Clinical Medicine

# Algemeen principe van immuno-hematologie en bloedgroepbepaling Dit deel behandelt de fundamentele principes achter immuno-hematologische testen, inclusief de kolomagglutinatietechniek voor het aantonen van antigenen en antistoffen op rode bloedcellen (RBC) en de verschillende hulpmiddelen die hierbij gebruikt worden [2](#page=2). ### 1.1 Aantonen van antigenen en antistoffen op rode bloedcellen (RBC) Immuno-hematologische testen worden ingezet om de aanwezigheid van antigenen op de RBC te bepalen, zoals bij ABO/D voorproeven, rhesusondergroepen, of het identificeren van andere bloedgroepen. Dit gebeurt door RBC van de patiënt te combineren met specifieke antistoffen uit reagens. Omgekeerd worden testen ook gebruikt om de aanwezigheid van antistoffen in serum of plasma van de patiënt aan te tonen, bijvoorbeeld bij ABO/D bepalingen, de indirecte antiglobulinetest (IAT) en kruisproeven. Hierbij worden reagens RBC van de firma gecombineerd met het plasma of serum van de patiënt [2](#page=2). ### 1.2 Techniek gebaseerd op kolomagglutinatie De techniek is gebaseerd op het principe van kolomagglutinatie, waarbij antistoffen of antigenen zichtbaar worden gemaakt door agglutinatie (samenklontering) van RBC [2](#page=2). #### 1.2.1 Complete antistoffen Complete antistoffen, zoals IgM, veroorzaken directe agglutinatie wanneer ze in contact komen met de corresponderende antigenen op de RBC. Voor deze antistoffen is geen aanvullend hulpmiddel nodig [2](#page=2) [3](#page=3). > **Voorbeeld:** IgM-antistoffen kunnen direct agglutinatie veroorzaken door de binding aan meerdere antigenen op het oppervlak van de rode bloedcel, wat leidt tot een zichtbaar klont [3](#page=3). #### 1.2.2 Incomplete antistoffen Incomplete antistoffen, voornamelijk van het IgG-type, vereisen een hulpmiddel om agglutinatie te bewerkstelligen. Dit komt doordat IgG-moleculen kleiner zijn en de negatieve lading van de RBC minder effectief neutraliseren dan IgM [2](#page=2) [4](#page=4) [5](#page=5). * **Gebruik van coombs reagens:** Bij incomplete antistoffen wordt een "coombs reagens", wat antistoffen tegen IgG is, toegevoegd. Dit coombs reagens bindt aan de reeds gebonden IgG-antistoffen op de RBC. Doordat het coombs reagens meerdere IgG-moleculen kan binden, ontstaat er een netwerk dat leidt tot agglutinatie [4](#page=4) [5](#page=5). > **Tip:** Het verschil tussen complete (IgM) en incomplete (IgG) antistoffen is cruciaal voor de interpretatie van agglutinatietesten en de keuze van de juiste procedure. #### 1.2.3 Semikwantitatieve bepaling De kolomagglutinatietechniek kan ook semikwantitatief worden gebruikt, wat betekent dat het een indicatie kan geven van de concentratie antistoffen of antigenen [6](#page=6). ### 1.3 Andere hulpmiddelen en factoren Naast het coombs reagens, zijn er diverse andere hulpmiddelen en factoren die gebruikt worden om de gevoeligheid en specificiteit van immuno-hematologische testen te optimaliseren [7](#page=7). * **Low Ionic Strength Solution (LISS):** LISS verlaagt de ionsterkte van het medium. Dit vermindert de elektrostatische afstoting tussen de rode bloedcellen, waardoor de kans op agglutinatie door antistoffen wordt vergroot [7](#page=7). * **Temperatuur:** De incubatietemperatuur is van belang voor het detecteren van specifieke antistoffen. Irreguliere antistoffen worden vaak bij 37°C getest, terwijl IgM-antistoffen bij 4°C worden gedetecteerd [7](#page=7). * **Incubatietijd:** De duur van de incubatie kan variëren afhankelijk van de test. Voor ABO/D bepalingen en de Direct Antiglobuline Test (DAT) is dit doorgaans 10 minuten, terwijl de Indirecte Antiglobuline Test (IAT) 30 minuten vereist [7](#page=7). * **Enzymen:** Bepaalde enzymen kunnen worden gebruikt om de reactiviteit van RBC te veranderen en zo de detectie van specifieke antistoffen te verbeteren [7](#page=7). --- # Bloedgroepbepaling ABO/D en Rhesus D Dit hoofdstuk beschrijft de methodologie, mogelijke problemen en variaties bij de bepaling van de ABO/D bloedgroep en het Rhesus D-antigeen, evenals het belang van correcte typering voor verschillende patiëntengroepen. ### 2.1 Bloedgroepbepaling ABO/D De bloedgroepbepaling in het laboratorium omvat twee hoofdcomponenten: de voorproef en de tegenproef [9](#page=9). #### 2.1.1 De voorproef De voorproef richt zich op het aantonen van de bloedgroepantigenen op de rode bloedcellen (RBC), namelijk de A- en B-antigenen. Hierbij wordt gebruik gemaakt van specifieke reagentia die anti-A en anti-B bevatten [9](#page=9). #### 2.1.2 De tegenproef De tegenproef daarentegen, is gericht op het detecteren van de overeenkomstige antistoffen in het serum of plasma van de patiënt. Dit zijn anti-A en anti-B antistoffen [9](#page=9). #### 2.1.3 Interpretatie van de voor- en tegenproef De bloedgroep wordt bepaald op basis van de combinatie van de antigeenexpressie op de RBC en de aanwezigheid van antistoffen in het serum. Beide proeven moeten met elkaar overeenkomen om de definitieve bloedgroep te kunnen vaststellen [10](#page=10) [9](#page=9). | Bloedgroep | Prevalentie* (%) | Voorproef (antigenen) | Tegenproef (antistoffen) | | :---------- | :--------------- | :-------------------- | :------------------------ | | A | 42 | A | Anti-B | | B | 9 | B | Anti-A | | AB | 3 | A, B | - | | O | 46 | - | Anti-A, Anti-B | *Frequentie bij Kaukasiërs [10](#page=10). #### 2.1.4 Problemen met de voorproef Verschillende factoren kunnen leiden tot problemen of afwijkende resultaten bij de voorproef: * **Zwakke expressie van antigenen:** Dit kan voorkomen bij patiënten met leukemie, maligniteiten, of bij kinderen [11](#page=11). * **Subgroepen van A en B:** Met name subgroepen zoals A2 kunnen een zwakkere expressie van het A-antigeen vertonen [11](#page=11). * **Bombay bloedgroep:** Een zeldzame bloedgroep waarbij de antigenen A en B niet tot expressie komen door een genetisch defect [11](#page=11). * **Verworven B antigen:** Gram-negatieve bacteriën kunnen leiden tot de tijdelijke acquisitie van een B-antigeen-achtig substraat [11](#page=11). * **Dubbele populatie:** Ontstaat na recente transfusie of transplantatie, waarbij er zowel RBC's van de patiënt als van de donor aanwezig zijn [11](#page=11). * **H antigen:** De aanwezigheid van H-antigeen kan interfereren [11](#page=11). #### 2.1.5 Problemen met de tegenproef Problemen bij de tegenproef, dus de detectie van antistoffen, kunnen onder andere zijn: * **Leeftijd:** Personen jonger dan ongeveer 6 maanden hebben nog geen goed ontwikkelde antistofproductie [12](#page=12). * **Hypogammaglobulinemie:** Kan voorkomen bij oudere personen of personen met immuundeficiënties, wat resulteert in verminderde antistofproductie [12](#page=12). * **Bloedgroep A2 of A2B:** Ongeveer 8-35% van personen met deze bloedgroepen maken anti-A1 antistoffen aan [12](#page=12). * **Na stamceltransplantatie:** Bijvoorbeeld een A-patiënt met een O-donor, waarbij de patiënt alleen anti-B zal vertonen, omdat anti-A geadsorbeerd kan worden door de weefsels van de donor [12](#page=12). * **Koude antistoffen:** Antistoffen zoals anti-M kunnen bij lage temperaturen aggregeren [12](#page=12). * **Rouleaux:** Vorming van ‘stapels’ rode bloedcellen, vaak door een verhoogd eiwitgehalte in het plasma, wat de antistofdetectie kan bemoeilijken [12](#page=12). #### 2.1.6 Procedurele en administratieve aspecten Administratieve fouten zijn verantwoordelijk voor een aanzienlijk deel van de gemelde incidenten in bloedgroepbepalingen. Cruciale stappen om fouten te voorkomen zijn [13](#page=13): * **Afname van twee onafhankelijk afgenomen stalen:** Dit is een aanbeveling van de Hoge Gezondheidsraad om de patiëntidentificatie te waarborgen [13](#page=13). * **Onafhankelijke identificatie:** Dit betreft het nauwkeurig vaststellen van wie, wanneer en waar het bloed is afgenomen [13](#page=13). * **Definitieve bloedgroep:** De definitieve bloedgroepbepaling kan pas worden vastgesteld na deze controles [13](#page=13). ### 2.2 Rhesus D-bepaling Naast het ABO-systeem is de Rhesus D-bepaling van cruciaal belang. Het Rhesus D-antigeen is het belangrijkste en meest immunogene antigeen binnen het Rhesus-systeem [14](#page=14) [15](#page=15). #### 2.2.1 Prevalentie van Rhesus D * **Rh D positief:** Ongeveer 85% van de bevolking heeft het D-antigeen aanwezig op hun rode bloedcellen [15](#page=15). * **Rh D negatief:** Ongeveer 15% van de bevolking heeft het D-antigeen niet aanwezig. Het genetische 'd' is geen antigeen, maar de afwezigheid van D [15](#page=15). #### 2.2.2 Belang van Rhesus D-incompatibiliteit Rh D-incompatibiliteit treedt op wanneer een Rh D-negatief persoon wordt blootgesteld aan Rh D-positief bloed. Dit kan leiden tot de vorming van anti-D antistoffen bij 20-30% van deze individuen. Anti-D antistoffen kunnen ernstige hemolytische transfusiereacties (HTR) en hemolytische ziekte van de foetus en neonatus (HDN) veroorzaken. Daarom is een correcte bepaling van de Rhesus D-status van groot belang [15](#page=15). #### 2.2.3 Variaties in Rhesus D-expressie Historisch werden variaties in de Rhesus D-expressie aangeduid met de term 'Du'. Tegenwoordig wordt onderscheid gemaakt op basis van de actualiteit van de Rhesus D-antigeen expressie en de gebruikte testreagentia, die gevoeliger zijn geworden. De juiste benamingen zijn [16](#page=16): * **Zwakke D:** Kwantitatieve variatie, waarbij de expressie van het D-antigeen verminderd is [16](#page=16) [17](#page=17). * **Partiële D:** Kwalitatieve variatie, waarbij er sprake is van ontbrekende epitopen op het D-antigeen [16](#page=16) [17](#page=17). * **Zwakke partiële D:** Een combinatie van kwantitatieve en kwalitatieve afwijkingen [16](#page=16). De correcte bepaling van Rhesus D kan plaatsvinden via serologische methoden (als onderdeel van de ABO/D bepaling) of moleculaire methoden (identificatie van het D-gen). Het onderscheid tussen deze varianten is essentieel voor patiënten, neonaten en donoren [16](#page=16). #### 2.2.4 Kenmerken van Zwakke D en Partiële D | Kenmerk | Zwakke D | Partiële D | | :----------------- | :------------------------------------- | :------------------------------------------------ | | Expressie | Verminderd | Verminderd of gelijk aan normaal | | Reactie sterkte | Verminderd | Verminderd of gelijk aan normaal | | Locatie | Intramembranair | Extramembranair (epitopen ontbreken) | | Frequentie | 0,5-1% | 0.002-0.05 (bv. DVI) | | Anti-D vorming | Minder kans dan bij RhD neg | Kan voorkomen (afhankelijk van type) | | Vergelijking RhD+ | Zwakke D type 1, 2, 3 beschouwd als RhD+ | Afhankelijk van het type, kan RhD+ of RhD- risico geven | #### 2.2.5 Belang van juiste RhD-typering voor specifieke groepen ##### 2.2.5.1 Donoren * **Zwakke D en Partiële D worden beschouwd als RhD-positief:** Dit is cruciaal om de toediening van potentiële incompatibel bloed te voorkomen [18](#page=18). * **Let op donorbloedgroepkaartjes:** Er moet ook rekening gehouden worden met andere Rhesus-antigenen (C, E) en eventuele varianten [18](#page=18). ##### 2.2.5.2 Neonaten * **Zwakke D bij neonaten:** Deze worden beschouwd als RhD-positief, met name in het kader van de toediening van anti-D immunoglobuline (RhIG) aan de moeder [18](#page=18). * **Gebruik van twee monoclonale anti-D reagentia:** Dit is aanbevolen om onderscheid te maken tussen DVI+ en DVI- variaties [18](#page=18). ##### 2.2.5.3 Patiënten * **Zwakke D type 1, 2, 3:** Deze worden beschouwd als RhD-positief en vormen geen immunisatie risico. Er is geen noodzaak voor RhIG toediening, en geen onnodig gebruik van O RhD-negatief bloed [19](#page=19). * **Zwakke D niet type 1, 2, 3:** Deze worden beschouwd als RhD-negatief en lopen een risico op immunisatie [19](#page=19). * **Partiële D:** Het immunisatierisico hangt af van het specifieke type Partiële D. Niet alle Partiële D-varianten geven een zwak serologisch resultaat [19](#page=19). * **Moleculaire bepaling:** De indicatie voor een moleculaire bepaling is afhankelijk van factoren zoals leeftijd en geslacht van de patiënt [19](#page=19). #### 2.2.6 Strategie van de Dienst voor het Bloed De Dienst voor het Bloed hanteert een specifieke strategie voor de diagnostiek van Rhesus D-varianten, gericht op bepaalde doelgroepen en indicaties [20](#page=20). * **Doelgroep:** Vrouwen jonger dan 51 jaar en patiënten met een chronische transfusienood [20](#page=20). * **Indicaties voor verdere analyse:** * Zwakke reactie bij RhD-bepaling (<3+) [20](#page=20). * Discrepanties in RhD-bepalingen tussen laboratoria of met het donorkaartje [20](#page=20). * Aanwezigheid van anti-D bij een patiënt die serologisch als RhD-positief is getypeerd [20](#page=20). * **Werkwijze:** * Herhaling van de serologische RhD-bepaling [20](#page=20). * Serologische bepaling van de Rhesus CcEe-antigenen [20](#page=20). * Moleculaire bepaling om onderscheid te maken tussen: * Zwakke D: type 1, 2, 3 versus niet type 1, 2, 3 [20](#page=20). * Partiële D (hybride, varianten) [20](#page=20). * **Kosten:** De moleculaire bepaling kost 148,87 euro en wordt terugbetaald door het RIZIV vanaf 1 november 2016 [20](#page=20). --- # Indirecte Antiglobuline Test (IAT) De Indirecte Antiglobuline Test (IAT), ook bekend als de indirecte Coombs test, is een cruciale methode voor het opsporen van onregelmatige antistoffen in het serum of plasma van een patiënt. Deze test is essentieel voor patiëntveiligheid, met name in transfusiegeneeskunde en zwangerschapsimmunologie. De procedure omvat typisch twee hoofdfasen: screening en identificatie [25](#page=25) [26](#page=26) [34](#page=34). ### 3.1 Principe en toepassingen van de IAT De IAT detecteert antistoffen die zich binden aan rode bloedcellen (RBC's) in vitro. Deze antistoffen kunnen worden gevormd na blootstelling aan vreemde bloedgroepantigenen, zoals na een transfusie of tijdens een zwangerschap door foetomaternale hemorragie. Onregelmatige antistoffen zijn antistoffen tegen antigenen die niet behoren tot de standaard ABO- en RhD-bloedgroepen [25](#page=25) [34](#page=34). ### 3.2 Stappen in de IAT De IAT-procedure bestaat uit twee kernfasen [26](#page=26): #### 3.2.1 Screening De screeningsfase van de IAT is bedoeld om te bepalen of er *enige* onregelmatige antistoffen aanwezig zijn in het serum of plasma van de patiënt [26](#page=26). * **Procedure:** Patiëntenserum of -plasma wordt geïncubeerd met een panel van gestandaardiseerde testcellen. Deze testcellen zijn afkomstig van gezonde donoren en hebben bekende bloedgroepantigenen op hun oppervlak [26](#page=26). * **Doel:** Als de patiënt onregelmatige antistoffen heeft, zullen deze zich binden aan de corresponderende antigenen op de testcellen. * **Detectie:** Na incubatie worden de testcellen gewassen om loszittende antistoffen te verwijderen. Vervolgens wordt er reagentia toegevoegd die gericht is op het detecteren van antistoffen die aan de RBC's gebonden zijn. Dit gebeurt typisch met behulp van anti-humane globuline (AHG)-serum. Als er globulines (antistoffen of complement) aan de RBC's gebonden zijn, zal het AHG-serum agglutinatie veroorzaken [29](#page=29). * **Resultaat:** Een positieve screening duidt op de aanwezigheid van onregelmatige antistoffen en vereist verdere identificatie [26](#page=26). #### 3.2.2 Identificatie Indien de screeningsfase positief is, wordt de identificatiefase uitgevoerd om de specifieke aard van de gedetecteerde antistof te bepalen [26](#page=26). * **Procedure:** Een uitgebreider panel van testcellen, de zogenaamde identificatiepanelen, wordt gebruikt. Deze panelen bevatten cellen met een breed scala aan bekende bloedgroepantigenen. Het serum of plasma van de patiënt wordt met elk van deze cellen geïncubeerd, gevolgd door de toevoeging van AHG-serum en detectie van agglutinatie [28](#page=28). * **Doel:** Door het reactiepatroon met de verschillende testcellen te analyseren, kan de specificiteit van de antistof worden vastgesteld. Als een patiënt bijvoorbeeld antistoffen heeft tegen het D-antigeen, zal er agglutinatie optreden met testcellen die het D-antigeen dragen, maar niet met cellen die D-negatief zijn. Op vergelijkbare wijze kan een antistof tegen het K-antigeen worden geïdentificeerd [30](#page=30) [31](#page=31). * **Bepaling van corresponderend antigen:** Naast het identificeren van de antistof, is het ook cruciaal om te bepalen of het corresponderende antigen op de RBC's van de patiënt aanwezig of afwezig is. Dit is belangrijk voor transfusiebeslissingen [32](#page=32). ### 3.3 Interpretatie van resultaten De interpretatie van de IAT-resultaten is gebaseerd op de reactiepatronen met de testcellen: * **Uitsluiting van een antistof (exclusie):** Als een antistof niet reageert met een testcel, kan dit de aanwezigheid van het corresponderende antigen bij de patiënt uitsluiten. Dit wordt meestal gedaan door te testen met een homozygote testcel [32](#page=32). * **Bevestiging van een antistof:** Een positieve reactie, twee keer met een testcel die het specifieke antigeen draagt, bevestigt de aanwezigheid van een antistof tegen dat antigeen [32](#page=32). > **Tip:** Het correct interpreteren van de reactiepatronen met meerdere testcellen is essentieel voor een accurate antistofidentificatie. Een zorgvuldige analyse van zowel positieve als negatieve reacties is noodzakelijk [33](#page=33). > **Example:** Als het serum van een patiënt agglutinatie vertoont met testcellen die de antigenen C, E, en K dragen, maar niet met cellen die deze antigenen niet dragen, dan kan geconcludeerd worden dat de patiënt anti-C, anti-E, en anti-K heeft gevormd. ### 3.4 Belang van de IAT De IAT is van onschatbare waarde bij: * **Pre-transfusie screening:** Het opsporen van antistoffen bij patiënten die een transfusie nodig hebben, om hemolytische transfusiereacties te voorkomen [34](#page=34). * **Zwangerschapsbegeleiding:** Het identificeren van antistoffen bij zwangere vrouwen die gevaarlijk kunnen zijn voor de foetus (bijvoorbeeld anti-D), om hemolytische ziekte van de foetus en pasgeborene (HDFN) te voorkomen [34](#page=34). * **Diagnostiek van hemolytische anemie:** Het vaststellen of een hemolytische anemie veroorzaakt wordt door auto-antistoffen of allo-antistoffen. --- # Antistoffen tegen RBC antigenen, allo-immunisatie en zwangerschap Dit onderwerp behandelt de vorming van antistoffen tegen rode bloedcel (RBC) antigenen na transfusie of zwangerschap, de risico's van allo-immunisatie, met name hemolytische ziekte van de foetus en pasgeborene (HDFN), en de opvolging tijdens de zwangerschap. ### 4.1 Allo-immunisatie tegen rbc antigenen Allo-immunisatie is de vorming van antistoffen tegen antigenen die niet op de eigen rode bloedcellen (RBC) aanwezig zijn, maar wel op die van een ander individu. Dit kan optreden na bloedtransfusies of tijdens zwangerschap [35](#page=35). #### 4.1.1 Immunogeniciteit van rbc antigenen De mate van immunogeniciteit van verschillende RBC-antigenen varieert aanzienlijk. Antigenen met een hogere immunogeniciteit leiden sneller tot antistofvorming. De volgorde van immunogeniciteit, van hoog naar laag, is D > K > c > E > k > e > Fya > C > Jkb > S > Jka > s [35](#page=35). #### 4.1.2 Factoren die het risico op allo-immunisatie beïnvloeden Verschillende factoren kunnen het risico op allo-immunisatie verhogen: * **Compatibiliteit tussen donor en acceptor:** Onvoldoende compatibiliteit van bloedgroepen is een directe oorzaak [35](#page=35). * **Aantal en frequentie van transfusies:** Meer transfusies, zeker met langere tussenpozen, verhogen het risico [35](#page=35). * **Individuele factoren:** Leeftijd, geslacht, eerdere zwangerschappen, genetische aanleg en de aanwezigheid van reeds bestaande auto-immuniteit spelen een rol [35](#page=35). #### 4.1.3 Frequentie van antistoffen De frequentie van specifieke antistoffen na transfusie of zwangerschap varieert. De belangrijkste antistoffen en hun geschatte frequentie zijn: Rhesus (D, c, E) > 50%, Kell (K) > 20%, Duffy (Fya) 10%, Kidd (Jka, Jkb) 5%. Andere antistoffen zoals M, S, Lewis en P1 komen met een frequentie van circa 5% voor [35](#page=35). ### 4.2 Allo-immunisatie tijdens zwangerschap en HDFN Zwangerschap is een significante oorzaak van allo-immunisatie, wat kan leiden tot hemolytische ziekte van de foetus en pasgeborene (HDFN) [36](#page=36). #### 4.2.1 Risico op allo-immunisatie tijdens zwangerschap Het algehele risico op allo-immunisatie tijdens zwangerschap ligt tussen 0,15% en 6,2%. Specifieke risico's voor bepaalde antistoffen zijn [36](#page=36): * **Anti-D:** 1 op 1000 zwangerschappen (voor de introductie van anti-D profylaxe was dit 1%, wat neerkomt op 1 op 1000) [36](#page=36). * **Anti-c:** 0,7 op 1000 zwangerschappen [36](#page=36). * **Anti-K:** 1 op 1000 zwangerschappen [36](#page=36). * **Anti-C:** Minder dan 1 op 1000 zwangerschappen [36](#page=36). * **Anti-e en andere antistoffen:** Zeldzaam [36](#page=36). #### 4.2.2 Hemolytische ziekte van de foetus en pasgeborene (HDFN) HDFN ontstaat wanneer maternale antistoffen de rode bloedcellen van de foetus passeren en hemolyse veroorzaken. Dit kan leiden tot ernstige complicaties bij de foetus en neonaat, waaronder anemie, icterus, hydrops foetalis en intra-uteriene vruchtdood [36](#page=36). ### 4.3 Opvolging tijdens de zwangerschap Een gestructureerde opvolging is cruciaal om allo-immunisatie en potentiële HDFN tijdig te detecteren en te managen [37](#page=37). #### 4.3.1 Richtlijnen voor opvolging Er zijn specifieke richtlijnen voor bloedgroepenonderzoek en antistoffenscreening (OAS) tijdens de zwangerschap [37](#page=37). * **Preconceptie:** ABO-groep en D-factor bepaling [37](#page=37). * **10-16 weken zwangerschap:** ABO/D en OAS [37](#page=37). * **24-28 weken zwangerschap:** OAS [37](#page=37). * **RhD-negatieve zwangere:** OAS herhaald tussen 24 en 32 weken [37](#page=37). > **Tip:** Het is essentieel om te voldoen aan de richtlijnen van instanties zoals het RIZIV en de VVOG om de veiligheid van moeder en kind te waarborgen. #### 4.3.2 Verdere opvolging bij irreguliere antistoffen Indien irreguliere antistoffen (OAS) worden gedetecteerd, is een intensievere opvolging vereist [38](#page=38). * **Bij anti-D, anti-c, anti-K:** * Tot 28 weken zwangerschap: maandelijks [38](#page=38). * Na 28 weken zwangerschap: tweewekelijks [38](#page=38). * **Onderscheid bij RAADP (Risico op Anti-D):** * Fenotypering van de vader [38](#page=38). * Onderzoek van de foetus [38](#page=38). * **Bij andere antistoffen (anti-C, E, Fya, Jka):** * Eénmalige hertesting op 28 weken [38](#page=38). * Meer frequente testen zijn geïndiceerd bij een voorgeschiedenis van HDN [38](#page=38). * Onderzoek van de foetus [38](#page=38). ### 4.4 Titratie van irreguliere antistoffen De titratie van irreguliere antistoffen (OAS) via indirecte antiglobuline test (IAT) is een belangrijk instrument bij de opvolging van zwangere vrouwen met klinisch significante antistoffen [39](#page=39). #### 4.4.1 Methode van titratie Titratie gebeurt door seriële duploverdunningen van het moederserum. Dit omvat verdunningen zoals 1/2, 1/4, 1/8, 1/16, 1/32, 1/64, enzovoort. De titer is de reciproque waarde van de hoogste verdunning waarin een reactie wordt waargenomen. Bijvoorbeeld, een titer van 16 betekent dat de reactie zichtbaar was bij een verdunning van 1/16 [39](#page=39). #### 4.4.2 Interpretatie van titers en HDFN * Een titer van ≥ 16 kan geassocieerd zijn met HDFN [39](#page=39). * **Uitzondering:** Dit geldt niet altijd voor antistoffen zoals anti-K [39](#page=39). * De opvolging gebeurt tweewekelijks of maandelijks, afhankelijk van het type antistof en de ernst van de HDN [39](#page=39). * Een toename van de titer met 2 tot 4 stappen (bv. van 1/8 naar 1/32) kan ook geassocieerd zijn met HDFN [39](#page=39). > **Voorbeeld:** Een zwangere vrouw heeft een anti-D titer van 1/8 bij 20 weken zwangerschap. Bij de volgende controle, twee weken later, is de titer gestegen naar 1/32. Deze stijging van twee stappen (van 1/8 naar 1/16, en van 1/16 naar 1/32) kan duiden op een verhoogd risico op HDFN en vereist intensievere monitoring. --- # Directe Antiglobuline Test (DAT) De directe antiglobuline test (DAT), ook bekend als de directe Coombs test, is een laboratoriummethode om antistoffen of complementcomponenten te detecteren die reeds aan de rode bloedcellen (RBC's) van een patiënt gebonden zijn [41](#page=41). ### 5.1 Methodologie van de DAT De bepaling van de DAT in het laboratorium omvat doorgaans drie stappen: polyspecifieke reactie, monospecifieke reactie en elutie [42](#page=42). #### 5.1.1 Polyspecifieke DAT De eerste stap is de polyspecifieke reactie. Hierbij wordt gebruik gemaakt van een polyspecifiek antilichaam dat reageert met zowel immunoglobulines (IgG) als complementcomponenten (C3d) die aan de RBC's gebonden kunnen zijn. Het principe is dat als er antistoffen of complement aan de RBC's kleven, deze de toegevoegde polyspecifieke reagentia zullen agglutineren [43](#page=43). #### 5.1.2 Monospecifieke DAT Indien de polyspecifieke test positief is, wordt vervolgd met een monospecifieke test. Deze stap identificeert het specifieke type antilichaam of complementcomponent dat aan de RBC's gebonden is. Er wordt gebruik gemaakt van monospecifieke reagentia die gericht zijn tegen specifieke immunoglobulines (zoals anti-IgG, anti-IgA, anti-IgM) en complementfactoren (zoals anti-C3c, anti-C3d, anti-C1q) [44](#page=44). #### 5.1.3 Elutie De derde stap is de elutie. Bij deze procedure worden de gebonden antistoffen en/of complementcomponenten van de RBC's verwijderd om ze vervolgens te kunnen identificeren. Het eluaat, het vloeibare deel dat de vrijgekomen componenten bevat, wordt vervolgens getest tegen panelcellen [45](#page=45). * Als het eluaat reageert met specifieke panelcellen, kan dit wijzen op de aanwezigheid van allo-antistoffen (bijvoorbeeld anti-Jka) [45](#page=45). * Als het eluaat met alle panelcellen reageert, kan dit duiden op auto-antistoffen. Dit wordt ook wel de 'vaste' antistoffen test genoemd [45](#page=45). * Een niet-reactief eluaat met panelcellen kan duiden op anti-A/B antistoffen die reeds in vivo met de RBC's hebben gereageerd, of op laaggeactiveerde fuzzy ('LFA') antistoffen [45](#page=45). * De elutie wordt vergeleken met de indirecte antiglobuline test (IAT) van het serum van de patiënt om te bepalen of er circulerende antistoffen aanwezig zijn [45](#page=45). > **Tip:** Meer dan 50% van de patiënten met een positieve DAT heeft een negatief eluaat. Dit kan voorkomen als de antistoffen of complementcomponenten gebonden zijn aan de RBC's, maar niet efficiënt geëlueerd kunnen worden met de gebruikte zure reagentia [45](#page=45). [ ] laat een schematische weergave zien van de identificatie van antistoffen in het eluaat versus de indirecte Coombs test, waarbij rekening wordt gehouden met anti-D en anti-A1 [46](#page=46). ### 5.2 Oorzaken van een positieve DAT Een positieve DAT kan verschillende oorzaken hebben, die onderverdeeld kunnen worden in immunologische en niet-immunologische mechanismen [47](#page=47). * **Hemolytische ziekte van de foetus en pasgeborene (HDFN):** Antistoffen van de moeder die de RBC's van de foetus binden [47](#page=47). * **Hemolytische transfusiereacties:** Reactie van antistoffen in de ontvanger tegen de donor-RBC's (bv. anti-Jka) [47](#page=47). * **Auto-antistoffen tegen eigen RBC-antigenen:** Hierbij kunnen auto-antistoffen zich richten tegen de eigen RBC's van de patiënt. Deze worden onderverdeeld in "warme" auto-antistoffen (IgG, meestal met complement) en "koude" auto-antistoffen (IgM, die complement activeren) [47](#page=47). * **Passief verkregen antistoffen:** Antistoffen die via transfusie van plasma, trombocyten of immunoglobulines zijn verkregen [47](#page=47). * **Antistoffen geproduceerd door "passenger" lymfocyten:** Na orgaantransplantatie of beenmergtransplantatie (BMT) kunnen lymfocyten van de donor antistoffen produceren [47](#page=47). * **Geadsorbeerde proteïnen:** Bij aandoeningen zoals hypergammaglobulinemie kunnen proteïnen adsorberen aan de RBC's [47](#page=47). * **Medicatie-geïnduceerde modificatie RBC membraan of antistoffen:** Sommige medicijnen kunnen leiden tot modificatie van het RBC-membraan, waardoor het een doelwit wordt voor het immuunsysteem, of kunnen direct aan antistoffen binden [47](#page=47). * **Complement-activatie:** Dit kan optreden door infecties (bv. bacteriële infecties), auto-antistoffen of allo-antistoffen [47](#page=47). ### 5.3 Interpretatie van een positieve DAT Bij een positieve DAT is een grondige interpretatie vereist, waarbij verschillende factoren van de patiënt in overweging moeten worden genomen [48](#page=48). * **Anamnese van de patiënt:** Een gedetailleerde medische geschiedenis is cruciaal [48](#page=48). * **Transfusiegeschiedenis:** Recente transfusies (binnen de laatste drie maanden) zijn relevant [48](#page=48). * **Beenmergtransplantatie (BMT) of transplantatie (TX):** Deze procedures kunnen leiden tot gecompliceerde immuunreacties [48](#page=48). * **Intraveneuze immunoglobulines (IVIG) of RhoGAM®:** Toediening hiervan kan de DAT beïnvloeden [48](#page=48). * **Medicatie:** Bepaalde medicijnen kunnen geassocieerd zijn met een positieve DAT [48](#page=48). * **Infectie:** Actieve of recente infecties kunnen een rol spelen [48](#page=48). * **Evidentie van in-vivo hemolyse:** Tekenen van hemolyse in het lichaam van de patiënt, zoals reticulocytose, verlaagd haptoglobine, verhoogd ongeconjugeerd bilirubine en verhoogd LDH, wijzen op actieve afbraak van RBC's [48](#page=48). ### 5.4 Vergelijking met Indirecte Antiglobuline Test (IAT) De DAT en de IAT zijn beide antiglobulinetests, maar dienen verschillende doeleinden [49](#page=49). * **Indirecte Coombs Test (IAT):** Wordt gebruikt om irreguliere en/of auto-antistoffen in het *serum* of *plasma* van een patiënt op te sporen. Deze worden getest tegen een reeks bekende RBC-panelen [49](#page=49). * **Directe Coombs Test (DAT):** Wordt gebruikt om antistoffen of complementcomponenten te detecteren die reeds *in vivo* aan de RBC's van de patiënt zijn gebonden [49](#page=49). Toepassingen: * **Tijdens zwangerschap en na geboorte:** * IAT: Opsporen van irreguliere antistoffen bij de moeder (eerst en derdend trimester) [49](#page=49). * DAT: Vaststellen of de RBC's van de baby antistoffen hebben gebonden, wat kan leiden tot HDFN [49](#page=49). * **Na transfusiereactie:** * DAT: Kan de aanwezigheid van donorcellen in de ontvanger aantonen die door antistoffen van de ontvanger zijn gemarkeerd [49](#page=49). * IAT: Kan de antistoffen in het plasma van de ontvanger identificeren, zowel direct na de reactie als twee weken later [49](#page=49). * **Vermoeden van auto-antistoffen:** * DAT: Kan auto-antistoffen aantonen zonder een overmaat aan circulerende antistoffen [49](#page=49). * IAT: Kan auto-antistoffen aantonen wanneer er een overmaat aan circulerende auto-antistoffen is, wat kan interfereren met kruisproeven [49](#page=49). > **Tip:** De DAT detecteert antistoffen die reeds aan RBC's zijn gebonden, terwijl de IAT circulerende antistoffen in serum of plasma detecteert. Beide tests zijn complementair voor het stellen van diagnoses gerelateerd aan hemolytische anemieën en transfusiereacties [49](#page=49). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Immuno-Hematologie | Een medisch specialisme dat zich bezighoudt met de studie van bloedbestanddelen, met name rode bloedcellen, en de interactie tussen antigenen en antistoffen om immuunreacties te begrijpen en te behandelen. | | Rode Bloedcel (RBC) | Een type bloedcel dat verantwoordelijk is voor het transporteren van zuurstof van de longen naar de weefsels en koolstofdioxide terug naar de longen. RBCs dragen ook bloedgroepantigenen op hun oppervlak. | | Antigeen | Een stof, meestal een eiwit, die een immuunrespons kan opwekken, zoals de vorming van antistoffen. Op rode bloedcellen bepalen deze antigenen de bloedgroep. | | Antistof | Een eiwit, geproduceerd door het immuunsysteem, dat specifiek bindt aan een antigeen om dit te neutraliseren of te markeren voor vernietiging. | | Kolomagglutinatie | Een techniek die gebruikt wordt in bloedgroeplaboratoria, waarbij rode bloedcellen worden gesuspendeerd in kleine kolommen die een gelmedium bevatten om agglutinatie (samenklontering) van de cellen te detecteren. | | Complete antistoffen | Antistoffen die spontaan agglutinatie veroorzaken wanneer ze in contact komen met rode bloedcellen die het corresponderende antigeen dragen, zonder de noodzaak van hulpmiddelen. | | Incomplete antistoffen | Antistoffen die, hoewel ze zich kunnen binden aan het antigeen op rode bloedcellen, geen spontane agglutinatie veroorzaken. Hulpmiddelen zoals een antiglobuline reagentia zijn nodig om deze reactie zichtbaar te maken. | | IgM | Een type immunoglobuline (antistof) dat bestaat uit vijf antistofmoleculen, wat het een pentameer maakt. IgM-antistoffen zijn doorgaans "compleet" en kunnen spontane agglutinatie veroorzaken. | | IgG | Een type immunoglobuline (antistof) dat het meest voorkomende antistof is in het bloed. IgG-antistoffen zijn monomeren en worden beschouwd als "incomplete" antistoffen in de context van bloedgroepserologie. | | Globuline (Coombs reagens) | Een reagentium dat antilichamen bevat die gericht zijn tegen menselijke immunoglobulinen (IgG en/of C3). Het wordt gebruikt om "incomplete" antistoffen die aan rode bloedcellen gebonden zijn, te detecteren en zo agglutinatie te veroorzaken. | | LISS (Low Ionic Strength Solution) | Een oplossing met een lage ionensterkte die wordt gebruikt om de reactiviteit van antistoffen met antigenen op rode bloedcellen te verhogen door de elektrostatische afstoting tussen de cellen te verminderen. | | ABO/D bloedgroepbepaling | Een fundamentele bloedgroepbepaling die de aanwezigheid van de A- en B-antigenen (ABO-systeem) en het D-antigeen (Rh-systeem) op rode bloedcellen vaststelt, evenals de corresponderende antistoffen in het serum. | | Voorproef | Een deel van de bloedgroepbepaling waarbij de antigenen op de rode bloedcellen van de patiënt worden getest met behulp van bekende antistoffen. | | Tegenproef | Een deel van de bloedgroepbepaling waarbij de antistoffen in het serum of plasma van de patiënt worden getest met behulp van bekende rode bloedcellen met specifieke antigenen. | | Rhesus D | Het belangrijkste antigeen binnen het Rhesus-bloedgroepsysteem. Personen die het D-antigeen hebben, worden als RhD-positief beschouwd; afwezigheid betekent RhD-negatief. De incompatibiliteit hiertussen is een belangrijke oorzaak van hemolytische ziekten. | | Zwakke D | Een variant van het D-antigeen waarbij de expressie op de rode bloedcellen zwakker is dan normaal, wat kan leiden tot foutieve RhD-negatieve resultaten als de gebruikte reagentia niet gevoelig genoeg zijn. | | Partiële D | Een variant van het D-antigeen waarbij bepaalde epitopen van het D-antigeen ontbreken, wat kan leiden tot immunisatie en antistofvorming bij blootstelling aan D-positief bloed. | | Moleculaire bepaling | Genetische testen die worden gebruikt om de specifieke genen te identificeren die verantwoordelijk zijn voor bloedgroepantigenen, zoals het D-gen, wat nuttig kan zijn bij complexe gevallen zoals zwakke of partiële D. | | Indirecte Antiglobuline Test (IAT) | Een test om onregelmatige antistoffen in het serum of plasma van een patiënt op te sporen. Het omvat een screeningsfase en een identificatiefase met behulp van een panel van testcellen. | | Onregelmatige antistoffen (OAS) | Antistoffen die worden gevormd tegen bloedgroepantigenen die verschillen van die van de patiënt zelf. Deze worden meestal gevormd na transfusies of zwangerschappen. | | Allo-immunisatie | Het proces waarbij een persoon antistoffen vormt tegen antigenen van een ander individu van dezelfde soort (allo-antigenen), bijvoorbeeld na een transfusie of zwangerschap. | | Hemolytische ziekte van de foetus en pasgeborene (HDFN) | Een aandoening die optreedt wanneer antistoffen van de moeder de rode bloedcellen van de foetus afbreken, wat leidt tot anemie en icterus bij de baby. | | Titratie | Een laboratoriumtechniek om de concentratie (titer) van antistoffen in een serum te bepalen door middel van seriële verdunningen. Een hoge titer kan duiden op een verhoogd risico op HDFN. | | Directe Antiglobuline Test (DAT) | Een test die detecteert of antistoffen of complementcomponenten in vivo aan de rode bloedcellen van een patiënt zijn gebonden. Het wordt gebruikt om hemolytische reacties te onderzoeken. | | Polyspecifiek DAT | Een DAT die zowel anti-IgG als anti-C3d antilichamen gebruikt om te detecteren of er antistoffen of complement aan de rode bloedcellen zijn gebonden. | | Monospecifiek DAT | Een DAT die specifieke antilichamen gebruikt, zoals anti-IgG, anti-IgA, anti-IgM, om precies te bepalen welk type immuunmolecuul aan de rode bloedcellen is gebonden. | | Eluaat | Een vloeistof die wordt verkregen door antistoffen te scheiden van de rode bloedcellen waarop ze gebonden waren. Dit eluaat kan vervolgens worden getest om de identiteit van de gebonden antistoffen te bepalen. | | Auto-antistoffen | Antistoffen die het lichaam produceert tegen de eigen weefsels of cellen, zoals de eigen rode bloedcellen. | | Hemolytische transfusiereactie | Een ernstige reactie die optreedt na het ontvangen van een bloedtransfusie waarbij de rode bloedcellen van de donor door het immuunsysteem van de ontvanger worden afgebroken. |

# Transfusieproces en pre-transfusietesten Het transfusieproces binnen een ziekenhuis omvat een reeks cruciale stappen van staalname tot toediening, waarbij pre-transfusietesten zoals kruisproeven en type & screen essentieel zijn voor de veiligheid van de patiënt. ## 1. Het transfusieproces en pre-transfusietesten Het transfusieproces binnen een ziekenhuis beschrijft de volledige workflow van het verkrijgen van een bloedmonster tot het toedienen van bloedproducten aan de patiënt. Dit proces is nauw verbonden met pre-transfusietesten, die ervoor zorgen dat het toegediende bloed compatibel is met de ontvanger en de patiënt veilig blijft [2](#page=2) [3](#page=3) [6](#page=6). ### 1.1 De stappen van het transfusieproces Het transfusieproces kan worden onderverdeeld in de volgende sleutelstappen: * **Staalname:** De verpleegkundige (VP) neemt een bloedstaal af van de patiënt [3](#page=3). * **Laboratorium (LABO):** Diverse bloedtesten worden uitgevoerd, waaronder bloedtelling, Hb-, Hct- en stollingstesten [3](#page=3). * **Arts:** De arts neemt de beslissing en schrijft het voorschrift voor voor rode bloedcellen (RBC), plasma of plaatjes [3](#page=3). * **Laboratorium (LABO):** Cruciale transfusietesten, zoals bloedgroepen en compatibiliteitstesten, worden uitgevoerd [3](#page=3) [5](#page=5). * **Toediening:** De verpleegkundige (VP) dient het bloedproduct toe aan de patiënt [3](#page=3). ### 1.2 Pre-transfusietesten: doel en mogelijkheden Pre-transfusietesten, ook wel compatibiliteitstesten genoemd, zijn essentieel om de compatibiliteit tussen bloedproducten en de patiënt te garanderen. De belangrijkste methoden zijn [6](#page=6): * **Kruisproef (KP):** Deze test controleert de compatibiliteit tussen donor RBC en het serum van de patiënt [8](#page=8) [9](#page=9). * **Type & Screen (T&S):** Deze test bepaalt de bloedgroep van de patiënt (Type) en screent naar de aanwezigheid van irreguliere antistoffen (Screen) [7](#page=7) [8](#page=8). * **Selectie van fenocompatibel bloed:** In specifieke gevallen kan fenocompatibel bloed worden geselecteerd [6](#page=6). * **Urgentie: ongekruist (O negatief/O positief):** Bij acute nood kan ongekruist O negatief of O positief bloed worden toegediend [6](#page=6). * **Massaal Transfusie Protocol (MTP):** Dit protocol regelt de snelle en veilige levering van bloedproducten tijdens urgente situaties [13](#page=13). #### 1.2.1 De kruisproef De kruisproef is een directe compatibiliteitstest tussen de rode bloedcellen van de donor en het serum van de ontvanger [8](#page=8) [9](#page=9). * **Procedure:** De bloedgroep van de patiënt moet definitief gekend zijn, en er wordt ABO/D compatibel bloed geselecteerd. Vervolgens wordt elke eenheid bloed (ECL) gekruist met het serum van de patiënt [7](#page=7). * **Analysetijd:** Een kruisproef duurt ongeveer 45 minuten [8](#page=8). * **Geldigheid:** Een kruisproef is geldig gedurende 72 uur. Dit komt doordat antistofvorming doorgaans binnen drie maanden na transfusie of zwangerschap plaatsvindt, maar bij secundaire immunisatie kunnen antistoffen al na 72 uur aantoonbaar zijn [8](#page=8) [9](#page=9). * **Gevolg van een positieve kruisproef:** Als de kruisproef positief is, moet de oorzaak van de positieve reactie eerst worden verklaard voordat bloed kan worden geselecteerd. Dit vereist een verdere analyse om de specifieke antistoffen te identificeren [8](#page=8) [9](#page=9). * **Gevolg van een negatieve kruisproef:** Een negatieve kruisproef betekent dat het bloed mag worden uitgegeven, mits de patiënt niet eerder bekend was met antistoffen [9](#page=9). #### 1.2.2 Type & Screen (T&S) De Type & Screen procedure combineert de bepaling van de bloedgroep van de patiënt met een screening op irreguliere antistoffen [7](#page=7) [8](#page=8). * **Procedure:** De bloedgroep wordt definitief bepaald (Type), en er wordt gescreend naar de aanwezigheid van irreguliere antistoffen in het serum van de patiënt. Dit gebeurt met behulp van een screeningspanel van testcellen [11](#page=11) [7](#page=7) [8](#page=8). * **Analysetijd:** De analyse duurt ongeveer 45 minuten [8](#page=8). * **Geldigheid:** Een T&S is geldig gedurende 72 uur [11](#page=11) [8](#page=8). * **Voordelen:** Een succesvolle T&S maakt elektronische uitgifte van bloedeenheden (ECL) mogelijk, waarbij de compatibiliteit elektronisch wordt geverifieerd in het LIS zonder directe kruising van donor RBC met patiëntserum. Dit leidt tot minder reservering van bloed, grotere bloedbeschikbaarheid, efficiënter gebruik van de bloedvoorraad (FIFO - First-In, First-Out), en een verminderde werklast in het laboratorium [10](#page=10) [13](#page=13). * **Wanneer T&S niet geldig?** Als de T&S niet geldig is, bijvoorbeeld door de aanwezigheid van bepaalde antistoffen, moet er alsnog een kruisproef worden uitgevoerd [8](#page=8). ### 1.3 Voorwaarden voor Type & Screen Om een Type & Screen als geldig te beschouwen, moeten aan de volgende voorwaarden worden voldaan: 1. **Definitieve bloedgroep (TYPE):** De bloedgroep (ABO/D) van de patiënt en de donor moeten definitief vastgesteld zijn. Dit wordt bepaald op basis van twee onafhankelijke stalen van de patiënt [11](#page=11). 2. **Screening op irreguliere antistoffen (SCREEN):** De screening op irreguliere antistoffen bij de patiënt moet negatief zijn. Dit omvat ook een negatieve historische vermelding van antistoffen. De screening gebeurt met een screeningspanel [11](#page=11). 3. **ABO compatibiliteitscontrole:** Er moet een controle plaatsvinden op de ABO compatibiliteit tussen de donor en de patiënt. Dit gebeurt via een elektronische kruisproef, waarbij de ABO compatibiliteit wordt geverifieerd op basis van geregistreerde data in het Laboratory Information System (LIS). Deze controle wordt uitgevoerd bij elke uitgifte van een eenheid bloed (ECL) en omvat een ABO controle van de patiënt via een recent staal, en een ABO controle van de donor [11](#page=11). ### 1.4 Situaties waarin geen Type & Screen mogelijk is Er zijn specifieke contra-indicaties waarbij de traditionele kruisproef vereist is, en een Type & Screen niet kan worden toegepast. Deze vallen onder de verantwoordelijkheid van de aanvragende arts [12](#page=12): 1. **Intra-uteriene transfusie (IUT):** Zowel voor de moeder als de foetus is een kruisproef met materneel plasma altijd noodzakelijk [12](#page=12). 2. **Aanwezigheid van klinisch belangrijke irreguliere RBC antistoffen:** Zelfs als deze antistoffen momenteel niet meer aantoonbaar zijn, is een kruisproef vereist [12](#page=12). 3. **Neonaten (<4 maanden):** Hun bloedgroep is nog niet definitief bepaald, en ze kunnen passief verkregen antistoffen hebben die een grotere impact hebben op de neonaat [12](#page=12). 4. **Orgaantransplantatie (Tx) patiënten tot 3 maanden na Tx:** Dit geldt voor gevasculariseerde organen zoals lever, hart, long, nier en pancreas. Reden hiervoor is de mogelijke productie van anti-A of anti-B antistoffen door lymfocyten in het donororgaan (passanger lymphocyte syndrome), wat niet gedetecteerd wordt in een screening maar wel in een kruisproef [12](#page=12). 5. **Beenmerg/stamceltransplantatie:** Bij deze patiënten kan de productie van anti-A en/of anti-B antistoffen langer aanhouden of later opnieuw optreden [12](#page=12). ### 1.5 Gevoeligheid en risico's Zowel de Type & Screen procedure als de traditionele kruisproef hebben hun eigen gevoeligheid en risico's met betrekking tot het missen van irreguliere antistoffen [14](#page=14). * **Gevoeligheid van Type & Screen:** * De samenstelling van het screeningspanel moet voldoen aan specifieke richtlijnen (BCSH guidelines 2012), met minimaal twee donoren en specifieke celtypes (bv. R2R2 en R1R1) die bepaalde antigenen (K, k, Fya, Fyb, Jka, Jkb, S, s, M, N, P1, Lea, Leb) dragen. Homozygote expressie van bepaalde antigenen (Fya, Fyb, Jka, Jkb, S, s) is belangrijk [14](#page=14). * De antigenpreservatie op screeningscellen is beter dan op donorcellen voor de gewone kruisproef [14](#page=14). * De kans op het missen van een klinisch belangrijke irreguliere antistof per monster is 1 op 5.500, vergeleken met 1 op 10.000 per kruisproef [14](#page=14). * De kans op een incompatibele transfusie is 1 op 204.000, met geen gemelde acute hemolytische transfusiereacties (aHTR) [14](#page=14). * **Risico van traditionele kruisproef:** * De zygositeit van RBC antigenen op de te transfunderen eenheid (ECL) is vaak ongekend [14](#page=14). * Er is een mogelijkheid dat lage titer antistoffen bij heterozygoten voor bepaalde antigenen worden gemist, wat kan leiden tot uitgestelde transfusiereacties [14](#page=14). > **Tip:** Begrijpen van de voor- en nadelen van zowel de kruisproef als de Type & Screen is cruciaal voor efficiënt bloedproductbeheer en patiëntveiligheid. De Type & Screen procedure is over het algemeen efficiënter en veiliger, mits de contra-indicaties correct worden beoordeeld. > **Voorbeeld:** Een patiënt met een negatieve Type & Screen kan relatief snel worden voorzien van bloedproducten, wat de doorlooptijd verkort en de bloedvoorraad optimaal houdt. Echter, als dezelfde patiënt een zeldzaam antistofpatroon heeft dat niet gedetecteerd wordt door het screeningspanel, kan dit bij een directe transfusie problemen opleveren. Daarom zijn de strikte voorwaarden voor T&S en de identificatie van contra-indicaties zo belangrijk. --- # Selectie van bloedcomponenten De selectie van bloedcomponenten, waaronder rode bloedcellen (ECL), plaatjes en plasma, vereist specifieke criteria, met name voor risicopatiëntengroepen, om de meest geschikte transfusie te waarborgen [15](#page=15). ### 2.1 Selectie van rode bloedcellen (ECL) De primaire indicatie voor een transfusie van rode bloedcellen is anemie en acuut bloedverlies, met als doel het zuurstoftransport naar de weefsels te verbeteren. De beslissing tot transfusie wordt genomen door de arts, waarbij algemene richtlijnen suggereren dat bij een hemoglobinegehalte van 7 g/dl transfusie overwogen wordt, terwijl bij 10-11 g/dl dit alleen gebeurt bij symptomatische patiënten en bij onder de 4.5 g/dl asymptomatische patiënten [4](#page=4). #### 2.1.1 Algemene selectieprincipes voor ECL De Dienst voor het Bloed (CBO-richtlijn) stelt algemene regels voor selectie [16](#page=16): * Iedere patiënt ontvangt ABO-compatibele en Rhesus D identieke rode bloedcellen [16](#page=16). * Vrouwen onder de 51 jaar worden Rhesus-compatibel (c-, c-, E-, e-) en K-negatief behandeld om allo-immunisatie te voorkomen [16](#page=16). #### 2.1.2 Selectie bij specifieke patiëntengroepen Bepaalde patiëntengroepen vereisen specifieke selectiecriteria vanwege hun verhoogde risico op allo-immunisatie of andere complicaties [15](#page=15): ##### 2.1.2.1 Patiënten met hemoglobinopathieën Patiënten met hemoglobinopathieën zoals sikkelcelziekte (SCD) en thalassemie hebben een verhoogde kans op allo-immunisatie (32-50%) tegen Rhesus, Kell, Duffy, Kidd, Ss (U) antigenen [16](#page=16). ##### 2.1.2.2 Patiënten met auto-antistoffen Bij patiënten met auto-antistoffen (AIHA) wordt ook een verhoogd risico op allo-immunisatie (32%) gezien, met name tegen Rhesus, Kell, Kidd en Duffy antigenen [16](#page=16). ##### 2.1.2.3 Patiënten met allo-antistoffen Patiënten die reeds antistoffen hebben ontwikkeld, vereisen aangepaste selectie [16](#page=16): * Bij antistoffen tegen Rhesus antigenen, wordt Rhesus-compatibel bloed gegeven [16](#page=16). * De voorkeur gaat uit naar K-negatief bloed (met een daling van 70% in voorkeursbloed) en bloed dat negatief is voor Duffy, Kidd, Ss, etc. (met een daling van 90%) [16](#page=16). #### 2.1.3 Het voorkomen van specifieke units en zeldzame bloedgroepen Het voorkomen van bepaalde units kan berekend worden, bijvoorbeeld een O bloedgroep patiënt met anti-c, anti-Fya en anti-S. De kans op een O bloedgroep is 45%, c- is 18%, Fya- is 34% en S- is 45%. Het voorkomen van een unit die aan al deze negatieve kenmerken voldoet is dan 1.2% ($0.45 \times 0.18 \times 0.34 \times 0.45$ ) [17](#page=17). Zeldzame bloedgroepen met prevalenties <1/5000, zoals anti-Vel en anti-Kpb, kunnen cryobiologie, familiale donoren of autologe transfusies vereisen, waarbij de kostprijs ook een rol speelt [17](#page=17). #### 2.1.4 Massaal Transfusie Protocol (MTP) Het Massaal Transfusie Protocol (MTP) is geïndiceerd bij traumapatiënten met significant bloedverlies en coagulopathie. Het doel is snelle beschikbaarheid van ECL, plasma en plaatjesconcentraten (PLC) en het reduceren van overmatig gebruik van O RhD negatieve ECL. Het protocol is gebaseerd op pakketten met ECL, plasma en PLC in vaste verhoudingen om bloedverlies en stolling te corrigeren. De start van het MTP gebeurt spoedeisend na telefooncontact met de arts en is gebaseerd op onafhankelijke bloedstalen en een MTP-aanvraag [18](#page=18) [19](#page=19). Er zijn verschillende pakketten, variërend van pakket ❶ (4 O RhD negatieve ECL, 4 AB plasma) tot pakket ❹ (4 ABO identieke ECL, 4 ABO identieke plasma, 1 ABO compatibel PLC) [19](#page=19). ### 2.2 Selectie van plaatjes Plaatjestransfusies zijn geïndiceerd wanneer het risico op ernstige bloedingen stijgt door een ernstig plaatjestekort [21](#page=21). #### 2.2.1 Indicaties voor plaatjestransfusie * **Profylactisch:** Bij verminderde productie (bv. leukemie, virale infectie) of verhoogde afbraak (bv. ITP). De grens voor toediening ligt hier beneden 10 x 10^9/l [21](#page=21). * **Therapeutisch:** Bij bloedingen, waarbij de grens voor toediening beneden 50 x 10^9/l ligt. Het doel is het herstellen van de hemostase [21](#page=21). #### 2.2.2 ABO- en RhD-compatibiliteit bij plaatjes * **ABO-antigenen:** Deze zijn aanwezig op plaatjes en kunnen de transfusie-opbrengst beïnvloeden. De expressie varieert sterk per persoon [22](#page=22). * **RhD-antigenen:** Hoewel voornamelijk op rode bloedcellen, zijn RhD-antigenen ook aanwezig op plaatjes. RhD-negatieve vrouwen <51 jaar dienen RhD-negatieve plaatjes te ontvangen [22](#page=22). #### 2.2.3 Plasma in plaatjesconcentraten De aanwezigheid van plasma in plaatjesconcentraten (PLC) vereist titratie van anti-A/anti-B antistoffen [22](#page=22). #### 2.2.4 HLA-antigenen en refractairiteit HLA-antistoffen kunnen leiden tot refractairiteit, wat de doeltreffendheid van plaatjestransfusies vermindert. De Corrected Count Increment (CCI) wordt gebruikt om dit te evalueren. Bij verdenking op refractairiteit kan de arts HLA-compatibele plaatjes aanvragen, waarvoor donoren worden opgeroepen. De formule voor CCI is [23](#page=23): $$ \text{CCI} = \frac{(\text{PLT})_{\text{1 uur}} - (\text{PLT})_{\text{vóór transfusie}} \times \text{lichaamsoppervlakte}}{ \text{Aantal trombocyten toegediend} \times 10^{11}} $$ #### 2.2.5 HPA (plaatjesspecifieke antigenen) HPA's zijn plaatjesspecifieke antigenen, zoals HPA-1a (98% prevalentie), HPA-1b (27%), HPA-3a (85%) en HPA-3b (63%). Klinisch belang is met name aanwezig bij FNAIT (foetale en neonatale allo-immune trombocytopenie). De meest voorkomende antistoffen zijn anti-HPA-1a. HPA-1a negatieve plaatjes zijn beschikbaar in Leuven [24](#page=24) [25](#page=25). ### 2.3 Selectie van plasma Plasmatransfusies zijn geïndiceerd voor het herstellen van de hemostase bij tekorten aan stollingsfactoren of na massieve transfusies van ECL [27](#page=27). #### 2.3.1 Indicaties voor plasmatransfusie Indicaties voor plasmatransfusie (RIZIV terugbetaling) omvatten [27](#page=27): * Geïsoleerd tekort aan stollingsfactor V of XI. * TTP (trombotische trombocytopenische purpura). * Massale bloeding met gecombineerd tekort aan stollingsfactoren of thrombolyse. * Hemorragisch accident door overdosis antivitamine K. * Neonatale wisseltransfusie. #### 2.3.2 Compatibiliteit bij plasma Voor plasma wordt een elektronische kruisproef uitgevoerd. De voorkeur gaat uit naar ABO-compatibel en Rhesus-compatibel plasma. Hoge titers anti-A/B worden enkel aan O-donoren gegeven [27](#page=27) [28](#page=28). ### 2.4 Overzicht van selectiecriteria voor bloedproducten biedt een overzicht van de selectiecriteria [28](#page=28): * **Rode bloedcellen (ECL):** * Algemeen: ABO/RhD identiek/compatibel [28](#page=28). * Vrouwen: CcEe, K compatibel [28](#page=28). * Mannen: Bij voorkeur CcEe, K compatibel [28](#page=28). * Kruisproef op segment [28](#page=28). * **Plaatjes:** * ABO identiek/compatibel [28](#page=28). * Elektronische kruisproef [28](#page=28). * **Plasma:** * Bij voorkeur ABO compatibel [28](#page=28). * RhD compatibel [28](#page=28). * Hoge titer anti-A/B enkel aan O [28](#page=28). * Elektronische kruisproef [28](#page=28). --- # Hemovigilantie en transfusiereacties Hemovigilantie omvat het systematisch monitoren van bijwerkingen en incidenten binnen de transfusieketen om het veilige en effectieve gebruik van bloedproducten te waarborgen. Ernstige transfusiereacties en voorvallen moeten worden gemeld aan het FAGG [30](#page=30). ### 3.1 Classificatie van transfusiereacties Transfusiereacties kunnen worden geclassificeerd op basis van hun oorzaak (immunologisch of niet-immunologisch) en het tijdstip van aanvang van de symptomen (acuut, binnen 24 uur, of uitgesteld, na 24 uur) [31](#page=31). **Immunologische reacties omvatten:** * Hemolyse: acuut en uitgesteld [31](#page=31). * Allergische/anafylactische reacties [31](#page=31). * Niet-hemolytische febriele transfusiereactie (NHFTR) [31](#page=31). * Transfusion Related Acute Lung Injury (TRALI) [31](#page=31). * Transfusion Associated Circulatory Overload (TACO) [31](#page=31). * Post-transfusion purpura (PTP) [31](#page=31). * Transfusion-associated graft-versus-host disease (TA-GVHD) [31](#page=31). **Niet-immunologische reacties omvatten:** * Bacteriële/virale besmetting [31](#page=31). * Hyperkaliëmie (neonaten) [31](#page=31). * Onderkoeling (massale transfusie) [31](#page=31). * TRALI (kan ook een niet-immunologische component hebben) [31](#page=31). * TACO (kan ook een niet-immunologische component hebben) [31](#page=31). * Ijzerstapeling (meerdere transfusies) [31](#page=31). De kans op transfusiereacties varieert [32](#page=32). ### 3.2 Specifieke transfusiereacties #### 3.2.1 Niet-hemolytische febriele transfusiereactie (NHFTR) * **Definitie:** Een temperatuurstijging van $\geq 2^{\circ}$C, al dan niet met koude rillingen, die snel na transfusie (< 2 uur) optreedt [33](#page=33). * **Oorzaak:** Pyrogene stoffen of HLA-antistoffen (bij deleukocytering) [33](#page=33). #### 3.2.2 Acute en uitgestelde hemolytische transfusiereactie (HTR) * **Definitie:** Verhoogde afbraak van rode bloedcellen (RBC) [34](#page=34). * **Acuut:** Binnen 24 uur na transfusie [34](#page=34). * **Uitgesteld:** Na 24 uur tot 28 dagen na transfusie [34](#page=34). * **Symptomen:** Bloeddrukdaling, koorts/rillingen, misselijkheid en braken, donkere of rode urine, en een geringe of geen stijging van hemoglobine (Hb) [34](#page=34). * **Oorzaak:** ABO-incompatibiliteit of aanwezigheid van irreguliere antistoffen [34](#page=34). #### 3.2.3 Transfusion related acute lung injury (TRALI) * **Definitie:** Symptomen van acute longbeschadiging, waaronder dyspnoe en hypoxie, die optreden tijdens of binnen 6 uur na transfusie. Kenmerkend zijn bilaterale fijnvlekkige afwijkingen op een röntgenfoto van de thorax [35](#page=35). * **Oorzaak:** Meestal veroorzaakt door HLA- of HNA-antistoffen die reageren met de witte bloedcellen (WBC) van de patiënt in de long. Ook cytokines in het bloedproduct kunnen een rol spelen. Een "double hit" mechanisme is voorgesteld, waarbij een reeds beschadigd longendotheel samen met de transfusie de reactie kan triggeren [35](#page=35). #### 3.2.4 Transfusion associated circulatory overload (TACO) * **Definitie:** Symptomen van circulatoire overbelasting, zoals dyspnoe, orthopnoe, cyanose en tachycardie. Er is een verhoogde centraal veneuze druk. De reactie treedt op binnen 6 uur na transfusie [36](#page=36). * **Oorzaak:** Overvulling van het circulerende volume [36](#page=36). #### 3.2.5 Allergische of anafylactische reactie * **Definitie:** Een snel verlopende allergische reactie die optreedt binnen enkele seconden of kort na transfusie [37](#page=37). * **Allergische reactie (minder ernstig):** Zonder systemische verschijnselen [37](#page=37). * **Anafylactische reactie (ernstig):** Met respiratoire, cardiovasculaire of gastro-intestinale verschijnselen [37](#page=37). * **Symptomen:** In- en expiratoire stridor, bloeddrukdaling, misselijkheid/braken, en huiduitslag [37](#page=37). * **Oorzaak:** Kan worden veroorzaakt door IgA-antistoffen, transfusie van allergenen (zoals penicilline), overdracht van IgE-antistoffen, of anafylatoxinen in het bloedproduct [37](#page=37). #### 3.2.6 Post-transfusion purpura (PTP) * **Definitie:** Een ernstige, transiënte trombocytopenie die 1 tot 24 dagen na transfusie optreedt en een risico op bloedingen met zich meebrengt [38](#page=38). * **Oorzaak:** Gerelateerd aan HPA-antistoffen [38](#page=38). #### 3.2.7 Transfusion-associated graft-versus-host disease (TA-GVHD) * **Definitie:** Een ernstige immuunreactie die 1 tot 6 weken na transfusie optreedt, met een piek rond 8-10 dagen [38](#page=38). * **Symptomen:** Erytheem, diarree, koorts en een stijging van leverenzymen [38](#page=38). * **Oorzaak:** Levende T-cellen in het bloedproduct. Preventie geschiedt door bestraling van bloedproducten bij ernstig immuungecompromitteerde patiënten [38](#page=38). ### 3.3 Aanbevolen onderzoek bij transfusiereacties Om transfusiereacties te onderzoeken, worden de volgende stappen aanbevolen [39](#page=39): * **Uitsluiten administratieve fouten:** * Controleer de identificatie van de patiënt en het bloedproduct [39](#page=39). * Controleer de identificatie van bloedafnames en de selectie van bloedproducten [39](#page=39). * **Hemolyse onderzoek:** * Beoordeel de kleur van plasma en urine [39](#page=39). * Meet hemolyseparameters: verhoogd lactaatdehydrogenase (LDH), verhoogd bilirubine, en verlaagd haptoglobine [39](#page=39). * **Immuun hematologisch onderzoek:** * Herhaal ABO/D-groepbepaling en screening van de patiënt [39](#page=39). * Voer een directe antiglobuline test (DAT) en kruisproef uit [39](#page=39). * Herhaal de ABO/D-groepbepaling van het bloedproduct [39](#page=39). * Test op HPA-, HNA-, PLT- en IgA-antistoffen [39](#page=39). * **Bacteriologisch onderzoek:** * Neem bloedculturen af van het bloedproduct en de patiënt [39](#page=39). * Voer een kweek uit op het resterende bloedproduct [39](#page=39). * Voer een bacteriogram uit om de relevantie van de bevindingen voor de transfusie te beoordelen [39](#page=39). * **Verder onderzoek bij TRALI/TACO:** * Een röntgenfoto van de thorax [39](#page=39). Een stroomschema voor de aanpak van transfusiereacties is beschikbaar [40](#page=40). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Immuno-Hematologie | Het wetenschapsgebied dat zich bezighoudt met de immunologische aspecten van bloedcomponenten, inclusief bloedgroepen en antistoffen, en hun relatie tot transfusiegeneeskunde. | | Pré-transfusietesten | Diagnostische onderzoeken die worden uitgevoerd vóór een bloedtransfusie om de compatibiliteit tussen donorbloed en patiënt te garanderen en het risico op reacties te minimaliseren. | | Bloedbank | Een afdeling of instelling die verantwoordelijk is voor het inzamelen, verwerken, testen, opslaan en distribueren van bloed en bloedcomponenten voor medisch gebruik. | | Bloedtelling | Een laboratoriumtest die het aantal verschillende bloedcellen (rode bloedcellen, witte bloedcellen, bloedplaatjes) in een bloedmonster meet. | | Hemoglobine (Hb) | Een eiwit in rode bloedcellen dat zuurstof transporteert van de longen naar de weefsels in het lichaam. Een lage waarde duidt op anemie. | | Hematocriet (Hct) | Het volumepercentage van rode bloedcellen in het bloed, een indicator voor de concentratie van rode bloedcellen. | | Stolling | Het proces waarbij bloed stolt om bloedverlies te voorkomen na een verwonding. Dit omvat een complex samenspel van bloedplaatjes en stollingsfactoren. | | Bloedgroep | Een classificatiesysteem gebaseerd op de aanwezigheid van specifieke antigenen op het oppervlak van rode bloedcellen, zoals het ABO-systeem en het Rhesus-systeem. | | Compatibiliteitstesten | Tests die worden uitgevoerd om te bepalen of donorbloed veilig kan worden toegediend aan een patiënt door te controleren op incompatibiliteit tussen donorantigenen en patiëntantistoffen. | | Erytrocytenconcentraat (ECL) | Een bloedcomponent die voornamelijk rode bloedcellen bevat, gebruikt voor de behandeling van anemie of bloedverlies om het zuurstoftransport te verbeteren. | | Plasma | Het vloeibare bestanddeel van bloed dat stollingsfactoren, antistoffen en andere eiwitten bevat. Wordt gebruikt om bloedingsstoornissen te behandelen of bij massale transfusies. | | Bloedplaatjesconcentraat (PLC) | Een bloedcomponent die bloedplaatjes bevat, gebruikt voor de behandeling van patiënten met een tekort aan bloedplaatjes of bloedingsstoornissen. | | Anemie | Een aandoening waarbij het lichaam niet genoeg gezonde rode bloedcellen of hemoglobine heeft om voldoende zuurstof naar de weefsels te transporteren. | | Kruisproef | Een compatibiliteitstest waarbij donor rode bloedcellen worden gemengd met serum van de patiënt om te controleren op agglutinatie (klontering) of hemolyse (afbraak van rode bloedcellen). | | Type & Screen | Een alternatieve pre-transfusietest waarbij de bloedgroep van de patiënt (Type) wordt bepaald en gescreend wordt op de aanwezigheid van irreguliere antistoffen (Screen). | | Fenocompatibel bloed | Bloed dat niet alleen ABO/RhD-compatibel is, maar ook overeenkomt met specifieke antigenen op de rode bloedcellen van de patiënt, om allo-immunisatie te voorkomen. | | Massaal Transfusie Protocol (MTP) | Een gestandaardiseerd protocol dat wordt geactiveerd bij ernstig bloedverlies, waarbij snel grote hoeveelheden bloedcomponenten (ECL, plasma, plaatjes) worden toegediend volgens een vaste verhouding. | | Irreguliere antistoffen | Antistoffen die gericht zijn tegen antigenen op rode bloedcellen die niet tot het ABO- of RhD-systeem behoren. Deze kunnen optreden na eerdere transfusies of zwangerschappen. | | Allo-immunisatie | Het ontwikkelen van antistoffen tegen antigenen van een ander individu, zoals bij bloedtransfusies of transplantaties. | | Hemolyse | De afbraak van rode bloedcellen, wat kan leiden tot de vrijgave van hemoglobine in het plasma en kan optreden als gevolg van transfusiereacties. | | Niet-hemolytische febriele transfusiereactie (NHFTR) | Een veelvoorkomende transfusiereactie gekenmerkt door koorts en koude rillingen binnen 24 uur na transfusie, vaak veroorzaakt door pyrogene stoffen of antistoffen tegen witte bloedcellen. | | Transfusion related acute lung injury (TRALI) | Een ernstige en potentieel fatale transfusiereactie die zich manifesteert als acuut longoedeem, meestal veroorzaakt door antistoffen die reageren met witte bloedcellen van de patiënt in de longen. | | Transfusion associated circulatory overload (TACO) | Een transfusiereactie die ontstaat door te snelle toediening van te grote volumes bloedproducten, leidend tot circulatoire overbelasting en symptomen van hartfalen. | | Allergische/anafylactische reactie | Een immuunreactie op bestanddelen in het bloedproduct, variërend van milde huiduitslag tot levensbedreigende anafylaxie, vaak veroorzaakt door IgA-antistoffen. | | Transfusiegerelateerde pyridoxine-deficiëntie (PTP) | Een transfusiereactie die wordt gekenmerkt door een plotselinge daling van het aantal bloedplaatjes, veroorzaakt door HPA-antistoffen tegen bloedplaatjes. | | Graft-versus-host disease (TA-GVHD) | Een zeldzame, maar ernstige reactie waarbij de T-cellen van het donorbloed de weefsels van de patiënt aanvallen, vooral bij patiënten met een verzwakt immuunsysteem. | | Hemovigilantie | Het systematisch monitoren van bijwerkingen en incidenten die verband houden met bloedtransfusies, om de veiligheid van bloedproducten en transfusieprocedures te verbeteren. | | Federal Agency for Medicines and Health Products (FAGG) | Het federale agentschap in België dat toezicht houdt op de veiligheid en kwaliteit van geneesmiddelen en gezondheidsproducten, inclusief bloedproducten. | | Trombocytopenie | Een aandoening waarbij er een abnormaal laag aantal bloedplaatjes in het bloed aanwezig is, wat het risico op bloedingen verhoogt. | | Platelet-specific antigens (HPA) | Antigenen die specifiek voorkomen op bloedplaatjes en een rol spelen bij immuunreacties en transfusiecomplicaties zoals FNAIT. | | Cytokines | Signaalmoleculen die een rol spelen bij immuunreacties en ontsteking. Ze kunnen aanwezig zijn in bloedproducten en bijdragen aan transfusiereacties. | | Pyrogene stoffen | Stoffen die koorts kunnen veroorzaken, zoals bacteriële endotoxinen. Ze kunnen aanwezig zijn in bloedproducten en leiden tot koortsreacties. |

# Composition et fonctions du sang Ce résumé explore en détail la composition du sang, de son plasma aux éléments figurés, ainsi que ses rôles vitaux dans le transport, la régulation et la protection de l'organisme. ### 1.1 Introduction à l'hématologie et au sang L'hématologie est la discipline qui étudie la physiologie et la pathologie du sang. Le sang est un tissu fluide qui circule dans les vaisseaux, caractérisé par une odeur fade et une saveur salée. Bien qu'il paraisse liquide, il est composé de cellules baignant dans une substance liquide jaune ambrée nommée plasma. Le sang n'a ni unité morphologique ni individualité physiologique, mais remplit de multiples fonctions. Il est constitué de cellules différenciées dans un liquide interstitiel, qui fait partie des liquides extracellulaires au même titre que le plasma sanguin, la lymphe et l'humeur aqueuse de l'œil [1](#page=1). **Caractéristiques générales du sang :** * Représente environ 7% du poids corporel, soit environ 5.6 litres [1](#page=1). * Son pH est compris entre 7,35 et 7,45 [1](#page=1). * Le sang est un tissu conjonctif qui assure la communication entre les cellules et maintient un environnement constant grâce à son flux continu [1](#page=1). * Son volume et la concentration de ses éléments sont régulés par des mécanismes homéostatiques, essentiels au maintien de l'équilibre du milieu intérieur. Un déséquilibre homéostatique entraîne souvent une pathologie [1](#page=1). ### 1.2 Composition du sang Le sang est composé de deux fractions principales: le plasma sanguin et les éléments figurés [2](#page=2). #### 1.2.1 Le plasma sanguin Le plasma sanguin est la partie liquide du sang, représentant environ 55% de son volume. Il s'agit d'un liquide aqueux composé à 90 à 92% d'eau. Les substances dissoutes dans le plasma incluent [2](#page=2): * **Protéines:** albumine, globulines, fibrinogène, facteurs de coagulation. La plupart sont synthétisées par le foie: albumines (54%), globulines (38%), fibrogène (7%) [2](#page=2). * **Sels inorganiques (sels minéraux):** bicarbonate de sodium, chlorure de sodium, potassium, magnésium, fer, phosphate, cuivre, iode [2](#page=2). * **Nutriments:** acides aminés, glucose, acides gras, vitamines, provenant de la digestion [2](#page=2). * **Déchets organiques:** urée, acide urique, créatinine [2](#page=2). * Hormones [2](#page=2). * Enzymes [2](#page=2). * Gaz: O₂, CO₂ [2](#page=2). **Fonctions du plasma :** * Transport des cellules sanguines et des substances nutritives [2](#page=2). * Régulation de l'eau et des sels minéraux de l'organisme [2](#page=2). * Irrigation des tissus [2](#page=2). * Coagulation du sang [2](#page=2). * Maintien de la pression osmotique du sang, jouant un rôle clé dans l'équilibre des liquides corporels [2](#page=2). #### 1.2.2 Les éléments figurés du sang Les éléments figurés représentent environ 45% du volume sanguin, les cellules sanguines représentant moins de 1% (globules blancs et plaquettes), et les globules rouges constituant le reste [3](#page=3). **Érythrocytes (globules rouges) ou hématies :** * Morphologie: Disques biconcaves d'environ 8 µm de diamètre [3](#page=3). * Absence de noyau et d'organites, ce qui les rend incapables de se reproduire ou d'effectuer des activités métaboliques importantes [3](#page=3). * Transportent l'oxygène des poumons vers les cellules grâce à l'hémoglobine, protéine qui donne sa couleur rouge au sang [3](#page=3). * Évacuent le dioxyde de carbone des cellules vers les poumons pour être expiré [3](#page=3). * Des antigènes à leur surface déterminent les groupes sanguins (ABO, Rh) [3](#page=3). **Leucocytes (globules blancs) :** * Contrairement aux érythrocytes, ils possèdent un noyau et ne contiennent pas d'hémoglobine [3](#page=3). * Se divisent en deux groupes principaux: granulocytes et agranulocytes [3](#page=3). * **Granulocytes :** * Neutrophiles (10-12 µm de diamètre) [3](#page=3). * Éosinophiles (10-12 µm de diamètre) [3](#page=3). * Basophiles (8-10 µm de diamètre) [3](#page=3). La distinction entre ces types repose sur l'aspect de leurs granulations cytoplasmiques visibles avec des colorants hématologiques [3](#page=3). * **Agranulocytes :** * Lymphocytes (7-15 µm de diamètre) [3](#page=3). * Monocytes (14-19 µm de diamètre) [3](#page=3). Les granulations cytoplasmiques sont peu visibles au microscope optique car petites et se colorant mal [3](#page=3). **Thrombocytes (plaquettes) :** * Bien que mentionnés dans la liste des éléments figurés, leurs caractéristiques détaillées ne sont pas fournies dans les pages spécifiées. ### 1.3 Fonctions du sang Le sang remplit trois fonctions essentielles pour l'organisme [3](#page=3) [4](#page=4): #### 1.3.1 Transport * **Transport gazeux:** Apporte l'oxygène des poumons vers les cellules et ramène le dioxyde de carbone des cellules vers les poumons [3](#page=3). * **Apport de nutriments:** Transporte les nutriments issus de la digestion vers les cellules [3](#page=3). * **Transport hormonal:** Transporte les hormones produites par les glandes endocrines vers leurs cibles [3](#page=3). * **Élimination des déchets:** Évacue les déchets métaboliques produits par les cellules [3](#page=3). #### 1.3.2 Régulation * **Régulation du pH:** Maintient l'équilibre acido-basique du sang grâce à des systèmes tampons. Un système tampon absorbe et neutralise l'acidité pour l'acheminer vers un organe d'élimination [3](#page=3) [4](#page=4). * **Régulation de la température corporelle:** Le caractère aqueux du sang lui confère des propriétés d'absorption et de libération de chaleur, permettant de réguler la température corporelle. L'excès de chaleur est transporté vers la peau pour être dissipé [3](#page=3). * **Régulation de la teneur en eau:** La pression osmotique du sang, influencée par les ions et les protéines dissous, régule la teneur en eau des cellules [4](#page=4). #### 1.3.3 Protection * **Protection contre les pertes sanguines:** Le mécanisme de la coagulation prévient les hémorragies [4](#page=4). * **Défense immunitaire:** Le sang contient des globules blancs (phagocytaires) et des protéines plasmatiques spécialisées (anticorps, interféron, complément) qui protègent l'organisme contre les toxines et les micro-organismes étrangers [4](#page=4). ### 1.4 Hématopoïèse : fabrication des cellules sanguines Les cellules sanguines ont une durée de vie limitée et ne peuvent pas se renouveler par elles-mêmes. Le renouvellement est assuré par les cellules hématopoïétiques moins différenciées et prolifératives de la moelle osseuse. L'hématopoïèse est l'ensemble des mécanismes qui produisent de manière continue et régulée les cellules sanguines [4](#page=4). #### 1.4.1 Définition et types d'hématopoïèse On distingue deux processus principaux au sein de l'hématopoïèse [4](#page=4): * **Myélopoïèse:** Production des cellules myéloïdes (hématies, polynucléaires, monocytes, plaquettes) [4](#page=4). * **Lymphopoïèse:** Production des lymphocytes [4](#page=4). #### 1.4.2 Le système hématopoïétique Il s'agit d'un ensemble de tissus répartis dans divers organes, dont la fonction principale est l'hématopoïèse. On distingue [4](#page=4): * **Organes hématopoïétiques primaires:** Moelle osseuse et thymus [4](#page=4). * **Organes hématopoïétiques secondaires:** Ganglions lymphatiques, rate et tissu lymphoïde associé aux muqueuses (MALT) [4](#page=4). #### 1.4.3 Embryologie et localisation de l'hématopoïèse Le développement embryonnaire et fœtal se déroule en trois stades : * **Stade primitif mésodermique:** Le sac vitellin est le premier site d'hématopoïèse [4](#page=4). * **Stade hépatosplénique:** De mars à juin de la vie fœtale, l'hématopoïèse est principalement hépatique, secondairement splénique [4](#page=4). * **Stade médullaire:** La moelle osseuse devient le site définitif de l'hématopoïèse [4](#page=4). Après la naissance, l'hématopoïèse normale se limite à la moelle osseuse. Chez le nourrisson, tous les os en contiennent, tandis que chez l'adulte, elle se situe dans le squelette axial (crâne, clavicules, omoplates, sternum, côtes, vertèbres, os iliaques, sacrum) et les extrémités proximales des os longs (fémurs, humérus) [4](#page=4). --- # Hématopoïèse et système hématopoïétique Ce système est responsable de la production continue et régulée des cellules sanguines [4](#page=4). ### 2.1 Définition et principes fondamentaux L'hématopoïèse est le processus physiologique par lequel les éléments figurés du sang sont produits. Les cellules du sang circulant ont une durée de vie limitée et ne peuvent pas se renouveler elles-mêmes; c'est pourquoi les cellules hématopoïétiques de la moelle osseuse, moins différenciées et capables de prolifération, assurent ce renouvellement. Ce processus global se divise en deux branches principales [4](#page=4): * **Myélopoïèse**: production des cellules myéloïdes (hématies, polynucléaires, monocytes, plaquettes) [4](#page=4). * **Lymphopoïèse**: production des lymphocytes [4](#page=4). > **Tip:** Il est crucial de comprendre que l'hématopoïèse assure le renouvellement constant des cellules sanguines, essentielles au fonctionnement de l'organisme [4](#page=4). ### 2.2 Le système hématopoïétique Le système hématopoïétique est un ensemble de tissus répartis dans divers organes dont la fonction principale est l'hématopoïèse. Il comprend deux types d'organes [4](#page=4): * **Organes hématopoïétiques primaires**: la moelle osseuse et le thymus [4](#page=4). * **Organes hématopoïétiques secondaires**: les ganglions lymphatiques, la rate et le tissu lymphoïde associé aux muqueuses (MALT) [4](#page=4). #### 2.2.1 Embryologie de l'hématopoïèse Le développement embryonnaire et fœtal du système hématopoïétique suit trois stades principaux : 1. **Stade primitif mésodermique**: Le sac vitellin est le premier site d'hématopoïèse durant la vie embryonnaire [4](#page=4). 2. **Stade hépatosplénique**: Débute au troisième mois et se poursuit jusqu'au sixième mois de la vie fœtale, avec une hématopoïèse principalement hépatique et accessoirement splénique [4](#page=4). 3. **Stade médullaire**: La moelle osseuse devient le site définitif de l'hématopoïèse [4](#page=4). Après la naissance, l'hématopoïèse normale a lieu exclusivement dans la moelle osseuse. Chez le nourrisson, tous les os en contiennent, tandis que chez l'adulte, elle se limite au squelette axial (crâne, clavicules, omoplates, sternum, côtes, vertèbres, os iliaques, sacrum) et aux extrémités proximales des os longs (fémurs et humérus) [4](#page=4). ### 2.3 Les quatre compartiments de l'hématopoïèse Les cellules hématopoïétiques sont classées en quatre compartiments selon leur niveau de différenciation croissant [5](#page=5): 1. **Cellules souches pluripotentes (CSP)** : * Constituent un stock permanent [5](#page=5). * Possèdent une **capacité d'autorenouvellement**: capacité à produire des cellules filles identiques à elles-mêmes pour maintenir le pool de cellules souches [5](#page=5). * Possèdent une **capacité de différenciation**: conduisant à la production de cellules hématopoïétiques matures et fonctionnelles [5](#page=5). * Localisées dans la moelle osseuse au sein d'une niche, interagissant avec leur microenvironnement (cellules endothéliales, ostéoblastes, cellules souches mésenchymateuses) via des molécules d'adhérence, cytokines et chimiokines [5](#page=5). 2. **Progéniteurs** : * Dérivent des cellules souches [5](#page=5). * Possèdent un pouvoir d'autorenouvellement réduit [5](#page=5). * Peuvent se différencier dans une ou plusieurs directions [5](#page=5). * Exemples: progéniteurs érythroïdes, progéniteurs des neutrophiles, des macrophages, des éosinophiles, des basophiles, progéniteurs mégacaryocytaires et progéniteurs lymphoïdes [5](#page=5). 3. **Précurseurs** : * Premières cellules morphologiquement reconnaissables [5](#page=5). * Faible pouvoir de prolifération [5](#page=5). * Représentent l'étape de maturation pour chaque lignée afin d'aboutir à la cellule terminale fonctionnelle [5](#page=5). 4. **Cellules sanguines matures fonctionnelles** : * Les cellules finales entièrement différenciées et fonctionnelles [5](#page=5). > **Example:** Le schéma de différenciation des cellules souches pluripotentes montre comment elles donnent naissance, via les progéniteurs et les précurseurs, aux différentes lignées de cellules sanguines matures [6](#page=6). ### 2.4 Régulation de l'hématopoïèse La régulation de l'hématopoïèse est principalement assurée par des facteurs de croissance appartenant à la superfamille des cytokines. Ces facteurs agissent [5](#page=5): * Sur les différentes étapes de la différenciation [5](#page=5). * À des stades précis, particulièrement précocement [5](#page=5). La spécificité d'action des cytokines est liée à l'expression restreinte de leurs récepteurs. La plupart des facteurs de croissance sont des médiateurs de réactions de défense de l'organisme, tandis qu'une minorité régule l'hématopoïèse à l'état de base (homéostasie). La régulation des cellules souches est moins bien comprise, notamment le rôle exact des différents facteurs de croissance sur leur mise en cycle, leur détermination, leur orientation de différenciation et leur hypothétique propriété d'autorenouvellement. Cependant, ces facteurs ont une action majeure sur la survie, la prolifération et la différenciation des progéniteurs hématopoïétiques et des cellules en cours de maturation [5](#page=5). ### 2.5 Organes hématopoïétiques et lymphoïdes * **Moelle osseuse**: Organe hématopoïétique et lymphoïde où se trouve le stock de cellules souches multipotentes. Elle commence sa fonction hématopoïétique vers le 3ème mois de gestation. Elle permet la différenciation des lymphocytes B et la destruction des cellules sanguines vieillies ou altérées (hémolyse). Normalement, seules les cellules ayant achevé leur maturation passent dans le sang [6](#page=6) [7](#page=7). * **Thymus**: Situé dans le médiastin antéro-supérieur. Atteint son développement maximal à la puberté. Il assure la lymphopoïèse pendant la vie fœtale et néonatale, produisant les lymphocytes T qui migrent ensuite vers d'autres organes lymphoïdes [7](#page=7). * **Ganglions lymphatiques**: Formations nodulaires dispersées le long des voies lymphatiques, particulièrement nombreuses dans les zones de drainage des organes. Ils jouent un rôle prépondérant dans la réponse immunitaire (cellulaire et humorale) [7](#page=7). * **Rate**: Le plus volumineux des organes lymphoïdes, situé dans la partie supérieure gauche de l'abdomen. Ses deux fonctions essentielles sont [7](#page=7): * Développer une réponse immunitaire dirigée contre les antigènes du sang [7](#page=7). * Éliminer les substances particulaires, les globules rouges âgés ou anormaux, et les plaquettes [7](#page=7). * **Formations lymphoïdes associées aux muqueuses (MALT)**: Contenues dans les muqueuses (digestive, respiratoire, urogénitale). Elles sont d'autant plus abondantes que le contact avec le milieu extérieur est facile, menant à une exposition aux antigènes. Elles peuvent être diffuses ou bien individualisées [7](#page=7). > **Tip:** Les organes primaires (moelle osseuse, thymus) sont impliqués dans la production et la maturation des cellules immunitaires, tandis que les organes secondaires (ganglions, rate, MALT) sont des sites de rencontre entre ces cellules et les antigènes, déclenchant les réponses immunitaires [4](#page=4) [7](#page=7). --- # Hémostase et groupes sanguins L'hémostase regroupe l'ensemble des mécanismes qui concourent à l'arrêt du saignement, tandis que les groupes sanguins, notamment ABO et Rhésus, sont essentiels pour garantir la compatibilité lors des transfusions [10](#page=10) [7](#page=7) [9](#page=9). ### 3.1 L'hémostase L'hémostase est un ensemble de processus complexes et interdépendants visant à maintenir l'homéostasie. Ses objectifs principaux sont de colmater les fuites vasculaires et de rétablir le flux sanguin en cas de thrombose. Les acteurs de l'hémostase comprennent la paroi vasculaire (cellules endothéliales, fibroblastes), les cellules sanguines (plaquettes) et les protéines plasmatiques [7](#page=7). #### 3.1.1 Les étapes de l'hémostase L'hémostase comprend trois étapes principales [8](#page=8): 1. **Hémostase primaire** (3 à 5 minutes): Caractérisée par l'agrégation des plaquettes et la formation du clou plaquettaire [8](#page=8). 2. **Hémostase secondaire ou coagulation plasmatique** (5 à 10 minutes): Conduisant à la formation d'un caillot de fibrine insoluble [8](#page=8). 3. **Fibrinolyse** (48 à 72 heures): Impliquant la dissolution du caillot et le retour à une circulation normale, suivie de la cicatrisation [8](#page=8) [9](#page=9). #### 3.1.2 L'hémostase primaire Elle comprend deux temps : * **Temps vasculaire**: Une vasoconstriction réflexe survient, ralentissant l'écoulement sanguin et regroupant plaquettes et protéines coagulantes au site de la lésion [8](#page=8). * **Temps plaquettaire** : * **Adhésion des plaquettes**: Les plaquettes adhèrent aux cellules sous-endothéliales [8](#page=8) [9](#page=9). * **Activation**: Les plaquettes sécrètent des facteurs pro-agrégants (ADP, sérotonine, thromboxane), du fibrinogène et un facteur activant la coagulation plasmatique (Facteur V). La cyclooxygénase est une enzyme clé dans la production de thromboxane [9](#page=9). * **Agrégation des plaquettes**: Le fibrinogène forme des ponts entre les plaquettes, qui s'accrochent les unes aux autres pour former un agrégat plaquettaire (clou plaquettaire). Ce processus implique le récepteur plaquettaire GP IIb-IIIa [9](#page=9). Le vaisseau sanguin joue un rôle crucial; une lésion vasculaire entraîne la mise à nu du sous-endothélium, provoquant vasoconstriction, adhésion plaquettaire et activation de la coagulation grâce au collagène et au facteur de Willebrandt [8](#page=8). Les facteurs plasmatiques importants incluent le facteur de Willebrandt (fabriqué par les cellules endothéliales) et le fibrinogène (produit par le foie), qui est essentiel à l'agrégation plaquettaire et à la coagulation. Le fibrinogène se transforme en fibrine insoluble, formant un réseau qui piège les plaquettes pour créer un caillot [8](#page=8). #### 3.1.3 L'hémostase secondaire : coagulation plasmatique Elle vise à renforcer le clou plaquettaire par la production de fibrine, aboutissant à la formation d'un caillot insoluble (thrombus). Le clou hémostatique, d'une durée de vie d'environ six heures, est renforcé par la transformation du fibrinogène en fibrine par la thrombine. La thrombine est une enzyme dérivée de la prothrombine, fabriquée par le foie. Chez les personnes atteintes d'hémophilie, la coagulation plasmatique incomplète peut entraîner une reprise hémorragique car le clou plaquettaire se désagrège. La coagulation plasmatique sert également de support à la migration des fibroblastes pour la cicatrisation [9](#page=9). #### 3.1.4 La fibrinolyse Son but est la lyse secondaire des caillots de fibrine. Elle est médiatisée par le système activateur de la plasmine, la forme activée du plasminogène synthétisé par le foie. L'activation du plasminogène en plasmine est principalement réalisée par l'activateur tissulaire du plasminogène (t-PA), sécrété par les cellules endothéliales. Normalement, la plasmine dégrade le caillot de fibrine en produits de dégradation. Dans des conditions pathologiques, un excès de plasmine peut protéolyser le fibrinogène et les facteurs V et VIII, et inactiver les plaquettes [9](#page=9). ### 3.2 Les groupes sanguins Les groupes sanguins, ou phénotypes érythrocytaires, sont déterminés par des antigènes membranaires des érythrocytes, dont l'expression est régie par des systèmes génétiques. Ces antigènes, reconnus comme étrangers, peuvent déclencher une réponse immunitaire médiatisée par des anticorps sériques, pouvant entraîner une lyse cellulaire grave. Cela est particulièrement pertinent dans les accidents immunologiques transfusionnels et l'incompatibilité fœto-maternelle [9](#page=9). Les différentes marques d'identité individuelle sur les cellules sanguines (érythrocytes, leucocytes, thrombocytes) définissent les groupes sanguins. Plus d'une vingtaine de systèmes antigéniques existent pour les globules rouges, mais les systèmes ABO et Rhésus sont les plus importants pour la compatibilité sanguine [10](#page=10). #### 3.2.1 Le système ABO Le système ABO classe les individus selon la présence ou l'absence des antigènes A et B à la surface des globules rouges, résultant en quatre groupes: A, B, AB et O. Les anticorps naturels anti-A ou anti-B sont de type IgM et sont acquis dès la petite enfance, indépendamment des transfusions ou de la grossesse. Lorsqu'un individu ne possède pas les antigènes A ou B, il produit des anticorps contre ces antigènes [10](#page=10). Le tableau suivant résume les antigènes et anticorps du système ABO : | Groupe | Antigènes présents | Anticorps produits | | :----- | :----------------- | :----------------- | | A | A | Anti-B | | B | B | Anti-A | | AB | A et B | Aucun | | O | Aucun | Anti-A et Anti-B | Ces groupes sont cruciaux pour les transfusions, car la fixation des anticorps du receveur sur les antigènes du donneur peut provoquer l'agglutination ou la destruction des cellules sanguines, entraînant un échec transfusionnel voire des réactions graves [10](#page=10). * **Antigène (Ag)**: Toute substance à la surface des cellules ou circulante, capable de déclencher une réponse immunitaire visant son élimination [10](#page=10). * **Anticorps (Ac)**: Protéines (immunoglobulines) produites par les lymphocytes en réponse à l'introduction d'un antigène, avec lequel ils peuvent se lier spécifiquement [11](#page=11). * **Système de groupe sanguin**: Ensemble des variations antigéniques sur les globules rouges, issues d'allèles d'un même gène [10](#page=10). #### 3.2.2 Le système Rhésus (RHD) Le système Rhésus détermine la présence (Rhésus positif, +) ou l'absence (Rhésus négatif, -) de l'antigène D sur les globules rouges. Les anticorps anti-RHD sont de type IgG et s'acquièrent lors d'une transfusion ou d'une grossesse [11](#page=11). Le tableau suivant présente les groupes RHD : | Groupe RHD | Antigène présent | Anticorps produits | | :--------------- | :--------------- | :----------------- | | Rhésus positif + | D | Aucun | | Rhésus négatif - | Aucun | Anti-D | #### 3.2.3 Donneur/Receveur de sang L'association des systèmes ABO et Rhésus aboutit à huit groupes sanguins: O+, O-, B+, B-, A+, A-, AB+ et AB- ] [11](#page=11). * **Donneurs universels**: Les individus de groupe O- sont considérés comme donneurs universels pour la transfusion de globules rouges car ils ne possèdent ni les antigènes A, B, ni D [11](#page=11). * **Receveurs universels**: Les individus de groupe AB+ peuvent recevoir des globules rouges de tous les groupes sanguins car ils ne produisent pas d'anticorps anti-A, B, ni D [11](#page=11). > **Tip:** La compréhension des antigènes et anticorps de chaque système est fondamentale pour éviter les réactions transfusionnelles dangereuses. Il est impératif de vérifier la compatibilité avant toute transfusion [10](#page=10). --- # Exploration et pathologies du sang Voici une synthèse détaillée concernant l'exploration et les pathologies du sang, basée sur les pages fournies. ## 4. Exploration et pathologies du sang Cette section aborde les méthodes d'exploration du sang et de la moelle osseuse, ainsi que les différentes hémopathies, qu'elles soient bénignes ou malignes. ### 4.1 Exploration sanguine et médullaire #### 4.1.1 L'hémogramme L'hémogramme, ou numération formule sanguine (NFS), est un examen sanguin qui permet de mesurer diverses composantes du sang et de comparer les résultats aux valeurs normales [12](#page=12). **Paramètres mesurés et valeurs normales :** * **Hémoglobine (Hb)** : Protéine assurant le transport de l'oxygène. * Hommes: 140 à 170 g/L [12](#page=12). * Femmes: 120 à 160 g/L [12](#page=12). * **Hématocrite** : Proportion de globules rouges par rapport au volume total de sang. * Hommes: 41 à 51 % [12](#page=12). * Femmes: 36 à 47 % [12](#page=12). * **Volume cellulaire moyen (VCM)** : Volume moyen d'un globule rouge. * 80 à 100 femtolitres par cellule [12](#page=12). * **Teneur cellulaire moyenne en hémoglobine (TCMH)** : Quantité d'hémoglobine par globule rouge. * 28 à 32 picogrammes par cellule [12](#page=12). * **Numération des globules rouges (GR)** : Nombre de globules rouges par microlitre. * Hommes: 4,5 à 5,9 millions de cellules/µL (4,5 à 5,9 x 10¹²/L) [12](#page=12). * Femmes: 4,0 à 5,2 millions de cellules/µL (4,0 à 5,2 x 10¹²/L) [12](#page=12). * **Indice de distribution des globules rouges (IDR)** : Mesure la variabilité de la taille des globules rouges. * 11,5 à 14,5 % [12](#page=12). * **Numération des globules blancs (GB)** : Nombre de globules blancs par microlitre. * 4 500 à 11 000/µL (4,5 à 11 x 10⁹/L) [12](#page=12). * **Numération différentielle des globules blancs** : Pourcentages et nombres des différents types de leucocytes. * Neutrophiles segmentés: 40 à 70 % (800 à 7 700/µL) [12](#page=12). * Lymphocytes: 22 à 44 % (1 000 à 4 800/µL) [12](#page=12). * Monocytes: 4 à 11 % (200 à 1 200/µL) [12](#page=12). * Éosinophiles: 0 à 8 % (0 à 900/µL) [12](#page=12). * Basophiles: 0 à 3 % (0 à 300/µL) [12](#page=12). * **Numération plaquettaire** : Nombre de plaquettes par microlitre. * 140 000 à 450 000/µL (140 à 450 x 10⁹/L) [12](#page=12). > **Tip:** Les valeurs normales peuvent légèrement varier d'un laboratoire à l'autre [12](#page=12). #### 4.1.2 Exploration morphologique de la moelle osseuse ##### 4.1.2.1 Le myélogramme Le myélogramme est une analyse cytologique des cellules de la moelle osseuse, prélevées par ponction sternale ou iliaque. Il évalue la richesse cellulaire, détermine les proportions relatives des cellules médullaires et analyse qualitativement les anomalies morphologiques des différentes lignées cellulaires. Contrairement à l'hémogramme, il ne fournit pas de numérations par unité de volume [13](#page=13). Les trois étapes de l'analyse sont : 1. Appréciation de la richesse globale en cellules (estimée empiriquement : normale, augmentée, diminuée). 2. Détermination des pourcentages respectifs des diverses cellules observées. 3. Étude cytomorphologique qualitative pour identifier les anomalies cellulaires. ##### 4.1.2.2 La biopsie ostéomédullaire La biopsie ostéomédullaire est un examen histologique complémentaire du myélogramme, permettant une analyse tissulaire de la moelle osseuse. Elle est quantitative, contrairement au myélogramme qui est qualitatif et cytologique [13](#page=13). ### 4.2 Les hémopathies Les hémopathies désignent les pathologies affectant les cellules et protéines sanguines. Elles peuvent être d'origine génétique ou acquises. Les anomalies peuvent être quantitatives (excès ou défaut de production) ou qualitatives/fonctionnelles (durée de vie raccourcie). On distingue deux grands types: les hémopathies bénignes et les hémopathies malignes [13](#page=13). #### 4.2.1 Les hémopathies bénignes Les hémopathies bénignes n'entraînent pas de cancer, mais affectent la production ou la fonction des cellules sanguines. Elles incluent notamment les anémies par carence, les anomalies de l'hémoglobine et certaines anomalies génétiques [14](#page=14). ##### 4.2.1.1 Métabolisme du fer Le fer est essentiel à l'organisme, avec des besoins quotidiens variables et des apports via l'alimentation. L'absorption se fait au niveau du duodénum et du jéjunum proximal, facilitée par l'acidité gastrique et la vitamine C, et diminuée par le thé, le lait, etc.. Les pertes de fer sont minimes, sauf chez la femme (menstruations, grossesse) [14](#page=14). Le fer est présent sous deux formes : * **Fer héminique** (75% du fer total): Principalement dans l'hémoglobine et la myoglobine [14](#page=14). * **Fer non héminique** (25% du fer total) : * Forme de transport: Transferrine, synthétisée par le foie [14](#page=14). * Forme de réserve: Ferritine (facilement mobilisable) et hémosidérine (difficilement mobilisable), stockées dans le système des phagocytes mononucléés et les hépatocytes [14](#page=14). Le cycle du fer est régulé par l'hepcidine, hormone hépatique qui diminue l'absorption du fer et augmente sa rétention par les macrophages. L'organisme utilise environ 80% du fer pour la synthèse de l'hème dans les globules rouges (érythropoïèse). Le fer issu de la dégradation des globules rouges est majoritairement recyclé [15](#page=15). ##### 4.2.1.2 Hémoglobine L'hémoglobine (Hb) est une protéine cruciale pour le transport de l'oxygène (O₂) et l'élimination du dioxyde de carbone (CO₂). Chaque molécule d'Hb est composée de quatre chaînes polypeptidiques (deux alpha et deux bêta) associées chacune à un groupement hème contenant un atome de fer. Une molécule d'Hb peut donc fixer quatre molécules d'O₂, formant l'oxyhémoglobine [15](#page=15). ##### 4.2.1.3 Folates et cobalamines (Vitamines B9 et B12) La vitamine B12 (cobalamine) et la vitamine B9 (folates) sont indispensables à la synthèse de l'ADN, particulièrement dans les cellules à renouvellement rapide [16](#page=16). * **Folates**: Apportés par l'alimentation (légumes verts, fruits secs, protéines animales), ils sont labiles et détruits par la cuisson. Ils interviennent dans la synthèse du thymidylate, des bases puriques et de la méthionine [16](#page=16). * **Cobalamines**: Apportées exclusivement par l'alimentation d'origine animale (foie, viande, poisson). L'absorption se fait dans l'iléon terminal. La vitamine B12 est transportée par les transcobalamines. Les réserves sont abondantes (environ 4 ans), principalement dans le foie. Les cobalamines sont impliquées dans la synthèse de la méthionine et le transport de radicaux monocarbonés [16](#page=16). Les carences en folates et cobalamines affectent les cellules à renouvellement rapide et le système nerveux, pouvant entraîner une triade hématologique, neurologique et épithéliale [16](#page=16). ##### 4.2.1.4 L'anémie L'anémie se définit par une diminution de la concentration d'hémoglobine dans les globules rouges en dessous des valeurs de référence [17](#page=17). **Mécanismes des anémies :** * **Anémies d'origine centrale (arégénératives)**: Insuffisance de production médullaire, avec un taux de réticulocytes inférieur à 150 000/mL. Les réticulocytes sont les précurseurs des globules rouges [17](#page=17). * **Anémies d'origine périphérique (régénératives)**: Durée de vie raccourcie des globules rouges, avec un taux de réticulocytes habituellement élevé (> 150 000/L) [17](#page=17). L'hémogramme aide à différencier une érythropoïèse déficiente d'une hémolyse excessive et fournit des indices érythrocytaires clés comme le VGM et la CCMH [17](#page=17). **Types d'anémies non héréditaires :** * **Anémie par carence martiale (ferriprive)**: La plus fréquente des anémies nutritionnelles, causée par un manque de fer. Le diagnostic est basé sur la baisse de l'hémoglobine, une microcytose et des signes de déplétion en fer [17](#page=17). * **Anémie inflammatoire (des affections chroniques)**: Fréquente au cours des maladies chroniques. C'est la deuxième cause d'anémies acquises après la carence martiale. Elle est souvent microcytaire ou normocytaire, avec un faible nombre de réticulocytes et des valeurs de transferrine et de fer sérique généralement basses [17](#page=17). * **Anémie mégaloblastique**: Due à une carence en vitamine B12 et/ou en acide folique. Elle s'accompagne d'une mégaloblastose médullaire (très grands précurseurs de globules rouges) due à une synthèse d'ADN défectueuse. Les globules rouges deviennent volumineux (macrocytaires) et dysfonctionnels [17](#page=17). **Anémies hémolytiques :** Caractérisées par une destruction prématurée des globules rouges. * **Anomalies intrinsèques des globules rouges** : * **Troubles de la membrane cellulaire** : * *Sphérocytose héréditaire*: Maladie autosomique dominante où les globules rouges deviennent rigides et sont séquestrés dans la rate [18](#page=18). * *Hémoglobinurie paroxystique nocturne (HPN)*: Maladie acquise due à une mutation du gène PIG-A, entraînant des poussées d'hémolyse, souvent nocturnes, avec une coloration rouge des urines [18](#page=18). * **Troubles du métabolisme cellulaire** : * *Déficit en G6PD*: Déficit d'une enzyme de la glycolyse érythrocytaire, transmission récessive liée à l'X, touchant principalement les hommes [18](#page=18). * **Structure de l'hémoglobine (Hémoglobinopathies)** : Voir ci-dessous. * **Troubles extrinsèques aux globules rouges**: Médicaments, anomalies immunologiques (anémie hémolytique auto-immune), infections, lésion mécanique, hyperactivité phagocytaire, toxines [18](#page=18). **Anémies Hémolytiques Auto-immunes (AHAI)**: Causes acquises extra-corpusculaires dues à des auto-anticorps anti-érythrocytaires. Les globules rouges sont détruits suite à la fixation d'auto-anticorps sur leur membrane [19](#page=19). ##### 4.2.1.5 Hémoglobinopathies Ce sont des anomalies qualitatives de l'hémoglobine. * **Drépanocytose (Sicklémie, Anémie à cellules falciformes)**: Maladie héréditaire autosomique récessive résultant d'une mutation sur le chromosome 11, produisant une hémoglobine anormale (Hb S). Les globules rouges prennent une forme de faucille, entraînant une anémie hémolytique chronique [19](#page=19). * **Thalassémies**: Maladies génétiques autosomiques récessives causées par un défaut de synthèse partiel ou total d'une ou plusieurs chaînes de globine. Elles entraînent des anémies hémolytiques chroniques [19](#page=19). ##### 4.2.1.6 Les troubles d'hémostase L'hémostase est le processus d'arrêt des saignements. * **Hémostase déficiente**: Peut être due à l'absence ou l'inactivité de protéines de coagulation (ex: Hémophilie A et B, Maladie de Willebrand) à une déficience plaquettaire (ex: Thrombasthénie de Glanzmann) ou à une thrombocytopénie (diminution du nombre de plaquettes). Ceci augmente le risque hémorragique. Le Purpura Thrombopénique Idiopathique (PTI) est une maladie auto-immune où les plaquettes sont détruites [19](#page=19) [20](#page=20). * **Hypercoagulation**: Peut résulter d'une augmentation d'un facteur de coagulation, d'une déficience d'un inhibiteur de la coagulation, d'un ralentissement de la circulation, ou d'une thrombocytose (excès de plaquettes, ex: Myélofibrose). Ceci implique un risque de thrombose vasculaire [20](#page=20). ##### 4.2.1.7 Autres hémopathies bénignes * **Aplasie médullaire**: Insuffisance médullaire quantitative due à la disparition partielle ou totale du tissu hématopoïétique, sans prolifération anormale. Elle peut résulter d'une atteinte directe des cellules souches, du microenvironnement médullaire ou d'une anomalie auto-immune [20](#page=20) [21](#page=21). #### 4.2.2 Les hémopathies malignes Les hémopathies malignes regroupent les cancers du sang et des organes lymphoïdes, résultant d'une prolifération de cellules sanguines matures (évolution lente) ou immatures (évolution rapide) [21](#page=21). **Classification :** * **Selon la capacité de différenciation**: Syndromes prolifératifs (maturation) vs Syndromes aigus (blocage de maturation) [21](#page=21). * **Selon la lignée**: Myéloïdes (granuleuses, monocytaires, érythrocytaires, plaquettaires) ou Lymphoïdes (cellules de la lignée lymphoïde) [21](#page=21). * **Selon la localisation primaire**: Leucémies (moelle osseuse et sang), Myélomes (moelle osseuse), Lymphomes (organes lymphoïdes secondaires) [21](#page=21). ##### 4.2.2.1 Les hémopathies malignes myéloïdes Elles proviennent des cellules souches hématopoïétiques de la lignée myéloïde [21](#page=21). * **Syndromes myéloprolifératifs (chroniques)**: Production excessive de cellules myéloïdes matures [21](#page=21). * *Leucémie myéloïde chronique (LMC)*: Caractérisée par la translocation t(9;22) (chromosome Philadelphie) et la présence du gène ABL-BCR, entraînant une hyperleucocytose [22](#page=22). * *Polyglobulie de Vaquez (Polycythémie vraie)*: Cancer du sang chronique caractérisé par une production excessive de globules rouges par la moelle osseuse, sans stimulation extérieure. Cela peut entraîner un épaississement du sang, avec des risques de thromboses ou d'hémorragies [22](#page=22). * *Thrombocytémie essentielle*: Cancer du sang chronique où la moelle osseuse produit trop de plaquettes, augmentant les risques de thromboses ou d'hémorragies [22](#page=22). * **Leucémies aiguës (LA)**: Prolifération monoclonale de cellules souches immatures bloquées dans leur différenciation (blastes), non fonctionnelles [22](#page=22). * *Leucémie aiguë lymphoblastique (LAL)*: Affecte la lignée lymphoïde, plus fréquente chez l'enfant [22](#page=22). * *Leucémie aiguë myéloblastique (LAM)*: Affecte la lignée myéloïde, plus fréquente chez l'adulte. L'insuffisance médullaire entraîne neutropénie, anémie et thrombopénie, tandis que l'infiltration des tissus provoque une hypertrophie des organes lymphoïdes [22](#page=22). * **Syndromes myélodysplasiques (SMD)**: Affections clonales de la moelle osseuse où la production de cellules sanguines est défectueuse (qualité), souvent considérées comme des "pré-leucémies". Elles entraînent des cytopénies malgré une moelle souvent riche et peuvent évoluer vers une LMA [23](#page=23). ##### 4.2.2.2 Les hémopathies malignes lymphoïdes Elles résultent d'une prolifération clonale de cellules lymphoïdes (B ou T) bloquées à un stade de maturation [23](#page=23). * **Syndromes lymphoprolifératifs d'origine médullaire** : * *Leucémie lymphoïde chronique (LLC)*: Leucémie la plus fréquente chez l'adulte, caractérisée par une prolifération de lymphocytes matures. Elle peut évoluer en lymphome de haut grade (syndrome de Richter). Il s'agit d'une dysrégulation de l'apoptose conduisant à une accumulation cellulaire [24](#page=24). * *Myélome multiple (maladie de Kahler)*: Prolifération de plasmocytes malins dans la moelle osseuse [23](#page=23). * *Macroglobulinémie de Waldenström*: Cancer rare des lymphocytes B produisant une immunoglobuline IgM excessive (syndrome d'hyperviscosité) [23](#page=23). * **Syndromes lymphoprolifératifs d'origine ganglionnaire (Lymphomes malins)**: Prolifération de lymphocytes anormaux dans le système lymphatique [23](#page=23). * *Maladie de Hodgkin (LH)*: Observée chez les jeunes adultes, adolescents et grands enfants. Caractérisée par la présence de cellules de Reed-Sternberg. L'extension se fait par voie lymphatique, contiguïté ou sanguine [24](#page=24). * *Lymphomes malins non hodgkiniens (LMNH)*: Groupe hétérogène d'environ 80 maladies, plus fréquents chez les personnes âgées. Peuvent être de type B (85% des cas) ou T (15% des cas). Ils peuvent toucher divers organes, allant des ganglions aux viscères et au cerveau [24](#page=24). --- ## Erreurs courantes à éviter - Révisez tous les sujets en profondeur avant les examens - Portez attention aux formules et définitions clés - Pratiquez avec les exemples fournis dans chaque section - Ne mémorisez pas sans comprendre les concepts sous-jacents

| Term | Definition | |------|------------| | Hématologie | Discipline médicale qui étudie le sang, ses maladies et les organes qui le produisent. | | Plasma | Partie liquide du sang, composée majoritairement d'eau, de protéines, de sels minéraux, de nutriments, d'hormones et de déchets organiques. | | Érythrocytes | Cellules sanguines également appelées globules rouges, responsables du transport de l'oxygène grâce à l'hémoglobine. | | Leucocytes | Cellules sanguines également appelées globules blancs, impliquées dans la défense de l'organisme contre les infections. | | Plaquettes | Éléments figurés du sang, essentiels à la coagulation pour arrêter les saignements. | | Hématopoïèse | Processus de production continue et régulée des différentes cellules sanguines dans la moelle osseuse. | | Hémostase | Ensemble des mécanismes physiologiques qui concourent à l'arrêt du saignement lors d'une lésion vasculaire. | | Groupe sanguin | Caractéristique définie par la présence d'antigènes à la surface des globules rouges, déterminant la compatibilité transfusionnelle. | | Hémopathie | Toute maladie affectant les cellules ou les protéines du sang. | | Hémoglobine | Protéine contenue dans les globules rouges, responsable du transport de l'oxygène des poumons vers les tissus et du dioxyde de carbone dans l'autre sens. | | Anémie | Diminution de la concentration d'hémoglobine dans le sang, entraînant une fatigue due à un manque d'oxygène. | | Coagulation plasmatique | Processus complexe impliquant des facteurs plasmatiques pour former un caillot de fibrine et renforcer le clou plaquettaire. | | Fibrinolyse | Processus de dégradation des caillots de fibrine une fois la guérison des vaisseaux sanguins initiée. | | Myélogramme | Analyse cytomorphologique des cellules de la moelle osseuse, permettant d'évaluer la richesse cellulaire et la proportion des différentes cellules. | | Biopsie ostéomédullaire | Examen histologique de la moelle osseuse, complémentaire au myélogramme, pour une analyse quantitative. | | Leucémie | Cancer du sang caractérisé par une prolifération anormale de globules blancs immatures dans la moelle osseuse. | | Lymphome | Cancer du système lymphatique, résultant d'une multiplication incontrôlée de lymphocytes anormaux. | | Hémoglobinurie paroxystique nocturne (HPN) | Maladie acquise caractérisée par des épisodes d'hémolyse, souvent nocturnes, entraînant une coloration rouge des urines. | | Drépanocytose | Hémoglobinopathie héréditaire caractérisée par une forme anormale des globules rouges en faucille, entraînant une anémie hémolytique chronique. | | Thalassémie | Groupe de maladies génétiques héréditaires caractérisées par un défaut de synthèse des chaînes de globine de l'hémoglobine, entraînant une anémie hémolytique chronique. | | Thrombocytopénie | Diminution du nombre de plaquettes dans le sang, augmentant le risque d'hémorragie. | | Thrombocytose | Augmentation du nombre de plaquettes dans le sang, pouvant entraîner des risques de thrombose vasculaire. | | Cellules souches pluripotentes | Cellules capables de s'auto-renouveler et de se différencier en divers types cellulaires sanguins. | | Progéniteurs | Cellules issues des cellules souches, ayant un pouvoir d'auto-renouvellement réduit mais capables de se différencier en lignées spécifiques. | | Précurseurs | Premières cellules hématopoïétiques morphologiquement reconnaissables, ayant un faible pouvoir de prolifération. | | Système ABO | Système de groupes sanguins principal basé sur la présence des antigènes A et B sur les érythrocytes. | | Système Rhésus | Système de groupes sanguins basé sur la présence ou l'absence de l'antigène D sur les érythrocytes. | | Facteur de Willebrandt | Protéine plasmatique jouant un rôle essentiel dans l'adhésion plaquettaire lors de l'hémostase primaire. | | Fibrinogène | Protéine plasmatique produite par le foie, précurseur de la fibrine qui forme le réseau du caillot sanguin. | | Thrombine | Enzyme clé dans la cascade de coagulation, responsable de la transformation du fibrinogène en fibrine. | | Plasmine | Enzyme responsable de la fibrinolyse, qui dégrade les caillots de fibrine. | | Hématocrite | Proportion du volume total du sang occupée par les globules rouges. | | VCM (Volume Cellulaire Moyen) | Volume moyen d'un globule rouge, utile pour classifier les anémies (microcytaire, normocytaire, macrocytaire). | | TCMH (Teneur Cellulaire Moyenne en Hémoglobine) | Quantité moyenne d'hémoglobine contenue dans un globule rouge. | | Myélopoïèse | Processus de formation des cellules myéloïdes (érythrocytes, granulocytes, monocytes, plaquettes). | | Lymphopoïèse | Processus de formation des lymphocytes. | | Maladie de Hodgkin | Lymphome malin caractérisé par la présence de cellules de Reed-Sternberg. | | Lymphome non hodgkinien (LNH) | Groupe hétérogène de cancers du système lymphatique, ne présentant pas de cellules de Reed-Sternberg. | | Leucémie lymphoïde chronique (LLC) | Leucémie chronique la plus fréquente chez l'adulte, caractérisée par une prolifération de lymphocytes matures. | | Leucémie aiguë myéloïde (LAM) | Leucémie aiguë caractérisée par une prolifération de précurseurs immatures de la lignée myéloïde. | | Syndromes myéloprolifératifs (SMP) | Groupe de maladies chroniques caractérisées par une production excessive de cellules myéloïdes matures. | | Syndromes myélodysplasiques (SMD) | Groupe d'affections clonales de la moelle osseuse caractérisées par une hématopoïèse inefficace, pouvant évoluer vers une leucémie aiguë. | | Myélome multiple | Cancer caractérisé par la prolifération de plasmocytes malins dans la moelle osseuse. | | Macroglobulinémie de Waldenström | Cancer rare des lymphocytes B caractérisé par une production excessive d'immunoglobuline IgM. | | Aplasie médullaire | Insuffisance quantitative de la moelle osseuse, caractérisée par la disparition ou la diminution du tissu hématopoïétique. | | Folates | Vitamines du groupe B (Vitamine B9), essentielles à la synthèse de l'ADN et au renouvellement cellulaire rapide. | | Cobalamines | Vitamines du groupe B (Vitamine B12), nécessaires à la synthèse de l'ADN, au métabolisme de certains acides aminés et au transport de radicaux monocarbonés. | | Fer | Oligo-élément essentiel à la synthèse de l'hémoglobine et au transport de l'oxygène. | | Transferrine | Protéine plasmatique qui transporte le fer dans l'organisme. | | Ferritine | Protéine de stockage du fer, facilement mobilisable. | | Hémosidérine | Forme de réserve de fer moins facilement mobilisable que la ferritine. | | Hepcidine | Hormone hépatique qui régule l'absorption et la rétention du fer. | | Microangiopathie thrombotique | Maladie caractérisée par la formation de petits caillots dans les vaisseaux sanguins de petit calibre. | | Purpura thrombopénique idiopathique (PTI) | Maladie auto-immune caractérisée par la destruction des plaquettes par des anticorps. | | Hémophilie | Maladie constitutionnelle de la coagulation due à l'absence ou à l'anomalie d'un facteur de coagulation (VIII ou IX). | | Phagocytose | Processus par lequel certaines cellules immunitaires englobent et détruisent des particules étrangères ou des débris cellulaires. | | Auto-anticorps | Anticorps dirigés contre les propres composants de l'organisme. |

# Biomechanische effecten van voetondersteuning bij platvoeten Dit onderzoek analyseert de directe effecten van voet taping en op maat gemaakte steunzolen op de voetbiomechanica bij volwassenen met platvoeten, met een focus op de veranderingen in beweging tijdens het lopen. ### 1.1 Inleiding en achtergrond Voetfunctie wordt al lang geassocieerd met het pre-disponeren van individuen voor musculoskeletale blessures. Overmatige voetpronatie, kenmerkend voor platvoeten, kan leiden tot verschillende klachten zoals plantaire fasciitis en achilles tendinopathie. Op meer proximaal niveau kan voetpronatie ook een rol spelen in de etiologie van mediale tibiale stress syndroom en patellofemorale pijnsyndroom. De reductie van voetpronatie ("anti-pronatie") is daarom een belangrijk therapeutisch doel [1](#page=1) [6](#page=6) . Platvoeten worden gekenmerkt door calcaneus-eversie, voorvoetabductie en een verlaagde mediale longitudinale boog. Dit kan de belastingen op intrinsieke voetstructuren veranderen de belastingsverdeling op de voetzool beïnvloeden en de belasting op intrinsieke voetspieren die de boogvervorming reguleren verhogen. Interventies zoals voet taping en steunzolen worden klinisch gebruikt met de aanname dat ze de voetbiomechanica kunnen moduleren, met name door het verminderen van pronatie. Echter, de precieze mechanismen waarmee deze interventies werken, zijn nog niet volledig begrepen [5](#page=5) . Ondanks de klinische praktijk die uitgaat van een kinemische paradigma voor de werking van deze hulpmiddelen, is er nog geen bewijs dat de effecten van taping kunnen voorspellen wat de reactie op steunzolen zal zijn. Eerdere driedimensionale (3D) loopanalyses die de effecten van steunzolen en taping onderzochten, maakten vaak gebruik van markers op de schoen, wat niet representatief is voor de beweging van de voet binnen de schoen. Studies die schoenonderdelen verwijderden om toegang te krijgen tot het voetoppervlak, kunnen de structurele integriteit van de schoen beïnvloeden. Ook wordt voetkinematica vaak gemeten tijdens blootsvoets lopen, wat niet overeenkomt met hoe deze hulpmiddelen klinisch worden gebruikt. Een niet-invasieve multisegment aanpak die de kinematica van de voet binnen het schoeisel kan beschrijven, zou meer inzicht kunnen geven in de effecten van deze hulpmiddelen onder klinisch relevante omstandigheden [1](#page=1) [2](#page=2) [4](#page=4) [8](#page=8). Dit onderzoek heeft als doel om: 1. Het directe effect van voet taping en op maat gemaakte steunzolen op de in-schoen multisegment voetkinematica bij volwassenen met platvoeten tijdens het lopen te bepalen. 2. Te onderzoeken of de biomechanische reacties van de voet op taping en steunzolen gerelateerd zijn. De hypothesen waren dat beide interventies de hiel-eversie zouden verminderen en het externe inversiemoment zouden verhogen, de vervorming van de middenvoet en mediale boog zouden verminderen, en de piek dorsiflexie van de grote teen (hallux) zouden verhogen. ### 1.2 Methodologie #### 1.2.1 Deelnemers Eenentwintig gezonde volwassenen (n = 21) werden gerekruteerd. Criteria voor deelname waren een leeftijd tussen 18 en 30 jaar en een platvoetpostuur, gedefinieerd als een genormaliseerde naviculairhoogte tot voetlengte (NNHt) van ≥ 0.21. Uitsluitingscriteria omvatten neurologische of neuromusculaire aandoeningen die de gang beïnvloeden, geschiedenis van fracturen of operaties aan de onderste ledematen binnen de laatste 6 maanden, musculoskeletale blessures die langer dan een week afwezigheid van sport of werk vereisten, huidige pijn in de onderste ledematen, of bekende allergieën voor sporttape. Personen met actieve bacteriële, schimmel- of virale huidinfecties van de voeten werden ook uitgesloten, aangezien schoeisel zonder sokken werd gedragen. Het onderzoek kreeg ethische goedkeuring en alle deelnemers gaven schriftelijke geïnformeerde toestemming. Uiteindelijk werden 18 deelnemers (leeftijd 25.1 ± 2.8 jaar; lengte 1.73 ± 0.13 m; lichaamsmassa 70.3 ± 15.7 kg) opgenomen in de analyse [4](#page=4). #### 1.2.2 Interventies: steunzolen en taping Voorafgaand aan de dataverzameling werden gipsafgietsels van de voeten genomen voor de productie van op maat gemaakte steunzolen. De steunzolen werden vervaardigd met een protocol gericht op het verminderen van hielpronatie, met een gecorrigeerde hielpositie, minimale mediale expansie en booghoogte gelijk aan de naviculairhoogte in een neutrale calcaneale standpositie. De steunzolen bestonden uit 4 mm dik polypropyleen met een ethyleen-vinylacetaat (EVA) hielpost van 350 kg/m³ dichtheid en een 1.5 mm multiform top-cover [2](#page=2). Standaard sporttape werd toegepast volgens de aangepaste low-Dye techniek, beschreven door Landorf et al. met de toevoeging van drie stroken proximaal van de middenvoetsbeentjes tot de hiel. Een tweede, aangepaste taping techniek werd ook gebruikt, bedoeld om het effect van steunzolen na te bootsen door inversie rond de gewrichtsasssen van de talonaviculaire, naviculair-mediale cuneiforme en mediale cuneiform-eerste middenvoetsbeentje gewrichten te bewerkstelligen. Alle taping werd uitgevoerd door dezelfde onderzoeker (TM) [2](#page=2). #### 1.2.3 Loopanalyse De deelnemers ondergingen 3D loopanalyse terwijl ze in vier omstandigheden liepen: 1. Neutrale sportschoen (ASICS Gel-Pulse 3). 2. Neutrale schoen met low-Dye taping. 3. Neutrale schoen met aangepaste taping. 4. Neutrale schoen met op maat gemaakte steunzolen. Retroreflecterende markers (10 mm diameter) werden geplaatst op anatomische referentiepunten van de voeten volgens een gepubliceerd protocol. Om markers direct op de voet te kunnen plaatsen, werden cirkelvormige gaten van 25 mm diameter in het schoen bovendeel en de hielkap gesneden op gestandaardiseerde locaties. Dit eerder gevalideerde methode zorgt voor onbeperkte beweging van de markers binnen de sportschoenen en garandeert dat markers tussen condities op dezelfde locatie worden geplaatst. Wanneer tape een markerlocatie bedekte, werd de tape zo aangebracht dat ten minste een kwart van de marker zichtbaar bleef op de huid. De test-hertest betrouwbaarheid van de variabelen van interesse werd vastgesteld met intraclass correlatiecoëfficiënten variërend van 0.722 tot 0.896 [2](#page=2) [3](#page=3). Beeldopnames werden gemaakt met 12 Vicon camera's op 100 Hz en grondreactiekracht (GRF) data werden verzameld met twee Kistler krachtplatforms op 400 Hz. De loopsnelheid werd gemonitord en alle deelnemers liepen op hun voorkeurssnelheid, waarbij proefpersonen binnen 10% van deze snelheid moesten blijven. Vijf loopstudies werden geregistreerd per conditie. De testvolgorde was gerandomiseerd, met een pauze van 10 minuten tussen de testcondities [3](#page=3). #### 1.2.4 Dataverwerking De data werden verwerkt in Visual3D (v 4.0). Marker trajecten werden gefilterd op 7 Hz en GRF signalen op 25 Hz met een nul-vertraging, vierde-orde, laagdoorlaat Butterworth filter. Lokale coördinatensystemen voor elk segment werden gedefinieerd volgens een gepubliceerd protocol. De gedefinieerde segmenten waren: onderbeen (tibia en fibula), achtervoet, middenvoet/voorvoet en hallux. Gewrichtshoeken werden berekend volgens het gewrichtscoördinatensysteem met een X-Y-Z volgorde van rotaties voor de enkel (tussen onderbeen en achtervoet), tarsometatarsaal (tussen middenvoet/voorvoet en achtervoet) en eerste middenvoetsbeentje (MTPJ) (tussen hallux en middenvoet/voorvoet) gewrichten. Rotatie om de x-as was dorsiflexie (+)/plantairflexie (-), om de y-as inversie (+)/eversie (-), en om de z-as abductie (+)/adductie (-). Alle gewrichten waren beperkt tot drie vrijheidsgraden met een globale optimalisatieprocedure en de hallux was gemodelleerd als een scharnier met één vrijheidsgraad [2](#page=2) [3](#page=3). Gewrichtsmomenten werden berekend met inverse dynamica, opgelost in het distale segment coördinatensysteem en genormaliseerd naar lichaamsmassa (N·m/kg). Data werden tijdgenormaliseerd van 0% tot 100% van de standfase (van initiële contact tot teen-off), gedefinieerd uit de GRF data met een drempel van 20 N. Vanwege de veronderstelde werkingsmechanismen van taping en steunzolen in het verminderen van voetpronatie, werd de analyse beperkt tot een kernset van variabelen: piek eversie van de achtervoet en eversie ROM (Range of Motion), tijd tot piek eversie van de achtervoet, piek extern inversiemoment van de achtervoet, piek dorsiflexie van de tarsometatarsale gewrichten (TMT) en piek dorsiflexie van de eerste MTPJ [3](#page=3). #### 1.2.5 Data-analyse Beschrijvende statistieken werden berekend (gemiddelde van vijf loopstudies per deelnemer). Een algemeen lineair gemengd regressiemodel (vast effect: conditie; random effect: subjecten) met post hoc sequentiële Bonferroni gecorrigeerde t-tests werd gebruikt om verschillen tussen condities te bepalen. Lineaire regressie werd gebruikt om te testen of baseline- en veranderingsscores van de biomechanische variabelen de corresponderende respons op steunzolen konden voorspellen. Elk regressiemodel bevatte slechts één biomechanische variabele tegelijk om hoge collineariteit te vermijden. Restklassen van de modellen werden geplot om normale verdeling en constante variantie te controleren, en om uitschieters te identificeren. Een p-waarde kleiner dan 0.05 werd als statistisch significant beschouwd [3](#page=3). ### 1.3 Resultaten #### 1.3.1 Algemene antropometrie en voetpostuur De deelnemers hadden een platvoetpostuur, gekenmerkt door een gemiddelde genormaliseerde naviculairhoogte (NNHt) van 0.18 (SD 0.02) [4](#page=4). #### 1.3.2 Loopsnelheid De loopsnelheid was consistent tussen de condities (gemiddeld 1.42 m/s, SD 0.08 m/s tot 1.41 m/s, SD 0.07 m/s; P = 0.126) [4](#page=4). #### 1.3.3 Kinematica en kinetiek * **Achtervoet:** Met steunzolen was er een kleine, maar statistisch significante toename in piek calcaneale eversie in vergelijking met de neutrale schoen (–7.8° vs –6.8°, P = 0.04). Echter, de steunzolen vertraagden de tijd tot piek eversie significant (44% van de standfase vs 39%, P = 0.002). Er waren geen significante verschillen in de calcaneale eversie ROM tussen de schoen, taping en steunzolen condities. De piek inversiemoment van de achtervoet werd niet significant beïnvloed door taping of steunzolen [4](#page=4). * **Middenvoet/Voorvoet en Hallux:** De dorsiflexie over de middenvoet/voorvoet werd verminderd met de low-Dye taping (34.1° vs 36.5°, P < 0.001) en de aangepaste taping (31.0° vs 36.5°, P < 0.001), maar niet met de steunzolen. Zowel de low-Dye taping, de aangepaste taping als de steunzolen verhoogden de piek dorsiflexie van de eerste MTPJ (respectievelijk 54.9° vs 53.4°, P = 0.023; 56.3° vs 53.4°, P < 0.001; 56.6° vs 53.4°, P < 0.001) [4](#page=4). #### 1.3.4 Relaties tussen veranderingen in biomechanische variabelen met taping en steunzolen De biomechanische reactie op beide taping technieken was significant positief gerelateerd aan de verandering in biomechanische uitkomst bij gebruik van steunzolen. De respons op low-Dye taping voorspelde 8% tot 40% van de variantie in de corresponderende biomechanische uitkomst met steunzolen. De sterkste relaties werden gezien voor de calcaneale eversie ROM (R² = 0.37, P < 0.001) en de tijd tot piek calcaneale eversie (R² = 0.40, P < 0.001). De respons op de aangepaste taping techniek verklaarde een significant deel van de variantie in alle biomechanische uitkomsten met steunzolen met de sterkste relatie voor de piek calcaneale eversie ROM (R² = 0.52, P < 0.001) [4](#page=4). ### 1.4 Discussie Ondanks het wijdverbreide klinische gebruik van voet taping en steunzolen bij platvoeten, is er een gebrek aan bewijs over hun biomechanische effecten onder realistische omstandigheden. Deze studie toont aan dat zowel taping als steunzolen de voetkinematica significant veranderen bij volwassenen met platvoeten, maar hun effecten lijken regio-specifiek te zijn [1](#page=1) [4](#page=4). * **Regio-specifieke effecten:** Steunzolen lijken het meest effectief op de achtervoet, terwijl de effecten van taping meer gericht waren op de middenvoet en mediale longitudinale boog. Dit is in lijn met eerdere onderzoeken die zich voornamelijk richtten op achtervoetbiomechanica. De kleine effecten van mediaal geposte steunzolen op de piek hiel-eversie komen overeen met eerdere literatuur. De vertraging van de tijd tot piek eversie met steunzolen suggereert dat de snelheid van belasting van mediale hielstructuren anders kan zijn met taping en steunzolen, wat implicaties kan hebben voor de ontwikkeling van hielpathologie [4](#page=4). * **Effect op de mediale boog:** Het vermogen van taping om de vervorming van de mediale boog effectiever te beperken dan steunzolen was een verrassende bevinding. Dit zou kunnen worden toegeschreven aan direct contact met de voet, neuromotorische effecten door verbeterde plantaire sensorische stimulatie en mogelijke veranderingen in spieractiviteitspatronen [4](#page=4) . * **Effect op de eerste MTPJ:** Zowel taping als steunzolen verhoogden de piek dorsiflexie van de eerste MTPJ. Dit was verwacht bij taping vanwege de bevinding van een hogere mediale boog (wat duidt op een verbeterd windlass-effect), maar bij steunzolen kan dit komen door distale boogondersteuning die de inclinatiehoek van de eerste middenvoetsbeentje verhoogt. Kinematische koppeling bestaat tussen de achtervoet en de eerste MTPJ, maar ze kunnen ook onafhankelijk handelen [4](#page=4) [7](#page=7). * **Relatie tussen taping en steunzolen:** De biomechanische reacties op taping waren indicatief voor de daaropvolgende veranderingen die werden gezien met steunzolen. Dit ondersteunt de premisse dat veranderingen geïnduceerd door taping gebruikt kunnen worden om de respons op steunzolen af te leiden. Echter, slechts tot de helft van de variantie in biomechanische uitkomsten met steunzolen kon worden voorspeld op basis van de respons op taping, wat wijst op de invloed van andere, nog niet geïdentificeerde factoren [4](#page=4). * **Klinische implicaties:** Voet taping wordt vaak gebruikt als eerstelijnsinterventie voor aandoeningen die gerelateerd zijn aan verhoogde weefselbelasting bij platvoeten. De bevindingen suggereren dat het interpreteren van veranderingen bij individuen op basis van hun reactie op taping gepast kan zijn voordat steunzolen worden overwogen [4](#page=4). #### 1.5 Conclusie Voet steunzolen en voet taping veranderen significant de in-schoen voetbeweging bij volwassenen met platvoeten tijdens het lopen. Hun effecten lijken regio-specifiek te zijn: steunzolen zorgen voor een vertraging van de piek hiel-eversie, terwijl taping de vervorming van de mediale longitudinale boog vermindert. De biomechanische reacties op voet taping en steunzolen waren significant gerelateerd, wat de premisse ondersteunt dat de biomechanische resultaten van steunzolen interventie voorspeld kunnen worden op basis van de respons op voet taping. Hun verschillende effecten impliceren echter dat ze verbeteringen in klinische resultaten via verschillende mechanismen kunnen bereiken, en verder onderzoek is nodig om de relaties tussen biomechanische veranderingen en symptoomvermindering bij personen met voetpathologie te bestuderen [4](#page=4). > **Tip:** Onthoud dat de studie werd uitgevoerd bij asymptomatische individuen. De relatie tussen directe biomechanische effecten en klinische uitkomsten bij patiënten met pathologie vereist verder onderzoek. > **Tip:** De studie gebruikte op maat gemaakte steunzolen. De resultaten zijn mogelijk niet direct generaliseerbaar naar andere typen steunzolen met andere ontwerpkenmerken. --- # Vergelijking van taping en steunzolen voor platvoeten De studie vergelijkt de effectiviteit van twee tapingmethoden (low-Dye en gemodificeerd) en op maat gemaakte steunzolen in het beïnvloeden van voetkinematica, met specifieke aandacht voor de regio-specifieke effecten [1](#page=1). ### 2.1 Inleiding en achtergrond Voetfunctie wordt al lang beschouwd als een predisponerende factor voor musculoskeletale blessures. Specifiek is voetpronatie geassocieerd met aandoeningen zoals plantaire fasciitis en Achilles tendinopathie. Meer proximaal kan voetpronatie ook een rol spelen in de etiologie van mediale tibiale stress syndroom en patellofemoraal pijnsyndroom. Het verminderen van voetpronatie is daarom een aantrekkelijk doel om blessures mogelijk te voorkomen of om de klinische behandeling van deze aandoeningen te ondersteunen [1](#page=1) [6](#page=6). Abnormaliteiten in de voetfunctie bij mensen met platte voeten, zoals overmatige pronatie, manifesteren zich als eversie van de calcaneus, abductie van de voorvoet en een verlaagde mediale longitudinale boog. Dit kan de spanningen en rekken op intrinsieke voetstructuren veranderen de distributie van belasting op het plantaire oppervlak van de voet beïnvloeden en de belasting op intrinsieke voetspieren die de boogvervorming reguleren verhogen. Het verminderen van voetpronatie ("anti-pronatie") is een component van het voorgestelde werkingsmechanisme van taping en voetsteunzolen en is van klinisch belang voor de behandeling van personen met platte voeten [1](#page=1) [5](#page=5) . Interventies, zoals voet taping en voetsteunzolen, worden vaak klinisch gebruikt onder de aanname dat ze de voetbiomechanica kunnen modificeren, met name door het verminderen van voetpronatie. Ondanks de ruime aandacht voor hun biomechanische effecten, zijn de mechanismen waarmee ze hun effecten uitoefenen nog niet goed begrepen. Hoewel ze zijn aangetoond om brede effecten te hebben op de kinematische, kinetische en neurofysiologische componenten van de voetfunctie, vormt de verandering van voetkinematica de hoeksteen van hun voorgestelde werkingsmechanisme. Echter, ondanks dit kinematische paradigma dat door de meeste clinici in de praktijk wordt gebruikt, is er nog steeds geen bewijs om aan te tonen dat de uitkomst van het tapen van de voet kan worden gebruikt om de biomechanische reactie van een individu met voetsteunzolen te voorspellen [1](#page=1) . Met uitzondering van zeer invasieve bot-pin studies die niet routinematig toepasbaar zijn hebben talrijke eerdere studies zich voornamelijk gericht op het onderzoeken van de biomechanica van de achtervoet [4](#page=4). ### 2.2 Onderzoeksmethoden De studie onderzocht 18 volwassenen met platte voeten (gemiddelde leeftijd 25.1 ± 2.8 jaar; lengte 1.73 ± 0.13 m; lichaamsmassa 70.3 ± 15.7 kg). De voetbiomechanica tijdens het lopen werd gemeten onder vier verschillende omstandigheden in willekeurige volgorde: een neutrale sportschoen, een neutrale schoen met tape (low-Dye methode en gemodificeerde methode), en een neutrale schoen met op maat gemaakte voetsteunzolen. De metingen van de in-schoen voetbiomechanica werden vergeleken tussen de omstandigheden met behulp van een speciaal ontwikkeld voetmodel met driedimensionale kinematische analyse en inverse dynamica [1](#page=1). De statistische analyse gebruikte p-waarden kleiner dan 0.05 als significant niveau. Data-analyse werd uitgevoerd in SPSS (v20, IBM) [4](#page=4). #### 2.2.1 Deelnemers en voetpostuur De fysieke kenmerken en voetpostuur van de deelnemers werden weergegeven in Tabel 1. De gemiddelde waarden voor genormaliseerde naviculaire hoogte (NNHt) waren vergelijkbaar met andere studies van deelnemers met platte voeten die hetzelfde protocol gebruikten. Een lagere NNHt duidt op een plattere voet [4](#page=4). * **Leeftijd (SD), jaar:** 25.1 (2.8) [4](#page=4). * **Lengte (SD), m:** 1.73 (0.13) [4](#page=4). * **Geslacht, M/V:** 7/11 [4](#page=4). * **Lichaamsmassa (SD), kg:** 70.3 (15.7) [4](#page=4). * **BMI (SD), kg/m²:** 23.2 (2.7) [4](#page=4). * **Genormaliseerde naviculaire hoogte (SD):** 0.18 (0.02) [4](#page=4). * **Naviculaire hoogte (SD), mm:** 36 (4.4) [4](#page=4). * **Booglengte (SD), mm:** 186 (19.6) [4](#page=4). #### 2.2.2 Loop-snelheid De loopsnelheid was consistent tussen de verschillende omstandigheden (1.42 ± 0.08 m/s, 1.41 ± 0.07 m/s, 1.42 ± 0.07 m/s, 1.41 ± 0.07 m/s; P = 0.126) [4](#page=4). ### 2.3 Resultaten #### 2.3.1 Kinematica en kinetiek De resultaten toonden significante verschillen in voetkinematica tussen de omstandigheden [4](#page=4). * **Calcaneale eversie:** Er was een kleine maar statistisch significante toename in piek calcaneale eversie in de voetsteunzolen conditie vergeleken met de neutrale schoen (-7.8° vs -6.8°, P = 0.04). Echter, voetsteunzolen vertraagden de timing van piek eversie significant vergeleken met de neutrale schoen (44% van de standfase vs 39%, P = 0.002). Er werden geen significante verschillen in calcaneale eversie ROM gevonden tussen de schoen-, taping- en voetsteunzolencondities [4](#page=4). * **Mid-/voorvoet dorsiflexie:** Dorsiflexie over de mid- en voorvoet werd verminderd bij de low-Dye taping (34.1° vs 36.5°, P = 0.001) en de gemodificeerde taping (31.0° vs 36.5°, P = 0.001), maar niet bij de voetsteunzolen (Figuur 2C) [4](#page=4). * **Eerste MTPJ dorsiflexie:** De low-Dye taping, gemodificeerde taping en voetsteunzolen verhoogden de piek dorsiflexie van het eerste metatarsofalangeale gewricht (MTPJ) (54.9° vs 53.4°, P = 0.023; 56.3° vs 53.4°, P = 0.001; 56.6° vs 53.4°, P = 0.001, respectievelijk) (Figuur 2D) [4](#page=4). * **Inversie moment:** Noch de taping noch de voetsteunzolen veranderden het externe inversiemoment van de achtervoet (P > 0.05) (Figuur 2B) [4](#page=4). > **Tip:** Let op de specifieke waarden en significantieniveaus in Tabel 2 voor een gedetailleerd overzicht van de kinematische en kinetische veranderingen. De asterisken (*, **, ***) in de tabel geven significante verschillen aan ten opzichte van de neutrale schoen, low-Dye taping, of gemodificeerde taping [4](#page=4). #### 2.3.2 Relaties tussen veranderingen in biomechanische variabelen met taping en steunzolen De resultaten toonden significante positieve correlaties tussen de biomechanische respons op beide tapingtechnieken en de verandering in biomechanische uitkomst bij gebruik van voetsteunzolen [4](#page=4). * De respons op low-Dye taping voorspelde 8%–40% van de variantie in de corresponderende biomechanische uitkomst bij gebruik van voetsteunzolen. De sterkste relaties werden waargenomen voor de calcaneale eversie ROM ($R^2$ = 0.37; A = 0.608; 95% CI, 0.448–0.790; P < 0.001) en de tijd tot piek calcaneale eversie ($R^2$ = 0.40; A = 0.632; 95% CI, 0.546–0.930; P < 0.001) [4](#page=4). * De respons op de gemodificeerde tapingtechniek kon ook een significant deel van de variantie verklaren in alle biomechanische uitkomsten bij gebruik van voetsteunzolen. De sterkste relatie werd waargenomen voor de piek calcaneale eversie ROM ($R^2$ = 0.52; A = 0.721; 95% CI, 0.710–1.072; P < 0.001) [4](#page=4). > **Tip:** Tabel 3 biedt een gedetailleerd overzicht van de relaties tussen veranderingen geïnduceerd door taping en de daaropvolgende veranderingen door steunzolen, inclusief de verklaarde variantie ($R^2$) en significantieniveaus [4](#page=4). ### 2.4 Discussie #### 2.4.1 Regio-specifieke effecten van taping en steunzolen De studie identificeerde dat zowel taping als steunzolen de voetkinematica significant veranderen bij volwassenen met platte voeten, maar hun effecten lijken regio-specifiek te zijn. Voetsteunzolen bleken het meest effectief te zijn bij het beïnvloeden van de achtervoet, terwijl de effecten van taping meer beperkt waren tot de midvoet en de mediale longitudinale boog [4](#page=4). * **Voetsteunzolen:** Waren het meest effectief in het vertragen van de timing van piek eversie van de achtervoet. Dit suggereert dat de snelheid van belasting van mediale achtervoetstructuren potentieel kan verschillen tussen taping en steunzolen. Het kleine effect van mediaal geposte voetsteunzolen op piek achtervoet eversie is in lijn met eerdere literatuur [4](#page=4) [5](#page=5). * **Taping:** Was effectiever in het beperken van de deformatie van de mediale boog vergeleken met voetsteunzolen. Dit was een verrassende bevinding, aangezien intuïtief de verhoogde stijfheid en superieure belastings-deformatie-eigenschappen van een steunzool zwaarder zouden wegen dan die van tape. Factoren zoals de neuromotorische effecten door verbeterde plantaire sensorische stimulatie en mogelijke veranderingen in spieractiviteitspatronen en de mogelijkheid voor individuen om zich beter aan te passen aan een minder rigide middel kunnen hierbij een rol spelen [5](#page=5) . #### 2.4.2 Effecten op de eerste MTPJ Het was verrassend dat zowel taping als voetsteunzolen de piek dorsiflexie van het eerste MTPJ verhoogden. Hoewel dit resultaat verwacht werd bij taping door de waarneming van een hogere mediale boog (wat wijst op een verbeterd windlass-effect), kan het zijn dat bij de steunzool, ondanks een verminderde piek mediale boog tijdens de voortstuwing, er toch enige distale boogondersteuning was, wat resulteerde in een toename van de eerste MTPJ dorsiflexie [6](#page=6). #### 2.4.3 Relatie tussen taping-respons en steunzool-respons De biomechanische respons op taping, ongeacht de bestudeerde variabele, was indicatief voor de daaropvolgende verandering die werd teweeggebracht door voetsteunzolen. Dit suggereert dat het infereren van veranderingen bij individuen op basis van hun respons op taping passend kan zijn voordat voetsteunzolen worden overwogen in de behandeling van personen met platte voeten. Echter, slechts tot de helft van de variantie in de biomechanische uitkomst kon worden voorspeld op basis van de respons op taping, wat de invloed van andere niet-geïdentificeerde factoren aangeeft [7](#page=7). #### 2.4.4 Klinische implicaties en toekomstig onderzoek Klinisch wordt voet taping vaak gebruikt als eerstelijnsinterventie bij aandoeningen die worden vermoed gerelateerd te zijn aan verhoogde weefselbelasting geassocieerd met platte voeten. De resultaten van deze studie ondersteunen de premisse dat de biomechanische uitkomsten van een steunzoolinterventie kunnen worden voorspeld op basis van de respons op voet taping [7](#page=7). > **Tip:** Hoewel deze bevindingen hoopgevend zijn voor het voorspellen van respons op steunzolen op basis van taping, is het belangrijk op te merken dat slechts tot 52% van de variantie kon worden verklaard. Andere factoren spelen dus een cruciale rol [7](#page=7). Toekomstig onderzoek zou baat kunnen hebben bij een gepersonaliseerd steunzolen recept om beter aan te sluiten bij de individuele behoeften van elke voet. De studie werd uitgevoerd bij symptoomvrije deelnemers; hoe de directe biomechanische effecten van deze interventies zich verhouden tot die van personen met pathologie, die vaak afwijkende gangkenmerken vertonen en over een langere periode, vereist verder onderzoek [7](#page=7). ### 2.5 Conclusie Voetsteunzolen en voet taping veranderen significant de in-schoen voetbeweging bij volwassenen met platte voeten tijdens het lopen. Hun effecten bleken regio-specifiek te zijn, waarbij voetsteunzolen een vertraging van de piek achtervoet eversie veroorzaakten, terwijl taping de deformatie van de mediale longitudinale boog verminderde. De biomechanische responsen op voet taping en voetsteunzolen waren significant gerelateerd, wat de premisse ondersteunt dat de biomechanische uitkomsten van steunzoolinterventies kunnen worden voorspeld op basis van de respons op voet taping. Hun verschillende effecten impliceren echter dat ze verbeteringen in klinische uitkomsten mogelijk bereiken via verschillende mechanismen, waarbij verder onderzoek vereist is om de relaties tussen biomechanische veranderingen en symptoomvermindering bij personen met voetpathologie te bestuderen [7](#page=7). --- **Referenties (gebaseerd op de verstrekte tekst):** * [1](#page=1) [4](#page=4) [5](#page=5) [6](#page=6) [7](#page=7). --- # Relatie tussen de reactie op taping en steunzolen Dit onderzoek onderzoekt of de biomechanische respons op voet taping de daaropvolgende verandering in biomechanisch resultaat bij het gebruik van steunzolen kan voorspellen, wat klinische implicaties heeft voor de behandeling van platvoeten [1](#page=1) [7](#page=7). ### 3.1 Introductie tot voetbiomechanica en interventies Voetfunctie wordt beschouwd als een predisponerende factor voor musculoskeletale blessures. Overmatige pronatie, kenmerkend voor platvoeten, kan leiden tot verhoogde spanningen op intrinsieke voetstructuren, een veranderde belastingverdeling en een grotere belasting van intrinsieke voetspieren die de voetboog ondersteunen. Interventies zoals voet taping en steunzolen worden klinisch toegepast met de aanname dat ze de voetbiomechanica kunnen modificeren, met name door voetpronatie te verminderen. Hoewel de mechanismen nog niet volledig begrepen zijn, is de aanpassing van voetkinematica de hoeksteen van hun voorgestelde werkingsmechanisme. Tot op heden ontbreekt echter bewijs dat aantoont dat de uitkomst van voet taping de biomechanische respons op steunzolen kan voorspellen [1](#page=1). ### 3.2 Methodologie van het onderzoek In deze studie werden de directe effecten en de relaties tussen veranderingen in multisegment voetbiomechanica bij voet taping en op maat gemaakte steunzolen bij volwassenen met platvoeten bepaald. De studie omvatte 18 volwassenen met platvoeten (gemiddelde leeftijd 25.1 ± 2.8 jaar) die 18 volwassen deelnemers met platvoeten waren. Deelnemers werden gevraagd om in vier omstandigheden te lopen in een willekeurige volgorde: een neutrale sportschoen, een neutrale schoen met tape (low-Dye methode en een aangepaste methode) en een neutrale schoen met op maat gemaakte steunzolen. In-schoe biomechanica werden vergeleken tussen de omstandigheden met behulp van een speciaal ontwikkeld voetmodel met driedimensionale kinematische analyse en inverse dynamica. P-waarden kleiner dan 0.05 werden als statistisch significant beschouwd [1](#page=1) [4](#page=4). ### 3.3 Bevindingen inzake biomechanische effecten #### 3.3.1 Effecten van steunzolen Steunzolen vertraagden significant de piek eversie vergeleken met de neutrale schoen (44% van de standfase versus 39%, $P = 0.002$). Er werd een kleine, maar statistisch significante toename in piek eversie van de achtervoet waargenomen bij de steunzoolconditie vergeleken met de neutrale schoen ($P = 0.04$); echter, de timing van de piek eversie werd vertraagd door de steunzolen. Er waren geen significante verschillen in de bewegingsuitslag (ROM) van de achtervoet tussen de schoen-, taping- en steunzoolcondities. Steunzolen leken dus het meest effectief te zijn in het beïnvloeden van de achtervoet [1](#page=1) [4](#page=4) [7](#page=7). #### 3.3.2 Effecten van voet taping Deformatie over de middenvoet en mediale lengteboog werd verminderd met zowel de low-Dye taping ($P \le 0.001$) als de aangepaste taping techniek ($P \le 0.001$). Taping was superieur in het ondersteunen van de middenvoet en mediale lengteboog. De low-Dye taping en de aangepaste taping techniek verminderden de dorsiflexie over de tarsometatarsale regio ($P \le 0.001$) [1](#page=1) [4](#page=4) [7](#page=7). #### 3.3.3 Effecten op het eerste MTP-gewricht Alle interventies, inclusief de low-Dye taping, de aangepaste taping techniek en de steunzolen, verhoogden de piek dorsiflexie van het eerste middenvoet-vingerkootje (MTPJ) ($P \le 0.001$ tot $P = 0.023$) [1](#page=1) [4](#page=4). #### 3.3.4 Effecten op de inversiemoment Noch de taping, noch de steunzolen veranderden het externe inversiemoment van de achtervoet ($P > 0.05$) [4](#page=4). ### 3.4 De relatie tussen reactie op taping en steunzolen Het meest opmerkelijke resultaat was dat de biomechanische respons op beide tapingtechnieken significant positief gerelateerd was aan de verandering in biomechanisch resultaat bij het gebruik van steunzolen. De respons op low-Dye taping kon 8%–40% van de variantie in de overeenkomstige biomechanische uitkomst bij gebruik van steunzolen voorspellen. De sterkste verbanden waren zichtbaar voor de bewegingsuitslag (ROM) van de calcaneale eversie ($R^2 = 0.37$) en de tijd tot piek calcaneale eversie ($R^2 = 0.40$). De respons op de aangepaste tapingtechniek kon ook een significant deel van de variantie in alle biomechanische uitkomsten bij gebruik van steunzolen verklaren, met de sterkste relatie voor de piek calcaneale eversie ROM ($R^2 = 0.52$) [1](#page=1) [4](#page=4). > **Tip:** Dit suggereert dat veranderingen die optreden bij het toepassen van tape kunnen worden gebruikt om de respons op steunzolen te voorspellen, wat klinisch waardevol kan zijn voor het selecteren van geschikte behandelingen [7](#page=7). De respons op taping, ongeacht de bestudeerde variabele, was indicatief voor de daaropvolgende verandering die werd teweeggebracht met het gebruik van steunzolen. Dit ondersteunt de premisse dat de veranderingen geïnduceerd door taping kunnen worden gebruikt om de respons op steunzolen te infereren. Er moet echter rekening worden gehouden met het feit dat slechts tot de helft van de variantie in de biomechanische uitkomst bij gebruik van steunzolen kon worden voorspeld op basis van de respons op taping, wat duidt op de invloed van andere, nog ongeïdentificeerde factoren [1](#page=1) [7](#page=7). ### 3.5 Klinische implicaties en discussie De studie identificeerde regio-specifieke effecten van taping en steunzolen: steunzolen leken het meest effectief op de achtervoet, terwijl de effecten van taping meer beperkt waren tot de middenvoet en mediale lengteboog. Beide interventies verhoogden de piek dorsiflexie van het eerste MTPJ. De bevinding dat de reactie op taping de daaropvolgende reactie op steunzolen kan voorspellen, is van groot belang voor de klinische praktijk [1](#page=1) [7](#page=7). > **Belangrijk:** Hoewel deze resultaten voorzichtig moeten worden geëxtrapoleerd naar individuen met pathologie, suggereert het dat het infereren van veranderingen binnen individuen op basis van hun respons op taping passend kan zijn voordat steunzolen worden overwogen bij de behandeling van personen met platvoeten [7](#page=7). Het onderzoek benadrukt dat hoewel de voorspellende waarde van taping voor de respons op steunzolen significant is, andere factoren ook een rol spelen. De verschillende effecten van taping en steunzolen impliceren dat ze mogelijk verschillende mechanismen gebruiken om klinische verbeteringen te bewerkstelligen. Verder onderzoek is nodig om de relaties tussen biomechanische veranderingen en symptoomvermindering bij personen met voetpathologie te bestuderen [7](#page=7). De studie maakte gebruik van een gevalideerd en speciaal ontworpen voetmodel om in-schoe voetbewegingen te meten. Op maat gemaakte steunzolen verhoogden de relevantie voor clinici die deze aanpak in de klinische praktijk toepassen, maar voorzichtigheid is geboden bij het extrapoleren van deze resultaten naar andere soorten steunzolen met verschillende ontwerpeigenschappen. Deelnemers in deze studie waren symptoomvrij, en hoe de directe biomechanische effecten van deze interventies zich verhouden tot die met pathologie, die vaak afwijkende looppatronen vertonen en over een langere periode, vereist verder onderzoek [7](#page=7). ### 3.6 Conclusie Voetsteunzolen en voet taping modificeren significant de in-schoe voetbeweging bij volwassenen met platvoeten tijdens het lopen. Hun effecten leken regio-specifiek te zijn, waarbij steunzolen een vertraging in de piek eversie van de achtervoet veroorzaakten, terwijl taping de deformatie van de mediale lengteboog verminderde. De biomechanische responsen op voet taping en steunzolen waren significant gerelateerd, wat de premisse ondersteunt dat de biomechanische resultaten van een steunzoolinterventie kunnen worden voorspeld op basis van de respons op voet taping. Echter, hun verschillende effecten impliceren dat ze mogelijk verbeteringen in klinische resultaten bereiken via verschillende mechanismen [7](#page=7). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Platvoeten (Flat-arched feet) | Een voetpostuur waarbij de mediale lengteboog van de voet plat is, wat kan leiden tot overmatige pronatie en andere biomechanische afwijkingen. | | Voetbiomechanica (Foot biomechanics) | De studie van de krachten en bewegingen die betrokken zijn bij het functioneren van de voet, inclusief de kinematica (beweging) en kinetiek (krachten) tijdens activiteiten zoals lopen. | | Voet taping (Foot taping) | Een therapeutische interventie waarbij sporttape op de voet wordt aangebracht om de ondersteuning van de voetboog te verbeteren en de beweging te beperken, vaak met behulp van technieken zoals de low-Dye methode. | | Steunzolen (Foot orthoses) | Op maat gemaakte of standaard inlegzolen die in schoenen worden gedragen om de voetfunctie te corrigeren, te ondersteunen en de belasting te herverdelen, met als doel pijn te verminderen en blessures te voorkomen. | | Kinematica (Kinematics) | De tak van de mechanica die de beweging van objecten beschrijft zonder rekening te houden met de oorzaken van die beweging; in dit verband verwijst het naar de beweging van de voetsegmenten en gewrichten. | | Eversie van de hiel (Hindfoot eversion) | De beweging van de hiel (calcaneus) naar buiten toe, weg van de middenlijn van het lichaam, wat een kenmerk kan zijn van overmatige pronatie bij platvoeten. | | Plantar fasciitis (Plantar fasciitis) | Een veelvoorkomende oorzaak van hielpijn die wordt gekenmerkt door ontsteking van de peesplaat onder de voet, vaak geassocieerd met overmatige voetpronatie. | | Achilles tendinopathie (Achilles tendinopathy) | Een blessure aan de achillespees, de pees die de kuitspieren verbindt met het hielbeen, die geassocieerd kan worden met afwijkende voetbiomechanica. | | Pronatie (Pronation) | De gecombineerde beweging van eversie van de hiel, abductie van de voorvoet en daling van de mediale voetboog, die optreedt tijdens de standfase van het lopen. | | Mediale lengteboog (Medial longitudinal arch) | De hoogste boog aan de binnenkant van de voet, die essentieel is voor de schokabsorptie en het energieterugwinning tijdens het lopen. | | Dorsiflexie van de eerste middenvoetsbeentjes (Peak dorsiflexion of the first metatarsophalangeal joint) | De beweging van het eerste middenvoetsbeentje (de basis van de grote teen) omhoog, weg van de grond, wat belangrijk is voor de afzetfase van het lopen. | | Stance phase (Stance phase) | Het deel van de loopcyclus waarin de voet contact maakt met de grond, van het moment van eerste contact tot het moment dat de voet de grond verlaat. | | Inverse dynamica (Inverse dynamics) | Een methode die wordt gebruikt om de externe en interne krachten en momenten te berekenen die de beweging van een systeem veroorzaken, gebaseerd op kinematische en grondreactiekrachtgegevens. | | Naviculair hoogte (Normalized navicular height) | Een maat die wordt gebruikt om de hoogte van de naviculair (scheepsbeentje) te kwantificeren, genormaliseerd naar de voetlengte, om platvoeten te identificeren. |

# Normale hemostase en de stollingscascade ## 1. Hemostase: een overzicht Hemostase is het proces dat bloedingen stopt na een vaatbeschadiging en bestaat uit primaire hemostase (trombocyteninteractie) en secundaire hemostase (stollingscascade). Dit wordt gevolgd door mechanismen van antistolling en fibrinolyse om de bloedvatdoorgankelijkheid te handhaven [2](#page=2) [3](#page=3). ### 1.1 Primaire hemostase: de rol van trombocyten Primaire hemostase begint met vasoconstrictie om de bloedstroom te verminderen na endotheelletsel. Vervolgens interageren trombocyten met het beschadigde endotheel, wat leidt tot de vorming van een primaire hemostatische plug [2](#page=2). #### 1.1.1 Trombocyten en hun interactie Trombocyten bevatten granules en diverse receptoren, waaronder glycoproteïnen zoals GPIIbIIIa, GPIb en GP VI, evenals receptoren voor collageen en ADP. Bij endotheelbeschadiging hechten trombocyten zich aan het blootgestelde collageen, geholpen door von Willebrand factor (VWF), en ondergaan ze activatie. Deze activatie leidt tot de afscheiding van stoffen uit de granules en aggregatie van trombocyten. De primaire plug is echter fragiel en kan uiteenvallen [2](#page=2) [3](#page=3) [4](#page=4) [5](#page=5). #### 1.1.2 Von Willebrand Factor (VWF) VWF speelt een cruciale rol in primaire hemostase door te binden aan collageen en de adhesie van trombocyten via de GPIb-receptor te faciliteren. VWF draagt ook bij aan de aggregatie van trombocyten en is betrokken bij de vorming van de primaire trombus. Daarnaast speelt VWF een rol in de secundaire hemostase door factor VIII (FVIII) te binden en te stabiliseren in de circulatie; een tekort aan VWF leidt dus tot een secundaire FVIII-deficiëntie [5](#page=5). ### 1.2 Secundaire hemostase: de stollingscascade Secundaire hemostase omvat de vorming van onoplosbare fibrinedraden, wat resulteert in een stabiele hemostatische plug. Dit proces wordt gedreven door de stollingsfactoren, die in een cascade met elkaar interageren en de primaire trombocytenplug versterken [3](#page=3). #### 1.2.1 Stollingsfactoren De stollingsfactoren zijn een reeks plasma-eiwitten die, wanneer geactiveerd, een kettingreactie teweegbrengen. Enkele belangrijke stollingsfactoren zijn [5](#page=5) [6](#page=6): * Fibrinogeen (F I) [5](#page=5) [6](#page=6). * Protrombine (F II) [5](#page=5) [6](#page=6). * Labiele factor (FV) [5](#page=5) [6](#page=6). * Proconvertine (F VII) [5](#page=5) [6](#page=6). * Anti-hemofiliefactor (F VIII) [5](#page=5) [6](#page=6). * Christmas factor (F IX) [5](#page=5) [6](#page=6). * Stuart-Prower factor (F X) [5](#page=5) [6](#page=6). * Plasma tromboplastine antecedent (F XI) [5](#page=5) [6](#page=6). * Hageman factor (F XII) [5](#page=5) [6](#page=6). * Fibrine stabiliserende factor (F XIII) [5](#page=5) [6](#page=6). * Prekallikreïne (Fletcher factor) [5](#page=5) [6](#page=6). * Hoog moleculair gewicht kininogeen (HMWK, Fitzgerald factor) [5](#page=5) [6](#page=6). #### 1.2.2 De stollingscascade: intrinsiek, extrinsiek en gemeenschappelijk traject De stollingscascade kan worden onderverdeeld in een intrinsiek, extrinsiek en gemeenschappelijk traject [6](#page=6) [7](#page=7). * **Extrinsiek traject:** Wordt geactiveerd door de vrijstelling van weefseltromboplastine (TF) na weefselbeschadiging, wat interageert met FVIIa [6](#page=6) [7](#page=7). * **Intrinsiek traject:** Wordt geactiveerd door contactactivatie met een negatief geladen oppervlak, met een rol voor FXII, FXI, FIX en FVIII. Vrijstelling van DNA, RNA en polyfosfaten na weefselschade kan ook het intrinsieke systeem triggeren, waarbij FXII FXI activeert [6](#page=6) [7](#page=7). * **Gemeenschappelijk traject:** Beide trajecten leiden tot de activering van FXa en FVa, die samen met calciumionen (Ca++) en fosfolipiden (PL) het protrombinasecomplex vormen, wat de omzetting van protrombine (FII) naar trombine (FIIa) katalyseert. Trombine speelt een centrale rol door fibrinogeen (FI) om te zetten in fibrine, dat vervolgens door F XIIIa wordt gestabiliseerd tot een onoplosbaar fibrinenetwerk [55](#page=55) [6](#page=6) [7](#page=7). > **Tip:** De stollingsfactoren worden vaak aangeduid met Romeinse cijfers. Veel factoren zijn enzymen (proteasen) die andere factoren activeren. > **Voorbeeld:** De interactie van FXa en FVa op een fosfolipidenmembraan (PL) in aanwezigheid van calcium (Ca++) is essentieel voor de omzetting van protrombine naar trombine. ### 1.3 Antistolling en fibrinolyse Na de vorming van de clot zijn er fysiologische mechanismen om overmatige stolling te voorkomen en de bloedvatdoorgankelijkheid te herstellen. #### 1.3.1 Antistolling Antistollingsmechanismen omvatten onder andere het trombomoduline-proteïne C systeem en antitrombine. Deze systemen remmen de stollingsfactoren en voorkomen de vorming van ongewenste bloedklonters [3](#page=3). #### 1.3.2 Fibrinolyse Fibrinolyse is het proces van afbraak van een bloedstolsel nadat de schade aan het bloedvat is hersteld [8](#page=8). * **Plasminogeen:** Circuleert in het plasma en wordt opgenomen in de klonter [9](#page=9). * **Weefselplasminogeenactivator (t-PA):** Wordt geproduceerd door endotheelcellen en zet plasminogeen om in plasmine. Het heeft een korte halfwaardetijd en wordt geïnhibeerd door plasminogeen activator inhibitor (PAI-1) [9](#page=9). * **Plasmine:** Een proteolytisch enzym dat fibrine afbreekt. Vrij plasmine wordt geïnhibeerd door alfa2-antiplasmine [9](#page=9). Splitsingsproducten van fibrine, zoals D-dimeren, zijn een maat voor fibrineafbraak en worden gebruikt in diagnostische testen [9](#page=9). > **Tip:** De balans tussen stolling en fibrinolyse is cruciaal voor het behoud van cardiovasculaire gezondheid. Verstoringen in deze balans kunnen leiden tot trombose of bloedingen. ### 1.4 Antifosfolipiden syndroom (APS) en diagnostiek Antifosfolipiden antistoffen (APA) omvatten Lupus anticoagulant (LAC), anticardiolipine antistoffen (aCL), en anti-β2-glycoproteïne I antistoffen (aβ2GPI). Deze antistoffen kunnen leiden tot een verlenging van fosfolipiden-afhankelijke stollingstesten in vitro, maar paradoxaal genoeg verhogen ze in vivo het risico op trombose. De diagnose APS vereist persistente positieve metingen van ten minste één van deze antistoffen gedurende meer dan 12 weken, in combinatie met ten minste één klinisch criterium voor trombose of zwangerschapscomplicaties [53](#page=53) [54](#page=54) [55](#page=55). #### 1.4.1 Testen voor trombofilie Richtlijnen voor laboratoriumdiagnostiek van trombofilie benadrukken het belang van bloedafname buiten de acute tromboseperiode en zonder antistollingsmedicatie (VKA, DOAC). Deficiënties van antitrombine (AT), proteïne C (PC), en proteïne S (PS), evenals verhoogde FVIII-niveaus, dienen herhaald te worden. De aanwezigheid van FV Leiden en protrombine genmutaties wordt onderzocht met DNA-onderzoek, en APC-resistentie kan genetisch worden bevestigd. Antifosfolipiden antistoffen worden herhaald na meer dan 12 weken [56](#page=56). > **Tip:** Screening op trombofilie is gericht op het identificeren van individuen met een verhoogd risico op vermijdbare aandoeningen, en moet selectief zijn in plaats van een algemene populatie screening [56](#page=56). ### 1.5 Behandeling van trombose Behandeling van trombose kan antistollingen omvatten, zoals heparines, vitamine K antagonisten en directe orale anticoagulantia (DOACs). Heparine-geïnduceerde trombocytopenie (HIT) is een mogelijke complicatie van heparinetherapie. Trombolytica worden gebruikt om bestaande clots op te lossen [58](#page=58). --- # Afwijkingen in de bloedstolling: bloedingsdiathesen Dit deel van de tekst concentreert zich op diverse bloedingsaandoeningen, met name primaire hemostase stoornissen zoals trombopenie en trombopathieën, en secundaire hemostase stoornissen zoals hemofilie en de ziekte van Von Willebrand. Diagnostische benaderingen en klinische presentaties worden besproken. ### 2.1 Algemeen kader bloedingsdiathesen Bloedingsdiathesen kunnen worden onderverdeeld op basis van de defecte component in de hemostase: primaire hemostase stoornissen en secundaire hemostase stoornissen [10](#page=10). #### 2.1.1 Primaire hemostase stoornissen Deze stoornissen betreffen problemen met de trombocyten of de vaatwand [10](#page=10). ##### 2.1.1.1 Trombocytenafwijkingen Dit omvat zowel een tekort aan trombocyten (trombopenie) als slecht functionerende trombocyten (trombopathieën) [10](#page=10). * **Klinische presentatie:** Petechiën, slijmvliesbloedingen, bloedingen uit oppervlakkige wonden. Epistaxis, purpura, menorragieën zijn ook veelvoorkomend. Bloedingen zijn vaak profuus en langdurig, met onmiddellijke bloedingen uit oppervlakkige sneden. Spontane blauwe vlekken en hematomen kunnen optreden [24](#page=24) [35](#page=35). * **Anamnese en medicatie:** Belangrijk is de medicatie-anamnese, met name het gebruik van trombocytenaggregatieremmers (zoals aspirine, NSAID's, clopidogrel) [22](#page=22). * **Diagnostische benaderingen:** * **Laboratoriumonderzoek:** * **Aantal trombocyten:** Een basistest is de celtelling van trombocyten in perifeer bloed. De referentiewaarde voor het aantal trombocyten is 150-400 x 10⁹/L. De MPV (Mean Platelet Volume) ligt normaal tussen 5.5-11 fl. Afwijkingen zoals giant platelets, grey platelets en aggregaten kunnen worden waargenomen [26](#page=26) [28](#page=28). * **Pseudotrombopenie:** Dit is een in vitro fenomeen waarbij auto-antilichamen reageren met cryptoantigenen op de plaatjes onder invloed van EDTA. De incidentie varieert van 0.07-0.20% in de algemene populatie tot 0.1-2.0% bij gehospitaliseerde patiënten. Diagnostiek kan door telling op een citraattube [29](#page=29). * **Screening trombocytenfunctie:** * **PFA-200 (Platelet Function Analyzer):** Meet de sluitingstijd van volbloed na activatie met collageen/epinefrine of collageen/ADP. De referentiewaarden zijn 82-150 sec (Collageen/epinefrine) en 62-100 sec (Collageen/ADP). Een verlengde sluitingstijd duidt op een gestoorde trombocytenfunctie. De PFA-200 is sterk bepaald door de Von Willebrand Factor (VWF) en heeft een hoge sensitiviteit voor de ziekte van Von Willebrand en een goede gevoeligheid voor ernstige trombopathieën zoals trombasthenie van Glanzmann en de ziekte van Bernard-Soulier. Beperkte gevoeligheid is er voor stoornissen zoals Storage Pool Disease. De test is niet interpreteerbaar bij een trombocytenaantal < 80.000/µl of een hematocriet < 35% [31](#page=31) [32](#page=32). * **Lichttransmissie aggregometrie (LTA):** Meet de vorming van aggregaten in plaatjesrijk plasma na toevoeging van activatoren zoals ADP, collageen, ristocetine, arachidonzuur, epinefrine, of tromboxaan-analogen [33](#page=33). * **Specifieke trombocytenafwijkingen:** * **Trombopenie:** Kan ontstaan door verhoogde afbraak (bv. Idiopathische Thrombocytopenische Purpura - ITP), abnormale distributie (bv. splenomegalie) of gedaalde aanmaak (toxisch, beenmergaandoeningen). Beenmergonderzoek kan nodig zijn om de aanmaak van megakaryocyten te beoordelen [36](#page=36). * **Trombopathieën (gestoorde trombocytenfunctie):** * **Erfelijke kwalitatieve afwijkingen:** Ziekte van Bernard-Soulier (defect in GPIb receptor voor VWF) Trombasthenie van Glanzmann (defect in GPIIbIIIa receptor voor fibrinogeen) en Storage Pool Disease (defect in granules). Deze worden gekenmerkt door een gestoorde adhesie en aggregatie van trombocyten [35](#page=35) [38](#page=38) [39](#page=39). * **Verworven kwalitatieve/kwantitatieve aandoeningen:** Uremie, hepatitis, myeloproliferatieve aandoeningen, en medicatie (zoals aspirine en corticosteroïden) [37](#page=37). * **Ziekte van Von Willebrand (VWD):** Wordt als een primaire hemostase stoornis beschouwd, omdat VWF cruciaal is voor de trombocytenadhesie. Zie sectie 2.1.3.1 . ##### 2.1.1.2 Vasculaire defecten Afwijkingen in de vaatwand zelf kunnen leiden tot bloedingsneiging, hoewel dit minder frequent wordt besproken in dit document. #### 2.1.2 Secundaire hemostase stoornissen Deze stoornissen betreffen defecten in de plasmatische stolling, voornamelijk door een tekort aan stollingsfactoren [10](#page=10). * **Klinische presentatie:** Diepe hemorrhagieën en ecchymosen zijn kenmerkend. Bloedingen in spieren en gewrichten (hemarthrosen) komen frequent voor. G.I. bloedingen zijn ook mogelijk. De bloedingen zijn vaak uitgesteld na een incident [24](#page=24). * **Diagnostische benaderingen:** * **Laboratoriumonderzoek:** * **Routine stollingstesten:** * **aPTT (geactiveerde partiële tromboplastinetijd):** Onderzoekt de intrinsieke en gemeenschappelijke route van de stolling, met uitzondering van FVII en FXIII. Een normale waarde is afhankelijk van het reagens, bv. < 38 seconden. Een verlengde aPTT kan duiden op deficiënties van F XII, XI, IX, VIII, en de gemeenschappelijke factoren (X, V, II, I). Het wordt gebruikt voor het opsporen van verworven en congenitale factordeficiënties (<30%) en voor het monitoren van heparinetherapie . * **PT (protrombinetijd):** Onderzoekt de extrinsieke route van de stolling, inclusief FII, V, VII, en X. Een normale waarde is ongeveer 13 seconden. De PT wordt gebruikt voor het monitoren van vitamine K-antagonisten therapie en wordt uitgedrukt in % en INR (International Normalized Ratio). De INR is gestandaardiseerd: INR = (PT patiënt / PT normale populatie)^ISI, waarbij ISI de International Sensitivity Index is . * **Fibrinogeen:** Een essentiële component van de stolling, laag fibrinogeen kan leiden tot verlengde PT en aPTT . * **Stollingsfactordosages:** Specifieke metingen van de activiteit van individuele stollingsfactoren [26](#page=26). * **Specifieke stollingsfactordeficiënties:** * **Hemofilie A en B:** Dit zijn genetische, X-gebonden defecten in de aanmaak van respectievelijk factor VIII en factor IX. Hemofilie A komt voor bij 85% en hemofilie B bij 15% van de patiënten. De incidentie is ongeveer 1 op 10.000 nieuwgeboren jongens, waarbij ongeveer 30% de novo mutaties zijn . * **Kliniek:** Verhoogde bloedingsneiging, met name gewrichtsbloedingen (hemarthrosen), intracraniële bloedingen, intramusculaire bloedingen, hematurie, GI- en oropharyngeale bloedingen, en bloedingen na tandextracties of operaties. De ernst van de bloedingen correleert met de resterende factoractiviteit . * **Diagnose:** Screening gebeurt via verlengde aPTT (niet altijd bij milde hemofilie). Definitieve diagnose via dosering van factor VIII en IX . * **Behandeling:** Toediening van de ontbrekende stollingsfactor (factor VIII voor hemofilie A, factor IX voor hemofilie B). Dit kan profylactisch of on demand. Er zijn zowel plasma-afgeleide als recombinante factoren beschikbaar, alsook "long-acting" formuleringen. Een complicatie is de ontwikkeling van FVIII-inhibitoren bij ongeveer 30% van de hemofilie A-patiënten . * **Ziekte van Von Willebrand (VWD):** Hoewel primair een probleem van de primaire hemostase (trombocytenadhesie), beïnvloedt VWF ook factor VIII, waardoor het ook aspecten van secundaire hemostase raakt. Zie sectie 2.1.3.1 . * **Andere factordeficiënties:** Dit zijn vaak autosomaal recessief overervende aandoeningen zoals deficiënties van FII, FV, FVII, FX, fibrinogeen, FXI, en FXIII. Deze worden ook wel "Rare Bleeding Disorders" (RBDs) genoemd. De klinische ernst varieert van asymptomatisch tot ernstige bloedingen (Grade III) . #### 2.1.3 Combinaties en overlappende stoornissen ##### 2.1.3.1 Ziekte van Von Willebrand (VWD) VWD is de meest voorkomende erfelijke bloedingsneiging. De prevalentie is ongeveer 1 op 1000, met ernstige gevallen bij 1 op 10.000. Het is een genetische afwijking in de aanmaak van Von Willebrandfactor (VWF), meestal autosomaal dominant overervend . * **Functie van VWF:** VWF is essentieel voor de adhesie van trombocyten aan beschadigd vaatwandcollageen, met name bij hoge shear rates. Tevens is VWF een dragerproteïne voor factor VIII, waardoor een deficiëntie in VWF ook leidt tot een secundair tekort aan factor VIII [30](#page=30) [32](#page=32) . * **Symptomen:** Snel blauwe plekken, neus- en tandvleesbloedingen, overvloedige menstruatie en postpartum bloedingen, verlengde bloeding na wondjes of ingrepen. Bij ernstige vormen kunnen maag-, darm-, spier- en gewrichtsbloedingen optreden . * **Verschillen met hemofilie:** VWD veroorzaakt eerder mucocutane bloedingen, terwijl hemofilie meer typisch diepe bloedingen in gewrichten en spieren veroorzaakt. VWD komt ook bij vrouwen voor . * **Laboratoriumtesten:** VWF-antigeen en VWF-activiteit, FVIII-dosering. PFA-testen kunnen verlengd zijn . * **Classificatie:** * **Type 1:** Kwantitatief tekort, partieel of volledig, met 60-80% van de gevallen. VWF:Ag en VWF:Act zijn verlaagd . * **Type 2:** Kwalitatief defect, met 7-30% van de gevallen . * **Type 2A:** Defectieve multimeer synthese of verhoogde multimeer afbraak. Abnormale multimeren (geen HMW) . * **Type 2B:** Verhoogde binding met trombocyten (GPIb). Abnormale multimeren (geen HMW) . * **Type 2M:** Defectieve adhesie aan trombocyten of collageen, behoud van multimeren. Normale multimeren . * **Type 2N:** Verminderde binding met FVIII. Normale multimeren . * **Type 3:** Compleet afwezige VWF. Zeer zeldzaam, afwezig VWF:Ag en VWF:Act . * **Behandeling:** * **DDAVP (1-deamino-8-D-arginine vasopressine):** Kan tijdelijk VWF en FVIII verhogen, vooral werkzaam bij type 1 VWD. Een testdosis is aanbevolen . * **FVIII-VWF concentraat (bv. Haemate P):** Uit humaan plasma . * **Exacyl (tranexaminezuur):** Antifibrinolyticum . * **Gepaste anticonceptie:** Bij menorragieën . * **Opmerking:** In stresstoestanden (zwangerschap, chirurgie) stijgt de VWF spontaan bij type I. De hoeveelheid VWF is afhankelijk van de ABO bloedgroep . #### 2.1.4 Verworven bloedingsdiathesen Dit zijn bloedingsaandoeningen die niet erfelijk zijn. * **Verworven hemofilie A:** Auto-antilichamen tegen factor VIII, wat leidt tot een sterk verlengde aPTT en een sterk gedaalde FVIII. Komt voornamelijk voor bij oudere patiënten (>60 jaar) en zwangere vrouwen . * **Behandeling:** Controle van de bloeding met bv. rFVII (rekombinant FVII), eliminatie van de inhibitor via immunosuppressieve therapie (prednison, cyclofosfamide, rituximab), en FVIII-mimetica zoals emicizumab . * **Leverlijden:** Verminderde aanmaak van stollingsfactoren (FII, VII, IX, X, FV, FXI, FXII, fibrinogeen, FXIII, FVIII) . * **Vitamine K-deficiëntie:** Veroorzaakt door VKA-therapie, malabsorptie, of intestinale flora stoornissen. Beïnvloedt FII, VII, IX en FX . * **Diffuse Intravasculaire Stolling (DIC):** Een complex syndroom gekenmerkt door activatie van de stolling, reactieve fibrinolyse, consumptie van stollingsfactoren en fibrinogeen, en vorming van microtrombi. Dit leidt tot een paradoxale bloedingsneiging. Kenmerkend is een verlengde aPTT en PT, gedaald fibrinogeen, verhoogde D-dimeren en trombopenie. Oorzaken zijn o.a. sepsis, obstetrische complicaties, en trauma . ### 2.2 Diagnostische benadering van een patiënt met bloedingsneiging De diagnostiek begint met een gerichte anamnese en klinisch onderzoek, gevolgd door gericht laboratoriumonderzoek [10](#page=10) [21](#page=21). #### 2.2.1 Anamnese en klinisch onderzoek * **Familiale en persoonlijke anamnese:** Cruciaal voor het opsporen van congenitale aandoeningen (ook nieuwe mutaties!), het patroon van bloedingen (meerdere plaatsen, operaties, leeftijd eerste bloeding), de ernst (transfusienood), en onderliggend lijden. Geslachtsgebonden voorkomen kan wijzen op X-gebonden aandoeningen zoals hemofilie [22](#page=22). * **Medicatie:** Inventarisatie van gebruik van trombocytenaggregatieremmers en anticoagulantia [22](#page=22). * **Lichamelijk onderzoek:** Aantal, grootte, en plaats van purpura (petechiën, ecchymosen), hematomen, huidatrofie, splenomegalie en adenopathieën [23](#page=23). #### 2.2.2 Onderscheid tussen primaire en secundaire hemostase stoornissen Het type bloeding geeft een indicatie: * **Primaire hemostase (bloedplaatjes of vasculair defect):** Epistaxis, purpura, menorragieën, bloedingen uit oppervlakkige sneden [24](#page=24). * **Secundaire hemostase (stollingsdefecten):** Diepe hemorrhagieën, ecchymosen, bloedingen in spieren en gewrichten (hemarthrosen) [24](#page=24). #### 2.2.3 Laboratoriumonderzoek Het laboratoriumonderzoek omvat zowel testen voor de primaire hemostase als voor de plasmatische stolling [25](#page=25). * **Primaire hemostase:** * Trombocytenaantal en morfologie [26](#page=26). * Screeningstesten voor trombocytenfunctie (bv. PFA-200, aggregometrie) [26](#page=26). * **Plasmatische stolling:** * aPTT, PT, fibrinogeen [26](#page=26). * Stollingsfactordosages [26](#page=26). * Specifieke testen voor Von Willebrand Factor (VWF:Ag, VWF:Act) . * **Overige testen:** Lever- en nierfunctieparameters kunnen relevant zijn [26](#page=26). > **Tip:** Een normale aPTT sluit een bloedingsziekte niet uit, bijvoorbeeld bij deficiënties van FVII en FXIII, of milde factor deficiënties (>30% activiteit). Ook een verlengde aPTT duidt niet altijd op een bloedingsziekte, bv. bij contactfactoren (FXII, prekallikreïne, HMWK) . * **INR:** Gebruikt voor monitoring van VKA-therapie en standaardisatie van PT . * **Tromboseneiging versus bloedingsneiging:** Antifosfolipiden antistoffen (lupus anticoagulans) kunnen leiden tot een verlengde aPTT maar geven een verhoogde tromboseneiging, niet zozeer een bloedingsneiging . ### 2.3 Specifieke bloedingsdiathesen * **Trombopenie:** Lage trombocytenaantal [10](#page=10). * **Trombopathie:** Gestoorde trombocytenfunctie. Dit omvat onder andere trombasthenie van Glanzmann en de ziekte van Bernard-Soulier [10](#page=10) [35](#page=35). * **Ziekte van Von Willebrand:** Meest voorkomende erfelijke bloedingsneiging, met defecten in de Von Willebrand Factor . * **Hemofilie A en B:** X-gebonden recessieve aandoeningen door tekorten aan respectievelijk factor VIII en IX . --- # Trombose en trombofilie Dit onderwerp verkent de pathofysiologie van trombose, de risicofactoren volgens de triade van Virchow, en de concepten van trombofilie (hypercoagulabiliteit), inclusief genetische en verworven oorzaken [41](#page=41) [42](#page=42). ### 3.1 Pathofysiologie van trombose Trombose is een pathologische toestand van bloedstolling. Het proces wordt in evenwicht gehouden door stolling en antistolling mechanismen. Trombrine speelt een centrale rol door de vorming van fibrinedraden te stimuleren, terwijl antistollingsfactoren zoals proteïne C, proteïne S en antitrombine, samen met TFPI, de stolling tegengaan [41](#page=41). ### 3.2 Risicofactoren voor trombose: de triade van Virchow De triade van Virchow, opgesteld in 1856, beschrijft drie kernfactoren die bijdragen aan trombose [42](#page=42): * **Stase van bloed:** Verminderde bloedstroom [42](#page=42). * **Beschadiging van de vaatwand:** Endotheelschade [42](#page=42). * **Veranderingen in bloedsamenstelling:** Een staat van hypercoagulabiliteit [42](#page=42). ### 3.3 Trombofilie: hypercoagulabiliteit Trombofilie, ook wel hypercoagulabiliteit genoemd, verwijst naar een aangeboren of verworven neiging tot trombose. Kenmerken van trombofilie omvatten trombose op jonge leeftijd, spontane trombose, terugkerende trombose, familiaal voorkomen van trombose en trombose op uitzonderlijke plaatsen. Predisponerende factoren kunnen genetisch, verworven (omgevingsfactoren) of een combinatie van beide zijn [43](#page=43) [44](#page=44). #### 3.3.1 Genetische trombofilie Genetische trombofilie kan worden onderverdeeld in "loss of function" mutaties, die leiden tot deficiënties van antistollingsfactoren, en "gain of function" mutaties, die leiden tot verhoogde activiteit van procoagulante eiwitten [45](#page=45) [47](#page=47). ##### 3.3.1.1 "Loss of function" mutaties Deze mutaties resulteren in een verminderde antistollingsactiviteit en komen met een lage prevalentie voor in de algemene bevolking, maar vormen een hoge risicofactor voor trombose [45](#page=45). * **Antitrombine (AT) deficiëntie:** * AT is een serine protease inhibitor die trombine (FII), FXa, en in mindere mate FIXa, FXIa, FXIIa, en VIIa-TF remt [45](#page=45). * De activiteit van AT wordt meer dan 1000 keer gestimuleerd door heparine [45](#page=45). * Erfelijkheid: autosomaal dominant (gen SERPINC1) [45](#page=45). * Heterozygoten komen voor, homozygoten zijn niet levensvatbaar [45](#page=45). * Risico: veneuze trombose op diverse locaties, vaak in combinatie met een verworven risicofactor (chirurgie, orale contraceptiva, zwangerschap) [45](#page=45). * Labtesten: AT activiteit en antigen (kwantitatieve en kwalitatieve defecten), mutatie detectie [45](#page=45). * Verworven daling van AT kan voorkomen bij leverfunctiestoornissen of DIC [47](#page=47). * **Proteïne C (PC) deficiëntie:** * PC is een precursor van geactiveerd proteïne C (APC), is vitamine K afhankelijk en wordt in de lever aangemaakt [46](#page=46). * Het APC/PS complex inactiveert FVa en FVIIIa [46](#page=46). * Erfelijkheid: autosomaal dominant (PROC gen) [46](#page=46). * Risico: veneuze trombose, fulminante neonatale purpura (homozygoten), huidnecrose bij vitamine K antagonist therapie (T1/2 PC is 8 uur) [46](#page=46). * Labtesten: PC activiteit, mutatie opsporing [46](#page=46). * Verworven daling van PC kan voorkomen bij vitamine K antagonist therapie, leverfunctiestoornissen of DIC [47](#page=47). * **Proteïne S (PS) deficiëntie:** * PS is een cofactor van PC, is vitamine K afhankelijk en wordt voornamelijk in de lever aangemaakt, maar ook in endotheelcellen, hersencellen en megakaryocyten [46](#page=46). * In plasma is ongeveer 60% gebonden aan C4b binding proteïne en 40% is vrij (actieve vorm) [46](#page=46). * Erfelijkheid: autosomaal dominant (PROS gen) [46](#page=46). * Klinische symptomen zijn vergelijkbaar met PC-deficiëntie [46](#page=46). * Labtesten: vrij PS (antigeen), er zijn geen goede functionele assays, mutatie opsporing [46](#page=46). * Lagere PS waarden kunnen voorkomen bij orale contraceptiva/oestrogenen en tijdens zwangerschap [47](#page=47). ##### 3.3.1.2 "Gain of function" mutaties Deze mutaties leiden tot een verhoogde functie of verhoogde levels van procoagulante proteïnen. Ze hebben een hogere prevalentie (>2%) in de algemene bevolking, maar een lager relatief risico op trombose in vergelijking met "loss of function" mutaties [47](#page=47). * **Resistentie voor geactiveerd proteïne C (aPC-r) / Factor V Leiden:** * Een puntmutatie in FV (Arg506 -> Glu) resulteert in FV Leiden [48](#page=48). * Deze FV variant is resistent voor klieving door aPC [48](#page=48). * Heterozygoten hebben een 5-voudig verhoogd risico op veneuze trombo-embolie (VTE) [48](#page=48). * Homozygoten hebben een 80-voudig verhoogd risico op VTE [48](#page=48). * Voornamelijk geassocieerd met veneuze TE en orale contraceptiva gebruik [48](#page=48). * Labtesten: aPC-r met stoltesten, bevestiging met puntmutatie analyse van FV Leiden [48](#page=48). * **Protrombine gen mutatie (G20210A):** * Deze mutatie is een onafhankelijke risicofactor voor VTE [48](#page=48). * Het is een veelvoorkomend polymorfisme (ongeveer 2% van de bevolking), de tweede meest frequente na FV Leiden (ongeveer 5%) [48](#page=48). * Het resulteert in een normaal protrombine eiwit, de precursor van trombine, dat vitamine K-afhankelijk wordt aangemaakt in de lever [48](#page=48). * Monotherapie met deze mutatie is een zwakke risicofactor voor trombose, maar het risico is duidelijk verhoogd bij combinaties met andere genetische factoren [48](#page=48). * Labtesten: detectie van de G20210A mutatie [48](#page=48). * **Verhoogde Factor VIII (FVIII):** * FVIII-niveaus > 150% (boven het 90e percentiel) geven een 5-voudig verhoogd risico op trombose en een 6- tot 11-voudig verhoogd risico op recurrente VTE [49](#page=49). * Het is belangrijk om acute fase reacties uit te sluiten, dus de meting moet worden herhaald [49](#page=49). * Familiale studies kunnen een genetische basis suggereren [49](#page=49). * Er is geen specifieke moleculaire marker [49](#page=49). * Labtesten: FVIII-dosering [49](#page=49). #### 3.3.2 Verworven trombofilie Verworven trombofilie wordt veroorzaakt door omgevingsfactoren of ziekten [44](#page=44). * **Antifosfolipiden syndroom (APS):** * Een auto-immuun aandoening die gepaard gaat met antifosfolipiden antistoffen (APA), trombose en zwangerschapscomplicaties [51](#page=51). * APA zijn gericht tegen eiwitten die binden aan negatief geladen fosfolipiden, niet direct tegen de fosfolipiden zelf. Voorbeelden zijn ß2-glycoproteïne I (ß2GPI) [52](#page=52). * Diagnostische testen omvatten Lupus anticoagulant (LAC), anti-ß2-glycoproteïne I antistoffen (aß2GPI) en anticardiolipine antistoffen (aCL) [53](#page=53). * Voor de diagnose van APS moet één van deze drie APA's persisterend positief zijn gedurende meer dan 12 weken [54](#page=54). * Een paradox van LAC is dat het *in vitro* leidt tot verlenging van fosfolipide-afhankelijke stollingstesten (zoals aPTT en dRVVT), terwijl het *in vivo* een risicofactor is voor trombose. Dit komt doordat de APA's de intrinsieke en/of gemeenschappelijke stollingstrajecten beïnvloeden op negatief geladen oppervlakken [55](#page=55). * APS kan leiden tot zowel arteriële als veneuze trombose [50](#page=50). ### 3.4 Risicofactoren voor veneus en arterieel vaatlijden Er is een reeks factoren die het risico op veneus en arterieel vaatlijden verhogen [50](#page=50). #### 3.4.1 Risico veneus vaatlijden * Stase (gipsimmobilisatie, langdurige bedlegerigheid, verlamming) [50](#page=50). * Trauma, chirurgie (inclusief cardiovasculaire chirurgie) [50](#page=50). * Hormonale factoren (anticonceptiepil, zwangerschap, menopauzale substitutie) [50](#page=50). * Medische aandoeningen (carcinoom, myeloproliferatieve aandoeningen, nefrotisch syndroom, paroxysmale nachtelijke hemoglobinurie) [50](#page=50). * Voorgeschiedenis van VTE (persoonlijk/familiaal) [50](#page=50). * Obesitas, varices, leeftijd [50](#page=50). * Trombofilie (AT, PC, PS deficiënties, aPC-r, FV Leiden, FII mutatie, verhoogde FVIII) [50](#page=50). #### 3.4.2 Risico arterieel vaatlijden * Nicotinegebruik [50](#page=50). * Diabetes mellitus [50](#page=50). * Hypertensie [50](#page=50). * Hypercholesterolemie [50](#page=50). * Obesitas [50](#page=50). * Familiale belasting [50](#page=50). * Hypercoagulabiliteit: Antifosfolipiden antistoffen (antifosfolipiden syndroom), dat zowel arteriële als veneuze trombose kan veroorzaken [50](#page=50). ### 3.5 Richtlijnen voor laboratoriumdiagnostiek trombofilie De laboratoriumdiagnostiek van trombofilie vereist specifieke aandachtspunten [56](#page=56). * Bloedafname dient niet te geschieden in de acute fase van trombose [56](#page=56). * Bloedafname moet plaatsvinden zonder gebruik van vitamine K antagonisten (VKA) en directe orale anticoagulantia (DOAC) [56](#page=56). * Deficiënties van AT, PC en PS, evenals verhoogde FVIII, dienen herhaald te worden [56](#page=56). * Deficiënties van AT, PC en PS moeten worden bevestigd in ten minste één familielid en genetisch worden geverifieerd [56](#page=56). * APC-resistentie dient bevestigd te worden middels DNA-onderzoek naar de FV Leiden mutatie [56](#page=56). * Antifosfolipiden antistoffen (LAC, aCL, aß2GPI) dienen na meer dan 12 weken herhaald te worden [56](#page=56). ### 3.6 Screening op trombofilie: pro's en contra's Het identificeren van individuen met een verhoogd risico op vermijdbare aandoeningen is een doel, maar algemene, ongeselecteerde populatiescreening voor trombofilie wordt afgeraden [56](#page=56). * **Argumenten tegen screening:** * Lage incidentie van VTE (het absolute risico is laag) [56](#page=56). * Gebrek aan veilige langetermijnprofylaxe [56](#page=56). * Niet kosteneffectief [56](#page=56). * **Risico-inschatting en selectieve screening:** * Een verhoogd risico op VTE wordt gezien bij AT-, PC- en PS-deficiëntie, en bij homozygote dragers of combinaties van milde trombofilie-markers (FV Leiden en PT mutatie) [56](#page=56). * Persoonlijke (met inachtneming van de omstandigheden bij de eerste VTE) en familiale anamnese zijn cruciaal [56](#page=56). * Het risico op herval moet worden meegewogen [56](#page=56). * Er is een voorkeur voor selectieve screening en individuele beoordeling [56](#page=56). > **Tip:** Bij twijfel over de interpretatie van stoltesten, is het aan te raden om de specifieke aanbevelingen van het laboratorium te raadplegen, aangezien deze kunnen variëren afhankelijk van de gebruikte methodologie. > > **Tip:** Het is essentieel om onderscheid te maken tussen erfelijke (genetische) en verworven oorzaken van trombofilie, omdat dit consequenties heeft voor het beleid en de duur van de behandeling. --- # Complicaties en specifieke syndromen gerelateerd aan stolling Dit deel behandelt specifieke complicaties van stollingstherapieën, zoals heparine-geïnduceerde trombocytopenie (HIT) en trombotische trombocytopenische purpura (TTP), inclusief hun diagnostiek en behandeling [61](#page=61). ### 4.1 Heparine-geïnduceerde trombocytopenie (HIT) HIT is een ernstige complicatie van heparinetherapie die leidt tot een paradoxale trombose. De belangrijkste stappen bij het vermoeden van HIT zijn het uitsluiten of bevestigen van HIT, het stoppen van de heparinetherapie, het starten van alternatieve antistollingstherapie (zoals Arixtra of Orgaran), en het vermijden van overdiagnose. Snelle laboratoriumbevestiging is cruciaal om trombotische complicaties te voorkomen en om zo snel mogelijk te starten met niet-heparine antistolling [61](#page=61). ### 4.2 Trombotische trombocytopenische purpura (TTP) Trombotische trombocytopenische purpura (TTP) is een ernstige vorm van trombotische microangiopathie (TMA). TTP werd in 1982 geassocieerd met de ontdekking van ultra-grote Von Willebrand Factor (VWF) multimeren in het plasma van patiënten [62](#page=62) [64](#page=64). #### 4.2.1 Pathofysiologie van TTP De pathofysiologie van TTP is nauw verbonden met het VWF-cleavage protease, ADAMTS13. Een deficiëntie of inhibitie van ADAMTS13 leidt tot de accumulatie van ultra-grote VWF-multimeren (UL VWFMM). Deze UL VWFMM kunnen kleine bloedvaten obstrueren, wat leidt tot microtrombi. Deze microtrombi consumeren trombocyten, wat resulteert in trombocytopenie, en kunnen rode bloedcellen fragmenteren, leidend tot hemolytische anemie [63](#page=63). > **Tip:** Fragmentocyten, of schistozyten, zijn typische bevindingen bij de microscopische analyse van bloeduitstrijkjes van patiënten met TTP en andere trombotische microangiopathieën [63](#page=63). #### 4.2.2 Klinische presentatie van TTP De klassieke pentade van symptomen bij TTP bestaat uit: * Koorts [63](#page=63) [64](#page=64). * Neurologische symptomen [63](#page=63) [64](#page=64). * Nierfalen [63](#page=63) [64](#page=64). * Trombocytopenische purpura [63](#page=63) [64](#page=64). * Hemolytische anemie, gekenmerkt door fragmentocyten [63](#page=63) [64](#page=64). Het is belangrijk op te merken dat niet alle vijf symptomen aanwezig zijn bij minder dan 10% van de patiënten. Echter, trombopenie (typisch minder dan 30 x 10⁹/L) en hemolytische anemie met fragmentocyten zijn bijna altijd aanwezig. Hersentrombose en niertrombose kunnen ook optreden [63](#page=63). > **Tip:** Hoewel de klassieke pentade nuttig is, zijn trombocytopenie en hemolytische anemie met fragmentocyten de meest consistente bevindingen bij TTP [63](#page=63). #### 4.2.3 Etiologie en incidentie van TTP Er worden twee hoofdtypen TTP onderscheiden: 1. **Congenitale TTP (cTTP)**: Dit is een zeldzame vorm die wordt veroorzaakt door een aangeboren deficiëntie van ADAMTS13, ook bekend als het Upshaw-Schulman syndroom [64](#page=64). 2. **Immunologische/verworven TTP (iTTP)**: Deze vorm wordt veroorzaakt door de vorming van autoantistoffen tegen ADAMTS13. De incidentie hiervan is ongeveer 1 nieuw geval per 1.000.000 per jaar. Vrouwen worden tweemaal zo vaak getroffen als mannen. De eerste acute episode treedt meestal op in de volwassenheid (90% van de gevallen) [64](#page=64). Verschillende factoren kunnen triggers zijn voor het ontstaan van iTTP, waaronder zwangerschap, infecties, HIV, medicatie (zoals quinine, ticlopidine, clopidogrel), pancreatitis, maligniteit, auto-immuunziekten en post-transplantatie condities [64](#page=64). #### 4.2.4 Differentiële diagnose van TTP Het is cruciaal om TTP te differentiëren van andere trombotische microangiopathieën (TMA's) en aandoeningen die trombocytopenie en hemolytische anemie veroorzaken [64](#page=64). * **Hemolytisch uremisch syndroom (HUS)**: HUS komt vaker voor bij kinderen dan TTP. Renale pathologie is prominenter aanwezig dan neurologische pathologie bij HUS in vergelijking met TTP. "Typische" HUS wordt vaak geassocieerd met infecties door Shiga-toxine producerende *E. coli* (wat leidt tot bloederige diarree). "Atypische" HUS wordt veroorzaakt door mutaties in genen die de complementactivatie reguleren [64](#page=64). * **Andere TMA's**: Dit omvat kanker-gerelateerde TMA, post-transplant TMA, gedissemineerde intravasculaire stolling (DIC) en HELLP-syndroom. Deze aandoeningen zijn niet specifiek voor TTP [64](#page=64). #### 4.2.5 Diagnostiek van TTP De diagnose van TTP is gebaseerd op een combinatie van klinische presentatie, laboratoriumonderzoek en metingen van ADAMTS13. Het diagnostisch algoritme omvat de beoordeling van de ADAMTS13 activiteit, de aanwezigheid van ADAMTS13 antistoffen, en de meting van ADAMTS13 [65](#page=65). > **Tip:** Een lage ADAMTS13 activiteit (<10%) is een sterke indicator voor TTP. De aanwezigheid van remmende ADAMTS13 antistoffen bevestigt de immunologische aard van de TTP [65](#page=65). #### 4.2.6 Behandeling van TTP De behandeling van TTP vereist een snelle start, aangezien de mortaliteit aanzienlijk is [66](#page=66). * **Plasmaferese**: Een snelle start van plasmaferese is noodzakelijk bij verdenking op TTP. Plasmaferese werkt vooral bij auto-immune TTP. Het mechanisme omvat het verwijderen van patiëntenplasma (met autoantistoffen) en het toevoegen van donorplasma (met functioneel ADAMTS13). Een snelle start van plasmaferese verlaagt de mortaliteit tot 10-20% [66](#page=66). * **Andere therapieën**: * **Caplacizumab (Cablivi)**: Dit is een nanobody die de binding tussen VWF en bloedplaatjes verhindert. Het wordt in de acute fase gebruikt en helpt de vorming van microtrombi te reduceren [66](#page=66). * **Corticosteroïden**: Deze worden gebruikt om de immuunrespons te onderdrukken [66](#page=66). * **Rituximab**: Dit is een monoklonaal antilichaam dat wordt ingezet om B-cellen te elimineren, die antistoffen produceren [66](#page=66). > **Example:** Een patiënt presenteert zich met trombocytopenie, hemolytische anemie met fragmentocyten en neurologische symptomen. De ADAMTS13 activiteit is laag (<5%), en er worden remmende antistoffen tegen ADAMTS13 gedetecteerd. De diagnose van verworven TTP wordt gesteld. Onmiddellijk wordt gestart met plasmaferese, gevolgd door corticosteroïden en rituximab [65](#page=65) [66](#page=66). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Hemostase | Hemostase is het proces waarbij bloedverlies uit een beschadigd bloedvat wordt gestopt. Dit omvat de vorming van een bloedstolsel (trombus) en bestaat uit primaire en secundaire hemostase. | | Primaire hemostase | De eerste fase van hemostase, waarbij trombocyten (bloedplaatjes) aggregeren aan de plaats van vaatbeschadiging en een voorlopige plug vormen, geholpen door de Von Willebrandfactor. | | Secundaire hemostase | De fase van hemostase waarbij de bloedstolling wordt geactiveerd via een cascade van stollingsfactoren, wat leidt tot de vorming van een stabiel fibrinenetwerk dat de trombocytenplug versterkt. | | Stollingsfactoren | Plasma-eiwitten die essentieel zijn voor de bloedstolling. Ze interageren in een cascade om de vorming van fibrine mogelijk te maken. | | Von Willebrand Factor (VWF) | Een glycoproteïne dat een cruciale rol speelt in de primaire hemostase door de adhesie van trombocyten aan het beschadigde endotheel te bevorderen en factor VIII te stabiliseren in de secundaire hemostase. | | Trombocyten | Kleine bloedcellen die essentieel zijn voor de bloedstolling. Ze hechten aan beschadigd endotheel, aggregeren om een primaire plug te vormen en geven stoffen vrij die de stolling bevorderen. | | Stollingscascade | Een reeks opeenvolgende reacties waarbij stollingsfactoren elkaar activeren, leidend tot de uiteindelijke vorming van fibrine. Dit kan via een intrinsiek, extrinsiek of gemeenschappelijk pad verlopen. | | Antistolling | Fysiologische mechanismen die overmatige bloedstolling voorkomen. Belangrijke componenten zijn antitrombine, proteïne C en proteïne S. | | Fibrinolyse | Het proces van afbraak van een bloedstolsel (fibrine) zodra het bloedvat hersteld is, om de bloedstroom te herstellen en excessieve stolselvorming te voorkomen. Plasimine is hierbij het sleutelenzym. | | Bloedingsdiathese | Een verzamelnaam voor aandoeningen die leiden tot een verhoogde bloedingsneiging of bloedingen van ongewone ernst. | | Trombopenie | Een tekort aan trombocyten in het bloed, wat de bloedstolling kan belemmeren en het risico op bloedingen vergroot. | | Trombopathie | Een stoornis in de functie van trombocyten, ook al is hun aantal normaal, wat leidt tot een verminderde bloedstolling. | | Hemofilie A | Een erfelijke bloedingsziekte veroorzaakt door een tekort aan of defect in stollingsfactor VIII, leidend tot een verhoogde bloedingsneiging. | | Hemofilie B | Een erfelijke bloedingsziekte veroorzaakt door een tekort aan of defect in stollingsfactor IX, leidend tot een verhoogde bloedingsneiging. | | Ziekte van Von Willebrand (VWD) | De meest voorkomende erfelijke bloedingsstoornis, veroorzaakt door een defect of tekort aan de Von Willebrandfactor, wat zowel primaire als secundaire hemostase kan beïnvloeden. | | aPTT (Geactiveerde Partiële Tromboplastinetijd) | Een laboratoriumtest die de snelheid meet waarmee bloed stolt in de intrinsieke en gemeenschappelijke paden van de stollingscascade. Een verlengde aPTT kan duiden op een deficiëntie van stollingsfactoren of de aanwezigheid van inhibitoren. | | PT (Protrombinetijd) | Een laboratoriumtest die de snelheid meet waarmee bloed stolt via het extrinsieke en gemeenschappelijke pad van de stollingscascade. Een verlengde PT kan duiden op deficiënties van factoren VII, X, V, II of fibrinegeen, of op vitamine K-antagonisten. | | INR (International Normalized Ratio) | Een gestandaardiseerde manier om de protrombinetijd (PT) te rapporteren, gebruikt voor het monitoren van orale anticoagulantia zoals vitamine K-antagonisten. | | Trombose | De vorming van een bloedstolsel (trombus) binnen een bloedvat dat de bloedstroom kan blokkeren. | | Trombofilie | Een aangeboren of verworven neiging tot trombose, ook wel hypercoagulabiliteit genoemd, veroorzaakt door afwijkingen in de stollingsfactoren, inhibitoren of de vaatwand. | | Antifosfolipiden Syndroom (APS) | Een auto-immuunziekte gekenmerkt door de aanwezigheid van antifosfolipiden antistoffen, wat leidt tot verhoogd risico op veneuze en/of arteriële trombose en zwangerschapscomplicaties. | | Heparine-geïnduceerde Trombocytopenie (HIT) | Een ernstige complicatie van heparinetherapie, gekenmerkt door trombocytopenie en een verhoogd risico op trombose, veroorzaakt door antistoffen tegen het complex van heparine en trombocytair factor 4 (PF4). | | Trombotische Trombocytopenische Purpura (TTP) | Een zeldzame, levensbedreigende trombotische microangiopathie, gekenmerkt door de vorming van microtrombi in kleine bloedvaten, meestal door een deficiëntie of inhibitie van het ADAMTS13 enzym. | | ADAMTS13 | Een enzym dat verantwoordelijk is voor het knippen van grote Von Willebrandfactor (VWF) multimere structuren. Een tekort hieraan leidt tot de accumulatie van grote VWF multimere, wat TTP veroorzaakt. |

# Afwijkingen in de hemostase en bloedingsneigingen ### Kernconcepten van normale hemostase * Hemostase is het proces dat bloedverlies na vaatwandbeschadiging voorkomt [1](#page=1). * Het omvat vasoconstrictie, primaire hemostase (plaatjesaggregatie) en secundaire hemostase (stolling) [1](#page=1). * Primaire hemostase vormt een labiele plug door plaatjesadhesie en aggregatie [1](#page=1). * Secundaire hemostase vormt een stabiel fibrinenetwerk via de stollingscascade [1](#page=1). * Fibrinolyse breekt fibrine af en wordt geïnhibeerd door PAI-1 [1](#page=1). ### Primaire hemostase * Schade aan de vaatwand leidt tot (transiënte) vasoconstrictie om de bloedflow te verminderen [1](#page=1). * Plaatjes aggregeren en adhereren aan collageenvezels, geholpen door Von Willebrand factor (vWF) [1](#page=1). * Activatie van plaatjes leidt tot secretie van stoffen zoals ADP, serotonine en calcium [1](#page=1). * De GPIIb/IIIa-receptor op plaatjes bindt aan fibrinedraden, wat aggregatie bevordert [1](#page=1). * Aspirine inhibeert de TxA2-activatie van plaatjes [1](#page=1). * Clopidogrel, ticagrelor en prasugrel inhiberen de P2Y12-receptor [1](#page=1). * De procoagulante activiteit van plaatjes is het vrijstellen van fosfolipiden, essentieel voor stollingsfactoractivatie [1](#page=1). ### Secundaire hemostase (stolling) * De extrinsieke cascade wordt getriggerd door vrijstelling van tissue factor (TF) [1](#page=1). * De intrinsieke cascade wordt geactiveerd door contactfactoren of door trombine (FII) die FXI activeert [1](#page=1). * De belangrijkste stollingsfactoren (Fibrinogeen, Protrombine, etc.) worden benoemd [1](#page=1). * Extrinsieke stollingsfactoren omvatten vWF, FVII, FX, FII, FV, TF [1](#page=1). * Intrinsieke stollingsfactoren omvatten FXII, FXI, FIX, FVIII [1](#page=1). * Contactfactoren activeren FXI en FXII [1](#page=1). * FXIII verstevigt het fibrinenetwerk [1](#page=1). * Medicatie zoals DOAC's (dabigatran) en VKA's (vitamine-K-afhankelijke factoren) inhiberen stollingsfactoren [1](#page=1). ### Antistolling en fibrinolyse * Antistolling wordt gemedieerd door antithrombine (inhibeert FX en FIIa) en proteïne C en S (inhibitoren van FVIII en FV) [1](#page=1). * Tissue plasminogeen activator (t-PA) activeert plasminogeen tot plasmine [1](#page=1). * Plasmine breekt fibrine af, waarbij D-dimeren als afbraakproducten ontstaan [1](#page=1). ### Von Willebrand factor (vWF) * vWF speelt een rol in zowel primaire als secundaire hemostase [1](#page=1). * Het bindt aan collageen, faciliteert plaatjesadhesie en aggregatie, en stabiliseert factor VIII [1](#page=1). ### Onderscheid en diagnose van bloedingsdiathese ### Laboratoriumonderzoek bij bloedingsdiathese --- * Schade aan de vaatwand leidt tot tijdelijke vasoconstrictie om bloedflow te verminderen [2](#page=2). * Trombocyten aggregeren en adheren aan collageenvezels, geholpen door Von Willebrand factor (vWF) [2](#page=2). * Activatie van trombocyten leidt tot de secretie van granulen zoals ADP en serotonine [2](#page=2). * ADP bindt aan P2Y12-receptoren, wat aggregatie bevordert [2](#page=2). * Serotonine bevordert vasoconstrictie [2](#page=2). * Aggregatie wordt voltooid via de GPIIb/IIIa-receptor, die bindt aan fibrinedraden [2](#page=2). * De primaire hemostatische plug is labiel en wordt verstevigd door secundaire hemostase [2](#page=2). ### Secundaire hemostase (coagulatie) * Vorming van onoplosbare fibrinedraden met stollingsfactoren via de stollingscascade [2](#page=2). * Trigger: vrijstelling van tissue factor (TF) uit endotheel [2](#page=2). * Extrinsieke cascade: vWF + FVII + TF [2](#page=2). * Intrinsieke cascade: FXII, FXI, FIX, FVIII [2](#page=2). * Contactfactoren (FXII, prekallikreïne, HMWK) activeren FXI en FXII [2](#page=2). * FII (protrombine) activeert FXI, wat aangeeft dat contactfactoren niet strikt noodzakelijk zijn [2](#page=2). * Stollingsfactoren: Fibrinogeen (FI), Protrombine (FII), FV, FVII, FVIII, FIX, FX, FXI, FXII, FXIII, vWF [2](#page=2). * Medicatie kan stollingsfactoren inhiberen, met name FX en FII (DOAC's zoals dabigatran) [2](#page=2). * Vitamine K-antagonisten (VKA) inhiberen vitamine K-afhankelijke factoren (FX, FIX, FII, FVII) [2](#page=2). * FXIII verstevigt het fibrinenetwerk [2](#page=2). * Antistolling inhibeert de stolling door o.a. antithrombine (inhibeert FXa en FIIa), Proteïne C en S (inhibitoren van FVIII en FV) [2](#page=2). * Fibrinolyse breekt fibrine af via plasmine, dat ontstaat uit plasminogeen geactiveerd door tissue plasminogeen activator (t-PA) [2](#page=2). * PAI-1 is een plasminogeen activator inhibitor [2](#page=2). * D-dimeren zijn afbraakproducten van fibrine en duiden op stollingsactiviteit en fibrinolyse [2](#page=2). * Speelt een rol in zowel primaire als secundaire hemostase [2](#page=2). * Bindt aan collageen, faciliteert adhesie en aggregatie van trombocyten [2](#page=2). * Stabiliseert factor VIII [2](#page=2). * vWF-deficiëntie leidt secundair tot een tekort aan factor VIII [2](#page=2). ### Onderzoek bij bloedingsdiathese ### Laboratoriumonderzoek --- ### Primaire hemostase defecten * Petechiën, mucosale bloedingen, oppervlakkige wondbloedingen [3](#page=3). * Oorzaken: trombopenie, trombopathie, vaatwandafwijkingen [3](#page=3). * Trombopenie: verminderde aanmaak, verhoogde afbraak of abnormale distributie [3](#page=3). * Trombopathie: kwalitatieve erfelijke of verworven afwijkingen van trombocyten [3](#page=3). * Ziekte van Bernard-Soulier: congenitale trombopathie met reuzethrombocyten door GPIb defect [3](#page=3). * Glanzmann thrombasthenie: ernstige trombopathie door GPIIb/IIIa defect [3](#page=3). * Storage Pool Disease: defect in trombocyten granulen [3](#page=3). ### Secundaire hemostase defecten * Diepe spier- en gewrichtsbloedingen, intracraniële bloedingen [3](#page=3). * Oorzaken: tekort aan stollingsfactoren [3](#page=3). * Hemofilie A: tekort aan factor VIII, X-gebonden recessief [3](#page=3). * Hemofilie B: tekort aan factor IX, X-gebonden recessief [3](#page=3). * Andere zeldzame autosomaal recessieve deficiënties: FII, FV, FVII, FX, FXI, FXIII, fibrinogeen [3](#page=3). * Verworven hemofilie A: auto-antistoffen tegen factor VIII [3](#page=3). * Vitamine K-tekort: beïnvloedt vitamine K-afhankelijke factoren (II, VII, IX, X) en proteïne C/S [3](#page=3). * Leverdysfunctie: verminderde aanmaak van stollingsfactoren [3](#page=3). * DIC (diffuse intravasculaire stolling): opgebruiken van stollingsfactoren met bloedingsneiging [3](#page=3). ### Ziekte van Von Willebrand (vWD) * Meest voorkomende bloedingsneiging, autosomaal dominant overerfbaar [3](#page=3). * Rol in primaire en secundaire hemostase (adhesie trombocyten, stabilisatie factor VIII) [3](#page=3). * Types: * Type 1: kwantitatief partieel tekort [3](#page=3). * Type 2: kwalitatief defect (bv. 2A, 2B, 2M, 2N) [3](#page=3). * Type 3: kwantitatief volledig tekort [3](#page=3). * Behandeling: DDAVP (type 1), factor VIII-vWF concentraat, antifibrinolytica (Exacyl) [3](#page=3). * **Screeningstesten:** * Trombocytentelling: normaal 160.000-350.000/µL [3](#page=3). ### Trombotische micro-angiopathieën (TMA) --- * **Adhesie en aggregatie van trombocyten:** Trombocyten hechten aan beschadigd endotheel (via Von Willebrand factor) en aggregeren om een primaire hemostatische plug te vormen [4](#page=4). * **Rol van TxA2 en ADP:** Activatie door TxA2 bevordert adhesie; ADP-secretie via P2Y12-receptoren is cruciaal voor aggregatie [4](#page=4). * **Medicijninhibitie:** Aspirine inhibeert TxA2; clopidogrel, ticagrelor, prasugrel inhiberen de P2Y12-receptor [4](#page=4). * **GPIIb/IIIa-receptor:** Essentieel voor aggregatie door binding aan fibrinedraden [4](#page=4). * **Procoagulante activiteit:** Fosfolipidenmembranen met $\text{Ca}^{2+}$ activeren stollingsfactoren op het trombocytenoppervlak [4](#page=4). * **Labiele plug:** De primaire hemostatische plug is instabiel [4](#page=4). * **Stollingscascade:** Vorming van onoplosbare fibrinedraden met stollingsfactoren, getriggerd door vrijgesteld tissue factor (TF) [4](#page=4). * **Extrinsieke cascade:** TF + FVII + vWF initiëren deze route [4](#page=4). * **Intrinsieke cascade:** Bevat factoren FXII, FXI, FIX, FVIII; contactfactoren activeren FXI en FXII [4](#page=4). * **Belangrijkste stollingsfactoren:** Nomenclatuur en nummers (FI t/m FXIII) zijn cruciaal [4](#page=4). * **Medicatie-inhibitoren:** DOAC's (dabigatran) en VKA's (vitamine K-afhankelijke factoren FX, FIX, FII, FVII) remmen de stolling [4](#page=4). * **FXIII:** Verstevigt het fibrinenetwerk [4](#page=4). * **Anticoagulatie:** Systemen zoals antithrombine en proteïne C/S remmen specifieke stollingsfactoren (FX, FIIa, FVIII, FV) [4](#page=4). * **Fibrinolyse:** Plasminogeen wordt geactiveerd tot plasmine, dat fibrine afbreekt [4](#page=4). * **t-PA:** Weefsel plasminogeenactivator is de activator, geremd door PAI-1 [4](#page=4). * **D-dimeren:** Afbraakproducten van fibrine, detecteerbaar bij trombose [4](#page=4). * **Rol in beide hemostasen:** Cruciaal voor trombocytenadhesie/aggregatie (primaire) en stabilisatie van Factor VIII (secundaire) [4](#page=4). * **vWF-deficiëntie:** Leidt secundair tot een tekort aan Factor VIII [4](#page=4). ### Onderscheid en diagnose van bloedingsdiathesen * **Gericht onderzoek:** Anamnese, fysiek onderzoek en laboratoriumtesten zijn essentieel [4](#page=4). * **Anamnese:** Vraag naar frequentie, ernst, uitlokkende factoren en specifieke bloedingen (neus, tandvlees, melena, etc.) [4](#page=4). * **Familiale anamnese:** Identificeert erfelijke afwijkingen (bv. hemofilie) [4](#page=4). * **Medicatie:** Anti-aggregantia (aspirine, clopidogrel) en anticoagulantia (warfarine, DOAC's) zijn belangrijke oorzaken [4](#page=4). * **Fysiek onderzoek:** Petechiën wijzen op trombopenie of trombopathie; ecchymosen en gewrichtsbloedingen op coagulopathieën [4](#page=4). * **Trombocyten:** Aantal (normaal 160.000-350.000/µL), morfologie (bv. reuzethrombocyten bij Bernard-Soulier) [4](#page=4). --- * Vasoconstrictie door schade vaatwand vermindert bloedflow [5](#page=5). * Thrombocyten aggregeren en adhereren aan beschadigd endotheel via Von Willebrand factor (vWF) en collageen [5](#page=5). * Adhesie aan collageen gebeurt met vWF [5](#page=5). * Activatie van trombocyten leidt tot secretie van granules (ADP, serotonine, Ca) [5](#page=5). * ADP activeert P2Y12-receptoren, wat aggregatie bevordert [5](#page=5). * Inhibitoren: clopidogrel, ticagrelor, prasugrel (thiënopyridines) [5](#page=5). * Serotonine bevordert vasoconstrictie [5](#page=5). * Aggregatie gebeurt via GPIIb/IIIa-receptoren, die binden aan fibrinedraden [5](#page=5). * Fosfolipidenmembraan met Ca activeert stollingsfactoren, wat de procoagulante activiteit ondersteunt [5](#page=5). * De primaire hemostatische plug is labiel [5](#page=5). * Vorming van onoplosbare fibrinedraden door de stollingscascade [5](#page=5). * Trigger: tissue factor (TF) vrijgesteld uit endotheel [5](#page=5). * Extrinsieke cascade: vWF + FVII + TF [5](#page=5). * Intrinsieke cascade: FXII, FXI, FIX, FVIII [5](#page=5). * Contactfactoren (FXII, prekallikreïne, HMWK) activeren FXI en FXII [5](#page=5). * FII (protrombine) activeert FXI, wat contactfactoren minder essentieel maakt [5](#page=5). * Medicatie zoals DOACs (dabigatran) en VKAs remmen vnl FX en FII [5](#page=5). * FXIII verstevigt het fibrinenetwerk [5](#page=5). ### Fibrinolyse * Plasminogeen wordt geactiveerd door tissue plasminogeen activator (t-PA) tot plasmine [5](#page=5). * Plasmine breekt fibrine af; afbraakproducten zijn D-dimeren [5](#page=5). * PAI-1 is een plasminogeen activator inhibitor [5](#page=5). * Speelt een rol in zowel primaire als secundaire hemostase [5](#page=5). * Primaire hemostase: binding aan collageen, adhesie en aggregatie van trombocyten [5](#page=5). * Secundaire hemostase: bindt en stabiliseert factor VIII [5](#page=5). * vWF-deficiëntie leidt secundair tot een tekort aan factor VIII [5](#page=5). ### Diagnostiek bij bloedingsdiathese ### Screeningstesten (laboratorium) ### Verworven bloedingsneigingen --- * Normale primaire hemostase omvat vasoconstrictie, adhesie en aggregatie van trombocyten [6](#page=6). * Adhesie aan beschadigd endotheel gebeurt via Von Willebrand factor (vWF) en binding aan collageen [6](#page=6). * Activatie van trombocyten leidt tot secretie van stoffen zoals ADP en serotonine [6](#page=6). * ADP bindt aan P2Y12-receptoren, wat aggregatie bevordert (geïnhibeerd door clopidogrel, ticagrelor, prasugrel) [6](#page=6). * Aggregatie wordt voltooid via de GPIIb/IIIa-receptor, die aan fibrinedraden bindt [6](#page=6). * TXA2-activatie kan worden geïnhibeerd door aspirine [6](#page=6). * De primaire hemostatische plug is labiel en wordt verstevigd door secundaire hemostase [6](#page=6). ### Secundaire hemostase * Secundaire hemostase omvat de vorming van onoplosbare fibrinedraden via de stollingscascade [6](#page=6). * De trigger is tissue factor (TF), vrijgesteld uit endotheel, wat de extrinsieke cascade initieert [6](#page=6). * Belangrijke stollingsfactoren zijn o.a. Fibrinogeen (FI), Protrombine (FII), FVIII, FIX, FX [6](#page=6). * FII activeert FXI, wat de intrinsieke cascade kan overbruggen [6](#page=6). * Medicatie kan de stolling remmen, voornamelijk FX en FII (DOAC's, VKA's) [6](#page=6). * FXIII verstevigt het fibrinenetwerk [6](#page=6). * Anticoagulatie remt de stolling, o.a. via antithrombine en proteïne C/S [6](#page=6). * Proteïne C en S remmen FVIII en FV, en zijn vitamine K-afhankelijk [6](#page=6). * Fibrinolyse breekt fibrine af via plasmine, geactiveerd door tissue plasminogeen activator (t-PA) [6](#page=6). * D-dimeren zijn afbraakproducten van fibrine [6](#page=6). * vWF speelt een rol in zowel primaire (adhesie, aggregatie trombocyten) als secundaire hemostase (stabiliseert FVIII) [6](#page=6). * vWF-deficiëntie kan leiden tot een secundair tekort aan factor VIII [6](#page=6). ### Bloedingsneigingen: Onderzoek en Diagnose * Anamnese (persoonlijk en familiaal) en fysiek onderzoek zijn cruciaal voor het opsporen van bloedingsdiatheses [6](#page=6). * Vragen naar frequentie, aard, lokalisatie en uitlokkende factoren van bloedingen [6](#page=6). * Medicatie (anti-aggregantia, anticoagulantia) kan verworven bloedingsneigingen veroorzaken [6](#page=6). * Laboratoriumonderzoek omvat screeningstesten voor trombocyten (telling, morfologie, PFA, LTA) en plasmatische stolling (aPTT, PT, Trombine tijd, Fibrinogeen) [6](#page=6). ### Trombocytenafwijkingen * Thrombopenie kan veroorzaakt worden door verminderde aanmaak of verhoogde afbraak [6](#page=6). * Trombopathie zijn kwalitatieve defecten in trombocytenfunctie (bv. Bernard-Soulier syndroom, Glanzmann thrombasthenie) [6](#page=6). ### Stollingsfactorafwijkingen --- - **Rol van trombocyten:** Aggregatie en adhesie aan vaatwandbeschadiging, bevorderen vasoconstrictie [7](#page=7). - **Adhesie:** Trombocyten binden aan collageenvezels via Von Willebrand factor (vWF) [7](#page=7). - **Activatie trombocyten:** Stimuleert secretie van ADP en serotonine [7](#page=7). - **ADP-receptor P2Y12 inhibitie:** Medicatie zoals clopidogrel, ticagrelor, prasugrel [7](#page=7). - **Aggregatie:** Trombocyten binden aan fibrinedraden via GPIIb/IIIa-receptor [7](#page=7). - **Procoagulante activiteit:** Fosfolipidenmembraan en calcium activeren stollingsfactoren [7](#page=7). - **Primaire hemostatische plug:** Resultaat van trombocytenaggregatie, is labiel [7](#page=7). - **Aspirine inhibitie:** Remt activatie van TxA2 [7](#page=7). - **Coagulatie:** Vorming van onoplosbare fibrinedraden met stollingsfactoren [7](#page=7). - **Trigger:** Tissue factor (TF) vrijgesteld uit endotheel start extrinsieke cascade [7](#page=7). - **Stollingsfactoren:** Nomenclatuur (Fibrinogeen tot HMWK) [7](#page=7). - **Extrinsieke factoren:** vWF, FVII, FX, FII, FV, TF [7](#page=7). - **Intrinsieke factoren:** FXII, FXI, FIX, FVIII [7](#page=7). - **Contactfactoren:** Activatie FXI en FXII; FXII-deficiëntie kan worden overbrugd [7](#page=7). - **Medicatie (DOACs, VKAs):** Inhiberen FX en FII, of vitamine K-afhankelijke factoren [7](#page=7). - **FXIII:** Verstevigt het fibrinenetwerk [7](#page=7). - **Proces:** Plasminogeen wordt geactiveerd tot plasmine, dat fibrine afbreekt [7](#page=7). - **Activator:** Tissue plasminogeen activator (t-PA) [7](#page=7). - **Inhibitor:** Plasminogeen activator inhibitor-1 (PAI-1) [7](#page=7). - **Afbraakproduct:** D-dimeren, hoge sensitiviteit voor trombose [7](#page=7). - **Rol in beide fasen:** Primaire (adhesie, aggregatie trombocyten) en secundaire hemostase (stabiliseert FVIII) [7](#page=7). - **Deficiëntie:** Kan leiden tot secundair tekort aan factor VIII [7](#page=7). - **Anamnese:** Frequentie, ernst, spontaan/uitgelokt, andere bloedingen (meno-metrorragieën, hematurie, melena, etc.) [7](#page=7). - **Familiale anamnese:** Congenitale diathese, geslachtsgebonden (bv. hemofilie A/B) [7](#page=7). - **Medicatie:** Anti-aggregantia (aspirine, NSAID's, thiënopyridines) en anticoagulantia (VKA's, DOAC's) [7](#page=7). ### Afwijkingen in de hemostase --- ### Primaire hemostase afwijkingen * **Thrombocytenafwijkingen:** * **Trombopenie:** Verminderde aanmaak (toxisch, merginfiltratie, myelodysplasie, carcinoom) of verhoogde afbraak (ITP) [8](#page=8). * **Trombopathieën:** Kwalitatieve erfelijke of verworven afwijkingen van trombocytenfunctie (bv. deficiëntie GPIb, GPIIIa/IIb, opslag in granules) [8](#page=8). * **Kliniek:** Petechiën, mucosale bloedingen, bloeding uit oppervlakkige wonden [8](#page=8). * **Diagnostiek:** Thrombocytentelling (normaal 160.000-350.000/µL), bloeduitstrijkje, PFA (Platelet Function Analysis), LTA (licht transmissie aggregometrie) [8](#page=8). * **Ziekte van Von Willebrand (vWD):** * Meest voorkomende erfelijke bloedingsneiging, autosomaal dominant [8](#page=8). * **Pathofysiologie:** Defect in Von Willebrand factor (vWF), speelt rol in zowel primaire als secundaire hemostase [8](#page=8). * **Types:** Type 1 (kwantitatief partieel), Type 2 (kwalitatief), Type 3 (kwantitatief volledig) [8](#page=8). * **Kliniek:** Snel blauwe plekken, neus- en tandvleesbloedingen, menopostpartum bloedingen [8](#page=8). * **Diagnostiek:** vWF activiteit, vWF antigen, FVIII-dosering, multimerenanalyse [8](#page=8). * **Behandeling:** DDAVP (type 1), FVIII-vWF concentraat, Exacyl [8](#page=8). ### Secundaire hemostase afwijkingen * **Stollingsfactordeficiënties:** * **Erfelijk:** Hemofilie A (FVIII-deficiëntie), Hemofilie B (FIX-deficiëntie), andere autosomaal recessieve defecten (FII, FV, FVII, FX, Fibrinogeen, FXI, FXIII) [8](#page=8). * **Verworven:** Vitamine K-tekort, leverdysfunctie, antistoffen tegen stollingsfactoren (verworven hemofilie A) [8](#page=8). * **Kliniek:** Diepe spier- en gewrichtsbloedingen (klassiek voor hemofilie), variabele bloedingsneiging afhankelijk van de factor en ernst [8](#page=8). * **Diagnostiek:** aPTT (intrinsieke en gemeenschappelijke pathway), PT (extrinsieke en gemeenschappelijke pathway), fibrinogeen, specifieke factordosages [8](#page=8). * **Diffuse Intravasculaire Stolling (DIC):** * Opgebruiken van stollingsfactoren door wijdverspreide stolling, leidt tot bloedingsneiging [8](#page=8). * Alle routinetesten zijn verstoord [8](#page=8). ### Laboratoriumtesten voor hemostase * **Trombocytentelling:** Aantal trombocyten (normaal 160.000 - 350.000/µL) [8](#page=8). * **aPTT (geactiveerde partiële tromboplastinetijd):** Test intrinsieke en gemeenschappelijke pathway [8](#page=8). * **PT (protrombinetijd):** Test extrinsieke en gemeenschappelijke pathway [8](#page=8). * **Fibrinogeen:** Voorloper van fibrine [8](#page=8). ### Trombose en thrombofilie --- ### Core idea * Hemostase kent een primaire en secundaire fase, gevolgd door fibrinolyse. * Afwijkingen kunnen leiden tot bloedingsdiathesen (stollingsstoornissen) of tromboseneigingen (verhoogde stolling). * Diagnostiek omvat anamnese, fysiek onderzoek en laboratoriumtesten. ### Key facts * Primaire hemostase betreft vasoconstrictie, trombocytenadhesie en aggregatie [9](#page=9). * Secundaire hemostase is de vorming van een fibrinenetwerk via de stollingscascade [9](#page=9). * Verschillende stollingsfactoren worden aangeduid met Romeinse cijfers (FII tot FXIII) [9](#page=9). * Von Willebrand factor (vWF) speelt een rol in zowel primaire als secundaire hemostase [9](#page=9). * Bloedingsneigingen ontstaan door defecten in de primaire of secundaire hemostase, of trombopenie [9](#page=9). * Verworven oorzaken van bloedingsneigingen zijn onder andere medicatie (anti-aggregantia, anticoagulantia) [9](#page=9). * Screeningstesten omvatten trombocytentelling, PFA, aPTT, PT en fibrinogeen [9](#page=9). ### Key concepts * **Primaire hemostase afwijkingen:** Thrombopenie (te weinig trombocyten) en thrombopathie (slecht functionerende trombocyten) [9](#page=9). * Oorzaken thrombopenie: verminderde aanmaak of verhoogde afbraak [9](#page=9). * Thrombopathieën: Glanzmann thrombasthenie (GPIIb/IIIa defect), Bernard-Soulier syndroom (GPIb defect) [9](#page=9). * **Secundaire hemostase afwijkingen:** Deficiënties in stollingsfactoren [9](#page=9). * Hemofilie A (FVIII-deficiëntie) en B (FIX-deficiëntie) zijn X-gebonden [9](#page=9). * Ziekte van Von Willebrand (vWD) is de meest voorkomende erfelijke bloedingsneiging, meestal autosomaal dominant [9](#page=9). * Verschillende types: Type 1 (kwantitatief), Type 2 (kwalitatief), Type 3 (volledige kwantitatieve deficiëntie) [9](#page=9). * PFA (Platelet Function Analysis): meet de sluitingstijd en is gevoelig voor vWD en ernstige thrombopathieën [9](#page=9). * aPTT: controleert de intrinsieke en gemeenschappelijke pathway, verlengd bij hemofilie [9](#page=9). * PT (Protrombinetijd): controleert de extrinsieke en gemeenschappelijke pathway, verlengd bij vitamine K-deficiëntie [9](#page=9). ### Implications * Een zorgvuldige anamnese gericht op bloedingspatronen is cruciaal voor de diagnostiek [9](#page=9). * Verschillende labtesten zijn nodig om de precieze oorzaak van een bloedingsdiathese te achterhalen [9](#page=9). * Behandeling van bloedingsdiathesen varieert van factorconcentraten tot medicatie zoals DDAVP of antifibrinolytica [9](#page=9). * Voorlichting over de genetische aard van aandoeningen als hemofilie en vWD is belangrijk voor patiënten en hun familie [9](#page=9). ### Common pitfalls --- ### Verder onderzoek bij bloedingsdiathese * **Laboratoriumtesten:** * **Screeningstesten:** Primaire hemostase (trombocyten), plasmatische stolling (stollingsfactoren), inhibitoren en fibrinolytische eiwitten. * **Trombocytentelling:** Normaal 160.000-350.000/µL; coagulatie nog mogelijk bij 50.000/µL [10](#page=10). * **Bloeduitstrijkje:** Zoeken naar schistocyten (intravasculaire stolling), blasten (acute leukemie) [10](#page=10). * **Pseudothrombopenie:** In vitro fout door samenklitten op EDTA; herhalen op citraat [10](#page=10). * **Screeningstest trombocytenfunctie (PFA):** Meet sluitingstijd met activatoren (collageen, ADP); normaal 62-100 seconden. Hoge sensitiviteit voor Von Willebrand ziekte en ernstige thrombopathieën. Niet interpreteerbaar bij trombocyten <80.000/µL of Hct <35% [10](#page=10). * **Licht transmissie aggregometrie (LTA):** Bevestigt welke receptoren betrokken zijn bij aggregatie [10](#page=10). * **aPTT:** Stollingstijd intrinsieke + gemeenschappelijke pathway; normaal 35-40 sec. Monitort heparinetherapie [10](#page=10). * **PT:** Stollingstijd extrinsieke + gemeenschappelijke pathway; normaal 13 sec. Monitort vitamine K-antagonisten (INR) [10](#page=10). * **Fibrinogeen en D-dimeren:** Fibrinogeen is voorloper van fibrine; D-dimeren zijn afbraakproducten [10](#page=10). * **Aanvullende onderzoeken:** Factordosages, thromboelastogram, aggregatie testen, flowcytometrie, cryoantigenen [10](#page=10). ### Hemorragische diathese oorzaken * **Thrombopenie:** * Verminderde aanmaak (toxisch, beenmerginfiltratie) [10](#page=10). * Verhoogde afbraak (ITP door auto-antistoffen) [10](#page=10). * Verhoogde verdeling (splenomegalie) [10](#page=10). * **Trombopathie:** Kwalitatieve (erfelijke/verworven) of kwantitatieve afwijkingen van trombocyten [10](#page=10). * GPIb defect (Bernard-Soulier syndroom): ernstige bloedingen [10](#page=10). * GPIIIa/IIb defect (Glanzmann thrombasthenie): ernstige bloedingen [10](#page=10). * Granule opslagziekten (Storage Pool Disease): wisselende bloedingen [10](#page=10). * Verworven: uremie, hepatitis, medicatie (aspirine, CS) [10](#page=10). * **Ziekte van Von Willebrand (VWD):** Meest voorkomende bloedingsneiging (1/1000). Autosomaal dominant [10](#page=10). * Types: 1 (kwantitatief partieel), 2 (kwalitatief), 3 (kwantitatief volledig) [10](#page=10). * Behandeling: DDAVP (type 1), FVIII-VWF concentraat, Exacyl [10](#page=10). * **Coagulopathieën (secundaire hemostase):** Deficiëntie van stollingsfactoren. * **Erfelijke:** Hemofilie A (FVIII), Hemofilie B (FIX) [XL, andere (AR) [10](#page=10). ### Trombose en hypercoagulabiliteit --- # Diagnostiek en behandeling van trombose en trombofilie ### Primaire hemostase * **Kernidee** * Adhesie en aggregatie van trombocyten vormen een labiele primaire hemostatische plug [25](#page=25). * Vasoconstrictie vermindert bloedverlies direct na vaatwandbeschadiging [25](#page=25). * **Kernfeiten** * Schade aan de vaatwand leidt tot vasoconstrictie [25](#page=25). * Trombocyten aggregeren en adhereren aan beschadigde endotheel met behulp van Von Willebrand factor (vWF) [25](#page=25). * Activatie van trombocyten leidt tot de secretie van ADP, serotonine en Ca [25](#page=25). * ADP bindt aan P2Y12-receptoren, wat remming geeft met clopidogrel, ticagrelor of prasugrel [25](#page=25). * Serotonine bevordert vasoconstrictie [25](#page=25). * Ca is essentieel voor het procoagulante membraan [25](#page=25). * De GPIIb/IIIa-receptor op trombocyten bindt aan fibrinedraden [25](#page=25). * **Kernconcepten** * **Vasoconstrictie:** Verkleining van bloedvaten om bloedflow te verminderen [25](#page=25). * **Adhesie:** Binding van trombocyten aan vaatwandcomponenten zoals collageen, via vWF [25](#page=25). * **Aggregatie:** Samenklonteren van trombocyten [25](#page=25). * **TxA2:** Tromboxaan A2, bevordert trombocytenaggregatie en vasoconstrictie; aspirine remt dit [25](#page=25). ### Secundaire hemostase * De vorming van een stabiel fibrinenetwerk door de coagulatiecascade, met stollingsfactoren, completeert de stolling [25](#page=25). * Triggers zijn onder andere weefselfactor (TF) vrijgesteld uit het endotheel [25](#page=25). * De coagulatiecascade vormt onoplosbare fibrinedraden [25](#page=25). * **Stollingsfactoren:** O.a. Fibrinogeen (FI), Protrombine (FII), FV, FVII, FVIII, FIX, FX, FXI, FXII, FXIII [25](#page=25). * FII (protrombine) activeert FXI [25](#page=25). * FXIII verstevigt het fibrinenetwerk [25](#page=25). * Medicatie zoals DOAC's (dabigatran) en VKA's (vitamine-K afhankelijke factoren) remmen de stolling, vnl. FX en FII [25](#page=25). ### Antistolling en fibrinolyse ### Von Willebrand Factor (vWF) ### Onderscheid bloedingsdiathesen en tromboseneigingen ### Onderzoek bij bloedingsdiathese ### Laboratoriumonderzoek bij bloedingsdiathese ### Specifieke bloedingsdiathesen ### Diagnostiek en definitie trombofilie --- ## Diagnostiek en behandeling van trombose en trombofilie ### Core idea * Normale bloedstolling, of hemostase, omvat vasoconstrictie, primaire hemostase (plaatjesaggregatie) en secundaire hemostase (fibrinevorming) [26](#page=26). * Antistolling en fibrinolyse zijn processen die de stolling remmen en de fibrineklont afbreken [26](#page=26). ### Key facts * Primaire hemostase omvat plaatjesadhesie aan collageen via Von Willebrand factor, secretie van stoffen zoals ADP en serotonine, en aggregatie via de GPIIb/IIIa-receptor [26](#page=26). * Secundaire hemostase is de vorming van fibrinedraden via de stollingscascade, getriggerd door tissue factor [26](#page=26). * Verschillende stollingsfactoren (FII, FVII, FVIII, FIX, FX, FXI, FXII, FXIII) en hulpfactoren (vWF, prekallikreïne, HMWK) zijn betrokken bij de intrinsieke, extrinsieke en gemeenschappelijke pathways [26](#page=26). * Medicatie zoals DOAC's (dabigatran) en VKA's (vitamine K-antagonisten) remmen voornamelijk FX en FII [26](#page=26). * Antistolling wordt mede geregeld door antithrombine, proteïne C en S, die respectievelijk FX en FIIa, en FVIII en FV inhiberen [26](#page=26). * Fibrinolyse wordt uitgevoerd door plasmine, dat fibrine afbreekt, met t-PA als activator en PAI-1 als inhibitor [26](#page=26). * D-dimeren zijn afbraakproducten van fibrine en indicatief voor fibrinolyse [26](#page=26). * De Von Willebrand factor (vWF) speelt een rol in zowel primaire (plaatjesadhesie en aggregatie) als secundaire hemostase (stabiliseert FVIII) [26](#page=26). ### Key concepts * Hemostase is een delicaat evenwicht tussen stollingsbevorderende en stollingremmende mechanismen [26](#page=26). * Defecten in de hemostase leiden tot bloedingsdiathesen (te weinig stolling) of trombose (te veel stolling) [26](#page=26). * Diagnostiek bij bloedingsneiging start met anamnese (persoonlijk en familiaal) en fysiek onderzoek, gevolgd door laboratoriumtesten [26](#page=26). * Screeningstesten voor de primaire hemostase omvatten trombocytentelling, morfologie en plaatjesfunctie-analyse (PFA) [26](#page=26). * Normale trombocytentelling is 160.000 - 350.000/µL; stolling is nog mogelijk bij 50.000/µL [26](#page=26). * Screeningstesten voor de secundaire hemostase omvatten aPTT (intrinsieke en gemeenschappelijke pathway) en PT (extrinsieke en gemeenschappelijke pathway) [26](#page=26). * Een verlengde aPTT kan wijzen op deficiënties in intrinsieke factoren (FIX, FVIII, FXI, FXII) en wordt gebruikt voor monitoring van heparinetherapie [26](#page=26). * Een verlengde PT (gemeten als INR) is indicatief voor deficiënties in extrinsieke factoren (FVII, FX, FII, FV) en wordt gebruikt voor monitoring van vitamine K-antagonisten [26](#page=26). * FV is een indicator voor leverfunctie [26](#page=26). * Trombofilie, of hypercoagulabiliteit, kenmerkt zich door trombose op jonge leeftijd, spontane/recidiverende trombose en familiaal voorkomen [26](#page=26). * Risicofactoren voor trombose volgens de triade van Virchow zijn stase, vaatschade en veranderde bloedsamenstelling (hypercoagulabiliteit) [26](#page=26). - Genetische trombofilie kan veroorzaakt worden door 'loss of function' mutaties in antistollingsfactoren (antithrombine, proteïne C, proteïne S) of 'gain of function' mutaties in procoagulante proteïnes (Factor V Leiden, protrombine genmutatie) * Verworven trombofilie kan onder andere bestaan uit antifosfolipiden antistoffen (APS) en verhoogde FVIII [26](#page=26). * Antithrombotica omvatten anti-aggregantia (bv. aspirine), anticoagulantia (bv. heparines, VKA's, DOAC's) en thrombolytica [26](#page=26). ### Implications * De diagnostiek van bloedingsdiathesen vereist een gerichte aanpak, waarbij de anamnese cruciaal is voor het opstellen van een differentiaaldiagnose [26](#page=26). ### Common pitfalls --- ## Normale bloedstolling en afwijkingen * **Vasoconstrictie:** Beschadiging van de vaatwand leidt tot tijdelijke vasoconstrictie om bloedverlies te verminderen [27](#page=27). * **Adhesie van trombocyten:** Trombocyten hechten aan beschadigde endotheelvezels, geholpen door Von Willebrand factor (vWF) [27](#page=27). * **Activatie trombocyten:** Activatie door onder andere TxA2 en ADP leidt tot secretie van granules (serotonine, ADP, Ca) en procoagulante activiteit [27](#page=27). * **Aggregatie trombocyten:** Trombocyten aggregeren via de GPIIb/IIIa-receptor, die aan fibrinedraden kan binden [27](#page=27). * **Primaire hemostatische plug:** Vorming van een labiele plug door geaggregeerde trombocyten [27](#page=27). * **Inhibitie anti-aggregantia:** Aspirine remt TxA2; clopidogrel, ticagrelor, prasugrel remmen de P2Y12-receptor [27](#page=27). ### Secundaire hemostase (coagulatie) * **Vorming fibrinenetwerk:** Vorming van onoplosbare fibrinedraden met behulp van stollingsfactoren via de stollingscascade [27](#page=27). * **Trigger:** Vrijstelling van tissue factor (TF) uit het endotheel triggert de extrinsieke cascade (vWF + FVII + TF) [27](#page=27). * **Stollingsfactoren:** Nomenclatuur F I t/m F XIII, Prekallikreïne, HMWK, vWF [27](#page=27). * **Extrinsieke stollingsfactoren:** vWF, FVII, FX, FII, FV, TF [27](#page=27). * **Intrinsieke stollingsfactoren:** FXII, FXI, FIX, FVIII [27](#page=27). * **Contactfactoren:** Activeren FXI en FXII; FXII-deficiëntie kan overbrugd worden door directe activatie van FXI door FII [27](#page=27). * **Medicatie:** Inhibitie van stollingsfactoren, met name FX en FII (DOAC's, VKA's) [27](#page=27). * **FXIII:** Verstevigt het fibrinenetwerk [27](#page=27). * **Anticoagulatie:** Inhibitie van de stolling door onder andere antithrombine (remt FXa en FIIa), proteïne C en S (remmen FVIIIa en FVa) [27](#page=27). * **Fibrinolyse:** Afbraak van fibrine door plasmine, dat gevormd wordt uit plasminogeen geactiveerd door tissue plasminogeen activator (t-PA) [27](#page=27). * **PAI-1:** Plasminogeen activator inhibitor die t-PA remt [27](#page=27). * **D-dimeren:** Afbraakproduct van fibrine, met hoge sensitiviteit voor trombotische gebeurtenissen (NPW, UK) [27](#page=27). * **Rol in beide fasen:** Essentieel voor primaire hemostase (adhesie en aggregatie trombocyten) en secundaire hemostase (stabiliseert FVIII) [27](#page=27). * **Deficiëntie:** VWD-deficiëntie leidt secundair tot een tekort aan factor VIII [27](#page=27). ### Bloedingsdiathesen * **Oorzaken:** Defecten in primaire hemostase (trombocyten, vaatwand) of secundaire hemostase (stollingsfactoren); vWF kan beide beïnvloeden [27](#page=27). * **Diagnostiek:** Gericht klinisch onderzoek, anamnese (persoonlijk en familiaal), medicatie-anamnese, en laboratoriumonderzoek [27](#page=27). * **Klinische presentatie:** Petechiën en mucosale bloedingen wijzen op primaire hemostaseproblemen; diepe spier- en gewrichtsbloedingen op secundaire hemostaseproblemen [27](#page=27). * **Laboratorium screening:** Trombocytentelling (normaal 160.000-350.000/µL), bloeduitstrijkje (schistocyten bij DIC), PFA-test (sluitingstijd), aPTT (intrinsieke + gemeenschappelijke pathway), PT (extrinsieke + gemeenschappelijke pathway), fibrinogeen [27](#page=27). * **Trombopenie:** Verminderde aanmaak of verhoogde afbraak van trombocyten [27](#page=27). --- * Schade aan de vaatwand leidt tot tijdelijke vasoconstrictie ter vermindering van bloedverlies [28](#page=28). * Primaire hemostase omvat de adhesie en aggregatie van trombocyten [28](#page=28). * Adhesie aan collageenvezels gebeurt via Von Willebrand factor (vWF) [28](#page=28). * Activatie van trombocyten leidt tot secretie van ADP, serotonine en Ca [28](#page=28). * ADP activeert de P2Y12-receptor, met inhibitie door clopidogrel, ticagrelor en prasugrel [28](#page=28). * Serotonine bevordert vasoconstrictie [28](#page=28). * Aggregatie verloopt via de GPIIb/IIIa-receptor, die aan fibrinedraden bindt [28](#page=28). * De procoagulante activiteit van trombocyten omvat het vrijstellen van fosfolipidenmembranen met Ca ter activatie van stollingsfactoren [28](#page=28). * De primaire hemostatische plug is labiel [28](#page=28). * Secundaire hemostase is de coagulatie die leidt tot de vorming van onoplosbare fibrinedraden [28](#page=28). * De trigger is tissue factor (TF) vrijgesteld uit het endotheel, wat de extrinsieke cascade start [28](#page=28). * Belangrijke stollingsfactoren zijn Fibrinogeen (FI), Protrombine (FII), en anderen [28](#page=28). * FXIII verstevigt het fibrinenetwerk [28](#page=28). * Medicatie zoals DOAC's (dabigatran) en VKA's (vitamine K-antagonisten) inhiberen stollingsfactoren, voornamelijk FX en FII [28](#page=28). * Anticoagulatie omvat de inhibitie van de stolling door antithrombine, proteïne C en S [28](#page=28). * Proteïne C en S, vitamine K-afhankelijke factoren, inhiberen FVIII en FV [28](#page=28). * Fibrinolyse is de afbraak van fibrine door plasmine, gegenereerd uit plasminogeen door tissue plasminogeen activator (t-PA) [28](#page=28). * D-dimeren zijn afbraakproducten van fibrine [28](#page=28). * vWF speelt een rol in zowel primaire als secundaire hemostase [28](#page=28). * Het bevordert adhesie en aggregatie van trombocyten en stabiliseert factor VIII [28](#page=28). * vWF-deficiëntie kan leiden tot een secundair tekort aan factor VIII [28](#page=28). ### Classificatie van hemostase afwijkingen * Hemostatische afwijkingen worden onderverdeeld in bloedingsdiathesen en tromboseneigingen [28](#page=28). * Bloedingsneiging kan voortkomen uit defecten in de primaire hemostase (trombocyten, vaatwand) of secundaire hemostase (stollingsfactoren) [28](#page=28). * Basistesten omvatten de trombocytentelling, morphologie en bloeduitstrijkje [28](#page=28). * Screeningstesten voor trombocytenfunctie zijn de Platelet Function Analysis (PFA) en licht transmissie aggregometrie (LTA) [28](#page=28). ### Thrombopenie en trombopathie ### Secundaire hemostase testen --- ### Primaire hemostase: bloedplaatjes en vaatwand * **Vasoconstrictie:** Verdere vernauwing van beschadigde bloedvaten om bloedverlies te verminderen [29](#page=29). * **Adhesie:** Bloedplaatjes hechten aan beschadigde collageenvezels via von Willebrand factor (vWF) [29](#page=29). * **Activatie TxA2:** Vrijzetting van tromboxaan A2 door geactiveerde bloedplaatjes [29](#page=29). * **Inhibitie anti-aggregantia:** Aspirine remt de productie van TxA2 [29](#page=29). * **Secretie:** Vrijlaten van granules uit bloedplaatjes (ADP, serotonine) [29](#page=29). * **Inhibitie P2Y12-receptor:** Clopidogrel, ticagrelor, prasugrel blokkeren de ADP-receptor op bloedplaatjes [29](#page=29). * **Aggregatie:** Bloedplaatjes klonteren samen via de GPIIb/IIIa-receptor, die fibrinedraden kan binden [29](#page=29). * **Procoagulante activiteit:** Bloedplaatjes stellen fosfolipiden vrij voor stollingfactoractivatie [29](#page=29). * **Primaire hemostatische plug:** Een labiele prop gevormd door geaggregeerde bloedplaatjes [29](#page=29). ### Secundaire hemostase: stollingscascade * **Trigger:** Beschadigd endotheel stelt tissue factor (TF) vrij, start de extrinsieke cascade [29](#page=29). * **Extrinsieke cascade:** TF activeert factor VII, die samen met vWF de cascade verder initieert [29](#page=29). * **Intrinsieke cascade:** Contactfactoren (FXII, FXI, FIX, FVIII) activeren elkaar [29](#page=29). * **Gemeenschappelijke pathway:** Beide cascades leiden tot de vorming van fibrine [29](#page=29). * **Vorming fibrine:** Fibrinogeen (FI) wordt door trombine (FIIa) omgezet in onoplosbaar fibrine [29](#page=29). * **FXIII:** Stabiliseert het fibrinenetwerk [29](#page=29). * **Anticoagulatie:** Natuurlijke inhibitoren zoals antithrombine remmen FXa en FIIa [29](#page=29). * **Proteïne C en S:** Vitamine K-afhankelijke eiwitten die FVIII en FV remmen [29](#page=29). * **Fibrinolyse:** Afbraak van fibrine door plasmine [29](#page=29). * **t-PA:** Weefselplasminogeenactivator activeert plasminogeen tot plasmine [29](#page=29). * **PAI-1:** Plasminogeenactivatorremmer die de t-PA activiteit inhibeert [29](#page=29). * **D-dimeren:** Afbraakproducten van fibrine die wijzen op trombose/fibrinolyse [29](#page=29). * **Dubbele rol:** Betrokken bij zowel primaire (bloedplaatjesadhesie en aggregatie) als secundaire hemostase (stabiliseert factor VIII) [29](#page=29). * **Deficiëntie:** Kan leiden tot een secundair tekort aan factor VIII [29](#page=29). ### Laboratoriumonderzoek bij bloedingsneiging * **Trombocytentelling:** Normaal: 160.000 - 350.000/µL; coagulatie mogelijk met 50.000/µL [29](#page=29). * **Bloeduitstrijkje:** Kan artefacten zoals schistocyten (intravasculaire stolling) of blasten (leukemie) tonen [29](#page=29). --- ### Kenmerken van trombofilie * Trombofilie kenmerkt zich door hypercoagulabiliteit [30](#page=30). * Kenmerken zijn trombose op jonge leeftijd, spontane of recidiverende trombose, en voorkomen in uitzonderlijke locaties (bv. bovenarm) [30](#page=30). * Familiaal voorkomen van trombose is een belangrijk kenmerk [30](#page=30). ### Risicofactoren voor trombose (Triade van Virchow) * Stase van bloed [30](#page=30). * Schade aan de vaatwand [30](#page=30). * Verandering in bloedsamenstelling, leidend tot hypercoagulabiliteit [30](#page=30). ### Oorzaken van hypercoagulabiliteit (thrombofilie) * **Genetische factoren:** * Factor V Leiden (APC-resistentie) [30](#page=30). * Protrombine genmutatie G20210A [30](#page=30). * Deficiënties in anticoagulantia: Antithrombine, Proteïne C, Proteïne S [30](#page=30). * Verhoogde FVIII [30](#page=30). * **Verworven factoren:** * Antifosfolipiden antistoffen (Antifosfolipiden syndroom - APS) [30](#page=30). * Infectie [30](#page=30). * Zwangerschap [30](#page=30). * Hormonale anticonceptie [30](#page=30). ### Genetische trombofilie * **Loss-of-function mutaties:** Veroorzaken verminderde antistolling. Altijd geïsoleerde deficiënties, nooit combinaties [30](#page=30). * Antithrombine deficiëntie [30](#page=30). * Proteïne C deficiëntie [30](#page=30). * Proteïne S deficiëntie [30](#page=30). * **Gain-of-function mutaties:** Veroorzaken procoagulante eiwitten. Hogere prevalentie en lager risico dan loss-of-function mutaties [30](#page=30). * Factor V Leiden (FV Leiden). Homozygoten hebben een hoog risico [30](#page=30). ### Verworven trombofilie * Antifosfolipiden syndroom (APS): Gedefinieerd door trombose, zwangerschapsmorbiditeit en persisterende positieve antifosfolipiden antilichamen [30](#page=30). * Testen omvatten Lupus anticoagulans (LAC), anticardiolipine antistoffen (aCL), en anti-Beta2-glycoproteïne I antistoffen (aß2GPI) [30](#page=30). ### Geneesmiddelen (Antithrombotica) ### Thrombotische micro-angiopathieën (TMA) ### Laboratoriumdiagnostiek --- ### Kernideeën * Normale bloedstolling, hemostase, omvat vasoconstrictie, primaire hemostase (plaatjesaggregatie) en secundaire hemostase (stollingscascade) [31](#page=31). * Antistolling en fibrinolyse zijn processen die stolling remmen en afgebroken [31](#page=31). * Bloedingsdiathesen en tromboseaanleg zijn de twee hoofdgroepen van hemostaseafwijkingen [31](#page=31). ### Kernfeiten * Primaire hemostase creëert een labiele plug door trombocytenaggregatie en adhesie via Von Willebrand factor en receptoren [31](#page=31). * Secundaire hemostase vormt een stabiel fibrinenetwerk via de stollingscascade, getriggerd door tissue factor [31](#page=31). * Belangrijke stollingsfactoren zijn onder andere Fibrinogeen (FI), Protrombine (FII), en FVIII (anti-hemofiliefactor) [31](#page=31). * Antistolling wordt bewerkstelligd door o.a. antithrombine en proteïne C/S, die FX en FIIa, en FVIII/FV remmen [31](#page=31). * Fibrinolyse breekt fibrine af via plasmine, geactiveerd door tissue plasminogeen activator (t-PA) [31](#page=31). * D-dimeren zijn afbraakproducten van fibrine en verhoogd bij TTP en UK [31](#page=31). * De Von Willebrand factor (vWF) speelt een cruciale rol in zowel primaire als secundaire hemostase [31](#page=31). * Diagnostiek begint met gerichte anamnese (persoonlijk, familiair) en fysiek onderzoek [31](#page=31). * Laboratoriumonderzoek omvat screeningstesten zoals trombocytenaantallen, bloeduitstrijkje, PFA, aPTT en PT [31](#page=31). * Trombopenie kan ontstaan door verminderde aanmaak of verhoogde afbraak (bv. ITP) [31](#page=31). * Trombopathieën zijn kwalitatieve afwijkingen van trombocytenfunctie (bv. Glanzmann, Bernard-Soulier) [31](#page=31). * Ziekte van Von Willebrand (VWD) is de meest voorkomende bloedingsneiging, met kwantitatieve (Type 1, 3) en kwalitatieve (Type 2) varianten [31](#page=31). * aPTT meet de intrinsieke en gemeenschappelijke stollingscascade en wordt gebruikt voor monitoring van heparinetherapie [31](#page=31). * PT (INR) meet de extrinsieke en gemeenschappelijke cascade en is cruciaal voor monitoring van vitamine K-antagonisten [31](#page=31). ### Kernconcepten * **Hemostase:** Het proces dat bloedverlies na vaatwandbeschadiging voorkomt, bestaande uit vasoconstrictie, vorming van een trombocytenplug (primaire hemostase) en stolselvorming (secundaire hemostase) [31](#page=31). * **Stollingscascade:** Een reeks opeenvolgende enzymatische reacties met stollingsfactoren die leiden tot de vorming van fibrine [31](#page=31). * **Antistolling:** Remming van de bloedstolling door o.a. antithrombine, proteïne C, en proteïne S [31](#page=31). * **Fibrinolyse:** Het proces waarbij fibrineklonters worden afgebroken door plasmine [31](#page=31). * **Trombofilie:** Een verhoogde neiging tot trombosevorming door een verstoring van het evenwicht tussen pro- en antistolling (hypercoagulabiliteit) [31](#page=31). * **Triade van Virchow:** Risicofactoren voor trombose: stase van bloed, vaatwandschade en verandering in bloedsamenstelling (hypercoagulabiliteit) [31](#page=31). * **Tromboseneigingen:** Verworven (bv. antifosfolipiden syndroom) en genetische (bv. factor V Leiden, protrombinegenmutatie) factoren die de stollingsneiging verhogen [31](#page=31). * **TMA (Trombotische Micro-angiopathieën):** Aandoeningen gekenmerkt door microtrombi, zoals TTP en HUS [31](#page=31). ### Implicaties ### Voorbeelden --- ### Risicofactoren voor trombose - Triade van Virchow: stase van bloed, schade vaatwand, verandering bloedsamenstelling (hypercoagulabiliteit) [32](#page=32). - Infectie, zwangerschap, hormonale anticonceptie zijn risicofactoren [32](#page=32). ### Thrombofilie - Kenmerken: trombose op jonge leeftijd, spontaan/recurrent, familiaal voorkomen, uitzonderlijke plaatsen (bv. bovenarm) [32](#page=32). - Meer stolling (gain of function mutaties) of minder antistolling (loss of function mutaties) [32](#page=32). #### Genetische trombofilie - Loss of function mutaties leiden tot minder antistolling [32](#page=32). - Deficiënties: Antithrombine, Proteïne C, Proteïne S [32](#page=32). - Gain of function mutaties verhogen procoagulante proteïnes [32](#page=32). - APC-r (Factor V Leiden) is een onafhankelijke risicofactor voor veneuze trombo-embolie (VTE) [32](#page=32). - Protrombine genmutatie (G20210A) is een onafhankelijke risicofactor voor VTE [32](#page=32). #### Verworven trombofilie - Verhoogde FVIII, waarbij acute fase uitgesloten moet worden [32](#page=32). - Antifosfolipiden syndroom (APS) kenmerkt zich door trombose en zwangerschapsmorbiditeit met persistente positieve antifosfolipiden antilichamen [32](#page=32). - Testen voor APS: Lupus anticoagulans (LAC), Anticardiolipine antilichamen (aCL), Beta2-glycoproteïne I antilichamen (aß2GPI) [32](#page=32). - > **Tip:** Screening op trombofilie is duur; afwegen of dit nodig is met individuele risicobeoordeling [32](#page=32) ### Geneesmiddelen - Antithrombotica: anti-aggregantia, anticoagulantia, thrombolytica [32](#page=32). #### Anticoagulantia - Heparines werken via versterking van antithrombine, leiden tot inhibitie van FII [32](#page=32). - Complicatie HIT (heparine-geïnduceerde trombocytopenie) ontstaat door antilichamen tegen heparine, met trombose als gevolg [32](#page=32). - Vitamine K-antagonisten (bv. Warfarine) en DOACs [32](#page=32). #### Anti-aggregantia - Inwerken op primaire stolling [32](#page=32). ### Trombotische micro-angiopathieën (TMA) - Kenmerken: trombose, hemolytische anemie (fragmentocyten), trombocytopenie [32](#page=32). #### Trombotische thrombocytopenische purpura (TTP) - Verworven vorm door auto-antistoffen tegen ADAMTS13 [32](#page=32). - Defect of inhibitie van ADAMTS13 leidt tot ULVWFMM en microtrombi [32](#page=32). - Pentade: koorts, neurologische symptomen, nierfalen, trombocytopenische purpura, hemolytische anemie [32](#page=32). #### Hemolytisch-uremisch syndroom (HUS) - Typische HUS: na infectie met Shiga-toxine producerende E. coli, bloederige diarree [32](#page=32). - Atypische HUS: mutaties in genen die complementactivatie reguleren [32](#page=32). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Term | Definitie | | Hemostase | Het proces dat bloedverlies na vaatwandbeschadiging voorkomt, bestaande uit vasoconstrictie, primaire hemostase (plaatjesaggregatie en adhesie) en secundaire hemostase (stolling). | | Primaire hemostase | De eerste fase van bloedstolling, waarbij bloedplaatjes aggregeren en hechten aan de beschadigde vaatwand, wat leidt tot de vorming van een voorlopige hemostatische plug. | | Secundaire hemostase | De fase van bloedstolling die volgt op de primaire hemostase, waarbij de vorming van onoplosbare fibrinedraden plaatsvindt door middel van de stollingscascade, wat resulteert in een stabielere bloedprop. | | Stollingscascade | Een reeks opeenvolgende enzymatische reacties in het bloed die leidt tot de omzetting van fibrinogeen in fibrine, essentieel voor de vorming van een bloedstolsel. | | Fibrinolyse | Het proces waarbij fibrine, het belangrijkste bestanddeel van een bloedstolsel, wordt afgebroken door het enzym plasmine, wat helpt bij het herstellen van de bloeddoorstroming. | | Von Willebrand factor (vWF) | Een glycoproteïne dat een cruciale rol speelt in zowel de primaire als secundaire hemostase door de adhesie van bloedplaatjes aan de vaatwand te bevorderen en factor VIII te stabiliseren. | | Thrombofilie | Een verhoogde neiging tot trombose, ook wel hypercoagulabiliteit genoemd, die kan voortkomen uit genetische of verworven factoren die de balans tussen stolling en antistolling verstoren. | | Triade van Virchow | De drie belangrijkste factoren die bijdragen aan trombose: stase van bloed, schade aan de vaatwand en veranderingen in de bloedsamenstelling (hypercoagulabiliteit). | | Anticoagulatie | Het proces van het remmen van de bloedstolling, vaak geïnduceerd door medicatie zoals heparine of vitamine K-antagonisten, om de vorming van bloedstolsels te voorkomen of te behandelen. | | Anti-aggregantia | Medicijnen die de aggregatie van bloedplaatjes remmen, zoals aspirine en clopidogrel, en worden gebruikt om arteriële trombose te voorkomen. | | DOAC's (Directe Orale Anticoagulantia) | Een klasse van antistollingsmiddelen die direct specifieke stollingsfactoren remmen, zoals dabigatran (remt factor IIa) en apixaban (remt factor Xa), en worden gebruikt voor de behandeling en preventie van veneuze en arteriële trombose. | | VKA's (Vitamine K-antagonisten) | Antistollingsmiddelen, zoals warfarine, die de werking van vitamine K tegengaan, wat essentieel is voor de synthese van bepaalde stollingsfactoren (II, VII, IX, X), en worden gebruikt voor langdurige antistolling. | | Stollingsfactoren | Eiwitten in het bloed die een cruciale rol spelen in de secundaire hemostase, leidend tot de vorming van fibrine en een stabiel bloedstolsel. | | Bloedingsdiathese | Een algemene term voor aandoeningen die gekenmerkt worden door een verhoogde neiging tot bloeden, veroorzaakt door defecten in de hemostase. | | Thrombocytopenie | Een aandoening waarbij het aantal bloedplaatjes (thrombocyten) in het bloed lager is dan normaal, wat kan leiden tot verhoogde bloedingsneigingen. | | Thrombopathie | Een functionele stoornis van de bloedplaatjes, waarbij de bloedplaatjes wel in voldoende aantal aanwezig zijn, maar niet goed functioneren. | | Ziekte van Von Willebrand | De meest voorkomende erfelijke bloedingsstoornis, veroorzaakt door een tekort of defect in de Von Willebrand factor, wat zowel de primaire als secundaire hemostase beïnvloedt. | | Hemofilie A | Een erfelijke, X-gebonden bloedingsstoornis veroorzaakt door een tekort aan stollingsfactor VIII, wat leidt tot ernstige bloedingen, met name in gewrichten en spieren. | | Hemofilie B | Een erfelijke, X-gebonden bloedingsstoornis veroorzaakt door een tekort aan stollingsfactor IX, vergelijkbaar in symptomen met hemofilie A. | | Diffuse Intravasculaire Stolling (DIC) | Een ernstige verworven aandoening waarbij er zowel stolling als bloeding optreedt door het wijdverbreid activeren van het stollingssysteem, wat leidt tot verbruik van stollingsfactoren en bloedplaatjes. | | Thrombopenie | Een tekort aan bloedplaatjes in het bloed, wat kan leiden tot een verhoogde bloedingsneiging. | | aPTT (geactiveerde partiële tromboplastinetijd) | Een laboratoriumtest die de intrinsieke en gemeenschappelijke pathway van de stolling meet, nuttig voor het opsporen van deficiënties in deze factoren en voor het monitoren van heparinetherapie. | | PT (Protrombinetijd) | Een laboratoriumtest die de extrinsieke en gemeenschappelijke pathway van de stolling meet, gebruikt voor het opsporen van deficiënties in deze factoren en voor het monitoren van vitamine K-antagonisten. | | Fibrinogeen | Een stollingsfactor (FI) die door trombine wordt omgezet in fibrine, het belangrijkste bestanddeel van een bloedstolsel. | | Coagulopathie | Een algemene term voor aandoeningen die de bloedstolling beïnvloeden, resulterend in een verhoogd risico op bloedingen (bloedingsdiathese) of trombose. Dit kan te wijten zijn aan tekorten of defecten in stollingsfactoren, inhibitoren of trombocyten. | | Extrinsieke cascade | Een deel van de stollingscascade dat wordt geactiveerd door de vrijgave van tissue factor (TF) uit beschadigd endotheel. Deze cascade omvat onder andere FVII en TF en leidt tot de activatie van de gemeenschappelijke cascade. | | Intrinsieke cascade | Een deel van de stollingscascade dat wordt geactiveerd door contact met een geactiveerd oppervlak, zoals collageen of FXII. Deze cascade omvat onder andere FXII, FXI, FIX en FVIII en leidt ook tot de activatie van de gemeenschappelijke cascade. | | Gemeenschappelijke cascade | Het deel van de stollingscascade dat wordt geactiveerd door zowel de extrinsieke als de intrinsieke cascade. Het omvat de activatie van FX, FII (protrombine) en FI (fibrinogeen) tot fibrine. | | Fibrinogeen (FI) | Een oplosbaar eiwit in het plasma dat door trombine wordt omgezet in fibrine, het onoplosbare eiwit dat de basis vormt van de bloedklonter. | | Protrombine (FII) | Een inactieve voorloper van trombine, die door FXa in de gemeenschappelijke cascade wordt geactiveerd. Trombine speelt een cruciale rol in de vorming van fibrine en de activatie van andere stollingsfactoren. | | Tissue factor (TF) | Een eiwit dat vrijkomt uit beschadigde endotheelcellen en de extrinsieke stollingscascade initieert door de activatie van FVII. |

# Bloedinzameling en donorselectie Dit onderwerp behandelt de criteria en procedures voor het doneren van bloed, inclusief de selectie van donoren, soorten donaties en de veiligheid van het bloed. ## 1. Bloedinzameling: donorselectie en criteria Bloedinzameling is een proces dat start met de selectie van donoren om de veiligheid en kwaliteit van bloedproducten te garanderen. In België is bloed doneren vrijwillig, niet vergoed en belangeloos, met voorafgaande selectie van donoren. ### 1.1 Leeftijd en algemene voorwaarden * De eerste donatie moet plaatsvinden tussen 18 en 66 jaar. Na de leeftijd van 66 jaar is doneren mogelijk indien men reeds eerder donor was. * Doneren is strikt vrijwillig. ### 1.2 Selectiecriteria voor donoren De selectie van donoren is gebaseerd op hun gezondheidstoestand en risicofactoren: * **Gezondheidstoestand:** * Zwangerschap. * Gebruik van medicatie. * Diagnose van AIDS, Hepatitis B, Hepatitis C of Syfilis. * Lichaamsgewicht lager dan 50 kilogram. * **Buitenlandse reizen:** * Reizen naar Groot-Brittannië of malarialanden vereisen een uitstelperiode. * **Risicovolle handelingen:** * Handelingen gerelateerd aan een verhoogd risico op besmet bloed, zoals piercings of tatoeages, prostitutie, of bepaalde seksuele contacten, kunnen leiden tot een uitstel van 4 tot 12 maanden. * Druggebruik kan ook leiden tot een uitstelperiode. ### 1.3 Het donorproces Het donorproces omvat de volgende stappen: * **Vragenlijst:** De potentiële donor vult een uitgebreide vragenlijst in over zijn gezondheid en levensstijl. * **Consultatie arts:** Een arts voert een kort consult uit om de gegevens van de vragenlijst te beoordelen en de geschiktheid van de donor te bepalen. * **Afname:** Indien de donor goedgekeurd wordt, vindt de bloedafname plaats. * **Postdonatiekaart:** De donor ontvangt een kaart voor nazorg en melding van eventuele problemen tot één week na de donatie. ### 1.4 Bloeddonorreacties Hoewel zeldzaam, kunnen er reacties optreden na bloeddonatie: * Problemen ter hoogte van de prikplaats, zoals hematomen of zenuwbeschadiging. * Syncope (flauwvallen) met verwondingen tot gevolg. * Convulsies (stuipen) tijdens of direct na de donatie. ## 2. Soorten bloeddonaties Er worden drie soorten vrijwillige donaties onderscheiden: * **Vol bloed:** * Frequentie: maximaal 4 keer per jaar. * Hoeveelheid: minimaal 400 ml, maximaal 500 ml. * Duur: ongeveer 15 minuten. * **Plasma:** * Frequentie: tot 26 keer per jaar, om de 14 dagen. * Duur: ongeveer 45 minuten. * **Bloedplaatjes (trombocyten):** * Frequentie: om de 14 dagen. * Duur: ongeveer 75 minuten. * Hierbij is het gebruik van citraat als antistollingsmiddel noodzakelijk. ## 3. Verwerking en bewaren van bloedproducten Na de bloedinzameling ondergaat het bloed verschillende processen om het veilig te maken voor transfusie. ### 3.1 Bloedgroepbepaling en testen Van elke bloeddonatie worden zes bloedstalen genomen voor diverse testen: * **Antistoffen:** Testen op antistoffen tegen HIV, Hepatitis B en C, en syfilis. * **Hematologische tests:** Zoals opsporing van anemie. * **NAT-test (Nucleic Acid Testing):** Deze test detecteert de genetische bouwstenen van virussen, waardoor de vensterperiode van detectie aanzienlijk wordt verkort. * **Bloedgroepbepaling en rhesusfactorbepaling:** Cruciaal voor transfusiecompatibiliteit. ### 3.2 Veiligheid en vensterperiode Hoewel de kans op besmetting minimaal is, bestaat er een vensterperiode. Dit is de periode tussen de besmetting en het moment waarop de besmetting aantoonbaar is in de testen: * **HIV:** 11 dagen tot 6 maanden. * **Hep C:** 32 dagen. * **Hep B:** Gemiddeld 59 dagen. * De NAT-test verkort deze periodes significant. ### 3.3 Proces van verwerking Het bloed wordt verwerkt door middel van centrifugatie om verschillende componenten te scheiden: * **Erythrocytenconcentraat (packed cells):** * Wordt vaak deconcentraat (verwijderen van witte bloedcellen) door middel van filtering. * Toevoeging van SAGM (saline, adenine, glucose, mannitol) verbetert de houdbaarheid en de conditie van de erytrocyten. Adenine en glucose zorgen voor ATP-behoud en energie, terwijl mannitol hemolyse tegengaat. * **Soms bestraald:** Om resterende leukocyten te beschadigen, ter preventie bij immuungecompromitteerde patiënten. Houdbaarheid wordt dan beperkt tot 28 dagen. * **Soms gewassen:** Om plasma te verwijderen, wat nuttig is bij patiënten met antistoffen tegen plasmaproteïnen of bij herhaaldelijke allergische transfusiereacties. * **Autologe erytrocytenconcentraten:** Bloed van de patiënt zelf kan worden ingevroren met glyceroloplossing bij lage temperaturen ( -80°C of lager) voor later gebruik. Dit is nuttig bij patiënten met meerdere antistoffen tegen bloedgroepantigenen of anti-IgA. In België wordt dit minder vaak toegepast. * **Plasma (vers ingevroren plasma - FFP):** * Wordt na centrifugatie virusgeïnactiveerd met methyleenblauw (wordt nadien verwijderd). * **Houdbaarheid:** Tot 1 jaar bij -30°C of lager. Na ontdooien onmiddellijk gebruiken. * Kan autoloog worden ingezameld. * Plasma kan stollingsfactoren leveren voor hemofiliepatiënten of eiwitoplossingen bij brandwonden of hypovolemische shock. Het bevat ook gammaglobulinen voor diverse toepassingen. * **Bloedplaatjes (trombocyten):** * Bereid uit meerdere bloedgiften door centrifugatie en filtering. * **Houdbaarheid:** Bewaard op kamertemperatuur en in beweging (schudtoestel) voor 5 dagen bij +20°C tot +24°C. * **Eén donor bloedplaatjesconcentraat:** Aangewezen bij patiënten die refractair zijn voor plaatjestransfusies (producten zijn HLA en/of HPA identiek of compatibel). * **Bestraalde bloedplaatjesconcentraat:** Om dezelfde reden als bij erytrocytenconcentraten. * **Niet gemengd met medicatie of andere infusievloeistoffen.** ## 4. Bloedtransfusie: procedures en veiligheid Bloedtransfusie is het toedienen van bloed of bloedderivaten, afkomstig van een donor of de patiënt zelf (autoloog). Hemovigilantie zorgt voor de controleprocedures om de kwaliteit en veiligheid van bloedproducten te waarborgen. ### 4.1 Hemovigilantie Hemovigilantie is een systeem van controleprocedures, georganiseerd conform Europese richtlijnen, om de kwaliteit en veiligheid van bloedproducten en hun toediening te verhogen. Het Belgisch Hemovigilantie Centrum, verbonden aan het Federaal Agentschap voor Geneesmiddelen en Gezondheidsproducten, analyseert incidenten om de veiligheid te verbeteren. De dienst voor het bloed van het Rode Kruis is hierin een bekende speler. ### 4.2 Bloedgroepen en compatibiliteit De compatibiliteit tussen donorbloed en ontvanger is cruciaal om transfusiereacties te voorkomen. * **ABO- en Rhesus-D-systeem:** * **Erytrocyten:** Bloedgroep O is de universele donor, bloedgroep AB is de universele acceptor. Bij het Rh-systeem is D-antigeen het belangrijkste. Een Rh-negatieve persoon die Rh-positief bloed krijgt, kan antistoffen aanmaken. Rh-positieve personen kunnen zowel Rh-positief als Rh-negatief bloed ontvangen, terwijl Rh-negatieve personen enkel Rh-negatief bloed mogen ontvangen. * **Plasma:** Plasma van de ontvanger wordt getest tegen de erytrocyten van de donor (kruisproef). Plasma is niet strikt ABO-Rhesus-D-identiek vereist, maar ABO-compatibiliteit is wenselijk. * **Bloedplaatjes:** Een kruisproef is niet vereist voor bloedplaatjes, maar ABO-compatibiliteit wordt nagestreefd voor een beter transfusieresultaat. Er zijn geen D-antigenen op trombocyten. * **Kruisproef:** * Een verplichte test in elk ziekenhuis om de compatibiliteit tussen ontvangerplasma en donorbloed na te gaan. * Het plasma van de ontvanger wordt in contact gebracht met druppels bloed van de donor. * Doel: Nagaan van ABO-antistoffen en klinisch relevante, onregelmatig voorkomende antistoffen. * Geen agglutinatie (klontering) betekent dat het bloedzakje geschikt is voor toediening. * Een kruisproef is 72 uur geldig. ### 4.3 Voorbereiding en toediening van transfusies De toediening van bloedproducten is een B2-handeling, wat betekent dat een voorschrift van een arts noodzakelijk is en de handeling door een technisch verpleegkundige wordt uitgevoerd. * **Aanvraagformulier:** Bevat identificatie van arts en patiënt, bloedgroep, indicatie, datum/uur van toediening, specificaties en omschrijving van het bloedproduct. * **Vervoer van bloedproducten:** * Erythrocytenconcentraat: tussen +2°C en +6°C. * Bloedplaatjes: op kamertemperatuur en in beweging. * Vers plasma: bevroren tot vlak voor toediening. * **Tijdsinterval voor toediening:** * Erythrocytenconcentraat: zo snel mogelijk, tussentijds bewaren in de koelkast. * Bloedplaatjes: onmiddellijk na ontvangst. * Plasma: zo snel mogelijk na ontdooien; op kamertemperatuur nog 6 uur houdbaar, in de koelkast nog 24 uur. * **Uitvoering van de transfusie:** * Toediening gebeurt intraveneus, bij voorkeur perifeer. * **Controle vóór toediening:** Juistheid van het product, bloedgroep patiënt en product, patiëntidentificatie, vervaldatum, zichtbare afwijkingen. * **Parameters controleren:** Bloeddruk, pols, temperatuur, ademhaling. * **Aseptische techniek** is cruciaal. * Erytrocyten: infuus met NaCl 0,9%. Relatief lage infuussnelheid, eventueel bloedverwarmer bij snelle transfusie. * Perfusieset met standaardfilter gebruiken. * Inloopsnelheid: maximaal 2 à 3 ml/min gedurende de eerste 10 minuten voor observatie op reacties. * **Gemiddelde transfusieduur:** 1 tot 2 uur. * **Geen medicatie of andere infuusvloeistoffen samen laten lopen.** * **FFP (vers plasma):** Ontdooid in een proper recipiënt (max 37°C in water), ijsvrij voor toediening. Eerste 15 minuten langzaam toedienen. Niet opnieuw invriezen. * **Bloedplaatjes:** Eerste 15 minuten langzaam toedienen, daarna zo snel mogelijk. * **Controle tijdens toediening:** Patiënt mag de afdeling niet verlaten. Bij slecht inlopen, controleer de leiding op stolsels en stop de transfusie indien nodig. Het zakje dient te worden teruggebracht naar de bloedbank. ### 4.4 Nazorg en administratie * **Afkoppelen:** Na transfusie, doorspoelen met NaCl 0,9%, nieuwe afsluitdop, leeg zakje met trousse 48 uur bewaren. * **Observatie:** Patiënt observeren gedurende enkele uren na de transfusie. * **Controle therapeutisch effect:** Nagaan van het effect op hematocriet, hemoglobine, of bloedplaatjesaantal. * **Melding van transfusiereacties:** Bij wet verplicht. Elke ongewenste reactie of bijverschijnsel tijdens of na de toediening dient te worden gemeld. ### 4.5 Transfusiereacties Diverse reacties kunnen optreden na een bloedtransfusie: * **Febriele, niet-hemolytische transfusiereactie:** * Oorzaak: Antistoffen tegen leukocytenantigenen, pyrogene stoffen uit leukocyten, of bacteriële contaminatie. * Symptomen: Koorts, koude rillingen (2°C temperatuurstijging of meer). * Preventie: Bestralen van bloedproducten bij risicopatiënten. * **Hemolytische transfusiereacties:** * Oorzaak: Afbraak van rode bloedcellen door irreguliere antistoffen in het plasma van de ontvanger tegen antigenen op donorcellen. Kan acuut (direct) of vertraagd (7-14 dagen) optreden. * Symptomen: Koorts, rillingen, algemene malaise, onrust, rugpijn, dyspnoe, licht gevoel in het hoofd, retrosternale pijn, misselijkheid. Ernstige gevallen kunnen leiden tot hypotensie, shock, acute nierinsufficiëntie en diffuse intravasale stolling (DIS). * **TA-GVHD (Transfusion-Associated Graft-versus-Host Disease):** * Oorzaak: T-lymfocyten van de donor vermenigvuldigen en worden door de ontvanger als lichaamsvreemd herkend. * Symptomen: Koorts, roodheid, huiduitslag, vermagering, braken, pijn in de leverstreek. Kan leiden tot onderdrukking van de beenmerg- en leverfunctie. * Preventie: Bestralen van bloedproducten bij risicopatiënten. * **Allergische reactie:** * Oorzaak: Overdreven reactie op lichaamsvreemde stoffen of allergenen, zoals IgA bij IgA-deficiëntie. * Symptomen: Mild (jeuk, roodheid, urticaria) tot ernstig (anafylaxie door vrijkomen van histamine). * Preventie: Gebruik van gewassen bloedproducten. * **TRALI (Transfusion-Related Acute Lung Injury) syndroom:** * Oorzaak: Ernstige en levensbedreigende complicatie, vooral bij plasma-bevattende bloedproducten, leidend tot acuut longoedeem. * Symptomen: Koorts, hoesten, dyspnoe (ernstige hypoxie), hypotensie, tachycardie, aritmie binnen 6 uur na transfusie. * Aanpak bij cardiaal belaste patiënten: Langzaam transfunderen, concentraten van RBC gebruiken, rechtzittende houding, profylaxe (bv. diuretica). * **Overvulling:** * Kan optreden bij cardiaal belaste patiënten door te snelle toediening, vooral bij concentraten van erytrocyten. * **Infectie:** * De kans op virale of bacteriële besmetting blijft bestaan door de vensterperiode. * **Complicaties bij frequente transfusie:** IJzerstapeling of hyperkaliëmie kunnen optreden bij langdurige of frequente transfusies. ## 5. Bloedgroepen: ABO en Rhesus De bloedgroepen spelen een cruciale rol bij bloedtransfusies en zwangerschappen. ### 5.1 ABO-bloedgroepsysteem * Gebaseerd op de aanwezigheid van antigenen A en B op het celmembraan van de rode bloedcellen (RBC). * Bloedgroep A: A-antigenen op RBC. * Bloedgroep B: B-antigenen op RBC. * Bloedgroep AB: A en B antigenen op RBC. * Bloedgroep O: Geen antigenen op RBC. * Het immuunsysteem maakt antistoffen aan tegen de antigenen die afwezig zijn op de eigen RBC's. Een immuunreactie is het ernstigst wanneer antistoffen reeds aanwezig zijn door eerdere transfusies of zwangerschappen. ### 5.2 Rhesusbloedgroepsysteem * Het belangrijkste antigeen is het D-antigeen. * **Rh+:** Aanwezigheid van het D-antigeen (ongeveer 85% van de bevolking). * **Rh-:** Afwezigheid van het D-antigeen. * **Risico's:** Een Rh-negatief persoon die Rh-positief bloed krijgt, kan antistoffen vormen tegen het D-antigeen. * **Zwangerschap:** Cruciaal voor Rh-negatieve zwangere vrouwen, met name wanneer de foetus Rh-positief is (bijvoorbeeld wanneer de moeder Rh- en de vader Rh+ is). Er kan bloedcontact via de placenta optreden, waarbij de moeder antistoffen aanmaakt tegen het D-antigeen van de foetus. Deze antistoffen kunnen de RBC's van de foetus afbreken (hemolyse), leidend tot handicaps of zelfs foetale sterfte (erythroblastosis foetalis). * **Preventie:** Rh-negatieve vrouwen krijgen preventief anti-rhesusD-immunoglobulinen. Na de bevalling, indien de baby Rh+ is, wordt opnieuw een injectie gegeven om de vorming van antistoffen te minimaliseren voor toekomstige zwangerschappen. ### 5.3 Bloedgroepkaartje Het bloedgroepkaartje bevat de bepaling van de bloedgroep op twee verschillende bloedstalen en op twee verschillende tijdstippen. --- # Bloedgroepen en transfusiecompatibiliteit Dit onderwerp behandelt de verschillende bloedgroepsystemen, hun belang bij bloedtransfusies en de principes van compatibiliteit en kruisproeven. ### 2.1 Bloedgroepsystemen Bloed bestaat uit bloedcellen (erytrocyten, leukocyten, trombocyten) en bloedplasma. De bloedcellen dragen eiwitmoleculen, antigenen, op hun celmembraan. Deze antigenen kunnen een immuunreactie uitlokken, waarbij het lichaam antistoffen aanmaakt. Een immuunreactie kan gevaarlijk zijn, vooral als er al antistoffen aanwezig zijn door eerdere transfusies of zwangerschap. #### 2.1.1 Het ABO-bloedgroepsysteem Het ABO-systeem is gebaseerd op de aanwezigheid van A- en B-antigenen op de erytrocyten (rode bloedcellen): * **Bloedgroep A:** Heeft A-antigenen op de erytrocyten en antistoffen tegen B in het plasma. * **Bloedgroep B:** Heeft B-antigenen op de erytrocyten en antistoffen tegen A in het plasma. * **Bloedgroep AB:** Heeft zowel A- als B-antigenen op de erytrocyten en geen antistoffen tegen A of B in het plasma. * **Bloedgroep O:** Heeft geen A- of B-antigenen op de erytrocyten, maar wel antistoffen tegen A en B in het plasma. Het antigen is een functioneel begrip omdat het een antilichaamreactie uitlokt. **Universele donors en acceptoren (erytrocyten):** * Bloedgroep O wordt beschouwd als de universele donor voor erytrocyten omdat deze geen A- of B-antigenen heeft die een reactie kunnen uitlokken bij de ontvanger. * Bloedgroep AB wordt beschouwd als de universele acceptor voor erytrocyten omdat het geen antistoffen tegen A of B in het plasma heeft. #### 2.1.2 Het Rhesusbloedgroepsysteem Het Rhesus-systeem is belangrijk vanwege de aanwezigheid van het D-antigen. * **Rhesus-positief (Rh+):** Personen met het D-antigen op hun erytrocyten (ongeveer 85% van de bevolking). * **Rhesus-negatief (Rh-):** Personen zonder het D-antigen op hun erytrocyten. Een Rh- persoon die een transfusie krijgt met Rh+ bloed, kan antistoffen tegen het D-antigen gaan aanmaken, omdat het D-antigen als lichaamsvreemd wordt beschouwd. Rh+ personen mogen echter zowel Rh- als Rh+ bloed ontvangen, omdat ze geen antistoffen tegen het D-antigen hebben. **Belang bij zwangerschap:** Het Rhesus-systeem is cruciaal bij zwangere vrouwen. Als een Rh- moeder een Rh+ kind draagt (een kind erft de Rhesusfactor van beide ouders), kan er bloedcontact optreden via de placenta. De moeder kan dan antistoffen tegen het D-antigen aanmaken. Deze antistoffen kunnen de erytrocyten van de foetus aantasten, wat kan leiden tot hemolyse (afbraak van rode bloedcellen) en ernstige gevolgen voor de foetus. Om dit te voorkomen, krijgen Rh- vrouwen preventief injecties met anti-rhesusD-immunoglobulinen. Na de bevalling van een Rh+ kind wordt opnieuw een injectie gegeven om de vorming van antistoffen te minimaliseren voor eventuele volgende zwangerschappen. ### 2.2 Bloedtransfusie en Compatibiliteit Een bloedtransfusie is het toedienen van bloed of bloedderivaten van een donor aan een patiënt, of van de patiënt zelf (autoloog). Hemovigilantie is een systeem van controleprocedures om de kwaliteit en veiligheid van bloedproducten en hun toediening te waarborgen. #### 2.2.1 Bloedgroepbepaling en Kruisproeven Voordat een transfusie plaatsvindt, is een bloedgroepbepaling essentieel. Dit gebeurt doorgaans op twee verschillende bloedstalen en op twee verschillende tijdstippen om de betrouwbaarheid te garanderen. **Compatibiliteit:** * **ABO- en rhesus-D-identieke transfusie:** Donorbloed heeft dezelfde ABO- en rhesus-D-bloedgroep als de ontvanger. * **ABO- en rhesus-D-compatibele transfusie:** Donorerytrocyten mogen geen A- of B-antigenen dragen waartegen de ontvanger antistoffen heeft. Het D-antigeen moet afwezig zijn als de ontvanger D-negatief is. Bij een D-positieve ontvanger kan zowel D-positief als D-negatief donorbloed worden getransfundeerd. **Kruisproef (crossmatch):** Een kruisproef is een laboratoriumtest om de compatibiliteit tussen het bloed van de donor en de ontvanger te controleren. Het plasma van de ontvanger wordt in contact gebracht met druppels bloed van de donor. * **Doel:** Nagaan of er agglutinatie (klontering) optreedt als gevolg van ABO-antistoffen of klinisch relevante, onregelmatig voorkomende antistoffen in het plasma van de ontvanger tegen antigenen op de erytrocyten van de donor. * **Resultaat:** Geen agglutinatie betekent dat het bloedzakje geschikt is voor toediening. * **Geldigheid:** Een kruisproef is doorgaans maximaal 72 uur geldig. **Kruisproef bij bloedproducten:** * **Bloedplaatjes:** Een kruisproef is niet strikt vereist voor bloedplaatjestransfusies, maar ABO-compatibiliteit wordt nagestreefd voor een beter transfusieresultaat. Bloedplaatjes bevatten geen D-antigenen. * **Plasma:** Een kruisproef is niet vereist, maar wel ABO-compatibiliteit, omdat plasma antistoffen tegen bloedgroep-antigenen A en B kan bevatten. #### 2.2.2 Procedure van Bloedtransfusie Een bloedtransfusie is een B2-handeling die een voorschrift van een arts vereist. Er zijn specifieke stappen voor de voorbereiding, uitvoering en nazorg. **Voorbereiding:** 1. **Aanvraagformulier:** Invullen met identificatie van arts en patiënt, bloedgroep en rhesusfactor van de patiënt, indicatie, gewenst tijdstip, specificaties en omschrijving van het bloedproduct, en aantal eenheden. 2. **Vervoer van bloedproducten:** * Erytrocytenconcentraten: Bewaren tussen +2°C en +6°C. * Bloedplaatjes: Bewaren op kamertemperatuur en in beweging (bv. op een schudapparaat). * Vers plasma: Bevroren bewaren tot voor toediening. 3. **Tijdsinterval voor toediening:** * Erytrocytenconcentraten: Zo snel mogelijk toedienen, bewaren in de koelkast indien nodig. * Bloedplaatjes: Onmiddellijk na ontvangst toedienen. * Plasma: Zo snel mogelijk na ontdooien toedienen. Ontdooid plasma is op kamertemperatuur nog 6 uur houdbaar en in de koelkast maximaal 24 uur. **Uitvoering:** * **Toediening:** Liefst perifeer via een veneuze toegang. Gebruik een standaardfilter. * **Infuussnelheid:** Starten met een lage snelheid (maximaal 2 à 3 ml/min gedurende de eerste 10 minuten) om patiëntreacties te observeren. De gemiddelde transfusieduur is 1 tot 2 uur. * **Combinaties:** Geen medicatie of andere infuusvloeistoffen tegelijk met het bloed laten inlopen. Alleen speciaal toegelaten infuuspompen gebruiken. * **Specifieke producten:** * Erytrocyten: Eventueel een bloedverwarmer gebruiken bij snelle transfusie. Infusie met NaCl 0,9%. * FFP (vers ingevroren plasma): Ontdooien in een proper recipiënt (maximaal 37°C in water). Moet ijsvrij zijn voor toediening. Infusie met NaCl 0,9%. Niet opnieuw invriezen. * Bloedplaatjes: Infusie met NaCl 0,9%. Eerste 15 minuten langzaam, daarna zo snel mogelijk. * **Tijdens toediening:** De patiënt mag de afdeling niet verlaten. Bij problemen met het infuus (bv. stolsels) de transfusie stoppen en het bloedzakje terugsturen naar de bloedbank. **Nazorg:** * **Afkoppeling:** Afkoppelen, doorspoelen met NaCl 0,9%, afsluiten met een nieuw dopje. Het lege zakje met de perfusieset 48 uur bewaren. * **Observatie:** De patiënt nog enkele uren na de transfusie observeren. * **Controle therapeutisch effect:** Nagaan van het effect op hematocriet, hemoglobine of bloedplaatjesaantal. #### 2.2.3 Transfusiereacties Ongewenste reacties tijdens of na een transfusie moeten onmiddellijk worden gemeld en behandeld. **Soorten transfusiereacties:** 1. **Febriele, niet-hemolytische transfusiereactie:** * **Oorzaak:** Reactie op leukocytenantigenen of pyrogene stoffen die vrijkomen uit leukocyten, of bacteriële contaminatie. * **Symptomen:** Koorts (stijging van 2°C of meer), koude rillingen, algemene malaise. 2. **Hemolytische transfusiereacties:** * **Oorzaak:** Afbraak van erytrocyten door irreguliere antistoffen in het plasma van de ontvanger tegen antigenen op de donorerytrocyten. Kan acuut (meteen) of vertraagd (na 7-14 dagen) optreden. * **Symptomen:** Koorts, rillingen, malaise, rugpijn, dyspnoe, hypotensie, shock, acute nierinsufficiëntie, diffuse intravasale stolling (DIS). 3. **TA-Graft-versus-host disease (GVHD):** * **Oorzaak:** T-lymfocyten van de donor worden door de ontvanger als lichaamsvreemd herkend en gaan zich vermenigvuldigen. * **Symptomen:** Koorts, huiduitslag, vermagering, braken, pijn, lever- en beenmergfunctieonderdrukking. Preventie gebeurt door bloedproducten te bestralen bij risicopatiënten. 4. **Allergische reactie:** * **Oorzaak:** Overdreven reactie op lichaamsvreemde stoffen of allergenen, met vrijkomen van histamine. Ernstig bij IgA-deficiëntie. * **Symptomen:** Mild (jeuk, roodheid) tot ernstig (anafylaxie). Preventie door gewassen bloedproducten. 5. **Transfusion-related acute lung injury syndroom (TRALI):** * **Oorzaak:** Ernstige, levensbedreigende complicatie, vaak bij plasma bevattende producten, leidend tot acuut longoedeem en longinsufficiëntie. * **Symptomen:** Koorts, hoesten, dyspnoe, hypotensie, tachycardie. 6. **Overvulling:** * **Oorzaak:** Te snelle toediening van bloedproducten, vooral bij patiënten met een verminderde hartfunctie. Kan leiden tot acuut longoedeem. * **Preventie:** Langzaam transfunderen, concentraten van erytrocyten gebruiken, patiënt rechtop zetten, diurese bevorderen. 7. **Infectie:** * **Oorzaak:** Virussen of bacteriën, ondanks screening, vanwege de vensterperiode (tijd tussen besmetting en aantoonbaarheid). * **Gevolgen:** Kans op overdracht van infecties. Bij frequente transfusies kan ijzerstapeling of hyperkaliëmie optreden. **Procedure bij vermoeden van transfusiereactie:** 1. Stop de transfusie onmiddellijk. 2. Houd de IV-lijn open met NaCl 0,9%. 3. Controleer de administratieve gegevens en de identiteit van de patiënt. 4. Informeer de arts. 5. Stuur het bloedproduct, de leiding en een bloedstaal van de patiënt naar het laboratorium. 6. Indien nodig, kan een nieuw bloedcomponent gestart worden na overleg met de arts. 7. Noteer alle bevindingen in het verpleegdossier. > **Tip:** Het is cruciaal om de patiënt nauwkeurig te identificeren en alle gegevens van het bloedproduct te controleren vóór de start van een transfusie. Dit zijn essentiële stappen om transfusiefouten en -reacties te voorkomen. > **Tip:** Houd bij transfusies altijd rekening met de vensterperiode van virale infecties, wat betekent dat een bloedproduct in deze periode nog niet detecteerbaar besmet kan zijn, ondanks negatieve testen. NAT-tests helpen deze periode in te korten. --- # Bloedproducten en hun verwerking Dit deel beschrijft de bewerking en conservering van bloedcomponenten zoals erytrocyten, bloedplaatjes en plasma, en de specifieke toepassingen daarvan. ### 3.1 Bloedcomponenten en hun scheiding Bloed bestaat uit bloedcellen (ongeveer 45%) en bloedplasma (ongeveer 55%). Deze componenten kunnen gescheiden worden door middel van centrifugatie. * **Bloedcellen:** * **Erytrocyten (rode bloedcellen):** Verantwoordelijk voor het transport van zuurstof. Hebben een levensduur van ongeveer 120 dagen. * **Bloedplaatjes (trombocyten):** Spelen een rol bij de bloedstolling. Hebben een levensduur van enkele dagen. * **Witte bloedcellen (leukocyten):** Zijn betrokken bij de afweer en kunnen een reactie veroorzaken bij transfusies (koorts). Leven ongeveer 10 dagen en omvatten soorten zoals neutrofielen, lymfocyten, monocyten, eosinofielen en basofielen. * **Bloedplasma:** Bevat diverse stoffen, waaronder: * **Albumine:** Belangrijk voor de osmotische druk. * **Globulinen:** Waaronder antistoffen. * **Fibrinogeen:** Een stollingseiwit. ### 3.2 Bloedgroepen en compatibiliteit Het bloedgroepsysteem is gebaseerd op antigenen op het celmembraan van erytrocyten, die een immuunreactie kunnen uitlokken met de aanmaak van antistoffen. * **ABO-systeem:** * **Antigenen:** Eiwitmoleculen op de rode bloedcellen. * Bloedgroep A: A-antigenen. * Bloedgroep B: B-antigenen. * Bloedgroep AB: A- en B-antigenen. * Bloedgroep O: Geen antigenen. * **Antistoffen:** Worden aangemaakt in het plasma. Een immuunreactie is het sterkst als antistoffen reeds aanwezig zijn door eerdere transfusies of zwangerschap. * **Universele donor voor erytrocyten:** Bloedgroep O. * **Universele acceptor voor erytrocyten:** Bloedgroep AB. * **Rhesus-systeem:** * Het belangrijkste antigeen is het D-antigeen. * **Rh+ (rhesus-positief):** Personen met het D-antigeen (ongeveer 85%). * **Rh- (rhesus-negatief):** Personen zonder het D-antigeen. * Een Rh- persoon die Rh+ bloed ontvangt, kan antistoffen vormen tegen het D-antigeen. Rh+ personen kunnen zowel Rh- als Rh+ bloed ontvangen. * **Belang bij zwangerschap:** Bij een Rh- moeder en een Rh+ kind kan antistofvorming tegen het D-antigeen leiden tot hemolyse van de rode bloedcellen van de foetus. Dit wordt preventief aangepakt met anti-rhesusD-immunoglobulinen. ### 3.3 Bloedinzameling en donorselectie Bloedinzameling is een vrijwillig, niet-vergoed en belangeloos proces, voornamelijk uitgevoerd door het Rode Kruis. * **Bloeddonatie:** * Eerste donatie tussen 18 en 66 jaar, daarna mogelijk indien reeds donor. * **Selectiecriteria:** Gebaseerd op de gezondheidstoestand van de donor (inclusief medicatiegebruik, infecties zoals HIV, hepatitis B/C, syfilis, zwangerschap), recente buitenlandse reizen naar risicogebieden, en handelingen met een verhoogd risico op besmet bloed (piercings, tatoeages, prostitutie, druggebruik). * Proces omvat een vragenlijst, een consultatie met een arts, en soms een postdonatiekaart voor opvolging. * **Soorten vrijwillige donaties:** * **Vol bloed:** Maximaal 4 keer per jaar, 400-500 ml, duurt ongeveer 15 minuten. * **Plasma:** Maximaal 26 keer per jaar, om de 14 dagen, duurt ongeveer 45 minuten. * **Bloedplaatjes:** Om de 14 dagen, duurt ongeveer 75 minuten. * **Bloedafname en testen:** * Er worden zes bloedstalen genomen voor diverse testen: * Antistoffen tegen HIV, hepatitis B en C. * Hematologische tests (bv. voor anemie). * NAT-test (nucleïnezuur amplificatie test) voor het opsporen van virale genetische materialen. * Antistoffen tegen syfilis. * Bloedgroep- en rhesusfactorbepaling. * Een tube voor industriële verwerking van plasma tot geneesmiddelen. * **Veiligheid en vensterperiode:** * Ondanks uitgebreide testen blijft er een minimale besmettingskans bestaan door de zogenaamde 'vensterperiode' (tijd tussen besmetting en aantoonbaarheid). De vensterperiodes voor HIV, hepatitis C en hepatitis B worden ingekort door de NAT-test. ### 3.4 Verwerking en bewaring van bloedproducten Na inzameling worden bloedproducten verwerkt en bewaard om hun kwaliteit en veiligheid te garanderen. * **Proces na centrifugatie:** * **Erytrocytenconcentraat (packed cells):** Worden vaak gefilterd om resterende witte bloedcellen te verwijderen. SAGM (saline, adenine, glucose, mannitol) wordt toegevoegd om ATP-niveaus en energie te behouden en hemolyse tegen te gaan. Bewaard bij +2 tot +6°C. * **Plasma (vers ingevroren plasma - FFP):** Kan virusinactivatie ondergaan met methyleenblauw (wordt nadien verwijderd). Bewaard tot 1 jaar bij -30°C of lager. Na ontdooien direct gebruiken. * **Bloedplaatjesconcentraat:** Worden gefilterd om residuen van andere bloedcellen te verwijderen. Bewaard op kamertemperatuur en in beweging. * **Specifieke bewerkingen:** * **Bestraling:** Soms toegepast op bloedproducten (vooral erytrocyten en bloedplaatjes) om resterende leukocyten te beschadigen. Dit is cruciaal voor immuungecompromitteerde patiënten. Gevolg is een kortere bewaartijd (maximaal 28 dagen voor erytrocyten). * **Gewassen bloedproducten:** Plasma wordt verwijderd uit erytrocytenconcentraten. Dit is geïndiceerd voor patiënten met antistoffen tegen plasmaproteïnen of met herhaaldelijke allergische transfusiereacties. * **Autologe transfusie:** Bloedproducten (erytrocyten of plasma) worden van de patiënt zelf afgenomen, eventueel ingevroren voor later gebruik. Dit wordt toegepast bij patiënten met multiple antistoffen of een gekende IgA-deficiëntie. * **Bewaring:** * **Erytrocytenconcentraat:** Bewaard bij +2 tot +6°C, tot 42 dagen (of 28 dagen indien bestraald). * **Plasma (FFP):** Kan tot 1 jaar bewaard worden bij -30°C of lager. Na ontdooien nog 6 uur houdbaar op kamertemperatuur, of maximaal 24 uur in de koelkast. * **Bloedplaatjes:** Bewaard op kamertemperatuur in beweging, voor 5 dagen. ### 3.5 Transfusieprocedures en veiligheid Bloedtransfusie is een technische handeling die strikte procedures vereist om de veiligheid van de patiënt te waarborgen. * **Hemovigilantie:** Een systeem van controleprocedures om de kwaliteit en veiligheid van bloedproducten en hun toediening te verzekeren, in lijn met Europese richtlijnen. Het Belgisch Hemovigilantie Centrum analyseert incidenten om de veiligheid te verbeteren. * **Ziekenhuisbloedbank:** Verantwoordelijk voor opslag, bewaring, compatibiliteitstesten en het ter beschikking stellen van bloedproducten. * **Compatibiliteitstest (kruisproef):** * Verplicht voor erytrocytenconcentraat transfusies. * Het plasma van de ontvanger wordt in contact gebracht met de rode bloedcellen van de donor. * **Doel:** Nagaan van ABO-antistoffen en klinisch relevante, onregelmatig voorkomende antistoffen. Geen agglutinatie betekent geschikt bloed. * Is **niet** vereist voor bloedplaatjes (wel ABO-compatibel) en plasma (wel ABO-compatibel). * **Voorbereiding en toediening:** * **Voorschrift:** Een arts moet een voorschrift uitschrijven. * **Aanvraagformulier:** Bevat details over de arts, patiënt, bloedgroep, indicatie, en specificaties van het bloedproduct. * **Vervoer:** Erytrocytenconcentraat op +2 tot +6°C, bloedplaatjes op kamertemperatuur in beweging, vers plasma in bevroren toestand. * **Tijdsinterval:** Erytrocyten zo snel mogelijk, bloedplaatjes onmiddellijk na ontvangst, plasma zo snel mogelijk na ontdooien. * **Veneuze toegang:** Bij voorkeur perifeer. * **Controle vóór toediening:** Juistheid van product, bloedgroep patiënt en product, identificatie patiënt, vervaldatum, zichtbare afwijkingen. * **Parameters controleren:** Bloeddruk, pols, temperatuur, ademhaling. * **Toediening:** Aseptisch, met een standaardfilter. Geen medicatie of andere infuusvloeistoffen samen toedienen, behalve NaCl 0,9% voor erytrocyten, plasma en bloedplaatjes. * **Inloopsnelheid:** Start langzaam (max 2-3 ml/min gedurende de eerste 10-15 minuten) met goede observatie op reacties. Gemiddelde transfusieduur is 1-2 uur. * **Nazorg:** * Afkoppeling en doorspoelen van de lijn. * Lege zakjes en trousse 48 uur bewaren. * Patiënt nog enkele uren observeren. * Controle van therapeutisch effect (bv. hemoglobine, hematocriet, bloedplaatjesaantal). ### 3.6 Transfusiereacties Ongewenste reacties kunnen optreden tijdens of na de toediening van bloedproducten. Melding van deze reacties is wettelijk verplicht. * **Febriele, niet-hemolytische transfusiereactie:** * Veroorzaakt door antistoffen tegen leukocyten of pyrogene stoffen, of bacteriële contaminatie. * Symptomen: Koorts (temperatuurstijging ≥ 2°C) en koude rillingen. * **Hemolytische transfusiereacties:** * Afbraak van rode bloedcellen, uitgelokt door irreguliere antistoffen in het plasma van de ontvanger tegen antigenen van donorcellen. * **Acuut:** Snel optredend met koorts, rillingen, algemene malaise, rugpijn, dyspnoe, hypotensie, shock, nierinsufficiëntie en diffuse intravasale stolling (DIS). * **Vertraagd:** Treedt op na 7-14 dagen, met koorts en rillingen. * **Transfusie-geassocieerde Graft-versus-Host Disease (TA-GVHD):** * T-lymfocyten van de donor vermenigvuldigen zich en worden als lichaamsvreemd herkend. * Kan leiden tot koorts, huiduitslag, vermagering, braken, pijn, onderdrukking van beenmerg- en leverfunctie. * Preventie door bestraling van bloedproducten bij risicopatiënten. * **Allergische reactie:** * Variërend van mild (jeuk, roodheid) tot ernstig (anafylaxie), veroorzaakt door reactie op lichaamsvreemde stoffen of allergenen (bv. IgA bij IgA-deficiëntie). * Behandeling met antihistaminica of corticosteroïden. Gewassen bloedproducten kunnen preventief worden ingezet. * **Transfusion-related acute lung injury syndroom (TRALI):** * Ernstige en levensbedreigende complicatie, meestal geassocieerd met plasma-bevattende producten. * Symptomen: Acuut longoedeem (longinsufficiëntie) met koorts, hoesten, dyspnoe, hypotensie, tachycardie. * Behandeling omvat langzame transfusie, gebruik van erytrocytenconcentraten, rechtop zittende houding en profylaxe. * **Overvulling:** * Kan optreden bij cardiaal belaste patiënten met acuut longoedeem. * Vereist langzame transfusie, gebruik van erytrocytenconcentraten en profylaxe (diuretica). * **Infectie:** * Kans blijft bestaan door de vensterperiode van virussen en bacteriën. * **Andere complicaties:** * **IJzerstapeling en hyperkaliëmie:** Kunnen optreden bij frequente of langdurige transfusies. --- # Transfusieprocedures en reacties Dit omvat de stappen voor de voorbereiding, uitvoering en nazorg van bloedtransfusies, evenals de identificatie en behandeling van diverse transfusiereacties. ## 4. Transfusieprocedures en reacties Bloedtransfusie is het toedienen van bloed of bloedderivaten van een donor aan een patiënt, of van de patiënt zelf (autoloog). Hemovigilantie is een cruciaal systeem van controleprocedures dat is ingesteld om de kwaliteit en veiligheid van bloedcomponenten en hun toediening te waarborgen. Dit is geregeld bij Koninklijke Besluiten ter uitvoering van een Europese Richtlijn. Het Belgisch Hemovigilantie Centrum, onderdeel van het Federaal Agentschap voor Geneesmiddelen en Gezondheidsproducten, speelt hierin een centrale rol. De dienst voor het bloed, zoals het Rode Kruis die aanbiedt, omvat de gehele keten: afname, testen, verwerking, bewaren en ter beschikking stellen van bloedcomponenten. In België is bloeddonatie vrijwillig, niet vergoed en belangeloos, met een strenge selectie van donoren. ### 4.1 Bloedinzameling en donorselectie #### 4.1.1 Donorselectiecriteria Donoren worden geselecteerd op basis van hun gezondheidstoestand (inclusief medicatiegebruik, infectieziekten zoals HIV, Hepatitis B en C, syfilis, en zwangerschap), recente buitenlandse reizen (naar risicogebieden voor malaria of andere ziekten), en risicovolle handelingen zoals piercings, tatoeages, prostitutie, drugsgebruik, of seksueel gedrag met verhoogd risico. Deze criteria kunnen leiden tot tijdelijke of permanente uitsluiting van donatie. Het proces omvat een vragenlijst, een consult met een arts, en soms een postdonatiekaart voor nazorg. #### 4.1.2 Soorten donaties Er zijn drie hoofdsoorten vrijwillige donaties: * **Vol bloed:** Afname van minimaal 400 ml, maximaal 500 ml, maximaal 4 keer per jaar met een rustperiode van minimaal 4 weken. * **Plasma:** Kan tot 26 keer per jaar worden afgenomen, met een interval van 14 dagen. Dit proces duurt ongeveer 45 minuten. * **Bloedplaatjes:** Kan om de 14 dagen worden afgenomen en duurt ongeveer 75 minuten. #### 4.1.3 Bloedonderzoek bij donoren Van elke donatie worden zes bloedstalen genomen voor diverse testen: * Antistoffen tegen HIV, Hepatitis B en C. * Hematologische tests, zoals de opsporing van anemie. * NAT-test (Nucleic Acid Test) om de genetische bouwstenen van virussen te detecteren. * Antistoffen tegen syfilis. * Bloedgroepbepaling en rhesusfactorbepaling. * Een buisje voor industriële verwerking van plasma tot geneesmiddelen. #### 4.1.4 Veiligheid van bloedproducten en vensterperiode Hoewel bloedproducten over het algemeen zeer veilig zijn, bestaat er een minimale besmettingskans. Dit komt door de zogenaamde 'vensterperiode', de tijd tussen een besmetting en het moment waarop de infectie aantoonbaar wordt in het bloed. Voor HIV is deze periode 11 dagen tot 6 maanden, voor Hepatitis C 32 dagen, en voor Hepatitis B gemiddeld 59 dagen. De NAT-test helpt deze periode aanzienlijk in te korten. #### 4.1.5 Reacties bij bloeddonoren Donoren kunnen reacties ervaren, zoals hematomen of zenuwbeschadiging ter hoogte van de prikplaats, syncope met verwondingen, of convulsies tijdens of direct na de donatie. ### 4.2 Bloedcomponenten en hun verwerking Na bloedinzameling worden de componenten gescheiden via centrifugatie. * **Erythrocytenconcentraat (packed cells):** Wordt vaak bereid uit 5 tot 6 bloedgiften. Om de hoeveelheid ATP in de rode bloedcellen te behouden, wordt SAGM toegevoegd (saline, adenine, glucose, mannitol). Soms worden ze gedeleucocyteerd (witte bloedcellen verwijderd) met behulp van een filter. Erythrocytenconcentraten worden bewaard bij temperaturen tussen +2 en +6°C en hebben een maximale houdbaarheid van 42 dagen. Ze kunnen ook bestraald worden om resterende leukocyten te beschadigen, waardoor de bewaartermijn verkort wordt tot 28 dagen; dit gebeurt bij immuungecompromitteerde patiënten. Gewassen erytrocytenconcentraten worden bereid door plasma te verwijderen voor patiënten met antistoffen tegen plasmaproteïnen of met herhaaldelijke allergische transfusiereacties. Autologe erytrocytenconcentraten worden uit het bloed van de patiënt zelf gehaald, met glyceroloplossing toegevoegd en ingevroren bij -80°C of lager. Dit wordt toegepast bij patiënten met meerdere antistoffen tegen bloedgroepantigenen of een bekende anti-IgA-reactie. * **Bloedplaatjesconcentraat:** Kan van één donor komen (voor patiënten die refractair zijn voor plaatjestransfusies, dus al eerder reacties hebben gehad) of bereid worden uit vol bloed. Ze worden gefilterd om resten van andere bloedcellen te verwijderen en met methyleenblauw behandeld om virussen te elimineren, waarna dit laatste wordt verwijderd. Bloedplaatjes worden bewaard op kamertemperatuur en in beweging, en hebben een houdbaarheid van maximaal 5 dagen. Bestraalde bloedplaatjesconcentraten worden gebruikt om dezelfde redenen als bij packed cells. * **Plasma (Fresh Frozen Plasma - FFP):** Wordt vers ingevroren bewaard. Het kan autoloog zijn voor patiënten met multiple antistoffen of een bekende anti-IgA. FFP levert stollingsfactoren voor patiënten met hemofilie, of kan dienen als eiwitoplossing bij brandwonden of hypovolemische shock. Gammaglobulinen voor diverse toepassingen kunnen er ook uit worden gewonnen. Plasma wordt na ontdooien op kamertemperatuur nog 6 uur bewaard, en in de koelkast nog maximaal 24 uur. Het is belangrijk dat plasma ijsvrij is voor toediening. ### 4.3 Transfusieprocedures #### 4.3.1 Kruisproef (compatibiliteitstest) De kruisproef is verplicht voor elk ziekenhuis en wordt uitgevoerd door het laboratorium. Het doel is na te gaan of er ABO-antistoffen in het plasma van de ontvanger aanwezig zijn die reageren met de antigenen op de rode bloedcellen van de donor, en of er klinisch relevante, onregelmatig voorkomende antistoffen zijn. Hierbij wordt plasma van de ontvanger in contact gebracht met druppels bloed van de donor. Geen agglutinatie (samenklontering) betekent dat het bloedzakje geschikt is voor toediening. De kruisproef is maximaal 72 uur geldig. * **Niet vereist bij toediening van bloedplaatjes:** Wel moet er sprake zijn van ABO-compatibiliteit voor een beter transfusieresultaat. Er zijn geen D-antigenen op de oppervlakte van trombocyten. * **Niet vereist bij plasma toediening:** Wel ABO-compatibiliteit, omdat plasma antistoffen tegen bloedgroepantigenen A en B kan bevatten. #### 4.3.2 Soort handeling en voorschrift Bloedtransfusie is een B2-handeling, wat betekent dat het een technisch verpleegkundige verstrekking is waarvoor een voorschrift van een arts noodzakelijk is. #### 4.3.3 Aanvraag en identificatie Bij het aanvragen van een bloedtransfusie zijn de volgende gegevens essentieel: * Identificatie van arts en patiënt. * Bloedgroep en rhesus-D factor van de patiënt. * Indicatie voor de transfusie. * Datum en uur van toediening. * Specificaties van het bloedproduct. * Aantal eenheden. * Datum en uur van de kruisproef. #### 4.3.4 Voorbereiding en vervoer * **Vervoer van bloedproducten:** Erythrocytenconcentraten worden bewaard tussen +2 en +6°C. Bloedplaatjes worden op kamertemperatuur en in beweging vervoerd. Vers plasma moet bevroren blijven tot vlak voor toediening. * **Tijdsinterval voor toediening:** Erythrocytenconcentraten moeten zo snel mogelijk worden toegediend; tijdens het wachten worden ze in de koelkast bewaard. Bloedplaatjes moeten onmiddellijk na ontvangst worden toegediend. Ontdooid plasma is nog 6 uur houdbaar op kamertemperatuur en maximaal 24 uur in de koelkast. #### 4.3.5 Uitvoering van de transfusie * **Toediening:** Moet aseptisch gebeuren. Erythrocyten worden toegediend via een infuus met NaCl 0,9% en een relatief lage infuussnelheid. Een bloedverwarmer kan worden gebruikt bij snelle en volumineuze transfusies. Er wordt een perfusieset met een standaardfilter gebruikt. De trousse (het filter- en toedieningssysteem) wordt na toediening vervangen. Alleen toegelaten infuuspompen mogen worden gebruikt. * De inloopsnelheid wordt aan het begin (eerste 10 minuten) zorgvuldig geobserveerd, maximaal 2 tot 3 ml/min. * De gemiddelde transfusieduur is 1 tot 2 uur. * Geen medicatie of andere infuusvloeistoffen mogen tegelijkertijd met bloedproducten worden toegediend. * **Toediening FFP (vers plasma):** Via infuus met NaCl 0,9%, na ontdooien in een proper recipiënt (in waterbad maximaal 37°C). Moet ijsvrij zijn voor toediening. Gebruik een standaard transfusietrousse. Niet mengen met medicatie of infusies. Niet opnieuw invriezen. De eerste 15 minuten langzaam toedienen. * **Toediening bloedplaatjes:** Via infuus met NaCl 0,9% en een standaard transfusietrousse. De eerste 15 minuten langzaam toedienen, daarna zo snel mogelijk. Nooit mengen met medicatie of infusies. #### 4.3.6 Controle tijdens toediening * De patiënt mag de afdeling niet verlaten tijdens de transfusie. * Transfusies worden bij voorkeur binnen kantooruren uitgevoerd. * Bij slecht inlopen controleer de leiding op stolsels. Stop de transfusie en breng het zakje terug naar de bloedbank. #### 4.3.7 Identificatie en bewaring product * **Controle vóór toediening:** * Juistheid van het product (bloedgroep patiënt en product). * Patiëntidentificatie. * Vervaldatum. * Zichtbare afwijkingen. * **Parameters controleren:** Bloeddruk, pols, temperatuur, ademhalingsfrequentie. ### 4.4 Nazorg na transfusie * **Afkoppeling:** Na de transfusie wordt de lijn afgesloten, doorgespoeld met NaCl 0,9%, een nieuw afsluitdopje geplaatst, en het lege zakje met de trousse gedurende 48 uur bewaard. * **Observatie:** De patiënt wordt nog enkele uren na de transfusie geobserveerd. * **Controle therapeutisch effect:** Evaluatie van het effect op het hematocriet, hemoglobine en het aantal bloedplaatjes. ### 4.5 Transfusiereacties Melding van transfusiereacties is wettelijk verplicht. Bij vermoeden van een reactie moet er snel worden gehandeld: 1. Stop de transfusie. 2. Houd de intraveneuze lijn open met NaCl 0,9%. 3. Controleer de administratieve gegevens. 4. Contacteer de arts. 5. Breng het bloedproduct, de leiding en een bloedstaal van de patiënt naar het laboratorium. 6. Herstart eventueel met een nieuw bloedcomponent. 7. Noteer alle bevindingen in het verpleegdossier. #### 4.5.1 Soorten transfusiereacties * **Febriele, niet-hemolytische transfusiereactie:** Gekenmerkt door een temperatuurstijging van 2°C of meer en/of koude rillingen, zonder andere duidelijke oorzaak. Dit kan worden veroorzaakt door antistoffen tegen leukocytenantigenen, pyrogene stoffen die vrijkomen uit leukocyten tijdens bewaring, of bacteriële contaminatie. * **Hemolytische transfusiereacties:** Afbraak van rode bloedcellen (RBC) uitgelokt door irreguliere antistoffen in het plasma van de ontvanger tegen antigenen op de donor RBC. Dit kan acuut (direct) of vertraagd (na 7 tot 14 dagen) optreden. Symptomen bij aanvang zijn koorts, rillingen, malaise, onrust, rugpijn, dyspnoe, licht gevoel in het hoofd, retrosternale pijn en misselijkheid. Ernstige complicaties kunnen hypotensie, shock, acute nierinsufficiëntie en diffuse intravasale stolling (DIS) omvatten. DIS is een ernstige complicatie waarbij fibrinogeen wordt omgezet tot fibrine, wat leidt tot microtrombi, verbruik van stollingsfactoren en bloedingsneiging. * **TA-Graft-versus-host disease (GVHD):** Een reactie waarbij T-lymfocyten van de donor worden herkend als lichaamsvreemd door het immuunsysteem van de ontvanger en zich gaan vermenigvuldigen. Dit kan leiden tot koorts, huiduitslag, vermagering, braken, pijn in de leverstreek, onderdrukking van beenmerg- en leverfunctie. Preventie gebeurt door bloedproducten te bestralen bij risicopatiënten. * **Allergische reactie:** Een immuunreactie op lichaamsvreemde stoffen of allergenen. * Mild: Jeuk, roodheid, urticaria. Behandeling met antihistaminica of corticosteroïden, transfusie kan eventueel doorgaan. * Ernstig (anafylaxie): Een overdreven reactie door vrijkomen van histamine. Patiënten met een IgA-deficiëntie en antistoffen tegen IgA kunnen heftig reageren op kleine hoeveelheden IgA in donorbloed. Preventie kan door het gebruik van gewassen bloedproducten. * **Transfusion-related acute lung injury syndroom (TRALI):** Een ernstige en levensbedreigende complicatie van plasma-bevattende bloedproducten, resulterend in een acuut ARDS-beeld (longinsufficiëntie). Symptomen treden op binnen 6 uur na transfusie: koorts, hoesten, dyspnoe, ernstige hypoxie, hypotensie, tachycardie en aritmie. Bij cardiaal belaste patiënten met acuut longoedeem is het belangrijk om langzaam te transfunderen, concentraat van RBC te gebruiken, de patiënt rechtop te zetten en profylaxe toe te passen (bv. door diuretica). * **Overvulling:** Vooral bij cardiaal belaste patiënten kan er een acuut longoedeem ontstaan. * **Infectie:** Hoewel de kans minimaal is, blijft er een kans op infectie met virussen en bacteriën bestaan vanwege de vensterperiode. * **Andere complicaties:** Bij frequente of langdurige transfusies kunnen ijzerstapeling of hyperkaliëmie optreden. --- > **Tip:** Bij de interpretatie van bloedgroepen, onthoud dat het ABO-systeem en het rhesus-systeem de belangrijkste zijn. Het ABO-systeem is gebaseerd op de aanwezigheid van A- en B-antigenen op de rode bloedcellen en de bijbehorende antistoffen in het plasma. Het rhesus-systeem focust op het D-antigeen. Antistoffen worden aangemaakt wanneer het lichaam wordt blootgesteld aan een 'vreemd' antigen. > **Voorbeeld:** Een persoon met bloedgroep A heeft A-antigenen op de rode bloedcellen en anti-B antistoffen in het plasma. Een persoon met bloedgroep O heeft geen A- of B-antigenen en anti-A en anti-B antistoffen. Dit verklaart waarom bloedgroep O een universele donor is voor erytrocyten (geen antigenen om een reactie uit te lokken) en AB een universele acceptor (geen antistoffen om donor erytrocyten af te breken). > **Belangrijk:** Bij de rhesusfactor is het cruciaal dat een rhesus-negatieve persoon geen rhesus-positief bloed ontvangt, omdat dit kan leiden tot de aanmaak van anti-D antistoffen, met potentieel ernstige gevolgen bij volgende transfusies of zwangerschappen. > **Tip:** Tijdens de uitvoering van een transfusie is constante observatie van de patiënt essentieel, vooral in de eerste 15 minuten. Vroege herkenning van transfusiereacties kan het verschil maken in de prognose. > **Voorbeeld:** Een patiënt die plots koorts en koude rillingen ontwikkelt tijdens een bloedtransfusie, zonder andere duidelijke oorzaak, dient onmiddellijk te worden geëvalueerd op een mogelijke febriele, niet-hemolytische transfusiereactie. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Erytrocyten | Rode bloedcellen die verantwoordelijk zijn voor het transport van zuurstof door het lichaam. Ze bevatten hemoglobine en hebben een levensduur van ongeveer 120 dagen. | | Hematocriet | Het percentage van het bloedvolume dat ingenomen wordt door rode bloedcellen. Dit kan worden uitgedrukt per liter bloed. | | Hemoglobine | Een eiwit in rode bloedcellen dat zuurstof bindt en transporteert van de longen naar de weefsels en kooldioxide van de weefsels terug naar de longen. | | Albumine | Een belangrijk eiwit in bloedplasma dat bijdraagt aan de osmotische druk van het bloed, wat helpt om vocht in de bloedbaan te houden. | | Globuline | Eiwitten in bloedplasma die diverse functies hebben, waaronder de productie van antistoffen voor het immuunsysteem. | | Fibrinogeen | Een stollingseiwit in bloedplasma dat essentieel is voor de bloedstolling. Het wordt omgezet in fibrine tijdens het stollingsproces. | | Bloedplaatjes | Kleine bloedcellen die een cruciale rol spelen bij de bloedstolling. Ze hebben een korte levensduur van enkele dagen. | | Antigeen | Een stof, meestal een eiwit, die een immuunreactie uitlokt in het lichaam, zoals de aanmaak van antistoffen. Dit kan afkomstig zijn van bacteriën, virussen of andere vreemde deeltjes. | | Antistof | Een eiwit dat door het immuunsysteem wordt geproduceerd als reactie op een antigeen. Antistoffen neutraliseren of markeren ziekteverwekkers voor vernietiging. | | Bloedgroep | Een classificatie van bloed gebaseerd op de aanwezigheid van specifieke antigenen (A, B, AB) en antistoffen (anti-A, anti-B) op de rode bloedcellen. | | Rhesusfactor | Een belangrijk bloedgroepsysteem dat wordt bepaald door de aanwezigheid van het D-antigeen op rode bloedcellen. Personen zijn Rhesus-positief (Rh+) als ze het D-antigeen hebben, en Rhesus-negatief (Rh-) als ze het niet hebben. | | Hemovigilantie | Een systeem van kwaliteitscontroleprocedures en regelgeving gericht op het waarborgen van de veiligheid en kwaliteit van bloed en bloedcomponenten, vanaf de donatie tot aan de toediening aan de patiënt. | | Centrifugatie | Een techniek die gebruikt wordt om bloedcomponenten te scheiden op basis van hun dichtheid. Door bloed met hoge snelheid te laten draaien, worden de zwaardere elementen, zoals rode bloedcellen, naar de bodem gedrukt. | | Virusinactivatie | Een proces dat wordt toegepast op bloedproducten om virussen te neutraliseren of te doden, waardoor het risico op transmissie van virale infecties wordt geminimaliseerd. | | Erythrocytenconcentraat | Een bloedproduct dat voornamelijk rode bloedcellen bevat, met een minimale hoeveelheid plasma en witte bloedcellen. Dit wordt gebruikt om bloedarmoede te behandelen. | | Bloedplaatjesconcentraat | Een bloedproduct dat voornamelijk bloedplaatjes bevat. Dit wordt toegediend aan patiënten met een laag aantal bloedplaatjes of stoornissen in de bloedplaatjesfunctie. | | Vers ingevroren plasma (FFP) | Plasma dat direct na afname is ingevroren om de stabiliteit van de stollingsfactoren te behouden. Het wordt gebruikt bij patiënten met stollingsstoornissen of ernstig bloedverlies. | | Kruisproef (Compatibiliteitstest) | Een laboratoriumtest die de compatibiliteit tussen het bloed van de donor en de ontvanger controleert door te zoeken naar antistoffen in het plasma van de ontvanger die reageren met de antigenen op de rode bloedcellen van de donor. | | Febriele, niet-hemolytische transfusiereactie | Een veelvoorkomende reactie op bloedtransfusie gekenmerkt door koorts en rillingen, meestal veroorzaakt door antistoffen tegen witte bloedcellen of pyrogene stoffen. | | Hemolytische transfusiereactie | Een ernstige reactie waarbij de rode bloedcellen van de donor worden afgebroken door antistoffen in het plasma van de ontvanger, wat kan leiden tot symptomen zoals koorts, rillingen, rugpijn en mogelijk nierfalen. | | TA-Graft-versus-host disease (GVHD) | Een zeldzame maar ernstige complicatie waarbij de T-lymfocyten in het gedoneerde bloed het immuunsysteem van de ontvanger aanvallen. Dit komt vaker voor bij immuungecompromitteerde patiënten. | | Allergische reactie | Een reactie op bloedtransfusie variërend van milde symptomen zoals jeuk en huiduitslag tot ernstige anafylaxie, meestal veroorzaakt door IgA-antistoffen bij IgA-deficiënte patiënten. | | Transfusion-related acute lung injury syndroom (TRALI) | Een ernstige en levensbedreigende complicatie die gekenmerkt wordt door acuut longoedeem en respiratoire insufficiëntie, meestal veroorzaakt door antistoffen in het plasma van de donor die reageren met de witte bloedcellen van de ontvanger. | | Overvulling | Een complicatie van bloedtransfusie die optreedt bij patiënten met een verminderde hartfunctie, waarbij de snelle infusie van grote volumes bloed kan leiden tot acuut longoedeem en hartfalen. | | IJzerstapeling (Hemochromatose) | Een aandoening die kan optreden bij patiënten die herhaaldelijk bloedtransfusies ontvangen, waarbij overtollig ijzer zich ophoopt in organen zoals de lever en het hart, wat schade kan veroorzaken. |

# Inleiding tot hematologie en normale bloedaanmaak Hematologie is de studie van bloedziekten en de normale bloedaanmaak in het beenmerg, waarbij de evolutie van stamcellen tot rijpe bloedcellen centraal staat [7](#page=7). ### 1.1 Hematologie: studie van bloedziekten Hematologie richt zich op de studie van bloedziekten [7](#page=7). ### 1.2 Normale bloedaanmaak in het beenmerg #### 1.2.1 De stamcel en progenitorcel Bloedcellen ontwikkelen zich uit stamcellen in het beenmerg. De meest immature stamcellen zijn in staat tot zelfvernieuwing en zijn pluripotent, wat betekent dat alle bloedcelvormen hieruit kunnen ontstaan. Deze stamcellen kenmerken zich door de aanwezigheid van het membraanantigeen CD34 met beperkte expressie van andere antigenen [7](#page=7). Stamcellen vormen voorlopercellen (progenitor cells), die niet meer in staat zijn tot zelfvernieuwing en waaruit slechts één specifieke cellijn kan ontstaan. Deze 'committed progenitor cells' kunnen tijdelijk bloedcellen genereren, maar kunnen niet meer doortransplanteerd worden om opnieuw bloedcellen aan te maken [7](#page=7). #### 1.2.2 De bloedcelvormende lijnen De volgende bloedcelvormende lijnen ontstaan uit de progenitorcellen: * De rode of erytroïde lijn [7](#page=7). * De granulocytaire, monocytaire lijn [7](#page=7). * De megakaryocytaire-trombocytaire lijn [7](#page=7). * De lymfocytaire lijn, die verder opsplitst in een T-NK cel lijn (met T-cellen die in de thymus ontwikkelen) en een B-cel lijn (met immuunglobuline-productie en immuunglobulinen op het membraan). Een deel van de B-cel lijn rijpt door tot plasmacellen [7](#page=7). De granulocytaire lijn bestaat uit drie sublijnen: de neutrofiele, eosinofiele en basofiele lijn, benoemd naar de kleurkenmerken van de korrels in het cytoplasma [7](#page=7). #### 1.2.3 Differentiatie en rijping van bloedcellen De evolutie van stamcel naar rijpe bloedcel verloopt via een aantal tussenstadia die ontstaan door celdelingen met differentiatie en uitrijping. Celdelingen gaan door totdat de cel begint met haar specialisatie, bijvoorbeeld rode cellen die hemoglobine produceren. Uit één rode voorlopercel kunnen bijvoorbeeld 32 rode bloedcellen ontstaan [7](#page=7). De verschillende differentiatie- en uitrijpingsstadia hebben specifieke kenmerken en kunnen morfologisch, immunofenotypisch en moleculair onderscheiden worden. Alleen de rijpe cellen komen onder normale omstandigheden in het bloed. De voorafgaande rijpingsstadia kunnen in het beenmerg bestudeerd worden, waar zij compartimenten vormen waar de ontwikkelende bloedcel doorheen evolueert [7](#page=7) [8](#page=8). #### 1.2.4 Kenmerken van voorlopercellen In de vroegste stadia zijn voorlopercellen onderling niet te onderscheiden: ze hebben open chromatine en nauwelijks cytoplasma. Ze worden onderscheiden op basis van hun potentieel om in vitro, onder stimulatie met groeifactoren, kolonies van specifieke bloedcellen aan te maken (colony-forming units, CFU). Men spreekt van [8](#page=8): * CFU-E (rode bloedcellen) [8](#page=8). * CFU-GM (granulocyten en monocyten) [8](#page=8). * CFU-G (granulocyten) [8](#page=8). * CFU-Meg (megakaryocyten) [8](#page=8). #### 1.2.5 Morfologische veranderingen tijdens rijping Tijdens de evolutie van stamcel naar rijpe bloedcel nemen de grootte en differentiatie van het cytoplasma toe. Bij rode bloedcellen is er meer hemoglobineproductie, en bij witte bloedcellen ontstaan fagocytaire lysosomen die als granules zichtbaar zijn. Tegelijkertijd treedt er condensatie op van het kernchromatine, omdat minder van het genetisch materiaal overgeschreven wordt door de specialisatie van de cel. Dit proces is bij rode bloedcellen zo extreem dat de kern pyknotisch wordt en vervolgens wordt uitgestoten. Deze toenemende differentiatie van het cytoplasma en involutie van de kern is lichtmicroscopisch zichtbaar en vormt de basis voor het tellen van voorlopercellen in het beenmerg (het myelogram) [9](#page=9). ### 1.3 Beenmergpunctie en biopsie #### 1.3.1 Procedure Een beenmergaspiraat wordt uitgevoerd na lokale verdoving, meestal ter hoogte van het sternum (borstbeen) of de crista iliaca (bekkenkam). Een beenmergbiopsie (botbiopt) kan alleen ter hoogte van de crista iliaca worden verricht. Een botbiopt is met name nuttig bij een 'dry tap' (geen vloeibaar merg verkregen) in het sternum, om de mate van fibrose te beoordelen, en wanneer de architectuur van het merg belangrijk is, bijvoorbeeld bij indolente lymfomen [10](#page=10). Beide procedures gebeuren onder lokale verdoving. Het aspireren zelf veroorzaakt een kortdurend vacuüm in het bot, wat wisselend als onaangenaam tot pijnlijk wordt ervaren. Bij een botbiopt komt hier nog het ongemak van het botgeleidingsgevoel van de manipulatie bij, vergelijkbaar met een tandextractie. Bij een sternumpunctie wordt na verdoving in het manubrium sterni geprikt. Bij een cristapunctie is dit in de spina iliaca posterior superior [10](#page=10). #### 1.3.2 Verkregen materiaal en risico's Bij een klassieke punctie met botbiopt wordt vloeibaar beenmerg geaspireerd voor uitstrijkjes (cytologisch onderzoek), flowcytometrie, cytogenetica en eventueel moleculaire diagnostiek. Een botbiopt is een echte biopsie onder lokale verdoving, maar brengt een nabloedingsrisico met zich mee. Daarom dienen antistolling en antiplaatjesaggregatiemedicatie tijdig te worden onderbroken [10](#page=10). * * * # Anemie en cytopenie Anemie en cytopenie zijn hematologische aandoeningen die worden gekenmerkt door een tekort aan rode bloedcellen (anemie) of andere bloedcellen (cytopenie), met diverse oorzaken en klinische manifestaties. ## 2\. Anemie Anemie wordt gedefinieerd als een daling van de rode bloedcelmassa, wat klinisch wordt vastgesteld bij een hemoglobinegehalte onder 13 g/dl bij mannen en onder 11.5 g/dl bij vrouwen. De evaluatie van rode bloedcellen omvat het aantal rode bloedcellen, hemoglobinegehalte en hematocriet. Hieruit worden de indices MCV (Mean Cellular Volume), MCH (Mean Corpuscular Hemoglobin) en MCHC (Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration) berekend. Een verlaagd MCHC wordt hypochromie genoemd, een verhoogd MCHC hyperchromie [16](#page=16). ### 2.1 Symptomatologie Anemie presenteert zich met symptomen zoals moeheid, kortademigheid bij inspanning, zwaktegevoel en duizeligheid bij het opstaan. Uitgesproken anemie kan leiden tot hoofdpijn, oorsuizen, hartkloppingen, angor of claudicatio. Ziektetekens omvatten bleekheid van slijmvliezen en tachycardie. Bijkomende tekens kunnen wijzen op de onderliggende oorzaak, zoals koilonycha (lepeltjesnagels) bij ijzergebreksanemie of icterus bij hemolyse [17](#page=17). ### 2.2 Indeling in differentiaal diagnose Anemie wordt ingedeeld op basis van pathogenese en celvolume (MCV), en het aantal reticulocyten, dat de beenmergactiviteit weerspiegelt [17](#page=17). #### 2.2.1 De pathogenetische indeling Pathofysiologisch kan anemie ontstaan door: * **Tekort aan aanmaak**: Problemen in stamcellen, tekort aan essentiële factoren (ijzer, vitamine B12, erytropoëtine) [17](#page=17). * **Bloedverlies**: Acuut of chronisch bloedverlies [17](#page=17). * **Bloedafbraak (hemolyse)**: Afbraak van rode bloedcellen binnen of buiten de bloedbaan [17](#page=17). #### 2.2.2 De indeling op morfologie Deze indeling is gebaseerd op het celvolume (MCV): * **Microcytaire anemie**: Ontstaat door een probleem in de aanmaak van het cytoplasma van erytroblasten, resulterend in kleinere rode bloedcellen. Oorzaken zijn ijzergebrek, hemoglobinopathieën, sideroblastenanemie en anemie van chronische ziekte [18](#page=18). * **Normocytaire anemie**: Kan ontstaan door acuut bloedverlies, hemolyse, of onvoldoende aanmaak (tekort aan erytropoëtine, endocriene afwijkingen, anemie van chronische ziekten). Merginfiltratie of fibrose kan ook leiden tot normocytaire anemie [18](#page=18). * **Macrocytaire anemie**: Ontstaat door een vertraagde rijping van de kern ten opzichte van het cytoplasma, wat leidt tot grotere rode bloedcellen. Oorzaken zijn vitaminetekorten (B12, foliumzuur), alcoholisme, behandeling met cytostatica, merginfiltratie, fibrose en myelodysplasie. Artefacten door aggregatie van rode bloedcellen kunnen ook een macrocytose veroorzaken [18](#page=18) [19](#page=19). ### 2.3 Microcytaire anemieën #### 2.3.1 Ferriprieve anemie (ijzergebreksanemie) * **Definitie**: Afwezigheid van ijzerreserves [19](#page=19). * **Fysiologie**: IJzer is cruciaal voor erytropoëse. De meeste ijzerreserves bevinden zich in de rode bloedcelmassa, gevolgd door lever en reticulo-endotheliaal systeem. IJzer wordt opgenomen via enterocyten en getransporteerd door transferrine. Hepcidine reguleert de ijzeropname. Bij ijzertekort is hepcidine onderdrukt [19](#page=19) [21](#page=21). * **Oorzaken**: Bloedverlies (gastro-intestinaal, urinair, gynaecologisch), verhoogde behoefte (groei, zwangerschap), verminderde absorptie, onvoldoende inname [22](#page=22). * **Klinische kenmerken**: Tekenen van anemie, koilonycha, atrofie van tongpapillen, gladde tong, ragaden, angulaire stomatitis, broos haar. Het Plummer-Vinson syndroom kan optreden bij ernstige tongatrofie [22](#page=22). * **Diagnosestelling**: Microcytaire hypochrome anemie (MCV 65-80 fL), ontkleuring van rode bloedcellen, soms schietschijfvormen. IJzerstatus: gedaald serumijzer, normale tot gestegen TIBC, gedaalde TSAT en ferritine. Ferritine is de belangrijkste indicator [23](#page=23). * **Therapie**: Perorale ijzersuppletie (streefdoel 50-80 mg geresorbeerd ijzer/dag). Bij intolerantie of falen kan parenterale ijzertherapie worden toegepast (intramusculair of intraveneus) (#page=23, 24). Hemoglobine stijgt doorgaans met 1 g/dL per week [23](#page=23) [24](#page=24). #### 2.3.2 Microcytaire anemie zonder ijzergebrek * **Sideroblastenanemie**: IJzer wordt opgeslagen rond de kern in mitochondriaal ferritine en kan niet in hemoglobine worden ingebouwd. IJzerstatus is normaal tot verhoogd, TIBC normaal, ferritine verhoogd. Kan aangeboren zijn, maar meestal verworven door loodintoxicatie, ethylisme, medicatie of beginnende myelodysplasie [25](#page=25). * **Hemoglobinopathieën**: Afwijkingen in hemoglobinesamenstelling, leidend tot microcytaire anemie (MCV vaak 55-65 fL) [25](#page=25). * **Thalassemieën**: Defecten in de tetramerensamenstelling van hemoglobine. * **Onderscheid**: Thalassemia minor (heterozygoot, matig anemisch), thalassemia intermedia (transfusienood, beperkte kliniek), thalassemia major (homozygoot, ernstige transfusienood, botmisvormingen) (#page=26, 27) [26](#page=26) [27](#page=27). * **Kliniek**: Botmisvormingen, beenulcera, ijzeroverstapeling, cholelithiasis [26](#page=26). * **Diagnose**: Hemoglobine-elektroforese; verdenking bij zeer laag MCV in een geografische context (Mediterrane regio, Midden-Oosten, Verre Oosten) [27](#page=27). * **Behandeling**: Supportieve zorg met transfusies, ijzerchelatie, eventueel stamceltransplantatie bij ernstige vormen [28](#page=28). * **Klassieke hemoglobinopathieën (puntmutaties)**: Afwijkingen in de eiwitketensamenstelling. * **Sikkelcelanemie**: Puntmutatie in de bètaketen (valine voor glutamine). Leidt tot kristallisatie van hemoglobine bij hypoxie, waardoor rode bloedcellen de sikkelvorm aannemen, wat microtrombotisering veroorzaakt [27](#page=27). * **Kliniek**: Variabel, van asymptomatisch tot recurrente hemolytische crisissen uitgelokt door infectie of hypoxie. Symptomen zijn icterus, pijn, infarcten (bot, milt, nier), trombose [27](#page=27). * **Diagnose**: Hemoglobine-elektroforese. Een laboratoriumtest met natriumbisulfiet kan sikkeling onder microscoop aantonen [28](#page=28). * **Behandeling**: Aanpakken en voorkomen van crisissen (hydratatie, zuurstof, pijnstilling, antibiotica). Behandeling met hydroxyurea kan hemoglobine F verhogen. Crizanlizumab is een nieuwe behandeloptie [28](#page=28). ### 2.4 Normocytaire anemie Veroorzaakt door acute bloeding, tekort aan erytropoëtine (nierinsufficiëntie, leverfalen, endocriene afwijkingen), verhoogde afbraak (hemolytische anemie), anemie bij chronische ziekten of merginfiltratie/fibrose [29](#page=29). #### 2.4.1 Kliniek en aanpak * **Acute bloeding**: Hemodynamische stabilisatie, stoppen van bloeding, eventueel transfusie bij Hb < 7 g/dL [29](#page=29). * **Aanmaaktekort (erytropoëtine)**: Behandeling met erytropoëtine bij nierinsufficiëntie en chemotherapie [29](#page=29). * **Overmatige afbraak (hemolyse)**: Afbraak van rode bloedcellen intra- of extravasculair [29](#page=29). * **Kliniek**: Snel optredende anemische klachten, icterus, verkleuring van urine, lendenpijn of buikpijn, eventueel splenomegalie (#page=29, 30) [29](#page=29) [30](#page=30). * **Diagnose**: Normocytaire anemie, verhoogd indirect bilirubine, verlaagd haptoglobine, verhoogd LDH, reticulocytose, erythroïde hyperplasie beenmerg. Specifiek voor intravasculaire hemolyse zijn hemoglobinemie en hemoglobinurie [30](#page=30). * **Indeling**: Aangeboren of verworven, immuun of niet-immuun (Coombstest) [30](#page=30). * **Aangeboren**: Vormafwijkingen (sferocytose), hemoglobinopathieën, enzymdefecten (G6PD-deficiëntie, pyruvaatkinase-defect) [30](#page=30). * **Verworven**: Toxisch-infectieus, mechanisch, paroxismale nachtelijke hemoglobinurie (PNH), immuun, stollingscatastrofes (MAHA, HUS, HELLP, TTP) [31](#page=31). * **Sferocytose**: Erfelijk tekort aan spectrine. Kliniek: wisselende hemolytische anemie, splenomegalie, galstenen. Diagnose: sferocyten, verminderde osmotische resistentie. Behandeling: foliumzuursuppletie, splenectomie [31](#page=31). * **Paroxismale nachtelijke hemoglobinurie (PNH)**: Defect in PIGA-gen, leidend tot deficiëntie van CD55 en CD59 op rode bloedcellen. Kliniek: nachtelijke hemoglobinurie, hemolytische crisissen, verhoogd risico op veneuze trombose (#page=32, 33). Diagnose: Flowcytometrie (FLAER test). Behandeling: transfusies, tromboseprofylaxie, eculizumab, stamceltransplantatie [32](#page=32) [33](#page=33). * **Immune hemolytische anemie**: Door auto-antistoffen (warm of koud) of allo-antistoffen (na transfusie/zwangerschap). Kliniek: variabel, acuut of chronisch, icterus, hemoglobinurie. Behandeling: oorzakelijk, immunosuppressie (corticosteroïden), splenectomie, Rituximab (#page=33, 34, 35) [33](#page=33) [34](#page=34) [35](#page=35). * **Neonatale bloedgroepincompatibiliteit**: Vooral Rhesus-incompatibiliteit kan leiden tot hemolyse bij de foetus/neonaat [35](#page=35). ### 2.5 Macrocytaire anemie Differentiaaldiagnose omvat vitamine B12-tekort, foliumzuurtekort, ethylisme, myelodysplasie en merginfiltratie/fibrose [36](#page=36). #### 2.5.1 Vitamine B12 tekort * **Fysiologie**: Vitamine B12 is essentieel voor nucleosynthese en wordt opgenomen via het ileum in complex met intrinsic factor. Leverreserve is groot (2-3 jaar) [36](#page=36). * **Oorzaken**: Dieet (veganisten), deficiëntie van transcobalamine, tekort aan intrinsic factor (auto-antistoffen), gastrectomie, ileumresectie, bacteriële overgroei. Pernicieuze anemie is een auto-immune vorm [36](#page=36) [37](#page=37). * **Kliniek**: Progressieve macrocytaire anemie, trofische stoornissen (glossitis), neurologische klachten (paresthesieën, ataxie, dementie) [37](#page=37). * **Diagnose**: Macrocytaire anemie (MCV tot 120 fL), soms pancytopenie. Gedaald vitamine B12, verhoogd bilirubine/LDH. Antilichamen tegen pariëtaalcellen of intrinsic factor kunnen worden aangetoond. Shillingtest voor absorptieprobleem (#page=37, 38) [37](#page=37) [38](#page=38). * **Therapie**: Levenslange intramusculaire substitutie met vitamine B12 [38](#page=38). #### 2.5.2 Foliumzuurtekort * **Fysiologie**: Thermolabiel vitamine, essentieel voor nucleosynthese. Lichaamsreserve is beperkter (ongeveer een maand) [38](#page=38). * **Oorzaken**: Nutritionele deficiëntie, ethylisme, gastro-intestinale malabsorptie, antifolaat medicatie, verhoogde behoefte (zwangerschap) [38](#page=38). * **Kliniek**: Traag instellende macrocytaire anemie, **zonder neuropathie** en zelden met pancytopenie [38](#page=38). * **Diagnose**: Gedaald foliumzuur (intracellulair is een betere marker) [38](#page=38). * **Therapie**: Substitutie met foliumzuur (4-5 mg/dag) [38](#page=38). #### 2.5.3 Macrocytaire anemieën met een normaal foliumzuur en vitamine B12 Oorzaken zijn ethylisme, leverziekten, chemotherapie, stamceldefecten (myelodysplastisch syndroom) of een valse macrocytose door koude agglutinines [39](#page=39). ## 3\. Cytopenie Cytopenie is een tekort aan één of meerdere bloedlijnen (leukopenie, anemie, trombopenie), geïsoleerd of gecombineerd. Pathofysiologie kan berusten op verhoogde afbraak, verminderde aanmaak of verdringing van beenmerg [40](#page=40). ### 3.1 Definities en fysiologie * **Cytopenie door verhoogde afbraak**: Kan extramedullair (bv. hypersplenisme) of intramedullair zijn [40](#page=40). * **Cytopenie door verminderde aanmaak**: Gevolg van afwezigheid of sterke daling van stamcellen. * **Aplasie**: Absoluut tekort van perifere bloedcellen en voorlopers. Pluripotentiële stamcelstoornis leidt tot pancytopenie; stoornis in secundaire stamcellen leidt tot erytropenie, granulopenie of trombopenie. Meestal verworven, zelden aangeboren [40](#page=40). * **Myelodysplasie (MDS)**: Uitrijpingsstoornis voorbij het stamcelniveau, met verlies of mutatie in differentiatie-genen of verhoogde apoptose. Kenmerkt zich door tekort in één of meerdere cellijnen met uitrijpingsafwijkingen in het merg, dat niet noodzakelijk celarm is. Vaak premaligniteit die kan transformeren naar acute leukemie [41](#page=41). * **Invasie van beenmerg**: Door tumorcellen of fibrose kan leiden tot cytopenie met typisch een leuko-erytroblastair bloedbeeld [41](#page=41). * **Hypersplenisme**: Syndroom gekenmerkt door splenomegalie, perifere (pan)cytopenie, celrijk beenmerg en verbetering na splenectomie [41](#page=41). #### 3.1.1 Pancytopenie door verhoogde afbraak Meest frequent in kader van hypersplenisme. Oorzaken van splenomegalie zijn multipel: infecties, inflammatoire aandoeningen, metabole oorzaken, portale hypertensie, bloedziekten, miltcysten/metastasen (#page=41, 42) [41](#page=41) [42](#page=42). #### 3.1.2 Pancytopenie door verminderde aanmaak Primair denkt men aan toxische reversibele factoren. Differentiaaldiagnose tussen aplasie en myelodysplasie [42](#page=42). ### 3.2 Verworven aplasie Gekenmerkt door: * Normochrome normocytaire of macrocytaire anemie met onvoldoende reticulocyten [42](#page=42). * Neutropenie (< 1500/µl), ernstig (< 500/µl), zeer ernstig (< 200/µl) [42](#page=42). * Trombocytopenie (< 100.000/µl), ernstig (< 20.000/µl) [42](#page=42). * Afwezigheid van abnormale precursoren in perifeer bloed [42](#page=42). * Hypocellulair merg met relatief meer lymfocyten en plasmacellen [42](#page=42). #### 3.2.1 Oorzaken * **Idiopathische aplastische anemie**: ± 50% van de gevallen, met auto-immune mechanismen [42](#page=42). * **Secundaire aplasie**: Door ioniserende stralen, chemicaliën, farmaca, virale infecties [43](#page=43). * **Ioniserende stralen**: Beenmerg is zeer gevoelig. Herstel is mogelijk na lagere doses (bv. 5-6 gray) [43](#page=43). * **Farmaca**: Voorspelbaar (cytostatica) of sporadisch (antibiotica, NSAID's, goud) [43](#page=43). * **Toxische stoffen**: Benzeen en derivaten, insecticiden [43](#page=43). * **Infecties**: Vooral virale infecties (hepatitis, EBV, HIV) [44](#page=44). #### 3.2.2 Kliniek Sluipend begin met moeheid, dyspnoe, bloedingen en infecties door leukopenie. Splenomegalie is zeldzaam [44](#page=44). #### 3.2.3 Behandeling * **Secundaire vormen**: Verwijderen van de oorzaak [44](#page=44). * **Langdurige of idiopathische aplastische anemie**: * **Immunosuppressie**: Combinatie van ATG en cyclosporine verbetert 70% van de gevallen. Herstel treedt na maanden op (#page=44, 45) [44](#page=44) [45](#page=45). * **Stamceltransplantatie (SCT)**: Bij jonge patiënten (<20 jaar) met ernstige AA, met HLA-identieke donor, is dit de eerste keuze met >80% overleving [45](#page=45). * **Symptomatisch**: Transfusie van bloedproducten en infectiebestrijding [45](#page=45). ### 3.3 Myelodysplasie (MDS) Een groep aandoeningen met één of meer cytopenieën door inefficiënte hematopoëse, meestal op basis van een clonale afwijking [45](#page=45). #### 3.3.1 Kliniek Variabel, van asymptomatisch tot transfusiedependentie. Symptomen gerelateerd aan de meest prominente cytopenie (anemie, neutropenie, trombopenie). Meestal bij oudere patiënten (mediane leeftijd 68 jaar). 30% transformeert naar AML, 50% overlijdt aan bloeding of infectie [46](#page=46). #### 3.3.2 Pathofysiologie Mutaties in de pluripotente stamcel met impact op differentiatie. Verhoogde apoptose en clonale expansie van niet-differentiërende cellen. Toename van beenmergblasten >20-30% duidt op transformatie naar AML [46](#page=46). #### 3.3.3 Diagnose Afwijkingen in cytomorfologie van beenmerg en bloedcellen. Megaloblastaire erythroïde hyperplasie, macrocytaire anemie (normaal foliumzuur en B12), verlaagde neutrofielen (hypogranulatie), abnormale immuun voorlopercellen, abnormale megakaryocyten. Genetische screening (cytogenetica, FISH) is onderdeel van de diagnose (bv. 5q-, monosomie 7) [46](#page=46). #### 3.3.4 Behandeling Afhankelijk van de IPSS score: * **Jonge patiënt met hoog risico**: Stamceltransplantatie (potentieel curatief) [47](#page=47). * **Oudere patiënten**: Focus op levenskwaliteit met transfusies, groeifactoren. Epigenetische medicatie (azacitidine, decitabine) kan transfusieafhankelijkheid beïnvloeden. Lenalidomide bij 5q- syndroom [47](#page=47). * **IJzeroverstapeling**: Behandeling met ijzerchelatoren bij langdurig bestaande MDS [47](#page=47). ### 3.4 Neutropenie en neutropene koorts: praktische aanpak Neutrofielen verdedigen tegen micro-organismen, vooral bacteriën. Neutropenie (<1500/µl) verhoogt het infectierisico; ernstige neutropenie (<500/µl), agranulocytose (<100/µl) [47](#page=47). #### 3.4.1 Oorzaken Beenmerginsufficiëntie (aplastische anemie, MDS, acute leukemie), dosisgebonden onderdrukking (cytostatica, bestraling) of overgevoeligheid (#page=47, 48) [47](#page=47) [48](#page=48). #### 3.4.2 Kliniek Bij agranulocytose langer dan enkele dagen ontstaat vrijwel altijd een infectie [48](#page=48). * **Risico op sepsis**: Neemt toe met ernst en duur van neutropenie [48](#page=48). * **Atypisch klinisch beeld**: Ontstekingsreacties en ettervorming kunnen ontbreken [48](#page=48). * **Snelle evolutie**: Kan levensbedreigend zijn, vereist dringende behandeling [48](#page=48). * **Multifactoriële invloed**: Chemotherapie, mucositis, centrale catheters, verstoorde darmflora dragen bij aan infectierisico [48](#page=48). #### 3.4.3 Behandeling en preventie 1. **Stabilisatie**: Indien hemodynamisch onstabiel [48](#page=48). 2. **Opsporen infectiehaarden**: Grondige inventarisatie en kweken (bloed, mondholte, etc.) (#page=48, 49) [48](#page=48) [49](#page=49). 3. **Preventieve maatregelen**: Tegen exogene en endogene kiemen (isolatie, steriele voeding, darmdecontaminatie). Groeistimulerende factoren (G-CSF) verkorten de duur van agranulocytose [49](#page=49). #### 3.4.4 Therapie * **Onmiddellijke antibiotische therapie**: Bij koorts boven 38°C [50](#page=50). * **Empirische behandeling**: Gericht tegen gramnegatieve kiemen, eventueel uitgebreid naar grampositieven en anaëroben [50](#page=50). * **Schimmel- en virusinfecties**: Preventief of curatief met specifieke middelen [50](#page=50). * **Gammaglobulines/vers plasma**: Bij verlaagde IgG-spiegel [50](#page=50). * **Trombocytentransfusies**: Bij ernstige trombocytopenie [50](#page=50). * * * # Myeloproliferatieve ziekten, leukemieën en lymfoproliferatieve aandoeningen Dit deel van de studiehandleiding behandelt een reeks hematologische maligniteiten die voortkomen uit beenmergstamcellen en lymfocyten, waaronder myeloproliferatieve ziekten, acute en chronische leukemieën, en lymfoproliferatieve aandoeningen. ### 3.1 Inleiding tot hematologische maligniteiten Hematologische ziekten ontstaan vaak door verstoringen in de bloedcelproductie, wat kan leiden tot tekorten (cytopenieën) of overgroei (proliferaties) in één of meerdere cellijnen. Overgroei ontstaat door verhoogde instroom en/of verminderde uitstroom, terwijl tekorten ontstaan door verminderde instroom en/of verhoogde afbraak. Groeifactoren spelen een cruciale rol in de regulatie van deze compartimentsovergangen [14](#page=14). #### 3.1.1 Categorieën van bloedziekten Bloedziekten kunnen worden onderverdeeld in: * **Tekorten in één of meerdere cellijnen:** Anemie (tekort rode bloedcellen), leukopenie (tekort witte bloedcellen), trombopenie (tekort bloedplaatjes), pancytopenie (tekort in alle drie de lijnen), en aplasie (tekort aan voorlopers in het beenmerg) [14](#page=14). * **Teveel in één of meerdere lijnen:** Polycytemie (teveel rode bloedcellen), leukocytose (vaak door chronische leukemie), essentiële trombocytose (teveel bloedplaatjes), en myelofibrose (teveel fibroblasten in het beenmerg). Ziekten met een teveel in één of meerdere lijnen worden myeloproliferatieve aandoeningen genoemd [14](#page=14). * **Compartimentsverschuivingen in de differentiatie:** Dit omvat myelodysplasie (jonge myeloïde voorlopers rijpen niet uit), acute leukemie (jonge myeloïde voorlopers prolifereren overmatig zonder te differentiëren), agressieve lymfomen (differentiërende lymfocyten prolifereren overmatig), indolente lymfomen (differentiërende lymfocyten gaan onvoldoende in apoptose), en myeloom (overgroei van plasmacellen in het beenmerg) [15](#page=15). ### 3.2 Myeloproliferatieve ziekten (MPN) MPN's zijn een groep ziekten die ontstaan door een mutatie in een stamcel en gekenmerkt worden door proliferatie van één of meerdere bloedcel-lijnen, soms met toename van steunweefsel (fibrose) en betrokkenheid van extramedullaire organen. Splenomegalie is frequent. Ze worden onderverdeeld in chronische en acute myeloproliferaties. Mutaties in het JAK-2 gen zijn belangrijk bij polycythemie, myelofibrose en essentiële trombocytose [51](#page=51) [52](#page=52). #### 3.2.1 Chronische myeloproliferatieve ziekten Chronische MPN's hebben gemeenschappelijke kenmerken, verschillende cellijnen nemen deel aan de woekering, en ze kunnen in elkaar overgaan [51](#page=51). ##### 3.2.1.1 Polycythemieën Polycythemie betekent een toename van het aantal rode bloedcellen, met stijging van hemoglobinegehalte en hematocriet. Dit kan relatief zijn (verminderd plasmavolume) of absoluut door een toename van de rode bloedcelmassa [52](#page=52). ###### 3.2.1.1.1 Polycythemia rubra vera (PRV) / Ziekte van Vacquez PRV is een chronische myeloproliferatieve ziekte met een toename van de totale rode bloedcelmassa en een veralgemeende beenmergproliferatie door verworven stamceldysfunctie. Een JAK-2 mutatie wordt in 100% van de gevallen gevonden [52](#page=52). * **Kliniek:** Sluipend begin met aspecifieke symptomen gerelateerd aan verhoogde bloedviscositeit, zoals hoofdpijn, duizeligheid, oorsuizen, gezichtsstoornissen, rode gelaatskleur, huidjeuk, vasculaire stoornissen (trombosen) of bloedingen. Vaak een matige splenomegalie (75%) en hepatomegalie (50%). Alarmtekens zijn hartdecompensatie, cerebrovasculaire insulten, trombosevorming en bloedingsdiathese. Verhoogd urinezuur kan tot jicht leiden [52](#page=52) [53](#page=53). * **Laboratoriumonderzoek:** Verhoogd aantal rode bloedcellen (5.5-15 miljoen/µl), verhoogde totale rode bloedcelmassa, gestegen hematocriet (soms tot 70%) en hemoglobine. Vaak matige leukocytose met linksverschuiving, gestegen bloedplaatjes (soms tot 1.000.000/µl). Verhoogd bloedvolume. Lage sedimentatie, matig verhoogd urinezuur en LDH. Beenmerg toont panmyelose en soms beperkte fibrose [53](#page=53). * **Verloop en prognose:** Lange mediane overlevingsduur (11-28 jaar) bij adequate behandeling. Onbehandeld zijn trombose en bloedingen de meest frequente doodsoorzaken. Evolutie naar fibrose (35%) en later naar acute leukemie (5.5% op 15 jaar) is mogelijk [54](#page=54). * **Diagnose:** Onderscheid met relatieve en secundaire polycythemie is cruciaal. Criteria: 2 major of 1 major en 2 minor. Major: Hb > 18.5 (man), > 16.5 (vrouw) of gestegen red cell mass; JAK2 mutatie. Minor: beenmerg kenmerken van PV, laag EPO, endogene CFU-E \_in vitro [54](#page=54). * **Therapie:** Initiële behandeling is aderlating om Ht onder 45% te houden. Bij onvoldoende effect of bij trombocytose/splenomegalie: celremmende therapie met hydroxyureum (Ie keuze). Hyperuricemie behandelen met allopurinol. Trombose risico en overleving verbeteren met aspirine. SSRI's (fluoxetine) kunnen helpen bij jeuk [54](#page=54) [55](#page=55). ###### 3.2.1.1.2 Secundaire polycythemieën Veroorzaakt door een verhoogde erytropoietine-stimulus [55](#page=55). * **Met fysiologisch vermeerderde erytropoietine secretie:** * Reactie op gedaalde zuurstofsaturatie: Verblijf hooggebergte, pulmonaire aandoeningen (chronische pulmonaire insufficiëntie, Pickwick syndroom), hartaandoeningen met rechts-links shunt, arterioveneuze aneurysmata [55](#page=55). * Met normale zuurstofsaturatie: Gebruik van toxische producten (carboxyhemoglobine, sulfhemoglobine, methemoglobine), hormoontoediening (androgenen), idiopathische erytropoietinestijging [56](#page=56). * **Met ongepaste = niet-fysiologische erytropoietine toename:** Nieraandoeningen (polycystische nieren, niertumoren), hemangioblastomen van kleine hersenen, ziekte van Hippel-Lindau, hepatomen, en diverse andere tumoren. Erytropoietine-dosering helpt bij de differentiatie tussen primaire (lage waarde) en secundaire (verhoogde of normale waarde) polycythemie [56](#page=56). ##### 3.2.1.2 Idiopathische myelofibrose (IMF) IMF is een chronische myeloproliferatieve aandoening gekenmerkt door toename van bindweefsel in het beenmerg en extramedullaire hematopoiese in lever en milt. De fibrose is secundair aan trombocytaire cytokines uit abnormale megakaryoblasten die fibrocyten stimuleren. De JAK-2 mutatie is in 50% van de gevallen aanwezig [56](#page=56). * **Symptomatologie:** Sluipend begin, klachten gerelateerd aan anemie of splenomegalie, soms botpijn of secundaire jicht [57](#page=57). * **Lichamelijk onderzoek:** Meestal enorme en toenemende splenomegalie, matige hepatomegalie. Soms bloedingen, anemie, portale hypertensie, vermagering [57](#page=57). * **Laboratorium:** Zeer variabel, gaande van anemie tot polycythemie, leukopenie tot leukocytose, trombopenie tot trombocytose. Meest frequent: anemie met matige leukocytose en trombopenie. Bloeduitstrijkje toont jonge cellen (granulocytaire reeks, erytroblasten) en vormafwijkingen van erytrocyten (tear drop). Alkalische fosfatasekleuring op granulocyten is variabel positief. Uricemie en LDH vrijwel steeds gestegen. Beenmerg vaak arm ("dry tap"), histologisch toont fibrose. RX bot toont osteosclerose [57](#page=57). * **Prognose:** Zeer uiteenlopend, mediane overleving 5 jaar vanaf diagnose. Terminale fase met infecties, decompensatie of overgang naar acute leukemie (10-20%) [57](#page=57). * **Therapie:** Symptomatisch. Allopurinol bij hoog urinezuur. Bij anemie transfusies zo nodig. Bij celrijke fases met trombocytemie/leukocytose en splenomegalie: hydroxyureum (HydreaR) in lage dosis. Splenectomie is riskant en wordt zelden uitgevoerd. Miltbestraling voor tijdelijke afname splenomegalie. Stamceltransplantatie is een mogelijkheid [58](#page=58). ##### 3.2.1.3 Essentiële trombocytemie (ET) ET is een chronische myeloproliferatieve ziekte met een verhoogd plaatjesaantal. Kan gepaard gaan met hemorragieën (door functionele stoornissen) en trombosen. Reactieve trombocytose moet uitgesloten worden [58](#page=58). * **Klachten en kliniek:** Vaak toevallige vondst. Klachten door microcirculatiestoornissen (erytromelalgie, hoofdpijn), arteriële trombose, of bloedingsdiathese. Splenomegalie is afwezig of beperkt [58](#page=58). * **Diagnose:** Blijvende trombocytose zonder argumenten voor secundaire trombocytose en zonder toename van granulocytaire en rode cellijn [59](#page=59). * **Therapie:** Bij asymptomatische matige trombocytose: anti-aggregerend middel (acetylsalicylzuur). Boven 60 jaar, bij trombose, cardiovasculaire risicofactoren, of zeer hoge waarden: hydroxyureum of anagrelide. Trombocytenaferese als urgentiemaatregel bij extreem hoge waarden en levensbedreigende afwijkingen [59](#page=59). ##### 3.2.1.4 Chronische myeloïde leukemie (CML) CML ontstaat door een clonale stoornis in stamcellen, gekenmerkt door het Philadelphia (Ph) chromosoom (reciproke translocatie t(9;22) resulterend in het bcr-abl fusie-gen en een abnormaal tyrosine-kinase eiwit). Presentatieleeftijd is 40-60 jaar [59](#page=59). * **Kliniek en stagering:** Initieel indolent, vaak diagnose bij routine bloedonderzoek. Later symptomen van anemie, nachtzweten, koorts, gewichtsverlies, abdominale opzetting door splenomegalie. Bij hoge witte bloedcel aantallen: leukostase met visusdaling, hoofdpijn, priapisme. Meest opvallend symptoom is uitgesproken splenomegalie [59](#page=59) [60](#page=60). * **Diagnose:** Leucocytose met aanwezigheid van mergvoorlopers in perifeer bloed. Leucocytaire alkalische fosfatase enzym niet of nauwelijks aantoonbaar. Diagnose bevestigd door aantonen Ph chromosoom (cytogenetisch of moleculair). Natuurlijke evolutie doorloopt 3 stadia: chronische fase, acceleratie fase, blastencrisis [60](#page=60). * **Therapieplanning:** Historisch: hydroxyureum, interferon, allogene stamceltransplantatie (curatief). Huidige standaardtherapie: tyrosinekinase remmers zoals imatinib (Glivec). Allogene stamceltransplantatie blijft de enige optie met curatieve intentie, maar met hoger risico. Nieuwere generatie tyrosinekinase inhibitoren zijn beschikbaar [60](#page=60) [61](#page=61). #### 3.2.2 Myelodysplastische syndromen (MDS) en acute leukemieën Rijpingsstoornissen in myeloïde voorlopers leiden meestal tot cytopenie (MDS). Indien deze voorlopers een extra mutatie ondergaan met een groeigevolgen, ontstaat acute leukemie. MDS kan aan acute leukemie voorafgaan [61](#page=61). ##### 3.2.2.1 Acute leukemieën Acute leukemieën zijn clonale proliferaties met uitrijpingsstoornissen door maligne transformatie. Oorzaken zijn multifactorieel, vaak met meerdere genetische "hits". Secundaire acute leukemie kan ontstaan na cytostatica, straling, toxische stoffen, of MDS. AML komt vooral bij volwassenen voor (85%), ALL vooral bij kinderen (85%) [62](#page=62). * **Kliniek:** * **Primaire acute leukemie:** Snelle opkomst van anemie, trombopenie, immuundeficiëntie, koorts, infecties, bloedingen, moeheid, botpijnen. Tandvleeshypertrofie (AML), neurologische afwijkingen door meningeale invasie (ALL/sommige AML). Extramedullaire lokalisaties (chloromen). Acute promyelocyten leukemie gaat vaak gepaard met diffuus intravasculair stollingsbeeld (DIC) [62](#page=62) [63](#page=63). * **Secundaire AML:** Vaak frustrerend verloop met toenemende moeheid, aanslepende infecties, toenemende trombopenie [63](#page=63). * **AML (Acute Myeloïde Leukemie):** * **Typering:** Standaardcriteria bij cytomorfologisch, flowcytometrisch en cytogenetisch onderzoek bepalen AML subtypes. APL (vroegere M3) wordt veroorzaakt door t(15;17) en behandeld met tretinoïne (ATRA). Andere AML vereist intensieve chemotherapie, waarbij cytogenetica prognostisch bepalend is [63](#page=63). * **Laboratoriumonderzoek:** Hoge leukocytose met blasten, zware anemie, trombopenie. Morfologisch en flowcytometrisch onderscheid tussen lymfoblasten en myeloblasten. Stijging van LDH, tekenen van tumorlyse (hyperuricemie, hyperkaliëmie, hyperfosfatemie). Cytogenetisch onderzoek is cruciaal voor behandelingsstrategie [64](#page=64). * **Therapie:** Intensieve chemotherapie, ingedeeld in remissie-inductie en remissie-onderhoud. Patiënten worden in omgekeerde isolatie verpleegd vanwege langdurige pancytopenie. Consolidatiebehandeling om minimale residuele ziekte (MRD) te dalen. Stamceltransplantatie (autologe of allogene) kan overwogen worden [64](#page=64) [65](#page=65). * **ALL (Acute Lymfatische Leukemie):** * **Cellulaire classificatie:** Cytomorfologie, cytochemie, immunologische merkerstudie, cytogenetische analysen. Een subgroep heeft de Bcr-abl mutatie [66](#page=66). * **Therapie:** 60-80% van volwassen ALL patiënten bereikt remissie met inductiechemotherapie. Bij kinderen betere resultaten (70-90%). Intrathecale chemotherapie en radiotherapie voor CNS profylaxe. Behandeling in 3 fasen: inductie, CNS behandeling, continuatie/onderhoud. Allogene stamceltransplantatie is waardevol bij prognostisch slechtere Ph+ ALL [66](#page=66). * **Alarmtekens bij acute leukemie en MDS (dringende verwijzing naar hematologie):** Leucocytose >30000/µl met blasten, pancytopenie met koorts of neurologische symptomen, klinisch stollingsprobleem met bloeding, hemodynamisch instabiele patiënt, tekenen van spontane tumorlyse. Patiënten met >1% circulerende blasten, diepe pancytopenie, nieuw ontstaan stollingsprobleem, tandvleeshypertrofie, of huidletsels verdacht voor leukemische infiltraten dienen binnen 2-3 dagen gezien te worden. Patiënten met vastgestelde diagnose vereisen spoedopname bij koorts, bloeding, hemodynamische instabiliteit, kortademigheid, mucositis, of de novo neurologisch beeld [66](#page=66) [67](#page=67). ### 3.3 Lymfoproliferatieve aandoeningen Lymfoproliferatieve aandoeningen omvatten maligne proliferaties van lymfocyten, waaronder lymfomen en chronische lymfatische leukemie. #### 3.3.1 Algemene beschouwingen bij lymfeklierzwelling Lymfeklierzwelling kan infectieus, maligne of reactief/inflammatoir zijn [76](#page=76). * **Infectieuze oorzaken:** Bacterieel (TBC, lues), Viraal (mononucleosis, HIV), Parasitair (toxoplasmose), Schimmels. Mononucleosis infectiosa (EBV) kenmerkt zich door veralgemeende klierzwelling, faryngitis, tonsillitis, en een toename van immunocyten in het bloed [76](#page=76) [77](#page=77). * **Maligne oorzaken:** Ziekte van Hodgkin, non-Hodgkin lymfomen (NHL), plasmocytoom, leukemische adenopathie, en lymfekliermetastasen van carcinomen en sarcomen [78](#page=78). * **Reactieve en inflammatoire oorzaken:** Sarcoïdose, aspecifieke lymfadenitis, reactie op maligniteit, reumatische aandoeningen, reactie op farmaca, allergie, dermatopathie [79](#page=79). #### 3.3.2 Diagnostisch beleid bij lymfeklierzwelling Het beleid omvat anamnese, lichamelijk onderzoek, oriënterend bloedonderzoek, dunne naald aspiratie en klierbiopsie (goudstandaard). Belangrijke anamnestische gegevens zijn beroep, huisdieren, medicatiegebruik, en recente infecties. Lichamelijk onderzoek focust op lokalisatie, grootte, vorm, consistentie, en gevoeligheid van de gezwollen lymfeklier [79](#page=79) [80](#page=80). #### 3.3.3 Maligne Lymfoproliferaties Maligne aandoeningen van lymfocytaire oorsprong zijn divers en worden geclassificeerd volgens de WHO-classificatie. Voor de basisarts zijn non-Hodgkin lymfomen, de ziekte van Hodgkin, en chronische lymfatische leukemie het meest relevant [82](#page=82). ##### 3.3.3.1 Non-Hodgkin Lymfomen (NHL) NHL is een verzamelnaam voor monoclonale lymfoïde proliferaties. Risicofactoren zijn chronische immuunstimulatie, virale infecties (EBV), mutagenen, en bepaalde genetische translocaties die apoptose remmen (bv. t(14,18) bij follikelcellymfoom). Onderscheid wordt gemaakt tussen indolente (lage maligniteitsgraad, traag verloop) en agressieve (hoge maligniteitsgraad, snel groeiend) lymfomen [83](#page=83). * **Kliniek:** Meestal pijnloze lymfeklierzwelling, soms met splenomegalie en extranodale haarden. Algemene symptomen zoals koorts, vermagering, zweten. Anemie, neutropenie, trombopenie bij beenmerginvasie. Het verschil tussen indolent en agressief zit in de snelheid van ontstaan van afwijkingen [84](#page=84). * **Laboratorium:** Afwijkingen in bloed kunnen ontbreken. Bij merginvasie: anemie, trombopenie. Verhoging van LDH, β2-microglobuline is prognostisch relevant. Beenmerg is geïnfiltreerd in 20-50% van de gevallen [85](#page=85). * **Ziektestadia (Ann Arbor - Michigan indeling):** Stadium I (één anatomische streek), Stadium II (twee of meer streken aan dezelfde kant diafragma), Stadium III (beide zijden diafragma), Stadium IV (parenchymateuze organen). Bij indolente NHL is er meestal sprake van stadium III of IV [85](#page=85). * **Therapie en prognose:** * **Indolent lymfoom:** Lokale bestraling bij stadia I/II. Bij stadia III/IV: afwachtende houding of therapie met R-CVP of R-CHOP. Median survival >10 jaar [86](#page=86). * **Agressief lymfoom:** Standaard R-CHOP kuur. Remissies in 60-80%, met genezing bij meer dan de helft. Recidieven behandeld met hoge doses en autologe stamcellen [86](#page=86). * **Mantelcellymfoom:** Niet curabel met standaardbehandeling, maar er zijn niet-chemotherapeutische mogelijkheden voor overlevingsverlenging [87](#page=87). * **Prognostische factoren:** Lymfoomtype, leeftijd, ziektestadium, extranodale haarden, algemene toestand (IPI score) [87](#page=87). ##### 3.3.3.2 Ziekte van Hodgkin Gekenmerkt door Reed-Sternbergcellen van lymfocytaire oorsprong (B-celijn). Virale infecties (EBV) spelen een rol in de pathogenese [88](#page=88). * **Voorkomen:** Vaker bij mannen, piek in de derde levensdecade en tussen 50-60 jaar [88](#page=88). * **Histologie:** Reed-Sternbergcellen omringd door polyclonale lymfocyten, ontstekingsweefsel en fibrose [88](#page=88). * **Klachten en lichamelijke afwijkingen:** Meestal pijnloze lymfeklierzwelling (hals), algemene klachten (koorts, nachtzweten, vermagering) bij uitbreiding. Mediastinale lymfklieren kunnen druk geven op trachea, slokdarm, phrenicus. Splenomegalie en parenchymale lokalisaties mogelijk [89](#page=89). * **Klinisch stadium en prognose:** Indeling in 4 stadia (Ann Arbor) met A/B subgroep (B-symptomen). Prognose verslechtert met stadium, B-symptomen, en massieve klierzwelling [89](#page=89). * **Laboratoriumonderzoek:** Normale bloedcellen bij gelokaliseerde gevallen, anemie, leukocytose, eosinofilie, lymfopenie bij veralgemeende gevallen. Ontstekingstekenen, immuunstoornissen [90](#page=90). * **Therapie:** Vroegtijdige stadia: radiotherapie of combinatie van chemotherapie (ABVD) en bestraling. Gevorderde gevallen: polychemotherapie (ABVD, BEACOPP). Bij onvolledige remissie of recidief: hooggedoseerde behandelingen met stamceltransplantatie. Genezingskansen zijn hoog (>90% voor stadia I/II zonder ongunstige criteria) [90](#page=90) [91](#page=91). ##### 3.3.3.3 Chronische Lymfatische Leukemie (B-CLL) B-CLL is een clonale afwijking in de apoptose van lymfocyten, leidend tot accumulatie van immuno-incompetente lymfocyten. Komt frequentst voor bij ouderen (maximaal rond 70 jaar) [91](#page=91). * **Kliniek:** Sluipend verloop, vaak toevallige vondst. Lymfeklierzwelling (meestal veralgemeend, zacht), splenomegalie, hepatomegalie. Vermoeidheid, gewichtsverlies, nachtzweten. Anemie, trombopenie, infecties, auto-immune symptomen [92](#page=92). * **Laboratorium:** Leukocytose (80-99% lymfocyten), later matige anemie en trombocytopenie. Beenmerg toont sterke toename van lymfocyten (40-95%) [92](#page=92). * **Prognose en ziektestadia:** Afhankelijk van stadium (RAI/Binet) en cytogenetisch profiel. Ongunstige factoren: snelle verdubbelingstijd lymfocyten, grote tumormassa, deletie 11q- of 17q-. Patiënten overlijden meestal door infecties [93](#page=93). * **Therapie:** Afhankelijk van stadium, groeisnelheid, resistentie en comorbiditeit. Behandeling wordt ingesteld op basis van leeftijd, symptomen, en cytogenetische afwijkingen. Nieuwe behandelingen (Btk-inhibitoren, anti-CD20 antilichamen) bieden kans op curatie [94](#page=94). ##### 3.3.3.4 Hairy cell leukemie (HCL) Zeldzame vorm van chronische leukemie door proliferatie van B-lymfocyten met cytoplasmatische harige uitlopers. Genetisch verband met mutatie in oncogen Braf [95](#page=95). * **Kliniek en laboratorium:** Pancytopenie met splenomegalie, vaak hepatomegalie. Lymfeklieren meestal niet vergroot. Beenmerg is fibrotisch en geïnfiltreerd [95](#page=95). * **Therapie:** Purine nucleoside analogen (bv. 2-CDA) geven hoge remissiepercentages. Splenectomie wordt nog slechts uitgevoerd bij uitgesproken pancytopenie en onvoldoende resultaat van interferon [95](#page=95). * * * # Stamceltransplantaties en monoclonale gammapathieën Dit onderwerp behandelt de indicaties, procedures en complicaties van stamceltransplantaties, en introduceert monoclonale gammapathieën, waaronder multipel myeloom en de ziekte van Waldenström. ### 5.1 Stamceltransplantaties #### 5.1.1 Algemene beschouwingen en indicaties Stamceltransplantatie omvat het vernietigen van het hematopoietisch en immuunsysteem van de patiënt met chemotherapie en radiotherapie, gevolgd door de vervanging ervan met stamcellen van de patiënt zelf (autologe transplantatie) of van een donor (allogene transplantatie) [68](#page=68). **Indicaties voor stamceltransplantatie:** * **Allogeen:** * Ernstige congenitale beenmergafwijkingen (bv. thalassemia major) of immuundeficiënties (SCID) [68](#page=68). * Ernstige aplastische anemie na falen van immuunsuppressieve therapie [68](#page=68). * Chronische myeloïde leukemie (CML) na resistentie aan tyrosinekinase-inhibitoren [68](#page=68). * Myelodysplastisch syndroom (MDS) met hoog risico, afhankelijk van leeftijd [68](#page=68). * Acute myeloïde leukemie (AML) met hoog risico in eerste remissie, of standaard risico in eerste relapse of tweede remissie [68](#page=68). * Acute lymfatische leukemie (ALL) in tweede remissie [68](#page=68). * Chronische lymfatische leukemie (CLL) met 17p-deletie na falen van ibrutinib, of bij jonge patiënten na herval binnen 2 jaar na chemo-immunotherapie [68](#page=68). * **Autoloog:** * Chemosensitief recidief agressief non-Hodgkin lymfoom [68](#page=68). * Chemosensitief recidief Hodgkin lymfoom [69](#page=69). * Multipel myeloom (MM) bij jonge patiënten [69](#page=69). * **Investigationeel:** * Indolente lymfomen [69](#page=69). * Myelofibrose [69](#page=69). * Amyloïdose [69](#page=69). **Doel van stamceltransplantatie:** 1. Vervangen van de hematopoëse bij een niet-maligne, levensbedreigende bloedziekte (bv. aplastische anemie, congenitale immuundeficiëntie) met donorstamcellen [69](#page=69). 2. Bij maligne bloedziekten met een hoog risico op herval: * Hoge dosis chemotherapie toedienen zonder te langdurige cytopenie met eigen stamcellen (autotransplantatie) [69](#page=69). * Naast hoge dosis chemotherapie en eventueel bestraling, rekenen op een immuuntherapeutische meerwaarde waarbij minimale ziekterest wordt afgestoten door het immuunsysteem van de donor [69](#page=69). Stamceltransplantatie wordt toegepast als het de optie met de beste overleving is en het recidiefrisico verlaagt [69](#page=69). #### 5.1.2 De sequentie van stamceltransplantatie De sequentie omvat vier fasen: conditionering, toediening van het transplantaat, de periode van diepe cytopenie, en de periode van immuunherstel [69](#page=69). ##### 5.1.2.1 Conditioneringsfase Voorafgaand aan de reïnfusie van stamcellen wordt een combinatie van chemo- en radiotherapie toegediend, de conditionering genoemd. Dit omvat vaak immuunsuppressie met antithymocytenglobuline, gefractioneerde totale lichaamsbestraling (TBI) en hoge dosis chemotherapie. Het doel is het uitschakelen van het resterende immuunsysteem van de gastheer om rejectie te voorkomen en residuele maligne cellen te elimineren [70](#page=70). ##### 5.1.2.2 De transplantatie zelf De transplantatie verloopt als een intraveneuze transfusie van stamcellen, die zich daarna naar het beenmerg begeven. Stamcellen kunnen worden verkregen uit beenmerg (via aspiratie uit de crista iliaca onder verdoving) of uit perifeer bloed na stimulatie met groeifactoren en cytaferese [70](#page=70). ##### 5.1.2.3 De cytopene fase van de transplant Na de transplantatie volgt een periode van diepe cytopenie door de maximale effecten van de conditionering. Dit kan leiden tot ernstige mucositis, wat een ingangspoort voor infectie vormt. Leverschade (veno-occlusieve ziekte) en hemorragische cystitis zijn mogelijke complicaties van de conditioneringstherapie. Patiënten worden in omgekeerde isolatie verpleegd. Na herstel van de witte bloedcellen (2-4 weken) geneest de mucositis meestal, maar bij allogene transplantaties bestaat het risico op acute Graft-versus-Host Disease (GvHD) [70](#page=70). ##### 5.1.2.4 Herstelfase van het immuunstelsel na cytopenie Na herstel van de circulerende bloedcellen wordt de patiënt ambulant. Het bloed- en lymfestelsel wordt opnieuw opgebouwd vanuit de donorstamcellen, wat gemonitord wordt via het percentage donorchimerisme. Dalend donorchimerisme kan wijzen op rejectie of recidief van de maligniteit. De immuniteit blijft gedurende 3-6 maanden verminderd, met name de T-cel-gemedieerde immuunresponsen zijn defectief. Immunoglobulineproductie begint pas na 3 maanden. Pas na ongeveer 1 jaar herstelt de respons op vaccinatie. Chronische GvHD kan een invaliderende aandoening blijven. Het risico hierop is lager met beenmerg dan met perifere stamcellen bij matched unrelated donors [71](#page=71). #### 5.1.3 Infecties In de vroege post-transplantatieperiode met diepe neutropenie komen bacteriële en schimmelinfecties (bv. Candida Albicans, Aspergillus) en herpesinfecties frequent voor. In de latere fase is de gevoeligheid voor cytomegalie, varicella, pneumocystis, toxoplasmose en cryptococcose verhoogd. Verhoogde immuunsuppressie wegens acute GvHD verhoogt het risico op schimmelinfecties. Chronische infecties kunnen leiden tot een langdurig defect in de antilichaamrespons tegen gekapselde bacteriën, waarvoor profylaxe nodig kan zijn [71](#page=71). #### 5.1.4 Autologe versus allogene transplantatie * **Autologe transplantatie:** Gebruikt de eigen stamcellen van de patiënt. Er is geen immunosuppressie nodig en GvHD komt niet voor. Het doel is het toedienen van zeer hoge dosis chemotherapie na terugdringing van de maligniteit. Dit heeft een groter toepassingsgebied bij lymfomen en myelomen, waar het risico op contaminatie van perifere stamcellen kleiner is dan bij leukemie [72](#page=72). * **Allogene transplantatie:** Gebruikt stamcellen van een donor, bij voorkeur met dezelfde HLA-antigenen. Dit vereist zorgvuldige HLA-matching om GvHD te minimaliseren. Er is een risico op GvHD, waarbij de donor-immuuncellen de gastheer aanvallen. GvHD richt zich klinisch op de huid, lever en gastro-intestinale tractus (acute GvHD) en kan later leiden tot chronische GvHD die lijkt op systeemsclerose. Een beperkte graad van GvHD kan een anti-leukemisch effect hebben (Graft-versus-Leukemie-effect) [72](#page=72) [73](#page=73). #### 5.1.5 Alternatieve transplantaties * **Navelstrengbloedtransplantatie:** Navelstrengbloed bevat veel stamcellen die goed prolifereren en minder GvHD veroorzaken. Het aantal stamcellen is echter te laag voor volwassenen, waardoor dubbeltransplantaties soms worden uitgevoerd [73](#page=73). * **Niet-myeloablatieve transplanten:** Hierbij wordt de niet-chemotherapeutische immuunsuppressie opgevoerd en hoge dosis perifere allogene stamcellen toegediend. Dit leidt tot gemengd chimerisme en vermijdt de diepe cytopenie fase. Dit concept is ontwikkeld voor laaggradige maligniteiten of oudere patiënten. Complicaties kunnen omvatten micro-angiopathische hemolytische anemie (MAHA), hemolytisch uremisch syndroom (HUS) en macrofaagactivatiesyndromen [74](#page=74). * **Haplo-identische transplantatie:** Bij afwezigheid van een geschikte donor kan een T-cel-gedepleteerde mismatch transplantatie worden uitgevoerd. Dit gaat gepaard met verhoogde infectierisico's [74](#page=74). #### 5.1.6 Beleidsproblemen: Wat is van belang voor basisarts **Complicaties van stamceltransplantatie:** * Infecties (vooral opportunistische) [74](#page=74). * Toxische schade (bv. veno-occlusieve ziekte) [74](#page=74). * MAHA en inflammatoire deregulatie [74](#page=74). * Graft-versus-Host Disease (acuut en chronisch) [74](#page=74). * Laattijdige immuundeficiëntie [74](#page=74). * Longterm effecten (endocrien, groei bij kinderen) [74](#page=74). **Alarmsymptomen voor de mee opvolgende arts:** * **Spoedopname na contact:** Bloeding, koorts, hemodynamische instabiliteit, progressieve dyspnoe en/of hoest [75](#page=75). * **Snelle verwijzing:** Huiduitslag (maculopapulair tot bulleuze dermatitis), oplopende levertesten, diarree (>2x/dag), slikstoornissen en mucositis [75](#page=75). ### 5.2 Monoclonale gammapathieën #### 5.2.1 De immunoglobulines Immunoglobulines (Ig) worden gevormd door B-lymfocyten en plasmacellen en bestaan uit twee paar polypeptideketens: lichte (L) en zware (H) ketens. Ze worden ingedeeld in klassen (IgA, IgG, IgM, IgD, IgE) op basis van hun zware ketens. Lichte ketens zijn kappa (κ) of lambda (λ). Verhoging van Ig-secretie leidt tot hypergammaglobulinemie, die polyclonaal (op antigene stimulus) of monoclonaal (M-component) kan zijn. Monoclonale gammapathieën ontstaan in een voorlopercel van de B-lymfocytenlijn en worden beschouwd als lymfomen [96](#page=96) [97](#page=97). **Aandoeningen met monoclonaal immuunglobuline:** * **Primair:** MGUS, solitair myeloom, multipel myeloom, heavy chain disease, primaire amyloïdose, macroglobulinemie, CLL en andere lymfomen [97](#page=97). * **Secundair:** Carcinomen, koude-agglutinine ziekte, mixed cryoglobulinemie, secundaire amyloïdose, diverse inflammatoire, auto-immune of infectieziekten [97](#page=97). #### 5.2.2 Het multipel myeloom (MM) of ziekte van Kahler ##### 5.2.2.1 Etiologie en voorkomen Multipel myeloom is een monoclonale maligne woekering van abnormale plasmacellen (myeloomcellen) die één type immunoglobuline secreteren. De oorzaak is onbekend, maar genetische factoren, bestraling en chemische stoffen (asbest, lood) worden vermoed. Het komt voor bij ongeveer 4 per 100.000 personen per jaar, meestal bij patiënten boven de 40 jaar, met een piek in de zevende levensdecade [98](#page=98). ##### 5.2.2.2 Fysiopathologie De maligne transformatie vindt plaats op B-cel precursor niveau. De myeloomcelpopulatie groeit door groeistimulerende cytokines (vooral IL6) en stimuleert osteoclastenactiviteit, wat botdestructie veroorzaakt. Dit onderdrukt de normale hematopoëse, leidend tot anemie en soms pancytopenie. De monoclonale gammapathie veroorzaakt een M-piek in het serum, met een daling van normale immunoglobulines. Overmatig geproduceerde lichte ketens kunnen in de urine verschijnen als Bence Jones proteïne en nierinsufficiëntie veroorzaken [98](#page=98). ##### 5.2.2.3 Klachten en lichamelijke afwijkingen * **Preklinisch stadium:** M-piek als toevallige bevinding (MGUS) [99](#page=99). * **Begin symptomen:** Meestal botpijn (rug), algemene klachten (anemie) of een infectie [99](#page=99). * **Typisch beeld:** Toenemende pijn, moeheid, symptomen van nierinsufficiëntie, recidiverende infecties, dorst (hypercalciëmie) of bloedingsdiathese. De criteria voor een myeloomdx zijn de CRAB-criteria (Calcemia, Renal failure, Anemia, Bone lesions), aangevuld met >60% plasmacellen in beenmerg (Sixty), lichte ketenverhouding en botletsels op MRI (Slim-CRAB). Klinische afwijkingen kunnen variëren van minimaal tot uitgebreid, leidend tot invaliditeit door botdestructie, infecties, nierinsufficiëntie en anemie [99](#page=99). ##### 5.2.2.4 Afwijkingen in de biologie * **Monoclonale hypergammaglobulinemie:** Aangetoond via elektroforese, immuunelektroforese en Ig-dosering. Typen: IgG, IgA, IgD, IgE of lichte keten myeloom. IgG myeloom is het meest frequent (50-60%) (#page=99, 100) [100](#page=100) [99](#page=99). * **Bence Jones proteïnurie:** Aanwezig in ongeveer de helft van de gevallen, vooral bij geconcentreerde urine [100](#page=100). * **Plasmocytose in het beenmerg:** Meestal meer dan 10% van de gekernde mergcellen [100](#page=100). * **Andere biologische afwijkingen:** * Anemie (75-85% bij diagnose), meestal normocytair [100](#page=100). * Rouleaux-fenomeen van erytrocyten [100](#page=100). * Verhoogde bezinkingssnelheid (ESR) [100](#page=100). * Verhoogde uremie en creatininemie (30-55% bij diagnose) . * Hypercalciëmie (17-30% bij diagnose) . * Plasmacelleukemie (>2000 plasmacellen/mm³ in bloed) . * Verhoogd β2-microglobuline (prognostisch belangrijk) . ##### 5.2.2.5 Radiologische afwijkingen Lytische afwijkingen in het bot, vaak als kleine, goed begrensde "punched out" haarden. Spontane fracturen komen voor (25%). Botscans zijn vaak negatief omdat er geen osteoblastaire reactie is. CT en NMR kunnen letsels beter aantonen, met name wervelafwijkingen . ##### 5.2.2.6 Diagnose De diagnose steunt op het aantonen van de plasmocytaire proliferatie in het beenmerg of een extra-osseus plasmocytoom, samen met minstens één van de volgende afwijkingen: M-proteïne in het serum, monoclonale lichte ketens in de urine, of osteolytische letsels . * **MGUS:** Kwantitatief discreet, geen anemie of botletsels. Premaligne afwijking met 1-2% evolutie per jaar naar myeloom . * **Smouldering myeloom (SMM):** Voldoende afwijkingen voor diagnose myeloom, maar geen ziekte-evolutie . * **Solitair myeloom:** Lokale plasmacytose, maar geen andere myeloomcriteria of een lage M-component . ##### 5.2.2.7 Ziektestadium en -prognose De prognose wordt beïnvloed door het International Staging System (ISS), cytogenetica en het antwoord op therapie . * **ISS Stadium I:** β2µ < 3.5 mg/l, Albumine ≥ 3.5 g/dl . * **ISS Stadium II:** β2µ < 5.5 mg/l, Albumine < 3.5 g/dl . * **ISS Stadium III:** β2µ ≥ 5.5 mg/l . Er is ook een Revised ISS dat rekening houdt met LDH en high-risk cytogenetica . ##### 5.2.2.8 Therapie Multipel myeloom is zelden geneesbaar, met uitzondering van enkele jonge patiënten na allotransplantatie. Het doel van de behandeling is levenskwaliteit, met preventie van nierinsufficiëntie, botletsels en symptomatische anemie . * **Patiënten > 65 jaar:** Orale combinatie Melfalan + prednisolon, uitgebreid met Bortezomib, Thalidomide of Lenalidomide-dexamethasone . * **Jonge patiënten (< 60 jaar):** Inductie met corticosteroïden, Bortezomib en Thalidomide, gevolgd door autologe stamceltransplantatie . * **Radiotherapie:** Aangewezen bij solitair myeloom, dreigende neurologische compressiesyndromen en als palliatieve behandeling . * **Bijkomende behandeling:** * Anemie: erytropoëtine, transfusies . * Infectie: preventie met IV gammaglobulines, pneumokokkenvaccin . * Botletsels: IV bifosfonaten (bv. zolendronaat) . * Hypercalciëmie: celremmende therapie, corticosteroïden, pamidronaat, hydratie . * Nierinsufficiëntie: hydratie, soms hemodialyse . * Hyperviscositeit: plasmaferese . #### 5.2.3 Primaire macroglobulinemie of ziekte van Waldenström De ziekte van Waldenström is een monoclonale woekering van B-cellen met secretie van IgM. Het ontstaat door een mutatie in MyD88. Het komt vooral bij oudere patiënten voor . ##### 5.2.3.1 Klachten en lichamelijke afwijkingen Meest frequente klacht is moeheid. Symptomen worden veroorzaakt door anemie, nierinsufficiëntie, bloedingsdiathese, infecties, hyperviscositeit van plasma en neuropathie. Organomegalie is minder prominent . * **Hyperviscositeitssyndroom:** Leidt tot retinale en oronasale bloedingen, visusstoornissen en cerebrale klachten . * **Organomegalie:** Discrete hepato-splenomegalie, matige lymfeklieropzettingen, longinfiltraten, diarree . * **Perifere neuropathie:** Ontstaat bij 25% van de patiënten . * **Botinvasie:** Osteolytische letsels zijn zeldzaam . ##### 5.2.3.2 Bloed en beenmerg * **Serum:** Monoclonale IgM-proteïne, meestal met kappa lichte keten. Verhoogde viscositeit. Anemie is bijna altijd aanwezig . * **Beenmerg:** Geïnfiltreerd door lymfocyten, lymfoplasmocytairen en plasmocyten . ##### 5.2.3.3 Diagnose Diagnostisch is een combinatie van meer dan 3 g/dl monoclonale IgM in het serum en lymfo-plasmocytaire beenmerginfiltratie. Onderscheid met andere chronische lymfoproliferatieve aandoeningen met IgM-secretie is belangrijk. Bij IgM-spiegels lager dan 1 g/dl kan het onderscheid met MGUS-IgM onduidelijk zijn . ##### 5.2.3.4 Prognose en therapie Sommige gevallen evolueren traag, met een mediane overlevingsduur van ongeveer 5 jaar. Therapie omvat cytostatica (bv. chloormethine), fludarabine, combinatiechemotherapie, Bortezomib en anti-CD20 antilichamen. Het hyperviscositeitssyndroom wordt behandeld met plasmaferese . * * * # Hemostase, stolling en diagnostische technieken Dit gedeelte behandelt de fysiologie van de bloedstolling, de diagnostische benadering van bloedingsstoornissen, en introduceert diverse diagnostische technieken in de hematologie [3](#page=3). ### 5.1 Fysiologie van de stolling De stolling is een complex proces dat essentieel is voor het stoppen van bloedingen. Hierbij spelen trombocyten, de vaatwand en verschillende stollingsfactoren een cruciale rol. Er is inzicht nodig in het werkingsmechanisme van medicijnen die de stolling beïnvloeden, zoals anti-aggregantia, anticoagulantia en fibrinolytica [3](#page=3). ### 5.2 Onderzoek bij bloedingsstoornissen Het diagnostisch benaderen van bloedingsstoornissen begint met een grondige anamnese en fysiek onderzoek . #### 5.2.1 Anamnese en fysiek onderzoek Een gedetailleerde persoonlijke anamnese, gericht op de frequentie, ernst, spontane aard of uitgelokte bloedingen, is van groot belang. Vragen over specifieke bloedingen zoals meno-metrorragieën, hematurie, melena, tandvleesbloedingen, epistaxis, spier- en gewrichtsbloedingen, en bloedingen na tandextractie helpen bij het vermoeden van de diagnose. Ook medicatie-inname en de aanwezigheid van onderliggende ziekten worden bevraagd. Een familiale anamnese kan helpen bij het identificeren van congenitale hemorragische diathese . Het fysiek onderzoek concentreert zich op de aard en lokalisatie van bloedingen, littekens, ulcera, huidverkleuringen en vaatanomalieën. Petechiën wijzen vaker op trombopenie, gestoorde plaatjesfunctie of vasculitis, terwijl uitgebreide ecchymosen, spier- en gewrichtsbloedingen meer geassocieerd zijn met coagulopathieën. Bloedingen uit snijwonden zijn doorgaans minder uitgesproken bij coagulatietekorten, terwijl nabloedingen na tandextractie wijzen op plaatjesdefecten en herbeginnende bloedingen op stollingsdefecten . #### 5.2.2 Laboratoriumonderzoek Het laboratoriumonderzoek omvat screeningtesten en, indien nodig, aanvullende onderzoeken . ##### 5.2.2.1 Screeningtesten * **Trombocytentelling, met telling erytro- en leukocyten en onderzoek bloeduitstrijkje:** Trombopenie is de meest frequente afwijking. Een uitstrijkje kan aanwijzingen geven voor de oorzaak, zoals blasten bij acute leukemie of schistocyten bij intravasculaire stolling. Pseudotrombopenie, een artefact door plaatjesaggregatie in EDTA, kan voorkomen en wordt bevestigd op citraatbloed . * **Geactiveerde partiële tromboplastinetijd (aPTT):** Test het intrinsiek en gemeenschappelijk stollingssysteem. Een verlengde aPTT duidt op een tekort of inhibitie van stollingsfactoren betrokken bij de intrinsieke pathway (FVIII, FIX, FVW) of op trombine-inhibitoren zoals heparine . * **Protrombinetijd (PT):** Test het extrinsiek en gemeenschappelijk systeem. Een verlengde PT wijst op tekorten of inhibitie van FVII, X, V, II, of op een zeer laag fibrinogeen. De PT wordt ook gebruikt voor het doseren van orale anticoagulantia, waarbij de trombotest volgens Owren (ongevoelig voor fibrinogeentekort en FV) de voorkeur heeft. De protrombinetijd kan worden uitgedrukt in seconden, percentage, ratio of INR (International Normalized Ratio), waarbij een INR tussen 2 en 4 als goede anticoagulatie wordt beschouwd . * **Trombine tijd (TT):** Meet de stollingstijd na toevoeging van trombine aan citraatplasma. Een verlengde TT is vooral gevoelig voor inhibitoren zoals heparine of fibrineafbraakproducten . * **Fibrinogeen en D-dimeren:** Worden aangevraagd bij verdenking op ernstig onderliggend lijden en intravasculaire stolling . * **Bloedingstijd:** Beoordeelt de primaire hemostase (interactie endotheel-plaatjes). De Duke-methode in de oorlel duurt normaal < 4 minuten, de Ivy-methode op de voorarm < 8 minuten. Vaak wordt deze vervangen door plaatjestelling en/of in vitro aggregatietesten . ##### 5.2.2.2 Aanvullende onderzoeken Afhankelijk van de resultaten van de screeningtesten kunnen aanvullende onderzoeken nodig zijn . * **Normaal screeningsonderzoek:** Kan wijzen op een vasculaire oorzaak of trombopathie. Bij verdenking op trombopathie worden de bloedingstijd en trombocytenaggregatietesten nagekeken . * **Herhaling na toevoeging van normaal plasma:** Bij een gestoorde PT, aPTT of TT kan herhaling na toevoeging van normaal plasma de aanwezigheid van een inhiberende factor (circulerend anticoagulans) aantonen . * **Dosage van individuele stollingsfactoren:** Vooral bij verlengde aPTT worden factoren zoals FVIII, FIX en von Willebrand factor bepaald . * **Tromboelastogram:** Geeft een globale evaluatie van plaatjesaggregatie tot fibrinevorming in vers bloed en wordt gebruikt bij monitoring tijdens extracorporele circulatie . > **Tip:** Tabel 7 biedt een nuttig overzicht van stoornissen in screeningtesten en bloedingstijd bij diverse aandoeningen en anticoagulantia . #### 5.2.3 Bloedingsdiathese versus trombocytenstoornissen Anamnestisch kan men inschatten of bloedingen meer passen bij trombocytenstoornissen of bij hemorrhagische diathese [3](#page=3). * **Trombocytenstoornissen:** Geassocieerd met petechiën, purpura, snelle bloedingen na trauma (zoals tandextractie), en neiging tot bloedingen van slijmvliezen (epistaxis, gingivabloedingen) . * **Hemorrhagische diathese (coagulopathieën):** Geassocieerd met uitgebreide ecchymosen, spier- en gewrichtsbloedingen, en herbeginnende bloedingen na procedures . #### 5.2.4 Purpura en trombocytopenieën De differentiaal diagnose van purpura en trombocytopenie is complex. Alarmtekens van ernstige aandoeningen zoals intravasculaire stolling (IC), trombotische trombocytopenische purpura (TTP) en immuun trombocytopenie (ITP) moeten herkend worden. Ook heparine-geïnduceerde trombopenie (HIT) is een belangrijk te overwegen fenomeen [3](#page=3). #### 5.2.5 Hemorragische diathese Aangeboren bloedingsziekten met erfelijke overdracht, zoals de ziekte van von Willebrand en hemofilie A en B, behoren tot het diagnostisch landschap. De rol van leverfalen in stollingsstoornissen en het begrip circulerende anticoagulantia zijn eveneens relevant [3](#page=3). #### 5.2.6 Trombofilie Trombofilie, een verhoogde neiging tot trombose, vereist specifieke opsporing wanneer een indicatie bestaat. Familiale implicaties, het risico op trombose bij pilgebruik, en de herkenning van het antifosfolipiden syndroom en lupus anticoagulans maken deel uit van het diagnostisch landschap [3](#page=3). ### 5.3 Diagnostische technieken in de hematologie Diverse onderzoeksmiddelen zijn beschikbaar om hematologische patiënten te diagnosticeren, zeker wanneer deze aspecifieke klachten vertonen . #### 5.3.1 Beeldvorming * **Conventionele radiografie:** Nuttig voor het detecteren van mediastinale massa's en pleuravocht op een RX thorax bij lymfoïde maligniteiten. Bij immuundeficiënties kan het informatief zijn voor infectieuze infiltraten, maar een hoge resolutie CT thorax geeft hier vaak een beter beeld, vooral bij interstitiële longproblemen. Skeletradiologie is belangrijk voor de stagering van plasmacelmaligniteiten (ziekte van Kahler) . * **CT scan en PET/CT scan:** CT scans zijn cruciaal voor de stagering van lymfoïde maligniteiten en de beoordeling van therapierespons. PET/CT scans, die gebruik maken van de glucoseopname door tumoren, zijn waardevol voor de diagnose en therapie-evaluatie van Hodgkin- en agressieve non-Hodgkin lymfomen . * **MRI:** Geschikt voor patiënten die niet met contrast geëvalueerd kunnen worden met CT. MRI is de voorkeursmethode bij de evaluatie van lymfoïde maligniteiten of infecties in het centraal zenuwstelsel en voor de beoordeling van beenmergactiviteit, met name bij myeloom . #### 5.3.2 Bloedbeeld en chemisch bloedonderzoek * **Bloedbeeld:** Omvat de telling van rode en witte bloedcellen, trombocyten per microliter, hemoglobine en hematocriet. Hieruit worden de MCV, MCH en MCHC afgeleid. De differentiatie van leukocyten wordt routinematig bepaald, met een noodzaak voor manuele controle bij verhoogde monocyten- of basofielen aantallen . * **Scheikundig bloedonderzoek:** Omvat evaluatie van nierfunctie (ureum, creatinine), levertesten (transaminasen), ionogram, totaal eiwit met elektroforese. Lactaatdehydrogenase (LDH) is een belangrijke marker in diverse hematologische contexten. C-reactief proteïne (CRP) is een acute fase-eiwit met prognostische waarde bij infecties en de ziekte van Kahler. Beta2microglobuline is een afbraakproduct van HLA klasse I en een marker voor celturnover in lymfoproliferatieve aandoeningen . #### 5.3.3 Beenmergonderzoek Beenmergonderzoek wordt uitgevoerd wanneer afwijkingen in het perifeer bloed niet verklaard kunnen worden. Dit kan via een punctie in het sternum (enkel aspiraat) of de crista iliaca (aspiraat en biopt). Een biopt is nuttig bij haardvormige aandoeningen of die gerelateerd zijn aan de mergarchitectuur (lymfomen, myelofibrose, myeloom). Een aspiraat is voldoende voor diffuse beenmergaandoeningen die cytologisch te onderzoeken zijn (leukemieën, myelodysplasie). Een "dry tap" kan wijzen op een gebrek aan cellen, fibrose of maligne cellen in weefselverband . #### 5.3.4 Immunofenotypering Immunofenotypering op perifeer bloed en beenmergaspiraat, met behulp van fluorescerend gelabelde antistoffen en flowcytometrie, bepaalt het specifieke fenotype van maligne cellen en hun relatie tot normale voorlopers. Bij B-cel maligniteiten wordt het gebruikt om clonaliteit te bepalen . #### 5.3.5 Genetisch onderzoek Genetische onderzoeken, waaronder karyotypering, FISH (Fluorescence In Situ Hybridization) en moleculair biologisch onderzoek (zoals PCR), worden toegepast op perifeer bloed en beenmergaspiraat. Deze technieken helpen bij het identificeren van chromosomale afwijkingen, deleties en translocaties, wat belangrijk is voor diagnose, prognose en monitoring van minimale ziekteresten. CGH (comparatieve genomische hybridisatie) is een nieuwe techniek die een globaal overzicht van het genoom biedt . * * * ## Veelgemaakte fouten om te vermijden * Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens * Let op formules en belangrijke definities * Oefen met de voorbeelden in elke sectie * Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Stamcel | Een ongedifferentieerde cel die het vermogen heeft zich te vernieuwen en zich te differentiëren tot verschillende celtypen. | | Progenitorcel | Een cel die afkomstig is van een stamcel en die een beperkter differentiatievermogen heeft, meestal richting één specifieke cellijn. | | Hematocriet (Hct) | Het percentage van het bloedvolume dat wordt ingenomen door rode bloedcellen. | | Hemoglobine (Hb) | Het eiwit in rode bloedcellen dat zuurstof transporteert van de longen naar de weefsels. | | Leukopenie | Een abnormaal laag aantal witte bloedcellen in het bloed, wat de vatbaarheid voor infecties kan verhogen. | | Trombocytopenie | Een abnormaal laag aantal bloedplaatjes (trombocyten) in het bloed, wat het risico op bloedingen vergroot. | | Pancytopenie | Een tekort aan alle drie de soorten bloedcellen: rode bloedcellen, witte bloedcellen en bloedplaatjes. | | Aplasie | Een aandoening waarbij het beenmerg niet in staat is om voldoende bloedcellen te produceren, resulterend in cytopenie. | | Myelodysplasie | Een groep beenmergaandoeningen waarbij het beenmerg abnormale, onrijpe bloedcellen produceert die niet goed functioneren. | | Myeloproliferatieve ziekten | Een groep chronische beenmergaandoeningen die worden gekenmerkt door de overmatige aanmaak van één of meer bloedceltypen. | | Hyperleukocytose | Een extreem hoog aantal witte bloedcellen, wat kan leiden tot symptomen van leukostase zoals visusdaling en hoofdpijn. | | Lymfoproliferatieve aandoeningen | Ziekten die worden gekenmerkt door de ongecontroleerde groei van lymfocyten, zoals lymfomen en chronische lymfatische leukemie. | | Monoclonale gammopathie | Een aandoening waarbij één type plasmacel abnormaal groeit en een grote hoeveelheid van één specifiek type immunoglobuline produceert. | | Hypogammaglobulinemie | Een tekort aan immunoglobulinen in het bloed, wat de immuunrespons kan verzwakken en de vatbaarheid voor infecties kan verhogen. | | Hemostase | Het proces waarbij bloedingen worden gestopt door de vorming van een bloedstolsel. | | Stolling | Het proces waarbij plasma-eiwitten reageren om een stabiel bloedstolsel te vormen. | | Trombofilie | Een verhoogde neiging tot trombose (bloedstolselvorming) in de bloedvaten. | | Anticoagulantia | Medicijnen die de bloedstolling remmen, gebruikt om trombose te voorkomen of te behandelen. | | Fibrinolytica | Medicijnen die bloedstolsels afbreken. | | Immunofenotypering | Een techniek die de eiwitten (antigenen) op het oppervlak van cellen identificeert met behulp van antilichamen, om celtypen te onderscheiden en maligniteiten te classificeren. | | Karyotypering | Een laboratoriumtechniek om de chromosomen van een cel te onderzoeken, die wordt gebruikt om chromosomale afwijkingen op te sporen die geassocieerd zijn met verschillende ziekten. | | FISH (Fluorescence In Situ Hybridization) | Een moleculaire cytogenetische techniek die specifieke DNA-sequenties in cellen identificeert met behulp van fluorescente probes. | | Polymerasekettingreactie (PCR) | Een moleculaire techniek die specifiek DNA-sequenties amplificeert, gebruikt voor diagnostiek en monitoring van ziekten. | | Myeloablatief | Een behandeling die het beenmerg vernietigt, meestal met hoge doses chemotherapie en/of radiotherapie, voorafgaand aan een stamceltransplantatie. | | Graft versus host disease (GvHD) | Een complicatie van allogene stamceltransplantatie waarbij de getransplanteerde immuuncellen van de donor het weefsel van de ontvanger aanvallen. | | Graft versus leukemia (GvL) | Een therapeutisch effect waarbij de immuuncellen van de donor kankercellen (leukemiecellen) van de ontvanger aanvallen en vernietigen. | | Lymfadenopathie | Vergroting van lymfeklieren, die kan worden veroorzaakt door infectie, ontsteking of maligniteit. | | Reed-Sternbergcel | Een grote, meerkernige cel die kenmerkend is voor de ziekte van Hodgkin. | | Cytogenetica | De studie van chromosomen en hun rol in ziekte. | | Lymfoom | Een maligniteit die ontstaat uit lymfocyten, meestal in de lymfeklieren. | | Myeloom | Een maligniteit die ontstaat uit plasmacellen, gekenmerkt door de overmatige productie van een monoklonale immunoglobuline en botletsels. | | Macroglobulinemie (Ziekte van Waldenström) | Een zeldzame vorm van non-Hodgkin lymfoom waarbij abnormale B-cellen een grote hoeveelheid IgM produceren, wat leidt tot hyperviscositeit en andere symptomen. | | Beenmergaspiraat | Vloeibaar beenmerg dat wordt verkregen door aspiratie met een naald, gebruikt voor cytologisch en moleculair onderzoek. | | Beenmergbiopt | Een klein stukje beenmergweefsel dat wordt verkregen met een biopsienaald, gebruikt voor histologisch onderzoek, vooral nuttig bij haardvormige afwijkingen. | | Trombocytenaggregatie | Het proces waarbij bloedplaatjes aan elkaar kleven om een bloedstolsel te vormen. | | Protrombinetijd (PT) | Een laboratoriumtest die de extrinsieke en gemeenschappelijke route van de bloedstolling evalueert, vaak gebruikt om de effectiviteit van orale anticoagulantia zoals coumarines te meten. | | Geactiveerde partiële tromboplastinetijd (aPTT) | Een laboratoriumtest die de intrinsieke en gemeenschappelijke route van de bloedstolling evalueert, gevoelig voor heparinetherapie en hemofilie. | | Fibrinogeen | Een plasma-eiwit dat essentieel is voor de vorming van bloedstolsels. | | D-dimeren | Een afbraakproduct van fibrine, dat verhoogd kan zijn bij trombose en consumptiecoagulopathie. | | Purpura | Kleine bloeduitstortingen onder de huid die ontstaan door bloedingen in de kleine bloedvaten. | | Petechiën | Zeer kleine, puntvormige bloeduitstortingen onder de huid. | | Ecchymosen | Grotere bloeduitstortingen onder de huid. | | Hemolytische anemie | Een vorm van anemie veroorzaakt door de versnelde afbraak van rode bloedcellen. | | Reticulocyten | Jonge, onrijpe rode bloedcellen die nog RNA bevatten. Hun aantal kan een indicatie zijn van de beenmergactiviteit. | | Sferocytose | Een erfelijke aandoening waarbij rode bloedcellen een abnormaal ronde, sferische vorm hebben, wat leidt tot verhoogde afbraak en hemolytische anemie. | | Hemoglobinopathie | Een groep genetische aandoeningen die worden gekenmerkt door abnormale hemoglobine, zoals sikkelcelanemie en thalassemie. | | Thalassemie | Een erfelijke bloedziekte die wordt veroorzaakt door een defect in de aanmaak van hemoglobineketens, wat leidt tot microcytaire anemie. | | Sikkelcelanemie | Een ernstige erfelijke hemolytische anemie veroorzaakt door abnormaal hemoglobine dat rode bloedcellen een sikkelvorm geeft onder zuurstofarme omstandigheden. | | Immunoglobulinen | Eiwitten die door plasmacellen worden geproduceerd en deel uitmaken van het immuunsysteem; ze neutraliseren ziekteverwekkers. | | MGUS (Monoclonal gammopathy of Undetermined Significance) | Een aandoening waarbij een monoclonale M-component wordt gedetecteerd, maar er geen tekenen zijn van een maligne plasmacelafwijking. | | Multipel myeloom | Een maligne bloedziekte die wordt gekenmerkt door de ongecontroleerde groei van plasmacellen in het beenmerg, met de productie van een monoklonale M-component en aantasting van botten, nieren en bloedaanmaak. | | Bence Jones proteïnurie | De aanwezigheid van monoclonale lichte ketens van immunoglobulinen in de urine, een kenmerk van multipel myeloom en andere plasmacelafwijkingen. | | Cytopenie | Een tekort aan één of meerdere bloedceltypen. | | Leukemie | Een maligniteit die ontstaat uit beenmergcellen, gekenmerkt door de overmatige aanmaak van abnormale witte bloedcellen. | | Chronische lymfatische leukemie (CLL) | Een chronische B-cel leukemie die wordt gekenmerkt door een overmatige ophoping van volwassen, maar immmuuncompetente lymfocyten. | | Autologe transplantatie | Een stamceltransplantatie waarbij de eigen stamcellen van de patiënt worden gebruikt. | | Allogene transplantatie | Een stamceltransplantatie waarbij stamcellen van een donor worden gebruikt. | | Leukostase | Een complicatie van hyperleukocytose waarbij de witte bloedcellen de microcirculatie blokkeren, wat kan leiden tot visusverlies, hoofdpijn en andere neurologische symptomen. | | Beenmerg | Het sponsachtige weefsel binnenin botten waar bloedcellen worden geproduceerd. | | Lymfeklier | Kleine, boonvormige organen die deel uitmaken van het lymfestelsel en een rol spelen in de immuunrespons. | | Lymfoom | Een maligniteit die ontstaat uit lymfocyten, meestal in de lymfeklieren. | | Ziekte van Hodgkin | Een specifieke vorm van lymfoom gekenmerkt door de aanwezigheid van Reed-Sternbergcellen. | | Non-Hodgkin lymfoom | Een groep lymfomen die niet voldoen aan de definitie van de ziekte van Hodgkin. | | Bloedtransfusie | Het toedienen van bloed of bloedcomponenten aan een patiënt om bloedverlies te compenseren of bloedarmoede te behandelen. | | Packed cells | Rode bloedcellen die worden gescheiden van plasma en andere bloedcomponenten, gebruikt voor transfusie. | | Immuunfenotypering | Een techniek die de eiwitten (antigenen) op het oppervlak van cellen identificeert met behulp van antilichamen, om celtypen te onderscheiden en maligniteiten te classificeren. | | Karyotypering | Een laboratoriumtechniek om de chromosomen van een cel te onderzoeken, die wordt gebruikt om chromosomale afwijkingen op te sporen die geassocieerd zijn met verschillende ziekten. | | FISH (Fluorescence In Situ Hybridization) | Een moleculaire cytogenetische techniek die specifieke DNA-sequenties in cellen identificeert met behulp van fluorescente probes. | | Polymerasekettingreactie (PCR) | Een moleculaire techniek die specifiek DNA-sequenties amplificeert, gebruikt voor diagnostiek en monitoring van ziekten. | | Myeloablatief | Een behandeling die het beenmerg vernietigt, meestal met hoge doses chemotherapie en/of radiotherapie, voorafgaand aan een stamceltransplantatie. | | Graft versus host disease (GvHD) | Een complicatie van allogene stamceltransplantatie waarbij de getransplanteerde immuuncellen van de donor het weefsel van de ontvanger aanvallen. | | Graft versus leukemia (GvL) | Een therapeutisch effect waarbij de immuuncellen van de donor kankercellen (leukemiecellen) van de ontvanger aanvallen en vernietigen. | | Lymfadenopathie | Vergroting van lymfeklieren, die kan worden veroorzaakt door infectie, ontsteking of maligniteit. | | Reed-Sternbergcel | Een grote, meerkernige cel die kenmerkend is voor de ziekte van Hodgkin. | | Cytogenetica | De studie van chromosomen en hun rol in ziekte. | | Lymfoom | Een maligniteit die ontstaat uit lymfocyten, meestal in de lymfeklieren. | | Myeloom | Een maligniteit die ontstaat uit plasmacellen, gekenmerkt door de overmatige productie van een monoklonale immunoglobuline en botletsels. | | Macroglobulinemie (Ziekte van Waldenström) | Een zeldzame vorm van non-Hodgkin lymfoom waarbij abnormale B-cellen een grote hoeveelheid IgM produceren, wat leidt tot hyperviscositeit en andere symptomen. | | Beenmergaspiraat | Vloeibaar beenmerg dat wordt verkregen door aspiratie met een naald, gebruikt voor cytologisch en moleculair onderzoek. | | Beenmergbiopt | Een klein stukje beenmergweefsel dat wordt verkregen met een biopsienaald, gebruikt voor histologisch onderzoek, vooral nuttig bij haardvormige afwijkingen. | | Trombocytenaggregatie | Het proces waarbij bloedplaatjes aan elkaar kleven om een bloedstolsel te vormen. | | Protrombinetijd (PT) | Een laboratoriumtest die de extrinsieke en gemeenschappelijke route van de bloedstolling evalueert, vaak gebruikt om de effectiviteit van orale anticoagulantia zoals coumarines te meten. | | Geactiveerde partiële tromboplastinetijd (aPTT) | Een laboratoriumtest die de intrinsieke en gemeenschappelijke route van de bloedstolling evalueert, gevoelig voor heparinetherapie en hemofilie. | | Fibrinogeen | Een plasma-eiwit dat essentieel is voor de vorming van bloedstolsels. | | D-dimeren | Een afbraakproduct van fibrine, dat verhoogd kan zijn bij trombose en consumptiecoagulopathie. | | Purpura | Kleine bloeduitstortingen onder de huid die ontstaan door bloedingen in de kleine bloedvaten. | | Petechiën | Zeer kleine, puntvormige bloeduitstortingen onder de huid. | | Ecchymosen | Grotere bloeduitstortingen onder de huid. | | Hemolytische anemie | Een vorm van anemie veroorzaakt door de versnelde afbraak van rode bloedcellen. | | Reticulocyten | Jonge, onrijpe rode bloedcellen die nog RNA bevatten. Hun aantal kan een indicatie zijn van de beenmergactiviteit. | | Sferocytose | Een erfelijke aandoening waarbij rode bloedcellen een abnormaal ronde, sferische vorm hebben, wat leidt tot verhoogde afbraak en hemolytische anemie. | | Hemoglobinopathie | Een groep genetische aandoeningen die worden gekenmerkt door abnormale hemoglobine, zoals sikkelcelanemie en thalassemie. | | Thalassemie | Een erfelijke bloedziekte die wordt veroorzaakt door een defect in de aanmaak van hemoglobineketens, wat leidt tot microcytaire anemie. | | Sikkelcelanemie | Een ernstige erfelijke hemolytische anemie veroorzaakt door abnormaal hemoglobine dat rode bloedcellen een sikkelvorm geeft onder zuurstofarme omstandigheden. | | Immunoglobulinen | Eiwitten die door plasmacellen worden geproduceerd en deel uitmaken van het immuunsysteem; ze neutraliseren ziekteverwekkers. | | MGUS (Monoclonal gammopathy of Undetermined Significance) | Een aandoening waarbij een monoclonale M-component wordt gedetecteerd, maar er geen tekenen zijn van een maligne plasmacelafwijking. | | Multipel myeloom | Een maligne bloedziekte die wordt gekenmerkt door de ongecontroleerde groei van plasmacellen in het beenmerg, met de productie van een monoklonale M-component en botletsels. | | Bence Jones proteïnurie | De aanwezigheid van monoclonale lichte ketens van immunoglobulinen in de urine, een kenmerk van multipel myeloom en andere plasmacelafwijkingen. | | Cytopenie | Een tekort aan één of meerdere bloedceltypen. | | Leukemie | Een maligniteit die ontstaat uit beenmergcellen, gekenmerkt door de overmatige aanmaak van abnormale witte bloedcellen. | | Chronische lymfatische leukemie (CLL) | Een chronische B-cel leukemie die wordt gekenmerkt door een overmatige ophoping van volwassen, maar immmuuncompetente lymfocyten. | | Autologe transplantatie | Een stamceltransplantatie waarbij de eigen stamcellen van de patiënt worden gebruikt. | | Allogene transplantatie | Een stamceltransplantatie waarbij stamcellen van een donor worden gebruikt. | | Leukostase | Een complicatie van hyperleukocytose waarbij de witte bloedcellen de microcirculatie blokkeren, wat kan leiden tot visusverlies, hoofdpijn en andere neurologische symptomen. | | Beenmerg | Het sponsachtige weefsel binnenin botten waar bloedcellen worden geproduceerd. | | Lymfeklier | Kleine, boonvormige organen die deel uitmaken van het lymfestelsel en een rol spelen in de immuunrespons. | | Lymfoom | Een maligniteit die ontstaat uit lymfocyten, meestal in de lymfeklieren. | | Ziekte van Hodgkin | Een specifieke vorm van lymfoom gekenmerkt door de aanwezigheid van Reed-Sternbergcellen. | | Non-Hodgkin lymfoom | Een groep lymfomen die niet voldoen aan de definitie van de ziekte van Hodgkin. | | Bloedtransfusie | Het toedienen van bloed of bloedcomponenten aan een patiënt om bloedverlies te compenseren of bloedarmoede te behandelen. | | Packed cells | Rode bloedcellen die worden gescheiden van plasma en andere bloedcomponenten, gebruikt voor transfusie. | | Immunofenotypering | Een techniek die de eiwitten (antigenen) op het oppervlak van cellen identificeert met behulp van antilichamen, om celtypen te onderscheiden en maligniteiten te classificeren. | | Karyotypering | Een laboratoriumtechniek om de chromosomen van een cel te onderzoeken, die wordt gebruikt om chromosomale afwijkingen op te sporen die geassocieerd zijn met verschillende ziekten. | | FISH (Fluorescence In Situ Hybridization) | Een moleculaire cytogenetische techniek die specifieke DNA-sequenties in cellen identificeert met behulp van fluorescente probes. | | Polymerasekettingreactie (PCR) | Een moleculaire techniek die specifiek DNA-sequenties amplificeert, gebruikt voor diagnostiek en monitoring van ziekten. | | Myeloablatief | Een behandeling die het beenmerg vernietigt, meestal met hoge doses chemotherapie en/of radiotherapie, voorafgaand aan een stamceltransplantatie. | | Graft versus host disease (GvHD) | Een complicatie van allogene stamceltransplantatie waarbij de getransplanteerde immuuncellen van de donor het weefsel van de ontvanger aanvallen. | | Graft versus leukemia (GvL) | Een therapeutisch effect waarbij de immuuncellen van de donor kankercellen (leukemiecellen) van de ontvanger aanvallen en vernietigen. | | Lymfadenopathie | Vergroting van lymfeklieren, die kan worden veroorzaakt door infectie, ontsteking of maligniteit. | | Reed-Sternbergcel | Een grote, meerkernige cel die kenmerkend is voor de ziekte van Hodgkin. | | Cytogenetica | De studie van chromosomen en hun rol in ziekte. | | Lymfoom | Een maligniteit die ontstaat uit lymfocyten, meestal in de lymfeklieren. | | Myeloom | Een maligniteit die ontstaat uit plasmacellen, gekenmerkt door de overmatige productie van een monoklonale immunoglobuline en botletsels. | | Macroglobulinemie (Ziekte van Waldenström) | Een zeldzame vorm van non-Hodgkin lymfoom waarbij abnormale B-cellen een grote hoeveelheid IgM produceren, wat leidt tot hyperviscositeit en andere symptomen. | | Beenmergaspiraat | Vloeibaar beenmerg dat wordt verkregen door aspiratie met een naald, gebruikt voor cytologisch en moleculair onderzoek. | | Beenmergbiopt | Een klein stukje beenmergweefsel dat wordt verkregen met een biopsienaald, gebruikt voor histologisch onderzoek, vooral nuttig bij haardvormige afwijkingen. | | Trombocytenaggregatie | Het proces waarbij bloedplaatjes aan elkaar kleven om een bloedstolsel te vormen. | | Protrombinetijd (PT) | Een laboratoriumtest die de extrinsieke en gemeenschappelijke route van de bloedstolling evalueert, vaak gebruikt om de effectiviteit van orale anticoagulantia zoals coumarines te meten. | | Geactiveerde partiële tromboplastinetijd (aPTT) | Een laboratoriumtest die de intrinsieke en gemeenschappelijke route van de bloedstolling evalueert, gevoelig voor heparinetherapie en hemofilie. | | Fibrinogeen | Een plasma-eiwit dat essentieel is voor de vorming van bloedstolsels. | | D-dimeren | Een afbraakproduct van fibrine, dat verhoogd kan zijn bij trombose en consumptiecoagulopathie. | | Purpura | Kleine bloeduitstortingen onder de huid die ontstaan door bloedingen in de kleine bloedvaten. | | Petechiën | Zeer kleine, puntvormige bloeduitstortingen onder de huid. | | Ecchymosen | Grotere bloeduitstortingen onder de huid. | | Hemolytische anemie | Een vorm van anemie veroorzaakt door de versnelde afbraak van rode bloedcellen. | | Reticulocyten | Jonge, onrijpe rode bloedcellen die nog RNA bevatten. Hun aantal kan een indicatie zijn van de beenmergactiviteit. | | Sferocytose | Een erfelijke aandoening waarbij rode bloedcellen een abnormaal ronde, sferische vorm hebben, wat leidt tot verhoogde afbraak en hemolytische anemie. | | Hemoglobinopathie | Een groep genetische aandoeningen die worden gekenmerkt door abnormale hemoglobine, zoals sikkelcelanemie en thalassemie. | | Thalassemie | Een erfelijke bloedziekte die wordt veroorzaakt door een defect in de aanmaak van hemoglobineketens, wat leidt tot microcytaire anemie. | | Sikkelcelanemie | Een ernstige erfelijke hemolytische anemie veroorzaakt door abnormaal hemoglobine dat rode bloedcellen een sikkelvorm geeft onder zuurstofarme omstandigheden. | | Immunoglobulinen | Eiwitten die door plasmacellen worden geproduceerd en deel uitmaken van het immuunsysteem; ze neutraliseren ziekteverwekkers. | | MGUS (Monoclonal gammopathy of Undetermined Significance) | Een aandoening waarbij een monoclonale M-component wordt gedetecteerd, maar er geen tekenen zijn van een maligne plasmacelafwijking. | | Multipel myeloom | Een maligne bloedziekte die wordt gekenmerkt door de ongecontroleerde groei van plasmacellen in het beenmerg, met de productie van een monoklonale M-component en botletsels. | | Bence Jones proteïnurie | De aanwezigheid van monoclonale lichte ketens van immunoglobulinen in de urine, een kenmerk van multipel myeloom en andere plasmacelafwijkingen. | | Cytopenie | Een tekort aan één of meerdere bloedceltypen. | | Leukemie | Een maligniteit die ontstaat uit beenmergcellen, gekenmerkt door de overmatige aanmaak van abnormale witte bloedcellen. | | Chronische lymfatische leukemie (CLL) | Een chronische B-cel leukemie die wordt gekenmerkt door een overmatige ophoping van volwassen, maar immmuuncompetente lymfocyten. | | Autologe transplantatie | Een stamceltransplantatie waarbij de eigen stamcellen van de patiënt worden gebruikt. | | Allogene transplantatie | Een stamceltransplantatie waarbij stamcellen van een donor worden gebruikt. | | Leukostase | Een complicatie van hyperleukocytose waarbij de witte bloedcellen de microcirculatie blokkeren, wat kan leiden tot visusverlies, hoofdpijn en andere neurologische symptomen. | | Beenmerg | Het sponsachtige weefsel binnenin botten waar bloedcellen worden geproduceerd. | | Lymfeklier | Kleine, boonvormige organen die deel uitmaken van het lymfestelsel en een rol spelen in de immuunrespons. | | Lymfoom | Een maligniteit die ontstaat uit lymfocyten, meestal in de lymfeklieren. | | Ziekte van Hodgkin | Een specifieke vorm van lymfoom gekenmerkt door de aanwezigheid van Reed-Sternbergcellen. | | Non-Hodgkin lymfoom | Een groep lymfomen die niet voldoen aan de definitie van de ziekte van Hodgkin. | | Bloedtransfusie | Het toedienen van bloed of bloedcomponenten aan een patiënt om bloedverlies te compenseren of bloedarmoede te behandelen. | | Packed cells | Rode bloedcellen die worden gescheiden van plasma en andere bloedcomponenten, gebruikt voor transfusie. | | Immunofenotypering | Een techniek die de eiwitten (antigenen) op het oppervlak van cellen identificeert met behulp van antilichamen, om celtypen te onderscheiden en maligniteiten te classificeren. | | Karyotypering | Een laboratoriumtechniek om de chromosomen van een cel te onderzoeken, die wordt gebruikt om chromosomale afwijkingen op te sporen die geassocieerd zijn met verschillende ziekten. | | FISH (Fluorescence In Situ Hybridization) | Een moleculaire cytogenetische techniek die specifieke DNA-sequenties in cellen identificeert met behulp van fluorescente probes. | | Polymerasekettingreactie (PCR) | Een moleculaire techniek die specifiek DNA-sequenties amplificeert, gebruikt voor diagnostiek en monitoring van ziekten. | | Myeloablatief | Een behandeling die het beenmerg vernietigt, meestal met hoge doses chemotherapie en/of radiotherapie, voorafgaand aan een stamceltransplantatie. | | Graft versus host disease (GvHD) | Een complicatie van allogene stamceltransplantatie waarbij de getransplanteerde immuuncellen van de donor het weefsel van de ontvanger aanvallen. | | Graft versus leukemia (GvL) | Een therapeutisch effect waarbij de immuuncellen van de donor kankercellen (leukemiecellen) van de ontvanger aanvallen en vernietigen. | | Lymfadenopathie | Vergroting van lymfeklieren, die kan worden veroorzaakt door infectie, ontsteking of maligniteit. | | Reed-Sternbergcel | Een grote, meerkernige cel die kenmerkend is voor de ziekte van Hodgkin. | | Cytogenetica | De studie van chromosomen en hun rol in ziekte. | | Lymfoom | Een maligniteit die ontstaat uit lymfocyten, meestal in de lymfeklieren. | | Myeloom | Een maligniteit die ontstaat uit plasmacellen, gekenmerkt door de overmatige productie van een monoklonale immunoglobuline en botletsels. | | Macroglobulinemie (Ziekte van Waldenström) | Een zeldzame vorm van non-Hodgkin lymfoom waarbij abnormale B-cellen een grote hoeveelheid IgM produceren, wat leidt tot hyperviscositeit en andere symptomen. | | Beenmergaspiraat | Vloeibaar beenmerg dat wordt verkregen door aspiratie met een naald, gebruikt voor cytologisch en moleculair onderzoek. | | Beenmergbiopt | Een klein stukje beenmergweefsel dat wordt verkregen met een biopsienaald, gebruikt voor histologisch onderzoek, vooral nuttig bij haardvormige afwijkingen. | | Trombocytenaggregatie | Het proces waarbij bloedplaatjes aan elkaar kleven om een bloedstolsel te vormen. | | Protrombinetijd (PT) | Een laboratoriumtest die de extrinsieke en gemeenschappelijke route van de bloedstolling evalueert, vaak gebruikt om de effectiviteit van orale anticoagulantia zoals coumarines te meten. | | Geactiveerde partiële tromboplastinetijd (aPTT) | Een laboratoriumtest die de intrinsieke en gemeenschappelijke route van de bloedstolling evalueert, gevoelig voor heparinetherapie en hemofilie. | | Fibrinogeen | Een plasma-eiwit dat essentieel is voor de vorming van bloedstolsels. | | D-dimeren | Een afbraakproduct van fibrine, dat verhoogd kan zijn bij trombose en consumptiecoagulopathie. | | Purpura | Kleine bloeduitstortingen onder de huid die ontstaan door bloedingen in de kleine bloedvaten. | | Petechiën | Zeer kleine, puntvormige bloeduitstortingen onder de huid. | | Ecchymosen | Grotere bloeduitstortingen onder de huid. | | Hemolytische anemie | Een vorm van anemie veroorzaakt door de versnelde afbraak van rode bloedcellen. | | Reticulocyten | Jonge, onrijpe rode bloedcellen die nog RNA bevatten. Hun aantal kan een indicatie zijn van de beenmergactiviteit. | | Sferocytose | Een erfelijke aandoening waarbij rode bloedcellen een abnormaal ronde, sferische vorm hebben, wat leidt tot verhoogde afbraak en hemolytische anemie. | | Hemoglobinopathie | Een groep genetische aandoeningen die worden gekenmerkt door abnormale hemoglobine, zoals sikkelcelanemie en thalassemie. | | Thalassemie | Een erfelijke bloedziekte die wordt veroorzaakt door een defect in de aanmaak van hemoglobineketens, wat leidt tot microcytaire anemie. | | Sikkelcelanemie | Een ernstige erfelijke hemolytische anemie veroorzaakt door abnormaal hemoglobine dat rode bloedcellen een sikkelvorm geeft onder zuurstofarme omstandigheden. | | Immunoglobulinen | Eiwitten die door plasmacellen worden geproduceerd en deel uitmaken van het immuunsysteem; ze neutraliseren ziekteverwekkers. | | MGUS (Monoclonal gammopathy of Undetermined Significance) | Een aandoening waarbij een monoclonale M-component wordt gedetecteerd, maar er geen tekenen zijn van een maligne plasmacelafwijking. | | Multipel myeloom | Een maligne bloedziekte die wordt gekenmerkt door de ongecontroleerde groei van plasmacellen in het beenmerg, met de productie van een monoklonale M-component en botletsels. | | Bence Jones proteïnurie | De aanwezigheid van monoclonale lichte ketens van immunoglobulinen in de urine, een kenmerk van multipel myeloom en andere plasmacelafwijkingen. | | Cytopenie | Een tekort aan één of meerdere bloedceltypen. | | Leukemie | Een maligniteit die ontstaat uit beenmergcellen, gekenmerkt door de overmatige aanmaak van abnormale witte bloedcellen. | | Chronische lymfatische leukemie (CLL) | Een chronische B-cel leukemie die wordt gekenmerkt door een overmatige ophoping van volwassen, maar immmuuncompetente lymfocyten. | | Autologe transplantatie | Een stamceltransplantatie waarbij de eigen stamcellen van de patiënt worden gebruikt. | | Allogene transplantatie | Een stamceltransplantatie waarbij stamcellen van een donor worden gebruikt. | | Leukostase | Een complicatie van hyperleukocytose waarbij de witte bloedcellen de microcirculatie blokkeren, wat kan leiden tot visusverlies, hoofdpijn en andere neurologische symptomen. | | Beenmerg | Het sponsachtige weefsel binnenin botten waar bloedcellen worden geproduceerd. | | Lymfeklier | Kleine, boonvormige organen die deel uitmaken van het lymfestelsel en een rol spelen in de immuunrespons. | | Lymfoom | Een maligniteit die ontstaat uit lymfocyten, meestal in de lymfeklieren. | | Ziekte van Hodgkin | Een specifieke vorm van lymfoom gekenmerkt door de aanwezigheid van Reed-Sternbergcellen. | | Non-Hodgkin lymfoom | Een groep lymfomen die niet voldoen aan de definitie van de ziekte van Hodgkin. | | Bloedtransfusie | Het toedienen van bloed of bloedcomponenten aan een patiënt om bloedverlies te compenseren of bloedarmoede te behandelen. | | Packed cells | Rode bloedcellen die worden gescheiden van plasma en andere bloedcomponenten, gebruikt voor transfusie. |

# Samenstelling en functie van bloed Bloed is een gespecialiseerd bindweefsel dat cruciaal is voor het transport van stoffen, het handhaven van homeostase en de afweer van het lichaam. ### 1.1 Bloed: functies en fysische eigenschappen Bloed is een gespecialiseerd type bindweefsel bestaande uit cellen in een vloeibare matrix. De belangrijkste functies van bloed zijn: * **Transport:** van voedingsstoffen, opgeloste gassen, hormonen en afvalstoffen. * **Stabilisatie:** van de pH en ionensamenstelling van de interstitiële vloeistof. * **Beperking van vloeistofverlies:** door middel van bloedstolling. * **Verdediging:** tegen gifstoffen en ziekteverwekkers via witte bloedcellen. * **Stabilisatie van lichaamstemperatuur.** De fysische eigenschappen van vol bloed omvatten temperatuur, viscositeit en pH. #### 1.1.1 Samenstelling van bloed Bloed bestaat uit drie hoofdbestanddelen: plasma, bloedcellen en celfragmenten. #### 1.1.2 Bloedafname en -onderzoek Bloed kan op verschillende manieren worden afgenomen voor onderzoek: * **Veneuze punctie:** bijvoorbeeld uit de vena cubiti. * **Perifere capillairen:** bijvoorbeeld uit een vingertop. * **Arteriële punctie:** bijvoorbeeld uit de arteria radialis. ### 1.2 Plasma Plasma is het vloeibare deel van het bloed en behoort tot de extracellulaire vloeistoffen. #### 1.2.1 Samenstelling plasma Plasma bestaat voor ongeveer 92% uit water en voor ongeveer 7% uit plasma-eiwitten. De resterende 1% bestaat uit andere opgeloste stoffen, zoals voedingsstoffen, afvalstoffen, elektrolyten, enzymen en hormonen. #### 1.2.2 Plasma-eiwitten Meer dan 90% van de plasma-eiwitten wordt door de lever geproduceerd. Leveraandoeningen kunnen hierdoor significante gevolgen hebben. De belangrijkste typen plasma-eiwitten zijn: * **Albuminen:** spelen een rol in de osmotische druk. * **Globulinen:** omvatten immunoglobulinen (antilichamen) en transporteiwitten (zoals thyroïdbindend globuline en lipoproteïnen). * **Fibrinogeen:** essentieel voor bloedstolling. Plasma zonder stollingseiwitten wordt serum genoemd. ### 1.3 Erytrocyten (rode bloedcellen) Erytrocyten (RBC's) zijn verantwoordelijk voor het transport van zuurstof en koolstofdioxide. #### 1.3.1 Relatieve hoeveelheid erytrocyten Het aantal rode bloedcellen ligt rond de 4 tot 5 miljoen per kubieke millimeter bloed. Een druppel bloed bevat ongeveer 250 miljoen RBC's. Het hematocriet is het volumepercentage erytrocyten in vol bloed, normaal gesproken rond de 45% (packed cell volume). Aandoeningen zoals uitdroging of het gebruik van EPO kunnen het hematocriet beïnvloeden. #### 1.3.2 Structuur van erytrocyten Erytrocyten hebben de vorm van een biconcaaf schijfje, met een dun centraal gebied en een dikke buitenste rand. Deze vorm vergroot het oppervlak voor diffusie. Ze zijn flexibel en kunnen door nauwe capillairen worden geperst. Erytrocyten missen kernen, mitochondriën en ribosomen, wat hun levensduur beperkt en hun metabolisme beïnvloedt. #### 1.3.3 Structuur en functie van hemoglobine Hemoglobine (Hb) is het meest voorkomende eiwit in erytrocyten (meer dan 95%). Het neemt zuurstof op in de longen en transporteert dit naar de weefsels, en neemt koolstofdioxide op in de weefsels om via de longen te worden verwijderd. Elk hemoglobine molecuul bestaat uit vier subeenheden, elk met een haemmolecule die een ijzerion bevat. Dit ijzerion bindt zwak met zuurstof, waardoor oxyhemoglobine ontstaat. Koolstofdioxide kan binden aan het eiwitgedeelte, waardoor carbaminohemoglobine ontstaat. Tekorten aan rode bloedcellen of hemoglobine leiden tot anemie. Afwijkende hemoglobine kan leiden tot aandoeningen zoals thalassemie of sikkelcelanemie. #### 1.3.4 Levensduur en hergebruik van erytrocyten De levensduur van erytrocyten is ongeveer 120 dagen. Door de zware mechanische belasting en het gebrek aan herstelmechanismen worden ze afgebroken. Een klein deel van de erytrocyten ondergaat hemolyse, terwijl het grootste deel wordt afgebroken door macrofagen in de milt, lever en beenmerg. Hemoglobine wordt gerecycled: * **Haem:** wordt omgezet in biliverdine, en vervolgens in bilirubine en ijzer. Bilirubine wordt gebonden aan albumine, verder verwerkt in de lever en uitgescheiden via gal naar de darmen, waar bacteriën het omzetten in stercobiline (in faeces) en urobiline (in urine). * **IJzer:** wordt gebonden aan transferrine in het bloed en opgeslagen als ferritine in beenmerg, lever en milt. * **Globine:** wordt afgebroken tot aminozuren. #### 1.3.5 Erytropoëse Erytropoëse is de aanmaak van erytrocyten, die plaatsvindt in het rode beenmerg. * **Locatie:** Rood beenmerg is actief beenmerg dat zich in de wervels, het borstbeen, de ribben, schouderbladen, bekken, humerus en femur van volwassenen bevindt. Bij foetussen vindt erytropoëse ook plaats in de milt en lever. * **Rijpingsstadia:** Hemocytoblasten differentiëren zich tot myeloïde stamcellen, vervolgens tot erytroblasten (die hun kern afstoten), reticulocyten, en uiteindelijk tot volwassen erytrocyten in het bloed. * **Regulering:** Erytropoëse wordt gereguleerd door verschillende factoren, waaronder aminozuren, vitaminen (B12, B6, foliumzuur), ijzer en het hormoon erytropoëtine (EPO). EPO wordt geproduceerd door de nieren als reactie op een verminderde zuurstoftoevoer (hypoxie), bijvoorbeeld bij longziekten, bloedarmoede of verminderde nierdoorbloeding. EPO stimuleert de celdeling en versnelt de productie van hemoglobine. ### 1.4 Bloedgroepen: ABO en resus Bloedgroepen worden bepaald door oppervlakte-antigenen (agglutinogenen) op het celmembraan van erytrocyten en antistoffen (agglutinines) in het plasma. #### 1.4.1 ABO-bloedgroepen * **ABO-systeem:** Gebaseerd op de aanwezigheid van agglutinogenen A en B op de erytrocyten. Genen A en B zijn codominant en dominant over gen O. * Bloedgroep A: agglutinogeen A op RBC, agglutinine B in plasma. * Bloedgroep B: agglutinogeen B op RBC, agglutinine A in plasma. * Bloedgroep AB: agglutinogenen A en B op RBC, geen agglutinines in plasma. * Bloedgroep O: geen agglutinogenen A of B op RBC, agglutinines A en B in plasma. #### 1.4.2 Resusbloedgroepen (Rh-factor) * **Resussysteem:** Gebaseerd op de aanwezigheid van het D-antigeen op het celmembraan van erytrocyten. * Rh+: aanwezigheid van D-antigeen (ongeveer 85% van de bevolking). * Rh-: afwezigheid van D-antigeen. Normaal gesproken zijn er geen antistoffen tegen de resusfactor in het plasma, tenzij er contact is geweest met Rh-positief bloed. #### 1.4.3 Kruisreacties bij bloedtransfusie Bij een bloedtransfusie is compatibiliteit essentieel om een transfusiereactie te voorkomen, waarbij antigenen en antistoffen reageren, leidend tot agglutinatie (klonteren) en hemolyse (afbraak) van erytrocyten. * **ABO-incompatibiliteit:** Kan optreden als de donor en ontvanger niet compatibel zijn. * **Resus-incompatibiliteit:** Bij een Rh-negatieve persoon die Rh-positief bloed ontvangt, kan er vorming van anti-Rh antistoffen optreden. Bij een Rh-negatieve moeder die een Rh-positieve foetus draagt, kan bij bevalling contact met foetaal bloed leiden tot de vorming van anti-Rh antistoffen. Dit kan bij een volgende zwangerschap met een Rh-positieve foetus leiden tot de afbraak van foetale erytrocyten (erytroblastosis foetalis, ook wel hemolytische ziekte van de pasgeborene genoemd). Compatibiliteitstesten, zoals bloedgroepbepaling en kruisproeven, zijn cruciaal voor veilige bloedtransfusies. ### 1.5 Leukocyten (witte bloedcellen) Leukocyten (WBC's) maken deel uit van het immuunsysteem en verdedigen het lichaam tegen micro-organismen, gifstoffen, afvalproducten en beschadigde cellen. Ze reageren op ‘lichaamsvreemde’ moleculen (antigenen). De afweer kan aspecifiek (aangeboren) of specifiek (verworven) zijn. #### 1.5.1 Verplaatsing en circulatie van leukocyten Leukocyten verblijven slechts korte tijd in het bloed; de meesten bevinden zich in bindweefsel en lymfoïde organen. Ze kunnen zich verplaatsen via amoeboïde bewegingen en diapedese (uittreden uit bloedvaten). Ze worden aangetrokken tot plaatsen van schade of infectie door chemotaxis. Fagocytose is een belangrijke functie, uitgevoerd door microfagen (neutrofielen, eosinofielen) en macrofagen in weefsels (afkomstig van monocyten). #### 1.5.2 Typen leukocyten Leukocyten worden onderverdeeld in granulocyten en agranulocyten. * **Granulocyten (ongeveer 60-70% van WBC's):** * **Neutrofielen:** Eerste cellen bij verwondingen; actief fagocyterend. Verhoogd bij acute infecties. Vormen pus bij afsterven. * **Eosinofielen:** Vallen omgeven voorwerpen aan met toxische stoffen. Verhoogd bij allergieën en parasitaire infecties. * **Basofielen:** Migreren naar verwondingsplekken en geven stoffen af zoals heparine (anticoagulans) en histamine (ontstekingsbevorderaar). * **Agranulocyten:** * **Monocyten:** Worden weefselmacrofagen in perifere weefsels; fagocyteren grote deeltjes en trekken andere cellen aan. * **Lymfocyten:** Omvatten T-lymfocyten (cellulaire immuniteit) en B-lymfocyten (humorale immuniteit, produceren antistoffen via plasmacellen). NK-cellen (Natural Killer cells) zorgen voor immunologische surveillance. #### 1.5.3 Differentiële telling en verandering in aantal leukocyten Aandoeningen kunnen leiden tot karakteristieke veranderingen in het aantal van specifieke leukocyten, wat wordt vastgesteld met een differentiële telling. #### 1.5.4 Vorming van leukocyten De meeste leukocyten worden gevormd in het rode beenmerg (myeloïde weefsel). Lymfopoëse vindt plaats in het beenmerg en lymfoïde weefsels (thymus, milt, lymfeknopen). Hormonen zoals CSF (Colony Stimulating Factor) en thymosinen spelen een rol bij de vorming en functie van leukocyten. ### 1.6 Trombocyten (bloedplaatjes) Trombocyten zijn celfragmenten die ontstaan door afsnoering van megakaryocyten in het beenmerg. Ze spelen een cruciale rol in het initiëren van het bloedstollingsproces om bloedverlies uit beschadigde bloedvaten te stoppen. Ze blijven 9 tot 12 dagen in de bloedsomloop. Afwijkende aantallen kunnen leiden tot trombocytopenie of trombocytose. ### 1.7 Hemostase Hemostase is het proces waarbij bloedingen worden gestopt en vormt de basis voor weefselherstel. #### 1.7.1 Fasen van de hemostase Hemostase omvat drie overlappende fasen: 1. **Vasculaire fase:** Lokale vasoconstrictie van het beschadigde bloedvat en de vorming van een plaatjesprop door trombocytenaggregatie, die het letsel voorlopig afdicht. 2. **Coagulatiefase:** De eigenlijke bloedstolling, waarbij een complex proces van reacties leidt tot de vorming van fibrine. 3. **Retractie en verwijdering van stolsels:** Het stolsel wordt gecompacteerd en later opgelost door fibrinolyse. #### 1.7.2 Stollingsproces Het stollingsproces is een cascade van reacties die wordt geïnitieerd door stollingsfactoren in het bloed. Hierbij wordt fibrinogeen omgezet in fibrine. De cascade kent een intrinsieke, extrinsieke en gemeenschappelijke keten. De belangrijkste reacties zijn: * Activatie van factor X. * Omzetting van protrombine in trombine door geactiveerde factor X. * Omzetting van fibrinogeen in fibrine door trombine. Trombine werkt via een positief feedback mechanisme, wat de stolling verder stimuleert. #### 1.7.3 Retractie en verwijdering van stolsels * **Klonterretractie:** Trombocyten trekken samen, waardoor de wondranden naar elkaar toe worden getrokken en het beschadigde gebied kleiner wordt. * **Fibrinolyse:** Het stolsel wordt naarmate het herstel vordert geleidelijk opgelost door het enzym plasmine, dat wordt gevormd uit plasminogeen (geactiveerd door t-PA, weefselplasminogeenactivator). **Klinische aantekeningen:** * **Overmatige bloedstolling** kan leiden tot trombose (afsluiting van bloedvaten) met zuurstoftekort en infarct als gevolg, of de vorming van embolieën. * **Gebrekkige bloedstolling** kan leiden tot bloedingsstoornissen zoals hemofilie. --- # Erytrocyten, leukocyten en trombocyten Dit deel behandelt de verschillende bloedcellen: erytrocyten (rode bloedcellen), leukocyten (witte bloedcellen) en trombocyten (bloedplaatjes), met hun structuur, functie, levensduur en productieprocessen. ### 2.1 Erytrocyten (rode bloedcellen) Erytrocyten zijn gespecialiseerde cellen verantwoordelijk voor het transport van zuurstof en, in mindere mate, koolstofdioxide. #### 2.1.1 Relatieve hoeveelheid en hematocriet * Het aantal rode bloedcellen (RBC) bedraagt ongeveer 4 tot 5 miljoen per kubieke millimeter bloed. Een druppel bloed bevat circa 250 miljoen RBC. * Het **hematocriet** (Hct) vertegenwoordigt het volumepercentage erytrocyten in het volbloed en ligt doorgaans rond de 45%. Aandoeningen zoals uitdroging of de toediening van epo kunnen het hematocriet beïnvloeden. #### 2.1.2 Structuur van erytrocyten * Erytrocyten hebben de vorm van een **biconcaaf schijfje**, met een dun centraal gebied en een dikkere buitenrand. * Deze vorm zorgt voor een groot oppervlak voor diffusie van gassen. * Ze zijn flexibel, waardoor ze nauwe capillairen kunnen passeren. * Rijpe erytrocyten missen organellen zoals een celkern, mitochondria en ribosomen. Dit heeft tot gevolg dat ze geen energie kunnen produceren via aerobe ademhaling en niet kunnen herstellen of delen. #### 2.1.3 Structuur en functie van hemoglobine * Meer dan 95% van de eiwitten in een erytrocyt bestaat uit **hemoglobine** (Hb). * Hemoglobine is cruciaal voor het binden van zuurstof in de longen en het transporteren naar de weefsels. In de weefsels bindt het ook koolstofdioxide voor afvoer via de longen. * Een hemoglobine molecuul bestaat uit vier subeenheden, elk met een haemmolecule. Het ijzerion in de haem-groep bindt reversibel met zuurstof. * De verschillende vormen van gebonden hemoglobine zijn **oxyhemoglobine** (met zuurstof) en **carbaminohemoglobine** (met koolstofdioxide). * Een tekort aan RBC of Hb leidt tot **anemie**. * Afwijkende hemoglobine-structuren kunnen leiden tot aandoeningen zoals thalassemie en sikkelcelanemie. #### 2.1.4 Levensduur en afbraak van erytrocyten * De levensduur van erytrocyten is ongeveer 120 dagen. * Vanwege de zware mechanische belasting en het ontbreken van herstelmechanismen, worden oude erytrocyten afgebroken. * Een klein deel wordt afgebroken via **hemolyse**, wat kan leiden tot hemoglobinurie (hemoglobine in de urine). * Het grootste deel wordt afgebroken door macrofagen in de milt, lever en beenmerg. * **Haem** wordt omgezet in biliverdine en vervolgens in bilirubine en ijzer. Bilirubine wordt gebonden aan albumine, verwerkt door de lever en uitgescheiden via gal naar de darmen, waar het door bacteriën wordt omgezet in stercobiline (faeces) en urobiline (urine). * **IJzer** wordt gebonden aan transferrine in het bloed en opgeslagen als ferritine in milt, lever en beenmerg. * **Globine** wordt afgebroken tot aminozuren. #### 2.1.5 Erytropoëse (aanmaak van erytrocyten) * Erytropoëse vindt plaats in het **rode beenmerg**, dat bestaat uit ongedifferentieerde stamcellen die kunnen differentiëren tot verschillende celtypen. * Bij foetussen vindt erytropoëse ook plaats in de milt en lever. Bij kinderen is al het beenmerg rood en actief. Bij volwassenen is een deel rood (wervels, borstbeen, ribben, schouderbladen, bekken, humerus, femur) en een deel geel (vetweefsel). * **Rijpingsstadia:** hemocytoblasten differentiëren tot myeloïde stamcellen, vervolgens tot erytroblasten (die hun kern afstoten), en daarna tot reticulocyten, die na korte tijd in het bloed volledig rijpen tot erytrocyten. #### 2.1.6 Regulering van erytropoëse * Voor de aanmaak van erytrocyten zijn diverse voedingsstoffen nodig: aminozuren, vitamine B12 (met intrinsic factor), vitamine B6, foliumzuur en ijzer. De dagelijkse ijzerbehoefte is 1 tot 2 mg. * **Erytropoëtine** (EPO), geproduceerd door de nieren, speelt een cruciale rol bij de regulatie. Een verlaagd zuurstofgehalte in het bloed stimuleert de EPO-afgifte, wat de deling van voorlopercellen versnelt en de rijping en snelheid van Hb-productie verhoogt. Dit is relevant bij: * Minder zuurstof in de lucht. * Beschadiging van de longen. * Afname van de bloedtoevoer naar de nieren. * Anemie. ### 2.2 Bloedgroepen: ABO en resusfactor Bloedgroepen worden bepaald door specifieke antigenen op het celmembraan van erytrocyten en antistoffen in het plasma. #### 2.2.1 ABO-bloedgroepsysteem * Op het celmembraan van erytrocyten bevinden zich **oppervlakte-antigenen**, de agglutinogenen A en B. Deze zijn genetisch bepaald: genen A en B zijn codominant en dominant over gen O. * **Bloedgroepen** worden bepaald door de aanwezigheid van deze antigenen: * Bloedgroep A: agglutinogeen A op RBC. * Bloedgroep B: agglutinogeen B op RBC. * Bloedgroep AB: agglutinogenen A en B op RBC. * Bloedgroep O: geen agglutinogenen A of B op RBC. * In het bloedplasma bevinden zich corresponderende **antistoffen** (agglutinines): * Bloedgroep A: agglutinine B in plasma. * Bloedgroep B: agglutinine A in plasma. * Bloedgroep AB: geen agglutinines A of B in plasma. * Bloedgroep O: agglutinine A én B in plasma. #### 2.2.2 Resussysteem * Het **resussysteem** wordt bepaald door de aanwezigheid van antigene D (Ag D) op het RBC-membraan. * Rh-positief (Rh+): aanwezigheid van Ag D (ongeveer 85% van de bevolking). * Rh-negatief (Rh-): afwezigheid van Ag D. * Normaal gesproken zijn er geen antistoffen tegen de resusfactor in het bloed, tenzij er reeds contact is geweest met Rh-positief bloed. #### 2.2.3 Kruisreacties bij bloedtransfusie * Bij een bloedtransfusie is compatibiliteit cruciaal om een **kruisreactie** (transfusiereactie) te voorkomen. Dit treedt op wanneer antistoffen in het plasma van de ontvanger reageren met antigenen op de erytrocyten van de donor, leidend tot agglutinatie (klonteren) en hemolyse (afbraak) van de donor-erytrocyten. * **ABO-incompatibiliteit** kan ernstige reacties veroorzaken. * **Resusincompatibiliteit (of –antagonisme):** * Een Rh-negatief persoon die Rh-positief bloed ontvangt, kan antistoffen gaan aanmaken. * Bij een Rh-negatieve moeder die een Rh-positieve foetus draagt, kan contact met foetaal bloed (bv. tijdens de bevalling) leiden tot de vorming van anti-Rh-antistoffen bij de moeder. * Als deze antistoffen de placenta passeren en in het bloed van de Rh-positieve foetus terechtkomen, kunnen ze de foetale RBC afbreken, wat leidt tot **erytroblastosis foetalis** (hemolytische ziekte van de pasgeborene). Toediening van resusantistoffen aan de moeder kan dit voorkomen. * Compatibiliteitstests (bloedgroepbepaling, kruisproef) zijn essentieel vóór transfusie. ### 2.3 Leukocyten (witte bloedcellen) Leukocyten, onderdeel van het immuunsysteem, verdedigen het lichaam tegen ziekteverwekkers, gifstoffen, afvalproducten en beschadigde cellen. Ze reageren op "lichaamsvreemde" moleculen (antigenen). #### 2.3.1 Kenmerken en circulatie * Leukocyten zijn groter dan erytrocyten en komen in een kleiner aantal voor in het bloed; de meesten bevinden zich in bindweefsel en lymfestelsels. * Ze beschikken over een kern en organellen, maar bevatten geen hemoglobine. * Ze bewegen zich via amoeboïde bewegingen, kunnen langs bloedvatwanden migreren en tussen endotheelcellen treden (diapedese). * **Chemotaxis** is de aantrekking van leukocyten naar plaatsen van schade, infectie of andere actieve leukocyten. * **Fagocytose** is het opnemen en vernietigen van deeltjes door specifieke leukocyten (microfagen zoals neutrofielen en eosinofielen) en macrofagen (afkomstig van monocyten). #### 2.3.2 Typen leukocyten Leukocyten worden ingedeeld in granulocyten en agranulocyten, en verder naar hun rol in specifieke en aspecifieke afweer. * **Granulocyten (ongeveer 60-70% van de WBC):** * **Neutrofielen:** Eerste responders bij verwondingen, sterk fagocyterend, verhogen bij acute infecties. Ze vormen de component van pus. * **Eosinofielen:** Vallen omgeven door antistoffen, scheiden giftige stoffen uit, verhogen bij allergieën en parasitaire infecties. * **Basofielen:** Migreren naar beschadigde plaatsen en scheiden stoffen af zoals heparine (anticoagulant) en histamine (ontstekingsbevorderend). Ze trekken ook andere eosinofielen en basofielen aan. * **Agranulocyten:** * **Monocyten:** Migreren naar weefsels en differentiëren tot weefselmacrofagen, die grote deeltjes fagocyteren. Ze trekken andere immuuncellen en fibroblasten aan. * **Lymfocyten:** Cruciaal voor specifieke immuniteit. * **T-lymfocyten:** Omvatten cytotoxische T-cellen, T-helpercellen en T-suppressorcellen, verantwoordelijk voor cellulaire immuniteit. * **B-lymfocyten:** Differentiëren tot plasmacellen die antistoffen produceren in het bloed, wat leidt tot humorale immuniteit. * **NK-cellen (Natural Killer cells):** Voeren immunologische surveillance uit. #### 2.3.3 Differentiële telling en vorming van leukocyten * Een **differentiële telling** van leukocyten analyseert de aantallen van de verschillende typen witte bloedcellen, wat kan helpen bij de diagnose van aandoeningen. * De vorming van de meeste leukocyten vindt plaats in het **rode beenmerg** (myeloïd weefsel). Lymfopoëse (vorming van lymfocyten) vindt plaats in zowel het beenmerg als in lymfoïde weefsels (thymus, milt, lymfeknopen). * Hormonen zoals CSF (colony-stimulating factor) en thymosinen spelen een rol bij de differentiatie en activatie van leukocyten. ### 2.4 Trombocyten (bloedplaatjes) Trombocyten zijn celfragmenten, ontstaan door afsnoering van megakaryocyten in het beenmerg, die een cruciale rol spelen in het stollingsproces. * Ze initiëren het stollingsproces en helpen bij het afsluiten van beschadigde bloedvaten. * Trombocyten hebben een levensduur van 9 tot 12 dagen in de bloedsomloop. * Reserves worden opgeslagen in organen zoals de milt en kunnen bij nood gemobiliseerd worden. * Afwijkende hoeveelheden kunnen leiden tot **trombocytopenie** (te laag) of **trombocytose** (te hoog). ### 2.5 Hemostase (bloedstelping) Hemostase is het proces dat bloedingen stopt en de basis vormt voor weefselherstel. Het omvat drie overlappende fasen: #### 2.5.1 Vasculaire fase * Onmiddellijk na beschadiging van een bloedvat treedt **lokale vasoconstrictie** op van de gladde spiercellen in de vaatwand, gedurende ongeveer 30 minuten. * De celmembranen van de endotheelcellen worden 'kleverig'. #### 2.5.2 Vorming van plaatjesprop (primaire hemostase) * Binnen 15 seconden na de verwonding vormen toegestroomde trombocyten een **plaatjesprop** door aan het beschadigde endotheel en aan elkaar te kleven (trombocytenaggregatie). Dit sluit het letsel tijdelijk af. #### 2.5.3 Coagulatiefase (bloedstolling) * Na 30 seconden of langer start de **coagulatiefase**, wat leidt tot de vorming van een rode trombus (eigenlijke bloedstolling). * Dit is een complexe reeks opeenvolgende reacties, een **cascade**, die leidt tot de omzetting van fibrinogeen naar fibrine (draden). * **Stollingsfactoren**, meestal geproduceerd door de lever en afhankelijk van vitamine K, treden op als inactieve pro-enzymen die door activatie kettingreacties aangaan. * Er zijn drie ketens: * **Extrinsieke keten:** Begint bij de vrijzetting van weefselfactor uit beschadigd endotheel of weefsel. Deze factor, samen met calciumionen ($\text{Ca}^{2+}$) en factor VII, activeert factor X. Deze keten is korter en sneller. * **Intrinsieke keten:** Begint in de bloedsomloop, is langzamer en versterkt het stolsel. Vrijzetting van plaatjesfactor en andere factoren leidt tot de vorming van een factor die factor X activeert. * **Gemeenschappelijke keten:** Vorming van enzymen die factor X activeren tot protrombinease. Protrombinease zet protrombine om in trombine. Trombine zet vervolgens fibrinogeen om in fibrine. * **Trombine** werkt als een positief-feedback mechanisme door de afgifte van plaatjesfactor en de vorming van weefselfactor te stimuleren, waardoor de stolling verder wordt aangewakkerd. #### 2.5.4 Retractie en verwijdering van stolsels * **Klonterretractie:** Trombocyten trekken samen, waardoor de wondranden naar elkaar toe worden getrokken en het beschadigde gebied kleiner wordt. * **Fibrinolyse:** Naarmate herstel vordert, lost het stolsel geleidelijk op. Weefselplasminogeenactivator (t-PA) activeert plasminogeen tot plasmine, dat de fibrinedraden en het stolsel afbreekt. #### 2.5.5 Klinische aantekeningen * **Overmatige bloedstolling:** Kan leiden tot afsluiting van bloedvaten (infarct) of de vorming van een embolie. Uitlokkende factoren zijn onder meer atherosclerose en trage bloedstroom. * **Gebrekkige bloedstolling:** Zoals bij hemofilie, kan dit leiden tot excessieve bloedingen. --- # Bloedgroepen en hemostase Dit onderwerp behandelt de essentiële processen van bloedgroepen, transfusiecompatibiliteit en de mechanismen van bloedstolling (hemostase), inclusief de klinische implicaties van stollingsstoornissen. ### 3.1 Bloed: functies en samenstelling Bloed is een gespecialiseerd bindweefsel dat fungeert als transportmiddel voor zuurstof, voedingsstoffen, hormonen en afvalstoffen. Het speelt een cruciale rol bij het stabiliseren van de pH en ionensamenstelling van interstitiële vloeistof, het beperken van vloeistofverlies door stolling, het verdedigen tegen ziekteverwekkers en het stabiliseren van de lichaamstemperatuur. Bloed bestaat uit plasma en bloedcellen (erytrocyten, leukocyten en trombocyten) met celfragmenten. De fysische eigenschappen van vol bloed omvatten temperatuur, viscositeit en pH. Bloedafname kan plaatsvinden via veneuze, capillaire of arteriële puncties. #### 3.1.1 Plasma Plasma, het vloeibare deel van het bloed, maakt deel uit van de extracellulaire vloeistof. Het bestaat voor ongeveer 92% uit water en voor 7% uit plasma-eiwitten. De overige opgeloste stoffen omvatten voedingsstoffen, afvalstoffen, elektrolyten, enzymen en hormonen. Meer dan 90% van de plasma-eiwitten wordt geproduceerd door de lever. * **Albumine:** Cruciaal voor het handhaven van de osmotische druk. * **Globulinen:** Omvatten immuunglobulinen (antilichamen) en transporteiwitten (bv. thyroïdbindend globuline, lipoproteïnen). * **Fibrinogeen:** Essentieel voor bloedstolling. Plasma zonder stollingseiwitten wordt serum genoemd. #### 3.1.2 Erytrocyten (rode bloedcellen) Erytrocyten, of rode bloedcellen (RBC), zijn verantwoordelijk voor het transport van zuurstof en, in mindere mate, koolstofdioxide. * **Relatieve hoeveelheid:** Het aantal RBC's bedraagt ongeveer 4-5 miljoen per kubieke millimeter bloed. Het hematocriet is het volumepercentage van erytrocyten in vol bloed, doorgaans rond de 45%. * **Structuur:** RBC's hebben de vorm van een biconcaaf schijfje, wat zorgt voor een groot diffusieoppervlak en flexibiliteit om door nauwe capillairen te persen. Ze missen organellen zoals kernen, mitochondria en ribosomen om maximale ruimte voor hemoglobine te creëren. * **Hemoglobine (Hb):** Meer dan 95% van de eiwitten in RBC's is hemoglobine. Elke hemoglobine-molecule bestaat uit vier subeenheden, elk met een haemmolecule die een ijzerion bevat. Dit ijzerion bindt zuurstof zwak, waardoor zuurstof efficiënt kan worden opgenomen in de longen en afgegeven in de weefsels. Hemoglobine transporteert ook CO2. Een tekort aan RBC's of hemoglobine leidt tot anemie. * **Levensduur en afbraak:** RBC's hebben een levensduur van ongeveer 120 dagen. Door hun constante blootstelling aan mechanische belasting en het gebrek aan herstelmechanismen, worden ze na verloop van tijd afgebroken. Een klein deel ondergaat hemolyse (veroorzaakt hemoglobinurie), terwijl het grootste deel wordt afgebroken door macrofagen in de milt, lever en beenmerg. Hemoglobine wordt gerecycled: het globinedeel wordt afgebroken tot aminozuren, en het haemdeel wordt omgezet in biliverdine, dan bilirubine en ijzer. Bilirubine wordt via de lever uitgescheiden in de gal en omgezet door darmbacteriën tot stercobiline (in faeces) en urobiline (in urine). IJzer wordt gebonden aan transferrine in het bloed en opgeslagen als ferritine in het beenmerg, de lever en de milt. * **Erytropoëse (aanmaak van RBC's):** Dit proces vindt plaats in het rode beenmerg. Ongedifferentieerde stamcellen differentiëren tot verschillende bloedceltypen. Bij volwassenen is rood beenmerg aanwezig in de wervels, het borstbeen, de ribben, schouderbladen, het bekken en de proximale delen van de humerus en femur. Rijpingsstadia omvatten hemocytoblasten, myeloïde stamcellen, erytroblasten (die hun kern afstoten) en reticulocyten (die in het bloed verder rijpen tot erytrocyten). * **Regulering van erytropoëse:** De aanmaak van RBC's vereist aminozuren, vitamine B12 (met intrinsic factor), vitamine B6, foliumzuur en ijzer. Erytropoëtine (EPO), geproduceerd door de nieren, stimuleert de deling van erytroïde stamcellen en versnelt de rijping en hemoglobineproductie, vooral wanneer de zuurstoftoevoer afneemt (bv. bij lagere luchtdruk, longziekten, verminderde nierdoorbloeding of anemie). ### 3.2 Bloedgroepen: ABO en resus Bloedgroepen worden bepaald door de aanwezigheid van specifieke antigenen (agglutinogenen) op het celmembraan van erytrocyten en antistoffen (agglutinines) in het plasma. #### 3.2.1 ABO-bloedgroepsysteem * **Antigenen:** De belangrijkste antigenen in het ABO-systeem zijn A en B. De genen A en B zijn codominant en dominant over het O-gen. * Bloedgroep A: agglutinogeen A op RBC. * Bloedgroep B: agglutinogeen B op RBC. * Bloedgroep AB: agglutinogenen A en B op RBC. * Bloedgroep O: geen agglutinogenen A of B op RBC. * **Antistoffen:** De plasma bevat antistoffen tegen de antigenen die op de eigen RBC's ontbreken. * Bloedgroep A: anti-B antistoffen. * Bloedgroep B: anti-A antistoffen. * Bloedgroep AB: geen anti-A of anti-B antistoffen. * Bloedgroep O: anti-A en anti-B antistoffen. #### 3.2.2 Resusbloedgroepsysteem Het resussysteem is gebaseerd op de aanwezigheid van het D-antigeen op het celmembraan van erytrocyten. * **Resuspositief (Rh+):** Aanwezigheid van het D-antigeen op RBC's (ongeveer 85% van de bevolking). * **Resusnegatief (Rh-):** Afwezigheid van het D-antigeen op RBC's. Normaal gesproken heeft een resusnegatief persoon geen antistoffen tegen de resusfactor, tenzij er eerder contact is geweest met resuspositief bloed (bv. via transfusie of tijdens zwangerschap). #### 3.2.3 Transfusiecompatibiliteit en klinische implicaties * **Kruisreacties bij bloedtransfusie:** Transfusie van een niet-compatibele bloedgroep kan leiden tot een kruisreactie, waarbij antigenen op de donor-RBC's binden aan antistoffen in het plasma van de ontvanger. Dit veroorzaakt agglutinatie (klontering) en hemolyse (afbraak) van de donor-RBC's, wat ernstige gevolgen kan hebben. * **ABO-systeem:** Een O-persoon kan bloed ontvangen van een O-donor. Een A-persoon kan bloed ontvangen van een O- of A-donor. Een B-persoon kan bloed ontvangen van een O- of B-donor. Een AB-persoon kan bloed ontvangen van elke bloedgroep (universele ontvanger). Een O-persoon is een universele donor (kan bloed geven aan alle bloedgroepen). * **Resussysteem:** Resusnegatieve personen mogen geen resuspositief bloed ontvangen, omdat dit de vorming van anti-D antistoffen kan induceren. Dit kan leiden tot ernstige reacties bij volgende transfusies met Rh+ bloed. * **Resusincompatibiliteit en hemolytische ziekte van de pasgeborene:** Als een Rh-negatieve moeder een Rh-positieve foetus draagt, kan er bij de bevalling contact ontstaan tussen het bloed van moeder en kind, wat leidt tot de vorming van anti-D antistoffen bij de moeder. Als de moeder opnieuw zwanger is van een Rh-positieve foetus, kunnen deze antistoffen de foetale RBC's afbreken, resulterend in erytroblastosis foetalis (hemolytische ziekte van de pasgeborene). Toediening van resusantistoffen aan de moeder na de eerste zwangerschap kan dit voorkomen. * **Bloedgroepbepaling en kruisproef:** Voor transfusies worden bloedgroepen bepaald en een kruisproef (kruistest) uitgevoerd om de compatibiliteit te controleren, waarbij ook rekening wordt gehouden met andere antigenen op de RBC's. ### 3.3 Leukocyten (witte bloedcellen) Leukocyten (WBC) vormen het immuunsysteem en verdedigen het lichaam tegen micro-organismen, gifstoffen, afvalproducten en afwijkende of beschadigde cellen. Ze reageren op 'lichaamsvreemde' moleculen (antigenen). WBC's kunnen aspecifiek (aangeboren) of specifiek (verworven) werken. In tegenstelling tot RBC's, hebben WBC's wel een kern en organellen, maar geen hemoglobine. Ze zijn groter dan RBC's en komen in kleinere aantallen voor in het bloed; de meeste bevinden zich in het bindweefsel en lymfestelsel. #### 3.3.1 Verplaatsing en circulatie WBC's bewegen zich via amoeboïde bewegingen, kunnen tussen endotheelcellen van capillairen treden (diapedese) en worden aangetrokken door chemotaxis naar beschadigde weefsels of ziekteverwekkers. Fagocytose, het opnemen en vernietigen van deeltjes, is een belangrijke functie van neutrofielen en macrofagen. #### 3.3.2 Typen leukocyten WBC's worden onderverdeeld in granulocyten en agranulocyten. * **Granulocyten (60-70%):** * **Neutrofielen:** Eerste responders bij verwonding; actief fagocyterend; verhogen bij acute infecties; korte levensduur en vormen pus na afsterven. * **Eosinofielen:** Vallen objecten omgeven door antistoffen aan; verhogen bij allergieën en parasitaire infecties. * **Basofielen:** Migreren naar verwondingen en geven heparine (anticoagulans) en histamine (ontstekingsbevorderend) af. * **Agranulocyten:** * **Monocyten:** Differentiëren in de weefsels tot macrofagen, die grote deeltjes fagocyteren en neutrofielen en fibroblasten aantrekken. * **Lymfocyten:** Cruciaal voor specifieke immuniteit. * T-lymfocyten: Cytotoxische T-cellen, T-helpercellen en T-suppressorcellen (cellulaire immuniteit). * B-lymfocyten: Differentiëren tot plasmacellen die antistoffen produceren (humorale immuniteit). * NK-cellen (Natural Killer cells): Voeren immunologische surveillance uit. #### 3.3.3 Differentiële telling en vorming van leukocyten Een differentiële telling van WBC's, waarbij de aantallen van de verschillende celtypen worden bepaald, kan helpen bij het diagnosticeren van aandoeningen. De vorming van WBC's vindt voornamelijk plaats in het rode beenmerg (myeloïde weefsel). Lymfopoëse vindt plaats in zowel het beenmerg als lymfoïde weefsels (thymus, milt, lymfeknopen). Hormonen zoals CSF (colony-stimulating factors) en thymosines reguleren de WBC-vorming en -functie. ### 3.4 Trombocyten (bloedplaatjes) Trombocyten zijn fragmenten van megakaryocyten uit het beenmerg en spelen een cruciale rol bij het initiëren van het bloedstollingsproces om bloedingen te stoppen. Ze verblijven 9-12 dagen in de bloedsomloop en worden gemobiliseerd uit reserves in o.a. de milt bij nood. Afwijkende aantallen kunnen leiden tot trombocytopenie (tekort) of trombocytose (overschot). ### 3.5 Hemostase (bloedstolling) Hemostase is het proces dat bloedingen stopt en ook de basis vormt voor weefselherstel. Het omvat drie overlappende fasen: #### 3.5.1 Fasen van hemostase 1. **Vasculaire fase:** Lokale vasoconstrictie van gladde spiercellen in de bloedvatwand en 'kleverige' celmembranen van beschadigde endotheelcellen treden op. 2. **Vorming van plaatjesprop (trombocytenaggregatie):** Binnen seconden na verwonding kleven toegestroomde trombocyten aan het beschadigde endotheel en aan elkaar, waardoor het letsel tijdelijk wordt afgesloten. 3. **Coagulatiefase (eigenlijke bloedstolling):** Na 30 seconden of langer treedt de vorming van een rode trombus op. Dit is een complexe cascade van reacties die leidt tot de omzetting van fibrinogeen in fibrine. #### 3.5.2 Stollingsproces Het stollingsproces wordt aangedreven door een cascade van reacties met stollingsfactoren, die meestal door de lever worden geproduceerd en vitamine K vereisen. Er zijn drie ketens: * **Extrinsieke keten:** Begint in de bloedvatwand door de vrijzetting van weefselfactor bij beschadiging. Dit activeert factor X. * **Intrinsieke keten:** Begint in de bloedsomloop door vrijzetting van plaatjesfactoren en andere factoren. Dit versterkt het stolsel en activeert ook factor X. * **Gemeenschappelijke keten:** Zowel de extrinsieke als intrinsieke keten leiden tot de activatie van factor X, wat vervolgens protrombine omzet in trombine. Trombine zet fibrinogeen om in fibrine. Trombine werkt via een positief feedbackmechanisme door de afgifte van plaatjesfactoren en de vorming van weefselfactor te stimuleren, waardoor de stolling verder wordt bevorderd. #### 3.5.3 Retractie en verwijdering van stolsels * **Klonterretractie:** Trombocyten trekken samen, waardoor de wondranden naar elkaar toe worden getrokken en het beschadigde gebied kleiner wordt. * **Fibrinolyse:** Naarmate weefselherstel vordert, lost het stolsel geleidelijk op. Weefselplasminogeenactivator (t-PA) activeert plasminogeen, dat vervolgens plasmine vormt. Plasmine breekt de fibrinedraden en het stolsel af. #### 3.5.4 Klinische aspecten van hemostase * **Overmatige bloedstolling:** Kan leiden tot de vorming van stolsels die bloedvaten afsluiten (trombusvorming), met zuurstoftekort en infarcten tot gevolg, of de vorming van embolieën. Factoren zoals atherosclerose, trage bloedstroom en immobiliteit kunnen dit uitlokken. * **Gebrekkige bloedstolling:** Aandoeningen zoals hemofilie kenmerken zich door een onvermogen om bloed voldoende te laten stollen, wat leidt tot overmatig bloeden. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Bindweefsel | Een van de vier basistypes weefsel in het lichaam, dat structurele ondersteuning biedt, organen verbindt, weefsels isoleert en beschermt, en fungeert als een opslagplaats voor energie en voedingsstoffen. Bloed is een gespecialiseerd type bindweefsel met cellen in een vloeibare matrix. | | Extracellulaire vloeistof | Vloeistof die zich buiten de cellen bevindt, inclusief plasma en interstitiële vloeistof. Het is de omgeving waarin lichaamscellen leven en functioneren, en speelt een cruciale rol in transport en metabolisme. | | Hematocriet | Het volumepercentage van erytrocyten in het gehele bloed. Dit wordt gemeten door het bloed te centrifugeren en de verhouding van de rode bloedcel kolom tot de totale bloedkolom te bepalen. Een afwijkend hematocriet kan wijzen op verschillende medische aandoeningen. | | Hemoglobine | Een ijzerhoudend eiwit dat zich in rode bloedcellen bevindt en verantwoordelijk is voor het transport van zuurstof van de longen naar de weefsels en koolstofdioxide van de weefsels naar de longen. De structuur ervan bevat vier subeenheden, elk met een haemgroep die zuurstof kan binden. | | Hemostase | Het fysiologische proces dat bloedingen stopt na een vaatletsel. Het omvat vasoconstrictie, de vorming van een plaatjesprop en de stolling van bloed om een stabiele trombus te vormen, wat essentieel is voor wondgenezing en het voorkomen van overmatig bloedverlies. | | Interstitiële vloeistof | Vloeistof die de ruimtes tussen de cellen van weefsels vult. Het is een deel van de extracellulaire vloeistof en fungeert als een medium voor de uitwisseling van voedingsstoffen, gassen en afvalstoffen tussen bloed en cellen. | | Leukocyten | Witte bloedcellen die een essentieel onderdeel vormen van het immuunsysteem. Ze zijn verantwoordelijk voor de verdediging van het lichaam tegen ziekteverwekkers, gifstoffen en beschadigde cellen, en nemen deel aan zowel aspecifieke als specifieke immuunresponsen. | | Erytropoëse | Het proces van de vorming en rijping van rode bloedcellen (erytrocyten) in het beenmerg. Dit proces wordt gereguleerd door hormonen zoals erytropoëtine en vereist essentiële voedingsstoffen zoals ijzer en B-vitaminen. | | Trombocyten | Kleine, kernloze celfragmenten (bloedplaatjes) die een cruciale rol spelen in de bloedstolling. Ze helpen bij het afsluiten van beschadigde bloedvaten door zich aan het letsel te hechten en een prop te vormen, en geven stoffen af die het stollingsproces bevorderen. | | Vasoconstrictie | Het vernauwen van bloedvaten, meestal door samentrekking van de gladde spiercellen in de vaatwand. Vasoconstrictie vermindert de bloedstroom naar een bepaald gebied, wat kan helpen bij het stoppen van bloedingen en het reguleren van de bloeddruk. | | Diapedese | Het proces waarbij leukocyten (witte bloedcellen) zich tussen de endotheelcellen van de bloedvatwand persen om de bloedbaan te verlaten en in het omliggende weefsel te komen. Dit is een belangrijk mechanisme voor immuunrespons en ontstekingen. | | Fagocytose | Een proces waarbij cellen, zoals macrofagen en neutrofielen, ziekteverwekkers, celresten of andere deeltjes "opeten" of omsluiten. Dit is een belangrijk mechanisme voor het opruimen van schadelijke stoffen en het handhaven van weefselhomeostase. | | Aglutinogenen | Antigenen die zich op het oppervlak van rode bloedcellen bevinden en bepalen tot welke bloedgroep iemand behoort. De belangrijkste agglutinogenen zijn A en B, die de ABO-bloedgroepen definiëren, en het D-antigeen, dat de resusfactor bepaalt. | | Aglutininen | Antistoffen die zich in het bloedplasma bevinden en reageren met specifieke agglutinogenen. De aanwezigheid van agglutininen A en/of B in het plasma is omgekeerd evenredig aan de bloedgroep (bijvoorbeeld, bloedgroep A heeft agglutinine B). |

# Inleiding tot bloedstolling en hemostase Bloedstolling en hemostase omvatten de fysiologische mechanismen die bloedingen voorkomen en de verspreiding van trombose beperken, waarbij de vaatwand en de samenstelling van het bloed een cruciale rol spelen [3](#page=3) [5](#page=5). ### 1.1 Hemostase: de rol van de vaatwand en het bloed Hemostase is het proces dat bloedingen stopt en trombose beperkt. Dit proces is afhankelijk van de interactie tussen de vaatwand en de componenten van het bloed [3](#page=3). #### 1.1.1 De vaatwand De vaatwand speelt een sleutelrol in hemostase door drie belangrijke componenten: * **Het bloedvatendotheel:** Dit is de plaats waar onder andere weefseltromboplastine en von Willebrand factor worden gesynthetiseerd [4](#page=4). * **Het subendotheel:** Dit is de locatie waar bloedplaatjes kunnen aanhechten (adhesie) [4](#page=4). * **De gladde spieren:** Deze zijn verantwoordelijk voor vasoconstrictie, een vernauwing van het bloedvat om de bloedstroom te verminderen [4](#page=4). #### 1.1.2 De samenstelling van het bloed Het bloed bestaat uit vaste bestanddelen en bloedplasma [4](#page=4). * **Vaste bestanddelen:** Deze vormen ongeveer 45% van het bloed en bestaan uit bloedplaatjes, witte bloedcellen en rode bloedcellen [4](#page=4). * **Bloedplasma:** Dit vormt ongeveer 55% van het bloed en bestaat voor 7% uit plasma-eiwitten, voor 91% uit water en voor 2% uit opgeloste stoffen, waaronder zouten [4](#page=4). ### 1.2 Het proces van bloedstolling na vaatbeschadiging Wanneer de vaatwand beschadigd raakt, treden er verschillende stappen op om een bloeding te stoppen en de integriteit van het vaatstelsel te herstellen [5](#page=5): 1. **Onmiddellijke vasoconstrictie:** Direct op de plaats van het letsel vindt vasoconstrictie plaats, wat het bloeddebiet vermindert [5](#page=5). 2. **Adhesie en aggregatie van bloedplaatjes:** Bloedplaatjes hechten zich aan de beschadigde vaatwand en klonteren samen om een hemostatische prop te vormen. Dit vormt de **primaire hemostase** [5](#page=5) [8](#page=8) [9](#page=9). 3. **Stollingsfase:** Deze fase leidt tot de vorming van fibrinedraden, die de bloedplaatjesprop stabiliseren en verstevigen. Dit proces wordt de **secundaire hemostase** genoemd [5](#page=5) [8](#page=8) [9](#page=9). > **Tip:** De primaire hemostase, gekenmerkt door vasoconstrictie en de vorming van een bloedplaatjesplug, is een snelle maar relatief zwakke afsluiting die een korte levensduur heeft. De secundaire hemostase zorgt voor de versteviging en stabilisatie van deze plug door middel van een complex proces dat leidt tot een fibrinenetwerk [8](#page=8). ### 1.3 Primaire en secundaire hemostase De vorming van een hemostatische prop verloopt via twee hoofdmechanismen: * **Primaire hemostase:** Dit proces wordt bepaald door vasoconstrictie gevolgd door de vorming van een slappe plug die voornamelijk uit bloedplaatjes bestaat. Het begint direct na de beschadiging en de plug heeft een korte levensduur [8](#page=8). * **Secundaire hemostase:** Dit proces zorgt voor de stabilisatie van de slappe bloedplaatjesplug. Het wordt verstevigd door een complexe reactie die leidt tot de vorming van een fibrinenetwerk. Dit proces omvat de activatie van stollingsfactoren [5](#page=5) [8](#page=8). ### 1.4 Regulatie van bloedstolling Bloedstolling is een complex proces dat wordt gereguleerd door activatie- en inhibitiepaden die zowel trombocyten, stollingsfactoren, stollingsinhibitoren als de vaatwand en het bloed beïnvloeden. Fibrinolyse, het proces van bloedstolselafbraak, is ook een essentieel onderdeel van deze regulatie [5](#page=5) [6](#page=6) [7](#page=7). ### 1.5 Klinische relevantie van bloedstollingstesten Onderzoek naar bloedstolling is klinisch relevant in diverse situaties: * Bij patiënten met bloedingen of een verhoogde bloedingsneiging [7](#page=7). * Bij patiënten met trombose of een verhoogde neiging tot trombose [7](#page=7). * Pre-operatief om het risico op bloedingen tijdens een ingreep te beoordelen [7](#page=7). * Bij patiënten die antistollingstherapie krijgen om de effectiviteit van de behandeling te monitoren [7](#page=7). --- # Primaire hemostase en de rol van bloedplaatjes Primaire hemostase beschrijft het proces waarbij bloedplaatjes een prop vormen om bloedverlies te stoppen, en omvat de structuur, functie, aanmaak en pathologie van bloedplaatjes. ## 2. Primaire hemostase en de rol van bloedplaatjes ### 2.1 Overzicht van de primaire hemostase Primaire hemostase is het initiële proces dat leidt tot de vorming van een bloedplaatjesprop na een vaatwandbeschadiging. Dit proces omvat de interactie tussen bloedplaatjes en de vaatwand, met name het subendotheel, dat adhesieve eiwitten bevat. De gladde spieren in de vaatwand spelen ook een rol door middel van vasoconstrictie [11](#page=11) [19](#page=19). ### 2.2 De bloedvatwand De bloedvatwand bestaat uit verschillende componenten die relevant zijn voor hemostase [11](#page=11): * **Endotheel:** Dit is de syntheseplaats voor onder andere weefseltromboplastine en de von Willebrand factor (vWF) [11](#page=11). * **Subendotheel:** Dit gebied is cruciaal voor de adhesie van bloedplaatjes [11](#page=11). * **Gladde spieren:** Deze zijn verantwoordelijk voor vasoconstrictie, wat helpt om de bloedstroom te verminderen op de plaats van de beschadiging [11](#page=11). ### 2.3 Trombocyten (bloedplaatjes) Trombocyten, of bloedplaatjes, zijn kleine, celvrije fragmenten die cruciaal zijn voor de primaire hemostase [12](#page=12) [19](#page=19). #### 2.3.1 Aanmaak van trombocyten Trombocyten worden geproduceerd in het beenmerg door megakaryocyten. De afbraak van trombocyten vindt plaats na ongeveer 9 tot 12 dagen in het reticulo-endotheliale systeem van de lever, milt en het beenmerg [13](#page=13). > **Tip:** Een gestreste of abnormale aanmaak van beenmerg kan leiden tot een gestoorde aanmaak van bloedplaatjes [14](#page=14). #### 2.3.2 Structuur van trombocyten De structuur van een trombocyt is complex en bevat verschillende belangrijke componenten [28](#page=28) [29](#page=29) [30](#page=30): * **Membraan:** Aan de buitenzijde bevinden zich verschillende receptoren, waaronder glycoproteïne-receptoren (zoals GPIIbIIIa, GPIb, GP VI) en receptoren voor ADP en collageen [29](#page=29) [30](#page=30). * **Granules:** Trombocyten bevatten verschillende soorten granules die bij activatie hun inhoud kunnen afscheiden [29](#page=29). * **Fosfolipiden:** Bij activatie wordt de aanwezigheid van fosfolipiden op het celoppervlak verhoogd, met name fosfatidylserine, wat een negatieve lading blootlegt [31](#page=31). #### 2.3.3 Activatie van trombocyten Activatie van trombocyten is een essentieel onderdeel van de primaire hemostase. Dit proces wordt gekenmerkt door [31](#page=31) [32](#page=32): * Het openstaan van de glycoproteïne-receptoren aan de buitenzijde [31](#page=31). * Het uitscheiden van inhoud uit de granules [31](#page=31). * Een toename van fosfolipiden op het membraanoppervlak, wat leidt tot de blootstelling van een negatieve lading [31](#page=31). * De rol van calciumionen ($Ca^{2+}$) is cruciaal in dit proces [32](#page=32). #### 2.3.4 Functie van trombocyten De belangrijkste functies van trombocyten in de primaire hemostase zijn: * **Adhesie:** Bloedplaatjes hechten zich aan adhesieve eiwitten in het subendotheel [17](#page=17). * **Aggregatie:** Bloedplaatjes hechten aan elkaar, voornamelijk via fibrinogeen [17](#page=17). * **Sekretie:** Granules scheiden adhesieve eiwitten uit die de aggregatie bevorderen [17](#page=17). * **Procoagulante activiteit:** De blootstelling van fosfolipiden met een negatieve lading aan het oppervlak [17](#page=17). ##### 2.3.4.1 De rol van Von Willebrand Factor (vWF) Von Willebrand factor (vWF) speelt een sleutelrol in de primaire trombusvorming. vWF heeft de volgende functies [34](#page=34) [35](#page=35): * Binding aan collageen in het subendotheel [35](#page=35). * Adhesie van trombocyten via de GPIb receptor [35](#page=35). * Bevordering van de aggregatie van trombocyten via de GPIIbIIIa receptor [35](#page=35). ### 2.4 Laboratoriumonderzoek naar trombocytenfunctie Verschillende laboratoriumtesten worden gebruikt om de functie van bloedplaatjes te evalueren [46](#page=46). #### 2.4.1 Bloedafname en voorbereiding Voor de meeste stollingsonderzoeken, inclusief trombocytenfunctieonderzoek, wordt geanticoaguleerd bloed gebruikt [47](#page=47) [48](#page=48). * **Citraat:** Een 3.2% citraatoplossing (106 mM) wordt gebruikt in plaats van de oudere 3.8% (129 mM). Citraat bindt calciumionen, wat de bloedstolling remt. Het proces vereist 1 deel citraat per 9 delen bloed [48](#page=48). * **Analysetijd:** Analysen moeten binnen 4 uur na afname worden uitgevoerd [49](#page=49). * **Bewaring en transport:** Stalen moeten op kamertemperatuur worden bewaard en transport van buizen wordt afgeraden voor functieonderzoek [49](#page=49). #### 2.4.2 Meetprincipes voor trombocytenaantal Het trombocytenaantal wordt doorgaans bepaald met behulp van geautomatiseerde tellers die verschillende parameters meten, zoals witte bloedcellen (WBC), rode bloedcellen (RBC) en trombocyten (TBC) [41](#page=41) [42](#page=42). * **Impedantie (Coulterprincipe):** Onderscheid wordt gemaakt op basis van celvolume (in femtoliters, fl) [41](#page=41) [42](#page=42) [45](#page=45). * **Optisch:** Metingen worden gedaan op basis van fluorescentie en lichtverstrooiing. Fluorochroom (SFL) kleurt RNA aan. Rode bloedcellen (RBC) hebben geen RNA en vertonen geen fluorescentie, terwijl immature trombocyten (IPF) toenemende fluorescentie vertonen [43](#page=43). * **Flowcytometrisch:** Gebruik van monoklonale antistoffen, zoals CD61 (GPIIbIIIa receptor) [41](#page=41). > **Tip:** Reuzetrombocyten en microcytaire rode bloedcellen kunnen interfereren met de impedantiemeting [45](#page=45). #### 2.4.3 Screeningstest voor bloedplaatjesfunctie: PFA-200 De PFA-200 is een screeningstest voor bloedplaatjesfunctie [50](#page=50) [51](#page=51) [52](#page=52). * **Testprincipes:** De test werkt met specifieke testcartridges, zoals Collagen/Epinephrine en Collagen/ADP [54](#page=54) [56](#page=56). * **Sluitingstijd (Closure Time - CT):** De test meet de tijd die nodig is om een defect in de bloedplaatjesfunctie te "sluiten" door de vorming van een prop. Referentiewaarden zijn bijvoorbeeld 82-150 seconden voor Col/epi en 62-100 seconden voor Col/ADP [55](#page=55). * **Klinische toepassing:** De PFA-200 wordt gebruikt voor routine screening en detectie van aspirine-effecten, Von Willebrand ziekte (vWD) en trombocytopathieën [56](#page=56). * **Beperkingen:** De PFA heeft geen 100% gevoeligheid en specificiteit, en kan afwijkend zijn bij aspirinegebruik. Er is verder onderzoek nodig bij afwijkende resultaten. De test is niet interpreteerbaar bij een trombocytenaantal lager dan 80.000/µl of een hematocriet (Hct) lager dan 35% [57](#page=57) . > **Tip:** De PFA-200 heeft voordelen zoals gebruiksgemak, gebruik van vol citraatbloed en snelheid, maar de interpretatie vereist voorzichtigheid . #### 2.4.4 Trombocytenaggregatietesten (LTA) Trombocytenaggregometrie (LTA) wordt beschouwd als de "gouden standaard" voor de diagnose van veel trombopathieën [38](#page=38) . * **Principe:** Lichttransmissie aggregometrie meet de aggregatie van trombocyten in plaatjesrijk plasma (PRP) na toevoeging van inductoren . * **Inductoren:** Diverse inductoren worden gebruikt, zoals ADP, collageen, epinefrine, ristocetine, arachidonzuur en tromboxaan-analogen . * **Patroon:** De test toont een laagfase, vormverandering (shape change) en primaire/secundaire aggregatie . * **Nadelen:** * De betekenis van mild gestoorde aggregatie bij lage concentraties inductoren is soms onduidelijk [38](#page=38) . * Het simuleert de primaire hemostase niet perfect, omdat het in PRP gebeurt en geen "high shear stress" kent [38](#page=38) . * Het is arbeidsintensief [38](#page=38) . * Het is niet geschikt voor patiënten met trombocytopenie (< 80.000 trombocyten/µl) [39](#page=39) . * Pre-analytische fouten (tijd, transport, maaltijd) kunnen de resultaten beïnvloeden [39](#page=39) . #### 2.4.5 Andere bijkomende testen Wanneer de screeningstest (PFA-200) gestoord is, er een sterk klinisch vermoeden is van trombopathie, of de PFA-200 geen 100% gevoeligheid heeft, worden meer gespecialiseerde testen ingezet : * **ATP-secretie:** Meet de afgifte van ATP uit de dense granules met behulp van een lumi-aggregometer [40](#page=40) . * **Flowcytometrie:** Onderzoekt de expressie van glycoproteïne-receptoren op trombocyten, zoals GP IIb/IIIa (CD41/CD61) voor trombasthenie van Glanzmann, en GP Ib (CD42) voor de ziekte van Bernard-Soulier [41](#page=41) . * **Elektronenmicroscopie:** Wordt gebruikt om de inhoud van granules, met name de dense granules, te visualiseren [43](#page=43) . ### 2.5 Pathologie van trombocyten Pathologieën van trombocyten kunnen worden onderverdeeld in kwantitatieve (trombopenie) en kwalitatieve (trombopathieën) afwijkingen [46](#page=46) . #### 2.5.1 Trombopenie (te weinig bloedplaatjes) Trombopenie kan ontstaan door: * **Verhoogde afbraak:** Bijvoorbeeld idiopathische thrombocytopenische purpura (ITP) waarbij autoantistoffen tegen trombocyten worden gevormd [47](#page=47) . * **Abnormale distributie:** Splenomegalie (vergrote milt) kan leiden tot een verhoogde opslag van trombocyten in de milt (normaal ongeveer 30%) [47](#page=47) . * **Gedaalde aanmaak:** Dit kan toxisch zijn, of het gevolg van beschadiging/aandoeningen van het beenmerg, zoals myelodysplasie, leukemie, of tumoren [14](#page=14) [47](#page=47) . Labonderzoek bij trombopenie omvat microscopie (op zoek naar reuzetrombocyten), cel tellingen, meting van de mean platelet volume (MPV) en eventueel beenmergonderzoek [47](#page=47). #### 2.5.2 Trombopathieën (slecht functionerende bloedplaatjes) Trombopathieën kunnen erfelijk of verworven zijn . ##### 2.5.2.1 Erfelijke trombopathieën * **Trombasthenie van Glanzmann:** * Defect in het GPIIb/IIIa complex [51](#page=51). * Autosomaal recessief . * Geen trombopenie, normale morfologie . * Sterk verlengde PFA sluitingstijd . * LTA: afwezige aggregatie met ADP, collageen, epinefrine, AA, tromboxaan-analoog; normale aggregatie met ristocetine . * Flowcytometrie toont een gedaalde expressie van CD41 (GP IIb) en CD61 (GP IIIa) . * **Ziekte van Bernard-Soulier:** * Trombopenie en reuzetrombocyten (te zien onder microscoop) [53](#page=53). * Autosomaal recessief . * Afwezige of verminderde expressie van plaatjesmembraan GP Ib alfa (GPIb beta, GPIX), wat overeenkomt met CD42 [53](#page=53). * Sterk verlengde PFA sluitingstijd . * Afwezige aggregatie met ristocetine, normale aggregatie met andere agonisten . * **Hermansky Pudlak Syndroom:** * Oculo-cutaan albinisme, met aantasting van darm, longen en nieren [56](#page=56). * Autosomaal recessief . * PFA niet altijd gestoord . * Gestoorde trombocytenaggregatie (variabel, meestal met ADP en collageen) . * Gedaalde ATP secretie . * Afwezigheid van dense granules (gezien met elektronenmicroscopie) [56](#page=56). ##### 2.5.2.2 Verworven trombopathieën Verworven trombopathieën kunnen optreden door: * **Medicatie:** * **Aspirine:** Irreversibele remmer van cyclo-oxygenase (COX), effect duurt tot 10 dagen na inname. Dit leidt tot een verlengde PFA sluitingstijd en gestoorde LTA met arachidonzuur [58](#page=58). * **NSAID's:** Ook cyclo-oxygenase remmers [58](#page=58). * **ADP-receptor antagonisten:** Zoals clopidogrel (Plavix) en ticlopidine (Ticlid) [59](#page=59). * **Andere aandoeningen:** Uremie, hepatitis, myeloproliferatieve aandoeningen, leukemie [48](#page=48) . * **Cyclooxygenasedeficiëntie:** Gestoorde aggregatie met arachidonzuur [58](#page=58). #### 2.5.3 Monitoring van anti-aggregantia Lichttransmissie aggregometrie (LTA) wordt gebruikt voor de monitoring van patiënten die anti-aggregantia gebruiken [60](#page=60). --- # Laboratoriumonderzoek van trombocytenfunctie Dit hoofdstuk beschrijft de diverse laboratoriumtechnieken die worden gebruikt om de functie van bloedplaatjes te onderzoeken, met aandacht voor zowel screeningstesten als meer gespecialiseerde methoden [23](#page=23) [32](#page=32). ### 3.1 Inleiding tot trombocytenfunctieonderzoek Bloedplaatjes spelen een cruciale rol in de primaire hemostase door middel van adhesie, aggregatie, secretie en het faciliteren van procoagulante activiteit. Wanneer de bloedplaatjesfunctie afwijkend is, kan dit leiden tot een verhoogd bloedingsrisico. Laboratoriumonderzoek is essentieel voor het diagnosticeren van trombopathieën, zowel erfelijke als verworven [17](#page=17) [48](#page=48). #### 3.1.1 Principe van bloedafname en monsterbereiding Voor de meeste trombocytenfunctietesten wordt citraatbloed gebruikt. Het monster moet in verhouding 1 deel citraat op 9 delen bloed worden afgenomen en de buis moet tot de merkteken worden gevuld. Analyses dienen idealiter binnen 4 uur na afname te worden uitgevoerd en de stalen mogen niet worden getransporteerd in buizen, daar dit ontraden wordt voor functieonderzoek van trombocyten. Bewaring dient op kamertemperatuur te gebeuren [25](#page=25) [33](#page=33) [41](#page=41) [43](#page=43). > **Tip:** De pre-analytische fase is kritisch. Fouten in bloedafname, transport of verwerking kunnen de resultaten van trombocytenfunctietesten significant beïnvloeden [39](#page=39). Voor aggregatietesten wordt vaak plaatjesrijk plasma (PRP) gebruikt. Dit wordt verkregen door een trage centrifugatie van citraatbloed (180-200g gedurende 10 minuten), waarbij het plasma met meer dan 85% trombocyten wordt afgenomen. Vol bloed aggregatietesten gebruiken het gecentrifugeerde citraatbloed [33](#page=33) [39](#page=39) [43](#page=43). ### 3.2 Screeningstesten voor trombocytenfunctie Screeningstesten worden gebruikt om snel te beoordelen of er een probleem is met de trombocytenfunctie. #### 3.2.1 PFA (Platelet Function Analyzer) De PFA is een veelgebruikte screeningstest die de adhesie en aggregatie van bloedplaatjes onder omstandigheden van hoge shear stress meet [27](#page=27). * **Principe:** Het apparaat maakt gebruik van een speciaal ontworpen cassette met een geactiveerd membraan, waaraan bloedplaatjes kunnen binden en aggregaten vormen. De tijd die nodig is om de opening in het membraan te sluiten, de zogenaamde "closure time" (CT), wordt gemeten [27](#page=27) [29](#page=29). * **Inductoren:** Er worden twee typen cassetes gebruikt, die elk een specifieke inductor bevatten: collageen met epinefrine (Col/Epi) en collageen met ADP (Col/ADP) [27](#page=27). * **Interpretatie:** Een verlengde sluitingstijd suggereert een defecte trombocytenfunctie [29](#page=29). * **Gevoeligheid en specificiteit:** De PFA heeft een goede gevoeligheid voor ernstige trombopathieën zoals trombasthenie van Glanzmann en de ziekte van Bernard Soulier, en is ook gevoelig voor aspirine-gebruik. Echter, de PFA is niet 100% gevoelig en heeft een lage specificiteit, waardoor verdere gespecialiseerde testen vaak noodzakelijk zijn bij een abnormaal resultaat of bij een sterk klinisch vermoeden van een trombopathie [29](#page=29) [31](#page=31) [32](#page=32) [46](#page=46). * **Beperkingen:** De test is niet altijd gestoord bij bepaalde trombopathieën, zoals Storage Pool Disease. Bovendien zijn er restricties voor interpretatie bij een trombocytenaantal lager dan 80.000/µl of een hematocriet lager dan 35% [31](#page=31). * **Voordelen:** De PFA is een eenvoudige, snelle test die vol citraatbloed gebruikt [31](#page=31). > **Voorbeeld:** Bij gebruik van de Col/ADP cassette wordt een afwijkend resultaat verwacht bij patiënten met adhesie- of aggregatieproblemen, terwijl de Col/Epi cassette meer gevoelig is voor de invloed van medicatie zoals aspirine [29](#page=29). ### 3.3 Gespecialiseerde testen voor trombocytenfunctie Wanneer screeningstesten een afwijking aantonen of wanneer er een sterk klinisch vermoeden is van een trombopathie, worden gespecialiseerde testen ingezet. #### 3.3.1 Trombocytenaggregometrie (LTA - Licht transmissie aggregometrie) Aggregometrie wordt beschouwd als de "gouden standaard" voor de diagnose van vele trombopathieën [38](#page=38). * **Principe:** Deze test meet de aggregatie van bloedplaatjes in plaatjesrijk plasma (PRP) of in vol bloed na toevoeging van verschillende inductoren. De aggregatie wordt gemeten door de verandering in lichttransmissie door het plasma [33](#page=33) [34](#page=34) [38](#page=38). * **Stappen:** 1. **Lichttransmissie:** Het licht dat door het monster gaat, wordt gedetecteerd. Bij aggregatie van de bloedplaatjes wordt het plasma helderder, waardoor de lichttransmissie toeneemt [34](#page=34) [35](#page=35). 2. **Inductoren:** Verschillende chemische stoffen worden toegevoegd om de bloedplaatjes te activeren, zoals ADP, epinefrine, collageen, ristocetine, arachidonzuur en tromboxaan-analogen [36](#page=36) [37](#page=37) [49](#page=49) [60](#page=60). 3. **Patroon:** Een normale aggregatiereactie vertoont een lagfase, gevolgd door shape change (initiële aggregatie) en vervolgens primaire en secundaire aggregatie [34](#page=34). * **Gevoeligheid voor inductoren:** Verschillende inductoren activeren verschillende signaalroutes: * **ADP:** Activeert receptoren op de bloedplaatjes, wat leidt tot de release van granules en de activatie van GP IIb/IIIa [38](#page=38). * **Collageen:** Activeert de AA pathway en leidt tot de release van arachidonzuur (AA) [38](#page=38). * **Epinefrine:** Activeert de AA pathway [38](#page=38). * **Arachidonzuur (AA):** Wordt omgezet tot tromboxaan A2 (TXA2), een krachtige activator [38](#page=38). * **Ristocetine:** Werkt anders en is afhankelijk van Von Willebrand Factor (vWF) en GP Ib [37](#page=37) [51](#page=51). * **Nadelen:** De interpretatie van mild gestoorde aggregatie met lage concentraties inductoren kan twijfelachtig zijn. De test simuleert de primaire hemostase niet perfect omdat deze niet de hoge shear stress nabootst. De test is arbeidsintensief en minder geschikt voor patiënten met trombocytopenie (< 80.000 tbc/µl). Pre-analytische fouten, zoals de tijd tussen afname en uitvoering, transport en invloed van lipidenrijke maaltijden, kunnen de resultaten beïnvloeden [38](#page=38) [39](#page=39). > **Tip:** Het patroon van aggregatie met verschillende inductoren is cruciaal voor de diagnose van specifieke trombopathieën [37](#page=37) [49](#page=49). #### 3.3.2 ATP secretie onderzoek Dit onderzoek meet de secretie van adenosine trifosfaat (ATP) uit de dense granules van bloedplaatjes na activatie [23](#page=23) [40](#page=40). * **Principe:** Een lumi-aggregometer wordt gebruikt. Luciferine-luciferase wordt aan het PRP toegevoegd. Na activatie van de bloedplaatjes met bijvoorbeeld trombine, wordt het vrijgekomen ATP gemeten [40](#page=40). * **Toepassing:** Afwijkingen in ATP-secretie zijn kenmerkend voor bepaalde storage pool diseases, zoals het Hermansky-Pudlak syndroom [56](#page=56). #### 3.3.3 Flowcytometrie Flowcytometrie is een methode om de expressie van specifieke moleculen, zoals glycoproteïne receptoren, op de oppervlakte van individuele bloedplaatjes te meten [23](#page=23) [40](#page=40) [41](#page=41). * **Principe:** Bloedplaatjes worden geanalyseerd met behulp van fluorescente antilichamen die gericht zijn tegen specifieke receptoren. De fluorescentie-intensiteit per bloedplaatje wordt gemeten [41](#page=41) [42](#page=42). * **Belangrijke receptoren:** * **GP IIb/IIIa (CD41/CD61):** Dit complex is essentieel voor de binding van fibrinogeen en aggregatie. Een defect hierin veroorzaakt trombasthenie van Glanzmann [41](#page=41) [51](#page=51) [52](#page=52). * **GP Ib (CD42):** Dit complex is essentieel voor de binding van vWF en speelt een rol bij adhesie onder shear stress. Een defect hierin veroorzaakt de ziekte van Bernard Soulier [41](#page=41) [53](#page=53) [54](#page=54). * **Toepassing:** Flowcytometrie kan de expressie van deze receptoren kwantificeren en zo helpen bij de diagnose van erfelijke trombopathieën [41](#page=41) [42](#page=42). > **Voorbeeld:** Bij trombasthenie van Glanzmann wordt een gedaalde expressie van CD41 en CD61 waargenomen. Bij de ziekte van Bernard Soulier is de expressie van CD42 (GPIb) afwezig of verminderd [52](#page=52) [53](#page=53). #### 3.3.4 Elektronenmicroscopie Elektronenmicroscopie biedt gedetailleerde morfologische informatie over bloedplaatjes, met name over hun granules [23](#page=23) [40](#page=40). * **Principe:** Het vastleggen van ultrastructurele kenmerken van de bloedplaatjes [43](#page=43). * **Doel:** Identificeren van defecten in de dense granules, zoals bij het Hermansky-Pudlak syndroom, of afwijkingen in de alpha granules. De aanwezigheid van het open caniculaire systeem kan ook worden beoordeeld [43](#page=43) [56](#page=56) [57](#page=57) . ### 3.4 Pathologie van trombocytenfunctie en laboratoriumonderzoek Verschillende aandoeningen kunnen leiden tot afwijkingen in de trombocytenfunctie, die middels de bovengenoemde laboratoriumtesten kunnen worden opgespoord [48](#page=48) . #### 3.4.1 Erfelijke trombopathieën * **Trombasthenie van Glanzmann:** Een autosomaal recessieve aandoening met een defect in het GP IIb/IIIa complex. Dit resulteert in afwezige aggregatie met de meeste inductoren (behalve ristocetine). De PFA sluitingstijd is sterk verlengd. Flowcytometrie toont een gedaalde expressie van CD41 en CD61 [51](#page=51) [52](#page=52). * **Ziekte van Bernard Soulier:** Een autosomaal recessieve aandoening gekenmerkt door trombopenie en reuzetrombocyten. Het defect zit in het GP Ib complex (CD42), essentieel voor de interactie met vWF. Dit leidt tot afwezige aggregatie met ristocetine. De PFA sluitingstijd is sterk verlengd. Flowcytometrie toont een afwezige of verminderde expressie van CD42 [53](#page=53) [54](#page=54). * **Storage Pool Diseases (SPD):** Hierbij zijn de granules van de bloedplaatjes defect of afwezig. Voorbeelden zijn het Hermansky-Pudlak syndroom (gekenmerkt door oculo-cutaan albinisme en afwijkingen in dense granules) en het Chédiak-Higashi syndroom. Bij SPD is er vaak een verminderde ATP-secretie en een variabele aggregatie, meestal met ADP en collageen. Elektronenmicroscopie kan de afwezigheid van dense granules aantonen [56](#page=56) [57](#page=57). #### 3.4.2 Verworven trombopathieën Verschillende verworven aandoeningen kunnen de trombocytenfunctie beïnvloeden: * **Medicatie:** * **Aspirine:** Remt irreversibel cyclo-oxygenase, wat leidt tot verminderde aanmaak van tromboxaan A2 (TXA2). Dit resulteert in een verlengde PFA sluitingstijd en gestoorde aggregatie met arachidonzuur. Het effect kan tot 10 dagen na inname aanhouden [58](#page=58) [59](#page=59). * **NSAID's (Niet-steroïdale anti-inflammatoire drugs):** Werken ook als cyclo-oxygenase remmers [59](#page=59). * **ADP-receptor antagonisten (bv. clopidogrel, ticlopidine):** Blokkeren de ADP-receptor en remmen zo de aggregatie [59](#page=59). * **Andere verworven aandoeningen:** Uremie, hepatitis, myeloproliferatieve aandoeningen, leukemie en de inname van corticosteroïden kunnen de trombocytenfunctie aantasten [48](#page=48) [57](#page=57). > **Tip:** Bij het interpreteren van trombocytenfunctietesten is het cruciaal om rekening te houden met medicatiegebruik, met name anti-aggregantia [59](#page=59). #### 3.4.3 Monitoring van anti-aggregantiatherapie Licht transmissie aggregometrie kan gebruikt worden om de effectiviteit van anti-aggregantiatherapie te monitoren. Door de aggregatiereactie met verschillende inductoren te testen, kan worden beoordeeld of de therapie de gewenste remming van bloedplaatjesactivatie bereikt [60](#page=60). --- # Pathologie van trombocyten en trombose Dit gedeelte behandelt stoornissen in de primaire hemostase, met een focus op trombocytopenie en trombopathieën, inclusief specifieke ziektes en de invloed van medicatie [45](#page=45). ### 4.1 Stoornissen in de primaire hemostase De primaire hemostase omvat de bloedvatwand en bloedplaatjes. Stoornissen hierin kunnen leiden tot bloedingsneigingen. De pathologie van trombocyten kan zich uiten als een te laag aantal (trombocytopenie) of een slecht functioneren van de trombocyten (trombopathie) [45](#page=45) [46](#page=46). #### 4.1.1 Trombocytopenie Trombocytopenie, een tekort aan trombocyten, kan verschillende oorzaken hebben [47](#page=47): * **Verhoogde afbraak:** Een voorbeeld hiervan is idiopathische thrombocytopenische purpura (ITP), veroorzaakt door autoantistoffen [47](#page=47). * **Abnormale distributie:** Bij splenomegalie (vergrote milt) kan tot 30% van de trombocyten in de milt worden vastgehouden, wat kan leiden tot een relatief tekort in de circulatie. Dit kan optreden bij infecties, leukemieën of lymfomen [47](#page=47). * **Gedaalde aanmaak:** Dit kan toxisch zijn of gerelateerd aan aandoeningen of beschadigingen van het beenmerg, zoals myelodysplasie, leukemie of carcinoom [47](#page=47). Laboratoriumonderzoeken voor trombocytopenie omvatten microscopie (letten op reuzetrombocyten), een celtelling van het perifeer bloed (inclusief de mean platelet volume - MPV) en eventueel beenmergonderzoek om de hoeveelheid megakaryocyten te beoordelen [47](#page=47). #### 4.1.2 Trombopathieën Trombopathieën zijn stoornissen in de functie van trombocyten. Deze kunnen zowel kwalitatief als kwantitatief zijn en zowel erfelijk als verworven [48](#page=48). ##### 4.1.2.1 Erfelijke trombopathieën * **Ziekte van Glanzmann (Glanzmann's thrombasthenia):** * Dit is een autosomaal recessieve aandoening met een defect in het GP IIb/IIIa complex op het trombocytenmembraan [51](#page=51). * Patiënten hebben geen trombocytopenie en de morfologie van de trombocyten is normaal [51](#page=51). * Klinisch uit zich dit in een sterk verlengde sluitingstijd op de PFA-test [51](#page=51). * Bij lichttransmissie aggregometrie (LTA) is er een afwezige plaatjesaggregatie met agonisten zoals ADP, collageen, epinefrine, arachidonzuur (AA) en een tromboxaan-analoog [51](#page=51). * De aggregatie met ristocetine is daarentegen normaal [51](#page=51). * Flowcytometrisch onderzoek toont een gedaalde expressie van CD41 (GP IIb) en CD61 (GP IIIa) [52](#page=52). * **Ziekte van Bernard-Soulier:** * Dit is een autosomaal recessieve aandoening gekenmerkt door trombocytopenie en de aanwezigheid van reuzetrombocyten (zichtbaar bij microscopie) [53](#page=53). * Het defect ligt in een afwezige of verminderde expressie van het plaatjesmembraan GP Ib alfa (ook GPIb beta, GPIX, CD42 genoemd) [53](#page=53). * Dit resulteert in een sterk verlengde PFA sluitingstijd [53](#page=53). * Bij LTA is er een afwezige aggregatie met ristocetine, terwijl de aggregatie met andere agonisten normaal is [53](#page=53). * Flowcytometrie kan een verminderde expressie van CD42b (GPIb) aantonen [54](#page=54). * **Hermansky-Pudlak Syndroom:** * Deze autosomaal recessieve aandoening wordt geassocieerd met oculo-cutaan albinisme en aantasting van darmen, longen en nieren [56](#page=56). * De PFA-test is niet altijd gestoord [56](#page=56). * Er is een gestoorde trombocytenaggregatie, variabel maar meestal met ADP en collageen [56](#page=56). * Kenmerkend is een gedaalde ATP secretie en de afwezigheid van dense granules, wat zichtbaar is bij elektronenmicroscopie [56](#page=56) [57](#page=57). * **Cyclo-oxygenasedeficiëntie:** * Een defect in het cyclo-oxygenase leidt tot een afwezige aggregatie met arachidonzuur [58](#page=58). * De aggregatie gestimuleerd door calcium ($Ca^{2+}$) kan intact zijn [58](#page=58). ##### 4.1.2.2 Verworven trombopathieën Verworven kwalitatieve of kwantitatieve trombocyteaandoeningen kunnen optreden bij aandoeningen zoals uremie, hepatitis, myeloproliferatieve aandoeningen, leukemieën, en door medicatiegebruik [48](#page=48) [57](#page=57). #### 4.1.3 Laboratoriumonderzoek bij trombopathieën Verschillende laboratoriumtesten kunnen worden ingezet om trombocytenfunctieafwijkingen te diagnosticeren [48](#page=48) [49](#page=49) [50](#page=50): * **Screeningstesten:** * **PFA-200 (Platelet Function Analyzer):** Meet de sluitingstijd van een defect bloedvat onder blootstelling aan collagenen en adrenaline of ADP. Een verlengde sluitingstijd wijst op een trombocytenfunctieabnormaliteit [49](#page=49). * **Specifieke testen:** * **Lichttransmissie Aggregometrie (LTA):** Dit is de gouden standaard voor het meten van trombocytenaggregatie. Met verschillende agonisten (ADP, collageen, ristocetine, epinefrine, arachidonzuur, tromboxaan-analoog) wordt de mate van aggregatie gemeten [49](#page=49) [60](#page=60). * **ATP secretie:** Meet de hoeveelheid ATP die door de trombocyten wordt uitgescheiden tijdens aggregatie [48](#page=48). * **Flowcytometrisch onderzoek:** Gebruikt antilichamen om de expressie van specifieke receptoren (zoals GP IIb/IIIa, GPIb) op het trombocytenoppervlak te kwantificeren [48](#page=48) [52](#page=52) [54](#page=54). * **Elektronenmicroscopie:** Kan de aanwezigheid of afwezigheid van granules (zoals dense granules) in de trombocyten aantonen [48](#page=48) [57](#page=57). #### 4.1.4 Invloed van medicatie Verschillende medicijnen kunnen de trombocytenfunctie beïnvloeden: * **Aspirine:** Remt irreversibel de cyclo-oxygenase (COX). Dit effect houdt tot 10 dagen na inname aan en beïnvloedt functietesten zoals PFA (verlengde sluitingstijd) en LTA met arachidonzuur (gestoord) [59](#page=59). * **NSAID's (Niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen):** Remmen ook de cyclo-oxygenase [59](#page=59). * **ADP-receptor antagonisten (bv. clopidogrel, ticlopidine):** Deze medicijnen blokkeren de P2Y12 receptor op trombocyten, wat essentieel is voor ADP-geïnduceerde aggregatie. Monitoring van deze medicatie kan gedaan worden met aggregometrie, waarbij de reactie op ADP verminderd of afwezig is [59](#page=59) [60](#page=60). > **Tip:** Bij interpretatie van trombocytenfunctietesten is het cruciaal om rekening te houden met medicatiegebruik [46](#page=46). #### 4.1.5 Trombose en medicatie-invloed Hoewel de focus van dit gedeelte ligt op de pathologie van trombocyten zelf, is de invloed van medicatie op de trombocytenfunctie direct relevant voor de preventie en behandeling van trombose. Medicatie zoals aspirine en ADP-receptor antagonisten worden gebruikt om de aggregatie van trombocyten te remmen en zo trombusvorming te voorkomen, met name bij patiënten met een verhoogd cardiovasculair risico [59](#page=59). > **Tip:** Begrijpen hoe verschillende agonisten de trombocyten activeren en hoe medicatie deze processen verstoort, is essentieel voor het interpreteren van aggregometrie-resultaten [49](#page=49) [60](#page=60). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Hemostase | Het geheel van fysiologische mechanismen die bloedingen en de verspreiding van trombose tracht te voorkomen en te beperken, waarbij de vaatwand en de samenstelling van het bloed een cruciale rol spelen. | | Primaire hemostase | Het proces dat start direct na beschadiging van de vaatwand, gekenmerkt door vasoconstrictie gevolgd door de vorming van een slappe plug bestaande uit bloedplaatjes. Deze plug heeft een korte levensduur. | | Secundaire hemostase | Het proces dat de slappe plaatjesplug stabiliseert en verstevigt door middel van een complex reactiepad dat leidt tot de vorming van een fibrinenetwerk, wat resulteert in een duurzamere stolselvorming. | | Bloedplaatjes (Trombocyten) | Kleine, celvrije fragmenten van megakaryocyten in het bloed, essentieel voor de bloedstolling. Ze spelen een sleutelrol in adhesie, aggregatie, secretie en het faciliteren van de vorming van fibrine door het blootstellen van fosfolipiden. | | Vaatwand | Het omhulsel van bloedvaten, bestaande uit het endotheel (syntheseplaats van o.a. weefseltromboplastine en Von Willebrand factor), het subendotheel (waar bloedplaatjes aan hechten) en de gladde spieren (verantwoordelijk voor vasoconstrictie). | | Vasoconstrictie | Het vernauwen van bloedvaten, een eerste reactie op vaatbeschadiging om het bloeddebiet naar het letsel te verminderen en zo bloedverlies te beperken. | | Adhesie van bloedplaatjes | Het proces waarbij bloedplaatjes zich hechten aan de blootgelegde adhesieve eiwitten (zoals collageen) in het subendotheel van een beschadigde vaatwand. | | Aggregatie van bloedplaatjes | Het proces waarbij bloedplaatjes zich aan elkaar hechten, gefaciliteerd door moleculen zoals fibrinogeen, wat leidt tot de vorming van een bloedplaatjesprop of -plug. | | Fibrine | Een onoplosbaar eiwit dat wordt gevormd uit fibrinogeen door het enzym trombine tijdens de bloedstolling. Fibrinedraden vormen een netwerk dat het bloedstolsel verstevigt. | | Trombose | Het ongewenst vormen van een bloedstolsel (trombus) binnen een bloedvat, wat de bloeddoorstroming kan belemmeren of blokkeren. | | Bloedingsneiging | Een verhoogde vatbaarheid voor bloedingen, vaak veroorzaakt door afwijkingen in de bloedstolling of bloedplaatjesfunctie. | | Tromboseneiging | Een verhoogde vatbaarheid voor het vormen van bloedstolsels, wat kan leiden tot trombose. | | PFA (Platelet Function Analyzer) | Een laboratoriumtest die gebruikt wordt als screeningstool voor bloedplaatjesfunctie. Het meet de sluitingstijd (closure time) in seconden van een membraan, gestimuleerd met collageen en epinefrine of collageen en ADP. | | Aggregometrie | Een laboratoriumtechniek die de aggregatie (samenklontering) van bloedplaatjes meet in reactie op verschillende inductoren, vaak uitgevoerd op plaatjesrijk plasma (PRP) met behulp van lichttransmissie. | | Flowcytometrie | Een techniek die individuele cellen analyseert op basis van hun lichtverstrooiing en fluorescentiekarakteristieken. Bij bloedplaatjes wordt het gebruikt om de expressie van specifieke glycoproteïne receptoren op hun oppervlak te meten. | | Elektronenmicroscopie | Een microscopische techniek die zeer hoge vergrotingen mogelijk maakt, gebruikt om gedetailleerde ultrastructurele kenmerken van cellen en weefsels te bestuderen, zoals de granules in bloedplaatjes. | | Trombopenie | Een aandoening waarbij het aantal bloedplaatjes in het bloed te laag is, wat de bloedstolling kan beïnvloeden en kan leiden tot verhoogde bloedingsneiging. | | Trombopathie | Een functionele stoornis van de bloedplaatjes, waarbij het aantal bloedplaatjes normaal kan zijn, maar hun vermogen om te aggregeren, te hechten of te secreteren is aangetast. | | Ziekte van Glanzmann (Thrombasthenie van Glanzmann) | Een erfelijke trombopathie gekenmerkt door een defect in het GPIIb/IIIa-complex, wat resulteert in afwezige of sterk verminderde plaatjesaggregatie met veel inductoren. | | Ziekte van Bernard Soulier | Een zeldzame, erfelijke trombopathie waarbij er een afwezige of verminderde expressie is van het GPIb-complex op het bloedplaatjesmembraan, wat leidt tot adhesieproblemen en trombopenie met reuzetrombocyten. | | Von Willebrand Factor (VWF) | Een glycoproteïne dat een sleutelrol speelt in de primaire hemostase door te binden aan collageen en bloedplaatjes (via GPIb), en tevens de Von Willebrand factor VIII complex stabiliteit beïnvloedt. | | GP IIb/IIIa complex | Een belangrijk integrine-receptorcomplex op het oppervlak van bloedplaatjes, essentieel voor de aggregatie van bloedplaatjes doordat het fibrinogeen kan binden. | | GPIb receptor | Een bloedplaatjesmembraanreceptor die betrokken is bij de adhesie van bloedplaatjes aan de Von Willebrand factor onder omstandigheden van hoge "shear stress". |