Cover
cytopenie 60 sec.pdf
Summary
# Cytopenie en de rol van de milt
Cytopenie, gekenmerkt door een tekort aan bloedcellen, kan voortkomen uit zowel verhoogde afbraak (extramedullair) als verminderde aanmaak of gestoorde rijping in het beenmerg (intramedullair) [1](#page=1).
### 1.1 Cytopenie: definitie en oorzaken
Cytopenie verwijst naar een tekort aan bloedcellen in één of meerdere cellijnen, resulterend in single, double of triple lineage cytopenie. De klinische presentatie kan gedomineerd worden door symptomen van anemie, neutropenie, trombopenie, of een combinatie hiervan, hetgeen pancytopenie wordt genoemd [1](#page=1).
De oorzaken van cytopenie worden onderverdeeld in:
* **Extramedullaire oorzaken:** Deze zijn gerelateerd aan verhoogde afbraak van bloedcellen, vaak als gevolg van een vergrote milt en hypersplenisme [1](#page=1).
* **Intramedullaire oorzaken:** Deze omvatten verminderde of afwezige aanmaak (aplasie) of gestoorde uitrijping binnen het beenmerg (myelodysplasie) [1](#page=1).
### 1.2 De milt: functie en pathologie
De milt vervult drie primaire functies:
1. Het filteren van bloed op bacteriën en het afbreken van verouderde bloedcellen [3](#page=3).
2. De productie van rijpe, immuuncompetente B-cellen [3](#page=3).
3. Het opslaan van rode bloedcellen en plaatjes (storage) [3](#page=3).
#### 1.2.1 Splenomegalie: oorzaken en consequenties
Splenomegalie, een vergrote milt, is een veelvoorkomende oorzaak van extramedullaire cytopenie. De mogelijke oorzaken van splenomegalie zijn divers [1](#page=1):
* **Infecties:**
* Bacteriële infecties, zowel acuut (sepsis) als chronisch (tuberculose, endocarditis, brucellose, malaria, leishmania) [3](#page=3).
* Virale infecties, zoals mononucleosis, hepatitis en cytomegalovirus (CMV) [3](#page=3).
* **Niet-infectieuze inflammatoire aandoeningen:** Auto-immuunziekten zoals het Felty syndroom bij reumatoïde artritis, hoewel dit tegenwoordig minder frequent voorkomt door vroege behandeling van RA [3](#page=3).
* **Stapelingsziekten:** Ziekten zoals de ziekte van Gaucher (cerebroside stapeling), Niemann-Pick (sfingolipidose), Tangier ziekte (hyperlipemie) en amyloïdose [3](#page=3).
* **Portale hypertensie:** Dit kan ontstaan door trombose in de vena lienalis, vena porta, of Budd-Chiari syndroom, evenals door cirrose, wat leidt tot een stuwingsmilt [3](#page=3).
* **Bloedziekten:**
* Myeloproliferatieve ziekten, waarbij het bloedvormend beenmerg bij tekort uitwijkt naar de lever en milt [3](#page=3).
* Lymfoproliferatieve ziekten, zoals Hodgkin en non-Hodgkin lymfomen (NHL), en chronische lymfatische leukemie (CLL) [3](#page=3).
* Hemolytische anemie [3](#page=3).
* **Andere oorzaken:** Miltcysten en metastasen zijn zeldzame oorzaken van splenomegalie [3](#page=3).
#### 1.2.2 Hypersplenisme
Hypersplenisme is een klinisch syndroom dat wordt gedefinieerd door de aanwezigheid van:
1. Splenomegalie [1](#page=1).
2. Perifere pancytopenie [1](#page=1).
3. Een normaal tot proliferatief beenmerg [1](#page=1).
4. Verdwijnen van de cytopenie na splenectomie (verwijdering van de milt) [1](#page=1).
> **Tip:** Splenomegalie en hypersplenisme kunnen leiden tot verhoogde afbraak van bloedcellen, wat resulteert in cytopenie. Het beenmerg zelf functioneert hierbij nog adequaat.
> **Voorbeeld:** Een patiënt met chronische malaria ontwikkelt een vergrote milt. Hierdoor worden rode bloedcellen versneld afgebroken, wat leidt tot anemie. Het beenmerg probeert dit te compenseren door meer rode bloedcellen aan te maken, waardoor het beenmerg proliferatief kan zijn. Dit beeld, gecombineerd met de vergrote milt en anemie, kan wijzen op hypersplenisme.
---
# Myelodysplastische syndromen (MDS)
Myelodysplastische syndromen (MDS) vormen een groep uitrijpingsstoornissen van de myeloïde voorlopercellen in het beenmerg, gekenmerkt door ineffectieve hematopoëse en een verhoogd risico op acute leukemie [5](#page=5).
### 2.1 Definitie en diagnostische criteria
MDS wordt gediagnosticeerd bij aanhoudende cytopenie in één of meer bloedlijnen (gedurende minimaal zes maanden), na uitsluiting van andere oorzaken, en wanneer aan specifieke MDS-gerelateerde criteria wordt voldaan. Deze criteria omvatten [5](#page=5):
* Dysplasie in meer dan tien procent van de voorlopercellen. Voorbeelden van dysplasie zijn [5](#page=5):
* Ongelijkmatig uitrijpende rode kernen [5](#page=5).
* Dubbele kernen in voorlopercellen [5](#page=5).
* Megakaryocyten met meerdere kleine kernen [5](#page=5).
* Pelger-Huët-afwijking in granulocyten [5](#page=5).
* Niet-gekorrelde granulocyten [5](#page=5).
* Aanwezigheid van ringsideroblasten [5](#page=5).
* Een verhoging van het aantal blasten in het merg tussen de vijf en negentien procent (normaal is minder dan vijf procent) [5](#page=5).
* Een MDS-gerelateerd karyotype [5](#page=5).
### 2.2 Onderliggende mechanismen
De kern van MDS ligt in verstoringen van de sequentiële ontwikkeling van myeloïde cellen, waaronder de verhouding tussen kern- en cytoplasma-uitrijping en de gevoeligheid voor omgevingsstimuli. Chromosomale afwijkingen in stamcellen of vroege voorlopers zijn hierbij de oorzaak. Onderzoek met next-generation sequencing (NGS) heeft aangetoond dat patiënten met MDS vaak multipele genetische afwijkingen hebben, die veelal gerelateerd zijn aan epigenetische regulatie van DNA-transcriptie [5](#page=5).
### 2.3 MDS als een continuüm met normale veroudering
Het huidige inzicht in MDS ziet de aandoening steeds meer als een continuüm met de normale veroudering van het hematopoëtische systeem. Hematopoëse wordt gezien als gevolg van de expansie van opeenvolgende stamcelgolven, wat op latere leeftijd zichtbaar wordt als clonale hematopoëse. Dit leidt tot de concepten [5](#page=5):
* **CHIP (clonal hematopoiesis of indeterminate potential):** Genetische afwijkingen aanwezig zonder cytopenie [5](#page=5).
* **ICUS (idiopathic cytopenia of undeterminate significance):** Cytopenie van onbekende oorsprong [5](#page=5).
* **CCUS (clonal cytopenias of unknown significance):** Clonale cytopenieën van onbekende betekenis [5](#page=5).
Deze entiteiten worden beschouwd als voorstadia van MDS, waarbij de karakteristieke dysplastische kenmerken nog ontbreken [5](#page=5).
### 2.4 Epidemiologie en risicofactoren
MDS komt voornamelijk voor op oudere leeftijd, met een mediane leeftijd bij diagnose tussen 70 en 74 jaar. Er is een lichte mannelijke predominantie. De incidentie is laag onder de 50 jaar (0.5 per 100.000) en aanzienlijk hoger boven de 80 jaar (89 per 100.000). MDS kan *de novo* ontstaan of secundair zijn aan chemotherapie of radiotherapie [5](#page=5).
> **Tip:** Bij oudere patiënten kan MDS soms als een toevallige bevinding worden ontdekt bij routinematige bloedafnames.
De differentiaaldiagnose is met name gericht op toxische myelosuppressie. Een gedetailleerde anamnese, gericht op beroep, medicatiegebruik en hobby's, is daarom cruciaal [5](#page=5).
### 2.5 Prognose en behandeling
De prognose van MDS varieert sterk, van enkele maanden tot vele jaren. Deze wordt bepaald door het percentage blasten in het beenmerg, de aard van de cytogenetische afwijkingen, en de aanwezigheid van dysplasie in specifieke bloedlijnen. Deze kenmerken worden samengevat in het Revised International Prognostic Scoring System (R-IPSS) [7](#page=7).
De prognostische factoren bepalen de kans op transformatie naar acute leukemie, het optreden van levensbedreigende infecties of bloedingen door neutropenie en trombopenie, en de neveneffecten van de behandeling [7](#page=7).
#### 2.5.1 Behandelingsstrategieën
De ultieme behandeling voor prognostisch ongunstige MDS is een allogene stamceltransplantatie, echter beperkt door leeftijd (doorgaans maximaal 70 jaar zonder comorbiditeit) en het inherente mortaliteitsrisico. De R-IPSS helpt bij het inschatten van de levensverwachting met of zonder transplantatie als initiële behandeling. Patiënten met een hoog risico komen primair in aanmerking voor transplant [7](#page=7).
Voor patiënten die geen kandidaat zijn voor transplantatie (vanwege leeftijd, geen geschikte donor, of een initiële prognose die de risico's van transplant niet rechtvaardigt), zijn de volgende opties beschikbaar [7](#page=7):
1. **Supportieve zorg:** Dit omvat bloedtransfusies en, indien nodig, groeifactoren zoals erytropoëtine (Epo) en granulocyt-kolonie stimulerende factor (G-CSF). Trombopoëtine-analogen voor trombopenie worden in deze context niet terugbetaald. De behoefte aan transfusies neemt meestal toe met de ziekteduur [7](#page=7).
2. **Ijzerchelatie:** Repetitieve transfusies kunnen leiden tot ijzerstapeling (secundaire hemochromatose), met potentiële problemen in hart, lever en endocriene organen. Bij patiënten met een voldoende lange levensprognose en een noodzaak tot repetitieve transfusies, is ijzerchelatie aangewezen om cardiale problemen te voorkomen. Gezien ijzerstapeling pas na twee jaar een aantoonbaar cardiaal risico meebrengt, wordt dit bij patiënten met een hoge R-IPSS score niet toegepast [7](#page=7).
3. **Epigenetische therapie:** Patiënten met een verhoogd aantal blasten, die om leeftijdsredenen geen kandidaat zijn voor transplantatie, worden behandeld met demethylerende agentia zoals azacytidine en decitabine. Deze middelen worden verondersteld gereprimeerde of gesilencede genen, waaronder tumorsuppressorgenen, weer toegankelijk te maken [7](#page=7).
4. **Hoge dosis chemotherapie:** Bij transformatie naar acute myeloïde leukemie (AML) of bij een hoog blastenaantal, wordt de patiënt behandeld met hoge dosis chemotherapie, vergelijkbaar met de behandeling van AML [7](#page=7).
5. **Immunosuppressieve therapie:** In het geval van hypoplastische MDS wordt immunosuppressieve behandeling toegepast, vergelijkbaar met de aanpak bij aplastische anemie [7](#page=7).
---
# Aplasie en bloedcelaanmaakstoornissen
Aplasie, gekenmerkt door een verminderde aanmaak van bloedcellen met verlies van voorlopers in het beenmerg, omvat pure red cell aplasie en aplastische anemie, met diverse oorzaken variërend van toxiciteit tot auto-immuniteit [10](#page=10).
### 3.1 Aplasie: definitie en typen
Aplasie definieert zich als de combinatie van perifere cytopenie met een verminderde aanmaak en dus vaak verlies van voorlopers in het beenmerg. Dit kan het gevolg zijn van merginvasie of van afwezigheid van voorlopers. Indien dit beperkt blijft tot de rode bloedcelreeks, spreekt men van pure red cell aplasie; wanneer meerdere bloedcelreeksen zijn aangedaan, wordt dit aplastische anemie genoemd [10](#page=10).
#### 3.1.1 Pure red cell aplasie
Pure red cell aplasie kan acuut optreden door uitputting van de rode reeks, bijvoorbeeld na extreme hemolyse, parvo B19 infecties (vooral bij kinderen), of door toxische farmaca die echter meestal onderdrukking van meerdere reeksen veroorzaken. Chronische vormen worden gezien in de context van thymomen, chronische lymfatische leukemie (CLL) en zeldzamer lymfomen. De behandeling richt zich primair op de oorzaak, waarbij CLL-gerelateerde pure red cell aplasie gevoelig is voor immunosuppressie met cyclosporine [10](#page=10).
#### 3.1.2 Aplastische anemie (veralgemeende aplasie)
Aplastische anemie kan primair of secundair zijn [10](#page=10).
* **Secundaire aplasie** is het gevolg van:
* Ioniserende straling [10](#page=10).
* Toxiciteit, al dan niet door farmaca. Sommige farmaca hebben een voorspelbaar, universeel effect (bv. chemotherapie), terwijl andere een sporadischer effect hebben (antibiotica zoals chloramfenicol, sulfamiden, anti-epileptica, antimalariamiddelen, thyreostatica) [10](#page=10).
* Post-virale infecties, zoals parvo B19, HBV, HIV, CMV, EBV [10](#page=10).
* **Primaire aplasie** wordt gediagnosticeerd wanneer er geen onderliggende oorzaak kan worden aangewezen, wat in circa 50% van de gevallen voorkomt. Een deel van deze gevallen is auto-immuun van oorsprong en reageert op immunosuppressie. Andere gevallen vormen een overgangsgebied met myelodysplastisch syndroom (MDS), bekend als hypoplastische MDS [10](#page=10).
#### 3.1.3 Cytopenie door merginvasie
Cytopenie door merginvasie ontstaat wanneer het beenmerg vervangen is door leukemie, fibrose, tumorcellen of granulomen. Kenmerkend voor fibrose en carcinoominvasie is de extramedullaire hematopoëse, waarbij de normale bloedaanmaak uitwijkt naar de lever of milt. Dit resulteert in een leuco-erythroblastair bloedbeeld met zowel witte als rode voorlopers in het perifeer bloed [10](#page=10).
### 3.2 Kliniek en behandeling van aplastische anemie
Aplastische anemie manifesteert zich doorgaans sluipend [11](#page=11).
#### 3.2.1 Klinische presentatie
Patiënten ervaren traag toenemende moeheid en dyspnoe d’effort door de anemie. Thromobopenie kan leiden tot purpura of mucosale bloedingen, terwijl leukopenie de vatbaarheid voor infecties verhoogt. Omdat het een tekort betreft aan bloedcellen en hun voorlopers, zijn klieropzetting en splenomegalie zeldzaam. Dit staat in contrast met aandoeningen als hypersplenisme en myelofibrose [11](#page=11).
#### 3.2.2 Laboratoriumbevindingen
Laboratoriumonderzoek toont een pancytopenie zonder reticulocytose en een celarm beenmerg. De afwezigheid van myeloïde vormen in het beenmerg kan leiden tot een relatieve lymfocytose. De ernst van de aplasie wordt bepaald door het aantal circulerende neutrofielen: ernstig bij minder dan 500/µl en zeer ernstig bij minder dan 200/µl [11](#page=11).
> **Tip:** De afwezigheid van reticulocyten bij een pancytopenie is een belangrijk kenmerk dat wijst op een probleem in de beenmergproductie.
#### 3.2.3 Differentiaaldiagnose
De differentiaaldiagnose van pancytopenie omvat, naast aplastische anemie, onder andere myelodysplasie, acute leukemie (aleukemische leukemie), ernstige vitamine B12-tekorten (deze laatste drie met lage reticulocyten), paroxismale nachtelijke hemoglobinurie (PNH), myelofibrose en hypersplenisme (meestal met verhoogde reticulocyten). Deze aandoeningen dienen voorafgaand aan de behandeling te worden uitgesloten. Bij jonge patiënten (<20 jaar) is screening naar aangeboren beenmergafwijkingen zoals Fanconi anemie en Blackfan-Diamond anemie aangewezen, hoewel dit buiten de scope van de basisarts valt [11](#page=11).
#### 3.2.4 Behandelingsstrategieën
De eerstelijnsbehandeling van (verworven) primaire aplastische anemie is immunosuppressief met anti-thymocytenglobuline (ATG) en cyclosporine. Ondersteunend kan Elthrombopag, een groeifactor voor trombocyten, worden ingezet. Bij niet-ernstige aplastische anemie kan Elthrombopag soms volstaan, hoewel dit in België niet terugbetaald wordt. Snelle behandeling is essentieel, aangezien de respons op therapie lang kan duren en levensbedreigende infecties kunnen optreden. Bij jonge patiënten en bij falen van de immuunsuppressieve therapie is ernstige aplastische anemie een indicatie voor allogene stamceltransplantatie [11](#page=11).
> **Tip:** Bij patiënten die in aanmerking komen voor transplantatie, dient transfusie zo veel mogelijk te worden vermeden om het risico op afstoting door immunisatie te minimaliseren, aangezien de voorbereiding voor transplantatie in deze setting minder myelo-ablatief is [11](#page=11).
Supportieve transfusies kunnen worden gegeven aan patiënten met aplastische anemie [11](#page=11).
---
# Neutropenie en infectiepreventie
Neutropenie, gekenmerkt door een tekort aan neutrofielen, verhoogt aanzienlijk het risico op infecties, met name bacteriële sepsis, wat intensieve diagnostiek en management vereist, inclusief het strategisch inzetten van antibiotica en groeifactoren [13](#page=13).
### 4.1 De aard van neutropenie en het infectierisico
Neutropenie wordt gedefinieerd als een absolute neutrofielen telling (ANC) lager dan 1500 per microliter. Ernstige neutropenie treedt op bij een ANC lager dan 500/µl, en agranulocytose wordt vastgesteld bij een ANC lager dan 100/µl. Aangezien neutropenie een veelvoorkomende bijwerking is van chemotherapie, is het een iatrogene complicatie waarvoor de basisarts alert moet zijn op ernst en urgentie [13](#page=13).
Agranulocytose verhoogt het risico op met name bacteriële infecties, die snel kunnen overgaan in sepsis. Hierdoor blijft neutropene koorts geassocieerd met een mortaliteit van 3-20%, afhankelijk van comorbiditeiten. Het risico op sepsis neemt toe met de duur en de ernst van de neutropenie, en sepsis kan sneller levensbedreigende vormen aannemen [13](#page=13).
#### 4.1.1 Klinische manifestaties en complicerende factoren
Klassieke tekenen van infectie, zoals pyurie, inflammatoire opzetting van mucosa, of longinfiltraten op een röntgenfoto van de thorax, kunnen bij afwezigheid van neutrofielen ontbreken. Omdat neutropene koorts vaak optreedt na chemotherapie, is het zelden een geïsoleerd probleem. Vaak is er sprake van aanvullende factoren zoals neutrofielen dysfunctie (bij myelodysplastisch syndroom (MDS) of acute myeloïde leukemie (AML)), lymfopenie en/of hypogammaglobulinemie (bij lymfoïde maligniteiten), chemotherapie-geïnduceerde mucositis, of barrièredoorbraken in de huid (door intraveneuze katheters) of de darm (door mucositis, met name in het colon) [13](#page=13).
De verwachte duur van het herstel van neutrofielen is afhankelijk van het chemotherapie-regime en de remissiestatus van de tumor; een merg dat vol zit met leukemische of metastatische tumorcellen zal langzamer herstellen dan een merg dat dit niet heeft [13](#page=13).
### 4.2 Diagnostiek en management van neutropene koorts
Bij neutropene koorts is een actieve aanpak essentieel. Buiten het ziekenhuis dient direct contact te worden opgenomen met een ziekenhuis of spoedopname. In het ziekenhuis is de eerste stap het hemodynamisch en respiratoir stabiliseren van de patiënt, inclusief toepassing van de ABCD-methode, vochttoediening (kristalloïden) en zuurstoftherapie indien de saturatie gedaald is [13](#page=13).
#### 4.2.1 Essentiële diagnostische stappen
1. **Anamnese en klinisch onderzoek:** Bevestiging van neutropenie middels bloedbeeld [13](#page=13).
2. **MASCC score:** De Multinational Association for Supportive Care in Cancer (MASCC) score wordt berekend met een app om het risico in te schatten als laag (hoge MASCC score), standaard, of hoog (lage MASCC score). Factoren die meegenomen worden zijn onder andere leeftijd, ernst van de ziekte, hypotensie, actieve COPD, nood aan intraveneuze vloeistoffen, type maligniteit en of de patiënt een ambulante of opgenomen patiënt is [13](#page=13).
3. **NTR code:** Controle en indien nodig verificatie van de NTR code bij de behandelende arts of diens vertegenwoordiger [13](#page=13).
4. **Kweken:** Voorschrijven van hemoculturen (centraal en perifeer), urinesediment en kweek, en kweken van alle afwijkende locaties (sputum, keel, feces) afhankelijk van de kliniek [13](#page=13).
5. **Recente kweken en resistentie:** Nazicht van recente kweken (≤ 8 weken) en eventuele antibioticaresistentie [13](#page=13).
#### 4.2.2 Empirische antibioticabehandeling
De keuze van antibiotica is empirisch en wordt aangepast op basis van de resultaten van hemoculturen en antibiogrammen in de dagen daarna. Slechts in 20-40% van de gevallen worden positieve kweken verkregen, aangezien de translocatie van endotoxine uit de darm zonder bacteriëmie ook koorts (en sepsis) kan veroorzaken. De meest bedreigende en frequente verwekkers van neutropene koorts zijn Gram-positieve huidbacteriën en Gram-negatieve darmbacteriën [15](#page=15).
* Bij persisterende koorts langer dan 48 uur wordt de antibiotische therapie aangepast: van amoxyclav of ceftriaxone naar tazobactam, en vervolgens van tazobactam naar meropenem [15](#page=15).
* Indien de koorts langer dan 96 uur aanhoudt, en indien nog niet profylactisch toegediend, wordt een antischimmelpreparaat toegevoegd [15](#page=15).
> **Tip:** Patiënten met neutropene koorts worden opgenomen in zogenaamde omgekeerde of beschermende isolatie om verdere infectie te voorkomen [15](#page=15).
### 4.3 Infectiepreventie bij patiënten onder chemotherapie
Bij patiënten die chemotherapie ontvangen, kunnen, afhankelijk van de verwachte duur en ernst van de neutropenie, profylactische en pre-emptieve maatregelen worden genomen [15](#page=15).
#### 4.3.1 Profylactische maatregelen
1. **Isolatie:** Patiënten met langdurig verwachte neutropenie worden opgenomen in omgekeerde isolatie, eventueel met HEPA-filtratie of laminaire flow [15](#page=15).
2. **Kiemarme voeding en decontaminatie:** Kiemarme voeding wordt ingesteld met verschillende niveaus van steriliteit. Decontaminatie met niet-resorbeerbare antibiotica zoals colimycine kan worden toegepast [15](#page=15).
3. **Groeifactoren:** Granulocyte Colony-Stimulating Factor (G-CSF) of langwerkend pegfilgrastim wordt gebruikt om de duur van de neutropenie te verkorten. De indicatie hiervoor is een ANC lager dan 500/µl gedurende meer dan 5 dagen, of na een eerdere episode van neutropene koorts. Groeifactoren zijn minder nuttig tijdens de acute episode van neutropene koorts zelf, maar essentieel in de preventie van volgende episodes bij verdere chemotherapiecycli [15](#page=15).
4. **Pre-emptieve behandelingen:**
* **CMV:** Pre-emptieve behandeling voor Cytomegalovirus (CMV) op geleide van PCR [15](#page=15).
* **Aspergillus:** Behandeling voor *Aspergillus* op geleide van HRCT (High-Resolution Computed Tomography) en de galactomannan antigeentest [15](#page=15).
* **Schimmelinfecties:** Voor gistinfecties wordt vaak profylaxe met fluconazol toegepast. In bredere zin wordt voor gisten en schimmels posaconazol gegeven, binnen terugbetaalde indicaties [15](#page=15).
#### 4.3.2 Supportieve maatregelen tijdens neutropene koorts
1. **Groeifactoren:** Zoals eerder genoemd, primair voor preventie van toekomstige episodes, maar kan ook bijdragen aan sneller herstel [15](#page=15).
2. **Intraveneuze immunoglobulines:** Deze verkorten de infectieduur en verlagen het sepsisrisico bij patiënten met hypogammaglobulinemie [15](#page=15).
3. **Trombocytenconcentraat:** Bij patiënten met ernstige trombopenie en hoge koorts wordt gestreefd naar plaatjeswaarden boven de 20000/µl om hersenbloedingen te voorkomen [15](#page=15).
4. **Antivirale middelen:** Vooral aciclovir beperkt de kans op herpesletsels, die een extra portaal van infectie kunnen vormen voor bacteriële infecties [15](#page=15).
5. **Profylactische sulfamiden:** Middelen zoals Bactrim of Eusaprim worden toegediend ter preventie van *Pneumocystis jirovecii* pneumonie [15](#page=15).
> **Tip:** De indicaties voor G-CSF in de profylaxe van neutropenie moeten strikt gevolgd worden vanwege mogelijke toxiciteit [15](#page=15).
---
# Trombopenie en bloedingsrisico
Trombopenie, gedefinieerd als een laag aantal bloedplaatjes, kan leiden tot een verhoogd bloedingsrisico, met verschillende oorzaken en manifestaties [17](#page=17).
### 5.1 Oorzaken van trombopenie
Trombopenie kan worden onderverdeeld in pseudotrombopenie en echte trombopenie [17](#page=17).
#### 5.1.1 Pseudotrombopenie
Bij pseudotrombopenie is het circulerende aantal bloedplaatjes in werkelijkheid normaal. De waargenomen trombopenie is een artefact dat optreedt wanneer bloedplaatjes aggregeren *in vitro* tijdens bloedafname. Dit gebeurt onder invloed van circulerende antistoffen in het bloed wanneer dit wordt ontdooid met EDTA, maar niet wanneer citraat wordt gebruikt. Een trombopenie bij een patiënt zonder klinische symptomen dient gecontroleerd te worden met een citraatbuisje [17](#page=17).
#### 5.1.2 Echte trombopenie
Echte trombopenie ontstaat door:
* Verminderde aanmaak van bloedplaatjes [17](#page=17).
* Abnormale distributie van bloedplaatjes [17](#page=17).
* Verhoogde afbraak van bloedplaatjes [17](#page=17).
> **Tip:** Hemostase, de initiële stop van bloedingen, is voornamelijk de taak van bloedplaatjes, terwijl stolling (trombose) de rol is van stollingsfactoren. Afwijkingen in hemostase treden op bij een tekort aan plaatjes of een plaatjesfunctiestoornis, en geven aanleiding tot oppervlakkige mucosale bloedingen en purpura. Purpura kunnen worden onderscheiden van hemangiomen met de glasdrukproef. Afwijkingen in stollingsfactoren leiden daarentegen tot diepe bloedingen in gewrichten en spieren, of nabloedingen na initieel adequate stelping [17](#page=17).
##### 5.1.2.1 Verminderde productie van bloedplaatjes
Verminderde aanmaak van bloedplaatjes kan optreden door:
* Een verminderd aantal megakaryocyten, wat toxisch medicamenteus kan zijn of voorkomen in het kader van myelodysplasie [17](#page=17).
* Algemeen beenmergfalen bij een tekort aan vitamine B12, of in mindere mate, foliumzuur [17](#page=17).
* Invasie van het beenmerg door fibrose, leukemie of andere maligniteiten [17](#page=17).
##### 5.1.2.2 Abnormale distributie van bloedplaatjes
Bloedplaatjes bevinden zich in een circulerende en een gemargineerde pool, met afbraak in de milt. Bij splenectomie stijgen de bloedplaatjesaantallen, maar ze kunnen ook gemakkelijk gesequestreerd blijven in de vaatwand. Dit is onder andere het geval bij [17](#page=17):
* Splenomegalie [17](#page=17).
* Hypersplenisme [17](#page=17).
* Zeldzaam bij zeer grote angiomen, zoals het Kasabach-Merritt syndroom [17](#page=17).
##### 5.1.2.3 Verhoogde afbraak van bloedplaatjes
Verhoogde afbraak van bloedplaatjes kan leiden tot trombopenie. Een belangrijke oorzaak hiervan is immuun-gemedieerde trombopenie, zoals bij immuuntrombopenie (ITP). Bij ITP worden bloedplaatjes door antistoffen gemarkeerd en vernietigd, voornamelijk in de milt en lever [20](#page=20).
> **Example:** Bij immuuntrombopenie worden bloedplaatjes bedekt met antistoffen, waardoor ze sneller worden opgeruimd door het reticulo-endotheliale systeem [20](#page=20).
### 5.2 Klinische manifestaties van trombopenie
Klinische manifestaties van trombopenie zijn gerelateerd aan het bloedingsrisico.
* **Milde trombopenie (bv. 50.000 tot 150.000 bloedplaatjes per microliter):** Patiënten zijn meestal asymptomatisch en vertonen geen verhoogd bloedingsrisico. Soms treden er wel trombocytenaggregatie op in het laboratorium [17](#page=17).
* **Matige trombopenie (bv. 20.000 tot 50.000 bloedplaatjes per microliter):** Er is een verhoogd risico op bloedingen, vooral bij trauma of chirurgie. Oppervlakkige mucosale bloedingen en purpura kunnen optreden [17](#page=17).
* **Ernstige trombopenie (minder dan 20.000 bloedplaatjes per microliter):** Er is een significant risico op spontane, ernstige bloedingen, waaronder gastro-intestinale bloedingen of intracraniële bloedingen [17](#page=17).
> **Tip:** Bij een bloeding na een tandextractie, waarbij de bloeding initieel goed gestelpt leek, kan trombopenie of een stollingsfactorafwijking een rol spelen [17](#page=17).
### 5.3 Behandeling van trombopenie
De behandeling van trombopenie is afhankelijk van de onderliggende oorzaak en de ernst van de trombopenie.
#### 5.3.1 Behandeling van immuuntrombopenie (ITP)
De behandeling van ITP, een belangrijke oorzaak van verhoogde afbraak van bloedplaatjes, omvat de volgende stappen:
* **Eerste keuze:** Immuunsuppressieve corticosteroïden, zoals een hoge dosis dexamethason (puls therapie). Vaak wordt dit ondersteund met intraveneuze immunoglobulinen (IVIg) [20](#page=20).
* **Tweede lijn:** Er is gelijkwaardigheid tussen splenectomie (verwijdering van de milt) en nieuwere, duurdere behandelingen. Deze nieuwere opties omvatten combinaties van trombopoietine receptor agonisten en anti-CD20 antistoffen (zoals rituximab) [20](#page=20).
> **Tip:** Trombopoietine receptor agonisten stimuleren de aanmaak van megakaryocyten, de voorlopers van bloedplaatjes, wat kan helpen bij het verhogen van het aantal bloedplaatjes [20](#page=20).
---
## Veelgemaakte fouten om te vermijden
- Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens
- Let op formules en belangrijke definities
- Oefen met de voorbeelden in elke sectie
- Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen
Glossary
| Term | Definition |
|------|------------|
| Cytopenie | Een tekort aan bloedcellen in het bloed, wat kan optreden in één of meerdere bloedcelijnen. Het kan veroorzaakt worden door verhoogde afbraak (extramedullair) of verminderde aanmaak/gestoorde uitrijping in het beenmerg (intramedullair). |
| Hypersplenisme | Een syndroom gekenmerkt door een vergrote milt (splenomegalie), een tekort aan bloedcellen in het perifere bloed (pancytopenie), een normaal tot proliferatief beenmerg en het verdwijnen van de cytopenie na verwijdering van de milt (splenectomie). |
| Splenomegalie | Een abnormaal vergrote milt, die verschillende oorzaken kan hebben, waaronder infecties, inflammatoire aandoeningen, stapelingsziekten, portale hypertensie en hematologische ziekten. |
| Myelodysplastische syndromen (MDS) | Een groep ziekten die gekenmerkt worden door uitrijpingsstoornissen van de myeloïde bloedcelreeks in het beenmerg, meestal als gevolg van chromosomale afwijkingen. Dit leidt tot ineffectieve hematopoëse en een verhoogd risico op acute leukemie. |
| Hematopoëse | Het proces van bloedcelvorming, dat plaatsvindt in het beenmerg. Dit omvat de productie van rode bloedcellen, witte bloedcellen en bloedplaatjes uit stamcellen. |
| Apoptose | Gecontroleerde celdood, een essentieel proces in de ontwikkeling en het onderhoud van weefsels. Bij MDS kunnen voorlopercellen vroegtijdig apoptose ondergaan voordat ze het beenmerg verlaten. |
| Pancytopenie | Een ernstige vorm van cytopenie waarbij er een tekort is aan alle drie de bloedceltypen: rode bloedcellen, witte bloedcellen en bloedplaatjes. |
| Aplasie | Een aandoening waarbij het beenmerg onvoldoende bloedcellen aanmaakt. Dit kan zich manifesteren als pure red cell aplasie (tekort aan rode bloedcellen) of als aplastische anemie (tekort aan meerdere bloedcelijnen). |
| Pure red cell aplasie | Een specifieke vorm van aplasie die uitsluitend de aanmaak van rode bloedcellen treft, wat leidt tot ernstige anemie. |
| Aplastische anemie | Een ernstige vorm van beenmergfalen waarbij de aanmaak van alle bloedceltypen sterk verminderd is, resulterend in pancytopenie. |
| Neutropenie | Een tekort aan neutrofielen, een type witte bloedcel dat essentieel is voor de afweer tegen bacteriële infecties. Een lage absolute neutrofielen telling (ANC) wordt als neutropenie beschouwd. |
| Agranulocytose | Een zeer ernstige vorm van neutropenie waarbij het aantal neutrofielen extreem laag is (ANC < 100/µl), wat leidt tot een sterk verhoogd risico op levensbedreigende infecties. |
| Trombopenie | Een tekort aan bloedplaatjes (trombocyten) in het bloed. Dit kan leiden tot problemen met de bloedstolling en een verhoogd risico op bloedingen. |
| Hemostase | Het proces waarbij bloedingen worden gestopt, bestaande uit initiële stolling door bloedplaatjes en trombocytenaggregatie, gevolgd door de vorming van een stabiel bloedstolsel door stollingsfactoren. |
| Purpura | Kleine bloeduitstortingen in de huid of slijmvliezen die niet weg te drukken zijn (niet-witkleurend bij glasdrukproef). Ze zijn vaak een teken van trombopenie of andere hemostaseproblemen. |
| Thrombotisch trombocytopenische purpura (TTP) | Een zeldzame, ernstige bloedziekte die wordt gekenmerkt door de vorming van kleine bloedstolsels in kleine bloedvaten, wat leidt tot trombopenie, hemolytische anemie en orgaanschade. |
| Hemolytisch Uremisch Syndroom (HUS) | Een ernstige aandoening die lijkt op TTP, gekenmerkt door hemolytische anemie, trombopenie en nierfalen. Het wordt vaak geassocieerd met infecties door E. coli. |
| Immuungemedieerde trombopenie | Trombopenie die wordt veroorzaakt door het eigen immuunsysteem dat antistoffen aanmaakt tegen bloedplaatjes. Dit kan leiden tot verhoogde afbraak van trombocyten. |
| Idiopathische trombocytopenische purpura (ITP) | Een auto-immuunziekte waarbij het lichaam antistoffen produceert tegen de eigen bloedplaatjes, wat resulteert in een verhoogde afbraak en een laag aantal bloedplaatjes. |