Clinical Medicine

# Algemene principes van astmabehandeling en patiënteneducatie Dit onderwerp belicht de fundamentele benaderingen voor astmabeheer, met een sterke nadruk op patiëntparticipatie en het hanteren van zowel chronische als acute fasen van de ziekte [3](#page=3). ### 1.1 Doelstellingen van langetermijnbehandeling Het primaire doel van langetermijn astmabehandeling is het bereiken en handhaven van controle over de symptomen. Dit omvat het mogelijk maken van normale activiteiten, inclusief lichaamsbeweging, het zo dicht mogelijk bij normale niveaus houden van de longfunctie, het voorkomen van exacerbaties en sterfte, en het minimaliseren van bijwerkingen van medicatie [2](#page=2). ### 1.2 Kernprincipes van astmabehandeling De behandeling van astma is gebaseerd op vier algemene principes [3](#page=3): 1. Informatie en educatie van de patiënt [3](#page=3). 2. Vermijden van oorzakelijke en uitlokkende factoren [3](#page=3). 3. Medicamenteuze behandeling, onderverdeeld in chronische behandeling en behandeling van acute aanvallen [3](#page=3). #### 1.2.1 Informatie en educatie van de patiënt Een cruciaal aspect van astmabehandeling is het opbouwen van een partnerschap met de patiënt. Dit houdt in dat de doelstellingen van de behandeling worden overeengekomen en dat de patiënt uitgebreide informatie ontvangt over astma. Essentiële onderdelen van de educatie zijn het aanleren van de juiste inhalatietechniek, het uitleggen van het onderscheid tussen onderhoudsmedicatie en noodmedicatie, en indien relevant, het instructie geven over het gebruik van een piekexpiratoire flowmeter (PEFR). Het resultaat hiervan is een schriftelijk plan voor zowel de chronische behandeling als de noodbehandeling [4](#page=4). > **Tip:** Een goed geïnformeerde en actieve patiënt is essentieel voor een succesvolle astmabehandeling [4](#page=4). #### 1.2.2 Vermijden van uitlokkende factoren Het identificeren en vermijden van factoren die astma-symptomen kunnen uitlokken of verergeren, is een hoeksteen van de behandeling. Deze factoren kunnen worden onderverdeeld in aspecifieke en specifieke prikkels [5](#page=5). * **Aspecifieke prikkels:** Hieronder vallen onder meer tabaksrook, vluchtige organische stoffen, luchtvervuiling en plotselinge temperatuurswisselingen [5](#page=5). * **Specifieke prikkels:** Dit zijn prikkels die een allergische reactie of een specifieke overgevoeligheid kunnen veroorzaken. Hieronder vallen [5](#page=5): * **Allergenen:** Zoals huisstofmijt, dierenepithelen en pollen van bomen en grassen [5](#page=5). * **Medicatie:** Aspirine en niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's) kunnen een reactie uitlokken bij patiënten met het APA-syndroom (Astma, Polyposis nasi, Aspirine-allergie) [5](#page=5). * **Bètablokkers:** Niet-cardioselectieve bètablokkers kunnen bronchoconstrictie veroorzaken [5](#page=5). #### 1.2.3 Maatregelen bij huisstofmijtallergie Specifieke maatregelen kunnen worden genomen om de blootstelling aan huisstofmijt te verminderen, met name in de slaapkamer en in de algemene leefomgeving [6](#page=6). * **Slaapkamer:** * Gebruik gladde vloerbedekking in plaats van tapijten [6](#page=6). * Gebruik luchtdichte matrashoezen en hoofdkussenovertrekken [6](#page=6). * Was beddengoed wekelijks op een temperatuur van meer dan 55 graden Celsius [6](#page=6). * Houd het meubilair sober en minimaliseer het aantal losliggende spullen [6](#page=6). * Vermijd planten, losse kleding, speelgoed en boeken in de slaapkamer [6](#page=6). * **Algemeen:** * Handhaaf een relatieve luchtvochtigheid binnenshuis lager dan 50% [6](#page=6). * Vermijd huisdieren [6](#page=6). * Gebruik sober meubilair en vermijd stoffen zetels [6](#page=6). * Vermijd tapijten in de woning [6](#page=6). #### 1.2.4 Medicamenteuze behandeling De medicamenteuze aanpak van astma omvat zowel chronische behandelingen ter controle van ontstekingen als medicatie voor de acute behandeling van astma-aanvallen. Deze worden niet verder uitgedetailleerd op de specifieke pagina's 2-6, maar vormen een essentieel onderdeel van de algehele behandelstrategie [3](#page=3). --- # Inhalatietherapie en medicatie bij astma Dit deel van de analyse richt zich op de verschillende inhalatietoestellen en medicijnen die gebruikt worden bij astmabehandeling, zoals inhalatiecorticosteroïden (ICS), bèta-agonisten (SABA en LABA), en combinaties daarvan [12](#page=12) [7](#page=7). ### 2.1 Inhalatietoestellen Er zijn diverse inhalatietoestellen beschikbaar voor astmamedicatie. Deze omvatten [7](#page=7): * **Nebulisers:** Dit zijn apparaten die medicatie omzetten in een fijne nevel die ingeademd kan worden. Voorbeelden zijn jet- en ultrasone nebulisers, evenals hand-held nebulisers zoals de Respimat [7](#page=7). * **Gepressuriseerde dosisaërosols (pMDI):** Deze inhalatoren leveren medicatie onder druk. Ze zijn beschikbaar in varianten met een gebruikelijke deeltjesgrootte en ultrafijne deeltjesgrootte. Er bestaan ook "ademgestuurde" pMDI's. Pmdi's kunnen ook gebruikt worden in combinatie met een spacer om de afgifte en inhalatie te verbeteren [7](#page=7). * **Droogpoederinhalatoren (DPI):** Deze inhalatoren leveren medicatie in poedervorm. Ze kunnen monodosis (met capsules), multidosis, of reservoir-gebaseerd zijn. Verschillende types DPI's zijn de Aerolizer, Diskus, Ellipta, Easyhaler, Novolizer en Turbohaler [13](#page=13) [7](#page=7). Er zijn ook nuttige apps beschikbaar die kunnen ondersteunen bij inhalatietherapie, zoals App My Puff [10](#page=10) [8](#page=8). ### 2.2 Medicatie bij astma #### 2.2.1 Onderhoudsmedicatie Onderhoudsmedicatie bij astma omvat primair inhalatiecorticosteroïden (ICS) en combinaties van ICS met langwerkende bèta-2-agonisten (LABA). Andere opties zijn leukotriene receptor antagonisten (LTRA), theofylline, cromoglycaat en, bij ernstig astma, monoclonale antilichamen zoals anti-IgE (omalizumab), anti-IL5 (mepolizumab), anti-IL5R (benralizumab), anti-IL4R (dupilumab) en anti-TSLP (tezepelumab) [12](#page=12). #### 2.2.2 Inhalatiecorticosteroïden (ICS) ICS zijn essentieel voor de behandeling van astma vanwege hun ontstekingsremmende werking [12](#page=12). * **Werkingsmechanismen:** * Inhibitie van inflammatie door het afremmen van de synthese van inflammatoire mediatoren (zoals cytokines en chemokines) [29](#page=29). * Versnellen van de apoptose (celdood) van inflammatoire cellen zoals dendritische cellen en eosinofielen [29](#page=29). * Toename van het aantal bèta-2-receptoren [29](#page=29). * **Kenmerken:** * ICS hebben een sterke topische (lokale) activiteit [31](#page=31). * Ze hebben een geringe systemische biologische beschikbaarheid door lage gastro-intestinale absorptie, snelle afbraak in de lever (first-pass metabolisme) en snelle systemische metabolisatie [31](#page=31). * **Voorbeelden van ICS:** * Beclometason (bv. Qvar®) [13](#page=13). * Budesonide (bv. Pulmicort®, Miflonide®) [13](#page=13). * Fluticason propionaat (bv. Flixotide®) [13](#page=13). * Fluticason furoaat (bv. Ellipta) [13](#page=13). * **Bijwerkingen:** * Lokale bijwerkingen kunnen heesheid en orofaryngeale candidiase (spruw) omvatten [32](#page=32). * Systemische bijwerkingen, hoewel zeldzaam door de lage systemische beschikbaarheid, kunnen huidverdunning, subcutane bloedingen en, bij kinderen, groeivertraging zijn [32](#page=32) [33](#page=33). > **Tip:** Regelmatig gebruik van ICS is geassocieerd met een verminderd risico op overlijden door astma [14](#page=14). #### 2.2.3 Bèta-2-agonisten (BA) Bèta-2-agonisten worden ingedeeld in kortwerkende (SABA) en langwerkende (LABA) varianten [15](#page=15) [36](#page=36). * **Werkingsmechanismen:** * Relaxatie van gladde spiercellen in de luchtwegen [35](#page=35). * Afremmen van vasculaire permeabiliteit [35](#page=35). * Versterking van de werking van corticosteroïden [35](#page=35). * **Bijwerkingen:** * Tremoren [35](#page=35). * Hartkloppingen [35](#page=35). * Onrustig gevoel [35](#page=35). * Hypokaliëmie (laag kaliumgehalte in het bloed) [35](#page=35). * **Kortwerkende bèta-2-agonisten (SABA):** * Worden gebruikt als "reliever" medicatie (zo nodig) [15](#page=15) [18](#page=18) [19](#page=19). * **Belangrijk:** SABA mag NOOIT als enige behandeling bij astma worden gebruikt [15](#page=15). * Voorbeelden: Salbutamol (bv. Ventolin®), Fenoterol (bv. Berotec®) [15](#page=15). * Het verhoogde gebruik van geïnhaleerde SABA is geassocieerd met een verhoogd risico op astma-gerelateerde sterfte [16](#page=16). * **Langwerkende bèta-2-agonisten (LABA):** * Worden gebruikt bij COPD en **NOOIT** als monotherapie bij astma [15](#page=15). * Voorbeelden: Formoterol (bv. Foradil®, Oxis®), Salmeterol (bv. Serevent®), Indacaterol (bv. Onbrez®) [15](#page=15). * LABA's hebben een langere werkingsduur en zijn traag in werking, wat ze geschikt maakt voor onderhoudsbehandeling [18](#page=18) [19](#page=19). #### 2.2.4 Combinatiepreparaten (ICS + LABA) Vaste combinaties van ICS en LABA bieden zowel ontstekingsremming als bronchodilatatie in één inhalator [20](#page=20). * **Indicatie:** Deze combinaties zijn cruciaal voor de behandeling van matig tot ernstig astma [20](#page=20) [23](#page=23). * **Werkingsmechanisme:** De combinatie pakt zowel de ontsteking (ICS) als de bronchoconstrictie (LABA) aan [21](#page=21). * **Voorbeelden van vaste combinaties:** * Fluticason + Salmeterol (bv. Seretide®) [20](#page=20). * Fluticason + Formoterol (bv. Flutiform®) [20](#page=20). * Budesonide + Formoterol (bv. Symbicort®, Symbicort Forte, Bufomix®) [20](#page=20). * Beclometason + Formoterol (bv. Inuvair®) [20](#page=20). * Fluticason furoaat + Vilanterol (bv. Relvar®) [20](#page=20). * **Therapieconcepten met ICS-Formoterol:** * **Anti-Inflammatory Reliever (AIR)-only therapie:** Bij mild astma (GINA stappen 1 en 2). Hierbij wordt een combinatie van ICS-formoterol uitsluitend als "reliever" (zo nodig) gebruikt, naast een basis onderhoudsbehandeling [22](#page=22) [25](#page=25) [26](#page=26). * **Maintenance and Anti-Inflammatory Reliever Therapy (MART):** Bij matig tot ernstig astma (GINA stappen 3, 4 en 5). De combinatie van ICS-formoterol dient zowel als onderhoudsbehandeling als als "reliever" (zo nodig) [23](#page=23) [25](#page=25) [28](#page=28). #### 2.2.5 Kortwerkende anticholinergica * **Werkingsmechanisme:** Blokkeren van de werking van acetylcholine op muscarinereceptoren [36](#page=36). * **Bijwerking:** Droge mond [36](#page=36). ### 2.3 Selectie van inhalatietherapie Bij de keuze van inhalatietherapie moeten verschillende factoren in overweging worden genomen: * Welke medicatie is het meest geschikt voor de patiënt [9](#page=9)? * Welke inhalatoren zijn beschikbaar voor de patiënt [9](#page=9)? * Kan de patiënt de gekozen inhalator correct gebruiken na training [9](#page=9)? * Welke optie heeft de laagste milieu-impact [9](#page=9)? * Is de patiënt tevreden met de behandeling [9](#page=9)? --- # Behandeling van acute astma-aanvallen en ernstig astma Dit onderwerp richt zich op de identificatie en behandeling van acute astma-exacerbaties, inclusief de beoordeling van de ernst, risicofactoren en criteria voor hospitalisatie, evenals de aanpak van ernstig astma met biologische therapieën. ### 3.1 Acute astma-exacerbatie #### 3.1.1 Beoordeling van de ernst van een astma-aanval De ernst van een acute astma-exacerbatie kan worden ingedeeld in mild, matig en ernstig, gebaseerd op verschillende kenmerken [44](#page=44). * **Mild:** * Dyspnoe bij wandelen [44](#page=44). * Kan spreken in zinnen [44](#page=44). * Verhoogde ademfrequentie [44](#page=44). * Pols < 100 slagen per minuut [44](#page=44). * Piekerstroom (PEF) tussen 70-80% van voorspeld of persoonlijke beste waarde [44](#page=44). * Arteriële zuurstofspanning ($PaO_2$) is normaal [44](#page=44). * Arteriële koolstofdioxidespanning ($PaCO_2$) < 40 mmHg [44](#page=44). * Zuurstofsaturatie > 95% [44](#page=44). * **Matig:** * Dyspnoe bij spreken [44](#page=44). * Kan spreken in korte zinnen [44](#page=44). * Verhoogde ademfrequentie [44](#page=44). * Pols 100-120 slagen per minuut [44](#page=44). * PEF 50-70% van voorspeld of persoonlijke beste waarde [44](#page=44). * $PaO_2$ 60-85 mmHg [44](#page=44). * $PaCO_2$ < 40 mmHg [44](#page=44). * Zuurstofsaturatie 91-95% [44](#page=44). * **Ernstig:** * Dyspnoe in rust [44](#page=44). * Kan spreken in woorden [44](#page=44). * Verhoogde ademfrequentie [44](#page=44). * Pols > 120 slagen per minuut [44](#page=44). * PEF < 50% van voorspeld of persoonlijke beste waarde [44](#page=44). * $PaO_2$ < 60 mmHg [44](#page=44). * $PaCO_2$ > 40 mmHg [44](#page=44). * Zuurstofsaturatie < 90% [44](#page=44). #### 3.1.2 Risicofactoren voor mortaliteit bij acute astma-exacerbatie Bepaalde factoren verhogen het risico op mortaliteit bij een acute astma-exacerbatie [45](#page=45): * Huidig gebruik of recent stoppen met orale steroïden [45](#page=45). * Ziekenhuisopname of spoedopname wegens astma gedurende het laatste jaar [45](#page=45). * Eerdere intubatie wegens astma [45](#page=45). * Psychiatrische of psychosociale problemen [45](#page=45). * Niet-naleving van de behandeling (non-compliantie) [45](#page=45). #### 3.1.3 Tekenen van dreigende ademhalingsstilstand Signalen die wijzen op een dreigende ademhalingsstilstand omvatten [46](#page=46): * Sufheid en verwardheid [46](#page=46). * Paradoxale thoraco-abdominale bewegingen [46](#page=46). * Afwezige piepende ademhaling (silent chest) [46](#page=46). * Bradycardie (trage hartslag) [46](#page=46). #### 3.1.4 Behandeling van een acute astma-exacerbatie De behandeling van een acute astma-exacerbatie omvat [47](#page=47): * **Bronchodilatoren:** Kortwerkende bèta-agonisten (SABA) zoals salbutamol (Ventolin). * 4 tot 10 puffs via een spacer (Volumatic of Aerochamber) [47](#page=47). * Alternatief: Duovent (ipratropium/salbutamol) 4cc verneveling [47](#page=47). * Herhalen indien nodig, om de 20 minuten gedurende het eerste uur, daarna om de 4 uur [47](#page=47). * **Systemische corticosteroïden:** * Oraal: methylprednisolon (Medrol) 32 milligram éénmaal daags gedurende 5 dagen [47](#page=47). * Intraveneus: methylprednisolon (Solumedrol) 40 milligram éénmaal daags [47](#page=47). * **Zuurstof:** Titreren tot een zuurstof saturatiedoel van $\geq$ 93-95% [47](#page=47). #### 3.1.5 Criteria voor hospitalisatie bij acute astma-exacerbatie Hospitalisatie is geïndiceerd bij de volgende criteria [48](#page=48): * Geen adequaat antwoord op de behandeling binnen de 2 uur [48](#page=48). * Persisterende ernstige luchtwegobstructie (PEF < 40%) [48](#page=48). * Voorgeschiedenis van ernstig astma [48](#page=48). * Aanwezigheid van risicofactoren voor mortaliteit [48](#page=48). * Verlengde symptomen voor de huidige exacerbatie [48](#page=48). * Onvoldoende thuiszorg en medicatievoorziening [48](#page=48). * Voorziene transportmoeilijkheden [48](#page=48). ### 3.2 Ernstig astma en biologische therapieën Ernstig astma kan een specifieke behandeling vereisen, waaronder biologische therapieën wanneer standaardbehandelingen onvoldoende effectief zijn. De GINA (Global Initiative for Asthma) strategie biedt richtlijnen hiervoor [49](#page=49) [57](#page=57). #### 3.2.1 Indicaties voor biologische therapie Biologische therapieën, met name monoklonale antilichamen, worden overwogen bij patiënten met ernstig astma die frequente exacerbaties hebben [51](#page=51). #### 3.2.2 Monoklonale antilichamen bij ernstig astma Verschillende monoklonale antilichamen zijn beschikbaar voor de behandeling van ernstig astma, afhankelijk van het fenotype van de patiënt [51](#page=51) [55](#page=55). * **Anti-IgE:** * Omalizumab (Xolair®): Werkzaam bij ernstig allergisch astma met verhoogde IgE-waarden en specifieke allergieën, met name 'early-onset' allergen-gedreven astma. Vermindert exacerbaties. Mogelijke bijwerkingen zijn lokale en systemische allergische reacties [52](#page=52). * **Anti-IL5 en Anti-IL5R:** * Mepolizumab (Nucala®) (subcutaan, SC) Reslizumab (Cinqaero) (intraveneus, IV): Deze antilichamen richten zich tegen interleukine-5 (IL-5) [51](#page=51) [53](#page=53) [55](#page=55). * Benralizumab (Fasenra®) (subcutaan, SC): Dit antilichaam richt zich tegen de IL-5 receptor (IL-5R) [51](#page=51) [53](#page=53) [55](#page=55). * Indicatie voor deze IL-5/IL-5R gerichte therapieën is bij volwassenen met ernstig astma gekenmerkt door verhoogde bloed eosinofilie en herhaalde exacerbaties, vooral 'adult-onset' ernstig eosinofiel astma [53](#page=53). * **Andere biologische therapieën:** * Dupilumab (Dupixent) [55](#page=55). * Tezepelumab (Tezspire) [55](#page=55). #### 3.2.3 Toedieningsvorm en frequentie Biologische therapieën worden vaak toegediend via subcutane injecties (spuit of pen met auto-injector). De frequentie van toediening varieert en kan om de 2, 4 of 8 weken zijn [55](#page=55). #### 3.2.4 Adherentie en inhalatietechniek bij ongecontroleerd astma Wanneer astma niet onder controle is, zijn het verbeteren van therapietrouw (adherentie aan ICS) en inhalatietechniek cruciaal [41](#page=41) [42](#page=42). * **Adherentie optimaliseren:** Checken en optimaliseren van therapietrouw, bij voorkeur met ICS/formoterol MART (Maintenance and Reliever Therapy) in plaats van alleen onderhoudsbehandeling met ICS of ICS+LABA [42](#page=42). * **Inhalatietechniek optimaliseren:** Controleren en verbeteren van de inhalatietechniek, bijvoorbeeld met de "Goed Gebruik Geneesmiddelen" (GGG) methode of via een specifieke app [42](#page=42). #### 3.2.5 Oorzaken van ongecontroleerd astma Als astma niet onder controle is, kan dit diverse oorzaken hebben, waaronder [41](#page=41): * Slechte therapietrouw (met name ten aanzien van ICS) [41](#page=41). * Slechte inhalatietechniek [41](#page=41). * Roken [41](#page=41). * Aanhoudende blootstelling aan allergenen [41](#page=41). * Significante comorbiditeit [41](#page=41). * Foutieve diagnose [41](#page=41). * Ernstig astma [41](#page=41). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Astma | Een chronische ontstekingsziekte van de luchtwegen die gepaard gaat met een variabele en recidiverende obstructie van de luchtwegen, met symptomen zoals hoesten, piepende ademhaling, kortademigheid en druk op de borst. | | Longziekten | Een algemene term die verwijst naar diverse aandoeningen die de longen en de luchtwegen aantasten, waaronder astma, COPD en longontsteking. | | Globale Initiatief voor Astma (GINA) | Een internationaal initiatief dat richtlijnen en strategieën ontwikkelt voor de diagnose, behandeling en preventie van astma, met als doel de zorg voor astmapatiënten wereldwijd te verbeteren. | | Symptoomcontrole | Het beheer van astmasymptomen om ze zo veel mogelijk te verminderen of te elimineren, zodat de patiënt een zo normaal mogelijk leven kan leiden en het risico op aanvallen wordt geminimaliseerd. | | Longfunctie | Een meting van hoe goed de longen werken, vaak uitgedrukt in termen van ademhalingsvolumes en -snelheden, zoals gemeten met een spirometer (bijvoorbeeld FEV1). | | Exacerbatie | Een plotselinge verergering van de symptomen van astma, die kan leiden tot een acute benauwdheid en die mogelijk ziekenhuisopname vereist. | | Medicamenteuze behandeling | Het gebruik van geneesmiddelen om astmasymptomen te behandelen, de ontsteking te verminderen en luchtwegverwijding te bewerkstelligen, onderverdeeld in chronische en acute behandelingen. | | Patiënteneducatie | Het proces waarbij patiënten informatie en vaardigheden krijgen aangereikt om hun ziekte beter te begrijpen en zelfstandig te managen, wat cruciaal is voor een succesvolle astmabehandeling. | | Inhalatietherapie | De toediening van medicijnen voor astma via een inhalator, zodat het medicijn direct in de luchtwegen terechtkomt, wat de effectiviteit verhoogt en systemische bijwerkingen vermindert. | | Uitlokkende factoren | Externe of interne prikkels die bij astmapatiënten een astma-aanval kunnen veroorzaken of verergeren, zoals allergenen, luchtvervuiling of fysieke inspanning. | | Allergenen | Stoffen die bij gevoelige personen een allergische reactie kunnen uitlokken, zoals huisstofmijt, dierenepithelen en pollen, die een veelvoorkomende oorzaak zijn van astmasymptomen. | | Inhalatiecorticosteroïden (ICS) | Medicijnen die de ontsteking in de luchtwegen verminderen en een belangrijke rol spelen in de langetermijnbehandeling van astma, door de luchtwegen minder gevoelig te maken voor prikkels. | | Bèta-agonisten | Bronchodilatoren die de gladde spieren in de luchtwegen ontspannen, waardoor de luchtwegen verwijden en ademhalen gemakkelijker wordt; onderverdeeld in kortwerkend (SABA) en langwerkend (LABA). | | Kortwerkende bèta-agonisten (SABA) | Snelwerkende luchtwegverwijders die worden gebruikt voor de snelle verlichting van astmasymptomen ("reliever" medicatie) en die zo nodig moeten worden ingenomen. | | Langwerkende bèta-agonisten (LABA) | Luchtwegverwijders met een langere werkingsduur die worden gebruikt voor de onderhoudsbehandeling van astma en die NOOIT als enige behandeling mogen worden gebruikt. | | Vaste combinaties (ICS+LABA) | Medicijnpreparaten die zowel een inhalatiecorticosteroïd (ICS) als een langwerkende bèta-agonist (LABA) bevatten, wat zorgt voor een gecombineerd ontstekingsremmend en luchtwegverwijdend effect. | | MART (Maintenance and Reliever Therapy) | Een behandelstrategie waarbij een vaste combinatie van ICS en formoterol zowel als onderhoudsbehandeling als voor acute symptoomverlichting ("reliever") wordt gebruikt, wat de controle over astma kan verbeteren. | | AIR-only therapie | Een behandelstrategie waarbij alleen een kortwerkende bèta-agonist (formoterol) met een ontstekingsremmend effect wordt gebruikt als "reliever" therapie bij mild astma, in plaats van een traditionele SABA. | | Acute astma-aanval (exacerbatie) | Een plotselinge en ernstige verergering van astmasymptomen die snelle medische interventie vereist, gekenmerkt door ernstige kortademigheid, piepende ademhaling en een verminderde longfunctie. | | Monoclonale antilichamen | Biologische medicijnen die specifiek gericht zijn op bepaalde moleculen in het immuunsysteem die een rol spelen bij ernstige astma, zoals IgE, IL-5 of IL-4R, en worden gebruikt als add-on therapie. | | Anti-IgE (Omalizumab) | Een monoklonaal antilichaam dat zich bindt aan immunoglobuline E (IgE) en wordt gebruikt bij ernstig allergisch astma om het aantal exacerbaties te verminderen, door de allergische reactie te remmen. | | Anti-IL5 / Anti-IL5R | Monoklonale antilichamen gericht tegen interleukine-5 (IL-5) of de IL-5 receptor, die effectief zijn bij ernstig eosinofiel astma door de productie en activiteit van eosinofielen te verminderen. | | Eosinofilie | Een verhoogd aantal eosinofielen, een type witte bloedcel, in het bloed of weefsels, wat een kenmerk kan zijn van bepaalde vormen van ernstig astma, met name het eosinofiele astma. | | Luchtwegobstructie | Een vernauwing van de luchtwegen die de luchtstroom belemmert, wat een veelvoorkomend kenmerk is van astma en kan variëren van mild tot ernstig. | | Systemische corticosteroïden | Corticosteroïden die oraal of intraveneus worden toegediend en door het hele lichaam werken, vaak gebruikt voor de behandeling van ernstige astma-aanvallen of zeer ernstig astma, met potentieel voor meer bijwerkingen dan inhalatiecorticosteroïden. |

# Algemene principes van astmabehandeling De behandeling van astma omvat een multifactoriële aanpak gericht op het bereiken en behouden van controle over de symptomen, het normaliseren van activiteiten, het maximaliseren van de longfunctie, het voorkomen van exacerbaties en mortaliteit, en het minimaliseren van medicatiebijwerkingen. Deze principes worden toegepast middels patiënteneducatie, het vermijden van uitlokkende factoren en medicamenteuze behandeling [2](#page=2) [3](#page=3). ### 1.1 De doelstellingen van langetermijnbehandeling De primaire doelen van langetermijn astmabehandeling zijn: * Het verkrijgen en behouden van controle over symptomen [2](#page=2). * Het mogelijk maken van normale activiteitenniveaus, inclusief deelname aan sport en lichaamsbeweging [2](#page=2). * Het zo dicht mogelijk bij normale niveaus houden van de longfunctie [2](#page=2). * Het voorkomen van astma-exacerbaties [2](#page=2). * Het voorkomen van astma-gerelateerde sterfte [2](#page=2). * Het vermijden van ongewenste bijwerkingen van astmamedicatie [2](#page=2). ### 1.2 De kerncomponenten van astmabehandeling De behandeling van astma is opgebouwd rond drie algemene principes [3](#page=3): #### 1.2.1 Informatie en educatie van de patiënt Een essentieel onderdeel van de astmabehandeling is het opbouwen van een partnerschap met de patiënt. Dit houdt in dat de doelstellingen van de behandeling worden afgestemd, de patiënt wordt geïnformeerd over de aandoening en de behandeling, en vaardigheden worden aangeleerd. Belangrijke aspecten zijn: * Het verstrekken van informatie over astma [4](#page=4). * Het aanleren van correcte inhalatietechnieken [4](#page=4). * Het uitleggen van de medicatie, met onderscheid tussen onderhouds- en noodmedicatie [4](#page=4). * Het demonstreren van het gebruik van een piekstroommeter (PEFR-meter) indien de patiënt moeite heeft met het inschatten van de ernst van een aanval [4](#page=4). * Het opstellen van een schriftelijk behandelplan voor zowel de chronische behandeling als de noodbehandeling [4](#page=4). > **Tip:** Goede patiënteneducatie is cruciaal voor therapietrouw en het effectief managen van astma op de lange termijn. #### 1.2.2 Vermijden van oorzakelijke en uitlokkende factoren Het identificeren en vermijden van factoren die astma kunnen uitlokken of verergeren, is van groot belang. Deze factoren kunnen worden onderverdeeld in aspecifieke en specifieke prikkels [3](#page=3) [5](#page=5): * **Aspecifieke prikkels:** * Tabaksrook [5](#page=5). * Vluchtige organische stoffen [5](#page=5). * Luchtvervuiling [5](#page=5). * Plotselinge temperatuurswisselingen [5](#page=5). * **Specifieke prikkels:** * **Allergenen:** * Huisstofmijt [5](#page=5). * Dierenepithelen (huidschilfers van dieren) [5](#page=5). * Pollen van bomen en grassen [5](#page=5). * **Aspirine en NSAID's:** Met name bij patiënten met het APA-syndroom (Astma, Polyposis nasi, Aspirine-allergie). Dit syndroom kenmerkt zich door de ontwikkeling van astma op volwassen leeftijd en kan leiden tot ernstige, levensbedreigende aanvallen bij inname van aspirine. Vragen naar de reukzin kan helpen bij het diagnosticeren van neuspoliepen [5](#page=5). * **Niet-cardioselectieve bètablokkers:** Deze medicijnen moeten vermeden worden bij astmapatiënten [5](#page=5). #### 1.2.3 Medicamenteuze behandeling De medicamenteuze behandeling van astma kent twee componenten: chronische behandeling en behandeling van acute aanvallen [3](#page=3). * **Chronische behandeling:** Deze behandeling richt zich op het aanpakken van de onderliggende chronische ontsteking in de luchtwegen. Het is een dagelijkse, preventieve therapie die bedoeld is om symptomen te voorkomen en de ziekte onder controle te houden [3](#page=3). * **Behandeling van acute aanvallen:** Dit is een acute interventie die nodig is bij een astma-exacerbatie. Het mag niet worden voorgeschreven voor langdurig gebruik, aangezien dit ernstige bijwerkingen kan hebben die de astma mogelijk verergeren [3](#page=3). #### 1.2.4 Maatregelen bij huisstofmijtallergie Specifieke maatregelen kunnen worden genomen om de blootstelling aan huisstofmijt te verminderen, wat vooral relevant is voor patiënten met een huisstofmijtallergie [6](#page=6): * **Slaapkamer:** * Gebruik gladde vloerbedekking in plaats van tapijten [6](#page=6). * Gebruik luchtdichte matrashoezen en hoofdkussenovertrekken [6](#page=6). * Was beddengoed wekelijks op een temperatuur hoger dan 55 graden Celsius [6](#page=6). * Zorg voor sober meubilair [6](#page=6). * Vermijd planten, en zorg dat kleding, speelgoed of boeken niet los rondslingeren [6](#page=6). * **Algemeen:** * Handhaaf een relatieve luchtvochtigheid binnenshuis lager dan 50% [6](#page=6). * Vermijd het houden van huisdieren [6](#page=6). * Gebruik sober meubilair en vermijd stoffen zetels [6](#page=6). * Vermijd tapijten in algemene ruimtes [6](#page=6). > **Tip:** Het consequent toepassen van deze hygiënemaatregelen kan de allergenenbelasting significant verminderen en bijdragen aan een betere astmacontrole. --- # Inhalatietherapie en medicatie Dit onderwerp behandelt de verschillende inhalatietoestellen, de keuze van de optimale inhalator, onderhoudsmedicatie zoals inhalatiecorticosteroïden (ICS) en bèta2-agonisten (SABA/LABA), en hun werkingsmechanismen en bijwerkingen. ### 2.1 Inhalatietoestellen Er zijn diverse inhalatietoestellen beschikbaar, elk met specifieke eigenschappen voor de afgifte van medicatie [7](#page=7): * **Nebulizers:** Deze worden voornamelijk gebruikt in spoedsituaties en ziekenhuisopnames, en minder frequent bij volwassenen voor chronisch onderhoud. Kortwerkende bronchodilatoren kunnen verneveld worden [7](#page=7). * **Respimat:** Dit toestel genereert een fijne mist die gemakkelijk kan worden ingeademd [7](#page=7). * **Gepresuriseerde dosisaërosolen (pMDI):** Dit zijn inhalatoren met drijfgas. Het is cruciaal om deze voor gebruik te schudden, zodat de medicatie en het drijfgas goed gemengd zijn [7](#page=7). * Er bestaan pMDI's met een gebruikelijke deeltjesgrootte en met ultrafijne deeltjesgrootte [7](#page=7). * "Adem-geactiveerde" pMDI's zijn ook beschikbaar [7](#page=7). * **pMDI met spacer:** Een spacer wordt gebruikt om meer tijd te creëren tussen het induwen van de inhalator en het inademen, wat nuttig is bij patiënten met een slechte coördinatie. Dit leidt ook tot meer medicatie in de luchtwegen en minder in de keel [7](#page=7). * **Droogpoederinhalatoren (DPI):** Deze inhalatoren bevatten geen drijfgas en worden de voorkeur gegeven indien mogelijk. Ze vereisen instructie voor correct gebruik en kunnen mono-dosis (inhalator met capsules) of multi-dosis zijn [7](#page=7). ### 2.2 Keuze van de optimale inhalator De keuze van de optimale inhalator hangt af van verschillende factoren [9](#page=9): * Welke medicatie is het meest geschikt voor de patiënt [9](#page=9)? * Welke inhalatoren zijn beschikbaar voor de patiënt [9](#page=9)? * Welke inhalator kan de patiënt correct gebruiken na training [9](#page=9)? * Welke inhalator heeft de laagste milieu-impact [9](#page=9)? * Is de patiënt tevreden met de gekozen inhalator [9](#page=9)? **Principe:** Indien een poederinhalator mogelijk is, verdient deze de voorkeur. Anders wordt een inhalator met drijfgas gekozen, rekening houdend met milieuparameters [9](#page=9). ### 2.3 Medicatieafgifte en deeltjesgrootte De effectiviteit van inhalatiemedicatie is afhankelijk van de deeltjesgrootte die de luchtwegen bereikt [11](#page=11). * Deeltjes groter dan 5 micrometer worden voornamelijk in de orofarynx afgezet [11](#page=11). * Voor astma en COPD, die luchtwegaandoeningen zijn, is het wenselijk dat de deeltjes tussen 2 en 5 micrometer de luchtwegen bereiken [11](#page=11). * Deeltjes kleiner dan 2 micrometer hebben weinig tot geen klinisch effect en worden systemisch geabsorbeerd [11](#page=11). ### 2.4 Onderhoudsmedicatie bij astma De belangrijkste onderhoudsmedicatie bij astma omvat inhalatiecorticosteroïden (ICS) en langwerkende bèta2-agonisten (LABA) [12](#page=12). #### 2.4.1 Inhalatiecorticosteroïden (ICS) ICS zijn cruciaal voor de behandeling van astma, ondanks mogelijke corticofobie bij patiënten. Het is belangrijk uit te leggen dat inhalatiecorticosteroïden afgeleiden zijn van corticosteroïden en in zeer kleine hoeveelheden werken, met minimale systemische bijwerkingen [12](#page=12). * **Werkingsmechanisme:** * Inhibitie van inflammatie door het remmen van de synthese van inflammatoire mediatoren zoals cytokines en chemokines [29](#page=29). * Versnelde apoptose van inflammatoire cellen, zoals dendritische cellen en eosinofielen [29](#page=29). * Toename van het aantal bèta2-receptoren op de gladde spiercellen, wat de werking van bèta2-agonisten versterkt en ervoor zorgt dat deze receptoren tot expressie blijven komen [29](#page=29). * **Kenmerken:** * Hoge topische activiteit [31](#page=31). * Geringe systemische biologische beschikbaarheid door lage gastro-intestinale absorptie, snelle afbraak in de lever (first pass effect) en snelle systemische metabolisatie [31](#page=31). * **Bijwerkingen:** * **Lokaal:** Heesheid, orofaryngeale candidiase [32](#page=32). * **Systemisch:** Huidverdunning, subcutane bloedingen groeivertraging bij kinderen. Systemische effecten worden vaker waargenomen bij hoge doses ICS. Het doorspoelen van de mond na gebruik vermindert de systemische opname (#page=31, 33) [31](#page=31) [32](#page=32) [33](#page=33). * **Belang van ICS:** Regelmatig gebruik van ICS is geassocieerd met een verminderd risico op overlijden door astma. Een groot deel van de patiënten gebruikt ICS slechts af en toe, wat leidt tot suboptimale effectiviteit en een verhoogd risico op sterfte bij niet-gebruik [14](#page=14). * **Voorbeelden van ICS:** * Beclometason (Qvar®): Dosisaërosol, 50 µg en 100 µg [13](#page=13). * Budesonide (Pulmicort®, Miflonide®): Turbohaler, Aerolizer, Easyhaler, Novolizer (200 µg) [13](#page=13). * Fluticason propionaat (Flixotide®): Dosisaërosol, Diskus (diverse doseringen) [13](#page=13). * Fluticason furoaat (Ellipta): 92 µg en 184 µg, 1x daags [13](#page=13). #### 2.4.2 Beta2-agonisten (BA) Beta2-agonisten worden ingedeeld in kortwerkende (SABA) en langwerkende (LABA) varianten [15](#page=15). * **Kortwerkende bèta2-agonisten (SABA):** * **Indicatie:** Gebruikt als "reliever" medicatie, dus zo nodig bij symptomen. Het principe is "hoe minder, hoe liever" [15](#page=15). * **Voorbeelden:** Salbutamol (Ventolin®) 100 µg dosisaërosol, Fenoterol (Berotec®) 100 µg dosisaërosol [15](#page=15). * **Cruciaal:** SABA mag **NOOIT** als enige behandeling bij astma worden gebruikt. Verhoogd gebruik van SABA is geassocieerd met een verhoogd risico op astma-gerelateerde sterfte [15](#page=15) [16](#page=16). * **Langwerkende bèta2-agonisten (LABA):** * **Indicatie:** Voorgeschreven bij COPD. Bij astma **NOOIT** als monotherapie; altijd in combinatie met ICS [15](#page=15). * **Voorbeelden:** Formoterol (Foradil®, Oxis®) 12 µg in Aerolizer, Novolizer, Turbohaler. Salmeterol (Serevent®) 25 µg of 50 µg dosisaërosol/Diskus. Indacaterol (Onbrez®) Breezhaler [15](#page=15). * **Formoterol:** Dit is een unieke bèta2-agonist vanwege de combinatie van een lange werkingsduur en een snelle aanvang van effect. Hierdoor kan het zowel als onderhouds- als als reddingsmedicatie (rescue) worden ingezet (#page=18, 19) [18](#page=18) [19](#page=19). * **Werkingsmechanismen (zowel SABA als LABA):** * Relaxatie van gladde spiercellen in de luchtwegwand [35](#page=35). * Afremmen van vasculaire permeabiliteit [35](#page=35). * Versterking van de werking van corticosteroïden (#page=29, 35). De combinatie van ICS en LABA zorgt ervoor dat de bèta2-receptoren op de gladde spiercellen behouden blijven [29](#page=29) [35](#page=35). * **Bijwerkingen (zowel SABA als LABA):** * Tremoren [35](#page=35). * Hartkloppingen [35](#page=35). * Onrustigheid [35](#page=35). * Hypokaliëmie, wat het risico op hartritmestoornissen kan verhogen; suppletie van kalium kan nodig zijn bij ernstige astma-aanvallen [35](#page=35). #### 2.4.3 Combinatiepreparaten (ICS + LABA) Vaste combinaties van ICS en LABA bieden een vereenvoudigde dosering en verbeteren de therapietrouw [20](#page=20). * **Voorbeelden van combinaties:** * Fluticason/Salmeterol (Seretide®): Dosisaërosol, Diskus [20](#page=20). * Fluticason/Formoterol (Flutiform®): Dosisaërosol [20](#page=20). * Budesonide/Formoterol (Symbicort®, Symbicort Forte, Bufomix®): Dosisaërosol, Turbohaler, Easyhaler [20](#page=20). * Beclometason/Formoterol (Inuvair®): Dosisaërosol, Nexthaler [20](#page=20). * Fluticason furoaat/Vilanterol (Relvar®): Ellipta [20](#page=20). * **Therapiestrategieën met ICS-Formoterol:** * **AIR-only (Anti-Inflammatory Reliever):** Bij mild astma (GINA stappen 1 en 2). De combinatie van ICS met formoterol wordt uitsluitend als "reliever" therapie gebruikt, dus zo nodig bij symptomen. De snelle inzet door formoterol en de ontstekingsremming door ICS bieden hier voordeel (#page=22, 25) [22](#page=22) [25](#page=25). * **MART (Maintenance and Anti-inflammatory Reliever Therapy):** Bij matig-tot-ernstig astma (GINA stappen 3, 4 en 5). De combinatie van ICS met formoterol wordt gebruikt als onderhoudsbehandeling én als "reliever" therapie (zo nodig bij kortademigheid) (#page=23, 25, 26). GINA 2025 stelt voor om bij milde astma (track 1) ICS-formoterol als reliever te gebruiken (as needed), en bij matige tot ernstige astma (track 1, steps 3-5) dezelfde combinatie als onderhoudstherapie in lage of medium dosis, met aanvullend gebruik als reliever (#page=25, 26). GINA 2025 track 2 beschrijft een aanpak waarbij SABA als reliever wordt gebruikt (nooit alleen) in associatie met ICS, of met ICS als onderhoudstherapie bij stap 2. Stap 3 en 4 omvatten het gebruik van LABA als onderhoudstherapie, met extra reliever medicatie [23](#page=23) [25](#page=25) [26](#page=26) [27](#page=27). #### 2.4.4 Andere onderhoudsmedicatie * **Leukotrieenreceptorantagonisten (LTRA):** Deze orale medicatie remt de werking van leukotriënen, wat leidt tot bronchusverwijding en vermindering van eosinofielen in het luchtwegslijmvlies [37](#page=37). * **Voorbeeld:** Montelukast [37](#page=37). * **Bijwerkingen:** Hoofdpijn, gastro-intestinale intolerantie, verhoogde transaminasen, en psychische bijwerkingen zoals nachtmerries, depressie, en suïcidaliteit. Bij het optreden van psychische bijwerkingen moet de behandeling definitief gestopt worden [37](#page=37). * **Monoclonale antilichamen:** Worden gebruikt bij ernstig astma en richten zich op specifieke inflammatoire pathways zoals IgE, IL-5, IL-5R, IL-4R, en TSLP. Voorbeelden zijn omalizumab (Xolair®), mepolizumab (Nucala®), benralizumab (Fasenra®), dupilumab (Dupixent®), en tezepelumab (Tezspire®) [12](#page=12). ### 2.5 Bronchodilatoren * **Kortwerkende anticholinergica:** Blokkeren de werking van acetylcholine op muscarinereceptoren. Een bijwerking hiervan is een droge mond [36](#page=36). ### 2.6 Systemische Corticosteroïden Systemische corticosteroïden zoals prednisone, prednisolone en methylprednisolone hebben een breed scala aan bijwerkingen die elk orgaan kunnen beïnvloeden, waaronder: * Huidverdunning en subcutane bloedingen [30](#page=30). * Herverdeling van vetweefsel (nek, gelaat) [30](#page=30). * Spieratrofie [30](#page=30). * Osteoporose (met risico op indeukingsfracturen) [30](#page=30). * Cataract en glaucoom [30](#page=30). * Slechte wondheling [30](#page=30). * Gewichtstoename (obesitas) [30](#page=30). * Verhoogd risico op infecties, waaronder tuberculose [30](#page=30). * Hypertensie en zoutretentie [30](#page=30). * Diabetes mellitus [30](#page=30). * Bijnierschorsinsufficiëntie (Addison-crisis), vooral bij plots stoppen [30](#page=30). > **Tip:** Bij plotseling stoppen met systemische corticosteroïden kan een Addison-crisis optreden. > **Voorbeeld:** De typische "buffalo neck" en "moon face" zijn bekende bijwerkingen van langdurig systemisch corticosteroïdgebruik door vetverdeling. --- # Astmacontrole en management Astmacontrole omvat het beoordelen van de huidige status van de astma, het implementeren van gepersonaliseerde behandelstrategieën conform de GINA-richtlijnen, en het aanpakken van situaties waarin astma niet onder controle is. Astma wordt gekenmerkt door variabiliteit in klachten over tijd [38](#page=38) [39](#page=39) [40](#page=40). ### 3.1 Beoordeling van astmacontrole De controle van astma kan worden ingedeeld in gecontroleerd, deels gecontroleerd en ongecontroleerd astma [38](#page=38). #### 3.1.1 Kenmerken van astmacontrole De beoordeling van astmacontrole is gebaseerd op verschillende kenmerken [38](#page=38): * **Dagelijkse symptomen:** * Gecontroleerd: Geen of maximaal twee keer per week symptomen. * Deels gecontroleerd: Meer dan twee keer per week symptomen. * Ongecontroleerd: Drie of meer kenmerken van deels gecontroleerd astma in een week [38](#page=38). * **Activiteitenbeperking:** * Gecontroleerd: Geen beperkingen. * Deels gecontroleerd: Enige beperking [38](#page=38). * **Nachtelijke symptomen/ontwaken:** * Gecontroleerd: Geen nachtelijke symptomen. * Deels gecontroleerd: Enige nachtelijke symptomen [38](#page=38). * **Behoefte aan luchtwegverwijder (rescue/reliever treatment):** * Gecontroleerd: Geen of maximaal twee keer per week gebruik. * Deels gecontroleerd: Meer dan twee keer per week gebruik [38](#page=38). * **Longfunctie (PEF of FEV1):** * Gecontroleerd: Normaal. * Deels gecontroleerd: Minder dan 80% van voorspelde waarde of persoonlijke beste waarde op enig moment [38](#page=38). * **Exacerbaties:** * Gecontroleerd: Geen exacerbaties. * Deels gecontroleerd: Eén of meer exacerbaties per jaar. * Ongecontroleerd: Eén exacerbatie in een week [38](#page=38). #### 3.1.2 De controle-gebaseerde astmamanagementcyclus Het management van astma volgt een cyclus die herziening van symptomen, astma-aanvallen, bijwerkingen van medicatie, longfunctie en biomerkers omvat. Aanpassingen van de behandeling kunnen nodig zijn, bijvoorbeeld afhankelijk van seizoensgebonden allergenen [39](#page=39) [40](#page=40). ### 3.2 Management van ongecontroleerd astma Wanneer astma niet onder controle is, zijn er verschillende mogelijke oorzaken en benaderingen [41](#page=41). #### 3.2.1 Oorzaken van ongecontroleerd astma Factoren die kunnen bijdragen aan ongecontroleerd astma zijn onder andere: * Slechte therapietrouw, met name ten aanzien van inhalatiecorticosteroïden (ICS) [41](#page=41) [42](#page=42). * Onjuiste inhalatietechniek [41](#page=41) [42](#page=42). * Roken (actief of passief) [41](#page=41). * Blijvende blootstelling aan allergenen [41](#page=41). * Significante comorbiditeit, zoals obesitas [41](#page=41). * Een foutieve diagnose; niet alle piepende ademhalingen zijn astma, bijvoorbeeld stembandverlamming [41](#page=41). * Ernstig astma [41](#page=41). #### 3.2.2 Stappen bij ongecontroleerd astma Bij patiënten met ongecontroleerd astma is het cruciaal om de volgende stappen te ondernemen: 1. **Adherentie verbeteren en optimaliseren:** Dit geldt met name voor de inname van ICS. Idealiter wordt gekozen voor een onderhoudsbehandeling met ICS/formoterol via een MART-strategie (Maintenance and Reliever Therapy) [42](#page=42). 2. **Inhalatietechniek controleren en optimaliseren:** Dit kan worden ondersteund door programma's zoals "Goed Gebruik Geneesmiddelen" (GGG) of apps zoals "My puff" [42](#page=42). ### 3.3 Management van ernstig en moeilijk te behandelen astma Voor patiënten met ernstig of moeilijk te behandelen astma kan een meer uitgebreide aanpak nodig zijn dan de standaard stappen van GINA (tot en met step 4). Vaak wordt hierbij een langwerkende muscarine antagonist (LAMA) toegevoegd aan de behandeling [49](#page=49) [50](#page=50). > **Tip:** Het is essentieel om bij ongecontroleerd astma systematisch de mogelijke oorzaken na te gaan en de aanpak hierop af te stemmen, waarbij therapietrouw en correcte inhalatietechniek sleutelfactoren zijn [42](#page=42). --- # Behandeling van acute astma-aanvallen en ernstig astma Dit onderwerp behandelt de kenmerken en behandeling van acute astma-exacerbaties, criteria voor hospitalisatie, en de rol van monoklonale antilichamen bij ernstig astma. ### 4.1 Acute astma exacerbatie Een acute astma exacerbatie wordt gekenmerkt door een toename van symptomen en een vermindering van de longfunctie die verder gaat dan de gebruikelijke dagelijkse variabiliteit. De ernst kan variëren van mild tot ernstig en wordt beoordeeld op basis van dyspneu, spraakvermogen, ademhalingsfrequentie, pols, piekstroom (PEF), arteriële bloedgassen (PaO2 en PCO2) en zuurstofsaturatie [44](#page=44). #### 4.1.1 Kenmerken van de ernst | Kenmerk | Mild | Matig | Ernstig | | --------------------- | ------------------------- | ----------------- | -------------- | | Dyspneu | bij wandelen | bij spreken | in rust | | Spreken | zinnen | korte zinnen | woorden | | AH frequentie | verhoogd | verhoogd | verhoogd | | Pols | < 100 | 100-120 | > 120 | | PEF | 70-80 % | 50-70 % | < 50 % | | PaO2 (mmHg) | normaal | 60-85 | < 60 | | PCO2 (mmHg) | < 40 | < 40 | > 40 | | O2-saturatie | > 95% | 91 – 95% | < 90% | > **Tip:** Een normale PCO2-waarde bij een astma-aanval kan een alarmsituatie zijn, aangezien hyperventilatie normaal gesproken leidt tot een lagere PCO2. Een verhoogde PCO2 duidt op uitputting en dreigende ademhalingsstilstand [44](#page=44). #### 4.1.2 Identificatie van patiënten met een hoog risico op mortaliteit Bepaalde factoren verhogen het risico op mortaliteit bij een acute astma exacerbatie: * Huidig gebruik of recent stoppen met orale steroïden [45](#page=45). * Hospitalisatie of spoedopname wegens astma in het afgelopen jaar [45](#page=45). * Eerdere intubatie wegens astma [45](#page=45). * Psychiatrische of psychosociale problemen [45](#page=45). * Niet-naleving van de behandeling (niet-compliantie) [45](#page=45). #### 4.1.3 Tekenen van dreigende ademhalingsstilstand Ernstige tekenen die wijzen op een dreigende ademhalingsstilstand zijn onder andere: * Sufheid en verwardheid [46](#page=46). * Paradoxale thoraco-abdominale bewegingen [46](#page=46). * Afwezige wheezing (ook wel "silent chest" genoemd) [46](#page=46). * Bradycardie [46](#page=46). > **Tip:** "Silent chest" is een alarmerend teken. De afwezigheid van wheezing suggereert een zeer ernstige obstructie waarbij de luchtstroom minimaal is [46](#page=46). ### 4.2 Behandeling van acute astma exacerbatie De behandeling van een acute astma exacerbatie is gericht op het snel herstellen van de luchtwegopenheid en het verminderen van ontsteking [47](#page=47). #### 4.2.1 Medicamenteuze behandeling * **Bronchodilatoren:** Kortwerkende bèta-2-agonisten (SABA's) zoals salbutamol (Ventolin) of duovent. * Salbutamol: 4 tot 10 puffs via een spacer (Volumatic of Aerochamber) [47](#page=47). * Duovent: 4cc verneveling [47](#page=47). * Herhaling: Zo nodig te herhalen, initieel om de 20 minuten gedurende het eerste uur, daarna om de 4 uur [47](#page=47). * **Systemische corticosteroïden:** * Oraal: Methylprednisolone (Medrol) 32 mg 1 capsule dagelijks gedurende 5 dagen [47](#page=47). * Intraveneus: Methylprednisolone (Solumedrol) 40 mg intraveneus eenmaal daags [47](#page=47). * **Zuurstoftherapie:** * Te titreren tot een zuurstofsaturatie van minimaal 93-95% [47](#page=47). ### 4.3 Criteria voor hospitalisatie Opname in het ziekenhuis is geïndiceerd indien een of meerdere van de volgende criteria aanwezig zijn: * Onvoldoende reactie op de behandeling binnen 2 uur [48](#page=48). * Aanhoudende ernstige luchtwegobstructie (PEF < 40%) [48](#page=48). * Voorgeschiedenis van ernstig astma [48](#page=48). * Aanwezigheid van risicofactoren voor mortaliteit [48](#page=48). * Langdurige symptomen vóór de huidige exacerbatie [48](#page=48). * Onvoldoende zorg en medicatie thuis [48](#page=48). * Verwachte transportmoeilijkheden [48](#page=48). ### 4.4 Monoklonale antilichamen bij ernstig astma Monoklonale antilichamen worden ingezet als add-on therapie bij patiënten met ernstig astma, met name bij frequente exacerbaties en specifieke fenotypes zoals allergisch of eosinofiel astma [51](#page=51) [55](#page=55). #### 4.4.1 Anti-IgE therapie * **Omalizumab (Xolair®):** * **Werking:** Vermindert exacerbaties bij ernstig allergisch astma met verhoogde IgE-waarden en specifieke allergieën, met name bij vroeg ontstane allergen-gedreven astma. Het wordt toegediend via injecties, meestal om de vier weken [51](#page=51) [52](#page=52). * **Bijwerkingen:** Lokale en systemische allergische reacties [52](#page=52). #### 4.4.2 Anti-IL5 en Anti-IL5R therapie * **Indicatie:** Deze antilichamen zijn geïndiceerd bij volwassenen met ernstig astma, verhoogde eosinofilie in het bloed, en herhaalde exacerbaties, vooral bij adult-onset ernstig eosinofiel astma [53](#page=53). * **Voorbeelden:** * **Mepolizumab (Nucala®):** Anti-IL5, subcutane toediening, om de 4 weken. Studies tonen aan dat mepolizumab het aantal exacerbaties kan halveren [51](#page=51) [53](#page=53) [54](#page=54). * **Reslizumab (Cinqaero®):** Anti-IL5, intraveneuze toediening [53](#page=53). * **Benralizumab (Fasenra®):** Anti-IL5R, subcutane toediening, om de 8 weken [51](#page=51) [53](#page=53). > **Voorbeeld:** Mepolizumab heeft in studies een reductie van 47-53% in astma-exacerbaties laten zien vergeleken met placebo, evenals verbeteringen in longfunctie (FEV1) en kwaliteitsmaten van astmacontrole [54](#page=54). #### 4.4.3 Overige monoklonale antilichamen Andere monoklonale antilichamen zoals dupilumab (Dupixent®) en tezepelumab (Tezspire®) worden ook gebruikt bij ernstig astma, afhankelijk van het fenotype (allergisch, eosinofiel, type 2). Deze worden toegediend via subcutane injecties (spuit of pen) met intervallen van 2, 4 of 8 weken [55](#page=55). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Astma | Een chronische ontstekingsziekte van de luchtwegen die gekenmerkt wordt door reversibele obstructie en bronchiale hyperreactiviteit, wat leidt tot symptomen zoals kortademigheid, piepende ademhaling, en hoesten. | | Exacerbatie (Astma) | Een acute verergering van de astmasymptomen, die kan leiden tot verhoogde medicatiebehoefte en mogelijk ziekenhuisopname. | | Longfunctieonderzoek | Een medische test die meet hoe goed de longen werken, zoals de piekstroom (PEF) en geforceerde uitademing in 1 seconde (FEV1), om de ernst van luchtwegobstructie te evalueren. | | Inhalatiecorticosteroïden (ICS) | Medicijnen die direct in de luchtwegen worden geïnhaleerd om de ontsteking te verminderen, wat een hoeksteen is in de chronische behandeling van astma. | | Kortwerkende bèta2-agonisten (SABA) | Medicijnen die de luchtwegspieren snel ontspannen en kortdurende verlichting bieden bij astmasymptomen; worden "zo nodig" gebruikt. | | Langwerkende bèta2-agonisten (LABA) | Medicijnen die de luchtwegspieren langer ontspannen en worden gebruikt als onderhoudstherapie, altijd in combinatie met ICS bij astma. | | Gevaccineerde metered dose inhaler (pMDI) | Een type inhalator dat medicatie onder druk afgeeft, vaak gebruikt met een spacer voor een betere aflevering in de longen. | | Droogpoederinhalator (DPI) | Een inhalator die medicatie in poedervorm afgeeft en geen drijfgas bevat; vereist een krachtige inademing van de patiënt. | | Leukotrieenreceptorantagonisten (LTRA) | Een klasse medicijnen die de werking van leukotrieen blokkeren, wat kan helpen bij het verminderen van ontsteking en bronchoconstrictie bij astma. | | Monoklonale antilichamen | Biologische medicijnen die specifiek zijn gericht tegen moleculen die betrokken zijn bij de astma-ontsteking, zoals IgE, IL-5, of IL-4R, en gebruikt worden bij ernstige astma. | | MART (Maintenance and Reliever Therapy) | Een behandelstrategie waarbij een combinatie van een ICS en een LABA (zoals formoterol) zowel voor onderhoud als voor acute symptoomverlichting wordt gebruikt. | | AIR (Anti-inflammatory Reliever) | Een behandelstrategie waarbij alleen een ontstekingsremmende medicatie (zoals een ICS met formoterol) wordt gebruikt als "reliever" therapie bij mild astma. | | Eosinofielen | Een type witte bloedcel dat een rol speelt bij allergische ontstekingen en vaak verhoogd is bij bepaalde typen ernstig astma. | | IgE (Immunoglobuline E) | Een antilichaam dat betrokken is bij allergische reacties en vaak verhoogd is bij allergisch astma. | | Cytokines | Signaalmoleculen die de communicatie tussen cellen reguleren en een belangrijke rol spelen in ontstekingsprocessen. | | Bronchodilatatie | Het verwijden van de luchtwegen, wat helpt bij het verlichten van symptomen zoals kortademigheid en piepende ademhaling. | | Luchtwegobstructie | Een vernauwing van de luchtwegen die de luchtstroom naar de longen belemmert, een kenmerk van aandoeningen zoals astma en COPD. | | Systemische bijwerkingen | Bijwerkingen die optreden wanneer medicatie in de bloedbaan wordt opgenomen en het hele lichaam beïnvloedt, in tegenstelling tot lokale bijwerkingen die alleen op de plaats van toediening optreden. | | Adherentie | De mate waarin een patiënt de voorgeschreven medicatie en behandelinstructies volgt, wat cruciaal is voor de effectiviteit van de astmabehandeling. | | Piektrometer (PEF) | Een draagbaar apparaat dat de maximale snelheid meet waarmee lucht uit de longen kan worden uitgeademd, gebruikt om de luchtwegpermeabiliteit te monitoren. |

# Doelstellingen en algemene principes van astmabehandeling De langdurige behandeling van astma heeft als primaire doel het bereiken en handhaven van astmacontrole, wat inhoudt dat symptomen worden beheerst, normale activiteiten mogelijk zijn, de longfunctie behouden blijft en exacerbaties en mortaliteit worden voorkomen. ### 1.1 Doelstellingen van langdurige astmabehandeling De zes hoofddoelstellingen van de langdurige astmabehandeling zijn: 1. **Controle van symptomen:** Dit omvat het minimaliseren van dagelijkse en nachtelijke symptomen zoals hoesten, piepende ademhaling en kortademigheid. 2. **Behouden van normale activiteiten:** Patiënten moeten in staat zijn om alledaagse activiteiten, inclusief lichaamsbeweging en sport, zonder beperkingen uit te voeren. Het is niet de bedoeling dat patiënten hun activiteiten beperken om astmasymptomen te vermijden. 3. **Behouden van longfunctie:** Het streven is om de longfunctie, gemeten met parameters zoals geforceerde uitademingsvolume in één seconde ($FEV_1$), zo dicht mogelijk bij de normale waarden te houden. 4. **Voorkomen van astma-exacerbaties:** Het verminderen van de frequentie en ernst van astma-aanvallen is cruciaal. 5. **Voorkomen van astma-gerelateerde mortaliteit:** Dit is een van de belangrijkste doelstellingen; het minimaliseren van het risico op overlijden ten gevolge van astma. 6. **Vermijden van bijwerkingen van medicatie:** Het kiezen van behandelingen die effectief zijn met minimale of beheersbare bijwerkingen. ### 1.2 Algemene principes van astmabehandeling De algemene principes van astmabehandeling omvatten een holistische aanpak die verder gaat dan enkel medicamenteuze interventie. #### 1.2.1 Patiënteneducatie en -informatie Een cruciaal aspect van de astmabehandeling is het opbouwen van een partnerschap met de patiënt door middel van effectieve communicatie en educatie. Dit houdt in: * Het overeenkomen van de behandeldoelstellingen tussen zorgverlener en patiënt. * Het verstrekken van uitgebreide informatie over astma als een chronische ontsteking van de luchtwegen die continue aandacht vereist. * Het aanleren van correcte inhalatietechnieken, aangezien dit essentieel is voor de effectiviteit van de medicatie. * Het duidelijk uitleggen van de verschillende soorten medicatie: * **Onderhoudsmedicatie:** Moet dagelijks worden ingenomen, zelfs bij afwezigheid van symptomen, om de onderliggende ontsteking te behandelen en exacerbaties te voorkomen. * **Noodmedicatie (reliever):** Kortwerkende bronchodilatoren die naar behoefte worden gebruikt bij acute symptomen. * Het belang van het gebruik van een piekexpiratoire flowmeter (PEFR) voor het monitoren van de astmacontrole. * Het opstellen van een schriftelijk plan voor zowel de chronische behandeling als de noodbehandeling bij een astma-aanval. > **Tip:** Het gebruik van de 'My Puff' app kan patiënten helpen bij het herkennen en correct gebruiken van hun specifieke inhalator door middel van video's en instructies. Het toevoegen van "GGG" (Goed Gebruik Geneesmiddelen) op het voorschrift kan apothekers motiveren om extra uitleg te geven. #### 1.2.2 Vermijden van uitlokkende factoren Het identificeren en vermijden van factoren die astmasymptomen kunnen uitlokken of verergeren, is een belangrijke pijler van astmacontrole. Deze factoren kunnen worden onderverdeeld in aspecifieke en specifieke prikkels. **Aspecifieke prikkels:** * Tabaksrook (actief en passief) * Vluchtige organische stoffen * Luchtvervuiling * Plotse temperatuursveranderingen **Specifieke prikkels (allergenen en medicatie):** * **Allergenen:** * Huisstofmijt * Dierenepithelen (huidschilfers, speeksel, urine van huisdieren) * Pollen (van bomen, grassen) * **Medicatie:** * **Aspirine en niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's):** Vooral bij patiënten met het aspirien-geïnduceerde astma-syndroom (APA-syndroom: astma, neuspoliepen, aspirine-allergie). Het gebruik van aspirine of NSAID's kan leiden tot levensbedreigende astma-aanvallen (status asthmaticus). Bij verdenking op neuspoliepen kan een chronisch verminderde reukzin een indicatie zijn. * **Niet-cardioselectieve bètablokkers:** Kunnen bronchoconstrictie veroorzaken. **Maatregelen bij huisstofmijtallergie:** * **Slaapkamer:** * Gladde vloerbedekking, vermijd tapijten. * Gebruik luchtdichte matrashoezen en kussenslopen. * Was beddengoed wekelijks in water van meer dan 55 graden Celsius. * Sober meubilair, beperk losliggende kledij, speelgoed en boeken. * Geen planten in de slaapkamer. * **Algemeen:** * Houd de relatieve vochtigheid binnenshuis lager dan 50%. * Vermijd huisdieren. * Sober meubilair, vermijd stoffen zetels. * Vermijd tapijten. #### 1.2.3 Medicamenteuze behandeling De medicamenteuze behandeling omvat chronische onderhoudsbehandeling en behandeling van acute aanvallen. **Inhalatietherapie:** Verschillende soorten inhalatoren worden gebruikt, met elk hun eigen kenmerken: * **Nebulizers (jet/ultrasoon):** Worden voornamelijk gebruikt in ziekenhuizen of op spoedafdelingen en duren lang. Voornamelijk kortwerkende bronchodilatoren kunnen hiermee verneveld worden. * **Hand-held nebulizers (Respimat):** * **Pressurized Metered Dose Inhalers (pMDI's):** * Gebruikers moeten schudden voor gebruik. * Bij coördinatieproblemen (hand-mond) is een spacer essentieel om de medicatie effectiever in de luchtwegen te krijgen en orale bijwerkingen te verminderen. * Ultrafine particle size pMDI's en "breath-actuated" pMDI's zijn beschikbaar. * **Dry Powder Inhalers (DPI's):** * Bevatten geen drijfgas en zijn beter voor het milieu. * Vereisen een adequate inspiratoire flow van de patiënt. * Beschikbaar als mono-dose (met capsules) of multi-dose (met reservoir). > **Tip:** Kies de inhalator op basis van de patiënt zijn vermogen om deze correct te gebruiken na training, de beschikbare medicatie, en de milieu-impact. **Aerosoldeeltjes en depositie:** De aerodynamische diameter van medicatiedeeltjes bepaalt waar ze neerslaan in de luchtwegen: * Deeltjes groter dan 5 micrometer slaan voornamelijk neer in de orofarynx. * Deeltjes kleiner dan 2 micrometer komen diep in de alveoli terecht. * Voor astmamedicatie, die in zowel de grote als kleine luchtwegen moet werken, is een aerodynamische diameter tussen 2 en 5 micrometer ideaal. **Onderhoudsmedicatie bij astma:** * **Inhalatiecorticosteroïden (ICS):** * Vormen de hoeksteen van de onderhoudsbehandeling. * Worden uitgedrukt in microgram en hebben een sterke topische activiteit met een geringe systemische biologische beschikbaarheid door lage gastro-intestinale absorptie, snelle afbraak in de lever (first-pass effect) en snelle systemische metabolisatie. * Werken door inflammatie te inhiberen, de synthese van inflammatoire mediatoren af te remmen, apoptose van inflammatoire cellen te versnellen en het aantal b2-receptoren te verhogen. * Regelmatig gebruik van ICS is geassocieerd met een verminderd risico op astma-gerelateerde sterfte. * **Bijwerkingen:** Lokaal: heesheid, orofaryngeale candidiase. Systemisch: huidverdunning, subcutane bloedingen. Bij kinderen kan een groeivertraging optreden (ongeveer 2 cm). > **Tip:** Na inhalatie van ICS is het belangrijk om de mond te spoelen en uit te gorgelen om lokale bijwerkingen te minimaliseren. * **Combinatiepreparaten (ICS + langwerkende b2-agonisten - LABA):** * Vaste combinaties van ICS en LABA bieden het voordeel van twee medicijnen in één inhalator. * LABA's helpen bij de relaxatie van gladde spiercellen en de stabilisatie van endotheelcellen. * **Belangrijk:** Langwerkende bèta2-agonisten (LABA's) mogen **nooit** als monotherapie bij astma worden voorgeschreven, altijd in combinatie met ICS. * **Andere onderhoudsmedicatie:** * Leukotriëne receptor antagonisten (LTRA). * Theofylline. * Cromoglycaat. * **Monoklonale antilichamen:** Worden gebruikt bij ernstig astma dat onvoldoende onder controle is met standaardtherapie, gebaseerd op het specifieke fenotype van het astma (allergisch, eosinofiel, type 2). Voorbeelden zijn omalizumab (anti-IgE), mepolizumab (anti-IL5), benralizumab (anti-IL5R), dupilumab (anti-IL4R) en tezepelumab (anti-TSLP). Deze worden toegediend via subcutane injecties. **Bèta2-agonisten:** * **Short-Acting Beta2-Agonists (SABA):** Kort- en snelwerkend (bv. salbutamol). Indicatie: reliever-gebruik (naar behoefte). Het gebruik moet geminimaliseerd worden ("hoe minder, hoe liever"), aangezien frequent gebruik geassocieerd is met een verhoogd risico op astma-sterfte. * **Long-Acting Beta2-Agonists (LABA):** Langwerkend (bv. formoterol, salmeterol). Indicatie: chronische behandeling, **altijd in combinatie met ICS**. Formoterol heeft zowel een lange duur als een snelle aanvang van werking, waardoor het uniek is en zowel voor onderhoud als rescue-therapie kan dienen. **Overige bronchodilatoren:** * **Kortwerkende anticholinergica:** Blokkeren acetylcholine op muscarinereceptoren, met als bijwerking een droge mond. * **Antileukotrienes (LTRA):** Zoals montelukast, remmen de werking van leukotriënen en verminderen ontsteking en bronchoconstrictie. Bijwerkingen kunnen hoofdpijn, gastro-intestinale intolerantie, transaminasenverhoging en psychische bijwerkingen zijn. **Therapie-strategieën:** * **Anti-inflammatoire Reliever Therapie (AIR-only):** Bij mild astma (GINA stappen 1 en 2). Hierbij wordt een combinatie van ICS en formoterol enkel gebruikt als "reliever" (zo nodig bij kortademigheid). * **Maintenance and Anti-inflammatory Reliever Therapy (MART):** Bij matig tot ernstig astma (GINA stappen 3, 4 en 5). Hierbij wordt dezelfde inhalator met ICS-formoterol gebruikt als onderhoudsbehandeling én als "reliever" bij kortademigheid. > **Tip:** Bij astma dat niet onder controle is, is het essentieel om de therapietrouw, de inhalatietechniek, en de aanwezigheid van risicofactoren (roken, blootstelling aan allergenen, comorbiditeit) na te gaan en zo nodig aan te passen. #### 1.2.4 Behandeling van acute astma-aanvallen Een acute astma-exacerbatie vereist een snelle identificatie van de ernst, instelling en opvolging van de behandeling. **Kenmerken van exacerbaties:** | Kenmerk | Mild | Matig | Ernstig | | :------------------ | :------------------- | :------------------- | :--------------------- | | Dyspnoe | Bij wandelen | Bij spreken | In rust | | Spreken | Zinnen | Korte zinnen | Woorden | | Ademhalingsfrequentie | Verhoogd | Verhoogd | Verhoogd | | Pols | < 100 | 100-120 | > 120 | | PEF | 70-80% van voorspeld | 50-70% van voorspeld | < 50% van voorspeld | | $PaO_2$ (mmHg) | Normaal | 60-85 | < 60 | | $PaCO_2$ (mmHg) | < 40 | < 40 | > 40 | | $O_2$-saturatie | > 95% | 91-95% | < 90% | **Hoog risico op mortaliteit:** * Huidig gebruik of recent stoppen met orale steroïden. * Hospitalisatie of spoedopname wegens astma in het laatste jaar. * Eerdere intubatie wegens astma. * Psychiatrische of psychosociale problemen. * Niet-naleving van de behandeling. **Tekenen van dreigende ademhalingsstilstand:** * Suf en verwardheid. * Paradoxale thoraco-abdominale bewegingen. * Afwezige wheezing ("silent chest"). * Bradycardie. **Behandeling van acute exacerbatie:** * **Bronchodilatoren:** Snelwerkende b2-agonisten (SABA) zoals salbutamol, 4 tot 10 puffs via spacer, of verneveling. Zo nodig herhalen. * **Systemische corticosteroïden:** Orale methylprednisolone of intraveneuze methylprednisolone. * **Zuurstof:** Titreren tot een $O_2$-saturatie van ten minste 93-95%. **Criteria voor hospitalisatie:** Patiënten met ernstige exacerbaties, tekenen van dreigende ademhalingsstilstand, of patiënten met een hoog risico op mortaliteit moeten worden opgenomen in het ziekenhuis. **Behandeling van ernstig astma:** Voor patiënten met ernstig astma die ondanks hooggedoseerde inhalatietherapie frequent exacerbaties hebben, kunnen monoklonale antilichamen een optie zijn. Deze worden toegediend via injecties (subcutaan of intraveneus) en richten zich op specifieke ontstekingsmechanismen in het astma. --- # Medicatiebehandeling en inhalatietherapie Deze sectie van de studiehandleiding behandelt de medicamenteuze behandeling van astma, met specifieke aandacht voor onderhoudsmedicatie zoals inhalatiecorticosteroïden (ICS) en langwerkende b2-agonisten (LABA), evenals de verschillende soorten inhalatoren en de correcte techniek voor inhalatietherapie. ### 2.1 Algemene principes van astmabehandeling De algemene doelstellingen in de behandeling van astma omvatten het bereiken en behouden van symptoomcontrole, het mogelijk maken van normale activiteiten (inclusief sport), het zo dicht mogelijk bij normale niveimen houden van de longfunctie, het voorkomen van astma-exacerbaties en astma-gerelateerde sterfte. Tevens dient men de bijwerkingen van astmamedicatie te vermijden. Essentiële onderdelen van astmabehandeling zijn: * **Informatie en educatie van de patiënt**: Het opbouwen van een partnerschap, het overeenkomen van behandeldoelstellingen, en het verstrekken van informatie over astma, inhalatietherapie, en de verschillen tussen onderhouds- en noodmedicatie. Het belang van therapietrouw, zelfs bij afwezigheid van symptomen, wordt benadrukt vanwege het preventieve effect op de chronische ontsteking. * **Vermijden van uitlokkende factoren**: Dit omvat zowel aspecifieke prikkels (tabaksrook, luchtvervuiling, temperatuurswisselingen) als specifieke prikkels (allergenen zoals huisstofmijt, dierenepithelen, pollen) en bepaalde medicijnen (aspirine en NSAID's bij het APA-syndroom, niet-cardioselectieve bètablokkers). ### 2.2 Medicamenteuze behandeling De medicamenteuze behandeling van astma kan worden onderverdeeld in chronische behandeling en de behandeling van acute aanvallen. #### 2.2.1 Chronische onderhoudsbehandeling De belangrijkste chronische medicatie voor astma bestaat uit: * **Inhalatiecorticosteroïden (ICS)**: * ICS zijn de hoeksteen van de ontstekingsremmende behandeling van astma. Ze remmen de ontsteking in de luchtwegen, verminderen de aanmaak van inflammatoire mediatoren, bevorderen de apoptose van inflammatoire cellen en verhogen het aantal b2-receptoren. * Regelmatig gebruik van ICS vermindert het risico op sterfte door astma significant. * Ondanks de effectiviteit is de therapietrouw voor ICS vaak laag (slechts 20-25% gebruikt ze dagelijks). * **Bijwerkingen van ICS**: * Lokaal: Heesheid, orofaryngeale candidiasis. * Systemisch: Huidverdunning, subcutane bloedingen, groeivertraging bij kinderen (ongeveer 2 cm). Systemische effecten zijn over het algemeen gering door de topische werking, lage biologische beschikbaarheid, lage gastro-intestinale absorptie, snelle leverafbraak (first pass) en snelle systemische metabolisatie. Na inhalatie is het belangrijk om de mond te spoelen en uit te gorgelen om orale bijwerkingen te minimaliseren. * **Langwerkende b2-agonisten (LABA)**: * LABA's bieden langdurige bronchodilatatie. * **BELANGRIJK**: LABA's mogen **NOOIT** als monotherapie bij astma worden voorgeschreven. Ze worden altijd gecombineerd met ICS. * De combinatie van LABA met ICS is zeer effectief voor onderhoudsbehandeling. * **Combinatiepreparaten (ICS + LABA)**: * Deze preparaten bevatten zowel een ICS als een LABA in één inhalator, wat de therapietrouw kan verbeteren. * Formoterol is een speciale LABA met een snelle aanvang van werking en een lange duur, waardoor het zowel voor onderhoud als voor 'rescue' (nood) therapie gebruikt kan worden. * **Andere medicatie (minder frequent gebruikt als eerstelijnsbehandeling voor chronische controle)**: * Leukotriene receptor antagonisten (LTRA): Montelukast remt de werking van leukotriënen, wat leidt tot bronchusverwijding en vermindering van eosinofielen. Bijwerkingen kunnen hoofdpijn, gastro-intestinale intolerantie, verhoogde transaminasen en psychische bijwerkingen zijn. * Theofylline. * Cromoglycaat. * **Monoclonale antilichamen**: * Voor ernstig astma dat niet reageert op standaardbehandelingen. Deze worden subcutaan of intraveneus toegediend, meestal om de 2, 4 of 8 weken. * **Anti-IgE**: Omalizumab (Xolair) wordt gebruikt bij ernstig allergisch astma met verhoogd IgE. * **Anti-IL5**: Mepolizumab (Nucala), Reslizumab (Cinqaero) en Benralizumab (Fasenra) worden ingezet bij ernstig eosinofiel astma, vooral bij volwassenen met recidiverende exacerbaties ondanks hoge doses ICS. * **Anti-IL4R**: Dupilumab (Dupixent). * **Anti-TSLP**: Tezepelumab (Tezspire). #### 2.2.2 Behandeling van acute astma-aanvallen (exacerbaties) * **Kortwerkende b2-agonisten (SABA)**: * Worden gebruikt als 'reliever' medicatie (zo nodig). Het principe is "hoe minder, hoe liever"; frequent gebruik duidt op slechte astmacontrole. * Voorbeelden: Salbutamol (Ventolin), Terbutaline. * Verhoogd gebruik van SABA is geassocieerd met een verhoogd risico op astma-sterfte. * Bij acute aanvallen worden 4 tot 10 puffs SABA via een spacer toegediend, zo nodig herhaald. * **Systemische corticosteroïden**: * Worden vaak ingezet bij matige tot ernstige exacerbaties. * Voorbeelden: Prednison, Prednisolone, Methylprednisolone. * Bijwerkingen van systemische steroïden zijn talrijk en omvatten onder andere huidverdunning, vetverdeling, spieratrofie, osteoporose, cataract, verhoogd infectierisico, hypertensie, diabetes mellitus en bijnierschorsinsufficiëntie. * **Zuurstof**: * Wordt toegediend om de zuurstofsaturatie te corrigeren, met als streefdoel $\geq$ 93-95%. #### 2.2.3 Anti-inflammatoire Reliever Therapie (AIR) en Maintenance and Anti-inflammatoire Reliever Therapie (MART) * **AIR-only**: Bij mild astma (GINA stappen 1 en 2). Hierbij wordt een combinatie van ICS met formoterol uitsluitend als 'reliever' therapie gebruikt. * **MART**: Bij matig tot ernstig astma (GINA stappen 3, 4 en 5). Hierbij wordt de combinatie van ICS met formoterol zowel als onderhoudsbehandeling als voor 'reliever' therapie (zo nodig bij kortademigheid) gebruikt. Dit vereenvoudigt de behandeling met één inhalator voor beide doeleinden. ### 2.3 Inhalatietherapie De effectiviteit van astmamedicatie is sterk afhankelijk van de juiste inhalatietechniek en het type inhalator. #### 2.3.1 Soorten inhalatoren * **Verstuivers (Nebulizers)**: Jet/ultrasonic nebulizers en hand-held nebulizers (bv. Respimat). Nebulizers worden voornamelijk gebruikt in ziekenhuizen of spoedeisende hulp, vooral voor kortwerkende bronchodilatoren, en zijn niet de eerste keuze voor chronische behandeling bij volwassenen en adolescenten vanwege de lange duur en logistiek. * **Drukmeters (Pressurized Metered Dose Inhalers - pMDI)**: * Kunnen met of zonder spacer worden gebruikt. * Een spacer wordt aanbevolen als de patiënt moeite heeft met de coördinatie tussen het induwen van de inhalator en het inademen. Een spacer vergroot de tijd tussen het indrukken en inademen, wat resulteert in meer medicatie die in de luchtwegen terechtkomt en minder in de keel blijft hangen. * Patiënten moeten pMDI's goed schudden voor gebruik. * **Droogpoederinhalatoren (DPI)**: * Er zijn mono-dose (inhalator met capsules) en multi-dose (reservoir-bevattend) types. * DPI's vereisen een adequate inspiratoire flow van de patiënt. Als deze flow onvoldoende is, is een pMDI met drijfgas een betere optie. * DPI's zijn milieuvriendelijker omdat ze geen drijfgas bevatten. #### 2.3.2 Techniek en optimalisatie * De aerodynamische diameter van de medicatiepartikels is cruciaal voor de depositie in de luchtwegen. Partikels met een diameter tussen 2 en 5 micrometer zijn ideaal voor depositie in de grotere en kleinere luchtwegen. Partikels groter dan 5 micrometer deponeren voornamelijk in de orofarynx, terwijl partikels kleiner dan 2 micrometer de longblaasjes bereiken. * **GGG (Goed Gebruik Geneesmiddelen)**: Patiënten moeten de juiste inhalatietechniek aangeleerd krijgen en deze correct toepassen. Hulpmiddelen zoals de app "My Puff" kunnen patiënten en zorgverleners helpen bij het vinden van instructies en video's voor specifieke inhalatoren. * Het controleren en optimaliseren van de inhalatietechniek is een essentieel onderdeel van de astmacontrole, vooral bij patiënten met ongecontroleerd astma. #### 2.3.3 Klimaatvriendelijke invalshoek Bij de keuze van inhalatoren wordt steeds meer rekening gehouden met de milieu-impact. Droogpoederinhalatoren hebben over het algemeen een lagere ecologische voetafdruk dan pMDI's met drijfgas. ### 2.4 Beheer van ongecontroleerd astma en acute exacerbaties #### 2.4.1 Factoren die bijdragen aan ongecontroleerd astma Als astma niet onder controle is, is het belangrijk om de volgende aspecten te evalueren: * **Therapietrouw**: Controleer en optimaliseer de therapietrouw aan de voorgeschreven medicatie. * **Inhalatietechniek**: Controleer en verbeter de inhalatietechniek. * **Andere factoren**: Roken, aanhoudende blootstelling aan allergenen, significante comorbiditeit (zoals obesitas), en een mogelijk foute diagnose. #### 2.4.2 Behandeling van acute astma-aanvallen Bij een acute astma-aanval is het identificeren van risicopatiënten en het evalueren van de ernst van de aanval cruciaal. Kenmerken van milde, matige en ernstige aanvallen (dyspneu, spreekvermogen, ademhalingsfrequentie, pols, PEF, PaO2, PaCO2, O2-saturatie) zijn belangrijk voor de classificatie. **Hoog risico op mortaliteit** bij acute exacerbaties is er bij: * Huidig gebruik of recent stopzetten van orale steroïden. * Recent ziekenhuisopname of spoedopname wegens astma. * Eerdere intubatie wegens astma. * Psychiatrische of psychosociale problemen. * Niet-naleving van medicatie (niet-compliantie). Een **dreigende ademhalingsstilstand** kan zich uiten als sufheid, verwardheid, paradoxale thoraco-abdominale bewegingen, afwezige 'wheezing' (silent chest), of bradycardie. De behandeling van een acute exacerbatie omvat bronchodilatoren (SABA), systemische corticosteroïden en zuurstoftherapie. Criteria voor hospitalisatie worden bepaald op basis van de ernst van de aanval en de respons op behandeling. #### 2.4.3 GINA-richtlijnen De GINA-richtlijnen (Global Initiative for Asthma) bieden een gestructureerde aanpak voor het beheer van astma, met verschillende 'tracks' die zich richten op onderhoudsbehandeling en reliever strategieën, rekening houdend met de ernst van het astma en de individuele kenmerken van de patiënt. * **GINA 2023/2025**: Benadrukt gepersonaliseerd astmamanagement en verschillende behandelsporen (tracks). * **Track 1**: Richt zich op onderhoudsbehandeling met ICS-formoterol (bv. Symbicort/Inuvair) als MART, waarbij dezelfde inhalator wordt gebruikt voor zowel onderhoud als 'reliever' therapie. Dit is de voorkeursstrategie voor mild astma. * **Track 2**: Bevat opties voor patiënten die meer intensieve behandeling nodig hebben, inclusief combinaties van LABA met ICS en andere medicatie. Het gebruik van SABA als noodmedicatie wordt hier ook benadrukt, maar altijd in combinatie met een onderhoudsbehandeling met ICS. --- # Behandeling van acute astma-aanvallen en ernstig astma Dit hoofdstuk behandelt de identificatie en behandeling van acute astma-aanvallen, evenals de aanpak van ernstig astma. ## 3. Behandeling van acute astma-aanvallen en ernstig astma ### 3.1 Algemene principes van astmabehandeling De behandeling van astma streeft naar het behouden van de controle over de symptomen, het mogelijk maken van normale activiteiten, het zo veel mogelijk behouden van longfunctie, het voorkomen van exacerbaties en het vermijden van bijwerkingen van medicatie. Dit vereist een partnerschap tussen de patiënt en de zorgverlener, met duidelijke informatie en educatie over de ziekte, het belang van dagelijkse medicatie, en de aanpak van acute aanvallen. #### 3.1.1 Informatie en educatie van de patiënt * Het opbouwen van een partnerschap en het overeenkomen van behandeldoelstellingen. * Informatie verstrekken over de chronische aard van de ontsteking en het belang van dagelijkse, preventieve medicatie. * Het aanleren van correcte inhalatietechniek. * Uitleg geven over het verschil tussen onderhouds- en noodmedicatie. * Het eventueel uitleggen van de meting van de piek-expiratoire flow (PEF). * Het opstellen van een schriftelijk plan voor chronische behandeling en noodbehandeling. #### 3.1.2 Vermijden van uitlokkende factoren Het vermijden van zowel aspecifieke prikkels (bv. tabaksrook, luchtvervuiling, temperatuurswisselingen) als specifieke prikkels (allergenen zoals huisstofmijt, dierenepitheel, pollen) is cruciaal. Bij patiënten met het astma, neuspoliepen en aspirine-allergie (APA-syndroom) is het vermijden van aspirine en niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's) van levensbelang, aangezien deze ernstige astma-aanvallen kunnen uitlokken. Ook niet-cardioselectieve bètablokkers kunnen klachten geven. **Maatregelen bij huisstofmijtallergie kunnen omvatten:** * Gladde vloerbedekking, geen tapijten in de slaapkamer. * Luchtdichte matrassen en hoofdkussenovertrekken. * Wekelijks beddengoed wassen op meer dan 55°C. * Sober meubilair, geen planten, geen losliggende kleding of speelgoed. * Relatieve luchtvochtigheid binnenshuis lager dan 50%. * Geen huisdieren. * Sober meubilair en vermijden van tapijten. #### 3.1.3 Inhalatietherapie De effectiviteit van inhalatietherapie hangt sterk af van de juiste apparatuur en de correcte toepassing door de patiënt. Verschillende inhalatietoestellen bestaan, waaronder: * **Pressurized Metered Dose Inhalers (pMDI):** Vereisen coördinatie tussen inhaleren en doseren. Gebruik met een spacer kan de depositie in de luchtwegen verbeteren en orale bijwerkingen verminderen. * **Dry Powder Inhalers (DPI):** Vereisen een voldoende krachtige inspiratoire flow van de patiënt. Deze zijn milieuvriendelijker omdat ze geen drijfgas bevatten. De aerodynamische diameter van de deeltjes in de medicatie is cruciaal; deze moet tussen 2 en 5 micrometer liggen voor depositie in de grote en kleine luchtwegen. **Tip:** Apps zoals "My Puff" kunnen patiënten helpen bij het vinden van de juiste inhalator en het leren van de correcte gebruiksaanwijzing. Op het voorschrift kan "GGG" (Goed Gebruik Geneesmiddelen) worden toegevoegd om de apotheker extra instructies te laten geven. ### 3.2 Medicamenteuze behandeling #### 3.2.1 Onderhoudsmedicatie * **Inhalatie Corticosteroïden (ICS):** De hoeksteen van de behandeling ter onderdrukking van ontsteking. Regelmatig gebruik van ICS vermindert het risico op sterfte door astma. * **Werkingsmechanismen:** Inhibitie van inflammatie, afremmen van de synthese van inflammatoire mediatoren, versnelde apoptose van inflammatoire cellen, en toename van het aantal bèta-2 receptoren. * **Kenmerken:** Sterke topische activiteit, geringe systemische biologische beschikbaarheid, lage gastro-intestinale absorptie, snelle afbraak in de lever (first-pass effect). * **Bijwerkingen (lokaal):** Heesheid, orofaryngeale candidiase. * **Bijwerkingen (systemisch):** Huidverdunning, subcutane bloedingen. Bij kinderen kan een groeivertraging optreden, maar dit effect is beperkt. * **Tip:** Na gebruik van ICS mond spoelen en uitspugen om lokale bijwerkingen te verminderen. * **Langwerkende bèta-2-agonisten (LABA):** Worden **nooit** als monotherapie bij astma gebruikt, maar altijd in combinatie met ICS. Ze ontspannen de gladde spieren van de luchtwegen en kunnen de ontsteking helpen tegengaan. * **Combinatiepreparaten (ICS + LABA):** Bieden het voordeel van zowel ontstekingsremming als bronchusverwijding in één inhalator. * **Andere opties:** Leukotriene receptor antagonisten (LTRA), theofylline, cromoglycaat. #### 3.2.2 Behandeling van acute aanvallen * **Kortwerkende bèta-2-agonisten (SABA):** Deze dienen als "reliever" medicatie en worden zo nodig gebruikt. Frequent gebruik van SABA is geassocieerd met een verhoogd risico op astma-sterfte. * **Formoterol:** Is een uitzondering onder de bèta-2-agonisten vanwege zijn snelle werking en lange duur. Het kan zowel als onderhouds- als als noodmedicatie dienen. #### 3.2.3 Anti-inflammatoire Reliever therapie (AIR) en Maintenance and Anti-inflammatory Reliever Therapy (MART) * **AIR-only (bij mild astma - GINA stappen 1-2):** Gebruik van een combinatie-inhalator (bv. ICS/formoterol) uitsluitend als "reliever" therapie (zo nodig bij kortademigheid). * **MART (bij matig-tot-ernstig astma - GINA stappen 3-5):** Gebruik van dezelfde combinatie-inhalator (bv. ICS/formoterol) zowel voor onderhoudsbehandeling als voor noodsituaties. Dit is een effectieve strategie om de controle te verbeteren en het gebruik van SABA te verminderen. **Tip:** Bij patiënten met ongecontroleerd astma is het essentieel om de therapietrouw en de inhalatietechniek te controleren en te optimaliseren. #### 3.2.4 Systemische corticosteroïden Bij ernstige exacerbaties of wanneer inhalatietherapie onvoldoende is, kunnen orale of intraveneuze corticosteroïden nodig zijn. * **Bijwerkingen van systemische corticosteroïden:** Huidverdunning, vetverdeling, spieratrofie, osteoporose, cataract, glaucoom, slechte wondheling, gewichtstoename, verhoogd infectierisico, hypertensie, diabetes mellitus, en bijnierschorsinsufficiëntie. ### 3.3 Behandeling van acute astma-aanvallen #### 3.3.1 Identificatie en beoordeling van de ernst Het herkennen van een acute astma-aanval en het inschatten van de ernst is cruciaal voor een adequate behandeling. **Kenmerken van astma-exacerbaties:** | Kenmerk | Mild | Matig | Ernstig | | :------------------ | :--------------------- | :--------------------- | :------------------- | | Dyspnoe | bij wandelen | bij spreken | in rust | | Spreken | hele zinnen | korte zinnen | woorden | | Ademhalingsfrequentie | verhoogd | verhoogd | sterk verhoogd | | Pols | < 100 | 100-120 | > 120 | | PEF | 70-80% van normaal | 50-70% van normaal | < 50% van normaal | | PaO$_2$ (mmHg) | normaal (60-85) | licht verlaagd (< 60) | sterk verlaagd | | PaCO$_2$ (mmHg) | < 40 | < 40 | > 40 | | O$_2$-saturatie | > 95% | 91-95% | < 90% | **Hoog risico op mortaliteit bij:** * Huidig gebruik of recent stoppen met orale steroïden. * Ziekenhuisopname of spoedopname wegens astma in het laatste jaar. * Eerdere intubatie wegens astma. * Psychiatrische of psychosociale problemen. * Niet-naleving van de behandeling. **Tekenen van dreigende ademhalingsstilstand ("silent chest"):** Suf en verward, paradoxale thoraco-abdominale bewegingen, afwezige of zeer zwakke wheezing, bradycardie. #### 3.3.2 Instellen en opvolgen van behandeling * **Bronchodilatoren:** Snelwerkende bèta-2-agonisten (SABA), zoals salbutamol, via spacer (bv. 4 tot 10 puffs) of verneveling. Herhalen indien nodig, met name in het eerste uur. * **Systemische corticosteroïden:** Oraal (bv. methylprednisolon 32 mg éénmaal daags gedurende 5 dagen) of intraveneus (bv. methylprednisolon 40 mg éénmaal daags). * **Zuurstof:** Titreren om een zuurstofsaturatie van $\ge$ 93-95% te bereiken. #### 3.3.3 Criteria voor hospitalisatie Hospitalisatie is geïndiceerd bij een ernstige astma-aanval die niet adequaat reageert op behandeling, bij tekenen van dreigende ademhalingsstilstand, of bij patiënten met een hoog risico op complicaties. ### 3.4 Behandeling van ernstig astma Ernstig astma wordt gedefinieerd als astma dat ondanks behandeling met hoge doses ICS, eventueel in combinatie met andere onderhoudsmedicatie, niet goed onder controle is. #### 3.4.1 Monoclonale antilichamen Bij patiënten met ernstig astma en frequente exacerbaties die onvoldoende reageren op conventionele therapie, kunnen monoclonale antilichamen ingezet worden. Deze worden toegediend als injecties, meestal om de 2, 4 of 8 weken, bovenop de standaard onderhoudstherapie. * **Anti-IgE (bv. omalizumab - Xolair®):** Vermindert exacerbaties bij ernstig allergisch astma met verhoogde IgE-spiegels. * **Anti-IL5 (bv. mepolizumab - Nucala®, reslizumab - Cinqaero®) en Anti-IL5R (bv. benralizumab - Fasenra®):** Geïndiceerd bij volwassenen met ernstig astma en verhoogde bloed-eosinofilie en herhaalde exacerbaties, vooral bij volwassen-onset eosinofiel astma. * **Anti-TSLP (bv. tezepelumab - Tezspire®):** Een nieuwere klasse van antilichamen gericht tegen thymic stromal lymphopoietin. * **Anti-IL4R (bv. dupilumab - Dupixent®):** Effectief bij type 2 astma. De keuze van het antilichaam hangt af van het fenotype van het astma (allergisch, eosinofiel, type 2). Bloedbepalingen (bv. eosinofielen) en functieonderzoek kunnen helpen bij het bepalen van de optimale aanvullende therapie. **Tip:** Het inzetten van deze therapieën vereist een nauwkeurige fenotypering van het astma en een goede monitoring van de patiënt. --- # Vermijden van uitlokkende factoren Het vermijden van uitlokkende factoren is een cruciaal onderdeel in de behandeling van astma om symptomen te beheersen en exacerbaties te voorkomen. ### 4.1 Soorten uitlokkende factoren Uitlokkende factoren voor astma kunnen worden onderverdeeld in aspecifieke en specifieke prikkels. #### 4.1.1 Aspecifieke prikkels Dit zijn algemene irriterende stoffen die bij veel astmapatiënten een reactie kunnen uitlokken. Voorbeelden hiervan zijn: * Tabaksrook * Vluchtige organische stoffen * Luchtvervuiling * Plotse temperatuurswijzigingen #### 4.1.2 Specifieke prikkels (allergenen en medicijnen) Deze prikkels zijn vaak gerelateerd aan een allergische reactie of een specifieke gevoeligheid van de patiënt. * **Allergenen:** * Huisstofmijt * Dierenepithelen (huidschilfers van dieren) * Pollen (afkomstig van bomen en grassen) * **Medicijnen:** * **Aspirine en NSAID's (Niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen):** Dit is met name relevant bij patiënten met het APA-syndroom (Astma, Polipose nasi, Aspirine-allergie). Bij deze patiënten kan inname van aspirine of NSAID's leiden tot een levensbedreigende astma-aanval (status asthmaticus). Neuspoliepen, die zich kunnen uiten in chronisch verminderde reukzin, zijn een belangrijk signaal om naar te vragen. * **Niet-cardioselectieve bètablokkers:** Deze medicijnen kunnen ook astmasymptomen verergeren. ### 4.2 Maatregelen bij huisstofmijtallergie Blootstelling aan huisstofmijt kan aanzienlijke klachten veroorzaken bij gevoelige personen. De volgende maatregelen kunnen helpen om de blootstelling te verminderen: * **Slaapkamer:** * Gebruik gladde vloerbedekking in plaats van tapijten. * Gebruik luchtdichte overtrekken voor matrassen en hoofdkussens. * Was het beddengoed wekelijks op een temperatuur van meer dan $55^{\circ}$C. * Houd de slaapkamer sober, zonder overbodige stoffen meubels. * Vermijd het plaatsen van planten in de slaapkamer. * Zorg dat kleding, speelgoed of boeken niet vrij rondslingeren. * **Algemeen in huis:** * Houd de relatieve vochtigheid binnenshuis lager dan $50\%$. * Vermijd huisdieren. * Gebruik sober meubilair en vermijd stoffen zetels. * Vermijd het gebruik van tapijten. > **Tip:** Het consequent toepassen van deze maatregelen kan de allergeenbelasting significant verminderen en zo de astmacontrole verbeteren. ### 4.3 Overige overwegingen bij vermijding Het herkennen en vermijden van specifieke triggers is essentieel voor een effectief astmamanagement. Dit vereist een goede anamnese en educatie van de patiënt over mogelijke triggers en hun impact. Het tijdig identificeren van patiënten met het APA-syndroom is bijvoorbeeld cruciaal om levensbedreigende complicaties te voorkomen. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Astma | Een chronische ontstekingsziekte van de luchtwegen die gekenmerkt wordt door reversibele obstructie van de luchtwegen en bronchiale hyperreactiviteit. | | Bronchodilatoren | Medicijnen die de luchtwegen verwijden, meestal door de gladde spieren eromheen te ontspannen, wat ademhalen vergemakkelijkt. | | Corticosteroïden (inhalatie) | Medicijnen die ontstekingen in de luchtwegen verminderen en de overgevoeligheid van de luchtwegen verlagen, cruciaal voor de onderhoudsbehandeling van astma. | | Exacerbaties (astma-aanvallen) | Plotselinge verergeringen van astmasymptomen, vaak gekenmerkt door toenemende kortademigheid, piepende ademhaling en hoesten. | | GINA | Global Initiative for Asthma, een internationale organisatie die richtlijnen ontwikkelt voor de diagnose en behandeling van astma. | | Inhalatietherapie | Een behandelmethode waarbij medicijnen via een inhalator direct in de longen worden gebracht, wat een snelle en gerichte werking mogelijk maakt. | | LABA (Langwerkende b2-agonist) | Een type bronchodilatator dat de luchtwegen langdurig ontspant; wordt bij astma altijd in combinatie met inhalatiecorticosteroïden gebruikt. | | LTRA (Leukotriene receptor antagonist) | Medicijnen die de effecten van leukotriënen blokkeren, stoffen die een rol spelen bij ontsteking en vernauwing van de luchtwegen bij astma. | | Monoclonale antilichamen | Biologische therapieën die specifiek inwerken op bepaalde moleculen in het immuunsysteem, gebruikt bij ernstig astma dat niet onder controle is met standaardbehandelingen. | | PEFR (Peak Expiratory Flow Rate) | De maximale snelheid waarmee lucht uit de longen kan worden uitgeblazen; een meting die gebruikt wordt om de ernst van luchtwegobstructie bij astma te evalueren. | | SABA (Kortwerkende b2-agonist) | Een type bronchodilatator dat snel verlichting biedt bij acute astmasymptomen door de luchtwegen snel te openen. | | Spacer | Een hulpmiddel dat tussen de inhalator en de mond wordt geplaatst om de afgifte van medicijnen te verbeteren, met name bij patiënten die moeite hebben met de coördinatie van het inhaleren. |

# Definitie en pathofysiologie van COPD Dit onderwerp geeft een overzicht van de definitie van COPD, de niet-volledig reversibele luchtwegvernauwing, de inflammatoire respons, en de onderliggende pathofysiologische mechanismen. ### 1.1 Definitie van COPD Chronisch obstructief longlijden (COPD) is een te voorkomen en behandelbare aandoening die gekenmerkt wordt door een niet-volledig reversibele, gewoonlijk progressieve luchtwegenvernauwing. Deze vernauwing is geassocieerd met een abnormale ontstekingsreactie van de longen ten opzichte van ingeademde schadelijke partikels en/of gassen. Naast de pulmonale component heeft COPD ook significante extrapulmonale effecten, en bepalen comorbiditeiten en exacerbaties mede de ernst van de ziekte [3](#page=3) [4](#page=4) [5](#page=5). ### 1.2 Pathogenese en onderliggende mechanismen De pathogenese van COPD omvat meerdere processen die leiden tot destructie van longweefsel en vernauwing van de luchtwegen [31](#page=31) [7](#page=7). #### 1.2.1 Inflammatie Een centrale rol in de pathofysiologie van COPD is weggelegd voor inflammatie. Bij COPD, met name door sigarettenrook, wordt een ontstekingsreactie geïnitieerd die wordt gemedieerd door onder andere CD8+ T-lymfocyten, macrofagen en neutrofielen. Dit staat in contrast met astma, waar allergenen leiden tot inflammatie met CD4+ T-lymfocyten en eosinofielen. De luchtweginflammatie bij COPD leidt tot luchtwegvervorming, beschadiging van het longparenchym, verlies van alveolaire aanhechtingen en elasticiteit, en uiteindelijk tot vernauwing van de luchtwegen [31](#page=31) [32](#page=32) [3](#page=3) [5](#page=5) [7](#page=7). #### 1.2.2 Kleine luchtwegaandoeningen De ontsteking en remodellering van de luchtwegen, met name de kleinere luchtwegen (bronchiolitis), dragen significant bij aan de obstructie [31](#page=31) [7](#page=7). #### 1.2.3 Emfyseem en verlies van elasticiteit Destructie van de alveoli, ook wel emfyseem genoemd, resulteert in verlies van de alveolaire aanhechtingen en een verminderde elasticiteit van het longweefsel. Dit verlies aan elasticiteit draagt bij aan de luchtwegenvernauwing [31](#page=31) [36](#page=36) [7](#page=7). #### 1.2.4 Protease-antiprotease disbalans Een verstoorde balans tussen proteasen en antiproteasen speelt een rol in de pathofysiologie van COPD, wat leidt tot de destructie van longweefsel [34](#page=34). #### 1.2.5 Secretoire processen Hypersecretie van slijm door de luchtwegen is een kenmerk van COPD, wat leidt tot obstructie en het ophoesten van secreten [36](#page=36) [37](#page=37). #### 1.2.6 Bronchoconstrictie Naast de chronische structurele veranderingen kan bronchoconstrictie, de vernauwing van de luchtwegen door spiersamentrekking, ook bijdragen aan de luchtwegobstructie [36](#page=36). ### 1.3 Klinische manifestaties van de pathofysiologie De pathofysiologische processen bij COPD leiden tot diverse klinische symptomen en complicaties: * **Dyspneu:** Kortademigheid is een primair symptoom, veroorzaakt door luchtwegobstructie, hyperinflatie van de longen en een verhoogde ademarbeid [37](#page=37). * **Hyperinflatie:** Longhyperinflatie, het ophouden van meer lucht in de longen dan normaal, is een veelvoorkomend fenomeen bij patiënten met COPD [39](#page=39). * **Respiratoire insufficiëntie:** Dit kan ontstaan door verschillende mechanismen, waaronder ventilatie/perfusiestoornissen, een daling van het alveolaire oppervlak en alveolaire hypoventilatie door luchtwegenobstructie [40](#page=40). * **Pulmonale hypertensie:** Chronische hypoxie kan leiden tot pulmonale vasoconstrictie, remodellering van de pulmonale vaatwand (intima hyperplasie, fibrose), en uiteindelijk tot pulmonale hypertensie. Dit kan resulteren in cor pulmonale, longoedeem en zelfs de dood [41](#page=41). #### 1.3.1 Ademcentrum gevoeligheid bij chronische hypercapnie Bij patiënten met chronische hypercapnie (verhoogd CO2 in het bloed) is het ademcentrum relatief ongevoelig voor verhoogde CO2-waarden. Dit is een belangrijk aandachtspunt bij het behandelen van acute exacerbaties, met name bij het toedienen van zuurstof [42](#page=42). #### 1.3.2 Acute exacerbatie Een acute exacerbatie van COPD kenmerkt zich door een verslechtering van de gasuitwisseling, leidend tot hypercapnie en hypoxemie. Dit kan ook gepaard gaan met een toename van de druk in de arteria pulmonalis, met acute rechterhartdecompensatie tot gevolg [42](#page=42). > **Tip:** De definitie van COPD benadrukt zowel de chronische aard, de niet-volledig reversibele obstructie als de inflammatoire component. Houd deze drie aspecten in gedachten bij het bestuderen van dit onderwerp. > **Voorbeeld:** De progressieve aard van COPD betekent dat de luchtwegvernauwing en longbeschadiging over tijd erger worden, wat leidt tot toenemende symptomen en beperkingen in het dagelijks leven. --- # Epidemiologie en risicofactoren van COPD Dit deel van de studiehandleiding behandelt de epidemiologische aspecten van COPD, waaronder de wereldwijde prevalentie en impact, en duikt diep in de diverse risicofactoren die bijdragen aan de ontwikkeling van deze ziekte. ### 2.1 Epidemiologie van COPD COPD is een van de belangrijkste doodsoorzaken wereldwijd. In 1990 stond COPD op de zesde plaats van doodsoorzaken, maar in 2020 zal het naar verwachting de derde grootste killer zijn. De belangrijkste doodsoorzaken in 1990 waren ischemische hartziekten, cerebrovasculaire aandoeningen en lagere luchtweginfecties. Hoger dan COPD op de lijst in 1990 stonden ook diarreeziekten, perinatale stoornissen, tuberculose, mazelen, verkeersongevallen, longkanker en maagkanker. Hoger dan COPD op de lijst in 2020 stonden ischemische hartziekten, cerebrovasculaire aandoeningen en lagere luchtweginfecties [15](#page=15). ### 2.2 Risicofactoren van COPD De ontwikkeling van COPD wordt beïnvloed door een complex samenspel van gastfactoren en blootstellingsfactoren [18](#page=18). #### 2.2.1 Gastfactoren Gastfactoren omvatten genetische aanleg, luchtwegshhyperreactiviteit, de longgroei en het immuunsysteem van een individu [18](#page=18). ##### 2.2.1.1 Genetische factoren Een belangrijke genetische factor is alfa-1-antitrypsine-deficiëntie. Alfa-1-antitrypsine is een eiwit dat de longen beschermt tegen schade door enzymen. Een deficiëntie hiervan verhoogt het risico op COPD, zelfs bij niet-rokers [18](#page=18) [19](#page=19). ##### 2.2.1.2 Leeftijd Veroudering van de bevolking is ook een risicofactor. De longfunctie neemt van nature af met de leeftijd. Dit proces kan versneld worden door blootstelling aan schadelijke stoffen en roken, wat het risico op COPD verhoogt [20](#page=20) [23](#page=23). > **Tip:** De afname van de forced expiratory volume in one second (FEV1) als percentage van de waarde op 25-jarige leeftijd is een maat voor de longfunctie. Deze afname wordt beïnvloed door rookgewoonten en de gevoeligheid van het individu voor tabakseffecten [23](#page=23). ##### 2.2.1.3 Longgroei Optimale longgroei tijdens de kindertijd en adolescentie is cruciaal voor het bereiken van een maximale longcapaciteit, wat later bescherming kan bieden tegen de effecten van schadelijke blootstellingen [18](#page=18). ##### 2.2.1.4 Luchtwegenhyperreactiviteit Individuen met hyperreactieve luchtwegen kunnen een verhoogde gevoeligheid hebben voor prikkels die leiden tot ontsteking en vernauwing van de luchtwegen, wat bijdraagt aan de ontwikkeling van COPD [18](#page=18). #### 2.2.2 Blootstellingsfactoren Blootstellingsfactoren zijn onder andere tabaksrook, beroepsmatige blootstelling aan stof en gassen, en infecties [18](#page=18). ##### 2.2.2.1 Tabaksrook Roken is de meest significante en wijdverspreide risicofactor voor COPD. Langdurige blootstelling aan tabaksrook beschadigt de luchtwegen en longblaasjes, wat leidt tot ontsteking en vernietiging van longweefsel [18](#page=18) [19](#page=19) [23](#page=23). > **Tip:** Stoppen met roken op elke leeftijd heeft een positief effect op de overleving. Hoe eerder men stopt, hoe groter het voordeel. Huidige rokers hebben een significant lagere overlevingskans dan nooit-rokers [25](#page=25) [26](#page=26). ##### 2.2.2.2 Beroepsmatige blootstelling Blootstelling aan stof en chemische dampen op de werkplek is een belangrijke risicofactor voor COPD. Voorbeelden van beroepen met een verhoogd risico zijn [18](#page=18) [19](#page=19): * Katoen-, vlas- en hennepverwerkers [19](#page=19). * Graanbewerkers [19](#page=19). * Werknemers in metaalsmelterijen [19](#page=19). * Werknemers blootgesteld aan minerale vezels [19](#page=19). * Lassers [19](#page=19). * Mijnwerkers [19](#page=19). * Houtbewerkers [19](#page=19). ##### 2.2.2.3 Infecties Recurrente of ernstige luchtweginfecties, vooral in de kindertijd, kunnen bijdragen aan de ontwikkeling van COPD [18](#page=18) [20](#page=20). #### 2.2.3 Socio-economische status Socio-economische status is ook een significante risicofactor voor COPD. Dit kan gerelateerd zijn aan factoren zoals slechtere toegang tot gezondheidszorg, hogere blootstelling aan luchtvervuiling en een grotere kans op roken [18](#page=18) [20](#page=20). ### 2.3 Conclusie over risicofactoren De ontwikkeling van COPD is multifactorieel, waarbij genetische aanleg, levenslange blootstelling aan schadelijke stoffen (voornamelijk tabaksrook en beroepsgebonden agentia), infecties, veroudering, en socio-economische factoren een rol spelen. Het identificeren en aanpakken van deze risicofactoren is essentieel voor preventie en management van COPD [18](#page=18) [20](#page=20). --- # Klinische presentatie, diagnose en indeling van COPD Dit onderwerp omvat de symptomen van COPD, de methoden voor diagnose en de indeling op basis van ernst [37](#page=37) [44](#page=44) [46](#page=46) [49](#page=49). ### 3.1 Klinische presentatie van copd De klinische presentatie van COPD wordt gekenmerkt door een combinatie van symptomen, waaronder hoest, sputumproductie en dyspnoe (kortademigheid). Deze symptomen zijn doorgaans progressief toenemend [44](#page=44). #### 3.1.1 Hoest en sputumproductie Patiënten met COPD ervaren vaak een chronische hoest en sputumproductie. Dit kan voortkomen uit hypersecretie van slijm in de luchtwegen [37](#page=37) [44](#page=44). #### 3.1.2 Dyspnoe Dyspnoe, of kortademigheid, is een centraal symptoom van COPD. Het is vaak inspanningsgebonden en kan verergeren tijdens een exacerbatie. De dyspnoe is het gevolg van obstructie van de luchtwegen, hyperinflatie van de longen en een verhoogde ademarbeid [37](#page=37) [44](#page=44). #### 3.1.3 Piepende ademhaling Een piepende ademhaling kan ook voorkomen bij patiënten met COPD [44](#page=44). #### 3.1.4 Respiratoire insufficiëntie en pulmonale hypertensie In meer gevorderde stadia kan COPD leiden tot respiratoire insufficiëntie en pulmonale hypertensie [37](#page=37). > **Tip:** De symptomen van COPD kunnen variëren per patiënt. Er worden soms twee typen onderscheiden: de 'Blue Bloater' (geassocieerd met chronische bronchitis) en de 'Pink Puffer' (geassocieerd met emfyseem) [47](#page=47). ### 3.2 Diagnose van copd De diagnose van COPD wordt gesteld op basis van een combinatie van anamnese, lichamelijk onderzoek, spirometrie en eventueel aanvullende onderzoeken [46](#page=46). #### 3.2.1 Anamnese Een gerichte anamnese is cruciaal voor de diagnose. Vragen die gesteld kunnen worden, betreffen hoest, sputumproductie, kortademigheid, leeftijd boven de 40 jaar en (voormalig) rookgedrag. Als op minstens drie van deze vijf vragen een positief antwoord wordt gegeven, is spirometrie geïndiceerd. Exposure aan risicofactoren zoals roken, beroep en milieuvervuiling zijn belangrijke elementen in de anamnese [48](#page=48) [49](#page=49). #### 3.2.2 Lichamelijk onderzoek Het lichamelijk onderzoek kan aanwijzingen geven voor COPD, alhoewel de bevindingen niet altijd specifiek zijn. #### 3.2.3 Spirometrie Spirometrie is de gouden standaard voor de diagnose van COPD. Het meet de luchtstroom en het volume van de longen. Bij COPD is er sprake van een obstructieve longziekte, wat zich manifesteert in een verlaagde FEV1/FVC-ratio [46](#page=46) [49](#page=49) [50](#page=50) [52](#page=52). * **Normaal Spirogram:** Bij een gezond persoon zijn de FEV1 (Forced Expiratory Volume in 1 second) en FVC (Forced Vital Capacity) waarden normaal en de FEV1/FVC-ratio is hoog [50](#page=50) [51](#page=51). * **COPD Spirogram:** Bij COPD patiënten is de FEV1/FVC-ratio lager dan normaal, wat duidt op obstructie van de luchtwegen. De FEV1 kan ook verlaagd zijn, afhankelijk van de ernst van de ziekte [50](#page=50) [52](#page=52) [54](#page=54). > **Tip:** De diagnose van COPD is gebaseerd op een FEV1/FVC ratio van minder dan 70%. Het is echter belangrijk om rekening te houden met de "lower limit of normal" (LLN) in relatie tot leeftijd, om over- of onderdiagnostiek te voorkomen [54](#page=54) [55](#page=55). #### 3.2.4 Aanvullende onderzoeken Aanvullend onderzoek kan bestaan uit radiologie (bv. thoraxfoto) en bloedonderzoek, zoals de bepaling van alfa-1-antitrypsine, met name bij verdenking op een genetisch defect [46](#page=46). ### 3.3 Indeling van copd COPD wordt ingedeeld op basis van de ernst van de luchtwegobstructie, gemeten met spirometrie, en de symptomen en het risico op exacerbaties. #### 3.3.1 Indeling volgens ernst (spirometrie) De GOLD-indeling van COPD is gebaseerd op de FEV1-waarde, waarbij een FEV1/FVC-ratio van minder dan 70% een indicatie is voor COPD [54](#page=54). * **Goud Stadium I: Milde COPD:** FEV1 $\geq$ 80% van de voorspelde waarde [54](#page=54). * **Goud Stadium II: Matige COPD:** 50% < FEV1 < 80% van de voorspelde waarde [54](#page=54). * **Goud Stadium III: Ernstige COPD:** 30% < FEV1 < 50% van de voorspelde waarde [54](#page=54). * **Goud Stadium IV: Zeer ernstige COPD:** FEV1 < 30% van de voorspelde waarde [54](#page=54). #### 3.3.2 Indeling volgens symptomen en risico op exacerbaties (GOLD Groepen A-E) Naast de spirometrische indeling worden patiënten ook ingedeeld in groepen (A, B, C, D, E) gebaseerd op hun symptoomlast (gemeten met de mMRC dyspneu-schaal of de COPD Assessment Test - CAT) en hun risico op exacerbaties (bepaald door de geschiedenis van exacerbaties) [58](#page=58) [59](#page=59). * **mMRC Dyspneu-schaal:** Deze schaal meet de ernst van de kortademigheid op een schaal van 0 tot 4 [56](#page=56) [57](#page=57). * mMRC 0: Geen kortademigheid, behalve bij zeer zware inspanning. * mMRC 1: Kortademig bij snel lopen of heuvelop lopen. * mMRC 2: Langzamer lopen dan leeftijdsgenoten door kortademigheid, of stoppen met ademhalen na 100 meter lopen. * mMRC 3: Ademhalen voor het verlaten van het huis, of na 2 minuten lopen. * mMRC 4: Niet in staat om het huis te verlaten door kortademigheid. * **COPD Assessment Test (CAT):** Een gevalideerde vragenlijst die de impact van COPD op de levenskwaliteit van de patiënt beoordeelt. Een score van minder dan 10 duidt op weinig symptomen, terwijl een score van 10 of hoger op matige tot ernstige symptomen wijst [58](#page=58) [60](#page=60). #### 3.3.3 Combinatie van indelingen De GOLD-indeling combineert de spirometrische stadia (I-IV) met de groepen (A-E) die gebaseerd zijn op symptomen en exacerbatierisico. Dit helpt bij het bepalen van het meest geschikte behandelplan [58](#page=58) [59](#page=59). > **Tip:** De patiënt wordt ingedeeld in groep A, B, C of D afhankelijk van de combinatie van hun mMRC-score (of CAT-score) en het aantal exacerbaties per jaar. Groep E wordt gebruikt om patiënten met ernstige symptomen en een hoog risico op exacerbaties te categoriseren [58](#page=58) [59](#page=59). ### 3.4 Differentiaaldiagnose Bij de diagnose van COPD is het belangrijk om andere aandoeningen met vergelijkbare symptomen uit te sluiten, zoals astma, hartfalen, tuberculose en andere longaandoeningen [61](#page=61) [63](#page=63). * **Astma versus COPD:** Astma begint doorgaans op jongere leeftijd, is wisselend, en kan gepaard gaan met allergieën, rhinitis of eczeem. De luchtstroombeperking is vaak reversibel. COPD begint meestal op oudere leeftijd, verergert langzaam, is vaak gerelateerd aan roken, en kan gepaard gaan met cardiovasculaire aandoeningen. De luchtstroombeperking is grotendeels irreversibel [61](#page=61). * **Astma-COPD Overlap (ACO):** Sommige patiënten vertonen kenmerken van zowel astma als COPD [62](#page=62). Andere differentiële diagnoses omvatten hartfalen, tuberculose, obliteratieve bronchiolitis en diffuse panbronchiolitis [63](#page=63). --- # Verwikkelingen en prognose van COPD Dit hoofdstuk behandelt de complicaties die kunnen optreden bij chronisch obstructieve longziekte (COPD), zoals acute exacerbaties en respiratoire insufficiëntie, en verklaart de factoren die de prognose van de ziekte beïnvloeden, met nadruk op de BODE-index. ### 4.1 Verwikkelingen van copd COPD kan leiden tot diverse verwikkelingen, die zowel de longen als andere systemische functies kunnen aantasten [65](#page=65). #### 4.1.1 Acute exacerbatie Een acute exacerbatie van COPD wordt gekenmerkt door herhaalde episodes van een verslechtering van de symptomen, zoals toegenomen hoest, hoeveelheid sputum en/of dyspnoe. Deze episodes kunnen de gasuitwisseling negatief beïnvloeden, resulterend in hypercapnie, hypoxemie en een verhoogde druk in de arteria pulmonalis, wat kan leiden tot acute rechterhartdecompensatie. Infectieuze oorzaken van exacerbaties zijn onder andere *Streptococcus pneumoniae*, *Hemophilus influenzae* en *Moraxella catarrhalis* [42](#page=42) [66](#page=66). **Tip:** Bij patiënten met chronische hypercapnie is het ademcentrum relatief ongevoelig voor verhoogde CO2-waarden, wat een belangrijke overweging is bij de behandeling van exacerbaties [42](#page=42). #### 4.1.2 Acute respiratoire insufficiëntie Acute respiratoire insufficiëntie treedt op wanneer de partiële zuurstofdruk in het arteriële bloed ($aPO_2$) lager is dan 60 mmHg (partiële respiratoire insufficiëntie). Wanneer hierbij ook de partiële kooldioxidedruk in het arteriële bloed ($aPCO_2$) hoger is dan 50 mmHg, spreekt men van globale respiratoire insufficiëntie. Dit kan voorkomen bij acute exacerbaties van COPD, maar ook bij andere aandoeningen zoals pneumothorax, pneumonie en longembolie [68](#page=68). Symptomen van hypoxemie omvatten cyanose, tachycardie en verwardheid. Hypercapnie kan zich uiten in tachycardie, hypertensie, transpiratie, hypersalivatie, bronchiale hypersecretie, hoofdpijn, verminderde visus, spierkrampen, musculaire fibrillaties, een "flapping tremor", somnolentie en coma [68](#page=68). #### 4.1.3 Chronisch rechterhartfalen Chronisch rechterhartfalen, ook wel cor pulmonale genoemd, is een complicatie van COPD waarbij de verhoogde druk in de arteria pulmonalis leidt tot overbelasting en uiteindelijke decompensatie van de rechterhartkamer [42](#page=42) [65](#page=65). #### 4.1.4 Pneumothorax Een pneumothorax, de aanwezigheid van lucht in de pleuraholte, is een mogelijke complicatie van COPD, vooral bij patiënten met reuzenbulla's [65](#page=65). #### 4.1.5 Reuzenbulla Reuzenbulla's zijn grote, met lucht gevulde blazen in de longen die kunnen ontstaan als gevolg van de destructie van longweefsel bij COPD. Ze kunnen bijdragen aan symptomen zoals dyspnoe en verhoogd risico op complicaties zoals pneumothorax [65](#page=65). #### 4.1.6 Comorbiditeit en systemische effecten Patiënten met COPD hebben een verhoogd risico op diverse comorbiditeiten en systemische effecten. Deze omvatten onder andere [71](#page=71) [72](#page=72): * Myocardinfarct en angina pectoris [71](#page=71). * Osteoporose [71](#page=71). * Respiratoire infecties [71](#page=71). * Depressie [71](#page=71). * Diabetes [71](#page=71). * Longkanker [71](#page=71). Significante extrapulmonale effecten kunnen gewichtsverlies (respiratoire cachexie) omvatten. Ook obesitas in de romp gecombineerd met spieratrofie in de ledematen en skeletspier dysfunctie komen voor [72](#page=72). ### 4.2 Prognose van copd De prognose van COPD is sterk variabel en wordt beïnvloed door meerdere factoren. #### 4.2.1 Voorspellende factoren voor mortaliteit Om de prognose van patiënten met COPD te objectiveren en te voorspellen, is de BODE-index ontwikkeld. De BODE-index is een multidimensionale score die rekening houdt met [74](#page=74): * **B**MI (Body Mass Index): Een lage BMI kan duiden op een slechtere prognose [74](#page=74). * **O**bstruction (airflow): De ernst van de luchtwegobstructie, gemeten met geforceerde uitademingsvolume in 1 seconde ($FEV_1$). * **D**yspnoea: De ernst van kortademigheid, vaak gemeten met de Medical Research Council (MRC) dyspnoeschaal [74](#page=74). * **E**xercise capacity: De inspanningscapaciteit, typisch gemeten met de 6-minute walk test (6MWD) [74](#page=74). Een hogere BODE-index score correleert met een slechtere prognose en een verhoogd risico op overlijden. De verschillende componenten van de BODE-index worden gescoord en opgeteld om een totale score te bekomen [75](#page=75). #### 4.2.2 Oorzaken van overlijden bij copd De belangrijkste doodsoorzaken bij patiënten met COPD zijn gerelateerd aan de pulmonale aandoening zelf, zoals respiratoire insufficiëntie en longkanker, maar ook aan cardiovasculaire complicaties en infecties [76](#page=76). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Chronisch Obstructief Longlijden (COPD) | Een ziekte die gekenmerkt wordt door beperking van de luchtstroom die niet volledig omkeerbaar is en doorgaans progressief verloopt. De ziekte is geassocieerd met een abnormale inflammatoire respons van de longen op schadelijke deeltjes of gassen. | | Luchtwegvernauwing | Een vernauwing van de luchtwegen die de ademhaling bemoeilijkt. Bij COPD is deze vernauwing niet volledig omkeerbaar en is ze meestal progressief. | | Inflammatoire respons | Een reactie van het immuunsysteem op schadelijke prikkels, zoals infecties, verwondingen of irritaties. Bij COPD leidt blootstelling aan schadelijke partikels en gassen tot een chronische ontsteking in de longen. | | Extrapulmonale effecten | Effecten van een ziekte die buiten de longen optreden. Bij COPD kunnen deze systemische effecten bijvoorbeeld invloed hebben op het hart, de botten en de spieren. | | Exacerbatie | Een acute verergering van de symptomen van een chronische ziekte. Bij COPD is een exacerbatie een plotselinge verslechtering van hoesten, sputumproductie en kortademigheid. | | Pathologie | De studie van ziekten, hun oorzaken, mechanismen, progressie en gevolgen. In de context van COPD omvat dit de structurele en functionele veranderingen in de longen. | | Epidemiologie | De studie van de verspreiding, oorzaken en effecten van ziekten in populaties. Dit omvat de frequentie, distributie en determinanten van COPD. | | Risicofactoren | Factoren die de kans op het ontwikkelen van een ziekte vergroten. Bij COPD zijn de belangrijkste risicofactoren tabaksrook en blootstelling aan luchtvervuiling. | | Pathogenese | Het proces waarbij een ziekte ontstaat en zich ontwikkelt. Dit beschrijft de reeks gebeurtenissen die leiden tot de ontwikkeling van COPD. | | Pathofysiologie | De studie van de abnormale fysiologische processen die zich voordoen bij ziekte of letsel. Dit verklaart hoe de veranderingen in de longen leiden tot de symptomen van COPD. | | Bronchiolitis | Ontsteking van de kleine luchtwegen. Dit is een belangrijk onderdeel van de pathologie van COPD. | | Emfyseem | Een longaandoening waarbij de longblaasjes (alveoli) beschadigd raken en hun elasticiteit verliezen, wat leidt tot ademhalingsproblemen. Het is een kenmerkende pathologische bevinding bij COPD. | | Spirometrie | Een longfunctieonderzoek dat de hoeveelheid lucht meet die een persoon kan in- en uitademen en hoe snel dit gebeurt. Het is essentieel voor de diagnose en beoordeling van de ernst van COPD. | | FEV1 (Forced Expiratory Volume in 1 second) | De maximale hoeveelheid lucht die iemand in één seconde kan uitademen na een maximale inademing. Dit is een cruciale parameter in de spirometrie voor de diagnose van obstructieve longziekten. | | FVC (Forced Vital Capacity) | De totale hoeveelheid lucht die iemand geforceerd kan uitademen na een maximale inademing. Dit is een andere belangrijke meting in de spirometrie. | | FEV1/FVC ratio | De verhouding tussen de geforceerde uitademing in de eerste seconde (FEV1) en de totale geforceerde vitale capaciteit (FVC). Een lage ratio (< 70%) is kenmerkend voor obstructieve longlijden zoals COPD. | | BODE-index | Een scoringssysteem dat wordt gebruikt om de prognose van patiënten met COPD te voorspellen. Het combineert vier variabelen: Body mass index (BMI), Obstruction (FEV1), Dyspnoea (ademnood volgens de MRC-schaal) en Exercise capacity (inspanningsvermogen, gemeten met de 6-minutenlooptest). | | Comorbiditeit | Het gelijktijdig optreden van twee of meer ziekten of aandoeningen bij een patiënt. Patiënten met COPD hebben vaak comorbiditeiten zoals hart- en vaatziekten of diabetes. | | Respiratoire insufficiëntie | Een toestand waarin de longen niet langer in staat zijn om voldoende zuurstof in het bloed op te nemen of voldoende kooldioxide te verwijderen. | | Pulmonale hypertensie | Een verhoogde bloeddruk in de bloedvaten van de longen. Dit kan een complicatie zijn van COPD. | | Acute exacerbatie | Een plotselinge en ernstige verslechtering van de symptomen van COPD, die vaak medicatieaanpassingen vereist. | | Alfa-1-antitrypsine-deficiëntie | Een genetische aandoening die leidt tot een tekort aan het eiwit alfa-1-antitrypsine, wat de longen kan beschadigen en het risico op emfyseem verhoogt. |

# Definitie en pathologie van COPD Dit gedeelte bespreekt de definitie van Chronisch Obstructief Longlijden (COPD), de kenmerken ervan zoals airflow beperking en de inflammatoire respons, en de onderliggende pathologische processen zoals bronchiolitis en emfyseem. ### 1.1 Definitie van COPD COPD (Chronic obstructive pulmonary disease) is een ziektestatus die gekenmerkt wordt door een airflowbeperking die niet volledig reversibel is en doorgaans progressief verloopt. Deze beperking is geassocieerd met een abnormale inflammatoire respons van de longen op schadelijke deeltjes of gassen. Het is een te voorkomen en behandelbare aandoening. Naast de pulmonale component, spelen ook extrapulmonale effecten en exacerbaties een rol in de ernst van de ziekte bij individuele patiënten, wat belangrijk is voor de prognose [3](#page=3) [4](#page=4) [5](#page=5). ### 1.2 Kenmerken van COPD De pulmonale component van COPD wordt gekenmerkt door een vernauwing van de luchtwegen die niet volledig reversibel is en doorgaans progressief is. Dit is geassocieerd met een abnormale ontstekingsreactie van de longen op schadelijke partikels en/of gassen [5](#page=5). ### 1.3 Pathogenese van COPD: Inflammatie en Luchtwegaandoeningen COPD omvat een reeks pathologische processen die leiden tot airflowbeperking. Dit omvat [7](#page=7): * **Kleine luchtwegaandoeningen:** Ontsteking en remodellering van de kleine luchtwegen (bronchiolitis) dragen significant bij aan de luchtwegenvernauwing. Deze ontsteking kan leiden tot een dikker slijmvlies, meer slijmbekercellen en een vernauwd lumen van de luchtwegen. In tegenstelling tot astma, waar de ontsteking meestal allergisch is en gekenmerkt wordt door eosinofielen, is er bij COPD vaak een neutrofiele ontsteking, met name getriggerd door sigarettenrook. Bij ernstig COPD kunnen ook lymfoïde follikels worden gezien, wat wijst op een immunologische component met geheugen [31](#page=31) [32](#page=32) [33](#page=33) [7](#page=7) [8](#page=8). * **Luchtwegvervorming en -remodellering:** De ontsteking leidt tot remodellering van de luchtwegen, wat bijdraagt aan de vernauwing. Dit omvat fibrose en secreties in de kleine luchtwegen, samen met bronchoconstrictie door samentrekking van gladde spieren [31](#page=31) [36](#page=36) [7](#page=7). * **Longbeschadiging (Emfyseem):** Dit omvat verlies van longblaasjes (alveoli) en destructie van de alveolaire wanden, wat leidt tot verlies van elasticiteit. Emfyseem is een anatomisch begrip dat wordt gedefinieerd als een abnormale verbreding van de alveolaire ruimten distaal van de terminale bronchioli, gepaard gaande met destructie van de alveolaire wanden [11](#page=11) [31](#page=31) [36](#page=36) [7](#page=7) [8](#page=8) [9](#page=9). * **Centrilobulair emfyseem:** Dit type is klassiek geassocieerd met roken en treedt op binnen de lobuli. De bovenkwabben van de longen kunnen zwarter zijn op een röntgenfoto door emfyseem [10](#page=10) [12](#page=12) [9](#page=9). * **Panlobulair emfyseem:** Dit komt voor bij alfa-1-antitrypsinedeficiëntie, waarbij de inhibitor van neutrofiel elastase ontbreekt. Patiënten met deze aandoening zijn gevoeliger voor schadelijke effecten van sigarettenrook en kunnen op jonge leeftijd emfyseem ontwikkelen [9](#page=9). * **Verlies van elasticiteit:** De destructie van alveolaire septa en elastinevezels leidt tot verlies van elasticiteit, waardoor de luchtwegen bij uitademen dicht kunnen klappen [36](#page=36) [8](#page=8). ### 1.4 Protease-Antiprotease Onbalans Bij COPD is er een onevenwicht tussen proteases en antiproteases. Roken verhoogt de neutrofielen in de luchtwegen, wat leidt tot meer neutrofiel elastase (een protease). Een overmaat aan neutrofiel elastase en een tekort aan alfa-1-antitrypsine (een antiprotease) dragen bij aan de destructie van longweefsel [34](#page=34). ### 1.5 Gevolgen voor Gasuitwisseling en Respiratoire Insufficiëntie De pathologische veranderingen leiden tot ademhalingsproblemen en respiratoire insufficiëntie door verschillende mechanismen [40](#page=40): * **Ventilatie/Perfusiestoornissen:** Door de beschadiging van het longweefsel is er een verminderd vermogen tot gasuitwisseling [40](#page=40). * **Daling van alveolair oppervlak:** Het verlies van alveoli door emfyseem vermindert het totale oppervlak voor gasuitwisseling [40](#page=40). * **Alveolaire hypoventilatie:** Ernstige luchtwegobstructie kan voorkomen dat lucht de alveoli bereikt, wat leidt tot hypoventilatie [40](#page=40). > **Tip:** Longblaasjes die kapot zijn gerookt, zijn onherroepelijk beschadigd [11](#page=11). ### 1.6 Beeldvorming bij COPD * **Röntgen Thorax:** Dit is een weinig gevoelige methode om COPD en emfyseem op te sporen, hoewel de bovenkwabben zwarter kunnen zijn door emfyseem [12](#page=12). * **CT-scan:** Een CT-scan is gevoeliger voor het opsporen van emfyseem en kan grote bullae in de longen tonen, waar geen longparenchym meer aanwezig is [13](#page=13). ### 1.7 Heterogeniteit van COPD: Fenotypes COPD-patiënten zijn heterogeen en kunnen worden onderverdeeld in verschillende fenotypes [48](#page=48): * **Blue Bloater:** Gekenmerkt door chronische bronchitis, blauwe lippen (cyanose), obesitas, obstructief slaapapneu syndroom (OSAS) en gezwollen benen. Deze patiënten kunnen ook cor pulmonale (rechterhartfalen) hebben [48](#page=48) [50](#page=50). * **Pink Puffer:** Gekenmerkt door emfyseem, mager zijn, en spierzwakte en osteoporose. Deze patiënten hebben nog roze lippen en verlengen hun uitademing door de lippen gedeeltelijk te sluiten om intraluminale druk in de luchtwegen te verhogen en collaps tegen te gaan [48](#page=48) [49](#page=49). ### 1.8 Diagnostiek en Classificatie De diagnose van COPD wordt gesteld op basis van anamnese, klinisch onderzoek en met name spirometrie. De ernst van de COPD wordt ingedeeld op basis van spirometrische criteria (FEV1/FVC ratio en FEV1-waarde) en symptomen [47](#page=47) [57](#page=57) [62](#page=62). * **Spirometrie:** Dit is cruciaal om chronische obstructie aan te tonen. Een FEV1/FVC-ratio onder de 70% wordt als pathologisch beschouwd. De Tiffeneau-index (FEV1/FVC) is leeftijdsafhankelijk en kan leiden tot onder- of overdiagnostiek bij jonge of oudere patiënten indien een vaste cut-off wordt gebruikt [47](#page=47) [53](#page=53) [58](#page=58). * **GOLD-indeling:** COPD wordt ingedeeld in stadia I-IV op basis van FEV1-waarde: * Stadium I: Mild COPD, FEV1 $\geq$ 80% [57](#page=57). * Stadium II: Matig COPD, 50% < FEV1 < 80% [57](#page=57). * Stadium III: Ernstig COPD, 30% < FEV1 < 50% [57](#page=57). * Stadium IV: Zeer ernstig COPD, FEV1 < 30% [57](#page=57). * **Symptoombeoordeling:** De ernst van de symptomen, met name kortademigheid, wordt beoordeeld met schalen zoals de mMRC Dyspnea Scale (0-4) of de COPD Assessment Test (CAT) score (0-40). De combinatie van symptomen, risico op exacerbaties en longfunctie bepaalt de GOLD Groep (A-E) [59](#page=59) [60](#page=60) [61](#page=61) [62](#page=62) [63](#page=63). ### 1.9 Differentiaaldiagnose Belangrijke differentiële diagnoses voor COPD omvatten astma, hartfalen, tuberculose, obliteratieve bronchiolitis en diffuse panbronchiolitis. Astma begint vaak op jonge leeftijd, is wisselend en allergisch, met een reversibele luchtstroombeperking. COPD begint meestal op oudere leeftijd, is langzaam verergerend, gerelateerd aan roken, en heeft grotendeels een irreversibele luchtstroombeperking. Ongeveer 10% van de patiënten heeft zowel astma als COPD (ACO) [64](#page=64) [65](#page=65) [66](#page=66). --- # Epidemiologie en risicofactoren van COPD Dit hoofdstuk bespreekt de wereldwijde verspreiding van COPD en de belangrijkste factoren die bijdragen aan de ontwikkeling ervan [67](#page=67). ### 3.1 Epidemiologie van COPD COPD is een aandoening die wereldwijd aanzienlijke morbiditeit en mortaliteit veroorzaakt. Het Global Burden of Disease Study projecteerde dat COPD van de zesde naar de derde belangrijkste doodsoorzaak zou stijgen tussen 1990 en 2020. In 1990 waren ischemisch hartlijden en cerebrovasculaire aandoeningen de eerste en tweede doodsoorzaken, met COPD op de zesde plaats. Tegen 2020 bleven deze twee de top bedreigingen, met COPD als de derde grootste doodsoorzaak wereldwijd. Van de top 10 doodsoorzaken in 1990, werden alleen die gerelateerd aan COPD, longkanker en verkeersongevallen verwacht te stijgen [15](#page=15) [16](#page=16). De prevalentie van COPD neemt toe met de leeftijd. De longfunctie neemt van nature langzaam af met de leeftijd, maar dit proces wordt versneld bij rokers. Bij niet-rokers is de achteruitgang van de longfunctie langzaam, terwijl rokers een versneld verlies ervaren. Als de longfunctie onder dertig procent daalt, wordt werken vaak onmogelijk; bij twintig tot vijfentwintig procent kan het levensbedreigend worden [20](#page=20) [23](#page=23). Het stoppen met roken, vooral op jonge leeftijd, kan de progressie van longfunctieverlies terugbrengen naar het niveau van niet-rokers. Vroegtijdig stoppen levert meer winst op dan laat stoppen, hoewel stoppen op latere leeftijd nog steeds voordelen biedt. Roken kan de levensverwachting significant verkorten; er is een verschil van elf tot twaalf jaar in levensverwachting tussen actieve rokers en nooit-rokers. Op tachtigjarige leeftijd haalt naar schatting zeventig procent van de nooit-rokers dit, tegenover slechts achtendertig procent van de actieve rokers. Vapen, net als roken, is schadelijk voor de longen en luchtwegen. Vapen heeft de afgelopen jaren geleid tot epidemieën van acuut longfalen, zelfs bij jonge mensen [23](#page=23) [25](#page=25) [26](#page=26) [28](#page=28). Er zijn verschillende vormen van COPD geïdentificeerd: genetische vormen, vormen gerelateerd aan vroege levensgebeurtenissen (zoals prematuriteit met bronchiale dysplasie), vormen gerelateerd aan infecties (vooral tuberculose), vormen gerelateerd aan sigaretten en vapen, en vormen gerelateerd aan luchtvervuiling buitenshuis [29](#page=29). ### 3.2 Risicofactoren voor COPD De belangrijkste risicofactoren voor COPD kunnen worden onderverdeeld in gastfactoren (genetische aanleg, luchtwegreactiviteit, longgroei) en blootstellingsfactoren (tabaksrook, beroepsmatige blootstelling, infecties, omgevingsfactoren) [18](#page=18). #### 3.2.1 Genetische aanleg Genetische predispositie speelt een rol bij de ontwikkeling van COPD. Verschillende genen zijn beschreven die het risico op COPD licht kunnen verhogen door hun invloed op luchtwegreactiviteit en longgroei. Een specifieke genetische factor is alfa-1-antitrypsine-deficiëntie [18](#page=18) [19](#page=19). #### 3.2.2 Tabaksrook Tabaksrook is de belangrijkste oorzaak van COPD. De meeste rokers schrijven COPD toe aan hun beroep, maar blootstelling aan tabaksrook is een veel significantere factor. Actief roken is een primaire risicofactor. Daarnaast is omgevingsrook (passief roken) een gevestigde oorzaak van longkanker bij niet-rokers. De blootstelling aan tabaksrook in de omgeving, bijvoorbeeld door een partner die een kettingroker is, kan leiden tot de ontwikkeling van COPD. Kinderen die worden blootgesteld aan tabaksrook tijdens de zwangerschap kunnen reeds een kleinere longinhoud en luchtwegen hebben bij de geboorte. Als de moeder blijft roken, kan het kind nooit een normale longfunctie bereiken. Dit draagt bij aan een grotere kans dat het kind zelf ook gaat roken en een kleinere longfunctie ontwikkelt. De helft van de COPD-gevallen in de bevolking kan worden toegeschreven aan roken op volwassen leeftijd, en de andere helft aan slechte longgroei tijdens het foetale leven of de vroege kindertijd [18](#page=18) [19](#page=19) [20](#page=20) [21](#page=21) [24](#page=24). #### 3.2.3 Beroepsmatige blootstelling Blootstelling aan stof en chemische dampen op de werkplek is een belangrijke risicofactor. Voorbeelden van beroepen met een verhoogd risico zijn werkzaamheden in de katoen-, vlas- en hennepindustrie, graanbewerkers, metaalsmelterijen, blootstelling aan minerale vezels, lassen, mijnwerkers en houtbewerkers [18](#page=18) [19](#page=19). #### 3.2.4 Omgevingsfactoren Luchtvervuiling draagt bij aan COPD, hoewel de precieze impact in relatie tot sigarettenrook moeilijk te kwantificeren is. Dit geldt zowel voor luchtvervuiling buitenshuis, bijvoorbeeld door verkeer, als binnenshuis. In veel landen, met name in China, India en Afrika, is blootstelling aan biomassa brandstoffen voor koken en verwarmen in slecht geventileerde ruimtes een significante oorzaak van COPD. Het is belangrijk om wereldwijd te pleiten voor betere ventilatiesystemen om dampen en toxische stoffen af te voeren [20](#page=20) [21](#page=21) [22](#page=22). #### 3.2.5 Overige risicofactoren Infecties kunnen ook een rol spelen bij de ontwikkeling van COPD. Socio-economische status is sterk gerelateerd aan rookgedrag en kan indirect bijdragen aan het risico. Veroudering van de bevolking is ook een factor, aangezien de longfunctie met de leeftijd afneemt en COPD vaker voorkomt bij ouderen [18](#page=18) [20](#page=20). ### 3.3 Acute exacerbaties en respiratoire insufficiëntie bij COPD COPD kan leiden tot acute exacerbaties, gekenmerkt door een toename van hoesten, sputumproductie en/of dyspneu. Deze exacerbaties kunnen worden veroorzaakt door infecties, met name door *Streptococcus pneumoniae*, *Hemophilus influenzae* (een bacterie, geen griepvirus) en *Moraxella catarrhalis*. Als COPD verergert, neemt de frequentie van exacerbaties toe. Er is een associatie tussen de ernst van obstructie en de ernst van exacerbaties en hospitalisaties [69](#page=69) [70](#page=70). #### 3.3.1 Gasuitwisseling en respiratoire insufficiëntie Een acute exacerbatie kan leiden tot een verslechtering van de gasuitwisseling, met hypercapnie (te veel koolstofdioxide in het bloed) en hypoxemie (te weinig zuurstof in het bloed). Dit kan ook leiden tot een toename van de druk in de arteria pulmonalis, met acute rechter hartdecompensatie als gevolg [42](#page=42). * **Partiële respiratoire insufficiëntie** wordt gedefinieerd als een $p_aO_2$ lager dan 60 mmHg [71](#page=71). * **Globale respiratoire insufficiëntie** treedt op wanneer ook de $p_aCO_2$ hoger is dan 50 mmHg [71](#page=71). Hypoxemie kan zich uiten als cyanose, tachycardie, en verwardheid. Hypercapnie kan leiden tot tachycardie, hypertensie, transpiratie, hypersalivatie, bronchiale hypersecretie, hoofdpijn, verminderde visus, spierkrampen, musculaire fibrillaties, een "flapping tremor", somnolentie en coma [71](#page=71). #### 3.3.2 Ademhalingsregulatie bij chronische hypercapnie Bij patiënten met chronische hypercapnie is het ademcentrum relatief ongevoelig geworden voor verhoogde $CO_2$-waarden. Hun ademhaling wordt voornamelijk gestimuleerd door een zuurstoftekort (hypoxemie). Het geven van te veel zuurstof (bijvoorbeeld 10 liter per minuut) kan deze stimulus wegnemen, waardoor de patiënt in een zogenaamde "carbonarcose" kan terechtkomen (coma door verdere stijging van $CO_2$). Daarom mag bij deze patiënten maximaal 2 liter zuurstof per minuut worden toegediend, en moeten de zuurstofsaturatie en arteriële bloedgassen nauwlettend worden gevolgd [42](#page=42) [43](#page=43). ### 3.4 COPD en systemische effecten/comorbiditeiten COPD gaat vaak gepaard met meerdere comorbiditeiten. Dit omvat vaak hart- en vaatziekten, osteoporose, type 2 diabetes mellitus, en spierzwakte. Een hypothese is dat chronische ontsteking in de luchtwegen en longen, veroorzaakt door roken, leidt tot de vrijgave van inflammatoire mediatoren die in de systeemcirculatie terechtkomen. Verhoogde CRP-waarden en andere inflammatoire mediatoren dragen bij aan een hoger risico op cardiovasculaire events [72](#page=72). Patiënten met COPD hebben een verhoogd risico op: * Myocardinfarct en angina pectoris [74](#page=74). * Osteoporose [74](#page=74). * Respiratoire infecties [74](#page=74). * Depressie [74](#page=74). * Diabetes [74](#page=74). * Longkanker [74](#page=74). Significante extrapulmonale (systemische) effecten bij COPD-patiënten kunnen zijn: * Gewichtsverlies (respiratoire cachexie) [75](#page=75). * Obesitas (met name in de romp) in combinatie met spieratrofie van de ledematen [75](#page=75). * Skeletspierdysfunctie [75](#page=75). Het aantal chronische aandoeningen neemt toe met de leeftijd. Bij jonge mensen ziet men vaak 1-2 aandoeningen, terwijl ouderen er wel 10 kunnen hebben. Vaak voorkomende comorbiditeiten die samenhangen met roken zijn ischemisch hartlijden en osteoporose [73](#page=73). ### 3.5 Voorspelling van mortaliteit bij COPD De BODE-index is een hulpmiddel om de mortaliteit bij COPD te voorspellen. De index is gebaseerd op vier componenten [77](#page=77): * **B**ody Mass Index (BMI) [77](#page=77). * **O**bstruction (ernst van de luchtwegvernauwing) [77](#page=77). * **D**yspneu (kortademigheid, gemeten met de MRC-schaal) [77](#page=77). * **E**xercise capacity (inspanningscapaciteit, gemeten met de 6-minuten wandeltest - 6MWD) [77](#page=77). De oorzaken van overlijden bij patiënten met COPD zijn divers: 35% heeft een pulmonale oorzaak, 27% een cardiovasculaire oorzaak, 21% is te wijten aan kanker, en 17% valt onder de categorie 'anders' [79](#page=79). --- # Pathofysiologie, kliniek en verwikkelingen van COPD Dit onderdeel beschrijft de pathofysiologische processen die leiden tot chronische obstructieve longziekte (COPD), de klinische manifestaties ervan, en de potentiële ernstige complicaties. ### 3.1 Pathofysiologie van COPD De pathofysiologie van COPD kenmerkt zich door een chronische ontsteking, met name in de kleine luchtwegen en longblaasjes, die leidt tot structurele veranderingen en beperkingen in de luchtstroom [7](#page=7). #### 3.1.1 Inflammatie en luchtwegveranderingen * **Chronische ontsteking:** COPD wordt gekenmerkt door een chronische ontsteking van de luchtwegen (vooral de kleinere luchtwegen, bronchiolitis) en de longblaasjes (emfyseem). Dit staat in contrast met astma, waar de ontsteking voornamelijk reversibel is [7](#page=7). * **Luchtwegvernauwing:** De vernauwing van de luchtwegen bij COPD is een gevolg van verschillende factoren: * **Inflammatoire obstructie:** Ontsteking van het slijmvlies in de luchtwegen [8](#page=8). * **Secreties:** Verhoogde slijmproductie door meer slijmbekercellen, wat leidt tot een dikker slijmvlies en een smaller luchtweglumen [36](#page=36). * **Fibrose:** Verdikking van de mucosa en adventitia van de luchtwegen [36](#page=36). * **Bronchoconstrictie:** Contractie van de gladde spieren rond de luchtwegen [36](#page=36). * **Verlies van alveolaire attachments:** Destructie van de elastische vezels in de alveolaire septa door enzymatische afbraak, met name door elastase. Bij uitademen klapt de luchtweg hierdoor sneller dicht [8](#page=8). * **Verlies van elasticiteit en alveolaire destructie (emfyseem):** De alveolaire septa bevatten elastinevezels. Bij COPD wordt dit elastine vernietigd, wat leidt tot een verlies van de elasticiteit van het longweefsel (#page=7, 8, 36). Dit resulteert in de vorming van grotere luchtzakken (bulla) en een vermindering van het longblaasjesoppervlak voor gasuitwisseling. Het verlies van alveolaire attachments draagt ook bij aan de luchtwegenvernauwing [36](#page=36) [40](#page=40) [7](#page=7) [8](#page=8). * **Hyperinflatie:** Door de vernauwde luchtwegen en de moeite met uitademen, hoopt lucht zich op in de longen, wat leidt tot hyperinflatie (#page=37, 39). Dit kan initieel optreden bij inspanning en later ook in rust. Hyperinflatie verhoogt de ademhalingsarbeid [37](#page=37) [38](#page=38) [39](#page=39). ### 3.2 Klinische Manifestaties van COPD De klinische presentatie van COPD is heterogeen en omvat symptomen zoals hoesten, sputumproductie en kortademigheid [45](#page=45). #### 3.2.1 Hoofdsymptomen * **Hoest:** Een chronische hoest, al dan niet productief, is een veelvoorkomend symptoom (#page=45, 46) [45](#page=45) [46](#page=46). * **Sputum:** Hypersecretie en het ophoesten van sputum is kenmerkend (#page=37, 45) [37](#page=37) [45](#page=45). * **Kortademigheid (Dyspnoe):** Dyspnoe treedt op, aanvankelijk inspanningsgebonden, en verergert tijdens exacerbaties (#page=37, 45). Dit is het gevolg van luchtwegobstructie, hyperinflatie en verhoogde ademhalingsarbeid [37](#page=37) [45](#page=45). * **Piepende ademhaling:** Een piepend geluid tijdens de ademhaling kan aanwezig zijn [45](#page=45). #### 3.2.2 Fenotypes van COPD COPD-patiënten kunnen zich presenteren als verschillende fenotypes: * **Blue Bloater (Chronische Bronchitis):** Gekenmerkt door chronische bronchitis, met symptomen zoals blauwe lippen (cyanose), obesitas, obstructief slaapapneu syndroom (OSAS), en oedeem in de benen (#page=48, 50) [48](#page=48) [50](#page=50). * **Pink Puffer (Emfyseem):** Gekenmerkt door emfyseem, vaak met een mager postuur, zichtbare ribben en verzwakte spieren (#page=48, 49). Deze patiënten hebben meestal nog roze lippen en gebruiken verlengde exspiratie met licht gesloten lippen om de luchtwegen open te houden [48](#page=48) [49](#page=49). #### 3.2.3 Diagnostiek De diagnose van COPD wordt gesteld op basis van: * **Anamnese:** Inclusief vragen over hoest, sputumproductie, kortademigheid en risicofactoren zoals roken en beroepsmatige blootstelling (#page=47, 51, 52) [47](#page=47) [51](#page=51) [52](#page=52). * **Klinisch Onderzoek:** Kan wijzen op een tonvormige thorax, verminderd ademgeruis, doffe harttonen, gebruik van secundaire ademhalingsspieren, verlaagde leverrand en afgeplatte diafragma koepels [38](#page=38). * **Spirometrie:** Cruciaal voor het aantonen van chronische luchtstroombeperking. Kenmerkend is een verlaagde FEV1 (forced expiratory volume in 1 second) en een FEV1/FVC (forced vital capacity) ratio van minder dan 70% (#page=47, 53, 58). De FEV1 neemt af met de ernst van de ziekte (#page=53, 57) [47](#page=47) [53](#page=53) [57](#page=57) [58](#page=58). * **Gradatie volgens ernst (GOLD-criteria):** * Stadium I (Mild): FEV1 $\geq$ 80% [57](#page=57). * Stadium II (Matig): 50% < FEV1 < 80% [57](#page=57). * Stadium III (Ernstig): 30% < FEV1 < 50% [57](#page=57). * Stadium IV (Zeer ernstig): FEV1 < 30% [57](#page=57). * **Aanvullende Onderzoeken:** Radiologie en bloedonderzoek (bijvoorbeeld voor alfa-1-antitrypsine deficiëntie) [47](#page=47). #### 3.2.4 Ernstbeoordeling Naast spirometrie wordt de ernst van COPD beoordeeld met behulp van: * **mMRC Dyspnea Scale:** Een schaal van 0 tot 4 die de mate van kortademigheid aangeeft (#page=59, 60) [59](#page=59) [60](#page=60). * **COPD Assessment Test (CAT):** Een vragenlijst met 8 vragen die de impact van COPD op de levenskwaliteit beoordeelt (#page=60, 63) [60](#page=60) [63](#page=63). * **Exacerbatiegeschiedenis:** Het aantal exacerbaties per jaar is een belangrijke factor voor prognose en behandeling (#page=61, 62) [61](#page=61) [62](#page=62). #### 3.2.5 Differentiaaldiagnose Het is belangrijk COPD te onderscheiden van andere longaandoeningen, met name astma. Kenmerken die helpen bij differentiatie zijn: * **Astma:** Begint vaak op jonge leeftijd, is wisselend in ernst, kan gepaard gaan met allergieën, rhinitis en eczeem, en vertoont een reversibele luchtstroombeperking (#page=64, 65) [64](#page=64) [65](#page=65). * **COPD:** Begint meestal op oudere leeftijd, is langzaam verergerend, wordt geassocieerd met roken en cardiovasculaire aandoeningen, en vertoont grotendeels irreversibele luchtstroombeperking [64](#page=64). Ook andere aandoeningen zoals hartfalen, tuberculose, obliteratieve bronchiolitis en diffuse panbronchiolitis dienen overwogen te worden [66](#page=66). ### 3.3 Complicaties van COPD COPD kan leiden tot diverse ernstige complicaties die de morbiditeit en mortaliteit verhogen. #### 3.3.1 Respiratoire Insufficiëntie Dit is een belangrijke complicatie die ontstaat door: * **Ventilatie/Perfusie (V/Q) stoornissen:** Ongelijke verdeling van ventilatie en perfusie in de longen [40](#page=40). * **Daling van alveolair oppervlakte:** Door destructie van de longblaasjes [40](#page=40). * **Alveolaire hypoventilatie:** Onvoldoende luchtbereik tot de alveoli door luchtwegobstructie [40](#page=40). #### 3.3.2 Chronische Hypoxie en Hypoxemie Chronische hypoxie (zuurstoftekort in weefsels) en hypoxemie (zuurstoftekort in bloed) zijn gevolg van de verminderde gasuitwisseling. Dit kan leiden tot pulmonale vasoconstrictie en uiteindelijk pulmonale hypertensie [41](#page=41). #### 3.3.3 Pulmonale Hypertensie en Cor Pulmonale Chronische hypoxie kan leiden tot pulmonale vasoconstrictie, wat resulteert in pulmonale hypertensie (verhoogde bloeddruk in de longslagaders). Dit kan leiden tot overbelasting van het rechterhart, resulterend in cor pulmonale (rechterhartfalen secundair aan longlijden). Dit kan zich uiten in bilateraal oedeem [41](#page=41). #### 3.3.4 Acute Exacerbatie Een acute exacerbatie is een plotselinge verergering van de symptomen van COPD, met name kortademigheid, hoesten en sputumproductie (#page=42, 68). Dit kan leiden tot [42](#page=42) : * **Verslechtering van gasuitwisseling:** Toename van hypercapnie (te veel CO2 in het bloed) en hypoxemie (te weinig zuurstof in het bloed) [42](#page=42). * **Acute rechterhartdecompensatie:** Verhoogde druk in de arteria pulmonalis kan leiden tot acute decompensatie van het rechterhart [42](#page=42). * **Carbonarcose:** Bij patiënten met chronische hypercapnie kan de ademstimulus door CO2 verdwijnen, en de stimulus voor ademhaling primair afhankelijk zijn van hypoxie. Toediening van te veel zuurstof kan deze hypoxische drive wegnemen, leidend tot een verdere stijging van CO2 en mogelijk coma (carbonarcose) (#page=42, 43). Het is daarom cruciaal om zuurstoftherapie bij deze patiënten voorzichtig te doseren (maximaal 2 liter per minuut) en de saturatie en arteriële bloedgassen nauwlettend te volgen [42](#page=42) [43](#page=43). #### 3.3.5 Andere Verwikkelingen * **Acute respiratoire insufficiëntie:** Kan ontstaan als gevolg van een ernstige exacerbatie of andere complicaties . * **Pneumothorax (klaplong):** Kan optreden als complicatie van onderliggend COPD, vaak door de aanwezigheid van reuzenbulla . * **Reuzenbulla:** Grote, met lucht gevulde holtes in de long die een kwab kunnen vervangen . --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Chronisch Obstructief Longlijden (COPD) | Een te voorkomen en behandelbare ziektestatus die gekenmerkt wordt door een niet volledig reversibele en meestal progressieve airflow beperking, geassocieerd met een abnormale inflammatoire respons van de longen op schadelijke deeltjes of gassen. | | Airflow beperking | Een vernauwing van de luchtwegen die de normale luchtstroom naar de longen belemmert. Bij COPD is deze beperking chronisch en niet volledig omkeerbaar. | | Inflammatoire respons | De reactie van het immuunsysteem op schadelijke stimuli, zoals ingeademde partikels of gassen. Bij COPD is deze respons in de longen abnormaal en chronisch van aard. | | Bronchiolitis | Een ontsteking van de kleine luchtwegen (bronchiolen), een belangrijk pathologisch kenmerk van COPD, leidend tot vernauwing en verhoogde slijmproductie. | | Emfyseem | Een anatomisch begrip dat verwijst naar de abnormale verbreding van de alveolaire ruimten met destructie van de alveolaire wanden. Dit resulteert in verlies van elasticiteit en gasuitwisselingsoppervlak. | | Alveolair septa | De dunne wanden die de longblaasjes (alveoli) van elkaar scheiden. Bij emfyseem worden deze septa vernietigd, wat leidt tot grotere, minder functionele luchtzakken. | | Protease-antiprotease disbalans | Een onevenwicht waarbij er een overmatige activiteit van afbraakenzymen (proteases) is, zoals neutrofiel elastase, ten opzichte van hun remmers (antiproteases), zoals alfa-1-antitrypsine. Dit draagt bij aan de destructie van longweefsel. | | Hyperinflatie | Een toestand waarbij er te veel lucht in de longen achterblijft na uitademing, doordat de uitademing onvolledig is. Dit draagt bij aan kortademigheid en verhoogde ademarbeid. | | Exacerbatie van COPD | Een acute verslechtering van de COPD-symptomen (zoals toegenomen hoest, sputum en kortademigheid) die verder gaat dan normale dagelijkse variaties en die behandeling vereist. | | Pulmonale hypertensie | Een verhoogde bloeddruk in de bloedvaten van de longen. Bij COPD kan dit ontstaan door chronische hypoxie en vasoconstrictie in de longcirculatie. | | Respiratoire insufficiëntie | Een ontoereikende functie van de luchtwegen en longen om voldoende zuurstof op te nemen en koolstofdioxide af te geven. Dit kan partieel of globaal zijn. | | Spirometrie | Een longfunctietest die de hoeveelheid en snelheid van ingeademde en uitgeademde lucht meet. Het is cruciaal voor de diagnose en beoordeling van de ernst van COPD. | | FEV1 (Forced Expiratory Volume in 1 second) | De hoeveelheid lucht die een persoon gedwongen kan uitademen in de eerste seconde van een maximale uitademing. Een lage FEV1 is kenmerkend voor obstructieve longaandoeningen zoals COPD. | | FVC (Forced Vital Capacity) | De totale hoeveelheid lucht die een persoon met maximale inspanning kan in- en uitademen. | | Tiffneau-index (FEV1/FVC ratio) | De verhouding tussen de FEV1 en de FVC, uitgedrukt als een percentage. Een FEV1/FVC ratio lager dan 0.70 (of een leeftijdsspecifieke lagere limiet) duidt op airflow beperking. | | Comorbiditeit | Het gelijktijdig voorkomen van één of meer andere ziekten naast de primaire aandoening (COPD). Veelvoorkomende comorbiditeiten bij COPD zijn hart- en vaatziekten en osteoporose. |

# Definitie en pathofysiologie van COPD Dit onderwerp verkent de definitie en de onderliggende pathofysiologische mechanismen van chronisch obstructieve longlijden (COPD). ## 1. Definitie en pathofysiologie van COPD ### 1.1 Definitie van COPD Chronisch Obstructief Longlijden (COPD) is een ziekte die gekenmerkt wordt door een **niet volledig reversibele, meestal progressieve beperking van de uitademingsluchtstroom**, geassocieerd met een abnormale inflammatoire respons van de longen op schadelijke deeltjes of gassen. Het is een te voorkomen en behandelbare ziekte met significante extrapulmonale effecten. Comorbiditeiten en exacerbaties dragen bij aan de ernst bij individuele patiënten. ### 1.2 Pathogenese en mechanismen van luchtwegbeperking De pathofysiologie van COPD omvat een complex samenspel van inflammatoire processen, structurele veranderingen in de luchtwegen en het longparenchym, en functionele beperkingen. #### 1.2.1 Inflammatie Bij COPD is er sprake van een chronische ontsteking, niet alleen in de luchtwegen (bronchiolitis), maar ook in de longblaasjes (emfyseem). Dit onderscheidt COPD van astma, waar de ontsteking primair de luchtwegen treft en gekenmerkt wordt door een andere inflammatoire celpopulatie (CD4+ T-lymfocyten, eosinofielen) versus COPD (CD8+ T-lymfocyten, macrofagen, neutrofielen). * **Roken** is de belangrijkste trigger voor deze ontsteking, waarbij het leidt tot een verhoogde aanvoer van neutrofielen naar de luchtwegen. Deze neutrofielen produceren onder andere neutrofiel elastase. #### 1.2.2 Protease-antiprotease-onbalans Een cruciaal mechanisme in de pathogenese van COPD is de **protease-antiprotease-onbalans**. * Normaal gesproken zorgen antiproteasen, zoals alfa-1-antitrypsine, voor neutralisatie van proteasen die weefselschade kunnen veroorzaken. * Bij COPD is er een verschuiving naar verhoogde proteolyse. Dit kan komen door: * Een toename van proteasen (bv. neutrofiel elastase, cathepsines, matrixmetalloproteïnasen). * Een tekort aan antiproteasen (bv. alfa-1-antitrypsine). * Sigarettenrook activeert neutrofielen, wat leidt tot de productie van meer proteasen. Tegelijkertijd kan rook alfa-1-antitrypsine inactiveren, waardoor de beschermende werking wordt verminderd. > **Tip:** Zelfs na stoppen met roken kan de inflammatoire respons bij COPD nog aanhouden, mede door een "immunologisch geheugen". #### 1.2.3 Structurele veranderingen De chronische ontsteking en de protease-activiteit leiden tot structurele veranderingen in de longen: * **Luchtwegvervorming en -vernauwing:** * **Inflammatoire obstructie van de luchtweg:** Ontsteking leidt tot zwelling van de luchtwegwand. * **Fibrose:** Remodellering van de luchtwegwand met verdikking en littekenvorming. * **Hypersecretie:** Overmatige productie van slijm. * **Bronchoconstrictie:** Samentrekking van het gladde spierweefsel rond de luchtwegen. * Deze processen manifesteren zich als **bronchiolitis** (ontsteking en vernauwing van de kleine luchtwegen). * **Verlies van longblaasjes (emfyseem):** * **Emfyseem** is een anatomisch begrip dat verwijst naar een abnormale verbreding van de alveolaire ruimten distaal van de terminale bronchioli, gepaard gaande met destructie van de alveolaire wanden. De normale structuur van de acinus gaat verloren. * Dit leidt tot **verlies van alveolaire aanhechtingen** en **verlies van elasticiteit** van de longen. * Tijdens de uitademing kunnen de kleine luchtwegen daardoor dichtklappen (collaps) omdat ze hun steun van de omliggende longblaasjes missen. Dit draagt bij aan de luchtwegbeperking. * Er bestaan twee hoofdtypen emfyseem: centrilobulair emfyseem en panlobulair emfyseem. #### 1.2.4 Functionele beperkingen en hyperinflatie De structurele veranderingen resulteren in duidelijke functionele beperkingen: * **Luchtwegvernauwing:** De vernauwde luchtwegen bemoeilijken de luchtstroom, met name de uitademing. * **Hyperinflatie:** Door de langere en moeizamere uitademing blijft er meer lucht achter in de longen na elke ademhaling. Dit fenomeen, **dynamische hyperinflatie**, kan zelfs in rust optreden. De thorax wordt als het ware continu vergroot, wat de ademarbeid verder verhoogt. > **Tip:** Hoewel bronchodilatoren op spirometrie mogelijk slechts een gering effect hebben op de obstructie, kunnen ze wel degelijk de dynamische hyperinflatie verminderen en zo de symptomen van de patiënt verbeteren. * **Verhoogde ademarbeid:** De combinatie van luchtwegvernauwing, verlies van elasticiteit en hyperinflatie vereist meer inspanning om te ademen, wat leidt tot kortademigheid (dyspnoe). ### 1.3 Epidemiologie en risicofactoren * **Epidemiologie:** COPD is een wereldwijd gezondheidsprobleem en wordt verwacht in 2020 de derde belangrijkste doodsoorzaak te zijn. Het treft zowel mannen als vrouwen, met een toenemende prevalentie bij vrouwen door de toename van roken. * **Risicofactoren:** * **Roken:** De meest dominante risicofactor. Zowel actief roken als passieve blootstelling spelen een rol. * **Beroepsmatige blootstelling:** Inhalatie van stof en chemische dampen (bv. bij katoen-, vlas-, hennepbewerkers, metaalsmelters, mijnwerkers, houtbewerkers). * **Alfa-1-antitrypsine-deficiëntie:** Een genetische aandoening die het risico op emfyseem aanzienlijk verhoogt. * **Luchtvervuiling:** Zowel binnen- als buitenluchtvervuiling (bv. door verhitting met bruinkool of houtskool in slecht geventileerde ruimtes). * **Infecties:** Met name tijdens de vroege kinderjaren kunnen infecties en vroeggeboorte (met bronchopulmonale dysplasie) het risico verhogen. * **Leeftijd:** Het risico neemt toe met de leeftijd. * **Genetica:** Naast alfa-1-antitrypsine-deficiëntie kunnen andere genetische factoren een rol spelen. > **Tip:** Het voorkomen van roken tijdens de zwangerschap is cruciaal om de longontwikkeling van het kind te beschermen en het risico op COPD te verminderen. Stoppen met roken op elke leeftijd is zinvol, maar hoe eerder, hoe groter de winst. Vapen wordt als zeer schadelijk beschouwd en kan acuut longfalen veroorzaken. ### 1.4 Klinische manifestaties en complicaties De pathofysiologische processen leiden tot specifieke symptomen en complicaties: * **Symptomen:** * **Hoest:** Vaak chronisch, soms productief met sputum (kleurloos, geel of groen). * **Sputumproductie:** Kan intermitterend zijn. * **Kortademigheid (dyspnoe):** Meestal inspanningsgebonden, progressief toenemend en verergerend tijdens exacerbaties. * **Piepende ademhaling (wheezing).** * **Verwikkelingen (complicaties):** * **Acute exacerbatie:** Een acute verslechtering van de symptomen (toename hoest, sputumhoeveelheid en/of dyspnoe), vaak uitgelokt door infecties (bacterieel of viraal). * **Acute respiratoire insufficiëntie:** Gevolg van ernstige hypoxemie ($\text{pO}_2 < 60$ mmHg) en/of hypercapnie ($\text{pCO}_2 > 50$ mmHg). * **Chronisch rechterhartfalen (cor pulmonale):** Door verhoogde druk in de longcirculatie (pulmonale hypertensie) als gevolg van chronische hypoxie en vasoconstrictie in de longen. Dit kan leiden tot oedeem. * **Pulmonale hypertensie:** Verhoogde bloeddruk in de longslagaders. * **Pneumothorax:** Klaplong, vaak door ruptuur van een bulla onder het viscerale peritoneum. * **Reuzenbulla:** Een grote holte in de long die een hele kwab kan vervangen. * **Systemische effecten/comorbiditeiten:** COPD gaat vaak gepaard met comorbiditeiten zoals osteoporose, diabetes mellitus type 2, hart- en vaatziekten, depressie, en verhoogd risico op longkanker. Er kan spierzwakte (cachexie) en functieverlies van de skeletspieren optreden. > **Tip:** Patiënten met chronische hypercapnie bij COPD hebben een relatief ongevoelig ademcentrum voor verhoogde CO2-waarden. Een te snelle of te hoge zuurstoftoediening kan hun ademprikkel wegnemen en leiden tot ernstige hypercapnie (carbonarcose). ### 1.5 Diagnose en ernstbepaling * **Diagnostiek:** Anamnese, lichamelijk onderzoek, spirometrie (cruciaal voor het aantonen van chronische luchtwegobstructie, gedefinieerd als een $\text{FEV}_1/\text{FVC} < 0.70$ na reversibiliteitstest) en eventueel aanvullend onderzoek zoals radiologie en bloedonderzoek (voor alfa-1-antitrypsine). * **Classificatie van ernst:** Gevolgen van spirometrie met de volgende stadia volgens GOLD: * Stadium I (mild): $\text{FEV}_1 \ge 80\%$ van voorspelde waarde. * Stadium II (matig): $50\% \le \text{FEV}_1 < 80\%$ van voorspelde waarde. * Stadium III (ernstig): $30\% \le \text{FEV}_1 < 50\%$ van voorspelde waarde. * Stadium IV (zeer ernstig): $\text{FEV}_1 < 30\%$ van voorspelde waarde. * **Beoordeling van symptomen en risico op exacerbaties:** Naast spirometrie worden de mMRC dyspneu-score en de COPD Assessment Test (CAT) gebruikt om de symptoomlast te kwantificeren, evenals het aantal exacerbaties in het voorgaande jaar om het risicoprofiel te bepalen. De combinatie van deze factoren leidt tot een indeling in GOLD-groepen (A-E). * **Differentiaaldiagnose:** Belangrijk om te onderscheiden van astma, hartfalen, tuberculose, en andere obstructieve longziekten. Er is een overlap tussen astma en COPD (ACO - Astma-COPD Overlap). * **Prognose:** De BODE-index (BMI, Obstruction, Dyspnoe, Exercise capacity) wordt gebruikt om de mortaliteit bij COPD-patiënten te voorspellen. --- # Epidemiologie, risicofactoren en prognose van COPD Dit deel van de studie belicht de verspreiding van COPD, de belangrijkste oorzaken zoals roken en blootstelling aan schadelijke stoffen, en de factoren die de levensverwachting en sterfte beïnvloeden. ### 2.1 Epidemiologie van COPD COPD is een belangrijke doodsoorzaak en zal naar verwachting verder stijgen in de mondiale ranglijst van sterfteoorzaken. In 1990 was het de zesde grootste doodsoorzaak, met een projectie om in 2020 de derde positie in te nemen. De ziekte wordt gekenmerkt door een vernauwing van de luchtwegen die niet volledig reversibel is, meestal progressief van aard, en geassocieerd is met een abnormale ontstekingsreactie van de longen op schadelijke partikels en gassen. COPD is zowel te voorkomen als te behandelen, en kent ook significante extrapulmonale effecten. Comorbiditeiten en exacerbaties dragen bij aan de ernst bij individuele patiënten. ### 2.2 Risicofactoren voor COPD De belangrijkste risicofactoren voor het ontwikkelen van COPD zijn: * **Roken:** Actief roken is veruit de grootste risicofactor. Zelfs passief roken (omgevingsrook) verhoogt het risico op longziekten aanzienlijk. Er wordt geschat dat het risico op het ontwikkelen van longkanker met ongeveer 20% toeneemt voor personen die samenwonen met rokers. Het stoppen met roken op elke leeftijd leidt tot winst in levensverwachting. Hoe eerder gestopt wordt, hoe groter de winst. * **Beroepsmatige blootstelling:** Blootstelling aan stof en chemische dampen op het werk, zoals bij katoen-, vlas- en hennepverwerking, graanbewerking, metaalsmelterijen, minerale vezels, lassen en houtbewerking, verhoogt het risico. * **Luchtvervuiling:** Zowel binnenlandse luchtvervuiling (bijvoorbeeld door verwarming met bruinkool/houtskool in slecht geventileerde ruimtes) als buitenluchtvervuiling dragen bij aan het risico. * **Genetische factoren:** Een tekort aan alfa-1-antitrypsine is een bekende genetische oorzaak van COPD, met name emfyseem. * **Infecties:** Herhaalde of ernstige luchtweginfecties, vooral op jonge leeftijd, kunnen het risico verhogen. Kinderen die te vroeg geboren zijn of bronchopulmonale dysplasie hebben, lopen een verhoogd risico. * **Leeftijd:** COPD neemt toe met de leeftijd. De longfunctie neemt af naarmate men ouder wordt, en roken versnelt dit proces aanzienlijk. * **Socio-economische status:** Lagere sociaaleconomische status wordt geassocieerd met een hoger risico, mogelijk door een combinatie van factoren zoals meer blootstelling aan luchtvervuiling en slechtere toegang tot gezondheidszorg. * **Vapen:** Het gebruik van e-sigaretten (vapen) wordt als zeer schadelijk beschouwd en kan leiden tot acuut longfalen. **Tip:** De ernst van de afname van de expiratoire zekerheid (ESW) is direct gerelateerd aan rookgewoonten en de gevoeligheid van het individu voor tabakseffecten. **Tip:** Het belang van stoppen met roken kan niet genoeg benadrukt worden; het blijft altijd zinvol, ongeacht de leeftijd. ### 2.3 Prognose van COPD De prognose van COPD wordt beïnvloed door diverse factoren, waaronder de ernst van de obstructie, de symptomen, de frequentie van exacerbaties en systemische effecten. #### 2.3.1 Factoren die de prognose beïnvloeden * **Ernst van de obstructie:** De ernst van de luchtwegvernauwing, gemeten met spirometrie (FEV1/FVC-ratio en FEV1-waarde), is een belangrijke voorspeller van prognose. De GOLD-classificatie, die de ernst indelt in stadia I tot IV op basis van FEV1, is hierbij relevant. * **Stadium I (Mild COPD):** $ \text{FEV}_1 \ge 80\% $ voorspeld * **Stadium II (Matig COPD):** $ 50\% < \text{FEV}_1 < 80\% $ voorspeld * **Stadium III (Ernstig COPD):** $ 30\% < \text{FEV}_1 < 50\% $ voorspeld * **Stadium IV (Zeer ernstig COPD):** $ \text{FEV}_1 < 30\% $ voorspeld * **Symptomen:** De ernst van de dyspneu (kortademigheid), vaak gemeten met de mMRC-dyspneu-schaal of de COPD Assessment Test (CAT-score), is een cruciale factor in de prognose. Een hogere mMRC-score of CAT-score duidt op een slechtere prognose. * **Frequentie van exacerbaties:** Patiënten die herhaaldelijk exacerbaties doormaken, hebben een slechtere prognose. Het aantal exacerbaties per jaar, samen met de ernst van de obstructie, bepaalt de GOLD-groep (A, B, C, D). Groep E omvat patiënten met een verhoogd risico op exacerbaties die worden bepaald door de ernst van de obstructie en de symptomen. * **Functionele status:** De inspanningscapaciteit, gemeten met bijvoorbeeld de 6-minuten wandeltest (6MWD), is een belangrijke voorspeller. * **Systemische effecten en comorbiditeiten:** COPD gaat vaak gepaard met systemische effecten en comorbiditeiten die de prognose negatief beïnvloeden. Hieronder vallen: * **Spiermassa en -kracht:** Spierzwakte (muscle wasting) en respiratoire cachexie (ernstig gewichtsverlies) verminderen de algehele conditie. * **Osteoporose:** Een verhoogd risico op botbreuken. * **Cardiovasculaire aandoeningen:** Een significant verhoogd risico op hartinfarct, angina pectoris en andere hart- en vaatziekten. * **Diabetes mellitus type 2:** Een verhoogd risico. * **Respiratoire infecties:** Een verhoogde vatbaarheid. * **Depressie:** Komt frequent voor en beïnvloedt de kwaliteit van leven en therapietrouw. * **Pulmonale hypertensie en cor pulmonale:** Verhoogde druk in de longcirculatie kan leiden tot overbelasting van het rechterhart, met consequenties zoals oedeemvorming. **Tip:** De BODE-index is een voorspellend model dat de prognose van COPD-patiënten kan inschatten. Deze index combineert vier variabelen: **B**ody mass index (BMI), **O**bstruction (luchtwegobstructie, FEV1), **D**yspnoea (kortademigheid, MRC-schaal) en **E**xercise capacity (inspanningscapaciteit, 6MWD). **Tip:** Patiënten met COPD hebben een verhoogd risico op meerdere chronische aandoeningen, wat de algehele prognose verder kan verslechteren. #### 2.3.2 Doodsoorzaken bij COPD De doodsoorzaken bij patiënten met COPD zijn divers en omvatten vaak niet alleen ademhalingsfalen, maar ook cardiovasculaire complicaties en infecties. Herhaalde acute exacerbaties kunnen leiden tot chronisch rechterhartfalen en respiratoire insufficiëntie. De ontwikkeling van pulmonale hypertensie en de daaruit voortvloeiende belasting van het hart spelen een significante rol. #### 2.3.3 Acute exacerbaties Acute exacerbaties, gekenmerkt door een toename van hoest, sputumproductie en/of dyspneu, zijn belangrijke gebeurtenissen die de prognose verslechteren. Infecties, zowel viraal als bacterieel (zoals *Streptococcus pneumoniae*, *Haemophilus influenzae*, *Moraxella catarrhalis*), zijn veelvoorkomende triggers. Ernstige obstructie correleert met een hogere frequentie van exacerbaties. #### 2.3.4 Respiratoire insufficiëntie Bij ernstige COPD kan respiratoire insufficiëntie optreden, gekenmerkt door hypoxemie ($ \text{pO}_2 < 60 \text{ mmHg} $) en/of hypercapnie ($ \text{pCO}_2 > 50 \text{ mmHg} $). Dit kan leiden tot symptomen zoals cyanose, tachycardie, verwardheid (bij hypoxemie) en tachycardie, hypertensie, transpiratie, spierkrampen en somnolentie (bij hypercapnie). Bij patiënten met chronische hypercapnie is het ademcentrum relatief ongevoelig voor verhoogde CO2-waarden, waardoor hypoxie de belangrijkste drijfveer voor ademhaling wordt. Een te snelle toediening van zuurstof kan dan leiden tot respiratoire depressie (carbonarcose). --- # Kliniek, diagnose en behandeling van COPD Deze sectie bespreekt de klinische presentatie, diagnostische benaderingen, classificatie en behandelstrategieën van chronisch obstructieve longlijden (COPD). ## 3.1 Definitie en pathofysiologie van COPD Chronisch obstructief longlijden (COPD) is een aandoening die gekenmerkt wordt door een niet volledig reversibele, meestal progressieve obstructie van de luchtwegen. Deze obstructie is geassocieerd met een abnormale inflammatoire respons van de longen op schadelijke deeltjes of gassen. COPD is zowel te voorkomen als te behandelen, en kent significante extrapulmonale effecten. Comorbiditeiten en exacerbaties dragen bij aan de ernst van de ziekte bij individuele patiënten. ### 3.1.1 Pathogenese De pathogenese van COPD omvat verschillende mechanismen: * **Luchtweginflammatie**: Een abnormale ontstekingsreactie in de kleine luchtwegen en het longparenchym, mede veroorzaakt door inhalatie van toxische prikkels zoals sigarettenrook. Dit leidt tot luchtwegwandverdikking, fibrose en vernauwing. * **Emfyseem**: Destructie van de alveolaire wanden en verlies van elastische vezels, wat leidt tot verlies van alveolaire aanhechtingen. Dit resulteert in verlies van veerkracht van de longen, luchtwegcollaps tijdens de uitademing en hyperinflatie. * **Protease-antiprotease disbalans**: Roken leidt tot een toename van proteasen (bv. neutrofiel elastase) en een inactivatie van antiproteasen (bv. alfa-1-antitrypsine), wat leidt tot weefseldestructie. ### 3.1.2 Pathofysiologie De pathofysiologische gevolgen van COPD omvatten: * **Luchtwegvernauwing**: Veroorzaakt door inflammatie, fibrose, hypersecretie van slijm en bronchoconstrictie. * **Hyperinflatie**: De longen bevatten meer lucht dan normaal, vooral aan het einde van de uitademing, door de vernauwde luchtwegen. Dit verhoogt de ademarbeid. * **Ventilatie-perfusie stoornissen**: Ongelijke verdeling van ventilatie en perfusie, vaak door destructie van longblaasjes en bloedvaatjes, wat leidt tot hypoxemie en/of hypercapnie. * **Pulmonale hypertensie**: Verhoogde bloeddruk in de longcirculatie, wat kan leiden tot cor pulmonale (rechterhartfalen). * **Respiratoire insufficiëntie**: Optredend door bovenstaande mechanismen, leidend tot een te lage zuurstofspanning ($\text{PaO}_2$) en/of een te hoge koolstofdioxidespanning ($\text{PaCO}_2$) in het bloed. ## 3.2 Kliniek van COPD De klinische presentatie van COPD kan variëren. ### 3.2.1 Symptomen De klassieke symptomen van COPD zijn: * **Hoest**: Vaak chronisch, soms productief met sputum, of een droge hoest. * **Sputumproductie**: Verhoogde hoeveelheid en/of veranderde consistentie van het slijm. * **Kortademigheid (dyspneu)**: Progressief toenemend, vooral bij inspanning, en persisterend. * **Piepende ademhaling**: Kan aanwezig zijn, maar is niet altijd aanwezig. Deze symptomen nemen meestal langzaam progressief toe over de tijd. ### 3.2.2 Fenotypes van COPD Er worden vaak twee fenotypes onderscheiden: * **Blue bloater**: Geassocieerd met chronische bronchitis, gekenmerkt door chronische productieve hoest, cyanose, oedeem (cor pulmonale) en gewichtstoename. * **Pink puffer**: Geassocieerd met emfyseem, gekenmerkt door prominente dyspneu, een slanke lichaamsbouw, barrel chest, en gebruik van hulpademhalingsspieren. ### 3.2.3 Comorbiditeiten Patiënten met COPD hebben vaak een of meerdere comorbiditeiten die de ernst en het beloop van de ziekte beïnvloeden. Veelvoorkomende comorbiditeiten zijn: * Cardiovasculaire aandoeningen (bv. myocardinfarct, angina pectoris) * Osteoporose * Diabetes mellitus type 2 * Respiratoire infecties * Depressie * Longkanker * Spierzwakte (cachexie) ## 3.3 Diagnose van COPD De diagnose van COPD berust op een combinatie van anamnese, lichamelijk onderzoek en longfunctieonderzoek. ### 3.3.1 Anamnese en klinisch onderzoek * **Anamnese**: Gericht op risicofactoren (roken, beroepsmatige blootstelling) en de kenmerkende symptomen (hoest, sputum, dyspneu). Vragenlijsten zoals de COPD Assessment Test (CAT) of de mMRC-dyspneu schaal kunnen de ernst van de symptomen kwantificeren. * **Klinisch onderzoek**: Kan tekenen van chronische luchtwegobstructie tonen, zoals: * Tonvormige thorax (vergrote voor-achterwaartse diameter) * Gebruik van hulpademhalingsspieren * Afgenomen ademgeruis * Verlengde expiratie * Doofheid van de harttonen door hyperinflatie * Afplatting van het diafragma ### 3.3.2 Spirometrie Spirometrie is de gouden standaard voor de diagnose van COPD. Het objectieveert de luchtwegobstructie. * **Diagnostische criteria**: Een ratio van geforceerde expiratoire volume in 1 seconde (FEV1) ten opzichte van de geforceerde vitale capaciteit (FVC) die lager is dan de ondergrens van de normaalwaarde (vastgesteld op FEV1/FVC < 0.70 of een FEV1/FVC lager dan de onderste limiet van de normaalwaarde, LLN). * **Ernstclassificatie (GOLD)**: * **GOUD stadium I (Mild)**: FEV1 $\ge$ 80% van de voorspelde waarde. * **GOUD stadium II (Matig)**: 50% $\le$ FEV1 < 80% van de voorspelde waarde. * **GOUD stadium III (Ernstig)**: 30% $\le$ FEV1 < 50% van de voorspelde waarde. * **GOUD stadium IV (Zeer ernstig)**: FEV1 < 30% van de voorspelde waarde. ### 3.3.3 Aanvullend onderzoek * **Radiologie (X-thorax)**: Kan aanwijzingen geven voor emfyseem, hyperinflatie, of tekenen van comorbiditeiten zoals hartfalen. * **Bloedonderzoek**: Bepaling van alfa-1-antitrypsine kan geïndiceerd zijn bij patiënten met vroege aanvang van COPD of ernstig emfyseem, vooral bij patiënten die nooit hebben gerookt. * **Arteriële bloedgasanalyse**: Bij verdenking op respiratoire insufficiëntie, met name bij exacerbaties. ### 3.3.4 Differentiaaldiagnose Het is belangrijk om COPD te onderscheiden van andere aandoeningen met vergelijkbare symptomen, zoals: * Astma (kan overlappen met COPD, ACO) * Hartfalen * Longembolie * Tuberculose * Longkanker * Andere interstitiële longziekten * Obliteratieve bronchiolitis ## 3.4 Behandeling van COPD De behandeling van COPD is gericht op het verminderen van symptomen, het verbeteren van de inspanningscapaciteit, het verminderen van de frequentie en ernst van exacerbaties, en het verbeteren van de prognose. ### 3.4.1 Behandeling van exacerbaties Een acute exacerbatie is een plotselinge verergering van de symptomen (toename hoest, sputum en/of dyspneu) die leidt tot een verandering in medicatie. * **Doel**: Snelle stabilisatie en preventie van verdere complicaties. * **Behandeling**: * **Bronchodilatoren**: Kortwerkende $\beta_2$-agonisten en anticholinergica. * **Corticosteroïden**: Orale of intraveneuze corticosteroïden (bv. prednison). * **Antibiotica**: Indien er tekenen zijn van bacteriële infectie (bv. toename sputum purulentie). * **Zuurstoftherapie**: Zorgvuldig gedoseerd om hypoxemie te corrigeren, maar overmatige toediening kan leiden tot koolstofdioxide-retentie (carbonarcose) bij patiënten met chronische hypercapnie. * **Mechanische ventilatie**: Niet-invasieve beademing (NIV) of invasieve beademing bij ernstige respiratoire insufficiëntie. ### 3.4.2 Langdurige behandeling * **Stoppen met roken**: Essentieel voor het vertragen van de ziekteprogressie. Nicotinevervangingstherapie en medicatie kunnen hierbij ondersteunen. * **Medicatie**: * **Bronchodilatoren**: Langwerkende $\beta_2$-agonisten (LABA) en langwerkende anticholinergica (LAMA) zijn de hoeksteen van de behandeling voor symptoomverlichting. Inhalatiecorticosteroïden (ICS) worden toegevoegd bij patiënten met frequente exacerbaties of eosinofilie. * **Longrevalidatie**: Een multidisciplinair programma met inspanningstraining, educatie en psychosociale ondersteuning. * **Zuurstoftherapie**: Langdurige zuurstoftherapie (LTOT) bij patiënten met chronische hypoxemie ($\text{PaO}_2 < 55$ mmHg of saturatie $< 88\%$). * **Vaccinaties**: Influenza- en pneumokokkenvaccinatie om infecties te voorkomen. * **Chirurgische opties**: In geselecteerde gevallen kan een longvolume reductie chirurgie (LVRS) of een longtransplantatie overwogen worden. ### 3.4.3 Classificatie voor beheer (GOLD Groepen) De behandeling wordt mede bepaald door de ernst van de symptomen (gemeten met mMRC of CAT score) en de geschiedenis van exacerbaties. * **Groep A**: Lage symptomen, lage exacerbatierisico. * **Groep B**: Hoge symptomen, lage exacerbatierisico. * **Groep C**: Lage symptomen, hoge exacerbatierisico. * **Groep D**: Hoge symptomen, hoge exacerbatierisico. Deze indeling helpt bij het selecteren van de juiste initiële therapie, waarbij LAMA/LABA combinatie vaak de voorkeur heeft voor groepen C en D. ## 3.5 Verwikkelingen en prognose ### 3.5.1 Verwikkelingen Naast acute exacerbaties en respiratoire insufficiëntie kunnen ernstige verwikkelingen optreden, zoals: * Chronisch rechterhartfalen (cor pulmonale) * Pneumothorax (klaplong) * Ontwikkeling van reuzenbulla's * Longembolie ### 3.5.2 Prognose De prognose van COPD is variabel en wordt beïnvloed door de ernst van de obstructie, de frequentie van exacerbaties, de aanwezigheid van comorbiditeiten en de rookstatus. De BODE-index (BMI, Obstruction, Dyspnoe, Exercise capacity) is een gevalideerd instrument om de mortaliteit bij COPD-patiënten te voorspellen. Stopper met roken verbetert significant de prognose. --- **Tip:** De differentiatie tussen astma en COPD kan complex zijn, vooral bij patiënten met een overlap (ACO). Let op de leeftijd van ontstaan, de aard van de symptomen (episodisch vs. chronisch progressief) en de reversibiliteit van de luchtwegobstructie. **Tip:** Bij patiënten met chronische hypercapnie moet men voorzichtig zijn met het toedienen van hoge zuurstofconcentraties tijdens exacerbaties, aangezien dit de ademhalingsprikkel kan onderdrukken en kan leiden tot een gevaarlijke stijging van het CO2-gehalte in het bloed. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | COPD | Chronisch obstructief longlijden (COPD) is een ziekte die gekenmerkt wordt door een niet volledig reversibele luchtwegbeperking die gewoonlijk progressief is en geassocieerd wordt met een abnormale ontstekingsreactie van de longen op ingeademde schadelijke deeltjes en/of gassen. | | Exacerbatie | Een acute verslechtering van de symptomen van COPD die leidt tot een verandering in de medicatie. Dit gaat vaak gepaard met een toename van hoesten, sputumproductie en/of kortademigheid. | | Emfyseem | Emfyseem is een anatomisch begrip dat verwijst naar de abnormale verbreding van de alveolaire ruimten distaal van de terminale bronchioli, gepaard gaande met destructie van de alveolaire wanden. | | Luchtwegvernauwing | Een vernauwing van de luchtwegen die de luchtstroom belemmert. Bij COPD is deze vernauwing meestal niet volledig reversibel en draagt bij aan de progressieve aard van de ziekte. | | Inflammatie | Ontsteking, in de context van COPD, verwijst naar de chronische ontstekingsreactie in de longen die wordt veroorzaakt door blootstelling aan schadelijke prikkels zoals sigarettenrook. Dit proces draagt bij aan luchtwegvervorming en destructie van longweefsel. | | Spirometrie | Een longfunctietest die de hoeveelheid lucht meet die iemand kan in- en uitademen en de snelheid waarmee dit gebeurt. Het is cruciaal voor de diagnose van COPD en het beoordelen van de ernst van de luchtwegobstructie. | | Hyperinflatie | Een toestand waarbij er te veel lucht in de longen achterblijft na uitademing, wat leidt tot een verhoogde ademarbeid en kortademigheid. Dit is een veelvoorkomend verschijnsel bij COPD. | | Pulmonale hypertensie | Een abnormaal hoge bloeddruk in de longcirculatie. Dit kan een ernstige verwikkeling zijn van COPD, wat kan leiden tot belasting van het rechterhart. | | Cor pulmonale | Een aandoening waarbij het rechterhart wordt overbelast als gevolg van chronische longaandoeningen zoals COPD en emfyseem. Dit kan leiden tot symptomen als oedeem. | | Protease-antiprotease-onevenwicht | Een cruciaal mechanisme in de pathogenese van COPD, waarbij de balans tussen eiwitsplitsende enzymen (proteasen) en hun remmers (antiproteasen) verstoord is, wat leidt tot weefselbeschadiging in de longen. | | Respitatoire cachexie | Ernstig gewichtsverlies en spierafbraak die optreden bij patiënten met gevorderde COPD, wat bijdraagt aan de algehele zwakte en verminderde inspanningscapaciteit. | | BODE-index | Een prognostisch instrument dat wordt gebruikt om de mortaliteit bij patiënten met COPD te voorspellen. Het integreert vier factoren: Body Mass Index (BMI), mate van Obstructie (FEV1), Dyspneu (kortademigheid, gemeten met de mMRC-schaal) en Exercise capacity (inspanningscapaciteit, gemeten met de 6-minuten looptest). |

# Definitie en classificatie van COPD Dit studieonderwerp biedt een gedetailleerde uiteenzetting van Chronisch Obstructief Longlijden (COPD), inclusief de definitie, pathologie, epidemiologie, risicofactoren, pathogenese en de factoren die de ernst van de ziekte bepalen. ## 1. Definitie en classificatie van COPD ### 1.1 Definities en kernconcepten Chronisch Obstructief Longlijden (COPD) is een verzamelnaam voor longziekten die gekenmerkt worden door chronische symptomen, zoals hoesten, sputumproductie en kortademigheid, en progressieve luchtwegobstructie. Het betreft een majeure ziektedomein binnen de pneumologie [2](#page=2) [3](#page=3) [5](#page=5). ### 1.2 Factoren die de ernst van COPD bepalen De ernst van COPD wordt bepaald door een combinatie van factoren die de progressie en impact van de ziekte beïnvloeden. Deze factoren omvatten [4](#page=4): * De ernst van de symptomen ervaren door de patiënt [4](#page=4). * De mate van luchtwegvernauwing, gemeten aan de hand van longfunctieonderzoek [4](#page=4). * De frequentie en ernst van exacerbaties, dit zijn acute verslechteringen van de ziekte [4](#page=4). * De aanwezigheid van verwikkelingen die voortvloeien uit COPD [4](#page=4). * Het optreden van respiratoire insufficiëntie [4](#page=4). * De aanwezigheid van comorbiditeiten, oftewel gelijktijdige andere ziekten [4](#page=4). * De algemene gezondheidstoestand van de patiënt [4](#page=4). * De effectiviteit van de onderhoudsbehandeling [4](#page=4). --- # Farmacologische behandeling van COPD De farmacologische behandeling van COPD richt zich op het verminderen van symptomen, het verbeteren van inspanningstolerantie en levenskwaliteit, en het verminderen van ziekteprogressie en mortaliteit. De belangrijkste pijlers van deze behandeling omvatten stoppen met roken en het gebruik van inhalatiemedicatie, waaronder bronchodilatoren en, in specifieke gevallen, inhalatiecorticosteroïden (ICS) [6](#page=6) [7](#page=7). ### 2.1 Stoppen met roken Stoppen met roken is de enige bewezen effectieve maatregel om de afname van de longfunctie op lange termijn te beïnvloeden. Effectieve strategieën omvatten systematische identificatie van rokers, sterke aanmoediging tot stoppen, ondersteuning bij het stoppen, en het plannen van follow-up contacten. Dit kan ondersteund worden door de arts, vaardigheidstraining, nicotine-substitutietherapie, en medicatie zoals bupropion (Zyban®) of varenicline (Champix®) [8](#page=8) [9](#page=9). ### 2.2 Bronchodilatoren Bronchodilatoren zijn cruciaal in de farmacologische behandeling van COPD en worden onderverdeeld in kortwerkende (SABA, SAMA) en langwerkende (LABA, LAMA) middelen [10](#page=10) [14](#page=14) [15](#page=15). #### 2.2.1 Langwerkende 2-agonisten (LABA) LABA's verwijden de luchtwegen door interactie met 2-adrenerge receptoren in de gladde spieren van de luchtwegen. Ze worden gebruikt om symptomen te verlichten en de inspanningstolerantie te verbeteren bij patiënten met puur COPD (GOLD groep B). Voorbeelden van LABA's zijn formoterol, salmeterol, indacaterol, olodaterol en vilanterol [10](#page=10) [15](#page=15). * **Indicatie (LABA):** Puur COPD (GOLD B) [15](#page=15). * **Belangrijk:** LABA's mogen nooit als enige behandeling bij astma worden gebruikt [15](#page=15). #### 2.2.2 Langwerkende muscarine antagonisten (LAMA) LAMA's blokkeren muscarinerge receptoren in de luchtwegen, wat leidt tot ontspanning van de gladde spieren en bronchodilatatie. Ze worden, net als LABA's, voorgeschreven aan patiënten met puur COPD (GOLD groep B) om symptomen te verminderen. Voorbeelden van LAMA's zijn tiotropium, glycopyrronium, umeclidinium en aclidinium [10](#page=10) [14](#page=14). * **Indicatie (LAMA):** Puur COPD (GOLD B) [14](#page=14). * **Belangrijk:** LAMA's mogen nooit als enige behandeling bij astma worden gebruikt [14](#page=14). ### 2.3 Vaste combinaties van bronchodilatoren Vaste combinaties van langwerkende bronchodilatoren (LABA + LAMA) bieden synergetische effecten en verbeteren de symptomen, dyspnoe, inspanningstolerantie en levenskwaliteit significant meer dan monotherapie met LABA of LAMA. Deze combinaties worden aanbevolen voor patiënten met puur COPD (GOLD groep B) [16](#page=16) [17](#page=17). * **Indicatie (LABA+LAMA):** Puur COPD (GOLD B) [16](#page=16). * **Voorbeelden van combinaties:** * Indacaterol/Glycopyrronium (Ultibro® Breezhaler) [16](#page=16). * Vilanterol/Umeclidinium (Anoro® Ellipta) [16](#page=16). * Olodaterol/Tiotropium (Spiolto® Respimat) [16](#page=16). * Formoterol/Aclidinium (Duaklir® Genuair) [16](#page=16). * **Effecten:** Verbetering van hyperinflatie, dyspnoe en inspanningstolerantie, verbetering van levenskwaliteit en reductie van exacerbaties [17](#page=17). #### 2.3.1 Behandeling van COPD GOLD groep B Patiënten in GOLD groep B met puur COPD, gedefinieerd door specifieke criteria (leeftijd >50 jaar, >10 pakjaren gerookt, geen astma in kindertijd of volwassen leeftijd, geen allergie, geen verhoogde eosinofilie), komen in aanmerking voor behandeling met LAMA of (LABA). De voorkeursbehandeling voor symptoomverlichting en reductie van exacerbaties in deze groep is echter een combinatie van LAMA en LABA [11](#page=11) [12](#page=12) [16](#page=16). ### 2.4 Vaste combinaties van LABA en ICS Vaste combinaties van een langwerkende 2-agonist (LABA) en een inhalatiecorticosteroïde (ICS) worden ingezet bij patiënten met COPD die ondanks bronchodilatatie nog steeds symptomatisch zijn of een verhoogd risico op exacerbaties hebben. Deze combinaties zijn effectief in het verminderen van ontstekingen in de luchtwegen en het voorkomen van exacerbaties [18](#page=18) [22](#page=22). * **Indicatie:** Patiënten met COPD die baat hebben bij bronchodilatatie en ontstekingsremming, vaak in GOLD groep D/E [18](#page=18). * **Voorbeelden van combinaties:** * Fluticason/Salmeterol (Seretide®) [22](#page=22). * Fluticason/Formoterol (Flutiform®) [22](#page=22). * Budesonide/Formoterol (Symbicort®) [22](#page=22). * Beclometason/Formoterol (Inuvair®) [22](#page=22). * Fluticasonfuroaat/Vilanterol (Relvar® Ellipta) [22](#page=22). * **Belangrijk:** ICS mogen nooit als enige behandeling bij astma worden gebruikt [15](#page=15). #### 2.4.1 Rol van bloed eosinofilie Bloed eosinofilie (BEC) is een marker die geassocieerd is met een hogere frequentie van exacerbaties en een betere therapeutische respons op ICS bij patiënten met COPD. Een verhoogde eosinofilie kan een indicatie zijn voor de effectiviteit van ICS-bevattende therapieën [19](#page=19) [20](#page=20). ### 2.5 Triple therapie (ICS + LABA + LAMA) Triple therapie, bestaande uit een inhalatiecorticosteroïde (ICS), een langwerkende 2-agonist (LABA) en een langwerkende muscarine antagonist (LAMA) in één inhalator, is geïndiceerd voor patiënten met COPD die ondanks combinatietherapie met LABA+LAMA of LABA+ICS nog steeds exacerbaties ervaren [23](#page=23) [24](#page=24). * **Indicatie:** Ernstige COPD (vaak GOLD groep D/E) met recidiverende exacerbaties [24](#page=24). * **Gunstige effecten:** * Verbetering van dyspnoe en inspanningstolerantie [24](#page=24). * Verbetering van levenskwaliteit [24](#page=24). * Significante reductie van exacerbaties [24](#page=24). * Reductie van mortaliteit. De reductie van mortaliteit is groter dan bij LAMA/LABA combinaties [24](#page=24). * **Voorbeelden van triple therapie:** * Beclometason/Formoterol/Glycopyrronium (Trimbow®) [23](#page=23). * Fluticasonfuroaat/Vilanterol/Umeclidinium (Trelegy® Ellipta) [23](#page=23). * Budesonide/Formoterol/Glycopyrronium (Trixeo®) [23](#page=23). #### 2.5.1 IMPACT studie De IMPACT studie evalueerde de effectiviteit van een vaste triple therapie (FF/UMEC/VI) in één inhalator vergeleken met LABA+ICS (FF/VI) en LAMA+LABA (UMEC/VI). De studie omvatte patiënten met een COPD-diagnose, CAT score ≥10, en specifieke FEV1-waarden met een historie van exacerbaties [25](#page=25). * **Resultaten:** De triple therapie resulteerde in een significante reductie van matige/ernstige exacerbaties vergeleken met zowel FF/VI als UMEC/VI. Bovendien liet de IMPACT studie zien dat triple therapie ook de mortaliteit op alle oorzaken vermindert [26](#page=26) [27](#page=27). > **Tip:** Bij het evalueren van farmacologische behandelingen is het belangrijk om de "benefit risk ratio" in acht te nemen, vooral bij het overwegen van ICS, waarbij bloed eosinofilie een belangrijke factor kan zijn [19](#page=19). ### 2.6 Overige farmacologische overwegingen Er wordt ook gesproken over de rol van macroliden met hun antimicrobiële en anti-inflammatoire effecten, hoewel dit niet gedetailleerd wordt uitgewerkt in de verstrekte documentatie voor de basisbehandeling. Follow-up van farmacologische behandeling is een essentieel onderdeel van het management van COPD [29](#page=29) [30](#page=30). --- # Niet-farmacologische en holistische behandeling van COPD De holistische behandeling van COPD omvat een breed scala aan niet-farmacologische interventies die gericht zijn op het verbeteren van de levenskwaliteit, het verminderen van symptomen en het managen van comorbiditeiten, met roken als centrale focus [34](#page=34). ### 3.1 Respiratoire revalidatie Respiratoire revalidatie is een essentiële niet-farmacologische aanpak binnen de behandeling van COPD. Dit programma omvat doorgaans een gestructureerd trainingsregime dat is ontworpen om de fysieke conditie van patiënten te verbeteren. Het hoofddoel is het verminderen van dyspneu (kortademigheid) en het vergroten van de inspanningscapaciteit. Patiënten leren oefentechnieken om beter om te gaan met hun beperkingen en zo hun dagelijkse activiteiten te kunnen hervatten [34](#page=34). ### 3.2 Longvolume reductie (LVR) Longvolume reductie (LVR) is een specifieke niet-farmacologische behandeling die wordt overwogen bij patiënten met ernstige dyspneu en significante emfyseem of hyperinflatie. Deze interventie is gericht op het verkleinen van het volume van de aangedane longdelen, wat kan leiden tot een verbeterde ademhalingsmechanica en verminderde dyspneu. LVR kan zowel bronchoscopisch als chirurgisch worden uitgevoerd [34](#page=34). > **Tip:** LVR is niet voor elke COPD-patiënt geschikt; selectie op basis van specifieke kenmerken van emfyseem en hyperinflatie is cruciaal [34](#page=34). ### 3.3 Holistische aanpak en management van comorbiditeiten Een holistische behandeling van COPD erkent dat de aandoening verder reikt dan de longen alleen. De aanpak omvat daarom essentiële elementen zoals rookstop, beweging (via respiratoire revalidatie) en de management van gerelateerde gezondheidsproblemen (comorbiditeiten) [34](#page=34). #### 3.3.1 Rookstop Rookstop is de meest effectieve interventie om de progressie van COPD te vertragen en de symptomen te verminderen. Dit wordt doorgaans aangeboden via gespecialiseerde rookstoppoli's [34](#page=34). #### 3.3.2 Management van cardiovasculair lijden Patiënten met COPD hebben vaak ook cardiovasculaire aandoeningen. Een geïntegreerde aanpak die zowel de longziekte als hart- en vaatziekten behandelt, is daarom van groot belang [34](#page=34). #### 3.3.3 Longkanker screening Gezien de verhoogde kans op longkanker bij rokers en patiënten met COPD, is screening voor longkanker een belangrijk onderdeel van de holistische zorg. Dit helpt bij vroege detectie en verbeterde behandelingsresultaten [34](#page=34). --- # Behandeling van acute exacerbaties en preventie van COPD Dit hoofdstuk behandelt de aanpak van acute COPD-exacerbaties, inclusief hun oorzaken, symptomen, behandelingsstrategieën en preventieve maatregelen, met een focus op medicamenteuze therapie en vaccinaties. ### 4.1 Acute exacerbaties van COPD Een acute exacerbatie van COPD wordt gekenmerkt door een toename van hoest, sputumproductie en dyspnoe. Deze periodes kunnen variëren in frequentie en ernst [35](#page=35). #### 4.1.1 Oorzaken van acute exacerbaties De belangrijkste oorzaken van acute COPD-exacerbaties zijn infecties en blootstelling aan luchtvervuiling of roken [36](#page=36). * **Infecties:** * **Viraal:** Veelvoorkomende virussen zijn rhinovirus en influenza [36](#page=36). * **Bacterieel:** Veelvoorkomende bacteriën omvatten *Hemophilus influenzae*, *Moraxella catarrhalis* en *Streptococcus pneumoniae* [36](#page=36). Een acute exacerbatie van COPD is een heterogeen fenomeen [37](#page=37). #### 4.1.2 Acute behandeling van exacerbaties De acute behandeling van een COPD-exacerbatie omvat meerdere componenten: * **Bronchodilatoren:** Kortwerkende bèta-agonisten (SABA) en/of kortwerkende muscarine-antagonisten (SAMA) worden ingezet [41](#page=41). * **Systemische corticosteroïden:** Een veelgebruikte dosering is methylprednisolon 32 milligram eenmaal daags gedurende 5 dagen [41](#page=41). * **Antibiotica:** Deze worden zo nodig voorgeschreven, bijvoorbeeld amoxicilline-clavulaanzuur [38](#page=38) [41](#page=41). * **Zuurstoftoediening:** Een streefdoel van een zuurstofsaturatie van $\geq$ 90-92% wordt gehanteerd. De toediening moet getitreerd worden vanwege het risico op koolstofdioxide-retentie (carbonarcose) bij patiënten met ernstig COPD [41](#page=41). * **Niet-invasieve beademing (NIV):** Bij ernstige exacerbaties en type 2 respiratoire insufficiëntie kan NIV ingezet worden. Het verbetert de bloedgassen en pH, vermindert de ziekenhuissterfte, de noodzaak voor invasieve mechanische ventilatie en de duur van het ziekenhuisverblijf (Bewijs A) [42](#page=42). > **Tip:** Bij het toedienen van zuurstof is zorgvuldige monitoring essentieel om hypercapnie te voorkomen [41](#page=41). > **Example:** Een patiënt met een ernstige COPD-exacerbatie kan baat hebben bij een zuurstofbehandeling via een neusbril met een instelbare flow om de beoogde saturatiedoelen te bereiken [41](#page=41). ### 4.2 Preventie van COPD-exacerbaties Preventieve maatregelen spelen een cruciale rol in het verminderen van de frequentie en ernst van COPD-exacerbaties. #### 4.2.1 Medicamenteuze preventie * **Azitromycine (AZI):** Langdurig gebruik van azitromycine kan worden overwogen voor preventie [39](#page=39). * **Inhalatiecorticosteroïden (ICS):** ICS kunnen ook een rol spelen in de preventie van exacerbaties [39](#page=39). #### 4.2.2 Vaccinaties Vaccinaties zijn een belangrijk onderdeel van de preventie van infectieuze exacerbaties. * **Virale vaccinaties:** * **Influenza:** Jaarlijks griepvaccin [40](#page=40). * **COVID-19:** mRNA-vaccins (bijv. Pfizer, Moderna) [40](#page=40). * **RSV:** Vaccins zoals Arexvy en Abrysvo [40](#page=40). * **Bacteriële vaccinaties (Pneumokokken):** * **Geconjugeerd:** Prevenar 20 (PCV20), Prevenar 13 (PCV13), Vaxneuvance (PCV15) [40](#page=40). * **Niet-geconjugeerd:** Pneumovax 23 [40](#page=40). > **Tip:** Zorg ervoor dat patiënten met COPD jaarlijks gevaccineerd worden tegen influenza en de aanbevolen pneumokokkenvaccins ontvangen [40](#page=40). > **Example:** Een 65-jarige patiënt met COPD wordt geadviseerd om jaarlijks het griepvaccin te ontvangen en tevens het pneumokokkenvaccin PCV20, ter preventie van respiratoire infecties die exacerbaties kunnen uitlokken [40](#page=40). --- # Prognose en palliatieve zorg voor COPD Dit onderdeel bespreekt de prognostische factoren bij COPD, de mortaliteitsrisico's na exacerbaties, en de principes van palliatieve, terminale en hospicezorg voor patiënten met gevorderde COPD. ### 5.1 Ziekteverloop en prognose bij COPD Het ziekteverloop van COPD wordt gekenmerkt door een geleidelijke achteruitgang van de gezondheidstoestand en toenemende symptomen. Deze achteruitgang wordt onderbroken door acute exacerbaties, die geassocieerd zijn met een verhoogd risico op overlijden. Hoewel de mortaliteit na ziekenhuisopname voor een acute COPD-exacerbatie afneemt, variëren de gerapporteerde sterftecijfers nog steeds aanzienlijk, van 23% tot 80% [43](#page=43). ### 5.2 Palliatieve, terminale en hospicezorg bij COPD Palliatieve zorg richt zich op het verbeteren van de levenskwaliteit van patiënten en hun naasten die geconfronteerd worden met een ernstige ziekte. Bij gevorderde COPD omvat dit zorg die gericht is op symptoomverlichting, psychosociale ondersteuning en het bespreken van behandelwensen, ook wanneer curatieve behandelingen niet meer mogelijk zijn. Terminale zorg en hospicezorg zijn specifieke vormen van palliatieve zorg die zich richten op de allerlaatste levensfase, met als doel comfort en waardigheid te waarborgen [43](#page=43). > **Tip:** Het vroegtijdig identificeren van patiënten met een slechte prognose is cruciaal om tijdig palliatieve zorg te kunnen starten. ### 5.3 Belangrijke behandelprincipes in de context van prognose Hoewel de focus van dit gedeelte ligt op prognose en palliatieve zorg, is het belangrijk de algemene behandelprincipes te onthouden die de progressie van de ziekte kunnen beïnvloeden. Deze omvatten [44](#page=44): * Rookstop [44](#page=44). * Inhalatietherapie bij chronische COPD, waarbij combinaties zoals LAMA+LABA of ICS/LABA/LAMA (triple therapie) worden overwogen afhankelijk van de ernst en het fenotype van de ziekte [44](#page=44). * Effectieve behandeling van acute exacerbaties [44](#page=44). * Vaccinaties ter preventie van infecties, zoals griep-, COVID- en pneumokokkenvaccinaties (bv. Prevenar-20) [44](#page=44). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | COPD (Chronisch Obstructief Longlijden) | Een chronische inflammatoire longziekte die wordt gekenmerkt door persisterende luchtwegobstructie en die doorgaans progressief is, wat leidt tot kortademigheid, chronische hoest en sputumproductie. | | Exacerbatie | Een acute verslechtering van de symptomen van COPD die verder gaat dan de dagelijkse normale variatie en die leidt tot een verandering in medicatie. Exacerbaties worden vaak veroorzaakt door infecties of omgevingsfactoren zoals luchtvervuiling en roken. | | Luchtwegvernauwing | Een vernauwing of obstructie van de luchtwegen in de longen, wat de luchtstroom beperkt. Dit is een kenmerkend symptoom van aandoeningen zoals COPD en astma. | | Respiratoire insufficiëntie | Een aandoening waarbij de longen niet in staat zijn om voldoende zuurstof in het bloed af te geven of kooldioxide te verwijderen. Dit kan leiden tot lage zuurstofniveaus (hypoxemie) en/of hoge kooldioxideconcentraties (hypercapnie) in het bloed. | | Comorbiditeit | De gelijktijdige aanwezigheid van één of meer aanvullende aandoeningen of ziekten naast de primaire aandoening, in dit geval COPD. Veelvoorkomende comorbiditeiten bij COPD zijn hart- en vaatziekten en diabetes. | | Farmacologische behandeling | Behandeling van een ziekte met behulp van medicijnen. Bij COPD omvat dit inhalatoren zoals bronchodilatoren en corticosteroïden, en soms orale medicatie of antibiotica. | | Niet-farmacologische behandeling | Behandeling van een ziekte zonder medicijnen. Voor COPD omvat dit onder andere stoppen met roken, respiratoire revalidatie, beweging en educatie. | | Long-acting 2-agonisten (LABA) | Medicijnen die de luchtwegen verwijden door de gladde spieren rond de luchtwegen te ontspannen. Ze hebben een langdurige werking en worden gebruikt voor de onderhoudsbehandeling van COPD. Voorbeelden zijn formoterol en salmeterol. | | Long-acting anticholinergica (LAMA) | Medicijnen die de luchtwegen verwijden door de werking van acetylcholine te blokkeren, wat leidt tot ontspanning van de gladde spieren in de luchtwegen. Ze hebben ook een langdurige werking en zijn belangrijk in de behandeling van COPD. Voorbeelden zijn tiotropium en glycopyrronium. | | Inhalatie CorticoSteroïden (ICS) | Medicijnen die worden geïnhaleerd om ontsteking in de luchtwegen te verminderen. Ze worden vaak gebruikt bij COPD, vooral bij patiënten met frequente exacerbaties of eosinofilie. | | Triple therapie | Een combinatie van drie soorten medicijnen in één inhalator: een langwerkende bèta-2-agonist (LABA), een langwerkend anticholinergicum (LAMA) en een inhalatiecorticosteroïd (ICS). Deze wordt gebruikt voor patiënten met ernstige COPD. | | Bronchodilatoren | Medicijnen die de luchtwegen verwijden, waardoor ademen gemakkelijker wordt. Ze kunnen kortwerkend (SABA, SAMA) zijn voor acute symptoomverlichting, of langwerkend (LABA, LAMA) voor onderhoudsbehandeling. | | Eosinofilie | Een verhoogd aantal eosinofielen in het bloed. Bij COPD kan een verhoogde eosinofielentelling wijzen op een grotere kans op exacerbaties en een betere reactie op inhalatiecorticosteroïden. | | Hyperinflatie | Een toestand waarbij de longen lucht vasthouden na uitademing, wat leidt tot een verhoogd residuaal volume. Dit draagt bij aan kortademigheid en een beperkte ademcapaciteit bij patiënten met COPD. | | Dyspnoe | Het medische woord voor kortademigheid of benauwdheid. Het is een veelvoorkomend en invaliderend symptoom bij patiënten met COPD. | | Ademhalingsrevalidatie | Een programma dat patiënten met chronische longaandoeningen helpt om hun fysieke conditie te verbeteren, symptomen te beheersen en de kwaliteit van leven te verhogen door middel van oefentherapie, educatie en psychologische ondersteuning. | | Longvolume Reductie (LVR) | Een chirurgische of bronchoscopische procedure waarbij een deel van het beschadigde longweefsel wordt verwijderd om de hyperinflatie te verminderen en de ademhalingsfunctie te verbeteren bij patiënten met ernstige COPD en emfyseem. | | Carbonarcose | Een gevaarlijke toestand van verhoogde kooldioxideconcentraties in het bloed (hypercapnie) die kan optreden bij patiënten met ernstige COPD die zuurstoftherapie krijgen, doordat de ademhalingsprikkel vermindert. | | NIV (Non-invasive ventilation) | Niet-invasieve beademing, een techniek waarbij ademhalingsondersteuning wordt geboden zonder dat er een tracheostoma nodig is. Het kan de bloedgassen verbeteren en de noodzaak van invasieve beademing verminderen bij ernstige COPD-exacerbaties. |

# Diagnose en risicofactoren van COPD Dit onderdeel van de studiegids richt zich op de diagnose en risicofactoren van Chronisch Obstructieve Longlijden (COPD). ## 1. Diagnose en risicofactoren van COPD COPD is een progressieve longaandoening gekenmerkt door chronische luchtwegontsteking en luchtwegvernauwing, wat leidt tot symptomen zoals kortademigheid, hoesten en sputumproductie. De diagnose en de identificatie van risicofactoren zijn cruciaal voor een effectieve behandeling en preventie. ### 1.1 Definitie en Kenmerken van COPD COPD wordt gekenmerkt door persisterende symptomen en beperking van de luchtstroom die niet volledig omkeerbaar is. De ernst van de ziekte wordt bepaald door verschillende factoren, waaronder: * Ernst van de symptomen * Ernst van de luchtwegvernauwing * Frequentie en ernst van de exacerbaties (acute verslechteringen) * Aanwezigheid van complicaties * Aanwezigheid van respiratoire insufficiëntie * Comorbiditeiten (andere ziekten) * Algemene gezondheidstoestand ### 1.2 Risicofactoren voor COPD De belangrijkste risicofactor voor het ontwikkelen van COPD is langdurige blootstelling aan irriterende stoffen in de lucht. #### 1.2.1 Tabaksrook * **Roken is de meest significante risicofactor.** Het is de enige maatregel waarvan is bewezen dat deze de versnelde afname van de een-seconde-waarde ($FEV_1$) op lange termijn beïnvloedt. * Stoppen met roken is de meest effectieve interventie om het risico op het ontwikkelen van COPD te verminderen en de progressie ervan te stoppen. * Ondersteuning en motivatie door de arts, gedragsveranderingstraining, nicotinevervangingstherapie, bupropion en varenicline zijn effectieve methoden om te stoppen met roken. * De "ASK" strategie (Ask, Advise, Assess, Assist, Arrange) is een gestructureerde aanpak om tabaksgebruikers te helpen stoppen. > **Tip:** De kans op succesvol stoppen met roken is aanzienlijk hoger (ongeveer 50%) met professionele begeleiding vergeleken met zelfstandig stoppen (5-10%). #### 1.2.2 Omgevingsfactoren * **Blootstelling aan beroepsstof en chemicaliën:** Langdurige blootstelling op de werkplek kan bijdragen aan de ontwikkeling van COPD. * **Luchtvervuiling (binnen en buiten):** Blootstelling aan vervuilde lucht, zowel binnenshuis als buitenshuis, is een belangrijke risicofactor, vooral in ontwikkelingslanden. #### 1.2.3 Genetische Factoren Hoewel niet expliciet gedetailleerd in de verstrekte tekst, is het belangrijk te weten dat zeldzame genetische aandoeningen, zoals alfa-1-antitrypsine-deficiëntie, ook een rol kunnen spelen bij het ontstaan van COPD, vooral bij jongere patiënten zonder de typische risicofactoren. ### 1.3 Diagnostische Criteria (Impliciet) De diagnose van COPD wordt gesteld op basis van klinische symptomen (hoesten, sputum, kortademigheid) in combinatie met spirometrie. Spirometrie toont een persisterende beperking van de luchtstroom, meestal gedefinieerd door een $FEV_1$/$FVC$ (forged expiratory volume in 1 second / forced vital capacity) ratio die lager is dan de ondergrens van de normaalwaarde (vaak $< 0.7$ na bronchodilatatie). ### 1.4 Comorbiditeiten en Algemene Gezondheidstoestand De algemene gezondheidstoestand en de aanwezigheid van comorbiditeiten beïnvloeden zowel de ernst van COPD als het behandelingsresultaat. Cardiovasculaire aandoeningen, longaandoeningen zoals longkanker, en andere chronische ziekten kunnen de prognose negatief beïnvloeden en vereisen een integrale behandelingsaanpak. Roken verhoogt het risico op longkanker aanzienlijk bij patiënten met COPD. --- # Behandeling van chronische COPD De onderhoudsbehandeling van chronisch COPD richt zich op het verminderen van symptomen, het verbeteren van inspanningstolerantie en levenskwaliteit, en het reduceren van het risico op exacerbaties en mortaliteit. De behandeling wordt gefaseerd op basis van GOLD-groepen en omvat farmacologische en niet-farmacologische benaderingen. ### 2.1 Algemene principes van COPD-behandeling Het primaire doel van de behandeling van COPD is het verbeteren van de "health status" van de patiënt door symptomen te verminderen en inspanningstolerantie te verhogen. Daarnaast is het cruciaal om het risico op ziekteprogressie, exacerbaties en mortaliteit te verminderen. #### 2.1.1 Stoppen met roken Stoppen met roken is de enige interventie die bewezen de afname van de een-seconde-waarde ($FEV_1$) op lange termijn significant vertraagt. Effectieve methoden omvatten steun en motivatie van de arts, vaardigheidstraining, en medicamenteuze ondersteuning zoals nicotine-substitutietherapie, bupropion, en varenicline. Het ASK-systeem (Ask, Advise, Assess, Assist, Arrange) is een bewezen strategie om patiënten te helpen stoppen. > **Tip:** De kans op succesvol stoppen met roken is aanzienlijk hoger met professionele begeleiding. #### 2.1.2 Farmacologische behandeling De farmacologische behandeling van COPD is voornamelijk gericht op symptoomverlichting door middel van inhalatietherapie met bronchodilatoren. De keuze van medicatie hangt af van de ernst van de symptomen, de frequentie van exacerbaties en de aanwezigheid van comorbiditeiten, geclassificeerd volgens de GOLD-groepen. ##### 2.1.2.1 Bronchodilatoren Bronchodilatoren worden onderscheiden in langwerkende (LABA's en LAMA's) en kortwerkende (SABA's en SAMA's). * **Langwerkende b2-agonisten (LABA's):** Hieronder vallen formoterol, salmeterol, indacaterol en vilanterol. * **Langwerkende muscarine-antagonisten (LAMA's):** Voorbeelden zijn tiotropium, glycopyrronium, umeclidinium en aclidinium. LAMA's gaan de effecten van acetylcholine tegen, wat leidt tot bronchoconstrictie en verhoogde slijmproductie. > **Tip:** GEEF DEZE BEHANDELING NOOIT BIJ PATIËNTEN MET ASTMA zonder comorbiditeiten, omdat dit kan leiden tot meer astma-aanvallen en sterfte. Bij astma is de toevoeging van inhalatiecorticosteroïden cruciaal. Kortwerkende bronchodilatoren (SABA's en SAMA's) worden gebruikt voor "reliever" gebruik (zo nodig), waarbij geldt: hoe minder, hoe liever. ##### 2.1.2.2 Combinatiepreparaten en triple therapie Combinaties van LAMA's en LABA's zijn beschikbaar en indiceren voor "puur COPD" (GOLD Groep B), mits aan de volgende criteria wordt voldaan: * Leeftijd > 50 jaar * Minstens 10 packyears aan rookervaring * Geen astma (in het verleden of heden) * Geen allergieën (allergische rhinitis) * Geen verhoogde eosinofilie in het bloed Deze combinaties (LAMA+LABA) verbeteren hyperinflatie, dyspnoe, inspanningstolerantie en levenskwaliteit, en reduceren exacerbaties significant meer dan LABA's alleen. Voor patiënten in GOLD Groep D/E, met een geschiedenis van exacerbaties, wordt triple therapie (LAMA + LABA + Inhalatiecorticosteroïden - ICS) overwogen. > **Tip:** Het therapeutisch effect van ICS bij COPD is met name geassocieerd met de mate van bloedeosinofilie. Een verhoogd aantal eosinofielen in het bloed (BEC) correleert met exacerbatiefrequentie en een betere respons op ICS. Triple therapie in een enkele inhalator (bv. umeclidinium/vilanterol/fluticasone of glycopyrronium/formoterol) heeft gunstige effecten op dyspnoe, levenskwaliteit en exacerbatiereductie, en kan zelfs de mortaliteit verlagen in vergelijking met duale bronchodilatoren. De IMPACT-studie toonde aan dat triple therapie de frequentie van matige tot ernstige exacerbaties vermindert en bijdraagt aan een reductie van de totale mortaliteit. > **Example:** De IMPACT-studie vergeleek single-inhaler triple therapie (FF/UMEC/VI) met duale ICS/LABA therapie (FF/VI) en duale LAMA/LABA therapie (UMEC/VI) gedurende 52 weken bij patiënten met symptomatisch COPD en minstens één exacerbatie in het voorgaande jaar. De triple therapie bleek effectiever in het reduceren van exacerbaties en de totale mortaliteit. ##### 2.1.2.3 Aanvullende farmacologische behandelingen * **Macroliden:** Azithromycine kan overwogen worden voor de preventie van exacerbaties bij patiënten die gestopt zijn met roken, vanwege antimicrobiële en ontstekingsremmende effecten. Er is voorzichtigheid geboden met betrekking tot resistentieontwikkeling en mogelijke interacties met niet-tuberculeuze mycobacteriën (NTM). * **Systemische corticosteroïden (OCS):** Gebruikt bij de acute behandeling van exacerbaties, met name bij een voornamelijk eosinofiele component, gedurende een korte periode (bv. 5 dagen). #### 2.1.3 Niet-farmacologische behandelingen Niet-farmacologische behandelingen spelen een cruciale rol in de holistische aanpak van COPD: * **Longrevalidatie:** Programma's gericht op inspanningstraining, spierversterking en psychologische begeleiding om immobiliteit en de negatieve spiraal van verminderde activiteit te doorbreken. * **Longvolume reductie (LVR):** Chirurgische of endobronchiale procedures om overtollig longvolume te verwijderen bij ernstige dyspnoe en hyperinflatie. Dit kan bijvoorbeeld door het plaatsen van kleppen die enkel uitademen toelaten. * **Behandeling van comorbiditeiten:** Aandacht voor cardiovasculair lijden en screening op longkanker is essentieel, aangezien rokers met COPD een verhoogd risico op longkanker hebben. #### 2.1.4 Vaccinaties Preventieve vaccinaties zijn belangrijk voor patiënten met COPD: * **Virale vaccinaties:** Jaarlijkse griepvaccinatie, COVID-19 vaccins en RSV-vaccins (bv. Arexvy, Abrysvo) worden aanbevolen. * **Bacteriële vaccinaties:** Pneumokokkenvaccins, zowel geconjugeerd (bv. Prevenar 20, Prevenar 13) als niet-geconjugeerd (Pneumovax 23), zijn zeer aan te raden. ### 2.2 Behandeling van acute exacerbaties Een acute exacerbatie van COPD wordt gekenmerkt door een toename van hoest, sputumproductie en/of dyspnoe. Oorzaken kunnen infecties (viraal of bacterieel), luchtvervuiling of roken zijn. De acute behandeling omvat: * **Bronchodilatoren:** Kortwerkende b2-agonisten (SABA's) en/of kortwerkende muscarine-antagonisten (SAMA's). * **Systemische corticosteroïden:** Oraal of intraveneus, bv. methylprednisolone. * **Antibiotica:** Zo nodig, afhankelijk van de klinische presentatie en verdenking op bacteriële infectie (bv. amoxicilline-clavulaanzuur). * **Zuurstoftherapie:** Met een streef-saturatie van $90\%-92\%$ om het risico op koolstofdioxide-retentie te minimaliseren. * **Non-invasieve ventilatie (NIV):** Bij ernstige exacerbaties met type 2 respiratoire insufficiëntie, ter verbetering van bloedgassen en pH, en reductie van mortaliteit en noodzaak tot invasieve ventilatie. > **Tip:** Bij patiënten met exacerbaties dient men steeds te differentiëren tussen een bacteriële component (meer hoest en slijm) en een eosinofiele component (toename van kortademigheid en piepende ademhaling), wat de keuze voor antibiotica of corticosteroïden kan beïnvloeden. --- # Niet-farmacologische behandelingen en exacerbaties Dit onderwerp behandelt niet-farmacologische interventies voor COPD, zoals stoppen met roken en longrevalidatie, alsook COPD-exacerbaties, inclusief oorzaken, acute behandeling en preventie. ### 3.1 Niet-farmacologische behandelingen Niet-farmacologische behandelingen vormen een essentieel onderdeel van de holistische aanpak van COPD, naast farmacologische therapie en het stoppen met roken. #### 3.1.1 Stoppen met roken Stoppen met roken is de enige bewezen maatregel die de afname van de een-seconde-geforceerde vitale capaciteit (EVL) op lange termijn beïnvloedt. Het biedt aanzienlijke voordelen en is kosteneffectief om het risico op het ontwikkelen en de progressie van COPD te verminderen. * **Effectiviteit:** De kans op succesvol stoppen met roken verdubbelt wanneer dit gebeurt met ondersteuning en motivatie van een arts, vaardigheidstraining en eventueel nicotine-substitutietherapie of medicatie zoals bupropion of varenicline. * **Strategieën:** De "5 A's"-strategie wordt aanbevolen: * **Ask:** Systematisch identificeren van alle tabaksgebruikers bij elk bezoek. * **Advise:** Sterk aandringen op stoppen met roken. * **Assess:** Bepalen van de bereidheid om een stoppoging te ondernemen. * **Assist:** Hulp bieden bij het stoppen. * **Arrange:** Plannen van follow-up contact. * **Belangrijk:** Het succes van medicamenteuze behandelingen voor COPD is significant beter bij patiënten die gestopt zijn met roken. #### 3.1.2 Longrevalidatie Longrevalidatie is cruciaal voor patiënten die geneigd zijn inspanning te vermijden uit angst voor dyspneu, wat kan leiden tot spieratrofie, osteoporose en een vicieuze cirkel van verminderde conditie. * **Doel:** Patiënten begeleiden, stimuleren tot meer inspanning, spierversterking bevorderen en psychologische ondersteuning bieden. * **Multidisciplinair:** Dit omvat de inzet van fysiotherapeuten, psychologen, diëtisten en huisartsen. #### 3.1.3 Longvolume Reductie (LVR) Bij ernstige dyspneu en uitgesproken emfyseem of hyperinflatie kan LVR overwogen worden, zowel chirurgisch als bronchoscopisch met kleppen. Dit is gericht op het verminderen van het overtollige longvolume dat de uitademing belemmert. #### 3.1.4 Behandeling van Comorbiditeiten De aanpak van comorbiditeiten, zoals cardiovasculair lijden en longkanker, is eveneens een belangrijk aspect van de niet-farmacologische behandeling. Longkankerscreening is met name relevant voor rokers met COPD, die een verhoogd risico lopen. ### 3.2 COPD exacerbaties Een COPD-exacerbatie is een episode van toegenomen klachten, zoals meer hoesten, sputumproductie en dyspneu, die gepaard gaat met een verhoogd risico op mortaliteit. #### 3.2.1 Oorzaken van exacerbaties De belangrijkste oorzaken van exacerbaties zijn: * **Infecties:** * Viraal: Rhinovirus, Influenza. * Bacterieel: *Hemophilus influenzae*, *Moraxella catarrhalis*, *Streptococcus pneumoniae*. * **Luchtvervuiling:** Met name in ontwikkelingslanden een belangrijke factor. * **Roken:** Continu roken verhoogt het risico op exacerbaties en vermindert de effectiviteit van behandelingen. #### 3.2.2 Soorten exacerbaties Exacerbaties kunnen worden ingedeeld op basis van hun onderliggende oorzaak: * **Bacterieel:** Gekenmerkt door meer hoesten en meer slijm. * **Virale:** Vaak gepaard gaand met een toename van dyspneu en piepende ademhaling. * **Eosinofiel:** Voornamelijk geassocieerd met een toename van de kortademigheid en piepende ademhaling, vaak door een verhoogde eosinofiele inflammatie. #### 3.2.3 Acute behandeling van exacerbaties De acute behandeling van een exacerbatie omvat: * **Bronchodilatoren:** Kortwerkende bèta-2-agonisten (SABA) en kortwerkende muscarine-antagonisten (SAMA) kunnen zo nodig gebruikt worden. * **Systemische corticosteroïden:** Orale corticosteroïden (OCS), zoals methylprednisolon, worden gedurende een korte periode (bv. 5 dagen) voorgeschreven, met name bij een eosinofiele component, om inflammatie te bestrijden. * **Antibiotica:** Worden voorgeschreven bij een vermoeden van bacteriële infectie, bijvoorbeeld amoxicilline-clavulaanzuur. * **Zuurstoftherapie:** Indien nodig, met een streefdoel voor de zuurstofsaturatie van $\ge$ 90-92%. Voorzichtigheid is geboden bij ernstig COPD om koolstofdioxide-retentie (carbonarcose) te voorkomen. * **Non-invasieve ventilatie (NIV):** Bij ernstige exacerbaties met type 2 respiratoire insufficiëntie verbetert NIV de bloedgassen en pH, verlaagt het de mortaliteit in het ziekenhuis en de noodzaak voor invasieve beademing. #### 3.2.4 Preventie van exacerbaties Preventieve maatregelen zijn cruciaal om de frequentie en ernst van exacerbaties te verminderen: * **Vaccinaties:** * **Influenza (griep):** Jaarlijks griepvaccin. * **COVID-19:** mRNA-vaccins. * **RSV (Respiratoir Syncytieel Virus):** Vaccins zoals Arexvy en Abrysvo bieden bescherming, met name voor risicogroepen. * **Pneumokokken:** Geconjugeerde vaccins zoals Prevenar 20 (PCV20), Prevenar 13 (PCV13), Vaxneuvance (PCV15) en niet-geconjugeerde vaccins zoals Pneumovax 23. Geconjugeerde vaccins zijn effectiever. * **Langdurige antibiotica:** Azithromycine kan bij bepaalde patiënten (die niet roken) ter preventie worden overwogen, hoewel dit het risico op resistentie kan verhogen. Vooraf moet zeker zijn dat er geen niet-tuberculeuze mycobacteriële (NTM) infectie aanwezig is. * **Inhalatietherapie:** Het optimaal inzetten van inhalatietherapie, inclusief combinatiepreparaten (LAMA/LABA of triple therapie met LAMA/LABA/ICS), kan exacerbaties significant reduceren. De keuze hangt af van de ernst van de COPD en de aanwezigheid van eosinofilie. > **Tip:** De keuze voor het wel of niet toevoegen van inhalatiecorticosteroïden (ICS) bij COPD hangt sterk af van de eosinofilie in het bloed en een voorgeschiedenis van exacerbaties. Een verhoogde eosinofilie is geassocieerd met een hogere exacerbatiefrequentie en een betere respons op ICS. > **Tip:** Bij patiënten met COPD is het belangrijk om niet alleen te focussen op de spirometrische waarden, maar ook de frequentie en ernst van exacerbaties, de aanwezigheid van comorbiditeiten en de algemene gezondheidstoestand mee te nemen in het behandelplan. > **Tip:** Triple inhalatietherapie in één inhalator (bv. LAMA/LABA/ICS) heeft aangetoond gunstige effecten te hebben op dyspneu, inspanningstolerantie, levenskwaliteit, reductie van exacerbaties en zelfs mortaliteit, vergeleken met duale bronchodilatoren. > **Tip:** De IMPACT-studie toonde aan dat triple therapie (FF/UMEC/VI) de exacerbatiefrequentie vermindert in vergelijking met duale therapieën (FF/VI of UMEC/VI). Tevens werd een reductie van de algehele mortaliteit aangetoond met triple therapie. --- # Holistische benadering en palliatieve zorg De holistische benadering van COPD omvat de behandeling van comorbiditeiten en de integratie van palliatieve en end-of-life zorg bij patiënten met een geleidelijke achteruitgang. ### 4.1 Holistische behandeling van COPD De behandeling van COPD dient verder te gaan dan de primaire symptomen en de luchtwegvernauwing. Een integrale aanpak omvat ook het aanpakken van comorbiditeiten en het optimaliseren van de algemene gezondheidstoestand van de patiënt. #### 4.1.1 Comorbiditeiten Bij patiënten met COPD komen vaak andere aandoeningen voor die de prognose en behandeling significant kunnen beïnvloeden. Belangrijke comorbiditeiten die aandacht vereisen zijn: * **Cardiovasculair lijden:** Hart- en vaatziekten, zoals coronairslijden en hartfalen, komen frequent voor bij COPD-patiënten en verhogen het risico op mortaliteit. Een geoptimaliseerde behandeling van deze aandoeningen is cruciaal. * **Longkanker:** Patiënten met COPD, met name rokers, hebben een significant verhoogd risico op het ontwikkelen van longkanker. De kans hierop is tot vier keer hoger dan bij rokers zonder COPD. > **Tip:** Gezien het verhoogde risico op longkanker bij rokers met COPD, is longkankerscreening een belangrijk onderdeel van de holistische zorg. #### 4.1.2 Niet-farmacologische behandelingen Naast farmacologische interventies spelen niet-farmacologische benaderingen een essentiële rol in de holistische behandeling van COPD: * **Rookstop:** Stoppen met roken is de enige bewezen maatregel die de afname van de een-seconde-vitale capaciteit (EV1) op lange termijn kan vertragen. Begeleiding en steun van de arts, gecombineerd met vaardigheidstraining en eventueel nicotine-substitutietherapie of medicatie zoals bupropion of varenicline, verhogen de succeskans aanzienlijk. Zonder begeleiding ligt de succeskans rond de vijf tot tien procent, terwijl deze met begeleiding kan oplopen tot vijftig procent. * **Bewegen en respiratoire revalidatie:** Longrevalidatie is van vitaal belang om een negatieve spiraal van inactiviteit, spieratrofie en osteoporose te voorkomen. Dit programma omvat inspanningstraining, spierversterking en psychologische begeleiding, vaak multidisciplinair aangepakt door fysiotherapeuten, psychologen, diëtisten en artsen. * **Longvolume Reductie (LVR):** Bij patiënten met ernstige dyspneu en uitgesproken emfyseem of hyperinflatie kan LVR worden overwogen. Dit kan zowel chirurgisch als endobronchiaal (bijvoorbeeld door het plaatsen van kleppen) worden uitgevoerd om overtollig longvolume te verwijderen en de ademhaling te vergemakkelijken. ### 4.2 Palliatieve en end-of-life zorg Voor patiënten met een geleidelijke achteruitgang van COPD is palliatieve en end-of-life zorg van groot belang. De ziekteprogressie wordt vaak gekenmerkt door een gestage afname van de gezondheidstoestand en toenemende symptomen, onderbroken door acute exacerbaties. #### 4.2.1 Ziekteverloop en mortaliteit Ondanks dalende mortaliteitscijfers na ziekenhuisopname voor een acute exacerbatie, blijft de mortaliteit aanzienlijk variëren, met gerapporteerde percentages tussen drieëntwintig en tachtig procent. Dit benadrukt de noodzaak van proactieve palliatieve zorg, waarbij de focus ligt op het verbeteren van de kwaliteit van leven en het beheersen van symptomen in de latere stadia van de ziekte. #### 4.2.2 End-of-life beslissingen In de terminale fase van COPD is het essentieel om de wensen van de patiënt te respecteren en beslissingen te nemen in lijn met diens voorkeuren. Dit kan het maken van keuzes betreffen omtrent verdere behandelingen, reanimatie en de locatie van zorg. > **Tip:** Het tijdig bespreken van wensen en doelen voor de eindfase van het leven met patiënten en hun naasten kan leiden tot een betere kwaliteit van zorg en meer rust in de laatste levensfase. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Chronisch Obstructief Longlijden (COPD) | Een chronische longziekte die gekenmerkt wordt door aanhoudende ademhalingsklachten en beperking van de luchtstroom, veroorzaakt door een combinatie van ontstekingen in de luchtwegen en de longblaasjes, vaak gerelateerd aan blootstelling aan schadelijke stoffen zoals rook. | | Spirometrie | Een longfunctieonderzoek dat wordt gebruikt om de hoeveelheid en snelheid van lucht te meten die een persoon kan in- en uitademen, essentieel voor de diagnose en beoordeling van de ernst van longaandoeningen zoals COPD en astma. | | Exacerbatie | Een acute verslechtering van de symptomen van een chronische ziekte, zoals verhoogde hoest, sputumproductie en kortademigheid bij COPD, die leidt tot een aanpassing van de medicatie. | | Risicofactoren | Factoren die de kans op het ontwikkelen van een ziekte vergroten, waaronder bij COPD langdurige blootstelling aan irriterende stoffen zoals sigarettenrook, luchtvervuiling en beroepsmatige blootstelling aan stof en chemicaliën. | | Pathogenese | Het mechanisme waarbij een ziekte ontstaat en zich ontwikkelt, inclusief de cellulaire en moleculaire processen die leiden tot de symptomen en pathologische veranderingen van de ziekte. | | Pathofysiologie | De studie van de abnormale functies van het lichaam die het gevolg zijn van ziekte of letsel, waarbij de mechanismen achter de symptomen en complicaties van COPD worden onderzocht. | | Comorbiditeit | De gelijktijdige aanwezigheid van één of meer andere aandoeningen naast de primaire ziekte, die de behandeling en prognose van de primaire ziekte kunnen beïnvloeden, zoals hart- en vaatziekten of longkanker bij COPD. | | Longrevalidatie | Een multidisciplinair programma dat is ontworpen om patiënten met chronische longziekten te helpen hun fysieke conditie te verbeteren, symptomen te beheersen en hun kwaliteit van leven te verhogen door middel van oefentherapie, educatie en psychologische ondersteuning. | | Bronchodilatoren | Medicijnen die de luchtwegen verwijden door de spieren rond de luchtwegen te ontspannen, waardoor de luchtstroom wordt verbeterd en ademhalingsklachten worden verminderd bij aandoeningen zoals COPD en astma. | | LABA (Long-acting beta-2 agonist) | Een type bronchodilatator met een langwerkende werking die wordt gebruikt voor de onderhoudsbehandeling van COPD en astma om de luchtwegen te verwijden en ademhalingsmoeilijkheden te verlichten. | | LAMA (Long-acting muscarinic antagonist) | Een type anticholinergicum met een langwerkende werking dat wordt gebruikt voor de onderhoudsbehandeling van COPD om de luchtwegen te verwijden door de effecten van acetylcholine op de luchtwegspieren tegen te gaan. | | Inhalatiecorticosteroïden (ICS) | Medicijnen die worden ingeademd om ontsteking in de luchtwegen te verminderen, en die een belangrijke rol spelen in de behandeling van astma en soms ook bij COPD, vooral bij patiënten met verhoogde eosinofielen en frequente exacerbaties. | | Triple therapie | Een gecombineerde inhalatietherapie voor COPD die doorgaans een langwerkende bèta-2 agnonist (LABA), een langwerkende muscarine antagonist (LAMA) en inhalatiecorticosteroïden (ICS) bevat, bedoeld om symptomen te verminderen, exacerbaties te voorkomen en de mortaliteit te verlagen. | | Longvolume reductie (LVR) | Een procedure die wordt toegepast bij ernstige COPD met significant emfyseem en hyperinflatie, waarbij een deel van het beschadigde longweefsel wordt verwijderd om de ademhaling te vergemakkelijken. Dit kan chirurgisch of endobronchiaal gebeuren. | | Eosinofilie | Een verhoogd aantal eosinofielen (een type witte bloedcel) in het bloed of sputum, wat kan duiden op ontsteking en een rol speelt bij het bepalen van de effectiviteit van inhalatiecorticosteroïden bij COPD. |

# Classificatie en presentatie van interstitiële longaandoeningen Interstitiële longaandoeningen (ILD) vormen een heterogene groep van meer dan 200 aandoeningen die gekenmerkt worden door een restrictief longlijden met aantasting van het longparenchym [4](#page=4) [6](#page=6). ### 1.1 Algemene kenmerken van interstitiële longaandoeningen ILD's worden overkoepeld door een verzamelnaam voor meer dan 200 verschillende longaandoeningen. Ze presenteren zich klinisch typisch met een progressief optredende dyspneu, die aanvankelijk alleen bij zware inspanningen optreedt en zich kan ontwikkelen tot dyspneu in rust. Een droge hoest is eveneens een veelvoorkomend symptoom. Bij lichamelijk onderzoek is de thorax vaak normaal, maar soms kan tachypneu worden waargenomen. Het ausculteren van fijne crepitaties, met name eind-inspiratoire, kan voorkomen, vooral bij longfibrose zoals idiopathische longfibrose (IPF) [6](#page=6). Radiologisch vertonen ILD's typisch een verspreide, versterkte interstitiële tekening over beide longvelden. Soms zijn er (micro)nodulaire opaciteiten zichtbaar en in vergevorderde stadia kunnen cystische ophelderingszones optreden, wat leidt tot honingraatvorming [7](#page=7). ### 1.2 Classificatie van interstitiële longaandoeningen De classificatie van ILD's is complex vanwege de grote diversiteit aan aandoeningen. Binnen het brede domein van longlijden vallen ILD's onder de restrictieve longaandoeningen die gepaard gaan met aantasting van het longparenchym [10](#page=10) [16](#page=16) [22](#page=22) [27](#page=27) [37](#page=37) [4](#page=4) [5](#page=5) [9](#page=9). #### 1.2.1 Overkoepelende classificatie ILD's kunnen globaal worden onderverdeeld in: * **Idiopathische longfibrose (IPF)** [5](#page=5). * **ILD's gerelateerd aan auto-immune aandoeningen** [5](#page=5). * **ILD's gerelateerd aan externe blootstellingen:** * Organisch materiaal: Overgevoeligheidspneumonitis [5](#page=5). * Anorganisch materiaal: Pneumoconiose [5](#page=5). * Geneesmiddelen: Drug-induced lung injury [5](#page=5). * **Sarcoïdose** [5](#page=5). #### 1.2.2 HRCT patronen bij ILD Hoge resolutie CT (HRCT) scans van de thorax spelen een cruciale rol bij het identificeren van specifieke patronen van ILD. Deze patronen kunnen helpen bij het differentiëren tussen verschillende aandoeningen en het bepalen van de ernst van de ziekte. De patronen omvatten onder andere [8](#page=8): * Verspreide, versterkte interstitiële tekening [7](#page=7). * (Micro)nodulaire opaciteiten [7](#page=7). * Cystische ophelderingszones / honingraatvorming [7](#page=7). > **Tip:** Hoewel het document de algemene classificatie en radiologische kenmerken van ILD's bespreekt, is een gedetailleerd overzicht van alle specifieke ILD's en hun HRCT-patronen essentieel voor een diepgaande kennis. Raadpleeg aanvullende bronnen zoals www.pneumotox.com en de Pneumotox app voor gedetailleerdere informatie over specifieke drugs en patronen [10](#page=10). --- # Oorzaken en pathogenese van interstitiële longaandoeningen Interstitiële longaandoeningen (ILD's) worden gekenmerkt door een breed scala aan oorzaken, variërend van bekende externe agentia tot idiopathische aandoeningen, waarbij het longinterstitium wordt aangetast [14](#page=14). ### 2.1 Categorieën van oorzaken van ILD's De oorzaken van ILD's kunnen worden onderverdeeld in twee hoofdgroepen: bekende oorzaken en oorzaken met een onbekende etiologie [14](#page=14). #### 2.1.1 Bekende oorzaken Bekende oorzaken van ILD's omvatten blootstelling aan diverse stoffen en agentia. Deze kunnen verder worden onderverdeeld in [14](#page=14): * Inhalatie van stof uit beroep of omgeving [14](#page=14). * Medicatie [14](#page=14). * Bestraling [14](#page=14). * Infecties [14](#page=14). * Maligniteit [14](#page=14). #### 2.1.2 Onbekende etiologie Bij een aanzienlijk aantal ILD's blijft de specifieke oorzaak onbekend. Voorbeelden van dergelijke aandoeningen zijn sarcoïdose en idiopathische longfibrose (IPF) [14](#page=14) [15](#page=15). ### 2.2 ILD's door blootstelling Blootstelling aan specifieke agentia uit de omgeving of beroep is een significante oorzaak van ILD's [28](#page=28). #### 2.2.1 Inhalatie van agentia uit beroep of omgeving Dit omvat zowel organische als anorganische stoffen [28](#page=28). ##### 2.2.1.1 Organisch stof: overgevoeligheidspneumonitis (HP) Overgevoeligheidspneumonitis, ook wel bekend als hypersensitivity pneumonitis (HP) of extrinsieke allergische alveolitis, is een allergische aandoening van het longparenchym veroorzaakt door de inhalatie van organische agentia. Deze agentia kunnen micro-organismen (zoals bij boerenlong) of dierlijke eiwitten (zoals bij duivenmelkerslong) zijn [30](#page=30). * **Boerenlong (farmers' lung):** Wordt veroorzaakt door thermofiele actinomyceten in hooi, stro of graan, vooral in koud en vochtig klimaat [30](#page=30). * **Duivenmelkerslong en vogelkwekerslong:** Veroorzaakt door eiwitten in de uitwerpselen van vogels [30](#page=30). **Klinisch beeld van overgevoeligheidspneumonitis:** * **Acute vorm:** Griepachtig beeld met koorts, malaise, dyspneu en hoest, optredend 3 tot 8 uur na blootstelling aan het agens. Lichamelijk onderzoek kan koorts en bilaterale inspiratoire crepitaties tonen [31](#page=31). * **Subacute vorm:** Progressieve dyspneu en droge hoest, soms met koorts en vermagering [31](#page=31). * **Chronische vorm:** Chronische dyspneu en hoest, leidend tot longfibrose [31](#page=31). **Diagnostiek van overgevoeligheidspneumonitis:** * **Anamnese:** Belangrijk bij patiënten met herhaalde episodes van dyspneu en koorts, met contact met organisch stof in beroep of omgeving [32](#page=32). * **RX thorax:** Kan interstitiële infiltraten vertonen [32](#page=32). * **HRCT thorax:** Typisch een mozaïekpatroon met afwisselende matglasinfiltraten en translucente zones [32](#page=32). * **Serum precipitines (precipiterende IgG):** De afwezigheid hiervan sluit de diagnose uit, terwijl de aanwezigheid ervan wijst op blootstelling maar niet per se op ziekte [32](#page=32). ##### 2.2.1.2 Anorganisch stof: pneumoconiose Pneumoconiose is een groep longaandoeningen veroorzaakt door de inademing van anorganische deeltjes. Voorbeelden zijn [28](#page=28): * **Silicose:** Door blootstelling aan silica [28](#page=28). * **Asbestose:** Interstitiële longfibrose door blootstelling aan asbest. Bij hoge asbestblootstelling kan dit leiden tot asbestose en longkanker in combinatie met roken. Bij lage blootstelling kunnen pleurale calcificaties, pleurale verdikking en mesothelioom optreden [29](#page=29). * **Mijnwerkerspneumoconiose:** Veroorzaakt door inademing van mijnbouwstof [28](#page=28). * **Hardmetaallong:** Veroorzaakt door blootstelling aan kobalt [28](#page=28). #### 2.2.2 Medicatie-geïnduceerde longschade (drug-induced lung injury) Diverse medicijnen kunnen interstitiële longaandoeningen veroorzaken. Een nuttige bron voor informatie hierover is www.pneumotox.com of de app Pneumotox [33](#page=33). * **Antibiotica:** Zoals nitrofurantoïne en sulfonamiden [33](#page=33). * **Chemotherapeutica:** Waaronder bleomycine en methotrexaat [33](#page=33). * **Andere medicijnen:** Zoals amiodaron [33](#page=33). ### 2.3 Overige oorzaken van ILD's Andere bekende oorzaken van interstitiële longaandoeningen zijn: * **Bestraling (radiatiepneumonitis):** Longschade als gevolg van radiotherapie [34](#page=34). * **Infecties:** * Miliaire tuberculose [34](#page=34). * Cytomegalovirus (CMV)-pneumonitis [34](#page=34). * Pneumocystis jiroveci pneumonie (PJP) [34](#page=34). * **Maligniteit:** * **Primair:** Longadenocarcinoom (inclusief bronchus-alveolair celcarcinoom), primair longlymfoom [34](#page=34). * **Secundair:** Lymphangitis carcinomatosa [34](#page=34). --- # Specifieke interstitiële longaandoeningen: IPF en auto-immuunziekten Dit onderwerp behandelt idiopathische longfibrose (IPF) en de longaantasting bij auto-immuunziekten, met de nadruk op hun diagnostiek en behandeling. ### 3.1 Idiopathische longfibrose (IPF) Idiopathische longfibrose (IPF) is een chronische, progressieve en fatale interstitiële longaandoening (ILD) die wordt gekenmerkt door het patroon van Usual Interstitial Pneumonia (UIP). Het natuurlijke verloop van IPF is gekenmerkt door een geleidelijke verslechtering van de longfunctie [17](#page=17) [18](#page=18). #### 3.1.1 Kliniek, diagnose en prognose van IPF **Klinische kenmerken:** * Progressief verergerende dyspneu (kortademigheid) [19](#page=19). * Droge hoest [19](#page=19). * Komt vaker voor op oudere leeftijd [19](#page=19). * Vaak geassocieerd met (ex-)roken [19](#page=19). **Lichamelijk onderzoek:** * Fijne crepitaties (longritselingen) in de basale longdelen [19](#page=19). * Soms clubbing (trommelstokvingers) [19](#page=19). **Beeldvorming:** * **RX thorax:** Reticulaire patronen, voornamelijk perifeer en basaal gelokaliseerd [19](#page=19) [20](#page=20). * **HRCT (hoge resolutie CT thorax):** * Verdikte interlobulaire septa [19](#page=19) [21](#page=21). * Tractie bronchiectasieën (verwijding van luchtwegen door littekenweefsel) [19](#page=19) [21](#page=21). * Honingraat (in eindstadium) (een kenmerkend beeld van ernstige fibrose) [19](#page=19) [21](#page=21). **Diagnose:** * De diagnose wordt gesteld op basis van de kliniek en HRCT-bevindingen [19](#page=19). * Longbiopsie (meestal via thoracoscopie) is zelden nodig voor de diagnose, maar kan overwogen worden in atypische gevallen [19](#page=19). **Prognose:** * De gemiddelde overlevingsduur is slechts 3 tot 5 jaar [19](#page=19). #### 3.1.2 Behandeling van IPF De behandeling van IPF is gericht op het vertragen van de progressie van de ziekte en het verlichten van symptomen, met antifibrotica als belangrijkste middelen [19](#page=19). * **Pirfenidone (Esbriet):** * **Bijwerking:** Fototoxiciteit (overgevoeligheid voor zonlicht) [19](#page=19). * **Nintedanib (Ofev):** * **Bijwerking:** Gastro-intestinale klachten [19](#page=19). > **Tip:** Houd de specifieke bijwerkingen van Pirfenidone en Nintedanib goed uit elkaar, aangezien dit vaak gevraagd wordt in examens. ### 3.2 Longaantasting bij auto-immuunziekten Auto-immuunziekten kunnen diverse organen aantasten, waaronder de longen. De longaantasting kan zich manifesteren in verschillende vormen [23](#page=23) [24](#page=24). #### 3.2.1 Groepen auto-immuunziekten met longaantasting De belangrijkste groepen auto-immuunziekten die gepaard gaan met longaantasting zijn: 1. **Collageen-vasculaire aandoeningen:** * Lupus (systemische lupus erythematosus: SLE) [23](#page=23). * Reumatoïde arthritis (RA) [23](#page=23). * Systeemsclerose (Sclerodermie) [23](#page=23). 2. **Vasculitiden:** * Granulomatose met polyangiitis (GPA; ziekte van Wegener) [23](#page=23) [26](#page=26). * Eosinofiele granulomatose met polyangiitis (EGPA; Churg-Strauss syndroom) [23](#page=23). #### 3.2.2 Manifestaties van longafwijkingen bij collageen-vasculaire ziekten Bij lupus, reumatoïde arthritis en systeemsclerose kunnen de volgende longafwijkingen optreden [24](#page=24): * **Interstitiële longziekte (ILD):** Dit kan variëren van pneumonitis (ontsteking van het longweefsel) tot langdurige longfibrose [24](#page=24). * **Pleura-afwijkingen:** * Hevige pleurale pijn [24](#page=24). * Koorts [24](#page=24). * Pleuravochtuitstorting (pleura-exsudaat) [24](#page=24). * **Vasculitis:** Ontsteking van de bloedvaten in de longen [24](#page=24). * **Noduli (longnodules):** Met name geassocieerd met reumatoïde arthritis [24](#page=24) [25](#page=25). * **Acute pneumonitis:** Kan optreden bij lupus [24](#page=24). #### 3.2.3 Granulomatose met polyangiitis (GPA; ziekte van Wegener) Granulomatose met polyangiitis (GPA) is een vorm van vasculitis die verschillende orgaansystemen kan aantasten [26](#page=26). **Kliniek:** 1. **Aantasting van de bovenste luchtwegen:** Symptomen kunnen variëren. 2. **Longaantasting:** * Hoesten [26](#page=26). * Hemoptoë (bloed ophoesten) [26](#page=26). * Dyspneu (kortademigheid) [26](#page=26). 3. **Nieraantasting:** Glomerulonefritis kan leiden tot proteïnurie (eiwit in urine), hematurie (bloed in urine) en snel progressieve nierinsufficiëntie [26](#page=26). 4. **Andere organen (in circa 50% van de gevallen):** Aantasting van huid, ogen, en centraal zenuwstelsel kan voorkomen [26](#page=26). **Laboratoriumonderzoek:** * **c-ANCA antilichamen:** Positief [26](#page=26). * **Anti-proteinase 3 (PR3) antilichamen:** Positief [26](#page=26). > **Tip:** Onthoud de combinatie van symptomen bij GPA: bovenste luchtwegen, longen, nieren en andere organen, evenals de specifieke ANCA-profielen. --- # Sarcoïdose Sarcoïdose is een systemische aandoening gekenmerkt door de aanwezigheid van niet-verkazende granulomen in diverse organen, met een overwegende pulmonale lokalisatie, waarbij de diagnose wordt gesteld op basis van een passend klinisch beeld en histologische bevindingen na uitsluiting van andere oorzaken van granuloomvorming [38](#page=38). ### 4.1 Definitie en pathologie Sarcoïdose wordt gedefinieerd als een systemische aandoening met niet-verkazende granulomen in talrijke organen. Een granuloom is een scherp afgelijnde structuur die bestaat uit lymfocyten, macrofagen, epitheloïde cellen en meerkernige reuscellen, omgeven door fibroblasten die littekenweefsel kunnen vormen. Bij meer dan 90% van de patiënten is er een pulmonale lokalisatie. De diagnose vereist een passend klinisch beeld en histologisch bevestigde niet-verkazende granulomen, waarbij andere ziekten die ook granuloomvorming veroorzaken, zoals infecties, moeten worden uitgesloten [38](#page=38) [39](#page=39). #### 4.1.1 Differentiaaldiagnose van longaandoeningen met granulomen De differentiaaldiagnose van longaandoeningen met granulomen omvat onder andere sarcoïdose, tuberculose, schimmelinfecties, inhalatie van anorganisch materiaal (zoals beryllium of talk), overgevoeligheidspneumonitis (bijvoorbeeld duivenmelkerslong), vasculitis (zoals granulomatosis met polyangiitis - GPA) en Langerhanscel histiocytose (Histiocytose X) [40](#page=40). ### 4.2 Klinische presentatie De klinische presentatie van sarcoïdose is zeer variabel en kan asymptomatisch zijn, waarbij de aandoening bij toeval wordt ontdekt tijdens beeldvorming. Bij ongeveer 30% van de patiënten wordt de diagnose toevallig gesteld door middel van beeldvorming zoals een RX thorax, CT thorax of PET-CT. Wanneer er symptomen optreden, kunnen deze initieel bestaan uit hoest, dyspneu, moeheid, lymfeklierzwelling of huidletsels. De aandoening kan acuut of chronisch (recidiverend) verlopen [38](#page=38) [41](#page=41). #### 4.2.1 Acuut ziektebeeld Het acute ziektebeeld van sarcoïdose treedt voornamelijk op bij jonge mensen. Kenmerkende symptomen zijn erythema nodosum op de onderbenen bilaterale hilaire lymfekliervergroting op de RX thorax en soms algemene malaise, moeheid en koorts. Gewrichtspijnen, variërend van milde pijn tot acute artritis, kunnen voorkomen, met name in de enkels, knieën of polsen. Oogaantasting kan zich manifesteren als acute voorste uveïtis. Het Löfgren syndroom is een specifieke acute presentatie die erythema nodosum, bilaterale hilaire lymfadenopathie en acute artritis omvat. De prognose bij het acute ziektebeeld is doorgaans uitstekend met een hoge kans op spontane genezing [42](#page=42). #### 4.2.2 Chronische vorm De chronische vorm van sarcoïdose komt vaker voor op middelbare tot oudere leeftijd. Pulmonale symptomen zoals dyspneu kunnen aanwezig zijn, hoewel deze vaak minder uitgesproken zijn dan de radiologische afwijkingen. Auscultatie van de longen kan normaal zijn, maar soms zijn crepitaties hoorbaar. Vaak is er aantasting van meerdere organen, waaronder de ogen, huid, lymfeklieren, lever, milt, en het hart. De prognose van de chronische vorm is afhankelijk van het stadium van de ziekte, en er kan evolutie naar longfibrose optreden [43](#page=43). ### 4.3 Radiologische stadia De radiologische stadia van pulmonale sarcoïdose worden ingedeeld op basis van thoraxradiografie [44](#page=44): * **Stadium 0:** Normale thoraxradiografie [44](#page=44). * **Stadium I:** Bilaterale hilaire lymfadenopathie (LNN) [44](#page=44). * **Stadium II:** Bilaterale hilaire LNN en longinfiltraten [44](#page=44). * **Stadium III:** Longinfiltraten [44](#page=44). * **Stadium IV:** Longfibrose [44](#page=44). LNN staat voor lymfadenopathieën [44](#page=44). ### 4.4 Orgaanaantasting bij sarcoïdose Sarcoïdose kan vrijwel elk orgaan aantasten, met de longen als meest voorkomende lokalisatie [48](#page=48). | Orgaan | % aantasting | % symptomatisch | | :---------------- | :---------- | :------------- | | Long | 90 | 60 | | Lever | 50 | 10 | | Huid | 30 | 20 | | Ogen | 20 | 20 | | CZS | 15 | 10 | | Hart | 10 | 10 | #### 4.4.1 Extrapulmonale sarcoïdose * **Lever:** Granulomen worden bij ongeveer 50-60% van de patiënten gevonden bij leverbiopsie. Levertesten kunnen soms gestoord zijn, maar de leveraantasting is meestal asymptomatisch [49](#page=49). * **Milt:** Kan leiden tot splenomegalie [49](#page=49). * **Hart:** Bij 5-10% van de patiënten kan cardiale sarcoïdose leiden tot geleidings- en ritmestoornissen [49](#page=49). * **Zenuwstelsel:** Kan zich uiten als centrale neurosarcoïdose of een perifere polyneuropathie [49](#page=49). * **Ogen:** Ongeveer 20% van de patiënten ontwikkelt granulomateuze uveïtis [50](#page=50). * **Huid:** De acute vorm kan zich presenteren met erythema nodosum, terwijl chronische vormen kunnen leiden tot lupus pernio of littekens [50](#page=50). * **Lymfeklieren:** Lymfadenopathie, met name in de hals, oksels en liezen, kan bij tot 75% van de patiënten voorkomen [50](#page=50). * **Laboratoriumafwijkingen:** Bij ongeveer 15% van de patiënten kan sarcoïdose leiden tot hypercalciëmie en/of hypercalciurie, met een risico op nefrocalcinose en nierinsufficiëntie [50](#page=50). ### 4.5 Diagnostische benaderingen De diagnose van sarcoïdose wordt vermoed op basis van het klinische beeld en bevindingen op een thorax RX of CT scan. Zekerheid wordt verkregen door histologische bevestiging van niet-verkazende granulomen, na uitsluiting van andere granulomateuze aandoeningen zoals tuberculose [51](#page=51). * **Longen:** * Voor stadia I en II: Klierbiopsie via mediastinoscopie, EBUS (endobronchiale echografie) of EUS (endoscopische ultrageluid) [51](#page=51). * Voor stadia II, III of IV: Longbiopsie, transbronchiaal of thoracoscopisch [51](#page=51). * **Andere organen:** Biopsie van een aangetast lymfeklier of huidletsel [51](#page=51). ### 4.6 Prognose Het natuurlijke beloop van sarcoïdose is zeer wisselend. De frequentie van spontane remissies varieert per stadium [52](#page=52): * Stadium I: 55 tot 90% * Stadium II: 40 tot 70% * Stadium III: 10 tot 20% * Stadium IV: 0% ### 4.7 Behandelingsstrategieën De behandeling van sarcoïdose is gericht op het verminderen van ontstekingsreacties en het voorkomen van orgaanschade. #### 4.7.1 Indicaties voor corticosteroïden Corticosteroïden worden ingezet bij ernstige orgaanaantasting [53](#page=53): * **Longaantasting:** Stadium II of III wanneer de longfunctie ernstig is gestoord of progressief verslechtert [53](#page=53). * **Extrapulmonale aantasting:** Progressieve oogletsels, aantasting van het centrale zenuwstelsel (CZS), hypercalciëmie, of cardiale sarcoïdose [53](#page=53). #### 4.7.2 Andere behandelopties * Erythema nodosum en artritis worden behandeld met niet-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's) [54](#page=54). * Bij ernstige longaantasting, als alternatief voor systemische corticosteroïden, kunnen immunosuppressiva zoals methotrexaat of azathioprine (Imuran) worden gebruikt [54](#page=54). * Experimentele behandelingen, zoals anti-TNF therapie, kunnen overwogen worden [54](#page=54). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Interstitiële longaandoeningen (ILD) | Een verzamelnaam voor meer dan 200 verschillende longaandoeningen die het interstitium, het steunweefsel van de longen, aantasten. Ze kunnen leiden tot progressieve dyspneu en hoest. | | Restrictief longlijden | Een longaandoening die wordt gekenmerkt door een inkrimping van alle longvolumina, met name de totale longcapaciteit (TLC), wat resulteert in verminderde ventilatie. | | Obstructief longlijden | Een longaandoening waarbij er sprake is van een diffuse obstructie van de luchtwegen, zoals bij astma en COPD, wat leidt tot een verlaagde Tiffeneau-index (FEV1/FVC). | | Idiopathische longfibrose (IPF) | Een chronische, progressieve interstitiële longaandoening van onbekende oorzaak, gekenmerkt door fibrose (littekenvorming) in de longen, met een slechte prognose. | | Usual Interstitial Pneumonia (UIP) | Een specifiek radiologisch en pathologisch patroon dat kenmerkend is voor idiopathische longfibrose (IPF), met reticulaire veranderingen, subpleurale honingraatvorming en tractie bronchiectasieën. | | Overgevoeligheidspneumonitis | Een allergische reactie van het longparenchym op inhalatie van organische agentia, zoals micro-organismen in hooi (boerenlong) of dierlijke eiwitten (duivenmelkerslong). | | Pneumoconiose | Een interstitiële longaandoening die wordt veroorzaakt door de inhalatie van anorganische stofdeeltjes, zoals silicose (siliciumdioxide) en asbestose (asbest). | | Sarcoïdose | Een systemische ziekte die wordt gekenmerkt door de vorming van niet-verkazende granulomen in verschillende organen, met name de longen, maar ook huid, ogen en lymfeklieren. | | Granuloom | Een microscopische ontstekingsreactie bestaande uit opeengepakte macrofagen en andere immuuncellen, die een afgrensd knobbeltje vormen. | | Bronchoalveolaire lavage (BAL) | Een diagnostische procedure waarbij vloeistof in de longen wordt gespoten en weer opgezogen om cellen en vloeistoffen uit de alveoli te verzamelen voor analyse. | | HRCT thorax | Hoge resolutie computertomografie van de thorax, een geavanceerde beeldvormingstechniek die gedetailleerde beelden van de longstructuur levert, essentieel voor de diagnose van ILD. | | Pleurale calcificaties | Verkalkingen in het longvlies (pleura), vaak een teken van eerdere blootstelling aan asbest. | | Mesothelioom | Een zeldzame vorm van kanker die ontstaat uit het mesotheel, het weefsel dat de borstholte, buikholte en hart bekleedt, vaak geassocieerd met asbestblootstelling. | | Wegener-granulomatose (GPA) | Een vorm van vasculitis die gepaard gaat met de vorming van granulomen en aantasting van kleine bloedvaten, met name in de bovenste luchtwegen, longen en nieren. | | erythema nodosum | Een ontstekingsreactie in het onderhuidse vetweefsel, die zich manifesteert als pijnlijke, rode knobbels, vaak op de schenen, en die kan voorkomen bij sarcoïdose. | | Löfgren syndroom | Een acuut syndroom van sarcoïdose gekenmerkt door bilaterale hilaire lymfadenopathie, erythema nodosum en vaak gewrichtsontsteking, typisch bij jonge patiënten. | | Lymphangitis carcinomatosa | Een verspreiding van kanker via de lymfebanen van de longen, wat leidt tot interstitiële afwijkingen op radiologische beelden. | | Hypercalcemie | Een verhoogd calciumgehalte in het bloed, wat kan optreden bij sarcoïdose door een verhoogde vitamine D-productie door de granulomen. |

# Algemeen overzicht van interstitiële longaandoeningen (ILD) Dit onderwerp biedt een brede introductie tot interstitiële longaandoeningen, inclusief hun definitie, heterogene aard, en de verschillende classificatiesystemen die gebruikt worden om deze ziekten te categoriseren. ## 1. Introductie tot interstitiële longaandoeningen Interstitiële longaandoeningen (ILD) vormen een brede en heterogene groep van meer dan 200 ziekten die gekenmerkt worden door een restrictief longlijden en aantasting van het longparenchym. ### 1.1 Definitie en kenmerken ILD omvatten een verzameling longaandoeningen die primair het interstitium van de longen aantasten. Het interstitium is het steunweefsel van de longen dat bestaat uit cellen, bindweefsel en bloedvaten. De belangrijkste kenmerken van ILD zijn: * **Restrictief longlijden**: Dit betekent dat de totale longcapaciteit (TLC) verminderd is, wat leidt tot een beperking van de in- en uitademingsbeweging. * **Aantasting van het longparenchym**: In tegenstelling tot restrictieve aandoeningen van de thoraxwand, is bij ILD het longweefsel zelf aangetast. ### 1.2 Heterogeniteit van ILD ILD zijn zeer divers en kunnen worden geclassificeerd op basis van verschillende criteria, waaronder etiologie (oorzaak), histologisch patroon en klinisch beloop. Deze heterogeniteit maakt de diagnose en behandeling complex. ### 1.3 Classificatiesystemen Verschillende classificatiesystemen worden gebruikt om ILD te categoriseren, wat helpt bij het systematiseren van de diagnostische en therapeutische benadering. Belangrijke classificatiesystemen zijn gebaseerd op: * **Etiologie**: Bekende oorzaken (blootstelling aan stoffen, medicatie, infecties, maligniteit) en onbekende oorzaken (idiopathisch, auto-immuun). * **Histologisch patroon**: Bepaald door longbiopsie, zoals Usual Interstitial Pneumonia (UIP) en Non-Specific Interstitial Pneumonia (NSIP). * **Klinisch beloop**: Acuut, subacuut of chronisch. ### 1.4 Belang van het longparenchym Het onderscheid tussen restrictieve aandoeningen met een normaal longparenchym (bv. obesitas, skeletaandoeningen) en die met parenchymale aantasting (ILD) is cruciaal. Bij ILD is het longweefsel zelf de bron van het probleem. ## 2. Klinische presentatie en diagnostiek van ILD De klinische symptomen van ILD zijn vaak progressief en kunnen variëren, wat een tijdige diagnose bemoeilijkt. ### 2.1 Symptomen De meest voorkomende symptomen van ILD zijn: * **Progressieve dyspneu**: Kortademigheid die aanvankelijk optreedt bij zware inspanning en uiteindelijk in rust aanwezig kan zijn. * **Droge hoest**: Een niet-productieve hoest is een veelvoorkomend symptoom. * **Vermoeidheid en algemene malaise**: Algemene klachten die kunnen wijzen op systemische ziekte. ### 2.2 Lichamelijk onderzoek (KO) Bij lichamelijk onderzoek kunnen de volgende bevindingen optreden: * **Normaal**: Vaak is het lichamelijk onderzoek initieel normaal. * **Tachypneu**: Verhoogde ademhalingsfrequentie. * **Fijne crepitaties**: Vaak eind-inspiratoir, met name geassocieerd met longfibrose zoals bij idiopathische longfibrose (IPF). ### 2.3 Radiologie Radiologische beeldvorming is essentieel voor de diagnose van ILD: * **Conventionele thoraxradiografie (RX thorax)**: Kan diffuse versterkte interstitiële tekening, nodulaire opaciteiten of cystische ophelderingszones (honingraatvorming in gevorderde stadia) tonen. * **Hoge resolutie CT (HRCT) thorax**: Biedt gedetailleerdere beelden van het longparenchym en is cruciaal voor het identificeren van specifieke patronen zoals: * **Usual Interstitial Pneumonia (UIP)**: Kenmerkt zich door reticulaire opaciteiten, tractiebronchectasieën en honingraatvorming, vaak met een basale en subpleurale predilectie. * **Non-Specific Interstitial Pneumonia (NSIP)**: Wordt gekenmerkt door meer diffuse matglasinfiltraten. * **Honingraatvorming**: Vergevorderd stadium met cystische luchtwegen. ### 2.4 Broncho-alveolaire lavage (BAL) BAL kan nuttig zijn bij het opsporen van specifieke oorzaken van ILD, met name bij immuungecompromitteerde patiënten. Diagnostische bevindingen kunnen omvatten: * **Kiemen**: Identificatie van opportunistische infecties zoals *Pneumocystis jiroveci* (PCP), *Cytomegalovirus* (CMV) of *Mycobacterium tuberculosis*. * **Maligne cellen**: Detectie van broncho-alveolaire celcarcinoom of longmetastasen. * **Eosinofilie**: Een percentage eosinofielen van meer dan 35% kan wijzen op eosinofiele pneumonie. ## 3. Etiologieën van Interstitiële Longaandoeningen ILD kunnen worden onderverdeeld op basis van hun oorzaak. ### 3.1 Bekende oorzaken * **Inhalatie van stoffen**: * **Beroepsgebonden of omgevingsstoffen**: Organisch stof (bv. thermofiele actinomyceten in hooi bij boerenlong, eiwitten in vogeluitwerpselen bij duivenmelkerslong) en anorganisch stof (bv. silicose, asbestose, mijnwerkerspneumoconiose). * **Geneesmiddelen**: Medicijngeïnduceerde longschade (*drug-induced lung injury*) kan optreden door diverse medicatie, waaronder bepaalde antibiotica (bv. nitrofurantoïne), chemotherapeutica (bv. bleomycine, methotrexaat) en anti-aritmica (bv. amiodaron). * **Bestraling**: Radiatiepneumonitis na thoracale radiotherapie. * **Infecties**: Miliaire tuberculose, CMV-pneumonitis, *Pneumocystis jiroveci* pneumonie (PJP). * **Maligniteit**: Primair longcarcinoom (bv. longadenoCA) of secundaire metastasen (*lymphangitis carcinomatosa*). ### 3.2 Onbekende etiologie * **Idiopathische longfibrose (IPF)**: Een chronische, progressieve en invaliderende ziekte van onbekende oorzaak. * **Sarcoïdose**: Een systemische aandoening gekenmerkt door de vorming van niet-verkazende granulomen in diverse organen, waaronder de longen. ## 4. Specifieke Interstitiële Longaandoeningen ### 4.1 Idiopathische longfibrose (IPF) IPF is een typisch restrictieve longaandoening, vaak op oudere leeftijd, gekenmerkt door progressieve dyspneu en een droge hoest. * **Kliniek**: Progressief verergerende dyspneu, droge hoest, fijne basale crepitaties, soms vingerlijkeving. * **Radiologie**: RX thorax toont reticulaire patronen, met name perifeer en basaal. HRCT toont verdikte interlobulaire septa, tractiebronchectasieën en honingraatvorming in het eindstadium. * **Prognose**: Gemiddelde overlevingsduur is 3-5 jaar. * **Diagnose**: Kliniek en HRCT; longbiopsie is zelden nodig. * **Behandeling**: Antifibrotica zoals pirfenidon en nintedanib worden gebruikt om de progressie te vertragen. ### 4.2 ILD bij auto-immuunaandoeningen (collageenvasculaire aandoeningen) Diverse auto-immuunziekten kunnen gepaard gaan met ILD, waaronder: * **Systemische lupus erythematosus (SLE)** * **Reumatoïde arthritis (RA)**: Kan leiden tot pneumonitis, fibrose, of reumanoduli. * **Systeemsclerose (Sclerodermie)** * **Vasculitiden**: Zoals granulomatose met polyangiitis (GPA) en eosinofiele granulomatose met polyangiitis (EGPA). Deze aandoeningen kunnen leiden tot pneumonitis die kan evolueren naar longfibrose, en kunnen ook pleurale afwijkingen, reumanoduli of pulmonale vasculitis veroorzaken. ### 4.3 Overgevoeligheidspneumonitis (Hypersensitivity Pneumonitis - HP) HP is een allergische reactie van het longparenchym op inhalatie van organische agentia. * **Oorzaken**: Micro-organismen (boerenlong) of dierlijke eiwitten (duivenmelkerslong). * **Kliniek**: * **Acute vorm**: Griepachtig beeld met koorts, dyspneu en hoest 3-8 uur na blootstelling. * **Subacute vorm**: Progressieve dyspneu en hoest over weken tot maanden. * **Chronische vorm**: Chronische dyspneu en hoest leidend tot longfibrose. * **Diagnose**: Anamnese van blootstelling, RX thorax toont interstitiële infiltraten, HRCT toont een mozaïekpatroon. Serum precipitines bewijzen blootstelling maar niet de ziekte. ### 4.4 Pneumoconiose Dit zijn longaandoeningen veroorzaakt door inademing van anorganisch stof. Voorbeelden zijn: * **Silicose**: Door inademing van silicadeeltjes. * **Asbestose**: Door inademing van asbestvezels. Bij lage blootstelling kunnen pleurale calcificaties en verdikkingen optreden; bij hoge blootstelling kan asbestose (interstitiële longfibrose) en mesothelioom ontstaan. * **Mijnwerkerspneumoconiose** ### 4.5 Sarcoïdose Sarcoïdose is een multisystemische ziekte gekenmerkt door de vorming van niet-verkazende granulomen. * **Pathologie**: Granulomen zijn scherp afgebakende clusters van lymfocyten, macrofagen en epitheloïde cellen, omgeven door fibroblasten. * **Kliniek**: Kan asymptomatisch zijn (30% van de gevallen), ontdekt worden bij toeval, of gepaard gaan met hoest, dyspneu, vermoeidheid, lymfeklierzwelling of huidletsels. * **Acuut beloop (Löfgren syndroom)**: Komt vaker voor bij jonge mensen en kenmerkt zich door erythema nodosum, bilaterale hilaire lymfekliervergroting, malaise, koorts en soms gewrichtspijnen of oogontsteking (uveïtis). Prognose is meestal uitstekend met spontane genezing. * **Chronisch beloop**: Komt vaker voor bij oudere patiënten, met vaak minder uitgesproken pulmonale klachten ondanks significante RX-afwijkingen. Aantasting van meerdere organen is frequent (ogen, huid, CZS, hart, lever, milt). * **Radiologie**: Gekarakteriseerd door verschillende stadia (0-IV), van normale thorax RX tot longfibrose met trachea-afwijkingen. * **Diagnose**: Vermoeden op basis van kliniek en beeldvorming, met zekerheid door het vinden van niet-verkazende granulomen op biopsie, na uitsluiting van andere granulomateuze aandoeningen (vooral tuberculose). * **Prognose**: Zeer variabel, met hoge kans op spontane remissie in vroege stadia (vooral stadium I). * **Behandeling**: Corticosteroïden worden ingezet bij ernstige orgaanaantasting (longen stadium II/III met functionele achteruitgang, oog-, CZS-, cardiale aantasting, hypercalcemie). Bij erythema nodosum of artritis worden NSAID's gebruikt. Immunosuppressiva (bv. methotrexaat, azathioprine) kunnen als alternatief worden overwogen. ## 5. Pathogenese van ILD De ontwikkeling van ILD omvat een complex samenspel van factoren: * **Initiële schade**: Blootstelling aan schadelijke agentia kan leiden tot schade aan het longepitheel. * **Ontsteking**: Dit triggert een ontstekingsreactie met de rekrutering van immuuncellen. * **Fibrose**: Bij chronische ontsteking kunnen fibroblasten geactiveerd worden tot myofibroblasten, die overmatig extracellulaire matrix produceren. Dit leidt tot fibrose, wat de normale longstructuur vervangt en kan resulteren in irreversibele veranderingen zoals honingraatvorming. * **Irreversibiliteit**: Vroege diagnose en interventie zijn cruciaal, omdat reeds ontwikkelde longfibrose vaak irreversibel is. > **Tip:** Het belang van vroegtijdige diagnose kan niet genoeg benadrukt worden, aangezien dit de kans op resolutie vergroot en de progressie naar irreversibele fibrose kan beperken. ## 6. Behandelingsoverwegingen De behandeling van ILD is afhankelijk van de specifieke diagnose en ernst. Bij IPF ligt de focus op antifibrotica. Bij ILD gerelateerd aan auto-immuunziekten of sarcoïdose kunnen immunomodulerende therapieën (bv. corticosteroïden, immunosuppressiva) geïndiceerd zijn. Bij ziekten veroorzaakt door externe blootstellingen is het vermijden van de agens essentieel. ## 7. Nuttige bronnen * **App Pneumotox**: Biedt actuele informatie over medicatie-geïnduceerde longziekten. * **Websites**: Zoals www.pneumotox.com voor referenties en patronen van geneesmiddelen. --- # Idiopathische longfibrose (IPF) Hier is een gedetailleerde studiehandleiding voor Idiopathische Longfibrose (IPF), gebaseerd op de verstrekte documentatie. ## 2. Idiopathische longfibrose (IPF) Dit onderwerp behandelt Idiopathische Longfibrose (IPF), een specifieke en ernstige vorm van interstitiële longaandoening, met nadruk op de klinische presentatie, radiologische kenmerken, prognose en behandelingsopties. ### 2.1 Introductie tot Idiopathische Longfibrose (IPF) Idiopathische Longfibrose (IPF) is een chronische, progressieve en irreversibele interstitiële longaandoening van onbekende etiologie, die gekenmerkt wordt door diffuse fibrose van het longparenchym en vaak een slechte prognose heeft. ### 2.2 Plaatsbepaling binnen Interstitiële Longaandoeningen (ILD) Interstitiële longaandoeningen (ILD) vormen een diverse groep van meer dan 200 longaandoeningen die gekenmerkt worden door restrictief longlijden, waarbij het longparenchym zelf wordt aangetast. Binnen deze groep onderscheidt men: * **ILD met bekende oorzaken:** * Inhalatie van stof (beroepsmatig of omgevingsgebonden) * Medicatie (drug-induced lung injury) * Bestraling (radiatiepneumonitis) * Infecties * Maligniteit * **ILD met onbekende etiologie:** * Sarcoïdose * Idiopathische longfibrose (IPF) IPF behoort tot de subcategorie van ILD's met een onbekende etiologie en is een ernstige vorm van interstitiële fibrose. ### 2.3 Klinische Presentatie van IPF De klinische presentatie van IPF omvat typisch: * **Progressief verergerende dyspneu (kortademigheid):** Aanvankelijk alleen bij zware inspanningen, uiteindelijk ook in rust. * **Droge hoest:** Vaak aanwezig. * **Leeftijd:** Vaak op oudere leeftijd. * **Rookstatus:** Vaak (ex-)rokers. * **Lichamelijk onderzoek (KO):** * Fijne, eind-inspiratoire crepitaties, met name aan de basale longdelen. * Soms tachypneu (snelle ademhaling). * Clubbing (trommelstokvingers) kan voorkomen. **Tip:** De ziekte heeft vaak een lange (maanden tot jaren) asymptomatische periode. Patiënten melden zich meestal aan wanneer de symptomen hinderlijk worden. ### 2.4 Radiologische Kenmerken van IPF De radiologische kenmerken spelen een cruciale rol in de diagnose van IPF, met name door middel van High-Resolution CT (HRCT) van de thorax. * **RX thorax:** * Reticulaire patronen, voornamelijk perifeer en basaal gelokaliseerd. * **HRCT thorax (Hoge Resolutie CT):** * Verdikte interlobulaire septa. * Tractie bronchiectasieën (verwijding van luchtwegen door fibreuze trekkracht). * Honingraatvorming (honeycombing): Dit zijn cystische, fibrotische luchtruimtes, vaak in meerdere lagen, met een goed gedefinieerde wand. Dit wordt typisch in het eindstadium gezien. * Subpleurale en paraseptale fibrose. * Ruimtelijke heterogeniteit: Afwisseling van aangetast en normaal longweefsel. * **Usual Interstitial Pneumonia (UIP) patroon:** Dit patroon, gekenmerkt door reticulaire opaciteiten, tractie bronchiectasieën en honingraatvorming met basale predispositie, is cruciaal voor de definitieve diagnose van IPF. Er is weinig tot geen matglasinfiltraat aanwezig in dit patroon. **Tip:** Bij HRCT is het belangrijk om de positie van de patiënt te overwegen. Liggend op de buik (prone positie) kan artefacten door zwaartekracht op de interlobulaire septa verminderen, waardoor echt interstitieel longlijden beter te beoordelen is. ### 2.5 Pathogenese van IPF De pathogenese van IPF wordt gekenmerkt door een complex proces van beschadiging en herstel van het longweefsel. * **Fase 1 (Initiatie):** Het proces wordt in gang gezet door diverse (onbekende) factoren. * **Fase 2 (Progressie):** Voortdurende ontsteking en beschadiging van het longweefsel. Fibroblasten differentiëren tot myofibroblasten, die actief extracellulaire matrix (voornamelijk collageen) produceren. Dit leidt tot de vorming van fibroblastenfoci. * **Fase 3 (Fibrose):** Irreversibele longfibrose, architecturale destructie en honingraatvorming. Zelfs na het stoppen van de oorspronkelijke oorzaak kan het proces doorgaan. **Tip:** Vroegtijdige diagnose is essentieel, omdat hoe later de diagnose wordt gesteld, hoe groter de kans op irreversibele fibrose. ### 2.6 Prognose van IPF De prognose van IPF is over het algemeen slecht. * **Gemiddelde overlevingsduur:** Typisch 3 tot 5 jaar na diagnose. * **Natuurlijk verloop:** * De meeste patiënten ervaren een relatief langzame klinische en functionele achteruitgang na diagnose. * Ongeveer 10% van de patiënten presenteert zich met episodes van acute klinische verslechtering (acute exacerbaties), die de terminale fase van de ziekte kunnen inluiden of initiëren. * Een klein aantal patiënten heeft een korte ziekteperiode met een snel progressief verloop. * **Invloed van roken:** Zware rokers met IPF kunnen naast fibrose ook emfyseem ontwikkelen, wat gepaard kan gaan met een kortere overleving vergeleken met patiënten met alleen IPF. ### 2.7 Diagnose van IPF De diagnose van IPF berust op een combinatie van factoren: * **Kliniek:** Kenmerkende symptomen zoals progressieve dyspneu en droge hoest bij oudere patiënten, vaak met een rookverleden. * **HRCT thorax:** De aanwezigheid van een typisch UIP-patroon is cruciaal. * **Longbiopsie (APD - Arteriële Bloed Gasanalyse / Longbiopsie):** Een longbiopsie, meestal via een thoracoscopie, is zelden nodig voor de definitieve diagnose wanneer de kliniek en HRCT sterk verdacht zijn voor IPF. Deze wordt meestal overwogen wanneer de diagnose twijfelachtig is. ### 2.8 Behandeling van IPF De behandeling van IPF is gericht op het vertragen van de progressie van de ziekte en het verlichten van symptomen. * **Antifibrotica:** * **Pirfenidone (Esbriet):** Bekend om fototoxiciteit als bijwerking. * **Nintedanib (Ofev):** Wordt vaker gebruikt dan pirfenidone vanwege minder storende bijwerkingen. De belangrijkste bijwerking zijn gastro-intestinale klachten. * **Niet-medicamenteuze therapieën:** * **Zuurstofttherapie:** Voor patiënten met hypoxemie. * **Longrevalidatie:** Kan helpen bij het omgaan met dyspneu en het verbeteren van de kwaliteit van leven. * **Ondersteunende zorg:** Symptoombeheersing, psychologische ondersteuning en palliatieve zorg. **Let op:** Glucocorticoïden of immuunsuppressiva worden bij IPF **niet** routinematig ingezet, omdat ze meer schade dan winst kunnen opleveren. **Tip:** Bij patiënten met IPF wordt onmiddellijk gestart met antifibrotica wanneer de diagnose is gesteld, in tegenstelling tot sommige andere ILD's waar immuunsuppressiva een rol kunnen spelen. --- **Disclaimer:** Deze studiehandleiding is een samenvatting gebaseerd op de verstrekte documentatie en dient ter ondersteuning van uw studie. Raadpleeg altijd de originele bronnen en uw docenten voor een volledige en accurate interpretatie. --- # Sarcoïdose als interstitiële longaandoening Dit onderwerp behandelt sarcoïdose, een multisystemische aandoening die gekenmerkt wordt door de vorming van niet-verkazende granulomen, met een prominente rol voor de longen, en omvat de diagnose, stadia, klinische presentatie en behandelingsstrategieën. ## 3. Sarcoïdose als interstitiële longaandoening Sarcoïdose is een multisystemische ziekte die zich kenmerkt door de vorming van niet-verkazende granulomen in diverse organen. Meer dan 90% van de patiënten heeft een pulmonale betrokkenheid, wat sarcoïdose classificeert als een interstitiële longaandoening (ILD). ### 3.1 Pathologie en Definitie Sarcoïdose is een ontstekingsproces waarbij karakteristieke **granulomen** worden gevormd. Deze granulomen zijn scherp afgebakend van het omringende weefsel en bestaan uit verschillende celtypes, waaronder lymfocyten, macrofagen (die epitheloïde aspecten aannemen), en meerkernige reuscellen. Rondom het granuloom bevinden zich fibroblasten, die op termijn littekenweefsel kunnen vormen. Het belangrijkste kenmerk is dat deze granulomen **niet-verkazend** zijn, wat een cruciaal verschil is met bijvoorbeeld tuberculose. De diagnose van sarcoïdose vereist een passend klinisch beeld in combinatie met histologisch bewijs van niet-verkazende granulomen, na het uitsluiten van andere aandoeningen die granuloomvorming kunnen veroorzaken. ### 3.2 Classificatie en Differentiaaldiagnose Sarcoïdose valt onder de interstitiële longaandoeningen (ILD), een heterogene groep van meer dan 200 aandoeningen gekenmerkt door restrictief longlijden. De differentiaaldiagnose van longziekten met granulomen is breed en omvat: * **Sarcoïdose:** Vooral bij progressieve en ernstige vormen. * **Tuberculose:** Cruciaal om uit te sluiten, aangezien behandeling met corticosteroïden contra-geïndiceerd is en kan leiden tot fatale complicaties. * **Schimmelinfecties** * **Inhalatie van anorganisch materiaal:** Zoals beryllium (berylliumose) of talk (talcose). * **Overgevoeligheidspneumonitis:** Bijvoorbeeld duivenmelkerslong. * **Vasculitis:** Zoals Granulomatose met polyangiitis (GPA, ziekte van Wegener). * **Langerhanscel histiocytose (Histiocytose X).** ### 3.3 Klinische Presentatie Sarcoïdose kan zowel asymptomatisch als symptomatisch verlopen. #### 3.3.1 Asymptomatische Sarcoïdose Bij ongeveer 30% van de patiënten wordt sarcoïdose toevallig ontdekt tijdens beeldvorming, zoals een thoraxfoto of CT-scan, zonder dat de patiënt klachten heeft. #### 3.3.2 Symptomatische Sarcoïdose De symptomatologie kan acuut of chronisch (recidiverend) zijn. * **Initiële symptomen:** Vaak een combinatie van hoest, dyspneu, vermoeidheid, lymfeklierzwelling, of huidafwijkingen. * **Acuut ziektebeeld (Löfgren syndroom):** * Komt vaker voor bij jonge mensen. * Kenmerkend is de triade van erythema nodosum (rode, pijnlijke knobbels aan de onderbenen), bilaterale hilaire lymfekliervergroting op thoraxbeeld, en soms algemene malaise, koorts, en gewrichtspijnen (artritis van enkels, knieën, of polsen). * Oogaantasting, zoals acute voorste uveïtis, kan ook voorkomen. * De prognose is doorgaans uitstekend met meestal spontane genezing, waarbij NSAID's volstaan voor symptoomverlichting. * **Chronische vorm:** * Vaker voorkomend bij middelbare tot oudere leeftijd. * **Pulmonaal:** Dyspneu is vaak aanwezig, maar de klachten zijn meestal minder uitgesproken dan de radiologische afwijkingen. Bij auscultatie kunnen crepitaties hoorbaar zijn. * **Multisystemische aantasting:** Naast de longen kunnen diverse andere organen betrokken zijn, zoals de ogen, huid, lever, milt, hart, en het centraal zenuwstelsel. * De prognose is afhankelijk van het stadium van de ziekte en kan evolueren naar fibrose in de longen. Systemische corticosteroïden kunnen nodig zijn bij ernstige orgaanaantasting. ### 3.4 Radiologie De radiologische presentatie van pulmonale sarcoïdose wordt ingedeeld in stadia: * **Stadium 0:** Normale thoraxradiografie. * **Stadium I:** Bilaterale hilaire lymfekliervergroting (lymfadenopathie). * **Stadium II:** Bilaterale hilaire lymfekliervergroting in combinatie met longinfiltraten. * **Stadium III:** Longinfiltraten zonder significante hilaire lymfekliervergroting. * **Stadium IV:** Longfibrose, gekenmerkt door littekenvorming en architecturale vervorming van de longen. Hoge-resolutie CT (HRCT) thorax is cruciaal voor de gedetailleerde beoordeling van de longafwijkingen en kan patronen zoals verdikte interlobulaire septa, tractiebronchiëctasieën, en honingraatvorming (in latere stadia) tonen. ### 3.5 Extrapulmonale Manifestaties Sarcoïdose kan vrijwel elk orgaan aantasten: * **Lever:** Bij 50-60% van de patiënten, vaak asymptomatisch, met granulomen op biopsie. Soms gestoorde levertesten. * **Milt:** Splenomegalie kan voorkomen. * **Hart:** 5-10% van de patiënten kan geleidings- en ritmestoornissen ontwikkelen. * **Centraal Zenuwstelsel (CZS):** Centrale neurosarcoïdose kan leiden tot diverse neurologische symptomen. Perifere polyneuropathie is ook mogelijk. * **Ogen:** Bij 20% van de patiënten, meest frequent granulomateuze uveïtis. * **Huid:** Acute sarcoïdose: erythema nodosum. Chronische sarcoïdose: lupus pernio (violaceous plaques op wangen en neus) of littekens. * **Lymfeklieren:** Tot 75% van de patiënten kan vergrote lymfeklieren hebben (hals, oksels, liezen). * **Metabole afwijkingen:** Bij 15% van de patiënten kan hypercalcemie en/of hypercalciurie optreden, wat kan leiden tot nefrocalcinose en nierinsufficiëntie. ### 3.6 Diagnose De diagnose van sarcoïdose wordt gesteld op basis van: 1. **Vermoeden:** Gebaseerd op het klinisch beeld en bevindingen bij beeldvorming (thoraxfoto, CT-scan). 2. **Zekerheid:** * Aanwezigheid van **niet-verkazende granulomen** op histologisch onderzoek. * **Uitsluiting van andere granulomateuze aandoeningen**, met name tuberculose en schimmelinfecties. * **Biopsie:** Longweefsel kan verkregen worden via transbronchiale biopsie of thoracoscopie. Bij ingroei van de luchtwegen kan mediastinoscopie, EBUS (Endobronchiale Ultrasound) of EUS (Endoscopische Ultrasound) gebruikt worden voor klierbiopsie. Biopsie van lymfeklieren of huidlaesies kan ook diagnostisch zijn. ### 3.7 Prognose De prognose van sarcoïdose is zeer wisselend en hangt sterk af van het stadium: * **Stadium I:** Hoge frequentie van spontane remissies (55-90%) binnen 2-3 jaar. * **Stadium II:** Spontane remissies bij 40-70% van de patiënten. * **Stadium III:** Lagere kans op spontane remissie (10-20%). * **Stadium IV (longfibrose):** Vrijwel geen spontane genezing mogelijk (0%). ### 3.8 Behandeling De behandeling van sarcoïdose is gericht op het onderdrukken van de ontsteking en het voorkomen van progressieve orgaanschade. * **Asymptomatische sarcoïdose (milde vormen):** Vaak is geen behandeling nodig, gezien de hoge kans op spontane remissie, vooral in stadium I. * **Acuut Löfgren syndroom:** Behandeling met NSAID's voor symptomatische verlichting. Systemische corticosteroïden zijn doorgaans niet geïndiceerd. * **Ernstige orgaanaantasting (longen, ogen, CZS, hart, of ernstige hypercalcemie):** * **Corticosteroïden** zijn de eerstelijnsbehandeling. * Bij ernstige longaantasting (stadium II of III) met ernstig gestoorde longfunctie of progressieve verslechtering, kunnen corticosteroïden worden ingezet. * Ook bij progressieve oogletsels, aantasting van het CZS, hypercalcemie, of cardiale sarcoïdose zijn corticosteroïden geïndiceerd. * **Alternatieven voor systemische corticosteroïden bij ernstige longaantasting of intolerantie:** * Methotrexaat * Azathioprine (Imuran) * Experimentele behandelingen, zoals anti-TNF-therapie, kunnen overwogen worden. Het is belangrijk op te merken dat bij idiopathische longfibrose (IPF), een andere ILD, corticosteroïden en immunosuppressiva niet worden gebruikt omdat ze meer schade dan winst kunnen aanrichten; daarvoor worden antifibrotica ingezet. Dit onderscheid is cruciaal. --- # ILD door blootstelling en auto-immuunziekten Hieronder volgt een gedetailleerd studiemateriaal over interstitiële longziekten (ILD) die veroorzaakt worden door blootstelling en auto-immuunziekten, specifiek gericht op overgevoeligheidspneumonitis en longafwijkingen bij collageenvasculaire ziekten. ## 4. Interstitiële longaandoeningen door blootstelling en auto-immuunziekten Dit onderwerp behandelt interstitiële longziekten (ILD) die ontstaan door blootstelling aan specifieke agentia en door auto-immuunziekten, met een focus op overgevoeligheidspneumonitis en longafwijkingen bij collageenvasculaire ziekten. ### 4.1 Overzicht van Interstitiële Longziekten (ILD) Interstitiële longziekten vormen een diverse groep van meer dan 200 aandoeningen, gekenmerkt door aantasting van het longparenchym. Het klinische beeld omvat doorgaans progressieve dyspneu, eerst bij inspanning en later ook in rust, en een droge hoest. Lichamelijk onderzoek kan tachypneu en fijne eind-inspiratoire crepitaties aan het licht brengen, met name bij longfibrose. Radiologisch vertonen ILD's vaak een diffuse, versterkte interstitiële tekening, soms met nodulaire opaciteiten of cystische ophelderingszones die kunnen leiden tot honingraatvorming in vergevorderde stadia. Verschillende patronen zoals Usual Interstitial Pneumonia (UIP) en Non-Specific Interstitial Pneumonia (NSIP) kunnen worden geïdentificeerd op een hoge resolutie CT (HRCT) van de thorax. De pathogenese van ILD omvat doorgaans een initiële fase van inflammatie, gevolgd door een progressieve fase die zelfs na het stoppen van het oorzakelijke agens kan voortschrijden. Dit kan leiden tot fibrose, een grotendeels irreversibel proces. Fibroblasten spelen een cruciale rol door de productie van extracellulaire matrix, wat leidt tot de vorming van fibroblastenfoci en architecturale misvorming van het longweefsel. **Oorzaken van ILD kunnen worden onderverdeeld in:** * **Bekende oorzaken:** * Inhalatie van stof uit beroep of omgeving (organisch, anorganisch). * Medicatie (geneesmiddel-geïnduceerde longletsels). * Bestraling (radiatiepneumonitis). * Infecties (bv. miliaire tuberculose, CMV-pneumonitis, PJP). * Maligniteit (bv. longadeno-carcinoom, metastasen). * **Onbekende etiologie:** * Sarcoïdose. * Idiopathische longfibrose (IPF). #### 4.1.1 Idiopathische Longfibrose (IPF) IPF is een progressieve, Ilp-gerelateerde interstitiële longaandoening die vaker op oudere leeftijd voorkomt en een gemiddelde levensverwachting van drie tot vijf jaar heeft. Het wordt gekenmerkt door een radiografisch en pathologisch UIP-patroon, met een heterogene structuur die gebieden van fibrose en honingraatvorming afwisselt met minder aangetast of normaal longweefsel. **Kliniek:** Progressief verergerende dyspneu, droge hoest, vaak bij (ex-)rokers. Auscultatie kan fijne crepitaties aan de basale longdelen onthullen. **Radiologie:** RX thorax toont reticulaire patronen, voornamelijk perifeer en basaal. HRCT-scans vertonen verdikte interlobulaire septa, tractiebronchiëctasieën en honingraatvorming in eindstadia. **Diagnose:** Gebaseerd op kliniek en HRCT; een longbiopsie is zelden nodig. **Behandeling:** Antifibrotica zoals pirfenidon en nintedanib worden ingezet om de progressie van de fibrose te vertragen. #### 4.1.2 ILD door Blootstelling Deze categorie omvat ILD's die veroorzaakt worden door inhalatie van specifieke agentia. ##### 4.1.2.1 Organische Stoffen: Overgevoeligheidspneumonitis (HP) Overgevoeligheidspneumonitis (HP), ook wel extrinsieke allergische alveolitis genoemd, is een "allergische" aandoening van het longparenchym als gevolg van inhalatie van organische antigenen, zoals micro-organismen (bv. bij boerenlong) of dierlijke eiwitten (bv. bij duivenmelkerslong). Het mechanisme is niet IgE-gemedieerd. **Klinische Beelden:** * **Acute vorm:** Griepachtig beeld met koorts, malaise, dyspneu en hoest, 3 tot 8 uur na blootstelling. Indicatief zijn koorts en bilaterale inspiratoire crepitaties. * **Subacute vorm:** Progressieve dyspneu en droge hoest, soms met koorts en vermagering over een periode van maanden. * **Chronische vorm:** Chronische dyspneu en hoest leidend tot longfibrose. **Diagnose:** * **Anamnese:** Cruciaal is de focus op beroep en omgeving bij patiënten met recidiverende episodes van dyspneu en koorts, met contact met organisch stof. * **Radiologie:** RX thorax kan interstitiële infiltraten tonen. HRCT thorax kan een mozaïekpatroon laten zien met afwisseling van matglasinfiltraten en translucente zones. * **Serum precipitines:** De aanwezigheid van precipiterende IgG antilichamen bewijst blootstelling, maar niet noodzakelijk de ziekte zelf. Negatieve precipitines sluiten de diagnose uit. ##### 4.1.2.2 Anorganische Stoffen: Pneumoconiose Dit zijn longaandoeningen veroorzaakt door de inhalatie van anorganische stofdeeltjes, zoals: * Silicose (siliciumdioxide) * Asbestose (asbestvezels) * Mijnwerkerspneumoconiose (koolstofstof) * Hardmetaallong (kobalt) **Longaandoeningen tgv Asbest:** * Bij lage expositie: Pleurale calcificaties, pleurale verdikking, mesothelioom. * Bij hoge expositie: Asbestose (interstitiële longfibrose), bronchuscarcinoom (combinatie met roken). ##### 4.1.2.3 Medicatie-geïnduceerde Longletsels (Drug-induced lung injury) Diverse medicijnen kunnen leiden tot ILD. Voor een uitgebreid overzicht wordt verwezen naar de website of app Pneumotox. Voorbeelden van medicijnen die ILD kunnen veroorzaken zijn: * **Antibiotica:** Nitrofurantoïne, sulfonamiden. * **Chemotherapeutica:** Bleomycine, methotrexaat. * **Amiodarone.** ##### 4.1.2.4 Bestraling (Radiatiepneumonitis) Radiotherapie op de thorax kan leiden tot inflammatie van het longweefsel. #### 4.1.3 ILD door Auto-immuunziekten (Collageenvasculaire Aandoeningen) Auto-immuunziekten kunnen gepaard gaan met ILD, met name de collageenvasculaire ziekten en vasculitiden. ##### 4.1.3.1 Longafwijkingen bij Collageenvasculaire Ziekten Deze groep omvat aandoeningen zoals: * Systemische lupus erythematosus (SLE). * Reumatoïde arthritis (RA). * Systemische sclerose (sclerodermie). **Mogelijke Longafwijkingen:** * **ILD:** Een pneumonitis die kan evolueren naar longfibrose. * **Pleurale afwijkingen:** Pleurale pijn, koorts, pleuravochtuitstorting (exsudaat). * **Vasculitis:** Ontsteking van de bloedvaten in de longen. * **Noduli:** Reumanoduli kunnen voorkomen bij RA. * **Acute pneumonitis:** Vooral gezien bij lupus. ##### 4.1.3.2 Vasculitiden Vasculitiden zijn ontstekingen van bloedvaten, die ook de longen kunnen aantasten. Voorbeelden zijn: * Granulomatose met polyangiitis (GPA, voorheen ziekte van Wegener): Kenmerkend zijn aantasting van de bovenste luchtwegen, longen (hoesten, hemoptoe, dyspneu) en nieren (glomerulonefritis). Labo toont positieve c-ANCA en anti-PR3 antilichamen. * Eosinofiele granulomatose met polyangiitis (EGPA, syndroom van Churg-Strauss). #### 4.1.4 Sarcoïdose Sarcoïdose is een systemische aandoening, gekenmerkt door de aanwezigheid van niet-verkazende granulomen in diverse organen, waarbij de longen in meer dan 90% van de gevallen zijn aangedaan. **Pathologie:** Granulomen zijn scherp afgebakende aggregaten van lymfocyten, macrofagen en epitheloïde cellen, omgeven door fibroblasten. **Diagnose:** Vereist een passend klinisch beeld én histologisch bewijs van niet-verkazende granulomen, na uitsluiting van andere granulomateuze aandoeningen (zoals tuberculose). **Kliniek:** * **Asymptomatisch:** Bij 30% wordt sarcoïdose toevallig ontdekt. * **Symptomatisch:** Kan acuut of chronisch zijn, met klachten als hoest, dyspneu, vermoeidheid, lymfeklierzwelling of huidletsels. * **Acuut ziektebeeld (Löfgren syndroom):** Vooral bij jonge mensen, met erythema nodosum, bilaterale hilaire lymfekliervergroting op RX thorax, algemene malaise, koorts en soms gewrichtspijnen of oogontsteking (uveïtis). Prognose is doorgaans uitstekend met spontane genezing. * **Chronische vorm:** Op middelbare tot oudere leeftijd. Pulmonale klachten (dyspneu) zijn vaak minder uitgesproken dan RX-afwijkingen. Aantasting van meerdere organen is frequent. Prognose is stadium-afhankelijk en kan evolueren naar fibrose. **Radiologie (Pulmonale sarcoïdose stadia):** * Stadium 0: Normale thoraxradiografie. * Stadium I: Bilaterale hilaire lymfekliervergroting. * Stadium II: Bilaterale hilaire lymfekliervergroting en longinfiltraten. * Stadium III: Longinfiltraten. * Stadium IV: Longfibrose. **Extrapulmonale Manifestaties:** Lever (vaak asymptomatisch), milt, hart (geleidings- en ritmestoornissen), CZS (neurologische symptomen), ogen (granulomateuze uveïtis), huid (erythema nodosum, lupus pernio), lymfeklieren, en nieren (hypercalcemie, nefrolithiasis). **Behandeling:** * Bij ernstige orgaanaantasting (bv. stadium II of III met ernstige longfunctie-achteruitgang, progressieve oogletsels, CZS-aantasting, hypercalcemie, cardiale sarcoïdose) worden corticosteroïden ingezet. * Voor erythema nodosum en arthritis zijn NSAID's vaak voldoende. * Alternatieven voor systemische corticosteroïden bij ernstige longaantasting omvatten methotrexaat en azathioprine. ### 4.2 Diagnostische Inbreng van Broncho-alveolaire Lavage (BAL) BAL is een diagnostische procedure die nuttig is bij het opsporen van: * **Kiemen:** Opportunistische infecties (bv. TBC, *Pneumocystis jiroveci* pneumonie, CMV-pneumonie), met name bij immuungecompromitteerde patiënten. * **Maligne cellen:** Bij verdenking op maligniteit (bv. broncho-alveolair carcinoom, longmetastasen). * **Eosinofilie (>35%):** Kan wijzen op eosinofiele pneumonie. > **Tip:** Bij patiënten met ILD is het essentieel om de oorzaak te achterhalen. Bij verdenking op auto-immuunziekten of blootstelling aan specifieke agentia, is een gedetailleerde anamnese cruciaal. Bij IPF is het direct starten van antifibrotica belangrijk, terwijl bij infectieuze oorzaken de behandeling hierop gericht is. > **Tip:** De website en app Pneumotox zijn onmisbare hulpmiddelen voor het identificeren van geneesmiddelen-geïnduceerde longziekten, met een up-to-date database van medicijnen en de bijbehorende patronen. > **Tip:** Het onderscheid tussen IPF en andere ILD's is belangrijk, aangezien de behandeling en prognose sterk verschillen. Bij IPF zijn corticosteroïden en immuunsuppressiva gecontra-indiceerd vanwege het risico op meer schade dan winst. > **Tip:** Bij sarcoïdose is de diagnostiek complex en vereist het uitsluiten van andere granulomateuze aandoeningen, met name tuberculose, wat consequenties heeft voor de behandeling. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Interstitiële longaandoeningen (ILD) | Een heterogene groep van meer dan 200 longaandoeningen die gekenmerkt worden door progressieve ontsteking en littekenvorming in het interstitium van de longen. | | Restrictief longlijden | Een longaandoening die gekenmerkt wordt door een inkrimping van alle longvolumina, resulterend in een verlaagde Totale Longcapaciteit (TLC). | | Longparenchym | Het functionele deel van de long, bestaande uit de alveoli (longblaasjes) en de omringende haarvaten, waar gasuitwisseling plaatsvindt. | | Idiopathische longfibrose (IPF) | Een chronische, progressieve en vaak fatale interstitiële longaandoening van onbekende oorzaak, gekenmerkt door fibrose (littekenvorming) in de longen. | | Overgevoeligheidspneumonitis | Een allergische reactie van het longweefsel op ingeademde organische agentia, zoals micro-organismen of dierlijke eiwitten, leidend tot ontsteking en soms fibrose. | | Pneumoconiose | Een interstitiële longaandoening veroorzaakt door de inhalatie van anorganische stofdeeltjes, zoals siliciumdioxide (silicose) of asbest. | | Sarcoïdose | Een multisysteemziekte die gekenmerkt wordt door de vorming van niet-verkazende granulomen in diverse organen, waarbij de longen vaak aangedaan zijn. | | Granuloom | Een microscopische ontstekingseenheid bestaande uit macrofagen en andere ontstekingscellen, typisch voor aandoeningen zoals sarcoïdose en tuberculose. | | HRCT thorax | Hoge Resolutie Computertomografie van de thorax; een geavanceerde beeldvormingstechniek die gedetailleerde beelden van de longstructuren levert, essentieel voor de diagnose van ILD. | | Matglasinfiltraten | Een radiologische bevinding op CT-scans die wijst op een verdunning van de alveolaire wanden of een partiële vulling van de alveoli, kenmerkend voor ontsteking of oedeem. | | Honingraatvorming | Een gevorderd radiologisch en pathologisch kenmerk van ILD, waarbij cystische, met fibrose gevulde luchtwegen in opeenvolgende lagen voorkomen, lijkend op een honingraat. | | Vasculitis | Ontsteking van bloedvaten, die diverse organen kan aantasten, waaronder de longen, en kan leiden tot interstitiële longziekte of andere pulmonale afwijkingen. | | Bronchoalveolaire lavage (BAL) | Een diagnostische procedure waarbij een vloeistof in de longen wordt geïntroduceerd en terug opgezogen om cellen en deeltjes uit de alveoli te verzamelen voor analyse. | | Niet-verkazende granulomen | Granulomen die geen littekenweefsel (verkazingsweefsel) bevatten, kenmerkend voor sarcoïdose, in tegenstelling tot bijvoorbeeld tuberculose. |