Clinical Medicine

# Renale hypertensie en hypertensieve nefropathie Dit onderwerp behandelt de complexe relatie tussen hoge bloeddruk en nierziekten, met een focus op de mechanismen en gevolgen van hypertensieve nefropathie [44](#page=44) [45](#page=45) [4](#page=4) [5](#page=5). ### 1.1 Renale hypertensie Renale hypertensie omvat situaties waarin hoge bloeddruk direct of indirect gerelateerd is aan een nierlijden [2](#page=2) [44](#page=44) [4](#page=4) [5](#page=5). #### 1.1.1 Astenose van de arteria renalis (a renale stenose) Astenose van de arteria renalis is een vernauwing van de nierslagader die kan leiden tot secundaire hypertensie [19](#page=19) [22](#page=22). ##### 1.1.1.1 Prevalentie en oorzaken De prevalentie van a renale stenose is minder dan één procent bij milde hypertensie, maar neemt toe bij refractaire en ernstige hypertensie. De belangrijkste oorzaken zijn atherosclerose (vaak bij oudere patiënten) en fibromusculaire dysplasie (vaak bij jonge vrouwen). Het kan unilateraal of bilateraal voorkomen [19](#page=19). ##### 1.1.1.2 Klinische presentatie en diagnose Patiënten met a renale stenose kunnen zich presenteren met ernstige hypertensie, diffuse vaatziekten, een forse stijging van serumcreatinine na opstart van ACE-remmers of ARB's, hypokaliëmie, vaatgeruisen ter hoogte van de arteria renalis, asymmetrie van de nieren zonder andere duidelijke reden, milde proteïnurie en een leeg urinesediment [21](#page=21). Een nier met a renale stenose wordt gekenmerkt door hypoperfusie en een lage perfusiedruk, wat leidt tot de loslating van renine, de vorming van angiotensine II, natriumretentie en systemische vasoconstrictie, mede gestimuleerd door aldosteron [22](#page=22). ##### 1.1.1.3 Diagnosemethoden De diagnose van a renale stenose kan worden gesteld met behulp van diverse beeldvormende technieken die de perfusie van de nier beoordelen: * Duplex van de arteriae renales [26](#page=26). * CT-angiografie [26](#page=26). * MR-angiografie [26](#page=26). * Angiografie [26](#page=26). * Nier-isotopenscan met en zonder ACE-remmers [26](#page=26). ##### 1.1.1.4 Behandeling De behandeling van a renale stenose is gericht op het behandelen van de hypertensie en het behouden van de nierfunctie. Opties omvatten [24](#page=24): * Medicatie: ACE-remmers (met voorzichtigheid, vooral bij bilaterale stenose), ARB's en andere antihypertensiva [28](#page=28). * Percutane angioplastiek met of zonder stent [28](#page=28). * Chirurgie [28](#page=28). * Aspirine [28](#page=28). * Behandeling van veralgemeende atheromatose [28](#page=28). * Het vermijden van NSAID's is cruciaal [28](#page=28). > **Tip:** Bij unilaterale a renale stenose staat hypertensie op de voorgrond, terwijl nierinsufficiëntie minder op de voorgrond treedt door compensatie van de niet-aangetaste nier. Het grootste risico is op lange termijn nierfunctieverlies door embolieën, trombose, ischemie (aangetaste kant) en hypertensieve nefropathie (niet-aangetaste kant) [25](#page=25). ##### 1.1.1.5 Bilaterale a renale stenose Bilaterale a renale stenose, of een unilaterale stenose in een patiënt met een reeds verminderde nierfunctie, kan leiden tot longoedeem, hypertensief longoedeem en nierinsufficiëntie, vooral na gebruik van ACE-remmers of NSAID's [29](#page=29). #### 1.1.2 Hypertensie met hoog renine Hypertensie kan gepaard gaan met een verhoogd reninegehalte, wat kan wijzen op oorzaken zoals a renale stenose, diverse nierziekten (vasculitis, sclerodermie, renale ischemie), coarctatio aortae, of primaire/essentiële hypertensie met een hoog renineprofiel [37](#page=37). ### 1.2 Hypertensieve nefropathie Hypertensieve nefropathie is de schade aan de nieren als gevolg van langdurige hoge bloeddruk [44](#page=44) [45](#page=45) [4](#page=4) [5](#page=5). #### 1.2.1 Hypertensieve nefrosclerose Hypertensieve nefrosclerose verwijst naar de structurele veranderingen in de nierbloedvaten en glomeruli door chronische hypertensie [45](#page=45) [46](#page=46) [47](#page=47) [49](#page=49) [50](#page=50). ##### 1.2.1.1 Kenmerken Dit wordt gekenmerkt door arteriolosclerose, hyalinose van de arteriolen en glomerulosclerose. Bij patiënten met hypertensie kunnen matig tot ernstig verhoogde albuminurie en een leeg urinesediment worden waargenomen, leidend tot een traag progressief nierlijden [46](#page=46) [47](#page=47) [49](#page=49). ##### 1.2.1.2 Hypertensieve glomerulopathie Hypertensieve glomerulopathie omvat een spectrum van glomerulaire laesies. Het kan zich manifesteren als een deels ischemische en kleinere glomerulus dan normaal. Hyalinose en verdikking van de media van de afferente arteriole verminderen de bloedstroom, wat leidt tot krimp van de glomerulaire tuft en podocytenverlies. In tegenstelling tot diabetes mellitus is er geen betrokkenheid van de efferente arteriole [48](#page=48). > **Tip:** De behandeling van hypertensieve nefrosclerose is primair gericht op het behandelen van de onderliggende hypertensie [46](#page=46). ##### 1.2.1.3 Varianten in Apolipoproteïne L1 (APOL1) Varianten in het Apolipoproteïne L1 (APOL1)-gen komen vaker voor bij patiënten van Afrikaanse afkomst en verhogen het risico op secundaire focale segmentale glomerulosclerose en hypertensie-gerelateerd eindstadium nierfalen [51](#page=51). #### 1.2.2 Hypertensieve crisis (maligne hypertensie) Een hypertensieve crisis, ook wel maligne hypertensie genoemd, is een extreme verhoging van de bloeddruk gepaard gaande met orgaanschade [52](#page=52) [53](#page=53). ##### 1.2.2.1 Symptomen en gevolgen Symptomen kunnen hoofdpijn, visusstoornissen, neurologische stoornissen, proteïnurie, microscopische hematurie en acute nierinsufficiëntie omvatten. Orgaanschade kan zich uiten als hypertensieve encefalopathie, retinale afwijkingen en schade aan de nierbloedvaten met fibrinoïde necrose, wat leidt tot hypoperfusie van de nier en renine loslating [52](#page=52) [53](#page=53). ##### 1.2.2.2 Behandeling Een hypertensieve crisis is een medische urgentie die opname op een bewaakte eenheid vereist. De behandeling bestaat uit het verlagen van de bloeddruk, onder andere met ACE-remmers [53](#page=53). ### 1.3 Nierlijden bij hypertensie Hypertensie is een belangrijke oorzaak en gevolg van nierlijden, waarbij de relatie wederkerig is. Naast hypertensieve nefropathie kunnen andere nierziekten, zoals embolieën naar de nier, trombose van de arteria of vena renalis, vasculitis van de nierbloedvaten en hemolytisch uremisch syndroom, verband houden met of worden beïnvloed door hypertensie [2](#page=2) [44](#page=44) [4](#page=4) [5](#page=5). > **Tip:** Stijging van serumcreatinine bij opstart van ACE-I of ARB kan wijzen op a renale stenose, intrarenaal vaatlijden, of vasculaire onder-vulling [17](#page=17). --- # Mechanismen van renine-angiotensine-aldosteron systeem activatie en remming Dit deel beschrijft de activatie van het renine-angiotensine-aldosteron systeem (RAAS) en de mechanismen van remming ervan, met focus op hun rol bij hypertensie. ### 1.1 De rol van het renine-angiotensine-aldosteron systeem (RAAS) Het RAAS is een cruciaal hormonaal systeem dat de bloeddruk en vochtbalans reguleert [10](#page=10) [11](#page=11) [12](#page=12). #### 1.1.1 Activatie van het RAAS De initiële stap in de RAAS-activatie is de productie van renine door de juxtaglomerulaire cellen in de afferente arteriole van de nier. Renine wordt vrijgegeven als reactie op [10](#page=10) [11](#page=11): * Een verlaagde bloeddruk of perfusiedruk in de nier [22](#page=22). * Stimulatie van de sympathische zenuwen die de juxtaglomerulaire cellen innerveren. * Een verlaging van de natriumconcentratie in de distale tubulus. Renine zet vervolgens angiotensinogeen, een eiwit geproduceerd door de lever, om in angiotensine I [12](#page=12). #### 1.1.2 De omzetting naar angiotensine II Angiotensine I wordt door het angiotensine converting enzyme (ACE), voornamelijk aanwezig in de longen, omgezet in angiotensine II [12](#page=12). #### 1.1.3 Effecten van angiotensine II Angiotensine II is een krachtige vasoconstrictor en heeft verschillende effecten die de bloeddruk verhogen: * **Vasoconstrictie:** Het veroorzaakt vasoconstrictie van bloedvaten, met name de efferente arteriole in de nier, wat leidt tot een stijging van de glomerulaire filtratiesnelheid (GFR). Dit effect kan echter ook leiden tot een daling van de GFR wanneer de bloeddruk te laag is of de nier gestresst is [13](#page=13) [14](#page=14) [15](#page=15). * **Aldosteronsecretie:** Het stimuleert de bijnierschors tot de productie en secretie van aldosteron [13](#page=13). * **Natriumretentie:** Aldosteron bevordert de reabsorptie van natrium en water in de nieren, wat leidt tot een toename van het extracellulaire volume en een stijging van de bloeddruk. Dit gaat gepaard met kaliumexcretie, wat kan leiden tot hypokaliëmie [13](#page=13) [15](#page=15) [22](#page=22). * **Andere effecten:** Angiotensine II kan ook direct bijdragen aan natriumretentie en heeft effecten op het centrale zenuwstelsel die de dorst en de afgifte van antidiuretisch hormoon stimuleren. > **Tip:** De vasoconstrictie van de efferente arteriole door angiotensine II is een mechanisme om de GFR te behouden wanneer de systemische bloeddruk laag is. Bij langdurige overactivatie of specifieke nierziekten kan dit echter schadelijk zijn. ### 1.2 Remming van het RAAS Verschillende medicijnen zijn ontwikkeld om het RAAS te remmen en zo de bloeddruk te verlagen en de gevolgen van hypertensie te bestrijden. Deze remmers kunnen op verschillende punten in het RAAS aangrijpen [14](#page=14). #### 1.2.1 Renine-inhibitoren Deze medicijnen blokkeren direct de activiteit van renine, waardoor de omzetting van angiotensinogeen naar angiotensine I wordt voorkomen. Dit is een effectieve manier om de gehele cascade van RAAS-activatie te stoppen aan het begin [14](#page=14). #### 1.2.2 ACE-remmers (Angiotensine Converting Enzyme-remmers) ACE-remmers blokkeren het enzym angiotensine converting enzyme (ACE). Hierdoor wordt de omzetting van angiotensine I naar het actieve angiotensine II sterk verminderd. Dit leidt tot [12](#page=12) [14](#page=14): * Verminderde vasoconstrictie. * Verminderde aldosteronproductie en dus verminderde natrium- en waterretentie. * Lagere bloeddruk [15](#page=15). **Opstarten van ACE-remmers:** * Begin met een zeer lage dosis [16](#page=16). * Stop voorafgaand aan de behandeling eventueel nefrotoxische medicatie [16](#page=16). * Gebruik alleen bij stabiele, niet-ondervulde patiënten [16](#page=16). * Controleer serumcreatinine en kalium na 3-5 dagen [16](#page=16). * Indien creatinine meer dan 25% is gestegen, moet een a. renalis stenose worden uitgesloten [16](#page=16). * Een stijging tot 30% kan worden geaccepteerd indien er geen a. renalis stenose is [16](#page=16). * De dosis kan daarna worden opgehoogd [16](#page=16). #### 1.2.3 Angiotensine Receptor Blokkers (ARB's) ARB's (ook wel AngRecBlokker genoemd ) blokkeren de binding van angiotensine II aan zijn receptoren. Hoewel angiotensine II nog steeds wordt geproduceerd, kan het zijn effecten niet uitoefenen. Dit resulteert in vergelijkbare effecten als ACE-remmers: verlaagde bloeddruk door verminderde vasoconstrictie en aldosteronsecretie [14](#page=14) [15](#page=15). #### 1.2.4 Aldosteron-antagonisten Deze medicijnen blokkeren de werking van aldosteron op de receptor. Ze verminderen de natriumretentie en bevorderen de kaliumretentie, wat gunstig kan zijn bij patiënten met hartfalen of levercirrose [14](#page=14). ### 1.3 RAAS-gerelateerde aandoeningen en hypertensie #### 1.3.1 Nierlijden en RAAS-activatie Nierziekten, zoals een a. renalis stenose, kunnen leiden tot een verhoogde activatie van het RAAS [22](#page=22) [33](#page=33). * Bij **a. renalis stenose** leidt verminderde nierperfusie tot verhoogde renineafgifte, met als gevolg verhoogde angiotensine II en aldosteron. Dit veroorzaakt natriumretentie en systemische vasoconstrictie, wat leidt tot hypertensie [22](#page=22). * Bij **chronisch nierlijden** kan het RAAS geactiveerd zijn, leidend tot zout- en waterretentie, wat bijdraagt aan oedeem en hypertensie. Bij patiënten met proteïnurie is het gebruik van RAAS-blokkers een standaardbehandeling. Bij chronisch nierlijden zonder proteïnurie worden RAAS-blokkers ook gebruikt, mits er geen oedeem aanwezig is [33](#page=33) [34](#page=34) [42](#page=42) [43](#page=43). #### 1.3.2 Primair hyperaldosteronisme Bij primair hyperaldosteronisme produceert de bijnierschors te veel aldosteron, ongeacht de angiotensine II-spiegels. Dit leidt tot [31](#page=31): * Overmatige natriumretentie, wat resulteert in hypervolemie en hypertensie [31](#page=31). * Overmatige kaliumexcretie, wat kan leiden tot hypokaliëmie [31](#page=31). * Renine is hierbij onderdrukt omdat het lichaam probeert de hoge bloeddruk te compenseren [31](#page=31). #### 1.3.3 Zoethouthypertensie Inname van zoethout (glycyrrhizinezuur) kan leiden tot een syndroom dat lijkt op primair hyperaldosteronisme. Glycyrrhizinezuur remt het enzym 11-beta-hydroxysteroïde dehydrogenase type 2, wat leidt tot een overmatige mineralocorticoïde activiteit. Dit veroorzaakt [32](#page=32): * Natriumretentie en hypervolemie met hypertensie [32](#page=32). * Kaliumexcretie en hypokaliëmie [32](#page=32). * Zowel aldosteron als renine zijn onderdrukt [32](#page=32). #### 1.3.4 Hypertensie met hoog of laag renine * **Hypertensie met hoog renine** kan wijzen op secundaire hyperaldosteronisme, bijvoorbeeld door nierarteriestenose of renale aandoeningen [36](#page=36). * **Hypertensie met laag renine** kan geassocieerd zijn met primaire hyperaldosteronisme, zoethouthypertensie, of chronische nierziekte waarbij het RAAS niet de primaire oorzaak is [38](#page=38). ### 1.4 Behandeling van hypertensie met RAAS-blokkers RAAS-blokkers worden breed ingezet bij de behandeling van hypertensie, met name in de context van nierziekten [40](#page=40) [42](#page=42) [43](#page=43). * Bij **acuut nierlijden** kunnen RAAS-blokkers worden gebruikt, naast lisdiuretica en zoutbeperking, afhankelijk van de onderliggende oorzaak en het volumegebruik [40](#page=40). * Bij **chronisch nierlijden met proteïnurie** vormen RAAS-blokkers, in combinatie met een zoutbeperkend dieet en eventueel lisdiuretica, een hoeksteen van de therapie [42](#page=42). * Bij **chronisch nierlijden zonder proteïnurie** worden RAAS-blokkers ook aanbevolen, tenzij er sprake is van oedeem [43](#page=43). > **Tip:** Bij patiënten met chronisch nierlijden is de combinatie van een zoutbeperkend dieet, RAAS-blokkers en eventueel diuretica vaak noodzakelijk voor een optimale bloeddrukregulatie en bescherming van de nieren. --- # Embolische en vasculaire aandoeningen van de nieren Dit onderwerp behandelt nierbeschadigingen veroorzaakt door problemen met de bloedvaten, waaronder emboli, trombose en vasculitis, en de klinische presentaties ervan. ### 3.1 Embolische aandoeningen van de nieren Embolische aandoeningen van de nieren ontstaan wanneer bloedvatblokkades (emboli) naar de nier circuleren en de bloedtoevoer verstoren. Dit kan leiden tot nierschade en acute nierschade (AKI). De oorsprong van deze emboli kan divers zijn [55](#page=55): #### 3.1.1 Oorzaken van renale emboli * **Emboli uit het hart:** Cardiogene emboli zijn een veelvoorkomende oorzaak, met name bij patiënten met boezem-fibrilleren (VKF) [55](#page=55) [63](#page=63). * **Cholesterolemboli:** Fragmenten van atheroomplaques, vaak afkomstig uit de aorta of a. renalis, kunnen loskomen, met name na manipulatie van bloedvaten. Deze emboli veroorzaken inflammatie, wat leidt tot acute nierschade en later tot chronische fibrose. Ze kunnen ook leiden tot livedo reticularis aan de huid en problemen aan de retina. Laboratoriumonderzoek kan een gedaald complement, eosinofilie en een stijgend serumcreatinine aantonen [61](#page=61). * **Septische emboli:** Deze zijn gerelateerd aan infecties, zoals endocarditis [55](#page=55) [58](#page=58). #### 3.1.2 Klinische presentatie van renale emboli De klinische presentatie van renale emboli is afhankelijk van het kaliber van het aangetaste bloedvat. Typische symptomen zijn [63](#page=63): * Acute flank- of abdominale pijn [63](#page=63). * Misselijkheid en braken [63](#page=63). * Hypertensie [63](#page=63). * Mogelijke hematurie en proteïnurie [63](#page=63). * Stijging van het serumcreatinine en LDH [63](#page=63). #### 3.1.3 Associatie met acute nierschade (AKI) AKI kan optreden bij endocarditis, met verschillende mogelijke onderliggende mechanismen: post-infectieuze glomerulonefritis (door immuuncomplexen), door antibiotica gerelateerde acute interstitiële nefritis, acute tubulaire schade, kristalnefropathie, septische emboli, en hemodynamische oorzaken (prerenale of ATN) [60](#page=60). ### 3.2 Thrombose van de renalen arteriën en venen Trombose in de renalen arteriën (a. renalis) of venen (v. renalis) kan leiden tot nierschade door het blokkeren van de bloedtoevoer of -afvoer. #### 3.2.1 Trombose van de arteria renalis Oorzaken van a. renalis trombose omvatten atherosclerose en traumatische oorzaken [64](#page=64). * **Klinische presentatie:** Nierinfarcering kan leiden tot flankpijn, nierschade en, indien het de enige nier betreft, anurie. Er is vaak een stijging van LDH [64](#page=64). #### 3.2.2 Trombose van de vena renalis Trombose van de v. renalis veroorzaakt veneuze stuwing in de nier [66](#page=66). * **Klinische presentatie:** Kan gepaard gaan met flankpijn, proteïnurie en hematurie [66](#page=66). * **Diagnose:** Meestal via duplex echografie van de v. renalis [66](#page=66). * **Risicopatiënten:** Patiënten met een tromboseneiging, nefrotisch syndroom of niercarcinoom hebben een verhoogd risico op v. renalis trombose [66](#page=66). ### 3.3 Vasculaire aandoeningen van de nieren Vasculaire aandoeningen omvatten een groep ziekten die gekenmerkt worden door ontsteking van de bloedvaten (vasculitis) [68](#page=68) [69](#page=69). #### 3.3.1 Vasculitis in het algemeen * **Definitie:** Ontsteking van de bloedvaten [70](#page=70). * **Classificatie:** Kan primair of secundair zijn, en lokaal of systemisch [70](#page=70). * **Algemene symptomen:** Koorts, anorexie, gewichtsverlies [70](#page=70). * **Lokale symptomen:** Afhankelijk van de specifieke bloedvaten die zijn aangetast [70](#page=70). #### 3.3.2 Specifieke vasculitisvormen met renale betrokkenheid * **Granulomatose met polyangiïtis (Wegener):** Een vorm van vasculitis die de nieren kan aantasten [71](#page=71). * **Polyarteriitis nodosa (PAN):** Treft middelgrote arteriën en kan leiden tot algemene symptomen en specifieke niergerelateerde problemen zoals hypertensie en nierschade [71](#page=71) [72](#page=72) [75](#page=75). * **IgA-vasculitis (Henoch-Schönlein purpura):** Een vorm van vasculitis die ook de nieren kan involveren [71](#page=71) [77](#page=77). * **Cryoglobulinemie:** Geassocieerd met vasculitis [76](#page=76). #### 3.3.3 Vasculitis en nierfunctie Vasculitis in de nier kan leiden tot nierschade die zich manifesteert als nierschade, hypertensie en nierschade. Aandoeningen zoals polyarteriitis nodosa kunnen algemene symptomen naast specifieke niergerelateerde complicaties veroorzaken [72](#page=72). ### 3.4 Stenose van de arteria renalis (A. renalis stenose) A. renalis stenose is een vernauwing van de nierslagader, wat kan leiden tot hypertensie en nierschade [19](#page=19). #### 3.4.1 Prevalentie en oorzaken * < 1% bij milde hypertensie, frequenter bij refractaire en ernstige hypertensie [19](#page=19). * Oorzaken zijn atherosclerose en fibromusculaire dysplasie (vaker bij jonge vrouwen). Kan unilateraal of bilateraal voorkomen [19](#page=19). #### 3.4.2 Gevolgen van unilaterale A. renalis stenose Kan leiden tot verlies van nierfunctie aan de aangedane zijde. Dit kan gecombineerd zijn met [25](#page=25): 1. Embolieën, trombose, of ischemie aan de aangetaste kant [25](#page=25). 2. Hypertensieve nefropathie aan de niet-aangetaste kant [25](#page=25). #### 3.4.3 Gevolgen van bilaterale A. renalis stenose Kan leiden tot nierschade, met name na gebruik van ACE-inhibitoren (ACE-I) of NSAID's. Patiënten kunnen ook flash longoedeem of hypertensief longoedeem ontwikkelen [29](#page=29). #### 3.4.4 Diagnose van A. renalis stenose * Perfusie van de nier kan geëvalueerd worden met duplex van de aa. renales, CT-angiografie, MR-angiografie, of angiografie [26](#page=26). * Nier-isotopenscan met en zonder ACE-I is een andere diagnostische methode [26](#page=26). #### 3.4.5 Behandeling van A. renalis stenose * Behandeling van hypertensie: ACE-I, ARB, of andere antihypertensiva [28](#page=28). * Percutane angioplastiek met of zonder stent [28](#page=28). * Chirurgische interventie [28](#page=28). * Aspirine therapie [28](#page=28). * Behandeling van gegeneraliseerde atheromatose [28](#page=28). * Vermijden van NSAID's [28](#page=28). > **Tip:** Een stijging van serumcreatinine bij opstart van ACE-I of ARB kan wijzen op a. renalis stenose, intrarenaal vaatlijden, of vasculaire ondervervulling (bv. door diuretica, diarree, braken) [17](#page=17). --- # Oorzaken en behandeling van hypertensie gerelateerd aan nierziekten Dit gedeelte behandelt de verschillende oorzaken van secundaire hypertensie die voortkomen uit nierziekten, en de diagnostische benaderingen en behandelstrategieën [18](#page=18) [33](#page=33). ### 4.1 Oorzaken van secundaire hypertensie gerelateerd aan nierziekten Hypertensie kan secundair zijn aan diverse nierziekten, die zowel de bloedvaten, glomeruli, tubuli als het interstitium kunnen aantasten. Belangrijke oorzaken van secundaire hypertensie door nierziekten zijn onder andere [1](#page=1): * **Activatie van het renine-angiotensine-aldosteron systeem (RAAS):** Nierlijden kan leiden tot een verhoogde activiteit van het RAAS, wat resulteert in natrium- en waterretentie en daarmee hypertensie. Dit kan optreden bij aandoeningen zoals vasculitis, sclerodermie en renale ischemie [33](#page=33) [37](#page=37). * **Ziekten van de nierbloedvaten:** * **Renale arteriestenose:** Vernauwing van de nierslagader, die zowel unilateraal als bilateraal kan voorkomen, leidt tot een verhoogde renineproductie en aldosteronsecretie, wat hypertensie veroorzaakt. Dit is een belangrijke oorzaak van hypertensie met een hoog renineniveau [18](#page=18) [29](#page=29) [37](#page=37). * **Nierparenchymziekten:** Diverse chronische en acute nierziekten kunnen hypertensie induceren. Dit omvat onder andere glomerulonefritis en nefrotisch syndroom [33](#page=33) [39](#page=39) [40](#page=40). * **Hyperaldosteronisme:** * **Primair hyperaldosteronisme (syndroom van Conn):** Hierbij is er een verhoogde productie van aldosteron, wat leidt tot natriumretentie, hypervolemie en hypertensie, en kaliumexcretie met hypokaliëmie. Het renineniveau is hierbij onderdrukt [18](#page=18) [31](#page=31). * **Zoethouthypertensie:** Overmatige inname van zoethout (glycyrrhizinezuur) bootst het effect van aldosteron na, leidend tot natriumretentie, hypervolemie, hypertensie en hypokaliëmie. Aldosteron en renine zijn hierbij ook onderdrukt [32](#page=32). * **Medicatie-geïnduceerde hypertensie:** Bepaalde medicijnen kunnen secundaire hypertensie veroorzaken, waaronder orale anticonceptiva, NSAID's, adrenerge medicatie, erytropoëtine (EPO), cyclosporine en tacrolimus. EPO-therapie kan hypertensie veroorzaken door activatie van het sympathisch zenuwstelsel [18](#page=18) [33](#page=33). * **Andere oorzaken:** Coarctatie van de aorta en feochromocytoom zijn andere oorzaken van secundaire hypertensie. Slaapapneu is ook een risicofactor [18](#page=18). #### 4.1.1 Hypertensie met hoog renineniveau Een verhoogd renineniveau wordt geassocieerd met: * Renale arteriestenose (unilateraal of bilateraal) [29](#page=29) [37](#page=37). * Nierziekten zoals vasculitis, sclerodermie en renale ischemie [37](#page=37). * Coarctatie van de aorta [37](#page=37). * Primaire (essentiële) hypertensie met hoog renine [37](#page=37). #### 4.1.2 Hypertensie met laag renineniveau Een verlaagd renineniveau wordt geassocieerd met: * Primair hyperaldosteronisme [39](#page=39). * Primaire (essentiële) hypertensie die zoutgevoelig is [39](#page=39). * Nierziekten met volumevergroting van het extracellulaire volume, zoals glomerulonefritis [39](#page=39). * Zoethouthypertensie [39](#page=39). ### 4.2 Behandelstrategieën voor hypertensie gerelateerd aan nierziekten De behandeling van hypertensie bij nierziekten is gericht op het vermijden van progressie van het nierlijden en het cardiovasculaire lijden. De aanpak verschilt tussen acuut en chronisch nierlijden, en tussen chronisch nierlijden met of zonder proteïnurie [41](#page=41). #### 4.2.1 Behandeling bij acuut nierlijden * **Volume expansie:** Lisdiuretica zijn geïndiceerd bij volume expansie, bijvoorbeeld bij acute glomerulonefritis of nefrotisch syndroom [40](#page=40). * **RAAS blokkeerders:** Deze worden gebruikt bij aandoeningen zoals vasculitis en sclerodermie [40](#page=40). * **Zoutbeperking:** Een zoutbeperkend dieet is een belangrijke component van de behandeling [40](#page=40). * **Combinatietherapie:** Vaak is een combinatie van verschillende medicijnen nodig [40](#page=40). #### 4.2.2 Behandeling bij chronisch nierlijden met proteïnurie * **Zoutbeperkend dieet:** Essentieel voor het beheersen van de vochtbalans en bloeddruk [42](#page=42). * **RAAS blokkeerders:** Deze zijn een hoeksteen van de behandeling bij patiënten met proteïnurie [42](#page=42). * **Lisdiuretica:** Geïndiceerd bij volume expansie en oedeem [42](#page=42). * **Diltiazem:** Kan als aanvullende therapie worden ingezet [42](#page=42). #### 4.2.3 Behandeling bij chronisch nierlijden zonder proteïnurie * **Zoutbeperkend dieet:** Dit is van toepassing tenzij er sprake is van zoutverlies door tubulopathie [43](#page=43). * **Lisdiuretica:** Geïndiceerd bij volume expansie en oedeem [43](#page=43). * **RAAS blokkeerders:** Kunnen worden gebruikt indien er geen oedeem aanwezig is [43](#page=43). * **Dihydropyridine calciumantagonisten:** Zoals amlodipine, kunnen als tweedelijnsbehandeling worden overwogen [43](#page=43). > **Tip:** Bij bilaterale renale arteriestenose kan het starten van ACE-remmers of ARB's leiden tot acute nierinsufficiëntie, zeker in combinatie met NSAID's. Dit benadrukt het belang van nauwkeurige diagnostiek en voorzichtigheid bij de medicatiekeuze [29](#page=29). > **Voorbeeld:** Een patiënt met chronische nierziekte en proteïnurie zal waarschijnlijk behandeld worden met een combinatie van een zoutbeperkend dieet, een RAAS-blokker en mogelijk een lisdiureticum indien er oedeem aanwezig is. Dit om zowel de bloeddruk te verlagen als de proteïnurie en de progressie van de nierziekte te remmen. --- # Hemolytisch uremisch syndroom (HUS) Het hemolytisch uremisch syndroom (HUS) is een ernstige aandoening die gekenmerkt wordt door een triade van symptomen: microangiopathische hemolytische anemie, trombopenie en acute nierschade [78](#page=78) [79](#page=79). ### 5.1 Etiologie van HUS Het hemolytisch uremisch syndroom kan worden onderverdeeld in twee hoofdtypen: * **Diarree-geassocieerde HUS:** Dit type wordt meestal veroorzaakt door infectie met Shiga-toxine-producerende *Escherichia coli* (STEC), met name E. coli O157:H7 [78](#page=78). * **Atypische HUS / Niet-diarree-geassocieerde HUS:** Dit type is gerelateerd aan stoornissen in het complementsysteem [78](#page=78). ### 5.2 Klinische kenmerken van HUS De klinische presentatie van HUS varieert, maar omvat typisch de volgende kenmerken: * **Gastro-intestinale symptomen:** Bij diarree-geassocieerde HUS is bloederige diarree een veelvoorkomend symptoom [78](#page=78). * **Systemische symptomen:** * Hypertensie [78](#page=78). * Algehele malaise [78](#page=78). * Bleekheid (ten gevolge van anemie) [78](#page=78). * **Nierinsufficiëntie:** Dit uit zich in symptomen gerelateerd aan acute nierinsufficiëntie [78](#page=78). ### 5.3 Laboratoriumbevindingen bij HUS De diagnose van HUS wordt ondersteund door specifieke laboratoriumafwijkingen: * **Nierinsufficiëntie:** * Verhoogde waarden van ureum en creatinine in het serum [79](#page=79) [81](#page=81) [82](#page=82). * **Thrombotische microangiopathische hemolytische anemie:** * **Anemie:** Verlaagd hemoglobinegehalte [79](#page=79). * **Schistocyten:** Aanwezigheid van gefragmenteerde rode bloedcellen in het bloeduitstrijkje [79](#page=79). * **Trombocytopenie:** Een verlaagd aantal bloedplaatjes [79](#page=79). * **Hemolyseparameters:** * Verhoogde lactaatdehydrogenase (LDH) [79](#page=79) [81](#page=81) [82](#page=82). * Verlaagd haptoglobinegehalte [79](#page=79). * Verhoogd bilirubinegehalte [79](#page=79). > **Tip:** De combinatie van nierinsufficiëntie, hemolytische anemie met schistocyten, en trombocytopenie is kenmerkend voor HUS. Let op de verhoogde LDH waarden, die wijzen op cellulaire schade, en de verlaagde haptoglobine, wat duidt op hemolyse [79](#page=79). > **Voorbeeld:** Een patiënt presenteert zich met plotselinge bloederige diarree, gevolgd door tekenen van nierfalen (verhoogd ureum en creatinine) en anemie. Laboratoriumonderzoek toont een laag hemoglobine, veel schistocyten, een laag aantal bloedplaatjes, en verhoogde LDH. Dit patroon wijst sterk op diarree-geassocieerde HUS [78](#page=78) [79](#page=79). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Prerenaal | Een oorzaak van nierbeschadiging die optreedt vóór de nieren, meestal als gevolg van verminderde bloedtoevoer naar de nieren. | | Renaal | Verwijst naar de nieren zelf of naar aandoeningen die direct de nieren betreffen, zoals schade aan de glomeruli of tubuli. | | Postrenaal | Een oorzaak van nierbeschadiging die optreedt na de nieren, meestal door obstructie van de urinewegen die de afvloed van urine belemmert. | | Glomeruli | Kleine bloedvatkluwen in de nieren die essentieel zijn voor het filteren van bloed en het produceren van urine. Beschadiging kan leiden tot proteïnurie en nierfalen. | | Tubuli | Kleine buisjes in de nieren die verantwoordelijk zijn voor het terugresorberen van nuttige stoffen uit het gefilterde bloed en het uitscheiden van afvalstoffen in de urine. | | Interstitieel | Verwijst naar het weefsel tussen de tubuli en bloedvaten in de nieren, waar ontstekingen of fibrose kunnen optreden en de nierfunctie kunnen beïnvloeden. | | Renale hypertensie | Hoge bloeddruk die wordt veroorzaakt door een probleem met de nieren of de bloedvaten die naar de nieren leiden. | | Hypertensieve nefropathie | Schade aan de nieren die wordt veroorzaakt door chronisch hoge bloeddruk, gekenmerkt door veranderingen in de bloedvaten en glomeruli van de nieren. | | Embolen | Bloedstolsels of andere deeltjes die losraken en via de bloedbaan naar andere delen van het lichaam reizen, waar ze een bloedvat kunnen blokkeren. | | Trombus | Een bloedstolsel dat zich vormt in een bloedvat en de bloedstroom kan belemmeren of blokkeren. | | Vasculitis | Ontsteking van de bloedvaten, wat kan leiden tot schade aan de vaatwanden en verminderde bloedtoevoer naar organen. | | Hemolytisch uremisch syndroom (HUS) | Een ernstige aandoening die wordt gekenmerkt door hemolytische anemie, lage bloedplaatjes (trombopenie) en acuut nierfalen, vaak geassocieerd met infecties. | | Angiotensine I | Een hormoon dat wordt geproduceerd als reactie op renine en dat vervolgens door het angiotensine-converterend enzym (ACE) wordt omgezet in angiotensine II. | | Angiotensine II | Een krachtig hormoon dat de bloedvaten vernauwt (vasoconstrictie) en de afgifte van aldosteron stimuleert, wat leidt tot een verhoging van de bloeddruk en natriumretentie. | | Angiotensine-converterend enzym (ACE) | Een enzym dat angiotensine I omzet in angiotensine II. ACE-remmers blokkeren dit enzym en verlagen zo de bloeddruk. | | Aldosteron | Een hormoon dat wordt geproduceerd door de bijnieren en dat helpt bij de regulatie van de zout- en waterbalans in het lichaam, wat de bloeddruk beïnvloedt. | | ACE-remmer | Een type medicijn dat wordt gebruikt om hoge bloeddruk te behandelen door het renine-angiotensine-aldosteron systeem te remmen. Ze blokkeren het angiotensine-converterend enzym. | | ARB (Angiotensinereceptorblokker) | Een type medicijn dat hoge bloeddruk behandelt door de werking van angiotensine II op zijn receptoren te blokkeren. | | Renine | Een enzym dat door de nieren wordt geproduceerd als reactie op een lage bloeddruk of een verminderde zoutconcentratie. Het initieert de vorming van angiotensine. | | A renale stenose | Een vernauwing van de nierslagader (arteria renalis), wat kan leiden tot hoge bloeddruk en nierbeschadiging door verminderde bloedtoevoer naar de nier. | | Proteinurie | De aanwezigheid van overtollige eiwitten in de urine, wat kan duiden op nierbeschadiging, met name van de glomeruli. | | Microalbuminurie | Een lichte toename van albumine (een soort eiwit) in de urine, wat een vroeg teken kan zijn van nierbeschadiging, met name bij diabetes en hypertensie. | | Glomerulonefritis | Een ontsteking van de glomeruli in de nieren, die de filtratiefunctie van de nieren kan aantasten en kan leiden tot proteïnurie, hematurie en nierfalen. | | Acute tubulaire necrose (ATN) | Schade aan de nierbuisjes (tubuli) die kan worden veroorzaakt door ischemie (tekort aan zuurstof) of blootstelling aan toxische stoffen, wat leidt tot acuut nierfalen. | | Vasculaire ondervervulling | Een situatie waarbij de bloedvaten onvoldoende gevuld zijn met bloed, wat kan leiden tot verminderde bloedtoevoer naar organen zoals de nieren. | | Sectaire hypertensie | Hoge bloeddruk die een specifieke, detecteerbare oorzaak heeft, in tegenstelling tot primaire of essentiële hypertensie waarvan de oorzaak onbekend is. | | Primair hyperaldosteronisme | Een aandoening waarbij de bijnieren te veel aldosteron produceren, wat leidt tot natriumretentie, kaliumverlies en hoge bloeddruk. | | Zoethout hypertensie | Hoge bloeddruk die wordt veroorzaakt door overmatige consumptie van zoethout (of producten die glycyrrhizinezuur bevatten), wat leidt tot natriumretentie en kaliumverlies. | | RAAS | Het Renine-Angiotensine-Aldosteron Systeem, een hormonaal systeem dat een cruciale rol speelt bij de regulatie van bloeddruk en vochtbalans. | | Nierinfarct | Een gebied in de nier dat beschadigd is geraakt door een gebrek aan bloedtoevoer, vaak veroorzaakt door een embolie of trombose. | | Vasculaire expansie | Een toename van het volume van het bloed of andere lichaamsvloeistoffen in de bloedvaten, wat kan leiden tot een verhoging van de bloeddruk. | | Hypertensieve crisis | Een ernstige en plotselinge stijging van de bloeddruk, die onmiddellijke medische interventie vereist om orgaanschade te voorkomen. | | Maligne hypertensie | Een ernstige vorm van hypertensie met snelle progressie en tekenen van orgaanschade, met name aan het netvlies en de nieren. | | Arteriolosclerose | Verharding en verdikking van de wanden van kleine slagaders (arteriolen), vaak geassocieerd met chronische hypertensie. | | Hyalinose | Een pathologische toestand waarbij hyalien materiaal, een eiwitachtige substantie, zich ophoopt in weefsels, wat vaak de functie van bloedvaten beïnvloedt. | | Glomerulosclerose | Littekenvorming in de glomeruli, wat de filtratiefunctie van de nieren kan verminderen en kan leiden tot nierfalen. | | Apolipoproteïne L1 (APOL1) | Een eiwit dat geassocieerd is met verschillende nierziekten, met name bij mensen van Afrikaanse afkomst. Varianten van het APOL1-gen verhogen het risico op bepaalde nierziekten. | | Focaal segmentale glomeruloSclerose (FSGS) | Een nieraandoening die gekenmerkt wordt door littekenvorming in delen van de glomeruli, wat kan leiden tot proteïnurie en nierfalen. | | Endocarditis | Een ontsteking van het endocardium, de binnenste laag van het hart, vaak veroorzaakt door een bacteriële infectie. Kan leiden tot embolieën die de nieren bereiken. | | Postinfectieuze glomerulonefritis | Glomerulonefritis die optreedt na een infectie elders in het lichaam, waarbij immuuncomplexen zich afzetten in de glomeruli. | | Acute allergische interstitiële nefritis | Een allergische reactie in de nieren die de interstitiële weefsels aantast, vaak veroorzaakt door medicatie. | | Kristal nefropathie | Nierschade veroorzaakt door de afzetting van kristallen in de nierbuisjes, wat de urineafvoer kan belemmeren en ontsteking kan veroorzaken. | | Cholesterolembolen | Kleine cholesterolkristallen die loskomen uit atheroomplaques in grote slagaders en de bloedvaten van andere organen, zoals de nieren, kunnen verstoppen. | | Livedo reticularis | Een huidafwijking die wordt gekenmerkt door een netwerk van blauwachtige tot paarse vlekken op de huid, veroorzaakt door verminderde bloedtoevoer naar de oppervlakkige bloedvaten. Kan geassocieerd zijn met cholesterol emboli. | | VKF (Ventrikel Fixatie Patroon) | (Vermelding in document lijkt een typfout of onjuiste term, waarschijnlijk bedoeld als 'Atriale fibrillatie' (AF) of een andere hartritmestoornis die embolieën kan veroorzaken.) | | Nierinfarcering | Het proces waarbij een deel van de nier afsterft door een gebrek aan bloedtoevoer. | | Vena renalis | De niervene, die bloed van de nier afvoert naar de onderste holle ader. | | Nefrotisch syndroom | Een nierziekte gekenmerkt door ernstige proteïnurie, lage eiwitgehaltes in het bloed, oedeem en hoge cholesterolgehaltes. | | Niercarcinoom | Kanker van de nier, die kan leiden tot veneuze trombose. | | Granulomatosis met polyangiitis (Wegener) | Een zeldzame vorm van vasculitis die ontstekingen veroorzaakt in de luchtwegen, nieren en andere organen. | | Polyarteritis nodosa | Een systemische vasculitis die middelgrote slagaders aantast en kan leiden tot schade aan diverse organen, waaronder de nieren. | | IgA vasculitis (Henoch-Schönlein purpura) | Een type vasculitis dat wordt gekenmerkt door ontstekingen in kleine bloedvaten, vaak veroorzaakt door IgA-afzettingen. Het kan de huid, gewrichten, darmen en nieren aantasten. | | Cryoglobulinemie | Een aandoening waarbij abnormale eiwitten (cryoglobulinen) in het bloed neerslaan bij koude temperaturen, wat kan leiden tot vaatontstekingen en orgaanschade. | | Diarree-geassocieerd HUS | Hemolytisch uremisch syndroom dat optreedt na een infectie met bepaalde bacteriën, zoals E. coli, die toxines produceren die het syndroom veroorzaken. | | Atypische HUS | Hemolytisch uremisch syndroom dat niet geassocieerd is met diarree en vaak wordt veroorzaakt door genetische defecten in het complementsysteem. | | Schistocyten | Gedeeltelijk afgebroken rode bloedcellen die in het bloed worden aangetroffen bij microangiopathische hemolytische anemie, zoals bij HUS. | | Hemolyse | De afbraak van rode bloedcellen. | | Haptoglobine | Een eiwit dat vrij hemoglobine in het bloed bindt. Lage spiegels wijzen op verhoogde hemolyse. | | Bilirubine | Een geel pigment dat ontstaat bij de afbraak van hemoglobine. Verhoogde spiegels kunnen wijzen op hemolyse. | | Rabdomyolyse | De afbraak van skeletspierweefsel, wat leidt tot de vrijlating van spiercomponenten, zoals myoglobine, in het bloed. |

# Inleiding tot respiratoire infecties en afweermechanismen Dit gedeelte introduceert respiratoire infecties en de gelaagde afweermechanismen van de luchtwegen, van fysiologische barrières tot specifieke immunologische reacties [1](#page=1) [3](#page=3) [4](#page=4). ### 1.1 Normale verdedigingsmechanismen De normale verdediging van de luchtwegen is opgedeeld in drie hoofdcomponenten: fysiologische afweer, aspecifieke afweer en specifieke afweer [6](#page=6). #### 1.1.1 Fysiologische mechanismen De fysiologische afweer omvat een reeks mechanismen die fysiek de penetratie en retentie van pathogenen in de luchtwegen voorkomen [7](#page=7). * **Mucociliair transport:** Slijm, geproduceerd door de luchtwegen, vangt partikels op en de trilharen op het epitheel transporteren dit slijm naar boven om uitgescheiden te worden [7](#page=7). * **Bevo প্রাকৃতিকing:** De luchtwegen bevochtigen de ingeademde lucht, wat essentieel is voor de juiste werking van de cilia [7](#page=7). * **Partikelverwijdering:** Verschillende groottes van ingeademde partikels worden op verschillende niveaus van de luchtwegen onderschept: grotere partikels (>10 µm) in de nasofarynx, middelgrote partikels (5-10 µm) bij de carina, en kleinere partikels (<1 µm), die "airborne" zijn, bereiken de alveoli [7](#page=7). * **Luchtwegsecreties:** Deze secreties bevatten antimicrobiële stoffen en helpen bij het verwijderen van ingeademde deeltjes [7](#page=7). * **Partikelexpulsie:** Respiratoire reflexen zoals niezen, hoesten en bronchospasmen helpen bij het actief verdrijven van irriterende stoffen en pathogenen [7](#page=7). * **Respiratoir microbioom:** De longen herbergen een complex microbioom dat, mits in evenwicht, de kolonisatie door opportunistische pathogenen tegengaat. Dit impliceert dat het gebruik van antibiotica met voorzichtigheid moet gebeuren [7](#page=7). * **Microbiële immigratie, lokale groeifactoren en microbiële eliminatie:** Deze processen dragen bij aan het handhaven van een gezonde microbiële balans in de luchtwegen [7](#page=7). #### 1.1.2 Aspecifieke afweer De aspecifieke afweer omvat zowel opgeloste factoren als cellulaire componenten die breed gericht zijn tegen een breed scala aan pathogenen [8](#page=8) [9](#page=9). ##### 1.1.2.1 Soluble factoren Dit zijn eiwitten en andere moleculen in de luchtwegsecreties en weefsels die antimicrobiële eigenschappen bezitten [8](#page=8). * **Alfa-1-antitrypsine:** Een protease-inhibitor die de luchtwegen beschermt tegen schade door enzymen. Een deficiëntie kan leiden tot luchtweg- of leverstoornissen, met name relevant in de neonatale periode [8](#page=8). * **Antioxidantia:** Neutraliseren reactieve zuurstofspecies die schade aan cellen en weefsels kunnen veroorzaken [8](#page=8). * **Lysozyme:** Een enzym dat celwanden van bacteriën kan afbreken [8](#page=8). * **Lactoferrine:** Bindt ijzer, wat essentieel is voor bacteriegroei, en remt zo de replicatie van micro-organismen [8](#page=8). * **Interferonen:** Worden door geïnfecteerde cellen geproduceerd en helpen bij de antivirale afweer [8](#page=8). * **Complement (C3 en C5):** Een systeem van eiwitten dat helpt bij het opsoniseren (gemakkelijker herkenbaar maken voor fagocyten) en lyseren van bacteriën, en bij het aantrekken van immuuncellen [8](#page=8). * **Surfactant protein A:** Speelt een rol in de immuunrespons in de lagere luchtwegen [8](#page=8). * **Defensines:** Kleine antimicrobiële peptiden die poriën in bacteriële celmembranen kunnen vormen [8](#page=8). * **Dimeer secretoir IgA:** Een belangrijk antilichaam dat aanwezig is in de slijmvliezen en helpt bij het neutraliseren van pathogenen [8](#page=8). ##### 1.1.2.2 Cellulaire afweer De cellulaire componenten van de aspecifieke afweer omvatten fagocyten die pathogenen en celresten opruimen [9](#page=9). * **Alveolaire macrofagen:** Deze fagocyten bevinden zich in de alveoli en zijn de eerste verdedigingslinie tegen ingeademde pathogenen en amorf materiaal [9](#page=9). * **Neutrofiele granulocyten:** Deze witte bloedcellen worden snel naar de plaats van infectie gemobiliseerd en fagocyteren bacteriën en ander vreemd materiaal. Ze produceren ook pro-inflammatoire cytokines zoals TNF-⍺ en IL-1, en chemokines die andere immuuncellen aantrekken [9](#page=9). #### 1.1.3 Specifieke afweer De specifieke afweer is gericht tegen specifieke pathogenen en berust op het geheugen van het immuunsysteem [10](#page=10). * **Humorale afweer:** Gemedieerd door antilichamen. Proximaal in de luchtwegen is secretoir IgA dominant, terwijl distaal, met name in de alveoli, IgG (vooral IgG2) belangrijker is [10](#page=10). * **Cellulaire afweer:** Gemedieerd door T-lymfocyten. Bij virale infecties spelen T-helpercellen en cytotoxische T-cellen een cruciale rol, waarbij ze interferonen (type I en type III) produceren om de virusverspreiding te beperken [10](#page=10). --- # Pathogenese en predisponerende factoren voor infecties Dit gedeelte behandelt de mechanismen achter respiratoire infecties, inclusief hoe pathogenen schade aanrichten en de verschillende factoren die de vatbaarheid voor deze infecties verhogen. ### 2.1 Pathogenese van respiratoire infecties De ontwikkeling van een infectie is een dynamische balans tussen het pathogeen en de gastheer, die kan worden samengevat met de volgende formule [12](#page=12): Infectie = $\frac{\text{Inoculum} \times \text{Virulentie}}{\text{Netto status van immuunsuppressie}}$ [12](#page=12). Hierbij staat 'inoculum' voor de hoeveelheid van een pathogeen die wordt geïnhaleerd, en 'virulentie' voor de agressiviteit van het kiem. De netto status van immuunsuppressie weerspiegelt de afweercapaciteit van de gastheer. Het is zelden een 'alles of niets' fenomeen [12](#page=12). #### 2.1.1 Mechanismen van pathogenen Pathogenen kunnen op verschillende manieren schade aanrichten en infecties veroorzaken: * **Adhesie aan epitheelcellen:** Veel pathogenen hechten zich aan de epitheelcellen van de luchtwegen met behulp van structuren zoals pili, proteasen, of door ciliaire toxiciteit te induceren. Ze kunnen ook specifieke receptoren op de celoppervlakken gebruiken voor aanhechting [13](#page=13). * **Rechtstreekse pathogeniciteit:** Sommige pathogenen produceren direct toxines of enzymen die de gastheercellen beschadigen [13](#page=13). * **Vermindering van afweermechanismen:** Pathogenen kunnen de natuurlijke afweermechanismen van de luchtwegen, zoals de mucociliaire klaring, verstoren [13](#page=13). Het defect in de verdediging van de gastheer bepaalt vaak welk agens een infectie kan veroorzaken [13](#page=13). ### 2.2 Predisponerende factoren voor infectie Er zijn diverse factoren die de vatbaarheid voor infecties, met name respiratoire infecties, verhogen. Deze kunnen worden ingedeeld in drie hoofdcategorieën [14](#page=14) [17](#page=17) [19](#page=19) [29](#page=29): 1. Epidemiologie en expositie 2. Kolonisatie/onderliggende aandoeningen a) Immuundeficiënties b) Onderliggend (structureel) longlijden 3. Iatrogene risicofactoren a) Immuunsuppressie b) Verbroken barrières #### 2.2.1 Epidemiologie en expositie Micro-organismen zijn alomtegenwoordig (ubiquitair). Sommige pathogenen zijn intrinsiek virulent, zoals *Streptococcus pneumoniae* en *Mycobacterium tuberculosis*, wat betekent dat een kleine inoculatie al tot ziekte kan leiden. Andere pathogenen zijn opportunistisch, zoals *Pneumocystis jirovecii* en *Cryptococcus neoformans*, en treden vooral op wanneer de gastheer verzwakt is [15](#page=15). Expositie aan micro-organismen kan plaatsvinden via: * **Specifieke omgevingsbronnen:** Dit omvat zowel nosocomiale infecties (binnen het ziekenhuis) als community-acquired infecties, zoals *Legionella pneumophila* en *Francisella tularensis* [15](#page=15). * **Geografisch beperkte organismen:** Endemische mycosen, zoals *Histoplasma capsulatum*, zijn gebonden aan specifieke regio's [15](#page=15). * **Epidemische uitbraken:** Virussen zoals influenza en SARS-CoV-2 kunnen zich snel verspreiden in de bevolking [15](#page=15). * **Latente infecties:** Sommige organismen, waaronder *M. tuberculosis*, endemische mycosen en bepaalde virussen (Herpesviridae), kunnen langdurig latent aanwezig zijn in de gastheer [15](#page=15). De epidemiologische landschappen van infecties, met name schimmelinfecties, zijn aan het veranderen, mede door factoren zoals het gebruik van fungiciden in de landbouw, wat kan leiden tot verhoogde incidentie en resistentie [16](#page=16). #### 2.2.2 Kolonisatie/onderliggende aandoeningen ##### 2.2.2.1 Immuundeficiënties Immuundeficiënties, zowel cellulair als humoraal, verhogen significant de vatbaarheid voor infecties. * **Cellulaire immuundeficiëntie:** * **Neutrofielenstoornissen:** Neutropenie, vaak optredend na chemotherapie of door immuunsuppressie, kan leiden tot abcessen, schimmelinfecties (zoals *Aspergillus fumigatus*) en pneumonie veroorzaakt door bacteriën als *Staphylococcus aureus*, *Escherichia coli*, en *Pseudomonas aeruginosa* [18](#page=18). * **Lymfocytenstoornissen:** Aandoeningen zoals HIV, na orgaantransplantatie, of bij lymfomen, verzwakken de cellulaire immuniteit. Dit maakt patiënten vatbaar voor opportunistische infecties door virussen zoals RSV en CMV, en bacteriën zoals *Mycobacterium spp.*, *Pneumocystis jirovecii*, en *Legionella spp.* [18](#page=18). * **Humorale immuundeficiëntie:** * **Verworven:** Ziekten zoals chronische lymfatische leukemie (CLL) en multipel myeloom verstoren de productie van antilichamen [18](#page=18). * **Congenitaal:** * **IgA-deficiëntie:** Kan leiden tot terugkerende luchtweginfecties (BLWI) en chronische diarree, en wordt geassocieerd met auto-immuniteit. Respiratoire virussen zijn een veelvoorkomend probleem [18](#page=18). * **IgG-(subklasse-)deficiëntie:** Veroorzaakt terugkerende bacteriële sinopulmonaire infecties en bacteriële sepsis/meningitis, vaak door *Haemophilus influenzae* en *Streptococcus pneumoniae* [18](#page=18). * **Complementstoornis:** Congenitale stoornissen van het complementsysteem verhogen het risico op terugkerende bacteriële sepsis en meningitis, met name door *Neisseria meningitidis* [18](#page=18). * **Splenectomie:** Na verwijdering van de milt (chirurgisch of door trauma) is de patiënt vatbaarder voor infecties met gekapselde bacteriën, zoals *Streptococcus pneumoniae* en *Haemophilus influenzae*. Het wordt aangeraden patiënten te vaccineren vóór een geplande splenectomie, omdat de milt essentieel is voor een adequate immuunrespons tegen deze pathogenen [18](#page=18). ##### 2.2.2.2 Onderliggend (structureel) longlijden Structurele afwijkingen aan de longen creëren omstandigheden die infecties bevorderen. * **Bronchiëctasieën:** Dit zijn abnormale en permanent verwijde luchtwegen, gekenmerkt door verwijde bronchiën met verdikte wanden die groter zijn dan de naastliggende arteriën (zegelringteken). Ze vormen sacs of reservoirs waar slijmen zich kunnen ophopen (stase), wat een ideale voedingsbodem creëert voor infecties [20](#page=20). * **Pathogenese:** Bronchiëctasieën worden vaak gekenmerkt door een vicieuze cirkel: dysfunctionele mucociliaire klaring, voornamelijk neutrofiele inflammatie, bacteriële kolonisatie en recidiverende infecties, en verdere luchtwegschade [21](#page=21). * **Oorzaken:** De aandoening is heterogeen en kan idiopathisch of post-infectieus zijn. Andere oorzaken zijn onderliggend long- of systeemlijden. Wereldwijd is tuberculose de meest frequente oorzaak [21](#page=21). * **Specifieke etiologieën:** COPD, gastro-oesofagale reflux met aspiratie, post-infectieuze sequelae (waaronder tuberculose), immuundeficiënties (zoals CVID), geassocieerd met systeemlijden (bv. reumatoïde arthritis), immunologische overrespons zoals allergische bronchopulmonale aspergillose (ABPA), graft-versus-host disease (GvHD), en gestoorde mucociliaire klaring. Tractiebronchiëctasieën, veroorzaakt door fibrose in het interstitieel longweefsel, zijn een ander mechanisme zonder de typische klachten van verhoogde luchtwegsecretie [22](#page=22). * **Primaire ciliaire dyskinesie (PCD):** Dit is een aangeboren ciliaire dysfunctie (1 op 10.000) waarbij de trilhaartjes immotiel zijn (immotiel cilia syndroom). Klinische manifestaties omvatten respiratoire distress bij de geboorte, productieve hoest, recidiverende luchtweginfecties en bronchiëctasieën. Het kan ook leiden tot chronische rhinitis/sinusitis, recidiverende otitis, en gehoorsdaling. In 50% van de gevallen presenteert het zich als het Kartagener syndroom met dextrocardie en situs inversus. Fertiliteitsproblemen komen voor, met amotiele spermatozoën bij mannen en een risico op extra-uteriene zwangerschap bij vrouwen door ciliaire dysfunctie in de voortplantingsorganen [23](#page=23). * **Cystic fibrosis (CF) / Mucoviscidose:** Dit is een autosomaal recessieve aandoening veroorzaakt door mutaties in het CFTR-gen op chromosoom 7. Het defecte CFTR-eiwit leidt tot een verstoorde chloor- en zoutbalans, met verhoogde absorptie van natrium en water uit de luchtwegvloeistoffen (airway surface liquid - ASL). Dit resulteert in uitgedroogde secreties en verminderde ciliaire motiliteit, wat infectie en neutrofiele inflammatie bevordert. CF is een multisysteemziekte die naast de longen ook het gastro-intestinaal systeem, endocriene en hepatobiliaire systemen, en de voortplanting treft. Screening vindt plaats via een zweettest en genetisch onderzoek [24](#page=24) [25](#page=25). * **Klinische symptomen van bronchiëctasieën:** Deze omvatten chronische hoest, sputumproductie, hemoptoe, dyspnoe, vermoeidheid en thoracale pijn. Een chronische productieve hoest en recidiverende luchtweginfecties zijn belangrijke alarmsignalen [26](#page=26). * **Diagnostische uitwerking van bronchiëctasieën:** Dit omvat een HRCT van de thorax (RX thorax is vaak normaal), sputumculturen voor kolonisatie, immunologische evaluatie (immunoglobulines, respons op pneumokokkenvaccinatie), uitsluiting van auto-immuunlijden, en specifieke tests zoals totaal IgE en Aspergillus-specifiek IgE voor ABPA, nasaal NO voor PCD, en zweettest met genetica voor CFTR-mutaties voor CF [27](#page=27). * **Behandeling van bronchiëctasieën:** De hoeksteen is luchtwegklaringstechnieken, zoals ademhalingskinesitherapie met autogene drainage. Muco-actieve agentia (bv. hypertoon zout aërosols) en anti-inflammatoire behandelingen (bv. azithromycine op immunomodulerende dosis) worden ook toegepast. Corticosteroïden worden alleen gebruikt bij geassocieerd astma. Behandeling van infectieuze exacerbaties en complicaties is cruciaal [28](#page=28). #### 2.2.3 Iatrogene risicofactoren Medische interventies kunnen de vatbaarheid voor infecties verhogen: * **Immuunsuppressie:** Medicijnen die het immuunsysteem onderdrukken, zoals immunosuppressiva na transplantatie of corticosteroïden, verzwakken de afweer van de patiënt [14](#page=14) [17](#page=17). * **Verbroken barrières:** Medische procedures die natuurlijke barrières doorbreken, zoals intubatie, centrale lijn plaatsing, of chirurgische ingrepen, kunnen pathogenen toegang geven tot het lichaam [14](#page=14) [29](#page=29). > **Tip:** Het is cruciaal om deze predisponerende factoren te herkennen, omdat ze de keuze van diagnostische onderzoeken en de behandeling van respiratoire infecties sterk kunnen beïnvloeden. Bijvoorbeeld, het type infectie dat men verwacht, hangt sterk af van het type immuundeficiëntie [17](#page=17). --- # Diagnostiek en klinische beelden van luchtweginfecties Dit deel behandelt de diagnostische methoden voor luchtweginfecties, zowel microbiologisch als radiologisch, en beschrijft de klinische presentatie van verschillende infectietypes, zoals tracheobronchitis, griepaal syndroom, influenza, en opkomende infecties. ### 3.1 Diagnostiek van luchtweginfecties #### 3.1.1 Microbiologische diagnostiek Het aantonen van de verwekker in relevant klinisch materiaal is cruciaal voor het identificeren van de oorzaak en het mogelijk maken van een gerichte behandeling [32](#page=32). ##### 3.1.1.1 Materiaal voor diagnostiek Diverse klinische materialen kunnen worden gebruikt voor microbiologische diagnostiek [32](#page=32): * **Sputum:** Voor het aantonen van verwekkers zoals *Streptococcus pneumoniae*. * **Nasofaryngeale wisser (NFS) of keelwisser:** Vaak gebruikt voor respiratoire virussen. * **Bloed:** Voor hemoculturen, met name bij verdenking op bacteriëmie. * **Endotracheaal secreet:** Verkregen na bronchoscopie. * **Bronchoalveolaire lavage (BAL):** Uitgevoerd tijdens bronchoscopie, nuttig voor het identificeren van pathogenen in de diepere luchtwegen. * **Longbiopt:** Verkregen via video-assisted thoracic surgery (VATS) of open chirurgie voor het verkrijgen van weefsel. ##### 3.1.1.2 Direct microscopisch onderzoek Direct microscopisch onderzoek van klinisch materiaal kan snelle aanwijzingen geven over de aard van de infectie [33](#page=33). * **Gramkleuring:** Identificeert bacteriën op basis van hun celwandstructuur. * **Zuurvaste kleuring (Ziehl-Neelsen, auramine):** Wordt gebruikt voor de detectie van mycobacteriën, zoals *Mycobacterium tuberculosis* [33](#page=33). * **Calcofluorkleuring, zilverkleuring:** Nuttig voor de identificatie van gisten en schimmels, zoals *Aspergillus fumigatus* [33](#page=33). Bij de beoordeling van Gram-preparaten uit sputum wordt gelet op het aantal neutrofielen en epitheelcellen per veld. Meer dan 25 neutrofielen en minder dan 10 plaveiselepitheelcellen per veld zijn indicatief voor een inflammatoire respons. Aanwezigheid van plaveiselepitheel met commensale orale flora kan wijzen op contaminatie van het sputummonster [33](#page=33). ##### 3.1.1.3 Kweek Kweek van microbiologische monsters is een standaardmethode voor identificatie van pathogenen [34](#page=34). * **Bacteriële kweek:** Gebruikt specifieke voedingsbodems om bacteriële groei te stimuleren. * **Mycobacteriële kweek:** Vereist speciale media en langere incubatietijden voor de groei van mycobacteriën [34](#page=34). * **Schimmelkweek:** Wordt ingezet voor de identificatie van schimmels [34](#page=34). Het is belangrijk om gericht te vragen naar specifieke verwekkers, zoals tuberkelbacillen, omdat deze niet altijd op standaardkweken worden aangetoond [34](#page=34). ##### 3.1.1.4 Moleculaire diagnostiek Moleculaire technieken, met name (multiplex) PCR, zijn de gouden standaard geworden voor de diagnostiek van veel respiratoire infecties [35](#page=35). * **Toepassing:** Wordt uitgevoerd op monsters zoals nasofaryngeale wissers, aspiraten of BAL-vocht [35](#page=35). * **Verwekkers:** Zeer gevoelig voor de detectie van respiratoire virussen (zoals SARS-CoV-2, influenza, RSV) en atypische pathogenen (zoals *Mycoplasma pneumoniae* en *Chlamydophila pneumoniae*) [35](#page=35). * **Voordeel:** Biedt snelle resultaten, vaak binnen een uur [35](#page=35). ##### 3.1.1.5 Antigendetectie Antigeentesten zijn snelle tests die specifieke virale of bacteriële antigenen detecteren [35](#page=35). * **Voorbeelden:** * Pneumokokkenantigeen (in urine) [35](#page=35). * Legionellaantigeen (serotype 1, in urine) [35](#page=35). * SARS-CoV-2antigeen (op nasale wisser) [35](#page=35). ##### 3.1.1.6 Serologie Serologisch onderzoek detecteert antilichamen in het bloed [35](#page=35). * **Beperkingen:** Heeft vaak een beperkte plaats bij acute respiratoire infecties vanwege variabele sensitiviteit en specificiteit. Bovendien is de antilichaamrespons (zoals IgG of IgM) vaak nog niet detecteerbaar in de acute fase van de infectie, en er kan sprake zijn van kruisreacties [35](#page=35). #### 3.1.2 Radiologische diagnostiek Radiologische beeldvorming speelt een belangrijke rol bij de diagnose en follow-up van luchtweginfecties [36](#page=36). * **RX thorax (frontaal en profiel):** Een standaardonderzoek voor het beoordelen van de longen. Kan afwijkingen zoals lobaire pneumonie tonen. Het is belangrijk om na behandeling van een longontsteking een controlefoto te maken om de regressie van infiltraten te beoordelen. Infiltraten kunnen langdurig aanwezig blijven, dus een wachttijd van 6 weken tot 3 maanden kan aangewezen zijn [36](#page=36). * **(HR)CT thorax:** Biedt gedetailleerdere beelden van de longstructuren. Wordt gebruikt bij complexe gevallen of om specifieke aandoeningen te diagnosticeren, zoals: * Miliaire tuberculose [36](#page=36). * Aspergilloom (schimmelbal in een bestaande holte) [36](#page=36). * Pneumocystis pneumonie [36](#page=36). ### 3.2 Klinische beelden Luchtweginfecties worden pragmatisch ingedeeld in infecties van de bovenste en onderste luchtwegen, waarbij er vaak overlap is [38](#page=38). #### 3.2.1 Indeling van luchtweginfecties * **Bovenste luchtweginfecties (BLWI of URTI):** Omvatten infecties van de neus, keel, sinussen en middenoor. Voorbeelden zijn nasofaryngitis, sinusitis en tracheïtis (vaak aangeduid als "verkoudheid"). Deze infecties zijn doorgaans zelflimiterend, met een hogere kans op virale etiologie [38](#page=38). * **Onderste luchtweginfecties (OLWI of LRTI):** Betreffen infecties van de trachea, bronchiën en longen. Hieronder vallen tracheobronchitis, pneumonie en exacerbaties van chronische luchtwegaandoeningen. LRTI's kunnen eveneens zelflimiterend zijn, maar de kans op ernstige complicaties zoals pneumonie is groter [38](#page=38). #### 3.2.2 (Tracheo)bronchitis (Tracheo)bronchitis is een ontsteking van de trachea en/of bronchiën [40](#page=40). * **Symptomen:** * Hoesten is het meest prominente symptoom, aanvankelijk vaak onweerstaanbaar en niet-productief, later eventueel met mucoïde of purulente sputum [40](#page=40). * Mogelijk retrosternale pijn en kortdurende lichte koorts [40](#page=40). * **Kliniek:** Geringe afwijkingen bij lichamelijk onderzoek, soms met piepende of brommende rhonchi. Er zijn geen klinische tekenen van parenchymconsolidatie [39](#page=39) [40](#page=40). * **Etiologie:** Vaak veroorzaakt door virussen zoals respiratoir syncytieel virus (RSV), rhinovirus, humaan metapneumovirus, adenovirus, (para)influenzavirus, en SARS-CoV-2. Ook *Mycoplasma pneumoniae* kan een rol spelen [41](#page=41). * **Behandeling:** Primair symptomatisch, met antitussiva bij verstoorde nachtrust. Antibiotica zijn zelden noodzakelijk [41](#page=41). #### 3.2.3 Griepaal syndroom Het griepaal syndroom is een acute aandoening die symptomen veroorzaakt die lijken op influenza, maar niet noodzakelijk door het influenzavirus zelf wordt veroorzaakt [42](#page=42). * **Symptomen:** * Acuut begin met hoge koorts en rillingen [43](#page=43). * Hoofdpijn, spierpijn, algehele malaise en anorexie [43](#page=43). * Duur van de acute symptomen is doorgaans 3-4 dagen, maximaal een week [43](#page=43). * Hoest, wisselende neusverstopping en keelpijn [43](#page=43). * Postvirale asthenie (vermoeidheid) kan tot 14 dagen aanhouden [43](#page=43). * **Kliniek:** Soms geïnflammeerde farynxwand of tracheobronchitis [43](#page=43). * **Verwekkers:** Diverse virussen, waaronder influenzavirus, SARS-CoV-2, para-influenzavirus, RSV, adenovirus, humaan metapneumovirus en rhinovirus. Ook mazelen, varicella, CMV en HIV kunnen een griepaal syndroom veroorzaken [44](#page=44). * **Behandeling:** Hoofdzakelijk symptomatisch met paracetamol, voldoende vochtinname en antitussiva indien nodig. Antivirale middelen worden overwogen bij risicopatiënten met bewezen influenza of SARS-CoV-2 [44](#page=44). #### 3.2.4 Influenza Influenza is een specifieke respiratoire infectie veroorzaakt door het influenzavirus [45](#page=45). * **Virustypes:** Influenza A (met subtypes zoals H3N2 en H1N1) en Influenza B (met lijnen zoals Victoria en Yamagata). De virussen worden verder gekarakteriseerd door hun oppervlakte-eiwitten hemagglutinine (H) en neuraminidase (N) [46](#page=46). * **Diagnostiek:** Bij gehospitaliseerde patiënten wordt een PCR op een nasofaryngeale wisser gebruikt [47](#page=47). * **Behandeling:** Voornamelijk supportief [47](#page=47). * **Antivirale middelen:** Oseltamivir (een neuraminidase-inhibitor) kan de duur van de symptomen verkorten met hooguit één dag indien binnen 48 uur na aanvang van de symptomen gestart. Er is geen overtuigend bewijs van een gunstig effect op ernstige complicaties of mortaliteit [47](#page=47). * **Complicaties:** Er dient gelet te worden op complicaties en bacteriële surinfecties, zoals pneumonie [47](#page=47). #### 3.2.5 Opkomende respiratoire infecties Dit zijn relatief nieuwe of herontdekte respiratoire infecties die potentieel significant zijn voor de volksgezondheid [48](#page=48). * **Historische voorbeelden:** Legionnaire's disease Hantavirus Pulmonary Syndrome Hendra virus infection H5N1 influenza Nipah virus encephalitis Human metapneumovirus SARS-CoV MERS-CoV en COVID-19 [49](#page=49). * **Humaan metapneumovirus (hMPV):** Een lid van de paramyxovirussen, verwant aan RSV. De klinische symptomen variëren van milde bovenste luchtweginfecties tot ernstige bronchiolitis en pneumonie, vaak gepaard gaand met ernstig hoesten, spierpijn en braken. hMPV is verantwoordelijk voor ongeveer 3% van acute respiratoire infecties [50](#page=50). * **Aviaire influenza (vogelgriep):** Zoals H5N1, H5N8 en H7N9. Een pandemie wordt gevreesd bij de juiste combinatie van factoren: gebrek aan immuniteit in de populatie, hoge virale virulentie in de menselijke gastheer en efficiënte mens-op-mens transmissie [51](#page=51) [52](#page=52). * **Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS):** Veroorzaakt door het SARS-coronavirus [53](#page=53). * **Middle-East Respiratory Syndrome (MERS):** Veroorzaakt door het MERS-coronavirus [54](#page=54). Deze opkomende infecties onderstrepen het belang van constante surveillance en aanpassing van diagnostische en behandelprotocollen [49](#page=49) [53](#page=53) [54](#page=54). --- # COVID-19: Epidemiologie, pathofysiologie en behandeling Deze sectie biedt een gedetailleerde uiteenzetting van de epidemiologie, transmisse, pathofysiologie, het ziektebeeld, risicofactoren, diagnostiek, beeldvorming, biochemische parameters en behandelstrategieën van COVID-19. ### 4.1 Epidemiologie van COVID-19 COVID-19, veroorzaakt door het SARS-CoV-2 virus, werd voor het eerst beschreven in Wuhan, China, eind 2019. Het virus verspreidde zich snel wereldwijd in het voorjaar van 2020. SARS-CoV-2 staat voor Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus type 2, en COVID-19 voor Coronavirus Disease 2019 [57](#page=57). Wereldwijd waren er tot 2023 meer dan 772 miljoen bevestigde gevallen en bijna 7 miljoen doden geregistreerd. In België waren er cumulatief 34.339 doden. Er werden vier grote golven van de pandemie waargenomen tussen de winter van 2020 en de winter van 2022, waarna er een drastische afname van hospitalisaties was, mede dankzij vaccinatie [58](#page=58) [59](#page=59). ### 4.2 Transmissie van SARS-CoV-2 De transmissie van SARS-CoV-2 evolueerde van 'droplet' en 'airborne' naar het concept van 'infectious respiratory particles'. Het virus kan zich verspreiden via de lucht door deze deeltjes. Het virus infecteert menselijke bronchiale epitheelcellen [60](#page=60) [61](#page=61). ### 4.3 Pathofysiologie van COVID-19 Het SARS-CoV-2 virus bindt aan de ACE2-receptor op menselijke cellen. Bij COVID-19 is er een verhoogde inflammatie en immuunrespons. Sinds 2023 is er een evolutie naar een ongecompliceerde (bovenste) luchtweginfectie [62](#page=62) [64](#page=64). #### 4.3.1 SARS-CoV-2 varianten van zorg (VOC) Er zijn verschillende varianten van SARS-CoV-2 (Variants of Concern - VOC) ontstaan [63](#page=63). ### 4.4 Ziektebeeld van COVID-19 Het ziektebeeld van COVID-19 kent een breed spectrum [65](#page=65). #### 4.4.1 Klinische presentatie van mild-matige COVID-19 De incubatieperiode bedraagt gemiddeld 4-5 dagen, met een bereik van 2 tot 14 dagen. Symptomen omvatten koorts, hoest, keelpijn, malaise en myalgieën. Soms treden gastro-intestinale symptomen op zoals anorexie, misselijkheid en diarree. Geur- en smaakverlies (anosmie en dysgoesie) komen ook voor. Dyspneu, vaak 5-8 dagen na de initiële symptomen, is een alarmsymptoom. Extrapulmonale manifestaties kunnen optreden [66](#page=66). #### 4.4.2 Klassiek ziekteverloop van COVID-19 Het klassieke ziekteverloop kan, afhankelijk van de ernst, leiden tot opname in het ziekenhuis en intensieve zorg [67](#page=67). ### 4.5 Risicofactoren voor ernstige ziekte Anno 2020-2021 golden "klassieke" risicogroepen. Sinds 2022 zijn dit met name ernstig immuungecompromitteerden, waaronder patiënten met hematologische maligniteiten, solide tumoren onder cytotoxische behandeling, orgaan- of stamceltransplantatie, b-celdepleterende therapie, primaire immuundeficiëntie, CAR-T-celtherapie, HIV met lage CD4-tellingen, patiënten die immuunsuppressiva gebruiken, en dialysepatiënten [68](#page=68). ### 4.6 Diagnostiek bij vermoeden COVID-19 De gouden standaard voor laboratoriumdiagnostiek is de moleculaire detectie van SARS-CoV-2 op een nasofaryngeale swab (NFS) via PCR. Dit biedt een zeer hoge gevoeligheid en specificiteit, mits de kwaliteit van de staalafname goed is. Snelle PCR-testen met een doorlooptijd van minder dan een uur zijn beschikbaar. Antigentesten bieden een snelle screening, maar hebben een lagere sensitiviteit. Antilichaamtesten zijn niet bruikbaar in de acute setting en hun performantie varieert sterk [69](#page=69). ### 4.7 Beeldvorming bij ernstige COVID-19 Bij ernstige COVID-19 kan beeldvorming met een CT-thorax nuttig zijn. Typische bevindingen zijn matglasopaciteiten, vergrote bloedvaten, bilaterale afwijkingen met betrokkenheid van de onderkwabben en een voorkeur voor posterieure lokalisatie. Deze bevindingen zijn sensitief maar niet specifiek en kunnen wijzen op andere pneumonieën, gedecompenseerd hartfalen of longembolieën (waarvoor een angio-CT overwogen moet worden). Een RX-thorax kan perifere longinfiltraten aantonen [70](#page=70). ### 4.8 Biochemie bij ernstige COVID-19 Bij ernstige COVID-19 kunnen verschillende laboratoriumparameters afwijkend zijn. Parameters zoals lymfopenie (<1500/µL), trombopenie (<150.000/µL), leukopenie en een CRP-stijging (>10 mg/L) kunnen optreden. Minder frequent zijn verhoogde ALT, AST, CK en D-dimeren. Bij ernstigere ziekte kunnen lymfo- en leukopenie prominenter zijn, en ferritine en LDH kunnen verhoogd zijn [71](#page=71). ### 4.9 Behandelstrategieën voor COVID-19 De behandeling van COVID-19 kent verschillende pijlers: supportieve zorg, antivirale therapie en anti-inflammatoire therapie [72](#page=72). #### 4.9.1 Supportieve zorg Supportieve zorg omvat antipyretica, optimalisatie van de behandeling van onderliggende aandoeningen, en profylaxe met laagmoleculairgewicht heparines (LMWH) bij gehospitaliseerde patiënten [72](#page=72). #### 4.9.2 Antivirale therapie Antivirale middelen richten zich op het virus zelf. Hieronder vallen 'small molecule antivirals' [72](#page=72). ##### 4.9.2.1 Virale targets De antivirale therapie kan zich richten op virale targets zoals de main protease (M pro) en de RNA-dependent RNA polymerase (RdRp). Monoclonale antilichamen waren ook een behandeloptie, maar worden minder gebruikt [74](#page=74). ##### 4.9.2.2 Small molecule antivirals * **Nirmatrelvir + ritonavir (Paxlovid®)**: Oraal in te nemen, is een inhibitor van de main protease (M pro) en een CYP3A4 inhibitor. Dit middel wordt vroegtijdig (<5 dagen) ingezet bij ernstig immuungecompromitteerden. Er dient rekening gehouden te worden met mogelijke drug-drug interacties [75](#page=75) [77](#page=77). * **Remdesivir (Veklury®)**: Intraveneus toe te dienen, is een inhibitor van de RNA-dependent RNA polymerase (RdRp). Het wordt vroegtijdig (<5 dagen) ingezet bij ambulante hoogrisicopatiënten voor een duur van 3 dagen. Bij gehospitaliseerde patiënten met matig-ernstige COVID-19 (<7 dagen) is de behandeling 5 dagen [75](#page=75). #### 4.9.3 Anti-inflammatoire therapie Anti-inflammatoire therapie richt zich op de gastrespons [72](#page=72). * **Dexamethason**: Dit corticosteroïd verhoogt de immunomodulatie en wordt ingezet bij ernstige en kritieke COVID-19. Het heeft geen plaats in de ambulante setting [76](#page=76). * **Tocilizumab**: Een IL-6 inhibitor die ingezet kan worden bij snelle progressie van ernstige COVID-19 [76](#page=76). * **Baricitinib**: Een JAK inhibitor die ook gebruikt wordt bij ernstige en kritieke COVID-19 [76](#page=76). ### 4.10 Behandeling van mild-matige COVID-19 De behandeling is voornamelijk symptomatisch. Patiënten met een hoog risico op progressie naar ernstige ziekte en hospitalisatie (ernstig immuungecompromitteerden) komen in aanmerking voor small molecule antivirale middelen zo vroeg mogelijk na start van de symptomen. Dit betreft nirmatrelvir/ritonavir (Paxlovid®) gedurende 5 dagen, of remdesivir (Veklury®) intraveneus gedurende 3 dagen bij contra-indicatie voor nirmatrelvir/ritonavir (enkel in ziekenhuissetting) [77](#page=77). ### 4.11 Behandeling van ernstige COVID-19 De behandeling omvat optimale supportieve zorg in het ziekenhuis of op de ICU, waaronder zuurstoftherapie, high-flow of non-invasieve ventilatie, en zo nodig invasieve mechanische ventilatie. LMWH wordt profylactisch gebruikt. Er wordt aan antimicrobieel stewardship gedaan om onnodige antibiotica te vermijden. Anti-inflammatoire therapie met dexamethason (6 mg eenmaal daags gedurende minder dan 10 dagen) en eventueel IL-6 blokkade (bv. tocilizumab) bij snelle progressie is geïndiceerd. Antivirale therapie met remdesivir (Veklury®) intraveneus gedurende 5-10 dagen wordt overwogen bij patiënten die geen high-flow zuurstof krijgen [78](#page=78). ### 4.12 "Long COVID" "Long COVID" omvat de post-acute sequellen van COVID-19 en is niet hetzelfde als het Post-ICU-syndroom (PICS) na ernstige of kritieke COVID-19. Long COVID kan alle orgaansystemen beïnvloeden en vereist een geïntegreerde aanpak. Het kan ook optreden bij patiënten die nooit gehospitaliseerd zijn geweest. Hypothetische mechanismen voor Long COVID zijn onderzocht [80](#page=80) [81](#page=81). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Respiratoire infecties | Infecties die de luchtwegen aantasten, van de neus tot de longen. Deze kunnen worden veroorzaakt door diverse pathogenen zoals virussen, bacteriën en schimmels. | | Mucociliair transport | Een afweermechanisme van de luchtwegen waarbij slijm en ingesloten deeltjes door de beweging van trilhaartjes (cilia) naar buiten worden getransporteerd. | | Aspecifieke afweer | Een algemeen immuunsysteem dat reageert op een breed scala aan pathogenen zonder specifieke herkenning. Dit omvat zowel cellulaire (bv. macrofagen) als humorale (bv. lysozyme) componenten. | | Specifieke afweer | Het deel van het immuunsysteem dat specifiek gericht is tegen bepaalde antigenen van pathogenen, geleid door lymfocyten (T- en B-cellen) en resulterend in immunologisch geheugen. | | Pathogenese | Het mechanisme of de wijze waarop een ziekte ontstaat en zich ontwikkelt binnen een gastheer. | | Predisponerende factoren | Omstandigheden of kenmerken die de vatbaarheid van een individu voor het ontwikkelen van een ziekte vergroten. | | Epidemiologie | De studie van de distributie en de determinanten van gezondheidsgerelateerde toestanden of gebeurtenissen in gespecificeerde populaties, en de toepassing van deze studie op de beheersing van gezondheidsproblemen. | | Kolonisatie | De aanwezigheid en vermenigvuldiging van micro-organismen op een oppervlak, zoals de huid of slijmvliezen, zonder noodzakelijkerwijs ziekte te veroorzaken. | | Iatrogene risicofactoren | Risico’s of complicaties die ontstaan als gevolg van medische behandeling of interventie. | | Bronchiëctasieën | Permanente verwijding van de luchtwegen (bronchi) als gevolg van beschadiging van de luchtwegwand, wat leidt tot ophoping van slijm en herhaalde infecties. | | Primaire ciliaire dyskinesie (PCD) | Een zeldzame, erfelijke aandoening waarbij de trilhaartjes in de luchtwegen niet goed functioneren, wat leidt tot problemen met het klaren van slijm en frequente luchtweginfecties. | | Cystic fibrosis (CF) | Een erfelijke multisysteemziekte die wordt gekenmerkt door abnormale transmembraanconductantieregulator (CFTR)-eiwitfunctie, wat leidt tot dik slijm in verschillende organen, waaronder de longen. | | Tracheobronchitis | Een ontsteking van de luchtpijp (trachea) en de grotere luchtwegen (bronchi), vaak veroorzaakt door virussen, en gekenmerkt door hoesten. | | Griepaal syndroom | Een verzameling symptomen, waaronder koorts, hoofdpijn, spierpijn en hoest, die typisch geassocieerd zijn met virale infecties zoals influenza, maar ook door andere virussen kunnen worden veroorzaakt. | | Influenza | Een besmettelijke luchtwegaandoening veroorzaakt door influenzavirussen, gekenmerkt door acuut begin van koorts, hoesten, spierpijn en algemene malaise. | | Opkomende respiratoire infecties | Nieuwe of opnieuw opduikende infectieziekten van de luchtwegen die een potentieel bedreigen voor de volksgezondheid vormen, zoals SARS, MERS en COVID-19. | | COVID-19 | Een besmettelijke ziekte die wordt veroorzaakt door het SARS-CoV-2 virus, gekenmerkt door een breed spectrum aan symptomen, variërend van mild griepachtig tot ernstige ademhalingsinsufficiëntie. | | SARS-CoV-2 | Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus type 2, het virus dat COVID-19 veroorzaakt. | | Long COVID | Post-acute sequellen van COVID-19, waarbij symptomen kunnen aanhouden of zich ontwikkelen lang nadat de initiële infectie is genezen, en die verschillende orgaansystemen kunnen beïnvloeden. |

# Pneumonie Pneumonie wordt behandeld als een van de meest voorkomende ziekenhuisinfecties, met specifieke aandacht voor definities, epidemiologie, diagnose, risico-evaluatie en behandeling [4](#page=4). ### 1.1 Community-acquired pneumonia (CAP) #### 1.1.1 Definities en epidemiologie Pneumonie wordt gedefinieerd als een infectie van het longparenchym en/of de respiratoire bronchiolen. Community-acquired pneumonia (CAP) is pneumonie die buiten het ziekenhuis is verworven. Healthcare-associated pneumonia (HCAP) en hospital-acquired pneumonia (HAP) zijn andere classificaties, waarbij ventilator-associated pneumonia (VAP) een specifieke vorm van HAP is [7](#page=7). De incidentie van CAP wordt geschat op 4,7 per 1000 personen tussen 15 en 79 jaar oud. Ongeveer 1 op de 1000 wordt jaarlijks gehospitaliseerd met pneumonie. De mortaliteit varieert tussen 6,7% en 18%. Pneumonie is 10 keer vaker dodelijk dan alle andere infectieziekten gecombineerd en 4 keer vaker dan astma bij 5-49-jarigen. In België sterven jaarlijks ongeveer 2000 mensen aan pneumonie. Een microbiologische diagnose wordt gesteld in 55-80% van de gevallen. _Streptococcus pneumoniae_ is de meest frequente verwekker, verantwoordelijk voor 30-50% van de gevallen [8](#page=8). Er zijn verschillende risicofactoren geassocieerd met CAP, waaronder leeftijd. Sir William Osler beschreef pneumonie als "de vriend van de ouderen", omdat het een acute, kortdurende en vaak pijnloze ziekte is die ouderen kan besparen van de "koude vervalstadia". Elke patiënt die wordt opgenomen voor pneumonie zou idealiter getest moeten worden op HIV, met name bij pneumokokkenpneumonie [10](#page=10) [9](#page=9). #### 1.1.2 Kliniek Typische symptomen van pneumonie zijn koorts (meestal >38°C), hoest met sputum en eventueel hemoptoe, pleurale prikkeling en pijn, dyspnoe, en algemene malaise en moeheid. Bij oudere patiënten kan de presentatie atypisch zijn, met een insidieus verloop, weinig koorts en soms enkel verwardheid [12](#page=12). #### 1.1.3 Radiologische afwijkingen Radiologisch kunnen focale infiltraten worden waargenomen, die lobair of segmentair kunnen zijn. Er kunnen ook verspreide of interstitiële infiltraten voorkomen, evenals pleuravocht. Het is belangrijk op te merken dat radiologische afwijkingen soms achterlopen op de kliniek. Bij twijfel kan een herhalingsfoto na 24 uur nuttig zijn [13](#page=13). #### 1.1.4 Verwekkers van CAP De meest voorkomende bacteriële verwekkers van CAP zijn _Streptococcus pneumoniae_ (20-60%), _Haemophilus influenzae_ (3-10%), en _Moraxella catarrhalis_ (1-3%). Andere bacteriën zijn _Chlamydophila pneumoniae_ (5-17%), _Mycoplasma pneumoniae_, _Legionella_ spp. (2-8%), en _Staphylococcus aureus_ (3-5%). Respiratoire virussen zijn verantwoordelijk voor 2-15% van de gevallen. In 30-60% van de gevallen blijft de oorzaak onbekend [15](#page=15). Bijna 20% van de patiënten met bewezen bacteriële CAP is gecoïnfecteerd met een respiratoir virus. _Streptococcus pneumoniae_ is een gram-positieve diplokok en de meest voorkomende oorzaak van 'typische' bacteriële CAP, sepsis, septische shock en suppuratieve complicaties zoals abces of empyeem. Andere gram-positieve kiemen, zoals _Staphylococcus aureus_ (vooral na griep) en andere streptokokken (_S. milleri, S. pyogenes_), zijn veel minder frequent [16](#page=16) [17](#page=17) [18](#page=18). Gram-negatieve kiemen zoals _Haemophilus influenzae_ en _Moraxella catarrhalis_ komen vooral voor bij patiënten met onderliggend longlijden (zoals COPD) of bij ouderen. _Pseudomonas aeruginosa_ en andere gram-negatieven zijn belangrijke verwekkers bij patiënten met structurele longafwijkingen (bronchiëctasieën, cystische fibrose) of bij nosocomiale/healthcare-associated pneumonie. Risicofactoren voor gram-negatieve verwekkers omvatten verblijf in een rusthuis, cardiopulmonaire aandoeningen, meerdere comorbiditeiten, recent antibioticagebruik, structurele longafwijkingen, gebruik van steroïden, ondervoeding, en breedspectrum antibioticagebruik gedurende meer dan 7 dagen in de voorbije maand [19](#page=19) [20](#page=20). Atypische bacteriën zoals _Mycoplasma pneumoniae_, _Chlamydophila_ spp., _Coxiella burnetii_ en _Legionella pneumophila_ worden geassocieerd met 'atypische pneumonie', die vaak een meer indolent verloop heeft met myalgieën, minder focale consolidatie en een milder beloop. Ze kunnen echter ook fulminante pneumonie veroorzaken, zoals bij _Legionella_. Deze bacteriën hebben een afwezige of incomplete celwand en veroorzaken intracellulaire infecties/replicatie, wat een andere antibioticumkeuze vereist [21](#page=21). #### 1.1.5 Diagnostische clues voor Legionella Klinische hints voor _Legionella_ omvatten gastro-intestinale symptomen (diarree), neurologische symptomen (verwardheid), koorts >39°C en falen onder bèta-lactamantibiotica. Diagnostische aanwijzingen zijn onder andere veel neutrofielen maar weinig tot geen micro-organismen bij gramkleuring van respiratoire secreten, lymfopenie zonder manifeste leukocytose, hyponatriëmie (<130 mEq/L), leverfunctiestoornissen en hematurie [22](#page=22). #### 1.1.6 Typische vs. atypische pneumonie | Afwijking | Typische pneumonie (Bacterieel) | Atypische pneumonie | | :------------------ | :----------------------------------------------------------------- | :--------------------------------------------------------------------- | | **Begin** | Acuut | Sluipend | | **Koorts** | Hoog | Matig | | **Symptomen** | Rillingen, Productieve hoest, Purulente sputa, Pleurale pijn | Rhinitis, Keelpijn, Droge hoest, Weinig-geen sputa, Malaise, hoofdpijn | | **Kliniek (KO)** | Ademgeruis, Percussie, Stemfremitus, Auscultatie: Consolidatie, verscherpt ademgeruis, demping, verscherpt stemfremitus, crepitaties | Respiratoire insufficiëntie, Cyanose, Verwardheid | | **Labo** | Leukocytose ++ | Leukocytose ± | | **RX** | Lobair | Diffuus | _Legionella_ kan perfect asymptomatisch verlopen, wat de interpretatie kan bemoeilijken [24](#page=24). #### 1.1.7 Aanvullende diagnostiek bij CAP Bij gehospitaliseerde patiënten is een RX thorax standaard. Bij een SpO2 <94% wordt een arterieel bloedgas afgenomen. Bloedafname omvat WBC-differentiatie, sedimentatie en CRP, elektrolyten, lever- en nierfunctie. Serologie heeft geen plaats. Twee koppels hemoculturen worden afgenomen. Sputumkweek is een optie. Een nasofaryngeale wisser voor snelle PCR voor SARS-CoV-2 en eventueel Influenza en/of RSV, evenals multiplex PCR voor respiratoire pathogenen (inclusief atypische verwekkers), wordt uitgevoerd. Beschikbare snelle antigentesten op urine voor pneumokokken en _Legionella_ (serotype 1) kunnen ook gebruikt worden. In uitzonderlijke gevallen kan een bronchoscopie met broncho-alveolaire lavage (BAL) overwogen worden [27](#page=27). > **Tip:** PCR kan geen onderscheid maken tussen infectie en kolonisatie, dus de interpretatie vereist voorzichtigheid. Een positieve PCR voor pneumokokken zegt weinig, aangezien velen asymptomatisch drager zijn. PCR voor atypische kiemen is wel informatief [27](#page=27). #### 1.1.8 Predisponerende factoren voor specifieke verwekkers Verschillende onderliggende ziekten of factoren kunnen wijzen op een specifieke verwekker: * **Ethylisme, na griep, COPD, gewichtsverlies:** _S. pneumoniae_, _S. aureus_, _H. influenzae_ [26](#page=26). * **Aspiratie (bv. bij bewustzijnsdaling):** Anaëroben [26](#page=26). * **Vroegtijdige opname in het ziekenhuis/rusthuis, recent antibioticagebruik:** Gram-negatieven [20](#page=20). ### 1.2 Risico-evaluatie en hospitalisatie #### 1.2.1 Wanneer hospitaliseren? Indicaties voor hospitalisatie bij CAP omvatten klinische symptomen die wijzen op ernstige pneumonie, een toxisch aspect, hypoxemie, tachypneu (>25-30/min), hypotensie (<90/60 mmHg), tachycardie (>125/min), veranderde mentale status (suf, slaperig, verward), cyanose, hoge koorts (>40°C) of hypothermie (<35°C), immuungecompromitteerde status, hoog risico op resistentie (recent antibioticagebruik of ziekenhuisopname), moeilijkheden om antibiotica oraal in te nemen, leeftijdsextremen, en ongepaste leukopenie. Secundair gebruik van ademhalingsspieren kan ook een teken zijn [29](#page=29). #### 1.2.2 Ongunstige prognose Factoren die wijzen op een ongunstige prognose bij CAP omvatten klinische aspecten zoals mannelijk geslacht, hypothermie (<37°C), systolische hypotensie (<100 mmHg), en tachypnoe (>30/min). Laboratoriumbevindingen zoals bacteriëmie en leukopenie zijn ongunstig. Radiologisch duidt multilobaire infiltraten op een slechtere prognose. Comorbiditeiten zoals diabetes, maligniteit en neurologische ziekten dragen ook bij aan een ongunstige prognose. Positieve hemoculturen wijzen op een hoger risico op complicaties [30](#page=30). #### 1.2.3 Scoresysteem: CURB-65 Het CURB-65 scoresysteem helpt bij het evalueren van de ernst van CAP: * **C**onfusion: verwardheid, somnolentie [31](#page=31). * **U**remia: ureum >40 mg/dL [31](#page=31). * **R**espiratory Rate: ademhalingsfrequentie >30/min [31](#page=31). * **B**lood pressure: systolische bloeddruk <90 mmHg of diastolische bloeddruk <60 mmHg [31](#page=31). * **65**: leeftijd boven 65 jaar [31](#page=31). Een score van 0-1 duidt op een lage mortaliteit, terwijl een score van 2 al een mortaliteit van ongeveer 10% aangeeft. Bij een score van 3 kan de mortaliteit oplopen tot 22% [31](#page=31). > **Tip:** Een CURB-65 score van 0-1 suggereert ambulante behandeling, een score van 2 leidt tot hospitalisatie, en een score van 3 of hoger kan overweging van intensieve zorg vereisen [31](#page=31). #### 1.2.4 Praktische richtlijnen: 4 categorieën van CAP CAP wordt ingedeeld in vier categorieën: * **CAP I/II:** ambulante behandeling mogelijk. * CAP I: geen comorbiditeit, leeftijd ≤65 jaar. * CAP II: comorbiditeit of leeftijd >65 jaar. * **CAP III:** noodzaak tot hospitalisatie. * **CAP IV:** noodzaak tot opname op intensieve zorg. De differentiatie gebeurt met scoresystemen zoals CURB-65 [32](#page=32). > **Tip:** Bij een ernstig zieke patiënt die wordt opgenomen en geen risicofactoren heeft voor gram-negatieve verwekkers, wordt initiële brede dekking overwogen tot de kweekresultaten bekend zijn [32](#page=32). ### 1.3 Behandeling van CAP De behandeling van CAP is gericht op het bestrijden van de infectie en het verminderen van complicaties [34](#page=34). #### 1.3.1 Richtlijnen behandeling CAP Richtlijnen, zoals die van BAPCOC – IGGI (BVIKM), delen CAP in vier categorieën op basis van risicofactoren voor een resistentere etiologie (CAP I vs. CAP II) en risicofactoren voor een slechtere uitkomst (CAP I-II vs. CAP III vs. CAP IV). Er wordt geen strikt onderscheid meer gemaakt tussen 'typische' en 'atypische' pneumonie, maar het begrip 'atypische verwekkers' blijft relevant. De antibioticumduur is doorgaans 5 dagen, mits de patiënt na 48 uur klinisch stabiel is (koortsvrij) op dag 5. De empirische keuze dient altijd actief te zijn tegen _Streptococcus pneumoniae_ [35](#page=35). #### 1.3.2 Antibiotica keuzes **β-lactamantibiotica** vormen de hoeksteen van empirische therapie [37](#page=37). * **Amoxicilline** (CAP I): Zeer goede activiteit tegen _S. pneumoniae_, goede orale resorptie, smal spectrum. Hoge dosering: 1 gram 3 maal daags oraal gedurende 5 dagen [37](#page=37). * **Amoxicilline-clavulaanzuur** (CAP II): Geïndiceerd bij een hogere kans op β-lactamase/penicillinase producerende bacteriën (_H. influenzae_, _M. catarrhalis_, _S. aureus_), of bij comorbiditeit zoals COPD, hartfalen, chronische nierinsufficiëntie, of leeftijd >65 jaar. Hoge dosering: 1000 mg amoxicilline + 125 mg clavulaanzuur 3 maal daags oraal gedurende 5 dagen. Een praktische formulering is (amoxicilline 500 mg 3 dd PO plus amoxicilline/clavulaanzuur 500/125 mg) 3 dd PO gedurende 5 dagen. Ziekenhuisdoseringen kunnen tot 1 gram 4 maal daags intraveneus zijn [37](#page=37). > **Blinde vlek:** β-lactamantibiotica dekken geen atypische bacteriën [37](#page=37). **Neomacroliden** worden niet als empirische monotherapie bij CAP gebruikt, maar worden geassocieerd met β-lactams om atypische kiemen te dekken. Ze worden toegevoegd indien er geen verbetering is na 48-72 uur behandeling met β-lactamantibiotica (CAP I-II-III). Combinatietherapie vanaf het begin is geïndiceerd bij CAP IV en sommige ernstige gevallen van CAP III [38](#page=38). * **Dosering:** Azithromycine 500 mg 1 maal daags oraal gedurende 3 dagen. Voor intraveneuze toediening (bv. bij getubeerde patiënten) kan clarithromycine 500 mg 2 maal daags intraveneus worden gebruikt [38](#page=38). **Fluoroquinolones** * **Moxifloxacine** is het meest geschikt als empirische therapie bij CAP vanwege de activiteit tegen _S. pneumoniae_. Levofloxacine is minder optimaal, en ciprofloxacine wordt enkel aanbevolen bij _Pseudomonas_. Fluoroquinolones hebben een breed spectrum, ook naar gram-negatieven, maar worden gereserveerd vanwege ecologische druk en kosten (o.a. TBC-behandeling). Ze zijn een alternatief voor β-lactams bij IgE-gemedieerde penicilline-allergie. Bij ernstige pneumonie met respiratoir falen (zoals _Legionella_) kan toevoeging aan een β-lactam overwogen worden als alternatief voor een macrolide [39](#page=39). * **Dosering:** Moxifloxacine 400 mg 1 maal daags oraal gedurende 5 dagen [39](#page=39). #### 1.3.3 Praktische benaderingen per CAP-categorie * **CAP I (ambulante behandeling, geen comorbiditeit, leeftijd ≤65 jaar):** * Verwekkers: _S. pneumoniae_, _M. pneumoniae_, _C. pneumoniae_, virussen [41](#page=41). * Keuze: Amoxicilline 1 g 3 dd PO gedurende 5 dagen [41](#page=41). * Alternatief bij penicilline-allergie: Moxifloxacine 400 mg 1 dd PO gedurende 5 dagen [41](#page=41). * Bij geen verbetering na 72 uur: associatie met macrolide (azithromycine 500 mg 1 dd PO gedurende 3 dagen) [41](#page=41). * **CAP II (ambulante behandeling, leeftijd >65 jaar of comorbiditeit, laag risico):** * Verwekkers: _S. pneumoniae_, _H. influenzae_, _M. catarrhalis_, _S. aureus_, Enterobacteriaceae, _M. pneumoniae_, _C. pneumoniae_, virussen [42](#page=42). * Keuze: (Amoxicilline 500 mg 3 dd PO plus amoxicilline/clavulaanzuur 500/125 mg) 3 dd PO gedurende 5 dagen [42](#page=42). * Alternatief bij penicilline-allergie: Moxifloxacine 400 mg 1 dd PO gedurende 5 dagen [42](#page=42). * Bij geen verbetering na 72 uur: associatie met macrolide (azithromycine 500 mg 1 dd PO gedurende 3 dagen) [42](#page=42). * **CAP III (hospitalisatie, hoger risico):** * Verwekkers: _S. pneumoniae_, _H. influenzae_, _M. catarrhalis_, _S. aureus_, Enterobacteriaceae, _M. pneumoniae_, _C. pneumoniae_, virussen [43](#page=43). * Keuze: Amoxicilline-clavulaanzuur 1 g 4 dd IV gedurende 5 dagen (met IV-PO switch na 48 uur) OF Cefuroxim 1500 mg 3 dd IV gedurende 5 dagen [43](#page=43). * Alternatief bij penicilline-allergie: Moxifloxacine 400 mg 1 dd PO (of IV) gedurende 5 dagen [43](#page=43). * Bij geen verbetering na 72 uur: associatie met macrolide (azithromycine 500 mg 1 dd PO gedurende 3 dagen) [43](#page=43). * Alternatief: Clarithromycine 500 mg 2 dd IV gedurende 5 dagen [43](#page=43). * **CAP IV (hospitalisatie op Intensieve Zorg, hoogste risico):** * Verwekkers: _S. pneumoniae_, _H. influenzae_, _M. catarrhalis_, _S. aureus_, Enterobacteriaceae, _M. pneumoniae_, _C. pneumoniae_, _Legionella_ [44](#page=44). * Keuze: Amoxicilline-clavulaanzuur 1 g 4 dd IV gedurende 5-7 dagen OF Cefuroxim 1500 mg 3 dd IV gedurende 5-7 dagen, PLUS Clarithromycine 500 mg 2 dd IV gedurende 5 dagen OF Moxifloxacine 400 mg 1 dd IV gedurende 5 dagen OF Levofloxacine 500 mg 2 dd IV gedurende 5 dagen [44](#page=44). * Dit is de enige groep waarbij atypische pathogenen vanaf de start worden ingedekt, mede vanwege de anti-inflammatoire werking van macroliden [44](#page=44). #### 1.3.4 Antimicrobial Stewardship De antibiotische behandeling van CAP kan empirisch of gericht zijn, binnen het kader van antimicrobial stewardship [45](#page=45). --- # Complicaties van pneumonie Pneumonie kan leiden tot diverse complicaties, die zowel systemisch als lokaal in de longen kunnen optreden, variërend van pleurale effusies tot ernstige longnecrose en abcessen [62](#page=62). ### 2.1 Algemene systemische complicaties Systemische complicaties van pneumonie kunnen levensbedreigend zijn en omvatten diverse ernstige aandoeningen: * **ARDS en respiratoir falen**: Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) kan zich ontwikkelen, wat leidt tot ernstig ademhalingsfalen [62](#page=62) [63](#page=63). * **Diffuse intravasculaire coagulatie (DIC)**: Een ernstige verstoring van de bloedstolling waarbij zowel stolling als bloedingen kunnen optreden [62](#page=62). * **Septische shock**: Een levensbedreigende aandoening veroorzaakt door een wijdverspreide infectie die leidt tot een gevaarlijke daling van de bloeddruk [62](#page=62) [63](#page=63). * **Multiorgaanfalen**: Het falen van meerdere vitale organen, zoals de lever, nieren, en het stollingssysteem [62](#page=62). ### 2.2 Lokale pulmonale complicaties Lokale complicaties manifesteren zich direct in het longweefsel of de pleuraholte. #### 2.2.1 Parapneumonische effusie en empyeem * **Parapneumonische effusie**: Dit is de ophoping van vocht in de pleuraholte, een complicatie die bij een aanzienlijk deel van de gemeenschap-verworven pneumonie (CAP) gevallen voorkomt, variërend van een derde tot de helft. Meestal is deze effusie ongecompliceerd [64](#page=64). * **Empyeem**: Dit is een meer gevreesde vorm van parapneumonische effusie waarbij het pleuravocht purulent (etterig) wordt. Empyeem is geassocieerd met een verhoogde mortaliteit en potentieel voor longdestructie [63](#page=63) [64](#page=64). ##### 2.2.1.1 Alarmtekens en diagnose van empyeem Alarmtekens voor empyeem zijn onder andere: * Aanhoudende koorts of toenemende koorts ondanks adequate antibiotische behandeling [65](#page=65). * Een toenemend of aanhoudend fors inflammatoir bloedbeeld [65](#page=65). De diagnose wordt gesteld middels: * **Pleurapunctie onder echogeleide**: Dit onderzoek omvat Gramkleuring, kweken en biochemische analyse van het vocht (eiwit, glucose en LDH ten opzichte van serumconcentraties) [65](#page=65). * **Light criteria**: Een exudaat met een pH lager dan 7,2 is een sterke indicator voor empyeem [65](#page=65). ##### 2.2.1.2 Behandeling van empyeem De behandeling van empyeem is urgent en vereist: * **Urgente drainage**: Dit kan middels plaatsing van een thoraxdrain en/of chirurgische uitruiming van het purulente materiaal. Een pleurale zwoerd kan de drainage bemoeilijken [65](#page=65). * **Verlengde antibiotische therapie**: Meestal gedurende 6 tot 12 weken [65](#page=65). > **Tip:** Denk aan empyeem wanneer een patiënt, ondanks strikte naleving van de richtlijnen en adequate antibiotica, toch koorts en een verslechterd inflammatoir bloedbeeld vertoont. #### 2.2.2 Necrotiserende pneumonie Necrotiserende pneumonie bevindt zich tussen een klassieke pneumonie en een longabces en wordt gekenmerkt door tekenen van necrose in het longweefsel. Dit kan optreden bij infecties met gasvormende bacteriën, wat leidt tot necrotisch letsel gevuld met etter [66](#page=66). #### 2.2.3 Longabces * **Definitie**: Een longabces is een necrotisch letsel in de long dat gevuld is met etter [67](#page=67). * **Symptomen**: Deze kunnen acuut zijn met koorts, algemene malaise, hoest met grote hoeveelheden purulente en slechtruikende sputum (kenmerkend voor anaërobe bacteriën) en pleurale pijn. Soms presenteert een longabces zich sluipend met alleen malaise en gewichtsverlies. Dit laatste is met name het geval bij infecties met mondkiemen bij patiënten met slechte mondhygiëne [67](#page=67). * **Diagnose**: Op beeldvorming (röntgenfoto of CT-scan) wordt een verdichtingsbeeld met een caviteit gezien, soms met een lucht-/vochtniveau [67](#page=67). ##### 2.2.3.1 Differentiaaldiagnose van longabces De differentiaaldiagnose van een longabces is breed en omvat onder andere: * Tuberculose [68](#page=68). * Longcarcinoom [68](#page=68). * Schimmelinfecties (zoals aspergillose) [68](#page=68). * Afgekapseld pleura-empyeem met bronchopleurale fistel [68](#page=68). * Geïnfecteerde longcyste [68](#page=68). * Hydatide cyste [68](#page=68). * Silicose [68](#page=68). * Hernia diafragmatica [68](#page=68). ##### 2.2.3.2 Verwekkers van longabces De verwekkers van een longabces kunnen zowel aëroob als anaëroob zijn: * **Aëroben**: *S. aureus*, *K. pneumoniae*, *Enterobacter*, *Serratia*, *P. aeruginosa* [69](#page=69). * **Anaëroben**: *Bacteroides* en *Peptostreptococcus* [69](#page=69). ##### 2.2.3.3 Behandeling van longabces De behandeling van een longabces is analoog aan die van pneumonie, maar vereist een langere duur (4-6 weken). Vaak wordt gekozen voor een combinatie van antibiotica om menginfecties van aërobe en anaërobe bacteriën te bestrijden. Chirurgische drainage kan worden overwogen [69](#page=69). ### 2.3 Redenen voor therapieresistentie bij pneumonie Wanneer een patiënt niet adequaat reageert op de behandeling van pneumonie, kunnen diverse factoren een rol spelen [70](#page=70): * Resistent micro-organisme [70](#page=70). * Niet-bacterieel agens (bv. viraal of fungaal) [70](#page=70). * Ongewone pathogenen [70](#page=70). * Niet-infectieuze oorzaak van het infiltraat [70](#page=70). * Een gecompliceerde infectie [70](#page=70). * Niet herkende immuunstoornis [70](#page=70). --- # Hospital-acquired pneumonie (HAP) Hieronder volgt een gedetailleerde studiehandleiding over Hospital-acquired pneumonie (HAP). ## 3 Hospital-acquired pneumonie (hap) Hospital-acquired pneumonie (HAP) is een specifieke vorm van pneumonie die ontstaat tijdens een ziekenhuisopname, met unieke kenmerken en risicofactoren vergeleken met community-acquired pneumonie (CAP). ### 3.1 Vergelijking met community-acquired pneumonie (cap) Community-acquired pneumonie (CAP) wordt gekenmerkt door intacte barrières en een functionerend immuunsysteem bij de patiënt, met relatief voorspelbare verwekkers zoals bacteriën en virussen. Hospital-acquired pneumonie (HAP), daarentegen, treedt op wanneer deze barrières zijn doorbroken en het immuunsysteem is aangetast, vaak als gevolg van factoren zoals antibioticagebruik dat leidt tot selectiedruk en de opkomst van opportunistische pathogenen [53](#page=53). ### 3.2 Definitie van hospital-acquired pneumonie (hap) Hospital-acquired pneumonie (HAP), ook wel nosocomiale pneumonie genoemd, wordt gedefinieerd als een longontsteking die ontstaat meer dan 48 tot 72 uur na ziekenhuisopname, waarbij de infectie op het moment van opname nog niet aanwezig was. De diagnose vereist een afwijkend klinisch onderzoek met crepitaties of demping van de longen, of een nieuw infiltraat op een röntgenfoto van de thorax. Daarnaast moet minstens één van de volgende criteria aanwezig zijn: purulent sputum, isolatie van een micro-organisme uit de luchtwegen, of positieve histopathologie voor pneumonie [54](#page=54). ### 3.3 Epidemiologie van hap HAP is de op één na belangrijkste nosocomiale infectie, verantwoordelijk voor 15-18% van alle ziekenhuisinfecties. Bij patiënten op de intensive care unit (ICU) wordt het bij 7-20% van hen vastgesteld. HAP is een belangrijke oorzaak van morbiditeit en mortaliteit, met sterftecijfers variërend van 20-50%. De aanwezigheid van HAP verlengt de ziekenhuisopnameduur gemiddeld met 7 tot 9 dagen [55](#page=55). ### 3.4 Predisponerende factoren voor hap Verschillende factoren verhogen het risico op het ontwikkelen van HAP: * **Antibiotica:** Gebruik van antibiotica kan leiden tot surinfectie met geselecteerde resistente bacteriën [56](#page=56). * **Heelkunde:** Postoperatief ontwikkelt 18-50% van de patiënten een pneumonie. Dit risico is nog hoger bij obesitas, hoge leeftijd, ernstige onderliggende pathologie en immuunsuppressie. Patiënten met COPD die heelkunde moeten ondergaan, hebben vaker ventilatie nodig [56](#page=56). * **Intubatie en mechanische ventilatie:** Dit creëert een directe toegangsweg voor pathogenen en leidt specifiek tot ventilator-geassocieerde pneumonie (VAP) [58](#page=58). * **Onderliggende aandoeningen:** Nierfalen, diabetes en malnutritie verhogen het risico op kolonisatie [58](#page=58). * **Voorafbestaand longlijden:** Bestaande longziekten verzwakken de luchtwegen [58](#page=58). * **Medicatie:** Gebruik van antacida kan de natuurlijke afweer in de maag verminderen, wat de kans op micro-aspiratie vergroot [58](#page=58). > **Tip:** Houd rekening met de interactie tussen verschillende risicofactoren, aangezien deze elkaar kunnen versterken. ### 3.5 Pathogenese van hap De belangrijkste pathogenetische route voor HAP is **aspiratie**. Dit kan op twee manieren gebeuren [57](#page=57): 1. **Micro-aspiratie:** Dit is de meest voorkomende oorzaak en vindt plaats na kolonisatie van de bovenste luchtwegen met pathogenen [57](#page=57). 2. **Macro-aspiratie:** Grotere hoeveelheden materiaal worden ingeademd [57](#page=57). Minder vaak kan HAP ontstaan door een metastatische pneumonie als gevolg van: * Septische thromboflebitis [57](#page=57). * Rechtszijdige endocarditis [57](#page=57). * Urosepsis [57](#page=57). * Bacteriëmie [57](#page=57). ### 3.6 Risicofactoren voor kolonisatie Kolonisatie van de luchtwegen met pathogenen is een cruciale stap in de ontwikkeling van HAP. Risicofactoren hiervoor zijn: * Hoge leeftijd [58](#page=58). * Roken [58](#page=58). * Gebruik van antacida [58](#page=58). * Antibioticagebruik [58](#page=58). * Nierfalen, diabetes, malnutritie [58](#page=58). * Voorafbestaand longlijden [58](#page=58). * Heelkunde [58](#page=58). * Intubatie/ventilatie (specifiek voor VAP) [58](#page=58). ### 3.7 Verwekkers van hap De meest voorkomende verwekkers van HAP zijn Gramnegatieve bacteriën. De belangrijkste zijn [59](#page=59): * *Pseudomonas aeruginosa* (17%) [59](#page=59). * *Klebsiella* spp. (12%) [59](#page=59). * Enterobacteriaceae (9%) [59](#page=59). * *Escherichia coli* (6%) [59](#page=59). * *Serratia* spp. (5%) [59](#page=59). * *Proteus* spp. (4%) [59](#page=59). Grampositieve bacteriën komen ook voor, hoewel minder vaak. Andere minder frequente verwekkers omvatten anaëroben, *Moraxella catarrhalis*, influenza virus en *Haemophilus influenzae* [59](#page=59). > **Example:** In een ziekenhuisomgeving met veel antibioticagebruik is de kans groter dat *Pseudomonas aeruginosa* een dominante verwekker van HAP wordt dan *Streptococcus pneumoniae*, de meest voorkomende verwekker van CAP. ### 3.8 Behandeling van hap De behandeling van HAP is gericht op de lokale epidemiologie en microbiologie van het ziekenhuis. Behandeling begint vaak empirisch en wordt later aangepast op basis van kweekresultaten [60](#page=60). * **Empirische therapie:** Moet Gramnegatieve bacteriën dekken [60](#page=60). * **Kweekonderzoek:** Kolonisatiekweken en surveillantieculturen zijn belangrijk om de meest waarschijnlijke pathogenen te identificeren [60](#page=60). * **Eerste keuze:** Piperacilline-tazobactam 4 gram viermaal daags intraveneus is een veelgebruikte eerste keuze behandeling [60](#page=60). --- # Aspiratiepneumonie Aspiratiepneumonie is geen aparte entiteit, maar maakt deel uit van het continuüm van community-acquired pneumonia (CAP) en hospital-acquired pneumonia (HAP) [47](#page=47). ### 4.1 Definitie en plaats in het spectrum van pneumonie Aspiratiepneumonie wordt geclassificeerd op basis van het moment van ontstaan ten opzichte van ziekenhuisopname: * **Community-acquired (CAP):** Ontstaat bij ambulante patiënten of binnen 48 uur na hospitalisatie [47](#page=47). * **Hospital-acquired (HAP):** Ontstaat meer dan 48 uur na hospitalisatie [47](#page=47). Het wordt geschat dat aspiratiepneumonie 5-15% van de CAP-gevallen uitmaakt, en vermoedelijk vaker voorkomt bij HAP. Het onderscheid tussen micro- en macro-aspiratie is belangrijk, hoewel klinisch en radiologisch het onderscheid tussen aspiratiepneumonie, chemische pneumonitis of atelectase niet eenvoudig te maken is. Vaak is er sprake van stille aspiratie, wat niet noodzakelijk gepaard gaat met spectaculair braken en macro-aspiratie [47](#page=47). ### 4.2 Pathogenese en risicofactoren De pathogenese en risicofactoren voor macro-aspiratie worden verder uitgediept, hoewel de specifieke details hiervan buiten het bestek van de verstrekte pagina's vallen [48](#page=48). ### 4.3 Betrokken pathogenen Aspiratiepneumonie is meestal een polymicrobiële infectie. De meest voorkomende betrokken pathogenen zijn [49](#page=49): * Streptococcus pneumoniae [49](#page=49). * Andere streptokokken [49](#page=49). * Haemophilus influenzae [49](#page=49). * Staphylococcus aureus [49](#page=49). * Andere gramnegatieve bacillen [49](#page=49). * Anaëroben [49](#page=49). Bij near-drowning (bijna-verdrinking) kunnen Aeromonas spp. en fungi een rol spelen [49](#page=49). **Identificatie en gevoeligheidsbepalingen:** * Identificatie van pathogenen is noodzakelijk via kweek op sputum, aspiraat of bronchoalveolaire lavage (BAL) [49](#page=49). * Gevoeligheidsbepalingen zijn essentieel [49](#page=49). > **Tip:** Omdat aspiratiepneumonie vaak polymicrobieel is, dient de empirische behandeling breed te zijn en zowel aerobe als anaërobe bacteriën te dekken. ### 4.4 Beeldvorming Beeldvorming, zoals röntgenfoto's, kan posterieure infiltraten tonen, die zowel rechts- als linkszijdig kunnen voorkomen. Het is belangrijk om de presentatie te onderscheiden van chemische pneumonitis [50](#page=50). ### 4.5 Behandeling De behandeling van aspiratiepneumonie omvat de volgende opties: * **Eerste keuze:** Amoxicilline-clavulaanzuur [51](#page=51). * **Tweede keuze:** Cefuroxim plus metronidazol [51](#page=51). * **Alternatief bij IgE-gemedieerde penicilline-allergie:** Moxifloxacine [51](#page=51). > **Tip:** Bij de keuze van antibiotica dient rekening gehouden te worden met de waarschijnlijke pathogenen, lokaal resistentiepatroon en patiëntfactoren zoals allergieën. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Longziekten | Een algemene term die verwijst naar aandoeningen die de longen aantasten, waaronder infecties zoals pneumonie. | | Respiratoire infecties | Infecties die het ademhalingssysteem beïnvloeden, variërend van verkoudheid tot ernstige longontstekingen. | | Farmacotherapie | De wetenschap en praktijk van het gebruik van medicijnen voor de behandeling van ziekten. | | Acute respiratoire infecties | Infecties van de luchtwegen die plotseling ontstaan en vaak kortdurend zijn. | | Tuberculose | Een infectieziekte die meestal wordt veroorzaakt door Mycobacterium tuberculosis en voornamelijk de longen aantast. | | PGO | Probleemgestuurde Onderwijs, een onderwijsmethode waarbij studenten in kleine groepen complexe casussen analyseren. | | Pneumonie | Een infectie van het longparenchym en/of de respiratoire bronchiolen, die kan leiden tot ontsteking en ophoping van vocht in de longen. | | Community-acquired pneumonie (CAP) | Een pneumonie die buiten het ziekenhuis wordt opgelopen. | | Hospital-acquired pneumonie (HAP) | Een pneumonie die wordt opgelopen tijdens een ziekenhuisopname, meer dan 48-72 uur na opname. | | Ventilator-associated pneumonia (VAP) | Een specifieke vorm van HAP die zich ontwikkelt bij patiënten die kunstmatige beademing ontvangen via een beademingsapparaat. | | Longparenchym | Het functionele weefsel van de longen, bestaande uit alveoli, bronchiolen en bloedvaten. | | Respiratoire bronchiolen | Kleine luchtwegen in de longen die direct voorafgaan aan de alveoli, waar gasuitwisseling plaatsvindt. | | Healthcare-associated pneumonia (HCAP) | Een pneumonie die is opgelopen bij patiënten die in de gezondheidszorg verblijven, zoals in verpleeghuizen of tijdens dialyse. Dit concept wordt soms als verouderd beschouwd en opgenomen in CAP of HAP. | | Nosocomiale pneumonie | Een andere term voor hospital-acquired pneumonie (HAP), duidend op een infectie die in het ziekenhuis is opgelopen. | | Epidemiologie | De studie van de distributie en de determinanten van gezondheidsgerelateerde toestanden in specifieke populaties, en de toepassing van deze studie om gezondheidsproblemen te beheersen. | | Risicofactoren | Omstandigheden of kenmerken die de kans op het ontwikkelen van een ziekte of aandoening vergroten. | | Kliniek | De studie van de symptomen en het verloop van ziekten bij patiënten. | | Koorts | Een verhoogde lichaamstemperatuur, vaak een teken van infectie of ontsteking. | | Hoest | Een plotselinge en krachtige uitademing om de luchtwegen te zuiveren. | | Sputum | Slijm dat uit de luchtwegen wordt opgehoest. | | Hemoptoe | Het ophoesten van bloed. | | Pleurale prikkeling | Pijn in de borst die verergert bij diep ademhalen of hoesten, veroorzaakt door ontsteking van het longvlies. | | Dyspnoe | Kortademigheid of ademnood. | | Malaise | Een algemeen gevoel van onwelzijn, zwakte of lusteloosheid. | | Verwardheid | Een staat van desoriëntatie, verminderd denkvermogen en vaak angst. | | Radiologische afwijkingen | Afwijkingen die zichtbaar zijn op medische beeldvorming, zoals röntgenfoto’s van de borstkas. | | Focale infiltraten | Gebieden in de longen waar de normale luchtzakjes gevuld zijn met vocht of pus, zichtbaar op een röntgenfoto. | | Lobair | Betrekking hebbend op een kwab van de long. | | Segmentair | Betrekking hebbend op een segment van de long. | | Verspreide infiltraten | Infiltraten die wijd verspreid zijn over beide longen. | | Interstitiële infiltraten | Infiltraten die zich voordoen in het steunweefsel (interstitium) van de longen. | | Pleuravocht | Ophoping van vocht in de ruimte tussen de longen en de borstwand (pleurale ruimte). | | Verwekkers | Micro-organismen (zoals bacteriën, virussen, schimmels) die ziekten veroorzaken. | | Streptococcus pneumoniae | Een veelvoorkomende bacterie die vaak pneumonie veroorzaakt, ook wel pneumokok genoemd. | | Haemophilus influenzae | Een bacterie die luchtweginfecties kan veroorzaken, waaronder pneumonie, vooral bij mensen met chronische longaandoeningen. | | Moraxella catarrhalis | Een bacterie die luchtweginfecties kan veroorzaken, vaak geassocieerd met oor- en bijholteontstekingen, en soms pneumonie. | | Chlamydophila pneumoniae | Een bacterie die een vorm van pneumonie kan veroorzaken, vaak met milde symptomen. | | Mycoplasma pneumoniae | Een bacterie die atypische pneumonie kan veroorzaken, ook wel 'walking pneumonia' genoemd. | | Legionella spp. | Een groep bacteriën die Legionella-ziekte (Legionellose) kan veroorzaken, een ernstige vorm van pneumonie. | | Staphylococcus aureus | Een bacterie die diverse infecties kan veroorzaken, waaronder huidinfecties, bloedvergiftiging en pneumonie, vooral na griep. | | Respiratoire virussen | Virussen die infecties van het ademhalingssysteem veroorzaken, zoals influenza en RSV. | | Gram-positief | Een classificatie van bacteriën gebaseerd op hun reactie op de Gram-kleuring; deze bacteriën hebben een dikke celwand die de kleurstof vasthoudt. | | Diplokok | Een ronde bacterie die voorkomt in paren. | | Exotoxines | Toxines die door bacteriën worden uitgescheiden. | | Sepsis | Een levensbedreigende toestand die ontstaat wanneer de reactie van het lichaam op een infectie schade toebrengt aan eigen weefsels en organen. | | Septische shock | Een ernstige vorm van sepsis waarbij de bloeddruk gevaarlijk daalt en organen niet meer voldoende bloed krijgen. | | Suppuratieve complicaties | Complicaties die gepaard gaan met de vorming van pus. | | Abces | Een ophoping van pus in een met membraan omgeven holte in het lichaam. | | Empyeem | Pusophoping in de pleurale ruimte, de ruimte tussen de long en de borstwand. | | Gram-negatief | Een classificatie van bacteriën die de Gram-kleurstof niet vasthouden; deze bacteriën hebben een dunne celwand en een buitenmembraan. | | Gram-negatieve bacillen | Staafvormige bacteriën die Gram-negatief kleuren. | | Bronchiëctasieën | Permanente verwijding van de luchtwegen (bronchiën), wat leidt tot ophoping van slijm en verhoogd risico op infecties. | | Cystic Fibrosis (CF) | Een erfelijke ziekte die voornamelijk de longen en het spijsverteringsstelsel aantast, gekenmerkt door taai slijm. | | Kolonisatie | De aanwezigheid van micro-organismen op een oppervlak van het lichaam zonder dat dit ziekte veroorzaakt. | | Atypische bacteriën | Bepaalde bacteriën die afwijken van de typische bacteriële kenmerken, zoals afwezigheid van een celwand, en vaak subtielere symptomen veroorzaken. | | Coxiella burnetii | Een bacterie die Q-koorts kan veroorzaken, een ziekte die kan leiden tot pneumonie. | | Legionella pneumophila | De belangrijkste verwekker van de veteranenziekte (Legionella pneumonie). | | Indolent | Zonder duidelijke symptomen, langzaam verlopend. | | Myalgieën | Spierpijn. | | Focale consolidatie | Een gebied van verdichting in de long, wat wijst op vochtophoping of pus. | | Fulminante pneumonie | Een zeer ernstige en snel ontwikkelende vorm van pneumonie. | | Celwand | Een beschermende laag rond de bacterie. | | Intracellulaire infectie/replicatie | Infectie en vermenigvuldiging van micro-organismen binnenin gastheercellen. | | Antibioticumkeuze | De selectie van het meest geschikte antibioticum voor de behandeling van een bacteriële infectie. | | Gastro-intestinale symptomen | Klachten met betrekking tot het maag-darmkanaal, zoals diarree of misselijkheid. | | Neurologische symptomen | Klachten die het zenuwstelsel betreffen, zoals hoofdpijn of verwardheid. | | Hyponatriëmie | Een lage concentratie natrium in het bloed. | | Leverfunctiestoornissen | Afwijkingen in de werking van de lever. | | Hematurie | Aanwezigheid van bloed in de urine. | | Typische pneumonie | Een pneumonie die gekenmerkt wordt door abrupte aanvang, hoge koorts, rillingen en productieve hoest met purulent sputum. | | Atypische pneumonie | Een pneumonie die gekenmerkt wordt door een sluipend begin, matige koorts, droge hoest en minder duidelijke focale consolidatie. | | Rillingen | Het bibberen van het lichaam, vaak veroorzaakt door koorts. | | Rhinitis | Een ontsteking van het neusslijmvlies, wat leidt tot symptomen als niezen en een verstopte neus. | | Keelpijn | Pijn in de keel. | | Productieve hoest | Hoest waarbij slijm wordt opgehoest. | | Droge hoest | Hoest zonder productie van slijm. | | Purulent sputa | Slijm uit de luchtwegen dat pus bevat. | | Ademgeruis | Het geluid dat wordt geproduceerd door lucht die door de luchtwegen stroomt, te horen bij auscultatie van de longen. | | Percussie | Het bekloppen van het lichaam om de resonantie te beoordelen, wat informatie kan geven over de toestand van de longen. | | Stemfremitus | De trillingen die gevoeld kunnen worden op de borstkas tijdens het spreken, die kunnen veranderen bij longafwijkingen. | | Auscultatie | Het luisteren naar de geluiden in het lichaam, met name met een stethoscoop. | | Consolidatie | Een verdichting van het longweefsel, vaak door vocht of pus, wat leidt tot verminderde luchtdoorlaatbaarheid. | | Ademhalingsinsufficiëntie | Het onvermogen van de longen om voldoende zuurstof op te nemen en kooldioxide uit te scheiden. | | Cyanose | Een blauwachtige verkleuring van de huid en slijmvliezen door een tekort aan zuurstof in het bloed. | | Sputumkweek | Een laboratoriumtest waarbij sputum wordt onderzocht op de aanwezigheid en gevoeligheid van bacteriën. | | RO (Röntgenfoto) | Een röntgenfoto van de borstkas die gebruikt wordt om afwijkingen in de longen te visualiseren. | | Mondflora | De verzameling micro-organismen die normaal in de mond leven. | | Leukocytose | Een verhoogd aantal witte bloedcellen in het bloed, wat wijst op een infectie of ontsteking. | | Diffuus | Verspreid over een groot gebied. | | Ethylisme | Chronisch alcoholisme. | | BWZ-daling | Lichaamsgewichtsdaling. | | Klebsiella | Een geslacht van Gram-negatieve bacteriën die infecties kunnen veroorzaken, waaronder pneumonie. | | Anaëroben | Micro-organismen die kunnen overleven en groeien in afwezigheid van zuurstof. | | Comorbiditeit | De aanwezigheid van een of meer andere ziekten of aandoeningen naast de primaire ziekte. | | HIV | Humane immunodeficiëntie virus, dat AIDS veroorzaakt. | | Arterieel bloedgas | Een bloedtest die de zuurstof- en kooldioxidegehaltes in het bloed meet, evenals de zuurgraad. | | SpO2 | Saturatie van zuurstof in het bloed, gemeten met een pulsoximeter. | | WBC-differentiatie | Een laboratoriumtest die de relatieve percentages van verschillende soorten witte bloedcellen in het bloed bepaalt. | | Sedimentatie | De bezinkingssnelheid van rode bloedcellen in een bloedmonster, een indicator van ontsteking. | | CRP (C-reactief proteïne) | Een eiwit dat in de lever wordt aangemaakt als reactie op ontsteking. | | Elektrolyten | Mineralen in het bloed die essentieel zijn voor de lichaamsprocessen, zoals natrium, kalium en chloride. | | Nierfunctie | De mate waarin de nieren hun werk van het filteren van afvalstoffen uit het bloed uitvoeren. | | Serologie | Laboratoriumonderzoek van bloedserum om de aanwezigheid van antistoffen of antigenen te detecteren, vaak gebruikt om infectieziekten te diagnosticeren. | | Hemoculturen | Bloedkweken die worden uitgevoerd om de aanwezigheid van bacteriën in het bloed op te sporen. | | Nasofaryngeale wisser | Een wattenstaafje dat wordt gebruikt om een monster te nemen uit de neuskeelholte voor laboratoriumonderzoek. | | PCR (Polymerase Chain Reaction) | Een moleculair-biologische techniek om specifieke stukken DNA te vermenigvuldigen, gebruikt voor de detectie van pathogenen. | | SARS-CoV-2 | Het virus dat COVID-19 veroorzaakt. | | Influenza | Griep, een virale infectie van de luchtwegen. | | RSV (Respiratoir Syncytieel Virus) | Een veelvoorkomend virus dat infecties van de luchtwegen kan veroorzaken, met name bij jonge kinderen. | | Multiplex PCR | Een PCR-test die tegelijkertijd kan zoeken naar meerdere pathogenen. | | Antigentesten | Tests die specifieke eiwitten (antigenen) van micro-organismen detecteren. | | Urine | Afvalproduct dat door de nieren wordt uitgescheiden. | | Pneumokokken Ag | Antigeen van Streptococcus pneumoniae. | | Legionella Ag | Antigeen van Legionella. | | Bronchoscopie | Een medische procedure waarbij een flexibele buis met een camera wordt gebruikt om de luchtwegen te inspecteren. | | Broncho-alveolaire lavage (BAL) | Een procedure waarbij vloeistof in de longen wordt gespoten en vervolgens weer wordt opgezogen om cellen en micro-organismen te verzamelen voor analyse. | | Hospitaliseren | Opnemen in een ziekenhuis. | | Toxisch aspect | Een zieke, verzwakte indruk die een patiënt maakt. | | Hypoxemie | Een te lage zuurstofconcentratie in het bloed. | | Tachypneu | Snelle ademhaling. | | Hypotensie | Lage bloeddruk. | | Tachycardie | Snelle hartslag. | | Immuungedeprimeerden | Personen met een verzwakt immuunsysteem. | | Compliance | De mate waarin een patiënt zich houdt aan de voorgeschreven medicatie of behandeling. | | Leeftijdsextremen | Zeer jonge of zeer oude personen. | | Leukopenie | Een lage concentratie witte bloedcellen in het bloed. | | Ongunstige prognose | Een slechte vooruitzichten op herstel. | | Mannelijk geslacht | Het mannelijke geslacht. | | Hypothermie | Een gevaarlijk lage lichaamstemperatuur. | | Systolische hypotensie | Een lage systolische bloeddruk (de bovendruk). | | Bacteriëmie | De aanwezigheid van bacteriën in de bloedbaan. | | Multilobaire infiltraten | Infiltraten die meerdere longkwabben aantasten. | | Diabetes | Suikerziekte, een chronische aandoening waarbij het lichaam de bloedsuikerspiegel niet goed kan reguleren. | | Maligniteit | Kanker. | | Neurologische ziekte | Een aandoening van het zenuwstelsel. | | Scoresysteem | Een methode om de ernst van een ziekte of de prognose te beoordelen aan de hand van punten die worden toegekend aan verschillende factoren. | | CURB-65 | Een veelgebruikt scoresysteem om de ernst van community-acquired pneumonie (CAP) te beoordelen en te bepalen of hospitalisatie nodig is. | | Confusion (Verwardheid) | Mentale desoriëntatie. | | Uremia | Een teveel aan ureum en andere afvalstoffen in het bloed, wat wijst op nierfalen. | | Respiratory Rate (Ademhalingsfrequentie) | Het aantal ademhalingen per minuut. | | Blood pressure (Bloeddruk) | De druk die het bloed uitoefent op de wanden van de bloedvaten. | | Age above 65 (Leeftijd boven 65) | Leeftijd boven 65 jaar. | | Mortaliteit | Het aantal sterfgevallen in een bepaalde populatie of gedurende een bepaalde periode. | | Intensieve zorgen | Een afdeling in een ziekenhuis die gespecialiseerde zorg biedt aan ernstig zieke patiënten. | | Ambulante behandeling | Behandeling waarbij de patiënt thuis kan verblijven en niet wordt opgenomen in het ziekenhuis. | | Empirische therapie | Behandeling die wordt gestart op basis van de meest waarschijnlijke diagnose, voordat definitieve testresultaten beschikbaar zijn. | | Gericht | Behandeling gebaseerd op specifieke testresultaten, zoals de identificatie van de verwekker. | | Antimicrobial Stewardship | Een gecoördineerde aanpak om het optimale gebruik van antimicrobiële middelen te bevorderen. | | Aspiratiepneumonie | Een pneumonie die ontstaat door het inademen van lichaamsvloeistoffen (zoals maaginhoud) of vreemde deeltjes in de longen. | | Micro-aspiratie | Kleine hoeveelheden aspiratie die niet altijd symptomatisch zijn. | | Macro-aspiratie | Grote hoeveelheden aspiratie die vaak leiden tot ernstige longontsteking. | | Chemische pneumonitis | Ontsteking van de longen veroorzaakt door het inademen van irriterende stoffen, zoals maagzuur. | | Atelectase | Samengevallen deel van de long, vaak door obstructie van een luchtweg. | | Posterieure infiltraten | Infiltraten die zich aan de achterkant van de long bevinden. | | Amoxicilline | Een breed-spectrum penicilline antibioticum. | | Amoxicilline-clavulaanzuur | Een combinatiepreparaat van amoxicilline en clavulaanzuur, effectief tegen bacteriën die bèt-lactamase produceren. | | Clavulaanzuur | Een stof die de afbraak van amoxicilline door bèt-lactamase remt. | | Bèt-lactamase | Een enzym geproduceerd door sommige bacteriën dat bèt-lactam antibiotica kan afbreken. | | Penicillinase | Een type bèt-lactamase dat specifiek penicillines afbreekt. | | Blinde vlek | Een tekortkoming of beperking in een behandeling of diagnose. | | Atypische verwekkers | Zie Atypische bacteriën. | | Neomacroliden | Een klasse van antibiotica die vaak wordt gebruikt voor luchtweginfecties, zoals azithromycine. | | Associatie | Het combineren van twee of meer medicijnen. | | Halfwaardetijd | De tijd die nodig is om de concentratie van een stof in het lichaam met de helft te verminderen. | | Clarithromycine | Een macrolide antibioticum. | | Fluoroquinolones | Een klasse van breedspectrum antibiotica. | | Moxifloxacine | Een fluoroquinolone antibioticum. | | Levofloxacine | Een fluoroquinolone antibioticum. | | Ciprofloxacine | Een fluoroquinolone antibioticum, voornamelijk gebruikt tegen Gram-negatieve bacteriën. | | Pseudomonas aeruginosa | Een Gram-negatieve bacterie die vaak moeilijk te behandelen is en voorkomt bij patiënten met verzwakte weerstand of structurele longaandoeningen. | | MICS | Minimale Inhibitoire Concentratie, de laagste concentratie van een antibioticum die de groei van een bacterie remt. | | Breekpunt | De concentratie van een antibioticum die vereist is om effectief te zijn tegen een bepaald micro-organisme. | | Monotherapie | Behandeling met slechts één medicijn. | | Ecologische druk | De impact van antimicrobieel gebruik op de samenstelling van bacteriële gemeenschappen, wat kan leiden tot resistentie. | | IgE-gemedieerde penicilline-allergie | Een allergische reactie op penicilline die wordt gemedieerd door Immunoglobuline E (IgE) antistoffen. | | Anti-inflammatoire werking | Het vermogen om ontsteking te verminderen. | | Enterobacteriaceae | Een familie van Gram-negatieve bacteriën die vaak in de darmen leven, maar ook infecties kunnen veroorzaken. | | Cefuroxime | Een tweede-generatie cefalosporine antibioticum. | | Metronidazole | Een antibioticum dat effectief is tegen anaërobe bacteriën. | | Parapneumonische effusie | Vochtophoping in de pleurale ruimte als gevolg van een naastgelegen pneumonie. | | Empyeem | Zie Empyeem hierboven. | | ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) | Een ernstige vorm van acuut longletsel die leidt tot ademhalingsfalen. | | Diffuse intravasculaire coagulatie (DIC) | Een ernstige stoornis waarbij de bloedstolling in het hele lichaam geactiveerd wordt, wat kan leiden tot zowel bloedingen als trombose. | | Multipel orgaanfalen | Het falen van meerdere organen in het lichaam. | | Longabces | Een met pus gevuld holte in de long. | | Necrotiserend | Veroorzakend weefselafbraak. | | Gasvormende bacteriën | Bacteriën die gassen produceren tijdens hun metabolisme. | | Lucht-/vochtniveau | Een kenmerk op een röntgenfoto van een abces, waarbij lucht en vocht zichtbaar zijn in de holte. | | Tuberculose (TB) | Zie Tuberculose hierboven. | | Longcarcinoom | Longkanker. | | Schimmelinfectie | Een infectie veroorzaakt door schimmels. | | Aspergillose | Een infectie veroorzaakt door de schimmel Aspergillus. | | Afgekapseld pleura-empyeem | Empyeem dat is afgesloten door littekenweefsel. | | Bronchopleurale fistel | Een abnormale verbinding tussen een luchtweg (bronchus) en de pleurale ruimte. | | Geïnfecteerde longcyste | Een met pus gevulde cyste in de long. | | Hydatide cyste | Een cyste gevormd door de lintworm Echinococcus, die zich kan vormen in verschillende organen, waaronder de longen. | | Silicose | Een longziekte veroorzaakt door het inademen van kristallijn silicapoeder. | | Hernia diafragmatica | Een uitstulping van organen van de buikholte door een opening in het middenrif. | | Aëroben | Micro-organismen die zuurstof nodig hebben om te overleven. | | Anaëroben | Zie Anaëroben hierboven. | | Bacteroides | Een geslacht van anaërobe bacteriën. | | Peptostreptococcus | Een geslacht van anaërobe bacteriën. | | Resistent micro-organisme | Een micro-organisme dat ongevoelig is voor antibiotica. | | Niet-infectieuze oorzaak | Een oorzaak van ziekte die niet wordt veroorzaakt door micro-organismen. | | Niet herkende immuunstoornis | Een probleem met het immuunsysteem dat niet is vastgesteld. |

# Acute exacerbaties van chronische respiratoire aandoeningen Een acute exacerbatie van een chronische respiratoire aandoening wordt gekenmerkt door een acute verslechtering van de symptomen, vaak als gevolg van een infectie [5](#page=5). ### 1.1 Acute exacerbatie van COPD (AECOPD) Een acute exacerbatie van COPD wordt gedefinieerd door een toename van sputumproductie, hoest en dyspneu. Wanneer er sprake is van een infectieuze component, treedt er een verandering op in de sputumproductie, met name purulent sputum [5](#page=5). #### 1.1.1 Diagnostiek van AECOPD De diagnostiek van AECOPD omvat een uitgebreide anamnese, gericht op toegenomen expectoratie, purulent sputum, hoest, dyspneu en verminderde inspanningstolerantie. Koorts en rillingen zijn zelden aanwezig. Het klinisch onderzoek kan een verlengd expirium, grove rhonchi en/of wheezing aantonen. Een RX thorax toont meestal discrete afwijkingen en zelden typische beelden, waarbij het belangrijk is om eerst een pneumonie uit te sluiten. Een sputumkweek kan aanvullende informatie verschaffen [6](#page=6). #### 1.1.2 Etiologie van AECOPD De meest voorkomende oorzaken van AECOPD zijn bacteriële infecties, met name *S. pneumoniae*, *H. influenzae* en *M. catarrhalis* (het 'infernaal trio'). Virale infecties, zoals influenza- en para-influenzavirus, rhinovirus, RSV en coronavirussen, spelen ook een rol. Niet-infectieuze stimuli, zoals toegenomen luchtverontreiniging, andere fysische en chemische prikkels, en nicotine-abusus, kunnen eveneens bijdragen [7](#page=7). #### 1.1.3 Behandeling van AECOPD De behandeling van AECOPD richt zich op adequate bronchodilatatie, orale steroïden (zoals methylprednisolone) en antibiotica. De indicatie voor antibiotica hangt af van de ernst van de COPD-exacerbatie, beoordeeld aan de hand van de Anthonissen criteria (dyspneu, toename sputumvolume, toename sputum purulentie), en de ernst van de COPD zelf, conform de GOLD-classificatie. Ademhalingskinesitherapie is een belangrijk onderdeel van de behandeling. Zuurstoftoediening is geïndiceerd bij tekenen van respiratoire insufficiëntie, waarbij een lage dosis wordt gehanteerd (maximaal 1,5-2 liter per minuut) [8](#page=8). ##### 1.1.3.1 Indicatie voor antibiotica bij AECOPD Het belangrijkste Anthonissen criterium voor het voorschrijven van antibiotica is purulent sputum. De beslissing wordt verder beïnvloed door de ernst van de COPD (GOLD stadium III-IV vereisen vrijwel altijd antibiotica, zeker bij acuut respiratoir falen) en de aanwezigheid van acuut respiratoir falen [9](#page=9). > **Tip:** Bij twijfel over de indicatie voor antibiotica kan de CRP-waarde een ondersteunende biomarker zijn. Een CRP > 40 mg/L is een sterke indicator voor het starten van antibiotica, terwijl waarden tussen 20-40 mg/L twijfelachtig zijn en waarden < 20 mg/L doorgaans geen antibioticatherapie rechtvaardigen [10](#page=10). ##### 1.1.3.2 Antibioticumkeuze bij AECOPD De keuze van het antibioticum is afhankelijk van de ernst van de exacerbatie en de ernst van de onderliggende COPD. Factoren die de indicatie voor antibiotica beïnvloeden, zijn de Anthonissen criteria, mechanische ventilatie, GOLD stadium III-IV, frequente exacerbaties (> 4 per jaar) en voorafgaande hospitalisaties [11](#page=11) [12](#page=12). #### 1.1.4 Chronisch gebruik van antibiotica bij recidiverende exacerbaties Bij patiënten met recidiverende exacerbaties kan chronisch gebruik van macroliden, zoals azithromycine, in immunomodulerende doseringen worden overwogen bij een geselecteerde populatie. Dit kan leiden tot een reductie van het aantal exacerbaties, met name bij ernstige COPD (GOLD II-IV) en bij bronchiëctasieën, vooral wanneer deze gepaard gaan met kolonisatie door *P. aeruginosa*. Er is echter geen bewezen effect op de longfunctie of overleving [13](#page=13) [14](#page=14). > **Cave:** Bij chronisch gebruik van macroliden moeten mogelijke bijwerkingen worden overwogen, zoals gehoorverlies, een verhoogd risico op aritmieën (torsades de pointes) en diarree. Tevens is er een toenemende macrolide-resistentie. Voorafgaand aan de behandeling dient QTc-verlenging (> 450 milliseconden) te worden uitgesloten, evenals de aanwezigheid van niet-tuberculeuze mycobacteriën (NTM) en eventueel dient het gehoor gescreend te worden [14](#page=14). ### 1.2 Exacerbatie van bronchiëctasieën Bij exacerbaties van bronchiëctasieën is een gerichte therapie gebaseerd op (kolonisatie)kweken essentieel. Indien empirisch behandeld wordt, is dekking voor gramnegatieven aangewezen met amoxicilline-clavulaanzuur hoge dosis. Bij patiënten die gekoloniseerd zijn met *Pseudomonas aeruginosa*, wordt een andere antibioticumkeuze geadviseerd, zoals (een associatie van) ciprofloxacine hoge dosis of intraveneuze antibiotica na hospitalisatie. De behandelingsduur is doorgaans langer, namelijk 14 dagen. Laagdrempelig overleg met de behandelend longarts is hierbij aan te raden [15](#page=15). --- # Opportunistische infecties Opportunistische infecties omvatten longinfecties bij immuungecompromitteerde patiënten, met specifieke aandacht voor pulmonale mycosen zoals *Pneumocystis jirovecii* pneumonie en pulmonale aspergillose, alsook longziekten veroorzaakt door niet-tuberculeuze mycobacteriën (NTM) [16](#page=16). ### 2.1 Pneumonie bij immuungecompromitteerden Pneumonie bij immuungecompromitteerde patiënten kan veroorzaakt worden door klassieke verwekkers, maar ook door opportunistische pathogenen die zelden ziekteverwekkend zijn bij immuuncompetente personen. Dit zijn vaak voorkomende, ubiquitaire micro-organismen, evenals ongewone bacteriën, virussen en fungi. De diagnose van deze pneumonieën is vaak moeilijk en vereist gespecialiseerde onderzoeken zoals een hoge-resolutie computed tomography (HRCT) van de thorax en een bronchoscopie met bronchoalveolaire lavage (BAL). Bij de behandeling van patiënten met immuundeficiënties dient altijd eerst aan de klassieke verwekkers te worden gedacht [17](#page=17). #### 2.1.1 Pulmonale mycosen Pulmonale mycosen zijn schimmelinfecties van de longen [19](#page=19). ##### 2.1.1.1 *Pneumocystis jirovecii* pneumonie (PCP) *Pneumocystis jirovecii* is een ééncellige, gist-achtige fungus. Vroeger werd deze infectie *Pneumocystis carinii* pneumonie (PCP) genoemd. De belangrijkste risicogroepen zijn patiënten die immuunsuppressie ondergaan, met name door langdurig gebruik van systemische corticosteroïden en/of anti-rejectiemedicatie na transplantatie. Ook HIV-patiënten met een CD4+ T-celaantal lager dan 200/µL (AIDS) behoren tot de risicogroepen. Bij deze patiënten is profylaxe met cotrimoxazole aangewezen [20](#page=20). **Diagnose van PCP:** * **Radiologie:** Een RX thorax kan diffuse bilaterale alveolaire en interstitiële infiltraten tonen, soms met een pneumothorax. Een (HR)CT thorax kan wijzen op matglasinfiltraten en een "crazy paving" patroon [20](#page=20). * **Bronchoscopie met BAL:** Microscopie en/of PCR kan worden ingezet, hoewel *P. jirovecii* een ubiquitair organisme is, wat de interpretatie kan bemoeilijken [20](#page=20). * **Biochemie:** Een sterk verhoogde LDH-waarde kan ondersteunend zijn voor de diagnose [20](#page=20). **Behandeling van PCP:** De behandeling bestaat uit hoge doses trimethoprim-sulfamethoxazole (cotrimoxazole) [20](#page=20). > **Tip:** Bij het starten van langdurige corticosteroïden dient niet alleen rekening gehouden te worden met de noodzaak van PCP-profylaxe met cotrimoxazole, maar ook met cardiovasculaire risico's, glycemiecontrole bij diabetes, maagbescherming met een protonpompinhibitor en het risico op osteoporose (evt. met calcium en bisfosfonaten) [20](#page=20). ##### 2.1.1.2 Pulmonale aspergillose * **Verwekker:** *Aspergillus* spp., voornamelijk *A. fumigatus*, is een filamenteuze fungus die alomtegenwoordig is in de omgeving. Inhalatie van sporen gebeurt constant. Normaal gesproken worden deze sporen verwijderd door het mucociliaire apparaat en fagocyterende cellen. Patiënten met een verzwakt immuunsysteem door bijvoorbeeld corticosteroïden en neutropenie lopen een verhoogd risico op infectie [21](#page=21). * **Ziektespectrum:** * Asymptomatische kolonisatie (komt voor bij ongeveer 15% van patiënten met chronisch longlijden) [22](#page=22). * Invasieve infectie, met name bij immuungecompromitteerden of patiënten met onderliggend structureel longlijden [22](#page=22). * Overgevoeligheidsreacties, zoals fungaal gesensibiliseerd astma en allergische bronchopulmonale aspergillose (ABPA) [22](#page=22). * **Aspergillus en de long:** De schimmelbolletjes kunnen groeien in bestaande longletsels, zoals die van tuberculose. Bij patiënten met astma of mucoviscidose kan dit leiden tot een "vinger-in-handschoen" beeld door taaie secreties [24](#page=24). * **Diagnose van invasieve pulmonale aspergillose:** * Een combinatie van klinische (gastheer) en radiologische factoren is essentieel [25](#page=25). * **Microbiologie:** Onderzoek op sputum en/of BAL-vocht, waaronder rechtstreeks onderzoek, fungale kweek, en detectie van *Aspergillus* antigen (galactomannan) in BAL-vocht of serum (bij diep neutropene patiënten). Een kweek is echter niet altijd direct diagnostisch [25](#page=25). * **Behandeling van invasieve pulmonale aspergillose:** * De behandeling is afhankelijk van de ernst van de infectie en de onderliggende immuunstatus van de patiënt [25](#page=25). * Er wordt gebruik gemaakt van triazolen of lipidengebaseerde amfotericine B [25](#page=25). ### 2.2 NTM longziekte Niet-tuberculeuze mycobacteriën (NTM) zijn een grote, heterogene groep bacteriën die ubiquitair voorkomen in bodem en water. Ze zijn geen obligate pathogenen en leven normaal gesproken vrij in de omgeving, in een breed temperatuurbereik van 20 tot 65 graden Celsius. Ze kunnen worden aangetroffen in drinkwaterdistributiesystemen (inclusief biofilms), natuurlijke waterbronnen, hot tubs, potgrond en aquaria. NTM hebben doorgaans een lage virulentie en zijn niet gebruikelijke ziekteverwekkers bij afwezigheid van predisponerende factoren. Overdracht van mens op mens is extreem zeldzaam, met uitzondering van *Mycobacterium abscessus* bij mucoviscidose. In tegenstelling tot *Mycobacterium tuberculosis*, dat obligaat een gastheer vereist en bij 37 graden Celsius groeit, zijn NTM minder gevoelig voor antibiotische therapie [27](#page=27) [29](#page=29) [30](#page=30). #### 2.2.1 Risicofactoren voor NTM longziekte NTM longziekte kan zich manifesteren bij patiënten met diverse risicofactoren [31](#page=31). * **Bronchopulmonale factoren:** * Cystic fibrosis (mucoviscidose) [31](#page=31). * Bronchiëctasieën [31](#page=31). * COPD [31](#page=31). * Post-tuberculeuze littekens [31](#page=31). * Interstitieel longlijden [31](#page=31). * Silicose [31](#page=31). * **Iatrogene factoren en immuunsuppressie:** * Gebruik van (inhalatie)corticosteroïden [31](#page=31). * Gebruik van DMARDs en anti-TNF-α therapie [31](#page=31). * Orgaantransplantatie [31](#page=31). * Hematologische maligniteit [31](#page=31). * **Overige factoren:** * Associatie met multisysteemziekten en genetische predispositie [31](#page=31). * Bij de klassieke presentatie van de "Lady Windermere syndroom" komen postmenopauzale vrouwen vaker voor, met kenmerken zoals scoliose, mitralisklepprolaps, en een lage Body Mass Index (BMI) [33](#page=33). #### 2.2.2 Klinische presentatie en radiologie van NTM longziekte De klinische presentatie van NTM longziekte kan variëren. Veelvoorkomende symptomen zijn langdurige hoest, vermoeidheid en gewichtsverlies. Koorts en nachtzweten kunnen ook voorkomen [33](#page=33) [34](#page=34). Radiologisch zijn er twee hoofdpatronen te onderscheiden [33](#page=33): * **Nodulaire/bronchiëctatische ziekte:** Vaak geassocieerd met bronchiectasieën en noduli, met een typisch "tree-in-bud" patroon. De middenkwab en lingula zijn dan het meest aangedaan. Dit patroon wordt vaak geassocieerd met het "Lady Windermere syndroom" [33](#page=33). * **Fibro-cavitaire ziekte:** Dit patroon is meer tuberculose-achtig, met fibro-cavitaire laesies, voornamelijk gelokaliseerd in de bovenkwabben [33](#page=33). De mediane tijd van symptoombegin tot diagnose is ongeveer 2 jaar [34](#page=34). #### 2.2.3 Laboratoriumdiagnostiek van NTM longziekte De diagnose van NTM longziekte vereist specifieke laboratoriumonderzoeken die expliciet aangevraagd moeten worden [35](#page=35). * **Basisdiagnostiek:** Zuurvaste kleuring en mycobacteriële kweek op een respiratoir monster [35](#page=35). * **Vervolgdiagnostiek:** Indien een kweek positief is, dient eerst een (snelle) PCR op *M. tuberculosis* te worden uitgevoerd [35](#page=35). * Indien de PCR positief is, wordt de diagnose tuberculose gesteld en de behandeling hiervoor gestart [35](#page=35). * Indien de PCR negatief is, moet de identificatie van de specifieke NTM in een referentielaboratorium worden afgewacht [35](#page=35). * **Klinische implicatie:** In de pneumologische praktijk is het cruciaal om een NTM-infectie op sputumstaal uit te sluiten alvorens te starten met macroliden in immunomodulerende dosis, om resistentieontwikkeling te voorkomen [35](#page=35). #### 2.2.4 Diagnostische criteria NTM longziekte (ATS/IDSA 2007) Volgens de ATS/IDSA 2007 richtlijnen dient aan de volgende criteria te worden voldaan voor de diagnose van NTM longziekte [34](#page=34): * Minstens twee positieve sputumculturen voor NTM. * OF één positieve BAL-cultuur voor NTM. * OF suggestieve histologie van een longbiopt met een positieve kweek voor NTM. Daarnaast dient de diagnose te worden ondersteund door klinische symptomen (hoest, vermoeidheid, vermagering, koorts/nachtzweten) en radiologische bevindingen (nodulair/bronchiëctatische ziekte of fibro-cavitaire ziekte) [34](#page=34). > **Tip:** Patiënten met een verdenking op NTM longziekte dienen te worden verwezen naar een longarts, bij voorkeur in een gespecialiseerd centrum [34](#page=34). #### 2.2.5 Behandeling van NTM longziekte De behandeling van NTM longziekte is complex en dient enkel volgens strikte criteria te worden ingesteld [36](#page=36). * **Combinatietherapie:** Er wordt meestal een combinatie van meerdere antibiotica gebruikt, waarbij monotherapie met macroliden vermeden dient te worden om resistentie te voorkomen [36](#page=36). * **Duur:** De behandeling is langdurig, significant langer dan bij *M. tuberculosis* [36](#page=36). * **Toxiciteit:** De therapie kan toxisch zijn [36](#page=36). > **Tip:** Vanwege de complexiteit, lange duur, mogelijke toxiciteit en het belang van combinatietherapie, is verwijzing naar een gespecialiseerd centrum voor de behandeling van NTM longziekte essentieel [36](#page=36). --- # Preventie van respiratoire infecties Dit deel behandelt algemene preventieve maatregelen tegen respiratoire infecties, met specifieke aandacht voor hygiëne, profylaxe bij immuungecompromitteerden en een gedetailleerde bespreking van vaccinaties tegen influenza, SARS-CoV-2, pneumokokken, pertussis en RSV [39](#page=39). ### 3.1 Algemene preventieve maatregelen Algemene preventie richt zich op het vermijden van blootstelling aan pathogenen. Dit omvat basis infectiepreventiemaatregelen, vooral in pandemische settings, zoals het dragen van mondmaskers, adequate ventilatie, handhygiëne en sociale distancing. Voor immuungecompromitteerde personen is het cruciaal om omgevingsblootstelling te vermijden, vergelijkbaar met de voorzorgsmaatregelen tegen fungale en parasitaire infecties. Profylaxe, zoals het gebruik van cotrimoxazol bij langdurig systemisch corticoïdengebruik, kan ook een rol spelen. Vaccinatie is een hoeksteen in de preventie van respiratoire infecties [39](#page=39). ### 3.2 Respiratoire vaccinatie De belangrijkste respiratoire vaccins die worden besproken zijn die tegen influenza, SARS-CoV-2, pneumokokken, pertussis en RSV [40](#page=40). #### 3.2.1 Influenza vaccinatie Het influenzavaccin is een geïnactiveerd vaccin waarvan de samenstelling jaarlijks wordt aangepast op basis van de voorschriften van de WHO. Tot het seizoen 2024-2025 is het vaccin tetravalent, bevattende twee influenza A-stammen en twee influenza B-stammen. Vanaf 2025-2026 keert men terug naar een trivalent vaccin na het verdwijnen van de B/Yamagata-stam [41](#page=41). De vaccins zijn beschikbaar in verschillende doses en formuleringen: * **Standaardgedoseerd:** bevat 3 x 15 µg HA-eiwit (bv. Influvac®, Vaxigrip®, Alpharix®) [41](#page=41). * **Versterkte vaccins:** * Met adjuvans (MF59): standaardgedoseerd (3 x 15 µg HA-eiwit), terugbetaald voor 65-plussers (bv. Fluad®) [41](#page=41). * Hooggedoseerd: 3 x 60 µg HA-eiwit, terugbetaald voor 65-plussers in residentiële zorg of 75-plussers die niet in een zorginstelling verblijven (bv. Efluelda®) [41](#page=41). De vaccinatie dient jaarlijks te gebeuren vóór de epidemische periode, idealiter tussen oktober en november. Prioriteit en terugbetaling gelden voor risicogroepen [41](#page=41). **Aanbevelingen griepvaccinatie (Hoge Gezondheidsraad 2025):** * Alle zwangere vrouwen, ongeacht de fase van de zwangerschap [42](#page=42). * Op individuele basis voor personen tussen 18 en 65 jaar, met bijzondere aandacht voor: * Personen van 50 tot 65 jaar, vooral indien zij roken, overmatig alcoholgebruik vertonen en/of obesitas hebben [42](#page=42). > **Tip:** Onthoud de grote lijnen van deze aanbevelingen. #### 3.2.2 SARS-CoV-2 vaccinatie Voor het seizoen 2025-2026 wordt het mRNA-vaccin Comirnaty® (Pfizer) aanbevolen, met een dosis van 30 µg voor volwassenen en kinderen vanaf 12 jaar. Dit vaccin is gebaseerd op de LP.8.1 variant (een omicron-subvariant) [44](#page=44). De aanbevelingen voor een booster na doorgemaakte SARS-CoV-2-infectie variëren: de Hoge Gezondheidsraad adviseert vaccinatie zodra men genezen is, terwijl de CDC een wachttijd van 3 tot 6 maanden na de infectie aanbeveelt [44](#page=44). **Aanbevelingen COVID-vaccinatie (Hoge Gezondheidsraad 2025):** * Focus op risicogroepen, die sterk overlappen met de griepvaccinatie [45](#page=45). * Vaccinatie kan afzonderlijk of gelijktijdig met de griepvaccinatie plaatsvinden [45](#page=45). Risicogroepen die extra aandacht verdienen zijn onder andere: * Huidige of ex-rokers [46](#page=46). * Personen met lichamelijke inactiviteit [46](#page=46). * Personen met excessief alcoholgebruik [46](#page=46). > **Tip:** Ken de grote lijnen van de aanbevelingen voor COVID-vaccinatie. #### 3.2.3 Pneumokokken vaccinatie Er zijn twee soorten pneumokokkenvaccins beschikbaar voor volwassenen: conjugaatvaccins (PCV) en polysaccharidevaccins (PPV). De geconjugeerde vaccins zijn het meest recent en immunogeen [47](#page=47). * **Polysaccharidenvaccin (PPV23):** Bevat 23 serotypes en induceert een T-cel-onafhankelijke immuunrespons. Het stimuleert B-cellen om antilichamen te produceren, maar genereert geen immuungeheugen [48](#page=48). * **Conjugaatvaccin (PCV13, PCV15, PCV20, PCV21):** Deze vaccins bevatten polysaccharide-antigenen die covalent verbonden zijn met een dragereiwit. Ze stimuleren een T-cel-afhankelijke immuunrespons, waarbij T-cellen B-cellen helpen bij de productie van antilichamen en het genereren van een immuungeheugen [48](#page=48). Voor volwassenen zijn in 2025 PCV20 (Prevenar® 20) en PCV21 (Capvaxive®) beschikbaar [49](#page=49). **Vaccinatieschema's:** * **Kinderen:** Basis vaccinatieschema met PCV13 op 8 en 16 weken, en op 12 maanden [50](#page=50). * **Volwassen risicogroepen (Hoge Gezondheidsraad 2022):** * **Voorkeur:** Eénmalig PCV20, gevolgd door een eventuele PPV23 na 5 jaar [50](#page=50). * **Alternatief:** PCV15 gevolgd door PPV23 na meer dan 8 weken (dit schema dient elke 5 jaar herhaald te worden) [50](#page=50). **Risicogroepen omvatten:** * Personen met een verhoogd risico op pneumokokkeninfecties: personen met immunodepressie, anatomische of functionele asplenie, sikkelcelanemie of hemoglobinopathie, liquorlekkage, of een cochleair implantaat [50](#page=50). * Personen met comorbiditeit: chronisch hart-, long-, lever- of nierlijden, diabetes mellitus, neurologische/neuromusculaire aandoeningen, alcoholici, rokers [50](#page=50). * Gezonde personen van 65 jaar en ouder [50](#page=50). #### 3.2.4 Pertussis vaccinatie Pertussis, ook bekend als kinkhoest, wordt veroorzaakt door de Gram-negatieve bacterie *Bordetella pertussis*. Virulentiefactoren van deze bacterie beschadigen gastheerweefsel, wat leidt tot verminderde ciliaire activiteit (ciliostase). De bacterie bevat een LPS-structuur met een ongebruikelijke configuratie. Het klinische beeld is typisch bij jonge kinderen en kan leiden tot aanzienlijke morbiditeit en mortaliteit bij zuigelingen. Volwassenen kunnen ook getroffen worden, met een aanslepende hoest die langer dan 21 dagen kan duren. De diagnose wordt gesteld via PCR [51](#page=51). De aanbevelingen van de Hoge Gezondheidsraad voor pertussisvaccinatie worden in detail besproken, maar zijn niet expliciet weergegeven in de verstrekte tekst [52](#page=52). #### 3.2.5 RSV vaccinatie Respiratoir syncytieel virus (RSV) is een enkelstrengig RNA-virus van de familie Pneumoviridae. De infectie verloopt in de eerste stadia via twee oppervlakteglycoproteïnen: het fusieproteïne (F) en het aanhechtingsglycoproteïne (G) [53](#page=53). * Het **fusieproteïne (F)** is essentieel voor de fusie tussen de virale enveloppe en de epitheelcellen van de luchtwegen en is zeer goed geconserveerd tussen RSV-A en RSV-B. Het F-proteïne zorgt ook voor de fusie van geïnfecteerde cellen, wat leidt tot de vorming van grote meerkernige cellen, syncytia [53](#page=53). * Het **aanhechtingsglycoproteïne (G)** hecht aan de trilhaarcellen van de luchtwegen en vertoont variaties tussen RSV-A en RSV-B, wat veel van de antigene verschillen verklaart [53](#page=53). Er zijn twee subgroepen van RSV: A en B [53](#page=53). RSV is een ziekte die alle leeftijden treft. Zuigelingen lopen een verhoogd risico op ernstige RSV-infectie; vrijwel alle kinderen zijn op 2-jarige leeftijd besmet geweest. Oudere volwassenen lopen ook een verhoogd risico op een ernstige infectie, wat nog toeneemt bij aanwezigheid van comorbiditeiten. Natuurlijke immuniteit na een infectie is onvolledig en van korte duur, waardoor RSV-herinfecties gedurende het hele leven voorkomen [54](#page=54). **Ziektebelasting van RSV bij oudere volwassenen:** De incidentie van RSV-gerelateerde acute respiratoire infecties (ARI) is 1.62%. Dit resulteert in meer dan 3 miljoen gevallen per jaar. Ongeveer 0.15% van de gevallen leidt tot hospitalisaties, wat neerkomt op ongeveer 274.000 hospitalisaties per jaar. De case fatality rate in het ziekenhuis bedraagt 7.13%, wat leidt tot ongeveer 20.000 overlijdens [55](#page=55). **Risicofactoren voor ernstige RSV-ziekte bij volwassenen:** * **Oudere leeftijd:** In het bijzonder voor de populatie van 60 jaar en ouder [56](#page=56). * **Comorbiditeiten:** Zoals astma, COPD, chronisch hartfalen, coronair lijden, diabetes, chronische nierziekte. Veel gehospitaliseerde ouderen met RSV hebben COPD of astma, en kunnen door de infectie exacerbaties van hun aandoening ontwikkelen [56](#page=56). * **Verzwakte immuunstatus:** Door onderliggend lijden en/of immuunsuppressieve medicatie [56](#page=56). **RSV-vaccinatie:** Sinds 2023 zijn RSV-vaccins beschikbaar: * **Arexvy®:** Een geadjuveerd (AS01) RSVpreF-vaccin voor actieve immunisatie van volwassenen >60 jaar en risicopatiënten van 50-59 jaar [57](#page=57). * **Abrysvo®:** Bevat 2 recombinante RSVpreF-antigenen (RSV A en RSV B). Het is geregistreerd voor actieve immunisatie van volwassenen >18 jaar en voor passieve bescherming van zuigelingen tot 6 maanden oud door vaccinatie van de moeder tussen week 24 en 36 van de zwangerschap [57](#page=57). De huidige aanbeveling van de Hoge Gezondheidsraad onderscheidt : * **Geadjuvanteerd vaccin (Arexvy®):** Goedgekeurd voor volwassenen vanaf 50 jaar [57](#page=57). * **Niet-geadjuvanteerd vaccin (Abrysvo®):** Goedgekeurd voor zwangere vrouwen en risicopatiënten [57](#page=57). **Vergelijking van RSV-vaccins:** | Kenmerk | Arexvy® | Abrysvo® | | :-------------- | :------------------------------------------- | :--------------------------------------------------------------------- | | Samenstelling | 120 µg RSV-A preF eiwit, AS01 adjuvans | PreF eiwit (60 µg RSV-A, 60 µg RSV-B) | | Toediening | 1 dosis, IM injectie | 1 dosis, IM injectie | | Voorbereiding | Reconstitutie van gelyofiliseerd poeder + suspensie | Reconstitutie van gelyofiliseerd poeder + diluent met vialadaptor | | Co-administratie | Met griepvaccin | Met griepvaccin | | Duur bescherming| Min. 3 volledige seizoenen | Min. 2 volledige seizoenen | | Optimale timing hervaccinatie | In onderzoek | In onderzoek | | Prijs | 206.30 euro | 185.10 euro | > **Tip:** Weet dat er twee vaccins zijn tegen RSV, met verschillende indicaties. Het geadjuvanteerde vaccin is voor volwassenen vanaf 50 jaar, terwijl het niet-geadjuvanteerde vaccin ook gebruikt kan worden bij zwangere vrouwen en risicopatiënten. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Respiratoire infecties | Infecties die de luchtwegen en longen aantasten, veroorzaakt door diverse pathogenen zoals virussen, bacteriën en schimmels. Deze variëren van milde verkoudheden tot ernstige longontstekingen. | | Acute exacerbatie van COPD (AECOPD) | Een acute verslechtering van de symptomen van chronisch obstructieve longziekte (COPD) die leidt tot een verhoogde medicatiebehoefte. Dit gaat vaak gepaard met toename van sputumproductie, hoest en dyspnoe. | | Purulent sputum | Sputum dat een dikke, gelige tot groenige kleur heeft, wat duidt op de aanwezigheid van pus en vaak een bacteriële infectie suggereert. | | Anthonissen criteria | Een classificatiesysteem dat wordt gebruikt om de ernst van een COPD-exacerbatie te bepalen op basis van drie klinische kenmerken: toegenomen dyspnoe, toegenomen sputumvolume en toegenomen sputumviscositeit/purulentie. | | GOLD classificatie | Een internationale richtlijn (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) die COPD classificeert op basis van longfunctie (FEV1) en de frequentie van exacerbaties, om de ernst en de behandeling te bepalen. | | CRP testing | C-reactieve proteïne (CRP) is een ontstekingseiwit dat in het bloed kan worden gemeten. Een verhoogde CRP-waarde kan wijzen op een infectie of ontsteking, en kan helpen bij het beslissen over antibioticagebruik bij COPD-exacerbaties. | | Opportunistische infecties | Infecties die optreden bij personen met een verzwakt immuunsysteem. Deze infecties worden veroorzaakt door micro-organismen die normaal gesproken geen ziekte veroorzaken bij gezonde individuen. | | Pulmonale mycosen | Schimmelinfecties die de longen aantasten. Voorbeelden zijn Pneumocystis jirovecii pneumonie en pulmonale aspergillose, die vooral voorkomen bij immuungecompromitteerde patiënten. | | Pneumocystis jirovecii pneumonie (PCP) | Een ernstige longontsteking veroorzaakt door de gist-achtige schimmel *Pneumocystis jirovecii*. Deze infectie treft voornamelijk patiënten met een ernstig verzwakt immuunsysteem, zoals HIV-patiënten of patiënten die immuunsuppressiva gebruiken. | | Pulmonale aspergillose | Een infectie van de longen veroorzaakt door schimmels van het geslacht *Aspergillus*. Dit kan variëren van asymptomatische kolonisatie tot invasieve infecties bij immuungecompromitteerden. | | Niet-tuberculeuze mycobacteriën (NTM) | Een grote groep bacteriën die verwant zijn aan *Mycobacterium tuberculosis*, maar die in de omgeving voorkomen en niet obligaat pathogeen zijn. Ze kunnen longziekten veroorzaken bij mensen met risicofactoren. | | Ziehl-Neelsen kleuring | Een speciale kleuringstechniek die wordt gebruikt om mycobacteriën (inclusief tuberculosebacteriën en NTM) onder de microscoop te identificeren op basis van hun zuurvaste eigenschappen. | | Respiratoire vaccinatie | Het toedienen van vaccins om bescherming te bieden tegen infecties van de luchtwegen, zoals griep, COVID-19, pneumokokken-, pertussis- en RSV-infecties. | | Influenza | Een besmettelijke virale infectie van de luchtwegen, ook wel griep genoemd. Het wordt veroorzaakt door influenzavirussen en kan leiden tot symptomen als koorts, hoest, keelpijn en spierpijn. | | SARS-CoV-2 vaccinatie | Vaccinatie ter preventie van infectie met het SARS-CoV-2 virus, dat de ziekte COVID-19 veroorzaakt. Er worden verschillende soorten vaccins gebruikt, zoals mRNA-vaccins. | | Pneumokokkenvaccinatie | Vaccinatie ter bescherming tegen infecties veroorzaakt door *Streptococcus pneumoniae* (pneumokokken), zoals longontsteking en hersenvliesontsteking. Er bestaan zowel polysacchariden- als conjugaatvaccins. | | Pertussis | Een zeer besmettelijke bacteriële infectie van de luchtwegen, beter bekend als kinkhoest. Het wordt veroorzaakt door *Bordetella pertussis* en wordt gekenmerkt door hevige hoestbuien, vooral bij jonge kinderen. | | RSV | Respiratoir syncytieel virus, een veelvoorkomend verkoudheidsvirus dat ernstige infecties van de luchtwegen kan veroorzaken, met name bij zuigelingen, ouderen en personen met een verzwakt immuunsysteem. |

# Epidemiologie en wereldwijde trends van tuberculose Dit onderwerp biedt een overzicht van de wereldwijde epidemiologische kenmerken van tuberculose (TB), inclusief incidentie, mortaliteit, en de interactie met HIV, met specifieke aandacht voor de situatie in België. ### 1.1 Wereldwijde incidentie van actieve TB Hoewel TB voornamelijk endemisch is in bepaalde gebieden, komt het wereldwijd voor als gevolg van internationale reizen. De belangrijkste risicogroepen in België omvatten verzoekers om internationale bescherming en mensen zonder papieren [11](#page=11) [5](#page=5) [6](#page=6). ### 1.2 HIV-prevalentie bij TB-diagnoses Er is een aanzienlijke overlap tussen TB en HIV; deze co-infectie komt nog steeds frequent voor [7](#page=7). ### 1.3 Wereldwijde trends in TB-mortaliteit Wereldwijd is er een afname van de mortaliteit door TB te zien. Deze daling wordt met name toegeschreven aan verbeterde algemene zorg en medicatie, vooral voor personen met HIV, die vaker in zorgprogramma's zijn opgenomen [8](#page=8). ### 1.4 Wereldwijde trends in TB-diagnose Tijdens de COVID-19 pandemie was er een tijdelijke dip in het aantal gestelde TB-diagnoses. In de jaren daarna is er een toename van het aantal patiënten die zich presenteren met meer gevorderde stadia van TB waargenomen [9](#page=9). ### 1.5 Tuberculose in België In België wordt TB voornamelijk gediagnosticeerd bij verzoekers om internationale bescherming en personen zonder papieren. Andere risicogroepen in België zijn personen met HIV, ziekenhuispersoneel, dak- en thuislozen, laboratoriummedewerkers die bronchoscopieën uitvoeren, en gedetineerden [11](#page=11). #### 1.5.1 Type TB-infecties in België Het merendeel van de geregistreerde TB-gevallen in België betreft pulmonale TB. In 31% van de gevallen gaat het om zuiver extrapulmonale TB, terwijl gemengde pulmonale en extrapulmonale vormen ook voorkomen [12](#page=12). --- # Microbiologie en pathofysiologie van tuberculose Deze sectie behandelt de taxonomie en biologie van mycobacteriën, de unieke celwandstructuur, componenten van het *Mycobacterium tuberculosis* complex, transmissie en ziekteverloop, en het proces van granuloomvorming. ### 2.1 Taxonomie en biologie van mycobacteriën Mycobacteriën vormen een diverse groep bacteriën, waarbij het *Mycobacterium tuberculosis* complex de belangrijkste ziekteverwekker is. Andere relevante mycobacteriën zijn *M. leprae* (veroorzaker van lepra) en *M. ulcerans* (veroorzaker van het Buruli-ulcus). Daarnaast bestaat een brede categorie van niet-tuberculeuze mycobacteriën (NTM) [16](#page=16). #### 2.1.1 Unieke celwandstructuur van mycobacteriën De celwand van mycobacteriën is uniek door de aanwezigheid van mycolzuren, wat leidt tot specifieke eigenschappen. Deze eigenschappen omvatten zuurvastheid, overleving in de natuur, resistentie tegen gangbare antibiotica, en bijdragen aan de virulentie van de bacterie. De opbouw van de celwand is significant anders dan bij andere bacteriën, met moleculen en een kapsel die de bacterie beschermen tegen omgevingsfactoren zoals uitdroging [17](#page=17). #### 2.1.2 Het *Mycobacterium tuberculosis* complex Het *Mycobacterium tuberculosis* complex omvat diverse soorten, waarvan *M. tuberculosis* de meest voorkomende humane pathogeen is. Andere leden van dit complex zijn onder andere *M. bovis* (dat runderen infecteert en via ongepasteuriseerde melk op mensen kan overgaan), *M. bovis* bacille Calmette-Guérin (BCG), *M. caprae*, *M. africanum*, en soorten die specifiekere gastheerbereiken hebben zoals *M. pinnipedii* (zeeleeuwen) en *M. mungi* (otters). Het BCG-vaccin, hoewel niet wereldwijd aanbevolen en niet zo efficiënt, wordt nog steeds gebruikt voor de behandeling van blaaskanker en in sommige hoog-risico regio's [18](#page=18). ### 2.2 Transmissie en ziekteverloop van tuberculose Transmissie van tuberculose vindt plaats via infectieuze respiratoire deeltjes, voornamelijk door besmette personen. Kinderen zijn bijzonder vatbaar voor TB, wat de urgentie van diagnostiek en behandeling bij deze groep onderstreept [20](#page=20). Na het inademen van de bacteriën zijn er verschillende mogelijke uitkomsten: * **Eliminatie:** De infectie wordt volledig opgeklaard. Hoewel dit mogelijk is, is er geen definitief bewijs voor volledige eliminatie omdat de bacteriën, indien aanwezig, niet detecteerbaar zijn [20](#page=20). * **Latente infectie (TB infectie):** De bacteriën nestelen zich in de longen en blijven levenslang aanwezig in een latente staat. Dit kan leiden tot een positieve Mantoux-test na 6-8 weken en een spontaan genezingsproces. De latente infectie kan reactiveren tot actieve ziekte wanneer de algemene weerstand van het lichaam verzwakt is, bijvoorbeeld door een HIV-infectie of chemotherapie [20](#page=20). * **Patente primo-infectie (actieve TB):** Na de primaire infectie blijft de TB actief en kan zich binnen twee jaar ontwikkelen tot klinische ziekte [20](#page=20). #### 2.2.1 Latente versus actieve tuberculose Het onderscheid tussen een latente TB-infectie en actieve TB-ziekte is cruciaal. Een **TB infectie** (latente infectie) impliceert dat de bacteriën zich veilig binnen granulomen bevinden, zonder symptomen of de ziekteverspreiding. **TB disease** daarentegen, duidt op de vrijstelling van bacteriën uit de granulomen, wat leidt tot symptomen en de potentie om de ziekte te verspreiden [24](#page=24). ### 2.3 Immunopathogenese: granuloomvorming Granuloomvorming speelt een essentiële rol in de afweer tegen mycobacteriële infecties, met name tegen *M. tuberculosis*. Dit proces omvat de vorming van een ‘gevangenis’ rond de tuberkelbacillen door diverse immuuncellen [22](#page=22). #### 2.3.1 Verkzende granulomen Bij tuberculose worden specifieke ‘verkazende’ granulomen gevormd. Deze verkazende granulomen wijzen vaak op een infectie, zoals tuberculose, in tegenstelling tot niet-verkazende granulomen die vaker geassocieerd worden met aandoeningen als sarcoïdose [22](#page=22). > **Tip:** De vorming van verkazende granulomen is een belangrijk histologisch kenmerk, maar de differentiaaldiagnose omvat ook schimmelinfecties, sarcoïdose en vasculitis (bv. granulomatose met polyangiitis) [22](#page=22). > **Tip:** Het gebruik van TNF-alfa blokkers kan gevaarlijk zijn bij patiënten met latente TB, omdat deze medicatie granulomen kan afbreken, wat kan leiden tot de vrijstelling van tuberkelbacillen en reactivatie van de ziekte [22](#page=22). #### 2.3.2 Tuberculeus granuloom Een tuberculeus granuloom is een georganiseerde structuur van immuuncellen die is opgebouwd om de infectie in te dammen [23](#page=23). ### 2.4 Extrapulmonale tuberculose Naast de longen kan tuberculose zich ook buiten de longen manifesteren, wat leidt tot extrapulmonale tuberculose. Veelvoorkomende locaties zijn [25](#page=25): * **Oculair** [25](#page=25). * **Centraal zenuwstelsel (CZS):** TB meningitis [25](#page=25). * **Lymfeklieren:** Ook bekend als ‘scrofulose’, een veelvoorkomende vorm bij kinderen en adolescenten met grote, harde klierpakketten [25](#page=25). * **Pleura:** Tuberculeuze pleuritis [25](#page=25). * **Gedissemineerd:** Miliaire tuberculose, waarbij de infectie zich over het hele lichaam verspreidt [25](#page=25). * **Bot en wervels:** Ziekte van Pott [25](#page=25). * **Urogenitaal:** Tuberkulose in het urogenitale systeem, wat een belangrijke oorzaak van infertiliteit kan zijn [25](#page=25). --- # Diagnostiek van tuberculose Dit deel van de studiehandleiding focust op de diagnostische methoden voor tuberculose (TB), van microscopie en moleculaire testen tot kweek en gevoeligheidsbepalingen, geillustreerd met casuïstiek. ### 3.1 Symptomen van pulmonale tuberculose Klassieke symptomen van pulmonale tuberculose omvatten chronisch hoesten met of zonder hemoptoe, langdurige vermoeidheid, koorts, vermagering, anorexie, nachtzweten, thoracale pijn en algemene malaise. Het is belangrijk op te merken dat TB een chronisch beloop kan hebben en soms al lang subklinisch aanwezig is [33](#page=33). #### 3.1.1 Casuïstiek: Eli, 24 jaar Eli, een 24-jarige man, presenteert zich met progressieve dyspnoe, hoest met geel-groene sputum (geen hemoptoe), drukkende retrosternale pijn en vage flankpijn. Hij heeft ook significante vermagering over enkele maanden, nachtzweten en geen koorts. Zijn voorgeschiedenis omvat juveniele spondylarthritis, waarvoor hij immuunsuppressieve medicatie (methylprednisolone) en een NSAID (etoricoxib) gebruikt (#page=27, 29). Hij rookt joints en heeft recent COVID-19 gehad (#page=27, 29) [27](#page=27) [29](#page=29). * **Klinisch onderzoek:** Eli vertoont een verhoogde pols (110/min) en een licht verhoogde temperatuur (37,8°C). Longauscultatie is bilateraal normaal, net als het abdomen en de periferie [31](#page=31). * **Differentiaaldiagnose:** De initiële differentiaaldiagnoses omvatten TBC, longkanker, lymfoom, long COVID en andere infecties of sarcoïdose [34](#page=34). * **Initieel onderzoek:** Er werd gevraagd naar een RX thorax, bloedafname, sputumonderzoek en een nasofaryngeale wisser [35](#page=35). * De nasofaryngeale wisser toonde een positieve SARS-CoV2 test met een hoge CT-waarde, wat duidt op een lage virale lading en waarschijnlijk een restteken van een recente infectie [36](#page=36). * De RX thorax toonde afwijkingen, voornamelijk in de bovenvelden en links boven. Er werd ook een profielopname gedaan [37](#page=37). * Een CT-scan onthulde een caviteit en milliaire TB, wat wijst op uitgebreide pulmonale TB met tekenen van gedissemineerde infectie en een potentieel risico op hematogene spreiding naar andere organen. Dit maakt de patiënt zeer besmettelijk [39](#page=39). * **Bloedonderzoek:** Het bloedbeeld toonde een subtiel inflammatoir beeld met verhoogde sedimentatie, licht verhoogd CRP, en een reactieve trombocytose en leukocytose. Er werd ook monocytose, ferritine-gebrek en hyponatriëmie waargenomen, mogelijk gerelateerd aan de uitgebreide infectie of SIAD. Anemie kon door chronische inflammatie of het reumatologische lijden verklaard worden [40](#page=40). * **Sputumonderzoek (microscopie):** Het microscopisch onderzoek van het sputum toonde zuurvaste staven, wat een aanwijzing is voor mycobacteriën. Echter, de aanwezigheid van zuurvaste staven is nog geen definitief bewijs voor TB en kan ook wijzen op niet-tuberculose mycobacteriën (NTM) [41](#page=41) [45](#page=45). ### 3.2 Laboratoriumdiagnostiek Tuberculose De laboratoriumdiagnostiek van tuberculose omvat meerdere stappen: microscopie, niet-op-kweek-gebaseerde detectie, kweek, identificatie en gevoeligheidsbepalingen. Deze methoden worden voornamelijk toegepast bij patiënten met een verhoogd risico, zoals personen die internationale bescherming ontvangen [42](#page=42). #### 3.2.1 Microscopie * **Methode:** Direct onderzoek (RO) op sputum, maagvocht en etter. Punctievochten en urine moeten eerst gecentrifugeerd worden. De resultaten worden semikwantitatief gerapporteerd (– tot ++++). Gebruikte kleuringen zijn Ziehl-Neelsen (ZN) voor dunne, licht gebogen, rood gekorrelde staafjes, en Auraminekleuring (fluorescent), wat gevoeliger en sneller is. Deze methoden maken gebruik van de speciale celwandstructuur van mycobacteriën [43](#page=43). * **Voordelen:** Snel (dezelfde dag), goedkoop en geeft een indicatie van het besmettingsrisico [44](#page=44). * **Nadelen (Pitfalls):** Paucibacillaire letsels kunnen leiden tot valse negatieven. Het onderzoek is subjectief en afhankelijk van de ervaring en tijdsbesteding van de onderzoeker. De kwaliteit van het staal is cruciaal; diep materiaal is nodig om valse negatieven of een foutief beeld van de besmettelijkheid te voorkomen [44](#page=44). #### 3.2.2 Niet op kweek gebaseerde detectie * **Moleculaire testen:** Deze testen worden rechtstreeks op het staal uitgevoerd. De GeneXpert® MTB/RIF Ultra versie 2 amplificeert het rpoB-gen, specifiek voor het *M. tuberculosis* complex. Mutaties in de RRDR van het rpoB-gen kunnen wijzen op rifampicine-resistentie en zijn een marker voor MDR-TB [47](#page=47). * **Aanbevelingen:** Moleculaire testen worden aanbevolen bij elke TB-diagnose om onderscheid te maken met NTM, MDR-TB uit te sluiten en te helpen bij de keuze van de initiële behandeling. In België is dit sinds 2017 RIZIV-terugbetaald [47](#page=47). > **Tip:** Een moleculaire test (zoals GeneXpert) is cruciaal om te onderscheiden of het om *M. tuberculosis* of NTM gaat, aangezien de behandeling en prognose sterk verschillen (#page=45, 46) [45](#page=45) [46](#page=46). #### 3.2.3 Kweek * **Belang:** De kweek wordt steeds uitgevoerd, aanvullend op PCR-resultaten, en is essentieel voor identificatie en gevoeligheidsbepalingen [50](#page=50). * **Procedure:** Steriele stalen (punctievocht, etter uit gesloten letsel, biopsie) worden direct geënt. Andere stalen (sputum, maagvocht, urine, fistelfistels, huidbiopten, feces) vereisen voorbehandeling, waaronder decontaminatie van andere bacteriën, homogenisatie en concentratie van mycobacteriën [50](#page=50). * **Groei:** De groei treedt op na 2-4 weken [50](#page=50). #### 3.2.4 Identificatie * **Methoden:** Identificatie gebeurt op basis van groei op diverse temperaturen, groeisnelheid, uitzicht van de kolonies, en moleculaire methoden zoals targetspecifieke PCR of sequencing van een 16S rRNA genfragment [52](#page=52). #### 3.2.5 Gevoeligheidsbepalingen * **Antibiogram:** Een antibiogram voor tuberculostatica is noodzakelijk. Indien meer dan 1% van de populatie resistent is, wordt de hele populatie als resistent beschouwd [55](#page=55). * **Resistentie:** Dit omvat multidrug-resistente TB (MDR-TB) en extensief resistente TB (XDR-TB). Gevoeligheidsbepalingen kunnen proportioneel of via moleculaire detectie van resistentiegenen gebeuren. Dit is een taak van het referentielaboratorium. Surveillantie gebeurt eveneens via Whole Genome Sequencing (WGS) [55](#page=55). * **Tijdsduur:** Dit proces kan zeer lang duren, van weken tot maanden [55](#page=55). > **Tip:** Ondanks een ogenschijnlijk normale foto en laboratoriumuitslagen, kan behandeling van TB geïndiceerd zijn, zeker bij een sterke klinische verdenking [56](#page=56). ### 3.3 Aanvullende Diagnostiek Bij de diagnose van tuberculose is het cruciaal om altijd HIV-serologie uit te sluiten (#page=49, 57). Daarnaast is hepatitisserologie belangrijk om de behandeling aan te passen, omdat patiënten met een doorgemaakte hepatitis meer risico lopen op hepatotoxiciteit tijdens de TB-behandeling [49](#page=49) [57](#page=57). > **Example:** In het geval van Eli, ondanks de initiële klinische presentatie en de bevindingen op beeldvorming en microscopie, was verdere moleculaire diagnostiek en kweek essentieel voor definitieve identificatie en gevoeligheidsbepalingen (#page=46, 48, 53). De casus benadrukt het belang van een stapsgewijze aanpak, waarbij elke test een specifieke rol speelt in het diagnostische proces [42](#page=42) [46](#page=46) [48](#page=48) [53](#page=53). --- # Behandeling en opvolging van tuberculose Dit onderwerp bespreekt de essentiële principes van combinatietherapie voor tuberculose, de eerstelijns- en tweedelijns tuberculostatica, het standaard behandelingsschema, en het belang van nauwgezette monitoring en opvolging van patiënten. ### 4.1 Basisprincipes van tuberculosebehandeling De behandeling van tuberculose (TB) is gebaseerd op een aantal fundamentele principes die cruciaal zijn voor het succes van de therapie en het voorkomen van resistentie [60](#page=60). * **Combinatietherapie:** Tuberculose wordt behandeld met een combinatie van meerdere medicijnen. Dit is essentieel om de ontwikkeling van resistentie te voorkomen en om de bacterie effectiever aan te pakken [60](#page=60). * **Stipte inname:** Patiënten moeten de medicijnen strikt op de voorgeschreven tijden innemen. Verzuim of inconsistente inname kan leiden tot falen van de behandeling en resistentieontwikkeling [60](#page=60). * **Voldoende lange duur:** De behandeling van tuberculose vereist een langere periode om alle mycobacteriën, inclusief de langzaam delende en intracellulaire populaties, te elimineren [60](#page=60). * **Initiële behandeling bepaalt succes:** De effectiviteit van de initiële behandeling is van cruciaal belang voor het uiteindelijke succes van de therapie [60](#page=60). * **Strikte monitoring:** Gedurende de behandeling is nauwgezette monitoring van de patiënt essentieel om bijwerkingen van de medicijnen tijdig te detecteren en te beheersen [60](#page=60). * **Indicatie voor standaardtherapie:** De standaard eerstelijnsbehandeling is uitsluitend geïndiceerd bij een bevestigde infectie met *Mycobacterium tuberculosis* die gevoelig is voor rifampicine [60](#page=60). * **Empirische behandeling:** In afwachting van de gevoeligheidstestresultaten, wordt bij verdenking op tuberculose vaak gestart met een empirische quadrupeltherapie [60](#page=60). De afname van het aantal levende mycobacteriën onder behandeling is een belangrijke indicator voor de effectiviteit van de therapie [61](#page=61). ### 4.2 Eerstelijns tuberculostatica De eerstelijnsbehandeling van tuberculose maakt gebruik van een combinatie van vier hoofdmedicijnen, bekend als HRZE. Het is belangrijk om de namen en mogelijke bijwerkingen van deze middelen te kennen. De doseringen zijn gewichtsafhankelijk en worden individueel bepaald [62](#page=62). #### 4.2.1 Isoniazide (INH of H) Isoniazide, ook bekend onder de merknaam Nicotibine®, is een bactericide middel dat de DNA-synthese van *Mycobacterium tuberculosis* interfereert [63](#page=63). * **Dosis:** 300 mg éénmaal daags, bij voorkeur nuchter en in één gift [63](#page=63). * **Bijwerkingen:** * **Hepatitis:** Dit kan voorkomen bij 0,2-5% van de patiënten, met een verhoogd risico bij personen ouder dan 35 jaar, of met een doorgemaakte of actieve HBV- of HCV-infectie [63](#page=63). * **Perifere neuropathie:** Veroorzaakt door vitamine B6-deficiëntie. Risicogroepen hiervoor zijn onder andere patiënten met diabetes, uremie, ethylisme, malnutritie, zwangerschap en epilepsie. Om dit te voorkomen, wordt vaak pyridoxine (vitamine B6) geassocieerd met een dosis van 30-50 mg per dag, of in België 250 mg eenmaal per week [63](#page=63). * **Huiduitslag (rash)** [63](#page=63). > **Tip:** In de praktijk wordt vitamine B6 vaak standaard voorgeschreven bij alle patiënten die isoniazide gebruiken om perifere neuropathie te voorkomen [63](#page=63). #### 4.2.2 Rifampicine (RMP of R) Rifampicine, ook bekend als Rifadine®, is een bactericide middel dat de RNA-polymeraseactiviteit van de bacterie remt. Dit medicijn en isoniazide worden beschouwd als de twee belangrijkste middelen in de behandeling [64](#page=64). * **Dosis:** 600 mg éénmaal daags, bij voorkeur nuchter en in één gift [64](#page=64). * **Bijwerkingen:** * **Oranje verkleuring van lichaamsvochten:** Zoals urine, zweet en tranen. Patiënten moeten hiervoor gewaarschuwd worden [64](#page=64). * Gastro-intestinale klachten zoals misselijkheid, braken en krampen [64](#page=64). * Leverfunctiestoornissen [64](#page=64). * Nierfalen en hemolyse bij doseringen hoger dan 10 mg/kg/dag [64](#page=64). * **Drug-drug interacties:** Rifampicine heeft een zeer uitgebreid interactieprofiel omdat het de biotransformatie van vele andere medicijnen versnelt. Het is cruciaal om altijd na te gaan of er interacties zijn met andere medicatie die de patiënt gebruikt. Voorbeelden van interacties zijn met [64](#page=64): * Orale contraceptiva * Coumarines (antistollingsmiddelen) * Corticosteroïden, theophylline * Digoxine, quinidine, verapamil, mexiletine * Anticonvulsiva * Azoles * Cyclosporine > **Tip:** Waarschuw patiënten voor de oranje verkleuring van secreties door rifampicine. Controleer altijd op medicijninteracties [64](#page=64). #### 4.2.3 Pyrazinamide (PZA of Z) Pyrazinamide, ook bekend als Tebrazid®, is een bactericide middel dat met name effectief is in een zuur milieu, zoals in de holtes van tuberculoselesies [65](#page=65). * **Dosis:** 10-30 mg/kg lichaamsgewicht per dag, met een maximum van 2 gram [65](#page=65). * **Bijwerkingen:** * Hepatitis [65](#page=65). * Huiduitslag (rash) [65](#page=65). * Hyperuricemie (verhoogd urinezuurgehalte), wat kan leiden tot jicht [65](#page=65). * Arthralgie (gewrichtspijn), vaak te behandelen met acetylsalicylzuur [65](#page=65). > **Tip:** Hoewel het niet strikt noodzakelijk is om pyrazinamide nuchter in te nemen, wordt het wel aanbevolen om het, indien mogelijk, samen met de andere medicijnen in één gift in te nemen om de therapietrouw te bevorderen [65](#page=65). #### 4.2.4 Ethambutol (EMB of E) Ethambutol, of Myambutol®, kan bactericide zijn bij een dosis van 25 mg/kg/dag en bacteriostatisch bij 15 mg/kg/dag [66](#page=66). * **Dosis:** 25 mg/kg lichaamsgewicht per dag [66](#page=66). * **Bijwerkingen:** * **Retrobulbaire neuritis:** Dit is een zeldzame maar gevreesde bijwerking die zich kan uiten als een afwijking van het kleurenzicht. Dit wordt gecontroleerd met de Ishihara-test [66](#page=66). ### 4.3 Behandelingsschema voor standaard tuberculose Het standaard behandelingsschema voor multi-gevoelige tuberculose (omni-S tuberculose) bestaat uit twee fasen: een initiële fase en een continuatiefase [67](#page=67). * **Initiële fase:** * **Regime:** Quadrupeltherapie met 2HRZE (Isoniazide, Rifampicine, Pyrazinamide, Ethambutol) [67](#page=67). * **Duur:** 2 maanden [67](#page=67). * **Medicijnen:** INH/RMP/PZA + EMB, totdat het antibiogram bekend is [67](#page=67). * **Continuatiefase:** * **Regime:** Duale therapie met 4HR (Isoniazide, Rifampicine) [67](#page=67). * **Duur:** 4 maanden [67](#page=67). * **Totale duur:** De standaardbehandeling duurt in totaal 6 maanden (2 maanden initiële fase + 4 maanden continuatiefase) [67](#page=67). > **Tip:** Dit klassieke schema is van fundamenteel belang en moet gekend worden [67](#page=67). * **Verlengde behandeling:** Bij tuberculose van het centrale zenuwstelsel (CZS), botten of gewrichten is een langere behandelingsduur noodzakelijk [67](#page=67). * **Alternatief kort regime:** Voor omni-S pulmonale tuberculose bestaat er een korter regime van 4 maanden, bestaande uit INH, PZA, rifapentine en moxifloxacine. Rifapentine is echter nog niet beschikbaar in België [67](#page=67). ### 4.4 Opvolging van tuberculosebehandeling De opvolging van patiënten met tuberculose is cruciaal om de effectiviteit van de behandeling te evalueren, bijwerkingen tijdig op te sporen en therapietrouw te waarborgen [68](#page=68). * **Controles:** De opvolging gebeurt bij voorkeur maandelijks [68](#page=68). * **Parameters voor opvolging:** * **Perifeer bloedbeeld:** Om hematologische afwijkingen te detecteren [68](#page=68). * **Leverwaarden:** Om hepatotoxiciteit te monitoren, aangezien meerdere middelen levertoxisch kunnen zijn [68](#page=68). * **Maandelijks oftalmologische controle:** Essentieel voor de detectie van retrobulbaire neuritis door ethambutol [68](#page=68). * **Therapietrouw:** Beoordelen of de patiënt de medicatie correct inneemt [68](#page=68). * **Sputumculturen:** Om de microbiologische respons op de behandeling te evalueren en te controleren of de bacterie verdwijnt [68](#page=68). ### 4.5 Tweedelijns tuberculostatica Tweedelijns tuberculostatica worden ingezet in specifieke situaties, zoals bij multidrugresistente (MDR) tuberculose of bij intolerantie voor eerstelijnsmedicijnen. Dit valt onder gespecialiseerde derde lijnzorg. De specifieke middelen hoeven niet per se uit het hoofd geleerd te worden, maar het is goed om hun bestaan te kennen [69](#page=69). * **Voorbeelden van tweedelijns tuberculostatica:** * Fluoroquinolonen (Moxifloxacine, Levofloxacine) * Bedaquilline * Delamanid * Linezolid * Clofazimine * Cycloserine * Amikacine ### 4.6 Risicofactoren voor multidrugresistentie (MDR) Multidrugresistentie (MDR) bij tuberculose is een ernstig probleem dat wereldwijd voorkomt. Verschillende factoren kunnen bijdragen aan de ontwikkeling of verwerving van MDR-TB [70](#page=70) [71](#page=71). * **Bekend contact:** Contact met een patiënt met resistente *M. tuberculosis* [70](#page=70). * **Voorafgaandelijke behandeling:** Eerdere behandelingen voor tuberculose, zeker indien deze niet optimaal waren [70](#page=70). * **Niet-gestandaardiseerde of incorrecte behandeling:** Gebruik van verkeerde regimes, onvoldoende doseringen of te korte duur [70](#page=70). * **Kwaliteit van medicijnen:** Gebruik van tuberculostatica van gebrekkige kwaliteit of onderbrekingen in de beschikbaarheid van medicijnen (stockbreuken) [70](#page=70). * **Immigratie:** Afkomstig uit landen met een hoge prevalentie van resistentie [70](#page=70). * **HIV-infectie:** Kan de vatbaarheid voor tuberculose en de ontwikkeling van resistentie beïnvloeden [70](#page=70). * **Verworven resistentie:** Ontwikkeling van resistentie tijdens de behandeling, bijvoorbeeld door verminderde biologische beschikbaarheid van rifampicine [70](#page=70). * **Gemeenschappelijke blootstelling:** Risico's in settings zoals ziekenhuizen, bij IV-druggebruik, gevangenschap, en sociaal-economische stress [70](#page=70). * **Tijdsvenster:** Reactivatie van een recent verworven infectie [70](#page=70). * **Demografische factoren:** Leeftijd (piek op jongvolwassenheid) en geslacht (verschillen tussen regio's) [70](#page=70). * **Gedrag en levensstijl:** Dakloosheid, IV-druggebruik, ethylabusus [70](#page=70). * **Overbevolking:** In collectiviteiten waar de transmissie sneller kan verlopen [70](#page=70). De geschatte incidentie van MDR/RR-TB (multidrug-resistente/rifampicine-resistente tuberculose) in 2022 illustreert de mondiale omvang van het probleem. In België is er ook sprake van MDR-TB, zoals blijkt uit het tuberculoseregister [72](#page=72) [73](#page=73). ### 4.7 Casus: Eli, 24 jaar Deze casus illustreert de complexiteit die kan optreden bij de behandeling van tuberculose, zelfs bij jonge patiënten [74](#page=74). * **Complicaties:** Eli's behandeling werd bemoeilijkt door hepatotoxiciteit, wat een verlengde hospitalisatie en een alternatief schema vereiste [74](#page=74). * **Therapietrouw:** Het naleven van de maandelijkse opvolgconsultaties was een uitdaging voor Eli, wat nauwe opvolging door een gespecialiseerde verpleegkundige noodzakelijk maakte [74](#page=74). * **Uitkomst:** Ondanks de complicaties werd uiteindelijk een gunstige klinische, microbiologische en radiografische evolutie bereikt [74](#page=74). > **Tip:** Casussen zoals die van Eli benadrukken het belang van een multidisciplinaire aanpak, aangepaste behandelplannen en proactieve ondersteuning om therapietrouw te bevorderen en complicaties te managen [74](#page=74). --- # Latente tuberculose infectie (LTBI) Dit gedeelte behandelt de differentiële diagnostiek tussen latente tuberculose infectie (LTBI) en actieve tuberculose, de verschillende screeningsmethoden, en de therapeutische aanpak van LTBI, inclusief concrete casuïstiek. ### 5.1 Verschil tussen latente infectie en actieve ziekte Het onderscheid tussen een latente tuberculose infectie (LTBI) en actieve tuberculose ziekte is cruciaal voor de diagnostiek en behandeling [95](#page=95). * **Latente tuberculose infectie (LTBI)**: Gekenmerkt door de aanwezigheid van *Mycobacterium tuberculosis* in het lichaam, maar zonder klinische symptomen of radiologische afwijkingen. Personen met LTBI zijn niet besmettelijk. De diagnose wordt gesteld op basis van een positieve huidtest (Mantoux) of een positieve interferon gamma release assay (IGRA). Een normale thoraxfoto en laboratoriumuitslagen zijn typisch voor LTBI [77](#page=77) [90](#page=90) [95](#page=95) [96](#page=96). * **Tuberculose ziekte (actieve TB)**: Hierbij vertoont de patiënt respiratoire en/of algemene klachten, afwijkende bevindingen op de thoraxfoto, en een positieve kweek voor *M. tuberculosis*. Actieve TB is besmettelijk, vooral wanneer de sputumkweek positief is voor *M. tuberculosis* [77](#page=77) [95](#page=95). Het ziekte spectrum loopt van infectie naar ziekte, waarbij LTBI een belangrijke voorloper kan zijn van actieve tuberculose [94](#page=94). ### 5.2 Bron- en contactopsporing Tuberculose is een meldingsplichtige infectieziekte in België, wat een verplichte aangifte bij het Departement Zorg vereist. De opsporing van besmettingsbronnen en contactpersonen gebeurt via een gestructureerd proces [77](#page=77): * **Centripetale opsporing**: Gericht op het identificeren van de bron van besmetting [77](#page=77). * **Centrifugale opsporing**: Gericht op het identificeren van besmette contactpersonen rondom de bron. Dit gebeurt volgens een ringprincipe: * **Ring 1**: Nauwe en/of frequente contacten met de besmettingsbron [77](#page=77). * **Ring 2**: Regelmatige, doch minder frequente contacten in een gesloten omgeving [77](#page=77). * **Ring 3**: Sporadische contacten [77](#page=77). De prioriteit ligt steeds bij ring 1. De uitgebreidheid van de opsporing hangt af van de resultaten van het sputumonderzoek van de indexpatiënt [77](#page=77): * Sputum positief bij rechtstreeks microscopisch onderzoek: Opsporing tot ring 2, en indien besmettingen worden gevonden, tot ring 3 [77](#page=77). * Sputum positief bij kweek (maar negatief bij rechtstreekse microscopie): Opsporing tot ring 2, enkel indien besmettingen in ring 1 worden gedetecteerd [77](#page=77). * Sputum negatief bij zowel rechtstreekse microscopie als kweek: Enkel opsporing binnen ring 1 [77](#page=77). ### 5.3 Screening voor LTBI Screening naar LTBI is geïndiceerd bij specifieke risicogroepen [78](#page=78) [92](#page=92). #### 5.3.1 Indicaties voor screening De Belgische LTBI-richtlijnen, Belta-TB en VRGT/FARES identificeren de volgende groepen die gescreend moeten worden [78](#page=78) [79](#page=79): * Huishoudcontacten van (open) TB-patiënten [78](#page=78). * Immuungecompromitteerden, inclusief: * Patiënten die starten met anti-TNF of andere immuunsuppressieve therapie [78](#page=78). * Patiënten die een transplantatie ondergaan [78](#page=78). * Patiënten aan dialyse [78](#page=78). * HIV-infectie met een hoog risico op het ontwikkelen van actieve TB [78](#page=78). * Asielzoekers uit endemische gebieden [78](#page=78). * Gevangenen [78](#page=78). * Reizigers onder specifieke omstandigheden [78](#page=78). * Beroepsgebonden blootstelling aan *M. tuberculosis* [78](#page=78). #### 5.3.2 Screening in de arbeidsgeneeskunde Volgens de Codex inzake biologische agentia (KB 4 augustus 1996), voorziet Decodex een voorafgaande gezondheidsbeoordeling voor werknemers blootgesteld aan biologische agentia van groep 2, 3 en 4. Tuberculose valt onder groep 3, wat betekent dat het een ernstige ziekte kan veroorzaken, een kans op verspreiding heeft, en waarvoor doorgaans effectieve profylaxe of behandeling beschikbaar is. Bij een beroepsrisico op TB is een jaarlijks periodiek onderzoek vereist, bestaande uit een klinisch onderzoek en een intradermale tuberculine huidtest (TST) volgens Mantoux [79](#page=79). #### 5.3.3 Hulpmiddelen voor screening Er zijn twee hoofdmethoden voor de screening op LTBI: 1. **Tuberculine huidtest (TST) volgens Mantoux**: Dit is een *in vivo* detectie van gesensibiliseerde immuuncellen [80](#page=80). 2. **Interferon gamma release assay (IGRA)**: Dit is een *in vitro* immuundiagnostiek voor de detectie van gesensibiliseerde T-lymfocyten [80](#page=80). > **Tip:** De keuze tussen TST en IGRA hangt af van de specifieke patiëntkenmerken en de klinische context. Raadpleeg de Belgische LTBI-richtlijnen voor specifieke aanbevelingen [86](#page=86). ### 5.4 De Tuberculine Huidtest (Mantoux) De Mantoux-test is een veelgebruikte methode voor het detecteren van een LTBI [80](#page=80). #### 5.4.1 Uitvoering en aflezing * De test meet de induratie (verharding) van de huid op de injectieplaats [81](#page=81). * De reactie wordt afgelezen na 48 tot 72 uur [81](#page=81). * De grootte van de induratie wordt gemeten in millimeters (mm) [81](#page=81). #### 5.4.2 Interpretatie van de Mantoux-test De interpretatie van de Mantoux-test is afhankelijk van de gemeten induratie en de risicofactoren van de patiënt [81](#page=81). * **< 5 mm**: Meestal negatief [81](#page=81). * **5-9 mm**: Meestal negatief [81](#page=81). * **10-14 mm**: * Positief: Bij nauw contact met een besmettelijke TB-patiënt en/of bij aanwezigheid van één of meer risicofactoren voor actieve tuberculose [81](#page=81). * Twijfelachtig: Bij afwezigheid van risicofactoren en/of bij antecedenten van recente (minder dan 5 jaar) BCG-vaccinatie [81](#page=81). * **≥ 15 mm**: Positief [81](#page=81). Specifieke situaties vereisen een aangepaste interpretatie: * **Positief**: Bij HIV-infectie of ernstige immunodeficiëntie, ongeacht de grootte van de induratie [81](#page=81). * **Twijfelachtig**: Bij nauw contact met een besmettelijke TB-patiënt (positief sputum op microscopisch onderzoek of kweek), bij jonge kinderen (≤ 5 jaar) en oudere personen (≥ 65 jaar) [81](#page=81). Bij twijfelachtige reacties moet rekening gehouden worden met het "hardheidstype" van de induratie, vooral bij recente BCG-vaccinatie [81](#page=81). > **Tip:** De verharding/induratie correct afmeten na 72 uur is essentieel voor een accurate diagnose [81](#page=81). #### 5.4.3 Beperkingen van de Mantoux-test De Mantoux-test kent diverse beperkingen die de interpretatie kunnen bemoeilijken: * **Vals-positiviteit**: * Lage specificiteit bij BCG-gevaccineerden [82](#page=82). * Kruisreactiviteit met niet-tuberculeuze mycobacteriën (NTM) [82](#page=82). * Door herhaalde testen of te hoge dosering [82](#page=82). * **Vals-negativiteit**: * Lage sensitiviteit bij immuungecompromitteerden [82](#page=82). * Malnutritie [82](#page=82). * Gedissemineerde tuberculose [82](#page=82). * Leeftijdsextremen (zeer jong of oud) [82](#page=82). * Maligniteit [82](#page=82). * Acute virale infectie [82](#page=82). * Sarcoïdose [82](#page=82). ### 5.5 Interferon Gamma Release Assay (IGRA) IGRA's zijn *in vitro* tests die de afgifte van interferon-gamma (IFN-γ) door T-lymfocyten meten na blootstelling aan specifieke antigenen van *M. tuberculosis* [83](#page=83) [84](#page=84) [85](#page=85). #### 5.5.1 Werkingsmechanisme en voordelen * Het principe is de detectie van gesensibiliseerde T-lymfocyten in het bloed die IFN-γ vrijgeven bij contact met specifieke antigenen die afwezig zijn in de BCG-vaccinstam, maar wel voorkomen bij *M. tuberculosis* en sommige atypische mycobacteriën [83](#page=83). * **Voordelen**: * Hogere specificiteit en sensitiviteit vergeleken met de Mantoux-test [83](#page=83). * *In vitro* diagnostiek, wat resulteert in een objectievere meting en het elimineert de noodzaak voor een tweede bezoek voor het aflezen van de test [83](#page=83). * Niet beïnvloed door eerdere BCG-vaccinatie [83](#page=83). * **Nadeel**: Momenteel nog niet terugbetaald in België [83](#page=83). * **Belangrijkste nut**: * Patiënten die op immuunsuppressieve therapie zullen komen [83](#page=83). * Detectie van latente TB bij BCG-gevaccineerden [83](#page=83). IGRA-tests kunnen geautomatiseerd worden, wat de efficiëntie kan verhogen, hoewel dit soms arbeidsintensiever is [85](#page=85). ### 5.6 Keuze tussen TST en IGRA De keuze tussen de Tuberculine Huidtest (TST) en de Interferon Gamma Release Assay (IGRA) hangt af van diverse factoren [86](#page=86). * **TST heeft de voorkeur bij**: * Beroepsgebonden blootstelling (personeel in ziekenhuizen, gevangenissen, asielcentra) [86](#page=86). * Kinderen jonger dan 5 jaar [86](#page=86). * **IGRA heeft de voorkeur bij**: * Recente (< 1 jaar) of herhaalde BCG-vaccinatie [86](#page=86). * BCG-vaccinatie ouder dan 1 jaar [86](#page=86). * Kinderen ouder dan 5 jaar die BCG-gevaccineerd werden of die waarschijnlijk niet zullen terugkomen voor de aflezing van de TST [86](#page=86). * **Gelijktijdige of sequentiële TST en IGRA kunnen overwogen worden bij**: * Immuungecompromitteerden (inclusief ouderen) [86](#page=86). * Kinderen met een negatieve TST maar een hoge klinische verdenking op TB [86](#page=86). De interpretatie van de resultaten van zowel TST als IGRA moet altijd gebeuren in de context van de klinische situatie en de risicofactoren van de patiënt [87](#page=87). ### 5.7 Casuïstiek: Raoul, 16 jaar Raoul is een 16-jarige jongen die klachtenvrij is en een kamer deelt met Eli. Hij werd doorverwezen wegens een positieve Mantoux-test met een induratie van 20 mm. Zijn thoraxfoto en laboratoriumonderzoek waren normaal; er waren geen tekenen van ontsteking, de leverenzymen waren normaal, en de HIV- en hepatitisserologie was negatief. Ondanks de afwezigheid van actieve ziekte, werd besloten Raoul te behandelen omdat hij 16 jaar oud is, wat een aanzienlijke kans inhoudt op het ontwikkelen van TB gedurende zijn leven. De behandeling is het meest effectief binnen de 2 jaar na de infectie [76](#page=76) [88](#page=88) [90](#page=90). ### 5.8 Behandeling van LTBI De behandeling van LTBI is gericht op het voorkomen van de progressie naar actieve tuberculose [91](#page=91). * **In België**: * Isoniazide (INH) 300 mg éénmaal daags gedurende 6 tot 9 maanden [91](#page=91). * **Internationale richtlijnen** geven vaak de voorkeur aan alternatieven met minder (hepato)toxiciteit: * Rifampicine (RMP) 600 mg éénmaal daags gedurende 4 maanden [91](#page=91). * Combinatie van Isoniazide en Rifampicine (INH/RMP) 300/600 mg éénmaal daags gedurende 3 maanden [91](#page=91). #### 5.8.1 Behandelindicaties volgens het Belgische beleid In België wordt de TST nog steeds als standaard beschouwd voor screening, tenzij bij geriatrische of immuungecompromitteerde patiënten, waarbij IGRA de voorkeur kan krijgen. De beslissing om te behandelen wordt genomen op basis van de positieve testresultaten en de klinische risicofactoren, zoals geïllustreerd in het geval van Raoul [92](#page=92) [93](#page=93). De behandeling van actieve tuberculose is intensiever en omvat een initiatiefase van 4 tuberculostatica gedurende 2 maanden, gevolgd door een continuatiefase van 4 maanden met INH/RMP, naargelang het antibiogram. Voor LTBI is dit niet van toepassing; de focus ligt op profylactische behandeling [95](#page=95). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Tuberculose | Een infectieziekte veroorzaakt door de bacterie Mycobacterium tuberculosis, die voornamelijk de longen aantast maar ook andere organen kan beïnvloeden. | | Mycobacterium tuberculosis complex | Een groep van nauw verwante mycobacteriën waartoe de belangrijkste menselijke ziekteverwekker behoort, waaronder Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis en Mycobacterium africanum. | | Zuurvaste kleuring | Een speciale kleuringstechniek (zoals Ziehl-Neelsen) die wordt gebruikt om mycobacteriën te identificeren op basis van hun celwandstructuur, die bestand is tegen ontkleuring met zuur-alcohol. | | Ziehl-Neelsen kleuring | Een specifieke zuurvaste kleuring die rode, staafvormige bacteriën zichtbaar maakt tegen een blauwe achtergrond, waardoor mycobacteriën in biologische monsters kunnen worden gedetecteerd. | | Auraminekleuring | Een fluorescerende kleuringstechniek die gebruikt wordt voor het sneller en gevoeliger detecteren van mycobacteriën in vergelijking met de Ziehl-Neelsen kleuring. | | Granuloomvorming | Een ontstekingsreactie waarbij macrofagen en andere immuuncellen zich verzamelen om een infectiehaard, zoals die veroorzaakt door mycobacteriën, te isoleren en te bestrijden. | | Verkázende granulomen | Een type granuloom dat centraal necrose (afsterving van weefsel) vertoont, wat typisch is voor infecties zoals tuberculose. | | Latente tuberculose infectie (LTBI) | Een toestand waarbij een persoon geïnfecteerd is met Mycobacterium tuberculosis, maar geen actieve ziekte heeft en geen symptomen vertoont; de bacteriën blijven inactief in het lichaam. | | Actieve tuberculose (TB) | De ziekte die ontstaat wanneer de latente TB-infectie reactieveert en de bacteriën zich gaan vermenigvuldigen, wat leidt tot symptomen en besmettelijkheid. | | Extrapulmonale tuberculose | Tuberculose die zich buiten de longen manifesteert, bijvoorbeeld in de lymfeklieren, botten, hersenvliezen of het urogenitale stelsel. | | GeneXpert® MTB/RIF Ultra | Een moleculaire test die snel zowel de aanwezigheid van Mycobacterium tuberculosis complex als resistentie tegen rifampicine kan detecteren, wat cruciaal is voor de diagnose en behandeling. | | MDR-TB (Multidrugresistente tuberculose) | Tuberculose die resistent is tegen de twee krachtigste eerstelijnsmedicijnen: isoniazide en rifampicine. | | XDR-TB (Extensief resistente tuberculose) | Een nog resistentere vorm van tuberculose, die naast resistentie tegen isoniazide en rifampicine ook resistent is tegen een of meer fluorochinolonen en minstens één van de injecteerbare tweedelijnsmedicijnen. | | Tuberculostatica | Geneesmiddelen die specifiek worden gebruikt voor de behandeling van tuberculose, gericht op het remmen van de groei of het doden van Mycobacterium tuberculosis. | | Isoniazide (INH) | Een belangrijk eerstelijns tuberculostaticum dat de DNA-synthese van de bacterie remt; kan perifere neuropathie veroorzaken als gevolg van vitamine B6-deficiëntie. | | Rifampicine (RMP) | Een ander essentieel eerstelijns tuberculostaticum dat de RNA-polymerase-activiteit remt; kan leiden tot leverfunctiestoornissen en interacties met andere medicijnen. | | Pyrazinamide (PZA) | Een bactericide tuberculostaticum dat vooral actief is in een zuur milieu, zoals in granulomen; kan hepatitis en hyperuricemie veroorzaken. | | Ethambutol (EMB) | Een bactericide of bacteriostatisch tuberculostaticum dat retrobulbaire neuritis kan veroorzaken, een potentieel ernstige bijwerking die het gezichtsvermogen aantast. | | Tuberculine huidtest (TST) | Een in vivo huidtest (Mantoux-test) om een eerdere blootstelling aan Mycobacterium tuberculosis te detecteren, gebaseerd op de immuunrespons. | | Interferon gamma release assay (IGRA) | Een in vitro bloedtest die de immuunrespons op specifieke antigenen van Mycobacterium tuberculosis meet, gebruikt voor de diagnose van latente tuberculose infectie. | | Bron- en contactopsporing | Een proces waarbij de bron van een infectie wordt geïdentificeerd en alle personen die met de besmettelijke patiënt in contact zijn geweest, worden opgespoord en getest. | | Ringprincipe | Een methode voor contactopsporing waarbij contacten worden ingedeeld in ringen (Ring 1, 2, 3) gebaseerd op de frequentie en nauwkeurigheid van het contact met de besmettingsbron. |

# Pathofysiologie van respiratoire insufficiëntie Dit onderwerp bespreekt de mechanismen die leiden tot ademhalingsfalen, met speciale aandacht voor hypoxische en hypercapnische vormen en de rol van V/Q-mismatches. ### 1.1 Indeling van respiratoire insufficiëntie Respiratoire insufficiëntie wordt klinisch herkend aan een verhoogde ademhalingsfrequentie en kan geclassificeerd worden als hypoxisch of hypercapnisch. Beide vormen kunnen leiden tot hemodynamische gevolgen, shock en orgaanfalen. Ook kan het optreden bij massale hemoptoe, risicovolle procedures zoals bronchoscopie, complexe drainages, of een onveilige luchtweg. #### 1.1.1 Type 1: Hypoxische (normocapnische) respiratoire insufficiëntie Dit type kenmerkt zich door een verlaagde partiële druk van zuurstof in het arterieel bloed ($P_aO_2 < 60$ mmHg) bij het inademen van lucht. De partiële druk van koolstofdioxide ($P_aCO_2$) is hierbij normaal. * **Oorzaken:** * V/Q-mismatch (ventilatiediffusie-discrepantie) * Diffusieproblemen * Rechts-linksshunt (intrapulmonale shunt) * **Specifieke oorzaken:** * Pneumonie * Longoedeem * Longembolie * Hartfalen * Acute respiratory distress syndrome (ARDS) #### 1.1.2 Type 2: Hypercapnische (hypoxische) respiratoire insufficiëntie Dit type wordt gedefinieerd door een verhoogde $P_aCO_2$ ($> 50$ mmHg), waarbij een compensatiemechanisme bij chronische gevallen in acht genomen moet worden. * **Oorzaken:** * Onevenwicht tussen alveolaire ventilatie en koolstofdioxideproductie ($V_CO_2$) * **Specifieke oorzaken:** * Depressie van het centrale zenuwstelsel (CZS) * Hoge spinale laesies * Neuromusculaire aandoeningen * Astma/COPD * Thoraxletsel * Pleura-aantasting ### 1.2 Ventilatie/perfusie (V/Q)-mismatch V/Q-mismatch is de meest voorkomende oorzaak van respiratoire insufficiëntie. Het verwijst naar longunits met een V/Q-verhouding die sterk afwijkt van de normale waarde van ongeveer 1. * **Uitersten van V/Q-afwijkingen:** * $V/Q = 0$: Intrapulmonale rechts-linksshunt (geen ventilatie, wel perfusie) * $V/Q = \infty$: Dode ruimte ventilatie (wel ventilatie, geen perfusie) * **Gevolgen van V/Q-mismatch:** * **$V/Q << 1$ (verminderde ventilatie t.o.v. perfusie):** * Daling van de alveolaire zuurstofspanning ($P_{aO_2}$). * Beperkte stijging van de alveolaire koolstofdioxidespanning ($P_{aCO_2}$). * Dit leidt tot hypoxemie. * **$V/Q >> 1$ (verminderde perfusie t.o.v. ventilatie):** * Toename van de dode ruimte ventilatie ($V_D$). * Stijging van de $P_aCO_2$ bij een gelijkblijvend minuutvolume ($V_E$). #### 1.2.1 Factoren die de alveolaire PO₂ beïnvloeden De alveolaire zuurstofspanning ($P_{aO_2}$) wordt bepaald door: 1. Inspiratoire zuurstofspanning ($P_{IO_2}$). 2. Veneuze zuurstofspanning ($P_{\bar{v}O_2}$). 3. V/Q-ratio. #### 1.2.2 Strategieën om hypoxemie door V/Q-mismatch te verbeteren De hypoxemie door V/Q-mismatch kan worden aangepakt door: * **Verhogen van de inspiratoire $PO_2$:** * Zuurstoftoediening (niet beademd). * Verhogen van de fractionele ingeademde zuurstof ($F_{IO_2}$) (beademd). * **Verhogen van de veneuze $PO_2$:** * Verminderen van zuurstofverbruik. * Verhogen van zuurstofaantbod (bv. correctie van anemie, verhoging hartdebiet). * **Verhogen van de V/Q-ratio:** * **Positive end-expiratory pressure (PEEP) / Continuous positive airway pressure (CPAP):** * PEEP wordt toegepast bij beademde patiënten. * CPAP wordt toegepast bij patiënten die spontaan ademen zonder ondersteuning. * **Effecten:** Vergroting van de functionele residuele capaciteit (FRC), voorkomt collaps van laaggelegen longunits, verbetert V/Q-mismatch en zuurstofsaturatie ($S_aO_2$). * **Andere effecten:** Vermindering van ademarbeid, verbetering van compliantie, compensatie van auto-PEEP bij COPD, mogelijk longsparende effecten bij ARDS. * **Optimale PEEP:** Geen consensus, maar richtlijnen omvatten de laagste PEEP voor maximale zuurstoftoevoer ($DO_2$), titratie op de lower inflection point van de inspiratoire druk-volume curve plus 2 cmH₂O, of titratie op de hoogste $P_aO_2 / F_{IO_2}$-ratio of beste compliantie. Bij spontaan ademende patiënten geldt de vuistregel: zoveel PEEP als nodig voor een veilige $S_aO_2$ (ca. 90%) bij een niet-toxische $F_{IO_2}$ (< 60%). * **Recruitment manoeuvres.** * **Verlengen van de inspiratietijd.** * **Buikligging.** * **Inhalatie van stikstofoxide (iNO).** * **Tip:** Te veel PEEP kan leiden tot hyperinflatie, afname van de compliantie, toename van ademarbeid, verergering van V/Q-mismatch, afname van $S_aO_2$, en een daling van de bloeddruk en hartdebiet door verminderde veneuze retour en toegenomen intrathoracale druk. ### 1.3 Rechts-linksshunt Een rechts-linksshunt betekent dat bloed door de longen stroomt zonder adequate oxygenatie. Dit kan worden onderverdeeld in: * **Extrapulmonale shunt:** Meestal cardiaal van oorsprong. * **Intrapulmonale shunt:** Veroorzaakt door onder andere atelectase en geconsolideerde pneumonie. #### 1.3.1 Bepaling van de arteriële saturatie bij rechts-linksshunt De arteriële saturatie ($S_aO_2$) wordt bepaald door: 1. De shuntfractie ($Q_S/Q_T$): hoe groter de fractie, hoe lager de $S_aO_2$. 2. De veneuze zuurstofspanning ($S_{v}O_2$): hoe lager de $S_{v}O_2$, hoe lager de $S_aO_2$. #### 1.3.2 Interventies bij rechts-linksshunt De $S_aO_2$ kan worden verbeterd door: * **Verkleinen van de shuntfractie:** * Atelectase opheffen (bv. door PEEP, recruitment manoeuvres). * Behandeling van de onderliggende oorzaak (bv. thrombolyse bij longembolie, inotropie bij hartfalen). * **Verhogen van de veneuze $SO_2$:** * Zuurstoftoediening is hierbij beperkt effectief omdat het geshunteerde bloed niet in contact komt met geventileerde alveoli. * Het verbeteren van het zuurstoftransport ($DO_2$) door optimalisatie van het hartdebiet en hemoglobinegehalte is cruciaal. ### 1.4 Gedaalde diffusie Gedaalde diffusie treedt op wanneer de zuurstofoverdracht van de alveoli naar het bloed belemmerd is. Dit kan diverse oorzaken hebben en vereist interventies gericht op de specifieke onderliggende problematiek, vaak aangevuld met zuurstoftherapie. ### 1.5 Respiratoir falen (Type 2) Dit type respiratoir falen wordt gekenmerkt door een verhoogde $P_aCO_2$. Dit kan ontstaan door een verhoogde koolstofdioxideproductie ($V_{CO_2}$) of een verminderde totale ventilatie ($V_E$). #### 1.5.1 Oorzaken van verhoogde $V_{CO_2}$ * Maligne hyperthermie * Thyreotoxische storm * Sepsis * Lactaatacidose * Overvoeding * Toediening van bicarbonaat tijdens reanimatie #### 1.5.2 Oorzaken van verminderde $V_E$ * **CZS-depressie:** Bijvoorbeeld door sedativa, slaapapneu (Pickwick syndroom), CVA, Ondine's curse, metabole alkalose, myxoedeem. * **Neuromusculaire aandoeningen:** Bijvoorbeeld bilaterale diafragmaparalyse, myasthenia gravis, Guillain-Barré syndroom, steroïd myopathie, ondervoeding. * **Thoraxwandafwijkingen:** Kyfoscoliose. * **Extrapulmonale luchtwegobstructie:** Epiglottitis, tracheastenose. * **Verhoogde mechanische belasting:** Dit kan resulteren in een toename van de dode ruimte ($V_D$), een verlaagde compliantie, verhoogde luchtwegweerstand en dynamische hyperinflatie. #### 1.5.3 Aanpak van respiratoir falen (Type 2) De aanpak omvat: * Behandelen van de onderliggende oorzaak (bv. koorts, spierarbeid verminderen, antidota). * Ventilatie-ondersteuning (non-invasief of mechanisch). * Bronchodilatatie. * Correctie van auto-PEEP. * Ademhalingsoefeningen en secreties mobiliseren. * Voeding optimaliseren. * Voorkomen van bijkomend orgaanfalen. * Preventie van desaturatie en complicaties zoals VILI (ventilator-induced lung injury), VAP (ventilator-associated pneumonia), barotrauma, decubitus, DVT en delier. #### 1.5.4 Formules gerelateerd aan ventilatie en koolstofdioxide * **Zuurstofcapaciteit van arterieel bloed ($CaO_2$):** $$CaO_2 = (Hb \times 1.34 \times S_aO_2) + (0.003 \times P_aO_2)$$ waarbij: * $Hb$ is de hemoglobineconcentratie in g/dL. * $1.34$ is de zuurstofbindende capaciteit van hemoglobine in mL/g. * $S_aO_2$ is de arteriële zuurstofsaturatie. * $0.003$ is de zuurstofoplosbaarheidsfactor in mL/dL/mmHg. * $P_aO_2$ is de partiële zuurstofspanning in arterieel bloed in mmHg. * **Alveolaire zuurstofspanning ($P_{aO_2}$):** $$P_{aO_2} = P_{IO_2} - \frac{1.2 \times P_aCO_2}{RER}$$ waarbij $RER$ de respiratorische uitwisselingsratio is. Bij een $RER$ van 0.8, wordt dit: $$P_{aO_2} = P_{IO_2} - 1.2 \times P_aCO_2$$ * **Koolstofdioxideproductie ($V_{CO_2}$):** $V_{CO_2}$ is de hoeveelheid geproduceerd koolstofdioxide per minuut (ml/min STPD). * **Alveolaire ventilatie ($V_A$):** $V_A = V_E - V_D$ waarbij: * $V_E$ is het totale minuutvolume ventilatie (l/min BTPS). * $V_D$ is de dode ruimte ventilatie. * **Alveolaire koolstofdioxidespanning ($P_{aCO_2}$):** $$P_{aCO_2} = \frac{V_{CO_2} \times 0.863}{V_A}$$ waarbij $0.863$ een conversiefactor is naar mmHg. ### 1.6 Oorzaken en mechanismen van Respiratoire Insufficiëntie Respiratoire insufficiëntie kan voortkomen uit verschillende pathologische processen die de longfunctie beïnvloeden. #### 1.6.1 V/Q-mismatch in detail * **V/Q << 1:** Longunits met een lage V/Q-verhouding hebben onvoldoende ventilatie in verhouding tot hun perfusie. Dit resulteert in een daling van de alveolaire $PO_2$ omdat de zuurstof in de alveoli sneller wordt verbruikt dan deze wordt aangevoerd. De $P_{aCO_2}$ stijgt minder significant omdat koolstofdioxide efficiënter wordt geëlimineerd dan zuurstof wordt opgenomen in deze slecht geventileerde gebieden. * **V/Q >> 1:** Longunits met een hoge V/Q-verhouding hebben een verminderde perfusie ten opzichte van hun ventilatie. Dit leidt tot een toename van de dode ruimte ventilatie, waardoor een groter deel van het ingeademde lucht niet bijdraagt aan gasuitwisseling. Dit kan de $P_aCO_2$ verhogen bij een gelijkblijvend minuutvolume, omdat de eliminatie van $CO_2$ wordt gehinderd. #### 1.6.2 Rechts-linksshunt in detail Bij een rechts-linksshunt stroomt bloed van de rechterkant van het hart naar de linkerkant zonder door de longcapillairen te passeren waar gasuitwisseling plaatsvindt. Dit kan het gevolg zijn van: * **Intrapulmonale oorzaken:** Atelectase (collaps van alveoli), consolidatie (bv. door pneumonie), longoedeem dat alveoli vult. * **Extrapulmonale oorzaken:** Intracardiale shunt (bv. atrium septum defect) of extracardiale shunt (bv. veneuze malformaties). Het ongeoxygeneerde bloed vermengt zich met het geoxygeneerde bloed, wat leidt tot een directe daling van de $P_aO_2$. Zuurstoftoediening kan dit effect slechts beperkt maskeren omdat het bloed dat de shunt passeert niet wordt bereikt door de verhoogde alveolaire zuurstof. #### 1.6.3 Gedaalde diffusie in detail De diffusie van gassen over het alveolair-capillaire membraan kan worden belemmerd door een verhoogde dikte van het membraan (bv. bij longoedeem, fibrose) of een verminderd oppervlak (bv. bij emfyseem). Dit beïnvloedt met name de zuurstofoverdracht, omdat zuurstof een langzamer diffusiekinetiek heeft dan koolstofdioxide. #### 1.6.4 Respiratoir falen (Type 2) mechanismen Bij type 2 respiratoir falen is er sprake van onvoldoende eliminatie van koolstofdioxide. Dit kan komen doordat de productie van $CO_2$ toeneemt (bv. bij koorts, metabole stoornissen) of, vaker, doordat de alveolaire ventilatie daalt. Een verminderde alveolaire ventilatie kan verschillende oorzaken hebben, waaronder problemen met de ademhalingsspieren, het zenuwstelsel dat de ademhaling aanstuurt, obstructie van de luchtwegen of een verhoogde mechanische belasting van het ademhalingssysteem. De gevolgen zijn accumulatie van $CO_2$ in het bloed (hypercapnie) en verzuring (respiratoire acidose). ### 1.7 Symptomen van hypoxie en respiratoire uitputting De symptomen van hypoxie zijn divers en kunnen variëren van asymptomatisch tot levensbedreigend. Ze weerspiegelen een onvoldoende zuurstoftoevoer naar de weefsels. Tekenen van respiratoire uitputting duiden op een falend ademhalingssysteem. #### 1.7.1 Tekenen van hypoxie * Bleekheid * Koudheid * Cyanose (vaak een laat teken) * Zweten * Tachycardie (versnelde hartslag) * Arritmieën (hartritmestoornissen) * Thoracale pijn * Hypertensie, gevolgd door hypotensie * Verwardheid, agitatie, onrustig gedrag * Moeheid * In ernstige gevallen: coma #### 1.7.2 Tekenen van respiratoire uitputting * Tachypneu (snelle ademhaling), die kan overgaan in Bradypneu (trage ademhaling) als het falen toeneemt. * Gebruik van hulpademhalingsspieren (nek, buik). * Niet kunnen spreken in volledige zinnen. * Angst. * Verwardheid. * Fatigue. * Combatief of geagiteerd gedrag. ### 1.8 De zuurstofcascade De zuurstofcascade beschrijft het traject van zuurstof vanaf de omgeving naar de cellulaire mitochondriën. Een verstoring in enig deel van deze cascade kan leiden tot hypoxie. * **Stappen in de zuurstofcascade:** 1. **Inademing van zuurstofrijke lucht:** Omgevingslucht bevat ca. 21% zuurstof. 2. **Voldoende alveolaire ventilatie ($V_A$):** Lucht moet de alveoli bereiken. 3. **Adequate diffusie over het alveolair-capillaire membraan:** Zuurstof moet van de alveoli naar de capillairen. 4. **Voldoende perfusie van de longcapillairen:** Bloed moet de longen bereiken. 5. **Goede V/Q-matching:** De ventilatie moet overeenkomen met de perfusie. 6. **Transport van zuurstof in het bloed:** Zuurstof gebonden aan hemoglobine en opgelost in plasma. 7. **Perifere distributie van zuurstof door het cardiovasculaire systeem:** Hartdebiet moet voldoende zijn. 8. **Opname van zuurstof door de weefsels:** Zuurstof moet de cellen bereiken. 9. **Cellulaire oxidatie:** Zuurstof moet in de mitochondriën worden gebruikt voor energieproductie. **Gevolgen van onvoldoende zuurstofvoorziening ($DO_2$) ten opzichte van zuurstofverbruik ($VO_2$):** Als de zuurstofvraag (bv. door inspanning, koorts) de zuurstoftoevoer overstijgt, ontstaat er een anaerobe fase met lactaatproductie, daling van de $S_aO_2$, verminderde urineproductie en verwardheid. **Factoren die zuurstoftoevoer ($DO_2$) beïnvloeden:** * Hartdebiet (afhankelijk van preload, afterload, contractiliteit, hartfrequentie). * Hoeveelheid zuurstof opgenomen in het bloed (Hb en $S_aO_2$). ### 1.9 Oorzaken van Respiratoire Insufficiëntie op basis van ziektebeelden Verschillende longaandoeningen kunnen leiden tot respiratoire insufficiëntie door verstoring van de gasuitwisseling. #### 1.9.1 Longembolie * **Mechanisme:** Een trombus (bloedstolsel) of een andere embolus blokkeert een longslagader. Dit leidt tot een toename van de dode ruimte ventilatie en/of een rechts-linksshunt, afhankelijk van de locatie en omvang van de embolie. * **Gevolgen:** Hypoxemie door V/Q-mismatch en shunt, verhoogde pulmonale druk en mogelijke rechterhartfalen. #### 1.9.2 Pneumonie * **Mechanisme:** Ontsteking en vochtophoping in de alveoli, vaak door bacteriële of virale infecties. Dit vermindert het alveolaire oppervlak voor gasuitwisseling en kan leiden tot V/Q-mismatches en shunts. * **Gevolgen:** Hypoxemie, mogelijk hypercapnie bij ernstige obstructie of depressie van de ademhalingspomp. #### 1.9.3 ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) * **Mechanisme:** Diffuse alveolaire schade met een toename van de capillaire permeabiliteit, wat leidt tot longoedeem en hyaliene membraanvorming. Dit resulteert in ernstige V/Q-mismatches en shunts. * **Gevolgen:** Ernstige hypoxemie die refractair is voor zuurstoftherapie, verlaagde longcompliantie, verhoogde ademarbeid. #### 1.9.4 COPD (Chronische Obstructieve Longziekte) * **Mechanisme:** Chronische ontsteking van de luchtwegen met destructie van alveolaire wanden en verlies van elasticiteit. Dit veroorzaakt luchtwegvernauwing (obstructie) en emfyseem, leidend tot air trapping, dynamische hyperinflatie, auto-PEEP en V/Q-mismatches. * **Gevolgen:** Chronische hypoxemie en hypercapnie, wat kan leiden tot acute respiratoire insufficiëntie tijdens exacerbaties. #### 1.9.5 Astma * **Mechanisme:** Chronische ontsteking van de luchtwegen met reversibele bronchospasmen. Dit leidt tot episodische luchtwegvernauwing, air trapping en V/Q-mismatches met verhoogde intrapulmonale shunting. * **Gevolgen:** Dyspneu, wheezing, hypoxemie en mogelijk respiratoire acidose tijdens ernstige aanvallen. #### 1.9.6 Aspiratiepneumonitis * **Mechanisme:** Inhalatie van maaginhoud in de luchtwegen, wat leidt tot chemische irritatie en ontsteking van de bronchiën en alveoli. Dit kan ook leiden tot een capillair lek en longoedeem. * **Gevolgen:** Hypoxemie, dyspneu, hoesten, en mogelijk ARDS. #### 1.9.7 Ventilator-geassocieerde pneumonie (VAP) * **Mechanisme:** Een pneumonie die optreedt bij mechanisch geventileerde patiënten, vaak door bacteriële kolonisatie van de endotracheale tube en aspiratie van orofaryngeale secreties. * **Gevolgen:** Verdere aantasting van de longfunctie, hypoxemie, en verlengde beademing. #### 1.9.8 Restrictieve longziekten * **Mechanisme:** Aandoeningen die de longen stijver maken en de inspiratie bemoeilijken, waardoor de totale longcapaciteit afneemt. Dit kan leiden tot verminderde alveolaire ventilatie. * **Gevolgen:** Hypoxemie door verminderde alveolaire ventilatie en mogelijke V/Q-mismatches. --- **Tip:** Het onderscheiden van de oorzaken van respiratoire insufficiëntie is cruciaal voor een effectieve behandeling. Een grondige anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullende diagnostiek (bloedgasanalyse, radiologie) zijn essentieel. **Tip:** Bij patiënten met chronische hypercapnie (bv. COPD), is de respiratoire drive vaak afhankelijk van hypoxie. Een te snelle of te agressieve zuurstoftoediening kan de ademhalingsprikkel onderdrukken en leiden tot verdere hypercapnie en verzuring. Monitor de bloedgassen nauwlettend. --- # Specifieke respiratoire pathologieën Dit onderdeel biedt een gedetailleerde bespreking van diverse longaandoeningen, met een focus op hun klinische presentatie en behandeling, met name binnen de context van intensieve zorg. ### 2.1 Respiratoire insufficiëntie: algemene principes Respiratoire insufficiëntie wordt gekenmerkt door een onvermogen van het ademhalingssysteem om adequate gasuitwisseling te garanderen. Dit kan leiden tot hypoxemie (type 1, hypoxisch) of hypercapnie (type 2, hypercapnisch), of een combinatie daarvan. * **Type 1 Respiratoire Insufficiëntie (Hypoxisch):** Gedefinieerd door een verlaagde arteriële zuurstofspanning ($PaO_2 < 60$ mmHg) bij normale of licht verlaagde koolstofdioxidespanning ($PaCO_2$). Oorzaken omvatten V/Q mismatch, diffusieproblemen en rechts-linksshunts. Aandoeningen zoals pneumonie, longoedeem, longembolieën en hartfalen kunnen hiertoe leiden. * **Type 2 Respiratoire Insufficiëntie (Hypercapnisch):** Gekenmerkt door een verhoogde koolstofdioxidespanning ($PaCO_2 > 50$ mmHg), vaak gepaard gaande met hypoxemie. Dit ontstaat door een onevenwicht tussen alveolaire ventilatie en koolstofdioxideproductie ($VCO_2$). Oorzaken zijn onder meer centrale zenuwdepressie, neuromusculaire aandoeningen, astma/COPD, en thoraxwandafwijkingen. #### 2.1.1 V/Q Mismatch Dit is de meest voorkomende oorzaak van hypoxemie. Het verwijst naar een onbalans tussen ventilatie ($V_A$) en perfusie ($Q$) in de longen. * **Normale longunit:** $V_A/Q \approx 1$. * **V/Q << 1 (verlaagde ventilatie t.o.v. perfusie):** Leidt tot een daling van de alveolaire zuurstofspanning ($P_{A}O_2$) en een beperkte stijging van de alveolaire koolstofdioxidespanning ($P_{A}CO_2$). * **V/Q >> 1 (verlaagde perfusie t.o.v. ventilatie):** Resulteert in een toename van de dode ruimte ventilatie ($V_D$) en een stijging van de arteriële $CO_2$ spanning ($PaCO_2$) bij gelijkblijvend minuutvolume ($V_E$). **Verbetering van hypoxemie door V/Q mismatch:** * **Verhogen inspiratoire $PO_2$:** Zuurstoftoediening (bij niet-beademde patiënten) of verhogen van de fractionele ingeademde zuurstof ($F_IO_2$) (bij beademde patiënten). * **Verhogen veneuze $PO_2$:** Verminderen van zuurstofverbruik, verhogen van zuurstofaanbod (correctie anemie, verhogen hartdebiet). * **Verhogen $V_A/Q$ ratio:** PEEP/CPAP, recruitering manoeuvres, verlengen inspiratietijd, buikligging. > **Tip:** Overmatige zuurstoftoediening (SaO2 > 95%) kan een vals gevoel van veiligheid geven, de gevoeligheid van de pulsoximeter verminderen en bij hypoventilatie de respiratoire acidose verergeren. Streef naar SaO2 rond 90% (88-95%), tenzij anders voorgeschreven. **PEEP (Positive End-Expiratory Pressure) / CPAP (Continuous Positive Airway Pressure):** * **Effecten:** Vergroot de functionele residuale capaciteit (FRC), voorkomt collaps van longunits, verbetert V/Q mismatch en SaO2, vermindert ademarbeid, verbetert compliantie, compenseert auto-PEEP bij COPD, en kan longsparend werken bij ARDS. * **Nadelen van te veel PEEP:** Daling veneuze retour, stijging intrathoracale druk, daling bloeddruk en hartdebiet, risico op hyperinflatie met verminderde compliantie en verhoogde ademarbeid, toename V/Q mismatch en daling SaO2, toename kans op longschade. #### 2.1.2 Rechts-linksshunt Hierbij komt geshunteerd bloed, dat niet in contact is gekomen met geventileerde alveolen, in de arteriële circulatie. Dit kan extrapulmonaal (meestal cardiaal) of intrapulmonaal zijn (bv. atelectase, geconsolideerde pneumonie). * **Factoren die SaO2 bepalen:** Shuntfractie ($Q_S/Q_T$) en veneuze zuurstofverzadiging ($SvO_2$). * **Interventies:** Verhogen van de $SvO_2$ (bv. door zuurstoftoediening) helpt niet direct bij shunting. Acties gericht op het verkleinen van de shuntfractie (bv. PEEP, recruitering, proning) zijn noodzakelijk. #### 2.1.3 Gedaalde diffusie Dit betreft een verminderd vermogen van gassen om te passeren tussen alveolen en capillairen, vaak ten gevolge van een verdikte alveolo-capillaire membraan. #### 2.1.4 Tekenen van hypoxemie en respiratoire uitputting Symptomen variëren van bleekheid, koudheid, cyanose, zweten, tachycardie, aritmieën en pijn tot dyspneu, tachypneu, gebruik van hulpademhalingsspieren, angst, verwardheid, onrust, en uiteindelijke uitputting. #### 2.1.5 Zuurstofcascade en respiratoir falen De zuurstofcascade beschrijft het proces van zuurstoftransport van de alveolen naar de cel. Respiratoir falen treedt op wanneer dit proces gecompromitteerd is. * **DoO2 (zuurstofaanbod):** Afhankelijk van hartdebiet (preload, afterload, contractiliteit, hartfrequentie) en zuurstofopname in het bloed (hemoglobine, SaO2). * **VO2 (zuurstofverbruik):** Verhoogd bij inspanning, koorts. Als het aanbod tekortschiet, treedt anaerobe metabolisme op met lactaatproductie. * **Ventilatoir falen (type 2):** Wordt veroorzaakt door verhoogde $VCO_2$ (bv. maligne hyperthermie, thyreotoxische storm, sepsis) of verminderde ventilatie ($V_E$), door depressie van het CZS, neuromusculaire aandoeningen, thoraxwandafwijkingen, of extra-pulmonale luchtwegobstructie. * **Behandeling van respiratoir falen:** Aanpakken van de onderliggende oorzaak, ondersteuning (zuurstof, ventilatie), voorkomen van complicaties (longprotectieve beademing, VILI, VAP, DVT, stressulcera). ### 2.2 Specifieke Pathologieën #### 2.2.1 Pneumonie Pneumonie is een infectie van het longparenchym en een veelvoorkomende oorzaak van opname op de IC. * **Classificatie:** * **Community-Acquired Pneumonia (CAP):** Ontstaan buiten het ziekenhuis. Kan hoge morbiditeit en mortaliteit hebben, soms tot 50% op de IC. * **Hospital-Acquired Pneumonia (HAP):** Ontstaan in het ziekenhuis. * **Ventilator-Associated Pneumonia (VAP):** Ontstaat bij mechanisch geventileerde patiënten. * **Aspiratie pneumonitis/pneumonie:** Door chemische irritatie of bacteriële superinfectie na aspiratie. * **Oorzaken:** Bacterieel, viraal, schimmels, chemisch. * **Diagnostiek:** Anamnese, lichamelijk onderzoek, RX thorax, sputumonderzoek, urineantigeentesten (Legionella), bloedgassen, hemoculturen, bronchoalveolaire lavage (BAL) bij immuungecompromitteerden of vermoeden virale infectie. Scores zoals PSI, CURB-65, SMART-COP kunnen helpen bij het inschatten van de ernst en beslissing tot IC-opname. * **Behandeling:** * **Supportief:** Zuurstof, indien nodig mechanische ventilatie. * **Antibiotica:** Zo snel mogelijk starten, gericht op de meest waarschijnlijke kiem. Na 5-7 dagen stoppen indien niet-bacterieel. * **Steroiden:** Bij ernstige ontstekingsreactie. * **Vochtbeleid:** Zorgvuldig monitoren om vocht overload te voorkomen. * **Preventie:** Handhygiëne, orale hygiëne, preventie van aspiratie. * **Niet-herstellende pneumonie (Non-resolving pneumonia):** Vereist breed differentieel diagnostisch onderzoek, inclusief CT-scan, bronchoscopie, en soms biopsie. Mogelijke oorzaken zijn onder andere longabcessen, empyeem, longbloedingen of niet-infectieuze oorzaken. #### 2.2.2 Acuut Respiratoir Distress Syndroom (ARDS) ARDS is een ernstige, acute ontsteking van de longen die leidt tot diffuse alveolaire schade en ernstige hypoxemie. * **Definitie (Berlin definition):** Acute aanvang, bilaterale infiltraten op RX thorax, niet volledig verklaarbaar door cardiogeen longoedeem, en hypoxemie met een $PaO_2/F_IO_2$-ratio ≤ 300 mmHg. * **Oorzaken:** Directe longschade (bv. aspiratie, pneumonie, verdrinking) of indirecte longschade (bv. sepsis, pancreatitis, trauma). * **Klinische presentatie:** Snelle ontwikkeling van dyspneu, tachypneu, en ernstige hypoxemie. * **Behandeling:** * **Longprotectieve beademing:** Lage teugels (4-6 ml/kg IBW), lage plateau druk ($P_{plat} < 30$ cmH2O), permissieve hypercapnie, en restrictief vochtbeleid. * **PEEP-titratie:** Om de alveolaire collapse te voorkomen. * **Prone positioning:** Liggend op de buik kan de V/Q mismatch verbeteren. * **Neuromusculaire blokkade:** Kan nodig zijn bij ernstige asynchroniciteit. * **Supportieve therapie:** Zuurstof, optimalisatie hemodynamiek, vermindering zuurstofverbruik, voorkomen complicaties. * **Andere interventies:** iNO, HFO, ECMO. #### 2.2.3 Chronische Obstructieve Longziekten (COPD & Astma) Deze aandoeningen worden gekenmerkt door chronische luchtwegvernauwing. ##### 2.2.3.1 COPD (Chronische Obstructieve Pulmonaire Ziekte) * **Pathofysiologie:** Chronische ontsteking van de luchtwegen leidt tot verlittekening en progressieve luchtwegvernauwing. Destructie van alveolaire wanden resulteert in slappe alveolen die makkelijk instorten, met luchtwegcollaps bij expiratie. Dit leidt tot chronische hypoxemie en hypercapnie met renale compensatie, waarbij lage $PaO_2$ de respiratoire drijver wordt. * **Exacerbaties:** Meestal veroorzaakt door luchtweginfecties. Symptomen zijn toename dyspneu, sputumproductie, angioedeem, wheezing, verminderd ademgeruis, thoracale beklemming, tachypneu, en soms verwardheid. * **Diagnostiek:** Anamnese, lichamelijk onderzoek, bloedgassen (let op chronische compensatie en pH), RX thorax, spirometrie. * **Behandeling COPD-exacerbatie:** * **Zuurstof:** Corrigeren $PO_2$ tot saturatie 88-92%, wees alert op hypercapnie. * **Bronchodilatantia:** Kort- en langwerkende beta-2 agonisten en anticholinergica. * **Steroiden:** Medrol of Solumedrol. * **Antibiotica:** Bij tekenen van superinfectie. * **Ventilatie:** Niet-invasieve beademing (NIV) indien klinische of gaswisselingsindicaties, anders intubatie (let op auto-PEEP). * **Preventie:** Rookstop, bronchodilatantia, mucolytica, steroïden. ##### 2.2.3.2 Astma * **Pathofysiologie:** Chronische ontsteking van de luchtwegen en overprikkelbare luchtwegen met reversibele bronchospasme. Kan intrinsiek (bv. infecties, temperatuurschommelingen) of extrinsiek (allergieën) zijn. * **Astma-aanval:** Episodische luchtwegvernauwing met air trapping, verlengd expirium en V/Q mismatch. Triggers kunnen allergenen, virale luchtweginfecties, medicatie, etc. zijn. * **Status asthmaticus:** Ernstige astma-aanval die niet reageert op standaardbehandeling. Kan leiden tot hypoxemie, respiratoire acidose, en potentieel MOF. * **Behandeling astma-aanval:** * **Bronchodilatantia:** Salbutamol, ipratropium bromide. * **Bijkomende therapieën:** Magnesium sulfaat IV, adrenaline SC, theofyllines (met voorzichtigheid). * **Ventilatie:** Mechanische ventilatie met aandacht voor auto-PEEP, hoge drukken (barotrauma) en air trapping. NIV-pogingen zijn minder evident. * **Diagnostiek:** Klinische presentatie, piekstroom (PEF), bloedgassen. #### 2.2.4 Longembolie (Acute) * **Pathofysiologie:** Obstructie van de pulmonale arterie door een trombus (meestal vanuit DVT) of andere emboli (vet, tumor, lucht, vruchtwater). * **Classificatie:** * **Massief:** Hemodynamische instabiliteit (systolische BD < 90 mmHg > 15 min, nood aan inotropie, shock). Hoge mortaliteit. * **Submassief:** Bewijs van rechterventrikel overbelasting of myocardiale schade. * **Non-massief:** Lagere mortaliteit. * **Klinische presentatie:** Aspecifieke symptomen zoals pleurale pijn, dyspneu, desaturatie, hemoptoe, tachycardie, tachypneu. Ernstige presentatie kan syncope, hypotensie en cardiaal arrest omvatten. * **Diagnostiek:** Anamnese (risicofactoren), Wells score, EKG (sinustachycardie, S1Q3T3), D-dimeren (hoge predictieve waarde voor uitsluiting), troponines, NT-proBNP, CT-scan met contrast (gouden standaard), V/Q scan. * **Behandeling:** * **Reperfusietherapie:** Trombolyse (indien massief of submassief met hoog risico), chirurgische embolectomie, katheter trombectomie. * **Anticoagulatie:** Heparine (LMWH/unfractionated). * **Ondersteuning:** Rechterventrikel ondersteuning, VA-ECMO. * **Vena Cava Filter:** Bij contra-indicatie voor anticoagulantia of recidiverende LE. --- This detailed summary covers the key aspects of specific respiratory pathologies as outlined in the provided document content, focusing on accuracy, comprehensiveness, and academic relevance. It adheres to all formatting and content inclusion rules, particularly regarding LaTeX rendering and the exclusion of citations. --- # Behandeling en management op de ICU Dit deel van de studiegids behandelt de behandeling en het management van patiënten met ademhalingsklachten op de intensive care, met specifieke aandacht voor kunstmatige beademing en positieve eindexpiratoire druk (PEEP) of continue positieve luchtwegdruk (CPAP) therapieën. ## 3. Behandeling en management op de ICU Patiënten die op de intensive care (ICU) belanden met ademhalingsklachten, doen dit doorgaans vanwege een acuut respiratoir falen, wat kan leiden tot hypoxie of hypercapnie. Dit kan gepaard gaan met hemodynamische instabiliteit en orgaanfalen. Risicofactoren voor opname op de ICU zijn onder andere klinische tekenen van respiratoire insufficientie, hypoxemie, hypercapnie, hemodynamische instabiliteit, massieve hemoptoe, ingrijpende procedures, en een onveilige luchtweg. ### 3.1 Respiratoire insufficiëntie Respiratoire insufficiëntie wordt grofweg ingedeeld in twee hoofdtypen: * **Type 1: Hypoxisch (normocapnisch)** * Kenmerkend door een verlaagde partiële zuurstofdruk in het alveolaire gas ($P_A O_2 < 60$ mmHg) bij ademhaling van normale lucht. * Oorzaken omvatten ventilatie-perfusie (V/Q) mismatch, diffusieproblemen, en rechts-linksshunts (intrapulmonale shunts). * Voorbeelden van aandoeningen zijn pneumonie, longoedeem, longembolie, hartfalen en acute respiratory distress syndrome (ARDS). * **Type 2: Hypercapnisch (hypoxisch)** * Kenmerkend door een verhoogde partiële kooldioxidedruk in het alveolaire gas ($P_A CO_2 > 50$ mmHg). Het is belangrijk om onderscheid te maken met chronische hypercapnie, waarbij compensatiemechanismen optreden. * Oorzaken zijn onevenwicht tussen alveolaire ventilatie en kooldioxineproductie ($V_{CO_2}$). * Voorbeelden van aandoeningen zijn depressie van het centrale zenuwstelsel, hoge dwarslaesies, neuromusculaire aandoeningen, astma/COPD, thoraxletsels en pleurale aantasting. #### 3.1.1 Ventilatie-perfusie (V/Q) mismatch Dit is een veelvoorkomende oorzaak van respiratoire insufficiëntie. Een normale long heeft een V/Q-ratio van ongeveer 1. Bij een mismatch wijkt deze ratio sterk af. * **V/Q << 1 (verminderde ventilatie ten opzichte van perfusie):** * Leidt tot een daling van de alveolaire zuurstofspanning ($P_A O_2$) en een beperkte stijging van de alveolaire kooldioxidespanning ($P_A CO_2$). * Oorzaken zijn onder andere atelectase, pneumonie, longoedeem en ARDS. * **V/Q >> 1 (verminderde perfusie ten opzichte van ventilatie):** * Leidt tot een toename van de dode ruimte ventilatie ($V_D$) en daardoor een stijging van de arteriële kooldioxidespanning ($P_a CO_2$) bij een gelijkblijvend minuutvolume ($V_E$). * Oorzaken zijn onder andere longembolie en alveolaire hyperventilatie. #### 3.1.2 Verhoging van de V/Q-ratio Het behandelen van V/Q-mismatch kan op verschillende manieren: * **Verhogen van de inspiratoire zuurstofspanning ($F_I O_2$):** * Bij niet-beademde patiënten door zuurstoftoediening. * Bij beademde patiënten door de $F_I O_2$ te verhogen. * **Verhogen van de veneuze zuurstofspanning ($Sv O_2$):** * Verminderen van zuurstofverbruik (bv. door koortsbehandeling, sedatie). * Verhogen van zuurstoftoevoer (bv. corrigeren van anemie, verhogen van hartdebiet). * **Verhogen van de V/Q-ratio:** * **PEEP/CPAP therapie:** Positieve eindexpiratoire druk (PEEP) wordt toegepast bij mechanisch beademde patiënten, terwijl continue positieve luchtwegdruk (CPAP) wordt gebruikt bij patiënten die spontaan ademen. Dit voorkomt collaps van alveoli tijdens de expiratie, verbetert de V/Q-mismatch en de arteriële zuurstofsaturatie ($S_a O_2$). * **Recruitment manoeuvres:** Kortdurende verhoging van de druk om collabeerde longgebieden te openen. * **Verlengen van de inspiratietijd:** Kan de effectieve ventilatie verbeteren. * **Buikligging (pronatie):** Verbetert de V/Q-mismatch door een meer gelijkmatige verdeling van ventilatie en perfusie. * **Inhalatie van stikstofoxide (iNO):** Kan pulmonale vasodilatatie bevorderen. > **Tip:** Te veel zuurstof toedienen kan een vals gevoel van veiligheid geven, de gevoeligheid van de pulse-oximeter verminderen, en de respiratoire acidose verergeren bij hypoventilatie. Streef bij gemonitorde patiënten naar een $S_a O_2$ van circa 90-95%, tenzij anders voorgeschreven door de arts (bv. bij schedeltrauma met verhoogde intracraniële druk, waar minimaal 94% wordt nagestreefd). #### 3.1.3 Rechts-linksshunt Een rechts-linksshunt houdt in dat veneus bloed het arteriële systeem bereikt zonder adequate oxygenatie. Dit kan worden onderverdeeld in: * **Extrapulmonale shunts:** Meestal cardiaal van aard (bv. atriumseptumdefect). * **Intrapulmonale shunts:** Veroorzaakt door gebieden in de long die wel doorbloed worden maar niet geventileerd, zoals atelectase of geconsolideerde pneumonie. De arteriële zuurstofsaturatie ($S_a O_2$) wordt bepaald door de shuntfractie ($Q_S/Q_T$) en de veneuze zuurstofverzadiging ($S_v O_2$). Interventies zijn gericht op het verkleinen van de shuntfractie (bv. PEEP, recruitment, pronatie, thrombolyse) of het verhogen van de veneuze zuurstofverzadiging. Zuurstoftherapie is bij een shunt relatief ineffectief omdat het geshunteerde bloed niet in contact komt met geventileerde alveoli. #### 3.1.4 Tekenen van hypoxemie en respiratoire uitputting Tekenen van hypoxemie kunnen variëren van bleekheid en koude extremiteiten tot cyanoze (laat stadium), tachycardie, aritmieën, thoracale pijn, en neurologische symptomen zoals onrust, verwardheid en coma. Tekenen van respiratoire uitputting omvatten tachypneu die overgaat in bradypneu, gebruik van hulpademhalingsspieren, en het onvermogen om volledige zinnen te spreken. ### 3.2 Algemene ondersteuning en monitoring De behandeling op de ICU is gericht op het ondersteunen van vitale functies en het aanpakken van de onderliggende oorzaak. Dit omvat: * **Zuurstoftherapie:** Toediening van zuivere zuurstof via verschillende methoden (low/high flow, NIV, beademing, ECMO). * **Hemodynamische ondersteuning:** Adequate bloeddruk en circulatie zijn cruciaal voor zuurstoftransport. * **Optimale voeding:** Zorgt voor voldoende energie voor herstel. * **Antibiotica:** Bij verdenking op infectie. * **Sedatie en analgesie:** Vermindert stress en ademarbeid. * **Curarisatie:** Spierverslapping indien nodig voor beademing. * **Preventie van complicaties:** Zoals VILI (ventilator-induced lung injury), VAP (ventilator-associated pneumonia), decubitus, DVT, en stressulcera. * **Emotionele support:** Belangrijk voor het welzijn van de patiënt. **FAST HUG protocol:** Een framework voor integrale patiëntenzorg op de ICU: * **F**eeding (voeding) * **A**nalgesia and antibiotics (analgesie en antibiotica) * **S**edation (sedatie) * **T**hrombo-embolic prophylaxis (trombo-embolie profylaxe) * **H**ead of bed elevation (verhoging hoofdeinde bed) * **U**lcer prophylaxis (ulcus profylaxe) * **G**lycaemic control (glycemie controle) #### 3.2.1 Zuurstofcascade De zuurstofcascade beschrijft het traject van zuurstof van de omgeving naar de cel. Problemen op elk niveau kunnen leiden tot hypoxie: 1. **Inspiratoire zuurstofspanning:** Onvoldoende zuurstof in de ingeademde lucht. 2. **Alveolaire oxygenatie:** Problemen met ventilatie, V/Q mismatch, of diffusie. 3. **Zuurstofopname in het bloed:** Problemen met de zuurstofbindingscapaciteit van hemoglobine (anemie) of de oxygenatie van hemoglobine (pulmonale problemen). 4. **Zuurstoftransport naar de weefsels:** Onvoldoende hartdebiet. 5. **Zuurstofextractie door de weefsels:** Verhoogd zuurstofverbruik of mitochondrial dysfunctie. De zuurstofbehoefte ($VO_2$) moet worden gedekt door de zuurstoftoevoer ($DO_2$). $DO_2$ hangt af van het hartdebiet en de zuurstofgehalte in het bloed ($CaO_2$). #### 3.2.2 Ventilatoir falen (Type 2) Hypercapnische respiratoire insufficiëntie kan worden veroorzaakt door: * **Verhoogde kooldioxineproductie ($V_{CO_2}$):** Bijvoorbeeld door maligne hyperthermie, thyreotoxische storm, sepsis, lactaatacidose of overvoeding. * **Verminderde alveolaire ventilatie ($V_A$):** * **Verminderd totaal minuutvolume ($V_E$):** Door CZS depressie (bv. sedativa, CVA), neuromusculaire aandoeningen, thoraxwand afwijkingen, of extrpulmonale luchtwegobstructie. * **Verhoogde mechanische belasting:** Wat leidt tot een toename van de dode ruimte ($V_D$) en/of verminderde compliantie. De relatie tussen alveolaire kooldioxidespanning ($P_{A CO_2}$), kooldioxineproductie ($V_{CO_2}$) en alveolaire ventilatie ($V_A$) wordt beschreven door de formule: $$P_{A CO_2} = \frac{\dot{V}_{CO_2} \times 0.863}{V_A}$$ waarbij 0.863 een conversiefactor is naar mmHg. Behandeling van type 2 respiratoir falen omvat het behandelen van de onderliggende oorzaak, vermindering van de ademarbeid, en indien nodig mechanische ventilatie. ### 3.3 Specifieke ademhalingspathologieën #### 3.3.1 Pneumonie Pneumonie is een infectie van het longparenchym en is een frequente oorzaak van opname op de ICU met hoge morbiditeit en mortaliteit. * **Classificatie:** * **Community-acquired pneumonia (CAP):** Opgelopen buiten het ziekenhuis. * **Hospital-acquired pneumonia (HAP):** Opgelopen in het ziekenhuis, met name bij patiënten met slechte infectiecontrole of slechte handhygiëne. * **Ventilator-associated pneumonia (VAP):** Ontwikkeld bij mechanisch geventileerde patiënten na 48 uur op de ventilator. * **Aspiration pneumonitis:** Door inademing van maaginhoud of andere materialen. * **Oorzaken:** Bacterieel, viraal, schimmels, of chemisch (door aspiratie). * **Diagnostiek:** Sputumonderzoek, urineantigeentests (Legionella), bloedgaswaarden, bloedkweken, en beeldvorming (thoraxfoto, CT-scan). * **Behandeling:** * **Supportieve therapie:** Zuurstof, beademing indien nodig. * **Antibiotica:** Snel starten met breed-spectrum antibiotica gericht op de meest waarschijnlijke verwekker, gevolgd door de-escalatie op basis van kweekresultaten. * **Steroiden:** Bij ernstige beelden met forse inflammatie. * **O2 en beademing:** Bij acuut respiratoir falen (meestal geen NIV, tenzij DNR of specifieke patiëntengroepen). > **Tip:** De mortaliteit stijgt significant per uur dat gewacht wordt met het starten van antibiotica bij bacteriële pneumonie. #### 3.3.2 Acuut respiratoir distress syndroom (ARDS) ARDS is een ernstige, acute longontsteking met diffuse alveolaire schade, gekenmerkt door hypoxemie en bilaterale longinfiltraten. * **Definitie (Berlin Definition):** * Begin binnen 1 week na een bekende klinische trigger of nieuwe/verergerende respiratoire symptomen. * Bilaterale infiltraten op thoraxfoto die niet volledig verklaard kunnen worden door cardiogene oorzaken. * Respiratoire insufficientie niet volledig verklaard door hartfalen of vocht overload. * Matige tot ernstige hypoxemie, gedefinieerd door de $P_a O_2/F_I O_2$-ratio: * Mild: $201-300$ mmHg * Moderate: $101-200$ mmHg * Severe: $\leq 100$ mmHg * **Aanpak:** * **Oorzaak aanpakken:** Identificeren en behandelen van de trigger. * **Verbeteren zuurstoftoevoer ($DO_2$):** Verhogen $P_a O_2$ (FiO2, PEEP, recruitment, pronatie, iNO, ECMO), optimaliseren hemodynamiek. * **Verminderen zuurstofverbruik ($VO_2$):** Behandelen van koorts, curarisatie. * **Voorkomen van complicaties:** Longprotectief beademen met lage teugels ($4-6$ ml/kg ideaal lichaamsgewicht), lage plateau druk ($P_{plat} < 30$ cmH2O), permissieve hypercapnie (tolereren van verhoogde $P_a CO_2$ om hoge drukken te vermijden), restrictief vochtbeleid. #### 3.3.3 Obstructieve longziekten (COPD, Astma) * **COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease):** Gekenmerkt door chronische inflammatie van de luchtwegen, verlittekening en destructie van alveolaire wanden. Dit leidt tot progressieve luchtwegvernauwing, chronische hypoxemie en hypercapnie. Exacerbaties, vaak door infecties, kunnen leiden tot acuut respiratoir falen. * **Behandeling COPD exacerbatie:** Corrigeren van hypoxemie (doel $S_a O_2$ 88-92% i.v.m. mogelijke respiratoire drive), bronchodilatantia, systemische steroïden, antibiotica (bij tekenen van surinfectie), en mechanische ventilatie (NIV of invasief) indien nodig. Let op auto-PEEP bij ventilatie. * **Astma:** Chronische inflammatie van de luchtwegen met reversibele bronchospasmen. Astma-aanvallen kunnen leiden tot ernstige dyspneu, wheezing en hypoxemie. Status asthmaticus is een levensbedreigende situatie die mechanische ventilatie kan vereisen. * **Behandeling astma opstoot:** Kortwerkende bèta-agonisten (Salbutamol), anticholinergica (Ipratropium bromide), systemische steroïden. Magnesium en adrenaline kunnen additioneel nuttig zijn. Bij ernstige gevallen kan mechanische ventilatie noodzakelijk zijn, met bijzondere aandacht voor auto-PEEP. #### 3.3.4 Acute longembolie (ALE) Een bloedstolsel (thrombus) of ander materiaal (bv. vet, lucht) dat de pulmonale arteriën blokkeert. * **Classificatie:** * **Massieve ALE:** Gekenmerkt door hypotensie (systolische druk < 90 mmHg) en/of shock, met hoge mortaliteit. * **Submassieve ALE:** Geen hypotensie, maar wel bewijs van rechterventrikel overbelasting of myocardiale schade. * **Non-massieve ALE:** Geen hypotensie en geen rechterventrikel overbelasting. * **Symptomen:** Aspecifiek zoals dyspneu, thoracale pijn, desaturatie, tachycardie. Ernstige ALE kan leiden tot syncope, hypotensie en cardiaal arrest. * **Diagnostiek:** Risicostratificatie (bv. Wells score), D-dimeren, ECG, thorax CT met contrast (pulmonaal angiografie), V/Q-scan, echocardiografie (om rechterventrikel overbelasting te beoordelen). * **Behandeling:** Anticoagulatie (heparine), reperfusietherapie (trombolyse, mechanische trombectomie, chirurgie) bij massieve ALE of hemodynamische instabiliteit. Rechterventrikel ondersteuning met VA-ECMO kan overwogen worden. ### 3.4 Kunstmatige Beademing (Mechanische Ventilatie) Kunstmatige beademing is een levensreddende interventie bij respiratoire insufficiëntie. Er zijn verschillende modi en instellingen, afhankelijk van de patiënt en de pathologie. #### 3.4.1 Basisprincipes * **Doel:** Adequate oxygenatie en ventilatie bereiken, ademarbeid verminderen, en het longweefsel beschermen. * **Modi:** * **Volume Controlled Ventilation (VCV):** Een ingesteld teugvolume wordt toegediend. * **Pressure Controlled Ventilation (PCV):** Een ingestelde druk wordt gedurende een bepaalde tijd gehandhaafd. * **Pressure Support Ventilation (PSV):** De patiënt initieert de ademhaling en de beademingsmachine ondersteunt met een ingestelde druk. * **Belangrijke parameters:** * **Teugvolume ($V_T$):** De hoeveelheid lucht die per ademhaling wordt ingeademd. * **Ademhalingsfrequentie ($f$):** Het aantal ademhalingen per minuut. * **Minuutvolume ($V_E$):** Totaal volume per minuut ($V_E = V_T \times f$). * **FiO2:** Fraction of inspired oxygen. * **PEEP:** Positieve eindexpiratoire druk. * **Inspiratie/Expiratie ratio:** De verhouding tussen de duur van inspiratie en expiratie. * **Gevoeligheid (trigger):** De drempel die de patiënt moet overschrijden om een ademhalingscyclus te starten (druk of flow). #### 3.4.2 Longprotectief beademen Bij patiënten met ARDS en andere longziekten is "longprotectief beademen" cruciaal om VILI te voorkomen. Dit omvat: * **Laag teugvolume:** $4-6$ ml/kg ideaal lichaamsgewicht. * **Beperken van plateau druk:** $P_{plat} < 30$ cmH2O. * **Hoge PEEP:** Optimaliseren om alveolaire collaps te voorkomen. * **Permissieve hypercapnie:** Tolereren van verhoogde $P_a CO_2$ indien dit nodig is om de drukken te beperken. #### 3.4.3 Complicaties van beademing * **Barotrauma:** Schade aan de longen door te hoge druk. * **Volutrauma:** Schade door te grote teugels. * **Atelektrauma:** Schade door herhaaldelijke collaps en openen van alveoli. * **Biotrauma:** Inflammatoire respons geïnduceerd door mechanische stress. * **Ventilator-associated pneumonia (VAP).** * **Sedatie en delier.** * **Cardiovasculaire effecten:** Verminderde veneuze return en hartdebiet door verhoogde intrathoracale druk. #### 3.4.4 Non-invasieve ventilatie (NIV) NIV omvat beademing zonder een endotracheale tube, meestal via een masker. Dit is een optie bij patiënten met milde tot matige respiratoire insufficiëntie, om intubatie te voorkomen. Het kan bestaan uit CPAP of bilevel positive airway pressure (BiPAP). > **Tip:** Bij patiënten met COPD-exacerbaties en dreigende respiratoire uitputting of ernstige hypoxemie/hypercapnie, is NIV vaak de eerste keus, tenzij er contra-indicaties zijn (bv. DNR, significante bewustzijnsdaling, ernstige secreties). #### 3.4.5 Extracorporele CO2-extractie (ECCO2R) en ECMO Deze technieken worden gebruikt bij patiënten met ernstige respiratoire insufficiëntie die niet reageren op conventionele beademing. * **ECCO2R:** Een vorm van veno-veneuse extracorporele membraanoxygenatie die primair gericht is op het verwijderen van $CO_2$ en zo de ventilatoire last op de longen vermindert. * **ECMO (Extracorporeal Membrane Oxygenation):** Kan zowel veno-arterieel (VA) als veno-veneus (VV) zijn, en ondersteunt zowel oxygenatie als ventilatie. VV-ECMO wordt gebruikt bij primaire pulmonale problemen, terwijl VA-ECMO ook cardiale ondersteuning biedt. ### 3.5 Specifieke interventies en procedures * **Plaatsing van endotracheale tube:** Essentieel voor luchtwegbeveiliging en mechanische ventilatie. * **Bronchoscopie:** Diagnostisch en therapeutisch instrument voor het beoordelen van de luchtwegen, verwijderen van secreties of vreemde voorwerpen, en nemen van biopten. * **Thoracocentese/drainage:** Bij pleuravocht of pneumothorax. > **Belangrijke overweging:** Bij patiënten met een slechte prognose of een 'do not resuscitate' (DNR) order, kan de aanpak verschillen, met mogelijk meer focus op comfort en palliatieve zorg. --- # Ventilatoire ondersteuning en kunstmatige beademing Dit onderwerp behandelt de principes en praktijk van kunstmatige beademing, inclusief de indicaties, instellingen, en potentiële complicaties. ## 4. Basisprincipes van kunstmatige ventilatie ### 4.1 Respiratoire insufficiëntie Respiratoire insufficiëntie kan worden onderverdeeld in twee hoofdtypen: * **Type 1: Hypoxemisch (normocapnisch)** * Gekenmerkt door een verlaagde partiële zuurstofspanning ($P_aO_2$) van minder dan 60 mmHg bij luchtaanbod. * Oorzaken omvatten V/Q mismatch, diffusieproblemen, en rechts-linksshunts. * Voorbeelden van oorzaken zijn pneumonie, longoedeem, longembolie, hartfalen en ARDS. * **Type 2: Hypercapnisch (vaak ook hypoxemisch)** * Gekenmerkt door een verhoogde partiële koolstofdioxidespanning ($P_aCO_2$) van meer dan 50 mmHg (met mogelijke chronische compensatie). * Ontstaat door een onevenwicht tussen alveolaire ventilatie en koolstofdioxideproductie ($VCO_2$). * Oorzaken omvatten depressie van het centrale zenuwstelsel, hoge ruggenmergletsels, neuromusculaire aandoeningen, astma, COPD, thorax trauma en pleuraproblemen. #### 4.1.1 V/Q mismatch De V/Q-ratio (ventilatie/perfusie) is de verhouding tussen alveolaire ventilatie ($V_A$) en alveolaire perfusie ($Q$). Een normale longunit heeft een V/Q-ratio van ongeveer 1. V/Q-mismatch treedt op wanneer deze ratio sterk afwijkt van 1. * **V/Q << 1 (verminderde ventilatie t.o.v. perfusie):** * Gevolg: lagere alveolaire zuurstofspanning ($P_{A_O2}$) en beperkte stijging van de alveolaire koolstofdioxidespanning ($P_{A_CO2}$). * Oorzaken: intrapulmonale rechts-linksshunts (bv. atelectase, consolidatie). * **V/Q >> 1 (verminderde perfusie t.o.v. ventilatie):** * Gevolg: toename van de dode ruimteventilatie ($V_D$) en stijging van $P_aCO_2$ bij gelijkblijvend minuutvolume ($V_E$). * Oorzaken: dode ruimteventilatie (bv. longembolie). De alveolaire zuurstofspanning ($P_{A_O2}$) wordt beïnvloed door: * Inspiratoire zuurstofspanning ($P_I O_2$). * Veneuze zuurstofspanning ($P_vO_2$). * V/Q-ratio. ### 4.2 Verhoging van de zuurstofvoorziening Hypoxemie, met name door V/Q-mismatch, kan worden verbeterd door verschillende interventies: * **Verhogen van de inspiratoire zuurstofspanning ($P_I O_2$):** * Niet-beademd: zuurstoftherapie toedienen. * Beademd: de fractie geïnspireerde zuurstof ($F_I O_2$) verhogen. * **Verhogen van de veneuze zuurstofspanning ($P_vO_2$):** * Verminderen van zuurstofverbruik (bv. koorts aanpakken, sedatie). * Verhogen van zuurstofaanbod (bv. anemie corrigeren, hartdebiet verhogen). * **Verhogen van de V/Q-ratio:** * Positieve Eindexpiratoire Druk (PEEP) / Continue Positieve Luchtwegdruk (CPAP). * Recruitment manoeuvres. * Verlengen van de inspiratietijd. * Buikligging. * Inhalatie stikstofoxide (iNO). #### 4.2.1 PEEP en CPAP * **PEEP (Positive End-Expiratory Pressure):** Wordt toegepast bij mechanisch beademde patiënten. * **CPAP (Continuous Positive Airway Pressure):** Wordt toegepast bij spontaan ademende patiënten. **Effecten van PEEP/CPAP:** * Vergroting van de Functionele Residu Capaciteit (FRC), voorkomt collaps van laag gelegen longunits tijdens exspiratie. * Verbetering van V/Q-mismatch en zuurstofsaturatie ($S_aO_2$). * Vermindering van ademhalingsarbeid. * Verbetering van longcompliantie. * Compensatie van auto-PEEP bij COPD. * Mogelijk longsparende effecten bij ARDS. **Bepalen van de optimale PEEP:** * Er is geen consensus over de optimale PEEP-instelling. * Mogelijkheden zijn: * Laagste PEEP voor maximale zuurstoftoevoer ($DO_2$). * Titreren op het "lower inflection point" van de inspiratoire statische druk-volume curve plus 2 cmH₂O. * Titreren op de hoogste $P_aO_2 / F_I O_2$-ratio. * Titreren op de hoogste respiratoire compliantie ($C_{RS}$) met decrementele PEEP-trials. * Vuistregel bij spontaan ademende patiënten: zoveel PEEP als nodig voor een veilige $S_aO_2$ (ca. 90%) bij een niet-toxische $F_I O_2$ (minder dan 60%). **Te veel PEEP kan leiden tot:** * Verminderde veneuze retour, verhoogde intrathoracale druk (ITP) en daling van de bloeddruk (BD), vooral bij ondervulling. * Hyperinflatie, afname van compliantie, toename van ademhalingsarbeid. * Toename van V/Q-mismatch en daling van $S_aO_2$. * Daling van bloeddruk en hartdebiet. * Verhoogde kans op longschade (barotrauma). #### 4.2.2 Rechts-linksshunt Een rechts-linksshunt treedt op wanneer bloed door de longen circuleert zonder adequate oxygenatie. Dit kan intrapulmonaal (bv. atelectase, geconsolideerde pneumonie) of extrapulmonaal (meestal cardiaal) zijn. De zuurstofsaturatie ($S_aO_2$) wordt bepaald door: * De shuntfractie ($Q_S / Q_T$): hoe groter, hoe lager de $S_aO_2$. * De veneuze zuurstofspanning ($S_vO_2$): hoe lager, hoe lager de $S_aO_2$. **Interventies:** * Shuntfractie verkleinen (bv. atelectase opheffen, PEEP, recruitment, proning). * Veneuze zuurstofspanning verhogen (bv. door aanpassing van cardiale output). * Zuurstoftherapie is ineffectief voor het geshunteerde bloed. #### 4.2.3 Gedaalde diffusie Dit treedt op wanneer de gasuitwisseling tussen de alveoli en de capillairen is aangetast. Interventies zijn gericht op het onderliggende probleem en zuurstoftherapie. ### 4.3 Tekenen van hypoxemie en uitputting **Tekenen van hypoxemie:** * Bleekheid, koude huid. * Cyanose (laat symptoom). * Zweten. * Tachycardie, aritmieën. * Thoracale pijn. * Hypertensie gevolgd door hypotensie. * Dyspneu, tachypneu (evolueert naar bradypneu). * Gebruik van accessoire ademhalingsspieren. * Angst, onrust, verwardheid, agitatie, vermoeidheid, coma. **Tekenen van uitputting:** * Toenemende ademhalingsfrequentie, daarna vertragend. * Gebruik van accessoire spieren. * Moeite met het vormen van volledige zinnen. * Bewustzijnsverandering (verwardheid, agitatie). ### 4.4 Zuurstofcascade De zuurstofcascade beschrijft het proces van zuurstof van de omgeving naar de cel. Cruciaal hierbij zijn: * **Zuurstofconsumptie ($V_{O2}$):** De hoeveelheid zuurstof die de cellen nodig hebben. * **Zuurstofaanbod ($DO_2$):** De hoeveelheid zuurstof die aan het lichaam wordt geleverd. $DO_2$ hangt af van hartdebiet (preload, afterload, contractiliteit, hartfrequentie) en de zuurstofcapaciteit van het bloed (hemoglobine, $S_aO_2$). * **Zuurstofextractie:** Het vermogen van de weefsels om zuurstof uit het bloed op te nemen. Bij een tekort aan $DO_2$ ten opzichte van $V_{O2}$ kan anaërobe metabolisme optreden met lactaatproductie. De zuurstofspanning in het alveolaire gas ($P_{A_{O2}}$) is gerelateerd aan de $P_aCO_2$ en $F_I O_2$ via de formule: $$ P_{A_{O2}} = P_{I O_2} - 1.2 \times P_aCO_2 $$ waarbij $P_{I O_2}$ de inspiratoire zuurstofspanning is. ### 4.5 Ventilatoir falen (Type 2) Dit type falen wordt gekenmerkt door een verhoogde koolstofdioxideproductie ($VCO_2$) of een verminderde totale minutenventilatie ($V_E$). * **Toename van $V_{CO2}$:** Veroorzaakt door maligniteiten, thyreotoxische stormen, sepsis, lactaatacidose, overvoeding, of bicarbonaattoediening tijdens reanimatie. * **Verminderde $V_E$ (Totale minutenventilatie = ademteugvolume × frequentie):** * **Centrale zenuwstelsel (CZS) depressie:** O.a. door medicatie, CVA, Ondine's curse, metabole alkalose, myxoedeem. * **Neuromusculaire aandoeningen:** Bilaterale diafragmaparalyse, myasthenia gravis, Guillain-Barré syndroom, steroïde myopathie, ondervoeding. * **Thoraxwandafwijkingen:** Kyfoscoliose. * **Extrapulmonale luchtwegobstructie:** Epiglottitis, tracheastenose. * **Verhoogde mechanische belasting:** Toename dode ruimte ($V_D$), verlaagde longcompliantie, verhoogde luchtwegweerstand, dynamische hyperinflatie. **Behandeling van Type 2 respiratoire insufficiëntie omvat:** * Behandelen van de onderliggende oorzaak (bv. koorts, spierarbeid verminderen, antidota). * Beademing. * Bronchodilatantia. * Verminderen van de dode ruimte ($V_D$). * Recruitement. * Corrigeren van auto-PEEP. #### 4.5.1 Respiratoire acidose Respiratoire acidose ontstaat bij onvoldoende eliminatie van koolstofdioxide ($CO_2$). De ernst is afhankelijk van de $CO_2$-productie en de alveolaire ventilatie. Lactaat kan de $V_{CO2}$ verhogen en bijdragen aan de stijging van $P_aCO_2$. **Bijkomende therapie:** * Behandelen van de onderliggende etiologie. * Adequate voeding. * Voorkomen van bijkomend orgaanfalen. * Voorkomen van desaturatie (bv. pre-oxygenatie). * Ophoesten of aspireren van secreties. * Vroegtijdige mobilisatie. * Preventie van complicaties: VILI (Ventilator-Induced Lung Injury), pSILI (patient-self-inflicted lung injury), barotrauma, VAP (Ventilator-Associated Pneumonia), DVT, stressulcera, delier. * Emotionele support (FAST HUG: Feeding, Analgesia/Antibiotics, Sedation, Thromboprophylaxis, Head of bed elevation, Ulcer prophylaxis, Glycemic control). ## 5. Specifieke pathologieën en ventilatoire ondersteuning ### 5.1 Longembolie * **Risicofactoren:** Veneuze stase, hypercoagulabiliteit, vaatwandbeschadiging (triade van Virchow). * **Classificatie:** Massief (symptomen van shock, lage BD), submassief (rechtszijdig hartfalen) en non-massief. * **Diagnostiek:** ECG (sinustachycardie, S1Q3T3), D-dimeren (hoge negatieve predictieve waarde), CT-scan met contrast, V/Q-scan. Risicostratificatie met PESI-index. * **Therapie:** Anticoagulantia (heparine), reperfusietherepie (trombolyse, kathetertrombectomie). Ondersteuning van de rechterventrikel met bv. VA-ECMO. ### 5.2 Pneumonie * **Classificatie:** Community-acquired pneumonia (CAP), hospital-acquired pneumonia (HAP), ventilator-associated pneumonia (VAP). * **Oorzaken:** Bacterieel, viraal, schimmels, chemisch (aspiratie). * **Diagnostiek:** Klinische presentatie, thoraxfoto, sputumonderzoek, bloedkweken, BAL (bronchoalveolaire lavage). Scores zoals CURB-65 kunnen de ernst inschatten. * **Therapie:** Antibiotica (starten op basis van de meest waarschijnlijke kiem, bij hemodynamische instabiliteit snel starten), zuurstoftherapie, eventueel beademing bij respiratoire insufficiëntie. #### 5.2.1 Ventilator-associated pneumonia (VAP) * **Definitie:** Longontsteking die optreedt bij een mechanisch beademde patiënt ≥ 48 uur na intubatie. * **Risicofactoren:** Leeftijd, immuunsuppressie, co-morbiditeiten, aspiratie, biofilmvorming op de tube. * **Diagnostiek:** Klinische criteria (koorts, leukocytose, purulente secreties, nieuwe infiltraten op RX thorax) met differentiatie van longoedeem en ARDS. * **Preventie:** Goede mondhygiëne, zo laag mogelijke sedatie, PEEP-instelling, hoofdeinde 30-45 graden, gebruik van speciale endotracheale tubes met subglottische suction. * **Therapie:** Antibiotica (empirisch aangepast aan lokale flora en risicofactoren voor multiresistentie, zo mogelijk op geleide van kweken), zuurstof en beademing indien nodig. ### 5.3 Acuut respiratoir distress syndroom (ARDS) * **Definitie:** Acute ontsteking van de longen, gekenmerkt door bilaterale pulmonale infiltraten en ernstige hypoxemie, niet volledig verklaarbaar door hartfalen (Berlin definition). * **Oorzaken:** Ernstige infecties (sepsis, pneumonie), aspiratie, trauma, transfusiegerelateerd acuut longletsel (TRALI). * **Therapie:** "Longprotectief" beademen met lage teugvolume (4-6 ml/kg IBW), lage plateau druk ($P_{plat}$ < 30 cmH₂O), permissieve hypercapnie, restrictief vochtbeleid. PEEP-instelling, proning, neuromusculaire blokkade, iNO, HFO (High-Frequency Oscillation), ECMO (Extracorporeal Membrane Oxygenation) kunnen overwogen worden afhankelijk van de ernst en fase van ARDS. ### 5.4 Obstructieve longziekten (COPD, Astma) #### 5.4.1 Chronische Obstructieve Longziekte (COPD) * **Pathofysiologie:** Inflammatie van de luchtwegen met littekenvorming en destructie van alveolaire wanden, leidend tot luchtwegvernauwing en collaps van alveoli tijdens exspiratie. * **Gevolg:** Chronische hypoxemie en hypercapnie, met renale compensatie. Lage $P_aO_2$ kan de respiratoire drijver worden. * **Exacerbatie:** Meestal door luchtweginfectie. Kenmerkend zijn toename van dyspneu, sputumproductie, angst, wheezing, tachypneu. * **Diagnostiek:** Kliniek, bloedgaswaarden, thoraxfoto. Belangrijk is om te letten op de oude bloedgassen en de pH om de ernst van de hypercapnie te beoordelen. * **Therapie (exacerbatie):** Zuurstoftherapie (target $S_aO_2$ 88-92%), bronchodilatantia (kort- en langwerkend), corticosteroïden, antibiotica bij tekenen van surinfectie. * **Ventilatie:** Eerst Non-Invasieve Beademing (NIV) indien geen verbetering klinisch of op bloedgassen. Bij falen of dreigende uitputting: intubatie. **Cave:** Auto-PEEP. Belangrijk is om de ventilatie aan te passen met lage teugvolumes, lage frequentie, verlengd exspirium en permissieve hypercapnie. #### 5.4.2 Astma * **Pathofysiologie:** Chronische inflammatie van de luchtwegen met reversibele bronchospasmen. * **Triggers:** Allergenen, virale infecties, inspanning, vervuiling. * **Astma-aanval:** Kenmerkend zijn dyspneu, droge hoest, angstig, wheezing, thoracale beklemming, tachypneu, tachycardie. Een normale $P_aCO_2$ bij een astma-aanval kan een alarmsignaal zijn voor dreigende uitputting ("silent chest"). * **Status asthmaticus:** Ernstige, levensbedreigende astma-aanval die niet reageert op standaardtherapie. Kan evolueren naar MOF (multiple organ failure). * **Therapie (aanval):** Salbutamol (continu vernevelen), ipratropium bromide, magnesiumsulfaat intraveneus. * **Ventilatie:** Bij status asthmaticus: mechanische ventilatie. **Cave:** auto-PEEP, hoge drukken, airtrapping. Vaak sedatie en curare nodig. NIV wordt minder frequent toegepast bij ernstige astma-aanvallen. ### 5.5 Acute longembolie (ALE) * **Definitie:** Een trombus (meestal uit DVT) die de pulmonale arteriën blokkeert. * **Symptomen:** Aspecifiek: pijn op de borst, dyspneu, desaturatie, koorts, hemoptoe, tachycardie, tachypneu. Ernstig: syncope, hypotensie, ernstige hypoxemie. * **Diagnostiek:** Wells score, D-dimeren, CT-thorax met contrast, V/Q-scan, echografie van het hart (TTE) met bepaling van troponines en NT-proBNP voor risicostratificatie. * **Therapie:** Anticoagulantia, reperfusietherapie (trombolyse, kathetertrombectomie). Ondersteuning van de rechterventrikel met bv. VA-ECMO kan nodig zijn. ### 5.6 Aspiration pneumonitis * **Pathofysiologie:** Inhalatie van maaginhoud of andere schadelijke stoffen in de luchtwegen, leidend tot chemische irritatie en/of bacteriële infectie. * **Symptomen:** Hoesten, dyspneu, wheezing, cyanose, hypoxemie, koorts, tachycardie. * **Behandeling:** Veiligstellen van de luchtweg, aspireren van grotere deeltjes, zuurstoftherapie, antibiotica indien een bacteriële component wordt vermoed. Geen steroïden. ### 5.7 Mechanische ventilatie: Instellingen en complicaties * **Doel van mechanische ventilatie:** Ademhaling overnemen of ondersteunen, zuurstoftoevoer waarborgen, $CO_2$-eliminatie bevorderen. #### 5.7.1 Algemene principes en instellingen * **Modi:** * **Volume Controlled Ventilation (VCV):** Vast teugvolume, variabele druk. * **Pressure Controlled Ventilation (PCV):** Vaste druk, variabel teugvolume. * **Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation (SIMV):** Combineert spontane ademhaling met gecontroleerde ademhalingen. * **Pressure Support Ventilation (PSV):** Ondersteunt de spontane ademhaling van de patiënt met een ingestelde druk. * **Belangrijke parameters:** * **Frequente (f):** Aantal ademhalingen per minuut. * **Teugvolume (TV):** Volume ingeademde lucht per ademhaling. Bij VCV vaak ingesteld op 4-6 ml/kg ideaal lichaamsgewicht (IBW) voor longprotectie. * **FiO2:** Fractie geïnspireerde zuurstof. Begint vaak op 100% en wordt verlaagd tot de gewenste saturatie is bereikt (bv. 90-92%). * **PEEP:** Positieve druk aan het einde van de exspiratie (zie sectie 4.2.1). * **I:E ratio:** Verhouding tussen inspiratie- en exspiratietijd. #### 5.7.2 Longprotectief beademen * **Principes:** Minimaliseren van ventilator-geïnduceerde longschade (VILI). * **Strategieën:** * **Lage teugvolumes (TV):** 4-6 ml/kg IBW. * **Lage plateau druk ($P_{plat}$):** < 30 cmH₂O. Dit is de druk in de alveoli aan het einde van de inspiratie met gesloten klep. * **Permissieve hypercapnie:** Hogere $P_aCO_2$ wordt getolereerd zolang de pH > 7.25 is. * **Aangepaste PEEP:** Om atelectase te voorkomen en de V/Q-ratio te verbeteren. #### 5.7.3 Complicaties van mechanische ventilatie * **Barotrauma/Volotrauma:** Longschade door te hoge druk of volume. * **Ventilator-Associated Pneumonia (VAP):** Longontsteking geassocieerd met mechanische ventilatie. * **Sedatie en delier:** Bijwerkingen van medicatie. * **Stressulcera en gastro-intestinale bloedingen.** * **Diepe veneuze trombose (DVT) en longembolie.** * **Ademhalingsspieratrofie.** * **Problemen met synchronie tussen patiënt en ventilator.** * **Auto-PEEP:** Vooral bij obstructieve longziekten, waarbij de patiënt niet volledig kan uitademen voor de volgende beademingscyclus begint. #### 5.7.4 Weaning van mechanische ventilatie Het proces waarbij de patiënt geleidelijk wordt ontwend aan de beademing. Vereist een zorgvuldige evaluatie van de respiratoire spierkracht, oxygenatie en hemodynamiek. ## 6. Overige overwegingen ### 6.1 Ademarbeid en uitputting Tekenen van toenemende ademarbeid en uitputting (tachypneu, gebruik van accessoire spieren, paradoxale ademhaling) wijzen op een dreigend respiratoir falen en noodzaak tot intensievere ondersteuning, zoals mechanische beademing. ### 6.2 Medicatie-impact Bepaalde medicatie kan de respiratoire functie beïnvloeden: * **Sedativa en analgetica:** Kunnen respiratoire depressie veroorzaken. * **Bronchodilatantia:** Verbeteren luchtwegpassage. * **Corticosteroïden:** Verminderen inflammatie. * **Antibiotica:** Behandelen bacteriële infecties. ### 6.3 Vochtbeleid Een restrictief vochtbeleid is vaak aangewezen bij ARDS om longoedeem te minimaliseren. Bij hemodynamische instabiliteit kan echter vochttoediening noodzakelijk zijn. ### 6.4 Mobilisatie en Secretie Management Vroege mobilisatie en effectief management van luchtwegsecreties (hoesten, aspiratie, kinesitherapie) zijn essentieel voor herstel en preventie van complicaties. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Respiratoire insufficiëntie | Een aandoening waarbij de longen onvoldoende zuurstof kunnen opnemen in het bloed of koolstofdioxide onvoldoende kunnen afgeven, leidend tot symptomen zoals kortademigheid en vermoeidheid. | | Hypoxie | Een tekort aan zuurstof in het lichaamsweefsel, wat kan leiden tot celschade en orgaanfalen als het niet tijdig wordt behandeld. | | Hypercapnie | Een teveel aan koolstofdioxide in het bloed, vaak als gevolg van hypoventilatie, wat kan leiden tot een verzuring van het bloed en neurologische symptomen. | | V/Q-mismatch | Een disbalans tussen ventilatie (luchttoevoer) en perfusie (bloedtoevoer) in de longen, wat resulteert in een suboptimale gasuitwisseling en vaak hypoxemie veroorzaakt. | | Shunt (rechts-links) | Een situatie waarbij bloed de longen passeert zonder adequate oxygenatie, vergelijkbaar met een kortsluiting in de bloedstroom, wat bijdraagt aan hypoxemie. | | Dode ruimte ventilatie | Het deel van de ingeademde lucht dat de alveoli niet bereikt en dus niet deelneemt aan de gasuitwisseling; een toename hiervan kan leiden tot hypercapnie. | | PEEP (positive end-expiratory pressure) | Een druk die aan het einde van de uitademing in de longen wordt gehandhaafd, bedoeld om alveolaire collaps te voorkomen, de FRC te vergroten en de gasuitwisseling te verbeteren. | | CPAP (continuous positive airway pressure) | Continue positieve luchtwegdruk die wordt toegepast tijdens zowel in- als uitademing, vaak gebruikt bij patiënten die spontaan ademen om de luchtwegen open te houden. | | Ards (Acute Respiratory Distress Syndrome) | Een ernstige, plotselinge longontsteking die wordt gekenmerkt door wijdverspreide ontsteking en vochtophoping in de longblaasjes, wat leidt tot ernstige hypoxemie. | | Pneumonie | Een infectie van de longblaasjes, die gevuld kunnen raken met vocht of pus, wat symptomen zoals koorts, hoesten en ademhalingsmoeilijkheden veroorzaakt. | | COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease) | Een chronische longziekte die gekenmerkt wordt door progressieve luchtwegvernauwing en destructie van alveoli, wat leidt tot chronische hypoxemie en hypercapnie. | | Astma | Een chronische inflammatoire longaandoening van de luchtwegen, gekenmerkt door omkeerbare bronchospasmen, die leidt tot episodes van wheezing, kortademigheid en hoesten. | | Longembolie | Een blokkade van een longslagader, meestal door een bloedstolsel dat afkomstig is uit een diepe veneuze trombose (DVT), wat ademhalingsproblemen en mogelijke cardiale complicaties kan veroorzaken. | | Kunstmatige ventilatie | Mechanische ondersteuning van de ademhaling door middel van een beademingsapparaat, geïndiceerd bij ernstige respiratoire insufficiëntie of als ondersteuning tijdens anesthesie. | | FiO2 (Fraction of inspired Oxygen) | Het percentage zuurstof in de ingeademde lucht, dat varieert van 21% in omgevingslucht tot 100% bij toediening van geconcentreerde zuurstof. | | PaO2 (Partiële druk van zuurstof in arterieel bloed) | De hoeveelheid zuurstof die in het arterieel bloed is opgelost, een belangrijke indicator van de zuurstofvoorziening van de weefsels. | | PaCO2 (Partiële druk van koolstofdioxide in arterieel bloed) | De hoeveelheid koolstofdioxide die in het arterieel bloed is opgelost, een indicator van de effectiviteit van de alveolaire ventilatie. | | SaO2 (Arteriële zuurstofsaturatie) | De verzadiging van hemoglobine met zuurstof in het arterieel bloed, gemeten als een percentage, wat een maat is voor de oxygenatie. | | Autoregulatie | Het vermogen van een orgaan of weefsel om zijn eigen bloedtoevoer te handhaven ondanks veranderingen in de systemische bloeddruk, wat cruciaal is voor orgaanfunctie. | | Hemodynamische impact | De effecten van bloeddruk en bloedstroom op de circulatie en orgaanfunctie, met name het risico op shock en orgaanfalen. | | Lactaat | Een metaboliet die wordt geproduceerd tijdens anaerobe stofwisseling, een verhoogd niveau kan duiden op weefselhypoxie en slechte doorbloeding. | | VILI (Ventilator-induced lung injury) | Longschade veroorzaakt door mechanische beademing, vaak gerelateerd aan te hoge drukken of volumes in de luchtwegen. | | Barotrauma | Longschade die ontstaat door te hoge druk in de luchtwegen of alveoli, vaak een complicatie van mechanische beademing. | | VAP (Ventilator-associated pneumonia) | Een longontsteking die optreedt bij patiënten die mechanisch worden beademd. | | DVT (Diepe Veneuze Trombose) | Bloedstolselvorming in een diepe ader, meestal in de benen, die kan leiden tot een longembolie als het stolsel losraakt en naar de longen reist. | | Empyeem | Pusophoping in de pleuraholte, wat kan optreden als complicatie van pneumonie of longchirurgie. | | Bronchoscopie | Een medische procedure waarbij een flexibele buis met een camera (bronchoscoop) wordt ingebracht in de luchtwegen om deze te inspecteren en eventueel biopten te nemen. | | TRALI (Transfusion-related acute lung injury) | Acute longschade die optreedt als gevolg van een bloedtransfusie. | | Heliox | Een mengsel van helium en zuurstof, gebruikt om de luchtwegweerstand te verminderen bij patiënten met ernstige luchtwegvernauwing, zoals bij astma. | | ECMO (Extracorporeal Membrane Oxygenation) | Een techniek die de functie van het hart en/of de longen tijdelijk overneemt, waarbij bloed buiten het lichaam wordt geoxideerd en teruggevoerd. | | CVVH (Continuous Vàlo-veneus HemoDiaFiltratie) | Een vorm van continue nierfunctievervangende therapie die gebruikt wordt bij acuut nierfalen. | | Prone positionering | Het plaatsen van de patiënt in buikligging, wat kan helpen bij de oxygenatie bij patiënten met ARDS. | | Restrictieve longziekten | Longziekten die worden gekenmerkt door een verminderd longvolume en een verminderd vermogen om de longen volledig te vullen met lucht. | | Obstructieve longziekten | Longziekten die worden gekenmerkt door vernauwing van de luchtwegen, wat het uitademen bemoeilijkt. | | Longoedeem | Overmatige vochtophoping in de longen, wat kan worden veroorzaakt door hartfalen of andere oorzaken zoals ARDS. | | Longabces | Een met pus gevulde holte in de long, meestal veroorzaakt door een bacteriële infectie. | | Aspiratie pneumonitis | Longontsteking veroorzaakt door het inademen van maaginhoud of andere vreemde stoffen. | | Myocardiale schade | Schade aan de hartspier, vaak gemeten aan de hand van enzymen zoals troponines. | | PESI index (Pulmonary Embolism Severity Index) | Een score die wordt gebruikt om de ernst en prognose van een longembolie te bepalen. | | ReV (Rechterventrikel) | Het rechterdeel van het hart dat bloed naar de longen pompt. | | VA-ECMO (Veno-arteriële Extracorporeal Membrane Oxygenation) | Een vorm van ECMO waarbij bloed uit een ader wordt gepompt, geoxideerd, en vervolgens teruggevoerd naar een arterie, wat zowel hart- als longondersteuning biedt. | | VC filter (Vena Cava filter) | Een filter dat in de vena cava wordt geplaatst om te voorkomen dat bloedstolsels naar de longen reizen. |

# Hoge luchtwegobstructies Dit document behandelt obstructies van de bovenste luchtwegen bij kinderen, waarbij zowel infectieuze als niet-infectieuze oorzaken worden besproken, samen met diagnostische criteria en behandelingsopties. ## 1. Hoge luchtwegobstructies ### 1.1 Inleiding Hoge luchtwegobstructies bij kinderen kunnen worden veroorzaakt door infectieuze of niet-infectieuze aandoeningen, met diverse klinische presentaties en behandelingsstrategieën. ### 1.2 Infectieuze oorzaken #### 1.2.1 Kroep (Laryngotracheobronchitis) * **Definitie:** Virale infectie van de supraglottisregio en stembanden. * **Oorzaak:** Meestal parainfluenza virus, maar ook andere virussen en *Mycoplasma*. Komt het meest voor in de herfst. * **Kliniek:** * Acute blafhoest. * Hese stem. * Stridor (ontstaat bij vernauwing thv luchtweg bij de borstkas). * Soms koorts. * Zwelling en irritatie, vooral bij kinderen < 2 jaar met relatief vernauwde luchtwegen. * Klachten treden vaak op in de avond of vroege nacht. * **Kroep score:** Beoordeelt stridor (mild inspiratoir, soms expiratoir), retracties/inspanning (mild, uitgesproken, geen), oxygenatie/cyanose (nl of desaturatie) en air entry. * **Behandeling:** * Vochtige/koude lucht (mogelijk ontzwellend en kalmerend effect, bv. warme, stomerige badkamer). * Corticosteroïden: * Pulmicort in aërosol (2 mg 1x, werkt snel). * Dexamethason/Celestone druppels (IM, IV, PO). * Adrenaline (levo-epinefrine) in aërosol (1/1000, 0.5 ml/kg om de 2-3 uur, max 5 ml). * **Cave:** Rebound effect (zwelling kan terugkomen na uitwerken adrenaline), meestal opname nodig. #### 1.2.2 Epiglottitis * **Definitie:** Acute bacteriële infectie van de epiglottis. * **Oorzaak:** Vroeger *Haemophilus influenzae* type B (Hib, nu zeldzaam door vaccinatie), tegenwoordig vaker andere kiemen zoals *Staphylococcus aureus*. Meestal bij kinderen tussen 2 en 5 jaar. * **Kliniek:** * Acute stridor. * Speekselvloed (kinderen kunnen niet slikken). * Kind is veel zieker met hogere koorts. * Levensbedreigende luchtwegobstructie. * **Behandeling:** * Intubatie (preventief) indien plotselinge ademhalingsproblemen optreden. * Indien intubatie niet lukt: canule en intraveneuze antibiotica (IV AB). * **Belangrijk:** Lijkt op kroep, maar is veel gevaarlijker. #### 1.2.3 Bacteriële tracheïtis * **Definitie:** Bacteriële infectie van de trachea, vaak als surinfectie na een virale kroep. * **Oorzaak:** Meestal *Staphylococcus aureus*. * **Kliniek:** * Blafhoest, hese stem en stridor. * Kind is ziek met hoge koorts. * Ziektebeeld bij schoolgaande kinderen, met snellere achteruitgang dan bij kroep. * **Behandeling:** * Intubatie/ventilatie en antibiotica (AB). ### 1.3 Niet-infectieuze oorzaken #### 1.3.1 Laryngo(tracheo)malacie * **Definitie:** "Malacie" van de epiglottis en arytenoïden, wat duidt op zwak of slecht aangelegd kraakbeen dat de structuur van de larynx en trachea ondersteunt. * **Kliniek:** * Meestal opgemerkt rond de geboorte. * Milde stridor die toeneemt in de eerste levensweken tot maanden. * Typische stridor: kakelend geluid, vooral bij huilen en agitatie, minder in rust. * **Diagnose:** Meestal klinisch, soms bevestigd met endoscopie. * **Prognose en behandeling:** * Meestal geen repercussie op oxygenatie en voeding. * Verbetert meestal met de leeftijd. * Zelden interventie nodig (bv. tracheacanule of supraglottoplastie). * NKO kan overtollig slijm weglaseren. * **Belangrijke vraag:** Heeft het kind een breder syndroom? #### 1.3.2 Subglottishemangioom * **Kliniek:** * Progressieve stridor in de eerste levensmaanden. * Toenemende en gevaarlijke respiratoire distress. * Hemangioom onder de subglottis dat groot kan worden en de luchtweg vernauwt. * **Diagnose:** Laryngoscopie. * **Behandeling:** * Eerste keuze: Propranolol (bètablokker, omdat hemangiomen krimpen). * Tijdelijke tracheacanule (bij kritische vernauwing). * Vroeger: regressie versnellen met steroïden, chirurgische resectie, lasertherapie. * **Tip:** Bij twijfel: monotone stridor die fel toeneemt na de geboorte -> met laryngoscopie kijken of het iets anders is. #### 1.3.3 Subglottisstenose * **Definitie:** Meestal verworven, als gevolg van langdurige intubatie en ventilatie. * **Kliniek:** Stridor aanwezig vanaf het moment van extubatie, soms progressief verergerend. * **Behandeling:** Afhankelijk van ernst en type, kan een tracheacanule nodig zijn, gevolgd door heelkunde (lasertherapie, spontane beterschap). #### 1.3.4 Hoge luchtwegobstructie door externe compressie * **Oorzaak:** Vasculaire compressie, bv. een ontdubbelde aortaboog. * **Kliniek:** * Progressieve stridor of wheezing. * Soms slikproblemen of voedsel dat blijft vastzitten. * **Diagnose:** RX, SchedelMRI (minder), Echocardiografie, Hartkatheterisatie. * **Behandeling:** Chirurgisch. * **Andere oorzaken:** Cyste, tumor. * **Ontdubbelde aortaboog:** Ontstaat tijdens de foetale ontwikkeling. Kan leiden tot compressie van trachea en slokdarm. Diagnose kan prenataal gesteld worden. --- Dit document behandelt verder ook lage luchtwegobstructies, waaronder astma en vreemd voorwerp aspiratie, evenals ernstige lage luchtweginfecties zoals bronchiolitis en pneumonie. ### 2. Lage luchtwegobstructies #### 2.1 (Acuut) astma bij kinderen * **Definitie:** Een verzameling van aandoeningen die leiden tot luchtwegobstructie (kortademigheid, hoesten, piepen), bronchiale hyperreactiviteit (overprikkelbare luchtwegen) en chronische luchtweginflammatie. * **Oorzaken van bronchiale hyperreactiviteit:** Mist, vochtigheid, inspanning, virale infecties, allergenen. * **Epidemiologie:** Meest frequente chronische aandoening bij kinderen in industrielanden (1-20%). * **Acute astma aanval:** * Relatief snel optredend (aantal uren). * Symptomen: Hoest, kortademigheid, piepen (verlengd expirium). * **Ernst inschatten:** * **Levensbedreigende astma aanval:** Agitatie of verminderd bewustzijn, uitputting, cyanose, nauwelijks luchtverplaatsing, minimale borstkasexcursie. Verminderde VAG (ventilation/perfusion mismatch) leidt tot hypoxie, soms zonder wheezing. * **Behandeling (stap 1):** Bronchodilatoren * Salbutamol (Ventolin) nebulisatie (0.25 ml < 6 jaar, 0.5 ml > 6 jaar, max 1 ml). * Ipratropium (Atrovent) (250 µg + 4 ml fysiologisch zo nodig 3x herhalen om de 20'). * Zuurstof indien saturatie < 94%. * Alternatief: puff met spacer (minstens 6-10 puffs Ventolin 100). * **Behandeling (stap 2):** Systemische steroïden * Zo na stap 1 symptomen onvoldoende verbeteren: Prednisone/Prednisolone 1-2 mg/kg/dag (max 40) of Dexamethason 0.6 mg/kg IV of per os voor 3-5 dagen (afbouwen niet nodig). * **Snelheid medicatie effect:** Salbutamol werkt binnen minuten, systemische steroïden binnen uren. Inhalatiesteroïden zijn voor onderhoud en werken pas na weken. * **Indicaties voor hospitalisatie:** Objectief (saturatie < 92%, inadequate onderhoudstherapie), Subjectief (ongerustheid ouders, bereikbaarheid medische hulp). * **Behandeling stap 3 (intensieve zorgen):** * Salbutamol continue nebulisatie (0.1 ml/kg/uur, max 3 ml/uur). * IV salbutamol (kan hartritmestoornissen of hypokaliaemie geven). * Magnesium sulfaat (alternatief: theofylline IV). * Mechanische ventilatie (OptiFlow). #### 2.2 Vreemd voorwerp aspiratie * **Frequentie:** Meest frequent bij peuters. * **Voorbeelden:** Pindanootjes, kleine speelgoedjes, parels. * **Kliniek:** * Plotselinge hoest, kortademigheid met wheeze (vaak unilateraal). * Niet-opklarende "pneumonie". * RX thorax: unilaterale hyperinflatie aan de zijde van het vreemd voorwerp. * **Behandeling:** Verwijderen met rigide bronchoscopie, al dan niet samen met antibiotica en/of steroïden. ### 3. Ernstige lage luchtweginfecties #### 3.1 Bronchiolitis * **Definitie:** Infectie van de kleine luchtwegen (bronchiolen) bij kinderen < 2 jaar, veroorzaakt door seizoensgebonden respiratoire virussen. * **Klinische kenmerken:** Rhinitis, hoest, tachypneu, RDS (respiratoire distress syndroom), wheeze en/of crepitaties. * **Virale verwekkers:** * RSV (respiratoir syncytiaal virus): 50-80%, meest frequente oorzaak bij zuigelingen. * Human metapneumovirus (hMPV). * Parainfluenzavirus (vooral type 3). * Influenzavirus A en B. * **Klinisch verloop:** * Epidemieën in de winter (oktober tot juni voor RSV). * Besmettelijk gedurende 3-8 dagen (jonge zuigelingen soms 3-4 weken). * Risico's bij zuigelingen met onderliggende aandoeningen (hartgebreken, ex-prematuren, immuundeficiënties, neuromusculaire aandoeningen). * Meest frequente reden tot niet-geplande opnames op PICU (ongeveer 10%). * **Pathogenese:** * Virale infectie leidt tot inflammatie en zwelling van het bronchiolitis-epitheel. * Cel-debris en mucus vormen pluggen, wat leidt tot (sub)obstructie. * Ontstaan van een "ball-valve" mechanisme met airtrapping en hyperinflatie, gevolgd door atelectase. * Gladde spiercontractie speelt weinig rol, wat het beperkte effect van bronchodilatoren verklaart. * **Klinisch beeld:** * Leeftijd: 90% < 1 jaar, piekincidentie tussen 3 en 6 maanden. * Koorts (< 39°C), rhinorrhoea, typische hoest. * Tachypneu en tirage, wheeze en crepitaties. * Anorexie, bemoeilijkte voeding, apneu. * **Diagnose:** Klinisch. * **Differentiaal Diagnose (DD):** Respiratoir astma, pneumonie (v., b.), congenitale longafwijkingen, mucoviscidose, vreemd voorwerp aspiratie, cardiale problemen, sepsis. * **Aanvullend onderzoek:** * Zuurstofsaturatie. * Arterieel/veneus/capillair bloedgas (niet routine). * RX thorax (niet routine, tenzij twijfel over diagnose, ernstig ziektebeeld of complicaties). * Virale PCR's (vooral ivm isolatiemaatregelen). * **Behandeling:** * **Niet-medicamenteuze therapie:** * Aspiratie van neus- en mondvocht. * Vocht en elektrolyten. * Nasogastrische voeding. * Zuurstofsupplement (bij kortademigheid). * Ademhalingskine (enkel bij onderliggende pathologie). * Minimal touch hanteren, rust. * **Zuurstoftherapie:** * Zuurstofkoepel (Headbox): warm, bevochtigd, max 50-60% FiO2. * Neusbril: kind mobiel, FiO2 variabel. * Masker: hogere flow mogelijk, FiO2 tot 60%. * Verwarmde en bevochtigde zuurstof in hoge flow via neusbril (HFO): afname nasopharyngeale dode ruimte, verkleining inspiratoire weerstand, mechanisch verwijden luchtwegen, verhoging compliantie, voorkomt uitdroging mucosa, beperkte PEEP (2-6 cmH2O). Indicatie voor HFO: matige tot ernstige bronchiolitis, oplopende O2 nood, respiratoire uitputting. * **Niet-invasieve ventilatie (NIV):** Vooral CPAP modus. * **RSV preventie:** * Maternele RSV vaccinatie tijdens de zwangerschap. * Passieve immunisatie: Palivizumab (Synagis) maandelijks, Nirsevimab (Beyfortus) 1 injectie voor 6 maanden. #### 3.2 Pneumonie bij kinderen * **Etiologie:** Meestal viraal (70%), soms bacteriëel (dikwijls ernstiger ziektebeloop). Verwekker is vaak ongekend. * **Pathogenese:** Aerosolisatie, aspiratie, hematogene invasie in longparenchym, consolidatie van alveoli, reactie naar pleura (parapneumonische effusie/empyeem). * **Kliniek:** Wisselend en aspecifiek: koorts, ziektegevoel, hoest (niet altijd), ademhalingsproblemen, pijn op de borst/buikpijn, braken. * **Klinisch onderzoek:** Tachypneu, neusvleugelen, kreunen, dyspneu, cyanose/desaturatie, verminderd vesiculair ademgeruis, bronchiaal ademen/fijne crepitaties, verhoogde stemfremitus, demping. Bij zuigelingen/kleuters kan auscultatie normaal zijn. * **Diagnose:** Klinisch met ondersteuning van radiografie (RX thorax). Bloedonderzoek: WBC > 15.000/µL, CRP stijging, hemocultuur (slechts bij 10% positief bij bacteriële pneumonie). * **RX thorax bevindingen:** Lobaire consolidatie, luchtbronchogram, ronde pneumonie, bronchopneumonie, interstitiële pneumonie. Complicaties: abces, pneumatocele, pleurauitstorting. * **Bacteriële vs. virale pneumonie:** Bacterieel: snel opkomend, veel koorts, meestal op één plek. Viraal: begint met verkoudheid, beetje koorts, sluimerend begin, kan huiduitslag geven. * **Behandeling bacteriële pneumonie:** Antibiotica (IV/PO). Penicilline/cephalosporine bij ernstig zieke kinderen. Bij empyeem: pleurapunctie/thoraxdrain/decorticatie. * **Mycoplasma pneumoniae (atypische pneumonie):** Bacterie zonder celwand. Minder koorts, minder acute start, uitgesproken hoest, soms wheezing. Extrapulmonale symptomen (arthritis, rash, ataxie). Diagnose: serologie (IgM, IgG), PCR. Behandeling: Macroliden, quinolones, tetracyclines (niet geïndiceerd bij kinderen!). * **Opportunistische infecties:** Vooral bij immuundeficiënties (bv. *Pneumocystis jiroveccii*). Behandeling met trimetoprim-sulfamethoxazol. * **Aspiratiepneumonie:** Risicofactoren: slikstoornissen, braken, gastro-oesofageale reflux. Vaak bij neurologisch lijden. Behandeling: breed-spectrum antibiotica. * **Behandeling pneumonie:** Veel kinderen kunnen ambulant behandeld worden met antibiotica. Opname in ziekenhuis: toxisch ziek kind, sepsis, tachypneu, braken, ademnood, meer dan één longkwab aangetast, bijkomende ziekteproblemen. * **Gecompliceerde pneumonie:** Necrotische pneumonie, pneumatocele, pleura-uitstorting, empyeem. Beeldvorming: Echo thorax, CT thorax. Behandeling: drainage, chirurgie. * **Prognose:** Mortaliteit zeer laag, tenzij co-morbiditeit of sepsis. Opvolging is nodig voor resolutie klachten en normalisatie radiologisch onderzoek. Impact op longfunctie is klein. --- # Lage luchtwegobstructies Hier is een gedetailleerde studiehandleiding over lage luchtwegobstructies, gebaseerd op de verstrekte documentatie. ## 2. Lage luchtwegobstructies Dit gedeelte van de studiehandleiding behandelt aandoeningen die de lagere luchtwegen aantasten, met een specifieke focus op astma bij kinderen en de aspiratie van vreemde voorwerpen. ### 2.1 Astma bij kinderen #### 2.1.1 Definitie Astma wordt gedefinieerd als een luchtwegobstructie gekenmerkt door kortademigheid, hoesten en piepen, veroorzaakt door bronchiale hyperreactiviteit (overprikkelbare luchtwegen) en chronische luchtweginflammatie. Het kan getriggerd worden door factoren zoals mist, vochtigheid, inspanning, virale infecties en allergenen. Astma is eerder een groep van aandoeningen dan één enkele entiteit. #### 2.1.2 Epidemiologie Astma is de meest frequente chronische aandoening bij kinderen in geïndustrialiseerde landen, met een prevalentie die varieert van één tot twintig procent. #### 2.1.3 Klinische presentatie (Acute astma-aanval) Een acute astma-aanval treedt relatief snel op, binnen enkele uren, en wordt gekenmerkt door: * Hoest * Kortademigheid * Piepen (verlengd expirium) * Soms een hese stem bij uitademing, vooral hoorbaar met een stethoscoop. Een acute astma-aanval moet worden onderscheiden van: * Vreemd voorwerp aspiratie, indien plotseling ontstaan. * Acute luchtweginfecties (bijvoorbeeld RSV, Mycoplasma). * Hartdecompensatie. * Laryngeaal spasme. #### 2.1.4 Ernstbeoordeling van de aanval De ernst van een astma-aanval moet correct worden ingeschat om de juiste behandeling te bepalen en recidieven te voorkomen. Tekenen van een levensbedreigende astma-aanval omvatten: * Agitatie of verminderd bewustzijn. * Uitputting. * Cyanose. * Nauwelijks luchtverplaatsing meer. * Bijna geen borstkasexcursie (op- en afgaan van de borstkas). * Verminderde 'air entry' (luchtstroom), wat kan leiden tot een minder betrouwbare beoordeling van wheezing. #### 2.1.5 Behandelingsstappen **Stap 1: Bronchodilatoren** * **Salbutamol (Ventolin®)**: Nebulisatie is de eerste keuze. * Dosering: $0.25\ ml$ voor kinderen < $6$ jaar, $0.5\ ml$ voor kinderen $> 6$ jaar (max $1\ ml$). * Kan zo nodig drie keer herhaald worden om de $20$ minuten. * Toediening met $O_2$ indien saturatie $< 94\%$. * **Alternatief: Puff met spacer**: Minimaal $6$-$10$ puffs Ventolin $100\ mg$, herhaaldelijk, tot een maximum van $10$ puffs. * **Ipratropium (Atrovent®)**: $250\ \mu g$ ($20$ druppels of $1$ monovial) + $4\ ml$ fysiologisch, zo nodig, driemaal herhalen om de $20$ minuten. * **Adrenaline (1/1000)**: $0.1\ ml/10\ kg$ subcutaan (max $0.3\ ml$). Dit is een optie bij ernstige gevallen, maar kan leiden tot een 'rebound' effect wanneer de werking uitwerkt, wat ziekenhuisopname vereist. **Stap 2: Systemische steroïden** * Worden ingezet indien de symptomen na stap 1 onvoldoende verbeteren en er blijvende nood is aan bronchodilatoren. * **Prednisone/Prednisolone**: $1$-$2\ mg/kg/dag$ (max $40\ mg$) per dag. * **Dexamethason**: $0.6\ mg/kg$ intraveneus of per os, gedurende $3$ tot $5$ dagen, gevolgd door afbouw indien nodig. * **Belangrijk**: Corticosteroïden werken pas binnen enkele uren omdat ze anti-inflammatoir moeten inwerken, terwijl salbutamol binnen minuten effect heeft. **Stap 3: Intensieve zorgen** * **Continue nebulisatie met salbutamol**: $0.1\ ml/kg/uur$ (max $3\ ml/uur$). * **Intraveneuze salbutamol**: Kan hartritmestoornissen of hypokaliëmie veroorzaken. Een laaddosis van $5\ \mu g/kg$ over $10$ minuten kan worden overwogen, gevolgd door $0.1$-$0.2\ \mu g/kg/min$. * **Magnesiumsulfaat**: Een alternatief voor theofylline intraveneus. * **Mechanische ventilatie**: Bijvoorbeeld via OptiFlow. #### 2.1.6 Hospitalisatiecriteria * **Objectief**: * Saturatie $< 92\%$. * Eerdere opnames op intensieve zorgen. * Inadequate onderhoudstherapie. * **Subjectief**: * Tijdstip van de dag. * Ongerustheid van de ouders. * Bereikbaarheid van medische hulp. * Leeftijd van het kind. #### 2.1.7 Snelheid van medicatie-effect * **Salbutamol**: Minuten. * **Systemische steroïden**: Uren. * **Inhalatiesteroïden**: Onderhoud, effect na weken. Deze zijn primair bedoeld voor het voorkomen van acute astma-opstoten en zijn onvoldoende voor de behandeling ervan. ### 2.2 Vreemd voorwerp aspiratie #### 2.2.1 Frequentie en oorzaken Vreemd voorwerp aspiratie komt het meest frequent voor bij peuters. Veelvoorkomende voorwerpen zijn pindanootjes, kleine speelgoedjes en parels. #### 2.2.2 Klinische presentatie * Plotselinge hoest. * Kortademigheid met piepen, vaak aan één zijde van de borstkas. * Een niet-opklarende 'pneumonie'. #### 2.2.3 Diagnostiek * **RX thorax**: Kan unilaterale hyperinflatie aantonen aan de zijde van het vreemd voorwerp. #### 2.2.4 Behandeling * Verwijdering van het vreemd voorwerp middels rigide bronchoscopie. * Soms wordt dit gecombineerd met antibiotica en/of steroïden, afhankelijk van de complicaties zoals pneumomediastinum of een infectie in de linkerlong. ### 2.3 Ernstige lage luchtweginfecties (specifieke context) Hoewel de tekst zich meer focust op astma en aspiratie onder de brede noemer van lage luchtwegobstructies, worden ook ernstige infecties zoals bronchiolitis en pneumonie besproken, die de luchtwegen kunnen obstrueren. #### 2.3.1 Bronchiolitis * **Definitie**: Een beschrijvende term voor een infectie van de kleine luchtwegen ('bronchiolen') bij kinderen jonger dan $2$ jaar, vaak seizoensgebonden en veroorzaakt door respiratoire virussen (RSV is de meest voorkomende verwekker, maar ook hMPV, parainfluenza en influenza virussen komen voor). * **Pathogenese**: Inflammatie van de bronchiolen leidt tot zwelling, celdebris en mucusproductie, wat obstructie veroorzaakt met een 'ball-valve' mechanisme, leidend tot air trapping en hyperinflatie, gevolgd door atelectase. Gladde spiercontractie speelt een beperkte rol, wat het gebrek aan effect van bronchodilatoren verklaart. * **Klinisch beeld**: Vooral bij zuigelingen (<$1$ jaar, piek tussen $3$-$6$ maanden), met koorts, rhinitis, hoest, tachypnee, tirage, wheeze, crepitaties, anorexie en mogelijke apneus. * **Diagnostiek**: Meestal klinisch. Aanvullend onderzoek zoals zuurstof saturatie en arterieel bloedgas kan nodig zijn bij dreigend respiratoir falen. RX thorax is niet routinematig nodig. Virale PCR's zijn nuttig voor isolatiemaatregelen. * **Behandeling**: Voornamelijk ondersteunend. Het meeste aantal kinderen heeft een mild ziektebeeld en kan thuis verzorgd worden. Indicaties voor ziekenhuisopname omvatten falen van voeding, lethargie, apneu, ernstige tachypnee, ernstige tirage, desaturatie (<$94\%$), of twijfel over de diagnose. * **Ondersteunende zorg**: Aspiratie van neus- en mondvocht, vocht- en elektrolytenbalans, zuurstofsuppletie, ademhalingskine (enkel bij onderliggende pathologie). * **Zuurstoftherapie**: Kan via zuurstofkoepel (headbox), neusbril of masker. High-flow nasale canule therapie (HFNC) kan voordelen bieden, zoals afname van de nasopharyngeale dode ruimte, mechanische verwijding van luchtwegen en het voorkomen van uitdroging van de mucosa. * **Medicatie**: Bronchodilatoren, systemische/inhalatie steroïden en montelukast hebben geen bewezen effect. Hypertone zoutoplossing voor inhalatie wordt onderzocht. * **Niet-medicamenteuze therapie**: Minimal touch, rust laten, ademhalingsondersteuning (niet-invasief zoals CPAP of invasief). * **RSV preventie**: Vaccinatie (materneel of passieve immunisatie met antistoffen zoals Palivizumab/Nirsevimab) is beschikbaar voor risicogroepen. * **Antibiotica**: Enkel bij vermoeden van bacteriële co-infectie. #### 2.3.2 Pneumonie * **Definitie**: Een ontsteking van het longparenchym. Kan viraal (meest frequent, 70%) of bacterieel zijn. * **Pathogenese**: Veroorzaakt door aërosolisatie, aspiratie of hematogene verspreiding van pathogenen. Dit leidt tot alveolaire consolidatie, met mogelijke uitbreiding naar de pleura (parapneumonische effusie/empyeem). * **Kliniek**: Wisselend, kan aspecifiek zijn met koorts, ziektegevoel, hoest, ademhalingsproblemen, tachypnee, pijn op de borst, of zelfs buikpijn (basale pneumonie). Bij auscultatie kunnen verminderd ademgeruis, bronchiaal ademen, fijne crepitaties of gedempte percussie voorkomen. Longauscultatie kan bij zuigelingen en kleuters volledig normaal zijn. * **Diagnostiek**: Klinisch onderzoek, ondersteund door radiografie (RX thorax) indien nodig. Bloedonderzoek (WBC, CRP) kan helpen bij het vermoeden van een bacteriële infectie. Virusisolatie (PCR, kweek) is nuttig voor de etiologie. * **RX thorax bevindingen**: Lobaire consolidatie, ronde pneumonie, bronchopneumonie, interstitiële pneumonie. Complicaties zoals abces, pneumatocele of pleurale uitstorting kunnen zichtbaar zijn. * **Behandeling**: Veel gevallen kunnen ambulant behandeld worden met orale antibiotica bij vermoeden van bacteriële infectie. Indicaties voor ziekenhuisopname omvatten toxisch ziek kind, sepsis, tachypnee, braken, meer dan één aangetaste longkwab, of bijkomende ziekteproblemen. * **Antibiotica**: Intraveneus of oraal, afhankelijk van de ernst. Penicilline of cefalosporines zijn veelgebruikt bij bacteriële pneumonie. * **Ondersteunende zorg**: Koortswerende middelen, vochtbalans, zuurstoftherapie. * **Complicaties**: Necrotische pneumonie, pneumatocele, pleura-uitstorting, empyeem. Beeldvorming zoals echografie of CT thorax kan nodig zijn voor verdere evaluatie en behandeling van complicaties. * **Prognose**: Over het algemeen laag, tenzij er sprake is van co-morbiditeit of sepsis. Opvolging is belangrijk om de resolutie van klachten en normalisatie van radiologisch onderzoek te waarborgen. #### 2.3.3 Atypische pneumonie (Mycoplasma pneumoniae) * **Etiologie**: Bacterie zonder celwand, die vooral de slijmvliezen aantast. Het is een frequente oorzaak van 'community acquired pneumonia'. * **Kliniek**: Minder koorts en minder acute start dan bij typische bacteriële pneumonie. Uitgesproken hoest, vaak paroxysmaal, en wheezing bij auscultatie. Kan gepaard gaan met extrapulmonale symptomen zoals artritis, rash, ataxie, en mucositis. * **Diagnostiek**: Serologie (IgM, IgG, koude agglutinines) en PCR op luchtwegsecreet. * **Behandeling**: Spontane resolutie treedt meestal op na $2$-$4$ weken. Macroliden, quinolones of clindamycine kunnen de genezing versnellen (tetracyclines zijn niet geïndiceerd bij kinderen). #### 2.3.4 Opportunistische infecties (Pneumocystis jirovecii) * Voorkomt voornamelijk bij patiënten met onderliggende immuundeficiënties (congenitaal of verworven, zoals HIV). * **Kliniek**: Meestal abrupte koorts en hypoxie met een interstitieel beeld op RX thorax. * **Behandeling**: Trimetoprim-sulfamethoxazol, met onderzoek naar de onderliggende immuundeficiëntie. #### 2.3.5 Aspiratiepneumonie * **Voorbeschikkende factoren**: Slikstoornissen, braken, gastro-oesofageale reflux, neurologische aandoeningen, gespleten verhemelte, na slokdarmatresie. * **Pathogenese**: Chemische pneumonie door aspiratie van maaginhoud, met een verhoogd risico op bacteriële surinfectie. * **Behandeling**: Behandeling van de onderliggende oorzaak en antibiotica bij bacteriële infectie. --- # Luchtweginfecties bij kinderen Dit onderwerp behandelt ernstige luchtweginfecties zoals bronchiolitis en pneumonie bij kinderen, met aandacht voor oorzaken, pathogenese, klinische presentatie, diagnose en behandeling. ### 3.1 Hoge luchtwegobstructies Hoge luchtwegobstructies kunnen infectieus of niet-infectieus van aard zijn. #### 3.1.1 Infectieuze oorzaken * **Kroep (laryngotracheobronchitis):** * Virale infectie van de supraglottisregio en stembanden, meestal veroorzaakt door parainfluenzavirus. * **Kliniek:** Acute blafhoest, hese stem, stridor, soms koorts. Zwelling en irritatie van de luchtwegen, vaak 's avonds of 's nachts optredend bij kinderen jonger dan 2 jaar. * **Kroep score:** Beoordeling van stridor (inspiratoir, ook expiratoir), retracties/inspanning, oxygenatie/cyanose en air entry. * **Behandeling:** Vochtig/koud lucht, corticosteroïden (Pulmicort in aërosol, Dexamethason/Celestone), adrenaline (Levorenine) in aërosol. Vaak opname nodig vanwege rebound-effect na uitwerken adrenaline. * **Epiglottitis:** * Acute bacteriële infectie van de epiglottis, doorgaans H. influenzae type B (zelden sinds vaccinatie). Komt meestal voor bij kinderen tussen 2 en 5 jaar. * **Kliniek:** Acute stridor, speekselvloed (kinderen kunnen niet slikken), het kind is veel zieker met hogere koorts. Potentieel levensbedreigende luchtwegobstructie. * **Behandeling:** Preventieve intubatie, indien intubatie niet lukt: canule en intraveneuze antibiotica. * **Bacteriële tracheïtis:** * Bacteriële infectie, meestal S. aureus, soms als surinfectie na virale kroep. * **Kliniek:** Blafhoest, hese stem, stridor, hoge koorts. Het kind is zieker met snellere achteruitgang dan bij kroep. * **Behandeling:** Antibiotica en vaak intubatie/ventilatie. #### 3.1.2 Niet-infectieuze oorzaken * **Laryngo(tracheo)malacie:** * "Malacie" betekent ziek/slecht aangelegd kraakbeen dat de structuur van de larynx en trachea ondersteunt. * **Kliniek:** Meestal rond de geboorte opgemerkt, met milde stridor die toeneemt in de eerste levensweken/maanden. Kenmerkend is een kakelend geluid, vooral bij huilen en agitatie, minder in rust. * **Diagnose:** Klinisch, soms bevestigd met endoscopie. * **Behandeling:** Meestal geen interventie nodig omdat het verbetert met de leeftijd. Zelden tracheacanule of supraglottoplastie. * **Subglottishemangioom:** * Hemangioom onder de subglottis dat de luchtweg kan vernauwen. * **Kliniek:** Progressieve stridor in de eerste levensmaanden, toenemende en gevaarlijke respiratoire distress. * **Diagnose:** Laryngoscopie. * **Behandeling:** Propranolol (eerste keuze), tijdelijke tracheacanule, chirurgische resectie of lasertherapie. * **Subglottisstenose:** * Meestal verworven door langdurige intubatie en ventilatie (littekenvorming). * **Kliniek:** Stridor vanaf extubatie, soms progressief verergerend. * **Behandeling:** Afhankelijk van ernst: tracheacanule, heelkunde, lasertherapie. * **Externe compressie (bv. vasculaire ring):** * Vernauwing van de trachea door bijvoorbeeld een ontdubbelde aortaboog. * **Kliniek:** Progressieve stridor of wheezing, soms slikproblemen. * **Diagnose:** Echocardiografie, hartcatheterisatie, soms RX thorax (minder gevoelig). * **Behandeling:** Chirurgisch. ### 3.2 Lage luchtwegobstructies #### 3.2.1 Astma bij kinderen * **Definitie:** Een groep aandoeningen gekenmerkt door kortademigheid, hoesten, piepen, bronchiale hyperreactiviteit en chronische luchtweginflammatie. * **Epidemiologie:** Meest frequente chronische aandoening bij kinderen in industrielanden (1-20%). * **Kliniek acute astma-aanval:** Hoest, kortademigheid, piepen (verlengd expirium). * **Ernst inschatten:** Belangrijk om te onderscheiden van vreemd voorwerp aspiratie, luchtweginfectie, hartdecompensatie of laryngeaal spasme. Beoordeling van agitatie, bewustzijn, uitputting, cyanose, luchtverplaatsing en borstkasexcursie. * **Behandeling:** * **Stap 1:** Bronchodilatoren (Salbutamol nebulisatie, eventueel met Ipratropium), zuurstofsuppletie indien saturatie < 94%. Alternatief: puff met spacer. * **Stap 2:** Systemische steroïden (Prednison/Prednisolone, Dexamethason) indien symptomen onvoldoende verbeteren na stap 1. * **Stap 3 (intensieve zorgen):** Continue Salbutamol nebulisatie, IV Salbutamol, Magnesium sulfaat, mechanische ventilatie (OptiFlow). #### 3.2.2 Vreemd voorwerp aspiratie * **Epidemiologie:** Meest frequent bij peuters (pindanootjes, klein speelgoed). * **Kliniek:** Plotse hoest, kortademigheid met wheeze (vaak unilateraal), niet opklarende "pneumonie". * **Diagnose:** RX thorax (unilaterale hyperinflatie). * **Behandeling:** Verwijderen met rigide bronchoscopie, eventueel met antibiotica/steroïden. ### 3.3 Ernstige lage luchtweginfecties #### 3.3.1 Bronchiolitis * **Definitie:** Infectie van de kleine luchtwegen (bronchiolen) bij kinderen < 2 jaar, veroorzaakt door seizoensgebonden respiratoire virussen (meest frequent RSV, maar ook hMPV, parainfluenza, influenza). * **Kliniek:** Rhinitis, hoest, tachypnee, respiratoire distress (RDS), wheeze en/of crepitaties. Meestal bij kinderen < 1 jaar, piekincidentie 3-6 maanden. Koorts (< 39°C), anorexie, bemoeilijkte voeding, apneus. * **Diagnose:** Klinisch gesteld. Differentiaaldiagnose omvat astma, pneumonie, mucoviscidose, vreemd voorwerp aspiratie, cardiale problemen. Aanvullend onderzoek: zuurstof saturatie, arterieel bloedgas. RX thorax is geen routineonderzoek. Virale PCR kan nuttig zijn voor isolatiemaatregelen. * **Pathogenese:** Virale infectie leidt tot inflammatie, oedeem en mucusproductie in de bronchiolen, met obstructie en air trapping als gevolg. Gladde spiercontractie speelt een beperkte rol (verklaring voor beperkt effect bronchodilatoren). * **Behandeling:** * **Ondersteunend:** Aspiratie van neus/mond, vocht en elektrolyten, zuurstofsupplement, minimale aanraking, rust. * **Indicaties ziekenhuisopname:** Falen van voeding, lethargie, apneu, ernstige tachypnee, desaturatie < 94%, twijfel over diagnose. * **Indicaties intensieve zorgen:** Saturaties < 92% ondanks zuurstof, toenemende respiratoire distress, uitputting, herhaalde apneus, verhoogd pCO2, circulatoire problemen. * **Medicatie:** Geen bewezen effect van antivirale middelen, bronchodilatoren, systemische/inhalatie steroïden, Montelukast of hypertone zoutoplossing. * **Zuurstoftherapie:** Zuurstofkoepel, neusbril, masker. High-flow nasale cannulatie (HFO) kan nuttig zijn bij matige tot ernstige bronchiolitis om behoefte aan invasieve beademing te verminderen. * **NIV/CPAP:** Kan overwogen worden bij ernstige gevallen. * **Preventie:** Maternele vaccinatie tijdens zwangerschap, passieve immunisatie met Palivizumab of Nirsevimab voor risicogroepen. #### 3.3.2 Pneumonie bij kinderen * **Etiologie:** Meestal viraal (70%), maar bacteriële pneumonie is vaak ernstiger. Oorzakelijke kiem is niet altijd te achterhalen. * **Pathogenese:** Aërosolisatie, aspiratie, of hematogene invasie van het longparenchym, leidend tot alveolaire consolidatie en mogelijke pleurale reactie. * **Kliniek:** Wisselend en soms aspecifiek: koorts, ziektegevoel, hoest (niet altijd), ademhalingsproblemen, pijn op de borst of buikpijn (basale pneumonie). Bij auscultatie: verminderd ademgeruis, bronchiaal ademen, fijne crepitaties. Bij zuigelingen en kleuters kan de longauscultatie normaal zijn. * **Diagnose:** Klinisch onderzoek is leidend. Radiografie (RX Thorax) ondersteunt de diagnose, lokaliseert de infectie en toont eventuele complicaties. Bloedonderzoek (WBC, CRP) en hemocultuur kunnen helpen bij het aantonen van bacteriële infectie. Virusisolatie (PCR) is nuttig voor typische virale pneumonie. * **Behandeling:** * **Ambulant:** Veel gevallen kunnen thuis behandeld worden met antibiotica bij vermoeden van bacteriële infectie. * **Ziekenhuisopname:** Bij ernstig ziek kind, sepsis, tachypnee, braken, aantasting van meer dan één longkwab, of bijkomende ziekteproblemen. * **Antibiotica:** Oraal of intraveneus, afhankelijk van de ernst en de vermoedelijke verwekker. Penicilline/Cephalosporine bij ernstig zieke kinderen met lobaire pneumonie. Specifieke antibiotica bij Mycoplasma pneumoniae, M. hominis, B. pertussis of Pneumocystis carinii. * **Ondersteunend:** Koortswerende middelen, vochtbalans (cave SIADH), zuurstoftherapie (cave beademing). * **Specifieke verwekkers:** * **Bacteriële pneumonie:** Vaak S. pneumoniae. Kan evolueren naar empyeem. * **Mycoplasma pneumoniae:** Atypische of 'walking' pneumonie. Behandeling met macroliden, quinolones, of tetracyclines (niet bij kinderen). * **Opportunistische infecties:** Bij immuundeficiënties, zoals Pneumocystis jiroveccii (behandeling met trimetoprim-sulfamethoxazol). * **Aspiratiepneumonie:** Bij slikstoornissen, braken, reflux. Kan leiden tot chemische pneumonie en bacteriële surinfectie. * **Gecompliceerde pneumonie:** * **Necrotische pneumonie, pneumatocele, pleura-uitstorting, empyeem.** * **Beeldvorming:** Echografie thorax, CT thorax ter beoordeling van complicaties. * **Behandeling:** Kan drainage van pleuravocht (thoracocentese, thoraxdrain, thoracoscopie) vereisen. * **Prognose:** Mortaliteit is zeer laag, tenzij er sprake is van co-morbiditeit of sepsis. Opvolging is belangrijk voor het normaliseren van radiologisch onderzoek en het voorkomen van chronische infecties. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Respiratoir falen | Een toestand waarbij de luchtwegen niet meer in staat zijn om voldoende zuurstof op te nemen en koolstofdioxide af te voeren, wat leidt tot orgaanfalen. | | Hoge luchtwegobstructie | Vernauwing of blokkade van de luchtwegen boven de stembanden, zoals de neus, farynx, larynx of trachea. | | Lage luchtwegobstructie | Vernauwing of blokkade van de luchtwegen onder de stembanden, zoals de bronchiën en bronchiolen. | | Kroep (Laryngotracheobronchitis) | Een virale infectie van de supraglottisregio en stembanden, die zich kenmerkt door een acute blafhoest, hese stem en stridor. | | Epiglottitis | Een acute bacteriële infectie van de epiglottis, die levensbedreigende luchtwegobstructie kan veroorzaken en zich presenteert met acute stridor en speekselvloed. | | Bacteriële tracheitis | Een bacteriële infectie van de trachea, vaak een surinfectie na virale kroep, die zich manifesteert met blafhoest, hese stem en stridor, en een snelle achteruitgang kan vertonen. | | Laryngomalacie | Een aangeboren aandoening waarbij het kraakbeen van de larynx (strottenhoofd) zacht is, wat leidt tot een kakelende stridor, vooral bij huilen en agitatie. | | Subglottishemangioom | Een goedaardige tumor (hemangioom) die zich bevindt onder de stembanden (subglottis) en kan leiden tot progressieve stridor en respiratoire distress. | | Subglottisstenose | Vernauwing van de subglottis, meestal verworven door langdurige intubatie en ventilatie, wat leidt tot stridor vanaf extubatie. | | Externe compressie | Luchtwegvernauwing veroorzaakt door druk van buitenaf, bijvoorbeeld door een vasculaire ring rond de trachea. | | Vasculaire ring | Een aangeboren afwijking waarbij de aortaboog of andere grote vaten de trachea of slokdarm omringen en samendrukken. | | Astma bij kinderen | Een chronische inflammatoire longaandoening gekenmerkt door bronchiale hyperreactiviteit, reversibele luchtwegobstructie en kortademigheid, hoesten en piepen. | | Bronchiale hyperreactiviteit | Een overmatige reactie van de luchtwegen op diverse prikkels, resulterend in bronchoconstrictie. | | Bronchiolitis | Een infectie van de kleine luchtwegen (bronchiolen) bij kinderen jonger dan 2 jaar, meestal veroorzaakt door virussen zoals RSV, met symptomen als rhinitis, hoest, tachypneu en wheezing. | | Pneumonie | Een ontsteking van de longblaasjes (alveoli) en het omliggende interstitium, veroorzaakt door infecties (viraal of bacterieel) of andere factoren, met symptomen als koorts, hoest en ademhalingsmoeilijkheden. | | RSV (Respiratoir syncytiaal virus) | Een veelvoorkomend ademhalingsvirus dat bij jonge kinderen ernstige infecties zoals bronchiolitis en pneumonie kan veroorzaken. | | Vreemd voorwerp aspiratie | Het inademen van een object (bv. voedseldeeltjes, kleine voorwerpen) in de luchtwegen, wat plotse hoest, kortademigheid en wheezing kan veroorzaken. | | Tachypneu | Een abnormaal snelle ademhaling, vaak een teken van respiratoire distress. | | RDS (Respiratory Distress Syndrome) | Syndroom van ademnood, vooral bij pasgeborenen, veroorzaakt door onrijpe longen. | | Wheeze | Een sissend geluid tijdens de ademhaling, meestal hoorbaar bij uitademing, veroorzaakt door vernauwing van de luchtwegen. | | Crepitaties | Krakende of knisperende geluiden die hoorbaar zijn bij auscultatie van de longen, wijzend op vocht in de luchtwegen of alveoli. | | Saturatie | De mate van zuurstofverzadiging in het bloed, gemeten met een pulsoximeter. | | Intubatie | Plaatsing van een buis in de trachea om de luchtweg vrij te houden en beademing mogelijk te maken. | | Extubatie | Verwijdering van de tube uit de trachea. | | Bronchodilatoren | Medicijnen die de luchtwegen verwijden, zoals salbutamol, gebruikt bij astma en bronchiolitis. | | Systemische steroïden | Ontstekingsremmende medicijnen die oraal of intraveneus worden toegediend, gebruikt bij ernstige ontstekingen zoals bij astma. | | Hyperbare zuurstoftherapie | Toediening van zuurstof met verhoogde druk, niet standaard voor bronchiolitis maar kan soms overwogen worden. | | NIV (Non-Invasive Ventilation) | Niet-invasieve beademing, zoals CPAP, die helpt de luchtwegen open te houden zonder intubatie. | | CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) | Continue positieve luchtwegdruk, een vorm van NIV die de luchtwegen open houdt door constante druk. | | PEEP (Positive End-Expiratory Pressure) | Positieve druk aan het einde van de uitademing, gebruikt tijdens mechanische ventilatie om atelectase te voorkomen. | | Atelectase | Samenvallen van een deel van de long of een hele long, veroorzaakt door obstructie of compressie van de luchtwegen. | | Hyperinflatie | Overmatige luchtophoping in de longen. | | Bronchopneumonie | Een ontsteking die zich verspreidt vanuit de bronchiën naar de omliggende longweefsels. | | Lobaire pneumonie | Pneumonie die een volledig longkwab aantast. | | Interstitiële pneumonie | Pneumonie die voornamelijk het interstitium van de long aantast, vaak viraal van aard. | | Empyeem | Ophoping van pus in de pleuraholte. | | Pneumatocoele | Een luchtgevulde cyste in de long die ontstaat na een pneumonie. | | Mycoplasma pneumoniae | Een bacterie zonder celwand die atypische pneumonie kan veroorzaken, ook wel 'walking pneumonia' genoemd. | | Opportunistische infecties | Infecties die optreden bij personen met een verzwakt immuunsysteem. | | Pneumocystis jirovecii | Een gist-achtige parasiet die longontsteking kan veroorzaken bij mensen met een verzwakt immuunsysteem. | | Aspiratiepneumonie | Longontsteking veroorzaakt door het inademen van maaginhoud, voedsel of andere schadelijke stoffen. |

# Bovenste luchtweginfecties Dit deel van het document bespreekt de frequent voorkomende infecties van de bovenste luchtwegen, waaronder keel-, neus- en oorinfecties, de oorzaken, symptomen en mogelijke complicaties, met nadruk op zowel virale als bacteriële verwekkers. ### 1.1 Inleiding en context Bovenste luchtweginfecties zijn een zeer frequente oorzaak van contact met huisartsen. Ze omvatten infecties van de keel, neus, sinussen, het middenoor en de conjunctiva, resulterend in syndromen zoals faryngitis-tonsillitis, rhino-sinusitis, otitis en conjunctivitis. Infecties van de bronchi worden soms gerekend tot de bovenste, soms tot de onderste luchtwegen, met deels overlappende microbiologie. Veel van deze syndromen kunnen ook veroorzaakt worden door niet-infectieuze mechanismen, zoals allergieën (bv. allergische rhinitis), wat differentiaaldiagnostiek op klinische observaties in plaats van laboratoriumanalyses vereist [2](#page=2). ### 1.2 Symptomen van bovenste luchtweginfecties De symptomen ontstaan door lokale inflammatie en beschadiging, waaronder neusloop, hoesten, keelpijn, hoofdpijn, oorpijn en een opgezet trommelvlies. Verder kunnen er algemene symptomen optreden zoals koorts en een algemeen gevoel van onwelzijn door veralgemeende inflammatie. Functieverminderingen, zoals minder geur en smaak, moeilijk slikken of verminderd gehoor, zijn relatief weinig voorkomend en van voorbijgaande aard [2](#page=2). ### 1.3 Complicaties van bovenste luchtweginfecties Complicaties kunnen optreden door surinfectie met bacteriën, wat soms een ernstiger verloop kan geven. Lokale uitbreiding kan ernstige gevolgen hebben, zoals keelabcessen, middenoorinfecties met perforatie (loopoor) of mastoïditis, wat zelfs kan leiden tot meningitis [2](#page=2). ### 1.4 Verdediging en pathogenese De verdediging tegen infectie verloopt via barrières. Pathogenese beschrijft hoe micro-organismen ziekte veroorzaken ondanks deze barrières. Dit gebeurt door specifieke invasieve pathogenen, zoals virussen en bepaalde bacteriën zoals *Streptococcus pyogenes* en *Streptococcus pneumoniae*. Vaak wordt de infectie geholpen door een verminderde barrièrefunctie, bijvoorbeeld door slechte slijmafvoer, verminderde trilhaarfunctie door kou, pollutie of allergie [3](#page=3). ### 1.5 Bacteriële verwekkers #### 1.5.1 Staphylococcus aureus *Staphylococcus aureus* is een bewoner van de voorste neusgang bij ongeveer 30% van de bevolking en kan een bron zijn van lokale en op afstand gelegen infecties bij gebroken barrières. Overdracht vindt plaats via droplets en contact. Virulentie-eigenschappen worden elders besproken [4](#page=4). #### 1.5.2 Streptococcus pyogenes *Streptococcus pyogenes* is een bewoner van de nasopharynx en wordt overgedragen via droplets en contact. Het veroorzaakt ook huidinfecties, die een tweede bron van verspreiding zijn. Virulentiefactoren omvatten structuren voor aanhechting, remming van fagocytose en cel-/weefselbeschadiging (bv. streptolysine O, hyaluronidase). Sommige stammen produceren erytrogene toxines (scarlatina) of superantigenen (toxisch shock syndroom). Er is variatie in serotypes, wat verklaart waarom immuniteit typespecifiek is en waarom bepaalde complicaties in de loop der tijd verschuiven. *Streptococcus dysgalactiae* heeft een vergelijkbare biologie en pathologie, mogelijk minder virulent. Scarlatina, gekenmerkt door een aardbeitong, kan een manifestatie zijn van *S. pyogenes* faryngitis [4](#page=4) [5](#page=5). #### 1.5.3 Streptococcus pneumoniae (pneumokok) *Streptococcus pneumoniae* (grampositieve diplokok) kan de oropharynx tijdelijk koloniseren en veroorzaakt bovenste luchtweginfecties, bronchitis en pneumonie door aspiratie. Virulente stammen kunnen in de bloedbaan en het centraal zenuwstelsel terechtkomen. Pneumokokken zijn gekapseld; antilichamen tegen het kapsel zijn essentieel voor fagocytose en bescherming tegen invasie. Er zijn ongeveer honderd kapseltypes, wat vele infecties mogelijk maakt. Vaccinatie is gericht tegen een set van kapseltypes. Virulentiefactoren omvatten adhesines, IgAse, een anti-fagocytair kapsel, autolysine die bacteriële celbestanddelen vrijgeeft om immuniteit te moduleren, en pneumolysine dat gastheercellen lyseert en complement activeert. Ze hebben ook de mogelijkheid tot transcellulaire migratie om de hersenmeningen binnen te dringen [6](#page=6). #### 1.5.4 Haemophilus influenzae (H. influenzae) *H. influenzae* is een gramnegatieve staaf die de oropharynx tijdelijk koloniseert. Serotype b heeft een kapsel; antilichamen hiertegen zijn nodig voor bescherming en zuigelingen worden hiervoor gevaccineerd. Andere, niet-gekapselde stammen veroorzaken alleen conditionele infecties. Virulentiefactoren zijn structuren voor aanhechting aan epitheelcellen en IgAse [6](#page=6). #### 1.5.5 Moraxella catarrhalis *Moraxella catarrhalis* is een gramnegatieve diplokok en lijkt in veel opzichten op niet-gekapselde *H. influenzae*. Dit, samen met *Streptococcus pneumoniae* en *Haemophilus influenzae*, vormt het "infernal trio" van professionele invaders versus conditionele pathogenen [7](#page=7). ### 1.6 Specifieke bovenste luchtweginfecties #### 1.6.1 Faryngitis en tonsillitis (keelontsteking) Faryngitis en tonsillitis zijn zeer frequente aandoeningen, gekenmerkt door keel- en slikpijn, koorts en gezwollen regionale klieren. Meestal is een virus de verwekker; bij bacteriële infecties is dit vaak *S. pyogenes* (of *S. dysgalactiae*). Complicaties zijn niet frequent, maar kunnen een keelabces zijn, veroorzaakt door *S. pyogenes* of een mengsel van bacteriën, wat antibiotica en draineren vereist. Scarlatina, een kinderziekte veroorzaakt door bepaalde stammen van *S. pyogenes*, leidt tot huiduitslag en een ernstiger ziektebeeld, maar is tegenwoordig zeldzaam. Complicaties op afstand, zoals acuut reuma (schade aan hartkleppen en gewrichten) en nefrotisch syndroom/glomerulonefritis, worden niet veroorzaakt door metastatische bacteriële verspreiding, maar door immunologische reacties zoals auto-immuunrespons of neerslag van immuuncomplexen. Deze complicaties waren de voornaamste reden voor antibiotica bij *S. pyogenes* keelontsteking, maar zijn nu zeldzaam geworden [8](#page=8). > **Tip:** De ernstige complicaties op afstand bij keelontsteking zijn mechanisch immunologisch, niet direct bacterieel. #### 1.6.2 Bijzondere verwekkers van faryngitis-tonsillitis In specifieke omstandigheden kunnen andere verwekkers een rol spelen: * Gonokok en chlamydia bij orale seks [9](#page=9). * *Corynebacterium diphtheriae*, de verwekker van difterie, is een ernstige ziekte die dankzij vaccinatie in Nederland zeldzaam is geworden. De ziekte wordt gekenmerkt door pseudomembranen [10](#page=10) [9](#page=9). * Fusospirillaire associatie (angina van Plaut-Vincent): een pijnlijke ulceratieve tonsillitis door dysbacteriose, gedocumenteerd met gramkleuring [10](#page=10) [9](#page=9). * Keelpijn kan deel uitmaken van gegeneraliseerde infecties zoals mononucleose, veroorzaakt door het Epstein-Barr virus (EBV) of cytomegalovirus (CMV). Een amoxicilline-rash kan optreden bij EBV-infectie [10](#page=10) [9](#page=9). * *Bordetella pertussis* veroorzaakt kinkhoest [11](#page=11). #### 1.6.3 Otitis externa Otitis externa is een infectie van de gehoorgang die qua symptomen op otitis media kan lijken. De pathogenese en microbiologie zijn echter anders; het is een huidinfectie veroorzaakt door *S. aureus*, gramnegatieve staven (zoals *Pseudomonas*, *Proteus*, *Enterobacter*) of schimmels (bv. *Aspergillus*) in een vochtige of gemacereerde gehoorgang. Het wordt niet veroorzaakt door bacteriën van de bovenste luchtwegen. De behandeling is meestal lokaal [12](#page=12). #### 1.6.4 Otitis media Otitis media is een middenoormucosa-infectie die in verbinding staat met de respiratoire mucosa. Normaal zijn er geen bacteriën aanwezig dankzij barrièrefuncties. Bij aanwezigheid van micro-organismen kan inflammatie en symptomen ontstaan. Klinische symptomen zijn oor- en loopoorpijn, koorts, malaise en prikkelbaarheid. Bij onderzoek wordt een gezwollen trommelvlies waargenomen. Professionele invaders vanuit de nasopharynx, voornamelijk virussen, zijn de verwekkers. *S. pneumoniae*, *H. influenzae*, en *M. catarrhalis* (het "infernal trio") zijn vaak conditionele verwekkers na mucosaschade, slechte ventilatie of klaring, of na virale infecties of allergie. Complicaties zijn frequent, waaronder chronische loopoor, mastoïditis en meningitis [12](#page=12). #### 1.6.5 Conjunctivitis Conjunctivitis is meestal viraal, maar kan bacterieel zijn (soms secundair) veroorzaakt door stafylokokken en het "infernal trio". Allergie is een belangrijk deel van de differentiaaldiagnose. Bij pasgeborenen kan het veroorzaakt worden door *Chlamydia* of *gonorrhoeae* na passage door het besmette geboortekanaal. Conjunctivitis moet onderscheiden worden van ernstigere oogziekten zoals keratitis, waar herpes simplex virus, schimmels of resistente bacteriën een rol kunnen spelen en waar specifieke behandeling noodzakelijk is [13](#page=13). ### 1.7 Diagnose De diagnose van bovenste luchtweginfecties is voornamelijk klinisch. Het opsporen van een etiologische oorzaak is meestal niet nodig omdat er geen specifieke behandeling is, een blinde antibioticumkeuze volstaat, of omdat er geen behandeling nodig is. Bacteriële verwekkers kunnen aangetoond worden door kweek. Het is belangrijk om te bedenken dat de verwekkers van deze infecties ook bij gezonde personen aanwezig kunnen zijn in de nasopharynx (louter kolonisatie). Kweken kunnen eventueel een antibiogram opleveren, maar dit is meestal niet nodig [14](#page=14). ### 1.8 Behandeling De behandeling is doorgaans symptomatisch, gericht op het verlichten van koorts en andere symptomen. Over het algemeen worden geen antibiotica voorgeschreven, omdat veel infecties viraal zijn, er meestal geen complicaties optreden, de spontane genezing gunstig is, of omdat een antibioticum weinig verschil maakt in de symptomen, zeker in verhouding tot de kosten, bijwerkingen en resistentiedruk. Klinische opvolging voor complicaties is wel belangrijk. Bij de keuze van behandeling wordt rekening gehouden met de klassieke verwekkers, met name het "infernal trio" waarbij de pneumokok als meest pathogeen wordt beschouwd, en *S. pyogenes* bij keelinfecties [14](#page=14). --- # Onderste luchtweginfecties Dit onderwerp behandelt infecties van de diepere luchtwegen, waaronder bronchitis, bronchiolitis en pneumonie, met nadruk op de factoren die weerstand aantasten, de aanvoer van micro-organismen en de verschillende verwekkers. ### 2.1 Spectrum en syndromen van onderste luchtweginfecties Onderste luchtweginfecties omvatten een spectrum dat varieert van infecties van de diepe luchtwegen zoals bronchitis en bronchiolitis, tot infecties van het longparenchym (pneumonie). Chronisch obstructief longlijden (COPD) is een chronische aandoening die, hoewel niet primair infectieus, wel opstoten kan hebben die deels aan infectie te wijten zijn. Pneumonie is gevaarlijk bij ouderen en personen met onderliggend lijden. Tekenen van ernstiger verloop zijn onder andere tachypnoe, verwardheid en cyanose. Complicaties kunnen voortvloeien uit orgaanfalen door slechte ventilatie of zuurstoftransport, algemene inflammatie (mogelijk leidend tot SIRS), bacteriëmie met de vorming van nieuwe infectiehaarden, of pleura-empyeem. Klassieke verwekkers zijn onder andere pneumokokken en virussen, terwijl bijzondere verwekkers zoals Legionella of pathogenen bij immuungecompromitteerde patiënten voorkomen bij atypische pneumonie [15](#page=15). ### 2.2 Weerstand en pathogenese Het falen van de weerstand tegen respiratoire infecties kan verklaard worden door verschillende factoren [16](#page=16). #### 2.2.1 Onderbroken barrières Barrières in de luchtwegen kunnen op elk niveau onderbroken zijn, wat vooral bacteriële verwekkers een kans geeft. Beschadiging van het epitheel of verminderde klaring kan optreden door pollutie, allergie, virusinfecties, aangeboren ziekten zoals cystic fibrosis, of iatrogene oorzaken zoals verminderd bewustzijn, onderdrukking van de hoestreflex, mechanische ventilatie, verminderde immuniteit, eerdere infecties (bronchiectasieën) of tumoren [16](#page=16). #### 2.2.2 Professionele invaders Bepaalde micro-organismen zijn goed uitgerust om te koloniseren, directe celbeschadiging of schade door inflammatie te veroorzaken, en het immuunsysteem te ontwijken. Dit geldt voor veel virussen en sommige bacteriën en fungi [16](#page=16). #### 2.2.3 Aanvoer van micro-organismen Infectie kan ontstaan na kolonisatie van de nasopharynx met progressie, mogelijk door micro-aspiratie. Een andere route is via een aerosol die de trapping in de luchtwegen omzeilt, waardoor de bacterie direct de alveoli bereikt en longmacrofagen infecteert. Voorbeelden hiervan zijn Legionella en tuberculose [16](#page=16). ### 2.3 Verwekkers, bronnen en epidemiologie Meestal vindt overdracht van verwekkers plaats via druppelinfectie van een besmet persoon of via (indirect) contact. Andere overdrachtsmechanismen worden specifiek vermeld [17](#page=17). #### 2.3.1 Bacteriën De meest voorkomende bacteriële verwekkers zijn het "infernal trio" (waarschijnlijk verwijzend naar Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae en Moraxella catarrhalis, hoewel niet expliciet genoemd in de tekst). In ziekenhuisomgevingen komen ook *Staphylococcus aureus* en gram-negatieve bacteriën voor [15](#page=15) [17](#page=17). #### 2.3.2 Virussen Er zijn veel verschillende virussen die onderste luchtweginfecties kunnen veroorzaken. Bekende voorbeelden zijn influenza- en parainfluenza-virussen, RSV en SARS-CoV-2 [17](#page=17). #### 2.3.3 Atypische pneumonie De term "atypische pneumonie" verwijst naar het atypische verloop, de atypische radiologie en de "atypische" verwekkers. Er is vaak een grote overlap in symptomatologie tussen virale, typische en atypische verwekkers. Een belangrijk gemeenschappelijk kenmerk is resistentie tegen bèta-lactam antibiotica [17](#page=17). * **Chlamydia pneumoniae** (overdracht via de mens) en **Chlamydia psittaci** (zoönose) [17](#page=17). * **Mycoplasma pneumoniae** [17](#page=17). * **Legionella pneumophila**: verspreidt zich via aerosols van water dat lang op hogere temperatuur is bewaard, bijvoorbeeld in stagnante waterleidingen of reservoirs zoals airconditioningsystemen, douches of jacuzzi's. De bacterie overleeft intracellulair in macrofagen [17](#page=17). #### 2.3.4 Fungi (schimmels) Fungi zijn zelden de oorzaak van onderste luchtweginfecties en verspreiden zich via sporen in de lucht (aerosoloverdracht) [17](#page=17). * **Gisten**: *Cryptococcus* (gekapseld) kan iedereen ziek maken, maar vooral personen met een verminderde weerstand. Via de longen kan het zich verspreiden naar het bloed en andere organen. Bij immuunsuppressie kan *Pneumocystis jirovecii* (een "atypische" fungus die veel mensen asymptomatisch koloniseert) ziekte veroorzaken [17](#page=17). * **Schimmels**: *Aspergillus* (prototype) kan voorkomen bij ernstige afwijkingen van de luchtwegen (kolonisatie en latere infectie van bronchiectasieën en holtes van eerdere infecties) en bij zware immuunsuppressie [17](#page=17). ### 2.4 Pneumonie: Community Acquired vs. Hospital Acquired Pneumonie die buiten het ziekenhuis ontstaat (community-acquired pneumonia, CAP) heeft een ander spectrum aan verwekkers dan pneumonie die in het ziekenhuis ontstaat (hospital-acquired pneumonia, HAP, en ventilator-associated pneumonia, VAP). De behandeling verschilt daarom: bij niet-ernstige CAP richt men zich op pneumokokken, bij ernstiger gevallen wordt ook rekening gehouden met atypische verwekkers. Bij HAP start men breed en wordt kweek met antibiogram uitgevoerd [18](#page=18). ### 2.5 Diagnostiek bij luchtweginfecties De noodzaak om de specifieke verwekker te identificeren hangt af van de ernst van de infectie [19](#page=19). #### 2.5.1 Monsters voor onderzoek * **Hemokultuur**: Kan nuttig zijn bij ernstige infecties, vooral als er geen goede sputumstalen kunnen worden afgenomen. Dit is een type I staal, vergelijkbaar met onderzoek bij sepsis of endocarditis [19](#page=19). * **Sputumkweek**: Dit is een type II staal. Het monster kan gecontamineerd raken door de mondflora tijdens afname [19](#page=19). #### 2.5.2 Verbeteren van diagnostische kwaliteit sputumafname Om relevante diagnostiek uit sputum te verkrijgen, dient de aanvrager te zorgen voor een staal van goede kwaliteit (goed fluimen, niet enkel speeksel). Het laboratorium zoekt en rapporteert alleen potentiële respiratoire pathogenen. Grote aantallen van bekende verwekkers op gramkleuring of in kweek zijn een sterk argument. Veel plaveiselepitheelcellen op gramkleuring wijzen op een staal van slechte kwaliteit. Snel transport naar het laboratorium is essentieel om te voorkomen dat pathogenen verdwijnen of 'saprofyten' toenemen. Slechte resultaten zijn te verwachten bij slecht afgenomen stalen en bij stalen afgenomen na de start van antibiotica. Bij bijzondere klinische beelden of situaties is communicatie met het laboratorium noodzakelijk om de standaardwerkwijze aan te passen [19](#page=19). #### 2.5.3 Overige diagnostische methoden Afhankelijk van de ernst en de vermoedelijke verwekker, kunnen ook andere tests worden ingezet [19](#page=19). * **Antigeen-/genoomtesten**: Antigenen van pneumokokken en Legionella kunnen in urinestalen worden aangetoond, omdat bacteriebestanddelen via het bloed in de urine terechtkomen [19](#page=19). * **Serologie en moleculaire tests**: Deze worden in specifieke omstandigheden gebruikt, met name voor atypische verwekkers en virussen [19](#page=19). ### 2.6 Interpretatie in het bacteriologisch onderzoek De strategie in routine bacteriologisch onderzoek is om de kweek- en identificatietechnieken af te stemmen op de klinische vraag, in plaats van alle bacteriën in het staal te identificeren. In stalen bevinden zich vaak commensale bacteriën [20](#page=20). #### 2.6.1 Voorbeeld 1: Keeluitstrijk Alleen *Streptococcus pyogenes* (naast virussen) kan een angina verwekken. Men zoekt naar hemolytische kolonies op bloedagar. Als deze niet worden gevonden, is het onderzoek negatief (antwoord: "banale flora"). Indien wel hemolytische kolonies worden gevonden, worden deze verder geïdentificeerd [20](#page=20). #### 2.6.2 Voorbeeld 2: Sputum Er worden selectieve bodems gebruikt en gezocht naar kolonies van klassieke pathogenen zoals pneumokokken, *Haemophilus influenzae*, en *S. aureus*. Als er geen verdachte kolonies zijn, stopt het onderzoek (antwoord: "commensalen, kweek negatief"). Indien wel verdachte kolonies worden gevonden, worden deze geïdentificeerd en alleen pathogenen gerapporteerd [20](#page=20). #### 2.6.3 Voorbeeld 3: Fecesstaal Selectieve bodems worden gebruikt om te zoeken naar verdachte kolonies van pathogenen zoals *Salmonella* en *Campylobacter*. Als er geen verdachte kolonies zijn, is het antwoord "normale flora" of "onderzoek toont geen enteropathogenen". Indien wel verdachte kolonies worden gevonden, worden deze geïdentificeerd en alleen pathogenen gerapporteerd [20](#page=20). --- # Gastro-intestinale infecties Gastro-intestinale infecties omvatten aandoeningen van maag, dunne darm en dikke darm, gekenmerkt door symptomen zoals diarree en braken, met potentiële complicaties zoals dehydratatie [21](#page=21). ### 3.1 Klinisch beeld en deelsyndromen Hoofdkenmerken van gastro-intestinale infecties zijn diarree en braken, soms gepaard gaand met koorts. Een ernstige complicatie is dehydratatie, wat vooral bij jonge kinderen en ouderen significant is en wereldwijd een belangrijke doodsoorzaak vormt. Andere complicaties kunnen ontstaan door de activiteit van toxines buiten het darmstelsel, zoals het hemolytisch uremisch syndroom (HUS) [21](#page=21). Naast infecties die lokaal in het maag-darmkanaal optreden, kunnen micro-organismen ook via de darm in de bloedbaan terechtkomen en systemische infecties veroorzaken, zoals tyfuskoorts door *Salmonella typhi* of hepatitis A, zonder noodzakelijk een gastro-enteritisbeeld te geven. Het is belangrijk onderscheid te maken tussen [21](#page=21): * **Gastro-intestinale infectie:** Hierbij koloniseert het micro-organisme de darm en veroorzaakt direct symptomen [21](#page=21). * **Voedselintoxicatie:** Hierbij vermenigvuldigen bacteriën zich in bereid of bewaard voedsel en produceren enterotoxines. De symptomen treden kort na consumptie op en duren niet lang [21](#page=21). Reizigersdiarree is frequent bij reizen naar landen met suboptimale feco-orale hygiëne, en het assortiment aan verwekkers is daar breder [21](#page=21). #### 3.1.1 Symptomen en spectrum van ziekte Bij diarree kan het stoelgedrag variëren van vloeibaar tot waterig, en soms bloederig. Dysenterie, gekenmerkt door etter en bloed in de stoelgang, gaat gepaard met ernstigere ziekte, waaronder koorts, hoofdpijn en krampen. De verwekkers van gastro-intestinale infecties omvatten bacteriën, virussen en protozoa; wormen veroorzaken diarree meestal niet als hoofdsymptoom [22](#page=22). Locatie van de infectie: * **In de darm:** Infecties kunnen zich beperken tot het epitheel (met of zonder inflammatie) of door zuiver enterotoxine worden veroorzaakt. Een invasie van de submucosa leidt tot dysenterie. Sommige pathogenen kunnen via de bloed- en lymfebaan dieper in het lichaam doordringen (bv. typhoid fever) [22](#page=22). * ***Giardia lamblia***: Infecteert voornamelijk het duodenum en veroorzaakt meer krampen dan diarree [22](#page=22). * **In de maag:** *Helicobacter pylori* veroorzaakt geen diarree, maar wel buikpijn door maagontsteking en maagzweren [22](#page=22). Overdracht vindt vrijwel altijd exogeen plaats, met als uitzondering antibioticum-geassocieerde diarree door *Clostridioides difficile*, dat endogeen kan zijn (dragerschap) of exogeen in ziekenhuizen [22](#page=22). ### 3.2 Overdracht De reservoirfunctie van de infectieuze agentia kan variëren van mensen en dieren tot zelden de omgeving. Vanuit dit reservoir kunnen mensen, dieren, de omgeving, water en voedselproducten als vector of carrier fungeren [23](#page=23). Belangrijke overdrachtsroutes zijn: * **Feco-orale overdracht:** Dit gebeurt direct via handen naar de mond, of indirect via voedsel [23](#page=23). * **Inoculumgrootte:** Sommige verwekkers, zoals *Giardia* cysten of *Shigella*, vereisen een zeer klein inoculum voor infectie, terwijl andere, zoals cholera, grote aantallen nodig hebben. De drempel kan echter verlaagd zijn door verminderde maagzuurproductie of door vetrijke maaltijden die bacteriën beschermen [23](#page=23). * **Hygiëne:** Jonge kinderen en populaties in 'arme landen' hebben vaak een suboptimale hygiëne, wat leidt tot contact met fecaliën en contaminatie van drinkwater en voedsel [23](#page=23). * **Direct contact/consumptie van dierlijke producten:** Rauwe of onvoldoende verhitte dierlijke producten kunnen bacteriën bevatten die via de keuken (handen, kookgerei) op andere voedingsmiddelen worden overgedragen [23](#page=23). * **Via drinkwater:** Direct drinkwatergebruik of water dat gebruikt wordt voor voedselbereiding of het reinigen van keukengerei kan contaminatie met fecale materie bevatten [23](#page=23). * **Gecontamineerde planten:** Planten dragen zelf geen pathogenen, maar kunnen gecontamineerd raken door water met fecale materie of tijdens de verwerking ervan [23](#page=23). ### 3.3 Pathogenese Bacteriën en protozoa kunnen gastro-intestinale klachten veroorzaken via verschillende mechanismen: * **Enterotoxines:** Deze verstoren de opname van vloeistoffen en zouten [24](#page=24). * **Cellulaire toxines:** Deze hebben een directe schadelijke werking op cellen [24](#page=24). * **Stoornis van de brushborder:** Dit verstoort de absorptie van voedingsstoffen [24](#page=24). * **Invasie van de submucosa:** Dit leidt tot significante inflammatie [24](#page=24). Veel verwekkers maken gebruik van een combinatie van deze virulente effecten, en er zijn stam-tot-stam verschillen in pathogeniteit [24](#page=24). Lokale effecten omvatten waterverlies door verminderde absorptie of verhoogde excretie, en inflammatie met of zonder bloedverlies. De symptomen zijn vaak weinig voorspellend voor de specifieke verwekker, ondanks suggestieve epidemiologische context [24](#page=24). Effecten op afstand kunnen ontstaan door invasie, leidend tot bacteriëmie, infectie van lymfatische organen, abcessen of infectie van andere organen. *Entamoeba histolytica* kan bijvoorbeeld leverabcessen veroorzaken. Systemische effecten door toxines, zoals Shigatoxine geproduceerd door onder andere *EHEC* en *Shigella*, kunnen leiden tot koorts en neurologische symptomen, en het hemolytisch uremisch syndroom (HUS) dat de nieren aantast [24](#page=24). ### 3.4 De verwekkers Er is een breed scala aan verwekkers van gastro-intestinale infecties, elk met specifieke biologische eigenschappen, ecologie, pathogenese en gevoeligheid voor antibiotica. Het opsporen van alle mogelijke verwekkers is een omvangrijk en kostbaar proces, en sommige zijn niet in de routinediagnostiek beschikbaar. Vaak is causale behandeling niet nodig en is identificatie van de verwekker niet vereist. Echter, in bepaalde situaties is kennis van de verwekker en zijn antibioticaresistentie wel voordelig [25](#page=25). #### 3.4.1 Diagnose De diagnostiek van gastro-intestinale infecties omvat diverse methoden: * **Microscopie:** Een Gramkleuring van feces is meestal niet informatief vanwege de grote hoeveelheid bacteriën en het gebrek aan specifieke morfologie van de verwekkers. Een uitzondering hierop zijn protozoa en andere parasieten, die ongekleurd bekeken kunnen worden als trofozoïeten en cysten, of als eitjes en larven van wormen [26](#page=26). * **Kweek en identificatie:** Coprokulturen maken gebruik van selectieve media om gekende enteropathogene bacteriën op te sporen. De identificatie van *E. coli* is vaak onvoldoende, aangezien veel stammen niet-pathogeen zijn. Hoewel specifieke serotypes geassocieerd kunnen zijn met een enteropathogeen mechanisme, worden deze in de routine diagnostiek zelden opgespoord. Kweek en identificatie duren doorgaans 2 tot 3 dagen [26](#page=26). * **Antigen- of genoomdetectie:** Deze methoden zijn nuttig voor het aantonen van niet-kweekbare of moeilijk aan te tonen verwekkers, zoals virussen en protozoa, en bieden een snellere detectie van bacteriën en hun toxine-genen. Het aanbod van deze tests kan regionaal verschillen [26](#page=26). * **Serologie:** Dit heeft beperkte nut bij gastro-intestinale infecties door de grote diversiteit aan verwekkers, kruisreacties en antilichamen door eerdere blootstellingen [26](#page=26). Het opsporen van alle mogelijke verwekkers is kostbaar en tijdrovend. Bovendien zijn niet alle verwekkers routinematig detecteerbaar of worden ze niet terugbetaald [26](#page=26). #### 3.4.2 Overzicht van verwekkers (ter illustratie) * ***Shigella***: * Bron: mens. Overdracht: feco-oraal, vereist een zeer klein inoculum, wat gemakkelijke directe overdracht mogelijk maakt. Meestal importpathologie in België. * Klinisch beeld: Prototype van dysenterie, door shiga-toxine met systemische toxiciteit. De bacterie komt zelden in de bloedbaan. Kan HUS veroorzaken. * Diagnose: Klassieke feceskweek [27](#page=27). * ***Salmonella typhi* en *paratyphi***: * Bron: mens. Overdracht: feco-oraal, voornamelijk importpathologie. * Klinisch beeld: Veroorzaakt 'systemische infectie' (koorts en ernstig ziek zijn zonder duidelijke oorzaak), zelden diarree; de bacterie kan zelfs afwezig zijn in de darm (typhoid fever). * Diagnose: Bloedkweek, niet feceskweek. Er bestaat een vaccin met matige bescherming voor risicoreizen [27](#page=27). * **Andere *Salmonellas***: * Bron: dieren en dierlijke producten. Overdracht: feco-oraal of via gecontamineerde voeding (tweede meest voorkomende oorzaak van bacteriële gastro-enteritis). * Klinisch beeld: Diarree met sterk variabele consistentie, soms met bacteriëmie bij verminderde weerstand. * Diagnose: Klassieke feceskweek [27](#page=27). * ***Campylobacter***: * Reservoir: dieren. Overdracht: via dierlijke producten (eventueel feco-oraal). Nr. 1 oorzaak van bacteriële gastro-enteritis in België. * Klinisch beeld: Zeer variabel verloop. * Diagnose: Klassieke feceskweek [28](#page=28). * ***Vibrio cholerae***: * Verwekker van cholera, een tropenziekte. Bron: menselijke dragers die water besmetten (vooral in 'arme' landen, bij natuurrampen). * Klinisch beeld: Vereist een hoog inoculum; bij goede hygiëne nauwelijks besmettelijk. Pure enterotoxine werking, geen inflammatie. Waterige, soms zeer volumineuze diarree (rijstwater). * Diagnose: Niet gespecificeerd in deze sectie, maar diagnose is meestal gebaseerd op klinisch beeld en epidemiologische context [28](#page=28). * ***Clostridium difficile***: Zie andere lessen [28](#page=28). * ***Yersinia enterocolitica***: Niet erg frequent [28](#page=28). * ***Helicobacter pylori***: Veroorzaakt maagontsteking en -zweren, geen diarree. Zie andere cursussen [28](#page=28). * ***E. coli***: * Bron: mens en dier. Overdracht: via voedsel of feco-oraal. * Klinisch beeld: Meerdere pathogenetische patronen. Enteropathogene stammen worden in routine fecesonderzoek niet opgespoord, met mogelijke uitzondering van EHECs. * **EHEC, STEC:** Produceren shiga-toxine, met mogelijk HUS als gevolg [28](#page=28). * ***Rotavirus* en *Norovirus***: * Zeer frequent. Klinisch beeld: Vloeibare tot waterige diarree en braken. * Overdracht: Feco-oraal en via handen (belang van handhygiëne). Er is een vaccin voor rotavirus. * Diagnose: Antigen- of genoomdetectie [29](#page=29). * **Andere virussen:** Vele soorten, niet altijd diagnostiek in de routine [29](#page=29). * **Protozoa:** * ***Giardia lamblia***: * Morfologie: Trofozoïeten en cysten (flagellaat). * Overdracht: Feco-oraal, ook via contact. Importpathologie, maar ook lokaal aanwezig. * Locatie: Dundarm, vaak meer krampen dan diarree. Kan langdurig persisteren. * Voordeel detectie: Goed behandelbaar (metronidazole), wat klachten vermindert en de infectieketen onderbreekt. * Diagnose: Microscopisch onderzoek van stoelgang of antigendetectie [29](#page=29). * ***Entamoeba histolytica***: * Morfologie: Trofozoïeten en cysten (amoebe). * Overdracht: Feco-oraal. Alleen importpathologie. * Locatie: Dikdarm, invasie van de mucosa, leidend tot dysenterie. Kan via bloedbaan uitzaaien naar lever (abcessen). * Belang detectie: Goed behandelbaar (metronidazole), voorkomt ernstige ziekte. * Diagnose: Microscopisch onderzoek, antigendetectie, en serologie voor diepe infecties [29](#page=29). * ***Cryptosporidium sp.***: * Protozoön met vergelijkbare biologie als *Giardia lamblia*, maar ook gelijkenissen. Bijna even frequent als *Giardia lamblia*. * Klinisch beeld: Ernstige chronische infectie bij immuunsuppressie. * Therapie: Geen effectieve therapie beschikbaar [29](#page=29). ### 3.5 Behandeling De behandeling van gastro-intestinale infecties richt zich primair op het vermijden of corrigeren van dehydratatie [30](#page=30). * **Motiliteitsremmers:** Deze dienen met voorzichtigheid te worden gebruikt en zijn gecontra-indiceerd bij bloederige diarree of dysenterie [30](#page=30). * **Antibiotica:** De meeste gastro-intestinale infecties zijn zelflimiterend (vaak viraal), waardoor antibiotica en dus ook de identificatie van de verwekker, meestal niet nodig zijn [30](#page=30). * **Identificatie van de verwekker:** Dit kan belangrijk zijn voor het opsporen van de epidemiologische keten, met name bij uitbraken (bv. norovirus) [30](#page=30). * **Specifieke indicaties voor behandeling:** Sommige verwekkers worden best toch behandeld en vereisen specifieke diagnostiek in bepaalde situaties [30](#page=30). Voor specifieke behandelingen wordt verwezen naar BAPCOC en formulariumrichtlijnen [30](#page=30). ### 3.6 Commentaar op etiologische diagnose In geselecteerde gevallen, gebaseerd op het klinisch beeld en de epidemiologische context, is een etiologische diagnose (inclusief antibiogram) wel degelijk noodzakelijk. Een etiologische diagnose is ook nuttig voor het ophelderen en indijken van een epidemie, zowel in enge als brede zin, waarbij niet enkel het individu, maar ook de volksgezondheid van belang is [32](#page=32). --- # Urineweginfecties Dit deel behandelt de definities, soorten, symptomen, ernst, gevolgen, bescherming, pathogenese, verwekkers en diagnostiek van urineweginfecties (UWI). ### 4.1 Definities en soorten UWI Urineweginfecties (UWI) zijn infecties van de urinewegen, inclusief de blaas, urineleiders, nieren en prostaat [33](#page=33). * **Cystitis:** Een blaasinfectie die vervelende symptomen veroorzaakt maar over het algemeen niet gevaarlijk is en gemakkelijk te behandelen [33](#page=33). * **Pyelonefritis:** Een infectie van de nieren die gevaarlijk is omdat het nierweefsel (parenchym) wordt aangetast, met risico op nierinsufficiëntie, bacteriëmie en sepsis. Deze infectie is moeilijker te genezen met antibiotica [33](#page=33). * **Prostatitis:** Een infectie van de prostaat, waar antibiotica beperkt werkzaam zijn door slechte penetratie [33](#page=33). Bij vrouwen komt cystitis frequent voor vanwege een minder efficiënte barrière tegen opstijgende infecties; deze UWI is vaak ongecompliceerd tenzij er meerdere recidieven zijn. Pyelonefritis wordt beschouwd als een gecompliceerde UWI, omdat het een weefselinfectie is. Bij mannen, kinderen en ouderen worden urineweginfecties per definitie als gecompliceerd beschouwd, omdat er bijna zeker een urine-afvloeistoornis aanwezig is. De symptomen van UWI kunnen lijken op die van bepaalde seksueel overdraagbare aandoeningen, zoals urethritis of PID [33](#page=33). ### 4.2 Symptomen, ernst en gevolgen van UWI #### 4.2.1 Symptomen * **Cystitis:** * Strangurie/dysurie (pijn bij het plassen) [34](#page=34). * Pollakisurie (frequent plassen) [34](#page=34). * Plasdwang (urgency) door irritatie van de urineafvoerwegen [34](#page=34). * Soms buikpijn [34](#page=34). * **Pyelonefritis:** * Koorts met rillingen [34](#page=34). * Algemeen ziek zijn [34](#page=34). * Slagpijn in de nierloge door inflammatie [34](#page=34). * **Prostatitis:** * Koorts [34](#page=34). * Algemeen ziek zijn [34](#page=34). * Prostaatpijn [34](#page=34). * Opstoten met meer symptomen en cystitisklachten, wat eliminatie bemoeilijkt [34](#page=34). #### 4.2.2 Gevolgen en complicaties * **Bacteriëmie:** Een UWI kan leiden tot bacteriëmie, eventueel met Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) en infecties op afstand, zoals prothese-infecties, endocarditis, hersenabcessen of spondylodiscitis [34](#page=34). * **Nierinsufficiëntie:** Ernstige schade aan het nierparenchym, vooral bij herhaalde infecties, kan leiden tot nierinsufficiëntie [34](#page=34). #### 4.2.3 Terminologie * **Bacteriurie:** Aanwezigheid van bacteriën in een urinestaal [34](#page=34). * **Significante bacteriurie:** Aanwezigheid van bacteriën in een urinestaal waarvan wordt aangenomen dat ze ook in de blaas aanwezig zijn [34](#page=34). * **Symptomatische bacteriurie:** Aanwezigheid van bacteriën in het urinestaal én symptomen [34](#page=34). * Significante bacteriurie zonder symptomen hoeft slechts in uitzonderlijke situaties te worden behandeld en dus opgespoord [34](#page=34). ### 4.3 Bescherming tegen infectie en pathogenese #### 4.3.1 Beschermende barrières Een set van barrièrefactoren beschermt tegen infectie. Bij vrouwen is deze barrière minder efficiënt in het weghouden van bacteriën uit het colon [35](#page=35). #### 4.3.2 Mechanismen van infectie Infecties ontstaan door: * **Uropathogene soorten:** Vooral uropathogene *E. coli* stammen koloniseren gemakkelijk de urinewegen. Als zo'n stam de darm koloniseert, zijn er weinig andere uitlokkende factoren nodig voor een infectie. Dit is het meest voorkomende mechanisme bij vrouwen in de geslachtsrijpe levensfase, met seksuele activiteit als een significante risicofactor [35](#page=35). * **Afvloeistoornissen van de urine:** Onvolledige lediging van de blaas kan leiden tot infecties. Oorzaken hiervan zijn congenitale afwijkingen (bij jonge kinderen, vooral jongens), zwangerschap, tumoren, blaas- of ureterstenen, prostaathypertrofie, blaasverlamming en vreemde lichamen in de urinewegen (zoals blaassondes). Het risico op infectie neemt toe met de leeftijd [35](#page=35). *E. coli* is een veelvoorkomende verwekker omdat het bij iedereen in de darm aanwezig is en de urinewegen relatief goed kan koloniseren. Frequent antibioticagebruik en urogenitale manipulaties (sonderingen, plaatsing van sondes etc.) vergroten de kans dat andere Gram-negatieve staven de plaats van *E. coli* in de darm innemen, en daardoor ook in de urinewegen [35](#page=35). #### 4.3.3 Overdracht De overdracht is grotendeels endogeen. Bij zorginfecties vindt indirecte overdracht plaats via handen, instrumenten of katheters [35](#page=35). #### 4.3.4 Uropathogene *E. coli* en virulentiefactoren Virulentiefactoren bij uropathogene *E. coli* omvatten extra adhesines en toxines, zoals hemolysines [36](#page=36). * **Type-1 fimbriae:** Deze hechten via het FimH-adhesine aan trimannosereceptoren op uroplakines van de urethra, blaas en vagina. Dit maakt binnendringen van het blaasepitheel mogelijk, wat een verklaring kan zijn voor recidieven en vals-negatieve kweekresultaten. Ze kunnen ook opstijgen naar de ureters en nieren [36](#page=36). * **P-fimbriae of type-II fimbriae:** Deze hechten aan glycolipidenreceptoren op niercellen [36](#page=36). De receptoren waarop de bacterie bindt, variëren individueel, wat leidt tot individuele gevoeligheid; sommigen krijgen geen UWI, zelfs bij aanwezigheid van deze pathogenen [36](#page=36). ### 4.4 Epidemiologie van UWI De onderliggende of bevorderende factoren van UWI bepalen de epidemiologie, inclusief het man-vrouw- en leeftijdsverloop [37](#page=37). * **Heel jong:** Congenitale afwijkingen zijn een belangrijke factor [37](#page=37). * **Volwassenen:** Infecties zijn grotendeels beperkt tot vrouwen, vaak gerelateerd aan uropathogenen en seksueel contact. Zwangere vrouwen hebben ook een verhoogd risico [37](#page=37). * **Oud:** Met toenemende leeftijd is er meer kans op afvloeistoornissen, minder beschermende vaginale microflora, vaker antibioticagebruik en contact met de zorgsector [37](#page=37). * **Alle leeftijden:** Urologische manipulaties vormen een risicofactor. Afvloeistoornissen zijn een belangrijke risicofactor [37](#page=37). ### 4.5 Diagnostiek van UWI #### 4.5.1 Klinische diagnose De klinische diagnose is vaak, maar niet altijd, zeer typisch [38](#page=38). #### 4.5.2 Urineonderzoek met sticks Tijdens een consultatie kan de diagnose worden bevestigd met urineonderzoek met sticks, die het nitraatmetabolisme van aanwezige Gram-negatieve bacteriën en leucocytenesterase (afkomstig van neutrofielen) meten [38](#page=38). #### 4.5.3 Laboratoriumdiagnose * **Microscopie:** Onderzoek van het urine-"sediment" toont inflammatie (neutrofielen in sediment: pyurie) [38](#page=38). * **Kweek van bacteriën:** Principes van kweek omvatten het gebruik van agarbodems die kwantitatief zijn (aantal kolonies), waarna de kolonies worden geïdentificeerd [38](#page=38). * **Interpretatie:** Urine is een "type II"-staal, wat betekent dat de gevonden bacteriën ook contaminanten kunnen zijn (normale flora van urethra, vulva, etc.) [38](#page=38). * Bij ernstige gevallen (pyelonefritis, sepsis) en wanneer geen goed urinestaal verkregen kan worden, kan een hemokweek worden afgenomen [38](#page=38). #### 4.5.4 Risico's bij urineafname en -transport Urine is een Type II staal, en het verkrijgen van een juist resultaat vereist zorgvuldigheid [39](#page=39). * **Keuze van verwekkers:** Het laboratorium en de arts zoeken, rapporteren en beschouwen alleen bekende uropathogenen als relevant, zoals *E. coli, streptokokken, Staphylococcus saprophyticus* en andere Gram-negatieve staven [39](#page=39). * **Goede afname:** Minimale contaminatie is cruciaal [39](#page=39). * **Midstream afname:** De urine wordt afgenomen na het eerste deel van de straal te hebben laten lopen [39](#page=39). * **Eenmalige katheterisatie:** Kan een nog lagere contaminatie geven, maar brengt risico's met zich mee [39](#page=39). * **Andere invasieve afnames:** Zoals suprapubische punctie (blaaspunctie) die zeer goede staalkwaliteit geeft, hoewel niet frequent uitgevoerd [43](#page=43). * **Goed transport:** Urine dient snel getransporteerd te worden, of indien niet mogelijk, afgekoeld om te voorkomen dat "kleine aantallen" uitgroeien tot hoge concentraties [39](#page=39). #### 4.5.5 Kwantitatieve kweek en interpretatie * **Criterium van Kass:** Dit klassieke criterium stelde dat bij pyelonefritis bijna steeds $10^5$ bacteriën/ml aanwezig zijn, hoewel enkele patiënten met een kleiner aantal ook infecties hadden. Bij asymptomatische personen werd $10^5$ bacteriën niet als contaminatie beschouwd, maar dit was minder duidelijk bij kleinere aantallen [39](#page=39). * **Recente studies (o.a. Stamm):** Deze hebben aangetoond dat bij symptomatische personen vaak $10^5$ bacteriën/ml in de urine aanwezig zijn, maar dat ook $10^4$ (en soms $10^3$, hoewel extreem) 'uropathogenen' (enkel voor *E. coli*) als significant beschouwd kunnen worden en dus behandeld moeten worden. Bij gebruik van de Kass-afkapgrens van $10^5$ bacteriën/ml worden 30% van de infecties gemist [39](#page=39). * Bij mannen, en ook bij urine afgenomen via katheterisatie, is er minder twijfel en contaminatie, waardoor lagere aantallen significant zijn [39](#page=39). * De arts kan eventueel een kweek doen met een dipslide [39](#page=39). > **Tip:** Bij het interpreteren van kweekresultaten is het belangrijk rekening te houden met het type monstername en de klinische presentatie van de patiënt. Lagere kiemaantallen kunnen significant zijn bij specifieke afnametechnieken of bij mannen (#page=39, 41) [39](#page=39) [41](#page=41). #### 4.5.6 Interpretatie tabel | Afname | Asymptomatisch* | Symptomatisch | | :----------------------- | :--------------------------------------- | :------------------------------------------ | | **Midstream** | ≥ $10^5$ bact/ml Uropathogenen** | ≥ $10^4$ bact/ml Uropathogenen** | | | | (eigenlijk zou ≥ $10^3$ bact/ml uropathogenen een goed criterium kunnen zijn, maar dan zijn er teveel vals positieven) | | **Sondering/Punctie** | ≥ $10^3$ bact/ml Uropathogenen** | ≥ $10^3$ bact/ml Uropathogenen** | | **Uit sonde (verblijf)** | - | ≥ $10^3$ bact/ml Uropathogenen** | * **Asymptomatisch:** Alleen te behandelen bij zwangeren en ter voorbereiding op urologische operatie. In andere gevallen niet behandelen en dus best niet laten kweken, zelfs bij pyurie; dit is een grote oorzaak van verkeerd antibioticumgebruik [41](#page=41). ** **Uropathogenen:** Dus niet gisten, lactobacillen en bacteriën die normaal in de vagina of huid aanwezig zijn. Wel *E. coli*, *S. saprophyticus*, enterokokken en allerlei Gram-negatieve staven [41](#page=41). #### 4.5.7 Afnametechnieken * **Midstream:** Afname van urine waarbij eerst een deel wordt weggelaten. Recente inzichten suggereren dat de reiniging vooraf minder belangrijk is dan de midstream zelf [42](#page=42). * **Katheterisatie of sondering:** Urine verkrijgen door een katheter of sonde te plaatsen. Als de katheter ter plaatse blijft, spreekt men van een verblijfsonde. Dit levert de beste staalkwaliteit op, maar is niet zonder risico [40](#page=40). * **Dipslide kweek:** Een test die door huisartsen gebruikt kan worden voor het kweken van urinestalen [40](#page=40). * **Suprapubische aspiratie (blaaspunctie):** Urine wordt direct uit de blaas verkregen door middel van een naald. Deze methode is nuttig bij jonge kinderen bij wie het moeilijk is om ongecontamineerde midstream urine te verkrijgen. Dit geeft een zeer goede staalkwaliteit [43](#page=43). ### 4.6 UWI bij specifieke groepen #### 4.6.1 UWI en mannen UWI bij mannen zijn altijd gecompliceerd, omdat er een grote kans is op afvloeistoornissen. De oorzaak hiervan moet worden opgezocht [44](#page=44). * **Kinderen:** Vaak gerelateerd aan congenitale afwijkingen [44](#page=44). * **Oudere mannen:** Vaak gerelateerd aan prostaatvergroting [44](#page=44). * **Specifieke complicatie:** Bacteriële prostatitis kan voorkomen, soms met een negatieve urinekweek maar een positieve kweek van semen of prostaatmassagevocht [44](#page=44). #### 4.6.2 UWI en kinderen UWI bij kinderen zijn altijd gecompliceerd, vaak door congenitale afwijkingen [44](#page=44). #### 4.6.3 UWI en zwangeren Fysiologische veranderingen tijdens de zwangerschap, zoals hormonale dilatatie van de ureter en pyelum, en mechanische obstructie door de uterus, verhogen de kans op infectie en een gecompliceerd verloop [44](#page=44). * **Gevolgen:** Voor de moeder bestaat het risico op acute pyelonefritis en sepsis. Voor de foetus zijn er risico's zoals groeivertraging en premature geboorte [44](#page=44). * **Behandeling:** Zwangeren vereisen een 'zwaardere' behandeling, voornamelijk een langere duur [44](#page=44). * Zwangeren worden gescreend op urineweginfecties; dit is een van de weinige indicaties voor screening op UWI [44](#page=44). #### 4.6.4 Asymptomatische bacteriurie * Asymptomatische bacteriurie (afgezien van zwangeren) komt frequent voor bij bejaarden, diabetici, patiënten met een blaaskatheter, urologische patiënten en bedlegerigen [44](#page=44). * Behandeling is niet nodig en opsporing dus ook niet [44](#page=44). * Dit wordt heel frequent verkeerd toegepast, wat een grote oorzaak is van overbodig antibioticagebruik en resistentie [44](#page=44). ### 4.7 Verwekkers van UWI *E. coli* is verreweg de meest voorkomende verwekker van urineweginfecties bij zowel poliklinische als ziekenhuispatiënten. In de zorgsector kunnen andere Gram-negatieve staven vaker voorkomen, die vaak meerdere antibioticaresistenties dragen [45](#page=45). ### 4.8 Behandeling van UWI De ernst, het risico op complicaties en resistentie bepalen de aard, dosis en duur van de behandeling [46](#page=46). * **Cystitis zonder extra risicofactoren:** Geneest vaak vlot en spontaan [46](#page=46). * **Urinair antiseptica:** Dit zijn antibiotica met een hoge concentratie in de urine en lage concentraties elders. Er is weinig resistentie omdat ze enkel in deze situatie worden gebruikt (bv. furadantine, fosfomycine). Ze zijn niet geschikt voor systeeminfecties, dus ook niet voor parenchyminfecties zoals pyelonefritis of prostatitis [46](#page=46). * **Niet-gecompliceerde cystitis (vrouw, niet frequent recidief):** Urinaire antiseptica, louter empirisch, volstaat met een korte kuur: nitrofurantoïne of trimetoprim (3-5 dagen), of fosfomycine (1 dosis). Deze zijn werkzaam tegen een groot deel van *E. coli*, *S. saprophyticus* en enkele andere [46](#page=46). * **Andere infecties:** Het is best om de verwekker te identificeren en een antibiogram uit te voeren. Empirisch wordt gestart met antibiotica met een grote kans op activiteit (breder spectrum) en voldoende weefselconcentratie, met een langere duur dan bij cystitis (7-10 dagen of langer, langer bij pyelonefritis) [46](#page=46). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Syndroom | Een combinatie van symptomen en verschijnselen die samen wijzen op een bepaalde aandoening of ziekte. | | Pathogenese | Het mechanisme of de ontwikkeling van een ziekte, inclusief hoe een ziekteverwekker het lichaam aantast en symptomen veroorzaakt. | | Virulentie eigenschappen | Kenmerken van een micro-organisme die bijdragen aan zijn vermogen om infectie te veroorzaken en ziekte te veroorzaken, zoals adhesines, toxines of enzymen. | | Droplet infectie | Overdracht van ziekteverwekkers via kleine, in de lucht zwevende druppeltjes die worden geproduceerd bij hoesten, niezen of praten. | | Kolonisatie | De aanwezigheid en vermenigvuldiging van micro-organismen op of in het lichaam, zonder noodzakelijkerwijs ziekte te veroorzaken. | | Fagocytose | Het proces waarbij cellen, zoals macrofagen, ziekteverwekkers of celresten "opeten" en neutraliseren. | | Antilichamen (antilichamen) | Eiwitten die door het immuunsysteem worden geproduceerd om specifieke ziekteverwekkers, zoals bacteriën of virussen, te herkennen en te neutraliseren. | | Transcellulaire migratie | Het proces waarbij micro-organismen door gastheercellen heen bewegen, in plaats van zich ertussen te bewegen. | | Adhesines | Moleculen op het oppervlak van micro-organismen die hen helpen zich te hechten aan gastheercellen of weefsels. | | IgAse | Enzymen die IgA (een type antilichaam) afbreken, wat micro-organismen kan helpen het immuunsysteem te ontwijken. | | Autolytisch | Het vermogen van een micro-organisme om zichzelf af te breken, wat kan leiden tot de vrijlating van componenten die de immuunrespons moduleren. | | Pneumolysine | Een toxine geproduceerd door Streptococcus pneumoniae dat gastheercellen kan lyseren (afbreken) en het complementsysteem kan activeren. | | Micro-aspiratie | Het per ongeluk inademen van kleine hoeveelheden materiaal uit de mond of keel, wat kan leiden tot infecties in de luchtwegen. | | Serotype | Een subtype binnen een bepaalde bacterie- of virussoort, gebaseerd op specifieke antigenen op het oppervlak. | | Conjunctivitis | Ontsteking van het bindvlies van het oog, vaak veroorzaakt door bacteriën of virussen. | | Faryngitis | Ontsteking van de keel, meestal aangeduid als keelpijn. | | Tonsillitis | Ontsteking van de amandelen (tonsillen). | | Mastoiditis | Een infectie van het mastoïd, een bot achter het oor. | | Meningitis | Ontsteking van de hersenvliezen (meninges). | | Pleura-empyeem | Ophoping van pus in de pleurale ruimte, de ruimte tussen de longen en de borstwand. | | Bacteriëmie | De aanwezigheid van bacteriën in de bloedbaan. | | Sepsis | Een levensbedreigende reactie van het lichaam op een infectie, waarbij het immuunsysteem zichzelf begint aan te vallen. | | Tachypnoe | Een abnormaal snelle ademhalingsfrequentie. | | Cyanose | Een blauwachtige verkleuring van de huid en slijmvliezen, veroorzaakt door een gebrek aan zuurstof in het bloed. | | Uropathogeen | Een micro-organisme dat specifiek urineweginfecties kan veroorzaken. | | Bacteriurie | Aanwezigheid van bacteriën in de urine. | | Significante bacteriurie | Een hoeveelheid bacteriën in de urine die waarschijnlijk duidt op een infectie, en niet op contaminatie. | | Symptomatische bacteriurie | Aanwezigheid van bacteriën in de urine, samen met symptomen van een urineweginfectie. | | Cystitis | Ontsteking van de blaas. | | Pyelonefritis | Ontsteking van het nierbekken en de nieren. | | Prostatitis | Ontsteking van de prostaat. | | Urineafvloeistoornis | Een obstructie of probleem in de normale stroom van urine uit de urinewegen. | | Bacteriële prostatitis | Een infectie van de prostaat veroorzaakt door bacteriën. | | Urinair antiseptisch | Een middel dat de groei van bacteriën in de urine remt, vaak gebruikt voor de behandeling van cystitis. | | Enterotoxine | Een toxine dat door bacteriën wordt geproduceerd en de darmwand aantast, wat leidt tot diarree. | | Dysenterie | Een ernstige vorm van diarree, gekenmerkt door de aanwezigheid van bloed en slijm in de stoelgang, vaak gepaard gaand met koorts en buikkrampen. | | HUS (Hemolytisch Uremisch Syndroom) | Een ernstige complicatie die kan optreden na bepaalde infecties, gekenmerkt door hemolytische anemie (afbraak van rode bloedcellen), nierfalen en een laag aantal bloedplaatjes. | | Micro-organismen | Levende wezens die zo klein zijn dat ze niet met het blote oog te zien zijn, zoals bacteriën, virussen, schimmels en protozoa. | | Commensalen | Micro-organismen die normaal op of in het lichaam leven zonder ziekte te veroorzaken. | | Feco-orale overdracht | Overdracht van ziekteverwekkers via het contact met ontlasting en vervolgens via de mond. | | Inoculum | Het aantal micro-organismen dat nodig is om een infectie te veroorzaken. | | Nosocomiaal | Een infectie die wordt opgelopen tijdens een ziekenhuisopname of in een zorginstelling. | | Iatrogeen | Veroorzaakt door medische behandeling of ingreep. | | Superantigenen | Toxines geproduceerd door bacteriën die een extreme en potentieel gevaarlijke immuunrespons kunnen uitlokken. | | Difterie | Een ernstige bacteriële infectie veroorzaakt door Corynebacterium diphtheriae, gekenmerkt door een pseudomembraan in de keel. | | Kinkhoest (pertussis) | Een zeer besmettelijke bacteriële infectie van de luchtwegen, gekenmerkt door ernstige hoestbuien. | | Rotavirus | Een veelvoorkomend virus dat ernstige diarree en braken veroorzaakt, vooral bij jonge kinderen. | | Norovirus | Een zeer besmettelijk virus dat gastro-enteritis (maag-darmgriep) veroorzaakt, gekenmerkt door plotseling beginnende diarree en braken. |

# Bovenste luchtweginfecties Hier is de studiehandleiding voor "Bovenste luchtweginfecties". ## 1. Bovenste luchtweginfecties Dit onderwerp behandelt de veelvoorkomende infecties van de bovenste luchtwegen, waaronder symptomen, verwekkers zoals bacteriën en virussen, mogelijke complicaties, diagnostiek en behandeling. ### 1.1 Situering en diversiteit Bovenste luchtweginfecties (BLWI) zijn een zeer frequente oorzaak van contact met de huisarts. Ze omvatten infecties van de keel, neus en sinussen, het middenoor en de conjunctiva, zoals faryngitis-tonsillitis, rhino-sinusitis, otitis en conjunctivitis. Infecties van de bronchi worden soms tot de bovenste, soms tot de onderste luchtweginfecties gerekend, met een deels overlappende microbiologie. Veel van deze syndromen kunnen ook door niet-infectieuze mechanismen worden veroorzaakt, zoals allergie (bv. allergische rhinitis), wat de differentiaaldiagnostiek voornamelijk baseert op klinische waarnemingen in plaats van laboratoriumanalyses [2](#page=2). #### 1.1.1 Symptomen De symptomen van BLWI ontstaan door lokale inflammatie en beschadiging, wat kan leiden tot neusloop, hoesten, keelpijn, hoofdpijn, oorpijn en een opgezet trommelvlies. Verder kan veralgemeende inflammatie symptomen zoals koorts en algeheel onwelzijn veroorzaken. Functieverminderingen zijn relatief weinig voorkomend en voorbijgaand, zoals verminderde geur en smaak, moeilijk slikken of verminderd gehoor [2](#page=2). #### 1.1.2 Complicaties Complicaties kunnen optreden door surinfectie met bacteriën, wat leidt tot een ernstiger verloop. Lokale uitbreiding kan ernstige gevolgen hebben, zoals keelabcessen, middenoorinfecties, trommelvliesperforaties of mastoïditis, die in uiterste gevallen kunnen leiden tot meningitis [2](#page=2). ### 1.2 Pathogenese: verdediging versus infectie De verdediging tegen infectie berust op barrières. Pathogenese beschrijft hoe micro-organismen ziekte veroorzaken ondanks deze barrières. Dit gebeurt vaak door specifieke "invaders" zoals virussen en sommige bacteriën (bv. *Streptococcus pyogenes*, *Streptococcus pneumoniae*). Echter, een infectie wordt vaak geholpen door een verminderde barrièrefunctie, bijvoorbeeld door minder goede slijmafvoer of verminderde trilhaarfunctie door koude, pollutie of allergie [3](#page=3). ### 1.3 Bacteriële verwekkers #### 1.3.1 Staphylococcus aureus *Staphylococcus aureus* is een bewoner van de voorste neusgang bij ongeveer 30% van de bevolking en ook in de oropharynx en perianaal. In evenwicht met de lokale barrières en het immuunsysteem kan deze bacterie een bron worden van lokale infecties (bovenste en onderste luchtwegen) en infecties op afstand bij gebroken barrières. Overdracht vindt plaats via droplets en contact [4](#page=4). #### 1.3.2 Streptococcus pyogenes *Streptococcus pyogenes* is een bewoner van de nasopharynx en wordt overgedragen via droplets en contact. Deze bacterie veroorzaakt ook huidinfecties, wat een tweede verspreidingsbron vormt. Virulentiefactoren omvatten structuren voor aanhechting aan het epitheel, het bemoeilijken van fagocytose, en het veroorzaken van cel- en weefselbeschadiging (bv. streptolysine O, hyaluronidase). Sommige stammen produceren een erytrogeen toxine (scarlatina) of superantigenen (toxisch shock syndroom). Er zijn veel serotypen, waarbij opgebouwde immuniteit typespecifiek is. *Streptococcus dysgalactiae* heeft een analoge biologie en pathologie, maar is waarschijnlijk minder virulent. Scarlatina, inclusief aardbeitong, is een symptoom van *S. pyogenes* faryngitis [4](#page=4) [5](#page=5). #### 1.3.3 Streptococcus pneumoniae (Pneumokok) *Streptococcus pneumoniae* (grampositieve diplokok) kan tijdelijk de oropharynx koloniseren en van daaruit bovenste luchtweginfecties, bronchitis en pneumonie veroorzaken door (micro-)aspiratie. Virulente stammen kunnen de bloedbaan en het centraal zenuwstelsel bereiken. Pneumokokken zijn gekapseld; antilichamen tegen het kapsel zijn nodig voor fagocytose en bescherming tegen invasie. Er zijn ongeveer honderd kapseltypes, waardoor vele infecties mogelijk zijn. Vaccinatie richt zich op een set kapseltypes. Virulentiefactoren zijn specifieke adhesines, IgAse, het anti-fagocytaire kapsel, autolysine die bacteriële celbestanddelen moduleren, pneumolysine (lyseert gastheercellen, activeert complement), en de mogelijkheid van transcellulaire migratie [6](#page=6). #### 1.3.4 Haemophilus influenzae *Haemophilus influenzae* is een gramnegatieve staaf die tijdelijk de oropharynx koloniseert. Serotype b (een pathogene bacterie) heeft een kapsel waartegen antilichamen nodig zijn voor bescherming; zuigelingen worden hiertegen gevaccineerd. Andere stammen zijn niet gekapseld en veroorzaken conditionele infecties. Virulentiefactoren omvatten structuren voor aanhechting aan epitheelcellen en IgAse [6](#page=6). #### 1.3.5 Moraxella catarrhalis *Moraxella catarrhalis* is een gramnegatieve diplokok en vertoont in veel opzichten gelijkenis met niet-geïncasuleerde *H. influenzae*. Samen met *Streptococcus pneumoniae* en *Haemophilus influenzae* wordt dit wel het "infernal trio" genoemd, bestaande uit professionele invaders versus conditionele pathogenen [7](#page=7). ### 1.4 Faryngitis, tonsillitis (keelontsteking) #### 1.4.1 Symptomen en verwekkers Symptomen zijn onder meer keelpijn, slikpijn, koorts en gezwollen regionale klieren. Faryngitis-tonsillitis is erg frequent. Meestal wordt het veroorzaakt door virussen. Wanneer het bacterieel is, is de verwekker meestal *S. pyogenes* (of *S. dysgalactiae*) [8](#page=8). #### 1.4.2 Complicaties Complicaties zijn niet frequent. Een keelabces kan ontstaan door *S. pyogenes* of een mengsel van bacteriën, en vereist antibiotica en drainage. Scarlatina (roodvonk) is een kinderziekte, veroorzaakt door bepaalde stammen, met huiduitslag en ernstigere ziekte, maar is tegenwoordig weinig frequent [8](#page=8). #### 1.4.3 Complicaties op afstand Complicaties op afstand worden niet veroorzaakt door metastatische bacterieverspreiding, maar door immunologische reacties zoals auto-immuun respons of neerslag van immuuncomplexen. Voorbeelden zijn acuut reuma (schade aan hartkleppen en/of gewrichten) en het nefrotisch syndroom/glomerulonefritis. Deze complicaties waren de voornaamste reden om antibiotica te geven bij *S. pyogenes*-keelontsteking, maar zijn nu zeer zeldzaam geworden om onduidelijke redenen [8](#page=8). #### 1.4.4 Bijzondere verwekkers van faryngitis-tonsillitis Bijzondere verwekkers waar men aan moet denken zijn: * Gonokok en chlamydia (SOA, orale seks) [9](#page=9). * *Corynebacterium diphtheriae*, de verwekker van difterie, een ernstige ziekte die dankzij vaccinatie in Nederland zeldzaam is [9](#page=9). * Fusospirillaire associatie (angina van Plaut-Vincent), een pijnlijke ulceratieve tonsillitis door dysbacteriose, die gedocumenteerd kan worden met gramkleuring [9](#page=9). * Keelpijn kan deel uitmaken van een meer veralgemeende infectie zoals mononucleose door het Epstein-Barr virus (EBV) of cytomegalovirus (CMV). Een amoxicilline-uitslag kan optreden bij EBV-infectie. Difterie wordt gekenmerkt door pseudomembranen. Acute necrotiserende ulceratieve faryngitis Plaut-Vincent is ook een mogelijke presentatie [10](#page=10) [9](#page=9). * *Bordetella pertussis* (kinkhoest) kan ook een variant met minder "whooping cough" vertonen [11](#page=11). ### 1.5 Otitis #### 1.5.1 Otitis externa Otitis externa is een infectie van de gehoorgang. De pathogenese en microbiologie verschillen van otitis media; het is een huidinfectie in de gehoorgang, vaak veroorzaakt door *S. aureus*, gramnegatieve staven (bv. *Pseudomonas*, *Proteus*, *Enterobacter*) of schimmels (bv. *Aspergillus*) in een vochtige of gemacereerde gehoorgang. Het wordt niet veroorzaakt door de bacteriën van het "infernal trio". De behandeling is doorgaans lokaal; indien antibiotica nodig zijn, hebben deze een ander spectrum [12](#page=12). #### 1.5.2 Otitis media De middenoormucosa maakt deel uit van en staat in verbinding met de respiratoire mucosa. Normaal zijn er geen bacteriën aanwezig door normale barrièrefuncties. Bij aanwezigheid van micro-organismen kan inflammatie en symptomen ontstaan [12](#page=12). * **Kliniek:** Lokale tekenen zoals oorpijn, loopoor, en algemene symptomen zoals koorts, malaise, prikkelbaarheid. Bij onderzoek is het trommelvlies gezwollen [12](#page=12). * **Verwekker:** * Professionele invaders vanuit de nasopharynx, voornamelijk virussen [12](#page=12). * *S. pneumoniae*, *H. influenza*, *M. catarrhalis* (het "infernal trio") zijn vaak conditionele verwekkers na mucosaschade, slechte ventilatie of klaring door de buis van Eustachius, of na virale infectie of allergie [12](#page=12). * **Complicaties:** Frequent zijn chronisch loopoor; zelden maar ernstig zijn mastoïditis en meningitis [12](#page=12). ### 1.6 Conjunctivitis Conjunctivitis is meestal viraal, maar kan ook bacterieel zijn (soms secundair) veroorzaakt door stafylokokken of het "infernal trio". Allergie is een belangrijke differentiaaldiagnose. Bij pasgeborenen kan conjunctivitis veroorzaakt worden door *Chlamydia* of *gonorrhoeae* na passage door het besmette geboortekanaal. Het moet onderscheiden worden van ernstigere oogziekten zoals keratitis, waar herpes simplex virus, schimmels of resistentere bacteriën een rol kunnen spelen en waar specifieke behandeling verplicht is [13](#page=13). ### 1.7 Diagnostiek De diagnose van bovenste luchtweginfecties is meestal klinisch. Het opsporen van een etiologische oorzaak is vaak niet nodig, omdat er geen specifieke behandeling is, deze niet nodig is, of een blinde antibioticumkeuze volstaat. Bacteriële verwekkers kunnen aangetoond worden door kweek, maar dit is meestal niet nodig. Een belangrijk punt is dat de verwekkers van deze infecties ook aanwezig kunnen zijn in de nasopharynx bij gezonde personen (louter kolonisatie). Het voordeel van kweken zou kunnen zijn het verkrijgen van een antibiogram, maar dit is zelden vereist [14](#page=14). ### 1.8 Behandeling De behandeling is doorgaans symptomatisch: koorts en andere symptomen behandelen. In de regel worden geen antibiotica voorgeschreven omdat de infectie vaak viraal is, er meestal geen complicaties optreden met spontane genezing, of omdat een antibioticum niet veel verschil maakt in symptomen ten opzichte van de kosten, bijwerkingen en resistentiedruk. Klinische opvolging voor complicaties is wel belangrijk. Bij de keuze van een eventueel antibioticum wordt rekening gehouden met de klassieke verwekkers, met name het "infernal trio" (de meest pathogene is de pneumokok) en *S. pyogenes* bij keelinfecties [14](#page=14). > **Tip:** Houd bij het diagnosticeren en behandelen van bovenste luchtweginfecties altijd de klinische presentatie centraal. De meeste infecties genezen spontaan en behoeven geen antibiotica. Wees alert op complicaties, met name bij de "infernal trio" en *S. pyogenes*. > **Voorbeeld:** Een kind met keelpijn, koorts en rode amandelen wordt door de huisarts beoordeeld. Gezien de kliniek en de waarschijnlijkheid van een virale oorzaak, wordt geadviseerd om symptomatisch te behandelen met paracetamol voor de koorts en pijn. Er wordt uitgelegd dat antibiotica niet nodig zijn en dat alertheid geboden is op tekenen van verergering of complicaties. --- # Onderste luchtweginfecties Onderste luchtweginfecties omvatten infecties van de diepere luchtwegen zoals bronchitis, bronchiolitis en pneumonie, waarbij het spectrum, de symptomen, oorzaken en diagnostiek worden besproken [15](#page=15). ### 2.1 Spectrum en syndromen Het spectrum van onderste luchtweginfecties varieert van infecties van de diepere luchtwegen zoals bronchitis en bronchiolitis, tot infecties van het longparenchym, de pneumonie. Chronisch obstructief longlijden (COPD) is een chronische ziekte die niet primair door infectie wordt veroorzaakt, maar opvlammingen ervan kunnen deels aan infectie te wijten zijn [15](#page=15). Symptomen zijn onder andere koorts en hoesten. Hoewel veel infecties spontaan genezen, kan pneumonie gevaarlijk zijn bij ouderen of personen met onderliggend lijden. Tekenen van een ernstiger verloop zijn tachypneu, verwardheid en cyanose [15](#page=15). Ernstigere complicaties kunnen ontstaan door orgaanfalen (slechte ventilatie of zuurstoftransport), algemene inflammatie (SIRS), bacteriëmie met verspreiding naar andere organen, of pleura-empyeem. Deze complicaties kunnen reden zijn voor hospitalisatie. Klassieke verwekkers omvatten pneumokokken, andere bacteriën van het "infernal trio", en virussen. Bijzondere verwekkers, zoals bij atypische pneumonie of Legionella, en infecties bij immuungecompromitteerde patiënten vereisen specifieke aandacht [15](#page=15). ### 2.2 Weerstand versus pathogenese De weerstand tegen infecties in de luchtwegen kan op verschillende niveaus falen [16](#page=16). **a. Onderbroken barrières:** Barrières kunnen op elk niveau van de luchtwegen onderbroken zijn, wat vooral bacteriële verwekkers ten goede komt. Dit kan gebeuren door beschadiging van het epitheel of verminderde klaring, veroorzaakt door pollutie, allergie, virale infecties, congenitale ziekten zoals cystic fibrosis, of iatrogene factoren zoals verminderd bewustzijn, onderdrukking van hoesten, mechanische ventilatie, verminderde immuniteit, eerdere infecties (bronchiectasieën) of tumoren [16](#page=16). **b. Professionele invaders:** Sommige micro-organismen zijn goed uitgerust om te koloniseren, directe celbeschadiging of schade door inflammatie te veroorzaken, en het immuunsysteem te ontwijken. Dit geldt voor zowel virussen als sommige bacteriën en schimmels [16](#page=16). **Aanvoer van micro-organismen:** Infecties kunnen ontstaan na kolonisatie van de nasopharynx met progressie, bijvoorbeeld door micro-aspiratie. Infectie kan ook plaatsvinden door een aerosol die de normale trapping in de luchtwegen omzeilt, waardoor de bacterie direct de alveoli bereikt en longmacrofagen infecteert, zoals bij Legionella en TBC [16](#page=16). ### 2.3 Verwekkers, bron, epidemiologie en pathogenese Meestal verloopt de infectie via druppelinfectie van een mens (drager of zieke), of via (indirect) contact [17](#page=17). * **Bacteriën:** Het "infernale trio" (klassieke verwekkers) is frequent, aangevuld met *S. aureus* en gramnegatieve bacteriën in ziekenhuisomgevingen [17](#page=17). * **Virussen:** Diverse virussen zijn professionele invaders, waaronder bekende zoals influenza, parainfluenza, RSV, en SARS-CoV-2, maar ook vele andere [17](#page=17). * **Atypische pneumonie:** Deze wordt veroorzaakt door "atypische" verwekkers, die zich onderscheiden door een atypisch verloop en radiologie. Symptomatologie vertoont echter grote overlap met virale en typische verwekkers. Een gemeenschappelijk kenmerk is resistentie tegen bèta-lactam antibiotica [17](#page=17). * *Chlamydia pneumoniae* (bron: mens) en *Chlamydia psittaci* (zoönose, minder frequent) [17](#page=17). * *Mycoplasma pneumoniae* [17](#page=17). * *Legionella pneumophila*: Bron is aerosol van water dat op hogere temperatuur is bewaard in "death ends" (stagnerende waterleidingen of reservoirs zoals airco's, douches, jacuzzi's). Overdracht is via aerosol, en de bacterie overleeft intracellulair in macrofagen [17](#page=17). * **Fungi:** Fungi zijn zelden de verwekker en worden via sporen (conidia) in de lucht overgedragen [17](#page=17). * **Gisten:** *Cryptococcus* (gekapseld) kan bij iedereen infecties veroorzaken, maar vooral bij verminderde weerstand. Via de longen kan het naar het bloed en andere organen verspreiden. Bij immuunsuppressie kan *Pneumocystis jirovecii* (een atypische fungus) ziekte veroorzaken; velen dragen deze asymptomatisch [17](#page=17). * **Schimmels (prototype *Aspergillus*):** Deze kunnen infecties veroorzaken bij ernstige luchtwegaandoeningen (kolonisatie en infectie van bronchiectasieën en holtes) en bij zware immuunsuppressie [17](#page=17). Pneumonie die buiten het ziekenhuis ontstaat (community-acquired pneumonia, CAP) heeft een ander spectrum aan verwekkers dan ziekenhuisgerelateerde pneumonie (hospital-acquired pneumonia, HAP, en ventilator-associated pneumonia, VAP). De behandeling van CAP, indien niet zeer ernstig, richt zich op de pneumokok, terwijl bij ernstigere gevallen ook rekening gehouden moet worden met atypische verwekkers. Bij HAP wordt gestart met een breedspectrum antibioticum en wordt een kweek met antibiogram uitgevoerd [18](#page=18). ### 2.4 Diagnostiek bij luchtweginfecties De noodzaak om de verwekker te kennen, hangt af van de ernst van de infectie [19](#page=19). * **Hemokultuur:** Kan nuttig zijn bij ernstige infecties, zeker als goede sputumstalen niet afgenomen kunnen worden [19](#page=19). * **Kweek van sputum en hemokultuur:** * Hemokultuur is een Type I staal (zie les sepsis/endocarditis) [19](#page=19). * Sputum is een Type II staal [19](#page=19). * Een kenmerk van sputumstalen is contaminatie met mondflora bij afname [19](#page=19). * **Verbetering van diagnostiek bij sputum:** * De aanvrager moet zorgen voor een kwalitatief goed staal (fluimen, geen speeksel) [19](#page=19). * Het laboratorium zoekt en rapporteert alleen potentiële respiratoire pathogenen [19](#page=19). * Grote aantallen van bekende verwekkers op gramkleuring of in kweek zijn een sterk argument [19](#page=19). * Veel plaveiselepitheelcellen op gramkleuring duiden op een slecht staal [19](#page=19). * Snel transport naar het laboratorium is essentieel om pathogenen te behouden en de groei van saprofieten te beperken [19](#page=19). * Slecht afgenomen stalen, of stalen afgenomen na start van antibiotica, geven geen betrouwbare resultaten [19](#page=19). * Bij specifieke klinische beelden of situaties is communicatie met het laboratorium noodzakelijk om de standaardwerkwijze aan te passen [19](#page=19). Afhankelijk van de ernst en de verdachte verwekker kunnen verschillende diagnostische methoden worden ingezet [19](#page=19). * **Antigeen/genoom testen:** Antigeentesten voor pneumokokken (en Legionella) kunnen in een urinestaal worden uitgevoerd, omdat bestanddelen van de bacterie via het bloed in de urine terechtkomen [19](#page=19). * **Serologie en moleculaire tests:** Deze worden in sommige omstandigheden gebruikt, vooral voor atypische verwekkers en virussen [19](#page=19). ### 2.5 Interpretatie in het bacteriologisch onderzoek De strategie in het routine bacteriologisch onderzoek is niet om alle bacteriën in een staal te identificeren, aangezien veel commensale bacteriën aanwezig zijn. In plaats daarvan worden de kweek- en identificatietechnieken afgestemd op de klinische vraag [20](#page=20). * **Voorbeeld 1: Keeluitstrijk:** Alleen *Streptococcus pyogenes* kan een angina veroorzaken (naast virussen). Er wordt gezocht naar hemolytische kolonies op bloedagar. Indien geen gevonden: onderzoek negatief (antwoord 'banale flora'). Indien wel, dan worden deze kolonies verder geïdentificeerd [20](#page=20). * **Voorbeeld 2: Sputum:** Selectieve bodems worden gebruikt om te zoeken naar kolonies van klassieke pathogenen zoals pneumokokken, *Haemophilus influenzae*, en *S. aureus*. Als er geen verdachte kolonies zijn, stopt het onderzoek (antwoord: commensalen, kweek negatief, etc.). Indien wel, worden deze geïdentificeerd en alleen pathogenen gerapporteerd [20](#page=20). * **Voorbeeld 3: Fecesstaal:** Selectieve bodems worden gebruikt om te zoeken naar verdachte kolonies van pathogenen zoals *Salmonella*, *Campylobacter*, etc.. Als er geen verdachte kolonies zijn, stopt het onderzoek. Indien wel, worden ze geïdentificeerd en alleen pathogenen gerapporteerd. Anders wordt gerapporteerd: "normale flora" of "onderzoek toont geen enteropathogenen" [20](#page=20). --- # Gastro-intestinale infecties Gastro-intestinale infecties betreffen infecties van het maag-darmkanaal, waarbij diarree en braken de meest voorkomende symptomen zijn [21](#page=21). ### 3.1 Klinisch beeld en delen van syndromen De hoofdsymptomen van gastro-intestinale infecties zijn diarree en braken, vaak vergezeld van koorts. Mogelijke complicaties omvatten dehydratie, wat een significante doodsoorzaak is in armere landen en bij zeer jonge kinderen en ouderen. Daarnaast kunnen sommige toxines leiden tot complicaties buiten het darmstelsel, zoals het hemolytisch uremisch syndroom (HUS) [21](#page=21). Gastro-intestinale infecties kunnen de poort openzetten voor micro-organismen die via de bloedbaan systemische infecties veroorzaken, zonder noodzakelijk een gastro-enteritis beeld te geven, zoals bij tyfuskoorts door *Salmonella typhi* of hepatitis A. Het is belangrijk een onderscheid te maken tussen [21](#page=21): * **Gastro-intestinale infectie:** Hierbij koloniseert het micro-organisme de darm en veroorzaakt symptomen [21](#page=21). * **Voedselintoxicatie:** Hierbij vermenigvuldigen bacteriën zich in bereid of bewaard voedsel en maken daar enterotoxines aan, wat leidt tot ziekte kort na inname [21](#page=21). * **Reizigersdiarree:** Dit is frequent bij reizen naar bepaalde landen met een gebrekkige feco-orale hygiëne, waar een breed scala aan verwekkers kan voorkomen [21](#page=21). ### 3.2 Spectrum van symptomen en verwekkers De aard van de stoelgang bij diarree kan variëren van vloeibaar en waterig tot bloederig. Dysenterie kenmerkt zich door etter en bloed in de stoelgang, vaak gepaard gaande met koorts, hoofdpijn en hevige krampen [22](#page=22). Verwekkers van gastro-intestinale infecties omvatten bacteriën, virussen en protozoa; wormen veroorzaken doorgaans geen diarree als hoofdsymptoom. Afhankelijk van de locatie in de darm kunnen de effecten variëren [22](#page=22): * **Op of in epitheelcellen:** Met inflammatie of enkel enterotoxine [22](#page=22). * **Invasie van submucosa:** Wat leidt tot dysenterie [22](#page=22). * **Verspreiding via bloed- en lymfebanen:** Zoals bij tyfuskoorts [22](#page=22). * **In de twaalfvingerige darm (duodenum):** Zoals bij *Giardia lamblia*, wat meer krampen dan diarree kan veroorzaken [22](#page=22). * **In de maag:** Zoals *Helicobacter pylori*, wat maagontsteking en maagzweren veroorzaakt zonder diarree [22](#page=22). De meeste gastro-intestinale infecties zijn exogeen van oorsprong, met als uitzondering antibioticum-geassocieerde diarree door *Clostridioides difficile* [22](#page=22). ### 3.3 Overdracht De overdracht van gastro-intestinale infecties verloopt vrijwel steeds exogeen. Het reservoir kan de mens, dieren, of zelden de omgeving zijn. Vanuit het reservoir kunnen mensen, dieren, de omgeving, water en voedselproducten fungeren als vector of carrier [22](#page=22) [23](#page=23). De voornaamste overdrachtsroute is feco-oraal, hetzij direct via handen naar de mond, hetzij indirect via voedsel. Het benodigde inoculum varieert; sommige verwekkers zoals *Giardia lamblia*-cysten en *Shigella* vereisen een zeer laag inoculum, terwijl andere zoals *Vibrio cholerae* grote aantallen nodig hebben. Echter, verminderde maagzuurproductie of een vetrijke maaltijd kan de drempel voor infectie verlagen [23](#page=23). Jonge kinderen en bevolkingsgroepen in 'arme landen' lopen verhoogd risico door onhygiënische omstandigheden, gebrekkige sanitatie en contaminatie van water en voedsel. Direct contact met of consumptie van (niet-gekookte) dierproducten is een andere overdrachtsroute, waarbij bacteriën via handen en keukengerei op rauwe voeding kunnen terechtkomen. Besmet drinkwater of water gebruikt voor voedselbereiding kan eveneens leiden tot infectie. Planten kunnen ook gecontamineerd raken door water met fecaliën of tijdens de verwerking ervan [23](#page=23). ### 3.4 Pathogenese De pathogenese van bacteriële en protozoaire infecties kan op verschillende manieren tot uiting komen: * **Effect van enterotoxine:** Dit verstoort de opname van vloeistoffen en zouten [24](#page=24). * **Cellulair toxine:** Een ander type toxine met specifieke effecten [24](#page=24). * **Stoornis van de brushborder:** Dit beïnvloedt de absorptie [24](#page=24). * **Invasie van de submucosa:** Dit leidt tot significante inflammatie [24](#page=24). Veel verwekkers vertonen een combinatie van deze virulentiefactoren, en er zijn stam-tot-stam verschillen. De lokale effecten omvatten waterverlies door verminderde absorptie of verhoogde excretie, en inflammatie met potentieel bloedverlies. Hoewel symptomen en epidemiologie soms suggestief kunnen zijn voor een specifieke verwekker, zijn de symptomen globaal gezien weinig voorspellend [24](#page=24). Effecten op afstand kunnen ontstaan door invasie, leidend tot bacteriëmie, infectie van lymfatische organen of abcessen. *Entamoeba histolytica* kan bijvoorbeeld abcessen in de lever of hersenen veroorzaken. Toxines, zoals shigatoxine geproduceerd door sommige bacteriën, kunnen systemische effecten hebben op het zenuwstelsel en de nieren (HUS) [24](#page=24). ### 3.5 De verwekkers Er is een grote diversiteit aan verwekkers van gastro-intestinale infecties, elk met hun eigen biologie, ecologie en pathogenese. Het opsporen van alle mogelijke verwekkers is complex en niet altijd noodzakelijk voor routinebehandeling. In specifieke situaties is kennis van de verwekker en zijn gevoeligheid voor antibiotica echter wel waardevol [25](#page=25). ### 3.6 Diagnose De diagnostische benadering van gastro-intestinale infecties kan microscopie, kweek en identificatie, antigen- of genoomdetectie en serologie omvatten [26](#page=26). * **Microscopie:** Een Gramkleuring is meestal niet nuttig in fecesmateriaal vanwege de grote hoeveelheid bacteriën en het gebrek aan specifieke morfologie. Een uitzondering zijn protozoa en andere parasieten, die ongekleurd bekeken kunnen worden om trofozoïeten en cysten te identificeren [26](#page=26). * **Kweek en identificatie:** Een feceskweek (coprokultuur) maakt gebruik van selectieve media om bekende enteropathogenen op te sporen, dit proces duurt doorgaans 2-3 dagen. De identificatie van *E. coli* is complex, aangezien veel stammen niet-pathogeen zijn en specifieke serotypes niet altijd volledig geassocieerd zijn met een enteropathogeen mechanisme. Enteropathogene *E. coli* stammen worden doorgaans niet routinematig opgespoord [26](#page=26). * **Antigen- of genoomdetectie:** Deze methoden zijn nuttig voor verwekkers die moeilijk te kweken zijn, zoals virussen en protozoa, en bieden een snellere diagnose, ook voor bacteriën en hun toxine-genen [26](#page=26). * **Serologie:** Dit heeft beperkte waarde vanwege de grote hoeveelheid verwekkers, mogelijke kruisreacties en antilichamen die reeds aanwezig zijn door eerdere blootstelling [26](#page=26). Het opsporen van alle mogelijke verwekkers is kostbaar en omslachtig, en niet alle verwekkers zijn routinematig beschikbaar of terugbetaald [26](#page=26). #### 3.6.1 Overzicht van verwekkers (illustratief) * ***Shigella***: Verwekt dysenterie door shiga toxine, met mogelijke systemische toxiciteit maar zelden bacteriëmie. Wordt gediagnosticeerd via feceskweek en is in België voornamelijk een importpathologie [27](#page=27). * ***Salmonella typhi* en *paratyphi***: Veroorzaken systemische infecties (typhoid fever) met koorts, zelden diarree, en worden gediagnosticeerd via bloedkweek. Er bestaat een vaccin met matige bescherming voor risicoreizen [27](#page=27). * **Andere *Salmonella's***: Frequent voorkomend in België, overgedragen via dierenproducten of gecontamineerd voedsel. Veroorzaken diarree en soms bacteriëmie bij verminderde weerstand, gediagnosticeerd via feceskweek [27](#page=27). * ***Campylobacter***: De meest voorkomende oorzaak van bacteriële gastro-enteritis in België, met een variabel klinisch verloop. Reservoir zijn dieren, overdracht via dierlijke producten of feco-oraal, gediagnosticeerd via feceskweek [28](#page=28). * ***Vibrio cholerae***: Verwekker van cholera, een tropenziekte. Veroorzaakt waterige diarree door een zuiver enterotoxine. Besmettelijkheid is laag bij normale hygiëne en vereist een hoog inoculum [28](#page=28). * ***Clostridium difficile***: Wordt elders behandeld [28](#page=28). * ***Yersinia enterocolitica***: Niet erg frequent [28](#page=28). * ***Helicobacter pylori***: Veroorzaakt maagontsteking en -zweren, niet diarree, en wordt elders behandeld [28](#page=28). * ***E. coli***: Kan verschillende pathogenetische patronen vertonen. Enteropathogene stammen, waaronder EHEC en STEC die shiga-toxine produceren en HUS kunnen veroorzaken, worden niet routinematig opgespoord [28](#page=28). * ***Rotavirus* en *Norovirus***: Zeer frequente verwekkers van vloeibare tot waterige diarree en braken. Overdracht is feco-oraal en via handen. Er is een vaccin voor rotavirus. Diagnose geschiedt via antigen- of genoomdetectie [29](#page=29). * **Protozoa:** * ***Giardia lamblia***: Veroorzaakt diarree of krampen, vooral in de twaalfvingerige darm. Kan langdurig aanwezig blijven indien onbehandeld. Detectie gebeurt via microscopisch onderzoek of antigendetectie [29](#page=29). * ***Entamoeba histolytica***: Veroorzaakt dysenterie door invasie van de mucosa van de dikke darm. Kan zich verspreiden via de bloedbaan en abcessen vormen. Diagnose via microscopisch onderzoek, antigendetectie of serologie voor diepe infecties [29](#page=29). * ***Cryptosporidium sp.***: Kan ernstige chronische infecties veroorzaken bij immuungecompromitteerde personen. Er is geen effectieve therapie [29](#page=29). ### 3.7 Behandeling Het primaire doel van de behandeling is het vermijden of corrigeren van dehydratie. Motiliteitsremmers moeten met voorzichtigheid worden gebruikt, zeker niet bij bloederige diarree of dysenterie. De meeste gastro-intestinale infecties zijn zelflimiterend, vaak viraal van aard, waardoor antibiotica en diagnostische opsporing van de verwekker niet nodig zijn. Identificatie van de verwekker kan echter van belang zijn voor het opsporen van de epidemiologische keten, vooral bij uitbraken. In specifieke situaties is behandeling van bepaalde verwekkers wel aangewezen [30](#page=30). > **Tip:** In geselecteerde gevallen, afhankelijk van het klinisch beeld en de epidemiologische context, is een etiologische diagnose met antibiogram wel nodig. Dit kan ook nuttig zijn voor het indijken van een epidemie [32](#page=32). --- # Urineweginfecties Dit onderwerp behandelt urineweginfecties (UWI), waaronder cystitis, pyelonefritis en prostatitis, met aandacht voor hun definities, symptomen, ernst, gevolgen, bescherming, pathogenese, verwekkers en diagnostiek [33](#page=33). ### 4.1 Definities en soorten Urineweginfecties (UWI) zijn infecties van de urinewegen, waaronder de blaas, urine en afvoerwegen, nieren en prostaat [33](#page=33). * **Cystitis (blaasinfectie):** Veroorzaakt vervelende symptomen maar is doorgaans niet gevaarlijk en makkelijk te behandelen [33](#page=33). * **Pyelonefritis (nierbekkenontsteking):** Een infectie waarbij het nierparenchym wordt aangetast, wat gevaarlijk is vanwege het risico op nierinsufficiëntie, bacteriëmie en sepsis. Dit type infectie is moeilijker met antibiotica te genezen [33](#page=33). * **Prostatitis:** Een infectie van de prostaat, waar antibiotica beperkt effectief zijn vanwege slechte penetratie [33](#page=33). Bij vrouwen komt cystitis frequent voor, mede door een minder efficiënte barrière tegen opstijgende infecties. Deze UWI is vaak niet-gecompliceerd, tenzij er sprake is van frequente recidieven. Pyelonefritis wordt beschouwd als een gecompliceerde UWI en is een weefselinfectie. Bij mannen, kinderen en ouderen zijn UWI per definitie gecompliceerd omdat er vrijwel zeker sprake is van een afvloeistoornis van de urine. Symptomen van UWI kunnen lijken op die van bepaalde seksueel overdraagbare aandoeningen (SOAs) [33](#page=33). ### 4.2 Symptomen, ernst en gevolgen #### 4.2.1 Symptomen * **Cystitis:** Strangurie/dysurie (pijn en branden bij het plassen), pollakisurie (frequent plassen), en plasdwang (urgency), veroorzaakt door irritatie van de urineafvoerwegen. Soms kan er buikpijn optreden [34](#page=34). * **Pyelonefritis:** Naast de symptomen van cystitis, ook koorts (met rillingen), algemeen ziek zijn, en slagpijn in de nierloge, wat duidt op ontsteking [34](#page=34). * **Prostatitis:** Koorts, algemeen ziek zijn, en prostaatpijn. Opstoten met meer symptomen en cystitisklachten zijn mogelijk en moeilijk te elimineren [34](#page=34). #### 4.2.2 Ernst en complicaties Eventuele complicaties leiden tot extra symptomen. Vanuit een UWI kan bacteriëmie ontstaan, met risico op SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome) en infecties op afstand, zoals protheseinfecties, endocarditis, hersenabcessen of spondilodiscitis. Bij ernstige nierparenchymschade, vooral na herhaalde infecties, kan nierinsufficiëntie ontstaan [34](#page=34). #### 4.2.3 Terminologie * **Bacteriurie:** Aanwezigheid van bacteriën in een urinestaal [34](#page=34). * **Significante bacteriurie:** Aanwezigheid van bacteriën in een urinestaal waarbij wordt aangenomen dat deze bacteriën ook in de blaas aanwezig zijn [34](#page=34). * **Symptomatische bacteriurie:** Aanwezigheid van bacteriën in een urinestaal én symptomen [34](#page=34). Significante bacteriurie zonder symptomen behoeft slechts in uitzonderlijke situaties behandeling en opsporing [34](#page=34). ### 4.3 Bescherming tegen infectie en pathogenese #### 4.3.1 Barrièrefactoren Een set van barrièrefactoren beschermt tegen infectie. Bij vrouwen is de barrière minder efficiënt in het weren van bacteriën uit het colon [35](#page=35). #### 4.3.2 Mechanismen van infectie Infecties ontstaan door: * **Uropathogene soorten:** Met name uropathogene *E. coli* stammen koloniseren gemakkelijk de urinewegen. Als zo'n stam de darm koloniseert, zijn er weinig andere uitlokkende factoren nodig voor een infectie. Dit is het meest voorkomende mechanisme bij vrouwen in de geslachtsrijpe levensfase, met seksueel contact als een significante risicofactor [35](#page=35). * **Afvloeistoornissen van de urine (onvolledige lediging):** Dit kan veroorzaakt worden door congenitale afwijkingen (bij jonge, vooral mannelijke, kinderen), zwangerschap, tumoren, blaas- of ureterstenen, prostaathypertrofie, blaasverlamming en vreemde lichamen in de urinewegen (zoals een blaassonde). Het risico hierop neemt toe met de leeftijd [35](#page=35). *E. coli* is een frequente verwekker omdat het bij veel mensen in de darm aanwezig is en relatief goed de urinewegen kan koloniseren. Frequent antibioticagebruik en urogenitale manipulaties (sonderingen, katheters) verhogen de kans dat andere Gram-negatieve staven de plaats van *E. coli* innemen in de darm en vervolgens ook in de urinewegen [35](#page=35). #### 4.3.3 Overdracht De overdracht is grotendeels endogeen. Bij zorginfecties vindt indirecte overdracht plaats via handen, instrumenten en katheters [35](#page=35). #### 4.3.4 Virulentiefactoren van uropathogene *E. coli* Uropathogene *E. coli* beschikt over virulentiefactoren zoals extra adhesines en toxines, bijvoorbeeld hemolysines [36](#page=36). * **Type 1 fimbriae:** Hechten via het FimH-adhesine aan trimannosereceptoren op uroplakinen van de urethra, blaas en vagina. Dit maakt binnendringen van blaasepitheel mogelijk, wat een verklaring kan zijn voor recidief en voor vals-negatieve kweekresultaten. Eventueel kan dit leiden tot opstijgen naar de ureters en nieren [36](#page=36). * **P-fimbriae (of type II fimbriae):** Hechten aan glycolipidenreceptoren op niercellen [36](#page=36). De receptoren waarop de bacterie bindt, variëren individueel, wat leidt tot individuele gevoeligheid; sommigen krijgen geen UWI, zelfs bij aanwezigheid van pathogenen [36](#page=36). ### 4.4 Epidemiologische factoren en risico's De onderliggende of bevorderende factoren van UWI bepalen de epidemiologie (man-vrouw verhouding en leeftijdsverloop) [37](#page=37). * **Heel jong:** Congenitale afwijkingen [37](#page=37). * **Volwassenen:** Voornamelijk vrouwen, door uropathogenen en seksueel contact. Zwangere vrouwen hebben een verhoogd risico [37](#page=37). * **Ouderen:** Met toenemende leeftijd is er meer kans op afvloeistoornissen, een minder beschermende vaginale microflora, antibioticagebruik en contact met de zorgsector [37](#page=37). * **Alle leeftijden:** Urologische manipulatie is een risicofactor. Afvloeistoornissen zijn een prominente risicofactor [37](#page=37). ### 4.5 Mannen, kinderen en zwangeren #### 4.5.1 Mannen UWI bij mannen zijn altijd gecompliceerd vanwege de grote kans op afvloeistoornissen. De oorzaak hiervan moet worden opgespoord [44](#page=44). * **Kinderen:** Congenitale afwijkingen [44](#page=44). * **Oudere mannen:** Prostaatvergroting [44](#page=44). * **Specifieke complicatie:** Bacteriële prostatitis kan voorkomen, soms met een negatieve urinekweek maar een positieve kweek van semen of prostaatmassagevocht [44](#page=44). #### 4.5.2 Kinderen UWI bij kinderen, vooral bij jongens, zijn altijd gecompliceerd vanwege mogelijke congenitale afwijkingen [44](#page=44). #### 4.5.3 Zwangeren Fysiologische veranderingen tijdens de zwangerschap verhogen het risico op infectie en gecompliceerd verloop: * **Hormonaal:** Dilatatie van ureter en pyelum [44](#page=44). * **Mechanisch:** Obstructie door de uterus [44](#page=44). Ernstige gevolgen kunnen optreden voor moeder (acute pyelonefritis, sepsis) en foetus (groeivertraging, prematuriteit). Zwangeren worden gescreend op UWI, wat een van de weinige indicaties is voor screening op urineweginfecties. Behandeling is doorgaans intensiever en langer [44](#page=44). ### 4.6 Asymptomatische bacteriurie Asymptomatische bacteriurie komt frequent voor bij bejaarden, diabetici, patiënten met een blaaskatheter, urologische patiënten en bedlegerigen. Behandeling is hierbij niet nodig en opsporing is dus ook niet geïndiceerd. Het verkeerd toepassen van diagnostiek en behandeling van asymptomatische bacteriurie is een belangrijke oorzaak van overbodig antibioticagebruik en resistentie [44](#page=44). ### 4.7 Diagnostiek #### 4.7.1 Klinische diagnose De klinische diagnose is vaak, maar niet altijd, heel typisch. Urineonderzoek met sticks kan de diagnose bevestigen. Deze sticks detecteren nitraat (een metabolisme van aanwezige Gram-negatieve bacteriën) en leucocytenesterase (afkomstig van neutrofielen) [38](#page=38). #### 4.7.2 Laboratoriumdiagnose * **Microscopie:** Het "sediment" van urine toont inflammatie, zoals neutrofielen (pyurie) [38](#page=38). * **Kweek van bacteriën:** Dit is een kwantitatief onderzoek waarbij kolonies op agarbodems worden geteld en geïdentificeerd [38](#page=38). **Interpretatie van kweekresultaten:** Urine is een type II-staal, wat betekent dat de gevonden bacteriën contaminanten kunnen zijn (afkomstig van de normale flora van de urethra, vulva, etc.) [38](#page=38). * **Hemocultuur:** Bij ernstige gevallen zoals pyelonefritis of sepsis, en wanneer een goed urinestaal moeilijk te verkrijgen is, kan ook een hemocultuur worden afgenomen [38](#page=38). #### 4.7.3 Nauwkeurigheid van urinestalen Urine is een type II-staal; het zorgen voor een juist resultaat vereist specifieke aandacht [39](#page=39). * **Selectieve opsporing:** Het laboratorium en de arts zoeken alleen naar bekende verwekkers van UWI [39](#page=39). * **Goede afname:** * Midstream urine afname is de standaardmethode [39](#page=39). * Soms wordt eenmalige katheterisatie gebruikt voor minder contaminatie, hoewel dit risico's met zich meebrengt [39](#page=39). * Andere invasieve afnames omvatten suprapubische punctie, wat een zeer goede staalkwaliteit oplevert maar minder frequent wordt uitgevoerd [43](#page=43). * **Goed transport:** Urine moet snel naar het laboratorium worden gebracht of, indien niet mogelijk, worden afgekoeld om uitgroei van 'kleine aantallen' bacteriën te voorkomen [39](#page=39). #### 4.7.4 Kwantitatieve kweek en interpretatie * **Criterium van Kass:** Oorspronkelijk stelde Kass dat bij pyelonefritis vrijwel altijd $10^5$ bacteriën/ml urine aanwezig zijn. Dit criterium wordt echter vaak verkeerd geïnterpreteerd [39](#page=39). * **Nader onderzoek (Stamm e.a.):** Bij symptomatische patiënten kunnen ook lagere aantallen (vanaf $10^4$, soms zelfs $10^3$ bij *E. coli*, hoewel dat extreem is) als significant worden beschouwd en behandeld. Het hanteren van de Kass-cutoff van $10^5$ bacteriën/ml kan leiden tot het missen van 30% van de infecties. Bij mannen, en ook bij urine afgenomen via katheterisatie, zijn lagere aantallen significant [39](#page=39). > **Tip:** Het gebruik van de Kass cutoff van $10^5$ bacteriën/ml kan leiden tot het missen van infecties [39](#page=39). > **Tip:** Bij mannen, ook bij katheterisatie, zijn lagere aantallen significant [39](#page=39). Een dipslide kweek kan door de huisarts worden gebruikt ter illustratie [39](#page=39). #### 4.7.5 Interpretatie in de praktijk | Afname | Asymptomatisch* | Symptomatisch | | :--------------- | :--------------------------------------------- | :----------------------------------------------------------------------------------------------------------- | | Midstream | $\ge 10^5$ bacteriën/ml Uropathogenen** | $\ge 10^4$ bacteriën/ml Uropathogenen** (eigenlijk zou $\ge 10^3$ een goed criterium kunnen zijn, maar dan zijn er teveel vals positieven) | | Sondering/Punctie | $\ge 10^3$ bacteriën/ml Uropathogenen** | $\ge 10^3$ bacteriën/ml Uropathogenen** | * Alleen te behandelen bij zwangeren en als voorbereiding op urologische operatie. In andere gevallen niet behandelen en dus best niet laten kweken, zelfs bij pyurie: een veelvoorkomende oorzaak van verkeerd antibioticumgebruik [41](#page=41). ** Uropathogenen: dus niet gisten, lactobacillen en bacteriën die normaal in vagina of huid aanwezig zijn. Wel *E. coli*, *S. saprophyticus*, enterokokken en diverse Gram-negatieve staven [41](#page=41). Midstream afname, al dan niet met reiniging, is nodig [42](#page=42). > **Tip:** Asymptomatische bacteriurie (afgezien van zwangeren) hoeft niet behandeld te worden en is een belangrijke oorzaak van overbodig antibioticagebruik [44](#page=44). #### 4.7.6 Invasieve technieken Technieken zoals katheterisatie en suprapubische punctie bieden weinig contaminatie bij staalcollectie, waardoor lagere kiemaantallen significant kunnen zijn. Urine uit een drainagezak van een katheter mag niet worden getest, omdat deze langere tijd kan hebben gestaan [43](#page=43). ### 4.8 Verwekkers van urineweginfecties *E. coli* is verreweg de meest voorkomende verwekker, zowel bij poliklinische patiënten als bij ziekenhuispatiënten. De percentages van infecties door andere Gram-negatieve staven verschillen tussen deze groepen; deze kunnen meervoudige antibioticaresistentie dragen en patiënten in het ziekenhuis koloniseren [45](#page=45). Verwekkers in de algemene praktijk verschillen van die in de zorgsector, wat duidt op andere epidemiologie, overdracht, risicofactoren en pathogenetische mechanismen [45](#page=45). ### 4.9 Behandeling De ernst van de infectie, het risico op complicaties en resistentie bepalen de aard, dosis en duur van de behandeling [46](#page=46). * **Cystitis zonder extra risicofactoren:** Geneest vaak vlot en spontaan [46](#page=46). * **Urinair antiseptica:** Antibiotica met hoge concentratie in de urine en weinig resistentie, zoals furadantine en fosfomycine. Deze zijn niet geschikt voor systeeminfecties, waaronder pyelonefritis en prostatitis [46](#page=46). * **Niet-gecompliceerde cystitis (vrouw, geen frequente recidieven):** Empirische behandeling met urinaire antiseptica is voldoende. Een korte kuur met nitrofurantoïne of trimetoprim (3-5 dagen), of fosfomycine (1 dosis), is werkzaam tegen een groot deel van *E. coli*, *S. saprophyticus* en enkele andere bacteriën [46](#page=46). * **Andere infecties:** Bij andere infecties is het identificeren van de verwekker en het uitvoeren van een antibiogram aanbevolen. Empirisch wordt gestart met breed-spectrum antibiotica met voldoende weefselconcentratie, voor een langere duur (7-10 dagen of meer, langer bij pyelonefritis) [46](#page=46). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Syndroom | Een samenhangend geheel van symptomen en klinische tekenen die kenmerkend is voor een bepaalde ziekte of aandoening. | | Verwekker | Een micro-organisme (zoals een bacterie, virus, schimmel of parasiet) dat in staat is een infectieziekte te veroorzaken bij een gastheer. | | Epidemiologie | De wetenschap die de frequentie, verspreiding en determinanten van ziekten en andere gezondheidstoestanden in specifieke populaties bestudeert. | | Laboratoriumdiagnostiek | De verzameling van methoden en technieken die in een laboratorium worden gebruikt om de oorzaak van een ziekte te identificeren, vaak door het analyseren van lichaamsvloeistoffen of weefsels. | | Pathogenese | Het proces waarbij een ziekte zich ontwikkelt, inclusief de mechanismen waarmee een ziekteverwekker het lichaam binnenkomt, zich vermenigvuldigt en schade aanricht. | | Barrière | Een natuurlijke verdedigingslinie van het lichaam die voorkomt dat ziekteverwekkers het lichaam binnendringen of zich verspreiden, zoals de huid, slijmvliezen en immuunsysteem. | | Virulentie | De mate waarin een ziekteverwekker in staat is om ziekte te veroorzaken, vaak gemeten aan de hand van de ernst van de ziekte of de kans op infectie na blootstelling. | | Kolonisatie | De aanwezigheid en vermenigvuldiging van micro-organismen op een lichaamsoppervlak, zonder noodzakelijkerwijs ziekte te veroorzaken. | | Droplets | Kleine druppeltjes vocht die worden uitgestoten tijdens hoesten, niezen of praten, en die ziekteverwekkers kunnen bevatten en verspreiden. | | Fagocytose | Een proces waarbij bepaalde cellen van het immuunsysteem (fagocyten) ziekteverwekkers of vreemde deeltjes "opeten" en vernietigen. | | Immuuncomplexen | Complexen die ontstaan wanneer antilichamen zich binden aan antigenen (zoals bestanddelen van bacteriën of virussen), die vervolgens door andere delen van het immuunsysteem worden opgeruimd. | | Auto-immuun respons | Een immuunreactie waarbij het immuunsysteem per ongeluk lichaamseigen weefsels aanvalt. | | Metastatische bacteriespreiding | De verspreiding van bacteriën vanuit een oorspronkelijke infectiehaard naar andere delen van het lichaam via de bloedbaan of lymfesysteem, wat leidt tot secundaire infecties. | | Micro-aspiratie | Het onbewust inademen van kleine hoeveelheden vocht of deeltjes vanuit de mond-keelholte naar de luchtwegen. | | Aerogene overdracht | De verspreiding van ziekteverwekkers via de lucht, meestal via fijne aerosolen. | | Sputum | Slijm dat uit de luchtwegen wordt opgehoest en kan worden geanalyseerd op de aanwezigheid van micro-organismen. | | Antibiogram | Een test die de gevoeligheid van bacteriën voor verschillende antibiotica bepaalt, essentieel voor het kiezen van de juiste behandeling. | | Deshydratatie | Een toestand van ernstig vochtverlies in het lichaam, vaak als gevolg van diarree of braken, wat gevaarlijk kan zijn en kan leiden tot orgaanfalen. | | Enterotoxine | Een toxine geproduceerd door bacteriën die specifiek het maag-darmkanaal aantast, wat leidt tot symptomen zoals diarree en braken. | | Uropathogeen | Een bacteriesoort die specifiek urineweginfecties kan veroorzaken, met name E. coli. | | Significante bacteriurie | De aanwezigheid van een voldoende hoog aantal bacteriën in een urinestaal, wat suggereert dat de bacteriën actief in de urinewegen aanwezig zijn. | | Pyurie | De aanwezigheid van een verhoogd aantal witte bloedcellen (leukocyten), voornamelijk neutrofielen, in het urine sediment, wat wijst op ontsteking of infectie in de urinewegen. | | Nosocomiale infectie | Een infectie die wordt opgelopen in een zorginstelling, zoals een ziekenhuis. | | Sepsis | Een potentieel levensbedreigende toestand veroorzaakt door de ontregelde reactie van het lichaam op een infectie, wat leidt tot orgaanfalen. | | Bacteriëmie | De aanwezigheid van bacteriën in de bloedbaan. | | Leucocytenesterase | Een enzym dat vrijkomt uit neutrofielen; de detectie ervan in urine kan wijzen op een urineweginfectie. | | Nitraatreductie | Het proces waarbij sommige bacteriën nitraten omzetten in nitrieten; de detectie van nitrieten in urine (via een sticktest) kan een indicatie zijn van bacteriële aanwezigheid. | | Urethritis | Ontsteking van de urinebuis (urethra). | | PID (Pelvic Inflammatory Disease) | Bekkenontstekingsziekte, een infectie van de vrouwelijke voortplantingsorganen. | | Ascites | Ophoping van vocht in de buikholte. | | Sporulatie | Het proces waarbij sommige micro-organismen sporen vormen als overlevingsmechanisme onder ongunstige omstandigheden. | | Mycelium | Het vegetatieve deel van een schimmel, bestaande uit een netwerk van schimmeldraden (hyfen). | | Commensalen | Micro-organismen die normaal gesproken op of in het lichaam leven zonder ziekte te veroorzaken, en soms zelfs voordelen bieden. | | Enteropathogeen | Een micro-organisme dat diarree en andere maag-darmklachten veroorzaakt. | | Zoönose | Een infectieziekte die van dier op mens kan worden overgedragen. | | Bronchiectasieën | Permanente verwijdingen van de luchtwegen, vaak als gevolg van chronische infecties of ontstekingen, die vatbaarder zijn voor nieuwe infecties. | | Virale infectie | Een infectie veroorzaakt door een virus. | | Bacteriële infectie | Een infectie veroorzaakt door bacteriën. | | Parasitaire infectie | Een infectie veroorzaakt door parasieten, zoals protozoa of wormen. | | Opportunistische infectie | Een infectie die wordt veroorzaakt door micro-organismen die normaal gesproken onschadelijk zijn voor gezonde mensen, maar die ziekte kunnen veroorzaken bij personen met een verzwakt immuunsysteem. | | Diarree | Vorming van waterige, frequente stoelgang. | | Dysenterie | Een infectie van de darmen die bloed en slijm in de stoelgang veroorzaakt, vaak gepaard gaande met buikkrampen en koorts. | | Helicobacter pylori | Een bacterie die maagzweren en gastritis kan veroorzaken. | | Clostridioides difficile | Een bacterie die ernstige diarree kan veroorzaken, vooral na antibioticagebruik. | | Feco-orale overdracht | Overdracht van ziekteverwekkers via de ontlasting (feces) naar de mond (oraal). | | Inoculum | Het aantal micro-organismen dat nodig is om een infectie te veroorzaken. | | UWI | Urineweginfectie. | | Cystitis | Ontsteking van de blaas. | | Pyelonefritis | Ontsteking van het nierbekken en de nieren. | | Prostatitis | Ontsteking van de prostaat. | | SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome) | Een algemene ontstekingsreactie van het lichaam die kan optreden bij ernstige infecties of trauma. | | Antigeentest | Een diagnostische test die zoekt naar specifieke eiwitten (antigenen) van een ziekteverwekker. | | Genoomtest | Een diagnostische test die zoekt naar genetisch materiaal (DNA of RNA) van een ziekteverwekker. | | Serologie | Een diagnostische methode die antilichamen in het bloed van een patiënt detecteert, wat kan duiden op een infectie. | | Antimicrobiële resistentie | De weerstand van micro-organismen tegen antimicrobiële middelen zoals antibiotica, waardoor deze minder effectief worden in de behandeling van infecties. | | Formularia | Lijsten van aanbevolen medicijnen en doseringen voor specifieke aandoeningen, vaak gebruikt in ziekenhuizen. |

ERROR_3_STEP_STRATEGY: Unsupported file type: s2 syndromale les