Summary
# De elektrokardiogram (ECG) en de interpretatie ervan
Dit onderwerp behandelt de basisprincipes van een elektrocardiogram, inclusief de fysiologie van de hartgeleiding, de componenten van een ECG-grafiek, en de verschillende afleidingen die gebruikt worden om het elektrische gebeuren van het hart in beeld te brengen.
## 1. Wat is een elektrocardiogram (ECG)?
Een elektrocardiogram (ECG) is een grafische weergave van de elektrische activiteit van het hart. Het meet de spanningsverschillen die de hartcellen aanzetten tot samentrekking en wordt geregistreerd op millimeterpapier dat aan een constante snelheid loopt.
### 1.1 Begrippen
* **Polarisatie:** In rust zijn hartspiercellen geladen, met de binnenzijde negatief ten opzichte van de buitenkant. Dit creëert een negatieve en positieve pool, waardoor de cel klaar is om samen te trekken.
* **Depolarisatie:** De binnenzijde van de cel wordt positief geladen ten opzichte van de buitenkant. Deze verandering in polarisatie leidt tot samentrekking van de hartspiercellen.
* **Repolarisatie:** De oorspronkelijke polarisatie wordt hersteld doordat natriumionen terug naar buiten worden geduwd.
### 1.2 Elektrografisch papier
Het papier dat gebruikt wordt voor ECG-registraties heeft rasterlijnen:
* **Verticale lijnen:** Vertegenwoordigen het tijdsinterval.
* **Horizontale lijnen:** Vertegenwoordigen het voltage (elektrische spanning).
Het papier loopt met een constante snelheid van 25 mm/seconde.
## 2. Fysiologie van de geleiding van het hart
Het elektrische geleidingssysteem van het hart is verantwoordelijk voor het genereren en geleiden van de elektrische prikkels die de hartslag veroorzaken. De belangrijkste componenten zijn:
* **Sinusknoop (SA node):** De natuurlijke pacemaker van het hart, gelegen in de rechterboezem.
* **Intra-atriale pathways:** Verbindingen die de prikkel verspreiden over de boezems.
* **Atrioventriculaire knoop (AV node):** Vertraagt de prikkelgeleiding van de boezems naar de kamers.
* **Bundel van His:** Leidt de prikkel verder naar de linker- en rechterbundeltak.
* **Linker en rechter bundeltak:** Splitsen zich in de linker anterior en posterior fascikel.
* **Purkinjevezels:** Verspreiden de prikkel snel door de hartkamers, wat samentrekking veroorzaakt.
De bloedvoorziening van het hart is cruciaal voor de elektrische functie. De rechter coronaire arterie (RCA) voorziet voornamelijk het rechterventrikel, de inferieure wand van het linkerventrikel en de posterieure wand van het linkerventrikel van bloed. De linker coronaire arterie (LCA) voorziet de septale wand, de anterieure wand, de laterale wand en een deel van de posterieure wand van het linkerventrikel van bloed.
## 3. De ECG-grafiek
Een ECG registreert één hartcyclus, die bestaat uit een opeenvolging van positieve en negatieve uitslagen, conventioneel aangeduid als P, Q, R, S, en T. De basislijn, ook wel de iso-elektrische lijn genoemd, is de neutrale lijn. Uitslagen boven de basislijn zijn positief, onder de basislijn zijn ze negatief.
### 3.1 P, Q, R, S, T-uitslagen
* **P-golf:** Vertegenwoordigt de depolarisatie van de boezems, waarbij de prikkel ontstaat in de sinusknoop en zich verspreidt over de boezems, wat leidt tot samentrekking van de boezems. Bij een sinusritme begint de prikkelvorming altijd in de sinusknoop.
* **QRS-complex:** Vertegenwoordigt de depolarisatie van de kamers.
* **Q-golf:** De eerste negatieve uitslag van het QRS-complex.
* **R-golf:** De eerste positieve uitslag van het QRS-complex.
* **S-golf:** Een negatieve uitslag die volgt op een R-golf.
* **QS-complex:** Een enkele negatieve uitslag.
* **T-top:** Vertegenwoordigt de repolarisatie van de kamers.
* **U-golf:** Een kleine afwijking die soms na de T-top gezien kan worden, waarvan de klinische betekenis kan variëren.
### 3.2 De intervallen
Intervallen meten de duur van specifieke elektrische gebeurtenissen:
* **PQ- of PR-interval:** Meet de tijd van het begin van de P-golf tot het begin van het QRS-complex. De normale duur is $0.10 - 0.20$ seconden. Dit interval omvat de depolarisatie van de boezems en de geleiding door de AV-knoop.
* **QRS-interval:** Meet de duur van het QRS-complex. De normale duur is $0.12$ seconden en vertegenwoordigt de depolarisatie van de kamers.
* **QT-interval:** Meet de duur van het begin van het QRS-complex tot het einde van de T-top. De duur is afhankelijk van de hartfrequentie en omvat de depolarisatie en repolarisatie van de kamers.
* **PP-interval:** Meet de tijd tussen twee opeenvolgende P-golven. Een constant PP-interval duidt op een regelmatig boezemritme.
* **RR-interval:** Meet de tijd tussen twee opeenvolgende R-golven. Een constant RR-interval duidt op een regelmatig kamer ritme. Bij een regelmatig sinusritme is het RR-interval gelijk aan het PP-interval.
### 3.3 De segmenten
Segmenten meten de tijd tussen specifieke uitslagen:
* **ST-segment:** Meet de tijd tussen het einde van het QRS-complex en het begin van de T-top. Afwijkingen in het ST-segment kunnen wijzen op ischemie of infarct. Het ST-segment vertegenwoordigt de periode na de depolarisatie van de kamers en voor de repolarisatie.
## 4. De elektrocardiografische afleidingen
Een standaard ECG maakt gebruik van 12 afleidingen om het elektrische hartsignaal vanuit verschillende perspectieven te registreren. Dit geeft een driedimensionaal beeld van de elektrische activiteit van het hart.
### 4.1 Opbouw van de 12 afleidingen
De 12 afleidingen worden onderverdeeld in twee groepen:
* **Zes extremiteitsafleidingen:** Deze worden geregistreerd met elektroden op de ledematen.
* **Bipolaire afleidingen (Einthoven-afleidingen):** I, II, en III. Deze meten het potentiaalverschil tussen twee ledematen.
* **Afleiding I:** Meet het verschil tussen de linker- en rechterarm.
* **Afleiding II:** Meet het verschil tussen de linkerbeen en de rechterarm.
* **Afleiding III:** Meet het verschil tussen de linkerbeen en de linkerarm.
* **Unipolaire afleidingen (Goldberger-afleidingen):** aVR, aVL, en aVF. Deze meten de potentiaal op één punt ten opzichte van een gemiddeld referentiepunt.
* **aVR:** Augmented Voltage Right (versterkte spanning rechterarm)
* **aVL:** Augmented Voltage Left (versterkte spanning linkerarm)
* **aVF:** Augmented Voltage Foot (versterkte spanning linkerbeen)
* **Zes precordiale (borst)afleidingen:** V1 tot V6. Deze worden geplaatst op specifieke posities op de borstkas om het elektrische gebeuren in het horizontale vlak te registreren.
* **V1:** 4e intercostaalruimte rechts van het sternum.
* **V2:** 4e intercostaalruimte links van het sternum.
* **V3:** Halverwege tussen V2 en V4.
* **V4:** 5e intercostaalruimte op de midclaviculaire lijn.
* **V5:** 5e intercostaalruimte op de anterieure axillaire lijn.
* **V6:** 5e intercostaalruimte op de mid-axillaire lijn.
### 4.2 Het belang van de 12 afleidingen
Het doel van de 12 afleidingen is om een gedetailleerd beeld te krijgen van de elektrische activiteit van het hart vanuit verschillende hoeken (frontaal en horizontaal). Dit maakt het mogelijk om specifieke delen van het hart te beoordelen:
* **Inferieure wand:** Afleidingen II, III, aVF.
* **Laterale wand:** Afleidingen I, aVL, V5, V6.
* **Anterieure wand:** Afleidingen V3, V4.
* **Septale wand:** Afleidingen V1, V2.
## 5. Afwijkingen in het ECG
Afwijkingen in het ECG kunnen voorkomen in de vorm van:
* **Morfologische afwijkingen:** Veranderingen in de vorm van de P-golf, het QRS-complex, of het ST-segment. Bijvoorbeeld, een verhoogd ST-segment kan wijzen op een myocardinfarct.
* **Ritmeafwijkingen:** Veranderingen in het basispatroon en het ritme van de hartslag, zoals tachycardie (te snel), bradycardie (te traag), extrasystolen, flutter, of fibrilleren.
Deze afwijkingen kunnen voorkomen in alle afleidingen, in enkele specifieke afleidingen, of gecombineerd, wat helpt bij het stellen van een diagnose.
## 6. Verpleegkundige aandachtspunten bij de afname van een ECG
Een correcte ECG-afname vereist aandacht voor de voorbereiding, uitvoering en nazorg.
### 6.1 Voorbereiding
* **Materiaal:** Zorg dat de elektrocardiograaf, ECG-elektroden (ledemaat- en romp elektroden) en eventueel pasta of gel beschikbaar zijn.
* **Patiënt:** Informeer de patiënt over de procedure en kalmeer hem of haar. Zorg dat de huid schoon en droog is, en verwijder eventuele metalen voorwerpen die de meting kunnen beïnvloeden.
### 6.2 Uitvoering van de techniek
* **Plaatsing van de elektroden:** Volg de correcte plaatsingsinstructies voor de 10 elektroden (4 extremiteitselektroden en 6 precordiale elektroden). De precordiale elektroden worden geplaatst volgens een specifiek schema op de borstkas.
* V1: 4e intercostaalruimte rechts van het borstbeen.
* V2: 4e intercostaalruimte links van het borstbeen.
* V3: Halverwege tussen V2 en V4.
* V4: 5e intercostaalruimte in de midclaviculaire lijn.
* V5: 5e intercostaalruimte in de anterieure axillaire lijn.
* V6: 5e intercostaalruimte in de mid-axillaire lijn.
* **Opname:** Zorg voor een stabiele houding van de patiënt en een goede contact van de elektroden.
### 6.3 Nazorg
* **Materiaal:** Verwijder de elektroden en maak het papier van de elektrocardiograaf schoon.
* **Patiënt:** Help de patiënt weer rechtop te zitten.
* **Interpretatie:** Ga na of de opname technisch goed is. Documenteer de bevindingen en rapporteer eventuele afwijkingen aan de arts.
## 7. Beoordeling van ritmestoornissen met behulp van het ECG
Het beoordelen van een ECG op ritmestoornissen omvat een systematische aanpak.
### 7.1 Opfrissing van de ECG-componenten
Een goede interpretatie vereist kennis van de P-golf, QRS-complex, en de intervallen (PQ, QRS, QT).
### 7.2 Beoordeling van het ritme
De beoordeling omvat de volgende stappen:
1. **Bereken de hartfrequentie:** Dit kan gedaan worden door het aantal R-toppen te tellen op een strook van 6 seconden (15 cm papier bij 25 mm/s) en dit te vermenigvuldigen met 10, of door gebruik te maken van een frequentie meetlatje. Een normale sinusfrequentie ligt tussen 60 en 100 slagen per minuut. Frequenties $>100$ duiden op tachycardie, $<60$ op bradycardie.
2. **Meet de regelmatigheid van de R-toppen:** Vergelijk de RR-intervallen. Grote verschillen duiden op een onregelmatig ritme, kleine verschillen op een regelmatig ritme.
3. **Bekijk de P-toppen:**
* Bij een sinusritme is er voor elk QRS-complex een P-top die positief is in afleidingen I, II, aVF en negatief in aVR.
* Indien er geen P-toppen zijn, of ze zijn abnormaal gevormd of gepositioneerd, duidt dit op een prikkel die buiten de sinusknoop ontstaat (ectopische gangmaker). Analyseer het aantal P-toppen per minuut en hun relatie tot de QRS-complexen.
4. **Meet het PQ-interval:** Een normale duur is $0.10 - 0.20$ seconden. Een verlengd PQ-interval kan wijzen op AV-blok, een verkort PQ-interval op bijvoorbeeld het Wolff-Parkinson-White syndroom. Controleer of de opeenvolgende PQ-intervallen gelijk zijn.
5. **Meet de duur van het QRS-complex:** Een normale duur is tussen $0.10$ en $0.12$ seconden. Een verlengd QRS-complex kan wijzen op een bundeltakblok.
6. **Vergelijk met een vroeger ECG:** Indien beschikbaar, vergelijk de huidige bevindingen met eerdere ECG's.
7. **Formuleer een conclusie en verwittig de arts:** Vat de bevindingen samen en rapporteer deze aan de arts.
### 7.3 Indeling van ritmestoornissen
Ritmestoornissen kunnen worden ingedeeld op basis van:
* **Plaats van oorsprong:** Sinusknoop, boezems, AV-knoop, kamers.
* **Mechanisme:** Te snel (tachycardie), te traag (bradycardie), te vroeg komende slag (extrasystole), fladderen, fibrilleren, geleidingsstoornissen.
* **Ernst en prognose:** Ongevaarlijk, gevaarlijk (verminderde hartfunctie, bloeddrukdaling), of dodelijk (onmiddellijk fataal, vereist reanimatie).
#### 7.3.1 Voorbeelden van ritmestoornissen
* **Sinustachycardie:** Sinusritme $>100$/minuut, normale P-toppen, normale QRS-complexen. Oorzaken: koorts, nervositeit, inspanning, hyperthyreoïdie.
* **Sinusbradycardie:** Sinusritme $<60$/minuut, anders normale geleiding. Oorzaken: medicatie (bètablokkers), sporthart, vagale reactie.
* **Sinusstilstand:** De sinusknoop vuurt plots niet meer af, wat kan leiden tot syncope en een pacemaker.
* **Sino-atriale blok:** De prikkel van de sinusknoop bereikt de AV-knoop niet.
* **Wandering pacemaker:** Prikkels komen uit verschillende punten in de boezems, wat resulteert in P-toppen met verschillende vormen.
* **Voorkamerextrasystole (SVES):** Een te vroege prikkel uit de boezems, vaak zonder haemodynamische gevolgen.
* **Paroxismale atriale tachycardie (PAT):** Aanvallen van een snelle prikkeling vanuit de boezems ($140-250$/min), met een snelle kamerreactie.
* **Wolff-Parkinson-White (WPW) syndroom:** Een aangeboren afwijking met een afwijkende verbinding tussen boezems en kamers, wat leidt tot versnelde geleiding.
* **Atriale flutter:** Typisch zaagtandpatroon in de basislijn, vaak met een 2:1 of 3:1 AV-blok.
* **Voorkamerfibrilatie (VKF):** Onregelmatig ritme met een grillige basislijn. Oorzaken: hartklepafwijkingen, hartfalen, diabetes, hypertensie. Risico op bloedklontervorming.
* **AV-geleidingsstoornissen:**
* **1e graads AV-blok:** Verlengd PQ-interval ($>0.20$ sec), zonder klinische gevolgen.
* **2e graads AV-blok:**
* **Mobitz I (Wenckebach):** Progressieve verlenging van het PQ-interval tot een P-top niet wordt gevolgd door een QRS-complex.
* **Mobitz II:** Niet elke P-top wordt gevolgd door een QRS-complex (bv. 2:1 blok), met een hoger risico op 3e graads AV-blok.
* **3e graads AV-blok (totaal AV-blok):** Volledige dissociatie tussen atriale en ventriculaire activiteit. Vereist vaak een pacemaker.
* **Ventriculaire extrasystole (VES):** Een te vroege prikkel uit de kamers, resulterend in een afwijkend gevormd QRS-complex. Kan gevaarlijk zijn bij $>6$/min, multifocaal, of bij een R-op-T fenomeen.
* **Bigeminie, trigeminie, quadrigeminie:** Patronen waarbij een normaal complex wordt afgewisseld met een of meerdere VES.
* **Ventrikeltachycardie (VT):** Snelle opeenvolging van grote QRS-complexen. Bij polsloze VT is reanimatie noodzakelijk.
* **Ventrikelfibrillatie (VF):** Chaotisch, grillig ritme zonder normale ECG-morfologie. Levensbedreigend en vereist onmiddellijke reanimatie en defibrillatie.
* **Asystolie / PEA (Pulseless Electrical Activity):** Afwezigheid van elektrische activiteit of elektrische activiteit zonder mechanische contractie. Vereist reanimatie.
* **Bundeltakblok:** Verlengd QRS-complex ($>0.12$ sec) door vertraagde geleiding in de bundeltakken, waardoor het ST-segment moeilijk te beoordelen is voor ischemie.
## 8. De defibrillator en cardioversie
* **Defibrillator:** Een apparaat dat een grote hoeveelheid elektrische energie afgeeft om een chaotisch hartritme te onderbreken en een georganiseerd ritme te herstellen. Gebruikt bij ventrikelfibrillatie en polsloze ventrikeltachycardie.
* **Cardioversie:** Synchroon toegediende elektrische schok, getimed met het QRS-complex. Gebruikt bij boezem- en kamertachycardieën om een georganiseerd ritme te herstellen.
## 9. Pacemakertherapie
Een pacemaker is een apparaat dat elektrische prikkels afgeeft om de normale hartslag te ondersteunen, vooral bij bradycardieën die niet reageren op medicatie.
### 9.1 Soorten pacemakers
* **Eenkamer PM:** Een geleider in de rechterboezem (AAI) of rechterventrikel (VVI).
* **Tweekamer PM:** Twee geleiders, één in de rechterboezem en één in de rechterventrikel (DDD).
* **Biventriculaire PM:** Drie geleiders, in de rechterventrikel, rechterboezem en linker ventrikel (CRT - Cardiac Resynchronisation Therapy), gebruikt bij hartfalen om de synchronie van de ventrikelcontractie te verbeteren.
* **ICD (Implanteerbare Cardioverter-Defibrillator):** Een apparaat dat continue het hartritme bewaakt en een schok afgeeft bij levensbedreigende tachycardieën of fibrillaties. Moderne ICD's hebben vaak ook pacemakerfuncties.
### 9.2 Pacing codes
Pacing codes (bv. VVI, DDD, AAIR) beschrijven de functie van de pacemaker: waar gepaced wordt, waar gesensed wordt, en hoe de pacemaker reageert op sensing.
### 9.3 Verpleegkundige aandachtspunten bij pacemakertherapie
* **Voorbereiding en nazorg:** Goede informatie, geruststelling, preoperatieve voorbereiding, wondverzorging, immobilisatie van de arm, pijnstilling, en patiënteneducatie (bv. polsfrequentie controleren).
* **Complicaties:** Infectie, tromboflebitis, kathetersepsis, diafragmastimulatie, perforatie, bloedingen, trombus- of emboolvorming.
* **Patiënteneducatie:** Advies over GSM-gebruik, microgolfovens, detectiesystemen op luchthavens, en autorijden na implantatie.
## 10. Onderzoeken van het hart
Naast ECG zijn er andere onderzoeken, zoals echocardiografie en coronarografie, die essentiële informatie leveren over de structuur en functie van het hart.
---
# Ritmestoornissen en verpleegkundige zorg
Dit onderdeel bespreekt de classificatie, beoordeling en verpleegkundige zorg bij diverse hartritmestoornissen, inclusief interpretatie van het ECG en interventies bij pacemakers en defibrillators.
### 2.1 Elektrocardiogram (ECG)
#### 2.1.1 Definitie en basisprincipes
Een elektrocardiogram (ECG) is een grafische weergave van de elektrische prikkels die de hartcellen aanzetten tot samentrekking. Dit wordt geregistreerd op millimeterpapier, waarbij horizontale lijnen voltage en verticale lijnen tijdsintervallen weergeven. Het papier loopt met een constante snelheid van 25 mm/sec.
#### 2.1.2 Fysiologie van de geleiding
* **Polarisatie:** In rust zijn hartspiercellen negatief geladen aan de binnenzijde ten opzichte van de buitenkant. Dit betekent dat ze gepolariseerd zijn en klaar om samen te trekken. Extracellulair bevinden zich voornamelijk positieve ionen (bv. natrium), intracellulair voornamelijk negatieve ionen (bv. kalium).
* **Depolarisatie:** De binnenkant van de cel wordt positief geladen ten opzichte van de buitenkant. Dit veroorzaakt een actiepotentiaal, waarna de cellen contraheren.
* **Repolarisatie:** Natriumionen worden terug naar buiten geduwd, waardoor de oorspronkelijke polarisatie wordt hersteld.
Het geleidingssysteem van het hart bestaat uit de sinusknoop (SA node), intra-atriale banen, de AV-knoop, de bundel van His, de linker en rechter bundeltakken (met fascikels) en de Purkinjevezels.
De bloedvoorziening van de hartspier is cruciaal; de rechter coronairarterie (RCA) voorziet de rechterventrikel, de inferieure wand van de linker ventrikel en de posterieure wand van de linker ventrikel (in ~75% van de gevallen). De linker coronairarterie (LCA) voorziet de septale wand, de anterieure wand, de laterale wand en de posterieure wand van de linker ventrikel (in ~10% van de gevallen). De SA-knoop wordt primair door de RCA voorzien (60%), en de AV-knoop door de RCA (>80%).
#### 2.1.3 ECG-uitslagen en intervallen
Een ECG-cyclus bestaat uit verschillende golven en segmenten:
* **P-golf:** Depolarisatie van de voorkamers, waarbij de prikkel ontstaat in de sinusknoop en zich verspreidt over de voorkamers, wat leidt tot samentrekking. Bij een sinusritme is dit de normale prikvorming.
* **QRS-complex:** Depolarisatie van de kamers.
* Q: Eerste negatieve uitslag.
* R: Eerste positieve uitslag.
* S: Negatieve uitslag na de R.
* QS-complex: Eén enkele negatieve uitslag.
* **T-top:** Repolarisatie van de kamers.
* **U-golf:** Betekenis is minder eenduidig.
**Intervallen:**
* **PQ of PR-interval:** Tijd voor depolarisatie van de voorkamers en geleiding door de AV-knoop. Duur: $0.10 - 0.20$ seconden.
* **QRS-interval:** Duur van de depolarisatie van de kamers. Duur: $0.12$ seconden.
* **QT-interval:** Duur van depolarisatie en repolarisatie van de kamers; afhankelijk van de hartfrequentie.
* **PP-interval en RR-interval:** Worden gebruikt om de regelmatigheid van het ritme te bepalen. Bij een regelmatig ventriculair ritme zijn de RR-intervallen gelijk. Bij een regelmatig sinusritme is het RR-interval gelijk aan het PP-interval.
**Segmenten:**
* **ST-segment:** Vertegenwoordigt het begin van de repolarisatie van de kamers. Afwijkingen kunnen wijzen op angor pectoris of myocardinfarct.
* **PQ/PR-segment:** Geleiding door de AV-knoop.
#### 2.1.4 Elektrocardiografische afleidingen
Standaard wordt een ECG met 12 afleidingen gemaakt:
* **6 Extremiteitsafleidingen (Einthoven):**
* Bipolair: I (rechterarm naar linkerarm), II (rechterarm naar linkerbeen), III (linkerarm naar linkerbeen).
* Unipolair (Goldberger): aVR (rechterarm), aVL (linkerarm), aVF (linker voet). Deze gebruiken een "versterkt voltage".
* **6 Precordiale (borst)afleidingen (unipolair):**
* V1: 4e intercostaalruimte rechts van het sternum.
* V2: 4e intercostaalruimte links van het sternum.
* V3: Halverwege V2 en V4.
* V4: 5e intercostaalruimte, midclaviculaire lijn.
* V5: Halverwege V4 en V6, anterieure axillaire lijn.
* V6: 5e intercostaalruimte, mid-axillaire lijn.
Deze afleidingen bieden een driedimensionaal beeld van de elektrische activiteit van het hart (frontaal, horizontaal en sagittaal).
**Belang van 12 afleidingen:** Geeft een gedetailleerd beeld vanuit verschillende hoeken om afwijkingen specifiek te lokaliseren (bv. inferieure wand, laterale wand, anterieure wand, septale wand).
#### 2.1.5 Verpleegkundige aandachtspunten bij ECG-afname
* **Voorbereiding materiaal:** ECG-apparaat, elektroden (extremiteitselektroden, rompelektronen), contactgel/pasta, scheermesje (indien nodig), schone doeken.
* **Voorbereiding patiënt:** Uitleg over de procedure, patiënt ontkleed bovenlichaam, comfortabele houding (meestal liggend), rustige omgeving.
* **Uitvoering techniek:** Correct plaatsen van de elektroden volgens de anatomische lokalisaties, zorgen voor goede huidcontact, vermijden van artefacten (bv. spierbewegingen, ruis).
* **Nazorg:** Elektroden verwijderen, huid reinigen, patiënt informeren over het resultaat (indien bekend en passend binnen de verpleegkundige bevoegdheid).
### 2.2 Beoordeling van ritmestoornissen
#### 2.2.1 Indeling van ritmestoornissen
Ritmestoornissen kunnen worden ingedeeld op basis van:
* **Plaats van oorsprong:**
* Sinusknoop (sinusritmen)
* Voorkamers (supraventriculair)
* AV-knoop (nodale ritmen)
* Kamers (ventriculair)
* **Mechanisme:**
* Te snel (tachycardie > 100/min)
* Te traag (bradycardie < 60/min)
* Te vroeg komende slag (extrasystole)
* Fladderen (flutter)
* Fibrileren
* Geleidingsstoornissen
* **Ernst en prognose:**
* Ongevaarlijk: geen of weinig invloed op de bloedsomloop.
* Gevaarlijk: verminderde hartfunctie, bloeddrukdaling.
* Dodelijke: onmiddellijk fataal (circulatiestilstand, reanimatie nodig).
#### 2.2.2 Beoordelingsstappen van een ECG-strook
1. **Hartfrequentie berekenen:** Tellen van R-toppen op een strook van 6 seconden en vermenigvuldigen met 10, of gebruikmaken van een frequentie-meetlatje.
* Normaal: $60 - 100$ slagen/minuut.
* Bradycardie: $< 60$ slagen/minuut.
* Tachycardie: $> 100$ slagen/minuut.
2. **Regelmatigheid meten:** Bekijken van de R-R intervallen. Grotere verschillen duiden op een onregelmatig ritme. Dit kan met een liniaal of door de afstand tussen twee R-toppen te vergelijken met $0.12$ seconden (3 kleine hokjes).
3. **P-toppen beoordelen:**
* Zijn er P-toppen vóór elk QRS-complex?
* Zijn de P-toppen positief in afleiding II en negatief in aVR? (Sinusritme)
* Is er een abnormaal aantal P-toppen per minuut?
* Komen de PP-intervallen overeen met de RR-intervallen?
* Zijn de P-toppen van vorm afwijkend? (Ectopische pacemaker)
4. **PR-interval meten:** Duur van $0.10 - 0.20$ seconden.
* $> 0.20$ sec: Vertraging (bv. AV-blok).
* $< 0.10$ sec: Versneld (bv. Wolff-Parkinson-White syndroom).
* Zijn de opeenvolgende PR-intervallen gelijk?
5. **QRS-complex duur meten:** Normaal $0.10 - 0.12$ seconden. Te lang duidt op een bundeltakblok (LBTB of RBTB) of andere ventriculaire geleidingsstoornissen.
6. **Vergelijken met eerdere ECG's:** Cruciaal om veranderingen te detecteren.
7. **Conclusie formuleren en arts verwittigen.**
#### 2.2.3 Specifieke ritmestoornissen
* **Sinustachycardie:** Ritme $> 100$/min, normale P-toppen, normale QRS-complexen. Oorzaken: koorts, nervositeit, inspanning, schildklierproblemen, shock.
* Verpleegkundige zorg: Geruststelling, pijnbestrijding, koortswerende middelen, controle vitale functies.
* **Sinusbradycardie:** Ritme $< 60$/min, normale geleidingstijden. Oorzaken: medicatie (bv. bètablokkers), sporthart, vagale reactie.
* Verpleegkundige zorg: Arts verwittigen, patiënt neerleggen, vitale functies controleren, eventueel medicatie (bv. Atropine).
* **Sinusstilstand:** Sinusknoop vuurt plots niet meer af. Kan syncope veroorzaken. Pacemaker is vaak aangewezen.
* **Sino-atriale blok:** Prikkel van de sinusknoop bereikt de AV-knoop niet. Kan syncope veroorzaken.
* **Wandering pacemaker:** Prikkels komen uit verschillende punten in de voorkamers, wat leidt tot afwijkende P-golfvormen. Meestal weinig hemodynamische gevolgen.
* **Voorkamerextrasystole (SVES):** Een vroegtijdige prikkel vanuit de voorkamers. Vaak zonder P-top vóór het QRS-complex, normale ventriculaire geleiding. Compenserende pauze na de extra slag. Weinig hemodynamische gevolgen.
* **Paroxismale atriale tachycardie (PAT):** Aanvallen van snelle hartslag $(140-250$/min) vanuit een focus in de voorkamer. Kan symptomen geven zoals hartkloppingen, pijn op de borst, kortademigheid.
* Behandeling: Valsalva-manoeuvre, oogboldruk, carotis massage (onder begeleiding), medicatie, eventueel synchrone defibrillatie. Gevaar: daling cardiale output door hoge frequentie.
* **Wolff-Parkinson-White (WPW) syndroom:** Aangeboren afwijking met een extra verbinding tussen voorkamers en kamers, wat leidt tot versnelde geleiding (re-entry fenomeen). Vaak korte PR-interval.
* **Atriale flutter:** Typisch zaagtandbeeld in de basislijn, normale ventriculaire geleiding (normaal QRS-complex). Ritme vaak een veelvoud van 150/min (fluttergolven aan 300/min). Geleiding via AV-knoop is niet elke prikkel doorlatend (bv. 2:1 of 3:1 blok).
* Behandeling: Ablatie om het re-entry circuit te stoppen.
* **Voorkamerfibrillatie (VKF):** Onregelmatig ritme, grillige basislijn. Snel of traag ventriculair antwoord afhankelijk van de AV-knoop. Chaos in de voorkamers, geen contractie. Passieve vulling van de ventrikels.
* Oorzaken: Hartklepproblemen, hartfalen, ischemische hartziekten, diabetes, schildklierafwijkingen, hypertensie.
* Symptomen: Verminderde conditie, kortademigheid, duizeligheid, hartkloppingen.
* Behandeling: Medicatie (digitalis, bètablokkers, anticoagulantia), cardioversie.
* Bijkomend gevaar: Vorming van bloedklonters in de voorkamers met risico op trombo-embolie.
* Classificaties: Paroxysmaal (korte aanvallen), persisterend (langer dan 7 dagen), permanent.
* **Nodale ritmen:** Gangmakerfunctie wordt overgenomen door de AV-knoop ("naar beneden verplaatsen" van de gangmaker).
* **AV-geleidingsstoornissen:**
* **1e graads AV-blok:** PR-interval $> 0.20$ seconden. Geen hemodynamische gevolgen.
* **2e graads AV-blok Möbitz I (Wenckebach):** PR-interval verlengt geleidelijk tot een P-top niet gevolgd wordt door een QRS-complex. Cycle herneemt. Vaak door medicatie of bij ouderen. CAVE: digitalisintoxicatie.
* **2e graads AV-blok Möbitz II:** Niet elke P-top wordt gevolgd door een QRS-complex, maar de verlenging is niet progressief (bv. 2:1 of 3:1 blok). CAVE: risico op evolutie naar 3e graads AV-blok.
* **3e graads AV-blok (compleet):** Volledig blok van de geleiding tussen boezems en kamers. Onafhankelijke atriale (regelmatige P-toppen) en ventriculaire (regelmatige QRS-complexen) activiteit (AV-dissociatie). Hemodynamische weerslag. Zonder "escape" ritme is dit dodelijk. Pacemaker is noodzakelijk.
* **Ventriculaire extrasystole (VES):** Afwijkende geleiding in de ventrikels, resulterend in een breed QRS-complex.
* **Bigeminie:** Afwisselend een normaal QRS, gevolgd door een VES.
* **Trigeminie/Quadrigeminie:** Elke 3e/4e slag is een VES.
* **R op T fenomeen:** VES valt samen met de T-top van de vorige cyclus; verhoogd risico op ventrikelfibrillatie.
* **Multifocale VES:** VES vanuit verschillende locaties.
* Verpleegkundige zorg: Beoordelen frequentie en aard van de VES, controleren vitale functies, eventueel medicatie.
* **Ventrikeltachycardie (VT):** Snelle opeenvolging van brede QRS-complexen. Bij polsloze VT: geen output, reanimatie vereist.
* Behandeling: Bètablokkers, cardioversie, ablatie, ICD.
* **Ventrikelfibrillatie (VF):** Grillig, chaotisch ritme zonder normale ECG-morfologie. Geen output. Levensbedreigend, onmiddellijke reanimatie en defibrillatie noodzakelijk.
* **Asystolie / PEA (Pulseless Electrical Activity):** Geen ventriculaire activiteit of elektrische activiteit zonder pulsatiel effect. Geen circulatie. Reanimatie vereist.
#### 2.2.4 Gevaarlijke ritmestoornissen
Gevaarlijke ritmestoornissen zijn die welke de hartfunctie significant verminderen of leiden tot circulatiestilstand. Dit omvat:
* Te snelle ritmes met slechte vullingstijd (bv. VT, VF).
* Te trage ritmes met onvoldoende output (bv. 3e graads AV-blok zonder escape).
* Onregelmatige ritmes met sterke afwijkingen van het normale ECG.
* Aanwezigheid van klinische symptomen (bloeddrukdaling, syncope, kortademigheid).
### 2.3 Pacemakertherapie
#### 2.3.1 Definitie en doel
Een pacemaker is een apparaat dat elektrische prikkels toedient aan het hart om de eigen contractieregeling te ondersteunen. Oorspronkelijk primair gebruikt voor bradycardie, nu ook bij tachycardie (risico op hartstilstand) en hartfalen.
#### 2.3.2 Soorten pacemakers
* **Eenkamer PM:** Een geleider in de rechter ventrikel (RVK) of rechter atrium (RK).
* **Tweekamer PM:** Twee geleiders, één in RVK en één in RK.
* **Biventriculaire PM (CRT):** Geleiders in RVK, RK en achterzijde linker ventrikel (LK) voor synchronisatie van contractie van beide kamers.
* **ICD (Implanteerbare Cardioverter-Defibrillator):** Bewaakt continu het hartritme en geeft schokken bij gevaarlijke tachycardieën/fibrillaties. Moderne ICD's hebben vaak ook pacemakerfuncties.
#### 2.3.3 Indicaties voor pacemakertherapie
* Alle bradycardieën die onvoldoende reageren op medicatie en symptomen van verminderd hartdebiet geven.
* Tachy-brady syndroom (afwisseling van snelle en trage ritmes).
* Overpacing van tachycardieën.
* Na ablatie van de AV-knoop.
* Volledig bundeltakblok met 1e graads AV-blok.
#### 2.3.4 Pacemakercodes
Een driecijferige code (soms meer) beschrijft de functie:
* **1e letter:** Plaats van pacing (A=atrium, V=ventrikel, D=dual).
* **2e letter:** Plaats van sensing (A=atrium, V=ventrikel, D=dual).
* **3e letter:** Antwoord op sensing (I=inhibitie, T=triggering, D=dual).
* **4e letter (optioneel):** Programmeerbaarheid en rate modulation.
Voorbeelden:
* **AAI:** Pacing in atrium, sensing in atrium, inhibitie indien eigen P-golf gedetecteerd. Voor Sick Sinus Syndrome met intacte AV-geleiding.
* **VVI:** Pacing in ventrikel, sensing in ventrikel, inhibitie. Voor chronische atriumfibrillatie met trage kamerrespons of na AV-knoop ablatie.
* **DDD:** Dual pacing en sensing, dual response (triggering/inhibitie). Meest fysiologische.
* **DDDR:** Zoals DDD, maar met rate modulation (hartfrequentie aanpassen aan activiteit).
#### 2.3.5 Verpleegkundige aandachtspunten bij pacemakertherapie
* **Voorbereiding:** Goede informatie aan de patiënt, geruststelling, preoperatieve voorbereiding.
* **Nazorg:** Wondverzorging (DAV), immobilisatie van de arm aan de geïmplanteerde zijde $(3-5$ dagen), pijnbestrijding, bewaking, patiënteneducatie (zelf polsfrequentie controleren, informatie over apparaten).
* **Complicaties:** Infectie, tromboflebitis, kathetersepsis, diafragmastimulatie, perforatie, bloedingen, thrombusvorming.
* **Controle:** Regelmatige controle van de pacemakerwerking en batterijduur.
* **Leefregels:** Voorzichtigheid met mobiele telefoons (aan de andere kant houden), niet autorijden de eerste maand na implantatie.
### 2.4 Defibrillatie en cardioversie
#### 2.4.1 Definitie en indicaties
* **Defibrillatie:** Toedienen van een krachtige elektrische schok om ongeorganiseerde elektrische activiteit (zoals ventrikelfibrillatie) te stoppen en het hart de kans te geven een georganiseerd ritme te hervatten.
* **Cardioversie:** Toedienen van een gesynchroniseerde elektrische schok tijdens de depolarisatie van de ventrikels (op de R-top) om bepaalde ritmestoornissen te behandelen.
**Indicaties:**
* **Asynchrone defibrillatie:** Ventrikelfibrillatie (VF), polsloze ventrikeltachycardie (VT), asystolie (PEA).
* **Synchrone cardioversie:** Paroxismale atriale tachycardie (PAT), atriale flutter, atriumfibrillatie, ventriculaire tachycardie met pols.
#### 2.4.2 Techniek
* **Plaatsing paddles:** Grote elektroden die op de borstkas worden geplaatst om de stroom door het hart te leiden. Voldoende druk uitoefenen (ca. $10-12$ kg per paddle).
* **Synchronisatie:** Bij cardioversie is synchronisatie met de R-top cruciaal om geen repolarisatie (T-top) te raken, wat repolarisatiefenomenen kan veroorzaken. De defibrillator heeft hiervoor een synchronisatieknop.
* **Energie:** Energiehoeveelheid (in joules) wordt bepaald door het type ritme en het type apparaat.
#### 2.4.3 Verpleegkundige aandachtspunten
* **Voorbereiding:** Patiënt informeren, nuchter zijn (indien gepland), waakinfuus (bv. glucoses 5%), monitor aanleggen, synchronisatieknop van de defibrillator controleren.
* **Procedure:** Patiënt bewusteloos maken (narcose bij geplande cardioversie), paddles correct plaatsen, "iedereen vrij!" roepen, schok toedienen.
* **Nazorg:** Bewaking van het ritme, vitale functies, patiënt ontwaken, eventuele complicaties behandelen.
* **Bij patiënten met pacemaker:** Extra voorzichtigheid om de pacemaker niet te beschadigen.
### 2.5 Overige interventies en aandachtspunten
#### 2.5.1 Precordiale shock
Een precordiale schok is een eenmalige krachtige klap op het borstbeen, gebruikt als eerste poging bij het waarnemen van ventriculaire tachycardie of fibrillatie, als defibrillatieapparatuur niet onmiddellijk beschikbaar is.
#### 2.5.2 Medicatie bij ritmestoornissen
* **Remmers van prikkelgeleiding (bv. bètablokkers):** Verminderen de prikkelbaarheid van het hart, vertragen de hartslag en maken het ritme regelmatiger.
* **Stimulantia (bv. adrenaline, sympathicomimetica):** Verhogen de hartfrequentie, contractie en AV-geleiding.
* **Cordarone (amiodaron):** Anti-aritmisch middel met een brede werking.
* **Anticoagulantia (bv. Marcoumar, NOAC's):** Voorkomen stolvorming, met name bij atriumfibrillatie. Vereist regelmatige controle van INR (voor Marcoumar).
#### 2.5.3 Hypo- en hyperkaliëmie
Veranderingen in kaliumgehalte kunnen de T-top op het ECG beïnvloeden. Hoge T-toppen kunnen wijzen op hyperkaliëmie, lage T-toppen op hypokaliëmie.
#### 2.5.4 ICD-therapie
Een ICD is geïmplanteerd om levensbedreigende ritmestoornissen te detecteren en te behandelen. Het apparaat kan stimuleren (als pacemaker) en/of schokken toedienen. Verpleegkundige aandachtspunten zijn onder andere de wondzorg na implantatie, het patiënteneducatie over beperkingen (autorijden, magnetrons) en het bewaken van de werking.
> **Tip:** Besteed bij de beoordeling van een ECG altijd aandacht aan de combinatie van het ritme en de klinische toestand van de patiënt. Een afwijkend ECG zonder symptomen kan anders behandeld worden dan hetzelfde ECG met duidelijke klachten.
---
# Pacemakers en implantaten: technologie en verpleegkundige zorg
Hier is een gedetailleerd studiehandleiding-gedeelte over pacemakers en implantaten, gebaseerd op de verstrekte documentatie.
## 3. Pacemakers en implantaten: technologie en verpleegkundige zorg
Dit onderwerp biedt een diepgaande kijk op pacemakers, implanteerbare cardioverter-defibrillators (ICD's) en biventriculaire pacemakers, inclusief hun werkingsmechanismen, indicaties voor implantatie, de procedure zelf, en de cruciale nazorg en educatie van patiënten.
### 3.1 Introductie tot pacemakers en implantaten
Pacemakers en implantaten zijn geavanceerde medische hulpmiddelen die ontworpen zijn om de elektrische activiteit van het hart te reguleren, levensbedreigende ritmestoornissen te corrigeren, of de pompfunctie van het hart te verbeteren. De verpleegkundige zorg rondom deze implantaten is essentieel voor optimale patiëntresultaten en het voorkomen van complicaties.
### 3.2 Elektrocardiografie (ECG) als basis voor begrip
Voordat dieper wordt ingegaan op pacemakers en ICD's, is het van belang om de basisprincipes van het ECG te begrijpen, aangezien deze technologieën direct verband houden met de elektrische activiteit van het hart.
#### 3.2.1 Basisbegrippen van het ECG
* **Definitie:** Een ECG is een grafische weergave van de elektrische prikkels die de hartcellen aanzetten tot samentrekking.
* **Papier en metingen:** Het ECG wordt geregistreerd op millimeterpapier. Verticale lijnen representeren tijdsintervallen en horizontale lijnen voltage. Het papier loopt aan een constante snelheid van 25 mm/sec.
* **Polarisatie:** In rust zijn hartspiercellen gepolariseerd, met een negatieve lading aan de binnenzijde en een positieve lading aan de buitenzijde. Dit is de staat waarin de cel klaar is om samen te trekken. Extracellulair is er een overmaat aan positieve ionen (voornamelijk natrium), intracellulair een overmaat aan negatieve ionen (voornamelijk kalium).
* **Depolarisatie:** Een elektrische prikkel leidt tot een verandering in polarisatie, waarbij de binnenzijde van de cel positief geladen wordt ten opzichte van de buitenzijde. Dit creëert een actiepotentiaal die leidt tot celcontractie.
* **Repolarisatie:** Na depolarisatie worden de ionen teruggevoerd naar hun oorspronkelijke posities, waardoor de oorspronkelijke polarisatie wordt hersteld. Natriumionen worden naar buiten geduwd.
#### 3.2.2 Het geleidingssysteem van het hart
De elektrische prikkel ontstaat in de sinusknoop (SA node) en verspreidt zich via de intra-atriale banen naar de AV-knoop, vervolgens door de bundel van His, de linker- en rechterbundeltakken (inclusief de linker fascikels) en uiteindelijk via de Purkinjevezels naar de hartspiercellen van de ventrikels.
#### 3.2.3 ECG-golven, intervallen en segmenten
Een normale hartcyclus op een ECG bestaat uit de volgende componenten:
* **P-golf:** Representeert de depolarisatie van de voorkamers.
* **QRS-complex:** Representeert de depolarisatie van de kamers. Het bestaat uit:
* **Q-golf:** De eerste negatieve uitslag van het complex.
* **R-golf:** De eerste positieve uitslag.
* **S-golf:** Een negatieve uitslag na een R-golf.
* **QS-complex:** Een enkele negatieve uitslag.
* **T-top:** Representeert de repolarisatie van de kamers.
* **U-golf:** Een kleine golf die soms na de T-top wordt gezien, met onduidelijke betekenis.
* **PQ- of PR-interval:** De tijd van het begin van de P-golf tot het begin van het QRS-complex. Normaal gesproken 0,10 – 0,20 seconden. Dit weerspiegelt de depolarisatie van de voorkamers en de geleiding door de AV-knoop.
* **QRS-interval:** De duur van het QRS-complex. Normaal gesproken ≤ 0,12 seconden. Dit weerspiegelt de depolarisatie van de kamers.
* **QT-interval:** De duur van depolarisatie en repolarisatie van de kamers. De lengte is afhankelijk van de hartfrequentie.
#### 3.2.4 ECG-afleidingen
Het standaard ECG bestaat uit 12 afleidingen, die het hart vanuit verschillende perspectieven bekijken:
* **6 extremiteitsafleidingen:**
* **Bipolair (Einthoven):** I (rechterarm naar linkerarm), II (rechterarm naar linkerbeen), III (linkerarm naar linkerbeen).
* **Unipolair (Goldberger):** aVR (rechterarm), aVL (linkerarm), aVF (linkerbeen, 'feet'). Deze gebruiken een virtueel referentiepunt.
* **6 precordiale (borst)afleidingen (unipolair):** V1 tot V6, geplaatst op specifieke posities op de borstkas om een horizontaal beeld van de elektrische activiteit te verkrijgen.
> **Tip:** De 12 afleidingen geven een driedimensionaal beeld van de elektrische activiteit van het hart, waardoor specifieke gebieden van het hart kunnen worden geëvalueerd (bijvoorbeeld inferieure wand, laterale wand, anterieure wand, septale wand).
### 3.3 Pacemakers: Technologie en indicaties
Een pacemaker is een apparaat dat elektrische prikkels toedient aan het hart om de normale hartslag te herstellen of te ondersteunen wanneer het natuurlijke geleidingssysteem faalt.
#### 3.3.1 Definitie en doel van pacemakers
Een pacemaker is een klein apparaat dat elektrische prikkels afgeeft aan het hart wanneer het zijn eigen contractieregeling is verloren. Het primaire doel is het ondersteunen van het menselijk hart, oorspronkelijk om bradycardie te corrigeren, maar tegenwoordig ook gebruikt bij tachycardie met risico op hartstilstand of bij hartfalen.
#### 3.3.2 Soorten pacemakers
* **Eenkamer pacemakers:** Bevatten één geleider (draad) die in de rechterventrikel (RVK) of rechteratrium (RK) wordt geplaatst.
* **Tweekamer pacemakers:** Hebben twee geleiders, één in de RVK en één in de RK.
* **Biventriculaire pacemakers (CRT):** Beschikken over drie leads: één in de RVK, één in de RK en één aan de achterzijde van de linkerhartkamer (LK). Dit helpt de synchronie tussen de linker- en rechterventrikel te optimaliseren, met name bij patiënten met hartfalen of linker bundeltakblok.
#### 3.3.3 Indicaties voor pacemakerimplantatie
Implantatie is geïndiceerd bij:
* **Alle bradycardieën:** Die onvoldoende reageren op medicatie en gepaard gaan met symptomen van verminderd hartdebiet (duizeligheid, syncope, kortademigheid).
* **Tachy-brady syndroom:** Periodes van trage hartslag afgewisseld met snelle ritmes of pauzes, vaak onderdeel van sinusknopziekte.
* **Overpacing van tachycardieën:** Om snelle ritmes te onderdrukken.
* **Na ablatie van de AV-knoop:** Wanneer de normale geleiding via de AV-knoop is verwijderd.
* **Volledig bundeltakblok met eerste graads AV-blok:** Een combinatie van geleidingsstoornissen die behandeling vereist.
* **Symptomatische sinusknopziekte:** Waarbij de sinusknoop niet effectief functioneert.
* **Sinusstilstand:** Wanneer de sinusknoop plotseling stopt met afvuren.
* **Sino-atriale blok:** Waarbij de prikkel van de sinusknoop de AV-knoop niet bereikt.
* **AV-geleidingsstoornissen:** Met name tweede- en derdegraads AV-blok, tenzij het een tijdelijke oorzaak betreft.
> **Tip:** Symptomen van verminderd hartdebiet kunnen duizeligheid, syncope, kortademigheid, een spanningsgevoel op de borst, verwardheid, klam zweet en onvermogen tot inspanning omvatten.
#### 3.3.4 Pacemakercodering (NGB-standaard)
Pacemakers worden gecodeerd met een lettersysteem dat hun functie beschrijft:
* **Eerste letter:** Waar gepaced wordt (O=geen, A=atrium, V=ventrikel, D=dual=A+V).
* **Tweede letter:** Waar gesensed wordt (O=geen, A=atrium, V=ventrikel, D=dual=A+V).
* **Derde letter:** De reactie op sensing (O=geen, I=inhibitie (uitschakelen bij eigen signaal), T=triggering (starten eigen signaal op), D=dual=I+T).
* **Vierde letter (optioneel):** Programmeerbaarheid en rate-modulatie (R=rate responsive, dit betekent dat de pacemaker de hartslag kan aanpassen aan de lichamelijke activiteit).
Voorbeelden:
* **AAI:** Pacing in atrium, sensing in atrium, inhibitie op sensing. Geïndiceerd bij sinusknopziekte met intacte AV-geleiding.
* **VVI:** Pacing in ventrikel, sensing in ventrikel, inhibitie op sensing. Gebruikt bij chronische atriumfibrillatie met trage ventrikelrespons, of na AV-knoopablatie.
* **DDD:** Pacing in atrium en ventrikel, sensing in atrium en ventrikel, duale reactie (inhibitie of triggering). Dit is de meest fysiologische pacemaker.
* **DDDR:** Idem als DDD, met toegevoegde rate-responsiviteit.
#### 3.3.5 Opbouw van een pacemakersysteem
Een geïmplanteerd pacemakersysteem bestaat uit:
* **Impulsgenerator:** Het 'kastje' dat de batterij en het elektronische circuit (chip) bevat. Deze bepaalt de impulsfrequentie, -duur en -sterkte.
* **Geleider(s) (leads):** Draad(en) die de impulsgenerator verbinden met het hart en elektrische signalen van het hart kunnen detecteren. Deze kunnen unipolair (één elektrode) of bipolair (twee elektroden) zijn.
> **Tip:** De batterij van een pacemaker gaat gemiddeld 5-10 jaar mee, waarna de impulsgenerator vervangen moet worden.
#### 3.3.6 Verpleegkundige aandachtspunten bij pacemakertherapie
* **Voorbereiding:** Patiënt goed informeren en geruststellen. Preoperatieve voorbereiding volgens protocol.
* **Nazorg na implantatie:**
* Wondzorg (afdekken, inspectie op infectie).
* Immobilisatie van de betreffende arm (meestal 3-5 dagen) om verschuiving van de lead te voorkomen.
* Pijnbestrijding.
* 24-uurs bewaking.
* **Patiënteneducatie:**
* Uitleg over het zelf controleren van de polsfrequentie.
* Instructies over het omgaan met elektromagnetische interferentie (mobiele telefoons aan de andere kant van de pacemaker houden, vermijden van sterke magnetische velden).
* Waarschuwingen met betrekking tot detectiesystemen (luchthavens).
* Instructies met betrekking tot autorijden (vaak niet toegestaan de eerste maand na implantatie).
* Uitleg over pacemakercontroles.
* **Mogelijke complicaties:** Infectie, tromboflebitis, kathetersepsis (endocarditis), diafragmastimulatie (bij te hoge energieniveaus), perforatie van het hart, bloedingen, trombus- of emboolvorming.
### 3.4 Implanteerbare Cardioverter-Defibrillators (ICD's)
Een ICD is een apparaat dat levensbedreigende snelle hartritmestoornissen detecteert en behandelt met elektrische impulsen of defibrillatie.
#### 3.4.1 Definitie en doel van ICD's
Een ICD is ontworpen om snelle hartritmes (met name ventriculaire tachycardie en ventrikelfibrilleren) te detecteren en te corrigeren, om zo plotselinge hartstilstand te voorkomen. Moderne ICD's hebben vaak ook een pacemakerfunctie.
#### 3.4.2 Geschiedenis en ontwikkeling
ICD's zijn door de jaren heen kleiner en geavanceerder geworden, met verbeterde detectie- en behandelingsmogelijkheden.
#### 3.4.3 Opbouw en plaatsing van een ICD
Een ICD-systeem bestaat uit:
* **Geleidingsdraden (leads):** Deze worden via de vena cava superior in het hart geplaatst en registreren het hartritme.
* **Impulsgenerator:** Een apparaat dat onder de huid (subcutaan) of onder de borstspier wordt geplaatst. Het bevat de batterij en elektronica. De batterijduur is 5-10 jaar.
De implantatie gebeurt meestal onder lokale verdoving.
#### 3.4.4 Werking van een ICD
* **Continue monitoring:** De ICD bewaakt continu het hartritme.
* **Stimulatie (overpacing):** Bij detectie van een te hoog ritme (bijvoorbeeld ventriculaire tachycardie) kan de ICD proberen dit te corrigeren door het hart met een hogere frequentie te stimuleren. Dit is vaak niet voelbaar voor de patiënt.
* **Defibrillatie (schok):** Als stimulatie niet effectief is of bij een direct levensbedreigend ritme zoals ventrikelfibrilleren, geeft de ICD een krachtige elektrische schok af om het hart te resetten naar een normaal ritme.
* **Gegevensopslag:** De ICD slaat informatie over ritmestoornissen en interventies op voor controle en analyse.
#### 3.4.5 Indicaties voor ICD-implantatie
Indicaties zijn onder andere:
* Patiënten met een hoog risico op plotselinge hartstilstand na een doorgemaakt myocardinfarct met verminderde linkerventrikel ejectiefractie.
* Patiënten met bepaalde erfelijke hartaandoeningen (bv. lang-QT-syndroom, hypertrofische cardiomyopathie).
* Patiënten die een ventriculaire tachycardie of fibrilleren hebben overleefd.
* Patiënten met ernstig hartfalen waarvoor een harttransplantatie wordt overwogen (soms eerst een ICD-vest).
#### 3.4.6 Verpleegkundige aandachtspunten bij ICD-therapie
* **Implantatie en direct nazorg:**
* Drukverband gedurende 12 uur.
* Arm immobiliseren (elleboog niet hoger dan schouder) gedurende 6 weken bij submusculaire plaatsing.
* Patiënt laten informeren over de werking en beperkingen.
* **Patiënteneducatie:**
* Uitleg over de werking, inclusief de twee stappen van behandeling (stimulatie en schok).
* Belang van regelmatige controles.
* Beperkingen met betrekking tot autorijden (vaak 6 maanden na implantatie).
* Omgaan met specifieke apparaten die interferentie kunnen veroorzaken.
* Wat te doen bij een schok (het oproepen van hulpdiensten en starten van reanimatie indien nodig).
* **Complicaties:** Risico op infectie, pneumothorax, hemothorax, onnodige schokken (bij artefacten of bepaalde ritmes).
* **Kosten:** Een ICD is een kostbaar apparaat, de prijs kan oplopen tot meer dan 25.000 euro per implantatie.
#### 3.4.7 ICD-vest
Voor patiënten met een zeer hoog risico op hartstilstand, bijvoorbeeld in afwachting van een harttransplantatie, kan een speciaal ICD-vest worden gebruikt. Dit is een extern apparaat dat continu het hartritme bewaakt, alarm slaat bij ernstige ritmestoornissen, elektrische schokken kan toedienen en omstanders waarschuwt.
### 3.5 Biventriculaire Pacemakers (CRT) en gecombineerde systemen
Biventriculaire pacemakers (CRT) en ICD's met biventriculaire pacing verbeteren de synchronie van de hartkamers.
#### 3.5.1 Doel van biventriculaire pacing
Bij hartfalen of linker bundeltakblok trekken de linker- en rechterventrikel niet synchroon samen, wat leidt tot een verminderde pompfunctie. CRT zorgt ervoor dat beide ventrikels tegelijkertijd samentrekken, waardoor de pompfunctie verbetert.
#### 3.5.2 Techniek en indicaties
CRT-systemen vereisen leads in zowel de rechter- als de linkerventrikel. Indicaties omvatten patiënten met hartfalen en een significante QRS-verlenging (linker bundeltakblok) en symptomatische klachten ondanks optimale medicamenteuze behandeling.
#### 3.5.3 Gecombineerde systemen (CRT-D)
Veel patiënten die baat hebben bij CRT, hebben ook een verhoogd risico op levensbedreigende ventriculaire ritmestoornissen. Daarom worden vaak biventriculaire pacemakers gecombineerd met een ICD-functie (CRT-D). Deze systemen bieden zowel resynchronisatie als defibrillatie.
### 3.6 Patiënteneducatie en levenskwaliteit
Goede educatie van de patiënt is cruciaal voor het effectief omgaan met een pacemaker of ICD. Dit omvat begrip van het apparaat, de beperkingen, de signalen van het lichaam, en het belang van follow-up. Hoewel deze apparaten beperkingen opleggen, verbeteren ze significant de levenskwaliteit en de prognose van patiënten met complexe hartaandoeningen.
---
---
## Veelgemaakte fouten om te vermijden
- Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens
- Let op formules en belangrijke definities
- Oefen met de voorbeelden in elke sectie
- Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen
Glossary
| Term | Definition |
|------|------------|
| Elektrocardiogram (ECG) | Een grafische weergave van de elektrische activiteit van het hart, gemeten op millimeterpapier, die de elektrische prikkels weergeeft die de hartcellen aanzetten tot samentrekking. |
| Polarisatie | De toestand waarin hartspiercellen in rust geladen zijn, met de binnenzijde negatief ten opzichte van de buitenkant, waardoor ze klaar zijn om samen te trekken. |
| Depolarisatie | Een verandering in de polarisatie waarbij de binnenkant van de cel positief wordt geladen ten opzichte van de buitenkant, wat resulteert in het ontstaan van een actiepotentiaal en de samentrekking van de cellen. |
| Repolarisatie | Het proces waarbij oorspronkelijke polarisatie wordt hersteld na depolarisatie, doordat natriumionen terug naar buiten worden geduwd en de cel weer in rusttoestand komt. |
| Sinusknoop (SA node) | De natuurlijke pacemaker van het hart, gelegen in de rechterboezem, die de elektrische prikkels genereert die de hartslag initiëren. |
| AV-knoop (Atrioventriculaire knoop) | Een knoop in het geleidingssysteem van het hart die de elektrische prikkels van de boezems vertraagt voordat deze naar de kamers worden doorgegeven, om een adequate vulling van de kamers mogelijk te maken. |
| Bundel van His | Een bundel van gespecialiseerde cellen die de elektrische prikkels van de AV-knoop doorgeeft aan de linker- en rechterbundeltakken in de kamers. |
| Bundeltakken | De linker- en rechtertakken van de Bundel van His die de elektrische prikkels verdelen naar de linker- en rechterkamer, en daarmee hun samentrekking coördineren. |
| Purkinjevezels | Een netwerk van vezels dat de elektrische prikkels vanuit de bundeltakken verspreidt naar de hartspiercellen van de kamers, wat zorgt voor een snelle en gecoördineerde contractie. |
| P-golf | Het deel van het ECG dat de depolarisatie van de boezems weergeeft, ontstaan door de prikkelvorming in de sinusknoop. |
| QRS-complex | Het deel van het ECG dat de snelle depolarisatie van de kamers weergeeft, wat leidt tot de samentrekking van de hartkamers. |
| T-top (T-golf) | Het deel van het ECG dat de repolarisatie van de kamers weergeeft, waarbij de hartspiercellen zich voorbereiden op de volgende samentrekking. |
| PQ-interval (PR-interval) | De tijd gemeten vanaf het begin van de P-golf tot het begin van het QRS-complex, die de duur van de depolarisatie van de boezems en de geleiding door de AV-knoop omvat. |
| QRS-interval | De duur van het QRS-complex, die de tijd weergeeft die nodig is voor de depolarisatie van de kamers. |
| QT-interval | De totale duur van depolarisatie en repolarisatie van de kamers, gemeten vanaf het begin van het QRS-complex tot het einde van de T-top. |
| Extremiteitsafleidingen | ECG-afleidingen die worden gemeten met elektroden geplaatst op de ledematen (armen en benen), zoals I, II, III, aVR, aVL en aVF, om het elektrische veld van het hart vanuit een verticaal vlak te bekijken. |
| Precordiale afleidingen (Borstelektroden) | ECG-afleidingen die worden gemeten met elektroden geplaatst op de borstkas (V1-V6), om het elektrische veld van het hart vanuit een horizontaal vlak te bekijken. |
| ST-segment | Het vlakke gedeelte van het ECG tussen het einde van het QRS-complex en het begin van de T-top, dat de isoelektrische fase tussen ventrikeldepolarisatie en -repolarisatie vertegenwoordigt. |
| Ritmestoornis | Een afwijking van het normale hartritme, gekenmerkt door veranderingen in de hartfrequentie, de regelmaat van de hartslagen, of de elektrische geleiding door het hart. |
| Tachycardie | Een hartslag die significant sneller is dan normaal (meestal > 100 slagen per minuut bij volwassenen). |
| Bradycardie | Een hartslag die significant langzamer is dan normaal (meestal < 60 slagen per minuut bij volwassenen). |
| Extrasystole | Een vroegtijdige hartslag die optreedt buiten het normale ritme om, afkomstig van de boezems of kamers. |
| Flutter | Een snelle, georganiseerde atriale ritmestoornis met een typisch zaagtandpatroon op het ECG, waarbij de AV-knoop selectief prikkels doorgeeft. |
| Fibrilleren | Een chaotische, ongeorganiseerde elektrische activiteit van de boezems of kamers, resulterend in een onregelmatig en vaak snel hartritme zonder effectieve pompfunctie. |
| Bundeltakblok | Een geleidingsstoornis in het hart waarbij de elektrische prikkel de kamers vertraagd bereikt via een van de bundeltakken, wat zich op het ECG manifesteert als een verlengd QRS-complex. |
| Pacemaker | Een implanteerbaar apparaat dat elektrische prikkels afgeeft aan het hart om een abnormaal traag hartritme te corrigeren en een adequate pompfunctie te waarborgen. |
| Implantable Cardioverter-Defibrillator (ICD) | Een implanteerbaar apparaat dat het hartritme continu bewaakt en, bij detectie van levensbedreigende ritmestoornissen zoals ventrikeltachycardie of ventrikelfibrillatie, een elektrische schok afgeeft om het normale ritme te herstellen. |
| Ventrikelfibrillatie (VF) | Een levensbedreigende ritmestoornis waarbij de hartkamers chaotisch trillen in plaats van effectief bloed te pompen, wat leidt tot plotselinge hartstilstand. |
| Asystolie | Het volledig ontbreken van elektrische activiteit in het hart, wat resulteert in een hartstilstand en onmiddellijke reanimatie vereist. |
| Cardioversie | Een medische procedure waarbij een gecontroleerde elektrische schok wordt toegediend om een abnormaal hartritme te corrigeren, meestal onder sedatie. |
| Defibrillatie | Een procedure waarbij een krachtige elektrische schok wordt gebruikt om chaotische elektrische activiteit in de hartkamers (zoals bij ventrikelfibrillatie) te onderbreken en het normale ritme te herstellen. |
| Sinusknoopziekte | Een verzamelnaam voor aandoeningen die de functie van de sinusknoop aantasten, leidend tot problemen met de hartslagregulatie zoals bradycardie, pauzes of tachy-brady syndroom. |
| AV-blok | Een geleidingsstoornis waarbij de elektrische prikkels vertraagd of helemaal niet worden doorgegeven van de boezems naar de kamers via de AV-knoop, geclassificeerd in verschillende graden. |
| Ventrikeltachycardie (VT) | Een snelle, regelmatige hartritmestoornis die ontstaat in de hartkamers, vaak met een hoog slagvolume dat echter onvoldoende bloed kan pompen. |
| Cardiomyopathie | Een algemene term voor ziekten van de hartspier die de pompfunctie van het hart kunnen beïnvloeden. |
| Hartfalen | Een chronische aandoening waarbij het hart niet in staat is om voldoende bloed te pompen om aan de behoeften van het lichaam te voldoen. |
| Myocardinfarct (Hartaanval) | Een aandoening waarbij de bloedtoevoer naar een deel van de hartspier wordt geblokkeerd, wat leidt tot schade aan het hartweefsel. |
| Aortaklepstenose | Een vernauwing van de aortaklep die de bloedstroom van de linkerhartkamer naar de aorta belemmert. |
| Rechter bundeltakblok | Een geleidingsstoornis waarbij de rechter bundeltak is aangedaan, resulterend in een abnormaal QRS-complex op het ECG. |
| Linker bundeltakblok | Een geleidingsstoornis waarbij de linker bundeltak is aangedaan, resulterend in een abnormaal QRS-complex op het ECG en een verhoogd risico op hartfalen. |
| Wolff-Parkinson-White (WPW) syndroom | Een aangeboren hartafwijking waarbij er een extra elektrische verbinding bestaat tussen de boezems en de kamers, wat kan leiden tot snelle hartritmes. |
| Hartkatheterisatie | Een diagnostische procedure waarbij een dunne, flexibele buis (katheter) in een bloedvat wordt ingebracht om de hartfunctie en bloedvaten te onderzoeken. |
| Angina pectoris | Pijn op de borst die optreedt wanneer de hartspier onvoldoende zuurstof krijgt, meestal door vernauwing van de kransslagaders. |
| Electrocardiografie | De techniek voor het registreren van de elektrische activiteit van het hart met behulp van een elektrocardiogram. |
| Fibrilatie | Een chaotische, ongecoördineerde samentrekking van hartspiervezels die de effectieve pompfunctie van het hart verstoort. |
| Sino-atriale blok | Een geleidingsstoornis waarbij de elektrische prikkel van de sinusknoop de AV-knoop niet bereikt, wat leidt tot een pauze in het hartritme. |
| Ventriculaire extrasystole (VES) | Een vroegtijdige samentrekking van de hartkamers die buiten het normale ritme om optreedt, afkomstig uit de ventrikels. |
| Paroxismale atriale tachycardie (PAT) | Een plotseling optredende, snelle hartslag afkomstig uit de boezems, die in aanvallen kan voorkomen. |
| Atriale flutter | Een snelle, regelmatige ritmestoornis van de boezems, gekenmerkt door een typisch zaagtandpatroon op het ECG. |
| Voorkamerfibrilatie (VKF) | Een veelvoorkomende ritmestoornis waarbij de boezems chaotisch en ongecoördineerd samentrekken, wat leidt tot een onregelmatig en vaak snel antwoord van de kamers. |
| Kamerstilstand (PEA - Pulseless Electrical Activity) | Een situatie waarbij er elektrische activiteit in het hart is, maar er geen effectieve pompfunctie is om bloed door het lichaam te circuleren, wat leidt tot het ontbreken van een pols. |
| Precordiale shock | Een elektrische schok die via elektroden op de borstkas wordt toegediend om ernstige ritmestoornissen zoals ventrikelfibrillatie te behandelen. |
| Cardiale output | De hoeveelheid bloed die het hart per minuut uitpompt. |
| Holter-ECG | Een draagbare ECG-recorder die gedurende 24 uur of langer continu de hartactiviteit registreert, gebruikt voor de diagnose van intermitterende ritmestoornissen. |
| Biventriculaire pacemaker | Een pacemaker met geleiders in zowel de rechter- als de linkerhartkamer, ontworpen om de synchronisatie van de contractie tussen de kamers te verbeteren, vooral bij patiënten met hartfalen. |
| Sinusritme | Het normale hartritme dat wordt gegenereerd door de sinusknoop, met een karakteristieke reeks van P-golven, QRS-complexen en T-golven op het ECG. |
| Atropine | Een medicijn dat de hartslag kan versnellen door de activiteit van het autonome zenuwstelsel te beïnvloeden, gebruikt bij bradycardie. |
| Cordarone (Amiodaron) | Een anti-aritmisch medicijn dat wordt gebruikt om diverse ritmestoornissen te behandelen, waaronder boezem- en kamerritmestoornissen. |
| Adrenaline (Epinefrine) | Een hormoon en medicijn dat de hartslag versnelt, de contractiekracht verhoogt en bloedvaten vernauwt, gebruikt bij reanimatie en ernstige hypotensie. |
| Cardiale resynchronisatietherapie (CRT) | Een behandeling, vaak met een biventriculaire pacemaker, die de synchronisatie van de samentrekking van de linker- en rechterhartkamer verbetert, vooral bij hartfalen. |