Summary
# De neonatale intensive care (NICU)
De neonatale intensive care unit (NICU) biedt hoogtechnologische zorg aan zieke of levensbedreigde pasgeborenen, waarbij vitale lichaamsfuncties bewaking, ondersteuning of overname vereisen, en dit alles binnen een gespecialiseerd, multidisciplinair team en met strikte wettelijke kaders [10](#page=10).
### 1.1 Geschiedenis van de neonatologie
De interesse in de zorg voor zieke pasgeborenen nam toe vanaf het einde van de negentiende eeuw, met pioniers zoals Stephen Tarnier, Budin en Couney die zich richtten op ziektebeelden bij pasgeborenen, met name prematuren. Zij ontdekten verbanden tussen afkoeling, zuurstoftekort en een verhoogd sterfterisico bij neonaten, en benadrukten de noodzaak van isolatie, hygiëne, aangepaste voeding en een warme, vochtige omgeving. In 1880 werd in Parijs de term 'couveuse' geïntroduceerd door Dr. Tarnier Stephen, de grondlegger van de eerste couveuse. Deze vroege couveuse, een houten kist met glazen deksel, gebruikte een circulair warmtesysteem met warme waterflessen om de temperatuur van de pasgeborene stabiel te houden, wat resulteerde in een sterftedaling tot 28% in de Maternité Paris [11](#page=11).
De neonatologie heeft sindsdien een aanzienlijke evolutie doorgemaakt. In 1945 verscheen het eerste handboek, "Physiology of the newborn infant," wat specialisatie voor verpleegkundigen mogelijk maakte. De jaren '50 brachten vooruitgang in thermoregulatie, voeding, wisseltransfusies en basale ademhalingsondersteuning. Destijds was het routinematig toedienen van zuurstof standaard, wat echter leidde tot retrolentale fibroplasie; tegenwoordig is zuurstof enkel nog geïndiceerd bij respiratoire problemen. In 1960 werden de termen "neonatologie" en "neonatoloog" geïntroduceerd, en kinderartsen gingen zich voltijds aan dit vakgebied wijden, gepaard gaande met verfijnde monitoring en bloedonderzoek. De jaren '70 zagen de opkomst van kunstmatige beademing, bloeddrukmeting en parenterale voeding, wat de overlevingskansen van extreem te vroeg geboren baby's drastisch verbeterde; een zuigeling van 1 kg die in 1960 nog een sterfterisico van 95% had, had in 2000 een overlevingskans van 95%. Hedendaagse zorg richt zich sterk op het voorkomen van secundaire schade zoals retinopathie (ROP) en bronchopulmonale dysplasie (BPD). Moderne technologie heeft de grens van levensvatbaarheid in sommige landen verlaagd naar 22-23 zwangerschapsweken, hoewel deze in België nog steeds op 24 weken ligt [11](#page=11) [12](#page=12).
### 1.2 Definiëring
De hedendaagse NICU is een gespecialiseerde afdeling die geavanceerde technologie inzet voor de bewaking en ondersteuning van preterme en/of zieke neonaten. Dit omvat vaak een ruime ruimte met open en gesloten incubatoren, een hoge omgevingstemperatuur en luchtvochtigheid. Chirurgische ingrepen kunnen ter plaatse worden uitgevoerd, aangezien ernstig zieke en preterme neonaten moeilijk te transporteren zijn. Specifieke patiëntenprofielen omvatten pasgeborenen met een geboortegewicht onder 1500 gram of geboren vóór 32 weken zwangerschap, afkomstig uit het eigen ziekenhuis of doorverwezen uit regionale ziekenhuizen. Deze kinderen verblijven op de NICU tot ze stabiel genoeg zijn om terug te keren naar een regionaal ziekenhuis, mits daar de nodige expertise en middelen aanwezig zijn. Vanwege de complexe en hoogtechnologische zorg, legt de NICU sterk de nadruk op multidisciplinair werken. Belangrijke disciplines die betrokken zijn, zijn neonatologen, kinderartsen in opleiding, vroedkundigen, verpleegkundigen met specifieke neonatologie-opleiding (minimaal 60%), kinesitherapeuten, sociaal werkers, voedingsdeskundigen, psychologen en logistieke medewerkers [12](#page=12) [13](#page=13).
### 1.3 Wetgeving
Niet elk ziekenhuis kan een NICU uitbaten; specifieke voorwaarden, vastgelegd in het KB van 23 oktober 1964 (art. N.8), moeten worden nageleefd. Deze normen omvatten architectonische, functionele, organisatorische en activiteitsnormen [13](#page=13).
* **Architectonische normen:** De N*-eenheid moet zich binnen of direct aangrenzend aan een erkende materniteit bevinden. Verpleeglokalen moeten een temperatuur van minstens 25 °C kunnen handhaven. Er is een ingangsas vereist met faciliteiten voor handhygiëne en andere nodige hygiëneprotocollen [13](#page=13).
* **Functionele normen:** Ter plaatse moeten chirurgische ingrepen kunnen worden uitgevoerd. Bepaalde radiologische onderzoeken, inclusief echografie, moeten op de N*-eenheid kunnen plaatsvinden [13](#page=13).
* **Organisatorische normen:** Een erkend geneesheerspecialist met bijzondere ervaring in de neonatologie is vereist. Bij voorkeur worden pediatrische verpleegkundigen en/of vroedvrouwen met specifieke neonatologie-ervaring ingezet (minimaal 60%). Nauwe samenwerking met gynaecologen en vroedvrouwen van de bijhorende materniteit of verloskwartier is cruciaal [13](#page=13).
* **Activiteitsnormen:** Jaarlijks moet de afdeling voldoen aan een minimum aan ligdagen van beademde neonaten dagen met toediening van Totale Parenterale Nutritie (TPN) opnamen (300 per jaar, waarvan minstens 50 met een GG < 1500 gram). Bovendien moet 50% van de intra- of extra-uterien verwezen NICU-patiënten worden terugverwezen naar de doorverwijzende instelling die over een erkende N*-dienst beschikt [13](#page=13) .
Sinds het KB van 20 augustus 1996 valt een NICU onder de WENZ-criteria (Wetenschappelijke Evaluatie van de Neonatale Zorg). Om erkend te worden als een dienst voor prenatale zorg (P*-functie), moet de neonatale zorg voldoen aan specifieke normen en gekoppeld zijn aan een dienst met een MIC-functie, waardoor een perinataal centrum met P*-functie ontstaat. In België zijn er 19 erkende perinatale centra: 7 in Vlaanderen, 6 in Wallonië en 6 in Brussel [13](#page=13) [14](#page=14).
### 1.4 Verpleegkundige/ Vroedkundige zorg
De verpleegkundige of vroedkundige op de NICU draagt de verantwoordelijkheid voor de pasgeborene en hun gezin, met een grote nadruk op psychosociale begeleiding en ouderparticipatie. Zij beschikken over medisch-technische kennis op hoog niveau en passen handelingen, zoals medicatietoediening en bediening van beademingsapparatuur, aan op het individuele kind en diens ontwikkeling. De zorg richt zich op zowel fysieke als psychosociale groei en ontwikkeling, en is vaak complex door de diverse problemen die zich kunnen voordoen bij neonaten vanaf 24 zwangerschapsweken. Hierbij wordt, naast hoogtechnologische zorg, ook vaak gewerkt met NIDCAP (Neonatal Individualized Developmental Care and Assessment Program). Optimale zorg voor kwetsbare neonaten combineert intensieve zorg met palliatieve zorg, gericht op stressreductie, comfortzorg en het voorkomen van zinloze intensieve behandelingen of beschadiging door de zorgverlening [14](#page=14).
### 1.5 NSTER versus NICU
Hoewel zowel de NSTER (Neonatale Sterilisatie en Reanimatie Eenheid) als de NICU (Neonatale Intensive Care Unit) zorg verlenen aan pasgeborenen, bestaan er duidelijke verschillen [14](#page=14).
* **NSTER:** Is gericht op de zorg en begeleiding van stabiele prematuren of stabiele, a-terme pasgeborenen waarbij de vitale organen stabiel zijn. Qua infrastructuur is een NSTER minder uitgebreid dan een NICU. Elke materniteit moet gekoppeld zijn aan een NSTER [14](#page=14).
* Indicaties voor NSTER: laag geboortegewicht (< 1500-2000 gram), matige of late prematuriteit (32-37 weken), hypoglycemie, hypothermie, voedingsproblemen, infecties (antibioticatherapie), ontwenning bij maternaal drugsgebruik, adoptie, medische toestand van de mama [15](#page=15).
* **NICU:** Is bedoeld voor de opvang en opvolging van extreem te vroeg geborenen of extreem zieke pasgeborenen die intensievere medische opvolging vereisen. Niet elk ziekenhuis beschikt over een NICU-afdeling [14](#page=14).
* Indicaties voor NICU: extreem laag geboortegewicht (< 1500 gram), vroege of extreme prematuriteit (<32 weken), acute/chronische longaandoeningen (pulmonale persisterende hypertensie), cardiale problematiek, congenitale afwijkingen aan organen, stofwisselingsziektes (metabole stoornissen), levensbedreigende infecties, bloedingen, neonaat met asfyxie (bodycooling) en/of MAS (meconium aspiratie syndroom) [15](#page=15).
---
# Classificatie van high-risk baby's en de doelgroep op een NICU
Dit gedeelte behandelt de classificatie van pasgeborenen op basis van grootte en zwangerschapsduur, en beschrijft de diverse risicogroepen die op een NICU worden opgenomen.
### 2.1 Classificatie volgens grootte
Pasgeborenen worden geclassificeerd op basis van hun geboortegewicht in relatie tot hun zwangerschapsduur [16](#page=16).
#### 2.1.1 Geboortegewicht
* **Low-birth-weight baby (LBW):** Geboortegewicht < 2500 gram [16](#page=16).
* **Extremely-low-birth-weight baby (ELBW):** Geboortegewicht < 1000 gram [16](#page=16).
* **Very-low-birth-weight baby (VLBW):** Geboortegewicht $\geq$ 1000 gram en < 1500 gram [16](#page=16).
* **Moderately-low-birth-weight baby (MLBW):** Geboortegewicht $\geq$ 1500 gram en < 2500 gram [16](#page=16).
* **Appropriate-for-gestational-age baby (AGA):** Geboortegewicht tussen het 10e en 90e percentiel op de intra-uteriene groeicurve. Bij voldragen neonaten betekent dit een gewicht tussen 2500 en 4000 gram [16](#page=16).
* **Intra-uterine growth retardation (IUGR) / Foetale groeirestrictie (FGR):** Intra-uteriene groeiachterstand veroorzaakt door negatieve effecten op de foetus, zoals infectie, placenta-insufficiëntie of pre-eclampsie [16](#page=16).
* **Small-for-date (SFD) of small-for-gestational-age (SGA) baby:** Intra-uteriene groeivertraging met een geboortegewicht onder het 10e percentiel van de groeicurve, zonder duidelijke onderliggende pathologie. Deze baby's zijn doorgaans gezond en vereisen minimale interventie [17](#page=17).
> **Tip:** SGA en IUGR zijn verwant maar geen synoniemen. SGA betreft een laag geboortegewicht zonder duidelijke oorzaak, terwijl IUGR een groeiachterstand met aantoonbare redenen is [17](#page=17).
* **Large-for-gestational-age baby (LGA):** Geboortegewicht boven het 90e percentiel op de groeicurve. Oorzaken kunnen maternale diabetes, endocriene verstoringen of twin-to-twin transfusion syndrome (TTTS) zijn [17](#page=17).
### 2.2 Classificatie volgens zwangerschapsduur
Pasgeborenen worden ook ingedeeld op basis van hun zwangerschapsduur bij de geboorte [17](#page=17).
* **Premature (preterm) baby:** Geboren voor 37 zwangerschapsweken [17](#page=17).
* **Full-term baby:** Voldragen baby, geboren tussen 37 en 42 zwangerschapsweken [17](#page=17).
* **Postmature (postterm) baby:** Geboren na 42 zwangerschapsweken [17](#page=17).
### 3 Doelgroep op een NICU
De Neonatale Intensive Care Unit (NICU) behandelt diverse risicogroepen neonaten die specifieke, hoogtechnologische zorg nodig hebben.
#### 3.1 Prematuren
Prematuren vormen de grootste groep op een NICU. Ze worden onderverdeeld op basis van zwangerschapsduur [18](#page=18):
* **Matige tot late prematuur:**
* Zwangerschapsduur: 32-37 weken [18](#page=18).
* Geboortegewicht: 1500-2500 gram [18](#page=18).
* Vaak stabiel met weinig ernstige problemen [18](#page=18).
* **Vroege prematuur:**
* Zwangerschapsduur: 28 tot < 32 weken [18](#page=18).
* Geboortegewicht: 500-1500 gram [18](#page=18).
* Vaak problemen met longen, buik en hoofd [18](#page=18).
* **Extreme prematuur:**
* Zwangerschapsduur: < 28 weken [19](#page=19).
* Geboortegewicht: < 500 gram [19](#page=19).
* Grote kans op complicaties en overlijden [19](#page=19).
Het aantal zwangerschapsweken bepaalt de immaturiteit van de stelsels en daarmee de ernst van de situatie en de duur van de hospitalisatie [19](#page=19).
##### 3.1.1 Problematiek bij prematuren
De risico's nemen af naarmate de zwangerschapsduur toeneemt. Enkele veelvoorkomende problemen zijn [19](#page=19) [20](#page=20):
* **Respiratoir stelsel:** Respiratoir distress syndroom (RDS), apneu.
* **Neurologisch stelsel:** Ventriculaire bloedingen (vooral < 28 ZSW), convulsies.
* **Thermoregulatie:** Ontoereikende thermoregulatie.
* **Voeding:** Ontbreken van zuig-slikreflex (vanaf 32 ZSW).
* **Cardiaal stelsel:** Persisterende ductus arteriosus (PDA).
* **Gastro-intestinaal stelsel:** Voedingsintolerantie, necrotiserende enterocolitis (NEC), cholestase.
* **Infecties.**
* **Anemie.**
* **Renale problematiek:** Elektrolytenstoornissen, nierinsufficiëntie.
* **Invloeden van buitenaf:** Stress.
* **Ogen:** Retinopathie.
* **Stollingsstoornissen.**
* **Metabole stoornissen:** Hypoglycemie, hypocalciëmie, hyperbilirubinemie.
> **Opmerking:** Het gewicht is geen objectieve parameter op zich in verhouding tot het aantal zwangerschapsweken [20](#page=20).
#### 3.2 Neonaat geboren na asfyxie
Asfyxie bij een neonaat wordt gedefinieerd als een Apgarscore van minder dan 6 op vijf minuten na de geboorte, of ernstige acidose (pH < 7,05) met orgaanstoornissen. De incidentie is 1-2% van alle geboortes, verhoogd bij prematuren en neonaten met IUGR [22](#page=22).
##### 3.2.1 Oorzaken van asfyxie
* **Moederlijke factoren:** Placenta-insufficiëntie bij hypertensie/diabetes [22](#page=22).
* **Placentaire factoren:** Infarcten, solutio placentae, prolaps van de navelstreng [22](#page=22).
* **Kinderlijke factoren:** IUGR, anemie, infectie, seroniteit [22](#page=22).
Asfyxie kan pre-, peri- of postnataal ontstaan [22](#page=22).
##### 3.2.2 Problematiek bij asfyxie
Ernstige hypoxie-ischemie leidt tot schade aan celmembranen en -organellen, met functionele stoornissen als gevolg. Dit kan leiden tot [22](#page=22):
* Lagere hartslag en verhoogde bloeddruk door redistributie van bloed [22](#page=22).
* Vertraagde cardiale output en onvoldoende glucose- en zuurstoftransport naar organen [22](#page=22).
* Multipeel orgaanfalen (nieren, lever, hart) [22](#page=22).
* Hersenschade [22](#page=22).
##### 3.2.3 Preventie en prognose van asfyxie
Preventie omvat goed overleg tussen gynaecoloog en kinderarts, intensieve monitoring tijdens bevalling, en leren uit fouten. Bij een kwart van de overlevende asfyxie-patiënten treden restafwijkingen op, zoals parese, spasticiteit, epilepsie of zintuiglijke stoornissen. De prognose is slechter bij ernstigere klinische verschijnselen en grotere afwijkingen op beeldvormende onderzoeken [23](#page=23) [25](#page=25).
##### 3.2.4 Koeling (therapeutische hypothermie)
Koeling vertraagt of stopt schadelijke processen na hypoxie-ischemie, vermindert mortaliteit en hersenschade [23](#page=23).
* **Indicaties:** Zwangerschapsduur $\geq$ 36 weken, perinatale asfyxie, Apgarscore $\leq$ 5 op 5 minuten, 10 minuten reanimatie/beademing, ernstig afwijkende lactaat- of pH-waarde, klinische encefalopathie [23](#page=23).
* **Procedure:** Lichaamstemperatuur verlaagd tot 33,5°C gedurende 72 uur, gevolgd door geleidelijke opwarming [24](#page=24).
* **Bijwerkingen:** Trage pols, hypotensie, trombopenie [24](#page=24).
* **Evaluatie:** Na opwarming volgt een MRI-onderzoek [24](#page=24).
#### 3.3 Neonatale convulsies
Pasgeborenen met asfyxie of andere aandoeningen kunnen convulsies vertonen. Het is cruciaal om onderscheid te maken tussen trillerigheid (goedaardig) en effectieve neonatale convulsies [25](#page=25).
* **Trillerigheid:** Geen afwijkende oogstand, uitgelokt door stimuli, ritmische bewegingen, te stoppen door extremiteit te buigen/stilhouden [25](#page=25).
* **Convulsies:** Abnormale oogbewegingen, treden op zonder stimuli, stuipen afwisselend snel en langzaam, stoppen niet bij extremiteit fixatie, kunnen subtiel zijn (knipperen, smakbewegingen, apneu) [25](#page=25).
#### 3.4 De geïnfecteerde neonaat
Neonaten zijn kwetsbaar voor infecties door hun onrijpe immuunsysteem [26](#page=26).
##### 3.4.1 Perinatale en nosocomiale infecties
* **Perinatale infectie:** Klinische ziekteverschijnselen binnen 72 uur na geboorte, veroorzaakt door bacteriën, virussen of parasieten, vaak via verticale transmissie [25](#page=25).
* **Nosocomiale infectie:** Infectie opgelopen in de zorginstelling.
* **Early onset nosocomiale infectie:** Ziekteverschijnselen binnen 72 uur na geboorte, maar later dan de perinatale periode [25](#page=25).
* **Late onset nosocomiale infectie:** Ziekteverschijnselen na 7 ligdagen [25](#page=25).
Risico's op nosocomiale infecties zijn verhoogd door invasieve ingrepen, verblijfskatheters, en een verminderde immuniteit [26](#page=26).
> **Tip:** Een belangrijke nosocomiale infectie is CLABSI (Central Line Associated Bloodstream Infection), met aanzienlijke meerkosten en verlengde hospitalisatieduur. Wees als verpleegkundige alert op katheter-ingangspoorten en stel kritische vragen over de noodzaak van de katheter [26](#page=26).
##### 3.4.2 Indicaties, symptomen en diagnostiek van infecties
**Indicaties voor verhoogd risico op nosocomiale infecties bij NICU-patiënten:**
* Onderontwikkelde immuniteit [27](#page=27).
* Permeabele huid, immature mucosa [27](#page=27).
* Laag tot extreem laag geboortegewicht [27](#page=27).
* Lange verblijfsduur en nauwe ruimtes [27](#page=27).
* Invasieve diagnostische en therapeutische ingrepen (katheters, tuben) [27](#page=27).
* Parenterale voeding [27](#page=27).
**Symptomen:** Vaak subtiel of aspecifiek, zoals slecht drinken, lusteloosheid, hypothermie. In een verder ziek stadium: bradycardieën, hyperglycemie, apneu, tirages, lethargie of agitatie, kreunen, bleke/grauwe kleur, slechte circulatie, gezwollen buik, geelzucht, petechiën, gespannen fontanel, luierpijn, bloed in stoelgang, hypotensie [27](#page=27).
**Diagnostiek:** Hemocultuur, urine-, sputum-, liquor-, stoelgangstalen, wisser van huid/neus/oor/oog/navel, bloedonderzoek (bloedbeeld, ionogram, glycemie, CRP, serologisch onderzoek) [28](#page=28).
> **Niet vergeten:** Bij infectie treedt vaak trombopenie en leucopenie op [28](#page=28).
> **Niet vergeten:** CRP reageert niet direct. Behandeling met antibiotica (AB) duurt minimaal 3 dagen. Indien na 3 dagen geen infectietekenen en negatieve hemocultuur, wordt AB gestopt. Na 3 dagen kweek is de AB gericht met een smaller spectrum tot dag 10. Gram+ AB's zoals Ampicilline zijn minder toxisch dan Gram- AB's zoals Amukin, die ototoxisch en moeilijker uit te scheiden zijn [28](#page=28).
##### 3.4.3 Preventiemaatregelen
* **Via de neonaat:** Strikte hygiëne van huid, navel, plooitjes, keel, neus. Extra aandacht bij moeilijke bevallingen, gebroken vliezen, maternale infecties, meconiaal vruchtwater. MRSA-screening bij opname en routinematig. Isolatie van baby's met infecties (bv. RSV) [29](#page=29).
* **Via personeel:** Mond/neusmasker bij verkoudheid/procedures, boxschort voor externen, mondmasker bij vermoeden van Herpes Simplex Virus, geen horloges/juwelen, korte nagels, korte mouwen [29](#page=29).
* **Via materiaal:** Handontsmetting bij elke manipulatie, desinfectie werkomgeving, dagelijks vers broekpak, intensieve poetsbeurt, handen wassen/ontsmetten na contact met vuil/linnen/baby/monitor [29](#page=29).
#### 3.4.4 Neonaat met meningitis
Meningitis is een ernstige infectie van de hersenvliezen die hersenschade, ontwikkelingsachterstand of overlijden kan veroorzaken. Veelvoorkomende verwekkers zijn Streptococcus agalactiae en Escherichia coli [30](#page=30).
* **Eerste klinische verschijnselen:** Aspecifiek (slecht drinken, hypo/hyperthermie, lethargie) [30](#page=30).
* **Specifieke symptomen:** Volle, gebombeerde fontanel, pijn bij verluieren. Nekstijfheid ontbreekt bij neonaten [30](#page=30).
* **Diagnose:** Klinisch onderzoek, bloedonderzoek (leukocytose, hyperproteïnemie, haemoculturen), lumbale punctie (glycemie in lumbaal vocht lager dan in bloed), CT-scan of MRI-scan [30](#page=30).
* **Beleid:** Antibioticabeleid, bloeddrukondersteunende medicatie, minimal touch bij verzorging [30](#page=30).
#### 3.4.5 Neonaat met darminfectie (NEC)
Necrotiserende enterocolitis (NEC) is een gevreesde complicatie bij prematuren, vooral bij onvoorzichtig voeden. Het is een ontsteking van het darmslijmvlies met necrose, die de gehele darmwand kan aantasten [31](#page=31).
* **Symptomen (beginnend):** Opgezette buik, braken, meer maagretentie, pijn bij palpatie, crepitaties, bloed en slijm in ontlasting [31](#page=31).
* **Symptomen (gevorderd):** Ernstiger voornoemde symptomen, zwelling en roodheid van de buikhuid, algemene achteruitgang van de conditie (bleekheid, apneu, shock) [31](#page=31).
* **Diagnose:** Klinisch onderzoek, bloedafname (leukopenie, trombocytopenie, metabole acidose), radiologisch onderzoek (vrije lucht in buikholte of vena porta) [31](#page=31).
* **Behandeling:** Nuchter houden, parenterale voeding, maagsonde, breedspectrum antibiotica, ondersteunende maatregelen (minimal touch). Bij perforatie: penrose drain of heelkundige ingreep met verwijdering van necrotisch darmweefsel en aanleg van een tijdelijk stoma [32](#page=32).
#### 3.4.6 Neonaat met huidinfectie
Huidinfecties kunnen door bacteriën, gisten en schimmels worden veroorzaakt [32](#page=32).
* **Gisten/Schimmels:** Meestal lokaal (spruw, luierdermatitis), maar kunnen tot sepsis leiden [32](#page=32).
* **Staphylococcal Scalded Skin Syndrome (SSSS):** Verwekt door Staphylococcus Aureus. Kenmerkt zich door rode plekken, dunne blaren, pijnlijke huid, en lichte koorts. De onderliggende huid lijkt op een oppervlakkige schaafwond [32](#page=32) [33](#page=33).
* **Diagnose:** Klinisch onderzoek, huidkweek, bloedafname (haemoculturen) [33](#page=33).
* **Behandeling:** Antibiotica, intraveneuze therapie voor rehydratatie, wondzorg. Snelle behandeling voorkomt littekenvorming [33](#page=33).
#### 3.4.7 De neonaat met neonatale herpes
Neonatale herpes wordt veroorzaakt door het Herpes Simplex Virus (HSV). Het is een ernstige aandoening die onmiddellijke behandeling vereist [33](#page=33) [34](#page=34).
* **Types HSV:** HSV type 1 (labiale herpes), HSV type 2 (genitale herpes) [34](#page=34).
* **Transmissie:** Transplacentair (zeldzaam), peripartaal (via geboortekanaal), postnataal (via contact met besmette persoon) [34](#page=34).
* **Klinische ziektebeelden:** Skin-eye-mouth disease (SEM), centraal zenuwstelsel (CNS) ziekte, gedissemineerde ziekte ('sepsis-like' syndroom) [34](#page=34).
* **Symptomen (eerste stadium):** Koorts, sufheid, braken, slecht drinken, ademhalingsproblemen. Slechts bij 50% zijn herpesblaasjes zichtbaar [34](#page=34) [35](#page=35).
* **Symptomen (gevorderd):** Acidose, anemie, pneumonie, convulsies, hepatomegalie, encefalitis, meningitis, shock, overlijden [35](#page=35).
* **Behandeling:** IV antivirale medicatie, minimal touch, respiratoire ondersteuning, medicatie tegen convulsies en hypotensie indien nodig [35](#page=35).
* **Preventie:** Personen met herpes moeten alert zijn, direct contact met laesies vermijden, goede handhygiëne, mondmasker dragen tot laesies zijn ingedroogd, handschoenen dragen bij herpes aan vingers, vermijden van orale seks bij koortslip, sectio bij bepaalde gevallen van genitale herpes [35](#page=35).
**HSV en borstvoeding:** Borstvoeding is toegestaan bij labiale herpes mits strikte hygiëne en mondmasker. Bij herpes aan de borst mag niet aan die borst gevoed worden; afkolven kan, maar de melk wordt weggegooid. Borstvoeding aan de niet-geïnfecteerde borst is mogelijk met strikte hygiëne. Aciclovir kan gecombineerd worden met borstvoeding [36](#page=36).
#### 3.5 Neonaat met meconium aspiratie syndroom
Meconium aspiratie treedt op wanneer de baby meconium (aanwezig in vruchtwater) aspireert voor, tijdens of na de geboorte. Dit kan leiden tot het meconium aspiratie syndroom (MAS) [36](#page=36).
* **Indicatie:** Komt voor bij postmaturiteit (placenta-insufficiëntie) en foetale nood (verhoogde darmperistaltiek) [36](#page=36).
* **Problematiek:**
* **Respiratoir:** Gedeeltelijke of volledige obstructie van luchtwegen, emfyseem, atelectase, chemische pneumonie, vernietiging van surfactant, alveolaire collaps, respiratoire insufficiëntie, risico op pneumothorax [37](#page=37).
* **Voeding:** Vaak lichte hypoglycemie door zwangerschapsgebrek [37](#page=37).
* **Preventie:** Induceren van bevalling bij 41 weken, sectio bij foetale nood bij niet-postmature baby's, extra aandacht bij eerste opvang [37](#page=37).
#### 3.6 Neonaat met persisterende pulmonale hypertensie
Persisterende pulmonale hypertensie is meestal een gevolg van longpathologie, waarbij vasoconstrictie van longbloedvaten leidt tot verminderde doorstroming en verhoogde druk in de longbloedvaten. Het komt vooral voor bij grotere neonaten [37](#page=37).
* **Oorzaken:** Geïnduceerde bevallingen (uitputting baby, slechte eerste ademhaling), aspiratie van vruchtwater/bloed/meconium, sepsis, longhypoplasie [37](#page=37).
---
# Stervensbegeleiding en palliatieve zorg bij neonaten
Dit hoofdstuk behandelt de classificatie van sterftegevallen bij zuigelingen, levensverkortend handelen, palliatieve zorg, palliatieve sedatie, euthanasie en de betrokkenheid van ouders bij besluitvorming.
### 4.1 Classificatie volgens levensvatbaarheid
Om sterftegevallen bij zuigelingen correct te classificeren, worden verschillende termen gehanteerd, gebaseerd op leeftijd en het moment van overlijden [39](#page=39).
#### 4.1.1 Levende geboorte
Het vaststellen van een levend kind bij de geboorte gebeurt door de aanwezige arts of vroedvrouw [39](#page=39).
#### 4.1.2 Foeto-infantiele sterfte (FI)
Foeto-infantiele sterfte omvat elk sterfgeval van een kind gedurende het eerste levensjaar, zowel levend- als doodgeboren. Het is de som van mortinataliteit en infantiele sterfte [39](#page=39).
#### 4.1.3 Doodgeboorte of mortinataliteit (DG)
Mortinataliteit is de verhouding van het aantal doodgeboren kinderen ten opzichte van alle geboorten (levend- en doodgeboorten). Volgens de Wereld Gezondheidsorganisatie worden doodgeboren kinderen meegeteld als ze minimaal 500 gram wogen bij geboorte, of indien het geboortegewicht onbekend is, als de zwangerschap minimaal 22 weken duurde. Mortinataliteit is een onderdeel van perinatale sterfte, samen met vroeg-neonatale sterfte, en een onderdeel van foeto-infantiele sterfte, samen met infantiele sterfte [40](#page=40).
#### 4.1.4 Infantiele sterfte (IS)
Infantiele sterfte wordt berekend met het aantal levend geboren kinderen dat overlijdt vóór de eerste verjaardag in een kalenderjaar, gedeeld door het totale aantal levendgeborenen in datzelfde jaar. Op basis van leeftijd in dagen wordt infantiele sterfte verder opgesplitst in neonatale sterfte en post-neonatale sterfte [40](#page=40).
#### 4.1.5 Neonatale sterfte (NS)
Neonatale sterfte omvat het aantal levend geboren kinderen dat overlijdt gedurende de eerste 28 levensdagen [40](#page=40).
* **Vroeg-neonatale sterfte (VN)**: Beperkt tot de eerste zeven levensdagen (dag 0-6). Dit is een onderdeel van perinatale sterfte, samen met mortinataliteit [40](#page=40).
* **Laat-neonatale sterfte (LN)**: Betreft de periode van de achtste tot de 28e levensdag (dag 7-27) [40](#page=40).
#### 4.1.6 Post-neonatale sterfte (PN)
Post-neonatale sterfte betreft kinderen die sterven vanaf 4 weken na de geboorte tot vóór de eerste verjaardag, na de neonatale sterfteperiode. Het wordt berekend ten opzichte van alle levendgeborenen [40](#page=40).
* **Vroege post-neonatale sterfte**: Beperkt tot de eerste zes levensmaanden (maand 0-5) [41](#page=41).
* **Late post-neonatale sterfte**: Periode van de zevende tot de 12e levensmaand (maand 6-11) [41](#page=41).
#### 4.1.7 Perinatale sterfte (PE)
Perinatale sterfte betreft het aantal doodgeborenen en vroeg-neonatale sterfgevallen, vergeleken met alle geboorten (levend- en doodgeboorten) [41](#page=41).
### 4.2 Levensverkortend handelen
Door medische vooruitgang kunnen steeds meer neonaten overleven die voorheen zouden zijn gestorven. Echter, in situaties met een sombere prognose kan worden besloten tot beperking of staking van de behandeling ten gunste van palliatieve zorg [41](#page=41).
#### 4.2.1 Beperking van behandeling
Bij beperking van behandeling wordt de ingestelde therapie voortgezet, maar bij complicaties wordt geen nieuwe of intensievere behandeling gestart [41](#page=41).
#### 4.2.2 Niet beginnen met levensverlengend handelen
Hierbij wordt besloten om een medische behandeling, inclusief vocht, voeding en medicatie die essentieel zijn voor overleving, niet op te starten [41](#page=41).
#### 4.2.3 Het stoppen van levensverlengend handelen
Dit houdt in dat een reeds gestarte behandeling (deels) wordt gestopt. Dit kan plaatsvinden in de volgende omstandigheden [41](#page=41):
* **Kansloosheid**: Er is naar medisch inzicht geen kans op overleven, geen behandeling is nog mogelijk, en het overlijden is zeker (onmiddellijk, na dagen of weken). Dit kan voorkomen bij letale aangeboren afwijkingen (bv. anencefalie), extreme vroeggeboorte (met of zonder intra-uteriene groeivertraging), of ernstige ziekte met onherstelbaar tekortschietende vitale functies [41](#page=41) [42](#page=42).
* **Zinloosheid**: Er is een kleine kans op overleven, maar de prognose is zeer slecht. Dit kan optreden bij ernstige verworven en irreversibele orgaan- of systeemafwijkingen (bv. hersenen, longen), ernstige niet-letale aangeboren afwijkingen met ernstige en niet-herstelbare functiestoornissen, of buitenproportionele behandelingen bij extreem kleine, jonge en/of zieke neonaten (bv. complexe chirurgie, nierdialyse) [42](#page=42).
#### 4.2.4 Palliatieve zorg
Palliatieve zorg wordt overwogen bij kansloze of zinloze situaties. Het beleid is gericht op het comfort van de neonaat en omvat farmacologische pijn- en symptoombestrijding (inclusief palliatieve sedatie), toediening van sucrose, borstvoeding, non-nutritief zuigen met een fopspeen, warmte, reductie van externe stimuli, juiste positionering, minimaliseren van infusen en slangen, mondverzorging en skin-to-skin contact. Het comfort van de neonaat dient regelmatig beoordeeld te worden, bijvoorbeeld met de COMFORTNeo schaal [42](#page=42).
> **Tip:** Meer informatie over de COMFORTNeo schaal is te vinden in de syllabus ‘Pathologie van het kraambed’, luik neonaat van de 2e opleidingsfase [42](#page=42).
#### 4.2.5 Belgische wetgeving betreffende palliatieve zorg
De wet betreffende palliatieve zorg van 14 juni 2002 definieert palliatieve zorg als zorg verstrekt aan patiënten in een vergevorderd of terminaal stadium van een ernstige, evolutieve, levensbedreigende ziekte, ongeacht de levensverwachting. Deze zorg waarborgt multidisciplinaire totaalzorg op fysiek, psychisch, sociaal, moreel, existentieel en spiritueel vlak, gericht op maximale levenskwaliteit en autonomie voor de patiënt en naasten [43](#page=43).
### 4.3 Palliatieve sedatie
Palliatieve sedatie is geen levensbeëindiging maar een medische handeling, kadreert binnen normaal medisch handelen en wordt niet via een specifieke wet geregeld. Er bestaat een maatschappelijke consensus dat artsen patiënten bij het einde van hun leven moeten bijstaan en lijden en pijn adequaat moeten verzachten. Het toepassen van palliatieve sedatie vereist zorgvuldigheid en aandacht voor de volgende voorwaarden [43](#page=43):
1. **Juiste medische indicatie**: De sedatie moet medisch geïndiceerd zijn [43](#page=43).
2. **Informed consent**: Toestemming van de patiënt of diens vertegenwoordiger is vereist [44](#page=44).
3. **Proportionaliteit en subsidiariteit**: Doseringen en combinaties moeten in verhouding staan tot het lijden, en er mag geen ander alternatief zijn om het lijden te verlichten [44](#page=44).
4. **Zorgvuldig bijgehouden patiëntendossier**: De intentie, handeling, beoogd resultaat, omkeerbaarheid en besluitvorming moeten worden gedocumenteerd [44](#page=44).
> **Example:** Palliatieve sedatie kan bestaan uit continu toedienen van sedatie (bv. Dormicum, Morfine). Bij het stoppen van ademhalingsondersteuning kan discomfort optreden, waarvoor spierverslappers overwogen kunnen worden. Dit kan leiden tot ademhalingsstilstand, waarna de neonaat kan overlijden op de schoot van de ouders [44](#page=44).
### 4.4 Euthanasie
Tussen palliatieve sedatie en euthanasie bestaat een duidelijk verschil, hoewel de grens in de praktijk niet altijd strikt is. Onderzoek uit 2005 toonde aan dat in 16% van de neonatale sterfgevallen opioïden met een potentieel levensverkortend effect werden toegediend, en in 7% zelfs letale dosissen of medicatie. Dit gebeurde voornamelijk bij extreem premature baby's met slechte neurologische uitkomsten, neonaten met ernstige aangeboren afwijkingen en lage levenskwaliteit, of bij premature neonaten met ernstige congenitale afwijkingen. Ruim 79% van de ondervraagde artsen achtte het versnellen van het stervensproces bij onnodig lijden tot hun taken behoren [44](#page=44) [45](#page=45).
#### 4.4.1 De 'grijze zone'
In België worden neonaten geboren vanaf 26 weken zwangerschapsleeftijd behandeld, omdat er evidentie is voor een stijgende overlevingskans en levenskwaliteit. Tussen 24 en 26 weken zwangerschapsduur bestaat een 'grijze zone' waarbij elke casus individueel en multidisciplinair moet worden bekeken. Neonatologen starten vaak een behandeling op verzoek van ouders, na uitgebreide informatie, maar kunnen ook aansturen op het stoppen van de behandeling indien de neonaat niet goed reageert [45](#page=45).
### 4.5 Betrokkenheid bij besluitvorming
Bij beslissingen over palliatieve zorg bij neonaten zijn ouders, hun omgeving en het hulpverlenend team betrokken [45](#page=45).
#### 4.5.1 Ouders
Ouders hebben morele autoriteit om beslissingen in het belang van hun kind te nemen. Indien ouders wensen om niet of beperkt betrokken te zijn, moet hier respect voor getoond worden. Wanneer ouders wel deelnemen, streven zij samen met de arts naar consensus over goede zorg via een multidisciplinair overleg, met het principe van 'autonomie in verbondenheid'. De communicatie dient frequent, stapsgewijs en gericht op het belang van het kind te gebeuren [46](#page=46).
#### 4.5.2 Zorgverleners
Zorgverleners (neonatologen, pediaters, verpleegkundigen, vroedvrouwen, psychologen) stellen zo volledig mogelijke diagnoses en prognoses op, gebaseerd op waarschijnlijkheid, evidentie en klinisch oordeel. Verpleegkundigen en vroedvrouwen spelen een cruciale rol door hun frequente contact met ouders, waardoor zij de waarden, opvattingen en noden van het ouderpaar kunnen inschatten. Zorgverleners mogen echter nooit gedwongen worden om tegen hun geweten in te handelen [46](#page=46).
### 4.6 Het afscheid
Het is essentieel dat ouders en familie zich 'thuis' voelen tijdens het moment van overlijden. Ouders bepalen wie aanwezig mag zijn. Het kan raadzaam zijn om broers en zussen aan te moedigen aanwezig te zijn, omdat uitsluiting kan leiden tot langdurige woede en verontrusting, en het risico op fantasieën over het overlijden bestaat. Ook grootouders kunnen baat hebben bij aanwezigheid [46](#page=46).
#### 4.6.1 De ruimte
Er dient een aparte, privacy biedende ruimte te zijn voor afscheid, of de bezoekregeling dient aangepast te worden voor rustig afscheid [47](#page=47).
#### 4.6.2 (Rouw)rituelen
Respect voor culturele en religieuze wensen van ouders is belangrijk. Ouders worden aangemoedigd contact te maken met hun kind, zelf te beslissen, en kunnen na het overlijden het kind wassen. Een aparte rouwkamer kan gebruikt worden, anders wordt de baby naar het mortuarium gebracht. Indien ouders niet aanwezig kunnen zijn, verzamelt het verplegend personeel foto's en tastbare herinneringen [47](#page=47).
#### Tastbare herinneringen
Het verzamelen van tastbare herinneringen, zoals foto's, haarlokjes, naambandjes, babyboekjes, kleertjes, elektroden, geboortemutsjes, hand- en voetafdrukjes, wordt enorm gewaardeerd. Dit helpt ouders om hun overleden baby te blijven herinneren [47](#page=47).
#### 4.6.3 Taalgebruik
Het is cruciaal om ouders en familie aan te spreken in hun eigen (moeder)taal, eventueel met een tolk. Het kind moet met zijn voornaam genoemd worden, niet als een object. Het is ook belangrijk dat ouders hun kind bij de voornaam noemen [48](#page=48).
#### 4.6.4 Pastorale dienst
Bij stervensbegeleiding kan een beroep gedaan worden op pastorale medewerkers voor begeleiding bij afscheid, rituelen en rouwverwerking [48](#page=48).
### 4.7 Na overlijden
Na het overlijden is het belangrijk ouders te blijven bijstaan en door te verwijzen naar zelfhulpgroepen of diensten voor uitvaartbenodigdheden. Verschillende zelfhulpgroepen, fotografiediensten, herinneringsdoosjes en uitvaartmaterialen worden genoemd. Ook het kinderboekje ‘Pluimpje’ en de watermethode voor bewaring van de neonaat worden aangereikt [49](#page=49) [50](#page=50).
---
# Ontwikkelingsgerichte zorg – NIDCAP
Dit hoofdstuk behandelt de principes en praktijk van ontwikkelingsgerichte zorg, specifiek het Newborn Individualized Developmental Care and Assessment Program (NIDCAP), de onderliggende synactieve theorie, de praktische toepassing ervan op de NICU, en het belang van ouderparticipatie.
### 5.1 Inleiding
Neonaten die te vroeg geboren worden, missen de rust van de baarmoeder, en de NICU is vaak eerder een bron van stress dan van rust. Verbeterde technologie op de NICU heeft geleid tot meer overlevingskansen voor zeer premature baby's, maar ook tot een toename van medische en verpleegkundige handelingen, wat stress veroorzaakt en de kwetsbare hersenen van de neonaat beïnvloedt. Onderzoek toont aan dat deze stress langdurige gevolgen kan hebben, zoals leer- en emotionele problemen op latere leeftijd. Een kalme omgeving en een aangepaste zorgbenadering kunnen de neurologische ontwikkeling van de baby positief beïnvloeden. NIDCAP gaat verder dan algemene "comfortverpleging" door de zorg volledig af te stemmen op de individuele behoeften van de neonaat en de familie [51](#page=51) [52](#page=52).
### 5.2 Omschrijving NIDCAP
Vroeger werd aangenomen dat neonaten passief waren, maar het is bewezen dat zij kunnen zien, horen, voelen, smaken en voorkeuren tonen. Heidelise Als, geïnspireerd door de "Neonatal Behavioural Assessment Scale" van Brazelton, ontwikkelde in 1982 de "Synactive Theory of Development" als basis voor NIDCAP [52](#page=52).
NIDCAP staat voor Newborn Individualized Developmental Care and Assessment Program en wordt ook wel "individuele ontwikkelingsgerichte zorg" genoemd [52](#page=52).
#### 5.2.1 Doel
Het primaire doel van NIDCAP is drieledig [53](#page=53):
* Het verminderen van stress bij het kind [53](#page=53).
* Het bevorderen van de ontwikkeling van het kind [53](#page=53).
* Het bevorderen van de hechting tussen ouders en kind (family-centered care) [53](#page=53).
Concreet omvat dit [53](#page=53):
* Het creëren van een fysieke en psychische omgeving die stressfactoren op de baby en familie minimaliseert [53](#page=53).
* Het herkennen van signalen van disorganisatie en zelfregulerende inspanningen bij de baby, en het ondersteunen van de baby om subsystemen te bereiken en te behouden [53](#page=53).
* Het aanmoedigen van ouderparticipatie [53](#page=53).
* Het ondersteunen van ouders in hun bekwaamheid in de zorg voor hun baby [53](#page=53).
* Het informeren van ouders over diensten die de ontwikkeling van de baby stimuleren [53](#page=53).
### 5.3 Synactieve theorie
NIDCAP is gebaseerd op de synactieve theorie, die de wisselwerking beschrijft tussen vijf verschillende ontwikkelingssystemen [53](#page=53):
* Autonoom systeem
* Motorisch systeem
* Status organisatie
* Alertheid en interactie
* Zelfregulerend systeem
Deze subsystemen ontwikkelen zich zelfstandig maar staan ook constant in wisselwerking met elkaar en met de omgeving. Het ontwikkelingsproces wordt voorgesteld als concentrische cirkels waarbij elk systeem op de andere reageert [53](#page=53) [54](#page=54).
#### 5.3.1 De vijf systemen van ontwikkeling
* **Autonoom systeem (fysisch systeem):** Vormt de kern van het functioneren en omvat communicatiekanalen zoals kleur, ademhalingspatroon, viscerale tekens (darmbewegingen, kokhalzen, hikken) en motorische tekens (zenuwtrekjes) [54](#page=54).
* **Motorisch systeem:** Gekenmerkt door houding, spiertonus, bewegingen en activiteit [54](#page=54).
* **Status organisatie (bewustzijn):** Beschrijft het vermogen om verschillende bewustzijnsstadia te bereiken (van slaap tot wakker zijn) en de overgangen daartussen [54](#page=54).
* **Alertheid en interactie:** Gekenmerkt door de mogelijkheid om aandacht te schenken en deel te nemen aan de wisselwerking met zorgverleners en de omgeving [54](#page=54).
* **Zelfregulerend systeem:** Het streven van de neonaat om gedrag te veranderen en te reageren op stimuli om evenwicht te bereiken en te behouden [55](#page=55).
##### 5.3.1.1 Functioneren binnen de subgebieden
Een gezonde, aterme neonaat streeft naar alertheid, terwijl een prematuur de prioriteit legt bij het behoud van hartritme en ademhaling. H. Als beschrijft de prematuur als een goed uitgerust organisme dat functioneert op zijn eigen niveau en in zijn omgeving [55](#page=55).
**Gedrag van de gezonde aterme neonaat:**
* **Autonoom:** stabiele temperatuur, kleur, hartritme, ademhaling, zuurstofsaturatie, rustige spijsvertering [55](#page=55).
* **Motorisch:** goede spiertonus, flexie, vloeiende gecontroleerde bewegingen [55](#page=55).
* **Status organisatie:** duidelijk begrensde slaap/waakstadia met vlotte overgang, behoud van alerte periodes, beantwoording aan stimuli [55](#page=55).
* **Alertheid en interactie:** "relatie" met de omgeving, visuele aandacht, actieve communicatie [56](#page=56).
* **Zelfregulerend systeem:** bereikt evenwicht [56](#page=56).
Het gedrag kan gescoord worden op een schaal van 1 (diepe slaap) tot 6 (afwijkend gedrag) [56](#page=56).
**Gedrag van de zieke en/of preterme neonaat:**
* **Autonoom:** onstabiel hartritme en bloeddruk, veranderend ademhalingspatroon en -ritme (apnoes, gasping), verlaagde zuurstofsaturaties, veranderende huidskleur (bleek, gemarmerd, cyanotisch, rood), viscerale tekens (hikken, kokhalzen, residu, braken), beven, schrikken. Reacties op stimuli kunnen vertraagd optreden (5-10 minuten) door het immatuur zenuwstelsel [56](#page=56) [57](#page=57).
* **Motorisch:** hypotonie of hypertonie (gezicht, romp, extremiteiten), ongecontroleerde bewegingen, gespreide vingers, grimassen, tong uitsteken, "stop"-teken [57](#page=57).
* **Status organisatie:** onregelmatige slaap/waak met "klagen", plotselinge statusverandering, periodes van huilen, weinig alertheid, afwenden van de blik, hyperalertheid, ongecoördineerde oogbewegingen [57](#page=57).
* **Alertheid en interactie:** ongeïnteresseerde houding, stimuli actief afweren [57](#page=57).
* **Zelfregulerend systeem:** inspanningen om evenwicht te bereiken door hand-clasping, foot-clasping, grijpen, tucking, hand-to-face en mondbewegingen [57](#page=57).
Een tabel geeft een schematisch overzicht van stress-/sensitiviteitssignalen versus stabiliteitssignalen binnen de verschillende systemen [60](#page=60).
##### 5.3.1.2 Het ondersteunen van de subgebieden
Het ondersteunen van de subsystemen leidt tot "infant organization", het tegenovergestelde van disorganisatie. "Infant organization" verwijst naar het vermogen van de baby om een geïntegreerd functioneringsniveau tussen fysiologische en gedragsmatige subsystemen te vestigen, wat essentieel is voor overleving [61](#page=61).
**Ondersteunen van het autonome systeem:**
* NIDCAP is individueel gericht; wat bij het ene kind helpt, werkt mogelijk niet bij een ander of op een ander moment. Continu beoordelen en evalueren is cruciaal [61](#page=61).
* **Handelingen:**
* Geef één prikkel per keer en observeer fysische reacties (kleur, AH, HR, RR, O2 sat) [61](#page=61).
* Verzorg de baby voorzichtig en traag; vermijd plotse houdingsveranderingen [61](#page=61).
* Laat de baby "de stap zetten" voor verzorging; bij disorganisatie, verwijder de prikkel, pas hands-on toe en geef aanpassingstijd [61](#page=61).
* Observeer de baby na elke handeling op uitgestelde reacties [61](#page=61).
**Ondersteunen van het motorisch systeem:**
* Fysiologische flexie, zoals in de baarmoeder, is belangrijk voor normale ontwikkeling en stabiliteit. Het niet kunnen samenbrengen van handen door verkeerde positionering kan gevolgen hebben. Prematuren maken vaak herhaalde, vruchteloze pogingen om begrenzing te zoeken en terug te keren naar flexie, wat veel energie kost [62](#page=62).
* NIDCAP streeft naar minimale energieverspilling en een evenwicht tussen flexie en extensie [62](#page=62).
* **Handelingen:**
* Positioneer handen op hoofd en stuit, armpjes dicht bij het lichaam [62](#page=62).
* Stimuleer ouders hierbij te helpen [62](#page=62).
* Begrens de baby (bv. met rolletjes), ondersteun flexie en zorg voor midline oriëntatie [62](#page=62).
* Kleed de baby aan om tactiele stimuli te bevorderen; ouders kunnen kleedjes meebrengen [62](#page=62).
* Verluier met beentjes samen om correcte heupflexie te verkrijgen [62](#page=62).
* Baker de baby in, zorg dat handjes het gezichtje kunnen bereiken en iets kunnen grijpen [62](#page=62).
**Ondersteunen van de status organisatie:**
* NICU-neonaten worden vaak gestoord in hun slaap/waakritme (tot 130x per dag), wat leidt tot verminderde slaaptijd. NIDCAP benadrukt het minimaliseren van slaapverstoringen en het aanbieden van kwalitatieve stimuli wanneer de baby wakker is [62](#page=62).
* Diepe slaap: stabiele ademhaling, geen REM, ontspannen gezicht, geen spontane motorische activiteit [63](#page=63).
* Oppervlakkige slaap: REM onder gesloten oogleden, onregelmatige ademhaling, schrikbewegingen, grimassen, zuigbewegingen [63](#page=63).
* **Handelingen:**
* Vermijd het onderbreken van diepe slaap; stel handelingen uit indien mogelijk [63](#page=63).
* Indien noodzakelijk, maak de baby eerst wakker, praat zachtjes en leg handen op hoofd/rug [63](#page=63).
* Verminder licht en geluid [63](#page=63).
* Geef één prikkel per keer bij alertheid; laat de baby "de stap zetten" [63](#page=63).
* Bied positieve visuele stimuli aan (bv. foto op ooghoogte), verwijder deze bij disorganisatie [63](#page=63).
* Observeer na de zorg voor indommeling; pas hands-on toe indien nodig [63](#page=63).
### 5.4 Praktische uitwerking van NIDCAP
De NICU omgeving met veel geluid en licht heeft een negatieve invloed op de groei en ontwikkeling van de baby. Veel concrete maatregelen overlappen met het ondersteunen van de subsystemen [65](#page=65).
#### 5.4.1 Observatie
Observatie is een essentiële pijler van NIDCAP. Het is een continue proces van luisteren en kijken naar de signalen van de baby om zijn behoeften te begrijpen en hier individueel op in te spelen. Observatie gebeurt in blokken van twee minuten voor, tijdens en na verzorgingsmomenten. Hieruit wordt een plan of strategie opgesteld, waarbij ook de sterke kanten van het kind, hoe het stress ervaart en hoe het getroost kan worden, in kaart wordt gebracht. Troosten is ook een gebied waar ouders direct bij betrokken kunnen worden [65](#page=65).
#### 5.4.2 Auditieve stimuli
Geluid is een grote uitdaging op de NICU, zowel qua niveau als aard, afkomstig van apparatuur en activiteiten van personeel. Het geluid op een NICU kan vergeleken worden met zware verkeersdrukte. Geluidsoverlast is een belangrijke stressfactor die kan leiden tot beven, apnoes, bradycardieën, kleurveranderingen en zuurstofsaturatiedalingen. In ernstige gevallen kan dit leiden tot hypoxie en bloeddrukschommelingen. Het gemiddelde geluidsniveau varieert tussen 100 en 120 decibel, waarbij baby's mogelijk pijn ervaren bij meer dan 77 decibel [66](#page=66).
**Concrete maatregelen voor auditieve stimuli:**
* Stemmen dimmen [67](#page=67).
* Geen spullen op de incubator plaatsen of de incubator als schrijfblad gebruiken [67](#page=67).
* Niet op de incubator kloppen bij apnoe [67](#page=67).
* Incubatordeurtjes zacht sluiten [67](#page=67).
* Huilende baby's troosten om andere kinderen niet te storen [67](#page=67).
* Alarmen stiller instellen en direct reageren; alarmen tijdelijk uitzetten bij directe zorg [67](#page=67).
* Geen intercom op de NICU [67](#page=67).
* Telefoons en printers zo ver mogelijk van de kinderen plaatsen [67](#page=67).
* Centrale desk afschermen met plexiglas [67](#page=67).
* Incubator afdekken met een doek of hoes [67](#page=67).
* Positieve auditieve stimuli aanbieden (bv. zachte muziek) en stoppen bij disorganisatie [67](#page=67).
* "Absolute rust" voor zeer prikkelbare baby's [67](#page=67).
#### 5.4.3 Visuele stimuli
Het visuele systeem is het laatst ontwikkelde zintuiglijke systeem en is dus het meest immatuur bij de geboorte. Intra-uterien is het donker, terwijl de NICU vaak fel verlicht is. Fel licht kan stress veroorzaken, negatieve effecten hebben op de ogen (ROP), gedrag, fysiologische stabiliteit, bioritme en endocriene stelsel [67](#page=67) [68](#page=68).
**Concrete maatregelen voor visuele stimuli:**
* Bescherm de ogen van de baby tijdens lichtintensieve procedures [68](#page=68).
* Individueel licht aanbieden [68](#page=68).
* Lichten dimmen met behoud van veilige observatie [68](#page=68).
* Lichten doven indien er voldoende daglicht is [68](#page=68).
* Creëer een dag-nachtritme door incubators af te dekken met doeken of dekens van de ouders [68](#page=68).
* Bevestig bedgordijnen aan de incubator om licht tegen te houden [68](#page=68).
* Bij fototherapie: ogen voldoende en veilig afdekken, met aandacht voor andere baby's [68](#page=68).
#### 5.4.4 Tactiele stimulatie
Intra-uterien ervaart de baby een warme, vochtige, gewiegde omgeving met wrijvingsstimulatie. Op de NICU is de baby blootgesteld aan diverse, vaak onaangename stimuli, waarbij medische en technische activiteiten het grootste deel van het fysieke contact uitmaken. Dit kan leiden tot tachycardie, bradycardie, kleurveranderingen en daling van de zuurstofsaturatie [68](#page=68).
**Concrete maatregelen voor tactiele stimulatie:**
* Behandel de baby zacht, vermijd plotse houdingsveranderingen [68](#page=68).
* Praat zachtjes tegen de baby voordat u hem aanraakt [68](#page=68).
* Positioneer de baby voorovergebogen of zijdelings, ondersteund door rolletjes om flexie te bevorderen [69](#page=69).
* Combineer onaangename procedures met comfortmaatregelen; zorg voor een rustige baby vóór en na de interventie [69](#page=69).
* Leg de baby op een schapenvachtje of watermatras om de intra-uteriene omgeving na te bootsen [69](#page=69).
* Geef de baby iets om vast te grijpen [69](#page=69).
* Moedig huid-op-huidcontact aan (hands-on, niet continu strelen) [69](#page=69).
* Bied kangoeroeën aan indien mogelijk [69](#page=69).
* Vestibulaire stimulatie kan gebeuren door wisselligging of wiegen [69](#page=69).
#### 5.4.5 Olfactorische stimuli
Het reukorgaan wordt voornamelijk gestimuleerd door onaangename geuren (onstd., alcohol) en parfums van personeel. Routinehandelingen zoals endotracheale en orale aspiratie kunnen leiden tot overgevoelige orale reacties en latere slikmoeilijkheden [69](#page=69).
**Concrete maatregelen voor olfactorische stimuli:**
* Open flesjes ontsmettingsstof en andere huidproducten weg van de incubator [69](#page=69).
* Verwijder doordrenkte kompressen onmiddellijk na gebruik [70](#page=70).
* Bied positieve geurprikkels aan, bv. kompressen met moedermelk in de incubator [70](#page=70).
* Installeer prematuren in een licht gebogen houding, met mogelijkheid tot hand-hand en hand-mond contact [70](#page=70).
* Leg een reukdoekje met de geur van de moeder in de buurt van het gezicht van de neonaat [70](#page=70).
* Geef mondzorg aan geïntubeerde of NPO baby's, stimuleer ouders hierbij [70](#page=70).
* Geef orale stimulatie (fopspeen, kompres met water/moedermelk) indien de baby wil zuigen; stimuleer borstvoeding [70](#page=70).
* Minimaliseer handelingen die negatieve stimuli geven (onnodige aspiratie, maagsondes) [70](#page=70).
* Tijdens kangoeroeën de mond van de neonaat dicht bij de tepel leggen [70](#page=70).
* Bij sondevoeding: normaliter voedingssituatie imiteren, omgevingsprikkels minimaliseren, voeding langzaam toedienen, stoppen bij discomfort [70](#page=70).
### 5.5 Verzorging
Een kernaspect van NIDCAP is de verzorging, die zoveel mogelijk moet aansluiten op het eigen ritme van de baby, niet op de klok van de afdeling. Dit vereist medewerking van artsen, kinesisten en verpleegkundigen [70](#page=70).
**Concrete maatregelen voor verzorging:**
* Evalueer kritisch de noodzaak van alle routinehandelingen [70](#page=70).
* Warm stethoscopen op in de incubator [70](#page=70).
* Beoordeel de noodzaak van ochtendwassing en de impact daarvan (bv. saturatiedaling) [70](#page=70).
* Belang van minimal touch/hands off [70](#page=70).
* Wees kritisch [70](#page=70).
* Lasseer rustpauzes in, bv. bij het prikken van een infuus [70](#page=70).
* Pijnbeleid is essentieel [70](#page=70).
* Bekijk technologie kritisch [70](#page=70).
* Verzamel al het materiaal voor een handeling en werk vlot, wat niet altijd gelijk is aan vlug werken [70](#page=70).
* Multidisciplinair beleid is noodzakelijk; iedereen moet achter NIDCAP principes staan [71](#page=71).
### 5.6 Positionering
Goede positionering bevordert de neuromotorische ontwikkeling [71](#page=71).
**Doelen van positionering:**
* Stimuleren van actieve flexie van romp en ledematen [71](#page=71).
* Bevorderen van balans tussen extensie en flexie [71](#page=71).
* Ontwikkelen van een mooi rond hoofdje [71](#page=71).
* Versterken van de midline oriëntatie (oog-mond-handen coördinatie) [71](#page=71).
* Scheppen van geborgenheid en veiligheid [71](#page=71).
* Verbeteren van musculaire tonus [71](#page=71).
### 5.7 Ouderparticipatie
Ouders worden steeds meer gezien als partners in de hulpverlening. Erkenning van het ouderschap door zorgverleners geeft ouders een verantwoordelijkheidsgevoel [71](#page=71).
#### 5.7.1 Voordelen van ouderparticipatie
* Het eerste contact na de geboorte is cruciaal voor de ouder-kind band [72](#page=72).
* Kinderen die vroeg contact hebben, vertonen snellere mentale en motorische ontwikkeling en een hoger IQ [72](#page=72).
* De opnameduur van extreme prematuren kan verkort worden door vroege ouderbetrokkenheid [72](#page=72).
* Onbeperkte participatie leidt tot een interactief proces waarbij ouders en kind elkaars signalen en behoeften leren kennen [72](#page=72).
* Participatie vermindert angstgevoelens bij ouders [72](#page=72).
* Vroeggeboorte kan traumatisch zijn; participatie kan de kans op het ontwikkelen van posttraumatische stressstoornis (PTSS) en hechtingsproblematiek verminderen [72](#page=72).
**Belangrijke opmerking:** Ouderparticipatie is vrijwillig; niets mag geforceerd worden. De uitnodiging tot participatie moet echter altijd open blijven [72](#page=72).
* Ouderparticipatie omvat ook praten tegen de baby, aanraken, begrenzen en vinger geven, wat de band versterkt [72](#page=72).
* Reacties van de baby bevestigen voor ouders het nut van hun interventies [72](#page=72).
* Er bestaat een stappenplan om ouders stapsgewijs te stimuleren in de zorg [72](#page=72).
* Innovaties zoals webcams bij incubatoren maken observatie op afstand mogelijk, zodat ouders van thuis uit hun kind kunnen zien [72](#page=72).
### 5.8 Voeding geven volgens richtlijnen van comfortzorg
De Early Feeding Skills Assessment (EFS) is een checklist om de geschiktheid voor orale voeding bij prematuren te beoordelen. Voedingsproblemen kunnen ontstaan door negatieve ervaringen tijdens het drinken en negatieve prikkels in het mond-neusgebied [73](#page=73).
**Voorwaarden om te starten met orale voeding:**
* Zwangerschapsleeftijd tussen 32 en 34 weken [73](#page=73).
* Een rustige omgeving [73](#page=73).
* Voldoende tijd van de vroedvrouw [73](#page=73).
* Cardiorespiratoire bewaking: saturatie > 85% bij prematuren, > 93% bij a terme neonaten [73](#page=73).
* De neonaat kan zuigen op een fopspeen [73](#page=73).
* Rooting (opening mond bij aanbieden speen/borst, tong naar beneden) [73](#page=73).
* De neonaat is alert [73](#page=73).
**Voorkeurspositie voor voeding:** op de zij liggend. Dit voorkomt dat voeding direct achterin de keel terechtkomt, komt overeen met borstvoeding, laat de baby de bolus en flow beter controleren, en maakt het makkelijker om melk uit de mond te laten vloeien, wat verslikken voorkomt [73](#page=73).
**Tips voor voeding geven:**
* Zorg voor een rustige omgeving [74](#page=74).
* Voorkom dat de neonaat in fel licht kijkt [74](#page=74).
* Ondersteun de benen met een krukje [74](#page=74).
* Leg een doek op de benen en baker de neonaat losjes in, handen op borsthoogte [74](#page=74).
* Leg de neonaat op de zij met billen tegen de buik, knieën licht gebogen, handen op borsthoogte [74](#page=74).
* Hoofd en schouders hoger dan stuit. Deze positie kan ook in een incubator gehandhaafd worden [74](#page=74).
De EFS is een observatiemeetinstrument met 36 items die de bereidheid tot orale opname, de vaardigheden tijdens het drinken en de observatie/recuperatie na de voeding beoordelen. Naast de voeding zelf, is de manier waarop deze wordt opgenomen essentieel voor voedingsadviezen [74](#page=74).
---
# Pijnbegeleiding bij de neonaat
Neonatale pijn is een complex fenomeen waarbij de neonaat een ontremde pijnperceptie heeft, wat kan leiden tot hyperalgesie en chronische pijn door het 'windup' fenomeen [76](#page=76).
### 6.1 Inleiding
De bezorgdheid om neonatale pijn is een recent fenomeen, aangezien men tot de jaren tachtig aannam dat pasgeborenen geen pijn voelden. Hoewel postoperatieve pijnbehandeling evidenter is geworden, blijven veel routinematige handelingen, zoals intubatie, aspiratie, het plaatsen van infusen en bloedafnames, pijnlijk voor neonaten. De (preterm) neonaat beschikt over een anatomisch en functioneel intact pijngeleidingssysteem, maar heeft nog onderontwikkelde pijnremmende cortico-spinale banen, wat resulteert in een ontremde pijnperceptie. Prematuren zijn hierdoor zelfs pijngevoeliger dan voldragen neonaten, oudere kinderen en volwassenen. Herhaalde pijnprikkels kunnen leiden tot hyperalgesie en chronische pijn, waarbij normale verzorging als pijnlijk wordt ervaren ("windup" fenomeen) [76](#page=76).
### 6.2 Oorzaken van pijn
De oorzaken van neonatale pijn kunnen zowel perinataal als postnataal zijn [77](#page=77).
#### 6.2.1 Perinatale oorzaken
* Moeilijke bevalling [77](#page=77).
* Moeilijke bevalling met ventouse en hematoom [77](#page=77).
* Moeilijke bevalling met forceps [77](#page=77).
* Bevalling bij stuitligging [77](#page=77).
* Kneuzingen [77](#page=77).
* Claviculafractuur [77](#page=77).
#### 6.2.2 Postnatale oorzaken
* Bloedafnames (veneus, arterieel, hielprik) [77](#page=77).
* Plaatsen van katheters [77](#page=77).
* Plaatsen van maagsonde [77](#page=77).
* Intuberen [77](#page=77).
* Aspireren [77](#page=77).
* Verwijderen kleefpleisters [77](#page=77).
* Lumbale punctie [77](#page=77).
* Ventrikelpunctie [77](#page=77).
* Necrotiserende enterocolitis (NEC) [77](#page=77).
* Plaatsen thoraxdrain [77](#page=77).
* Wisselhouding [77](#page=77).
* Aankleden [77](#page=77).
Sommige van deze procedures veroorzaken discomfort en/of pijn, waarbij het onderscheid soms lastig te maken is [77](#page=77).
### 6.3 Uitingen van pijn
De uitingen van pijn bij neonaten kunnen worden onderverdeeld in motorische/gedragsmatige, fysiologische en hormonale/metabole reacties [78](#page=78).
#### 6.3.1 Motorische reacties
Motorische reacties, zoals huilen en veranderingen in lichamelijke activiteit, zijn direct waarneembaar bij gezonde pasgeborenen, maar minder duidelijk bij zieke, beademde of premature neonaten. Deze reacties omvatten vocalisatie, gezichtsuitdrukkingen en lichaamshouding/beweging [78](#page=78).
* **Vocalisatie (huilen):** Kenmerken zoals duur, frequentie en de manier van huilen (zacht, hoogtonig, snikken, zeurend) worden geobserveerd. Huilen kan gepaard gaan met versnelde ademhaling, verlengde uitademing, en bij hevig huilen met een donker verkleurd gezicht. Het is belangrijk om onderscheid te maken tussen honger- en pijn huilen, en of de baby getroost kan worden [78](#page=78).
* **Gezichtsuitdrukking:** Voorbeelden zijn een gefronst voorhoofd, grimassen, dichtgeknepen ogen, verwijde neusbasis, uitgestrekt horizontaal mondje, naar beneden hangende mondhoeken, een ovaal of rond mondje ("o" zeggen) en een trillende kin. Bij acute pijn zijn de wenkbrauwen laag en naar elkaar toe, de neusbasis verwijd, de ogen dichtgeknepen en de mond hoekig, met een hoge schrei [78](#page=78) [79](#page=79).
* **Lichaamshouding en -beweging:** Kenmerken zijn terugtrekken van het pijnlijke lichaamsdeel, in elkaar krimpen, hoofdschudden, agitatie (voortdurend bewegen van beentjes), krommen van teentjes, gebalde vuistjes, hypertonie, stil liggen, of juist snel getroost zijn of niet getroost kunnen worden. Chronische pijn kan zich uiten in bewegingsdrang en klaaglijk huilen. Bij gecurariseerde of gesedeerde neonaten zijn motorische reacties beperkt of afwezig, ondanks dat ze wel pijn kunnen voelen [79](#page=79).
#### 6.3.2 Fysiologische reacties
Fysiologische reacties zijn meetbaar via monitoring en daardoor objectiever. Voorbeelden zijn veranderingen in ademhaling (onregelmatig, oppervlakkig, apneu), verhoogd hartritme en bloeddruk, daling van zuurstofspanning en -saturatie, stijging van intracraniële druk, palmair zweten (vanaf 37 weken zwangerschapsduur), en veranderingen in gelaatskleur (bleek, rood) [80](#page=80).
#### 6.3.3 Hormonale en metabole reacties
Deze reacties zijn technisch meetbaar via bloedbepalingen en dus niet direct bruikbaar als bed-side graadmeter voor zorgverleners. Voorbeelden zijn hyperglycemie, lactaatacidose, stijging van stresshormonen (cortisol, catecholaminen, glucagon) en daling van insuline [80](#page=80).
### 6.4 Gevolgen van pijn bij de neonaat
Pijnervaring bij een neonaat leidt tot stress en kan een verband hebben met gewijzigde neurologische ontwikkeling. Langdurige en frequente pijn kan chronische pijn veroorzaken en leiden tot een gewijzigde pijngewaarwording. Het "wind-up" fenomeen treedt op wanneer opeenvolgende pijnlijke handelingen leiden tot hevigere pijnreacties. Pijn heeft een negatieve invloed op het genezingsproces en wondheling. Psychologische functiestoornissen zoals angst, verminderde eetlust en slaapproblemen kunnen ontstaan na herhaaldelijke blootstelling aan pijn [80](#page=80).
### 6.5 Het meten van pijn bij de neonaat
Om pijn bij neonaten objectief te registreren, zijn meetinstrumenten nodig, hoewel volledige objectiviteit niet haalbaar is vanwege persoonlijke interpretatie [81](#page=81).
#### 6.5.1 De PIPP (Premature Infant Pain Profile)
De PIPP houdt rekening met de begintoestand van de neonaat. Het meet verschillende factoren, waaronder zwangerschapsduur, gedrag voor de manipulatie, veranderingen in hartritme en zuurstofsaturatie, fronsen, ogen nijpen en mond-neus expressies [81](#page=81).
* **Gebruik:** Men dient bekend te zijn met elke factor, de rijpingsleeftijd te noteren, de neonaat voor de manipulatie te observeren, de basislijn van hartactie en zuurstofsaturatie te vermelden, en de neonaat gedurende 30 seconden na de handeling te observeren door afwisselend naar de monitor en het gezicht van het kind te kijken. Fysiologische en gezichtsveranderingen worden gescoord, waarna de uiteindelijke score wordt berekend [81](#page=81).
* **Voordeel:** Houdt rekening met de begintoestand van de neonaat [82](#page=82).
* **Nadeel:** Moeilijk te beoordelen [82](#page=82).
#### 6.5.2 Comfort neo schaal
Deze schaal is gebaseerd op de COMFORT-B schaal en meet stress en comfort bij pasgeborenen aan de hand van zes gedragsitems: alertheid, kalmte, ademhalingsreacties (of huilen), bewegen, spiertonus en gezichtsspanning. De neonaat wordt hiervoor twee minuten geobserveerd. Een hogere totaalscore, met een maximum van 30, betekent meer stress [82](#page=82).
### 6.6 Behandeling van pijn
Pijn is een levensbelangrijke waarschuwing, maar neonatale pijn dient vermeden en behandeld te worden. Het doel is het voorkomen of opheffen van pijn door pijnlijke ingrepen te voorkomen of te beperken, hoewel dit niet altijd mogelijk is in de acute fase [84](#page=84).
#### 6.6.1 Farmacologische pijnbestrijding
Sedatie zonder analgesie is onacceptabel. Er wordt onderscheid gemaakt tussen topische, regionale en systemische analgesie [84](#page=84).
* **Topische analgesie:**
* **Lidocaïne:** Subcutaan toegediend voor kleine ingrepen zoals venasectie. Werkzaam na 5 minuten tot 45 minuten-2 uur. Bijwerkingen: bradycardie, hypotensie, apneu, convulsies bij overdosering of accidenteel IV inspuiten [84](#page=84).
* **Lidocaïne-prilocaïne-crème (EMLA®-crème):** Voor venapunctie, IV aanprikken of lumbale puncties. Moet 1 uur voor ingreep aangebracht en afgedekt worden. Praktisch minder handig bij spoed. Nog 1 uur werkzaam. Gevaar voor methemoglobinemie; gebruik bij baby's jonger dan 3 maanden afgeraden [84](#page=84).
* **Regionale analgesie:**
* Kan postoperatief worden gebruikt, bijvoorbeeld via epidurale verdoving [84](#page=84).
* **Systemische analgesie:**
* **Paracetamol:** Bij matige pijn (bv. na traumatische bevalling), koorts, fractuur. Oraal, rectaal of IV toegediend [85](#page=85).
* **NSAID (Diclofenac):** Bij koliekpijn zoals spasmen van de urinewegen. Rectaal/oraal toegediend. Bijwerkingen: maag-darmstoornissen, huiduitslag, gevoeligheidsreacties [85](#page=85).
* **Morfine:** Bij ernstige en/of langdurige pijn. IV toegediend. Bijwerkingen: ademhalingsdepressie, apneu, verminderde darmmotiliteit, blaasretentie, hypotensie. Geeft minder gewenning. Antidotum: Naloxone [85](#page=85).
* **Fentanyl:** Bij ernstige en/of langdurige pijn. Geeft ook sedatie. Bijwerkingen: ademhalingsdepressie, rigiditeit van de thorax (eventueel met spierverslapper), bronchospasmen. Antidotum: Naloxone. Kan gewenning geven. Kan pijnmaskeren als sedativum [85](#page=85).
#### 6.6.2 Algemene aandachtspunten bij farmacologische pijnbestrijding
* Continue analgesie heeft de voorkeur boven intermitterende analgesie vanwege de zekerheid van een goed pijnstillingsniveau en minder kans op toxische bloedspiegels [85](#page=85).
* Alle parameters moeten goed worden opgevolgd, eventueel met een meetinstrument, om continue medicatie aan te passen of extra toedieningen te geven [86](#page=86).
* Medicatie voorschrijven met "zo nodig" moet vermeden worden, aangezien neonaten dit zelf niet kunnen aangeven [86](#page=86).
### 6.7 Multidisciplinaire pijnbegeleiding
Naast analgetica kan pijn voorkomen of geminimaliseerd worden door verpleegkundige handelingen en de betrokkenheid van ouders [86](#page=86).
#### 6.7.1 Betrekken van ouders en verpleegkundige handelingen
* Ouders hun kind op schoot laten nemen, wiegen, toespreken tijdens een pijnmoment [86](#page=86).
* Geluidsintensiteit en andere stressfactoren verminderen [86](#page=86).
* Positioneren, inbakeren [86](#page=86).
* Iets laten vasthouden en/of het lichaam steun bieden [86](#page=86).
* Non-nutritief zuigen [86](#page=86).
* Sucrose, colostrum of moedermelk aanbieden [86](#page=86).
* Borstvoeding tijdens een pijnlijke handeling (om associatie met pijn te vermijden) [86](#page=86).
* Begrenzende aanraking [86](#page=86).
* Menselijke aanwezigheid, kalmerende stem [86](#page=86).
* Huid-op-huid contact [86](#page=86).
* Fopspeentje geven [86](#page=86).
#### 6.7.2 Voorbeelden van pijnreducerende interventies
* **Capillaire prik:** Vooraf de prikplaats verwarmen, Haemolub® gebruiken, stuwen zonder af te knellen, steeds op een andere plaats prikken, juiste naald gebruiken [87](#page=87).
* **SC of IM inspuitingen:** Materiaal aangepast voor neonaten/prematuren gebruiken, vloeistof langzaam spuiten, inspuitplaats masseren en lichaamsdeel bewegen [87](#page=87).
* **IV aanprikken:** Materiaal aangepast voor neonaten/prematuren gebruiken, na 2-3 pogingen stoppen, geen beginnende prikkers laten oefenen [87](#page=87).
* **Plaatsen maagkatheter of nasale CPAP-tube:** Bevochtigen met gel of vaseline, afwisselend in neusgaten plaatsen, goed fixeren, aangepast en soepel materiaal gebruiken [87](#page=87).
* **Verwijderen pleisters:** Alleen indien nodig gebruiken, huidvriendelijke pleister en huidbeschermer gebruiken, hoekjes omplooien, tape-remover gebruiken en huid ondersteunen [88](#page=88).
* **Wondzorg:** Verband losweken met NaCl 0,9%, niet-prikkelende, huidvriendelijke ontsmettingsstof gebruiken, spits schaartje bij verwijderen hechtingen [88](#page=88).
* **Gebruik urinecollector:** Kleefranden gedeeltelijk wegvouwen, huidbescherming gebruiken, alternatieve opvangsysteem gebruiken [88](#page=88).
* **Algemeen:** Op speentje met glucose laten zuigen, kind goed ondersteunen en fixeren. Na het pijnmoment: wiegen, zingen, strelen, knuffelen, voeding aanbieden. Comfortverpleging, NIDCAP [88](#page=88).
---
# Respiratoire ondersteuning
Dit hoofdstuk behandelt de noodzakelijke ondersteuning van de ademhaling bij neonaten, beginnend bij de embryologische ontwikkeling van de longen, het belang van surfactant, oorzaken van respiratoire problemen, monitoringstechnieken, en diverse methoden van respiratoire ondersteuning.
### 8.1 Embryologie van het respiratoire systeem
De ontwikkeling van de longen kent vijf fasen, essentieel voor de overgang van placenta-afhankelijke gasuitwisseling naar zelfstandige ademhaling na de geboorte [89](#page=89).
#### 8.1.1 Embryonale fase (26 dagen – 6 weken)
Tijdens de vierde ontwikkelingsweek transformeert het embryo van een platte schijf naar een driedimensionale structuur, waarbij de basis voor de luchtwegen wordt gelegd [89](#page=89).
#### 8.1.2 Pseudoglandulaire fase (6 – 16 weken)
Deze fase kenmerkt zich door snelle groei en vertakking van de toekomstige luchtwegen tot terminale bronchioli. Gasuitwisseling is in dit stadium nog niet mogelijk [89](#page=89).
#### 8.1.3 Canaliculaire fase (16 – 28 weken)
De bronchioli verlengen en verbreden zich. Terminale bronchioli ontwikkelen zich tot respiratoire en sacculaire bronchioli. Gasuitwisseling wordt mogelijk door de toenemende vascularisatie van het omringende weefsel [89](#page=89).
#### 8.1.4 Sacculaire fase (28 – 36 weken)
Respiratoire bronchioli differentiëren tot eindstandige terminale sacculi, ook primitieve alveoli genoemd. Er worden 20 tot 70 miljoen terminale sacculi gevormd per long [89](#page=89).
#### 8.1.5 Alveolaire fase (36 weken – verder na de geboorte)
Deze fase, beginnend rond 36 weken zwangerschap en doorlopend tot ver in de kindertijd, omvat de verdere opdeling van terminale sacculi in alveoli. Septatie speelt een cruciale rol in de toename van het longoppervlak [89](#page=89).
### 8.2 Belang van surfactant
Surfactant, een mengsel van eiwitten en vetten, wordt afgescheiden door de longblaasjes en verlaagt de oppervlaktespanning van de alveolaire wand. Dit voorkomt alveolaire collaps tijdens de expiratie en behoudt de elasticiteit van het longweefsel. De productie begint rond de 26e zwangerschapsweek en bereikt een adequaat niveau pas tussen 32-34 weken [90](#page=90).
### 8.3 Oorzaken respiratoire problemen
#### 8.3.1 Hyaliene membranenziekte (Infant Respiratory Distress Syndrome - IRDS)
IRDS ontstaat door een tekort aan surfactant, waardoor alveoli niet volledig kunnen ontplooien. Dit leidt tot hypoxie, cellulaire dood, vorming van een fibrineuze laag, alveolaire collaps, en vasoconstrictie van de longslagaders. Onrijpheid van de longen bij prematuren is een belangrijke oorzaak, met gevolgen als onvolgroeide alveoli, beperkt gasuitwisselingsoppervlak, onvoldoende bloed- en lymfevoorziening, en zwakke ademhalingsspieren met een soepele borstkas. Dit resulteert in een immature, zwakke ademhalingsdrive. De klachten, beginnend na ongeveer 24 uur na de geboorte, kunnen zich uiten in een kreunende ademhaling, neusvleugelen, tachypneu en intercostale intrekkingen [90](#page=90).
#### 8.3.2 Overige respiratoire problemen
Andere oorzaken van respiratoire problemen zijn aangeboren afwijkingen (bv. Pierre Robin syndroom), infecties (bv. pneumonie), neurologische oorzaken (bv. asfyxie, hersenbloedingen), persisterende pulmonale hypertensie (PPH), meconiumaspiratie, cardiale problematiek, pneumothorax, en hernia diafragmatica [91](#page=91).
### 8.4 Monitoring cardiorespiratoire functies
#### 8.4.1 Transcutane pO2 en pCO2 meting
De zuurstof- en kooldioxidespanning kunnen transcutaan (TC) gemeten worden met een sensor die de huid verwarmt tot 43-44°C, wat de lokale bloeddoorstroming verhoogt. De meting is betrouwbaar bij een intacte huid, voldoende lokale temperatuur, goed geijkte sensor, goede perifere doorbloeding en goed huidcontact. De transoxode moet maximaal elke 2 uur verplaatst worden om brandwonden te voorkomen [93](#page=93).
#### 8.4.2 Polsoxymetrie
Dit is een niet-invasieve meting van zuurstofsaturatie (SpO2) en hartfrequentie. De saturatiemeter gebruikt rood en infrarood licht om de zuurstofverzadiging in het bloed te registreren, gebaseerd op de absorptiekarakteristieken van geoxygeneerd en ongeoxygeneerd hemoglobine. De probe wordt bevestigd rond een ledemaat ter hoogte van een arterie. De probe dient gemiddeld elke 3 uur op een ander ledemaat geplaatst te worden om druknecrose te voorkomen. Alarmgrenzen liggen tussen 95-99%; een saturatie > 99% verhoogt het risico op ROP. Afwijkende waarden kunnen voorkomen bij een donkere huidskleur, slechte perifere doorbloeding, hypothermie, oedeem, laag hemoglobinegehalte of grote beweeglijkheid [93](#page=93).
#### 8.4.3 Bloedgasanalyse
Bloedgasbepaling geeft inzicht in ventilatie, circulatie en perfusie. Bepaling kan invasief (capillair of arterieel) of niet-invasief (zie hoger) plaatsvinden. Arteriële monsters zijn nodig voor pO2-beoordeling, waarbij de FiO2 genoteerd moet worden. Veneuze monsters worden verkregen via een navel- of centraal veneuze katheter. Capillaire monsters (vinger/hielprik) zijn het minst bruikbaar bij verminderde perfusie of koude. Herhaalde venapuncties worden afgeraden; arteriële katheters bieden een pijnloze oplossing voor veelvuldige bepalingen. De waarden omvatten bloed-pH, pO2, pCO2, bicarbonaat (HCO3-) en base-overschot/-tekort. De paCO2 geeft informatie over hyper- of hypocapnie, de paO2 over hyper- of hypoxie. Een normale pH varieert tussen 7,35 en 7,45; daarboven is er sprake van alkalose, daaronder van acidose. Longventilatie speelt een belangrijke rol in de pH-regulatie [94](#page=94) [95](#page=95).
### 8.5 Reanimatieballon met masker
Dit is een volumegestuurde beademingsmethode direct na de geboorte. De Jackson-Rees-set wordt met lucht of 100% zuurstof opgeblazen via een gasaansluiting, terwijl de zelfvullende ballon met kamerlucht (21%) werkt. Te veel volume of druk kan leiden tot pneumothorax of maagdilatatie, wat vermeden kan worden door een maagsonde te plaatsen [96](#page=96).
### 8.6 Neopuff
De Neopuff, ook wel 'T-stuk beademingsapparaat' genoemd, is een gebruiksvriendelijk apparaat met een gastoevoer naar het beademingsmasker via een T-stuk. Een drukklep aan een arm van het T-stuk maakt het mogelijk PEEP (positieve eindexpiratoire druk) op te bouwen door deze af te sluiten. De inspiratoire druk wordt ingesteld op het apparaat. Voordelen ten opzichte van een ballon met masker zijn gebruiksgemak, drukbeperking (voorkomt pneumothorax), en de aanwezigheid van een mixbox voor een gecontroleerde zuurstof-luchtmengeling. Preventie van ROP vereist een start met 21% zuurstof bij a-terme baby's (>32 weken) en 30% bij preterme baby's (<32 weken) [96](#page=96) [97](#page=97).
### 8.7 Zuurstof in de incubator
Deze methode is geschikt voor minimale zuurstofbehoefte (tot 40%) wanneer de baby zelfstandig goed doorademt. Deuren van de incubator moeten zo veel mogelijk gesloten blijven. Bij het uithalen van de baby dient indien nodig externe zuurstof toegediend te worden [98](#page=98).
### 8.8 Toedienen van zuurstof via Gairdnerbox + oximeter
Dit wordt als een minder nauwkeurige en onhandige methode beschouwd, die echter nog veel gebruikt wordt in ontwikkelingslanden [98](#page=98).
### 8.9 Zuurstoftoediening via neusbril
#### 8.9.1 Low-flow neusbril
Deze methode wordt gebruikt bij langdurige zuurstofbehoefte, zoals bij BPD/CLD, om de zuurstof geleidelijk af te bouwen. Prematuren die nog niet beademd hoeven te worden of die na beademing extra zuurstof nodig hebben zonder PEEP, komen ook in aanmerking. De flow varieert van 0,1 tot 1 liter per minuut; een flow van 0,1 l/min aan 100% zuurstof resulteert in slechts 30% opgenomen zuurstof. Voordelen zijn onder andere draagcomfort, mobiliteit, mogelijkheid tot drinken, minimale neusirritatie en geschiktheid voor thuisgebruik. Nadelen zijn het kleine lumen dat verstopping kan veroorzaken en de beperkte werking op neusademhaling [99](#page=99).
#### 8.9.2 High-flow neusbril (Humidified Heated High Flow Nasal Cannula - HHHFNC)
Nasal High Flow (NHF) therapie is niet-invasieve ondersteuning met verwarmd en bevochtigd gasmengsel via een niet-afgesloten neuscannule. Het is flowgestuurd (in tegenstelling tot drukgestuurde NCPAP). Een hogere flow zorgt voor rustigere en diepere ademhaling en snellere saturatieverbetering. Er wordt een PEEP opgebouwd van ongeveer 1-3 cmH2O. De flow wordt berekend als gewicht + 1 tot 4 kg, met een maximum van 8 l/min. Voordelen zijn reductie van de anatomische dode ruimte, efficiëntere CO2-uitscheiding, verbeterde alveolaire ventilatie en gasuitwisseling door optimale bevochtiging, meer comfort, minder neustrauma en eenvoudig aanbrengen. Studies tonen een verminderde kans op intubatie (14-30%) en kortere NICU-ligdagen. Aandachtspunten bij aanbrengen zijn de juiste maat, huidbescherming, correcte flow en zuurstofinstelling, controle op condens en neusverzorging [100](#page=100) [99](#page=99).
### 8.10 CPAP
CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) is een drukgestuurde respiratoire ondersteuning waarbij continue positieve druk in de luchtwegen wordt gehandhaafd, zowel tijdens in- als uitademing, om alveolaire collaps te voorkomen of te beperken. De neonaat ademt zelfstandig, maar krijgt ondersteuning tijdens de uitademing .
#### 8.10.1 Nasale CPAP
Nasale CPAP is een veelgebruikte, kwaliteitsvolle ademhalingsondersteuning bij prematuren, die het onrijpe ademhalingscentrum stimuleert. Er wordt gebruik gemaakt van een prong of masker. Voordelen ten opzichte van een tube zijn minder ademarbeid, energieverlies en vermoeidheid, minder secreties, minder slijmvliesbeschadiging en meer comfort. Indicaties omvatten neonaten met ademhalingsproblemen die zelfstandig kunnen ademen, zoals respiratoir distress syndroom (RDS), transiënte tachypneu (TTN) door sectio caesarea, preventie van apneu/bradycardie en als weaning-strategie. Een ideale positie van de nCPAP is met een 90° hoek tussen neus en generator, het masker goed passend, niet indeukend, en de riempjes niet te strak. Valkuilen zijn drukletsels, PEEP-verlies door een open mond, inefficiënte plaatsing van de prong/masker, maagdilatatie, en overtollig watercondens in leidingen. De verpleegkundige observeert kleur, gedrag, gewicht, capillaire refill, zuurstofsaturatie, temperatuur, bloedgassen, ademhalingsparameters, en controleert de tube/canule. Verwikkelingen kunnen leiden tot plots grauw worden door verstopping, afgeknikte tubes, of pneumothorax. CPAP is onvoldoende bij sepsis, toenemende ademhalingsinspanning, hersen- of longbloeding, en frequente apneu/bradycardieën, wat aanleiding geeft tot opstarten van beademing .
#### 8.10.2 Endotracheale CPAP
CPAP kan ook via een endotracheale tube worden gegeven, voornamelijk als overgang van kunstmatige beademing naar volledig spontaan ademen. Dit wordt minder frequent toegepast. Toediening gebeurt via een neuscanule of tube die +/- 2 cm in het neusgat wordt gebracht en verbonden wordt aan een beademingsapparaat dat is ingesteld op continue positieve druk (PEEP) .
### 8.11 Kunstmatige beademing
#### 8.11.1 Manuele beademing
Manuele beademing, of handbeademing, geschiedt met een masker en ballon of direct via een ballon op een tube. Het doel is adequate ademhaling en oxygenatie te verkrijgen of herstellen. Observaties omvatten kleur, hartritme, thoraxexpansie en tonus. Afkoeling moet voorkomen worden .
#### 8.11.2 Intubatie
Bij ernstige respiratoire insufficiëntie, dreigende hypoxie en/of hypercapnie is kunstmatige ventilatie via intubatie noodzakelijk .
##### 8.11.2.1 Orotracheale intubatie
De tube wordt via de mond in de trachea gebracht. Voordelen zijn snelheid en mogelijkheid bij choanale atresie. Nadelen zijn moeilijk te fixeren, kans op mondhoek-/tongbeschadiging, negatieve mondprikkels en grotere kans op auto-extubatie .
##### 8.11.2.2 Nasotracheale intubatie
De tube wordt via de neus in de trachea gebracht. Voordelen zijn goede fixatie en mondverzorging. Nadelen zijn kans op decubitus in de neus, meer tijd/ervaring vereist en kans op sinusitis .
###### Taak verpleegkundige/vroedvrouw bij intubatie
Voor het intuberen dient materiaal klaargelegd, de beademingsmachine voorbereid en het slangensysteem gecontroleerd te worden. Tijdens het intuberen wordt geassisteerd, waarbij observaties van kleur, hartritme, saturatie, temperatuur, houding, gedrag en tonus cruciaal zijn. Een maagsonde wordt altijd geplaatst .
###### Dagelijkse verzorging aan de beademde baby
Naast algemene zorgen (lichamelijke verzorging, vitale functies, infusie- en drukleidingen, vochtbalans, temperatuurcontrole) is frequente controle van de apparatuur essentieel. Instellingen zoals beademingsvorm, frequentie, I/E-ratio, flow, drukken, FiO2, bevochtiging, verwarming, adem- en teugvolume, en speciale functies worden nauwkeurig genoteerd in het patiëntendossier .
###### Ontwennen (weanen)
Ontwennen is de geleidelijke overgang van mechanische beademing naar spontane ademhaling, geleid door bloedgasanalyses. Voorwaarden zijn stabiele bloedgassen, zuurstofbehoefte < 40%, spontane ademhalingspogingen, afbouw van sedatie en pijnvrije toestand. Verdere observatie tijdens dit proces is cruciaal .
#### 8.11.3 Extubatie
Voor extubatie moeten bloedgaswaarden en de algemene toestand van het kind optimaal zijn. De baby moet in staat zijn ademarbeid te leveren, slikken om aspiratie te voorkomen en hemodynamisch stabiel zijn. Extubatie dient in aanwezigheid van een arts plaats te vinden, met het beademingstoestel paraat. Mogelijk worden corticosteroïden toegediend bij hoge luchtwegobstructie. Na extubatie kunnen atelectasen ontstaan door onvoldoende hoestkracht .
###### Procedure bij extubatie
Essentiële voorbereiding omvat het klaarleggen van CPAP-toestel, neopuff en herintubatiemateriaal. De maaginhoud wordt geleegd, eventueel wordt geaspireerd. Tijdens het verwijderen van de tube wordt geaspireerd, waarna indien nodig CPAP geïnstalleerd wordt. Na de procedure moet de couveuse snel gesloten worden om afkoeling te voorkomen. Vaak wordt oplaad coffeïne gegeven voor start extubatie .
###### Aandachtspunten na extubatie
Na extubatie worden parameters gecontroleerd en observeert men op kleur, saturatie, ademfrequentie, onrust, vermoeidheid, tirage, dyspnoe, hartritme en stridor. Bloedgaswaarden worden volgens voorschrift bepaald. Minimal touch is essentieel voor het kind om tot rust te komen. Niet-invasieve ondersteuning kan worden opgestart indien het kind te moe wordt. Ouders worden geïnformeerd over het verloop en mogelijke moeilijkheden .
#### 8.11.4 Aspireren
Indicaties voor aspiratie zijn hoorbare/zichtbare secreties, saturatiedalingen, discomfort, tachypneu en tachycardie .
##### 8.11.4.1 Endotracheaal aspireren met losse, steriele sondes
Het beademingssysteem wordt zo kort mogelijk ontkoppeld om via de endotracheale tube te aspireren. De procedure vereist steriliteit en het gebruik van steriele handschoenen. Eventueel wordt gehyperoxideerd voor aanvang. Instilleren met 0,2 ml fysiologisch is optioneel. De sonde wordt tot weerstand ingebracht, 0,5 cm teruggetrokken en vervolgens geaspireerd met 90-100 cm H₂O. De uitzuigperiode mag maximaal 5-10 seconden duren; beweging van de sonde kan zuiglaesies veroorzaken. Aspiratie kan invloed hebben op hartfrequentie, saturatie en bloeddruk .
##### 8.11.4.2 Endotracheaal gesloten aspiratiesysteem
Bij een gesloten systeem blijft de kunstmatige beademing continu, wat een voordeel is tijdens aspiratie. De procedure is steriel. De juiste diepte van de sonde wordt bepaald, gevolgd door eventueel instilleren, inbrengen, aspireren (90-100 cm H₂O), en spoelen van de sonde. De dikte van de "Trach-care" wordt aangepast aan de tube .
##### 8.11.4.3 Aspireren van neus en mond
Suctie wordt klaargezet (90-100 cm H₂O). De aspiratieleiding met tendernose of aspiratiesonde wordt gebruikt. Het neusje wordt gespoeld met 0,5 ml fysiologisch per neusgat. De tendernose wordt in het neusgat gebracht, afgesloten en aanzuigen. De sonde wordt gespoeld en weggegooid. Observatie van secreties, kleur, hartritme, ademhaling, saturatie en aanwezigheid van slijm is essentieel .
### 8.12 Beademingsapparatuur
Bij kunstmatige beademing wordt door positieve druk gas in de longen geblazen, wat een positieve druk in de thorax creëert, in tegenstelling tot de negatieve druk bij spontane ademhaling. Om hemodynamische impact te minimaliseren, wordt de positieve druk laag gehouden en de expiratie zo lang mogelijk gemaakt .
#### 8.12.1 Algemene bouw en werking
Een ventilator bestaat uit een generator, inspiratie- en expiratiepoort. Steriele leidingen met minimale dode ruimte en lage compliantie zijn vereist. Het stuurmechanisme regelt poorten op basis van gemeten waarden (volume, flow, druk, tijd). De ventilator heeft twee kamers: één voor het mengen van lucht en zuurstof (FiO2) en één voor het doseren van het gasmengsel (flow-control). Instellingen zoals Peak Inspiratory Pressure (PIP) en Positive End-Expiratory Pressure (PEEP) worden via regelbare drukventielen in het expiratiecircuit ingesteld .
#### 8.12.2 Besturingssystemen
De twee belangrijkste besturingssystemen zijn druksturing (stop bij bereiken ingestelde druk) en volumesturing (stop bij bereiken ingesteld volume). Tijdgestuurde ventilatoren beademen gedurende een ingestelde periode. Bijna alle apparaten hebben een drukbegrenzing en eventueel een tijdbegrenzing .
* **Tijdcyclus:** De tijdsduur van begin inspiratie tot einde expiratie .
* **Inspiratietijd (Ti):** Bestaat uit actieve insufflatie en pauze. Bij zuigelingen valt de inspiratiepauze weg door de hoge frequentie .
* **Expiratietijd (Te):** Bestaat uit een tijd met flow en een tijd zonder flow .
### 8.13 Soorten beademingsvormen
De keuze van beademingsvorm hangt af van de situatie en conditie van de neonaat, en wordt door de arts voorgeschreven. Nauwgezette bewaking en observatie van de interactie met het beademingstoestel zijn essentieel .
#### 8.13.1 Volledige beademingsvormen
Bij deze vormen verwacht men geen ademhalingsinspanning van de neonaat .
##### 8.13.1.1 Intermittent Positive Pressure Ventilation (IPPV)
De ventilator beademt volledig. Normaal is de druk aan het einde van de uitademing nul. Bij aanhoudende positieve druk (PEEP) spreekt men van CPPV (Continuous Positive Pressure Ventilation). Soms is sedatie nodig om tegenademen te voorkomen .
##### 8.13.1.2 Synchronised Intermittent Positive Pressure Ventilation (SIPPV)
De ventilator beademt volledig, maar de start van de beademing wordt getriggerd door de neonaat. Als de neonaat niet triggert, ventileert het apparaat volgens instellingen. Een risico is hyperventilatie door de continue volledige beademing op vraag van het kind .
#### 8.13.2 Partiële beademingsvormen
Deze vormen bieden ondersteuning maar de neonaat ademt ook zelfstandig .
##### 8.13.2.1 Intermittent Mandatory Ventilation (IMV)
Gebruikt bij het ontwennen. De neonaat krijgt een ingesteld aantal inspiraties en ademt tussendoor zelf. Dit werkt vaak asynchroon met de ademactiviteit van de neonaat. IMV wordt minder gebruikt sinds de introductie van SIMV .
##### 8.13.2.2 Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation (SIMV)
SIMV is een beademingsvorm waarbij het aantal geplande beademingen zoveel mogelijk gesynchroniseerd wordt met de inspiratoire inspanningen van de neonaat. Het afbouwen van beademing is mogelijk. Als het kind meer ademt dan ingesteld, ondersteunt het toestel elke inademing en ventileert het daartussenin .
##### 8.13.2.3 High Frequency Ventilation (HFV) - High Frequency Oscillation (HFO)
HFV/HFO gebruikt hoge frequenties (tot 2500/min) en kleine teugvolumes (2-5 ml/kg). De longblaasjes worden onder druk geopend en opengehouden, met actieve inspiratie en expiratie, wat resulteert in een "bibberende" thorax .
### 8.14 De instelwaarden
* **FiO2 (inspiratoire zuurstoffractie):** Percentage geïnspireerd gasmengsel. Minimaal 21%, maximaal 100% .
* **Drukken:** Gemeten in cm H₂O of mBar. Hogere insufflatiedruk zorgt voor vlottere zuurstofinstroom, maar kan leiden tot pneumothorax en bronchopulmonaire dysplasie. Normale druk bij neonaten: 10-15 cm H₂O, tot 30 cm H₂O bij zieke longen .
* **PIP (Peak Inspiratory Pressure):** Maximale instelbare piekdruk .
* **PEEP (Positive End-Expiratory Pressure):** Positieve druk aan het einde van de expiratie .
* **Volumes:** Gemeten in ml.
* **Teugvolume (TV of AV):** Hoeveelheid lucht per ademhaling. Normaal bij pretermen: 4-6 ml/kg; bij pasgeborenen: 6-8 ml/kg .
* **Minutenvolume (MV):** TV x frequentie. Bedraagt 200-500 ml/kg .
* **Flow:** Gemeten in L/min. Gasstroom/minuut of stroomsnelheid. Een te hoge flow kan afkoeling veroorzaken. Normale waarde: 6-10 L/min .
* **Frequentie:** Aantal ademhalingen per minuut. Normaal bij pasgeborenen: 40-60/min .
* **Inspiratie/Expiratie Ratio (I/E ratio):** Gewoonlijk 1/2 .
* **Inspiratietijd (Ti):** Minimaal 0,4 seconden. Verlenging verbetert oxygenatie .
* **Expiratietijd (Te):** Mag niet te kort zijn (<1 seconde) om CO2-opstapeling te voorkomen; kan leiden tot auto-PEEP .
* **Bevochtiging en verwarming:** Bevochtiging kan 100% zijn. Verwarming kan ingesteld zijn op 38°C, resulterend in 37°C bij aankomst bij de neonaat .
---
# Infuustherapie en medicatietoediening
Dit deel van de studiehandleiding behandelt de verschillende katheters die op de NICU worden gebruikt, hun voordelen en nadelen, potentiële complicaties, belangrijke aandachtspunten, en de specifieke aspecten van medicatietoediening aan neonaten .
### 9.1 Katheters
#### 9.1.1 Perifere katheter met positief drukslot
Een perifere katheter wordt ingebracht in een oppervlakkige vene, bijvoorbeeld in de hand, arm, voet of het hoofd .
* **Voordelen:**
* Snelle en eenvoudige toegangsweg .
* Plaatsing door één zorgverlener mogelijk .
* Meerdere prikplaatsen mogelijk .
* Kan de levensduur van diepe veneuze katheters verlengen door medicatieoverdracht .
* **Nadelen:**
* Niet geschikt voor prikkelende of hypertone oplossingen (bv. TPN 15%, 20%) .
* Klein debiet en korte levensduur .
* Risico op extravasatie .
* Verhoogd infectiegevaar .
* **Aandachtspunten:**
* Controleren voor, tijdens en na medicatietoediening; bij continue toediening elke parametercontrole .
* Prikkelende medicatie verdunnen .
* Drukslot goed spoelen en ontsmetten voor medicatietoediening .
#### 9.1.2 Veneuze navelkatheter
Een veneuze navelkatheter (UVC) wordt ingebracht in de vena umbilicalis en opgeschoven in de vena cava inferior (VCI) voorbij de lever, ter hoogte van het diafragma. Plaatsing gebeurt binnen twee dagen na de geboorte .
* **Indicaties:**
* Parenterale voeding en medicatie bij prematuren .
* Wisseltransfusies en beademing na geboorte .
* Niet voor hoog geconcentreerde vloeistoffen indien perifeer geplaatst .
* **Voordelen:**
* Directe toegangspoort na geboorte, goed zichtbaar en niet pijnlijk .
* Stevige fixatie met hechtingen .
* Mogelijkheid tot enkel-, dubbel- of triple-lumen katheters voor niet-compatibele toediening .
* Geschikt voor grote volumes en prikkelende/hypertone stoffen .
* **Nadelen:**
* Verhoogd infectiegevaar (sepsis) .
* Risico op bloeding en trombusvorming .
* Idealiter na een week verwijderd .
* Moeilijk steriel te houden, vooral bij luierwissels .
* Risico op leverbeschadiging door trombose en luchtembolie .
* **Aandachtspunten:**
* Diepte controleren bij elke parametercontrole .
* Buikligging zoveel mogelijk vermijden; extra fixatie indien noodzakelijk .
* Bij verhoogd CRP of tekenen van infectie: direct verwijderen en kweek nemen .
* Niet onnodig laten zitten vanwege infectiegevaar .
* Lijn moet worden gehepariniseerd om occlusie te voorkomen .
* **Verpleegkundige observaties:**
* Rode navel (irritatie/infectie), vochtige navel/lekkage (probleem met katheter) .
* Etterige afscheiding (kweek nemen) .
* Zwelling navelstreek/opgezette buik (extravasatie/complicatie) .
* Nabloeden (ernstig) .
* Koorts (sepsis) .
* Instabiliteit (bradycardieën, apnoes, saturatiedalingen - kathetersepsis) .
* Verkleuring/wit worden onderbeen (slechte positie UAC, beïnvloedt bloedtoevoer) .
* Observeren drukmeting curve en parameters .
* Bij twijfel arts verwittigen .
#### 9.1.3 Arteriële navelkatheter
Een arteriële navelkatheter (UAC) wordt ingebracht in de arterie umbilicalis en opgeschoven tot in de aorta ter hoogte van het diafragma. De diepte wordt bepaald aan de hand van schouder-navel afstand en schema's, en gecontroleerd met RX .
* **Indicaties:**
* Prematuriteit en ernstig zieke neonaten die frequente bloedafnames en bloeddrukmonitoring vereisen .
* **Voordelen:**
* Direct na geboorte plaatsbaar .
* Goed zichtbaar en niet pijnlijk .
* Stevige fixatie met hechtingen .
* Continue invasieve bloeddrukmeting en pijnloze bloedafnames .
* **Nadelen:**
* Verhoogd infectiegevaar (sepsis) .
* Risico op bloeding en trombusvorming .
* Idealiter na een week verwijderd .
* Moeilijk steriel te houden .
* Risico op leverbeschadiging door trombose en luchtembolie .
* **Aandachtspunten:**
* Diepte controleren bij elke parametercontrole .
* Buikligging zoveel mogelijk vermijden; extra fixatie indien noodzakelijk .
* Bij verhoogd CRP of tekenen van infectie: direct verwijderen en kweek nemen .
* Niet onnodig laten zitten vanwege infectiegevaar .
* Lijn moet worden gehepariniseerd om occlusie te voorkomen .
* **NOOIT medicatie via de arteriële lijn toedienen** .
#### 9.1.4 Perifere arteriële katheter
Een perifere arteriële katheter wordt ingebracht in een arterie ter hoogte van de pols, meestal de arteria radialis .
* **Voordelen:**
* Continue bloeddrukmeting .
* Pijnloze bloedafnames .
* Alternatief voor UAC wanneer de navel is opgedroogd .
* **Nadelen:**
* Risico op bloeding en infectie .
* Gevaar voor occlusie .
* Stevige fixatie kan als oncomfortabel worden ervaren .
* **Aandachtspunten:**
* Lijn openhouden met heparine om occlusie te voorkomen .
* Na elke bloedafname bloed uit de leiding flushen .
* Regelmatige controle van de doorbloeding van het lidmaat .
* Tekenen van infectie nauwlettend observeren en behandelen .
#### 9.1.5 Opschuifkatheter
Een opschuifkatheter (PICC, Longline, diepe veneuze katheter) wordt via een perifere vene van arm of been ingebracht en opgeschoven in de VCI, voor het rechter atrium. Plaatsing gebeurt door een arts via een steriele procedure. Een infusiesnelheid van 0,5 ml/u wordt aangehouden om de lijn open te houden .
* **Indicaties:**
* Langer dan een week nood aan centrale intraveneuze toegang .
* Toediening van grote hoeveelheden vocht, TPN, of continue medicatie .
* Patiënten waarbij perifeer aanprikken moeilijk is .
* **Soorten:**
* Epicutaneo-cava catheter: 24 G, 30 cm, siliconen, voor > 1500 g .
* Twinflo: 20 G, 30 cm, polyurethaan, voor > 1500 g, dubbel lumen .
* Premicath: 28 G, 20 cm, polyurethaan, voor < 1500 g .
* **Voordelen:**
* Kan ter plaatse blijven zo lang als noodzakelijk .
* Geschikt voor grote hoeveelheden vloeistof en hypertone oplossingen .
* Soepel en hoeft niet gehecht te worden, wat comfort verhoogt .
* **Nadelen:**
* Risico op verwijdering bij verbandwissel .
* Plaatsing is moeilijk en vereist ervaring .
* Positie moet met RX bepaald worden .
* Geen mogelijkheid tot toediening van bloedproducten .
* Veel mogelijke complicaties: infectie, kathetersepsis, flebitis, trombose, lekkage, dislocatie, afknikken, harttamponade, luchtembool .
#### 9.1.6 Diepe veneuze katheter
Een centraal veneuze katheter (CVK) wordt minder vaak gebruikt op de neonatologie en wordt ingebracht via de vena jugularis, vena subclavia, of soms de vena femoralis (laatste wordt vermeden) .
* **Voordelen:**
* Lange levensduur .
* Enkel-, dubbel- of triple-lumen mogelijk .
* Geschikt voor grote hoeveelheden vloeistof en hypertone oplossingen .
* Goede fixatie via hechtingen .
* **Nadelen:**
* Plaatsing door anesthesist en niet altijd eenvoudig .
* Risico op pneumothorax en infectie .
* Risico op bloeding .
* **Aandachtspunten:**
* Controleren op afknikken .
* Alert zijn op tekenen van infectie .
* Ritmestoornissen nauwlettend monitoren .
* **Indicaties:**
* Wanneer een opschuifkatheter niet mogelijk is, bv. na chirurgie of cardiochirurgie .
### 9.2 Medicatietoediening
Pasgeborenen en prematuren vereisen specifieke aandacht bij medicatietoediening vanwege hun nog in ontwikkeling zijnde lichaam en orgaanfuncties. Er is beperkt onderzoek naar medicijngebruik bij neonaten < 1000 gram en < 28 weken zwangerschapsduur .
#### 9.2.1 Meest voorkomende medicatie op een NICU
* **Corticosteroïden:** bv. Surfactant, Dexamethason, Budesonide (inhalatie) .
* **Diuretica:** bv. Lasix, Burinex (elimineren extracellulair vocht, verminderen oedeem/longbelasting) .
* **Apneu medicatie:** bv. Coffeïne, Doxapram .
* **Hartmedicatie:** bv. Prostin, Dobutamine, Dopamine, Adrenaline .
* **NSAID's:** bv. Ibuprofen (sluit ductus door stoppen prostaglandinesynthese) .
* **Opiaten:** bv. Morfine (langzaam opbouwen en belang van ontwennen bij afbouw) .
* **Spierrelaxantia:** bv. Norcuron (blokkeren neuromusculaire prikkeloverdracht, altijd gecombineerd met sedatie) .
* **Anti-microbiële middelen:** Antibiotica en antivirale middelen (laagdrempelig gestart ivm immatuur afweersysteem) .
* **Antibioticabeleid:**
* **Optie 1:** Breedspectrum penicillinederivaten (bv. amoxicilline) + aminoglycosiden (bv. Gentamycine, Vancomycine).
* Voordeel: Goedkoop, minder resistentie .
* Nadeel: Oto- en nefrotoxiciteit, dus plasmaconcentraties nauwkeurig monitoren .
* **Optie 2:** Breedspectrum penicillinederivaten (bv. amoxicilline) + cefalosporines (bv. Cefatoxim).
* Voordeel: Geen hoog risico op toxiciteit voor hersenbarrière .
* Nadeel: Kans op resistentie en overgroei van schimmels (bv. Candida) .
#### 9.2.2 Verpleegkundige aandachtspunten
* Correcte berekening van medicatie (gebruik van FARNIC) .
* Verantwoordelijk voor bereiden, oplossen en toedienen .
* Bij twijfel overleg plegen .
* Elke medicatie dubbel controleren door een andere verpleegkundige (beide handtekeningen vereist) .
* Studenten mogen geen dubbelchecker zijn .
---
# Voeding op de NICU
Dit hoofdstuk behandelt de verschillende voedingsmethoden voor neonaten op de NICU, inclusief orale voeding, enterale voeding, totale parenterale nutritie (TPN), en de regulatie van glycemie, met aandacht voor Early Feeding Skills (EFS).
### 10.1 Inleiding
Voeding is essentieel voor de groei en het herstel van neonaten op de Neonatale Intensive Care Unit (NICU). De keuze van de voedingsmethode is afhankelijk van de gezondheidstoestand en ontwikkelingsfase van de baby. Verschillende methoden omvatten orale voeding (borst- en flesvoeding), enterale voeding (sondevoeding), en totale parenterale nutritie (TPN). De regulatie van glycemie en het belang van Early Feeding Skills (EFS) zijn ook cruciale aspecten .
### 10.2 Orale voeding
Orale voeding, bestaande uit borst- en flesvoeding, is de meest natuurlijke vorm .
#### 10.2.1 Algemene principes orale voeding
Bij gezonde prematuren zwaarder dan 1500 gram en met een zwangerschapsduur van meer dan 32 weken, wordt binnen twee uur na de geboorte gestart met enterale voeding om hypoglycemie te voorkomen en de darmontwikkeling te ondersteunen. Minimale enterale voeding (MEV) in kleine hoeveelheden (0,1-2,4 cc/kg/dag) bevordert de darmmucosa en pancreas, verbetert de darmmotiliteit, heeft een rustgevend effect door niet-nutritief zuigen en vermindert het risico op icterus .
De toedieningsmethode hangt af van de postmenstruele leeftijd (PML):
* **< 34 weken PML:** Moedermelk of prematurenmelk via sondevoeding, borstgewenning kan gestart worden .
* **< 36 weken PML:** Moedermelk of prematurenmelk .
* **> 36 weken PML:** Moedermelk of eerste leeftijdsmelk .
Tijdens de voeding dienen klinische parameters gemonitord te worden, waaronder eetlust, gewicht, stoelgang, braken, algemene toestand en tevredenheid van de neonaat .
#### 10.2.2 Voedingsbereidheid en Early Feeding Skills (EFS)
Goede voedingsbegeleiding is essentieel om de neonaat goed te leren drinken en veilige toediening te waarborgen, met aandacht voor de coördinatie van zuigen, slikken en ademen. Effectief drinken begint meestal vanaf 34 weken PML en een gewicht van circa 2 kilogram, maar wordt individueel ingeschat met behulp van Early Feeding Skills (EFS). De voorbereidende fase omvat het trainen van zuigen, slikken en ademen, bijvoorbeeld via niet-nutritief zuigen .
Optimale voeding wordt bereikt door positiviteit rond het mondgebied te creëren, EFS toe te passen en, indien mogelijk, borstvoeding te geven .
##### 10.2.2.1 Positiviteit rond het mondgebied
Om negatieve associaties met het mondgebied te voorkomen (veroorzaakt door bijvoorbeeld aspiratie, intubatie, maagsonde plaatsing), is het belangrijk om positieve prikkels te bieden. Mondzorg met moedermelk, gebruik van een fopspeen (niet geforceerd), een nasale maagsonde indien nodig, beperkte aspiratie, en huid-op-huid contact met borstgewenning kunnen helpen. Bij sondevoeding wordt niet-nutritief voeden gestimuleerd met een fopspeen, dient huid-op-huid contact bevorderd te worden, en de voeding niet te snel te worden toegediend .
##### 10.2.2.2 Early Feeding Skills (EFS)
De Early Feeding Scale (EFS), ontwikkeld door Suzanne Thoyre, objectieveert de voedingsbereidheid en -vaardigheden van neonaten. De schaal omvat drie onderdelen: voedingsbereidheid, voedingsvaardigheid, en het stabiel houden van vitale parameters na de voeding. Voedingsvaardigheid betreft aandacht, energiebehoud, motorische controle, de coördinatie van zuigen/slikken/ademen, en het stabiel houden van vitale parameters .
Het doel van EFS is het optimaliseren van drinkveiligheid (zonder alarmen, verslikken, stress) en het creëren van een positieve voedingservaring, waarbij de fles alleen wordt aangeboden als de baby er klaar voor is .
> **Tip:** EFS wordt stapsgewijs toegepast. Alleen de volgende stap wordt gezet als aan de voorgaande voorwaarden is voldaan. Dit begint met het opwekken van de rootingreflex, controle van zuurstofsaturatie, en beoordelen van voldoende flexie en energiebehoud .
Tijdens het drinken is aandacht voor pacing cruciaal en worden voedingsvaardigheden geobserveerd. Bij problemen wordt de voeding direct gestopt. Voeden in zijligging wordt aangeraden, omdat dit de kans op verslikken vermindert en de baby de voedingshoeveelheid beter kan controleren .
#### 10.2.3 Borstvoeding op neonatologie
Borstvoeding op de NICU kan uitdagend zijn door de kwetsbare toestand van zieke neonaten, scheiding van moeder en kind, en omgevingsfactoren die stress kunnen veroorzaken. Strategieën ter optimalisatie omvatten rooming-in, huid-op-huid contact, goede scholing van verpleegkundigen, beschikbaarheid van lactatiekundigen, realistische verwachtingen scheppen, en begrip en aanmoediging .
Het opbouwend stappenplan voor borstvoeding:
1. **Melkproductie maximaliseren:** Starten met borstvoeding/afkolven binnen één uur na geboorte, minimaal acht keer per dag stimuleren in de eerste twee weken, max. vijf uur nachtelijke pauze, borsten leeg laten drinken/kolven, veel huid-op-huid contact, afkolven bij het kind of met een foto, rooming-in, stressreductie, en geen druk op slagen .
2. **Frequent en langdurig huid-op-huid contact:** Bij neonaten jonger dan 32 weken .
3. **Niet-nutritief zuigen aan de borst:** Vanaf 32 weken PML .
4. **Nutritief zuigen aan de borst aangevuld met bijvoeding:** Vanaf 34 weken PML .
5. **Nutritief zuigen zonder bijvoeding** .
6. **Volledige borstvoeding op vraag** .
Veel oefening en geduld zijn vereist, en er mag geen oordeel zijn als borstvoeding niet lukt .
#### 10.2.4 Flesvoeding
Indien borstvoeding uitdagend is, kan kunstvoeding een alternatief zijn .
* **< 1800 gram:** PreNan stage 1 aanbevolen .
* **> 1800 gram:** PreNan stage 2 tot 40-52 weken PML .
Aandachtspunten bij flesvoeding: EFS volgen, correcte speenkeuze, goede houding om luchtinslikken te voorkomen, en nauwkeurige observatie van kleurveranderingen, bradycardieën, apneus en saturatiedalingen. Rustig voeden is belangrijk om uitputting te voorkomen; bij vermoeidheid kan sondevoeding een optie zijn .
### 10.3 Enterale voeding
Enterale voeding (sondevoeding) is vaak noodzakelijk als orale opname onvoldoende of niet mogelijk is, zelfs bij een functionerend maag-darmkanaal .
#### 10.3.1 Indicaties voor sondevoeding
Indicaties zijn onder meer:
* Onrijpe of te zieke neonaten .
* Prematuren jonger dan 34 weken PML .
* Zuig- en slikproblemen .
* Gedeeltelijke sondevoeding wanneer volledige orale voeding te belastend is .
* Ontluchten van de maag .
* Ondersteuning bij beademing en CPAP .
* Drainage .
* Pre- en postoperatieve zorg .
* Slokdarmatresie (met continue suctie via Reploglesonde) .
* Necrotiserende enterocolitis (NEC) .
#### 10.3.2 Plaatsing en controle van de maagsonde
De maagsonde wordt standaard via de mond geplaatst bij neonaten vanwege hun neusademhaling; bij start van drinken wordt deze nasaal ingebracht. Nieuwe sondes kunnen tot één maand blijven zitten, mits drukplekken worden vermeden .
De positie van de maagsonde moet regelmatig gecontroleerd worden door aspiratie van maagvocht en pH-waarde controle. Een pH-waarde van $\leq$ 5 indiceert dat voeding kan starten. Controles zijn nodig na plaatsing en RX, voor elke voeding, voor medicatie, na braken/kokhalzen/hoesten, en bij tekenen van verschuiving. Bij continue voeding is een controle bij vervanging van de voedingsspuit nodig, en één keer per dag indien geen voeding/medicatie wordt toegediend. Auscultatie is een onveilige methode .
#### 10.3.3 Toediening van sondevoeding
Aandachtspunten bij toediening:
* Bepaal het maagresidu voor de volgende voeding; dit mag maximaal 10% van de vorige voeding zijn .
* Stimuleer niet-nutritief zuigen met een fopspeen en bevorder huid-op-huid contact .
* Dien de voeding langzaam toe, via zwaartekracht of pomp .
* Controleer de diepte van de sonde voor elke toediening .
* De baby moet in antitrendelenburg positie liggen .
#### 10.3.4 Technische aspecten sondevoeding
Een geschikte techniek is nodig voor het bepalen van de sonde lengte (NEMU), inbrengen en controleren .
### 10.4 Totale Parenterale Nutritie (TPN)
Totale parenterale nutritie (TPN) is artificiële voeding die rechtstreeks intraveneus wordt toegediend, gebruikt wanneer het maag-darmkanaal onvoldoende voeding kan opnemen .
#### 10.4.1 Samenstelling van TPN
TPN dekt alle nutritionele behoeften en bevat:
* **Koolhydraten (glucose):** Standaard 12% glucose, maar 6%, 9%, 15%, 20% (en uitzonderlijk 25-30%) zijn mogelijk. Indicatie is preventie van hypoglycemie en calorie-aanvoer, aangevuld met wateroplosbare vitamines .
* **Aminozuren (eiwitten):** 40-50% essentiële aminozuren (bv. Vaminolact 6,5%). Indicatie is weefselherstel, groei, immuunsysteemopbouw, aangevuld met spoorelementen, NaCl en K-fosfaat .
* **Vetten:** (bv. SMOFlipid, bevat ook aminozuren). Indicatie is calorie-aanvoer en aanvoer van linolzuur. Moet beschermd worden tegen licht en is aangevuld met vetoplosbare vitamines .
* **Vitaminen:** A, D, K, B, C .
* **Spoorelementen:** Zoals ijzer en zink .
* **Elektrolyten:** Zoals KCl, NaCl, MgCl en K-fosfaat .
#### 10.4.2 Indicaties voor TPN
TPN wordt toegepast bij neonaten die op de tweede of derde levensdag geen volledige enterale voeding kunnen krijgen. Andere indicaties zijn :
* Stoppen van enterale voeding (bv. bij NEC) .
* Sepsis .
* Onrijpheid van de darmen .
* Aandoeningen van de darmen (bv. short bowel syndroom) .
* Gastroschisis .
* Ileus .
* Post-chirurgische situaties .
#### 10.4.3 Bereiding en beheer van TPN
De bereiding van TPN moet steriel gebeuren, en recipiënten moeten elke 24 uur vervangen worden. In de apotheek of op de afdeling kan dit gebeuren. Infuusystemen met filters worden gebruikt ter preventie van infecties .
Langdurige TPN kan leiden tot complicaties zoals cholestatische icterus, groeistoornissen en deficiënties. Daarom wordt TPN vaak gecombineerd met enterale voeding, waarbij de enterale voeding wordt opgebouwd en TPN wordt afgebouwd .
Verpleegkundige aandachtspunten:
* TPN in de ijskast bewaren en voor toediening op kamertemperatuur laten komen om onderkoeling te voorkomen .
* Inloopsnelheden dubbel controleren .
* Recipiënten elke 24 uur steriel vervangen .
* Nooit aanpassingen aan de oplossingen doorvoeren (bijspuiten) .
* Vetten zijn lichtgevoelig en moeten met een aangepaste spuit worden toegediend .
* Glycemie monitoring: drie keer per dag bij < 7 dagen TPN, twee keer per dag bij > 7 dagen TPN .
### 10.5 Glycemie
Het handhaven van een normale glycemie is cruciaal voor neonaten .
* **Normoglycemie:** Tussen 45 mg/dl en 150 mg/dl .
* **Hypoglycemie:** Minder dan 35 mg/dl in de eerste 24 uur, en minder dan 45 mg/dl vanaf de tweede dag .
* **Hyperglycemie:** Boven de 150 mg/dl .
#### 10.5.1 Hypoglycemie
Symptomen omvatten 'jittery' (ongecontroleerde tremoren) door glucosegebrek. De standaardbehandeling is intraveneuze toediening van 10% glucose, soms hogere percentages nodig (6-8 mg/kg/minuut). Preventie is essentieel aangezien glucose de primaire energiebron voor hersenen en zenuwstelsel is; een tekort kan leiden tot cardiomyopathie .
#### 10.5.2 Hyperglycemie
Risicofactoren zijn extreme prematuriteit, sepsis, stress, hersenbloedingen en gebruik van glucocorticoïden. Behandeling omvat zo snel mogelijke orale voeding en vermindering van glucosetoevoer tot minimaal 6 mg/kg/min (bv. 5% glucose i.p.v. 10%) voor maximaal twee dagen, om groei niet te belemmeren. Insuline kan worden toegediend bij persisterende hyperglycemie (> 250 mg/dl, langer dan 4 uur) in een dosering van 0,01-0,05 E/kg/uur. Frequente glycemiecontrole is noodzakelijk .
#### 10.5.3 Neonaat van moeder met diabetes
Deze neonaten hebben een verhoogd risico op hypoglycemie, vooral bij macrosome baby's. Hypoglycemie wordt gedefinieerd als < 45 mg/dl in de eerste 24 uur. Mogelijke gevolgen zijn vroeggeboorte, perinatale asfyxie, macrosomie, geboortetrauma, polycythemie, ijzertekort en hyperbilirubinemie .
De glycemie wordt binnen het eerste uur na geboorte gecontroleerd en voor elke voeding tot drie opeenvolgende waarden > 45-50 mg/dl zijn bereikt. Extra aandacht is nodig voor icterus. Bij macrosomie kan een sectio rond 37 weken PML overwogen worden. Opname is niet altijd vereist indien glycemiecontroles op de materniteit goed zijn, maar wel noodzakelijk voor neonaten van insuline-afhankelijke moeders .
---
# Het zenuwstelsel bij de neonaat
Dit deel van de studiegids focust op de observatie van het bewustzijn, de neonatale reflexen, pupilcontrole en de symptomen en gevolgen van verhoogde intracraniële druk bij baby's.
### 11.1 Bewustzijn
Het observeren van het bewustzijnsniveau bij neonaten gaat hand in hand met de observatie van hun houding en gedrag. De volgende aspecten worden hierbij geëvalueerd :
* Gedrag van de neonaat in rust .
* Reactie op externe prikkels .
* Het huilpatroon .
* De bewegingen .
Er wordt beoordeeld of de specifieke kenmerken en de ontwikkeling van de neonaat passen bij het aantal weken zwangerschapsduur (ZSW) om te bepalen of de geobserveerde aspecten normaal of afwijkend zijn. Bij de controle van het bewustzijn dient ook rekening gehouden te worden met medicatie die eventueel antenataal of postnataal is toegediend .
> **Tip:** Een grondige observatie van deze gedragskenmerken is cruciaal voor de vroege detectie van mogelijke neurologische problemen bij de neonaat.
### 11.2 Verhoogde intracraniële druk
Het meten van de intracraniële druk (ICP) wordt bij pasgeborenen zelden routinematig gedaan, mede omdat de schedelnaden nog niet vergroeid zijn, wat de interpretatie van de gemeten druk bemoeilijkt. Een verhoogde ICP ontstaat door een toename van de massa binnen de schedel. Dit kan worden veroorzaakt door een toename van de hoeveelheid liquor cerebrospinalis, bloed, hersenweefsel, of een combinatie hiervan .
#### 11.2.1 Symptomen van verhoogde intracraniële druk bij baby's
Mogelijke symptomen van verhoogde intracraniële druk bij baby's omvatten :
* Bewustzijnsdaling, zoals verhoogde slaperigheid .
* Pijn .
* Verminderde spontane bewegingen en reactie op prikkels .
* Een hoog huilpatroon, ook wel 'cri-encephalique' genoemd .
* Verhoogde gevoeligheid voor licht .
* Een gespannen of gebombeerde fontanel .
* Uitzetten van de schedelnaden .
* Het 'sunset-fenomeen' .
* Slecht of niet drinken, en braken .
* Veranderingen in de bloeddruk (stijging of daling) .
* Veranderingen in de hartfrequentie, zoals bradycardie of tachycardie .
* Veranderingen in het ademhalingspatroon, waaronder hypopneu, apneu of Kussmaul-ademhaling .
Bij de observatie van neonaten met verdenking op verhoogde ICP moeten de algemene observaties worden aangevuld met specifieke aandacht voor deze symptomen. Het is tevens belangrijk om onnodige prikkels die de neonaat kunnen storen te vermijden .
De intracraniële druk kan invasief gemeten worden door middel van een liquorpunctie (zoals een lumbale of ventrikelpunctie) of via een drain, zoals een Rickham-drain, die gebruikt wordt bij hydrocefalie .
---
# Transport van neonaten
Het transport van neonaten is een cruciaal onderdeel van de hoogtechnologische zorg voor zieke pasgeborenen, waarbij zowel intra- als extra-uteriene methoden worden toegepast met specifieke apparatuur en protocollen om de stabiliteit en het welzijn van het kind te garanderen .
### 12.1 Inleiding
Intra-uterien transport van de moeder vóór de partus wordt geprefereerd boven extra-uterien transport van het kind na de geboorte, omdat dit leidt tot een geringere sterftekans en geen toename van handicaps. Tijdens transport moeten essentiële zorgprincipes zoals temperatuurhandhaving, kunstmatige beademing, intraveneuze medicatietoediening en reanimatiemogelijkheden gewaarborgd blijven. Transport van risicopasgeborenen gebeurt door een gespecialiseerd team van het ontvangende centrum, vaak met behulp van een transportincubator. Het team bestaat doorgaans uit een neonatoloog en minstens één verpleegkundige of vroedvrouw. De voorbereidingstijd wordt benut voor stabilisatie, transportvoorbereiding en oudercontact .
### 12.2 Soorten transport
#### 12.2.1 Primair transport
Primair transport vindt plaats binnen hetzelfde ziekenhuis, bijvoorbeeld van het verloskwartier of operatiekwartier naar de Neonatale Intensive Care Unit (NICU). Dit geldt voor alle neonaten bij wie problemen worden verwacht of reeds aanwezig zijn. Terugtransport van de NICU naar de materniteit valt ook onder primair transport .
#### 12.2.2 Secundair transport
Secundair transport vindt plaats tussen verschillende ziekenhuizen .
* **Van een perifeer ziekenhuis naar een NICU:** Dit is noodzakelijk bij specifieke problemen zoals ernstige ademhalingsproblemen, ernstige infecties, ernstige prematuriteit/dysmaturiteit of complicaties van de bevalling .
* **Van een NICU naar een NICU:** Dit gebeurt wanneer een gespecialiseerde behandeling (bv. hartchirurgie) niet beschikbaar is in het huidige ziekenhuis .
* **Intra-uterien transport:** Dit betreft de overbrenging van een zwangere vrouw naar een medisch centrum. Dit is niet meer mogelijk bij reeds ingezette arbeid (ontsluiting > 4 cm), bloedingen bij de moeder, instabiele maternale toestand of ernstige foetale distress .
* **Terugtransport van NICU naar een perifeer ziekenhuis:** Stabiele baby's worden terugverwezen in overleg met de verwijzende kinderarts .
### 12.3 Apparatuur en materiaal
Voor een vlot transport is geschikte basisuitrusting essentieel, waarbij alle apparatuur autonoom moet kunnen werken. Een transportincubator staat altijd opgeladen, ontsmet en verwarmd klaar voor onmiddellijk gebruik .
**Essentiële apparatuur:**
* Incubator met autonome stroomvoorziening .
* Monitor voor EKG, respiratiecurve, saturatie en bloeddruk (vasief of invasief) .
* Beademingstoestel voor beademde baby's .
* Zuurstofballon en masker voor balloneren en reanimeren .
* Infuuspomp, bij voorkeur een autonome spuitpomp .
* Voldoende zuurstof en perslucht .
* Transportkoffer, gelabeld met de initialen van de uitvoerende verpleegkundige/vroedvrouw .
Moderne transportcouveuses bieden meer mogelijkheden voor infuuspompen, grotere ruimte, gerichtere monitoring en flexibele transportzakken .
**Voorwaarden voor de transportincubator:**
* Voldoende ruimte om in te werken .
* Voldoende licht voor observatie .
* Veilig vergrendelingssysteem .
* Aansluiting van de incubatorbatterij op de batterij van het transportvoertuig .
* Goed regelbare verwarming .
* Voldoende zuurstof en perslucht voor het beademingstoestel .
**Inhoud van de reanimatiekoffer:**
* **Intubatiegerief:** laryngoscoop, Magilltang, endotracheale tubes, ambu, aspiratiesondes .
* **Infuusmateriaal:** katheters, vleugelnaaldjes, spuiten, driewegkranen, verlengstukken, buretten, kleefpleister .
* **Materiaal voor thoraxdrainage:** thoraxdrain, verlengstuk, driewegkraan, Heimlichklep, hechtingsmateriaal .
* **Materiaal voor bloedafnames:** tubes, naalden, lancetjes, hemocultuur .
* **Ander materiaal:** ontsmettingsstoffen, kompressen, tegaderm, mepore, navelklemmen, navellintje, steriele instrumenten, navelkatheterisatieset, urinezakjes, steriele velden, spuitenpompen .
* **Diversen:** dextrostix, elektroden, reservemaskers, steriele handschoenen, silver swaddle, maagsondes, reserveluiers, lumbale naalden, naamarmbandjes, etiketten, fixatiearmbandjes .
**Medicatie (kan variëren):**
Glucose-oplossing, Narcan, Atropine, antibiotica, natriumbicarbonaat, surfactant (koud bewaren) .
### 12.4 Conditie neonaat voor transport
Voor het transport moet de klinische conditie van de neonaat na reanimatie gestabiliseerd worden .
**Stabilisatie omvat:**
* Handhaven van lichaamstemperatuur .
* Voldoende oxygenatie door zuurstoftoediening of kunstmatige beademing .
* Toediening van vocht en elektrolyten .
* Correctie van acidose en hypoglycemie .
* Specifieke behandeling indien nodig, zoals thoraxdrainage .
**Concrete stappen:**
* Baby afdrogen en in warme omgeving verzorgen .
* Controle hartritme en ademhaling .
* Aspireren .
* Balloneren en zuurstof geven, eventueel intuberen .
* Plaatsen infuus en maagsonde .
* Aansluiten aan de monitor (EKG, AH, saturatie) .
Na de reanimatie wordt de baby in de transportincubator geïnstalleerd. Voor vertrek vindt een gesprek plaats met de ouders, waarbij de arts de toestand uitlegt, de uitgevoerde en geplande zorg bespreekt, en ouders de gelegenheid geeft tot vragen, knuffelen en afscheid nemen. Ouders ontvangen praktische informatie, zoals het telefoonnummer van de afdeling, en worden geïnformeerd dat de baby zal terugkeren zodra intensieve zorg niet meer nodig is. Soms wordt ook een transport voor de moeder georganiseerd om op de materniteit bij de NICU te verblijven .
### 12.5 Vertrek naar NICU
Bij vertrek wordt een telefonische briefing gegeven door de neonatoloog aan de ontvangende NICU, volgens het ISBARR-protocol. Ook wordt gemeld welk materiaal en specifieke toestellen klaargezet moeten worden. De monitoring wordt nauwgezet gecontroleerd vóór vertrek. Bij ademhalingsondersteuning wordt de positie van de tube en de fixatie gecontroleerd. Vertrek vindt plaats wanneer de baby stabiel is .
### 12.6 Tijdens het transport
De transportincubator wordt in de klinimobiel geplaatst, zuurstof en perslucht worden aangesloten, en de incubatorbatterij wordt gekoppeld aan die van het voertuig. Er is constante samenwerking tussen kinderarts, verpleegkundige en ambulancier .
**Continu te monitoren parameters:**
* Hartritme .
* Ademhaling, ventilatie .
* Saturatie .
* Kleur .
* Temperatuur .
* Infuus .
* Tubes, sondes .
Hoewel problemen zelden optreden bij goede voorbereiding en stabiliteit, is continue bewaking noodzakelijk vanwege mogelijke verslechtering van oxygenatie. Minimaal één zorgverlener zit naast de couveuse. Indien nodig wordt de wagen aan de kant gezet voor behandeling (bv. herintubatie, pneumothoraxbehandeling). Apnoes komen bij niet-beademde baby's zelden voor door de prikkels van het transport. Het transport moet snel, maar voorzichtig gebeuren, vooral op slecht wegdek om hersenbloedingen te voorkomen. Zuurstof en perslucht worden tijdens de rit vanuit de ambulancerijkdommen gebruikt, zodat de couveuse-voorraad intact blijft voor gebruik op de afdeling. De incubatorbatterij wordt aangesloten op de wagen om leeglopen te voorkomen .
### 12.7 Opvang van de ouders
Ouders zijn op de meeste NICU-afdelingen altijd welkom, zonder beperkingen qua frequentie en tijd. Bij een eerste bezoek krijgen ze uitleg over hygiëne en afspraken. De NICU-opname is overweldigend, dus de belangrijkste prioriteiten worden eerst uitgelegd. Geleidelijk aan wordt meer uitleg gegeven over de afdeling en apparatuur. De neonatoloog bespreekt de medische toestand en stelt eventueel aanvullende vragen over zwangerschap en bevalling. Ouders kunnen hun baby knuffelen of vasthouden indien de toestand dit toelaat. Ze ontvangen praktische informatie, brochures en tijdens het verblijf vinden regelmatige oudergesprekken plaats. Bij kritieke kinderen worden complicaties, gevolgen en prognoses eerlijk besproken. De sociale dienst kan worden ingeschakeld voor hulp bij aanvragen van kinderbijslag. Moeders van premature baby's kunnen zwangerschapsverlof opsparen tot het ontslag van de baby. Er wordt contact gelegd met Kind & Gezin, ouderverenigingen en specifieke fondsen .
### 12.8 Terugtransport
Wanneer een baby geen intensieve zorgen meer nodig heeft, kan de kinderarts beslissen tot terugverwijzing naar een kleiner neonatologiecentrum. Dit is vaak het ziekenhuis van herkomst of waar de moeder tijdens de zwangerschap werd opgevolgd .
**Criteria voor terugtransport (beslissing arts):**
* Geen ernstige invasieve handelingen meer nodig .
* Gewicht van minimaal 1250 gram .
* Intensiteit van de verzorging moet haalbaar zijn in het verwijzende ziekenhuis (bv. longline, CPAP, high flow) .
Het terugtransport moet goed mondeling met de ouders besproken worden, omdat dit praktische regelingen vereist .
**Materiaal dat meegenomen moet worden:**
* Terugverwijzingsformulier .
* Brief voor gynaecoloog/pediater .
* Brief ouders (met eventuele poliklinische afspraken) .
* Set tube + reanimatieballon + stethoscoop .
* TPN (indien nog aanwezig) + eventuele medicatie .
* Moedermelk in koelbox .
* Persoonlijk verzorgingsmateriaal en kledij .
De neonatologie van het ontvangende ziekenhuis moet telefonisch gecontacteerd worden vóór vertrek, zodat zij zich kunnen voorbereiden op de aankomst van de baby .
---
# Neonatale Life Support (NLS)
13 Neonatale life support
Neonatale Life Support (NLS) omvat onmiddellijke, levensreddende ondersteuning voor pasgeborenen met ademhalings- of circulatieproblemen, waarbij de aanpak significant verschilt van die bij volwassenen, met een focus op respiratoire insufficiëntie bij neonaten .
### 13.1 Anatomische verschillen tussen pasgeborenen en volwassenen
De luchtwegen van pasgeborenen zijn kwetsbaarder voor obstructie door anatomische verschillen, waaronder een proportioneel grotere tong, een meer naar voren gelegen larynx en een trechtervormige farynx. Bij een bewusteloze pasgeborene met verminderde spiertonus in rugligging kan de farynx samenvallen, wat leidt tot obstructie door achterwaartse verplaatsing van de kaak en tong .
### 13.2 Voorbereiding
Voorbereiding op neonatale reanimatie is essentieel, aangezien het niet altijd te voorspellen is of een pasgeborene dit nodig zal hebben. De opwarmruimte dient een kamertemperatuur van minimaal 28°C tot 32°C te hebben om koude stress te voorkomen. De opvangtafel wordt ingesteld met 75% warmtestraling voor baby's > 32 weken en 50% voor baby's < 32 weken die in een polyethyleen opvangzakje worden geplaatst .
De benodigdheden moeten gecontroleerd worden:
* Zuurstoftoevoer met masker/ballon/Neopuff .
* Instellingen en drukbegrenzingen van de lucht/zuurstofblender .
* Aspiratietoestel met juiste zuigkracht en sondes .
* Monitoraansluiting en kabels (ECG + saturatiemeting) .
* Werking van de klok .
Alle materialen en medicatie moeten aanwezig en klaar liggen om de concentratie op de neonaat te waarborgen .
**Materiaalverzameling omvat onder andere:**
* Niet-steriele handschoenen .
* Warme opvangdoeken, muts, luier .
* Monitor (saturatiemeter) .
* Stethoscoop .
* Neopuff (vooraf testen) en eventueel ambu .
* Masker van de juiste maat .
* Aspiratie (vooraf testen) + aspiratiesondes .
* Lintmeter .
* Kocher, navelklem, steriele schaar .
* Weegschaal .
* Perifeer infuusset .
* Navellijnen .
* Elektroden .
* Plastiek zak (< 32 weken zwangerschapsleeftijd) .
* Afhankelijk van zwangerschapsleeftijd: maagsonde, Mayo-pijpjes (diverse maten) .
* Larynxmasker of i-gel (vanaf 34 weken zwangerschap en geboortegewicht > 1500 gram) .
* Endotracheale tube (ET-tube) in diverse maten, laryngoscoop met fijn blad, Magill tang, fixatiemateriaal .
**Medicatieverzameling omvat:**
* Glucose 10% .
* Surfactant (Curosurf, koel bewaren) .
* Adrenaline / Epinephrine .
* Natriumbicarbonaat .
### 13.3 Verloop neonatale reanimatie
Onmiddellijk na de geboorte is het cruciaal dat de pasgeborene zelfstandig gaat ademen. Falen hiervan kan door diverse oorzaken komen, zoals neurologische aandoeningen, luchtwegobstructie, meconiumaspiratie of longonderontwikkeling. Luchtwegobstructie kan veroorzaakt worden door slijm, bloed, vruchtwater of meconium .
**Stappen van de reanimatie:**
1. Start de klok direct, droog de pasgeborene af, dek toe, zet een muts op en noteer het geboorte-uur .
2. Beoordeel de APGAR-score na 1, 5 en 10 minuten (Appearance, Pulse, Grimace, Activity, Respiration) .
3. Start NLS volgens het W-ABCD principe: Warmte, Airway, Breathing, Chest Compressions, Drugs .
#### 13.3.1 Warmte (W)
Direct na de geboorte moet de pasgeborene worden afgedroogd met warme doeken, toegedekt en een muts opgezet worden om warmteverlies via het hoofd te minimaliseren en onderkoeling te voorkomen. Koude stress kan leiden tot lagere arteriële zuurstofspanning en verhoogde metabole acidose. Prematuren (< 32 weken) worden direct in een plastic zak geplaatst en onder een warmtebron gelegd, met ook een muts .
#### 13.3.2 Luchtwegmanagement (A)
Een vrije luchtweg is essentieel voor ademhaling. Bij primaire apneu is alleen een vrije luchtweg nodig om effectieve ademhaling te stimuleren; geoxygeneerd bloed verhoogt dan de hartslag .
Redenen voor ademhalingsproblemen bij geboorte:
1. Verlies van de ademhalingsimpuls .
2. Mechanische obstructie van de luchtweg .
3. Onvermogen tot ademhalen .
Het openen van de luchtweg bij een pasgeborene kan door:
* Het hoofd in neutrale positie te houden, eventueel met een rolletje onder de schouders .
* De kin te ondersteunen met Chin support en Jaw Thrust. Bij een lage spiertonus dient de kin ondersteund te worden door druk op het benige deel, niet op de weke delen onder de kin, om de tongbasis niet verder naar achteren te duwen. Een effectieve Jaw Thrust vereist soms twee handen om de onderkaak naar voren en boven te duwen .
Bij maskerbeademing moet de onderkaak ondersteund worden (Chinlift/Jaw Thrust) en moet het masker de drie P’s volgen: Position (vinger op kin, masker afrollen), Pressure (goede seel) en Pulling (onderkaak in masker trekken) .
Routinematig uitzuigen van de neus-mond-keelholte is niet meer standaard, tenzij er sprake is van een slappe, niet-ademende pasgeborene met dik meconiumhoudend vruchtwater. Inspecteer de luchtweg en stel longinflatie niet uit .
Als de luchtweg open is maar er geen effectieve ademhaling is, volgen 5 inflatiebeademingen:
* Aanvangsdruk van 30 cm H₂O (25 cm H₂O bij prematuren < 32 weken) .
* Duur: 2 tot 3 seconden per inflatie .
* Voor baby's > 32 weken wordt gestart met kamerlucht (21% O₂); voor prematuren (< 32 weken) mag direct 30% zuurstof gebruikt worden .
Indien de circulatie intact is, zal een stijging van de hartfrequentie een teken van effectieve oxygenatie zijn. Ademhalingspogingen kunnen verbeteren, waarna ondersteunende beademing kan worden gestopt. Met CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) kan een ondersteunende ademhaling gecreëerd worden tot de pasgeborene zelf ademt. Een sufficiënte ademhaling vereist een hartfrequentie boven de 100 slagen/minuut .
Als de hartactie niet herstelt na inflatiebeademingen, is onvoldoende longontplooiing de meest voorkomende oorzaak. Controleer thoraxexcursies; zorg voor adequate ventilatie vóór compressies. Extra zuurstof mag worden toegediend als het hart niet reageert ondanks goede ventilatie .
Bij afwezige thoraxexcursies moet stap A (Airway) opnieuw worden doorlopen. Als na 5 inflatiebeademingen de hartfrequentie en thoraxexcursies niet verbeteren, kunnen alternatieve luchtwegmanoeuvres nodig zijn :
* Tweepersoonstechniek (Jaw Thrust + masker fixatie door één persoon, beademing door ander) .
* Verwijderen van overtollig slijm, bloed of meconium na inspectie en uitzuigen .
* Plaatsen van een alternatieve luchtweg zoals een orofaryngeale tube (mayopijp), larynxmasker of i-gel (laatste twee enkel vanaf 34 weken zwangerschap en > 1500 gram) .
Geef opnieuw 5 inflatiebeademingen en herbeoordeel. Thoraxexcursies zijn de enige manier om succesvolle longinflatie te beoordelen als de hartfrequentie niet stijgt. Enkel indien er thoraxexcursies zijn, kan worden overgegaan naar stap B (Breathing) .
#### 13.3.3 Ademhaling (B)
Na visuele waarneming van thoraxexcursies dient er 30 seconden geventileerd te worden, waarna opnieuw wordt geëvalueerd .
* Indien hartslag > 60 slagen/minuut: blijf ventileren tot de hartfrequentie > 100 slagen/minuut is .
* Indien hartslag < 60 slagen/minuut blijft: ga over naar stap C (Chest Compressions) en draai de zuurstof bij tot 100% .
Is de hartfrequentie verbeterd? Meestal neemt deze toe na 20-30 seconden .
#### 13.3.4 Thoraxcompressies (C)
Bij adequate ventilatie met goede thoraxexcursies, maar een trage of afwezige hartfrequentie (< 60 slagen/minuut), moeten thoraxcompressies gestart worden. Het doel is om geoxygeneerd bloed van de longen naar het hart te verplaatsen om de hartactie te herstellen. Dit vereist dat de longen gevuld zijn met lucht .
Thoraxcompressies worden gegeven op het onderste deel van het sternum, ter hoogte van de tepellijn. Compressies te hoog kunnen het hart niet raken; compressies te laag kunnen de lever beschadigen. De pasgeborene moet op een stevige ondergrond liggen .
Bij pasgeborenen geldt een verhouding van 3 compressies op 1 ventilatie (3:1), wat resulteert in 90 compressies en 30 ventilaties per minuut. Ventilaties gebeuren met 100% zuurstof. De hartfrequentie wordt elke 30 seconden geëvalueerd .
**Methoden van thoraxcompressies:**
* **Twee duimen techniek:** Twee duimen drukken op het borstbeen, handen omvatten de borstkas en ondersteunen de rug. De duimen worden op elkaar geplaatst voor betere intrathoracale druk. De diepte van compressie is 1/3 van de borstkas .
* **Twee vinger techniek:** Deze techniek heeft volgens Europese richtlijnen niet meer de voorkeur .
Bij thoraxcompressies wordt de zuurstof altijd op 100% gezet voor optimale zuurstofvoorziening .
#### 13.3.5 Medicatie (D)
Indien er ondanks goede longontplooiing, ventilatie en thoraxcompressies geen herstel van de hartactiviteit optreedt, kan dit komen door lactaatacidose en/of uitputting van de hartspier door beperkte glycogeenvoorraad. In dat geval is het belangrijk om energie te voorzien met glucose 10% (250 milligram of 2,5 ml per kilogram) of het hart te stimuleren met Adrenaline/Epinephrine (0,1-0,3 ml/kg). De voorkeursroute is via de navelvene. Indien dit niet mogelijk is binnen de timing van de reanimatie, wordt medicatie via een perifere katheter toegediend .
De stappen binnen NLS moeten altijd in de aangegeven volgorde worden doorlopen: longontplooiing is onmogelijk zonder vrije luchtweg, bloed kan niet geoxygeneerd worden zonder lucht in de longen, en thoraxcompressies zijn zinloos zonder geoxygeneerd bloed dat terug naar het hart getransporteerd kan worden .
> **Tip:** De volgorde van NLS-stappen (W-ABCD) is cruciaal; elke stap bouwt voort op de vorige en is essentieel voor het succes van de reanimatie.
> **Voorbeeld:** Een pasgeborene heeft aanvankelijk moeite met ademen door een vernauwde luchtweg (stap A). Na het openen van de luchtweg en initiële beademingen (stap B) verbetert de hartslag. Als de hartslag ondanks deze inspanningen onder de 60 blijft, zijn borstcompressies (stap C) en eventueel medicatie (stap D) nodig.
---
## Veelgemaakte fouten om te vermijden
- Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens
- Let op formules en belangrijke definities
- Oefen met de voorbeelden in elke sectie
- Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen
Glossary
| Term | Definition |
|------|------------|
| Neonatale intensive care unit (NICU) | Een gespecialiseerde afdeling in een ziekenhuis die hoogtechnologische zorg biedt aan pasgeborenen die in levensgevaar zijn of specifieke gezondheidsproblemen hebben, waarbij één of meerdere vitale lichaamsfuncties bedreigd zijn en bewaking, ondersteuning of overname nodig is. |
| Prematuren | Kinderen die geboren worden voor de 37ste zwangerschapsweek. |
| Asfyxie | Een toestand waarbij de neonaat een tekort aan zuurstof heeft rond de geboorte, vaak gekenmerkt door een lage Apgarscore of ernstige acidose, wat kan leiden tot orgaanschade. |
| Bodycooling | Een therapeutische hypothermie waarbij de lichaamstemperatuur van de neonaat wordt verlaagd om schade na hypoxie-ischemie te beperken en de overlevingskansen en langetermijnontwikkeling te verbeteren. |
| Neonatale convulsies | Onvrijwillige schokkende bewegingen of veranderingen in het gedrag bij pasgeborenen, die kunnen wijzen op hersenschade of andere neurologische aandoeningen. |
| Nosocomiale infectie | Een infectie die de patiënt oploopt in het ziekenhuis door de zorginstelling zelf, bijvoorbeeld door slechte hygiëne of vervuilde apparatuur. |
| Hyaliene membranenziekte (HMZ) | Een longaandoening bij pasgeborenen, vooral prematuren, veroorzaakt door een tekort aan surfactant, wat leidt tot alveolaire collaps en ademhalingsproblemen. |
| Surfactant | Een stof die wordt afgescheiden door de longblaasjes en ervoor zorgt dat de oppervlaktespanning wordt verlaagd, waardoor alveolaire collaps tijdens expiratie wordt voorkomen en het longweefsel elastisch blijft. |
| CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) | Een drukgestuurde respiratoire ondersteuningsmethode waarbij continue positieve druk in de luchtwegen wordt aangebracht om het ineenvallen van alveoli te voorkomen, zowel tijdens in- als uitademing. |
| Kunstmatige beademing | Een techniek waarbij een machine de ademhaling van de patiënt overneemt door gas met positieve druk in de longen te blazen. |
| Totale Parenterale Nutritie (TPN) | Een vorm van kunstmatige voeding die rechtstreeks in de vene wordt toegediend wanneer neonaten niet in staat zijn om voldoende voeding via het maag-darmkanaal op te nemen. |
| Glycemie | De concentratie van glucose in het bloed. |
| Hypoglycemie | Een te lage bloedsuikerspiegel, gedefinieerd als minder dan 35 mg/dl in de eerste 24 uur en minder dan 45 mg/dl vanaf de tweede dag. |
| Hyperglycemie | Een te hoge bloedsuikerspiegel, gedefinieerd als waarden boven de 150 mg/dl. |
| Intracraniële druk (ICP) | De druk binnen de schedel die wordt uitgeoefend door de hersenen, hersenvocht (liquor) en bloed. |
| Neonatale Life Support (NLS) | Een gestandaardiseerd protocol voor reanimatie bij pasgeborenen, gericht op het herstellen van de ademhaling en circulatie. |
| Apgarscore | Een meetschaal die de vitaliteit van een pasgeborene direct na de geboorte beoordeelt op basis van vijf criteria: huidskleur, hartslag, reflexen, spiertonus en ademhaling. |
| Gastrostomie | Een kunstmatige verbinding tussen de maag en de buikwand, vaak aangelegd met een voedingssonde om voeding toe te dienen. |
| Thoraxcompressies | Het ritmisch indrukken van de borstkas om de circulatie te stimuleren tijdens reanimatie, wanneer de hartslag te laag is. |