Clinical Medicine

# Introductie tot vaccins en vaccinatie Dit deel van de cursus introduceert de fundamentele principes, historische context, werkingsmechanismen, en diverse typen vaccins, terwijl de cruciale rol van vaccinatie in volksgezondheid en het concept van groepsimmuniteit benadrukt wordt [9](#page=9). ### 1.1 Geschiedenis van de vaccinatie De geschiedenis van vaccinatie is nauw verbonden met de bestrijding van dodelijke ziekten zoals pokken [13](#page=13). #### 1.1.1 Edward Jenner en de pokkenvaccinatie Edward Jenner, een Engelse arts, wordt gecrediteerd met de ontwikkeling van het eerste vaccin. Hij observeerde dat melkmeisjes die 'koepokken' (cowpox) opliepen, immuun leken te zijn voor de veel dodelijkere 'echte pokken' (smallpox). In 1796 voerde hij een experiment uit waarbij hij James Phipps, een 8-jarig jongetje, inoculeerde met pus van koepokkenpustels van een besmette koe genaamd Blossom, die door Sarah Nelmes was verzorgd. Na de initiële infectie met koepokken, die slechts lichte zwelling van de lymfeklieren veroorzaakte zonder ernstige symptomen, vaccineerde Jenner James Phipps opnieuw met materiaal van pokkenpustels. James Phipps ontwikkelde slechts een milde systemische reactie en bleek immuun te zijn voor pokken. Deze doorbraak markeerde het begin van de pokkenvaccinatie, een cruciaal moment in de geschiedenis van de volksgezondheid, aangezien pokken miljoenen levens eiste en een mortaliteit van 30% had [13](#page=13) [14](#page=14). ### 1.2 Hoe werkt een vaccin? Vaccins werken door het immuunsysteem te trainen om specifieke ziekteverwekkers te herkennen en te bestrijden, zonder dat de persoon de ziekte daadwerkelijk hoeft op te lopen [20](#page=20). #### 1.2.1 Kenmerken van vaccins * **Specificiteit:** Vaccins zijn zeer specifiek en bieden geen kruisbescherming tegen andere ziekteverwekkers [20](#page=20). * **Geheugen:** Een goed vaccin induceert een immunologisch geheugen, waardoor het lichaam sneller en effectiever kan reageren bij een volgende blootstelling aan de ziekteverwekker. Liefst is dit geheugen levenslang [20](#page=20). * **Opbouw van immuniteit:** Vaak is een reeks vaccinaties nodig om voldoende immuniteit op te bouwen [20](#page=20). * **Tijdsduur:** De immuunrespons is niet onmiddellijk en treedt meestal pas na 3 tot 4 weken op [20](#page=20). #### 1.2.2 Het immuunsysteem en vaccins Het immuunsysteem bestaat uit een aangeboren (niet-specifieke) en een verworven (specifieke) afweer. De verworven immuniteit kenmerkt zich door specificiteit, geheugen en het onderscheid tussen eigen en niet-eigen componenten. Vaccins werken in op het verworven immuunsysteem [21](#page=21). **Werkingsmechanisme:** Vaccins introduceren een antigene component van een ziekteverwekker, die het immuunsysteem stimuleert tot het produceren van antilichamen (humorale immuniteit) en T-cellen (cellulaire immuniteit). Dit proces omvat antigen-presenterende cellen (APC's), B-cellen en T-cellen. Bij een eerste blootstelling ontstaat een primaire immuunrespons, gekenmerkt door de productie van IgM, gevolgd door IgG. Na een boostervaccinatie of natuurlijke blootstelling volgt een secundaire immuunrespons, die sneller en krachtiger is, met een snelle toename van serum IgG, wat leidt tot efficiënte eliminatie van de ziekteverwekker zonder ziekteverschijnselen [21](#page=21) [22](#page=22) [24](#page=24). * **Primaire immuunrespons:** Langzame toename van IgM en daarna IgG [24](#page=24). * **Secundaire immuunrespons:** Snellere en krachtigere respons met directe productie van beschermende IgG door geactiveerde geheugen B-cellen [24](#page=24). #### 1.2.3 Booster vaccinaties Een booster of herhalingsvaccinatie is essentieel om de immuniteit te handhaven of te versterken. Deze vaccins zijn doorgaans vergelijkbaar met de vaccins die voor de basisvaccinatie worden gebruikt [25](#page=25). ### 1.3 Samenstelling van een vaccin Een vaccin bestaat doorgaans uit een actief bestanddeel (het antigeen) en optioneel een hulpstof (adjuvans) [39](#page=39). #### 1.3.1 Actieve componenten (antigenen) Dit is een aangepaste vorm van de ziekteverwekker die de ziekte niet veroorzaakt, maar wel een beschermende immuunrespons uitlokt [39](#page=39). #### 1.3.2 Hulpstof (adjuvans) Adjuvantia, zoals aluminiumzouten (Al(OH)₃, AlPO₄), worden toegevoegd om de immuunrespons op het antigeen te versterken. Ze veroorzaken lokale inflammatie, houden het antigeen op de plaats van toediening, stimuleren de afweerreactie door productie van cytokines en activeren de APC's. Het effect is een sterkere, bredere en langer durende immuunrespons, en mogelijk ook een vroegere respons of de mogelijkheid om lagere antigen-doses te gebruiken [39](#page=39) [40](#page=40) [41](#page=41). ### 1.4 Soorten vaccins Vaccins kunnen worden onderverdeeld in levend afgezwakte en niet-levende vaccins [34](#page=34). #### 1.4.1 Levend afgezwakte vaccins Deze vaccins bevatten verzwakte levende pathogenen die zich nog wel kunnen vermenigvuldigen, maar niet meer ziek maken. Ze bootsen de natuurlijke infectie goed na en zijn zeer immunogeen, waardoor vaak slechts één of enkele doses nodig zijn voor langdurige bescherming (#page=35, 36) [35](#page=35) [36](#page=36). * **Voorbeelden:** Vaccins tegen mazelen, bof, rode hond, windpokken, en rotavirus [35](#page=35). * **Voordelen:** Lage antigendosis nodig, geen hulpstof, sterke en langdurige immuniteit, goede priming [36](#page=36). * **Nadelen:** Gecontra-indiceerd bij zwangere vrouwen en immuungecompromitteerden, risico op reversie naar virulentie (bv. vaccin-geassocieerde polio paralyse bij OPV), interferentie met maternale antilichamen, warmtegevoelig [36](#page=36). #### 1.4.2 Niet-levende vaccins Deze vaccins bevatten dode pathogenen of delen daarvan. Ze kunnen meerdere doses vereisen en bevatten vaak een hulpstof (#page=37, 42) [37](#page=37) [42](#page=42). * **Geïnactiveerde volledige virussen of bacteriën:** Bevatten alle pathogeen-specifieke antigenen, verkregen door behandeling met straling, warmte of formaline [42](#page=42). * **Voorbeeld:** Hepatitis A, kinkhoest (whole cell) [42](#page=42). * **Split vaccins:** Bevatten een deel van het micro-organisme met het antigeen [43](#page=43). * **Voorbeeld:** Griepvaccin [43](#page=43). * **Sub-unit vaccins:** Bevatten alleen de antigenen die nodig zijn om een immuunrespons op te wekken [43](#page=43). * **Toxoid vaccins:** Bevatten geïnactiveerde toxines (toxoïden) en beschermen door de door bacteriën geproduceerde toxines te neutraliseren [43](#page=43). * **Voorbeeld:** Kinkhoest, tetanus, difterie [43](#page=43). * **Polysaccharide vaccins:** Lange ketens van polysacchariden van bacteriële membranen. Niet effectief bij kinderen jonger dan 2 jaar en stimuleren weinig geheugen [44](#page=44). * **Geconjugeerde polysaccharide vaccins:** Polysacchariden gebonden aan een dragereiwit, wat wel immuniteit bij jonge kinderen stimuleert [44](#page=44). * **Voorbeeld:** Geconjugeerd tegen difterie toxoid, *Neisseria meningitidis* membraaneiwit (PRP-OMP), tetanus toxoid [44](#page=44). * **Korte eiwit antigenen:** Geproduceerd met recombinant DNA-technologie [45](#page=45). * **Voorbeeld:** Hepatitis B en HPV vaccins [45](#page=45). #### 1.4.3 Recentere vaccins * **mRNA vaccins:** Leveren genetische informatie (mRNA) die cellen aanzet tot de productie van antigenen [46](#page=46). * **Voorbeeld:** COVID-19 vaccins [46](#page=46). * **Viraal vector vaccins:** Gebruiken een aangepast virus (bv. mazelenvirus, adenovirus) om het pathogeen-specifieke antigeen tot expressie te brengen [46](#page=46). * **Voorbeeld:** Ebola, Lassa, COVID-19 vaccins [46](#page=46). ### 1.5 Waarom vaccineren? Vaccinatie is een van de meest effectieve interventies in de volksgezondheid om infectieziekten te bestrijden en uit te roeien (#page=18, 19) [18](#page=18) [19](#page=19). #### 1.5.1 Rol van vaccinatie in ziektebestrijding * Vermindert het aantal vatbare individuen (#page=19, 55) [19](#page=19) [55](#page=55). * Beschermt tegen infectie en dragerschap (#page=19, 55) [19](#page=19) [55](#page=55). * Vermindert morbiditeit en mortaliteit (#page=19, 55) [19](#page=19) [55](#page=55). * Controleert transmissie (#page=19, 55) [19](#page=19) [55](#page=55). * Maakt eliminatie en eradicatie van ziekten mogelijk (#page=19, 55) [19](#page=19) [55](#page=55). #### 1.5.2 Hoe weten we dat vaccins werken? Hoewel de precieze mechanismen niet altijd volledig begrepen worden, is de effectiviteit van vaccins bewezen door: * **Fase 3 beschermende effectiviteitsstudies:** Klinische studies die de bescherming tegen ziekte meten [47](#page=47). * **Ecologische studies:** Vergelijkingen van de ziekte-incidentie vóór en na de introductie van vaccinatieprogramma's [47](#page=47). ### 1.6 Impact van vaccinatie Vaccinatie heeft een enorme impact op de volksgezondheid, met als belangrijkste doel het verminderen van de vatbaarheid en het voorkomen van ziekte [55](#page=55). #### 1.6.1 Groepsimmuniteit Groepsimmuniteit, ook wel kudde-immuniteit genoemd, treedt op wanneer een voldoende groot deel van de populatie immuniteit heeft tegen een ziektekiem. Hierdoor wordt de verspreiding van de ziektekiem naar onbeschermde individuen beperkt [57](#page=57). **Voorwaarden voor groepsimmuniteit:** * De ziektekiem moet mens-op-mens overdraagbaar zijn [57](#page=57). * Onbeschermde individuen moeten willekeurig verspreid zijn in de populatie [57](#page=57). * De mens moet de enige gastheer zijn voor de ziektekiem [57](#page=57). **Bescherming geboden door groepsimmuniteit:** * Ongevaccineerde personen [57](#page=57). * Immuungecompromitteerde patiënten (bv. kankerpatiënten, patiënten met immuundeficiëntiestoornissen) [57](#page=57). * Pasgeborenen [57](#page=57). #### 1.6.2 Opschuiven van leeftijd (Age Shift) Vaccinatie kan leiden tot een "opschuiven van leeftijd" in het optreden van een ziekte. Dit betekent dat de ziekte op latere leeftijd kan optreden als er onvoldoende groepsimmuniteit is, wat potentieel ernstigere gevolgen kan hebben. Een voorbeeld hiervan is de vatbaarheid voor rubella bij zwangere vrouwen, waarbij de introductie van vaccinatie in 1975 de vatbaarheid opmerkelijk verminderde [58](#page=58). #### 1.6.3 Potentieel tot uitroeiing Dankzij vaccinatie is het mogelijk geworden om bepaalde infectieziekten wereldwijd uit te roeien, zoals de pokken. Het is echter niet elke infectieziekte die uitgeroeid kan worden [16](#page=16) [17](#page=17). ### 1.7 Vaccinatietechnieken (Niet gespecificeerd in de verstrekte paginaregels, maar wordt genoemd in de inhoudsopgave en leerdoelen.) [10](#page=10) [9](#page=9). ### 1.8 Belgische aanbevelingen en vaccinatieschema (BA2) (Niet gespecificeerd in de verstrekte paginaregels, maar wordt genoemd in de leerdoelen.) [10](#page=10). ### 1.9 Informatie vinden over vaccins (Niet gespecificeerd in de verstrekte paginaregels, maar wordt genoemd in de inhoudsopgave.) [9](#page=9). --- # Vaccinatiebeleid en -schema's in België Dit onderwerp behandelt de specifieke vaccinatieaanbevelingen en -schema's die van toepassing zijn in België en Vlaanderen, evenals de organisatie van gerelateerde lessen en de rol van officiële instanties zoals de Hoge Gezondheidsraad. ### 2.1 Organisatie van de lessen en doelstellingen De lessen met betrekking tot infectieziekten en vaccins zijn gestructureerd over meerdere dagen, met specifieke sessies voor zuigelingenvaccinatie, HPV-vaccinatie, volwassenen vaccinaties, en maternale vaccinatie & RSV. De algemene doelstellingen van deze lessen omvatten het kennen, adviseren en beantwoorden van vragen over vaccins voor de algemene bevolking in België, het begrijpen van vaccineerbare aandoeningen (epidemiologie, risicogroepen, transmissie), en het begrijpen van het vaccinatiebeleid in België en Vlaanderen [3](#page=3) [6](#page=6). #### 2.1.1 Lesmateriaal en bronnen Het lesmateriaal bestaat uit de voorgeschreven lesnota's, de aanbevelingen van de Hoge Gezondheidsraad (HGR), en groepswerken. Extra informatie kan worden geraadpleegd in het boek "Pediatric Vaccines and Vaccinations". Belangrijke websites voor informatie over het Belgische vaccinatiebeleid zijn die van de Hoge Gezondheidsraad (https://www.health.belgium.be/nl/hoge-gezondheidsraad) en het Agentschap Zorg en Gezondheid (https://www.zorg-en-gezondheid.be/per-domein/infectieziekten-en-vaccinaties/vaccinaties). Andere nuttige bronnen zijn onder meer www.fagg.be, https://www.ema.europa.eu/en, www.gezondheidenwetenschap.be, https://www.laatjevaccineren.be/, www.bcfi.be, en https://www.cdc.gov/ [27](#page=27) [3](#page=3) [68](#page=68) [69](#page=69). ### 2.2 Toekomstig vaccinatiebeleid in België Er wordt verwezen naar een toekomstig Belgisch vaccinatieschema voor de periode 2026 en verder [29](#page=29). ### 2.3 Groepswerken en opdrachten De studenten worden betrokken bij groepswerken die gericht zijn op het toepassen van de verworven kennis over infectieziekten en vaccins. Deze opdrachten vereisen de voorbereiding en presentatie van specifieke onderwerpen [60](#page=60) [61](#page=61) [62](#page=62). #### 2.3.1 Voorbeelden van opdrachtvragen De groepswerken kunnen vragen bevatten zoals: * Het bespreken van de voorwaarden voor het succes van een universeel RSV-preventieprogramma voor zuigelingen, waarbij een dekkingsgraad van meer dan 90% vereist is [63](#page=63). * Het evalueren of de "blunting" van de zuigelingenimmuunrespons na maternale vaccinatie redenen geeft om maternale immunisatieprogramma's in vraag te stellen, en de situatie in België met betrekking tot COVID-19 boostervaccinatie voor zwangere vrouwen [63](#page=63). * Het beoordelen van de bijdrage van borstvoeding na vaccinatie tijdens de zwangerschap aan de bescherming van de pasgeborene [63](#page=63). * Het kritisch evalueren van de bewering dat het vervroegen van de tweede dosis mazelenvaccin in Vlaanderen toekomstige mazelen epidemieën zal voorkomen [63](#page=63). * Het bespreken van de controlesystemen voor polio in België en hun huidige relevantie [63](#page=63). * Het evalueren van de meerwaarde van PCV20 in de zuigelingenvaccinatie en de noodzaak van verdere serotype monitoring [63](#page=63). * Het adviseren over de systematische invoering van varicella vaccinatie in België en de mogelijke aanpak ervan [63](#page=63). * Het nut van kinkhoestboosters om de 10 jaar bij volwassenen om de incidentie onder controle te houden [64](#page=64). * Het samenvatten van de huidige COVID-19 vaccinatiestrategie in Vlaanderen, België en Europa en het analyseren van gelijkenissen en verschillen [64](#page=64). * Het evalueren van de prioriteit van inhaalvaccinatie tegen mazelen voor volwassenen van 30 tot 39 jaar in Vlaanderen [64](#page=64). * Het standpunt formuleren over de essentie van vaccinatie met een versterkt griepvaccin bij ouderen van 65+ [64](#page=64). * Het beoordelen van de stelling dat hoe meer antigenen een vaccin bevat, hoe effectiever het is [64](#page=64). * Het adviseren over de mogelijke overstap naar een 1-dosis HPV-vaccinatieschema in België [64](#page=64). * Het onderzoeken van de evidentie voor de invloed van vaccins op menstruatie en hormonaal evenwicht bij jonge vrouwen en meisjes [64](#page=64). * Het evalueren of het vaccineren van jongens noodzakelijk is, gezien de dekking bij meisjes, en of het vaccineren van enkel hoog-risico jongens/mannen volstaat [64](#page=64). ### 2.4 Belangrijke instanties en documenten De Hoge Gezondheidsraad (HGR) speelt een cruciale rol in het formuleren van vaccinatieaanbevelingen in België. Hun adviezen zijn beschikbaar via hun website. Het Agentschap Zorg en Gezondheid is eveneens een belangrijke instantie die adviezen van de HGR publiceert en informatie verspreidt over vaccinaties. De website "laatjevaccineren.be" biedt ook relevante informatie over vaccinaties. Het FAGG (Federaal Agentschap voor Geneesmiddelen en Gezondheidsproducten) en het Europees Geneesmiddelenbureau (EMA) zijn ook vermeld als bronnen [27](#page=27) [68](#page=68) [69](#page=69). > **Tip:** Het is essentieel om de websites van de Hoge Gezondheidsraad en het Agentschap Zorg en Gezondheid te raadplegen voor de meest actuele en officiële vaccinatieaanbevelingen en -schema's in België. > **Tip:** De groepswerken bieden een uitstekende gelegenheid om dieper in te gaan op specifieke vaccinatiekwesties en kritisch te evalueren of de huidige uitspraken en beleidsvoorstellen correct zijn. Bereid je grondig voor op de discussies. --- # Onderzoeksmethoden en centra voor vaccinontwikkeling Dit gedeelte beschrijft de onderzoeksdomeinen binnen het Centrum voor de Evaluatie van Vaccinaties en de methoden voor het testen en ontwikkelen van vaccins, zoals klinische studies en 'controlled human infection models' [48](#page=48) [49](#page=49) [50](#page=50) [51](#page=51) [52](#page=52) [53](#page=53) [54](#page=54) [5](#page=5). ### 3.1 Onderzoeksactiviteiten binnen het Centrum voor de Evaluatie van Vaccinaties Het Centrum voor de Evaluatie van Vaccinaties (CEV) is een multidisciplinaire groep bestaande uit meer dan 55 personen. De verschillende onderzoeksdomeinen omvatten [5](#page=5): * **Ambulatory vaccine trial team:** Gericht op het uitvoeren van vaccinproeven in een poliklinische setting. Dit team heeft meer dan 35 jaar ervaring met het uitvoeren van meer dan 500 fase I-IV vaccinproeven voor alle leeftijdsgroepen en zowel gezonde vrijwilligers als patiëntenpopulaties. Het beschikt over een capaciteit van minimaal 32 poliklinische bezoeken per dag en maakt deel uit van een internationaal vaccinproefnetwerk, met een recente uitbreiding naar een pediatrisch klinisch proefnetwerk [49](#page=49) [5](#page=5). * **Human challenge trial team:** Gespecialiseerd in het gebruik van controlled human infection models (CHIM) voor vaccinontwikkeling [50](#page=50) [5](#page=5). * **Vaccine diagnostic team:** Verantwoordelijk voor diagnostische aspecten gerelateerd aan vaccins [5](#page=5). * **Maternal immunization team:** Focust op vaccinatie van moeders [5](#page=5). * **Epidemiology of vaccine-preventable infections team:** Onderzoekt de epidemiologie van infectieziekten die met vaccins te voorkomen zijn [5](#page=5). * **Vaccine confidence and communication team:** Werkt aan het vergroten van vaccinacceptatie en effectieve communicatie [5](#page=5). * **Vaccine immunology – mucosal immunity:** Richt zich op de immunologische respons van slijmvliezen na vaccinatie [5](#page=5). ### 3.2 Methoden voor Vaccinontwikkeling en -testen #### 3.2.1 Beschermende effectiviteitsstudies (Fase 3 vaccinproeven) Beschermende effectiviteitsstudies, typisch fase 3 vaccinproeven, zijn cruciaal voor het beoordelen van de werkzaamheid van een vaccin [48](#page=48). * **Opzet:** Deze studies vergelijken een cohort van gevaccineerde proefpersonen met een groep die geen vaccin of een placebo heeft ontvangen. Ze worden uitgevoerd als gerandomiseerde gecontroleerde proeven (RCT's) [48](#page=48). * **Doelstellingen:** Naast het documenteren van de verdere veiligheid van het vaccin, is het primaire doel het aantonen van een verschil in ziekte-incidentie tussen de groepen [48](#page=48). * **Vereisten:** Deze studies moeten ethisch acceptabel zijn en de eindpunten moeten van tevoren duidelijk gedefinieerd worden [48](#page=48). #### 3.2.2 Controlled Human Infection Model (CHIM) Controlled Human Infection Models (CHIM), ook bekend als human challenge models, zijn een innovatieve methode om vaccinontwikkeling te versnellen [50](#page=50) [51](#page=51). * **Definitie:** CHIM-studies omvatten het opzettelijk blootstellen van vrijwilligers aan een pathogeen, de "challenge agent", onder streng gecontroleerde omstandigheden [50](#page=50). * **Doelen van CHIM-studies:** * Het ontwikkelen van modellen van infectie of ziekte [50](#page=50). * Het vergaren van kennis over interacties tussen gastheer en pathogeen, inclusief pathogenese, correlaten van infectie, transmissie en immuniteit [50](#page=50). * Het testen van (nieuwe) vaccins en therapieën [50](#page=50). * **Voordelen van CHIM ten opzichte van traditionele studies:** * **Versnelling van ontwikkeling:** CHIM-studies kunnen de ontwikkeling van vaccins aanzienlijk versnellen door sneller inzicht te geven in de effectiviteit. Ze zijn korter (weken) dan traditionele studies die duizenden tot tienduizenden vrijwilligers vereisen [51](#page=51). * **Efficiëntie:** Een CHIM-studie met 20-100 vrijwilligers kan vergelijkbare informatie opleveren als een traditionele studie met 1.000-40.000 vrijwilligers [51](#page=51). * **Correlaten van Bescherming (COP):** CHIM-studies kunnen helpen bij het identificeren van correlaten van bescherming, wat betekent dat ze inzicht geven in de immunologische parameters die correleren met bescherming tegen ziekte [51](#page=51). * **Ethische overwegingen:** Hoewel CHIM-studies ethische voordelen hebben door de versnelde ontwikkeling en het potentieel om snel effectieve vaccins te leveren, vereisen ze zorgvuldige ethische afwegingen en strikte controle [51](#page=51). #### 3.2.3 De Human Challenge Trial Unit @Vaccinopolis De Human Challenge Trial Unit bij Vaccinopolis is een gespecialiseerde faciliteit voor het uitvoeren van CHIM-studies [52](#page=52). * **Faciliteiten:** Beschikt over een quarantaine unit met Biosafety Level 3 (BSL3) capaciteiten. Dit omvat 30 individuele negatieve-druk kamers, elk met eigen sanitaire voorzieningen en een voorruimte/sluis [52](#page=52). * **Toepassingen:** De unit kan worden gebruikt voor controlled human infection models, shedding studies, en klinische proeven met geïndiceerde geneesmiddelen (IMP's) die genetisch gemodificeerde organismen bevatten [52](#page=52). * **Beoordeling van middelen:** Er kunnen vaccins, monoclonale antilichamen en antivirale middelen worden beoordeeld [52](#page=52). #### 3.2.4 Voorwaarden en Indicaties voor CHIM-studies Het succesvol uitvoeren van CHIM-studies is afhankelijk van bepaalde voorwaarden en de aard van de ziekte [53](#page=53). * **Voorwaarden:** * Beschikbaarheid van een beperkt aantal pathogenen waarbij een challenge agent beschikbaar is [53](#page=53). * Beschikbaarheid van effectieve reddingstherapie (rescue therapy) [53](#page=53). * Vereiste gespecialiseerde faciliteiten zoals BSL2/BSL3 [53](#page=53). * **Indicaties en toepassingen:** * **Versnellen van vaccin- of mAB-ontwikkeling:** CHIM kan helpen bij het vroegtijdig selecteren van prototype vaccins ("gatekeeper" voordat men doorgaat naar fase 3). Dit is met name nuttig wanneer fase 3 proeven niet meer haalbaar zijn of wanneer er geen correlaten van bescherming bekend zijn (bijvoorbeeld door achtergrondimmuniteit of hoge dekkingsgraad) [53](#page=53). * **Aantonen van bescherming tegen meerdere stammen:** Essentieel voor de ontwikkeling van vaccins tegen pathogenen met veel variëteiten, zoals een pan-corona- of pan-influenza-vaccin [53](#page=53). * **Aantonen van transmissieblokkering:** Mogelijkheid om te beoordelen of een interventie de transmissie van het pathogeen kan voorkomen [53](#page=53). * **Begrijpen van infectie- en immuunmechanismen:** Ophelderen hoe infectie plaatsvindt en welke immuunresponsen optreden [53](#page=53). * **Beoordelen van "correlate of protection" (COP):** Het identificeren van specifieke immuunparameters die correleren met bescherming [53](#page=53). * **Nabootsen van huishoudscenario's:** Het gecontroleerd simuleren van situaties zoals blootstelling binnen een huishouden [53](#page=53). > **Tip:** CHIM-studies zijn een krachtig instrument om de snelheid en efficiëntie van vaccinontwikkeling te verhogen, maar vereisen nauwgezette planning, strikte veiligheidsprotocollen en ethische goedkeuring. > **Example:** Een CHIM-studie kan bijvoorbeeld worden gebruikt om de beschermende werking van een nieuw influenzavaccin-kandidaat te testen door vrijwilligers opzettelijk bloot te stellen aan een specifiek influenzavirusstam. Door de symptomen en de immuunrespons te monitoren, kan men snel beoordelen of het vaccin bescherming biedt en of er correlaten van bescherming geïdentificeerd kunnen worden. Dit kan de beslissing om door te gaan naar grootschalige fase 3 proeven versnellen [50](#page=50) [51](#page=51) [53](#page=53). --- # Specifieke vaccinatiethema's Dit onderwerp omvat diverse specifieke vaccinatiegerelateerde thema's, zoals maternale vaccinatie, de verschillende typen vaccins (levend afgezwakt en niet-levend), en recentere vaccinontwikkelingen zoals mRNA-vaccins [30](#page=30) [31](#page=31) [32](#page=32) [34](#page=34) [46](#page=46). ### 4.1 Maternale vaccinatie Maternale vaccinatie richt zich op het vaccineren van zwangere vrouwen om zowel de moeder als de foetus te beschermen tegen infectieziekten. Specifieke vaccinaties die hierbij relevant zijn, omvatten [30](#page=30) [31](#page=31) [32](#page=32): * Influenza vaccinatie bij zwangere vrouwen [32](#page=32). * Pertussis (kinkhoest) vaccinatie bij zwangere vrouwen [32](#page=32). * COVID-19 vaccinatie bij zwangere vrouwen [32](#page=32). * RSV-immunisatie bij zwangere vrouwen [32](#page=32). ### 4.2 Typen vaccins Vaccins kunnen worden onderverdeeld in verschillende categorieën op basis van de aard van het antigeen of de manier waarop het immuunsysteem wordt gestimuleerd. De belangrijkste onderscheidingen zijn levend afgezwakte en niet-levende vaccins [34](#page=34). * **Levend afgezwakte vaccins:** Deze bevatten een verzwakte vorm van het levende virus of de bacterie, die replicatie in het lichaam mogelijk maakt, maar geen ziekte veroorzaakt [34](#page=34). * **Niet-levende vaccins:** Deze bevatten geen levend materiaal en kunnen bestaan uit geïnactiveerde ziekteverwekkers, onderdelen van ziekteverwekkers (zoals eiwitten of polysachariden), of toxoïden [34](#page=34). ### 4.3 Recentere vaccinontwikkelingen De ontwikkeling van vaccins heeft de afgelopen jaren significante sprongen gemaakt, met name op het gebied van nieuwe technologieën. #### 4.3.1 mRNA-vaccins mRNA-vaccins maken gebruik van messenger RNA (mRNA) dat codeert voor een specifiek antigeen. Nadat het mRNA in een menselijke cel (vaak een antigeenpresenterende cel, APC) is geïntroduceerd, wordt het antigeen door de cel geproduceerd, wat leidt tot de vorming van antilichamen. Een bekend voorbeeld van dit type vaccin is het COVID-19 vaccin [46](#page=46). * **Lipid Nanoparticles (LNPs):** Deze spelen een cruciale rol bij mRNA-vaccins als een van de meest klinisch geavanceerde niet-virale gentherapie-systemen voor de aflevering van mRNA [46](#page=46). #### 4.3.2 Viraal vector vaccins Viraal vector vaccins maken gebruik van gemodificeerde virussen (zoals mazelenvirus of adenovirus) als vectoren. Deze virussen worden zo aangepast dat ze het antigeen van het doelpathogeen tot expressie brengen, waardoor het immuunsysteem wordt gestimuleerd. Voorbeelden van vaccins die deze technologie gebruiken, zijn die voor Ebola, Lassa en COVID-19 [46](#page=46). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Infectieziekten | Ziekten die veroorzaakt worden door schadelijke micro-organismen zoals bacteriën, virussen, schimmels of parasieten, en die zich kunnen verspreiden van de ene persoon naar de andere of via andere bronnen. | | Vaccin | Een biologisch preparaat dat het immuunsysteem stimuleert om een specifieke ziekteverwekker te herkennen en te bestrijden, waardoor bescherming tegen die ziekte ontstaat. | | Vaccineerbare aandoeningen | Infectieziekten waarvoor een effectief vaccin beschikbaar is om preventie of vermindering van het ziekteverloop te bewerkstelligen. | | Epidemiologie | De studie van de verspreiding, oorzaken en effecten van gezondheidsgerelateerde toestanden in specifieke populaties, met als doel preventieve maatregelen te ontwikkelen. | | Risicogroepen | Populaties die een verhoogd risico lopen op het oplopen van een infectieziekte of op het ontwikkelen van ernstige complicaties ervan, en die daarom vaak specifieke preventieve maatregelen nodig hebben. | | Transmissie | Het proces waarbij een ziekteverwekker wordt overgedragen van een geïnfecteerde bron naar een vatbare gastheer, hetzij direct, hetzij indirect. | | Vaccinatiebeleid | De reeks richtlijnen, aanbevelingen en overheidsmaatregelen die bepalen welke vaccins worden aangeboden, aan wie en wanneer, om de volksgezondheid te beschermen. | | Hoge Gezondheidsraad (HGR) | Een wetenschappelijk adviesorgaan dat de Belgische overheid voorziet van advies over gezondheidskwesties, waaronder vaccinatie, gebaseerd op de nieuwste wetenschappelijke inzichten. | | Groepsimmuniteit | Een vorm van indirecte bescherming tegen een infectieziekte die optreedt wanneer een voldoende groot deel van de bevolking immuun is, waardoor de verspreiding van de ziekteverwekker wordt onderbroken en ook onbeschermde individuen beschermd worden. | | Antigeen | Een molecuul, meestal op het oppervlak van een ziekteverwekker, dat een immuunrespons kan opwekken, zoals de productie van antilichamen. | | Antilichaam (IgG, IgM) | Glycoproteïnen, geproduceerd door B-cellen, die specifiek binden aan antigenen en een cruciale rol spelen in de humorale immuniteit om ziekteverwekkers te neutraliseren of te markeren voor vernietiging. IgG is het meest voorkomende antilichaam in serum en speelt een rol bij langdurige immuniteit, terwijl IgM het eerste antilichaam is dat wordt geproduceerd tijdens een primaire immuunrespons. | | Immuunrespons | De reactie van het immuunsysteem op de aanwezigheid van een vreemd agens (antigeen), die kan leiden tot de productie van antilichamen, de activering van cellen zoals T-cellen, en de ontwikkeling van immunologisch geheugen. | | Geheugen B-cellen | Speciale B-cellen die na een eerste blootstelling aan een antigeen langdurig in het lichaam aanwezig blijven en bij een herhaalde blootstelling snel kunnen worden geactiveerd om een snelle en krachtige immuunrespons te genereren. | | Levend afgezwakt vaccin | Een type vaccin dat bestaat uit verzwakte, levende ziekteverwekkers die zich nog kunnen vermenigvuldigen in het lichaam maar geen ziekte veroorzaken, waardoor een robuuste en langdurige immuunrespons wordt opgewekt. | | Niet-levend vaccin | Een vaccin dat geen levende ziekteverwekkers bevat, maar is samengesteld uit geïnactiveerde pathogenen, delen daarvan (antigenen) of toxines die zijn omgezet in toxoïden. | | Adjuvans (Hulpstof) | Een stof die aan een vaccin wordt toegevoegd om de immuunrespons op het antigeen te versterken, vaak door lokale ontsteking te veroorzaken of de antigeenpresentatie te verbeteren. | | Maternale vaccinatie | Vaccinatie van zwangere vrouwen om zowel henzelf als hun pasgeboren kind te beschermen tegen bepaalde infectieziekten, waarbij de immuniteit via de moeder op het kind wordt overgedragen. | | Polysaccharidevaccins | Vaccins die lange ketens van suikermoleculen (polysacchariden) van de celwand van bacteriën bevatten; deze zijn vaak minder effectief bij jonge kinderen. | | Geconjugeerde polysaccharidevaccins | Vaccins waarbij polysacchariden chemisch zijn gebonden aan een drager-eiwit, waardoor een effectievere immuunrespons, ook bij jonge kinderen, wordt gestimuleerd. | | mRNA-vaccins | Een type vaccin dat genetische code in de vorm van messenger-RNA (mRNA) levert aan lichaamscellen, zodat deze een specifiek antigeen produceren waartegen het immuunsysteem vervolgens antilichamen vormt. | | Viraal vector vaccin | Een vaccin dat een onschadelijk virus (de vector) gebruikt om genetisch materiaal van een ziekteverwekker in lichaamscellen te transporteren, waarna die cellen het ziekteverwekker-specifieke antigeen produceren. | | Protective efficacy studies (Fase 3 vaccinproeven) | Klinische studies waarin de effectiviteit van een vaccin wordt getest door een groep gevaccineerde personen te vergelijken met een controlegroep (vaak placebo), om de reductie in ziekte-incidentie te meten. | | Controlled Human Infection Model (CHIM) | Een onderzoeksmodel waarbij gezonde vrijwilligers onder strikt gecontroleerde omstandigheden bewust worden blootgesteld aan een ziekteverwekker om de pathogenese te bestuderen, of om de effectiviteit van vaccins en therapeutica te testen. |

# Stafylokokkeninfecties Dit document behandelt stafylokokkeninfecties, met een focus op *Staphylococcus aureus*, de epidemiologie, dragerschap, overdracht en de diverse infecties die het kan veroorzaken. ## 1. Stafylokokkeninfecties ### 1.1 Inleiding tot het genus Staphylococcus Het genus *Staphylococcus* komt wijdverspreid voor in de natuur en maakt deel uit van de commensale flora van mensen en warmbloedige dieren, voornamelijk in de neus. Stafylokokken zijn goed bestand tegen uitdroging en groeien gemakkelijk. Ze worden onderverdeeld op basis van hun extracellulaire plasmastollende enzym: coagulase. *Staphylococcus aureus* is coagulase-positief, terwijl coagulase-negatieve stafylokokken (CNS) verschillende species omvatten. Coagulase is een enzym dat fibrinogeen omzet naar fibrine [9](#page=9). ### 1.2 Epidemiologie en dragerschap van *Staphylococcus aureus* *Staphylococcus aureus* (S. aureus) is een veelvoorkomende verwekker van huid- en weke delen infecties (SSTI). Ongeveer 30% van de mensen is een permanente of intermitterende drager ('carrier') van *S. aureus*, voornamelijk in het neusvestibulum, maar ook in de keel, het perineum en de oksels. De commensale levensstijl van *S. aureus* in de nasale microbiota is complex en wordt beïnvloed door competitie met andere commensalen. Factoren die chronisch dragerschap beïnvloeden zijn divers [10](#page=10) [11](#page=11) [12](#page=12) [13](#page=13) [15](#page=15) [4](#page=4). ### 1.3 Overdracht van *Staphylococcus aureus* Overdracht van *S. aureus* tijdens ziekenhuisopname of zorg is een significant probleem. De belangrijkste overdrachtsroutes zijn via handen, toestellen en de omgeving. Factoren zoals antibioticagebruik, immuniteit en co-morbiditeit kunnen het infectierisico verhogen. Nasale decontaminatie, met name met mupirocine, kan worden ingezet om het infectierisico in ziekenhuizen te beperken, vooral bij chirurgische patiënten ter preventie van chirurgische-sitesinfecties (SSI) [16](#page=16) [17](#page=17) [18](#page=18). ### 1.4 Virulentiefactoren van *Staphylococcus aureus* *Staphylococcus aureus* bezit diverse structurele componenten en extracellulaire producten die bijdragen aan zijn virulentie: #### 1.4.1 Wandelementen * **Peptidoglycaan:** Werkt endotoxine-achtig, trekt polymorphonucleaire (PMN) cellen aan en activeert het complementsysteem [19](#page=19). * **Teichoïnezuur:** Speelt een rol bij de adsorptie van bacteriofagen en de adhesie aan epitheliale oppervlakten via fibronectine [19](#page=19). * **Proteïne A:** Is celgebonden en belemmert opsonisatie door binding aan de Fc-gedeelten van antilichamen. Het kan ook extracellulair worden uitgescheiden en complement verbruiken [19](#page=19). #### 1.4.2 Extracellulaire enzymen | Enzym | Mechanisme | Effect | Prevalentie (S. aureus) | | :-------------- | :----------------------------- | :------------------------------------------------------------------------------ | :---------------------- | | Coagulase | Fibrinogeen $\rightarrow$ fibrine | Omkapseling (bescherming tegen immuunsysteem) | $\pm 100\%$ | | Stafylokinase | Plasminogeen $\rightarrow$ plasmine | Oplossen van fibrineklonters, wat verspreiding bevordert | $\pm 100\%$ | | Nucleasen | Afbraak DNA/RNA | Verspreiding | | | Lipasen | Lipolyse | Invasie van cutane en subcutane weefsels | | | Hyaluronidase | Splitst hyaluronzuur | Verspreiding | | | Gelatinase | Proteolyse | Ontstaan van oppervlakkige huidletsels (furunkel) | $\pm 90\%$ | | Katalase | 2H₂O₂ $\rightarrow$ 2H₂O + O₂ | Beschermend (neutraliseert waterstofperoxide geproduceerd door fagocyten) | | #### 1.4.3 Exotoxines * **Alfa-toxine (stafylolysine):** Vormt poriën in celmembranen, wat leidt tot lyse van rode bloedcellen (RBC), witte bloedcellen (WBC) en andere cellen, met weefselbeschadiging en abcesvorming als gevolg [22](#page=22). * **Bèta-toxine:** Lyseert RBC [22](#page=22). * **Gamma-toxine:** Lyseert RBC [22](#page=22). * **Delta-toxine:** Heeft een detergent-achtige werking op membranen en lyseert neutrofielen (maar niet RBC), wat weefselbeschadiging veroorzaakt door lysosomale enzymen van neutrofielen en weerstand tegen fagocytose bevordert [22](#page=22). * **Leukocidine:** Lyseert neutrofielen [22](#page=22). * **Exfoliatieve (epidermolytische) toxine (A/B):** Veroorzaakt opsplitsing van het stratum granulosum, resulterend in exfoliatieve dermatitis of *Scalded skin syndrome* [23](#page=23). * **TSST-1 (Toxic Shock Syndrome Toxin-1):** Werkt als een superantigeen, kan hypotensie en shock veroorzaken, en is gerelateerd aan het toxische shocksyndroom [23](#page=23). * **Enterotoxines A-H (behalve F):** Werken ook als superantigenen en veroorzaken gastro-intestinale symptomen zoals braken en diarree [23](#page=23). ### 1.5 Toxische Shocksyndroom (TSS) Het toxische shocksyndroom wordt voornamelijk veroorzaakt door TSST-1 en enterotoxines geproduceerd door *S. aureus*. Het menstruele type TSS is geassocieerd met het gebruik van super-absorberende menstruatieproducten, waarbij de aanwezigheid van bepaalde surfactanten, verhoogde vaginale partiële zuurstofspanning en binding van magnesium kunnen leiden tot verhoogde productie van TSST-1 [23](#page=23) [26](#page=26). ### 1.6 Methicilline-resistente *Staphylococcus aureus* (MRSA) MRSA is een belangrijke klinische uitdaging vanwege zijn resistentie tegen methicilline en andere bèta-lactam antibiotica. MRSA kan zowel in de gemeenschap als in ziekenhuizen infecties veroorzaken [28](#page=28) [29](#page=29) [51](#page=51). ### 1.7 Spectrum van infecties door *Staphylococcus aureus* *S. aureus* kan een breed scala aan infecties veroorzaken, variërend van huid- en weke delen infecties tot ernstige invasieve infecties: #### 1.7.1 Huid- en weke delen infecties (SSTI) * **Folliculitis:** Ontsteking van haarzakjes [33](#page=33). * **Furunkel:** Een gelokaliseerde, met pus gevulde ontsteking van een haarzakje [34](#page=34). * **Karbonkel:** Een cluster van furunkels die zich onder de huid vormen [34](#page=34). * **Paronychia:** Infectie rond de nagel [4](#page=4). * **Ecthyma:** Een huidinfectie die diepere huidlagen aantast, met ulceratie [35](#page=35). * **Wondinfectie en abces:** Infectie van wonden met pusvorming [36](#page=36). * **Karbonkel:** Een diepe, pijnlijke infectie van de huid en het onderliggende weefsel, vaak met meerdere puspunten [5](#page=5). #### 1.7.2 Diepere weke delen infecties * **Septische bursitis:** Infectie van een slijmbeurs [37](#page=37). * **Pyomyositis:** Een bacteriële infectie van spierweefsel [38](#page=38). #### 1.7.3 Bloedbaaninfecties (BSI) * **Bacteriemie / 'septicaemia':** De aanwezigheid van bacteriën in de bloedbaan, specifiek *S. aureus* bacteriemie (SAB). Dit kan leiden tot gedissemineerde infecties [40](#page=40) [42](#page=42). #### 1.7.4 Endocarditis * **Bacteriële endocarditis:** Infectie van het endocardium, vaak met de vorming van vegetaties op de hartkleppen. Klinische tekenen kunnen zich buiten het hart manifesteren [43](#page=43) [44](#page=44) [45](#page=45). #### 1.7.5 Toxines gerelateerde syndromen * **Scalded skin syndrome (SSSS):** Veroorzaakt door exfoliatieve toxines, resulterend in afschilfering van de huid. Huidafschilfering kan ook voorkomen na herstel van SAB [47](#page=47) [48](#page=48) [49](#page=49). * **Toxic Shock Syndrome (TSS):** Zoals eerder beschreven, gerelateerd aan TSST-1 en enterotoxines [23](#page=23) [24](#page=24) [25](#page=25). ### 1.8 Coagulase-negatieve Stafylokokken (CNS) Naast *S. aureus* zijn er ook coagulase-negatieve stafylokokken (CNS) die klinisch significant kunnen zijn [51](#page=51). * ***Staphylococcus epidermidis***: Is een veelvoorkomend lid van de humane epitheliale microflora en een van de meest frequente nosocomiale pathogenen. Het is vaak betrokken bij infecties geassocieerd met verblijfscatheters en andere medische hulpmiddelen. De overvloed van *S. epidermidis* op de menselijke huid en zijn capaciteit om aan katheters te hechten en biofilms te vormen, dragen hieraan bij. Biofilmvorming beschermt *S. epidermidis* tegen antibiotica en afweermechanismen van de gastheer. *S. epidermidis* produceert geen agressieve toxines en zijn immuunevasiefactoren hebben waarschijnlijk oorspronkelijke functies in de commensale levensstijl, wat suggereert dat *S. epidermidis* infecties 'accidenteel' van aard zijn. Het kan ook genen overdragen aan *S. aureus*, wat de pathogeniteit en antibioticumresistentie van *S. aureus* kan verbeteren [51](#page=51) [52](#page=52) [53](#page=53) [55](#page=55). * ***Staphylococcus saprophyticus***: Komt voor op het perineum en veroorzaakt voornamelijk urineweginfecties (UWI) [52](#page=52). * **Overige CNS:** Andere CNS kunnen infecties veroorzaken, maar dit gebeurt doorgaans alleen in de aanwezigheid van een vreemd lichaam, zoals prothesen (kleppen, orthopedisch), verschillende soorten catheters (intravasale, urinaire, dialyse, peritoneaal) en cerebrospinale vloeistofshunts. CNS kunnen van kweekcontaminanten evolueren tot koloniserende organismen en significante nosocomiale pathogenen, vooral bij immuungecompromitteerde patiënten en bij infecties van vreemde voorwerpen door de vorming van biofilms [52](#page=52) [53](#page=53) [54](#page=54). --- # Streptokokkeninfecties Dit deel van de studiegids behandelt de belangrijkste kenmerken en ziekteverwekkende eigenschappen van Streptococcus pyogenes (groep A) en Streptococcus agalactiae (groep B), inclusief de klinische manifestaties van de infecties die zij veroorzaken. [58-59, 61-92 ### 2.1 Algemene kenmerken van streptokokken Streptokokken zijn grampositieve, fakultatief anaërobe bacteriën die als kokken voorkomen en typisch in ketens liggen. Ze kunnen worden ingedeeld op basis van hemolyse op bloedagar en serologische kenmerken volgens Lancefield. Hemolyse kan alfa (α) zijn, wat resulteert in een vergroenende zone door de vorming van methemoglobine, bèta (β), gekenmerkt door een heldere zone van volledige rode bloedcellyse, of gamma (γ), wat duidt op een indifferente reactie. De Lancefield-groepering is gebaseerd op precipitatiereacties met specifieke antisera tegen de celwandpolysaccharide C [59](#page=59) [62](#page=62). #### 2.1.1 Belangrijkste streptokokken die humane infecties veroorzaken Verschillende streptokokkensoorten zijn verantwoordelijk voor humane infecties. De belangrijkste zijn: * **S. pyogenes:** Lancefield groep A, veroorzaakt β-hemolyse. Dit is een belangrijke pathogeen die exclusief mensen infecteert en aanleiding kan geven tot ernstige ziektebeelden [66](#page=66) [67](#page=67) [69](#page=69). * **S. agalactiae:** Lancefield groep B, veroorzaakt β-hemolyse. Deze bacterie is een belangrijke oorzaak van infecties bij pasgeborenen [66](#page=66) [67](#page=67) [84](#page=84). * **S. bovis:** Lancefield groep D, veroorzaakt α-hemolyse of geen hemolyse [66](#page=66) [67](#page=67). * **Viridans streptokokken:** Dit is een groep die diverse soorten omvat, waaronder S. anginosus (Lancefield groep A, C, G of F, met α, β of geen hemolyse), S. mitis (geen Lancefield groep, α-hemolyse), S. mutans (geen Lancefield groep, soms K, geen hemolyse), en S. salivarius (geen Lancefield groep, soms K, geen hemolyse). Deze komen veel voor in de mondholte [67](#page=67) [88](#page=88) [90](#page=90). * **S. pneumoniae:** Veroorzaakt geen Lancefield-groepering en vertoont α-hemolyse [66](#page=66) [67](#page=67). #### 2.1.2 Gramkleuring en morfologie Streptokokken zijn positief bij gramkleuring, verschijnen als kokken, liggen vaak in ketens en zijn fakultatief anaëroob [59](#page=59). ### 2.2 Streptococcus pyogenes (Groep A) *S. pyogenes* is de belangrijkste veroorzaker van groep A streptokokkeninfecties (GAS). Het infecteert uitsluitend mensen en kan leiden tot diverse syndromen, waaronder de "vleesetende bacterie". De M1T1 kloon van GAS heeft specifieke mutaties die invasieve ziekte bevorderen en een breed repertoire aan virulentiefactoren. Groep A streptokokken zijn wereldwijd een belangrijke doodsoorzaak, met name in landen met lage inkomens [69](#page=69) [72](#page=72). #### 2.2.1 Leeftijdsafhankelijke GAS-infecties * **Zuigelingen (tot ~6 maanden):** Hebben een gebrekkige antistofproductie. Vaak optreden van mucopurulente nasofaryngitiden zonder verdere verspreiding, mogelijk door passieve maternale immuniteit [70](#page=70). * **6 maanden tot 3 jaar:** Recidiverende streptokokkeninfecties, soms met complicaties zoals sepsis en osteomyelitis. Antistofvorming ontwikkelt zich en het kind wordt gesensibiliseerd voor erytrogene toxine; roodvonk is nog zeldzaam [70](#page=70). * **Vanaf 3 jaar:** Een eerste infectie kan roodvonk veroorzaken. Tussen 3 en 10 jaar neemt de immuniteit toe, leidend tot lokalisatie van infecties (minder verspreiding, meer lokale ettervorming) [70](#page=70). * **Vanaf 10 jaar:** Infecties krijgen steeds meer het karakter van opportunistische infecties [70](#page=70). #### 2.2.2 Virulentiefactoren van *Streptococcus pyogenes* De virulentiefactoren van *S. pyogenes* kunnen worden onderverdeeld in celwandantigenen en extracellulaire producten. ##### 2.2.2.1 Antigenen van de celwand * **Hyaluronzuur:** Hindert fagocytose [74](#page=74). * **M-proteïne:** Is typespecifiek (meer dan 80 M-types). Het hindert fagocytose, draagt bij aan adhesie aan epitheelcellen en speelt een rol in de immuniteit als superantigeen [74](#page=74). * **T-proteïne:** Is typespecifiek en gecorreleerd met M-proteïne. Waarschijnlijk geen directe virulentiefactor [74](#page=74). * **R-proteïne:** Waarschijnlijk geen virulentiefactor [74](#page=74). * **Lipoteichoïnezuur:** Bevordert adhesie aan epitheelcellen [74](#page=74). * **C-koolhydraat:** De rol in de pathogenese is onduidelijk [74](#page=74). ##### 2.2.2.2 Extracellulaire producten * **Erythrogeen toxine (A, B, C, mogelijk meer):** Dit toxine is pyrogeen (koortsverwekkend) en cytotoxisch voor leukocyten. Het fungeert als een superantigeen (vooral toxine A) en remt de antilichaamvorming, wat leidt tot de huiduitslag bij scarlatina [75](#page=75). * **Streptolysine S:** Lyseert rode bloedcellen, witte bloedcellen en bloedplaatjes. De rol in pathogenese is onduidelijk [75](#page=75). * **Streptolysine O:** Lyseert rode bloedcellen, witte bloedcellen en bloedplaatjes. Het is sterk antigenisch (ASLO-test) [75](#page=75). * **NAD-ase:** Mogelijk leukotoxisch, rol in pathogenese onduidelijk [75](#page=75). * **Streptokinase:** Breekt fibrine af, wat zorgt voor betere verspreiding in weefsel [75](#page=75). * **Hyaluronidase:** Breekt hyaluronzuur af, wat de verspreiding bevordert [75](#page=75). * **Amylase:** Breekt suikers af, dient als nutriënt voor de bacterie [75](#page=75). * **Proteïnase:** Breekt eiwitten af, dient als nutriënt voor de bacterie [75](#page=75). * **DNAse:** Breekt DNA af, wat leidt tot verdunning van etter [75](#page=75). #### 2.2.3 Klinische manifestaties van GAS-infecties GAS kan een breed spectrum aan infecties veroorzaken, variërend van oppervlakkige huidinfecties tot ernstige invasieve aandoeningen. ##### 2.2.3.1 Oppervlakkige infecties * **Impetigo:** Een oppervlakkige huidinfectie met niet-follikelachtige puistjes [76](#page=76) [91](#page=91). * **Erysipelas en cellulitis:** Roodheid en ontsteking van de huid met pijn en zwelling. Bulleus erysipelas kan ook voorkomen [77](#page=77) [78](#page=78) [91](#page=91). * **Faryngitis:** Keelpijn, koorts, tonsillaire exsudaten en cervicale adenopathie [91](#page=91). ##### 2.2.3.2 Invasieve infecties * **Necrotiserende fasciitis:** Snelle destructie van fascie, spieren en aangrenzend weefsel, vaak vergezeld van koorts. In de differentiële diagnose van groep A-streptokokken moet gasgangreen (*Clostridium perfringens*) worden overwogen [79](#page=79) [91](#page=91) [92](#page=92). * **Streptokokken toxic shock syndroom (STSS):** Gekenmerkt door hoge koorts, snelle hypotensie en multi-orgaanfalen [80](#page=80) [91](#page=91). * **Bacteriëmie:** Koorts, misselijkheid en braken [91](#page=91). * **Septische artritis:** Koorts en vergrote gewrichten van de onderste extremiteiten, vaak na een episode van GAS-faryngitis [91](#page=91). * **Puerperale sepsis:** Koorts die 24 uur aanhoudt of terugkeert gedurende de periode van dag één tot dag tien na bevalling of abortus [91](#page=91). * **Andere invasieve infecties:** Omvatten meningitis, pneumonie, gynaecologische infecties, osteomyelitis en abcessen [91](#page=91). #### 2.2.4 Sequelae van GAS-infecties GAS-infecties kunnen leiden tot ernstige langetermijngevolgen: * **Acuut gewrichtsreuma:** Ontsteking van weefsels die leidt tot carditis, valvulitis, artritis, chorea, erythema marginatum en/of subcutane noduli [81](#page=81) [91](#page=91). * **Acuut post-streptokokken glomerulonefritis:** Snelle aanvang van macroscopische hematurie, oedeem en hypertensie, meestal volgend op een episode van GAS-gemedieerde faryngitis of pyoderma [91](#page=91). * **Reumatische hartziekte:** Incompetentie van de mitralis- of aortaklep, die later kan leiden tot mitralisklepstenose [83](#page=83) [91](#page=91). ### 2.3 Streptococcus agalactiae (Groep B) *Streptococcus agalactiae* wordt ook wel groep B streptokokken (GBS) genoemd en veroorzaakt β-hemolyse [84](#page=84). #### 2.3.1 Pathogeniteit van GBS * **Pasgeborenen:** * **Vroege infectie (binnen 24 uur na geboorte):** Kan leiden tot respiratoire insufficiëntie, sepsis en meningitis. De mortaliteit is hoog [84](#page=84). * **Late infectie (7 dagen tot 12 weken na geboorte):** Hoofdzakelijk meningitis. De mortaliteit is laag [84](#page=84). * **Volwassenen:** Kan urineweginfecties en pyelonefritis veroorzaken, met name bij diabetici [84](#page=84). #### 2.3.2 Epidemiologie van GBS-infecties bij pasgeborenen GBS bevindt zich normaal in het rectum en kan zich verspreiden naar de vagina, wat een primaire of secundaire bron van infectie kan zijn [85](#page=85). * **Besmetting bij pasgeborenen:** * **Vroeg:** Tijdens de zwangerschap (breken van de vliezen) of tijdens de passage door het baringskanaal. De infectie is afhankelijk van de aanwezigheid van passieve antistoffen [85](#page=85). * **Laat:** Via de handen van kinderen of personeel [85](#page=85). GBS kan complicaties veroorzaken bij moeder en kind [86](#page=86). ### 2.4 Mondsreptokokken (Viridans streptokokken) Deze groep omvat soorten zoals *S. salivarius*, *S. sanguis* en *S. mitis*, die prominent aanwezig zijn in de mondholte op de tongrug, in tandplaque en speeksel [88](#page=88) [90](#page=90). #### 2.4.1 Pathogeniteit van mondsreptokokken * **Endocarditis (lenta, subacuut):** Mondsreptokokken zijn een belangrijke oorzaak van subacute bacteriële endocarditis, waarbij ze in het bloed van patiënten kunnen worden aangetoond [88](#page=88) [89](#page=89). > **Tip:** Bij het diagnosticeren van streptokokkeninfecties is het belangrijk om de specifieke soort te identificeren, omdat dit de keuze van behandeling en de prognose sterk kan beïnvloeden. Let ook op het verschil tussen oppervlakkige infecties en invasieve ziektebeelden, aangezien deze een zeer verschillende ernst hebben [69](#page=69) [91](#page=91). > **Tip:** De Lancefield-groepering en hemolysetype zijn cruciale diagnostische hulpmiddelen om streptokokken te classificeren en te identificeren, wat essentieel is voor het begrijpen van hun pathogeniteit [62](#page=62) [66](#page=66) [67](#page=67). > **Voorbeeld:** Een patiënt met acute keelpijn en koorts kan een *S. pyogenes* infectie hebben, terwijl een pasgeborene met koorts en ademhalingsproblemen waarschijnlijk een *S. agalactiae* infectie heeft. De specifieke diagnose is cruciaal voor de juiste behandeling [70](#page=70) [84](#page=84) [91](#page=91). --- # Speciale pathogenen en hun infecties Dit thema richt zich op specifieke bacteriën, waaronder *Bacillus anthracis* (miltvuur), *Borrelia burgdorferi* (ziekte van Lyme) en *Cutibacterium acnes*, met aandacht voor hun epidemiologie, infectietypes en diagnostiek. ### 3.1 Bacillus anthracis (miltvuur) *Bacillus anthracis* is een bacterie die historisch gezien een belangrijke oorzaak was van uitbraken en sterfte bij vee en veehouders, met name in Zuidoost-Europa, het Midden-Oosten en Centraal-Azië. Het is een grampositieve staafvormige bacterie die in ketens voorkomt en aeroob is [100](#page=100) . #### 3.1.1 Pathogenese De pathogeniteit van *Bacillus anthracis* wordt bepaald door twee toxines: het edematoxine en het letale toxine. Het edematoxine, dat bestaat uit een edematogene factor en een antigeen-beschermende factor, leidt tot oedeem en sterfte. Het letale toxine veroorzaakt verder oedeem, bloedingen en necrose . #### 3.1.2 Epidemiologie en Besmetting *Bacillus anthracis* kan via verschillende routes worden overgedragen : * **Cutane anthrax (95%):** Ontstaat door contact met sporen, bijvoorbeeld via leer of huiden. Slechts 10-50 sporen zijn nodig voor infectie . * **Inhalatieanthrax (5%):** Ook bekend als de 'woolsorter's disease', kan optreden na inademing van sporen, waarbij een groter inoculum van 10.000-20.000 sporen nodig is. Dit type wordt ook geassocieerd met bioterrorisme . * **Gastro-intestinale anthrax:** Ontstaat door de consumptie van besmette dieren. Hiervoor is een zeer groot inoculum van 250.000 tot 1.000.000 sporen nodig . Er is geen transmissie van mens op mens. Factoren zoals milieufactoren, landbouw, beroep en industrie spelen een rol in de verspreiding. Klimaatverandering, met name opwarming van de aarde, kan het risico op uitbraken in arctische regio's vergroten . ### 3.2 Borrelia burgdorferi (ziekte van Lyme) *Borrelia burgdorferi* is een spirocheet, wat betekent dat het een spiraalvormige bacterie is . #### 3.2.1 Ecologie en Transmissie Er bestaan minstens 19 genospecies van *Borrelia*. In de Verenigde Staten is *B. burgdorferi sensu stricto* de dominante soort, terwijl in Europa *B. afzelii*, *B. garinii* en *B. burgdorferi sensu stricto* voorkomen. Er is een correlatie tussen het genospecies en de klinische manifestaties. Alle genospecies kunnen erythema migrans veroorzaken. Specifiek kan *B. afzelii* huidinfecties veroorzaken, *B. garinii* infecties van het centrale zenuwstelsel (CNS), en *B. burgdorferi sensu stricto* zowel articulaire als CNS-aandoeningen . ### 3.3 Cutibacterium acnes (voorheen Propionibacterium acnes) *Cutibacterium acnes* is een grampositieve bacterie die bekend staat als een huidflora-kolonisator. Het is een langzaam groeiende, anaërobe bacterie . #### 3.3.1 Pathogeniteit en Epidemiologie *Cutibacterium acnes* heeft doorgaans geen pathogeen vermogen, behalve onder specifieke omstandigheden. Het gedijt in talg en haarfollikels, waar het een ontstekingsreactie kan veroorzaken en kan leiden tot het openbarsten van follikels. Het kan ook een ontsteking van vreemde lichamen veroorzaken . De bacterie wordt aangetroffen op de huid, conjunctiva, oropharynx, vrouwelijke geslachtsorganen en in de colon . #### 3.3.2 Acne Acne ontstaat door een samenspel van factoren : 1. **Talgklieren en hormonen:** Hormonale invloeden stimuleren de talgklieren tot verhoogde talgproductie . 2. **Talg en *C. acnes*:** De geproduceerde talg voedt *Cutibacterium acnes* . 3. ***C. acnes* en lipasen:** *C. acnes* produceert enzymen genaamd lipasen . 4. **Vrije vetzuren en ontsteking:** De lipasen breken talg (triglyceriden) af tot vrije vetzuren. Deze vrije vetzuren veroorzaken ontsteking van de talgklieren en de vorming van comedonen (mee-eters) . #### 3.3.3 Infectietypes Naast acne kan *Cutibacterium acnes* ook diepere infecties veroorzaken, zoals prothese-gerelateerde infecties (bv. schouder, wervelkolom), endovasculaire infecties, endocarditis en infecties van het centrale zenuwstelsel. Behandeling omvat penicillines . --- # Andere bacteriële verwekkers en nosocomiale infecties Dit hoofdstuk behandelt Clostridium perfringens, Enterokokken en Pseudomonas aeruginosa, hun pathogene mechanismen, de infecties die ze veroorzaken en hun rol in nosocomiale infecties. ### 4.1 Clostridium perfringens Clostridium perfringens is een Gram-positieve, anaërobe bacterie die sporevorming vertoont. Deze sporen zijn resistent tegen hitte, chemicaliën en uitdroging. Clostridium species zijn fermentatief en kunnen groeien in een breed temperatuurbereik, met een optimum tussen 25 en 40 °C. Meer dan 100 species zijn bekend, waarvan sommige ziekte veroorzaken door de productie van toxines [96](#page=96) [97](#page=97). #### 4.1.1 Pathogene mechanismen van Clostridium perfringens Clostridium perfringens kan twee belangrijke ziektebeelden veroorzaken: gasgangreen en voedselvergiftiging [93](#page=93). ##### 4.1.1.1 Gasgangreen (koudvuur) Gasgangreen ontstaat door besmetting van weefsels, vaak na darmperforatie, abortus, of traumatische wonden zoals amputaties of schotwonden. Het pathogene vermogen berust voornamelijk op het **a-toxine**. De infectie kan leiden tot anaërobe cellulitis en anaërobe myonecrose, gekenmerkt door significante gasproductie in het aangedane weefsel [93](#page=93). * **Besmetting:** Darmperforatie, abortus, wondinfecties (amputatie, schotwonden) [93](#page=93). * **Gevolgen:** Anaërobe cellulitis, anaërobe myonecrose, gasproductie [93](#page=93). * **Resultaat:** Gasgangreen (koudvuur) [93](#page=93). #### 4.1.1.2 Voedselvergiftiging Voedselvergiftiging door Clostridium perfringens ontstaat na consumptie van besmet voedsel, met name vlees, dat de bacteriën (soms in sporenvorm) bevat. Na inname vermenigvuldigt de bacterie zich in de darm en geeft daar een **enterotoxine** vrij. Dit leidt na 10-12 uur tot krampen en diarree. De voedselvergiftiging is doorgaans zelflimiterend [93](#page=93). * **Besmetting:** Voedsel (vlees, met of zonder sporen) [93](#page=93). * **Proces:** Vegetatieve vorm in de darm, vrijstelling enterotoxine [93](#page=93). * **Symptomen:** Krampen en diarree na 10-12 uur [93](#page=93). * **Verloop:** Zelflimiterend [93](#page=93). #### 4.1.2 Epidemiologie van Clostridium perfringens Het reservoir voor Clostridium perfringens is de grond, straatvuil, en het maag-darmkanaal van zowel mens als dier [93](#page=93). ### 4.2 Enterokokken Enterokokken, ook wel darmstreptokokken genoemd, zijn Gram-positieve kokken die in dupletten of korte ketens kunnen voorkomen en facultatief anaeroob zijn. Ze hebben een D-groepsantigeen, dat een polymeer is van ribitol- en glycerofosfaten. Enterokokken vertonen wisselende hemolyse [96](#page=96). #### 4.2.1 Kenmerken en Groeiomstandigheden Deze bacteriën kunnen groeien bij hoge zoutconcentraties, in 40% gal en bij alkalische pH-waarden. De belangrijkste species zijn *E. faecalis* en *E. faecium* . #### 4.2.2 Pathogeen vermogen en Infecties Enterokokken zijn commensalen van de darm. Ze kunnen echter diverse infecties veroorzaken, waaronder : * Urineweginfecties . * Infecties van de galwegen en het abdomen . * Endocarditis . * Bacteriëmie . Enterokokkeninfecties worden vaak geassocieerd met ziekenhuisomgevingen, met name bij patiënten die antibiotica gebruiken of immuungecompromitteerd zijn . #### 4.2.3 Vancomycine Resistente Enterokokken (VRE) Een belangrijk klinisch probleem is de ontwikkeling van vancomycine-resistente enterokokken (VRE) . ### 4.3 Pseudomonas aeruginosa Pseudomonas aeruginosa is een Gram-negatieve staaf die los voorkomt en strikt aeroob is [96](#page=96). #### 4.3.1 Epidemiologie en Kolonisatie Deze bacterie is een watersaprofyt en komt voor in vochtige omgevingen, zoals bevochtigers van ademhalingsapparaten en couveuses. Het kan soms een commensaal van de menselijke darm zijn. *P. aeruginosa* is frequent resistent tegen antibiotica. Het koloniseert 'vochtige' zones bij patiënten en in de omgeving, en rondom katheters en vreemd lichaam . > **Tip:** De aanwezigheid van *Pseudomonas aeruginosa* in wasbakken in ziekenhuizen is een bekend aandachtspunt met betrekking tot nosocomiale infecties . #### 4.3.2 Pathogeen vermogen en Infecties *P. aeruginosa* is een belangrijke verwekker van nosocomiale infecties. De infecties die het kan veroorzaken zijn divers : * **Nosocomiale infecties:** * Ademhalingswegen (pneumonie, sinusitis), met name bij patiënten met mucoviscidose . * Urinewegen (cystitis) . * Wondinfecties, zoals bij brandwonden . * **Niet-nosocomiale infecties:** * Otitis externa . * Ooginfecties . * Endocarditis . * **Overige:** Abdominale infecties . #### 4.3.3 Kenmerken van Pseudomonas aeruginosa *P. aeruginosa* produceert karakteristieke kleurpigmenten, waaronder pyorubin (rood-bruin), pyomelanin (bruin-zwart) en pyocyanin (blauw-groen). Het kan ook biofilms vormen, zoals te zien is in de longen van patiënten met mucoviscidose . ### 4.4 Nosocomiale Infecties (Zieknhuisinfecties) Nosocomiale infecties, ook wel ziekenhuisinfecties genoemd, zijn infecties die ontstaan tijdens of na een ziekenhuisopname en die niet reeds aanwezig of in incubatie waren bij opname. Verschillende bacteriële verwekkers, waaronder de besproken *Clostridium perfringens* (indirect via verhoogd risico bij bepaalde ingrepen), *Enterokokken* en *Pseudomonas aeruginosa*, spelen een significante rol bij de ontwikkeling van deze infecties . #### 4.4.1 Risicofactoren voor Nosocomiale Infecties Factoren die het risico op het ontwikkelen van nosocomiale infecties verhogen zijn onder andere: * Ziekenhuisopname zelf . * Chirurgische ingrepen (bv. laparotomie) . * Gebruik van invasieve medische hulpmiddelen zoals katheters . * Langdurige ziekenhuisopname . * Gebruik van antibiotica . * Immuungecompromitteerde patiënten . * Verblijf in 'vochtige' zones in het ziekenhuis . > **Tip:** Wondinfecties (Surgical Site Infections - SSI) zijn een veelvoorkomende categorie van nosocomiale infecties die kunnen ontstaan na chirurgische procedures . #### 4.4.2 Veelvoorkomende Verwekkers van Nosocomiale Infecties Naast de specifiek besproken pathogenen, kunnen ook andere micro-organismen nosocomiale infecties veroorzaken, zoals: * Coagulase-negatieve stafylokokken . * Streptokokken . * Enterobacteriaceae . * *Staphylococcus aureus* [96](#page=96). * *Staphylococcus epidermidis* [96](#page=96). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Stafylokokken | Een geslacht van Gram-positieve, bolvormige bacteriën die zich organiseren in trosjes. Ze zijn facultatief anaëroob en veel soorten komen voor als commensale flora op de huid en slijmvliezen van mensen en dieren. Sommige soorten, met name Staphylococcus aureus, zijn belangrijke pathogenen. | | Streptokokken | Een geslacht van Gram-positieve, bolvormige bacteriën die zich organiseren in ketens. Ze zijn facultatief anaëroob en kunnen verschillende soorten hemolyse vertonen op bloedagar. Ze worden ingedeeld op basis van Lancefield-groepen en zijn verantwoordelijk voor een breed scala aan infecties bij mensen. | | Coagulase | Een enzym dat geproduceerd wordt door Staphylococcus aureus. Het zet fibrinogeen om in fibrine, wat helpt bij het vormen van een bloedstolsel rond de bacterie, waardoor deze zich kan beschermen tegen de immuunrespons van de gastheer. | | M-proteïne | Een belangrijk virulentiefactor van Streptococcus pyogenes. Het bevindt zich op het celoppervlak en speelt een rol bij het voorkomen van fagocytose door immuuncellen. Het is ook typespecifiek en wordt gebruikt in de serologische indeling van stammen. | | Erythrogeen toxine | Een pyrogene toxine geproduceerd door bepaalde stammen van Streptococcus pyogenes. Dit toxine veroorzaakt de huiduitslag die kenmerkend is voor roodvonk en kan fungeren als een superantigeen, wat leidt tot een versterkte immuunreactie. | | Spirochaeten | Een groep spiraalvormige bacteriën die gekenmerkt worden door hun lange, dunne en flexibele cellichamen. Ze bewegen door middel van endoflagellen. Voorbeelden zijn Borrelia burgdorferi (veroorzaker van de ziekte van Lyme) en Treponema pallidum (veroorzaker van syfilis). | | Biofilm | Een georganiseerde gemeenschap van micro-organismen, ingebed in een zelfgeproduceerde matrix van polysachariden, eiwitten en nucleïnezuren. Biofilms hechten aan oppervlakken en bieden bescherming aan de bacteriën tegen antibiotica en de immuunrespons, en zijn vaak geassocieerd met chronische infecties en medische hulpmiddelen. | | Nosocomiale infectie | Een infectie die wordt opgelopen in een zorginstelling, zoals een ziekenhuis, door patiënten die daar voor een ander medisch probleem werden opgenomen. Deze infecties worden vaak veroorzaakt door opportunistische pathogenen en kunnen resistent zijn tegen antibiotica. | | Vreemd lichaam infectie | Een infectie die optreedt rond een in het lichaam geplaatst medisch hulpmiddel, zoals een prothese, katheter of shunt. Bacteriën, zoals coagulase-negatieve stafylokokken, kunnen zich aan deze oppervlakken hechten en biofilms vormen, wat leidt tot chronische ontstekingen en moeilijk te behandelen infecties. | | Facultatief anaëroob | Een organisme dat zowel in aanwezigheid van zuurstof als in afwezigheid daarvan kan groeien. Veel bacteriën, waaronder stafylokokken en streptokokken, vallen in deze categorie en kunnen hun metabolisme aanpassen aan verschillende omstandigheden. | | Gram-positief | Een classificatie van bacteriën die, na toepassing van de Gram-kleuringsmethode, een paarse kleur behouden. Dit komt door de dikke laag peptidoglycaan in hun celwand. Voorbeelden zijn Staphylococcus, Streptococcus en Clostridium. | | Gram-negatief | Een classificatie van bacteriën die, na toepassing van de Gram-kleuringsmethode, rood of roze kleuren. Ze hebben een dunnere laag peptidoglycaan en een buitenmembraan. Voorbeelden zijn Pseudomonas en E. coli. |

# Bacteriële verwekkers van huid- en weke delen infecties Dit onderwerp behandelt de meest voorkomende bacteriële oorzaken van infecties van de huid en de daaronder gelegen weke delen, met specifieke aandacht voor stafylokokken en streptokokken. ### 1.1 De meest frequente verwekkers van huid- en weke delen infecties (SSTI) De meest voorkomende bacteriële verwekkers van huid- en weke delen infecties (SSTI) zijn *Staphylococcus aureus* en *Streptococcus pyogenes*, ook wel bekend als groep-A-streptokokken (GAS) [4](#page=4). | Verwekker | Huidbeeld | | :-------------------------------------------- | :-------------------------------------------------------------------------- | | *S. aureus* en *S. pyogenes* (GAS) | Impetigo, cellulitis, paronychia, ecthyma, necrotiserende fasciitis | | *S. aureus* | Folliculitis, karbonkel, furunkel, panaritium, pyomyositis | | *S. pyogenes* (GAS) | Erysipelas, necrotiserende fasciitis type 2 | #### 1.1.1 Infecties veroorzaakt door *Staphylococcus aureus* *Staphylococcus aureus* is een veelvoorkomende bacterie die een breed spectrum aan huid- en weke delen infecties kan veroorzaken [32](#page=32). * **Folliculitis:** Oppervlakkige infectie van de haarzakjes [33](#page=33). * **Furunkel:** Een diepere infectie van een haarzakje, vaak met een centrale pusophoping (karbonkel) [34](#page=34). * **Karbonkel:** Een opeenhoping van furunkels, wat resulteert in een groter, dieper en pijnlijker abces. Een voorbeeld hiervan is een patiënt met hoge koorts en veel pijn aan een zweer op de rug, die rood, gezwollen en pijnlijk was met etterkopjes. De huid rondom was rood, warm en pijnlijk, wat leidde tot de diagnose karbonkel door *Staphylococcus aureus* [34](#page=34) [5](#page=5). * **Panaritium:** Een infectie van een vinger of teen, vaak rond de nagelriem [4](#page=4). * **Ecthyma:** Een huidinfectie die dieper gaat dan impetigo, zich uitend als zweertjes die bedekt zijn met dikke korsten en omringd door een rode, ontstoken rand. Dit kan optreden na impetigo [35](#page=35). * **Wondinfectie en abces:** *S. aureus* kan infecties veroorzaken in wonden of leiden tot de vorming van abcessen, die zijn gelokaliseerde ophopingen van pus. Bij een patiënt met een abces werden bloed en pus geaspireerd voor kweek, waaruit *Staphylococcus aureus* groeide [36](#page=36) [39](#page=39). * **Septische bursitis:** Een infectie van een slijmbeurs (bursa), die kan leiden tot zwelling, roodheid en pijn [37](#page=37). * **Pyomyositis:** Een bacteriële infectie van spierweefsel, die zich presenteert als pijn, zwelling en beperkte beweging van de aangedane spier [38](#page=38). #### 1.1.2 Infecties veroorzaakt door *Streptococcus pyogenes* (groep-A-streptokokken - GAS) *Streptococcus pyogenes* is een andere belangrijke verwekker van huid- en weke delen infecties, met name bekende voor het veroorzaken van oppervlakkige infecties en ernstigere wekedelenschade. * **Impetigo:** Een zeer besmettelijke huidinfectie die zich kenmerkt door blaren en korstjes, vaak op het gezicht [76](#page=76). * **Erysipelas:** Een acute, oppervlakkige bacteriële infectie van de huid, meestal op de benen, die zich kenmerkt door een scherp begrensde, felrode, verheven en pijnlijke huidlaesie. Het kan ook bulleus zijn, met de vorming van grote blaren [77](#page=77) [78](#page=78). * **Cellulitis:** Een diepere bacteriële infectie van de huid en het onderhuidse weefsel, gekenmerkt door diffuse roodheid, zwelling, warmte en pijn. De grenzen van de ontsteking zijn minder scherp gedefinieerd dan bij erysipelas [77](#page=77). * **Necrotiserende fasciitis (type 2):** Een zeldzame, maar zeer ernstige en snel progressieve infectie die dieper gelegen weefsels, zoals de fascie, aantast en leidt tot weefselnecrose. Dit kan gepaard gaan met systemische symptomen zoals hoge koorts en hypotensie. Een patiënt met plotse hevige pijn aan de thoraxwand en axilla, met wondjes op de hand, die hemodynamisch instabiel was (bloeddruk 80/60 mmHg, pols 130/min), werd verdacht van cellulitis/necrotiserende fasciitis door *Streptococcus pyogenes* [4](#page=4) [58](#page=58) [79](#page=79). > **Tip:** De differentiatie tussen erysipelas en cellulitis is klinisch belangrijk, hoewel beide door streptokokken kunnen worden veroorzaakt. Erysipelas heeft een scherpere, verheven grens, terwijl cellulitis meer diffuus is [77](#page=77). > **Voorbeeld:** Een schrijnwerker met wondjes op de hand, die plotseling hevige pijn ontwikkelde aan zijn thoraxwand en oksel, en tegelijkertijd tekenen van systemische shock vertoonde (lage bloeddruk, hoge pols), kreeg de verdenking van een ernstige wekedeleninfectie door groep-A-streptokokken [58](#page=58). --- # Pathogenese en virulentiefactoren van Staphylococcus aureus Dit gedeelte bespreekt de mechanismen waarmee *Staphylococcus aureus* infecties veroorzaakt, inclusief celwandbestanddelen, enzymen en exotoxines, evenals factoren die chronisch dragerschap beïnvloeden. ### 2.1 Epidemiologie en commensale levensstijl *Staphylococcus aureus* is een wijdverspreide bacterie die deel uitmaakt van de commensale flora van mensen en warmbloedige dieren. Het bevindt zich voornamelijk in de neus, keel, perineum en oksels. Ongeveer 30% van de mensen is een permanente drager ('carrier') in het neusvestibulum. Deze commensale levensstijl is gebaseerd op het vermogen om gemakkelijk te groeien en goed bestand te zijn tegen uitdroging. *S. aureus* kan steriele weefsels infecteren bij immunocompromitteerde gastheren. Het vermogen van *S. aureus* om te koloniseren lijkt te worden beïnvloed door de samenstelling van de nasale microbiota en de concurrentie met andere commensalen. Deze concurrentie kan worden gemoduleerd door de capaciteit om te adhereren aan epitheliale oppervlakken, beperkte nutriënten te gebruiken, antimicrobiële moleculen af te scheiden of te weerstaan, en epitheliale ontsteking te moduleren. Commensalen met sterke competitieve capaciteiten zouden in de toekomst gebruikt kunnen worden als nasale probiotica om het risico op ernstige *S. aureus*-infecties te verminderen [10](#page=10) [11](#page=11) [12](#page=12) [9](#page=9). ### 2.2 Factoren die chronisch dragerschap beïnvloeden Factoren die chronisch dragerschap van *S. aureus* beïnvloeden, omvatten de omgeving, antibiotica, immuniteit en comorbiditeit. Overdracht tijdens hospitalisatie of zorg kan plaatsvinden via handen, toestellen en de omgeving. Nasale decontaminatie kan het infectierisico in ziekenhuizen beperken. Mupirocine is momenteel de gouden standaard voor nasale dekolonisatie van *S. aureus*, hoewel er zorgen zijn over resistentie en de behoefte aan alternatieve middelen. De sterkste evidentie voor dekolonisatie is bij chirurgische patiënten ter preventie van chirurgische site-infecties [16](#page=16) [17](#page=17) [18](#page=18). ### 2.3 Celwandbestanddelen De celwand van *Staphylococcus aureus* bevat diverse componenten die bijdragen aan de pathogenese: * **Peptidoglycaan:** Dit bestanddeel vertoont endotoxine-achtige effecten, trekt polymorfonucleaire (PMN) cellen aan en activeert het complementsysteem [19](#page=19). * **Teichoïnezuur:** Dit is betrokken bij de adsorptie van bacteriofagen en de adherentie aan epitheliale oppervlakken, mede via fibronectine [19](#page=19). * **Proteïne A:** Dit celgebonden eiwit belemmert opsonisatie door binding aan de Fc-gedeelten van antilichamen. Extracellulair kan het complement consumeren [19](#page=19). ### 2.4 Extracellulaire enzymen *S. aureus* produceert een reeks extracellulaire enzymen die een rol spelen bij invasie en verspreiding: | Enzym | Mechanisme | Effect | Voorkomen bij S. aureus | | :------------- | :------------------------------------------- | :------------------------------------------------------ | :---------------------- | | Coagulase | Fibrinogeen $\rightarrow$ fibrine | Omkapseling | $\pm$100% | | Stafylokinase of fibrinolysine | Plasminogeen $\rightarrow$ plasmine | Oplossen fibrineklonters | $\pm$100% | | Nucleasen | Afbraak DNA, RNA | Verspreiding | | | Lipasen | Lipolyse | Ontstaan oppervlakkige huidletsels (furunkel) | | | Hyaluronidase | Splitst hyaluronzuur | Verspreiding | $\pm$90% | | Gelatinase | Proteolyse | Verspreiding | | | Katalase | 2H$_2$O$_2$ $\rightarrow$ 2H$_2$O + O$_2$ | Beschermend tegen reactieve zuurstofsoorten | | Coagulase is een cruciaal enzym voor de diagnose van *S. aureus* (positief) in tegenstelling tot Coagulase-Negatieve Stafylokokken (CNS). Het vormt een omkapseling door fibrine te produceren [20](#page=20) [9](#page=9). ### 2.5 Exotoxines *S. aureus* produceert diverse exotoxines die de pathologie beïnvloeden: #### 2.5.1 Hemolysines en Leukocidines * **$\alpha$-toxine (stafylolysine):** Vormt poriën in celmembranen, wat leidt tot lyse van rode bloedcellen (RBC) en witte bloedcellen (WBC), weefselbeschadiging en abcesvorming. Het draagt bij aan een inflammatoire reactie [22](#page=22). * **$\beta$-toxine:** Lyseert RBC [22](#page=22). * **$\gamma$-toxine en $\delta$-toxine:** Zorgen voor lyse van RBC [22](#page=22). * **Leukocidine:** Lyseert neutrofielen (maar niet RBC), wat leidt tot weefselbeschadiging door lysosomale enzymen van neutrofielen en weerstand tegen fagocytose [22](#page=22). #### 2.5.2 Exfoliatieve toxines * **Exfoliatieve (epidermolytisch) toxine (A/B):** Splijt het stratum granulosum van de epidermis, wat resulteert in exfoliërende dermatitis [23](#page=23). #### 2.5.3 Superantigenen * **TSST-1 (Toxic Shock Syndrome Toxin-1):** Dit toxine is een superantigeen dat een massale immuunreactie veroorzaakt, leidend tot hypotensie en shock, met potentieel dodelijke gevolgen [23](#page=23). * **Enterotoxines (A-H, behalve F):** Deze werken ook als superantigenen. Ze veroorzaken gastro-intestinale symptomen zoals braken en diarree. Het exacte mechanisme van SEA wordt nog onderzocht [23](#page=23). > **Tip:** Superantigenen zijn een belangrijke oorzaak van ernstige ziekte door *S. aureus*, waaronder het toxische shock syndroom [24](#page=24). ##### 2.5.3.1 Toxisch Shock Syndroom (TSS) Het toxisch shock syndroom kan worden geassocieerd met TSST-1 productie. Een verband is aangetoond tussen super-absorberende menstruatieproducten en TSST-1 gerelateerde staph-TSS. De aanwezigheid van bepaalde surfactants, een verhoogde vaginale partiële zuurstofspanning en binding van magnesium (Mg$^{2+}$) kunnen de productie van TSST-1 verhogen, wat leidt tot menstruele staph-TSS [24](#page=24) [26](#page=26). ### 2.6 Methicilline-resistente *Staphylococcus aureus* (MRSA) MRSA is een belangrijke klinische entiteit vanwege de resistentie tegen methicilline en andere $\beta$-lactam antibiotica. MRSA kan zowel in de gemeenschap als in ziekenhuizen infecties veroorzaken [28](#page=28) [29](#page=29) [51](#page=51). ### 2.7 Spectrum van infecties *Staphylococcus aureus* kan een breed scala aan infecties veroorzaken, variërend van huid- en weke delen infecties (SSTI) en abcessen tot bloedbaaninfecties (BSI), katheter-gerelateerde infecties en endocarditis. Groei uit bloedkweken is een indicatie van een bloedbaaninfectie (bacteriëmie of septikemie), zoals *S. aureus* bacteriemie (SAB). Gedissemineerde infecties treden op wanneer de bacterie zich door het lichaam verspreidt [32](#page=32) [39](#page=39) [40](#page=40) [42](#page=42) [51](#page=51). ### 2.8 Samenvatting ziektebeelden *Staphylococcus aureus* omvat zowel methicilline-gevoelige *S. aureus* (MSSA) als methicilline-resistente *S. aureus* (MRSA). Deze bacteriën zijn verantwoordelijk voor zowel community- als ziekenhuisinfecties. Coagulase-negatieve Stafylokokken (CNS), zoals *S. epidermidis*, *S. saprophyticus*, *S. capitis* en *S. lugdunensis*, worden ook geassocieerd met ziekenhuisinfecties, met name kolonisatie en infecties van katheters en andere medische hulpmiddelen [51](#page=51). --- # Streptokokkeninfecties en hun klinische manifestaties Dit onderwerp behandelt de belangrijkste streptokokken die humane infecties veroorzaken, met een focus op Streptococcus pyogenes (groep A) en Streptococcus agalactiae (groep B), hun epidemiologie, virulentiefactoren en de resulterende klinische manifestaties. ### 3.1 Indeling van streptokokken Streptokokken worden ingedeeld op basis van twee hoofdkenmerken: hemolyse van rode bloedcellen (RBC) en serologische eigenschappen volgens de Lancefield-groepering [62](#page=62). #### 3.1.1 Indeling op basis van hemolyse * **α-hemolyse**: Vergroenende zone rond de kolonies door oxidatie van hemoglobine tot methemoglobine [62](#page=62) [64](#page=64). * **β-hemolyse**: Heldere zone rond de kolonies door volledige lysis van rode bloedcellen [62](#page=62) [63](#page=63). * **γ-hemolyse**: Geen of minimale hemolyse rond de kolonies [62](#page=62) [65](#page=65). #### 3.1.2 Indeling volgens Lancefield Deze serologische indeling berust op precipitatiereacties met specifieke antisera tegen het C-polysaccharide van de celwand, waarbij groepen A tot H en K tot V worden onderscheiden [62](#page=62). ### 3.2 Belangrijkste streptokokken en hun kenmerken De volgende tabel toont de belangrijkste streptokokken die humane infecties veroorzaken, met hun Lancefield-groep en type hemolyse [66](#page=66) [67](#page=67). | Species | Lancefield groep | Type hemolyse | | :-------------------------- | :--------------- | :---------------- | | *S. pyogenes* | A | β | | *S. agalactiae* | B | β | | *S. equisimilis* | C | β | | *S. bovis* | D | α of geen | | *S. anginosus* | A, C, G of F | α, β of geen | | *S. pneumoniae* | Geen | α | | *S. sanguis* | Geen (sommige K) | α | | *S. mitis* | Geen | α | | *S. mutans* | Geen (sommige K) | geen | | *S. salivarius* | Geen (sommige K) | geen | ### 3.3 Streptococcus pyogenes (Groep A Streptococcus - GAS) *S. pyogenes*, ook bekend als groep A streptokokken (GAS), infecteert uitsluitend mensen en kan een breed spectrum aan ernstige, soms fatale syndromen veroorzaken, waaronder infecties die bekendstaan als de "vleesetende bacterie". Het M1T1-klonale complex heeft specifieke mutaties die bijdragen aan invasieve ziekte. GAS-infecties vormen wereldwijd een belangrijke doodsoorzaak, met name in landen met lage inkomens [69](#page=69) [72](#page=72). #### 3.3.1 Epidemiologie en GAS-infecties in functie van de leeftijd De incidentie en het karakter van GAS-infecties variëren met de leeftijd [70](#page=70): * **Zuigelingen (tot ~6 maanden)**: Vormen nog gebrekkige antistoffen. Mucopurulente nasofaryngitiden komen vaak voor, meestal zonder verdere verspreiding, mogelijk door passieve immuniteit van de moeder [70](#page=70). * **6 maanden tot 3 jaar**: Herhaaldelijke streptokokkeninfecties, soms met complicaties zoals sepsis of osteomyelitis. Er ontwikkelen zich antistoffen en sensibilisatie voor erytrogeen toxine. Roodvonk is nog zeldzaam [70](#page=70). * **Vanaf 3 jaar**: Bij een eerste infectie kan roodvonk ontstaan. Tussen 3 en 10 jaar neemt de immuniteit toe, wat leidt tot gelokaliseerde infecties (minder verspreiding, meer etterige processen) [70](#page=70). * **Vanaf 10 jaar**: Infecties krijgen steeds meer het karakter van opportunistische infecties [70](#page=70). #### 3.3.2 Virulentiefactoren van Streptococcus pyogenes De virulentie van *S. pyogenes* wordt bepaald door verschillende factoren, onderverdeeld in antigenen van de celwand en extracellulaire producten [74](#page=74) [75](#page=75). ##### 3.3.2.1 Antigenen van de celwand * **Hyaluronzuur**: Een capsule die fagocytose belemmert [74](#page=74). * **M-proteïne**: Typespecifiek (>80 types); belemmert fagocytose, bevordert hechting aan epitheelcellen en speelt een rol in immuniteit als superantigeen [74](#page=74). * **T-proteïne**: Typespecifiek en gecorreleerd met M-proteïne; waarschijnlijk geen directe virulentiefactor [74](#page=74). * **R-proteïne**: Waarschijnlijk geen virulentiefactor [74](#page=74). * **Lipoteichoïnezuur**: Bevordert hechting aan epitheelcellen [74](#page=74). * **C-koolhydraat**: Rol in pathogenese onduidelijk [74](#page=74). ##### 3.3.2.2 Extracellulaire producten * **Erythrogeen toxine (A, B, C, etc.)**: Is pyrogeen (koortsverwekkend), cytotoxisch voor leukocyten en fungeert als superantigeen, wat de antilichaamvorming remt en verantwoordelijk is voor de huiduitslag bij scarlatina (roodvonk) [75](#page=75). * **Streptolysine S**: Lyseert RBC, WBC en bloedplaatjes; rol in pathogenese onduidelijk [75](#page=75). * **Streptolysine O**: Lyseert RBC, WBC en bloedplaatjes; sterk antigene eigenschappen (ASLO-test) [75](#page=75). * **NAD-ase**: Mogelijk leukotoxisch; rol in pathogenese onduidelijk [75](#page=75). * **Streptokinase**: Breekt fibrine af, wat de verspreiding in weefsel bevordert [75](#page=75). * **Hyaluronidase**: Breekt hyaluronzuur af, wat de verspreiding vergemakkelijkt [75](#page=75). * **Amylase**: Breekt suikers af, dient als nutriënt voor bacteriën [75](#page=75). * **Proteïnase**: Breekt eiwitten af, dient als nutriënt voor bacteriën [75](#page=75). * **DNAse**: Breekt DNA af, wat bijdraagt aan dunne etter [75](#page=75). #### 3.3.3 Klinische manifestaties van GAS-infecties GAS kan een breed scala aan infecties veroorzaken, variërend van oppervlakkige tot invasieve ziektebeelden [91](#page=91). ##### 3.3.3.1 Oppervlakkige infecties * **Faryngitis**: Keelpijn, koorts, tonsillaire exsudaat en cervicale adenopathie [91](#page=91). * **Impetigo**: Oppervlakkige, niet-follikelgebonden pustels [76](#page=76) [91](#page=91). * **Erysipelas**: Rode, verheven, scherpe huidontstekingen, typisch op gelaat en ledematen [77](#page=77) [78](#page=78). * **Cellulitis**: Roodheid en ontsteking van de huid met pijn en zwelling [77](#page=77) [91](#page=91). ##### 3.3.3.2 Sequelae (complicaties na infectie) * **Acuut gewrichtsreuma (Acute rheumatic fever)**: Ontsteking van weefsels, leidend tot carditis, valvulitis, artritis, chorea, erythema marginatum en/of subcutane noduli [81](#page=81) [91](#page=91). * **Acuut post-streptokokken glomerulonefritis**: Snelle aanvang van hematurie, oedeem en hypertensie, meestal na een episode van GAS-faryngitis of pyodermie [91](#page=91). * **Reumatische hartziekte**: Mitralis- of aortaklepinsufficiëntie die later kan leiden tot mitralisklepstenose [83](#page=83) [91](#page=91). ##### 3.3.3.3 Invasieve infecties * **Necrotiserende fasciitis**: Koorts met snelle destructie van fascie, spieren en aangrenzend weefsel [79](#page=79) [91](#page=91). * **Streptokokken toxic shock syndroom (STSS)**: Hoge koorts, snel optredende hypotensie en multiorgaanfalen [80](#page=80) [91](#page=91). * **Bacteriëmie**: Koorts, misselijkheid en braken [91](#page=91). * **Septische artritis**: Koorts en vergrote gewrichten van de onderste extremiteiten, voorafgegaan door GAS-faryngitis [91](#page=91). * **Puerperale sepsis**: Koorts die 24 uur aanhoudt of terugkeert tussen de 1e en 10e dag na bevalling of abortus [91](#page=91). * **Andere invasieve infecties**: Meningitis, pneumonie, gynaecologische infecties, osteomyelitis, peritonitis of abcessen [91](#page=91). #### 3.3.4 Differentiaaldiagnose Bij de differentiaaldiagnose van groep A-streptokokkeninfecties, zoals necrotiserende fasciitis, moet rekening gehouden worden met gasgangreen veroorzaakt door *Clostridium perfringens* [92](#page=92). ### 3.4 Streptococcus agalactiae (Groep B Streptococcus - GBS) *S. agalactiae* staat bekend als groep B streptokokken (GBS) en veroorzaakt β-hemolyse [84](#page=84). #### 3.4.1 Pathogeen vermogen * **Pasgeborenen**: * **Vroeg (binnen 24 uur na geboorte)**: Respiratoire insufficiëntie, sepsis, meningitis. Mortaliteit is hoog [84](#page=84). * **Laat (7 dagen tot 12 weken na geboorte)**: Meningitis. Mortaliteit is laag [84](#page=84). * **Volwassenen**: Urineweginfecties, pyelonefritis (vooral bij diabetespatiënten) [84](#page=84). #### 3.4.2 Epidemiologie De kolonisatie met GBS vindt plaats in het rectum, met mogelijke verspreiding naar de vagina [85](#page=85). * **Besmetting bij pasgeborenen**: * **Vroeg**: In utero (breken van vliezen) of tijdens passage door het baringskanaal. De infectie is afhankelijk van de aanwezigheid van passieve antistoffen [85](#page=85). * **Laat**: Via handen (kinderen, personeel) [85](#page=85). * **Complicaties bij moeder en kind**: GBS kan complicaties veroorzaken bij zowel de moeder als het kind [86](#page=86). ### 3.5 Mondstreptokokken (Viridans streptokokken) Tot deze groep behoren species zoals *S. salivarius* (tongrug), *S. sanguis* (tandplaque) en *S. mitis* (overal) [88](#page=88). * **Procentuele verdeling in de mondholte**: Verschillende species hebben een variërende prevalentie op diverse locaties in de mond, zoals de tongrug, vestibulum, tandplaque en speeksel [90](#page=90). * **Pathogeen vermogen**: Deze streptokokken zijn een belangrijke oorzaak van endocarditis lenta (subacute endocarditis) [88](#page=88). > **Tip:** Viridans streptokokken, hoewel normaal aanwezig in de mondflora, kunnen bij specifieke omstandigheden, zoals na tandheelkundige ingrepen of bij beschadigde hartkleppen, een endocarditis veroorzaken. Het visualiseren van deze streptokokken in het bloed van een patiënt met endocarditis lenta is diagnostisch relevant [89](#page=89). ### 3.6 Algemene observaties * Gramkleuring toont streptokokken als grampositieve kokken die in ketens liggen, in tegenstelling tot stafylokokken die in trosjes liggen [59](#page=59). * De patiënt in de casus op pagina 58 presenteerde zich met symptomen die konden wijzen op cellulitis of necrotiserende fasciitis, met *Streptococcus pyogenes* als waarschijnlijke verwekker gezien de kliniek en de wondjes [58](#page=58). * Hemolytische streptokokken omvatten onder andere de Viridans streptokokken en de Lancefield-groepen A, B, C, D, G, waarbij GAS (*S. pyogenes*) behoort tot groep A en GBS (*S. agalactiae*) tot groep B [61](#page=61). --- # Speciale pathogenen en hun infecties Dit onderwerp verkent specifieke bacteriële pathogenen en de infecties die zij kunnen veroorzaken, met een focus op *Bacillus anthracis* (miltvuur), *Borrelia burgdorferi* (ziekte van Lyme), *Clostridium perfringens* (gasgangreen) en *Cutibacterium acnes* (acne en prothese-infecties). ### 4.1 Clostridium perfringens *Clostridium* soorten zijn anaërobe, fermentatieve, sporen-vormende Gram-positieve bacteriën die behoren tot de Firmicutes. Hun endosporen zijn resistent tegen hitte, chemicaliën en uitdroging en kunnen kiemen in de juiste omgeving. Ze vertonen heterogene fenotypes en kunnen groeien in een breed temperatuurbereik van 3,3 tot 80 °C, met een optimum tussen 25 en 40 °C. Sommige *Clostridium* soorten zijn gelinkt aan ziekte door de productie van toxines [97](#page=97). #### 4.1.1 Gasgangreen (Miltvuur) Gasgangreen, veroorzaakt door *Clostridium perfringens*, kan zich manifesteren in verschillende vormen, waaronder anaërobe cellulitis en anaërobe myonecrose, gekenmerkt door gasproductie [93](#page=93). * **Pathogeen vermogen:** Het a-toxine speelt een cruciale rol in de pathogenese [93](#page=93). * **Besmetting:** Besmetting kan plaatsvinden via darmperforatie, abortus of wonden, zoals amputaties of schotwonden [93](#page=93). * **Reservoir:** Het reservoir voor *Clostridium perfringens* omvat de grond, straatvuil, en het darmkanaal van zowel mens als dier [93](#page=93). #### 4.1.2 Voedselvergiftiging *Clostridium perfringens* kan ook voedselvergiftiging veroorzaken door de productie van een enterotoxine [93](#page=93). * **Besmetting:** De besmetting vindt plaats via voedsel, met name vlees, dat al dan niet sporen bevat [93](#page=93). * **Pathogenese:** De vegetatieve vorm van de bacterie komt in de darm terecht, waar het enterotoxine vrijgeeft [93](#page=93). * **Symptomen:** Dit leidt tot krampen en diarree, meestal 10 tot 12 uur na consumptie [93](#page=93). * **Verloop:** De voedselvergiftiging is over het algemeen zelflimiterend [93](#page=93). ### 4.2 Bacillus anthracis *Bacillus anthracis* is de veroorzaker van anthrax, ook wel miltvuur genoemd. Het is historisch gezien een belangrijke oorzaak van uitbraken en sterfte bij vee en veehouders, met name in zuidoost-Europa, het Midden-Oosten en Centraal-Azië. Global warming kan het risico op uitbreiding naar arctische regio's vergroten [99](#page=99). #### 4.2.1 Pathogenese en Toxines De pathogenese van *Bacillus anthracis* is gerelateerd aan de productie van toxines, waaronder een edematogene factor, een antigen beschermende factor en een letaal factor. Deze componenten vormen samen het "edematous toxin" en "lethal toxin" die leiden tot oedeem, bloedingen en necrose . #### 4.2.2 Besmetting *Bacillus anthracis* infecties kunnen op verschillende manieren worden opgelopen . * **Cutane anthrax:** Dit is de meest voorkomende vorm (95%) en ontstaat door contact met met sporen besmette lederwaren, huiden, etc.. Een inoculum van 10 tot 50 sporen is voldoende . * **Inhalatie anthrax:** Deze vorm (5%) kan optreden door het inademen van aerosolen met sporen, ook wel bekend als "woolsorter's disease", en kan ook voorkomen bij terrorisme. Een veel grotere inoculum van 10.000 tot 20.000 sporen is nodig . * **Gastro-intestinale anthrax:** Dit is zeldzaam en ontstaat door het consumeren van zieke dieren. Een inoculum van 250.000 tot 1.000.000 sporen is hiervoor vereist . Er is geen transmissie van mens op mens. De besmettingsroutes worden ingedeeld in ecologische, agrarische, occupationele en industriële contexten . ### 4.3 Borrelia burgdorferi *Borrelia burgdorferi* is een spirocheet (spiraalvormige bacterie) die de ziekte van Lyme veroorzaakt . #### 4.3.1 Ecologie en Transmissie Er zijn minstens 19 genospecies van *Borrelia*. In de VS is *B. burgdorferi* ss de dominante soort, terwijl in Europa *B. afzelii* en *B. garinii* voorkomen, naast *B. burgdorferi* ss. Er is een correlatie tussen de genospecies en de klinische manifestaties. Alle genospecies kunnen erythema migrans veroorzaken. Specifieke manifestaties worden geassocieerd met de verschillende genospecies: *B. afzelii* met huidafwijkingen, *B. garinii* met aandoeningen van het centrale zenuwstelsel (CNS), en *B. burgdorferi* ss met articulaire en CNS-aandoeningen . ### 4.4 Cutibacterium acnes *Cutibacterium acnes* (voorheen bekend als *Propionibacterium acnes*) is een Gram-positief, langzaam groeiend, anaëroob bacterie dat deel uitmaakt van de huidflora en als kolonisator fungeert . #### 4.4.1 Pathogenese en Infecties * **Pathogeen vermogen:** *C. acnes* is over het algemeen niet pathogeen, behalve in specifieke situaties. Het koloniseert talg en haarfollikels, wat kan leiden tot een ontstekingsreactie en het openbarsten van follikels. Het kan ook ontstekingen veroorzaken rond vreemde lichamen . * **Epidemiologie:** Het komt voor op de huid, conjunctiva, oropharynx, het vrouwelijke geslachtsorgaan en de colon . * **Acne:** Bij acne spelen talgklieren, hormonen en talg een rol. Talg wordt door *C. acnes* gemetaboliseerd via lipasen tot vrije vetzuren. Deze vrije vetzuren veroorzaken ontsteking van de talgklieren en de vorming van comedonen . * **Prothese-infecties:** *C. acnes* kan oppervlakkige huid- en ooginfecties veroorzaken. Het kan echter ook dieper gelegen infecties veroorzaken, zoals prothese-infecties van de schouder of wervelkolom (PJI), endovasculaire infecties, endocarditis en CNS-infecties . * **Behandeling:** De behandeling van infecties veroorzaakt door *C. acnes* kan bestaan uit penicillines . --- # Zorggerelateerde infecties en resistente bacteriën Dit document behandelt zorggerelateerde infecties en de uitdagingen van antibioticaresistentie, met specifieke aandacht voor bacteriën zoals Coagulase-negatieve Stafylokokken (CNS), Enterokokken, MRSA en VRE. ## 5. Zorggerelateerde infecties en resistente bacteriën ### 5.1 Inleiding tot zorggerelateerde infecties Zorggerelateerde infecties (ZGI), ook wel nosocomiale infecties genoemd, zijn infecties die optreden tijdens of als gevolg van een medische behandeling of verblijf in een zorginstelling. Deze infecties vormen een significant probleem in de gezondheidszorg, mede door de opkomst van antibioticaresistente bacteriën . ### 5.2 Stafylokokken in de zorgomgeving #### 5.2.1 Staphylococcus aureus * *Staphylococcus aureus* kan zowel gemeenschapsgerelateerde als ziekenhuisgerelateerde infecties veroorzaken [51](#page=51). * Typische infecties omvatten huid- en weke delen infecties (SSTI), abcessen, bacteriëmie (BSI), kathetergerelateerde infecties en endocarditis [51](#page=51). * Er is een onderscheid tussen methicilline-gevoelige *Staphylococcus aureus* (MSSA) en methicilline-resistente *Staphylococcus aureus* (MRSA) [51](#page=51). #### 5.2.2 Coagulase-negatieve Stafylokokken (CNS) * CNS zijn een groep stafylokokken, waaronder *Staphylococcus epidermidis*, *Staphylococcus saprophyticus*, *Staphylococcus capitis* en *Staphylococcus lugdunensis* [51](#page=51). * *Staphylococcus epidermidis* is een veelvoorkomend lid van de menselijke epitheliale microflora en een van de meest voorkomende nosocomiale pathogenen. Het wordt voornamelijk geassocieerd met infecties gerelateerd aan ingebouwde medische hulpmiddelen [55](#page=55). * *Staphylococcus saprophyticus* komt voornamelijk voor op het perineum en veroorzaakt voornamelijk urineweginfecties (UWI) [52](#page=52). * Andere infecties door CNS treden doorgaans alleen op in de aanwezigheid van een vreemd lichaam [52](#page=52). ##### 5.2.2.1 Betekenis van CNS als nosocomiale pathogenen CNS evolueren van kweekcontaminanten naar koloniserende organismen en vervolgens tot significante nosocomiale pathogenen, vooral bij: * Immuungecompromitteerde patiënten [53](#page=53). * Infecties gerelateerd aan vreemde voorwerpen door de vorming van biofilms [53](#page=53). ##### 5.2.2.2 Biofilmvorming door CNS * CNS, met name *S. epidermidis*, kunnen biofilms vormen op medische hulpmiddelen [53](#page=53) [54](#page=54). * Biofilmvorming is afhankelijk van zowel eiwit- als exopolysacharide-aggregatie-substanties [55](#page=55). * Biofilms, bestaande uit exopolymeren, beschermen CNS tegen antibiotica en de afweer van de gastheer [55](#page=55). * *S. epidermidis* kan antimicrobiële peptiden detecteren en defensieve reacties activeren [55](#page=55). * *S. epidermidis* kan fungeren als reservoir voor genen die kunnen worden overgedragen op *Staphylococcus aureus*, wat de pathogeniciteit en antibioticaresistentie van *S. aureus* kan verhogen [55](#page=55). * Infecties door *S. epidermidis* worden als 'accidenteel' van aard beschouwd, aangezien de bacterie geen agressieve toxines produceert en de immuunontwijkende factoren waarschijnlijk oorspronkelijke functies hebben in de commensale levensstijl [55](#page=55). ### 5.3 Enterokokken in de zorgomgeving * Enterokokken, ook wel darmstreptokokken genoemd, worden gekenmerkt door een D-groepsantigeen dat een polymeer is van ribitol- en glycerofosfaten . * Ze vertonen wisselende hemolyse en kunnen groeien bij hoge zoutconcentraties, in 40% gal en bij alkalische pH . * Belangrijke soorten zijn *Enterococcus faecalis* en *Enterococcus faecium* . #### 5.3.1 Pathogeen vermogen en epidemiologie van Enterokokken * Enterokokken kunnen urineweginfecties, infecties van de galwegen en het abdomen, endocarditis en bacteriëmie veroorzaken . * Ze zijn commensalen van de darm . * Ze worden geassocieerd met ziekenhuisinfecties en komen vaker voor bij patiënten die antibiotica gebruiken of immuungecompromitteerd zijn . #### 5.3.2 Vancomycine resistente enterokokken (VRE) * Vancomycine resistente enterokokken (VRE) vormen een belangrijke uitdaging in de zorgomgeving . ### 5.4 Antibioticaresistentie en specifieke pathogenen #### 5.4.1 Methicilline-resistente Staphylococcus aureus (MRSA) * MRSA is een variant van *Staphylococcus aureus* die resistent is tegen methicilline en andere bèta-lactam antibiotica. Dit maakt de behandeling van MRSA-infecties complexer [51](#page=51). #### 5.4.2 Vancomycine-resistente Enterokokken (VRE) * VRE zijn enterokokken die resistent zijn tegen vancomycine, een antibioticum dat vaak wordt gebruikt bij de behandeling van ernstige infecties met grampositieve bacteriën . #### 5.4.3 Pseudomonas aeruginosa * *Pseudomonas aeruginosa* is een gramnegatieve staaf die aerobe groei vertoont . * Het is een opportunistisch pathogeen dat vaak resistent is tegen antibiotica . * *Pseudomonas aeruginosa* is een watersaprofyte en wordt gevonden in vochtige omgevingen, zoals bevochtigers van ademhalingsapparaten en couveuses. Het kan ook een commensaal van de menselijke darm zijn . ##### 5.4.3.1 Pathogeen vermogen van Pseudomonas aeruginosa * *P. aeruginosa* kan nosocomiale infecties veroorzaken van de luchtwegen (zoals pneumonie bij mucoviscidosepatiënten, sinusitis), urinewegen (cystitis), en wondinfecties (vooral bij brandwonden) . * Niet-nosocomiale infecties omvatten otitis externa, ooginfecties en endocarditis . * Het is een veelvoorkomende oorzaak van ziekenhuisinfecties . * Het kan kolonisatie veroorzaken in 'vochtige' zones, zowel bij patiënten als in de omgeving, en rondom katheters en vreemde lichamen . * Andere infecties die *P. aeruginosa* kan veroorzaken zijn urineweginfecties, luchtweginfecties, wondinfecties en abdominale infecties . ##### 5.4.3.2 Kenmerken van Pseudomonas aeruginosa * *P. aeruginosa* kan kleurpigmenten produceren, waaronder pyorubine (rood-bruin), pyomelanine (bruin-zwart) en pyocyanine (blauw-groen) . * Het vormt biofilms, met name in de longen van mucoviscidosepatiënten . ### 5.5 Algemene overwegingen bij zorggerelateerde infecties * Wondinfecties kunnen zich ontwikkelen in de periode na een chirurgische ingreep . * De aanwezigheid van *Pseudomonas aeruginosa* en andere nosocomiale pathogenen kan geassocieerd zijn met wasbakken in ziekenhuizen . > **Tip:** Het is cruciaal om de specifieke diagnostische kenmerken (gramreactie, vorm, ligging, aeroob/anaeroob) van pathogenen te kennen om ze te kunnen identificeren en correct te behandelen . > **Voorbeeld:** Een patiënt met een 7 dagen oude laparotomiewonde, die pijn, jeuk, roodheid en lichte koorts vertoont, kan een wondinfectie hebben veroorzaakt door Coagulase-negatieve stafylokokken, streptokokken, Enterobacteriaceae of Enterokokken . > **Voorbeeld:** Een 36-jarige man met een wond aan zijn onderbeen die nattend is, geelgroene pus produceert en een zoetige geur heeft, kan een infectie hebben met *Pseudomonas aeruginosa* . --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Stafylokokken | Een geslacht van Gram-positieve bacteriën die bolvormig zijn en zich in trosjes schikken. Sommige soorten, zoals *Staphylococcus aureus*, zijn belangrijke menselijke pathogenen die een breed scala aan infecties kunnen veroorzaken. | | Streptokokken | Een geslacht van Gram-positieve bacteriën die bolvormig zijn en zich in ketens schikken. Ze worden ingedeeld op basis van hemolyse (α, β, γ) en Lancefield-groepen, en kunnen infecties zoals roodvonk en keelontsteking veroorzaken. | | *Staphylococcus aureus* | Een specifieke soort binnen het geslacht *Staphylococcus*. Het is een belangrijke verwekker van huid- en weke delen infecties, maar ook van systemische infecties zoals bacteriemie en endocarditis. Kenmerkend is de productie van coagulase. | | Coagulase | Een enzym geproduceerd door *Staphylococcus aureus* dat fibrine omzet in fibrine. Dit enzym wordt gebruikt om *S. aureus* te onderscheiden van andere stafylokokken en speelt een rol in de pathogenese door de vorming van bloedstolsels mogelijk te maken. | | MRSA (Methicilline-resistente *Staphylococcus aureus*) | Een stam van *Staphylococcus aureus* die resistent is geworden tegen methicilline en andere bèta-lactam antibiotica. MRSA is een belangrijke oorzaak van zorggerelateerde infecties en vormt een aanzienlijke uitdaging voor de behandeling. | | *Streptococcus pyogenes* | Ook bekend als Groep A Streptococcus (GAS). Dit is een belangrijke menselijke pathogeen die een breed spectrum aan infecties veroorzaakt, van milde keelontstekingen tot levensbedreigende aandoeningen zoals necrotiserende fasciitis en streptokokken toxic shock syndroom. | | Necrotiserende fasciitis | Een ernstige bacteriële infectie die snel bindweefsel, spieren en huidweefsels afbreekt. Het wordt vaak veroorzaakt door *Streptococcus pyogenes* en staat ook wel bekend als de 'vleesetende bacterie'. | | TSST-1 (Toxic Shock Syndrome Toxin-1) | Een superantigeen geproduceerd door bepaalde stammen van *Staphylococcus aureus*. Het is de belangrijkste oorzaak van het toxische shock syndroom (TSS), een potentieel levensbedreigende aandoening die gepaard gaat met koorts, lage bloeddruk en huiduitslag. | | Coagulase-negatieve Stafylokokken (CNS) | Een groep stafylokokkensoorten die, in tegenstelling tot *S. aureus*, geen coagulase produceren. *Staphylococcus epidermidis* is de meest voorkomende CNS en een belangrijke oorzaak van infecties gerelateerd aan medische implantaten zoals katheters en prothesen. | | Biofilm | Een gestructureerde gemeenschap van micro-organismen, ingebed in een zelfgeproduceerde extracellulaire polymeer matrix, die zich aan oppervlakken hecht. Biofilms bieden bescherming tegen antibiotica en het immuunsysteem, en zijn cruciaal in infecties door CNS. | | Enterokokken | Een groep Gram-positieve bacteriën die normaal in de darm voorkomen. Ze zijn belangrijke verwekkers van urineweginfecties, buikinfecties en endocarditis, en resistentie tegen antibiotica, zoals VRE, is een groeiend probleem. | | VRE (Vancomycine-resistente Enterokokken) | Enterokokken die resistent zijn geworden tegen het antibioticum vancomycine. VRE-infecties zijn moeilijk te behandelen en komen vaak voor bij patiënten in de gezondheidszorg. | | *Bacillus anthracis* | De bacterie die miltvuur (anthrax) veroorzaakt. Het kan infecties veroorzaken via huidcontact, inademing van sporen of consumptie van besmet voedsel. | | Miltvuur (Anthrax) | Een ernstige infectieziekte veroorzaakt door de bacterie *Bacillus anthracis*. De symptomen variëren afhankelijk van de infectieroute, met huid-, long- of darmvormen. | | *Borrelia burgdorferi* | Een spirocheet die de ziekte van Lyme veroorzaakt. De infectie wordt overgedragen door tekenbeten en kan leiden tot huiduitslag (erythema migrans), gewrichtsproblemen en neurologische symptomen. | | Spirocheten | Een groep Gram-negatieve bacteriën met een kenmerkende spiraalvormige morfologie. Bekende voorbeelden zijn *Treponema pallidum* (syfilis) en *Borrelia burgdorferi* (ziekte van Lyme). | | *Clostridium perfringens* | Een Gram-positieve, anaërobe bacterie die sporevorming kan ondergaan. Het is verantwoordelijk voor gasgangreen (koudvuur) door de productie van toxines, en kan ook voedselvergiftiging veroorzaken. | | Gasgangreen | Een ernstige infectie van weefsels, veroorzaakt door *Clostridium perfringens*, die gepaard gaat met gasvorming en necrose. Het treedt vaak op in diepe, anaërobe wonden. | | *Cutibacterium acnes* | Een Gram-positieve bacterie die deel uitmaakt van de normale huidflora. Het kan bijdragen aan acne door ontsteking van talgklieren en is ook een belangrijke oorzaak van infecties gerelateerd aan medische implantaten. | | Acne | Een huidaandoening die wordt gekenmerkt door mee-eters, puistjes en onderhuidse ontstekingen, vaak veroorzaakt door een interactie tussen talgproductie, hormonen en de bacterie *Cutibacterium acnes*. | | Pseudomonas aeruginosa | Een Gram-negatieve bacterie die wijdverspreid is in het milieu, met name in vochtige omgevingen. Het is een opportunistische pathogeen die vaak nosocomiale infecties veroorzaakt, zoals longontstekingen, urineweginfecties en wondinfecties, vooral bij immuungecompromitteerde patiënten. |

# Bacteriële verwekkers van huid- en weke delen infecties Dit onderwerp behandelt de belangrijkste bacteriële verwekkers van huid- en weke delen infecties, met een focus op Staphylococcus aureus en Streptococcus pyogenes, hun kenmerken, epidemiologie, overdracht, pathogenese en klinische manifestaties [4](#page=4). ### 1.1 Staphylococcus aureus Staphylococcus aureus (S. aureus) is een grampositieve bacterie die bolvormig is en zich in trosjes schikt. Het is een facultatief anaëroob organisme. S. aureus is een frequente verwekker van huid- en weke delen infecties (SSTI) waaronder folliculitis, furunkels, karbonkels, paronychia, ecthyma, pyomyositis, wondinfecties en abcessen. Het kan ook leiden tot bloedbaaninfecties (bacteriemie of septicaemie) gedissemineerde infecties endocarditis en het staphylococcal scalded skin syndrome (SSSS) [33](#page=33) [34](#page=34) [35](#page=35) [36](#page=36) [38](#page=38) [40](#page=40) [42](#page=42) [43](#page=43) [44](#page=44) [45](#page=45) [47](#page=47) [48](#page=48) [4](#page=4) [59](#page=59) [96](#page=96). #### 1.1.1 Structurele componenten van S. aureus * **Peptidoglycaan:** Veroorzaakt endotoxine-achtige effecten, trekt polymorfonucleaire (PMN) cellen aan en activeert het complementsysteem [19](#page=19). * **Teichoïnezuur:** Speelt een rol bij de adsorptie van bacteriofagen en de adhesie aan epitheliale oppervlakten via fibronectine [19](#page=19). * **Proteïne A:** Dit celgebonden eiwit belemmert opsonisatie door de binding van Fc-delen van antistoffen te verstoren. Extracellulair kan het complement consumeren [19](#page=19). #### 1.1.2 Extracellulaire enzymen van S. aureus | Enzym | Mechanisme | Effect | Frequentie (S. aureus) | | :-------------- | :----------------------------------------- | :------------------------------------------------------------------ | :--------------------- | | Coagulase | Fibrinogeen → Fibrine | Omkapseling | ±100% | [20](#page=20). | Stafylokinase | Plasminogeen → Plasmin | Oplossen van fibrineklonters (verspreiding) | ±100% | [20](#page=20). | Nucleasen | Afbraak DNA, RNA | Verspreiding | | [20](#page=20). | Lipasen | Lipolyse | Invasie van cutane en subcutane weefsels | 90% | [20](#page=20). | Hyaluronidase | Splist hyaluronzuur | Verspreiding | | [20](#page=20). | Gelatinase | Proteolyse | Ontstaan van oppervlakkige huidletsels (furunkel) | | [20](#page=20). | Katalase | 2H₂O₂ → 2H₂O + O₂ | Beschermend (neutraliseert waterstofperoxide) | | [20](#page=20). #### 1.1.3 Exotoxines van S. aureus * **Cytolysines:** * **α-toxine (stafylolysine):** Vormt poriën in celmembranen, wat leidt tot lyseren van rode bloedcellen (RBC), witte bloedcellen (WBC), weefselschade en abcesvorming [22](#page=22). * **β-toxine:** Lyseert RBC [22](#page=22). * **γ-toxine:** Lyseert RBC [22](#page=22). * **δ-toxine:** Lyseert neutrofielen (maar niet RBC), veroorzaakt weefselschade door lysosomale enzymen van neutrofielen en verhoogt de weerstand tegen fagocytose [22](#page=22). * **Leukocidine:** Lyseert neutrofielen [22](#page=22). * **Exfoliatieve toxines (ETA/ETB):** Splijten het stratum granulosum van de epidermis, wat leidt tot exfoliatieve dermatitis en het Scalded Skin Syndrome [23](#page=23). * **Toxic Shock Syndrome Toxin-1 (TSST-1):** Een superantigeen dat hypotensie, shock en mogelijk de dood kan veroorzaken. De productie van TSST-1 wordt geassocieerd met het gebruik van superabsorberende maandverbanden door verhoogde partiële O₂ druk en Mg²⁺ binding [23](#page=23) [24](#page=24) [25](#page=25) [26](#page=26). * **Enterotoxines (A-H, behalve F):** Fungeren ook als superantigenen en kunnen gastro-intestinale symptomen zoals braken en diarree veroorzaken. De exacte mechanismen zijn niet altijd volledig opgehelderd [23](#page=23). #### 1.1.4 Methicilline-resistente Staphylococcus aureus (MRSA) MRSA is een belangrijke verwekker van zowel community- als ziekenhuisinfecties [28](#page=28) [29](#page=29) [51](#page=51). #### 1.1.5 Nasale decolonisatie Nasale topische decolonisatie met middelen zoals mupirocine kan het infectierisico in ziekenhuizen beperken, met name bij chirurgische patiënten ter preventie van wondinfecties. Er bestaat echter bezorgdheid over resistentieontwikkeling tegen mupirocine [18](#page=18). #### 1.1.6 Coagulase-negatieve staphylokokken (CNS) CNS, zoals *S. epidermidis* en *S. saprophyticus*, zijn voornamelijk geassocieerd met ziekenhuisinfecties, met name kolonisatie en infecties van katheters en andere medische hulpmiddelen [51](#page=51). ### 1.2 Streptococcus pyogenes (Groep A Streptococcus - GAS) *Streptococcus pyogenes*, ook bekend als Groep A Streptococcus (GAS), is een grampositieve bacterie die zich in ketens schikt. Het is een facultatief anaëroob organisme. GAS is een belangrijke verwekker van diverse infecties, waaronder impetigo erysipelas cellulitis necrotiserende fasciitis (ook wel 'vleesetende bacterie' genoemd) scarlatina (roodvonk) streptokokken toxic shock syndroom (STSS) en acuut gewrichtsreuma. GAS infecteert uitsluitend mensen en is wereldwijd een belangrijke doodsoorzaak, vooral in lage-inkomenslanden [59](#page=59) [69](#page=69) [70](#page=70) [72](#page=72) [76](#page=76) [77](#page=77) [79](#page=79) [80](#page=80) [81](#page=81) [91](#page=91) [96](#page=96). #### 1.2.1 Epidemiologie en leeftijdsafhankelijke infecties GAS-infecties variëren met de leeftijd: * **Zuigelingen (< 6 maanden):** Vormen nog gebrekkige antistoffen; voornamelijk mucopurulente nasofaryngitiden zonder verdere verspreiding, mogelijk door passieve maternale immuniteit [70](#page=70). * **6 maanden - 3 jaar:** Herhaalde infecties, soms met complicaties (sepsis, osteomyelitis); ontwikkeling van antistoffen en sensibilisatie voor erytrogeen toxine [70](#page=70). * **Vanaf 3 jaar:** Mogelijkheid van roodvonk bij eerste infectie [70](#page=70). * **3 - 10 jaar:** Toenemende immuniteit leidt tot lokalisatie van infecties [70](#page=70). * **Vanaf 10 jaar:** Toenemend karakter van opportunistische infecties [70](#page=70). #### 1.2.2 Virulentiefactoren van Streptococcus pyogenes * **Antigenen van de celwand:** * **Hyaluronzuur:** Een capsule die fagocytose hindert [74](#page=74). * **M-proteïne:** Typespecifiek (>80 types), belemmert fagocytose, faciliteert adhesie aan epitheelcellen en speelt een rol in immuniteit als superantigeen [74](#page=74). * **T-, R-proteïnen:** Typespecifiek, waarschijnlijk geen directe virulentiefactoren [74](#page=74). * **Lipoteichoïnezuur:** Draagt bij aan adhesie aan epitheelcellen [74](#page=74). * **C-koolhydraat:** Rol in pathogenese is onduidelijk [74](#page=74). * **Extracellulaire producten:** * **Erythrogeen toxine (A, B, C, etc.):** Pyrogeen (koortsverwekkend), cytotoxisch (leukocyten), superantigeen (vooral toxine A), remt antilichaamvorming en veroorzaakt de huiduitslag bij scarlatina [75](#page=75). * **Streptolysine S (SLS):** Lyseert RBC, WBC en bloedplaatjes; rol in pathogenese onduidelijk [75](#page=75). * **Streptolysine O (SLO):** Lyseert RBC, WBC en bloedplaatjes; sterk antigenisch (gebruikt voor ASLO-titer) [75](#page=75). * **NAD-ase:** Leukotoxisch, rol in pathogenese onduidelijk [75](#page=75). * **Streptokinase:** Breekt fibrine af, wat leidt tot betere verspreiding in weefsel [75](#page=75). * **Hyaluronidase:** Breekt hyaluronzuur af, bevordert verspreiding [75](#page=75). * **Amylase:** Breekt suikers af, dient als nutriënt [75](#page=75). * **Proteïnase:** Breekt eiwitten af, dient als nutriënt [75](#page=75). * **DNAse:** Breekt DNA af, verdunt etter [75](#page=75). #### 1.2.3 Klinische manifestaties van GAS-infecties * **Oppervlakkige infecties:** Impetigo erysipelas cellulitis [76](#page=76) [77](#page=77). * **Invasieve infecties:** Necrotiserende fasciitis streptokokken toxic shock syndroom (STSS) bacteriëmie [79](#page=79) [80](#page=80) [91](#page=91). * **Sequelae:** Acuut gewrichtsreuma (met carditis, valvulitis, arthritis, chorea) acute post-streptokokken glomerulonefritis [81](#page=81) [91](#page=91). * **Andere:** Meningitis, pneumonie, gynaecologische infecties, osteomyelitis, peritonitis of abcessen [91](#page=91). #### 1.2.4 Differentiaaldiagnose Bij infecties veroorzaakt door groep A-streptokokken dient gasgangreen (*Clostridium perfringens*) overwogen te worden [92](#page=92). ### 1.3 Andere bacteriële verwekkers van huid- en weke delen infecties #### 1.3.1 Streptococcus agalactiae (Groep B Streptococcus - GBS) GBS zijn β-hemolytische streptokokken. Ze zijn een belangrijke verwekker van infecties bij pasgeborenen, die vroeg (respiratoire insufficiëntie, sepsis, meningitis) of laat (meningitis) kunnen optreden. Bij volwassenen kunnen ze urineweginfecties en pyelonefritis veroorzaken, met name bij diabetici. De epidemiologie bij pasgeborenen omvat besmetting in utero of tijdens de passage door het baringskanaal, en bij latere infecties via handcontact. GBS kunnen complicaties veroorzaken bij moeder en kind [84](#page=84) [85](#page=85) [86](#page=86). #### 1.3.2 Mondstreptokokken (Viridans streptokokken) Deze groep omvat o.a. *S. salivarius*, *S. sanguis* en *S. mitis*. Ze komen frequent voor in de mondholte. Een belangrijke pathogene rol is het veroorzaken van subacute endocarditis lenta [88](#page=88) [89](#page=89) [90](#page=90). #### 1.3.3 Bacillus anthracis (Miltvuur) *Bacillus anthracis* is een grampositieve, staafvormige bacterie die in ketens groeit en aeroob is. Historisch was het een belangrijke oorzaak van uitbraken bij vee en veehouders. De infectie, anthrax of miltvuur, kan cutaan (95%), inhalatoir (5%) of gastro-intestinaal optreden. Besmetting vindt plaats via contact met sporen, inademing van sporen of consumptie van besmet vlees. Er is geen mens-op-mens transmissie. Virulentiefactoren omvatten edematogeen factor, antigeen protective factor en lethal factor, die bijdragen aan oedeem, bloedingen en necrose. De opwarming van de aarde kan het risico op uitbraken in arctische regio's vergroten [100](#page=100) [59](#page=59) [96](#page=96). #### 1.3.4 Borrelia burgdorferi (Ziekte van Lyme) *Borrelia burgdorferi* is een spirocheet (spiraalvormige bacterie). Er zijn ten minste 19 genospecies bekend, met variaties tussen Amerika en Europa. Klinische manifestaties kunnen correleren met het genospecies, waarbij *B. burgdorferi ss* geassocieerd wordt met gewrichts- en centrale zenuwstelsel (CNS) symptomen, *B. afzelii* met huidafwijkingen, en *B. garinii* met CNS symptomen. Erythema migrans is een veelvoorkomend symptoom . #### 1.3.5 Cutibacterium acnes (voorheen Propionibacterium acnes) *Cutibacterium acnes* is een grampositieve, langzaam groeiende anaërobe bacterie die deel uitmaakt van de normale huidflora. Het kan ontstekingsreacties veroorzaken, met name in relatie tot talgklieren en haarfollikels, wat leidt tot acne. *C. acnes* is ook geassocieerd met infecties van vreemde lichamen, zoals prothese-infecties endovasculaire infecties en CNS-infecties . #### 1.3.6 Enterokokken Enterokokken, ook wel darmstreptokokken genoemd, zijn grampositieve kokken die in paren of korte ketens groeien. Bekende soorten zijn *E. faecalis* en *E. faecium*. Ze zijn commensaal in de darm. Enterokokken zijn belangrijke verwekkers van urineweginfecties, infecties van de galwegen en het abdomen, endocarditis en bacteriëmie. Vancomycine-resistente enterokokken (VRE) vormen een groeiend probleem, met name in ziekenhuizen en bij immuungecompromitteerde patiënten [59](#page=59) [96](#page=96). #### 1.3.7 Pseudomonas aeruginosa *Pseudomonas aeruginosa* is een gramnegatieve, staafvormige, aeroob groeiende bacterie. Het is een watersaprofyt en kan in diverse vochtige omgevingen voorkomen, waaronder ziekenhuizen. *P. aeruginosa* is berucht om haar resistentie tegen antibiotica en kan een breed spectrum aan infecties veroorzaken, zoals nosocomiale pneumonieën (vooral bij mucoviscidosepatiënten), urineweginfecties, en wondinfecties (bv. bij brandwonden). Het produceert kleurpigmenten zoals pyorubin, pyomelanin en pyocyanine. Biofilmvorming is kenmerkend en speelt een rol in chronische infecties zoals bij mucoviscidose [59](#page=59) [96](#page=96). #### 1.3.8 Clostridium perfringens (Gasgangreen) *Clostridium perfringens* is een grampositieve, staafvormige, anaërobe bacterie die sporen kan vormen. Het reservoir is de grond, straatvuil en de darm van mens en dier. *C. perfringens* is een belangrijke verwekker van gasgangreen (koudvuur) door de productie van het α-toxine, wat leidt tot weefselnecrose en gasproductie. Besmetting kan plaatsvinden na darmperforatie, abortus, of in wonden. Het kan ook voedselvergiftiging veroorzaken via een enterotoxine [59](#page=59) [93](#page=93) [94](#page=94) [96](#page=96). > **Tip:** Het correct identificeren van de specifieke bacterie is cruciaal voor de juiste behandeling, gezien de variërende gevoeligheid voor antibiotica en specifieke virulentiefactoren per pathogeen. > **Tip:** Bij het beoordelen van huid- en weke delen infecties is het belangrijk om naast de specifieke bacterie ook factoren zoals de patiëntensituatie (bv. immuunstatus, onderliggende aandoeningen) en de omstandigheden van de infectie (bv. nosocomiale vs. community-acquired) mee te nemen. --- # Coagulase-negatieve stafylokokken en hun rol bij ziekenhuisinfecties Coagulase-negatieve stafylokokken (CNS) zijn belangrijke nosocomiale pathogenen die zich voornamelijk manifesteren in infecties gerelateerd aan medische hulpmiddelen, mede door hun vermogen tot biofilmvorming en resistentie tegen antibiotica [51](#page=51) [52](#page=52). ### 2.1 Prevalentie en klinische relevantie van CNS Coagulase-negatieve stafylokokken worden beschouwd als significante nosocomiale pathogenen, met name bij immuungecompromitteerde patiënten en bij infecties waarbij een vreemd lichaam aanwezig is. Hoewel ze oorspronkelijk als kweekcontaminanten werden beschouwd, zijn ze geëvolueerd tot koloniserende organismen die significante infecties kunnen veroorzaken [53](#page=53). #### 2.1.1 Belangrijke soorten CNS * **Staphylococcus epidermidis:** Dit is de meest voorkomende soort binnen de CNS en een veelvoorkomend lid van de menselijke epitheliale microflora. S. epidermidis is de meest betrokken bacterie bij infecties die geassocieerd zijn met verblijfsinstrumenten. De hoge prevalentie wordt toegeschreven aan de ruime aanwezigheid op de menselijke huid en het vermogen om zich aan katheters te hechten en biofilms te vormen. S. epidermidis is beschreven als een bacterie die facultatief anaeroob is en trosjes vormt [55](#page=55). * **Staphylococcus saprophyticus:** Deze soort bevindt zich voornamelijk op het perineum en veroorzaakt voornamelijk urineweginfecties (UWI) [52](#page=52). * **Andere CNS-soorten:** Zoals *S. capitis* en *S. lugdunensis* worden ook genoemd als veroorzakers van ziekenhuisinfecties, met name in aanwezigheid van een vreemd lichaam [51](#page=51). #### 2.1.2 Infecties geassocieerd met medische hulpmiddelen CNS spelen een cruciale rol bij infecties die gerelateerd zijn aan verblijfsinstrumenten (vreemd voorwerp infecties). Dit omvat [53](#page=53): * **Prothesen:** Denk hierbij aan klepprothesen en orthopedische prothesen. Een patiënt van 58 jaar met een schouderprothese die aanhoudende pijn, roodheid en warmte vertoonde, werd geduld met een prothese-infectie, waarbij *Cutibacterium acnes* (hoewel geen CNS, relevant in de context van prothese-infecties) werd overwogen [53](#page=53). * **Catheters:** Dit omvat intravasculaire, urinaire en dialysecatheters (peritoneaal) [53](#page=53). * **Cerebrospinale vloeistofshunts:** [53](#page=53). #### 2.1.3 Biofilmvorming Een sleutelmechanisme waarmee CNS infecties veroorzaken, is biofilmvorming. CNS produceren extracellulair slijm, wat essentieel is voor de vorming van biofilms op medische hulpmiddelen [53](#page=53). * **Mechanisme:** Efficiënte biofilmvorming door *S. epidermidis* is afhankelijk van zowel eiwit- als exopolysaccharide-aggregatiecomponenten [55](#page=55). * **Bescherming:** Biofilms beschermen de bacterie tegen antibiotica en de afweermechanismen van de gastheer [55](#page=55). * **Illustratie:** De term "Biofilm CNS" wordt als specifiek onderwerp genoemd [54](#page=54). #### 2.1.4 Resistentiemechanismen en interactie met het immuunsysteem * **Antibioticaresistentie:** Biofilmvorming is een belangrijke factor die *S. epidermidis* beschermt tegen antibiotica [55](#page=55). * **Ontwijkingsmechanismen:** *S. epidermidis* kan de aanwezigheid van antimicrobiële peptiden detecteren en afweerreacties activeren tegen dit type aangeboren gastheer-afweermechanisme. Deze immuunontwijkende factoren hebben waarschijnlijk oorspronkelijke functies in de commensale levensstijl van deze soort [55](#page=55). * **"Accidentele" infectie:** Het ontbreken van agressieve toxines en de vermoedelijke oorsprong van immuunontwijkingsfactoren in de commensale levensstijl suggereren dat infecties door *S. epidermidis* "accidenteel" van aard zijn [55](#page=55). #### 2.1.5 Reservoir voor genenoverdracht * *S. epidermidis* fungeert als een reservoir voor genen die overgedragen kunnen worden naar *Staphylococcus aureus*, waardoor de pathogeniteit en antibioticaresistentie van dit gevaarlijkere pathogeen worden verbeterd [55](#page=55). ### 2.2 Vergelijking met andere bacteriën CNS, en met name *S. epidermidis*, zijn positieve gram-kleurende kokken die in trosjes liggen en facultatief anaeroob zijn. Dit onderscheidt hen van andere bacteriën qua morfologie en metabolische activiteit. *S. epidermidis* wordt in de context van wondinfecties genoemd naast Streptokokken, Enterobacteriaceae en Enterokokken . > **Tip:** Het is cruciaal om de rol van *S. epidermidis* bij implantaat-gerelateerde infecties te onthouden, aangezien dit hun voornaamste klinische relevantie in de ziekenhuisomgeving is. De nadruk op biofilmvorming is hierbij essentieel. > **Voorbeeld:** Een patiënt met een centraal veneuze katheter die koorts ontwikkelt en bij wie *S. epidermidis* wordt gekweekt uit het bloed, heeft waarschijnlijk een katheter-geassocieerde bloedbaaninfectie, waarbij de biofilm op de katheter een centrale rol speelt in de pathogenese. > **Tip:** Vergeet niet dat *S. epidermidis* vaak wordt aangetroffen op de huid van patiënten. Dit maakt het een belangrijke oorzaak van contaminatie van medische hulpmiddelen, die vervolgens kan leiden tot invasieve infecties. > **Tip:** Let op het verschil tussen de rol van *S. epidermidis* (voornamelijk opportunistisch bij vreemde lichamen) en *S. aureus* (vaak primair pathogeen met meer agressieve virulentiemechanismen). --- # Specifieke bacteriële pathogenen en hun infectiebeelden Dit onderwerp behandelt specifieke bacteriële pathogenen, hun eigenschappen, de infecties die ze veroorzaken, en hun epidemiologische aspecten [92](#page=92). ### 3.1 Clostridium perfringens * **Classificatie:** Gram-positieve staafvormige bacterie, anaeroob, sporevormend [96](#page=96) [97](#page=97). * **Eigenschappen:** * Anaeroob, fermentatief en spore-vormend [97](#page=97). * Endosporen zijn resistent tegen hitte, chemicaliën en uitdroging [97](#page=97). * Kunnen kiemen in de juiste omgeving [97](#page=97). * Heterogene fenotypes en kunnen groeien in een breed temperatuurbereik (3.3 tot 80 °C), met een optimum tussen 25 en 40 °C [97](#page=97). * Vaak gerelateerd aan zuivel [97](#page=97). * Meer dan 100 Clostridium species, sommigen geassocieerd met ziekte door toxineproductie [97](#page=97). * **Pathogene Mechanismen en Infecties:** * **Gasgangreen (gasgangreen, koudvuur):** * Veroorzaakt door a-toxine [93](#page=93). * **Besmetting:** Darmperforatie, abortus, wonden (bv. amputatie, schotwonden) [93](#page=93). * **Pathogenese:** Ontwikkelt zich tot anaërobe cellulitis en anaërobe myonecrose [93](#page=93). * **Kenmerk:** Gasproductie [93](#page=93). * **Differentieel diagnose:** Van groep A-streptokokken [92](#page=92). * **Voedselvergiftiging:** * Veroorzaakt door enterotoxine [93](#page=93). * **Besmetting:** Voedsel (bv. vlees, mogelijk met sporen) [93](#page=93). * **Pathogenese:** Vegetatieve vorm in de darm, vrijstelling van enterotoxine [93](#page=93). * **Symptomen:** Krampen en diarree na 10-12 uur [93](#page=93). * **Verloop:** Zelflimiterend [93](#page=93). * **Epidemiologie:** * **Reservoir:** Grond, straatvuil, darm (mens en dier) [93](#page=93). * **Spectrum:** C. perfringens kan een spectrum van necrotische ziekte veroorzaken bij mens en dier [94](#page=94). * **Geassocieerde ziekten:** Tetanus, Botulisme, Gasgangreen, Pseudomembraneuze colitis [98](#page=98). ### 3.2 Bacillus anthracis * **Classificatie:** Gram-positieve staafvormige bacterie, aeroob, ketenvormend [100](#page=100) [96](#page=96). * **Algemeen:** * Oorzaak van anthrax of miltvuur . * Historisch belangrijke oorzaak van uitbraken en sterfte bij vee en veehouders . * Voorkomend in zuid-oost Europa, het Midden-Oosten en Centraal Azië . * Toenemend risico op uitbreiding naar arctische regio's door global warming . * **Pathogene Mechanismen en Infecties:** * **Toxines:** * Edematous factor (veroorzaakt oedeem) . * Protective antigen (een onderdeel van de toxines, mogelijk om het immuunsysteem te omzeilen) . * Lethal factor (veroorzaakt sterfte) . * Gecombineerd vormen ze de edematous toxin en lethal toxin die leiden tot oedeem, bloedingen, necrose en mortaliteit . * **Infectievormen:** * **Cutane anthrax (95%):** Contact met leer, huiden, etc.. Meestal door huidcontact met sporen (vereist 10-50 sporen) . * **Inhalatieanthrax (5%):** Bekend als 'woolsorter's disease' en een potentieel bioterreurisme middel. Vereist een groter inoculum (10.000-20.000 sporen) via aerosolen . * **Gastro-intestinale anthrax:** Consumptie van besmette dieren. Vereist een zeer grote hoeveelheid sporen (250.000 tot 1.000.000) . * **Epidemiologie:** * **Blootstelling:** Milieu, landbouw, beroepsmatig, industrieel . * **Transmissie:** Geen transmissie van mens-op-mens . ### 3.3 Borrelia burgdorferi * **Classificatie:** Spirochaet (spiraalvormige bacterie), negatieve gramreactie, spirilvormig [96](#page=96). * **Eigenschappen:** * Er zijn minstens 19 genospecies van Borrelia . * In de VS komt B. burgdorferi ss voor, in Europa B. afzelii, B. garinii, etc. . * Er is een correlatie tussen genospecies en klinische manifestaties . * **Ziekte:** De ziekte van Lyme . * **Ecologie en Transmissie:** * **Vector:** Teken zijn de belangrijkste vectoren. * **Clinical Manifestations:** * Alle genospecies veroorzaken Erythema migrans (een kenmerkende huiduitslag) . * B. afzelii is geassocieerd met cutane manifestaties . * B. garinii is geassocieerd met centrale zenuwstelsel (CNS) manifestaties . * B. burgdorferi ss is geassocieerd met articulare (gewrichts-) en CNS-manifestaties . * **Voorbeeld patiënt:** Een natuurgids met een pijnloze rode vlek op de bil/onderzijde van de rug, met lichte koorts, suggereert de ziekte van Lyme . ### 3.4 Pseudomonas aeruginosa * **Classificatie:** Gram-negatieve staafvormige bacterie, aeroob [100](#page=100) [96](#page=96). * **Eigenschappen:** * Productie van kleurpigmenten: pyorubin (rood-bruin), pyomelanin (bruin-zwart), pyocyanine (blauw-groen) . * Vaak resistent tegen antibiotica . * **Pathogeen Vermogen en Infecties:** * **Nosocomiale infecties:** * Ademhalingswegen (pneumonie, sinusitis, met name bij mucoviscidosepatiënten) . * Urinewegen (cystitis) . * Wondinfecties (bv. bij brandwonden) . * Kolonisatie van 'vochtige' zones, rondom katheters en vreemdlichamen . * **Niet-nosocomiale infecties:** Otitis externa, ooginfecties, endocarditis . * **Andere infecties:** Abdominale infecties . * **Biofilm vorming:** Wordt geassocieerd met infecties, zoals in de longen van mucoviscidosepatiënten . * **Epidemiologie:** * **Watersaprofyt:** Komt voor in waterige omgevingen zoals humidificatoren van ademhalingsapparaten en couveuses . * **Commensaal:** Soms commensaal van de darm bij de mens . * **Ziekenhuisinfecties:** Frequent voorkomend in ziekenhuizen . * **Omgeving:** Kan aanwezig zijn in wasbakken in ziekenhuizen . * **Voorbeeld patiënt:** Een vrachtwagenchauffeur met een wond aan het onderbeen die nat, geelgroen pus produceert met een zoetige geur, kan een wondinfectie met Pseudomonas aeruginosa hebben . --- # Enterokokken en urineweginfecties Dit gedeelte behandelt de taxonomische classificatie, epidemiologie en het pathogene vermogen van enterokokken, met specifieke aandacht voor hun rol bij urineweginfecties en gerelateerde uitdagingen zoals vancomycineresistentie. ### 4.1 Taxonomie en Kenmerken van Enterokokken Enterokokken, ook wel darmstreptokokken genoemd, behoren tot de grampositieve kokken die in duplet- of kettingvorm kunnen voorkomen. Ze worden gekenmerkt door een D-groepsantigeen, dat een polymeer is van ribitol- en glycerofosfaten . **Belangrijke kenmerken:** * **Wisselende hemolyse:** Enterokokken vertonen verschillende patronen van hemolyse . * **Groeiomstandigheden:** Ze kunnen groeien bij hoge zoutconcentraties (tot 40% gal) en bij een alkalische pH . De meest voorkomende soorten zijn *Enterococcus faecalis* en *Enterococcus faecium* . ### 4.2 Epidemiologie van Enterokokken Enterokokken zijn commensalen van de menselijke darm. Dit betekent dat ze een normaal onderdeel vormen van de darmflora. Echter, door hun aanwezigheid in de darm kunnen ze bij bepaalde omstandigheden of bij een verzwakt immuunsysteem leiden tot infecties, met name in de gezondheidszorgsetting (health care associated) . ### 4.3 Pathogeen Vermogen en Infecties door Enterokokken Enterokokken hebben een significant pathogeen vermogen en kunnen diverse infecties veroorzaken: * **Urineweginfecties (UWI):** Dit is een van de meest voorkomende infecties veroorzaakt door enterokokken . * **Infecties van galwegen en abdomen:** Ze spelen ook een rol bij infecties in deze gebieden . * **Endocarditis:** Infectie van de binnenwand van het hart. * **Bacteriëmie:** Aanwezigheid van bacteriën in de bloedbaan. Infecties door enterokokken komen vaker voor bij patiënten die antibiotica gebruiken, in ziekenhuisomgevingen en bij immuungecompromitteerde individuen . ### 4.4 Vancomycineresistentie bij Enterokokken Een belangrijk klinisch probleem met enterokokken is de ontwikkeling van vancomycineresistentie. Vancomycine is een antibioticum dat vaak wordt gebruikt bij de behandeling van ernstige infecties, waaronder die veroorzaakt door grampositieve bacteriën. De resistentie van enterokokken tegen dit antibioticum bemoeilijkt de behandeling van deze infecties aanzienlijk . > **Tip:** Vancomycineresistentie bij enterokokken (VRE) is een kritiek probleem in de nosocomiale infectiebestrijding, omdat het de therapeutische opties voor ernstige infecties drastisch beperkt. #### 4.4.1 Voorbeeld van een Klinische Presentatie Een 77-jarige dame, zeven dagen na een laparotomie, presenteert zich met pijn, jeuk en roodheid van de wond, en een lichaamstemperatuur van 37,8°C. De differentiaaldiagnose omvat een wondinfectie, waarschijnlijk van de gezondheidszorg geassocieerd, waarbij coagulase-negatieve stafylokokken, streptokokken, enterobacteriaceae en enterokokken worden overwogen. Dit illustreert hoe enterokokken, naast andere bacteriën, een rol kunnen spelen bij complicaties na chirurgische ingrepen . --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Staphylococcus aureus | Een Gram-positieve bacterie die wijdverspreid voorkomt en een belangrijke verwekker is van huid- en weke delen infecties, maar ook van bloedbaaninfecties, endocarditis en het toxischeshocksyndroom. | | Streptococcus pyogenes | Ook bekend als groep A streptokok (GAS), een Gram-positieve bacterie die impetigo, cellulitis, erysipelas en necrotiserende fasciitis kan veroorzaken, evenals roodvonk en het streptokokken toxischshocksyndroom. | | Coagulase | Een enzym geproduceerd door Staphylococcus aureus dat fibrinogeen omzet in fibrine, wat helpt bij de vorming van een fibrineklonter rond de bacterie en deze beschermt tegen het immuunsysteem. | | Coagulase-negatieve stafylokokken (CNS) | Een groep stafylokokken die geen coagulase produceren, waaronder Staphylococcus epidermidis, vaak geassocieerd met infecties van medische hulpmiddelen en nosocomiale infecties. | | Biofilm | Een georganiseerde gemeenschap van micro-organismen die is ingekapseld in een zelfgeproduceerde extracellulaire matrix. Biofilms bieden bescherming aan de bacteriën tegen antibiotica en het immuunsysteem, en zijn vaak betrokken bij chronische en moeilijk te behandelen infecties. | | Necrotiserende fasciitis | Een ernstige, snel progressieve bacteriële infectie van de huid en onderliggende weefsels, gekenmerkt door weefselnecrose en vaak veroorzaakt door Streptococcus pyogenes of Staphylococcus aureus. Het wordt ook wel de 'vleesetende bacterie' genoemd. | | Miltvuur (Anthrax) | Een infectieziekte veroorzaakt door Bacillus anthracis, een Gram-positieve bacterie die sporen vormt. Het kan verschillende vormen aannemen, waaronder cutane, inhalatie- en gastro-intestinale miltvuur, met potentieel ernstige gevolgen. | | Borrelia burgdorferi | Een spirocheet die de ziekte van Lyme veroorzaakt, overgedragen door teken. De infectie kan zich manifesteren met diverse symptomen, waaronder erythema migrans (een kenmerkende huiduitslag), neurologische, cardiale en gewrichtsproblemen. | | Pseudomonas aeruginosa | Een Gram-negatieve bacterie die vaak voorkomt in vochtige omgevingen en een belangrijke oorzaak is van nosocomiale infecties, met name bij immuungecompromitteerde patiënten. Het kan luchtweginfecties, urineweginfecties en wondinfecties veroorzaken. | | Clostridium perfringens | Een Gram-positieve anaërobe bacterie die gasgangreen (ook bekend als koudvuur) en voedselvergiftiging kan veroorzaken. Gasgangreen wordt gekenmerkt door weefselnecrose en gasvorming, vaak als gevolg van trauma of chirurgie. | | Enterokokken | Een groep Gram-positieve bacteriën die commensalen van de darm zijn. Ze kunnen infecties veroorzaken zoals urineweginfecties, endocarditis en bacteriëmie, en zijn bekend om hun resistentie tegen verschillende antibiotica, waaronder vancomycine. | | Katalase | Een enzym dat waterstofperoxide ($H_2O_2$) omzet in zuurstof ($O_2$) en water ($H_2O$). Dit enzym is nuttig bij de identificatie van bacteriën; bijvoorbeeld, stafylokokken zijn katalase-positief, terwijl streptokokken katalase-negatief zijn. | | Toxischshocksyndroom (TSS) | Een ernstige, potentieel levensbedreigende aandoening die wordt veroorzaakt door toxines geproduceerd door bacteriën, zoals Staphylococcus aureus (TSST-1) en Streptococcus pyogenes. Het wordt gekenmerkt door plotselinge hoge koorts, hypotensie en huiduitslag. | | Erythrogeen toxine | Een toxine geproduceerd door Streptococcus pyogenes dat verantwoordelijk is voor de huiduitslag bij roodvonk en fungeert als een superantigeen, wat een overmatige immuunrespons kan veroorzaken. | | Glycocalyx | Een extracellulair polymeer van suikers dat bacteriën zoals Staphylococcus epidermidis helpt bij adhesie aan oppervlakken en de vorming van biofilms. Het speelt een cruciale rol in de kolonisatie en het overleven van de bacterie in een gastheer. |

# Bacteriële verwekkers van huid- en weke delen infecties Dit onderwerp behandelt de bacteriële verwekkers van huid- en weke delen infecties, met een focus op hun epidemiologie, pathogenese en klinische manifestaties, waarbij Staphylococcus aureus en Streptococcus pyogenes centraal staan. ## 1. Bacteriële verwekkers van huid- en weke delen infecties ### 1.1 Algemene introductie Huid- en weke delen infecties (SSTI) worden door diverse bacteriën veroorzaakt, waarbij *Staphylococcus aureus* en *Streptococcus pyogenes* (groep-A-streptokokken) tot de meest frequente verwekkers behoren. Deze bacteriën kunnen leiden tot een breed spectrum aan infecties, van oppervlakkige huidafwijkingen tot levensbedreigende systemische ziekten [32](#page=32) [4](#page=4). ### 1.2 Gram-positieve kokken #### 1.2.1 Staphylococcus genus * **Algemene kenmerken:** *Staphylococcus* is een genus van gram-positieve kokken die zich in trosjes (druiventros) ordenen. Ze zijn facultatief anaëroob en produceren het enzym catalase. De twee belangrijkste subgroepen zijn *Staphylococcus aureus* (coagulase-positief) en de coagulase-negatieve stafylokokken (CNS) [6](#page=6) [7](#page=7) [9](#page=9). * **Epidemiologie van *S. aureus***: * Wijdverspreid in de natuur en als commensale flora bij mens en dier [9](#page=9). * Commensalisme: Het leeft in de neus van ongeveer 30% van de menselijke populatie (permanent, intermitterend of nooit dragerschap) [10](#page=10) [11](#page=11) [12](#page=12). * Overdracht: Kan plaatsvinden via handen, toestellen en de omgeving, vooral tijdens hospitalisatie [16](#page=16) [17](#page=17). * Nasale decontaminatie: Kan het infectierisico in ziekenhuizen beperken, met mupirocine als gouden standaard, hoewel resistentie een zorgpunt is [18](#page=18). * **Pathogenese van *S. aureus***: * **Wandcomponenten:** * Peptidoglycaan: Werkt endotoxine-achtig, trekt polymorphonucleaire (PMN) cellen aan en activeert complement [19](#page=19). * Teichoïnezuur: Adsorbeert bacteriofagen en faciliteert adherentie aan epitheliale oppervlakten via fibronectine [19](#page=19). * Proteïne A: Belemmert opsonisatie door binding aan Fc-gedeelten van antistoffen en verbruikt complement extracellulair [19](#page=19). * **Extracellulaire enzymen:** * Coagulase: Zet fibrinogeen om in fibrine, wat leidt tot omkapseling [20](#page=20) [9](#page=9). * Stafylokinase (fibrinolysine): Lost fibrineklonters op, wat verspreiding bevordert [20](#page=20). * Nucleasen: Breken DNA en RNA af [20](#page=20). * Lipasen: Voeren lipolyse uit, belangrijk voor invasie van huidweefsels [20](#page=20). * Hyaluronidase: Breekt hyaluronzuur af, faciliteert verspreiding [20](#page=20). * Gelatinase: Breekt proteïnen af [20](#page=20). * Katalase: Zet waterstofperoxide (H2O2) om in water en zuurstof, wat beschermend werkt [20](#page=20) [7](#page=7). * **Exotoxines:** * α-toxine (stafylolysine): Vormt poriën in celmembranen, lyseert rode bloedcellen (RBC) en witte bloedcellen (WBC), veroorzaakt weefselbeschadiging en abcesvorming [22](#page=22). * β-toxine: Lyseert RBC [22](#page=22). * γ-toxine en δ-toxine: Lyseert RBC en/of neutrofielen [22](#page=22). * Leukocidine: Lyseert neutrofielen, wat weefselbeschadiging kan veroorzaken en fagocytose belemmert [22](#page=22). * Exfoliatief (epidermolytisch) toxine (A/B): Splijt het stratum granulosum van de huid, leidend tot exfoliatieve dermatitis [23](#page=23). * TSST-1 (Toxic Shock Syndrome Toxin-1): Een superantigeen dat hypotensie, shock en orgaanfalen kan veroorzaken. Associatie met super-absorberende maandverbanden, verhoogde vaginale partiële O2 druk en binding van Mg kan de productie ervan verhogen [23](#page=23) [24](#page=24) [26](#page=26) [27](#page=27). * Enterotoxines (A-H, exclusief F): Werken als superantigenen, veroorzaken gastro-intestinale symptomen (braken, diarree) [23](#page=23). * **Klinische manifestaties van *S. aureus***: * Oppervlakkige huidinfecties: Folliculitis, furunkel (karbonkel), impetigo, ecthyma, paronychia [33](#page=33) [34](#page=34) [35](#page=35) [4](#page=4). * Wondinfecties en abcessen [36](#page=36). * Diepere infecties: Septische bursitis pyomyositis (spierinfectie) [37](#page=37) [38](#page=38). * Bloedbaaninfecties (bacteriemie, septicaemia) [39](#page=39) [40](#page=40). * Gedissemineerde infecties: Endocarditis (met vegetaties) [42](#page=42) [43](#page=43) [44](#page=44) [45](#page=45). * Scalded Skin Syndrome (SSS): Veroorzaakt door exfoliërende toxines [47](#page=47) [48](#page=48) [49](#page=49). * Toxic Shock Syndrome (TSS) [24](#page=24) [25](#page=25). * **Methicilline-resistente *Staphylococcus aureus* (MRSA)**: Een klinisch significant probleem met resistentie tegen methicilline en andere antibiotica, zowel in ziekenhuis- als gemeenschapsomgevingen [28](#page=28) [29](#page=29) [51](#page=51). #### 1.2.2 Coagulase-negatieve stafylokokken (CNS) * **Algemene kenmerken:** Groeien gemakkelijk en zijn een deel van de normale huidflora. *Staphylococcus epidermidis* is de meest voorkomende soort [51](#page=51) [52](#page=52). * **Pathogeen vermogen:** Zonder vreemd lichaam treden infecties door CNS zelden op. Ze zijn significante nosocomiale pathogenen, vooral bij immuungecompromitteerde patiënten en bij infecties van vreemde lichamen [52](#page=52) [53](#page=53). * **Biofilmvorming:** CNS kunnen biofilms vormen op medische hulpmiddelen (prothesen, katheters, shunts) door de productie van extracellulair slijm. Deze biofilms beschermen tegen antibiotica en immuunsysteem [53](#page=53) [54](#page=54) [55](#page=55). * **Reservoir voor genen:** *S. epidermidis* kan genen overdragen naar *S. aureus*, wat de pathogeniteit en antibioticaresistentie van *S. aureus* kan verhogen [55](#page=55). * **Klinische manifestaties:** Geassocieerd met infecties van katheters, prothesen, en andere geïmplanteerde materialen. *S. saprophyticus* veroorzaakt met name urineweginfecties [52](#page=52) [53](#page=53). #### 1.2.3 Streptococcus genus * **Algemene kenmerken:** Gram-positieve kokken die in ketens liggen. Ze zijn facultatief anaëroob en produceren catalase negatief [59](#page=59) [6](#page=6) [7](#page=7). * **Indeling van streptokokken:** * Gebaseerd op hemolyse van rode bloedcellen (RBC): α-hemolyse (vergroening), β-hemolyse (heldere zone), γ-hemolyse (geen verandering) [62](#page=62) [63](#page=63) [64](#page=64) [65](#page=65). * Serologische indeling (Lancefield): Gebaseerd op precipitatiereactie met specifieke antisera tegen groepsantigenen (bv. A, B, C, D, G) [61](#page=61) [62](#page=62). * **Belangrijke streptokokken en hun kenmerken:** * *Streptococcus pyogenes* (Groep A Streptococcus - GAS): * β-hemolytisch [66](#page=66). * Infecteert alleen mensen [69](#page=69). * Kan fatale syndromen veroorzaken, waaronder "vleesetende bacterie" [69](#page=69). * Serotype M1T1 kloon heeft specifieke mutaties voor invasieve ziekte [69](#page=69). * Epidemiologie: Leeftijd is een factor in de ernst en manifestatie van infecties. Wereldwijd een belangrijke doodsoorzaak [70](#page=70) [72](#page=72). * **Virulentiefactoren van *S. pyogenes***: * Celwandantigenen: Hyaluronzuur (hinder fagocytose), M-proteïne (hinder fagocytose, hechting, rol in immuniteit), T-proteïne, R-proteïne, Lipoteichoïnezuur (hechting), C-koolhydraat [74](#page=74). * Extracellulaire producten: * Erythrogeen toxine (pyrogene, cytotoxische, superantigeen): Veroorzaakt rash bij scarlatina [75](#page=75). * Streptolysine S en O: Lyseert RBC, WBC en bloedplaatjes. Streptolysine O is sterk antigeen (ASLO) [75](#page=75). * NAD-ase: Leukotoxisch [75](#page=75). * Streptokinase: Breekt fibrine af, bevordert verspreiding [75](#page=75). * Hyaluronidase: Breekt hyaluronzuur af, bevordert verspreiding [75](#page=75). * Amylase, Proteïnase, DNAse: Leveren nutriënten en breken weefselbestanddelen af [75](#page=75). * **Klinische manifestaties van *S. pyogenes***: * Oppervlakkige infecties: Impetigo erysipelas, cellulitis [76](#page=76) [77](#page=77) [78](#page=78). * Necrotiserende fasciitis ("vleesetende bacterie") [79](#page=79). * Streptokokken Toxic Shock Syndrome (STSS) [80](#page=80). * Sequelae: Acuut gewrichtsreuma acuut post-streptokokken glomerulonefritis, acuut reuma als hartkleplijden [81](#page=81) [83](#page=83). * Andere: Faryngitis, septische artritis, puerperale sepsis, meningitis, pneumonie, peritonitis, abces [91](#page=91). * Differentiaal diagnose van gasgangreen (*Clostridium perfringens*) [92](#page=92). * *Streptococcus agalactiae* (Groep B streptokokken - GBS): * β-hemolytisch [66](#page=66) [84](#page=84). * Pathogeen vermogen: * Pasgeborenen: Vroege vorm (respiratoire insufficiëntie, sepsis, meningitis, hoge mortaliteit), late vorm (meningitis, lage mortaliteit) [84](#page=84). * Volwassenen: Urineweginfecties, pyelonefritis (vooral bij diabetes) [84](#page=84). * Epidemiologie: Commensaal van rectum en vagina; besmetting van pasgeborenen in utero of tijdens geboorte; latere besmetting via handen. Complicaties bij moeder en kind [85](#page=85) [86](#page=86). * Mondstreptokokken (Viridans streptokokken): * O.a. *S. salivarius*, *S. sanguis*, *S. mitis*, *S. mutans* [67](#page=67) [88](#page=88). * Pathogeen vermogen: Endocarditis (lenta, subacuut) [88](#page=88) [89](#page=89). * Epidemiologie: Vele soorten in de mondholte, op de tongrug, tandplaque en speeksel [90](#page=90). #### 1.2.4 Enterokokken * **Algemene kenmerken:** Ook bekend als D-groepsstreptokokken. Kenmerkend D-groepsantigeen, wisselende hemolyse. Groeien goed bij hoge zoutconcentratie, 40% gal en alkalische pH [66](#page=66). * **Belangrijkste soorten:** *E. faecalis* en *E. faecium* . * **Pathogeen vermogen:** Urineweginfecties, galweg- en abdominale infecties, endocarditis, bacteriëmie . * **Epidemiologie:** Commensalen van de darm. Vaak geassocieerd met ziekenhuisinfecties, vooral bij antibioticagebruik en immuungecompromitteerde patiënten . * **Vancomycine resistente enterokokken (VRE):** Een significant probleem in de ziekenhuisomgeving . ### 1.3 Gram-positieve staven #### 1.3.1 Clostridium genus * **Algemene kenmerken:** Anaërobe, fermentatieve, spore-vormende, gram-positieve *Firmicutes*. Endosporen zijn resistent tegen hitte, chemicaliën en uitdroging. Meer dan 100 soorten, sommigen veroorzaken ziekte door toxineproductie [6](#page=6) [93](#page=93) [96](#page=96) [97](#page=97). * **Pathogeen vermogen:** * *Clostridium perfringens*: * Gasgangreen (a-toxine): Veroorzaakt door besmetting na darmperforatie, abortus, of wonden. Kan leiden tot anaërobe cellulitis, anaërobe myonecrose en gasproductie [92](#page=92) [93](#page=93). * Voedselvergiftiging: Veroorzaakt door enterotoxine na consumptie van besmet voedsel. Zelflimiterend met krampen en diarree [93](#page=93). * Spectrum van necrotische ziekte [94](#page=94). * *Clostridium tetani*: Veroorzaakt tetanus. * *Clostridium botulinum*: Veroorzaakt botulisme. * *Clostridium difficile*: Veroorzaakt pseudomembraneuze colitis [98](#page=98). * **Epidemiologie:** Reservoir in grond, straatvuil, en darm van mens en dier [93](#page=93). #### 1.3.2 Bacillus genus * **Algemene kenmerken:** Gram-positieve staven die ketens vormen, aeroob [100](#page=100) [6](#page=6). * ***Bacillus anthracis***: * Anthrax of miltvuur: Historisch belangrijk bij vee en veehouders. Geografische spreiding in Zuidoost-Europa, Midden-Oosten, Centraal-Azië . * **Virulentiefactoren:** Edematogenous factor, antigen protective factor, lethal factor (onderdeel van edematous en lethal toxin) . * Besmetting: Meestal via huidcontact met sporen (95%), minder vaak via aerosol (5%) of voedsel. Geen transmissie van mens-op-mens . * Klinische manifestaties: Cutane anthrax (95%), inhalatieanthrax, gastro-intestinale anthrax . #### 1.3.3 Cutibacterium genus * **Algemene kenmerken:** Langzaam groeiende, anaërobe, gram-positieve bacteriën . * ***Cutibacterium acnes* (voorheen *Propionibacterium acnes*):** * Epidemiologie: Normale huidflora, aanwezig op huid, conjunctiva, oropharynx, genitale tractus en colon . * Pathogeen vermogen: * Acne: Produceert lipasen die talg triglyceriden afbreken tot vrije vetzuren, leidend tot ontsteking van talgklieren en comedonen . * Ontsteking van vreemde lichamen, prothese-infecties (bv. schouderprothese) . * Kan ook diepere infecties veroorzaken zoals endovasculaire infecties, endocarditis en CNS-infecties . ### 1.4 Gram-negatieve staven #### 1.4.1 Pseudomonas genus * **Algemene kenmerken:** Gram-negatieve staven, aeroob. Waterprofyt, vaak gevonden in vochtige omgevingen [6](#page=6). * ***Pseudomonas aeruginosa***: * Pathogeen vermogen: Frequent resistent tegen antibiotica . * Nosocomiale infecties: Ademhalingswegen (vooral bij mucoviscidose), urinewegen, wondinfecties (bv. brandwonden) . * Niet-nosocomiale infecties: Otitis externa, ooginfecties, endocarditis . * **Klinische manifestaties:** Ziekenhuisinfecties, kolonisatie van vochtige zones en rondom medische hulpmiddelen, urineweginfecties, luchtweginfecties, wondinfecties, abdominale infecties . * Kenmerken: Productie van kleurpigmenten (bv. pyocyanine - blauw-groen). Vormt biofilms, met name in de longen van mucoviscidosepatiënten . ### 1.5 Spirochaeten #### 1.5.1 Borrelia genus * ***Borrelia burgdorferi***: * Spirochaet (spiraalvormige bacterie) . * Epidemiologie en transmissie: Minimaal 19 genospecies, met variaties tussen continenten (bv. *B. burgdorferi* ss in VS, *B. afzelii*, *B. garinii* in Europa). Gecorreleerd aan klinische manifestaties . * Klinische manifestaties: Erythema migrans (algemeen), cutane infecties (*B. afzelii*), CNS-infecties (*B. garinii*, *B. burgdorferi* ss), articulair en CNS (*B. burgdorferi* ss) . ### 1.6 Tabel met bacteriële verwekkers Hieronder volgt een samenvattende tabel van de besproken bacteriële verwekkers van huid- en weke delen infecties, gebaseerd op hun gramreactie, vorm en ligging: | Gramreactie | Vorm | Ligging | Aeroob/Anaeroob | Pathogene soort(en) | | :---------- | :--- | :------ | :-------------- | :----------------- | | Positief | Kokken | Ketens | Facultatief anaëroob | *Streptococcus pyogenes* | | Positief | Kokken | Duplo | Facultatief anaëroob | *Streptococcus pneumoniae* | | Positief | Kokken | Trosjes | Facultatief anaëroob | *Staphylococcus aureus*, *Staphylococcus epidermidis* | | Positief | Kokken | Los | Anaëroob | *Peptostreptococcus* spp., *Peptococcus* spp. | | Positief | Staven | Los | Anaëroob | *Clostridium perfringens*, *Clostridium tetani* | | Positief | Staven | Chinese letters | Aeroob | *Corynebacterium diphtheriae* | | Positief | Staven | Ketens | Aeroob | *Bacillus anthracis* | | Positief | Staven | Los | Facultatief anaëroob | *Listeria monocytogenes* | | Negatief | Kokken | Duplo | Aeroob | *Neisseria meningitidis*, *Neisseria gonorrhoeae*, *Moraxella catarrhalis* | | Negatief | Staven | Los | Aeroob | *Pseudomonas aeruginosa*, *Brucella abortus*, *Bordetella pertussis* | | Negatief | Staven | Los | Facultatief anaëroob | *Escherichia coli*, *Salmonella typhi*, *Shigella dysenteriae*, *Klebsiella pneumoniae*, *Proteus mirabilis*, *Yersinia pestis*, *Haemophilus influenzae* | | Negatief | Komma's | - | - | *Vibrio cholerae* | | Negatief | Spirillen | - | - | *Campylobacter jejuni*, *Treponema pallidum*, *Borrelia burgdorferi*, *Leptospira* spp. | | Negatief | Staven | Los | Anaëroob | *Bacteroides fragilis*, *Fusobacterium* spp. | --- # Bacteriële verwekkers van bloedbaan infecties Dit onderwerp behandelt bacteriën die systemische infecties, waaronder bloedbaaninfecties (sepsis), kunnen veroorzaken, met specifieke aandacht voor *Staphylococcus aureus*, *Enterococcus* en andere bacteriën die betrokken zijn bij aandoeningen zoals endocarditis en bacteriëmie [2](#page=2). ### 2.1 *Staphylococcus aureus* *Staphylococcus aureus* is een bacterie die zowel community-acquired als ziekenhuisinfecties kan veroorzaken. Deze infecties kunnen variëren van huid- en weke delen infecties (SSTI) en abcessen tot bloedbaaninfecties (BSI), katheter-gerelateerde infecties en endocarditis [51](#page=51). #### 2.1.1 *Staphylococcus aureus* bacteriemie (SAB) Een bloedbaaninfectie, ook wel bacteriëmie of septicaemie genoemd, treedt op wanneer bacteriën, zoals *S. aureus*, in de bloedbaan terechtkomen. Een voorbeeld hiervan is *S. aureus* bacteriemie (SAB). De aanwezigheid van *S. aureus* in het bloed kan leiden tot gedissemineerde infecties en is een belangrijke oorzaak van diverse infectieuze aandoeningen [40](#page=40) [42](#page=42) [50](#page=50). > **Tip:** Het bloed moet worden afgenomen voor bacteriële kweek wanneer een patiënt symptomen vertoont van een mogelijke bloedbaaninfectie, zoals bij een abces [39](#page=39). #### 2.1.2 Endocarditis veroorzaakt door *S. aureus* *S. aureus* kan endocarditis veroorzaken, een ontsteking van de binnenwand van het hart, inclusief de hartkleppen. Dit ontstaat door de vorming van vegetaties, wat infectieuze woekeringen op de kleppen zijn. Endocarditis kan leiden tot klinische tekenen die ook buiten het hart optreden [43](#page=43) [44](#page=44) [45](#page=45). #### 2.1.3 Andere Stafylokokken (Coagulase-negatieve Stafylokokken - CNS) Naast *S. aureus* zijn er ook Coagulase-negatieve Stafylokokken (CNS), zoals *S. epidermidis*, *S. saprofyticus*, *S. capitis* en *S. lugdunensis*. Deze zijn voornamelijk geassocieerd met ziekenhuisinfecties en spelen een rol bij de kolonisatie en infectie van katheters en andere medische hulpmiddelen [51](#page=51). ### 2.2 Streptokokken Verschillende soorten streptokokken kunnen humane infecties veroorzaken. Ze worden ingedeeld op basis van Lancefield-groepen en hun hemolytische eigenschappen [61](#page=61) [66](#page=66) [67](#page=67). #### 2.2.1 Groep A Streptokokken (*Streptococcus pyogenes*) Groep A streptokokken (*S. pyogenes*) zijn een belangrijke oorzaak van ziekte wereldwijd, vooral in lage-inkomenslanden. Ze kunnen verschillende infecties veroorzaken, variërend van oppervlakkige infecties zoals faryngitis en impetigo, tot invasieve aandoeningen zoals streptokokken toxic shock syndroom (STSS), bacteriëmie, necrotiserende fasciitis, cellulitis, septische artritis en puerperale sepsis. Ook kunnen ze leiden tot ernstige sequelae zoals acuut gewrichtsreuma (acute rheumatic fever) en acuut post-streptokokken glomerulonefritis [72](#page=72) [81](#page=81) [91](#page=91). > **Voorbeeld:** Streptokokken toxic shock syndroom (STSS) wordt gekenmerkt door hoge koorts, snelle bloeddrukdaling en multiorgaanfalen [80](#page=80) [91](#page=91). #### 2.2.2 Groep B Streptokokken (*Streptococcus agalactiae*) *Streptococcus agalactiae* staat ook bekend als groep B streptokokken (GBS) en vertoont $\beta$-hemolyse. Bij pasgeborenen kan het ernstige infecties veroorzaken, waaronder respiratoire insufficiëntie, sepsis en meningitis, met een hoge mortaliteit bij vroegtijdige presentatie (binnen 24 uur na geboorte). Bij latere presentatie (na 7 dagen tot 12 weken) kan het meningitis veroorzaken met een lagere mortaliteit. Bij volwassenen kan GBS urineweginfecties en pyelonefritis veroorzaken, met name bij diabetici [66](#page=66) [67](#page=67) [84](#page=84). #### 2.2.3 Viridans streptokokken Deze groep omvat soorten zoals *S. salivarius*, *S. sanguis* en *S. mitis*, die normaal voorkomen op de tongrug, in tandplaque en op andere locaties in de mond. Viridans streptokokken kunnen endocarditis veroorzaken, vaak in een subacuut of langzaam verlopend (lenta) stadium. Ze kunnen ook worden aangetroffen in het bloed van patiënten met endocarditis lenta. *S. bovis* (ook ingedeeld onder groep D) kan ook een rol spelen bij hartkleplijden [66](#page=66) [83](#page=83) [88](#page=88) [89](#page=89). ### 2.3 *Enterococcus* *Enterococcus* bacteriën, ook wel darmstreptokokken genoemd, zijn commensalen van de darm. Ze worden gekenmerkt door een D-groepsantigeen en vertonen wisselende hemolyse. *Enterococcus* soorten zoals *E. faecalis* en *E. faecium* kunnen groeien bij hoge zoutconcentraties, in 40% gal en bij een alkalische pH . #### 2.3.1 Pathogeen vermogen van *Enterococcus* *Enterococcus* infecties omvatten urineweginfecties, infecties van de galwegen en het abdomen, endocarditis en bacteriëmie. Ze worden vaak geassocieerd met ziekenhuisinfecties, met name bij patiënten die antibiotica gebruiken of immuungecompromitteerd zijn. Een specifieke zorg is de resistentie tegen vancomycine, leidend tot Vancomycine-Resistente Enterokokken (VRE) . > **Voorbeeld:** Bij een patiënte na laparotomie met symptomen van een wondinfectie werden coagulase-negatieve stafylokokken, streptokokken, enterobacteriaceae en enterokokken geïsoleerd . ### 2.4 Andere bacteriële verwekkers Hoewel niet uitgebreid behandeld in de verstrekte pagina's voor dit specifieke onderwerp, worden andere bacteriën zoals *Pseudomonas aeruginosa* (water), *Bacillus anthracis* (sporen), *Borrelia burgdorferi* (spirocheet) en *Clostridium perfringens* (sporen) genoemd in de context van verschillende infectietypen. Deze kunnen potentieel ook bijdragen aan systemische infecties [2](#page=2). --- # Specifieke bacteriële pathogenen en hun ziektebeelden Dit thema richt zich op diverse specifieke bacteriële verwekkers die unieke infecties kunnen veroorzaken, waaronder Bacillus anthracis, Borrelia burgdorferi, Cutibacterium acnes, Clostridium perfringens en Pseudomonas aeruginosa. ### 3.1 Clostridium perfringens: gasgangreen en voedselvergiftiging Clostridium perfringens is een anaërobe, fermentatieve, gram-positieve staaf die spore-vormend is en behoort tot de Firmicutes. De endosporen zijn resistent tegen hitte, chemicaliën en uitdroging en kunnen in geschikte omstandigheden kiemen. Clostridium species hebben heterogene fenotypes en kunnen groeien in een breed temperatuurbereik, met een optimum tussen 25 en 40 °C [96](#page=96) [97](#page=97). **Pathogeniteit:** C. perfringens kan twee belangrijke ziektebeelden veroorzaken [93](#page=93): * **Gasgangreen (anaërobe myonecrose):** * **Besmetting:** Ontstaat na contact met sporen via bijvoorbeeld darmperforatie, abortus, of wonden (amputaties, schotwonden) [93](#page=93). * **Ontwikkeling:** Kan leiden tot anaërobe cellulitis en anaërobe myonecrose, gekenmerkt door gasproductie [93](#page=93). * **Spectrum:** Het spectrum van necrotische ziekte door C. perfringens bij mens en dier is breed [94](#page=94). * **Differentiaaldiagnose:** Wordt overwogen in de differentiaaldiagnose van groep A-streptococcen infecties [92](#page=92). * **Voedselvergiftiging:** * **Besmetting:** Verworven via consumptie van besmet voedsel, vaak vlees dat sporen kan bevatten [93](#page=93). * **Mechanisme:** De vegetatieve vorm vermenigvuldigt zich in de darm en geeft een enterotoxine vrij [93](#page=93). * **Symptomen:** Veroorzaakt krampen en diarree na ongeveer 10-12 uur [93](#page=93). * **Verloop:** De aandoening is doorgaans zelflimiterend [93](#page=93). **Epidemiologie:** * **Reservoir:** Grond, straatvuil, en de darm van mens en dier [93](#page=93). ### 3.2 Bacillus anthracis: miltvuur (anthrax) Bacillus anthracis is een gram-positieve, ketenvormende, aërobe staaf die sporen kan vormen. Historisch was het een belangrijke oorzaak van uitbraken en sterfte bij vee en veehouders, vooral in Zuidoost-Europa, het Midden-Oosten en Centraal-Azië [100](#page=100) [96](#page=96). **Pathogeniteit:** De pathogeniteit is gerelateerd aan de productie van toxines, waaronder een edematogene factor en een letaal factor, die samen het edematoxische toxine vormen. Deze toxines kunnen leiden tot oedeem, bloedingen en necrose, met potentieel fatale gevolgen . **Ziektebeelden:** * **Cutane anthrax (95%):** Ontstaat na huidcontact met sporen, bijvoorbeeld via leer of huiden. Een inoculum van 10-50 sporen is doorgaans voldoende . * **Inhalatie-anthrax (5%):** Ook wel 'woolsorter's disease' genoemd, kan ontstaan door inademing van sporen, bijvoorbeeld in industriële of terroristische contexten. Een groter inoculum van 10.000-20.000 sporen is nodig . * **Gastro-intestinale anthrax:** Ontstaat door consumptie van zieke dieren, en vereist een zeer groot inoculum van 250.000 tot 1.000.000 sporen . **Besmetting:** * **Routes:** Huidcontact met sporen, inademing van sporen, of ingestie van besmet materiaal . * **Transmissie:** Geen directe transmissie van mens-op-mens . * **Risicofactoren:** Milieu-, agrarische, occupationele en industriële blootstelling zijn risicofactoren . * **Klimaatverandering:** Global warming verhoogt het risico op uitbreiding naar arctische regio's . **Case study:** Een 32-jarige man met een pijnloos donker, gezwollen letsel in de nek, na contact met een wollen sjaal uit Syrië, werd gediagnosticeerd met anthrax [99](#page=99). ### 3.3 Borrelia burgdorferi: ziekte van Lyme Borrelia burgdorferi is een spirocheet, een spiraalvormige bacterie. Er zijn minstens 19 genospecies van Borrelia, waarvan in de VS *B. burgdorferi sensu stricto* en in Europa *B. afzelii* en *B. garinii* voorkomen. Er is een correlatie tussen genospecies en klinische manifestaties, hoewel erythema migrans bij alle voorkomt. *B. afzelii* wordt geassocieerd met huidafwijkingen, *B. garinii* met centrale zenuwstelselaandoeningen, en *B. burgdorferi sensu stricto* met articulaire en centrale zenuwstelselaandoeningen . **Ecologie en transmissie:** De ziekte wordt overgedragen door teken . **Case study:** Een 32-jarige natuurgids met een pijnloze rode vlek op de bil en lichte koorts werd gediagnosticeerd met de ziekte van Lyme . ### 3.4 Cutibacterium acnes: acne en prothese-infecties Cutibacterium acnes (voorheen *Propionibacterium acnes*) is een langzaam groeiende, anaërobe, gram-positieve bacterie die deel uitmaakt van de normale huidflora en als commensaal fungeert. Het is te vinden op de huid, conjunctiva, oropharynx, vrouwelijke geslachtsorganen en colon . **Pathogeniteit:** C. acnes heeft doorgaans geen pathogeniteit, behalve onder specifieke omstandigheden. Het produceert lipasen die talg triglyceriden omzetten in vrije vetzuren, wat een ontstekingsreactie in de talgklieren en follikels kan veroorzaken . **Ziektebeelden:** * **Acne:** De bacterie speelt een rol bij de ontwikkeling van acne door ontsteking van de talgklieren te induceren, leidend tot comedonen . * **Prothese-infecties:** C. acnes kan infecties veroorzaken aan vreemde lichamen, waaronder protheses (bv. schouderprotheses, spinale implantaten) . * **Andere infecties:** Kan ook voorkomen bij endovasculaire infecties, endocarditis en infecties van het centrale zenuwstelsel . **Behandeling:** Penicillines worden gebruikt voor de behandeling van infecties veroorzaakt door C. acnes . **Case study:** Een 58-jarige vrouw met aanhoudende pijn, roodheid en warmte rond een schouderprothese van twee jaar oud werd gediagnosticeerd met een prothese-infectie door C. acnes . ### 3.5 Pseudomonas aeruginosa: ziekenhuisinfecties Pseudomonas aeruginosa is een gram-negatieve, staafvormige, aërobe bacterie die los voorkomt. Het is een watersaprofyt en kan gevonden worden in vochtige omgevingen zoals de humidificatoren van ademhalingsapparaten en couveuses. Het kan soms ook als commensaal van de darm voorkomen. P. aeruginosa is frequent resistent tegen antibiotica, wat bijdraagt aan zijn rol als ziekenhuispathogeen [100](#page=100) [96](#page=96). **Pathogeniteit:** P. aeruginosa is een belangrijke oorzaak van nosocomiale infecties . **Infecties:** * **Nosocomiale infecties:** * **Ademhalingswegen:** Pneumonie (vooral bij mucoviscidose patiënten) en sinusitis . * **Urinewegen:** Cystitis . * **Wondinfecties:** Vooral bij brandwonden . * **Niet-nosocomiale infecties:** Otitis externa, ooginfecties, endocarditis . **Kenmerken:** * **Pigmentproductie:** Productie van kleurpigmenten zoals pyorubin (rood-bruin), pyomelanin (bruin-zwart), en pyocyanin (blauw-groen) . * **Biofilmvorming:** Kan biofilms vormen, wat met name problematisch is in de longen van mucoviscidose patiënten . **Kolonisatie:** Kolonisatie treedt op in 'vochtige' zones van zowel de patiënt als de omgeving, en rondom catheters en vreemdlichamen . **Case study:** Een 36-jarige vrachtwagenchauffeur met een wond aan het onderbeen die nat was, geelgroene pus produceerde en een zoeterige geur had na een verkeersongeval, werd gediagnosticeerd met een wondinfectie door Pseudomonas aeruginosa . **Tip:** Wasbakken in ziekenhuizen kunnen een rol spelen in de aanwezigheid van Pseudomonas aeruginosa en andere nosocomiale pathogenen . --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Staphylococcus aureus | Een gram-positieve bacterie die een breed scala aan infecties kan veroorzaken, variërend van oppervlakkige huidinfecties zoals folliculitis en furunkels tot ernstige systemische ziekten zoals sepsis en endocarditis. Het staat bekend om zijn vermogen om aan weefsels te hechten en toxines te produceren die weefselschade veroorzaken. | | Streptococcus pyogenes | Ook bekend als groep A Streptococcus (GAS), is een gram-positieve bacterie die verantwoordelijk is voor infecties zoals keelontsteking, roodvonk, impetigo en ernstige invasieve ziekten zoals necrotiserende fasciitis en toxische shock syndroom. Het produceert diverse virulentiefactoren, waaronder toxines en enzymen die weefselinvasie bevorderen. | | Coagulase-negatieve stafylokokken (CNS) | Een groep stafylokokken die, in tegenstelling tot Staphylococcus aureus, geen coagulase produceren. Hoewel ze deel uitmaken van de normale huidflora, kunnen ze opportunistische infecties veroorzaken, met name bij patiënten met medische hulpmiddelen zoals katheters en prothesen, door de vorming van biofilms. | | Biofilm | Een georganiseerde gemeenschap van micro-organismen die ingebed is in een zelfgeproduceerde extracellulaire matrix en zich hecht aan een oppervlak. Biofilms bieden bescherming tegen antibiotica en afweermechanismen van de gastheer, waardoor infecties moeilijk te bestrijden zijn. | | Gramkleuring | Een differentiële kleuringstechniek die wordt gebruikt in de microbiologie om bacteriën te classificeren op basis van hun celwandstructuur. Gram-positieve bacteriën behouden de kristalvioletkleuring en verschijnen paars, terwijl gram-negatieve bacteriën de tegenkleuring (safraninet) opnemen en rood verschijnen. | | Facultatief anaëroob | Micro-organismen die zowel in de aanwezigheid van zuurstof als in de afwezigheid ervan kunnen groeien. Ze maken gebruik van aerobe ademhaling wanneer zuurstof aanwezig is en schakelen over op fermentatie of anaerobe ademhaling wanneer zuurstof afwezig is. | | Aerobe bacterie | Een bacterie die zuurstof nodig heeft voor zijn stofwisseling en groei. Ze gebruiken zuurstof als terminale elektronenacceptor in de cellulaire ademhalingsketen. | | Anaërobe bacterie | Een bacterie die niet gedijt in de aanwezigheid van zuurstof en zelfs kan worden gedood door zuurstof. Ze gebruiken andere moleculen dan zuurstof als terminale elektronenacceptoren of maken gebruik van fermentatie. | | Toxine | Een giftige stof geproduceerd door levende organismen, met name bacteriën. Toxines kunnen verschillende effecten hebben op de gastheer, variërend van lokale weefselschade tot systemische ziektebeelden zoals shock. | | Virulentiefactor | Een eigenschap of product van een pathogeen dat bijdraagt aan zijn vermogen om infectie te veroorzaken, de gastheer te beschadigen, of ziekte te veroorzaken. Voorbeelden zijn toxines, enzymen, adhesines en invasiefactoren. | | Endocarditis | Een ontsteking van het endocardium, het binnenste membraan van het hart, meestal veroorzaakt door bacteriële of schimmelinfecties. Het kan leiden tot de vorming van vegetaties op de hartkleppen en kan ernstige complicaties veroorzaken, zoals embolieën en hartfalen. | | Sepsis (bloedbaaninfectie) | Een levensbedreigende reactie van het lichaam op een infectie die leidt tot orgaandysfunctie. Sepsis wordt gekenmerkt door een ontregelde immuunrespons die weefselschade en falen van vitale organen kan veroorzaken. | | Necrotiserende fasciitis | Een ernstige bacteriële infectie van de huid en het onderhuidse weefsel, vaak aangeduid als 'vleesetende bacterie'. De infectie verspreidt zich snel en vernietigt weefsels, wat kan leiden tot ernstige toxiciteit en shock. | | Miltvuur (Anthrax) | Een ernstige infectieziekte veroorzaakt door de bacterie Bacillus anthracis. Het kan voorkomen in verschillende vormen, waaronder cutane (huid), inhalatie- en gastro-intestinale miltvuur, en kan dodelijk zijn indien onbehandeld. | | Borrelia burgdorferi | Een spirocheetbacterie die de ziekte van Lyme veroorzaakt, overgedragen door teken. De infectie kan leiden tot diverse symptomen, waaronder huiduitslag (erythema migrans), gewrichtsproblemen, neurologische afwijkingen en cardiale problemen. | | Cutibacterium acnes | Een gram-positieve bacterie die normaal gesproken voorkomt op de huid. Het is geassocieerd met acne door het veroorzaken van ontsteking in de talgklieren, maar kan ook diepere infecties veroorzaken, met name bij aanwezigheid van prothesen. | | Clostridium perfringens | Een gram-positieve, anaërobe bacterie die bekend staat om de productie van een krachtig toxine dat gasgangreen (necrotiserende myonecrose) veroorzaakt. Het kan ook voedselvergiftiging veroorzaken door de productie van een enterotoxine. | | Pseudomonas aeruginosa | Een gram-negatieve, facultatief anaerobe bacterie die een veelvoorkomende oorzaak is van nosocomiale (ziekenhuisgebonden) infecties. Het kan infecties veroorzaken in de luchtwegen, urinewegen, wonden en bloedbaan, en is vaak resistent tegen antibiotica. | | Enterokokken | Een groep gram-positieve bacteriën die deel uitmaken van de normale darmflora. Ze kunnen infecties veroorzaken in de urinewegen, galwegen, abdomen en het hart (endocarditis), en zijn vaak resistent tegen antibiotica, inclusief vancomycine. | | Katalase | Een enzym dat waterstofperoxide (H₂O₂) afbreekt tot zuurstof (O₂) en water (H₂O). Het wordt gebruikt als een test om bacteriën te onderscheiden; stafylokokken zijn doorgaans katalase-positief, terwijl streptokokken katalase-negatief zijn. | | Coagulase | Een enzym geproduceerd door Staphylococcus aureus dat fibrineogeen omzet in fibrine, wat leidt tot stolling. Dit helpt de bacterie om zich te beschermen tegen fagocytose en zich te nestelen in weefsels. | | Huid- en weke delen infectie (SSTI) | Een infectie die de huid en/of het onderliggende weefsel aantast. Voorbeelden zijn cellulitis, erysipelas, impetigo, furunkels en karbonkels, vaak veroorzaakt door bacteriën zoals Staphylococcus aureus en Streptococcus pyogenes. | | Epidermolytisch toxine | Een toxine geproduceerd door bepaalde stammen van Staphylococcus aureus dat de stratum granulosum van de epidermis afbreekt, wat resulteert in schilfering van de huid. Dit is de oorzaak van het Stafylokokken Schedeldelhuid Syndroom (SSSS). | | Superantigeen | Een type antigeen dat een sterk, niet-specifiek immuunantwoord kan uitlokken door de directe activatie van een groot aantal T-cellen. Dit kan leiden tot een overmatige cytokinerelease, wat kan bijdragen aan toxische shock syndromen. | | Toxic Shock Syndrome (TSS) | Een zeldzame, levensbedreigende ziekte veroorzaakt door toxines die worden geproduceerd door bacteriën, meestal Staphylococcus aureus of Streptococcus pyogenes. Het wordt gekenmerkt door hoge koorts, lage bloeddruk, huiduitslag en meervoudig orgaanfalen. | | Methicillin-resistente Staphylococcus aureus (MRSA) | Een stam van Staphylococcus aureus die resistent is tegen methicilline en andere bèt-lactam antibiotica. MRSA is een belangrijke oorzaak van zowel ziekenhuis- als gemeenschapsgebonden infecties en vormt een grote uitdaging voor de behandeling. | | Erythema migrans | De kenmerkende huiduitslag die vaak het eerste symptoom is van de ziekte van Lyme. Het is een rode, zich uitbreidende laesie die de vorm heeft van een ring, hoewel het ook een uniforme rode vlek kan zijn. | | Spirocheten | Een groep spiraalvormige bacteriën die worden gekenmerkt door hun lange, dunne, flexibele lichamen. Bekende voorbeelden zijn Treponema pallidum (syfilis) en Borrelia burgdorferi (ziekte van Lyme). | | Gasgangreen | Een ernstige wekedeleninfectie veroorzaakt door Clostridium-soorten, met name Clostridium perfringens. Het wordt gekenmerkt door de productie van gas in de geïnfecteerde weefsels, snelle weefselnecrose en ernstige toxiciteit. | | Nosocomiale infectie | Een infectie die wordt opgelopen tijdens of als gevolg van een verblijf in een gezondheidszorginstelling, zoals een ziekenhuis. Deze infecties worden vaak veroorzaakt door micro-organismen die resistent zijn tegen antibiotica. | | Urogenitale infecties | Infecties die de urinewegen of de geslachtsorganen aantasten. Voorbeelden zijn urineweginfecties (UTI's), cystitis en pyelonefritis, vaak veroorzaakt door bacteriën zoals E. coli, Proteus mirabilis en Enterococcus soorten. | | Beta-hemolyse | Een type hemolyse waarbij rode bloedcellen volledig worden afgebroken, wat resulteert in een heldere zone rondom de kolonies op een bloedagarplaat. Dit kenmerk wordt gebruikt bij de classificatie van streptokokken. | | Alpha-hemolyse | Een type hemolyse waarbij rode bloedcellen gedeeltelijk worden afgebroken, wat resulteert in een groenige verkleuring rondom de kolonies op een bloedagarplaat. Dit is kenmerkend voor bepaalde streptokokkensoorten, zoals Streptococcus pneumoniae. | | Gamma-hemolyse | Een type hemolyse waarbij geen afbraak van rode bloedcellen plaatsvindt. Dit betekent dat er geen verandering in het uiterlijk van de agarplaat rond de kolonies is. |

# Virale huidinfecties en hun pathogenese Dit onderwerp behandelt de pathogenese van virale huidinfecties, met specifieke aandacht voor papillomavirussen, molluscipoxvirus en poxvirussen. ### 1.1 Papillomavirussen (Papovaviridae) Papillomavirussen komen voor bij diverse diersoorten, waaronder mensen, runderen, paarden, honden en knaagdieren. Directe kweek van deze virussen is niet mogelijk; detectie geschiedt via elektronenmicroscopie (EM), DNA-probes en PCR. Er zijn meer dan 70 genotypen bekend [6](#page=6). #### 1.1.1 Transmissie en incubatietijd De incubatietijd voor papillomavirussen bedraagt 3 tot 6 maanden. Transmissie van cutane infecties vindt plaats via huidcontact in vochtige omgevingen zoals sportscholen en zwembaden. Genitale infecties worden seksueel overgedragen [7](#page=7). #### 1.1.2 Pathologie Papillomavirussen kunnen verschillende huidletsels veroorzaken: * **Cutane infecties:** * Typen 1 en 4 veroorzaken verruca plantaris (voetzoolwratten) [8](#page=8). * Typen 2, 4 en 7 veroorzaken verruca vulgaris (handwratten) [8](#page=8). * Typen 3 en 10 veroorzaken verruca plana (platte wratten) op het aangezicht [8](#page=8). * **Muco-cutane infecties:** * Typen 6 en 11 veroorzaken condylomata acuminata (genitale wratten) [8](#page=8). * Typen 16, 18, 31 en 33 worden geassocieerd met carcinomen van de cervix uteri, vulva en penis [8](#page=8). * Typen 6 en 11 kunnen laryngeale papillomata veroorzaken [8](#page=8). * Typen 2, 6, 11, 18 en 57 worden geassocieerd met orale papillomata [8](#page=8). #### 1.1.3 Virale replicatiecyclus en pathogenese Het virus dringt de basale cellen van de huid binnen via micro-abrasies. Naarmate de basale keratinocyten differentiëren en naar het epitheeloppervlak migreren, repliceert het virale DNA en worden virale eiwitten gevormd via transcriptie en translatie. Het infectieuze agens verspreidt zich naar het mucosale oppervlak, waar het virusdeeltjes vrijgeeft uit geïnfecteerde epitheelcellen [10](#page=10). Bij goedaardige wratten is de virale replicatie geassocieerd met overmatige proliferatie van de epitheliale lagen, met uitzondering van de basale laag. Bij maligne letsels neemt de basale cellaag ook deel aan de proliferatie, wat leidt tot hoge mitotische activiteit. HPV veroorzaakt maligne celtransformatie via oncogenen, chromosoomontregeling, immunogenetische factoren en telomerase-activiteit [10](#page=10). > **Tip:** Het onderscheid tussen goedaardige en maligne letsels bij HPV-infecties ligt in de betrokkenheid van de basale cel proliferatie en de mate van mitotische activiteit. ### 1.2 Molluscipoxvirus (Poxviridae) Molluscipoxvirus is de veroorzaker van molluscum contagiosum, een goedaardige infectie van de huid en slijmvliezen [15](#page=15) [17](#page=17). #### 1.2.1 Klinisch beeld en behandeling Molluscum contagiosum manifesteert zich als kleine, ronde, witte tumoren van ongeveer 2 millimeter in diameter. De infectie komt veel voor bij kinderen en kan zich verspreiden binnen gezinnen en op scholen. De letsels kunnen weken tot maanden aanhouden. Bij patiënten met HIV kunnen de letsels zeer uitgebreid zijn. Molluscum contagiosum kan verdwijnen bij immuunherstel, eventueel ondersteund door antivirale therapie. De standaardbehandeling omvat cryotherapie [16](#page=16) [17](#page=17). ### 1.3 Poxvirussen (Poxviridae) De familie Poxviridae omvat diverse virussen, waaronder Variola (pokkenvirus), Vaccinia en MPox [17](#page=17). #### 1.3.1 Variola (pokkenvirus) Variola virus was de oorzaak van de pokken, een ziekte die de mens als enig reservoir had. Dankzij een wereldwijde vaccinatiecampagne van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) in 1958, werd het virus uitgeroeid. De laatste natuurlijke pokkeninfectie werd geregistreerd in Somalië op 26 oktober 1977, en op 8 mei 1980 werd de uitroeiing van variola officieel verklaard, met uitzondering van enkele (geheime) laboratoria [17](#page=17). #### 1.3.2 Vaccinia en MPox Vaccinia virus vormt de basis van het pokkenvaccin, hoewel de exacte herkomst onduidelijk is, mogelijk afkomstig van koei- of paardenpokken. MPox is een ander virus binnen deze familie [17](#page=17). #### 1.3.3 Replicatiecyclus van Poxvirussen Alle poxvirussen repliceren in het cytoplasma van geïnfecteerde cellen via een complex, maar grotendeels geconserveerd morphogeen pad. Er zijn twee verschillende infectieuze viruspartikels die een infectie kunnen initiëren: het intracellulaire mature virus (IMV) en het extracellulaire enveloped virus (EEV). Deze virions verschillen in hun oppervlakteglycoproteïnen en het aantal omhullende membranen [20](#page=20). Het binden van het virion wordt bepaald door verschillende virionproteïnen en door glycosaminoglycanen (GAGs) op het oppervlak van de doelcel, of door componenten van de extracellulaire matrix. Volledig permissieve virale replicatie wordt gekenmerkt door drie golven van virale mRNA- en eiwitsynthese (vroeg, intermediair en laat), gevolgd door morfogenese van infectieuze partikels. Het initiële intracellulaire mature virus (IMV) wordt via microtubuli getransporteerd en omhuld met membraan afkomstig van het Golgi-apparaat, waarna het intracellulair enveloped virus (IEV) wordt genoemd. Het IEV fuseert met het celmembraan om een cel-geassocieerd enveloped virus (CEV) te vormen. CEV wordt ofwel door actine-staartpolymerisatie uit de cel geëxtrudeerd of vrijgegeven als EEV. EEV kan ook ontstaan door directe knopvorming van IMV, waardoor de IEV-fase wordt omzeild [20](#page=20). Poxvirussen produceren ook een reeks extracellulaire en intracellulaire modulatoren, waarvan sommige worden gedefinieerd als "host-range factors" die nodig zijn om de virale replicatiecyclus te voltooien. Poxvirussen kunnen aanzienlijk variëren in hun portfolio van specifieke modulatoren en host-range factoren, die tropisme en gastheerspectrum bepalen. Niet-permissieve poxvirusinfecties stoppen over het algemeen na de bindings/fusie-stap [20](#page=20). --- # Mpox en zijn epidemiologische ontwikkelingen Mpox, voorheen bekend als monkeypox, is een virale zoönose die wordt veroorzaakt door het monkeypoxvirus, met significante epidemiologische ontwikkelingen, waaronder een wereldwijde volksgezondheidscrisis [18](#page=18). ### 2.1 Overzicht van Mpox Mpox is een virale zoönose die van oudsher voornamelijk voorkomt in tropische regenwoudgebieden van Centraal- en West-Afrika. Het wordt veroorzaakt door het monkeypoxvirus, een lid van het geslacht *Orthopoxvirus* binnen de familie *Poxviridae*. De ziekte kenmerkt zich door symptomen zoals koorts, huiduitslag en gezwollen lymfeklieren [19](#page=19). #### 2.1.1 Transmissie Transmissie van mpox kan op verschillende manieren plaatsvinden: * **Zoönotische overdracht:** Van wilde dieren zoals knaagdieren en primaten naar mensen [19](#page=19). * **Mens-op-mens overdracht:** Door contact met laesies, lichaamsvloeistoffen, ademhalingsdruppeltjes en gecontamineerde materialen, zoals beddengoed [19](#page=19). #### 2.1.2 Klinische kenmerken en mortaliteit De klinische presentatie van mpox vertoont gelijkenissen met pokken, een verwante orthopoxvirusinfectie die in 1980 wereldwijd werd uitgeroeid. De mortaliteit van mpox werd voorheen geschat op maximaal tien procent, met de meeste sterfgevallen bij jongere leeftijdsgroepen in laaggeïndustrialiseerde landen [19](#page=19). #### 2.1.3 Preventie en behandeling Het vacciniavaccin dat tijdens het pokkenuitroeiingsprogramma werd gebruikt, bleek ook beschermend tegen mpox. Een nieuw, derde generatie vacciniavaccin is goedgekeurd voor de preventie van zowel pokken als mpox. Antivirale middelen worden eveneens ontwikkeld [19](#page=19). ### 2.2 Epidemiologische ontwikkelingen en uitbraken #### 2.2.1 Geografische verspreiding vóór 2022 Voor 2022 beperkte de geografische verspreiding van mpox zich voornamelijk tot tropische regenwoudgebieden in Centraal- en West-Afrika, hoewel het virus incidenteel naar andere regio's werd geëxporteerd [21](#page=21). #### 2.2.2 De mpox-uitbraak 2022-2023 (Clade II) De uitbraak in 2022-2023, voornamelijk geassocieerd met Clade II, begon met reizigers uit West-Afrika die Europa bezochten. Deze uitbraak trof voornamelijk mannen die seks hebben met mannen (MSM) en werd gekenmerkt door een relatief mild ziektebeeld. De Centers for Disease Control and Prevention (CDC) biedt gedetailleerde informatie over de klinische kenmerken van mpox [22](#page=22) [24](#page=24). #### 2.2.3 De mpox-uitbraak 2024 (Clade I) Vanaf 1 januari 2024 heeft de Democratische Republiek Congo (DRC) meer dan 33.000 vermoedelijke mpox-gevallen en meer dan 1.000 sterfgevallen gemeld. Van deze gevallen zijn ongeveer 6.700 bevestigd door laboratoriumtests. Er zijn twee typen mpox: Clade I en Clade II. Historisch gezien heeft Clade I geleid tot een hoger aantal ernstig zieke of overleden personen vergeleken met Clade II [26](#page=26). De uitbraak van 2024 omvatte ook reisgerelateerde gevallen in diverse landen, waaronder Duitsland, India, Kenia, Zweden, Thailand, het Verenigd Koninkrijk, Zambia en Zimbabwe. Op 14 augustus 2024 heeft de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) de uitbraak uitgeroepen tot een Public Health Emergency of International Concern (PHEIC) [26](#page=26). > **Tip:** Het is cruciaal om onderscheid te maken tussen de clades van mpox, aangezien Clade I een hogere ernst en mortaliteit kent dan Clade II [26](#page=26). #### 2.2.4 Public Health Emergency of International Concern (PHEIC) De WHO-declaratie van de mpox-uitbraak als een PHEIC op 14 augustus 2024 onderstreept de internationale zorg en de noodzaak van gecoördineerde wereldwijde actie [26](#page=26). #### 2.2.5 Verdere leesmateriaal Aanvullende inzichten in de ontwikkeling van mpox, van Afrikaanse wouden naar stedelijke gebieden, zijn te vinden in artikelen zoals "Een jaar mpox: van het Afrikaanse woud naar de stad" van het Institute of Tropical Medicine. Publicaties zoals in de New England Journal of Medicine (NEJM) in 2025 bieden ook relevante informatie. De OpenWHO-cursus "Mpox and the 2022-2023 global outbreak" biedt ook uitgebreide informatie [25](#page=25) [27](#page=27) [28](#page=28). --- # De geschiedenis en klinische kenmerken van pokken Dit onderwerp biedt een diepgaande analyse van pokken (Variola), inclusief de historische context, de verschillende klinische manifestaties, de stadia van de ziekte, pathogenese, en de bijdragen van pioniers op het gebied van vaccinatie. ### 3.1 Wat zijn pokken? Pokken, ook wel bekend als Variola, is een virusziekte die strikt een menselijke infectie is, hoewel primaten en andere dieren onder laboratoriumomstandigheden geïnfecteerd kunnen worden. Het virus behoort tot de familie Poxviridae. De ziekte werd waarschijnlijk gedragen door Egyptische handelaren naar India rond het millennium voor Christus, waar het een endemische infectie werd. Epidemieën worden vermeld in de Bijbel en in oude Griekse en Romeinse literatuur. De naam Variola werd voor het eerst gebruikt in de 6e eeuw, afgeleid van het Latijnse woord 'varius' (gevlekt) of 'varus' (puistje). In de 10e eeuw gebruikten de Anglo-Saksen het woord 'poc' of 'pocca' (zak of buidel) om een huiduitslagziekte te beschrijven, mogelijk pokken. In de 15e eeuw gebruikten de Engelsen het voorvoegsel 'small' om variola (kleine pokken) te onderscheiden van syfilis (grote pokken) [17](#page=17) [30](#page=30) [31](#page=31) [32](#page=32). #### 3.1.1 Klinische vormen van pokken Er zijn twee klinische vormen van pokken bekend: Variola Major en Variola Minor [30](#page=30). * **Variola Major:** Dit is de ernstigere en meest voorkomende vorm, gekenmerkt door een uitgebreidere huiduitslag en hogere koorts. De sterftecijfers voor Variola Major bedroegen ongeveer 30%. Een vroege beschrijving uit India rond 400 na Christus beschrijft ernstige pijn in gewrichten, hoest, lusteloosheid, droge mond, geen eetlust, en pustels die rood, geel en wit waren met brandende pijn, waarbij de huid blauw kon worden en de pustels zwart en plat werden met een depressie in het midden [30](#page=30) [33](#page=33). * **Variola Minor:** Deze vorm presenteert zich minder vaak en is veel minder ernstig, met sterftecijfers van 1% of minder [30](#page=30). #### 3.1.2 Verschil met Mpox Mpox, voorheen bekend als monkeypox, is een virale zoönose die voornamelijk voorkomt in tropische regenwoudgebieden van Centraal- en West-Afrika en incidenteel wordt geëxporteerd. Het wordt veroorzaakt door het monkeypoxvirus, een lid van het genus Orthopoxvirus binnen de familie Poxviridae. Symptomen van Mpox zijn koorts, huiduitslag en gezwollen lymfeklieren. De overdracht vindt plaats van wilde dieren zoals knaagdieren en primaten, maar ook mens-tot-mens overdracht komt voor door contact met laesies, lichaamsvloeistoffen, ademhalingsdruppeltjes en gecontamineerd materiaal. De sterftecijfers van Mpox kunnen oplopen tot 10%, met de meeste sterfgevallen bij jongere leeftijdsgroepen in lage- en middeninkomenslanden. De klinische presentatie van monkeypox lijkt op die van smallpox, een gerelateerde orthopoxvirusinfectie die in 1980 wereldwijd werd uitgeroeid [19](#page=19). ### 3.2 Pathogenese van pokken De infectie met het pokkenvirus begint wanneer het virus contact maakt met de orofaryngeale (mond en keel) of respiratoire slijmvliezen. Vervolgens vindt virusvermenigvuldiging plaats in de regionale lymfeklieren. Het virus kan vervolgens via de bloedcirculatie worden verspreid, wat leidt tot een primaire viremie. Dit kan leiden tot laesies in de lever en milt, met focale necrose. Daarna volgt een tweede viremie, waarbij het virus zich verspreidt naar de dermis via capillaire vaten [30](#page=30) [41](#page=41). Een opvallend kenmerk van pokkenmeldingen is de afwezigheid van specifieke laesies buiten de huid en slijmvliezen. Echter, in ernstigere gevallen kunnen endotheelcellen die de sinusoïden van de lever bekleden, gezwollen zijn, prolifereren of necrotisch. In het beenmerg en de milt treedt reticulumcelhyperplasie op. De milt is meestal vergroot en bevat talrijke grote lymfoïde cellen [40](#page=40). ### 3.3 Stadia van pokken De ziekte verloopt typisch in verschillende stadia: 1. **Incubatieperiode:** Deze periode duurt gemiddeld 12 tot 14 dagen, met een bereik van 7 tot 17 dagen. Gedurende deze tijd is de persoon niet besmettelijk en vertoont geen symptomen [35](#page=35). 2. **Prodrome Fase (Pre-eruptieve stadium):** Dit stadium markeert het begin van de eerste symptomen en duurt 2 tot 4 dagen. Het begint abrupt met koorts (minimaal 101 graden Fahrenheit, vaak hoger), algehele malaise, hoofdpijn, hoofd- en lichaamspijn, prostratie, en vaak misselijkheid en braken. De ernstige koortsige prodrome, vlak voor het begin van de huiduitslag, is kenmerkend voor pokken en kan helpen bij het onderscheiden ervan van andere huiduitslagziekten. Dit stadium kan soms besmettelijk zijn [35](#page=35). 3. **Rash Fase (Uitslagfase):** Wanneer de eerste zichtbare laesies verschijnen, kan de koorts beginnen af te nemen. Dit is de meest besmettelijke periode, wanneer het speeksel het meeste virus bevat. Deze fase duurt 4 dagen [36](#page=36). * **Ontwikkeling van de uitslag:** * De uitslag begint als kleine rode vlekjes op de tong en in de mond, ongeveer 24 uur voordat de uitslag op de huid verschijnt [36](#page=36). * De laesies in de mond en keel zwellen snel op, ulcereren en geven grote hoeveelheden virus vrij in het speeksel [36](#page=36). * Deze vlekken ontwikkelen zich tot zweren die openbreken en grote hoeveelheden virus in mond en keel verspreiden [36](#page=36). * De uitslag begint op het gezicht als enkele macula, bekend als 'herald spots', en verspreidt zich naar armen en benen, en vervolgens naar handen en voeten [36](#page=36). * De uitslag verspreidt zich meestal binnen 24 uur over het hele lichaam [36](#page=36). * Op de derde dag van de uitslag worden de laesies verheven bultjes of papels [36](#page=36). * Op de vierde dag worden de bultjes vesiculair, gevuld met een dikke, ondoorzichtige vloeistof, en vertonen vaak een inkeping in het midden die lijkt op een navel (umbilicatie). Deze umbilicatie is een belangrijk onderscheidend kenmerk van pokken, vooral ten opzichte van waterpokken [36](#page=36). * **Distributie en kenmerken van de uitslag:** * De uitslag heeft een centrifugale distributie: het is het meest geconcentreerd op het gezicht en dichter op de extremiteiten dan op de romp [37](#page=37). * De handpalmen en voetzolen zijn bij de meerderheid van de gevallen aangedaan [37](#page=37). * De laesies bevinden zich allemaal in hetzelfde stadium van ontwikkeling op een bepaald lichaamsdeel, in tegenstelling tot waterpokken [37](#page=37). * De stadia van ontwikkeling zijn: macula, papula, vesikel en gekorste laesies [37](#page=37). * Deze kenmerken zijn cruciaal voor het differentiëren van pokken van andere oorzaken van huiduitslagziekten [37](#page=37). ### 3.4 Uitkomsten van de infectie Overlevenden van pokken hebben meestal littekens. Als de ogen waren aangedaan, kon dit leiden tot blindheid. Herstel resulteert in langdurige immuniteit tegen herinfectie met het variola-virus; er is geen bewijs van chronische of recidiverende infecties. In fatale gevallen treedt de dood meestal op tussen de 10e en 16e dag van de ziekte. De precieze doodsoorzaak bij pokken is niet volledig duidelijk, aangezien de infectie meerdere organen treft. Mogelijk spelen een ongecontroleerde immuunrespons, overweldigende viremie en oplosbare variola-antigenen een rol [42](#page=42). ### 3.5 Pioniers van de vaccinatie * **Edward Jenner:** Een huisarts uit Berkeley, Gloucestershire, die opmerkte dat melkmeisjes die besmet waren met koepokken geen pokken kregen. Hij experimenteerde door mensen opzettelijk te infecteren met koepokken (van Latijn 'vacca' voor koe, afgeleid van 'vaccin') [46](#page=46). * **Variolatie:** Dit was een methode waarbij korstjes van uitgedroogde blaasjes van pokkenpatiënten werden gebruikt. Dit kon via een pijpje in de neus of via een sneetje in de huid [46](#page=46). > **Tip:** De WGO (Wereldgezondheidsorganisatie) startte in 1958 een vaccinatiecampagne tegen pokken. De laatste pokkenpatiënt werd geregistreerd op 26 oktober 1977 in Somalië, en op 8 mei 1980 werd de variola van de aardbol verklaard als verdwenen, met uitzondering van enkele (geheime) laboratoria [17](#page=17). > **Tip:** Het vaccinia-virus, dat de basis vormt van het pokkenvaccin, heeft een onduidelijke herkomst, mogelijk van koeien- of paardenpokken. Het vaccinia-vaccin dat werd gebruikt tijdens het uitroeiingsprogramma voor pokken, bood ook bescherming tegen Mpox [17](#page=17) [19](#page=19). * **Lady Montagu:** Wordt ook genoemd in de context van vaccinatiepioniers. Ze speelde een rol in de introductie van variolatie in Engeland [44](#page=44). > **Tip:** De ontwikkeling van een nieuw derde generatie vaccinia-vaccin is goedgekeurd voor de preventie van zowel pokken als Mpox. Antivirale middelen worden ook ontwikkeld [19](#page=19). --- # Herpes simplex virus infecties Dit gedeelte behandelt de structuur, replicatie, neurovirulentie en latente infecties veroorzaakt door Herpes simplex virussen (HSV) type 1 en 2, evenals de klinische manifestaties van deze infecties. ### 4.1 Structuur en genoom van Herpes simplex virus (HSV) Herpes simplex virussen (HSV) zijn dubbelstrengige DNA-virussen die omgeven zijn door een envelop. Hun complexe genoom bevat 74 genen, verdeeld over een lange unieke regio (UL) en een korte unieke regio (US) [53](#page=53). ### 4.2 Replicatie van virussen Het document vermeldt replicatie van virussen in het algemeen maar specifieke details over de HSV-replicatiecyclus zijn niet uitgewerkt in de verstrekte tekst voor dit gedeelte [54](#page=54) [55](#page=55). ### 4.3 Unieke biologische kenmerken van HSV HSV-infecties worden gekenmerkt door twee belangrijke biologische eigenschappen: neurovirulentie en latente infectie [57](#page=57). #### 4.3.1 Neurovirulentie Neurovirulentie verwijst naar het vermogen van het virus om het centrale zenuwstelsel (CNS) binnen te dringen en zich daarin te repliceren. Dit vereist specifieke binding aan neuronen en neuro-invasiviteit. Aangezien neuronen zelf geen DNA aanmaken, beschikt HSV over eigen genen voor virale DNA-replicatie [57](#page=57). #### 4.3.2 Latente infectie HSV heeft het vermogen om een latente infectie te veroorzaken. Het virus bevindt zich dan in de neurale ganglia in een episomaal stadium, zowel bij HSV-1 als HSV-2. Reactivatie van het virus kan plaatsvinden in de aanwezigheid van neutraliserende antistoffen. Belangrijk is dat deze replicatie plaatsvindt zonder vernietiging van de neuronen waarin het virus repliceert, waardoor geen anesthesie optreedt [57](#page=57). ### 4.4 Klinische manifestaties en typen HSV Er zijn twee hoofdtypen HSV, met distincte infectieplaatsen en klinische presentaties: #### 4.4.1 Herpes simplex virus type 1 (HSV-1) HSV-1 veroorzaakt voornamelijk orale infecties [60](#page=60). * **Primaire lesie: Stomatis ulcerosa** * Vaak tijdens de jeugd [60](#page=60). * Kenmerkt zich door pijnlijke zweertjes op de tong, het tandvlees en de wangen [60](#page=60). * Overdracht kan plaatsvinden via kussen, drinken uit hetzelfde glas, of proeven met dezelfde lepel [60](#page=60). * **Latente vorm:** Het virus nestelt zich in de trigeminale ganglia [60](#page=60). * **Secundaire lesie: Herpes labialis (koortslip)** * Ontstaat na de stomatitis ulcerosa [60](#page=60). * De precieze mechanismen voor de ontwikkeling van secundaire laesies zijn niet volledig begrepen [60](#page=60). * Het virus verspreidt zich centrifugale [60](#page=60). * Reactivatie treedt op bij koorts, stress of verminderde weerstand [60](#page=60). * **Keratoconjunctivitis (keratitis dendritica)** * Kan optreden na neonatale infectie, hoewel HSV-2 hier een grotere rol speelt [60](#page=60). * Vertonen dezelfde recidiverende patronen als herpes labialis [60](#page=60). * **Encephalitis:** * Een zeer ernstige aandoening met een mortaliteit van 70% bij ouderen [60](#page=60). * Veroorzaakt door centripetale verspreiding van het virus [60](#page=60). #### 4.4.2 Herpes simplex virus type 2 (HSV-2) HSV-2 veroorzaakt voornamelijk genitale infecties [60](#page=60). * **Primaire lesie:** * Kenmerkt zich door aften, die zeer pijnlijk zijn en drie weken kunnen aanhouden, vaak gepaard gaand met algemene symptomen [60](#page=60). * **Secundaire lesie: Herpes genitalis** * Vertoont dezelfde symptomen als herpes labialis [60](#page=60). * **Herpes neonatorum:** * Overdracht kan plaatsvinden in utero (zelden), intrapartum (75% van de gevallen), of postnataal [60](#page=60). * Is meestal symptomatisch, met een hoge mortaliteit en slechte prognose [60](#page=60). * Manifesteert zich in drie vormen: huid-, oog- en mondinfecties (ongeveer een derde van de gevallen), encephalitis (ongeveer een derde), of gedissimeneerde infectie (ongeveer een derde) [60](#page=60). #### 4.4.3 Andere klinische manifestaties Naast de typische orale en genitale infecties, kunnen HSV-infecties zich ook uiten als: * Herpes labialis [61](#page=61). * Genitale herpes [61](#page=61). * Herpes stomatitis [62](#page=62). * Herpes oesofagitis [62](#page=62). * Herpes meningo-encefalitis [62](#page=62). ### 4.5 Behandeling en profylaxe * **Behandeling:** Infecties met acyclovir (merknaam Zovirax) kunnen intraveneus (IV) of oraal (PO) worden toegediend [61](#page=61) [62](#page=62). * **Secundaire profylaxe:** Acyclovir kan ook worden gebruikt voor secundaire profylaxe [61](#page=61). ### 4.6 Epidemiologie van HSV-1 en HSV-2 HSV-1 en HSV-2 delen geen specifieke overdrachtsroutes of infectieplaatsen, maar hun epidemiologie en klinische symptomen vertonen wel overeenkomsten [63](#page=63). * **Algemeen:** Wereldwijd is ongeveer een derde van de bevolking besmet met HSV. Er is geen dierenreservoir; de overdracht geschiedt van mens tot mens [63](#page=63). * **HSV-1:** * Een significant percentage van de infecties vindt plaats op kinderleeftijd [64](#page=64). * De prevalentie van HSV-1 neemt toe in ontwikkelingslanden en bij personen met een lagere socio-economische status [64](#page=64). * **HSV-2:** * Infecties komen zelden voor vóór de seksueel actieve leeftijd [64](#page=64). * De prevalentie van HSV-2 neemt toe bij een hoger aantal seksuele partners, zowel bij homoseksuele als heteroseksuele contacten [64](#page=64). --- # Varicella zoster virus en cytomegalovirus infecties Dit onderwerp behandelt de eigenschappen, pathologie en klinische manifestaties van infecties veroorzaakt door het Varicella zoster virus (VZV) en het Cytomegalovirus (CMV). ### 5.1 Varicella zoster virus (VZV) Het Varicella zoster virus (VZV) is verantwoordelijk voor twee klinische entiteiten: waterpokken en gordelroos (herpes zoster) [65](#page=65) [68](#page=68). #### 5.1.1 Waterpokken (Varicella) * **Primaire infectie:** De primaire infectie met VZV manifesteert zich als waterpokken, ook wel bekend als ‘windpokken’ of ‘chicken pox’ [65](#page=65) [68](#page=68). * **Besmetting:** Besmetting geschiedt voornamelijk via druppel- of airborne-infectie [68](#page=68). * **Epidemiologie:** Waterpokken komt veel voor bij kinderen, met name tussen de 2 en 6 jaar oud [68](#page=68). * **Klinische presentatie:** De ziekte wordt gekenmerkt door blaasjes die zich in verschillende stadia van ontwikkeling bevinden (exantheem) [68](#page=68). * **Besmettelijkheid:** Patiënten zijn besmettelijk vanaf 1 dag vóór tot 6 dagen na het uitbreken van de huiduitslag [68](#page=68). * **Latente fase:** Na de primaire infectie blijft het virus in latente vorm aanwezig in de sensibele ganglia [68](#page=68). #### 5.1.2 Gordelroos (Herpes zoster) * **Secundaire infectie:** Reactivatie van het latente VZV leidt tot gordelroos, ook wel herpes zoster genoemd [67](#page=67) [68](#page=68). * **Klinische presentatie:** Kenmerkend zijn blaasjes die zich ontwikkelen langs de baan van één dermatoom, vaak gepaard gaande met ernstige zenuwpijn (postherpetische pijn) [67](#page=67) [68](#page=68). * **Besmettelijkheid:** Gordelroos is besmettelijk, onder andere voor kinderen die nog geen waterpokken hebben gehad [68](#page=68). * **Complicaties:** Mogelijke complicaties zijn surinfectie met bacteriën zoals streptokokken en stafylokokken [67](#page=67). * **Behandeling:** Behandeling kan bestaan uit aciclovir, intraveneus of oraal toegediend, waarbij hogere doseringen nodig kunnen zijn [67](#page=67). #### 5.1.3 Infecties bij immuungecompromitteerde patiënten VZV kan ernstigere en gedissemineerde infecties veroorzaken bij patiënten met een verzwakt immuunsysteem [68](#page=68). ### 5.2 Cytomegalovirus (CMV) Cytomegalovirus (CMV) is een veelvoorkomend herpesvirus dat bij de meeste infecties asymptomatisch verloopt [70](#page=70). #### 5.2.1 Pathologie en transmissie van CMV * **Primaire infectie:** De primaire infectie met CMV is vaak asymptomatisch [70](#page=70). * **Prevalentie:** * Levend geborenen: 0.5-2.5% [70](#page=70). * Kleuters: 10-29% [70](#page=70). * Schoolkinderen: 2-15% [70](#page=70). * Volwassenen: 0-2% [70](#page=70). * Cervix (niet-zwangere vrouwen): 10% [70](#page=70). * Cervix (zwangere vrouwen): 28% [70](#page=70). * Sperma (jonge volwassenen): 10% [70](#page=70). * Moedermelk (CMV-positief): 13-17% [70](#page=70). * **Cellulaire kenmerken:** Geïnfecteerde cellen zwellen op en vertonen een vergrote kern (‘megalo’) met inclusies [70](#page=70). #### 5.2.2 Secundaire infecties en orgaanaantasting * **Congenitale infectie:** Transmissie kan intra-uterien plaatsvinden, ook bij een primaire infectie van de moeder. Dit kan leiden tot milt- en leververgroting, hemolytische anemie, trombocytopenie, chorioretinitis en verkalkingen in de hersenen [71](#page=71). * **Reactivatie bij immuungecompromitteerde patiënten:** Bij patiënten met een verstoorde immuniteit, zoals bij HIV/AIDS, transplantatiepatiënten en andere immuungecompromitteerde individuen, kan CMV gedissemineerde infecties veroorzaken [71](#page=71). * **Klinische manifestaties bij reactivatie:** * Vaak asymptomatische primo-infectie op jonge leeftijd (bijvoorbeeld in de crèche) resulterend in CMV IgG-positiviteit [72](#page=72). * Daling van de cellulaire immuniteit kan leiden tot hercirculatie van CMV in het bloed, detecteerbaar met PCR of antigenemie [72](#page=72). * Symptomen kunnen variëren van koorts tot orgaanaantasting [72](#page=72). * **Specifieke orgaanaantastingen omvatten:** * Pneumonie (vaak in combinatie met andere oorzaken) [72](#page=72) [75](#page=75). * Oesofagitis en ulcera in de slokdarm [72](#page=72) [75](#page=75). * Colitis [72](#page=72). * Beenmergdepressie [72](#page=72). * Retinitis (netvliesontsteking), wat kan leiden tot blindheid en dringende behandeling en opvolging door een oogarts vereist [72](#page=72) [76](#page=76). #### 5.2.3 CMV en zwangerschap De meeste CMV-infecties bij zwangere vrouwen vinden niet plaats op de werkvloer, maar door contact met een besmet, jong kind (het eigen kind) [77](#page=77). > **Tip:** Het begrijpen van de verschillende stadia van VZV-uitslag en de specifieke orgaanaantastingen door CMV bij immuungecompromitteerde patiënten is cruciaal voor diagnose en behandeling. De prevalentiecijfers van CMV in verschillende leeftijdsgroepen en populaties geven inzicht in de wijdverbreidheid van het virus. --- # Epstein-Barr virus en humane herpesvirussen (HHV-6, HHV-8) Dit deel bespreekt de pathologie, epidemiologie en geassocieerde ziekten van het Epstein-Barr virus (EBV), humaan herpesvirus type 6 (HHV-6) en humaan herpesvirus type 8 (HHV-8). ### 6.1 Epstein-Barr virus (EBV) #### 6.1.1 Pathologie en primaire infectie Epstein-Barr virus (EBV) is een humaan herpesvirus dat wereldwijd verspreid is en in mond- en keelsecreet aanwezig is. De primaire infectie kan asymptomatisch verlopen met seroconversie, of zich manifesteren als mononucleosis infectiosa, ook wel de "klierkoorts" genoemd. Besmetting vindt doorgaans plaats via de oropharynx, vaak door kussen [80](#page=80) [81](#page=81). Het virus infecteert lymfoïde weefsel, met name B-cellen, waar het zowel een lytische als een latente vorm kan aannemen. De incubatietijd voor EBV varieert van 30 tot 50 dagen [80](#page=80). Symptomen van mononucleosis infectiosa omvatten koorts, lymfeklierzwelling, pharyngitis en miltvergroting. Leverstoornissen kunnen optreden en ongeveer 10% van de patiënten ontwikkelt geelzucht. In het bloedbeeld worden abnormale mononucleaire cellen waargenomen. Een kenmerkend fenomeen is het optreden van een exantheem (huiduitslag) bij circa 100% van de patiënten na toediening van ampicilline [80](#page=80). > **Tip:** Wees alert op het mogelijke optreden van een exantheem bij EBV-infectie, met name na gebruik van ampicilline. #### 6.1.2 Epidemiologie EBV is wereldwijd wijdverbreid en wordt aangetroffen in het mond- en keelsecreet. De natuurlijke infectie verloopt verschillend afhankelijk van de leeftijd. Bij kinderen verloopt de infectie vaak asymptomatisch met seroconversie, wat leidt tot levenslange immuniteit. Bij jonge volwassenen ontwikkelt ongeveer 50% mononucleosis infectiosa, met een hogere prevalentie in "gegoede kringen". Bij Afrikaanse kinderen wordt EBV geassocieerd met de ontwikkeling van Burkitt-lymfomen [81](#page=81). #### 6.1.3 Oncogene potentie en associaties EBV staat bekend om zijn oncogene potentie en is geassocieerd met verschillende maligniteiten. Daarnaast is er een verband aangetoond tussen EBV en Multiple Sclerosis [82](#page=82) [83](#page=83). ### 6.2 Humaan herpesvirus type 6 (HHV-6) #### 6.2.1 Isolatie en pathologie Humaan herpesvirus type 6 (HHV-6) werd voor het eerst geïsoleerd in 1969. Er is geen kruisreactie waargenomen met andere herpesvirussen. De primaire infectie met HHV-6 manifesteert zich typisch als exanthema subitum, ook wel bekend als roseola infantum of de "zesde ziekte". Dit is een zeer frequente infectie die optreedt bij zuigelingen en jonge kinderen [84](#page=84) [85](#page=85). #### 6.2.2 Klinisch beeld en verloop De incubatietijd voor HHV-6 varieert van 10 tot 15 dagen. De infectie komt veel voor bij kinderen tussen de 6 maanden en 3 jaar oud. Het typische klinische verloop kenmerkt zich door 3 tot 5 dagen hoge koorts (tot 41°C). Na de koortsdaling, ongeveer 48 uur later, verschijnt het exantheem. Ongeveer 80% van de volwassenen heeft antistoffen tegen HHV-6, wat duidt op een wijdverbreide blootstelling gedurende het leven [85](#page=85). > **Voorbeeld:** Een baby van 10 maanden ontwikkelt plotseling hoge koorts die drie dagen aanhoudt. Na de koorts daalt, verschijnt er een huiduitslag op het gezicht en de hals die zich verder verspreidt. Dit klinische beeld is suggestief voor exanthema subitum, veroorzaakt door HHV-6. #### 6.2.3 Secundaire infectie Bij immuungecompromitteerde patiënten kan HHV-6 een secundaire, gedissemineerde infectie veroorzaken. Overdracht in deze gevallen kan plaatsvinden via bloedtransfusies en orgaandonatie [85](#page=85). ### 6.3 Humaan herpesvirus type 8 (HHV-8) #### 6.3.1 Ontdekking en pathologie Humaan herpesvirus type 8 (HHV-8) werd aangetoond met behulp van Representational Difference Analysis (RDA). De belangrijkste pathologie die geassocieerd wordt met HHV-8 is Kaposi's sarcoma. Dit is een huidaandoening die frequent voorkomt bij patiënten met AIDS [87](#page=87) [88](#page=88). #### 6.3.2 Ziektebeelden geassocieerd met HHV-8 Kaposi's sarcoma is een bloedvattumor die zich kan manifesteren op de huid en mucosa. Daarnaast kan het ook voorkomen in klieren en pleuravocht. In sommige gevallen kan Kaposi's sarcoma gepaard gaan met een lymfoproliferatieve ziekte. Bij HIV-patiënten wordt de behandeling van Kaposi's sarcoma gekenmerkt door HAART (highly active antiretroviral therapy) en, indien nodig, chemotherapie [90](#page=90). HHV-8 is ook geassocieerd met andere ziekten, waaronder Primary Effusion Lymphoma [92](#page=92). --- # Kinderziekten met huiduitslag en hun veroorzakers Dit onderwerp omvat een overzicht van diverse veelvoorkomende kinderziekten die gepaard gaan met huiduitslag, waarbij de focus ligt op hun specifieke veroorzakers, kenmerken en epidemiologie. ### 7.1 Overzicht van Kinderziekten met Huiduitslag Verschillende kinderziekten worden gekenmerkt door het optreden van exantheem, oftewel huiduitslag, vaak gepaard gaand met koorts. Deze ziekten hebben uiteenlopende veroorzakers, variërend van virussen tot bacteriën, en kennen verschillende transmissieroutes, incubatietijden en klinische presentaties [98](#page=98). #### 7.1.1 Vergelijkende Tabel van Kinderziekten Een gedetailleerde vergelijking van deze ziekten is essentieel voor diagnostiek: | Kenmerk | Mazelen (Eerste Ziekte) | Roodvonk (Tweede Ziekte) | Rode Hond (Derde Ziekte) | Vijfde Ziekte | Zesde Ziekte (Roseola Infantum) | Waterpokken (Varicella) | Bof (Parotitis Epidemica) | | :----------------------- | :-------------------------------------- | :------------------------------------------ | :------------------------------ | :---------------------------- | :------------------------------ | :------------------------------- | :------------------------------- | | **Verwekker** | Mazelenvirus | Groep A Streptococcus (S. pyogenes) | Rubellavirus | Parvovirus B19 | Humaan Herpesvirus (HHV 6; soms 7) | Varicellazostervirus (VZV) | Bofvirus | | **Transmissie** | Druppelinfectie | Druppelinfectie, dragerschap keel | Druppelinfectie, intra-uterien | Druppelinfectie, intra-uterien (hydrops foetalis), via bloedtransfusie | Druppelinfectie, via transplantatie | Druppelinfectie | Druppelinfectie | | **Incubatietijd** | 10-14 dagen | 2-7 dagen | 12-23 dagen | 4-20 dagen | 10-15 dagen | 10-21 dagen | 12-25 dagen | | **Epidemiologie** | Uitbraken (niet-gevaccineerden); importinfectie | Endemisch | Uitbraken (niet-gevaccineerden); importinfectie | Endemisch, in clusters | Endemisch | Endemisch | Uitbraken (niet-gevaccineerden); falende immuniteit na vaccinatie; importinfectie | | **Besmettelijkheid** | Hoog | Gemiddeld | Gemiddeld | Gemiddeld | Beperkt | Hoog | Hoog | | **Leeftijd** | Alle leeftijden (niet-gevaccineerden) | Vanaf 3 jaar | Alle leeftijden (niet-gevaccineerden) | Vooral 4-10 jaar | 6 maanden-3 jaar | Meestal <5 jaar | Alle leeftijden (niet-gevaccineerden) | | **Type exantheem** | Maculopapulair, grofvlekkig, confluerend | Maculopapulair, fijnvlekkig, erytheem; huid voelt als ‘fijn zand’; periorale bleekheid | Maculopapulair, fijnvlekkig | Felrode wangen, maculopapulair op lichaam | Maculopapulair, fijnvlekkig | Vesiculair | Geen exantheem | | **Specifieke kenmerken** | Hoge koorts, Koplik-vlekjes (mond), conjunctivitis | Hoge koorts, faryngitis/tonsillitis, frambozentong, vervelling na 1-2 weken | Milde koorts, lymfeklierzwellingen (vooral retroauriculair) | Soms gewrichtsklachten, soms anemie | Hoge koorts, voorafgaand aan exantheem, lymfadenopathie | Hoge koorts | Parotitis, orchitis, meningitis/encefalitis | | **Laboratoriumdiagnostiek** | Antistoffen (IgM, ∆IgG), PCR, viruskweek | Bacteriële kweek | Antistoffen (IgM, ∆IgG), PCR, viruskweek | Antistoffen (IgM), PCR | Antistoffen (IgM, ∆IgG) | Viruskweek, antistoffen | Antistoffen (IgM, ∆IgG), PCR, viruskweek | | **Behandeling/Preventie** | Symptomatisch/vaccinatie | Antibiotica | Symptomatisch/vaccinatie | Symptomatisch | Symptomatisch | Symptomatisch / eventueel (val)aciclovir | Vaccinatie | ### 7.2 Specifieke Kinderziekten in Detail #### 7.2.1 Mazelen (Eerste Ziekte) Mazelen is een zeer besmettelijke virale infectie die wordt veroorzaakt door het mazelenvirus, een paramyxovirus. Het virus is pleomorf, heeft enkelstrengs RNA en een envelop met glycoproteïnen (H voor hemagglutinine en F voor fusie) die syncytia kan vormen. Het matrixeiwit (M) en het nucleocapside (RNA met eiwitten zoals NP, P en L) zijn ook belangrijke componenten. Mazelen wordt uitsluitend bij mensen aangetroffen, wat het een ideaal doelwit voor vaccinatie maakt . **Klinische Presentatie:** De ziekte kent een incubatieperiode van ongeveer 10 dagen, gevolgd door een prodromaal stadium met koorts, hoest, neusverkoudheid en conjunctivitis. Kenmerkend zijn de Koplik-vlekken (pathognomonisch enantheem) die 12-13 dagen na besmetting verschijnen, gevolgd door het maculopapulaire exantheem rond dag 14. De rash kan grofvlekkig en confluerend zijn [98](#page=98). **Pathogenese:** Het virus vermenigvuldigt zich in de luchtepitheelcellen en conjunctivae, verspreidt zich naar regionale lymfeklieren en veroorzaakt een eerste viremie. Daarna volgt vermenigvuldiging in het reticulo-endotheliale systeem, wat leidt tot een tweede viremie, leukopenie en uiteindelijk de ontwikkeling van neutraliserende antistoffen . **Epidemiologie en Besmettelijkheid:** Mazelen is mens-op-mens overdraagbaar via druppelinfectie en direct contact. Besmettelijkheid is hoog en treedt op in de catarrale fase, enkele dagen voor tot na het exantheem. Ondanks vaccinatie blijven uitbraken voorkomen, met name bij niet-gevaccineerde populaties [98](#page=98). **Complicaties:** Mogelijke complicaties omvatten bacteriële superinfecties (otitis, sinusitis, pneumonie), encefalitis (met aanzienlijke mortaliteit en neurologische schade) en subacute scleroserende panencefalitis (SSPE) . > **Tip:** De aanwezigheid van Koplik-vlekken in de mond is een zeer specifiek kenmerk voor de diagnose van mazelen. #### 7.2.2 Roodvonk (Scarlatina, Tweede Ziekte) Roodvonk wordt veroorzaakt door groep A streptokokken, specifiek *Streptococcus pyogenes*. De transmissie geschiedt via druppels en dragerschap in de keel [98](#page=98). **Klinische Presentatie:** Kenmerkend is een fijnvlekkige, erythemateuze huiduitslag die aanvoelt als 'fijn zand', vaak met een bleke zone rond de mond (periorale bleekheid). Bijkomende symptomen zijn hoge koorts, faryngitis of tonsillitis en een frambozentong. Na 1-2 weken treedt vervelling op [98](#page=98). **Behandeling:** Behandeling bestaat uit antibiotica [98](#page=98). #### 7.2.3 Rode Hond (Rubella, Derde Ziekte) Rode hond wordt veroorzaakt door het rubellavirus, behorend tot de Togavirusfamilie. Het virus is een enkelstrengs RNA-virus met een icosahedrale capside [98](#page=98). **Postnatale Rubella:** Het virus dringt de slijmvliezen binnen, vermenigvuldigt zich in cervicale lymfeknopen en veroorzaakt na ongeveer 7 dagen viremie. De huiduitslag verschijnt rond dag 14, gelijktijdig met de ontwikkeling van antistoffen. De huiduitslag is maculopapulair en fijnvlekkig. Complicaties zijn zeer zeldzaam en er is sprake van levenslange immuniteit. Rode hond is endemisch en kent epidemieën om de 5-10 jaar. Er is geen specifieke behandeling [98](#page=98). **Congenitaal Rubella Syndroom (CRS):** Viremie bij de moeder kan leiden tot infectie van de foetus met verstoring van de organogenese. Vooral in de eerste maand van de zwangerschap is het risico op misvormingen hoog (80%). Gevolgen kunnen miskramen, aangeboren afwijkingen (hart, ogen, gehoor) en 'late onset disease' (psychomotorische achterstand, gehoorvermindering) zijn . > **Tip:** Bij zwangere vrouwen die blootgesteld zijn geweest aan rode hond, is profylaxe met immunoglobulinen niet effectief. Bij infectie in de eerste trimester wordt soms zwangerschapsonderbreking overwogen . #### 7.2.4 Vijfde Ziekte (Erythema Infectiosum) De vijfde ziekte wordt veroorzaakt door Parvovirus B19. De incubatietijd varieert van 4 tot 20 dagen [98](#page=98). **Klinische Presentatie:** Kenmerkend is de 'slapped cheek' (appelwangen) uitslag, gevolgd door een maculopapulaire rash op het lichaam. Soms treden gewrichtsklachten op en kan er sprake zijn van anemie [98](#page=98). **Transmissie en Epidemiologie:** Het virus verspreidt zich via druppelinfectie en wordt intra-uterien overgedragen. De ziekte is endemisch en komt in clusters voor [98](#page=98). #### 7.2.5 Zesde Ziekte (Roseola Infantum, Exanthema Subitum) De zesde ziekte wordt veroorzaakt door humaan herpesvirus type 6 (HHV-6) en soms HHV-7. De incubatietijd is 10 tot 15 dagen [98](#page=98). **Klinische Presentatie:** De ziekte wordt gekenmerkt door hoge koorts die voorafgaat aan het exantheem, gevolgd door een maculopapulair, fijnvlekkig huiduitslag. Lymfadenopathie kan ook voorkomen. De ziekte komt meestal voor bij kinderen tussen 6 maanden en 3 jaar [98](#page=98). **Transmissie:** De transmissie geschiedt via druppelinfectie [98](#page=98). #### 7.2.6 Waterpokken (Varicella) Waterpokken worden veroorzaakt door het varicellazostervirus (VZV). De incubatietijd ligt tussen de 10 en 21 dagen [98](#page=98). **Klinische Presentatie:** De huiduitslag bij waterpokken is vesiculair. De ziekte gaat gepaard met hoge koorts [98](#page=98). **Behandeling en Preventie:** Symptomatische behandeling is gebruikelijk, en indien nodig kan (val)aciclovir worden ingezet [98](#page=98). #### 7.2.7 Bof (Parotitis Epidemica) De bof wordt veroorzaakt door het bofvirus, een paramyxovirus. De incubatietijd is lang, variërend van 12 tot 25 dagen [98](#page=98). **Pathogenese:** Het virus infecteert de bovenste luchtwegen en verspreidt zich via viremie naar verschillende organen, waaronder de speekselklieren (parotis), testes, en het centrale zenuwstelsel (CZS) . **Klinische Presentatie:** De meest kenmerkende symptomen zijn parotitis (zwelling van de speekselklieren), die eerst éénzijdig kan zijn en zich dan bilateraal ontwikkelt. Koorts is ook aanwezig. De ziekte verloopt hevigere bij volwassenen . **Complicaties:** Potentiële complicaties, hoewel zelden fataal, omvatten orchitis (bij mannen) en meningo-encefalitis . **Epidemiologie en Besmettelijkheid:** Het virus is besmettelijk vanaf 5 dagen voor tot 9 dagen na het begin van de ziekte, voornamelijk via speekselcontact of druppelinfecties. De ziekte is endemisch met epidemieën in gesloten gemeenschappen zoals scholen. Uitbraken, zoals die bij universiteitsstudenten, komen voor . ### 7.3 Virale en Bacteriële Huiduitslag Naast de specifieke kinderziekten, kunnen diverse andere infecties huiduitslag veroorzaken: **Virale Huiduitslag:** Verschillende virussen kunnen exantheem veroorzaken, waaronder herpesvirussen (zoals CMV en EBV), de virussen achter de klassieke exanthemateuze kinderziekten (mazelen, bof, rubella), HIV, en tropische virussen zoals dengue, chikungunya en zika . **Bacteriële Huiduitslag:** Bacteriële oorzaken van huiduitslag omvatten scarlatina (roodvonk), stafylokokken toxic shock syndroom, secundaire syfilis, leptospirose, rickettsiose, gedissemineerde gonococcose en gedissemineerde Pseudomonas-bacteriëmie . --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Virale replicatiecyclus | Het proces waarbij een virus zich vermenigvuldigt binnen een gastheercel. Dit omvat de binnenkomst van het virus, replicatie van het genetisch materiaal, synthese van virale eiwitten, assemblage van nieuwe virusdeeltjes en vrijlating uit de cel. | | Papillomavirus | Een familie van virussen die bekende oorzaak zijn van wratten op de huid en slijmvliezen. Er zijn meer dan 70 typen bekend die menselijke infecties kunnen veroorzaken, variërend van goedaardige laesies tot kankers. | | Humaan papillomavirus (HPV) | Een specifiek type papillomavirus dat infecties bij mensen veroorzaakt, bekend om het induceren van verschillende soorten wratten en, in sommige gevallen, carcinomen van de cervix, vulva, penis en keelholte. | | Molluscipoxvirus | Een virus behorende tot de familie Poxviridae, dat molluscum contagiosum veroorzaakt, een goedaardige huidinfectie die zich kenmerkt door kleine, parelachtige bultjes. | | Poxviridae | Een familie van grote, complex gebouwde DNA-virussen die ziekten veroorzaken zoals pokken (Variola), vaccinia en Mpox. Deze virussen repliceren in het cytoplasma van geïnfecteerde cellen. | | Variola | De wetenschappelijke naam voor het pokkenvirus, dat verantwoordelijk is voor de zeer besmettelijke en potentieel dodelijke ziekte pokken, die wereldwijd is uitgeroeid dankzij vaccinatie. | | Vaccinia | Een virus uit de Poxviridae-familie dat gebruikt wordt in het pokkenvaccin. De exacte oorsprong is onduidelijk, maar het is effectief gebleken ter bescherming tegen pokken en gerelateerde orthopoxvirussen. | | Mpox (Monkeypox) | Een virale zoönose veroorzaakt door het monkeypoxvirus, een lid van het geslacht Orthopoxvirus. De ziekte wordt gekenmerkt door koorts, huiduitslag en gezwollen lymfeklieren, en kan van dier op mens en tussen mensen worden overgedragen. | | Orthopoxvirus | Een geslacht binnen de familie Poxviridae dat virussen omvat die mensen kunnen infecteren, zoals variola, vaccinia, cowpox en monkeypox. | | Zoonose | Een infectieziekte die van nature voorkomt bij dieren maar kan worden overgedragen op mensen. | | Viremie | De aanwezigheid van virussen in het bloed. Dit kan leiden tot verspreiding van het virus door het lichaam en infectie van diverse organen. | | Cytoplasma | Het deel van een cel dat zich buiten de kern bevindt en omvat het cytosol en de organellen. Veel virussen, zoals poxvirussen, repliceren in het cytoplasma van de gastheercel. | | Morphogenese | Het biologische proces waarbij de vorm en structuur van cellen, weefsels en organismen worden bepaald. Bij virussen verwijst het naar de vorming van nieuwe viruspartikels na replicatie. | | Glycosaminoglycanen (GAGs) | Lange, onvertakte polysacchariden die een belangrijke rol spelen in de extracellulaire matrix en op het celoppervlak. Ze kunnen dienen als bindingsplaatsen voor virussen om de cel te infecteren. | | Host-range factors | Virale of cellulaire eiwitten die de specificiteit van de gastheer en het tropisme van een virus bepalen, dat wil zeggen, welke soorten of celtypen geïnfecteerd kunnen worden. | | Incuberatietijd | De periode tussen de blootstelling aan een ziekteverwekker en het optreden van de eerste symptomen. | | Latente infectie | Een infectie waarbij het virus in het lichaam aanwezig is maar geen actieve replicatie vertoont of symptomen veroorzaakt. Het virus kan later weer actief worden (reactivatie). | | Neurovirulentie | De eigenschap van een virus om het zenuwstelsel binnen te dringen en schade te veroorzaken. | | Neuroinvasiviteit | Het vermogen van een virus om het zenuwstelsel binnen te dringen. | | Episcomaal stadium | Een vorm van latente infectie waarbij viraal DNA buiten het gastheerschromosoom cirkelvormig aanwezig is in de celkern, zonder integratie in het genoom. | | Herpes simplex virus (HSV) | Een virus dat twee hoofdtypen kent, HSV-1 en HSV-2, en infecties veroorzaakt zoals koortsblaasjes (herpes labialis), genitale herpes en herpes simplex encephalitis. Het kan latente infecties veroorzaken. | | Trigeminale ganglia | Een groep zenuwknopen in het hoofd die sensorische informatie van het gezicht verwerken. HSV-1 kan zich hier latent vestigen. | | Keratoconjunctivitis | Ontsteking van het hoornvlies (keratitis) en het bindvlies (conjunctivitis) van het oog, vaak veroorzaakt door virussen zoals HSV. | | Herpes zoster (gordelroos) | Een reactivatie van het Varicella zoster virus (VZV) in de sensibele zenuwknopen, wat resulteert in een pijnlijke huiduitslag langs een dermatoom. | | Postherpetische pijn | Chronische pijn die aanhoudt na het verdwijnen van de huiduitslag van gordelroos. | | Cytomegalovirus (CMV) | Een veelvoorkomend virus uit de familie van herpesvirussen. Primaire infecties zijn vaak asymptomatisch, maar het kan ernstige complicaties veroorzaken bij immuungecompromitteerde personen en congenitale afwijkingen bij pasgeborenen. | | Retinitis | Ontsteking van het netvlies in het oog, die kan leiden tot blindheid. CMV-retinitis is een ernstige complicatie bij immuungecompromitteerde patiënten. | | Epstein-Barr virus (EBV) | Een herpesvirus dat mononucleosis infectiosa (klierkoorts) veroorzaakt en geassocieerd is met bepaalde kankers en auto-immuunziekten zoals multiple sclerose. | | Mononucleosis infectiosa | Een infectieziekte veroorzaakt door EBV, gekenmerkt door koorts, keelontsteking, gezwollen lymfeklieren en vermoeidheid. | | Burkitt-lymfoom | Een agressieve vorm van non-Hodgkinlymfoom die geassocieerd is met EBV-infectie, vooral bij kinderen in Afrika. | | Multiple Sclerose (MS) | Een chronische auto-immuunziekte die het centrale zenuwstelsel aantast. Er is een sterke associatie gevonden tussen EBV-infectie en het risico op MS. | | Humaan herpesvirus type 6 (HHV-6) | Een herpesvirus dat voornamelijk exanthema subitum (roseola infantum) veroorzaakt bij jonge kinderen, gekenmerkt door hoge koorts gevolgd door huiduitslag. | | Exanthema subitum (roseola infantum) | Een veelvoorkomende kinderziekte veroorzaakt door HHV-6, gekenmerkt door plotselinge hoge koorts die na enkele dagen gevolgd wordt door een huiduitslag bij koortsdaling. | | Humaan herpesvirus type 8 (HHV-8) | Een herpesvirus dat voornamelijk geassocieerd wordt met de ontwikkeling van Kaposi-sarcoom, een type bloedvattumor, vooral bij patiënten met HIV/AIDS. | | Kaposi-sarcoom | Een zeldzame vorm van kanker die ontstaat uit de cellen die de binnenkant van bloed- of lymfevaten bekleden. Het wordt sterk geassocieerd met HHV-8 en komt frequent voor bij HIV-positieve personen. | | Primary effusion lymphoma (PEL) | Een zeldzaam type non-Hodgkinlymfoom dat typisch voorkomt bij HIV-positieve personen en geassocieerd is met HHV-8. | | Exantheem | Een algemene term voor huiduitslag, vooral die veroorzaakt wordt door een infectieziekte. | | Mazelen (eerste ziekte) | Een zeer besmettelijke virale ziekte veroorzaakt door het mazelenvirus, gekenmerkt door koorts, hoest, conjunctivitis en een karakteristieke huiduitslag. | | Koplik-vlekken | Kleine, witte vlekjes met een rood randje die op het slijmvlies van de wangen verschijnen, een pathognomonisch teken van mazelen in het prodromale stadium. | | Subacute scleroserende panencefalitis (SSPE) | Een zeer zeldzame, fatale neurologische complicatie van mazelen die jaren na de primaire infectie kan optreden, gekenmerkt door progressieve neurologische achteruitgang. | | Roodvonk (scarlatina, tweede ziekte) | Een bacteriële infectie veroorzaakt door Streptococcus pyogenes (groep A streptokokken), gekenmerkt door keelpijn, koorts en een karakteristieke fijnvlekkige huiduitslag. | | Rubella (derde ziekte) | Een virale infectie veroorzaakt door het rubellavirus, meestal mild bij kinderen maar kan ernstige aangeboren afwijkingen veroorzaken bij infectie tijdens de zwangerschap (congenitaal rubellasyndroom). | | Congenitaal rubellasyndroom | Een syndroom van aangeboren misvormingen die optreden bij een foetus wiens moeder tijdens de zwangerschap rubella heeft opgelopen. | | Erythema infectiosum (vijfde ziekte) | Een virale kinderziekte veroorzaakt door Parvovirus B19, gekenmerkt door een karakteristieke 'slapped cheek' (rode wangen) uitslag, gevolgd door een maculopapulaire uitslag op romp en ledematen. | | Parvovirus B19 | Een klein DNA-virus dat erythema infectiosum (vijfde ziekte) veroorzaakt, en ook verantwoordelijk kan zijn voor aplastische crises bij patiënten met chronische hemolytische anemieën. | | Roseola infantum (zesde ziekte) | Zie exanthema subitum. | | Bof (parotitis epidemica) | Een virale infectie veroorzaakt door het bofvirus, gekenmerkt door zwelling van de oorspeekselklieren (parotis) en mogelijke complicaties zoals orchitis en meningitis. | | Bofvirus | Het virus dat de bof veroorzaakt, een infectieziekte die voornamelijk de oorspeekselklieren aantast. | | Orchitis | Ontsteking van de teelballen, een mogelijke complicatie van bof bij mannen na de puberteit. | | Meningoencephalitis | Gelijktijdige ontsteking van de hersenvliezen (meningitis) en de hersenen (encephalitis). | | VZV (Varicella zoster virus) | Het virus dat zowel waterpokken (primaire infectie) als gordelroos (reactivatie) veroorzaakt. | | Paramyxoviridae | Een familie van RNA-virussen die ziektes als mazelen, bof en RSV veroorzaken. | | Syncytia | Grote meerkernige cellen die ontstaan door de fusie van meerdere cellen. Dit kan optreden bij infectie met virussen zoals mazelen, waar het fusie-eiwit (F) een rol speelt. | | Viremie | De aanwezigheid van virussen in het bloed. | | Leukopenie | Een verminderd aantal witte bloedcellen in het bloed, wat kan leiden tot een verhoogd risico op infecties. | | Catarrale fase | De beginfase van een infectieziekte, gekenmerkt door ontsteking en afscheiding van slijmvliezen, zoals in de neus en keel. | | Streptococcus pyogenes | Een bacterie die bekend staat als groep A streptokok, de veroorzaker van keelontsteking en roodvonk. | | Togavirusfamilie | Een familie van RNA-virussen waartoe onder andere rubellavirus behoort. | | Congenitale afwijkingen | Afwijkingen die aanwezig zijn bij de geboorte, veroorzaakt door factoren die optreden tijdens de ontwikkeling van de foetus. | | Psychomotorische achterstand | Een vertraging in de ontwikkeling van zowel de motorische vaardigheden als de cognitieve en taalvaardigheden. | | Vasculitis | Ontsteking van bloedvaten, die kan leiden tot schade aan organen en weefsels. | | Scabies | Een besmettelijke huidaandoening veroorzaakt door de schurftmijt, die intense jeuk veroorzaakt. | | Leptospirose | Een bacteriële infectie veroorzaakt door Leptospira-bacteriën, die kan worden overgedragen via contact met besmet water of dierlijke urine. | | Rickettsiose | Een groep infectieziekten veroorzaakt door Rickettsia-bacteriën, die worden overgedragen door teken, luizen of vlooien. | | Gedissemineerde gonococcose | Een ernstige complicatie van een gonorroe-infectie waarbij de bacterie zich door het lichaam verspreidt via de bloedbaan. | | Gedissemineerde Pseudomonas-bacteriëmie | Een bloedvergiftiging veroorzaakt door Pseudomonas-bacteriën, wat vooral gevaarlijk is bij verzwakte patiënten. | | Gedissemineerde Candida-bacteriëmie | Een systemische infectie veroorzaakt door Candida-gisten, die zich vanuit een lokale infectie door het lichaam verspreidt. |

# Virale huidinfecties veroorzaakt door DNA-virussen Dit document geeft een overzicht van diverse virale huidinfecties veroorzaakt door DNA-virussen, met een focus op papillomavirussen en poxvirussen, inclusief hun pathogenese, transmissie en klinische presentatie. ### 1.1 Virussen en hun classificatie DNA-virussen die huidinfecties kunnen veroorzaken, omvatten de families Papovaviridae, Herpesviridae en Poxviridae [3](#page=3). * **Papovaviridae:** Deze familie omvat papillomavirussen, die bekend staan om infecties zoals wratten (verrucae). Er zijn meer dan 70 bekende genotypen [3](#page=3) [5](#page=5) [6](#page=6). * **Poxviridae:** Deze familie omvat virussen zoals het molluscum contagiosum virus (MCV), monkeypox virus (MPXV) en het variola virus (veroorzaker van pokken) [3](#page=3). * **Molluscipoxvirus:** Veroorzaakt molluscum contagiosum, gekenmerkt door goedaardige tumoren van 2 millimeter, rond en wit, die weken tot maanden aanwezig kunnen blijven op de huid en slijmvliezen, met name bij kinderen [17](#page=17). * **Orthopoxvirus genus:** Dit genus binnen de Poxviridae-familie omvat monkeypox virus (MPXV) en variola virus [19](#page=19) [30](#page=30). * **Variola (pokken):** Dit was een strikt menselijk virus waarvan de laatste natuurlijke infectie in 1977 werd geregistreerd en dat in 1980 wereldwijd als uitgeroeid werd verklaard. Er zijn twee klinische vormen: Variola Major, de ernstigere vorm met een sterftecijfer van ongeveer 30%, en Variola Minor, die minder ernstig is met een sterftecijfer van 1% of lager. Vaccinia, dat gebruikt werd voor het pokkenvaccin, is waarschijnlijk gerelateerd aan koepokken of paardenpokken [17](#page=17) [30](#page=30). * **Monkeypox (Mpox):** Een virale zoönose die voornamelijk voorkomt in tropische regenwoudgebieden van Centraal- en West-Afrika. De ziekte wordt veroorzaakt door het monkeypoxvirus, een lid van het Orthopoxvirus-genus [19](#page=19). ### 1.2 Papillomavirussen (HPV) #### 1.2.1 Kenmerken en detectie Papillomavirussen komen voor bij mensen, runderen, paarden, honden en knaagdieren. Kweek van deze virussen is niet mogelijk; detectie gebeurt via elektronenmicroscopie (EM), DNA-probes en PCR [6](#page=6). #### 1.2.2 Incubatietijd en transmissie De incubatietijd voor papillomavirusinfecties bedraagt 3 tot 6 maanden. Transmissie kan plaatsvinden via de huid, bijvoorbeeld in zwembaden en op sportscholen, of via seksuele overdracht voor infecties van de geslachtsorganen [7](#page=7). #### 1.2.3 Pathologie en klinische manifestaties Papillomavirussen veroorzaken diverse huid- en slijmvlieslaesies, afhankelijk van het specifieke genotype [8](#page=8): * **Cutane manifestaties:** * Verruca plantaris (voetzoolwratten): Geassocieerd met HPV-typen 1 en 4 [8](#page=8). * Verruca vulgaris (gewone wratten, typisch op de hand): Geassocieerd met HPV-typen 2, 4 en 7 [8](#page=8). * Verruca plana (platte wratten, typisch op het aangezicht): Geassocieerd met HPV-typen 3 en 10 [8](#page=8). * **Muco-cutane manifestaties:** * Condylomata acuminata (genitale wratten): Geassocieerd met HPV-typen 6 en 11 [8](#page=8). * Carcinomen van de cervix uteri, vulva en penis: Geassocieerd met HPV-typen 16, 18, 31 en 33 [8](#page=8). * Laryngeale papillomata (papillomen in de strottenhoofd): Geassocieerd met HPV-typen 6 en 11 [8](#page=8). * Orale papillomata (papillomen in de mond): Geassocieerd met HPV-typen 2, 6, 11, 18 en 57 [8](#page=8). #### 1.2.4 Virale replicatiecyclus en maligniteit Het virus dringt de basale cellen van de huid binnen via micro-abrasies. Terwijl de keratinocyten differentiëren en naar het oppervlak migreren, repliceert het virale DNA en worden virale eiwitten gevormd. Bij goedaardige wratten is de replicatie geassocieerd met overmatige proliferatie van epitheliale lagen, met uitzondering van de basale laag. Bij maligne letsels neemt de basale cellaag ook deel aan de proliferatie, wat leidt tot maligniteit via oncogenen, chromosoomontregeling, immunogenetische factoren en telomerase-activiteit [10](#page=10). ### 1.3 Poxvirussen #### 1.3.1 Molluscum contagiosum Molluscum contagiosum wordt veroorzaakt door het Molluscipoxvirus. Het resulteert in goedaardige, ronde, witte tumoren van ongeveer 2 millimeter. Deze infectie kan uitgebreide letsels veroorzaken bij personen met HIV en kan verdwijnen bij immuunherstel of na antivirale therapie. Cryotherapie is een mogelijke behandeling [15](#page=15) [16](#page=16) [17](#page=17). #### 1.3.2 Variola (pokken) * **Epidemiologie en uitroeiing:** Variola, ook wel bekend als de (mensen)pokken, had de mens als enig reservoir. Dankzij een vaccinatiecampagne van de Wereldgezondheidsorganisatie (WGO) sinds 1958, werd de ziekte in 1980 als uitgeroeid verklaard [17](#page=17). * **Geschiedenis en terminologie:** De naam Variola werd voor het eerst gebruikt in de 6e eeuw, afgeleid van het Latijnse 'varius' (gevlekt) of 'varus' (puist). Het woord 'poc' of 'pocca' werd in de 10e eeuw gebruikt voor een huiduitslag, mogelijk pokken. In de 15e eeuw werd 'small' toegevoegd om het te onderscheiden van syfilis, de 'great pox'. Vroege beschrijvingen uit India rond 400 n.Chr. vermelden ernstige pijnen in gewrichten, koorts, droge lippen en tong, met rode, gele en witte pustels die zwart en plat konden worden [32](#page=32) [33](#page=33). * **Klinische presentatie:** * **Incubatieperiode:** Gemiddeld 12-14 dagen, variërend van 7-17 dagen. De patiënt is niet besmettelijk en vertoont geen symptomen [35](#page=35). * **Prodroomfase (pre-eruptieve stadium):** Begint abrupt met koorts (vaak boven 38.3°C of 101°F), malaise, hoofdpijn, spierpijn, prostratie en soms misselijkheid en braken. Deze fase duurt 2-4 dagen en kan al besmettelijk zijn. Dit ernstige koorts stadium voorafgaand aan de uitslag is kenmerkend voor pokken [35](#page=35). * **Rashfase (uitslag stadium):** Dit is de meest besmettelijke periode [36](#page=36). * De eerste zichtbare laesies verschijnen als kleine rode vlekjes in de mond en op de tong, ongeveer 24 uur voordat de uitslag op de huid zichtbaar wordt [36](#page=36). * De uitslag begint op het gezicht als maculae (herald spots) en verspreidt zich naar armen, benen, handen en voeten, meestal binnen 24 uur [36](#page=36). * Na 3 dagen ontwikkelen de vlekjes zich tot papels (verheven bultjes) [36](#page=36). * Na 4 dagen worden de bultjes vesiculair, vullen zich met troebel vocht en vertonen vaak een centrale inkeping (umbilicatie), wat een belangrijk onderscheidend kenmerk is met bijvoorbeeld waterpokken [36](#page=36). * **Distributie:** De uitslag is centrifugaal, het meest dicht op het gezicht en dichter op de extremiteiten dan op de romp. De handpalmen en voetzolen zijn meestal aangedaan. Belangrijk is dat de laesies op een bepaald lichaamsdeel zich in hetzelfde stadium van ontwikkeling bevinden (macules, papels, vesikels, korsten), in tegenstelling tot waterpokken [37](#page=37). * **Pathogenese:** Het virus komt binnen via de orofaryngeale of respiratoire mucosa, vermenigvuldigt zich in regionale lymfeklieren, en veroorzaakt een primaire viremie. Via de bloedbaan bereikt het de lever en milt, waar focale necrose kan optreden, gevolgd door een tweede viremie. Uiteindelijk bereikt het virus de capillaire vaten en de dermis. Poxvirussen repliceren in het cytoplasma van geïnfecteerde cellen via een complex morfogenetisch pad. Er zijn twee infectieuze deeltjes: het intracellular mature virus (IMV) en het extracellular enveloped virus (EEV) [20](#page=20) [30](#page=30) [41](#page=41). * **Effecten op andere organen:** Hoewel de belangrijkste manifestaties op de huid en slijmvliezen zijn, werden bij ernstige gevallen gezwollen, prolifererende of necrotische endotheelcellen in de lever-sinusoïden waargenomen. Er was ook reticulocelhyperplasie in beenmerg en milt, waarbij de milt vaak vergroot was met grote lymfoïde cellen [40](#page=40). * **Uitkomsten van infectie:** Overlevenden houden vaak littekens over. Ooginfectie kan leiden tot blindheid. Herstel resulteert in langdurige immuniteit. Bij fatale gevallen treedt de dood meestal op tussen de 10e en 16e dag van de ziekte, mogelijk door een ongecontroleerde immuunrespons, overweldigende viremie en oplosbare variola-antigenen [42](#page=42). #### 1.3.3 Monkeypox (Mpox) * **Algemeen:** Mpox is een virale zoönose die voornamelijk voorkomt in tropische regenwoudgebieden van Afrika en incidenteel naar andere regio's wordt geëxporteerd. Het wordt veroorzaakt door het monkeypoxvirus (MPXV), dat behoort tot het genus Orthopoxvirus binnen de familie Poxviridae. Tot 2022 was de ziekte voornamelijk beperkt tot Afrika [19](#page=19) [21](#page=21). * **Transmissie:** Het virus wordt overgedragen van wilde dieren zoals knaagdieren en primaten, maar ook mens-op-mens transmissie komt voor. Dit gebeurt via contact met laesies, lichaamsvloeistoffen, respiratoire druppeltjes en gecontamineerde materialen zoals beddengoed [19](#page=19). * **Symptomen:** Kenmerkende symptomen zijn koorts, huiduitslag en gezwollen lymfeklieren. De klinische presentatie van monkeypox lijkt op die van smallpox [19](#page=19). * **Sterftecijfer:** Historisch was het sterftecijfer tot 10%, met de meeste sterfgevallen bij jongere leeftijdsgroepen in laag- en middeninkomenslanden [19](#page=19). * **Vaccinatie en antivirale middelen:** Het vacciniavaccin dat tijdens de pokkenuitroeiingsprogramma werd gebruikt, bood ook bescherming tegen monkeypox. Een nieuw derde generatie vacciniavaccin is goedgekeurd voor de preventie van pokken en monkeypox. Antivirale middelen worden ook ontwikkeld. Edward Jenner ontwikkelde het vaccin op basis van koepokken (vacca), wat leidde tot de term vaccin. Variolatie, het inbrengen van korstjes van pokkenblaasjes via een pijpje of een sneetje, was een eerdere methode [19](#page=19) [46](#page=46). * **Mpox uitbraak 2022-2023 (Clade 2):** Deze uitbraak begon bij reizigers uit West-Afrika die Europa bezochten en trof voornamelijk mannen die seks hebben met mannen (MSM). De ziektepresentatie was relatief mild [22](#page=22). * **Mpox uitbraak 2024 (Clade 1):** Sinds januari 2024 heeft de Democratische Republiek Congo (DRC) meer dan 33.000 vermoedelijke mpox-gevallen en meer dan 1.000 sterfgevallen gemeld, waarvan ongeveer 6.700 laboratoriumbevestigd zijn. Clade I heeft historisch geleid tot ernstiger ziekte en meer sterfgevallen dan Clade II. Er waren ook reisgerelateerde gevallen in diverse landen. Op 14 augustus 2024 riep de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) de uitbraak uit tot een Public Health Emergency of International Concern (PHEIC) [26](#page=26). * **Fasen van Mpox-laesies:** De tekst vermeldt dat er verschillende stadia van Mpox-laesies zijn, hoewel de specifieke details van deze stadia niet uitgebreid worden beschreven in de verstrekte tekstfragmenten, behalve dat het de uitslag en ziekteverloop betreft [24](#page=24) [25](#page=25). > **Tip:** Let op de specifieke HPV-typen die geassocieerd zijn met verschillende soorten wratten en kankers, dit kan relevant zijn voor examenvragen. > > **Tip:** De gedetailleerde beschrijving van de stadia van smallpox (pokken) is cruciaal voor het onderscheiden ervan van andere ziekten met huiduitslag. Vergelijk de kenmerken zoals de prodroom, de centrifugale distributie van de uitslag, en de umbilicatie van de laesies. --- # Herpesvirussen en hun pathologie Dit deel van de studiehandleiding focust op de pathologie van verschillende herpesvirussen, waaronder herpes simplex virussen (HSV-1 en HSV-2), varicella zoster virus (VZV), cytomegalovirus (CMV) en epstein barr virus (EBV), met aandacht voor hun virale structuur, replicatie, neurovirulentie, latentie en de veroorzaakte ziektebeelden. ### 2.1 Herpes simplex virus (HSV) #### 2.1.1 Virale structuur en replicatie Herpes simplex virussen zijn dubbelstrengige DNA-virussen met een envelop. Ze bezitten een complex genoom met 74 genen, opgedeeld in een lange en een korte unieke regio (UL en US). De replicatiecyclus van virussen volgt algemene principes [53](#page=53) [54](#page=54) [55](#page=55). #### 2.1.2 Neurovirulentie en latente infectie HSV heeft twee unieke biologische kenmerken: neurovirulentie en latente infectie. Neurovirulentie verwijst naar het vermogen van het virus om het centrale zenuwstelsel (CNS) te infecteren en te repliceren. Dit vereist specifieke binding aan neuronen, neuro-invasiviteit en het bezit van eigen genen voor virale DNA-replicatie, aangezien neuronen zelf geen DNA repliceren. Latente infecties treden op in neurale ganglia, waar het virus episomaal aanwezig is. Reactivatie kan plaatsvinden in de aanwezigheid van neutraliserende antistoffen, zonder vernietiging van de geïnfecteerde neuronen [57](#page=57). #### 2.1.3 Herpes simplex virus type 1 (HSV-1) HSV-1 veroorzaakt voornamelijk orale infecties. De primaire laesie is stomatitis ulcerosa, die tijdens de jeugd optreedt met pijnlijke zweertjes op de tong, tandvlees en wangen. Het virus kan latent worden in de trigeminale ganglia. Secundaire laesies manifesteren zich als herpes labialis (koortslip), vaak veroorzaakt door koorts, stress of verminderde weerstand, en worden gekenmerkt door centrifugale verspreiding. Keratoconjunctivitis (keratitis dendritica) kan ook voorkomen, met vergelijkbare recidieven als bij herpes labialis. Encefalitis door HSV-1 is zeer ernstig en heeft een hoge mortaliteit bij ouderen, gekenmerkt door centripetale verspreiding [60](#page=60). #### 2.1.4 Herpes simplex virus type 2 (HSV-2) HSV-2 veroorzaakt genitale infecties. De primaire laesie bestaat uit pijnlijke aften die ongeveer drie weken duren en gepaard kunnen gaan met algemene symptomen. Secundaire laesies omvatten herpes genitalis, met symptomen vergelijkbaar met herpes labialis. Herpes neonatorum kan optreden via transmissie in utero (zeldzaam), intrapartum (75%) of postnataal. Deze neonatale infecties zijn vaak symptomatisch, hebben een hoge mortaliteit en een slechte prognose, en kunnen zich manifesteren als huid-, oog- en mondinfecties, encefalitis of gedissemineerde infecties [60](#page=60). #### 2.1.5 Epidemiologie van HSV-1 en HSV-2 HSV-1 en HSV-2 worden wereldwijd verspreid via mens-tot-mens contact, zonder dierenreservoir. Ongeveer een derde van de wereldbevolking is besmet. Een significant deel van de HSV-1 infecties vindt plaats op kinderleeftijd, met een hogere prevalentie in ontwikkelingslanden en bij een lagere socio-economische status. HSV-2 infecties treden zelden op vóór de seksueel actieve leeftijd, en de prevalentie neemt toe met een hoger aantal seksuele partners [63](#page=63) [64](#page=64). #### 2.1.6 Behandeling van HSV Behandeling van HSV-infecties, waaronder herpes labialis en genitale herpes, geschiedt met aciclovir. Secundaire profylaxe met aciclovir kan ook worden toegepast. Bij ernstigere manifestaties zoals herpes stomatitis, herpes oesofagitis en herpes meningo-encefalitis wordt intraveneuze (of orale) aciclovir (Zovirax) voorgeschreven [61](#page=61) [62](#page=62). ### 2.2 Varicella zoster virus (VZV) #### 2.2.1 Primaire infectie: waterpokken De primaire infectie met VZV veroorzaakt waterpokken (ook bekend als windpokken of chickenpox). De besmetting vindt plaats via druppelinfectie of airborne transmissie. Waterpokken komen het meest voor bij kinderen tussen 2 en 6 jaar. Kenmerkend zijn blaasjes die zich in verschillende stadia van ontwikkeling bevinden. Het exantheem is besmettelijk vanaf één dag vóór tot zes dagen na het uitbreken [65](#page=65) [68](#page=68). #### 2.2.2 Latente infectie en secundaire infectie: gordelroos Na de primaire infectie trekt VZV zich terug in de sensibele ganglia, waar het een latente vorm aanneemt. Een reactivatie van dit virus leidt tot herpes zoster, ook wel gordelroos genoemd. Gordelroos wordt gekenmerkt door blaasjes die een specifieke dermatoom aantasten en gepaard gaan met zenuwpijn. Het virus kan ook besmettelijk zijn voor anderen, met name kinderen, en kan leiden tot waterpokken bij ongevaccineerde personen [67](#page=67) [68](#page=68). #### 2.2.3 Behandeling en complicaties van gordelroos Behandeling van gordelroos omvat aciclovir, intraveneus of oraal, waarvoor hogere doseringen nodig kunnen zijn dan bij waterpokken. Complicaties van gordelroos zijn onder andere postherpetische neuralgie, wat chronische zenuwpijn kan veroorzaken, en secundaire infecties met bacteriën zoals streptokokken en stafylokokken [67](#page=67). #### 2.2.4 Infecties bij immuungecompromitteerde patiënten VZV kan ernstige infecties veroorzaken bij patiënten met een verstoorde immuniteit [68](#page=68). ### 2.3 Cytomegalovirus (CMV) #### 2.3.1 Primaire infectie en prevalentie De primaire infectie met cytomegalovirus (CMV) is meestal asymptomatisch. CMV komt wijdverbreid voor in de bevolking, met infectiepercentages die variëren afhankelijk van leeftijd en omgevingsfactoren. In levend geborenen is de prevalentie 0.5-2.5%, bij kleuters 10-29%, schoolkinderen 2-15%, en volwassenen 0-2%. De prevalentie in de cervix bij niet-zwangere vrouwen is 10%, en bij zwangere vrouwen 28%. Bij jonge volwassenen is de prevalentie in sperma 10%. Moedermelk van CMV-positieve moeders bevat het virus in 13-17% van de gevallen. Geïnfecteerde cellen zwellen op en vertonen vergrote kernen met inclusies ('megalo') [70](#page=70). #### 2.3.2 Secundaire infectie en congenitale infectie Secundaire infecties met CMV kunnen zich voordoen, en congenitale infecties zijn mogelijk door intra-uteriene transmissie, ook bij een primaire infectie tijdens de zwangerschap. Symptomen van congenitale CMV-infectie kunnen milt- en leververgroting, hemolytische anemie, trombocytopenie, chorioretinitis en verkalkingen in de hersenen omvatten [71](#page=71). #### 2.3.3 CMV bij immuungecompromitteerde patiënten Bij patiënten met een gecompromitteerd immuunsysteem, zoals bij HIV/AIDS, transplantatiepatiënten en andere immunodeficiënties, kan CMV gedissemineerde infecties veroorzaken. Deze orgaanaantasting kan leiden tot pneumonie, oesofagitis/ulcera, colitis, beenmergdepressie en retinitis (netvliesontsteking) [71](#page=71) [72](#page=72) [74](#page=74) [75](#page=75). #### 2.3.4 Reactivatie van CMV Een daling van de cellulaire immuniteit kan leiden tot hercirculatie van CMV in het bloed, wat gedetecteerd kan worden met PCR of antigenemie. Dit proces is meestal asymptomatisch, maar kan gepaard gaan met koorts en orgaanaantasting [72](#page=72). #### 2.3.5 CMV retinitis CMV retinitis is een ernstige complicatie die kan leiden tot blindheid en vereist dringende behandeling en strikte opvolging door een oogarts [76](#page=76). #### 2.3.6 CMV en zwangerschap Hoewel CMV wijdverspreid is, vinden de meeste infecties niet plaats op de werkvloer, maar door contact met besmette kinderen, met name het eigen kind [77](#page=77). ### 2.4 Epstein Barr virus (EBV) #### 2.4.1 Primaire infectie: mononucleosis infectiosa De primaire infectie met het Epstein Barr virus (EBV) kan asymptomatisch verlopen met seroconversie, of zich manifesteren als mononucleosis infectiosa. Besmetting vindt plaats via de orofarynx, vaak door kussen. Het virus infecteert lymfoïde weefsel, met name B-cellen, waar het een lytische en een latente vorm kan aannemen. De incubatietijd bedraagt 30-50 dagen. Symptomen van mononucleosis infectiosa omvatten koorts, lymfeklierzwelling, faryngitis, miltvergroting, leverstoornissen en atypische mononucleaire cellen in het bloedbeeld. Geelzucht treedt op bij ongeveer 10% van de patiënten. Een exantheem kan ontstaan na toediening van ampicilline (in 100% van de gevallen) [79](#page=79) [80](#page=80). #### 2.4.2 Epidemiologie van EBV EBV is wereldwijd verspreid en aanwezig in mond- en keelsecreties. Natuurlijke infectie verloopt bij kinderen meestal asymptomatisch of met lichte symptomen, leidend tot seroconversie en levenslange immuniteit. Bij jonge volwassenen ontwikkelt 50% mononucleose, vooral in sociaal meer welgestelde kringen. Bij Afrikaanse kinderen wordt EBV geassocieerd met Burkitt-lymfoom [81](#page=81). #### 2.4.3 Oncogeen potentieel en associatie met Multiple Sclerose EBV heeft potentieel oncogene eigenschappen. Er is ook een associatie aangetoond tussen EBV en multiple sclerose [82](#page=82) [83](#page=83). --- # Exanthemateuze kinderziekten en hun epidemiologie Dit onderwerp biedt een gedetailleerd overzicht van diverse exanthemateuze kinderziekten, waarbij de focus ligt op hun pathogeen, transmissie, incubatietijd en epidemiologische kenmerken. ### 3.1 Virale exanthemateuze kinderziekten #### 3.1.1 Zesde ziekte (Exanthema subitum / Roseola infantum) De zesde ziekte wordt veroorzaakt door humaan herpesvirus type 6 (HHV-6). Dit virus werd voor het eerst geïsoleerd in 1969 en vertoont geen kruisreactie met andere herpesvirussen [85](#page=85). **Pathogenese en kliniek:** * Primaire infectie manifesteert zich typisch als exanthema subitum of roseola infantum [85](#page=85). * Het is een veelvoorkomende infectie die vooral kinderen van 6 maanden tot 3 jaar treft [85](#page=85). * De incubatietijd varieert van 10 tot 15 dagen [85](#page=85). * Het typische verloop kenmerkt zich door 3 tot 5 dagen hoge koorts (tot 41°C), gevolgd door een koortsdaling. Ongeveer 48 uur na de koortsdaling verschijnt het exantheem [85](#page=85). * Ongeveer 80% van de volwassenen heeft antistoffen tegen HHV-6 [85](#page=85). * Secundaire infecties kunnen leiden tot gedissemineerde infectie, voornamelijk bij immuungecompromitteerde patiënten via bloedtransfusies en orgaandonatie [85](#page=85). #### 3.1.2 Humaan herpesvirus type 8 (HHV-8) en Kaposi-sarcoom Humaan herpesvirus type 8 (HHV-8) is geassocieerd met het Kaposi-sarcoom een huidaandoening die frequent voorkomt bij AIDS-patiënten. HHV-8 werd aangetoond middels Representational Difference Analysis (RDA) [87](#page=87) [88](#page=88). **Ziekten geassocieerd met HHV-8:** * **Kaposi-sarcoom:** Dit is een bloedvattumor die voorkomt op de huid en mucosa, en kan uitbreiden naar klieren en pleuravocht. Behandeling bij HIV-patiënten omvat HAART (Highly Active Antiretroviral Therapy) en, indien nodig, chemotherapie [90](#page=90). * **Primary effusion lymphoma** [92](#page=92). #### 3.1.3 Mazelen (Eerste ziekte) Mazelen, ook wel de eerste ziekte genoemd, wordt veroorzaakt door het mazelenvirus, een lid van de Paramyxoviridae-familie [98](#page=98). **Viruskenmerken:** * Het mazelenvirus is pleomorf, heeft enkelstrengs RNA en een envelop met glycoproteïnen (H voor hemagglutinine, F voor fusion protein dat syncytia veroorzaakt) . * Verder bevat het een matrix (M-eiwit) en een nucleocapside (RNA + eiwitten), waaronder het NP-eiwit (beschermt RNA), P-eiwit (helpt bij RNA-transcriptie) en L-eiwit (RNA-polymerase) . **Epidemiologie en transmissie:** * Mazelen is extreem besmettelijk . * Iedereen die besmet raakt, krijgt symptomen; subklinische infecties komen niet voor . * Er is levenslange immuniteit na infectie . * Er bestaat slechts één serotype van het mazelenvirus . * Het virus heeft uitsluitend de mens als gastheer, wat het een ideaal doelwit voor vaccinatie maakt . * Overdracht geschiedt mens-op-mens via druppelinfectie (hoesten, niezen) en direct contact . * Besmetting vindt plaats tijdens de catarrale fase en enkele dagen voor tot na het verschijnen van het exantheem . * De ziekte is endemisch en kan leiden tot epidemische verheffingen, met name bij niet-gevaccineerden. Importinfecties door reizen zijn ook een oorzaak van uitbraken. De ziekte komt voor op alle leeftijden bij niet-gevaccineerden. Vooral kinderen van 2 tot 4 jaar kunnen getroffen worden. In Afrikaanse landen kan de mortaliteit hoog zijn (5-10%) [98](#page=98). **Kliniek:** * **Incubatieperiode:** 10 dagen . * **Prodromale stadium:** Koorts, hoest, neuscatarre en conjunctivitis . * **Koplik-vlekken:** Pathognomische enanthemen in de mond, zichtbaar op dag 12-13 na besmetting, dus 2 tot 3 dagen voor het exantheem . * **Exantheem:** Verschijnt rond dag 14 na besmetting. Het exantheem is maculopapulair en grofvlekkig, kan conflueren. Visueel kan het worden gekarakteriseerd als witte vlekjes op het wangslijmvlies [98](#page=98). **Pathogenese:** 1. Vermenigvuldiging in luchtepitheelcellen en conjunctivae (24-48 uur) . 2. Verspreiding naar regionale lymfeklieren . 3. Eerste viremie (virus in de bloedbaan) . 4. Verspreiding naar het reticulo-endotheliale systeem (milt, lymfeklieren, etc.) . 5. Tweede viremische fase vanaf dag 10, duur 3-4 dagen, gepaard gaand met leukopenie . 6. Neutraliserende antistoffen vanaf dag 14 . 7. Eliminatie van het virus en een korte convalescentieperiode . **Complicaties:** * Bacteriële superinfecties zoals otitis, sinusitis en pneumonie . * Encefalitis komt voor bij 1 op 1000 kinderen, 8 tot 10 dagen na het begin van de ziekte, met een mortaliteit van 15% en 40% kans op blijvende neurologische schade . * Subacute scleroserende panencefalitis (SSPE) is een zeldzame, late complicatie (7 per 1.000.000) . **Laboratoriumdiagnostiek en behandeling:** * Antistoffen (IgM, ∆IgG), PCR, viruskweek [98](#page=98). * Behandeling is symptomatisch; preventie vindt plaats via vaccinatie [98](#page=98). #### 3.1.4 Roodvonk (Scarlatina, Tweede ziekte) Roodvonk, ook bekend als scarlatina of de tweede ziekte, wordt veroorzaakt door *Streptococcus pyogenes* (groep A streptokokken) [98](#page=98). **Epidemiologie en transmissie:** * Het micro-organisme is *Streptococcus pyogenes* [98](#page=98). * Besmetting vindt plaats via druppelinfectie en dragerschap in de keel [98](#page=98). * De ziekte is endemisch en kan, afhankelijk van de context, gemiddeld besmettelijk zijn [98](#page=98). * De incubatietijd bedraagt 2 tot 7 dagen [98](#page=98). * Het exantheem is besmettelijk tot 7 dagen na het verschijnen [98](#page=98). * Komt voor bij alle leeftijden, maar typisch beschreven bij kinderen vanaf 3 jaar [98](#page=98). **Kliniek:** * Kenmerkend is een maculopapulair, fijnvlekkig exantheem met erytheem. De huid voelt aan als 'fijn zand' [98](#page=98). * Er is sprake van periorale bleekheid [98](#page=98). * Specifieke klinische kenmerken zijn hoge koorts, faryngitis/tonsillitis en een frambozentong. Vervelling van de huid treedt op na 1 tot 2 weken [98](#page=98). **Laboratoriumdiagnostiek en behandeling:** * Bacteriële kweek [98](#page=98). * Behandeling met antibiotica [98](#page=98). #### 3.1.5 Roodvonk (Rubella, Derde ziekte) Roodvonk, ook bekend als rubella of de derde ziekte, wordt veroorzaakt door het rubellavirus, een virus uit de Togavirusfamilie [98](#page=98). **Viruskenmerken:** * Het rubellavirus heeft enkelstrengs RNA en een icosahedral capside . **Postnatale rubella:** * **Pathogenese:** Het virus dringt de slijmvliezen binnen, vermenigvuldigt zich in de cervicale lymfeklieren, veroorzaakt op de 7e dag viremie en leidt op de 14e dag tot de aanmaak van antistoffen en huiduitslag . * **Epidemiologie en transmissie:** Het virus is endemisch en veroorzaakt epidemieën om de 5 tot 10 jaar. Besmetting vindt plaats via druppelinfectie en intra-uterien. De incubatietijd is 12 tot 23 dagen. Besmettelijkheid is gemiddeld en duurt tot 7 dagen na het exantheem. Rubella komt voor op alle leeftijden bij niet-gevaccineerden [98](#page=98). * **Kliniek:** Milde koorts en lymfeklierzwellingen (vooral retroauriculair). Het exantheem is maculopapulair en fijnvlekkig [98](#page=98). * **Complicaties:** Zeer zeldzaam. Soms gewrichtsklachten en anemie [98](#page=98). * **Immuniteit:** Levenslang . * **Behandeling:** Geen specifieke behandeling. Bij zwangerschap in het eerste trimester kan zwangerschapsonderbreking overwogen worden . **Congenitaal rubella syndroom (CRS):** * Viremie bij de moeder kan leiden tot infectie van de placenta en de foetus, wat organogenese kan verstoren . * **Gevolgen:** * Eerste maand zwangerschap: 80% kans op misvormingen . * Derde maand zwangerschap: 15% kans op misvormingen . * Mogelijke gevolgen zijn miskraam, aangeboren afwijkingen (hart, ogen, gehoor) . * **“Late onset disease”:** Schade die optreedt tot 7 jaar na de geboorte, waaronder psychomotorische achterstand en gehoorvermindering . **Laboratoriumdiagnostiek:** * Antistoffen (IgM, ∆IgG), PCR, viruskweek [98](#page=98). #### 3.1.6 Vijfde ziekte (Erythema infectiosum) De vijfde ziekte, ook wel erythema infectiosum of 'slapped cheek' genoemd, wordt veroorzaakt door parvovirus B19 [98](#page=98). **Epidemiologie en transmissie:** * Parvovirus B19 is het causale agens [98](#page=98). * Besmetting vindt plaats via druppelinfectie en intra-uterien, wat kan leiden tot hydrops foetalis. Overdracht via bloedtransfusie is ook mogelijk [98](#page=98). * De ziekte is endemisch en komt vaak voor in clusters [98](#page=98). * De incubatietijd is 4 tot 20 dagen [98](#page=98). * Besmettelijkheid is beperkt [98](#page=98). * De ziekte treft vooral kinderen van 4 tot 10 jaar [98](#page=98). **Kliniek:** * Kenmerkend zijn felrode wangen ("appelwangen") [98](#page=98). * Op het lichaam verschijnt een maculopapulair, fijnvlekkig exantheem [98](#page=98). * Hoge koorts die voorafgaat aan het exantheem en lymfadenopathie kunnen optreden [98](#page=98). **Laboratoriumdiagnostiek:** * Antistoffen (IgM), PCR [98](#page=98). **Behandeling:** * Symptomatisch [98](#page=98). #### 3.1.7 Bof (Parotitis epidemica) Bof, ook wel parotitis epidemica genoemd, wordt veroorzaakt door het bofvirus [98](#page=98). **Viruskenmerken:** * Het bofvirus is een paramyxovirus . **Pathogenese en kliniek:** * De infectie begint in de bovenste luchtwegen, gevolgd door viremie . * Het virus kan zich verspreiden naar diverse locaties, waaronder de parotisklieren, testes, en het centrale zenuwstelsel (CZS) . * **Epidemische parotitis:** * Incubatietijd: 16 tot 21 dagen . * Verloop: De parotitis begint vaak eenzijdig en wordt na 1 tot 5 dagen dubbelzijdig. De ziekte is heviger bij volwassenen. Koorts is aanwezig . * **Complicaties:** Zelden fataal. * Orchitis: Ontsteking van de testes, treedt op na 4 tot 9 dagen, is meestal eenzijdig en komt voor bij ongeveer 25% van de mannen . * Meningoencephalitis: Ontsteking van hersenvlies en hersenen, treedt op na 4 tot 7 dagen en komt voor bij ongeveer 10% van de patiënten . **Epidemiologie en transmissie:** * Besmettelijkheid: Van 5 dagen vóór tot 9 dagen ná het begin van de ziekte . * Transmissie: Via direct speekselcontact, druppelinfecties, en mogelijk urine. Ongeveer 80% scheidt virus uit via speeksel gedurende 5 dagen . * De ziekte is endemisch en kan epidemieën veroorzaken in gesloten gemeenschappen zoals scholen . * Komt vooral voor bij kinderen van 5 tot 9 jaar. Bij volwassenen kan de infectiositeit lager zijn en de incubatietijd langer . * Uitbraken kunnen voorkomen, zoals de bofuitbraak onder studenten in Gent in 2012 . **Laboratoriumdiagnostiek en behandeling:** * Antistoffen (IgM, ∆IgG), PCR, viruskweek [98](#page=98). * Vaccinatie is de belangrijkste preventiemethode [98](#page=98). ### 3.2 Samenvatting van exanthemateuze kinderziekten De volgende tabel vat de belangrijkste exanthemateuze kinderziekten samen, inclusief het veroorzakende agens, wijze van besmetting, incubatietijd, epidemiologie, type exantheem, specifieke klinische kenmerken, diagnostiek en behandeling/preventie [98](#page=98). | Kenmerk | Mazelen (1e) | Roodvonk (2e) | Rubella (3e) | Vijfde ziekte | Roseola infantum (6e) | Bof (Parotitis epidemica) | | :----------------------- | :--------------------------------------------- | :---------------------------------------------------------------------------- | :-------------------------------------------- | :-------------------------------------------------------- | :------------------------------------------------------------ | :------------------------------------------------------ | | **Micro-organisme** | Mazelenvirus | *Streptococcus pyogenes* | Rubellavirus | Parvovirus B19 | Humaan herpesvirus (HHV type 6; soms 7) | Bofvirus | | **Besmetting** | Druppelinfectie | Druppelinfectie, dragerschap keel | Druppelinfectie, intra-uterien | Druppelinfectie, intra-uterien (hydrops foetalis), bloedtransfusie | Druppelinfectie, transplantatie | Druppelinfectie | | **Incubatietijd** | 10–14 dagen | 2–7 dagen | 12–23 dagen | 4–20 dagen | 10–15 dagen | 12–25 dagen | | **Epidemiologie** | Uitbraken (niet-gevaccineerden); importinfectie | Endemisch | Uitbraken (niet-gevaccineerden); importinfectie | Endemisch, in clusters | Endemisch | Uitbraken (niet-gevaccineerden); falende immuniteit; import | | **Besmettelijkheid** | Hoog | Gemiddeld | Gemiddeld | Gemiddeld | Beperkt | Hoog | | **Periode van besmetting** | Tot 4 dagen na rash | Tot 7 dagen na rash | Tot 7 dagen na exantheem | Vóór de rash | Niet goed bekend | Tot 5 dagen na parotitis | | **Leeftijd** | Alle leeftijden (niet-gevaccineerden) | Vanaf 3 jaar | Alle leeftijden (niet-gevaccineerden) | Vooral 4–10 jaar | 6 maanden–3 jaar | Meestal <5 jaar | | **Type exantheem** | Maculopapulair, grofvlekkig, confluerend | Maculopapulair, fijnvlekkig, erytheem; huid voelt als ‘fijn zand’; periorale bleekheid | Maculopapulair, fijnvlekkig | Felrode wangen, maculopapulair op lichaam | Maculopapulair, fijnvlekkig | Vesiculair | | **Specifieke kenmerken** | Hoge koorts, Koplikvlekjes (mond), conjunctivitis | Hoge koorts, faryngitis/tonsillitis, frambozentong, vervelling na 1–2 weken | Milde koorts, lymfeklierzwellingen (retroauriculair) | Hoge koorts, voorafgaand aan exantheem, lymfadenopathie | Hoge koorts | Parotitis, orchitis, meningitis/encefalitis | | **Diagnostiek** | Antistoffen (IgM, ∆IgG), PCR, viruskweek | Bacteriële kweek | Antistoffen (IgM, ∆IgG), PCR, viruskweek | Antistoffen (IgM), PCR | Antistoffen (IgM, ∆IgG) | Viruskweek, antistoffen (IgM, ∆IgG), PCR, viruskweek | | **Behandeling/Preventie**| Symptomatisch/Vaccinatie | Antibiotica | Symptomatisch/Vaccinatie | Symptomatisch | Symptomatisch | Symptomatisch/Vaccinatie | #### 3.3 Andere oorzaken van huiduitslag Naast virale en bacteriële infecties zijn er ook andere oorzaken van huiduitslag (rash) . **Overige infectieuze oorzaken:** * **Virale 'rash':** Naast de reeds besproken exanthemateuze kinderziekten, kunnen ook CMV en EBV huiduitslag veroorzaken. Tropische ziekten zoals dengue, chikungunya en zika vallen hier ook onder . * **Bacteriële 'rash':** Naast scarlatina, omvat dit stafylokokken toxic shock syndroom, secundaire syfilis, leptospirose, rickettsiose, gedissemineerde gonococcose en gedissemineerde Pseudomonas-bacteriëmie . * **Parasitaire 'rash':** Scabiës, vlooienbeten en bedwantsen . * **Fungale 'rash':** Gedissemineerde Candida-bacteriëmie . **Niet-infectieuze oorzaken van 'rash':** * Toxische/allergische reacties . * Vasculitis . * Leukemie . --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Papillomavirussen | Virussen behorend tot de familie Papovaviridae die infecties kunnen veroorzaken aan huid en slijmvliezen, variërend van goedaardige wratten tot kankers zoals baarmoederhalskanker. Er bestaan meer dan 70 typen van dit virus. | | Humaan Papillomavirus (HPV) | Een veelvoorkomend virus dat huid- en slijmvliesinfecties veroorzaakt. Verschillende typen HPV kunnen verschillende soorten wratten, zoals verruca vulgaris, plantaris en plana, en genitale wratten (condylomata acuminata) veroorzaken. Sommige typen zijn oncogeen en worden geassocieerd met de ontwikkeling van kankers. | | Molluscum contagiosum virus | Een virus uit de familie Poxviridae dat de huidaandoening molluscum contagiosum veroorzaakt. Deze infectie kenmerkt zich door kleine, parelwitte tot huidkleurige, bolvormige bultjes met een centrale inkeping, die vooral bij kinderen voorkomt. | | Poxviridae | Een familie van virussen die onder andere pokkenvirussen omvat, zoals het variola-virus dat de pokken veroorzaakt, vaccinia-virus gebruikt voor vaccinatie, en mpox-virus. Deze virussen repliceren zich in het cytoplasma van geïnfecteerde cellen. | | Variola (pokken) | Een zeer besmettelijke en vroeger dodelijke virale ziekte veroorzaakt door het variola-virus, een lid van de Poxviridae familie. De ziekte werd effectief uitgeroeid door wereldwijde vaccinatiecampagnes. | | Vaccinia | Het virus dat de basis vormt van het pokkenvaccin. De precieze herkomst is onduidelijk, maar het is nauw verwant aan andere orthopoxvirussen. Het biedt bescherming tegen zowel pokken als monkeypox. | | Monkeypox (Mpox) | Een virale zoönose die voornamelijk voorkomt in tropische regenwoudgebieden van Centraal- en West-Afrika. Het wordt veroorzaakt door het monkeypoxvirus, een orthopoxvirus. Symptomen omvatten koorts, huiduitslag en gezwollen lymfeklieren. | | Virale replicatiecyclus | Het proces waarbij een virus zich vermenigvuldigt binnen een gastheercel. Dit omvat de invasie van de cel, replicatie van genetisch materiaal, synthese van virale eiwitten, assemblage van nieuwe virusdeeltjes en vrijlating uit de cel. | | Neurovirulentie | De capaciteit van een virus om het zenuwstelsel binnen te dringen en schade aan te richten. Dit vereist specifieke bindingsmechanismen aan neuronen en neuro-invasieve eigenschappen. | | Latente infectie | Een fase waarin een virus in het lichaam aanwezig is maar geen actieve replicatie vertoont en geen symptomen veroorzaakt. Het virus kan later reactiveren en ziekte veroorzaken, zoals bij herpesvirussen in neurale ganglia. | | Herpes simplex virus (HSV) | Een dubbelstrengig DNA-virus met een envelop dat infecties veroorzaakt zoals koortslip (HSV-1) en genitale herpes (HSV-2). Kenmerkend is de neurovirulentie en de mogelijkheid tot latente infectie in neurale ganglia. | | Varicella zoster virus (VZV) | Een herpesvirus dat waterpokken (primaire infectie) en gordelroos (secundaire infectie) veroorzaakt. Na de primaire infectie kan het virus latent aanwezig blijven in sensibele ganglia en later reactiveren. | | Cytomegalovirus (CMV) | Een wijdverbreid herpesvirus dat bij de meeste mensen asymptomatische primaire infectie veroorzaakt. Bij immuungecompromitteerde patiënten of congenitaal kan het echter ernstige orgaanschade veroorzaken. | | Epstein Barr virus (EBV) | Een herpesvirus dat mononucleosis infectiosa (klierkoorts) veroorzaakt. Het infecteert B-cellen en kan zowel een lytische als een latente fase hebben. Associaties met bepaalde kankers en multiple sclerose worden onderzocht. | | Exanthema subitum (zesde ziekte) | Een veelvoorkomende kinderziekte veroorzaakt door humaan herpesvirus type 6 (HHV-6). Het kenmerkt zich door hoge koorts gedurende enkele dagen, gevolgd door huiduitslag na het dalen van de koorts, vooral bij kinderen tussen zes maanden en drie jaar. | | Humaan herpesvirus type 8 (HHV-8) | Een herpesvirus dat sterk geassocieerd is met Kaposi-sarcoom, een bloedvattumor die vooral voorkomt bij AIDS-patiënten. Het virus kan ook andere lymfoproliferatieve ziekten veroorzaken. | | Mazelen | Een zeer besmettelijke virale ziekte veroorzaakt door het mazelenvirus (Paramyxoviridae). Het kenmerkt zich door koorts, hoest, conjunctivitis, Koplik-vlekken in de mond en een karakteristieke huiduitslag. Vaccinatie is de belangrijkste preventiemethode. | | Roodvonk (scarlatina) | Een bacteriële infectie veroorzaakt door Streptococcus pyogenes (groep A streptokokken). Het kenmerkt zich door keelpijn, koorts, huiduitslag (die aanvoelt als fijn zand) en een frambozentong. Behandeling met antibiotica is nodig. | | Rubella (Derde ziekte) | Een virale infectie veroorzaakt door het rubellavirus. Postnatale infectie is meestal mild, maar congenitale rubella syndroom kan ernstige misvormingen bij de foetus veroorzaken indien de infectie tijdens de zwangerschap optreedt. | | Erythema infectiosum (Vijfde ziekte) | Een virale infectie veroorzaakt door Parvovirus B19. Kenmerkend is het "slapped cheek" uiterlijk, een rode uitslag op de wangen, gevolgd door een fijne maculopapulaire uitslag op de romp en ledematen. | | Bof (parotitis epidemica) | Een virale infectie veroorzaakt door het bofvirus. De ziekte kenmerkt zich door zwelling van de speekselklieren (parotis) en kan complicaties veroorzaken zoals orchitis (bij mannen) en meningo-encefalitis. | | Coplik-vlekken | Kleine, witte of grijsachtige vlekjes met een rood omrande basis die verschijnen op het slijmvlies van de wangen, tegenover de kiezen, in het prodromale stadium van mazelen. Ze zijn pathognomonisch (kenmerkend) voor mazelen. | | Viremie | De aanwezigheid van virusdeeltjes in het bloed. Dit is een belangrijk aspect in de pathogenese van veel virale infecties, waardoor het virus zich door het lichaam kan verspreiden naar verschillende organen. | | Latentie | De toestand van een virus dat zich in de gastheer bevindt zonder actieve replicatie of het veroorzaken van symptomen. Het virus kan later reactiveren, zoals bij herpesvirussen in de neurale ganglia. | | Centrifugale verspreiding | Een verspreidingspatroon van een huiduitslag die begint in het centrum van het lichaam en zich naar de extremiteiten verspreidt, of vanuit een centraal punt naar buiten toe. | | Centripetale verspreiding | Een verspreidingspatroon van een huiduitslag die begint op de extremiteiten en zich naar het centrum van het lichaam verspreidt, of vanuit een perifeer punt naar het centrum toe. |

# Verwekkers van luchtweginfecties en pneumonie Hier is een samenvatting van de verwekkers van luchtweginfecties en pneumonie, gebaseerd op de verstrekte documentatie. ## 1. Verwekkers van luchtweginfecties en pneumonie Dit deel van de studie behandelt de bacteriële verwekkers van luchtweginfecties en pneumonie, inclusief hun specifieke kenmerken, pathogenese en klinische presentatie, geïllustreerd met patiëntencases. ### 1.1 Algemene principes van luchtwegverdediging De luchtwegen beschikken over diverse afweermechanismen om pathogenen te bestrijden: * **Slijmvlies:** Fungeert als filter en vangt pathogenen op. * **Brush border:** Bestaat uit epitheelcellen met trilharen die slijm en pathogenen transporteren. * **Slijm:** Bedekt het slijmvlies en helpt bij het wegvangen van deeltjes. * **Onderliggende immuuncellen:** Lymfocyten, dendritische cellen en macrofagen bevinden zich onder het slijmvlies. * **Neus:** Filtert reeds een groot deel van de ingeademde lucht. ### 1.2 Typische en atypische verwekkers Luchtweginfecties en pneumonie kunnen worden veroorzaakt door verschillende bacteriën, die grofweg worden ingedeeld in 'typische' en 'atypische' verwekkers, naast specifieke categorieën zoals kinderziekten en nosocomiale infecties. #### 1.2.1 Typische verwekkers Dit zijn de meest voorkomende oorzaken van pneumonie, vaak geassocieerd met een lobaire presentatie. * **Streptococcus pneumoniae** * **Kenmerken:** Gram-positieve kokken, vaak voorkomend in paren (diplokokken). Ze bezitten een dikke celwand met een belangrijke component: een dik kapsel (glycocalyx). Dit kapsel bestaat uit polysacchariden of eiwitten en is cruciaal voor virulentie door antifagocytose en bescherming tegen toxische moleculen. Er zijn ongeveer 90 verschillende serotypen, gebaseerd op de polysacchariden van het kapsel (K-antigeen). * **Pathogenese:** Kolonisatie van de mucosa van de bovenste luchtwegen is de eerste stap, wat leidt tot transmissie. Verspreiding naar de longen kan pneumonie veroorzaken, naar de bloedbaan kan leiden tot bacteriemie, en naar andere weefsels kan meningitis of otitis media veroorzaken. Virulentiefactoren zijn onder meer het kapsel (remt opsonisatie en fagocytose), pneumolysine (veroorzaakt ontsteking) en neuraminidase (bevordert verspreiding). Ontstekingen (geïnduceerd door pneumolysine of virale co-infecties) stimuleren secretoire activiteit, wat de verspreiding bevordert. Moleculaire mechanismen omvatten aanhechting aan epitheelcellen, mucusdegradatie, remming van neutrofiele activiteit en het belemmeren van het complementsysteem. * **Klinische presentatie:** Kan leiden tot lobaire pneumonie, sinusitis, bacteriemie en meningitis. Er is een toenemende trend in gevallen van invasieve pneumokokkenziekte, met een opmerkelijke stijging na de COVID-19 pandemie, met name bij 65-plussers. Er is ook een groeiende resistentie tegen antibiotica. * **Vaccinatie:** Er is een vaccin beschikbaar dat beschermt tegen specifieke serotypen. * **Haemophilus influenzae** * **Kenmerken:** Gram-negatieve staafjes, facultatief anaëroob. Ze vereisen factor X en V voor hun groei. Er is een onderverdeling in typeerbare (met kapselpolysacchariden, 6 serotypen a-f) en niet-typeerbare (zonder kapsel) stammen. * **Pathogenese:** Niet-omkapselde stammen veroorzaken infecties van het middenoor, sinussen en bronchiën. Omkapselde stammen, met name type b (Hib), kunnen leiden tot ernstigere infecties zoals epiglottitis en meningitis. Het kapsel is een belangrijke meerwaarde voor de bacterie om zich in het lichaam te verspreiden. * **Klinische presentatie:** Kan oorontstekingen, sinusitis, bronchitis, epiglottitis en meningitis veroorzaken. Hib-ziekte is significant gedaald door vaccinatie. * **Vaccinatie:** Een vaccine-preventable ziekte; er zijn vaccins beschikbaar tegen Hib. Behandeling gebeurt vaak met amoxicilline of amoxicilline-clavulaanzuur. #### 1.2.2 Atypische verwekkers van pneumonie Deze verwekkers geven vaak een meer diffuus, niet-lobair patroon van pneumonie en hebben specifieke eigenschappen. * **Legionella pneumophila** * **Kenmerken:** Gram-negatief staafje, beweeglijk. Moeilijk te kleuren en te kweken, vereist speciale voedingsbodems. Groeit optimaal bij hoge temperaturen ($45-50^\circ$C) en weerstaat $65^\circ$C. Het is een intracellulaire bacterie. Er zijn ongeveer 30 species, waarvan L. pneumophila verantwoordelijk is voor meer dan 85% van de infecties. * **Pathogenese:** Het reservoir is zoet water, waar het intracellulair in amoeben leeft. Besmetting vindt plaats via inhalatie van aërosolen (bv. uit douches, airconditioningsystemen). Er is geen overdracht van mens op mens. Na inhalatie wordt de bacterie opgenomen door alveolaire macrofagen, waar het de fusie van fagosoom en lysosoom remt, waardoor het zich kan vermenigvuldigen. Het produceert protease dat cellen lysereert en cytokines produceert, wat leidt tot aantrekking van meer immuuncellen. Cellulaire immuniteit (macrofaagactivatie) is essentieel voor het opruimen. Legionella creëert een replicatieve nis door interactie met vesicles van het endoplasmatisch reticulum en mitochondria, waarbij het een ER-achtig compartiment vormt. * **Klinische presentatie:** Veroorzaakt Legionellapneumonie (veteranen ziekte), een ernstige pneumonie met betrokkenheid van meerdere orgaansystemen. Risicofactoren zijn leeftijd, roken, chronische bronchitis en verminderde immuniteit. Hoge mortaliteit (ongeveer 15%). * **Preventie:** Eliminatie van de bacterie uit waterbronnen, temperatuurbeheer van boilers ($60^\circ$C), en preventie van aërosolvorming. * **Mycoplasma pneumoniae** * **Kenmerken:** De kleinste bacterie (0,1-0,3 $\mu$m) zonder celwand, met een stevige celmembraan. Langzame groei. * **Pathogenese:** Veroorzaakt respiratoire infecties. De exacte mechanismen van kolonisatie en virulentie zijn nog onderwerp van onderzoek. * **Klinische presentatie:** Milde, maar soms langdurige pneumonie, keelontsteking (rode keel, wit beslag, gezwollen halsklieren). Kan ook niet-respiratoire manifestaties geven, zoals meningitis, conjunctivitis en erythema multiforme. Epidemieën komen om de 4-8 jaar voor bij kinderen en jonge volwassenen. * **Behandeling:** Macroliden of tetracyclines. * **Chlamydia pneumoniae** * **Kenmerken:** Een van de Chlamydiae species, met 1 serovar. Heeft een complexe levenscyclus met verschillende stadia (elementary body, reticulate body). * **Pathogenese:** Het reservoir is de mens (luchtwegen). Veroorzaakt infecties van de luchtwegen. * **Klinische presentatie:** Faryngitis en pneumonie. #### 1.2.3 ‘Kinderziekten’ / Vaccine-preventable * **Bordetella pertussis** * **Kenmerken:** Gram-negatieve staafjes, aeroob. Drie species: B. pertussis (kinkhoest), B. parapertussis en B. bronchiseptica (commensalen met weinig pathogeen vermogen). Kweekt langzaam (3-5 dagen) op speciale bodems. * **Pathogenese:** Adherentie aan respiratoire epitheelcellen via fimbriae en filamentus hemaglutinine. Productie van toxines: * Tracheaal cytotoxine: vernietigt tracheale epitheelcellen, leidt tot IL-1 en immuunrespons. * Adenylcyclase toxine: interferentie met cAMP, beperkt fagocytenactiviteit. * Pertussis toxine (PT): AB5-toxine, ADP-ribosylleert G-proteïnen, onderdrukt inflammatoire cytokineproductie en immuuncelrecruitment. * Labiel toxine (LT): veroorzaakt weefselschade. * **Klinische presentatie:** Veroorzaakt kinkhoest. Kenmerkend zijn hoestparoxismen, vooral 's nachts, met gierende ademhaling en braken na hoesten. Klinisch beloop: incubatietijd (1-2 weken), status catarrhalis (bovenste luchtweginfectie), hoestparoxisme. Lange termijn immuniteit is vooral tegen pertussis toxine. Zeer besmettelijk met hoge mortaliteit. * **Vaccinatie:** Vaccine-preventable (onderdeel van DTP-vaccin). * **Corynebacterium diphtheriae** * **Kenmerken:** Gram-positieve, clubvormige staafjes. Liggen in 'Chinese letters' (palissades). Aeroob. Geen sporen, geen kapsel. Kan een exotoxine produceren, mede dankzij een lysogene faag. * **Pathogenese:** Transmissie via druppels en direct contact met secreties. Asymptomatisch dragerschap is mogelijk. Het exotoxine remt eiwitsynthese, wat leidt tot lokale necrose, oedeem, en systemische toxiciteit (hart- en zenuwschade). * **Klinische presentatie:** Veroorzaakt difterie (kroep). Symptomen omvatten koorts, keelpijn, gezwollen klieren in de hals, wit beslag op de tonsillen (necrose). Respiratoire infectie kan leiden tot slik- en ademhalingsmoeilijkheden, potentieel met suffocatie. Myocarditis en neurotoxiciteit (motorische en sensorische zenuwuitval) kunnen optreden. Cutane difterie kan ook voorkomen. Mortaliteit varieert van 3,5% tot 12%. * **Vaccinatie:** Vaccine-preventable. Behandeling met antitoxine (moet vroeg worden gegeven om toxine te neutraliseren) en antibiotica (penicilline of erytromycine) om toxineproductie te stoppen en dragerschap te verminderen. Immuniteit na doorgemaakte ziekte is niet levenslang beschermend; vaccinatie is noodzakelijk. * **Mycobacterium tuberculosis** * **Kenmerken:** Zuurvaste staven met een waslaagje (mycolinezuur) aan de buitenkant, waardoor ze niet goed aankleuren met Gram-kleuring en resistent zijn tegen veel antibiotica. Vereisen een specifieke zuurkleuring (Ziehl-Nielsen). Zeer langzame groei (delingstijd 20-24 uur), kweek duurt 4-6 weken. Reservoir is primair de mens, maar ook dieren (M. bovis, M. avium bij vogels). * **Pathogenese:** Infectie vindt plaats via inhalatie van aerosolen. Opname door alveolaire macrofagen. Bij een goed immuunsysteem wordt de replicatie gestopt door cellulaire immuniteit (T-lymfocyten activeren macrofagen). De infectie wordt afgekapseld in tuberkels of granulomen (primaire focus). Bij een verzwakt immuunsysteem kan de infectie zich verspreiden (miliaire TBC) of reactiveren. Tuberkels bevatten dode bacteriën, maar soms ook levende in 'slaaptoestand'. Reactivatie treedt vaak op bij verzwakking van het immuunsysteem (bv. HIV, ondervoeding, medicatie). Bij open longtuberculose breken verkazende letsels open in de bronchiën, wat leidt tot besmettelijkheid via hoesten en aerosolen. * **Klinische presentatie:** Pulmonaire tuberculose (longtuberculose) met symptomen als productieve hoest, soms met bloed, koorts, vermagering, nachtzweten. Kan zich ook verspreiden naar andere organen (extra-pulmonaire tuberculose). Latente TB is niet ziek en niet besmettelijk, maar detecteerbaar met tuberculinetests (Mantoux test) of bloedonderzoek. Actieve TB is besmettelijk. * **Preventie en behandeling:** BCG-vaccinatie (vooral voor jonge kinderen). Behandeling met een combinatie van anti-TB-medicatie gedurende 6 maanden. Preventie van resistentie door correcte en volledige kuur. #### 1.2.4 Nosocomiale verwekkers Deze bacteriën worden vaak geassocieerd met zorggerelateerde infecties, met name bij patiënten die langdurig geïntubeerd en geventileerd zijn. * **Pseudomonas aeruginosa** * **Kenmerken:** Gram-negatieve staaf, aeroob. Produceert een slijmerig, groenig sputum met een zoete geur. Ideale kolonisator van vochtige, zuurstofrijke omgevingen en apparatuur. * **Pathogenese:** Kan langdurige kolonisatie veroorzaken. Bekend om zijn resistentie tegen antibiotica, waarbij de meest resistente populaties worden geselecteerd. * **Klinische presentatie:** Vaak geassocieerd met ventilator-geassocieerde pneumonie (VAP) bij langdurig geventileerde patiënten. * **Acinetobacter baumannii** * **Kenmerken:** Gram-negatief, non-fermenterend staafje. Kan langdurig overleven in de omgeving en op diverse oppervlakken. * **Pathogenese:** Kan de tracheale tractus koloniseren en infecteren. Vaak multiresistent, inclusief carbapenem-resistentie. * **Klinische presentatie:** Vergelijkbaar met P. aeruginosa, geassocieerd met VAP. * **Behandeling:** Vereist specifieke, breedspectrum antibiotica zoals ceftazidime, cefepime, piperacilline-tazobactam, meropenem, in combinatie met andere middelen. ### 1.3 Andere verwekkers * **Coxiella burnetii** * **Kenmerken:** Bacterie die Q-koorts veroorzaakt. Reservoir zijn dieren, transmissie bij dieren door teken. * **Pathogenese:** Transmissie bij mensen via aerosolen (bv. van dieren of besmet stof). Incubatieduur ongeveer 3 weken. * **Klinische presentatie:** Kan leiden tot griepaal syndroom, pneumonie en hepatitis. Atypische verwekker van pneumonie. * **Behandeling:** Macroliden of tetracyclines. * **Clostridium tetani** * **Kenmerken:** Gram-positieve staaf, anaëroob. Reservoir zijn darmen (graseters, mens) en grond. * **Pathogenese:** Infectie met sporen via wonden. Vegetatieve vorm produceert het exotoxine tetanospasmine. Dit toxine interfereert met remmende neurotransmitters in het centrale zenuwstelsel, wat leidt tot spierstijfheid en krampen (opisthotonus). * **Klinische presentatie:** Veroorzaakt tetanus. Incubatietijd varieert, maar meestal rond 2 weken. Hoge mortaliteit (ongeveer 50%) indien onbehandeld. Neonatale tetanus is een ernstige vorm bij zuigelingen. * **Preventie en behandeling:** Belang van antitoxine (passieve immuniteit) en vaccinatie. * **Clostridium botulinum** * **Kenmerken:** Anaërobe bacterie. Reservoir zijn darmen (mens, dier) en grond. Produceert een potent krachtig neurotoxine. * **Pathogenese:** Besmetting via inname van voedsel met toxine (vaak geconserveerde producten). Het toxine wordt opgenomen in het bloed en veroorzaakt verlamming. * **Klinische presentatie:** Veroorzaakt botulisme, gekenmerkt door een afdalende verlamming (beginnend met slikproblemen en uitbreidend, inclusief ademhalingsspieren). Hoge mortaliteit door ademhalingsfalen. * **Preventie en behandeling:** Verhitten van voedsel, juiste conserveringstechnieken. Behandeling met botulinetoxine-antitoxines is cruciaal, idealiter binnen 72 uur na symptoombegin. * **Neisseria meningitidis** * **Kenmerken:** Gram-negatieve kokken, liggen in paren, aeroob. Moeilijk kweekbaar. Bezit een kapsel, wat belangrijk is voor serotypering en virulentie. * **Pathogenese:** Natuurlijke habitat is de nasopharynx. Kan acute sepsis met of zonder meningitis veroorzaken. Virulentie is gerelateerd aan kapsel expressie en specifieke genotypen. * **Klinische presentatie:** Veroorzaakt meningokokken-sepsis en meningitis. Kenmerkend is snelle ontwikkeling van koorts, hoofdpijn, nekstijfheid, en purpura (niet-wegdrukbare vlekjes die zich snel kunnen verspreiden). Kan fataal zijn binnen enkele uren. * **Vaccinatie:** Vaccine-preventable. Vaccins zijn beschikbaar tegen verschillende serogroepen (A, B, C, Y, W-135). Vaccinatie heeft de incidentie van meningokokkenmeningitis significant doen dalen. * **Virussen** * **Herpes simplex virus (HSV)** * **Kenmerken:** Dubbelstrengs DNA-virus. Kan zich na primaire infectie in sensorische ganglia vestigen in latente toestand. * **Pathogenese:** Veroorzaakt primaire infecties, kan zich reactiveren. Reactivatie leidt tot heruitbraak van virale replicatie en symptomen. Kan leiden tot herpes simplex encefalitis, met neurologische schade. * **Klinische presentatie:** Orofaciaal zweren, koorts, malaise. Encefalitis: subacute gedragsveranderingen, focale neurologische uitval. * **Behandeling:** Acyclovir. ### 1.4 Patiëntencases en illustraties De presentatie illustreert de besproken verwekkers met concrete patiëntencases: * **Patiënt 1:** 67-jarige man met lobaire pneumonie, suggestief voor *Streptococcus pneumoniae* en *Haemophilus influenzae*, mede door rookgedrag. * **Patiënt 2:** 8-jarige broer en zus met kinkhoest (door *Bordetella pertussis*), recent gearriveerd uit Afghanistan met onbekende vaccinatiestatus. * **Patiënt 3:** 15-jarige jongeman met difterie (door *Corynebacterium diphtheriae*), recent aangekomen uit Afghanistan, met symptomen van keelontsteking en lymfadenopathie. * **Patiënt 4:** 57-jarige man met atypische pneumonie na verblijf in een wellness-centrum, suggestief voor *Legionella pneumophila*. * **Patiënt 5:** 74-jarige man, geïntubeerd door COVID-19, met ventilator-geassocieerde pneumonie (VAP) veroorzaakt door *Acinetobacter baumannii* en *Pseudomonas aeruginosa*. * **Patiënt 6 (eerste):** 42-jarige man met pulmonaire tuberculose (door *Mycobacterium tuberculosis*), HIV-positief, met symptomen van hoest, koorts en vermagering. * **Patiënt 6 (tweede):** 6-jarige jongen met meningokokken-sepsis/meningitis (door *Neisseria meningitidis*), snel progressief en fataal. * **Patiënt 6 (derde):** 82-jarige man met tetanus (door *Clostridium tetani*) na een wondje in de moestuin. * **Patiënt 7:** Onbekende patiënt met botulisme (door *Clostridium botulinum*), waarschijnlijk door inname van besmet voedsel. > **Tip:** Het herkennen van typische presentaties en risicofactoren is cruciaal voor een snelle diagnose en adequate behandeling van luchtweginfecties en pneumonie. De link tussen vaccinatiestatus, reisgeschiedenis en mogelijke blootstellingen is essentieel. --- # Vaccin-voorkombare en zeldzame bacteriële infecties Dit gedeelte behandelt specifieke, door vaccinatie voorkombare bacteriële infecties, hun pathogenese, epidemiologie en preventieve maatregelen. ### 2.1 Streptococcus pneumoniae * **Classificatie:** Gram-positieve kokken, vaak in paren (diplokokken). Ze produceren $\alpha$-hemolyse of zijn indifferent. * **Virulentiefactoren:** * **Kapsel (glycocalyx):** Een polysaccharide laag die antifagocytose bevordert door de opsonisatie met complement te remmen. Er zijn ongeveer 90 verschillende serotypen. * **Pneumolysine:** Een toxine dat ontsteking veroorzaakt. * **Neuraminidase:** Een enzym dat de verspreiding bevordert. * **Pathogenese:** Kolonisatie van de bovenste luchtwegen kan leiden tot invasieve ziekten zoals pneumonie, meningitis en otitis media door verspreiding naar de longen, bloedbaan (bacteriemie) of andere weefsels. * **Factoren die verspreiding beïnvloeden:** * Inflammatie (door pneumolysine of virale co-infectie) bevordert shedding (verspreiding). * Kapseltype beïnvloedt mucusbinding en aantallen shed bacteriën. * IgG daalt de shedding, IgA heeft geen effect. * Virale co-infectie verhoogt de shedding. * **Klinische manifestaties:** Sinusitis, pneumonie, bacteriemie, meningitis. * **Epidemiologie:** Er is een toenemende trend in infecties, met een rebound na COVID-19 en een piek bij 65+ in 2024. Resistentie tegen antibiotica neemt ook toe. * **Preventie:** Vaccinatie. ### 2.2 Haemophilus influenzae * **Morfologie:** Gram-negatieve staafjes, facultatief anaëroob. Vereisen factor X en V voor groei. * **Indeling:** * **Typeerbare stammen:** Hebben een kapsel (6 serotypen a-f). * **Niet-typeerbare stammen:** Hebben geen kapsel. * **Pathogeniteit:** Niet-omkapselde stammen veroorzaken infecties van het middenoor en de sinussen. Omkapselde stammen, met name type b (Hib), zijn verantwoordelijk voor ernstigere invasieve infecties zoals epiglottitis en meningitis (95% van de meningitis bij kinderen werd veroorzaakt door type b). * **Epidemiologie:** Commensaal in de luchtwegen; niet-omkapselde stammen zijn dominant bij volwassenen, terwijl omkapselde en niet-omkapselde stammen bij kinderen voorkomen. * **Preventie:** Vaccinatie (met name tegen Hib). ### 2.3 Bordetella pertussis (Kinkhoest) * **Morfologie:** Gram-negatieve staafjes, aëroob. * **Soorten:** * *B. pertussis:* Verwekker van kinkhoest. * *B. parapertussis* en *B. bronchiseptica:* Meestal commensaal en minder pathogeen bij mensen. * **Geschiedenis:** Een van de belangrijkste doodsoorzaken bij kinderen in de 20e eeuw. * **Pathogenese:** * **Adherentie:** Fimbriae en filamentus hemaglutinine zorgen voor binding aan epitheelcellen van de luchtwegen. * **Toxines:** * **Tracheaal cytotoxine:** Vernietigt tracheale epitheelcellen, wat leidt tot een immuunrespons (IL-1). * **Adenylcyclase toxine:** Interferereert met cAMP, beperkt de functie van fagocyten en remt fagocytose. * **Pertussis toxine (PT):** Een AB5-toxine dat na opname in de cel de regulatie van G-proteïnen verstoort, leidend tot suppressie van ontstekingscytokinen en remming van immuuncelrecruitment. * **Labiel toxine (LT):** Veroorzaakt weefselschade. * **Klinisch verloop:** Incubatietijd van 1-2 weken, gevolgd door een catarrhale fase (verkoudheidssymptomen) en vervolgens paroxismale hoestbuien, vaak met braken na hoesten. * **Epidemiologie:** Obligate parasiet van de mens, zeer besmettelijk. Ondanks vaccinatie blijft het wereldwijd een gezondheidsprobleem, met recente toenames bij kinderen en adolescenten. * **Preventie:** Vaccinatie (in DTP-vaccin). ### 2.4 Corynebacterium diphtheriae (Difterie) * **Morfologie:** Gram-positieve, knotsvormige staafjes, vaak in 'Chinese letters' patroon. Anaëroob. Geen sporen of kapsel. * **Transmissie:** Via druppels (respiratoir) of direct contact met secreties. Asymptomatisch dragerschap komt voor. * **Pathogenese:** Produceert een **exotoxine** (indien geïnfecteerd met een lysogene faag) dat eiwitsynthese remt. * **Lokaal:** Veroorzaakt necrose, oedeem, pijn en slikproblemen in de keel, tonsillen, farynx of neus. Dit kan leiden tot verstikking. * **Systemisch:** Het toxine kan cardiale toxiciteit (myocarditis, AV-blokkades) en neurotoxiciteit (motorische en sensorische verlammingen) veroorzaken. * **Klinische manifestaties:** Koorts, keelpijn, vergrote halsklieren, wit beslag op de tonsillen. Kan leiden tot myocarditis en neurologische symptomen. Cutane difterie met huidletsels komt ook voor. * **Behandeling:** * **Antitoxine:** Cruciaal voor het neutraliseren van het circulerende toxine, mits vroegtijdig toegediend. * **Antibiotica:** Penicilline of erytromycine stopt toxineproductie en vermindert verspreiding. * **Immuniteit:** Niet levenslang beschermend; volledige vaccinatie is noodzakelijk na herstel. * **Preventie:** Vaccinatie met een toxoïde (geïnactiveerd difterietoxoïde). ### 2.5 Legionella pneumophila (Legionellose) * **Morfologie:** Gram-negatieve staafjes, beweeglijk, moeilijk te kleuren en te kweken. Vereist speciale voedingsbodems. * **Groei:** Optimaal bij 45-50°C, weerstaat 65°C. Groeit intracellulair. * **Reservoir:** Zoet water, intracellulair in amoeben. Niet vrijlevend. * **Besmetting:** Inhalatie van aërosolen uit waterbronnen (bv. airconditioningsystemen, douches). Geen overdracht van mens op mens. * **Pathogenese:** * Na inhalatie worden bacteriën opgenomen door alveolaire macrofagen. * *L. pneumophila* remt de fusie van het fagosoom met het lysosoom en vermenigvuldigt zich in de vacuole. Het manipuleert het vacuoletransport, waarbij vesikels van het endoplasmatisch reticulum en mitochondriën het *Legionella*-bevattende vacuole (LCV) omringen, waardoor een replicatieve omgeving ontstaat. * Productie van protease lyseert cellen, wat leidt tot de productie van cytokines en de aantrekking van monocyten en granulocyten. * Cellulaire immuniteit (geactiveerde macrofagen) is essentieel voor het opruimen van de infectie; antilichamen spelen een geringe rol. * **Klinische manifestaties (Legionnaire's ziekte):** Ernstige atypische pneumonie met betrokkenheid van meerdere orgaansystemen. Hoge mortaliteit (ongeveer 15%). Risicofactoren zijn leeftijd, roken, chronische bronchitis en verminderde immuniteit. * **Preventie:** Eliminatie van de bacterie in waterbronnen. ### 2.6 Mycoplasma pneumoniae * **Morfologie:** Kleinste bacterie, 0,1-0,3 $\mu$m, met een stevig celmembraan maar zonder celwand. Wel kweekbaar, maar met langzame groei. * **Pathogeniteit:** Heeft een adhesine (P1 eiwit). Kan kolonisatie en epidemieën veroorzaken, typisch om de 4-8 jaar bij kinderen en jonge volwassenen. * **Infecties:** * **Respiratoir:** Milde, maar langdurige pneumonie; keelontsteking met rode keel, wit beslag en gezwollen halsklieren. * **Niet-respiratoir:** Meningitis, conjunctivitis, erythema multiforme. * **Behandeling:** Macroliden of tetracyclinen. ### 2.7 Chlamydiae * **Soorten en ziekten:** * *C. psittaci:* Residenteel bij vogels (feces). Kan psittacose (vogellijderziekte) veroorzaken bij de mens, resulterend in pneumonie. * *C. trachomatis:* Meerdere serotypen (A-L). Kan trachoom (chronische folliculaire keratoconjunctivitis), lymphogranuloma venereum (genitaal ulcus en chronische lymfadenitis), en seksueel overdraagbare aandoeningen (SOA) veroorzaken. * *C. pneumoniae:* Eén serovar. Verwekker van luchtweginfecties zoals faryngitis en pneumonie bij de mens. * **Levenscyclus:** Twee vormen: elementair lichaam (EB - infectieus) en reticulair lichaam (RB - metabolisch actief). Eerstgenoemde transformeert tot de laatste in de gastheercel, vermenigvuldigt zich, en reorganiseert weer tot EB's die de cel verlaten. ### 2.8 Coxiella burnetii (Q-koorts) * **Reservoir:** Dieren (vee), transmissie bij dieren via teken. * **Transmissie bij mensen:** Via aerosolen, soms via melk. * **Pathogenese:** Na inhalatie treedt een incubatieperiode van 3 weken op. De bacterie kan intracellulair overleven. * **Klinische manifestaties:** Griepaal syndroom, atypische pneumonie, hepatitis, en in zeldzame gevallen endocarditis. * **Behandeling:** Macroliden of tetracyclinen. ### 2.9 Acinetobacter baumannii en Pseudomonas aeruginosa * **Morfologie:** Gram-negatieve staafjes. * **Reservoir en Transmissie:** Vaak geassocieerd met zorgomgevingen (nosocomaal). *A. baumannii* kan goed overleven in de omgeving. *P. aeruginosa* gedijt in vochtige, zuurstofrijke omgevingen en kan biofilms vormen. * **Klinische manifestaties:** Ventilator-geassocieerde pneumonie (VAP) bij geïntubeerde patiënten. Ze zijn opportunistische pathogenen die infecties veroorzaken bij immuungecompromitteerde personen. * **Resistentie:** Deze bacteriën staan bekend om hun hoge resistentie tegen antibiotica (esbl, carbapenemresistente Enterobacteriaceae, vancomycineresistentie). * **Behandeling:** Vereist specifieke, breed-spectrum antibiotica, vaak in combinatie, zoals ceftazidime-avibactam, piperacilline-tazobactam, meropenem, of colistine. ### 2.10 Mycobacterium tuberculosis (Tuberculose) * **Morfologie:** Zuurvaste staafjes (door waslaag met mycolinezuur). Gram-positieve celwandstructuur, maar niet klassiek ingedeeld. Vereist Ziehl-Nielsen kleuring. Zeer langzame groei (delings-tijd 20-24 uur). * **Reservoir:** Mens (vooral *M. tuberculosis* en *M. leprae*). Andere soorten komen voor in water, dieren en vogels. * **Transmissie:** Inhalatie van aerosolen met bacteriën, typisch tijdens hoesten door besmette personen. * **Pathogenese:** * Na inhalatie worden bacteriën opgenomen door alveolaire macrofagen in de longen. * Cellulaire immuniteit (T-lymfocyten) activeert macrofagen, wat leidt tot de vorming van granulomen (tuberkels) die de infectie afkapselen. * **Latente TB:** De bacteriën blijven in slapende toestand in de granulomen, niet-besmettelijk en zonder symptomen (ongeveer 95% van de infecties). * **Actieve TB:** Reactivatie kan optreden bij verzwakking van het immuunsysteem (bv. HIV, ondervoeding, immunosuppressie), resulterend in verkazende (necrotische) granulomen die openbreken in bronchiën. De patiënt wordt dan besmettelijk. * **Klinische manifestaties:** * **Pulmonaire TB:** Productieve hoest (met bloed), koorts, vermagering, nachtzweten. * **Extra-pulmonaire TB:** Kan zich verspreiden naar andere organen (hersenen, beenderen, lymfeklieren, urinewegen, etc.). Miliaire TB is wijdverspreide verspreiding via de bloedbaan. * **Diagnose:** Tuberculinetest (Mantoux-test) voor latentie, sputumonderzoek (zuurvaste staven) voor actieve TB, kweek (4-6 weken). * **Preventie:** BCG-vaccin beschermt jonge kinderen tegen ernstige vormen. Gezonde levensstijl en goede volksgezondheid. * **Behandeling:** Langdurige (6 maanden) combinatiebehandeling met meerdere anti-TB middelen. Multiresistente tuberculose is een groeiend probleem. ### 2.11 Neisseria meningitidis (Meningokokken) * **Morfologie:** Gram-negatieve kokken, vaak in paren (diplokokken), aëroob. Moeilijk kweekbaar. * **Reservoir:** Nasopharynx van de mens. * **Transmissie:** Druppels (respiratoir). * **Pathogenese:** Het kapsel (12 serogroepen: A, B, C, H, I, K, L, X, Y, Z, 29E, W135) is een belangrijke virulentiefactor en wordt gebruikt voor serotypering. Pathogene groepen zijn A, B, C, Y, W135. Veroorzaakt acute sepsis (meningokokken-sepsis) met of zonder meningitis. * **Klinische manifestaties:** Snelle ontwikkeling van koorts, hoofdpijn, coma, petechiale of purpurische huiduitslag, leidend tot sepsis of meningitis. Hoge mortaliteit. * **Epidemiologie:** In Europa en Noord-Amerika waren groepen B en C dominant. Vaccinatie heeft de incidentie van groep C drastisch doen dalen. In de 'meningitis belt' in Afrika komen groepen A en W135 vaker voor. * **Behandeling:** * **Curatief:** Ceftriaxon of penicilline. * **Profylaxe:** Antibiotica voor contacten. * **Preventie:** Vaccinatie, met name tegen de dominante serogroepen. Hajj en Umrah vereisen vaccinatie. ### 2.12 Clostridium tetani (Tetanus) * **Morfologie:** Gram-positieve staafjes, anaëroob. Vormt sporen. * **Reservoir:** Darm van grazers en mensen, grond, stof. * **Besmetting:** Via sporen in wonden (vuile wonden, steekwonden, etc.). Ook via navelstomp (neonatale tetanus), abortus, of andere zeldzame vormen. * **Pathogenese:** De sporen groeien uit tot vegetatieve vormen die **tetanospasmine** (een exotoxine) produceren. Dit toxine interfereert met de remmende neurotransmitters in het centrale zenuwstelsel, waardoor spieren overmatig geëxciteerd raken. * **Klinische manifestaties:** Spierstijfheid en krampen die 2 dagen tot maanden na besmetting optreden (meestal 2 weken). Kenmerkend is trismus (kaakklem) en opistotonus (volledige lichaamssspanning). Hoge mortaliteit (ongeveer 50%). * **Immuniteit:** Geen natuurlijke immuniteit; afhankelijk van vaccinatie. * **Behandeling:** * **Antitoxine:** Tetanus antitoxine (paarden) of humane tetanus immunoglobuline (HTIG) biedt tijdelijke passieve immuniteit en neutraliseert circulerend toxine. * **Antibiotica:** Om verdere toxineproductie te stoppen. * **Vaccinatie:** Na herstel is vaccinatie noodzakelijk. * **Preventie:** Vaccinatie met tetanus-toxoïde. ### 2.13 Clostridium botulinum (Botulisme) * **Morfologie:** Gram-positieve staafjes, anaëroob. Vormt sporen. * **Reservoir:** Darm van mens en dier, grond. * **Besmetting:** * **Voedselbotulisme:** Inname van voedsel (met name ingeblikte producten, vlees, vis) dat het toxine bevat. Sporen overleven in anaërobe omgevingen en kunnen in de darm uitgroeien tot de vegetatieve vorm die toxine produceert. * **Wondbotulisme:** Besmetting van wonden met sporen. * **Pathogenese:** Het geproduceerde **botulinumtoxine** wordt opgenomen in de bloedbaan en interfereert met de zenuw-spieroverdracht door de afgifte van acetylcholine te blokkeren, wat leidt tot verslapping en verlamming. * **Klinische manifestaties:** Neurologische verschijnselen treden 1-3 dagen na besmetting op, gekenmerkt door een afdalende verlamming (beginnend bij slikken en uitbreidend naar ademhalingsspieren). Kan leiden tot ademhalingsstilstand en hoge mortaliteit. * **Preventie:** Verhitten van voedsel, controle van ingemaakte producten. Geen honing geven aan jonge kinderen vanwege mogelijke sporen. * **Behandeling:** Vroegtijdige toediening van botulinus antitoxine (binnen 72 uur na symptomen) is essentieel. ### 2.14 Tuberculos (Mycobacterium tuberculosis) - Hernieuwde focus Tuberculose is een oude infectieziekte die, ondanks verbeteringen in levenskwaliteit, armoede en hygiëne, nog steeds een significant wereldwijd gezondheidsprobleem vormt. Factoren zoals toegenomen immigratie uit endemische gebieden, slechte levensomstandigheden in stedelijke gebieden (dakloosheid, drughal, krappe huisvesting), en de HIV/AIDS-epidemie hebben geleid tot een toename in Europa en Noord-Amerika in de late 20e eeuw. De behandeling van tuberculose, die doorgaans zes maanden duurt met een combinatie van vier verschillende antibiotica, wordt bemoeilijkt door slechte therapietrouw en een gebrek aan middelen, wat resulteert in de ontwikkeling van multiresistente tuberculose. Het BCG-vaccin biedt bescherming aan jonge kinderen tegen ernstige vormen van tuberculose. Actief opsporen van mensen met tuberculose is cruciaal voor de controle van de ziekte. ### 2.15 Meningokokkenmeningitis (Neisseria meningitidis) - Hernieuwde focus Meningokokkenmeningitis, veroorzaakt door *Neisseria meningitidis*, is een ernstige bacteriële infectie die snel kan leiden tot sepsis en meningitis met een hoge mortaliteit. De ziekte manifesteert zich vaak met snelle ontwikkeling van koorts, hoofdpijn, coma en kenmerkende huiduitslag (petechiën/purpura). Hoewel *N. meningitidis* moeilijk kweekbaar is, vereist de snelle progressie van de ziekte een onmiddellijke empirische behandeling met antibiotica (bv. ceftriaxon). De diagnostiek steunt op onderzoek van lumbaal vocht. De incidentie van meningokokkenmeningitis, met name veroorzaakt door serogroep C, is aanzienlijk gedaald als gevolg van systematische vaccinatieprogramma's. In de 'meningitis belt' van Sub-Sahara Afrika blijven echter epidemieën voorkomen, met dominantie van serogroepen A en W135. Preventie door middel van vaccinatie is cruciaal, vooral voor reizigers naar endemische gebieden en voor het Hajj. ### 2.16 Tetanus (Clostridium tetani) - Hernieuwde focus Tetanus, veroorzaakt door het toxine van *Clostridium tetani*, is een ernstige, vaak dodelijke ziekte die gekenmerkt wordt door spierstijfheid en krampen als gevolg van de interferentie van het toxine met de remmende neurotransmissie in het centrale zenuwstelsel. Besmetting vindt plaats via sporen, vaak in vuile wonden. Neonatale tetanus, veroorzaakt door onhygiënische navelstompverzorging, is een ernstig probleem in regio's met lage vaccinatiegraden. Essentieel voor de behandeling zijn vroegtijdige toediening van antitoxine en antibiotica. Omdat natuurlijke immuniteit niet wordt opgebouwd, is vaccinatie met het tetanus-toxoïde vaccin de hoeksteen van preventie en noodzakelijk voor zowel de primaire bescherming als de opfrissing na blootstelling of bij onvolledige immunisatiestatus. ### 2.17 Botulisme (Clostridium botulinum) - Hernieuwde focus Botulisme is een potentieel dodelijke neurologische aandoening veroorzaakt door het neurotoxine van *Clostridium botulinum*. De meest voorkomende vorm is voedselbotulisme, waarbij het toxine wordt ingenomen via gecontamineerd voedsel, vaak producten die in vacuüm of anaërobe omstandigheden zijn verpakt. Het toxine blokkeert de neuromusculaire transmissie, leidend tot een typische afdalende verlamming, die de ademhalingsspieren kan aantasten. Preventie richt zich op adequate voedselbereiding, inclusief verhitting en het vermijden van de anaërobe omgevingen waarin de bacterie gedijt. Vroegtijdige diagnose en onmiddellijke toediening van botulinus antitoxine, binnen 72 uur na het ontstaan van de symptomen, is cruciaal voor het neutraliseren van het circulerende toxine en het voorkomen van verdere neurologische schade. Het geven van honing aan jonge kinderen dient vermeden te worden vanwege het risico op sporen. --- # Ziekten van de hersenvliezen en het centrale zenuwstelsel Ziekten van de hersenvliezen en het centrale zenuwstelsel ## 3. Ziekten van de hersenvliezen en het centrale zenuwstelsel Dit deel behandelt infecties die de hersenvliezen en het centrale zenuwstelsel aantasten, met een focus op bacteriële meningitis en sepsis, de diagnostiek, behandeling en preventie ervan. ### 3.1 Anatomie en algemene concepten van meningitis De hersenvliezen (meningen) omvatten meerdere lagen die de hersenen en het ruggenmerg omhullen en fungeren als onderdeel van de bloed-hersenbarrière. Ontsteking van deze vliezen kan leiden tot verhoogde doordringbaarheid, waardoor pathogenen het centrale zenuwstelsel kunnen binnendringen. #### 3.1.1 Portalen van toegang tot het centrale zenuwstelsel Pathogenen kunnen het centrale zenuwstelsel bereiken via verschillende routes: * **Via zenuwen:** Directe invasie langs zenuwbanen. * **Via de bloedbaan (bacteriëmie):** Micro-organismen verspreiden zich via het bloed. * **Traumatische openingen:** Na operaties of letsels aan de schedel of wervelkolom. * **Infectie in nabijgelegen gebieden:** Infecties van de ogen, neus, keel of oren. #### 3.1.2 Verwekkers van bacteriële meningitis De meest voorkomende verwekkers van bacteriële meningitis zijn: * **Streptococcus pneumoniae (pneumokokken):** Verantwoordelijk voor een aanzienlijk deel van de meningitisgevallen, vooral bij oudere kinderen en volwassenen. * **Haemophilus influenzae (met name type b, Hib):** Hoewel de incidentie door vaccinatie sterk is gedaald, blijft het een belangrijke verwekker, met name bij niet-gevaccineerde kinderen. * **Neisseria meningitidis (meningokokken):** Komt vaak voor bij jongere kinderen en jongvolwassenen en kan leiden tot zowel meningitis als meningokokkensepsis. #### 3.1.3 Diagnostiek van meningitis De diagnose van meningitis berust op: * **Klinische verdenking:** Symptomen zoals hoofdpijn, koorts, nekstijfheid, en veranderde mentale toestand. * **Liquoronderzoek (lumbaalpunctie):** Analyse van het cerebrospinaal vocht (liquor) is cruciaal. * **Bacteriële meningitis:** Kenmerkt zich door een hoog aantal witte bloedcellen (voornamelijk neutrofielen), verhoogd eiwitgehalte, en verlaagd glucosegehalte, duidend op bacteriële metabolisme. * **Virale meningitis:** Meestal een lager aantal witte bloedcellen (voornamelijk lymfocyten), met normale glucose- en eiwitniveaus. #### 3.1.4 Behandeling van meningitis * **Empirische antibiotica:** Bij verdenking op bacteriële meningitis wordt zo snel mogelijk gestart met breed-spectrum antibiotica, zoals ceftriaxon (voor *S. pneumoniae*, *H. influenzae*, en gram-negatieven) en ampicilline (voor *Listeria*). * **Specifieke therapie:** Na identificatie van de verwekker wordt de behandeling aangepast. #### 3.1.5 Preventie van meningitis * **Vaccinatie:** Vaccins tegen *Haemophilus influenzae* type b (Hib) en *Neisseria meningitidis* (meningokokken) zijn zeer effectief in het verminderen van de incidentie van meningitis. * Vaccinatie tegen pneumokokken (*Streptococcus pneumoniae*) is eveneens een belangrijk preventief middel. * De impact van vaccinatie is duidelijk zichtbaar in de afname van gevallen, zoals bij *H. influenzae* en bepaalde serogroepen van *Neisseria meningitidis*. ### 3.2 Specifieke bacteriële verwekkers en hun rol #### 3.2.1 Streptococcus pneumoniae (Pneumokokken) * **Kenmerken:** Gram-positieve diplokokken, facultatief anaëroob, met een kapsel (glycocalyx). * **Virulentiefactoren:** * **Kapsel:** Polysaccharidenkapsel (ongeveer 90 verschillende serotypen) dat beschermt tegen fagocytose en opsonisatie. Dit kapsel is cruciaal voor serotypering en vaccinontwikkeling. * **Pneumolysine:** Een toxine dat ontsteking bevordert en epitheliale cellen kan beschadigen. * **Neuraminidase:** Een enzym dat de verspreiding van de bacterie bevordert. * **Pathogenese:** Kolonisatie van de bovenste luchtwegen, met potentieel voor invasieve ziekte zoals pneumonie, otitis media, en meningitis. * **Epidemiologie:** Steeds meer resistentie neemt toe. Recente stijgingen in infecties, met name bij ouderen, na de COVID-19 pandemie. #### 3.2.2 Haemophilus influenzae * **Kenmerken:** Gram-negatieve staafjes, facultatief anaëroob, afhankelijk van factor X en V voor groei. * **Indeling:** * **Typeerbare stammen:** Hebben een kapsel (6 serotypen, a-f). Type b (Hib) was de belangrijkste verwekker van ernstige infecties zoals meningitis en epiglottitis, maar is nu grotendeels vaccine-preventabel. * **Niet-typeerbare stammen:** Veroorzaken infecties van de bovenste luchtwegen, zoals middenoorontstekingen en sinusitis. * **Pathogenese:** Niet-omkapselde stammen koloniseren de bovenste luchtwegen. Omkapselde stammen, met name type b, kunnen invasief zijn en meningitis veroorzaken dankzij hun kapsel dat hen beschermt tegen fagocytose. #### 3.2.3 Neisseria meningitidis (Meningokokken) * **Kenmerken:** Gram-negatieve diplokokken, aeroob. Moeilijk kweekbaar. * **Pathogenese:** Veroorzaakt acute sepsis (vaak met purpura) en/of meningitis. * **Virulentiefactoren:** * **Kapsel:** 12 serogroepen (A, B, C, H, I, K, L, X, Y, Z, 29-E, W135). Serogroepen A, B, C, Y en W135 zijn het meest pathogeen. * **Pili:** Betrokken bij adhesie. * **Lipo-oligosacchariden (LOS):** Kunnen ontstekingsreacties veroorzaken. * **Epidemiologie:** Natuurlijke kolonisator van de nasofarynx. Bekend om epidemieën, met name in de "meningitis belt" in Sub-Sahara Afrika. Vaccinatie (vooral tegen serogroep C) heeft de incidentie aanzienlijk verminderd, hoewel serogroep B dominant is gebleven en serogroepen W en Y stijgen. ### 3.3 Andere ziekten van het centrale zenuwstelsel en gerelateerde infecties #### 3.3.1 Tuberculose van het centrale zenuwstelsel * **Verwekker:** *Mycobacterium tuberculosis*. * **Pathogenese:** Kan na inhalatie van bacillen leiden tot primaire longtuberculose. Vanuit de longen kan *M. tuberculosis* zich via de bloedbaan verspreiden naar andere organen, waaronder de hersenvliezen (meningeale tuberculose) of het hersenparenchym (tuberculoom). * **Diagnostiek:** Luistert naar liquoronderzoek (verhoogd eiwit, verlaagd glucose, lymfocytaire pleiocytose), beeldvorming (MRI/CT-scans) en kweek van liquor of weefselbiopten. * **Behandeling:** Langdurige therapie met meerdere tuberculostatica. * **Preventie:** BCG-vaccinatie (vooral bij jonge kinderen), vroegtijdige detectie en behandeling van actieve tuberculose, en behandeling van latente tuberculose-infectie. #### 3.3.2 Virale meningitis en encefalitis * **Verwekkers:** Diverse virussen, waaronder herpes simplex virus (HSV-1), enterovirussen, en arbovirussen. * **Pathogenese:** * **Herpes simplex encefalitis (HSE):** Veroorzaakt door HSV-1, kan leiden tot ernstige neuronale celdood en veranderingen in gedrag. Kan acuut of subacuut verlopen. Replicatie van het virus in de hersenen leidt tot ontsteking en necrose. * **Andere virale meningitis:** Veroorzaakt meestal een minder ernstige ontsteking van de hersenvliezen met lymfocytaire pleiocytose in de liquor. * **Diagnostiek:** Liquoronderzoek (PCR op virale genomen), beeldvorming (MRI). * **Behandeling:** Acyclovir is effectief tegen HSV-encefalitis. Voor andere virale meningitis is de behandeling voornamelijk ondersteunend. #### 3.3.3 Tetanus * **Verwekker:** *Clostridium tetani*, een gram-positieve anaërobe bacterie die sporen vormt. * **Pathogenese:** Besmetting vindt plaats via wonden (bijvoorbeeld door aardeverwondingen) waar sporen kunnen prolifereren. De bacterie produceert het neurotoxine tetanospasmine. Dit toxine interfereert met remmende neurotransmitters in het centrale zenuwstelsel, wat leidt tot spierstijfheid en krampen (opistotonus), met name in de kaakspieren (trismus). * **Epidemiologie:** Reservoir is de bodem en het maag-darmkanaal van dieren. Risico is groter bij onvolledige vaccinatie. * **Behandeling:** Toediening van tetanus-antitoxine (passieve immuniteit) om circulerend toxine te neutraliseren, en antibiotica om de bacteriële groei te stoppen. Vaccinatie is essentieel voor preventie. #### 3.3.4 Botulisme * **Verwekker:** *Clostridium botulinum*, anaërobe bacteriën die potent krachtige neurotoxines produceren. * **Pathogenese:** Inname van voedsel (vaak conserven) dat besmet is met botulinetoxine. Het toxine wordt geabsorbeerd en blokkeert de afgifte van acetylcholine bij neuromusculaire synapsen, wat leidt tot een afdalende, slappe verlamming van spieren, inclusief de ademhalingsspieren. * **Epidemiologie:** Reservoir in bodem en darmen van dieren. Vooral geassocieerd met zelfgemaakte conserven. * **Behandeling:** Vroege toediening van botulisme-antitoxine is cruciaal om de effecten van het circulerende toxine te neutraliseren. Goede voedselhygiëne en correcte bereiding van voedsel zijn de belangrijkste preventieve maatregelen. ### 3.4 Andere infecties die het CZS kunnen beïnvloeden (met context van breder document) Hoewel de focus ligt op meningitis en gerelateerde CZS-infecties, is het belangrijk om te vermelden dat andere bacteriële infecties, zoals ernstige pneumonieën of sepsis veroorzaakt door organismen zoals *Legionella pneumophila* of *Mycoplasma pneumoniae*, soms ook kunnen leiden tot neurologische complicaties, hoewel dit minder direct verband houdt met infectie van de hersenvliezen zelf. Zorggerelateerde infecties met multi-resistente bacteriën zoals *Acinetobacter baumannii* en *Pseudomonas aeruginosa* vormen een uitdaging in de behandeling van ernstig zieke patiënten en kunnen indirect bijdragen aan complicaties. Ook *Corynebacterium diphtheriae* kan via zijn exotoxine neurologische complicaties veroorzaken, hoewel dit primair een infectie van de luchtwegen is. > **Tip:** Het onderscheid tussen bacteriële en virale meningitis is cruciaal voor de behandeling. Bacteriële meningitis is een medische urgentie die onmiddellijke antibiotische behandeling vereist, terwijl virale meningitis vaak conservatief behandeld wordt. > **Tip:** Vaccinatie is een hoeksteen in de preventie van veel ernstige infecties die meningitis kunnen veroorzaken, zoals infecties met *Haemophilus influenzae* type b, *Streptococcus pneumoniae* en *Neisseria meningitidis*. --- # Tuberculose: pathogenese en epidemiologie Dit deel van de studiehandleiding behandelt de pathogenese en epidemiologie van tuberculose, een infectieziekte veroorzaakt door *Mycobacterium tuberculosis*. ### 4.1 Pathogenese van tuberculose Tuberculose (TB) is een infectieziekte veroorzaakt door de bacterie *Mycobacterium tuberculosis*. Deze bacteriën worden meestal ingeademd via druppels in de lucht en komen terecht in de alveoli, perifeer in de longen. #### 4.1.1 Initiële infectie en immuunrespons * **Inademing en opname:** De mycobacteriën worden ingeademd en opgenomen door alveolaire macrofagen. * **Vermenigvuldiging in macrofagen:** Als de initiële immuunafweer faalt, vermenigvuldigen de bacteriën zich intracellulair in de macrofagen. * **Vorming van de primaire haard:** Dit leidt tot de vorming van een kleine primaire haard, vaak in de alveoli. * **Celulaire immuniteit:** Binnen twee tot acht weken ontwikkelt zich een cellulaire immuunrespons, waarbij T-lymfocyten geactiveerd worden. Deze T-lymfocyten activeren macrofagen verder, waardoor de intracellulaire mycobacteriën gedood worden en hun vermenigvuldiging stopt. * **Afkapseling en granuloomvorming:** De haard wordt afgekapseld door fibroblasten en collageen, wat resulteert in de vorming van tuberkels of granulomen. Deze granulomen bevatten voornamelijk dode mycobacteriën, maar soms ook nog enkele inactieve, levende bacteriën. #### 4.1.2 Latente tuberculose * **Grootste deel van de infecties:** Bij ongeveer 95% van de geïnfecteerde personen wordt de primaire infectie succesvol geklaard of afgekapseld in de vorm van latente tuberculose. * **Niet-ziek en niet-besmettelijk:** Personen met latente TB zijn niet ziek en niet besmettelijk. * **Detectie:** Latente tuberculose kan worden aangetoond met een tuberculinetest (Mantoux-test) of door bloedonderzoek dat kijkt naar de immuunreactie op mycobacteriële antigenen. * **Risico op reactivatie:** Latente tuberculose kan jarenlang inactief blijven, maar bij een verzwakt immuunsysteem kan reactivatie optreden. #### 4.1.3 Actieve tuberculose en reactivatie * **Reactivatiefactoren:** Factoren die reactivatie van tuberculose bevorderen, zijn onder meer ondervoeding, alcoholisme, oudere leeftijd, diabetes, langdurig gebruik van prednison, immunotherapie, cytostatica en HIV/AIDS. * **Gedissemineerde ziekte:** Bij 5% van de mensen kan de primaire infectie niet goed worden geklaard, wat leidt tot actieve ziekte. Bij een sterk verzwakt immuunsysteem kan de infectie zich direct verspreiden, wat kan resulteren in miliaire tuberculose. * **Actieve pulmonale tuberculose:** Bij reactivatie of initiële actieve ziekte kunnen de tuberkels (granulomen) in de longen groter worden. De bacteriën vermenigvuldigen zich opnieuw, en het centrum van de granulomen kan necrotisch worden (verkazing). Wanneer deze verkazende letsels openbreken in de bronchiën, wordt de patiënt zeer besmettelijk. Dit is de vorm van "open longtuberculose" waarbij zuurvaste staven in het sputum worden aangetroffen. * **Symptomen van actieve TB:** Chronische koorts, gewichtsverlies, nachtzweten, productieve hoest en soms bloederig sputum. #### 4.1.4 Latente vs. Actieve Tuberculose > **Tip:** Het cruciale verschil tussen latente en actieve tuberculose ligt in de aanwezigheid van symptomen en besmettelijkheid. Latente TB is asymptomatisch en niet-besmettelijk, terwijl actieve TB symptomen veroorzaakt en besmettelijk kan zijn. #### 4.1.5 Extra-pulmonale tuberculose Naast de longen kan tuberculose zich ook naar andere organen verspreiden, wat leidt tot extra-pulmonale tuberculose. Dit komt vaker voor bij immuungecompromitteerde patiënten. Gevolgde locaties kunnen lymfeklieren, hersenen, beenderen en urinewegen zijn. Miliaire tuberculose is een ernstige vorm waarbij de bacteriën via de bloedbaan worden verspreid naar diverse organen en longvliezen. ### 4.2 Epidemiologie van tuberculose Tuberculose is een van de oudste infectieziekten en heeft door de eeuwen heen aanzienlijke mortaliteit veroorzaakt. #### 4.2.1 Verwekkers * ***Mycobacterium tuberculosis***: De meest voorkomende verwekker van tuberculose, die exclusief de mens infecteert. * ***Mycobacterium bovis***: Kan tuberculose veroorzaken bij runderen en bij mensen, vaak via melk of direct contact. * **Niet-tuberculoïde mycobacteriën (NTM):** Een diverse groep mycobacteriën die saprofytisch in het milieu leven (bv. water) en soms infecties kunnen veroorzaken, vooral bij immuungecompromitteerden. *Mycobacterium leprae* is verantwoordelijk voor lepra en infecteert ook alleen mensen. #### 4.2.2 Transmissie * **Route:** Tuberculose wordt voornamelijk overgedragen via aerosolen die ontstaan wanneer een besmet persoon hoest, niest of praat. * **Risico:** Het risico op besmetting hangt af van de duur van het contact, de concentratie van bacteriën in de aerosolen en de vatbaarheid van de ontvanger. * **Milieu:** *Mycobacterium tuberculosis* is een obligate parasiet van de mens. Andere mycobacteriën, zoals *Mycobacterium avium*, komen vaker voor in het milieu (bv. water). #### 4.2.3 Risicofactoren en demografische aspecten * **HIV/AIDS:** De HIV/AIDS-epidemie heeft een significante impact gehad op de epidemiologie van tuberculose. HIV verzwakt het immuunsysteem, waardoor het risico op actieve tuberculose bij geïnfecteerde personen aanzienlijk toeneemt. Dit heeft geleid tot een toename van tuberculose wereldwijd, met name in de jaren 1980-1990. * **Immratiegbeiden:** Toegenomen immigratie uit endemische gebieden heeft bijgedragen aan een toename van tuberculose in Europa en Noord-Amerika. * **Socio-economische factoren:** Slechte levensomstandigheden, overbevolking (in steden, opvangcentra, gevangenissen), dakloosheid en druggebruik verhogen het risico op transmissie en ziekte. * **Leeftijd:** Ouderen zijn vatbaarder voor reactivatie van tuberculose. #### 4.2.4 Historische context en preventie * **Historische impact:** Tuberculose was eeuwenlang een belangrijke doodsoorzaak, met name tijdens de industriële revolutie door overbevolking. * **Sanatoria:** In het verleden werden sanatoria gebruikt voor de behandeling van tuberculose, met focus op bedrust, gezonde voeding en frisse lucht. * **Vaccinatie:** Het BCG-vaccin (Bacillus Calmette-Guérin) is effectief in het beschermen van jonge kinderen tegen ernstige vormen van tuberculose. Echter, de effectiviteit bij volwassenen is wisselend. * **Behandeling:** De standaardbehandeling voor tuberculose duurt zes maanden en omvat een combinatie van vier verschillende medicijnen. * **Multiresistente tuberculose (MDR-TB):** Slechte therapietrouw en onvolledige behandelingen kunnen leiden tot de ontwikkeling van multiresistente stammen van *Mycobacterium tuberculosis*, wat de behandeling aanzienlijk bemoeilijkt. #### 4.2.5 Tuberculose buiten de longen (extra-pulmonaal) Actieve tuberculose kan zich buiten de longen manifesteren. Deze vorm is minder besmettelijk dan open longtuberculose, maar kan ernstige gevolgen hebben voor de betrokken organen. De besmettelijkheid van pulmonale tuberculose hangt af van de aanwezigheid van bacteriën in het sputum en de effectiviteit van de hoest om aerosolen te produceren. > **Voorbeeld:** Een patiënt met HIV die een reactivatie van latente tuberculose doormaakt, kan plotseling symptomen ontwikkelen van actieve longtuberculose en, indien de bacteriën in de luchtwegen worden uitgescheiden, besmettelijk worden voor anderen. Dit illustreert het belang van vroege diagnose en behandeling, vooral bij risicogroepen. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Luchtweginfectie (LRTI) | Een infectie van de lagere luchtwegen, zoals longontsteking of bronchitis, die kan worden veroorzaakt door verschillende micro-organismen. | | Streptococcus pneumoniae | Een gram-positieve, aërobe bacterie die vaak voorkomt als diplokok (liggend in paartjes) en een belangrijke verwekker is van bacteriële longontsteking, middenoorontsteking en meningitis. | | Haemophilus influenzae | Een gram-negatieve, staafvormige bacterie die, afhankelijk van het type, infecties van de bovenste en lagere luchtwegen, waaronder longontsteking en meningitis, kan veroorzaken. | | Bordetella pertussis | Een gram-negatieve bacterie die kinkhoest veroorzaakt, een zeer besmettelijke luchtweginfectie die gekenmerkt wordt door paroxismale hoestbuien. | | Corynebacterium diphtheriae | Een gram-positieve, staafvormige bacterie die difterie veroorzaakt, een ziekte die zich kenmerkt door pseudomembranen in de keel en de productie van een potentieel dodelijk exotoxine. | | Legionella pneumophila | Een gram-negatieve bacterie die voornamelijk in water wordt aangetroffen en de ziekte van Legionnaires (een ernstige vorm van pneumonie) kan veroorzaken na inhalatie van besmette aërosolen. | | Mycoplasma pneumoniae | Een bacterie zonder celwand die atypische pneumonie kan veroorzaken, vaak gekenmerkt door een milde, langdurige luchtweginfectie, keelontsteking en soms extrapulmonale manifestaties. | | Chlamydia pneumoniae | Een intracellulaire bacterie die luchtweginfecties kan veroorzaken, waaronder faryngitis en pneumonie, en die voornamelijk van mens op mens wordt overgedragen. | | Coxiella burnetii | Een intracellulaire bacterie die Q-koorts veroorzaakt, een zoönotische ziekte die voornamelijk via de lucht wordt overgedragen en zich kan uiten als griepachtig syndroom, pneumonie of hepatitis. | | Pseudomonas aeruginosa | Een gram-negatieve, facultatief anaërobe bacterie die breed voorkomt in de omgeving en opportunistische infecties kan veroorzaken, met name bij immuungecompromitteerde patiënten en in zorgomgevingen, zoals ventilator-geassocieerde pneumonie. | | Acinetobacter baumannii | Een gram-negatieve bacterie die bekend staat om zijn resistentie tegen antibiotica en die opportunistische infecties kan veroorzaken, vaak geassocieerd met zorgomgevingen, zoals ventilator-geassocieerde pneumonie. | | Mycobacterium tuberculosis | Een zuurvaste staaf die tuberculose veroorzaakt, een chronische infectieziekte die voornamelijk de longen aantast maar zich ook naar andere organen kan verspreiden. | | Neisseria meningitidis | Een gram-negatieve diplokok die meningitis en meningokokkensepsis kan veroorzaken, een ernstige en potentieel dodelijke infectieziekte, die vooral voorkomt bij kinderen en jongvolwassenen. | | Clostridium tetani | Een gram-positieve anaërobe bacterie die tetanus veroorzaakt door de productie van het neurotoxine tetanospasmine, wat leidt tot spierstijfheid en krampen. | | Clostridium botulinum | Een gram-positieve anaërobe bacterie die botulisme veroorzaakt door de productie van het neurotoxine botulinumtoxine, wat leidt tot verlamming van de spieren, inclusief de ademhalingsspieren. | | Kapsel (Glycocalyx) | Een slijmlaag of capsule rondom de celwand van sommige bacteriën, bestaande uit polysachariden of eiwitten, die bescherming biedt tegen fagocytose en het immuunsysteem, en helpt bij adhesie. | | Virulentiefactor | Een eigenschap of component van een pathogeen die bijdraagt aan zijn vermogen om ziekte te veroorzaken, zoals het vermogen om weefsels binnen te dringen, toxines te produceren of het immuunsysteem te ontwijken. | | Pathogenese | Het mechanisme waarmee een ziekte wordt veroorzaakt, inclusief de stappen van infectie, interactie met de gastheer en de ontwikkeling van klinische symptomen. | | Nosocomiale infectie | Een infectie die is opgelopen in een zorginstelling, zoals een ziekenhuis, en die niet aanwezig was bij opname. | | Epidemiologie | De studie van de verspreiding, oorzaken en preventie van ziekten in populaties. | | Serotype | Een groep micro-organismen die een gemeenschappelijk antigeen hebben en kunnen worden onderscheiden van andere groepen binnen dezelfde soort of ondersoort. | | Vaccinatie | Het proces waarbij een vaccin wordt toegediend om immuniteit tegen een specifieke ziekte te induceren. | | Exotoxine | Een toxine dat door een levende bacterie wordt uitgescheiden en schadelijke effecten kan hebben op de gastheer. | | Antifagocytose | Het vermogen van een micro-organisme om fagocytose (het proces waarbij cellen vreemde deeltjes opnemen) te weerstaan of te voorkomen. | | Adherentie | Het proces waarbij micro-organismen zich hechten aan de cellen of weefsels van de gastheer. | | Transmissie | De overdracht van een ziekteverwekker van de ene gastheer naar de andere. | | Commensaal | Een micro-organisme dat op of in een gastheer leeft zonder schade te veroorzaken, en soms zelfs gunstig is. | | Granuloom | Een kleine ontstekingsreactie die wordt gevormd door macrofagen en andere immuuncellen, vaak als reactie op een infectie die het immuunsysteem niet volledig kan opruimen, zoals bij tuberculose. | | Latente infectie | Een infectie waarbij de pathogeen aanwezig is in de gastheer, maar geen actieve ziekte veroorzaakt en vaak asymptomatisch is. | | Reactivatie | Het opnieuw actief worden van een latente infectie, wat leidt tot de ontwikkeling van actieve ziekte. | | Dropletinfectie | Een infectie die wordt overgedragen via kleine druppeltjes die vrijkomen bij hoesten, niezen of praten. | | Ziekte van Legionnaires | Een ernstige vorm van pneumonie veroorzaakt door Legionella pneumophila, vaak geassocieerd met blootstelling aan besmette wateraerosolen. | | Atypische pneumonie | Een longontsteking veroorzaakt door pathogenen zoals Mycoplasma pneumoniae of Chlamydia pneumoniae, die vaak een milder en langzamer verloop heeft dan typische bacteriële pneumonie. | | Ventilator-geassocieerde pneumonie (VAP) | Een longontsteking die zich ontwikkelt bij patiënten die mechanisch worden geventileerd, vaak geassocieerd met invasieve medische apparaten. | | Antibioticaresistentie | Het vermogen van bacteriën om ongevoelig te worden voor antibiotica, waardoor behandelingen minder effectief worden. | | Tuberculinehuidtest (Mantoux test) | Een diagnostische test die wordt gebruikt om te bepalen of iemand is blootgesteld aan Mycobacterium tuberculosis, gebaseerd op de immuunrespons op intradermale injectie van tuberkuline-eiwitten. | | Tetanus | Een ernstige spierziekte veroorzaakt door het neurotoxine van Clostridium tetani, gekenmerkt door spasmen en stijfheid, met name in de kaakspieren. | | Botulisme | Een zeldzame, ernstige ziekte veroorzaakt door het neurotoxine van Clostridium botulinum, resulterend in spierverlamming die kan leiden tot ademhalingsfalen. | | Meningitis | Een ontsteking van de hersenvliezen, vaak veroorzaakt door bacteriële infecties zoals die van Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae of Haemophilus influenzae. | | Sepsis | Een levensbedreigende aandoening die ontstaat wanneer de reactie van het lichaam op een infectie schade toebrengt aan eigen weefsels en organen. | | Gram-kleuring | Een differentiële kleuringstechniek die wordt gebruikt om bacteriën te classificeren op basis van hun celwandstructuur, resulterend in gram-positieve (paars) of gram-negatieve (roze) bacteriën. | | Facultatief anaëroob | Een organisme dat zowel in de aanwezigheid van zuurstof als in de afwezigheid ervan kan groeien. | | Obligate parasiet | Een organisme dat niet buiten een levende gastheer kan overleven en zich kan voortplanten. | | Stoornissen van het centraal zenuwstelsel | Problemen die de hersenen, het ruggenmerg en de zenuwen aantasten, zoals verlamming, verlies van gevoel of cognitieve veranderingen. | | Culture | Een laboratoriummethode waarbij micro-organismen worden gekweekt op een voedingsbodem om hun aanwezigheid en eigenschappen te identificeren. |

# Luchtweginfecties veroorzaakt door bacteriën Hier is een gedetailleerde studiehandleiding over luchtweginfecties veroorzaakt door bacteriën. ## 1. Inleiding tot bacteriële luchtweginfecties Bacteriële luchtweginfecties worden veroorzaakt door een breed scala aan bacteriën die kunnen variëren van veelvoorkomende verwekkers die typische pneumonieën veroorzaken tot meer specifieke pathogenen die zeldzamere, maar ernstige ziekten kunnen veroorzaken. ### 1.1 'Typische' bacteriële verwekkers Dit zijn de meest voorkomende bacteriën die pneumonie veroorzaken, vaak gekenmerkt door een lobaire consolidatie op röntgenfoto's. #### 1.1.1 Streptococcus pneumoniae * **Kenmerken:** * Gram-positieve coccen, vaak voorkomend in paren (diplokokken). * Facultatief anaëroob. * Indeling is mogelijk op basis van hemolyse (alfa, bèta, gamma) en serologische indeling (Lancefield-groepen). * Heeft een dikke celwand met een belangrijke peptidoglycaanlaag. * **Kapsel (glycocalyx):** Een belangrijke virulentiefactor. Het is een scherp begrensde laag van polysachariden of eiwitten die de bacterie beschermt tegen fagocytose en opsonisatie door het complementsysteem. Er zijn ongeveer 90 verschillende serotypen van het kapsel, wat de basis vormt voor typering en vaccinontwikkeling. * **Pneumolysine:** Een toxine dat ontsteking veroorzaakt. * **Neuraminidase:** Een enzym dat verspreiding bevordert. * **Pathogenese en Ziektebeelden:** * Koloniseert de mucosa van de bovenste luchtwegen, wat de basis is voor transmissie en invasieve ziekte. * Verspreiding kan leiden tot: * **Pneumonie:** Infectie van de longen, vaak met lobaire consolidatie. * **Bacteriëmie:** Verspreiding van bacteriën naar de bloedbaan. * **Meningitis:** Infectie van de hersenvliezen. * **Otitis media:** Middenoorontsteking. * Factoren die verspreiding beïnvloeden zijn onder andere pneumolysine (bevordert inflammatie en slijmvliesloslating), kapseltype, virale co-infecties (verhogen verspreiding) en interactie met epitheelcellen. * Vaccinatie (PCV-vaccins) is gericht tegen de kapselpolysachariden. #### 1.1.2 Haemophilus influenzae * Gram-negatieve staafjes, facultatief anaëroob. * Vereist factor X (heïne) en factor V (NAD) voor groei. * **Twee groepen:** * **Typeerbare stammen:** Hebben een kapselpolysacharide, met 6 serotypen (a t/m f). Type b (Hib) is historisch de meest pathogene. * **Niet-typeerbare stammen (NTHi):** Hebben geen kapsel en veroorzaken vaker infecties van de middenoor, sinussen en bronchiën. * **Kapsel:** Cruciaal voor het vermogen om dieper in het lichaam door te dringen (bloedbaan, hersenen). * **Omkapselde stammen (vooral type b):** Veroorzaakten ernstige invasieve ziekten zoals epiglottitis, meningitis en sepsis, vooral bij kinderen. * **Niet-omkapselde stammen:** Verantwoordelijk voor minder ernstige infecties van de bovenste luchtwegen (middenoorontsteking, sinusitis, bronchitis). * **Epidemiologie:** Commensalen van de tractus respiratorius; niet-omkapselde stammen komen veel vaker voor (>95%) dan omkapselde stammen (<5%). * **Vaccinatie:** Vaccinatie tegen *Haemophilus influenzae* type b (Hib) heeft de incidentie van invasieve ziekten door deze bacterie drastisch verminderd. ### 1.2 'Atypische' bacteriële verwekkers van pneumonie Deze pathogenen onderscheiden zich van de 'typische' verwekkers door hun unieke kenmerken en vaak langzamer ontwikkelende of minder duidelijke symptomen. #### 1.2.1 Legionella spp. * Gram-negatieve staafjes. * Moeilijk te kleuren en te kweken; vereisen speciale voedingsbodems. * Optimaal groei bij temperaturen van 45-50°C, en overleven bij 65°C. * **Reservoir:** Zoetwateromgevingen, intracellulair levend in amoeben. * *Legionella pneumophila* is de belangrijkste verwekker (>85% van de infecties), met meer dan 30 soorten en 6 serogroepen. * **Pathogenese:** Remt de normale fagosoom-lysosoom fusie binnen macrofagen, waardoor de bacterie zich kan vermenigvuldigen. Produceert proteasen die cellen lyseren en inflammatie veroorzaken. De vorming van een replicatieve vacuole (LCV) die vesikels uit het endoplasmatisch reticulum en mitochondriën aantrekt, is kenmerkend. * **Legionellaziekte (veteranenziekte):** Een ernstige pneumonie die ook andere orgaansystemen kan aantasten. * **Besmetting:** Inhalatie van aerosolen (bijvoorbeeld uit airconditioningssystemen, douches, jacuzzi's). Geen overdracht van mens op mens. * **Risicofactoren:** Leeftijd (ouderen), verminderde longafweer (roken, chronische bronchitis), verminderde immuniteit. * **Kliniek:** Ernstige pneumonie, vaak met koorts, spierpijn, niet-productieve hoest, kortademigheid, misselijkheid en braken. Kan leiden tot multiorgaanfalen. * **Preventie:** Controle van waterkwaliteit, thermische eliminatie van de bacterie in leidingen. #### 1.2.2 Mycoplasma pneumoniae * De kleinste bekende bacteriën (0,1–0,3 μm). * Géén celwand, maar wel een stevige celmembraan. * Wel kweekbaar, maar langzame groei en kleine kolonies. * **Virulentiefactoren:** Adhesine P1-eiwit. * **Dragerschap/kolonisatie:** Kan voorkomen. * **Respiratoire infecties:** * **Pneumonie:** Mild, maar kan langdurig zijn. * **Keelontsteking:** Rode keel, wit beslag, gezwollen halsklieren. * **Niet-respiratoire manifestaties:** Soms meningitis, conjunctivitis, erythema multiforme. * **Epidemiologie:** Epidemieën komen ongeveer om de 4-8 jaar voor bij kinderen en jonge volwassenen. #### 1.2.3 Chlamydia pneumoniae * Vertegenwoordigt één serovar binnen het genus *Chlamydia*. * Verwant aan *Chlamydia psittaci* (veroorzaakt psittacose) en *Chlamydia trachomatis* (veroorzaakt trachoom, LGV, SOA's). * Heeft een complexe levenscyclus met elementaire en reticulaire lichamen. * **Luchtweginfecties:** * **Faryngitis:** Keelontsteking. * **Pneumonie:** Veroorzaakt vaak een atypische, langdurige pneumonie. * **Reservoir en gastheer:** Mens. #### 1.2.4 Coxiella burnetii (Q-koorts) * Een bacterie die obligaat intracellulair parasiteert. * **Reservoir:** Dieren (vee). * **Transmissie:** Via aerosolen (uit poep of melk van geïnfecteerde dieren), soms via melk. * **Q-koorts:** * **Kliniek:** Koorts, griepaal syndroom, pneumonie, hepatitis. * **Complicaties:** Kan leiden tot chronische infecties zoals endocarditis, hepatitis, en botinfecties, vooral bij patiënten met onderliggende hartklepproblemen of een verminderde immuniteit. * **Incubatietijd:** Ongeveer 3 weken. * **Behandeling:** Atypische verwekkers worden doorgaans behandeld met macroliden of tetracyclines. ### 1.3 'Kinderziekten' en vaccin-preventieve luchtweginfecties Deze bacteriën waren historisch gezien belangrijke oorzaken van ziekte en sterfte bij kinderen, maar zijn door vaccinatie veel beter onder controle. #### 1.3.1 Bordetella pertussis (Kinkhoest) * Gram-negatief staafje, strikt aeroob. * Drie soorten: *B. pertussis* (kinkhoest), *B. parapertussis* en *B. bronchiseptica* (commensalen). * **Virulentiefactoren:** * **Fimbriae/filamentus hemagglutinine:** Voor adhesie aan epitheelcellen. * **Tracheaal cytotoxine:** Vernietigt trilhaarepitheelcellen, wat leidt tot verlies van mucociliaire klaring. * **Adenylcyclase toxine:** Interferentie met cAMP, beperkt activiteit van fagocyten en bevordert intracellulair overleven. * **Pertussis toxine (PT):** Een AB5-toxine dat de G-proteïne signalering in gastheercellen verstoort, wat leidt tot onderdrukking van de immuunrespons. * **Groeit langzaam:** Op speciale media (3-5 dagen). * **Kinkhoest:** Gekenmerkt door een initieel verkoudheidsstadium gevolgd door karakteristieke hoestbuien (paroxysmen), vaak gevolgd door braken. Gierende ademhaling ('whoop') bij kinderen. Vooral 's nachts verergering. * **Besmetting:** Via druppels (respiratoire route). Zeer besmettelijk. * **Epidemiologie:** Ondanks vaccinatie nog steeds een wereldwijd gezondheidsprobleem, vooral bij ongevaccineerde zuigelingen en bij opflakkeringen door afnemende immuniteit. * **Immuniteit:** Langdurig, vooral tegen pertussis toxine. * **Vaccinatie:** DTP-vaccin (difterie, tetanus, pertussis). #### 1.3.2 Corynebacterium diphtheriae (Difterie/Kroep) * Gram-positieve, knotsvormige bacillen, liggen vaak in Chinese letter-formaties. * Aeroob. * Geen sporen, geen kapsel. * **Exotoxine:** Geproduceerd door bacteriën geïnfecteerd met een lysogene faag. Dit toxine is de belangrijkste virulentiefactor. * *C. ulcerans* kan een difterie-achtige ziekte veroorzaken. * **Difterie:** * **Lokale infectie:** Keelontsteking met vorming van een pseudomembraan (wit beslag) op de tonsillen en farynx, wat obstructie van de luchtwegen kan veroorzaken ('kroep'). * **Systemische effecten:** Het exotoxine kan leiden tot lokale necrose, oedeem, myocarditis (hartschade, ritmestoornissen) en neurotoxiciteit (verlammingen). * **Besmetting:** Via druppels en direct contact met respiratoire secreties. Asymptomatische dragers kunnen de bacterie verspreiden. * **Epidemiologie:** Vooral risicovol bij bevolkingsgroepen met lage vaccinatiegraad. * **Behandeling:** Antitoxine (neutraliseert vrij toxine) en antibiotica (stoppen toxineproductie en verminderen verspreiding). Vroege toediening van antitoxine is cruciaal. * **Vaccinatie:** Gemaakt met geïnactiveerd toxine (toxoïd). Immuniteit is niet levenslang beschermend, vaccinatie na genezing is aanbevolen. #### 1.3.3 Mycobacterium tuberculosis (Tuberculose) * Zuurvaste staven (door een waslaagje met mycolinezuur in de celwand). * Niet ingedeeld in Gram-positief of -negatief; vereist specifieke Ziehl-Nielsen kleuring. * **Zeer trage groei:** Delingstijd van 20-24 uur, kweek duurt 4-6 weken. * **Reservoir:** Voornamelijk mens (*M. tuberculosis*). *M. bovis* komt bij runderen voor. * **Mycobacteriën:** Er zijn veel soorten, waaronder niet-tuberculeuze mycobacteriën (NTM). * **Primaire infectie:** Inhalatie van mycobacteriën, opname door alveolaire macrofagen. Kan leiden tot een initiële (vaak asymptomatische) infectie die wordt ingekapseld in granulomen (tuberkels). * **Latente tuberculose:** De bacteriën kunnen jarenlang in een slapende toestand aanwezig zijn. Patiënten zijn niet ziek en niet besmettelijk. Diagnose kan via tuberculinetest (Mantoux) of bloedtesten (IGRA). * **Actieve tuberculose:** Reactivatie treedt op wanneer het immuunsysteem verzwakt is (bv. bij HIV, ondervoeding, oudere leeftijd, immunosuppressieve therapie). De bacteriën vermenigvuldigen zich opnieuw, granulomen breken open, en de patiënt wordt besmettelijk. * **Pulmonaire tuberculose:** Meest voorkomend, met symptomen als chronische hoest (soms bloederig sputum), koorts, gewichtsverlies, nachtzweten. * **Extra-pulmonaire tuberculose:** Kan andere organen aantasten (lymfeklieren, hersenen, botten, urinewegen, etc.). * **Miliaire tuberculose:** Gegeneraliseerde verspreiding via de bloedbaan. * **Transmissie:** Via aerosolen bij hoesten. * **Diagnostiek:** Sputumkleuring (zuurvaste staven), kweek, moleculaire tests. * **Preventie/Behandeling:** BCG-vaccin (beschermt jonge kinderen tegen ernstige vormen), behandeling met een combinatie van antibiotica (doorgaans 6 maanden). Multiresistente tuberculose (MDR-TB) is een groeiend probleem. ### 1.4 Nosocomiale bacteriële luchtweginfecties Dit zijn infecties die in de zorgomgeving worden opgelopen, vaak bij patiënten met een verminderde weerstand of door invasieve medische procedures. #### 1.4.1 Pseudomonas aeruginosa * Gram-negatieve staaf. * Produceert een kenmerkende groenige, zoetgeurende kolonie op kweek. * **Aanpassingsvermogen:** Kan goed overleven in diverse omgevingen, inclusief water en vochtige oppervlakken. * **Resistentie:** Verwerft gemakkelijk antibioticumresistentie, vaak door de aanwezigheid van effluxpompen en bèta-lactamases. * Vaak geassocieerd met **ventilator-geassocieerde pneumonie (VAP)** bij patiënten op intensieve zorg. * Kan ook chronische infecties veroorzaken, met name bij patiënten met cystische fibrose (taaislijmziekte). * Kan ook infecties veroorzaken in wonden, urinewegen en de bloedbaan. * **Virulentiefactoren:** Produceert diverse toxines en enzymen die weefselschade en immuunonderdrukking veroorzaken. #### 1.4.2 Acinetobacter baumanii * Kan zeer goed overleven in de omgeving en op oppervlakken. * **Resistentie:** Bekend om zijn hoge mate van antibioticumresistentie, waaronder resistentie tegen carbapenems. * Een belangrijke oorzaak van nosocomiale infecties, waaronder VAP. * Kan ook infecties van de huid, urinewegen en bloedbaan veroorzaken. * Vaak geassocieerd met ernstig zieke patiënten in ziekenhuizen. ### 1.5 Bacteriële meningitis (als complicatie of primaire infectie) Hoewel niet altijd primair een luchtweginfectie, is bacteriële meningitis vaak het gevolg van verspreiding vanuit de luchtwegen of nasofarynx. #### 1.5.1 Neisseria meningitidis (Meningokok) * Gram-negatieve diplokok, strikt aeroob. * **Kapsel:** 12 serogroepen, met A, B, C, Y en W-135 als de belangrijkste pathogene groepen. Groep B en C zijn het meest voorkomend in Europa. * Moeilijk kweekbaar. * **Pathogeen vermogen:** Acute sepsis (meningococcensepsis) met of zonder meningitis, gekenmerkt door snelle progressie en een hoge mortaliteit. * **Epidemiologie:** Natuurlijke 'habitat' is de nasofarynx van de mens. Kan epidemieën veroorzaken, met name in de 'meningitis belt' in Afrika. * **Meningitis:** Ontsteking van de hersenvliezen, met symptomen als koorts, hoofdpijn, nekstijfheid, fotofobie en soms bewustzijnsverlies. * **Meningococcensepsis:** Sepsis met purpura (niet-wegdrukbare huidbloedingen), wat duidt op ernstige bloedvatbeschadiging. * **Behandeling:** Empirisch starten met breedspectrum antibiotica (bv. ceftriaxon). * **Preventie:** Vaccinatie tegen specifieke serogroepen. #### 1.5.2 Streptococcus pneumoniae (Pneumokok) * Zie sectie 1.1.1. *S. pneumoniae* is ook een belangrijke verwekker van bacteriële meningitis, vooral bij ouderen. #### 1.5.3 Haemophilus influenzae type b (Hib) * Zie sectie 1.1.2. Hoewel vaccin-preventief, kan het nog steeds voorkomen bij ongevaccineerde populaties en is het een belangrijke oorzaak van meningitis bij kinderen. ### 1.6 Overige bacteriële verwekkers met luchtweginfecties #### 1.6.1 Clostridium tetani (Tetanus) * Gram-positieve staaf, anaëroob. * Produceert een krachtig exotoxine (tetanospasmine). * **Reservoir:** Darm van herbivoren, grond, stof. * **Tetanus:** Veroorzaakt door het exotoxine dat de motorische zenuwfunctie verstoort, leidend tot spierstijfheid en krampen (trismus, opistotonus). Het toxin blokkeert inhibitore neurotransmitters. * **Besmetting:** Via wonden die besmet zijn met sporen, met name diepe of vuile wonden. * **Epidemiologie:** Zeldzaam in landen met goede vaccinatiegraad. Neonatale tetanus is een probleem bij onhygiënische bevallingsmethoden. * **Behandeling:** Antitoxine (passieve immuniteit), antibiotica, spierverslappers. * **Preventie:** Vaccinatie met tetanus-toxoïd. #### 1.6.2 Clostridium botulinum (Botulisme) * Produceert een potent neurotoxine. * **Reservoir:** Darm van mens en dier, grond. * **Botulisme:** Veroorzaakt door inname van het toxine (meestal via gecontamineerd voedsel, bv. ingemaakte producten) of door sporen die in de darm uitgroeien. * Het toxine blokkeert de afgifte van acetylcholine in de neuromusculaire synaps, wat leidt tot een afdalende, slappe verlamming. Ademhalingsspieren kunnen worden aangetast, wat dodelijk is. * **Preventie:** Goede voedselbereiding (verhitten), correct conserveren. Honing kan sporen bevatten en mag niet aan jonge kinderen worden gegeven. * **Behandeling:** Botulinetoxine-antitoxine (moet vroegtijdig worden toegediend). ### 1.7 Afweermechanismen van de luchtwegen De luchtwegen beschikken over verschillende afweermechanismen om pathogenen te bestrijden: * **Slijmvlies:** Werkt als filter en vangt pathogenen op. * **Trilhaartjes (brush border):** Helpen bij het verwijderen van ingeademde deeltjes en pathogenen via de mucociliaire klaring. * **Slijm:** Bedekt de luchtwegmucosa en bevat antimicrobiële stoffen. * **Cellulaire afweer:** Onder het slijmvlies bevinden zich lymfocyten, dendritische cellen en macrofagen die pathogenen kunnen detecteren en fagocyteren. * **Neus:** Filtert al een groot deel van de ingeademde pathogenen. > **Tip:** Een diepgaand begrip van de specifieke kenmerken van elke bacterie, hun virulentiefactoren en de interactie met het immuunsysteem is cruciaal voor het stellen van de juiste diagnose en het kiezen van de meest effectieve behandeling. --- Dit document beschrijft verschillende bacteriële verwekkers van luchtweginfecties, hun kenmerken en de ziektebeelden die ze veroorzaken. ## 1. Bacteriële luchtweginfecties Luchtweginfecties kunnen door diverse bacteriën worden veroorzaakt, variërend van veelvoorkomende verwekkers zoals *Streptococcus pneumoniae* en *Haemophilus influenzae* tot minder gangbare, maar potentieel ernstige pathogenen. ### 1.1 Streptococcus pneumoniae *Streptococcus pneumoniae* (pneumokok) is een belangrijke verwekker van pneumonie, otitis media en meningitis. #### 1.1.1 Kenmerken * **Morfologie:** Gram-positieve diplokokken (liggen in paartjes). * **Kapsel:** Bezit een polysaccharide kapsel (glycocalyx) dat fungeert als een belangrijke virulentiefactor. Dit kapsel remt opsonisatie door complement en voorkomt fagocytose. Er zijn ongeveer 90 verschillende serotypen bekend. * **Kapsel:** Belangrijkste virulentiefactor voor antifagocytose en overleving in de gastheer. * **Neuraminidase:** Een enzym dat bijdraagt aan de verspreiding van de bacterie. #### 1.1.2 Ziektebeelden * **Kolonisatie:** *S. pneumoniae* koloniseert de mucosa van de bovenste luchtwegen. Dit is een voorwaarde voor zowel transmissie als invasieve ziekte. * **Transmissie:** Via neusgeuren en direct contact. Factoren zoals inflammatie (door pneumolysine of virale co-infecties) en het type kapsel kunnen de verspreiding (shedding) beïnvloeden. * **Invasieve ziekte:** Disseminatie buiten de niche kan leiden tot pneumonie, meningitis en otitis media. * **Resistentie:** Een toenemende trend in resistentie tegen antibiotica wordt waargenomen. ### 1.2 Haemophilus influenzae *Haemophilus influenzae* is een Gram-negatieve staaf die diverse luchtweginfecties kan veroorzaken. #### 1.2.1 Kenmerken * **Morfologie:** Gram-negatieve staafjes. * **Groei:** Vereist factor X en factor V voor groei. * **Classificatie:** * **Typeerbare stammen:** Hebben een kapselpolysaccharide (6 serotypen, a-f). * **Niet-typeerbare stammen:** Hebben geen kapsel. #### 1.2.2 Ziektebeelden * **Niet-omkapselde stammen:** Veroorzaken infecties van het middenoor, sinussen en bronchiën. * **Omkapselde stammen (met name type b - Hib):** Kunnen ernstigere infecties veroorzaken zoals epiglottitis en meningitis. Het kapsel is hierbij essentieel voor invasie in de bloedbaan en verdere verspreiding. * **Epidemiologie:** Niet-omkapselde stammen zijn commensalen in de tractus respiratorius bij meer dan 95% van de bevolking, terwijl omkapselde stammen minder frequent voorkomen. * **Preventie:** Vaccinatie tegen *Haemophilus influenzae* type b is zeer effectief. ### 1.3 Bordetella pertussis *Bordetella pertussis* is de belangrijkste verwekker van kinkhoest. #### 1.3.1 Kenmerken * **Groei:** Aeroob, groeit langzaam op speciale voedingsbodems. * **Species:** Naast *B. pertussis* bestaan ook *B. parapertussis* en *B. bronchiseptica*, die respectievelijk minder pathogeen zijn of voornamelijk dieren infecteren. #### 1.3.2 Virulentiefactoren * **Adherentie:** Fimbriae en filamentus hemagglutinine zorgen voor specificiteit in aanhechting aan epitheelcellen. * **Toxines:** * **Tracheaal cytotoxine:** Vernietigt epitheelcellen in de trachea, wat leidt tot IL-1 en een immuunrespons. * **Adenylcyclase toxine:** Interfereren met cAMP-signalering, wat de activiteit van fagocyten beperkt. * **Pertussis toxine (PT):** Een AB5-toxine dat de functie van G-proteïnen verstoort, leidend tot suppressie van inflammatoire cytokines en inhibitie van immuuncelrecrutering. * **Labiel toxine (LT):** Vrijkomend bij lysis, veroorzaakt weefselschade. #### 1.3.3 Ziektebeelden * **Geschiedenis:** Kinkhoest was een belangrijke doodsoorzaak bij kinderen; vaccinatie heeft de incidentie drastisch verminderd. * **Klinisch verloop:** * **Incubatietijd:** 1-2 weken. * **Status catarrhalis:** Symptomen van een bovenste luchtweginfectie (neusverkoudheid, tranende ogen). * **Hoest paroxisme:** Kenmerkende hoestbuien, vaak gevolgd door braken. * **Epidemiologie:** Obligate parasiet van de mens met hoge besmettelijkheid. * **Preventie:** Vaccinatie (DTP-vaccin). ### 1.4 Corynebacterium diphtheriae *Corynebacterium diphtheriae* is de verwekker van difterie (kroep). #### 1.4.1 Kenmerken * **Morfologie:** Gram-positieve, knotsvormige bacillen die in Chinese-letterformaties kunnen liggen. Anaeroob. * **Structuren:** Geen sporen, geen kapsel. * **Transmissie:** Via druppels (droplets) en direct contact met respiratoire secreties. Asymptomatische dragers zijn een belangrijke bron van besmetting. #### 1.4.2 Virulentiefactor * **Exotoxine:** Geproduceerd door gefageerde stammen. Dit toxine remt de eiwitsynthese in gastheercellen, wat leidt tot lokale necrose, oedeem, en mogelijk systemische toxiciteit (hart- en zenuwschade). #### 1.4.3 Ziektebeelden * **Lokale effecten:** Keelpijn, koorts, grote gevoelige halsklieren, wit beslag op de tonsillen (necrose). * **Systemische effecten:** Myocarditis (hartontsteking) en neurotoxiciteit (verlammingen) kunnen optreden, meestal 1-2 weken na aanvang van de ziekte. * **Mortaliteit:** Variërend van 3.5 tot 12%. * **Diagnostiek en behandeling:** Klinische verdenking, Gram-kleuring en kweek, toxinedetectie. Behandeling met antitoxine (moet vroeg worden toegediend) en antibiotica (om toxineproductie te stoppen en transmissie te verminderen). Vaccinatie na herstel is noodzakelijk omdat immuniteit niet levenslang is. ### 1.5 Legionella pneumophila *Legionella pneumophila* is de belangrijkste verwekker van de veteranenziekte (Legionella-pneumonie). #### 1.5.1 Kenmerken * **Morfologie:** Gram-negatieve staafjes, beweeglijk. * **Kweek:** Moeilijk te kweken, vereist speciale voedingsbodems. Groeit optimaal bij hoge temperaturen (45-50°C), weerstaat 65°C. * **Reservoir:** Zoet water; leeft intracellulair in amoeben. * **Transmissie:** Inhalatie van geaërosoliseerde waterdruppels; géén mens-op-mens overdracht. #### 1.5.2 Pathogenese * *L. pneumophila* wordt opgenomen door alveolaire macrofagen. * Het remt de fusie van het fagosoom met lysosomen, waardoor het intracellulair kan vermenigvuldigen. * Het produceert proteasen die cellen lyseren en cytokines vrijgeven, wat inflammatie en rekrutering van monocyten en granulocyten veroorzaakt. * De eliminatie berust voornamelijk op cellulaire immuniteit (geactiveerde macrofagen). #### 1.5.3 Ziektebeelden * **Legionnaire's ziekte:** Ernstige pneumonie, vaak met aantasting van meerdere orgaansystemen. * **Risicofactoren:** Leeftijd, verminderde longafweer (roken, chronische bronchitis), verminderde immuniteit. * **Preventie:** Eliminatie van de bacterie in waterinstallaties (bijvoorbeeld door verwarming van boilers tot 60°C). ### 1.6 Mycoplasma pneumoniae *Mycoplasma pneumoniae* is een kleine bacterie die atypische pneumonie kan veroorzaken. #### 1.6.1 Kenmerken * **Morfologie:** Kleinste bacterie, 0.1-0.3 μm, géén celwand, wel een celmembraan. * **Kweek:** Kweekbaar, maar met langzame groei en kleine kolonies. #### 1.6.2 Ziektebeelden * **Epidemiologie:** Komt voor in epidemieën om de 4-8 jaar bij kinderen en jonge volwassenen. * **Infecties:** * **Respiratoir:** Milde, maar langdurige pneumonie; keelontsteking met rode keel, wit beslag, gezwollen halsklieren. * **Niet-respiratoir:** Meningitis, conjunctivitis, erythema multiforme. ### 1.7 Chlamydiae Chlamydiae zijn intracellulaire bacteriën die diverse infecties kunnen veroorzaken. #### 1.7.1 Soorten en Ziektebeelden * ***C. psittaci:*** * **Reservoir:** Vogels. * **Ziektebeeld:** Psittacose (papegaaienziekte), een pneumonie na inhalatie van aerosolen van vogeluitwerpselen. * ***C. trachomatis:*** * **Ziektebeelden:** Trachoom (chronische folliculaire keratoconjunctivitis), lymfogranuloma venereum (genitaal ulcus, lymfadenitis), seksueel overdraagbare aandoeningen (SOA's) zoals cervicitis, endometritis, PID, epididymitis, urethritis, inclusieconjunctivitis. * ***C. pneumoniae:*** * **Ziektebeelden:** Faryngitis, pneumonie. ### 1.8 Coxiella burnetii *Coxiella burnetii* is de verwekker van Q-koorts. #### 1.8.1 Kenmerken * **Transmissie:** Via aerosolen, soms via melk. #### 1.8.2 Ziektebeelden * **Inkubatietijd:** Ongeveer 3 weken. * **Symptomen:** Griepaal syndroom, pneumonie, hepatitis, endocarditis. #### 1.8.3 Preventie en Behandeling * Behandeling met macroliden of tetracyclines. ### 1.9 Nosocomiale luchtweginfecties (bv. Pseudomonas, Acinetobacter) Bacteriën zoals *Pseudomonas aeruginosa* en *Acinetobacter baumanii* zijn belangrijke verwekkers van nosocomiale (zorg-gerelateerde) infecties, met name ventilator-geassocieerde pneumonie (VAP). #### 1.9.1 Kenmerken * **Pseudomonas aeruginosa:** Gram-negatieve staaf, vaak geassocieerd met chronische patiënten, natte wonden en medische apparatuur. Produceert vaak een slijmerige, groenige afscheiding en heeft een zoete geur. * **Acinetobacter baumanii:** Kan goed overleven in de omgeving en op oppervlakken, kan de tractus respiratorius koloniseren en infecteren. #### 1.9.2 Antibioticaresistentie Deze bacteriën vertonen vaak multiresistentie, wat de behandeling bemoeilijkt. Er is een voortdurende noodzaak voor de ontwikkeling van nieuwe antibiotica. #### 1.9.3 Behandeling Behandeling vereist vaak specifieke, breed-spectrum antibiotica, zoals ceftazidime, piperacillin-tazobactam, meropenem, al dan niet in combinatie met andere middelen zoals amikacine of avibactam. ### 1.10 Mycobacterium tuberculosis *Mycobacterium tuberculosis* is de verwekker van tuberculose (TB). #### 1.10.1 Kenmerken * **Morfologie:** Gram-positieve bacillen met een buitenste waslaag van mycolinezuur. Vereist een specifieke zuurkleuring (Ziehl-Nielsen) voor detectie. * **Groei:** Zeer langzame groei (delingstijd 20-24 uur); kweek duurt 4-6 weken. * **Vindplaats:** Voornamelijk saprofieten in water, maar *M. tuberculosis* is gastheerafhankelijk en komt alleen bij mensen voor. #### 1.10.2 Pathogenese * **Transmissie:** Inhalatie van aerosolen door hoestende patiënten. * **Primaire infectie:** De bacteriën worden opgenomen door alveolaire macrofagen. Na 2-8 weken ontwikkelt zich cellulaire immuniteit, waarbij macrofagen worden geactiveerd. * **Granuloomvorming:** Een ingekapselde haard van infectie (tuberkel of granuloom) wordt gevormd, bestaande uit macrofagen en lymfocyten. * **Latente TB:** Bij 95% van de infecties wordt de bacterie succesvol ingekapseld en blijft inactief. De persoon is niet ziek en niet besmettelijk, maar kan later reactiveren. Diagnose kan via een tuberculinetest (Mantoux) of bloedtest. * **Actieve TB:** Bij 5% van de mensen (of bij reactivatie) kan de infectie actief worden. Dit kan leiden tot open longtuberculose, waarbij de patiënt besmettelijk is. * **Extrapulmonale TB:** Tuberculose kan zich ook buiten de longen verspreiden (bv. lymfeklieren, hersenen, beenderen, urinewegen), met name bij immuungecompromitteerden. #### 1.10.3 Ziektebeelden * **Actieve TB (long):** Chronische koorts, gewichtsverlies, nachtzweten, productieve hoest, soms bloederig sputum. * **Miliaire tuberculose:** Verspreiding via de bloedbaan naar meerdere organen. #### 1.10.4 Preventie en Behandeling * **Preventie:** BCG-vaccinatie (beschermt jonge kinderen), verbeterde leefomstandigheden, sanatoria. * **Behandeling:** Langdurige therapie met combinaties van antibiotica (typisch 6 maanden, 4 verschillende medicijnen). Essentieel is therapietrouw om resistentieontwikkeling te voorkomen. ### 1.11 Neisseria meningitidis *Neisseria meningitidis* is een Gram-negatieve kok die meningitis en meningokokkensepsis veroorzaakt. #### 1.11.1 Kenmerken * **Morfologie:** Gram-negatieve kokken, liggen in paren. Aeroob. * **Kweek:** Moeilijk kweekbaar, vereist speciale media. * **Kapsel:** 12 serogroepen, waarvan A, B, C, Y en W-135 de meest pathogene zijn. * **Reservoir:** Nasopharynx van de mens. #### 1.11.2 Virulentiefactoren * Pili, kapsel, lipo-oligosachariden, IgA-proteasen. #### 1.11.3 Ziektebeelden * **Meningokokkensepsis:** Acute, levensbedreigende bloedbaaninfectie met of zonder meningitis. Vaak gekenmerkt door petechiën of purpura. * **Meningitis:** Ontsteking van de hersenvliezen. * **Epidemiologie:** Vooral groep B en C komen frequent voor. Vaccinatie (met name tegen groep C) heeft de incidentie van meningitis significant verlaagd. #### 1.11.4 Behandeling en Preventie * **Behandeling:** Empirische antibiotica (bv. ceftriaxone) zijn cruciaal vanwege de urgentie. * **Profylaxe:** Antibiotica voor nauwe contacten. * **Preventie:** Vaccinatie tegen de verschillende serogroepen. ### 1.12 Clostridium tetani *Clostridium tetani* veroorzaakt tetanus. #### 1.12.1 Kenmerken * **Morfologie:** Gram-positieve staafjes, produceren sporen. Anaeroob. * **Reservoir:** Darmkanaal van grazers en mensen, grond, stof. #### 1.12.2 Virulentiefactor * **Tetanospasmine:** Een krachtig exotoxine dat interferert met de remmende neurotransmissie in het centrale zenuwstelsel, leidend tot spierstijfheid en krampen. #### 1.12.3 Ziektebeelden * **Besmetting:** Via wonden (bv. na tuinieren) die besmet zijn met sporen. * **Symptomen:** Na een incubatietijd van enkele dagen tot weken ontstaan spierstijfheid en krampen, met name trismus (kaakklem), opistotonus (volledige lichamelijke opspanning). * **Mortaliteit:** Hoog (ongeveer 50%). * **Preventie:** Vaccinatie is essentieel. Wondverzorging is belangrijk. Antitoxine (paard-afgeleid of humane immunoglobuline) kan tijdelijke passieve immuniteit bieden. ### 1.13 Clostridium botulinum *Clostridium botulinum* veroorzaakt botulisme. #### 1.13.1 Kenmerken * **Morfologie:** Anaerobe staafjes die sporen produceren. * **Reservoir:** Darmkanaal van mens en dier, grond. #### 1.13.2 Virulentiefactor * **Botulinetoxine:** Een krachtig neurotoxine dat verlamming veroorzaakt door de afgifte van acetylcholine te blokkeren. #### 1.13.3 Ziektebeelden * **Besmetting:** Inname van voedsel dat de toxine bevat (bv. geconserveerde voedingsmiddelen). * **Symptomen:** Ontwikkelen zich 1-3 dagen na besmetting; een afdalende verlamming die begint met slikproblemen en kan leiden tot ademhalingsspierverlamming. * **Preventie:** Correct verhitten van voedsel, met name ingemaakte producten. Geen honing geven aan jonge kinderen vanwege de aanwezigheid van sporen. * **Behandeling:** Vroege toediening van botulinetoxineserum kan het circulerende toxine neutraliseren. ### 1.14 Overige bacteriële verwekkers * ***Klebsiella pneumoniae:*** Een Gram-negatieve staaf die, net als *Streptococcus pneumoniae*, pneumonie kan veroorzaken. * ***Mycoplasma pneumoniae:*** Kleine bacterie zonder celwand die atypische pneumonie veroorzaakt. > **Tip:** Het onderscheid tussen 'typische' (bv. *S. pneumoniae*) en 'atypische' (bv. *Legionella*, *Mycoplasma*, *Chlamydia*) pneumonie is belangrijk voor diagnostiek en behandeling. Typische pneumonieën worden vaak veroorzaakt door bacteriën die zich extra-cellulair vermenigvuldigen en een ontstekingsreactie met neutrofielen opwekken, terwijl atypische verwekkers vaker intracellulair groeien en andere immuunresponsen uitlokken. > **Voorbeeld:** *Streptococcus pneumoniae* veroorzaakt vaak lobaire pneumonie met duidelijke consolidaties op een röntgenfoto, terwijl *Legionella pneumophila* eerder atypische, niet-lobaire infiltraten geeft met een hogere mortaliteit. --- # Specifieke bacteriële pathogenen en hun klinische manifestaties Deze sectie van de studiehandleiding focust op specifieke bacteriële pathogenen, hun pathogenese en de klinische manifestaties die zij veroorzaken, met een nadruk op luchtweginfecties en andere ernstige infecties. ### 2.1 Streptococcus pneumoniae * **Karakteristieken:** Gram-positieve diplokokken met een dik kapsel (glycocalyx) dat een belangrijke virulentiefactor is. Dit kapsel remt opsonisatie door complement en fagocytose. * **Pathogenese:** Koloniseert de bovenste luchtwegen. Kan zich verspreiden naar de longen (pneumonie), bloedbaan (bacteriëmie) of hersenvliezen (meningitis). Virale co-infecties en ontstekingen die pneumolysine veroorzaken, bevorderen verspreiding. Enzymen zoals neuraminidase spelen een rol bij de verspreiding door slijmafbraak. * **Klinische manifestaties:** Pneumonie, meningitis, otitis media, sinusitis. * **Epidemiologie:** Wereldwijd significant pathogeen, met een toenemende trend in ernstige infecties en toenemende resistentie tegen antibiotica. ### 2.2 Haemophilus influenzae * **Karakteristieken:** Gram-negatieve staafjes, facultatief anaëroob, afhankelijk van factor X en V voor groei. Wordt onderverdeeld in typeerbare (met kapsel, 6 serotypes) en niet-typeerbare (zonder kapsel) stammen. * **Pathogenese:** Niet-omkapselde stammen veroorzaken infecties van middenoor, sinussen en bronchiën. Omkapselde stammen, met name type b (Hib), kunnen epiglottitis, meningitis en etterige ontstekingen veroorzaken. Het kapsel is cruciaal voor invasie in de bloedbaan en het centrale zenuwstelsel. * **Klinische manifestaties:** Otitis media, sinusitis, bronchitis, epiglottitis, meningitis. * **Preventie:** Vaccinatie (met name tegen Hib) is effectief. ### 2.3 Bordetella pertussis * **Karakteristieken:** Gram-negatieve staafjes, aeroob. Veroorzaakt kinkhoest (pertussis). * **Pathogenese:** Adhèreert aan epitheelcellen van de luchtwegen via fimbriae en filamenteus hemagglutinine. Produceert diverse toxines: * **Tracheaal cytotoxine:** Vernietigt tracheale epitheelcellen en induceert IL-1, wat leidt tot immuunrespons. * **Adenylcyclase toxine (ACT):** Interferereert met de intracellulaire cAMP-niveaus, beperkt de activiteit van fagocyten en induceert pro-inflammatoire en anti-inflammatoire cytokines. * **Pertussis toxine (PT):** Een AB5-toxine dat de α-subunit van heterotrimere G-proteïnen ADP-ribosyleert, wat leidt tot suppressie van de immuunrespons. * **Klinische manifestaties:** Kinkhoest, gekenmerkt door heftige hoestbuien, met name 's nachts, gevolgd door braken. Er is een initiële verkoudheidsfase (status catarrhalis). * **Epidemiologie:** Zeer besmettelijk, belangrijke oorzaak van kindersterfte. Vaccinatie is cruciaal. ### 2.4 Corynebacterium diphtheriae * **Karakteristieken:** Gram-positieve, knotsvormige staven, liggen in 'Chinese letters'. Aeroob, geen sporen of kapsel. * **Pathogenese:** Produceert een exotoxine (alleen toxigene stammen) dat eiwitsynthese remt. Dit leidt tot lokale necrose, oedeem, en kan systemische effecten hebben op hart en zenuwen (myocarditis, neurotoxiciteit). * **Klinische manifestaties:** Respiratoire difterie met witte beslag op tonsillen, keel en/of neus, wat kan leiden tot verstikking. Kan ook cutane infecties veroorzaken. Systemische complicaties: myocarditis, neurologische stoornissen (verlamming). * **Behandeling:** Antitoxine is levensreddend, antibiotica stoppen de toxineproductie en verminderen transmissie. Vaccinatie met toxoïd is preventief. ### 2.5 Legionella pneumophila * **Karakteristieken:** Gram-negatieve staafjes, beweeglijk, moeilijk te kleuren en te kweken (vereist speciale voedingsbodem). Groeit optimaal bij hogere temperaturen en kan intracellulair overleven in amoeben en macrofagen. * **Pathogenese:** Veroorzaakt Legionellose (Veteranen Ziekte). De bacterie wordt geïnhaleerd via aerosolen uit besmette waterbronnen. Binnen macrofagen remt het de fagosoom-lysosoom fusie en vermenigvuldigt zich. Het produceert protease dat cellen lyseert, waardoor cytokines worden geproduceerd die meer ontstekingscellen aantrekken. De pathogenese omvat ontwijking van het lysosomale netwerk en interactie met endoplasmatisch reticulum (ER) en mitochondriën. * **Klinische manifestaties:** Ernstige pneumonie (Legionair's ziekte) met multisystemische betrokkenheid. Risicofactoren zijn leeftijd en verminderde longweerstand of immuniteit. * **Preventie:** Eliminatie van de bacterie uit waterbronnen. ### 2.6 Mycoplasma pneumoniae * **Karakteristieken:** Kleinste bacterie, géén celwand, wel een stevige celmembraan. Langzame groei, kleine kolonies. * **Pathogenese:** Koloniseert de luchtwegen. Virulentiefactor is het adhesine P1-eiwit. * **Klinische manifestaties:** Respiratoire infecties zoals pneumonie (mild, maar langdurig) en faryngitis (rode keel, wit beslag, gezwollen klieren). Kan ook niet-respiratoire manifestaties geven zoals meningitis, conjunctivitis en erythema multiforme. * **Epidemiologie:** Veroorzaakt epidemieën bij kinderen en jonge volwassenen om de 4-8 jaar. ### 2.7 Chlamydia pneumoniae * **Karakteristieken:** Chlamydiae zijn obligate intracellulaire bacteriën met een complexe levenscyclus (elementair lichaampje en reticulair lichaampje). Er is één serovar van *C. pneumoniae*. * **Pathogenese:** Veroorzaakt luchtweginfecties. * **Klinische manifestaties:** Faryngitis en pneumonie. ### 2.8 Coxiella burnetii * **Karakteristieken:** Gram-negatieve bacterie. * **Pathogenese:** Reservoir zijn dieren (overgedragen door teken), transmissie naar mensen voornamelijk via aerosolen, soms via melk. Veroorzaakt Q-koorts. * **Klinische manifestaties:** Griepaal syndroom, pneumonie, hepatitis, endocarditis. * **Behandeling:** Macroliden of tetracycline. ### 2.9 Acinetobacter baumanii * **Karakteristieken:** Gram-negatieve staafjes. Zeer resistent tegen antibiotica en kan goed overleven in de omgeving. * **Pathogenese:** Vaak geassocieerd met zorggerelateerde infecties, zoals ventilator-geassocieerde pneumonie (VAP). Koloniseert de tracheale tractus en kan op diverse oppervlakken aanwezig zijn. * **Klinische manifestaties:** Ventilator-geassocieerde pneumonie en andere nosocomiale infecties. * **Behandeling:** Vereist specifieke, breedspectrum antibiotica vanwege hoge resistentie. ### 2.10 Pseudomonas aeruginosa * **Karakteristieken:** Gram-negatieve staafjes, produceert kenmerkende groenige pigmentatie en een zoete geur. Koloniseert chronisch patiënten, natte wonden en medische hulpmiddelen. Vormt biofilms, wat bijdraagt aan resistentie. * **Pathogenese:** Vaak geassocieerd met zorggerelateerde infecties, met name bij patiënten met mucoviscidose. Kan biofilms vormen op kunstmaterialen. * **Klinische manifestaties:** Pneumonie (vooral VAP), chronische infecties bij patiënten met mucoviscidose, huid- en weke delen infecties. * **Behandeling:** Vereist specifieke, breedspectrum antibiotica. ### 2.11 Mycobacterium tuberculosis * **Karakteristieken:** Zuurvaste staven met een waslaagje (mycolinezuur), waardoor ze niet goed te kleuren zijn met Gram-kleuring en resistent zijn tegen veel antibiotica. Zeer langzame groei (delingstijd 20-24 uur). * **Pathogenese:** Wordt geïnhaleerd en opgenomen door alveolaire macrofagen. De primaire infectie wordt meestal geklaard door de vorming van granulomen. Reactivatie kan optreden bij verzwakt immuunsysteem, leidend tot actieve tuberculose. De bacterie kan in latente toestand jarenlang aanwezig blijven. Actieve, open longtuberculose is besmettelijk via aerosolen. * **Klinische manifestaties:** * **Latente TB:** Niet ziek, niet besmettelijk. Kan gedetecteerd worden met tuberculinetest (Mantoux) of IGRA. * **Actieve TB (pulmonair):** Chronische koorts, gewichtsverlies, nachtzweten, productieve hoest met bloederig sputum. * **Actieve TB (extrapulmonair):** Verspreiding naar andere organen (hersenen, botten, urinewegen etc.). Milaire tuberculose is wijdverspreide hematogene verspreiding. * **Behandeling:** Lange kuur met meerdere antibiotica (minimaal 4 soorten pillen gedurende 6 maanden). Risico op multiresistente tuberculose (MDR-TB). * **Preventie:** BCG-vaccin beschermt jonge kinderen. ### 2.12 Neisseria meningitidis * **Karakteristieken:** Gram-negatieve diplokokken, aeroob. Moeilijk kweekbaar. Heeft een kapsel dat wordt gebruikt voor serotypering (A, B, C, Y, W-135 zijn pathogeen). * **Pathogenese:** Veroorzaakt meningitis en meningococcensepsis. Infectie van de nasofarynx is het 'natuurlijke habitat'. Overdracht via druppels. Sepsis kan snel optreden met purpura. * **Klinische manifestaties:** Acute sepsis met of zonder meningitis, gekenmerkt door hoofdpijn, koorts, coma en purpura. * **Epidemiologie:** Belangrijke verwekker van bacteriële meningitis, met name bij jonge kinderen. Vaccinatie heeft de incidentie van sommige serogroepen sterk verminderd. ### 2.13 Clostridium tetani * **Karakteristieken:** Gram-positieve staafjes, produceert sporen. * **Pathogenese:** Sporen komen via wonden (met name diepe, vuile wonden) in het lichaam. In anaërobe omstandigheden groeien de vegetatieve vormen en produceren tetanus exotoxine (tetanospasmine). Dit toxine interfereert met de functie van inhibitortransmitters in het centrale zenuwstelsel, waardoor spierkrampen en rigiditeit ontstaan (opistotonus). * **Klinische manifestaties:** Spierstijfheid en krampen, trismus (kaakklem), risus sardonicus, opistotonus. Neonatale tetanus kan optreden bij onhygiënische navelafwikkeling. * **Behandeling/Preventie:** Tetanus antitoxine voor passieve immuniteit en vaccinatie met tetanus toxoïd voor actieve immuniteit. ### 2.14 Clostridium botulinum * **Pathogenese:** Wordt veroorzaakt door inname van voedsel dat besmet is met het botulinetoxine. De bacterie produceert het toxine in een anaërobe omgeving (bv. ingemaakt voedsel). Het toxine veroorzaakt een aflopende verlamming door interferentie met de neurotransmissie bij neuromusculaire juncties, wat leidt tot spierverslapping. * **Klinische manifestaties:** Vroege neurologische verschijnselen zoals slikproblemen, gevolgd door een aflopende verlamming, met name van de ademhalingsspieren. * **Preventie/Behandeling:** Verhitten van voedsel, veilige bereiding van ingemaakte producten. Behandeling met botuline antitoxine is cruciaal indien vroegtijdig toegediend. Botulinetoxine wordt ook therapeutisch gebruikt (Botox). --- Dit hoofdstuk beschrijft specifieke bacteriële pathogenen, hun pathogenese en de daarmee samenhangende klinische manifestaties, met de nadruk op luchtweginfecties, meningitis en andere ernstige infecties. * **Beschrijving:** Gram-positieve diplokokken die deel uitmaken van de normale flora van de bovenste luchtwegen. Ze zijn facultatief anaeroob. * **Pathogenese en Virulentiefactoren:** * **Kapsel (glycocalyx):** Een belangrijke virulentiefactor die antifagocytose bevordert en beschermt tegen toxische moleculen. Er zijn ongeveer 90 verschillende serotypen. * **Pneumolysine:** Een toxine dat ontsteking veroorzaakt. * **Neuraminidase:** Een enzym dat de verspreiding bevordert. * **Mechanisme:** Kolonisatie van de mucosa van de bovenste luchtwegen, wat leidt tot transmissie. Verspreiding naar de longen veroorzaakt pneumonie, naar de bloedbaan bacteriemie, en naar de hersenvliezen meningitis. * Sinusitis * Pneumonie * Bacteriemie * Meningitis * Otitis media * **Epidemiologie en Trends:** * Toenemende incidentie en resistentie, met een opvallende stijging na de COVID-19 pandemie, met name bij ouderen. * **Preventie:** Vaccinatie is beschikbaar. * **Beschrijving:** Gram-negatieve staafjes die facultatief anaeroob groeien en afhankelijk zijn van factor X en V voor groei. * **Indeling:** * **Typeerbare stammen:** Hebben een kapselpolysaccharide (6 serotypen a-f). * **Niet-typeerbare stammen:** Hebben geen kapsel. * **Pathogenese:** * Niet-omkapselde stammen veroorzaken infecties van middenoor, sinussen en bronchiën. * Omkapselde stammen, met name type b (Hib), kunnen epiglottitis en meningitis veroorzaken. Het kapsel is essentieel voor invasie. * Middenoorontsteking * Bronchitis * Epiglottitis * Meningitis (vooral door type b) * **Preventie:** Vaccinatie tegen Haemophilus influenzae type b (Hib) is effectief. * **Behandeling:** Amoxicilline, amoxicilline-clavulaanzuur. * **Beschrijving:** Gram-negatieve staafjes die aeroob groeien en de veroorzaker zijn van kinkhoest. * **Adhesie:** Fimbriae en filamenteus hemagglutinine zorgen voor aanhechting aan epitheelcellen van de luchtwegen. * **Toxines:** * **Tracheaal cytotoxine:** Vernietigt trilhaardragende epitheelcellen. * **Adenylcyclase toxine:** Interferert met cAMP-huishouding en beperkt fagocytenactiviteit. * **Pertussis toxine (PT):** Een AB5-toxine dat via ADP-ribosylatie de functie van G-proteïnen verstoort, wat leidt tot onderdrukking van inflammatoire cytokineregulatie en immuuncelrecrutering. * **Labiel toxine (LT):** Veroorzaakt weefselschade. * **Klinische Manifestaties (Kinkhoest):** * **Status catarrhalis:** Initiële fase met symptomen van een bovenste luchtweginfectie (verkoudheid, tranende ogen). * **Hoestparoxysmen:** Kenmerkend zijn heftige, aanhoudende hoestbuien, vaak met een gierende inademing (inspiratoire stridor) en braken na de hoest, vooral 's nachts. * **Epidemiologie:** Hoge besmettelijkheid, belangrijke oorzaak van kindersterfte wereldwijd. Nog steeds een probleem, vooral bij ongevaccineerde of gedeeltelijk gevaccineerde kinderen. * **Preventie:** Vaccinatie (DTP-vaccin) is cruciaal. * **Beschrijving:** Gram-positieve, knotsvormige staafjes die aeroob groeien. Geen sporen of kapsel. * **Transmission:** Druppelsinfectie en direct contact met respiratoire afscheidingen. Asymptomatische dragers zijn belangrijk voor transmissie. * **Exotoxine:** Geproduceerd door toxigene stammen (geïnfecteerd door een lysogene faag). Dit toxine remt de eiwitsynthese in gastheercellen. * **Lokale effecten:** Necrose, oedeem en pijn op de plaats van infectie (keel, tonsillen, farynx, neus). Kan leiden tot obstructie van de luchtwegen ("kroep"). * **Systemische effecten:** Myocarditis (hartspierontsteking) en neurotoxiciteit (aantasting van motorische en sensibele zenuwen). * **Respiratoire difterie:** Keelpijn, koorts, grote, gevoelige halsklieren, wit beslag op de tonsillen (pseudomembraan), ademhalingsmoeilijkheden. * **Cutane difterie:** Oppervlakkige huidletsels. * **Behandeling:** Vroegtijdige toediening van antitoxine is levensreddend. Antibiotica (penicilline of erytromycine) worden gebruikt om toxinaproductie te stoppen en verspreiding te verminderen. * **Preventie:** Vaccinatie met het toxoïd is zeer effectief. Immuniteit is niet levenslang beschermend, dus vaccinatie na herstel is aanbevolen. * **Beschrijving:** Gram-negatieve staafjes, moeilijk te kleuren en te kweken, vereisen speciale voedingsbodems. Groeien optimaal bij hoge temperaturen. * **Reservoir en Transmissie:** Zoet water, vaak intracellulair in amoeben. Mensen worden besmet door inhalatie van aërosolen (bv. uit koeltorens, douchekoppen). Geen overdracht van mens op mens. * Bacterie wordt opgenomen door alveolaire macrofagen. * Legionella remt de fusie van fagosoom en lysosoom en vermenigvuldigt zich intracellulair. * Het ontwijkt het normale lysosomale traject en manipuleert het endoplasmatisch reticulum voor replicatie. * Grote hoeveelheden protease leiden tot lysering van cellen en productie van cytokines, wat een ontstekingsreactie en aantrekking van monocyten en granulocyten veroorzaakt. * Cellulaire immuniteit (geactiveerde macrofagen) is cruciaal voor het opruimen van de infectie. * **Klinische Manifestaties (Legionellose / Veteranenziekte):** * Ernstige pneumonie, vaak niet-productief (droge hoest). * Extra-pulmonale manifestaties kunnen voorkomen, zoals hepatitis. * Hoge mortaliteit, vooral bij risicogroepen (ouderen, rokers, immuungecompromitteerden). * **Preventie:** Eliminatie van de bacterie uit waterbronnen, o.a. door verwarming van water. * **Beschrijving:** Zeer kleine bacteriën met een diameter van 0,1-0,3 µm. Ze hebben geen celwand maar een stevige celmembraan. Langzame groei en kleine kolonies. * **Respiratoire infecties:** Milde pneumonie (kan langdurig zijn), keelontsteking met rode keel, wit beslag en gezwollen halsklieren. * **Niet-respiratoire manifestaties:** Meningitis, conjunctivitis, erythema multiforme. * **Epidemiologie:** Epidemieën komen voor om de 4-8 jaar bij kinderen en jonge volwassenen. ### 2.7 Chlamydiae * **Classificatie:** Diverse species, waaronder *C. psittaci* (vaak bij vogels, veroorzaakt psittacose), *C. trachomatis* (veroorzaakt o.a. trachoom, LGV, SOA's) en *C. pneumoniae* (veroorzaakt faryngitis en pneumonie). * **Pathogenese:** Vereist een obligaat intracellulaire levenscyclus met twee vormen: het metabolisch inactieve elementaire lichaam (EB) dat de gastheercel binnendringt, en het metabolisch actieve reticulaire lichaam (RB) dat zich vermenigvuldigt binnen een fagosoom. De cel wordt uiteindelijk geruptureerd om nieuwe EB's vrij te geven. * **Klinische Manifestaties (C. pneumoniae):** * Faryngitis * Pneumonie (vaak atypisch) * **Reservoir en Transmissie:** Voornamelijk bij dieren (vee, schapen, geiten), overgedragen via teken. Mensen worden besmet door inhalatie van aerosolen, soms via melk. * **Klinische Manifestaties (Q-koorts):** * Griepaal syndroom * Hepatitis (leverontsteking) * Kan leiden tot chronische infecties zoals endocarditis. * **Preventie:** Vaccinatie is beschikbaar, maar niet wijdverspreid. ### 2.9 Acinetobacter baumanii en Pseudomonas aeruginosa * **Beschrijving:** Gram-negatieve staafjes, vaak geassocieerd met zorggerelateerde infecties. *Pseudomonas aeruginosa* produceert een slijmerige, groenige kolonie met een zoete geur. * **Reservoir:** Omgeving, met name vochtige oppervlakken. Kan chronische kolonisatie veroorzaken. * **Biofilmvorming:** Vormen biofilms op medische hulpmiddelen (bv. endotracheale tubes), wat bescherming biedt tegen antibiotica en het immuunsysteem. * **Weerstand:** Hoge natuurlijke en verworven resistentie tegen veel antibiotica. * Ventilator-geassocieerde pneumonie (VAP) * Wondinfecties * Sepsis * **Behandeling:** Vereist breedspectrum antibiotica, vaak in combinatie. De keuze van antibioticum is cruciaal vanwege de hoge resistentie. ### 2.10 Mycobacterium tuberculosis * **Beschrijving:** Zuurvaste staafjes met een unieke celwandstructuur (waslaag met mycolinezuur), waardoor ze niet goed reageren op gramkleuring. Zeer langzame groei (delingsduur 20-24 uur). * **Reservoir:** Mens (M. tuberculosis, M. leprae). Andere mycobacteriën kunnen in de omgeving voorkomen (water). * **Transmissie:** Inhalatie van aerosolen bij hoesten door een besmet persoon. * Inademing in de alveoli, fagocytose door macrofagen. * Vermenigvuldiging in macrofagen leidt tot vorming van een primaire haard. * Celulaire immuniteit (T-lymfocyten) activeert macrofagen, wat leidt tot inkapseling van de infectie in granulomen (tuberkels). * **Latente TB:** Bacteriën kunnen jarenlang inactief blijven in granulomen. * **Actieve TB:** Reactivatie treedt op bij verzwakking van het immuunsysteem, leidend tot verkazende granulomen die openbreken en de patiënt besmettelijk maken. * **Pulmonaire tuberculose:** Productieve hoest (soms bloederig), koorts, gewichtsverlies, nachtzweten. * **Extra-pulmonaire tuberculose:** Kan zich verspreiden naar lymfeklieren, hersenen, beenderen, urinewegen, etc. * **Miliaire tuberculose:** Verspreiding via de bloedbaan over het hele lichaam. * **Diagnostiek:** Tuberculinetest (Mantoux test) voor latente infectie, Ziehl-Nielsen kleuring en kweek voor actieve infectie. * **Behandeling:** Langdurige antibioticatherapie (vaak 6 maanden) met meerdere middelen om resistentie te voorkomen. * **Preventie:** BCG-vaccinatie beschermt jonge kinderen tegen ernstige vormen. ### 2.11 Neisseria meningitidis * **Beschrijving:** Gram-negatieve diplokokken, aeroob, moeilijk kweekbaar. Bekend om de vorming van purpura. * **Reservoir:** Nasofarynx van de mens. * **Transmissie:** Druppelsinfectie. * Vorming van een kapsel (belangrijk voor serotypering en virulentie). * Kan acute sepsis met of zonder meningitis veroorzaken. Pili en lipo-oligosacchariden spelen een rol. * **Meningokokkenmeningitis:** Ernstige hoofdpijn, koorts, nekstijfheid, mentale veranderingen. * **Meningokokkensepsis:** Purpura (niet-wegdrukbare vlekjes op de huid), snelle achteruitgang, coma, vaak fataal. * **Epidemiologie:** Vooral groep B en C zijn significant in België. Er is een "meningitis belt" in Sub-Sahara Afrika met terugkerende epidemieën. * **Preventie:** Vaccinatie is effectief en heeft de incidentie van bepaalde serogroepen sterk doen dalen. * **Behandeling:** Empirische antibiotica (bv. ceftriaxone) zijn cruciaal. ### 2.12 Clostridium tetani * **Beschrijving:** Gram-positieve staafjes, anaeroob, vormen sporen. * **Reservoir:** Darm van graseters en mensen, grond, stof. * **Transmissie:** Besmetting via sporen in wonden (soms ook via navelstomp of abortus). * Productie van **tetanospasmine**, een exotoxine. * Tetanospasmine interfereert met inhibitoire neurotransmitters in het centrale zenuwstelsel, wat leidt tot overmatige spiercontractie en krampen. * **Klinische Manifestaties (Tetanus):** * **Trismus (kaakklem):** Spierstijfheid van de kauwspieren. * **Opistotonus:** Extreme rugspierspanning, waarbij het lichaam achterover kromt. * Krampen, slikproblemen. * Hoge mortaliteit, met name bij neonatale tetanus. * **Behandeling:** Toediening van antitoxine (passieve immuniteit) om vrij circulerend toxine te neutraliseren. Antibiotica om de bacteriële groei te stoppen. * **Preventie:** Vaccinatie met het toxoïd. ### 2.13 Clostridium botulinum * **Reservoir:** Darm van mens en dier, grond. * **Transmissie:** Inname van voedsel dat het botulinetoxine bevat (vaak geconserveerde voedingsmiddelen, vlees, vis). Sporen kunnen overleven in anaërobe omstandigheden en toxine produceren. * Inname van voedsel met toxine. * Het botulinetoxine wordt opgenomen in het bloed en veroorzaakt neurologische verschijnselen. * Het toxine blokkeert de afgifte van acetylcholine bij neuromusculaire synapsen, wat leidt tot verlamming. * **Klinische Manifestaties (Botulisme):** * **Afdalende verlamming:** Begint typisch met slik- en oogspierproblemen en breidt zich uit naar de rest van het lichaam, inclusief de ademhalingsspieren. * Hoge mortaliteit door ademhalingsinsufficiëntie. * **Behandeling:** Vroegtijdige toediening van botulinetoxine-antitoxine (binnen 72 uur na symptoombegin). Preventie door adequate verhitting van voedsel. * **Preventie:** Verbod op honing voor zuigelingen vanwege de aanwezigheid van sporen. --- # Preventie, diagnose en behandeling van infectieziekten Dit document bespreekt preventieve maatregelen, diagnostische methoden en therapeutische opties voor diverse bacteriële infecties, met een focus op luchtweginfecties en meningitis. ### 3.1 Preventie van bacteriële infecties Preventie van bacteriële infecties omvat algemene maatregelen zoals hygiëne en specifieke maatregelen zoals vaccinatie. #### 3.1.1 Vaccinatie Vaccinatie is een cruciale preventieve strategie tegen diverse bacteriële ziekten. Het document noemt specifiek de volgende vaccin-preventieve ziekten: * **Haemophilus influenzae type b (Hib):** Dit bacteriële type kan ernstige infecties zoals epiglottitis, meningitis en pneumonie veroorzaken, met name bij kinderen. Vaccinatie is zeer effectief. * **Bordetella pertussis (kinkhoest):** Kinkhoest is een zeer besmettelijke luchtweginfectie die ernstige hoestbuien veroorzaakt, vooral bij jonge kinderen. Het DTP-vaccin (difterie, tetanus, kinkhoest) biedt bescherming. * **Corynebacterium diphtheriae (difterie):** Difterie wordt veroorzaakt door een bacterie die een toxine produceert. Vaccinatie met het difterie-toxoïde in het DTP-vaccin is essentieel. * **Mycobacterium tuberculosis (tuberculose):** Het BCG-vaccin (Bacillus Calmette-Guérin) biedt bescherming aan jonge kinderen tegen ernstige vormen van tuberculose. * **Neisseria meningitidis (meningokokken):** Vaccinatie tegen meningokokken is belangrijk, met name voor serogroepen B en C, om meningitis en meningokokken-sepsis te voorkomen. * **Clostridium tetani (tetanus):** Vaccinatie met het tetanus-toxoïde is zeer effectief in het voorkomen van de ernstige spierkrampen veroorzaakt door dit toxine. #### 3.1.2 Hygiëne en Infectiecontrole Goede hygiëne en strikte infectiecontroleprotocollen zijn fundamenteel in de preventie van verspreiding van bacteriële infecties, vooral in zorgomgevingen. * **Algemene hygiëne:** Handen wassen en het vermijden van direct contact met besmettelijke lichaamsvloeistoffen zijn basale preventieve maatregelen. * **Ademhalingshygiëne:** Voorkomen van druppelinfecties door het vermijden van nauw contact met hoestende of niesende personen. * **Omgevingshygiëne:** Essentieel voor de preventie van infecties door opportunistische pathogenen die gedijen in bepaalde omgevingen. Voorbeelden zijn: * **Legionella pneumophila:** Vereist eliminatie van de bacterie in waterbronnen, zoals koeltorens en leidingwater, door adequate temperatuurbeheer (boven 60°C) en onderhoud. * **Acinetobacter baumanii en Pseudomonas aeruginosa:** Deze nosocomiale pathogenen gedijen op oppervlakken en medische apparatuur. Strikte desinfectie en reiniging zijn cruciaal in ziekenhuizen. * **Isolatie:** Patiënten met besmettelijke ziekten, zoals difterie, worden in respiratoire isolatie geplaatst om verdere verspreiding te voorkomen. ### 3.2 Diagnose van bacteriële infecties De diagnose van bacteriële infecties berust op een combinatie van klinische presentatie, laboratoriumonderzoek (zoals Gram-kleuring, kweek) en specifiekere tests. #### 3.2.1 Klinische Presentatie De symptomen variëren sterk afhankelijk van de veroorzakende bacterie en de aangedane locatie. * **Luchtweginfecties:** * **Streptococcus pneumoniae:** Veroorzaakt typische lobaire pneumonie met koorts, productieve hoest, en kortademigheid. Roken is een risicofactor. * **Haemophilus influenzae:** Kan oorontstekingen, sinusitis en pneumonie veroorzaken. Type b stammen zijn met name pathogeen voor kinderen. * **Bordetella pertussis:** Kenmerkend zijn langdurige, hevige hoestbuien met een gierende ademhaling, vaak gevolgd door braken. * **Corynebacterium diphtheriae:** Klinisch beeld met koorts, keelpijn, gezwollen halsklieren en een wit beslag op de tonsillen (pseudomembraneuze faryngitis). Kan leiden tot hart- en neurologische schade. * **Legionella pneumophila:** Veroorzaakt Legionnaire's ziekte, een ernstige pneumonie met systemische symptomen, na blootstelling aan besmette wateraerosolen. * **Mycoplasma pneumoniae:** Veroorzaakt een mildere, langdurige pneumonie, keelontsteking en kan ook niet-respiratoire manifestaties hebben. * **Chlamydia pneumoniae/psittaci:** Veroorzaken luchtweginfecties, waaronder faryngitis en pneumonie. Chlamydia psittaci kan psittacose veroorzaken na blootstelling aan vogels. * **Coxiella burnetii (Q-koorts):** Presenteert zich vaak als een griepaal syndroom met koorts, pneumonie, en soms hepatitis. Overdracht via aerosolen of onverhitte melk. * **Pseudomonas aeruginosa en Acinetobacter baumanii:** Vaak geassocieerd met nosocomiale infecties, met name bij geïntubeerde patiënten (ventilator-associated pneumonia - VAP). * **Mycobacterium tuberculosis:** Klinisch beeld met productieve hoest, koorts, gewichtsverlies en nachtzweten. Kan zich ook buiten de longen manifesteren (extrapulmonaire tuberculose). * **Meningitis en Sepsis:** * **Streptococcus pneumoniae:** Een belangrijke veroorzaker van bacteriële meningitis, vooral bij ouderen. * **Haemophilus influenzae:** Hib-stammen waren een belangrijke oorzaak van meningitis bij kinderen, nu grotendeels voorkomen door vaccinatie. * **Neisseria meningitidis:** Veroorzaakt meningokokken-meningitis en -sepsis, gekenmerkt door hoofdpijn, stijve nek, koorts, en soms petechiën of purpura. Een medische urgentie. #### 3.2.2 Laboratoriumdiagnostiek * **Gram-kleuring:** Een snelle methode om bacteriën te identificeren op basis van hun celwandstructuur (gram-positief/negatief) en morfologie (kokken, staven). * **Kweek en Identificatie:** Bacteriële isolatie op specifieke voedingsbodems voor identificatie (bijv. bloedagar, chocoladeagar) en bepaling van gevoeligheid voor antibiotica. * **Specifieke media:** Bijvoorbeeld Lowenstein-Jensen voor mycobacteriën; speciale media voor Legionella en Neisseria. * **Kweekduur:** Variërend van enkele dagen (bv. S. pneumoniae) tot weken (bv. M. tuberculosis). * **Antigeendetectie:** Tests voor het aantonen van specifieke bacteriële antigenen. * **Nucleïnezuur Amplificatie Tests (NAATs):** Detectie van bacteriële DNA of RNA, zeer gevoelig en specifiek. * **Serologie:** Detectie van antilichamen in het serum van de patiënt tegen specifieke pathogenen, nuttig voor diagnoses van infecties met langere incubatieperioden of waar kweken moeilijk zijn (bv. Chlamydia, Coxiella burnetii). * **Diagnostiek van meningitis:** * **Lumbaalpunctie:** Analyse van hersenvocht (liquor) op celgetal (hoog bij bacteriële meningitis, met dominante neutrofielen), eiwitgehalte (verhoogd), en glucosegehalte (verlaagd door bacteriële consumptie). Gram-kleuring en kweek van liquor zijn essentieel. #### 3.2.3 Specifieke Diagnostische Kenmerken * **Mycobacterium tuberculosis:** Zuurvaste staven die specifieke kleuring (Ziehl-Nielsen) vereisen vanwege de wasachtige celwand. Groei is zeer traag. Diagnose van latente tuberculose kan via huidtesten (Mantoux) of bloedtesten (interferon-gamma release assays). * **Mycoplasma pneumoniae:** Is een bacterie zonder celwand, wat resulteert in een variabele morfologie en resistentie tegen celwand-werkende antibiotica. * **Chlamydiae:** Intracellulaire bacteriën met een complexe levenscyclus (elementair lichaam en reticulair lichaam). Diagnostiek berust vaak op NAATs of serologie. * **Legionella pneumophila:** Kweek vereist specifieke media en optimale groeiomstandigheden. Antigeendetectie in urine is een snelle diagnostische optie. * **Neisseria meningitidis:** Gram-negatieve diplokokken, moeilijk kweekbaar. Diagnostiek vaak gebaseerd op klinisch beeld en snelle microscopie/kweek van bloed of liquor. ### 3.3 Behandeling van bacteriële infecties De behandeling van bacteriële infecties is afhankelijk van de veroorzaker, de ernst van de infectie, de locatie en de gevoeligheid van de bacterie voor antibiotica. #### 3.3.1 Antibiotica Antibiotica zijn de hoeksteen van de behandeling voor de meeste bacteriële infecties. * **Indicaties en Keuze:** * **Streptococcus pneumoniae:** Penicilline of amoxicilline zijn vaak effectief. Resistentie is echter een groeiend probleem. * **Haemophilus influenzae:** Amoxicilline of amoxicilline-clavulaanzuur. * **Legionella pneumophila:** Macroliden (bv. erytromycine, azitromycine) of tetracyclines. * **Mycoplasma pneumoniae & Chlamydia:** Macroliden of tetracyclines. * **Coxiella burnetii (Q-koorts):** Tetracyclines, vaak langdurig. * **Pseudomonas aeruginosa & Acinetobacter baumanii:** Deze gram-negatieve staven zijn vaak multiresistent. Behandeling vereist breed-spectrum antibiotica zoals ceftazidime, cefepime, piperacilline-tazobactam, meropenem, vaak in combinatie met amikacine of colistine, en soms bètastam-remmers zoals avibactam. * **Mycobacterium tuberculosis:** Vereist een combinatie van meerdere antibiotica (vaak vier) gedurende een lange periode (minimaal zes maanden) om resistentieontwikkeling te voorkomen en de infectie effectief te bestrijden. Bij multiresistente tuberculose (MDR-TB) zijn complexere en potentieel toxische regimes nodig. * **Resistentie:** Toenemende antibioticaresistentie, met name bij nosocomiale pathogenen (ESBL-producerende bacteriën, CPE, VRE, MRSA, multiresistente Acinetobacter en Pseudomonas), is een significant probleem. Dit vereist een zorgvuldige keuze van antibiotica op basis van gevoeligheidstests en het volgen van richtlijnen. * **Therapeutische Principes:** * **Empirische behandeling:** Bij ernstige infecties zoals meningitis wordt vaak direct gestart met breed-spectrum antibiotica (bv. ceftriaxon en ampicilline) in afwachting van kweekresultaten en gevoeligheidstests. * **Gevoeligheidstesten:** Cruciaal om de meest effectieve antibiotica te selecteren en de duur van de behandeling te optimaliseren. #### 3.3.2 Niet-Antibiotische Behandelingen en Antidota * **Antitoxines:** Essentieel bij toxine-gemedieerde ziekten, waarbij het toxine eerder dan de bacterie de belangrijkste pathogene factor is. Moeten **vroegtijdig** toegediend worden om effectief te zijn. * **Corynebacterium diphtheriae (difterie):** Difterie antitoxine neutraliseert het toxine voordat het de cellen binnendringt. * **Clostridium tetani (tetanus):** Tetanus antitoxine (nu vaker humane tetanus immunoglobuline - HTIG) neutraliseert circulerend toxine. Behandeling van klinische tetanus met HTIG. * **Clostridium botulinum (botulisme):** Botulinum antitoxine is cruciaal en moet binnen 72 uur na symptoombegin toegediend worden om vrij circulerend toxine te neutraliseren. * **Ondersteunende Zorg:** Cruciaal voor patiënten met ernstige infecties. * **Ademhalingsondersteuning:** Mechanische ventilatie bij ernstige luchtweginfecties of ademhalingsspierverlamming (bv. botulisme, tetanus). * **Vocht- en elektrolytenbalans:** Onderhoud van vocht- en elektrolytenhuishouding. * **Intensieve zorg:** Nodig voor patiënten met levensbedreigende sepsis of meningitis. * **Behandeling van Specifieke Ziekten:** * **Tuberculose:** Combinatietherapie van antibiotica, met een duur van minimaal zes maanden. Behandeling van latente tuberculose is ook belangrijk om actieve ziekte te voorkomen. * **Meningitis:** Empirische antibiotica, gevolgd door gerichte therapie. Dexamethason kan adjunctief worden gebruikt bij pneumokokken-meningitis om neurologische schade te verminderen. * **Herpes simplex encephalitis:** Behandeling met aciclovir. #### 3.3.3 Preventie van Reactivatie en Chronische Infecties * **Tuberculose:** Behandeling van latente tuberculose bij risicogroepen kan reactivatie voorkomen. Factoren die reactivatie bevorderen (bv. HIV, immunosuppressie, ondervoeding) moeten gemodificeerd worden. * **Hepatitis B / C:** Hoewel niet primair bacteriële infecties, is het belangrijk te beseffen dat sommige bacteriële infecties (zoals Legionella pneumophila) ook hepatitis kunnen veroorzaken. ### 3.4 Specifieke Bacteriën en Hun Eigenschappen #### 3.4.1 Streptococcus pneumoniae * **Morfologie:** Gram-positieve diplokokken, facultatief anaëroob. * **Virulentiefactoren:** Kapsel (polysacchariden, ~90 serotypen), pneumolysine (cytotoxine dat ontsteking bevordert), neuraminidase (bevordert verspreiding). * **Pathogenese:** Kolonisatie van de bovenste luchtwegen, verspreiding naar de longen (pneumonie), bloedbaan (bacteriëmie) of hersenvliezen (meningitis). * **Epidemiologie:** Dragerschap is de basis voor transmissie en ziekte. Virale co-infecties kunnen shedding bevorderen. Resistentie neemt toe. * **Preventie:** Vaccinatie (pneumokokkenconjugaatvaccin). #### 3.4.2 Haemophilus influenzae * **Morfologie:** Gram-negatieve staven, facultatief anaëroob, vereisen factor X en V voor groei. * **Indeling:** Typeerbare (met kapsel, 6 serotypen a-f) en niet-typeerbare (zonder kapsel). Type b is het meest pathogeen. * **Pathogenese:** Niet-omkapselde stammen veroorzaken middenoorontstekingen en sinusitis. Omkapselde stammen (vooral type b) kunnen invasieve ziekten zoals meningitis en epiglottitis veroorzaken. * **Preventie:** Vaccinatie tegen Hib. #### 3.4.3 Bordetella pertussis * **Morfologie:** Gram-negatieve staven, aëroob. * **Pathogenese:** Hecht aan epitheelcellen van de luchtwegen en produceert toxines die epitheelcellen vernietigen (tracheaal cytotoxine), de immuunrespons beïnvloeden (pertussis toxine) en fagocyten remmen (adenylcyclase toxine). * **Kliniek:** Kenmerkende hoestbuien. * **Preventie:** Vaccinatie (onderdeel van DTP). #### 3.4.4 Corynebacterium diphtheriae * **Morfologie:** Gram-positieve staven, vaak in Chinese-letter-formatie, aëroob. Geen sporen of kapsel. * **Pathogenese:** Produceert een exotoxine dat eiwitsynthese remt, wat leidt tot lokale necrose, oedeem, en systemische toxiciteit (myocarditis, neurotoxiciteit). * **Transmissie:** Druppelinfectie, direct contact. Asymptomatisch dragerschap is mogelijk. * **Behandeling:** Antitoxine (vroegtijdig), antibiotica om toxineproductie te stoppen en transmissie te verminderen. Volledige vaccinatie na herstel. #### 3.4.5 Legionella pneumophila * **Morfologie:** Gram-negatieve staafjes, beweeglijk. Moeilijk te kweken, vereist speciale voedingsbodems. Groeit goed bij hogere temperaturen. * **Reservoir:** Zoet water. Overleeft intracellulair in amoeben. * **Transmissie:** Inhalatie van aërosolen uit besmette waterbronnen. Geen mens-op-mens overdracht. * **Pathogenese:** Overleeft en vermenigvuldigt intracellulair in macrofagen door het fagosoom-lysosoom fusieproces te ontwijken. Veroorzaakt ernstige pneumonie (Legionnaire's ziekte) met systemische aantasting. * **Preventie:** Eliminatie uit waterbronnen. #### 3.4.6 Mycoplasma pneumoniae * **Morfologie:** Kleinste bacterie, geen celwand. * **Pathogenese:** Veroorzaakt atypische pneumonie, keelontsteking en kan niet-respiratoire manifestaties hebben. * **Epidemiologie:** Epidemieën om de 4-8 jaar bij kinderen en jonge volwassenen. #### 3.4.7 Chlamydiae * **Morfologie:** Obligaat intracellulaire bacteriën met een dubbele levenscyclus (elementair lichaam en reticulair lichaam). * **Soorten:** *C. trachomatis* (trachoom, LGV, SOA's, inclusieconjunctivitis, luchtweginfecties), *C. psittaci* (psittacose), *C. pneumoniae* (luchtweginfecties). #### 3.4.8 Coxiella burnetii (Q-koorts) * **Morfologie:** Gram-negatieve staafjes. * **Reservoir:** Dieren (vee), transmissie via teken. Mensen besmetten zich via aerosolen of onverhitte melk. * **Kliniek:** Griepaal syndroom, pneumonie, hepatitis, endocarditis. #### 3.4.9 Pseudomonas aeruginosa en Acinetobacter baumanii * **Morfologie:** Gram-negatieve staven, niet-fermentatief. * **Relevantie:** Belangrijke nosocomiale pathogenen, met name bij verzwakte patiënten en in zorgomgevingen. Gedijen op natte oppervlakken en medische apparatuur. * **Resistentie:** Hoge mate van intrinsieke en verworven antibioticaresistentie. #### 3.4.10 Mycobacterium tuberculosis * **Morfologie:** Zuurvaste staven met een dikke waslaag (mycolzuur). Zeer trage groei. * **Pathogenese:** Veroorzaakt tuberculose na inhalatie. Overleeft intracellulair in macrofagen. Vorming van granulomen. Kan latent blijven en later reactiveren. * **Epidemiologie:** Transmissie via aerosolen. Risicofactoren voor reactivatie omvatten immunosuppressie (bv. HIV). * **Diagnostiek:** Zuur-fast kleuring, kweek (langdurig), Tuberculine huidtest, IGRA. * **Behandeling:** Langdurige combinatietherapie. #### 3.4.11 Neisseria meningitidis * **Morfologie:** Gram-negatieve diplokokken, aëroob. Moeilijk kweekbaar. * **Pathogenese:** Veroorzaakt acute sepsis en/of meningitis. Kapsel is een belangrijke virulentiefactor en wordt gebruikt voor serotypering (groepen A, B, C, Y, W-135 zijn pathogeen). * **Epidemiologie:** Natuurlijk reservoir is de menselijke nasofarynx. Groep B is dominant in Europa. De 'meningitis belt' in Afrika is een gebied met hoge epidemische activiteit. * **Preventie:** Vaccinatie, met name voor groep C en B. #### 3.4.12 Clostridium tetani * **Morfologie:** Gram-positieve staven, anaëroob. Produceert sporen. * **Pathogenese:** Produceert het krachtige exotoxine tetanospasmine dat interfereren met neurotransmissie in het centrale zenuwstelsel, leidend tot spierkrampen en spasmen (opistotonus). * **Reservoir:** Darm van dieren, grond, stof. * **Behandeling:** Tetanus antitoxine, wondverzorging, ondersteunende zorg. * **Preventie:** Vaccinatie met tetanus-toxoïde. #### 3.4.13 Clostridium botulinum * **Pathogenese:** Produceert het botulinumtoxine, een neurotoxine dat verlamming veroorzaakt door de afgifte van acetylcholine te blokkeren, leidend tot een afdalende verlamming. * **Transmissie:** Inname van voedsel met toxine (bv. ingeblikte producten), of sporen in voeding (honing bij zuigelingen). * **Behandeling:** Botulinum antitoxine (vroegtijdig), ondersteunende ademhalingszorg. * **Preventie:** Adequate voedselbereiding (verhitten). --- **Tip:** Maak tabellen van de belangrijkste bacteriën, hun kenmerken, de ziekten die ze veroorzaken, en de bijbehorende preventie- en behandelstrategieën voor een overzichtelijk studiemodel. Besteed extra aandacht aan de virulentiefactoren en de mechanismen van antibioticaresistentie. --- Hier is een uitgebreide samenvatting voor het onderwerp "Preventie, diagnose en behandeling van infectieziekten", gebaseerd op de verstrekte documentinhoud. ## 3 Preventie, diagnose en behandeling van infectieziekten Deze sectie behandelt preventieve maatregelen, diagnostische methoden en therapeutische opties voor diverse bacteriële infecties, met specifieke aandacht voor luchtweginfecties en meningitis. Preventie is cruciaal en omvat diverse strategieën, waaronder vaccinatie, hygiëne en het beheersen van de verspreiding van pathogenen. Vaccinatie is een hoeksteen van preventie tegen veel bacteriële ziekten. * **Vaccin-preventabele ziekten:** * *Streptococcus pneumoniae*: Gerelateerde pneumonie kan worden voorkomen met vaccins die gericht zijn tegen de verschillende serotypen van het kapselpolysaccharide. * *Haemophilus influenzae*: Vooral *Haemophilus influenzae* type b (Hib) ziekte is vaccineerbaar. * *Bordetella pertussis* (kinkhoest): Vaccinatie is essentieel, vaak als onderdeel van het DTP-vaccin. * *Corynebacterium diphtheriae* (difterie): Preventie via vaccinatie met een toxoïde-vaccin. * *Neisseria meningitidis* (meningokokken): Vaccins zijn beschikbaar tegen verschillende serogroepen (A, B, C, W-135, Y). Vaccinatie tegen meningokokken C heeft geleid tot een significante daling van het aantal gevallen. * *Clostridium tetani* (tetanus): Tetanusvaccinatie, vaak met een toxoïde, is zeer effectief. * *Mycobacterium tuberculosis* (tuberculose): Het BCG-vaccin (Bacillus Calmette-Guérin) biedt bescherming aan jonge kinderen tegen ernstige vormen van tuberculose. #### 3.1.2 Hygiëne en infectiebeheersing Hygiënische maatregelen spelen een vitale rol, vooral in de gezondheidszorg en bij de preventie van verspreiding. * **Handhygiëne:** Essentieel om de overdracht van pathogenen te minimaliseren. * **Ademhalingshygiëne:** Belangrijk voor ziekten die via druppels worden verspreid, zoals kinkhoest en tuberculose. * **Zorggerelateerde infecties:** Bij patiënten die langdurig geïntubeerd en geventileerd zijn, zoals bij ventilator-associated pneumonia (VAP), is strikte infectiebeheersing cruciaal om nosocomiale infecties met resistente bacteriën zoals *Acinetobacter baumanii* en *Pseudomonas aeruginosa* te voorkomen. * **Waterkwaliteit:** Preventie van *Legionella pneumophila* infecties vereist controle en eliminatie van de bacterie in waterbronnen, zoals koeltorens en boilers. Regelmatige verhitting van water boven 60°C kan de groei van *Legionella* remmen. * **Voedselveiligheid:** Preventie van *Clostridium botulinum* infecties is gericht op het correct verhitten van voedsel, met name ingemaakte producten en conserven, en het vermijden van het geven van honing aan jonge kinderen vanwege de aanwezigheid van sporen. #### 3.1.3 Controleren van verspreiding * **Dragerschap:** Sommige bacteriën, zoals *Neisseria meningitidis*, zijn natuurlijke commensalen in de nasopharynx. Beheersen van dragerschap kan verspreiding beperken. * **Isolatie:** Patiënten met zeer besmettelijke ziekten zoals difterie worden in respiratoire isolatie verzorgd. ### 3.2 Diagnostiek van bacteriële infecties Diagnostiek is gericht op het identificeren van de verwekker om een gerichte behandeling te kunnen starten. #### 3.2.1 Klinische presentatie en beeldvorming * **Pneumonie:** Kan gelokaliseerd zijn (lobaire pneumonie) of diffuus ("atypische" pneumonie). Symptomen variëren van koorts en hoesten tot kortademigheid en pijn op de borst. Beeldvorming zoals röntgenfoto's van de thorax is belangrijk voor diagnose. * **Meningitis:** Kenmerkende symptomen zijn hoofdpijn, koorts, nekstijfheid en soms bewustzijnsverandering of purpura (bij meningokokken sepsis). * **Tuberculose:** Chronische hoest (soms met bloed), koorts, gewichtsverlies en nachtzweten zijn suggestief voor pulmonaire tuberculose. Beeldvorming van de longen kan afwijkingen tonen, zoals granulomen. * **Difterie:** Wit beslag op de tonsillen, keelpijn en vergrote lymfeklieren in de hals zijn kenmerkend. * **Botulisme:** Gekenmerkt door een afdalende verlamming, beginnend met slikproblemen. * **Tetanus:** Spierstijfheid en krampen, met name kaakklem (trismus) en opistotonus, zijn typisch. #### 3.2.2 Microbiologische diagnostiek * **Gram-kleuring:** Een snelle methode om bacteriën te classificeren op basis van celwandstructuur (gram-positief/negatief) en morfologie (kokken/staven). * *Streptococcus pneumoniae*: Gram-positieve diplokokken. * *Haemophilus influenzae*: Gram-negatieve staven. * *Bordetella pertussis*: Gram-negatieve staven. * *Corynebacterium diphtheriae*: Gram-positieve staven, vaak in "Chinese letters" liggend. * *Legionella pneumophila*: Gram-negatieve staven, moeilijk te kleuren. * *Mycoplasma pneumoniae*: Geen celwand, dus niet zichtbaar met Gram-kleuring. * *Acinetobacter baumanii* en *Pseudomonas aeruginosa*: Gram-negatieve staven. * *Mycobacterium tuberculosis*: Zuurvaste staven, vereisen speciale kleuring (Ziehl-Nielsen) vanwege de hoge concentratie mycolinezuur in de celwand. * *Neisseria meningitidis*: Gram-negatieve kokken, vaak in paren. * *Clostridium tetani* en *Clostridium botulinum*: Gram-positieve staven, anaëroob. * **Kweek:** Voor isolatie en identificatie van de bacterie. Sommige bacteriën vereisen specifieke of speciale voedingsbodems en langere incubatietijden. * *Streptococcus pneumoniae*: Kweek op bloedagar. * *Legionella pneumophila*: Vereist speciale voedingsbodem en kan langzaam groeien. * *Mycobacterium tuberculosis*: Zeer langzame groei (4-6 weken) op media zoals Lowenstein-Jensen. * *Neisseria meningitidis*: Moeilijk kweekbaar, vereist speciale bodems. * **Serologische tests:** Gebruikt voor typering (bv. *Streptococcus pneumoniae*, *Neisseria meningitidis*) of om de immuunrespons tegen een infectie te meten. * **Moleculaire methoden:** PCR kan worden gebruikt voor snelle detectie van bacteriële DNA. * **Analyse van lichaamsvloeistoffen:** * **Sputum:** Voor analyse van luchtwegpathogenen zoals *Streptococcus pneumoniae*. Bij tuberculose worden zuurvaste staven in sputum gezocht. * **Liquor (hersenvocht):** Essentieel voor de diagnose van meningitis. Analyse omvat celgetal (verhoogd bij bacteriële infectie), differentiatie (neutrofielen bij bacteriële, lymfocyten bij virale meningitis), eiwitgehalte (verhoogd bij bacteriële) en glucosegehalte (verlaagd bij bacteriële). * **Bronchiaal aspiratie:** Gebruikt voor het identificeren van pathogenen bij ventilator-geassocieerde pneumonie, zoals *Acinetobacter baumanii* en *Pseudomonas aeruginosa*. #### 3.2.3 Specifieke diagnostische tests * **Tuberculinetest (Mantoux test):** Een huidtest om latente tuberculose-infectie te diagnosticeren door de immuunrespons op blootstelling aan tuberculose-antigenen te meten. * **Toxine detectie:** Cruciaal voor de diagnose van difterie en botulisme. Behandeling omvat antimicrobiële therapie en, indien nodig, ondersteunende zorg. * **Keuze van antibiotica:** Is gebaseerd op de vermoedelijke of bewezen verwekker, gevoeligheidsprofiel en locatie van de infectie. * **Empirische therapie:** Bij ernstige infecties zoals meningitis of sepsis wordt vaak gestart met breed-spectrum antibiotica voordat de specifieke verwekker bekend is. * Voor meningitis: vaak een combinatie van ceftriaxone (voor *S. pneumoniae*, *H. influenzae*, gram-negatieven) en ampicilline (voor *Listeria*). * Voor niet-fermenterende staafjes (*Acinetobacter*, *Pseudomonas*): specifieke, breed-spectrum antibiotica zoals ceftazidime, cefepime, piperacilline-tazobactam, meropenem, eventueel gecombineerd met amikacine of avibactam. * **Specifieke antibiotica:** * *Streptococcus pneumoniae*: Penicilline, amoxicilline (hoge dosis). * *Haemophilus influenzae*: Amoxicilline, amoxicilline-clavulaanzuur. * *Corynebacterium diphtheriae*: Penicilline of erytromycine. * *Legionella pneumophila*: Macroliden of tetracyclines. * *Mycoplasma pneumoniae*: Macroliden of tetracyclines. * *Clostridium tetani*: Antibiotica stoppen toxineproductie en verminderen dragerschap, maar antitoxine is cruciaal. * *Clostridium botulinum*: Antitoxines zijn de primaire behandeling. * *Mycobacterium tuberculosis*: Langdurige combinatiebehandeling (6 maanden) met meerdere medicijnen, waaronder isoniazide, rifampicine, ethambutol en pyrazinamide. * **Resistentie:** Toenemende antibioticaresistentie is een significant probleem, met name bij *Pseudomonas* en *Acinetobacter* (ESBL, CPE, VRE, MRSA). #### 3.3.2 Antitoxines en andere specifieke behandelingen * **Antitoxines:** Cruciaal voor de behandeling van toxine-gemedieerde ziekten. * *Corynebacterium diphtheriae*: Antitoxine moet vroeg in het ziekteverloop worden toegediend om het circulerende toxine te neutraliseren. De beschikbaarheid van antitoxine kan beperkt zijn. * *Clostridium tetani*: Tetanus antitoxine (paarden) of humaan tetanus immunoglobuline (HTIG) voor passieve immunisatie. * *Clostridium botulinum*: Botulinetoxine-antitoxine kan circulerend toxine neutraliseren indien vroeg toegediend (binnen 72 uur na symptomen). * **Antivirale middelen:** Bij virale componenten of complicaties, zoals bij herpes simplex virus (HSV), is acyclovir de behandeling voor herpes-meningo-encefalitis. #### 3.3.3 Ondersteunende zorg * **Ademhalingsondersteuning:** Cruciaal bij ernstige pneumonie of verlamming van ademhalingsspieren (botulisme). * **Intensieve zorg:** Nodig voor patiënten met sepsis, meningitis, of ernstige ademhalingsproblemen. * **Isolatie:** Bescherming van zorgverleners en andere patiënten. * **Revalidatie:** Sanatoria werden historisch gebruikt voor herstel van tuberculose. #### 3.3.4 Behandeling van latente infecties en preventie van reactivatie * **Latente tuberculose:** Kan behandeld worden met antibiotica om reactivatie te voorkomen, met name bij personen met risicofactoren zoals HIV, immunosuppressie, of oudere leeftijd. ### 3.4 Specifieke bacteriële verwekkers en ziektebeelden #### 3.4.1 *Streptococcus pneumoniae* (Pneumokokken) * **Kenmerken:** Gram-positieve diplokokken, facultatief anaëroob. Bekend om hun kapsel, dat essentieel is voor virulentie (antifagocytose). Ongeveer 90 verschillende serotypen. * **Virulentiefactoren:** Kapsel (polysaccharide), pneumolysine (veroorzaakt ontsteking), neuraminidase (bevordert verspreiding). * **Ziekten:** Kolonisatie van de bovenste luchtwegen, pneumonie, otitis media, sinusitis, bacteriëmie, meningitis. * **Diagnostiek:** Gram-kleuring, kweek, antigeendetectie. * **Behandeling:** Penicilline, amoxicilline (hoge doses). Toenemende resistentie. * **Preventie:** Vaccinatie (polysacchariden-conjugaat vaccins). #### 3.4.2 *Haemophilus influenzae* * **Kenmerken:** Gram-negatieve staven, afhankelijk van factor X en V voor groei. Gekapselde (typeerbare) en niet-omkapselde (niet-typeerbare) stammen. *H. influenzae* type b (Hib) is de belangrijkste pathogene gekapselde stam. * **Ziekten:** Middenoorontsteking, sinusitis, bronchitis (niet-omkapseld); epiglottitis, meningitis (omkapseld, met name type b). * **Behandeling:** Amoxicilline, amoxicilline-clavulaanzuur. #### 3.4.3 *Bordetella pertussis* (Kinkhoest) * **Kenmerken:** Gram-negatieve staven, aëroob. * **Virulentiefactoren:** Fimbriae (aanhechting), tracheaal cytotoxine (vernietigt trilhaarepitheelcellen), adenylaatcyclosetoxine (interfereert met fagocyten), pertussistoxine (remt chemotaxis). * **Ziekten:** Kinkhoest, gekenmerkt door een langdurige, paroxismale hoest met een gierende ademhaling ("whooping"). * **Behandeling:** Macroliden (bv. erytromycine) kunnen de duur van de besmettelijkheid verkorten, maar de symptomen worden voornamelijk door de toxines veroorzaakt en zijn daardoor moeilijk te behandelen na het ontstaan ervan. * **Preventie:** Vaccinatie (DTP). #### 3.4.4 *Corynebacterium diphtheriae* (Difterie) * **Kenmerken:** Gram-positieve staven, aëroob, clubvormig. Produceert een exotoxine (indien geïnfecteerd met een lysogene faag). * **Virulentiefactor:** Difterietoxine (exotoxine) remt eiwitsynthese, wat leidt tot lokale necrose, oedeem en kan ook myocarditis en neurotoxiciteit veroorzaken. * **Ziekten:** Difterie, met symptomen zoals keelpijn, koorts, wit beslag op de tonsillen, en systemische complicaties (hart- en zenuwschade). Cutane difterie is ook mogelijk. * **Behandeling:** Antitoxine (vroeg toegediend), antibiotica (penicilline of erytromycine) om toxineproductie te stoppen en dragerschap te reduceren. Volledige vaccinatie na herstel. * **Preventie:** Vaccinatie met difterietoxoïde. #### 3.4.5 *Legionella pneumophila* * **Kenmerken:** Gram-negatieve staafjes, groeit goed in water, ook bij hogere temperaturen. Is intracellulair in amoeben. * **Reservoir:** Zoet water (koeltorens, boilers). * **Besmetting:** Inhalatie van aërosolen die de bacterie bevatten. Geen overdracht van mens op mens. * **Ziekten:** Legionellose (veteranenziekte), een ernstige pneumonie met mogelijke aantasting van meerdere orgaansystemen. * **Pathogenese:** De bacterie overleeft intracellulair in macrofagen door de fusie van fagosoom en lysosoom te remmen en remultiplyceert daar. * **Behandeling:** Macroliden of tetracyclines. * **Preventie:** Beheersing van waterkwaliteit om de bacterie te elimineren. #### 3.4.6 *Mycoplasma pneumoniae* * **Kenmerken:** Kleinste bacterie, geen celwand, stevige celmembraan. Trage groei. * **Ziekten:** Respiratoire infecties (milde pneumonie, keelontsteking). Kan ook niet-respiratoire manifestaties veroorzaken zoals meningitis, conjunctivitis, erythema multiforme. * **Epidemiologie:** Epidemieën komen elke 4-8 jaar voor bij kinderen en jonge volwassenen. #### 3.4.7 Chlamydiaceae (*Chlamydia psittaci*, *C. pneumoniae*, *C. trachomatis*) * **Kenmerken:** Obligate intracellulaire bacteriën met een complexe levenscyclus (elementair lichaam en reticulair lichaam). * **Ziekten:** * *C. psittaci*: Psittacose (papegaaienziekte) na contact met besmette vogels (pneumonie). * *C. pneumoniae*: Luchtweginfecties zoals faryngitis en pneumonie. * *C. trachomatis*: Trachoom (ooginfectie), lymfogranuloma venerum (genitale ulcus en lymfadenitis), seksueel overdraagbare aandoeningen (SOA's), inclusieconjunctivitis. #### 3.4.8 *Coxiella burnetii* (Q-koorts) * **Kenmerken:** Obligaat intracellulaire bacterie. * **Reservoir:** Dieren (schapen, geiten, runderen). Transmissie via teken of aerosolen, soms via melk. * **Ziekten:** Q-koorts, met symptomen zoals griepaal syndroom, pneumonie, hepatitis, en zeldzaam endocarditis. #### 3.4.9 *Acinetobacter baumanii* en *Pseudomonas aeruginosa* * **Kenmerken:** Gram-negatieve staven, bekend om hun resistentie tegen veel antibiotica. *P. aeruginosa* produceert een slijmerige, groenige kolonie met een zoete geur. * **Reservoir en besmetting:** Kunnen goed overleven in de omgeving en zijn opportunistische pathogenen, vaak geassocieerd met zorginstellingen. *P. aeruginosa* gedijt in vochtige omgevingen. Kunnen tracheale tractus koloniseren. * **Ziekten:** Vooral geassocieerd met zorggerelateerde infecties, zoals ventilator-geassocieerde pneumonie (VAP). * **Behandeling:** Vereist specifieke, breed-spectrum antibiotica vanwege resistentie. Combinatietherapie kan nodig zijn. * **Preventie:** Strikte infectiebeheersing, met name bij kwetsbare patiënten. #### 3.4.10 *Mycobacterium tuberculosis* (Tuberculose) * **Kenmerken:** Zuurvaste staven met een dikke, wasachtige celwand (mycolinezuur), waardoor ze resistent zijn tegen veel antibiotica. Zeer langzame groei (delingstijd 20-24 uur). Vereist speciale zuurkleuring (Ziehl-Nielsen) en kweek (4-6 weken). * **Reservoir:** Mens (voornamelijk *M. tuberculosis*). * **Transmissie:** Via aërosolen bij hoesten door een besmet persoon. * **Pathogenese:** Inhalatie, opname door macrofagen, vermenigvuldiging en vorming van granulomen (tuberkels) door cellulaire immuniteit. Kan leiden tot latente infectie of actieve ziekte. * **Ziekten:** Pulmonaire tuberculose (longtuberculose) is het meest voorkomend, maar ook extrapulmonaire tuberculose (bv. meningitis, bot- of gewrichtstuberculose, miliaire tuberculose) kan voorkomen, vooral bij immuungecompromitteerden. * **Diagnostiek:** Zuurvaste staven in sputum, kweek, tuberculinetest (Mantoux), IGRA (interferon-gamma release assay). * **Behandeling:** Langdurige combinatiechemotherapie (minimaal 6 maanden). * **Preventie:** BCG-vaccinatie (beschermt jonge kinderen), isolatie van open tuberculosepatiënten, behandeling van latente infecties. #### 3.4.11 *Neisseria meningitidis* (Meningokokken) * **Kenmerken:** Gram-negatieve kokken, vaak in paren liggend, aëroob. Vormt een kapsel (12 serogroepen, pathogeen A, B, C, W-135, Y). Moeilijk kweekbaar. * **Epidemiologie:** Natuurlijke habitat is de nasopharynx van de mens. Vooral groep B en C komen veel voor. De "meningitis belt" in Sub-Sahara Afrika kent endemische en epidemische vormen. * **Ziekten:** Meningokokken-sepsis (met purpura) en/of meningitis. * **Behandeling:** Antibiotica (ceftriaxone, penicilline). Profylaxe voor contacten is aanbevolen. * **Preventie:** Vaccinatie (tegen serogroepen A, C, W-135, Y en B). Vaccinatie tegen meningokokken C heeft geleid tot een sterke daling van het aantal gevallen. #### 3.4.12 Herpesvirussen (HSV - Herpes Simplex Virus) * **Kenmerken:** Dubbelstrengs DNA-virus. Kan leiden tot acute en latente infecties. * **Ziekten:** Acute infectie kan leiden tot orofaciale laesies. Latente infectie kan reactiveren. Herpes-meningo-encefalitis is een ernstige complicatie, vooral bij immuungecompromitteerden, en kan leiden tot langetermijnneurologische sequellen. * **Behandeling:** Acyclovir. #### 3.4.13 *Clostridium tetani* (Tetanus) * **Kenmerken:** Gram-positieve staafjes, anaëroob. Produceert een sterk neurotoxine (tetanospasmine). Sporen kunnen lang overleven in de grond. * **Besmetting:** Via wonden met sporen (bv. door vuile voorwerpen, zoals bij tuinwerk). * **Pathogenese:** Tetanospasmine interfereert met inhibitoire neurotransmitters in het centrale zenuwstelsel, wat leidt tot overmatige spiercontracties. * **Ziekten:** Tetanus, gekenmerkt door spierstijfheid en krampen, beginnend met kaakklem (trismus) en opistotonus. Hoge mortaliteit. * **Behandeling:** Tetanus antitoxine of HTIG, ondersteunende zorg, antimicrobiële middelen om toxineproductie te beperken. * **Preventie:** Vaccinatie met tetanustoxoïde. Actieve immunisatie met vaccin en passieve immunisatie met antitoxine/immunoglobuline bij onbekende vaccinatiestatus na een verwonding. #### 3.4.14 *Clostridium botulinum* (Botulisme) * **Kenmerken:** Gram-positieve staafjes, anaëroob. Produceert een potent neurotoxine (botulinumtoxine). Sporen zijn hittebestendig en komen voor in de grond. * **Besmetting:** Meestal door inname van voedsel dat het toxine bevat (bv. gecontamineerde conserven), waarbij de sporen in de darm uitgroeien tot vegetatieve vormen die toxine produceren. * **Pathogenese:** Botulinumtoxine blokkeert de afgifte van acetylcholine aan de neuromusculaire overgang, wat leidt tot verlamming. * **Ziekten:** Botulisme, een vorm van verlamming die afdalend begint (vaak met slikproblemen) en kan leiden tot ademhalingsfalen. * **Behandeling:** Botulisme-antitoxine (vroeg toegediend), ondersteunende zorg (ventilatie). * **Preventie:** Correcte voedselbereiding, met name verhitting van ingemaakte producten. Vermijden van honing bij zuigelingen. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Luchtweginfecties (LRTI) | Infecties van de lagere luchtwegen, zoals pneumonie en bronchitis. Dit omvat infecties van de bronchiën, bronchiolen en longblaasjes. | | Streptococcus pneumoniae | Een gram-positieve diplokok die veelvoorkomende luchtweginfecties, zoals pneumonie en meningitis, kan veroorzaken. Het is een belangrijke verwekker van lobaire pneumonie en is vaccineerbaar. | | Haemophilus influenzae | Een gram-negatieve staaf die luchtweginfecties kan veroorzaken, waaronder oorontstekingen, sinusitis en pneumonie. Type b (Hib) is vaccineerbaar en kan ernstige invasieve ziekten veroorzaken, zoals meningitis en epiglottitis. | | Bordetella pertussis | Een gram-negatieve staaf die kinkhoest veroorzaakt, een zeer besmettelijke luchtweginfectie die gekenmerkt wordt door hevige hoestbuien. Het is een vaccineerbare ziekte. | | Corynebacterium diphtheriae | Een gram-positieve staaf die difterie veroorzaakt, een ziekte die de luchtwegen aantast en gekenmerkt wordt door een pseudomembraneuze ontsteking in de keel. Het produceert een potentieel dodelijk exotoxine en is vaccineerbaar. | | Legionella pneumophila | Een gram-negatieve staaf die verantwoordelijk is voor de veteranenziekte (Legionella-pneumonie), een ernstige vorm van pneumonie die wordt opgelopen door het inademen van besmette wateraerosolen, vaak afkomstig van koeltorens of waterleidingen. | | Mycoplasma pneumoniae | Een kleine bacterie zonder celwand die atypische pneumonie kan veroorzaken, vaak met een mildere, langdurige presentatie. Het kan ook buiten de longen voorkomen, zoals bij meningitis en huiduitslag. | | Chlamydia pneumoniae | Een gram-negatieve bacterie die luchtweginfecties kan veroorzaken, waaronder faryngitis en pneumonie. Het is ook geassocieerd met cardiovasculaire aandoeningen. | | Coxiella burnetii | Een gram-negatieve bacterie die Q-koorts veroorzaakt, een zoönose die overgedragen wordt via aerosolen of besmet melk. Symptomen kunnen griepachtig zijn, maar ook pneumonie, hepatitis en endocarditis omvatten. | | Acinetobacter baumanii | Een gram-negatieve staaf die een belangrijke oorzaak is van zorggerelateerde infecties, waaronder geventileerde-geassocieerde pneumonie (VAP). Deze bacterie is vaak multidrugresistent. | | Pseudomonas aeruginosa | Een gram-negatieve staaf die frequent voorkomt in ziekenhuisomgevingen en ernstige infecties kan veroorzaken bij immuungecompromitteerde patiënten, zoals longontstekingen, huidinfecties en urineweginfecties. Het is vaak resistent tegen meerdere antibiotica. | | Mycobacterium tuberculosis | Een zuurvaste staaf die tuberculose veroorzaakt, een chronische infectieziekte die voornamelijk de longen aantast, maar ook andere organen kan beïnvloeden. Het wordt gekenmerkt door langzame groei en latentie. | | Neisseria meningitidis | Een gram-negatieve diplokok die meningitis en meningokokken-sepsis kan veroorzaken. Het is een belangrijke verwekker van bacteriële meningitis, vooral bij kinderen en jongvolwassenen, en is vaccineerbaar. | | Clostridium tetani | Een gram-positieve staaf die tetanus veroorzaakt door het produceren van een neurotoxine (tetanospasmine) dat spierstijfheid en krampen veroorzaakt. Het is vaccineerbaar. | | Clostridium botulinum | Een gram-positieve anaërobe staaf die botulisme veroorzaakt door het produceren van een neurotoxine dat spierverlamming veroorzaakt, met name een afdalende verlamming die levensbedreigend kan zijn door ademhalingsstilstand. | | Glycocalyx | Een laag van polysacchariden of eiwitten die de buitenkant van een bacterie omhult. Het kan verschillende functies hebben, waaronder bescherming tegen fagocytose, adhesie aan oppervlakken en het vormen van biofilms. | | Kapsel | Een specifieke, strak begrensde laag van polysacchariden of eiwitten, direct verbonden aan de celwand van een bacterie. Het speelt een belangrijke rol bij virulentie, antifagocytose en kan als antigeen dienen voor serotypering en vaccinontwikkeling. | | Slijmlaag | Een minder uniforme en losser gebonden laag rondom een bacterie, die ook functies kan hebben bij adhesie en bescherming, maar minder specifiek is dan een kapsel. | | Virulentiefactor | Een eigenschap of molecuul van een pathogeen dat bijdraagt aan het vermogen om een gastheer te infecteren, schade te veroorzaken en ziekte te veroorzaken. Voorbeelden zijn toxines, enzymen en structurele componenten die adhesie of invasie bevorderen. | | Opsonisatie | Het proces waarbij pathogenen worden bedekt met opsonines (zoals antilichamen of complementcomponenten) die herkenning door fagocyten vergemakkelijken, waardoor fagocytose efficiënter verloopt. | | Fagocytose | Het proces waarbij cellen, fagocyten genaamd, vreemde deeltjes, zoals bacteriën, omvatten en verteren. Het is een cruciaal onderdeel van het immuunsysteem. | | Pneumolysine | Een cytotoxisch eiwit geproduceerd door Streptococcus pneumoniae dat celmembranen kan beschadigen, ontsteking kan veroorzaken en een rol speelt in de pathogenese van pneumokokken-infecties. | | Neuraminidase | Een enzym dat polysacchariden met sialinezuur kan afbreken. Bij bacteriën zoals Streptococcus pneumoniae kan het helpen bij de verspreiding door de afbraak van mucine, het hoofdbestanddeel van slijm. | | Dragerschap | De aanwezigheid van een pathogeen in een gastheer zonder dat er symptomen van ziekte optreden. Dragers kunnen het pathogeen echter wel verspreiden naar anderen. | | Shedding | Het proces waarbij pathogenen, zoals bacteriën of virussen, door een besmette gastheer worden uitgescheiden, wat bijdraagt aan de transmissie. | | Epitheliale cellen | Cellen die de buitenkant van het lichaam en de bekleding van inwendige organen vormen. Ze spelen een rol in barrièrefuncties en communicatie met de omgeving. | | Cytokines | Kleine eiwitten die door immuuncellen en andere cellen worden geproduceerd en die communicatie tussen cellen reguleren, met name bij immuunreacties. Ze kunnen ontstekingsbevorderend of ontstekingsremmend zijn. | | Granuloom | Een georganiseerde massa van immuuncellen, voornamelijk macrofagen en lymfocyten, die zich vormt rondom een infectie of vreemd lichaam om de verspreiding ervan te beperken. Tuberculose vormt typische granulomen. | | Verkazing | Een proces waarbij centraal weefsel in een granuloom afsterft en een kaasachtige consistentie krijgt. Het is een kenmerk van tuberculose en andere chronische ontstekingen. | | Latente tuberculose | Een toestand waarin een persoon besmet is met Mycobacterium tuberculosis, maar geen actieve ziekte vertoont en niet besmettelijk is. De bacteriën zijn aanwezig, maar inactief en ingekapseld. | | Actieve tuberculose | Een toestand waarin een persoon met Mycobacterium tuberculosis ziekteverschijnselen vertoont en besmettelijk is, meestal door de vorming van verkazende granulomen die openbreken in de luchtwegen. | | Tuberkel | Een klein, tuberkelachtig knobbeltje dat zich kan vormen in organen zoals de longen als reactie op infectie, met name door Mycobacterium tuberculosis. Het bevat vaak dode bacteriën en immuuncellen. | | Mantoux test | Een huidtest die wordt gebruikt om blootstelling aan Mycobacterium tuberculosis te detecteren. Een kleine hoeveelheid tuberculine wordt geïnjecteerd en de reactie wordt na 48-72 uur beoordeeld. | | Meningen | De hersenvliezen, een drielaags membraan dat de hersenen en het ruggenmerg beschermt. Ontsteking van de meningen wordt meningitis genoemd. | | Lumbalepunctie | Een diagnostische procedure waarbij vocht uit het ruggenmerg wordt verkregen door een naald tussen de wervels te plaatsen. Het vocht wordt geanalyseerd om infecties of andere aandoeningen van het centrale zenuwstelsel te diagnosticeren. | | Purpura | Kleine, paarsrode vlekjes op de huid die ontstaan door bloedingen vanuit de haarvaten. Het kan een teken zijn van ernstige infecties zoals meningokokken-sepsis. | | Sepsis | Een levensbedreigende toestand die wordt veroorzaakt door een ontregelde immuunreactie op een infectie, wat leidt tot orgaanfalen en hypotensie. | | Exotoxine | Een toxine dat door bacteriën wordt uitgescheiden in de omgeving. Het kan ernstige weefselschade en systemische ziekte veroorzaken. Voorbeelden zijn tetanus toxine en difterie toxine. | | Tetanospasmine | Het exotoxine geproduceerd door Clostridium tetani dat verantwoordelijk is voor de symptomen van tetanus door de blokkering van remmende neurotransmitters in het centrale zenuwstelsel. | | Tetanus antitoxine | Antilichamen die worden gebruikt om tetanus toxine te neutraliseren. Het biedt tijdelijke passieve immuniteit en kan worden gebruikt als behandeling bij tetanus. | | Botulinetoxine | Het neurotoxine geproduceerd door Clostridium botulinum dat verantwoordelijk is voor de symptomen van botulisme door het blokkeren van de afgifte van acetylcholine bij neuromusculaire synapsen, wat leidt tot spierverlamming. | | Antitoxine | Antilichamen die specifiek zijn tegen een bepaald toxine. Ze kunnen toxines neutraliseren en worden gebruikt als behandeling bij toxine-gemedieerde ziekten zoals tetanus en botulisme. | | Gram-kleuring | Een microbiologische kleuringstechniek die bacteriën onderverdeelt in twee groepen: gram-positief (die de kleurstof vasthouden en blauw/paars kleuren) en gram-negatief (die de kleurstof niet vasthouden en rood kleuren). | | Staafjes (bacillen) | Bacteriën met een staafvormige morfologie. | | Kokken (coci) | Bacteriën met een ronde of ovale morfologie. | | Diplokokken | Kokken die in paren voorkomen. | | Anaërobe omstandigheden | Omstandigheden zonder zuurstof. Sommige bacteriën, anaëroben, gedijen in deze omgeving. | | Aerosolen | Kleine vloeistof- of vaste deeltjes die in de lucht zweven. Inhalatie van besmette aerosolen kan leiden tot luchtweginfecties. | | Biofilm | Een gemeenschap van micro-organismen die aan een oppervlak zijn gebonden en ingebed zijn in een zelfgeproduceerde extracellulaire matrix. Biofilms bieden bescherming tegen antibiotica en het immuunsysteem. | | Antibioticaresistentie | Het vermogen van bacteriën om te overleven en te groeien ondanks de aanwezigheid van antibiotica. Dit is een groeiend wereldwijd gezondheidsprobleem. | | Resistentiegenen | Genen die bacteriën resistentie verlenen tegen antibiotica. Deze genen kunnen worden overgedragen tussen bacteriën. | | Breed spectrum antibiotica | Antibiotica die effectief zijn tegen een breed scala aan bacteriën, zowel gram-positief als gram-negatief. Ze worden vaak gebruikt bij ernstige infecties waar de specifieke verwekker nog onbekend is. | | Nosocomiale infectie | Een infectie die wordt opgelopen in een zorginstelling, zoals een ziekenhuis. Vaak geassocieerd met medische procedures of apparatuur. | | Ventilator-geassocieerde pneumonie (VAP) | Een longontsteking die zich ontwikkelt bij patiënten die mechanisch worden geventileerd, meestal via een endotracheale tube. | | Commune flora | Micro-organismen die normaal gesproken aanwezig zijn op of in het lichaam zonder ziekte te veroorzaken. Ze kunnen een beschermende rol spelen. | | Zuurvaste staven | Een type bacterie dat de Ziehl-Neelsen kleuring, die zuurvaste eigenschappen aantoont, positief kleurt. Mycobacterium tuberculosis is hier een voorbeeld van. | | Epidemiologie | De studie van de distributie en determinanten van gezondheid-gerelateerde toestanden of gebeurtenissen in specifieke populaties, en de toepassing van deze studie op de controle van gezondheidsproblemen. | | Vaccinatie | Het toedienen van een vaccin om immuniteit tegen een specifieke ziekte op te wekken. Het is een belangrijke preventieve maatregel tegen veel infectieziekten. | | Immuungecompromitteerd | Een toestand waarin het immuunsysteem van een individu verzwakt is, waardoor het vatbaarder is voor infecties. Dit kan komen door ziekte, medicatie of genetische factoren. | | Extrapulmonaire tuberculose | Tuberculose die zich buiten de longen manifesteert, bijvoorbeeld in de lymfeklieren, botten, hersenen of urinewegen. | | Milaire tuberculose | Een ernstige, gedissemineerde vorm van tuberculose waarbij de bacteriën via de bloedbaan door het hele lichaam verspreiden, wat resulteert in kleine, zaadachtige letsels (tuberkels) in diverse organen. | | Tuberculine test | Een huidtest die wordt gebruikt om blootstelling aan Mycobacterium tuberculosis te detecteren. Een positieve reactie duidt op eerdere blootstelling, mogelijk latente TB. | | Reactivatie | Het opnieuw actief worden van een latente infectie. Bij tuberculose kan latente TB jaren na de primaire infectie opnieuw actief worden, vooral als het immuunsysteem verzwakt is. | | Purpura fulminans | Een zeldzame, levensbedreigende complicatie van bacteriële infecties (vooral meningokokkensepsis) gekenmerkt door uitgebreide huidbloedingen en necrose, veroorzaakt door disseminatie van intravasculaire stolling (DIC). | | Meningokokken-sepsis | Een ernstige, potentieel fatale infectie van de bloedbaan veroorzaakt door Neisseria meningitidis. Kenmerkt zich door snelle progressie, koorts, hypotensie en vaak de ontwikkeling van purpura. | | Lipooligosacchariden (LOS) | Een bestanddeel van de buitenmembraan van gram-negatieve bacteriën, zoals Neisseria meningitidis. LOS speelt een rol in de interactie met het immuunsysteem en kan bijdragen aan ontsteking en ziekte. | | Profylaxe | Maatregelen genomen om de ontwikkeling van een ziekte te voorkomen of te verminderen. Bij meningokokkenziekte omvat dit het toedienen van antibiotica aan contacten van een geïnfecteerd persoon. | | Trismus | Spierkrampen van de kaakspieren, vaak een symptoom van tetanus, waardoor de mond moeilijk te openen is. | | Opisthotonus | Een extreme spierspanning die leidt tot een abnormale, achterwaartse kromming van het lichaam, vaak gezien bij tetanus. | | Neonatale tetanus | Tetanus die optreedt bij pasgeboren baby's, meestal veroorzaakt door besmetting van de navelstomp tijdens een onhygiënische bevalling. | | Equine tetanus antitoxin | Antiserum tegen tetanus, geproduceerd in paarden. Biedt tijdelijke passieve immuniteit, maar kan allergische reacties veroorzaken. | | Human tetanus immunoglobulin (HTIG) | Immuunglobulinen van menselijke oorsprong die passieve immuniteit tegen tetanus bieden. Gebruikt als behandeling en profylaxe bij patiënten met een onbekende of onvolledige vaccinatiestatus. | | Anaërobe omstandigheden | Omstandigheden waarbij geen zuurstof aanwezig is. Clostridium botulinum gedijt in deze omgeving. | | Conserven | Voedselproducten die worden bewaard in luchtdichte verpakkingen, vaak na verhitting om micro-organismen te doden. Onjuiste conservering kan leiden tot botulisme als Clostridium botulinum-sporen overleven en toxine produceren. | | Botox | Een merknaam voor botulinetoxine, dat in zeer verdunde en gezuiverde vorm wordt gebruikt voor medische en cosmetische toepassingen, zoals het behandelen van spierspasmen en rimpels. |

# Overzicht van virussen die luchtweginfecties veroorzaken Dit document geeft een gedetailleerd overzicht van verschillende virussen die luchtweginfecties kunnen veroorzaken, inclusief hun kenmerken, pathogenese en epidemiologie [1](#page=1). ### 1.1 Rhinovirus Rhinovirussen zijn een veelvoorkomende oorzaak van luchtweginfecties, met name verkoudheid [7](#page=7). #### 1.1.1 Kenmerken en pathogenese * Rhinovirussen vermenigvuldigen zich in de bovenste luchtwegen [8](#page=8). * Ze kunnen leiden tot neusverkoudheid [8](#page=8). * Bij kwetsbare groepen, zoals jonge kinderen, ouderen en immuungecompromitteerde personen, kunnen ze ook infecties van de onderste luchtwegen veroorzaken, zoals pneumonie [8](#page=8). * De mortaliteit door rhinovirusinfecties is laag [8](#page=8). * Rhinovirussen zijn enkelstrengige RNA-virussen zonder capsule [11](#page=11). #### 1.1.2 Epidemiologie * Rhinovirussen komen wereldwijd voor en treffen voornamelijk kinderen [9](#page=9). * De verspreiding vindt plaats via neus- en keelsecreet [9](#page=9). * Infecties komen vooral voor tijdens de winterperiode [9](#page=9). ### 1.2 Adenovirus Adenovirussen zijn middelgrote, dubbelstrengs DNA-virussen die diverse luchtwegaandoeningen kunnen veroorzaken [13](#page=13). #### 1.2.1 Kenmerken en pathogenese * Adenovirussen werden ontdekt in 1953 [13](#page=13). * Ze zijn eicosohedraal van vorm en hebben geen envelop [13](#page=13). * Er zijn 49 immunologisch verschillende types, ingedeeld in zes subgenera (A tot F) [13](#page=13). * Ze zijn stabiel in de aanwezigheid van chemische of fysische agentia en extreme pH-omstandigheden, waardoor ze lang buiten het lichaam kunnen overleven [13](#page=13). * **Aandoeningen:** * **Infecties van de bovenste luchtwegen:** Vooral bij jonge kinderen, veroorzaakt door types 1-7 [14](#page=14). * **Pharyngoconjunctivitis:** Typisch veroorzaakt door types 3 en 7, komt voor bij schoolgaande kinderen en geneest spontaan. Frequent zwemmen wordt geassocieerd met deze infectie [14](#page=14). * **Keratoconjunctivitis:** Voornamelijk veroorzaakt door type 8, kan epidemisch voorkomen, met name in oogklinieken. Geneest spontaan zonder restletsels [14](#page=14). * **Bronchopneumonie:** Veroorzaakt door types 1, 2, 3 en 7, treft vooral kleine kinderen en jonge volwassenen. Kan fataal zijn bij kinderen jonger dan 2 jaar [14](#page=14). * **Gastroenteritis:** Verworven door types 40-47, treft voornamelijk kinderen tussen 2 en 18 maanden [14](#page=14). #### 1.2.2 Epidemiologie en transmissie * Overdracht gebeurt voornamelijk via direct contact (druppelinfecties, handen) en indirect via instrumenten [15](#page=15). * Sommige types kunnen asymptomatische, persisterende infecties veroorzaken in de tonsillen, adenoiden en ingewanden, met langdurige uitscheiding van het virus (maanden tot jaren) [15](#page=15). * Uitbraken van luchtweginfecties komen voor in de late winter, herfst en begin van de zomer, soms epidemisch (bv. in recrutenkampen) [15](#page=15). * Gastro-enteritis gerelateerde adenovirussen komen vaker voor in het koude jaargetijde [15](#page=15). * Pharyngoconjunctivitis en keratoconjunctivitis zijn niet-seizoensgebonden en kunnen epidemisch optreden [15](#page=15). * Er is geen specifieke behandeling voor ernstige adenoviral infecties en vaccins zijn niet succesvol [15](#page=15). ### 1.3 Respiratoir Syncytieel Virus (RSV) RSV is een belangrijk respiratoir virus, vooral bij jonge kinderen [16](#page=16). #### 1.3.1 Kenmerken en pathogenese * RSV werd geïsoleerd in 1956 [16](#page=16). * Het is niet stabiel buiten de gastheer bij 37°C [16](#page=16). * **Pathogenese:** 1. Vermenigvuldiging in de slijmvliezen van neus en keel [16](#page=16). 2. Leidt tot rhinopharyngitis (common cold) [16](#page=16). 3. Kan zich via de larynx verspreiden naar de trachea, bronchi, bronchioli en alveoli [16](#page=16). * Bij jonge kinderen kan dit leiden tot longinfecties zoals pneumonie [16](#page=16). * Bij oudere kinderen en volwassenen met immuundeficiëntie kunnen griepachtige klachten en pneumonie optreden [16](#page=16). * RSV is een negatief enkelstrengs RNA-virus met een envelop [19](#page=19). #### 1.3.2 Epidemiologie * RSV-infecties vertonen een jaarlijks patroon, meestal van oktober tot maart [17](#page=17). * Pasgeborenen en kinderen tot vier jaar zijn het meest getroffen [17](#page=17). * RSV is verantwoordelijk voor tot 70% van de bronchiolitisgevallen bij zuigelingen [17](#page=17). * Het virus is wereldwijd verspreid [17](#page=17). * Herinfecties zijn mogelijk, maar leiden vaak slechts tot een neusverkoudheid zonder koorts [17](#page=17). ### 1.4 Influenza Influenza, of griep, is een veelvoorkomende virale luchtweginfectie veroorzaakt door influenzavirussen [21](#page=21). #### 1.4.1 Kenmerken en classificatie * Influenza is een RNA-virus met een gesegmenteerd genoom van 8 losse genen [21](#page=21). * Het bezit een lipide-envelop waarin hemagglutinine (H) en neuraminidase (N) eiwitten zijn ingebed [21](#page=21). * Er zijn drie types: A, B en C [21](#page=21). * **Type A:** Vertonen zowel antigene 'shift' als 'drift'. Subtypes worden aangeduid met de H/N-samenstelling (bv. H5N1) (#page=21, page=25). Influenza A-virussen hebben 8 RNA-genoomsegmenten die coderen voor 10 eiwitten, waaronder HA en NA. Neuraminidase (NA) kent 9 typen (N1-N9) en Hemagglutinine (HA) kent 15 typen (H1-H15) [21](#page=21) [25](#page=25). * **Type B:** Vertonen alleen beperkte antigene 'drift' [21](#page=21). * **Type C:** Is relatief stabiel [21](#page=21). * Influenza A-virussen infecteren diverse natuurlijke gastheren [26](#page=26). #### 1.4.2 Antigene Variatie: Drift en Shift * **Drift:** Kleine, geleidelijke veranderingen in de virale antigenen (H en N). Dit leidt tot seizoensgebonden griepuitbraken [24](#page=24). * **Shift:** Grote, abrupte veranderingen in de virale antigenen, voornamelijk bij influenza A, door genetische herassortiment wanneer twee verschillende influenzavirussen een cel infecteren (#page=24, page=43). Dit kan leiden tot pandemieën omdat de populatie weinig of geen immuniteit heeft (#page=42, page=43) [24](#page=24) [42](#page=42) [43](#page=43). #### 1.4.3 Drie Categorieën van Influenza-infecties 1. **Seizoensgriep (interpandemische griep):** Verwacht elke winter, met hoge morbiditeit, mortaliteit en maatschappelijke kosten (#page=28, page=29). Vaccinatie van risicogroepen kan de ziektelast vermijden. Antivirale middelen kunnen de morbiditeit helpen verminderen [28](#page=28) [29](#page=29). * **Ziektebelasting:** Hoge incidentie (tot 20%), lager bij ouderen, maar tot 60% aanvalsgraad in verpleeghuizen. Hoge complicatiegraad, vooral bij personen boven 70 jaar (73%) [31](#page=31). * **Mortaliteit:** In de VS (2023-2024) geschat op 17.000 tot 100.000 doden per jaar. In Europa 15.000 tot 70.000 excess deaths [32](#page=32). * **Transmissieroutes:** Druppels (> 5 µm), aerogene druppelkernen (< 5 µm) en fomieten. Maatregelen: gelaatsmaskers, sociaal distantiëren, handen wassen [30](#page=30). 2. **Menselijke gevallen van vogelgriep:** Mensen geïnfecteerd door zieke dieren (bv. pluimvee) tijdens een vogelpestuitbraak [28](#page=28). * Eerste beschrijving in Italië in 1878 [33](#page=33). * HPAI (Highly Pathogenic Avian Influenza) werd voor het eerst gebruikt in 1959 en 1961 [33](#page=33). * **A/H5N1:** Eerste uitbraak in Hong Kong in 1997. De controle van de uitbraak werd bereikt door snelle ruiming van pluimvee en efficiënte reiniging en desinfectie [34](#page=34). * De risico's op uitbraken bij pluimvee nemen toe, met kraanvogels als bijzonder getroffen wilde vogels [38](#page=38). * Huidige situatie (CDC, 2025): H5 vogelgriep is wijdverbreid in wilde vogels en veroorzaakt uitbraken bij pluimvee en melkvee in de VS, met recente menselijke gevallen bij werknemers in de zuivel- en pluimveesector. Het publieke gezondheidsrisico wordt als laag beschouwd, maar wordt zorgvuldig gemonitord [40](#page=40). 3. **Pandemische griep:** Een nieuwe influenzastam die efficiënt van mens op mens kan overgedragen worden [28](#page=28). * **Criteria voor pandemische griep:** 1. Een nieuw influenzavirus met een hemagglutinine (HA) dat verschilt van reeds circulerende stammen in de mens [42](#page=42). 2. Lage of geen antistoftiters tegen het nieuwe virus in de populatie [42](#page=42). 3. Hoge overdraagbaarheid van mens op mens met bijbehorende menselijke ziekte [42](#page=42). * **Geschiedenis:** Er zijn vier influenzapandemieën geweest sinds de 20e eeuw: 1918 (H1N1), 1957 (H2N2), 1968 (H3N2) en 2009 (H1N1). Deze pandemieën zijn gerelateerd aan genetische herassortiment (#page=43, page=45) [43](#page=43) [45](#page=45). * **Influenza A Virus Shift:** Kan optreden door herassortiment van genen wanneer verschillende influenzavirussen een cel infecteren [43](#page=43). * **Nieuwe influenzavirus (H1N1):** De Mexicaanse griep van 2009 was een nieuw influenzavirus dat segmenten van varkens-, vogel- en menselijke influenzavirussen bevatte (#page=47, page=48). Het was het resultaat van een combinatie van twee varkensgriepvirussen met genen van aviaire en humane oorsprong [47](#page=47) [48](#page=48). * **Begin 2009:** De Amerikaanse overheid rapporteerde zeven bevestigde gevallen van Swine Influenza A/H1N1 met milde symptomen. Mexico rapporteerde honderden gevallen van longontsteking met vele sterfgevallen [47](#page=47). * **Overlijden door H1N1 (2009-2011):** Kenmerkend was dat bijna 80% van de doden onder 65 jaar was, in tegenstelling tot seizoensgriep waar dit 90% boven 65 jaar was. Een deel (30%) van de pandemische doden waren gezonde personen. Er was een toename van sterfgevallen bij kinderen. Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) was een veelvoorkomende doodsoorzaak, wat zeldzaam is bij seizoensgriep. De meerderheid van de doden had echter chronische onderliggende aandoeningen [51](#page=51). * **Evolutie van H7N9:** Er is monitoring van de evolutie van H7N9 [52](#page=52). * **Voorbereiding op pandemieën:** Er is sprake van evolutie in preparedness strategieën [46](#page=46). #### 1.4.4 Influenza B virussen * De antigenen (H en N) van influenza B virussen zijn goed te onderscheiden van influenza A [53](#page=53). * Ze zijn alleen pathogeen bij de mens [53](#page=53). * **Epidemieën:** Treden om de 3 tot 4 jaar op, vaak in kleinere regio's, met minder verspreiding en lagere morbiditeit dan influenza A. Ze kunnen soms samen met influenza A voorkomen [53](#page=53). * Dezelfde complicaties als bij influenza A zijn mogelijk, maar met een lagere mortaliteit [53](#page=53). * Influenza B-virussen veroorzaken geen pandemieën. Ze hebben geen antigene shift, maar wel een tragere antigene drift [53](#page=53). #### 1.4.5 Surveillance * Er is surveillance van acute luchtweginfecties, inclusief de circulerende influenzatypes (#page=55, page=56) [55](#page=55) [56](#page=56). ### 1.5 Coronavirus (HCoV) Coronavirussen zijn een familie van virussen die verschillende luchtweginfecties kunnen veroorzaken, waaronder de bekende COVID-19 pandemie [58](#page=58). #### 1.5.1 Kenmerken en classificatie * Het eerste coronavirus werd geïsoleerd in 1937 [58](#page=58). * Het envelop van coronavirussen bevat twee glycoproteïnen: * **S - Spike glycoproteïne:** Belangrijk voor receptorbinding, cel fusie en is een major antigeen [58](#page=58). * **M - Membraan glycoproteïne:** Een transmembraan glycoproteïne betrokken bij budding en envelopvorming [58](#page=58). * Sommige types hebben een derde glycoproteïne: **HE - Haemagglutinine-esterase** [58](#page=58). * Het exacte aantal humane isolaten is onbekend vanwege de moeilijkheid om ze te kweken. Bekende humaan coronavirussen zijn HCoV-OC43, HCoV-229E, SARS-CoV, HCoV-NL63, HCoV HKU1 [58](#page=58). * Coronavirussen zijn envelop-virussen met een positief enkelstrengs RNA-genoom. Ze bevatten niet-structurele eiwitten (Pp1ab) en structurele eiwitten: Spike (S), Envelope (E), Membraan (M) en Nucleocapside (N) eiwitten [62](#page=62). #### 1.5.2 COVID-19 Pandemie * COVID-19, veroorzaakt door SARS-CoV-2, is een nieuwe infectieziekte die in 2020 een pandemie werd (#page=64, page=65) [64](#page=64) [65](#page=65). * **Openstaande vragen aan het begin van de pandemie:** Transmissie, ziektespectrum, pathofysiologie, diagnose, complicaties, effectieve behandeling en maatregelen [65](#page=65). * **Klinisch beeld:** Ongeveer 5% van de COVID-19 patiënten, en 20% van de gehospitaliseerde patiënten, ervaren ernstige symptomen die intensieve zorg vereisen. Meer dan 75% van de gehospitaliseerde patiënten heeft aanvullende zuurstof nodig [66](#page=66). * **Multisysteemziekte:** COVID-19 wordt beschouwd als een multisysteemziekte, niet enkel een longontsteking [67](#page=67). * **Cijfers:** Er zijn gegevens over COVID-gevallen en -mortaliteit van 2020-2024 (#page=68, page=69). Er is ook monitoring van virussen bij patiënten met ernstige acute luchtweginfecties (SARI) [68](#page=68) [69](#page=69) [71](#page=71). * **Variant Evolutie:** Virussen evolueren in varianten (bv. alpha, delta, omicron) die elk hun klinische impact hebben (#page=72, page=73) [72](#page=72) [73](#page=73). * **Impact op de gezondheidszorg:** Er is informatie over het aantal ingenomen bedden in ziekenhuizen en op ICU's [74](#page=74). * **Aanpak Pandemie:** De aanpak van pandemieën vereist een veelzijdige benadering, metaforisch voorgesteld als "vele sneetjes Zwitserse kaas" [75](#page=75). * **Ventilatie:** De rol van ventilatie bij COVID-19 wordt onderzocht [76](#page=76). * **Antivirale Strategieën:** Er zijn antivirale strategieën in ontwikkeling of gebruik [78](#page=78). * **Long/post COVID:** Er is behoefte aan meer gegevens over het voorkomen, natuurlijke beloop, mogelijke behandelingen, en de gelijkenissen/verschillen met andere post-virale klachten. Een goede afbakening en definitie is noodzakelijk. Onderzoek richt zich op risicofactoren en beschermende factoren voor long COVID (#page=81, page=82). Mogelijke mechanismen achter long COVID omvatten pathogen reservoirs, auto-immuniteit, dysbiose, en weefselschade [79](#page=79) [81](#page=81) [82](#page=82) [83](#page=83). --- # Influenza en de variaties daarvan Dit onderwerp behandelt influenza, met een focus op seizoensgebonden, vogel- en pandemische griep, de mechanismen van antigene variatie, en de manieren waarop het virus zich verspreidt. ### 2.1 Algemene kenmerken van influenza Influenza is een RNA-virus met een gesegmenteerd genoom dat bestaat uit 8 losse genen. Het virus is omhuld door een lipide-envelop waarin de glycoproteïnen hemagglutinine (HA) en neuraminidase (NA) zich bevinden. Er zijn drie hoofdtypen influenza: A, B en C [19](#page=19) [21](#page=21). * **Type A:** Dit type vertoont zowel antigene 'shift' als 'drift'. Subtypes van influenza A worden aangeduid met de combinatie van hun HA- en NA-eiwitten (bijv. H1N1). Influenza A-virussen hebben natuurlijke gastheren in diverse diersoorten [21](#page=21) [25](#page=25) [26](#page=26). * **Type B:** Dit type vertoont alleen beperkte antigene 'drift'. Influenza B is alleen pathogeen bij de mens en veroorzaakt epidemieën die om de 3 tot 4 jaar optreden, met kleinere regionale verspreiding en lagere morbiditeit dan type A. Pandemieën door influenza B komen niet voor [21](#page=21) [53](#page=53). * **Type C:** Dit type is relatief stabiel [21](#page=21). ### 2.2 Antigene variatie: Drift en Shift Antigene variatie is een cruciaal kenmerk van influenza, met name bij type A-virussen, wat leidt tot periodieke uitbraken en pandemieën [24](#page=24). * **Antigene drift:** Dit is een proces van geleidelijke veranderingen in de virale eiwitten (HA en NA) door puntmutaties. Deze veranderingen kunnen leiden tot seizoensgebonden griepepidemieën omdat de populatie-immuniteit langzaam afneemt. Influenza B ondergaat ook antigene drift, maar dit gebeurt trager [21](#page=21) [24](#page=24) [53](#page=53). * **Antigene shift:** Dit is een plotselinge en grote verandering in de virale antigenen (HA of NA) die optreedt bij influenza A-virussen. Dit gebeurt door genetische herverdeling (reassortment) wanneer twee verschillende influenzastammen een gastheercel infecteren, wat leidt tot een nieuw virus met een unieke combinatie van genen. Een antigene shift kan leiden tot pandemische griep omdat de populatie weinig tot geen immuniteit heeft tegen het nieuwe virus [21](#page=21) [24](#page=24) [42](#page=42) [43](#page=43). ### 2.3 Typen Influenza-uitbraken Er zijn drie belangrijke categorieën van influenza-gerelateerde uitbraken te onderscheiden: #### 2.3.1 Seizoensgebonden griep (interpandemische griep) Seizoensgebonden griep is de verwachte jaarlijkse winteruitbraak van influenza [28](#page=28). * **Impact:** Het veroorzaakt aanzienlijke morbiditeit en mortaliteit, met hoge maatschappelijke kosten. De incidentie kan oplopen tot 20% in de algemene bevolking, hoewel deze lager is bij ouderen. Echter, in verpleeghuizen kan de aanvalsratio tot 60% bedragen. Complicaties komen frequent voor, met 9.5% in de algemene populatie en 73% bij personen ouder dan 70 jaar. De mortaliteit varieert, met schattingen van 17.000-100.000 doden per jaar in de VS (2023-2024) en 15.000-70.000 excess deaths in Europa [29](#page=29) [31](#page=31) [32](#page=32). * **Preventie en behandeling:** De impact kan worden verminderd door vaccinatie van risicogroepen. Antivirale middelen kunnen helpen de morbiditeit te verlagen [29](#page=29). > **Tip:** Hoewel het risico op ernstige complicaties lager is bij jonge, gezonde volwassenen, is het belangrijk te beseffen dat seizoensgriep nog steeds aanzienlijke morbiditeit en mortaliteit kan veroorzaken, vooral bij kwetsbare groepen. #### 2.3.2 Menselijke gevallen van vogelgriep en pluimveeziekte (Avian Flu) Dit betreft menselijke infecties met influenzavirussen die oorspronkelijk afkomstig zijn van vogels, zoals bij een pluimveeziekte [28](#page=28). * **Geschiedenis:** De eerste beschrijving van pluimveeziekte bij de mens was in Italië in 1878. De term 'Highly Pathogenic Avian Influenza' (HPAI) werd voor het eerst gebruikt in 1959 en 1961 [33](#page=33). * **A/H5N1 uitbraak in Hong Kong:** De eerste grote uitbraak bij mensen vond plaats in 1997 in Hong Kong. Na sterfgevallen bij kippen, werden menselijke gevallen van A/H5N1 gemeld, met een sterftecijfer van 5 uit 17 gevallen. De uitbraak werd gecontroleerd door snelle ruiming van pluimvee en adequate desinfectie [34](#page=34). * **Huidige situatie:** De risico's op uitbraken in pluimvee nemen toe, met wilde vogels (o.a. kraanvogels) die bijzonder getroffen worden. H5-vogelgriep is wereldwijd wijdverspreid in wilde vogels en veroorzaakt uitbraken bij pluimvee en recentelijk ook bij Amerikaanse melkvee met enkele menselijke gevallen bij melkvee- en pluimveewerkers. Hoewel het huidige volksgezondheidsrisico als laag wordt ingeschat, wordt de situatie nauwlettend gevolgd [38](#page=38) [40](#page=40). > **Voorbeeld:** De snelle detectie en reactie bij de H5N1-uitbraak in Hong Kong in 1997, inclusief het ruimen van besmet pluimvee, was cruciaal om verdere verspreiding naar mensen te voorkomen. #### 2.3.3 Pandemische griep Een pandemische griep wordt gedefinieerd door de introductie van een nieuw influenzavirus dat zich efficiënt kan verspreiden van mens op mens [42](#page=42). * **Kenmerken van een pandemisch virus:** 1. Een nieuw influenzavirus met een hemagglutinine (HA) dat significant verschilt van de stammen die al lang in mensen circuleren [42](#page=42). 2. Lage tot geen antistoftiters tegen het HA van het nieuwe virus in de bevolking [42](#page=42). 3. Hoge overdraagbaarheid van mens op mens, met bijbehorende ziekte [42](#page=42). * **Historische pandemieën:** Sinds het begin van de 20e eeuw hebben er vier influenzapandemieën plaatsgevonden: * 1918 (H1N1) [45](#page=45). * 1957 (H2N2) [45](#page=45). * 1968 (H3N2) [45](#page=45). * 2009 (H1N1) [45](#page=45). * **De H1N1-pandemie van 2009 ("Mexicaanse griep"):** * **Oorsprong:** Dit was een nieuw influenzasubtype dat genen bevatte van varkens-, vogel- en menselijke influenzavirussen in een ongekende combinatie. Het ontstond waarschijnlijk uit een combinatie van twee varkensgriepvirussen met genen van aviaire en humane oorsprong [48](#page=48) [49](#page=49). * **Epidemiologie:** De eerste meldingen kwamen in het voorjaar van 2009, met gevallen in zowel de VS als Mexico. Er was sprake van mens-op-mens overdraagbaarheid [47](#page=47) [48](#page=48). * **Sterftepatroon (2009-2011):** In tegenstelling tot eerdere seizoensgriep, betrof bijna 80% van de H1N1-sterfgevallen personen onder de 65 jaar, terwijl dit bij seizoensgriep ongeveer 90% boven de 65 jaar was. 30% van de pandemische sterfgevallen betrof volledig gezonde personen. Er was een toename van sterfgevallen bij kinderen. Veel sterfgevallen werden veroorzaakt door Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS). Desondanks volgde de meerderheid van de sterfgevallen, net als bij oude seizoensgriep, het patroon van personen met chronische onderliggende aandoeningen [51](#page=51). * **Evolutie van paraatheid:** Door ervaringen met eerdere pandemieën en verbeterde surveillancesystemen, is de paraatheid voor nieuwe pandemieën geëvolueerd [46](#page=46). > **Voorbeeld:** Het H1N1-virus van 2009 is een klassiek voorbeeld van antigene shift, waarbij een nieuw virus ontstond met unieke genetische componenten die leidden tot wereldwijde verspreiding en een pandemie. ### 2.4 Transmissieroutes van Influenza bij Mensen Influenza kan zich op verschillende manieren verspreiden [30](#page=30): 1. **Druppels:** Grotere deeltjes (> 5 μm) die vrijkomen bij hoesten, niezen of praten. Verspreiding is mogelijk via face-to-face contact [30](#page=30). 2. **Aerosolen (droplet nuclei):** Kleinere deeltjes (< 5 μm) die langer in de lucht kunnen blijven hangen. Sociale distancing en het dragen van gezichtsmaskers kunnen hierbij helpen [30](#page=30). 3. **Fomieten:** Besmette oppervlakken. Handhygiëne (handen wassen) is cruciaal om verspreiding via indirect contact te voorkomen [30](#page=30). ### 2.5 Surveillance en Actuele Situatie Continue surveillance van acute luchtweginfecties is essentieel voor het monitoren van circulerende influenzavirussen. Dit omvat het identificeren van de types influenza die in specifieke seizoenen circuleren. De CDC houdt de situatie met H5 vogelgriep nauwlettend in de gaten, inclusief de verspreiding in wilde vogels, pluimvee, melkvee en mogelijke menselijke gevallen [40](#page=40) [55](#page=55) [56](#page=56). ### 2.6 Influenza B Virussen Influenza B-virussen zijn goed te onderscheiden van influenza A-virussen op basis van hun H- en N-antigenen [53](#page=53). * **Pathogeniteit:** Ze zijn uitsluitend pathogeen voor de mens [53](#page=53). * **Epidemieën:** Influenza B veroorzaakt epidemieën die zich ongeveer elke 3 tot 4 jaar voordoen. Deze epidemieën zijn doorgaans regionaal beperkter, met minder verspreiding en lagere morbiditeit dan bij influenza A. Soms treden ze gelijktijdig op met influenza A [53](#page=53). * **Complicaties en mortaliteit:** Hoewel vergelijkbare complicaties mogelijk zijn als bij influenza A, is de mortaliteit lager [53](#page=53). * **Antigene variatie:** Influenza B ondergaat geen antigene shift, maar wel een tragere antigene drift [53](#page=53). * **Pandemieën:** Influenza B leidt niet tot pandemieën [53](#page=53). --- # COVID-19: kenmerken, impact en beheersing Dit gedeelte biedt een overzicht van COVID-19, de kenmerken van het virus, de impact ervan op de gezondheid en de maatschappij, en de strategieën voor beheersing van de pandemie [65](#page=65). ### 3.1 Karakterisering van Coronavirussen Coronavirussen (HCoV) werden voor het eerst geïsoleerd in 1937. Het virusomhulsel bevat twee belangrijke glycoproteïnen: het S-spike glycoproteïne, dat verantwoordelijk is voor receptorbinding, cel Fusie en als belangrijkste antigeen fungeert, en het M-membraan glycoproteïne, een transmembraan eiwit betrokken bij budding en envelopvorming. Sommige types hebben een derde glycoproteïne, HE (haemagglutinine-esterase). Het exacte aantal humane isolaten is onbekend, mede door de moeilijkheid in kweek [58](#page=58). Het SARS-CoV-2 virus, de veroorzaker van COVID-19, is een envelopvirus met enkelstrengs RNA (+) genoom. Het genoom codeert voor niet-structurele eiwitten (pp1ab) en structurele eiwitten zoals Spike (S), Envelope (E), Membraan (M) en Nucleocapside (N) [62](#page=62). ### 3.2 De COVID-19 pandemie: opkomst en impact In januari 2020 werd een nieuwe infectieziekte, COVID-19, geboren. De pandemie bracht fundamentele vragen met zich mee over transmissie, ziektespectrum, pathofysiologie, diagnose, complicaties, effectieve behandelingen en beheersingsmaatregelen [64](#page=64) [65](#page=65). #### 3.2.1 Ziektebeeld en ernst Ongeveer 5% van de COVID-19 patiënten, en 20% van de gehospitaliseerde patiënten, ervaart ernstige symptomen die intensieve zorg vereisen. Meer dan 75% van de gehospitaliseerde patiënten heeft aanvullende zuurstof nodig [66](#page=66). COVID-19 wordt beschouwd als meer dan alleen een longontsteking; het is een multisystemische ziekte [67](#page=67). #### 3.2.2 Epidemiologische data De pandemie werd gekenmerkt door een aanzienlijk aantal COVID-19 gevallen en sterfgevallen tussen 2020 en 2024. Wekelijkse bulletins van acute luchtweginfecties, zoals die van Sciensano, toonden de prevalentie van virussen bij patiënten met ernstige acute luchtweginfecties (SARI) [68](#page=68) [69](#page=69) [71](#page=71). #### 3.2.3 Varianten en klinische impact Verschillende virusvarianten, zoals Alpha, Delta en Omicron, kwamen op en verdwenen, elk met hun eigen klinische impact. Omicron was bijvoorbeeld prominent aanwezig in week 39 van de betreffende bulletin [72](#page=72) [73](#page=73). #### 3.2.4 Ziekenhuisbezetting Tussen 15 februari 2021 en 27 september 2022 was er een significante bezetting van ziekenhuisbedden en Intensive Care Units (ICU). Het aantal ingenomen bedden in het ziekenhuis steeg met 38% tot 978, en op de ICU met 13% tot 61 [74](#page=74). ### 3.3 Beheersing van de pandemie Het aanpakken van de pandemie vereiste een veelzijdige strategie, vaak omschreven als "met vele sneetjes Zwitserse kaas". Ventilatie speelde een rol in de aanpak van COVID-19 [75](#page=75) [76](#page=76). ### 3.4 Behandelingen en onderzoek #### 3.4.1 Antivirale strategieën Er werden antivirale strategieën onderzocht en toegepast als onderdeel van de behandeling [78](#page=78). #### 3.4.2 Long/post COVID Post-COVID-19, ook wel Long COVID genoemd, is een belangrijk onderzoeksgebied. Er is meer data nodig over het voorkomen, het natuurlijke verloop, mogelijke behandelingen en de gelijkenissen of verschillen met andere post-virale klachten. Een duidelijke afbakening en definitie van Long COVID is noodzakelijk [79](#page=79). Onderzoek heeft zich gericht op risicofactoren en beschermende factoren voor Long COVID [82](#page=82). > **Tip:** Het begrijpen van de multisystemische aard van COVID-19 is cruciaal voor het diagnosticeren en behandelen van patiënten, vooral bij ernstige gevallen en Long COVID [67](#page=67). #### 3.4.3 Onderzoek naar pathogenese en mechanismen Onderzoek wijst op mogelijke pathogenese mechanismen zoals een pathogenenreservoir, auto-immuniteit, dysbiose en weefselschade als bijdragende factoren aan de ziekte [83](#page=83). > **Example:** Een patiënt presenteert zich met longklachten en tevens neurologische symptomen, wat de multisystemische aard van COVID-19 illustreert [67](#page=67). --- # Seizoensgebondenheid en surveillance van luchtweginfecties Dit onderwerp verkent de seizoensgebonden patronen van luchtweginfecties en de methoden die worden gebruikt voor epidemiologische surveillance om deze infecties bij te houden. ### 4.1 Seizoensgebonden variatie van luchtweginfecties Luchtweginfecties, met name die van de bovenste luchtwegen, vertonen een duidelijke seizoensgebonden variatie. Dit betekent dat de incidentie en prevalentie van deze infecties gedurende het jaar fluctueren, met pieken die typisch samenvallen met bepaalde seizoenen [2](#page=2). #### 4.1.1 Kenmerken van seizoensgebondenheid * **Herfst en winter:** De herfst en wintermaanden, specifiek aangeduid als herfst/winter 2025 in de context van surveillanceperiodes, zijn vaak geassocieerd met een toename van luchtweginfecties. Dit is een algemeen waargenomen patroon dat verband houdt met diverse factoren, waaronder veranderingen in menselijk gedrag en omgevingsomstandigheden [5](#page=5). #### 4.1.2 Mogelijke oorzaken van seizoensgebondenheid Hoewel de specifieke oorzaken complex zijn, worden diverse factoren verondersteld bij te dragen aan de seizoensgebondenheid van acute luchtweginfecties. Deze kunnen onder meer omvatten [3](#page=3): * **Gedragsveranderingen:** Gedurende de koudere maanden brengen mensen meer tijd binnenshuis door, wat leidt tot nauwere contacten en een verhoogde kans op transmissie van pathogenen. * **Omgevingsfactoren:** Lagere temperaturen en verminderde luchtvochtigheid kunnen de weerstand van de slijmvliezen van de luchtwegen beïnvloeden, waardoor deze vatbaarder worden voor infecties. Ook kan de overleving en transmissie van bepaalde virussen buiten het menselijk lichaam gunstiger zijn onder specifieke klimatologische omstandigheden. * **Immunologische factoren:** Seizoensgebonden veranderingen in de menselijke immuniteit, bijvoorbeeld door vitamine D-tekort tijdens donkere maanden, kunnen ook een rol spelen. ### 4.2 Surveillance van luchtweginfecties Epidemiologische surveillance is cruciaal voor het monitoren van de stand van zaken met betrekking tot luchtweginfecties. Dit omvat het systematisch verzamelen, analyseren en interpreteren van gegevens om trends, patronen en uitbraken tijdig te identificeren [3](#page=3). #### 4.2.1 Doelstellingen van surveillance De primaire doelstellingen van surveillance van luchtweginfecties zijn: * **Vroege opsporing van uitbraken:** Het tijdig signaleren van ongebruikelijke toenames in infectiegevallen. * **Monitoring van trends:** Het volgen van de seizoensgebonden patronen en de algemene prevalentie van infecties over tijd. * **Informatievoorziening:** Het leveren van actuele gegevens aan gezondheidsautoriteiten, zorgverleners en het publiek om geïnformeerde beslissingen te kunnen nemen. #### 4.2.2 Surveillance-instrumenten Verschillende instrumenten en methoden worden ingezet voor de surveillance van luchtweginfecties: * **Respi-radar:** Dit is een wekelijks rapport dat de actuele stand van zaken van luchtweginfecties weergeeft. Het biedt een actueel overzicht van de epidemiologische situatie en wordt bijvoorbeeld gepubliceerd in week 45-2025 [4](#page=4). * **Epidemiologische rapporten:** Gedetailleerde rapporten, zoals die voor de seizoenen 2022-2023 en 2023-2024, analyseren de incidentie, prevalentie en trends van acute luchtweginfecties. Deze rapporten helpen bij het begrijpen van de dynamiek van infectieziekten [3](#page=3). > **Tip:** Begrijp dat surveillance-systemen zoals Respi-radar essentieel zijn voor het implementeren van adequate volksgezondheidsmaatregelen, zoals vaccinatiecampagnes of adviezen voor gedragsaanpassingen. #### 4.2.3 Gegevensanalyse en interpretatie De verzamelde surveillancegegevens worden geanalyseerd om statistisch significante trends en afwijkingen te identificeren. Dit omvat het vergelijken van de huidige situatie met historische gegevens en verwachte seizoensgebonden patronen. De interpretatie van deze gegevens informeert vervolgens de beleidsvorming en interventies [3](#page=3). > **Example:** Als een Respi-radar rapport een onverwacht hoge incidentie van een specifieke luchtweginfectie meldt buiten het verwachte piekseizoen, kan dit een signaal zijn voor een potentiële uitbraak die nader onderzoek vereist. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Luchtweginfectie | Een infectie die de luchtwegen aantast, variërend van de bovenste luchtwegen (neus, keel) tot de onderste luchtwegen (longen). | | Rhinovirus | Een veelvoorkomend virus dat voornamelijk verkoudheid veroorzaakt, met een piek in de wintermaanden en verspreiding via neus- en keelsecreet. | | Pathogenese | Het mechanisme waarmee een ziekteverwekker schade aanricht in de gastheer, inclusief de interactie tussen microbe en gastheer en de daaropvolgende biologische en fysiologische effecten. | | Epidemiologie | De studie van de verspreiding, patronen en determinanten van gezondheidsgerelateerde toestanden of gebeurtenissen in specifieke populaties, en de toepassing van deze studie op de controle van gezondheidsproblemen. | | Adenovirus | Een groep middelgrote, dubbelstrengs DNA-virussen die diverse aandoeningen kunnen veroorzaken, waaronder luchtweginfecties, ooginfecties en maag-darmklachten, met name bij jonge kinderen. | | Respiratoir Syncytieel virus (RSV) | Een virus dat vooral bij jonge kinderen ernstige luchtweginfecties zoals bronchiolitis en longontsteking kan veroorzaken, en dat jaarlijks circuleert van oktober tot maart. | | Influenza | Een zeer besmettelijk virus dat griep veroorzaakt, gekenmerkt door een gesegmenteerd RNA-genoom, een lipide-envelop met hemagglutinine en neuraminidase, en voorkomend in types A, B en C. | | Antigene drift | Een kleine, continue verandering in de antigene eigenschappen van een virus, voornamelijk door puntmutaties, waardoor bestaande immuniteit geleidelijk minder effectief wordt. | | Antigene shift | Een plotselinge, grote verandering in de antigene eigenschappen van een influenzavirus (type A), veroorzaakt door herassortiment van genetisch materiaal, wat kan leiden tot pandemieën. | | Vogelgriep (Avian Flu) | Een vorm van influenza die oorspronkelijk voorkomt bij vogels, maar die in zeldzame gevallen kan overspringen op mensen, wat ernstige ziekte kan veroorzaken. | | Pandemische griep | Een wereldwijde uitbraak van een nieuw influenzavirus dat zich gemakkelijk van mens op mens verspreidt, waarvoor de bevolking weinig of geen immuniteit heeft. | | Coronavirus (HCoV) | Een familie van virussen die een breed scala aan ziekten kunnen veroorzaken, van milde verkoudheid tot ernstige aandoeningen zoals SARS, MERS en COVID-19, gekenmerkt door hun kroonachtige uiterlijk. | | COVID-19 | Een infectieziekte veroorzaakt door het SARS-CoV-2 virus, die zich manifesteert als een respiratoire infectie maar ook als een multisystemische ziekte kan optreden met uiteenlopende symptomen en complicaties. | | Spike (S) glycoproteïne | Een glycoproteïne op het oppervlak van coronavirussen die essentieel is voor de binding aan de celreceptor van de gastheer, cel fusie en cel binnendringing, en fungeert als een belangrijk antigeen. | | Multisystemische ziekte | Een ziekte die meerdere orgaansystemen in het lichaam aantast, in plaats van zich te beperken tot één specifiek orgaan. | | Long COVID | Een reeks langdurige gezondheidsproblemen die kunnen optreden na een COVID-19 infectie, waarvan de oorzaken, het verloop en de behandelingen nog onderwerp van onderzoek zijn. |