Clinical Medicine

# Introductie en basisprincipes van eetstoornissen Dit deel introduceert het onderwerp eetstoornissen, verklaart de verschillen tussen evidence-based en practice-based zorg, en legt de basis voor de diagnostiek. ### 1.1 Wat zijn eetstoornissen? Eetstoornissen worden geassocieerd met specifieke ideeën en concepten. Dit onderdeel behandelt de introductie tot eetstoornissen [5](#page=5) [6](#page=6) [7](#page=7). ### 1.2 Evidence-based versus practice-based zorg Het onderscheid tussen evidence-based en practice-based zorg is cruciaal voor de aanpak van eetstoornissen [10](#page=10) [11](#page=11) [12](#page=12) [8](#page=8) [9](#page=9). #### 1.2.1 Evidence-based zorg Evidence-based zorg is gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek en richtlijnen. Enkele belangrijke bronnen die in deze context worden genoemd zijn: * Zorgstandaard eetstoornissen 2021 (GGZ standaarden Nederland) [8](#page=8). * NICE guidelines december 2020 [8](#page=8). * Eetexpert en het Draaiboek Eetexpert [8](#page=8). * Herkenning en aanpak van eet- en gewichtsproblemen – Draaiboek voor het CGG [8](#page=8). * Mantra Model – Kings College London – BEAT [8](#page=8). Aanvullende evidence-based bronnen omvatten: * AED: "Eating disorders – a guide to medical care" (4de editie, 2021) [9](#page=9). * APA: meest recente update van de richtlijn rond de behandeling van eetstoornissen [9](#page=9). * Duodecim: Eetstoornissen bij kinderen en adolescenten (vertaald naar Belgische context in 2018) [9](#page=9). * Royal college of psychiatrists (UK): Medical emergencies in eating disorders (MEED) ter vervanging van MARSIPAN en Junior MARSIPAN [9](#page=9). * AWMF: Joint German Guideline "Diagnosis and treatment of eating disorders" (2018, vertaald in 2020) [9](#page=9). * Dieetbehandelingsrichtlijnen Nederland (NL) "Eetproblemen bij kinderen: restrictief of selectief eetgedrag, voedselweigering en ARFID" [10](#page=10) . * SIGN (Schotland): "Eating disorders - an national clinical guideline" [10](#page=10) . * SEES en SEES-A richtlijnen rond beweging bij personen met een eetstoornis, en voor atleten [10](#page=10) . * American Academy of Pediatrics (AAP): Identification and management of eating disorders in children and adolescents [10](#page=10) . * NEDC (Australië): Management of eating disorders for people with higher weight: clinical practice guideline [10](#page=10) . Speciale doelgroepen en gerelateerde richtlijnen: * MEED-richtlijn met supplement rond eetstoornissen en type 1 diabetes [11](#page=11) . * PEACE zorgpad rond comorbiditeit tussen eetstoornissen en ASS [11](#page=11) . * Vlaamse Academie Eetstoornissen (VAE) [11](#page=11). * Nederlandse Academie voor Eetstoornissen (NAE) [11](#page=11). * K-eet Nederland [11](#page=11). #### 1.2.2 Practice-based zorg Practice-based zorg focust op de praktische, ervaringsgerichte aanpak en omvat aspecten zoals: * De rol van de expert (degene die de taal/stem van de eetstoornis kent) [12](#page=12). * Cliëntgericht werken [12](#page=12). * Rekening houden met de context van de cliënt [12](#page=12). * Een holistische visie [12](#page=12). * Multidisciplinaire samenwerking [12](#page=12). * Het belang van tijd, geduld en hoop [12](#page=12). > **Tip:** De combinatie van evidence-based kennis en practice-based inzichten vormt de basis voor een effectieve behandeling van eetstoornissen. --- # Diagnostiek en prevalentie van eetstoornissen Dit onderdeel behandelt de verschillende diagnoses van eetstoornissen, hun criteria, de beoordeling van de ernst, specifieke stoornissen zoals ARFID, en de incidentie en prevalentie van eetstoornissen in de bevolking. ### 2.1 Diagnostiek van eetstoornissen Een eetstoornis wordt gedefinieerd als een psychiatrische stoornis gekenmerkt door ongewoon voedings- en eetgedrag. Eetstoornissen behoren tot de meest dodelijke psychiatrische stoornissen, met name anorexia nervosa. De classificatie volgt deels het DSM-V-systeem, dat acht categorieën van voedings- en eetstoornissen omvat, waaronder anorexia nervosa (AN), boulimia nervosa (BN), eetbuistoornis (BED) en andere gespecificeerde voedings- of eetstoornissen (#page=13, 14). Comorbiditeiten, oftewel dubbeldiagnoses of samenhang met andere diagnoses, zijn veelvoorkomend [13](#page=13) [14](#page=14). #### 2.1.1 Criteria voor specifieke eetstoornissen * **Anorexia Nervosa (AN)** [16](#page=16): * Beperken van de energie-inname met ondergewicht tot gevolg [16](#page=16). * Intense vrees om aan te komen [16](#page=16). * Grote invloed van lichaamsgewicht of figuur op het zelfoordeel [16](#page=16). * **Boulimia Nervosa (BN)** [16](#page=16): * Perioden van eetbuien [16](#page=16). * Compensatie van de eetbuien [16](#page=16). * Dit patroon treedt gedurende drie maanden minstens één keer per week op [16](#page=16). * Grote invloed van lichaamsgewicht of figuur op het zelfoordeel [16](#page=16). * De eetbuien en compensatiegedrag treden niet uitsluitend op tijdens perioden van anorexia nervosa [16](#page=16). * **Binge Eating Disorder (BED)** (DSM-V criteria) [17](#page=17): * Recidiverende eetbui-episoden, gekenmerkt door: * Het eten van een hoeveelheid voedsel die beslist groter is dan wat de meeste mensen binnen een afzonderlijke tijdsperiode (bijvoorbeeld twee uur) onder vergelijkbare omstandigheden zouden eten [17](#page=17). * Een gevoel van het ontbreken van beheersing tijdens de episode (bijvoorbeeld het gevoel niet te kunnen stoppen met eten of niet te kunnen beheersen wat en hoeveel er gegeten wordt) [17](#page=17). * De eetbui-episoden hangen samen met drie (of meer) van de volgende kenmerken: * Veel sneller eten dan normaal [17](#page=17). * Dooreten tot een onaangenaam vol gevoel ontstaat [17](#page=17). * Grote hoeveelheden voedsel nuttigen zonder lichamelijke trek te hebben [17](#page=17). * Alleen eten uit schaamte over de hoeveelheid die genuttigd wordt [17](#page=17). * Achteraf van zichzelf walgen, zich somber of erg schuldig voelen [17](#page=17). * Er is duidelijke lijdensdruk door de eetbuien [17](#page=17). * De eetbuien treden gedurende drie maanden gemiddeld minstens eenmaal per week op [17](#page=17). * De eetbuien gaan niet gepaard met het recidiverend toepassen van inadequaat compensatoir gedrag, zoals bij boulimia nervosa, en treden niet uitsluitend op in het beloop van boulimia nervosa en anorexia nervosa [17](#page=17). #### 2.1.2 Beoordeling van ernst en complexiteit Bij het beoordelen van een eetstoornis worden meerdere factoren meegenomen, waaronder de diagnostische criteria, de ernst van de stoornis, en de complexiteit daarvan. De ernst kan worden ingeschat aan de hand van de Body Mass Index (BMI) voor AN, maar voor BED wordt de ernst (licht, matig, ernstig) bepaald door het aantal eetbuien per week: 1-3 voor licht ernstig, en 14 of meer voor zeer ernstig. In de praktijk zijn echter ook andere factoren relevanter, zoals de mate van verstoring van de lichamelijke functies, de duur van de stoornis (acuut vs. chronisch, verwevenheid met identiteit), en de mentale belasting (tijd en energie, mentaal lijden). Het is belangrijk te overwegen of een diagnose nodig is om levensverbeterende behandeling te starten [19](#page=19) [20](#page=20). #### 2.1.3 Vermijdende/restrictieve voedselinnamestoornis (ARFID) ARFID is een stoornis die gekenmerkt wordt door te weinig of eenzijdig eten, met name bij jonge kinderen. Een belangrijk onderscheid is dat de oorzaak niet ligt bij een verstoord lichaamsbeeld. De gevolgen van ARFID kunnen significant gewichtsverlies, voedingstekorten, nood aan voedingssuppletie, en verstoring van het psychosociaal functioneren zijn [21](#page=21). ### 2.2 Prevalentie en incidentie van eetstoornissen #### 2.2.1 Algemene prevalentie en trends Eetstoornissen komen voor in alle lagen van de bevolking. De lifetime prevalentie (LTP) van eetstoornissen wordt geschat op 2-5%. In de VS is de LTP 8,6% bij vrouwen en 4,1% bij mannen. Wereldwijd zijn de LTP-cijfers voor specifieke stoornissen: 0,16% voor AN, 0,63% voor BN, en 1,53% voor BED, waarbij deze cijfers hoger liggen in westerse landen. BED is de meest voorkomende eetstoornis met een LTP van 2,6%. In Vlaanderen loopt 5,7% risico op een eetstoornis [23](#page=23). Er zijn aanwijzingen dat de incidentie van eetstoornissen recentelijk verhoogd is. Dit wordt toegeschreven aan socioculturele druk om te voldoen aan onrealistische lichaamsidealen, de toename van obesogene omgevingen, en de COVID-19 pandemie. Factoren die het risico op het ontstaan van eetstoornissen verhogen, omvatten schermtijd en sociale media, sportbeoefening, stressvolle levensgebeurtenissen, familiefactoren, psychologische kenmerken (zoals lage zelfwaardering, perfectionisme, neuroticisme, obsessieve-compulsieve en impulsieve trekken, en emotionele dysregulatie), en reeds bestaande psychische en neurodevelopmentale aandoeningen. Genetische en biologische factoren spelen ook een rol [22](#page=22). #### 2.2.2 Geslacht, leeftijd en specifieke groepen Er zijn aanzienlijke geslachtsverschillen in de prevalentie van eetstoornissen. Vrouwen hebben een hogere LTP voor AN (1-4%), BN (1-2%) en BED (1-4%) dan mannen (AN: 0,16-0,3%; BN: 0,1-0,5%; BED: 1-3%). Hoewel vrouwen uit hoge inkomenslanden een grotere risicogroep vormen, is de sterkste toename van eetstoornissen te zien in lage en middeninkomenslanden. Jonge leeftijd (onder de 20 jaar) is een belangrijke risicofactor. Transgender personen en LGBTQ+ individuen vormen ook specifieke risicogroepen (#page=25, 27). De mediane leeftijd voor het starten van AN is 17,4 jaar, voor BN 16 jaar, en voor BED 21,1 jaar [25](#page=25) [26](#page=26) [27](#page=27). #### 2.2.3 Onderrapportage en stigma Onderrapportage van eetstoornissen is een significant probleem, met name bij mannen. Mannen ervaren een groter taboe en zijn minder aanwezig in de hulpverlening, mede door gevoelens van schuld en schaamte (#page=28, 29). BED is de meest gestigmatiseerde eetstoornis, vaak geïnterpreteerd als een gebrek aan discipline of een persoonlijke keuze. Dit stigma is ook aanwezig bij professionele hulpverleners. De tijd dat een eetstoornis onbehandeld blijft, is gemiddeld 30 maanden, maar kan voor BN en EDNOS (Eetstoornis Niet Anderszins Specifieke) nog langer zijn. Een onderzoek toonde aan dat van de respondenten die voldeden aan de DSM-5 criteria voor BED, slechts een klein percentage ooit de diagnose door een zorgverlener had gekregen [28](#page=28) [29](#page=29) [30](#page=30) [31](#page=31). #### 2.2.4 Risicofactoren en beschermende factoren Het ontstaan van eetstoornissen is multifactorieel en een samenspel van persoonlijke en omgevingsfactoren [32](#page=32). Belangrijke risicofactoren zijn: * **Erfelijke kwetsbaarheid** [35](#page=35). * **Persoonlijke kenmerken**: lage eigenwaarde, perfectionisme (vooral bij AN), impulsiviteit (bij BN en BED) [35](#page=35). * **Specifieke psychologische factoren**: negatieve lichaamsbeleving, irrationele zorgen over gewicht, riskant lijngedrag, angst om dik te worden [35](#page=35). * **Algemene psychologische risicofactoren**: gebrek aan zelfvertrouwen, negatief zelfbeeld, gevoel van ineffectiviteit [35](#page=35). * **Socioculturele factoren**: beoefening van sporten waarbij een licht of mooi lichaam gewenst is [35](#page=35). Daarnaast spelen adolescentie als een onzekere periode van identiteitsontwikkeling en identiteitscrisissen een rol. Emotieregulatie, het proces van het ervaren, uiten en beheersen van emoties, is een cruciaal vaardigheidsgebied. Een tekort aan adaptieve emotieregulatiestrategieën, zoals zelfcompassie, kan bijdragen aan het ontstaan van eetstoornissen (#page=37, 39) [36](#page=36) [37](#page=37) [39](#page=39). Lichaamsbeeld speelt een belangrijke rol, met name bij vrouwen tijdens de puberteit en bij mannen op latere leeftijd. Een vertekend lichaamsbeeld, waarbij de realiteit door de "filter" van de eetstoornis wordt gezien, is kenmerkend. Embodiment, de manier waarop iemand in zijn lichaam leeft, is eveneens relevant. Dit omvat connectie en comfort met het lichaam, agency en functionaliteit, het recht op ervaringen, afgestemde zelfzorg, en het lichaam ervaren als een subjectief iets (#page=41, 42, 43). Een negatieve embodiment draagt bij aan het risico op eetstoornissen (#page=41, 42, 43) [40](#page=40) [41](#page=41) [42](#page=42) [43](#page=43). * **Dimensies van Embodiment** (#page=42, 43) [42](#page=42) [43](#page=43): 1. **Connectie en comfort met het lichaam**: * Positief: acceptatie van lichaam(svormen), comfort, één zijn met het lichaam, verzorging, positief spreken over het lichaam. * Negatief: schaamte, angst, boosheid, afstandelijk gevoel, lichaam als iets aparts. 2. **Agency en functionaliteit**: * Het lichaam en stem als betekenisvol instrument voor beweging, presentatie, uiting en meningsvorming. * Negatief: geremdheid in handelen en uiten. 3. **Recht op ervaringen**: * Ervaringen van honger tot seksuele bevrediging als zelfzorg. 4. **Afgestemde zelfzorg**: * Positief: interne signalen van lichamelijke, emotionele en relationele noden herkennen en invullen. * Negatief: zichzelf negeren, zelfverwondend gedrag. 5. **Lichaam ervaren als subjectief iets**: * Niet gebonden zijn aan uiterlijke of gewichtsnormen van de sociale omgeving. De rol van sociale media en de omgeving worden ook als belangrijke factoren beschouwd in zowel het ontstaan als de behandeling van eetstoornissen (#page=44, 45). De innerlijke criticus kan een dominante rol gaan spelen, met eigen doelstellingen die de eetstoornis in stand houden. Voor sommige patiënten kan de eetstoornis aanvankelijk een veilige houvast lijken, die echter losgelaten moet worden [44](#page=44) [45](#page=45) [46](#page=46) [47](#page=47). > **Tip:** Wees kritisch op de rol van sociale media en de druk van sociale idealen. Het herkennen en benoemen van risicofactoren is de eerste stap naar preventie en behandeling. > **Tip:** Het concept van "emotionele regulatie" is cruciaal. Een sterke zelfcompassie kan een belangrijke beschermende factor zijn tegen het ontwikkelen van maladaptieve coping-strategieën zoals eetstoornissen. > **Tip:** Houd rekening met het brede spectrum van presentatie van eetstoornissen en de impact van stigma, wat kan leiden tot onderrapportage en vertraging in het zoeken van hulp. --- # Signalen herkennen en impact van eetstoornissen Dit gedeelte behandelt het herkennen van signalen van eetstoornissen, zowel in gedrag als gedachten, en de fysieke en psychische impact die deze stoornissen hebben op patiënten [49](#page=49). ### 3.1 Signalen herkennen Het herkennen van signalen van eetstoornissen omvat zowel gedragsmatige als cognitieve aspecten. Gedragsmatige signalen kunnen variëren van restrictie in eetgedrag tot een intense focus op voeding, wat voortkomt uit een "hongerige geest". Een voorbeeld hiervan is het ontwijken van toetjes in gezelschap, om vervolgens thuis toch te eten, met achteraf spijt en de gedachte om op dieet te gaan [52](#page=52) [54](#page=54). Cognitieve signalen omvatten de "innerlijke criticus", een negatief zelf- en lichaamsbeeld, en diverse denkfouten. Deze denkfouten kunnen zich uiten als het dragen van een "bril" of "filter" waardoor men de wereld in het algemeen (etiketten plakken, oordelen), de toekomst (voorspellen, generaliseren), of de eigen situatie (denken met gevoelens, gedachten lezen) verkeerd interpreteert. Ook een focus op negativiteit en schuldgevoel, het gevoel van "zou moeten", zwart-wit denken, het vergroten of verkleinen van situaties, en het toepassen van dubbele standaarden zijn kenmerkend. Een veelgehoorde gedachte is: "Het heeft geen zin, ik zal het toch weer niet kunnen" [54](#page=54). > **Tip:** Het bewust worden van deze denkpatronen is een cruciale eerste stap in het herkennen van en omgaan met signalen van een eetstoornis. ### 3.2 Impact van eetstoornissen Eetstoornissen hebben een aanzienlijke impact op de kwaliteit van leven. Deze impact kan worden onderverdeeld in fysieke, psychische en sociaal-relationele gevolgen [55](#page=55). #### 3.2.1 Fysieke impact De fysieke gevolgen zijn divers en omvatten zowel lichamelijke adaptatieprocessen bij ondervoeding als acute en lange-termijn complicaties. ##### 3.2.1.1 Adaptatieprocessen bij ondervoeding Bij ondervoeding treden verschillende adaptatieprocessen op. Dit kan leiden tot menstruatiestoornissen, een daling van het basaal metabolisme, bloeddruk (BD) en hartslag, wat resulteert in vermoeidheid, duizeligheid en lusteloosheid. Gastro-intestinale problemen zoals vertraagde maaglediging, constipatie en een opgeblazen gevoel komen frequent voor. Andere effecten zijn een daling van de lichaamstemperatuur, veranderingen aan de huid, haargroei en beharing. Constipatie kan leiden tot het gebruik van laxeermiddelen. Verder kan er een bewegingsdrang ontstaan, slaapstoornissen, en een onderdrukking van de eetlust en libido. Cognitieve effecten omvatten concentratiestoornissen, verminderd korte termijn geheugen en vertraagde informatieverwerking. Depressie en angst nemen toe [56](#page=56). ##### 3.2.1.2 Acute en lange-termijn complicaties Acuut kunnen eetstoornissen leiden tot hypoglycemie, hart- en vaatafwijkingen, stoornissen in het maagdarmkanaal, en complicaties aan de nieren, evenals verstoringen in de vocht-, zuur-base- en elektrolythuishouding. Bij anorexia nervosa (AN) is het refeeding syndroom een acuut risico [57](#page=57). Lange termijn gevolgen van ondervoeding bij AN kunnen zijn: groeiachterstand, stoornissen in de puberteitsontwikkeling, amenorroe (uitblijven van menstruatie), infertiliteit (onvruchtbaarheid), verstoorde botstofwisseling en osteoporose (botontkalking). Er is ook een mogelijk effect op het groeiende en zich ontwikkelende brein. Bij boulimia nervosa (BN) zijn er gevolgen gerelateerd aan braken en laxeermiddelengebruik. Bij BED (bariatrische chirurgie) kunnen er gevolgen zijn gerelateerd aan obesitas [57](#page=57). #### 3.2.2 Psychische impact De psychische impact is aanzienlijk en omvat mentaal lijden. Eetstoornissen gaan vaak gepaard met comorbiditeiten zoals depressie, middelenmisbruik, suïcidaliteit, persoonlijkheidsstoornissen, impulscontrolestoornissen of angststoornissen. Ondervoeding speelt een belangrijke rol in de cognitieve effecten zoals een gebrekkig korte termijn geheugen, concentratiestoornissen en traag denken. Bij BN worden specifieke comorbiditeiten genoemd zoals verschillende angststoornissen, posttraumatische stressstoornis, stemmingsstoornissen, impulscontroleproblemen, misbruik van alcohol en drugs, en persoonlijkheidsstoornissen zoals borderline persoonlijkheidsstoornissen [58](#page=58). #### 3.2.3 Sociaal-relationele en financiële impact Naast fysieke en psychische gevolgen, is er ook een impact op het sociale en relationele vlak, en kunnen er financiële consequenties optreden [58](#page=58). > **Example:** Iemand met anorexia nervosa kan door ondervoeding zulke concentratiestoornissen ervaren dat het volgen van een studie erg moeilijk wordt, wat weer leidt tot sociaal isolement en verminderd welzijn. --- # Praktische benaderingen en behandeling van eetstoornissen Dit deel behandelt de praktische aspecten van de behandeling van eetstoornissen, van intake tot nazorg en doorverwijzing. ### 4.1 De intakefase De intake bij eetstoornissen is een complex proces dat meerdere consultaties kan vergen. Het is cruciaal om de context van de patiënt te begrijpen inclusief wie er voor de patiënt van betekenis is en om eventuele denkfouten te identificeren. Ook het onderscheid tussen energiegevers en energievreters, en de comfortzone van de patiënt, komen aan bod. Belangrijk is wie de uiteindelijke regie heeft over de behandeling [60](#page=60) [61](#page=61) [64](#page=64) [67](#page=67) [68](#page=68) [69](#page=69). ### 4.2 Algemene behandelprincipes Een duurzame behandeling streeft naar het opbouwen van zelfmanagement bij de patiënt. De behandelduur varieert; de beste prognose en kortste behandelduur worden gezien bij vroege interventie. De gemiddelde behandelduur kan rond de zeven jaar liggen. De focus ligt vaak op het verbeteren van de levenskwaliteit, met aandacht voor het hervalrisico en de hoge co-morbiditeit met angst en depressie [70](#page=70). ### 4.3 De multidisciplinaire aanpak Behandeling van eetstoornissen vereist een multidisciplinaire aanpak met verschillende experten. Dit team kan bestaan uit een arts (huisarts en/of andere specialisten), een psychotherapeut, een (kinder)psychiater, een diëtist, een kinesitherapeut, een creatief therapeut en een lichaamsgerichte therapeut. Doorverwijzing naar gespecialiseerde hulpverleners binnen een netwerk is essentieel. Voor residentiële zorg zijn er gespecialiseerde eetstoorniscentra naast psychiatrische centra [71](#page=71). > **Tip:** Een breed en gespecialiseerd team vergroot de kans op een integrale en effectieve aanpak van de complexe problematiek van eetstoornissen. ### 4.4 Rol van de diëtist De diëtist richt zich op voedingstherapie, stressmanagement, zelfzorg en beweging [72](#page=72). #### 4.4.1 Voedingstherapie bij eetbuien Cruciale onderdelen van voedingstherapie bij eetbuien zijn het doorbreken van het dieetpatroon door acceptatie en het bevorderen van stabiliteit. De focus ligt op de lange termijn, met aandacht voor "alles met mate" en het creëren van een volwaardig voedingspatroon met regelmaat. Het herkennen en reguleren van honger- en verzadigingsgevoelens is belangrijk, evenals het zorgen voor verzadigende hoofdmaaltijden. Eetgewoonten zoals het nemen van maaltijden op vaste tijden, zittend, bewust en eventueel samen, worden gestimuleerd. De diëtist helpt patiënten te ontdekken wat ze werkelijk nodig hebben [74](#page=74) [75](#page=75). #### 4.4.2 Connotatie van voeding en emotioneel eten De connotatie van voeding, genieten en mindful eating worden besproken. De invloed van media op het lichaamsbeeld en de focus op "gezond" eten wordt aangepakt. Emotioneel eten wordt benaderd als een nood die een oplossing zoekt, waarbij alternatieven voor ontspanning, afleiding en daginvulling worden aangereikt [76](#page=76). #### 4.4.3 Voedingstherapie bij anorexia Bij anorexia nervosa is het cruciaal om de eetstoornis te durven weerstaan. De diëtist onderzoekt de energiebehoefte en motivatie van de patiënt. Maaltijdmomenten worden omkaderd om spanning te verminderen, en maaltijdbereiding kan ook aan bod komen. De focus verschuift van kilocalorieën naar de functie van voedingsstoffen en volwaardigheid. Er wordt geoefend met het bespreekbaar maken van gedachten gerelateerd aan "bijkomen" en lichaamsgewicht [77](#page=77). #### 4.4.4 Stressmanagement Stressmanagement omvat het aanleren van ontspanningstechnieken, het leren voelen, stil vallen, afleiding zoeken en het voeden van interesses [79](#page=79). #### 4.4.5 Beweging/sporten Er wordt stilgestaan bij de redenen, wijze, tijdstippen, de inhoud, frequentie en mogelijke alternatieven van beweging of sporten [80](#page=80). ### 4.5 Rol van de arts De arts richt zich op de lichamelijke aspecten van de eetstoornis, zoals bloeddruk (BD), hartslag, bloedanalyse (elektrolytenstatus), ECG, botdensiteit en gewicht. Ook ondersteunende medicatie kan worden voorgeschreven [81](#page=81). ### 4.6 Rol van de psychotherapeut / creatieve therapeut / lichaamsgerichte therapeut Deze therapeuten maken gebruik van diverse psychotherapeutische methoden zoals Acceptance and Commitment Therapy (ACT), mindfulness, cognitieve gedragstherapie en systeemtherapie (inclusief multifamily therapie). De behandeling richt zich op angst, denkpatronen van de eetstoornis, depressie, trauma (inclusief seksueel misbruik, met focus op emotieregulatie en stresshantering), en dwangklachten. Het ondersteunen van zowel de patiënt als de omgeving is een belangrijk doel [82](#page=82). #### 4.6.1 Zelfbeeld, denkfouten en lichaamsbeeld De therapie werkt aan het verbeteren van het zelfbeeld, het aanpakken van denkfouten en de innerlijke criticus, en het bevorderen van mildheid. Ook het lichaamsbeeld en acceptatie van het eigen lichaam staan centraal. Lichaamsgerichte therapie kan hierbij helpen. Realistische verwachtingen worden geformuleerd, rekening houdend met de invloed van omgeving en sociale media. Een studie toont aan dat hoe meer media een vrouw consumeert, hoe groter haar ontevredenheid met haar eigen uiterlijk en hoe meer ze verlangt naar een slank lichaam [83](#page=83). ### 4.7 Ambulante versus residentiële zorg Bij de keuze tussen ambulante en residentiële zorg worden redenen voor opname, doelstellingen, focus, context, tijd, plaats in het behandeltraject en nazorg overwogen. Duurzame zorg is hierbij een belangrijk aandachtspunt [84](#page=84). ### 4.8 Overige aspecten van behandeling Andere belangrijke aspecten zijn de kostprijs van de behandeling en de erkenning en inzet van ervaringsdeskundigen en lotgenoten. Patiëntenverenigingen zoals AN/BN en initiatieven zoals Proud2bme spelen een rol [85](#page=85). > **Tip:** Wees alert op signalen van eetstoornissen en zorg voor de persoon achter de eetstoornis. Ondersteun patiënten bij het stellen van realistische doelen en vermijd oordelen. ### 4.9 Doorverwijzen Er worden diverse bronnen en organisaties genoemd voor doorverwijzing, waaronder [eetexpert.be](#page=88), Eetstudio groepspraktijk Antwerpen, Ceeto Leuven, Voedsel voor de ziel, De Ruimte, praktijk Mildheid, vzw Empathie, praktijkhuis Authent’iek, en [nieuweetverbond.be](#page=88). ### 4.10 Meer informatie en hulpmiddelen Inspirerende boeken over verschillende aspecten van eetstoornissen, zelfbeeld, en intuïtief eten worden aanbevolen. Daarnaast worden diverse creatieve en puzzelgerelateerde hulpmiddelen opgesomd die kunnen bijdragen aan ontspanning en daginvulling [89](#page=89) [90](#page=90). --- # Casussen en praktijkvoorbeelden Dit gedeelte presenteert casussen van personen met eetstoornissen om de geleerde theorie en behandelingsprincipes te illustreren met concrete praktijkvoorbeelden [91](#page=91) [92](#page=92) [93](#page=93) [94](#page=94) [95](#page=95) [96](#page=96). ### 5.1 Casus Mieke Mieke is een 35-jarige vrouw die oorspronkelijk verpleegkundige is en ook enige tijd in dat vakgebied heeft gewerkt. Momenteel runt ze samen met haar man een drukke bakkerij, waar ze ondanks de drukte een rustiger moment heeft tussen 13:30 en 15:30 uur, hoewel de zaak wel geopend is over de middag. Ze heeft één voltijdse medewerker in de verkoop. Mieke geniet van veel sociaal contact met klanten, die soms veeleisend zijn en veel vragen stellen over "gezondheid". Vroeger deed ze één keer per week aan pilates, maar momenteel heeft ze geen hobby's. Ze heeft een dochter van 12 jaar. Mieke ervaart fysieke klachten, waaronder obesitas, kniepijn, en slecht slapen, waarbij ze zich afvraagt of de geur van versgebakken brood hier een rol in speelt, aangezien ze wel goed slaapt op verplaatsing [91](#page=91). #### 5.1.1 Voeding van Mieke * **Ontbijt (om 6:00 uur):** Mager yoghurt met vers fruit [92](#page=92). * **Middagmaal (rond 14:00 uur):** Twee sneden donker brood met mager vlees of magere kaas en een kommetje groenten, of een salade met ei/zalm en diverse groenten [92](#page=92). * **Middagtussendoortje (rond 15:00 uur):** Koffie met een koekje of chocolaatje, vaak gevolgd door een eetbui met koffiekoek, taartje, of rozijnenbrood [92](#page=92). * **Avondmaal (rond 19:00 uur):** De man kookt een warme maaltijd, regelmatig zonder aardappelen of granen, met veel groenten en één stuk vlees/vis/vleesvervanger [92](#page=92). * **Late avond (tegen 21:00 uur):** Ze voelt zich doodmoe voor de tv en probeert van chips en chocolade weg te blijven, wat vaak niet lukt [92](#page=92). * **Nachtelijke eetbuien:** Ze wordt 's nachts wakker, mogelijk door de geur van brood, en staat op om een paar sneden brood met (zoet) beleg te eten [92](#page=92). ### 5.2 Casus Alice Alice is studente psychiatrisch verpleegkunde en zit in haar laatste jaar. Ze heeft moeite met concentreren in de lessen. Haar levensstijl wordt omschreven als "work hard, play hard". Tijdens haar puberteit heeft ze al een behandeltraject (opname en ambulant) voor een eetstoornis (ES) gehad, en vorig academiejaar kwam de eetstoornis weer op de voorgrond, mogelijk door onzekerheid rond haar studies. In januari 2021 overleed haar vriend bij een auto-ongeval. Sinds maart 2021 ontvangt ze opnieuw ambulante hulp. Sociaal contact loopt moeilijk, maar ze wordt wel door vrienden meegenomen. Ze heeft geen hobby's en doet geen beweging of sport. Haar moeder is diëtiste, en gesprekken met haar ouders over de eetstoornis verlopen nog moeilijk, hoewel ze wel een belangrijke steun waren rond het overlijden van haar vriend [93](#page=93). #### 5.2.1 Voeding van Alice * **Ontbijt:** Eten in de ochtend is nooit goed gelukt; ze probeert nu een stuk fruit te nemen in de voormiddagpauze tijdens lessen [94](#page=94). * **Middag:** Soep [94](#page=94). * **Avond:** Een warme maaltijd waarbij de moeder vaak samen met Alice kookt. Het is een volwaardige maaltijd, maar Alice neemt geen koolhydraatbron, wat leidt tot veel spanning aan tafel [94](#page=94). * **Laatavond:** Eén stuk fruit met magere yoghurt [94](#page=94). ### 5.3 Casus Noortje Noortje is 28 jaar oud en werkt als studietrajectbegeleider. Daarnaast is ze in bijberoep yogadocent (twee keer per week twee uur). Ze woont alleen, maar heeft wel een goed contact met haar buurvrouw. Haar zus en moeder zijn belangrijke steunfiguren, maar over haar eetstoornis heeft ze nog met niemand gesproken. Ze heeft veel vrienden; sommigen zijn erg bezig met voeding/gezondheid, terwijl anderen van bourgondische aperitieven en diners houden, waarbij Noortje zichzelf ook verliest. Ze is vegan (daarvoor vegetarisch). Ze tekent graag en sport periodiek veel, zoals lopen en muurklimmen [95](#page=95). #### 5.3.1 Voeding van Noortje * **Ontbijt:** Fruit met Alpro Greek style natuur yoghurt, of niets bij een avondeetbui de dag ervoor [96](#page=96). * **Middagmaal:** Twee crackers met zelfgemaakte hummus en soep (afkomstig van het restaurant op haar werk) [96](#page=96). * **Namiddag (16:00 uur):** Avondmaal, ruim voor de yogales of sporten. Ze mag na het sporten niets meer eten. De maaltijd bestaat uit veel groenten met peulvruchten/vegan kaas en soms zoete aardappel [96](#page=96). * **Tijdens sporten:** Niets [96](#page=96). * **Na sporten:** Water, soms nog Alpro yoghurt natuur met kokosnoot [96](#page=96). * **Sociale gelegenheden/alleen thuis:** Vaak 's avonds, heeft ze het gevoel meestal te "schransen", heel snel te gaan over eten, gevolgd door braken [96](#page=96). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Eetstoornissen | Psychiatrische stoornissen die gepaard gaan met ongewoon voedings- en eetgedrag. Ze behoren tot de dodelijkste psychiatrische stoornissen, met name anorexia nervosa. | | Evidence based | Zorgverlening die gebaseerd is op wetenschappelijk bewijs, afkomstig uit betrouwbare onderzoeken en richtlijnen, zoals de zorgstandaarden en NICE-richtlijnen. | | Practice based | Zorgverlening die steunt op de expertise, ervaring en intuïtie van de behandelaar, vaak in combinatie met de specifieke context en behoeften van de cliënt. | | Anorexia nervosa (AN) | Een eetstoornis gekenmerkt door het beperken van energie-inname, wat leidt tot ondergewicht, een intense angst om aan te komen, en een grote invloed van lichaamsgewicht op zelfoordeel. | | Boulemia nervosa (BN) | Een eetstoornis met terugkerende eetbuien gevolgd door compensatiegedrag. De episodes treden minstens wekelijks op gedurende drie maanden en beïnvloeden het zelfoordeel sterk. | | Binge Eating Disorder (BED) | Een eetstoornis waarbij er sprake is van terugkerende eetbui-episoden, gekenmerkt door het eten van grote hoeveelheden voedsel met een verlies van controle, gepaard gaande met duidelijke lijdensdruk en schaamte. | | ARFID (Avoidant/Restrictive Food Intake Disorder) | Een vermijdende of restrictieve voedselinnamestoornis waarbij iemand te weinig of eenzijdig eet, wat leidt tot gewichtsverlies of voedingstekorten, maar niet voortkomt uit een verstoord lichaamsbeeld. | | Comorbiditeiten | Het gelijktijdig voorkomen van twee of meer aandoeningen bij dezelfde persoon, zoals eetstoornissen in combinatie met depressie, angststoornissen of middelengebruik. | | Prevalentie | Het percentage van de bevolking dat op een bepaald moment lijdt aan een bepaalde aandoening of kenmerk, zoals het voorkomen van eetstoornissen. | | Incidentie | Het aantal nieuwe gevallen van een bepaalde aandoening of kenmerk dat zich voordoet binnen een specifieke periode in een bepaalde populatie. | | Lichaamsbeeld | De subjectieve perceptie, gedachten en gevoelens die iemand heeft over zijn of haar eigen lichaam, inclusief grootte, vorm en uiterlijk. | | Emotieregulatie | Het vermogen om emoties te herkennen, begrijpen, accepteren en effectief om te gaan met de intensiteit en expressie ervan, zowel bij zichzelf als bij anderen. | | Embodiment | De manier waarop een persoon zijn of haar lichaam ervaart en ermee omgaat, omvattende dimensies zoals connectie, comfort, functionaliteit, zelfzorg en de subjectieve beleving van het lichaam. | | Innerlijke criticus | Een interne stem die negatieve oordelen en kritiek uit over het eigen gedrag, uiterlijk of prestaties, vaak een belangrijke rol spelend bij eetstoornissen. | | Multidisciplinair | Een behandelingsaanpak waarbij verschillende professionals met diverse expertisegebieden samenwerken om de patiënt zo optimaal mogelijk te ondersteunen. | | Refeeding syndroom | Een potentieel levensbedreigende complicatie die kan optreden bij patiënten met ernstige ondervoeding wanneer zij te snel worden heringevoerd op voeding, wat kan leiden tot metabole ontregelingen. | | Zelfmanagement | Het proces waarbij patiënten actief betrokken zijn bij het beheren van hun eigen gezondheid en behandeling, met als doel meer autonomie en een betere levenskwaliteit te bereiken. |

# Gastro-intestinale urgenties Gastro-intestinale urgenties behandelen een reeks acute abdominale aandoeningen die een onmiddellijke medische beoordeling en interventie vereisen [3](#page=3). ## 1. Symptomen suggestief voor gastro-intestinale urgenties De aanpak van gastro-intestinale urgenties is primair gebaseerd op de anamnese, het klinisch onderzoek, technische onderzoeken en therapie, in functie van de ernst van de initiële presentatie [5](#page=5). ### 1.1 Anamnese Belangrijke symptomen die wijzen op een gastro-intestinale urgentie zijn: * Hevige abdominale pijn [6](#page=6). * Persisterend braken, projectiel braken, of bloedbraken (hematemesis) [6](#page=6). * Hevige (bloederige) diarree, of anaal bloedverlies [6](#page=6). * Hoge koorts of rillingen [6](#page=6). * Syncope [6](#page=6). #### 1.1.1 Abdominale pijn Abdominale pijn wordt geclassificeerd volgens verschillende criteria: * **Site (lokalisatie):** Dit kan worden onderverdeeld in vier kwadranten (rechter bovenste, linker bovenste, rechter onderste, linker onderste) of negen regio's [10](#page=10) [11](#page=11) [8](#page=8) [9](#page=9). * **Onset:** De snelheid waarmee de pijn is opgekomen, kan variëren van plots, intermittent, continu, sluimerend tot progressief toenemend [12](#page=12) [13](#page=13). * **Characteristics:** De aard van de pijn zoals beschreven door de patiënt, bijvoorbeeld dof, scherp, koliekachtig of brandend. Specifieke types zijn [14](#page=14): * **Koliekachtige pijn:** Hevige, pijnlijke spasmen die op en af gaan, vaak geassocieerd met obstructie van een hol orgaan, ileus, of passage van gal- of nierstenen [15](#page=15). * **Viscerale pijn:** Continue, hevige, vaag afgelijnde, krampende of doffe pijn, vaak veroorzaakt door necrose van ingewanden door arteriële trombose/embolie, extreme dilatatie, strangulatie/torsie (ischemische pijn), of transmurale ontsteking van de darmwand [15](#page=15). * **Peritoneaal type pijn:** Continue, schok- en drukgevoelige pijn, met spierverzet, gelokaliseerd of veralgemeend, wijzend op prikkeling van het buikvlies (peritonitis) [15](#page=15). * **Radiation:** Of de pijn uitstraalt, bijvoorbeeld nierkoliek naar de lies en scrotum, of pancreatitis naar de rug [16](#page=16). * **Associated symptoms and signs:** Bijkomende klachten zoals koorts, braken, diarree, dyspnee, bloedverlies, of dysurie [17](#page=17). * **Timing:** Wanneer de pijn optreedt, bijvoorbeeld op een bepaald moment van de dag of continu [18](#page=18). * **Exacerbating/alleviating:** Factoren die de pijn verergeren of verlichten, zoals eten, stilzitten, inspanning, hoesten, platliggen, of diep ademen [19](#page=19). * **Severity:** De ernst van de pijn [20](#page=20). ### 1.2 Klinisch onderzoek Het klinisch onderzoek moet gericht en systematisch zijn, met aandacht voor: * **Inspectie:** Beoordeling van de buik op zwelling of andere afwijkingen [24](#page=24). * **Auscultatie:** Luisteren naar de darmgeluiden [24](#page=24). * **Percussie:** Bekken van de buik [24](#page=24). * **Palpatie:** Voelen naar drukpijn, loslaatpijn en spierverzet [24](#page=24) [25](#page=25). Specifieke abdominale tekens kunnen wijzen op urgentie. Een sterk opgezette of plankharde buik, peritoneale prikkeling (drukpijn, loslaatpijn, percussiepijn), icterus, afwezige peristaltiek, of een "acuut abdomen" (plotse zeer hevige abdominale pijn met peritoneale prikkeling) zijn alarmsignalen die vaak snelle chirurgische interventie vereisen [25](#page=25) [26](#page=26). ### 1.3 Technische onderzoeken en aanpak Technische onderzoeken kunnen variëren van röntgenfoto's (Rx), echografie (Echo), computertomografie (CT) (eventueel met contrast), bloedonderzoek (KST), endoscopie tot angiografie [28](#page=28). De initiële aanpak omvat het monitoren van vitale parameters zoals bloeddruk (BD), pols, ademhalingsfrequentie (SpO2), urine debiet en temperatuur (t°). Een perifeer infuus wordt geplaatst, en bloedonderzoek wordt verricht, waaronder [31](#page=31): * Basisparameters: bloedchemie (Cofo), C-reactief proteïne (CRP), creatinine, levertesten, ionen, stolling [31](#page=31). * Specifieke testen: lactaat (serieel), hemoculturen, kruisproef [31](#page=31). * Behandeling van symptomen zoals misselijkheid met anti-emetica [31](#page=31). > **Tip:** Bij technische onderzoeken zoals CT-scans is het belangrijk om patiënten te informeren over de procedure, te vragen of zij nuchter zijn, contrastmiddelen nodig hebben en of er allergieën zijn. Monitoring tijdens en na de procedure is cruciaal [35](#page=35). ### 1.4 Patiënten voor een bewaakte omgeving Patiënten die kritiek ziek zijn of een hoog risico hebben om kritiek ziek te worden, moeten naar een bewaakte omgeving. Dit omvat patiënten met [36](#page=36): * Hemodynamische instabiliteit ondanks adequate volume-expansie [36](#page=36). * Nood aan orgaanondersteunende therapie (bv. cardiovasculaire ondersteuning, dialyse/CVVH, vasopressie) [36](#page=36). * Belangrijke metabole of elektrolyten afwijkingen [36](#page=36). * Een Glasgow Coma Scale (GCS) score lager dan 8 [36](#page=36). * Aanhoudende hevige pijn [36](#page=36). * Veel co-morbiditeiten [36](#page=36). ## 2. Differentiële diagnose en benadering De differentiële diagnose is breed en hangt af van de symptomen en bevindingen. Enkele acute GI urgenties die een specifieke benadering vereisen, zijn [37](#page=37) [4](#page=4): * Acuut abdomen [37](#page=37). * Obstructie en sub-obstructie [37](#page=37). * Darmischemie [37](#page=37). * Abdominaal compartimentsyndroom [37](#page=37). > **Voorbeeld:** Een 39-jarige vrouw met sinds 1 dag plotse buikpijn die initieel op en af ging maar na enkele uren continu werd en migreerde naar het rechter onderste kwadrant, met misselijkheid, braken en lossere stoelgang, en waarbij Mc Burney en Rovsing positief zijn, kan wijzen op acute appendicitis [23](#page=23) [27](#page=27). ## 3. Enkele acute GI urgenties Deze sectie omvat een overzicht van specifieke acute gastro-intestinale urgenties die onmiddellijke aandacht vereisen, zoals een acuut abdomen, obstructie, darmischemie en het abdominaal compartimentsyndroom. Urgentie wordt gedefinieerd door hevige pijn of een belangrijke weerslag op de vitale functies [37](#page=37). ### 3.1 Acuut abdomen Een acuut abdomen wordt gekenmerkt door een plotselinge, zeer hevige abdominale pijn met peritoneale prikkeling. Dit is een klinisch syndroom dat dikwijls een snelle chirurgische interventie vereist [25](#page=25). ### 3.2 Obstructie en sub-obstructie Dit verwijst naar een gedeeltelijke of volledige blokkade van de darm. Symptomen kunnen variëren afhankelijk van de ernst en locatie van de obstructie [37](#page=37). ### 3.3 Darmischemie Darmischemie ontstaat door onvoldoende bloedtoevoer naar de darmen, wat kan leiden tot necrose. Dit kan gepaard gaan met viscerale pijn [15](#page=15) [37](#page=37). ### 3.4 Abdominaal compartimentsyndroom Dit is een potentieel levensbedreigende aandoening waarbij verhoogde druk in de abdominale holte de orgaanfunctie compromitteert [37](#page=37). --- # Acuut abdomen en obstructie Dit deel behandelt het acuut abdomen, inclusief de definitie, oorzaken en behandeling, evenals obstructie en sub-obstructie van de darmen. ### 2.1 Acuut abdomen: definitie en oorzaken Het acuut abdomen wordt gedefinieerd als acute, zeer hevige abdominale pijn met peritoneale prikkeling, die een levensbedreigende aandoening is veroorzaakt door een acuut begin van gastro-intestinale of niet-gastro-intestinale abdominale ziekte met typische symptomen en bevindingen, die dringende chirurgische interventie, opname op een bewaakte bed of intensive care unit vereist [38](#page=38). Frequent voorkomende gastro-intestinale oorzaken die met dringende therapeutische interventies worden behandeld, omvatten: * **Infectieus:** appendicitis, cholecystitis [40](#page=40). * **Perforatie:** geperforeerde maagulcus of colon (bv. post-coloscopie) [40](#page=40). * **Obstructie:** vergroeiingen in dunne darm (adhesies), ingeklemde hernia, sigmoïd volvulus, colon carcinoom [40](#page=40). * **Ischemie:** dundarm ischemie, colon ischemie, miltinfarct [40](#page=40). * **Bloeding:** maagulcus, slokdarmvarices, colondivertikel, trauma [40](#page=40). * **Abdominaal compartiment syndroom** [38](#page=38) [40](#page=40). ### 2.2 Obstructie en sub-obstructie #### 2.2.1 Definitie en classificatie van obstructie Een obstructie wordt gedefinieerd als de onderbreking van de normale passage van intestinale inhoud [42](#page=42). Classificaties van obstructie: 1. **Mechanische obstructie:** een dynamisch proces waarbij proximaal van de obstructie de contractiliteit nog normaal of zelfs hyperactief is [42](#page=42). 2. **Niet-mechanische (functionele) obstructie:** hierbij is de contractiliteit afwezig (paralytische ileus, darmverlamming) of wel aanwezig maar niet-propulsief (bv. mesenterische occlusie of pseudo-obstructie), zonder mechanische stop, meestal door aantasting van zenuwen en/of spieren [42](#page=42). Sub-obstructie betreft een onvolledige obstructie waarbij nog enige passage mogelijk is. Obstructies kunnen acuut of chronisch, continu of intermittent zijn en zich voordoen in de dunne darm (hoog, 3/4) of dikke darm (laag, 1/4). Ze kunnen gepaard gaan met een gecompromitteerde bloedvoorziening (strangulatie) of niet [42](#page=42). #### 2.2.2 Oorzaken van mechanische obstructie De oorzaken van dynamische of mechanische obstructie kunnen worden ingedeeld op basis van hun locatie: * **Intra-lumineel:** binnen het darm lumen, zoals galstenen, bezoaren, impactie van voedsel/faeces, of vreemde voorwerpen [43](#page=43). > **Example:** Bezoaren kunnen ontstaan door ingestie van indigestibele materie, met name bij psychiatrische patiënten. Vreemde voorwerpen kunnen ook obstructie veroorzaken [44](#page=44) [45](#page=45). * **Intra-muraal:** in de darmwand, zoals inflammatoire stricturen (bv. bij Crohn), maligniteiten, of ischemische en post-radiotherapie stricturen [43](#page=43). * **Extra-muraal:** buiten de darmwand, zoals adhesies (na chirurgie), hernia, volvulus, of tumoren [43](#page=43). #### 2.2.3 Typen mechanische obstructie Mechanische obstructie kent drie typen: 1. **Simple (eenvoudig):** de darm is op één niveau geobstrueerd [46](#page=46). 2. **Closed loop:** de darm is proximaal en distaal geobstrueerd, wat een hoog risico op gangreen met zich meebrengt. Dit kan bijvoorbeeld voorkomen bij een lage obstructie en een functionerende klep van Bauhin (iliocaecale klep) [46](#page=46). 3. **Strangulatie:** dit is het eindresultaat van een closed loop obstructie, waarbij de arteriële bloedtoevoer is afgesneden, leidend tot gangreen [46](#page=46). #### 2.2.4 Pathofysiologie van obstructie Dehydratatie is een belangrijk gevolg van obstructie en ontstaat door: * Verminderde orale inname [47](#page=47). * Slechte intestinale absorptie [47](#page=47). * Braken [47](#page=47). * Sekwestratie van vocht in het darm lumen [47](#page=47). Dit kan leiden tot continue, hevige pijn [47](#page=47). #### 2.2.5 Symptomen en complicaties van obstructie De symptomen en complicaties zijn afhankelijk van de plaats van de obstructie: * **Pijn:** kan variëren van lichte pijn tot koliekachtige pijn die evolueert naar continue pijn. De pijn is meer uitgesproken bij een hoge obstructie en initieel beter na braken [48](#page=48) [49](#page=49). * **Braken:** van misselijkheid tot braken, variërend van gallig tot fecaloid. Dit treedt vroeg op bij een hoge obstructie en laat bij een lage obstructie [48](#page=48) [49](#page=49). * **Abdominale opzetting:** dit is opvallender bij een colonobstructie [48](#page=48) [49](#page=49). * **Obstipatie:** progressieve obstipatie van flatus en stoelgang treedt vroeg op bij een lage obstructie en laat bij een hoge obstructie [48](#page=48) [49](#page=49). * **Dehydratatie:** kan leiden tot hypovolemie en shock [48](#page=48) [49](#page=49). * **Peristaltiek:** hyperperistaltiek kan leiden tot afwezige darmgeluiden [48](#page=48) [49](#page=49). * **Palpatie:** kan pijnlijk zijn [49](#page=49). **Cave:** Progressie kan leiden tot strangulatie, ischemie, necrose en perforatie, met peritonitis als gevolg. Ook kan er evolutie zijn naar ernstige sepsis en septische shock. Men dient hier altijd op bedacht te zijn. Beeldvorming zoals röntgenfoto's en CT-scans zijn diagnostisch belangrijk [49](#page=49). #### 2.2.6 Oorzaken van mechanische obstructie in de dunne darm De meest voorkomende oorzaken van mechanische obstructie in de dunne darm zijn: * **Adhesies:** verantwoordelijk voor 60-70% van de gevallen [50](#page=50). * **Hernia:** 15% van de gevallen. Dit omvat hernia femoralis (dijbreuk), hernia inguinalis (liesbreuk) en hernia umbilicalis (navelbreuk). Bij obstructie en/of buikpijn dient men steeds de liezen te onderzoeken [50](#page=50) [51](#page=51). * **Tumoren:** (meestal ovarium of colon die compressie veroorzaken) [50](#page=50). * **Invaginatie (intussusceptie):** inklemming van een darmgedeelte in een ander darmgedeelte [50](#page=50) [57](#page=57). #### 2.2.7 Beeldvorming bij ileus Bij een ileus kunnen röntgenfoto's van de buik 'à blanc' uitgezette darmlissen en lucht/vochtniveaus tonen. Een CT-scan kan uitgezette darmlissen boven de obstructie (bv. door een bride) en platgevallen dunne en dikke darmlissen eronder laten zien [53](#page=53) [54](#page=54). #### 2.2.8 Oorzaken van mechanische obstructie in het colon De belangrijkste oorzaken van mechanische obstructie in het colon zijn: * **Tumoren:** verantwoordelijk voor 60% van de gevallen [56](#page=56). * **Volvulus:** 10-15% van de gevallen. Dit betreft een steeldraaiing van de maag, caecum of sigmoïd [56](#page=56) [57](#page=57). #### 2.2.9 Strangulatie Strangulatie is de afsnoering van de doorbloeding van de maag of een intra-peritoneaal darmsegment, al dan niet gepaard gaande met obstructie, wat snel leidt tot ischemie en necrose. Oorzaken van strangulatie zijn onder andere [57](#page=57): * Afknikking van de darm over een bride [57](#page=57). * Steeldraaiing (volvulus) van de maag, caecum of sigmoïd [57](#page=57). * Inklemming van een darmgedeelte in: * Een ander darmgedeelte (invaginatie) [57](#page=57). * Een breuk (hernia) van het buikvlies door de buikwand [57](#page=57). Opmerking: Ook de teelbal of eierstok kunnen om hun as draaien, wat torsie wordt genoemd [57](#page=57). ### 2.3 Management van obstructie #### 2.3.1 Principes van management Het management van obstructie is afhankelijk van de etiologie en complicaties. Vaak is chirurgie noodzakelijk. De initiële behandeling omvat [60](#page=60): * Plaatsing van een dubbellumen sonde voor suctie en NPO (niets per os) [60](#page=60). * Intraveneus vochttoediening en correctie van ionenstoornissen [60](#page=60). * Plaatsing van een blaassonde met monitoring van urinedebiet en vochtbalans [60](#page=60). * Analgesie [60](#page=60). * Antibiotica bij tekenen van strangulatie [60](#page=60). Indien er vermoeden is van ischemie en een closed loop obstructie, is laparotomie frequent noodzakelijk, vooral bij colonobstructie. Tijdens de laparotomie wordt de onderliggende oorzaak behandeld, de viabiliteit van de darm geïnspecteerd, en niet-viabel darmsegment verwijderd, eventueel met een tijdelijke colostomie. Snel herkennen en behandelen is cruciaal [60](#page=60). #### 2.3.2 Therapie bij mechanische obstructie De therapie bij mechanische obstructie is afhankelijk van de specifieke oorzaak: * **Adhesies:** Meestal wordt eerst een poging gedaan met een dubbellumen maagsonde in suctie gedurende 7 tot 10 dagen, aangezien elke heelkunde nieuwe briden kan doen ontstaan. Indien er tekenen van ischemie zijn, is onmiddellijke heelkunde geïndiceerd [61](#page=61). * **Hernia:** Indien de hernia reponeerbaar is, kan men afwachten. Indien niet reponeerbaar en met tekenen van strangulatie, is onmiddellijke heelkunde noodzakelijk [61](#page=61). * **Volvulus:** Endoscopisch detorderen is succesvol in ongeveer 90% van de gevallen. Bij tekenen van ischemie is dringende heelkunde vereist [61](#page=61). --- # Darmischemie en abdominaal compartimentsyndroom Dit onderwerp behandelt darmischemie en het abdominaal compartimentsyndroom, inclusief hun oorzaken, symptomen, diagnose en therapeutische benaderingen [63](#page=63) [69](#page=69) [75](#page=75). ### 3.1 Darmischemie Darmischemie, ook wel mesenteriële ischemie genoemd, treedt op wanneer de bloedtoevoer naar de darm plotseling wordt verminderd. Een snelle herkenning is cruciaal voor een gunstige prognose [69](#page=69) [71](#page=71). #### 3.1.1 Oorzaken van darmischemie Darmischemie kan worden onderverdeeld in occlusieve en niet-occlusieve vormen [66](#page=66) [69](#page=69). * **Occlusieve mesenteriële ischemie**: Dit is een gevolg van een acute embolie of trombose van de arteria mesenterica superior, of een trombose in de vena mesenterica inferior of superior, vena lienalis of vena porta [69](#page=69). * **Niet-occlusieve mesenteriële ischemie (NOMI)**: Dit ontstaat door een "low-flow state", meestal als gevolg van vasoconstrictie bij een lage cardiac output of door het gebruik van vasopressoren zoals terlipressine [69](#page=69). Predisponerende factoren omvatten hart- en vaatziekten, hypertensie, diabetes mellitus, eerdere vaatonderzoeken of chirurgie, low-flow situaties, vasculitiden, en hypercoagulatie- of hyperviscositeitssyndromen [71](#page=71). #### 3.1.2 Symptomen van darmischemie * **Lichamelijk onderzoek**: Aanvankelijk zijn er mogelijk geen afwijkingen of slechts geringe pijn bij palpatie. Na 6 tot 8 uur kan de buik opzetten, en kan koorts, tachycardie en hypotensie optreden. Na 12 tot 24 uur kunnen ileus en peritonitis ontstaan. Let op de aanwezigheid van een hernia inguinalis of abdominalis [71](#page=71). * **Laboratoriumonderzoek**: Verhoogde leukocyten, CRP, een geringe verhoging van amylase (met normaal lipase), verhoogd fosfaat en kreatinine, metabole acidose op arteriële bloedgasanalyse, verhoogde D-dimeer (sensitiviteit 90%, specificiteit 40%), en verhoogd L-lactaat [71](#page=71). > **Tip**: Een normaal lactaat sluit darmischemie niet uit (sensitiviteit 86%, specificiteit 44%) [71](#page=71). #### 3.1.3 Diagnose van darmischemie De diagnose wordt gesteld op basis van de klinische presentatie, laboratoriumonderzoek en beeldvorming. #### 3.1.4 Therapie van darmischemie De behandeling omvat: * Hemodynamische stabilisatie door vochttoediening (voorzichtig met vasopressie) [74](#page=74). * Correctie van ionenstoornissen [74](#page=74). * Pijncontrole [74](#page=74). * Anticoagulantia [74](#page=74). * Antibiotica [74](#page=74). * Chirurgische interventie [74](#page=74). * Endovasculaire trombolyse en stenting [74](#page=74). ### 3.2 Functioneel ileus Functioneel ileus ontstaat ten gevolge van aantasting van zenuwen en/of spieren van de darm en is meestal secundair aan andere aandoeningen. Het kan de ganse darm of een deel ervan betreffen [63](#page=63). #### 3.2.1 Oorzaken van functioneel ileus * **Paralytische ileus**: Kan veroorzaakt worden door peritonitis, neurologische aandoeningen, medicatie (opiaten, TCA's), postoperatief na abdominale ingrepen, elektrolytenstoornissen, diabetische ketoacidose (DKA), hypothyreoïdie, etc [63](#page=63). * **Mesenteriële vasculaire occlusie**: De darm werkt niet meer door necrose [63](#page=63). * **Chronische pseudo-obstructie**: Kan optreden bij systeemziekten, hormonale afwijkingen, gebruik van anti-Parkinson medicatie, coeliakie, etc [63](#page=63). #### 3.2.2 Symptomen van functioneel ileus * Matige en constante buikpijn [64](#page=64). * Opgezette buik [64](#page=64). * Braken, steeds donkerder van kleur en lijkend op ontlasting [64](#page=64). * Afwezigheid van flatus en stoelgang [64](#page=64). * "Stille buik" met afwezige darmbewegingen en darmgeluiden [64](#page=64). * Klachten gerelateerd aan de onderliggende aandoening [64](#page=64). #### 3.2.3 Principes van management van paralytische ileus Het management is afhankelijk van de onderliggende etiologie en complicaties [65](#page=65). * Vaak is niet-operatief management geïndiceerd, tenzij er sprake is van een onderliggende oorzaak die chirurgie vereist (bv. appendicitis) of complicaties optreden [65](#page=65). * Identificeren en behandelen van de onderliggende oorzaak (bv. ionenstoornissen, endocrinologische afwijkingen) [65](#page=65). * Stopzetten van schadelijke medicatie [65](#page=65). * Plaatsen van een dubbellumen sonde voor zuiging en het instellen van NPO (nil per os) bij braken [65](#page=65). * Mogelijk rectale sonde met of zonder coloscopische decompressie [65](#page=65). * Toediening van neostygmine (2-2,5 mg IV over 3-5 minuten, eventueel te herhalen na 3 uur) [65](#page=65). * Toedienen van intraveneus vocht en corrigeren van ionenstoornissen [65](#page=65). * Plaatsen van een blaassonde en monitoren van urinedebiet en vochtbalans [65](#page=65). * Analgesie, met voorzichtigheid voor morfine [65](#page=65). ### 3.3 Abdominaal compartimentsyndroom (ACS) Het abdominaal compartimentsyndroom (ACS) is een ernstige complicatie van een acuut ontstane en persisterend verhoogde intra-abdominale druk (IAH). ACS kan leiden tot significante morbiditeit en mortaliteit. De intra-abdominale druk (IAP) is de druk binnen het abdominaal compartiment. Op intensive care is de prevalentie van IAH 49% [75](#page=75) [76](#page=76). #### 3.3.1 Intra-abdominale druk (IAP) waarden * 5-7 mmHg: normale range [77](#page=77). * \textgreater{}12 mmHg: intra-abdominale hypertensie (IAH) [77](#page=77). * \textgreater{}20-30 mmHg: abdominaal compartimentsyndroom (ACS), wat een dringende situatie is [77](#page=77). #### 3.3.2 Abdominal perfusion pressure (APP) De abdominal perfusion pressure (APP) is gedefinieerd als de MAP minus de IAP. Een APP \textgreater{}60 mmHg wordt als optimaal beschouwd [77](#page=77). $$ APP = MAP - IAP $$ #### 3.3.3 Pathofysiologie van IAH Verhoogde IAP leidt tot een vicieuze cirkel die kan resulteren in multi-orgaan falen (MOF) [78](#page=78). #### 3.3.4 Meting van IAP De IAP dient gemeten te worden bij een liggende patiënt, aan het einde van de expiratie, met de mid-axillaire lijn als referentie [81](#page=81). #### 3.3.5 Oorzaken van IAH en ACS Oorzaken zijn divers en kunnen gerelateerd zijn aan verhoogde vloeistofvolumes, gasvorming, of verhoogde weefselmassa in de buik [82](#page=82). #### 3.3.6 Mogelijke interventies bij IAH en ACS Behandelingen omvatten het verminderen van de intra-abdominale druk, zoals door het ledigen van de maag en darmen, en in ernstige gevallen chirurgische decompressie (laparotomie) [85](#page=85). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Gastro-intestinale urgenties | Dit zijn acute, potentieel levensbedreigende aandoeningen van het spijsverteringsstelsel die onmiddellijke medische aandacht vereisen. | | Acuut abdomen | Een plotseling optredende, zeer hevige abdominale pijn met tekenen van buikvliesontsteking, wat vaak een snelle chirurgische interventie vereist. | | Obstructie | Een blokkade in de darm die de normale passage van voedsel of ontlasting verhindert. Dit kan mechanisch zijn (bv. door verklevingen) of functioneel (ileus). | | Darmischemie | Een verminderde bloedtoevoer naar de darmen, die kan leiden tot weefselbeschadiging (infarct) en necrose als de bloedtoevoer niet snel wordt hersteld. | | Abdominaal compartimentsyndroom (ACS) | Een ernstige complicatie waarbij de intra-abdominale druk zo hoog oploopt dat het de orgaanfunctie bedreigt, wat leidt tot verminderde bloedtoevoer naar organen. | | Ileus | Een algehele of gedeeltelijke verlamming van de darmmotiliteit, waardoor de normale passage van darminhoud wordt belemmerd. | | Strangulatie | Afknelling van de bloedtoevoer naar een deel van de darm, wat kan leiden tot ischemie, necrose en perforatie. | | Viscerale pijn | Diffuse, vaak krampende of doffe pijn die afkomstig is van inwendige organen, vaak moeilijk te lokaliseren. | | Peritoneale pijn | Scherpe, stekende pijn die ontstaat door irritatie van het buikvlies (peritoneum), typisch verergerd door beweging en druk. | | Hematemesis | Het braken van bloed, wat kan wijzen op bloedingen in het bovenste deel van het spijsverteringskanaal. | | Hemodynamische instabiliteit | Een toestand waarbij de bloeddruk en polsfrequentie sterk schommelen of gevaarlijk laag zijn, wat wijst op een tekort aan circulerend bloedvolume of een slechte pompfunctie van het hart. | | Intra-abdominale druk (IAP) | De druk die heerst binnen de buikholte, die normaal relatief laag is maar onder bepaalde omstandigheden aanzienlijk kan stijgen. | | Abdominal perfusion pressure (APP) | Het verschil tussen de gemiddelde arteriële bloeddruk (MAP) en de intra-abdominale druk (IAP). Een lage APP kan wijzen op onvoldoende bloedtoevoer naar de organen. | | Laparotomie | Een chirurgische incisie in de buikwand om toegang te krijgen tot de buikorganen voor diagnose of behandeling. | | Endovasculaire therapie | Een minimaal invasieve behandelmethode die gebruikmaakt van katheters en beeldvormingstechnieken om bloedvaten van binnenuit te behandelen, zoals bij het verwijderen van bloedstolsels. | | Nuchter | Een toestand waarin de patiënt gedurende een bepaalde periode voorafgaand aan een procedure of onderzoek geen voedsel of dranken heeft geconsumeerd. | | Peristaltiek | De ritmische, gecoördineerde samentrekkingen van spieren in de darmwand die de voortstuwing van de darminhoud bevorderen. | | Plankharde buik | Een buikwand die extreem gespannen en stijf aanvoelt bij palpatie, wat een teken kan zijn van ernstige buikvliesontsteking. |

# Infectie en immunopathologie Dit deel behandelt de rol van inflammatie en het immuunsysteem bij ziekteprocessen, inclusief zowel beschermende als schadelijke immuunreacties [1](#page=1) [4](#page=4). ### 1.1 Inflammatie Inflammatie is primair een beschermende respons van het lichaam. Echter, in sommige gevallen kan deze reactie schadelijk zijn in plaats van nuttig. Het is een complexe reactie die voornamelijk bloedvaten en leukocyten (witte bloedcellen) betreft, en wordt aangestuurd door inflammatoire mediatoren [3](#page=3). De oorzaken van inflammatie kunnen divers zijn [3](#page=3): * **Infecties en microbiële toxines**: Dit is vergelijkbaar met wat behandeld wordt in het opleidingsonderdeel 'Infecties en afweer' [3](#page=3). * **Necrose door ischemie, trauma of fysische of chemische schade**: Een voorbeeld hiervan is een myocardinfarct [3](#page=3). * **Vreemd materiaal, endogeen of exogeen toxisch agens**: Een voorbeeld is slikpneumonie [3](#page=3). * **Immuun-gemedieerde inflammatoire aandoeningen, autoimmuunziekten, immuunreacties**: Voorbeelden hiervan zijn de ziekte van Crohn en astma [3](#page=3). ### 1.2 Immuunrespons De immuunrespons kan zowel gewenst als ongewenst zijn [4](#page=4). * **Gewenste immuunresponsen** zijn reacties op infecties en slikpneumonie [4](#page=4). * **Ongewenste immuunresponsen** omvatten de rejectie van transplantatieorganen, auto-immuunziekten, immuundeficiënties en hypersensitiviteitsreacties [4](#page=4). Wanneer de immuunrespons een fout doelwit heeft of te veel of te weinig reageert, kan dit leiden tot pathologie. Dit concept staat centraal in het vakgebied van inflammatie en immunopathologie. Auto-immuunziekten, waarbij het immuunsysteem auto-antigenen aanvalt, vallen hieronder. De pathogenese van auto-immuunziekten kan zowel T-cel gemedieerd zijn als betrokkenheid van de aangeboren immuunrespons hebben. Voorbeelden van specifieke ziekten die onder deze categorie vallen zijn coeliakie en Inflammatory Bowel Disease (IBD) [2](#page=2) [4](#page=4). > **Tip:** Het is cruciaal om het onderscheid te maken tussen een normale, beschermende immuunreactie en een immuunreactie die leidt tot ziekte. Begrijp de triggers en mechanismen achter beide. --- # Auto-immuunziekten Auto-immuunziekten ontstaan door een immuunreactie die gericht is tegen specifieke zelf-antigenen, wat resulteert in een verlies van zelf-tolerantie [5](#page=5). ### 2.1 Pathogenese van auto-immuunziekten De ontwikkeling van auto-immuunziekten is een complex proces dat voortkomt uit een combinatie van genetische aanleg en omgevingsfactoren [5](#page=5) [7](#page=7). #### 2.1.1 Genetische factoren Genetische factoren dragen bij aan de aanleg voor het ontwikkelen van auto-immuunziekten door het verlies van zelf-tolerantie te bevorderen. Specifieke genen kunnen de kans op het ontwikkelen van auto-immuniteit vergroten [5](#page=5) [7](#page=7). #### 2.1.2 Omgevingsfactoren Omgevingsfactoren spelen een cruciale rol in het triggeren van de immuunreactie bij genetisch predisponeren individuen. Deze factoren kunnen infecties, weefselschade of andere stimuli omvatten die de activatie van zelf-reactieve lymfocyten bevorderen [5](#page=5) [7](#page=7). > **Tip:** Het samenspel tussen genetische susceptibiliteit en omgevingstriggers is essentieel voor het begrijpen van de pathogenese van auto-immuunziekten. #### 2.1.3 Verlies van zelf-tolerantie Het centrale mechanisme achter auto-immuunziekten is het falen van het immuunsysteem om "zelf" te onderscheiden van "vreemd". Normaal gesproken wordt tolerantie voor eigen antigenen opgebouwd, maar bij auto-immuunziekten gaat dit mechanisme verloren. Dit leidt tot een immuunrespons gericht tegen eigen lichaamseigen componenten [5](#page=5). #### 2.1.4 Classificatie van auto-immuunziekten Auto-immuunziekten kunnen worden onderverdeeld op basis van het orgaan of systeem dat wordt aangetast. Ze kunnen orgaanspecifiek zijn, waarbij de immuunreactie gericht is op antigenen van een specifiek orgaan, of systemisch, waarbij meerdere organen betrokken zijn [5](#page=5). > **Voorbeeld:** Diabetes type I is een voorbeeld van een orgaanspecifieke auto-immuunziekte, terwijl Systemische Lupus Erythematosus (SLE) een voorbeeld is van een systemische auto-immuunziekte [5](#page=5). ### 2.2 Auto-immuniteit Auto-immuniteit refereert aan de immuunrespons die gericht is tegen het eigen lichaam. Dit is een pathologisch proces dat leidt tot auto-immuunziekten [5](#page=5) [7](#page=7). ### 2.3 Coeliakie als voorbeeld Coeliakie illustreert de interactie tussen genetische en omgevingsfactoren bij auto-immuunziekten [23](#page=23). #### 2.3.1 Genetische basis van coeliakie De genetische aanleg voor coeliakie is sterk geassocieerd met specifieke humaan leukocytenantigeen (HLA) genen, met name HLA-DQ2 en HLA-DQ8 [23](#page=23). #### 2.3.2 Omgevingsfactor bij coeliakie Gluten is de belangrijkste omgevingsfactor die coeliakie triggert bij genetisch vatbare individuen. De consumptie van gluten leidt tot een immuunreactie in de darmen [23](#page=23). #### 2.3.3 Immuunrespons bij coeliakie Bij coeliakie leidt de blootstelling aan gluten tot de vorming van auto-antilichamen, zoals anti-transglutaminase (anti-tTG), anti-endomysium en anti-gliadine antistoffen. Dit activeert ook gliadine-specifieke T-cellen en cytotoxische intra-epitheliale T-cellen, wat resulteert in schade aan de darmwand. Dit proces toont de ontwikkeling van auto-immuniteit en uiteindelijk de auto-immuunziekte coeliakie [23](#page=23). --- # Inflammatoire darmlijden (IBD) Inflammatoire darmlijden (IBD) zijn chronische darmziekten die voortkomen uit een ongepaste inflammatoire respons op intestinale micro-organismen bij genetisch susceptibele patiënten [8](#page=8). ### 3.1 De ziekte van Crohn De ziekte van Crohn wordt gekenmerkt door aantasting van voornamelijk het ileum en colon, maar de gehele gastro-intestinale tractus kan betrokken zijn. De ontsteking is discontinu en transmuraal. Kenmerkende complicaties zijn stricturen en fistels. Soms worden granulomen waargenomen [9](#page=9). ### 3.2 Colitis ulcerosa Colitis ulcerosa treft voornamelijk het colon en rectum. De aantasting is continu. De ontsteking bevindt zich op de mucosa en submucosa. Diepe granulomen worden niet waargenomen bij colitis ulcerosa [12](#page=12). ### 3.3 Pathogenese van IBD De pathogenese van IBD is een complex samenspel van abnormaliteiten in immuunregulatie, de interactie tussen gastheer en microben, en de functie van de epitheliale barrière bij genetisch susceptibele personen [15](#page=15). #### 3.3.1 Genetische factoren Verschillende genen zijn geïdentificeerd als susceptibiliteitsgenen voor de ziekte van Crohn, waaronder NOD2, ATG16L en IRGM [15](#page=15). #### 3.3.2 Immuunrespons Er is sprake van een aberrante mucosale immuunrespons waarbij Th1- en Th17-cellen een cruciale rol spelen. Dit wordt mede veroorzaakt door genetische polymorfismen in genen die coderen voor zowel pro- als anti-inflammatoire signalering. Dit leidt tot activatie van de mucosale immuniteit en onderdrukking van immunoregulatie [16](#page=16). #### 3.3.3 Stoornissen in cellulaire processen Stoornissen in autofagie en de cellulaire stressrespons dragen bij aan de pathogenese. Genen zoals ATG16L en IRGM zijn betrokken bij de vorming van autofagosome [17](#page=17). #### 3.3.4 Epitheliale defecten Epitheliale barrièredisfunctie is een ander belangrijk aspect. Dit omvat defecten in de intestinale epitheliale tight junction barrièrefunctie, die zijn waargenomen bij patiënten met NOD2-mutaties. Ook defecten in de extracellulaire barrière, zoals de mucuslaag, en defecten in Paneth-cellen, gezien bij patiënten met ATG16L-mutaties, spelen een rol [17](#page=17). #### 3.3.5 Intestinale microflora De intestinale microflora beïnvloedt de mucosale immuniteit. Microbiële producten kunnen de mucosale immuniteit moduleren door bijvoorbeeld TLR's of intracellulaire receptoren zoals NOD2 te activeren. Het immuunsysteem kan op zijn beurt het microbioom beïnvloeden via de secretie van antimicrobiële peptiden en antibacterieel IgA in het darmlumen. Dysbiose, een verschuiving in de samenstelling en diversiteit van het microbioom, wordt beschouwd als een mogelijke trigger of gevolg van IBD [18](#page=18). > **Tip:** Houd de differentiële diagnostiek tussen de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa in gedachten, met name qua locatie, aard van de ontsteking en specifieke kenmerken zoals granulomen. > **Tip:** Begrijpen hoe genetische aanleg interageert met omgevingsfactoren (zoals microflora) is cruciaal voor het begrijpen van de pathogenese van IBD. --- # Coeliakie Coeliakie is een immuungemedieerde ziekte die wordt veroorzaakt door de inname van gluten, wat leidt tot schade aan de dunne darm [20](#page=20). ### 4.1 Pathogenese van coeliakie De pathogenese van coeliakie is een complex samenspel van genetische predispositie en omgevingsfactoren, met gluten als de cruciale trigger. Het ziekteproces kan worden opgedeeld in verschillende sleutelcomponenten [23](#page=23): #### 4.1.1 Gluten en gliadine Gluten is een bestanddeel van granen zoals tarwe, rogge en gerst. Binnen gluten bevindt zich het peptide gliadine, dat niet efficiënt door de lichaamseigen proteasen kan worden afgebroken. Dit gliadine speelt een centrale rol in de toxiciteit voor de darmwand [21](#page=21). #### 4.1.2 Directe toxische effecten van gliadine Gliadine is direct toxisch voor de epitheliale cellen van de dunne darm. Dit leidt tot een verhoogde expressie van IL-15, wat op zijn beurt de activatie en proliferatie van intra-epitheliale lymfocyten (IEL) bevordert. Hierdoor neemt de expressie van NKG2D op IEL toe, waardoor deze cytotoxisch worden. Tegelijkertijd stijgt de expressie van MIC-A, de ligand voor NKG2D, op de enterocyten. Deze interactie draagt bij aan de epitheliale schade [21](#page=21). #### 4.1.3 Modificatie door tissue transglutaminase (tTG) Gliadine ondergaat een modificatie door het enzym tissue transglutaminase (tTG). Deze modificatie creëert een interactie met HLA-DQ2 of HLA-DQ8 moleculen. Hierdoor kan gliadine effectief worden gepresenteerd aan gliadine-specifieke CD4+ T-cellen [21](#page=21). #### 4.1.4 Genetische factoren De genetische aanleg speelt een belangrijke rol bij de ontwikkeling van coeliakie. De aanwezigheid van de HLA-DQ2 of HLA-DQ8 allelen is sterk geassocieerd met een verhoogd risico op de ziekte [20](#page=20) [23](#page=23). #### 4.1.5 Immuunrespons en auto-antilichamen De interactie van gemodificeerd gliadine met HLA-moleculen en de daaropvolgende activatie van T-cellen leiden tot een auto-immuunreactie. Dit resulteert in de vorming van auto-antilichamen, zoals anti-tTG, anti-endomysium en anti-gliadine antilichamen. Deze auto-antilichamen zijn belangrijke diagnostische markers. Bovendien worden cytotoxische intra-epitheliale T-cellen en gliadine-specifieke T-cellen geactiveerd [20](#page=20) [21](#page=21) [23](#page=23). ### 4.2 Klinische presentatie en diagnose Coeliakie heeft een prevalentie van 0,5-1% van de bevolking. De klinische presentatie kan variëren en omvat symptomen als diarree, buikpijn, malabsorptie en ‘failure to thrive’ [20](#page=20). De diagnose van coeliakie omvat typisch de volgende stappen [20](#page=20): * **Genetische testen:** Analyse op de aanwezigheid van HLA-DQ2 of HLA-DQ8 [20](#page=20). * **Serologie:** Detectie van specifieke auto-antilichamen, zoals anti-tissue transglutaminase (anti-tTG), anti-endomysium antilichamen (anti-EMA) en anti-gliadine antilichamen [20](#page=20) [21](#page=21). * **Endoscopie met biopsie:** Visuele inspectie van de dunne darm mucosa door middel van endoscopie, gevolgd door het nemen van biopten. Histologisch onderzoek van deze biopten onthult kenmerkende laesies [20](#page=20) [24](#page=24) [25](#page=25). > **Tip:** De combinatie van symptomen, specifieke antilichamen en histologische bevindingen is essentieel voor een definitieve diagnose. ### 4.3 Histologische kenmerken Histologisch onderzoek van biopten uit de dunne darm is cruciaal voor de diagnose van coeliakie. De karakteristieke laesies die worden waargenomen in de mucosa van de dunne darm bij coeliakie omvatten [20](#page=20) [24](#page=24) [25](#page=25): * **Verlies van villi (atrofie):** De normale vingerachtige uitsteeksels (villi) van de dunne darm mucosa zijn sterk gereduceerd of volledig verdwenen [24](#page=24) [25](#page=25). * **Crypt hyperplasie:** De crypten (kleine klieren aan de basis van de villi) zijn verdiept en hyperplastisch [24](#page=24) [25](#page=25). * **Verhoogd aantal intra-epitheliale lymfocyten (IEL):** Er is een significante toename van lymfocyten binnen het epitheel van de darmwand [21](#page=21) [24](#page=24) [25](#page=25). > **Example:** Een normaal duodenum toont lange, dichte villi. In een duodenum met coeliakie zijn de villi kort of afwezig, de crypten zijn verdiept en er is een duidelijke infiltratie van ontstekingscellen, met name intra-epitheliale lymfocyten [24](#page=24) [25](#page=25). ### 4.4 Therapie en complicaties De enige effectieve therapie voor coeliakie is een strikt glutenvrij dieet. Langdurige blootstelling aan gluten bij patiënten met coeliakie verhoogt het risico op de ontwikkeling van complicaties, waaronder lymfomen en adenocarcinomen in de dunne darm [20](#page=20). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Inflammatie | Een beschermende, maar soms ook schadelijke, complexe reactie van het lichaam, voornamelijk van bloedvaten en leukocyten, als reactie op inflammatoire mediatoren. Dit kan veroorzaakt worden door infecties, weefselnecrose, vreemd materiaal of immuunreacties. | | Immunopathologie | Het bestuderen van ziekten die worden veroorzaakt door het immuunsysteem, waarbij het immuunsysteem zelf de oorzaak is van schade of disfunctie in het lichaam, hetzij door een te sterke, te zwakke of een verkeerd gerichte reactie. | | Auto-immuunziekte | Een ziekte die ontstaat wanneer het immuunsysteem van het lichaam een specifieke immuunreactie ontwikkelt tegen lichaamseigen antigenen, wat resulteert in verlies van zelf-tolerantie en schade aan weefsels of organen. | | Zelf-antigeen | Een molecuul dat door het immuunsysteem normaal gesproken wordt herkend als behorende tot het eigen lichaam, waardoor er geen immuunrespons tegen wordt opgewekt. Bij auto-immuunziekten wordt de tolerantie hiervoor verbroken. | | Zelf-tolerantie | Het proces waarbij het immuunsysteem leert om lichaamseigen stoffen (zelf-antigenen) te onderscheiden van lichaamsvreemde stoffen, en geen immuunrespons tegen de eigen weefsels opwekt. | | Pathogenese | Het mechanisme of de manier waarop een ziekte zich ontwikkelt en vordert, vanaf de initiële oorzaak tot aan de uitingen van de ziekte in het lichaam. | | Genetische factoren | Erfelijke aanleg of genetische variaties die de vatbaarheid voor het ontwikkelen van bepaalde ziekten, zoals auto-immuunziekten of inflammatoire darmaandoeningen, kunnen verhogen. | | Omgevingsfactoren | Externe invloeden, zoals infecties, voeding, stress of blootstelling aan toxische stoffen, die een rol kunnen spelen bij het ontstaan of verergeren van ziekten, vaak in interactie met genetische aanleg. | | Innate immune response | De aangeboren, niet-specifieke afweerreactie van het lichaam die direct na blootstelling aan een pathogeen of schadelijke stimulus optreedt, zonder dat er voorafgaande blootstelling nodig is. | | Leukocyten | Witte bloedcellen die een essentieel onderdeel vormen van het immuunsysteem en betrokken zijn bij de verdediging tegen infecties en het bestrijden van ziekteprocessen, waaronder inflammatie. | | Cytotoxische T-cellen | Een type lymfocyt (T-cel) dat direct cellen kan doden die geïnfecteerd zijn met virussen of die tumorcellen zijn. Ze spelen een rol in zowel de cellulaire immuniteit als bij bepaalde auto-immuunreacties. | | Auto-antilichamen | Antilichamen die het immuunsysteem produceert tegen lichaamseigen structuren of antigenen, kenmerkend voor auto-immuunziekten. | | Epitheliale barrière | De cel-laag die de oppervlakken van het lichaam bekleedt, zoals de huid en de bekleding van het spijsverteringskanaal. Deze barrière beschermt tegen indringing van pathogenen en schadelijke stoffen en speelt een rol in de immuunrespons. | | Dysbiosis | Een verstoring van de normale samenstelling en diversiteit van de micro-organismen die in een bepaald ecosysteem leven, zoals de darmflora. Dit kan leiden tot gezondheidsproblemen. | | Gliadine | Een bestanddeel van gluten, een eiwit dat voorkomt in tarwe, rogge en gerst. Bij mensen met coeliakie kan gliadine een immuunreactie en schade aan de dunne darm veroorzaken. | | Tissue transglutaminase (tTG) | Een enzym dat betrokken is bij de modificatie van eiwitten. Bij coeliakie speelt tTG een cruciale rol door gliadine te modificeren, wat de interactie met HLA-DQ2/DQ8 mogelijk maakt en de immuunreactie aanwakkert. |

# Basisprincipes van herstel en regeneratie Herstel en regeneratie zijn fundamentele biologische processen die gericht zijn op het herstellen van weefselschade en het vervangen van verloren structuren, waarbij de uiteindelijke uitkomst varieert van compleet herstel tot littekenvorming [3](#page=3). ### 1.1 Definitie en concepten Regeneratie wordt gedefinieerd als de proliferatie van cellen en weefsels om verloren structuren te vervangen, met als eindresultaat een volledig herstel van het beschadigde weefsel. Repair daarentegen is een combinatie van regeneratie en littekenvorming, afhankelijk van de capaciteit tot regeneratie van het weefsel en de omvang van de schade [3](#page=3). Schade aan weefsels kan leiden tot verschillende uitkomsten: volledige regeneratie, repair met littekenvorming, of fibrose, wat een pathologische vorm van herstel is. De uitkomst hangt af van de aard van de schade (acuut versus persisterend) en de betrokken weefsels [5](#page=5). * **Regeneratie:** Herstel van de normale structuur van het weefsel. Dit vindt plaats bij schade aan parenchymcellen met behoud van de extracellulaire matrix (ECM) [5](#page=5). * **Repair:** Littekenvorming. Dit treedt op bij schade aan parenchymcellen én de ECM [5](#page=5). * **Fibrose:** Een vorm van overmatige repair die leidt tot pathologische littekenvorming [5](#page=5). DUS schade kan acuut of persisterend zijn: persisterende schade leidt tot fibrose, acute schade is afh van het soort schade (ECM intact of niet) tot regeneratie of repair ### 1.2 Basiscomponenten van repair en regeneratie De fundamentele mechanismen achter repair en regeneratie omvatten [6](#page=6): * Celproliferatie * De extracellulaire matrix (ECM) * Stamcellen * Angiogenese #### 1.2.1 Celproliferatie Celproliferatie is de toename van het aantal cellen door celdeling en is essentieel voor weefselherstel en -groei. Verschillende groeifactoren spelen hierbij een cruciale rol [7](#page=7): * **Epidermal Growth Factor (EGF) en receptor EGFR:** Stimuleert de proliferatie van epitheliale cellen, hepatocyten en fibroblasten. Het wordt geproduceerd door keratinocyten, macrofagen en andere inflammatoire cellen in huidwonden [8](#page=8). * **Hepatocyte Growth Factor (HGF) en receptor c-MET:** Stimuleert de proliferatie van epitheliale cellen en hepatocyten. Het wordt geproduceerd door fibroblasten, mesenchymale cellen en endotheelcellen [8](#page=8). * **Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF) en receptor VEGFR:** Speelt een rol in vasculogenese en angiogenese [9](#page=9). * **Transforming Growth Factor β (TGF-β) en receptor:** Werkt als groeiremmend voor epitheliale cellen, heeft een fibrogeen effect (fibrose bij chronische ontstekingen) en een anti-inflammatoir effect [9](#page=9). * **Cytokines:** Zoals Tumor Necrosis Factor (TNF) en Interleukin-1 en -6 [9](#page=9). Weefsels kunnen worden ingedeeld op basis van hun proliferatieve activiteit [11](#page=11): * **Labiel:** Cellen delen continu (bvb intestinaal epitheel en beenmerg) [11](#page=11). * **Stabiel:** Cellen repliceren weinig, maar kunnen reageren op stimuli (bvb in de lever en bij fibroblasten) [11](#page=11). * **Permanent:** Cellen delen niet meer, (bvb neuronen en hartspierweefsel) [11](#page=11). #### 1.2.2 De extracellulaire matrix (ECM) De extracellulaire matrix is een complex netwerk van moleculen dat weefsels structuur en ondersteuning biedt. Het is samengesteld uit [12](#page=12): * Structurele eiwitten (bv. collageen, elastine) * Celadhesiemoleculen (bv. fibronectine, laminine) * Glycosaminoglycanen (bv. hyaluronzuur) De ECM omvat de basale membraan en de interstitiële matrix. De functies van de ECM zijn onder andere [12](#page=12): * Mechanische ondersteuning van weefsels. * Regulatie van celgroei en celdifferentiatie. * Essentieel voor weefselherstel. * Opslag en presentatie van regulatorische moleculen, zoals groeifactoren. #### 1.2.3 Stamcellen Stamcellen zijn speciale cellen die twee belangrijke kenmerken bezitten [13](#page=13): * **Self-renewal:** Het vermogen om zichzelf in stand te houden door middel van replicatie [13](#page=13). * **Potentieel tot differentiatie:** Het vermogen om verschillende gedifferentieerde celtypen te genereren [13](#page=13). Self-renewal kan plaatsvinden via twee mechanismen [13](#page=13): * **Asymmetrische replicatie:** Eén dochtercel behoudt de stamcelcapaciteit, terwijl de andere differentieert. * **Stochastische differentiatie:** Er is een evenwicht tussen stamceldelingen die resulteren in twee stamcellen of twee gedifferentieerde cellen. Er zijn verschillende typen stamcellen [14](#page=14): * **Embryonale stamcellen:** Afkomstig uit de binnenste celmassa van de blastocyst. Ze zijn pluripotent en kunnen differentiëren tot alle celtypen van de drie kiembladen [14](#page=14). * **Adulte of somatische stamcellen:** Hebben een meer beperkte capaciteit voor differentiatie. Ze komen voor in labiele weefsels, maar ook in organen zoals de lever en pancreas, en in vetweefsel. Deze stamcellen zijn cruciaal voor weefselhomeostase [14](#page=14) [16](#page=16). #### 1.2.4 Angiogenese Angiogenese is het proces waarbij nieuwe bloedvaten worden gevormd uit reeds bestaande vaten of uit endotheliale precursor cellen (EPC's). Dit proces vindt plaats in zowel fysiologische als pathologische omstandigheden [17](#page=17). Het proces van angiogenese uit pre-existente bloedvaten omvat de volgende stappen [17](#page=17): 1. Vasodilatatie (verwijding van bloedvaten) gestimuleerd door stikstofoxide (NO). 2. Verhoogde doorlaatbaarheid van bloedvaten, geïnduceerd door VEGF. 3. Afbraak van de basale membraan en verstoring van cel-cel contacten tussen endotheelcellen. 4. Migratie van endotheelcellen. (VEGF) 5. Proliferatie van endotheelcellen. (VEGF) 6. Maturatie van endotheelcellen. 7. Recrutering van pericyten en vasculaire gladde spiercellen om een matuur bloedvat te vormen. Angiogenese vanuit endotheliale precursor cellen (EPC's) omvat de rekrutering van deze cellen uit het beenmerg [17](#page=17). (VEGF) De regulatie van angiogenese wordt beïnvloed door diverse factoren [19](#page=19): * **VEGF:** De belangrijkste groeifactor voor zowel fysiologische als pathologische angiogenese [19](#page=19). * **ECM-eiwitten:** Regelen de motiliteit en gerichte migratie van endotheelcellen, onder andere via integrines (bv. $\\alpha\_v\\beta\_3$) en matricellulaire eiwitten (bv. tenascin-C) [19](#page=19). Proteïnasen (bv. MMP's)**:** Betrokken bij weefselremodellering tijdens endotheliale invasie en de vrijstelling van matrix-gebonden groeifactoren zoals VEGF [19](#page=19). * **Notch pathway:** Moduleert angiogenese door de vorming van correcte aftakkingen te bevorderen en excessieve angiogenese te verminderen door de gevoeligheid voor VEGF te verlagen [19](#page=19) [20](#page=20). > **Tip:** Het begrijpen van de rol van VEGF en de Notch-signaling is cruciaal voor het manipuleren van angiogenese in therapeutische contexten [19](#page=19) [20](#page=20). > **Example:** Bij wondgenezing is angiogenese essentieel om zuurstof en voedingsstoffen naar het beschadigde gebied te transporteren, wat celproliferatie en weefselreconstructie ondersteunt [17](#page=17). * * * # Regeneratie en leverregeneratie Dit deel behandelt het vermogen van weefsels om verloren structuren te vervangen, met een specifieke focus op leverregeneratie na gedeeltelijke verwijdering [21](#page=21). ### 2.1 Algemene principes van regeneratie Het vermogen om volledig weefsel of organen te regenereren is bij zoogdieren grotendeels verloren gegaan, hoewel dit nog wel voorkomt bij sommige amfibieën [21](#page=21). ### 2.2 Leverregeneratie Leverregeneratie treedt op na een partiële hepatectomie, wat een veelvoorkomende procedure is bij tumorverwijdering of bij levende donor levertransplantaties. Het proces resulteert in het herstel van de functionele massa van de lever, maar niet noodzakelijkerwijs in het herstel van de oorspronkelijke vorm van het orgaan. Dit wordt niet beschouwd als ware regeneratie, maar eerder als *compensatoire groei of hyperplasie* [21](#page=21) [22](#page=22). #### 2.2.1 Mechanismen van leverregeneratie * **Celreplicatie:** Na een partiële hepatectomie repliceren alle hepatocyten één of twee keer. Aansluitend repliceren ook de niet-parenchymale cellen, zoals endotheelcellen en Kupffer-cellen [22](#page=22). * **Rol van stamcellen:** Intrahepatische stamcellen lijken geen significante rol te spelen in dit regeneratieproces [22](#page=22). * **Signaalmoleculen:** De proliferatie van hepatocyten wordt gestimuleerd door cytokines en groeifactoren (waaronder TNF, IL-6, HGF en TGF-α) [23](#page=23). > **Tip:** Begrijpen dat leverregeneratie primair een proces van compensatoire hyperplasie is, is cruciaal om het onderscheid met ware weefselregeneratie te maken [21](#page=21). #### 2.2.2 Leverregeneratie bij levende donor transplantaties Leverregeneratie is een essentieel onderdeel bij levende donor levertransplantaties, waar het resterende deel van de donorlever de verloren massa moet aanvullen. Dit illustreert het adaptieve vermogen van de lever om functionele capaciteit te herstellen [22](#page=22) [24](#page=24). * * * # Reparatie en wondheling Dit deel beschrijft het proces van wondgenezing, inclusief de fasen van inflammatie, proliferatie en maturatie, en de verschillende typen wondheling. ### 3.1 Algemeen principe van reparatie Reparatie is een *fibroproliferatieve* respons waarbij collageen en andere componenten van de extracellulaire matrix (ECM) worden gedeponeerd, wat resulteert in *littekenvorming*. De meeste genezingsprocessen zijn een combinatie van regeneratie en reparatie, afhankelijk van de proliferatiecapaciteit van cellen, de integriteit van de ECM, en de resolutie of chroniciteit van schade en inflammatie [25](#page=25). ### 3.2 Wondheling Wondheling is het proces waarbij een beschadigde huid wordt hersteld. Er worden twee hoofdtypen cutane wondheling (3 fasen: inflammatie, proliferatie, maturatie) onderscheiden, hoewel de onderliggende mechanismen hetzelfde zijn [26](#page=26): * **Per primam intentionem (primaire wondheling):** * Kenmerkt zich door schone, niet-geïnfecteerde chirurgische insneden [27](#page=27). * Er is minimaal verlies van epitheliale cellen en bindweefsel [27](#page=27). * Dit type wondheling resulteert in een dun litteken [27](#page=27). * **Per secundam intentionem (secundaire wondheling):** * Treedt op bij excisiewonden met grote huiddefecten [27](#page=27). * Er is een zeer groot verlies van epitheliale cellen en bindweefsel [27](#page=27). * Dit leidt tot een groot litteken, vaak gepaard gaand met contractie [27](#page=27). De fasen van wondheling – inflammatie, proliferatie en maturatie – kunnen zowel bij primaire als secundaire genezing voorkomen [28](#page=28). ### 3.3 Sequentie van wondheling Het wondgenezingsproces volgt een specifieke sequentie van gebeurtenissen: 1. Vorming van een bloedklonter en initiële inflammatie [29](#page=29). 2. Vorming van granulatieweefsel [29](#page=29). 3. Celproliferatie en collageendepositie [29](#page=29). 4. Littekenvorming [29](#page=29). 5. Wondcontractie [29](#page=29). 6. Bindweefsel remodeling [29](#page=29). 7. Herstel van wondsterkte [29](#page=29). #### 3.3.1 Vorming van bloedklonter en inflammatie De eerste stap is de activatie van de bloedstolling, wat leidt tot de vorming van een oppervlakkige bloedklonter. Vrijgestelde VEGF verhoogt de doorlaatbaarheid van bloedvaten, wat resulteert in oedeem. Aan het externe oppervlak leidt dehydratatie echter tot korstvorming. Binnen 24 uur infiltreren neutrofielen de wond en stellen proteolytische enzymen vrij [30](#page=30). #### 3.3.2 Vorming van granulatieweefsel Granulatieweefsel is een gespecialiseerd weefsel dat ontstaat door de proliferatie van fibroblasten en endotheelcellen (angiogenese). Dit weefsel vult de wond progressief op, typisch binnen 5 tot 7 dagen [31](#page=31). #### 3.3.3 Celproliferatie en collageendepositie * **Rol van macrofagen:** Na 48 tot 96 uur vervangen macrofagen de neutrofielen. Zij zijn verantwoordelijk voor het opruimen van extracellulaire debris, fibrine en vreemd materiaal, en stimuleren tevens angiogenese en ECM-depositie [32](#page=32). * **Fibroblasten:** Chemokines, TNF, FGF en TGF-β induceren de migratie van fibroblasten, gevolgd door hun proliferatie onder invloed van EGF, FGF, TGF-β, IL-1 en TNF [32](#page=32). * **Epitheelcellen:** Epitheliale cellen migreren vanaf de wondranden na 24 tot 48 uur en prolifereren vervolgens, gestimuleerd door KGF-7, IL-6 en HGF, om de volledige dikte van de huid te herstellen en keratinisatie te bewerkstelligen [32](#page=32). * **Collageenvorming:** Er wordt collageen gevormd dat de wond overbrugt. Aanvankelijk is dit voornamelijk collageen type III, later wordt dit meer collageen type I. TGF-β verhoogt de synthese van collageen en verlaagt de afbraak van ECM door matrixmetalloproteïnasen (MMP's) [32](#page=32). #### 3.3.4 Littekenvorming Gedurende de tweede week verdwijnen het leukocytaire infiltraat, oedeem en de verhoogde vascularisatie. Er treedt een verhoogde accumulatie van collageen op. Tegen het einde van de eerste maand bestaat het litteken uit acellulair bindweefsel zonder inflammatoir infiltraat, bedekt door een intacte epidermis. Het granulatieweefsel wordt uiteindelijk omgevormd tot een bleek, avasculair litteken bestaande uit fibroblasten en dicht collageen, zonder adnexiële structuren [33](#page=33). #### 3.3.5 Wondcontractie Wondcontractie helpt bij het sluiten van de wond door de oppervlakte van de wond en de afstand tussen de wondranden te verkleinen. Myofibroblasten contraheren in de wonde; deze cellen ontstaan onder invloed van TGF-β en FGF vanuit fibroblasten, beenmergprecursoren en epitheelcellen via epitheliale-mesenchymale transitie [34](#page=34). #### 3.3.6 Bindweefsel remodeling De vorming van littekenweefsel in plaats van granulatieweefsel vereist veranderingen in de ECM-samenstelling, gebaseerd op de balans tussen ECM-aanmaak en -afbraak. Matrixmetalloproteïnasen (MMP's) spelen een belangrijke rol bij ECM-afbraak. MMP's worden geproduceerd door fibroblasten, macrofagen, neutrofielen, onder invloed van groeifactoren zoals FGF en cytokines zoals IL-1 en TNF. De secretie van MMP's kan geïnhibeerd worden door TGF-β en steroïden. Inhibitors van MMP's voorkomen ongecontroleerde actie van deze enzymen [35](#page=35). > **Tip:** Remodeling van bindweefsel is een dynamisch proces dat de sterkte en functionaliteit van het herstelde weefsel beïnvloedt. #### 3.3.7 Herstel van wondsterkte De wondsterkte neemt toe als gevolg van de verhoogde collageensynthese in de eerste twee maanden en latere structurele modificaties van de collageenvezels, zoals cross-linking en toename van vezelgrootte. Uiteindelijk wordt 70-80% van de oorspronkelijke sterkte van de niet-beschadigde huid bereikt [36](#page=36). > **Tip:** Het uiteindelijke percentage van herstelde wondsterkte kan variëren afhankelijk van factoren zoals de aard van de wond, de aanwezigheid van infectie en de algehele gezondheid van de patiënt. * * * # Effecten en pathologische reparatie (wondheling) Dit onderdeel bespreekt de factoren die wondheling beïnvloeden en beschrijft pathologische vormen van reparatie. ### 4.1 Factoren die wondheling beïnvloeden Wondheling kan worden beïnvloed door zowel systemische als lokale factoren [38](#page=38) [39](#page=39). #### 4.1.1 Systemische factoren Verschillende systemische factoren kunnen de wondheling negatief beïnvloeden [38](#page=38). * **Voeding:** Een deficiëntie in essentiële voedingsstoffen, zoals vitamine C, kan de wondheling vertragen [38](#page=38). * **Metabole status:** Ziekten die de metabole status beïnvloeden, zoals diabetes mellitus, hebben een negatieve impact op het genezingsproces [38](#page=38). * **Bloedcirculatie:** Verminderde bloedcirculatie, bijvoorbeeld door atherosclerose of varices, beperkt de toevoer van zuurstof en voedingsstoffen naar het wondgebied, wat de heling belemmert [38](#page=38). * **Hormonen:** Bepaalde hormonen, zoals glucocorticoïden, kunnen de ontstekingsreactie onderdrukken en daarmee de wondheling vertragen [38](#page=38). #### 4.1.2 Lokale factoren Ook lokale omstandigheden in het wondgebied zelf spelen een cruciale rol bij de genezing [39](#page=39). * **Infectie:** Infectie is de belangrijkste oorzaak van vertraagde wondheling. Het veroorzaakt persisterende weefselschade en aanhoudende inflammatie, wat het natuurlijke genezingsproces verstoort [39](#page=39). * **Mechanische factoren:** Te veel mechanische stress op de wond, bijvoorbeeld door te vroeg mobiliseren van een geopereerde wond, kan de herstelprocessen verstoren [39](#page=39). * **Vreemd lichaam:** De aanwezigheid van een vreemd lichaam in de wond, zoals metaalsplinters, glasfragmenten of botstukken, kan leiden tot aanhoudende ontsteking en vertraagde genezing [39](#page=39). * **Grootte, locatie en type van de wond:** Deze kenmerken van de wond zelf beïnvloeden ook de snelheid en kwaliteit van de reparatie [39](#page=39). ### 4.2 Pathologische vormen van reparatie Wanneer het wondhelingsproces niet optimaal verloopt, kunnen verschillende pathologische vormen van reparatie ontstaan. Deze omvatten deficiënte littekenvorming, overmatige repair, overmatige wondcontractie en fibrose [40](#page=40). #### 4.2.1 Deficiënte littekenvorming Deficiënte littekenvorming duidt op een onvoldoende vorming van littekenweefsel, wat kan leiden tot instabiliteit van de wond [41](#page=41). * **Wonddehiscentie:** Dit treedt het vaakst op na abdominale chirurgie en is het gevolg van mechanische stress op het operatiewondgebied. Het wondgebied scheurt dan open [41](#page=41). * **Ulceratie:** Ontstaat door onvoldoende vascularisatie tijdens het genezingsproces of door gevoelsverlies in het getroffen gebied, waardoor beschadigingen onopgemerkt blijven en niet goed genezen [41](#page=41). #### 4.2.2 Overmatige repair Overmatige repair kenmerkt zich door een te grote hoeveelheid geproduceerd weefsel, wat ook tot problemen kan leiden [42](#page=42). * **Hypertrofisch litteken:** Ontstaat door de productie van te veel collageen, wat resulteert in een verheven litteken [42](#page=42). * **Keloid:** Een keloid is een litteken dat zich uitbreidt buiten de oorspronkelijke grenzen van de wond. Dit komt vooral voor bij patiënten van Afrikaanse origine [42](#page=42). * **Overgroei van granulatieweefsel:** Dit fenomeen leidt tot de vorming van buitensporige hoeveelheden granulatieweefsel, wat de re-epithelialisatie (de vorming van een nieuwe epitheellaag) kan belemmeren [42](#page=42). #### 4.2.3 Overmatige wondcontractuur Overmatige wondcontractuur leidt tot vervormingen van de wond en het omringende weefsel, wat de beweging van gewrichten kan beperken. Dit komt frequent voor op handpalmen, voetzolen en de ventrale zijde van de thorax, en is vaak een gevolg van brandwonden [43](#page=43). #### 4.2.4 Fibrose Fibrose is een proces waarbij er een overmatige depositie is van collageen en andere componenten van de extracellulaire matrix (ECM). Dit is een kenmerk van chronische ziekten [44](#page=44). * **Belangrijkste fibrogene molecule:** Transformeerde groeifactor-beta (TGF-β) is de belangrijkste molecule die fibrose bevordert [44](#page=44). ##### 4.2.4.1 Levercirrhose als voorbeeld van fibrose Levercirrhose is een ernstige vorm van fibrose in de lever, die het eindstadium vormt van chronisch leverlijden [45](#page=45). * **Kenmerken:** Bij levercirrhose worden fibreuze septa gevormd die het leverparenchym onderverdelen in nodules. Dit is het gevolg van herhaalde beschadigingen van de lever die uiteindelijk leiden tot progressieve fibrose [45](#page=45). * **Oorzaken:** De belangrijkste oorzaken van levercirrhose zijn alcoholmisbruik, virale hepatitis, niet-alcoholische steatohepatitis (NASH) en biliaire aandoeningen, evenals ijzerstapeling [45](#page=45). * **Pathogenese van levercirrhose:** De ontwikkeling van levercirrhose is een complex proces dat een combinatie inhoudt van hepatocytenafsterven, ECM-depositie en vasculaire reorganisatie. De proliferatie en activatie van stellaatcellen tot fibrogene myofibroblasten vormt de basis van de fibrose. Vervolgens wordt collageen type I en III gedeponeerd in de ruimte van Disse, wat leidt tot de vorming van fibrotische septa en nieuwe vasculaire kanalen. Uiteindelijk regenereren en prolifereren overlevende hepatocyten tot nodules binnen de grenzen van deze fibrotische septa [49](#page=49). > **Tip:** Begrijp de mechanismen achter zowel deficiënte als overmatige repair, aangezien dit klinisch zeer relevante complicaties zijn. Denk na over hoe de factoren op pagina 38 en 39 deze pathologische processen kunnen uitlokken of verergeren. * * * ## Veelgemaakte fouten om te vermijden * Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens * Let op formules en belangrijke definities * Oefen met de voorbeelden in elke sectie * Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Regeneratie | Het proces van proliferatie van cellen en weefsels om verloren structuren te vervangen, wat resulteert in een compleet herstel van het beschadigde of verloren weefsel. | | Repair | Een proces dat bestaat uit zowel regeneratie als littekenvorming, waarbij de uitkomst afhangt van de regeneratiecapaciteit van het weefsel en de ernst van de schade. | | Celproliferatie | Het proces waarbij cellen zich vermenigvuldigen, een essentieel onderdeel van zowel regeneratie als reparatie. | | Extracellulaire matrix (ECM) | Een complex netwerk van moleculen buiten de cellen, bestaande uit structurele eiwitten, celadhesiemoleculen en glycosaminoglycanen, dat mechanische ondersteuning biedt en een rol speelt in celgroei en weefselherstel. | | Stamcellen | Cellen die de capaciteit hebben om zichzelf te vernieuwen en te differentiëren tot verschillende gespecialiseerde celtypen, cruciaal voor weefselherstel en homeostase. | | Angiogenese | Het proces van vorming van nieuwe bloedvaten uit bestaande vaten of uit endotheliale voorlopercellen, essentieel voor weefselherstel en de toevoer van zuurstof en voedingsstoffen. | | Fibrose | Een pathologisch proces waarbij overmatige depositie van collageen en andere ECM-componenten optreedt, vaak als gevolg van chronische ontstekingen of schade. | | Levercirrhose | Een eindstadium van chronisch leverlijden, gekenmerkt door de aanwezigheid van fibreuze septa die het leverparenchym onderverdelen in nodules, als gevolg van herhaalde leverschade. | | Per primam intentionem | Een type wondgenezing dat optreedt bij schone, niet-geïnfecteerde chirurgische insneden, met minimaal verlies van epitheel- en bindweefsel en resulterend in een dun litteken. | | Per secundam intentionem | Een type wondgenezing dat optreedt bij grote defecten of excisiewonden met aanzienlijk verlies van epitheel- en bindweefsel, wat leidt tot een groter litteken en mogelijke contractie. | | Granulatieweefsel | Een gespecialiseerd weefsel dat zich vormt in een wond en bestaat uit prolifererende fibroblasten en endotheelcellen, dat de wond vult en ondersteunt tijdens het genezingsproces. | | Myofibroblasten | Gespecialiseerde cellen die lijken op fibroblasten en gladde spiercellen, die een belangrijke rol spelen bij wondcontractie door hun vermogen om samen te trekken. | | Matrixmetalloproteïnasen (MMP) | Een familie van enzymen die betrokken zijn bij de afbraak van de extracellulaire matrix, essentieel voor weefselremodellering tijdens wondgenezing, maar ook bij pathologische processen zoals fibrose. | | Growth Factor (Groeifactor) | Een eiwit dat celgroei, proliferatie en differentiatie stimuleert, zoals Epidermal Growth Factor (EGF), Hepatocyte Growth Factor (HGF) en Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF). | | Cytokines | Kleine eiwitten die een cruciale rol spelen in cel-cel communicatie, met name in het immuunsysteem en bij ontstekingsreacties, zoals Tumor Necrosis Factor (TNF) en Interleukins. |

# Basisprincipes van infectiepreventie en -bestrijding Dit onderdeel introduceert de kernconcepten van infectiepreventie, met de nadruk op het doorbreken van de infectieketen en de verschillende overdrachtsroutes van micro-organismen. ### 1.1 Infectiepreventie en -bestrijding: een overzicht * 'Infectiepreventie en -beheersing' is de Angelsaksische term voor 'infection prevention and control' (IPC) [4](#page=4). * In de Belgische wetgeving wordt nog steeds de verouderde term 'ziekenhuishygiëne' gehanteerd [4](#page=4). * De principes van infectiepreventie zijn niet alleen relevant voor ziekenhuizen, maar ook voor andere zorginstellingen en voor elk contact tussen een patiënt en een zorgverstrekker [4](#page=4). * Het vormt een cruciaal onderdeel van programma's gericht op patiëntveiligheid en zorgkwaliteit [4](#page=4). **Doelstellingen van infectiepreventie en -bestrijding:** * Het doorbreken van de infectiecyclus [4](#page=4). * Het voorkomen van de overdracht van micro-organismen (MO) om kolonisatie en zorginfecties te beperken [4](#page=4). ### 1.2 Overdracht van micro-organismen (MO) Micro-organismen kunnen op verschillende manieren worden overgedragen: * **Via contact:** * Direct contact, bijvoorbeeld via handen [4](#page=4). * Indirect contact, via zorgmateriaal, speelgoed, of oppervlakken in de omgeving [4](#page=4). * **Via druppels:** * Deze worden geproduceerd tijdens hoesten, niezen of spreken [4](#page=4). * Druppels zijn doorgaans groter dan 5 µm [4](#page=4). * Ze verspreiden zich maximaal 1,5 meter alvorens door zwaartekracht neer te slaan [4](#page=4). * Druppels leiden tot direct contact met de slijmvliezen van het gezicht (spray, directe depositie) [5](#page=5). * **Via de lucht (aerogeen):** * Betreft kleine partikels die kleiner zijn dan 5 µm [4](#page=4). * Deze kunnen zich over afstanden van meer dan 1 meter verspreiden [4](#page=4). * Aerosolen (respiratoire partikels) leiden tot contact met slijmvliezen en inhalatie [5](#page=5). > **Tip:** De vroegere strikte dichotomie tussen druppel- en luchtverspreiding is verlaten, mede na COVID-19, en wordt nu gezien als een continuüm van respiratoire partikels [4](#page=4). ### 1.3 Besmetting, kolonisatie en infectie Wanneer overdracht van micro-organismen plaatsvindt, kan dit resulteren in een van de volgende situaties: * **Besmetting:** * De aanwezigheid van micro-organismen zonder dat deze zich vermenigvuldigen [4](#page=4). * Er zijn geen ziektetekenen waarneembaar [4](#page=4). * **Kolonisatie:** * De vermenigvuldiging van micro-organismen [4](#page=4). * Er zijn geen ziektetekenen waarneembaar [4](#page=4). * **Infectie:** * De vermenigvuldiging van micro-organismen [4](#page=4). * Er zijn ziektetekenen aanwezig, zoals pijn (dolor), zwelling (tumor), roodheid (rubor), warmte (calor) en functieverlies (functio laesa) [4](#page=4). ### 1.4 Belang van kennis over overdrachtsroutes Kennis van de specifieke overdrachtsroute(s) van een micro-organisme is essentieel om de juiste preventieve maatregelen te kunnen toepassen [4](#page=4). ### 1.5 Factoren die besmettelijkheid beïnvloeden De besmettelijkheid wordt bepaald door diverse factoren, waaronder: * Afstand tussen personen [5](#page=5). * Ventilatie van de ruimte [5](#page=5). * Duur van blootstelling [5](#page=5). * Broncontrole, bijvoorbeeld door het dragen van een masker [5](#page=5). * Fysicochemische eigenschappen van de deeltjes [5](#page=5). > **Tip:** Onderzoek heeft aangetoond dat de meerderheid van uitgeademde aerosolen kleiner is dan 5 µm, en een groot deel zelfs kleiner dan 1 µm, onafhankelijk van de ademhalingsactiviteit [5](#page=5). ### 1.6 De infectieketen doorbreken Infectiepreventie richt zich op het doorbreken van de infectieketen, die bestaat uit een reservoir, een uitgangspoort, een overdrachtsroute, een toegangspoort, een vatbare host en de ziekteverwekker zelf [6](#page=6). **Onderdelen van de infectieketen en preventieve maatregelen:** * **Reservoir:** Mens, water, oppervlakken [6](#page=6). * Preventie: Goede gezondheid en hygiëne [6](#page=6). * **Uitgangspoort:** Excreties, secreties, druppels [6](#page=6). * Preventie: Secreties en excreties beperken, afval veilig afvoeren [6](#page=6). * **Overdrachtsroute:** * Preventie: Handhygiëne, reiniging, desinfectie en sterilisatie, isolatiemaatregelen, aseptische techniek, wondzorg, katheterzorg [6](#page=6). * **Toegangspoort:** * Preventie: Handhygiëne, aseptische techniek, wondzorg, katheterzorg [6](#page=6). * **Vatbare host:** * Preventie: Behandelen van de primaire ziekte, herkennen van hoogrisicopatiënten [6](#page=6). * **Ziekteverwekker:** * Preventie: Reinigen, desinfecteren en steriliseren [6](#page=6). **Essentiële preventieve maatregelen:** * Snelle identificatie van risico's en patiënten [6](#page=6). * Snelle behandeling van ziekte [6](#page=6). * Decontaminatie van materialen en omgeving [6](#page=6). * Handhygiëne is een fundamentele maatregel [6](#page=6). * Reiniging, desinfectie en sterilisatie van instrumenten en oppervlakken [6](#page=6). * Gebruik van beschermende kledij [6](#page=6). * Isolatiemaatregelen voor specifieke patiënten [6](#page=6). * Aseptische technieken bij procedures [6](#page=6). * Adequate wondzorg en katheterzorg [6](#page=6). > **Tip:** De nadruk ligt op het doorbreken van de keten, waarbij elke schakel een doelwit kan zijn voor preventieve actie [6](#page=6). --- # Reiniging, desinfectie en sterilisatie Dit deel behandelt de processen van reiniging, desinfectie en sterilisatie van medisch materiaal en oppervlakken, inclusief de classificatie van voorwerpen op basis van risico en de nuances tussen verschillende antimicrobiële middelen [13](#page=13). ### 2.1 Het risico van micro-organismen en de Spaulding classificatie Micro-organismen kunnen overleven op inerte oppervlakken en zorgmateriaal, wat een risico vormt voor de overdracht naar patiënten en zorgverstrekkers. Voor herbruikbaar medisch materiaal is een doeltreffend beleid voor reiniging, desinfectie en sterilisatie cruciaal. De Spaulding classificatie verdeelt medische instrumenten en zorgmaterialen in drie risicocategorieën om het decontaminatieproces te bepalen [13](#page=13): * **Kritische voorwerpen**: Deze komen in contact met bloed of steriele lichaamsholten en moeten volledig vrij zijn van micro-organismen, inclusief bacteriële sporen. Voorbeelden zijn chirurgische instrumenten, implanteerbaar materiaal en invasieve devices zoals intra-vasculaire katheters. Herbruikbaar kritisch materiaal vereist sterilisatie [13](#page=13). * **Semi-kritische voorwerpen**: Deze komen in contact met niet-intacte huid of slijmvliezen. Ze moeten vrij zijn van micro-organismen, hoewel kleine hoeveelheden sporen nog aanwezig mogen zijn. Voorbeelden zijn endoscopen, laryngoscoopbladen en anesthesiemateriaal. Dit materiaal ondergaat *high level desinfectie* [13](#page=13) [19](#page=19). * **Niet-kritische voorwerpen**: Deze komen in contact met de intacte huid. Voorbeelden zijn bloeddrukmanchetten en axillaire thermometers. Dit materiaal ondergaat reiniging of *low level desinfectie* [13](#page=13) [19](#page=19). ### 2.2 Decontaminatiemethodes Decontaminatie omvat de volgende stappen: #### 2.2.1 Reiniging Reiniging is de essentiële eerste stap die gericht is op het verwijderen van organische bevuiling, zoals bloed en slijm. Organisch materiaal kan een barrière vormen voor desinfectantia en steriliserende middelen, en kan de werking ervan neutraliseren. Reiniging zelf kan reeds zorgen voor een significante reductie van het kiemaantal (1-2 log reducties) [14](#page=14) [18](#page=18). #### 2.2.2 Desinfectie Desinfectie is een proces dat leidt tot een sterke, maar niet volledige eliminatie van micro-organismen, zoals sporen, sommige virussen en *Mycobacterium tuberculosis* [14](#page=14). * **Thermische desinfectie**: Maakt gebruik van hoge temperaturen (bv. 1 minuut op 90°C) en is de meest doeltreffende methode [14](#page=14). * **Chemische desinfectie**: Gebruikt desinfectantia en wordt toegepast wanneer thermische desinfectie niet haalbaar of schadelijk is, bijvoorbeeld voor warmtegevoelig materiaal [14](#page=14). Het resultaat van desinfectie wordt beïnvloed door diverse factoren, waaronder de mate van organische bevuiling (bioburden), het type en de hoeveelheid microbiële contaminatie, de temperatuur, de blootstellingstijd, de eigenschappen van het desinfectans (spectrum, concentratie, contacttijd) en de structuur van het voorwerp. Desinfectie streeft naar een reductie van 5-6 log van het kiemaantal [14](#page=14) [18](#page=18). **Desinfectantia**: Voorbeelden zijn alcoholen, chloor- en joodderivaten, chloorhexidine, waterstofperoxide, perazijnzuur (voor HLD) en glutaaraldehyde (voor HLD). Elk product heeft een specifiek spectrum (bactericide, virucide, fungicide, mycobactericide, sporicide werking), contacttijd, kostprijs en voor- en nadelen [14](#page=14). > **Tip:** Desinfectie is niet effectief op onopgemaakt materiaal met een hoge bioburden (bv. speeksel, feces). Eerst reinigen is essentieel [18](#page=18). #### 2.2.3 Sterilisatie Sterilisatie is het proces waarbij alle micro-organismen, inclusief bacteriële sporen, worden geëlimineerd. Grondige reiniging voorafgaand aan sterilisatie is cruciaal [16](#page=16). **Sterilisatiemethoden**: * **M.b.v. stoom (vochtige warmte)**: Stoom heeft een uitstekend penetratievermogen en wordt onder druk gegenereerd in een autoclaaf. Juiste combinaties van tijd en temperatuur zijn essentieel (bv. 3 minuten op 134°C, of 15 minuten op 121°C). Dit is de meest gebruikte methode voor hittebestendig, kritisch instrumentarium zoals chirurgische sets [16](#page=16). * **M.b.v. warme droge lucht**: Vereist hogere temperaturen en langere blootstellingstijden dan stoom (bv. 2 uur op 160-180°C). Wordt soms nog gebruikt voor laboratoriummateriaal zoals glazen kolven [16](#page=16). * **M.b.v. ethyleenoxide gas**: Een effectieve methode die geen hoge temperatuur vereist en geschikt is voor warmtegevoelig materiaal. Het is echter een langdurig proces met een toxisch/carcinogeen karakter, wat een 'aeratietijd' van enkele weken noodzakelijk maakt. Dit wordt minder vaak in ziekenhuizen toegepast, maar wel industrieel voor wegwerpmateriaal zoals spuiten, naalden en katheters [16](#page=16). * **M.b.v. gamma straling** [16](#page=16): ### 2.3 Gevoeligheid van micro-organismen Er bestaat een hiërarchie in de gevoeligheid van micro-organismen voor desinfectie en sterilisatie. Cyste en sporen zijn moeilijker te doden dan levende (vegetatieve) bacteriën en virussen. Prionen, de verwekkers van ziektes zoals Creutzfeldt-Jakob, zijn extreem weerstandig en moeilijk te elimineren. Bij risicopatiënten wordt bij voorkeur wegwerpmateriaal gebruikt, of het materiaal wordt na gebruik vernietigd. Virussen zonder envelop (naakte virussen) zijn relatief resistent aan antiseptica [17](#page=17). ### 2.4 Principe van microbiële eliminatie Het proces van microbiële eliminatie verloopt logaritmisch, wat betekent dat een reductie van 1 log overeenkomt met een afname van 90% van het kiemaantal, 2 logs met 99%, en 3 logs met 99,9% [18](#page=18). * De reductiecurve vertoont een afbuiging bij reducties van meer dan 6-7 logs, wat duidt op verminderde efficiëntie. Dit gebeurt bij mengsels van micro-organismen met resistente delen (bv. sporen), bij uitputting van het proces (vooral bij chemische desinfectie), of wanneer micro-organismen afgeschermd zijn (bv. door mucus of bloed) [18](#page=18). * Een groter initieel inoculum verkleint de kans op een acceptabele reductie van het kiemaantal [18](#page=18). > **Conclusie:** Zowel desinfectie als sterilisatie vereisen een grondige voorbereidende reiniging om effectief te zijn [18](#page=18). ### 2.5 Desinfectieniveaus en effectiviteit Naast sterilisatie, die alle micro-organismen elimineert, worden de volgende desinfectieniveaus onderscheiden [19](#page=19): * **High level desinfectie (HLD)**: Vernietigt alle micro-organismen, met uitzondering van een groot aantal bacteriële sporen. Wordt onder meer gebruikt voor endoscopen [15](#page=15) [19](#page=19). * **Intermediate level desinfectie**: Inactiveert alle vegetatieve bacteriën, de meeste virussen en schimmels, *Mycobacterium tuberculosis*, maar geen sporen. Wordt toegepast op niet-kritische voorwerpen [19](#page=19). * **Low level desinfectie**: Doodt de meeste bacteriën, sommige virussen en schimmels, maar geen resistente micro-organismen zoals TB en sporen. Afhankelijk van het voorwerp en de contaminatiegraad kan gekozen worden voor een desinfectans of een detergens [19](#page=19). De doeltreffendheid van elk decontaminatieproces is afhankelijk van het gebruikte product (concentratie), de contacttijd en de uitgangssituatie, waarbij reiniging een cruciale eerste stap is [19](#page=19). ### 2.6 Onderscheid: Desinfectantia versus Antiseptica Het is belangrijk om onderscheid te maken tussen desinfectantia en antiseptica [14](#page=14): * **Desinfectantia**: Antimicrobiële stoffen die gebruikt worden op inert materiaal, zoals chirurgische instrumenten en oppervlakken, en in water [14](#page=14). * **Antiseptica**: Worden gebruikt voor het ontsmetten van levende weefsels, zoals huid en slijmvliezen, om micro-organismen te elimineren. Antiseptica mogen niet toxisch zijn voor levende weefsels [14](#page=14). --- # Standaard- en overdrachtsgebonden voorzorgsmaatregelen Dit onderwerp behandelt de concrete maatregelen ter preventie van de overdracht van micro-organismen, inclusief handhygiëne, persoonlijke beschermingsmiddelen, hoestetiquette, preventie van bloedoverdraagbare ziekten en isolatiemaatregelen [23](#page=23). ### 3.1 Standaard voorzorgsmaatregelen Standaard voorzorgsmaatregelen zijn een reeks maatregelen die te allen tijde bij alle patiënten moeten worden toegepast, ongeacht hun microbiologische status, om zowel de zorgverstrekker als de patiënt te beschermen. Deze voorzorgsmaatregelen zijn noodzakelijk omdat patiënten al in de asymptomatische fase besmettelijk kunnen zijn, asymptomatisch geïnfecteerd of gekoloniseerd kunnen zijn met micro-organismen, en laboratoriumresultaten niet altijd direct beschikbaar zijn [23](#page=23). De standaard voorzorgsmaatregelen omvatten: * Handhygiëne: handen wassen en ontsmetten, en het dragen van handschoenen [23](#page=23). * Persoonlijke beschermingsmiddelen (PBM): bescherming van kledij (schorten) en slijmvliezen van het gelaat (beschermbril, aangezichtsscherm, masker) [23](#page=23). * Hoesthygiëne en respiratoire etiquette, inclusief griepvaccinatie [23](#page=23). * Preventie van overdracht van bloedoverdraagbare virussen (HBV, HIV, HCV) door onder andere het voorkomen van prikongevallen [23](#page=23). * Aandacht voor de omgeving [23](#page=23). #### 3.1.1 Handhygiëne Handhygiëne is het belangrijkste middel tegen de overdracht van ziektekiemen. Zorgverstrekkers komen continu in contact met de omgeving en patiënten, waardoor micro-organismen kunnen worden opgenomen en overgedragen. De WHO-campagne ‘Clean care is safer care’ focust op het verbeteren van de compliance van handhygiëne. Er zijn vijf momenten voor handhygiëne gedefinieerd door de WHO, gericht op de bescherming van zowel de zorgverstrekker als de patiënt. De naleving van handhygiëne momenten *voor* patiëntencontact (momenten 1 en 2) is cruciaal voor de bescherming van de patiënt [24](#page=24) [26](#page=26). ##### 3.1.1.1 Microflora van de handen De handen kennen twee soorten microflora [25](#page=25): * **Residente microflora:** Bestaat voornamelijk uit grampositieve bacteriën, fungeert als bescherming en bevindt zich dieper in de huid [25](#page=25). * **Transiënte microflora:** Bestaat uit een breder spectrum aan micro-organismen (grampositief, gramnegatief, virussen, gisten) die van de omgeving of de residente flora afkomstig zijn. Deze flora is verantwoordelijk voor kruisbesmettingen en wordt beïnvloed door handhygiëne. Handen wassen verwijdert de transiënte flora, terwijl handontsmetting ook invloed heeft op de residente flora [25](#page=25). ##### 3.1.1.2 De 5 momenten voor handhygiëne De vijf momenten zijn ingedeeld in 'voor contact' en 'na contact' [26](#page=26): * **Voor contact:** 1. Voor patiëntencontact [26](#page=26). 2. Voor een zuivere/aseptische handeling (bv. wondzorg, katheterzorg, medicatievoorbereiding) [26](#page=26). * **Na contact:** 3. Na contact met lichaamsvochten [26](#page=26). 4. Na contact met de patiënt [26](#page=26). 5. Na contact met de directe omgeving van de patiënt [26](#page=26). ##### 3.1.1.3 Wat? Handen wassen versus handen ontsmetten * **Handen wassen met water en zeep:** * Mechanisch effect dat vuil en een groot deel van de transiënte flora verwijdert (1-2 log reductie) [27](#page=27). * Indicaties: bij zorg aan patiënten met *C. difficile* (sporen zijn alcoholresistent), bij zichtbare bevuiling [27](#page=27). * Nadelen: tijdrovend, uitdrogend effect, vereist een wastafel [27](#page=27). * **Hygiënische handontsmetting:** * De gouden standaard volgens de 5 momenten [27](#page=27). * Gebruik van een alcoholische oplossing met een terugvoedende substantie ter preventie van huiduitdroging [27](#page=27). * Voordelen: snelwerkend, sterk kiemdodend effect (5-6 log reductie), snel droog, gemakkelijk toe te passen [27](#page=27). * Nadelen: niet actief tegen sporen, vereist handen wassen indien bevuild [27](#page=27). * **Chirurgische handontsmetting:** * Voor invasieve manipulaties (bv. chirurgie, plaatsen centrale katheter) [27](#page=27). * Vereist grondige wasbeurt met ontsmettende zeep ('scrubben', 3 minuten) gevolgd door applicatie van alcoholisch antisepticum ('rubben', 2 x 45 seconden). Het scrubben wordt vaak vervangen door rubben na een initiële wasbeurt [27](#page=27). ##### 3.1.1.4 Hoe? Techniek en basisvereisten De techniek van handen ontsmetten (of wassen) volgt een specifieke procedure. Er zijn basisvereisten waaraan moet worden voldaan om handhygiëne correct toe te passen [28](#page=28) [29](#page=29): * Geen horloges, armbanden, ringen [29](#page=29) [30](#page=30). * Mouwen maximaal tot aan de ellebogen ('Bare Below the Elbows' - BBE) [29](#page=29) [30](#page=30). * Korte, propere nagels, zonder gel- of kunstnagels [29](#page=29) [30](#page=30). ##### 3.1.1.5 Niet-steriele handschoenen Handschoenen behoren tot de persoonlijke beschermingsmiddelen en zijn een aanvulling op handhygiëne; ze vervangen handontsmetting niet omdat microperforaties en contaminatie tijdens aan- en uittrekken mogelijk zijn [29](#page=29). * **Indicaties:** (kans op) contact met bloed of lichaamsvochten, niet-intacte huid en slijmvliezen [29](#page=29). * **Geen indicaties:** geven van injecties, contact met intacte huid (bv. auscultatie), contact met de patiëntomgeving [29](#page=29). * **Gebruik:** handen ontsmetten → handschoenen aantrekken → handeling uitvoeren → handschoenen uittrekken → handen ontsmetten [29](#page=29). * Handschoenen zijn 'single use' en worden niet ontsmet [29](#page=29). #### 3.1.2 Persoonlijke beschermingsmiddelen (PBM) PBM beschermen de zorgverstrekker tegen blootstelling aan micro-organismen [33](#page=33). ##### 3.1.2.1 Bescherming van de kledij * **Werkkledij (witte schort of wit/groen broekpak):** Beschermt tegen bloed en lichaamsvochten. Moet periodiek vervangen worden en in een erkende wasserij worden gewassen [33](#page=33). * **Ondoorlaatbare plastic spatschort ('apron'):** Beschermt burger- of werkkledij bij risico op spatten of contact met lichaamsvochten. Deze zijn 'single use' [33](#page=33). * **Overschort met lange mouwen ('gown'):** Dient als alternatief voor de plastic spatschort of als onderdeel van isolatiemaatregelen [33](#page=33). ##### 3.1.2.2 Bescherming van de slijmvliezen van het gelaat * **Spatbril:** Beschermt de ogen tegen druppels en spatten. Een aangezichtsscherm ('face shield') biedt nog betere bescherming [34](#page=34). * **Maskers (proceduremasker, chirurgisch masker):** Beschermen neus en mond tegen druppels. Ze zijn 'single use' en mogen maximaal acht uur gedragen worden of eerder indien vochtig [34](#page=34). * **Gebruik bij standaard voorzorgsmaatregelen:** Bij risico op spatten of wanneer de zorgverstrekker een respiratoire infectie of koortsblaasje heeft [34](#page=34). * **Extra indicaties bij isolatie:** Druppelisolatie (bv. bof, influenza) en aerogene isolatie (bv. open longtuberculose, mazelen). Voor aerogene isolatie worden hoogfiltratiemaskers (FFP2 of hoger) aanbevolen [34](#page=34). * Maskers voorkomen ook onbewust aanraken van de neus, wat de overdracht van *S. aureus* (incl. MRSA) kan verminderen [34](#page=34). * **Filtratie-efficiëntie:** Chirurgische maskers hebben een efficiëntie van $\ge$ 98% voor deeltjes van 3 $\mu$m, terwijl hoogfiltratiemaskers $\ge$ 94% efficiëntie hebben voor deeltjes van 0,3 $\mu$m [35](#page=35). #### 3.1.3 Respiratoire hygiëne en hoestetiquette Hoestetiquette werd toegevoegd aan de standaard voorzorgsmaatregelen na de SARS-CoV-1 uitbraak [37](#page=37). * **Aanbevelingen:** * Mond en neus bedekken met een papieren zakdoekje bij hoesten of niezen; dit direct weggooien [37](#page=37). * Indien geen zakdoekjes beschikbaar zijn, hoesten/niezen in de elleboog [37](#page=37). * Handen ontsmetten of wassen na hoesten/niezen [37](#page=37). * Voorzieningen zoals tissues, handalcohol, vuilbakjes en eventueel maskers moeten aanwezig zijn in wachtzalen [37](#page=37). * Patiënten met respiratoire klachten moeten indien mogelijk gescheiden worden of een proceduremasker dragen [37](#page=37). * Zorgverstrekkers met respiratoire klachten of koortsblaasjes dragen een proceduremasker, vooral bij kwetsbare patiënten en neonaten [37](#page=37). * **Jaarlijkse griepvaccinatie van zorgverstrekkers:** Dit beschermt zowel de zorgverstrekker als de patiënten, met name de kwetsbare patiënten [37](#page=37). #### 3.1.4 Preventie van overdracht van bloedoverdraagbare aandoeningen De belangrijkste bloedoverdraagbare virussen zijn hepatitis B virus (HBV), hepatitis C virus (HCV) en humaan immunodeficiëntievirus (HIV). Vaccinatie is beschikbaar voor HBV en verplicht voor alle gezondheidswerkers [38](#page=38). * **Preventieve maatregelen (toe te passen bij alle patiënten):** * Veiligheid van bloedproducten (screening van donoren) [38](#page=38). * Gebruik van bril, masker, aangezichtsscherm bij risico op (bloed)spatten [38](#page=38). * Dragen van handschoenen bij (risico op) contact met bloed of lichaamsvochten [38](#page=38). * Geen hergebruik van naalden en spuiten (single use) [38](#page=38). * Naald of scherp voorwerp onmiddellijk in een naaldcontainer verwijderen [38](#page=38). * Gebruikte naald nooit recappen of handmatig losmaken [38](#page=38). * Naaldcontainer niet overvullen, niets eruit halen of openen [38](#page=38). * Monodose vials gebruiken [38](#page=38). ##### 3.1.4.1 Bij een prikongeval Na een prikongeval: * Laat het bloeden [39](#page=39). * Grondig wassen en ontsmetten [39](#page=39). * Aangifte als arbeidsongeval en contact opnemen met een bevoegde dienst [39](#page=39). * Serologie bepalen van zorgverstrekker en bronpatiënt (indien bekend) voor HBV, HCV, HIV [39](#page=39). * HBV vaccinatiestatus opvragen [39](#page=39). * Risico-analyse en evaluatie van de noodzaak van specifieke therapie [39](#page=39). * Bij hoogrisico blootstelling HIV: occupational post-exposure profylaxie (OPEP) starten binnen 24 uur [39](#page=39). * Bij hoogrisico blootstelling HBV: vaccinatie en toediening van anti-HBV immuunglobulines [39](#page=39). ### 3.2 Overdrachtsgebonden voorzorgsmaatregelen (Isolatiemaatregelen) Overdrachtsgebonden voorzorgsmaatregelen (Transmission based precautions) zijn aanvullend op de standaard voorzorgsmaatregelen en worden toegepast na actieve detectie of screening van micro-organismen. Het doel is om de omgeving (andere patiënten, zorgverstrekkers) te beschermen tegen de patiënt als bron van besmetting (bronisolatie). Beschermende isolatie is de omgekeerde situatie, waarbij patiënten met een verminderde weerstand worden geïsoleerd [40](#page=40). #### 3.2.1 Isolatievormen De isolatievormen zijn afhankelijk van de overdrachtswijze van het infectieuze agens [40](#page=40): * **Contactisolatie:** Overdracht vindt plaats door direct of indirect contact met de patiënt en diens omgeving (bv. MRSA, VRE, MRGN, *C. difficile*) [40](#page=40) [41](#page=41). * Bij voorkeur eenpersoonskamer; deur mag open [41](#page=41). * Nadruk op handhygiëne en handschoenen bij elk contact [41](#page=41). * Isolatieschort bij kans op contaminatie van kledij [41](#page=41). * Voor MRSA wordt een masker aanbevolen ter preventie van zelfbesmetting [41](#page=41). * Bij *C. difficile* wordt handen wassen toegepast in plaats van ontsmetten [41](#page=41). * **Druppelisolatie:** Overdracht via druppeltjes (bv. meningokokkenmeningitis, bof) [40](#page=40) [41](#page=41). * Bij voorkeur eenpersoonskamer; deur mag open [41](#page=41). * Draag een mond-neusmasker (proceduremasker) bij contact [41](#page=41). * Patiënten dragen een masker indien zij de kamer verlaten [41](#page=41). * Een variant is **contact-druppelisolatie** (bv. influenza, RSV, SARS-CoV-2) waarbij micro-organismen langer op oppervlakken kunnen overleven [41](#page=41) [45](#page=45). * **Aerogene isolatie:** Overdracht via de lucht (bv. open longtuberculose) [40](#page=40) [42](#page=42). * Vereist een afgesloten kamer met negatieve druk (of gefilterde lucht), deur dicht [42](#page=42). * Draag een hoogfiltratiemasker ('eendenbekmasker') voordat de kamer betreden wordt [42](#page=42). * Een variant is **contact-aerogene isolatie** (bv. mazelen, varicella), waarbij micro-organismen langer op oppervlakken kunnen overleven [42](#page=42) [46](#page=46). * **Strikte isolatie:** Wordt toegepast bij zeer ernstige infecties zoals virale hemorragische koorts (bv. Ebola), waarbij maximale barrièremaatregelen worden genomen [40](#page=40) [47](#page=47). #### 3.2.2 Beschermende isolatie Beschermende isolatie is een bijzondere vorm om uiterst vatbare patiënten te beschermen (bv. na stamceltransplantatie, diepe neutropenie) [42](#page=42). * De kamer is afgesloten en in overdruk, met gefilterde lucht [42](#page=42). * Standaard voorzorgsmaatregelen worden stringenter toegepast [42](#page=42). #### 3.2.3 Nieuw isolatiebeleid in UZ Gent (sinds 2024) Het beleid is recent aangepast naar 'Isolatie LUCHT' en 'Isolatie LUCHT PLUS' om beter aan te sluiten bij wetenschappelijke inzichten. Dit omvat aanpassingen voor pathogenen zoals MRGN, VRE, MRSA, *C. difficile*, norovirus, *Candida auris*, respiratoire virussen, meningokokken meningitis, bof, open longtuberculose, mazelen en windpokken [41](#page=41) [44](#page=44) [45](#page=45) [46](#page=46). #### 3.2.4 PBM bij specifieke isolatiemaatregelen * **Contact (bv. MRSA, CPE):** Handhygiëne, handschoenen, schort (bij kans op contaminatie van kleding) [48](#page=48). * **Druppel (bv. bof - LUCHT @UZG):** Proceduremasker (<1 meter) [48](#page=48). * **Aerogeen (bv. open longTB - LUCHT PLUS @UZG):** Hoogfiltratiemasker [48](#page=48). --- # Specifieke ziekenhuisbacteriën en hun beheersing Dit gedeelte behandelt specifieke multi-resistente micro-organismen zoals MRSA, VRE en MRGN, hun voorkomen, behandelingsuitdagingen, screening, decolonisatie en hun rol in de gemeenschap. ### 4.1 Definitie en algemene uitdagingen van 'ziekenhuisbacteriën' De term 'ziekenhuisbacterie' wordt in de volksmond gebruikt voor bacteriën, meestal multiresistent, die men kan oplopen tijdens een ziekenhuisverblijf. Wetenschappelijk spreekt men over multidrugresistente microorganismen (MDRO's). Het gevaar van deze bacteriën is doorgaans niet gerelateerd aan een verhoogde virulentie. De problemen ontstaan voornamelijk door een combinatie van factoren: de verminderde weerstand van de patiënt, de late detectie van resistentie waardoor infecties reeds vergevorderd zijn bij het instellen van de juiste therapie, en het feit dat effectieve antibiotica duur, toxisch, moeilijk te doseren zijn en soms geen alternatieven bieden [49](#page=49). ### 4.2 Screening en decontaminatie #### 4.2.1 Screeningmethoden Screening is meestal gericht op specifieke risicopatiënten en vindt plaats op specifieke locaties (neus, keel, rectaal) afhankelijk van de bacterie. In het laboratorium worden op screeningsstalen multiresistente bacteriën opgespoord met behulp van selectieve kweekbodems die antibiotica bevatten. Een alternatieve methode is moleculaire detectie van resistentiegenen [49](#page=49). #### 4.2.2 Decontaminatie (dekolonisatie) Decontaminatie is enkel mogelijk voor MRSA, een huidbacterie. Dit kan onder bepaalde omstandigheden plaatsvinden middels een combinatie van neuszalf met antibiotica (mupirocine), antiseptische keelspoeling (chloorhexidine) en wassen met antiseptische zeep (chloorhexidine of povidonjood). Er is geen decontaminatie mogelijk voor darmbacteriën zoals VRE of CPE [49](#page=49). ### 4.3 Specifieke multiresistente micro-organismen #### 4.3.1 MRSA (methicilline-resistente *Staphylococcus aureus*) MRSA is een huidbacterie, met de neus als voorkeursplaats voor dragerschap. Het is een verwekker van zorginfecties zoals pneumonie, centrale lijn-geassocieerde bloedbaaninfecties (CLABSI) en postoperatieve wondinfecties (POWI). Naast de ziekenhuis-geassocieerde (HA) MRSA, bestaan er ook community-acquired (CA) MRSA, die fulminante huidinfecties en pneumonie kunnen veroorzaken bij jonge, gezonde personen, en livestock-associated (LA) MRSA, die voorkomt bij veehouders (voornamelijk van varkens) en hun familieleden. Er is een internationale trend van dalende MRSA-incidentie, die waarschijnlijk multifactorieel is, waarbij het beleid in woon-zorgcentra (WZC), zoals restrictief antibioticagebruik en aandacht voor handhygiëne, een belangrijke rol speelt, aangezien WZC's een belangrijk reservoir vormden [50](#page=50). #### 4.3.2 VRE (vancomycine-resistente enterokokken) Enterokokken die resistent zijn tegen glycopeptiden (vancomycine) en meestal ook tegen penicillines worden VRE genoemd. Hierdoor is het aantal effectieve antibiotica zeer beperkt. Dragerschap van VRE, buiten eventuele infectiehaarden, vindt plaats in de darm. VRE kent een gelokaliseerd voorkomen met epidemische stijgingen in bepaalde ziekenhuizen en vormt een groter probleem in andere landen, zoals de Verenigde Staten en Frankrijk [50](#page=50). #### 4.3.3 MRGN (multiresistente gramnegatieve staven) MRGN zijn gramnegatieve staven die resistent zijn tegen meerdere antibioticaklassen door de aanwezigheid van gekoppelde resistentiegenen, vaak op een plasmide. Hierdoor zijn er nauwelijks nog klassieke antibiotica actief, waardoor men moet teruggrijpen op reserve- of suboptimale antibiotica [51](#page=51). ##### 4.3.3.1 Typen MRGN * **Enterobacterales** zoals *E. coli*, *Klebsiella pneumoniae*, *Klebsiella aerogenes*, *Enterobacter cloacae*. De normale locatie van deze bacteriën, buiten infectiehaarden, is de darm. Screening gebeurt middels een rectale wisser [51](#page=51). * **Non-fermenters** zoals *Pseudomonas aeruginosa* of *Acinetobacter baumannii*. Bij kolonisatie of infectie met deze bacteriën wordt eerder gedacht aan een omgevingsbron, zoals water bij *P. aeruginosa*. Screening kan plaatsvinden via respiratoire, darm-, wondmonsters, etc. [51](#page=51). ##### 4.3.3.2 Specifieke subcategorieën van MRGN * Zeer multidrugresistente of pandrugresistente gramnegatieve staven [51](#page=51). * Bacteriën die ESBL (extended-spectrum beta-lactamase) produceren. Dit zijn enzymen die de meeste bèta-lactams (inclusief derde generatie cefalosporines), maar niet carbapenems, afbreken. ESBL's zijn al decennia aanwezig in ziekenhuizen en inmiddels ook wijdverspreid in de gemeenschap, wat screening en isolatie controversieel maakt [51](#page=51). * CPE (carbapenemase-producerende Enterobacterales). Bij deze bacteriën worden ook de carbapenemantibiotica afgebroken. Actieve surveillance, inclusief screening en isolatie, wordt aanbevolen om verdere verspreiding te beperken [51](#page=51). > **Tip:** Raadpleeg de website www.nsih.be (Sciensano) voor nuttige Belgische richtlijnen en resultaten van nationale surveillance van onder andere MRSA, VRE en MRGN (inclusief CPE) [51](#page=51). ### 4.4 Ziekenhuisbacteriën en de gemeenschap (community) Door het uitgebreide antibioticagebruik, ook in de diergeneeskunde, verspreiden ziekenhuisbacteriën zoals ESBL en MRSA zich ook in de gemeenschap. Dit bemoeilijkt de beheersing van deze micro-organismen [49](#page=49). --- # Organisatie en implementatie van infectiepreventie in België Dit onderwerp beschrijft de wettelijke en organisatorische kaders voor infectiepreventie en ziekenhuishygiëne in België, inclusief de rol van specifieke teams, verplichte surveillance, en de implementatie van beleid, alsook preventie buiten ziekenhuizen. ### 8.1 Wettelijk kader en organisatiestructuur in ziekenhuizen De organisatie van infectiepreventie in Belgische ziekenhuizen is vastgelegd in het Koninklijk Besluit (KB) van 26 april 2007. Elk ziekenhuis dient te beschikken over een Team voor ziekenhuishygiëne (Team ZHH). Dit team bestaat uit een arts, doorgaans een klinisch bioloog, internist of huisarts, en één of meerdere verpleegkundigen met een masterdiploma en specifieke bijkomende opleiding [53](#page=53). De aansturing van het Team ZHH gebeurt door het Comité voor ziekenhuishygiëne. Dit comité is multidisciplinair samengesteld en bevat vertegenwoordigers uit alle geledingen van het ziekenhuis, waaronder de hoofdarts, de directeur verpleging, minimaal drie artsen, minimaal drie verpleegkundigen, een apotheker en een microbioloog [53](#page=53). ### 8.2 Surveillance en opdrachten van het Team ziekenhuishygiëne Surveillance vormt een cruciaal onderdeel van infectiepreventie. Elk ziekenhuis is verplicht deel te nemen aan drie verplichte surveillancemodules van het nationaal surveillanceprogramma van Sciensano (www.nsih.be). Deze modules omvatten MRSA, MRGN en kathetergerelateerde bloedstroominfecties (CLABSI). Daarnaast neemt elk ziekenhuis deel aan één optionele module, zoals VRE, $C$. difficile, surveillance van postoperatieve wondinfecties of surveillance van infecties op de intensieve zorgafdeling [53](#page=53). De opdrachten van het Team ziekenhuishygiëne zijn divers en omvatten onder meer: * De ontwikkeling, implementatie en opvolging van beleid betreffende standaard- en overdrachtsgebonden voorzorgen [53](#page=53). * Het uitvoeren van surveillance van ziekenhuisinfecties [53](#page=53). * Het opzetten van een epidemiebeleid, inclusief het opsporen en indijken van epidemische verheffingen (outbreaks) door middel van omgevingskweken, typering, enz. [53](#page=53). * Het monitoren van hygiëneaspecten bij ziekenhuisactiviteiten zoals bouwen en verbouwen [53](#page=53). * Het controleren van activiteiten in hoogrisico-afdelingen zoals het operatie- en verloskwartier [53](#page=53). * Het adviseren bij de aankoop van materialen [53](#page=53). * De implementatie van officiële aanbevelingen, zoals die van de Hoge Gezondheidsraad (HGR) [53](#page=53). * De uitwisseling van informatie en ervaringen binnen regionale werkgroepen ('Provinciale platformen') [53](#page=53). * Het opstellen van een algemeen strategisch plan, een jaarlijks beleidsplan, een activiteitenverslag en een jaarlijks verslag over de werking van het team [53](#page=53). ### 8.3 Infectiepreventie buiten ziekenhuizen en zorginstellingen De principes van infectiepreventie zijn ook van toepassing buiten ziekenhuizen, met name in de eerste lijn (huisartspraktijk, consultatie bij de patiënt thuis, thuisverpleging). Hierbij ligt de nadruk op standaard voorzorgen, zoals het gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen, handhygiëne, en de preventie van prikongevallen. Ook de hygiëne van zorgmateriaal, inclusief desinfectie en sterilisatie, is hierbij van belang [54](#page=54). Echter, buiten ziekenhuizen ontbreekt vaak de gestructureerde surveillance en ondersteuning door een infectiepreventieteam. Advies over antibioticumgebruik en de audit van procedures zijn eveneens minder voorhanden [54](#page=54). #### 8.3.1 Rol van de overheid en aangifteplichtige infectieziekten Als externe ondersteuning fungeren de artsen infectieziektenbestrijding van het Departement Zorg (Vlaamse Overheid). Er geldt een verplichte aangifte van diverse infectieziekten, waaronder HBV, HCV, HIV, syfilis, gonorree, open longtuberculose, legionellose en MDRO uitbraken. Deze aangifte stelt de overheid in staat om epidemiologisch onderzoek te starten en passende maatregelen te treffen. Bij vermoeden van een epidemische verheffing kunnen de diensten van het Departement Zorg ingeschakeld worden. Het Outbreak Support Team (OST) van Sciensano en het Departement Zorg kan ter plaatse komen indien nodig. Informatie over de procedure Meldingsplichtige infectieziekten is te vinden op www.vlaanderen.be/departement-zorg/infectieziekten-en-vaccinaties [54](#page=54). #### 8.3.2 Infectiepreventie in woon- en zorgcentra In woon- en zorgcentra (WZC) is de situatie complexer, aangezien de artsenteams vaak bestaan uit onafhankelijk werkende huisartsen. Er is een groeiend besef van de hoge concentratie resistente bacteriën in deze instellingen. Sinds enkele jaren worden principes van infectiepreventie meer en meer geïmplementeerd in WZC, inclusief een beginvorm van een infectiebeheersingsteam. De COVID-19 pandemie, met name de eerste golf, heeft het belang van infectiepreventie in WZC sterk onderstreept, gezien de grote uitbraken die veel levens hebben gekost. De coördinerende en raadgevende artsen (CRA) spelen hierbij vaak een sleutelrol in het opzetten van beleid rond infectiepreventie en antimicrobial stewardship [54](#page=54). ### 8.4 Nuttige bronnen Voor verdere informatie en richtlijnen met betrekking tot infectiepreventie en ziekenhuishygiëne, wordt verwezen naar onderstaande bronnen: * WHO guidelines on hand hygiene in health care, 2009 [55](#page=55). * Departement Zorg. Overzicht infectieziekten en bijhorende richtlijnen. Dit overzicht is bijzonder nuttig voor besmettelijke aandoeningen en de te nemen voorzorgen. Beschikbaar via https://www.vlaanderen.be/departement-zorg/infectieziekten-en-vaccinaties [55](#page=55). * Sciensano. Surveillance van nosocomiale infecties. Beschikbaar via http://www.nsih.be [55](#page=55). * Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings, 2007. Beschikbaar via http://www.cdc.gov/hicpac/2007IP/2007isolationPrecautions.html [55](#page=55). * Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Guideline for Disinfection and Sterilization in Healthcare Facilities, 2008. Beschikbaar via http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/guidelines/Disinfection_Nov_2008.pdf [55](#page=55). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Infectiepreventie en -beheersing (IPC) | Een reeks maatregelen die gericht zijn op het voorkomen van de overdracht van micro-organismen om zo kolonisatie en zorginfecties te voorkomen. Het doel is het doorbreken van de infectieketen. | | Zorginfectie (Healthcare Associated Infection - HAI) | Een infectie die wordt opgelopen tijdens de zorg in een ziekenhuis of andere zorginstelling, waarbij de incubatiefase voor opname in de instelling reeds begonnen kan zijn. | | Nosocomiale infectie | Een verouderde term voor zorginfectie, specifiek gerelateerd aan infecties opgelopen in een ziekenhuisomgeving. | | Antimicrobiële resistentie (AMR) | Het vermogen van micro-organismen om de effecten van antimicrobiële middelen, zoals antibiotica, te weerstaan, wat leidt tot moeilijk te behandelen infecties. | | Multidrugresistente microorganismen (MDRO) | Micro-organismen die resistent zijn tegen meerdere klassen van antimicrobiële middelen, waardoor behandelingen complexer en minder effectief worden. | | Infectieketen | Het proces waarbij een infectie zich verspreidt, bestaande uit een reeks elementen zoals een reservoir, uitgangspoort, overdrachtsmechanisme, toegangspoort en een vatbare gastheer. | | Overdrachtsroutes | De manieren waarop micro-organismen van de ene persoon of omgeving naar de andere worden overgedragen, waaronder contact (direct/indirect), druppels en aerogeen (lucht). | | Besmetting | De aanwezigheid van micro-organismen op een oppervlak of in een organisme zonder dat deze zich vermenigvuldigen of ziektetekenen vertonen. | | Kolonisatie | De vermenigvuldiging van micro-organismen op of in een gastheer zonder dat dit leidt tot symptomen van ziekte. | | Infectie | De vermenigvuldiging van micro-organismen in een gastheer gepaard gaande met ziekteverschijnselen en een reactie van het lichaam. | | Reiniging | Het proces van het verwijderen van zichtbaar vuil, organische materie en een deel van de micro-organismen van oppervlakken en materialen, een essentiële voorbereidende stap voor desinfectie en sterilisatie. | | Desinfectie | Een proces dat gericht is op het doden van een groot deel van de micro-organismen, inclusief sommige bacteriële sporen en virussen, op onbezield materiaal of oppervlakken. | | Sterilisatie | Een proces dat alle micro-organismen, inclusief bacteriële sporen, elimineert van medisch materiaal, waardoor het volledig vrij van microbële contaminatie is. | | Spaulding classificatie | Een systeem dat medische instrumenten en materialen indeelt in drie risicocategorieën (kritisch, semi-kritisch, niet-kritisch) op basis van hun contact met de patiënt, om de juiste decontaminatiemethode te bepalen. | | Antiseptica | Antimicrobiële stoffen die worden gebruikt voor het ontsmetten van levende weefsels, zoals huid en slijmvliezen, om het aantal micro-organismen te reduceren zonder toxiciteit voor de weefsels. | | Desinfectantia | Antimicrobiële stoffen die worden gebruikt om onbezield materiaal, zoals medische instrumenten en oppervlakken, te behandelen om micro-organismen te doden. | | Standaard voorzorgsmaatregelen | Een reeks algemene preventieve maatregelen die te allen tijde bij alle patiënten moeten worden toegepast, ongeacht hun microbiologische status, om de bescherming van zorgverstrekkers en patiënten te waarborgen. | | Handhygiëne | Het wassen of ontsmetten van de handen om de overdracht van micro-organismen te voorkomen. Het omvat de 5 momenten voor handhygiëne volgens de WHO. | | Transiënte microflora | Tijdelijke micro-organismen op de huid die voornamelijk afkomstig zijn uit de omgeving en verantwoordelijk zijn voor kruisbesmettingen; deze worden door handhygiëne grotendeels verwijderd. | | Residente microflora | De 'bewonende' bacteriën op de huid die zich dieper in de huidlagen bevinden, waaronder stafylokokken; handontsmetting heeft hier een remmend effect op. | | Persoonlijke beschermingsmiddelen (PBM) | Hulpmiddelen zoals handschoenen, schorten, maskers en oogbescherming die door zorgverstrekkers worden gedragen om zichzelf te beschermen tegen blootstelling aan schadelijke micro-organismen en lichaamsvloeistoffen. | | Overdrachtsgebonden voorzorgsmaatregelen (Isolatiemaatregelen) | Specifieke preventieve maatregelen die worden toegepast naast de standaard voorzorgsmaatregelen voor patiënten met bepaalde infecties of kolonisaties, gebaseerd op de wijze van overdracht (contact, druppel, aerogeen). | | Contactisolatie | Isolatiemaatregel voor infecties die worden overgedragen via direct of indirect contact met de patiënt of diens directe omgeving. | | Druppelisolatie | Isolatiemaatregel voor infecties die worden overgedragen via druppeltjes die vrijkomen bij hoesten, niezen of spreken en zich over korte afstanden verspreiden. | | Aerogene isolatie | Isolatiemaatregel voor infecties die worden overgedragen via kleine deeltjes in de lucht (aerosolen) die over langere afstanden kunnen reizen en geïnhaleerd kunnen worden. | | MRSA (Methicilline-resistente Staphylococcus aureus) | Een type bacterie dat resistent is tegen methicilline en andere bèta-lactam antibiotica, veelvoorkomend in ziekenhuizen en de gemeenschap. | | VRE (Vancomycine-resistente Enterokokken) | Enterokokken die resistent zijn tegen het antibioticum vancomycine, wat de behandeling van infecties met deze bacteriën bemoeilijkt. | | MRGN (Multiresistente gramnegatieve staven) | Gramnegatieve bacteriën die resistent zijn tegen een breed spectrum van antibiotica, waaronder vaak de carbapenemen (CPE), en vormen een grote uitdaging in de gezondheidszorg. | | Ziekenhuishygiëne | Het vakgebied dat zich bezighoudt met de organisatie en implementatie van maatregelen ter voorkoming van infecties binnen een ziekenhuis, vaak in België de gebruikte term voor infectiepreventie. |

# Het brengen van slecht nieuws Dit onderwerp gaat over de kernaspecten van het communiceren van ongunstig nieuws, inclusief de voorbereiding, de boodschap zelf en de verwerking ervan door de ontvanger. ### 1.1 Omschrijving en voorbeelden Het brengen van slecht nieuws betreft het communiceren van boodschappen die negatief worden ervaren door de ontvanger. Dit kan diverse situaties omvatten, zoals: * Het geven van negatieve feedback aan een collega. * Een ontevreden cliënt niet kunnen helpen. * Bezorgdheden over een cliënt meedelen aan familieleden. * De noodzaak om in een instelling te blijven. * Een doorverwijzing naar een RVT of een andere leefgroep, wat neerkomt op een verhuis. * Familieleden die niet op bezoek komen. * Het vertrek van een begeleider door ontslag of andere redenen. * Het niet kunnen ontvangen van bepaalde financiële tegemoetkomingen. Deze situaties zijn niet altijd aangenaam voor zowel de brenger als de ontvanger van het nieuws. ### 1.2 Doel van het slechtnieuwsgesprek Het primaire doel van een slechtnieuwsgesprek is tweeledig: 1. Het meedelen van het slecht nieuws op een duidelijke en respectvolle manier. 2. Het bieden van ondersteuning aan de ontvanger bij het verwerken van dit nieuws. ### 1.3 Wat doet een slecht nieuws boodschap met de ontvanger? Een slecht nieuws boodschap kan diverse en krachtige reacties oproepen bij de ontvanger, afhankelijk van de individuele persoonlijkheid, de aard van het nieuws en de context. Veelvoorkomende reacties zijn: * **Agressie:** Boosheid, frustratie, of verbale uitingen van ongenoegen. * **Paniek, verwarring, angst:** Gevoelens van overrompeld zijn, desoriëntatie en vrees voor de toekomst. * **Ongeloof, ontkenning:** De neiging om het nieuws niet te accepteren of te geloven. * **Verdriet:** Vaak volgt dit in een latere fase, na het initiële ongeloof, wanneer de realiteit doordringt. ### 1.4 Stappenplan voor het brengen van slecht nieuws Een gestructureerde aanpak kan helpen bij het effectief brengen van slecht nieuws en het ondersteunen van de ontvanger. Het proces kan worden opgedeeld in de volgende stappen: #### 1.4.1 Stap 0: De voorbereiding * **Verzamel informatie:** Zorg dat je over voldoende informatie en argumenten beschikt die de negatieve beslissing onderbouwen. Soms is hier echter niet direct tijd voor en moet er onmiddellijk gereageerd worden. * **Creëer de juiste omstandigheden:** Zoek een geschikte, rustige ruimte waar je ongestoord kunt spreken. Zorg voor voldoende tijd, zodat er geen gehaast gevoel ontstaat. * **Valkuil:** Vermijd het nieuws te terloops of te snel te brengen, wat de ernst van de boodschap kan bagatelliseren. #### 1.4.2 Stap 1: Introductie – Aankondiging van slecht nieuws * **Maak kort contact en toon respect:** Laat zien dat je de ander serieus neemt en creëer een passende sfeer. * **Kondig het onderwerp direct aan:** Zeg duidelijk waar het gesprek over gaat, bijvoorbeeld: "Ik heb slecht nieuws voor jou." De informele openingen die in andere gespreksmodellen worden gebruikt, zijn hier niet gepast. > **Tip:** Directheid, gecombineerd met empathie, is cruciaal in deze fase. De ontvanger krijgt hierdoor de kans zich enigszins in te stellen op wat komen gaat. #### 1.4.3 Stap 2: De boodschap * **Korte, duidelijke aankondiging:** Een zin als "Ik vrees dat ik slecht nieuws voor je heb" of "Ik vrees dat ik geen leuke mededeling heb" kan de ontvanger voorbereiden. * **Concreet brengen van het slecht nieuws:** Formuleer de boodschap kort en ondubbelzinnig, bijvoorbeeld: "Uw promotie gaat niet door" of "We hebben nog geen sociale woning voor u." * **Korte toelichting:** Geef na de aankondiging een beknopte uitleg. * **Herhalen indien nodig:** Soms is herhaling nodig als het nieuws nog niet volledig is doorgedrongen. #### 1.4.4 Veelvoorkomend vermijdingsgedrag (Valkuilen bij het brengen van de boodschap) * **Uitstel:** Eerst over koetjes en kalfjes praten, waardoor het steeds moeilijker wordt om tot de kernboodschap te komen. * **De 'hang yourself' aanpak:** De cliënt het nieuws zelf laten ontdekken, wat vaak pijnlijk en onprofessioneel overkomt. * **Onpersoonlijke media:** Het kiezen van ongeschikte media (telefoon, e-mail) om slecht nieuws te communiceren. * **Druppelmethode:** Het nieuws in kleine beetjes verspreiden, wat kan leiden tot verwarring en onzekerheid. * **Verpakken van slecht nieuws:** Rond de pot draaien en de kernboodschap verhullen, wat de ontvanger kan frustreren. #### 1.4.5 Stap 3: De verwerking * **Erken individuele verschillen:** Realiseer je dat iedereen anders reageert op slecht nieuws. * **Hoe om te gaan met reacties:** * **Geef tijd en ruimte:** Sta de ontvanger toe zijn emoties te uiten. * **Parafraseer en reflecteer:** Vat de inhoud samen en reflecteer op de gevoelens van de ander. Vermijd passieve formuleringen zoals "je bent een beetje boos", maar zeg bijvoorbeeld "ik begrijp dat je razend bent en alles wilt doen om dit ongedaan te maken." * **Wacht met informatie geven:** Geef pas aanvullende informatie nadat de eerste emoties wat zijn gezakt. * **Reflecteer behoeften:** Probeer te achterhalen wat de cliënt op dit moment nodig heeft. * **Zoek naar oplossingen:** Werk, indien mogelijk, toe naar het zoeken naar oplossingen. * **Gebruik hulpmiddelen:** * **ANNA:** Altijd Navragen Nooit Aannemen. * **Maak je niet DIK:** Denk In Kwaliteiten. * **KISS me:** Keep It Short & Simple. * **Gebruik LSD:** Luisteren, Samenvatten, Doorvragen. * **Smeer NIVEA:** Niet Invullen Voor Een Ander. * **Wees een OEN:** Open, Eerlijk, Nieuwsgierig. * **Laat OMA thuis:** Oordelen, Meningen, Adviezen. * **Geef informatie bekopt:** Vermijd overdaad aan informatie. * **Neem tussendoor tijd voor gevoelens:** Controleer regelmatig hoe de ontvanger zich voelt. * **Dakpantechniek:** Begin nieuwe informatie met een korte herhaling van het vorige, omdat emoties het gehoor kunnen belemmeren. * **Pas tempo aan:** Stem je tempo af op dat van de ontvanger. > **Tip:** Het 'dakpantechniek' is nuttig omdat cliënten, onder emotionele druk, niet altijd alle informatie kunnen opnemen. Door het vorige kort te herhalen, creëer je een brug naar nieuwe informatie. #### 1.4.6 Veelvoorkomende valkuilen in de verwerkingsfase * **Contra-agressie:** Reageren op agressie met eigen agressie. * **In verdediging gaan:** Jezelf verdedigen in plaats van de cliënt te ondersteunen. * **Aandacht naar eigen emoties:** Te veel focussen op je eigen gevoelens als hulpverlener. * **Vergulden van de pil:** Het slechte nieuws minder erg laten lijken dan het is. * **Te zakelijk:** Geen ruimte laten voor emoties. * **Te snel naar stap vier gaan:** Te vlug overschakelen naar oplossingen zonder de emotionele verwerking af te wachten. #### 1.4.7 Stap 4: Perspectief en ondersteuning bieden * **Wat ga je nu doen?:** Deze stap focust op de toekomst en mogelijke oplossingen. * **Tempo cliënt volgen:** Soms moet deze stap uitgesteld worden naar een later gesprek. * **Cliënt het voortouw laten nemen:** Help de cliënt zelf oplossingen te zoeken in plaats van ze op te leggen. Dit kan helpen bij het doordringen van de realiteit. * **Aandachtspunten:** * Aanwezige steun in de omgeving (netwerk). * Emoties: ga niet te snel. * Laat de ander niet vertrekken als de heftige emoties niet zijn gezakt. * Zoek naar doorverwijsmogelijkheden indien nodig. * Kijk samen hoe je hem in de toekomst nog kunt helpen. #### 1.4.8 Stap 5: Afspraak en vervolggesprek * **Plan een vervolgafspraak:** Dit geeft de ontvanger zekerheid dat hij niet aan zijn lot wordt overgelaten en dat er samen naar oplossingen wordt gezocht. * **Schets verwachtingen:** Wees duidelijk over wat de ontvanger van jou kan verwachten in het vervolggesprek. * **Herhaal stappen:** Volg dezelfde stappen als bij het eerste gesprek. * **Kernboodschappen herhalen:** Breng de kernboodschappen van het vorige gesprek opnieuw ter sprake. * **Begrip controleren:** Ga na of de boodschap en informatie begrepen zijn. * **Verhelderen en beantwoorden:** Los onduidelijkheden op en beantwoord vragen. * **Verdere begeleiding bespreken:** Ga in op behoeften en mogelijkheden voor verdere interne of externe begeleiding. ### 1.5 Slecht nieuws brengen aan kinderen Bij het brengen van slecht nieuws aan kinderen zijn specifieke aandachtspunten van belang: * **Betrek kinderen:** Kinderen pikken veel op, ook al wordt er niet direct tegen hen gepraat. * **Concreet taalgebruik:** Geef de informatie zo concreet mogelijk. * **Benoem gevolgen:** Beschrijf ook zo concreet mogelijk de gevolgen die het nieuws heeft voor het kind. * **Ontschuldigen:** Kinderen voelen zich vaak schuldig bij negatieve gebeurtenissen; het is belangrijk om hen te helpen begrijpen dat de situatie niet hun schuld is. > **Voorbeeld:** Als een ouder moet verhuizen, leg dan concreet uit waar het kind gaat wonen, hoe het daarheen komt, en hoe het contact met vriendjes mogelijk blijft. Ontschuldig het kind door uit te leggen dat de verhuizing te maken heeft met volwassen beslissingen en niet met iets wat het kind fout heeft gedaan. --- # Stappenplan voor het slechtnieuwsgesprek Dit is een gedetailleerde uitleg van een gestructureerd stappenplan voor het effectief brengen van slecht nieuws, van voorbereiding tot nazorg. ### 2.1 Introductie en Doel Het brengen van slecht nieuws omvat het meedelen van boodschappen die als negatief worden ervaren door de ontvanger. Dit kan variëren van negatieve feedback aan collega's, het niet kunnen helpen van een ontevreden cliënt, tot het meedelen van zorgen aan familieleden, opnamevereisten, doorverwijzingen, of het niet ontvangen van financiële tegemoetkomingen. Het doel van een slechtnieuwsgesprek is tweeledig: het slecht nieuws meedelen en ondersteuning bieden bij de verwerking ervan. Het is belangrijk om te beseffen hoe een slechtnieuwsboodschap de ontvanger kan beïnvloeden. ### 2.2 De Stappen van het Slechtnieuwsgesprek Een gestructureerd stappenplan helpt bij het navigeren door deze vaak lastige gesprekken. #### 2.2.1 Stap 0: De voorbereiding Een grondige voorbereiding is essentieel. Zorg dat je voldoende informatie en argumenten hebt verzameld die de negatieve beslissing onderbouwen. Hoewel er niet altijd tijd is voor uitgebreide voorbereiding, is het soms mogelijk om wat tijd te vragen. Zorg daarnaast voor voldoende tijd en een geschikte, ongestoorde ruimte om het gesprek te voeren. Een veelvoorkomende valkuil is vermijding door het nieuws te snel en terloops te brengen. > **Tip:** Soms moet je onmiddellijk reageren op een vraag, maar probeer indien mogelijk toch tijd te creëren voor een goede voorbereiding. #### 2.2.2 Stap 1: Introductie van slecht nieuws De eerste stap is om direct en duidelijk aan te kondigen dat er slecht nieuws zal volgen. Maak kort contact en toon aan dat je de ander serieus neemt, waarbij je zorgt voor de juiste sfeer. Vervolgens zeg je direct waar het gesprek over gaat: "Ik heb slecht nieuws voor jou." De informele openingen die in andere gespreksmodellen worden geadviseerd, zijn hier niet gepast. #### 2.2.3 Stap 2: De boodschap Dit is het moment om het slecht nieuws kort, duidelijk en concreet te brengen. Gebruik formuleringen zoals: "Ik vrees dat ik slecht nieuws voor je heb" of "Ik vrees dat ik niet zo'n leuke mededeling heb", zodat de ontvanger zich enigszins kan voorbereiden. Na de aankondiging geef je een korte toelichting. Soms is herhaling nodig als het nieuws niet direct doordringt. Veelvoorkomend vermijdingsgedrag in deze stap omvat: * **Uitstel:** Eerst over koetjes en kalfjes praten, waardoor het steeds moeilijker wordt om tot de kern te komen. * **'Hang yourself' aanpak:** De cliënt zelf het nieuws laten ontdekken. * **Onpersoonlijke media:** Gebruik maken van onpersoonlijke communicatiemiddelen. * **Druppelmethode:** Het nieuws in kleine beetjes geven. * **Verpakken van slecht nieuws:** Rond de pot draaien en het nieuws omfloersen. > **Tip:** Vermijd het "verpakken" van slecht nieuws. Wees direct en duidelijk om onnodige verwarring te voorkomen. #### 2.2.4 Stap 3: De verwerking De reacties op slecht nieuws kunnen sterk individueel verschillen, maar veelvoorkomende reacties zijn agressie, paniek, verwarring, angst, ongeloof, ontkenning en verdriet (vaak na het aanvankelijke ongeloof). Om met deze reacties om te gaan, is het cruciaal om tijd en ruimte te geven. Gebruik technieken zoals: * **Parafraseren van inhoud en reflecteren van gevoelens:** Zeg niet "je bent een beetje boos", maar "ik begrijp dat je razend bent en alles wilt doen om dit ongedaan te maken." * **ANNA (Altijd Navragen Nooit Aannemen):** Ga er niet van uit dat je weet wat de ander denkt of voelt. * **Maak je niet DIK (Denk In Kwaliteiten):** Focus op de sterke punten van de persoon. * **KISS (Keep It Short & Simple):** Houd je communicatie bondig. * **LSD (Luisteren, Samenvatten, Doorvragen):** Een effectieve luistertechniek. * **NIVEA (Niet Invullen Voor Een Ander):** Laat de ander zijn eigen verhaal vertellen. * **OEN (Open, Eerlijk, Nieuwsgierig):** Een open houding bevordert communicatie. * **OMA thuis laten (Oordelen, Meningen, Adviezen):** Vermijd het geven van ongevraagd advies. Geef pas in tweede instantie informatie. Wees beknopt en neem telkens tussendoor tijd voor de gevoelens van de ander. De **dakpantechniek** (nieuwe informatie beginnen met een herhaling van het vorige) kan helpen, omdat emoties de opname van informatie kunnen belemmeren. Houd voeling en pas je tempo aan de cliënt aan. Veelvoorkomende valkuilen in deze stap zijn: * Reageren met contra-agressie. * In de verdediging gaan. * Aandacht naar de eigen emoties laten gaan. * De boodschap "vergulden" (te veel proberen te verzachten). * Te zakelijk zijn. * Te snel naar stap vier gaan. > **Tip:** Wacht met het geven van verdere informatie totdat de eerste emoties wat gezakt zijn. #### 2.2.5 Stap 4: Perspectief en ondersteuning bieden Deze stap richt zich op de vraag "wat ga je nu doen?". Soms moet deze stap uitgesteld worden naar een volgend gesprek, dus het tempo van de cliënt is leidend. Houd voeling met de cliënt en laat hem of haar het voortouw nemen in het zoeken naar oplossingen. Je helpt bij het zoeken, maar dringt geen oplossingen op. Het gezamenlijk zoeken naar oplossingen kan helpen bij het doordringen van de realiteit. Let op het volgende: * De aanwezige steun in de omgeving. * De emoties; ga niet te snel. * Laat de ander niet vertrekken als de ergste emoties niet zijn gezakt. * Zoek naar netwerkmogelijkheden en doorverwijzingen. * Kijk samen hoe je de persoon in de toekomst nog kunt helpen. #### 2.2.6 Stap 5: Afspraak en vervolggesprek Het vastleggen van een afspraak op een bepaalde datum geeft de ontvanger zekerheid dat hij of zij niet aan het lot wordt overgelaten en dat er samen naar oplossingen wordt gezocht. Schets duidelijk wat de ontvanger van jou kan verwachten. Bij een vervolggesprek volg je dezelfde stappen als bij het eerste gesprek. Herhaal de kernboodschappen, ga na of de boodschap en informatie begrepen is, verhelder onduidelijkheden en beantwoord vragen. Bespreek de behoeften en mogelijkheden voor verdere begeleiding (intern/extern). ### 2.3 Slecht nieuws brengen aan kinderen Kinderen pikken veel op, dus betrek hen bij het nieuws. Geef de informatie zeer concreet en benoem ook zo concreet mogelijk de gevolgen voor het kind. Kinderen hebben een levendige fantasie en voelen zich vaak schuldig, dus ont-schuldigen is belangrijk. > **Voorbeeld:** In plaats van te zeggen "mama is ziek", zeg je "mama heeft last van een keelontsteking en moet rusten, daarom kan ze vandaag niet komen spelen." --- # Omgaan met reacties op slecht nieuws 3. Omgaan met reacties op slecht nieuws Het effectief omgaan met reacties op slecht nieuws is cruciaal voor het bieden van adequate ondersteuning en empathie aan de ontvanger. ### 3.1 Het doel van een slecht nieuwsgesprek Het primaire doel van een slecht nieuwsgesprek is tweeledig: enerzijds het helder en duidelijk mededelen van het slechte nieuws, en anderzijds het bieden van essentiële ondersteuning aan de ontvanger om dit nieuws te verwerken. ### 3.2 De impact van slecht nieuws op de ontvanger Slecht nieuws kan diverse emotionele en cognitieve reacties teweegbrengen bij de ontvanger, variërend van verwarring en ongeloof tot verdriet en agressie. Inzicht in deze mogelijke reacties is de eerste stap naar een empathische benadering. ### 3.3 Stappenplan voor het brengen van slecht nieuws Een gestructureerde aanpak is essentieel bij het brengen van slecht nieuws. Het onderstaande stappenplan biedt een kader voor een zorgvuldig en ondersteunend gesprek: #### 3.3.1 De voorbereiding * **Informatieverzameling:** Zorg dat je over voldoende informatie en argumenten beschikt die de negatieve beslissing onderbouwen. Wees er echter van bewust dat er niet altijd tijd is voor uitgebreide voorbereiding; soms is een directe reactie vereist. * **Tijd en ruimte:** Plan het gesprek in op een moment dat er voldoende tijd is en zorg voor een rustige, ongestoorde omgeving. Vermijd het terloops of te snel brengen van slecht nieuws. #### 3.3.2 De introductie * **Directheid en duidelijkheid:** Jouw rol is om het nieuws direct en duidelijk te brengen. * **Contact maken:** Maak kort contact met de ontvanger en toon aan dat je de persoon serieus neemt. Creëer een gepaste sfeer. * **Aankondiging:** Kondig direct aan waar het gesprek over gaat, bijvoorbeeld: "Ik heb slecht nieuws voor jou." Informele openingszinnen zijn in dit specifieke geval niet gepast. #### 3.3.3 De boodschap * **Korte, duidelijke aankondiging:** Geef een voorzichtige waarschuwing dat er slecht nieuws volgt, zodat de ontvanger zich enigszins kan instellen. Voorbeelden zijn: "Ik vrees dat ik slecht nieuws voor je heb" of "Ik heb geen leuke mededeling voor je." * **Kort en concreet brengen:** Deel het slechte nieuws bondig en ondubbelzinnig mee. Bijvoorbeeld: "Je promotie gaat niet door" of "We hebben nog geen sociale woning voor je." * **Korte toelichting:** Geef na het slechte nieuws een beknopte toelichting. * **Herhaling:** Soms is herhaling nodig als het nieuws nog niet is doorgedrongen. ##### 3.3.3.1 Veelvoorkomend vermijdingsgedrag bij het brengen van slecht nieuws * **Uitstel:** Eerst over koetjes en kalfjes praten, waardoor het steeds moeilijker wordt om het eigenlijke nieuws te brengen. * **"Hang yourself"-aanpak:** De cliënt zelf het nieuws laten ontdekken. * **Onpersoonlijke media:** Gebruikmaken van onpersoonlijke communicatiemiddelen. * **Druppelmethode:** Het nieuws in kleine, verspreide delen brengen. * **Verpakken van slecht nieuws:** Om de hete brij heen draaien. #### 3.3.4 De verwerking van reacties * **Individuele verschillen:** Erken dat reacties sterk kunnen variëren per individu. * **Veelvoorkomende reacties:** * Agressie * Paniek, verwarring, angst * Ongeloof, ontkenning * Verdriet (vaak na de initiële ongeloofsfase) ##### 3.3.4.1 Strategieën om met reacties om te gaan * **Tijd en ruimte:** Geef de ontvanger de nodige tijd en ruimte om de reactie te uiten. * **Parafraseren en reflecteren:** Parafraseer de inhoud en reflecteer op de gevoelens. In plaats van "je bent een beetje boos", zeg je bijvoorbeeld: "Ik begrijp dat je razend bent en alles wilt doen om dit ongedaan te maken." * **ANNA:** Altijd Navragen, Nooit Aannemen. * **Maak je niet DIK:** Denk In Kwaliteiten. * **KISS:** Keep It Short & Simple (houd het kort en eenvoudig). * **LSD:** Luisteren, Samenvatten, Doorvragen. * **NIVEA:** Niet Invullen Voor Een Ander. * **OEN:** Wees Open, Eerlijk, Nieuwsgierig. * **OMA:** Laat Oordelen, Meningen en Adviezen thuis. * **Informatie in tweede instantie:** Geef pas aanvullende informatie nadat de eerste emoties zijn verwerkt. * **Beknoptheid:** Wees bondig in je informatieverstrekking. * **Tijdig pauzeren:** Neem tussendoor steeds tijd voor de gevoelens van de ontvanger. * **Dakpantechniek:** Begin nieuwe informatie met een herhaling van een deel van het vorige, omdat ontvangers door emoties heen soms niet alles kunnen opnemen. * **Voeling houden:** Pas je tempo aan het tempo van de cliënt. ##### 3.3.4.2 Veelvoorkomende valkuilen bij de verwerkingsstap * **Contra-agressie:** Reageren op agressie met eigen agressie. * **Verdediging:** In de verdediging schieten. * **Focus op eigen emoties:** De aandacht richten op je eigen emoties. * **Vergulden van de pil:** Het slechte nieuws proberen te verzachten door het positiever te presenteren dan het is. * **Te zakelijk:** Te afstandelijk en formeel blijven. * **Te snel naar de volgende stap:** Te snel overgaan naar het zoeken naar oplossingen. #### 3.3.5 Het perspectief en het bieden van ondersteuning * **Focussen op de toekomst:** Deze stap richt zich op "wat nu?". Soms moet deze stap naar een volgend gesprek worden uitgesteld; volg het tempo van de cliënt. * **Cliënt centraal:** Geef de cliënt het voortouw bij het zoeken naar oplossingen. Help bij het vinden van oplossingen, dring ze niet op. Het zoekproces kan de realiteit helpen doordringen. * **Aandachtspunten:** * Aanwezige steun in de omgeving. * De emoties: laat de cliënt niet vertrekken als de ergste emoties nog niet gezakt zijn. * Netwerk en doorverwijsmogelijkheden verkennen. * Kijk samen naar toekomstige ondersteuningsmogelijkheden. #### 3.3.6 Afspraak en vervolggesprek * **Zekerheid bieden:** Maak een concrete afspraak voor een vervolggesprek. Dit geeft de ontvanger zekerheid dat hij niet aan zijn lot wordt overgelaten en dat er gezamenlijk naar oplossingen wordt gezocht. * **Duidelijkheid over verwachtingen:** Schets helder wat de ontvanger van jou kan verwachten in het vervolggesprek. * **Vervolggesprek:** * Volg dezelfde stappen als in het eerste gesprek. * Herhaal de kernboodschappen van het vorige gesprek. * Verifieer of de boodschap en informatie begrepen is. * Verhelder onduidelijkheden en beantwoord vragen. * Bespreek behoeften en mogelijkheden voor verdere (interne/externe) begeleiding. ### 3.4 Slecht nieuws brengen aan kinderen * **Betrek kinderen:** Kinderen pikken veel op; betrek hen actief in de communicatie. * **Concreet taalgebruik:** Breng de informatie zeer concreet en benoem de gevolgen voor het kind zo specifiek mogelijk. * **Levendige fantasie:** Houd rekening met de levendige fantasie van kinderen. * **Ontschuldigen:** Kinderen voelen zich vaak schuldig; neem dit weg door hen te ontlasten van schuldgevoelens. --- # Slecht nieuws brengen aan kinderen Het effectief brengen van slecht nieuws aan kinderen vereist een concrete, ondersteunende en ontlastende aanpak, rekening houdend met hun belevingswereld en potentiële schuldgevoelens. ### 4.1 Specifieke overwegingen voor kinderen Kinderen pikken veel op uit hun omgeving, zelfs als de informatie niet direct aan hen gericht is. Het is daarom cruciaal om hen te betrekken en open te zijn. #### 4.1.1 Concrete informatie en gevolgen * **Geef de informatie zeer concreet:** Vermijd abstracte taal. Leg uit wat er aan de hand is in termen die een kind begrijpt. * **Benoem de gevolgen zo concreet mogelijk voor het kind:** Kinderen hebben een levendige fantasie en kunnen de gevolgen van slecht nieuws vaak zelf invullen, wat tot meer angst kan leiden dan de realiteit. Specifieke, concrete informatie helpt hen de situatie beter te plaatsen. #### 4.1.2 Ontschuldigen van kinderen * **Kinderen voelen zich vaak schuldig:** Dit is een veelvoorkomende reactie bij kinderen die slecht nieuws ontvangen. Ze kunnen denken dat zij de oorzaak zijn van het probleem. * **Actief ontlasten:** Het is essentieel om expliciet te benoemen dat het kind geen schuld heeft aan de situatie. Dit kan door te zeggen: "Dit is niet jouw schuld," of door de gebeurtenis te plaatsen in een context die losstaat van het gedrag van het kind. ### 4.2 Algemene richtlijnen voor het brengen van slecht nieuws (van toepassing op kinderen) Hoewel de focus hier ligt op kinderen, zijn de algemene stappen voor het brengen van slecht nieuws ook relevant. Deze stappen helpen bij het structureren van het gesprek en bieden een kader voor de hulpverlener. #### 4.2.1 De voorbereiding * **Verzamel informatie en argumenten:** Zorg dat de redenen voor de negatieve beslissing helder zijn. * **Creëer een geschikte setting:** Zorg voor voldoende tijd en een rustige, ongestoorde ruimte. Vermijd het snel en terloops brengen van slecht nieuws, wat een veelvoorkomende valkuil is. #### 4.2.2 Introductie van het slechte nieuws * **Wees direct en duidelijk:** Gebruik zinnen als "Ik heb slecht nieuws voor jou." * **Maak kort contact en toon respect:** Laat zien dat je de ander serieus neemt en creëer een passende sfeer. De informele openingen die in andere gesprekmodellen geadviseerd worden, zijn hier niet op hun plaats. #### 4.2.3 De boodschap * **Korte, duidelijke aankondiging:** Gebruik formuleringen zoals "Ik vrees dat ik niet zo'n leuke mededeling heb." Dit geeft de ontvanger de kans zich enigszins in te stellen. * **Concreet brengen van het nieuws:** Wees kort en bondig. * **Korte toelichting na het nieuws:** Geef daarna een beknopte uitleg. * **Herhaling indien nodig:** Soms is herhaling nodig als het nieuws niet lijkt doorgedrongen te zijn. * **Vermijd valkuilen:** Wees alert op vermijdingsgedrag zoals uitstel, de "hang yourself"-aanpak (de cliënt het nieuws zelf laten ontdekken), het kiezen van onpersoonlijke media, de druppelmethode, of het "verpakken" van het nieuws door eromheen te draaien. #### 4.2.4 De verwerking * **Erken individuele verschillen:** Reacties op slecht nieuws variëren sterk. * **Veelvoorkomende reacties:** Agressie, paniek, verwarring, angst, ongeloof, ontkenning, en verdriet. * **Omgaan met reacties:** Geef tijd en ruimte. Gebruik parafrasering van inhoud en reflectie van gevoelens. Wacht met extra informatie tot de eerste emoties gezakt zijn. Focus op de behoeften van het kind. * **Gebruik technieken:** Denk aan ANNA (Altijd Navragen Nooit Aannemen), KISS me (Keep It Short & Simple), LSD (Luisteren Samenvatten Doorvragen), NIVEA (Niet Invullen Voor Een Ander), OEN (Open Eerlijk Nieuwsgierig) en laat OMA (Oordelen Meningen Adviezen) thuis. * **Valkuilen:** Reageren met contra-agressie, in de verdediging gaan, de aandacht op de eigen emoties richten, het "vergulden van de pil", te zakelijk zijn, of te snel overgaan naar de volgende stap. #### 4.2.5 Het perspectief en ondersteuning bieden * **Focus op de toekomst:** Ga na wat er nu gedaan kan worden. Deze stap kan eventueel uitgesteld worden. * **Laat het kind de regie houden:** Help bij het zoeken naar oplossingen zonder oplossingen op te dringen. Dit helpt bij het doordringen van de realiteit. * **Aandachtspunten:** De aanwezige steun in de omgeving, emoties, en het netwerk van het kind. Laat het kind niet vertrekken als de ergste emoties niet zijn gezakt. * **Zoek naar mogelijkheden:** Identificeer doorverwijsmogelijkheden en kijk hoe je het kind in de toekomst kunt ondersteunen. #### 4.2.6 Afspraak en vervolggesprek * **Plan een vervolgafspraak:** Dit geeft zekerheid dat het kind niet aan zijn lot wordt overgelaten en dat er samen naar oplossingen wordt gezocht. Schets duidelijk wat het kind van jou kan verwachten. * **Herhaal en verhelder:** Volg dezelfde stappen als in het eerste gesprek, herhaal kernboodschappen, ga na of de informatie begrepen is en beantwoord vragen. * **Bespreek verdere begeleiding:** Ga in op behoeften en mogelijkheden voor verdere begeleiding, zowel intern als extern. > **Tip:** Bij het brengen van slecht nieuws aan kinderen is het cruciaal om de boodschap zo concreet mogelijk te maken en expliciet te ontlasten van eventuele schuldgevoelens, gezien hun levendige fantasie. > **Voorbeeld:** In plaats van te zeggen "We kunnen je niet helpen met je aanvraag," kan men bij een kind zeggen: "De regels zeggen dat we dit nu niet kunnen doen, en dat is heel vervelend. Dit heeft niets te maken met wat jij gedaan hebt." --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Slecht nieuws | Boodschappen of mededelingen die negatieve gevolgen hebben voor de ontvanger en als onprettig of teleurstellend worden ervaren. | | Voorbereiding (in context van slecht nieuws) | De fase waarin de spreker informatie verzamelt, argumenten verzamelt, en zorgt voor voldoende tijd en een geschikte, ongestoorde ruimte om het nieuws te brengen. | | Introductie (in context van slecht nieuws) | Het moment waarop de spreker kort contact maakt, de ander serieus neemt en de sfeer creëert om aan te geven dat er slecht nieuws gaat volgen. | | Boodschap (in context van slecht nieuws) | De kern van het slechte nieuws dat kort, duidelijk en concreet wordt gecommuniceerd, gevolgd door een beknopte toelichting indien nodig. | | Verwerking (in context van slecht nieuws) | De fase waarin de ontvanger zijn emotionele reacties (zoals agressie, angst, ongeloof of verdriet) uit, en de spreker hierbij ondersteuning biedt door tijd, ruimte en empathie te geven. | | Perspectief (in context van slecht nieuws) | De stap waarbij gekeken wordt naar de toekomst en mogelijke oplossingen, waarbij de cliënt wordt aangemoedigd het voortouw te nemen in het zoekproces naar oplossingen. | | Vervolggesprek | Een geplande afspraak na het brengen van slecht nieuws om de boodschap te herhalen, onduidelijkheden te verhelderen, vragen te beantwoorden en verdere begeleidingsmogelijkheden te bespreken. | | Ontschuldigen (in context van kinderen) | Het actief wegnemen van schuldgevoelens bij kinderen die mogelijk ontstaan na het ontvangen van slecht nieuws, door hen te verzekeren dat zij geen schuld hebben aan de situatie. | | Concrete informatie (voor kinderen) | Het geven van feitelijke en specifieke details over het slechte nieuws en de directe gevolgen ervan, om de levendige fantasie van kinderen te omkaderen en angst te verminderen. | | ANNA | Een ezelsbruggetje dat staat voor "Altijd Navragen Nooit Aannemen", een communicatietechniek om aannames te vermijden en zeker te zijn van de informatie. | | KISS | Een afkorting van "Keep It Short & Simple", een principe dat pleit voor bondige en duidelijke communicatie, vooral relevant bij het brengen van de boodschap. | | LSD | Een ezelsbruggetje dat staat voor "Luisteren Samenvatten Doorvragen", een methode om actief te luisteren, de boodschap van de ander te bevestigen en verder te informeren. | | NIVEA | Een acroniem dat staat voor "Niet Invullen Voor Een Ander", een principe om te voorkomen dat men de gedachten of gevoelens van de ander invult, maar deze juist navraagt. | | OEN | Een ezelsbruggetje dat staat voor "Open Eerlijk Nieuwsgierig", een houding die bevorderlijk is voor open communicatie en het opbouwen van vertrouwen. | | OMA | Een ezelsbruggetje dat staat voor "Oordelen Meningen Adviezen", dat men beter thuis kan laten in een gesprek, om neutrale en ondersteunende communicatie te bevorderen. | | Dakpantechniek | Een communicatietechniek waarbij nieuwe informatie begint met een herhaling van het vorige punt, om te waarborgen dat de informatie is overgekomen, vooral als de ontvanger door emoties niet alles heeft gehoord. |

# Oedeem en zijn oorzaken Oedeem is de abnormale ophoping van interstitieel vocht in de weefsels, veroorzaakt door een disbalans in de vochtuitwisseling tussen de intravasculaire en interstitiële ruimte [4](#page=4). ### 1.1 Definitie en kenmerken van oedeem Oedeem wordt gedefinieerd als een abnormale toename van interstitieel vocht in de weefsels. Dit kan zich manifesteren in verschillende vormen, zoals pleuravocht, ascitesvocht, pericardvocht en anasarca (veralgemeende vochtophoping). Het vocht kan worden ingedeeld op basis van het eiwitgehalte [4](#page=4): * **Transudaat:** een vocht met een laag eiwitgehalte, vaak veroorzaakt door verhoogde hydrostatische druk of verlaagde plasma-eiwitten [4](#page=4). * **Exudaat:** een vocht met een hoog eiwitgehalte, meestal het gevolg van verhoogde vasculaire permeabiliteit [4](#page=4). ### 1.2 Mechanismen van vochtuitwisseling De balans van vocht tussen de intravasculaire en interstitiële ruimtes wordt gehandhaafd door de tegenwerkende krachten van de vasculaire hydrostatische druk en de plasma-colloïd osmotische druk [4](#page=4). ### 1.3 Oorzaken van oedeem Oedeem kan ontstaan door verschillende factoren die deze balans verstoren: #### 1.3.1 Verhoogde hydrostatische druk Een toename van de hydrostatische druk kan leiden tot oedeem. Dit kan plaatselijk voorkomen, bijvoorbeeld door diepveneuze trombose (DVT) of veralgemeend optreden [8](#page=8). #### 1.3.2 Verminderde plasma osmotische druk Een verlaging van de plasma-osmotische druk, vaak door verlies of verminderde aanmaak van albumine, kan oedeem veroorzaken. Voorbeelden hiervan zijn het nefrotisch syndroom, ernstige leveraandoeningen en ondervoeding [8](#page=8). #### 1.3.3 Water- en zoutretentie Water- en zoutretentie, voortkomend uit een verstoorde nierfunctie (zowel primair als secundair), is een belangrijke oorzaak van oedeem [9](#page=9). #### 1.3.4 Verstoorde lymfedrainage Problemen met de lymfedrainage kunnen leiden tot oedeem. Dit kan optreden na chirurgische verwijdering of radiotherapie van de axillaire lymfeklieren bij borstcarcinoom of als gevolg van parasitaire infecties zoals filariasis, wat elefantiasis veroorzaakt [9](#page=9). * * * # Trombose en embolie Dit deel behandelt de vorming van bloedklonters (thrombi) in intacte bloedvaten, de factoren die hieraan bijdragen (Virchow’s triade), de evolutie van een thrombus en de vorming en gevolgen van emboli [15](#page=15). ### 2.1 Trombose: de vorming van bloedklonters Trombose is gedefinieerd als de vorming van een bloedklonter (thrombus) in intacte bloedvaten. De vorming van een thrombus wordt beïnvloed door de zogenaamde triade van Virchow, die drie cruciale factoren identificeert die, onafhankelijk of in combinatie, kunnen leiden tot thrombusvorming [15](#page=15). #### 2.1.1 Virchow's triade De triade van Virchow bestaat uit: * **Endotheliale schade**: Dit verwijst naar verlies en fysische schade aan het epitheel, zoals gezien bij geülcereerde atherosclerotische plaques, trauma of vasculitis. Het kan ook endotheliale dysfunctie omvatten, wat resulteert in een onevenwicht tussen de prothrombotische en antithrombotische functies van het endotheel, veroorzaakt door bijvoorbeeld hypertensie, bacteriële toxines, radiatieschade of toxines uit sigarettenrook [17](#page=17). * **Veranderingen in bloedstroom (stase of turbulente bloedstroom)**: Normaal gesproken is de bloedstroom laminair. Veranderingen hierin, zoals turbulentie (bijvoorbeeld ter hoogte van een geülcereerde atherosclerotische plaque) of stase (in gevallen van een aneurysma of hyperviscositeit), kunnen de vorming van een thrombus bevorderen. Deze veranderingen leiden tot endotheliale activatie, brengen bloedplaatjes in contact met het endotheel, en verhinderen de 'wash-out' van geactiveerde stollingsfactoren of de instroom van stollingsfactorinhibitoren [18](#page=18). * **Hypercoagulabiliteit (thrombofilie)**: Dit is een verandering in de stollingspathways die leidt tot een verhoogd risico op trombose. Hypercoagulabiliteit kan primair (genetisch) of secundair (verworven) zijn [19](#page=19). #### 2.1.2 Evolutie van een thrombus Eenmaal gevormd, kan een thrombus verschillende evoluties ondergaan [21](#page=21): * **Embolisatie**: De thrombus kan loskomen en via de circulatie naar andere weefsels worden getransporteerd [21](#page=21). * **Dissolutie**: De thrombus kan worden opgelost als resultaat van fibrinolyse [21](#page=21). * **Organisatie en recanalisatie**: De thrombus kan worden geïntegreerd in de vaatwand door ingroei van endotheliale cellen, gladde spiercellen en fibroblasten, mogelijk gevolgd door recanalisatie (het herstellen van de bloeddoorstroming) [21](#page=21). ### 2.2 Klinische implicaties van trombose Trombose kan leiden tot obstructie van arterieën of venen, en brengt een risico op emboli met zich mee [23](#page=23). * **Veneuze trombose**: Dit komt het meest frequent voor in de onderste ledematen. Oppervlakkige veneuze trombose kan leiden tot lokale congestie, pijn en zwelling. Diepe veneuze trombose (DVT) is een significant risico vanwege de mogelijkheid tot embolisatie [23](#page=23). * **Arteriële en cardiale trombose**: Dit is vaak geassocieerd met atherosclerose en kan leiden tot embolisatie [23](#page=23). ### 2.3 Embolie: transport van een losgekomen massa Een embool wordt gedefinieerd als een losgekomen intravasculaire massa van solide, vloeibare of gasvormige samenstelling die via het bloed naar een plaats op afstand van de oorspronkelijke locatie wordt gebracht. Een embool is meestal kleiner dan een thrombus. De occlusie van een bloedvat door een embool kan partieel of compleet zijn, wat leidt tot ischemische necrose (infarct) [24](#page=24). #### 2.3.1 Longembolen Longembolen zijn vaak afkomstig van diepe veneuze trombose in de onderste ledematen. De ernst van een longembolie hangt af van de uitgebreidheid van de obstructie van de pulmonaire arteriële bevloeiing, de grootte van de geoccludeerde vaten, het aantal embolen, en de algemene toestand van het cardiovasculaire systeem [25](#page=25). * **Respiratoire consequenties**: Een geventileerd longfragment dat niet langer van bloed wordt voorzien, kan leiden tot een longinfarct [25](#page=25). * **Hemodynamische consequenties**: Er kan een verhoogde weerstand van de bloedstroom in de long optreden [25](#page=25). #### 2.3.2 Systemische thromboëmbolie Systemische thromboëmboli ontstaan meestal uit: * Intracardiale murale thrombi (in 80% van de gevallen, vaak na een linkerventrikelinfarct of bij linkervoorkamerfibrillatie) [29](#page=29). * Aorta aneurysma [29](#page=29). * Thrombi op geülcereerde atherosclerotische plaques [29](#page=29). * Thrombi van klepvegetaties [29](#page=29). * Een paradoxaal embool, waarbij een embool van veneuze oorsprong de arteriële circulatie bereikt via een defect in het interatriale of interventriculaire septum [29](#page=29). Arteriële embolen kunnen in elk vasculair bed terechtkomen, maar komen het meest frequent voor in de onderste ledematen en de hersenen, en minder frequent in de darm, nier of milt. De klinische implicaties hangen af van de kwetsbaarheid van het weefsel voor ischemie, de grootte van het geoccludeerde bloedvat en de collaterale circulatie, wat kan leiden tot infarct [30](#page=30). #### 2.3.3 Andere soorten embolie Naast thromboëmboli zijn er diverse andere soorten emboli: * **Vet- en beenmerg embolie**: Deze komen voor bij botfracturen [31](#page=31). * **Lucht embolie**: Kan optreden bij coronair bypass chirurgie of als gevolg van decompressieziekte [31](#page=31). * **Vruchtwaterembolie** [31](#page=31). * **Tumorembolen**: Tumormassa's die loskomen en zich verspreiden [31](#page=31). > **Tip:** Het onderscheid tussen veneuze en arteriële embolie is cruciaal voor het begrijpen van de oorsprong en potentiële bestemmingen van de emboli. Veneuze emboli komen meestal uit de diepe venen en kunnen de longen bereiken, terwijl arteriële emboli vanuit het linker hart of de grote arteriën kunnen komen en systemische organen kunnen aantasten. > **Tip:** Onthoud de drie componenten van Virchow's triade goed, aangezien deze de basis vormen voor het begrijpen van de pathogenese van trombose. Het is essentieel om te weten hoe elk van deze factoren bijdraagt aan het verhoogde risico op stolling. * * * # Infarctvorming en shock Dit onderwerp behandelt de ontwikkeling van ischemische necrose in weefsels door een geblokkeerde bloedtoevoer of drainage, en de algemene toestand van circulatoir falen die bekend staat als shock, inclusief de diverse oorzaken. ### 3.1 Infarct Een infarct wordt gedefinieerd als een zone van ischemische necrose die ontstaat als gevolg van de occlusie van arteriële bloedtoevoer of veneuze drainage. Dit mechanisme is meestal het gevolg van thrombotische of embolische arteriële occlusies. Andere oorzaken kunnen lokaal vasospasme, extrinsieke vaatcompressie door bijvoorbeeld een tumor, torsie van een bloedvat, of een gecompromitteerde vascularisatie door herniatie zijn. Het proces leidt tot ischemische coagulatieve necrose, die doorgaans na 4 tot 12 uur zichtbaar is [32](#page=32) [33](#page=33). #### 3.1.1 Types infarcten: rood en wit Infarcten kunnen worden onderverdeeld in rode (hemorragische) en witte (anemische) infarcten, afhankelijk van de onderliggende oorzaak en de weefselkenmerken [33](#page=33). * **Rode (hemorragische) infarcten** ontstaan typisch bij: * Veneuze occlusie [33](#page=33). * Losmazige weefsels [33](#page=33). * Weefsels met een dubbele circulatie [33](#page=33). * Weefsels met voorafbestaande congestie [33](#page=33). * Wanneer de flow herstelt na een arteriële occlusie en necrose [33](#page=33). Een longinfarct kan bijvoorbeeld rood zijn [28](#page=28). * **Witte (anemische) infarcten** komen voor bij: * Arteriële occlusie in solide organen [33](#page=33). * Organen met een eindarteriële bevloeiing [33](#page=33). * Weefsels met een hoge weefseldensiteit [33](#page=33). #### 3.1.2 Factoren die infarctvorming beïnvloeden Verschillende factoren spelen een rol bij het ontstaan en de omvang van een infarct: * **Aard van de vasculaire toevoer:** De aanwezigheid van alternatieve bloedtoevoer via dubbele circulatie kan de vorming van een infarct beïnvloeden [34](#page=34). * **Snelheid van de occlusie:** Een langzame occlusie geeft het lichaam meer tijd om collaterale circulatie te ontwikkelen, wat de impact van het infarct kan verminderen [34](#page=34). * **Kwetsbaarheid voor hypoxie:** Bepaalde celtypen, zoals neuronen en myocardcellen, zijn bijzonder kwetsbaar voor zuurstoftekort [34](#page=34). * **Zuurstofgehalte van het bloed:** Aandoeningen zoals anemie kunnen de zuurstofvoorziening verder compromitteren, wat het risico op infarctvorming verhoogt [34](#page=34). #### 3.1.3 Myocardinfarct en herstel Bij een myocardinfarct ondergaat het beschadigde weefsel verschillende stadia. Initieel is er coagulatieve necrose met verspreide neutrofielen. Vervolgens volgt een dicht infiltraat van polymorfonucleaire (PMN) cellen. De necrotische myocyten worden opgeruimd door fagocytose. Daarna wordt het weefsel vervangen door granulatieweefsel wat uiteindelijk leidt tot littekenweefsel [36](#page=36). ### 3.2 Shock Shock is een toestand van circulatoir falen die resulteert in verminderde weefselperfusie en cellulaire hypoxie. Deze toestand kan in eerste instantie reversibel zijn, maar kan ook leiden tot irreversibele schade. Shock verloopt doorgaans in drie fasen: de niet-progressieve fase, de progressieve fase en de irreversibele fase. De prognose is sterk afhankelijk van de onderliggende oorzaak en de duur van de shock [37](#page=37). #### 3.2.1 Oorzaken van shock Er zijn diverse oorzaken die kunnen leiden tot shock, welke kunnen worden onderverdeeld in verschillende categorieën [38](#page=38) [39](#page=39): * **Cardiogene shock:** Dit type shock wordt veroorzaakt door een falen van het pompmechanisme van het hart. Voorbeelden hiervan zijn [38](#page=38): * Myocardschade, bijvoorbeeld ten gevolge van een infarct [38](#page=38). * Ventriculaire ritmestoornissen [38](#page=38). * Extrinsieke compressie van het hart, zoals bij een tamponade [38](#page=38). * Outflowobstructie, bijvoorbeeld een longembool [38](#page=38). * **Hypovolemische shock:** Ontstaat door een significant verlies van bloed- of plasmavolume [38](#page=38). * **Septische shock:** Wordt veroorzaakt door een gegeneraliseerde vasodilatatie en perifere pooling van bloed. Dit is het gevolg van een immunologische reactie op een bacteriële of schimmelinfectie [38](#page=38). * **Neurogene shock:** Ontstaat door een verlies van vasculaire tonus en perifere pooling van bloed. Dit wordt veroorzaakt door schade aan het ruggenmerg [39](#page=39). * **Anafylactische shock:** Dit is een systemische reactie die leidt tot vasodilatatie en verhoogde vasculaire permeabiliteit. Het is een IgE-gemedieerde hypersensitiviteitsreactie [39](#page=39). * * * # Atherosclerose: pathogenese en consequenties Dit gedeelte behandelt de ontwikkeling van atheromateuze plaques in bloedvaten, de onderliggende mechanismen (response-to-injury hypothese), risicofactoren en de uiteindelijke klinische gevolgen zoals myocardinfarcten en beroertes. ### 4.1 Beschrijving van atherosclerose Atherosclerose wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van atheromateuze plaques in de bloedvaten. Deze plaques kunnen mechanische obstructie van de bloedvaten veroorzaken. Daarnaast kunnen ze ruptureren, wat leidt tot trombose, of de media van de vaatwand verzwakken, wat de vorming van aneurysma's bevordert. Coronary artery disease (CAD) en ischemic heart disease (IHD) zijn belangrijke klinische manifestaties van atherosclerose [40](#page=40). ### 4.2 Risicofactoren voor atherosclerose Verschillende factoren dragen bij aan het ontstaan en de progressie van atherosclerose. Deze omvatten leeftijd, geslacht, genetische aanleg, hyperlipidemie (met name hypercholesterolemie), hypertensie, roken en diabetes mellitus [41](#page=41). ### 4.3 Pathogenese: de ‘response-to-injury’ hypothese De pathogenese van atherosclerose wordt voornamelijk verklaard door de 'response-to-injury' hypothese. Volgens deze hypothese is atherosclerose een chronische inflammatoire en herstellende respons van de vaatwand op endotheliale schade. De progressie van de letsels wordt gedreven door de interactie van lipoproteïnen, macrofagen en T-cellen met de normale cellen van de arteriële wand [42](#page=42). #### 4.3.1 Stappen in de ‘response-to-injury’ hypothese De belangrijkste stappen in de 'response-to-injury' hypothese zijn: 1. **Endotheliale schade**: Initiële schade aan het endotheel van de vaatwand [43](#page=43). 2. **Lipoproteïneaccumulatie**: Accumulatie van lipoproteïnen, voornamelijk low-density lipoproteïnen (LDL), in de vaatwand [43](#page=43). 3. **Monocytenadhesie en -transformatie**: Monocyten hechten zich aan het beschadigde endotheel, migreren in de intima en differentiëren tot macrofagen en schuimcellen [43](#page=43). 4. **Bloedplaatjesadhesie**: Adhesie van bloedplaatjes aan de beschadigde vaatwand [43](#page=43). 5. **Vrijzetting van factoren**: Geactiveerde bloedplaatjes, macrofagen en vaatwandcellen geven groeifactoren vrij die de rekrutering van gladde spiercellen (GSC) induceren [43](#page=43). 6. **GSC proliferatie en ECM productie**: GSC prolifereren en produceren extracellulaire matrix (ECM) [43](#page=43). 7. **Lipidenaccumulatie**: Lipiden accumuleren zowel extracellulair als intracellulair in macrofagen en GSC [43](#page=43). > **Tip:** Onthoud dat de 'response-to-injury' hypothese benadrukt dat atherosclerose een reactie van het vaatstelsel is op schade en ontsteking. #### 4.3.2 Oorzaken van endotheliale schade Endotheliale schade kan verschillende oorzaken hebben. Het verlies van endotheelcellen kan optreden door mechanische schade, blootstelling aan chemicaliën of bestraling. Daarnaast kan endotheliale dysfunctie ontstaan door hemodynamische stoornissen, zoals niet-laminaire flow die voorkomt bij de ostia en vertakkingen van bloedvaten, wat verklaart waarom plaques hier bij voorkeur ontstaan. Lipiden, met name bij hypercholesterolemie, dragen ook bij aan endotheliale dysfunctie [45](#page=45). #### 4.3.3 Rol van inflammatie Dysfunctionele endotheelcellen uiten adhesiemoleculen die de adhesie van leukocyten stimuleren. Monocyten transformeren tot macrofagen, die lipoproteïnen fagocyteren. Hoewel dit in eerste instantie een beschermende rol kan hebben, leidt oxidatie van LDL tot verhoogde macrofaagactivatie en cytokineproductie, wat resulteert in een verhoogde leukocytenadhesie. Geactiveerde T-lymfocyten in intimaletsels scheiden inflammatoire cytokines uit die macrofagen, endotheelcellen en gladde spiercellen stimuleren [46](#page=46). #### 4.3.4 Gladde spiercellen en de extracellulaire matrix (ECM) Onder invloed van groeifactoren vindt proliferatie van gladde spiercellen en depositie van ECM plaats in de intima. Dit proces stabiliseert de atherosclerotische plaque en transformeert een 'fatty streak' naar een matuur atheroom. Echter, geactiveerde inflammatoire cellen kunnen de apoptose van gladde spiercellen induceren en het katabolisme van ECM verhogen. Dit kan leiden tot een onstabiele plaque [47](#page=47). > **Tip:** Het onderscheid tussen stabiele en onstabiele plaques is cruciaal voor het begrijpen van de klinische gevolgen. Onstabiele plaques zijn vatbaarder voor ruptuur. #### 4.3.5 Remodeling van bloedvaten Vaatwandveranderingen, zoals 'outward remodeling', kunnen optreden als reactie op de plaquevorming. Dit betreft een uitwaartse verbreding van de vaatwand die in eerste instantie de lumenomtrek kan behouden [51](#page=51). ### 4.4 Consequenties van atherosclerose De klinische consequenties van atherosclerose zijn afhankelijk van diverse factoren, waaronder de grootte van de bloedvaten, de stabiliteit van de plaque en de mate van degeneratie van de onderliggende vaatwand. Dit kan leiden tot occlusie van bloedvaten, plaque ruptuur met embolisatie van atheromateus debris, of acute vasculaire trombose. Ook de vorming van aneurysma's is een belangrijke consequentie [52](#page=52). #### 4.4.1 Belangrijkste klinische manifestaties De belangrijkste klinische manifestaties van atherosclerose zijn myocardinfarcten, herseninfarcten (beroertes), aorta-aneurysma's en perifeer vaatlijden [52](#page=52). > **Voorbeeld:** Een ruptuur van een atherosclerotische plaque in een kransslagader kan leiden tot acute trombose, waardoor de bloedtoevoer naar een deel van de hartspier wordt geblokkeerd, wat resulteert in een myocardinfarct. * * * ## Veelgemaakte fouten om te vermijden * Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens * Let op formules en belangrijke definities * Oefen met de voorbeelden in elke sectie * Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Oedeem | Abnormale ophoping van vocht in het interstitiële weefsel of lichaamsholtes, veroorzaakt door een verstoring van de vochtbalans tussen intravasculaire en interstitiële ruimtes. | | Transudaat | Een eiwitarm vocht dat zich ophoopt in de interstitiële ruimte, meestal als gevolg van een verhoogde hydrostatische druk of een verlaagde plasma-eiwitconcentratie. | | Exudaat | Een eiwitrijk vocht dat zich ophoopt in de interstitiële ruimte, veroorzaakt door een verhoogde vasculaire permeabiliteit, vaak geassocieerd met ontstekingen. | | Hyperemie | Een actief proces waarbij de bloedtoevoer naar een orgaan of weefsel toeneemt door vasodilatatie, wat leidt tot een roodheid (erytheem). | | Congestie | Een passief proces waarbij de afvoer van bloed uit een orgaan of weefsel verminderd is, wat leidt tot een ophoping van bloed en vaak een blauwige verkleuring (cyanose). | | Hemorragie (bloeding) | De extravasatie van bloed buiten de bloedvaten, hetzij in de weefsels (hematoom) of in lichaamsholtes. | | Hematoom | Een lokale accumulatie van bloed in een weefsel of orgaan, meestal als gevolg van een bloeding. | | Petechiën | Kleine puntvormige bloedingen in de huid, slijmvliezen of serosa, met een diameter van 1-2 mm, vaak veroorzaakt door trombocytopenie of verhoogde capillaire druk. | | Purpura | Bloedingen in de huid of slijmvliezen met een diameter groter dan 3 mm, vaak veroorzaakt door trauma, vasculitis of trombocytopenie. | | Trombose | De vorming van een bloedklonter (thrombus) binnen een bloedvat of het hart, terwijl de bloedcirculatie nog intact is. | | Virchow’s triade | Drie belangrijke factoren die bijdragen aan trombose: endotheliale schade, verstoringen van de bloedstroom (stase of turbulentie) en hypercoagulabiliteit. | | Endotheliale schade | Beschadiging van het binnenste laagje van bloedvaten (endotheel), wat kan leiden tot trombosevorming door het blootleggen van pro-trombotische factoren. | | Stase | Stilstand van bloedstroom in bloedvaten, wat het risico op trombose verhoogt doordat geactiveerde bloedplaatjes en stollingsfactoren niet worden weggespoeld. | | Turbulentie | Onregelmatige bloedstroom in bloedvaten, vaak voorkomend bij vernauwingen of aneurysma's, wat kan leiden tot endotheliale schade en trombose. | | Hypercoagulabiliteit (thrombofilie) | Een toestand van verhoogde neiging tot bloedstolling, waardoor het risico op trombose toeneemt. Dit kan primair (genetisch) of secundair (verworven) zijn. | | Embool | Een losgekomen deeltje (solide, vloeibaar of gas) dat via de bloedbaan wordt getransporteerd en een bloedvat op een ander deel van het lichaam kan occluderen. | | Longembolie | Een embolie die zich in de longslagaders bevindt, meestal afkomstig van een diepe veneuze trombose in de benen, en kan leiden tot pulmonale infarcten of hemodynamische consequenties. | | Systemische thrombo-embolie | Een embolie die afkomstig is van een thrombus elders in het lichaam en zich in de systemische circulatie bevindt, met mogelijke occlusie in organen zoals de hersenen of ledematen. | | Infarct | Een gebied van necrose (celdood) in een orgaan of weefsel, veroorzaakt door een tekort aan zuurstof als gevolg van een onderbroken bloedtoevoer (meestal door arteriële occlusie). | | Shock | Een levensbedreigende toestand van circulatoir falen, gekenmerkt door onvoldoende weefselperfusie en cellulaire hypoxie, met verschillende oorzaken zoals cardiogene, hypovolemische of septische shock. | | Atherosclerose | Een chronische ziekte van de arteriële wand, gekenmerkt door de vorming van atheromateuze plaques die de bloedtoevoer kunnen beperken of leiden tot complicaties zoals trombose en aneurysma's. | | Response-to-injury hypothese | Een model dat beschrijft hoe atherosclerose ontstaat als een chronische inflammatoire en herstellende reactie van de vaatwand op endotheliale schade, met interactie tussen lipoproteïnen, macrofagen en T-cellen. | | Atheroom | Een atherosclerotische plaque bestaande uit lipiden, ontstekingscellen en vezelig bindweefsel, die zich in de arteriële wand vormt. | | Gladde spiercel | Cellulaire component van de vaatwand die betrokken is bij proliferatie en productie van extracellulaire matrix in de vorming van atherosclerotische plaques. | | Extracellulaire matrix (ECM) | Een netwerk van moleculen buiten de cellen, waaronder collageen en elastine, dat structurele ondersteuning biedt aan weefsels en een rol speelt in plaque-stabiliteit en -afbraak. |

# Monoclonale gammapathieën en hun classificatie Dit onderwerp omvat de definitie, classificatie en diverse manifestaties van monoclonale gammapathieën, met een focus op hun oorsprong, laboratoriumbepalingen en diagnostische criteria. ### 1.1 Definitie en algemene kenmerken Monoclonale gammapathieën zijn aandoeningen die voortkomen uit een clonale expansie van atypische plasmacellen of B-cellen. Deze cellen produceren een abnormaal grote hoeveelheid van een enkel type immunoglobuline (M-proteïne). Immunoglobulines, ook wel antilichamen genoemd, bestaan uit twee lichte en twee zware ketens. De zware ketens kunnen van de typen IgG, IgA, IgM, IgD of IgE zijn, terwijl de lichte ketens van het kappa (κ) of lambda (λ) type zijn. De moleculaire gewichten van IgA en IgG zijn ongeveer 175 kilodaltons (kD), terwijl IgM aanzienlijk groter is met ongeveer 900 kD [14](#page=14) [1](#page=1) [9](#page=9). ### 1.2 Classificatie van monoclonale gammapathieën Monoclonale gammapathieën kunnen primair of secundair zijn [15](#page=15) [16](#page=16). #### 1.2.1 Primaire monoclonale gammapathieën Deze zijn direct gerelateerd aan een afwijking in plasmacellen of B-cellen [15](#page=15). * **Plasmacel origine:** * Monoklonale gammapathie van onbepaalde betekenis (MGUS) [15](#page=15) [37](#page=37). * Multipel myeloom (Ziekte van Kahler) [15](#page=15) [17](#page=17). * Heavy chain disease [18](#page=18). * Light chain disease [17](#page=17) [18](#page=18). * Primaire amyloïdose [15](#page=15). * **B-cel origine:** * Macroglobulinemie (Ziekte van Waldenstrom) [15](#page=15) [17](#page=17). * Chronische lymfatische leukemie (CLL) of non-Hodgkin lymfoom (NHL) [15](#page=15). #### 1.2.2 Secundaire monoclonale gammapathieën Deze worden geassocieerd met andere aandoeningen [16](#page=16). * Carcinomen [16](#page=16). * Koude-agglutinineziekte [16](#page=16). * Gemengde cryoglobulinemie [16](#page=16). * Secundaire amyloïdose [16](#page=16). * Auto-immuunziekten [16](#page=16). De vier belangrijkste entiteiten die worden besproken zijn: Multipel myeloom, Macroglobulinemie van Waldenstrom, Light chain disease, en Amyloïdose [17](#page=17) [18](#page=18) [60](#page=60) [66](#page=66) [68](#page=68). ### 1.3 Belangrijkste entiteiten van monoclonale gammapathieën #### 1.3.1 Multipel myeloom (Ziekte van Kahler) Dit is een maligniteit van plasmacellen, gekenmerkt door een clonale expansie van atypische plasmacellen in het beenmerg [29](#page=29) [9](#page=9). * **Stadiumindeling:** * **Preklinisch stadium:** Een M-piek wordt gedetecteerd, met mogelijke evolutie naar MGUS, smouldering myeloma of multipel myeloom (MM) [24](#page=24). * **Begin symptomatisch:** Botpijn (vooral in de rug), anemie, infecties of pathologische fracturen [24](#page=24). * **Full blown beeld:** Pijnklachten, vermoeidheid, infecties, dorst (door hypercalciëmie) en nierinsufficiëntie [24](#page=24). * **Diagnostische criteria (CRAB-criteria):** * **C** - Calcium verhoogd ($> 10.5$ mg/L) [40](#page=40). * **R** - Renale insufficiëntie (creatinine $> 2$ mg/dL) [40](#page=40). * **A** - Anemie (Hemoglobine $< 10$ g/dL) [40](#page=40). * **B** - Botafwijkingen (lytische laesies of osteoporose) [40](#page=40). * **Radiologische bevindingen:** * Lytische botafwijkingen met scherpe, niet-hyperdense randen ("punched-out lesions") in ongeveer 60% van de gevallen [30](#page=30). * Spontane fracturen in 25% [30](#page=30). * Diffuse osteoporose in 20% [30](#page=30). * In 20% van de gevallen kunnen de röntgenfoto's normaal zijn, maar CT- en MRI-scans kunnen afwijkingen aantonen, met name in de wervelkolom. MRI wordt naar verwachting de standaard. Whole-body CT is sneller en eenvoudiger [30](#page=30). * **Staging:** Gebaseerd op de Revised International Staging System (R-ISS) [42](#page=42) [44](#page=44). * **Stadium I:** Serum bèta-2 microglobuline $< 3.5$ mg/L en albuminespiegel $> 3.5$ g/dL [42](#page=42). * **Stadium II:** Niet stadium I of III [42](#page=42). * **Stadium III:** Serum bèta-2 microglobuline $\ge 5.5$ mg/L [42](#page=42). #### 1.3.2 Macroglobulinemie van Waldenstrom Dit is een lymfoplasmacytair lymfoom dat leidt tot een overmatige productie van IgM. Vaak wordt een M-piek van het IgM-type gezien [15](#page=15) [17](#page=17) [25](#page=25). #### 1.3.3 Light chain disease (Bence Jones proteinurie) Deze aandoening wordt gekenmerkt door de overproductie van enkel vrije lichte ketens, kappa of lambda, zonder dat deze volledig geassembleerd zijn tot volledige immunoglobulines. Bence Jones proteïnurie is een belangrijke bevinding in het laboratoriumonderzoek [13](#page=13) [17](#page=17) [18](#page=18) [25](#page=25). #### 1.3.4 Amyloïdose Amyloïdose is een groep ziekten gekenmerkt door de afzetting van onoplosbare fibrillaire eiwitten (amyloïd) in diverse organen en weefsels. Er wordt onderscheid gemaakt tussen primaire amyloïdose (vaak geassocieerd met plasmaceldyscrasie) en secundaire amyloïdose [15](#page=15) [16](#page=16) [17](#page=17). ### 1.4 Laboratoriumbepalingen bij monoclonale gammapathieën Diverse laboratoriumtests zijn essentieel voor de diagnose en monitoring [10](#page=10). * **Bloedonderzoek:** * **Totaal eiwit en eiwitelektroforese:** Dit is een betrouwbaardere methode dan nefelometrische dosering voor het detecteren van de M-component. Een nefelo/immuun-elektroforese, immunofixatie, of Freelite assay kan de aard van het M-proteïne verder karakteriseren [10](#page=10) [11](#page=11) [25](#page=25). * **Nefelometrische dosage:** Meet de concentratie van specifieke immunoglobulines [10](#page=10). * **Immuunelektroforese en immunofixatie:** Methoden om het specifieke type M-proteïne te identificeren [10](#page=10) [11](#page=11). * **Freelite assay:** Een geavanceerdere methode om vrije lichte ketens te kwantificeren [10](#page=10) [25](#page=25). * **Ernstig verhoogde sedimentatiesnelheid (E.S.R.) in het eerste uur:** Een veelvoorkomende bevinding [25](#page=25). * **Urineonderzoek:** * **Heavy chain proteinurie:** Aanwezigheid van zware ketens in de urine [10](#page=10). * **Bence Jones proteinurie:** Aanwezigheid van vrije lichte ketens in de urine. Dit is een belangrijke indicator, en de hoeveelheid gemeten over 24 uur kan een maat zijn voor het ziektestadium. Normaal gesproken is 65% van de lichte ketens kappa [10](#page=10) [25](#page=25). * **Beenmergonderzoek:** * **Plasmacytose:** Een verhoogd percentage plasmacellen in het beenmerg, typisch $>10\%$ bij multipel myeloom. Plasmacytose tussen 10-30% kan ook voorkomen bij MGUS, amyloïdose, cirrose en agranulocytose [26](#page=26). * **Anemie:** Normocytaire anemie kan aanwezig zijn, veroorzaakt door infecties, nierinsufficiëntie, verhoogd plasmavolume, bloedingen of hemolyse [26](#page=26). ### 1.5 Gradaties van monoclonale gammapathieën Monoclonale gammapathieën worden geclassificeerd in verschillende gradaties [37](#page=37) [38](#page=38). * **MGUS (Monoclonal Gammopathy of Undetermined Significance):** * Komt voor bij 3-5% van de bevolking ouder dan 70 jaar [37](#page=37). * Kenmerken: plasmacytose $<10\%$, serum Ig $<3$ g/dL, geen anemie of botletsels [37](#page=37). * Vaak is er onderdrukking van de andere Ig-klassen [37](#page=37). * Beschouwd als premaligne, met een transformatiekans naar maligniteit van ongeveer 2% per jaar [37](#page=37). * **Smouldering myeloma:** * Zeer trage evolutie [38](#page=38). * Kenmerken: Ig $>3$ g/dL of 10-60% plasmacellen in het beenmerg, maar zonder voldaan te zijn aan de criteria voor multipel myeloom. Observatie is de aangewezen aanpak totdat er progressie optreedt [38](#page=38). * **Solitair plasmocytoom:** * Histologisch bewezen unieke lokalisatie van plasmacellen [38](#page=38). * Afwezigheid van andere minor- of majorcriteria voor multipel myeloom. Kan later veralgemenen [38](#page=38). * **Multipel myeloom:** * Gedefinieerd door specifieke diagnostische criteria (zie CRAB-criteria) [38](#page=38) [40](#page=40). ### 1.6 Werkwijze bij diagnostiek (Flowchart) Een flowchart wordt gebruikt om de work-up van monoclonale gammapathieën te structureren. Bij twijfel over MGUS wordt "watch and wait" toegepast. Een MRI van het gehele lichaam kan helpen bij het identificeren van focale laesies, wat cruciaal is voor de diagnose van NDMM (Non-secretory Multiple Myeloma of Newly Diagnosed Multiple Myeloma). Bij een verhoogde plasmacytose in het beenmerg (>10%), in combinatie met andere criteria zoals een verhoogde Freelite ratio of afwijkingen op MRI, wordt de diagnose MM overwogen [39](#page=39). > **Tip:** Begrijp de diagnostische criteria (CRAB, Slim-CRAB) nauwkeurig, aangezien deze de basis vormen voor de diagnose van multipel myeloom [40](#page=40). > **Tip:** Wees alert op de verschillende gradaties van monoclonale gammapathieën, van premaligne MGUS tot het volwaardige multipel myeloom, en ken de specifieke kenmerken van elke gradatie [37](#page=37) [38](#page=38). > **Voorbeeld:** Een patiënt presenteert met rugpijn, anemie en een verhoogd serum calciumgehalte. Na bloedonderzoek wordt een M-piek gedetecteerd en is er >10% plasmacytose in het beenmerg. Deze bevindingen, in combinatie met de CRAB-criteria, wijzen sterk op multipel myeloom. --- # Multipel myeloom: pathofysiologie en klinische presentatie Dit gedeelte behandelt de ontstaansgeschiedenis, moleculaire mechanismen, impact op organen en de klinische manifestaties van multipel myeloom. ### 2.1 Etiologie en frequentie De precieze etiologie van multipel myeloom (MM) is onbekend. Er zijn echter epidemiologische correlaties gesuggereerd met blootstelling aan straling, lood en haarkleurstoffen. De incidentie van MM is ongeveer 4-6 per 100.000 per jaar, wat neerkomt op 1% van alle maligniteiten. De ziekte treft voornamelijk personen rond de 70 jaar, hoewel het zelden voorkomt bij personen onder de 40 jaar, met een stijgende incidentie op jongere leeftijd [21](#page=21). ### 2.2 Pathofysiologie van multipel myeloom Multipel myeloom ontstaat vanuit een maligne B-cel precursor die uitrijpt tot een plasmacel. Deze plasmacellen worden weerhouden in het beenmerg door adhesiemoleculen. Belangrijke pathofysiologische mechanismen omvatten [22](#page=22): * **Neovascularisatie in het beenmerg:** Er treedt verhoogde bloedvatvorming op in het beenmerg [22](#page=22). * **IL-6 productie:** De interactie tussen plasmacellen en het beenmerg-stroma leidt tot de productie van interleukine-6 (IL-6). IL-6 fungeert als een autocrine groeifactor voor de maligne plasmacellen [22](#page=22). * **Botdestructie:** IL-6 stimuleert de osteoclastactiviteit, wat leidt tot botdestructie. Dit manifesteert zich klinisch als 'punched out lesions' en botpijnen [22](#page=22). * **Monoklonale immunoglobuline productie:** De maligne plasmacellen produceren een monoclonaal immuunglobuline (M-proteïne). Dit gaat vaak gepaard met onderdrukking van andere Ig-klassen en albumine, wat resulteert in een verhoogd risico op infecties [23](#page=23). * **Nierinsufficiëntie:** De lichte ketens van immunoglobulinen kunnen neerslaan in de nieren en nierinsufficiëntie veroorzaken [23](#page=23). * **Hypercalciëmie en osteoporose:** Door de botletsels kunnen osteoporose en hypercalciëmie ontstaan [23](#page=23). * **Beenmerginvasie:** Invasie van het beenmerg door maligne plasmacellen kan leiden tot anemie en trombopenie [23](#page=23). ### 2.3 Klinische presentatie van monopolare gammopathieën Monoklonale gammopathieën, waaronder multipel myeloom, kunnen zich in verschillende stadia presenteren: * **Preklinisch stadium:** Hierbij wordt een M-piek aangetroffen bij laboratoriumonderzoek. De evolutie kan leiden tot Monoclonal Gammopathy of Undetermined Significance (MGUS), smouldering myeloma of volwaardig multipel myeloom [24](#page=24). * **Begin symptomatisch stadium:** Patiënten presenteren zich met symptomen zoals botpijn (vooral in de rug), anemie, infecties of een pathologische fractuur [24](#page=24). * **Volledig ontwikkeld beeld:** Dit stadium kenmerkt zich door aanzienlijke pijnklachten, vermoeidheid, frequente infecties, dorst (indicatief voor hypercalciëmie) en nierinsufficiëntie [24](#page=24). ### 2.4 Laboratoriumdiagnostiek bij monopolare gammopathieën Laboratoriumonderzoek speelt een cruciale rol in de diagnostiek: * **Eiwitelektroforese:** Een extrafractie, voornamelijk van IgG, gevolgd door IgA, en minder vaak lichte ketens, is kenmerkend. Ig M (wat duidt op primaire macroglobulinemie) en IgD zijn zeldzaam. De bepaling van totaal eiwit/elektroforese wordt als betrouwbaarder beschouwd dan nefelometrische doseringen. Een verhoogde sedimentatiesnelheid in het eerste uur is vaak aanwezig [25](#page=25). * **Bence Jones proteinurie:** Dit wordt bij ongeveer 50% van de patiënten aangetoond. De 24-uurs urinecollectie voor deze proteïnen is een maat voor het ziektestadium. Normaal gesproken is 65% van de lichte ketens kappa. De Freelite-dosering is een modernere methode die Bence Jones proteinurie kan vervangen [25](#page=25). * **Beenmergonderzoek:** Plasmocytose van meer dan 10% in het beenmerg is kenmerkend. Een plasmocytose tussen 10-30% kan echter ook voorkomen bij andere aandoeningen zoals MGUS, amyloidose, cirrose en agranulocytose [26](#page=26). * **Anemie:** Meestal normocytair. De anemie kan veroorzaakt worden door herhaalde infecties, nierinsufficiëntie, een verhoogd plasmavolume, bloedingen of hemolyse [26](#page=26). ### 2.5 Radiologische bevindingen Beeldvorming is essentieel voor de evaluatie van botletsels: * **Conventionele röntgenfoto's:** Lytische afwijkingen met scherpe, niet-hyperdense randen ('punched out lesions') worden bij ongeveer 60% van de patiënten gezien. Spontane fracturen treden op bij 25% en diffuse osteoporose bij 20%. Bij ongeveer 20% van de patiënten kan de röntgenfoto normaal zijn, maar computertomografie (CT) en nucleaire magnetische resonantie (NMR) kunnen vooral in de wervelkolom afwijkingen aantonen. NMR zal waarschijnlijk de standaard worden, hoewel een 'whole body CT' sneller en eenvoudiger is [30](#page=30). * **MRI:** MRI van de wervelkolom kan osteolyse aantonen (zie afbeeldingen op pagina 34) [34](#page=34). ### 2.6 Gradering van monoklonale gammopathieën Monoklonale gammopathieën worden geclassificeerd in verschillende gradaties: * **MGUS:** Monoclonal Gammopathy of Undetermined Significance. * **Smouldering myeloma:** Gekenmerkt door een zeer trage evolutie, met een Ig >3 gram per deciliter of 10-60% plasmacellen in het beenmerg, maar zonder myeloomgerelateerde criteria. Behandeling wordt uitgesteld totdat progressie optreedt [38](#page=38). * **Solitair plasmocytoom:** Een histologisch bewezen, unieke lokalisatie van plasmacellen zonder andere minor of major criteria. Dit kan later echter veralgemenen [38](#page=38). * **Multipel myeloom:** Gedefinieerd door specifieke klinische en laboratoriumcriteria [38](#page=38). ### 2.7 CRAB-criteria en staging De CRAB-criteria zijn essentieel voor het vaststellen van multipel myeloom: * **C - Calcium elevated:** Verhoogd serum calciumgehalte ($> 10.5$ mg/L) [40](#page=40). * **R - Renal failure:** Nierfalen, gedefinieerd als een creatininegehalte $> 2$ mg/dL [40](#page=40). * **A - Anemia:** Anemie, gedefinieerd als een hemoglobinegehalte $< 10$ g/dL [40](#page=40). * **B - Bone disease:** Botziekte, inclusief botletsels (zoals 'punched out lesions') of osteoporose [40](#page=40). > **Tip:** Het "Slim-CRAB" scenario omvat 60% plasmacellen, een Freelite ratio $> 100$, en afwijkingen op MRI van 5 mm, naast de CRAB-criteria [40](#page=40). De staging van multipel myeloom kan worden bepaald met behulp van de R-ISS (Revised International Staging System) gebaseerd op serum beta-2 microglobuline en albuminegehalte [42](#page=42) [44](#page=44): * **Stage I:** Serum beta-2 microglobuline $< 3.5$ mg/L en albuminegehalte $> 3.5$ g/dL [42](#page=42). * **Stage II:** Patiënten die niet in Stage I of III vallen [42](#page=42). * **Stage III:** Serum beta-2 microglobuline $\ge 5.5$ mg/L [42](#page=42). ### 2.8 Prognose en overlijdensoorzaken De prognose van multipel myeloom hangt af van diverse factoren, waaronder de myeloommassa, de aanwezigheid van nierinsufficiëntie, de groeisnelheid en eigenschappen van de maligne kloon, en de respons op therapie. Patiënten met multipel myeloom overlijden meestal aan infecties, nierinsufficiëntie of secundaire acute myeloïde leukemie (AML). Overlevings- en progressievrije overlevingscurves voor myeloom, gebaseerd op de R-ISS, zijn beschikbaar [41](#page=41) [44](#page=44). --- # Diagnostiek en therapie van multipel myeloom Dit document behandelt de diagnostische methoden, behandelingsstrategieën, ondersteunende maatregelen en doelstellingen van de therapie voor multipel myeloom, rekening houdend met patiëntkenmerken zoals leeftijd. ### 3.1 Diagnostiek van multipel myeloom De diagnostiek van multipel myeloom omvat laboratoriumonderzoek en beeldvorming. #### 3.1.1 Laboratoriumonderzoek * **Bloedonderzoek**: * Totaal eiwit en serum-elektroforese zijn betrouwbaarder dan nefelometrische doseringen [25](#page=25). * Immunofixatie wordt gebruikt voor verdere karakterisering van het M-proteïne [11](#page=11) [25](#page=25). * Nefelometrische dosering en immunofixatie of Freelite assay kunnen worden gebruikt [10](#page=10). * Hoge sedimentatiesnelheid in het eerste uur is een indicatie [25](#page=25). * Monoclonale gammopathieën worden gekenmerkt door een extractie van immunoglobulinen, meestal Ig G, gevolgd door Ig A; Ig M en Ig D zijn zeldzaam [25](#page=25). * **Urineonderzoek**: * Detectie van heavy chain proteïnurie en Bence Jones proteïnurie [10](#page=10). * Bence Jones proteïnurie is in 50% van de gevallen aanwezig en de 24-uurs excretie is een maat voor het ziektestadium; normaal is 65% kappa-lichte ketens [25](#page=25). * Freelite dosering is een evolutie en wordt gebruikt ter vervanging van traditionele methoden [25](#page=25). * **Beenmergonderzoek**: * Plasmocytose in het beenmerg >10% is een belangrijk criterium [26](#page=26). * Plasmocytose tussen 10% en 30% kan ook voorkomen bij MGUS, amyloidose, cirrose en agranulocytose [26](#page=26). * **Overige laboratoriumbevindingen**: * Anemie, typisch normocytair, kan ontstaan door infecties, nierinsufficiëntie, verhoogd plasmavolume, bloedingen of hemolyse [26](#page=26). #### 3.1.2 Beeldvorming * **Röntgen (RX)**: * Lytische afwijkingen met scherpe, niet-hyperdense randen (punched-out lesions) worden in 60% van de gevallen gezien [30](#page=30). * Spontane fracturen komen voor in 25% van de patiënten [30](#page=30). * Diffuse osteoporose wordt bij 20% van de patiënten waargenomen [30](#page=30). * In 20% van de gevallen is een standaard RX normaal, maar CT en MRI kunnen dan afwijkingen, met name in de wervelkolom, detecteren [30](#page=30). * **CT-scan**: * Whole body CT is een snellere en eenvoudigere methode [30](#page=30). * **MRI**: * MRI van de wervelkolom kan osteolyse van de wervels aantonen [34](#page=34). * MRI wordt waarschijnlijk de standaard voor beeldvorming [30](#page=30). #### 3.1.3 Work-up flowchart Een flowchart schetst de work-up van monoclonale gammopathieën. Bij een verdenking op MGUS wordt "watch and wait" toegepast. Als er twijfel is of er sprake is van non-delerre multippel myeloom (NDMM) en er geen focale laesies zijn, volgt observatie. Bij focale laesies of een verhoogd percentage plasmacellen (>10%) in het beenmerg, afhankelijk van het risicoprofiel, wordt een behandeling gestart [39](#page=39). ### 3.2 De "CRAB"-criteria en Slim-CRAB De CRAB-criteria worden gebruikt om de diagnose van multipel myeloom te stellen of de activiteit van de ziekte te beoordelen: * **C**alcium: verhoogd calciumgehalte in het bloed (> 10.5 mg/L) [40](#page=40). * **R**enal failure: nierinsufficiëntie (creatinine > 2 mg/dL) [40](#page=40). * **A**nemia: anemie (hemoglobine < 10 g/dL) [40](#page=40). * **B**one disease: botafwijkingen (lytische laesies of osteoporose) [40](#page=40). De Slim-CRAB criteria, die een hogere maligniteit indiceren, omvatten 60% plasmacellen in het beenmerg, een Freelite ratio >100, en MRI-detecteerbare laesies van 5 mm [40](#page=40). ### 3.3 Behandelingspijlers en -strategieën De behandeling van multipel myeloom is gebaseerd op meerdere pijlers en richt zich op het bereiken van remissie en het verbeteren van de levenskwaliteit. #### 3.3.1 Behandelingspijlers De behandeling van multipel myeloom bestaat uit de volgende pijlers: * **Dexamethason**: een corticosteroïd dat een belangrijke rol speelt in de behandeling [45](#page=45) [46](#page=46) [47](#page=47). * **Chemotherapie**: dit kan bestaan uit enkelvoudige middelen zoals cyclofosfamide of Alkeran, of combinaties zoals Alkeran-Medrol. Hoge dosis chemotherapie gevolgd door transplantatie is ook een optie [47](#page=47). * **Proteasoomremmers**: medicijnen zoals Velcade, Kyprolis en Ninlaro [47](#page=47). * **Immunomodulerende middelen (IMiDs)**: thalidomide, lenalidomide (Revlimid) en pomalidomide [45](#page=45) [46](#page=46) [47](#page=47). * **Monoklonale antistoffen**: anti-CD38 antistoffen zoals daratumumab en ixazomib, en anti-BCMA antistoffen [46](#page=46) [47](#page=47). * **Radiotherapie (RT)**: met name voor antalgische doeleinden [45](#page=45) [47](#page=47). * **Bisfosfonaten**: ter remming van botletsels en deels de myeloomontwikkeling [45](#page=45) [46](#page=46) [57](#page=57). #### 3.3.2 Doelstellingen van de behandeling De doelstellingen van de behandeling zijn afhankelijk van de leeftijd van de patiënt [48](#page=48): * **Jonge patiënten**: Streven naar lange remissie door middel van inductie therapie en autologe stamceltransplantatie. Allogene stamceltransplantatie kan curatief zijn, mits er een geschikte donor beschikbaar is en de patiënt zich in een eerste of tweede remissie bevindt [48](#page=48). * **Oudere patiënten**: Preventie van invaliderende fracturen, symptomatische ziekteprogressie (anemie, botpijn) en transformatie naar secundaire AML [48](#page=48). #### 3.3.3 Behandelingsalgoritme Het behandelingsalgoritme start met de vraag of de patiënt symptomatisch is (CRAB-criteria). * **Symptomatisch**: Behandeling wordt gestart [49](#page=49). * **Niet-symptomatisch**: "Watch and wait" strategie [49](#page=49). Vervolgens wordt bepaald of de patiënt een transplantatie kandidaat is: * **Transplant-eligible patiënten**: * Inductie therapie met VTD (Velcade, Thalidomide, Dexamethason) of CTD (Cyclofosfamide, Thalidomide, Dexamethason) [51](#page=51). * VRD (Velcade, Revlimid, Dexamethason) is ook een optie [51](#page=51). * Stamcelcollectie wordt gevolgd door autologe stamceltransplantatie (ASCT), eventueel dubbel ASCT indien geen Very Good Partial Response (VGPR) wordt bereikt [51](#page=51). * Consolidatie en onderhoudstherapie met Lenalidomide (Rev) [51](#page=51). * **Niet-transplant-eligible patiënten (ouderen >65 jaar, comorbiditeit)**: * Observatie of onderhoudstherapie met Lenalidomide (Rev) [51](#page=51). * Combinaties zoals Dara-Rd (Daratumumab-Lenalidomide-Dexamethason) of DVd (Daratumumab-Velcade-Dexamethason) [51](#page=51). #### 3.3.4 Algemene behandelingsconcepten * Monotherapie wordt zelden gebruikt; dubbele of driedubbele therapieën zijn gangbaar [50](#page=50). * Veel behandelingen vinden ambulant plaats, met orale of subcutane toediening [50](#page=50). * De behandeling wordt aangepast aan de leeftijd en conditie van de patiënt [50](#page=50). * Genezing van multipel myeloom is tot op heden zeldzaam [50](#page=50). #### 3.3.5 Standaard therapie per patiëntgroep * **Jonge patiënten**: * Vaak een combinatie van Velcade met IMiDs en Dexamethason, gevolgd door één of twee autologe stamceltransplantaties [52](#page=52). * Eventueel gevolgd door een mini-allotransplant [52](#page=52). * Bij recidief worden de behandelingen herhaald, met middelen zoals Bortezomib, Carfilzomib, Ixazomib en Daratumumab [52](#page=52). * **Oudere patiënten**: * Combinaties van chemotherapie met Bortezomib of Thalidomide zijn effectiever dan chemotherapie alleen (bv. MPT, MPV) [52](#page=52). * Lenalidomide-Dexamethason-Daratumumab (DRd) of Daratumumab-Velcade-Dexamethason (DVd) zijn gangbare opties [52](#page=52). * Bij recidief worden combinaties gebruikt [52](#page=52). * **Toekomstige therapieën**: * Bispecifieke antistoffen (anti-BCMA, GPRC5D) en CAR-T celtherapie worden onderzocht [52](#page=52). ### 3.4 Ondersteunende maatregelen Ondersteunende maatregelen zijn cruciaal voor de behandeling en kwaliteit van leven van patiënten met multipel myeloom. * **Infectiepreventie**: Vaccinaties (pneumokok, griep), IVIg bij sepsis, antibiotica/antischimmelmiddelen bij febrile neutropenie [47](#page=47) [57](#page=57). * **Botgezondheid**: Bisfosfonaten remmen botletsels en de myeloomontwikkeling [47](#page=47) [57](#page=57). * **Transfusies en Epo**: Voor de behandeling van anemie [47](#page=47) [57](#page=57). * **Behandeling van hypercalciëmie**: Hydratatie, corticosteroïden, zolendronaat, pamidronaat [57](#page=57). * **Overige**: * Anti-braakmiddelen bij chemotherapie [47](#page=47). * Preventie tegen herpes zoster [47](#page=47). * Antistoffen indien de eigen productie onvoldoende is [47](#page=47). * Eventueel dialyse bij nierinsufficiëntie [57](#page=57). ### 3.5 Therapie bij AL Amyloïdose Voor AL-amyloïdose, een aandoening die gerelateerd kan zijn aan monoclonale gammopathieën, wordt recentelijk een vergelijkbare therapeutische aanpak gevolgd als bij multipel myeloom. Dit omvat behandelingen zoals CyBorD (Cyclofosfamide, Bortezomib, Dexamethason), melfalan-dexamethason, en hoge dosis chemotherapie met perifere bloedstamceltransplantatie (HDCT+PBSCT). Ook anti-CD38 therapie wordt ingezet [75](#page=75). --- # Ziekte van Waldenstrom en amylose Dit onderwerp behandelt de ziekte van Waldenstrom, een maligniteit gekenmerkt door de proliferatie van IgM-producerende lymfo-plasmocyten, en amylose, een ziekte die wordt gekenmerkt door de afzetting van fibrillaire eiwitdepots. ### 4.1 Ziekte van Waldenstrom De ziekte van Waldenstrom is een monoclonale proliferatie van IgM-producerende lymfo-plasmocyten. De ziekte localiseert zich voornamelijk in de milt en het beenmerg, waarbij osteolytische letsels zeldzaam zijn [61](#page=61). #### 4.1.1 Klinische presentatie De klinische presentatie kan divers zijn en omvat onder andere: * **Hyperviscositeitssyndroom:** Dit kan zich uiten in symptomen zoals krampen, neusbloedingen, hoofdpijn en visusstoornissen [61](#page=61). * **Hepatosplenomegalie:** Vergroting van de lever en milt is een veelvoorkomend symptoom [61](#page=61). * **Perifere neuropathie:** Bij ongeveer 25% van de patiënten kan een perifere neuropathie optreden [61](#page=61). #### 4.1.2 Laboratoriumbevindingen Laboratoriumonderzoek kan de volgende bevindingen laten zien: * Een Ig M-piek groter dan 2 of 3 gram per deciliter, met 25% Bence-Jones (BJ) proteïnurie [62](#page=62). * Normochrome anemie en rouleaux-vorming van rode bloedcellen [62](#page=62). * Lymfocytose of plasmocytose in het beenmerg; clonaliteitsonderzoek is hierbij vaak nuttig [62](#page=62). * Bevestiging van hyperviscositeit [62](#page=62). Het diagnostisch onderscheid met IgM-MGUS (Monoclonal Gammopathy of Undetermined Significance) is niet altijd scherp. Tevens kunnen IgM-gammopathieën ook passen bij minder typische indolente lymfomen. De recente ontdekking van de rol van MyD88 is relevant voor het begrip van de ziekte [62](#page=62). #### 4.1.3 Prognose De prognose van de ziekte van Waldenstrom is variabel en de mediane overleving varieert van 3,5 tot 12 jaar, afhankelijk van de ISSWM-score (International Prognostic Scoring System for Waldenstrom Macroglobulinemia) [64](#page=64). #### 4.1.4 Therapie De therapie is afhankelijk van de indolentie van het lymfoom: * **Indolent lymfoom:** In deze gevallen kan sprake zijn van afwachten ("wait and see"). Medicamenteuze opties omvatten chlorambucil, fludarabine, anti-CD20 antilichamen en interferon [64](#page=64). * **Myeloom-achtig gedrag:** Bij een meer myeloom-achtige presentatie kan gekozen worden voor bortezomib of bendamustine [64](#page=64). * **Recentere therapieën:** Btk-inhibitoren worden recentelijk in de eerste lijn ingezet [64](#page=64). * **Ondersteunende therapie:** Plasmaferese kan eventueel overwogen worden [64](#page=64). ### 4.2 Amylose Amylose is een ziekte die berust op de afzetting van bèta-sheet structurerende eiwitten. Er zijn meer dan 30 verschillende eiwitten bekend die amyloïde depots kunnen vormen. Deze depots lichten herkenbaar op met Congo-rood. AA en AL amylose zijn de meest frequente vormen [69](#page=69). #### 4.2.1 Typen amylose * **AA amylose:** Dit is secundaire amylose en is geassocieerd met chronische inflammatie. De precursor is SAA (Serum Amyloid A) [69](#page=69). * **AL amylose:** Dit is primaire amylose en is vaak gekoppeld aan een monoclonale gammopathie, waarbij light chain Ig's een rol spelen. Een klein gevaarlijk klonaal plasma-cel-populatie (7%) produceert misvormde light chains die amyloïde fibrillen vormen. Deze misvormde light chains (FLC) kunnen leiden tot proteotoxiciteit en structurele schade aan doelorganen [69](#page=69) [70](#page=70). #### 4.2.2 Kliniek De klinische manifestaties van amylose zijn zeer divers en afhankelijk van het getroffen orgaan: * Macroglossie (vergrote tong) [71](#page=71). * Huidafwijkingen [71](#page=71). * Verdikking van het myocard (hartspier) [71](#page=71). * Nierbetrokkenheid met proteïnurie (eiwitverlies via de urine) [71](#page=71). * Hepatomegalie (vergrote lever) [71](#page=71). * Darm-invasie met malabsorptie [71](#page=71). * Zenuwbeschadiging, zowel perifeer als autonoom, wat kan leiden tot orthostatische hypotensie (bloeddrukdaling bij opstaan) [71](#page=71). #### 4.2.3 Diagnostiek van hartbetrokkenheid Diagnostiek van hartbetrokkenheid kan plaatsvinden via verschillende methoden [73](#page=73): * **ECG:** Kan lage voltages laten zien [73](#page=73). * **Echocardiografie:** Kan concentrische hypertrofie en een "granular sparkling" uiterlijk tonen. Dit kan echter een gevorderd stadium van de ziekte betreffen [73](#page=73). * **Cardiale MRI:** Kan additionele informatie verschaffen [73](#page=73). * **Nucleaire beeldvorming:** Zoals met 99mTc-Aprotinin [73](#page=73). Er is behoefte aan meer gevoelige markers voor orgaanbetrokkenheid [73](#page=73). #### 4.2.4 Laboratoriumbevindingen Laboratoriumonderzoek bij amylose kan onder andere de volgende bevindingen opleveren: * Anemie [74](#page=74). * Een extrafractie (meestal een M-proteïne) bij 90-95% van de patiënten [74](#page=74). * Vaak een discrete plasmocytose [74](#page=74). * Regelmatig stollingsstoornissen, zowel door leverlijden als door verhoogde fibrinolyse [74](#page=74). #### 4.2.5 Therapie De therapie is voornamelijk ondersteunend [75](#page=75). * **Ondersteunende maatregelen:** Bij orthostatisme kunnen mineralocorticoïden worden ingezet; bij cardiale betrokkenheid kan ACE-remming overwogen worden [75](#page=75). * **Therapie voor AL amylose:** Recentelijk wordt voor AL amylose dezelfde therapeutische aanpak gevolgd als bij multipel myeloom. Opties zijn onder andere CyBorD (bortezomib, cyclofosfamide, dexamethason), met recente terugbetaling voor anti-CD38 therapie bij AL amylose. Andere opties zijn melfalan-dexamethason en hoge dosis chemotherapie met stamceltransplantatie (HDCT+PBSCT) [75](#page=75). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Monoclonale gammapathie | Een aandoening waarbij abnormale plasmacellen een grote hoeveelheid van één enkel type immunoglobuline produceren, wat leidt tot de vorming van een M-component in het bloed of de urine. | | Plasmacel | Een gespecialiseerde witte bloedcel die antilichamen (immunoglobulinen) produceert, essentieel voor de immuunrespons tegen infecties. | | Immunoglobulines | Eiwitten die door plasmacellen worden geproduceerd en deel uitmaken van het immuunsysteem; ze werken als antilichamen om ziekteverwekkers te neutraliseren. | | Zware ketens | De grotere, identieke ketens (alfa, gamma, mu, delta, epsilon) die de structuur van een immunoglobuline molecuul vormen en de klasse van het antilichaam bepalen. | | Lichte ketens | De kleinere, identieke ketens (kappa of lambda) die aan de zware ketens van een immunoglobuline molecuul zijn gebonden en bijdragen aan de specificiteit van het antilichaam. | | Moleculair gewicht | De massa van een molecuul uitgedrukt in Dalton (D). Dit wordt gebruikt om de grootte van verschillende eiwitten, zoals immunoglobulinen, te karakteriseren. | | Kiemcentrumreactie | Een proces binnen lymfoïde organen waar B-cellen worden geactiveerd, prolifereren en muteren om hoog-affiene antilichamen te produceren tijdens een immuunrespons. | | Eiwitelectroforese | Een laboratoriumtechniek die wordt gebruikt om eiwitten in een biologisch monster (zoals bloed of urine) te scheiden op basis van hun grootte en lading, om zo abnormaliteiten zoals een M-component te detecteren. | | Monoclonale component (M-proteïne) | Een abnormaal, uniform eiwit dat wordt geproduceerd door een enkele kloon van plasmacellen of B-cellen, kenmerkend voor monoclonale gammapathieën. | | Plasmaceldyscrasie | Een groep aandoeningen die gekenmerkt worden door de clonale expansie van atypische plasmacellen, resulterend in de productie van een monoclonale immunoglobuline. | | MGUS (Monoclonal Gammopathy of Undetermined Significance) | Een preklinische aandoening waarbij een kleine hoeveelheid monoclonale immunoglobuline wordt gedetecteerd, zonder de aanwezigheid van myeloom-gerelateerde orgaanschade of specifieke symptomen. | | Multipel myeloom (Ziekte van Kahler) | Een maligniteit van plasmacellen die zich kenmerkt door de ongecontroleerde groei van abnormale plasmacellen in het beenmerg, vaak leidend tot botletsels, nierfalen en anemie. | | Heavy chain proteinurie | De aanwezigheid van fragmenten van zware ketens van immunoglobulinen in de urine, wat kan wijzen op een monoclonale gammopathie. | | Bence Jones proteinurie | De aanwezigheid van vrije lichte ketens van immunoglobulinen in de urine, een veelvoorkomende bevinding bij multipel myeloom en andere plasmaceldiscrasiën. | | Immunofixatie | Een laboratoriumtechniek die wordt gebruikt om specifieke immunoglobulinen en hun subklassen in het serum of de urine te identificeren en te kwantificeren, met name om de aard van een M-component te bepalen. | | Polyclonale hypergammaglobulinemie | Een verhoogd niveau van immunoglobulinen in het bloed dat afkomstig is van verschillende klonen van B-cellen, vaak als reactie op chronische infecties, ontstekingen of auto-immuunziekten. | | Macroglobulinemie van Waldenstrom | Een zeldzame vorm van non-Hodgkin lymfoom waarbij abnormale lymfo-plasmocytoïde cellen een grote hoeveelheid IgM produceren, wat kan leiden tot hyperviscositeit en andere symptomen. | | Amylose | Een ziekte die wordt gekenmerkt door de afzetting van abnormaal gevouwen eiwitten (amyloïde fibrillen) in organen en weefsels, wat kan leiden tot orgaanfalen. | | Neovascularisatie | De vorming van nieuwe bloedvaten, een proces dat vaak optreedt bij tumorgroei en inflammatie, en ook relevant is in de pathofysiologie van multipel myeloom. | | Autocriene groeifactor | Een signaalmolecuul dat wordt geproduceerd door een cel en dat aan receptoren op dezelfde cel bindt om celgroei, proliferatie en overleving te stimuleren. | | Osteoclastenactiviteit | De activiteit van osteoclasten, gespecialiseerde cellen die verantwoordelijk zijn voor botresorptie, een proces dat verhoogd is bij multipel myeloom en leidt tot botdestructie. | | Botdestructie | Het afbreken van botweefsel, wat een kenmerk is van multipel myeloom en kan leiden tot pijn, fracturen en hypercalciëmie. | | Punched out lesions | Karakteristieke ronde, osteolytische laesies in het bot die worden gezien bij multipel myeloom, veroorzaakt door verhoogde osteoclastenactiviteit. | | Nierinsufficientie | Een verminderde functie van de nieren, die kan optreden bij multipel myeloom door de precipitatie van lichte ketens of door andere mechanismen. | | Hypercalcemie | Een verhoogd calciumgehalte in het bloed, wat een complicatie kan zijn van multipel myeloom, vaak veroorzaakt door botresorptie. | | Anemie | Een tekort aan rode bloedcellen of hemoglobine in het bloed, wat kan optreden bij multipel myeloom door beenmerginvasie en andere factoren. | | Thrombopenie | Een tekort aan bloedplaatjes (trombocyten), wat de bloedstolling kan beïnvloeden en kan voorkomen bij beenmerginvasie door maligne cellen. | | Smouldering myeloma | Een tussenstadium tussen MGUS en multipel myeloom, gekenmerkt door hogere niveaus van monoclonale immunoglobuline of meer plasmacellen in het beenmerg, maar nog zonder myeloomcriteria. | | Solitair plasmocytoom | Een enkele, gelokaliseerde tumor van plasmacellen, die kan evolueren naar multipel myeloom. | | CRAB-criteria | Een acroniem dat de belangrijkste klinische kenmerken van symptomatisch multipel myeloom samenvat: C (Calcium verhoogd), R (Renal failure), A (Anemie), B (Bone disease). | | Myeloommassa | De totale hoeveelheid kankercellen of de hoeveelheid monoclonale eiwit die in het lichaam aanwezig is bij een patiënt met multipel myeloom. | | Prognose | De voorspelling van het waarschijnlijke verloop van een ziekte, inclusief de kans op herstel, de snelheid van progressie en de levensverwachting. | | Beta-2 microglobuline | Een eiwit dat aanwezig is op het oppervlak van de meeste lichaamscellen; verhoogde niveaus in het bloed kunnen wijzen op een verhoogde celomzet of lymfoproliferatieve aandoeningen zoals multipel myeloom. | | R-ISS (Revised International Staging System) | Een classificatiesysteem dat wordt gebruikt om de ernst van multipel myeloom te bepalen op basis van serum beta-2 microglobuline en albuminegehaltes, om zo prognoses te verfijnen. | | Proteasoom inhibitoren | Een klasse van geneesmiddelen die de activiteit van proteasomen blokkeren, wat leidt tot de ophoping van abnormale eiwitten in kankercellen en hun dood, vaak gebruikt bij multipel myeloom. | | IMIDs (Immunomodulatory Drugs) | Een klasse van geneesmiddelen die het immuunsysteem moduleren en vaak worden gebruikt bij de behandeling van multipel myeloom, zoals thalidomide en lenalidomide. | | Bisfosfonaten | Geneesmiddelen die worden gebruikt om botverlies te remmen en de botstructuur te versterken, effectief bij de behandeling van botgerelateerde complicaties van multipel myeloom. | | Autotransplantatie (stamceltransplantatie) | Een medische procedure waarbij de eigen stamcellen van een patiënt worden verzameld, opgeslagen en na hoge-dosis chemotherapie opnieuw worden toegediend om de bloedvorming te herstellen. | | Allogene transplantatie (stamceltransplantatie) | Een procedure waarbij stamcellen van een donor worden toegediend aan een patiënt, meestal gebruikt bij de behandeling van hematologische maligniteiten, en soms overwogen bij multipel myeloom. | | Hyperviscositeit | Een verhoogde viscositeit (dikte) van het bloed, vaak veroorzaakt door een hoog gehalte aan eiwitten zoals IgM bij de ziekte van Waldenstrom, wat kan leiden tot symptomen zoals hoofdpijn en visusstoornissen. | | Rouleaux vorming | De vorming van stapels rode bloedcellen in een bloedmonster, een fenomeen dat optreedt bij verhoogde eiwitconcentraties in het bloed, zoals bij multipel myeloom en Waldenstroms macroglobulinemie. | | Plasmaferese | Een medische procedure waarbij plasma uit het bloed wordt gefilterd en verwijderd, soms gebruikt om hyperviscositeit te behandelen bij de ziekte van Waldenstrom. | | Niet secretoire myelomen | Een zeldzame vorm van multipel myeloom waarbij de plasmacellen geen detecteerbare hoeveelheid monoclonale immunoglobuline produceren in het serum of de urine. | | Beta-sheet depositie | De structurele kenmerk van amyloïde fibrillen, waarbij eiwitketens zich rangschikken in een specifieke driedimensionale structuur die leidt tot de vorming van de pathologische afzettingen. | | Congo-rood | Een kleurstof die wordt gebruikt om amyloïde afzettingen in weefsels te identificeren; amyloïde fibrillen nemen de kleurstof op en lichten op onder polarisatielicht. | | AL amylose | Amylose die wordt veroorzaakt door afzetting van vrije lichte ketens van immunoglobulinen, vaak geassocieerd met een monoclonale gammopathie. | | AA amylose | Amylose die wordt veroorzaakt door de afzetting van serumamyloïde A (SAA) eiwit, meestal geassocieerd met chronische ontstekingsziekten. | | Macroglossie | Een abnormaal grote tong, wat een kenmerk kan zijn van amylose door infiltratie van het weefsel. | | Proteïnurie | De aanwezigheid van overmatige hoeveelheden eiwit in de urine, vaak een teken van nierbeschadiging of -ziekte, zoals gezien bij amylose en multipel myeloom. | | Hepatomegalie | Een abnormaal vergrote lever, wat kan optreden bij verschillende aandoeningen, waaronder amylose door infiltratie. | | Malabsorptie | Een verminderd vermogen van de darmen om voedingsstoffen uit voedsel op te nemen, wat kan optreden bij darmwandinfiltratie door amyloïde afzettingen. | | Orthostatische hypotensie | Een plotselinge daling van de bloeddruk bij het opstaan, wat kan worden veroorzaakt door autonome zenuwaantasting, een mogelijke complicatie van amylose. |

# Myeloproliferatieve ziekten Myeloproliferatieve ziekten (MPN's) zijn een groep chronische of acute aandoeningen die gekenmerkt worden door de overmatige productie van één of meer bloedceltypen in het beenmerg [14](#page=14) [1](#page=1) [22](#page=22) [30](#page=30). ### 1.1 Classificatie van myeloproliferatieve ziekten Myeloproliferatieve ziekten worden onderverdeeld in chronische en acute vormen [14](#page=14) [1](#page=1) [22](#page=22) [30](#page=30). #### 1.1.1 Chronische myeloproliferatieve ziekten De belangrijkste chronische myeloproliferatieve ziekten die besproken worden zijn: * Polycythemia vera (PV) [14](#page=14) [1](#page=1) [22](#page=22) [30](#page=30). * Idiopathische myelofibrose (IMF) / Myeloïde metaplasie met myelofibrose [14](#page=14) [1](#page=1) [22](#page=22) [30](#page=30). * Essentiële trombocytose (ET) [14](#page=14) [1](#page=1) [22](#page=22) [30](#page=30). * Chronische myeloïde leukemie (CML) [14](#page=14) [1](#page=1) [22](#page=22) [30](#page=30). #### 1.1.2 Acute myeloproliferatieve ziekten De acute myeloproliferatieve ziekten omvatten onder andere: * Acute myeloïde leukemie (AML) [14](#page=14) [1](#page=1) [22](#page=22) [30](#page=30). * Dysplasieën [14](#page=14) [1](#page=1) [22](#page=22) [30](#page=30). ### 1.2 Specifieke chronische myeloproliferatieve ziekten #### 1.2.1 Polycythemia vera Vacquez Polycythemia vera is een chronische myeloproliferatieve ziekte die wordt gekenmerkt door een overmatige productie van rode bloedcellen [14](#page=14) [1](#page=1) [22](#page=22) [30](#page=30). #### 1.2.2 Idiopathische myelofibrose (IMF) / Myeloïde metaplasie met myelofibrose Deze aandoening wordt gekenmerkt door de vorming van littekenweefsel (fibrose) in het beenmerg, wat leidt tot een afname van de normale bloedcelproductie [14](#page=14) [1](#page=1) [22](#page=22) [30](#page=30). #### 1.2.3 Essentiële trombocytose Essentiële trombocytose is een chronische myeloproliferatieve ziekte waarbij er een overmatige productie is van bloedplaatjes (trombocyten) [14](#page=14) [1](#page=1) [22](#page=22) [30](#page=30). #### 1.2.4 Chronische myeloïde leukemie Chronische myeloïde leukemie (CML) is een myeloproliferatieve ziekte die wordt gekenmerkt door een abnormale groei van granulocyten (een type witte bloedcel). Deze ziekte is vaak geassocieerd met het Philadelphia-chromosoom, wat resulteert in het BCR-ABL fusie-gen [niet direct in document [14](#page=14) [1](#page=1) [22](#page=22) [30](#page=30). --- # Polycythemia vera Vacquez Polycythemia vera Vacquez is een myeloproliferatieve aandoening gekenmerkt door een verhoogd aantal rode bloedcellen (RBC) en vaak ook een verhoogde hematocrietwaarde [3](#page=3) [8](#page=8). ### 2.1 Kliniek en symptomen De symptomen van polycythemia vera Vacquez ontstaan door een sluipend begin, voornamelijk veroorzaakt door de toenemende bloedviscositeit. Veelvoorkomende klachten zijn hoofdpijn, duizeligheid, oorsuizen en visusstoornissen. Een karakteristiek symptoom is de rode verkleuring van de huid, bekend als plethora. Patiënten ervaren vaak jeuk, met name na het baden of douchen. Een verhoogde neiging tot trombose is een ernstig gevolg van de verhoogde bloedviscositeit. Gastro-intestinale klachten zoals meteorisme, een zwaar gevoel in de buik en ulcera kunnen ook voorkomen [4](#page=4). ### 2.2 Klinische tekens en evolutie Bij lichamelijk onderzoek kan plethora worden waargenomen, evenals roodblauwe acrocyanose die kan overgaan in erythromelalgie. Conjunctivale injectie, een rode verkleuring van de oogbindvliezen, is ook een veelvoorkomend teken. Hepatosplenomegalie, een vergrote lever en milt, komt frequent voor: de milt is vergroot bij ongeveer 70% van de patiënten en de lever bij ongeveer 40%. Hartdecompensatie en een beroerte (CVA) treden op bij ongeveer 10% van de patiënten. Hyperuricemie, met een verhoogd urinezuurgehalte, kan leiden tot jicht. De ziekte kan evolueren naar myelofibrose in ongeveer 35% van de gevallen, en naar acute myeloïde leukemie (AML) in 5-10% van de gevallen [5](#page=5) [6](#page=6). ### 2.3 Laboratoriumbevindingen Laboratoriumonderzoek toont een gestegen aantal RBC's en een toename van de totale red cell mass. De hematocrietwaarde kan oplopen tot meer dan 70%. Er is vaak een stijging van het aantal reticulocyten. De trombocyten kunnen ook significant stijgen, soms tot meer dan 10 miljoen per microliter. Het totale bloedvolume is eveneens verhoogd. Kenmerkend is een zeer lage sedimentatiesnelheid. Beenmergbiopten tonen een hyperplastisch beenmerg. Het Philadelphia (Phi) chromosoom is afwezig bij polycythemia vera. Recent is een JAK-2 mutatie geïsoleerd en is deze met PCR detecteerbaar [8](#page=8). > **Tip:** De aanwezigheid van een JAK-2 mutatie is een cruciaal diagnostisch criterium. ### 2.4 Diagnostische criteria De diagnostische criteria voor polycythemia vera omvatten zowel major- als minor-criteria [11](#page=11) [12](#page=12). **Major criteria:** * Een hemoglobine (Hb) gehalte van meer dan 18.5 gram per deciliter bij mannen, of meer dan 16.5 gram per deciliter bij vrouwen, of een aantoonbaar verhoogde red cell mass [11](#page=11) [12](#page=12). * De aanwezigheid van een JAK-2 mutatie [11](#page=11) [12](#page=12). **Minor criteria:** * Kenmerken van polycythemia vera in het beenmerg [11](#page=11) [12](#page=12). * Een laag erytropoëtine (Epo) gehalte in het bloed [11](#page=11) [12](#page=12). * De aanwezigheid van endogene CFU-E (colony-forming units erythroid) in vitro [11](#page=11) [12](#page=12). > **Tip:** Diagnose wordt gesteld bij aanwezigheid van minimaal twee major-criteria, of één major-criterium en twee minor-criteria. ### 2.5 Therapie De behandeling van polycythemia vera Vacquez is gericht op het verminderen van de rode bloedcelmassa en het voorkomen van complicaties [13](#page=13). * **Aderlating (venapunctie):** Dit is een primaire behandelmethode die gericht is op het uitlokken van een ijzertekort. Het streefdoel is een hematocrietwaarde onder de 45%. Het kan echter leiden tot een verdere stijging van trombocyten en witte bloedcellen [13](#page=13). * **Aspirine profylaxie:** Dagelijkse inname van aspirine helpt bij het voorkomen van cardiovasculaire events en verlengt de overleving [13](#page=13). * **Celremmende therapie:** Hydroxy-ureum wordt gebruikt als celremmend middel [13](#page=13). * **JAK-2 inhibitoren:** Recent ontwikkelde medicijnen, zoals ruxolitinib, richten zich specifiek op de gemuteerde JAK-2 kinase [13](#page=13). * **Allopurinol:** Dit medicijn wordt voorgeschreven bij patiënten met hyperuricemie om jicht te behandelen [13](#page=13). * **Jeuk behandeling:** Jeuk reageert vaak onvoldoende op antihistaminica, maar kan goed behandeld worden met selectieve serotonine heropnameremmers (SSRI's) zoals fluoxetine [13](#page=13). --- # Idiopathische myelofibrose Idiopathische myelofibrose (IMF) is een chronische myeloproliferatieve neoplasie gekenmerkt door de accumulatie van bindweefsel in het beenmerg, wat leidt tot een verstoorde hematopoëse en de ontwikkeling van extramedullaire hematopoëse [15](#page=15). ### 3.1 Pathogenese De pathogenese van idiopathische myelofibrose is gerelateerd aan de overmatige afscheiding van fibroblast groeifactoren, met name b-FGF, door clonale megakaryocytaire precursoren. Deze fibrotische verandering in het beenmerg leidt tot een verstoorde productie van bloedcellen, wat resulteert in cytopenieën. Een kenmerk van IMF is de ontwikkeling van extramedullaire hematopoëse, waarbij bloedaanmaak plaatsvindt in organen buiten het beenmerg, zoals de lever en milt [15](#page=15). ### 3.2 Klinische presentatie IMF heeft meestal een sluipend begin en presenteert zich vaak bij middelbare leeftijd. De klinische presentatie is variabel en kan worden gedomineerd door de symptomen van fibrose of extramedullaire hematopoëse [15](#page=15) [16](#page=16). * **Symptomen van fibrose:** * Botsclerose en cytopenieën [15](#page=15). * Botpijn [16](#page=16). * **Symptomen van extramedullaire hematopoëse:** * Splenomegalie, vaak aanzienlijk vergroot (de grootste milten) [16](#page=16). * Mogelijk hypersplenisme [15](#page=15). * Secundaire jicht [15](#page=15). * **Algemene symptomen:** * Hypermetabole of B-symptomen [16](#page=16). * Jeuk [16](#page=16). * Bloedingen [16](#page=16). Er is een risico op transformatie naar acute leukemie bij 10-20% van de patiënten [16](#page=16). ### 3.3 Laboratoriumdiagnostiek De laboratoriumbevindingen bij idiopathische myelofibrose zijn variabel [17](#page=17). * **Meest voorkomende afwijkingen:** * Anemie [17](#page=17). * Leukocytose [17](#page=17). * Trombopenie [17](#page=17). * **Kenmerkende bevindingen:** * Leuko-erythroblastaire formule in het bloed. Dit duidt op de aanwezigheid van onrijpe witte bloedcellen en rode bloedcellen in de perifere circulatie, wat wijst op een ontregelde bloedaanmaak [17](#page=17). ### 3.4 Genetische mutaties Moleculair onderzoek heeft diverse mutaties geïdentificeerd die geassocieerd zijn met IMF: * **JAK2 mutatie:** Positief in ongeveer 50% van de gevallen [17](#page=17). * **Tpo receptor mutatie (MPL):** Aanwezig in 5-10% van de gevallen [17](#page=17). * **Calreticuline mutatie:** Gevonden in 30-35% van de gevallen, en deze mutaties interfereren met de JAK-STAT pathway [17](#page=17). ### 3.5 Beenmerg- en weefselonderzoek * **Beenmergaspiraat:** Vaak een 'dry tap' (droge aspiratie) door de uitgebreide fibrose [17](#page=17). * **Botbiopt:** Toont vervezeling (fibrose) van het beenmerg [17](#page=17). * **Leverbiopt:** Kan extramedullaire hematopoëse aantonen [17](#page=17). * **Radiografie van het bot:** Soms kan osteosclerose (toename van botdichtheid) worden waargenomen [17](#page=17). ### 3.6 Prognose De prognose van idiopathische myelofibrose is gereserveerd. De mediane overleving is ongeveer 5 jaar vanaf de diagnose en 10 jaar vanaf het begin van de ziekte. IMF kan ook het eindstadium zijn van polycythemia vera (PV) of essentiële trombocytemie (ET) [21](#page=21). * **Terminale fase:** Gekenmerkt door complicaties zoals infecties, cardiovasculaire problemen (cordeco), leverfalen met ascites (leverdeco), en transformatie naar acute myeloïde leukemie (AML) [21](#page=21). ### 3.7 Behandeling De behandeling van idiopathische myelofibrose is gericht op het verlichten van symptomen en het verbeteren van de kwaliteit van leven [21](#page=21). * **Supportieve therapie:** Algemene ondersteunende maatregelen [21](#page=21). * **Hydroxyureum:** Kan worden ingezet in de celrijke fase van de ziekte om de bloedcelproductie te reduceren [21](#page=21). * **JAK-2 inhibitoren:** Medicijnen zoals ruxolitinib worden gebruikt om de geactiveerde JAK-STAT pathway te remmen [21](#page=21). * **Miltbestraling:** Kan worden toegepast ter reductie van splenomegalie [21](#page=21). * **Stamceltransplantatie (SCT):** Een potentiële curatieve optie voor jonge patiënten die hiervoor in aanmerking komen [21](#page=21). > **Tip:** Het is cruciaal om de verschillende genetische mutaties te herkennen, aangezien deze prognostische waarde kunnen hebben en soms therapeutische doelen vormen, met name de JAK2-mutatie [17](#page=17). > > **Tip:** Bij een patiënt met onverklaarbare anemie, splenomegalie en constitutionele symptomen dient altijd aan idiopathische myelofibrose te worden gedacht [16](#page=16). --- # Essentiële trombocytose Essentiële trombocytose is een chronische maligniteit van het beenmerg waarbij er sprake is van een persisterende verhoging van het aantal bloedplaatjes (trombocyten) zonder aanwijsbare oorzaak na uitsluiting van andere aandoeningen [23](#page=23) [24](#page=24). ### 4.1 Klinische presentatie De klinische presentatie van essentiële trombocytose is wisselend. Vaak wordt de aandoening toevallig ontdekt tijdens routinematig bloedonderzoek. Symptomen kunnen bestaan uit microcirculatiestoornissen, zoals een brandend gevoel in handen of voeten, en hoofdpijn. Er kan sprake zijn van arteriële trombose of een verhoogde bloedingsneiging. Splenomegalie (vergroting van de milt) is zeldzaam [23](#page=23). ### 4.2 Diagnostiek De diagnose van essentiële trombocytose wordt gesteld op basis van een persisterende trombocytose, waarbij het aantal bloedplaatjes soms meer dan 3.10e6 per microliter bedraagt, zonder tekenen van inflammatie. Cruciaal voor de diagnose is de uitsluiting van andere oorzaken van trombocytose [23](#page=23) [24](#page=24). #### 4.2.1 Uitsluitingscriteria De volgende aandoeningen moeten worden uitgesloten: * Polycythaemia vera [24](#page=24). * Chronische myeloïde leukemie (CML) [24](#page=24). * Myelofibrose (CIMF) [24](#page=24). * Myelodysplastische syndromen (MDS) [24](#page=24). * Reactieve trombocytose, die kan optreden na bloedingen, trauma, postoperatief, bij chronisch ijzertekort of na splenectomie [24](#page=24). Er is overlap in de onderliggende mutaties, waarbij in ongeveer zestig procent van de gevallen een JAK2-mutatie wordt gevonden en in twintig procent van de gevallen een CalR-mutatie [24](#page=24). > **Tip:** Het grondig uitsluiten van secundaire oorzaken van trombocytose is essentieel voor een correcte diagnose van essentiële trombocytose [24](#page=24). ### 4.3 Behandeling De behandeling van essentiële trombocytose is gericht op het voorkomen van trombose en bloedingen [26](#page=26). #### 4.3.1 Behandelingsopties * **Aspirine:** Voorheen werd bij patiënten zonder bloedingen en met een trombocytenaantal tot 1 miljoen, aspirine gegeven. De indicatie hiervoor staat tegenwoordig ter discussie [26](#page=26). * **Hydroxyureum:** Bij patiënten ouder dan 60 jaar, met cardiovasculaire antecedenten en/of een trombocytenaantal boven de 1.5 miljoen, is hydroxyureum de eerstelijnsbehandeling [26](#page=26). * **Anagrelide:** Dit middel wordt ingezet bij falen van de behandeling met hydroxyureum [26](#page=26). * **Trombocytaferese:** Bij extreem hoge bloedplaatjeswaarden kan soms trombocytaferese overwogen worden [26](#page=26). > **Tip:** De keuze voor een specifieke behandeling hangt af van risicofactoren zoals leeftijd, cardiovasculaire geschiedenis en het absolute aantal bloedplaatjes [26](#page=26). Er bestaat een risico op transformatie naar acute myeloïde leukemie (AML) [26](#page=26). --- # Chronisch myeloïde leukemie Chronisch myeloïde leukemie (CML) is een myeloproliferatieve aandoening die gekenmerkt wordt door een specifieke moleculaire afwijking, het Philadelphia chromosoom, wat leidt tot de ontwikkeling van therapeutisch resistentere ziektefasen indien onbehandeld [31](#page=31). ### 5.1 Moleculaire basis De oorzaak van CML is een reciproke translocatie tussen chromosoom 9 en 22, resulterend in het Philadelphia chromosoom. Deze translocatie creëert een fusiegen, het *bcr-abl* gen, dat codeert voor een constitutief actief tyrosine kinase fusie-eiwit. Dit eiwit stimuleert vervolgens de groei van de getroffen myeloïde cellen downstream. De ontdekking van het Philadelphia chromosoom en de rol van het *bcr-abl* gen is een fundamentele doorbraak geweest in het begrip van CML [31](#page=31) [34](#page=34). ### 5.2 Kliniek CML presenteert zich doorgaans indolent in het beginstadium en wordt vaak bij toeval vastgesteld tijdens routineonderzoek. De mediane leeftijd bij diagnose ligt tussen de 40 en 60 jaar, en de aandoening is zeldzaam bij kinderen. Symptomatische patiënten kunnen last hebben van anemie, koorts, nachtzweten en gewichtsverlies. Splenomegalie is een veelvoorkomend symptoom, aanwezig in ongeveer 90% van de gevallen. Bij zeer hoge celgetallen in het bloed kan leukostase optreden, een potentieel levensbedreigende complicatie [38](#page=38). ### 5.3 Diagnose Diagnostisch onderzoek toont doorgaans leukocytose met een breed spectrum van myeloïde precursors in het perifere bloed (PBO). Vaak is er ook sprake van thrombocytose. De definitieve diagnose wordt gesteld middels beenmerg cytogenetica, waarbij het Philadelphia chromosoom aangetoond kan worden, of door middel van *bcr-abl* PCR of FISH-analyse. Beenmergonderzoek biedt het voordeel dat het ook de bepaling van het ziektestadium toelaat [39](#page=39). ### 5.4 Evolutie van CML CML kent typisch drie fasen van progressie: 1. **Chronische fase:** De initiële, indolente fase van de ziekte [40](#page=40). 2. **Acceleratie:** Gekenmerkt door een stijging van het aantal witte bloedcellen (WBC) ondanks voortgezette therapie, mogelijk gepaard gaande met anemie, trombopenie, toenemende hepatosplenomegalie, eosinofilie en basofilie [40](#page=40). 3. **Blastencrisis:** Transformatie naar een acute myeloïde leukemie (AML) die therapie-resistent is. Dit gebeurde vroeger in ongeveer 25% van de gevallen zonder voorafgaande acceleratie [40](#page=40). ### 5.5 Therapie Historisch gezien werd CML behandeld met hydroxyurea en interferon. De introductie van tyrosinekinaseremmers (TKI's) zoals imatinib, dasatinib, nilotinib, bosutinib en ponatinib heeft geleid tot zeer goede moleculaire remissies en een significante verbetering van de overlevingskansen (OS). Deze therapie is curatief in een subgroep van patiënten. Bij een refractair of evolutief ziektebeeld blijft allogene stamceltransplantatie (SCT) een optie. Het risico bij SCT is afhankelijk van factoren zoals leeftijd, aanwezigheid van een familiale donor en het stadium van de ziekte op het moment van transplantatie [41](#page=41) [42](#page=42). ### 5.6 Behandelingsdoelen De streefdoelen in de behandeling van CML omvatten het bereiken van: * Hematologische remissie [43](#page=43). * Complete cytogenetische respons (aangetoond met FISH) [43](#page=43). * Moleculaire remissie, gedefinieerd als een 2-log reductie van *bcr-abl* transcripten gemeten met PCR [43](#page=43). * Major moleculaire remissie (MMR), wat betekent dat de PCR negatief is of een 4-log reductie wordt bereikt [43](#page=43). Het uiteindelijke doel is genezing van de ziekte [43](#page=43). > **Tip:** Het nauwkeurig monitoren van moleculaire remissie met PCR is cruciaal voor het beoordelen van de effectiviteit van TKI-therapie en het identificeren van patiënten die mogelijk baat hebben bij intensivering van de behandeling of een andere therapeutische strategie [43](#page=43). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Myeloproliferatieve Ziekten | Een groep van bloedkankers waarbij het beenmerg te veel van bepaalde bloedcellen produceert. Deze ziekten kunnen chronisch of acuut zijn. | | Polycythemia vera Vacquez | Een chronische myeloproliferatieve ziekte gekenmerkt door een verhoogd aantal rode bloedcellen, wat leidt tot een verhoogde bloedviscositeit en symptomen zoals hoofdpijn en duizeligheid. | | Idiopathische myelofibrose (IMF) | Een chronische myeloproliferatieve ziekte waarbij bindweefsel zich ophoopt in het beenmerg, wat leidt tot fibrose en stoornissen in de bloedcelproductie, vaak met extramedullaire hematopoëse in lever en milt. | | Essentiële trombocytose | Een chronische myeloproliferatieve ziekte die wordt gekenmerkt door een aanhoudend verhoogd aantal bloedplaatjes in het bloed, zonder duidelijke oorzaak na uitsluiting van andere aandoeningen. | | Chronisch myeloïde leukemie (CML) | Een chronische myeloproliferatieve ziekte die ontstaat door een specifieke genetische afwijking (Philadelphia chromosoom), leidend tot overmatige productie van myeloïde cellen. | | Erytrocyten (RBC) | Rode bloedcellen, verantwoordelijk voor het transport van zuurstof door het lichaam. Een verhoogd aantal hiervan wordt gezien bij polycythemia. | | Erytropoëtine (Epo) | Een hormoon dat voornamelijk door de nieren wordt geproduceerd en de aanmaak van rode bloedcellen in het beenmerg stimuleert. | | Bloedviscositeit | De mate van weerstand die het bloed biedt tegen stroming. Verhoogde viscositeit, zoals bij polycythemia, kan leiden tot circulatieproblemen. | | Plethora | Een roodachtige verkleuring van de huid en slijmvliezen, vaak veroorzaakt door een verhoogd aantal rode bloedcellen. | | Erytromelalgie | Een aandoening gekenmerkt door aanvallen van brandende pijn, roodheid en warmte, meestal in de handen en voeten, vaak geassocieerd met polycythemia vera. | | Splenomegalie | Een abnormale vergroting van de milt, een veelvoorkomend symptoom bij verschillende hematologische aandoeningen, waaronder myeloproliferatieve ziekten. | | Hepatomegalie | Een abnormale vergroting van de lever, die ook kan voorkomen bij myeloproliferatieve ziekten, vaak als gevolg van extramedullaire hematopoëse. | | Hyperuricemie | Een verhoogd gehalte aan urinezuur in het bloed, wat kan leiden tot jicht en nierstenen, en vaak wordt waargenomen bij myeloproliferatieve aandoeningen. | | Beenmerg | Het sponsachtige weefsel binnenin botten waar bloedcellen worden geproduceerd. Afwijkingen in het beenmerg zijn kenmerkend voor myeloproliferatieve ziekten. | | Jak-2 mutatie | Een specifieke genetische mutatie in het Januskinase 2 gen, die veelvuldig voorkomt bij myeloproliferatieve neoplasmata zoals polycythemia vera en myelofibrose. | | Fibrtoblast groeifactoren (b-FGF) | Signaalmoleculen die betrokken zijn bij celgroei en -ontwikkeling. Bij myelofibrose scheiden clonale megakaryocytaire precursoren deze factoren af, wat leidt tot fibrose. | | Extramedullaire hematopoëse | De vorming van bloedcellen buiten het beenmerg, typisch in de lever en milt, wat kan optreden bij ernstige beenmergziekten zoals myelofibrose. | | Leuko-erythroblastaire formule | Een laboratoriumbevinding in het bloedbeeld waarbij zowel onrijpe witte bloedcellen (leukoblasten) als onrijpe rode bloedcellen (erythroblasten) aanwezig zijn, duidend op ernstige stoornissen in de bloedcelproductie. | | Philadelphia chromosoom (Phi) | Een specifiek genetisch kenmerk dat ontstaat door een translocatie tussen chromosoom 9 en 22, karakteristiek voor chronisch myeloïde leukemie en geassocieerd met de vorming van het bcr-abl fusie-eiwit. | | Tyrosinekinase | Een enzym dat een fosfaatgroep overdraagt op een tyrosine-aminozuur in een eiwit. Het bcr-abl tyrosinekinase is constitutief actief bij CML en stimuleert celgroei. | | Hematologische remissie | Een toestand waarbij de hematologische parameters (zoals bloedcelaantallen) binnen normale grenzen vallen na behandeling van een hematologische maligniteit. | | Moleculaire remissie | Een toestand waarbij specifieke moleculaire markeringen (zoals het bcr-abl transcript bij CML) niet meer detecteerbaar zijn, of significant gereduceerd zijn, met gevoelige testmethoden zoals PCR. |

# Inleiding tot myeloproliferatieve ziekten Myeloproliferatieve ziekten (MPN's) zijn een groep chronische of acute aandoeningen die gekenmerkt worden door de overmatige productie van bloedcellen in het beenmerg [14](#page=14) [1](#page=1) [22](#page=22) [30](#page=30). ### 1.1 Classificatie van myeloproliferatieve ziekten MPN's worden grofweg ingedeeld in twee hoofdcategorieën: chronische en acute myeloproliferatieve ziekten [14](#page=14) [1](#page=1) [22](#page=22) [30](#page=30). #### 1.1.1 Chronische myeloproliferatieve ziekten Deze vormen ontwikkelen zich doorgaans langzaam en omvatten een reeks specifieke aandoeningen [14](#page=14) [1](#page=1) [22](#page=22) [30](#page=30): * Polycythemia vera Vacquez [14](#page=14) [1](#page=1) [22](#page=22) [30](#page=30). * Primaire of idiopathische myelofibrose (PMF, IMF), ook bekend als myeloïde metaplasie met myelofibrose [14](#page=14) [1](#page=1) [22](#page=22) [30](#page=30). * Essentiële trombocytose [14](#page=14) [1](#page=1) [22](#page=22) [30](#page=30). * Chronisch myeloïde leukemie [14](#page=14) [1](#page=1) [22](#page=22) [30](#page=30). #### 1.1.2 Acute myeloproliferatieve ziekten Deze categorie omvat acute myeloïde leukemie (AML) en dysplasieën [14](#page=14) [1](#page=1) [22](#page=22) [30](#page=30). ### 1.2 Algemene kenmerken van myeloproliferatieve ziekten MPN's worden gekenmerkt door een klonale expansie van beenmergstamcellen, wat resulteert in een verhoogde productie van één of meerdere bloedcelseries (erytrocyten, granulocyten, trombocyten). Deze proliferatie is doorgaans geassocieerd met verworven genetische afwijkingen, zoals specifieke mutaties in genen zoals JAK2, CALR en MPL [14](#page=14) [1](#page=1) [22](#page=22) [30](#page=30). > **Tip:** Begrip van de specifieke mutaties is cruciaal voor de diagnose en classificatie van MPN's, evenals voor het monitoren van de ziekteprogressie. De overgang van een chronische fase naar een meer agressieve fase, zoals blastcrisis, is een belangrijk kenmerk van sommige MPN's [14](#page=14) [1](#page=1) [22](#page=22) [30](#page=30). --- # Polycythemia vera Vacquez Polycythemia vera Vacquez is een myeloproliferatieve aandoening gekenmerkt door een overmatige aanmaak van rode bloedcellen [3](#page=3). ### 1.1 Kliniek en symptomen Het begin van polycythemia vera is vaak sluipend, voornamelijk als gevolg van de toenemende viscositeit van het bloed. Patiënten kunnen klachten ervaren zoals hoofdpijn, duizeligheid, oorsuizen en visusstoornissen. Een karakteristiek symptoom is de rode verkleuring van de huid, bekend als "plethora". Jeuk, met name na het baden of douchen, komt frequent voor. De aandoening verhoogt het risico op trombose. Gastro-intestinale klachten, waaronder meteorisme (opgeblazen gevoel), een zwaar gevoel in de maag en de aanwezigheid van ulcera, kunnen ook optreden [4](#page=4). ### 1.2 Klinische tekens en evolutie De klinische manifestaties omvatten naast de reeds genoemde plethora ook roodblauwe acrocyanose en in sommige gevallen erythromelalgie. Erythromelalgie kenmerkt zich door warmte, branderige pijn en roodheid. Conjunctivale injectie is een veelvoorkomend teken. Hepatosplenomegalie wordt in ongeveer 75% van de gevallen vastgesteld, terwijl hepatomegalie bij ongeveer 50% voorkomt. Cardiale decompensatie en cerebrovasculaire accidenten (CVA) worden gezien bij ongeveer 10% van de patiënten. Hyperuricemie met jicht is een andere mogelijke complicatie. Op de lange termijn kan polycythemia vera evolueren naar myelofibrose in ongeveer 35% van de gevallen, en naar acute myeloïde leukemie (AML) in 5-10% van de gevallen [5](#page=5) [6](#page=6). > **Tip:** Let op het verschil tussen primaire polycythemie (myeloproliferatie) en secundaire polycythemie (door EPO-stimulatie van een normaal beenmerg). Secundaire oorzaken kunnen gerelateerd zijn aan een gedaalde zuurstofsaturatie (cardiaal, pulmonair, hoogte, AV-aneurysmata) of een normale zuurstofsaturatie (carboxyHb, MetHb, androgenen, Cushing), en ten slotte aan een inadequate EPO-stijging (renalisstenose, EPO-secreterende tumoren) [3](#page=3). ### 1.3 Laboratoriumbevindingen Laboratoriumonderzoek toont een verhoogd aantal rode bloedcellen (RBC), met een toename van de rode bloedcellenmassa. Het hematocriet (Hct) kan oplopen tot boven de 70%, met een gestegen reticulocytenaantal. De trombocyten kunnen soms stijgen tot meer dan 10 miljoen per microliter. Ook het totale bloedvolume is verhoogd. De sedimentatiesnelheid is doorgaans zeer laag. Beenmergonderzoek toont een hyperplastisch beenmerg. Het Philadelphia chromosoom is afwezig; recent is echter een JAK-2 mutatie geïsoleerd en detecteerbaar middels PCR [8](#page=8). ### 1.4 Diagnostische criteria De diagnostische criteria voor polycythemia vera omvatten zowel major als minor criteria [11](#page=11) [12](#page=12). **Major criteria:** * Een hemoglobine (Hb) waarde van meer dan 18.5 g/dL bij mannen of meer dan 16.5 g/dL bij vrouwen, of een aantoonbare stijging van de rode bloedcellenmassa [11](#page=11) [12](#page=12). * De aanwezigheid van de JAK-2 mutatie [11](#page=11) [12](#page=12). **Minor criteria:** * Kenmerken van PV in het beenmerg [11](#page=11) [12](#page=12). * Een laag niveau van erytropoëtine (EPO) [11](#page=11) [12](#page=12). * De aanwezigheid van endogene colony-forming units of erythroid (CFU-E) in vitro [11](#page=11) [12](#page=12). ### 1.5 Therapie De behandeling van polycythemia vera richt zich op het verminderen van het aantal rode bloedcellen en het voorkomen van complicaties [13](#page=13). * **Aderlating (venapunctie):** Dit lokt een ijzertekort uit en streeft ernaar het hematocriet te verlagen tot onder de 45%. Aderlating kan echter in sommige gevallen leiden tot een verdere stijging van de plaatjes en witte bloedcellen [13](#page=13). * **Aspirineprofylaxie:** Profylactisch gebruik van aspirine is cruciaal voor het voorkomen van cardiovasculaire events en verlengt de overleving [13](#page=13). * **Celremmende therapie:** Hydroxy-urea wordt gebruikt als celremmende therapie [13](#page=13). * **JAK-2 inhibitoren:** Recentelijk zijn JAK-2 inhibitoren, zoals ruxolitinib, ontwikkeld voor de behandeling [13](#page=13). * **Behandeling hyperuricemie:** Allopurinol wordt voorgeschreven bij patiënten met hyperuricemie [13](#page=13). * **Behandeling jeuk:** Jeuk reageert over het algemeen niet goed op antihistaminica, maar wel op selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI's), zoals fluoxetine [13](#page=13). > **Tip:** Bij de diagnostiek van polycythemia vera is het belangrijk om de major criteria (Hb/rode bloedcellenmassa en JAK-2 mutatie) te combineren met de minor criteria om tot een definitieve diagnose te komen. De evolutie naar myelofibrose of AML moet nauwlettend gevolgd worden [11](#page=11) [12](#page=12) [5](#page=5). --- # Idiopathische myelofibrose Idiopathische myelofibrose (IMF) is een beenmergstoornis gekenmerkt door de progressieve vorming van bindweefsel (fibrose) in het beenmerg, wat leidt tot afname van de normale bloedcelproductie [15](#page=15). ### 3.1 Ontstaansmechanismen Het ontstaansmechanisme van IMF is gerelateerd aan de overmatige afscheiding van fibroblast groeifactoren (zoals b-FGF) door clonale megakaryocytaire precursoren. Dit leidt tot een toename van bindweefsel in het beenmerg. Kenmerkend voor de ziekte is extramedullaire hematopoëse, waarbij bloedcelvorming plaatsvindt in organen buiten het beenmerg, met name de lever en milt [15](#page=15). ### 3.2 Kenmerken en klinische presentatie IMF heeft een sluipend begin, meestal op middelbare leeftijd. De klinische presentatie is variabel en kan gedomineerd worden door de fibrose met bot sclerose en cytopenie, of door extramedullaire hematopoëse [15](#page=15) [16](#page=16). **Veelvoorkomende symptomen en bevindingen zijn:** * Splenomegalie, vaak met zeer grote milten [16](#page=16). * Hypermetabole of B-symptomen [16](#page=16). * Jeuk [16](#page=16). * Bloedingen [16](#page=16). * Botpijn [16](#page=16). * Jicht, vaak secundair aan verhoogde cel turnover [15](#page=15) [16](#page=16). * Hypersplenisme bij ernstige splenomegalie [15](#page=15). ### 3.3 Laboratoriumbevindingen De laboratoriumbevindingen bij IMF zijn variabel. Meest frequent worden waargenomen [17](#page=17): * Anemie [17](#page=17). * Leukocytose [17](#page=17). * Trombopenie [17](#page=17). Een kenmerkende bevinding is een leuco-erythroblastaire formule in het bloed [17](#page=17). **Moleculaire afwijkingen:** * JAK2 mutatie wordt gevonden in ongeveer 50% van de gevallen [17](#page=17). * TPO receptor mutaties (MPL) komen voor bij 5-10% van de patiënten [17](#page=17). * Calreticuline mutaties worden bij 30-35% gezien en interfereren met de JAK-STAT pathway [17](#page=17). ### 3.4 Diagnostiek * **Beenmergonderzoek:** Vaak resulteert dit in een "dry tap" door de ernstige fibrose. Een botbiopt toont de vervezeling van het beenmerg [17](#page=17). * **Leverbiopt:** Kan extramedullaire hematopoëse aantonen [17](#page=17). * **Radiografie (RX) bot:** Kan osteosclerose vertonen [17](#page=17). ### 3.5 Prognose De mediane overleving vanaf diagnose is ongeveer 5 jaar, en vanaf het begin van de ziekte ongeveer 10 jaar. IMF kan ook het eindstadium zijn van polycythemia vera (PRV) of essentiële trombocytemie [21](#page=21). **Terminale fase:** De terminale fase wordt gekenmerkt door complicaties zoals: * Infecties [21](#page=21). * Cardiale decompensatie (cordeco) [21](#page=21). * Leverdecompensatie met ascites [21](#page=21). * Transformatie naar acute myeloïde leukemie (AML) [16](#page=16) [21](#page=21). ### 3.6 Behandelingsopties De behandeling van IMF is gericht op symptoomcontrole en het verbeteren van de levenskwaliteit: * **Supportieve therapie:** Algemene ondersteuning, inclusief transfusies indien nodig. * **Hydroxy-ureum:** Kan worden ingezet in de celrijke fase om de bloedcelproductie te verminderen [21](#page=21). * **JAK-2 inhibitoren:** Medicijnen zoals ruxolitinib zijn effectief in het remmen van de abnormale signaaltransductie en kunnen splenomegalie en symptomen verminderen [21](#page=21). * **Miltbestraling:** Kan worden overwogen om splenomegalie te verkleinen en symptomen te verlichten [21](#page=21). * **Stamceltransplantatie (SCT):** Een optie voor jonge patiënten met een gunstig prognostisch profiel [21](#page=21). > **Tip:** Begrijp dat IMF een heterogene ziekte is met uiteenlopende presentaties, wat de diagnostiek en behandeling complex maakt. De moleculaire afwijkingen, met name JAK2, MPL en CALR mutaties, spelen een cruciale rol in zowel de pathogenese als de behandelstrategieën. --- # Essentiële thrombocytose Essentiële thrombocytose (ET) is een myeloproliferatieve neoplasma gekenmerkt door een verhoogd aantal bloedplaatjes (thrombocytose) [23](#page=23). ### 4.1 Kliniek De klinische presentatie van essentiële thrombocytose kan variëren, waarbij het vaak een toevallige vondst betreft. Patiënten kunnen klachten ervaren die gerelateerd zijn aan microcirculatiestoornissen, zoals een brandend gevoel in handen of voeten, en hoofdpijn. Daarnaast is er een verhoogd risico op arteriële trombose of bloedingsneiging. Splenomegalie (vergrote milt) is zeldzaam bij deze aandoening [23](#page=23). ### 4.2 Diagnose De diagnose van essentiële thrombocytose wordt gesteld op basis van een persisterende trombocytose zonder onderliggende inflammatie. Soms kunnen de bloedplaatjeswaarden significant verhoogd zijn, bijvoorbeeld meer dan 3.10^6/µl [23](#page=23). #### 4.2.1 Uitsluitingscriteria Een cruciale stap in de diagnostiek is het uitsluiten van andere aandoeningen die een verhoogd aantal bloedplaatjes kunnen veroorzaken. Deze uitsluitingscriteria omvatten [24](#page=24): * Polycythaemia vera [24](#page=24). * Chronische myeloïde leukemie (CML) [24](#page=24). * Myelofibrose (CIMF) [24](#page=24). * Myelodysplastische syndromen (MDS) [24](#page=24). * Reactieve trombocytose, die kan optreden na [24](#page=24): * Bloedingen [24](#page=24). * Trauma [24](#page=24). * Chirurgische ingrepen (postoperatief) [24](#page=24). * Chronisch ijzertekort [24](#page=24). * Na verwijdering van de milt (post splenectomie) [24](#page=24). #### 4.2.2 Onderliggende mutaties Bij essentiële thrombocytose worden vaak specifieke genetische mutaties aangetroffen. Ongeveer 60% van de patiënten heeft een JAK2-mutatie en bij ongeveer 20% is er sprake van een Calreticuline (CalR) mutatie. Er is overlap in de onderliggende mutaties met andere myeloproliferatieve neoplasmata [24](#page=24). ### 4.3 Behandelingsstrategieën De behandeling van essentiële thrombocytose is gericht op het voorkomen van trombose en bloedingen, en wordt aangepast aan het individuele risicoprofiel van de patiënt [26](#page=26). * **Aspirine:** Vroeger werd bij patiënten zonder bloedingen en met een trombocytengetal tot 1 miljoen aspirine geadviseerd, maar dit staat tegenwoordig ter discussie [26](#page=26). * **Hydroxyureum:** Bij patiënten ouder dan 60 jaar, met cardiovasculaire antecedenten (voorgeschiedenis van hart- en vaatziekten) en/of een trombocytengetal hoger dan 1.5 miljoen, is hydroxyureum de aangewezen therapie [26](#page=26). * **Anagrelide:** Indien hydroxyureum niet effectief is, kan anagrelide worden ingezet [26](#page=26). * **Trombocytenaferese:** In zeldzame gevallen met extreem hoge bloedplaatjeswaarden kan trombocytenaferese overwogen worden [26](#page=26). > **Tip:** Het risicostratificeren van patiënten met essentiële thrombocytose is essentieel voor het bepalen van de optimale behandelstrategie. Factoren zoals leeftijd, cardiovasculair risico en de hoogte van het trombocytenaantal spelen hierbij een belangrijke rol. ### 4.4 Mogelijke transformatie Er bestaat een mogelijkheid dat essentiële thrombocytose transformeert naar acute myeloïde leukemie (AML). Dit is een belangrijke complicatie om in gedachten te houden tijdens de follow-up van patiënten met ET [26](#page=26). --- # Chronisch myeloïde leukemie Chronisch myeloïde leukemie (CML) is een myeloproliferatieve aandoening die gekenmerkt wordt door een specifieke genetische afwijking, het Philadelphia-chromosoom, wat leidt tot een overactieve tyrosine kinase en uiteindelijk tot ongecontroleerde celgroei [31](#page=31). ### 5.1 Moleculaire basis De moleculaire basis van CML ligt in een reciproque translocatie tussen chromosoom 9 en 22. Dit resulteert in de vorming van het Philadelphia-chromosoom. Dit afwijkende chromosoom leidt tot het ontstaan van een fusie-eiwit, bekend als BCR-ABL. Dit fusie-eiwit heeft een constitutionele (continue) activiteit als tyrosine kinase. Tyrosinekinasen spelen een cruciale rol in celgroeisignalering, en de overactieve BCR-ABL kinase stimuleert downstream de groei van de getroffen myeloïde cellen ongecontroleerd [31](#page=31). > **Tip:** Het Philadelphia-chromosoom (Ph) is de diagnostische marker voor CML en wordt gevonden in vrijwel alle gevallen [39](#page=39). ### 5.2 Klinische presentatie CML presenteert zich in de beginfase vaak indolent en wordt frequent ontdekt tijdens routinematig bloedonderzoek. De typische leeftijd waarop CML wordt vastgesteld, is tussen 40 en 60 jaar, en het komt zelden voor bij kinderen [38](#page=38). Wanneer er symptomen optreden, kunnen deze bestaan uit: * Anemie [38](#page=38). * Koorts [38](#page=38). * Nachtzweten [38](#page=38). * Gewichtsverlies [38](#page=38). Een frequent voorkomende bevinding is splenomegalie (vergroting van de milt), hoewel dit in ongeveer 10% van de gevallen afwezig kan zijn. Bij zeer hoge aantallen witte bloedcellen kan leukostase optreden, wat duidt op een potentieel gevaarlijke situatie waarbij bloedvaten verstopt raken door de leukocyten [38](#page=38). ### 5.3 Diagnose De diagnose van CML wordt gesteld op basis van diverse onderzoeken. Bloedonderzoek (perifeer bloedonderzoek - PBO) toont doorgaans een aanzienlijke leukocytose (verhoogd aantal witte bloedcellen) met het gehele spectrum van myeloïde voorlopercellen. Vaak is er ook sprake van trombocytose (verhoogd aantal bloedplaatjes) [39](#page=39). Het beenmergonderzoek is diagnostisch en kan het Philadelphia-chromosoom identificeren via cytogenetica. Moleculaire technieken zoals BCR-ABL PCR (polymerase chain reaction) of FISH (fluorescentie in situ hybridisatie) zijn eveneens essentieel voor de diagnose. Een voordeel van het beenmergonderzoek is dat het tevens de bepaling van het stadium van de ziekte mogelijk maakt [39](#page=39). > **Tip:** Hoewel cytogenetica de aanwezigheid van het Philadelphia-chromosoom aantoont, is BCR-ABL PCR gevoeliger voor het detecteren van minimale residu ziekte [39](#page=39). ### 5.4 Evolutie van CML CML kent typisch een driedeling in zijn evolutie [40](#page=40): 1. **Chronische fase:** Dit is de initiële, indolente fase van de ziekte [40](#page=40). 2. **Acceleratie:** In deze fase neemt het aantal witte bloedcellen toe ondanks voortzetting van de therapie. Andere kenmerken kunnen zijn: optredende anemie, trombopenie (verlaagd aantal bloedplaatjes), toename van hepatosplenomegalie (vergroting van lever en milt), toenemende eosinofilie en basofilie [40](#page=40). 3. **Blastencrisis:** Dit is de meest agressieve fase, waarbij de leukemie transformeert naar een therapie-resistente acute myeloïde leukemie (AML). Vroeger transformeerden ongeveer 25% van de patiënten naar een blastencrisis, soms zelfs zonder voorafgaande acceleratie [40](#page=40). ### 5.5 Moderne therapieën en behandeldoelen Vroeger werden hydroxyurea en interferon gebruikt als behandeling voor CML. De introductie van tyrosinekinaseremmers (TKI's) heeft echter geleid tot een enorme verbetering in de overlevingskans (Overall Survival - OS) van patiënten [41](#page=41) [42](#page=42). De huidige standaardtherapie omvat TKI's zoals imatinib, dasatinib, nilotinib, bosutinib en ponatinib. Deze medicijnen bieden zeer goede moleculaire remissies. In een subgroep van patiënten kunnen deze therapieën curatief zijn [41](#page=41). Voor patiënten met een refractair (niet reagerend op behandeling) of evoluerend ziektebeeld blijft allogene stamceltransplantatie (SCT) een optie. Het risico van SCT is afhankelijk van factoren zoals leeftijd, de aanwezigheid van een familiale donor, en het stadium van de ziekte op het moment van transplantatie [41](#page=41). Het streefdoel in de behandeling van CML is om verschillende gradaties van remissie te bereiken [43](#page=43): * **Hematologische remissie:** Normale bloedwaarden zonder zichtbare leukemische cellen in het perifere bloed [43](#page=43). * **Complete cytogenetische respons:** Geen detecteerbaar Philadelphia-chromosoom meer in de beenmergcellen, vaak aangetoond met FISH [43](#page=43). * **Moleculaire remissie:** Een reductie van het BCR-ABL transcript, vaak gemeten met PCR. Een reductie van 2 log is een belangrijke mijlpaal [43](#page=43). * **Major Molecular Remission (MMR):** Een zeer diepe moleculaire remissie, waarbij het BCR-ABL transcript negatief is of er sprake is van een 4 log reductie [43](#page=43). > **Tip:** De behandeldoelen zijn gericht op het bereiken van zo diep mogelijke moleculaire remissie, met het uiteindelijke doel van genezing [43](#page=43). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Myeloproliferatieve Ziekten | Een groep van ziekten die worden gekenmerkt door de overmatige productie van beenmergcellen, wat kan leiden tot een verhoogd aantal rode bloedcellen, witte bloedcellen en/of bloedplaatjes. | | Polycythemia vera Vacquez | Een chronische myeloproliferatieve ziekte waarbij er een abnormale toename is van rode bloedcellen, wat leidt tot een verhoogde bloedviscositeit en een verhoogd risico op trombose. | | Idiopathische myelofibrose (IMF) | Een chronische myeloproliferatieve ziekte die wordt gekenmerkt door de abnormale proliferatie van megakaryocytaire voorlopers, wat leidt tot de afscheiding van groeifactoren die fibrose in het beenmerg veroorzaken. | | Essentiële thrombocytose | Een chronische myeloproliferatieve ziekte die wordt gekenmerkt door een aanhoudend verhoogd aantal bloedplaatjes in het bloed, zonder bewijs van andere myeloproliferatieve ziekten of reactieve oorzaken. | | Chronisch myeloïde leukemie (CML) | Een chronische myeloproliferatieve ziekte die wordt veroorzaakt door een reciproque translocatie tussen chromosoom 9 en 22, wat resulteert in de vorming van het Philadelphia-chromosoom en een overactief Abl-oncogen. | | Rode bloedcellen (RBC) | Cellen in het bloed die zuurstof van de longen naar de weefsels transporteren en kooldioxide terug naar de longen. Hun aantal kan verhoogd zijn bij polycythemia vera. | | Bloedviscositeit | De dikte of weerstand van het bloed tegen stroming. Een verhoogd aantal rode bloedcellen bij polycythemia vera kan de viscositeit verhogen, wat leidt tot symptomen. | | Trombose | De vorming van een bloedstolsel (trombus) binnen een bloedvat, dat de bloedstroom kan blokkeren. Verhoogd risico hierop is kenmerkend voor polycythemia vera. | | Extramedullaire hematopoëse | De vorming van bloedcellen buiten het beenmerg, typisch in de lever en milt, wat kan voorkomen bij myeloproliferatieve ziekten zoals myelofibrose. | | Beenmerg | Het sponsachtige weefsel binnen in botten waar bloedcellen worden geproduceerd. Bij myelofibrose wordt het beenmerg vervangen door bindweefsel. | | Beenmergbiopsie | Een medische procedure waarbij een klein monster van het beenmerg wordt verwijderd voor microscopisch onderzoek om afwijkingen te diagnosticeren. | | Philadelphia-chromosoom (Phi-chromosoom) | Een abnormaal chromosoom dat wordt gevonden bij chronische myeloïde leukemie, ontstaan door een translocatie tussen chromosoom 9 en 22 ($t(9;22)$). | | Tyrosinekinaseremmers | Een klasse medicijnen die de activiteit van tyrosinekinaseremmers blokkeren. Bij CML worden deze gebruikt om het abnormale BCR-ABL-eiwit te remmen. | | Hematologische remissie | Een toestand waarbij de bloedwaarden (zoals rode bloedcellen, witte bloedcellen en bloedplaatjes) terugkeren naar normale niveaus, wat duidt op een succesvolle behandeling van een hematologische maligniteit. | | Moleculaire remissie | Een staat waarin de moleculaire markers van een ziekte, zoals BCR-ABL transcripten bij CML, niet meer detecteerbaar zijn met gevoelige detectiemethoden (bijv. PCR). |