Clinical Medicine

# Inleiding tot bloedstolling en hemostase Hemostase is het proces dat de bloedstolling reguleert en de vorming van een hemostatische prop omvat, die wordt ondersteund door primaire en secundaire hemostase [2](#page=2). ### 1.1 Overzicht van hemostase Hemostase omvat de processen die leiden tot de vorming van een hemostatische prop om bloedverlies te stoppen na letsel aan een bloedvat. Dit proces wordt onderverdeeld in primaire en secundaire hemostase [2](#page=2). #### 1.1.1 Primaire hemostase Primaire hemostase betreft de initiële interactie van bloedplaatjes met het beschadigde endotheel. Dit proces wordt gefaciliteerd door de von Willebrand Factor. Het resultaat is de vorming van een primaire hemostatische plug, die tijdelijk de bloeding kan stoppen, maar nog fragiel is en gemakkelijk uit elkaar kan vallen. De vaatwand ondergaat ook vasoconstrictie ter hoogte van het letsel om de bloedflow te verminderen [2](#page=2). #### 1.1.2 Secundaire hemostase Secundaire hemostase omvat de vorming van onoplosbare fibrinedraden, wat resulteert in een stabiele hemostatische plug. Hierbij spelen de stollingsfactoren een cruciale rol in de stollingscascade; ze interageren met elkaar en met de plaatjesplug. Het uiteindelijke doel is de generatie van trombine en de vorming van een clot [15](#page=15) [2](#page=2) [3](#page=3). #### 1.1.3 Fibrinolyse Na de vorming van de clot vindt fibrinolyse plaats, waarbij de clot wordt afgebroken om occlusie van het bloedvat te voorkomen. Dit proces wordt gemedieerd door fibrinolyische factoren [15](#page=15) [2](#page=2). --- # De stollingscascade en stollingsfactoren De stollingscascade is een complex proces waarbij meerdere stollingsfactoren in een cascade-achtige opeenvolging worden geactiveerd om de vorming van een stabiel fibrinenetwerk te bewerkstelligen, wat essentieel is voor hemostase [5](#page=5). ### 2.1 Het watervalmodel van de stollingscascade Het stollingsproces wordt vaak beschreven met het "watervalmodel" of de stollingscascade. Volgens dit model zijn alle stollingsfactoren in het plasma aanwezig in een inactieve, zymogene vorm. Beschadiging van de vaatwand activeert deze factoren in een specifieke volgorde, waarbij geactiveerde factoren enzymatische activiteit bezitten en andere factoren activeren. De cascade bestaat uit twee hoofdroutes: de intrinsieke en de extrinsieke weg, die samenkomen in een gemeenschappelijke weg [12](#page=12) [5](#page=5) [6](#page=6). ### 2.2 Stollingsfactoren De belangrijkste stollingsfactoren zijn nummers I tot en met XIII, met aanvullende factoren zoals prekallikreïne en hoog moleculair gewicht kininogeen (HMWK) [11](#page=11) [12](#page=12) [15](#page=15) [23](#page=23) [5](#page=5) [8](#page=8). * **Fibrinogeen (F I):** Het substraat dat wordt omgezet in fibrine. Fibrinogeen bestaat uit twee identieke delen, elk met een A-α, B-β en een γ keten, verbonden door zwavelbruggen [17](#page=17) [5](#page=5). * **Protrombine (F II):** Een zymogeen dat wordt omgezet in trombine [5](#page=5). * **Labiele factor (FV):** Een cofactor zonder enzymatische activiteit [5](#page=5) [6](#page=6). * **Proconvertine (F VII):** Een serine proteaser [6](#page=6). * **Anti-hemofiliefactor (F VIII):** Een cofactor zonder enzymatische activiteit [5](#page=5) [6](#page=6). * **Christmas factor (F IX):** Een serine proteaser [5](#page=5) [6](#page=6). * **Stuart-Prower factor (F X):** Een serine proteaser [5](#page=5) [6](#page=6). * **Plasma tromboplastine antecedent (F XI):** Een serine proteaser [5](#page=5) [6](#page=6). * **Hageman factor (F XII):** Een serine proteaser [5](#page=5) [6](#page=6). * **Fibrine stabiliserende factor (F XIII):** Essentieel voor het stabiliseren van het fibrinenetwerk [5](#page=5). * **Fletcher factor (Prekallikreïne):** Een component van het kininesysteem [5](#page=5). * **Hoog moleculair gewicht kininogeen (HMWK, Fitzgerald factor):** Een component van het kininesysteem dat ook een rol speelt in de contactactivering [5](#page=5). * **Von Willebrand factor (VWF):** Speelt een cruciale rol in zowel primaire als secundaire hemostase [5](#page=5) [9](#page=9). #### 2.2.1 Synthese en modificatie van stollingsfactoren De meeste stollingsfactoren worden gesynthetiseerd in de lever als inactieve zymogenen. Een aantal factoren, waaronder FII, FVII, FIX en FX, ondergaan na synthese een vitamine K-afhankelijke carboxylatie van glutaminezuur residuen tot gamma-carboxy-glutaminezuur (Gla domein). Deze modificatie is essentieel voor hun binding aan plaatjesfosfolipiden in de aanwezigheid van calciumionen. Factoren II, VII, IX, X, proteïne C en proteïne S zijn precursorvormen die PIVKA's kunnen vormen in geval van vitamine K-tekort [6](#page=6) [7](#page=7). #### 2.2.2 Activatie van stollingsfactoren Activatie van stollingsfactoren gebeurt door proteolytische splitsing. Geactiveerde factoren worden vaak aangeduid met een "a" achter het Romeinse cijfer, bijvoorbeeld FXa. Stollingsfactoren zijn voornamelijk serine proteasen, met uitzondering van FVIII en FV die als cofactoren fungeren [12](#page=12) [6](#page=6). #### 2.2.3 Rol van Von Willebrand factor (VWF) De Von Willebrand factor (VWF) heeft twee belangrijke functies [9](#page=9): 1. **Primaire hemostase:** VWF bindt aan collageen in de beschadigde vaatwand en faciliteert zo de adhesie van trombocyten via hun GPIb receptor. Het speelt ook een rol in de aggregatie van trombocyten via de GPIIb/IIIa receptor [9](#page=9). 2. **Secundaire hemostase:** VWF bindt aan en stabiliseert FVIII in de circulatie. Een tekort aan VWF leidt daardoor ook tot een secundaire deficiëntie van FVIII [9](#page=9). ### 2.3 De stollingscascade: intrinsieke, extrinsieke en gemeenschappelijke weg De stollingscascade kan worden opgedeeld in drie hoofdroutes: #### 2.3.1 De extrinsieke weg Deze weg wordt geïnitieerd door de vrijstelling van weefseltromboplastine (tissue factor, TF) bij beschadiging van de vaatwand. TF vormt een complex met FVIIa en calciumionen, wat leidt tot de activering van FX tot FXa. Deze weg wordt ook wel de "initiatie" fase genoemd [12](#page=12) [13](#page=13) [14](#page=14) [27](#page=27). #### 2.3.2 De intrinsieke weg Deze weg wordt geactiveerd door contact met een negatief geladen oppervlak, zoals collageen of glas, en omvat factoren XII, XI, IX en VIII [12](#page=12) [14](#page=14) [27](#page=27). * F XII wordt geactiveerd tot F XIIa (contactactivatie) [12](#page=12) [27](#page=27). * F XIIa activeert F XI tot F XIa [12](#page=12) [27](#page=27). * F XIa activeert F IX tot F IXa [12](#page=12) [27](#page=27). * F IXa vormt samen met zijn cofactor F VIIIa, fosfolipiden (PL) en calciumionen (Ca²⁺) het "tenase complex" dat FX activeert tot FXa [12](#page=12) [14](#page=14) [27](#page=27) [28](#page=28). Het is belangrijk op te merken dat tekorten aan FXII, prekallikreïne en HMWK meestal geen bloedingsneiging veroorzaken [13](#page=13). #### 2.3.3 De gemeenschappelijke weg Deze weg begint met de activering van FX tot FXa, wat kan gebeuren via zowel de extrinsieke als de intrinsieke weg [12](#page=12) [14](#page=14) [27](#page=27). * FXa vormt samen met zijn cofactor FV, fosfolipiden (PL) en calciumionen (Ca²⁺) het "protrombinase complex" op het oppervlak van trombocyten [12](#page=12) [14](#page=14) [27](#page=27). * Dit complex is zeer efficiënt in het omzetten van protrombine (F II) naar trombine. Trombine speelt een centrale rol door fibrinogeen (F I) om te zetten in fibrine [12](#page=12) [14](#page=14) [27](#page=27). * Trombine activeert ook F V, F VIII en F XIII, wat een amplificatie van de stolling veroorzaakt [14](#page=14) [27](#page=27). * F XIIIa zorgt vervolgens voor de cross-linking van de fibrinedraden, wat resulteert in een stabiel, onoplosbaar fibrinenetwerk. Dit vormt de secundaire hemostatische plug, een stabiele plug [10](#page=10) [12](#page=12) [15](#page=15) [20](#page=20) [27](#page=27). > **Tip:** De stollingscascade is een prachtig voorbeeld van een positieve feedbacklus, waarbij trombine verschillende factoren activeert die op hun beurt de trombineproductie verder verhogen (amplificatie) [14](#page=14) [27](#page=27). ### 2.4 Stollingsinhibitoren en fibrinolyse Naast de activatie van de stolling, zijn er ook natuurlijke inhibitoren die het proces reguleren en het stolsel afbreken wanneer dit niet langer nodig is [15](#page=15) [31](#page=31). * **Fibrinolyse:** Het proces van afbraak van het stolsel, waarbij plasminogeen door weefselplasminogeenactivator (t-PA) wordt omgezet in plasmine. Plasmine breekt fibrine af tot D-dimeren, die een maat zijn voor fibrineafbraak [17](#page=17) [18](#page=18). > **Voorbeeld:** Bij testen zoals D-dimeren wordt indirect de activiteit van de fibrinolyse gemeten [18](#page=18). ### 2.5 Stollingsfactoren als enzymen en cofactoren De meeste stollingsfactoren zijn serine proteasen, wat betekent dat ze peptidenbindingen kunnen splitsen. Enkele belangrijke stollingsfactoren met enzymatische activiteit zijn [6](#page=6): * F XIIa * F XIa * F IXa * F VIIa * F Xa * Protrombine (wordt geactiveerd tot Trombine) Factoren FVIII en FV daarentegen hebben geen intrinsieke enzymatische activiteit, maar fungeren als essentiële cofactoren in de cascade [6](#page=6). ### 2.6 Belang van calciumionen en fosfolipiden Calciumionen (Ca²⁺) en fosfolipiden (PL) zijn cruciaal voor de assemblage van de activatiecomplexen (tenase en protrombinase complexen) op het oppervlak van de trombocyten. De vitamine K-afhankelijke carboxylatie van glutaminezuur residuen in FII, FVII, FIX en FX maakt de binding van deze factoren aan fosfolipiden mogelijk [12](#page=12) [14](#page=14) [27](#page=27) [7](#page=7). --- # Laboratoriumonderzoek van bloedstolling Het laboratoriumonderzoek van bloedstolling omvat de pre-analytische aspecten van staalafname en -verwerking, evenals de uitvoering en interpretatie van basale stollingstesten zoals PT en aPTT. ## 3. Laboratoriumonderzoek van bloedstolling ### 3.1 Pre-analytische factoren #### 3.1.1 Bloedafname * **Anticoagulatie:** Voor stollingstesten wordt meestal citraat gebruikt als anticoagulant. Een gangbare concentratie is 3.2% natriumcitraat (106 mM). Citraat bindt calciumionen, wat de calciumafhankelijke bloedstolling remt. De verhouding is doorgaans 1 deel citraat op 9 delen bloed [19](#page=19). * **Vulling van het buisje:** Het is cruciaal om de citraatbuisjes steeds volledig te vullen om de juiste verdunning te garanderen. Volgens CLSI-richtlijnen mag een buisje dat minder dan 90% gevuld is, niet geanalyseerd worden. Een correcte vulling is essentieel, met name voor de PT-test (>60% gevuld) en aPTT-test (>70% gevuld). Ondervulling kan leiden tot vals verlengde stollingstijden door een verstoorde citraat/plasma-verhouding en een overmaat aan citraat [19](#page=19) [20](#page=20) [30](#page=30) [31](#page=31). * **Afnamemethode:** Het is het beste om bloedafnames voor stollingstesten niet via een catheter te laten verlopen. Vermijd ook om een stollingstube direct na een heparinetube te vullen. Indien een vlindernaald wordt gebruikt, wordt aangeraden om een "discard" tube te gebruiken voor de eerste citraatbuis, om zo een vlotte bloedafname te verzekeren. Het vullen van de stollingstube mag best niet als eerste gebeuren, omdat weefseltromboplastine Factor VII kan activeren, wat resulteert in verkorte stollingstijden [19](#page=19) [20](#page=20). * **Hemolyse:** Hemolyse dient vermeden te worden, aangezien de vrijstelling van tromboplastine uit rode bloedcellen de stolling kan beïnvloeden [19](#page=19). * **Afnamebuizen:** Moderne afnamebuizen zijn vaak gemaakt van kunststof die geen contactactivatie veroorzaakt en maken gebruik van vacuüm voor een correcte vulling. Houd rekening met de invloed van temperatuur (vacuümverlies bij te hoge temperaturen) en hoogte (vacuümverlies door drukverschil) [21](#page=21). #### 3.1.2 Verwerking van het staal * **Centrifugatie:** Na bloedafname wordt het staal gecentrifugeerd om plasma te scheiden van de bloedcellen [22](#page=22). * **Plasma:** De gele vloeistof bovenaan is het plasma, dat alle stollingsfactoren bevat [22](#page=22). * **Grijze laag:** Bevat witte bloedcellen (WBC) en bloedplaatjes (BPL) [22](#page=22). * **Rode laag:** Bevat rode bloedcellen (RBC) [22](#page=22). * **Typen plasma na centrifugatie:** * **Trombocytenarm plasma (PPP):** Verkregen bij snelle centrifugatie (bv. 2000g gedurende 10 minuten), resulterend in minder dan 10.000 trombocyten per microliter. Geschikt voor plasmatische stollingsparameters [22](#page=22). * **Trombocytenrijk plasma (PRP):** Verkregen bij trage centrifugatie (bv. 180-200g gedurende 10 minuten), waarbij de meeste trombocyten (>85%) in het plasma blijven. Gebruikt voor trombocytenfunctietesten zoals aggregometrie [22](#page=22). * **Vol bloed:** Voor bepaalde testen, zoals de PFA (platelet function analyzer), wordt vol bloed gebruikt zonder voorafgaande centrifugatie [22](#page=22). * **Invloed van tijd en temperatuur op staalbewaring:** * **Analyse na centrifugatie:** Bij voorkeur binnen 2 uur na centrifugatie de analyse uitvoeren [23](#page=23). * **Opslag:** Stalen kunnen op kamertemperatuur bewaard worden voor testen zoals PT en FVII, of op 4°C [23](#page=23). * **Langdurige bewaring:** Invriezen bij -20°C of -80°C is mogelijk. Ontdooien gebeurt in een warmwaterbad van 37°C gedurende 5 minuten [23](#page=23). * **Labiele factoren:** Factor V en Factor VIII zijn de meest labiele stollingsfactoren en hun activiteit kan snel afnemen, wat invloed heeft op de PT, aPTT en andere testen gebaseerd op deze parameters [23](#page=23). * **Centrifugatie van bloed (invloed temperatuur):** Koude kan contactactivatie bevorderen, wat leidt tot een verkorte PT en activatie van Factor VII [24](#page=24). * **Pneumatisch transportsysteem:** Over het algemeen geen invloed op plasmatische stollingsparameters, maar kan de trombocytenfunctie beïnvloeden (bv. PFA-testen) [24](#page=24). ### 3.2 Basistesten van de secundaire hemostase De secundaire hemostase is een complex proces waarbij trombocyten, stollingsfactoren, stollingsinhibitoren en fibrinolyse betrokken zijn. Laboratoriumtesten onderzoeken deze componenten [25](#page=25). #### 3.2.1 Geactiveerde Partiële Tromboplastinetijd (aPTT) * **Principe:** De aPTT meet de tijd die nodig is voor de vorming van een fibrinedraad na toevoeging van een contactactivator, fosfolipiden en calciumionen aan geactiveerd citraatplasma. Het onderzoekt de intrinsieke en gemeenschappelijke pathway van de bloedstolling [27](#page=27) [28](#page=28). * **Methode:** 1. 0.1 ml plasma wordt gemengd met 0.1 ml contactactivator (voor FXII activatie) [27](#page=27). 2. Er wordt 0.1 ml fosfolipidemengsel toegevoegd en het geheel geïncubeerd op 37°C gedurende 4-6 minuten [27](#page=27). 3. Tenslotte wordt 0.1 ml CaCl$_{2}$ toegevoegd om de stolling te starten [27](#page=27). 4. De stollingstijd wordt gemeten tot aan clotdetectie [27](#page=27). * **Indicaties:** * Screening van het intrinsiek stollingssysteem (factoren XII, XI, IX, VIII, X, V, II, I) [27](#page=27) [28](#page=28). * Opsporen van verworven en congenitale factordeficiënties (<30% van normale activiteit) [27](#page=27). * Monitoring van heparinetherapie [27](#page=27). * Screening op lupus anticoagulans (LAC) [29](#page=29). * **Referentiewaarden:** De normale waarde is afhankelijk van het gebruikte reagens, typisch <43 seconden [29](#page=29). * **Verlengde aPTT - Oorzaken:** * **Factordeficiënties:** Congenitaal of verworven (bv. hemofilie A/B, Von Willebrand ziekte, deficiënties in FXI, FXII, prekallikreïne, HMWK, FX, FV, FII, fibrinogeen) [28](#page=28) [29](#page=29). * **Inhibitoren:** Heparine, direct orale anticoagulantia (DOACs), lupus anticoagulans, antistoffen tegen specifieke factoren (bv. anti-FVIII) [28](#page=28) [29](#page=29). * **Verbruik:** Diffuse intravasculaire stolling (DIS) [28](#page=28). * **Vitamine K tekort** [28](#page=28). * **Verlengde aPTT als artefact:** * **Ondervulling van de citraatbuis:** Leidt tot een te hoge citraat/plasma-verhouding, waardoor te veel calcium gebonden wordt en de stollingstijd vals verlengd wordt [30](#page=30) [31](#page=31). * **Hoge hematocriet (Hct):** Kan leiden tot een vals verlengde aPTT door een verstoorde citraat/plasma-verhouding. Correctie van de hoeveelheid citraat is mogelijk met de formule: $C = (1.85 \times 10^{-3}) \times (100 - HCT) \times (V_{bloed})$ [31](#page=31). * **C-reactief proteïne (CRP):** Kan analytische interferentie veroorzaken door binding aan negatief geladen fosfolipiden, wat de aPTT verlengt. De gevoeligheid varieert per reagens [32](#page=32) [33](#page=33). * **APTT is geen ideale screening voor bloedingsneiging:** Patiënten met milde factordeficiënties (>30%) kunnen een normale aPTT hebben, terwijl een verlengde aPTT niet altijd wijst op een verhoogde bloedingsneiging [43](#page=43). #### 3.2.2 Protrombinetijd (PT) / Quick's test * **Principe:** De PT meet de tijd tussen de toevoeging van weefseltromboplastine (TF) en calcium aan citraatplasma, tot aan clotdetectie. Het onderzoekt de extrinsieke en gemeenschappelijke pathway van de bloedstolling [34](#page=34) [37](#page=37). * **Methode:** Weefseltromboplastine, dat een extract is van weefsels (bv. konijnenlong of hersenen) en ook fosfolipiden bevat, of recombinante TF met synthetische PL wordt toegevoegd aan het plasma, samen met calcium [34](#page=34). * **Resultaten:** Worden uitgedrukt in seconden, percentage (ten opzichte van een kalibrator die 100% representeert) of INR [35](#page=35). * **INR (International Normalised Ratio):** Een gestandaardiseerde waarde om resultaten te vergelijken tussen laboratoria. De formule is: $INR = (\frac{PT_{patiënt}}{PT_{normaal}})^{ISI}$, waarbij ISI de international sensitivity index van het reagens is [35](#page=35). * **Referentiewaarden:** * Seconden: Ongeveer 13 seconden (labo-afhankelijk) [36](#page=36). * Percentage: 70-100% [36](#page=36). * INR: 0.8-1.1 [36](#page=36). * **Indicaties:** * Screening van het extrinsiek stollingssysteem (factoren VII, X, V, II, fibrinogeen) [34](#page=34) [36](#page=36) [37](#page=37). * Opsporen van factordeficiënties in de extrinsieke en gemeenschappelijke pathway [36](#page=36). * Monitoring van antivitamine K (VKA)-therapie (tromboseprofylaxe) [36](#page=36). * **Verlengde PT - Oorzaken:** * **Factordeficiënties:** Congenitaal of verworven (bv. FVII, FX, FV, FII, fibrinogeen) [38](#page=38). * **Inhibitoren:** Directe inhibitoren tegen stollingsfactoren, of inhibitoren zoals DOACs [38](#page=38). * **VKA-therapie / Vitamine K tekort:** Beïnvloedt FII, FVII, FIX, FX [38](#page=38). * **Verbruik:** Diffuse intravasculaire stolling (DIS) [38](#page=38). #### 3.2.3 Trombinetijd (TT) * **Principe:** De trombinetijd meet de tijd die nodig is voor de vorming van een fibrinedraad nadat exogene trombine aan het plasma is toegevoegd. Het is een maat voor de omzetting van fibrinogeen naar fibrine en de polymerisatie daarvan [39](#page=39). * **Methode:** Trombine (bv. 3 U/ml) wordt aan het plasma toegevoegd, en de stollingstijd wordt gemeten [39](#page=39). * **Referentiewaarden:** Typisch 18-24 seconden [39](#page=39). * **Verlengde TT:** Kan wijzen op hypofibrinogenemie, dysfibrinogenemie, of de aanwezigheid van heparine (dat trombine neutraliseert via antitrombine) [39](#page=39). #### 3.2.4 Fibrinogeenbepaling * **Principe:** De bepaling van fibrinogeen (Fg) meet de hoeveelheid functioneel fibrinogeen in het plasma. De Claus-methode, gebaseerd op de toevoeging van een hogere concentratie trombine (bv. 50 U/ml), meet de snelheid van de fibrine-stolselsvorming en is minder gevoelig voor remmers zoals heparine dan de trombinetijd [40](#page=40). * **Referentiewaarden:** Normaal 180-400 mg/dl [40](#page=40). * **Verlaagd fibrinogeen:** Hypo- of afibrinogenemie, dysfibrinogenemie, leverfunctiestoornissen, diffuse intravasculaire stolling (DIS) [40](#page=40). * **Verhoogd fibrinogeen:** Ontsteking (acute fase eiwit), tumor, zwangerschap [40](#page=40). ### 3.3 Gevoeligheid van PT en aPTT voor stollingsfactoren De gevoeligheid van de PT en aPTT voor specifieke stollingsfactoren varieert aanzienlijk [42](#page=42). * **aPTT:** Is gevoelig voor factoren van de intrinsieke pathway (XII, XI, IX, VIII) en minder voor de extrinsieke pathway factoren (VII, TF). De gevoeligheid voor Fibrinogeen (Fg) en Protrombine (FII) is ook aanwezig, maar relatief lager dan voor intrinsieke factoren [42](#page=42). * **PT:** Is gevoelig voor factoren van de extrinsieke pathway (VII) en de gemeenschappelijke pathway (X, V, II, Fg). De gevoeligheid voor intrinsieke factoren (bv. FVIII, FIX) is minimaal of afwezig [42](#page=42). ### 3.4 Mengproef voor aPTT of PT * **Doel:** Het onderscheiden van een factor deficiëntie van de aanwezigheid van een inhibitor [43](#page=43) [44](#page=44). * **Principe:** Patiëntenplasma wordt 1:1 gemengd met normaal plasma. * **Normalisatie/verbetering van de stollingstijd:** Wijst op een factordeficiëntie (de ontbrekende factor wordt aangevuld door het normale plasma) [43](#page=43) [44](#page=44). * **Geen verbetering:** Wijst op de aanwezigheid van een direct werkende inhibitor die de stolling remt, zelfs na menging met normaal plasma [43](#page=43) [44](#page=44). * **Traagwerkende inhibitoren:** Bij verdenking op een traagwerkende inhibitor (bv. anti-FVIII) kan de mengproef na incubatie van het gemengde plasma op 37°C gedurende enkele uren de aanwezigheid ervan aantonen [45](#page=45). ### 3.5 Factordosages (one-stage clotting assay) * **Principe:** Gebruikt om de activiteit van specifieke stollingsfactoren te kwantificeren. Hierbij wordt patiëntenplasma gemengd met een plasma dat deficiënt is in de te meten factor, aangevuld met een aPTT of PT reagens en calcium. De stollingstijd die gemeten wordt, is een maat voor de concentratie van de specifieke factor in het patiëntenstaal, afgelezen op een kalibratiecurve [45](#page=45) [46](#page=46). * **Voorbeelden:** Specifieke dosages voor FXII, FXI, FIX, FVIII, FX, FVII, FV, FII [46](#page=46). ### 3.6 Factor XIII (FXIII) * **Functie:** FXIII is een transglutaminase dat cross-links vormt tussen fibrinedraden, wat de stabiliteit en treksterkte van het bloedstolsel verhoogt [48](#page=48) [49](#page=49). * **Tests:** * **Urea-clot solubility test:** Een kwalitatieve test die de oplosbaarheid van het stolsel in ureum bepaalt. Een FXIII-deficiënt stolsel lost op in 5 M ureum, terwijl een normaal stolsel stabiel blijft [49](#page=49). * **Kwantitatieve methoden:** Gebaseerd op chromogene activiteitsmeting (bv. Berichrom) of latex immunoassay met antistoffen tegen de A-subunit [50](#page=50). --- # Fibrinolyse en D-dimeren Dit deel van de studiehandleiding bespreekt het proces van fibrinolyse, de afbraak van bloedstolsels, en de rol van D-dimeren als een marker voor fibrineafbraak, met specifieke aandacht voor de toepassing bij het uitsluiten van diepe veneuze trombose (DVT) [16](#page=16) [51](#page=51). ### 4.1 Het proces van fibrinolyse Fibrinolyse is het proces van afbraak van bloedstolsels. Dit proces is cruciaal voor het behoud van de bloeddoorstroming nadat een stolsel zijn functie heeft volbracht. Er bestaat een evenwicht tussen de activatie en inhibitie van eiwitten die betrokken zijn bij fibrinolyse. De activatie van fibrinolyse leidt tot het oplossen van de klonter, terwijl inhibitie van fibrinolyse vroegtijdige afbraak voorkomt om een herstart van bloedingen te vermijden [16](#page=16). #### 4.1.1 Belangrijke componenten van fibrinolyse Verschillende moleculen spelen een sleutelrol in het proces van fibrinolyse [17](#page=17): * **Plasminogeen:** Dit eiwit bevindt zich in plasma en wordt geïncorporeerd in de bloedklonter [17](#page=17). * **Weefselplasminogeenactivator (t-PA):** Deze activator wordt geproduceerd door endotheelcellen. t-PA heeft een korte halfwaardetijd ($T_{1/2}$) en wordt door de lever uit de circulatie verwijderd. Het wordt geïnhibeerd door plasminogeen activator inhibitor 1 (PAI-1) [17](#page=17). * **Plasmine:** Dit is een proteolytisch enzym dat verantwoordelijk is voor de afbraak van fibrine. Vrij plasmine wordt geïnhibeerd door alfa2-antiplasmine [17](#page=17). #### 4.1.2 Fibrinogeenstructuur Fibrinogeen, het substraat voor fibrinevorming, bestaat uit twee identieke delen die met elkaar verbonden zijn door zwavelbruggen. Elk deel van het fibrinogeenmolecuul bevat een A-α keten, een B-β keten en een γ keten [17](#page=17). ### 4.2 D-dimeren als marker voor fibrineafbraak D-dimeren zijn splitsingsproducten van fibrine en dienen als een maat voor de fibrineafbraak. Ze ontstaan wanneer plasmine de dwarsverbindingen in de fibrineketens breekt die zijn gevormd door stollingsfactor XIII (FXIII) [18](#page=18) [51](#page=51). #### 4.2.1 Diagnostische waarde van D-dimeren D-dimeren zijn van groot belang in de laboratoriumdiagnostiek van de plasmatische stolling. Hun belangrijkste klinische toepassing is het uitsluiten van diepe veneuze trombose (DVT) of longembolie [50](#page=50) [51](#page=51). * **Negatieve predictieve waarde:** D-dimeren hebben een hoge negatieve predictieve waarde, wat betekent dat een negatieve testuitslag in de juiste klinische context een lage kans op de aanwezigheid van trombose indiceert [51](#page=51). * **Niet-specificiteit:** Hoewel verhoogde D-dimeerniveaus geassocieerd zijn met trombose, zijn ze niet specifiek. Verhoogde waarden kunnen ook voorkomen bij andere aandoeningen zoals inflammatie, infectie, zwangerschap, trauma en na chirurgie [51](#page=51). > **Tip:** Vanwege de lage specificiteit van D-dimeren, is een positieve testuitslag op zichzelf niet voldoende voor een diagnose van trombose. Het moet altijd geïnterpreteerd worden in combinatie met klinisch onderzoek en andere technische onderzoeken [51](#page=51). #### 4.2.2 Cut-off waarden en interpretatie De cut-off waarde die gebruikt wordt om een D-dimeertest als positief te beschouwen, is leeftijdsgebonden. Dit betekent dat jongere patiënten hogere waarden kunnen hebben die nog steeds als normaal beschouwd worden, in tegenstelling tot oudere patiënten [51](#page=51). #### 4.2.3 Laboratoriumtesten voor bloedstolling Naast D-dimeren omvat de laboratoriumdiagnostiek van de plasmatische stolling ook tests voor andere aspecten van de bloedstolling, waaronder stollingsfactoren, stollingsinhibitoren en de rol van de vaatwand. Tests voor de activiteit of hoeveelheid van stollingsfactor XIII (FXIII) kunnen bijvoorbeeld kwalitatieve clot solubility tests (zoals de ureumtest) of kwantitatieve chromogene activiteitsmetingen (zoals Berichrom) en latex immunoassays omvatten. Deze bredere diagnostische context is belangrijk voor een volledige evaluatie van hemostatische afwijkingen [50](#page=50). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Hemostase | Het proces dat bloedingen stopt door de vorming van een bloedstolsel op de plaats van een vaatbeschadiging. Dit omvat zowel de primaire hemostase (bloedplaatjesplug) als de secundaire hemostase (fibrinestolsel). | | Primaire hemostase | De eerste fase van hemostase, waarbij bloedplaatjes interageren met het beschadigde endotheel en een fragiele bloedplaatjesplug vormen die de bloeding tijdelijk stopt. | | Secundaire hemostase | De fase van hemostase die volgt op de primaire hemostase, waarbij stollingsfactoren in een cascade reageren om een stabiel fibrinestolsel te vormen dat de vaatwand versterkt. | | Stollingsfactoren | Proteïnen in het bloedplasma die essentieel zijn voor de bloedstolling. Ze worden inactief gesynthetiseerd en geactiveerd in een specifieke volgorde om de vorming van een fibrinenet te bewerkstelligen. | | Stollingscascade | Een reeks opeenvolgende enzymatische reacties die leiden tot de vorming van een bloedstolsel. Er wordt onderscheid gemaakt tussen de intrinsieke en extrinsieke route, die samenkomen in de gemeenschappelijke route. | | Protrombine | Een inactieve stollingsfactor (Factor II) in het plasma die door trombine wordt omgezet in trombine, een sleutelcomponent in de vorming van fibrinestolsels. | | Fibrinogeen | Een oplosbaar eiwit in het plasma (Factor I) dat door trombine wordt omgezet in fibrine, de onoplosbare draden die de basis vormen van een bloedstolsel. | | Trombine | Een cruciaal enzym in de stollingscascade dat fibrinogeen omzet in fibrine, en ook andere stollingsfactoren activeert, wat leidt tot een versterking van het stolsel. | | Fibrine | De onoplosbare vezels die worden gevormd uit fibrinogeen onder invloed van trombine. Fibrinedraden vormen een netwerk dat bloedcellen vasthoudt en een stabiel bloedstolsel vormt. | | Fibrinolyse | Het proces waarbij bloedstolsels worden afgebroken. Dit is een belangrijk mechanisme om de bloeddoorstroming te herstellen nadat een wond is genezen. | | Plasminogeen | Een inactief voorstadium van plasmine dat in het plasma circuleert en door activatoren, zoals t-PA, wordt omgezet in plasmine. | | Plasmine | Een proteolytisch enzym dat fibrine en fibrineogen afbreekt, en daarmee een centrale rol speelt in de fibrinolyse. | | D-dimeren | Splitsingsproducten van fibrine die vrijkomen wanneer een bloedstolsel wordt afgebroken door het fibrinolytische systeem. Verhoogde D-dimeren duiden op een verhoogde stolselvorming en -afbraak. | | Von Willebrand Factor (VWF) | Een glycoproteïne dat een cruciale rol speelt in de primaire hemostase door te binden aan collageen en bloedplaatjes te helpen hechten aan de vaatwand. Het stabiliseert ook Factor VIII in de circulatie. | | Geactiveerde Partiële Tromboplastinetijd (aPTT) | Een laboratoriumtest die de intrinsieke en gemeenschappelijke route van de stollingscascade evalueert. Het meet de tijd die nodig is voor plasma om te stollen na toevoeging van specifieke reagentia. | | Protrombinetijd (PT) | Een laboratoriumtest die de extrinsieke en gemeenschappelijke route van de stollingscascade evalueert. Het meet de tijd die nodig is voor plasma om te stollen na toevoeging van weefseltromboplastine en calcium. | | INR (International Normalized Ratio) | Een gestandaardiseerde waarde die wordt gebruikt om de Protrombinetijd (PT) te rapporteren, voornamelijk voor de monitoring van orale anticoagulantia zoals vitamine K-antagonisten. | | Weefseltromboplastine (TF) | Een eiwit dat vrijkomt uit beschadigd vaatweefsel en een sleutelrol speelt in het initiëren van de extrinsieke route van de stollingscascade door Factor VII te activeren. | | Vitamine K | Een in vet oplosbare vitamine die essentieel is voor de synthese van meerdere stollingsfactoren in de lever, met name Factor II, VII, IX en X, evenals Proteïne C en S. | | Hematocriet | Het percentage van het bloedvolume dat ingenomen wordt door rode bloedcellen. Een hoog hematocriet kan invloed hebben op de validiteit van stollingstesten die met citraatbuizen worden uitgevoerd. |

# Overzicht van normale bloedstolling en diagnostische benadering bij bloedingsneiging Dit onderwerp schetst de mechanismen van primaire en secundaire hemostase, de vorming van een hemostatische prop, en de initiële diagnostische stappen bij patiënten met een verhoogde bloedingsneiging, waarbij onderscheid wordt gemaakt tussen afwijkingen in de primaire en secundaire hemostase [2](#page=2) [3](#page=3). ### 1.1 Hemostase: een complex samenspel Hemostase, oftewel bloedstolling, is een cruciaal proces dat leidt tot de vorming van een hemostatische prop om bloedverlies na een vaatwandbeschadiging te stoppen. Dit proces omvat twee hoofdfasen: primaire hemostase en secundaire hemostase [2](#page=2). #### 1.1.1 Primaire hemostase Primaire hemostase richt zich voornamelijk op de rol van bloedplaatjes (trombocyten) en de vaatwand. Bij een vaatwandbeschadiging komen subendotheliale structuren bloot te liggen. Trombocyten hechten zich aan deze structuren (adhesie), aggregeren (klonteren samen) en vormen zo een initiële, relatief instabiele prop. Afwijkingen in de primaire hemostase kunnen zich uiten als [2](#page=2): * Een te laag aantal trombocyten (trombocytopenie) [3](#page=3). * Slecht functionerende trombocyten (trombocytopathie) [3](#page=3). * Afwijkingen in de vaatwand [3](#page=3). #### 1.1.2 Secundaire hemostase Secundaire hemostase omvat de complexe cascade van stollingsfactoren in het plasma. Deze cascade leidt uiteindelijk tot de vorming van fibrine, dat de trombocytenprop stabiliseert en verstevigt tot een definitieve bloedklonter. Deficiënties in één of meerdere stollingsfactoren kunnen leiden tot ernstige bloedingsneigingen [2](#page=2) [4](#page=4). #### 1.1.3 De balans van hemostase Hemostase is een evenwicht tussen procoagulante en anticoagulante krachten, en ook de fibrinolytische factoren spelen hierin een rol. Een verstoring van dit evenwicht kan leiden tot trombose (overmatige stolling) of een bloedingsneiging [2](#page=2) [3](#page=3). > **Tip:** Het is essentieel om te onthouden dat zowel het aantal als de functie van trombocyten cruciaal zijn voor een adequate primaire hemostase [2](#page=2) [3](#page=3). ### 1.2 De patiënt met bloedingsneiging: diagnostische benadering Bij een patiënt met een vermoeden van bloedingsneiging is een gericht klinisch onderzoek, gevolgd door gericht laboratoriumonderzoek, essentieel om de oorzaak te achterhalen. Het is belangrijk om te differentiëren tussen afwijkingen in de primaire en secundaire hemostase [3](#page=3). #### 1.2.1 Klinisch onderzoek Een gedetailleerd klinisch interview en lichamelijk onderzoek zijn de eerste stappen in de diagnostiek. Hierbij wordt gelet op het patroon van bloedingen, familiale antecedenten, medicatiegebruik en de algemene gezondheidstoestand van de patiënt. #### 1.2.2 Laboratoriumonderzoek: basistesten De initiële laboratoriumdiagnostiek omvat een reeks basistesten die een globaal beeld geven van de hemostase. Deze testen omvatten [3](#page=3): * **Trombocytenonderzoek:** * **Aantal trombocyten:** Een te laag aantal trombocyten kan wijzen op een probleem in de primaire hemostase [3](#page=3). * **Morfologie:** Kwalitatieve beoordeling van de trombocyten [3](#page=3). * **Screeningstest voor trombocytenfunctie:** * **PFA-200 (Platelet Function Analyzer):** Een geautomatiseerde test die de adhesie en aggregatie van trombocyten onder shear stress evalueert [3](#page=3). * **Tests voor secundaire hemostase:** * **aPTT (geactiveerde partiële tromboplastinetijd):** Meet de intrinsieke en gemeenschappelijke route van de stollingcascade [3](#page=3). * **PT (protrombinetijd):** Meet de extrinsieke en gemeenschappelijke route van de stollingcascade [3](#page=3). * **Fibrinogeen:** Een kwantitatieve bepaling van dit eiwit, dat essentieel is voor de vorming van de bloedklonter [3](#page=3). * **D-dimeer:** Een marker voor fibrineafbraak, die verhoogd kan zijn bij verhoogde stolling of fibrinolyse [56](#page=56). #### 1.2.3 Gespecialiseerde onderzoeken Afhankelijk van de bevindingen van de basistesten kunnen gespecialiseerde onderzoeken worden ingezet: * **Specifieke testen voor trombocytenfunctie:** Om de precieze aard van een trombocytopathie te identificeren [3](#page=3). * **Stollingsfactordosages:** Kwantitatieve bepalingen van individuele stollingsfactoren om deficiënties op te sporen [3](#page=3). ### 1.3 Afwijkingen in de secundaire hemostase Afwijkingen in de secundaire hemostase worden vaak veroorzaakt door deficiënties in stollingsfactoren. Deze kunnen zowel erfelijk als verworven zijn [4](#page=4). #### 1.3.1 Erfelijke bloedingsziekten (bloedingsdiathese) De meest voorkomende erfelijke bloedingsziekten zijn: * **Hemofilie A (factor VIII-deficiëntie)** en **Hemofilie B (factor IX-deficiëntie):** Genetische defecten die leiden tot een tekort aan factor VIII of IX. Deze aandoeningen zijn X-gebonden, wat betekent dat mannen de ziekte hebben en vrouwen draagsters zijn. Hemofilie A komt vaker voor (ongeveer 85%) dan hemofilie B (ongeveer 15%). Ongeveer 30% van de gevallen van hemofilie ontstaat de novo, zonder familiale antecedenten [11](#page=11) [12](#page=12) [5](#page=5). * **Ziekte van Von Willebrand:** Een veelvoorkomende erfelijke aandoening die zowel de primaire als secundaire hemostase kan beïnvloeden [5](#page=5). * **Autosomaal recessieve stollingsfactordeficiënties:** Zeldzamere deficiënties van factoren zoals FII, FVII, FX, FV, FXI, FXIII, en fibrinogeen. Deze worden ook wel 'recessively inherited coagulation disorders' (RICD) genoemd en komen zeer zeldzaam voor (ongeveer 1 op 1.000.000 tot 2.000.000). De ernst van de bloedingsneiging kan variëren [5](#page=5). > **Tip:** De symptomen van afwijkingen in de secundaire hemostase omvatten vaak bloedingen in spieren en gewrichten, grote hematomen en diepe hemorrhagiën [4](#page=4). #### 1.3.2 Verworven afwijkingen Een voorbeeld van een verworven afwijking is diffuse intravasculaire stolling (DIS). Dit is een complexe aandoening waarbij de stolling geactiveerd wordt, wat leidt tot vorming van microtrombi, verbruik van stollingsfactoren en fibrine, en uiteindelijk een bloedingsneiging [55](#page=55) [56](#page=56). #### 1.3.3 Specifieke tests voor stollingsfactordeficiënties Indien een specifieke stollingsfactordeficiëntie wordt vermoed, zullen gerichte stollingsfactordosages worden uitgevoerd. Bijvoorbeeld, een factor XIII (FXIII) deficiëntie is een zeldzame, maar mogelijke oorzaak van bloedingsneiging [56](#page=56). #### 1.3.4 Diagnostiek van bloedingsneiging bij specifieke factoren * **Factor XIII (FXIII) deficiëntie:** Deze deficiëntie kan leiden tot bloedingsneiging, maar presenteert zich niet altijd met symptomen [56](#page=56). * **Ziekte van Von Willebrand:** Wordt gediagnosticeerd door een combinatie van klinische symptomen en specifieke laboratoriumtesten die de Von Willebrand factor (vWF) en zijn functie meten. * **Hemofilie A en B:** Gediagnosticeerd door het meten van de specifieke factoractiviteiten (factor VIII en factor IX) in het bloed. ### 1.4 Overzicht van labtesten bij bloedingsneiging Het laboratoriumonderzoek bij bloedingsneiging omvat zowel screeningstesten als meer specifieke diagnostische testen. De keuze van de testen hangt af van het klinisch beeld en de vermoedelijke oorzaak van de bloeding [3](#page=3) [56](#page=56). > **Tip:** Een zorgvuldige interpretatie van de combinatie van klinische informatie en laboratoriumresultaten is essentieel voor een accurate diagnose van bloedingsneigingen [3](#page=3). --- # Erfelijke bloedingsziekten: hemofilie en de ziekte van Von Willebrand Dit deel behandelt de meest voorkomende erfelijke bloedingsstoornissen, met specifieke aandacht voor hemofilie A en B, en de ziekte van Von Willebrand (VWD), inclusief hun kliniek, diagnose en classificatie [5](#page=5). ### 2.1 Hemofilie A en B Hemofilie is een genetische aandoening die wordt gekenmerkt door een defect in de aanmaak van stollingfactoren VIII (hemofilie A) of IX (hemofilie B). De incidentie van hemofilie is ongeveer 1 op 10.000 nieuwgeboren jongens. Ongeveer 30% van de gevallen ontstaat de novo, zonder familiale antecedenten. Hemofilie B vertegenwoordigt ongeveer 15% van de gevallen, terwijl hemofilie A 85% van de gevallen uitmaakt. Hemofilie is een X-gebonden erfelijke aandoening, wat betekent dat mannen de ziekte hebben en vrouwen draagster zijn [6](#page=6). #### 2.1.1 Kliniek van hemofilie De klinische manifestaties van hemofilie omvatten een verhoogde bloedingsneiging. Typische bloedingen zijn gewrichtsbloedingen (hemarthrose), met name in de heup-, knie- en enkelgewrichten, die zowel na trauma als spontaan kunnen optreden. Intracraniële bloedingen komen ook voor, waarbij tot 50% spontaan kan zijn [7](#page=7). De frequentie van bloedingen en de kliniek correleren met de ernst van de hemofilie (gedefinieerd door de resterende factoractiviteit) [7](#page=7): * **Ernstige hemofilie (<1% factoractiviteit):** Grote bloedingen na gering trauma, met frequente spontane bloedingen in spieren of gewrichten [7](#page=7). * **Matig ernstige hemofilie (1-5% factoractiviteit):** Spontane bloedingen in spieren of gewrichten treden op [7](#page=7). * **Milde (lichte) hemofilie (>5% factoractiviteit):** Grote bloedingen na gering trauma, met occasionele hemarthrose [7](#page=7). * **Subhemofilie (25-100% factoractiviteit):** Bloedingen na grote operaties [7](#page=7). * **Na kleine operaties en trauma (30-40%):** Kan bloedingen veroorzaken [7](#page=7). #### 2.1.2 Diagnose van hemofilie De diagnose van hemofilie begint met een zorgvuldige anamnese en de beoordeling van klinische symptomen. Als screeningsonderzoek kan een verlengde geactiveerde partiële tromboplastinetijd (aPTT) worden vastgesteld, hoewel dit bij milde hemofilie niet altijd aanwezig is. De definitieve diagnose wordt gesteld door de dosering van stollingsfactoren VIII en IX met behulp van een "one stage clotting assay". Bij vrouwen kan draagsterschap worden opgespoord door middel van genetische analyse [8](#page=8). #### 2.1.3 Behandeling van hemofilie De algemene behandeling van hemofilie omvat de intraveneuze toediening van de ontbrekende stollingsfactor: factor VIII voor hemofilie A en factor IX voor hemofilie B. Nieuwere therapieën zijn eveneens beschikbaar [8](#page=8). #### 2.1.4 Complicaties van hemofilie Mogelijke complicaties bij hemofilie zijn onder andere arthropathie. Een belangrijke complicatie van de behandeling is de ontwikkeling van inhibitoren tegen de toegediende FVIII of FIX [9](#page=9). ##### 2.1.4.1 FVIII inhibitoren FVIII-inhibitoren zijn allo-antilichamen die zich kunnen ontwikkelen bij 5-25% van de hemofilie A patiënten als reactie op de therapie met exogene FVIII. Bij ernstige hemofilie is de incidentie ongeveer 23%, en bij matige hemofilie ongeveer 8%. Deze inhibitoren neutraliseren de activiteit van FVIII en leiden tot een verminderde respons op FVIII transfusies [9](#page=9). De diagnose van FVIII-inhibitoren kan worden gesteld met behulp van een mengproef met een verlengde aPTT. Een Bethesda unit (BU) is de hoeveelheid inhibitor die in staat is 50% van de factor aanwezig in normaal poolplasma te neutraliseren gedurende een incubatie van 2 uur. Een waarde van ≥ 0.5 BU wordt als positief beschouwd [10](#page=10). ### 2.2 Andere erfelijke factordeficiënties Naast hemofilie A en B, zijn er ook zeldzamere autosomaal recessieve deficiënties van andere stollingsfactoren bekend, waaronder FII, FVII, FX, FV, FXI, FXIII en fibrinogeen deficiënties. Deze worden ook wel recessively inherited coagulation disorders (RICD) genoemd en komen zeer zeldzaam voor (1 op 1.000.000 tot 2.000.000). De bloedingsneiging kan variëren van zeer mild (bijvoorbeeld FXI) tot zeer ernstig (bijvoorbeeld FX) [11](#page=11) [14](#page=14) [5](#page=5). #### 2.2.1 Diagnose van factordeficiënties De diagnose van deficiënties van stollingsfactoren gebeurt middels specifieke factor doseringen [11](#page=11) [12](#page=12) [14](#page=14). * **FVII-deficiëntie:** Gekenmerkt door een verlengde PT en een gedaalde factordosage [11](#page=11) [12](#page=12). * **FII, FX, FV-deficiënties:** Veroorzaken een verlengde PT (en soms aPTT) en een gedaalde factordosage [11](#page=11) [12](#page=12). * **Fibrinogeen deficiëntie:** Leidt tot een verlengde PT (en soms aPTT) en een gedaald fibrinogeen niveau, wat kan worden bepaald met de Clausmethode [11](#page=11) [12](#page=12). * **FXI-deficiëntie:** Resulteert in een verlengde aPTT en een gedaalde factordosage [11](#page=11) [12](#page=12). * **FXIII-deficiëntie:** Wordt gekenmerkt door een normale aPTT en PT, maar een gestoorde clot solubility test (<3% FXIII). De diagnose kan verder worden gesteld met kinetische spectrofotometrische dosering van F XIII activiteit of kwantitatieve antigenbepaling [13](#page=13). De specifieke factor doseringen worden doorgaans uitgevoerd met behulp van een "one stage clotting assay", waarbij de stoltijd wordt gemeten en afgelezen op een kalibratiecurve. Deze stoltijd is een maat voor de factorconcentratie in het patiëntenstaal. De "one stage clotting assay" kan gebaseerd zijn op PT (voor factoren VII, X, V, II) of aPTT (voor factoren XII, XI, IX, VIII) [12](#page=12). Het laboratoriumdiagnostisch algoritme voor bloedingen door factordeficiënties omvat screeningstesten, bijkomende testen en confirmerende testen [14](#page=14). ### 2.3 Ziekte van Von Willebrand (VWD) De ziekte van Von Willebrand (VWD) is de meest voorkomende erfelijke bloedingsneiging. Ongeveer 1 op de 1000 personen in de bevolking heeft een vorm van VWD, waarvan 1 op de 10.000 ernstige gevallen betreft. De ziekte werd ontdekt in 1926 door Dr. Erich Von Willebrand [15](#page=15). #### 2.3.1 Functie van Von Willebrand factor (VWF) De Von Willebrand factor (VWF) speelt een cruciale rol in de hemostase door aan collageen te binden, wat leidt tot adhesie van trombocyten (via de GPIb receptor) en aggregatie van trombocyten. Hierdoor wordt trombusvorming mogelijk gemaakt. Daarnaast bindt en stabiliseert VWF factor VIII in de circulatie, waardoor een secundaire deficiëntie van factor VIII kan optreden bij VWD [16](#page=16). #### 2.3.2 Verschillen met hemofilie en overerving Verschillende aspecten onderscheiden VWD van hemofilie. Het type bloeding bij VWD is doorgaans meer mucosaal. De overerving van VWD kan ook bij vrouwen voorkomen. Een kenmerkende bevinding bij VWD is een verlengde sluitingstijd (closure time) gemeten met de PFA (Platelet Function Analyzer) [16](#page=16). #### 2.3.3 Symptomen van VWD De symptomen van VWD zijn divers en omvatten: * Snel blauwe plekken ontwikkelen [17](#page=17). * Veelvuldige neus- en tandvleesbloedingen [17](#page=17). * Overvloedige menstruatie (menorragie) en postpartum bloedingen [17](#page=17). * Verlengde bloeding na wondjes of ingrepen, bijvoorbeeld bij de tandarts [17](#page=17). * Bij ernstige vormen kunnen maag- en darmkanaalbloedingen, evenals bloedingen in spieren en gewrichten optreden [17](#page=17). De VWF wordt aangemaakt in de endotheelcellen [17](#page=17). #### 2.3.4 Classificatie van VWD De ziekte van Von Willebrand wordt geclassificeerd op basis van de aard van het defect in de VWF [18](#page=18): * **Type 1:** Kwantitatieve deficiëntie, waarbij er sprake is van een partiële deficiëntie van VWF met normaal functionerende VWF-moleculen. Dit type vertegenwoordigt 60-80% van de gevallen [18](#page=18). * **Type 2:** Kwalitatieve deficiëntie, waarbij er sprake is van abnormaal VWF-proteïne. Dit type omvat ongeveer 7-30% van de gevallen. Subtypes zijn [18](#page=18): * **2A:** Defecte multimeer biosynthese en verhoogde multimeer degradatie [18](#page=18). * **2B:** Verhoogde binding met trombocyten (via GPIb) [18](#page=18). * **2M:** Defectieve adhesie, maar behoud van multimeren [18](#page=18). * **2N:** Verminderde binding met FVIII [18](#page=18). * **Type 3:** Totale deficiëntie van VWF, de ernstigste vorm [18](#page=18). > **Tip:** Het onderscheid tussen type 1, 2, en 3 is cruciaal voor de diagnose en behandeling. Type 1 en de meeste type 2 varianten geven een ander labprofiel dan type 2N en type 3 [19](#page=19). #### 2.3.5 Laboratoriumdiagnose van VWD De laboratoriumdiagnose van VWD omvat diverse testen [19](#page=19) [20](#page=20) [21](#page=21) [22](#page=22) [23](#page=23) [24](#page=24): * **Von Willebrand Factor antigen (VWF:ag):** Bepaald middels ELISA of latex-based immunoassay (LIA test) [19](#page=19). * **Von Willebrand Factor activiteit (VWF:Act):** Meet de binding van VWF aan GPIb (de receptor op de trombocyten). Dit kan middels plaatjesagglutinatie, ELISA, of LIA [20](#page=20). * **Collageen Binding Assay (VWF:CB):** Meet de binding van VWF aan collageen [21](#page=21). * **Factor VIIIc (FVIII:C) dosage:** Een "one stage clotting assay" wordt gebruikt om de activiteit van factor VIII te meten, aangezien deze vaak gedaald is bij VWD [21](#page=21). * **VWF:Act/VWF:Ag ratio:** Een ratio > 0.7 suggereert type 1 VWD (proportionele daling), terwijl een ratio < 0.7 type 2 VWD suggereert (disproportionele daling) [22](#page=22). * **FVIII/VWF:Ag ratio:** Een ratio < 0.7 is zeer suggestief voor type 2N VWD [22](#page=22). * **Ristocetine-geïnduceerde plaatjesaggregatie (RIPA):** Een test die de gevoeligheid van trombocyten voor ristocetine meet en kan helpen bij het diagnosticeren van bepaalde VWD-typen [22](#page=22). * **VWF Multimeren analyse:** Onderzoekt de aanwezigheid van hoog moleculair gewicht (HMW) multimeren middels agarose gel elektroforese. Afwezigheid van HMW multimeren is kenmerkend voor type 2A en 2B [23](#page=23). * **Platelet Function Analyzer (PFA):** Geeft meestal verlengde sluitingstijden bij VWD [24](#page=24). > **Tip:** Variaties in VWF-niveaus kunnen worden beïnvloed door omgevingsfactoren zoals leeftijd, stress, infecties en hormonen, evenals genetische factoren zoals bloedgroep (O versus non-O). Bloedgroep O is geassocieerd met lagere VWF-niveaus [23](#page=23) [24](#page=24). De diagnose van VWD vereist een combinatie van testen, waaronder functionele en factorbepalingen. Het is belangrijk om testen te herhalen en rekening te houden met referentiewaarden [24](#page=24). Tabel met een overzicht van labdiagnostiek voor de verschillende VWD typen [25](#page=25): | Test | Type 1 | Type 2A | Type 2B | Type 2M | Type 2N | Type 3 | | :------------------ | :--------- | :------------ | :------------ | :---------- | :---------- | :------------------ | | FVIII:C | Norm of ↓ | Norm of ↓ | Norm of ↓ | Norm of ↓ | ↓↓ of ↓↓↓ | ↓↓ of ↓↓↓ | | vWF:Ag | ↓ or ↓↓ | ↓ | ↓ | ↓ | Norm or ↓ | Afwezig (<0.05 U/ml) | | vWF:Act | ↓ or ↓↓ | ↓↓ or ↓↓↓ | ↓↓ | ↓↓ | Norm or ↓ | Afwezig | | Multimeren | Norm | Abnorm (geen HMW) | Abnorm (geen HMW) | Norm | Norm | Afwezig | **Legenda:** norm. = normaal; abnorm. = abnormaal; ↓ = gedaald; ↑ = gestegen; HMW = hoog moleculair gewicht multimeer. De discriminerende en confirmerende testen voor VWD omvatten RIPA (voor type 2B), VWF:Ag, multimeer analyse, VWF:Act, closure time (PFA), VWF-FVIII binding assay (voor type 2N), mutaties (type 2), VWF:pp, FVIII:C, en trombocyten. De aPTT is niet altijd verlengd bij VWD [24](#page=24) [25](#page=25). --- # Diagnostische laboratoriumtesten voor bloedingsneiging en factorafwijkingen Dit onderdeel behandelt de laboratoriumtesten die gebruikt worden om bloedingsneigingen en tekorten aan stollingsfactoren te diagnosticeren. ### 3.1 Inleiding tot bloedingsneigingen en factorafwijkingen Bloedingsneigingen kunnen worden veroorzaakt door erfelijke of verworven aandoeningen die leiden tot tekorten aan specifieke stollingsfactoren. Deze tekorten kunnen variëren van milde afwijkingen tot ernstige bloedingsstoornissen. De diagnostiek omvat een reeks testen, beginnend met screeningstesten om de algemene stolling te beoordelen, gevolgd door specifieke factordosages en meer gespecialiseerde testen om de aard en ernst van de afwijking te bepalen [14](#page=14) [28](#page=28). ### 3.2 Erfelijke bloedingsziekten en factorafwijkingen #### 3.2.1 Hemofilie A en B Hemofilie A en B zijn X-gebonden recessieve aandoeningen die worden veroorzaakt door een genetisch defect in de aanmaak van respectievelijk factor VIII en factor IX. De incidentie van hemofilie is ongeveer 1 op 10.000 nieuwgeboren jongens. Ongeveer 30% van de gevallen ontstaat de novo, zonder familiale antecedenten. Hemofilie A vertegenwoordigt 85% van de gevallen, terwijl hemofilie B 15% vertegenwoordigt. Mannen hebben de ziekte, terwijl vrouwen draagsters zijn [6](#page=6). #### 3.2.2 Tekorten aan andere stollingsfactoren Naast hemofilie zijn er tekorten aan andere stollingsfactoren die erfelijke bloedingsziekten kunnen veroorzaken. Deze omvatten deficiënties van [11](#page=11) [12](#page=12) [13](#page=13) [14](#page=14): * Factor VII (FVII): Leidt tot een verlengde protrombinetijd (PT) en een gedaalde factordosage [11](#page=11) [12](#page=12). * Factoren II (FII), X (FX), en V (FV): Veroorzaken een verlengde PT en eventueel ook een verlengde geactiveerde partiële tromboplastinetijd (aPTT), met een gedaalde factordosage [11](#page=11) [12](#page=12). * Fibrinogeen: Resulteert in een verlengde PT (en aPTT) en een gedaald fibrinogeen (kwantitatief of functioneel). De fibrinogeenactiviteit kan bepaald worden met de Clausmethode [11](#page=11) [12](#page=12). * Factor XI (FXI): Geeft aanleiding tot een verlengde aPTT en een gedaalde factordosage [11](#page=11) [12](#page=12). * Factor XIII (FXIII): De diagnose hiervan vereist specifiekere testen. De PT en aPTT zijn meestal normaal. Kenmerkend is een gestoorde clot solubility test (minder dan 3% FXIII activiteit). Kinetische spectrofotometrische dosering van F XIII activiteit en kwantitatieve antigenbepaling van FXIII kunnen ook worden uitgevoerd. FXIII-deficiëntie gaat niet altijd gepaard met een bloedingsneiging [13](#page=13) [28](#page=28). De ziekte van Von Willebrand (VWD) is de meest voorkomende erfelijke stollingsstoornis, goed voor 95-97% van de erfelijke factordeficiënties. Andere erfelijke deficiënties (autosomaal recessief) omvatten FV, FVII, FII, FX, fibrinogeen, FXI en FXIII [14](#page=14). #### 3.2.3 Laboratoriumdiagnostiek van factorafwijkingen De diagnostiek van factorafwijkingen maakt gebruik van verschillende laboratoriumtesten [14](#page=14). ##### 3.2.3.1 Screeningstesten Screeningstesten, zoals de aPTT en PT, helpen bij het opsporen van afwijkingen in de intrinsieke en extrinsieke stollingstrajecten. Een verlengde aPTT kan duiden op een tekort aan factoren in de intrinsieke route, zoals factor VIII, IX, XI of XII. Een verlengde PT kan wijzen op een tekort aan factoren in de extrinsieke route, zoals factor VII, X, V, II of fibrinogeen [14](#page=14). ##### 3.2.3.2 Specifieke factordosages Specifieke factordosages bepalen de concentratie van individuele stollingsfactoren. De meest gebruikte methode is de "one stage clotting assay" [12](#page=12) [14](#page=14). Het principe is als volgt: 1. Men neemt 1 deel deficiënt plasma voor de betreffende factor [12](#page=12). 2. Hieraan wordt 1 deel (verdund) patiëntenstaal toegevoegd [12](#page=12). 3. Vervolgens wordt 1 deel van een specifiek reagens (aPTT- of PT-reagens) toegevoegd [12](#page=12). 4. Na incubatie bij 37°C wordt de stoltijd gemeten [12](#page=12). 5. De gemeten stoltijd is een maat voor de factorconcentratie in het patiëntenstaal en wordt afgelezen op een kalibratiecurve [12](#page=12). Deze methode wordt toegepast voor de dosering van factoren als FXII, FXI, FIX, FVIII, FX, FVII, FV en FII [12](#page=12). ##### 3.2.3.3 Diagnostiek van inhibitoren Verworven inhibitoren, zoals FVIII-inhibitoren, kunnen optreden en leiden tot bloedingsproblemen. Een FVIII-inhibitor kan worden opgespoord met een mengproef, waarbij een verlengde aPTT na incubatie van patiëntenplasma met normaal plasma wijst op de aanwezigheid van een inhibitor. De hoeveelheid inhibitor wordt uitgedrukt in Bethesda units (BU). Eén Bethesda unit is de hoeveelheid inhibitor die in staat is 50% van de factor aanwezig in normaal poolplasma te neutraliseren gedurende een 2 uur durende incubatie. Een waarde van ≥ 0.5 BU wordt als positief beschouwd [10](#page=10). ### 3.3 Ziekte van Von Willebrand (VWD) diagnostiek De ziekte van Von Willebrand (VWD) is een veelvoorkomende erfelijke bloedingsstoornis die zowel het bloedplaatjesmechanisme als de factor VIII-activiteit kan beïnvloeden. De diagnose van VWD vereist een combinatie van testen die zowel functionele als factorbepalingen omvatten [19](#page=19) [24](#page=24). #### 3.3.1 Antigeen en activiteit van Von Willebrand Factor * **Von Willebrand Factor-antigeen (VWF:ag):** Wordt bepaald met methoden zoals ELISA of latex-based immunoassay (LIA test), waarbij immuun-turbidimetrische technieken met gecoate microlatex deeltjes worden gebruikt [19](#page=19). * **Von Willebrand Factor-activiteit (VWF:Act):** Meet de functionele capaciteit van VWF, met name de binding aan GPIb, de receptor op de trombocyten. Dit kan worden gemeten via plaatjesagglutinatie, ELISA, LIA, of ristocetine-geïnduceerde plaatjesaggregatie (RIPA) [20](#page=20) [22](#page=22). * **Collageen bindingsassay (VWF:CB):** Meet de binding van VWF aan collageen [21](#page=21). #### 3.3.2 Factordosages en ratio's Bij de diagnose van VWD wordt altijd de VWF-activiteit, VWF-antigeen en de FVIII-dosering bepaald. De verhouding tussen deze parameters helpt bij het classificeren van de VWD-types [21](#page=21): * **VWF:Act / VWF:ag ratio:** Een proportionele daling (ratio > 0.7) suggereert type 1 VWD, terwijl een disproportionele daling (ratio < 0.7) suggestief is voor type 2 VWD [22](#page=22). * **FVIII:C / VWF:ag ratio:** Een ratio < 0.7 is zeer suggestief voor type 2N VWD [22](#page=22). #### 3.3.3 Gespecialiseerde testen voor VWD Afhankelijk van het vermoede type VWD kunnen meer gespecialiseerde testen nodig zijn: * **VWF-multimeren:** Analyse van de multimerenstructuur, meestal via agarosegel-elektroforese, is essentieel om subtypes van type 2 VWD te onderscheiden. Een abnormale multimerenstructuur, met name het ontbreken van hoog moleculair gewicht (HMW) multimeren, is kenmerkend voor type 2A en 2B VWD [23](#page=23) [25](#page=25). * **FVIII-VWF bindingscapaciteit:** Specifiek voor type 2N VWD [25](#page=25). * **RIPA (Ristocetine-geïnduceerde plaatjesaggregatie):** Vooral nuttig voor de diagnose van type 2B VWD [25](#page=25). * **Platelet Function Assay (PFA):** Kan verlengde sluitingstijden geven, vooral bij type 1 VWD [24](#page=24). * **M-DNA analyse:** Om mutaties te identificeren, met name voor type 2 VWD [25](#page=25). #### 3.3.4 Verklarende tabel VWD diagnose | Test | Type 1 | Type 2A | Type 2B | Type 2M | Type 2N | Type 3 | | :------------------- | :----------- | :----------- | :----------- | :----------- | :----------- | :------------- | | FVIII:C | Norm of ↓ | Norm of ↓ | Norm of ↓ | Norm of ↓ | ↓↓ of ↓↓↓ | ↓↓ of ↓↓↓ | | vWF:Ag | ↓ of ↓↓ | ↓ | ↓ | ↓ | Norm of ↓ | Afwezig (<0.05 U/ml) | | vWF:Act | ↓ of ↓↓ | ↓↓ of ↓↓↓ | ↓↓ | ↓↓ | Norm of ↓ | Afwezig | | Multimeren | Norm | Abnorm (geen HMW) | Abnorm (geen HMW) | Norm | Norm | Afwezig | | Legende: norm. = normaal; abnorm. = abnormaal; ↓ = gedaald; ↑ = gestegen; HMW = hoog moleculair gewicht multimeer | | | | | | | #### 3.3.5 Invloedsfactoren op VWF-waarden De VWF-waarden kunnen worden beïnvloed door omgevingsfactoren zoals leeftijd, stress, infecties, hormonen (thyroïd, vasopressine, oestrogenen), en genetische factoren zoals bloedgroep (O versus non-O) en etniciteit (Afrikaans > Kaukasisch) [23](#page=23). ### 3.4 Verworven aandoeningen: Diffuse Intravasculaire Stolling (DIC) Diffuse Intravasculaire Stolling (DIC) is een verworven syndroom dat gekenmerkt wordt door simultane activatie van de stolling en fibrinolyse. Dit leidt tot verbruik van stollingsfactoren (zoals fibrinogeen, F I, F II, F V, F VII, F VIII, F XII) en trombocyten, vorming van microtrombi, en vervolgens een secundaire bloedingsneiging door proteolyse van stollingsfactoren en degradatie van microtrombi. Labortesten voor DIC omvatten een verlengde aPTT en PT, een verlaagd fibrinogeen, verhoogd D-dimeer en een afgenomen aantal trombocyten [28](#page=28). ### 3.5 Overzicht laboratoriumdiagnostiek voor bloedingsneigingen Het laboratoriumonderzoek bij verdenking op bloedingsneigingen omvat een reeks stappen: * **Screeningstesten:** Om de algemene stolling te beoordelen (bv. aPTT, PT, trombine tijd, fibrinogeen antigen, fibrinogeen activiteit) [14](#page=14). * **Confirmerende testen:** Specifieke factordosages voor de betreffende factoren (bv. FVIII, FIX, FXI, FVII, FV, FX, FII, FXIII) [14](#page=14). * **Discriminerende testen:** Voor specifieke aandoeningen zoals VWD (bv. VWF:ag, VWF:act, multimeren, RIPA, VWF-FVIII binding assay) [25](#page=25). * **Bethesda methode:** Voor het detecteren van specifieke inhibitoren [14](#page=14). > **Tip:** Het is cruciaal om de resultaten van verschillende testen te combineren en, indien nodig, testen te herhalen en te vergelijken met referentiewaarden, rekening houdend met mogelijke invloedsfactoren zoals bloedgroep [24](#page=24). --- # Verworven aandoeningen van de bloedstolling en inhibitoren Dit hoofdstuk behandelt verworven bloedingsneigingen, met specifieke aandacht voor verworven hemofilie door autoantistoffen tegen factor VIII, de invloed van leveraandoeningen, vitamine K-tekorten en diffuse intravasculaire stolling (DIS) [26](#page=26). ### 4.1 Stollingsinhibitoren Verworven inhibitoren van de bloedstolling ontstaan wanneer het lichaam antistoffen aanmaakt tegen specifieke stollingsfactoren [26](#page=26). #### 4.1.1 Autoantistof tegen factor VIII (Verworven hemofilie) Verworven hemofilie wordt veroorzaakt door autoantistoffen tegen factor VIII (FVIII). Dit kan idiopathisch voorkomen, maar wordt ook geassocieerd met auto-immuniteit, maligniteiten, dermatologische aandoeningen en zwangerschap [26](#page=26). ##### Kliniek verworven hemofilie De klinische presentatie kenmerkt zich door belangrijke bloedingen in de huid, hematurie, gastro-intestinale bloedingen, spierbloedingen, postoperatieve nabloedingen en interne hematomen (geen gewrichtsbloedingen). De mortaliteit als gevolg van bloedingen bedraagt ongeveer tien procent. Bij tien procent van de patiënten treedt een recidief op. Een sterk verlengde aPTT bij een oudere patiënt met bloedingen, met een gedaalde FVIII, is een belangrijk signaal [27](#page=27). > **Tip:** Bij een oudere patiënt met onverklaarbare bloedingen en een verlengde aPTT dient men alert te zijn op de mogelijke aanwezigheid van verworven hemofilie [27](#page=27). ##### Laboratoriumdiagnostiek verworven hemofilie De laboratoriumdiagnostiek omvat het meten van de aPTT, FVIII-dosering, een mengproef en een anti-FVIII-dosering [27](#page=27). #### 4.1.2 Autoantistoffen tegen factor V Antistoffen tegen factor V (FV) kunnen voorkomen in combinatie met bepaalde antibiotica (zoals aminoglycosiden en penicilline), infecties (zoals tuberculose), maligniteiten, en na toediening van topische boviene trombine (Tissuecol). Deze antistoffen verdwijnen meestal spontaan, maar kunnen soms ernstige bloedingen veroorzaken [26](#page=26). #### 4.1.3 Andere verworven inhibitoren Andere verworven inhibitoren van stollingsfactoren zijn zeer zeldzaam [26](#page=26). ### 4.2 Leveraandoeningen en bloedstolling Leveraandoeningen kunnen diverse afwijkingen in de secundaire hemostase veroorzaken. Dit omvat trombopenie, trombopathie (waaronder storingen in de signaaltransductie van de opslaggranules en plaatjesreceptoren), verstoringen van de Von Willebrand Factor (VWF) door proteolyse, en een verminderde aanmaak van stollingsfactoren. De stollingsfactoren die in verminderde mate worden aangemaakt zijn onder andere FII, FVII, FIX, FX, FV, FXI, FXII, fibrinogeen, FVIII en FVII [27](#page=27). ### 4.3 Vitamine K-deficiëntie Vitamine K is essentieel voor de synthese van de stollingsfactoren FII, VII, IX en FX. Een tekort kan ontstaan door anti-vitamine K therapie (antistollingstherapie) of door malabsorptie. De differentiatie tussen leveraandoeningen en vitamine K-deficiëntie kan worden gemaakt op basis van een verlengde aPTT en PT, waarbij FV vaak doorslaggevend is [27](#page=27). ### 4.4 Diffuse intravasculaire stolling (DIS) Diffuse intravasculaire stolling (DIS) is een complex syndroom dat wordt gekenmerkt door een gegeneraliseerde activatie van de stolling, leidend tot de vorming van microtrombi en een reactieve fibrinolyse. Dit proces resulteert in verbruik van stollingsfactoren (waaronder I, II, V, VII, VIII, XIII) en trombocyten, wat proteolyse van deze componenten en de vorming van fibrine-degradatieproducten (FDP) en D-dimeren veroorzaakt. De afbraak van microtrombi draagt bij aan de bloedingsneiging [28](#page=28). > **Tip:** Bij DIS is er sprake van een dynamisch proces met zowel stollingsneiging (trombi) als bloedingsneiging (verbruik van stollingsfactoren en fibrinolyse) [28](#page=28). #### Laboratoriumwaarden bij DIS Bij DIS zijn de volgende laboratoriumwaarden kenmerkend: een verlengde aPTT, een verlengde PT, een laag fibrinogeen (Fg), verhoogde D-dimeren (DD) en een afname van het aantal trombocyten [28](#page=28). > **Example:** Een patiënt presenteert zich met petechiën, ecchymosen, bloedingen uit verschillende orifices en een laboratoriumprofiel met een verlengde aPTT en PT, een laag fibrinogeen, hoge D-dimeren en trombopenie. Dit beeld is sterk suggestief voor diffuse intravasculaire stolling (DIS) [28](#page=28). ### 4.5 Overige afwijkingen in de secundaire hemostase Naast de reeds besproken verworven aandoeningen, zijn er ook andere afwijkingen die de secundaire hemostase kunnen beïnvloeden. Zo kan een factor XIII (FXIII) deficiëntie optreden, hoewel dit niet altijd tot een manifeste bloedingsneiging leidt [28](#page=28). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Primaire hemostase | Het eerste stadium van bloedstelping waarbij bloedplaatjes (trombocyten) zich aggregeren op de plaats van vaatbeschadiging om een tijdelijke prop te vormen. Dit proces omvat de interactie tussen vaatwandcomponenten, bloedplaatjes en adhesie-eiwitten. | | Secundaire hemostase | De fase van bloedstolling die volgt op de primaire hemostase en waarbij een stabiel fibrine-stollingsweb wordt gevormd door middel van een cascade van stollingsfactoren. Dit proces leidt tot de versteviging van de hemostatische prop. | | Hemostatische prop | Een tijdelijke of permanente afsluiting van een bloedvat die ontstaat door de aggregatie van bloedplaatjes en de vorming van fibrine, met als doel bloedverlies te stoppen na een vaatbeschadiging. | | Stollingsfactoren | Plasma-eiwitten die in een specifieke cascade-achtige reeks geactiveerd worden om de vorming van fibrine te bewerkstelligen, wat essentieel is voor een normale bloedstolling en het stelpen van bloedingen. | | Trombocyten | Kleine, schijfvormige bloedcellen die een cruciale rol spelen in de bloedstolling. Ze aggregeren op plaatsen van vaatbeschadiging en vormen de basis van de primaire hemostatische prop. | | Bloedingsneiging | Een verhoogde vatbaarheid voor bloedingen, wat kan voortkomen uit defecten in de bloedplaatjesfunctie, een tekort aan stollingsfactoren, of afwijkingen in de vaatwand. | | Tromboseneiging | Een verhoogde vatbaarheid voor het vormen van ongewenste bloedstolsels (trombi) binnen de bloedvaten, wat kan leiden tot occlusies en ischemie. | | Hemofilie A | Een erfelijke bloedingsziekte veroorzaakt door een tekort aan of defect in stollingfactor VIII, wat leidt tot ernstige bloedingen, met name in gewrichten en spieren. Het is een X-gebonden recessieve aandoening. | | Hemofilie B | Een erfelijke bloedingsziekte veroorzaakt door een tekort aan of defect in stollingfactor IX, ook bekend als de Ziekte van Christmas. Het is vergelijkbaar met hemofilie A en is ook X-gebonden recessief. | | Ziekte van Von Willebrand (VWD) | De meest voorkomende erfelijke bloedingsstoornis, veroorzaakt door een defect in het Von Willebrand-factor (VWF) eiwit. VWF is essentieel voor de bloedplaatjesadhesie en het stabiliseren van stollingfactor VIII. | | Von Willebrand Factor (VWF) | Een glycoproteïne dat een sleutelrol speelt in de primaire hemostase door bloedplaatjes te helpen hechten aan beschadigde vaatwanden en door factor VIII te beschermen tegen afbraak. | | aPTT (geactiveerde partiële tromboplastinetijd) | Een laboratoriumtest die de intrinsieke en gemeenschappelijke paden van de bloedstolling evalueert. Een verlengde aPTT kan wijzen op een tekort aan bepaalde stollingsfactoren of de aanwezigheid van inhibitoren. | | PT (protrombinetijd) | Een laboratoriumtest die de extrinsieke en gemeenschappelijke paden van de bloedstolling beoordeelt. Een verlengde PT kan wijzen op een tekort aan vitamine K-afhankelijke stollingsfactoren of leverproblemen. | | Fibrinogeen | Een plasma-eiwit dat door trombine wordt omgezet in fibrine. Fibrine vormt een netwerk dat de bloedplaatjesprop stabiliseert en een definitief stolsel vormt. | | Inhibitoren (tegen stollingsfactoren) | Antilichamen die de activiteit van specifieke stollingsfactoren neutraliseren. De aanwezigheid van inhibitoren, zoals anti-FVIII, kan behandeling van bloedingen bemoeilijken en leidt tot verworven hemofilie. | | Verworven hemofilie | Een zeldzame auto-immuunziekte waarbij het lichaam antilichamen produceert tegen stollingfactor VIII, wat leidt tot ernstige bloedingen. Dit staat los van erfelijke hemofilie. | | Diffuse Intravasculaire Stoling (DIS) | Een ernstige, verworven aandoening waarbij de stolling in het hele lichaam geactiveerd wordt, wat leidt tot de vorming van kleine bloedstolsels in de bloedvaten en gelijktijdig verbruik van stollingsfactoren en bloedplaatjes, met een risico op ernstige bloedingen. |

# Inleiding tot bloedstolling en trombose Dit onderwerp introduceert de concepten van normale bloedstolling, zowel primaire als secundaire hemostase, en de diagnostische testen die worden gebruikt. Het behandelt tevens trombose, een verhoogde neiging tot bloedstolling, en de risicofactoren zoals de Triade van Virchow [1](#page=1). ### 1.1 Hemostase: een evenwicht Hemostase, het proces dat bloedverlies na een vaatwandbeschadiging stopt, is een complex en nauwkeurig gereguleerd proces. Het vereist een delicaat evenwicht tussen de neiging tot stollen (trombose) en de neiging tot bloeden. Dit evenwicht wordt gehandhaafd door stollingsfactoren, trombocyten (aantal en functie) en coagulatie-inhibitoren. Afwijkingen in dit evenwicht kunnen leiden tot zowel bloedingsneigingen als trombose [6](#page=6). ### 1.2 Trombose Trombose wordt gedefinieerd als een verhoogde neiging tot bloedstolling. Het kan optreden in zowel veneuze als arteriële vaten [3](#page=3) [4](#page=4). #### 1.2.1 Types van trombose * **Veneuze trombose**: Dit omvat diepe veneuze trombose (DVT) in de benen, wat kan leiden tot een longembolie (LE). Veneuze trombose kan ook voorkomen in andere vaten zoals de mesenterische, lever, intracraniële en retinale vaten [3](#page=3) [4](#page=4). * **Arteriële trombose**: Dit kan leiden tot 'ischemic stroke' (ischemische beroerte), myocardinfarct (hartinfarct), perifeer gangreen, en occlusie van mesenterische en renale vaten [4](#page=4). #### 1.2.2 Incidentie van veneus trombo-embolisme (VTE) Veneus trombo-embolisme treft ongeveer 1 tot 2 van de 1000 individuen per jaar. Het risico op VTE neemt toe met de leeftijd. Bij kinderen is de incidentie 5 per 100.000, terwijl dit bij ouderen (boven de 80 jaar) kan oplopen tot 1%. Een complicatie van VTE is longembolie, die in 35% van de gevallen voorkomt [5](#page=5). #### 1.2.3 Kenmerken van verhoogde neiging tot trombose (trombofilie) Trombofilie, of een verhoogde neiging tot trombose, kan gekenmerkt worden door: * Trombose op jonge leeftijd [7](#page=7). * Spontane trombose [7](#page=7). * Recurrente (terugkerende) trombose [7](#page=7). * Familiaal voorkomen van trombose [7](#page=7). * Trombose op uitzonderlijke plaatsen [7](#page=7). ### 1.3 Risicofactoren voor trombose: de Triade van Virchow De Triade van Virchow, oorspronkelijk beschreven in 1856, identificeert drie hoofdfactoren die het risico op trombose verhogen [7](#page=7) : 1. **Stase van bloed**: Vertraagde bloedstroom [7](#page=7). 2. **Beschadiging van de vaatwand**: Letsel aan de binnenkant van het bloedvat [7](#page=7). 3. **Veranderingen in bloedsamenstelling**: Dit omvat "stollingsafwijkingen" die de neiging tot stollen verhogen [7](#page=7). Deze triade is van toepassing op zowel arteriële als veneuze trombose . ### 1.4 Normale bloedstolling (Hemostase) Bloedstolling, ook wel hemostase genoemd, is een proces dat bestaat uit meerdere fasen. Naast de primaire hemostase (beschreven in andere hoofdstukken) is er de secundaire hemostase [1](#page=1) [7](#page=7). #### 1.4.1 Secundaire hemostase De secundaire hemostase is verantwoordelijk voor de vorming van een onoplosbare fibrine-plug, wat resulteert in een stabiele hemostatische plug. Dit proces omvat de activatie van stollingsfactoren die in een cascade met elkaar interageren. Deze interacties leiden tot de vorming van fibrinedraden die de bloedplaatjesplug verstevigen [7](#page=7). #### 1.4.2 Antistolling en fibrinolyse Naast de stolling zijn er ook mechanismen die overmatige stolling voorkomen en reeds gevormde clots (bloedstolsels) afbreken [7](#page=7). * **Anticoagulatie**: Systemen zoals het trombomoduline (proteïne C systeem) en antitrombine spelen een rol bij het remmen van de stolling. Proteïne C, proteïne S en antitrombine zijn voorbeelden van anticoagulantia die de stolling helpen voorkomen [7](#page=7). * **Fibrinolyse**: Dit is het proces waarbij een gevormde clot wordt gelyseerd (opgelost) [7](#page=7). ### 1.5 Diagnostische testen Laboratoriumtesten zijn essentieel om de normale bloedstolling en afwijkingen daarin te beoordelen. Deze testen helpen bij het diagnosticeren van zowel bloedingsneigingen als een verhoogde tromboseneiging. Specifieke testen voor primaire hemostase en secundaire hemostase worden in de volgende hoofdstukken behandeld [1](#page=1). > **Tip:** Het begrijpen van het evenwicht tussen stollen en bloeden is cruciaal. Trombose is een gevolg van een verstoord evenwicht waarbij de stolling de overhand krijgt. > > **Tip:** De Triade van Virchow biedt een fundamenteel kader om de oorzaken van trombose te analyseren. Onthoud de drie componenten: stase, vaatwandbeschadiging en veranderde bloedsamenstelling. --- # Genetische trombofilie en bijbehorende laboratoriumdiagnostiek Dit onderdeel behandelt de genetische aanleg voor trombose, inclusief deficiënties van antitrombine, proteïne C en proteïne S, en 'gain of function' mutaties zoals Factor V Leiden en de protrombine genmutatie G20210A, alsook de bijbehorende laboratoriumtesten [10](#page=10) [11](#page=11) [9](#page=9). ### 2.1 Inleiding tot genetische trombofilie Genetische trombofilieën zijn erfelijke aandoeningen die het risico op trombose (bloedstolsels) verhogen. Deze predisposities worden onderverdeeld in twee hoofdcategorieën op basis van hun moleculaire mechanisme: "loss of function" mutaties, die leiden tot deficiënties van natuurlijke antistollingsfactoren, en "gain of function" mutaties, die resulteren in een verhoogde procoagulante activiteit [10](#page=10) [19](#page=19) [9](#page=9). ### 2.2 "Loss of function" mutaties #### 2.2.1 Antitrombine deficiëntie Antitrombine (AT) is een essentiële serine protease inhibitor die een cruciale rol speelt in de remming van actieve stollingsfactoren zoals trombine (FIIa) en FXa. De activiteit van AT wordt meer dan duizend maal gestimuleerd door heparines [12](#page=12). * **Erfelijke deficiëntie:** De eerste associatie tussen AT-deficiëntie en trombose werd gelegd in 1965 bij een Noorse familie. Deze deficiëntie is autosomaal dominant overerfbaar. Heterozygoten hebben een verhoogd risico op veneuze trombose, terwijl homozygoten doorgaans niet levensvatbaar zijn [12](#page=12). * **Laboratoriumdiagnostiek:** * **Functionele assay (chromogeen substraat):** Deze methode meet de AT-activiteit, specifiek de anti-IIa of anti-Xa activiteit. Het principe is dat AT, in aanwezigheid van heparine, FXa remt. De resterende FXa activiteit wordt bepaald door de klieving van een chromogeen substraat, waarbij de kleurintensiteit (gemeten als OD - optische dichtheid) omgekeerd evenredig is met de AT-concentratie. Een hogere OD wijst op een lagere AT-concentratie [13](#page=13) . * **Immunologische assay (AT antigen):** Deze test meet de hoeveelheid AT-eiwit. Dit is essentieel voor de classificatie van AT-deficiënties [14](#page=14): * **Type I:** Gedaalde synthese, resulterend in zowel een verlaagde activiteit als een verlaagd antigen [14](#page=14) . * **Type II:** Gedaalde activiteit met een normaal antigen [14](#page=14) . * **Valkuilen in de diagnostiek:** AT-waarden kunnen verlaagd zijn bij leverfunctiestoornissen en gedissemineerde intravasculaire stolling (DIC) [18](#page=18). #### 2.2.2 Proteïne C deficiëntie Proteïne C (PC) is een vitamine K-afhankelijke glycoproteïne, geproduceerd in de lever, die een precursor is van geactiveerd proteïne C (APC). APC, in complex met proteïne S, inactiveert de stollingsfactoren FVa en FVIIIa, waardoor de stolling wordt geremd [11](#page=11) [15](#page=15) [22](#page=22). * **Erfelijke deficiëntie:** De eerste deficiëntie werd beschreven in 1981. Deze is autosomaal dominant overerfbaar. Net als bij AT zijn er twee typen [11](#page=11) [15](#page=15): * **Type I:** Zowel antigen (ag) als activiteit zijn verlaagd [15](#page=15) . * **Type II:** Antigen is normaal, maar de activiteit is verlaagd [15](#page=15) . Beide typen verhogen het risico op veneuze trombose [15](#page=15) . * **Laboratoriumdiagnostiek:** * **Functionele assay (chromogeen substraat):** Deze test meet de PC-activiteit na activatie van PC, bijvoorbeeld met slangengif of trombine. Geactiveerd proteïne C (APC) klieft een chromogeen substraat (S-2366), wat leidt tot p-nitroaniline (pNA) vrijzetting en kleurontwikkeling, die gemeten wordt [16](#page=16) . * **Valkuilen in de diagnostiek:** PC-waarden kunnen verlaagd zijn bij behandeling met vitamine K-antagonisten (VKA), leverfunctiestoornissen en DIC [18](#page=18). #### 2.2.3 Proteïne S deficiëntie Proteïne S (PS) fungeert als cofactor voor PC en is eveneens een vitamine K-afhankelijke glycoproteïne, geproduceerd in de lever, maar ook in endotheelcellen, hersencellen en megakaryocyten. In plasma is ongeveer 60% van PS gebonden aan C4b-bindend proteïne, terwijl 40% circuleert als vrij PS, de actieve vorm [16](#page=16) . * **Erfelijke deficiëntie:** Beschreven vanaf 1984. Deze is autosomaal dominant overerfbaar en verhoogt het risico op veneuze trombose [11](#page=11) [17](#page=17) . * **Laboratoriumdiagnostiek:** * **Functionele assays:** Deze kunnen veel interferenties ondervinden [17](#page=17) . * **Immunologische assays:** Meten vrij PS-antigeen, vaak via ELISA of LIA. Een voorbeeld is de STA-Liatest Free Protein S, een immunoturbidimetrische test die latex micropartikels met monoklonale antilichamen tegen vrij proteïne S gebruikt [17](#page=17) . * **Valkuilen in de diagnostiek:** PS-waarden kunnen lager zijn bij gebruik van orale contraceptiva/oestrogenen en tijdens zwangerschap [18](#page=18). ### 2.3 "Gain of function" mutaties Deze mutaties leiden tot een verhoogde functie of verhoogde niveaus van procoagulante proteïnes, wat resulteert in een verhoogde activiteit van de bloedstolling. Ze komen vaker voor dan "loss of function" mutaties, maar hebben over het algemeen een lager risico op trombose [10](#page=10) [19](#page=19). #### 2.3.1 Geactiveerd proteïne C-resistentie (APC-r) / Factor V Leiden APC-resistentie is een mutatie die in 1993 in Zweden werd beschreven. In 1994 werd deze gekoppeld aan een puntmutatie in het Factor V (FV) gen (Arg506Gln), wat leidt tot resistentie tegen proteolytische degradatie door APC. De meest voorkomende oorzaak van APC-r is de FV Leiden-mutatie [19](#page=19) . * **FV Leiden-mutatie:** Een puntmutatie in het FV gen (G1691A) die resulteert in de FV-variant met Arg Gln. Door deze verandering kan APC FV niet meer efficiënt klieven. De stollingsactiviteit van deze gemuteerde FV variant is gelijk aan die van de wild-type FV [20](#page=20) . * **Tromboserisico:** Heterozygoten voor de FV Leiden-mutatie hebben een ongeveer vijfmaal verhoogd risico op veneuze trombo-embolie (VTE), terwijl homozygoten een ongeveer tachtigmaal verhoogd risico hebben. Het risico is vooral verhoogd voor VTE in de onderste ledematen. Associaties met andere trombofilieparameters kunnen het risico verder verhogen [20](#page=20) . * **Laboratoriumdiagnostiek:** * **Mutatieanalyse FV Leiden:** Directe detectie van de genetische mutatie [21](#page=21) . * **APC-r test (gebaseerd op aPTT):** Een aangepaste test (modified test of Dahlbäck) die gebruikmaakt van een FV-deficiënt plasma. De geactiveerde partiële tromboplastinetijd (aPTT) wordt zowel in aanwezigheid als afwezigheid van APC bepaald [21](#page=21) . * Een ratio van de aPTT met APC ten opzichte van de aPTT zonder APC > 2 wordt als normaal beschouwd [21](#page=21) . * Een ratio tussen 1.9 en 2.05 is borderline [21](#page=21) . * Een ratio < 1.9 suggereert de aanwezigheid van APC-resistentie en vereist confirmatie middels factor V Leiden analyse [21](#page=21) . #### 2.3.2 Protrombine genmutatie G20210A Deze mutatie werd in 1996 ontdekt en is een onafhankelijke risicofactor voor VTE. Het is het op één na meest voorkomende polymorfisme, na FV Leiden, met een prevalentie van ongeveer 2% in de algemene bevolking. Protrombine (FII) is de precursor van trombine en wordt in de lever aangemaakt; het is vitamine K-afhankelijk [22](#page=22) . * **Mechanisme en risico:** De G20210A mutatie is geassocieerd met verhoogde protrombine (FII) niveaus in het plasma. Deze verhoogde FII-activiteit en antigen-niveaus verhogen het risico op trombose. Hoewel een geïsoleerd defect een relatief zwakke risicofactor is, is het risico significant verhoogd in combinatie met andere genetische trombofiliefactoren [22](#page=22) . * **Laboratoriumdiagnostiek:** * **DNA-analyse:** De detectie van de G20210A mutatie gebeurt via moleculair-genetische analyse [22](#page=22) . ### 2.4 Verhoogde FVIII-niveaus Hoewel niet strikt een genetische mutatie in de zin van een defect eiwit, worden verhoogde niveaus van Factor VIII (FVIII) geassocieerd met een verhoogd tromboserisico [23](#page=23) . * **Risico:** FVIII-niveaus die hoger zijn dan 150% (boven het 90e percentiel) geven een vijfmaal verhoogd risico op trombose en een zes- tot elfmaal verhoogd risico op recidiverende VTE [23](#page=23) . * **Diagnostiek:** Het is belangrijk om acute fase reacties uit te sluiten, aangezien FVIII een acuutfase-eiwit is. Familiale studies suggereren een genetische basis voor de verhoogde FVIII-niveaus, hoewel er geen specifieke moleculaire merker is. De bepaling gebeurt middels een "one-stage clotting assay" [23](#page=23) . --- # Verworven trombofilie en het antifosfolipiden syndroom Dit onderwerp behandelt verworven risicofactoren voor trombose, met een focus op verhoogde FVIII-niveaus en het antifosfolipiden syndroom (APS), inclusief de diagnostiek hiervan. ### 3.1 Verhoogde FVIII-niveaus als verworven risicofactor Een verhoogd niveau van factor VIII (FVIII) boven de 150% (de 90e percentiel) wordt geassocieerd met een verhoogd risico op trombose. Specifiek is het risico op trombose vijfvoudig verhoogd, en het risico op terugkerende veneuze trombo-embolie (VTE) is zes tot elfmaal zo hoog. Het is belangrijk om bij verhoogde FVIII-niveaus de acute fase reactie uit te sluiten, aangezien FVIII een acuut fase eiwit is. Familiale studies kunnen een genetische basis voor deze verhoogde FVIII-niveaus suggereren, hoewel er geen specifieke moleculaire marker voor is. De kwantificering van FVIII gebeurt door middel van een one-stage clotting assay. Valkuilen in de laboratoriumdiagnostiek van FVIII omvatten het feit dat het een acuut fase eiwit is en dat zwangerschap de niveaus kan beïnvloeden; daarom is het aan te raden de meting één jaar na een trombose te herhalen [23](#page=23) [24](#page=24). ### 3.2 Antifosfolipiden syndroom (APS) Het antifosfolipiden syndroom (APS) is een auto-immuunaandoening die gekenmerkt wordt door de aanwezigheid van antifosfolipiden antistoffen (APA) en geassocieerd is met trombose en zwangerschapscomplicaties. Het syndroom wordt gedefinieerd door de aanwezigheid van persisterend positieve antifosfolipiden antistoffen (aPL) in combinatie met trombose en/of zwangerschapscomplicaties [25](#page=25) [26](#page=26). #### 3.2.1 Antifosfolipiden antistoffen (APA) Het is cruciaal te begrijpen dat antifosfolipiden antistoffen (APA) niet direct gericht zijn tegen fosfolipiden zelf, maar tegen eiwitten die zich binden aan negatief geladen fosfolipiden. Twee belangrijke voorbeelden hiervan zijn ß2-glycoproteïne I (ß2GPI) en cardiolipine [26](#page=26). APA worden ingedeeld in drie groepen, die elk met verschillende testen worden gemeten [27](#page=27): 1. **Anticardiolipineantistoffen (aCL)** 2. **Beta-2-glycoproteïne I antistoffen (aß2GPI)** 3. **Lupus anticoagulants (LAC)** Voor de diagnose van APS moet één van de drie APA-groepen persisterend positief zijn gedurende meer dan 12 weken. De laboratoriumdiagnostiek omvat zowel ELISA-gebaseerde solid phase assays voor het meten van de titer van de antistoffen (zoals aCL en aß2GPI) als specifieke stollingstesten (zoals de geactiveerde partiële tromboplastinetijd (aPTT) en de dilute Russell’s viper venom time (dRVVT)) voor het detecteren van lupus anticoagulants [27](#page=27) [32](#page=32). > **Tip:** Onthoud dat APA paradoxaal genoeg *in vitro* een verlenging van fosfolipide-afhankelijke stollingstesten veroorzaken, terwijl ze *in vivo* een risicofactor voor trombose zijn [29](#page=29). #### 3.2.2 Lupus anticoagulant (LAC) Lupus anticoagulant (LAC) is een type APA dat gericht is tegen fosfolipiden-afhankelijke stollingstesten. LAC zijn directe inhibitoren die de stolling beïnvloeden door te interfereren met de vorming van stollingscomplexen op fosfolipide-oppervlakken [28](#page=28) [29](#page=29). Het mechanisme van LAC betreft de verstoring van de intrinsieke, extrinsieke en gemeenschappelijke pathways van de bloedstolling, met name waar fosfolipiden en calciumionen een rol spelen in de vorming van actieve complexen zoals het Xase-complex (Xa-Va-PL-Ca++) en het protrombinase-complex (II-Va-PL-Ca++) [28](#page=28) [29](#page=29). ##### 3.2.2.1 Laboratoriumdiagnostiek van LAC De laboratoriumdiagnostiek van LAC verloopt typisch in drie stappen [29](#page=29): 1. **Screeningstap:** Hierbij wordt gekeken naar een verlenging van fosfolipide-afhankelijke stollingstesten. Routine testen zoals de aPTT, PT en trombine tijd kunnen verlengd zijn door verschillende factoren, waaronder medicatie (heparine, DOACs, vitamine K antagonisten) of stollingsfactordeficiënties. Daarom zijn specifieke en gevoelige testen nodig, zoals een aPTT met silica als activator en de dRVVT, die werken met lage concentraties fosfolipiden [30](#page=30). 2. **Mengstudies (Mixen):** Deze stap dient om een "inhibitie" aan te tonen in plaats van een stollingsfactordeficiëntie. Hierbij wordt het patiëntenplasma gemengd met normaal plasma. Bij een stollingsfactordeficiëntie zal de stoltijd normaliseren door de toevoeging van de ontbrekende factor uit het normale plasma. Bij de aanwezigheid van een inhibitor (LAC) zal de stoltijd echter niet (of slechts gedeeltelijk) verbeteren of verkorten [30](#page=30) [31](#page=31). 3. **Confirmatie (Bevestiging):** De laatste stap is gericht op het aantonen van de fosfolipide-afhankelijkheid van de inhibitor. Dit wordt gedaan door de toevoeging van een overmaat aan fosfolipiden aan het plasmamonster. Als de antistoffen specifiek gericht zijn tegen fosfolipiden, zal de overmaat aan fosfolipiden de antilichamen neutraliseren, wat resulteert in een verkorting van de stoltijd ten opzichte van de screeningstest [31](#page=31). > **Tip:** Het onderscheid tussen een inhibitor en een stollingsfactordeficiëntie is cruciaal. Mengproeven waarbij het patiëntenplasma 1:1 wordt gemengd met normaal plasma kunnen helpen bij dit onderscheid. Bij een deficiëntie treedt normalisatie op, terwijl bij een inhibitor er "geen verbetering" is [30](#page=30). #### 3.2.3 Laboratoriumdiagnostiek van aCL en aß2GPI De diagnose van anticardiolipineantistoffen (aCL) en anti-ß2-glycoproteïne I antistoffen (aß2GPI) gebeurt door middel van immunoassays, met name ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay) [33](#page=33). Het principe van deze assays is als volgt [33](#page=33): 1. De microplaat wordt gecoat met de antigeen (bijvoorbeeld cardiolipine, fosfatidylserine, fosfatidinezuur, of ß2GPI). 2. Het te testen monster (plasma, verdund 1:10) wordt toegevoegd. Als er specifieke antistoffen (APA) aanwezig zijn, zullen deze binden aan het antigeen. 3. Na een incubatietijd en grondig wassen om niet-gebonden componenten te verwijderen, wordt een secundair antilichaam met een enzym eraan gekoppeld toegevoegd. Dit secundaire antilichaam herkent de humane antistoffen. 4. Na een tweede incubatietijd en nogmaals wassen, wordt een substraat toegevoegd dat door het enzym wordt omgezet in een meetbaar signaal (bijvoorbeeld een kleurverandering). 5. De intensiteit van het signaal (gemeten bij 450 nm) is proportioneel aan de hoeveelheid APA in het monster. 6. Zwavelzuur wordt toegevoegd om de reactie te stoppen. Verschillende types immunoassays kunnen worden gebruikt, waaronder chemiluminescentie assays zoals Acustar (Werfen). De laboratoriumcriteria voor APS benadrukken dat naast LAC, ook aCL (ß2GPI-afhankelijk) en aß2GPI immunoassays essentieel zijn voor de diagnose. Dit omvat ook de mogelijkheid van antistoffen tegen prothrombine en andere fosfolipiden [34](#page=34). > **Tip:** Voor een correcte LAC-diagnostiek zijn specifieke preanalytische condities van belang, zoals het gebruik van plaatjes-arm plasma (minder dan 10.000 trombocyten per microliter) om vals-negatieve resultaten door residuele trombocyten te voorkomen [32](#page=32). ### 3.3 Overige verworven risicofactoren voor VTE en arterieel vaatlijden Naast specifieke verworven trombofilieën zijn er ook algemene risicofactoren die bijdragen aan veneus en arterieel vaatlijden [24](#page=24) [25](#page=25). Risicofactoren voor veneus vaatlijden omvatten: * **Stase:** Gipsimmobilisatie, langdurige bedlegerigheid, verlamming [24](#page=24). * **Trauma of heelkunde:** Orthopedische, cardiovasculaire en algemene heelkunde [24](#page=24). * **Hormonale factoren:** De anticonceptiepil, zwangerschap, en menopauze substitutietherapie [24](#page=24). * **Medische ziekte:** Carcinoom, myeloproliferatieve aandoeningen, nefrotisch syndroom, paroxismale nachtelijke hemoglobinurie (PNH) [24](#page=24). * **Voorgeschiedenis:** Persoonlijke of familiale voorgeschiedenis van VTE [24](#page=24). * **Overige:** Obesitas, varices, leeftijd [24](#page=24). * **Trombofilie:** Naast de hier besproken verworven trombofilieën, worden ook genetische deficiënties of mutaties zoals Antithrombine (AT), Proteïne C (PC), Proteïne S (PS), APC-resistentie, en FII-mutatie als genetische trombofilieën genoemd [24](#page=24). Risicofactoren voor arterieel vaatlijden omvatten: * Nicotinegebruik [25](#page=25). * Diabetes mellitus [25](#page=25). * Hypertensie [25](#page=25). * Hypercholesterolemie [25](#page=25). * Obesitas [25](#page=25). * Familiale belasting [25](#page=25). * Hypercoagulabiliteit, waaronder het antifosfolipiden syndroom [25](#page=25). --- # Antistollingstherapie en monitoring Dit deel van de studiebegeleiding behandelt de monitoring en het gebruik van diverse antistollingsmiddelen, waaronder vitamine K antagonisten (VKA), heparines (UFH en LMWH), en directe orale anticoagulantia (DOAC), inclusief de bijbehorende laboratoriumtesten en potentiële complicaties [36](#page=36). ### 4.1 Anticoagulantia Anticoagulantia zijn geneesmiddelen die de bloedstolling remmen. Ze kunnen worden onderverdeeld in [36](#page=36): * **Heparines**: Ongefractioneerde heparine (UFH) en laag moleculair gewicht heparine (LMWH) (#page=36, 43). Fondaparinux valt hier ook onder [36](#page=36) [43](#page=43). * **Vitamine K antagonisten (VKA)**: Orale middelen die de synthese van vitamine K-afhankelijke stollingsfactoren remmen (#page=36, 38) [36](#page=36) [38](#page=38). * **Directe orale anticoagulantia (DOAC)**: Zowel directe Xa-inhibitoren als directe trombine-inhibitoren (#page=48, 49) [48](#page=48) [49](#page=49). #### 4.1.1 Vitamine K antagonisten (VKA) therapie VKA's remmen de synthese van precursorvormen van de vitamine K-afhankelijke stollingsfactoren II, VII, IX en X, evenals proteïne C en proteïne S. Deze factoren vereisen vitamine K voor hun gamma-carboxylering, wat essentieel is voor hun binding aan fosfolipiden en calciumionen, en dus voor de stolling [38](#page=38). **Mechanisme en effect op stollingsfactoren:** VKA's zorgen voor een vermindering van de actieve vormen van deze factoren. De halfwaardetijden (T1/2) van deze factoren variëren: FVII (6 uur), FIX (30 uur), FX (45 uur), en FII (60 uur) (#page=39, 40). Dit leidt tot een antithrombotisch effect door een onevenwicht te creëren tussen stolling en antistolling [39](#page=39) [40](#page=40). **Monitoring van VKA therapie:** De monitoring van VKA-therapie gebeurt primair via de **protrombinetijd (PT)**, die wordt uitgedrukt in de **INR (International Normalized Ratio)** [40](#page=40). * **INR-waarden en interpretatie:** * Normale stolling: INR < 1,5 [40](#page=40). * Verhoogde kans op bloedingen: INR > 5 [40](#page=40). * Therapeutisch bereik: Meestal INR 2-3 (target 2,5) voor behandeling van diepveneuze trombose (DVT) en longembolie (LE), en preventie van VKF, DVT en arteriële trombose bij APS. Voor postmyocardinfarct en mechanische hartkleppen is het therapeutisch bereik INR 2,5-3,5 (target 3) [40](#page=40). * **Kenmerken van VKA-therapie:** * Delayed onset en delayed working [42](#page=42). * Onvoorspelbare therapeutische respons [42](#page=42). * Zeer nauw therapeutisch gebied [42](#page=42). * Invloed van medicatie, voeding en ziekte [42](#page=42). * **Specifieke VKA's en hun halfwaardetijden:** * Acenocoumarol (Sintrom): T1/2 van 48 uur, duur van 2 tot 5 dagen [41](#page=41). * Warfarine (Marevan): T1/2 van 8 uur, duur van 1 tot 2 weken [41](#page=41). * Fenprocoumon (Marcoumar): T1/2 van 140 tot 160 uur, duur van 1 tot 2 weken [41](#page=41). * **Interferentie van medicatie en voeding:** * Medicatie: Interacties met analgetica, anti-aritmica, antibacteriële middelen, anti-epileptica, etc. (#page=41, 42). Websites zoals www.hematologieklapper.nl en www.bcfi.be kunnen hierbij helpen [41](#page=41) [42](#page=42). * Voeding: Vitamine K-rijk voedsel (zoals spinazie, kool, granen, broccoli, spruitjes >0,1 mg/100g; olijfolie, lever, asperges, waterkers >0,05 mg/100g) kan de therapeutische INR doen schommelen. Het is cruciaal om de INR nauwkeurig te volgen [42](#page=42). * **Frequentie van bloedcontroles:** * Aanvankelijk 1 tot 2 keer per week [42](#page=42). * Indien stabiel: om de 4 tot 6 weken [42](#page=42). * Controles kunnen plaatsvinden via klassieke bloedafname of via een vingerprik (capillair). Ambulante monitoring door de patiënt zelf is ook mogelijk [42](#page=42). **Complicaties van VKA:** De belangrijkste complicatie is bloeding, waarbij het risico stijgt met een INR > 4 [41](#page=41). #### 4.1.2 Heparine therapie Heparines werken "indirect" door hun werking via antitrombine (#page=44, 45). Ze worden gebruikt voor veneus trombo-embolisme (profylaxe en behandeling DVT/PE), coronaire aandoeningen (instabiele angor, AMI), artificiële trombogene oppervlakken, hemodialyse en extracorporele circulatie (CPB, ECMO) [44](#page=44) [45](#page=45). * **Ongefractioneerde heparine (UFH):** * Werkingsmechanisme: UFH inactiveert serine-proteasen via een complex met antitrombine, voornamelijk factor IIa (trombine) en factor Xa [45](#page=45). * **Monitoring UFH therapie:** * UFH moet altijd gemonitord worden vanwege variabiliteit in anticoagulerende werking en lage biologische beschikbaarheid (#page=45, 46) [45](#page=45) [46](#page=46). * **Geactiveerde partiële tromboplastinetijd (aPTT):** Gebruikt om de therapeutische dosis te bepalen. Gewenste waarden zijn doorgaans tussen 60-80 seconden, wat 1,5-2 keer de normale waarde is (#page=45, 46) [45](#page=45) [46](#page=46). * **Geactiveerde Klottingstijd (ACT):** Gebruikt voor hoge doseringen, bijvoorbeeld bij >0,4 IE heparine/mL, met waarden boven 200 seconden [46](#page=46). * **Trombine tijd (TT):** Kan als indicator voor de aanwezigheid van heparine dienen, maar is niet geschikt voor monitoring [46](#page=46). * **Anti-Xa assay:** Een specifieke test, vooral nuttig als andere variabelen de aPTT beïnvloeden (bv. hoog FVIII, CRP, inhibitoren zoals lupus anticoagulans) (#page=46, 47) [46](#page=46) [47](#page=47). * **Laag moleculair gewicht heparine (LMWH):** * Voorbeelden: Dalteparine (Fragmin), Enoxaparine (Clexane), Nadroparine (Fraxiparine, Fraxodi), Tinzaparine (Innohep) [45](#page=45). * Werkingsmechanisme: LMWH heeft een hogere affiniteit voor factor Xa en een lagere affiniteit voor factor IIa (trombine) dan UFH [45](#page=45). * **Monitoring LMWH therapie:** * **Anti-Xa assay:** Dit is de geschikte test voor LMWH, daar aPTT minder geschikt is vanwege de lagere anti-IIa werking (#page=46, 47) [46](#page=46) [47](#page=47). * **Geen monitoring nodig:** Tromboprofylaxe met LMWH vereist doorgaans geen monitoring omdat de dosis voorspelbaar is [46](#page=46). * **Wel monitoring nodig bij:** Nierinsufficiëntie, zwangerschap, obesitas, en kinderen (#page=46, 47). Bij therapeutische dosering, aangepast aan het lichaamsgewicht, is monitoring eveneens aangewezen, tenzij bij de reeds genoemde populaties [46](#page=46) [47](#page=47). * **Fondaparinux:** * Valt onder de heparines, maar is een synthetisch pentasaccharide [43](#page=43). **Algemene overwegingen bij heparine monitoring:** De aPTT kan worden beïnvloed door factordeficiënties, leverfunctiestoornissen, andere antistollingstherapie (VKA, DOAC), lupus anticoagulans en CRP. De anti-Xa assay is een chromogene assay die specifiek de activiteit van anti-Xa meet [47](#page=47). #### 4.1.3 Directe orale anticoagulantia (DOAC) DOAC's zijn een recentere klasse van anticoagulantia die rechtstreeks specifieke stollingsfactoren remmen (#page=48, 49) [48](#page=48) [49](#page=49). * **Types DOAC's:** * **Directe Xa-inhibitoren:** Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban (#page=48, 49) [48](#page=48) [49](#page=49). * **Directe trombine-inhibitor:** Dabigatran (#page=48, 49) [48](#page=48) [49](#page=49). * **Kenmerken van DOAC's:** * Snelle onset en korte halfwaardetijd (T1/2) [50](#page=50). * Over het algemeen een voorspelbare respons, waardoor routinematige monitoring vaak niet nodig is [50](#page=50). * Breder therapeutisch venster dan VKA's, met minder medicatie- en voedselinteracties [50](#page=50). * Minder frequent dosisaanpassingen nodig [50](#page=50). * Over het algemeen minder bloedingen als bijwerking in vergelijking met VKA's [50](#page=50). * **Monitoring van DOAC:** * **Routinematige monitoring niet nodig:** Voor de meeste indicaties is monitoring niet vereist vanwege de voorspelbare farmacokinetiek en farmacodynamiek (#page=50, 101) [50](#page=50). * **Situaties waarin monitoring wel aangewezen is:** * Trombose tijdens de therapie (falen van de behandeling, compliance problemen, co-medicatie) . * Bloeding . * Overdosis, medicatie-interacties . * Nierinsufficiëntie, leverlijden . * Specifieke patiëntpopulaties: laag of hoog BMI, kinderen, zwangerschap . * In spoedsituaties (trauma, chirurgie) om te bepalen of er nog actief anticoagulantia aanwezig is . * **Gebruik van routine PT-INR of aPTT:** Deze tests zijn **niet bruikbaar** voor de monitoring van DOAC's, aangezien ze weinig gevoelig zijn bij de therapeutische concentraties en geen kwantitatieve meting van de medicijnconcentratie mogelijk maken door verschillen in reagentia (#page=51, 52) [51](#page=51) [52](#page=52). * **Specifieke testen voor DOAC monitoring:** * **Dabigatran:** Een specifieke anti-IIa assay [53](#page=53). * **Rivaroxaban, Edoxaban, Apixaban:** Specifieke anti-Xa assays, gekalibreerd met de betreffende DOAC. Deze tests zijn specifiek en kwantitatief [53](#page=53). * **Antidoot:** De beschikbaarheid van antidota voor DOAC's kan relevant zijn in spoedsituaties of bij ernstige bloedingen . > **Tip:** De introductie van DOAC's heeft het landschap van antistollingstherapie veranderd, met als belangrijkste voordeel de vermindering van de noodzaak voor frequente laboratoriummonitoring bij de meeste patiënten (#page=50, 100). Echter, het herkennen van situaties waarin monitoring wel cruciaal is, blijft essentieel [50](#page=50). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Hemostase | Het fysiologische proces dat zorgt voor het stoppen van bloedingen na vaatbeschadiging, door middel van een cascade van reacties die leiden tot de vorming van een bloedstolsel. | | Primaire hemostase | De eerste fase van bloedstolling, waarbij bloedplaatjes aggregeren en een tijdelijke plug vormen op de plaats van de vaatbeschadiging. | | Secundaire hemostase | De tweede fase van bloedstolling, waarbij stollingsfactoren in een complexe cascade cascade reageren om fibrine te vormen, wat leidt tot een stabiel bloedstolsel. | | Trombose | Het ongewenste proces van bloedstolselvorming binnen een bloedvat, wat de bloedstroom kan belemmeren of blokkeren. | | Diepe veneuze trombose (DVT) | De vorming van een bloedstolsel in een diep gelegen ader, meestal in de benen. | | Longembolie (LE) | Een bloedstolsel dat loskomt van zijn oorspronkelijke plaats (vaak een DVT) en naar de longen reist, waar het een bloedvat kan blokkeren. | | Triade van Virchow | Een set van drie algemene risicofactoren die bijdragen aan trombose: stase van bloed, beschadiging van de vaatwand, en veranderingen in de bloedsamenstelling (hypercoagulabiliteit). | | Trombofilie | Een aangeboren of verworven afwijking die leidt tot een verhoogde neiging tot trombose. | | Stollingsfactoren | Eiwitten in het bloed die een cruciale rol spelen in het stollingsproces, waarbij ze elkaar activeren in een cascade om uiteindelijk fibrine te vormen. | | Stollingsinhibitoren | Eiwitten die de activiteit van stollingsfactoren remmen om te voorkomen dat de bloedstolling ongecontroleerd verloopt. Voorbeelden zijn antitrombine, proteïne C en proteïne S. | | Fibrinolyse | Het proces waarbij een bloedstolsel wordt afgebroken nadat het niet langer nodig is, om de bloedstroom te herstellen. | | Genetische trombofilie | Trombofilie die wordt veroorzaakt door een erfelijke mutatie in een gen dat betrokken is bij de bloedstolling. | | Factor V Leiden | Een veelvoorkomende genetische mutatie die leidt tot resistentie tegen geactiveerd proteïne C (APC-r), waardoor het stollingsproces minder efficiënt geremd wordt en het tromboserisico toeneemt. | | Protrombine genmutatie G20210A | Een genetische mutatie geassocieerd met verhoogde niveaus van protrombine, wat kan leiden tot een verhoogd risico op veneuze trombo-embolie. | | Antifosfolipiden syndroom (APS) | Een auto-immuunziekte gekenmerkt door de aanwezigheid van antifosfolipiden antistoffen en een verhoogd risico op trombose en/of zwangerschapscomplicaties. | | Antifosfolipiden antistoffen (APA) | Antistoffen die niet direct gericht zijn tegen fosfolipiden, maar tegen eiwitten die binden aan negatief geladen fosfolipiden, zoals bèta-2-glycoproteïne I. | | Lupus anticoagulant (LAC) | Een type antifosfolipiden antistof die de stoltijd in vitro verlengt, maar in vivo een risicofactor is voor trombose. Het wordt gedetecteerd met fosfolipide-afhankelijke stollingstesten. | | Vitamine K antagonisten (VKA) | Antistollingsmedicijnen, zoals acenocoumarol en warfarine, die de synthese van vitamine K-afhankelijke stollingsfactoren (II, VII, IX, X) remmen. | | Protrombinetijd (PT) | Een laboratoriumtest die de extrinsieke en gemeenschappelijke paden van de bloedstolling evalueert en wordt gebruikt voor de monitoring van VKA-therapie. | | INR (International Normalized Ratio) | Een gestandaardiseerde maat voor de protrombinetijd, die wordt gebruikt om de intensiteit van de VKA-therapie te monitoren en te vergelijken tussen verschillende laboratoria. | | Heparine | Een type antistollingsmedicijn dat werkt door de activiteit van antitrombine te versterken, waardoor de vorming van fibrine wordt geremd. Het omvat ongefractioneerde heparine (UFH) en laag moleculair gewicht heparine (LMWH). | | aPTT (geactiveerde partiële tromboplastinetijd) | Een laboratoriumtest die de intrinsieke en gemeenschappelijke paden van de bloedstolling evalueert en wordt gebruikt voor de monitoring van UFH-therapie. | | Anti-Xa assay | Een specifieke laboratoriumtest die de activiteit van factor Xa remt en wordt gebruikt voor de monitoring van LMWH-therapie en soms ook voor UFH. | | Directe orale anticoagulantia (DOAC) | Een klasse van antistollingsmedicijnen die direct werken op specifieke stollingsfactoren (bv. factor Xa of trombine) zonder tussenkomst van antitrombine, zoals dabigatran, rivaroxaban, apixaban en edoxaban. |

# Introductie tot evidence-based practice en het belang van Excel Dit gedeelte introduceert het concept van evidence-based practice (EBP) en demonstreert hoe Microsoft Excel kan worden ingezet om gegevens uit wetenschappelijke artikelen te structureren en te analyseren voor radiologisch onderzoek. ### 1.1 Evidence-based practice Evidence-based practice (EBP) is een werkwijze die gebaseerd is op een evenwicht tussen drie pijlers: * **Het beste beschikbare bewijs:** Dit verwijst naar de resultaten en inzichten uit wetenschappelijk onderzoek en de meest actuele literatuur. * **Klinische expertise:** Dit omvat de professionele ervaring, kennis en beoordelingsvermogen van de zorgverlener. * **Voorkeuren en waarden van de patiënt:** Dit houdt rekening met de individuele wensen, behoeften, verwachtingen en ethische overwegingen van de patiënt. In de context van deze introductie ligt de nadruk op de eerste pijler: het wetenschappelijke bewijs. Bij het beantwoorden van onderzoeksvragen, zoals het bepalen van de gemiddelde stralingsdosis in CT-scans van het abdomen volgens recente literatuur, is het essentieel om informatie uit meerdere bronnen te kunnen samenbrengen en analyseren. ### 1.2 Efficiënt werken met Excel Excel is een krachtig hulpmiddel om cijfergegevens uit wetenschappelijke artikelen te ordenen, overzichtstabellen te creëren, deze tabellen te analyseren met eenvoudige formules en correcte bronvermeldingen toe te voegen, bijvoorbeeld met behulp van referentietools zoals Zotero. Excel ondersteunt de analysefase binnen het EBP-proces door: * Data uit verschillende artikelen te structureren. * Resultaten te vergelijken. * Patronen of afwijkingen te herkennen. * Het vermijden van foutieve interpretaties van de data. ### 1.3 Begrijpen en verzamelen van cijfergegevens in radiologie Voor radiologische artikelen kunnen de te verzamelen cijfergegevens onder andere betrekking hebben op: * **Stralingsdosis:** De hoeveelheid straling die een patiënt ontvangt. Dit wordt meestal uitgedrukt in millisievert ($mSv$) of microsievert ($\mu Sv$). Deze eenheden helpen bij het inschatten van de 'zwaarte' van een onderzoek en de daaraan verbonden risico's. * **Sensitiviteit en specificiteit:** Dit zijn twee cruciale maten voor de evaluatie van de kwaliteit van een diagnostische test. * Sensitiviteit meet hoe goed de test zieke patiënten correct identificeert. * Specificiteit meet hoe goed de test gezonde patiënten als negatief classificeert. Hogere waarden voor beide duiden op een betrouwbaardere beeldvorming. * **Aantal patiënten:** Het aantal deelnemers in een studie. Een groter aantal patiënten leidt doorgaans tot betrouwbaardere resultaten. * **Leeftijd en geslacht:** Demografische kenmerken van de onderzochte groep die resultaten kunnen beïnvloeden, bijvoorbeeld door verschillen in anatomie, risicofactoren of pathologieën. * **Beeldvormingsmodaliteiten:** De verschillende technieken voor medische beeldvorming, zoals RX, CT, MRI, echografie en nucleaire geneeskunde. Elke modaliteit heeft unieke mogelijkheden, beperkingen en stralingsrisico's. * **Scanparameters:** Technische instellingen van een onderzoek, waaronder $kV$, $mA$, slice thickness, pitch, rotatietijd en protocolinstellingen. Deze parameters zijn bepalend voor zowel de beeldkwaliteit als de stralingsdosis. #### 1.3.1 Standaardisatie van eenheden Het is cruciaal om in een Excel-tabel altijd dezelfde meeteenheid te gebruiken voor vergelijkbare data. Als verschillende eenheden door elkaar worden gebruikt, kunnen de volgende problemen ontstaan: * Onjuiste berekening van gemiddelden. * Fouten in sortering van data. * Incorrecte werking van formules. * Misinterpretatie van de tabel. Voor stralingsdoses zijn $mSv$ en $\mu Sv$ veelvoorkomende eenheden: * $1 \, mSv = 1000 \, \mu Sv$ Wanneer verschillende eenheden door elkaar staan, zal Excel deze getallen als numeriek verschillend interpreteren, zelfs als ze dezelfde fysieke waarde vertegenwoordigen (bijvoorbeeld $2 \, mSv$ en $2000 \, \mu Sv$). **Stappen voor omrekening:** 1. **Kies één eenheid:** Beslis of alle waarden in $mSv$ of $\mu Sv$ zullen worden weergegeven. 2. **Zet de andere waarden om:** * $\mu Sv \rightarrow mSv$: Deel de waarde door $1000$. * $mSv \rightarrow \mu Sv$: Vermenigvuldig de waarde met $1000$. > **Tip:** Wanneer je eenheden toevoegt via aangepaste celnotatie in Excel, verandert dit de onderliggende numerieke waarde niet, wat essentieel is voor correcte berekeningen. ### 1.4 Tabellen in Excel Bij het creëren van tabellen in Excel is het aan te raden om duidelijke kolomtitels te gebruiken, bijvoorbeeld: "Studie", "Jaar", "Aantal patiënten", "Dosis ($mSv$)", "Gestandaardiseerde dosis ($\mu Sv$)". Door gebruik te maken van de functie "Invoegen" → "Tabel" in Excel, profiteer je van automatische filtermogelijkheden en dynamische opmaak, wat de analyse en het overzicht vergemakkelijkt. #### 1.4.1 Sorteren en filteren * **Sorteren:** Helpt bij het identificeren van patronen. Je kunt bijvoorbeeld de tabel sorteren op stralingsdosis van laag naar hoog. * **Filteren:** Maakt het mogelijk om specifieke subsets van data te bekijken. Je kunt bijvoorbeeld filteren op studies die in de laatste vijf jaar zijn gepubliceerd. #### 1.4.2 Eenvoudige formules Excel biedt de mogelijkheid om diverse berekeningen uit te voeren. Enkele basisfuncties zijn: * **Gemiddelde:** `=GEMIDDELDE(bereik)` (bijvoorbeeld `=GEMIDDELDE(B2:B6)`) * **Optellen:** `=SOM(bereik)` * **Vermenigvuldigen:** `cel * getal` (bijvoorbeeld `=B2*100`) * **Delen:** `cel / getal` (bijvoorbeeld `=B2/100`) * **Omrekeningen:** Zoals het omzetten van $mSv$ naar $\mu Sv$ of vice versa, wat essentieel is voor dataharmonisatie. ### 1.5 Structureren van onderzoeksgegevens Bij het analyseren van meerdere artikelen, voeg je telkens één studie toe als een aparte rij in je Excel-tabel. Het is belangrijk om ervoor te zorgen dat alle kolommen consequent worden ingevuld om latere analyses te vergemakkelijken. ### 1.6 Grafische weergave van data Excel biedt diverse grafiektypen om onderzoeksresultaten visueel weer te geven: * **Kolomdiagram/balkdiagram/verticale balken:** Geschikt voor het weergeven van aantallen, categorieën (zoals diagnoses of instrumenttypes) en vergelijkingen tussen groepen. Voorbeelden zijn de sensitiviteit per studie of de dosis per CT-toestel. * **Hoe:** Selecteer de data (inclusief kolomtitels), ga naar "Invoegen" → "Kolom- of staafdiagram" → "2-D kolom". Pas de titel aan. * **Scatterplot/spreidingsdiagram:** Ideaal voor het visualiseren van de relatie tussen twee numerieke variabelen, zoals dosis versus aantal patiënten, om correlaties en trends te onderzoeken. * **Hoe:** Zorg voor twee kolommen met numerieke data. Selecteer alleen de cijfers (zonder de kolomnamen), klik op "Invoegen" → "Spreidingsdiagram/scatter" → "Punten zonder lijnen". Pas de titel aan. * **Staafdiagram/horizontale balken:** Nuttig voor vergelijkingen, met name wanneer de categorieën lange namen hebben (zoals landen of CT-types), of voor kleine datasets met duidelijke categorieën. * **Lijndiagram:** Gebruikt om evolutie in de tijd, trends (jaar na jaar) of metingen over opeenvolgende tijdspunten te tonen, zoals dosisreductie over meerdere jaren. * **Cirkeldiagram/taartdiagram:** Toont de verdeling in procenten of het aandeel van categorieën. Let op: gebruik dit type grafiek alleen voor een beperkt aantal categorieën (maximaal 4-5). ### 1.7 Koppelen met referentietools (Zotero) Het correct vermelden van bronnen is essentieel. Referentietools zoals Zotero kunnen hierbij helpen: * **Optie 1: Volledige referentie in aparte kolom:** Voeg een kolom toe (bijvoorbeeld "Bron") waarin je de bibliografische referentie uit Zotero plakt. * **Optie 2: Genummerde referenties:** Wijs een nummer toe aan elke studie in een aparte kolom. Onder de tabel voeg je een referentielijst toe, gegenereerd uit Zotero. Zotero integreert niet direct met Excel, maar je kunt referenties kopiëren via de optie "Bibliografie aanmaken van geselecteerd item" of exporteren naar CSV en importeren in Excel. Het belangrijkste is een uniforme en volledige bronvermelding. ### 1.8 Samenvattend: Gegevens structureren en analyseren Na het doorlopen van dit onderwerp, moet je in staat zijn om: * Cijfergegevens uit wetenschappelijke artikelen te begrijpen en te interpreteren. * Deze gegevens te verzamelen in een uniforme Excel-tabel. * De tabel te sorteren, filteren en eenvoudige formules toe te passen. * Onderzoeksresultaten helder te structureren. * Bronvermelding correct te koppelen aan tabelgegevens. --- # Begrijpen en structureren van radiologische cijfergegevens Dit onderwerp behandelt de specifieke soorten cijfergegevens die in radiologische artikelen voorkomen en hoe deze consistent te analyseren. ### 2.1 Soorten cijfergegevens in radiologische artikelen Radiologische artikelen bevatten diverse kwantitatieve gegevens die essentieel zijn voor het begrijpen van onderzoeksresultaten. Deze omvatten, maar zijn niet beperkt tot: * **Stralingsdosis:** Dit is de hoeveelheid straling die een patiënt ontvangt tijdens een beeldvormingsonderzoek. De eenheden die hiervoor vaak worden gebruikt zijn millisievert ($mSv$) en microsievert ($µSv$), die de effectieve dosis weergeven. Deze waarden helpen bij het inschatten van de "zwaarte" van een onderzoek en de daaraan verbonden risico's. * **Sensitiviteit en specificiteit:** Dit zijn twee cruciale maten om de diagnostische prestaties van een test te evalueren. * Sensitiviteit meet hoe goed de test zieke patiënten correct identificeert. * Specificiteit meet hoe goed de test gezonde patiënten correct als negatief classificeert. Hogere waarden voor zowel sensitiviteit als specificiteit duiden op een betrouwbaardere beeldvorming. * **Aantal patiënten:** Dit refereert aan de omvang van de onderzoeksgroep. Over het algemeen geldt dat grotere patiëntenaantallen leiden tot betrouwbaardere onderzoeksresultaten. * **Demografische kenmerken:** Kenmerken zoals leeftijd en geslacht van de onderzochte populatie zijn belangrijk, aangezien deze factoren de resultaten kunnen beïnvloeden, bijvoorbeeld door verschillen in anatomie, risicoprofielen of prevalentie van pathologieën. * **Beeldvormingsmodaliteiten:** Dit zijn de verschillende technieken voor medische beeldvorming, waaronder röntgenonderzoek (RX), computertomografie (CT), magnetische resonantie beeldvorming (MRI), echografie en nucleaire geneeskunde. Elke modaliteit heeft unieke capaciteiten, beperkingen en bijbehorende stralingsrisico's. * **Scanparameters:** Dit zijn de technische instellingen die worden gebruikt tijdens een onderzoek, zoals de kilovolt ($kV$), milliampère ($mA$), plakdikte ($slice thickness$), spoed ($pitch$) en rotatietijd. Deze parameters beïnvloeden zowel de beeldkwaliteit als de stralingsdosis. ### 2.2 Uniformiteit van eenheden Voor een consistente en betrouwbare analyse van cijfergegevens is het cruciaal om altijd uniforme eenheden te gebruiken. Excel kan getallen alleen correct vergelijken en analyseren wanneer ze in dezelfde meeteenheid zijn uitgedrukt. Het gebruik van verschillende eenheden door elkaar kan leiden tot: * Onjuiste gemiddelden. * Fouten in sortering. * Verkeerde interpretaties van gegevens. * Falen van formules. #### 2.2.1 Omrekenen van stralingsdosis Twee veelvoorkomende eenheden voor stralingsdosis zijn $mSv$ en $µSv$. Er geldt de volgende relatie: $1 \, mSv = 1000 \, µSv$ Dit betekent dat de waarden $2 \, mSv$ en $2000 \, µSv$ in werkelijkheid dezelfde stralingsdosis vertegenwoordigen. Bij het analyseren van gegevens met deze verschillende eenheden, kan Excel deze echter als significant verschillend interpreteren. Om dit te corrigeren, is het essentieel om alle waarden om te rekenen naar één uniforme eenheid. Dit kan worden bereikt door de volgende stappen: 1. **Kies één eenheid:** Beslis of alle waarden in $mSv$ of $µSv$ worden weergegeven. 2. **Zet de andere waarden om:** * Om van $µSv$ naar $mSv$ te gaan, deelt men door 1000 ($µSv \rightarrow mSv = \frac{\text{waarde}}{1000}$). * Om van $mSv$ naar $µSv$ te gaan, vermenigvuldigt men met 1000 ($mSv \rightarrow µSv = \text{waarde} \times 1000$). > **Tip:** Zorg ervoor dat de omrekening correct wordt uitgevoerd om vertekening van de data te voorkomen. ### 2.3 Structureren van gegevens in Excel Het effectief structureren van radiologische cijfergegevens in Excel bevordert efficiënte analyse en vergelijking. #### 2.3.1 Tabellen maken Gebruik tabellen met duidelijke kolomtitels. Een voorbeeld hiervan is: | Studie | Jaar | Aantal patiënten | Dosis ($mSv$) | Gestandaardiseerde dosis ($µSv$) | | :---- | :--- | :--------------- | :------------ | :------------------------------- | | ... | ... | ... | ... | ... | Het gebruik van de "Invoegen" → "Tabel" functie in Excel biedt automatische filter- en sorteermogelijkheden, wat de analyse vergemakkelijkt. #### 2.3.2 Sorteren en filteren * **Sorteren:** Hiermee kunnen patronen worden herkend. Bijvoorbeeld, het sorteren van de stralingsdosis van laag naar hoog. * **Filteren:** Dit maakt het mogelijk om specifieke subsets van data te bekijken. Bijvoorbeeld, alleen studies uit de laatste vijf jaar selecteren. #### 2.3.3 Eenvoudige formules Excel biedt krachtige tools voor basisberekeningen: * **Gemiddelde:** De functie `=GEMIDDELDE(bereik)` berekent het gemiddelde van een reeks getallen. * **Sommatie:** De functie `=SOM(bereik)` telt getallen bij elkaar op. * **Vermenigvuldigen:** Gebruik het vermenigvuldigingsteken (`*`) of specifieke celverwijzingen, bijvoorbeeld `$B2*100$`. * **Delen:** Gebruik het deelteken (`/`) of specifieke celverwijzingen, bijvoorbeeld `$B2/100$`. * **Omrekeningen:** Zoals de reeds besproken omzettingen tussen $mSv$ en $µSv$. > **Tip:** De opmaak van een cel (zoals het toevoegen van "mSv" via Aangepaste Notatie) verandert de onderliggende numerieke waarde niet, wat essentieel is voor formules. #### 2.3.4 Data toevoegen aan tabellen Wanneer meerdere artikelen worden geanalyseerd, wordt elke studie idealiter als één rij in de tabel toegevoegd. Zorg ervoor dat alle kolommen consistent zijn ingevuld om latere analyse te vergemakkelijken. ### 2.4 Visualisatie van onderzoeksresultaten Grafische representaties helpen bij het helder presenteren en interpreteren van data. * **Kolomdiagram/balkdiagram/verticale balken:** Geschikt voor het weergeven van aantallen, categorieën (zoals diagnoses of studies) en vergelijkingen tussen groepen. Voorbeelden zijn sensitiviteit per studie of dosis per CT-toestel. * **Scatterplot/spreidingsdiagram:** Ideaal voor het visualiseren van de relatie tussen twee numerieke variabelen, zoals dosis versus aantal patiënten, om correlaties en trends te identificeren. * **Staafdiagram/horizontale balken:** Nuttig voor vergelijkingen wanneer lange categorie-namen worden gebruikt, zoals landen, CT-types of toestellen. Ook geschikt voor kleine datasets met duidelijke categorieën. * **Lijndiagram:** Gebruikt om evolutie in de tijd, trends jaar na jaar, of metingen over opeenvolgende tijdspunten weer te geven. Een voorbeeld is dosisreductie over een decennium. * **Cirkeldiagram/taartdiagram:** Geschikt voor het tonen van de verdeling in procenten of het aandeel van categorieën. Dit wordt aanbevolen voor een beperkt aantal categorieën (maximaal 4-5) om de leesbaarheid te behouden. ### 2.5 Koppelen met referentietools Een uniforme en volledige bronvermelding is cruciaal. Referentietools zoals Zotero kunnen hierbij helpen. * **Optie 1: Volledige referentie in een aparte kolom:** Een kolom kan worden aangemaakt waarin de bibliografische referentie, gekopieerd uit Zotero, wordt geplakt. * **Optie 2: Genummerde referenties:** Kolommen kunnen worden voorzien van nummers die corresponderen met een referentielijst die onder de tabel wordt geplaatst. Zotero integreert niet direct met Excel, maar referenties kunnen worden gekopieerd via de optie "Bibliografie aanmaken van geselecteerd item" of geëxporteerd naar een CSV-formaat voor import in Excel. ### 2.6 Samenvatting: Cijfergegevens structureren en analyseren Na het doorlopen van dit onderwerp, dient de student in staat te zijn om: * Cijfergegevens uit radiologische artikelen te begrijpen en te interpreteren. * Deze gegevens te verzamelen in een uniforme Excel-tabel. * Sorteren, filteren en eenvoudige formules toe te passen op de data. * Onderzoeksresultaten helder te structureren met behulp van tabellen en grafieken. * Bronvermelding correct te koppelen aan de tabelgegevens. --- # Visualisatie en analyse van onderzoeksgegevens met Excel Dit onderdeel beschrijft hoe Excel ingezet kan worden voor het structureren, visualiseren en analyseren van cijfermatige onderzoeksgegevens, met een focus op het begrijpen en interpreteren van radiologische data en het correct koppelen van bronvermelding. ### 3.1 Begrijpen en verzamelen van cijfergegevens Excel is een essentieel hulpmiddel om data uit wetenschappelijke artikelen te ordenen, te analyseren en te visualiseren. Dit is cruciaal voor de analyse-stap binnen het Evidence-Based Practice (EBP) proces, waar wetenschappelijke evidentie centraal staat. Cijfergegevens in radiologische artikelen kunnen divers zijn, waaronder: * **Stralingsdosis**: Gemeten in millisievert ($mSv$) of microsievert ($\mu Sv$). Deze eenheden helpen de 'zwaarte' van een onderzoek in te schatten en het daaraan verbonden risico. * **Sensitiviteit en specificiteit**: Maten die de kwaliteit van een diagnostische test beoordelen. Hoge waarden duiden op een betrouwbaardere beeldvorming. * **Aantal patiënten**: Het aantal deelnemers in een studie; meer patiënten leidt doorgaans tot betrouwbaardere resultaten. * **Leeftijd, geslacht**: Demografische kenmerken van de onderzochte groep die resultaten kunnen beïnvloeden. * **Beeldvormingsmodaliteiten**: Verschillende soorten medische beeldvorming (RX, CT, MRI, Echo, Nucleaire geneeskunde), elk met eigen mogelijkheden en beperkingen. * **Scanparameters**: Technische instellingen (bv. $kV$, $mA$, slice thickness, pitch) die de beeldkwaliteit en stralingsdosis bepalen. #### 3.1.1 Uniforme eenheden hanteren Het is van fundamenteel belang om in een Excel-tabel altijd dezelfde meeteenheid te gebruiken voor vergelijkbare gegevens. Verschillende eenheden door elkaar kunnen leiden tot incorrecte gemiddelden, sorteringen, foutieve formules en verkeerde interpretaties. * **Probleem**: Excel vergelijkt getallen letterlijk. Zo worden $2 mSv$ en $2000 \mu Sv$ als verschillende waarden behandeld, terwijl ze dezelfde stralingsdosis kunnen representeren. * **Oplossing**: Converteer alle waarden naar één uniforme eenheid (bijvoorbeeld alles in $mSv$ of alles in $\mu Sv$). * Stap 1: Kies één eenheid (bv. $mSv$). * Stap 2: Converteer de andere waarden: * $\mu Sv \rightarrow mSv$: Delen door 1000. * $mSv \rightarrow \mu Sv$: Vermenigvuldigen met 1000. #### 3.1.2 Tabellen structureren in Excel Gebruik tabellen met duidelijke kolomtitels (bijvoorbeeld "Studie", "Jaar", "Aantal patiënten", "Dosis ($mSv$)"). Het gebruik van de "Invoegen" → "Tabel" functie biedt automatische filtermogelijkheden en dynamische opmaak. Wanneer meerdere artikelen worden verwerkt, voegt u elke studie toe als een aparte rij. Zorg ervoor dat alle kolommen consistent zijn ingevuld voor een soepelere analyse. > **Tip:** Gebruik de sneltoets Alt + 230 op Windows of Option (⌥) + m op Mac om het Griekse symbool $\mu$ in te voegen. ### 3.2 Sorteren en filteren van gegevens Sorteren en filteren zijn krachtige functies in Excel om patronen te herkennen en specifieke subsets van data te analyseren. * **Sorteren**: Helpt bij het ontdekken van trends, bijvoorbeeld door de tabel te sorteren op stralingsdosis van laag naar hoog. * **Filteren**: Maakt het mogelijk om specifieke selecties te bekijken, zoals studies uitgevoerd in de laatste vijf jaar. ### 3.3 Eenvoudige formules en functies voor analyse Excel ondersteunt de analyse van onderzoeksgegevens met eenvoudige formules en functies: * **Gemiddelde**: Berekent het gemiddelde van een reeks getallen. Formulevoorbeeld: `=GEMIDDELDE(B2:B6)` * **Som**: Telt waarden bij elkaar op. Formulevoorbeeld: `=SOM(B2:B6)` * **Vermenigvuldigen**: Eenvoudige rekenkundige bewerkingen. Formulevoorbeeld: `=B2*100` * **Delen**: Eenvoudige rekenkundige bewerkingen. Formulevoorbeeld: `=B2/100` * **Omrekeningen**: Hulp bij eenhedenconversies, zoals van $mSv$ naar $\mu Sv$ of vice versa. > **Tip:** De opmaak van cellen (bv. toevoegen van "mSv" via aangepaste notatie) verandert de onderliggende numerieke waarde niet, wat essentieel is voor correcte berekeningen. ### 3.4 Visualisatie van onderzoeksresultaten met grafiektypen Excel biedt diverse grafiektypen om onderzoeksresultaten helder te visualiseren: #### 3.4.1 Kolomdiagram / staafdiagram / verticale balken * **Toepassing**: Aantallen, vergelijkingen tussen categorieën (bv. diagnoses, studies, instrumenttypes), vergelijkingen tussen groepen. * **Voorbeelden**: Sensitiviteit (%) per studie, dosis per CT-toestel. * **Instructies**: Selecteer de data (kolomnamen en cijfers), ga naar "Invoegen" → "Kolom- of staafdiagram" → "2-D kolom". Voeg een duidelijke titel toe. #### 3.4.2 Scatterplot / spreidingsdiagram * **Toepassing**: Het visualiseren van de relatie tussen twee numerieke variabelen, het identificeren van correlaties en trends. * **Voorbeelden**: Dosis versus aantal patiënten, correlatie tussen scanparameters en beeldkwaliteit. * **Instructies**: Zorg voor twee kolommen met numerieke data. Selecteer de cijfers (zonder kolomnamen), klik op "Invoegen" → "Spreidingsdiagram/scatter" → "Punten zonder lijnen". Pas de titel aan. #### 3.4.3 Staafdiagram / horizontale balken * **Toepassing**: Vergelijkingen waarbij lange categorie-namen gebruikt worden (bv. landen, CT-types, toestellen), kleine datasets met duidelijke categorieën. * **Voorbeelden**: Vergelijking van dosismetingen voor verschillende fabrikanten van CT-scanners. #### 3.4.4 Lijndiagram * **Toepassing**: Het weergeven van evolutie of trends over tijd, metingen over opeenvolgende tijdspunten. * **Voorbeelden**: Dosisreductie van 2015 tot 2025, verandering in sensitiviteit over meerdere jaren. #### 3.4.5 Cirkeldiagram / taartdiagram * **Toepassing**: Het tonen van de verdeling in procenten van categorieën; het aandeel van verschillende onderdelen binnen een geheel. * **Voorbeelden**: Aandeel van studies per land, verdeling van diagnosegroepen in een patiëntenpopulatie. * **Beperking**: Alleen gebruiken bij een klein aantal categorieën (maximaal 4-5) om de leesbaarheid te garanderen. ### 3.5 Koppelen met referentietools (bv. Zotero) Een uniforme en volledige bronvermelding is cruciaal. Zotero kan hierbij helpen, ook al is de integratie met Excel niet rechtstreeks. * **Optie 1**: Voeg een aparte kolom toe aan uw Excel-tabel (bv. "Bron") en plak hier de volledige bibliografische referentie vanuit Zotero. * **Optie 2**: Gebruik genummerde referenties in een kolom (bv. 1, 2, 3) en plaats onder de tabel een referentielijst die u uit Zotero genereert of exporteert (bv. via "Bibliografie aanmaken van geselecteerd item" of exporteren naar CSV). Het belangrijkste is consistentie en volledigheid in de bronvermelding, zodat elke data-entry herleidbaar is tot de oorspronkelijke publicatie. --- # Koppelen van gegevens aan bronvermelding met referentietools --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Evidence-Based Practice (EBP) | Een benadering in de gezondheidszorg die wetenschappelijke evidentie, klinische expertise en patiëntvoorkeuren integreert om de best mogelijke zorg te leveren. | | Stralingsdosis | De hoeveelheid ioniserende straling die een patiënt ontvangt tijdens een medisch onderzoek, meestal uitgedrukt in millisievert (mSv) of microsievert (µSv). | | mSv (millisievert) | Een eenheid van geabsorbeerde dosis, die de biologische effecten van straling op weefsel meet. 1 mSv is gelijk aan 1000 µSv. | | µSv (microsievert) | Een kleinere eenheid van geabsorbeerde dosis, vaak gebruikt voor lagere stralingsniveaus. 1 µSv is een duizendste van een mSv. | | Sensitiviteit | Een maat voor de effectiviteit van een diagnostische test, die aangeeft hoe goed de test zieke patiënten correct identificeert als positief. | | Specificiteit | Een maat voor de effectiviteit van een diagnostische test, die aangeeft hoe goed de test gezonde patiënten correct identificeert als negatief. | | Beeldvormingsmodaliteit | Een type techniek of apparaat dat wordt gebruikt voor medische beeldvorming, zoals röntgen (RX), CT-scans, MRI of echografie. | | Scanparameters | Technische instellingen van een beeldvormingsapparaat, zoals kilovolt (kV), milliampère (mA), slice thickness, en pitch, die de beeldkwaliteit en stralingsdosis beïnvloeden. | | Sorteren | Het rangschikken van gegevens in een tabel op basis van de waarden in een specifieke kolom, bijvoorbeeld van laag naar hoog of alfabetisch. | | Filteren | Het selecteren en weergeven van een subset van gegevens in een tabel die voldoen aan specifieke criteria, waardoor men zich kan concentreren op relevante informatie. | | GEMIDDELDE | Een Excel-functie die de rekenkundige gemiddelde waarde van een reeks getallen berekent door de som van de getallen te delen door het aantal getallen. | | SOM | Een Excel-functie die de optelsom van een reeks getallen berekent. | | Scatterplot (spreidingsdiagram) | Een type grafiek dat de relatie tussen twee numerieke variabelen toont door middel van punten; gebruikt om correlaties en trends te identificeren. | | Bronvermelding | Het correct en volledig toeschrijven van informatie of gegevens aan de oorspronkelijke bron, essentieel voor academische integriteit. | | Zotero | Een gratis referentiebeheerprogramma dat helpt bij het verzamelen, organiseren, citeren en delen van onderzoeksbronnen. |

# Medische achtergrond en plaatsing van de tracheacanule Dit gedeelte bespreekt de medische noodzaak, definitie en plaatsingsprocedure van een tracheacanule, alsmede de bijbehorende complicaties en gevolgen. ### 1.1 Wat is een tracheacanule en waarom wordt deze geplaatst? Een tracheacanule is een hol, gebogen buisje dat operatief via een opening in de hals (tracheotomie) in de trachea wordt ingebracht om een vrije luchtweg te garanderen. Het zorgt voor de verbinding tussen de buitenlucht en de trachea. Het plaatsen van een tracheacanule kan levensnoodzakelijk zijn in de volgende situaties: * **Belemmering van de normale doorgang van de bovenste luchtwegen:** * Aangeboren afwijkingen, zoals een afwezige doorgang of ernstige tracheomalacie. * Verworven vernauwingen, bijvoorbeeld door tumoren of trauma. * **Noodzaak van kunstmatige beademing:** Dit is met name van toepassing bij kinderen met ernstige spieraandoeningen zoals Duchenne of SMA. ### 1.2 Plaatsing van de tracheacanule De procedure om een tracheacanule te plaatsen omvat een chirurgische incisie in de trachea (tracheotomie) gevolgd door het inbrengen van de canule. Specifieke technische details en demonstraties zijn beschikbaar via online video's. ### 1.3 Complicaties en gevolgen na plaatsing Complicaties kunnen direct na plaatsing optreden, maar ook op langere termijn gevolgen hebben. #### 1.3.1 Complicaties na plaatsing * **Nabloedingen:** * Na de operatie kan er bloed of bloederig vocht uit de wond komen, wat normaal en ongevaarlijk is. * Irritatie van de canule kan leiden tot bloed bij het ophoesten van slijmen, wat eveneens ongevaarlijk is. * **Vernauwing of dichtklappen van de tracheotomie:** * Dit kan optreden na het ongewild uitvallen of verwijderen van de canule, waarna de stoma snel in diameter kan verkleinen. Snel herplaatsen is dan essentieel. * Trekhechtingen (na OKA) kunnen hierbij een rol spelen. * **Infecties:** * Wondinfecties kunnen optreden. * Luchtweginfecties zijn een risico, mede door de wegvallende filterfunctie van de neus, de canule zelf en de verminderde hoestkracht. * **Granulatieweefsel:** Ook wel 'wild vlees' genoemd, kan zich vormen. * **Obstructie van de canule:** Dit wordt vaak veroorzaakt door taaie slijmen, wat de ademhaling bemoeilijkt. Aspireren is de eerste stap; indien dit niet helpt, kan een nieuwe canule noodzakelijk zijn. #### 1.3.2 Gevolgen van het hebben van een tracheacanule * **Niet meer kunnen praten of geluiden maken:** * De luchtpassage langs de stembanden is beperkt of afwezig, waardoor het produceren van geluid onmogelijk wordt. * Een spreekklep kan hiervoor een oplossing bieden bij kinderen die alert zijn en al wat ouder. Dit vereist oefening en logopedie. * **Risico op acute ademhalingsproblemen:** * Dit kan optreden wanneer de canule uitvalt of verstopt raakt, wat leidt tot ademnood. * **Verlies van neusfunctie:** * De neus heeft normaal gesproken de functie om ingeademde lucht te verwarmen, bevochtigen en filteren. Zonder deze functie kunnen slijmen sneller indikken. * Een kunstneus kan de functie van de neus overnemen. * **Huidirritatie:** * Een vochtiger milieu rond de stoma kan leiden tot verweking en roodheid van de huid. * Het gebruik van een splitcompres, Cavilon, en het goed hydrateren van de hals kunnen helpen. * **Luchtweginfecties:** * Door het wegvallen van de filterfunctie van de neus, de aanwezigheid van de canule zelf, en de moeite met normaal hoesten, nemen secreties toe. * Maatregelen zoals het gebruik van een kunstneus, bevochtiging bij zuurstoftoediening, instilleren, correct aspireren, goede handhygiëne en kinesitherapie zijn belangrijk. * **Psychosociaal:** * Een tracheacanule is een ingrijpende verandering met een grote impact op het dagelijks leven. * Goede opleiding van ouders en thuisbegeleiding of revalidatie zijn cruciaal. > **Tip:** Het gebruik van een opgerolde handdoek onder de schouders tijdens verzorging en wissel zorgt ervoor dat de stoma mooi open blijft staan. ### 1.4 Verzorging en onderhoud van de tracheacanule Regelmatige verzorging, het wisselen en reinigen van de canule, en aspiratie zijn essentiële onderdelen van het onderhoud. #### 1.4.1 Verzorging * Dagelijks vervangen van het splitcompres. * Reinigen van de tracheotomie met fysiologisch water en steriele compressen (in thuissituatie is dit geen steriele handeling). * Reinigen van de huid en hals met water en zeep. * Dagelijks vervangen van het canulebandje. * Een opgerolde handdoek moet tijdens de verzorging en wissel aanwezig zijn. **Techniek verzorging:** 1. Was handen. 2. Verzamel benodigd materiaal. 3. Leg het kind met de schouders op een opgerolde handdoek om de hals te strekken (vermijd hyperstrekking). 4. Maak het canulebandje aan één zijde los en houd de canule vast. 5. Verwijder het splitcompres en reinig onder de canule met een vochtig kompres (fysiologisch water of gewoon water), droog goed na. 6. Reinig de hals met water en zeep om verweking van de huid te voorkomen. 7. Plaats een nieuw splitcompres en een nieuw canulebandje. #### 1.4.2 Wisselen van de canule * Standaard éénmaal per week, afhankelijk van de hoeveelheid secreties. * Bij het aanleren van de canulewissel wordt deze dagelijks vervangen. * Wisselen gebeurt altijd met twee personen. **Benodigd materiaal:** * Reservecanule met mandrin (zelfde maat). * Canule een maat kleiner dan de huidige canule. * Splitcompres (indien nodig). * Canulebandje (op maat geknipt). * Compressen. * Fysiologisch water of steriel water. * Schaar. * Kunstneus. * Aspiratietoestel. * Aspiratiesondes. * Opgerolde handdoek. * Zuurstof. * Pijprager (indien nodig). **Techniek wisselen canule:** 1. Was handen en leg verzorgingsmateriaal klaar. 2. Bevochtig de mandrin/geleider van de nieuwe canule met fysiologisch water en plaats deze terug in de canule. 3. Leg het kind op de rug met de schouders op de opgerolde handdoek. 4. Maak het canulebandje los. 5. Indien niet dringend, voer eerst de verzorging uit. 6. Aspireer indien nodig. 7. Verwijder de oude canule. 8. Plaats de nieuwe canule met de mandrin erin, volg de bocht en forceer niets. Gebruik de kleinere canule indien nodig. 9. Verwijder direct de mandrin (het kind kan niet ademen met de mandrin in de canule). Houd de canule goed tegen. 10. Fixeer de canule met het canulebandje. Zorg dat het bandje niet te strak of te los zit (één pinkbreedte ruimte). 11. Reinig de oude canule en eventueel het canulebandje. 12. Vul de verzorgingstas aan. > **Tip:** Zorg dat er altijd een reservecanule met mandrin en een canule maat kleiner klaar ligt. Bevochtig de nieuwe canule en mandrin met fysiologisch water vóór plaatsing. #### 1.4.3 Reinigen van de canule **In ziekenhuissetting:** * Week de bevuilde canule in een potje met zuurstofwater en steriel water. * Spoel de canule uit met steriel water. * De binnenkant mag met een pijprager worden schoongemaakt. * Droog met steriele compressen en bewaar in een proper potje. Vermeld de datum van opening. * Steriel water: 24 uur houdbaar. Zuurstofwater: 14 dagen houdbaar. **In thuissituatie:** * Week de bevuilde canule in een potje met zuurstofwater en steriel water (afgekookt) of kraantjeswater. * Spoel de canule uit met steriel water (afgekookt) of kraantjeswater. * Droog met een propere keukenhanddoek en bewaar in een potje. * Houdbaarheidsproducten conform de bijsluiter. #### 1.4.4 Aspireren Aspireren is het wegzigen van slijmen met behulp van een vacuümsysteem, wanneer secreties niet opgehoest of ingeslikt kunnen worden. **Indicaties voor aspiratie:** * Reutelende of moeilijke ademhaling. * Onrust bij het kind. * Secreties die zichtbaar zijn in de canule. * Ongewoon geluid uit de canule. * Kind vraagt erom. * Ademnood. **Techniek aspireren (thuissituatie):** 1. Was handen. 2. Leg fysiologisch water klaar. 3. Open de verpakking van de aspiratiesonde en laat de tip in de verpakking. 4. Connecteer het uiteinde op de leiding van het aspiratietoestel. 5. Haal de sonde uit de verpakking zonder het voorste deel aan te raken. Zet het toestel aan. 6. Verwijder de kunstneus indien aanwezig. 7. Bij taaiere slijmen kan fysiologisch water in de canule gedruppeld worden (instilleren). 8. Breng de sonde in de canule zonder te aspireren (sonde afknikken). Breng de sonde niet verder in dan de lengte van de canule om irritatie en beschadiging van het slijmvlies te voorkomen. 9. Knik de sonde niet meer af. Trek de sonde met een draaiende beweging terug (aspiratie niet langer dan 5-6 seconden om benauwdheid te voorkomen). 10. Herhaal indien nodig. 11. Spoel de sonde door met water. Was de sonde uit in een sopje met water en dreft en spoel goed af. Droog met een propere keukenhanddoek. Gooi de sonde weg als de slijmen te taai zijn. 12. Herplaats de kunstneus. > **Belangrijk:** In een ziekenhuissetting wordt de aspiratiesonde na gebruik weggegooid en de leiding gespoeld met flessenwater. ### 1.5 Planning bij opname en ontslag #### 1.5.1 Wat te doen bij opname Bij opname is een duidelijke taakverdeling en multidisciplinaire aanpak essentieel. * **Arts:** Medische informatie, eerste wissel na plaatsing door NKO, daarna door verpleegkundige samen met arts. * **Kites-team:** Kennismaking, afspraken voor huisbezoeken, zorgen voor materiaal (ambu, monitor, aspiratietoestel), afspraken over materiaalbestelling via ziekenhuisapotheek. * **Sociaal assistent:** Financiële aspecten overlopen. * **Kinesisten:** Aanleren van aspiratie (samen met verpleegkundige), thuisbeademing, zoeken naar thuiskinesist. **Verpleegkundige taken:** * Kamer gebruiksklaar maken. * Zuurstof (bevochtiging indien nodig). * Aspiratie. * Reservecanule en canule maat kleiner aan het bed. * Persoonlijke fiche aan het bed (individueel, ingevuld samen met arts, met belangrijke informatie zoals aspiratiediepte). * Brochure afgeven en overlopen. * Educatieplan overlopen met ouders (verspreid over enkele dagen). > **Tip:** Een persoonlijke fiche aan het bed is cruciaal voor een duidelijk overzicht en voor noodgevallen. #### 1.5.2 Wat te doen bij ontslag Het educatieplan, verspreid over de opname, wordt overlopen om ouders optimaal voor te bereiden. Dit omvat doorgaans vier lessen: 1. Enkele begrippen, risico's na ingreep en gevolgen. 2. Aspireren. 3. Verzorging, vervangen en reinigen. 4. Wat te doen in nood? Bij ontslag wordt gecontroleerd of alle informatie begrepen is. * **Ontslag naar huis:** Materiaal meegeven, overzicht waar materiaal verkrijgbaar is, kennis van algemene verzorging en noodsituaties (door beide ouders of verzorgenden). * **Ontslag naar revalidatie-instelling:** Op maat van het kind en de ouders, met nauwe betrokkenheid van het gezin. ### 1.6 Noodsituaties en reanimatie Acute ademhalingsproblemen zijn een significant risico bij kinderen met een tracheacanule. Een gestructureerde aanpak is van levensbelang. #### 1.6.1 Reanimatieprocedure Bij kinderen wordt prioriteit gegeven aan beademing, aangezien 90% van de reanimatiegevallen bij kinderen gerelateerd is aan beademingsproblemen. 1. **Herpositioneer het kind:** Leg het kind op de opgerolde handdoek. 2. **Eerste stap is aspireren:** Een slijmprop kan de oorzaak zijn. 3. **Indien aspiratie niet lukt:** Wissel de canule. 4. **Indien kanulewissel niet lukt:** Overweeg een endotracheale tube. 5. **Indien geen van bovenstaande lukt:** Probeer de stoma open te houden met de vingers en pas daarop de beademing toe. 6. **Daarna pas borstcompressie.** > **Voorbeeld Noodsitiuatie:** Een baby van 11 maanden met obstructieve ademhaling, saturatie van 90%, hartslag 180/min, ademhalingsfrequentie 52/min. Eerste stappen omvatten: positie veranderen, zuurstof geven, instilleren en aspireren, en eventueel de canule vervangen. > **Voorbeeld Noodsitiuatie:** Een kind van 2 jaar waarbij de canule uit het bed is gevallen. Saturatie 88%, pols 160/min, ademhalingsfrequentie 46/min. Actiepunten: steek de reservecanule, indien dit niet lukt, de kleinere canule, en indien ook dit niet lukt, overweeg een endotracheale tube of het openhouden van de stoma met de vingers en beademing met de ambu. --- # Complicaties en gevolgen van een tracheacanule Dit deel behandelt de mogelijke complicaties die kunnen optreden na plaatsing van de canule, evenals de langetermijngevolgen voor het kind. ### 2.1 Complicaties na plaatsing Na de chirurgische ingreep voor het plaatsen van een tracheacanule kunnen diverse complicaties optreden: * **Nabloedingen:** * Direct na de operatie is bloed of bloederig vocht uit de wonde te verwachten; dit is doorgaans normaal en ongevaarlijk. * Door irritatie van de canule kan er bij het ophoesten van slijmen enige bloedingsneiging optreden, wat eveneens als ongevaarlijk wordt beschouwd. * **Vernauwing of dichtklappen van de tracheotomie (stoma):** * Dit kan gebeuren wanneer de canule 'ongewild' uitvalt of wordt verwijderd. * De stoma kan hierdoor snel in diameter verkleinen, wat een dringende herplaatsing van de canule noodzakelijk maakt. * Bij het hechten van de huid na een operatie worden soms trekhechtingen gebruikt die, indien de canule uitvalt, geactiveerd kunnen worden om de stoma open te houden. * **Infecties:** * Er bestaat een risico op zowel een wondinfectie op de plaats van de tracheotomie als luchtweginfecties. * **Granulatieweefsel (wild vlees):** * Dit is een overmatige woekering van bindweefsel in de wond. * **Obstructie van de canule:** * Taaie slijmen kunnen de canule verstoppen, wat de ademhaling bemoeilijkt. * In dergelijke gevallen kan aspiratie noodzakelijk zijn, en indien dit niet helpt, kan het plaatsen van een nieuwe canule vereist zijn. ### 2.2 Gevolgen Naast directe complicaties zijn er ook langetermijngevolgen die een impact hebben op het kind: * **Niet meer kunnen praten of geluiden maken:** * Dit komt doordat er weinig tot geen luchtpassage langs de stembanden is. * Het gebruik van een spreekklep kan dit probleem deels ondervangen, waarbij de lucht tijdens het inademen via de normale weg gaat en tijdens het uitademen via de spreekklep langs de stembanden wordt geleid. Dit is vooral geschikt voor alertere kinderen die overdag voldoende ademruimte hebben en kan aangeleerd worden via logopedie. * **Risico op acute ademhalingsproblemen:** * Dit risico is significant aanwezig wanneer de canule uitvalt of verstopt raakt, wat kan leiden tot ademnood. * **Verlies van neusfunctie:** * De neus heeft een belangrijke functie in het verwarmen, bevochtigen en filteren van ingeademde lucht. Zonder deze functie kunnen slijmen sneller indikken. * Een kunstneus kan deze functie deels overnemen. * **Huidirritatie:** * Een vochtiger milieu rond de stoma kan leiden tot verweking en roodheid van de huid. * Regelmatige vervanging van het splitcompres en het goed hydrateren van de hals kunnen helpen. * **Luchtweginfecties:** * Door het wegvallen van de filterfunctie van de neus, de canule zelf en de verminderde hoestkracht, kunnen secreties zich ophopen, wat leidt tot frequentere luchtweginfecties. * Maatregelen zoals het gebruik van een kunstneus, bevochtiging bij zuurstoftoediening, instilleren van vocht, correct aspireren, goede handhygiëne en kinesitherapie kunnen dit helpen voorkomen. * **Psychosociaal:** * De ingrijpende verandering en de impact op het dagelijks leven vereisen goede voorlichting van de ouders en begeleiding door thuiszorg of een revalidatiecentrum. > **Tip:** Het is cruciaal om ouders uitgebreid te informeren en te trainen in de zorg rondom de tracheacanule om de veiligheid en het welzijn van het kind te garanderen. > **Tip:** Bij het verzorgen en wisselen van de canule is het belangrijk om het kind met de schouders op een opgerolde handdoek te leggen, zodat de hals goed gestrekt is. Dit zorgt ervoor dat de stoma mooi open blijft. Wees echter voorzichtig met hyperstrekking. ### 2.3 Verpleegkundige zorgen De dagelijkse zorg voor een kind met een tracheacanule omvat diverse procedures: * **Verzorging:** * Dagelijkse vervanging van het splitcompres. * Reinigen van de tracheotomie met fysiologisch water en steriele compressen (in thuissituatie is dit geen steriele handeling). * Reinigen van de huid en hals met water en zeep. * Dagelijkse vervanging van het canulebandje. * **Wisselen van de canule:** * Standaard eens per week, afhankelijk van de hoeveelheid secreties. * Bij het aanleren van de canulewissel wordt deze dagelijks vervangen. * De canulewissel dient altijd door twee personen te gebeuren. * Benodigd materiaal omvat: reservecanule met mandrin (zelfde maat), canule een maat kleiner, splitcompres, canulebandje, compressen, fysiologisch water, schaar, kunstneus, aspiratietoestel, aspiratiesondes, opgerolde handdoek, zuurstofwater en eventueel een pijpenrager. * **Techniek wisselen:** Was de handen, leg materiaal klaar (eventueel canulebandje al aan nieuwe canule bevestigen), bevochtig de mandrin van de nieuwe canule met fysiologisch water, leg kind op rug met schouders op rolletje, maak canulebandje los, aspireer indien nodig, verwijder oude canule, plaats nieuwe canule met mandrin, verwijder mandrin direct, fixeer canule met bandje (niet te strak, ruimte voor één pink), reinig oude canule en bandje. > **Tip:** Zorg ervoor dat de nieuwe canule en mandrin altijd worden bevochtigd met fysiologisch water vóór plaatsing om het inbrengen te vergemakkelijken. * **Reinigen van de canule:** * **In ziekenhuis:** Canule weken in zuurstofwater en steriel water, uitspoelen met steriel water, eventueel binnenkant reinigen met pijpenrager, drogen met steriele compressen en bewaren in een potje. De datum van opening van het steriele water (24 uur houdbaar) en zuurstofwater (14 dagen houdbaar) moet vermeld worden. * **In thuissituatie:** Vergelijkbaar, maar met afgekookt water of kraantjeswater en een propere keukenhanddoek. Houdbaarheidsproducten volgens bijsluiter. * **Aspireren:** * Het wegzhuigen van slijmen met een vacuümsysteem, noodzakelijk wanneer secreties niet opgehoest of ingeslikt kunnen worden. Dit is geïndiceerd bij reutelende of moeilijke ademhaling, onrust, aanwezigheid van secreties uit de canule, ongewoon geluid uit de canule, of op verzoek van het kind. * **Techniek aspireren:** Was de handen, leg fysiologisch water klaar, open verpakking aspiratiesonde, sluit aan op aspiratietoestel, verwijder kunstneus indien aanwezig, druppel fysiologisch water in canule bij taaie slijmen (instilleren), breng sonde in canule zonder aspireren (sonde afknikken), breng sonde niet verder dan de lengte van de canule, knik sonde niet af, trek sonde terug met draaiende beweging (niet langer dan 5-6 seconden aspireren), herhaal indien nodig, spoel sonde met water, was sonde uit, droog en bewaar of gooi weg indien moeilijk schoon te maken. > **Tip:** Bij het aspireren in de thuissituatie mag de sonde na gebruik gewassen worden; in het ziekenhuis wordt deze weggegooid en de leiding gespoeld met flessenwater. ### 2.4 Noodsituaties en reanimatie Een tracheacanule verhoogt het risico op acute ademhalingsproblemen. Daarom is een duidelijke procedure voor noodsituaties en reanimatie essentieel. * **Belang van structuur:** Bij onverwachte problemen met de canule is een gestructureerde aanpak cruciaal. De persoonlijke fiche van het kind biedt belangrijke informatie, inclusief de maximale aspiratiediepte (lengte canule + 2 cm). * **Reanimatieprocedure:** Bij kinderen verloopt de reanimatie anders dan bij volwassenen. 1. **Herpositioneer het kind:** Leg het kind op het rolletje onder de schouders. 2. **Eerste stap is aspireren:** Controleer of een slijmprop de oorzaak is. 3. **Wisselen van de canule:** Indien aspiratie niet helpt, kan het wisselen van de canule noodzakelijk zijn. 4. **Beademing:** Bij kinderen komt 90% van de reanimaties voort uit beademingsproblemen. Daarom wordt eerst geprobeerd de ademhaling te herstellen door middel van beademing, alvorens borstcompressies toe te passen. > **Voorbeeldsituatie (obstructionele ademhaling bij baby):** Bij een baby met obstructieve ademhaling, lage saturatie en hoge hartslag, zijn de eerste stappen: positie veranderen, zuurstof toedienen, instilleren gevolgd door aspireren, en eventueel de canule wisselen. > **Voorbeeldsituatie (canule uit bed bij peuter):** Wanneer de canule uit het bed van een peuter ligt, met lage saturatie en verhoogde hartslag, dient eerst de reservecanule met mandrin geplaatst te worden. Indien dit niet lukt, wordt een canule van een kleinere maat geprobeerd. Als alle andere opties falen, kan geprobeerd worden de stoma open te houden met de vingers en daarop de beademingsballon aan te sluiten. ### 2.5 Opname en ontslag Bij opname is een multidisciplinaire aanpak van groot belang. Het zorgteam werkt samen met de ouders en betrokken disciplines zoals het kites-team, sociaal assistenten en kinesisten. * **Opname:** * Voorbereiding van de kamer (zuurstof, bevochtiging). * Zorgen voor aspiratietoestel en reservecanule aan het bed. * Aanmaken van een persoonlijke fiche met essentiële informatie. * Geleidelijke educatie van de ouders over alle aspecten van de zorg, verdeeld over meerdere lessen. * **Ontslag:** * Het volledig overlopen van het educatieplan om de ouders optimaal voor te bereiden. * De ontlasting kan naar huis zijn, waarbij alle benodigde materialen en informatie over verkrijgbaarheid worden meegegeven, of naar een revalidatie-instelling. * Bij ontslag naar huis moet gegarandeerd zijn dat beide ouders of verzorgenden bekwaam zijn in algemene verzorging en noodsituaties. --- # Verpleegkundige zorgen rond de tracheacanule Dit onderwerp beschrijft de dagelijkse verzorging, het wisselen, reinigen en aspireren bij kinderen met een tracheacanule, inclusief de benodigde materialen en technieken. ### 3.1 Medische achtergrond Een tracheacanule is een holle, gebogen buis die operatief via een opening in de hals (tracheotomie) in de trachea wordt ingebracht om een vrije luchtweg te garanderen. Deze ingreep kan levensnoodzakelijk zijn wanneer de normale doorgang van de bovenste luchtwegen belemmerd is door aangeboren afwijkingen (zoals fistels of tracheomalacie) of verworven oorzaken (zoals tumoren of trauma). Ook kinderen die kunstmatige beademing nodig hebben vanwege ernstige spieraandoeningen (bv. Duchenne of SMA) kunnen baat hebben bij een tracheacanule. ### 3.2 Complicaties en gevolgen van een tracheacanule #### 3.2.1 Complicaties na plaatsing * **Nabloedingen:** Na de operatie kan er enig bloed of bloederig vocht uit de wond komen, wat normaal en ongevaarlijk is. Irritatie van de canule kan ook leiden tot wat bloed bij het ophoesten van slijmen. * **Vernauwing of dichtklappen van de tracheotomie:** Indien de canule ongewild uitvalt of verwijderd wordt, kan de stoma (opening) snel in diameter verkleinen. Het zo snel mogelijk herplaatsen van de canule is dan cruciaal. Dit geldt ook bij trekhechtingen die na de operatie gebruikt worden. * **Infecties:** Zowel wondinfecties rond de stoma als luchtweginfecties zijn mogelijke complicaties. * **Granulatieweefsel:** Ook wel "wild vlees" genoemd, kan zich vormen rond de stoma. * **Obstructie van de canule:** Taaie slijmen kunnen de canule blokkeren, wat de ademhaling bemoeilijkt. Aspiratie is dan noodzakelijk; indien dit niet helpt, kan een nieuwe canule geplaatst worden. #### 3.2.2 Gevolgen van een tracheacanule * **Niet meer kunnen praten of geluiden maken:** Door de verminderde luchtpassage langs de stembanden is het produceren van geluid moeilijk of onmogelijk. Een spreekklep kan hierbij helpen. * **Risico op acute ademhalingsproblemen:** De grootste zorg is een acute ademnood wanneer de canule uitvalt of verstopt raakt. * **Verlies van neusfunctie:** De neus verwarmt, bevochtigt en filtert ingeademde lucht. Zonder deze functie kunnen slijmen sneller indikken. Een kunstneus kan deze functie deels overnemen. * **Huidirritatie:** Een vochtiger milieu rond de stoma kan leiden tot verweking en roodheid van de huid. Het gebruik van een splitcompres en het goed hydrateren van de huid kan helpen. * **Luchtweginfecties:** Door het wegvallen van de filterfunctie van de neus, de aanwezigheid van de canule zelf, en moeilijker kunnen hoesten, kan de kans op luchtweginfecties toenemen. Frequente luchtweginfecties kunnen leiden tot meer secreties. > **Tip:** Maatregelen ter preventie van luchtweginfecties omvatten het gebruik van een kunstneus, bevochtiging bij zuurstoftoediening, instilleren van vocht in de canule, correct aspireren, goede handhygiëne en kinesitherapie. * **Psychosociaal:** De plaatsing van een tracheacanule is een ingrijpende verandering met een grote impact op het dagelijks leven. Goede opleiding van ouders en thuisbegeleiding zijn essentieel. ### 3.3 Verpleegkundige zorgen rond de tracheacanule De verpleegkundige zorg omvat verzorging, het wisselen, reinigen en aspireren. #### 3.3.1 Verzorging De dagelijkse verzorging van de tracheacanule omvat: * **Dagelijks vervangen van het splitcompres:** Dit beschermt de huid onder het canulebandje. * **Reinigen van de tracheotomie:** Dit gebeurt met fysiologisch water en steriele compressen (in de thuissituatie is dit geen steriele handeling). * **Reinigen van de huid en hals:** Dit gebeurt met water en zeep. * **Dagelijks vervangen van het canulebandje.** * **Gebruik van een opgerolde handdoek onder de schouders:** Dit zorgt ervoor dat de hals goed gestrekt is en de stoma open blijft tijdens de verzorging en het wisselen. **Techniek verzorging:** 1. Was de handen. 2. Verzamel al het benodigde materiaal. 3. Positioneer het kind met de schouders op een opgerolde handdoek om de hals te strekken (let op voor hyperstrekking). 4. Maak het canulebandje langs één zijde los en houd de canule vast. 5. Verwijder het splitcompres en reinig onder de canule met een vochtig kompres met fysiologisch water of gewoon water. Droog goed na. 6. Reinig de hals met water en zeep om transpiratievorming onder het canulebandje te voorkomen. 7. Plaats een nieuw splitcompres en een nieuw canulebandje. #### 3.3.2 Wisselen van de canule Het wisselen van de canule gebeurt standaard één keer per week, maar kan frequenter zijn afhankelijk van de hoeveelheid secreties. Bij het aanleren van de canulewissel aan ouders wordt de canule dagelijks vervangen. Het wisselen gebeurt altijd met twee personen. * **Materiaal:** * Reservecanule met mandrin (zelfde maat) * Canule één maat kleiner dan de huidige canule * Splitcompres (indien nodig) * Canulebandje (op maat geknipt) * Compressen * Fysiologisch water of steriel water * Schaar * Kunstneus * Aspiratietoestel en aspiratiesondes * Opgerolde handdoek * Zuurstof * Pijpenrager (indien nodig) **Techniek wisselen:** 1. Was de handen en leg al het verzorgingsmateriaal klaar op een proper oppervlak. Het canulebandje kan al aan één zijde van de nieuwe canule bevestigd worden. 2. Bevochtig de mandrin/geleider van de nieuwe canule met fysiologisch water voor een vlottere plaatsing. 3. Leg het kind op de rug met de schouders op de opgerolde handdoek. 4. Maak het canulebandje los. Als het niet dringend is, voer eerst de verzorging uit. Aspireer indien nodig eerst. 5. Verwijder de oude canule. 6. Plaats de nieuwe canule met de mandrin erin, waarbij de bocht gevolgd wordt. Forceer niets. Gebruik eventueel de kleinere canule als het plaatsen moeilijk gaat. 7. Verwijder snel de mandrin (het kind kan niet ademen met de mandrin erin) en houd de canule goed tegen. 8. Fixeer de canule met het canulebandje. Het bandje mag niet te strak of te los zitten; er moet vlot een pink tussen de huid en het bandje geplaatst kunnen worden. 9. Reinig de verwijderde canule en eventueel het canulebandje. Vul de verzorgingstas aan. > **Aandachtspunten bij het wisselen:** > * Leg al het materiaal klaar. > * Zorg voor een reservecanule met mandrin en een kleinere canule in de buurt. > * Bevochtig de nieuwe canule en mandrin met fysiologisch water vóór plaatsing. > * De opgerolde handdoek onder de schouders is essentieel. > * De mandrin dient enkel als geleider en moet na plaatsing van de canule onmiddellijk verwijderd worden. #### 3.3.3 Reinigen van de canule * **Ziekenhuissituatie:** De bevuilde canule wordt in een potje met zuurstofwater en steriel water geweekt. Daarna wordt deze uitgespoeld met steriel water. De binnenkant kan schoongemaakt worden met een pijpenrager. Na het drogen met steriele compressen wordt de canule bewaard in een proper potje. De datum van opening moet vermeld worden (steriel water: 24 uur houdbaar, zuurstofwater: 14 dagen houdbaar). * **Thuissituatie:** Een potje met zuurstofwater en steriel water (afgekookt) of kraantjeswater wordt gebruikt om de canule in te weken. Uitspoelen gebeurt met steriel water (afgekookt) of kraantjeswater. Drogen met een propere keukenhanddoek en bewaren in een potje. De houdbaarheid van producten is afhankelijk van de bijsluiter. #### 3.3.4 Aspireren Aspireren is het wegzuigen van slijmen met behulp van een vacuümsysteem. Dit is nodig wanneer secreties niet opgehoest of ingeslikt kunnen worden. * **Indicaties voor aspireren:** * Reutelende ademhaling * Moeilijke ademhaling * Onrust bij het kind * Secreties die uit de canule komen * Ongewoon geluid uit de canule * Als het kind er zelf om vraagt * Ademnood **Techniek aspireren (thuissituatie):** 1. Was de handen en leg fysiologisch water klaar. 2. Open de verpakking van de aspiratiesonde en laat de tip in de verpakking. 3. Verbind het uiteinde met de leiding van het aspiratietoestel. 4. Haal de sonde uit de verpakking zonder het voorste deel aan te raken. 5. Zet het toestel aan. 6. Verwijder de kunstneus. 7. Bij taaie slijmen kan fysiologisch water in de canule gedruppeld worden (instilleren). 8. Breng de sonde in de canule zonder te aspireren (sonde afknikken tussen de vingers). 9. Breng de sonde niet verder in dan de lengte van de canule om irritatie en beschadiging van het slijmvlies te voorkomen. 10. Knik de sonde niet meer af. Trek de sonde met een draaiende beweging terug uit de canule (niet langer dan 5-6 seconden aspireren). 11. Deze handeling kan herhaald worden bij veel secreties. 12. Spoel de aspiratiesonde door met water. Was de sonde uit in een sopje met water en dreft, en spoel goed af. Droog de sonde met een propere keukenhanddoek. Gooi de sonde weg als de slijmen te taai zijn om uit te spoelen. 13. Herplaats de kunstneus. > **In ziekenhuissetting:** De aspiratiesonde wordt weggegooid en de leiding wordt gespoeld met flessenwater. ### 3.4 Opname op de afdeling Bij opname van een kind met een tracheacanule is een duidelijke taakverdeling en multidisciplinaire aanpak essentieel. De arts verzamelt medische informatie en verwittigt betrokken teams (kites-team, sociaal assistent, kinesisten). De eerste canulewissel wordt uitgevoerd door de NKO-arts, daarna door de verpleegkundige samen met de arts. Ouders krijgen reanimatie-opleiding. * **Kites-team:** Kennismaking, afspraken voor huisbezoeken, zorgen voor benodigd materiaal (ambu, monitor, aspiratietoestel), en afspraken met ouders over materiaalbestelling via de ziekenhuisapotheek. * **Sociaal assistent:** Overloopt financiële aspecten. * **Kinesisten:** Leren ouders aspireren (samen met verpleegkundigen) en helpen bij het vinden van een thuiskinesist. De verpleegkundige taken omvatten het klaar maken van de kamer, zorgen voor zuurstof (met bevochtiging indien nodig), aspiratieapparatuur, een reservecanule en een canule maat kleiner aan bed. Een persoonlijke fiche met belangrijke informatie over de patiënt wordt aan het bed gehangen. Een educatieplan, verspreid over enkele dagen, wordt met de ouders overlopen. > **Persoonlijke fiche:** Deze fiche is individueel per patiënt, wordt ingevuld samen met de arts bij opname, en bevat de redenen voor de canuleplaatsing. Belangrijk is de indicatie van de maximale diepte voor aspiratie (lengte canule + 2 cm). ### 3.5 Ontslag Voor ontslag wordt het educatieplan volledig overlopen om ouders optimaal voor te bereiden. Dit omvat vier lessen: 1. Begrippen, risico's na ingreep en gevolgen. 2. Aspireren. 3. Verzorging, vervangen en reinigen. 4. Noodprocedures. Bij ontslag wordt getoetst of alle informatie begrepen is. Bij ontslag naar huis wordt het benodigde materiaal meegegeven, inclusief een overzicht waar dit verkrijgbaar is. Kennis van algemene verzorging en noodprocedures is vereist van beide ouders of verzorgenden. Ontslag naar een revalidatie-instelling gebeurt op maat van het kind en de ouders, met nauwe betrokkenheid van het gezin. ### 3.6 Noodsituaties en reanimatie Een tracheacanule brengt een verhoogd risico op acute ademhalingsproblemen met zich mee. Een gestructureerde aanpak is cruciaal. * **Reanimatieprocedure:** Volg de basisreanimatie. Bij kinderen is de eerste stap vaak aspireren (indien er een slijmprop vermoed wordt). Als dit niet lukt, wordt de canule gewisseld. Bij kinderen wordt eerst geademd voordat borstcompressies worden gestart, aangezien ademhalingsproblemen 90% van de reanimaties bij kinderen veroorzaken. **Voorbeeldsituatie obstructieve ademhaling bij een baby:** * Verander de positie van het kind (rolletje onder de schouders). * Geef zuurstof. * Instilleer vocht en aspireer. * Vervang de canule. **Voorbeeldsituatie uitgevallen canule bij een jong kind:** * Plaats de reservecanule. * Indien dit niet lukt, gebruik de kleinere canule. * Als niets lukt, probeer de stoma open te houden met de vingers en de ambu daarop aan te sluiten. * Indien de bovenste luchtweg nog functioneel is, kan via de mond beademd worden door de canule af te dekken. --- # Voorbereiding op opname en ontslag Dit gedeelte behandelt de multidisciplinaire aanpak bij opname, de educatie van ouders en de voorbereidingen voor een veilig ontslag. ### 4.1 De multidisciplinaire aanpak bij opname Een succesvolle opname en verdere behandeling van een kind met een tracheacanule vereist een gecoördineerde, multidisciplinaire aanpak. Hierbij zijn verschillende professionals betrokken om de medische, verpleegkundige en psychosociale zorg te waarborgen. #### 4.1.1 Rol van de arts * **Medische informatie:** De arts verstrekt essentiële medische informatie en diagnostische inzichten met betrekking tot de reden van de tracheacanuleplaatsing. * **Teamcoördinatie:** De arts informeert en coördineert de betrokken disciplines, zoals het Kites-team, de sociaal assistent en de kinesisten. * **Eerste canulewissel:** Na plaatsing door de NKO-arts, vindt de eerste canulewissel plaats in samenwerking met de verpleegkundige op de afdeling. * **Reanimatie-opleiding:** De arts is betrokken bij de reanimatie-opleiding van de ouders. #### 4.1.2 Rol van het Kites-team * **Kennismaking en afspraken:** Het Kites-team (Kinderen met Technische Hulp in het Gezin) zorgt voor de kennismaking en maakt afspraken voor huisbezoeken. * **Materiaalvoorziening:** Zij zorgen voor de beschikbaarheid van benodigde materialen zoals een ambu, monitor en aspiratietoestel. * **Materiaalbestelling:** Er worden afspraken gemaakt met de ouders over het bestellen van materialen via de ziekenhuisapotheek. #### 4.1.3 Rol van de sociaal assistent * **Financiële aspecten:** De sociaal assistent bespreekt de financiële aspecten die gepaard gaan met de zorg. #### 4.1.4 Rol van de kinesist * **Aspiratie-educatie:** De kinesist leert de ouders het correct aspireren, vaak in samenwerking met de verpleegkundige. * **Thuisbeademing:** Indien van toepassing, worden er afspraken gemaakt en ondersteuning geboden voor thuisbeademing. * **Zoeken naar thuiskinesist:** De kinesist helpt bij het vinden van een geschikte thuiskinesist. #### 4.1.5 Verpleegkundige taken tijdens opname * **Kamer gereedmaken:** De verpleegkundige zorgt ervoor dat de kamer van het kind gebruiksklaar is. * **Zuurstof en bevochtiging:** Het correct instellen van zuurstof en eventuele bevochtiging behoort tot de taken. * **Aspiratie:** De verpleegkundige voert aspiraties uit indien nodig. * **Materiaal aan bed:** Een reservecanule en een canule van een maat kleiner dienen altijd aan het bed aanwezig te zijn. * **Persoonlijke fiche:** Een persoonlijke fiche wordt aan het bed gehangen voor een duidelijk overzicht. * **Brochure en educatieplan:** De verpleegkundige deelt een brochure uit en loopt het educatieplan door, verspreid over meerdere dagen. > **Tip:** Een multidisciplinaire aanpak is cruciaal voor een integrale zorg voor het kind met een tracheacanule. #### 4.1.6 De persoonlijke fiche De persoonlijke fiche is een individueel document dat samen met de arts wordt ingevuld bij opname. Het bevat essentiële informatie, zoals: * Redenen voor canuleplaatsing. * Hoe diep er geaspireerd mag worden (lengte canule + 2 cm). * Belangrijke instructies voor noodsituaties. > **Tip:** In noodsituaties is het belangrijk te weten of de bovenste luchtwegen vrij zijn, zodat er via de mond beademd kan worden (canule afdekken). ### 4.2 Educatie van ouders Een gedegen educatie van ouders is essentieel voor een veilige terugkeer naar huis. Dit wordt gestructureerd aangeboden in een educatieplan, verspreid over de opnameperiode. #### 4.2.1 Inhoud van de educatie Het educatieplan bestaat uit vier lessen: * **Les 1:** Algemene begrippen, risico's na de ingreep en gevolgen van de tracheacanule. * **Les 2:** Technieken voor aspiratie. * **Les 3:** Verzorging, vervangen en reinigen van de canule. * **Les 4:** Wat te doen in noodsituaties. Bij ontslag wordt getoetst of de ouders de informatie volledig begrepen hebben. ### 4.3 Voorbereiding op ontslag De voorbereiding op ontslag omvat zowel de educatie van de ouders als de praktische regelingen. #### 4.3.1 Ontslag naar huis Bij ontslag naar huis worden de volgende zaken meegegeven: * **Materialen:** De benodigde materialen voor de zorg thuis. * **Overzicht verkrijgbaarheid:** Een overzicht van waar de benodigde materialen verkregen kunnen worden. * **Competenties:** Zorg ervoor dat beide ouders of verzorgenden de algemene verzorging beheersen en weten wat te doen in noodgevallen. #### 4.3.2 Ontslag naar een revalidatie-instelling Bij ontslag naar een revalidatie-instelling (bv. Pulderbos) wordt de zorg op maat van het kind en de ouders afgestemd. Het gezin wordt nauw betrokken en begeleid. ### 4.4 Noodsituaties en reanimatie Gezien de aard van de canuleplaatsing, is er een verhoogd risico op acute ademhalingsproblemen. Een gestructureerde aanpak en adequate kennis van reanimatie zijn daarom van levensbelang. #### 4.4.1 Procedure bij noodsituaties In geval van obstructie of andere noodsituaties gelden de volgende stappen: 1. **Positie aanpassen:** Herpositioneer het kind met een opgerolde handdoek onder de schouders om de hals te strekken. 2. **Aspireren:** Probeer eerst te aspireren om eventuele slijmproppen te verwijderen. 3. **Canule wisselen:** Indien aspiratie niet helpt, probeer de canule te wisselen. 4. **Beademing:** Bij kinderen is beademing vaak de eerste stap, aangezien 90% van de reanimaties bij kinderen gerelateerd is aan beademingsproblemen. 5. **Borstcompressies:** Pas borstcompressies toe indien noodzakelijk na het oplossen van de beademingsproblemen. #### 4.4.2 Voorbeeldsituaties **Voorbeeld 1:** Een baby van 11 maanden met een tracheacanule vertoont obstructieve ademhaling, saturatie van 90%, hartslag 180/min en ademhalingsfrequentie 52/min met verhoogde ademhalingsarbeid. **Te nemen acties:** * Positie veranderen (rolletje onder schouders). * Zuurstof toedienen. * Instilleren en aspireren. * Canule vervangen. **Voorbeeld 2:** Een kind van 2 jaar met een tracheacanule, waarbij de canule in het bed ligt. Saturatie is 88%, pols 160/min en ademhalingsfrequentie 46/min. **Te nemen acties:** * Reservecanule plaatsen die aan het bed hangt. * Indien dit niet lukt, een canule van een maat kleiner gebruiken die ook aan het bed hangt. * Indien beide opties falen, een endotracheale tube plaatsen. * Als laatste redmiddel de stoma met de vingers openhouden en de ambu hierop aansluiten. --- # Noodsituaties en reanimatie Dit onderdeel van de studiegids behandelt de cruciale aspecten van noodsituaties met een tracheacanule, inclusief een gestructureerde aanpak en de reanimatieprocedure specifiek voor kinderen. ### 5.1 Belang van de aanpak bij noodsituaties Een tracheacanule is essentieel voor een vrije luchtweg, maar brengt een verhoogd risico op acute ademhalingsproblemen met zich mee, met name bij onverwachte complicaties zoals obstructie of uitvallen van de canule. De mogelijkheid om de bovenste luchtweg nog te gebruiken is cruciaal in deze situaties. Een gestructureerde aanpak en duidelijke houvast zijn daarom van levensbelang. De persoonlijke fiche van het kind, die details bevat over de canule en specifieke instructies, is hierbij een belangrijk hulpmiddel. ### 5.2 Noodsituaties met een tracheacanule: gestructureerde aanpak Bij een noodsituatie met een tracheacanule is het van groot belang om systematisch te werk te gaan. De volgende stappen kunnen, afhankelijk van de situatie en de informatie op de persoonlijke fiche, worden overwogen: * **Herpositioneren van het kind:** Plaats het kind op een rolletje onder de schouders om de hals te strekken en de luchtweg te openen. * **Aspireren:** Probeer eventuele slijmproppen of obstructies weg te zuigen. Dit is vaak de eerste stap, zeker bij reutelende ademhaling. * **Wisselen van de canule:** Als aspireren niet lukt, kan het nodig zijn de tracheacanule te vervangen. * Gebruik eerst de reservecanule van dezelfde maat. * Indien de canulemaat niet past of de obstructie aanhoudt, kan een canule een maat kleiner geprobeerd worden. * Als geen van bovenstaande opties werkt, kan een endotracheale tube worden overwogen. * In extreme gevallen kan geprobeerd worden de stoma met vingers open te houden en hierop te beademen met een ambu. ### 5.3 Reanimatieprocedure bij kinderen met een tracheacanule De reanimatieprocedure bij kinderen met een tracheacanule wijkt af van de standaardprocedure, met een specifieke focus op de luchtweg. #### 5.3.1 Basisreanimatie (volgorde) De basisreanimatie bij kinderen met een tracheacanule volgt een specifieke volgorde: 1. **Herpositioneren:** Plaats het kind op het rolletje onder de schouders. 2. **Aspireren:** Dit is de eerste kritieke stap om een mogelijke obstructie in de canule te verhelpen. 3. **Canule wisselen:** Indien aspireren niet succesvol is, is het wisselen van de canule de volgende stap. 4. **Beademing:** Bij kinderen is luchtwegproblematiek (vaak gerelateerd aan de beademing of de canule) de oorzaak van 90% van de reanimaties. Daarom wordt er bij kinderen *eerst* gecontroleerd en indien nodig beademd, alvorens over te gaan op borstcompressies. 5. **Borstcompressies:** Deze worden uitgevoerd nadat de luchtweg is vrijgemaakt en eventueel beademing heeft plaatsgevonden. > **Tip:** Het is essentieel om de oorzaak van de reanimatie te achterhalen. Bij kinderen met een tracheacanule ligt de oorzaak vaak in problemen met de canule zelf of de luchtweg daarboven. #### 5.3.2 Voorbeeldsituatie: Obstructieve ademhaling **Situatie:** Louise, een baby van 11 maanden met een tracheacanule, ademt obstructief. Monitoring toont: saturatie 90%, hartslag 180/min, ademhalingsfrequentie 52/min met verhoogde ademhalingsarbeid. **Acties:** 1. Positioneer Louise op het rolletje. 2. Geef zuurstof. 3. Voer instillatie uit met fysiologisch water, gevolgd door aspiratie. 4. Wissel de canule indien nodig. #### 5.3.3 Voorbeeldsituatie: Uitgevallen canule **Situatie:** George, een kind van 2 jaar, heeft een uitgevallen tracheacanule. Monitoring toont: saturatie 88%, pols 160/min, ademhalingsfrequentie 46/min. **Acties:** 1. Plaats direct de reservecanule die aan bed hangt. 2. Als dit niet lukt, probeer de canule een maat kleiner. 3. Indien nog steeds geen succes, overweeg een endotracheale tube. 4. Als alle andere opties falen, probeer de stoma open te houden met de vingers en te beademen met de ambu. > **Tip:** Zorg ervoor dat er altijd een reservecanule van de juiste maat en een canule een maat kleiner direct beschikbaar zijn bij het bed van het kind. Het is ook cruciaal om te weten hoe diep geaspireerd mag worden, dit staat vermeld op de persoonlijke fiche. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Tracheotomie | Een chirurgische incisie in de trachea (luchtpijp) die het mogelijk maakt om een tracheacanule te plaatsen. | | Tracheacanule | Een hol, gebogen buisje dat operatief via een opening in de hals in de trachea wordt ingebracht om een vrije luchtweg te garanderen. | | Granulatieweefsel | Overmatige groei van nieuw weefsel, ook wel 'wild vlees' genoemd, dat kan ontstaan in de tracheostoma als reactie op irritatie of ontsteking. | | Stomie | De chirurgisch gecreëerde opening in de hals die toegang geeft tot de trachea voor de tracheacanule. | | Spreekklep | Een hulpmiddel dat op een tracheacanule kan worden geplaatst om uitademing langs de stembanden mogelijk te maken, waardoor geluidsproductie en spraak worden vergemakkelijkt. | | Aspireren | Het wegzuigen van secreties (slijmen) uit de luchtwegen, met name uit de tracheacanule, met behulp van een vacuümsysteem om obstructie te voorkomen. | | Mandrin | Een geleider of stylet die in de tracheacanule wordt geplaatst om het inbrengen ervan te vergemakkelijken. Deze moet na plaatsing worden verwijderd omdat het de ademhaling kan belemmeren. | | Splitcompres | Een speciaal verband met een inkeping, ontworpen om rond de tracheacanule te passen en de huid te beschermen tegen irritatie en vocht. | | Kinesisten | Fysiotherapeuten die gespecialiseerd zijn in ademhalingstherapie en revalidatie, en die betrokken zijn bij het aanleren van technieken zoals aspiratie aan ouders. | | NKO | Een afkorting die verwijst naar KNO (Keel-, Neus- en Oorheelkunde) of een arts gespecialiseerd in dit gebied. | | Vpk | Een afkorting die verwijst naar verpleegkundige. | | Saturatie | De mate van zuurstofverzadiging van het bloed, meestal weergegeven als een percentage (SpO2). | | Obstructief ademen | Ademhalen waarbij er weerstand is in de luchtwegen, wat leidt tot een bemoeilijkte luchtstroom, vaak gepaard gaand met geluiden zoals reutelen of piepen. | | Kunstneus | Een extern apparaat dat, wanneer het op de tracheacanule wordt geplaatst, helpt bij het verwarmen, bevochtigen en filteren van ingeademde lucht, ter compensatie van het verlies van de neusfunctie. | | Fysiologisch water | Een steriele zoutoplossing (0,9% NaCl) die wordt gebruikt voor irrigatie, reiniging en het losmaken van secreties in de luchtwegen. |

## Introduzione allo studio della cardiologia e della prevenzione cardiovascolare Questo studio guide fornisce una panoramica completa delle patologie cardiovascolari, delle loro diagnosi, dei fattori di rischio e delle strategie preventive e terapeutiche, con un'attenzione particolare agli esami strumentali come l'ECG e l'ecocardiogramma. ## Prevenzione cardiovascolare La prevenzione cardiovascolare è fondamentale per ridurre l'incidenza di malattie cardiache e ictus. Essa si divide in due categorie principali: **prevenzione primaria** e **prevenzione secondaria**. La prima è rivolta a persone sane per evitare che sviluppino patologie cardiovascolari, mentre la seconda mira a prevenire eventi futuri in pazienti che hanno già avuto un problema cardiaco [ ](#page=1). Grazie a nuove terapie farmacologiche e alla riduzione dei fattori di rischio, la mortalità cardiovascolare è diminuita significativamente [ ](#page=1) [1](#page=1). ### Valutazione del rischio cardiovascolare: gli score Per valutare il rischio di un paziente di sviluppare un evento cardiovascolare, si utilizzano delle tabelle di score o scale di punteggio. Questi algoritmi sommano diversi fattori di rischio per produrre un punteggio che stima il rischio a 10 anni o a vita [ ](#page=1). L'evoluzione degli score (come il SCORE 2 e SCORE 2 OP) ha permesso di affinare la valutazione, considerando anche le differenze geografiche europee e distinguendo il rischio tra uomini e donne, il cui rischio si inverte dopo la menopausa [ ](#page=1) [1](#page=1). #### Fattori di rischio I fattori di rischio possono essere: * **Modificabili**: fumo, colesterolo, pressione arteriosa, diabete, sedentarietà, obesità [ ](#page=2) [ ](#page=30) [2](#page=2) [30](#page=30). * **Non modificabili**: età, sesso, genetica (es. popolazione black vs caucasica) [ ](#page=2) [2](#page=2). Esistono anche **risk modifiers**, come lo stress psico-sociale, l'etnia e l'imaging vascolare (es. calcio coronarico), che possono aumentare o diminuire il rischio [ ](#page=2) [2](#page=2). ### Interventi di prevenzione Gli interventi di prevenzione includono: * **Cambiamenti dello stile di vita**: smettere di fumare, attività fisica regolare, dieta mediterranea, limitare il consumo di sale e alcol [ ](#page=3) [3](#page=3). * **Controllo dei fattori di rischio**: * **Colesterolo**: mantenimento di valori di colesterolo non HDL < 100 mg/dL (o < 55 mg/dL in pazienti ad altissimo rischio) e LDL < 70 mg/dL (o < 55 mg/dL nei pazienti con malattie cardiovascolari accertate). Terapie includono statine, ezetimibe, anticorpi monoclonali anti-PCSK9 e inclisiran [ ](#page=2) [ ](#page=3) [ ](#page=39) [2](#page=2) [39](#page=39) [3](#page=3). * **Ipertensione arteriosa**: pressione sistolica < 160 mmHg (o < 140 mmHg in prevenzione secondaria/alto rischio), colesterolo < 100 mg/dL [ ](#page=2). Classificazione dell'ipertensione e target pressori variano in base alla comorbidità [ ](#page=3) [2](#page=2) [3](#page=3). * **Diabete**: mantenimento di Hb glicata < 7% (o < 6.5% in assenza di malattie cardiovascolari) [ ](#page=2) [2](#page=2). #### Approfondimento sui farmaci per il colesterolo: * **Statine**: farmaci ipolipemizzanti, spesso assunti dopo cena. * **Ezetimibe**: utilizzato in aggiunta alle statine. * **Anticorpi monoclonali anti-PCSK9**: iniezioni intramuscolo bisettimanali che distruggono le cellule che trasportano LDL. * **Inclisiran**: silenziatore genico, due iniezioni ogni sei mesi. * **Acido bempedoico**. > **Tip:** L'ipertrigliceridemia è un altro fattore da monitorare; valori elevati (> 200 mg/dL) sono legati a dieta ricca di alcol, zuccheri e grassi animali. ### Ulteriori valutazioni di rischio In contesti specifici, come la cardioncologia per pazienti oncologici, o per pazienti con comorbidità (BPCO, artrite reumatoide, disturbi del sonno), pazienti fragili (ansia, depressione), o donne in gravidanza/post-gravidanza, è necessaria una valutazione cardiovascolare approfondita tramite score specifici [ ](#page=2) [2](#page=2). ## Imaging cardiovascolare Le tecniche di imaging sono fondamentali per la diagnosi e il monitoraggio delle patologie cardiovascolari. ### Ecocardiogramma L'ecocardiogramma è una metodica diagnostica non invasiva che utilizza ultrasuoni per ottenere immagini morfologiche e funzionali del cuore. Si basa sull'interazione degli ultrasuoni con i tessuti [ ](#page=4) [4](#page=4). #### Principali modalità ecocardiografiche: * **M-mode**: monodimensionale. * **2D B-mode**: bidimensionale. * **3D**: tridimensionale. #### Funzioni principali dell'ecocardiogramma: * Valutazione della morfologia delle camere cardiache (atri e ventricoli) e degli apparati valvolari (mitrale, tricuspide, aortica, polmonare). * Valutazione della funzione e delle misurazioni cardiache. * Diagnosi di emergenze cardiologiche (tamponamento cardiaco, versamento pericardico, embolia polmonare) [ ](#page=4) [4](#page=4). #### Doppler a colori Il **Color Doppler** permette di visualizzare i flussi sanguigni all'interno del cuore e delle valvole, valutando la loro funzione (insufficienza o stenosi), la presenza di shunts e la funzione diastolica [ ](#page=4) [4](#page=4). * **Flusso blu**: si allontana dalla sonda. * **Flusso rosso**: si avvicina alla sonda. * **Intensità del colore**: indica la velocità del flusso. * **Verde**: indica flusso turbolento. #### Ecocardiogramma transtoracico È l'esame standard, eseguito con il paziente in decubito laterale sinistro. Utilizza elettrodi ECG per monitorare il ritmo cardiaco e sincronizzare le misurazioni con il ciclo cardiaco [ ](#page=5). Vengono ottenute diverse sezioni del cuore posizionando la sonda in varie aree del torace (parasternale asse lungo e corto, proiezioni apicali, sottocostale, sovrasternale) [ ](#page=5) [5](#page=5). #### Parametri valutati dall'ecocardiogramma: 1. **Funzione sistolica del ventricolo sinistro**: misurata dalla frazione d'eiezione (FE), solitamente > 60%. La FE ridotta (< 40%) indica scompenso cardiaco con ridotta contrattilità [ ](#page=7) [7](#page=7). 2. **Cinesi segmentaria**: movimento e ispessimento delle pareti ventricolari (normocinesi, acinesia, ipocinesia, discinesia) [ ](#page=7) [7](#page=7). 3. **Urgenze cardiologiche**: * **Tamponamento cardiaco**: compressione del cuore da versamento pericardico [ ](#page=7) [7](#page=7). * **Dissezione aortica**: dilatazione e rottura dell'aorta [ ](#page=7) [7](#page=7). * **Embolia polmonare**: occlusione delle arterie polmonari, spesso secondaria a trombosi venosa profonda [ ](#page=7) [7](#page=7). * **Infarto miocardico**: identificazione di pareti acinetiche e coronarie occluse [ ](#page=7) [7](#page=7). * **Miocardite**: infiammazione del miocardio [ ](#page=7) [7](#page=7). * **Pericardite**: infiammazione del pericardio [ ](#page=7) [7](#page=7). 4. **Funzione diastolica del ventricolo**: valutazione del flusso trans-mitralico [ ](#page=7) [7](#page=7). 5. **Endocardite**: infiammazione dell'endocardio, spesso con vegetazioni batteriche [ ](#page=8) [8](#page=8). 6. **Masse cardiache**: tumori cardiaci [ ](#page=8) [8](#page=8). 7. **Apparati valvolari**: valutazione di stenosi e insufficienze valvolari (aortica, mitralica, polmonare, tricuspide) [ ](#page=8). La valvola aortica bicuspide aumenta il rischio di stenosi/insufficienza e aneurisma aortico [8](#page=8). 8. **Complicanze meccaniche dell'infarto miocardico**. 9. **Protesi valvolari**. 10. **Cardiomiopatie**: malattie del miocardio [ ](#page=8) [8](#page=8). 11. **Funzione ventricolare destra**. > **Tip:** Lo scompenso cardiaco può essere dovuto a ridotta contrattilità (sistolica) o a difficoltà di rilassamento (diastolica). ### Ecocardiografie di secondo livello * **Ecostress**: esame ecocardiografico eseguito durante sforzo fisico o farmacologico per valutare l'ischemia inducibile [ ](#page=9). Permette di valutare la funzionalità delle coronarie stenotiche (anche se asintomatiche) e le valvolopatie [ ](#page=9). Esistono tre tipi: fisico, farmacologico e Echo Pacing (per pazienti con device) [ ](#page=9) [9](#page=9). * **Ecocardiografia transesofagea (TEE)**: esame invasivo (simile a gastroscopia) che visualizza le strutture cardiache dall'esofago, offrendo immagini di alta qualità, utile per sospetto di endocardite, protesi valvolari e shunt interatriali [ ](#page=11) [11](#page=11). * **Ecocardiografia con contrasto**: utilizzo di mezzo di contrasto ultrasonografico (Sonovue o soluzione fisiologica agitata) per migliorare la visualizzazione dell'endocardio, specialmente in pazienti obesi o con enfisema [ ](#page=12) [12](#page=12). ## Elettrocardiogramma (ECG) L'ECG registra l'attività elettrica del cuore, analizzando onde, segmenti e intervalli. ### Fondamenti dell'ECG * **Asse orizzontale**: rappresenta il tempo. * **Asse verticale**: rappresenta l'ampiezza (potenziale elettrico). * **Linea isoelettrica**: punto di riferimento (zero elettrico). ### Origine e conduzione dell'impulso cardiaco 1. **Nodo senoatriale (SA)**: pacemaker fisiologico nel nodo destro, genera l'impulso. 2. **Nodo atrioventricolare (AV)**: rallenta la conduzione per permettere la contrazione atriale completa prima di quella ventricolare. Il segmento PR rappresenta questo tempo di conduzione. 3. **Fascio di His e branche**: conducono l'impulso ai ventricoli. 4. **Fibre di Purkinje**: distribuiscono l'impulso nel miocardio ventricolare per una contrazione sincronizzata [ ](#page=13) [ ](#page=14) [13](#page=13) [14](#page=14). ### Onde, segmenti e intervalli ECG * **Onda P**: depolarizzazione atriale. Alterazioni suggeriscono ingrandimento atriale [ ](#page=14) [14](#page=14). * **Intervallo PR**: tempo di conduzione atrioventricolare (0.12-0.20 secondi). Un allungamento indica rallentamento o blocco AV [ ](#page=14) [14](#page=14). * **Complesso QRS**: depolarizzazione ventricolare (normalmente < 0.10-0.12 secondi). Alterazioni indicano blocchi di branca o aritmie ventricolari [ ](#page=14). La ripolarizzazione atriale è mascherata dal QRS [14](#page=14). * **Segmento ST**: periodo di quiescenza elettrica ventricolare (normalmente isoelettrico). Deviazioni > ±1 mm sono patologiche e suggeriscono ischemia o infarto [ ](#page=15) [15](#page=15). * **Onda T**: ripolarizzazione ventricolare. Onde T alte/appuntite (iperkaliemia) o piatte/negative (ipokaliemia) sono patologiche [ ](#page=15) [15](#page=15). * **Intervallo QT**: durata totale dell'attività elettrica ventricolare (350-440 ms). Un QT prolungato predispone ad aritmie ventricolari gravi (torsione di punta) [ ](#page=15) [15](#page=15). * **Onda U**: poco significativa clinicamente, a volte presente dopo la T [ ](#page=15) [15](#page=15). ### Derivazioni ECG e posizionamento elettrodi * **Derivazioni periferiche **: esplorano il piano frontale (DI, DII, DIII, aVR, aVL, aVF) [ ](#page=16) [16](#page=16) [6](#page=6). * **Derivazioni precordiali **: esplorano il piano orizzontale (V1-V6) [ ](#page=16) [16](#page=16) [6](#page=6). * **Elettrodi periferici**: braccio sinistro (giallo), braccio destro (rosso), gamba destra (nero), gamba sinistra (verde). > **Tip:** Verificare sempre i parametri di registrazione (velocità 25 mm/s, sensibilità 10 mm/mV) poiché alterazioni possono falsare le misurazioni [ ](#page=17) [17](#page=17). ### Procedura ECG e gestione errori È fondamentale una corretta identificazione del paziente, spiegazione della procedura, privacy, posizione rilassata del paziente e preparazione cutanea adeguata (pulizia, tricotomia se necessaria, gel conduttore) [ ](#page=18). Errori comuni includono malposizionamento/adesione degli elettrodi, parametri di registrazione errati e paziente non rilassato [ ](#page=19) [18](#page=18) [19](#page=19). ### Analisi del tracciato ECG 1. **Frequenza cardiaca**: calcolata direttamente dal macchinario o manualmente (300 / numero quadretti grandi tra due onde R) [ ](#page=20) [20](#page=20). 2. **Ritmo cardiaco**: regolare o irregolare. Valutazione dell'onda P per determinare l'origine (ritmo sinusale se presente prima di ogni QRS, positiva in D1, D2, aVF) [ ](#page=20) [20](#page=20). * **Ritmo sinusale normale**: 60-100 bpm. * **Bradicardia sinusale**: < 60 bpm. * **Tachicardia sinusale**: > 100 bpm. 3. **Asse elettrico del cuore**: direzione media della depolarizzazione ventricolare nel piano frontale. Normale se D1 e aVF sono positive. Deviazioni possono indicare ipertrofie o blocchi [ ](#page=21) [21](#page=21). 4. **Analisi morfologica delle onde**: durata, ampiezza e forma di P, PR, QRS, ST, T, QT. Alterazioni possono indicare ipertrofie, blocchi, ischemia, infarto o squilibri elettrolitici [ ](#page=21) [21](#page=21). #### Ritmi speciali e alterazioni comuni: * **Fibrillazione atriale (FA)**: assenza di onde P, attività basale caotica, intervalli R-R irregolari. Predispone a tromboembolie [ ](#page=22) [ ](#page=25) [22](#page=22) [25](#page=25). * **Flutter atriale**: onde "a dente di sega", frequenza atriale 250-300 bpm [ ](#page=22) [ ](#page=25) [22](#page=22) [25](#page=25). * **Tachicardia sopraventricolare (TSV)**: QRS stretto, ritmo regolare, origine sopra i ventricoli [ ](#page=22) [ ](#page=26) [22](#page=22) [26](#page=26). * **Tachicardia ventricolare (TV)**: QRS largo, ritmo regolare/irregolare, origine ventricolare, potenzialmente instabile [ ](#page=22) [ ](#page=23) [22](#page=22) [23](#page=23). * **Fibrillazione ventricolare (FV)**: attività caotica, assenza di QRS riconoscibili, ritmo non compatibile con la vita [ ](#page=22) [ ](#page=24) [22](#page=22) [24](#page=24). * **Dissociazione elettromeccanica (PEA)**: attività elettrica presente ma assenza di contrazione meccanica [ ](#page=24) [24](#page=24). * **Asistolia**: totale assenza di attività elettrica cardiaca [ ](#page=25) [25](#page=25). * **Torsione di punta**: tachicardia ventricolare polimorfa associata a QT prolungato [ ](#page=26) [26](#page=26). > **Tip:** L'analisi ECG deve essere sistematica e integrata, rispondendo a domande chiave su frequenza, ritmo, origine, intervalli, ST/T, e segni di ischemia/ipertrofia/blocchi. ## Cardiopatia ischemica e aterosclerosi Il cuore è un organo muscolare che pompa sangue grazie a tre sistemi complementari: meccanico, coronarico ed elettrico [ ](#page=28). L'aterosclerosi e la cardiopatia ischemica derivano dall'ispessimento e dall'ostruzione delle arterie coronarie, che riducono l'apporto di ossigeno al miocardio [ ](#page=30) [28](#page=28) [30](#page=30). ### Fattori di rischio cardiovascolare I principali fattori di rischio sono: fumo, ipertensione arteriosa, obesità, dislipidemia, familiarità, sedentarietà [ ](#page=28) [ ](#page=30). L'interazione tra questi fattori è esponenziale, non additiva [ ](#page=30) [28](#page=28) [30](#page=30). ### Formazione della placca aterosclerotica Il processo inizia con la penetrazione delle LDL nella parete arteriosa. L'accumulo di lipidi e la proliferazione muscolare portano all'ispessimento della parete e alla riduzione del lume (stenosi) [ ](#page=31). La placca può calcificarsi e diventare instabile, portando a ulcerazioni e trombosi [ ](#page=32) [31](#page=31) [32](#page=32). ### Conseguenze della riduzione del lume coronarico * **Ischemia**: discrepanza tra apporto e consumo di ossigeno miocardico [ ](#page=33) [33](#page=33). * **Angina cronica stabile**: dolore toracico da sforzo, dovuto a stenosi stabile [ ](#page=33) [ ](#page=34) [33](#page=33) [34](#page=34). * **Sindrome Coronarica Acuta (SCA)**: si verifica con la rottura di placca e formazione di trombo, che può causare occlusione parziale (NSTEMI, angina instabile) o completa (STEMI) [ ](#page=33) [ ](#page=34) [ ](#page=43) [33](#page=33) [34](#page=34) [43](#page=43). #### Angina instabile vs Infarto Miocardico Acuto * **Angina instabile**: dolore toracico a riposo o sforzi minimi, assenza di necrosi miocardica (troponine negative), possibili alterazioni ECG [ ](#page=34) [ ](#page=45) [ ](#page=47) [ ](#page=51) [34](#page=34) [45](#page=45) [47](#page=47) [51](#page=51). * **NSTEMI**: dolore toracico prolungato, enzimi cardiaci positivi (necrosi subendocardica), ECG con sottoslivellamento ST o normale [ ](#page=48) [ ](#page=51) [ ](#page=52) [48](#page=48) [51](#page=51) [52](#page=52). * **STEMI**: dolore toracico intenso e prolungato (> 20 min), sopraslivellamento ST persistente all'ECG, enzimi cardiaci positivi (necrosi transmurale) [ ](#page=34) [ ](#page=45) [ ](#page=46) [ ](#page=48) [ ](#page=52) [ ](#page=53) [34](#page=34) [45](#page=45) [46](#page=46) [48](#page=48) [52](#page=52) [53](#page=53). > **Tip:** "Time is muscle" - il tempo è cruciale nel trattamento dello STEMI. La rivascolarizzazione rapida (angioplastica primaria entro 90 minuti dal primo contatto medico o fibrinolisi entro 120 minuti) è essenziale per salvare il miocardio [ ](#page=55) [ ](#page=56) [55](#page=55) [56](#page=56). ### Diagnosi delle sindromi coronariche La diagnosi si basa su: 1. **Dolore toracico tipico**. 2. **ECG**: sopraslivellamento/sottoslivellamento ST, alterazioni onda T. 3. **Enzimi miocardici (troponine, CK-MB)**: elevati in caso di necrosi [ ](#page=47) [ ](#page=48) [ ](#page=55). La cinetica delle troponine è importante [47](#page=47) [48](#page=48) [55](#page=55). ### Trattamento delle SCA * **STEMI**: Angioplastica primaria (PCI) o fibrinolisi [ ](#page=48) [ ](#page=49) [ ](#page=55) [48](#page=48) [49](#page=49) [55](#page=55). * **NSTEMI / Angina Instabile**: terapia farmacologica (antiaggreganti, anticoagulanti, beta-bloccanti, statine) e valutazione per procedure interventistiche (coronarografia, angioplastica) [ ](#page=49) [49](#page=49). **Stratificazione del rischio**: GRACE score e TIMI Risk Score aiutano a predire la mortalità e guidare il trattamento [ ](#page=49) [49](#page=49). ## Malattie del miocardio e del pericardio ### Miocardite Infiammazione del miocardio causata da agenti infettivi (virus), farmaci o disordini immunitari. Può presentarsi con sintomi pseudo-infartuali, aritmie, o essere asintomatica. La diagnosi definitiva è la biopsia endomiocardica, ma RM cardiaca e ecocardiogramma sono utili per la diagnosi non invasiva [ ](#page=63) [ ](#page=64). Il trattamento include FANS, beta-bloccanti, restrizione attività fisica, e terapie eziologiche (antivirali/antibiotiche, corticosteroidi) [ ](#page=64) [63](#page=63) [64](#page=64). ### Pericardite Infiammazione del pericardio, spesso associata a miocardite (mio-pericardite). Cause comuni includono infezioni virali o batteriche, traumi (chirurgia cardiaca), farmaci, uremia [ ](#page=65). La presentazione clinica include dolore toracico pleuritico, febbre, sfregamento pericardico. L'ECG mostra sopraslivellamento ST diffuso con sottoslivellamento PR. L'ecocardiogramma rileva versamento pericardico [ ](#page=66). Il trattamento comprende FANS, colchicina e riposo fisico [ ](#page=67) [65](#page=65) [66](#page=66) [67](#page=67). ## Endocardite Infettiva Infezione dell'endocardio, tipicamente delle valvole cardiache (native o protesiche), causata da batteri (stafilococchi, streptococchi, enterococchi) o virus [ ](#page=68). La fisiopatologia coinvolge il danno endoteliale e la formazione di vegetazioni batteriche che possono embolizzare. La diagnosi si basa su emoculture positive e imaging (ecocardiogramma transtoracico e transesofageo) [ ](#page=69). Il trattamento è antibiotico, con possibile chirurgia valvolare nei casi gravi [68](#page=68) [69](#page=69). ## Sincope Transitoria perdita di coscienza dovuta a ipoperfusione cerebrale, con recupero completo [ ](#page=70). Le cause principali sono cardiache (aritmiche e non aritmiche), riflesse e ipotensione ortostatica [ ](#page=70). La sincope cardiaca ha una prognosi peggiore. La diagnosi include anamnesi, esame obiettivo, ECG, Holter, tilt test, studio elettrofisiologico. Il trattamento è mirato alla causa sottostante [ ](#page=71) [ ](#page=72) [70](#page=70) [71](#page=71) [72](#page=72). ## Scompenso Cardiaco Condizione in cui il cuore non riesce a pompare sangue adeguatamente per soddisfare le richieste metaboliche dell'organismo [ ](#page=73). Le cause principali includono cardiopatia ischemica, miocardiopatie, valvulopatie. Si classifica in base alla frazione d'eiezione (HFrEF, HFmEF, HFpEF) e in scompenso acuto o cronico [ ](#page=73). Sintomi tipici includono dispnea, affaticabilità, edema periferico [ ](#page=74). La prognosi è peggiore con FE ridotta, iponatriemia, ipokaliemia, elevato BNP e severa disfunzione [ ](#page=75). La terapia si basa su farmaci (ACE-inibitori/ARNI, beta-bloccanti, MRA, SGLT2 inibitori), dispositivi (CRT, ICD) e, nei casi refrattari, assistenza ventricolare (LVAD) o trapianto cardiaco [ ](#page=78) [ ](#page=79) [73](#page=73) [74](#page=74) [75](#page=75) [78](#page=78) [79](#page=79). ### Classificazione NYHA * **Classe I**: Nessuna limitazione dell'attività fisica. * **Classe II**: Lieve limitazione dell'attività fisica. * **Classe III**: Marcata limitazione dell'attività fisica. * **Classe IV**: Impossibilità di svolgere qualsiasi attività fisica senza sintomi, dispnea a riposo. ## Embolia Polmonare (EP) Ostruzione acuta di una o più arterie polmonari, spesso da trombi originati da trombosi venosa profonda (TVP) [ ](#page=80). È la terza sindrome cardiovascolare acuta più frequente. Fattori di rischio includono immobilizzazione, chirurgia, traumi, neoplasie, terapie ormonali [ ](#page=80) [ ](#page=81) [80](#page=80) [81](#page=81). ### Presentazione clinica Dispnea, dolore toracico pleuritico, tosse, emottisi, tachicardia, ipotensione, sincope [ ](#page=81) [81](#page=81). ### Diagnosi ECG (Sindrome di McGinn), ecocardiogramma (dilatazione ventricolo destro), D-dimero (sensibile ma poco specifico), Angio-TC polmonare (gold standard), ecografia compressiva venosa [ ](#page=82) [ ](#page=83) [82](#page=82) [83](#page=83). ### Trattamento Terapia anticoagulante (orale o infusionale), embolectomia, filtri cavali [ ](#page=83) [83](#page=83). ## Fibrillazione Atriale (FA) Aritmia comune con origine atriale caotica. Predispone a ictus, scompenso cardiaco e aumenta morbilità/mortalità [ ](#page=84) [84](#page=84). ### Eziologia Cardiopatie strutturali (valvolari, ipertensive, ischemiche, miocardiopatie), aritmiche (nodo del seno, WPW, Brugada), ipertiroidismo, OSAS [ ](#page=84) [ ](#page=85) [84](#page=84) [85](#page=85). ### Classificazione * **Parossistica**: dura < 24 ore. * **Persistente**: dura > 7 giorni o richiede cardioversione. * **Permanente**: tentativi di cardioversione falliti. ### Fisiopatologia ed ECG Assenza di onde P, intervalli R-R irregolari, onde F (flutter) [ ](#page=85) [ ](#page=86). La contrazione atriale è inefficace, aumentando il rischio di tromboembolia, specialmente dall'auricola sinistra [85](#page=85) [86](#page=86). ### Trattamento Controllo della frequenza (beta-bloccanti, calcio-antagonisti, digitale), controllo del ritmo (antiaritmici, ablazione transcatetere), cardioversione (elettrica o farmacologica), anticoagulazione (Warfarin, DOAC) per prevenire ictus [ ](#page=87) [ ](#page=88) [ ](#page=89) [87](#page=87) [88](#page=88) [89](#page=89). ## Valvulopatie Le patologie valvolari sono frequenti, soprattutto nelle età avanzate, e possono portare a scompenso cardiaco [ ](#page=93) [93](#page=93). ### Stenosi Mitralica Restringimento dell'orifizio mitralico che ostacola il passaggio del sangue dall'atrio sinistro al ventricolo sinistro. Causa dilatazione atriale, fibrillazione atriale e congestione polmonare [ ](#page=94) [ ](#page=95). Il trattamento può essere valvuloplastica o sostituzione valvolare [94](#page=94) [95](#page=95). ### Insufficienza Mitralica Chiusura incompleta della valvola mitrale con rigurgito di sangue nell'atrio sinistro durante la sistole. Causa sovraccarico di volume atriale e ventricolare sinistro, portando a dispnea, edema polmonare acuto e FA [ ](#page=97) [ ](#page=98). Il trattamento può essere chirurgico (riparazione o sostituzione) o percutaneo (MitraClip) [ ](#page=98) [ ](#page=99) [97](#page=97) [98](#page=98) [99](#page=99). ### Prolasso della Valvola Mitrale I lembi valvolari superano il piano valvolare durante la sistole. Spesso asintomatico, diventa rilevante se associato a insufficienza mitralica significativa [ ](#page=99) [99](#page=99). ### Stenosi Aortica Restringimento della valvola aortica dovuto a degenerazione e calcificazione, che ostacola l'eiezione ventricolare sinistra. Sintomi tipici: angina, sincope, dispnea. Prognosi infausta con la comparsa dei sintomi. Il trattamento definitivo è la sostituzione valvolare (chirurgica o TAVI) [ ](#page=100) [ ](#page=101) [100](#page=100) [101](#page=101). ### Insufficienza Aortica Chiusura incompleta della valvola aortica con rigurgito di sangue dall'aorta al ventricolo sinistro durante la diastole. Causa sovraccarico di volume ventricolare sinistro e possibile scompenso [ ](#page=102). Il trattamento può essere chirurgico o percutaneo [102](#page=102). ## Diagnosi e gestione delle principali condizioni cardiovascolari | Caratteristica | Stenosi Mitralica | Insufficienza Mitralica | Stenosi Aortica | Insufficienza Aortica | |---|---|---|---|---| | Meccanismo | Difficoltà di passaggio atrio SX -> ventricolo SX | Chiusura incompleta mitrale, rigurgito sistolico | Ostacolo all'eiezione ventricolo SX -> aorta | Chiusura incompleta aortica, rigurgito diastolico | | Sovraccarico | Pressorio (atrio SX, polmoni) | Volumetrico (atrio e ventricolo SX) | Pressorio (ventricolo SX) | Volumetrico (ventricolo SX) | | Camera principalmente coinvolta | Atrio sinistro | Atrio e ventricolo sinistro | Ventricolo sinistro | Ventricolo sinistro | | Evoluzione | Lenta e progressiva | Lenta, lunga fase di compenso | Lenta, spesso asintomatica | Lenta e cronica | | Aritmie associate | FA molto frequente | FA frequente | Meno frequenti inizialmente | Possibili nelle fasi avanzate | | Rischio tromboembolico | Elevato (auricola atriale) | Presente se FA | Generalmente basso | Generalmente basso | | Sintomo epico iniziale | Dispnea da sforzo | Dispnea da sforzo | Spesso asintomatica | Spesso asintomatica | | Sintomi caratteristici | Dispnea, emottisi, FA, edema polmonare | Dispnea, edema polmonare acuto | Angina, sincope, dispnea | Dispnea, affaticamento | | Esame diagnostico chiave | Ecocardiogramma + Doppler | Ecocardiogramma + Doppler | Ecocardiogramma + Doppler | Ecocardiogramma + Doppler | | Trattamento tradizionale | Valvuloplastica / sostituzione | Riparazione o sostituzione | Sostituzione chirurgica | Sostituzione chirurgica | | Trattamento percutaneo | Valvuloplastica (selezionati) | MitraClip | TAVI | Selezionato, meno frequente | | Paziente epico oggi | Anziano (degenerativa) | Anziano o cardiopatico | Anziano | Anziano | * **Forame Ovale Pervio (PFO)**: persistenza della comunicazione tra atri cardiaci, può portare a embolia paradossa e ictus criptogenetico. Diagnosi tramite ecodoppler transcranico, ecocardiogramma con contrasto, TEO con contrasto [ ](#page=90) [ ](#page=91). Trattamento medico (antiaggreganti) o chiusura percutanea [ ](#page=91) [ ](#page=92) [90](#page=90) [91](#page=91) [92](#page=92). * **Errori comuni da evitare**: * Elettrodi malposizionati o non aderenti. * Parametri di registrazione ECG errati. * Paziente non rilassato durante l'ECG. * Tracciato ECG non identificato correttamente. * Diagnosi errate di sincope, infarto, scompenso. * Ritardi nel trattamento delle SCA o dell'embolia polmonare. * Ignorare i fattori di rischio cardiovascolare. * Trattamento non mirato alla causa sottostante nelle patologie cardiache. Questo studio guide copre i concetti fondamentali e le applicazioni cliniche delle patologie cardiovascolari, dalla prevenzione alla diagnosi e al trattamento, fornendo una solida base per la preparazione all'esame.

## Glossario | Termine | Definizione | |---|---| | Prevenzione primaria | Strategie e interventi mirati alla popolazione sana per ridurre il rischio di sviluppare malattie cardiovascolari. | | Prevenzione secondaria | Interventi e strategie rivolti a individui che hanno già manifestato un evento cardiovascolare, al fine di prevenire recidive o complicanze. | | Score di rischio cardiovascolare | Strumento clinico che utilizza algoritmi per valutare la probabilità che un paziente sviluppi un evento cardiovascolare in un determinato lasso di tempo (solitamente 10 anni o a vita). | | Fattori di rischio modificabili | Fattori che possono essere alterati o controllati attraverso interventi sullo stile di vita o terapie mediche, come il fumo, il colesterolo alto e l'ipertensione. | | Fattori di rischio non modificabili | Fattori che non possono essere alterati, come l'età, il sesso e la genetica. | | ABI (Ankle-brachial Index) | Indice che confronta la pressione sanguigna alla caviglia con quella del braccio, utilizzato per valutare la presenza di disturbi vascolari periferici. Un valore inferiore a 0.9 indica una potenziale patologia vascolare. | | Calcio coronarico (Agatston Score) | Metodica di imaging (TAC) che quantifica la presenza di calcio nelle arterie coronarie, indicando il carico aterosclerotico. Punteggi elevati suggeriscono un aumentato rischio cardiovascolare. | | Sindrome metabolica | Condizione caratterizzata da un insieme di fattori di rischio (obesità addominale, ipertensione, iperglicemia, dislipidemia) che aumentano significativamente il rischio cardiovascolare e diabetico. | | Endocardite infettiva | Infezione dell'endocardio, lo strato interno del cuore, che interessa tipicamente le valvole cardiache, causando la formazione di vegetazioni batteriche. | | Miocardite | Infiammazione del miocardio (muscolo cardiaco), che può essere causata da infezioni (virali, batteriche), farmaci o reazioni autoimmuni, compromettendo la funzione cardiaca. | | Pericardite | Infiammazione del pericardio, la membrana sierosa che riveste il cuore. Può essere causata da infezioni, traumi, malattie autoimmuni o infarto miocardico. | | Sincope | Transitoria perdita di coscienza dovuta a una temporanea insufficiente perfusione cerebrale, caratterizzata da insorgenza improvvisa, breve durata e completo recupero. | | Scompenso cardiaco | Condizione in cui il cuore non è in grado di pompare una quantità di sangue adeguata alle richieste metaboliche dell'organismo, manifestandosi con sintomi come dispnea, affaticabilità e ritenzione idrica. | | Valvulopatia | Patologia che colpisce le valvole cardiache, compromettendone la corretta apertura (stenosi) o chiusura (insufficienza), portando a un alterato flusso sanguigno. | | Aterosclerosi | Processo patologico che colpisce le arterie di medio e grande calibro, caratterizzato dall'accumulo di lipidi, infiammazione e ispessimento della parete arteriosa, che porta a restringimento del lume (stenosi) e potenziale occlusione. | | Infarto miocardico acuto (IMA) | Necrosi del tessuto miocardico causata da un'interruzione acuta e prolungata del flusso sanguigno nelle arterie coronarie, solitamente dovuta a trombosi su placca aterosclerotica. | | Sindrome Coronarica Acuta (SCA) | Termine ombrello che comprende condizioni cliniche derivanti da un'ischemia miocardica acuta, tra cui angina instabile, infarto miocardico senza sopraslivellamento ST (NSTEMI) e infarto miocardico con sopraslivellamento ST (STEMI). | | Angina instabile | Condizione di ischemia miocardica acuta caratterizzata da dolore toracico che si manifesta a riposo o con sforzi minimi, senza necrosi miocardica confermata dagli enzimi cardiaci. | | NSTEMI (Non-ST-Elevation Myocardial Infarction) | Infarto miocardico associato a sottoslivellamento del tratto ST o alterazioni dell'onda T all'ECG, con enzimi cardiaci elevati, indicativo di necrosi subendocardica. | | STEMI (ST-Elevation Myocardial Infarction) | Infarto miocardico acuto caratterizzato da sopraslivellamento del tratto ST all'ECG, indicativo di occlusione coronarica completa e necrosi transmurale del miocardio. | | Fibrillazione Atriale (FA) | Aritmia cardiaca comune caratterizzata da una depolarizzazione atriale caotica e disorganizzata, che porta a una contrazione atriale inefficace e a un ritmo ventricolare irregolare. | | Forame Ovale Pervio (PFO) | Persistenza anomala del forame ovale, una comunicazione tra gli atri cardiaci presente nel feto, che può consentire il passaggio di emboli dal circolo venoso a quello arterioso (embolia paradossa). |

# Casusbeschrijving meneer Coppens Deze casusbeschrijving detailleert de medische voorgeschiedenis, huidige toestand, medicatie en het zorgplan van meneer Coppens, een 78-jarige patiënt die is opgenomen na een CVA en diverse comorbiditeiten [2](#page=2) [3](#page=3) [4](#page=4). ### 1.1 Patiëntprofiel en opname Meneer Coppens, geboren op 12 april 1947, is 78 jaar oud en wordt reeds twee weken verpleegd op de dienst neurologie na een vermoed CVA, dat bevestigd werd door onderzoeken. Hij werd opgenomen nadat hij schokkend in bed werd gevonden, met zichtbaar urineverlies, wat wijst op epileptische insulten ten gevolge van het CVA. Deze insulten worden momenteel behandeld met medicatie [2](#page=2). ### 1.2 Medische voorgeschiedenis De uitgebreide medische voorgeschiedenis van meneer Coppens omvat: * Hielspoor bilateraal en fasciitis [2](#page=2). * Arteriële hypertensie [2](#page=2). * Hypercholesterolemie [2](#page=2). * Diabetes NIDDM sinds 10 jaar [2](#page=2). * Rookt half pakje sigaretten per dag vanaf 16 jaar [2](#page=2). * COPD sinds 10 jaar [2](#page=2). * Chronische nek- en rugklachten, met name cervicaal [2](#page=2). * Chronische VKF (Ventrikelfibrilleren) waarvoor elektrische cardioversie zonder resultaat [2](#page=2). * Chronisch linkerhartfalen sinds 2021 [2](#page=2). ### 1.3 Huidige toestand en functionele beperkingen Uit het multidisciplinair overleg blijkt dat meneer Coppens lijdt aan: * Linker hemiplegie [2](#page=2). * Verstoorde zitbalans [2](#page=2). * Dysarthrie (spraakstoornis) [2](#page=2). * Apraxie (stoornis in het uitvoeren van willekeurige bewegingen) [2](#page=2). * Gemengde afasie (stoornis in taalbegrip en -productie) [2](#page=2). * Dysfagie (slikproblemen) [2](#page=2). * Hemineglect (stoornis waarbij een deel van de ruimte genegeerd wordt) [2](#page=2). * Gedesoriënteerd in tijd en ruimte [2](#page=2). Hij is 1m80 groot en weegt 105 kg, wat neerkomt op een BMI van $32.4$ kg/m$^2$. Hij is volledig afhankelijk qua Algemene Dagelijkse Levensverrichtingen (ADL) en mobiliteit, en is rolstoelgebonden. Verplaatsingen gebeuren met een actieve tillift [2](#page=2). ### 1.4 Bijkomende problemen * **MRSA-positiviteit:** Bij opname bleek meneer Coppens positief voor MRSA (Meticilline-resistente Staphylococcus aureus) in het perineum [2](#page=2). * **Ulcus:** Hij heeft een ulcus aan het rechter onderbeen, ontstaan na een verwonding. De wondgenezing verloopt moeizaam, met beslag op de wonde en pijn [2](#page=2). * **Ademhalingsklachten:** Momenteel heeft hij last van hoest met fluimen. Bij het opzetten in de zetel is hij kortademig [2](#page=2) [4](#page=4). ### 1.5 Sociale context Meneer Coppens is gehuwd en heeft drie kinderen. Hij is gepensioneerd vrachtwagenchauffeur en woont nog thuis samen met zijn echtgenote. Zijn echtgenote geeft aan het moeilijk te hebben met zijn huidige toestand, begrijpt hem niet altijd en vindt het lastig om hem zo te zien. Voorheen ging hij graag uit eten met zijn gezin, maar volgde hij de voedingsvoorschriften van de diëtiste niet steeds op [2](#page=2) [4](#page=4). ### 1.6 Medicatieoverzicht De medicatielijst van meneer Coppens is als volgt [3](#page=3): * **Crestor® 10mg:** 1 maal daags [3](#page=3). * **Cozaar® 50mg:** 1 maal daags [3](#page=3). * **Burinex® 1mg:** [3](#page=3). * **Dafalgan® forte 1g:** Indien nodig [3](#page=3). * **Duphalac® dry 10g oraal:** 1 maal daags [3](#page=3). * **Lanoxin® 0,25mg:** 1 maal daags [3](#page=3). * **Pantomed® 40mg caps:** 1 maal daags [3](#page=3). * **Zyprexa® velotab 5mg:** 1/2 tablet daags [3](#page=3). * **Depakine® Chrono 500mg:** 2 maal daags [3](#page=3). * **Nutrison energy multifibre 1l:** 2 maal 1 liter per 8 uur [3](#page=3). * **Metformine® 850mg:** 2 maal daags [3](#page=3). * **Xarelto® 20mg:** [3](#page=3). * **Duovent®:** 3 maal daags 1 ampul [3](#page=3). * **Pulmicort®:** 2 maal daags ½ ampul [3](#page=3). * **Zuurstoftherapie:** 2 liter per minuut [3](#page=3). > **Tip:** Bij het interpreteren van de medicatiefiche is het belangrijk om de frequentie (1x/d, 2x/d, 3x/dag, 2x1l/8u, indien nodig) en de toedieningsvorm (co, caps, oraal, ampulle) nauwkeurig te noteren. ### 1.7 Geplande onderzoeken De volgende onderzoeken zijn gepland voor meneer Coppens: * Bloedafname [4](#page=4). * Glycemie dagcurve [4](#page=4). * Sputumonderzoek [4](#page=4). * EKG [4](#page=4). * Urinecultuur [4](#page=4). * Wekelijks Depakinespiegel en digoxinespiegel [4](#page=4). ### 1.8 Zorgplan Het opgestelde zorgplan omvat de volgende punten: * Bloedafname [4](#page=4). * Afname EKG [4](#page=4). * Hygiënische zorgen [4](#page=4). * Parametercontrole [4](#page=4). * Perifeer infuus met slotje (naaldloze connector) [4](#page=4). * Wondzorg [4](#page=4). * Sputumcultuur [4](#page=4). * PEG-sonde [4](#page=4). * Verzorgen ulcus [4](#page=4). * Verblijfsonde [4](#page=4). * Glycemiemeting [4](#page=4). * Transfer naar rolwagen [4](#page=4). ### 1.9 Observaties tijdens de zorg Meneer Coppens vertoont grimassen bij de transfer van bed naar zetel, wat duidt op mogelijke pijn. Hij weigert te participeren aan de kinesitherapie [4](#page=4). ### 1.10 Parameterwaarden na zorg Na de verzorging en rapportage werden de volgende parameterwaarden genoteerd: * Bloeddruk (RR): 168/95 mmHg [4](#page=4). * Hartslag: 86 slagen per minuut [4](#page=4). * Saturatie: 96% met 2 liter zuurstof [4](#page=4). * Temperatuur: 37.8°C [4](#page=4). * Diurese: 1350 cc [4](#page=4). ### 1.11 Interactie met echtgenote De echtgenote van meneer Coppens heeft nood aan een gesprek. Ze deelt haar moeilijkheden met de huidige toestand van haar man, zijn communicatieproblemen en het zien van zijn situatie. Ze vermeldt dat de cardioloog ooit sprak over een pacemaker of defibrillator. Dit suggereert een mogelijke eerdere bespreking van hartritmestoornissen of de noodzaak van ondersteuning voor zijn hartfunctie [4](#page=4). ### 1.12 Medicatie per behandeling * **Cardiovasculair:** Crestor® (cholesterolverlager) Cozaar® (bloeddrukverlager) Burinex® (diureticum) Lanoxin® (hartversterker) Xarelto® (anticoagulans). Dit wijst op complexe cardiovasculaire problematiek, inclusief hypertensie en hartfalen [3](#page=3). * **Neurologisch/Epilepsie:** Zyprexa® (antipsychoticum, mogelijk voor gedragsmodulatie of sedatie) Depakine® Chrono (anti-epilepticum). Dit is direct gerelateerd aan de CVA en de daaropvolgende insulten [3](#page=3). * **Gastro-intestinaal:** Duphalac® dry (laxeermiddel) Pantomed® (maagbeschermer). Dit kan gerelateerd zijn aan medicatiegebruik of slikproblemen [3](#page=3). * **Metabool:** Metformine® (antidiabeticum). Indicatie voor diabetes NIDDM [3](#page=3). * **Respiratoir:** Duovent® (bronchodilatator) Pulmicort® (corticosteroïd) zuurstoftherapie. Dit ondersteunt de diagnose van COPD en eventuele acute respiratoire problematiek [3](#page=3). * **Voeding:** Nutrison energy multifibre 1l (sondevoeding). Dit is noodzakelijk gezien de dysfagie [3](#page=3). * **Pijnstilling:** Dafalgan® forte (pijnstiller). Indien nodig, wat suggereert dat pijn aanwezig is [3](#page=3). > **Tip:** Het verband leggen tussen de medische voorgeschiedenis, de huidige symptomen en de voorgeschreven medicatie is cruciaal voor een goed begrip van de casus. ### 1.13 Wondzorg en hygiëne Er is specifieke aandacht voor het ulcus aan het rechter onderbeen, wat een belangrijk aandachtspunt is in het zorgplan. Hygiënische zorgen en de MRSA-positiviteit vereisen strikte isolatiemaatregelen en specifieke protocollen [2](#page=2) [4](#page=4). --- # Casusbeschrijving mevrouw Bossuyt Dit hoofdstuk biedt een gedetailleerd overzicht van de situatie van mevrouw Bossuyt, een patiënte die chemotherapie ondergaat voor borstkanker, inclusief haar medische voorgeschiedenis en psychosociale welzijn. ### 2.1 Patiëntprofiel en diagnose Mevrouw Bossuyt, geboren op 06/07/1949, wordt opgenomen voor haar vierde chemokuur wegens borstkanker. De ziekte werd ontdekt na het voelen van een knobbeltje in haar rechterborst. Bijkomende onderzoeken, waaronder een CT-thorax, echografie van de lever, botscan en PET-scan, hebben geen metastasering uitgesloten. Het histologisch onderzoek toonde aan dat de schildwachtklier positief was, wat leidde tot een okseluitruiming. Zowel mevrouw Bossuyt als haar echtgenoot hebben informatie over de ziekte online opgezocht . ### 2.2 Behandelplan Na een borstsparende ingreep is besloten om chemotherapie op te starten. Na de chemotherapie zal mevrouw uitwendige radiotherapie en hormonale therapie met Femara® ontvangen. Een poortkatheter is reeds geplaatst . ### 2.3 Medische voorgeschiedenis Mevrouw Bossuyt heeft een aanzienlijke medische voorgeschiedenis: * **Acute lymfatische leukemie op 10-jarige leeftijd:** Ze is volledig genezen verklaard na een allogene stamceltransplantatie, waarbij ze in een protectieve omgeving verbleef . * **Chronisch ruglijden** . * **Joodallergie** . * **Osteoporose** . * **Diabetes Type 2:** Ze krijgt hiervoor insuline en heeft sinds kort retinopathie . * **Arteriële hypertensie** . ### 2.4 Thuismedicatie De thuismedicatie van mevrouw Bossuyt omvat: * Pantomed® 40 mg 1x per dag oraal om 8 uur . * Bisoprolol 5 mg 1x per dag oraal om 8 uur . * D-Cure Calcium® 1000 mg 1x per dag oraal om 20 uur . * Sipralexa® 10 mg 1x per dag oraal om 8 uur . * Transdermaal: ½ Durogesic® 25 microgram om de 3 dagen . * Insuline subcutaan: 3 x 10 IE Novorapid® (8 uur, 12 uur, 17 uur) en 12 IE Lantus® om 22 uur . ### 2.5 Psychosociaal welzijn en huidige zorgen Mevrouw Bossuyt is gehuwd, heeft twee dochters en vier kleinkinderen. Bloemschikken om de twee weken met vriendinnen is een belangrijke uitlaatklep voor haar. Haar echtgenoot lijdt al tien jaar aan de ziekte van Parkinson, waarvoor recent een Duodopa® pomp werd geplaatst. De thuissituatie wordt als belastend ervaren, wat stress met zich meebrengt. Ze mist haar vriendinnen en het bloemschikken, en piekert 's nachts vaak. Mevrouw vraagt zich af of het allemaal nog zin heeft en uit ze grote angst voor pijn en lijden. Ze heeft drie jaar geleden een wilsverklaring voor euthanasie opgesteld, omdat ze graag zelf wil kunnen beslissen over haar levenseinde . ### 2.6 Klachten en observaties bij opname Op de dag van opname heeft mevrouw Bossuyt haar thuismedicatie niet ingenomen. Ze ervaart sinds de vorige chemotherapie last van lichte mondslijmvliesontsteking en is erg vermoeid (VAS 6/10). Ze weegt 68 kg. Haar bloeddruk is 180/95 mmHg met een pols van 82 slagen per minuut. Ze heeft geen koorts, maar de hoge bloeddrukwaarde baart haar zorgen. Mevrouw ervaart lichamelijke veranderingen door de chemotherapie en vraagt zich af waarom haar zicht recent achteruitgegaan is . ### 2.7 Verpleegkundige Handelingen en Patiëntvragen De poortkatheter is aangeprikt en er loopt een waakinfuus met 1L NaCl 0,9%. Aangezien het een one-way katheter is, wordt mevrouw perifeer aangeprikt. Er wordt een ECG afgenomen. Tijdens het ECG vraagt mevrouw of het waar is dat ze haar kleinkind niet op schoot mag nemen tijdens de radiotherapie, zoals haar buurvrouw haar had verteld . Nadat de laboresultaten bekend zijn en de arts is langs geweest, mag de chemotherapie gestart worden. Mevrouw wordt geïnformeerd tijdig te bellen bij ongemakken ter hoogte van de poortkatheter. De arts heeft mevrouw Bossuyt voorgesteld om zich genetisch te laten testen op belangrijke genmutaties bij bepaalde borstkankers, en mevrouw vraagt hierover meer informatie . > **Tip:** Let op de combinatie van medicatie en de onderliggende aandoeningen van mevrouw Bossuyt, zoals de insuline voor diabetes type 2 en de medicatie voor hypertensie en osteoporose. Dit kan implicaties hebben voor de zorgverlening en het monitoren van haar toestand. > **Tip:** De psychosociale context van mevrouw Bossuyt, inclusief de ziekte van haar echtgenoot en haar eigen angst voor lijden en levenseinde, is cruciaal voor een holistische benadering van zorg. > **Tip:** Wees alert op de mogelijke interacties en bijwerkingen van de chemotherapie in combinatie met haar bestaande medische aandoeningen en medicatie. --- # Integratie van de rol van de verpleegkundige en student Deze sectie beschrijft de taken en verantwoordelijkheden van de verpleegkundige in een mobiele equipe, inclusief de specifieke uitdagingen en begeleiding van een derdejaars student verpleegkunde binnen een casuscontext. ### 3.1 Rol van de verpleegkundige in de mobiele equipe De mobiele equipe van AZ Oostende kent een dynamische inzet van verpleegkundigen, die worden ingezet op verschillende diensten op basis van de behoefte. Op 12 januari wordt de verpleegkundige ingezet op de dienst neurologie en later op het oncologisch dagziekenhuis [2](#page=2). #### 3.1.1 Zorgverlening aan meneer Coppens (dienst neurologie) De verpleegkundige is verantwoordelijk voor de zorgverlening aan meneer Coppens, een 78-jarige patiënt opgenomen wegens een bevestigd CVA. Het CVA heeft geleid tot diverse complicaties, waaronder epileptische insulten met urineverlies, die nu onder controle zijn met medicatie. Meneer Coppens heeft een uitgebreide medische voorgeschiedenis, waaronder hielspoor bilateraal en fasciitis, arteriële hypertensie, hypercholesterolemie, diabetes NIDDM, COPD, chronische nek- en rugklachten, chronische VKF en chronisch linkerhartfalen [2](#page=2). **Belangrijkste bevindingen en problematiek bij meneer Coppens:** * Linker hemiplegie en verstoorde zitbalans [2](#page=2). * Dysarthrie, apraxie, gemengde afasie, dysfagie, hemineglect [2](#page=2). * Gedesoriënteerd in tijd en ruimte [2](#page=2). * Volledig afhankelijk qua ADL en mobiliteit, rolstoelgebonden en wordt verplaatst met een actieve tillift [2](#page=2). * Positieve MRSA-screening ter hoogte van het perineum [2](#page=2). * Moeizame wondgenezing van een ulcus aan het rechter onderbeen met beslag en pijn [2](#page=2). * Hoest met fluimen [2](#page=2). #### 3.1.2 Zorgverlening aan mevrouw Bossuyt (oncologisch dagziekenhuis) Na de zorg op neurologie wordt de verpleegkundige verwacht op het oncologisch dagziekenhuis voor de zorgverlening aan mevrouw Bossuyt, die haar vierde chemokuur zal ontvangen. Zij is gediagnosticeerd met borstkanker, na het zelf ontdekken van een knobbeltje in haar rechterborst. Verdere onderzoeken hebben geen metastasering uitgesloten, maar een positieve schildwachtklier maakte een okseluitruiming noodzakelijk. Zowel mevrouw Bossuyt als haar echtgenoot hebben zich reeds grondig geïnformeerd via internet [5](#page=5). **Behandeling en voorgeschiedenis mevrouw Bossuyt:** * Na een borstsparende ingreep volgt chemotherapie, uitwendige radiotherapie en hormonale therapie met Femara® [5](#page=5). * Er werd een poortkatheter geplaatst [5](#page=5). * Medische voorgeschiedenis omvat acute lymfatische leukemie op 10-jarige leeftijd met succesvolle allogene stamceltransplantatie, chronisch ruglijden, joodallergie, osteoporose, diabetes type 2 met retinopathie en arteriële hypertensie [5](#page=5). ### 3.2 Begeleiding van een derdejaars student verpleegkunde De hoofdverpleegkundige van het oncologisch dagziekenhuis vertrouwt een derdejaars student van de school ZoWe verpleegkunde toe aan de mobiele equipe verpleegkundige. Deze integratie vereist dat de ervaren verpleegkundige de student niet alleen begeleidt in de praktische zorgverlening, maar ook in het begrijpen en toepassen van de theoretische kennis binnen de specifieke casussen [5](#page=5). **Leerdoelen en verantwoordelijkheden bij de studentbegeleiding:** * De student wordt betrokken bij het inlezen en begrijpen van de dossiers van de zorgvragers [5](#page=5). * De student zal participeren in de zorgplanning en -uitvoering, onder supervisie van de verpleegkundige. * De student dient te leren omgaan met de complexiteit van de zorgvragen, zoals de multipele problemen bij meneer Coppens en de specifieke oncologische zorg bij mevrouw Bossuyt. * De begeleiding richt zich op het ontwikkelen van klinisch redeneren, communicatieve vaardigheden en het uitvoeren van verpleegkundige handelingen volgens de geldende protocollen. > **Tip:** De integratie van een student in de mobiele equipe vraagt van de begeleidende verpleegkundige een goed timemanagement en de vaardigheid om complexe zorg situaties duidelijk uit te leggen en te delegeren waar gepast. ### 3.3 Multidisciplinaire aanpak en communicatie De casusbeschrijvingen impliceren een multidisciplinaire aanpak. Bij meneer Coppens blijkt dit uit het verslag van een multidisciplinair overleg, en zijn revalidatieplanning omvat kinesitherapie, ergotherapie en logopedie. Bij mevrouw Bossuyt is een multidisciplinair overleg (MOC) betrokken bij de beslissing over de chemotherapie. De verpleegkundige van de mobiele equipe speelt een cruciale rol in het doorgeven van noodzakelijke informatie aan verantwoordelijke collega's op andere diensten, wat het belang van effectieve communicatie binnen het zorgteam benadrukt [2](#page=2) [5](#page=5). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | CVA (Cerebrovasculair accident) | Een acute neurologische aandoening die ontstaat door een verstoring van de bloedtoevoer naar de hersenen, wat kan leiden tot hersenbeschadiging en diverse neurologische uitvalverschijnselen. | | Hemiplegie | Een verlamming van één lichaamshelft, meestal veroorzaakt door schade aan de hersenen, zoals bij een CVA. | | Dysarthrie | Een spraakstoornis die wordt veroorzaakt door zwakte of coördinatieproblemen van de spieren die betrokken zijn bij het spreken, als gevolg van neurologische schade. | | Apraxie | Een neurologische stoornis die de mogelijkheid om gecoördineerde, doelgerichte bewegingen uit te voeren beïnvloedt, ondanks intacte spierfunctie en begrip. | | Afasie | Een taalstoornis die het vermogen om te spreken, te begrijpen, te lezen of te schrijven aantast, meestal als gevolg van hersenbeschadiging. | | Dysfagie | Moeite met slikken, die kan optreden na een CVA of door andere neurologische aandoeningen, waardoor eten en drinken een risico kan vormen voor verslikking. | | Hemineglect | Een neurologische aandoening waarbij een patiënt een deel van de ruimte of het eigen lichaam negeert, vaak aan de contralaterale zijde van de hersenlaesie. | | MRSA (Meticilline-resistente Staphylococcus aureus) | Een type bacterie dat ongevoelig is voor bepaalde antibiotica, wat kan leiden tot infecties die moeilijk te behandelen zijn. | | Ulcus | Een open wond of zweer op de huid of op een slijmvlies, die vaak moeilijk geneest. | | Glycemie | De concentratie van glucose (suiker) in het bloed, een belangrijke parameter voor de diagnose en monitoring van diabetes. | | Sputumonderzoek | Een diagnostische test waarbij een monster van slijm uit de luchtwegen wordt geanalyseerd op de aanwezigheid van infecties of andere afwijkingen. | | EKG (Elektrocardiogram) | Een medische test die de elektrische activiteit van het hart registreert, gebruikt voor de diagnose van hartritmestoornissen en andere hartaandoeningen. | | PEG-sonde (Percutane Endoscopische Gastrostomie) | Een voedingssonde die chirurgisch door de buikwand in de maag wordt geplaatst, gebruikt voor langdurige enterale voeding. | | Verblijfsonde | Een katheter die gedurende langere tijd in het lichaam blijft, zoals een verblijfskatheter voor de urineafvoer. | | Portkatheter | Een implanteerbaar toegangspoortje dat chirurgisch onder de huid wordt geplaatst, vaak gebruikt voor langdurige veneuze toegang voor chemotherapie of medicatie. | | Borstsparende ingreep | Een chirurgische procedure waarbij een deel van de borst wordt verwijderd om borstkanker te behandelen, met behoud van een groot deel van het borstweefsel. | | Chemotherapie | Een medische behandeling die medicijnen gebruikt om kankercellen te doden of hun groei te remmen. | | Radiotherapie | Een medische behandeling die ioniserende straling gebruikt om kankercellen te vernietigen of hun groei te vertragen. | | Hormonale therapie | Een behandeling die de hormoonspiegels in het lichaam beïnvloedt om de groei van hormoongevoelige kankers te remmen. | | Allogene stamceltransplantatie | Een medische procedure waarbij stamcellen van een donor worden overgebracht naar een patiënt om beschadigd beenmerg te vervangen. | | Osteoporose | Een aandoening waarbij de botten broos en breekbaar worden, wat het risico op fracturen verhoogt. | | Retinopathie | Een ziekte of beschadiging van het netvlies van het oog, die kan worden veroorzaakt door aandoeningen zoals diabetes of hoge bloeddruk. | | Parkinson | Een chronische, progressieve neurologische aandoening die de motorische controle beïnvloedt, gekenmerkt door symptomen zoals tremoren, stijfheid en langzame bewegingen. | | Duodopa-pomp | Een toedieningssysteem voor levodopa-carbidopa gel, rechtstreeks in de dunne darm, gebruikt voor de behandeling van gevorderde Parkinson. | | DBS (Deep Brain Stimulation) | Een chirurgische procedure waarbij elektroden in specifieke delen van de hersenen worden geïmplanteerd om elektrische pulsen af te geven, gebruikt voor de behandeling van neurologische aandoeningen zoals Parkinson. | | Wilsverklaring voor euthanasie | Een schriftelijke verklaring waarin een persoon zijn wensen vastlegt met betrekking tot medische behandelingen, inclusief de wens om euthanasie toe te passen onder bepaalde omstandigheden. | | Mondslijmvliesontsteking | Ontsteking van het slijmvlies in de mondholte, een mogelijke bijwerking van chemotherapie. |

# Introduction to telemedicine Telemedicine is a rapidly growing field that leverages technology to deliver medical care remotely, though its widespread adoption is hindered by uneven resource distribution [3](#page=3). ### 1.1 Definition and scope Telemedicine is defined as the use of computers and telecommunications equipment to provide medical care from a distance. It encompasses the entire spectrum of healthcare services, including diagnosis, patient monitoring, and treatment [3](#page=3). ### 1.2 Enabling technologies A variety of telecommunications technologies are employed in telemedicine, ranging from basic telephone services to high-speed dedicated lines and the Internet [3](#page=3). ### 1.3 Adoption and availability Despite its expanding presence, telemedicine has not yet achieved universal availability or adoption. This limitation is attributed to the uneven distribution of essential resources, such as telecommunications equipment, specialized knowledge and training, and financial resources, both nationally and globally [3](#page=3). > **Tip:** When considering telemedicine, it's crucial to remember that its reach is directly tied to the availability of infrastructure and trained personnel, which are not uniform across all regions. --- # Telemedicine technologies and applications Telemedicine encompasses various technologies and applications that enable remote healthcare delivery, ranging from asynchronous data transfer to real-time interactive consultations. ### 2.1 Telemedicine modalities Telemedicine can be broadly categorized into two primary modalities: store-and-forward technology and interactive videoconferencing. #### 2.1.1 Store-and-forward technology Store-and-forward technology allows for asynchronous sharing of medical information, such as patient history, images, and reports, over the internet in a time- and place-independent manner. This method does not require real-time communication between the patient and physician. It is generally less expensive than interactive videoconferencing due to its lower requirement for sophisticated telecommunications links and broadband lines, making it a cost-effective option for introducing telemedicine, particularly in developing countries [4](#page=4). > **Tip:** The asynchronous nature of store-and-forward is a key differentiator, enabling flexibility in how and when medical data is reviewed and acted upon. #### 2.1.2 Interactive videoconferencing Interactive videoconferencing, also known as teleconferencing, facilitates real-time consultations between doctors and patients remotely. This modality can be implemented using readily available devices like smartphones or tablets with an internet connection [5](#page=5). ### 2.2 Applications of telemedicine technologies Telemedicine finds diverse applications across various medical specialties, leveraging different technological approaches. #### 2.2.1 Teleradiology Teleradiology, one of the earliest forms of telemedicine, involves the transmission of digitized radiological images over telecommunications lines. It primarily utilizes store-and-forward technology, where images are stored and then transmitted for interpretation. Teleradiology has been used for screening conditions like colon cancer through virtual colonoscopy or computed tomography colonography. Notably, radiological images are frequently sent to regions like India for interpretation due to time differences, helping to address radiologist shortages, especially during nighttime hours [6](#page=6). #### 2.2.2 Telepathology Telepathology involves the transmission of microscopic images over telecommunications lines for diagnostic purposes. This field requires a microscope, camera, monitor, and a connection to a telemedicine system. Pathology itself is image-based, relying on the examination of slides from biopsies or surgically removed organs and tissues to identify diagnostic features of disease [7](#page=7). #### 2.2.3 Teledermatology Teledermatology integrates both videoconferencing and store-and-forward technologies for the practice of dermatology via telecommunications networks. It relies on image-based diagnoses, with videoconferencing closely mimicking traditional in-person visits and store-and-forward efficiently capturing and forwarding images. Pilot studies have demonstrated positive reception from both patients and doctors, leading to shorter waiting times, more predictable patient access, reduced patient costs, and faster diagnoses for serious conditions. The Veterans Administration operates a recognized store-and-forward teledermatology program [10](#page=10) [11](#page=11) [8](#page=8) [9](#page=9). > **Example:** A 6-month pilot study in Connecticut showed that teledermatology programs could shorten waiting periods and decrease patient costs, while also speeding up diagnoses for patients with more severe conditions [8](#page=8). Studies have investigated the accuracy of teledermatology, with varying agreement rates compared to in-person evaluations, though advancements in artificial intelligence have led to computer systems trained to recognize skin cancer using large image datasets. Evolving technologies are expected to further enhance remote dermatology diagnosis [12](#page=12). #### 2.2.4 Telecardiology Telecardiology utilizes telecommunications networks to monitor and diagnose cardiac conditions remotely. Historically, cardiac assessment involved direct listening with the ear, but since the invention of the telephone, efforts have been made to transmit heart and lung sounds over distances. Studies have shown that both store-and-forward and real-time videoconferencing teleechocardiography are effective in transmitting diagnostic quality information [13](#page=13). Applications include remote interpretation of electrocardiograms (ECGs) via telephone, crucial for expert consultations in rural emergency rooms during cardiac emergencies. Mobile-based monitoring, using devices like mobile phones for ECG transmission, has been employed for both hospitalized and at-home patients, allowing for prompt evaluation. Studies have demonstrated telecardiology's ability to correctly diagnose heart attacks in elderly patients at home by transmitting ECG data to telecardiologists, leading to improved diagnosis and faster treatment. Telecardiology has also seen growth in diagnosing infant congenital heart disease and utilizes videoconferencing consultations for treating numerous cases. Continuous advancements and widespread adoption are enhancing diagnosis, treatment, and accessibility in cardiac care [14](#page=14) [15](#page=15) [16](#page=16). > **Tip:** Telecardiology has evolved significantly from basic sound transmission to sophisticated real-time monitoring and diagnostic tools, addressing critical needs in emergency care and chronic condition management. ### 2.3 Remote monitoring devices (RMD) Remote monitoring devices play a crucial role in managing chronic diseases, which are responsible for a significant portion of healthcare deaths and costs. RMDs assist in prevention, chronic disease management, acute care, rehabilitation, and aging at home. Prevention strategies monitored by RMDs can include weight, tobacco use, and exercise, often integrated with smartphone applications. Chronic disease management focuses on conditions like diabetes, hypertension, chronic obstructive pulmonary disease, and medication compliance [24](#page=24). Telemedicine devices empower patients to self-monitor and adjust lifestyle behaviors. Home care facilitated by telemedical devices aims to reduce hospital readmissions. Common RMDs include scales, blood glucose monitors, blood pressure monitors, devices measuring blood oxygen levels, clotting time, thermometers, electrocardiographs, stethoscopes, spirometers, and pedometers. These devices enable immediate monitoring and the initiation of treatment [25](#page=25). #### 2.3.1 Advancements and types of RMDs Innovations in distance monitoring include smart T-shirts, implantable cardiac evaluation devices, non-invasive glucose monitoring devices, wearable sensors, contact lenses, and even glucose-testing tattoos. Continuous Glucose Monitors (CGMs) transmit blood glucose readings to smartphones, though some may still require finger pricks. Wearable Health Monitoring Systems, embedded in fabrics, can monitor parameters like blood oxygen, ECG, respiration, and temperature, with some capable of notifying emergency services. Implantable predictive devices, such as CardioMEMS, can predict heart failure by measuring pulmonary artery pressure and transmitting data, potentially reducing hospitalizations and associated costs. Devices like Tyto and MedWand facilitate remote examination and real-time data collection for diagnosis and monitoring [26](#page=26). > **Example:** Implantable devices like CardioMEMS are designed to predict heart failure by continuously measuring pulmonary artery pressure, allowing for proactive intervention and potentially reducing hospitalizations [26](#page=26). #### 2.3.2 Debates surrounding remote monitoring Despite advancements, the overall effectiveness and cost-saving potential of remote monitoring are subjects of ongoing debate. Proponents highlight potential cost savings, reduced hospital readmissions, and improved doctor-patient communication. Conversely, critics point to mixed study results and insufficient evidence to definitively prove significant cost savings or health improvements [26](#page=26). --- # Specialized telemedicine applications and the role of nurses This section explores various specialized telemedicine applications across different medical fields and details the evolving role of nurses within this technological landscape, often referred to as telenursing. ### 3.1 Specialized telemedicine applications Telemedicine has found significant utility in several specialized areas of healthcare, addressing unique challenges and improving patient access to care. #### 3.1.1 Teleneurology Neurology, initially slower to adopt telemedicine compared to other specialties, now utilizes it extensively, particularly in emergency stroke care [17](#page=17). * **Telestroke:** This application is crucial for treating ischemic strokes, which are often caused by a clot and can be treated with tissue plasminogen activator (tPA) if administered within a critical timeframe [17](#page=17). * **Time Sensitivity:** tPA must be administered within 4.5 hours of a stroke, with significant improvements in outcomes noted for every 15 minutes reduction in time to treatment [17](#page=17). * **Impact:** Telestroke programs connect smaller hospitals lacking immediate stroke expertise with stroke specialists, reducing the time between stroke onset and appropriate treatment. Studies have shown increased treatment rates and halved treatment times in areas with telestroke services [18](#page=18). * **Epilepsy:** Telemedicine, using email and videoconferencing for real-time meetings, has been explored for epilepsy management [19](#page=19). * **Effectiveness:** One study found no significant difference in seizure frequency, hospitalizations, or ER visits between patients receiving traditional care and those managed via video [19](#page=19). * **Adoption Barriers:** Despite a recognized need and availability of the technology, many epilepsy specialists were not utilizing telemedicine [19](#page=19). * **Parkinson's disease:** Telemedicine shows promise in the evaluation, monitoring, and treatment of Parkinson's disease patients [20](#page=20). * **Motor Skill Evaluation:** Telemedicine evaluations of motor skills have been found to be equivalent to in-person assessments in preliminary studies [20](#page=20). #### 3.1.2 Telepsychiatry Telepsychiatry delivers therapy remotely via teleconferencing, though it is cautioned that it is not a complete substitute for in-person human contact [21](#page=21). * **Addressing Shortages:** It helps address the severe shortage of psychiatrists reported in the U.S. [21](#page=21). * **Effectiveness:** Studies indicate telepsychiatry is as successful as face-to-face therapy for conditions like obsessive-compulsive disorder and childhood depression. It has also proven accurate in diagnosing depression, anxiety, and schizophrenia [21](#page=21) [22](#page=22). * **Augmented Care:** Combining a telenurse with a traditional psychiatrist has shown improved depression management compared to using a psychiatrist alone, although medication adherence did not improve [21](#page=21). * **Limitations:** Negative aspects include technological limitations in perceiving nonverbal cues, potential distractions from equipment, and distortions in eye contact perception [22](#page=22). * **Versatility:** Telepsychiatry has demonstrated effectiveness across various ages, demographics, and conditions, making it a versatile approach for mental health concerns [23](#page=23). #### 3.1.3 Telewound care Telewound care has seen expansion over the past decade, leveraging telemedicine to treat chronic wound conditions [27](#page=27). * **Technology:** It can utilize both store-and-forward and videoconferencing technologies [27](#page=27). * **Benefits:** Preliminary results suggest potential cost savings and faster healing rates, while also increasing access to specialists, particularly in rural areas [27](#page=27). #### 3.1.4 Telehome care Telehome care connects patients with hospitals or central offices to collect health data, particularly relevant given the high prevalence of chronic conditions [28](#page=28). * **Program Components:** Some programs offer extensive education on managing chronic illnesses at home and may include tele-social workers for end-of-life planning [28](#page=28). * **Large-Scale Initiatives:** The Veterans Administration's Care Coordination/Home Telehealth program is a significant example, involving tens of thousands of veterans and demonstrating reduced days in bed and high participant satisfaction [28](#page=28). #### 3.1.5 Telemedicine in prisons Telemedicine is widely adopted in correctional facilities to address cost containment, security concerns, and enhance inmate medical care [29](#page=29). * **Applications:** It is used for specialist care rather than primary care, which remains on-site [29](#page=29). * **Cost-Effectiveness:** Teleophthalmology in prisons has been found to be cost-effective and reduce blindness due to diabetic retinopathy [29](#page=29). * **HIV Care:** Teleconsult clinics for HIV-positive inmates have been established, showing cost reductions but no significant impact on outcomes [30](#page=30). * **Access vs. Coverage:** While telemedicine improves access to care, concerns exist that it might be used to mask deficiencies in on-site medical services [30](#page=30). * **Operational Model:** In prison teleconsultations, a nurse is typically present with the inmate, while the physician consults remotely [31](#page=31). * **Prisoner Satisfaction and Concerns:** Inmates and administrators generally report positive feedback due to convenience and reduced travel, but concerns about patient privacy and a lack of comprehensive health outcome studies persist. California's extensive adoption of telemedicine, including telepsychiatry, has reportedly saved millions of dollars by avoiding transportation and security costs [31](#page=31). ### 3.2 The evolving role of nurses in telemedicine (telenursing) Telemedicine is fundamentally reshaping the nursing profession, leading to the emergence of telenursing. * **Definition:** Telenursing encompasses teletriage, remote transmission of health data, virtual home visits, and chronic disease monitoring [34](#page=34). * **Technological Integration:** Telenurses utilize diagnostic software and are connected to databases, hospitals, primary care providers, and ambulance services [34](#page=34). * **Required Skillset:** Effective telenurses require proficiency in software use, information gathering, and knowledge of local healthcare services. In mental health settings, this also includes knowledge of depression management, medication, counseling, and the ability to provide emotional support [34](#page=34). * **Shift in Practice:** Telephone triage and advice services staffed by nurses are rapidly expanding. This changes nursing practice by moving nurses from traditional clinical settings to call centers and altering the nature of patient interaction, as direct physical examination is not possible [35](#page=35). > **Tip:** When studying telenursing, consider the unique challenges and skill sets required compared to traditional bedside nursing. Focus on how technology mediates the nurse-patient relationship. > **Example:** A telenurse managing chronic disease might remotely monitor a patient's blood glucose levels via a connected device, review the data, and then contact the patient to provide education or adjust their care plan, all without an in-person visit. --- # Emerging technologies in healthcare delivery Emerging technologies are significantly transforming healthcare delivery by enabling remote patient monitoring, improved diagnostics, and more efficient management of health information. ### 4.1 Telemedicine applications Telemedicine, the use of telecommunications to provide medical care remotely, has evolved significantly since early pilot projects funded by the federal government in 1996. Many now commonplace aspects of telemedicine, such as bringing healthcare to rural areas and linking small hospitals with larger medical centers for information sharing, originated from these early initiatives [32](#page=32). #### 4.1.1 Baby CareLink program The Baby CareLink program, originating in Massachusetts, aimed to compare the outcomes of high-risk, premature infants receiving traditional care versus an experimental group. The experimental group received a telemedicine link to the hospital during hospitalization and for six months post-discharge. A key objective was to assess if parents felt more comfortable and knowledgeable about their babies' care, potentially leading to shorter hospital stays [32](#page=32). #### 4.1.2 Retinopathy of prematurity (ROP) detection A National Institutes of Health-funded study in 2014 demonstrated the efficacy of telemedicine for diagnosing Retinopathy of Prematurity (ROP), a condition in premature babies that can lead to blindness. In this study, retinal images of premature babies were sent to non-physician experts for ROP identification. Babies diagnosed with ROP were then referred to ophthalmologists for treatment. The study found that telemedicine was accurate, with non-physician experts correctly identifying ROP in 90 percent of the babies. A similar pilot program is being used in India, where retinal images from remote locations are viewed on doctors' iPhones for telemedicine diagnosis of ROP [33](#page=33) [37](#page=37). ### 4.2 Smartphones and tablet computers in healthcare Smartphones and tablet computers, such as iPhones and iPads, represent convenient advancements in mobile healthcare. By 2014, healthcare professionals were increasingly utilizing these devices for various professional tasks, including writing prescriptions, accessing medical information, reviewing electronic health records, and sharing information with patients. The portability of these devices allows for the decentralization of functions previously confined to hospitals, such as imaging devices, directly into the hands of patients [36](#page=36). #### 4.2.1 Applications for providers Applications (apps) designed for healthcare providers offer a range of functionalities, including alerts, access to medical references, diagnostic tools, educational materials, and patient record management programs [36](#page=36). #### 4.2.2 Consumer-focused healthcare applications Consumers can benefit from a variety of health-related apps available on smartphones and tablets. These include medication compliance programs, mobile and home monitoring systems, and numerous fitness and weight control applications. For instance, an iPhone blood pressure app can synchronize with a smartphone to record weight and body mass index, contributing to a personal health record app. Stress reduction apps like iBreath and Rage Eraser are also available; iBreath was developed by the Defense Department's National Center for Telehealth and Technology to teach troops deep breathing techniques [37](#page=37). ### 4.3 RFID (radio frequency identification) in healthcare RFID technology is an identification system that utilizes radio frequency signals, comprising tags (object identifiers) and readers (devices that interpret these tags). RFID tags can be active, featuring an internal battery, or passive, relying on the reader's signal for activation [38](#page=38). #### 4.3.1 Passive RFID tags Passive RFID tags are an economical, small, and durable option. However, their main limitation is a short reading range, which can pose challenges, particularly when powering biosensors attached to the tag [38](#page=38). #### 4.3.2 Reliability and security challenges The reliability of RFID systems can be affected by issues such as tag collision, where multiple tags respond to a single reader, and reader collision, caused by overlapping coverage areas of multiple readers. Security is also a concern, as tag signals can be intercepted by any reader within range [38](#page=38). #### 4.3.3 Frequency ranges and applications Different RFID frequency ranges have varying impacts on telemedicine. Low Frequency (LF) and High Frequency (HF) systems can experience signal power reduction and absorption. Ultra-High Frequency (UHF) systems may not be ideal for body-worn tags due to water absorption [39](#page=39). #### 4.3.4 Medical uses and persistent challenges RFID has widespread medical applications, including drug dispensing, tracking patients and equipment, and implantation with medical devices within the human body. However, challenges remain concerning signal propagation, security, and the potential for interference between multiple RFID systems in hospital environments [39](#page=39). #### 4.3.5 Implantable medical devices Discussions regarding implantable devices, such as glucose meters, highlight ongoing challenges related to signal transmission, energy requirements, signal penetration through tissues, biocompatibility, and the integration of these devices with RFID tags [39](#page=39). --- ## Common mistakes to avoid - Review all topics thoroughly before exams - Pay attention to formulas and key definitions - Practice with examples provided in each section - Don't memorize without understanding the underlying concepts

| Term | Definition | |------|------------| | Telemedicine | The delivery of healthcare services, including diagnosis and treatment, from a distance using telecommunications and information technology. | | Store-and-forward technology | A type of telemedicine that involves collecting medical information, such as images and reports, and sending it to a specialist for asynchronous diagnosis without real-time communication. | | Interactive videoconferencing | A telemedicine method that allows real-time, face-to-face communication between healthcare providers and patients using video and audio transmission over networks. | | Teleradiology | The practice of transmitting radiological images in digital form over telecommunications lines for remote interpretation by radiologists. | | Telepathology | The transmission of microscopic images over telecommunications lines to facilitate remote diagnosis and consultation by pathologists. | | Teledermatology | The practice of dermatology using telecommunications networks, primarily relying on image-based diagnosis through videoconferencing and store-and-forward technology. | | Telecardiology | The application of telemedicine for the remote diagnosis, monitoring, and treatment of cardiovascular conditions, often involving the transmission of ECG data. | | Telenetwork | A general term referring to the interconnected systems and communication channels used in telemedicine to facilitate the remote exchange of health information. | | Teleneurology | The use of telemedicine for neurological consultations, particularly in emergency situations like stroke care, to connect patients with remote neurological specialists. | | Telestroke | A specific application of teleneurology focused on providing rapid neurological assessment and treatment for stroke patients in remote or underserved areas. | | Telepsychiatry | The delivery of psychiatric services, including therapy and diagnosis, through teleconferencing, addressing shortages of mental health professionals. | | Remote Monitoring Devices (RMD) | Medical devices used to track and transmit patient health data from their homes, aiding in the management of chronic diseases, prevention, and rehabilitation. | | RFID (Radio Frequency Identification) | A technology that uses radio frequency signals to identify and track objects, with applications in healthcare for patient and equipment management, and in medical devices. | | Telenursing | The practice of nursing using telemedicine, encompassing services like teletriage, remote monitoring of chronic diseases, and telecommunication of health data. | | Chronic diseases | Long-lasting health conditions that generally cannot be cured but can be managed, such as diabetes, hypertension, and chronic obstructive pulmonary disease. | | Videoconferencing | A technology that enables two or more people to conduct a video call over the internet, commonly used in telemedicine for real-time consultations. | | Electronic health records (EHR) | Digital versions of patients’ paper charts, accessible to authorized users and crucial for information sharing in telemedicine. | | Tissue plasminogen activator (tPA) | A clot-busting drug used in emergency stroke treatment to restore blood flow by dissolving blood clots. | | Retinopathy of prematurity (ROP) | A potentially blinding disease affecting premature babies that involves the abnormal development of blood vessels in the retina. |

# Definitie en stadia van chronisch nierlijden Dit hoofdstuk definieert chronisch nierlijden (CKD), classificeert de verschillende stadia op basis van eGFR en proteïnurie, en bespreekt de prevalentie, oorzaken, diagnostiek, evolutie en complicaties van deze aandoening. ## 1. Definitie en classificatie van chronisch nierlijden ### 1.1 Definitie van chronisch nierlijden (CKD) Chronisch nierlijden (CKD) wordt gedefinieerd als de aanwezigheid van tekenen van nierschade of een glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) lager dan 60 ml/min/1.73m², gedurende minstens 3 maanden. Tekenen van nierschade kunnen omvatten: * Afwijkingen bij bloed- of urineonderzoek. * Afwijkingen bij anatomopathologisch onderzoek. * Afwijkingen bij beeldvorming. ### 1.2 Stadia van chronisch nierlijden CKD wordt onderverdeeld in verschillende stadia op basis van de geschatte glomerulaire filtratiesnelheid (eGFR) en de mate van proteïnurie. Stadium CKD 5 staat bekend als eindstadium nierfalen (ESRD). | Stadium | Beschrijving | GFR (ml/min/1.73m²) | Aanpak | | :------ | :---------------------------------------------------------- | :------------------ | :---------------------------------------------------------------------------------------------------- | | G1 | Nienschade zonder verlaagde GFR (normaal of verhoogde GFR) | >90 | Diagnose en behandeling van comorbiditeit, tegengaan van progressie, reductie cardiovasculair risico. | | G2 | Nienschade met milde daling GFR | 60-89 | Idem G1 + inschatten van progressie. | | G3 | Matige daling GFR | 30-59 | Idem G2 + opsporen en behandelen van complicaties. | | G4 | Ernstige daling GFR | 15-29 | Idem G3 + voorbereiden op nierfunctie-vervangende therapie. | | G5 | Nierfalen | <15 of dialyse | Idem G4 + opstarten nierfunctie-vervangende therapie. | ### 1.3 Prevalentie CKD komt frequent voor. Ongeveer 5% van de algemene populatie lijdt aan CKD stadium 3, 4 of 5. CKD stadium 5 komt voor bij 0.1 tot 0.2% van de populatie. Vanaf de leeftijd van 40 jaar daalt de GFR progressief. ### 1.4 Zorgtraject chronische nierinsufficiëntie In België bestaat er een zorgtraject voor chronische nierinsufficiëntie. Patiënten met een GFR lager dan 45 ml/min/1.73m² en/of proteïnurie > 1 gram/dag (en nog niet in dialyse of getransplanteerd) worden hierin opgenomen. Dit zorgtraject, georganiseerd door de huisarts in samenwerking met een nefroloog, biedt tegemoetkomingen met als doel de behandeling te optimaliseren, de evolutie naar CKD 5 te vertragen en complicaties te vermijden of vroegtijdig te behandelen. ### 1.5 Belang van vroege diagnose en behandeling Vroege diagnose van CKD is cruciaal om de progressie te vertragen en de noodzaak van dialyse te vermijden. Nierfunctievervangende therapie is belastend voor de patiënt en brengt hoge zorgkosten met zich mee. Bovendien is CKD een belangrijke risicofactor voor hart- en vaatziekten. ## 2. Oorzaken van chronisch nierlijden De oorzaken van CKD kunnen, net als bij acuut nierlijden, worden ingedeeld op basis van de plaats van de initiële schade: vasculair, glomerulair, tubulo-interstitieel, postrenaal en prerenaal. Bij vergevorderde nierschade is de oorzaak vaak niet meer te achterhalen door de aanwezige structurele veranderingen. ### 2.1 Risicopopulaties Risicopopulaties voor het ontwikkelen van CKD omvatten patiënten met: * Hypertensie * Diabetes mellitus * Hart- en vaatziekten * Auto-immuunziekten * Nierstenen en recidiverende urineweginfecties * Gebruik van nefrotoxische medicatie * Nierziekten in de familie ### 2.2 Prerenaal Prerenale factoren zijn een minder frequente oorzaak van chronisch nierlijden in vergelijking met acuut nierlijden. Chronisch hartfalen of een lang bestaand hepatorenaal syndroom kunnen leiden tot CKD. ### 2.3 Vasculair Vasculair lijden is een zeer belangrijke oorzaak van CKD. Mogelijke oorzaken zijn: * Nefrosclerose (door hypertensie) * Stenose van de arteria renalis (atheromatose of fibromusculaire dysplasie) * Aneurysma van de aorta met onvoldoende bevloeiing van de arteria renalis * Vasculitis van de nierbloedvaten Atheromatose is de meest voorkomende vasculaire oorzaak. Vasculitis is minder frequent, maar vereist snelle diagnose en behandeling. ### 2.4 Glomerulair Glomerulaire pathologieën die CKD kunnen veroorzaken zijn: * Focale segmentale glomerulosclerose (FSGS) * Membranopathie * Membranoproliferatieve glomerulonefritis * IgA nefropathie * Syndroom van Alport Glomerulaire pathologie kan secundair zijn aan diabetes, auto-immuunziekten, amyloidose, infecties (HIV, HCV, HBV) of andere nierziekten die leiden tot verlies van functionele nefronen (maladaptieve glomerulosclerose). ### 2.5 Tubulo-interstitieel Oorzaken van tubulo-interstitieel lijden zijn divers: * Analgetica-nefropathie (historisch belangrijk, door fenacetine misbruik) * Chronische pyelonefritis door reflux * Toxische/medicinale oorzaken (bv. lithium, chemotherapie, lood) * Genetische oorzaken * Auto-immuunziekten (bv. Sjögren) * Sarcoïdose * Multipel myeloom * Nefrocalcinose * Chinese kruiden nefropathie * Balkan nefropathie ### 2.6 Postrenaal Postrenale oorzaken omvatten: * Urolithiase * Prostaatlijden * Tumoren in het kleine bekken * Retroperitoneale fibrose * Neurogene blaas ### 2.7 Genetisch Genetische oorzaken van CKD zijn: * Polycystische nierziekte * Primaire hyperoxalurie * Dragerschap van risico-allelen van apolipoproteïne L1 (APOL1) * Syndroom van Alport ### 2.8 Meest frequente oorzaken bij nieuwe dialyse patiënten In Vlaanderen behoren renovasculair lijden, diabetische nierziekte, immunologische oorzaken, cardio-renaal lijden, tubulo-interstitieel lijden en cystische nieraandoeningen tot de meest voorkomende oorzaken bij nieuwe dialyse patiënten. ## 3. Diagnostische uitwerking van chronisch nierlijden ### 3.1 Anamnese De anamnese richt zich op: * **Huidige klachten gerelateerd aan nierlijden:** oedeem, hypertensie, tekenen van onderliggende ziekte. Klachten door nierinsufficiëntie zelf (uremisch syndroom) treden meestal laat op (GFR < 20 ml/min) en zijn aspecifiek: moeheid, concentratiestoornissen, jeuk, anorexie, nausea, polyneuropathie, spierkrampen, oedeem, dyspneu, hematomen, polyurie, amenorroe. Deze klachten worden toegeschreven aan uremische toxines. * **Duur en evolutie van klachten:** meestal traag progressief en kunnen worden toegeschreven aan veroudering. * **Medicatie-inname:** met name niet-steroïdale anti-inflammatoire medicatie, pijnstillers en antibiotica. * **Medische voorgeschiedenis:** diabetes mellitus, nierstenen, urineweg infecties, hypertensie, auto-immuunziekten, vaatlijden, etc. * **Voorafgaand urine- of bloedonderzoek.** * **Beroepsanamnese en hobby's:** contact met zware metalen. * **Familiale anamnese:** familieleden met nierlijden. * **Genetische afkomst:** APOL1-risico-allelen (frequenter bij personen van subsaharisch Afrikaanse afkomst). ### 3.2 Klinisch onderzoek Belangrijke bevindingen bij klinisch onderzoek kunnen zijn: * Hypertensie * Oedeem * Crepitaties aan de longen * Hematomen * Vale huidskleur (anemie, nierfalen) * Krabletsels * Pericardwrijven (uremische pericarditis) * Cachexie, geringe spiermassa * Nagelafwijkingen, foetor ex ore * Grote nieren en lever (bij polycystische ziekte) * Tekenen van onderliggende ziekte (bv. diabetische retinopathie) Bij zeer vergevorderde nierinsufficiëntie kunnen neurologische symptomen optreden zoals myoclonieën, stuipen, bewustzijnsverlaging, coma. Kinderen met CKD vertonen groeistoornissen. ### 3.3 Investigaties * **Urineonderzoek:** * Urinesediment (cellen en cilinders). * Proteïnurie: dipstick, 24-uurs proteïnurie, of proteïne/creatinine ratio. * Creatinineklaring: kan zinvol zijn bij afwijkende spiermassa. * Bence Jones eiwitten: bij vermoeden van multipel myeloom. > **Tip:** Urinedipsticks kleuren positief bij albuminurie, niet bij Bence Jones eiwitten. * **Bloedonderzoek:** * Serumcreatinine: essentieel voor het bepalen van nierfalen. * Creatinineklaring en eGFR: geschat met formules zoals Cockcroft-Gault, MDRD of CKD-EPI. * Elektroforese: detectie van monoklonale gammopathie en multipel myeloom. * Virustesten (HBV, HCV, HIV). * Bepaling van hepatitis B serologie (vaccinatie noodzaak, isolatiemaatregelen). * **Beeldvorming:** * Echografisch onderzoek van het abdomen: beoordeling niergrootte, cortex dikte, stuwing, stenen, tumoren, asymmetrie. CKD patiënten hebben meestal kleine nieren, met uitzonderingen zoals polycystische nieren, diabetes mellitus, amyloidose en multipel myeloom. * Doppleronderzoek: beoordeling nierbevloeiing, opsporen a. renalis stenosen. * Radiografie overzicht abdomen: nierstenen, verkalkingen. * CT-scan en MRI: meestal enkel op indicatie (tumoren, retroperitoneale fibrose, urolithiase). > **Cave:** Joodhoudend contrast kan acute nierfunctie-verslechtering veroorzaken. Gadoliniumcontrast kan nefrogene systemische fibrose geven bij CKD stadium 4 en 5. * **Nierbiopt:** * Wordt verricht bij onverklaard CKD, tenzij contra-indicaties bestaan (bv. kleine nieren, oncontroleerbare hypertensie). * Bij vergevorderd nierlijden kan de etiologie soms niet meer achterhaald worden door weefseldestructie. ## 4. Evolutie van chronisch nierlijden CKD is meestal progressief. De snelheid van achteruitgang hangt af van de oorzaak (bv. glomerulonefritis evolueert sneller dan tubulo-interstitiële nefritis). Hypertensie en proteïnurie zijn merkers van een slechte prognose en versnellen de progressie. ### 4.1 Vicieuze cirkel van nierbeschadiging Nierbeschadiging leidt tot verdere nierbeschadiging. Glomerulaire hyperfiltratie, als reactie op een verminderd aantal nefronen, speelt een centrale rol hierin (maladaptieve glomerulosclerose, secundaire FSGS). Ook tubulaire beschadiging draagt bij aan deze vicieuze cirkel. * **Glomerulaire schade:** Hyperfiltratie van resterende glomeruli door verhoogde intraglomerulaire druk, mede veroorzaakt door angiotensine II en systemische hypertensie. Dit leidt tot proteïnurie en glomerulosclerose. * **Tubulo-interstitiële schade:** Progressieve tubulo-interstitiële beschadiging met fibrose, mede veroorzaakt door angiotensine II en eiwitten in de urine. Tubulaire cellen produceren inflammatoire mediatoren die leiden tot interstitiële schade. Deze vicieuze cirkel kan vertraagd worden door behandeling met ACE-inhibitoren of angiotensine receptor antagonisten (ARB's), SGLT-2 inhibitoren (bij proteïnurie), en door het verlagen van de arteriële bloeddruk. ## 5. Complicaties van chronisch nierlijden ### 5.1 Anemie Vaak veroorzaakt door een tekort aan erytropoëtine. Andere oorzaken zijn uremische toxines, inflammatie, ijzer-, vitamine B12- of foliumzuurtekort. Rode bloedcellen hebben een kortere halfwaardetijd. Bloedverlies door bloedafnames of gastro-intestinale bloedingen kan ook bijdragen. ### 5.2 Botpathologie (Renale osteodystrofie) Complex en kan omvatten: 1. Tekort aan actief vitamine D (osteomalacie). 2. Hyperparathyreose: gevolg van hypocalcemie en hyperfosfatemie. Langdurige hyperparathyreose kan leiden tot autonome bijschildklierfunctie, botresorptie, hypercalcemie en versnelde vaat- en hartklepverkalkingen. 3. Adynamische botziekte: vaak iatrogeen, door overmatige toediening van vitamine D of calcium, leidend tot onderdrukking van de bijschildklieren. ### 5.3 Cardiovasculair lijden CKD en proteïnurie zijn belangrijke risicofactoren voor cardiovasculaire ziekten. Hart- en vaatziekten zijn de belangrijkste doodsoorzaken bij nierpatiënten. Factoren die bijdragen zijn traditionele risicofactoren en niet-traditionele risicofactoren zoals verhoogde calciumload, hyperfosfatemie, hyperparathyreose, ondervoeding en inflammatie. Linker ventrikel hypertrofie is frequent bij CKD 5. ### 5.4 Versnelde vaatverkalking Nauw verbonden met botpathologie, hypertensie en uremische toxines. ### 5.5 Hypertensie Zeer frequent geassocieerd met CKD. ### 5.6 Infecties Patiënten met nierinsufficiëntie hebben een verhoogde vatbaarheid voor infecties door verminderde afweer en doorbraak van huidbarrières (bv. bij dialyse). ### 5.7 Gastro-intestinale complicaties Vertraagde maaglediging, peptische ulceraties, obstipatie (door dieet en medicatie). ### 5.8 Malnutritie ### 5.9 Maligniteiten Verhoogde incidentie van nier- en blaastumoren bij chronische dialyse patiënten. ### 5.10 Stoornissen in centraal zenuwstelsel Neerslachtigheid, verminderde intellectuele capaciteiten, slaperigheid, coma (bij afwezigheid van dialyse). Convulsies kunnen iatrogeen zijn door medicatie of door dialyse (desequilibrium syndroom). Polyneuropathie is frequent (onrustige benen, ‘burning foot’ syndroom). Depressie komt ook vaak voor. ### 5.11 Endocriene stoornissen Hyperprolactinemie, cyclusstoornissen, groeistoornissen bij kinderen, erectiele dysfunctie. ### 5.12 Pericarditis Uremische pericarditis is een absolute indicatie voor het starten van dialyse. ### 5.13 Verhoogde bloedingsneiging Door plaatjesdysfunctie. ### 5.14 Ionenstoornissen Bij vergevorderde nierinsufficiëntie kunnen acidose en hyperkaliëmie optreden. Hypocalcemie en hyperfosfatemie werden reeds besproken. ## 6. Behandeling en opvolging van chronisch nierlijden ### 6.1 Behandeling van omkeerbare oorzaken Behandeling van de specifieke onderliggende nierziekten. ### 6.2 Preventie van additionele nierschade Vermijden van hypovolemie, nefrotoxische medicatie en joodhoudend contrast. Dosisreductie van medicatie is vaak noodzakelijk. ### 6.3 Renoprotectie Doel is het vertragen van de progressie van nierfunctie. * **Streefwaarden:** bloeddruk lager dan 140/90 mm Hg (of <130/80 mm Hg bij proteïnurie), proteïnurie lager dan 0.5-1 g/24 uur. * **Medicamenteuze behandeling:** * ACE-inhibitoren (ACE-I) of angiotensine II receptor antagonisten (ARB's) vertragen de progressie en verminderen proteïnurie. * SGLT-2 inhibitoren worden ook gebruikt voor renoprotectie bij patiënten met CKD en proteïnurie. * Andere antihypertensiva (diuretica, calciumantagonisten zoals diltiazem) kunnen worden toegevoegd indien nodig. > **Cave:** ACE-I/ARB kunnen leiden tot een acute daling van de GFR bij a. renalis stenose of ondervulling. Regelmatige controle van serumcreatinine en kaliëmie is essentieel. * **Andere maatregelen:** rookstop, correctie van hyperlipidemie, eiwitbeperkend dieet (0.8-1.0 g/kg), reductie overgewicht, goede glycemieregeling bij diabetes. ### 6.4 Behandeling van complicaties * **Renale anemie:** recombinant erytropoëtine (EPO) wordt voorgeschreven indien andere oorzaken zijn uitgesloten. Streefwaarde hemoglobine is 11 g/dl. * **Botproblematiek:** behandeling van vitamine D deficiëntie, hypocalcemie en hyperparathyreose met vitamine D-preparaten. Hyperfosfatemie wordt behandeld met fosfaatbeperkend dieet en fosfaatbinders. Chirurgie (partiële parathyroïdectomie) kan nodig zijn bij therapieresistente hyperparathyreose. * **Cardiovasculaire ziekten:** strikte bloeddrukcontrole, behandeling van risicofactoren. * **Infecties:** vaccinatie tegen hepatitis B, influenza en pneumokokken. Hygiënische maatregelen. * **Ionen- en zuurbase stoornissen:** correctie van metabole acidose met natriumbicarbonaat. Hyperfosfatemie en hyperkaliëmie worden behandeld met dieet, fosfaatbinders en indien nodig dialyse. ### 6.5 Dieetadvies Afhankelijk van het stadium van CKD, ionenstoornissen, voedingstoestand en geassocieerde ziekten. Belangrijk zijn kaliumbeperking, fosfaatbeperking en zoutbeperking. ### 6.6 Voorbereiding op nierfunctie-vervangende therapie (NTVT) Patiënten worden tijdig doorverwezen naar een nefrologisch centrum voor predialyse begeleiding. Dit omvat informatie over de verschillende NTVT-opties (hemodialyse, peritoneale dialyse, niertransplantatie), keuzebegeleiding, en voorbereiding van de toegangswegen (AV-fistel voor hemodialyse, PD-katheter voor peritoneale dialyse). ## 7. Nierfunctievervangende therapie (NTVT) ### 7.1 Indicaties voor opstarten NTVT NTVT wordt meestal gestart bij een GFR tussen 10 en 8 ml/min/1.73m², afhankelijk van symptomen. Symptomen en klachten spelen een cruciale rol in de beslissing tot opstarten. Bij ouderen wordt vaker conservatief behandeld. Soms wordt besloten geen NTVT op te starten bij patiënten met slechte prognose door comorbiditeiten of wanneer de patiënt dit niet wenst. ### 7.2 Vormen van NTVT * **Hemodialyse:** bloed wordt buiten het lichaam gezuiverd met een kunstnier. Duurt meestal 4 uur, 3 maal per week. * **Peritoneale dialyse (PD):** maakt gebruik van het buikvlies (peritoneum) als filter. Kan continu ambulant (CAPD) of automatisch ’s nachts (APD) gebeuren. Goedkoper dan hemodialyse en minder belastend voor het hart. * **Niertransplantatie:** wordt doorgaans beschouwd als de beste optie voor jongere patiënten. ## 8. Belangrijke aandachtspunten en problemen bij NTVT ### 8.1 Peritoneale dialyse * **Aandachtspunten:** steriele wissels om peritonitis te voorkomen. Voldoende laxerende medicatie ter voorkoming van obstipatie. 'Sparen van perifere venen' is belangrijk voor toekomstige hemodialyse of transplantatie. Medicatie dosering moet worden aangepast. * **Problemen:** * **Peritonitis:** abdominale pijn, troebele uitloop, koorts. Vereist dringende antibiotische behandeling. * **Dyspneu en ortopneu:** vaak door overvulling, vereist strengere zout- en vochtbeperking en aanpassing spoelschema. Indien onvoldoende, overschakeling naar hemodialyse. ### 8.2 Hemodialyse * **Aandachtspunten:** geen bloeddrukmetingen of bloedafnames aan de arm met AV-fistel. Vochtbeperking. Medicatie dosering aanpassen. Geen gadolinium bij MRI. Jaarlijkse vaccinaties. * **Problemen:** * **Hypotensie en weefselhypoperfusie:** door te snelle ultrafiltratie. * **Bloeding:** versterkt door heparine. * **Infecties:** bacteriëmie uitgaande van AV-fistel of katheter. * **Dyspneu en ortopneu:** door longoedeem (overvulling). * **Krachtsvermindering in de benen:** kan wijzen op levensbedreigende hyperkaliëmie. * **Hoofdpijn:** vaak na efficiënte dialyse (desequilibrium syndroom). ## 9. Chronische tubulo-interstitiële nefritis (CIN) CIN gaat gepaard met tubulaire dysfunctie, wat kan leiden tot Fanconi syndroom, tubulaire acidose, nefrogene diabetes insipidus, hypokaliëmie en daling van de nierfunctie. Het urinesediment is meestal leeg en proteïnurie staat niet op de voorgrond. ### 9.1 Analgetica-nefropathie Vroeger een veelvoorkomende oorzaak, nu zeldzamer door het verdwijnen van fenacetine. Klinisch zijn er weinig symptomen, behalve polyurie en nycturie. Urine vertoont gebrekkige zoutreabsorptie en gestoorde concentratiemogelijkheid. Behandeling bestaat uit het stoppen van de uitlokkende factor. De incidentie van urotheeltumoren is verhoogd. ### 9.2 Interstitiële nefritis door Chinese kruiden (Aristolochic acid nephropathy) Veroorzaakt door aristolochiazuur in Chinese vermageringskruiden. Leidt tot snelle progressie naar eindstadium nierfalen en een zeer hoge incidentie van urotheeltumoren. ### 9.3 Balkan endemische nefropathie Voorkomend in Zuid-Oost Europa, vermoedelijk ook door aristolochiazuur. Vergelijkbaar beeld met analgetica-nefropathie. ### 9.4 Meso-American nephropathy Chronische interstitiële nefritis in agrarische gemeenschappen in Centraal Amerika, waarschijnlijk door toxische agentia en dehydratie. ### 9.5 Refluxnefropathie/Chronische pyelonefritis Veroorzaakt door herhaalde urineweginfecties, vaak geassocieerd met structurele afwijkingen van de urinewegen. ### 9.6 Chronische obstructieve nefropathie Oorzaak zijn chronische urinaire afloopstoornissen (bv. prostaatlijden, tumoren). ### 9.7 Hypercalciurie, hyperoxalurie, hyperfosfaturie Kunnen leiden tot chronisch tubulo-interstitieel nierlijden en nierstenen. ### 9.8 Andere oorzaken Sarcoïdose, multipel myeloom, loodnefropathie, lithiumnefropathie, autosomaal dominante tubulo-interstitiële nierziekte. ## 10. Polycystische nierziekten ### 10.1 Autosomaal dominante polycystische nierziekte (ADPKD) Meest frequente genetische nierafwijking. Gekenmerkt door de vorming van multpele cysten in beide nieren, leidend tot volumineuze nieren en progressieve nierinsufficiëntie. Hypertensie is frequent en vaak een vroege afwijking. Complicaties zijn onder andere cystebloeding, infectie, nierstenen en intracraniële aneurysmata. * **Diagnose:** familiaire anamnese, echografie (of CT/MRI), genetisch onderzoek. * **Behandeling:** strikte bloeddrukcontrole (met ACE-I/ARB), zoutbeperking, voldoende vochtinname. Vasopressine receptor antagonisten kunnen de cystegroei vertragen. Bij eindstadium nierfalen kan gecombineerde nier/lever transplantatie overwogen worden. * **Verloop:** nierfunctie blijft meestal behouden tot de 4e levensdecennium, daarna progressief verlies van GFR. ## 11. Rol van proteïnurie en eGFR in de aanpak van CKD Proteïnurie en eGFR zijn cruciale parameters voor de diagnose, classificatie en opvolging van CKD. Proteïnurie is een belangrijke voorspeller van progressie van nierziekte en cardiovasculair risico. Een verlaging van proteïnurie is een belangrijk behandeldoel. De eGFR wordt gebruikt om het stadium van CKD te bepalen en de intensiteit van de opvolging en behandeling aan te passen. > **Tip:** Bij patiënten met een afwijkende spiermassa (bv. ouderen, ondervoede patiënten) kan de serumcreatinineconcentratie de nierfunctie onderschatten. In deze gevallen is de geschatte GFR (eGFR) minder betrouwbaar en kunnen andere methoden (bv. cystatine C) overwogen worden. --- # Oorzaken en diagnostische uitwerking van chronisch nierlijden Zeker, hier is een gedetailleerd studiemateriaal over de oorzaken en diagnostische uitwerking van chronisch nierlijden, opgesteld volgens jouw specificaties. ## 2. Oorzaken en diagnostische uitwerking van chronisch nierlijden Chronisch nierlijden (CKD) wordt gedefinieerd door tekenen van nierschade of een glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) lager dan 60 ml/min/1.73m² gedurende minimaal drie maanden. ### 2.1 Oorzaken van chronisch nierlijden De oorzaken van CKD kunnen worden onderverdeeld op basis van de locatie van de initiële schade: prerenaal, vasculair, glomerulair, tubulo-interstitieel, postrenaal, en genetisch. Bij vergevorderde nierschade is de primaire oorzaak vaak niet meer te achterhalen door uitgebreide fibrose en sclerose. Risicopopulaties omvatten patiënten met hypertensie, diabetes mellitus, hart- en vaatziekten, auto-immuunziekten, nierstenen, recidiverende urineweginfecties, en diegenen die nefrotoxische medicatie gebruiken of een familiegeschiedenis van nierziekten hebben. #### 2.1.1 Prerenaal Prerenaal lijden is een minder frequente oorzaak van *chronisch* nierlijden dan van acuut nierlijden. Ernstig chronisch hartfalen kan echter leiden tot CKD, soms met dialysenood. Een lang bestaand hepatorenaal syndroom kan eveneens evolueren naar herstelbare nierschade. #### 2.1.2 Vasculair Vasculair lijden is een belangrijke oorzaak van CKD. Mogelijke oorzaken zijn: * **Nefrosclerose:** Vaak gerelateerd aan hypertensie. * **Stenose van de arteria renalis:** Veroorzaakt door atheromatose of fibromusculaire dysplasie. * **Aneurysma van de aorta:** Indien dit leidt tot onvoldoende bevloeiing van de arteria renalis. * **Vasculitis:** Ontsteking van de nierbloedvaten (kleine en middelgrote vaten). Snelle diagnose is cruciaal. Atheromatose is de meest voorkomende vasculaire oorzaak. #### 2.1.3 Glomerulair Glomerulaire pathologie kan leiden tot CKD, met voorbeelden zoals: * Focale segmentale glomerulosclerose (FSGS) * Membraneuze nefropathie * Membranoproliferatieve glomerulonefritis * IgA nefropathie * Syndroom van Alport Glomerulaire pathologie kan secundair zijn aan: * Diabetes mellitus (zeer frequent) * Auto-immuunziekten * Amylose * Infecties (HIV, HCV, HBV) * Verlies van functionele nefronen (maladaptieve glomerulosclerose, secundaire FSGS). #### 2.1.4 Tubulo-interstitieel Oorzaken van tubulo-interstitieel lijden zijn divers: * **Analgetica-nefropathie:** Vroeger frequent door fenacetine-abusus. * Chronische pyelonefritis door reflux. * Toxische/medicamenteuze oorzaken: Lithium, chemotherapie, lood. * Genetische oorzaken. * Auto-immuunziekten: Sjögren syndroom. * Sarcoïdose. * Multipel myeloom. * Nefrocalcinose. * Chinese kruiden nefropathie (aristolochiazuur nefropathie). * Balkan nefropathie. #### 2.1.5 Postrenaal Postrenale oorzaken van CKD zijn gerelateerd aan obstructie van de urinewegen: * Urolithiase (nierstenen). * Prostaatlijden. * Tumoren in het kleine bekken. * Retroperitoneale fibrose. * Neurogene blaas. #### 2.1.6 Genetisch Verschillende genetische aandoeningen kunnen CKD veroorzaken: * Polycystische nierziekte (autosomaal dominante en recessieve vormen). * Primaire hyperoxalurie. * Dragerschap van twee risico-allelen van apolipoproteïne L1 (APOL1). * Syndroom van Alport. De meest voorkomende oorzaken van nierlijden bij nieuwe dialyse patiënten in Vlaanderen zijn renovasculair lijden, diabetische nierziekte, immunologische oorzaken, cardio-renaal lijden, tubulo-interstitieel lijden en cystische nieraandoeningen. ### 2.2 Diagnostische uitwerking chronisch nierlijden Een grondige diagnostische aanpak is essentieel om de oorzaak en ernst van CKD te bepalen. #### 2.2.1 Anamnese De anamnese richt zich op: * **Huidige klachten:** Gerelateerd aan nierlijden zelf (bv. oedeem bij nefrotisch syndroom, hypertensie) of de onderliggende oorzaak (bv. tumor, auto-immuunziekte, diabetes, chronische infectie). * **Uremisch syndroom:** Klachten ontstaan door de ophoping van uremische toxines, meestal merkbaar bij een GFR < 20 ml/min. Symptomen zijn aspecifiek en kunnen omvatten: * Vermoeidheid, concentratiestoornissen, slaapstoornissen. * Jeuk, anorexie, nausea, vermagering, braken, slechte smaak, halitosis. * Neurologische klachten: onrustige benen, paresthesieën, spierkrampen. * Vochtretentie: oedeem, dyspneu, orthopneu (bij longoedeem). * Hematomen. * Polyurie (bij isothenurie). * Amenorroe. * **Duur en evolutie van klachten:** CKD klachten zijn vaak traag progressief. * **Medicatie-inname:** Met speciale aandacht voor NSAID's, pijnstillers, antibiotica, chemotherapie, immunotherapie. * **Medische voorgeschiedenis:** Diabetes mellitus, nierstenen, urineweginfecties, nefrectomie, hypertensie, auto-immuunlijden, jicht, radiotherapie, vaatlijden, voorkamerfibrillatie, zwangerschapsproblemen, druggebruik, hepatitis. * **Voorafgaand urine- of bloedonderzoek.** * **Beroepsanamnese en hobby's:** Contact met zware metalen (lood, kwik, cadmium). * **Familiale anamnese:** Familieleden met nierlijden, nefrolithiase, jicht. * **Genetische afkomst:** APOL1-risico-allelen zijn frequenter bij personen van subsaharisch Afrikaanse afkomst. > **Tip:** Ureum en creatinine zijn merkermoleculen van uremische retentie, maar zijn waarschijnlijk zelf niet de directe oorzaak van de meeste uremische symptomen. Er zijn honderden andere uremische retentieproducten beschreven die ongunstige effecten kunnen hebben. #### 2.2.2 Klinisch onderzoek Het klinisch onderzoek omvat: * **Bloeddrukmeting:** Hypertensie is frequent. * **Inspectie:** Oedeem, crepitaties (longen), hematomen, vale huidskleur, krabletsels, cachexie, geringe spiermassa, nagelafwijkingen. * **Palpatie:** Grote nieren en lever (bij cystische nieren/lever), percussie (pericardwrijven bij uremische pericarditis). * **Auscultatie:** Pericardwrijven. * **Beoordeling van tekenen van onderliggende ziekte:** Diabetische retinopathie, perifeer vaatlijden. * Bij zeer vergevorderde nierinsufficiëntie: myoclonieën, stuipen, bewustzijnsverlaging, coma. * Kinderen met CKD vertonen groeistoornissen. #### 2.2.3 Specifieke onderzoeken * **Urineonderzoek:** * **Urinesediment:** Aanwezigheid van cellen en cilinders. * **Proteïnurie:** Bepaling via dipstick, 24-uurs proteïnurie, of proteïne/creatinine ratio. * **Creatinineklaring:** Kan zinvol zijn bij afwijkende spiermassa. * **Bence Jones eiwitten:** Bij vermoeden van multipel myeloom. > **Cave:** Urinedipsticks kleuren positief bij albuminurie, niet bij Bence Jones eiwitten. * **Bloedonderzoek:** * **Serumcreatinine:** Nodig voor het bepalen van de nierfunctie. * **Geschatte creatinineklaring (eCC) en glomerulaire filtratiesnelheid (eGFR):** Berekend met formules zoals Cockcroft-Gault, MDRD, of CKD-EPI. $$ \text{eGFR} = f(\text{serumcreatinine}, \text{leeftijd}, \text{geslacht}, \text{etniciteit}) $$ * **Elektroforese:** Voor detectie van monoklonale gammopathie en multipel myeloom. * **Vrije lichte ketens:** Verhoogd serumconcentratie door verminderde renale klaring kan voorkomen, zelfs zonder monoklonale gammopathie. * **Virustesten:** Hepatitis B, C en HIV bij glomerulair lijden. Hepatitis B serologie is ook belangrijk voor vaccinatie-indicaties of isolatiemaatregelen bij hemodialyse. > **Tip:** eGFR-formules zijn minder betrouwbaar bij zeer lage GFR of sterk afwijkende spiermassa. * **Beeldvorming:** * **Echografie van het abdomen:** Essentieel. Toont niergrootte, cortexdikte, stuwing, stenen, tumoren, asymmetrie. CKD patiënten hebben meestal kleine nieren, behalve bij cystische nieren, diabetes, amylose, of multipel myeloom. * **Doppleronderzoek:** Beoordeelt nierdoorbloeding; kan renale arteriestenose aantonen. * **Radiografie overzicht abdomen:** Kan nierstenen en verkalkingen aantonen. * **CT-scan en MRI:** Meestal niet routinematig, wel op indicatie (tumoren, retroperitoneale fibrose, urolithiase). > **Cave:** Joodhoudend contrast kan acute nierfunctie-achteruitgang veroorzaken. Gadoliniumcontrast kan nefrogene systemische fibrose geven bij CKD stadium 4 en 5 en moet vermeden worden. * **Nierbiopt:** * Geïndiceerd bij onverklaard CKD zonder contra-indicaties (bv. kleine nieren, unieke nier, oncontroleerbare hypertensie, uitgesproken obesitas, stollingsstoornissen). * Bij vergevorderd nierlijden kan de etiologie soms niet meer achterhaald worden door weefseldestructie. ### 2.3 Evolutie van chronisch nierlijden CKD is meestal progressief. Factoren die de progressie beïnvloeden zijn: * De specifieke oorzaak (bv. glomerulonefritis evolueert vaak sneller dan tubulo-interstitiële nefritis). * Hypertensie en proteïnurie zijn geassocieerd met snelle progressie. **Mechanism van progressie:** * **Glomerulaire hyperfiltratie:** Als reactie op een verminderd aantal nefronen, leidt verhoogde intraglomerulaire druk (door o.a. Angiotensine II en systemische hypertensie) tot hyperfiltratie, proteïnurie en glomerulosclerose (secundaire FSGS). * **Tubulo-interstitiële schade:** Directe werking van Angiotensine II en eiwitten in de urine kunnen leiden tot inflammatie, fibrose en tubulaire atrofie. Het gebruik van ACE-inhibitoren (ACE-I), angiotensine receptor antagonisten (ARB), en SGLT-2 inhibitoren bij proteïnurie, samen met bloeddrukverlaging, kan deze vicieuze cirkel vertragen. ### 2.4 Complicaties van chronisch nierlijden CKD kan leiden tot diverse complicaties: * **Anemie:** Meestal door tekort aan erytropoëtine (EPO), maar ook door uremische toxines, inflammatie, ijzertekort, of bloedverlies. Patiënten met polycystische nieren zijn minder anemisch. * **Botpathologie (Renale osteodystrofie):** Complex en kan omvatten: * Tekort aan actief vitamine D (osteomalacie). * Hyperparathyreose (secundair of autonoom). * Adynamische botziekte (iatrogeen door overmatige vitamine D of calcium). * Parameters om te volgen: calcium, fosfor, parathormoon (PTH). * **Cardiovasculair lijden:** CKD en proteïnurie zijn belangrijke risicofactoren. Oorzaken zijn diffuus vaatlijden, hypertensie, hyperfosfatemie, hyperparathyreose, inflammatie, en ondervoeding. Linker ventrikel hypertrofie is frequent. * **Versnelde vaatverkalking:** Verband met botpathologie, hypertensie en uremische toxines. * **Hypertensie:** Zeer frequent geassocieerd met CKD. * **Infectie:** Verhoogde vatbaarheid door verminderde afweermechanismen, huidbarrière-doorbraak (fistel, katheter), en immuunsuppressieve medicatie. * **Gastro-intestinale complicaties:** Vertraagde maaglediging, obstipatie, peptische ulceraties. * **Malnutritie:** Risico bij eiwitbeperkend dieet. * **Maligniteiten:** Verhoogde incidentie van nier- en blaastumoren bij bepaalde CKD oorzaken. * **Jicht.** * **Stoornissen in het centrale zenuwstelsel:** Slaapstoornissen, verminderde intellectuele capaciteit, convulsies (vaak iatrogeen door medicatie), coma. * **Polyneuropathie:** Onrustige benen, 'burning foot' syndroom. * **Endocriene stoornissen:** Hyperprolactinemie, cyclusstoornissen, groeistoornissen bij kinderen, erectiele dysfunctie. * **Pericarditis:** Uremische pericarditis is een indicatie voor dialyse. * **Verhoogde bloedingsneiging:** Door plaatjesdysfunctie. * **Oligurie:** Treedt pas op bij extreem lage GFR. * **Ionenstoornissen:** Acidose, hyperkaliëmie, hypocalcemie, hyperfosfatemie. ### 2.5 Behandeling en opvolging van chronisch nierlijden De behandeling is gericht op het vertragen van de progressie, behandelen van complicaties, en voorbereiden op nierfunctievervangende therapie. #### 2.5.1 Behandeling van omkeerbare oorzaken en preventie * Behandeling van onderliggende nierziekten. * Vermijden van hypovolemie, nefrotoxische medicatie en jodiumhoudend contrast. * Noodzakelijke dosisreductie van medicatie aangepast aan renale klaring. #### 2.5.2 Renoprotectie Doel: Verdere achteruitgang van nierfunctie vertragen. * **Streefwaarden:** Bloeddruk < 140/90 mmHg (of < 130/80 mmHg bij proteïnurie); proteïnurie < 0.5-1 g/24 uur. * **Medicatie:** * ACE-inhibitoren (ACE-I) of Angiotensine receptor antagonisten (ARB) + zoutbeperking. * SGLT-2 inhibitoren (bij proteïnurie). * Diuretica, calciumblokkers (diltiazem) indien nodig. > **Cave:** ACE-I/ARB kunnen acute GFR-daling veroorzaken, vooral bij renale arteriestenose of ondervulling. Controleer serumcreatinine en kalium na start. * **Overige maatregelen:** Rookstop, correctie hyperlipidemie, eiwitbeperkend dieet (0.8-1.0 g/kg), gewichtsreductie, goede glycemieregeling bij diabetes. #### 2.5.3 Behandeling van complicaties * **Renale anemie:** Recombinant erytropoëtine (EPO). Streefwaarde Hb is 11 g/dl. * **Botproblematiek:** * Vitamine D deficiëntie: Vitamine D3 (cholecalciferol). * Hypocalcemie/hyperparathyreose: 1-alfa-hydroxyvitamine D (alfacalcidol) of 1,25-dihydroxyvitamine D3 (calcitriol). * Hyperfosfatemie: Fosfaatbeperkend dieet, fosfaatbinders (calciumhoudend of niet-calciumhoudend zoals sevelamer). * Therapieresistente hyperparathyreose: Partiële parathyroïdectomie. * **Cardiovasculaire ziekten:** Behandeling van hypertensie, vochtopstapeling (diuretica), vermijden hypercalcemie/hyperfosfatemie. * **Infecties:** Preventie door vaccinatie (hepatitis B, influenza, pneumokokken) en hygiënische maatregelen. * **Ionen- en zuurbase stoornissen:** * Metabole acidose: Natriumbicarbonaat (NaHCO₃). * Hyperkaliëmie: Kaliumbeperkend dieet, kaliumbinders, dialyse. * Hypocalcemie/Hyperfosfatemie (zie botproblematiek). #### 2.5.4 Dieetadvies Afhankelijk van GFR, ionenstoornissen, voedingstoestand en onderliggende ziekte. * Kaliumbeperking (fruit, groenten, koffie, chocolade). * Fosfaatbeperking (zuivelproducten, eiwitrijke voeding, toegevoegde fosfaten). * Zoutbeperking. #### 2.5.5 Voorbereiding op nierfunctievervangende therapie * **Timing:** Meestal bij GFR 10-8 ml/min/1.73m², maar individueel bepaald op basis van symptomen (tussen 15 en 6 ml/min). * **Therapieën:** Hemodialyse, peritoneale dialyse, niertransplantatie. * **Voorbereiding:** Informatie, keuzehulp, aanleg vaattoegang (AV-fistel voor hemodialyse), plaatsing PD-katheter, opleiding, psychologische ondersteuning. * **Contra-indicaties:** Beoordeling voor PD, HD en transplantatie. * **Vaccinatie:** Hepatitis B schema's aangepast. ## 2.6 Indeling van Chronisch Nierlijden op Basis van GFR en Proteïnurie De ernst van CKD wordt ingedeeld in stadia op basis van geschatte glomerulaire filtratiesnelheid (eGFR) en de aanwezigheid van nierschade of proteïnurie. | Stadium | Beschrijving | GFR (ml/min/1.73m²) | Aanpak | | :------ | :---------------------------------------------- | :------------------ | :------------------------------------------------------------------------------------------------------- | | G1 | Niesschade zonder verlaagde GFR (normaal of hoog) | >90 | Diagnose en behandeling onderliggende oorzaken, behandeling comorbiditeit, cardiovasculair risicovermindering | | G2 | Niesschade met milde daling GFR | 60-89 | Idem G1 + inschatten van progressie | | G3 | Matige daling GFR | 30-59 | Idem G2 + opsporen en behandelen van complicaties | | G4 | Ernstige daling GFR | 15-29 | Idem G3 + voorbereiden op nierfunctievervangende therapie | | G5 | Nierfalen (eindstadium nierlijden) | <15 of dialyse | Idem G4 + opstarten nierfunctievervangende therapie | **Algemene Principes voor Behandeling en Opvolging:** 1. Behandeling van omkeerbare oorzaken (bv. infectie, obstructie, dehydratie, nefrotoxische producten). 2. Preventie van additionele nierschade. 3. Vertragen van de progressie van nierlijden ('renoprotectie'). 4. Behandelen van complicaties (bv. uremische pericarditis, encefalopathie, bloedingsdiathese, vochtophoping, refractaire hypertensie, nausea, malnutritie, therapieresistente ionen- of zuurbasestoornissen). 5. Dieetadvies. 6. Voorbereiden van de patiënt op nierfunctievervangende therapie (dialyse, niertransplantatie). --- # Evolutie, complicaties en behandeling van chronisch nierlijden Dit onderwerp behandelt de progressieve aard van chronisch nierlijden (CKD), de vicieuze cirkel van nierbeschadiging, de diverse complicaties en de behandelingsstrategieën, inclusief renoprotectie en dieetadvies. ## 3.1 Definitie en prevalentie van chronisch nierlijden Chronisch nierlijden (CKD) wordt gedefinieerd als de aanwezigheid van nierschade of een geschatte glomerulaire filtratiesnelheid (eGFR) lager dan 60 ml/min/1.73m² gedurende minstens 3 maanden. Tekenen van nierschade omvatten afwijkingen in bloed- of urineonderzoek, pathologisch onderzoek of beeldvorming. CKD wordt ingedeeld in stadia op basis van eGFR en proteïnurie, waarbij stadium 5 (eindstadium nierfalen, ESRD) de ernstigste vorm is. CKD treft ongeveer 5% van de algemene bevolking, met CKD 5 bij 0.1-0.2%. De eGFR daalt progressief vanaf 40 jaar. In België is er een zorgtraject voor chronische nierinsufficiëntie voor patiënten met eGFR < 45 ml/min/1.73m² en/of proteïnurie > 1 g/dag, om de progressie te vertragen en complicaties te voorkomen. Vroege diagnose is cruciaal om de noodzaak van dialyse te vermijden, aangezien nierfunctievervangende therapie belastend is en hoge kosten met zich meebrengt. CKD is tevens een belangrijke risicofactor voor cardiovasculaire aandoeningen. ### 3.1.1 Indeling van chronisch nierlijden op basis van oorzaak De oorzaken van CKD kunnen worden ingedeeld op basis van de locatie van de initiële schade: * **Prerenaal:** Minder frequent als oorzaak van chronisch nierlijden, in tegenstelling tot acuut nierlijden. Kan optreden bij ernstig chronisch hartfalen of langdurig hepatorenaal syndroom. * **Vasculair:** Een belangrijke oorzaak, waaronder nefrosclerose (door hypertensie), arteria renalis stenose (atheromatose, fibromusculaire dysplasie), aorta-aneurysma met onvoldoende nierdoorbloeding, en vaatontstekingen (vasculitis) van de nierbloedvaten. Atheromatose is de meest voorkomende oorzaak binnen deze groep. * **Glomerulair:** Glomerulopathieën zoals focale segmentale glomerulosclerose, membraneuze nefropathie, membranoproliferatieve glomerulonefritis, IgA-nefropathie, en syndroom van Alport. Kan secundair zijn aan diabetes, auto-immuunziekten, amyloïdose, infecties (HIV, HCV, HBV), of aan andere nierziekten met verlies van functionele nefronen (maladaptieve glomerulosclerose). * **Tubulo-interstitieel:** Oude oorzaken zijn analgetica-nefropathie (door fenacetine misbruik), chronische pyelonefritis door reflux, toxische/medicamenteuze oorzaken (lithium, chemotherapie, lood), genetische oorzaken, auto-immuunziekten (Sjögren), sarcoïdose, multipel myeloom, nefrocalcinose, Chinese kruiden nefropathie, en Balkan nefropathie. * **Postrenaal:** Veroorzaakt door urolithiase, prostaatlijden, tumoren in het kleine bekken, retroperitoneale fibrose, of een neurogene blaas. * **Genetisch:** Polycystische nierziekte, primaire hyperoxalurie, dragerschap van APOL1 risico-allelen, syndroom van Alport. De meest voorkomende oorzaken van nierlijden bij nieuwe dialyse patiënten in Vlaanderen zijn renovasculair lijden, diabetische nefropathie, immunologische oorzaken, cardio-renaal lijden, tubulo-interstitieel lijden en cystische nieraandoeningen. Bij vergevorderde nierschade kan de primaire oorzaak vaak niet meer achterhaald worden. ### 3.1.2 Risicopopulaties voor CKD Patiënten met hypertensie, diabetes mellitus, hart- en vaatziekten, auto-immuunziekten, nierstenen, recidiverende urineweginfecties, gebruik van nefrotoxische medicatie, en nierziekten in de familie lopen een verhoogd risico op het ontwikkelen van CKD. ## 3.2 Diagnostische uitwerking van chronisch nierlijden ### 3.2.1 Anamnese De anamnese richt zich op klachten gerelateerd aan nierlijden, onderliggende ziekten (hypertensie, diabetes, auto-immuunziekten, infecties), en symptomen van het uremisch syndroom, die vaak aspecifiek zijn en pas optreden bij een GFR lager dan 20 ml/min. Deze symptomen kunnen omvatten: moeheid, concentratiestoornissen, jeuk, anorexie, misselijkheid, braken, smaakstoornissen, polyneuropathie (rusteloze benen, paresthesieën), spierkrampen, vochtretentie (oedeem, nycturie), dyspneu, hematomen, polyurie, en amenorroe. Uremische retentieproducten, in verhoogde concentratie bij verminderde renale klaring, zijn verantwoordelijk voor deze symptomen. Ureum en creatinine zijn merkers, maar niet direct toxisch. Belangrijke informatie uit de anamnese omvat: * Duur en evolutie van de klachten (meestal traag progressief). * Medicatie-inname (vooral NSAIDs, pijnstillers, antibiotica, chemotherapie). * Medische voorgeschiedenis (diabetes, nierstenen, infecties, nefrectomie, hypertensie, auto-immuunziekten, jicht, radiotherapie, chemotherapie, vaatlijden, hartritmestoornissen, zwangerschapsproblemen, druggebruik, hepatitis). * Eerdere urine- of bloedonderzoeken. * Beroepsanamnese en hobby's (contact met zware metalen). * Familiale anamnese (nierlijden, nefrolithiasis, jicht). * Genetische afkomst (bijv. APOL1-allelen bij personen van subsaharisch Afrikaanse afkomst). ### 3.2.2 Klinisch onderzoek Klinische bevindingen kunnen omvatten: * Hypertensie. * Oedeem (overvulling, nefrotisch syndroom). * Crepitaties in de longen (overvulling). * Hematomen, vale huidskleur (anemie, nierfalen), krabletsels. * Pericardwrijven (uremische pericarditis). * Cachexie, geringe spiermassa. * Nagelafwijkingen, foetor ex ore. * Grote nieren/lever (polycysteus). * Teken van onderliggende ziekten (diabetische retinopathie, perifere vaatlijden). * Bij zeer vergevorderde nierinsufficiëntie: myoclonieën, stuipen, bewustzijnsdaling, coma. * Groeistoornissen bij kinderen. ### 3.2.3 Laboratoriumonderzoek * **Urineonderzoek:** * Urinesediment (cellen, cilinders). * Proteïnurie (dipstick, 24-uurs proteïnurie, proteïne/creatinine ratio). * Creatinineklaring (soms nuttig bij afwijkende spiermassa). * Bence Jones eiwitten (bij verdenking op multipel myeloom). * **Bloedonderzoek:** * Serumcreatinine concentratie (bepaling van nierfalen). * Geschatte creatinineklaring (Cockcroft-Gault) en geschatte GFR (MDRD, CKD-EPI). * Elektroforese (monoklonale gammopathie, multipel myeloom). * Vrije lichte ketens (verhoogd bij verminderde renale klaring). * Virustesten (Hepatitis B, C, HIV). * Hepatitis B serologie (vaccinatienoodzaak, isolatiemaatregelen bij hemodialyse). ### 3.2.4 Beeldvorming * **Echografie van het abdomen:** Beoordeelt niergrootte, cortexdikte, stuwing, stenen, tumoren, symmetrie. Typisch kleine nieren bij CKD, met uitzonderingen (polycystische nieren, diabetes, amyloïdose, multipel myeloom). * **Doppler onderzoek:** Beoordeelt nierdoorbloeding (arteria renalis stenose). * **Radiografie abdomen:** Nierstenen, verkalkingen. * **CT scan en MRI:** Meestal niet nodig, enkel op indicatie (tumoren, retroperitoneale fibrose, urolithiase). Jodiumhoudend contrast (CT) kan acuut nierfalen veroorzaken. Gadolinium (MRI) kan nefrogene systemische fibrose geven bij CKD stadium 4 en 5. ### 3.2.5 Nierbiopt Een nierbiopt is geïndiceerd bij onverklaard chronisch nierlijden, tenzij er contra-indicaties zijn (kleine nieren, unieke nier, oncontroleerbare hypertensie, pyelonefritis, obesitas, stollingstoornissen). Bij vergevorderd nierlijden kan het biopt de etiologie niet altijd achterhalen door destructie van het nierweefsel. ## 3.3 Evolutie van chronisch nierlijden CKD is doorgaans progressief. De snelheid van achteruitgang hangt af van de oorzaak; glomerulonefritis evolueert sneller dan tubulo-interstitiële nefritis. Hypertensie en proteïnurie zijn merkers van een slechte prognose en versnellen de progressie. ### 3.3.1 Vicieuze cirkel van nierbeschadiging * **Glomerulaire hyperfiltratie:** Als reactie op een verminderd aantal nefronen, ontstaat hyperfiltratie in de resterende glomeruli. Angiotensine II veroorzaakt vasoconstrictie van de efferente arteriole, wat leidt tot verhoogde intraglomerulaire druk en filtratie per nefron. Systemische hypertensie draagt hieraan bij. Dit leidt tot proteïnurie en glomerulosclerose (secundaire focaal segmentale glomerulosclerose). * **Tubulo-interstitiële schade:** Progressieve tubulo-interstitiële beschadiging met fibrose kan optreden door directe werking van angiotensine II en door eiwitten in de urine. Tubulaire cellen produceren inflammatoire mediatoren, wat leidt tot interstitiële ontsteking, fibrose en verdere nierfunctieafname. Anatomopathologisch ziet men interstitiële fibrose en tubulaire involutie. Deze vicieuze cirkel kan vertraagd worden door ACE-inhibitoren, angiotensine receptor antagonisten, SGLT-2 inhibitoren (bij proteïnurie), en verlaging van de arteriële bloeddruk. Rookstop, correctie van hyperlipidemie, eiwitbeperkt dieet, en gewichtsverlies dragen ook bij aan het vertragen van de progressie. ## 3.4 Complicaties van chronisch nierlijden ### 3.4.1 Anemie De voornaamste oorzaak is een tekort aan erythropoëtine (EPO), dat in de nieren wordt aangemaakt. Andere oorzaken zijn: aanwezigheid van uremische toxines, inflammatie, ijzertekort, vitamine B12- of foliumzuurdeficiëntie. Rode bloedcellen hebben een korter halfleven door uremische toxines. Bloedverlies door bloedafnames of gastro-intestinale bloedingen speelt ook een rol. ### 3.4.2 Botpathologie (Renale osteodystrofie) Complex en omvat: 1. **Tekort aan actief vitamine D:** Nieren hydroxyleren vitamine D3 onvoldoende, leidend tot hypocalcemie en stimulatie van de bijschildklieren (secundaire hyperparathyreoïdie). 2. **Hyperparathyreoïdie:** Verhoogde fosfaatemie (door verminderde klaring) en hypocalcemie stimuleren PTH-productie. Chronische stimulatie kan leiden tot autonome bijschildklierfunctie, botresorptie, hypercalcemie en hyperfosfatemie, wat vaat- en hartklepverkalkingen veroorzaakt. 3. **Adynamische botziekte:** Vaak iatrogeen door overmatige toediening van vitamine D of calcium, leidend tot onderdrukking van PTH en verminderde calciumopname door het bot. Parameters die opgevolgd worden: calcium, fosfor, en parathormoon. Corticosteroïden kunnen leiden tot botontkalking. ### 3.4.3 Cardiovasculair lijden CKD en proteïnurie zijn belangrijke risicofactoren voor cardiovasculaire ziekte. Oorzaken van mortaliteit zijn hartfalen, myocardinfarct, plotse dood en beroerte. Vaatlijden is diffuus, met coronair lijden, perifere vaatziekten, cerebrovasculair lijden, angor abdominalis en hartklepverkalkingen. Naast traditionele risicofactoren (roken, leeftijd, hypertensie, diabetes, hypercholesterolemie), zijn er niet-traditionele risicofactoren: verhoogde calciumload, hyperfosfatemie, hyperparathyreoïdie, ondervoeding en inflammatie. Linker ventrikel hypertrofie is frequent bij CKD 5. ### 3.4.4 Versnelde vaatverkalking Nauw verbonden met botpathologie en de behandeling ervan, maar ook met hypertensie en uremische toxines. ### 3.4.5 Hypertensie CKD is frequent geassocieerd met hypertensie. ### 3.4.6 Infecties Patiënten met nierinsufficiëntie zijn vatbaarder voor infecties door verminderde afweermechanismen (uremische toxines), doorbraak huidbarrière (dialyseaccessen), en immunosuprressieve medicatie. Virale infecties zoals hepatitis B en C waren vroeger frequent bij hemodialyse. ### 3.4.7 Gastro-intestinale complicaties Vertraagde maaglediging, peptische ulceraties, en obstipatie komen voor. ### 3.4.8 Malnutritie Een verhoogd risico bestaat bij chronische dialysepatiënten. ### 3.4.9 Maligniteiten Verhoogde incidentie van nier- en blaastumoren bij chronische dialysepatiënten, met name bij cystevorming of analgetica nefropathie. ### 3.4.10 Jicht Kan voorkomen bij CKD. ### 3.4.11 Stoornissen in het centrale zenuwstelsel Nierinsufficiëntie kan leiden tot traagheid, verminderde intellectuele capaciteiten, slaperigheid, coma, en dood. Convulsies kunnen iatrogeen zijn door medicatie, of gerelateerd aan het desequilibrium syndroom tijdens dialyse. Depressie en polyneuropathie (rusteloze benen, branderige voeten) komen frequent voor. ### 3.4.12 Endocriene stoornissen Hyperprolactinemie, cyclusstoornissen, groeistoornissen bij kinderen, erectiele dysfunctie, en hypoglecemie door verminderde insulineafbraak. ### 3.4.13 Pericarditis Uremische pericarditis is een absolute indicatie voor het starten van dialyse. ### 3.4.14 Verhoogde bloedingsneiging Door plaatjesdysfunctie. ### 3.4.15 Ionenstoornissen Acidose en hyperkaliëmie kunnen optreden bij vergevorderde nierinsufficiëntie. Hypocalcemie en hyperfosfatemie zijn ook frequent. Oligurie is geen typisch symptoom, tenzij bij extreem lage GFR. Oedeem kan optreden bij nefrotisch syndroom of vergevorderd nierfalen. ## 3.5 Opvolging en behandeling van chronisch nierlijden ### 3.5.1 Behandeling van omkeerbare oorzaken Verwijzing naar specifieke hoofdstukken over onderliggende nierziekten. ### 3.5.2 Preventie van additionele nierschade * Vermijd hypovolemie. * Vermijd nefrotoxische medicatie en jodiumhoudend contrast. * Pas de dosering van medicatie aan op basis van de renale klaring. ### 3.5.3 Renoprotectie Doel is het vertragen van de achteruitgang van de nierfunctie. Streefwaarden zijn een bloeddruk lager dan 140/90 mmHg (of 130/80 mmHg bij proteïnurie) en proteïnurie lager dan 0.5-1 g/24 uur. * **Medicamenteuze behandeling:** * ACE-inhibitoren (ACE-I) of angiotensine II receptor antagonisten (ARB): Verminderen de compensatoire hyperfiltratie en proteïnurie door angiotensine II geïnduceerde vasoconstrictie van de efferente arteriole tegen te gaan. Mogelijke bijwerkingen: hyperkaliëmie, hypotensie, acute nierinsufficiëntie (vooral bij arteria renalis stenose). Opstarten met lage dosis, met controle van serumcreatinine en kaliëmie. Contra-indicaties: hypovolemie, hemodynamische instabiliteit, bilaterale arteria renalis stenose. * SGLT-2 inhibitoren: Worden ook gebruikt voor renoprotectie bij CKD met proteïnurie. * Calciumantagonisten (zoals diltiazem) kunnen ook een rol spelen. * **Andere maatregelen:** Rookstop, correctie hyperlipidemie, eiwitbeperkend dieet ($0.8-1.0$ g/kg), reductie overgewicht, zoutbeperkend dieet (tenzij bij renaal zoutverlies), goede glycemieregeling bij diabetes. ### 3.5.4 Behandeling van complicaties * **Renale anemie:** Behandeling met recombinant erythropoëtine (EPO) als andere oorzaken zijn uitgesloten (Hb-streefwaarde is 11 g/dl). Kan IV of SC toegediend worden. EPO-resistentie vereist onderzoek naar ijzertekort en inflammatie. Intraveneus ijzer wordt vaak toegediend bij hemodialyse patiënten. * **Botproblematiek:** * Vitamine D-deficiëntie: Vitamine D3 (colecalciferol). * Hypocalcemie met hyperparathyreoïdie: Actief vitamine D (alfacalcidol of calcitriol). * Hyperfosfatemie: Fosfaatbeperkend dieet en fosfaatbinders (calciumhoudend of niet-calciumhoudend, zoals sevelamer) tijdens maaltijden. * Therapieresistente hyperparathyreoïdie: Partiële parathyreoïdectomie. * **Cardiovasculaire ziekten:** Behandeling van hypertensie (combinatie van antihypertensiva), vochtopstapeling (diuretica - voorzichtig met kaliumsparende i.c.m. ACE-I/ARB), en vermijding van hypercalcemie en hyperfosfatemie. Rookstop. * **Infecties:** Vaccinatie (hepatitis B, influenza, pneumokokken). Hygiënische maatregelen ter voorkoming van overdracht en bloedstroominfecties. * **Ionen- en zuurbase stoornissen:** * Metabole acidose: Correctie met natriumbicarbonaat per os, eiwitbeperkend dieet. * Hyperfosfatemie: Fosfaatbeperkend dieet, fosfaatbinders, dialyse. * Hyperkaliëmie: Kaliumbeperkend dieet, kaliumbinders (polystyreensulfonaat - voorzichtig bij verminderde darmmotiliteit). Stoppen van kaliumverhogende medicatie. Dialyse corrigeert hyperkaliëmie. ### 3.5.5 Dieetadvies Afhankelijk van het stadium van CKD, ionenstoornissen, voedingstoestand, restdiurese en geassocieerde ziekten. * **Kaliumbeperking:** Beperken van fruit, groenten, koffie, chocolade, noten. Geen vervangzout. * **Fosfaatbeperking:** Beperken van zuivel, eiwitrijke producten. Vermijden van toegevoegde fosfaten (voedseladditieven). * **Zoutbeperking.** ### 3.5.6 Voorbereiding op nierfunctievervangende therapie Dit is een langdurig proces dat tijdige verwijzing naar een nefrologisch centrum vereist voor predialyse begeleiding. * **Informatieverstrekking:** Over hemodialyse, peritoneale dialyse (PD) en niertransplantatie. * **Keuzebegeleiding:** Patiënt en familie worden begeleid bij hun keuze, rekening houdend met contra-indicaties (medisch, psychologisch, sociaal). * **Voorbereiding op PD:** Plaatsen en ingroeien van een PD-katheter. Patiënt wordt opgeleid in zelfstandige uitvoering. * **Voorbereiding op hemodialyse:** Aanleg van een arterio-veneuze (AV) fistel met voldoende rijpingsperiode (ongeveer 6 weken). Vermijden van bloedafnames en infusen in de arm met AV-fistel. Geen centrale veneuze katheters in de vena subclavia (risico op veneuze stenose). * **Vaccinatie:** Hepatitis B vaccinatie wordt opgestart. * **Psychologische ondersteuning:** Vaak noodzakelijk. ### 3.5.7 Indicaties voor opstarten nierfunctievervangende therapie Meestal gestart bij een GFR tussen 10 en 8 ml/min/1.73m², maar afhankelijk van symptomen kan dit eerder (vanaf 15 ml/min met symptomen) of later (tot 6 ml/min zonder symptomen) zijn. Factoren zoals diabetes, hypertensie, en leeftijd spelen een rol. Cockcroft-Gault en eGFR formules zijn minder betrouwbaar bij zeer lage GFR. Symptomen en klachten zijn doorslaggevend voor de beslissing. ### 3.5.8 Nierfunctievervangende therapieën * **Peritoneale dialyse (PD):** Maakt gebruik van de peritoneale membraan voor diffusie en osmose. Goedkoper dan hemodialyse en kan thuis worden uitgevoerd. Kan continu ambulant (CAPD) of automatisch 's nachts (APD) gebeuren. Contra-indicaties: uitgebreide vergroeiingen buikvlies, multipele operaties, hoog risico op peritonitis. Geschikt voor patiënten met hartfalen, leverfalen, ouderen, kinderen, en internationaal mobiele personen. Aandachtspunten: peritonitis, dyspneu/ortopneu door overvulling, obstipatie. * **Hemodialyse:** Bloed wordt buiten het lichaam gezuiverd door een kunstnier. Duurt meestal 4 uur, 3 keer per week. Langere dialysesessies verbeteren de tolerantie. Contra-indicaties: geen vaattoegang, hemodynamisch instabiele patiënt, transportmoeilijkheden. Aandachtspunten: hypotensie/weefselhypoperfusie tijdens/na dialyse, bloeding, infecties (AV-fistel, katheter), dyspneu/ortopneu door overvulling, krachtsvermindering in de benen (hyperkaliëmie), hoofdpijn na dialyse. Geen bloeddrukmetingen of bloedafnames aan de arm met AV-fistel. Medicatie moet aangepast worden aan de renale klaring en dialyseerbaarheid. * **Niertransplantatie:** Meestal de beste optie voor jonge patiënten. Contra-indicaties: maligniteit, significante cardiovasculaire morbiditeit, infectie, beperkte therapietrouw, beperkte levensverwachting. ## 3.6 Classificatie van CKD stadia | Stadium | Beschrijving | GFR (ml/min/1.73m²) | Aanpak | | :------ | :---------------------------------------------- | :------------------ | :------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | | G1 | Niesschade zonder gedaalde GFR (normaal of verhoogd) | >90 | Diagnose en behandeling onderliggende aandoeningen, behandeling comorbiditeit, tegengaan progressie, reductie cardiovasculair risico. | | G2 | Niesschade met milde daling GFR | 60-89 | Idem G1 + inschatten van progressie. | | G3 | Matige daling GFR | 30-59 | Idem G2 + opsporen en behandelen van complicaties. | | G4 | Ernstige daling GFR | 15-29 | Idem G3 + voorbereiden op nierfunctievervangende therapie. | | G5 | Nierfalen | <15 of dialyse | Idem G4 + opstarten nierfunctievervangende therapie. | ## 3.7 Algemene behandelingsstrategieën voor CKD 1. Behandeling van omkeerbare oorzaken (infectie, urinaire obstructie, volume depletie, nefrotoxische producten). 2. Preventie van additionele nierschade. 3. Vertragen van progressie nierlijden ('renoprotectie'). 4. Behandelen van complicaties (uremische pericarditis, encefalopathie, neuropathie, bloedingsdiathese, refractaire vochtophoping, oncontroleerbare hypertensie, nausea, braken, malnutritie, persistente ionen-/zuurbase stoornissen, jeuk, restless legs, slaperigheid). 5. Dieetadvies. 6. Voorbereiden van de patiënt op nierfunctievervangende therapie (dialyse, niertransplantatie). ### Renoprotectieve strategieën bij proteïnurie 1. ACE-inhibitoren of ARB in combinatie met zoutbeperking. 2. SGLT-2 inhibitoren. 3. Indien onvoldoende bloeddrukverlaging: eventueel diureticum, eventueel calciumblokker (diltiazem). ## 3.8 Complicaties en associaties bij ADPKD Chronische pijn door nier- en levercysten, bloeding in een cyste, ruptuur van een cyste, pyelonefritis, infectie van een cyste, nierstenen, intracranieel aneurysma, afwijking van hartkleppen. --- # Nierfunctievervangende therapieën: dialyse en transplantatie Dit gedeelte vergelijkt de verschillende vormen van nierfunctievervangende therapie, waaronder hemodialyse, peritoneale dialyse en niertransplantatie, met aandacht voor hun werking, aandachtspunten en potentiële problemen. ## 4. Nierfunctievervangende therapieën Nierfunctievervangende therapieën zijn noodzakelijk wanneer de nierfunctie dusdanig is afgenomen dat het lichaam niet meer adequaat kan functioneren. Deze therapieën zijn belastend voor de patiënt en breken met de natuurlijke leefstijl, wat grote kosten met zich meebrengt voor de gezondheidszorg. CKD is ook een belangrijke risicofactor voor hart- en vaatziekten. ### 4.1 Behandelingsvormen Er zijn drie hoofdtypen nierfunctievervangende therapieën: hemodialyse, peritoneale dialyse en niertransplantatie. #### 4.1.1 Niertransplantatie Niertransplantatie wordt beschouwd als de meest optimale therapie, met name voor jongere patiënten. Het is echter niet altijd een optie voor oudere patiënten met comorbiditeiten of een beperkte levensverwachting. Patiënten die wachten op een niertransplantatie worden tijdelijk behandeld met dialyse. Contra-indicaties voor niertransplantatie omvatten maligniteit, significante cardiovasculaire morbiditeit, actieve infecties, beperkte therapietrouw, en een beperkte levensverwachting. #### 4.1.2 Peritoneale dialyse (PD) Peritoneale dialyse is een vorm van dialyse waarbij gebruik wordt gemaakt van het buikvlies (peritoneum) als membraan voor de afvoer van afvalstoffen en overtollig vocht. ##### 4.1.2.1 Werkingsmechanisme Er wordt een katheter geplaatst in de peritoneale holte. Via deze katheter wordt spoelvloeistof (dialysaat) ingebracht. Kleine moleculen zoals ureum, afvalstoffen en ionen diffunderen vanuit het bloed via de capillairen van het peritoneum naar het dialysaat, gedreven door een concentratieverschil. Water wordt aangetrokken door osmose, voornamelijk door de hoge glucoseconcentratie in het dialysaat. Na een verblijftijd wordt de beladen spoelvloeistof verwijderd, en wordt verse spoelvloeistof ingebracht. Dit proces, bekend als een "wissel", herhaalt zich 4 tot 5 keer per dag. Door de continue uitwisseling is deze methode minder belastend voor het hart. ##### 4.1.2.2 Toedieningsvormen * **Continue ambulante peritoneale dialyse (CAPD):** De patiënt voert de wissels manueel uit, meestal 4-5 keer per dag. * **Automatische peritoneale dialyse (APD):** De wissels worden 's nachts uitgevoerd met behulp van een machine (cycler). Dit is met name geschikt voor kinderen. ##### 4.1.2.3 Indicaties en voordelen PD is bijzonder geschikt voor patiënten met hartfalen en leverfalen (met ascites), voor ouderen (omdat verplaatsing naar een dialysecentrum vermeden wordt), voor kinderen (nachtelijke APD), en voor personen met internationale mobiliteit. Het is over het algemeen goedkoper dan hemodialyse. ##### 4.1.2.4 Contra-indicaties en aandachtspunten * **Contra-indicaties:** Uitgebreide vergroeiingen en fibrose van het buikvlies, multipele buikoperaties, hoog risico op peritonitis (bv. na diverticulitis). Abdominale breuken moeten vooraf gecorrigeerd worden. * **Peritonitis:** Dit is de meest voorkomende complicatie, gekenmerkt door abdominale pijn, troebele uitloop, koorts en rillingen. Dit vereist onmiddellijke antibiotische behandeling. * **Dyspneu en orthopneu:** Vaak het gevolg van overvulling, wat strenge zout- en vochtbeperking en aanpassing van het spoelschema vereist. * **Obstipatie:** Moet voorkomen worden met voldoende laxerende medicatie. * **Medicatie:** Dosisaanpassingen zijn vaak noodzakelijk vanwege de verminderde renale klaring. Bij MRI's dient gadolinium vermeden te worden (risico op nefrogene systemische fibrose). * **Vaccinatie:** Jaarlijkse griepvaccinatie, vaccinatie tegen pneumokokken en COVID-19. #### 4.1.3 Hemodialyse (HD) Bij hemodialyse wordt het bloed buiten het lichaam gezuiverd via een kunstnier. Deze therapie verwijdert afvalstoffen, overtollig vocht, corrigeert ionenstoornissen en acidose. ##### 4.1.3.1 Werkingsmechanisme Bloed wordt via een arterio-veneuze (AV) fistel of een centrale veneuze katheter naar de dialysemachine geleid. De kunstnier bestaat uit capillaire vezels waarin het bloed stroomt, omgeven door dialysaat. Diffusie van afvalstoffen vanuit het bloed naar het dialysaat vindt plaats door de wand van de capillairen. Bicarbonaat diffundeert in omgekeerde richting. Het gebruikte dialysaat wordt afgevoerd en het gezuiverde bloed wordt teruggegeven aan de patiënt. Een typische behandeling duurt 4 uur en wordt 3 maal per week uitgevoerd. Langere dialysesessies, vooral 's nachts, verbeteren de tolerantie en afvalstoffenverwijdering. Anticoagulatie met heparine is nodig om stolling in het extracorporele circuit te voorkomen. ##### 4.1.3.2 Toedieningsvormen * **Hemodialyse in ziekenhuis:** De standaardvorm, waarbij de patiënt naar het ziekenhuis gaat voor de behandeling. * **Centra voor collectieve autodialyse:** Voor patiënten die relatief stabiel zijn en meer zelfstandigheid wensen. * **Nachtelijke hemodialyse of thuishemodialyse:** Minder frequent, maar biedt meer flexibiliteit. ##### 4.1.3.3 Indicaties en voordelen HD is een bewezen effectieve methode voor nierfunctie vervanging. ##### 4.1.3.4 Contra-indicaties en aandachtspunten * **Hypotensie en weefselhypoperfusie:** Vaak veroorzaakt door te snelle vochtverwijdering. Langere dialysebehandelingen en minder ultrafiltratie kunnen dit voorkomen. * **Bloeding na dialyse:** Versterkt door heparinegebruik. Bloederige ingrepen worden bij voorkeur op niet-dialysedagen uitgevoerd. * **Infecties:** Bacteriëmie, vaak vanuit de AV-fistel of katheter, vereist onmiddellijke antibiotische behandeling. * **Dyspneu en orthopneu:** Meestal gevolg van overvulling, behandeld met een dringende dialysesessie en vochtbeperking. * **Krachtsvermindering in benen:** Kan wijzen op levensbedreigende hyperkaliëmie, wat een dringende dialyse vereist. * **Hoofdpijn:** Vaak door efficiënte dialyse, maar kan ook wijzen op hersenbloeding. * **AV-fistel:** Geen bloeddrukmetingen, infusen of bloedafnames aan de arm met de AV-fistel om trombose te voorkomen. * **Centrale veneuze katheter:** Kan leiden tot veneuze stenose. * **Medicatie:** Dosisaanpassingen en controle op verwijdering door dialyse zijn essentieel. Bij voorkeur geen antihypertensiva direct vóór dialyse toedienen. * **Vaccinatie:** Jaarlijkse griepvaccinatie, vaccinatie tegen pneumokokken en COVID-19. Hepatitis B vaccinatie vereist aangepaste schema's. ### 4.2 Voorbereiding op nierfunctievervangende therapie De voorbereiding op dialyse of transplantatie is een langdurig proces dat informatieverstrekking, het maken van keuzes, het aanleggen van een vaattoegang (AV-fistel voor HD, katheter voor PD), opleiding en psychologische ondersteuning omvat. #### 4.2.1 Predialyse begeleiding Patiënten met chronisch nierlijden stadium G4 worden tijdig doorverwezen naar een nefrologisch centrum voor predialyse begeleiding. Dit team helpt de patiënt bij het maken van een geïnformeerde keuze voor de meest geschikte therapievorm. #### 4.2.2 Voorbereiding op peritoneale dialyse Na plaatsing van de PD-katheter wordt meestal enkele weken gewacht met het opstarten van de dialyse om een goede ingroei te waarborgen. Gedurende deze periode wordt de patiënt opgeleid voor zelfstandige uitvoering van de PD. #### 4.2.3 Voorbereiding op hemodialyse Vroeg in het ziekteverloop worden maatregelen genomen om de kwaliteit van het vaattoegang te optimaliseren. Een AV-fistel wordt tijdig aangelegd om een adequate "rijpingsperiode" van ongeveer 6 weken te garanderen. ### 4.3 Indicaties voor opstarten van nierfunctievervangende therapie Nierfunctievervangende therapie wordt meestal gestart wanneer de geschatte glomerulaire filtratiesnelheid (eGFR) tussen 10 en 8 ml/min/1.73m² daalt. De beslissing wordt echter individueel genomen, voornamelijk op basis van symptomen en klachten. Bij patiënten met diabetes en hypertensie wordt vaak vroeger gestart. Bij ouderen wordt eerder conservatief te werk gegaan. Het is belangrijk op te merken dat de Cockcroft-Gault en eGFR formules minder betrouwbaar kunnen zijn bij zeer lage GFR-waarden. De aanwezigheid van specifieke symptomen, zoals uremische pericarditis, encefalopathie, of therapieresistente ionen- en zuur-base stoornissen, kan een absolute indicatie zijn om direct te starten met dialyse. ### 4.4 Patiëntkeuze en multidisciplinaire aanpak De keuze tussen hemodialyse en peritoneale dialyse is niet definitief en kan in de loop der tijd veranderen. Een geïnformeerde keuze, met ondersteuning van een multidisciplinair team (nefroloog, verpleegkundigen, diëtist, psycholoog, sociaal werker), is cruciaal. Ook de huisarts speelt een belangrijke rol in het begeleiden van de patiënt en zijn familie. --- # Specifieke oorzaken van chronische tubulo-interstitiële nefritis en polycystische nierziekten Dit onderwerp behandelt de specifieke oorzaken van chronische tubulo-interstitiële nefritis, waaronder nefropathie door analgetica en Chinese kruiden, en polycystische nierziekten, met een focus op autosomaal dominante polycystische nierziekte (ADPKD). ## 5. Specifieke oorzaken van chronische tubulo-interstitiële nefritis en polycystische nierziekten ### 5.1 Chronische tubulo-interstitiële nefritis (CIN) Chronische tubulo-interstitiële nefritis wordt gekenmerkt door tubulaire dysfunctie, wat kan leiden tot het Fanconi syndroom, tubulaire acidose, nefrogene diabetes insipidus en hypokaliëmie, naast een algemene daling van de nierfunctie. Het urinesediment is doorgaans leeg en proteïnurie is niet prominent aanwezig. Pathologisch ziet men een cellulair infiltraat in het interstitium, gevolgd door interstitiële fibrose en tubulaire atrofie. #### 5.1.1 Analgetica-nefropathie Vroeger was chronische interstitiële nefritis, voornamelijk door overmatig gebruik van fenacetine, een frequente oorzaak van eindstadium nierfalen in Vlaanderen, met een hogere incidentie bij vrouwen. Sinds het verdwijnen van fenacetine uit de markt is de incidentie drastisch gedaald. * **Klinische presentatie:** Vaak weinig symptomen, behalve polyurie en nycturie door stoornis in de urinaire concentratie. Hypertensie en oedeem treden meestal pas op bij vergevorderd nierfalen. Klachten gerelateerd aan chronisch nierlijden kunnen aanwezig zijn. * **Urineonderzoek:** Weinig afwijkingen, soms milde proteïnurie bij gevorderd lijden en soms steriele pyurie. Een gebrekkige zoutreabsorptie en gestoorde concentratiemogelijkheid leiden tot isosthenurie. * **Bloedonderzoek:** Langzame stijging van serumcreatinine duidt op dalende nierfunctie. Tubulaire schade kan zich uiten als acidose. Andere afwijkingen die passen bij nierinsufficiëntie, zoals anemie, kunnen aanwezig zijn. * **Beeldvorming:** Bilateraal geschrompelde, onregelmatig afgelijnde nieren. Papillaire verkalkingen kunnen zichtbaar zijn met echografie of CT-scan. * **Histologie:** Nierbiopten worden zelden genomen, maar tonen interstitiële infiltraten en fibrose. * **Therapie:** Stoppen van de uitlokkende factor (pijnstillende medicatie) is cruciaal. Er bestaat geen specifieke therapie. * **Complicaties:** Sterk verhoogd risico op urotheeltumoren (transitioneel celcarcinoom). Papilnecrose, wat zich kan uiten met flankpijn, hematurie en steriele pyurie, is een andere complicatie. #### 5.1.2 Interstitiële nefritis door Chinese kruiden (aristolochic acid nephropathy) In de jaren negentig werd een uitbraak van interstitiële nefritis met snelle progressie naar eindstadium nierfalen vastgesteld, veroorzaakt door aristolochiazuur in Chinese vermageringskruiden. Net als bij analgetica-nefropathie is er een zeer hoge incidentie van urotheeltumoren bij deze patiënten. #### 5.1.3 Balkan endemische nefropathie Deze aandoening komt voor in Zuidoost-Europa en wordt vermoedelijk ook veroorzaakt door het nefrotoxische aristolochiazuur. Het klinische beeld is vergelijkbaar met analgetica-nefropathie. #### 5.1.4 Mesoamerican nephropathy Chronische interstitiële nefritis in agrarische gemeenschappen in Midden-Amerika, vermoedelijk veroorzaakt door een combinatie van toxische agentia en dehydratie. #### 5.1.5 Refluxnefropathie/chronische pyelonefritis Herhaalde of persisterende urineweginfecties, vaak geassocieerd met afwijkingen van de urinewegen zoals reflux, obstructie en lithiase, leiden tot chronische pyelonefritis. Dit resulteert in wigvormige zones van interstitiële fibrose en tubulaire involutie, met een cellulair infiltraat in het interstitium. #### 5.1.6 Chronisch obstructieve nefropathie Chronische afloopstoornissen van de urine, zoals die veroorzaakt worden door prostaatlijden, tumoren in het kleine bekken of retroperitoneale fibrose, kunnen eveneens leiden tot chronische tubulo-interstitiële schade. #### 5.1.7 Andere oorzaken van CIN * **Hypercalciurie, hyperoxalurie (primair of secundair), hyperfosfaturie:** Kunnen leiden tot chronisch tubulo-interstitieel nierlijden en nierstenen. * **Sarcoïdose:** Kan granulomateuze interstitiële nefritis, nefrocalcinose (in kader van hypercalciëmie) en nefrolithiase veroorzaken. * **Multipel myeloom:** Kan leiden tot chronisch tubulo-interstitieel lijden. * **Loodnefropathie:** Kenmerkt zich door chronische interstitiële nefritis, hypertensie en is vaak geassocieerd met jicht. * **Lithiumnefropathie:** Lithiumgebruik, voorgeschreven voor bipolaire stoornissen, kan leiden tot nefrogene diabetes insipidus (polyurie met gedilueerde urine, compensatie door veel drinken; risico op hypernatriëmie bij onvoldoende vochtinname) en chronische interstitiële nefritis met nierfunctieverlies. * **Autosomaal dominante tubulo-interstitiële nierziekte (ADTKD):** Kenmerkt zich door chronische interstitiële nefritis met een leeg urinesediment, weinig tot geen proteïnurie, kleine nieren met cysten, hypertensie die niet op de voorgrond staat, en vaak hyperuricemie en jicht. Andere nierziekten zoals glomerulonefritis en vasculair nierlijden kunnen uiteindelijk ook leiden tot chronische tubulo-interstitiële schade. ### 5.2 Polycystische nierziekten Polycystische nierziekten zijn typische aandoeningen die gepaard gaan met de vorming van multipele cysten. De autosomaal recessieve vorm is zeldzamer en wordt hier niet besproken. Niercysten worden echografisch frequent waargenomen, maar dit is niet altijd een uiting van de ziekte zelf. De waarschijnlijkheid van een polycystische nierziekte kan worden ingeschat op basis van leeftijd, aantal cysten en familiaire voorkomen. Maligniteit dient uitgesloten te worden. Acquired cystic kidney disease (cystische degeneratie van nieren bij reeds bestaand chronisch nierlijden) is geassocieerd met een verhoogde frequentie van niertumoren. #### 5.2.1 Autosomaal dominante polycystische nierziekte (ADPKD) Bij ADPKD ontstaan progressief multipele cysten in beide nieren, wat resulteert in bilateraal volumineuze nieren. Ook levercysten kunnen voorkomen. De groei van de cysten drukt op het resterende gezonde nierweefsel, leidend tot progressieve nierinsufficiëntie. De snelheid van cystengroei en GFR-daling varieert individueel en is afhankelijk van de oorzakelijke mutatie. * **Diagnose:** * **Vermoed:** Op basis van familiale anamnese. Een aanzienlijk percentage van patiënten heeft echter een negatieve familiale anamnese. * **Bevestigd:** Door echografie (of CT/MRI) van de nieren. Genetisch onderzoek is mogelijk. * **Epidemiologie:** Meest frequente genetische nierafwijking, komt voor bij 3-10% van nieuwe dialysepatiënten in het Westen. Prevalentie van ADPKD is 1 op 1000. * **Klinische presentatie:** * **Volwassen leeftijd:** Symptomen gerelateerd aan het grote volume van nieren en lever (rug- en buikpijn). Acute pijn en hematurie kunnen optreden bij cystebloeding, infectie of niersteen. * **Hypertensie:** Zeer frequent en een vroegtijdige afwijking, zelfs bij bewaarde GFR. * **Urineconcentratie:** Klachten van gebrekkige urineconcentratie. * **Nierfalen:** Klachten van chronisch nierfalen bij lage GFR. * **Intracranieel aneurysma:** Neurologische symptomen bij bloeding, wat levensbedreigend is. * **Urineonderzoek:** Meestal normaal. Proteïnurie is mogelijk en geassocieerd met snellere progressie naar nierfalen. Episoden van macroscopische hematurie kunnen optreden bij cystruptuur, lithiase of infectie. * **Bloedonderzoek:** Oplopend serumcreatinine duidt op dalende nierfunctie. Patiënten met ADPKD hebben meestal geen renale anemie. Levercysten leiden niet tot leverfalen. * **Therapie:** Strikte behandeling van hypertensie met ACE-remmers (ACE-I) of angiotensine II receptor blokkers (ARB). Zoutbeperkend dieet en voldoende vochtinname. Vasopressine receptor antagonisten kunnen de cystengroei vertragen. Bij eindstadium nierfalen kan bij zeer groot levervolume (ondanks afwezigheid van leverfalen) gecombineerde nier/levertransplantatie overwogen worden. * **Verloop:** Nierfunctie blijft meestal bewaard tot de vierde levensdecennium, daarna treedt progressieve GFR-daling op tot eindstadium nierfalen. De leeftijd waarop dit optreedt is individueel verschillend en afhankelijk van de mutatie. Het cystevolume in de nieren correleert met de achteruitgang van de nierfunctie. * **Complicaties:** * **Cyste-infectie:** Gaat gepaard met pijn en koorts. Diagnose kan lastig zijn, aangezien urinesediment en kweek negatief kunnen zijn door gebrek aan verbinding met het urinair systeem. Quinolones penetreren goed in de cysten. * **Cyste-bloeding:** Zonder verbinding met het urinair systeem leidt dit tot acute pijn zonder hematurie. Ruptuur naar het urinair systeem kan macroscopische hematurie veroorzaken. * **Nefrolithiasis:** Frequent voorkomend bij ADPKD. * **Intracranieel aneurysma:** Screening is aangewezen bij familiale antecedenten, zeker bij patiënten ouder dan 18 jaar. Plotselinge hoofdpijn vereist spoedonderzoek. * **Hartklepafwijkingen:** Kunnen voorkomen. * **Genetica en Screening:** * **Overerving:** Autosomaal dominant. Elk kind van een ADPKD-patiënt heeft 50% kans op het ontwikkelen van de ziekte. * **Screening:** Echografische screening kan worden uitgevoerd bij familieleden ouder dan 18 jaar. * **Hypertensiescreening:** Alle risicopersonen, inclusief kinderen, dienen gescreend te worden op hypertensie, daar dit vaak de eerste uiting is. * **Kinderen:** Echografische screening bij kinderen < 18 jaar wordt momenteel niet aanbevolen, tenzij er een effectieve behandeling beschikbaar komt die cystengroei kan vertragen. * **Geïnformeerde toestemming:** Screening gebeurt enkel na adequate informatieverstrekking en met geïnformeerde toestemming. Genetisch onderzoek kan nuttig zijn bij kinderwens. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Chronisch nierlijden (CKD) | Een aandoening die wordt gekenmerkt door tekenen van nierschade of een glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) lager dan 60 ml/min/1.73m² gedurende minstens 3 maanden. Dit kan leiden tot progressief verlies van nierfunctie. | | GFR (glomerulaire filtratiesnelheid) | Een maat voor de hoeveelheid bloed die per minuut door de glomeruli van de nieren wordt gefilterd. Deze waarde geeft inzicht in de algehele nierfunctie en wordt vaak uitgedrukt per 1.73m² lichaamsoppervlak. | | Proteïnurie | De aanwezigheid van abnormaal hoge hoeveelheden eiwitten in de urine, wat kan wijzen op nierschade. Het wordt vaak gemeten als gram per 24 uur of als een ratio van eiwit tot creatinine in de urine. | | Eindstadium nierfalen (ESRD) | Het meest gevorderde stadium van chronisch nierlijden (CKD stadium 5), waarbij de nieren hun functie grotendeels hebben verloren en nierfunctievervangende therapie zoals dialyse of transplantatie noodzakelijk is. | | Uremische toxines | Stoffen die in verhoogde concentratie in het bloed aanwezig zijn bij patiënten met een verminderde nierfunctie. Deze stoffen, waaronder ureum en creatinine, kunnen schadelijke effecten hebben op het lichaam en bijdragen aan het uremisch syndroom. | | Nefrotoxisch | Schadelijk voor de nieren. Nefrotoxische medicatie of stoffen kunnen nierbeschadiging veroorzaken of verergeren. | | Renoprotectie | Behandelingen die gericht zijn op het vertragen van de achteruitgang van de nierfunctie en het voorkomen van verdere nierschade. Dit omvat onder andere bloeddrukregulatie en het verminderen van proteïnurie. | | ACE-inhibitoren (ACE-I) | Een klasse medicijnen die de omzetting van angiotensine I naar angiotensine II blokkeert. Angiotensine II is een stof die bloedvaten vernauwt; door de vorming ervan te remmen, verlagen ACE-I de bloeddruk en verminderen ze de belasting op de nieren, wat bijdraagt aan renoprotectie. | | Angiotensine II receptor antagonisten (ARB) | Medicijnen die de werking van angiotensine II blokkeren door te voorkomen dat het zich bindt aan zijn receptoren. Net als ACE-inhibitoren dragen ARB's bij aan renoprotectie door de bloeddruk te verlagen en de belasting op de nieren te verminderen. | | SGLT-2 inhibitoren | Een klasse medicijnen die oorspronkelijk ontwikkeld is voor de behandeling van diabetes mellitus, maar die ook een bewezen renoprotectief effect hebben bij patiënten met chronisch nierlijden, vooral wanneer er sprake is van proteïnurie. | | Erytropoëtine (EPO) | Een hormoon dat in de nieren wordt aangemaakt en de productie van rode bloedcellen in het beenmerg stimuleert. Bij chronisch nierlijden is de EPO-productie vaak verminderd, wat leidt tot anemie. Behandeling met recombinant EPO kan dit corrigeren. | | Renale osteodystrofie | Een complexe botziekte die voorkomt bij patiënten met chronisch nierlijden, veroorzaakt door verstoringen in het calcium-fosfor-metabolisme en de vitamine D-activiteit. Het kan leiden tot botverlies en verhoogde fractuurkans. | | Peritoneale dialyse (PD) | Een vorm van nierfunctievervangende therapie waarbij het buikvlies (peritoneum) als membraan wordt gebruikt om afvalstoffen en overtollig vocht uit het bloed te verwijderen. Het wordt meestal thuis uitgevoerd en is minder belastend voor het hart dan hemodialyse. | | Hemodialyse (HD) | Een vorm van nierfunctievervangende therapie waarbij het bloed buiten het lichaam wordt gezuiverd door een kunstnier (dialysator). Het wordt meestal 3 keer per week in een dialysecentrum toegepast en verwijdert uremische retentieproducten, overtollig vocht en corrigeert ionenstoornissen en acidose. | | Autosomale Dominante Polycystische Nierziekte (ADPKD) | De meest voorkomende erfelijke nierziekte, gekenmerkt door de vorming van multipele cysten in beide nieren, wat leidt tot progressieve nierinsufficiëntie en verhoogde bloeddruk. Ook cysten in andere organen, zoals de lever, kunnen voorkomen. |

# Oorzaken en uitwerking van chronisch nierlijden Dit onderwerp verkent de etiologie, diagnostiek en stadia van chronisch nierlijden (CKD), met focus op de anamnese, symptomen, onderzoeken en de algemene behandelingsaanpak. ### 1.1 Definitie van chronisch nierlijden (CKD) Chronisch nierlijden (CKD) wordt gedefinieerd als een afwijking aan de nieren of een gedaalde nierfunctie die langer dan drie maanden aanwezig is [2](#page=2). ### 1.2 Oorzaken van chronisch nierlijden De oorzaken van chronisch nierlijden kunnen breed worden ingedeeld [1](#page=1): * Vasculair [1](#page=1). * Glomerulair [1](#page=1). * Tubulo-interstitieel [1](#page=1). * Postrenaal [1](#page=1). * Genetisch [1](#page=1). Specifieke oorzaken van eindstadium nierfalen in Vlaanderen omvatten [3](#page=3): * Renovasculair lijden [3](#page=3). * Diabetische nierziekte (voornamelijk type 2 diabetes mellitus) [3](#page=3). * Immunologische nierziekte [3](#page=3). * Cardio-renaal syndroom [3](#page=3). * Tubulo-interstitiële nierziekte [3](#page=3). * Cystische nierziekte [3](#page=3). Andere omkeerbare oorzaken die tot nierlijden kunnen leiden zijn [15](#page=15): * Infectie [15](#page=15). * Urinaire obstructie [15](#page=15). * Volume depletie [15](#page=15). * Nefrotoxische producten [15](#page=15). ### 1.3 Uitwerking van CKD De uitwerking van CKD omvat een gestructureerde aanpak bestaande uit het nazicht van het dossier, anamnese met voorgeschiedenis, klinisch onderzoek en aanvullende onderzoeken [4](#page=4). #### 1.3.1 Anamnese en medische voorgeschiedenis Bij de anamnese wordt gelet op de duur van de symptomen, medicatiegebruik, en de medische voorgeschiedenis. Relevante elementen in de voorgeschiedenis zijn onder andere [5](#page=5): * Urolithiasis [5](#page=5). * Pyelonefritis [5](#page=5). * Operaties [5](#page=5). * Radiotherapie [5](#page=5). * Chemotherapie [5](#page=5). * Diabetes [5](#page=5). * Systeemziekten [5](#page=5). * Hypertensie [5](#page=5). * Vaatlijden [5](#page=5). * Jicht [5](#page=5). * Nefrotoxische omgevingsfactoren [5](#page=5). Ook eerdere urine- en bloedonderzoeken, en de familiale anamnese zijn van belang [5](#page=5). #### 1.3.2 Symptomen van chronisch nierlijden De symptomen van CKD zijn afhankelijk van de mate van nierfunctieverlies, gemeten aan de hand van de glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) [6](#page=6). * **GFR 90-50 ml/min/1,73m²**: Meestal geen klachten [6](#page=6). * **GFR 50-20 ml/min/1,73m²**: Patiënten kunnen klachten ervaren zoals moeheid, onwel voelen, gebrekkige eetlust, braken, slechte vertering, ovariële stoornissen, en stoornissen in libido en potentie [6](#page=6). * **GFR < 20 ml/min/1,73m²**: In dit stadium treden ernstigere symptomen op, waaronder anorexie, foetor uremicus, vermagering, malnutritie, anemie, dyspneu, spierzwakte, myocloniën, botpijnen, pruritus, hypertensie, oedemen, ecchymosen, neusbloeding, paresthesieën, rusteloze benen, concentratiestoornissen, lethargie, tekenen van pericarditis, hartdecompensatie en verhoogde gevoeligheid voor infecties [7](#page=7). #### 1.3.3 Klinisch onderzoek en onderzoeken Het klinisch onderzoek en de aanvullende onderzoeken zijn cruciaal voor de diagnose en opvolging van CKD. De belangrijkste onderzoeken omvatten [4](#page=4): * **Urineonderzoek**: Kan informatie geven over eiwitverlies en tubulo-interstitiële schade [10](#page=10). * **Bloedonderzoek**: Essentieel voor het evalueren van de nierfunctie en complicaties [10](#page=10). * **Echografie**: Visualiseert de anatomie van de nieren [10](#page=10). ##### 1.3.3.1 Bepaling van de glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) De GFR kan op verschillende manieren worden bepaald [16](#page=16): 1. Kreatinineklaring uit urinecollectie en serumcreatinine: GFR = $\frac{[Ucrea \times VOLUME}{[Screa \times TIJD}$ [16](#page=16). 2. Cockcroft-Gault formule [16](#page=16). 3. MDRD formule [16](#page=16). 4. CKD-EPI formule [16](#page=16). 5. Chroom EDTA klaring [16](#page=16). ##### 1.3.3.2 Evolutie van de nierfunctie opvolgen De evolutie van de nierfunctie wordt opgevolgd aan de hand van de GFR, serumcreatinine en de inverse van serumcreatinine ($1/serumcreatinine$) [17](#page=17). #### 1.3.4 Mechanismen van nierschade CKD kan leiden tot zowel tubulo-interstitiële schade als glomeruliare schade [11](#page=11). * Tubulo-interstitiële schade kan ontstaan door eiwitten in de urine en angiotensine II [11](#page=11). * Glomerulaire schade kan worden veroorzaakt door verhoogde intraglomerulaire druk en angiotensine II [11](#page=11). Deze processen kunnen leiden tot maladaptieve aanpassingen van de nier [11](#page=11). ### 1.4 Stadia van chronisch nierlijden (CKD) CKD wordt ingedeeld in stadia op basis van de GFR, met bijbehorende aanpak [13](#page=13). | Stadium | Beschrijving | GFR (ml/min/1,73m²) | Aanpak | | :------ | :--------------------------- | :------------------ | :----------------------------------------------------------------------------------------------------------- | | G1 | Nienschade zonder gedaalde GFR | $>90$ | Diagnose en behandeling, behandeling van comorbiditeit, tegengaan van progressie, reductie cardiovasculair risico | | G2 | Nienschade met milde daling GFR | $60-89$ | Idem G1 + inschatten van progressie | | G3 | Matige daling GFR | $30-59$ | Idem G2 + opsporen en behandelen van complicaties | | G4 | Ernstige daling GFR | $15-29$ | Idem G3 + voorbereiden op nierfunctievervangende therapie | | G5 | Nierfalen | $<15$ of dialyse | Idem G4 + opstarten nierfunctievervangende therapie | > **Tip:** Het is belangrijk om te beseffen dat bij ouderen en personen met geringe spiermassa de GFR zeer laag kan zijn ondanks een laag serumcreatinine, omdat een geringe spiermassa resulteert in een lage serumconcentratie van creatinine. Veroudering op zichzelf kan ook een rol spelen [18](#page=18) [21](#page=21). #### 1.4.1 Prevalentie van CKD-stadia CKD stadium 5 wordt bij ongeveer 0,1% van de bevolking vastgesteld, CKD stadium 4 bij 5% en CKD stadium 3 bij een nog hoger percentage [20](#page=20). ### 1.5 Algemene aanpak van CKD De algemene aanpak van chronisch nierlijden omvat zes hoofdpijlers [14](#page=14) [22](#page=22) [24](#page=24) [39](#page=39): 1. Behandeling van omkeerbare oorzaken [14](#page=14) [22](#page=22) [24](#page=24) [39](#page=39). 2. Preventie van additionele nierschade [14](#page=14) [22](#page=22) [24](#page=24) [39](#page=39). 3. Vertragen van progressie van nierlijden (‘renoprotectie’) [14](#page=14) [22](#page=22) [24](#page=24) [39](#page=39). 4. Behandelen van complicaties [14](#page=14) [22](#page=22) [24](#page=24) [39](#page=39). 5. Dieetadvies [14](#page=14) [22](#page=22) [24](#page=24) [39](#page=39). 6. Voorbereiden van de patiënt op nierfunctievervangende therapie (dialyse, niertransplantatie) [14](#page=14) [22](#page=22) [24](#page=24) [39](#page=39). #### 1.5.1 Zorgtraject chronische nierinsufficiëntie Voor patiënten met chronische nierinsufficiëntie kan een zorgtraject worden opgestart onder bepaalde voorwaarden. Deze voorwaarden omvatten [41](#page=41): * GFR < 45 ml/min [41](#page=41). * Proteïnurie > 1 gram/dag [41](#page=41). * Leeftijd > 18 jaar [41](#page=41). * Nog geen dialyse en/of transplantatie [41](#page=41). Aanvullende vereisten voor een zorgtraject zijn een globaal medisch dossier bij de huisarts, minstens twee maal per jaar een bezoek aan de huisarts, minstens één maal per jaar een bezoek aan de nefroloog, en het ondertekenen van het zorgtraject [41](#page=41). ### 1.6 Complicaties van CKD Chronisch nierlijden kan leiden tot diverse complicaties [36](#page=36): * Infecties [36](#page=36). * Gastro-intestinale afwijkingen [36](#page=36). * Malnutritie [36](#page=36). * Maligniteiten [36](#page=36). * Neurologische stoornissen [36](#page=36). * Endocrinologische stoornissen [36](#page=36). * Bloedingsneiging [36](#page=36). * Ionenstoornissen [36](#page=36). * Renale acidose [36](#page=36). * Overvulling [36](#page=36). #### 1.6.1 Opvolging van chronisch nierlijden De opvolging van chronisch nierlijden omvat de monitoring van: * Evolutie nierfunctie [42](#page=42). * Bloeddruk [42](#page=42). * Roken [42](#page=42). * Voeding [42](#page=42). * Suikerregeling [42](#page=42). * Bloedarmoede [42](#page=42). * Elektrolyten (K, Ca, Fo) [42](#page=42). * Zuurtegraad van het bloed [42](#page=42). * Parathormoon, vitamine D [42](#page=42). * Zenuwontsteking [42](#page=42). * Voorbereiding op nierfunctievervangende therapie [42](#page=42). --- # Behandeling en renoprotectie bij chronisch nierlijden Renoprotectie bij chronisch nierlijden (CKD) richt zich op het vertragen van de achteruitgang van de nierfunctie door het beheersen van bloeddruk, proteïnurie, risicofactoren en dieet [14](#page=14) [22](#page=22) [24](#page=24) [39](#page=39) [44](#page=44). ### 3.1 Doelstellingen van renoprotectie De primaire doelen van renoprotectie zijn het beheersen van de bloeddruk en het verminderen van proteïnurie [23](#page=23) [35](#page=35). #### 3.1.1 Bloeddrukmanagement Het doel is een bloeddruk lager dan $140/90$ mmHg te handhaven. Indien er sprake is van proteïnurie, wordt een nog strenger doel nagestreefd, namelijk lager dan $130/80$ mmHg [23](#page=23) [35](#page=35). * **Behandelingsstrategieën:** * Angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACE-I) of Angiotensin II receptor blockers (ARB) zijn de eerstekeusmiddelen [23](#page=23) [35](#page=35). * Zoutbeperking in het dieet is essentieel [23](#page=23) [35](#page=35). * Diuretica kunnen worden ingezet [35](#page=35). * Andere antihypertensiva, zoals calciumantagonisten (bijvoorbeeld diltiazem), kunnen aanvullend worden gebruikt [23](#page=23) [35](#page=35). #### 3.1.2 Proteïnuriebehandeling Een belangrijk doel is het reduceren van de proteïnurie tot minder dan $0,5$ tot $1$ gram per dag [23](#page=23). * **Farmacologische interventies:** * ACE-I of ARB zijn effectief in het verminderen van proteïnurie [23](#page=23) [35](#page=35). * SGLT2-inhibitoren worden aanbevolen bij CKD met proteïnurie [23](#page=23). ### 3.2 Aanpakken van risicofactoren Het beheersen van diverse risicofactoren draagt significant bij aan renoprotectie. * **Rookstop:** Stoppen met roken is cruciaal [23](#page=23). * **Hyperlipidemie:** Behandeling van een te hoog cholesterolgehalte is noodzakelijk [23](#page=23). ### 3.3 Dieetaanpassingen Specifieke dieetadviezen spelen een sleutelrol in de behandeling van CKD. * **Zoutbeperking:** Een dieet met beperkte zoutinname is van belang voor bloeddrukcontrole [23](#page=23) [35](#page=35). * **Eiwitbeperking:** Een eiwitbeperkend dieet kan de progressie van nierlijden vertragen [23](#page=23). > **Tip:** Combinatiebehandelingen, zoals ACE-I of ARB samen met een dieet met zoutbeperking, zijn vaak effectiever dan monotherapie. > **Tip:** Het monitoren van proteïnurie is een belangrijke indicator voor de effectiviteit van renoprotectieve therapieën. ### 3.4 Overige Behandelprincipes Naast de kernprincipes van renoprotectie, omvat de algehele behandeling van chronisch nierlijden ook het behandelen van omkeerbare oorzaken, het voorkomen van additionele nierschade, het behandelen van complicaties, en het voorbereiden van patiënten op nierfunctievervangende therapie [14](#page=14) [22](#page=22) [24](#page=24) [39](#page=39) [44](#page=44). --- # Complicaties van chronisch nierlijden Chronisch nierlijden (CKD) gaat gepaard met diverse complicaties die de morbiditeit en mortaliteit aanzienlijk verhogen. Deze complicaties omvatten onder andere anemie, een complexe stoornis in het botmetabolisme ('uremische botziekte'), en een verhoogde cardiovasculaire mortaliteit [25](#page=25) [27](#page=27) [32](#page=32). ### 3.1 Anemie Anemie bij chronisch nierlijden wordt veroorzaakt door een multifactoriële etiologie [25](#page=25): * **Onvoldoende aanmaak:** Dit wordt voornamelijk gedreven door een tekort aan erytropoëtine (EPO), een hormoon dat essentieel is voor de aanmaak van rode bloedcellen door de nieren [25](#page=25). * **Verkort half leven van rode bloedcellen:** Uremische toxines kunnen de levensduur van rode bloedcellen verkorten. Mechanische stress tijdens hemodialyse kan hier ook aan bijdragen [25](#page=25). * **Toegenomen bloedverlies:** Dit kan optreden door gastro-intestinale bloedingen, bloedafnames voor diagnostiek, of door achterblijvend bloed tijdens hemodialyse [25](#page=25). De behandeling van anemie bij CKD richt zich op het normaliseren van de hemoglobineconcentratie, idealiter tussen 10 en 11 g/dL. Hiervoor worden synthetische recombinante erytropoëtines gebruikt, zoals EPO-alfa, EPO-beta, darbopoëtine en PEG EPO-beta (CERA), die subcutaan of intraveneus kunnen worden toegediend. Deze behandelingen worden vergoed bij een creatinineklaring lager dan 45 ml/min, mits andere oorzaken van anemie zijn uitgesloten. De positieve effecten omvatten een verbeterde levenskwaliteit, inspanningstolerantie, seksuele en cognitieve functie, en een beperking van transfusies. Potentiële negatieve effecten zijn hypertensie, stuipen, CVA's en mogelijke evolutie van maligniteiten. EPO-resistentie is een bekende complicatie [26](#page=26). ### 3.2 'Uremische botziekte' De 'uremische botziekte' is een complexe metabole botstoornis die ontstaat als gevolg van chronisch nierlijden. De belangrijkste componenten zijn [27](#page=27): 1. **Vitamine D-tekort:** De nieren spelen een cruciale rol in de activering van vitamine D tot de biologisch actieve vorm, 1,25-dihydroxyvitamine D. Bij een verminderde nierfunctie wordt onvoldoende actief vitamine D aangemaakt [27](#page=27) [28](#page=28). 2. **Hyperparathyreoïdie:** Een gevolg van het vitamine D-tekort en vaak verhoogde fosfatemie is een verhoogde activiteit van de bijschildklieren, wat leidt tot een verhoogde productie van parathormoon (PTH). Dit wordt secundaire hyperparathyreoïdie genoemd. Het verhoogde PTH stimuleert de mobilisatie van calcium en fosfor uit het bot, leidend tot botontkalking [28](#page=28). 3. **Adynamische botziekte:** Dit is een andere vorm van botafwijking die kan optreden, hoewel de mechanismen minder uitgebreid beschreven worden in dit fragment [27](#page=27). De cascade begint met een ingekrompen nierfunctie, wat leidt tot onvoldoende renale fosforuitscheiding en daardoor verhoogde fosfatemie. De lage calcemie, mede door het tekort aan actief vitamine D, stimuleert de bijschildklieren. Het gevolg is botontkalking door de mobilisatie van calcium en fosfor, en ook verkalking van de bloedvatwand door de verhoogde concentraties van deze mineralen [28](#page=28) [29](#page=29). **Behandeling van hyperfosfatemie:** * **Dieet:** Beperking van de inname van fosfaat [30](#page=30) [40](#page=40). * **Fosfaatbinders:** Deze worden ingenomen met de maaltijd om de GI-opname van fosfaat te beperken. Voorbeelden zijn calciumcarbonaat (CaCO3), calciumacetaat (vaak met magnesiumcarbonaat) en sevelamercarbonaat [30](#page=30). * **Dialyse:** Kan helpen bij het verwijderen van overtollig fosfaat [30](#page=30). **Behandeling van vitamine D-deficiëntie:** * Suppletie met vitamine D3 bij tekorten (bv. D-cure) [31](#page=31). * Toediening van de actieve vormen van vitamine D, zoals 1,25-(OH)2 vitamine D (Rocaltrol) of 1-(OH) vitamine D (1 Alfa Leo), met name bij hyperparathyreoïdie. Deze moeten met voorzichtigheid worden gebruikt bij hypercalciëmie of hyperfosfatemie [31](#page=31). ### 3.3 Verhoogde cardiovasculaire mortaliteit Patiënten met chronisch nierlijden hebben een significant verhoogd risico op cardiovasculaire sterfte vergeleken met de algemene bevolking. Factoren die hieraan bijdragen zijn hypertensie, verstoringen in calcium- en fosfaatmetabolisme, uremische toxines, en inflammatie. Grafieken tonen een aanzienlijk hogere mortaliteit bij dialysepatiënten, zowel mannen als vrouwen, over verschillende leeftijdsgroepen [32](#page=32) [33](#page=33). > **Tip:** Begrijp de interactie tussen nierfunctie, mineralenmetabolisme (calcium, fosfaat), vitamine D en PTH als sleutel tot het begrijpen van de 'uremische botziekte' en de cardiovasculaire complicaties. ### 3.4 Andere complicaties van CKD Naast de eerder genoemde complicaties, kan chronisch nierlijden leiden tot een reeks andere problemen [36](#page=36): * Infecties [36](#page=36). * Gastro-intestinale afwijkingen [36](#page=36). * Malnutritie [36](#page=36) [40](#page=40). * Maligniteiten [36](#page=36). * Neurologische stoornissen [36](#page=36). * Endocrinologische stoornissen [36](#page=36). * Bloedingsneiging [36](#page=36). * Ionenstoornissen, waaronder hyperkaliëmie [36](#page=36) [37](#page=37). * Renale acidose [36](#page=36) [38](#page=38). * Overvulling [36](#page=36). #### 3.4.1 Hyperkaliëmie Hyperkaliëmie, gedefinieerd als een serumkaliumspiegel boven de normale range van 3.6-4.8 mmol/L, is een potentieel levensbedreigende complicatie. Behandeling omvat [37](#page=37): * **Dieet:** Beperking van kaliuminname [37](#page=37) [40](#page=40). * **Medicatieaanpassing:** Stoppen van medicatie die de kaliumspiegel verhoogt, zoals kaliumsparende diuretica, ACE-remmers en ARB's [37](#page=37). * **GI-binders:** Resines zoals Kayexalaat en Sorbisterit binden kalium in het maag-darmkanaal [37](#page=37). * **Acute/levensbedreigende situaties:** Vereisen intraveneuze behandeling met cardiale monitoring, waaronder calciumgluconaat, hypertone glucose met insuline, NaHCO3, of dialyse [37](#page=37). #### 3.4.2 Renale acidose Renale acidose kan optreden bij chronisch nierlijden. Behandeling kan bestaan uit natriumbicarbonaat (NaHCO3) [38](#page=38). ### 3.5 Dieetrichtlijnen bij CKD Dieetinterventies zijn cruciaal in het management van chronisch nierlijden. De richtlijnen omvatten [40](#page=40): * **Eiwitbeperking:** 0.8 gram per kilogram lichaamsgewicht per dag; bij CKD stadium 4 en 5 zonder dialyse wordt 0.6 g/kg aangeraden [40](#page=40). * **Zoutbeperking:** Beperken van natriuminname tot 1800-2500 mg per dag [40](#page=40). * **Kaliumbeperking:** Noodzakelijk bij hyperkaliëmie [40](#page=40). * **Fosforbeperking:** Noodzakelijk bij hyperfosfatemie [40](#page=40). * **Geen vochtbeperking:** Tenzij anders geïndiceerd [40](#page=40). * **Voldoende calorieën:** Om malnutritie te voorkomen [40](#page=40). Het is essentieel om de dieetvoorschriften individueel te bekijken [40](#page=40). ### 3.6 Opvolging van CKD De opvolging van patiënten met chronisch nierlijden is veelzijdig en omvat monitoring van: * Evolutie van de nierfunctie [42](#page=42). * Bloeddruk [42](#page=42). * Rookgedrag [42](#page=42). * Voeding [42](#page=42). * Suikerregeling (bij diabetici) [42](#page=42). * Bloedarmoede [42](#page=42). * Elektrolyten (kalium, calcium, fosfor) [42](#page=42). * Zuurtegraad van het bloed [42](#page=42). * Parathormoon en vitamine D-spiegels [42](#page=42). * Neurologische status (bv. zenuwontsteking) [42](#page=42). Daarnaast is het belangrijk om patiënten voor te bereiden op nierfunctievervangende therapie indien nodig [42](#page=42). --- # Nierfunctievervangende therapieën Dit thema bespreekt de verschillende vormen van nierfunctievervangende therapie, inclusief hemodialyse, peritoneale dialyse en niertransplantatie, met aandacht voor de voorbereiding, indicaties, keuzes en mogelijke complicaties [50](#page=50). ### 4.1 Fasering van chronische nierinsufficiëntie Chronische nierinsufficiëntie (CKD) wordt ingedeeld in stadia op basis van de glomerulaire filtratiesnelheid (GFR). Deze stadia bepalen de aanpak en de voorbereiding op nierfunctievervangende therapie [13](#page=13). * **Stadium G1:** Nierschade met normale of verhoogde GFR (> 90 ml/min/1.73m²). Aanpak omvat diagnose en behandeling, bestrijding van comorbiditeit, tegengaan van progressie en reductie van cardiovasculair risico [13](#page=13). * **Stadium G2:** Nierschade met milde daling GFR (60-89 ml/min/1.73m²). Idem als G1, plus inschatten van progressie [13](#page=13). * **Stadium G3:** Matige daling GFR (30-59 ml/min/1.73m²). Idem als G2, plus opsporen en behandelen van complicaties [13](#page=13). * **Stadium G4:** Ernstige daling GFR (15-29 ml/min/1.73m²). Idem als G3, plus voorbereiden op nierfunctievervangende therapie [13](#page=13). * **Stadium G5:** Nierfalen (< 15 ml/min of dialyse). Idem als G4, plus opstarten van nierfunctievervangende therapie [13](#page=13). De algemene behandelingsprincipes bij chronische nierinsufficiëntie omvatten: 1. Behandeling van omkeerbare oorzaken [14](#page=14) [22](#page=22) [24](#page=24) [39](#page=39) [44](#page=44). 2. Preventie van additionele nierschade [14](#page=14) [22](#page=22) [24](#page=24) [39](#page=39) [44](#page=44). 3. Vertragen van progressie nierlijden ('renoprotectie') [14](#page=14) [22](#page=22) [24](#page=24) [39](#page=39) [44](#page=44). 4. Behandelen van complicaties [14](#page=14) [22](#page=22) [24](#page=24) [39](#page=39) [44](#page=44). 5. Dieetadvies [14](#page=14) [22](#page=22) [24](#page=24) [39](#page=39) [44](#page=44). 6. Voorbereiden van de patiënt op nierfunctievervangende therapie (dialyse, niertransplantatie) [14](#page=14) [22](#page=22) [24](#page=24) [39](#page=39) [44](#page=44). Patiënten met een GFR < 45 ml/min, proteïnurie > 1 gram/dag en een leeftijd > 18 jaar, die nog geen dialyse of transplantatie ondergaan, kunnen deel uitmaken van een zorgtraject chronische nierinsufficiëntie. Dit vereist een globaal medisch dossier bij de huisarts, minstens tweemaal per jaar contact met de huisarts en minstens eenmaal per jaar met de nefroloog [41](#page=41). ### 4.2 Voorbereiding op nierfunctievervangende therapie De voorbereiding op de opstart van dialyse vangt aan bij CKD stadium 4. Dit omvat de keuze tussen hemodialyse en peritoneale dialyse, de aanleg van een toegangsweg (vaattoegang of peritoneale katheter), psychologische en sociale hulp, en vaccinatie tegen hepatitis B [43](#page=43) [45](#page=45). #### 4.2.1 Vaattoegang voor hemodialyse Het sparen van veneus kapitaal is cruciaal, wat betekent dat subclavia-katheters vermeden moeten worden. Dit wordt gerealiseerd door het aanleggen van een arterio-veneuze (AV) fistel. Een AV fistel is een verbinding tussen een arterie en een vene, die de veneuze druk en diameter vergroot om voldoende bloedvolume voor de dialyse te garanderen [47](#page=47) [48](#page=48) [65](#page=65) [67](#page=67). Bij een AV fistel wordt het betreffende fistelarm gebruikt voor dialyse en moeten andere ingrepen zoals infusen, bloedafnames, subclavia-katheters en bloeddrukmetingen aan die arm vermeden worden [66](#page=66). #### 4.2.2 Vaccinatie tegen hepatitis B Vaccinatie tegen hepatitis B is een belangrijk onderdeel van de voorbereiding. Dit kan gebeuren met Fendrix 20 µg, of eventueel Engerix B 40 µg of HBvaxPro 40 µg [45](#page=45) [46](#page=46). ### 4.3 Indicaties voor het starten van chronische dialyse De indicaties voor het starten van chronische dialyse zijn onder andere: * Pericarditis [49](#page=49). * Uremische encefalopathie [49](#page=49). * Bloedingsdiathese [49](#page=49). * Vochtophoping die resistent is aan diuretica [49](#page=49). * Oncontroleerbare hypertensie [49](#page=49). * Nausea en braken [49](#page=49). * Malnutritie [49](#page=49). * Therapieresistente acidose en ionenstoornissen [49](#page=49). * Eventuele uremische klachten zoals jeuk, restless legs en slaperigheid [49](#page=49). Een GFR van 8-10 ml/min vereist een individuele beoordeling. Vroeger werd dialyse vroeger gestart bij hypertensie, diabetes en malnutritie [49](#page=49). ### 4.4 Vormen van nierfunctievervangende therapie Er zijn drie hoofdtypen nierfunctievervangende therapieën: hemodialyse, peritoneale dialyse en niertransplantatie [50](#page=50). #### 4.4.1 Hemodialyse Hemodialyse (HD) maakt gebruik van een kunstnier. Het proces omvat een bloedcircuit en een dialysaatcircuit. Hierbij worden uremische retentieproducten uit het bloed verwijderd [60](#page=60) [62](#page=62). * **Werkingsmechanisme:** Hemodialyse maakt gebruik van diffusie en convectie over een membraan. Dit kan met een low flux of high flux membraan [63](#page=63). * **Dialysaat:** De samenstelling van het dialysaat is cruciaal en wordt aangepast aan de bloedwaarden van de patiënt. Een typisch dialysaat bevat natrium (Na+), kalium (K+), calcium (Ca++), magnesium (Mg++), chloride (Cl-), bicarbonaat (HCO3) of acetaat. Proteïnen zijn niet aanwezig in het dialysaat [64](#page=64). **Frequenties en duur:** * Standaard HD: 3 keer per week gedurende 4 tot 4.5 uur [76](#page=76). * Intensievere HD: 3 keer per week gedurende 8 uur [76](#page=76). **Acute complicaties van hemodialyse:** * Hypoperfusie [72](#page=72) [75](#page=75). * Angor [72](#page=72). * Abdominale pijn, braken, defecatie [72](#page=72). * Veranderingen in bewustzijn [72](#page=72). * Zweten [72](#page=72). * Krampen in de ledematen [72](#page=72). * Embool (bij gebruik van een katheter) [75](#page=75). * Bloeding (vermijd bloederige ingrepen op dialysedag) [75](#page=75). * Disequilibrium (hersenoedeem) [75](#page=75). * Infectie (significant vaker bij katheters) [75](#page=75). **Problemen gerelateerd aan vochtbalans bij hemodialyse:** * **Overvulling:** Gekenmerkt door hypertensie, perifeer oedeem en longoedeem, vaak door afname van spier- en/of vetmassa. Behandeling omvat vochtbeperking, ultrafiltratie en eventueel lisdiuretica [74](#page=74). * **Ondervulling:** Gekenmerkt door hypotensie en krampen, vaak door toename van spier- en/of vetmassa. Behandeling omvat minder of trager ultrafiltreren en vochtinname [74](#page=74). **Dieetrichtlijnen voor hemodialyse:** * Eiwitrijk: 1.2 g/kg [77](#page=77). * Calorieën: 35 kcal/kg (30 kcal/kg bij ouderen/obesitas) [77](#page=77). * Zoutbeperking: 2000-4000 mg natrium [77](#page=77). * Kaliumbeperking: 2000 mg kalium [77](#page=77). * Fosforbeperking: 800-1000 mg fosfor [77](#page=77). * Vochtbeperking bij oligure patiënten [77](#page=77). * Voldoende calorieën [77](#page=77). * Let op malnutritie; altijd individueel te bekijken [77](#page=77). #### 4.4.2 Peritoneale dialyse Peritoneale dialyse (PD) maakt gebruik van het buikvlies (peritoneum) als membraan voor de uitwisseling van stoffen. Er zijn twee hoofdtypen [51](#page=51) [52](#page=52): * **Continue Ambulante Peritoneale Dialyse (CAPD):** Een handmatige behandeling waarbij gedurende de dag vloeistof aanwezig is. Typisch zijn er 3-5 wisselingen overdag en geen wisseling 's nachts [53](#page=53). * **Automatische Peritoneale Dialyse (APD):** Een geautomatiseerde behandeling die 's nachts wordt uitgevoerd. Een standaard schema omvat 4-8 wisselingen gedurende de nacht en geen wisseling overdag [56](#page=56). **Ultrafiltratie bij peritoneale dialyse:** Ultrafiltratie van vocht gebeurt door de hoge concentratie glucose in het dialysaat, wat waterresorptie door het lichaam veroorzaakt [54](#page=54). **Problemen bij peritoneale dialyse:** * Peritonitis: Gekenmerkt door koorts, buikpijn en troebele uitloopvloeistof [57](#page=57) [58](#page=58). * Overvulling [58](#page=58). * Aanpassen van medicatie [58](#page=58). * Vermijden van contrastmiddelen [58](#page=58). * Vaccinatie [58](#page=58). * Sparen van venen (relevant voor andere behandelingen, maar vermeld als algemeen probleem om te vermijden) [58](#page=58). **Dieetrichtlijnen voor peritoneale dialyse:** * Eiwitrijk: 1.2-1.5 g/kg eiwit [59](#page=59). * Calorieën: 35 kcal/kg (30 kcal/kg bij ouderen/obesitas) [59](#page=59). * Zoutbeperking: 2000-4000 mg natrium [59](#page=59). * Kalium: meestal geen beperking [59](#page=59). * Fosforbeperking: 800-1000 mg fosfor [59](#page=59). * Vochtbeperking bij oligure patiënten [59](#page=59). * Cave eiwitmalnutritie; steeds individueel te bekijken [59](#page=59). #### 4.4.3 Niertransplantatie Niertransplantatie is een optie met donoren van overleden of levende personen [50](#page=50). ### 4.5 Keuze tussen hemodialyse en peritoneale dialyse De keuze tussen hemodialyse en peritoneale dialyse hangt af van verschillende factoren [81](#page=81): | Kenmerk | Hemodialyse (HD) | Peritoneale Dialyse (PD) | | :-------------------- | :--------------------------------------------------- | :-------------------------------------------------------------------- | | Locatie | Meestal ziekenhuis, low care | Thuis, op het werk, in de wagen | | Schema | Vast schema: 3x/week, 4-5 uur per sessie | Flexibel schema: dagelijks 4x, 30-40 min per wissel (s nachts APD) | | Apparatuur | Toestel voor hemodialyse | Manueel (of cycler) | | VPK | Vaste therapeut | Uzelf of partner | | Training | Geen specifieke training (meestal) | Training vereist | | Toegangsweg | AV fistel aanleggen, aanprikken fistel | PD katheter plaatsen | | Visibiliteit toegangsweg | Fistel zichtbaar | Katheter zichtbaar op buik | | Hygiëne | Baden mag | Niet baden | | Gewichtstoename | Geen gewichtstoename verwacht | Gewichtstoename mogelijk | | Dieet | Strenger dieet | Minder streng dieet | | Vochtbeperking | Strenger | Minder streng | #### 4.5.1 (Relatieve) Contra-indicaties * **Hemodialyse contra-indicaties:** * Geen mogelijkheid tot vaattoegang [82](#page=82). * Moeilijkheden om zich te verplaatsen naar het HD centrum [82](#page=82). * **Peritoneale dialyse contra-indicaties:** * Multipele abdominale ingrepen met vergroeiingen [82](#page=82). * Niet corrigeerbare abdominale breuken [82](#page=82). * Geringe compliantie of motivatie [82](#page=82). * Fibrose van het buikvlies [82](#page=82). ### 4.6 Vaccinaties Naast hepatitis B vaccinatie worden ook vaccinaties tegen pneumokokken, influenza en COVID-19 aanbevolen [78](#page=78). ### 4.7 Veelgestelde vragen (FAQ) Patiënten hebben vaak vragen over vermoeidheid na dialyse, hoofdpijn aan het einde van de dialyse, de duur van de dialyse, en dieet- en drinkadvies [79](#page=79). > **Tip:** Begrijpen van de onderliggende mechanismen van diffusie en convectie is essentieel voor zowel hemodialyse als peritoneale dialyse. De patiëntgerichte aspecten van de keuze tussen de twee modaliteiten zijn ook erg belangrijk in de klinische praktijk. > **Tip:** Onthoud de specifieke dieetrichtlijnen voor zowel hemodialyse als peritoneale dialyse, met aandacht voor de verschillen in kalium- en vochtbeperking. > **Tip:** De indicaties voor het starten van dialyse zijn cruciaal. Denk aan de symptomatische uremie versus de GFR-drempel. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Chronisch nierlijden (CKD) | Een aandoening waarbij de nieren beschadigd zijn of de nierfunctie gedurende langer dan 3 maanden verminderd is. | | GFR (glomerulaire filtratiesnelheid) | Een maat voor de nierfunctie die aangeeft hoeveel bloed er per minuut door de glomeruli wordt gefilterd. | | End-stage nierfalen | Het stadium waarbij de nierfunctie zo ernstig is afgenomen dat nierfunctievervangende therapie (dialyse of transplantatie) noodzakelijk is. | | Diabetische nierziekte | Nierschade veroorzaakt door diabetes mellitus, voornamelijk type 2, waarbij de bloedsuikerspiegel langdurig verhoogd is. | | Tubulo-interstitiële nierziekte | Schade aan de niertubuli en het interstitium, vaak als gevolg van infecties, medicatie of auto-immuunziekten. | | Cardio-renaal syndroom | Een complex samenspel tussen hart- en nierziekten, waarbij aandoeningen van het ene orgaan de functie van het andere negatief beïnvloeden. | | Anamnese | Het medisch gesprek met de patiënt om informatie te verzamelen over de voorgeschiedenis, symptomen en levensstijl. | | Klinisch onderzoek | Lichamelijk onderzoek door een arts om fysieke afwijkingen vast te stellen. | | Investegaties | Medische onderzoeken, zoals bloed- en urineonderzoek, en beeldvorming, om de diagnose te stellen en de aandoening te beoordelen. | | Renovasculair lijden | Aandoeningen van de niervaten, zoals vernauwingen, die de bloedtoevoer naar de nieren kunnen belemmeren. | | Uremische toxines | Afvalstoffen die zich ophopen in het bloed als gevolg van een verminderde nierfunctie en die schadelijk kunnen zijn voor het lichaam. | | Anemie | Bloedarmoede, gekenmerkt door een tekort aan rode bloedcellen of hemoglobine, wat vaak voorkomt bij chronisch nierlijden door een tekort aan erytropoëtine. | | Pruritus | Ernstige jeuk, een veelvoorkomend symptoom bij chronisch nierlijden als gevolg van uremische toxines. | | Pericarditis | Ontsteking van het hartzakje, een mogelijke complicatie van ernstig nierfalen. | | Renoprotectie | Strategieën om verdere schade aan de nieren te voorkomen en de progressie van nierlijden te vertragen. | | Proteïnurie | De aanwezigheid van overmatige hoeveelheden eiwitten in de urine, wat een teken is van nierschade. | | ACE-remmers (ACE-I) | Angiotensine-converting enzyme remmers, medicijnen die gebruikt worden om hoge bloeddruk te verlagen en proteïnurie te verminderen, vaak ingezet bij nierziekten. | | ARB | Angiotensine II receptor blokkers, een klasse medicijnen die vergelijkbaar werkt als ACE-remmers bij de behandeling van hoge bloeddruk en nierziekten. | | SGLT2-remmers | Natrium-glucose cotransporter 2 remmers, een klasse medicijnen die oorspronkelijk voor diabetes type 2 werden ontwikkeld, maar ook effectief zijn gebleken bij de behandeling van CKD met proteïnurie. | | Vitamine D tekort | Een onvoldoende hoeveelheid van actief vitamine D in het lichaam, wat bijdraagt aan 'uremische botziekte'. | | Hyperparathyreoïdie | Overmatige activiteit van de bijschildklieren, resulterend in een verhoogd parathormoon (PTH), wat botontkalking en verkalking van bloedvaten kan veroorzaken. | | Adynamische botziekte | Een vorm van botziekte gekenmerkt door een verminderde botcelactiviteit, vaak geassocieerd met langdurige nierinsufficiëntie. | | Calcemië | De concentratie calcium in het bloed. | | Fosfatemie | De concentratie fosfaat in het bloed. | | Hyperkaliëmie | Een abnormaal hoge concentratie kalium in het bloed, wat gevaarlijk kan zijn voor het hart. | | Acidose | Verzuring van het bloed, vaak voorkomend bij nierfalen door een verminderd vermogen van de nieren om zuren uit te scheiden. | | Dialyse | Een kunstmatige methode om de nierfunctie te vervangen wanneer de nieren niet meer goed functioneren. | | Hemodialyse | Een type dialyse waarbij bloed via een kunstnier wordt gezuiverd. | | Peritoneale dialyse | Een type dialyse waarbij het buikvlies (peritoneum) als filter wordt gebruikt. | | Niertransplantatie | Het chirurgisch implanteren van een gezonde nier van een donor in het lichaam van een patiënt met nierfalen. | | CAPD (Continue Ambulante Peritoneale Dialyse) | Een vorm van peritoneale dialyse die manueel wordt uitgevoerd gedurende de dag. | | APD (Automatische Peritoneale Dialyse) | Een geautomatiseerde vorm van peritoneale dialyse die ’s nachts wordt uitgevoerd. | | Ultrafiltratie | Het proces waarbij overtollig vocht uit het bloed wordt verwijderd tijdens dialyse door een membraan. | | Peritonitis | Ontsteking van het buikvlies (peritoneum), een mogelijke complicatie van peritoneale dialyse. | | Veneus kapitaal | De aderen die gebruikt kunnen worden voor toegang tot de bloedsomloop, bijvoorbeeld voor dialyse. | | Angiogenese | De vorming van nieuwe bloedvaten. | | Dialyseapparaat | Een machine die gebruikt wordt voor hemodialyse om het bloed te zuiveren. | | Dialysaat | Een vloeistof die gebruikt wordt tijdens dialyse om afvalstoffen uit het bloed te verwijderen. | | High flux membraan | Een type filter met een hoge doorlaatbaarheid, gebruikt in hemodialyse voor efficiëntere verwijdering van afvalstoffen en vocht. | | Low flux membraan | Een type filter met een lagere doorlaatbaarheid, gebruikt in hemodialyse. | | Diffusie | Het proces waarbij stoffen zich verplaatsen van een gebied met hoge concentratie naar een gebied met lage concentratie, gebruikt tijdens dialyse. | | Conventie | Het transport van opgeloste stoffen met het bewegende vocht door een membraan, ook wel bekend als 'solvent drag'. | | Hemofiltratie | Een techniek die zowel diffusie als convectie gebruikt om afvalstoffen en vocht uit het bloed te verwijderen. | | Arterio-veneuze fistel (AV fistel) | Een chirurgisch gecreëerde verbinding tussen een arterie en een vene, gebruikt als toegangsweg voor hemodialyse. | | Hypoperfusie | Een onvoldoende bloedtoevoer naar organen of weefsels. | | Embool | Een bloedstolsel of ander deeltje dat zich verplaatst in de bloedbaan en een bloedvat kan blokkeren. | | Disequilibrium syndroom | Een zeldzame complicatie van hemodialyse die zich kan uiten als hoofdpijn, misselijkheid en verwardheid, veroorzaakt door snelle veranderingen in de bloedchemie. | | Malnutritie | Ondervoeding, een veelvoorkomend probleem bij patiënten met chronisch nierlijden. | | Hyperlipidemie | Een te hoog gehalte aan vetten (lipiden) in het bloed. | | Proteinemie | De concentratie eiwitten in het bloed. |