Clinical Medicine

# Définition et historique de la schizophrénie L'histoire et la définition de la schizophrénie remontent aux premières conceptualisations de maladies mentales caractérisées par des troubles profonds de la personnalité, de la pensée et de la perception de la réalité, menant à des formes d'isolement et de déclin cognitif [1](#page=1). ### 1.1 Origine du terme "schizophrénie" Le terme "schizophrénie" a été inventé en 1911 par le psychiatre Eugen Bleuler. Il dérive du grec [1](#page=1): * "schizo" signifiant "séparer" ou "couper" [1](#page=1). * "phrénie" se référant à l'"esprit" [1](#page=1). Bleuler a choisi ce terme pour mettre en évidence la caractéristique centrale de la maladie: la dissociation ou la désagrégation de la personnalité [1](#page=1). ### 1.2 Premières descriptions et concepts Avant que Bleuler ne nomme la maladie, le psychiatre Emil Kraepelin avait déjà observé et décrit des symptômes similaires chez de jeunes patients [1](#page=1). #### 1.2.1 La démence précoce selon Kraepelin Kraepelin a remarqué que les jeunes personnes atteintes de cette affection souffraient d'une forme de "démence", c'est-à-dire une perte de facultés mentales, généralement observée chez les personnes âgées. Il a donc appelé cette maladie la "démence précoce" [1](#page=1). La définition de la démence précoce par Kraepelin décrivait une atteinte profonde de la vie affective et de la volonté, évoluant vers un affaiblissement de la personnalité [1](#page=1). Kraepelin distinguait trois formes de la démence précoce : 1. L'hébéphrénie [1](#page=1). 2. La catatonie [1](#page=1). 3. La forme paranoïde [1](#page=1). #### 1.2.2 Apports d'Eugen Bleuler Eugen Bleuler a observé chez les personnes atteintes de schizophrénie une évolution constante de la maladie, entraînant des difficultés croissantes à être en accord avec la réalité. Il a nommé ce phénomène une "évolution déficitaire" [1](#page=1). Bleuler a identifié trois grands syndromes caractéristiques de la schizophrénie : 1. Les troubles de l'association des idées et de l'affectivité [1](#page=1). 2. Une perte de contact avec la réalité conduisant à des délires [1](#page=1). 3. Le refuge dans la vie imaginaire, un repli sur soi appelé "autisme", particulièrement observé chez les jeunes adultes schizophrènes [1](#page=1). Pour Bleuler, la dissociation ou désagrégation de la personnalité demeurait le facteur majeur et le plus important de la schizophrénie [1](#page=1). ##### 1.2.2.1 Le concept de dissociation de la personnalité La désagrégation de la personnalité, selon Bleuler, implique que différents éléments de la personnalité ne fonctionnent plus de manière cohérente et coordonnée. Un exemple illustratif est lorsqu'une personne exprime une tristesse profonde (ce qui serait normalement cohérent avec une expression faciale triste), mais que son expression faciale ne correspond pas à son état émotionnel. C'est cette incohérence qui caractérise la dissociation de la personnalité [1](#page=1). --- # Diagnostic et symptômes de la schizophrénie Le diagnostic et les symptômes de la schizophrénie impliquent l'analyse de critères diagnostiques spécifiques, notamment le syndrome dissociatif, la dépersonnalisation, la déréalisation, ainsi que les troubles affectant la pensée, le langage, l'affectivité et le raisonnement. ### 2.1 Critères généraux de diagnostic La schizophrénie est considérée comme une maladie chronique, caractérisée par une aggravation progressive au fil du temps. Pour poser un diagnostic de schizophrénie, les symptômes doivent être installés depuis au moins six mois. En France, moins de 1% de la population est atteinte de schizophrénie, avec une répartition égale entre hommes et femmes. La maladie se manifeste généralement entre 18 et 26 ans, débutant plus tôt et étant plus prononcée chez les hommes [2](#page=2). ### 2.2 Le syndrome dissociatif Le syndrome dissociatif est un élément central du diagnostic de la schizophrénie, se manifestant par plusieurs symptômes interconnectés [2](#page=2). #### 2.2.1 La dépersonnalisation La dépersonnalisation se caractérise par un sentiment de perte de l'unité et de l'intégrité psychique et physique, ainsi qu'une transformation interne de l'identité. L'individu peut avoir l'impression que son esprit et son corps ne fonctionnent plus ensemble, donnant lieu à des expressions telles que "je deviens fou". Bien que la dépersonnalisation ne soit pas exclusive à la schizophrénie, elle est fréquemment observée, souvent déclenchée par un stress intense ou une crise d'angoisse [2](#page=2). #### 2.2.2 La déréalisation Associée à la dépersonnalisation, la déréalisation se manifeste par l'impression que le monde environnant a été transformé et qu'il y a quelque chose d'anormal dans l'environnement [2](#page=2). #### 2.2.3 Troubles de la pensée Le processus dissociatif entraîne un relâchement des associations d'idées, se traduisant par des troubles de la pensée. Cela peut inclure le fait de divaguer complètement hors sujet lorsqu'une question est posée. Un autre symptôme est le "barrage", où la personne s'arrête brutalement de parler en cours de conversation [2](#page=2). ##### 2.2.3.1 Troubles du contenu de la pensée Les troubles du contenu de la pensée impliquent une pensée illogique. Ils incluent [3](#page=3): * **Le rationalisme morbide**: le patient cherche une raison rationnelle à sa maladie [3](#page=3). * **Les persévérations**: l'individu répète constamment la même chose [3](#page=3). #### 2.2.4 Troubles du langage Les troubles du langage, toujours liés au syndrome dissociatif, peuvent se manifester par un maniérisme du langage, donnant l'impression d'une parole datant d'un siècle précédent. L'individu peut également inventer des mots et commettre des erreurs orthographiques [3](#page=3). #### 2.2.5 Troubles de l'affectivité Les troubles de l'affectivité, également issus du syndrome dissociatif, incluent : * **L'ambivalence affective**: l'affectivité est perturbée, oscillant entre de grands gestes affectueux et de la colère [3](#page=3). * **La discordance idéco-affective**: l'individu présente des mimiques physiques opposées à ce qu'il dit verbalement [3](#page=3). #### 2.2.6 Troubles du raisonnement logique Les troubles du raisonnement logique, toujours liés au syndrome dissociatif, se traduisent par : * **Une altération du raisonnement et de l'abstraction**: les individus interprètent le sens littéral de certains mots, perdant ainsi l'humour [3](#page=3). * **Un défaut d'intégration du contexte**: difficulté à comprendre ou à s'adapter au contexte [3](#page=3). * **La difficulté à attribuer des intentions appropriées à autrui**: incapacité à se mettre à la place de l'autre [3](#page=3). #### 2.2.7 Discordances psychomotrices Enfin, les discordances psychomotrices, toujours dues au syndrome dissociatif, incluent : * **Le négativisme**: refus du contact avec autrui, les individus touchés par la maladie évitant le regard des autres [3](#page=3). > **Tip:** Il est crucial de noter que dans la conception française de la schizophrénie, la présence du syndrome autistique est indispensable pour le diagnostic, ce qui n'est pas le cas dans tous les pays [2](#page=2). --- # Étude de cas et psychopathologie adulte This section explores the case of Marc to illustrate schizophrenia symptoms, familial factors, and the importance of medical follow-up, while introducing the field of adult psychopathology and psychic construction. ### 3.1 Introduction à la psychopathologie adulte La psychopathologie adulte se consacre à l'étude des troubles mentaux spécifiques à cette tranche d'âge. Elle se distingue de la psychopathologie infantile, car les troubles de l'adulte découlent de la différenciation progressive du psychisme, qui se cristallise à l'adolescence. L'étude des maladies mentales adultes se fait sous l'angle de leurs structures et de leur sémiologie, c'est-à-dire l'étude des signes. Les symptômes sont définis comme ce qui « tombe », tandis que les signes représentent un ensemble de manifestations qui coïncident, indiquant qu'un problème est présent. La psychopathologie cherche à comprendre la manière dont un individu gère ses conflits, ces derniers variant selon sa structure psychique [5](#page=5). ### 3.2 Le cas de Marc : une illustration de la schizophrénie Le cas de Marc sert d'exemple concret pour illustrer les symptômes de la schizophrénie, l'influence des facteurs familiaux et la nécessité d'un suivi médical rigoureux. #### 3.2.1 Contexte familial et événements traumatiques de Marc Marc a traversé une enfance marquée par des tensions familiales, notamment le divorce de ses parents alors qu'il n'avait que 17 mois. Il a grandi chez ses grands-parents maternels, dans un environnement où la relation avec sa mère était conflictuelle et où il a ressenti un rejet de la part de sa famille paternelle. Le remariage de sa mère et la naissance d'un frère ont davantage perturbé la dynamique familiale. Un événement particulièrement traumatisant fut le décès de sa mère d'un cancer de l'utérus, qui a agi comme un déclencheur pour la détérioration de son état mental. Suite à ce deuil, Marc s'est davantage retiré socialement et a développé des troubles du comportement, une isolation croissante et des symptômes psychosomatiques tels que la fatigue et des troubles du sommeil [4](#page=4). #### 3.2.2 Symptômes de la schizophrénie chez Marc L'analyse du cas de Marc met en lumière plusieurs symptômes caractéristiques de la schizophrénie : * **Hallucinations:** Marc semble percevoir des voix et des sons qui n'existent pas dans la réalité [4](#page=4). * **Délires de persécution et de grandeur:** Il est convaincu que ses voisins et son entourage complotent contre lui, manifestant ainsi des croyements délirants [4](#page=4). * **Trouble de la pensée et de la communication:** Marc éprouve des difficultés à organiser ses pensées de manière cohérente, ce qui altère sa capacité à communiquer clairement [4](#page=4). #### 3.2.3 Facteurs familiaux et leur impact La dynamique familiale de Marc a joué un rôle prépondérant dans l'émergence de ses symptômes. Le divorce des parents, le décès de sa mère, et l'influence significative de ses grands-parents, notamment une grand-mère autoritaire, ont contribué à son isolement social et ont limité son accès à un soutien affectif et à une stabilité. La relation avec sa famille est caractérisée par des tensions et une aliénation, où il se sent souvent dévalorisé, renforçant ainsi son sentiment de solitude et sa confusion intérieure [4](#page=4). #### 3.2.4 Importance du suivi médical Marc a consulté plusieurs professionnels de la santé mentale et a bénéficié d'un traitement psychiatrique. Cependant, son parcours de soins a été fortement influencé par ses proches, en particulier sa grand-mère, soulignant l'importance de la prise en compte de l'entourage dans le suivi des patients [4](#page=4). > **Tip:** L'exemple de Marc met en évidence que la compréhension des troubles mentaux nécessite une approche holistique, intégrant les aspects symptomatiques, les facteurs psychologiques et sociaux, ainsi que le contexte familial. ### 3.3 La construction du psychisme adulte La psychopathologie adulte s'intéresse également à la manière dont le psychisme se construit depuis la naissance jusqu'à l'âge adulte. #### 3.3.1 Développement du psychisme de la naissance à l'adolescence Dans la petite enfance, le psychisme n'est pas encore complètement structuré. L'enfant élabore progressivement un « moi » distinct de son environnement. Le rôle de la famille est fondamental: la mère apporte soins et sécurité, tandis que le père ou d'autres figures parentales contribuent à la structuration de l'enfant. Les images parentales initialement indifférenciées se précisent au fil des interactions. Ce processus de différenciation permet au bébé de distinguer progressivement le soi de l'extérieur, en intégrant ses perceptions, ses sensations et ses expériences [5](#page=5). #### 3.3.2 La cristallisation psychique à l'adolescence L'adolescence marque une étape cruciale où la structure psychique se stabilise. Cette période de « cristallisation » définit l'identité adulte et la manière dont les conflits internes et les rapports au monde se manifesteront. L'identité psychique et sexuelle s'ancre durant cette phase, posant les bases de la vie adulte [5](#page=5). > **Tip:** Comprendre la trajectoire de développement du psychisme est essentiel pour appréhender les troubles psychopathologiques à l'âge adulte, car ces derniers peuvent découler de difficultés rencontrées lors des phases de construction antérieures. --- # Structures psychopathologiques : névroses, psychoses et états limites Ce chapitre aborde la classification des troubles mentaux, en se concentrant sur les concepts de névroses, psychoses et états limites, ainsi que les différentes écoles de pensée les concernant [6](#page=6). ### 4.1 Les grandes classifications des troubles mentaux Historiquement, la compréhension de la folie a évolué, passant d'une confusion avec la sorcellerie au moyen âge à une approche plus médicale et institutionnelle dès le XVIIIe siècle avec la construction d'asiles. Aujourd'hui, plusieurs systèmes de classification coexistent, notamment le DSM (Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux) publié par l'Association américaine de psychiatrie (APA) et la CIM (Classification Internationale des Maladies). Ces classifications visent à décrire et classer les troubles mentaux. Il est important de noter que les symptômes seuls ne permettent pas toujours un diagnostic définitif, car peu de symptômes sont pathognomoniques (caractéristiques et exclusifs à une maladie). Un diagnostic repose souvent sur l'ensemble des symptômes formant un syndrome, et idéalement, sur l'identification de l'origine du trouble, le considérant alors comme une maladie [7](#page=7). ### 4.2 Les deux principales écoles de pensée Deux écoles de pensée distinctes ont émergé pour catégoriser les structures psychopathologiques : #### 4.2.1 École 1 : Névrose, psychose et perversion Cette école distingue trois catégories principales : 1. **Névrose** * **Définition:** Caractérisée par un conflit intrapsychique résultant de désirs contradictoires [6](#page=6). * **Mécanisme:** Les symptômes, tels que les phobies, les obsessions ou la somatisation, servent à résoudre indirectement ces conflits internes. Le symptôme est vu comme un compromis permettant de ne pas être directement confronté au conflit psychique [6](#page=6). * **Structure:** La structure névrotique est considérée comme stable mais peut être modulable en fonction des situations. Le rapport du sujet à la réalité est généralement conservé [6](#page=6). 2. **Psychose** * **Définition:** Le conflit principal oppose le moi à la réalité [6](#page=6). * **Manifestations:** Les manifestations incluent des hallucinations, des délires et une altération globale du fonctionnement psychique, indiquant une perturbation du rapport à la réalité [6](#page=6). * **Sous-types:** Les psychoses peuvent se décliner en psychoses délirantes chroniques, psychoses délirantes aiguës et psychose hallucinatoire chronique [6](#page=6). 3. **Perversion** * **Définition:** Il s'agit d'une déviation des règles sociales et sexuelles [6](#page=6). * **Adaptation:** Les individus concernés s'adaptent de manière atypique sans pour autant manifester les caractéristiques de la psychose ou de la névrose classique [6](#page=6). #### 4.2.2 École 2 : Névrose, psychose et états limites Cette seconde école intègre la notion d'états limites aux catégories traditionnelles : 1. **Névrose** * Identique à la définition et aux caractéristiques de l'école 1 [6](#page=6). 2. **Psychose** * Identique à la définition et aux caractéristiques de l'école 1 [6](#page=6). 3. **États limites (Borderline)** * **Définition:** Cette catégorie inclut certains individus auparavant classés comme pervers, ainsi que des personnes présentant des symptômes atypiques [6](#page=6). * **Caractéristiques:** Les états limites se manifestent par une instabilité, des symptômes intermittents et des difficultés notables dans la régulation des affects [6](#page=6). * **Position:** Ils représentent une tentative de résolution de conflits internes ou des difficultés adaptatives qui ne correspondent pas aux structures classiques de la névrose ou de la psychose. L'introduction de cette catégorie visait à inclure des patients dont les symptômes intermittents et les troubles de la régulation affective ne rentraient pas dans les cadres établis [6](#page=6) [7](#page=7). * **Controverse:** L'existence et la pertinence de la catégorie des états limites ont fait débat parmi les cliniciens; certains psychanalystes lacaniens considèrent que ces états n'existent pas, tandis que les psychanalystes freudiens défendent leur reconnaissance [7](#page=7). > **Tip:** Les symptômes, bien qu'indicatifs d'un dysfonctionnement, ne suffisent pas toujours à poser un diagnostic unique. Le clinicien doit intégrer plusieurs éléments de connaissance (symptômes, syndrome, origine identifiable) pour construire un diagnostic pertinent [7](#page=7). > **Example:** La phobie peut être un symptôme, mais si elle s'associe à d'autres symptômes, on parle de syndrome. Si l'origine de ce syndrome est comprise (par exemple, un virus dans le cas du SIDA, initialement un syndrome), on peut parler de maladie. Les névroses, quant à elles, sont parfois expliquées par des théories comme le complexe d'Œdipe [7](#page=7). --- # Théories étiologiques et classification des psychoses Voici un résumé détaillé sur les théories étiologiques et la classification des psychoses, conçu pour un guide d'étude. ## 5. Théories étiologiques et classification des psychoses Ce chapitre explore les diverses perspectives théoriques sur l'origine des maladies mentales et détaille la classification des différentes formes de psychoses [8](#page=8). ### 5.1 Théories étiologiques des maladies mentales Trois grandes perspectives théoriques tentent d'expliquer les causes des maladies mentales: les théories dynamiques, organiques et adaptationnelles [8](#page=8). #### 5.1.1 Théories dynamiques Les théories dynamiques, dont la psychanalyse est un exemple majeur, considèrent les psychoses comme des tentatives d'organisation de la personne face au monde, bien que leurs perceptions soient perturbées par des conflits internes. Elles mettent l'accent sur le mouvement dynamique et l'évolution individuelle de l'enfance à l'âge adulte dans le développement des pathologies [8](#page=8). #### 5.1.2 Théories organiques À l'opposé, les théories organiques ou mécaniques postulent que les maladies mentales ont une origine physique, avec des symptômes directement liés à des lésions du système nerveux fonctionnel. Les avancées modernes utilisent l'imagerie cérébrale pour mieux comprendre ces origines [8](#page=8). #### 5.1.3 Théories adaptationnelles Ces théories suggèrent que les maladies mentales résultent d'un échec d'adaptation à l'environnement, entraînant stress et pathologies. Les études expérimentales sur animaux dans les années 1950-1960 ont notamment mis en évidence comment des environnements contraints ou des injonctions contradictoires peuvent induire des troubles mentaux. Le concept de "double contrainte", développé par des pionniers comme Gregory Bateson, décrit des situations où toute réponse est mauvaise, emprisonnant l'individu dans un système toxique [8](#page=8) [9](#page=9). > **Tip:** Aucune théorie unique ne parvient à expliquer l'intégralité des psychoses. Des tentatives de synthèse, comme celle d'Henry Ey, ont existé mais n'ont pas été historiquement retenues [9](#page=9). ### 5.2 Classification des psychoses La classification des psychoses se divise en plusieurs catégories principales, incluant la schizophrénie, les psychoses délirantes chroniques et aiguës, et la psychose maniaco-dépressive [9](#page=9). #### 5.2.1 Schizophrénie La schizophrénie est considérée comme une maladie distincte en raison de : * Syndromes autistiques et dissociatifs [9](#page=9). * Altération durable des relations sociales et du fonctionnement psychique [9](#page=9). * Présence du syndrome d'automatisme mental [9](#page=9). * Évolution défavorable si non traitée, menant à un isolement progressif et une régression sociale [9](#page=9). Contrairement à d'autres psychoses chroniques, la schizophrénie se caractérise par une aggravation progressive des symptômes et un repli autistique marqué [10](#page=10) [12](#page=12). #### 5.2.2 Psychoses délirantes chroniques Ces psychoses se caractérisent par un début progressif et une évolution persistante, souvent marquées par un délire construit et des hallucinations possibles [9](#page=9). ##### 5.2.2.1 Psychose hallucinatoire chronique Il s'agit d'un type particulier de psychose délirante chronique, marqué par un début souvent brutal pour l'entourage [10](#page=10) [9](#page=9). * **Symptômes:** Éruption d'hallucinations auditives (voix menaçantes, commentaires des actes, écho de la parole, écho paradoxal) automatisme sensoriel et psychomoteur (impression que le cerveau fonctionne seul ou que des actions sont imposées). Ces manifestations peuvent générer un délire paranoïde [10](#page=10). * **Évolution:** Chronique mais stabilisée, avec la possibilité d'une intégration sociale partielle. Le traitement par neuroleptiques aide à bloquer les hallucinations, tandis que la psychothérapie vise la gestion des symptômes et la prévention des crises. La maladie évolue par poussées avec des phases de stabilisation, permettant une adaptation progressive [11](#page=11). > **Encadré - Pourquoi la psychose hallucinatoire chronique est particulière:** Bien que le début puisse être brutal pour l'entourage, il est parfois progressif pour le patient. Les hallucinations sont complexes et variées, et un maintien partiel des activités sociales est possible. Un suivi combinant traitement médicamenteux et psychothérapique est essentiel [11](#page=11). ##### 5.2.2.2 Paranoïa Caractérisée par un délire systématisé, la paranoïa présente une construction logique qui peut sembler plausible extérieurement, s'appuyant sur des éléments souvent faux. Les personnes paranoïaques peuvent entraîner d'autres individus dans leur délire [13](#page=13). * **Types de délires passionnels et de revendication :** * **Quérulents processifs:** Engagent des procédures judiciaires pour faire triompher leurs revendications, se sentant attaqués et perdant confiance en la justice [13](#page=13). * **Inventeurs:** S'imaginent avoir inventé des choses qui leur ont été volées, intentant des procès [14](#page=14). * **Idéalistes passionnés:** Rêvent de nouveaux systèmes politiques ou sociaux et tentent de les mettre en place [14](#page=14). * **Types de délires passionnels :** * **Jalousie:** Le sujet est incertain, pense être trompé et cherche des preuves d'infidélité, devenant parfois agressif [15](#page=15). * **Érotomanie:** Illusion d'être aimé, le sujet interprète les gestes de l'autre comme des signes de séduction [15](#page=15). * **Délire sensitif de relations:** Moins agressif, vécue sur un mode dépressif et anxieux, avec sentiment de persécution [16](#page=16). * **Délire d'interprétation:** Poussé à l'extrême, avec des raisonnements faux menant à voir des signes de complots dans des événements anodins [16](#page=16). ##### 5.2.2.3 Paraphénie Historiquement associée aux "délires fantastiques", la paraphénie se distingue par des thèmes délirants riches et imaginatifs, parfois juxtaposés à la vie ordinaire du sujet. Les hallucinations sont moins présentes, l'imagination étant le moteur du délire. L'adaptation sociale peut être surprenante, avec le délire restant souvent cantonné à un secteur de la pensée [11](#page=11) [12](#page=12). #### 5.2.3 Psychoses délirantes aiguës Ces psychoses se caractérisent par l'apparition brutale d'un délire transitoire, généralement polymorphe dans ses thèmes et expressions [16](#page=16). * **Déclenchement:** Souvent chez les jeunes femmes, potentiellement favorisé par des antécédents psychopathiques, des troubles de l'usage de substances, des émotions fortes, des chocs ou des disputes [17](#page=17). * **Symptômes:** Délire complet et soudain, hallucinations, thèmes délirants multiples et variables (persécution, grandeur, filiation, possession, empoisonnement, richesse, influence, automatisme mental). L'humeur peut changer très violemment. La lucidité du malade reste intacte, mais il peut paraître absent, envahi par les hallucinations et les pensées délirantes [17](#page=17). * **Évolution:** D'une durée de quelques semaines si non traitée. La crise peut se terminer brutalement ou progressivement. Un risque de récidive existe, ainsi qu'un risque de transition vers la schizophrénie [16](#page=16) [18](#page=18). * **Diagnostic:** Des indices comme un début soudain, le caractère polymorphe et intensément vécu du délire, l'adéquation entre le thème délirant et l'humeur, et l'augmentation des troubles de la conscience peuvent aider au diagnostic. Les facteurs mauvais pronostics incluent la présence d'automatisme mental, la systématisation du délire, la longueur de la crise et la résistance au traitement [18](#page=18) [19](#page=19). * **Causes:** Exogènes (intoxication aux psychodysleptiques), maladies (tumeur, encéphalite), AVC, chocs émotionnels forts [19](#page=19). * **Traitement:** Symptomatique, incluant neuroleptiques, anxiolytiques et psychothérapie sous narcoanalyse [19](#page=19). #### 5.2.4 Psychose maniaco-dépressive (Trouble bipolaire) Cette affection se caractérise par l'alternance d'épisodes maniaques et dépressifs [9](#page=9). * **Phases dépressives (Mélancolie) :** * **Dépression réactionnelle:** Réaction à un événement de vie (deuil, perte), considérée comme normale. Elle entraîne un affaissement de l'humeur, une inhibition (ralentissement psychique et social), de la lassitude, de la fatigue, et peut évoluer vers l'auto-dépréciation, l'auto-accusation et l'auto-punition [19](#page=19). * **Dépression endogène:** Sans cause extérieure apparente, souvent sans différence aujourd'hui avec la mélancolie ou le trouble bipolaire. Elle débute progressivement sur plusieurs semaines, avec asthénie, céphalées, troubles du sommeil, sentiment dépressif intense, perte de contact avec la réalité, auto-dépréciation marquée, impuissance, et idées suicidaires [19](#page=19) [20](#page=20). * **Formes de mélancolie:** Stuporeuse (avec stupeur et absence de mouvement), anxieuse (tristesse intense, anxiété extrême, risque suicidaire élevé), délirante (avec délires à tonalité dépressive, d'indignité, d'hypocondrie, de négation) et monosymptomatique [20](#page=20) [21](#page=21). * **Traitement de la mélancolie:** Hospitalisation pour éviter le suicide, administration d'antidépresseurs (tricycliques, IMAO, ISRS) et s'il le faut, s'orienter vers une électroconvulsivothérapie (ECT) [21](#page=21). * **Phases maniaques:** Humeur haute, excitation joyeuse, euphorique, recherche de contact, exaltation, optimisme, mais pouvant devenir grossier. Le langage est rapide, avec des associations d'idées rapides. Peut être provoqué par des tumeurs, des toxines, avec un terrain héréditaire marqué. Le traitement inclut des calmants et hypnotiques [22](#page=22). > **Tip:** Le risque suicidaire est particulièrement élevé pendant la phase de rémission des crises mélancoliques [20](#page=20). ### 5.3 Notion de structure psychique et de décompensation Il existe une continuité entre le pathologique et le normal, où la structure psychique (névrotique ou psychotique) détermine le mode de décompensation en cas de maladie. Une personne bien portante dans une structure psychotique restera psychotique si elle devient malade, mais à l'intérieur de cette structure [14](#page=14). * **Différence entre névrose et psychose:** La névrose implique un conflit intra-psychique sans perte de contact avec la réalité, tandis que la psychose se caractérise par une perte de contact avec la réalité [15](#page=15). ### 5.4 États limites Les personnes en état limite, ou borderline, ont du mal à se structurer, manifestant une multiplicité de symptômes et une persistance de l'angoisse. Elles peuvent souffrir d'une angoisse anaclitique, nécessitant de s'appuyer sur un objet ou une personne pour fonctionner. Cela peut mener à des stratégies de contrôle de l'objet, à une angoisse de séparation importante, et parfois à des conduites auto-agressives. Le surmoi est souvent faible voire inexistant chez ces individus [23](#page=23). > **Tip:** Les états limites représentent une zone grise où les individus ne sont pas clairement ni névrotiques, ni psychotiques [23](#page=23). --- ## Erreurs courantes à éviter - Révisez tous les sujets en profondeur avant les examens - Portez attention aux formules et définitions clés - Pratiquez avec les exemples fournis dans chaque section - Ne mémorisez pas sans comprendre les concepts sous-jacents

| Term | Definition | |------|------------| | Schizophrénie | Terme inventé par Eugen Bleuler en 1911, signifiant littéralement "séparer l'esprit", pour décrire une maladie caractérisée par une dissociation ou désagrégation de la personnalité. | | Démence précoce | Terme utilisé par Emil Kraepelin pour désigner la schizophrénie, soulignant la perte de facultés mentales observée chez les jeunes personnes atteintes. | | Syndrome dissociatif | Ensemble de symptômes regroupés qui manifestent une perturbation de la cohérence psychique, pouvant inclure la dépersonnalisation, la déréalisation et des troubles de la pensée et de l'affectivité. | | Dépersonnalisation | Sentiment de perte de l'unité et de l'intégrité psychique et physique, ainsi qu'un sentiment de transformation de sa propre identité, donnant l'impression d'être étranger à son propre corps. | | Déréalisation | Impression que le monde environnant a été transformé, donnant le sentiment que quelque chose d'anormal se manifeste dans l'environnement. | | Trouble de la pensée | Altération de la capacité à organiser les idées de manière cohérente, se manifestant par des divagations, des interruptions brusques du discours (barrage) ou des pensées illogiques. | | Rationalisme morbide | Tendance du patient à chercher une explication rationnelle et logique à sa propre maladie mentale, même lorsque celle-ci est irrationnelle. | | Persévération | Répétition compulsive de certains mots, phrases ou idées par un individu, indépendamment du contexte ou de la conversation en cours. | | Manierisme du langage | Style de langage inhabituel, parfois archaïque ou inventant des mots, donnant l'impression d'une expression figée ou déconnectée de l'usage contemporain. | | Ambivalence affective | Présence simultanée de sentiments opposés (par exemple, amour et haine) envers la même personne ou situation, entraînant une instabilité émotionnelle. | | Discordance idéo-affective | Désaccord entre ce qu'une personne dit et l'expression physique ou émotionnelle qu'elle manifeste, créant une incohérence entre le contenu verbal et la présentation non verbale. | | Altération du raisonnement et de l'abstraction | Difficulté à comprendre le sens figuré des mots, l'humour, ou à saisir les concepts abstraits, conduisant à une interprétation littérale du langage. | | Défaut d'intégration du contexte | Incapacité à tenir compte de l'environnement ou des circonstances lors de la compréhension et de la réaction aux situations. | | Difficulté à attribuer des intentions appropriées à autrui | Problème à comprendre les motivations, les sentiments ou les pensées des autres, rendant la compréhension sociale complexe. | | Discordance psychomotrice | Désynchronisation entre les mouvements du corps et les pensées ou le discours, pouvant se manifester par des gestes inappropriés ou une rigidité. | | Négativisme | Tendance à s'opposer aux demandes, aux ordres ou aux suggestions, pouvant aller jusqu'au refus de toute interaction ou coopération. | | Hallucinations | Perceptions sensorielles (visuelles, auditives, olfactives, tactiles, gustatives) qui surviennent en l'absence de stimulus externe réel. | | Délires de persécution | Croyances délirantes selon lesquelles une personne est menacée, espionnée, harcelée ou complotée contre elle par des individus ou des groupes. | | Délires de grandeur | Croyances délirantes selon lesquelles une personne possède des capacités, des pouvoirs, des connaissances ou une importance exceptionnelle. | | Syndrome d'automatisme mental | Ensemble de phénomènes psychiques (idéo-verbaux, sensoriels, psychomoteurs) qui donnent l'impression que des pensées, des sensations ou des mouvements sont imposés à l'individu de l'extérieur. | | Psychose hallucinatoire chronique | Type de psychose caractérisée par des hallucinations auditives prédominantes, souvent menaçantes ou commentant les actes du sujet, et l'installation progressive d'un délire. | | Paranoïa | Trouble psychotique caractérisé par des délires systématisés, souvent de persécution ou de jalousie, mais avec un rapport à la réalité généralement conservé dans les autres sphères. | | Paraphénie | Forme de psychose délirante chronique présentant des délires fantastiques ou imaginatifs, où le patient juxtapose son délire à sa vie ordinaire sans perdre le contact avec la réalité. | | Délire passionnel | Délire centré sur une passion (amour, jalousie, revendication) où la personne est totalement adhère à sa croyance et reste focalisée sur ce thème. | | Érotomanie | Délire d'amour, où la personne croit être aimée par une autre personne, souvent d'un rang social supérieur, qui lui envoie des signes subtils. | | Syndrome dépressif | État caractérisé par une tristesse profonde, une inhibition psychique et motrice, une fatigue morale, une perte d'intérêt et d'autres symptômes affectant l'humeur et le fonctionnement quotidien. | | Mélancolie | Forme grave de dépression caractérisée par une tristesse intense, une inhibition psychique et motrice, des idées de culpabilité, d'indignité et parfois des délires. | | Trouble bipolaire | Maladie mentale caractérisée par des alternances d'épisodes maniaques (humeur euphorique ou irritable, excitation, discours rapide) et d'épisodes dépressifs (mélancolie). | | États limites (Borderline) | Condition psychopathologique caractérisée par une instabilité de l'humeur, des relations interpersonnelles et de l'image de soi, avec des symptômes intermittents et des difficultés de régulation affective. | | Psychose maniaco-dépressive | Terme plus ancien pour désigner le trouble bipolaire, impliquant des alternances d'états maniaques et dépressifs. | | Théories dynamiques | Approches théoriques en psychopathologie qui mettent l'accent sur les processus psychiques internes, les conflits inconscients et le développement de la personnalité au fil du temps. | | Théories organiques | Approches théoriques en psychopathologie qui considèrent que les maladies mentales ont une origine biologique, souvent liée à des lésions cérébrales ou à des dysfonctionnements neurochimiques. | | Théorie de l'adaptation | Hypothèse selon laquelle les troubles mentaux résultent d'un échec de l'individu à s'adapter à son environnement, entraînant stress et pathologies. | | Neuroleptiques | Classe de médicaments psychotropes utilisés principalement pour traiter les symptômes psychotiques, tels que les hallucinations et les délires, en agissant sur les récepteurs de la dopamine. | | Psychothérapie | Traitement des troubles mentaux par des moyens psychologiques, impliquant une relation thérapeutique entre le patient et un professionnel de la santé mentale. | | Antidépresseurs | Médicaments utilisés pour traiter les épisodes dépressifs, agissant généralement sur les neurotransmetteurs comme la sérotonine, la noradrénaline et la dopamine. | | Sélistérapie | Traitement utilisant des sels de lithium, particulièrement efficace pour stabiliser l'humeur dans les troubles bipolaires et prévenir les rechutes. |

# Basisbegrippen van communicatie en de rol van de kinesitherapeut Hier is een gedetailleerde samenvatting van de basisbegrippen van communicatie en de rol van de kinesitherapeut, gebaseerd op de verstrekte documentatie. ## 1. Basisbegrippen van communicatie en de rol van de kinesitherapeut Dit onderwerp verkent de fundamentele aspecten van communicatie, de verschillende vormen ervan, en de essentiële rollen die een kinesitherapeut vervult om effectieve interacties met patiënten te waarborgen. ### 1.1 Het belang van communicatie in de kinesitherapie Communicatie is een hoeksteen voor succesvolle kinesitherapie, essentieel voor: * **Motivatie van de patiënt:** Een goede communicatie bevordert de betrokkenheid en inzet van de patiënt. * **Informatie-uitwisseling:** Het efficiënt verzamelen van anamnestische gegevens en het verstrekken van duidelijke uitleg. * **Empathie en vertrouwen:** Het opbouwen van een sterke therapeutische relatie gebaseerd op wederzijds vertrouwen. * **Contact met de patiënt:** Het creëren van een veilige en comfortabele omgeving voor de patiënt. Voor een effectief gesprek zijn basisprincipes zoals respect voor verschillende meningen, het overbruggen van taalbarrières, aandacht voor de ander en het toestaan van stiltes cruciaal. ### 1.2 Vormen van communicatie Communicatie vindt plaats op twee niveaus: het ontvangen en verwerken van informatie, en het samenbrengen en coderen van deze informatie voor motorische actie. Een persoon kan gelijktijdig zender en ontvanger zijn. #### 1.2.1 Non-verbale communicatie Non-verbale communicatie is een krachtig middel en omvat diverse elementen: * **Gebaren:** Kunnen nadruk leggen, maar overmatig gebruik kan storend werken. * **Lichaamstaal:** Uitdrukkingen van spanning, ontspanning, respect of juist onzekerheid. * **Voorkomen:** Verzorgdheid of juist onverzorgdheid kan een boodschap overbrengen. * **Oogcontact:** Cruciaal voor het tonen van interesse en het bevorderen van de communicatie. Gebrek hieraan kan wijzen op onzekerheid of desinteresse, terwijl te veel oogcontact onaangenaam kan zijn. * **Gelaatsuitdrukkingen:** Fronsen, glimlachen of wenkbrauwen optrekken communiceren emoties. * **Nabijheid/afstand:** Het gebruik van ruimte en de fysieke afstand tussen personen. * **Aanrakingen:** Handen schudden, een klopje op de schouder, of aanrakingen tijdens onderzoek. * **Houding:** Zittend, staand, stijf of ontspannen. * **Lichaamsbewegingen:** Hand- en armbewegingen, onrustig bewegen, knikken, voeten en benen niet stil kunnen houden. * **Stemsignalen:** Stemhoogte, snelheid, volume, toon, stiltes en pauzes, versprekingen kunnen gevoelens en betekenis overbrengen. * **Tijdfactor:** Te vroeg komen, te laat zijn, gehaast zijn of traag reageren. * **Fysieke kenmerken:** Geslacht, huidskleur, lichaamsvorm, kleding. * **Omgevingsfactoren:** Locatie, meubilair, verlichting, temperatuur, kleuren. > **Tip:** Goed oogcontact bewaren is essentieel voor informatie-overdracht. Als de kinesitherapeut wegkijkt, kan de patiënt aarzelen en minder gemakkelijk praten. De therapeut riskeert informatie te verliezen. #### 1.2.2 Verbale communicatie Verbale communicatie omvat het gesproken woord, de manier van spreken en de inhoud. Dit wordt verder uitgediept tijdens de anamnese en de uitleg/adviesfase. ### 1.3 De therapeutische alliantie De therapeutische alliantie, de menselijke connectie tussen patiënt en kinesitherapeut, is van fundamenteel belang voor het therapeutische effect. Een goede relatie leidt tot: * Hogere therapietrouw en patiënttevredenheid. * Meer tevredenheid bij de kinesitherapeut over het werk. * Grotere toewijding en medeleven van de therapeut. Communicatieproblemen ontstaan wanneer de therapeut geen warmte en vriendelijkheid toont, geen rekening houdt met de verwachtingen van de patiënt, jargon gebruikt, of geen duidelijke uitleg geeft. ### 1.4 Rollen van de kinesitherapeut De kinesitherapeut vervult diverse cruciale rollen in de interactie met de patiënt: #### 1.4.1 Kinesitherapeut als vertrouweling * **Functie:** Creëren van een relatie gebaseerd op vertrouwen. * **Kenmerken:** De patiënt staat centraal en bepaalt grotendeels het gesprek, terwijl de therapeut zorgt voor structuur en rust. Respect voor de patiënt, zijn kwaliteiten en beperkingen is essentieel. * **Vaardigheden:** Vereist algemene communicatieve vaardigheden gericht op het creëren van vertrouwen, warmte en veiligheid. #### 1.4.2 Kinesitherapeut als coach * **Functie:** Faciliteren van zelfregulatie en gedragsverandering bij de patiënt. * **Kenmerken:** De therapeut helpt de patiënt zijn eigen gedrag te veranderen door autonome motivatie te versterken. De patiënt vindt zelf de antwoorden, met sturing van de therapeut. * **Vaardigheden:** Vereist zowel inhoudelijke als procesvaardigheden, inclusief job-specifieke expertise. #### 1.4.3 Kinesitherapeut als communicatieve detective * **Functie:** Analyseren van gezondheidsproblemen en menselijke beweging door systematische informatie-inwinning. * **Kenmerken:** De therapeut analyseert alles wat de patiënt zegt en doet, met een sterke nadruk op het klinisch redeneerproces en de interactie met de patiënt. Het doel is de patiënt te ondersteunen in het begrijpen van zijn probleem. * **Vaardigheden:** Vereist expertise in analyse, klinisch redeneren en het toepassen van modellen zoals het ICF-model. Een constante wisselwerking tussen patiënt en therapeut is cruciaal, met een ongeveer 50-50 participatie. #### 1.4.4 Kinesitherapeut als docent * **Functie:** Doorgeven van kennis, begrip en inzichten. * **Kenmerken:** Directieve aanpak, gericht op het uitleggen van oefeningen, technieken of diagnoses. ### 1.5 Het kinesitherapeutisch consult: het begin Het begin van een consult is cruciaal voor het vaststellen van de reden van consultatie en het creëren van een ondersteunende omgeving. * **Doel:** Het vaststellen van de primaire klacht en zorgen van de patiënt. * **Uitdaging:** Zorgverleners denken vaak beter te weten wat de patiënt nodig heeft, waardoor veel klachten en zorgen onbesproken blijven. > **Tip:** Maak tijd vrij om actief naar de patiënt te luisteren. Zorgverleners onderbreken patiënten vaak al na 18 seconden. #### 1.5.1 Doelstellingen bij het begin van het consult * Creëren van een ondersteunende omgeving en eerste contact leggen. * Begrijpen van de emotionele toestand van de patiënt. * Achterhalen van ALLE problemen of onderwerpen die de patiënt wil bespreken. * Opstellen van een wederzijds acceptabel behandelplan (shared decision making). * Ontwikkelen van een goede verstandhouding (therapeutische alliantie). #### 1.5.2 Voorbereiding van de kinesitherapeut Vóór het consult dient de therapeut zich voor te bereiden door: * Ontspannen en gefocust te zijn. * Zich niet te laten beïnvloeden door contextuele factoren of eigen toestand. * Voorbereid te zijn op het consult. #### 1.5.3 Het leggen van eerste contact * De patiënt begroeten en zichzelf voorstellen. * Uitleggen wie je bent en wat je doet. * Vragen hoe de patiënt aangesproken wenst te worden. * Interesse en respect tonen. * Zorgen voor een fysiek en mentaal aangenaam gevoel bij de patiënt. #### 1.5.4 Het vaststellen van de reden voor het consult * **Valkuilen:** De therapeut heeft vaak niet door wat de patiënt wil bespreken; patiënt en therapeut hebben achteraf verschillende meningen over het probleem. De volgorde waarin klachten worden gepresenteerd, komt niet altijd overeen met het klinisch belang. De therapeut gaat er soms ten onrechte van uit dat het consult een gevolg is van een vorig consult. * **Benodigde aspecten:** * **De beginvraag:** Nieuwe consulten vereisen een andere aanpak dan volgende bezoeken. * **Luisteren:** Patiënt laten uitspreken, actief luisteren, stiltes laten vallen, kleine aanmoedigingen geven, verbale en non-verbale signalen begrijpen. * **Globale oriëntatie en vaststellen van het verdere verloop:** Voordelen van aandachtig luisteren zijn: interesse tonen, voorkómen van voorbarige hypothesen, voorkomen van latere 'nieuwe' klachten, en comfortabeler luisteren. * **Vaststellen van de emotionele toestand:** Zorgvuldiger observeren en (non-)verbale signalen opvangen. ### 1.6 Informatie inwinnen: anamnese De anamnese is een cruciaal onderdeel van het consult, maar kan leiden tot communicatieproblemen indien niet correct uitgevoerd. * **Problemen:** Standaardprocedures kunnen te gericht en gesloten zijn, beperken de hypothesevorming en uitingen van de patiënt, en leiden tot onnauwkeurigheden. * **Doelstellingen:** * De standpunten van de patiënt onderzoeken en begrijpen. * Overeenstemming bereiken over de informatie-inwinning. * Bevestiging bieden aan de patiënt dat er geluisterd wordt. * Een ondersteunende omgeving en samenwerking creëren. * Op een efficiënte manier informatie verzamelen. #### 1.6.1 Valkuilen bij de anamnese * **Elektronisch patiëntendossier (EPD):** Kan leiden tot een gesprek dat gedomineerd wordt door de software, onnodige onderbrekingen, en het missen van belangrijke informatie. Het kan de rollen van vertrouweling, coach en detective belemmeren. * **Gelijktijdig multitasken:** Het invullen van het EPD en het voeren van een gesprek tegelijkertijd leidt tot het missen van verbale en non-verbale input en kan de patiënt het gevoel geven niet serieus genomen te worden. > **Tip:** Begin het consult door niet meteen naar het scherm te kijken, maar neem de tijd om contact te leggen met de patiënt. Overweeg schriftelijke notities te maken of pauzes in te lassen voor het noteren. #### 1.6.2 Het proces van informatie inwinnen * **Problemen verhelderen:** Patiënt aanmoedigen om het volledige verhaal te vertellen door aanmoedigend te reageren, stiltes te laten vallen, de laatste zin te herhalen, te parafraseren of hardop na te denken. Belang van non-verbale aspecten benadrukken. * **Open/gesloten vraagstijl:** Wisselen van vraagstijl op het juiste moment is belangrijk. Open vragen geven structuur en controle, maar kunnen het verhaal beperken. * **Actief en aandachtig luisteren:** Verbale en non-verbale signalen registreren, doorvragen indien nodig, tussentijdse samenvattingen maken. * **Taalgebruik:** Beknopt, gemakkelijk te begrijpen, vermijden van jargon. * **Ziektepercepties, zorgen en verwachtingen:** Actief vaststellen of verdere uitdieping nodig is. De patiënt aanmoedigen om gevoelens te uiten en non-verbale signalen verifiëren en gericht bevragen. #### 1.6.3 Inhoud: ICF-model en BPS-model De anamnese kan gestructureerd worden rond het ICF-model (International Classification of Functioning, Disability and Health) en het Biopsychosociaal (BPS) model. * **ICF Model:** Omvat ziekte, conditie/functioneren en context. * **BPS Model:** Richt zich op ziektepercepties (identiteit, oorzaak, tijdslijn, controle, gevolgen), de invloed op het leven, en gevoelens. > **Tip:** De ziektepercepties van de patiënt exploreren door actief te luisteren, te reflecteren en specifieke vragen te stellen. ### 1.7 Lichamelijk onderzoek Het lichamelijk onderzoek start na de anamnese en vereist een specifieke communicatieaanpak. * **Kinesitherapeutische versus medische diagnose:** Een kinesitherapeutische diagnose is breder en omvat meerdere domeinen, terwijl een medische diagnose zich vaak beperkt tot functies en anatomie. * **Communicatie vooraf:** Leg kort uit dat verschillende activiteiten en functies onderzocht zullen worden, betrek de patiënt zoveel mogelijk bij het proces, en vraag toestemming. Informeer de patiënt dat hij/zij controle heeft over het onderzoek. * **Aanpak:** Leg uit *waarom* iets onderzocht wordt, de procedure, wat er van de patiënt verwacht wordt, en bevraag pijn. * **Pijnbevraging:** Vermijd directe vragen zoals 'Heb je hierbij pijn?' en gebruik liever vragen als 'Hoe voelt deze beweging voor jou?'. Wees alert voor hyperfocus op klachten/pijn. > **Tip:** Houd oogcontact waar mogelijk, vat regelmatig de bevindingen samen en verduidelijk de betekenis ervan in relatie tot de klachten van de patiënt. ### 1.8 Het opbouwen van een relatie en gedeelde besluitvorming Een sterke therapeutische alliantie is gebaseerd op consensus over taken en doelen, en een affectieve band. Dit verbetert de uitkomsten van kinesitherapie. #### 1.8.1 Belangrijke punten voor een goede relatie * **Non-verbale communicatie:** Oogcontact, gezichtsuitdrukkingen, houding, positie, beweging, stemgebruik. * **Aantekeningen maken:** Reageren op non-verbale signalen van de patiënt. * **Goede verstandhouding:** Erkenning van denkbeelden en gevoelens van de patiënt zonder onmiddellijke geruststelling of weerlegging. Dit omvat het accepteren, waarderen en steunen van de patiënt. * **Inlevingsvermogen en empathie:** Tonen van respect, tact en hulpvaardigheid. * **Patiënt betrekken:** Gedachten uitwisselen en de patiënt aanmoedigen om mee te denken. Redenen geven voor handelingen, proces uitleggen tijdens onderzoek en toestemming vragen. #### 1.8.2 Gedeelde besluitvorming (Shared Decision Making) Gedeelde besluitvorming is een proces waarbij de patiënt en therapeut samen een behandelingsplan opstellen (ongeveer 50-50). Dit vereist gezondheidsgeletterdheid van de patiënt, openheid, een breed beeld, kennis, motivatie en geduld van beide partijen. * **Health literacy:** De kennis, motivatie en competentie van mensen om gezondheidsinformatie te vinden, begrijpen, beoordelen en toepassen om beslissingen te nemen met betrekking tot hun gezondheid. * **Communicatiestrategieën:** Gebruik van 'Ask me 3' en de 'Teach back' methode, aangepaste taal en een patiëntvriendelijke omgeving. #### 1.8.3 Stappenplan gedeelde besluitvorming 1. Presenteer een analyse van het gezondheidsprobleem (focus op gevolgen, interactie met de patiënt). 2. Inventariseer wat de patiënt al weet en vraag toestemming om de analyse te delen. 3. Geef een verklaring voor het probleem (bv. via 'chunking' methode). 4. Check begrip en betekenis voor de patiënt. 5. Formuleer de hulpvraag en het hoofddoel van de behandeling. 6. Vertaal het hoofddoel naar subdoelen en stel prioriteiten. 7. Bespreek inspanningen, neveneffecten, pro's en con's. 8. Onderhandel en check begrip over het probleem en de opties. > **Tip:** Als een patiënt geen verantwoordelijkheid neemt, analyseer dan de oorzaken (patroon van passiviteit, eigen communicatie, verminderde gezondheidsgeletterdheid, ambivalentie) en vermijd de 'repair reflex'. Gebruik directieve, oplossingsgerichte vragen. #### 1.8.4 Woordkeuze en cognities De woordkeuze van de therapeut kan de cognities en percepties van de patiënt beïnvloeden. Vermijd woorden die niet-helpende cognities bevorderen (bv. catastroferende woorden, woorden die suggereren dat beperkingen definitief zijn). ### 1.9 Het kinesitherapeutisch behandelconsult * **Start consult:** Patiënt begroeten, de eerste minuut de patiënt een comfortabel gevoel geven, daarna het vorige consult overlopen en het huidige consult overschouwen. Volledige aandacht voor de patiënt. * **Instructies geven (als coach):** Duidelijkheid verschaffen over de 'WAT', 'WAAROM' en 'HOE' van oefeningen. * **Educatie geven:** Uitleg moet begrijpelijk en memorabel zijn. De patiënt moet openstaan voor de uitleg. Wees alert voor de connotaties van bepaalde woorden (bv. 'geblokkeerd', 'krachtsverlies', 'gevaarlijk'). * **Advies geven:** Vraag toestemming, navraag huidige kennis, geef extra uitleg, check begrip, en laat de patiënt indien mogelijk zelf advies formuleren. * **Compliance:** Bespreek het nut van compliance, de verantwoordelijkheid van de patiënt, self-efficacy, benodigde vaardigheden en obstakels. Maak een actieplan. ### 1.10 Het consult beëindigen * Bespreek wat de patiënt gaat doen tot de volgende behandeling. * Bespreek wat er in het volgende consult zal gebeuren en welke doelen centraal staan. * Laat de patiënt eventueel zelf samenvatten. ### 1.11 Slecht nieuws gesprekken * **Voorbereiding:** Tijd en omgeving regelen, eventuele betrokkenen uitnodigen, de situatie en achtergrond bestuderen, persoonlijke gevoelens opzij zetten. * **Gesprek zelf:** Kort inleiden, waarschuwen, STILTE, basale informatie geven (niet te veel), niet te zachtzinnig, niet direct alle harde feiten, 'chunking' van informatie, herhaaldelijk begrip en gevoelens controleren, reageren met acceptatie en medeleven. * **Prognose:** Niet te specifiek met tijdsmarges. * **Valkuilen:** Uitstellen van boodschap, boodschap mooier maken, onduidelijkheid of teveel details, rechtvaardigen, humor, 'hit & run' boodschap. * **Afronding:** Plan voor de nabije toekomst, overzicht van het verdere verloop, hoop bieden maar realistisch blijven, samenvatten, controleer begrip, vervolgafspraak indien nodig. ### 1.12 Geweldloos communiceren Geweldloos communiceren (GC) zijn taal- en communicatievaardigheden die helpen menselijk te blijven onder moeilijke omstandigheden. Het vermijdt moraliserende oordelen, vergelijkingen, en ontkenning van verantwoordelijkheid. * **Vier componenten:** 1. **Observaties:** Concrete acties die ons welzijn aantasten. 2. **Gevoelens:** Hoe we ons voelen in relatie tot wat we observeren. 3. **Noden:** De behoeften, waarden, wensen die uit onze gevoelens voortkomen. 4. **Verzoeken:** Concrete acties die we verzoeken om ons leven te verrijken. #### 1.12.1 Omgaan met specifieke situaties * **Balans afstand en nabijheid:** Voorkomen van te intense nabijheid door zelf alleen relevante persoonlijke informatie te delen, de professionele rol af te bakenen, en duidelijkheid te scheppen over wat wel en niet gewenst is. * **Te weinig motivatie:** Mogelijke oorzaken zijn ambivalentie, verminderde self-efficacy, onvoldoende zelfmanagement, en verminderde gezondheidsgeletterdheid. #### 1.12.2 Sociale context en communicatie met specifieke doelgroepen * **Sociale context:** Normen, vergelijkingen, identificatie en support beïnvloeden communicatie. * **Kinderen:** Inspelen op hun leefwereld, concreet zijn, ouder als facilitator of barrière. * **Andere culturele achtergronden en anderstaligen:** Taalgebruik, non-verbale communicatie, culturele overtuigingen. Bevraag ziektepercepties en gebruik een tolk indien nodig. * **Mensen met een handicap:** Visueel, auditief, verbaal of intellectueel. Stem de communicatie af op de specifieke barrières en behoeften, gebruik aangepast materiaal en technieken. #### 1.12.3 Communicatie en e-health * **Voordelen:** Reductie van reistijden, afname van isolatie, instructie en feedback voor oefeningen, counseling, hoge compliance, blended approach. * **Moeilijkheden:** Digitale literacy, technische problemen, gebrek aan non-verbale informatie, beperkingen in feedback, impact op de P-T relatie, privacy en vertrouwelijkheid. ### 1.13 Motivational Interviewing (MI) MI is een op samenwerking gerichte gespreksstijl die de eigen motivatie en bereidheid tot verandering bij patiënten versterkt. Het pakt ambivalentie aan door de eigen redenen van de patiënt voor verandering te ontlokken en verkennen. > **Tip:** MI is een techniek die behandelingen ondersteunt, geen behandeling op zich. #### 1.13.1 Continuüm der gespreksstijlen * **Sturen:** Therapeut bepaalt, patiënt volgt. * **Gidsen:** Mix van sturen en volgen, gelijkwaardige inbreng. * **Volgen:** Therapeut luistert, patiënt stuurt. #### 1.13.2 De 'verbeterreflex' De neiging van zorgverleners om direct oplossingen aan te bieden kan contraproductief werken door de ambivalentie van de patiënt te benadrukken en weerstand op te roepen. #### 1.13.3 Ambivalentie, verandertaal en behoudtaal Ambivalentie is een staat van tweestrijd over verandering. MI tracht de 'verandertaal' (redenen om te veranderen) te ontlokken en versterken, in plaats van vast te houden aan 'behoudtaal' (redenen om gedrag te behouden). #### 1.13.4 Basisprincipes van MI (CAPO) * **C**ompassie: Actief inzetten voor het welzijn van de ander. * **A**cceptatie: Absolute waarde, accurate empathie, autonomie ondersteunen, bevestigen. * **P**artnerschap: Samenwerking met de patiënt. * **O**ntlokken: Verandertaal ontlokken en versterken. #### 1.13.5 Communicatievaardigheden in MI * **Affirmaties:** Bevestigingen die positieve aspecten benadrukken. * **Reflecties:** Tonen van begrip, interesse en empathie. * **Samenvattingen:** Laten merken dat er zorgvuldig geluisterd wordt en de kans bieden om bij te stellen. * **Informeren & advies geven:** Na toestemming en rekening houdend met de patiënt. #### 1.13.6 Processen van MI 1. **Engageren:** Een band opbouwen (therapeutische alliantie). 2. **Focussen:** Een gezamenlijke agenda en doelen maken (gedeelde besluitvorming). 3. **Ontlokken:** Verandertaal ontlokken en versterken. 4. **Plannen:** Een plan maken voor gedragsverandering, indien nodig. Dit uitgebreide overzicht biedt een solide basis voor het begrijpen van de communicatieprincipes en de essentiële rollen van de kinesitherapeut. --- # Het kinesitherapeutisch consult: anamnese, onderzoek en shared decision making Dit document beschrijft het verloop van een kinesitherapeutisch consult, met nadruk op de anamnese, het lichamelijk onderzoek en shared decision making, als cruciale onderdelen voor een succesvolle patiënt-therapeutrelatie en effectieve behandeling. ## 2. Het kinesitherapeutisch consult: anamnese, onderzoek en shared decision making ### 2.1 Communicatie als fundament in de kinesitherapie Communicatie is essentieel voor het motiveren van de patiënt, het inwinnen van accurate informatie, het opbouwen van empathie en vertrouwen, en het leggen van contact. Effectieve communicatie vereist respect, een gedeelde taal (of manieren om taalbarrières te overbruggen), aandacht, en het laten van stiltes. #### 2.1.1 Vormen van communicatie Communicatie verloopt zowel verbaal als non-verbaal. * **Non-verbale communicatie:** Omvat gebaren, lichaamstaal, voorkomen, oogcontact, gelaatsuitdrukkingen, nabijheid, aanrakingen, houding, lichaamsbewegingen, stemsignalen, tijdfactoren (te vroeg, te laat, gehaast zijn), fysieke kenmerken en omgevingsfactoren (locatie, meubilair, verlichting, temperatuur, kleuren). * **Tip:** Oogcontact is cruciaal. Het verbreken ervan kan leiden tot aarzeling bij de patiënt en informatieverlies bij de therapeut. Het bewaren van oogcontact tijdens het gesprek bevordert de informatiestroom. * **Verbale communicatie:** Het coderen en overbrengen van informatie. #### 2.1.2 Belang van communicatie voor de patiënt-therapeutrelatie Een goede communicatie leidt tot een sterkere therapeutische alliantie, wat het therapeutisch effect positief beïnvloedt. Patiënttevredenheid hangt sterk samen met een prettige en empathische connectie met de therapeut. Dit geldt ook voor therapeuten, die meer voldoening halen uit hun werk bij een goede relatie met hun patiënten. #### 2.1.3 Communicatie en therapietrouw Therapietrouw en tevredenheid nemen significant af wanneer therapeuten: * Geen warmte en vriendelijkheid tonen. * Geen rekening houden met de verwachtingen en zorgen van de patiënt. * Jargon gebruiken. * Geen duidelijke uitleg geven over de diagnose en oorzaken. #### 2.1.4 Rollen van de kinesitherapeut in communicatie * **Vertrouweling:** Creëert een veilige en warme omgeving waarin de patiënt centraal staat. Vereist respect voor de patiënt en zijn beperkingen. * **Coach:** Stimuleert de zelfregulerende capaciteiten van de patiënt, helpt bij gedragsverandering door autonome motivatie te versterken en laat de patiënt zelf antwoorden vinden. * **Communicatieve detective:** Analyseert alle informatie van de patiënt door middel van klinisch redeneren, in samenspraak met de patiënt, om het ziektebeeld en de gevolgen te begrijpen op alle niveaus van het ICF-model. * **Docent:** Geeft kennis en inzichten door, zoals uitleg over oefeningen of technieken. Dit is een directieve rol. ### 2.2 Het kinesitherapeutisch consult: fase per fase #### 2.2.1 Het begin van het consult Het hoofddoel is het vaststellen van de hulpvraag van de patiënt. Het is cruciaal om te luisteren naar de patiënt, aangezien 54% van de klachten en 45% van de zorgen van de patiënt niet aan bod komt, mede doordat artsen patiënten vaak snel onderbreken. **Doelstellingen van het begin van het consult:** * Creëren van een ondersteunende omgeving en het eerste contact leggen. * Begrijpen van de emotionele toestand van de patiënt. * Achterhalen van álle problemen of onderwerpen die de patiënt wil bespreken. * Samen met de patiënt een acceptabel behandelplan opstellen (shared decision making). * Ontwikkelen van een goede verstandhouding (therapeutische alliantie). **Voorbereiding:** Ontspannen, focussen op het komende consult, en niet laten beïnvloeden door externe factoren of eigen gemoedstoestand. **Eerste contact:** * Begroeten en jezelf voorstellen. * Uitleggen wie je bent en wat je doet (situatie-afhankelijk). * Vragen hoe de patiënt aangesproken wil worden. * Interesse en respect tonen om de patiënt op zijn gemak te stellen. **Vaststellen van de reden voor het consult:** * **Valkuilen:** Therapeuten hebben vaak niet in de gaten wat de patiënt wil bespreken, en er kan een verschil van mening ontstaan over het probleem. De volgorde waarin klachten worden gepresenteerd, komt niet altijd overeen met het klinisch belang. * **Belangrijk:** Luisteren naar de patiënt, hem laten uitspreken, actief luisteren (stiltes laten vallen, kleine aanmoedigingen, begrip voor non-verbaal gedrag), en de verbale en non-verbale signalen van de patiënt verstaan. * **Voordelen van actief luisteren:** Toont interesse, voorkomt voorbarige hypothesen, voorkomt dat later 'nieuwe' klachten opduiken, en zorgt voor een comfortabele luisterervaring. * **Emotionele toestand van de patiënt vaststellen:** Zorgvuldiger observeren van non-verbale signalen. #### 2.2.2 Informatie inwinnen: de anamnese Communicatieproblemen kunnen ontstaan door een te standaardprocedure, beperkte hypothesevorming, of onnauwkeurigheden. Het is cruciaal om eerst te begrijpen hoe de patiënt over zijn klachten denkt en rekening te houden met interculturele verschillen. **Doelstellingen van de anamnese:** * Begrijpen van de standpunten van de patiënt. * Bereiken van overeenstemming tussen patiënt en therapeut over de informatie. * Bevestiging bieden aan de patiënt dat er geluisterd wordt. * Creëren van een ondersteunende omgeving en samenwerking. * Efficiënt informatie verzamelen en een acceptabel verloop van het gesprek voorzien. **Elektronisch patiëntendossier (EPD):** * **Nadelen:** Gespreksstructuur wordt gedomineerd door software, kan leiden tot onderbrekingen en het missen van belangrijke informatie. De rollen van vertrouweling, coach en detective komen minder tot hun recht. Het uitvoeren van twee taken tegelijk (invullen en gesprek voeren) kan leiden tot het missen van verbale en non-verbale input. * **Tips:** Start het consult zonder direct naar het scherm te kijken; neem de tijd voor contact. Maak schriftelijke notities indien nodig. Vraag pauzes om te noteren. Laat de patiënt aan het einde van het gesprek jouw analyse lezen voor transparantie. **Het anamneseproces:** * **Problemen verhelderen:** Aanmoedigen om het volledige verhaal te vertellen, aanmoedigend reageren, stilte laten vallen, de laatste zin herhalen, parafraseren, hardop nadenken, en belang hechten aan non-verbale aspecten. * **Open/gesloten vraagstijl:** Wissel afhankelijk van de situatie; voordeel van gesloten vragen is structuur en controle, maar het verhaal wordt beperkt. * **Actief en aandachtig luisteren:** Aanmoedigend reageren, verbale en non-verbale signalen registreren, doorvragen bij onduidelijkheid, tussentijdse samenvattingen maken. * **Taalgebruik:** Beknopt, gemakkelijk te begrijpen, zonder jargon. * **Uitdieping:** Actief vaststellen of verdere uitdieping nodig is. **Belangrijke aspecten tijdens de anamnese:** * **Ziektepercepties:** Hoe de patiënt denkt over de ziekte (identiteit, oorzaak, tijdslijn, controle, gevolgen). * **Zorgen van de patiënt:** Wat de patiënt bezighoudt. * **Verwachtingen van de patiënt:** Wat de patiënt hoopt te bereiken. * **Effect van elk probleem op het leven van de patiënt.** * **Gevoelens van de patiënt:** Aanmoedigen om gevoelens te uiten, non-verbale signalen oppikken en verifiëren. **Inhoud van de anamnese (ICF-model):** * **Ziekte/conditie:** Verloop, analyse symptomen. * **Functioneren:** Klachten, ideeën, overtuigingen, bezorgdheden, verwachtingen, invloed op leven, gevoelens. * **Context:** Medische voorgeschiedenis, medicatie, familiale geschiedenis, persoonlijke en maatschappelijke geschiedenis. * **BPS-model:** Biopsychosociaal model, integreert biologische, psychologische en sociale factoren. **Ziektepercepties exploreren door:** Actief luisteren, reflecteren (in eigen woorden herhalen), en specifieke vraagstelling. * **Voorbeeld:** "Wat heb ik?" (identiteit), "Hoe komt het?" (oorzaak), "Hoe lang duurt het / gaat het duren?" (tijdslijn), "Wat kan ik er zelf aan doen?" (controle), "Wat zijn de consequenties?" (gevolgen). **Vragenlijsten:** Nuttig voor analyse en duidelijkheid, maar mogen de relatie met de patiënt niet negatief beïnvloeden en kunnen leiden tot een gebrek aan diepgang. #### 2.2.3 Het lichamelijk onderzoek Er is een onderscheid tussen een medische diagnose (enkele woorden, functies/anatomie) en een kinesitherapeutische diagnose (over alle domeinen, uitgebreider, inclusief onderliggende verbanden). **Start van het lichamelijk onderzoek:** * **Communicatie:** Verduidelijk dat verschillende activiteiten en functies onderzocht worden gerelateerd aan het verhaal van de patiënt. Betrek de patiënt zoveel mogelijk, leg uit waarom bepaalde zaken gebeuren. * **Consent:** Vraag toestemming om te starten en eventueel tussendoor, om de autonomie van de patiënt te respecteren. * **Procedure uitleggen:** Wat te verwachten tijdens en na de test, inclusief bevraging van pijn. **Informatie inwinnen tijdens onderzoek:** * **Vragen stellen (open vs. gesloten) en aandachtig luisteren.** * **Observatie:** Let op de uitvoering van de test en het non-verbale gedrag. * **Pijnbevraging:** * **Tip:** Bij pijnprovocatietesten niet op voorhand vertellen dat je pijn wil uitlokken. Vermijd directe vragen zoals 'Heb je hierbij pijn?'. Betrouwbaarder is: "Hoe voelt deze beweging voor jou?". * **Aandachtspunt:** Vermijd hyperfocus op klachten/pijn. **Aandachtspunten tijdens onderzoek:** * Actief en aandachtig luisteren en reflecteren over wat je ziet. * Oogcontact behouden waar mogelijk. * Regelmatig samenvatten van bevindingen om de patiënt betrokken te houden, structuur te bieden en de betekenis van bevindingen te verduidelijken in relatie tot de klachten. #### 2.2.4 Het opbouwen van een relatie / therapeutische alliantie Drie belangrijke voorwaarden voor een therapeutische alliantie: 1. **Consensus over de taken:** Overeenstemming over wat er moet gebeuren. 2. **Consensus over de doelen:** Overeenstemming over wat er bereikt moet worden. 3. **Ontwikkelen van een affectieve band:** Een emotionele connectie. Een sterke therapeutische alliantie kan de uitkomsten van kinesitherapie, onder andere op het vlak van pijn, verbeteren. **Belangrijke punten voor de relatie:** * **Non-verbale communicatie:** Oogcontact, gelaatsuitdrukkingen, houding, positie, beweging, stemgebruik. * **Aantekeningen maken:** Reageren op non-verbale signalen van de patiënt. * **Goede verstandhouding:** * Erkenning van denkbeelden en gevoelens van de patiënt: Dit betekent niet direct geruststellen of weerleggen, maar erkennen dat de patiënt recht heeft op zijn eigen denkbeelden en gevoelens, accepteren zonder oordelen, de bijdrage waarderen, steunen en serieus nemen. Gedachten benoemen, erkennen, aandachtige stilte, geen 'ja maar'. * Inlevingsvermogen en empathie voor de gevoelens of situatie van de patiënt. * Steun: zorg, begrip, hulpvaardigheid. * Gevoeligheid: respect en tact tonen. * **Patiënt betrekken:** Gedachten uitwisselen en de patiënt aanmoedigen om mee te denken. Redenen geven voor handelingen of onderzoeken. Tijdens onderzoek het proces uitleggen en toestemming vragen. #### 2.2.5 Uitleg, advies, planning, gedeelde besluitvorming, goal setting **Communicatieproblemen in deze fase:** * Hulpverleners overschatten hun aandeel aan uitleg en advies, en onderschatten de waarde die patiënten hechten aan informatie. * Patiënten worden vaak niet gevraagd welke informatie ze wensen. * Hulpverleners gebruiken vaak onbegrijpelijke taal. * Patiënten onthouden slechts een deel van de informatie (50-60%). * **Tips:** Herhalen, naslagwerk bieden, informatie op verschillende manieren geven. #### 2.2.6 Shared decision making (gedeelde besluitvorming) **Wat:** Patiënt en therapeut stellen gezamenlijk, bijna 50/50, een behandelplan op. **Wat is nodig:** Geletterdheid (health literacy), openstaan, een breed beeld van de patiënt, kennis, motivatie van de patiënt, geduld, en actieve participatie. **Belang van health literacy:** De mate waarin mensen de kennis, motivatie en competentie bezitten om gezondheidsinformatie te vinden, begrijpen, beoordelen en toepassen om beslissingen te nemen in het dagelijks leven betreffende hun gezondheid, ziektepreventie en gezondheidsbevordering. Dit is cruciaal voor zelfmanagement. Chronische pijn patiënten hebben vaak een lage health literacy. **Gedeelde besluitvorming mogelijk maken:** * **Plain talking:** Gebruik begrijpelijke taal, vermijd kinderlijk woordgebruik. * **Ask me 3:** Patiënt stelt drie vragen: Wat is mijn gezondheidsprobleem? Wat kan ik eraan doen? Waarom is het belangrijk dat ik dat doe? * **Teach back method:** Patiënt herhaalt de informatie in eigen woorden. * **Technologie:** Gebruik aangepaste taal en social media/internet met een kritische blik. * **Patiëntvriendelijke omgeving:** Begrijpelijke taal is een belangrijk aspect. **Acht stappen van shared decision making:** 1. **Presenteer een analyse van het gezondheidsprobleem:** Niet het medische probleem of de diagnose staat centraal, maar de gevolgen van de aandoening (beperkingen in activiteiten en participatie), de manier waarop de patiënt omgaat met de klachten, de oorzaak, en herstelbevorderende/tegenwerkende factoren. Dit is een interactief proces tussen patiënt en therapeut. 2. **Zoek uit wat de patiënt al weet en vraag toestemming om jouw analyse te delen.** 3. **Geef een verklaring voor het gezondheidsprobleem:** Gebruik de 'chunking method' (informatie in kleine, behapbare stukken). 4. **Ga na of de patiënt de analyse begrijpt en wat dit voor hem/haar betekent.** 5. **Formuleer de definitieve hulpvraag en het hoofddoel van de behandeling.** 6. **Vertaal het hoofddoel in subdoelen en maak prioriteiten.** 7. **Bespreek de nodige inspanningen, neveneffecten, pro's en con's.** 8. **Onderhandel en controleer het begrip van de patiënt over het probleem en de opties.** **Probleem als de patiënt geen verantwoordelijkheid neemt:** * **Oorzaken:** Patroon van passiviteit door eerdere ervaringen, dominante therapeutische stijl ('repair reflex'), verminderde health literacy, ambivalentie van de patiënt. * **Strategie:** Gelijkheid en partnerschap bevorderen. Vermijd de 'repair reflex' door te vragen "Hoe zou je dat kunnen oplossen?" in plaats van de oplossing te geven. Gebruik schalen om succesverwachtingen te scoren en ga na waarom de score laag is. Gebruik directieve, oplossingsgerichte vragen ("Wat zou ervoor kunnen zorgen dat het deze keer wel lukt?"). * Maak progressie meetbaar en herhaal uitleg indien nodig. Maak een actieplan en een coping plan voor moeilijke momenten. **Woordkeuze en cognities:** * Woordkeuze van de therapeut kan cognities en percepties van de patiënt beïnvloeden. Vermijd woorden die niet-helpende cognities in de hand werken (bv. catastroferende woorden, woorden die definitieve beperkingen suggereren zoals 'geblokkeerd', 'krachtsverlies', 'gevaarlijk'). Hoe meer nadruk de therapeut op iets legt, hoe belangrijker de patiënt dit mogelijk gaat vinden. #### 2.2.7 Kinesitherapeutische behandeling (consult starten) * Begroet de patiënt en geef deze de eerste minuut een comfortabel gevoel. * Loop het vorige consult door en overschouw het huidige consult. * Geef volledige aandacht aan de patiënt en de reden van het consult. Vermijd direct in het dossier te bladeren. * **Instructies geven (als coach):** Zorg voor duidelijkheid tussen instructie/oefening en de klachten/doelen. Een oefening kan zowel fysieke als mentale invloed hebben. * **3 stappen voor instructies:** Verduidelijk de WAT, de WAAROM, en de HOE. * **Educatie geven:** * **Aandachtspunten:** Uitleg moet begrijpelijk en memorabel zijn ('birthday party proof'). Patiënt moet openstaan voor de uitleg. * **Vermijd problematische woordkeuze:** "Je rug voelt geblokkeerd aan" vs. "Je vindt het moeilijk om voorover te buigen". * **Stappenplan:** Vraag toestemming om advies te geven, navraag doen naar huidige kennis, extra uitleg geven, checken of de patiënt de informatie begrepen heeft. * **Advies geven of patiënt zelf advies laten formuleren.** * **Actieplan en compliance:** Bevraag de patiënt over het nut van het bekijken van compliance, onderzoek de verantwoordelijkheid van de patiënt, de self-efficacy (vertrouwen in correcte uitvoering), de benodigde vaardigheden en obstakels. Maak een actieplan. #### 2.2.8 Consult beëindigen * Wat gaat de patiënt doen tot de volgende behandeling? * Wat zal er gebeuren in het volgende consult? Welke doelen staan centraal? * Wat zal de kinesitherapeut doen tot het volgende consult? Link dit aan patiënt-specifieke doelen. * Laat de patiënt eventueel zelf nog eens samenvatten. ### 2.3 Communicatie met specifieke doelgroepen #### 2.3.1 Slecht nieuws gesprek **Voorbereiding:** * Zo snel mogelijk afspraak maken, nadenken over uitnodiging. * Voldoende tijd en een ongestoorde, aangename omgeving voorzien. * Eventueel betrokkenen uitnodigen. * Voorbereiden op het gesprek zelf (wat, waar, hoe), de situatie en de medische/kinesitherapeutische achtergrond bestuderen. Wat is de boodschap precies, wat zijn de argumenten? Persoonlijke gevoelens aan de kant zetten. **Gesprek zelf:** * Kort inleiden met een samenvatting van de gebeurtenissen tot hiertoe. * **Waarschuwing geven:** "Ik val meteen met de deur in huis, ik heb slecht nieuws..." * **STILTE.** * Basale, meest essentiële informatie geven. Niet te vroeg teveel informatie. Niet té zachtzinnig, maar ook niet direct alle harde feiten. * **Chunking van informatie.** * Herhaaldelijk het begrip en de gevoelens van de patiënt controleren. * Reageren met acceptatie, medeleven en interesse. * Letten op verschillen in interpretatie. * **Prognose:** Niet te specifiek met tijdsmarges. **Valkuilen:** Uitstellen van boodschap, boodschap mooier brengen dan het is, onduidelijkheid of teveel details, rechtvaardigen ("Je moet toch begrijpen dat..."), humor, 'hit & run' boodschap. **Afronden:** Plan voor nabije toekomst, overzicht van verdere verloop (niet dwingen), hoop geven maar realistisch blijven, samenvatten, begrip controleren, vervolgafspraak indien nodig, aanbieden om met anderen te spreken. #### 2.3.2 Geweldloos communiceren Geweldloos communiceren zijn taal- en communicatievaardigheden die ons in staat stellen menselijk te blijven onder moeilijke omstandigheden. Het vermijdt moraliserende oordelen, vergelijkingen, en het ontkennen van verantwoordelijkheid. **Vier componenten:** 1. **Observaties:** Concrete acties die welzijn aantasten. 2. **Gevoelens:** Hoe we ons voelen in relatie tot observaties. 3. **Noden:** Behoeften, waarden, wensen die uit gevoelens voortkomen. 4. **Verzoeken:** Concrete acties die gevraagd worden om het leven te verrijken. **Moeilijke situaties:** * **Afstand en nabijheid:** Balans is belangrijk. Bij te veel intensiteit van nabijheid: deel persoonlijke info enkel als het therapeutisch doel dient, verduidelijk expertise, wees duidelijk over wat je wel/niet wilt weten. * **Te weinig motivatie:** Mogelijke oorzaken: ambivalentie, verminderde self-efficacy, onvoldoende zelfmanagement, verminderde health literacy. * **Sociale context:** Sociale normen, vergelijkingen, identificatie, sociaal support. #### 2.3.3 Communicatie met specifieke doelgroepen * **Kinderen:** Concreet zijn, inspelen op leefwereld, ouder als facilitator/barrière, gesloten vragen voor jongere kinderen, open vragen voor oudere kinderen. Schaamte bij onderzoek. * **Mensen met andere culturele achtergrond/meertaligen:** Barrières: taalgebruik, interpretatie non-verbale communicatie, culturele overtuigingen. Openlijk bespreken van tegenstrijdige ideeën kan therapietrouw verhogen. * **Tips:** Vraag hoe naam correct uitgesproken wordt, toon begrip voor aanwezigheid van derde persoon, bied tolk aan, bevraag ziektepercepties met aandacht voor culturele verschillen, controleer begrip. Spreek patiënt aan, niet de tolk. * **Mensen met visuele handicap:** * **Barrières:** Locatie, transport, (on)afhankelijkheid, negatieve sociale benaderingen, invloed familie/vrienden, vaak laag inkomen, comorbiditeiten, lage scholing. * **Tips:** Materiaal in braille/auditief, bij de hand nemen, duidelijke instructies, toegankelijkheid, goede verlichting, voelpictogrammen, gebruik maken van lichaam, elektronische post, mensen bij naam aanspreken, vertellen wat je gaat doen, geen woorden als 'hier/daar', duidelijke aanwijzingen. * **Mensen met auditieve handicap:** * **Barrières:** Groepsgesprekken, trage reactie (verwerking), complexe zinnen. * **Tips:** Liplezen, oogcontact, langzaam spreken, korte duidelijke zinnen, blokletters, handalfabet, mimiek, vermijd achtergrondgeluid, schrijf details op, check begrip, geen dialect. * **Mensen met intellectuele beperkingen:** * **Problemen:** Ongelijkheid tussen patiënt en therapeut, ontoereikende toegang tot diensten, gebrek aan betrokkenheid, complexe geschreven informatie, communicatiebarrières. * **Tips:** Spreek patiënt zelf aan, zeg wat je gaat doen, ga na wat de voorkeur is qua communicatie (non-verbaal, verbaal met symbolen/figuren), gebruik eenvoudige taal, objecten, sign language, positieve band met begeleiders, neem je tijd, observeer. * **E-health:** Voordelen: reductie reistijd/kosten, minder isolatie, instructie en feedback oefeningen, counseling, hoge compliance, blended approach. Moeilijkheden: digitale literacy, technische problemen, missen van non-verbale info, beperkingen feedback/controle, gevaar voor P-T relatie, veiligheid/vertrouwelijkheid. ### 2.4 Motivational Interviewing (MI) MI is een op samenwerking gerichte gespreksstijl die de eigen motivatie en bereidheid tot verandering bij de patiënt versterkt, met speciale aandacht voor de ambivalentie ten aanzien van verandering. **Fases van gedragsverandering:** MI is ontworpen om mensen te helpen bij ambivalentie. **Continuüm der gespreksstijlen:** * **Sturen:** Therapeut geeft informatie, patiënt volgt. "Ik weet wat jij moet doen." (Verbeterreflex is een valkuil). * **Gidsen:** Mix van sturen en volgen. Therapeut luistert actief, biedt expertise aan. "Ik luister, ben er voor je, en zal je gidsen." * **Volgen:** Therapeut luistert actief, patiënt stuurt. "Ik vertrouw op je wijsheid." **Verbeterreflex:** Een valkuil waarbij zorgverleners direct oplossingen aandragen, wat ineffectief kan zijn en weerstand kan oproepen. **Ambivalentie:** Mensen hebben vaak redenen om wel en niet te veranderen. MI helpt om deze ambivalentie te verkennen en de verandertaal te versterken. **Vier basisprincipes/spirit van MI (CAPO):** 1. **Partnerschap:** Samenwerking, 'voor en met' iemand. 2. **Acceptatie:** Absolute waarde, accurate empathie, autonomie ondersteunen, bevestigen/positieve bekrachtiging. 3. **Compassie:** Actief inzetten voor het welzijn van de ander, diens behoeften vooropstellen. 4. **Ontlokken:** Verandertaal ontlokken en versterken. MI focust op de reeds aanwezige redenen voor verandering. **Effectiviteit van MI:** Ondersteunt behandelingen, maar is geen behandeling op zich. **Vijf basis communicatievaardigheden van belang bij MI:** 1. **Affirmaties:** Bevestigingen die positieve zaken benadrukken en verandertaal bestendigen. 2. **Reflecties:** Tonen begrip, empathie, nodigen uit tot zelfonderzoek. Kunnen eenvoudig (letterlijk reflecteren) of complex (dieperliggend probleem benoemen) zijn. * **Voorbeeld complexe reflectie:** Patiënt: "Ik had een ruzie met mijn baas vandaag. Ik heb voor het eerst in drie maanden weer gerookt. Ik kan het niet geloven." Therapeut: "De ruzie met je baas maakte dat jij je verdrietig en gespannen voelde, waardoor je weer terug viel in het oude gedrag van het roken en nu voel je je teleurgesteld in jezelf." 3. **Samenvattingen:** Laten merken dat je zorgvuldig luistert, bieden de kans om bij te stellen, genereren beweging richting een doels, geven rustmomenten. 4. **Informeren & advies geven:** Na toestemming, met begrip van standpunten en behoeften van de patiënt. Gebruik de 'ontlok – bied aan – ontlok' dynamiek. **Vier processen van MI:** 1. **Engageren:** Een band opbouwen, therapeutische alliantie. 2. **Focussen:** Een gezamenlijke agenda maken, doelen voor gedragsverandering stellen (gedeelde besluitvorming). 3. **Ontlokken:** Verandertaal ontlokken en versterken (willen, kunnen, redenen hebben, nodig vinden om te veranderen). 4. **Plannen:** Actieplan maken (SMART doelen), kan bijgestuurd worden. **Verandertaal ontlokken:** Focus op de nadelen van niet-veranderen en de voordelen van wel-veranderen. Gebruik van schalen (bv. belang/bekwaamheid) en optimisme voor verandering. --- # Communicatie in specifieke situaties en met specifieke doelgroepen Dit deel behandelt uitdagende communicatiesituaties zoals het slecht nieuws gesprek en geweldloos communiceren, en strategieën voor effectieve communicatie met diverse doelgroepen. ### 3.1 Het slecht nieuws gesprek Een slecht nieuws gesprek vereist zorgvuldige voorbereiding, een aangename omgeving en voldoende tijd. Het is cruciaal om de medische en kinesitherapeutische achtergrond te bestuderen en de boodschap helder en beknopt te formuleren, waarbij jargon vermeden wordt. #### 3.1.1 Voorbereiding van het slecht nieuws gesprek * **Afspraak maken:** Zo snel mogelijk een afspraak plannen en nadenken over hoe de uitnodiging geformuleerd wordt. * **Omgeving:** Zorg voor voldoende tijd en een ongestoorde, aangename omgeving. * **Betrokkenen:** Nodig eventueel betrokkenen uit, zoals een partner of coach. * **Voorbereiding gesprek:** Bestudeer de situatie en de medische/kinesitherapeutische achtergrond. Definieer de precieze boodschap en argumenten. Persoonlijke gevoelens en associaties dienen terzijde geschoven te worden. #### 3.1.2 Het slecht nieuws gesprek zelf * **Inleiding:** Leid het gesprek kort in met een samenvatting van de tot hiertoe gebeurde gebeurtenissen. * **Waarschuwing:** Geef een waarschuwing, bijvoorbeeld: "Ik val meteen met de deur in huis, ik heb slecht nieuws, …". * **Stilte:** Laat na de waarschuwing een stilte vallen. * **Informatie:** Geef basale, meest essentiële informatie. Vermijd te vroeg teveel informatie te geven en wees niet té zachtzinnig, maar ook niet direct alle harde feiten. Pas 'chunking' toe (informatie in kleine stukjes opdelen). * **Begrip en gevoelens:** Controleer herhaaldelijk het begrip en de gevoelens van de patiënt. * **Reactie:** Reageer met acceptatie, medeleven en interesse. Let op verschillen in interpretatie. * **Prognose:** Geef de prognose niet te specifiek met tijdsmarges. #### 3.1.3 Valkuilen bij het slecht nieuws gesprek * Uitstellen van de boodschap. * De boodschap mooier brengen dan het is. * Onduidelijkheid in de boodschap of juist teveel details geven. * Rechtvaardigen: "Je moet toch begrijpen dat…". * Bij de tweede of derde keer uitleggen andere woorden/argumenten gebruiken. * Humor niet gebruiken. * Een 'hit & run' boodschap geven en daarna niet verder in gesprek gaan. #### 3.1.4 Afronden van het slecht nieuws gesprek * **Plan voor de nabije toekomst:** Maak een plan voor de nabije toekomst. * **Verder verloop:** Geef een overzicht van het verdere verloop (dwing niet indien niet gewenst). * **Hoop en realisme:** Geef hoop, maar blijf realistisch (bijvoorbeeld: "Ik hou rekening met het ergste, maar geef de hoop niet op"). * **Samenvatten en begrip:** Vat samen en controleer het begrip van de patiënt. * **Vervolgafspraak:** Maak indien nodig een vervolgafspraak. * **Betrokkenen:** Bied aan anderen (partner, coach, etc.) te woord te staan. * **Steun en informatie:** Geef steun en informeer waar nodig, vaststellend wat de individuele informatiebehoeften zijn. Blijf realistisch en sta verdriet toe. Zorg voor een vangnet. ### 3.2 Geweldloos communiceren Geweldloos communiceren (GC) zijn taal- en communicatievaardigheden die ons in staat stellen menselijk te blijven, zelfs onder moeilijke omstandigheden. Het vermijdt moralistische oordelen, vergelijkingen en het ontkennen van verantwoordelijkheid. #### 3.2.1 Componenten van geweldloos communiceren * **Observaties:** De concrete acties die we observeren die ons welzijn aantasten. * **Gevoelens:** Hoe we ons voelen in relatie tot wat we observeren. * **Noden:** De noden, waarden, wensen die uit onze gevoelens voortkomen. * **Verzoeken:** De concrete acties die we verzoeken om ons leven te verrijken. #### 3.2.2 Omgaan met moeilijke situaties * **Balans afstand en nabijheid:** Het vinden van de juiste balans tussen afstand en nabijheid is cruciaal. * **Preventie bij te intense nabijheid:** Deel persoonlijke informatie enkel indien het een doel heeft binnen de behandeling. Verduidelijk je expertise en onderscheid je professionele rol van je luisterende rol. * **Omgaan met persoonlijke vragen:** Wees duidelijk over wat je wel en niet wilt weten en wat de relatie is tot het gezondheidsprobleem. #### 3.2.3 Te weinig motivatie Mogelijke oorzaken van te weinig motivatie zijn ambivalentie, verminderde self-efficacy, onvoldoende zelfmanagement en verminderde gezondheidsgeletterdheid. > **Tip:** Health literacy omvat de kennis, motivatie en competentie van mensen om gezondheidsinformatie te ontsluiten, begrijpen, beoordelen en toepassen om beslissingen te nemen in het dagelijks leven met betrekking tot hun eigen gezondheid, ziektepreventie en gezondheidsbevordering, met als doel hun levenskwaliteit te behouden of te verbeteren. #### 3.2.4 Sociale context De sociale context, inclusief sociale normen, sociale vergelijkingen, sociale identificatie en sociale support (emotioneel, informatief, instrumenteel, kameraadschappelijk), speelt een rol in communicatie. ### 3.3 Communicatie met specifieke doelgroepen #### 3.3.1 Communicatie met kinderen * **Leefwereld:** Speel in op de leefwereld van kinderen onder de 12 jaar door zo concreet mogelijk te zijn, aangezien zij een minder abstract denkvermogen hebben. * **Ouder als facilitator/barrière:** Houd rekening met de impact van de reacties van ouders. * **Onderzoek:** Betrek ouders en gebruik spelvormen indien nodig. Schaamte kan een rol spelen, dus vraag wie er bij het onderzoek aanwezig mag zijn. * **Vragen:** Gesloten vragen passen beter voor jongere kinderen, terwijl open vragen geschikter zijn voor oudere kinderen. * **Samenvatten:** Vat het verhaal van de ouder/het kind samen om bij het kind/ouder te toetsen of dit overeenkomt met hun beleving. #### 3.3.2 Communicatie met mensen met een andere culturele achtergrond en/of anderstaligen (tolk) * **Cultuur:** Cultuur omvat omgevings- en persoonlijke factoren die communicatie kunnen beïnvloeden. * **Mogelijke barrières:** Taalgebruik, gebruik en interpretatie van non-verbale communicatie, culturele overtuigingen en gezondheidszorg, en gevoelige kwesties. * **Aanpak:** * Bespreek tegenstrijdige ideeën openlijk om de therapietrouw te verhogen. * Afstemming van aanbevelingen op de opvattingen van de patiënt en aansluiting bij de ervaren problemen zijn cruciaal voor therapietrouw. * Vraag hoe de naam correct wordt uitgesproken en hoe de patiënt aangesproken wenst te worden. * Toon begrip indien de patiënt wenst dat een derde persoon aanwezig is. * Bied de hulp van een tolk aan indien nodig en vraag welke taal de voorkeur heeft. * Bevraag ziektepercepties met extra aandacht voor culturele verschillen. * Controleer het begrip van de patiënt voldoende om onbewuste problemen bewust te maken. * **Met anderstaligen en tolken:** Spreek de patiënt direct aan in plaats van de tolk. Wees alert op het verlies van nuance en een groter verschil in interpretatie. Controleer vaker of je op dezelfde lijn zit door vragen op verschillende manieren te stellen. Fijngevoeligheden worden gemakkelijker gemist. #### 3.3.3 Communicatie met mensen met visuele/verbale/auditieve handicaps ##### 3.3.3.1 Visuele handicap * **Barrières:** Locatie en transport, (on)afhankelijkheid, negatieve sociale benaderingen (onbewust interpreteren als minder intellectueel), invloed van familie en vrienden, vaak laag inkomen, comorbiditeiten en lage scholing. * **Tips:** * Gebruik materiaal in braille of auditief. * Verwelkom de persoon door hem/haar bij de hand te nemen en geef duidelijke instructies. * Zorg voor toegankelijkheid van informatie, gezondheidszorg en de praktijk/het ziekenhuis. * Gebruik voelpictogrammen en laat beweging voelen of maak gebruik van het lichaam. * Spreek in gezelschap mensen bij naam aan. * Vertel vooraf wat je gaat doen en raak iemand niet zomaar aan. Noem bij begroeting eventueel je naam. * Geef, indien gewenst, informatie over de ruimte en de aanwezigen. * Reageer met woorden of geluid. Vertel het als je weggaat. * Hoe iemand begeleid wil worden, verschilt per persoon. * Gebruik duidelijke aanwijzingen. Vermijd woorden als 'hier', 'daar', 'dit' en 'verderop'. ##### 3.3.3.2 Auditieve handicap * **Barrières:** Groepsgesprekken (moeilijk om liplezen), vertraagde reactie (verwerking kan trager zijn), complexe zinnen en moeilijke woordenschat. * **Tips:** * Faciliteer liplezen door in de richting van de persoon te praten, met voldoende licht en niets voor de mond. * Houd oogcontact! * Spreek langzaam en gebruik korte, duidelijke zinnen. * Schrijf details van afspraken op. * Gebruik mimiek, vermijd achtergrondgeluid en gebruik geen dialect. * Check begrip. #### 3.3.4 Communicatie met mensen met een verstandelijke beperking * **Ongelijkheid:** Er kan een gemakkelijke ongelijkheid bestaan tussen de patiënt en de therapeut. * **Problemen:** Ontoereikende toegang tot essentiële gezondheidsdiensten, gebrek aan betrokkenheid bij gezondheidsbeslissingen, complexiteit van geschreven informatie en communicatiebarrières met zorgprofessionals. * **Tips:** * Spreek de persoon zelf aan, niet de vertrouwenspersoon of begeleider. * Zeg steeds wat je gaat doen, ook als er geen verbale respons mogelijk is. * Ga na bij de patiënt en begeleiders wat de voorkeur heeft qua communicatie (non-verbaal, verbaal met ondersteuning). * Gebruik eenvoudige taal, objecten en eventueel sign language. * Zorg voor een positieve band met vertrouwenspersonen/begeleiders en betrek hen voor interpretatie. * Neem de tijd, mogelijk dubbel van een normaal consult. * Observeer aandachtig. * Gebruik vragenlijsten en informatiebrochures die gemakkelijk te lezen en te begrijpen zijn, met een eenvoudig format en groot lettertype. * Betrek vertrouwenspersonen en maak gebruik van 'easy to read' richtlijnen. ### 3.4 Communicatie en e-health * **Voordelen tele-health of e-health:** Reductie van reistijden en kosten, afname van isolatie van de patiënt met behoud van communicatie, mogelijkheid tot oefeningen met instructie en feedback, counseling en informatie geven, hoge compliance, en de mogelijkheid van een blended approach. * **Moeilijkheden:** Digitale vaardigheden, technische moeilijkheden, gemis van non-verbale informatie of beperkte communicatie, beperkingen in het geven van feedback of controle op oefeningen, en soms een gevaar voor de patiënt-therapeut relatie. * **Veiligheid:** Privacy en vertrouwelijkheid van informatie zijn belangrijk. ### 3.5 Motivational Interviewing (MI) Motivational Interviewing is een op samenwerking gerichte gespreksstijl die de eigen motivatie en bereidheid tot verandering van een persoon versterkt door het ontlokken en verkennen van iemands eigen redenen om te veranderen, in een sfeer van acceptatie en compassie. Het pakt ambivalentie aan, een veelvoorkomend probleem bij verandering. #### 3.5.1 Continuüm der gespreksstijlen * **Sturen:** De therapeut geeft informatie, instructies en advies; de patiënt moet gehoorzamen. Dit kan leiden tot een 'verbeterreflex' bij de therapeut. * **Gidsen:** Een mix van sturen en volgen, waarbij de therapeut actief luistert, expertise aanbiedt wanneer nodig, en de patiënt en therapeut een gelijkwaardige inbreng hebben. Dit wordt gezien als een 'dans'. * **Volgen:** De therapeut luistert actief en onthoudt zich van eigen inbreng; de patiënt stuurt. #### 3.5.2 De 'verbeterreflex' Zorgverleners hebben de neiging om te helpen en te verbeteren, wat kan leiden tot een puur sturende stijl die ineffectief en contraproductief is. Dit benadrukt slechts één kant van ambivalentie en kan weerstand oproepen. #### 3.5.3 Ambivalentie en verander- en behoudtaal De meeste mensen zijn ambivalent over verandering; ze hebben zowel redenen om te veranderen als redenen om het bestaande gedrag te behouden. Dit leidt tot 'behoudtaal' en 'verandertaal'. MI tracht de verandertaal te ontlokken en te versterken. #### 3.5.4 Vier basisprincipes van MI (CAPO) * **Partnerschap:** Samenwerking ('voor' en 'met' iemand, niet 'op' of 'bij' iemand). De patiënt is expert in zichzelf. * **Acceptatie:** Erkenning van de absolute waarde van de persoon, accurate empathie, ondersteuning van autonomie, en bevestiging van sterke punten. * **Compassie:** Actief inzetten voor het welzijn van een ander, met de behoeften van de patiënt voorop. * **Ontlokken:** Verandertaal ontlokken, met focus op de redenen om te veranderen. #### 3.5.5 Effectiviteit van MI MI is een communicatietechniek die behandelingen ondersteunt, geen behandeling op zich. Het gaat om het activeren van de eigen motivatie en bronnen van de patiënt. #### 3.5.6 Basis communicatievaardigheden bij MI * **Affirmaties:** Benadrukken van het positieve en bekrachtigen van wat goed is. * **Reflecties:** Tonen van begrip, oprechte interesse en empathie; de patiënt laten voelen dat hij/zij gehoord wordt. * **Eenvoudige reflecties:** Letterlijk reflecteren wat de patiënt zegt. * **Complexe reflecties:** Het meer onderliggende probleem benoemen. * **Samenvattingen:** Laten merken dat er zorgvuldig geluisterd is en de patiënt de kans bieden iets bij te stellen of nieuwe inzichten te krijgen. * **Informeren & advies geven:** Na toestemming en met begrip van de patiënt, informatie en advies geven op een manier die de patiënt helpt zelf conclusies te trekken. De dynamiek 'ontlok – bied aan – ontlok' is hierbij belangrijk. #### 3.5.7 Vier processen van MI * **Engageren:** Een band opbouwen en de patiënt begrijpen in een samenwerkend gesprek (therapeutische alliantie). * **Focussen:** Een gezamenlijke agenda maken en doelen voor gedragsverandering stellen (gedeelde besluitvorming). * **Ontlokken:** Verandertaal ontlokken en versterken. Dit omvat voorbereidende verandertaal (willen, kunnen, redenen hebben, nodig vinden om te veranderen). * **Plannen:** Een plan maken voor de gedragsverandering, rekening houdend met de inbreng van de patiënt. Dit is een flexibel proces dat bijgestuurd kan worden. #### 3.5.8 Valkuil van directiviteit en het gebruik van schalen Vermijd de 'verbeterreflex' door directieve vragen te stellen die de patiënt aan het denken zetten. Gebruik een schaal om succesverwachtingen te scoren en te onderzoeken waarom een score laag is en welke oplossingen mogelijk zijn. Maak progressie meetbaar en herhaal uitleg indien nodig. > **Tip:** Patiënten hebben specifieke cognities en percepties over klachten. De woordkeuze van de therapeut kan deze beïnvloeden. Vermijd woorden die niet-helpende cognities in de hand werken (nocebo-effect), zoals catastroferende woorden of woorden die suggereren dat beperkingen definitief zijn. ### 3.6 Communicatie tijdens de kinesitherapeutische behandeling #### 3.6.1 Het behandelconsult starten * Groet de patiënt en geef in de eerste minuut de patiënt een comfortabel gevoel. * Loop daarna het vorige consult na en overschouw het huidige consult. * Geef volledige aandacht aan de patiënt en de reden van het consult. Vermijd direct in het dossier te bladeren. #### 3.6.2 Instructies geven (coach) * Zorg voor duidelijkheid tussen de instructie/oefening en de klachten/doelen van de patiënt. * Een oefening kan invloed uitoefenen op het lichaam, de gedachten en de interactie daartussen. * **Drie stappen van instructies:** Verduidelijk de WAT, de WAAROM en de HOE. #### 3.6.3 Educatie geven * **Aandachtspunten:** * Uitleg moet begrijpelijk en memorabel zijn. * De patiënt moet openstaan voor de uitleg. * **Stappenplan:** Vraag toestemming om advies te geven, navraag naar huidige kennis, extra uitleg geven, en controleren of de patiënt de informatie begrepen heeft. #### 3.6.4 Advies geven of patiënt zelf advies laten formuleren * **Compliance:** Bevraag of de patiënt het nuttig vindt de compliance te bekijken en onderzoek wie daarvoor verantwoordelijk is. Vraag naar het nut dat de patiënt de oefeningen vindt. * **Self-efficacy:** Onderzoek het vertrouwen van de patiënt in de juiste uitvoering van de oefeningen en het advies. * **Vaardigheden en obstakels:** Identificeer de vaardigheden die de patiënt nodig heeft en de obstakels die hij/zij ervaart. * **Actieplan:** Maak een actieplan. ### 3.7 Consult beëindigen * Bespreek wat de patiënt gaat doen tot de volgende behandeling en wat er tijdens het volgende consult zal gebeuren. * Centrale doelen dienen benoemd te worden. * Laat de patiënt eventueel zelf samenvatten. --- # Motiverende gespreksvoering en het bevorderen van gedragsverandering Dit onderwerp behandelt motiverende gespreksvoering (MGV) als een techniek om intrinsieke motivatie voor verandering te versterken, de fasen van gedragsverandering, de principes van MGV (partnerschap, acceptatie, compassie, ontlokken), en de basis communicatievaardigheden die hierbij komen kijken. ## 4. Motiverende gespreksvoering en het bevorderen van gedragsverandering Motiverende gespreksvoering (MGV) is een op samenwerking gerichte gespreksstijl die gericht is op het versterken van iemands eigen motivatie en bereidheid tot verandering, met speciale aandacht voor het ontlokken en verkennen van de eigen redenen voor verandering in een sfeer van acceptatie en compassie. Het is een persoonsgerichte benadering die ambivalentie ten aanzien van verandering aanpakt. ### 4.1 Fasen van gedragsverandering en ambivalentie Mensen zijn vaak ambivalent over verandering, wat betekent dat ze redenen hebben om wel te veranderen, maar ook redenen om het gedrag te behouden. Deze ambivalentie kan leiden tot zowel verandertaal als behoudtaal. De contemplatiefase, waarin deze ambivalentie wordt ervaren, is een stap dichter bij verandering. * **Verandertaal:** Taal die aangeeft dat iemand wil veranderen, kan en redenen heeft om te veranderen. * **Behoudtaal:** Taal die aangeeft dat iemand het huidige gedrag wil behouden. MGV tracht de aanwezige redenen voor verandering (verandertaal) naar boven te halen en te versterken, aangezien de motivatie voor verandering niet wordt aangebracht, maar ontlokt. ### 4.2 Continuüm van gespreksstijlen Er bestaan verschillende gespreksstijlen, die op een continuüm geplaatst kunnen worden: * **Sturen:** De therapeut geeft informatie, instructies en advies, waarbij de patiënt wordt geacht te gehoorzamen. Dit kan contraproductief werken door de "verbeterreflex" te activeren. * **Gidsen:** Een mix van sturen en volgen. De therapeut luistert actief, biedt expertise aan wanneer nodig, en werkt samen met de patiënt aan gedragsverandering. Beide partijen hebben een gelijkwaardige inbreng. * **Volgen:** De therapeut luistert actief en onthoudt zich van eigen inbreng. De patiënt stuurt het gesprek. Deze stijl is nuttig wanneer een patiënt erg geëmotioneerd is. #### 4.2.1 De valkuil van de verbeterreflex Zorgverleners hebben de neiging om mensen te willen helpen en te verbeteren. Wanneer een therapeut een discrepantie of probleem ziet, kan deze direct adviseren of onderwijzen. Dit kan echter leiden tot weerstand, omdat het de patiënt in een passieve rol plaatst en de interne dialoog van de patiënt (die vaak al redenen voor verandering overweegt) onderbreekt. MGV vermijdt deze reflex door de patiënt zelf oplossingen te laten verkennen. ### 4.3 Principes van Motiverende Gespreksvoering (CAPO) De "spirit" of de onderliggende principes van MGV kunnen worden samengevat met het acroniem CAPO: * **C**ompassie: Actief inzetten voor het welzijn van de ander, met de behoeften van de patiënt voorop. Dit gebeurt niet uit eigen belang, maar uit medeleven. * **A**cceptatie: Het respecteren van de patiënt als persoon van waarde, ongeacht gedrag of mening. Dit omvat: * **Absolute waarde:** De patiënt respecteren als een waardevol individu. * **Accurate empathie:** Het referentiekader van de patiënt begrijpen zonder het eigen perspectief op te leggen. * **Autonomie ondersteunen:** De patiënt vrij laten zijn en eigen keuzes laten maken. * **Bevestigen:** Erkennen van sterke punten en inzet van de patiënt. * **P**artnerschap: MGV wordt 'voor' en 'met' iemand gedaan, niet 'op' of 'bij' iemand. Mensen zijn experts in zichzelf, en de therapeut is een metgezel. Samenwerking is essentieel voor succes. * **O**ntlokken: Het actief naar boven halen en versterken van verandertaal. De patiënt heeft de benodigde middelen voor verandering al in zich. Ambivalentie wordt gezien als een status quo die door het ontlokken van verandertaal kan worden doorbroken. #### 4.3.1 Ontlokken van verandertaal Dit houdt in dat de therapeut gericht vragen stelt om de volgende aspecten van verandertaal te ontlokken: * **Willen veranderen:** Wat zou anders kunnen, wat is het verlangen? * **Kunnen veranderen:** Hoe kan de patiënt dit bewerkstelligen, en heeft hij vertrouwen hierin? * **Redenen hebben om te veranderen:** Waarom zou de patiënt willen veranderen? * **Nodig vinden dat men verandert:** Waarom is verandering nu noodzakelijk? #### 4.3.2 Strategieën voor het ontlokken van verandertaal * Vraag naar de nadelen van het huidige gedrag. * Vraag naar de voordelen van verandering. * Vraag naar optimisme voor verandering en wat moed geeft. * Vraag naar de intentie om te veranderen en de redenen daarvoor. * Gebruik schalen om zelfeffectiviteit of belang te scoren en bespreek lage scores. * Gebruik directieve, oplossingsgerichte vragen. ### 4.4 Basis communicatievaardigheden bij MGV MGV maakt gebruik van specifieke communicatievaardigheden: * **Affirmaties (bevestigingen):** Benadrukken van positieve aspecten en bekrachtigen wat goed is. Dit helpt bij het bestendigen van verandertaal en het toepassen van acceptatie. * > **Tip:** Erken wat goed is en waardeer de persoon. * **Voorbeeld:** "Dit is vast een heel moeilijke periode voor u geweest." * **Reflecties:** Het testen van aannames, tonen van begrip, interesse en empathie, en de patiënt zich gehoord laten voelen. Dit moedigt de patiënt aan om verder te vertellen en nodigt uit tot zelfonderzoek. * **Eenvoudige reflecties:** Letterlijk herhalen van wat gezegd is. * **Complexe reflecties:** Dieperliggende problemen of het bredere plaatje benoemen, strategisch over- of onderschatten van ambivalentie. * > **Tip:** Gebruik reflecties om een spiegel voor te houden zonder oordeel. * **Samenvattingen:** Laten merken dat zorgvuldig geluisterd is, de patiënt de kans bieden iets bij te stellen, beweging richting een veranderdoel genereren, of als overgang naar een ander onderwerp. Ze bieden een rustmoment voor reflectie en versterken het gevoel gehoord te zijn. * **Informeren en advies geven:** Dit gebeurt binnen een persoonsgerichte aanpak, na toestemming en op basis van een goed begrip van de standpunten en behoeften van de patiënt. Het doel is de patiënt te helpen zelf conclusies te trekken. De dynamiek "ontlok – bied aan – ontlok" is hierbij belangrijk. ### 4.5 De vier processen van MGV MGV verloopt via vier processen: 1. **Engageren:** Het opbouwen van een band en het patiënt begrijpen in een samenwerkend gesprek. Dit vormt de therapeutische alliantie en is een voorspeller voor therapietrouw en succes. 2. **Focussen:** Het maken van een gezamenlijke agenda en het vaststellen van doelen voor gedragsverandering (gedeelde besluitvorming). 3. **Oriënteren:** Het schetsen van het grotere plaatje en gezamenlijk de belangrijkste punten identificeren, rekening houdend met de wensen en prioriteiten van de patiënt. Toestemming vragen voor het geven van informatie en advies is hierbij cruciaal. 4. **Ontlokken:** Het actief naar boven halen en versterken van verandertaal, het bespreken van de voordelen van verandering en de nadelen van het behouden van het huidige gedrag. #### 4.5.1 Plannen Wanneer er meer verandertaal en minder behoudtaal wordt gesproken, en er minder discussie is, kan er een koppeling gemaakt worden tussen verandertaal en gedragsverandering. Er wordt een plan opgesteld, rekening houdend met SMART-doelen of de OARS-methode. Dit is een proces dat bijgestuurd kan worden. Soms is enkel het oplossen van ambivalentie voldoende, en is er geen verdere hulp nodig bij het plannen van de gedragsverandering. Een actieplan en een copingplan voor moeilijke momenten zijn hierbij belangrijk. > **Tip:** Verandering is een proces en kan bijgestuurd worden. Wees flexibel. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | **Non-verbale communicatie** | Communicatie die plaatsvindt zonder gesproken woorden, via gebaren, lichaamstaal, oogcontact, gelaatsuitdrukkingen, nabijheid, aanrakingen, houding, lichaamsbewegingen, stemsignalen, tijdfactoren, fysieke kenmerken en omgevingsfactoren. | | **Therapeutische alliantie** | De menselijke connectie en de wederzijdse relatie tussen een patiënt en een therapeut, die cruciaal is voor het therapeutische effect en de tevredenheid van beide partijen. | | **Therapietrouw** | De mate waarin een patiënt de aanbevelingen van een zorgverlener opvolgt, zoals voorgeschreven behandelingen, oefeningen en adviezen. | | **Shared decision making (Gedeelde besluitvorming)** | Een proces waarbij een patiënt en zorgverlener samen, op een 50/50 basis, een behandelingsplan opstellen, waarbij de kennis en voorkeuren van de patiënt centraal staan. | | **Anamnese** | Het proces van informatieverzameling bij een patiënt door middel van vragen stellen en actief luisteren, om een volledig beeld te krijgen van diens klachten, achtergrond en behoeften. | | **ICF model (International Classification of Functioning, Disability and Health)** | Een classificatiesysteem dat zich richt op de gezondheid en het functioneren van mensen in hun omgeving, met aandacht voor lichaamsfuncties en -structuren, activiteiten en participatie, en omgevings- en persoonlijke factoren. | | **Health literacy (Gezondheidsgeletterdheid)** | De kennis, motivatie en competentie die mensen nodig hebben om gezondheidsinformatie te verkrijgen, te begrijpen, te beoordelen en toe te passen ten einde beslissingen te kunnen nemen over hun eigen gezondheid, ziektepreventie en gezondheidsbevordering. | | **Cognitieve dissonantie** | Een psychologische toestand van innerlijke conflicten en spanningen die ontstaan wanneer een persoon zich bewust wordt van tegenstrijdige gedachten, gevoelens of overtuigingen met betrekking tot gedragsverandering. | | **Ambivalentie** | Een toestand van tweestrijd waarbij iemand zowel redenen ziet om een gedrag te veranderen als redenen om het huidige gedrag te behouden, wat leidt tot twijfel over de te kiezen richting. | | **Motivational Interviewing (Motiverende gespreksvoering)** | Een op samenwerking gerichte gespreksstijl die gericht is op het versterken van de intrinsieke motivatie van een persoon voor verandering door het ontlokken en verkennen van diens eigen redenen om te veranderen. | | **Verandertaal** | Taalgebruik dat aangeeft dat een persoon bereid is tot verandering, zoals het uiten van wensen, vaardigheden, redenen en intenties om iets anders te doen. | | **Behoudtaal** | Taalgebruik dat aangeeft dat een persoon redenen ziet om een huidig gedrag te continueren of te behouden, vaak voortkomend uit ambivalentie. | | **Verbeterreflex** | De neiging van een zorgverlener om direct advies te geven of instructies te geven wanneer een discrepantie of probleem bij de patiënt wordt waargenomen, wat contraproductief kan zijn voor motivatie. | | **Kinesitherapeutische diagnose** | Een uitgebreide analyse van de gezondheidstoestand van een patiënt door een kinesitherapeut, die niet alleen functies en anatomie omvat, maar ook de gevolgen van de aandoening voor activiteiten, participatie en de bredere context, en die de onderliggende verbanden probeert te leggen. | | **Consent** | Toestemming, in de context van zorgverlening betekent dit dat een patiënt geïnformeerde toestemming geeft voor een onderzoek, behandeling of procedure. | | **Plain talking** | Het communiceren van gezondheidsinformatie in eenvoudige, begrijpelijke taal, zonder jargon te gebruiken, met respect voor de intelligentie van de patiënt en zonder infantiel te klinken. |

# KT complicaties van diabetes ## 1\. Complicaties op de injectieplaats Naast ontregeling van de bloedsuikerspiegel kunnen er complicaties optreden op de injectieplaatsen van insuline. ### 1.1 Lipoatrofie * Door vorming van immuuncomplexen op injectieplaats (plaatselijk achterblijven = ontsteking en weefselschade). bv antistoffen en antigenen * \= inflammatoire reactie en destructie van het onderhuids weefsel bv. incorrecte injectie. **Gevolgen** * Lelijke vervormingen > negatief zelfbeeld. * Absorptie op lipodystrofisch weefsel is onregelmatig. ### 1.2 Lipohypertrofie * \= fibreuze vetknobbels > herhaaldelijk injecteren op zelfde punctieplaats. **Gevolgen** * Idem lipoatrofie ## 2\. Hypoglycemie ### 2.1 Definitie * Reacties treden meestal op bij waarden lager dan 50 mg/dL of 3 mmol/L. Bij sommigen vanaf 60 mg/dL. ### 2.2 Oorzaken * Te veel insuline. * Onvoldoende voeding of een maaltijd overslaan. * Verhoogde fysieke inspanning. * Insuline injecteren in een spier. * Te veel tijd tussen injectie en maaltijd. * Warm weer (versnelde insulineabsorptie). * Alcoholgebruik. * Bepaalde medicijnen. ### 2.3 Symptomen * Gevoel van zwakte. * Nervositeit. * Beven. * Geïrriteerdheid. * Gezichtsstoornissen. * Hoofdpijn. * Honger. * Zweten. Een hypoglycemische toestand ontstaat snel en vereist onmiddellijke behandeling. Onbehandeld kan dit leiden tot **hypoglycemisch coma (bewusteloosheid, normale bloeddruk, snelle pols).** > **Tip:** Bij patiënten die al langer diabetes hebben, kunnen de beginsymptomen van hypoglycemie minder goed of laattijdig worden opgemerkt. Ook bij een scherpe instelling van de glycemie (bv. bij een multipel injectieregime) kunnen alarmsignalen vertraagd worden waargenomen. Frequente, preventieve zelfcontrole is hier essentieel. ### 2.4 Behandeling #### 2.4.1 Preventie * Zelfcontrole = preventie. * Snelle opneembare suikers bij zich dragen bv. klontjes, druivensuiker, frisdrank (geen light/zero). > **Tip:** Cola wordt afgeraden omdat dit op lange termijn schadelijk kan zijn voor de nieren. #### 2.4.2 Directe behandeling bij symptomen * Eerste instantie = snel opneembare suikers of honing in wangzak. **Glycemiecontrole na 15 minuten** * Glycemie ↓ 60 mg/dL = snelle suikers toedienen. **Vervolg na herstel** * Langzame KH bv. brood, koek, appel OF maaltijd binnen 30 min (recidiverende hypo voorkomen). #### 2.4.3 Behandeling bij bewusteloosheid Bij bewusteloosheid zijn de volgende opties mogelijk: * 20 ml glucose 50% intraveneus (I.V.). * 1 mg GlucaGen® Hypokit intramusculair (I.M.) of subcutaan (S.C.). > **Tip:** Het is van groot belang dat patiënten hun omgeving informeren over hun diabetes en hen leren hoe Glucagen® geïnjecteerd kan worden, aangezien een I.M. of S.C. injectie door een niet-medicus kan worden toegediend en levensreddend kan zijn in geval van hypoglycemisch coma. * **Na 10-15 minuten zonder herstel:** Bij uitblijvend bewustzijn na 10-15 minuten, wordt een tweede Glucagen® injectie gegeven of wordt glucose I.V. toegediend. #### 2.4.4 Nazorg Na een hypoglycemie is het belangrijk om de glycemie van de patiënt op regelmatige tijdstippen te blijven controleren. ### 2.5 Baqsimi® (nieuwe optie) Baqsimi® is een glucagonvariant die als neusspray wordt toegediend. * **Indicatie:** Noodsituaties bij ernstige hypoglycemie, zelfs bij bewusteloosheid. * **Gebruik:** Kant-en-klare unidosis, hoeft niet in de koelkast bewaard te worden = wegwerp. * **Na toediening:** * Bij bewusteloosheid: Stabiele zijligging. * Bewustzijn: Iets eten/ drinken ## 3\. Hyperglycemie ### 3.1 Definitie Bij bloedglucosewaarden hoger dan 250 mg/dL of 14 mmol/L. ### 3.2 Oorzaken * Bij niet-gediagnosticeerde of slecht behandelde diabetes. * Ziekte. * Medicatie of medicatiefouten. * Stress. * Dieetfouten. * Verminderde lichaamsbeweging. ### 3.3 Symptomen Meestal langzaam: * Vermoeidheid. * Slaperigheid. * Polyurie. * Dorst. * Dehydratie, wat kan leiden tot een lage bloeddruk. Bij aanhoudende hyperglycemie kan **hyperglycemisch coma optreden (bewusteloosheid, lage bloeddruk, snelle en diepe ademhaling – Küssmaulademhaling).** ### 3.4 Behandeling De behandeling van hyperglycemie bestaat uit het toedienen van insuline. > **Belangrijk:** Dit mag nooit gebeuren zonder degelijke glycemiebepaling. Bij onduidelijkheid bij een bewusteloze diabetespatiënt, dient deze behandeld te worden alsof er sprake is van hypoglycemie (met glucose), totdat de juiste diagnose gesteld is. Het is minder gevaarlijk om een hypersituatie kortstondig met glucose of glucagon te behandelen, dan een hyposituatie met insuline te behandelen of langdurig onbehandeld te laten. * * * # LT complicaties van diabetes ## 2\. Langetermijn complicaties van diabetes Langetermijncomplicaties van diabetes zijn geleidelijke, chronische aandoeningen die ontstaan door langdurig verhoogde bloedsuikerspiegels, wat leidt tot schade aan verschillende orgaansystemen. ### 2.1 Algemene principes van langetermijncomplicaties Het belangrijkste risico voor een diabetespatiënt is de ontwikkeling van chronische complicaties, die meestal de oorzaak zijn van een verminderde levensverwachting. **Zowel de arts als de patiënt moeten alert zijn voor de ontwikkeling van deze complicaties**. De patiënt moet overtuigd worden van het direct oorzakelijk verband tussen een slechte controle van de bloedsuiker en de progressie van complicaties. ### 2.2 Indeling van LT complicaties De chronische complicaties van diabetes kunnen in de volgende vier hoofdgroepen worden onderverdeeld: * Macroangiopathie * Microangiopathie * Neuropathie * Diabetesvoet ### 2.3 Macroangiopathie **Oorzaken** * Ontstaan van atherosclerotische plaques (door therapieontrouw/ slecht geregeld). * \= hogere vetstofconcentraties (bloed) door vetafbraak, die dienen als brandstof voor het lichaam. **Gevolgen** * Hart -en vaatziekten (AMI). * Hersenaandoeningen (CVA). * Perifeer vaatbed OL * \= oorzaak van significante sterfte bij DM. **Preventieve maatregelen voor macroangiopathie** * Gezonde voeding. * Lichaamsbeweging (↓ glycemie en gewicht, vermijdt osteoporose, ↑ spierkracht). * Rookstop (BV ontspannen zich en vernauwen ↓). * Correctie van hoge cholesterol- en triglyceridewaarden (met voeding en medicatie). * Correctie van hypertensie. ### 2.4 Microangiopathie **Oorzaken** * Aantasting van basaal membraan (BV) < afzetting van glycoproteïnen < hyperglycemie. * Vnm ogen en nieren. > Het niet aanwezig zijn van microangiopathie bij patiënten die al meer dan 20 jaar diabetes hebben, is uitzonderlijk. **Preventieve maatregelen voor microangiopathie** > Zie macroangiopathie. #### 2.4.1 Retinopathie * Aantasting netvlies ogen > BV slibben dicht > ontstaan littekens > beperken zicht tot blindheid. > **Tip:** Een jaarlijkse controle bij de oogarts is essentieel voor elke diabetespatiënt om de oogfundus te laten nakijken. #### 2.4.2 Nefropathie * Verdikking van basaal membraan van capillairen (glomeruli); * \= veranderingen permeabiliteit; * \= proteïnurie zichtbaar (eiwitten in de urine). * Na een tijd: Capillairen verstoppen = filter werking nieren ↓ > ↑ tox. stoffen. * Evt met noodzaak tot dialyse & Ntx. > **Microalbuminurie** is een vroegtijdig signaal van nierziekte dat jaren kan optreden voordat er ernstige nierbeschadiging ontstaat. Het duidt op de noodzaak van strikte bloeddrukcontrole en goede glycemieregeling. \= (diabetische nefropathie) ### 2.5 Neuropathie Aantasting van het zenuwstelsel, zowel het perifere als het autonome. #### 2.5.1 Perifere neuropathie * Meest voorkomend en vaak in OL. * Beginstadia: symptoomloos > nadien ontstaat bilateraal sensorieel verlies (↓ pijngevoel). * CAVE: onopgemerkte wonden zoals ulcera (spannende schoenen/ blootvoets) > secundaire infecties of gangreen met amputatie als gevolg. > **Tip:** Patiënten moeten goed geïnformeerd worden over aangepaste voetverzorging om complicaties van perifere neuropathie te voorkomen. #### 2.5.2 Autonome neuropathie De meeste patiënten met perifere neuropathie vertonen ook autonome neuropathie. Klinische tekenen hiervan zijn onder andere: * Diarree * Gastroparesis (vertraagde maaglediging) * Erectiestoornissen bij mannen of droogheid van de vagina bij vrouwen * Neurogene blaas (moeilijkheden met blaaslediging) * Orthostatische hypotensie (bloeddrukdaling bij opstaan) * Overmatig transpireren * Hartritmestoornissen ### 2.6 Diabetesvoet Een ernstige complicatie die voortkomt uit een **combinatie van factoren, waaronder neuropathie (sensorisch en autonoom), macro- en microangiopathie.** **Screening van de risicovoet (verpleegkundige taak)** **Inspectie** * Visuele controle: voeten, nagels, standafwijkingen, huid (verkleuring, eelt, blaren, drukpunten, likdoorns, oedeem, wondjes, droge huid), ook tussen de tenen. * Controle van kousen en schoenen. **Vasculaire status** * Voetpulsaties, temperatuurverschillen tussen de voeten. * Kleur van de voet en nagels. **Neurologische status** * Gevoeligheid testen middels de monofilamenttest. **Limited Joint Mobility (LJM)** * Beoordelen van de beweeglijkheid van de voet. > Naast de screening is voorlichting en advies geven, evenals het correct doorverwijzen, van groot belang. **Adviezen voor voetverzorging** > Zie bijgevoegde kader. ### 2.7 Overige LT complicaties * **Infectiegevoeligheid:** Door verzwakt immuunsysteem en tragere wondgenezing. * **Mondgezondheid:** Tandvleesontsteking. Goede mondhygiëne en bloedsuikercontrole! * **Insulineresistentie:** Insulineresistentie wordt gedefinieerd als een dagelijkse insulinedosis van meer dan 120 eenheden voor een volwassen patiënt met een normaal gewicht, gedurende meerdere dagen. ### 2.8 Belang van patiënteneducatie en controle * Strikte en regelmatige controle * \= dynamische aandoening = regelmatige therapieaanpassingen zijn vereist! * Inzicht en actieve deelname is cruciaal voor een goede behandeling. > Zelfs een permanente toestand van lichte hyperglycemie, die op zichzelf niet ongemakkelijk wordt ervaren, kan op lange termijn leiden tot desastreuze gevolgen. > > > **Tip:** Vooral voor jonge diabetespatiënten is het minder gevaarlijk om op het randje van een hypo te leven dan om in een permanente hypersituatie te verkeren. Zij moeten leren omgaan met een relatief lage glycemie en tegelijkertijd hypoverschijnselen leren herkennen om coma te vermijden. **Belangrijke elementen van opvolging en controle:** * **Gewichts- en bloeddrukmeting:** Standaard bij elke consultatie. * **Lipidenprofiel:** Regelmatige meting van LDL-cholesterol, HDL-cholesterol en triglyceriden. * **Cardiovasculair onderzoek:** Beoordeling van hart en BV, inc. de pols in de benen en voeten. * **Glucosuriecontrole:** Vooral relevant voor T2DM + behandeld met dieet en/of OAD. Voor insuline-afhankelijke patiënten biedt dit minder informatie, behalve bij 24-uurs urineverzamelingen voor microalbuminurie. * **Microalbuminurie:** Een gevoelige test (Micraltest) die nierziekte in een behandelbaar stadium detecteert. * **Glycemiemeting (zelfcontrole):** Geeft een momentopname en laat toe hyper- of hypoglycemische episodes te diagnosticeren. * **Geglycosileerde hemoglobine (HbA1c):** Geeft een beeld van de gemiddelde glycemiewaarde over de voorbije 3 maanden. **Een ideale controle vereist een HbA1c ≤ 6,5%, met een aanvaardbare waarde lager dan 7,5%**. * **Neurologische testen:** Beoordeling van peesreflexen, gevoeligheid voor trillingen (monofilamenten, biothesiometer), zenuwgeleidingssnelheid en EMG. * **Oogheelkundige controle:** Jaarlijkse controle bij de oogarts om netvliesletsels tijdig op te sporen. * * *

| Term | Definition | |------|------------| | Lipoatrofie | Een complicatie op de injectieplaats van insuline, veroorzaakt door de vorming van immuuncomplexen die leiden tot een inflammatoire reactie en destructie van onderhuids vetweefsel. Dit kan leiden tot zichtbare vervormingen en onregelmatige insulineabsorptie. | | Lipohypertrofie | Een afwijking op de injectieplaats van insuline, gekenmerkt door de vorming van fibreuze vettumoren, vaak als gevolg van herhaaldelijk injecteren op dezelfde plek. Regelmatige wisseling van injectieplaatsen voorkomt dit probleem. | | Hypoglycemie | Een te lage bloedglucosewaarde, meestal lager dan 50mg/dl of 3 mmol/l, gekenmerkt door symptomen zoals zwakte, beven, zweten en verwardheid. Het kan snel ontstaan en vereist onmiddellijke behandeling met snel opneembare suikers. | | Hyperglycemie | Een te hoge bloedglucosewaarde, gedefinieerd als hoger dan 250 mg/dl of 14 mmol/l. Symptomen zijn onder andere vermoeidheid, veel plassen en dorst. Langdurige hyperglycemie kan leiden tot hyperglycemisch coma. | | Macroangiopathie | Een complicatie van diabetes waarbij versnelde atherosclerose optreedt, voornamelijk in de kransslagaders, hersenbloedvaten en bloedvaten in de onderste ledematen. Het is gerelateerd aan het afbreken van vetten als brandstof bij slechte glucosecontrole. | | Microangiopathie | Een complicatie van diabetes die de basale membraan van kleine bloedvaten aantast, vooral in de ogen en nieren. Dit kan leiden tot retinopathie (aantasting van het netvlies) en nefropathie (nierbeschadiging). | | Neuropathie | Schade aan het zenuwstelsel, zowel het perifere als het autonome zenuwstelsel, als gevolg van diabetes. Perifere neuropathie uit zich vaak in gevoelsverlies in de extremiteiten, terwijl autonome neuropathie diverse lichaamsfuncties kan beïnvloeden. | | Diabetesvoet | Een verzamelnaam voor de problemen aan de voet die kunnen ontstaan bij diabetespatiënten, met name door neuropathie en verminderde bloedtoevoer. Dit verhoogt het risico op wonden, infecties en amputaties. | | Glycemie | De concentratie van glucose (suiker) in het bloed. Het monitoren van de glycemie is essentieel voor de controle van diabetes en het voorkomen van complicaties. | | HbA1c (Geglycosileerde Hemoglobine) | Een bloedtest die de gemiddelde bloedsuikerspiegel over de afgelopen 2-3 maanden weergeeft. Het is een belangrijke indicator voor de langetermijn diabetescontrole. Een normale waarde ligt tussen 4-6%. | | Insulineresistentie | Een aandoening waarbij het lichaam niet goed reageert op insuline, waardoor hogere doses insuline nodig zijn om de bloedsuikerspiegel onder controle te houden. Dit wordt gedefinieerd als een dagelijkse insulinedosis van meer dan 120 eenheden bij een volwassen patiënt met een normaal gewicht. | | Baqsimi® | Een glucagonvariant toegediend als neusspray, gebruikt voor de behandeling van ernstige hypoglycemie, zelfs bij bewusteloosheid. Het is een gebruiksklare unidosisoplossing. |

# Terminologie en classificatie van slikstoornissen Dit gedeelte definieert cruciale terminologie rond voedings- en slikproblemen en categoriseert slikstoornissen om een beter begrip van de doelgroepen en onderliggende mechanismen te verkrijgen. ### 1.1 Terminologie van voedingsgerelateerde problemen Er wordt onderscheid gemaakt tussen verschillende termen om de aard en ernst van problemen met eten en drinken te specificeren. #### 1.1.1 Voedingsstoornis of dysfagie Een voedingsstoornis, ook wel dysfagie genoemd, omvat problemen die optreden bij het veilig en efficiënt consumeren van voeding. Deze problemen kunnen directe consequenties hebben voor de gezondheid en ontwikkeling van een kind, zoals impact op groei en gewicht. Dysfagie kan congenitaal (aangeboren) of verworven zijn, en valt binnen het werkgebied van de logopedist [1](#page=1). #### 1.1.2 Voedingsprobleem (feeding problem) Een voedingsprobleem daarentegen betreft moeilijkheden met het opnemen, verteren of verwerken van voedsel, zoals bijvoorbeeld diarree. Hoewel logopedie hierbij betrokken kan zijn, ligt de primaire aanpak van deze problemen op medisch vlak [1](#page=1). #### 1.1.3 Eet- en drinkmoeilijkheden Eet- en drinkmoeilijkheden worden gedefinieerd als gedragsmatige of omgevingsgebonden problemen rondom eten en drinken. Voorbeelden hiervan zijn een kind dat een moeilijke eter is, een beperkt voedingsaanbod accepteert, alleen wil eten wanneer de televisie aanstaat, of weigert bepaalde voedselstructuren of smaken. Dit zijn geen medische problemen of slikstoornissen en hebben geen directe medische gevolgen, maar kunnen wel stress binnen het gezin veroorzaken [1](#page=1). #### 1.1.4 Eetstoornis Een eetstoornis is een psychiatrische aandoening waarbij de relatie tussen eten en lichaamsbeeld verstoord is, zoals anorexia of boulimia. Deze term wordt niet gebruikt bij jonge kinderen en valt buiten het werkgebied van de logopedist [1](#page=1). ### 1.2 Classificatie van slikstoornissen Slikstoornissen kunnen worden geclassificeerd op basis van de problemen met specifieke vaardigheden die kinderen ontwikkelen, en op basis van de onderliggende oorzaken van deze problemen. #### 1.2.1 Op basis van problemen met vaardigheden (vanaf geboorte tot ± 3 jaar) Deze classificatie richt zich op de ontwikkeling van essentiële vaardigheden voor het eten en drinken bij jonge kinderen: * **Zuigproblemen:** Onvoldoende of inefficiënt zuigen aan de borst of fles, wat leidt tot verminderde voedselinname en mogelijke groeiproblemen [1](#page=1). * **Problemen met lepelvoeding:** Moeite met het sluiten van de lippen rond een lepel [1](#page=1). * **Kauapproblemen:** Problemen met het afbijten of verwerken van voedsel [1](#page=1). * **Drinkproblemen uit een beker:** Moeilijkheden met lipafsluiting en de coördinatie tussen drinken en slikken [1](#page=1). * **Combinatie van bovenstaande problemen:** Een mix van de reeds genoemde vaardigheidsproblemen [1](#page=1). * **Speekselcontroleproblemen:** Moeite met het controleren van speeksel, wat kan resulteren in speekselvloed (congenitale dysfagie) [1](#page=1). #### 1.2.2 Doelgroepen op basis van onderliggende oorzaken Slikstoornissen kunnen voortkomen uit diverse onderliggende oorzaken, wat leidt tot verschillende doelgroepen: * **Prematuur geboren kinderen:** Kinderen die geboren zijn vanaf 24 weken zwangerschap [1](#page=1). * **Kinderen met aangeboren afwijkingen:** Kinderen met afwijkingen aan de eet- en slikorganen, zoals schisis of een gespleten tong [1](#page=1). * **Kinderen met genetische afwijkingen:** Soms is bij aanmelding de specifieke diagnose nog niet bekend, omdat er niet direct een genetische screening wordt uitgevoerd [1](#page=1). * **Kinderen met neurologische afwijkingen:** Dit omvat aandoeningen zoals cerebrale parese (CP) en orale dyspraxie (moeite met het plannen en uitvoeren van mondbewegingen) [1](#page=1). * **Kinderen met Autisme Spectrum Stoornissen (ASS):** Deze kinderen kunnen sensorische gevoeligheden, rigiditeit, specifieke voorkeuren en behoefte aan routines vertonen die invloed hebben op eten en drinken [1](#page=1). #### 1.2.3 ICF-model Het International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF)-model biedt een uitgebreid kader om slikstoornissen te analyseren: * **Lichaamsfuncties en -structuren:** Hieronder vallen stoornissen in de zuig-, slik- of kauwfuncties [1](#page=1). * **Activiteiten en participatie:** Dit betreft de mogelijkheid om zelfstandig te eten en deel te nemen aan gezinsmaaltijden [1](#page=1). * **Omgevingsfactoren:** Hierbij wordt gekeken naar externe invloeden zoals de houding van het kind, gebruikte hulpmiddelen, ouderbegeleiding en de eetomgeving [1](#page=1). * **Persoonlijke factoren:** Dit omvat individuele kenmerken van het kind, zoals leeftijd, ontwikkelingsniveau, motivatie en eerdere eetervaringen [1](#page=1). > **Tip:** Het is essentieel om de juiste terminologie te gebruiken, omdat dit direct invloed heeft op de diagnostiek, de te volgen behandelstrategie en de afbakening van de expertise van de logopedist. --- # Normale ontwikkeling van mondfuncties en prikkelverwerking Dit deel van de studiehandleiding behandelt de normale ontwikkeling van essentiële mondfuncties zoals zuigen, slikken en kauwen, en de integratie daarvan met sensorische prikkelverwerking bij jonge kinderen. ### 2.1 Primaire mondfuncties: motoriek De primaire mondfuncties – zuigen, slikken en kauwen – zijn cruciaal voor zowel voeding als de ontwikkeling van spraak en taal. Deze voedingsmotoriek is nauw verbonden met de algemene motorische en sensorische ontwikkeling van het kind [2](#page=2). #### 2.1.1 Zuigen Zuigen is de eerste georganiseerde mondmotorische functie en vormt de basis voor latere mondmotorische vaardigheden. Er wordt onderscheid gemaakt tussen voedend zuigen, gericht op voedselopname, en niet-voedend zuigen, zoals aan een duim of speen [2](#page=2). * **Reflexmatig zuigen:** Dit is aanwezig tot ongeveer 3 maanden en vereist een specifieke prikkel: aanraking rond de mond leidt tot een zoekreflex gevolgd door een zuig-slikreflex [2](#page=2). * **Ademhaling en coördinatie:** De anatomie van een baby, met name de farynx, faciliteert de combinatie van zuigen, slikken en ademen, wat cruciaal is voor veilig drinken [2](#page=2). * **Zuigtechnieken:** Bij borstvoeding wordt vaak gebruik gemaakt van pompzuigen (vacuüm) of likzuigen (tong tegen lepel). Rietjeszuigen ontwikkelt zich doorgaans rond de leeftijd van 2 jaar [2](#page=2). #### 2.1.2 Slikken De zuig-slikreflex evolueert naar een meer onwillekeurige slikreflex waarbij de voedselbolus zich ter hoogte van de gehemeltebogen bevindt. Het is belangrijk te realiseren dat niet elke zuigbeweging automatisch leidt tot slikken; wanneer een baby stopt met zuigen, stopt ook het slikken, waarbij een kleine hoeveelheid melk achterblijft [2](#page=2). * **Evolutie naar gescheiden functies:** Het doel is de ontwikkeling van geïsoleerd zuigen en geïsoleerd slikken. Een baby kan wel zuigen zonder te slikken, maar niet slikken zonder te zuigen [2](#page=2). #### 2.1.3 Kauwen De ontwikkeling van kauwen begint met een bijtreflex die evolueert naar willekeurige verticale kauwbewegingen die het kind leert te controleren. De wurGREflex, die bij baby's relatief vooraan ligt, verplaatst zich geleidelijk naar achteren [2](#page=2). * **Rotatoire kauwbewegingen:** Deze ontwikkelen zich rond de leeftijd van 2 à 3 jaar [2](#page=2). * **Tongontwikkeling:** Van een transversale tongreflex naar laterale tongbewegingen, wat nodig is om voedsel tussen de kiezen te bewegen [2](#page=2). * **Volwassen kauwpatroon:** Dit wordt doorgaans tussen 3 en 4 jaar bereikt [2](#page=2). #### 2.1.4 Lepelvoeding en drinken uit een beker Lepelvoeding start rond de leeftijd van 6 maanden en evolueert van sabbelen/zuigen naar het afhappen van voedsel van de lepel. Een goede lipsluiting is essentieel voor het succesvol ontvangen van voedsel van de lepel. Aanvankelijk duwt het kind voedsel naar buiten (tongprotrusie), wat normaal is en geleidelijk verdwijnt. De consistentie van het voedsel start met dun gepureerd [2](#page=2). * **Consistentie van voeding:** * 0-6 maanden: dun vloeibaar (borst- of flesvoeding) [4](#page=4). * Vanaf ± 4 maanden: dun gepureerd en pap [4](#page=4). * 5-7 maanden: dik gepureerd en voeding die snel zacht wordt [4](#page=4). * 8-12 maanden: fijngemaakte voeding met stukjes en iets hardere consistentie [4](#page=4). * 12-18 maanden: grof geplette voeding en hardere stukjes [4](#page=4). * **Rapley methode:** Een manier om vaste voeding te introduceren waarbij de baby zelf bepaalt wat, hoeveel en hoe snel hij eet, vanaf ± 6 maanden [4](#page=4). * **Verstikkingsgevaar:** Geen noten, pinda’s, rauwe wortels en stukken appels in babyvoeding tot 5 jaar, en het vermijden van lopend eten vanwege verhoogd verstikkingsgevaar [4](#page=4). Drinken uit een beker start ongeveer 2 maanden na introductie van lepelvoeding, meestal met kleine slokjes water. De volledige afbouw van de fles vindt plaats tussen 18 en 24 maanden. Zelfstandig eten en drinken ontwikkelt zich tussen 18 maanden en 2 jaar [3](#page=3). ### 2.2 Prikkelverwerking #### 2.2.1 Sensibiliteit De orale sensibiliteit wordt in de eerste levensmaanden sterk bepaald door orale reflexen. Tot ± 3 maanden is gedrag voornamelijk reflexmatig. Vanaf 3 maanden neemt de reflexactiviteit af door rijping van het centrale zenuwstelsel en ervaring [3](#page=3). #### 2.2.2 Orale reflexen Verschillende orale reflexen spelen een rol in de ontwikkeling van mondfuncties [3](#page=3). * **Palmomental reflex:** Een aangeboren orale reflex die het snelst verdwijnt; prikkeling van de hand op de borst veroorzaakt een beweging rond de mond [3](#page=3). * **Tepelzoekreflex:** Een prikkel rond de mond leidt ertoe dat de baby het hoofd draait en de mond opent [3](#page=3). * **Zuig-slikreflex:** Aanraking van het voorste deel van de mond triggert automatisch zuigen en slikken [3](#page=3). * **Bijtreflex:** Een op en neer bewegende onderkaak die deel uitmaakt van de zuigreflex [3](#page=3). #### 2.2.3 Orale beschermingsreflexen Deze reflexen zijn essentieel voor de bescherming van de luchtwegen [3](#page=3). * **Wurgreflex:** Bij prikkeling door een groot voorwerp ter hoogte van de gehemeltebogen beweegt de tong naar voren om het voorwerp naar buiten te duwen [3](#page=3). * **Hoestreflex:** Een voedseldeeltje ter hoogte van de larynx triggert hoesten om de luchtweg te beschermen [3](#page=3). **Klinische betekenis:** De aanwezigheid van beschermingsreflexen is een veiligheidsmechanisme. Het ontbreken van een of meerdere van deze reflexen kan duiden op moeilijkheden bij het opnemen en verwerken van voedsel en mogelijke dysfagie [3](#page=3). ### 2.3 Neurologie en anatomische groei Bij de motorische verwerking van de slikact zijn vrijwel alle zenuwen aanwezig. Als één zenuw uitvalt, kan dit leiden tot problemen. De receptoren registreren de grootte van de voedseldeeltjes [4](#page=4). ### 2.4 Congenitale slikstoornis: abnormale ontwikkeling van de mondfuncties Bij zuigelingen met congenitale slikstoornissen kunnen verschillende problemen optreden [4](#page=4). * **Zuigeling (geboorte tot 6 maanden):** * Niet of onvoldoende orale reflexen, verminderde sensibiliteit, wat leidt tot onveilig of inefficiënt voeden en mogelijk sondevoeding [4](#page=4). * Abnormale tonus, zoals overstrekken, wat onvoldoende buiging veroorzaakt en zuigen bemoeilijkt [4](#page=4). * Abnormaal bewegingspatroon met slechte coördinatie van mondbewegingen [4](#page=4). * Anatomische afwijkingen die zuigen en slikken bemoeilijken [4](#page=4). * **Kind ouder dan 7 maanden:** * Moeilijk verlopende lepelvoeding [4](#page=4). * Niet of moeilijk drinken uit de beker [4](#page=4). * Niet of slecht kauwen [4](#page=4). --- # Klinisch redeneren en onderzoek bij slikstoornissen Dit gedeelte behandelt het proces van klinisch redeneren en logopedisch onderzoek bij slikstoornissen, van de analyse van de hulpvraag tot de observatie van eten en drinken, met specifieke aandacht voor zuigen, eten met een lepel en drinken uit een beker. ### 3.1 Analyse van de hulpvraag – anamnese De anamnese is een cruciaal startpunt voor het klinisch redeneren bij slikstoornissen en omvat een gedetailleerde bevraging van ouders of verzorgers over diverse aspecten van de ontwikkeling en het voedingspatroon van het kind [5](#page=5). * **Zwangerschap:** Vragen over de hoeveelheid vruchtwater (te veel kan wijzen op onvoldoende slikbewegingen tijdens de zwangerschap) [5](#page=5). * **Geboorte en start voeding:** Informatie over borst- of flesvoeding [5](#page=5). * **Voedingen:** Gedetailleerde informatie over de duur, hoeveelheid en consistentie van voedingen [5](#page=5). * **Teruggeven van voeding/overgeven:** Navragen of er sprake is van regurgitatie of braken [5](#page=5). * **Gedrag tijdens eten:** Observaties over het gedrag van het kind tijdens maaltijden [5](#page=5). * **Overgangsfasen:** Specifieke aandacht voor de introductie van lepelvoeding (rond 3 maanden), koek/brood, en de overgang van gemalen naar stukjes voedsel [5](#page=5). * **Eerdere adviezen:** Informatie over reeds ontvangen adviezen [5](#page=5). * **Hulpvraag:** Duidelijke formulering van de specifieke hulpvraag [5](#page=5). ### 3.2 Logopedisch onderzoek naar structuren en functies Na de anamnese volgt een gedetailleerd logopedisch onderzoek gericht op de anatomische structuren en functionele vaardigheden die relevant zijn voor slikken [5](#page=5). * **Anatomie mondstructuur:** Beoordeling van de symmetrie van lippen, aangezicht, tong en gehemelte [5](#page=5). * **Ademhaling:** Observatie van de ademhalingspatronen, zowel in rust als tijdens het eten en drinken [5](#page=5) [6](#page=6). * **Reflexactiviteit:** Evaluatie van de aanwezigheid van reflexen die normaal verdwenen moeten zijn (bv. persisterende orale reflexen) of juist afwezigheid van noodzakelijke reflexen [5](#page=5). * **Tonus:** Beoordeling van de spierspanning (tonus) in het algemeen, in het aangezicht en de mond (hypotonie of hypertonie) [5](#page=5) [6](#page=6). * **Sensibiliteit/responsiviteit:** Testen van de gevoeligheid en reactiviteit in het aangezicht en de mond, onderscheidend tussen hypo- en hypersensibiliteit [5](#page=5) [6](#page=6). * **Bewegingsmogelijkheden:** Onderzoek naar de mobiliteit en coördinatie van de lippen, wangen, tong en het zachte gehemelte (velum) [5](#page=5). ### 3.3 Observatie van drinken en eten De observatie van het daadwerkelijke eten en drinken biedt inzicht in de functionele vaardigheden van het kind en eventuele compensatiestrategieën [5](#page=5) [6](#page=6) [7](#page=7). #### 3.3.1 Houding * De zithouding van het kind en de ouder wordt geëvalueerd, inclusief het gebruikte stoeltje of zitje, de mate van zelfstandigheid in zitten, en de positionering van het hoofd (opgericht, achterover/voorover gebogen) [5](#page=5). #### 3.3.2 Tonus en Sensibiliteit * De tonus en sensibiliteit worden zowel globaal als specifiek ter hoogte van het aangezicht en de mond beoordeeld, waarbij onderscheid wordt gemaakt tussen hypo- en hypertonie/sensibiliteit [6](#page=6). #### 3.3.3 Ademhaling tijdens eten en drinken * Er wordt gelet op de ademhaling gedurende het eet- en drinkproces om mogelijke interferentie of complicaties te identificeren [6](#page=6). #### 3.3.4 Consistentie van het voedsel * De observatie omvat de reactie van het kind op verschillende consistenties: vloeibaar, halfvast en vast [6](#page=6). #### 3.3.5 Materiaal * Het gebruikte materiaal, zoals een beker, lepel of fles, wordt in ogenschouw genomen [6](#page=6). #### 3.3.6 Zuigen * **Observatiemogelijkheden:** * **NOMAS (Neonatal Oral-Motor Assessment Scale):** Een schaal voor het observeren en beoordelen van zuiggedrag bij zuigelingen tot 3 maanden [6](#page=6). * **2 minuten niet-voedend zuigen:** Het kind zuigt op een speen of vinger zonder voeding. Observatiepunten zijn kaak- en tongbewegingen, ritme en coördinatie met ademhaling, om de pure zuigvaardigheid te beoordelen [6](#page=6). * **2 minuten voedend zuigen:** Het kind zuigt aan de borst of fles. Observatiepunten omvatten effectiviteit (melkopname), kaak- en tongbewegingen, zuig-slik-adem-coördinatie, en het ritme en de duur van zuigreeksen, om functioneel zuigen te beoordelen [6](#page=6). * **Resultaat:** * **Normaal:** Regelmatig zuigpatroon, goede coördinatie, voldoende melkopname [6](#page=6). * **Dysorganised:** Onvoldoende ontwikkeld zuigpatroon, suboptimale coördinatie [6](#page=6). * **Dysfunctie:** Significante afwijking die behandeling behoeft [6](#page=6). #### 3.3.7 Eten met lepel * **Aanbieden door ouder:** De wijze van aanbieden (schuin, recht, schrapen) wordt bekeken [6](#page=6). * **Mondmotorisch:** * Mondopening en kaakgradatie (belangrijk voor spraakontwikkeling) [6](#page=6). * Afhappen of sabbelen van de lepel [6](#page=6). * Kauwen, spoelen en slikken: wordt er op ongeschikt voedsel gekauwd of wordt eten gespoeld als het direct doorgeslikt kan worden? [6](#page=6). * Wurgreflex, tongbeweging (protrusie), lipfunctie (bv. opgetrokken lippen bij hypofunctie) [6](#page=6). #### 3.3.8 Eten van vaste voeding (koek of brood) * **Kauwbewegingen:** Evaluatie van verticale/rotatoire bewegingen, het pletten tegen het verhemelte, of het doorslikken van grote stukken zonder kauwen [6](#page=6). * **Wurgreflex:** Aanwezigheid van een wurgreflex wordt genoteerd [6](#page=6). * **Tong:** De lateralisatie (verplaatsing naar de zijkant) van de tong wordt beoordeeld [7](#page=7). * **Voedselplaatsing in de mond:** Waar het voedsel geplaatst wordt en of het direct zijwaarts wordt verplaatst of eerst bevochtigd wordt [7](#page=7). #### 3.3.9 Drinken uit beker * **Aanbieden:** De positie van de beker (vooraan tegen lippen, dieper in de mond) en of de beker na het slikken wordt weggehaald [7](#page=7). * **Mondmotoriek:** Beoordeling van mondopening/sluiting, tongpositie, lipcontact met de beker, verslikken, bijten op de rand, zuigen, en de hoeveelheid en snelheid van inname [7](#page=7). #### 3.3.10 Speekselcontrole * **Kwijlen/speekselvloed:** Normaal tot 3 jaar. De aanwezigheid, afwezigheid en hoeveelheid van kwijlen worden vastgesteld (bv. door slabbetje te wegen voor en na een tijdsperiode) [7](#page=7). ### 3.4 Logopedische diagnose rekening houdend met medische onderzoeken De logopedische diagnose wordt gesteld in samenhang met bevindingen uit medische onderzoeken, wat een holistisch beeld geeft van de slikstoornis [7](#page=7). * **Structuren van de mond/aangezicht:** Resultaten van het logopedisch onderzoek naar de anatomie [7](#page=7). * **Allergieën:** Potentiële invloed van allergische reacties op het slikken [7](#page=7). * **Gastro-oesofageale reflux (GOR):** Terugvloei van maaginhoud naar de slokdarm kan slikproblemen veroorzaken of verergeren [7](#page=7). * **Stofwisselingsonderzoek:** Onderzoek naar metabole stoornissen die slikken kunnen beïnvloeden [7](#page=7). * **Röntgenonderzoek:** Beeldvormend onderzoek voor anatomische afwijkingen [7](#page=7). * **Slikvideo's (FEES/VFSS):** * **Doel:** Nagaan van aspiratie (voedsel/vloeistof in de luchtwegen) en/of penetratie (voedsel/vloeistof in de larynx boven de stembanden) en de achterliggende oorzaak achterhalen [7](#page=7). * **Werkwijze:** Vaak uitgevoerd met fluorscopie op video, in zijaanzicht, waarbij barium wordt ingenomen samen met voedsel van verschillende consistenties (vloeibaar, halfvast, vast) [7](#page=7). > **Tip:** Het belang van het integreren van medische bevindingen met logopedisch onderzoek kan niet genoeg benadrukt worden voor een accurate diagnose en effectieve behandeling van slikstoornissen. > **Voorbeeld:** Een kind met een vermoeden van slikstoornissen kan zowel een logopedisch onderzoek ondergaan om de mondmotoriek te evalueren, als een slikvideo om objectief aspiratie vast te stellen, wat cruciaal is voor de behandelstrategie. --- # Behandeling van slikstoornissen en specifieke aandachtspunten Deze sectie biedt een overzicht van algemene behandelmethoden, houding, mondcontrole, de keuze van voedsel en materiaal, en specifieke aandachtspunten bij kinderen met cerebrale parese (CP) en bij verslikken, inclusief oefeningen voor eten en drinken. ### 4.1 Algemene behandelmethodes De algemene behandelmethodes voor slikstoornissen richten zich op het normaliseren en ontwikkelen van motoriek, hoofdcontrole, tonus en sensibiliteit. Diverse therapieën worden hierbij toegepast [8](#page=8): * **Bobath:** Gericht op spiercontrole, balans en houdingscontrole, waarbij functionele bewegingen en normale reflexpatronen worden gestimuleerd [8](#page=8). * **Muëller:** Focust op sensorische stimulatie ter bevordering van de ontwikkeling van bewegingspatronen en motorische reacties [8](#page=8). * **Jean Ayres:** Richt zich op sensorische verwerking en het leren verwerken van prikkels, met name nuttig voor kinderen met sensorische over- of ondergevoeligheid [8](#page=8). * **Voita:** Stimuleert reflexmatige bewegingen en helpt bij coördinatie en spierreorganisatie, vaak toegepast bij jonge kinderen met neurologische beperkingen [8](#page=8). * **Petö:** Maakt gebruik van specifieke houdingen en drukpunten om reflexbewegingen te stimuleren en de ontwikkeling van motoriek en houdingscontrole te verbeteren [8](#page=8). ### 4.2 Houding Een juiste houding is essentieel voor effectief eten en slikken. #### 4.2.1 Houding van het kind * Bij jonge kinderen, met name bij drinken, is het aan te raden dat de benen van het kind onder de armen van de ouder worden geplaatst, met de heupen in een hoek van ongeveer 90 graden [8](#page=8). * Het hoofd van het kind dient in het verlengde van de rug te liggen [8](#page=8). * Een meer opgerichte houding, gesteund door een kussen tegen een tafelrand, kan ook functioneel zijn [8](#page=8). #### 4.2.2 Houding van de ouder * De ouder dient op gelijke hoogte te zijn met het kind of iets lager [8](#page=8). * Oogcontact met de baby moet mogelijk zijn [8](#page=8). * Er kan lichte druk op het borstbeen van het kind worden uitgeoefend [8](#page=8). ### 4.3 Mondcontrole Mondcontrole is cruciaal voor het veilig innemen en verwerken van voedsel en vloeistoffen. #### 4.3.1 Technieken voor mondcontrole * **Van opzij:** Vooral nuttig bij hele jonge kinderen op schoot, met name tijdens het drinken uit een beker [8](#page=8). * **Van voren:** Wordt toegepast bij lepelvoeding en kauwen [9](#page=9). #### 4.3.2 Aandachtspunten bij mondcontrole * Gebruik rustige en stevige druk [9](#page=9). * Bouw de druk langzaam op bij afweerreacties [9](#page=9). * Pas mondcontrole niet altijd toe als het niet nodig is [9](#page=9). * Indien tongprotrusie aanwezig is, blijf de techniek toepassen [9](#page=9). * Voer de mondcontrole zo onopvallend mogelijk uit, zonder verbale instructie [9](#page=9). * Let te allen tijde op de ademhaling van het kind [9](#page=9). ### 4.4 Het juiste voedsel De keuze van voedsel speelt een belangrijke rol bij de behandeling van slikstoornissen. * **Consistentie:** Glad gemixte of gepureerde voeding zonder stukjes is vaak de eerste stap. Voeding met stukjes kan later worden geïntroduceerd [9](#page=9). * **Temperatuur:** Voeding kan warm, koud of lauw zijn [9](#page=9). * **Combinatie:** Een combinatie van vast en vloeibaar voedsel is mogelijk [9](#page=9). * **Kauwbaar voedsel:** Stimuleert bolusvorming. Stevig/knapperig voedsel zoals chips en koeken kan helpen. Geen gistrijk voedsel, zoals brood, wordt geadviseerd [9](#page=9). * **Voedsel dat blijft plakken:** Denk aan voedsel dat aan het gehemelte blijft plakken [9](#page=9). * **Voedsel dat invloed heeft op speeksel:** Zuur voedsel en melkproducten (echte melk, geen amandelmelk) kunnen de speekselproductie beïnvloeden [9](#page=9). * **Dikte:** De dikte van vloeistoffen kan indien nodig worden aangepast [9](#page=9). ### 4.5 Materiaal Het juiste materiaal kan het voedingsproces vergemakkelijken. * **Lepel:** Hard plastic lepels bieden een consistente prikkel. Variatie in lengte en ondiepte is mogelijk [9](#page=9). * **Vork:** Een vork met botte puntjes kan gebruikt worden [9](#page=9). * **Beker:** De Munchkin beker (blauwe beker) met een neusuitsparing wordt aanbevolen [9](#page=9). * **Bord:** Een bord van geschikt formaat is belangrijk [9](#page=9). ### 4.6 Voeden Het voeden zelf vereist specifieke technieken. #### 4.6.1 Borstvoeding en flesvoeding Voor zeer jonge kinderen met slikproblemen wordt borstvoeding en flesvoeding door een beperkt aantal logopedisten behandeld [9](#page=9). #### 4.6.2 Eten met/van een lepel * Kies het juiste formaat lepel [9](#page=9). * Neem kleine beetjes vooraan op de lepel [9](#page=9). * Plaats de lepel met druk op de tong en verwijder deze horizontaal uit de mond, zonder te schrapen [9](#page=9). #### 4.6.3 Drinken uit een beker * Kinderen kunnen angst hebben voor verslikken of te veel vloeistof in de mond krijgen [9](#page=9). * Gebruik geen glazen bekers [9](#page=9). * Plaats de beker tegen de onderlip en kantel deze totdat de vloeistof de lippen raakt [9](#page=9). * De beker kan in de mond blijven zonder na elke slok te worden weggehaald [9](#page=9). * Mondcontrole van opzij kan hierbij toegepast worden [9](#page=9). #### 4.6.4 Kauwen * Een goede houding en mondcontrole van voren zijn essentieel [10](#page=10). * De consistentie van het voedsel is belangrijk: zacht kauwbaar voedsel (zoals een koekje), maar ook hard kauwbaar voedsel (vermijd noten, rauwe groenten, appel) [10](#page=10). * **Plaatsing:** Voedsel wordt tussen de kiezen via de wang geplaatst, afwisselend links en rechts [10](#page=10). ### 4.7 Speekselcontrole Speekselverlies, zowel anterieur (uit de mond) als posterieur (naar de keel en luchtwegen), kan leiden tot complicaties zoals verslikken en aspiratie [10](#page=10). #### 4.7.1 Oorzaken van kwijlen Diverse oorzaken kunnen bijdragen aan anterieur of posterieur kwijlen, waaronder: * Geen of wisselende lipsluiting [10](#page=10). * Dyskinetische tongbewegingen die de parotisklieren stimuleren [10](#page=10). * Tongprotrusie of tongthrust die speeksel naar voren duwt [10](#page=10). * Retractie van de tong, wat leidt tot kokhalzen en een verstoorde verzamel- en propulsiefase [10](#page=10). * Kaak sperren of kaakklemmen, waardoor de tong geen vacuüm kan maken [10](#page=10). * Verminderde intra-orale sensibiliteit, wat leidt tot een verstoorde slikinzet en lage slikfrequentie [10](#page=10). * Weinig tot geen orale bewegingsmogelijkheden van tong, lippen en kaken [10](#page=10). * Verhoogde en pathologische reflexactiviteit (wurgreactie, bijtreactie, zoekreactie) die willekeurige mondmotoriek verstoort [10](#page=10). #### 4.7.2 Onderzoek naar kwijlen * Observeren van speekselverlies tijdens dagelijkse activiteiten [10](#page=10). * Het bepalen van de 'drooling quotient' (DQ), een score tussen 0 en 100 die de ernst en frequentie van speekselverlies meet [10](#page=10). * Gebruik van visueel analoge schalen [10](#page=10). #### 4.7.3 Behandeling van kwijlen De behandeling van kwijlen kan zowel gedragsmatig, medicamenteus als chirurgisch zijn. * **Gedragsmatig:** * Afleren van in stand houdende mondgewoonten [10](#page=10). * Bewust maken van een natte of droge mond/kin/lip [10](#page=10). * Leren slikken op vraag [10](#page=10). * Mondmotorische oefeningen, met name bij een lage tonus van de mondspieren [10](#page=10). * Compensatie aanleren, zoals afvegen [10](#page=10). * **Medicatie:** Kan gericht zijn op het verminderen van speekselproductie. Hierbij is het belangrijk dat er niet te weinig speeksel wordt geproduceerd. Botox-injecties in de speekselklieren kunnen de speekselproductie tijdelijk verminderen [10](#page=10). * **Chirurgie:** Kan bestaan uit het afklemmen of verleggen van speekselklieren, of het verleggen van speekseluitgangen naar de achterzijde van de mond/keel [11](#page=11). ### 4.8 Aandachtspunten bij kinderen met CP Kinderen met cerebrale parese (CP) vereisen specifieke aandachtspunten bij het eten en slikken. * **Goede uitgangshouding:** Zorg voor voldoende flexie van het hoofd (licht voorovergebogen) om veilig eten en slikken te ondersteunen [11](#page=11). * **Voldoende tonus opwekken:** Dit is nodig voor stabiliteit en controle van hoofd, nek en mond [11](#page=11). * **Sensibiliteit:** Vermijd overmatige prikkels, aangezien sterke stimulatie afweerreacties kan veroorzaken [11](#page=11). * **Mondcontrole:** Kan helpen bij voeding, speekselcontrole en tanden poetsen. Het normaliseert de sensibiliteit en verhoogt de tonus [11](#page=11). #### 4.8.1 Ingrijpen bij verslikken Bij verslikken is direct ingrijpen geboden: * Breng het kind onmiddellijk in een buiging, met het hoofd licht voorover om de luchtweg te beschermen [11](#page=11). * Baby's kunnen op hun kop worden gehouden [11](#page=11). * Levensreddende manoeuvres zoals de Heimlichgreep kunnen worden toegepast [11](#page=11). ### 4.9 Oefeningen voor eten en drinken #### 4.9.1 Oefening – eten (koek) Het proces van een koek eten omvat verschillende stappen: 1. **Hap nemen:** * De mond opent zich met ongeveer 1 tot 1,5 cm, afhankelijk van de hapgrootte [11](#page=11). * De kaakgradatie (mate van kaakopening) moet zijn afgestemd op de hap. Problemen ontstaan wanneer de kaak te ver wordt geopend, waardoor de tong naar achteren schuift en de hap achter de tanden of onder de tong terechtkomt [11](#page=11). * De koek bevindt zich tussen de tanden, met de lippen rustend op de koek [11](#page=11). * **Afbijten:** De tong maakt een zijwaartse beweging en kantelt om de hap naar de kiezen te brengen. Sommige individuen bijten 'zijwaarts' af om deze tongbeweging te vermijden [11](#page=11). 2. **Kauwen:** * Normaal gesproken vindt een rotatoire beweging van de onderkaak plaats. Veel kinderen maken echter enkel een verticale beweging [11](#page=11). * **Tongfunctie:** Het voedsel wordt op het midden van de tong verzameld in een soort 'putje'. Met hulp van de wangen (door zuigen tegen de kiezen) wordt negatieve druk gecreëerd, waardoor het voedsel goed blijft liggen [11](#page=11). 3. **Transport naar keel:** * De tongpunt rust tegen de alveolen. Door een 'golfbeweging' wordt het voedsel richting de amandelbogen geleid [11](#page=11). 4. **Bescherming tijdens slikken (3 beveiligingsmechanismen):** * **Epiglottis:** Sluit de larynx af [11](#page=11). * **Stemplooien:** Sluiten [11](#page=11). * **Larynx:** Beweegt omhoog, trekt de slokdarm open, waardoor voedsel veilig naar de maag kan [11](#page=11). #### 4.9.2 Oefening – drinken Het proces van drinken omvat de volgende stappen: 1. **Plaatsing van de lippen:** * De beker wordt tegen het middelste derde deel van de lippen geplaatst [12](#page=12). * Een veelvoorkomend probleem bij kinderen is dat zij vaak op de beker bijten [12](#page=12). * **Lipgradatie:** De lippen zijn bijna gesloten tijdens het drinken. Met een open mond kan gedronken worden, maar dit verhoogt de kans op verslikken [12](#page=12). 2. **Tongfunctie:** * De tong vormt een kommetje waar de vloeistof in terechtkomt. Dit kommetje ontstaat door de tongspieren die de randen optillen [12](#page=12). * Samen met de wangen wordt een negatieve druk (zuigkracht) gecreëerd, waardoor de vloeistof goed in de mond blijft [12](#page=12). 3. **Doorslikken:** * Net als bij vast voedsel wordt de vloeistof met een golfbeweging van de tong naar de keel geleid [12](#page=12). * Dezelfde beveiligingsmechanismen treden in werking als bij het slikken van vast voedsel: de epiglottis sluit de luchtpijp (larynx) af, de stemplooien sluiten, en de larynx beweegt omhoog om de slokdarm te openen, zodat voedsel veilig naar de maag kan [12](#page=12). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Voedingsstoornis (dysfagie) | Problemen die verband houden met het veilig en efficiënt consumeren van voedsel en dranken, met directe gevolgen voor de gezondheid en ontwikkeling van een kind. Dit kan zowel aangeboren als verworven zijn en valt onder het werkgebied van de logopedist. | | Voedingsprobleem (feeding problem) | Moeilijkheden bij het opnemen, verteren of verwerken van voedsel, wat kan leiden tot problemen zoals diarree. Hoewel logopedie betrokken kan zijn, is de primaire aanpak medisch van aard. | | Eet- en drinkmoeilijkheden | Problemen rond eten en drinken die gedragsmatig of omgevingsgebonden zijn, zoals kieskeurig eten, beperkt voedingsaanbod of voorkeur voor eten onder specifieke omstandigheden. Dit wordt niet beschouwd als een medisch probleem of slikstoornis. | | Eetstoornis | Een psychiatrische aandoening waarbij de relatie tussen eten en lichaamsbeeld verstoord is, zoals anorexia of boulimia. Deze term wordt doorgaans niet gebruikt bij jonge kinderen en valt buiten het werkgebied van de logopedist. | | Congenitale dysfagie | Een aangeboren slikstoornis die wordt gekenmerkt door problemen met speekselcontrole, resulterend in speekselvloed. | | Prematuur geboren kinderen | Kinderen die te vroeg geboren worden, vaak vanaf 24 weken zwangerschap, en die specifieke aandacht nodig hebben vanwege hun kwetsbaarheid en mogelijke ontwikkelingsachterstanden op het gebied van voeding. | | Schisis | Een aangeboren afwijking die bekend staat als een gespleten lip en/of gehemelte, wat significante invloed kan hebben op het zuigen, slikken en spreken. | | Orale dyspraxie | Een stoornis die de moeite met het plannen en uitvoeren van mondbewegingen beschrijft, wat invloed heeft op het eten, drinken en spreken. | | Autismespectrumstoornis (ASS) | Een neurobiologische ontwikkelingsstoornis die gekenmerkt wordt door uitdagingen op het gebied van sociale interactie, communicatie en repetitief gedrag, wat ook de eetgewoonten kan beïnvloeden door sensorische gevoeligheden en rigiditeit. | | ICF-model (International Classification of Functioning, Disability and Health) | Een classificatiesysteem dat de gezondheid en de daarmee samenhangende toestanden beschrijft vanuit drie perspectieven: lichaamsfuncties en -structuren, activiteiten en participatie, en omgevings- en persoonlijke factoren. | | Primaire mondfuncties | Essentiële functies van de mond die noodzakelijk zijn voor overleving en ontwikkeling, waaronder zuigen, slikken en kauwen. | | Zuig-slik-adem-coördinatie | Het cruciale samenspel tussen het zuigen, slikken en ademen, wat essentieel is voor baby's om veilig en efficiënt te kunnen drinken en ademen. | | Rotatoire kauwbewegingen | Draaiende bewegingen van de onderkaak die gebruikt worden om voedsel te vermalen, en die zich ontwikkelen rond de leeftijd van 2 tot 3 jaar. | | Tongprotrusie (tongthrust) | Het naar voren duwen van de tong, wat aanvankelijk een normale reflex is bij baby's tijdens het eten, maar bij oudere kinderen kan duiden op een onderliggend probleem en de voedselinname kan belemmeren. | | Wurgreflex | Een beschermingsreflex die ervoor zorgt dat grotere voedseldeeltjes worden uitgestoten, om verstikking te voorkomen. Bij baby's ligt deze reflex verder naar voren en verplaatst zich geleidelijk naar achteren. | | Palmomentale reflex | Een aangeboren orale reflex, die verdwijnt na ongeveer 3 maanden, waarbij druk op de handpalm een automatische beweging rond de mond veroorzaakt. | | Sondevoeding | Vloeibare voeding die via een slangetje direct in het maag-darmkanaal wordt toegediend, wanneer een kind onvoldoende kan eten of drinken. | | PEG-sonde (percutaan endoscopisch gastrostomie) | Een permanente maagsonde die chirurgisch wordt ingebracht om langdurige voeding toe te dienen, vaak bij kinderen met ernstige slikproblemen. | | Bobath-methode | Een behandelmethode gericht op het normaliseren van spiercontrole, balans en houdingscontrole, ter bevordering van functionele bewegingen en normale reflexpatronen, vaak toegepast bij neurologische aandoeningen. | | Muëller-methode | Een behandelmethode die focust op sensorische stimulatie om de ontwikkeling van bewegingspatronen en motorische reacties te ondersteunen. | | Jean Ayres-methode | Een behandelbenadering gericht op sensorische integratie, om kinderen te helpen prikkels te verwerken, met name nuttig bij sensorische over- of ondergevoeligheid. | | Voita-methode | Een behandeltechniek die reflexmatige bewegingen stimuleert om coördinatie en spierreorganisatie te bevorderen, vaak gebruikt bij jonge kinderen met neurologische beperkingen. | | Petö-methode | Een methode die reflexbewegingen stimuleert via specifieke houdingen en drukpunten om de ontwikkeling van motoriek en houdingscontrole te verbeteren. | | Epiglottis | Het strotklepje dat de luchtwegen afsluit tijdens het slikken, om te voorkomen dat voedsel in de luchtpijp terechtkomt. | | Larynx | Het strottenhoofd, dat tijdens het slikken omhoog beweegt om de toegang tot de luchtpijp te vergroten en de slokdarm te openen. | | Anterieur speekselverlies | Speeksel dat uit de mond loopt aan de voorkant, wat bij kinderen onder de 3 jaar als normaal wordt beschouwd. | | Posterieur speekselverlies | Speeksel dat naar de keel en luchtwegen loopt, wat een risico vormt voor verslikken en aspiratie. | | Drooling quotient (DQ) | Een maat die de ernst en frequentie van speekselverlies bepaalt, met een schaal van 0 (droog) tot 100 (veel verlies). |

# Doelgerichte zorg en zelfmanagement Dit onderwerp behandelt doelgerichte zorg, waarbij hulpverlening wordt afgestemd op de persoonlijke doelen en waarden van de zorgvrager, en het belang van zelfmanagement, waarbij de zorgvrager een actieve rol speelt in het eigen zorgproces. ## 1\. Doelgerichte zorg Doelgerichte zorg is een benadering waarbij de hulpverlening wordt afgestemd op wat voor de zorgvrager belangrijk is, rekening houdend met diens persoonlijke doelen. Centraal staat het samen zoeken naar zorgdoelstellingen, waarbij een startvraag kan zijn: "Wat maakt dat je voldoening haalt uit een dag?". Deze elementen vormen de rode draad door het traject met de patiënt of cliënt. Het is een verschuiving van een puur medische, ziektegerichte aanpak naar een benadering die welzijn en persoonlijke aspecten aanvult. ### 1.1 Kernprincipes van doelgerichte zorg * **Afstemming op de zorgvrager:** Hulpverlening wordt gebaseerd op de waarden, doelen en context van de zorgvrager. * **Positieve benadering van gezondheid:** Focus ligt op het versterken van mogelijkheden en het maximaliseren van levenskwaliteit. * **Samenwerking:** Patiënt, mantelzorger en hulpverlener vormen een zorgteam dat op gelijke voet samenwerkt. * **Innovatieve tools:** Gebruik van specifieke instrumenten om doelen in kaart te brengen en gesprekken te faciliteren. * **Mentaliteitswijziging:** Vereist een ommezwaai in de gezondheids- en welzijnssector van een probleemgerichte naar een doelgerichte benadering. ### 1.2 Basishouding van de hulpverlener De basishouding van de hulpverlener bij doelgerichte zorg omvat vier elementen: 1. **Nieuwsgierig luisteren:** Aandacht hebben voor het verhaal van de zorgvrager. 2. **Aandacht voor de omgeving:** Er is aandacht voor de zorgvrager en belangrijke personen in diens omgeving. 3. **Open communicatie:** Gebruik van duidelijke en open taal, waarbij de belangrijke zaken uit het leven van de zorgvrager centraal staan. 4. **Gelijkwaardige samenwerking:** Iedereen werkt op een gelijkwaardige manier met elkaar samen. ### 1.3 Innovatieve tools voor doelgerichte zorg Verschillende tools kunnen worden ingezet om de focus te verleggen van problemen naar persoonlijke doelen en om zelfmanagement te motiveren: * **Positieve gezondheid:** Dit concept benadert gezondheid als het vermogen om zich aan te passen en regie te voeren in het licht van levensuitdagingen. Het kijkt naar de persoon als geheel (lichamelijk, mentaal, genieten, sociale steun, functioneren) in plaats van enkel naar de ziekte of klacht. Het "Spinnenweb" is een tool die een diepgaand gesprek mogelijk maakt op basis van zes dimensies van positieve gezondheid. * **Doelzoeker:** Dit instrument helpt de zorgvrager na te denken over wat hij/zij belangrijk vindt in het leven, wat vreugde geeft en de levenskwaliteit verhoogt. Het faciliteert het formuleren van concrete levensdoelen die vervolgens met zorgverleners besproken kunnen worden. De Doelzoeker is gebaseerd op de zelfdeterminantietheorie van Deci en Ryan, die de drie basisbehoeften zelfstandigheid, talenten en relaties centraal stelt. De tool kan zowel op papier als online gebruikt worden. * **Samenspraak:** De Samenspraakfiche is een instrument dat door de zorgvrager en mantelzorger kan worden ingevuld om aanleiding te geven tot gezamenlijk overleg. Het helpt de verwachtingen van de zorgvrager, professionele hulpverlener en mantelzorger op elkaar af te stemmen. > **Tip:** Doelgericht werken wordt gezien als een voorwaarde om aan zelfmanagement te kunnen doen, omdat het de motivatie creëert om hiermee aan de slag te gaan. Zelfmanagement start immers met de vraag naar persoonlijke belangrijkheid en doelen, waarna pas zelfregie bekeken kan worden. ## 2\. Zelfmanagement Zelfmanagement bij de zorgvrager verwijst naar een vorm van zelfregie en verantwoordelijkheid voor het opnemen van een rol in het eigen ziekteproces. Het gaat erom "aan het roer te staan van je eigen leven", ondanks een (chronische) aandoening, en de aandoening in te passen in de bredere puzzel van het leven, inclusief de verschillende rollen die iemand vervult (familie-, professionele, sociale rol). ### 2.1 De drie grote taken van zelfmanagement Zelfmanagement omvat drie hoofdtaken: * **Medisch management:** Kennis nemen van de gezondheidsaspecten van een aandoening, het herkennen van signalen, weten wat kan helpen en de gevolgen van behandelingen beheersen. Dit omvat ook het correct innemen van medicatie en symptoomherkenning. * **Sociaal management:** Het omgaan met de sociale gevolgen van een aandoening, zoals het aanpassen van rollen, grenzen stellen in werk en privé, en het onderhouden van sociaal contact. Het opbouwen en onderhouden van een betekenisvol sociaal netwerk, zowel formeel als informeel, is hierbij cruciaal. * **Emotioneel management:** Het erkennen en delen van emoties zoals schuldgevoel, faalangst, woede of verdriet, het accepteren van de situatie, en het leren omgaan met stress en perfectionisme. ### 2.2 Versterken van zelfmanagementvaardigheden door de verpleegkundige Verpleegkundigen kunnen zelfmanagementvaardigheden bij zorgvragers versterken door: * **Kennisoverdracht:** Informeren over de aandoening, behandeling en medicatie, en uitleg geven over ziekteprocessen. * **Vaardigheidsbegeleiding:** Begeleiden bij het aanleren van specifieke vaardigheden, zoals medicatie-inname of symptoomherkenning. * **Ondersteuning bij keuzes:** Samen met de zorgvrager keuzes maken rond de behandeling en het omgaan met de aandoening. * **Netwerkopbouw:** Helpen bij het opbouwen van een betekenisvol sociaal netwerk. * **Communicatie:** Gebruikmaken van communicatievaardigheden zoals actief luisteren, erkenning geven, empoweren en motiveren, zodat de zorgvrager open kan delen wat helpt en hindert. * **Gebruik van hulpmiddelen:** De zorgvrager helpen digitale hulpmiddelen te gebruiken die ondersteuning bieden. > **Voorbeeld:** Bij een jonge vrouw met diabetes mellitus type 1 die zich overrompeld voelt door de diagnose en verlies van vrijheid ervaart, kan de verpleegkundige medisch management ondersteunen door uitleg te geven over de ziekte en insuline, sociale management door samen te ontdekken hoe sporten en uit eten gaan nog mogelijk is, en emotioneel management door ruimte te geven voor het delen van haar gevoelens en angsten. ## 3\. Geïntegreerde zorg Geïntegreerde zorg is een aanpak waarbij verschillende zorgverleners en welzijnsmedewerkers samenwerken om de patiënt centraal te stellen, van preventie tot palliatieve zorg. Het doel is de continuïteit van zorg te verbeteren door een gecoördineerde en gepersonaliseerde behandeling te bieden die is afgestemd op de behoeften van de patiënt, waarbij de patiënt zelf een actieve rol speelt. ### 3.1 Kernwaarden van geïntegreerde zorg * **Holistische en persoonsgerichte kijk:** De noden en het welzijn van de zorgvragers en hun naaste omgeving staan centraal, met aandacht voor fysieke, psychische en sociale aspecten. * **Preventie en empowerment:** Gericht op het ondersteunen van gezondheid en welzijn, het vermijden van crisissituaties door vroegtijdige detectie en actie, en het benutten van persoonlijke capaciteiten, talenten en krachtvelden. * **Effectiviteit en doelmatigheid:** Zorg organiseren om vooropgestelde doelen te bereiken. Effectieve zorg is afgestemd op de noden en leidt tot verbetering van gezondheid en welzijn. Doelmatige zorg is goed georganiseerd zonder verspilling van tijd, middelen en energie. * **Coördinatie, continuïteit en het omvattende geheel:** Zorgen voor verbinding en afstemming tussen zorgvrager, omgeving, hulpverleners en organisaties, zodat er samenhang is in het aanbod en de organisatie van de zorg. ## 4\. Het referentiekader in de hulpverleningsrelatie Een referentiekader is de "bril" waardoor iemand de realiteit waarneemt en interpreteert. Iedereen heeft een uniek referentiekader gevormd door de eigen voorgeschiedenis, achtergrond, ervaringen, gewoontes, opleiding, cultuur, karakter en religie. Dit kader bepaalt waarden, normen, hoe men naar de wereld kijkt, meningen vormt en hoe men handelt. ### 4.1 Belang van het referentiekader * **Individuele waarneming:** Iedereen neemt de realiteit vanuit zijn eigen, unieke referentiekader waar. De eigen kijk wordt vaak als vanzelfsprekend of universeel beschouwd. * **Niet als maatstaf:** Het is belangrijk het eigen referentiekader niet als universele maatstaf te hanteren. * **Bewustwording:** Het is cruciaal om zich bewust te zijn van het eigen referentiekader en hoe dit onbewust de kijk en het handelen beïnvloedt. Reflectie op persoonlijke waarden, normen, opvoeding en ervaringen is hierbij essentieel. * **Verschillen erkennen:** Bewust worden van de verschillen in referentiekaders tussen hulpverlener en zorgvrager is van groot belang voor een effectieve hulpverleningsrelatie. Dit helpt bij het scheppen van vertrouwen, het ontdekken en voorkomen van misverstanden, en het zetten van de juiste stappen. * **Invloed op hulpverlening:** Zowel de leefsituatie, levensgeschiedenis, ervaringen, persoonlijkheidskenmerken, waarden en normen van de hulpverlener, als de leefsituatie en het netwerk van de hulpvrager, en de organisatiecontext, bepalen de effectiviteit van de hulpverlening. ### 4.2 Kennis van het eigen referentiekader * **Zelfreflectie:** Stilstaan bij zichzelf en zichzelf leren kennen door middel van reflectie is cruciaal. Modellen zoals dat van Korthagen kunnen hierbij helpen. * **Continue ontwikkeling:** Het referentiekader is niet statisch; het is een continu proces van zelfverbetering en het leren kennen van anderen. * **Begrip voor anderen:** Door het eigen referentiekader beter te begrijpen, kan men meer begrip opbrengen voor het "anders-zijn" van anderen. * **Professionele houding:** Als hulpverlener is het noodzakelijk om het eigen referentiekader te kennen om open te kunnen staan voor dat van de zorgvrager. Dit zorgt ervoor dat de aanpak de zorgvrager tot zijn recht laat komen. > **Voorbeeld:** Bij een casus van een man die onder invloed van drank en drugs een ernstig ongeval veroorzaakt, kan de hulpverlener een sterke weerstand voelen, maar dient professioneel te blijven en de medische noodzaak te hanteren. Bij een hulpvraag voor abortus vanwege een geplande reis, respecteert de ene verpleegkundige de autonomie, terwijl de andere alternatieven zou voorstellen, wat de invloed van verschillende referentiekaders illustreert. De professionele reactie moet ervoor zorgen dat de patiënt centraal staat en tot zijn recht komt. * * * # Geïntegreerde zorg Geïntegreerde zorg is een holistische, persoonsgerichte benadering die preventie, empowerment, effectiviteit en continuïteit van zorg bevordert, waarbij de zorgvrager centraal staat. ## 2\. Wat is geïntegreerde zorg? Geïntegreerde zorg is een integrale aanpak waarin verschillende zorgverleners en welzijnsmedewerkers samenwerken om de patiënt, vanaf preventie tot palliatieve zorg, centraal te stellen. Het hoofddoel is het verbeteren van de continuïteit van zorg door een gecoördineerde, gepersonaliseerde behandeling te bieden die is afgestemd op de behoeften van de patiënt, met een actieve rol voor de patiënt zelf. ### 2.1 Kernwaarden van geïntegreerde zorg De kernwaarden van geïntegreerde zorg omvatten: * **Holistische en persoonsgerichte kijk:** De noden en het welzijn van de zorgvragers en hun naaste omgeving staan centraal. Dit omvat een focus op fysieke, psychische en sociale aspecten. * **Preventie en empowerment:** De zorg is gericht op het ondersteunen van gezondheid en welzijn, het vermijden van crisissituaties door vroegtijdige detectie en actie. Persoonlijke capaciteiten, talenten en krachtvelden worden optimaal benut. * **Effectiviteit en doelmatigheid:** * **Effectiviteit:** Zorg wordt georganiseerd om vooropgestelde doelen te bereiken. De vraag "Helpt het?" is hierbij cruciaal. Effectieve zorg is afgestemd op de noden van de zorgvrager en leidt tot een verbetering van gezondheid en welzijn. * **Doelmatigheid:** Zorg is goed georganiseerd, zonder verspilling van tijd, middelen en energie, zowel voor de patiënt als voor het team. * **Coördinatie, continuïteit en het omvattend geheel:** Dit is een cruciale kernwaarde. Het gaat om de verbinding en afstemming tussen de zorgvrager, de omgeving, hulpverleners en organisaties, en het bredere systeem. Dit zorgt voor consistentie (samenhang) in het aanbod en de organisatie van de zorg. > **Tip:** Geïntegreerde zorg verschuift de focus van een ziektegerichte aanpak naar een persoonsgerichte en preventieve benadering, wat leidt tot meer betrokkenheid en tevredenheid bij de zorgvrager. ### 2.2 Verband met doelgerichte zorg en zelfmanagement Geïntegreerde zorg bouwt voort op het principe van doelgerichte zorg. Het doelgerichte werken geeft motivatie voor zelfmanagement. Zelfmanagement is essentieel en draait om zelfregie en het opnemen van een rol in het eigen ziekteproces. Voordat zelfmanagement effectief kan zijn, moet de zorgvrager eerst weten wat voor hem of haar belangrijk is en wat de persoonlijke doelen zijn in het leven. ## 3\. Innovatieve tools voor doelgerichte zorg Om doelgerichte zorg te faciliteren, zijn er diverse innovatieve tools ontwikkeld die de zorgvrager helpen bij het formuleren van persoonlijke doelen en het bevorderen van zelfmanagement. ### 3.1 Positieve gezondheid Positieve gezondheid wordt gedefinieerd als het vermogen om zich aan te passen en zelf de regie te voeren, ondanks de sociale, fysieke en emotionele uitdagingen van het leven. De focus ligt niet enkel op de ziekte of klacht, maar op de persoon als geheel en wat hij of zij belangrijk vindt. Het "Spinnenweb" is een instrument dat binnen het kader van positieve gezondheid wordt gebruikt. Het maakt een diepgaand gesprek met een hulpverlener mogelijk, gebaseerd op zes dimensies van positieve gezondheid: * lichamelijk welbevinden * mentaal welbevinden * zingeving * kwaliteit van leven * sociaal welbevinden * functioneren ### 3.2 Doelzoeker De Doelzoeker helpt de zorgvrager na te denken over wat hij of zij belangrijk vindt in het leven, wat hem of haar plezier geeft en wat bijdraagt aan de levenskwaliteit. Het instrument helpt bij het formuleren van concrete levensdoelen die vervolgens in gesprek met zorgverleners kunnen worden gebruikt. De Doelzoeker is gebaseerd op de zelfdeterminantietheorie van Deci en Ryan, die drie basisbehoeften centraal stelt: * **Zelfstandigheid:** Het gevoel van autonomie en controle. * **Competentie/Talenten:** Het benutten en ontwikkelen van persoonlijke vaardigheden. * **Relaties:** Het aangaan en onderhouden van betekenisvolle verbindingen. De vragen in de Doelzoeker adresseren deze thema's en spreken de intrinsieke motivatie van de patiënt aan. De Doelzoeker kan zowel op papier als online worden gebruikt. ### 3.3 Samenspraak De Samenspraakfiche is een instrument dat door de zorgvrager en mantelzorger kan worden ingevuld en dient als basis voor gezamenlijk overleg. Het doel is om de verwachtingen van de drie stakeholders van goede zorg – de zorgvrager, de professionele hulpverlener en de mantelzorger – op elkaar af te stemmen. > **Voorbeeld:** Een Samenspraakfiche kan helpen bij het duidelijk krijgen van de verwachtingen rondom bezoekmomenten, de inbreng van de mantelzorger bij beslissingen of de rolverdeling in de dagelijkse zorg. ## 4\. Zelfmanagement bij de zorgvrager Zelfmanagement is een vorm van zelfregie en verantwoordelijkheid die de zorgvrager opneemt in zijn of haar ziekteproces. Dit houdt in dat men actief de regie over het eigen leven voert, ondanks een (chronische) aandoening. ### 4.1 Kerncomponenten van zelfmanagement Zelfmanagement omvat doorgaans drie grote taken: * **Medisch management:** Kennis vergaren over de gezondheidsaspecten van de aandoening, signalen herkennen, weten wat kan helpen, en omgaan met behandelingen en medicatie. * **Sociaal management:** Het aanpassen van rollen in het dagelijks leven, grenzen stellen, sociale contacten onderhouden, en hulp durven vragen. Dit omvat ook het opbouwen en onderhouden van een betekenisvol sociaal netwerk. * **Emotioneel management:** Het erkennen en delen van emoties zoals schuldgevoel, faalangst, verdriet of boosheid. Het accepteren van de situatie en leren omgaan met stress en perfectionisme zijn hierbij belangrijk. > **Tip:** Als verpleegkundige kun je iemands vaardigheden voor zelfmanagement versterken door te informeren, vaardigheden aan te leren (zoals medicatie-inname of symptoomherkenning), te begeleiden bij het maken van keuzes rond behandeling, te helpen bij het opbouwen van een sociaal netwerk, en door actief te luisteren, te erkennen, te empoweren en te motiveren. ## 5\. Het referentiekader in de hulpverleningsrelatie Het referentiekader is de "bril" waardoor ieder individu de wereld waarneemt en interpreteert. Het omvat de voorgeschiedenis, achtergrond, ervaringen, waarden, normen, opleiding, cultuur en persoonlijkheid van een persoon. ### 5.1 Belang van het referentiekader * **Persoonlijke perceptie:** Iedereen neemt de realiteit vanuit zijn eigen referentiekader waar, wat bepaalt wat men opmerkt en belangrijk vindt. * **Geen universele maatstaf:** Het eigen referentiekader is niet de enige juiste maatstaf; het is cruciaal om de diversiteit aan perspectieven te erkennen. * **Bewustwording:** Het is belangrijk om je bewust te zijn van je eigen referentiekader, omdat dit onbewust je kijk en handelen kan bepalen. Reflectie op jezelf, je opvoeding, normen, waarden en valkuilen kan hierbij helpen. * **Invloed op hulpverlening:** Het referentiekader van zowel de hulpverlener als de zorgvrager beïnvloedt de hulpverleningsrelatie en de effectiviteit van de zorg. ### 5.2 Het referentiekader van de hulpverlener De hulpverlener wordt beïnvloed door zijn of haar eigen: * **Leefsituatie en levensgeschiedenis:** Ervaringen, persoonlijkheidskenmerken, waarden en normen. * **Organisatorische context:** Leefsituatie en netwerk, gebruiken, waarden, regels en normen binnen de organisatie, regelgeving, werkingsmiddelen, werktijd, organisatiecultuur en collega's. * **Bredere samenleving:** Socio-economische positie, inkomen, huisvesting, en maatschappelijke normen. Het is essentieel dat de hulpverlener zicht heeft op zijn eigen verbindingen en referentiekader om professioneel en empathisch te kunnen handelen. Dit stelt de hulpverlener in staat om open te staan voor het referentiekader van de zorgvrager, vertrouwen te scheppen, misverstanden te voorkomen en gezamenlijk de juiste stappen te zetten. > **Tip:** Door de eigen referentiekader te kennen, kun je beter begrip opbrengen voor het "anders-zijn" van anderen en effectiever samenwerken met zorgvragers en collega's. * * * # Referentiekader in de hulpverleningsrelatie ## 3\. Referentiekader in de hulpverleningsrelatie Dit onderwerp verkent hoe individuele referentiekaders, gevormd door persoonlijke ervaringen en achtergronden, onze perceptie en interpretatie van de werkelijkheid beïnvloeden en hoe dit van belang is binnen de hulpverleningsrelatie. ### 3.1 Introductie: Een wandeling in het park Om het concept van een referentiekader te introduceren, wordt een inlevingsoefening voorgesteld: "Een wandeling in het park". Deelnemers luisteren naar een beschrijving van een park en vormen zich hierbij een beeld. Vervolgens reflecteren ze op wat ze hebben waargenomen, met specifieke vragen over onder andere de gender van een kind, de relatie van volwassenen, etniciteit en seksuele geaardheid van personen, en de aanwezigheid van mensen met een beperking. De kernvraag die hieruit voortkomt, is hoe het komt dat iedereen het park op een bepaalde manier zag. Deze oefening illustreert dat ieders individuele referentiekader de manier waarop de wereld wordt waargenomen en geïnterpreteerd, beïnvloedt. Hierdoor wordt het belang van een persoonlijk referentiekader, en hoe dit verschilt van dat van anderen, duidelijk. ### 3.2 Wat is een referentiekader? Een referentiekader is de bril waardoor we naar de wereld kijken. Het wordt gevormd door iemands unieke voorgeschiedenis en achtergrond, inclusief: * Verleden en meegemaakte ervaringen * Overgenomen gewoontes (bewust en onbewust) * De context van opgroeien * Levenservaringen * Opleiding * Cultuur * Karakter * Religie Deze factoren bepalen wie iemand is, wat iemands waarden en normen zijn, hoe men naar de wereld en anderen kijkt, hoe men een mening vormt, wat men als juist of fout beschouwt, wat men accepteert, en hoe men handelt en verwachtingen heeft van anderen. Het is cruciaal om bewust te zijn dat iedereen de realiteit vanuit zijn eigen referentiekader waarneemt. Dit kader bepaalt wat we opmerken en belangrijk vinden. Hoewel de eigen kijk vaak als vanzelfsprekend of universeel wordt ervaren, is het essentieel om het eigen referentiekader niet als universele maatstaf te hanteren. > **Tip:** Beschouw je referentiekader als een unieke bril. Deze bril kleurt je waarneming en interpretatie, maar is niet de enige mogelijke bril die er is. ### 3.3 Hoe krijg je zicht op je eigen referentiekader? Bewustwording van je eigen referentiekader vereist actieve inspanning en reflectie. Enkele belangrijke aspecten zijn: * **Bewust omgaan met het referentiekader:** Besef dat je referentiekader vaak onbewust je kijk en handelen bepaalt. * **Stil staan bij jezelf en jezelf leren kennen:** Reflectie is een sleutelinstrument. Modellen zoals dat van Korthagen kunnen hierbij helpen door vragen te stellen als: "Wat vind ik belangrijk en waarom?", "Hoe ben ik opgevoed en wat kreeg ik mee van thuis?", "Welke normen en waarden vind ik belangrijk?", en "Wat zijn mijn talenten en mijn valkuilen?". * **Besef dat het referentiekader niet vaststaand is:** Het eigen referentiekader is voortdurend in ontwikkeling. Er is een blijvend belang om te investeren in zelfkennis en het leren kennen van de ander. ### 3.4 Het belang in de hulpverleningsrelatie Bewustzijn van het verschil in referentiekaders is van groot belang in de hulpverleningsrelatie: * **Begrip voor de ander:** Het leren inzien van het verschil in referentiekader geeft de hulpverlener handvatten om vertrouwen te scheppen en misverstanden te voorkomen. * **Effectieve samenwerking:** Het helpt om samen de juiste stappen te zetten en begrip te tonen voor het "anders-zijn" van anderen. * **Invloed op het hulpverleningsproces:** Niet alleen de leefsituatie, levensgeschiedenis, ervaringen en persoonlijkheidskenmerken van de hulpvrager, maar ook deze van de hulpverlener, de organisatiecultuur, regelgeving en de bredere samenleving bepalen de effectiviteit van de hulpverlening. De hulpverlener wordt gevormd door diverse verbindingen (netwerk, gezin, opleiding, professionele ervaring, persoonlijke kenmerken, organisatiecultuur, etc.). Inzicht hierin maakt de hulpverlener bewuster van het eigen handelen. Aangezien de hulpverlener anderen helpt verbindingen aan te gaan, is het essentieel dat de hulpverlener zelf voldoende positieve verbindingen heeft om kwaliteitsvolle relaties te kunnen aangaan. > **Voorbeeld:** Een casus van een man die onder invloed een ongeval veroorzaakt en met spoed binnenkomt met ernstige verwondingen. De reactie van de hulpverlener kan variëren van "Ik behandel hem, want dat is mijn rol" tot "Ik voel sterke weerstand, maar probeer professioneel te blijven" of zelfs "Ik kan dit niet, ik vraag een collega om over te nemen". Deze reacties worden gekleurd door het persoonlijke referentiekader van de hulpverlener. Een ander voorbeeld betreft een vrouw die een abortus overweegt vanwege een geplande reis. De hulpverlener kan hier respectvol haar autonomie ondersteunen ("Ik respecteer haar autonomie. Als verpleegkundige is het mijn taak om haar te ondersteunen in haar beslissing.") of proberen haar te laten nadenken over alternatieven ("Een reis lijkt me geen voldoende reden voor abortus. Ik zou haar proberen laten nadenken over alternatieven."). Ook hier spelen de waarden en normen van de hulpverlener, gevormd door diens referentiekader, een cruciale rol. Het is cruciaal dat de visie en aanpak van de hulpverlener garanderen dat de zorgvrager niet alleen aan bod komt, maar ook tot zijn recht komt. Dit betekent erkennen dat "jouw weg" niet noodzakelijk "dé weg" is. **Take home message:** * Pas doelgerichte zorg toe: luister naar de doelen, waarden en wensen van de zorgvrager. * Ondersteun zelfmanagement om mensen sterker en vaardiger te maken. * Werk aan geïntegreerde zorg, waarbij de zorg aansluit bij het geheel van iemands leven. * Ken je eigen referentiekader om open te kunnen staan voor dat van de zorgvrager. * * * ## Veelgemaakte fouten om te vermijden * Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens * Let op formules en belangrijke definities * Oefen met de voorbeelden in elke sectie * Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Doelgerichte zorg | Een benadering in de hulpverlening waarbij zorg en ondersteuning worden afgestemd op de specifieke waarden, doelen en context van de zorgvrager, met als doel de levenskwaliteit te maximaliseren. | | Zelfmanagement | Een proces waarbij een persoon zelf de regie en verantwoordelijkheid neemt voor zijn of haar ziekteproces, inclusief medische, sociale en emotionele aspecten, om zo een volwaardige plaats in de samenleving in te nemen. | | Geïntegreerde zorg | Een aanpak waarbij verschillende zorgverleners en welzijnsmedewerkers samenwerken om de patiënt centraal te stellen, van preventie tot palliatieve zorg, met als doel de continuïteit en coördinatie van zorg te verbeteren. | | Holistische kijk | Een benadering die de mens in zijn totaliteit beschouwt, inclusief fysieke, psychische en sociale aspecten, in plaats van zich enkel te richten op specifieke klachten of aandoeningen. | | Empowerment | Het proces waarbij individuen worden ondersteund en bekrachtigd om hun eigen kracht, vaardigheden en mogelijkheden te ontdekken en te benutten, zodat ze meer controle krijgen over hun leven en welzijn. | | Referentiekader | Het geheel van persoonlijke ervaringen, achtergronden, normen, waarden en overtuigingen waardoor een individu de wereld waarneemt, interpreteert en erop reageert; het functioneert als een "bril" waardoor men kijkt. | | Positieve gezondheid | Een benadering die gezondheid definieert als het vermogen om zich aan te passen en zelfregie te voeren in het licht van uitdagingen, waarbij niet alleen naar ziekte wordt gekeken, maar naar de persoon als geheel en wat die belangrijk vindt in het leven. | | Innovatieve tools | Hulpmiddelen of methodieken die nieuw zijn of op een vernieuwende manier worden toegepast om specifieke doelen te bereiken, in dit geval ter ondersteuning van doelgerichte zorg en zelfmanagement. | | Mantelzorger | Een persoon die onbetaald zorgt voor een familielid, vriend of buur die hulp nodig heeft vanwege ziekte, beperking of ouderdom. | | Zelfdeterminatietheorie | Een psychologische theorie die stelt dat mensen gemotiveerd worden door drie aangeboren psychologische behoeften: autonomie (zelfstandigheid), competentie (mijn talenten) en verbondenheid (mijn relaties). |

# Introduction to goal-oriented care and self-management This section introduces the core concepts of goal-oriented care, emphasizing patient-centered values and context to enhance quality of life, and underscores the significance of supporting self-management to empower individuals. ## 1. Introduction to goal-oriented care and self-management ### 1.1 Goal-oriented care Goal-oriented care signifies a shift in healthcare delivery, moving away from a purely disease-focused approach towards one that is deeply aligned with what is important to the individual receiving care. The fundamental principle is to tailor healthcare interventions to the patient's personal values, aspirations, and life circumstances. #### 1.1.1 Core principles of goal-oriented care * **Patient-centeredness:** The focus is on the individual's priorities and what brings them fulfillment in their daily life. A key question to initiate this approach is, "What brings you satisfaction in a day?" * **Holistic approach:** It complements a purely medical perspective by integrating well-being and personal aspects into the care plan. * **Positive health perspective:** This approach embraces a positive outlook on health, aiming to maximize an individual's quality of life by focusing on their strengths and capabilities. * **Collaboration:** Partnership between the healthcare provider, the patient, and their informal caregivers is central. They form a care team that fosters mutual knowledge and trust. * **Alignment of goals:** The process involves aligning the patient's life goals with their care objectives. * **Innovation:** The use of innovative tools is encouraged to facilitate goal identification and care planning. #### 1.1.2 The role of the healthcare provider in goal-oriented care The foundational attitude of a healthcare provider engaged in goal-oriented care involves: * **Curious listening:** Actively and inquisitively listening to the patient's narrative. * **Attentiveness:** Paying attention not only to the patient but also to significant individuals in their support network. * **Clear and open communication:** Using language that centers on the essential aspects of the patient's life. * **Equitable collaboration:** Working together as equals with all stakeholders. #### 1.1.3 Transition from problem-oriented to goal-oriented care Shifting from a problem-focused to a goal-oriented approach is a significant undertaking that requires support and a change in mindset within the health and welfare sectors. It is a collaborative effort that cannot be achieved in isolation. ### 1.2 Self-management Self-management is intrinsically linked to goal-oriented care, with the latter serving as a prerequisite for effective self-management. Goal-oriented work provides the motivation necessary to engage in self-management. #### 1.2.1 Definition and scope of self-management Self-management refers to a form of self-regulation and responsibility where individuals take an active role in their health condition or illness process. It begins with understanding what is personally important and defining life goals. Only after these foundational elements are established can self-regulation in managing one's health be effectively addressed. #### 1.2.2 The three main tasks of self-management Self-management encompasses managing the multifaceted aspects of living with a health condition, which can be broadly categorized into three key areas: * **Medical management:** This involves understanding and adhering to medical treatments, managing symptoms, and making informed decisions about healthcare. * **Social management:** This pertains to integrating one's health condition into social roles and maintaining meaningful relationships. It includes navigating how the condition affects family roles, professional life, and social interactions. * **Emotional management:** This focuses on acknowledging and processing the emotional impact of a health condition, such as stress, anxiety, or grief, and developing coping mechanisms. #### 1.2.3 Empowering self-management skills Healthcare professionals can enhance a patient's self-management capabilities through various strategies: * **Knowledge development:** Providing comprehensive information about the condition, treatment options, and medication. * **Skill acquisition:** Guiding patients in learning practical skills such as medication adherence or symptom recognition. * **Shared decision-making:** Collaborating with patients to make treatment choices that align with their values and goals. * **Social network support:** Assisting patients in building and maintaining a strong network of formal and informal support. * **Effective communication:** Employing active listening, validation, empowerment, and motivational techniques to encourage open sharing of what helps and hinders self-management. > **Tip:** Self-management is about taking the lead in one's life despite a health condition. It involves fitting the "puzzle piece" of the illness into the larger mosaic of one's life and taking responsibility for learning to manage it. ### 1.3 Innovative tools for goal-oriented care and self-management Several tools and frameworks are utilized to facilitate goal-oriented care and empower individuals in their self-management journey: * **Positive Health (Positieve Gezondheid):** This concept views health as the ability to adapt and maintain control over life's physical, emotional, and social challenges. It emphasizes a holistic view of the individual beyond their illness, considering factors like physical and mental well-being, enjoyment of life, social support, and daily functioning. The "Spiderweb" tool allows for in-depth conversations based on six dimensions of positive health. * **Goal Seeker (Doelzoeker):** This tool assists individuals in reflecting on their life priorities, enjoyable activities, and what contributes to their quality of life. It helps in formulating concrete life goals that can then be discussed with healthcare providers. The Goal Seeker is grounded in Self-Determination Theory, focusing on the basic needs of autonomy, competence, and relatedness, thereby tapping into intrinsic motivation. * **Shared Conversation (Samenspraak):** This is a structured instrument for patients and their informal caregivers to complete, which serves as a basis for collaborative discussions. It aims to align the expectations of all stakeholders in good care: the patient, the professional caregiver, and the informal caregiver. > **Example:** The Goal Seeker can be used by a patient recovering from burnout to identify personal goals such as re-establishing social connections or setting boundaries at work. These goals then guide their rehabilitation and self-management strategies. ### 1.4 Integrated Care Integrated care is an approach that brings together various healthcare providers and wellness professionals to center the patient from prevention through palliative care. #### 1.4.1 Core values of integrated care * **Holistic and person-centered perspective:** Emphasizes the needs and well-being of patients and their loved ones. * **Prevention and empowerment:** Focuses on supporting health and well-being, preventing crises through early detection, and fostering personal capabilities. * **Effectiveness and efficiency:** Aims to achieve set goals with care that is relevant to patient needs and improves health and well-being, while being organized without waste of resources. * **Coordination, continuity, and comprehensiveness:** Stresses connection and alignment among patients, their environment, providers, organizations, and the broader system to ensure a cohesive care offering. ### 1.5 The role of the frame of reference in the helping relationship An individual's frame of reference, shaped by their past experiences, upbringing, culture, values, and beliefs, significantly influences how they perceive and interpret the world. #### 1.5.1 Understanding one's own frame of reference * **Subjectivity of perception:** Everyone views reality through their own unique "lens." * **Self-awareness and reflection:** It is crucial for healthcare providers to be aware of their own frame of reference, as it unconsciously shapes their perspectives and actions. * **Dynamic nature:** A frame of reference is not static; it evolves through continuous self-reflection and engagement with others. #### 1.5.2 Impact on the helping relationship * **Recognizing differences:** Acknowledging that both the caregiver and the care recipient possess distinct frames of reference is essential for effective communication and building trust. * **Preventing misunderstandings:** Understanding these differences can help identify and mitigate potential misunderstandings. * **Building rapport:** Acknowledging and respecting differing perspectives fosters a stronger, more empathetic relationship. * **Professionalism:** Despite personal views, healthcare providers must ensure their approach upholds the patient's dignity and rights, especially in sensitive situations. > **Tip:** When faced with a challenging situation, consider how your personal frame of reference might be influencing your reaction. Recognizing this influence is the first step towards a more objective and patient-centered approach. --- # Innovative tools for goal-oriented care This section explores innovative tools and approaches designed to shift healthcare from a problem-centered model to a goal-oriented one, emphasizing patient empowerment and enhanced quality of life. ## 2. Innovative tools for goal-oriented care Goal-oriented care prioritizes the individual's values, goals, and personal context by aligning support and interventions with what is important to the person. This approach fosters self-management and empowers individuals to take an active role in their lives and health journeys, ultimately enhancing their quality of life and societal participation. The transition from a problem-focused to a goal-focused paradigm requires a shift in mindset within the health and welfare sectors and relies on collaborative efforts, placing the patient and their informal caregivers at the center of the care team. To facilitate this, innovative tools have been developed to help identify and articulate personal goals. ### 2.1 Core principles of goal-oriented care Goal-oriented care is founded on the principle that healthcare interventions should be tailored to the individual's specific needs and priorities. A key starting point for these conversations is understanding what brings a person fulfillment in their daily life. This approach complements a purely medical perspective by integrating well-being and personal aspects, advocating for a positive perception of health. Central to this model is collaborative partnership, where the patient, their informal caregiver, and the healthcare professional work together. ### 2.2 Foundational attitude of the healthcare provider For effective goal-oriented care, healthcare providers should adopt a specific attitude: * **Curiosity:** Listen attentively and with interest to the care recipient's narrative. * **Holistic Attention:** Be mindful of the care recipient and the significant individuals in their social environment. * **Clear Communication:** Use open and direct language, centering the discussion on what truly matters in the care recipient's life. * **Equitable Collaboration:** Engage in teamwork with all stakeholders on an equal footing. > **Tip:** Goal-oriented work is a catalyst for motivation in self-management. ### 2.3 Innovative tools for goal-oriented care These tools aim to shift the focus from problems to personal goals and enhance patient involvement: #### 2.3.1 Positive health Positive health is conceptualized as the capacity to adapt and maintain self-direction amidst life's social, physical, and emotional challenges. It moves beyond solely focusing on illness or complaints to encompass the whole person and what they deem important in life. This includes assessing physical well-being, mental state, enjoyment of life, social support networks, and daily functioning. A tool associated with positive health is "The Spinnenweb" (The Spiderweb), which facilitates in-depth conversations based on six dimensions of positive health. #### 2.3.2 The Goal Seeker (Doelzoeker) The Goal Seeker is designed to assist care recipients in reflecting on what is significant in their lives, their preferred activities, and what contributes to their quality of life. Its purpose is to help individuals formulate concrete life goals that can then be used in discussions with healthcare providers. The Goal Seeker is grounded in the Self-Determination Theory, which emphasizes three basic needs: autonomy, competence, and relatedness. The questions within the Goal Seeker address these themes and aim to tap into the individual's intrinsic motivation. > **Example:** The Goal Seeker can be used on paper or online, requiring registration with an email address for online use. It guides users through questions related to autonomy, talents, and relationships to uncover personal aspirations. #### 2.3.3 Shared Conversation (Samenspraak) The Shared Conversation fiche is a tool that can be completed by both the care recipient and their informal caregiver. It serves as a foundation for joint discussions and helps to align the expectations of the three key stakeholders in good care: the care recipient, the professional caregiver, and the informal caregiver. This instrument is crucial for ensuring that all parties are on the same page regarding the goals and desired outcomes of the care process. > **Tip:** Viewing a video fragment of Shared Conversation can provide practical insights into its application and flow. ### 2.4 The link between goal-oriented care and self-management Goal-oriented care is considered a prerequisite for effective self-management. By clarifying personal goals and priorities, individuals are motivated to engage in self-management, which involves taking responsibility for their role in their health or illness process. Self-management starts with understanding what is important and what life goals exist, before delving into self-regulation strategies. ### 2.5 Understanding self-management Self-management in the context of caregiving refers to an individual's capacity to manage their role within their illness process, incorporating a chronic condition into their various life roles (family, professional, social). It involves three primary tasks: * **Medical Management:** Understanding the health aspects of an condition, recognizing symptoms, knowing what helps, and managing treatments and medication. * **Social Management:** Navigating social relationships and roles affected by the condition, setting boundaries, and seeking appropriate support. * **Emotional Management:** Acknowledging and processing emotions such as guilt, fear, or anger, and developing coping mechanisms for stress and perfectionism. Healthcare professionals can bolster self-management skills by: * **Educating** about the condition, treatment, and medication. * **Guiding** in skill development, such as medication adherence or symptom recognition. * **Facilitating** shared decision-making regarding treatment. * **Supporting** the development of meaningful social networks. * **Employing** effective communication skills (active listening, empathy, empowerment, motivation) to encourage open sharing of facilitators and barriers. > **Example:** For an 18-year-old diagnosed with Type 1 Diabetes, self-management involves understanding the disease, managing blood sugar levels and insulin, and adapting to the impact on her social life and emotional well-being. The healthcare provider's role is to educate, empower, and support her in integrating this condition into her life. ### 2.6 Integrated care Integrated care is an approach where various healthcare providers and welfare professionals collaborate to place the patient at the core of their care journey, from prevention through palliative care. The aim is to enhance care continuity by offering coordinated, personalized treatments aligned with the patient's needs, fostering an active patient role. Key values of integrated care include: * **Holistic and person-centered view:** Prioritizing the needs and well-being of care recipients and their close environment, considering physical, psychological, and social aspects. * **Prevention and empowerment:** Focusing on supporting health and well-being, preventing crises through early detection, and leveraging personal capacities and strengths. * **Effectiveness and efficiency:** Organizing care to achieve predefined goals, ensuring it helps the care recipient and is delivered without waste of resources. * **Coordination, continuity, and the encompassing whole:** Establishing connections and alignment between the care recipient, their environment, healthcare providers, organizations, and the broader system to ensure a coherent and consistent care offering. ### 2.7 The reference framework in the helping relationship An individual's reference framework, shaped by their past experiences, background, upbringing, culture, and personal characteristics, influences their perception and interpretation of the world. This "lens" through which individuals view reality is not a universal standard. Awareness of one's own reference framework is crucial for understanding how it unconsciously shapes one's perspective and actions. > **Tip:** Reflecting on personal values, upbringing, norms, talents, and pitfalls can enhance awareness of one's reference framework. Healthcare professionals must recognize that care recipients also operate from their own unique reference frameworks. Understanding and respecting these differences is vital for building trust, identifying and mitigating misunderstandings, and collaboratively moving forward. This self-awareness allows healthcare providers to be more empathetic to the diversity of others and to ensure their approach allows the care recipient to thrive. The helping process is a relationship influenced by multiple factors, including the caregiver's lived situation, experiences, personality, values, and organizational context, as well as the broader societal influences. Acknowledging these influences helps healthcare providers understand their own actions and ensure their approach is patient-centered. Maintaining positive connections is essential for providing high-quality care. --- # Integrated care principles and their application Integrated care is an approach that involves collaboration among various healthcare and welfare professionals to centralize the patient, from prevention through to palliative care. ### 3.1 Core principles of integrated care Integrated care is built upon several key principles that guide its practice and application: * **Holistic and person-centered approach:** This principle emphasizes viewing care from a comprehensive perspective, encompassing physical, psychological, and social aspects. The needs and well-being of the care recipient and their close environment are paramount. * **Prevention and empowerment:** Integrated care prioritizes supporting health and well-being, aiming to prevent crisis situations through early detection and intervention. It focuses on leveraging and enhancing the personal capabilities, talents, and strengths of individuals. * **Effectiveness and efficiency:** This involves organizing care to achieve predetermined goals. The critical question is: "Does it help?" Effective care is tailored to the care recipient's needs and leads to improved health and well-being. Efficient care is well-organized, avoiding waste of time, resources, and energy for both the patient and the team. * **Coordination, continuity, and the comprehensive whole:** This is a crucial principle that involves connection and alignment between the care recipient, their environment, healthcare providers, organizations, and the broader system. The aim is to ensure consistency and coherence in the delivery and organization of care. > **Tip:** Integrated care shifts the focus from a problem-oriented approach to one that is goal-directed and centered on the individual's values, goals, and context. ### 3.2 Application of integrated care principles The application of integrated care principles involves several key aspects and tools: #### 3.2.1 Shifting focus to personal goals A fundamental aspect of integrated care is moving the focus from problems to personal goals. This involves understanding what is important to the care recipient in their daily life and what contributes to their quality of life. #### 3.2.2 Positive approach to health Integrated care promotes a positive approach to health, viewing it as the ability to adapt and maintain self-governance in the face of life's social, physical, and emotional challenges. This perspective looks beyond illness or symptoms to the individual as a whole person and what they value in life. #### 3.2.3 Innovative tools for goal-oriented care Several innovative tools can be utilized to facilitate goal-oriented and integrated care: * **Positive Health:** This concept, often visualized through a "Spiderweb" tool, allows for in-depth conversations with healthcare providers based on six dimensions of positive health. It encourages a focus on how an individual feels physically and mentally, their ability to enjoy life, their support systems, and their daily functioning. * **Goal Seeker (Doelzoeker):** This tool helps care recipients reflect on what is important in their lives, what they enjoy doing, and what contributes to their quality of life. It assists in formulating concrete life goals that can then be discussed with healthcare providers. The Goal Seeker is based on self-determination theory, focusing on three basic needs: autonomy, competence (talents), and relatedness (relationships). * **Samenspraak (Shared Conversation):** This instrument is designed to be completed by the care recipient and their caregiver, initiating joint consultation. It helps align the expectations of the three stakeholders in good care: the care recipient, the professional caregiver, and the caregiver. > **Example:** A "Goal Seeker" might prompt questions like: "What activities bring you joy?", "Who are the important people in your life?", and "What are you proud of?" These questions aim to uncover intrinsic motivations and personal values. #### 3.2.4 Role in self-management Goal-oriented care is considered a prerequisite for self-management. By understanding their personal goals and values, individuals are motivated to engage in self-management, which involves taking responsibility and a role in their own health process. This includes: * **Medical management:** Understanding the health aspects of a condition, recognizing warning signs, and knowing what can help. * **Social management:** Identifying the need for professional support, re-evaluating one's role in daily life, setting boundaries, and seeking help when needed. * **Emotional management:** Acknowledging and sharing emotions, accepting one's situation, and learning to cope with stress and perfectionism. > **Tip:** Self-management starts with understanding what is important to an individual and what their life goals are, before moving towards self-regulation. ### 3.3 The role of the healthcare professional Healthcare professionals play a vital role in facilitating integrated and goal-oriented care. Their attitude and approach are crucial: * **Curious listening:** Healthcare professionals should listen with curiosity to the care recipient's story. * **Attention to the care recipient and their environment:** Care should extend beyond the individual to include important people in their lives. * **Clear and open communication:** Using language that centers on the important aspects of the care recipient's life. * **Equal collaboration:** Working together with all stakeholders on an equal footing. ### 3.4 Understanding the healthcare professional's frame of reference Every healthcare professional operates from their own frame of reference, which is shaped by their past experiences, background, upbringing, culture, values, and beliefs. Recognizing and understanding this personal frame of reference is essential for effective and empathetic care. * **What is a frame of reference?** It is the unique lens through which an individual perceives and interprets reality, akin to a "pair of glasses." * **What shapes a frame of reference?** It is influenced by personal history, experiences, learned habits, upbringing, education, culture, character, and religion. * **Influences on a healthcare professional's frame of reference:** This includes their life situation, network, personality traits, experiences, motivation, education, socio-economic position, organizational culture, and colleagues. > **Tip:** It is crucial to be aware that one's own frame of reference is not a universal measure. Continuous self-reflection and learning about oneself and others are vital. ### 3.5 Importance of understanding the care recipient's frame of reference Understanding the differences in frames of reference between the healthcare professional and the care recipient is paramount. This awareness helps in: * Building trust. * Identifying and mitigating misunderstandings. * Taking appropriate steps together. * Fostering empathy and understanding for others' perspectives. > **Example:** In a situation involving a patient who has caused harm, a healthcare professional's personal frame of reference might lead to strong emotional reactions. However, maintaining professionalism and focusing on the patient's immediate medical needs, while acknowledging the complexity of the situation, is key. Similarly, when a patient requests an abortion due to personal plans, respecting their autonomy while offering support and exploring alternatives requires a nuanced approach that considers their frame of reference. ### 3.6 Key takeaways for integrated care * Apply goal-oriented care in practice. * Begin good care by listening to the care recipient's goals, values, and wishes. * Support self-management to empower individuals. * Work towards integrated care by collaborating across disciplines, organizations, and with the care recipient. * Understand your own frame of reference to be open to the care recipient's perspective. --- # The role of the frame of reference in the helping relationship Understanding an individual's frame of reference is crucial for fostering effective helping relationships, as it shapes their perceptions and influences their interactions. ### 4.1 Defining and understanding the frame of reference A frame of reference can be understood as an individual's unique perspective through which they perceive and interpret the world around them. It acts like a "filter" or a "lens" that determines what one notices, what is considered important, and how situations are understood and evaluated. #### 4.1.1 What forms a frame of reference? A person's frame of reference is a complex construct shaped by a multitude of factors, including: * **Personal History and Experiences:** Past life events, significant encounters, and learned behaviors all contribute to an individual's worldview. * **Upbringing and Socialization:** The values, norms, and customs absorbed from family, community, and the broader social context in which one grew up play a significant role. * **Education and Training:** Formal learning and professional development influence how individuals approach problems and understand different concepts. * **Culture and Belief Systems:** Societal norms, religious beliefs, and cultural practices deeply impact one's perspectives on life, health, and relationships. * **Character and Personality:** Innate traits, temperaments, and individual predispositions also shape how one perceives and reacts to situations. * **Values and Norms:** What an individual deems right or wrong, acceptable or unacceptable, influences their judgments and actions. #### 4.1.2 The influence of the frame of reference The frame of reference dictates a person's: * **Perception of Reality:** How they see and interpret events and situations. * **Values and Beliefs:** What they consider important and true. * **Formation of Opinions:** How they develop their viewpoints. * **Acceptance and Reaction:** What they are willing to accept and how they respond to perceived transgressions. * **Behavior and Expectations:** How they act and what they anticipate from others. > **Tip:** It is important to recognize that one's own frame of reference, while feeling natural and universal, is not necessarily the definitive or only valid perspective. #### 4.1.3 Gaining insight into one's own frame of reference Developing an awareness of one's own frame of reference requires conscious effort and self-reflection. Key strategies include: * **Conscious Engagement:** Actively acknowledging and considering the existence of your frame of reference. * **Self-Reflection:** Taking time to understand personal values, beliefs, and the origins of those perspectives. This can involve asking oneself questions such as: * What do I consider important, and why? * How did my upbringing influence my views? * What norms and values are significant to me? * What are my strengths and weaknesses? * **Learning about Others:** Continuously striving to understand the experiences and perspectives of others. > **Tip:** Reflective models, such as Korthagen's model, can be valuable tools for exploring one's own frame of reference by prompting critical questions about personal values, upbringing, and motivations. #### 4.1.4 The dynamic nature of the frame of reference A frame of reference is not static; it is a continuously evolving construct. It is shaped by ongoing experiences and a commitment to learning about oneself and others. ### 4.2 The impact of the frame of reference in the helping relationship The interplay of the helper's and care recipient's frames of reference significantly impacts the therapeutic alliance and the effectiveness of care. #### 4.2.1 Understanding the care recipient's frame of reference It is essential for healthcare professionals to acknowledge that the care recipient also operates from their own unique frame of reference, shaped by their life experiences, background, and personal context. This includes factors such as: * **Life Situation and Network:** Family, friends, community, housing, income, and social connections. * **Personality and Experiences:** Individual traits, past encounters, motivations, and aspirations. * **Education and Professional Background:** Formal qualifications and work history. * **Values, Rules, and Norms:** Personal and societal expectations. > **Example:** A healthcare professional might approach a situation with a focus on medical protocols and efficiency, while the care recipient may prioritize their family's emotional well-being and cultural traditions in their decision-making. Recognizing this difference in frames of reference is key to bridging the gap. #### 4.2.2 Recognizing differences and fostering understanding Awareness of the differences in frames of reference between the helper and the care recipient is crucial for effective practice. This awareness: * **Builds Trust:** Demonstrating an understanding and respect for the care recipient's perspective fosters trust. * **Prevents Misunderstandings:** Identifying potential points of divergence early on allows for clarification and avoids misinterpretations. * **Facilitates Collaboration:** Understanding each other's viewpoints enables the development of shared goals and a collaborative approach to care. * **Promotes Empathy:** By striving to understand another's frame of reference, a helper can develop greater empathy and compassion. #### 4.2.3 The helper's frame of reference in practice The helper's own frame of reference is also a significant factor in the helping process. It is influenced by: * **Socio-economic Position:** Personal financial background and social standing. * **Regulations and Resources:** Professional guidelines, available tools, and organizational policies. * **Working Time and Organizational Culture:** Practicalities of the work environment and the prevailing culture within the institution. * **Colleagues and Professional Network:** Interactions and support from peers. > **Tip:** A healthcare professional must be aware that their personal journey, including positive experiences, setbacks, and vulnerabilities, shapes their professional perspective. While this is natural, it's crucial to ensure that one's approach does not limit the care recipient's ability to thrive and be seen fully. #### 4.2.4 Navigating challenging scenarios through the lens of frames of reference Complex situations highlight the importance of considering individual frames of reference. For instance, in a scenario involving a patient who has caused harm under the influence of substances, a nurse's response might vary significantly based on their personal values and professional principles. Some might prioritize immediate medical treatment regardless of the circumstances, while others might experience emotional resistance and seek to maintain professional detachment. Similarly, a patient requesting an abortion due to life plans presents another scenario where differing frames of reference regarding autonomy, life choices, and personal priorities can lead to divergent approaches. > **Example:** A nurse's response to a patient requesting an abortion might range from respecting their autonomy and supporting their decision to encouraging reflection on alternatives, depending on their personal ethical framework and understanding of the patient's circumstances. The key is to acknowledge these differing perspectives and work towards a solution that respects the patient's agency and well-being. #### 4.2.5 The foundation for goal-oriented care and self-management Understanding and respecting the care recipient's frame of reference is foundational to several key principles in modern healthcare: * **Goal-Oriented Care:** Effective care is tailored to what is important to the care recipient, focusing on their personal goals and values. A central question is, "What brings you fulfillment in a day?" * **Self-Management:** Empowering individuals to take an active role in their health and well-being requires them to first understand their priorities and aspirations. Self-management begins with identifying what is important and what one wants to achieve. * **Integrated Care:** This approach emphasizes a holistic, person-centered view, where collaboration among various professionals and the active involvement of the care recipient and their network are paramount. It requires aligning the care provided with the entirety of an individual's life. ### 4.3 Innovative tools supporting goal-oriented care Several tools have been developed to facilitate goal-oriented care by helping individuals articulate their values and aspirations: * **Positive Health:** This concept focuses on an individual's ability to adapt and maintain control in the face of life's challenges. It looks beyond illness to encompass physical, mental, and social well-being, and the ability to function daily and enjoy life. Tools like the "Spiderweb" can facilitate in-depth conversations about the six dimensions of positive health. * **Doelzoeker (Goal Seeker):** This tool helps care recipients reflect on what is important in their lives, what they enjoy, and what contributes to their quality of life. It guides them in formulating concrete life goals that can then be used in discussions with healthcare providers. It is based on the self-determination theory, addressing basic needs for autonomy, competence, and relatedness. * **Samenspraak (Consultation):** This is a form of shared decision-making involving the care recipient and their caregiver. It helps align the expectations of all stakeholders (care recipient, professional caregiver, and informal caregiver) to ensure a cohesive care experience. > **Tip:** These tools are designed to shift the focus from problems to personal goals, thereby motivating individuals towards self-management and a more active role in their care journey. --- ## Common mistakes to avoid - Review all topics thoroughly before exams - Pay attention to formulas and key definitions - Practice with examples provided in each section - Don't memorize without understanding the underlying concepts

| Term | Definition | |------|------------| | Goal-oriented care | A healthcare approach that aligns interventions with what is important to the care recipient, considering their personal goals and values to maximize quality of life. | | Self-management | A form of self-regulation and responsibility where individuals take an active role in their health or illness process, starting with understanding their personal values and goals. | | Positive health | An approach to health that views it as the ability to adapt and maintain control over one's life, considering social, physical, and emotional challenges. It focuses on the individual as a whole, not just their illness or symptoms. | | Goal Seeker | An innovative tool designed to help care recipients reflect on what is important in their life, what they enjoy, and what contributes to their quality of life, thereby facilitating the formulation of concrete life goals. | | Shared Conversation | A tool that can be completed by the care recipient and their caregiver, serving as a basis for joint discussion. It aims to align the expectations of the care recipient, professional caregiver, and informal caregiver. | | Integrated care | An approach where various healthcare providers and welfare workers collaborate, placing the patient at the center from prevention to palliative care. Its goal is to improve care continuity by offering coordinated and personalized treatment. | | Holistic care | A comprehensive approach to care that considers the physical, psychological, and social aspects of an individual, recognizing the interconnectedness of these dimensions in promoting well-being. | | Empowerment | The process of supporting individuals to develop their capacities, talents, and strengths to maximize their autonomy and ability to manage their own lives and health. | | Frame of reference | The unique lens through which an individual perceives and interprets reality, shaped by their past experiences, background, culture, values, and beliefs. It influences how they see the world and interact with others. | | Medical management | The aspect of self-management that involves understanding the health implications of an illness or condition, including its symptoms, treatments, and medication, and making informed decisions regarding these. | | Social management | The aspect of self-management related to maintaining and developing social roles and networks. This includes managing relationships, setting boundaries, seeking support, and adapting to changes in social interactions due to a health condition. | | Emotional management | The aspect of self-management focused on recognizing, understanding, and effectively coping with emotions related to an illness or health condition. This includes managing feelings like guilt, anxiety, stress, and accepting the situation. |

# Structure et fonctionnement du système respiratoire Le système respiratoire est un ensemble complexe de structures dont le rôle principal est l'échange gazeux, en assurant l'apport d'oxygène et l'élimination du dioxyde de carbone [5](#page=5). ### 1.1 Vue d'ensemble du système respiratoire Le système respiratoire est un système complexe composé de multiples structures interdépendantes. Un modèle simplifié décrit les échanges gazeux entre les capillaires et le système respiratoire. Le système agit comme un échangeur de gaz, facilitant le transfert d'O2 et de CO2 [5](#page=5) [6](#page=6) [7](#page=7) [8](#page=8). ### 1.2 Les voies aériennes supérieures #### 1.2.1 La cavité nasale La cavité nasale joue plusieurs rôles essentiels : * **Réchauffement de l'air**: elle conditionne l'air inspiré pour le rapprocher de la température corporelle [10](#page=10). * **Humidification de l'air**: elle augmente la teneur en vapeur d'eau de l'air afin de protéger les voies aériennes inférieures [10](#page=10). * **Filtration de l'air**: elle retient les particules et les poussières présentes dans l'air inspiré [10](#page=10). > **Tip:** Ces fonctions préliminaires de la cavité nasale sont cruciales pour prévenir les dommages aux structures plus délicates des poumons. #### 1.2.2 Le pharynx, le larynx et la partie supérieure de la trachée Ces structures constituent un carrefour aéro-digestif. Elles présentent une résistance au passage des gaz et jouent un rôle dans la mécanique ventilatoire [11](#page=11). ### 1.3 Les voies aériennes inférieures et les poumons #### 1.3.1 Divisions des voies aériennes Les voies aériennes se caractérisent par 23 divisions dichotomiques successives, qui suivent la segmentation pulmonaire. À chaque division, le diamètre de chaque bronche fille est inférieur à celui de la bronche mère, mais la somme des surfaces de section des bronches filles est supérieure à celle de la bronche d'origine. Ceci permet d'augmenter la surface totale pour la diffusion gazeuse dans les régions plus distales [12](#page=12) [13](#page=13) [14](#page=14). #### 1.3.2 Structure des poumons Les poumons sont composés de lobes: trois lobes pulmonaires à droite et deux lobes pulmonaires à gauche. L'ensemble des voies aériennes et des poumons forme une structure complexe [12](#page=12) [15](#page=15). ### 1.4 Le système thoraco-pulmonaire Le système respiratoire comprend les poumons, la paroi thoracique et le système thoraco-pulmonaire lui-même, qui inclut la plèvre [16](#page=16) [17](#page=17). #### 1.4.1 La plèvre La plèvre est une membrane séreuse qui entoure les poumons. Elle est composée de deux feuillets: le feuillet viscéral, qui adhère à la surface du poumon, et le feuillet pariétal, qui tapisse la cavité thoracique. Entre ces deux feuillets se trouve la cavité pleurale, remplie d'une fine couche de liquide pleural, qui permet le glissement des poumons lors de la respiration [18](#page=18). ### 1.5 L'échange gazeux : la barrière alvéolo-capillaire La "barrière alvéolo-capillaire" est le site principal de l'échange gazeux dans les poumons. Il s'agit d'une structure fine permettant la diffusion efficace de l'oxygène et du dioxyde de carbone entre les alvéoles et le sang [44](#page=44). #### 1.5.1 Étapes du transfert par diffusion Le transfert des gaz à travers la barrière alvéolo-capillaire s'effectue par diffusion selon plusieurs étapes : 1. Arrivée du gaz dans les voies aériennes et les espaces alvéolaires [45](#page=45). 2. Mélange et diffusion du gaz dans les canaux alvéolaires, les sacs alvéolaires et les alvéoles [45](#page=45). 3. Transfert du gaz au travers de l'interface gaz-liquide dans la membrane alvéolaire [45](#page=45). 4. Mélange et diffusion du gaz dans le parenchyme pulmonaire et dans le plasma des capillaires alvéolaires [45](#page=45). 5. Diffusion à travers la membrane des globules rouges et à l'intérieur de ceux-ci [45](#page=45). 6. Réaction chimique avec les éléments constitutifs de l'hémoglobine du sang [45](#page=45). > **Example:** L'oxygène inspiré suit ce chemin pour passer de l'air ambiant à l'hémoglobine dans les globules rouges, et inversement pour le dioxyde de carbone. --- # Mécanique ventilatoire et propriétés pulmonaires Cette section explore le fonctionnement de la ventilation pulmonaire, incluant les variations de pression et de volume pendant le cycle respiratoire, ainsi que les propriétés élastiques des poumons telles que la compliance et le rôle crucial du surfactant. ### 2.1 Le cycle ventilatoire Le cycle ventilatoire correspond au mouvement respiratoire, composé d'une inspiration suivie d'une expiration [20](#page=20). #### 2.1.1 Paramètres du cycle ventilatoire * **Fréquence respiratoire (Fr)**: Nombre de cycles ventilatoires par minute. Chez l'adulte éveillé au repos, elle est de 12 à 15 cycles/min, et peut atteindre 30 à 45 cycles/min pendant l'exercice [20](#page=20). * **Durée du cycle ventilatoire (TTOT)** : Durée totale d'un cycle respiratoire. * **Durée de l'inspiration (TI)** : Durée de la phase inspiratoire. * **Durée de l'expiration (TE)** : Durée de la phase expiratoire. * **Rapport TI/TTOT**: Chez un sujet au repos, ce rapport est approximativement de 1/3 [20](#page=20). #### 2.1.2 Volume Courant (VT) Le volume courant est le volume d'air mobilisé à chaque cycle ventilatoire [20](#page=20). #### 2.1.3 Ventilation externe (VE) La ventilation externe, ou débit ventilatoire, est calculée par la formule : $VE = VT \times Fr$ [20](#page=20). #### 2.1.4 Variations de pression et de volume pendant la ventilation Le système respiratoire obéit à la loi des gaz parfaits, où $P \times V = \text{Constante}$ à température constante [21](#page=21). Lors de la contraction du diaphragme, le volume thoracique augmente, ce qui entraîne une diminution de la pression intrathoracique. Cette différence de pression permet le flux d'air vers les poumons. Les variations de pression et de volume caractérisent le cycle ventilatoire [21](#page=21) [22](#page=22). > **Tip:** La mécanique ventilatoire est le résultat de la gestion des pressions dans le système respiratoire pour déplacer l'air. ### 2.2 Contraintes de pression sur le système respiratoire Le système respiratoire est soumis à diverses contraintes de pression qui influencent la mécanique ventilatoire [24](#page=24). ### 2.3 Propriétés élastiques du poumon Les propriétés élastiques du poumon sont fondamentales pour son fonctionnement [25](#page=25). #### 2.3.1 Compliance pulmonaire La compliance (C) est une mesure de la capacité d'une structure distensible à augmenter de volume sous l'effet d'une pression appliquée. Elle est définie comme l'inverse de l'élastance (E) [26](#page=26): $C = \frac{1}{E}$ [26](#page=26). Les propriétés élastiques du poumon résultent de deux facteurs principaux : * La composition histologique du parenchyme pulmonaire, incluant les fibres élastiques et conjonctives [26](#page=26). * La présence du surfactant, une substance synthétisée par les pneumocytes de type 2, composée d'environ 90% de lipides et 10% de protéines [26](#page=26). > **Tip:** Une compliance élevée signifie que le poumon peut facilement s'étendre avec une faible augmentation de pression. Inversement, une faible compliance indique que le poumon est rigide et nécessite une pression plus élevée pour s'étendre. #### 2.3.2 Rôle du surfactant Le surfactant joue un rôle essentiel dans la réduction de la tension superficielle à l'interface air-liquide à l'intérieur des alvéoles [27](#page=27). La tension superficielle (T) est une force due à la cohésion des molécules d'eau, qui tend à réduire la surface d'un liquide. Dans une bulle, la pression interne ($P$) est liée à la tension superficielle ($T$) et au rayon ($r$) par la loi de Laplace : $$P = \frac{2 \cdot T}{r}$$ [28](#page=28). Plus la tension superficielle est élevée, plus la pression à l'intérieur de la bulle est importante. Les alvéoles peuvent être assimilés à des bulles. La couche de surfactant à la surface de l'eau dans les alvéoles diminue significativement cette tension superficielle [29](#page=29). **Conséquences de la réduction de la tension superficielle par le surfactant :** * Réduction du travail inspiratoire nécessaire pour augmenter le volume alvéolaire, ce qui augmente la compliance pulmonaire [29](#page=29). * Diminution de la pression alvéolaire [29](#page=29). > **Example:** Sans surfactant, les petites alvéoles auraient une pression interne beaucoup plus élevée que les grandes alvéoles (en raison de la loi de Laplace, où un rayon plus petit implique une pression plus grande pour une tension superficielle donnée). Cela entraînerait le collapse des petites alvéoles au profit des plus grandes et rendrait la respiration extrêmement difficile, voire impossible. Le surfactant stabilise les alvéoles de différentes tailles [30](#page=30). ### 2.4 Les forces en présence Diverses forces agissent sur le système respiratoire, influençant le mouvement de l'air et l'élasticité des poumons. Ces forces incluent les forces élastiques des poumons et de la paroi thoracique, ainsi que les résistances des voies aériennes [37](#page=37). --- # Exploration des volumes et débits pulmonaires Cette section explore les méthodes d'exploration des fonctions pulmonaires, en particulier la spirométrie, afin de mesurer les volumes pulmonaires et les débits bronchiques. ### 3.1 La spirométrie : une mesure du souffle La spirométrie est la méthode fondamentale pour explorer les volumes pulmonaires et les débits bronchiques. Elle permet d'enregistrer les mouvements de l'air lors de la respiration, offrant une représentation graphique de ces mesures [33](#page=33) [34](#page=34). ### 3.2 Mesure des volumes pulmonaires Les volumes pulmonaires représentent les quantités d'air présentes dans les poumons à différents moments du cycle respiratoire. Ils sont généralement mesurés à l'aide d'un spiromètre, qui enregistre les variations de volume sur un graphique en fonction du temps [34](#page=34). #### 3.2.1 Classification des volumes pulmonaires Les volumes pulmonaires peuvent être classés en deux catégories principales: mobilisables et non mobilisables [36](#page=36). ##### 3.2.1.1 Volumes mobilisables Ce sont les volumes d'air qui peuvent être activement déplacés lors de la respiration. * **Volume courant (VT)**: Le volume d'air mobilisé à chaque cycle ventilatoire normal [36](#page=36). * **Volume de réserve inspiratoire (VRI)**: Le volume d'air supplémentaire qui peut être inspiré au-delà d'une inspiration normale [36](#page=36). * **Volume de réserve expiratoire (VRE)**: Le volume d'air supplémentaire qui peut être expiré de manière forcée après une expiration normale [36](#page=36). * **Capacité inspiratoire (CI)**: Le volume total d'air qui peut être inspiré à partir du niveau d'une expiration courante normale [36](#page=36). * **Capacité vitale (CV)**: Le volume d'air maximal qui peut être expiré après une inspiration maximale. Ce volume inclut le VT, le VRI et le VRE [36](#page=36). ##### 3.2.1.2 Volumes non mobilisables Ce sont les volumes d'air qui restent dans les poumons même après une expiration forcée. * **Volume résiduel (VR)**: Le volume d'air qui demeure dans les poumons et les voies aériennes après une expiration forcée. Il est considéré comme non mobilisable [36](#page=36). * **Capacité résiduelle fonctionnelle (CRF)**: Le volume gazeux restant dans le poumon et les voies aériennes à la fin d'une expiration courante. Il comprend le VR [36](#page=36). * **Capacité pulmonaire totale (CPT)**: Le volume maximal que les poumons peuvent contenir, y compris le VR. Elle est calculée comme la somme de la capacité vitale (CV) et du volume résiduel (VR): $CPT = CV + VR$ [36](#page=36). > **Tip:** Comprendre la distinction entre volumes mobilisables et non mobilisables est crucial pour interpréter les spirométries et diagnostiquer certaines pathologies respiratoires. ### 3.3 Exploration des débits bronchiques Les débits bronchiques se réfèrent à la vitesse à laquelle l'air circule dans les voies aériennes, particulièrement lors de manœuvres expiratoires forcées. L'exploration de ces débits permet d'évaluer l'état des voies aériennes et de détecter d'éventuelles obstructions [38](#page=38) [39](#page=39). #### 3.3.1 La courbe débit-volume L'étude des débits bronchiques est souvent réalisée via la "courbe débit-volume". Cette courbe représente le débit instantané de l'air en fonction du volume expiré lors d'une expiration forcée [40](#page=40) [41](#page=41). #### 3.3.2 Paramètres clés des débits bronchiques Deux expressions graphiques principales décrivent une même manœuvre ventilatoire forcée: la courbe débit-volume et la courbe volume-temps [41](#page=41). * **Débits instantanés**: Ils sont représentés sur la courbe débit-volume ($V/dV$) [41](#page=41). * **Débits moyens**: Ils sont représentés sur la courbe volume-temps ($\Delta V/\Delta t$) [41](#page=41). Les paramètres les plus couramment analysés lors d'une expiration forcée sont : * **Volume maximal expiratoire au cours de la 1ère seconde (VEMS)**: Il mesure le volume d'air expiré au cours de la première seconde d'une expiration forcée, débutant après une inspiration maximale [41](#page=41). * **Capacité vitale forcée (CVF)**: C'est le volume maximal d'air qui peut être expiré lors d'une expiration forcée. C'est l'équivalent de la capacité vitale (CV) mesurée lors d'une expiration forcée [41](#page=41). La relation entre le VEMS et la CVF, souvent exprimée sous forme de ratio (VEMS/CVF), est un indicateur important de la présence d'une obstruction des voies aériennes. Un rapport VEMS/CVF diminué suggère une limitation du débit aérien [41](#page=41). > **Example:** Une personne présentant une bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) aura généralement un VEMS réduit et un ratio VEMS/CVF diminué, indiquant une obstruction des voies aériennes. --- # Muscles respiratoires et leur recrutement Ce thème analyse la structure, la fonction, l'innervation et le recrutement des principaux muscles impliqués dans la respiration, tant au repos que lors d'un exercice. ### 4.1 Structure et points communs avec les muscles locomoteurs Les muscles respiratoires sont des muscles striés squelettiques, partageant des caractéristiques structurelles avec les muscles locomoteurs. Leur insertion se fait sur le squelette osseux et leur ultrastructure est celle de fibres musculaires striées. Fonctionnellement, ils effectuent un travail "continu" phasique tout au long de la vie. Le temps d'activation des muscles respiratoires est significativement plus élevé que pour d'autres muscles, le diaphragme étant actif environ 45% du temps, comparativement à 2% pour le long extenseur du doigt et 14% pour le soléaire [52](#page=52) [53](#page=53). Le diaphragme est particulièrement résistant à la fatigue, présentant une proportion plus élevée de fibres musculaires de type I (lentes) par rapport au quadriceps. La composition diaphragmatique en isoformes de myosine contribue à sa capacité d'endurance [54](#page=54) [55](#page=55). ### 4.2 Les principaux muscles respiratoires Une vue d'ensemble des muscles respiratoires les distingue en inspiratoires et expiratoires [56](#page=56) [65](#page=65). #### 4.2.1 Le diaphragme Le diaphragme est le principal muscle respiratoire, composé de deux hémidiaphragmes formant deux coupoles. Il se divise en deux parties [57](#page=57): * **Diaphragme costal**: mince, relié à la partie tendineuse et à la cage thoracique [57](#page=57). * **Diaphragme crural**: épais, situé en position postérieure et paravertébrale [57](#page=57). Il est innervé par les nerfs phréniques (droit et gauche), dont les corps cellulaires des motoneurones se situent au niveau des 3ème, 4ème et 5ème racines cervicales. Son contrôle est double: volontaire et automatique [57](#page=57). Le diaphragme est le muscle principal de l'inspiration, contribuant à environ 70% du volume courant en ventilation calme. Sa contraction induit plusieurs effets [58](#page=58): * Augmentation du diamètre cranio-caudal de la cage thoracique par abaissement [58](#page=58). * Augmentation du diamètre transverse par insertion [58](#page=58). * Augmentation du diamètre antéropostérieur par apposition [58](#page=58). Un effet de réduction du diamètre de la partie supérieure de la cage thoracique est également observé, nécessitant l'action d'autres muscles inspiratoires [58](#page=58). #### 4.2.2 Les intercostaux Les muscles intercostaux sont divisés en trois groupes : * **Intercostaux parasternaux**: position antérieure, au niveau chondro-costal, avec des fibres orientées vers le haut et l'avant. Ils sont activés lors de l'inspiration courante de repos [59](#page=59) [60](#page=60). * **Intercostaux externes**: couche musculaire externe, avec des fibres orientées vers le bas et l'avant. Ils sont activés principalement lors de l'inspiration forcée, mais aussi en ventilation calme lors de l'inspiration [59](#page=59) [60](#page=60). * **Intercostaux internes**: fibres orientées vers le bas et l'arrière. Ils interviennent lors de l'expiration forcée en abaissant la côte supérieure [59](#page=59) [61](#page=61). La disposition de ces muscles varie le long de la cage thoracique: seuls les parasternaux sont présents en avant, les deux groupes cohabitent sur les parties latérales, et seuls les intercostaux externes sont présents à l'arrière. Leur fonction est de varier le diamètre de la cage thoracique en mobilisant les côtes. Ils jouent également un rôle postural, assurant la rigidification et la protection de la cage thoracique. La contraction des intercostaux externes et des parasternaux provoque l'élévation de la côte inférieure [59](#page=59) [60](#page=60). #### 4.2.3 Les scalènes Les scalènes s'insèrent sur les vertèbres cervicales et les deux premières côtes. Leur action consiste à élever et/ou fixer la partie supérieure de la cage thoracique. Ils se contractent pendant toute l'inspiration, contrecarrant l'effet de la contraction diaphragmatique sur la partie supérieure du gril costal. Ils ont un rôle inspiratoire primaire, et non accessoire, chez le sujet sain [62](#page=62). #### 4.2.4 Les sterno-cléido-mastoïdiens Leur effet principal est la flexion et/ou la rotation du cou. Leur effet ventilatoire est l'élévation du gril costal. Ils n'ont pas de rôle en ventilation courante; leur action inspiratoire est accessoire chez le sujet sain [63](#page=63). #### 4.2.5 Les muscles abdominaux La contraction des muscles abdominaux a plusieurs effets : * Augmentation de la pression abdominale transmise au diaphragme, entraînant une diminution du diamètre cranio-caudal de la cage thoracique [66](#page=66). * Abaissement des côtes, réduisant le diamètre horizontal de la cage thoracique [66](#page=66). Ces effets sont similaires à ceux observés lors des efforts de toux, d'éternuement, de vomissement et de défécation. Ils sont impliqués dans l'expiration active lors de l'exercice musculaire. Le grand droit et l'oblique externe agissent sur le gril costal, tandis que le transverse augmente la pression abdominale [66](#page=66). ### 4.3 Innervation des muscles respiratoires L'innervation des muscles respiratoires est assurée par les nerfs phréniques, issus des racines C3-C4-C5. Une section médullaire au-dessus de C4 abolit la ventilation [68](#page=68). ### 4.4 Recrutement des muscles respiratoires Le recrutement des muscles respiratoires varie en fonction des conditions physiologiques [67](#page=67). #### 4.4.1 Sujet sain au repos en ventilation calme L'inspiration courante en ventilation calme est principalement assurée par le diaphragme (70%) et les intercostaux parasternaux et externes (30%). Les scalènes agissent comme stabilisateurs de la partie supérieure du thorax [69](#page=69). L'expiration est essentiellement passive, reposant sur l'élasticité du système thoraco-pulmonaire. Les muscles intercostaux internes ne sont pas sollicités lors de l'expiration calme chez le sujet normal. La contraction du diaphragme diminue pendant l'expiration mais persiste jusqu'à environ 50% du temps expiratoire pour éviter un retour trop rapide du "piston" diaphragmatique. La contraction des muscles respiratoires est simultanée droite-gauche [69](#page=69) [71](#page=71). > **Tip:** En ventilation calme, l'expiration est un processus passif grâce à l'élasticité pulmonaire [69](#page=69) [71](#page=71). #### 4.4.2 Sujet sain au cours de l'exercice musculaire L'augmentation de la ventilation durant l'exercice nécessite le recrutement des muscles inspiratoires et expiratoires. Les muscles inspiratoires actifs au repos augmentent leur travail, le diaphragme pouvant être sollicité jusqu'à 13 fois plus. Les muscles agissant sur le gril costal (intercostaux externes, sterno-cléido-mastoïdiens) voient leur travail inspiratoire multiplié par 12. Tous les muscles abdominaux sont recrutés, le transverse jouant un rôle prépondérant dans le maintien d'un volume de fin d'expiration constant [70](#page=70). > **Tip:** L'exercice musculaire impose un recrutement actif des muscles expiratoires, contrairement à la ventilation de repos où l'expiration est passive [70](#page=70) [71](#page=71). ### 4.5 Points clés concernant les muscles respiratoires * Les muscles inspiratoires sont endurants et responsables de l'augmentation du volume alvéolaire en agrandissant les diamètres de la cage thoracique [71](#page=71). * L'expiration est passive, résultant du retour élastique du poumon au volume alvéolaire de base [71](#page=71). * Les muscles expiratoires sont activés lors de l'expiration complète, forcée (exercice) et lors de la toux [71](#page=71). * L'innervation est assurée par les nerfs phréniques issus des racines C3-C4-C5 [71](#page=71). --- # Principes du contrôle de la ventilation This section outlines the fundamental mechanisms governing respiratory control, encompassing the roles of respiratory centers, automatic and voluntary motor commands, and chemosensitive regulation. ### 5.1 Les centres respiratoires L'activité rythmique de base de la ventilation et les réponses aux informations des récepteurs chimiques et mécaniques sont orchestrées par des centres respiratoires complexes. Ces centres sont reliés à des effecteurs, tels que les muscles respiratoires, et reçoivent des informations de divers récepteurs [73](#page=73). ### 5.2 La commande motrice #### 5.2.1 Commande motrice automatique La commande motrice automatique de la ventilation est assurée par des groupes de neurones situés dans le tronc cérébral. Ces neurones régulent et contrôlent l'activité ventilatoire de manière inconsciente [74](#page=74). #### 5.2.2 Commande motrice volontaire Bien que la commande motrice soit principalement automatique, un contrôle volontaire de la respiration est également possible. Cette capacité permet de modifier consciemment le rythme et la profondeur de la ventilation [75](#page=75). ### 5.3 Le système respiratoire comme système sensoriel Il est important de noter que le système respiratoire fonctionne également comme un système sensoriel, intégrant des informations provenant de divers récepteurs [76](#page=76). ### 5.4 Régulation chémosensible de la ventilation La régulation de la ventilation est fortement influencée par les variations de la composition chimique du sang. Cette régulation chémosensible est cruciale pour maintenir l'équilibre des gaz sanguins. Les récepteurs sensibles aux variations de la concentration en dioxygène et en dioxyde de carbone jouent un rôle clé dans ce processus [77](#page=77). > **Tip:** La régulation chémosensible permet d'adapter la ventilation aux besoins métaboliques de l'organisme, assurant ainsi un apport suffisant en oxygène et une élimination adéquate du dioxyde de carbone [77](#page=77). L'essoufflement, par exemple, peut être lié à des modifications de la concentration en oxygène dans le sang [78](#page=78). > **Example:** Une diminution significative de la concentration en oxygène dans le sang (hypoxémie) peut déclencher une augmentation de la fréquence et de la profondeur de la ventilation pour tenter de compenser. De même, une augmentation de la concentration en dioxyde de carbone (hypercapnie) est un puissant stimulus pour la ventilation [77](#page=77) [78](#page=78). --- ## Erreurs courantes à éviter - Révisez tous les sujets en profondeur avant les examens - Portez attention aux formules et définitions clés - Pratiquez avec les exemples fournis dans chaque section - Ne mémorisez pas sans comprendre les concepts sous-jacents

| Term | Definition | |------|------------| | Cavité nasale | Zone initiale des voies aériennes supérieures, responsable du réchauffement, de l'humidification et de la filtration de l'air inspiré. | | Pharynx | Carrefour aéro-digestif situé entre la cavité nasale et le larynx pour les voies aériennes, et entre la cavité orale et l'œsophage pour les voies digestives. | | Larynx | Organe de la phonation situé dans la partie antérieure du cou, il assure également la protection des voies aériennes inférieures et joue un rôle dans la mécanique ventilatoire. | | Trachée | Conduit aérien principal qui descend du larynx vers les poumons, divisé en deux bronches souches. | | Bronches | Voies aériennes conductrices qui se ramifient à l'intérieur des poumons, transportant l'air jusqu'aux alvéoles. | | Lobes pulmonaires | Divisions macroscopiques des poumons ; il y a trois lobes à droite et deux lobes à gauche. | | Plèvre | Membrane séreuse double qui enveloppe les poumons (plèvre viscérale) et tapisse la paroi interne de la cage thoracique (plèvre pariétale), créant un espace virtuel contenant un liquide lubrifiant. | | Cycle ventilatoire | L'unité fondamentale de la respiration, composée d'une inspiration suivie d'une expiration. | | Fréquence respiratoire (Fr) | Le nombre de cycles ventilatoires (inspirations et expirations) par minute. | | Volume Courant (VT) | Le volume d'air mobilisé dans les poumons lors de chaque cycle ventilatoire au repos. | | Durée totale du cycle ventilatoire (TTOT) | La durée complète d'une inspiration et d'une expiration. | | Durée de l'inspiration (TI) | Le temps nécessaire pour réaliser une inspiration. | | Durée de l'expiration (TE) | Le temps nécessaire pour réaliser une expiration. | | TI/TTOT | Rapport entre la durée de l'inspiration et la durée totale du cycle ventilatoire, indiquant le schéma temporel de la respiration. | | Ventilation (VE) | Le volume total d'air échangé par minute, calculé par le produit du Volume Courant (VT) et de la Fréquence Respiratoire (Fr). | | Pression (P) | Force exercée par unité de surface. Dans le système respiratoire, elle est cruciale pour le mouvement de l'air. | | Volume (V) | L'espace occupé par l'air dans le système respiratoire. | | Loi de Boyle-Mariotte | Principe physique stipulant qu'à température constante, le produit de la pression et du volume d'un gaz est constant ($P \times V = \text{Constante}$). | | Diaphragme | Principal muscle inspiratoire, formant un dôme musculaire qui sépare la cavité thoracique de la cavité abdominale. | | Contraction musculaire | Processus par lequel les fibres musculaires raccourcissent, générant une force et induisant un mouvement. | | Compliance pulmonaire | Mesure de la capacité des poumons à s'étirer et à se distendre en réponse à une variation de pression appliquée. Elle est l'inverse de l'élastance. | | Élastance | La résistance d'un tissu à l'étirement ; c'est l'inverse de la compliance ($E = 1/C$). | | Surfactant | Substance tensioactive produite par les pneumocytes de type 2 dans les alvéoles, qui réduit la tension superficielle de l'eau à l'interface air-liquide, facilitant ainsi l'expansion alvéolaire et prévenant leur collapsus. | | Pneumocytes de type 2 | Cellules spécialisées présentes dans les alvéoles pulmonaires, responsables de la synthèse et de la sécrétion du surfactant. | | Tension superficielle (T) | Force qui agit à la surface d'un liquide, causée par l'attraction intermoléculaire, et qui tend à minimiser la surface. | | Loi de Laplace | Relation qui décrit la différence de pression à travers une surface courbe, telle qu'une bulle ou un alvéole ($P = 2T/r$ pour une sphère), où P est la pression, T la tension superficielle, et r le rayon. | | Alvéole | Petite cavité en forme de sac dans les poumons où se produisent les échanges gazeux entre l'air et le sang. | | Travail inspiratoire | L'énergie nécessaire pour effectuer une inspiration, impliquant la contraction des muscles respiratoires et le mouvement de la cage thoracique. | | Résistance des voies aériennes | La force qui s'oppose au flux d'air lors de la respiration, principalement déterminée par le diamètre des voies aériennes. | | Spirométrie | Technique de mesure des volumes et des débits d'air inspirés et expirés, utilisée pour évaluer la fonction pulmonaire. | | Volume résiduel (VR) | Le volume d'air qui reste dans les poumons après une expiration forcée maximale ; il n'est pas mobilisable. | | Capacité vitale (CV) | Le volume maximal d'air qu'une personne peut expirer après une inspiration maximale. | | Capacité pulmonaire totale (CPT) | Le volume total d'air que les poumons peuvent contenir après une inspiration maximale. | | Capacité inspiratoire (CI) | Le volume d'air qui peut être inspiré après une expiration normale. | | Capacité résiduelle fonctionnelle (CRF) | Le volume d'air restant dans les poumons à la fin d'une expiration normale. | | Volume réserve inspiratoire (VRI) | Le volume d'air supplémentaire qui peut être inspiré au-delà d'un volume courant normal. | | Volume réserve expiratoire (VRE) | Le volume d'air supplémentaire qui peut être expiré au-delà d'un volume courant normal. | | Courbe débit-volume | Graphique représentant le débit d'air instantané en fonction du volume expiré lors d'une manœuvre expiratoire forcée. | | Volume maximal expiratoire au cours de la 1ère seconde (VEMS) | Le volume maximal d'air expiré pendant la première seconde d'une expiration forcée. | | Capacité vitale forcée (CVF) | La capacité vitale mesurée lors d'une expiration forcée aussi rapide que possible. | | Barrière alvéolo-capillaire | La fine couche de tissu qui sépare l'air dans les alvéoles du sang dans les capillaires pulmonaires, permettant les échanges gazeux. | | Diffusion | Mouvement net de particules d'une région de concentration élevée vers une région de concentration faible. | | Loi de diffusion de Fick | Décrit le taux de diffusion d'une substance à travers une membrane, dépendant de la surface, de l'épaisseur, de la solubilité et du gradient de concentration. | | Solubilité (α) | Capacité d'un gaz à se dissoudre dans un liquide. | | Poids moléculaire (PM) | La masse d'une molécule, qui influence la vitesse de diffusion des gaz. | | Muscles respiratoires | Muscles squelettiques impliqués dans le processus de la respiration, permettant l'inspiration et l'expiration. | | Muscles striés squelettiques | Type de muscle dont les fibres présentent des striations transversales visibles au microscope et qui est sous contrôle volontaire. | | Muscles intercostaux externes | Muscles situés entre les côtes, dont la contraction élève les côtes et augmente le volume de la cage thoracique, participant à l'inspiration. | | Muscles intercostaux internes | Muscles situés sous les intercostaux externes, dont la contraction abaisse les côtes et participe à l'expiration forcée. | | Muscles scalènes | Muscles du cou qui s'insèrent sur les premières côtes et aident à élever la cage thoracique pendant l'inspiration forcée. | | Muscles sterno-cléido-mastoïdiens | Muscles du cou qui, lors d'une contraction forte, peuvent aider à élever le sternum et les premières côtes lors de l'inspiration forcée. | | Muscles abdominaux | Groupe de muscles de la paroi abdominale qui, lorsqu'ils se contractent, augmentent la pression intra-abdominale et aident à l'expiration forcée. | | Nerfs phréniques | Nerfs qui innervent le diaphragme, leur origine étant les racines nerveuses cervicales C3, C4 et C5. | | Contrôle volontaire | La capacité de contrôler consciemment les mouvements du corps, y compris potentiellement certains aspects de la respiration. | | Contrôle automatique | Les fonctions corporelles qui se déroulent sans pensée consciente, comme la respiration de base régulée par le tronc cérébral. | | Centres respiratoires | Groupes de neurones situés dans le tronc cérébral qui régulent le rythme et la profondeur de la respiration. | | Récepteurs chimiques | Capteurs qui détectent les changements dans la composition chimique du sang ou du liquide céphalo-rachidien, notamment les niveaux d'oxygène, de dioxyde de carbone et de pH. | | Récepteurs mécaniques | Capteurs qui détectent les étirements ou les pressions, par exemple dans les poumons et la cage thoracique. | | Commande motrice | Les signaux nerveux qui partent du système nerveux central pour contrôler l'activité des muscles. | | Régulation chémosensible | La régulation de la ventilation en réponse aux variations des concentrations de gaz sanguins (O2, CO2) et du pH. | | SaO2 | Saturation en oxygène de l'hémoglobine dans le sang artériel, mesurée en pourcentage. | | Hémoglobine (Hb) | Protéine présente dans les globules rouges qui transporte l'oxygène des poumons vers les tissus. |

# Overdracht en tegenoverdracht in de zorgrelatie **1. Overdracht en tegenoverdracht in de zorgrelatie** Dit onderwerp verkent de concepten overdracht en tegenoverdracht, hun manifestaties binnen de zorgrelatie, en hoe zorgverleners hiermee professioneel kunnen omgaan [4](#page=4). ### 1.1 Persoonlijke factoren van de verpleegkundige Een verpleegkundige wordt continu geconfronteerd met eigen gedachten, gevoelens en handelen. De zorgvrager beïnvloedt de verpleegkundige en vice versa. De reacties van de verpleegkundige worden mede bepaald door [4](#page=4): * Levensgeschiedenis * Aangeleerde reactiepatronen * Eigen normen en waarden, ervaringen, mogelijkheden en beperkingen * Sociale en culturele achtergrond * Invloed van geloof en media [4](#page=4). Het is cruciaal dat verpleegkundigen hun eigen functioneren bespreekbaar maken en ter discussie stellen om professionele ontwikkeling te bevorderen. Binnen de relaties met zorgvragers, collega's en leidinggevenden vindt voortdurend (onbewuste) uitwisseling plaats die professioneel functioneren sterk beïnvloedt; dit wordt overdracht en tegenoverdracht genoemd [4](#page=4). ### 1.2 Overdracht en tegenoverdracht #### 1.2.1 Begrippen **Overdracht** Overdracht is het overbrengen van gedachten, gevoelens, gedragingen, houdingen en fantasieën die een persoon (cliënt) heeft ten opzichte van een actuele persoon (bv. de verpleegkundige), maar die niet overeenstemmen met de realiteit van die persoon. Het is een herhaling van reacties die oorspronkelijk gericht waren op belangrijke figuren uit iemands verleden [8](#page=8). Overdrachtgevoelens spelen een rol in zowel niet-gekozen relaties (familie) als gekozen relaties (vrienden, partner, kinderen) en werkrelaties (cliënten, collega's, leidinggevenden). In werksituaties waar begeleiding en afhankelijkheid een rol spelen, is het essentieel om inzicht te krijgen in eigen overdrachtmechanismen [5](#page=5). * **Kenmerken van overdracht:** * De overgedragen gevoelens kloppen niet in de actuele situatie of persoon, maar bepalen wel sterk de relatie tussen zorgvrager en verpleegkundige [8](#page=8). * Vindt vooral plaats in situaties van ongelijkheid, waarbij de zorgvrager (de 'ondergeschikte') mogelijk niet de nodige aandacht, erkenning of ruimte krijgt [8](#page=8). * De "witte" uniform van de verpleegkundige kan fungeren als projectiescherm voor de zorgvrager [8](#page=8). * **Oorzaak van overdracht:** * Kan worden opgeroepen door herkenbaarheid van situaties of gelijkenis in personen, die doen denken aan vroegere situaties of belangrijke personen (ouders, leerkrachten, opvoeders) [13](#page=13). * De overgedragen gevoelens omvatten een diversiteit aan kindreacties zoals verwachtingen, wensen, behoeften en oordelen [13](#page=13). * **Positieve en negatieve overdracht:** * **Positieve overdracht:** Een 'misplaatste' positieve relatie waarbij de huidige persoon het voorwerp is van tederheid, aantrekking, liefde, etc. Dit kan zich uiten als een projectie van het 'ideale vader/moederbeeld' op de verpleegkundige, gepaard gaande met gevoelens van afhankelijkheid, behoefte aan zorg, bewondering en verliefdheid [10](#page=10) [17](#page=17). * **Negatieve overdracht:** Een 'misplaatste' negatieve relatie waarbij gevoelens van haat, agressie, etc. naar boven komen. Dit kan zich uiten als de projectie van de onveilige, tekortschietende, afwijzende ouder op de verpleegkundige, gepaard gaande met angst, onveiligheid, eenzaamheid en boosheid [10](#page=10) [17](#page=17). > **Tip:** Overdrachtgevoelens zijn niet altijd puur positief of negatief; ze spelen vaak tegelijkertijd een rol [17](#page=17). * **Voorbeelden van overdracht:** * Bert compenseert zijn gebrek aan gezelligheid tijdens Kerst door overdadige cadeaus en gepersonaliseerde gedichten, waarmee hij het gemis uit zijn kindertijd probeert te vullen [7](#page=7). * Gert is boos op zijn verpleegkundige omdat deze niet duidelijk is in adviezen, wat voortkomt uit zijn jeugdervaringen met strenge, emotioneel afstandelijke ouders. Hij verwacht dat de verpleegkundige zijn vroegkinderlijke emotionele verlatenheid oplost en hem vertelt wat hij moet doen [9](#page=9). * Een zorgvrager die altijd te laat komt, kan dit doen uit angst voor of boosheid op autoriteiten, uitstelgedrag, of als een zoektocht naar grenzen doordat hij/zij thuis nooit tot de orde werd geroepen [18](#page=18). * Evi, werkzaam met verstandelijk gehandicapten, neemt bewoners te veel uit handen (veters strikken, boterhammen smeren) omdat ze hen als kinderen ziet, net als haar verstandelijk gehandicapte zusje thuis. Ze draagt haar eigen kinderlijke behoefte aan zorg en aandacht over op de bewoners [28](#page=28). **Tegenoverdracht** Tegenoverdracht is hetzelfde fenomeen als overdracht, maar dan vanuit de verpleegkundige naar de zorgvrager. Het is de (onbewuste) reactie van de verpleegkundige op de overdracht van de zorgvrager. De zorgvrager kan de innerlijke wereld van de verpleegkundige aanspreken en gevoelens oproepen die moeilijk te dragen zijn [10](#page=10). * **Kenmerken van tegenoverdracht:** * Het betreft de overdrachtgevoelens van de verpleegkundige, de emotionele reacties die een zorgvrager of situatie oproept en waarvan de verpleegkundige zich niet of slechts gedeeltelijk bewust is [10](#page=10). * Deze gevoelens hebben vaak te maken met onverwerkte vroegkinderlijke belevingen van de verpleegkundige en beantwoorden niet volledig aan de werkelijkheid van het moment [10](#page=10). * Kan leiden tot minder deskundig of professioneel gedrag, zoals sneller kwaad worden of de zorgvrager ontwijken en negeren [10](#page=10). > **Tip:** Het begrijpen van de mentale mechanismen van zowel de zorgvrager als de verpleegkundige is essentieel om met tegenoverdracht om te gaan [10](#page=10). * **Voorbeelden van tegenoverdracht:** * Een verpleegkundige met onopgeloste conflicten met broers/zussen kan concurrentie- of dominante gevoelens ervaren bij jongere zorgvragers [11](#page=11). * Een verpleegkundige die gemanipuleerd is door een moeder met hysterische klachten, kan moeite hebben objectief te luisteren naar zorgvragers met vergelijkbaar gedrag [11](#page=11). * Een verpleegkundige die zich door een zorgvrager gekwetst voelt omdat zijn/haar expertise wordt betwijfeld (vergelijkbaar met kritiek van zijn vader), handelt vanuit eigen tegenoverdracht en wil zich bewijzen. De verpleegkundige verliest hierdoor professionaliteit en ziet niet wat de cliënt werkelijk nodig heeft [11](#page=11) [12](#page=12). * Als de verpleegkundige het liefdesgevoel van een zorgvrager koestert of versterkt, of alleen samenwerkt met zorgvragers die hem/haar op een voetstuk plaatsen [19](#page=19). * Sharony reageert fel op Carmen die een SOA heeft opgelopen, omdat dit haar confronteert met haar eigen pijnlijke verleden van ongelukkige relaties en onveilige vadersfiguren [26](#page=26). #### 1.2.2 De psychoanalytische benadering De begrippen overdracht en tegenoverdracht zijn ontwikkeld door Sigmund Freud en komen voort uit de psychoanalyse. De psychoanalyse stelt dat de persoonlijkheid is opgebouwd uit drie componenten: het Es, het Ich en het Uber-Ich [5](#page=5) [6](#page=6). * **Het Es (Id):** Het instinctieve deel van de mens, gericht op onmiddellijke bevrediging (lustprincipe). Het bevat (oer)gevoelens, het levensinstinct (Eros) en het doodsinstinct (Thanatos). Het Es is het "kind in de persoon", vol levenskracht, verlangen en spontaniteit, en bevat gevoelsmatige herinneringen aan vroeger – het reservoir voor (tegen)overdracht [6](#page=6). * **Het Uber-Ich (Superego):** Ontwikkeld onder invloed van opvoeding en omgeving, vertegenwoordigt het normen, waarden en het geweten (morele principe). Het is gericht op uitstel en bevat het 'ik-ideaal', onze idealen over onszelf, anderen en de maatschappij. Het spreekt via het geweten en kan leiden tot schaamte en schuldgevoelens [6](#page=6). * **Het Ich (Ego):** Het meest bewuste, rationele deel van de persoonlijkheid (realiteitsprincipe). Het observeert de omgeving, handelt en bemiddelt tussen het Es en het Uber-Ich. Het kanaliseert gevoelens, zorgt voor uitstel en toetst handelingen aan de realiteit. Bij (tegen)overdracht is het Ich onvoldoende alert om goed te bemiddelen, waardoor gevoelens vanuit het Es (onbewuste) op anderen worden geprojecteerd [6](#page=6). Vroege kinderervaringen, opgeslagen in het Es of Uber-Ich, spelen een positieve, neutrale of negatieve rol in het huidige denken, voelen en handelen. Deze onbewuste ervaringen kunnen in het Ich bewust gemaakt worden door reflectie, zelfevaluatie of therapie. Warmere, veiligere en respectvollere ervaringen in het verleden maken het gemakkelijker om in het heden te putten uit een rijke rugzak, terwijl negatieve ervaringen (onzekerheid, angst, verdriet) het vertrouwen en aangaan van relaties bemoeilijken [7](#page=7). #### 1.2.3 (Tegen)overdracht in de praktijk **Zelfkennis en zelfreflectie** Niet alle gevoelens tussen personen zijn overdrachtgevoelens; gewone affectie en ergernis zijn ook functioneel en zeggen iets over de relatie. Het is echter cruciaal om bewustwording en zelfreflectie toe te passen om onderscheid te maken tussen gewone gevoelens en overdracht [18](#page=18). * **Methoden voor bewustwording:** * Evalueren van communicatie en handelingen [18](#page=18). * Kritisch naar jezelf kijken en toetsen bij collega's [18](#page=18). * Leren van ervaring [18](#page=18). Het bespreken van lastige situaties of gevoelens met collega's, bijvoorbeeld tijdens intervisie, kan de situatie verhelderen. Dit vereist kwetsbaarheid en openheid, kwaliteiten die essentieel zijn voor de groepscultuur op een afdeling [18](#page=18). > **Tip:** Reflectie op situaties waarin je bijvoorbeeld dezelfde vraag herhaalt zonder antwoord te krijgen, of waarin je ergert maar dit onderdrukt, kan helpen om inzicht te krijgen in de dynamiek [21](#page=21). **Basishouding en vaardigheden** Een effectieve omgang met (tegen)overdracht vereist een basishouding gevormd door eigenschappen, opvattingen, normen en waarden, en vaardigheden. Belangrijke kwaliteiten zijn [22](#page=22): * **Respect:** Het serieus nemen van de ander, deze bejegenen zoals je zelf bejegend zou willen worden. Het is de bereidheid de ander te laten zijn wie hij is, met andere gevoelens en gedragingen, zonder dit gedrag noodzakelijk goed te keuren. Het vermogen om respect te tonen, wordt vergemakkelijkt door zelf respect te hebben ontvangen. Grenzen aan respect kunnen ontstaan bij gedrag dat alle begrip te boven gaat, zoals bij ernstige delicten [23](#page=23) [24](#page=24). * **Onvoorwaardelijke positieve aanvaarding:** Het vermogen de persoon te 'ontvangen' zoals hij is, niet per se al het gedrag. Dit betekent dat de persoon mag zijn wie hij is, met liefde en grilligheid, zonder afwijzing. Het accepteren van eigen negatieve gevoelens jegens een zorgvrager of collega is de eerste stap, gevolgd door onderzoek naar de oorzaak (bv. tegenoverdracht) en het omzetten naar concreet gedrag [22](#page=22) [23](#page=23). * **Empathie:** Het vermogen zich in te leven in de gedachtewereld of het gevoelsleven van een ander. Het gaat om begrijpen, niet om analyseren, beoordelen of veroordelen. Empathie nodigt de ander uit het gevoel te ervaren en is nodig voor inzicht en verwerking [25](#page=25). * **Echtheid en openheid:** De verpleegkundige brengt gevoelens en gedrag in overeenstemming, zonder toneel te spelen, wat vertrouwen en veiligheid creëert en uitnodigt tot zelfreflectie. De verpleegkundige sluit het eigen referentiekader zoveel mogelijk buiten om de ander werkelijk te horen [26](#page=26) [27](#page=27). * **Confronteren (feedback geven):** Het teruggeven van waargenomen gedrag op een manier die de ander uitnodigt hierin te kijken. Dit vereist een uitnodigende houding, taal en toon. Overdracht en tegenoverdracht kunnen het stellen van grenzen en feedback geven/ontvangen bemoeilijken. Een positief zelfbeeld en zelfreflectie zijn cruciaal voor constructieve feedback [27](#page=27). > **Studietip:** Overdracht en tegenoverdracht zijn altijd aanwezig en mogen er zijn. Bewustwording van overdracht kan leiden tot verandering, en bewustwording van tegenoverdracht vergroot de professionaliteit. Oefeningen waarbij deze termen op casussen worden toegepast, zijn belangrijk voor examens [28](#page=28). --- # Omgaan met agressie en het crisisontwikkelingsmodel Hieronder volgt een gedetailleerd studiemateriaal over het omgaan met agressie en het crisisontwikkelingsmodel, gebaseerd op de verstrekte documentatie. ## 2. Omgaan met agressie en het crisisontwikkelingsmodel Dit onderdeel van de studiehandleiding behandelt de preventieve aanpak van agressie, de definitie en doelstellingen van agressiehantering, en de toepassing van het crisisontwikkelingsmodel binnen de verpleegkundige praktijk. ### 2.1 Omgaan met agressie: preventieve verpleegkundige aanpak Preventie van agressie richt zich op het voorkomen van destructief gedrag en het ombuigen van dreigende escalaties naar hanteerbare conflicten. Door principes en uitgangspunten eigen te maken en te integreren in de relatie met de zorgvrager, vermindert de kans dat agressie ontaardt in geweld tegen zichzelf of anderen [31](#page=31). ### 2.2 Het begrip agressie Agressie is een veelomvattend begrip met diverse omschrijvingen, afhankelijk van de invalshoek. Hoewel het vaak een negatieve connotatie heeft, omvat het ook andere betekenissen [31](#page=31): * Agressie is een vorm van energie [31](#page=31). * Het is een bron die aanzet tot gedrag en het bereiken van doelen [31](#page=31). * Agressie is inherent aan wisselwerking en heeft te maken met zowel interactie tussen personen als interpsychische belevingen (eigenwaarde, zelfperceptie) [31](#page=31). Agressie kan worden onderverdeeld in constructieve (sociaal aanvaardbaar, gezond) en destructieve (niet aanvaardbaar, schade toebrengend) vormen. De focus bij het omgaan met agressie ligt op de confrontatie met destructief, dreigend en agressief gedrag [32](#page=32). ### 2.3 Doelstelling van omgaan met agressie Verpleegkundigen worden vaak geconfronteerd met destructieve agressie, waarbij de agressor vaak de leidende rol neemt en een reactie verwacht als van een slachtoffer. Dit leidt tot een verstoring van de therapeutische relatie, waarbij men kan vechten of vluchten, wat gemakkelijk escaleert naar winnaars en verliezers. Het doel is om deze vicieuze cirkel te doorbreken door een geweldloze, ontwapenende houding aan te nemen op zoek naar een gezonde dialoog [32](#page=32). ### 2.4 Vertaling naar het verpleegkundige werkveld De specifieke positie van de verpleegkundige verklaart waarom agressie en geweld vaker ontstaan in interactie met verpleegkundigen dan met andere beroepscategorieën. Redenen hiervoor zijn [32](#page=32): * Verpleegkundigen organiseren de afdeling, stellen grenzen, bewaken regels en hanteren uitgangsmaatregelen, waardoor ze geassocieerd worden met gezag [33](#page=33). * De taakomschrijving van de verpleegkundige is vaak onduidelijk, met een diversiteit aan rollen (gezag, zorg, begeleider, organisator) die tot onduidelijke verwachtingen bij de zorgvrager leiden [33](#page=33). * Verpleegkundigen zijn, samen met artsen, de enigen die vanuit hun opleiding betrokken zijn bij de lichamelijke zorg. Zorgvragers met hechtingsproblemen richten hun regressieve projecties vaak op verpleegkundigen [33](#page=33). Verpleegkundigen ervaren moeilijkheden bij het optimaal reageren door: * Sterke betrokkenheid waardoor neutraliteit in conflictsituaties moeilijk is [33](#page=33). * De 'frontlinie' positie, waarbij men altijd verder moet, ook met eigen agressie, vermoeidheid en angst [33](#page=33). * Frequente informele contacten die de drempel verlagen voor agressief gedrag [33](#page=33). * De grote impact van agressie-incidenten, die gevoelens van bedreiging, onzekerheid, angst en irritatie opwekken, wat rationele inschatting bemoeilijkt [33](#page=33). * Het plotselinge, onverwachte karakter van agressie-incidenten, die moeilijk voor te bereiden of te anticiperen zijn [33](#page=33). * De noodzaak om tegelijkertijd de veiligheid te waarborgen, te de-escaleren, betrokkenen te verwijderen, en de agressor te containen [33](#page=33). * Mogelijke interventies bij onbekende agressieve zorgvragers [34](#page=34). * De gekenmerkte ordeloze willekeur van de verpleegsituatie, die creativiteit en aanpassing vereist [34](#page=34). ### 2.5 Kenmerken van doeltreffende verpleegkundige interventies bij agressie Effectief omgaan met agressie omvat drie fases: 1. **Voordat agressie zich voordoet:** Basisattitude van de verpleegkundige [34](#page=34). 2. **Bij een escalerende situatie:** Preventief omgaan met dreigend agressief gedrag [34](#page=34). 3. **Bij destructief agressief gedrag:** Verweertechnieken en de minst restrictieve maatregel [34](#page=34). De basishouding van de verpleegkundige is cruciaal en bepaalt in hoge mate de reactie van de zorgvrager. Essentiële elementen van de basishouding zijn onvoorwaardelijke positieve aanvaarding, empathie en echtheid [34](#page=34). Basisvoorwaarden voor omgaan met dreigend agressief gedrag zijn: * Bezorgdheid voor het psychisch en fysiek welzijn van de zorgvrager [34](#page=34). * Respect, ook ten opzichte van de moeilijke zorgvrager [34](#page=34). * Het geven van de nodige informatie, inclusief bereikbaarheid [34](#page=34). * Het vermogen om problemen aan te horen en te dragen zonder zelf overstuur te raken [35](#page=35). * Het bieden van de nodige steun [35](#page=35). * Betrouwbaarheid en het nakomen van beloftes [35](#page=35). * Het aangeven van grenzen van de professionele relatie (niet onbeperkt opeisbaar zijn) [35](#page=35). * De verwachting dat de zorgvrager vragen respectvol en niet-gewelddadig stelt [35](#page=35). * Het informeren over afdelingsregels en teambenadering t.a.v. agressief gedrag [35](#page=35). * Persoonlijke betrokkenheid en erkenning van de individualiteit van elke zorgvrager [35](#page=35). * Bewustzijn van eigen negatieve gevoelens en professioneel omgaan hiermee (projectie, overdracht, tegenoverdracht) [35](#page=35). ### 2.6 Beheersingsdilemma In noodsituaties wordt de verpleegkundige geconfronteerd met het beheersingsdilemma: welke tussenkomst is het meest aangewezen?. Dit dilemma draait om de keuze tussen [35](#page=35): * **Verantwoordelijkheid geven aan de zorgvrager (ondersteunende houding):** De zorgvrager krijgt vrijheid om eigen oplossingen te vinden, gesteund op interne motivatie. De verpleegkundige neemt een niet-autoritaire, luisterende en begripvolle houding aan. Nadelen kunnen grote risico's en tolereren van geweld zijn [35](#page=35). * **Verantwoordelijkheid overnemen van de zorgvrager (directieve houding):** De zorgvrager heeft behoefte aan veiligheid en zekerheid, waardoor grenzen en structuur extern worden aangeboden. Nadelen kunnen te sterke angst, ongerustheid en frustraties door strakke regels zijn [36](#page=36). In een crisissituatie moet de verpleegkundige een persoonlijke keuze maken, gebaseerd op ervaring, professionaliteit en inschatting van eigen mogelijkheden en die van de zorgvrager. Het crisisontwikkelingsmodel biedt hierin een handleiding [36](#page=36): * Bij gevaar voor controleverlies wordt geopteerd voor de ondersteunende houding [36](#page=36). * Bij effectief controleverlies wordt een directieve houding aangenomen en de verantwoordelijkheid overgenomen [36](#page=36). ### 2.7 Het crisisontwikkelingsmodel Het crisisontwikkelingsmodel beschrijft de opeenvolgende stadia die een crisis kan doorlopen, inclusief de bijbehorende attitudes en interventiemogelijkheden van de verpleegkundige. Het model is algemeen toepasbaar en beschrijvend, zonder een verklaring voor de crisis te geven, maar deze wel in concrete, graduele fasen te beschrijven. De fasen zijn [36](#page=36) [37](#page=37): * Fase 0: Normaal gedrag [37](#page=37) [40](#page=40). * Fase 1: Gevaar voor controleverlies [37](#page=37) [41](#page=41). * Fase 2: Verlies van controle [37](#page=37) [43](#page=43). * Fase 3: Acting-out of chaos [37](#page=37) [49](#page=49). * Fase 4: Ontspanning [37](#page=37) [52](#page=52). 60 tot 80% van alle geweldescalaties zijn voorspelbaar aan de hand van voorafgaande signalen. Het is cruciaal om alert te zijn op gedragsveranderingen, zeker omdat de non-verbale communicatie van de verpleegkundige een grote impact heeft op de zorgvrager [37](#page=37). #### 2.7.1 Fase 0: Normaal gedrag Deze fase kenmerkt het gedrag dat voor een specifieke zorgvrager als normaal beschouwd wordt, niet per se de afwezigheid van pathologisch gedrag. Dit "normale" gedrag is geen voorbode van acting-out. Gedragsveranderingen in deze fase kunnen subtiele signalen zijn van beginnend gevaar voor controleverlies [40](#page=40). **Interventiemogelijkheden:** * Observeren en afstemmen op het individu ("Ken je oudere!") [38](#page=38). * Letten op gedragsveranderingen [39](#page=39). * Verbeteren van omgevingsfactoren en veiligheid [39](#page=39). * Benutten van positieve mogelijkheden en complimenteren van gewenst gedrag [39](#page=39). **Houding van de verpleegkundige:** * Observeren en versterken van de vertrouwensband [39](#page=39). * Gerichte verbale interventie met open communicatie en het gebruik van open en halfopen vragen [39](#page=39). * Neutrale, niet-provocerende kledij [39](#page=39). * Rustige lichaamsbeweging, zonder materiaal in handen [39](#page=39). * Oogcontact houden zonder fixeren [39](#page=39). * Ontspannen lichaamshouding [39](#page=39). * Aanrakingen zoveel mogelijk vermijden, behalve een bemoedigend schouderklopje na vertrouwensband [39](#page=39). * Zachte stem en zelfde toonhoogte aanhouden [39](#page=39). * Persoonlijke ruimte aanhouden (1-1,5 meter) en schuine positie innemen [39](#page=39). * Persoonlijke gesprekken vermijden in de kamer van de zorgvrager of het bureau; gebruik bij voorkeur een sprekerskamertje [40](#page=40). * Individuele gesprekken vooraf plannen [40](#page=40). #### 2.7.2 Fase 1: Gevaar voor controleverlies In deze fase vernauwt het realiteitsbeeld van de zorgvrager, waardoor deze kwetsbaarder wordt voor ogenschijnlijk kleine gebeurtenissen die escalatie kunnen veroorzaken. Dit leidt tot subtiel zichtbare veranderingen in non-verbaal en verbaal gedrag [41](#page=41). **Mogelijke uitingsvormen:** * **Non-verbaal:** Onrust, verandering in gelaatsuitdrukking, spanning, trillen, zich terugtrekken, heftiger reageren, gejaagde stap, versnelde of ingehouden ademhaling [41](#page=41). * **Verbaal:** Minder zeggen/stil worden, luider of sneller praten, heftiger reageren [41](#page=41). Het is cruciaal om in deze fase nog te kunnen ingrijpen door het herkennen van de verandering van normaal gedrag en dit te benoemen [42](#page=42). **Interventiemogelijkheden:** * Verandering opmerken en gewijzigd gedrag benoemen [42](#page=42). * Informatie inwinnen over de betekenis van het nieuwe gedrag [42](#page=42). * Hulp aanbieden na toestemming te vragen [42](#page=42). * Gedetailleerd beschrijven en registreren van het incident (omstandigheden, voortekenen, symptomen) [42](#page=42). **Houding van de verpleegkundige:** * Ondersteunend [42](#page=42). * Begrip tonen voor de situatie van de zorgvrager [42](#page=42). * Open communicatie gericht op het zoeken naar oplossingen [42](#page=42). * Regel overschrijdend gedrag benoemen [42](#page=42). * Non-verbaal: Spiegelt de rustige houding van de verpleegkundige [42](#page=42). * Aanspreken van gelijke hoogte, zittend, wat uitnodigt tot spreken [42](#page=42). * Oogcontact houden zonder te fixeren [43](#page=43). * Ontspannen houding, handen in de heup of armen samengevouwen komt provocerend over; handen achter de rug schept wantrouwen [43](#page=43). * Aanrakingen vermijden, tenzij de zorgvrager goed gekend wordt [43](#page=43). * Zachte stem en zelfde toonhoogte aanhouden, tenzij bij het benoemen van regel overschrijdend gedrag [43](#page=43). * Afstand van anderhalve meter bewaren; dichter komen kan bedreigend overkomen [43](#page=43). * Snel tijd maken voor de zorgvrager [43](#page=43). #### 2.7.3 Fase 2: Verlies van controle In deze fase is er weinig tot geen realiteitsbesef meer. Het beeld van zichzelf en de omgeving is zodanig vernauwd dat escalatie te verwachten is. De zorgvrager is de controle kwijt en zoekt naar grenzen, waarbij het gedrag duidelijk zichtbaar is [43](#page=43) [44](#page=44). **Mogelijke uitingsvormen:** * **Non-verbaal:** Ontremming, agitatie, dreigend, suïcidaal of zelfverwondend gedrag [44](#page=44). * **Verbaal:** Roepen/schreeuwen/gillen, dreigen, provoceren, cynisme [44](#page=44). **Interventiemogelijkheden:** * **Directief zijn:** De interventies blijven verbaal [44](#page=44). * Controle overnemen (niet meer vragen of hulp aanbieden) [44](#page=44). * Grenzen stellen: helder, concreet en uitvoerbaar [44](#page=44). * Richten op het gedrag, niet op de persoon [44](#page=44). * Voorstel naar de toekomst i.p.v. verwijt naar het verleden [44](#page=44). * Erkennen van de boosheid en verontwaardiging, maar er niet in meegesleept worden [45](#page=45). * Vragen naar feiten, in korte, eenvoudige en duidelijke zinnen. Vermijd "waarom"-vragen [45](#page=45). * Onderhandelen (mits beloftes nagekomen kunnen worden) [45](#page=45). * Alternatieven aanbieden bij frustraties [45](#page=45). * Omstaanders zoveel mogelijk verwijderen [45](#page=45). * **Communicatieregelen:** * Pak eerst het gedrag aan [45](#page=45). * Gebruik eenvoudige en klare taal, vermijd dubbelzinnigheid [45](#page=45). * Wees direct [45](#page=45). * Wees specifiek (één conflict/situatie) [45](#page=45). * Benoem het gedrag dat verandering behoeft [45](#page=45). * Gebruik korte zinnen, herhaal indien nodig [45](#page=45). * Wees positief, bied alternatieven [45](#page=45). * Wees zelfverzekerd en positief denkend [45](#page=45). * **Technieken om te kalmeren:** * Belangstelling tonen en actief luisteren [46](#page=46). * De ander vragen op te houden [46](#page=46). * Aangeven dat de boodschap ontvangen is [46](#page=46). * Aangeven dat je hem/haar wil begrijpen [46](#page=46). * Duidelijk maken wat te winnen of te verliezen is [46](#page=46). * De aandacht afleiden [46](#page=46). * Gebruik van humor (niet ten koste van de zorgvrager) [46](#page=46). * Gaan zitten (eerst zelf, dan de zorgvrager) [46](#page=46). * Weggaan overwegen als eerste optie [46](#page=46). * Afleiden met een hard geluid indien nodig [46](#page=46). * Refereren aan goede ervaringen uit het verleden [47](#page=47). * **Minder ruis en prikkeling in de omgeving:** Probeer omgevingsfactoren die tot overprikkeling leiden te veranderen [47](#page=47). **Houding van de verpleegkundige:** * Controle nemen, directief maar assertief, duidelijk en sterk, in verbale en non-verbale houding [47](#page=47). * Niet roepen tot de orde vanaf een afstand [47](#page=47). * Zelfverzekerde houding, zonder dominant te worden [47](#page=47). * Lichaamsbeweging: krachtig gebruik van handen, zonder uithalende bewegingen; recht in de ogen kijken [47](#page=47). * Aanrakingen kunnen tot acting-out leiden [48](#page=48). * Duidelijke en krachtige taal met een volume dat het stemvolume van de zorgvrager overschrijdt. Bij succes terug naar zachte stem [48](#page=48). * Afstand van 1,5 tot 2 meter bewaren; dichter komen kan acting-out veroorzaken [48](#page=48). * De nodige tijd vrijmaken [48](#page=48). ##### 2.7.3.1 Verbale agressie Verbale agressie kent verschillende vormen (scheldwoorden, bedreigingen, provoceren, generalisaties). Er is geen "wondermiddel"; vaak zijn meerdere technieken nodig [49](#page=49). * **Bedreigingen:** Altijd serieus nemen [49](#page=49). * **Denigrerende taal en generalisaties:** Bedoeld om afstand te creëren en de zorgvrager zich als object te laten zien. Belangrijk is de zorgvrager als mens te zien en aan te spreken op taalgebruik (gebruik 'ik', 'jij', 'u', naam) [49](#page=49). * **Herhalingen:** Wijzen vaak op toenemende agressie; vroegtijdig ingrijpen is belangrijk [49](#page=49). #### 2.7.4 Fase 3: Acting-out of chaos De zorgvrager is overspoeld door wanhoop of razernij, andere denkprocessen zijn verdwenen. Dit leidt tot destructief, gewelddadig gedrag gericht naar zichzelf, anderen, materiaal of het afdelingsklimaat. Verbale grenzen hebben geen effect meer, de zorgvrager kan zichzelf niet tot rust brengen [49](#page=49) [50](#page=50). **Interventiemogelijkheden:** * Hoofdzakelijk non-verbaal [50](#page=50). * De hulpverlener grijpt in om het destructief gedrag te stoppen [50](#page=50). * Hand-in-hand begeleiding [50](#page=50). * Zorgvrager wegbrengen van de crisissituatie naar een veilige omgeving [50](#page=50). * Medicatie toedienen [50](#page=50). Elke interventie moet voldoen aan criteria zoals: geïndividualiseerde oplossing, waarborgen van veiligheid (zorgvrager, medezorgvragers, hulpverleners), en de minst restrictieve wijze heeft de voorkeur. Noodoproepsystemen zijn essentieel [50](#page=50). **Strategieën bij dreigend fysiek geweld:** * Voldoende afstand bewaren [51](#page=51). * Naar een veilige plaats gaan, hoeken vermijden [51](#page=51). * Bedoeling uitleggen aan patiënt en anderen [51](#page=51). * Rustige en beheerste indruk geven, zelfvertrouwen behouden [51](#page=51). * Non-verbaal gedrag niet bedreigend laten overkomen [51](#page=51). * Communicatie in stand houden, begrip tonen voor bekommernis en gevoelens [51](#page=51). * Vragen naar feiten, wat zich voorgedaan heeft [51](#page=51). * Vragen het wapen neer te leggen (niet af te geven) [51](#page=51). * Hulpmiddelen (bv. medicatie) overwegen [51](#page=51). * Weten hoe dringend beroep te doen op bijkomende hulp [51](#page=51). Verweertechnieken uit gevechtssporten kunnen worden aangeleerd, maar de effectiviteit is afhankelijk van training en uitvoering in stressvolle situaties. Immobilisatietechnieken kunnen ook ingezet worden. In situaties waar het fysieke overwicht ontoereikend is, wordt beroep gedaan op de politiediensten [51](#page=51) [52](#page=52). #### 2.7.5 Fase 4: Ontspanning In de ontspanningsfase treedt er een terugkeer van het realiteitsbesef op, vaak gepaard gaande met schuldgevoelens. Het team neemt de tijd om tot rust te komen, te evalueren en te leren van de situatie [52](#page=52). **Interventiemogelijkheden:** * Gesprekken met de zorgvrager over het verloop, het voorkomen van nieuwe escalaties, en het belang van therapietrouw en medicatietrouw [53](#page=53). * Evaluatie binnen het team: ontwikkeling van de crisis, moment van ingrijpen, stadia zorgvrager/verpleegkundige, knelpunten, gebruikte technieken, preventiemogelijkheden, hoe verder, leerervaringen [52](#page=52). * Vermijd schuldinducties [63](#page=63). * Navragen bij de zorgvrager hoe een escalatie in de toekomst kan voorkomen worden [63](#page=63). ### 2.8 Vermindering van dwang en drang In Fase 3 kan destructief geweld optreden, waarbij de focus ligt op het stoppen van de escalatie en het waarborgen van veiligheid. Er is een trend weg van "dwang en drang" (afzondering, fixeren) naar een fixatie- en afzonderingsarm beleid, zoals de HIC (High Intensive Care) in Nederland [50](#page=50) [53](#page=53). #### 2.8.1.1 Nieuwe tendens in de GGZ: HIC De HIC-units bieden intensieve klinische zorg aan patiënten met een ernstige psychiatrische crisis, met als doel hoge kwaliteit van zorg en minimale toepassing van gedwongen interventies. Vereisten voor een HIC zijn [53](#page=53) [54](#page=54): * Deskundig opgeleid team met sterke communicatieve vaardigheden [54](#page=54). * Betrekken van het ambulant team vroegtijdig [54](#page=54). * Betrekken van naastbetrokkenen [54](#page=54). * Inschakelen van ervaringsdeskundigen [54](#page=54). * Een slim gebouwde afdeling met mogelijkheden voor high care, intensive care en extra beveiligde kamers [55](#page=55). #### 2.8.1.2 De verpleegkundige in de HIC Het HIC-model vraagt van verpleegkundigen een andere aanpak dan voorheen, met nadruk op kennis, vaardigheden en houding. Contact en afstemming zijn sleutels tot het beperken van gedwongen interventies [56](#page=56). * **5-minutenmethodiek:** Een proactieve werk- en omgangsstijl, waarbij zorgvuldigheid in interactie centraal staat [56](#page=56). * **Crisisontwikkelingsmodel:** Biedt nuttige handvatten voor de-escalatie en preventie van agressie [56](#page=56). * **Crisissignaleringsplan:** Een persoonlijk afgestemd vroegsignaleringsplan [56](#page=56). * **Een-op-een begeleiding:** Een effectieve preventieve interventie, met verschillende gradaties en eventuele betrokkenheid van familie [57](#page=57). * **Comfortroom en Intensive Care Unit (ICU)/Extra Beveiligde Kamer (EBK):** Escalatie van zorgintensiteit en ruimtes [57](#page=57). HIC-verpleegkundigen werken vaak kantoorloos voor frequenter, directer en laagdrempeliger contact, wat vroege signalen eerder doet opmerken. Ze coachen familieleden en geven psycho-educatie. Adequate de-escalatie is vereist, met nadruk op humaniteit, herstel van autonomie, samenwerking en wederzijds vertrouwen. Dit vereist reflectie op eigen emoties en gedrag [57](#page=57) [58](#page=58). ### 2.9 Enkele aandachtspunten #### 2.9.1 Toezicht houden Zorgvuldig toezicht houdt in: * Vaardigheid in het inschatten van het klimaat op de afdeling; opmerken van nuances in sfeer en gedrag [59](#page=59). * Kennis en aandacht over mogelijke antecedenten voor geweld: toenemende onrust, lichamelijke spanning, prikkelbaarheid, luider spreken, gestoorde motoriek, gespannen mimiek, contact weigeren, onduidelijke denkprocessen, wanen/hallucinaties met gewelddadig karakter, bedreigingen, voortekenen uit eerdere incidenten [59](#page=59). #### 2.9.2 Alert zijn voor risicopatiënten Risicopatiënten vertonen kenmerken zoals: * Voorgeschiedenis met geweld [60](#page=60). * Jonge leeftijd, mannelijk geslacht [60](#page=60). * Gerapporteerde dreigingen met geweld [60](#page=60). * Associatie met een geweldvatbare subcultuur [60](#page=60). * Alcohol- of middelenmisbruik [60](#page=60). * Actieve symptomen van schizofrenie of manie (vooral met gerichte wanen/hallucinaties, preoccupatie met geweld, beïnvloedingswanen, agitatie, vijandigheid, achterdocht) [60](#page=60). * Gebrek aan medewerking met de voorgestelde behandeling [60](#page=60). * Antisociale, explosieve of impulsieve persoonlijkheidskenmerken [60](#page=60). * Omvang van de sociale ondersteuning [60](#page=60). * Onmiddellijke beschikbaarheid van een wapen [60](#page=60). * Relatie tot het potentieel slachtoffer [60](#page=60). #### 2.9.3 Kenmerken van een rustgevende en veilige omgeving Afdelingen dienen comfort, veiligheid, privacy en huiselijkheid te bieden [60](#page=60). **Rustgevende kenmerken:** * Propere en uitnodigende ruimtes [60](#page=60). * Voldoende onthaalruimtes [60](#page=60). * Aparte ruimtes voor onthaal onder politiebegeleiding [60](#page=60). * Natuurlijk licht en frisse lucht [60](#page=60). * Drukte vermijden [60](#page=60). * Voldoende ruimtelijk inzicht mogelijk [60](#page=60). * Hinderlijk geluid vermijden [61](#page=61). * Rookruimten en rookvrije ruimten [61](#page=61). * Veilige time-out-ruimte [61](#page=61). * Persoonlijke bezittingen veilig en toegankelijk [61](#page=61). * Veilige ruimten voor activiteiten (binnen/buiten) [61](#page=61). * Privéruimten en kamers [61](#page=61). * Gezekerde privacy in sanitaire ruimten [61](#page=61). * Persoonlijke ruimten voor personeel [61](#page=61). * Aangepaste omgevingstemperatuur en verluchting [61](#page=61). * Voorzieningen voor individuele contacten (gesprekken, telefoongesprekken, ontmoetingsruimten) [61](#page=61). #### 2.9.4 Medicatiebeleid ingepast in het crisisontwikkelingsmodel De doelstelling is om medicatiebeleid af te stemmen op de fasen van het crisisontwikkelingsmodel [61](#page=61). * **Fase 0 (normaal gedrag):** Op basis van observatie kan orale medicatie worden voorgesteld, met maximale informatie en psycho-educatie gericht op therapietrouw [61](#page=61). * **Fase 1 (gevaar voor controleverlies):** Instellen of aanpassen van orale medicatie kan overwogen worden, bij voorkeur in overleg met zorgvrager en omgeving [61](#page=61). * **Fase 2 (verlies van controle):** Instelling of aanpassing van orale medicatie kan noodzakelijk zijn om erger te voorkomen. De beslissing van de geneesheer is hier directief [61](#page=61). * **Fase 3 (acting-out of chaos):** Bij geen andere medische alternatieven en te groot gevaar, kan IM-injectie onder dwang overwogen worden. Dit is echter ingrijpend en kan de vertrouwensrelatie schaden [62](#page=62). * **Fase 4 (ontspanning):** Evaluatie van genomen maatregelen en bespreking hiervan met alle partijen is cruciaal. Dit bevordert begrip van het belang van medicatie voor de zorgvrager en een snellere instelling/aanpassing van medicatie voor hulpverleners [62](#page=62). Het crisisontwikkelingsmodel biedt een overzicht van de ontwikkeling van een crisis en de aanbevolen houdingen en interventies per fase [62](#page=62): | Fase | Aanbevolen Houding | Kenmerken | | :--------------------- | :---------------------------------------------------- | :---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | | **0 – Normaal gedrag** | **Normaal Gedrag / Evenwicht** | Ken jezelf, je collega's en de zorgvragers. Observatie. | | **1 – Gevaar voor controleverlies** | **Ondersteunend** | Toenemend 'controleverlies', afname realiteitsbesef (maar nog aanwezig). Laten zien dat je opmerkt. Uitingsvormen: Verandering van 'normaal' gedrag. Geen controle overnemen. Hulp aanbieden (toestemming vragen). | | **2 – Verlies van controle** | **Directief zijn (verbale interventie)** | Gepaard gaande met verlies van realiteitsbesef. Controle nemen. Uitingsvormen: provocaties, zoeken naar grenzen. Grenzen stellen: helder, concreet, uitvoerbaar. Belangrijk: let meer op HOE iets gezegd wordt dan wat er gezegd wordt. Let op juiste, passende houding. | | **3 – Acting-out of chaos** | **Stoppen van de escalatie (non-verbaal)** | Gebruik van destructief gedrag (naar zichzelf, anderen, materiaal, leefklimaat). Wegbrengen uit crisissituatie naar veilige omgeving. Afzonderen overeenkomstig beleid. Kiezen voor minst restrictieve oplossing. Veiligheid van zorgvragers en hulpverlener. Zo mogelijk in teamverband werken. | | **4 – Ontspanning** | **Onderhoud contact en evalueer met team en zorgvrager** | Terugkeer van realiteitsbesef, dikwijls met schuldgevoelens. Probeer hiervan een leerproces te maken voor team en zorgvrager. Vermijd schuldinducties. Navragen hoe escalatie te voorkomen. | --- # Verpleging en psychotrauma bij zorgverleners Dit onderwerp verkent de impact van ingrijpende gebeurtenissen op verpleegkundigen, de definitie en kenmerken van psychotrauma, de factoren die het risico op en de bescherming tegen psychotrauma beïnvloeden, en strategieën voor verwerking en opvang. ### 3.1 Inleiding Verpleegkundigen komen door hun werk frequent in aanraking met lichamelijk en psychisch lijden, aftakeling en dood, wat hen een verhoogd risico geeft op het meemaken van ingrijpende gebeurtenissen. Naar schatting ontwikkelt 10 tot 20% van de zorgprofessionals een posttraumatische stressstoornis (PTSS). Vooral op spoedeisende hulp, intensive care, en psychiatrische afdelingen kunnen verpleegkundigen geconfronteerd worden met schokkende gebeurtenissen. Gebrek aan opleiding rond het werken met 'moeilijke' cliënten, families met verdriet, slachtoffers van misbruik en destructief gedrag kan hierin meespelen. Hoewel het voelen van woede, pijn, verdriet, angst en schuld normaal is na dergelijke gebeurtenissen, staan verpleegkundigen hier niet altijd bij stil [62](#page=62). **Leerdoelen:** * Wat is een psychotrauma bij verpleegkundigen? * De 3 hoofdkenmerken kunnen toelichten. * Wat zijn beschermende en wat zijn risicofactoren? * Kunnen toelichten hoe een verwerking verloopt. * De verwerkingsstrategieën kunnen toelichten [64](#page=64). **Definitie traumatische gebeurtenis (Buijssen, 2016):** Een gebeurtenis die buiten het patroon van gebruikelijke menselijke ervaringen ligt en die duidelijk leed veroorzaken bij vrijwel iedereen [64](#page=64). ### 3.2 Casussen De documentatie bevat drie casussen die illustreren hoe verpleegkundigen traumatische gebeurtenissen hebben meegemaakt en ermee omgegaan [65](#page=65). * **Casus 1:** Een recent afgestudeerde verpleegkundige op een interne afdeling ervaart een nachtmerrieachtige situatie waarin een patiënt herhaaldelijk ventrikel-fibrilleren krijgt na een medicatiefout. De onmacht, de schuldgevoelens, en de latere blokkades in crisissituaties illustreren de langdurige impact van de gebeurtenis [65-67](#page=65, 66, 67). * **Casus 2:** Een verpleegkundige in een woonzorgcentrum vindt een bewoonster die zich heeft opgehangen. Dit leidt tot aanhoudende angst, schrikachtigheid en vermijding van de douche in de woning en op het werk [67-68](#page=67, 68). * **Casus 3:** Een jonge verpleegkundige in een psychiatrisch ziekenhuis wordt fysiek aangevallen door een psychotische zorgvrager. De nasleep omvat slaapgebrek, nachtmerries, depressie en angst, met een langdurig herstelproces [68-70](#page=68, 69, 70). ### 3.3 Ingrijpende gebeurtenissen en psychotrauma #### 3.3.1 Veelvoorkomend verschijnsel Ambulanceverpleegkundigen lopen een verhoogd risico op confrontatie met aangrijpende gebeurtenissen, zoals verkeersongelukken en verminkingen, waarbij 15% tot 52% last heeft van hoge stress of PTSS. Situaties met kinderen, eigen slachtofferschap van agressie, werkdruk en de complexiteit van het werk verhogen de impact [68](#page=68). Bij psychiatrische verpleegkundigen is agressie een veelvoorkomende oorzaak van psychotrauma, zelfs als dit alleen verbaal is. Geweld kan het gevoel van veiligheid van verpleegkundigen ernstig verstoren, hoewel zij de gebeurtenis vaak minimaliseren. Zelfmoordpogingen en zelfmoorden komen ook veel voor in de psychiatrie, met name bij patiënten met schizofrenie en depressies. De intense band met patiënten kan deze situaties zeer indringend maken, met gevoelens van onmacht en schuld als gevolg [68](#page=68) [69](#page=69). Ook verpleegkundigen op andere afdelingen, in verpleegtehuizen of thuisverpleegkundigen worden geconfronteerd met menselijk drama. Emotionele betrokkenheid met patiënten, zoals het verdriet bij het overlijden van een patiënt, kan leiden tot eigen emotionele pijn. Seksuele intimiteiten vormen eveneens een probleem, met 40% van de verpleegkundigen die hier mee te maken krijgt [69](#page=69). #### 3.4 Definitie psychotrauma Psychotrauma kan worden omschreven als "een gebeurtenis die buiten de patroon van gebruikelijke menselijke ervaringen ligt en die duidelijk leed zou veroorzaken bij vrijwel iedereen". Het is een gebeurtenis die zo verschrikkelijk is dat degene die haar meemaakt, deze emotioneel nauwelijks aankan en er emotioneel door verwond wordt. De meeste verpleegkundigen die schokkende gebeurtenissen meemaken, blijven gespaard van een psychotrauma. Wanneer psychotraumatische reacties niet binnen enkele weken vervagen, spreken we van een posttraumatische stressstoornis (PTSS). Psychotrauma en PTSS hebben dezelfde symptomen, waarbij de duur van de klachten het onderscheidt [69](#page=69) [70](#page=70). ##### 3.4.1 De drie hoofdkenmerken De drie hoofdkenmerken van psychotrauma zijn: 1. **Herbeleving reacties:** De gebeurtenissen telkens weer als reëel opnieuw beleven, zich manifesterend in terugkerende herinneringen, beelden die zich opdringen, nachtmerries, en overstuur raken bij het zien van gelijkaardige situaties. Deze herinneringen zijn vaak gepaard met gevoelens van schuld, angst, onmacht en agressie [70](#page=70). 2. **Ontkenning:** Het niet kunnen of willen voelen van de bijhorende gevoelens, met inspanningen om niet aan het incident te denken, er niet over te praten, en situaties te vermijden die eraan herinneren. Dit kan leiden tot ziekteverzuim, verdovend gedrag (roken, drinken), zich storten op bezigheden, of geheugenverlies voor belangrijke feiten, resulterend in interesseverlies en vervreemding van eigen gevoelens [70](#page=70). 3. **Verhoogde waakzaamheid:** Een continue staat van verhoogde alertheid, waarbij men schrikt van gebeurtenissen die voorheen als gering werden beschouwd. Dit vereist zoveel aandacht dat concentratie op normale bezigheden moeilijk is, met een groter risico op fouten. Verhoogde prikkelbaarheid, humeurigheid, piekeren en slapeloosheid kenmerken deze staat [70-71](#page=70, 71). De eerste twee kenmerken staan haaks op elkaar, maar de getroffene ervaart ze afwisselend, wat het meest opvallende kenmerk van psychotrauma is. Het sleutelwoord om een psychotrauma te herkennen is 'anders' – men is niet meer de 'oude' [71](#page=71). ##### 3.4.2 Risicofactoren Risicofactoren kunnen worden onderverdeeld in kwetsbaarheidsfactoren en beschermende factoren [71](#page=71). ###### 3.4.2.1 Kwetsbaarheid factoren * **Duur en intensiteit van het incident of blootstelling:** Hoe langer en intenser de blootstelling, hoe groter het risico [71](#page=71). * **Persoonlijkheid van verpleegkundige:** Verpleegkundigen met een kwetsbare persoonlijkheid (door genetische, psychische en sociale factoren), zoals een geschiedenis van seksueel misbruik, introvertheid, of angst, zijn gevoeliger. Ook wanneer de aanpassingsvermogen al zwaar wordt belast (bv. echtscheiding, miskraam) [71](#page=71). * **Onvoorspelbaarheid van het incident:** Onvoorbereide situaties laten diepere wonden achter dan verwachte situaties [71](#page=71). * **Geringe controleerbaarheid of het niet kunnen ingrijpen:** Situaties waarin de verpleegkundige machteloos is, zoals bij grote verkeersrampen [71](#page=71). * **Sterke identificatie met het slachtoffer:** Diepere geraaktheid bij lijden en dood van personen van eigen leeftijd, zeker bij een vergelijkbare achtergrond, confronteert met eigen kwetsbaarheid en sterfelijkheid. Het lijden en sterven van kinderen is een nog grotere bedreiging, vooral bij kinderen van eigen leeftijd [71](#page=71). * **Uitblijven van sociale steun:** Gebrek aan steun kan komen door onkunde van de omgeving, de gedachte niet de aangewezen persoon te zijn, of angst om door eigen gevoelens overweldigd te worden [71-72](#page=71, 72). ###### 3.4.2.2 Beschermende factoren * **Voorspelbaarheid:** Meer voorspelbare situaties bieden bescherming [72](#page=72). * **Controleerbaarheid:** Het gevoel van controle over de situatie [72](#page=72). * **Coping stijl:** * **Passieve stijl:** Gekenmerkt door emotionele reacties zoals drinken, vakantie nemen, klagen, of confrontatie vermijden [72](#page=72). * **Actieve stijl:** Gekenmerkt door actie, zoals de situatie naar eigen hand zetten, oplossingen zoeken, en confrontatie aangaan [72](#page=72). Personen met een actieve stijl doorstaan incidenten beter, maar een combinatie van beide stijlen is gunstig voor de lange termijn [72-73](#page=72, 73). * **Sociale steun:** Ondersteuning van anderen [72](#page=72). ### 3.5 Verwerking: zelfhulp en opvang Het verwerken van een psychotrauma is een inspanning die tijd en confrontatie met pijnlijke gevoelens vereist [74-75](#page=74, 75). Tijd alleen heelt geen wonden; het kost inspanning om de confrontatie met de gebeurtenis en de bijbehorende gevoelens aan te gaan, waarbij de pijn bij elke volgende confrontatie minder hevig wordt. Ontsnappen aan deze pijn kan leiden tot lichamelijke en/of psychische klachten [74](#page=74) [75](#page=75). Het verwerkingsproces kenmerkt zich door een afwisseling van herbeleving en ontkenning. In de eerste dagen en weken overheersen herbeleving en confrontatie, gevolgd door symptomen van ontkenning. Schokkende gebeurtenissen tasten het psychisch fundament aan, ondermijnen zekerheden en verstoren de illusie van controle over het bestaan. Confrontatie is noodzakelijk om emotionele gewenning te creëren, de intense gevoelens te doven, een nieuw wereldbeeld op te bouwen, en te leren hoe soortgelijke incidenten te voorkomen [75-76](#page=75, 76) [75](#page=75). #### 3.5.1 Verwerkingsstrategieën De hoofddoelen van het verwerkingsproces zijn het zoeken van betekenis en het hervinden van controle. Vier strategieën helpen hierbij [76](#page=76): 1. **Zoeken naar een verklaring:** Het vinden van een verklaring voor wat er is gebeurd, waarom het gebeurde en waarom men zelf betrokken was, is essentieel voor herstel en controle. Vaak wordt eerst de schuld bij zichzelf gelegd, later mogelijk bij anderen, om uiteindelijk tot een realistisch perspectief te komen waarin menselijke fouten erkend worden [76](#page=76). 2. **Het vertellen van een verhaal:** Het vertellen van het verhaal is de belangrijkste strategie. Door het verhaal te delen, neemt men zelf de controle terug, wat leidt tot orde in het hoofd en een samenhangend geheel. Het laten vertellen van het verhaal, zowel door zelfhulp als professionele hulp, is cruciaal. Het opschrijven van het verhaal kan ook helpen [76-77](#page=76, 77). 3. **Vergelijken met anderen:** Aanvankelijk vergelijken getraumatiseerde personen zich met hen die het beter hebben gedaan, wat leidt tot boosheid en schaamte. Later verschuift dit naar vergelijkingen met mensen die het slechter hebben getroffen, wat de eigenwaarde kan verhogen. Lotgenotencontact is hierbij belangrijk [77](#page=77). 4. **Positieve interpretatie:** Na het overwinnen van een schokkende gebeurtenis, zeggen mensen vaak dat ze er sterker uit zijn gekomen, er veel van hebben geleerd, en de hoofdzaken in het leven beter kunnen onderscheiden [77](#page=77). #### 3.5.2 Tips voor zelfhulp * Erken en onder ogen zien van het gebeurde [76](#page=76). * Neem tijd voor het herstelproces en wissel confrontatie af met ontspanning en afleiding [76](#page=76). * Uit gevoelens, deel verdriet met partner en kinderen [76](#page=76). * Praat over de ervaring, zowel met anderen als alleen in gedachten [76](#page=76). * Wees kwetsbaar en aanvaard steun. Delen met lotgenoten kan verlichtend werken [76](#page=76). * Accepteer dat herinneringen en emoties nog een tijd zullen duren [76](#page=76). * Bezig zijn kan verlichtend werken, maar vermijd overactiviteit [76](#page=76). * Zorg voor voldoende rust, slaap en tijd met vrienden en familie [76](#page=76). * Communiceer behoeften duidelijk aan familie, vrienden en collega's [76](#page=76). * Probeer na de initiële fase een zo normaal mogelijk leven te leiden [76](#page=76). * Schrijf emoties op papier of gebruik een andere creatieve uitingsvorm [76](#page=76). * Wees voorbereid op wisselende reacties van de omgeving [76](#page=76). * Begrijp dat overweldigende gevoelens zullen verminderen [77](#page=77). * Besef dat het incident eerdere verliezen kan losmaken [77](#page=77). * Vermijd belangrijke beslissingen [77](#page=77). * Neem initiatief als er onvoldoende steun is [77](#page=77). * Gebrek aan reacties betekent niet per se gebrek aan belangstelling [77](#page=77). * Vergeving (van jezelf en anderen) is een vitaal onderdeel van genezing [77](#page=77). * Wees voorzichtig met slaapmedicatie, antidepressiva en kalmeermiddelen vanwege het risico op afhankelijkheid [77](#page=77). **Lijst voor professionele hulp:** Professionele hulp is aangewezen indien men de intense gevoelens niet kan hanteren, chronisch gespannen of uitgeput is, de drang voelt zich ziek te melden, lichamelijke symptomen aanhouden, zich na een maand nog verdoofd voelt, nachtmerries en slecht slapen aanhouden, er geen gedeelde gevoelens kunnen zijn, relaties onder druk komen te staan, angst voor herhaling dominant is, buiten proportie heftig wordt gereageerd, er geen verbetering is na een jaar, men buitengewoon prikkelbaar blijft, schuldgevoelens of haat/wraakgevoelens niet verminderen, de omgeving veranderingen opmerkt (cynisch, teruggetrokken, negatief), men na een maand nog nergens van kan genieten, of blijvende paniekaanvallen optreden [77-78](#page=77, 78). #### 3.5.3 Tips voor de naaste omgeving * Blijf contact houden en beschikbaar, ook bij afwijzing [79](#page=79). * Richt je op heden en verleden, niet direct op de toekomst [79](#page=79). * Blijf zo dicht mogelijk bij je eigen gevoelens in je reacties [79](#page=79). * Sta de ander toe te huilen; het werkt helend [79](#page=79). * Raak de ander aan; aanraking kan waar woorden tekortschieten, helpen [79](#page=79). * Praat in het begin niet te veel; laat de ander aan het woord en stel open vragen [79](#page=79). * Vat regelmatig samen wat de getroffene zegt om begrip te tonen [79](#page=79). * Wees aanwezig op de achtergrond, zelfs als er niet veel gepraat wordt [79](#page=79). * Wees voorzichtig met grapjes [79](#page=79). * Moedig herstel niet aan [79](#page=79). * Veroordeel de gevoelens van de getroffene niet (bv. agressie, schuld) [79](#page=79). * Behandel de getroffene als een normaal mens; vermijd overdreven ernst, bezorgdheid of geforceerde vrolijkheid [79](#page=79). * Vermijd uitspraken als 'Je zult je wel erg radeloos voelen' [80](#page=80). * Als je niet weet wat te zeggen, zeg dan: 'Ik heb erg met je te doen en zou graag iets willen zeggen om je te troosten maar ik weet niet wat' [80](#page=80). * Grijp het verhaal van de getroffene niet aan om eigen soortgelijke ervaringen te delen, tenzij kort en gericht op de ander [80](#page=80). * Doe iets voor de getroffene (kaartje, bloemetje); het belangrijkste is laten weten dat je aan hem denkt [80](#page=80). * Wees geduldig en realiseer je dat de getroffene het verhaal keer op keer wil vertellen [80](#page=80). * Betrek de getroffene bij gezamenlijke activiteiten; oefen zachte druk uit indien nodig [80](#page=80). * Geef geen goedkope adviezen of raad [80](#page=80). * Vermijd clichés zoals 'Je bent niet de enige', 'zand erover', 'door praten maak je het niet ongedaan', 'het is het risico van het vak' [80](#page=80). * Voorbeelden van helpende reacties: 'vertel eens hoe je je voelt', 'huil maar goed door', 'je bent erg sterk' [80](#page=80). #### 3.6 Opvang in een ziekenhuis In veel ziekenhuizen is er weinig geregeld voor de opvang van personeel dat geconfronteerd is geweest met schokkende gebeurtenissen. Dit komt deels door de opvatting dat verpleegkundigen zelfredzaam zijn en bestand tegen schokkende gebeurtenissen, wat niet waar is. Een goed personeelsbeleid omvat echter het voorkomen van personeelsverlies door adequate opvang. Sommige ziekenhuizen ontwikkelen procedures hiervoor, die vaak door een collega worden gestart omdat de getraumatiseerde persoon de situatie vaak minimaliseert [81-82](#page=81, 82). Het doel is het bieden van opvang, evaluatie van de situatie en het garanderen van de afdelingswerking. Hoe sneller hulp geboden kan worden, hoe beter het herstelverloop. De verwerkingsstrategieën zijn hierbij ook van toepassing [80](#page=80) [81](#page=81). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Overdracht | Het overbrengen van gedachten, gevoelens, gedragingen, houdingen en fantasieën die iemand (cliënt) heeft tegenover een actuele persoon (bijvoorbeeld de verpleegkundige), welke niet overeenstemmen met de realiteit van die persoon. Het is een herhaling van reacties tegenover belangrijke figuren uit iemands verleden. | | Tegenoverdracht | De (onbewuste) gevoelens die bij de verpleegkundige of hulpverlener ontstaan als reactie op de overdracht van de zorgvrager, of op de situatie zelf. Dit kan leiden tot misplaatste relaties en onprofessioneel gedrag indien onbewust. | | Es | Het instinctieve deel van de persoonlijkheid, gedreven door het lustprincipe. Het bevat aangeboren driften zoals levensinstinct (Eros) en doodsinstinct (Thanatos), en vertegenwoordigt het 'kind' in de persoon. | | Uber-Ich | Het morele principe van de persoonlijkheid, gevormd door opvoeding en maatschappelijke normen. Het vertegenwoordigt het geweten, het ik-ideaal en bevat normatief weten, schaamte en schuldgevoelens. | | Ich | Het rationele, bewuste deel van de persoonlijkheid, gedreven door het realiteitsprincipe. Het bemiddelt tussen het Es en het Uber-Ich, neemt de omgeving waar, handelt en toetst gedrag aan de realiteit. | | Psychotrauma | Een gebeurtenis die buiten het patroon van gebruikelijke menselijke ervaringen valt en die duidelijk leed veroorzaakt bij vrijwel iedereen. Het is een gebeurtenis die zo verschrikkelijk is dat degene die haar meemaakt de gebeurtenis emotioneel nauwelijks aankan en er emotioneel door verwond wordt. | | Posttraumatische stress-stoornis (PTSS) | Een psychotrauma waarbij de symptomen, zoals herbeleving, ontkenning en verhoogde waakzaamheid, niet vervagen binnen enkele weken, maar langer aanhouden. | | Crisisontwikkelingsmodel | Een beschrijvend model dat de ontwikkeling van een crisis in concrete, gradueel opbouwende fasen beschrijft, van normaal gedrag tot acting-out en ontspanning, met bijbehorende interventies en houdingen voor de verpleegkundige. | | Acting-out | Een fase in het crisisontwikkelingsmodel waarin de zorgvrager overspoeld is door wanhoop of razernij, en destructief, gewelddadig gedrag vertoont, gericht naar zichzelf, anderen, materiaal of het afdelingsklimaat. | | Dwang en drang | Maatregelen die worden genomen om de veiligheid te waarborgen tijdens een crisis, zoals afzondering en fixatie. De moderne benadering streeft naar een fixatieloos en afzonderingsarm beleid. | | HIC (High Intensive Care) | Een type afdeling in de GGZ met als doel hoge kwaliteit van zorg en minimale toepassing van gedwongen interventies, gericht op herstelondersteunende zorg en empowerment van de zorgvrager. | | Empathie | Het vermogen om zich in te leven in de gedachtewereld of het gevoelsleven van een ander, zonder te analyseren, beoordelen of veroordelen, en door de ander uit te nodigen zijn of haar gevoel te ervaren. | | Zelfkennis | Het inzicht in de eigen gedachten, gevoelens, gedragingen, normen en waarden, wat essentieel is voor professioneel functioneren, met name bij het omgaan met overdracht en tegenoverdracht. | | Zelfreflectie | Het kritisch evalueren van eigen communicatie en handelingen, en het toetsen hiervan bij collega's of in intervisie, om het eigen functioneren te verbeteren en bewust te worden van overdracht en tegenoverdracht. | | Risicofactoren (psychotrauma) | Factoren die de kans op het ontwikkelen van een psychotrauma vergroten, zoals de duur en intensiteit van de gebeurtenis, de persoonlijkheid van de verpleegkundige, onvoorspelbaarheid, geringe controleerbaarheid en gebrek aan sociale steun. | | Beschermende factoren (psychotrauma) | Factoren die helpen bij het goed doorstaan van een schokkende gebeurtenis en het voorkomen van een psychotrauma, zoals voorspelbaarheid, controleerbaarheid, een actieve copingstijl en adequate sociale steun. | | Verwerkingsstrategieën | Methoden die worden gebruikt om een psychotrauma te verwerken, waaronder het zoeken naar een verklaring, het vertellen van het verhaal, vergelijken met anderen en positieve interpretatie. |

# Overdracht en tegenoverdracht in de verpleegkunde Dit onderwerp verkent de psychoanalytische concepten van overdracht en tegenoverdracht en hun praktische toepassing en implicaties binnen de verpleegkundige praktijk, waarbij de rol van persoonlijke factoren wordt benadrukt [4](#page=4). ### 1.1 Introductie tot overdracht en tegenoverdracht #### 1.1.1 De psychoanalytische benadering Overdracht en tegenoverdracht zijn concepten ontwikkeld door Sigmund Freud, die oorspronkelijk betrekking hadden op de therapeut-cliënt relatie binnen de psychoanalyse. Overdracht omvat het overbrengen van oude (kinder)gevoelens van de cliënt op de therapeut, terwijl tegenoverdracht het overbrengen van vroegere gevoelens van de therapeut op de patiënt betreft. In algemene zin dragen mensen, bewust en onbewust, gevoelens, verwachtingen, verlangens en vooroordelen over in hun interacties met anderen. Deze patronen van verwachtingen en overtuigingen, gevormd door vroege en latere socialisatie en ervaringen, beïnvloeden onze identiteit en relaties. In werkrelaties, met name waar sprake is van begeleiding en afhankelijkheid, is het essentieel om inzicht te krijgen in eigen overdrachtsmechanismen [5](#page=5). De psychoanalyse stelt dat de persoonlijkheid is opgebouwd uit drie componenten: het Es, het Ich en het Uber-Ich, die elkaar wederzijds beïnvloeden [6](#page=6). * **Het Es:** Dit is het instinctieve deel van de mens, dat onder andere levensinstincten (Eros) zoals genieten en overleven, en doodsinstincten (Thanatos) zoals agressie en woede omvat. Het Es is de bron van energie (libido) en wordt beschouwd als het 'kind' in de persoon, vol levenskracht, verlangen en spontaniteit. Het bevat gevoelsmatige herinneringen aan het verleden en fungeert als reservoir voor (tegen)overdracht [6](#page=6). * **Het Uber-Ich:** Ook wel het superego genoemd, dit deel van de persoonlijkheid wordt gevormd onder invloed van opvoeders en de omgeving, en omvat normen, waarden en het geweten. Het richt zich op uitstel in tegenstelling tot het Es en bevat het 'ik-ideaal' en het normatieve weten, inclusief mogelijkheden voor schaamte en schuldgevoel [6](#page=6). * **Het Ich:** Dit is het meest bewuste, rationele deel van de persoonlijkheid (ego), dat het gedrag naar buiten toe beïnvloedt. Het Ich neemt de omgeving waar, handelt en bemiddelt tussen het Es en het Uber-Ich, kanaliseert gevoelens, zorgt voor uitstel en toetst handelingen aan de realiteit. Bij overdracht en tegenoverdracht heeft het Ich de functie om bewust te maken hoe oude gevoelens uit het Es en Uber-Ich een rol spelen in huidige relaties [6](#page=6). Deze drie delen beïnvloeden ons handelen in de praktijk. Het Ich is het rationele weten, het Es werkt vanuit het lustprincipe, het Uber-Ich vanuit het morele principe en het Ich vanuit het realiteitsprincipe. Wanneer onbewuste ervaringen het huidige bestaan verstoren, kunnen deze in het Ich bewust gemaakt worden door middel van reflectie en feedback [6](#page=6) [7](#page=7). > **Tip:** De psychoanalytische benadering benadrukt dat vroegere ervaringen, zowel positief als negatief, een rol spelen in ons huidige denken, voelen en handelen. Het Ich speelt een cruciale rol in het bewustmaken van deze onbewuste gevoelens [7](#page=7). #### 1.1.2 Begrippen: overdracht en tegenoverdracht **Overdracht** Overdracht is het fenomeen waarbij emoties, gevoelens, gedragingen en houdingen uit iemands verleden, met name uit de kindertijd, worden geprojecteerd op een actuele persoon, zoals een verpleegkundige. Deze overgedragen gevoelens komen niet overeen met de realiteit van de huidige persoon of situatie en zijn een herhaling van reacties op belangrijke figuren uit het verleden [8](#page=8). * **Definitie overdracht (Delft, 2004):** Het overbrengen van gedachten, gevoelens, gedragingen, houdingen, fantasieën die iemand (cliënt) kan hebben tegenover een actuele persoon, hier bijvoorbeeld de verpleegkundige, en die niet overeenstemmen met de realiteit van die persoon. Het is eigenlijk een herhaling van reacties tegenover belangrijke figuren uit iemands verleden [8](#page=8). Overdrachtgevoelens zijn niet accuraat in de huidige situatie of persoon, maar spelen wel een bepalende rol in de relatie tussen zorgvrager en verpleegkundige. Dit fenomeen treedt vooral op in situaties met ongelijkheid, waarbij de afhankelijke persoon (zorgvrager) mogelijk schade ondervindt doordat de meer onafhankelijke verpleegkundige niet de benodigde aandacht, erkenning of ruimte kan bieden. Het kennen van eigen kwetsbare plekken en overlevingsmechanismen kan leiden tot mildere oordelen over anderen [8](#page=8). In de therapeutische relatie, een belangrijk element in verandering bij zorgvragers, vindt een continue, vaak onbewuste, uitwisseling van gevoelens, ideeën en fantasieën plaats. Het "witte" uniform van de verpleegkundige kan fungeren als een projectiescherm voor de zorgvrager, ingevuld vanuit diens eigen geschiedenis. Daarom is het cruciaal voor verpleegkundigen om zich bewust te zijn van de gevoelens (positief en negatief) die een zorgvrager bij hen oproept en om kritisch naar eigen gedrag te kijken en dit bij te sturen [8](#page=8). **Voorbeeld:** > Bert compenseert zijn kinderlijke behoefte aan gezelligheid en lang samenzijn tijdens Kerst door voor iedereen uitgebreide, gepersonaliseerde cadeaus en gedichten te kopen. Hoewel hij aan zijn Es-behoefte voldoet en aan het Uber-Ich ideaalbeeld van de ideale cadeautjeskoper, verliest zijn Ich het zicht op de omgeving die zich verveelt, wat duidt op een projectie van vroegere gemissen [7](#page=7). **Casus Gert:** Gert is boos op zijn verpleegkundige omdat hij vindt dat deze niet duidelijk is in adviezen en omdat 'het praten niet helpt'. Deze boosheid vloeit voort uit zijn jeugd met strenge, emotioneel afstandelijke ouders die hem dwongen tot studeren en braafheid, maar weinig ruimte boden voor eigen wensen. In de relatie met de verpleegkundige, waar wel ruimte is voor eigen wensen, ervaart Gert zijn vroegkinderlijke emotionele verlatenheid en verwacht hij dat de verpleegkundige dit oplost door aan te geven wat hij moet voelen en doen. Dit is overdracht, een herhaling van de afhankelijkheid van vroeger. Als de verpleegkundige hierin meegaat, helpt het Gert niet verder en blijft hij afhankelijk. Gert kan de verpleegkundige als incompetent beschouwen omdat hij zich niet geholpen voelt door het uitblijven van directe sturing. De boosheid van Gert wordt ook gezien als weerstand tegen verandering, een pijnlijk proces van het herbeleven van oude pijn [9](#page=9). **Weerstand:** Dit is een term ontwikkeld door Freud en kan zich uiten in diverse vormen zoals boosheid, aanhankelijkheid, stilte of het vergeten van afspraken. Verpleegkundigen dienen weerstand te herkennen en respectvol te benaderen, zodat de zorgvrager de achterliggende gevoelens kan begrijpen en loslaten [9](#page=9). **Tegenoverdracht** Tegenoverdracht is het fenomeen dat optreedt wanneer de verpleegkundige gevoelens, gedachten of gedragingen overbrengt op de zorgvrager, vaak als reactie op de overdracht van de zorgvrager. Volgens Freud is het het (onbewuste) gevoel dat bij de hulpverlener ontstaat als reactie op wat de zorgvrager overbrengt. Het gedrag van de zorgvrager kan de innerlijke wereld van de verpleegkundige aanspreken en oude gevoelens doen herleven. Dit kan leiden tot minder deskundige of minder professionele reacties van de verpleegkundige, zoals sneller kwaad worden of de zorgvrager ontwijken [10](#page=10). * **Definitie tegenoverdracht (Delft, 2004):** Niet de zorgvrager, maar de hulpverlener heeft een misplaatste relatie. Hierbij gaat het over de overdrachtgevoelens van de verpleegkundige. Het zijn de emotionele reacties die een zorgvrager of een situatie bij ons oproept en waarvan we ons niet of slechts gedeeltelijk bewust zijn. Deze gevoelens hebben grotendeels te maken met onze eigen onverwerkte vroegkinderlijke belevingen, en beantwoorden niet helemaal aan de werkelijkheid van het moment [10](#page=10). **Positieve overdracht – negatieve overdracht** * **Positieve overdracht:** De huidige persoon is het object van gevoelens van tederheid, aantrekking, liefde, enz [10](#page=10). * **Negatieve overdracht:** De huidige persoon is het object van gevoelens van haat, agressie, enz [10](#page=10). **Voorbeeld:** Een persoon heeft langdurig conflict met zijn vader. Later vindt hij zijn baas, een leraar en een verpleegkundige onuitstaanbaar en zoekt conflicten op. Dit komt doordat deze personen eigenschappen vertonen van zijn vader [10](#page=10). **Voorbeelden van tegenoverdracht:** * Een verpleegkundige met onopgeloste conflicten met broers/zussen kan concurrentie- of dominante gevoelens oproepen bij jongere zorgvragers [11](#page=11). * Een verpleegkundige die door zijn moeder werd gemanipuleerd met hysterische klachten, kan moeite hebben om naar zorgvragers met hysterisch gedrag te luisteren [11](#page=11). * Een verpleegkundige, die als enige in zijn gezin is gaan studeren en door zijn vader werd gedegradeerd, reageert vanuit eigen gekwetstheid op een oudere man die twijfelt aan zijn kunnen als verpleegkundige. Hij geeft advies in plaats van door te vragen op de boosheid en wanhoop van de zorgvrager, uit eigen behoefte om zich als expert te bewijzen. Dit is tegenoverdracht die voortkomt uit eigen pijnlijke ervaringen [11](#page=11). > **Tip:** Tegenoverdracht kan optreden wanneer een zorgvrager een gevoelige plek bij de verpleegkundige aanraakt, wat kan leiden tot een gevoel van machteloosheid. Bewuste tegenoverdracht, waarbij de verpleegkundige zich bewust is van deze gevoelens en ze kan hanteren, is essentieel voor professioneel handelen [12](#page=12). #### 1.1.3 Kenmerken van (tegen)overdracht Overdrachtgevoelens worden opgeroepen door de herkenbaarheid van situaties en/of de gelijkenis in personen. De situatie kan lijken op die van het verleden, of de persoon kan kenmerken hebben van familieleden, leerkrachten of opvoeders. De overgedragen gevoelens kunnen variëren van verwachtingen en wensen tot oordelen, oorspronkelijk gericht op ouders of leerkrachten [13](#page=13). Verpleegkundigen worden frequent geconfronteerd met overdracht en tegenoverdracht in situaties van afhankelijkheid, zorg en intimiteit, omdat deze situaties voedingsbodems zijn voor dergelijke dynamieken. Zicht krijgen op mogelijke verstorende overdrachtsgevoelens van zorgvragers en eigen tegenoverdracht is daarom cruciaal. Dit geldt ook voor interacties met collega's en leidinggevenden, waar eveneens afhankelijkheidsrelaties en oude gevoelens een rol kunnen spelen [13](#page=13). **Projectie:** De term 'projecteren' wordt vaak gebruikt bij overdracht. Dit is anders dan het afweermechanisme 'projecteren', waarbij eigen gevoelens bij een ander worden geplaatst omdat ze te zwaar zijn. Bij overdracht gaat het om het overbrengen van verwachtingen hoe de ander naar jou kijkt [13](#page=13). **Voorbeeld van projectie:** * **Projectie als verdedigingsmechanisme:** Hilde reageert defensief en boos op de hoofdverpleegkundige na een gesprek, omdat ze kritiek verwacht gebaseerd op eerdere ervaringen thuis toen ze ziek was [13](#page=13). * **Projectie bij overdracht:** Hilde wordt geroepen door haar hoofdverpleegkundige. Ze is net ziek geweest en verwacht kritiek. Ze projecteert haar ervaringen van thuis, waar ze kritiek kreeg als ze ziek was, op de huidige situatie en reageert met defensieve boosheid [13](#page=13). Overdrachtgevoelens zijn zorgvrager-afhankelijk, maar kunnen ook algemene kenmerken vertonen. De mate van hulpeloosheid of angst die een zorgvrager ervaart en overbrengt, verschilt per individu. Tegenoverdrachtgevoelens zijn hulpverlener-afhankelijk, maar ook hier zijn algemene patronen herkenbaar. Bijvoorbeeld, de mate van ergernis die de machteloosheid van een zorgvrager oproept, varieert per verpleegkundige [14](#page=14). Hoewel elke relatie uniek is, kunnen bepaalde zorgvragers vergelijkbare gevoelens oproepen bij verschillende hulpverleners (bijvoorbeeld een zeurderige, agressieve of dwingende ondertoon). Omgekeerd kan een verpleegkundige bij verschillende zorgvragers vergelijkbare gevoelens oproepen (bijvoorbeeld autoriteit of warmte). Het scala aan gevoelens dat geprojecteerd kan worden is breed: van drift tot verliefdheid, sensualiteit tot afkeer. De reactie van de zorgvrager op de verpleegkundige en vice versa bepaalt de aard en het verloop van de zorgrelatie [14](#page=14). **Positieve en negatieve overdracht** Volgens Riekje Boswijk-Hummel kan overdracht binnen de zorgrelatie zich ontvouwen als zorgvragers voor het eerst echt geluisterd worden en respect ervaren. Ze kunnen het gevoel hebben dat er een 'ideale' vader of moeder is die hen kan redden, wat leidt tot de verwachting dat de verpleegkundige betrouwbaar is en afspraken nakomt. Plotse woede kan ontstaan wanneer de verpleegkundige zich een naam of situatie niet meer herinnert, wat een afspiegeling is van idealisering [15](#page=15). Het hulpverleningsproces, volgens Boswijk-Hummel, verloopt vaak als volgt: * De zorgvrager voelt zich alleen, onbegrepen en ongelukkig [15](#page=15). * Vanuit dit gevoel ontstaat behoefte aan houvast en leiding [15](#page=15). * Men draagt een "ideaalbeeld" over van degene die dit kan bieden [16](#page=16). * In contact met de verpleegkundige voelt de zorgvrager zich begrepen, veilig en geborgen [16](#page=16). * De verpleegkundige wordt het projectiepunt voor idealen en verwachtingen (overdracht) [16](#page=16). * Deze overdrachtsgevoelens maken deel uit van het hulpverleningsproces; de verpleegkundige dient ze te kennen, herkennen en werkbaar te maken [16](#page=16). * Na een periode van afhankelijkheid moet de zorgvrager zich kunnen losmaken van de verpleegkundige, waarna de relatie wordt afgebouwd en afgesloten [16](#page=16). **Valkuilen en teleurstellingen:** * Wanneer de verpleegkundige onbewust de behoefte heeft om op een voetstuk geplaatst te worden of een overdreven reddersbehoefte heeft (tegenoverdracht), wordt de relatie niet gelijkwaardig. De verpleegkundige blijft in een dominante rol [16](#page=16). * Wanneer de verpleegkundige als een gewoon mens valt van zijn voetstuk, en de idealisering niet wordt opgepakt, kan de zorgvrager blijven zoeken naar de niet-bestaande ideale ouder, wat volwassenwording belemmert [16](#page=16). Het hulpverleningsproces kan de volgende fasen doorlopen, vergelijkbaar met de kindertijd: afhankelijkheid, aanhankelijkheid en zelfstandigheid [16](#page=16). * **Afhankelijkheid:** De zorgvrager is in eerste instantie volledig afhankelijk van de zorg [17](#page=17). * **Aanhankelijkheid:** Een werkbare vorm van aanhankelijkheid ontwikkelt zich, waarbij de responsiviteit van de verpleegkundige de bereidheid tot groei van de zorgvrager stimuleert [17](#page=17). * **Zelfstandigheid:** De therapeutische relatie wordt gelijkwaardiger, er is samenwerking, en de emotionele zelfstandigheid van de zorgvrager leidt tot het einde van de hulpverleningsrelatie [17](#page=17). **Boswijk-Hummel onderscheidt:** * **Positieve overdracht:** Projectie van de ideale vader/moeder op de verpleegkundige, gepaard gaand met gevoelens van afhankelijkheid, behoefte aan zorg, bewondering, verliefdheid [17](#page=17). * **Negatieve overdracht:** Projectie van de onveilige, tekortschietende, afwijzende ouder op de verpleegkundige, gepaard gaand met gevoelens van angst, onveiligheid, eenzaamheid, boosheid [17](#page=17). In de praktijk spelen positieve en negatieve aspecten van (tegen)overdracht vaak tegelijkertijd een rol [17](#page=17). #### 1.1.4 (Tegen)overdracht in de praktijk Het is niet zo dat alle gevoelens tussen personen overdrachtsgevoelens zijn; gewone affectie en ergernis kunnen functioneel zijn in interacties. Gevoelens geven informatie over de relatie en de betrokkenen. Het uiten van deze gevoelens kan functioneel zijn als het een doel dient, zoals het verbeteren van de sfeer of het bijstellen van het zelfbeeld. Echter, niet alles hoeft gezegd te worden, vooral niet als het de samenwerking negatief kan beïnvloeden, zoals het uiten van ergernis wanneer de verpleegkundige al geïrriteerd op het werk kwam [17](#page=17) [18](#page=18). **Wanneer is een gevoel gewoon een gevoel en wanneer is het overdracht?** Dit is niet eenduidig, maar **zelfbewustwording en zelfreflectie** zijn hierin leidend. Dit kan door [18](#page=18): * Evaluatie van communicatie en handelingen [18](#page=18). * Kritisch naar jezelf kijken en navragen/toetsen bij collega's [18](#page=18). * Ervaring opdoen [18](#page=18). Intercollegiaal overleg en intervisie zijn waardevol om situaties te verhelderen en gevoelens te toetsen. Dit vereist echter een zekere kwetsbaarheid en openheid, wat soms een drempel kan vormen voor verpleegkundigen, maar essentieel is voor professionele ontwikkeling [18](#page=18). **Praktijkvoorbeeld: Te laat komen** Structureel te laat komen kan zowel een gewoon gedrag zijn als een uiting van overdracht. Mogelijke oorzaken van overdracht kunnen zijn: angst of boosheid op autoriteiten, uitstelgedrag, het zoeken naar grenzen, of spanning die leidt tot fouten. Het bespreken van deze overdracht kan de zorgvrager bewust maken van achterliggende gevoelens en hem helpen deze te hanteren [18](#page=18) [19](#page=19). **Tegenoverdracht kan optreden als de verpleegkundige:** * Zich persoonlijk afgewezen voelt door het te laat komen [19](#page=19). * Het te laat komen niet durft te begrenzen of feedback te geven [19](#page=19). De heftigheid van de verpleegkundige's gevoelens (irritatie, teleurstelling, onmacht) kan een signaal zijn van tegenoverdracht [19](#page=19). Wanneer een zorgvrager sterke affectie en waardering uit, mag dit een goed gevoel geven. Het kan echter problematisch worden wanneer [19](#page=19): * De zorgvrager door de band met de verpleegkundige andere relaties verwaarloost [19](#page=19). * De zorgvrager de verpleegkundige buitenproportioneel idealiseert [19](#page=19). * De zorgvrager verliefd is en blijft op de verpleegkundige [19](#page=19). **Tegenoverdracht kan optreden als de verpleegkundige:** * Het liefdesgevoel van de zorgvrager versterkt of koestert [19](#page=19). * Alleen samenwerkt met zorgvragers die hem/haar idealiseren [20](#page=20). * Zichzelf als onmisbaar ziet en moeilijk kan loslaten [20](#page=20). Nadenken over gevoelens en gedrag, evaluatie en bespreking met collega's leidt tot inzicht. Openstaan voor gevoelens, zowel bij jezelf als bij de ander, en hier adequaat op reageren is essentieel voor professioneel werken [20](#page=20). **Casus groepssupervisie:** Dorien uit zich negatief en denigrerend over de opleiding. Docent Hanna voelt zich geraakt en confronteert Dorien, die erkent dat ze dit vaker doet. Door te vragen naar de achterliggende gevoelens en de effecten van haar gedrag, ontstaat bewustwording bij Dorien. Haar gedrag blijkt voort te komen uit de eisende toon van haar vader, die haar het gevoel gaf dat ze tekortschoot. Dit leidt tot ergernis en afstandelijkheid naar anderen. Bewustwording en feedback nodigen Dorien uit tot zelfreflectie en verwerking [20](#page=20) [21](#page=21). #### 1.1.5 Basishouding en vaardigheden Een voorwaarde voor het werken in zorgrelaties is het beschikken over een basishouding en vaardigheden die voortkomen uit eigenschappen, opvattingen, normen en waarden. Dit referentiekader wordt continu bijgesteld door opvoeding, opleiding en ervaring [22](#page=22). Belangrijke kwaliteiten in het omgaan met overdracht zijn: respect, onvoorwaardelijke positieve aanvaarding, empathie, feedback geven en durven confronteren [22](#page=22). **Onvoorwaardelijke positieve aanvaarding:** Dit betekent het vermogen om de persoon te 'ontvangen' zoals hij is, niet per se al het gedrag. Het is een voorwaarde voor gezonde ontwikkeling, waarbij een persoon niet hoeft te bestaan op voorwaarden, maar mag zijn met alle facetten. Door acceptatie leert een kind zichzelf te accepteren, wat weer de acceptatie van anderen mogelijk maakt [22](#page=22). Voor verpleegkundigen kan het moeilijk zijn om iemand te begeleiden die men niet 'ziet zitten'. Het is belangrijk om deze gevoelens te accepteren, na te gaan of er sprake is van tegenoverdracht, en de aversie om te zetten in het benoemen van concrete gedragskenmerken [23](#page=23). **Respect:** Betekent het serieus nemen van de ander en deze bejegenen zoals je zelf bejegend zou willen worden. Het is de bereidheid de ander te laten zijn met andere gevoelens en gedragingen, zonder dit gedrag per se goed te keuren. Respect wordt vergemakkelijkt wanneer men zelf voldoende respect heeft ontvangen. Het gedrag is respectvol indien de zorgvrager dit zo ervaart [23](#page=23). **Grenzen aan aanvaarding en respect:** Iedereen heeft grenzen aan respect en aanvaarding. In werksituaties is het cruciaal om bewust te zijn van deze grenzen en kritisch te bekijken waarom men bepaalde zorgvragers moeilijk kan accepteren. Milde humor en relativeringsvermogen zijn kenmerken van een respectvolle hulpverlener. Opvallende afwijzing van afwijkend gedrag, zwart-witte normering en een strafbehoefte komen vaker voor bij volwassenen die moeite hebben met intimiteit en angst niet durven uiten [24](#page=24). De grens van respect wordt vaak bereikt bij problematiek rondom kinderen, kindermishandeling en misbruik, met name bij pedofilie en incest. Voor hulpverleners kan dit een dilemma vormen omdat ze deze personen niet altijd kunnen vermijden [24](#page=24). **Casus Carlo:** Carlo, werkzaam in een psychiatrische gevangenis, gelooft in regelgeving en straf en heeft weinig vertrouwen in zelfsturing. Zijn jeugd in een tehuis en latere gezinssituatie hebben hem geleerd emoties te ontkennen. Zijn onbewuste basisgevoel is angst voor het verlies van controle en de emoties die daarbij vrijkomen. Omdat zijn eigen emoties als kind niet gerespecteerd werden, ontkent hij deze nu bij anderen. Dit belemmert zijn vermogen tot wezenlijk respect voor collega's, zorgvragers en zichzelf [25](#page=25). **Empathie:** Empathie is het vermogen zich in te leven in de gedachtewereld of het gevoelsleven van een ander, zonder dit te hoeven hebben meegemaakt. Het is begrijpen, niet analyseren, beoordelen of veroordelen. Empathie nodigt de ander uit zijn of haar gevoel te ervaren en is nodig voor inzicht, verwerking en het gevoel begrepen te worden [26](#page=26). **Casus Sharony en Carmen:** Sharony, een begeleidster, reageert fel en veroordelend op Carmen die een soa heeft opgelopen. Sharony's eigen onmacht, voortkomend uit haar eigen pijnlijke ervaringen met onbetrouwbare partners, speelt een rol in haar reactie (tegenoverdracht). Door haar onvermogen tot empathie voelt Carmen zich niet geholpen. In supervisie erkent Sharony haar eigen rol en maakt excuses aan Carmen, wat het belang van zelfreflectie en professionele groei onderstreept [26](#page=26). **Echtheid en openheid in het contact:** De verpleegkundige brengt gevoelens en gedrag in overeenstemming, zonder toneel te spelen. Oprechte interesse en openheid creëren een basis van vertrouwen en veiligheid, wat uitnodigt tot zelfreflectie. Het eigen referentiekader wordt zoveel mogelijk buiten beschouwing gelaten [26](#page=26) [27](#page=27). **Confronteren:** Naast luisteren en begrijpen is het belangrijk om gedrag te spiegelen en feedback te geven. Goed confronteren betekent feedback geven op een uitnodigende manier, zodat de ander bereid is ernaar te kijken. Overdracht en tegenoverdracht kunnen dit proces verstoren. Een positief zelfbeeld en zelfreflectie zijn voorwaarden voor effectieve feedback [27](#page=27). **Bewustwording van (tegen)overdracht:** Het is essentieel voor verpleegkundigen, die werken met afhankelijke mensen, om zich bewust te worden van hun (tegen)overdracht. Professionele groei is een continu proces [27](#page=27). Overdracht en tegenoverdracht zijn altijd aanwezig en mogen er zijn. Bewustwording van overdracht kan een zinvol veranderingsproces starten, en bewustwording van tegenoverdracht vergroot de professionaliteit [28](#page=28). **Studietip:** Oefeningen met casussen helpen bij het toepassen en verklaren van de termen overdracht en tegenoverdracht [28](#page=28). **Oefening 1 (Casus Evi):** Evi neemt bewoners met een verstandelijke handicap veel te veel uit handen, ziende hen als kinderen. Dit komt voort uit haar eigen jeugd waarin ze snel zelfstandig moest worden en verlangde naar zorg en aandacht. Ze draagt haar eigen kinderbehoefte aan zorg en aandacht nu over op de bewoners. Dit is **overdracht**. Haar collega's signaleren dat dit niet respectvol is naar de mogelijkheden van de zorgvragers toe. Evi vindt het moeilijk niet te zorgen omdat ze niet het gevoel heeft te werken als ze de zorgvragers alles zelf laat doen [28](#page=28). --- # Omgaan met agressie en het crisisontwikkelingsmodel Dit deel van de studiehandleiding focust op de essentiële vaardigheden voor het omgaan met agressie in de zorg, met een diepgaande analyse van het crisisontwikkelingsmodel als leidraad voor preventie en interventie. ## 2. Omgaan met agressie Omgaan met agressie omvat het voorkomen van destructief agressief gedrag en het ombuigen van dreigende escalaties naar hanteerbare conflicten. Door de principes van agressiehantering te integreren, vermindert de kans op geweld van de zorgvrager jegens zichzelf of anderen [31](#page=31). ### 2.1 Het begrip agressie Agressie is een breed concept dat vanuit diverse invalshoeken wordt omschreven. Hoewel het vaak een negatieve connotatie heeft, omvat het ook andere betekenissen. Agressie kan beschouwd worden als een vorm van energie die aanzet tot gedrag en het bereiken van doelen. Het is inherent aan wisselwerking en omvat zowel interpersoonlijke interacties als interpsychische belevingen, zoals eigenwaarde en zelfperceptie [31](#page=31). * **Constructief:** Sociaal aanvaardbaar en gezond gedrag [32](#page=32). * **Destructief:** Niet aanvaardbaar gedrag dat schade toebrengt aan zichzelf, derden of voorwerpen [32](#page=32). De focus van het omgaan met agressie ligt op de confrontatie met destructief, dreigend en agressief gedrag [32](#page=32). ### 2.2 Doelstelling van omgaan met agressie In de zorg worden verpleegkundigen vaak geconfronteerd met destructieve agressie, waarbij de agressor meestal de leidende rol inneemt en een slachtofferrol verwacht van de hulpverlener. Dit rollenpatroon verstoort de therapeutische relatie, wat kan leiden tot escalatie. Het doel is om deze vicieuze cirkel te doorbreken en het conflict ondergeschikt te maken aan positieve uitkomsten, waarbij geweldloosheid en een ontwapenende houding centraal staan om een gezonde dialoog te bevorderen [32](#page=32). ### 2.3 Vertaling naar het verpleegkundige werkveld De specifieke positie van de verpleegkundige verklaart mede waarom agressie en geweld vaker in interactie met hen ontstaan dan met andere beroepsgroepen. Verpleegkundigen zijn verantwoordelijk voor de organisatie, bewaken grenzen en regels, en bepalen routines, waardoor ze geassocieerd worden met autoriteit. De roldiversiteit van de verpleegkundige (gezag én zorg, individuele en groepsgesprekken, aanwezigheid tijdens vrije tijd) kan leiden tot onduidelijke verwachtingen bij de zorgvrager. Bovendien zijn verpleegkundigen, samen met artsen, betrokken bij lichamelijke zorg (medicatie, wondverzorging), waardoor regressieve projecties zich hierop kunnen richten [32](#page=32) [33](#page=33). Verpleegkundigen ondervinden uitdagingen door: * Sterke betrokkenheid, wat neutraliteit in conflictsituaties bemoeilijkt [33](#page=33). * De "frontlinie" positie, waarbij men situaties moet blijven hanteren, ondanks eigen agressie, vermoeidheid, angst of vooroordelen [33](#page=33). * Frequente informele contacten die de drempel voor agressief gedrag kunnen verlagen [33](#page=33). * De impact van agressie-incidenten, die sterke emoties (onzekerheid, angst, irritatie, agressie) oproepen en rationele inschatting bemoeilijken [33](#page=33). * De plotsheid en onverwachtheid van agressie-incidenten, die moeilijk te anticiperen zijn [33](#page=33). * De noodzaak om tegelijkertijd veiligheid te verzekeren, te de-escaleren, betrokkenen te verwijderen en de agressor te containen [33](#page=33). * Het soms moeten interveniëren bij onbekende zorgvragers [34](#page=34). * De ordeloze willekeur van de verpleegsituatie die creativiteit en aanpassing vereist [34](#page=34). #### 2.3.1 Kenmerken van doeltreffende verpleegkundige interventies bij agressie Effectief omgaan met agressie kent drie fases [34](#page=34): 1. **Voordat agressie zich voordoet:** Basisattitude van de verpleegkundige [34](#page=34). 2. **Bij een escalerende situatie:** Preventief omgaan met dreigend agressief gedrag [34](#page=34). 3. **Bij destructief agressief gedrag:** Verweertechnieken en de minst restrictieve maatregel [34](#page=34). De basishouding van de verpleegkundige, een combinatie van professionele aspecten en persoonlijke eigenschappen, is cruciaal voor hoe de zorgvrager hulpverlening ervaart (respect, begrepen, veilig voelen). Essentiële basisvoorwaarden omvatten bezorgdheid voor het welzijn, respect, het geven van informatie, het vermogen om problemen te aanhoren en te dragen, en het bieden van de nodige steun. De verpleegkundige moet betrouwbaar zijn, beloftes nakomen, grenzen stellen (bv. niet onbeperkt opeisbaar zijn) en de zorgvrager informeren over afdelingsregels en de teambenadering t.a.v. agressief gedrag. Ook het herkennen en professioneel omgaan met eigen negatieve gevoelens (projectie, overdracht, tegenoverdracht) is belangrijk [34](#page=34) [35](#page=35). ### 2.4 Het beheersingsdilemma Het beheersingsdilemma ontstaat wanneer de verpleegkundige in een noodsituatie moet kiezen tussen het geven van verantwoordelijkheid aan de zorgvrager (ondersteunende houding) of het overnemen van verantwoordelijkheid (directieve houding) [35](#page=35). * **Verantwoordelijkheid geven aan de zorgvrager (ondersteunende houding):** * Focust op de interne motivatie van de zorgvrager en diens autonomie en vrijheid [35](#page=35). * De verpleegkundige neemt een niet-autoritaire, luisterende en begripvolle houding aan [36](#page=36). * **Nadelen:** Grote risico's, tolereren van geweld, ontstaan van verwaarlozing [35](#page=35). * **Verantwoordelijkheid overnemen van de zorgvrager (directieve houding):** * Gericht op de behoefte aan veiligheid en zekerheid van de zorgvrager, waarbij grenzen en structuur extern worden aangeboden [36](#page=36). * **Nadelen:** Te sterke angst en ongerustheid, overmatige beheersingspogingen, strakke regels die frustraties oproepen [35](#page=35). De keuze tussen deze houdingen hangt af van de situatie, waarbij het crisisontwikkelingsmodel een leidraad biedt [36](#page=36): * Bij gevaar voor controleverlies: ondersteunende houding [36](#page=36). * Bij effectief controleverlies: directieve houding [36](#page=36). ### 2.5 Het crisisontwikkelingsmodel Het crisisontwikkelingsmodel beschrijft de stadia die een crisis theoretisch kan doorlopen, samen met de bijbehorende attitudes en interventiemogelijkheden van de verpleegkundige. Het model gaat uit van een toenemend gevaar voor controleverlies, waarbij normaal gedrag evolueert naar acting-out. Het is een beschrijvend model dat concrete, gradueel opbouwende fasen onderscheidt en zich goed leent voor evaluatie [36](#page=36) [37](#page=37). Geweld escalaties zijn vaak voorspelbaar aan de hand van voorafgaande signalen. Het kennen van het "normale" gedrag van een zorgvrager maakt het mogelijk om op eerste signalen van verandering te reageren en preventief te handelen. De betekenis die een zorgvrager geeft aan de non-verbale communicatie van de verpleegkundige is cruciaal, vooral als deze afwijkt van de verbale boodschap [37](#page=37). Het model onderscheidt de volgende fasen: #### 2.5.1 Fase 0: normaal gedrag Dit is de situatie waarin het gedrag van de zorgvrager als normaal wordt beschouwd en geen voorbode is van acting-out. Het omvat het alledaagse gedrag, dat echter kan variëren per individu. Een verandering in het zoekgedrag naar ondersteuning kan een eerste teken zijn van gevaar voor controleverlies. Bij een psychotische zorgvrager kan plotseling reageren op aanspreking wijzen op een dreigende ontremming [38](#page=38). **Interventiemogelijkheden:** * Aandacht schenken aan de omgeving en veiligheid waarborgen [38](#page=38). * Observeren en afstemmen op het individu [38](#page=38). * Gedragsveranderingen nauwlettend volgen [39](#page=39). * Omgevingsfactoren en veiligheid verbeteren [39](#page=39). * Positieve mogelijkheden benutten en gewenst gedrag complimenteren [39](#page=39). **Houding van de verpleegkundige:** * Observeren en de vertrouwensband versterken [39](#page=39). * Gerichte verbale interventie met open communicatie, gebruikmakend van open en halfopen vragen [39](#page=39). * Neutrale, niet-provocerende kledij [39](#page=39). * Ontspannen lichaamshouding, beperkt gebruik van handen en oogcontact zonder fixeren [39](#page=39). * Aanrakingen zoveel mogelijk vermijden [39](#page=39). * Zachte stem en consistente intonatie aanhouden [39](#page=39). * Persoonlijke ruimte van anderhalve meter behouden en een schuine positie innemen [39](#page=39). * Persoonlijke gesprekken vermijden in de kamer van de zorgvrager of het bureau, bij voorkeur in een spreekkamer [40](#page=40). * Individuele gesprekken vooraf plannen en afspraken nakomen of melden bij afzegging [40](#page=40). > **Voorbeeld Fase 0:** Kamiel, een bewoner van een woonzorgcentrum, is gewend aan zijn vaste plek en gedraagt zich soms luidruchtig als zijn stoel niet goed staat. Hij is terughoudend bij vreemden en raakt gespannen bij onrust. De verpleegkundige stemt de omgeving op hem af door zijn stoel juist te plaatsen, nieuwe gezichten geleidelijk te introduceren en drukte rondom hem te vermijden. Door korte gesprekjes over zijn interesses merkt de verpleegkundige op of hij geladen wordt, en gebruikt complimenten en invoelende reacties preventief [38](#page=38). #### 2.5.2 Fase 1: gevaar voor controleverlies In deze fase vernauwt het realiteitsbeeld van de zorgvrager, wat hen kwetsbaarder maakt voor escalatie door ogenschijnlijk kleine veranderingen. Het realiteitsbeeld is het beeld dat iemand heeft over zichzelf, anderen en de omgeving [40](#page=40). **Mogelijke uitingsvormen:** * **Non-verbaal:** Onrust, veranderde gelaatsuitdrukking, spanning in het gezicht, samengeperste lippen, beven, terugtrekken, heftiger reageren, gejaagde stap, ijsberen, versnelde of ingehouden ademhaling [41](#page=41). * **Verbaal:** Minder zeggen/stil worden, luider of sneller praten, heftiger reageren [41](#page=41). Dit zijn bescheiden waarschuwingstekens van een verandering van normaal gedrag [41](#page=41). **Interventiemogelijkheden:** * Verandering opmerken en het gewijzigde gedrag benoemen [42](#page=42). * Informatie inwinnen over de betekenis van de nieuwe opstelling [42](#page=42). * Hulp aanbieden, met toestemming van de zorgvrager [42](#page=42). * Gedetailleerd beschrijven en registreren van het incident voor analyse [42](#page=42). **Houding van de verpleegkundige:** * Ondersteunend zijn, begrip tonen voor de situatie van de zorgvrager [42](#page=42). * Gerichte verbale interventie met open communicatie, zoeken naar oplossingen [42](#page=42). * Fysieke interventie is nog niet aan de orde [42](#page=42). * Regel overschrijdend gedrag benoemen [42](#page=42). * Correcte houding aannemen, spiegelt de rustige houding van de verpleegkundige [42](#page=42). * Aanspreken van gelijke hoogte, door erlangs te gaan zitten, wat uitnodigt tot spreken [42](#page=42). * Oogcontact behouden zonder te staren [42](#page=42). * Ontspannen houding aannemen, benen niet kruisen, handen niet in de heup of gevouwen [43](#page=43). * Aanrakingen vermijden, tenzij er een diepe vertrouwensband is [43](#page=43). * Zachte stem en consistente toonhoogte aanhouden; stemvolume en intonatie mogen iets luider zijn bij het benoemen van regel overschrijdend gedrag, maar keren snel terug naar zacht [43](#page=43). * Afstand van anderhalve meter behouden [43](#page=43). * Zo snel mogelijk tijd vrijmaken voor de zorgvrager [43](#page=43). > **Voorbeeld Fase 1:** Bij Kamiel kan de verpleegkundige de bezoekers elders plaatsen of Kamiel elders rust bieden, bijvoorbeeld met een middagdutje. De verpleegkundige kan benoemen dat Kamiel zich lijkt op te winden en bevestigen dat het goed is dat hij laat zien dat iets hem dwarszit. Afleiding door middel van een gesprek, muziek of een activiteit kan worden ingezet [42](#page=42). #### 2.5.3 Fase 2: verlies van controle In deze fase is er weinig tot geen realiteitsbesef meer. Het realiteitsbeeld is zodanig vernauwd dat een escalatie te verwachten is. De zorgvrager is de controle kwijt en zoekt naar grenzen, vaak door de omgeving te betrekken [43](#page=43) [44](#page=44). **Mogelijke uitingsvormen:** * **Non-verbaal:** Ontremming, agitatie, dreigend gedrag, suïcidaal of zelfverwondend gedrag (bv. krasvoorwerpen verzamelen) [44](#page=44). * **Verbaal (geweld):** Roepen, schreeuwen, gillen, dreigen, provoceren, cynisme [44](#page=44). **Interventiemogelijkheden:** * **Directief zijn:** De interventies blijven verbaal. Controle overnemen, grenzen stellen op een duidelijke, heldere en concrete manier [44](#page=44). * Richten op het gedrag, niet op de persoon [44](#page=44). * Voorstellen naar de toekomst doen in plaats van verwijten naar het verleden [44](#page=44). * Erkennen van boosheid en verontwaardiging, zonder erin mee te gaan [45](#page=45). * Vragen naar wat er gebeurd is (feiten), niet naar emoties [45](#page=45). * Gebruik van korte, eenvoudige en duidelijke zinnen; vermijden van waarom-vragen [45](#page=45). * Onderhandelen, mits beloftes nagekomen kunnen worden [45](#page=45). * Alternatieven aanbieden bij frustraties [45](#page=45). * Omstaanders zoveel mogelijk verwijderen [45](#page=45). * Minder "ruis" en prikkeling in de omgeving [46](#page=46). **Houding van de verpleegkundige:** * Controle nemen door aangeleerde verbale technieken op een directieve wijze [47](#page=47). * Assertief, duidelijk en sterk zijn in verbale en non-verbale communicatie [47](#page=47). * Niet roepen tot de orde vanaf een afstand [47](#page=47). * Zelfverzekerde houding aannemen zonder dominant te worden [47](#page=47). * De houding moet passen bij de persoonlijke stijl en waar men zich goed bij voelt [47](#page=47). * Krachtig gebruik van handen, maar zonder uithalende bewegingen naar de zorgvrager [47](#page=47). * Recht in de ogen kijken bij korte interventies, daarna terugkeren naar eerdere lichaamstaal [47](#page=47). * Aanrakingen kunnen acting-out veroorzaken [47](#page=47). * Duidelijke en krachtige taal spreken met een volume dat het stemvolume van de zorgvrager overschrijdt, om terug te keren naar de realiteit. Daarna terugkeren naar een zachte stem [48](#page=48). * Opletten met spiegelen van toonaarden of houdingen [48](#page=48). * Afstand van anderhalve tot twee meter behouden [48](#page=48). > **Voorbeeld Fase 2:** Kamiel schreeuwt naar de verpleegkundige: "Stop! Stop! Of ik zal ze…". De verpleegkundige kan proberen om in verbaal contact te treden door aan te geven dat hij er voor Kamiel is en wil luisteren, maar dat Kamiel moet stoppen met roepen om kalm te kunnen praten. Omgevingsfactoren kunnen veranderd worden en het bezoek kan worden verwijderd. De verpleegkundige spreekt duidelijk en krachtig, bijvoorbeeld: "Kamiel, je bent boos en je schreeuwt. Ik wil rustig met je praten, maar dat kan alleen als je stopt met schreeuwen." [44](#page=44) [45](#page=45). > **Studietip:** Het crisisontwikkelingsmodel benadrukt dat het gedrag van de zorgvrager bepalend is voor de attitude van de hulpverlener (ondersteunend of directief). Een mismatch in houding kan escalatie veroorzaken. De attitude kan snel wisselen naarmate het gedrag van de zorgvrager evolueert [48](#page=48). ##### 2.5.3.1 Verbale agressie Verbale agressie kent verschillende vormen (scheldwoorden, bedreigingen, provoceren, generalisaties). Er bestaat geen "wondermiddel", en vaak is het nodig om verschillende technieken te hanteren [49](#page=49). * **Bedreigingen:** Altijd serieus nemen [49](#page=49). * **Denigrerende taal en generalisaties:** Helpen de zorgvrager afstand te creëren door het slachtoffer als object te zien. Het is belangrijk dat de zorgvrager de hulpverlener als mens en individu ziet [49](#page=49). * **Herhalingen:** Wijs op een toename van agressie en vereisen vroegtijdig ingrijpen [49](#page=49). #### 2.5.4 Fase 3: acting-out of chaos De zorgvrager is overspoeld door wanhoop of razernij; andere denkprocessen zijn verdwenen. Dit resulteert in destructief, gewelddadig gedrag gericht naar zichzelf, anderen, materiaal of het afdelingsklimaat. Verbale grenzen stellen heeft geen effect meer [49](#page=49) [50](#page=50). **Interventiemogelijkheden:** * Interventies zijn hoofdzakelijk non-verbaal [50](#page=50). * De hulpverlener grijpt in om het destructief gedrag te stoppen [50](#page=50). * Hand in hand begeleiding, de zorgvrager wegbrengen uit de crisissituatie naar een veilige omgeving [50](#page=50). * Medicatie toedienen [50](#page=50). * Onderscheid maken tussen vormen van acting-out (bv. zelfverwondend gedrag vs. intentioneel geweld) [50](#page=50). * **Criteria voor interventie:** Geïndividualiseerde oplossing, waarborgen van veiligheid voor iedereen, minst restrictieve wijze heeft de voorkeur [50](#page=50). * Gebruik van een noodoproepsysteem om hulp in te roepen [50](#page=50). * Verweertechnieken bij fysieke aanvallen [51](#page=51). * Immobilisatietechnieken [52](#page=52). * Beroep doen op politiediensten wanneer de dreiging of agressie te groot is [52](#page=52). > **Tip:** Andrew Mc Donnell pleit ervoor de tijd en energie beter te besteden aan training in basisattitude, crisishantering en evaluatie, in plaats van aan verweertechnieken die in crisissituaties vaak verkeerd worden uitgevoerd [51](#page=51). #### 2.5.5 Fase 4: ontspanning Er treedt een terugkeer van het realiteitsbesef op, vaak gepaard gaande met schuldgevoelens [52](#page=52). **Team interventies:** * Tijd nemen om tot rust te komen [52](#page=52). * Iedereen de ruimte geven om te vertellen wat hem/haar geraakt heeft [52](#page=52). * De situatie evalueren: crisisontwikkeling, moment van ingrijpen, stadia van zorgvrager en verpleegkundige, knelpunten, gebruikte technieken, preventiemogelijkheden, vervolg, leerervaringen [52](#page=52). **Zorgvrager interventies:** * Bespreken hoe de situatie is verlopen [53](#page=53). * Wat kan gedaan worden om een nieuwe escalatie te voorkomen [53](#page=53). * Het belang van therapietrouw en medicatietrouw benadrukken [53](#page=53). * Vermijden van schuldinducties [62](#page=62). * Navragen bij de zorgvrager hoe een escalatie in de toekomst voorkomen kan worden [63](#page=63). ### 2.6 Vermindering van dwang en drang Binnen fase 3 van het crisisontwikkelingsmodel ligt de focus op het stoppen van destructief geweld. Er is een beweging weg van de "dwang en drang" cultuur (materiële controle middelen zoals afzondering en fixeren) naar een fixatieloos en afzonderingsarm beleid. Dit laatste wordt in Nederland aangeduid met HIC (High en Intensive Care units) [53](#page=53). #### 2.6.1 Nieuwe tendens in de GGZ: HIC De HIC streeft naar hoge kwaliteit van zorg en minimale toepassing van gedwongen interventies voor patiënten in een ernstige psychiatrische crisis. De doelstellingen omvatten korte, effectieve behandelingen gericht op symptoomreductie en het bevorderen van eigen regie (herstelondersteunende zorg) [54](#page=54). Voorwaarden voor een succesvolle HIC zijn: * Deskundig opgeleid team met sterke communicatieve vaardigheden [54](#page=54). * Betrekken van een ambulant team, naastbetrokkenen en ervaringsdeskundigen [55](#page=55). * Een slim gebouwde afdeling met mogelijkheden voor high care, intensive care of extra beveiligde kamers [56](#page=56). **De verpleegkundige in de HIC:** * Vereist een proactieve houding, zorgvuldigheid in interactie en investeren in contact [56](#page=56). * Gebruik van 5-minuten methodiek, oplossingsgericht werken, geweldloze communicatie [56](#page=56). * Toepassing van specifieke conflicthanteringsmethoden zoals het crisisontwikkelingsmodel en het crisissignaleringsplan [56](#page=56). * Werken zonder kantoor leidt tot frequenter, directer en laagdrempeliger contact, waardoor vroege signalen sneller worden opgemerkt [57](#page=57). * Een-op-een begeleiding, eventueel met familie, en rooming-in kunnen effectief zijn [57](#page=57). * Opschaling naar intensievere zorgruimtes (comfortroom, ICU, EBK) indien nodig [58](#page=58). * Adequaat de-escaleren met focus op humaniteit, herstel van autonomie, samenwerking en wederzijds vertrouwen [58](#page=58). ### 2.7 Enkele aandachtspunten #### 2.7.1 Toezicht houden Zorgvuldig toezicht omvat meer dan regelmatige rondgangen; het vereist vaardigheid in het inschatten van het afdelingsklimaat en het doorzien van kleine nuances in sfeer en gedrag. Zowel te luide als te stille sferen kunnen duiden op escalatie. Het onderkennen van beginnende problemen kan escalatie voorkomen [59](#page=59). **Mogelijke antecedenten voor geweld:** * Toenemende onrust, lichamelijke spanning, motorische onrust, overdreven prikkelbaarheid [59](#page=59). * Luider spreken, gestoorde motoriek [59](#page=59). * Gespannen en boze mimiek, ontevredenheid [59](#page=59). * Contact weigeren, terugtrekking [59](#page=59). * Onduidelijke denkprocessen, beperkte concentratie [59](#page=59). * Wanen of hallucinaties met een gewelddadig karakter [60](#page=60). * Verbale of non-verbale bedreigingen [60](#page=60). * Voortekenen herkenbaar uit vorige incidenten [60](#page=60). * Agressieve of gewelddadige gevoelens verwoord door zorgvragers, of gerapporteerd door hulpverleners [60](#page=60). #### 2.7.2 Alert zijn voor risicopatiënten Factoren die het risico op agressie verhogen zijn: * Voorgeschiedenis met geweld [60](#page=60). * Jonge leeftijd, mannelijk geslacht [60](#page=60). * Gerapporteerde dreigingen met geweld [60](#page=60). * Associatie met een geweldgevoelige subcultuur [60](#page=60). * Alcohol- of middelenmisbruik [60](#page=60). * Actieve symptomen van schizofrenie of manie, vooral bij gerichte wanen/hallucinaties, preoccupatie met geweld, beïnvloedingswanen, agitatie, vijandigheid of achterdocht [60](#page=60). * Gebrek aan medewerking met de behandeling [60](#page=60). * Antisociale, explosieve of impulsieve persoonlijkheidskenmerken [60](#page=60). * Omvang van sociale ondersteuning [61](#page=61). * Onmiddellijke beschikbaarheid van een wapen [61](#page=61). * Relatie tot het potentiële slachtoffer [61](#page=61). #### 2.7.3 Kenmerken van een rustgevende en veilige omgeving Afdelingen moeten comfort, veiligheid, privacy en huiselijkheid bieden [61](#page=61). **Rustgevende kenmerken:** * Propere en uitnodigende ruimtes [61](#page=61). * Voldoende onthaalruimtes, inclusief voor zorgvragers onder politiebegeleiding [61](#page=61). * Natuurlijk licht en frisse lucht [61](#page=61). * Vermijden van drukte en hinderlijk geluid [61](#page=61). * Voldoende ruimtelijk inzicht [61](#page=61). * Voorzieningen voor rookruimtes en rookvrije ruimtes [61](#page=61). * Een veilige "time-out" ruimte [61](#page=61). * Veilige en toegankelijke persoonlijke bezittingen [61](#page=61). * Veilige ruimtes voor activiteiten, zowel binnen als buiten [61](#page=61). * Privéruimtes en kamers, met verzekerde privacy in sanitaire ruimten [61](#page=61). * Personeel beschikt ook over privéruimtes [61](#page=61). * Aangepaste omgevingstemperatuur en verluchting [61](#page=61). * Voorzieningen voor individuele contacten (gesprekken, telefoongesprekken, ontmoetingsruimten) [61](#page=61). #### 2.7.4 Medicatiebeleid ingepast in het crisisontwikkelingsmodel * **Fase 0 (normaal gedrag):** Behandelend geneesheer kan orale medicatie voorstellen op basis van observatie en klinische indrukken. Maximale informatie en psycho-educatie zijn cruciaal voor therapietrouw [62](#page=62). * **Fase 1 (gevaar voor controleverlies):** Orale medicatie kan worden ingesteld of aangepast, met onderhandeling met de zorgvrager en omgeving [62](#page=62). * **Fase 2 (verlies van controle):** Instelling of aanpassing van orale medicatie kan noodzakelijk zijn om erger te voorkomen. De beslissing van de geneesheer is directief en minder een alternatieve keuze [62](#page=62). * **Fase 3 (acting-out of chaos):** Bij gebrek aan andere medicamenteuze alternatieven en groot gevaar kan IM-injectie onder dwang overwogen worden. Dit is een ingrijpende ervaring die de vertrouwensrelatie en therapietrouw ernstig kan benadelen [62](#page=62). * **Fase 4 (ontspanning):** Tijd en aandacht besteden aan evaluatie en bespreking met alle partijen. Voor de zorgvrager kan dit leiden tot beter begrip van medicatie en verhoogde therapietrouw; voor hulpverleners tot snellere instelling/aanpassing van medicatie en betere opvolging om ingrijpende maatregelen te voorkomen [63](#page=63). --- # Psychotrauma bij verpleegkundigen en verwerking Hier is een gedetailleerde samenvatting over "Psychotrauma bij verpleegkundigen en verwerking", gebaseerd op de verstrekte documentinhoud, gericht op een studiehandleiding voor examens. ## 3. Psychotrauma bij verpleegkundigen en verwerking Dit onderwerp behandelt de impact van ingrijpende gebeurtenissen op verpleegkundigen, de definitie en kenmerken van psychotrauma, risico- en beschermende factoren, en strategieën voor zelfhulp en professionele opvang. ### 3.1 Inleiding Verpleegkundigen komen door de aard van hun beroep intensief in contact met lijden, aftakeling en dood, wat hen een verhoogd risico geeft op het meemaken van ingrijpende gebeurtenissen. Een aanzienlijk percentage van de zorgprofessionals ontwikkelt mogelijk een Posttraumatische Stress-stoornis (PTSS). Hoewel getraind om hulp te verlenen, staan verpleegkundigen niet altijd stil bij de emotionele impact die deze gebeurtenissen op henzelf hebben. Gebrek aan specifieke opleiding rond het omgaan met traumatische situaties en cliënten kan hierbij een rol spelen, terwijl goede training in agressiehantering positief kan bijdragen aan het voorkomen van PTSS. Gevoelens als woede, pijn, verdriet, angst en schuld zijn normaal, zeker gezien de emotionele belasting die verpleegkundigen ervaren [64](#page=64). ### 3.2 Casussen De verstrekte casussen illustreren de impact van traumatische gebeurtenissen op verpleegkundigen en hun omgang hiermee. * **Casus 1:** Een recent afgestudeerde verpleegkundige op de intensive care-afdeling krijgt te maken met de dood van een patiënt na een reeks complicaties. Zij voelt zich persoonlijk verantwoordelijk en onderdrukt de gebeurtenis jarenlang, wat leidt tot symptomen van verstijving, nachtmerries en vermijdingsgedrag in crisissituaties. Pas later, na een periode van gevoeligheid voor oude trauma's, begint zij de emoties rond schuld en woede te erkennen en de gebeurtenis te verwerken [65](#page=65) [66](#page=66) [67](#page=67). * **Casus 2:** Een verpleegkundige in een woonzorgcentrum wordt geconfronteerd met de zelfmoord van een bewoonster. De gebeurtenis leidt tot langdurige angst, schrikachtigheid, vermijdingsgedrag in de douche en nachtmerries. Ondanks de pogingen van de omgeving, blijft de angst aanwezig en de verwerking duurt lang [66](#page=66) [67](#page=67). * **Casus 3:** Een beginnende verpleegkundige in een psychiatrisch ziekenhuis ervaart een bedreigende situatie waarbij een patiënt haar probeert te wurgen. Na de gebeurtenis belandt ze in langdurig ziekteverlof, kampt met slaapproblemen, nachtmerries en het gevoel te hebben gefaald. Het duurt aanzienlijk lang voordat ze de gebeurtenis kan integreren en weer kan functioneren [68](#page=68) [69](#page=69) [70](#page=70). ### 3.3 Ingrijpende gebeurtenissen en psychotrauma #### 3.3.1 Veelvoorkomend verschijnsel Ambulanceverpleegkundigen lopen een verhoogd risico op het meemaken van aangrijpende gebeurtenissen, zoals verkeersongevallen, verbrandingen en geweld, waarbij de betrokkenheid van kinderen een extra impact heeft. Psychiatrische verpleegkundigen worden vaker geconfronteerd met agressie, wat hun gevoel van veiligheid verstoort. Zelfmoordpogingen en zelfmoorden komen frequent voor in de psychiatrie, en de dreiging ervan is zeer stresserend, mede door de intense band die verpleegkundigen met hun zorgvragers kunnen hebben. Verpleegkundigen op andere afdelingen, in verpleegtehuizen of thuiszorg, worden eveneens geconfronteerd met menselijk drama, waarbij empathie kan leiden tot eigen emotionele pijn. Seksuele intimiteiten vormen eveneens een probleem, met een aanzienlijk percentage verpleegkundigen dat hiermee te maken krijgt [70](#page=70) [71](#page=71). #### 3.4 Definitie psychotrauma Een psychotrauma kan worden omschreven als een gebeurtenis die buiten het patroon van gebruikelijke menselijke ervaringen valt en die bij vrijwel iedereen duidelijk leed zou veroorzaken. Het is een gebeurtenis die zo verschrikkelijk is dat de betrokkene de emotionele impact nauwelijks aankan, waardoor hij of zij emotioneel verwond wordt (vanuit het Griekse 'trauma' = wonde). De meerderheid van de verpleegkundigen die schokkende gebeurtenissen meemaakt, loopt geen psychotrauma op, maar wanneer de reacties langer dan enkele weken aanhouden, spreekt men van een "Posttraumatische stress-stoornis" (PTSS). Psychotrauma en PTSS hebben vergelijkbare symptomen, waarbij de duur van de klachten het onderscheid maakt [71](#page=71) [72](#page=72). ##### 3.4.1 De drie hoofdkenmerken De belangrijkste kenmerken van psychotrauma zijn: 1. **Herbeleving reacties:** De gebeurtenis wordt telkens weer als reëel ervaren, wat zich uit in terugkerende, levendige herinneringen, vaak gepaard gaand met intense gevoelens van schuld, angst, onmacht of agressie. Dit kan ook leiden tot nachtmerries of overstuur raken bij het zien van gelijkaardige situaties [72](#page=72). 2. **Ontkenning:** Dit omvat het niet kunnen of willen voelen van de bijbehorende gevoelens, het vermijden van gedachten aan het incident, en het ontlopen van situaties die eraan herinneren. Dit kan zich uiten in ziekteverzuim, verdovend gedrag (roken, drinken), of zich storten op activiteiten. Geheugenverlies van feiten en een gevoel van vervreemding van eigen gevoelens kunnen optreden [72](#page=72). 3. **Verhoogde waakzaamheid:** Een staat van continue verhoogde alertheid kenmerkt zich door schrikachtigheid bij voorheen onbeduidende gebeurtenissen, concentratieproblemen voor normale bezigheden, een verhoogd risico op fouten, en prikkelbaarheid, wat kan leiden tot plotselinge uitbarstingen. Dit kan zich ook uiten in piekeren en slapeloosheid 's nachts [72](#page=72). Het meest opvallende kenmerk van psychotrauma is de afwisseling tussen herbeleving en ontkenning, waarbij de getroffene tussen deze twee uitersten wordt heen en weer geslingerd. Herkenning van psychotrauma kan plaatsvinden door te letten op het feit dat iemand "anders" is dan voorheen [72](#page=72) [73](#page=73). ##### 3.4.2 Risicofactoren Risicofactoren voor het ontwikkelen van een psychotrauma kunnen worden onderverdeeld in kwetsbaarheidsfactoren en beschermende factoren. ###### 3.4.2.1 Kwetsbaarheid factoren * **Duur en intensiteit van het incident:** Langdurige of zeer intense blootstelling aan traumatische gebeurtenissen vergroot het risico [73](#page=73). * **Persoonlijkheid van de verpleegkundige:** Een reeds bestaande kwetsbare persoonlijkheid, gevormd door genetische, psychische en sociale factoren (zoals seksueel misbruik in het verleden, introversie, angstigheid), maakt iemand vatbaarder. Verpleegkundigen die onder grote druk staan ten tijde van het incident (bv. door scheiding, miskraam, ouderschap) zijn ook kwetsbaarder [73](#page=73). * **Onvoorspelbaarheid van het incident:** Situaties die niet te voorzien of voor te bereiden zijn, laten diepere wonden achter [73](#page=73). * **Geringe controleerbaarheid of het niet kunnen ingrijpen:** Situaties waarin de verpleegkundige machteloos is en niet kan handelen, zoals bij grote rampen, verhogen het risico [73](#page=73). * **Sterke identificatie met het slachtoffer:** Verpleegkundigen die zich sterk identificeren met slachtoffers, zeker van hun eigen leeftijd of met een vergelijkbare achtergrond, worden dieper geraakt. Het lijden en sterven van kinderen is hierbij bijzonder bedreigend [73](#page=73). * **Uitblijven van sociale steun:** Gebrek aan steun kan diverse oorzaken hebben, waaronder de neiging om ellende te vermijden, onwetendheid over hoe te reageren, het gevoel niet de aangewezen persoon te zijn, of angst om zelf overweldigd te worden door emoties [73](#page=73). ###### 3.4.2.2 Beschermende factoren * **Voorspelbaarheid:** Kennis over mogelijke uitkomsten kan helpen [73](#page=73). * **Controleerbaarheid:** Het gevoel van controle over een situatie is beschermend [73](#page=73). * **Coping stijl:** De manier waarop iemand met emoties omgaat, is belangrijk. Een **actieve stijl** (situatie naar hand zetten, oplossingen zoeken, confrontatie aangaan) is over het algemeen gunstiger voor de lange termijn dan een **passieve stijl** (emotionele reactie, vermijding, klagen). Een subtiele mix van beide is ideaal voor lange termijn verwerking [73](#page=73). * **Sociale steun:** Adequate ondersteuning vanuit de omgeving is cruciaal [73](#page=73). ### 3.5 Verwerking: zelfhulp en opvang Het verwerken van een psychotrauma is een intensief proces dat tijd en inspanning kost, waarbij de confrontatie met pijnlijke gevoelens noodzakelijk is. Ontkenning dient als een buffer om te herstellen van de directe kwelling, terwijl herbeleving de emoties activeert. De duur van de klachten en het vermogen om te herstellen zijn afhankelijk van de manier waarop de verwerking plaatsvindt. Het aanpakken van de gebeurtenis helpt bij het opbouwen van een nieuw wereldbeeld en het bijstellen van zekerheden, rechtvaardigheid en vertrouwen [74](#page=74) [75](#page=75). #### 3.5.1 Verwerkingsstrategieën De hoofddoelen van het verwerkingsproces zijn het zoeken naar betekenis en het hervinden van controle. Vier strategieën helpen hierbij [76](#page=76): 1. **Zoeken naar een verklaring:** Naast emotionele verwerking is het belangrijk om antwoorden te vinden op vragen als "Wat is er gebeurd?", "Waarom?", en "Waarom ik?". Het vinden van een verklaring, zelfs door iemand de schuld te geven (initieel zichzelf, later eventueel anderen), biedt een vorm van controle. Uiteindelijk is het doel om de gebeurtenis in een realistisch perspectief te zien en te accepteren dat fouten gemaakt kunnen worden [76](#page=76). 2. **Het vertellen van een verhaal:** Het expliciet vertellen van het verhaal is de belangrijkste strategie om de herhalingsreacties te doorbreken en controle terug te krijgen over de ongevraagde beelden en emoties. Door het verhaal herhaaldelijk te vertellen, ontstaat structuur en orde, komen herinneringen terug, en krijgen emoties woorden. Dit stelt de persoon in staat de gebeurtenis een plaats te geven. Voor degenen die moeite hebben met praten, kan het opschrijven van het verhaal een alternatief zijn [76](#page=76) [77](#page=77). 3. **Vergelijken met anderen:** Aanvankelijk vergelijken getraumatiseerde personen zich met degenen die het beter hebben gedaan. Na verloop van tijd kan het perspectief verschuiven naar het vergelijken met mensen die het slechter hebben getroffen, wat de eigenwaarde kan verhogen. Lotgenotencontact, waarbij ervaringen worden uitgewisseld, kan troost bieden door te ontdekken dat anderen in soortgelijke omstandigheden ook moeilijkheden hebben ondervonden [77](#page=77). 4. **Positieve interpretatie:** Mensen die schokkende gebeurtenissen overwinnen, ervaren vaak dat ze er sterker uit zijn gekomen en er veel van hebben geleerd. Dit kan leiden tot een vergroot inzicht in zichzelf en anderen, een betere onderscheiding van hoofdzaken en bijzaak, en een helderder beeld van wat werkelijk belangrijk is in het leven [77](#page=77). #### 3.5.2 Tips voor zelfhulp De volgende tips bieden praktische handvatten voor verpleegkundigen die met ingrijpende gebeurtenissen te maken krijgen: * Erken de gebeurtenis en gun jezelf tijd voor herstel. * Wissel confrontatie af met ontspanning en routineactiviteiten. * Uit gevoelens, deel ze met partner, kinderen en collega's. * Praat regelmatig over de ervaring, zowel met anderen als in gedachten. * Wees kwetsbaar en accepteer steun, vooral van lotgenoten. * Accepteer dat herinneringen en emoties nog enige tijd zullen aanhouden. * Bezig zijn kan verlichtend werken, maar vermijd overactiviteit. * Neem voldoende tijd voor rust, slaap en sociale contacten. * Communiceer openlijk over behoeften met familie, vrienden en collega's. * Probeer, na de initiële hevige emoties, een zo normaal mogelijk leven te leiden en vermijd langdurig thuisblijven. * Schrijf gevoelens op of kies een andere creatieve uitingsvorm. * Wees voorbereid op wisselende reacties vanuit de omgeving. * Besef dat overweldigende gevoelens na verloop van tijd zullen verminderen. * Erken dat een incident eerdere verliezen kan activeren. * Vermijd het nemen van belangrijke beslissingen in de acute fase. * Neem initiatief om steun te zoeken als deze onvoldoende wordt geboden. * Gebrek aan reactie betekent niet per se gebrek aan belangstelling; veel mensen weten niet hoe ze moeten helpen. * Vergeving (door jezelf en anderen) is een essentieel onderdeel van genezing. * Wees voorzichtig met slaapmedicatie, antidepressiva en kalmeermiddelen vanwege het risico op afhankelijkheid [78](#page=78) [79](#page=79). **Lijst voor professionele hulp:** Professionele hulp is aangewezen wanneer: * Intense gevoelens of lichamelijke reacties (chronische spanning, verwardheid, uitputting, langdurige lichamelijke symptomen) niet hanteerbaar zijn. * Na een maand nog steeds verdoofdheid en leegte aanwezig zijn, en actieve inspanning nodig is om niets te voelen. * Nachtmerries en slecht slapen aanhouden. * Er niemand is met wie gevoelens gedeeld kunnen worden, terwijl dit wel nodig is. * Relaties onder druk komen te staan of er actuele problemen ontstaan (werk/privé). * Er een obsessie is met de vrees voor herhaling. * Er buitenproportioneel heftig wordt gereageerd op gebeurtenissen. * Na een jaar nog steeds niet normaal functioneren en geen verbetering optreedt. * Buitengewone prikkelbaarheid aanhoudt. * Schuldgevoelens, angst, haat- of wraakgevoelens na verloop van tijd niet verminderen. * De omgeving aangeeft dat iemand sterk is veranderd (cynisme, teruggetrokkenheid, negativiteit). * Na een maand nog steeds geen genot ervaren kan worden. * Blijvende paniekaanvallen optreden na het incident [79](#page=79). #### 3.5.3 Tips voor de naaste omgeving De naaste omgeving speelt een cruciale rol in de opvang. Mensen weten vaak niet hoe ze met andermans verdriet om moeten gaan, en veel "troostende" uitspraken blijken niet helpend te zijn [80](#page=80). **Lijst met tips om iemand te helpen:** * Blijf contact houden en beschikbaar, zelfs bij afwijzende reacties. * Focus op het heden en verleden, niet onmiddellijk op de toekomst. * Blijf dicht bij je eigen gevoelens in je reacties. * Sta de ander toe te huilen; dit werkt helend. * Raak de ander aan; aanraking kan veel betekenen waar woorden tekortschieten. * Praat in het begin niet te veel; laat de ander aan het woord en stel open vragen. * Vat regelmatig samen wat je de getroffene hoort zeggen om begrip te tonen. * Wees aanwezig op de achtergrond; gezelschap is vaak belangrijker dan veel praten. * Wees voorzichtig met grapjes. * Moedig herstel niet aan, maar veroordeel ook geen gevoelens (zoals agressie of schuld). * Behandel de getroffene als een normaal mens; vermijd overmatige ernst of bezorgdheid. * Vermijd bevoogdende uitspraken ("Je zult je wel... voelen"). * Als je niet weet wat te zeggen, geef dat dan aan ("Ik heb erg met je te doen... maar ik weet niet wat"). * Grijp het verhaal van de getroffene niet aan om over eigen ervaringen te vertellen; houd de focus op de ander. * Doe iets voor de getroffene (kaartje, bloemetje); het gebaar telt. * Wees geduldig; de behoefte om hetzelfde verhaal te herhalen kan lang aanhouden. * Betrek de getroffene bij gezamenlijke activiteiten, oefen zachte druk uit als nodig. * Geef geen adviezen of goedkope raad ("probeer goed te slapen"). * Vermijd clichés ("Je bent niet de enige," "het hoort erbij"). * Helpende reacties zijn bijvoorbeeld: "vertel eens hoe je je voelt," "huil maar goed door," "je bent erg sterk" [81](#page=81) [82](#page=82). #### 3.6 Opvang in een ziekenhuis In veel ziekenhuizen is de opvang voor personeel na schokkende gebeurtenissen beperkt. Dit komt deels door de opvatting dat verpleegkundigen zelfredzaam zijn, en deels door het misverstand dat ze bestand zijn tegen dergelijke gebeurtenissen. Echter, een goed personeelsbeleid zou moeten voorzien in adequate opvang om personeelsverlies te voorkomen. Een procedure voor slachtofferhulp, indien nodig opgestart door een collega omdat de getraumatiseerde zelf de situatie vaak minimaliseert, kan de verpleegkundige opvangen, de situatie evalueren, en de werking van de afdeling waarborgen. Hoe sneller hulp wordt geboden, hoe beter het herstelverloop zal zijn. Verwerkingsstrategieën zijn hierbij ook van toepassing [82](#page=82) [83](#page=83). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Overdracht | Het onbewust overbrengen van gedachten, gevoelens, gedragingen en houdingen die iemand (cliënt) heeft ten opzichte van een actuele persoon (bv. de verpleegkundige), die niet overeenkomen met de realiteit van die persoon, maar een herhaling zijn van reacties op belangrijke figuren uit het verleden. | | Tegenoverdracht | De (onbewuste) emotionele reactie of gevoelens die de hulpverlener (verpleegkundige) ontwikkelt ten opzichte van de zorgvrager, vaak als reactie op de overdracht van de zorgvrager, en die mede beïnvloed wordt door eigen onverwerkte vroegkinderlijke ervaringen. | | Es | Volgens de psychoanalytische theorie van Freud, het instinctieve deel van de persoonlijkheid dat gericht is op onmiddellijke bevrediging, zoals levens- (Eros) en doodsinstincten (Thanatos). Het Es bevat oergevoelens en is het reservoir voor (tegen)overdracht. | | Uber-Ich | Volgens de psychoanalytische theorie van Freud, het deel van de persoonlijkheid dat de normen, waarden en het geweten vertegenwoordigt, ontwikkeld onder invloed van opvoeders en omgeving. Het Uber-Ich is gericht op uitstel en bevat het ik-ideaal en het normatief weten. | | Ich | Volgens de psychoanalytische theorie van Freud, het bewuste, rationele deel van de persoonlijkheid dat bemiddelt tussen het Es en het Uber-Ich, de omgeving waarneemt, handelt en gedrag presenteert aan anderen. Het Ich toetst aan de realiteit en zorgt voor censuur van onbewuste gevoelens. | | Psychotrauma | Een gebeurtenis die buiten de normale menselijke ervaring valt en die bij vrijwel iedereen duidelijk leed veroorzaakt, waardoor de betrokkene emotioneel gewond raakt en de gebeurtenis moeilijk kan verwerken. | | Posttraumatische stress-stoornis (PTSS) | Een psychische aandoening die kan ontstaan na een traumatische gebeurtenis, waarbij de symptomen van psychotrauma langer dan enkele weken aanhouden en het dagelijks functioneren ernstig belemmeren. | | Crisisontwikkelingsmodel | Een model dat de ontwikkeling van een crisissituatie beschrijft in graduele fasen, van normaal gedrag tot acting-out en ontspanning, met bijbehorende uitingsvormen en aanbevolen interventies voor de verpleegkundige. | | Acting-out | Een fase binnen het crisisontwikkelingsmodel waarin de zorgvrager destructief en gewelddadig gedrag vertoont, gericht op zichzelf, anderen of materiaal, waarbij verbale grenzen geen effect meer hebben. | | Dwang en drang | Maatregelen die worden toegepast om een zorgvrager te controleren en veilig te houden in een crisissituatie, zoals afzondering en fixatie. Er is een beweging naar een fixatieloos en afzonderingsarm beleid in de GGZ. | | HIC (High Intensive Care) | Een behandelunit binnen de GGZ die intensieve klinische zorg biedt aan patiënten met een ernstige psychiatrische crisis, met als doel hoge kwaliteit van zorg en minimale toepassing van gedwongen interventies. | | Verwerkingsstrategieën | Methoden die mensen gebruiken om een psychotrauma te verwerken, waaronder het zoeken naar een verklaring, het vertellen van het verhaal, vergelijken met anderen en positieve interpretatie. | | Zelfhulp | Praktische tips en strategieën die individuen kunnen toepassen om met een ingrijpende gebeurtenis om te gaan en psychisch welzijn te behouden na een traumatische ervaring. | | Professionele hulp | Hulp die ingeroepen kan worden wanneer zelfhulp ontoereikend is, zoals therapie, begeleiding door specialisten of ondersteuning van het behandelteam, bij aanhoudende psychische klachten na een traumatische gebeurtenis. |

# Definitie, incidentie en oorzaken van een dwarslaesie Dit deel van de studiegids behandelt de definitie van een dwarslaesie, de frequentie waarmee het voorkomt in de bevolking en de diverse factoren die tot deze aandoening kunnen leiden. ### 1.1 Definitie van een dwarslaesie Een dwarslaesie wordt gedefinieerd als een letsel aan het ruggenmerg of een aantasting van de zenuwen binnen het wervelkanaal, wat resulteert in een tijdelijke of permanente verlamming. Meer specifiek betreft het een beschadiging van het ruggenmerg en/of de zenuwwortels die zich in het wervelkanaal bevinden. Deze beschadiging onderbreekt de continuïteit van zowel de opstijgende als de afdalende zenuwstructuren. Tevens gaat hierbij de besturing van de ruggenmergreflexen verloren of vallen de reflexen zelf uit [5](#page=5). ### 1.2 Incidentie en oorzaken van een dwarslaesie #### 1.2.1 Incidentie De incidentie van een dwarslaesie ligt tussen de 1 en 2 personen per 100.000 inwoners [6](#page=6). #### 1.2.2 Oorzaken De oorzaken van een dwarslaesie kunnen worden onderverdeeld in traumatische en niet-traumatische categorieën. ##### 1.2.2.1 Traumatische oorzaken Ongeveer 75% van de dwarslaesies is van traumatische aard. Dit omvat letsels aan de wervels met bijkomende beschadiging van de zenuwbanen, bijvoorbeeld door motorongevallen. Andere voorbeelden van traumatische oorzaken zijn schot- of steekwonden, verkeersongevallen, arbeids- of sportongevallen, valpartijen, geweld en pogingen tot zelfmoord [6](#page=6). ##### 1.2.2.2 Niet-traumatische oorzaken Circa 25% van de dwarslaesies is niet-traumatisch van oorsprong. Deze oorzaken kunnen omvatten [6](#page=6): * Gevorderde slijtage van de wervels [6](#page=6). * Uitgebreide discushernia's (hals van de ziekte van Bechterew) [6](#page=6). * Ontstekingen van de ruggenwervels of het ruggenmerg [6](#page=6). * Bloedingen of infarcten in het ruggenmerg [6](#page=6). * Tumoren die zich in het wervelkanaal bevinden [6](#page=6). --- # Stoornissen en complicaties na een dwarslaesie Dit hoofdstuk bespreekt de primaire en secundaire stoornissen en complicaties die kunnen optreden na een dwarslaesie, waaronder motorische en sensibele uitval, spasticiteit, blaas- en darmproblemen, ademhalings- en circulatiestoornissen, decubitus en neurogene heterotrope ossificatie. ### 2.1 Motorische uitval Motorische uitval ontstaat door onderbreking van de afdalende motorische systemen, waardoor de spieren distaal van de laesiehoogte niet meer worden bereikt. Deze uitval wordt geëvalueerd en getest aan de hand van myotomen en draagt bij aan de diagnose volgens de ASIA-schaal [9](#page=9). ### 2.2 Sensibele uitval Sensibele uitval treedt op wanneer prikkels niet meer de cortex kunnen bereiken door onderbreking in het ruggenmerg. Dit resulteert in een uitval van alle sensibele kwaliteiten onder het niveau van de dwarslaesie, zoals aanraking, pijn, temperatuur en proprioceptie. Deze stoornissen kunnen leiden tot secundaire complicaties zoals decubitus, contracturen, seksuele stoornissen en psychische problemen. Vaak ontstaan gemengde sensibiliteitsstoornissen door de beschadiging van verschillende ruggenmergstrengen en variërende laesieniveaus aan beide zijden. De sensibele segmenten worden getest via het dermatoomschema en dragen bij aan de ASIA-diagnose [10](#page=10). ### 2.3 Niveaubepaling Het beeld van een dwarslaesie wordt bepaald door de myelumbeschadiging, niet door het wervelkolomletsel. Ruggenmergsegmenten corresponderen niet meer met wervellichamen bij volwassenen. De dwarslaesie wordt internationaal benoemd naar het laatste intacte myelumsegment voor zowel motorische als sensibele kwaliteiten (volgens de ASIA-score) [11](#page=11). #### 2.3.1 Onderscheid paraplegie en tetraplegie Paraplegie betekent verlamming van romp en benen, terwijl tetraplegie verlamming van armen, romp en benen inhoudt. Deze syndromen zijn neurologisch en ontstaan door beschadiging van het centrale zenuwstelsel in het ruggenmerg. Een beschadiging in het cervicale gedeelte en het eerste thoracale segment leidt tot tetraplegie, terwijl een beschadiging onder Th1 of D1 resulteert in paraplegie. Fracturen op L1 en lager beschadigen de cauda equina, wat leidt tot een lower-motor neuron-type verlamming in de onderste ledematen [11](#page=11). #### 2.3.2 ASIA schaal De "International Standards for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injury" (ISCSCI), opgesteld door de ASIA, dient voor een eenduidige beschrijving van dwarslaesieletsels. Het onderzoek richt zich op spierkrachtmeting van tien kernspieren/myotomen voor het motorisch niveau en 28 punten voor sensibiliteitsmeting. Het sensibele niveau wordt bepaald door het meest distale, intact geïnnerveerde dermatome met intacte pijn- en tastzin. Het motorisch niveau wordt bepaald door het meest caudaal gelegen myotoom met een minimale spierkracht van graad 3, terwijl de spieren daarboven graad 5 hebben [12](#page=12). > **Tip:** De ASIA-schaal is cruciaal voor het vaststellen van de ernst en omvang van de dwarslaesie, wat essentieel is voor de verdere behandeling en prognose. **Tabel 1: Kenspieren per myelumsegment** [13](#page=13). | Myelumsegment | Kenspier | | :------------ | :----------------------------------------------------- | | C1-C3 | Nekspieren, m.trapezius | | C4 | Diafragma, m. deltoïdeus | | C5 | m. biceps brachii | | C6 | m.extensor carpi radialis | | C7 | m.triceps brachii | | C8 | m.flexor digitorum | | TH1 | Intrinsieke handmusculatuur | | TH2-TH12 | Intercostaal musculatuur | | Th7-L1 | Buikspieren | | L2 | m.iliopsoas, adductoren | | L3 | m.quadriceps femoris | | L4 | m.tibiales anterior | | L5 | m. tibialis posterior, m.extensor hallucis | | S1 | m.gastrocnemius, m.soleus, m.flexor hallucis | | S2 | m. flexor digitorum | | S2, S3, S4 | Blaas en darm | Een dwarslaesie is compleet als er geen sensibiliteit of willekeurige motoriek is in het laagste sacrale segment (S4-S5). Elke dwarslaesie met behoud van deze functies is incompleet [13](#page=13). **ASIA Scores Impact Scale:** * **A:** Compleet - geen sensibele of motorische functie behouden tot en met S4-S5 [13](#page=13). * **B:** Incompleet - sensibele functie behouden, geen motorische functie onder laesieniveau tot S4-S5 [13](#page=13). * **C:** Incompleet - motorische functie behouden onder laesieniveau, meer dan de helft van de sleutelspieren onder neurologisch niveau heeft spierkracht < graad 3 [13](#page=13). * **D:** Incompleet - motorische functie behouden onder neurologisch niveau, ten minste de helft van de sleutelspieren onder neurologisch niveau heeft spierkracht $\ge$ graad 3 [13](#page=13). * **E:** Normaal - sensibele en motorische functies normaal [13](#page=13). ### 2.4 Klinische syndromen #### 2.4.1 Central Cord Syndrome Dit syndroom kenmerkt zich door een laesie in de nekregio met behoud van sacrale sensibiliteit en grotere uitval van de bovenste ledematen dan de onderste. De oorzaak is meestal een centrale bloeding of oedeem [15](#page=15). #### 2.4.2 Anterior Cord Syndrome Bij dit syndroom is er vooral uitval van motorische functies en pijnwaarneming, terwijl de tastzin behouden blijft. De oorzaak is compressie van de arteria spinalis anterior door bot- of kraakbeenfragmenten [15](#page=15). #### 2.4.3 Posterior Cord Syndrome Ook wel 'Contusio medullae' genoemd, dit zeldzame syndroom ontstaat bij beschadiging van het posterieure ruggenmerg, met name de achterstrengen en tractus corticospinalis. Er is uitval van gnostische sensibiliteit (positie-, bewegingszin en vibratiezin) met behoud van spinothalamische functies (pijnzin) [15](#page=15). #### 2.4.4 Brown-Séquard Syndrome Bij dit syndroom is één zijde van het ruggenmerg aangetast. Dit leidt tot verlies van motorische functies en vibratiezin aan de homolaterale zijde, en verlies van pijn-, temperatuur-, tast- en drukzin aan de heterolaterale zijde. De prognose is gunstig, met meer dan 90% van de personen die in staat zijn te lopen [16](#page=16). #### 2.4.5 Conus Medullaris Syndrome Dit syndroom ontstaat door letsel op wervelniveau Th11-Th12 of Th12-L1, met beschadiging van de laagste sacrale ruggenmergsegmenten. Er is een combinatie van motorische uitval (aanvankelijk slappe verlamming van de benen, sfincterparalyse, gevolgd door atrofie), sensibele uitval in het rijbroekgebied, en stoornissen van blaas en rectum. Pijn staat niet op de voorgrond [16](#page=16). #### 2.4.6 Cauda Equina Syndrome Dit syndroom ontstaat door letsel op of onder wervelniveau L1-L2, met compressie/beschadiging van lumbosacrale zenuwwortels die de cauda equina vormen. Dit resulteert in stoornissen van blaas- en rectumfunctie, perianale sensibiliteitsstoornissen en zwakte van beenspieren. De reflexen (kniepees- en achillespeesreflex) zijn vaak afwezig. Sfincterstoornissen treden laat en minder uitgesproken op dan bij het conus medullaris syndroom [17](#page=17). ### 3 Secundaire stoornissen #### 3.1 Spastische verlamming, slappe verlamming, contractuur vorming Na een spinale shockfase onderscheidt men twee soorten verlammingen: spastische verlamming (UMN-laesie) en slappe verlamming (LMN-laesie) [18](#page=18). ##### 3.1.1 De spastische verlamming Spasticiteit wordt veroorzaakt door laesies van het motorische systeem boven de motorische voorhoorncel. Het is het gevolg van het blijven bestaan van spinale reflexbogen die niet meer geremd worden door hogere centra. Kenmerken zijn hyperreflexie, pathologische reflexen en verhoogde spierspanning (spasticiteit van spinale oorsprong). Spasticiteit komt alleen voor als er onder het laesieniveau nog intact ruggenmerg aanwezig is [18](#page=18). **Kenmerken van spasticiteit:** * Weerstand afhankelijk van de snelheid van bewegen [18](#page=18). * Verhoogde rusttonus [18](#page=18). * Clonieën [18](#page=18). * Knipmesfenomeen [18](#page=18). * Vermindering van spierkracht en coördinatie [18](#page=18). Bij dwarslaesiepatiënten is spasticiteit minder patroonmatig dan bij hersenletsel; er kan sprake zijn van flexiehypertonie in de heup met extensiehypertonie in de knie. Behandeling begint met het elimineren van uitlokkende prikkels zoals blaasovervulling, urineweginfecties, darmstoornissen, decubitus, ingegroeide teennagels, knellende kledij, emoties, inspanningen, koorts en contracturen. De mate van spasticiteit wordt vastgesteld met de Modified Ashworth Scale (MAS) [18](#page=18) [19](#page=19). > **Tip:** Spasticiteit wordt behandeld indien het zelfstandig functioneren, verzorging, of de persoon zelf hindert door pijn of andere stoornissen. De indicatie voor behandeling is gebaseerd op de gevolgen voor het vaardigheidsniveau en participatie, niet enkel op de stoornis zelf [20](#page=20). Behandeling van spasticiteit omvat vaak medicatie, fysiotherapie en soms chirurgie [20](#page=20). ##### 3.1.2 De slappe verlamming Een slappe verlamming (Lower Motor Neuron laesie) ontstaat bij onderbreking van het perifere zenuwstelsel, bijvoorbeeld in de cauda equina. De reflexboog zelf is beschadigd. Dit leidt tot motorische en sensibele uitval, en vegetatieve stoornissen zoals slappe blaas en darmen, seksuele stoornissen en vaattonusproblemen [20](#page=20). ##### 3.1.3 Contractuurvorming Personen met een dwarslaesie hebben een verhoogd risico op gewrichtsbeperkingen door immobilisatie, spieronevenwicht, spasticiteit, pijn en NHO. Pees- en spierverkortingen kunnen leiden tot gewrichtsbeperking. Goede positionering, wisselhoudingen en mobilisaties helpen contracturen voorkomen. Veelvoorkomende contracturen zijn endorotatie en elevatie van de schouders, flexiecontracturen van elleboog en knie, heupflexie- en adductiecontracturen, en spitsvoeten [21](#page=21). #### 3.2 Urologische stoornissen ##### 3.2.1 Neurogeen blaaslijden De blaas heeft een drievoudige innervatie: parasympathisch (contractie), sympathisch (reservoirfunctie) en somatisch (lediging). Ruggenmergbeschadiging kan leiden tot uitval van vullingsgevoel, continentie en actieve lediging [22](#page=22). * **Fase 1 (Spinale shock):** Atoon blaas en gesloten blaashals/urethra. Behandeling met intermitterende sondevoeding (6x daags) [22](#page=22). * **Na de shockfase (+ 6 weken):** Ontwikkeling van een reflexblaas, slappe blaas of mengbeeld, geëvalueerd middels radiocystomanometrie (RCM) [22](#page=22). * **Slappe blaas (autonome blaas):** Voortzetting van intermitterende sondevoeding [23](#page=23). * **Reflexblaas:** Blaaslediging via tapotage (kloppen op onderbuik) of met een suprapubische sonde [23](#page=23). * **Mengvormen:** Behandeling op basis van individuele onderzoeksgegevens [23](#page=23). Goed blaasledigen is essentieel om nierproblemen te voorkomen en incontinentie te beheersen [23](#page=23). > **Belangrijk:** Een individuele blaasregeling is cruciaal voor elke patiënt. Chirurgische ingrepen met een stimulator kunnen overwogen worden indien andere methoden falen [23](#page=23). #### 3.3 Gastro-intestinale stoornissen Neurogeen darmlijden vertoont analogie met neurogeen blaaslijden. In de spinale shockfase is er geen maag- of darmfunctie; na de shockfase kunnen de darmen hun functie hervatten, maar aandrang en controle blijven afwezig. Er is sprake van een reflectoir of slap defaecatiemechanisme, vaak leidend tot obstipatie [24](#page=24). **Belangrijke aandachtspunten voor darmregulatie:** * Regelmatig stoelgangspatroon nastreven [24](#page=24). * Reflex stimuleren via buikpers (indien functioneel) of prikkeling van de anus (vinger, zetpillen) [24](#page=24). * Chronisch gebruik van contactlaxativa en medicatie met obstiperend effect vermijden [24](#page=24). * Vezelrijke voeding, voldoende vochtopname, laxativa en lavementen [24](#page=24). #### 3.4 Ademhalingsstoornissen Ademhalingsstoornissen zijn de belangrijkste doodsoorzaak in de acute fase bij tetraplegie en hoge thoracale dwarslaesies door verlamming van ademhalingsspieren. Na de acute fase kunnen niet-ophoestbare slijmen en longontsteking optreden [25](#page=25). **Maatregelen ter ondersteuning van de ademhaling:** * Tapotage en vibraties (effectiviteit ter discussie) [25](#page=25). * Ademhalingskinesitherapie [25](#page=25). * Ondersteund ophoesten [25](#page=25). * Aspireren [25](#page=25). * Infectiepreventie door medicatie [25](#page=25). * Ademhalingsoefeningen [25](#page=25). * Zuurstoftoediening [25](#page=25). **Aandachtspunten:** * Goede houding is cruciaal, met name bij cervicale dwarslaesie door het uitpuilen van de buik, wat het diafragma belemmert. Een buikband kan hierbij helpen [25](#page=25). * Ondersteund ophoesten moet door alle behandelaars en familieleden uitgevoerd kunnen worden [25](#page=25). * Een diafragmapacemaker is een optie bij letsels hoger dan C4 [25](#page=25). #### 3.5 Circulatie- en temperatuurstoornissen ##### 3.5.1 Temperatuur ontregeling De thermoregulatie is gestoord door de dwarslaesie. Hogere laesies geven grotere gevolgen. Een laesie onder Th8 gedraagt zich warmbloedig, boven Th8 koudbloedig [26](#page=26). * **Hypothermie:** Warme kleding, hogere omgevingstemperatuur, warme dranken, warm handbad [26](#page=26). * **Hyperthermie:** Koelen met natte omslagen, ijspakkingen, ventilatie, koud handbad [26](#page=26). ##### 3.5.2 Hypotensie Orthostatische hypotensie (bloeddrukdaling) ontstaat door veneuze pooling in de benen, waardoor de hersenen minder bevloeid worden. Gevolgen variëren van licht gevoel in het hoofd tot collaps. Geleidelijke verticalisatie middels sta- en zittraining helpt compensatiemechanismen ontwikkelen. Bij duizeligheid of wegval direct achterover liggen, liefst met benen omhoog [26](#page=26). > **Belangrijk:** Verticalisatie moet zo snel mogelijk gebeuren om functionaliteit te winnen en het zenuwstelsel te activeren. Dit is zwaar en vereist multidisciplinair overleg [26](#page=26). ##### 3.5.3 Hypertensie Hypertensie is onderdeel van autonome dysreflexie en treedt op bij dwarslaesies boven Th.7. Oorzaken zijn prikkels onder het laesieniveau, zoals blaas- of darmovervulling, of huidproblemen [27](#page=27). **Symptomen:** * **Onder laesieniveau:** Hypertensie, bleke koude extremiteiten [27](#page=27). * **Boven laesieniveau:** Ernstige hoofdpijn, zweten, rood gelaat, neusademhalingsproblemen, soms wazig zien, verhoogde bloeddruk, lage polsfrequentie [27](#page=27). Gevaar: bloeding door hypertensie. Bij constatering: persoon rechtop zetten, oorzaak elimineren en arts verwittigen [27](#page=27). ##### 3.5.4 Diep veneuze trombose Een bloedklonter in een ader kan ontstaan door veranderde bloedsamenstelling, vaatziekten of veranderde bloedstroom. Dit kan leiden tot longembolie [28](#page=28). **Preventieve maatregelen:** * Passief doorbewegen van de benen [28](#page=28). * Elastische kousen (dag en nacht) [28](#page=28). * Hoogstand in de rolstoel door beensteunen [28](#page=28). * Druk op venen of gekruiste benen vermijden [28](#page=28). * Actieve oefentherapie en sport [28](#page=28). * Medicatie [28](#page=28). * Voetpomp [28](#page=28). Abnormale zwelling aan de onderste ledematen dient direct gemeld te worden aan de behandelende geneesheer. Bij diagnose: kine- en ergotherapie stoppen [28](#page=28). #### 3.6 Seksuele stoornissen Seksualiteit is belangrijk en de beleving ervan kan veranderen na een dwarslaesie [29](#page=29). ##### 3.6.1 Bij de man De gevolgen hangen af van de hoogte en compleetheid van de dwarslaesie. Lagere laesies leiden vaak tot geen erectie, hogere laesies vergroten de kans op erectie. Bij hogere laesies (UMN) is er vooral een reflexerectie, bij lagere laesies (LMN) is de erectie psychogeen. Ejaculatie is eerder mogelijk bij LMN-laesies, orgasmebeleving is vaak verloren. Mannen met een dwarslaesie zijn niet per se onvruchtbaar [29](#page=29). ##### 3.6.2 Bij de vrouw De beleving van het orgasme is meestal verloren; clitoriszwelling, vochtuitscheiding ontbreken. Vrouwen ondervinden meer problemen door secundaire, niet-genitale factoren zoals spasticiteit, contracturen en zelfwaardering. Menstruatie en vruchtbaarheid blijven intact, zwangerschap is mogelijk met strikte medische opvolging [29](#page=29). #### 3.7 Decubitus Decubitus is weefseldegeneratie door zuurstoftekort, veroorzaakt door druk en schuifkracht. Preventie is levenslang belangrijk. De meeste decubitusletsels ontstaan in de spinale shockfase [30](#page=30). **Lokalisatie:** Meestal ter hoogte van uitstekende botdelen zoals schouderbladen, ellebogen, sacrum, hielen, etc. [30](#page=30). **Ontstaan:** * **Extrinsieke factoren:** Druk, vochtigheid, temperatuur [31](#page=31). * **Intrinsieke factoren:** Weefseldoorbloeding, voedingstoestand, anatomische verhoudingen, beweeglijkheid, sensibiliteit, leeftijd, psychische factoren [31](#page=31). **Preventieve maatregelen:** * Wisselhoudingen in bed, kantelbed [31](#page=31). * Anti-decubitusmatrassen (statisch/dynamisch) [31](#page=31). * Schuifkrachten vermijden [31](#page=31). * Regelmatige huidcontrole [31](#page=31). * Goede hygiëne (droog blijven) [31](#page=31). * Goede lichamelijke conditie, evenwichtige voeding [31](#page=31). * Regelmatig 'liften' in de rolstoel [31](#page=31). * Anti-decubituskussens in rolstoel/zetel [31](#page=31). #### 3.8 N.H.O. of Neurogene Heterotrope Ossificatie (P.A.O.) Dit is een veelvoorkomende complicatie waarbij spontaan bot wordt aangemaakt in en rond gewrichten. Bij uitgebreide NHO kan volledige ankylose optreden. De oorzaak is onbekend. NHO komt vaker voor bij complete dwarslaesies en traumatische letsels. Het treedt meestal op rond grote perifere gewrichten en altijd onder het laesieniveau. Klassieke ontstekingsverschijnselen (zwelling, roodheid, lokale temperatuurstijging) zijn aanwezig; pijn wordt door sensibele uitval niet of onvolledig waargenomen. Behandeling bestaat uit medicatie, operatie, mobiliseren van het gewricht en adequate positionering [33](#page=33). #### 3.9 Osteoporose ter hoogte van de lange beenderen Osteoporose (ontkalking van het bot) ontstaat door het niet actief gebruiken van de onderste ledematen. Verminderde mobiliteit en belasting van het skelet spelen een rol. Na 16 maanden treedt stabilisatie op. Osteoporose komt gewoonlijk niet voor in de bovenste ledematen. Het kan gepaard gaan met hypercalciurie en nierstenen [34](#page=34). **Preventieve maatregelen:** * Medicatie [34](#page=34). * Standing en axiaal belasten [34](#page=34). #### 3.10 Arm- en handfunctiestoornissen De uitgebreidheid van de handicap wordt sterk bepaald door de arm- en handfunctie, die afhankelijk is van de hoogte van het letsel [35](#page=35). **Tabel 1: Overzicht van gevolgen naar hoogte van de dwarslaesie** [35](#page=35). | Gevolg | ≥ C4 | C5 t/m C8 | T1 t/m T6 | T7 t/m L3 | Cauda | | :--------------------- | :--- | :-------- | :-------- | :-------- | :---- | | Beademing | X | | | | | | Ademhaling | X | X | X | | | | Hartfunctie | X | X | | | | | Hypotensie | X | X | X | | | | Temperatuurregulatie | X | X | X | | | | Autonome Dysreflexie | X | X | X | | | | Blaas | X | X | X | X | X | | Darm | X | X | X | X | X | | Houding & Mobiliteit | X | X | X | X | X | | Decubitus | X | X | X | X | X | | Trombose | X | X | X | X | X | | Neurogene Heterotope Ossificatie (NHO) | X | X | X | X | X | --- # Revalidatie en functionele classificatie bij dwarslaesie Dit gedeelte van de studiehandleiding behandelt de revalidatiefasen, de toepassing van het ICF-model, en classificatiemethoden voor dwarslaesies, met een focus op functietraining en assessments. ## 3 Revalidatie en functionele classificatie bij dwarslaesie ### 3.1 De revalidatiefasen van dwarslaesie De revalidatie van een persoon met een dwarslaesie verloopt in verschillende fasen: spinale shockfase, revalidatiefase en ontslagfase [56](#page=56) [7](#page=7) [83](#page=83). #### 3.1.1 Spinale shockfase De spinale shockfase is de initiële periode direct na het ruggenmergletsel, gekenmerkt door tijdelijke uitval van alle functies onder het niveau van het letsel [7](#page=7). * **Kenmerken:** * Slappe verlamming en afwezige reflexen [7](#page=7). * Atonie van de blaas en het darmmechanisme [7](#page=7). * Duur variërend van enkele uren tot weken of maanden [7](#page=7). * Moeilijkheden bij het bepalen van de uiteindelijke functionele schade [7](#page=7). * **Initiële Behandeling:** * Opname op intensieve zorgen voor behandeling van levensbedreigende complicaties (longen, bloedsomloop) [7](#page=7). * Onderzoeken van het letsel (hoogte en compleetheid) [7](#page=7). * Stabilisatie van fracturen en behandeling van andere letsels [7](#page=7). * **Paramedische Rol:** * **Contact en informatie:** Ergotherapeut legt contact, informeert over de behandeling en verzamelt informatie over de persoon en zijn situatie [40](#page=40). * **Opvolging psychosociale aspecten:** Eerlijke en professionele informatievoorziening is cruciaal, met de behandelende arts die de diagnose communiceert [40](#page=40). * **Aanbieden en faciliteren van activiteiten:** Ergotherapeut zorgt voor hulpmiddelen om zelfstandigheid te bevorderen (bv. drinken, bedienen van apparaten) [40](#page=40). * **Decubituspreventie:** Gebruik van speciale matrassen, wisselhoudingen, regelmatige controle [41](#page=41). * **Passieve mobilisatie:** Kinesitherapie ter preventie van contracturen en diep veneuze trombose (DVT) [41](#page=41). * **Ademhalingstherapie:** Vooral bij tetraplegie, door de kinesitherapeut [41](#page=41). * **Sonderen:** Starten met intermittente sondage ter training van de blaas [41](#page=41). * **Positionering:** Cruciaal voor comfort, zorgtaken, decubituspreventie, uithouding en activatie [41](#page=41). * **Positionering in bed:** * **Ruglig:** Semi-fowler principe (hoofd- en voeteinde 30° hoogstand), ondersteunde onderbenen, zwevende hielen, voet in 90° dorsiflexie. Rechtop zitten vermijden i.v.m. druk en schuifkrachten; 60° zithouding heeft voorkeur bij noodzaak [42](#page=42) [43](#page=43). * **Zijlig:** Hoek van 30° t.o.v. de matras, bovenste been achter onderste met flexie heup (30°) en knie (35°), rug ondersteunen om 30° hoek te vormen, sacrum drukvrij [43](#page=43). * **Buiklig:** Goed alternatief, lage druk, kan beangstigend zijn voor tetraplegiepatiënten. Tevende tenen en gelaat drukvrij houden [44](#page=44). * **Positionering van de tetraplegische arm/hand:** Functioneel, in overleg met multidisciplinair team. Doel is om verkorting van flexoren tegen te gaan en mobiliteit te behouden [45](#page=45). * **Schouders:** Middenstand qua rotaties en lateroflexie, bovenarmen afwisselend 30-90° abductie, afwisselend exo- en endorotatie [45](#page=45). * **Pols en hand:** Vroege behandeling is bepalend voor handfunctietraining [47](#page=47). * **Motorisch complete dwarslaesie C4-C5:** Passieve hand, functionele handstand, anti-klauw. Pols 30° dorsiflexie, MCP/PIP 25° flexie, DIP 10° flexie [47](#page=47). * **Motorisch complete dwarslaesie C6-C7:** Actieve functiehand, streven naar verkorting flexoren en m. opponens, tenodese-effect. Pols 30° dorsiflexie, MCP/PIP 90° flexie, DIP 0-10° flexie, duim oppositie en adductie [48](#page=48). * **Positionering zittende houding:** * **Passieve zithouding:** Achterover gekantelde houding voor groter steunoppervlak, lagere druk, hogere stabiliteit. Meest gebruikt in spinale shockfase en vroege revalidatiefase [49](#page=49). * **Semi-actieve zithouding:** Tussen passief en actief, licht achterover gekantelde rolstoel voor ondersteuning. Geschikt voor laag-intensieve activiteiten [50](#page=50) [51](#page=51). * **Actieve zithouding:** Voor actieve deelname aan activiteiten, vereist actief bewaren van stabiliteit. De druk op de stuit is hier hoger [51](#page=51). * **Zithouding actieve rolstoel:** Gebruik van wigzit of ergonomische zit voor personen met lagere letsels die rompmusculatuur kunnen gebruiken [52](#page=52). * **Wisselhouding:** Essentieel voor decubituspreventie, zowel liggend als zittend. Interval van max. 4 uur (drukreducerende matras) of 2 uur (geen drukreducerende matras) [53](#page=53). * **Sta-training:** Geleidelijke verticalisatie ter preventie van circulatoire problemen (orthostatische hypotensie). Voordelen: decubitus-, contractuur-, spasticiteits-, osteoporosepreventie, tromboseprofylaxe, voorkoming van nier-/blaas-/darmproblemen, psychologisch effect [55](#page=55). #### 3.1.2 Revalidatiefase Deze fase start wanneer de persoon en het letsel stabiel zijn en de patiënt wordt overgeplaatst naar een revalidatieafdeling of -centrum [56](#page=56). * **Team Samenstelling:** Multidisciplinair team met revalidatiearts, verpleegkundigen, kinesitherapeut, ergotherapeut, maatschappelijk werker, psycholoog, en eventueel logopedist, specialisten, administratief personeel, orthesist-prothesist [56](#page=56). * **Doelstellingen:** * Managen en controleren van beperkingen [56](#page=56). * Verlichten van zorgen van de revalidant en omgeving [56](#page=56). * Trainen in omgaan met de beperking(en) [56](#page=56). * Trainen in technieken voor dagelijkse activiteiten (A.D.L.) [56](#page=56). * Voorbereiden op re-integratie in de samenleving [56](#page=56). * **Taken Ergotherapeut:** * Opvolging woning en omgevingsaanpassingen [57](#page=57). * Bevorderen van tewerkstelling of werkhervatting [57](#page=57). * Advies voor autoaanpassingen en CARA [57](#page=57). * Advies voor vrijetijdsbesteding en sporten [57](#page=57). * Referentiepersoon arm-handrevalidatie [57](#page=57). * Opvolging positionering en decubituspreventie [57](#page=57). * Opvolging spasticiteit [57](#page=57). * Functietraining [57](#page=57). * A.D.L.-training (wassen, kleden, transfers, huishoudelijke taken) [57](#page=57). * Rolstoelvaardigheden [57](#page=57). * Huishoudtraining [57](#page=57). * Hulpmiddelenadvies en aanpassingen op maat [57](#page=57). * Omgevingsaanpassingen [57](#page=57). * Communicatie met bandagist en rolstoelverstrekker [57](#page=57). * Levenslang leren over nieuwe behandelingen en technieken [57](#page=57). * **Functietraining:** Oefenen van functies en vaardigheden op stoornisniveau of overgangsniveau tussen stoornis en activiteitsniveau [58](#page=58). * **Hoofdbalans:** Vooral voor C2-C4 tetraplegie, geleidelijke afbouw halskraag [58](#page=58). * **Zitbalans:** Training start bij mobilisatie in rolstoel [58](#page=58). * **Gesteunde zitbalans in langzit:** Benen volledig ondersteund, armen passief of actief naast/achter romp, lichte kyfose romp [58](#page=58). * **Ongesteunde langzit:** Zonder armsteun, optimale spierlengte hamstrings belangrijk [59](#page=59). * **Gesteunde zitbalans in kortzit:** Zitten op rand bank/bed, bovenbenen maximaal gesteund, voeten op vloer/voetenbankje [59](#page=59). * **Ongesteunde zitbalans in kortzit:** Zonder armsteun, kan leiden tot vergrote cervicale lordose bij hoge letsels [60](#page=60). * **Puppyhouding:** Liggend op buik met armen onder lichaam, voor zelfleren bewegen of bij langdurige buikligging door decubitus [60](#page=60). * **Houdingsverandering:** * **Omrollen:** Vanuit zijlig/buiklig naar ruglig, makkelijker door zelf afduwen [61](#page=61). * **Verplaatsen in langzit:** Mogelijk met of zonder m. triceps brachii [61](#page=61). * **Benen verplaatsen in langzit:** Voor personen met volledige handfunctie of met m. biceps brachii en polsextensoren [62](#page=62). * **Kruiphouding:** Mogelijk voor personen met C7 letsel [62](#page=62). * **Tot zit komen:** * **Paraplegie:** Vanuit zijlig of ruglig [63](#page=63). * **Tetraplegie (C5-C6):** Vanuit zijlig, vereist enorme inspanning, hulpmiddelen aangewezen [63](#page=63). * **Handfunctietraining:** Belangrijke taak van ergotherapeut bij tetraplegie [64](#page=64). * **Arm-handfunctie per letselhoogte:** * **C3 en C4 Compleet:** Schouder optrekken mogelijk, elleboog, pols en hand afunctioneel [65](#page=65). * **C5 Compleet:** Schouder positioneren (beperkt), actieve elleboogflexie, actieve supinatie, pols afunctioneel (maar functioneel met cock-up orthese), winchgreep mogelijk [67](#page=67). * **C6 Compleet:** Vrijwel volledige schouderfunctie, elleboog strekken adhv trucbeweging, actieve polsextensie, geen actieve grijpfunctie (maar wel tenodesegreep). Tenodesegreep berust op synergetische werking tussen vingerflexoren/pols extensoren en vinger extensoren/pols flexoren [68](#page=68). * **C7 Compleet:** Geen schouder-/elleboogbeperkingen, actieve polsextensie, beperkte polsflexie, geen actieve grijpfunctie (maar wel verbeterde ADL door tricepsactiviteit) [69](#page=69). * **C8 Compleet:** Geen beperkingen schouder, elleboog, pols; beperkingen in krachtgrepen en fijne motoriek [70](#page=70). #### 3.1.3 Ontslagfase Deze fase kenmerkt zich door de terugkeer naar huis en de voortzetting van revalidatie in ambulante centra of thuis [83](#page=83). * **Ambulante Revalidatie:** Vaak voortzetting in ambulante centra met nieuwe doelstellingen (bv. reizen, vrije tijd) [83](#page=83). * **Thuiszorg:** Reguliere kinesitherapie aan huis, ergotherapeut wordt ingeschakeld bij behoefte aan nieuwe hulpmiddelen [83](#page=83). * **Lotgenotencontact:** Aangemoedigd om deel te nemen aan organisaties voor lotgenotencontact, wat belangrijk is voor de verwerking van het letsel en de revalidatie [83](#page=83). * **Nieuwe Ontwikkelingen:** Belangrijk om op de hoogte te blijven van nieuwe technieken en technologieën [83](#page=83). * **Ruggenmergstimulatie:** Voor pijnbestrijding [83](#page=83). * **Nervus phrenicusstimulatie:** Voor diafragmale ademhaling bij complete laesie boven C3-C4 [83](#page=83). * **Intrathecale infusie via geïmplanteerde pomp (ITB):** Voor vermindering van pijn en spasticiteit [84](#page=84). * **Reconstructieve handchirurgie:** Kan handfunctie verbeteren bij meer dan 50% van de tetraplegische personen [84](#page=84). * **Hoogtechnologische hulpmiddelen:** BerkelBike, exoskelet [84](#page=84). ### 3.2 Het ICF-model bij dwarslaesie Het International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) model biedt een kader om de impact van een dwarslaesie op verschillende levensgebieden te begrijpen [36](#page=36). * **Stoornissen in lichaamsfuncties:** * Verlies van functies van onderste extremiteiten [36](#page=36). * Urologische, gastro-intestinale, genitale stoornissen [36](#page=36). * Decubitus, spastische/slappe verlamming, contracturen [36](#page=36). * Pijn, posttraumatische syringomyelie, neurogene heterotope ossificatie, osteoporose [36](#page=36). * Circulatie- en temperatuurstoornissen, respiratoire stoornissen [36](#page=36). * Arm- en handfunctiestoornissen [36](#page=36). * **Beperkingen in activiteiten:** * Beperkingen bij voortbewegen, staan, verplaatsen, transfers [36](#page=36). * Beperkingen bij reiken en grijpen [36](#page=36). * Beperkingen in persoonlijke verzorging en huishoudelijke taken [36](#page=36). * **Participatie:** * Maaltijd verzorgen, huishoudelijke activiteiten [36](#page=36). * Arbeid (scholing, prestaties) [36](#page=36). * Vrijetijdsactiviteiten (hobby's, sport) [36](#page=36). * **Persoonlijke factoren:** * Rouwproces, trauma, zichtbare handicap [36](#page=36). * Acceptatie, relatievorming, seksualiteit [36](#page=36). * Verlies van sociale status, zelfstandigheid en privacy [38](#page=38). * **Externe factoren:** * Woning en omgeving aanpassen [36](#page=36). * Hulpmiddelenadvies [36](#page=36). * Afhankelijkheid van dienstverlening [36](#page=36). ### 3.3 Classificatie van dwarslaesies De American Spinal Injury Association (ASIA) Impairment Scale is een veelgebruikte methode voor het classificeren van dwarslaesies. * **ASIA Impairment Scale:** * **Graad A:** Complete laesie; geen motorische of sensorische functie is behouden in de sacrale segmenten S4-S5 [8](#page=8). * **Graad B:** Incomplete laesie; motorische functie is behouden in de sacrale segmenten S4-S5, of sensorische functie is behouden in de sacrale segmenten S4-S5, maar geen van beide [8](#page=8). * **Graad C:** Incomplete laesie; motorische functie is behouden boven de neurologische niveau, maar vitale functie is niet behouden [8](#page=8). * **Graad D:** Incomplete laesie; motorische functie is behouden boven de neurologische niveau, en meer dan de helft van de spierkracht is behouden [8](#page=8). * **Graad E:** Normale motorische en sensorische functie [8](#page=8). ### 3.4 Functietraining Functietraining richt zich op het verbeteren van specifieke lichaamsfuncties die nodig zijn voor dagelijkse activiteiten. Dit omvat training van hoofdbalans, zitbalans, houdingsveranderingen en specifieke handfuncties [58-65](#page=58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65) [58](#page=58). ### 3.5 Handfunctietraining Handfunctietraining is cruciaal voor personen met een tetraplegie, waarbij de focus ligt op het verbeteren van grijp-, houdings- en manipulatievaardigheden. Dit wordt afgestemd op het niveau van het letsel, waarbij verschillende grepen en technieken worden geoefend [65-70](#page=65, 66, 67, 68, 69, 70) [64](#page=64). ### 3.6 Assessments Diverse assessments worden gebruikt om de functionele capaciteiten van personen met een dwarslaesie te evalueren. * **SCIM (Spinal Cord Independence Measure):** Een variatie van de FIM, specifiek gericht op personen met een dwarslaesie, om de evolutie van functionele revalidatie te meten. De SCIM meet zelfzorg, ademhaling en sfinctermanagement, en mobiliteit (kamer, toilet, binnen- en buitenhuis) [73-78](#page=73, 74, 75, 76, 77, 78) [71](#page=71). * **VLT (Van Lieshout Test):** Beoordeelt de functionaliteit van de tetraplegische arm en hand op activiteitenniveau, met 10 of 19 taken die de "tetraplegische thema's" representeren [79](#page=79). * **Sollerman Hand Function Test:** Ontwikkeld voor personen met tetraplegie, gebaseerd op zeven belangrijke grepen en 20 dagelijkse activiteiten om handfunctie met betrekking tot ADL te beoordelen [81](#page=81). > **Tip:** Het is essentieel om de juiste assessment te kiezen op basis van de specifieke behoeften en het niveau van de dwarslaesie van de persoon [71](#page=71) [79](#page=79) [81](#page=81). > **Voorbeeld:** De SCIM kan gebruikt worden om de algehele zelfstandigheid te meten, terwijl de Sollerman Hand Function Test gedetailleerdere informatie geeft over specifieke handvaardigheden die nodig zijn voor dagelijkse taken [71](#page=71) [81](#page=81). --- # Activiteiten van het dagelijks leven en hulpmiddelen Dit deel behandelt de praktische aspecten van revalidatie na een dwarslaesie, met focus op dagelijkse activiteiten, benodigde hulpmiddelen en aanpassingen om de zelfstandigheid te maximaliseren [86](#page=86). ### 4.1 Categorieën van dagelijkse activiteiten De mate van zelfstandigheid en de benodigde hulpmiddelen variëren sterk afhankelijk van de hoogte van het letsel. Hieronder volgt een overzicht per letselhoogte [86](#page=86): #### 4.1.1 C0-C4 laesie * **Basisvaardigheden:** Armfunctie is afwezig; optrekken van schouders is eventueel mogelijk [86](#page=86). * **ADL-niveau:** Drinken is mogelijk; eten is onzelfstandig; zitten in een rolstoel met hoofd-/neksteun en hoge inclineerbare rug is mogelijk; transfers vereisen volledige hulp; elektrisch rolstoel rijden is zelfstandig mogelijk; enkel meerijden met de auto [86](#page=86). * **Hulpmiddelen:** Drinkstandaard en rietje, eetrobot, tillift, doucherolstoel, aangepast bad/douche, elektrische rolstoel met mond-, kin-, blaas-zuigbesturing, computer met mond- of kinbesturing, mondstick voor schrijven, handvrije telefoon, omgevingsbesturing [86](#page=86). #### 4.1.2 C5 laesie * **Basisvaardigheden:** Positioneren van de arm lukt gedeeltelijk met behulp van zwaartekracht; elleboogflexie is aanwezig; elleboogextensie via een trucbeweging; pols en hand zijn affunctioneel [87](#page=87). * **ADL-niveau:** Drinken is mogelijk; eten is beperkt zelfstandig (voorbereidende hulp nodig); transfers vereisen hulp; scheren en tanden poetsen lukt met voorbereidende hulp en eventueel fixatiehulpmiddelen; hulp bij aankleden is nodig; persoon kan zitbalans even en met veel moeite bewaren met steun van de handen (niet functioneel); elektrisch rolstoel rijden is zelfstandig mogelijk; autorijden soms mogelijk met uitgebreide aanpassingen [87](#page=87). * **Hulpmiddelen:** Drinkstandaard en rietje, fixatiehulpmiddelen aan de pols, tillift, draaischijf, elektrische rolstoel met joystick, computer met joystick, handvrije telefoon, omgevingsbesturing [87](#page=87). #### 4.1.3 C6 en C7 laesie * **Basisvaardigheden:** Positioneren arm lukt; elleboogextensie via trucbeweging (C6) of innervatie triceps (C7); polsextensie stuurt actieve functiehand waardoor passieve grepen mogelijk zijn; polsflexie is op C7-niveau inzetbaar, grepen actiever inzetbaar; langzit is functioneel bruikbaar [88](#page=88). * **ADL-niveau:** Drinken en eten lukt zelfstandig, met voorbereidende hulp (bv. snijden); zelfstandig mits hulpmiddelen voor bedondersteuning; volledig zelfstandig, behalve intieme ADL; zelfstandig aan- en uitkleden met aangepaste sluitingen; gesteunde kortzit is mogelijk; transfers zelfstandig mits ideale omstandigheden; autorijden mogelijk met aanpassingen [88](#page=88). * **Hulpmiddelen:** Aangepaste beker, mes met aangepaste greep/gehoekt mes, aangepast bestek, fixatiespalken, elektrisch hoog/laagbed, papegaai/lussen/touwladder, doucherolstoel, thermostaatkraan, zeepdispenser, aangepaste spalken en verzorgingsmaterialen, transfersplank, rolstoelhandschoenen, handbediende elektrische rolstoel, aangepaste auto (met rolstoellift), schijfhulpmiddelen, typaanpassingen/gebruik stylo [88](#page=88). #### 4.1.4 C8 en Th1 laesie * **Basisvaardigheden:** Geen beperkingen t.h.v. schouder, elleboog of pols; verminderde fijne motoriek bij C8; actieve grepen mogelijk; kortzit functioneel inzetbaar [89](#page=89). * **ADL-niveau:** Volledig zelfstandig, ook voor toiletgebruik; zitten lukt vrij goed door steun van armen (geen rompmusculatuur); alle transfers zelfstandig; autorijden mogelijk [89](#page=89). * **Hulpmiddelen:** Elektrisch hoog/laagbed, papegaai, doucherolstoel, beugels aan toilet, aangepast toilet en badkamerruimte, aangepaste sluitingen of rolstoelkledij, handbewogen rolstoel, elektrische rolstoel voor buiten, rolstoelhandschoenen, handbediende elektrische rolstoel, aangepaste auto [89](#page=89). #### 4.1.5 Th2 en lager * **Basisvaardigheden:** Volledige arm- en handfunctie; romp inzetbaar [90](#page=90). * **ADL-niveau:** Volledig zelfstandig, ook voor toiletgebruik; alle transfers zelfstandig; autorijden mogelijk; bij lage letsels, loopfunctie mogelijk [90](#page=90). * **Hulpmiddelen:** Elektrisch hoog/laagbed, papegaai, douchezitje, toilet op rolstoelhoogte, wandbeugels, badplank, rolstoelkledij, aangepaste hulpmiddelen, aangepaste auto, beenbeugels [90](#page=90). #### 4.1.6 Th10 en lager * **Basisvaardigheden:** Volledige arm- en handfunctie; romp inzetbaar [91](#page=91). * **ADL-niveau:** Volledig zelfstandig, ook voor toiletgebruik; stappen mogelijk [91](#page=91). * **Hulpmiddelen:** Wandbeugels, badplank, beenbeugels/loophulpmiddelen [91](#page=91). ### 4.2 Transfers Het zelfstandig uitvoeren van transfers is cruciaal voor de zelfredzaamheid, vooral voor personen die alleen wonen of waarbij hulp van een partner vermeden moet worden [92](#page=92). #### 4.2.1 Afhankelijke transfers * **Passieve transfer met 2 personen:** Meestal gebruikt in de beginfase van revalidatie. De rolstoel wordt schuin naast het bed geplaatst, met de arm- en voetsteun weggeklapt. Eén persoon assisteert bij het optillen van de romp, terwijl de ander de benen ondersteunt. Goede positionering in de rolstoel is essentieel [92](#page=92). * **Passieve transfer bed naar rolstoel door 1 persoon:** Geschikt voor personen met paraplegie die zich deels zelf kunnen optrekken. De hulpverlener grijpt de polsen vast en ondersteunt het optillen en verplaatsen van het zitvlak naar de rolstoel. Voor tetraplegiepatiënten wordt eerst een voorbereidende zijligging op de bedrand gecreëerd [93](#page=93). #### 4.2.2 Zelfstandige transfers * **Rolstoel naar bed:** Personen met paraplegie voeren dit vaak vanuit kortzit uit. Een andere methode is vanuit langzit, vergelijkbaar met tetraplegiepatiënten, waarbij eerst de benen op bed worden gelegd. Tetraplegiepatiënten (C5-C6) kunnen dit onder optimale omstandigheden zelfstandig uitvoeren, met hulpmiddelen zoals een transferplank of slings. Bij voorkeur wordt de transfer in langzit uitgevoerd, maar kortzit is soms noodzakelijk bij spasticiteit [95](#page=95) [96](#page=96). * **Bed naar rolstoel:** Paraplegische personen plaatsen eerst het zitvlak in de rolstoel en daarna de benen op de voetsteunen, of vertrekken vanuit kortzit op bed. Tetraplegische personen plaatsen eerst het zitvlak in de rolstoel, en vervolgens de benen op de voetplank [96](#page=96). * **Rolstoel naar toilet:** Deze transfer kan alleen in kortzit worden uitgevoerd. De rolstoel wordt schuin naast het toilet geplaatst, de voeten op de grond, en het zitvlak verplaatst. Toiletbeugels zijn vaak noodzakelijk, mogelijk met een papegaai boven het toilet. Dit is mogelijk vanaf C6-C7 letselhoogte [97](#page=97). * **Toilet naar rolstoel:** Gebeurt in omgekeerde volgorde: eerst het zitvlak, dan de voeten. Niet iedereen gebruikt een toilet; sommigen gebruiken een douchestoel, andere ledigen de stoelgang op bed (C6-C7 en hoger), of gebruiken een toiletstoel of hebben een stoma [97](#page=97). * **Bed naar douchestoel:** Vergelijkbaar met langzittransfers bed-rolstoel, maar moeilijker met een ontbloot lichaam. Talkpoeder op de zitting kan helpen, evenals een transferplank [98](#page=98). * **Rolstoel naar douchezitje:** Vergelijkbaar met kortzit-transfer rolstoel-bed. Een douchezitje vereist weinig aanpassingen en kan inklapbaar zijn. De douche moet rolstoeltoegankelijk zijn, zonder opstaande rand [98](#page=98). * **Rolstoel naar bad:** De rolstoel wordt naast het bad geplaatst, met een badplank over het bad. De persoon verplaatst zich naar de badplank en zakt in het bad. Een badzitje kan helpen. Het bad aflaten, zichzelf en de badrand afdrogen is cruciaal voor het uitstappen. Dit is een moeilijke transfer die voldoende spierkracht vereist, bij voorkeur met hulp. Hulpmiddelen: transferplank, badplank, badzitje, wandbeugels, antislip-matjes, badlift, tillift [98](#page=98). * **Rolstoel naar auto:** Eerst de benen in de auto, dan het zitvlak op de autozitting. Een transferplank is vaak aan te raden vanwege de afstand en hoogteverschillen [99](#page=99). * **Auto naar rolstoel:** Meestal wordt eerst het zitvlak in de rolstoel geplaatst, gevolgd door de benen [99](#page=99). * **Rolstoel in en uit de auto laden:** De persoon transfereert zich eerst in de auto, demonteert de rolstoel en plaatst deze in de wagen. Alternatief kan de begeleider de rolstoel in de wagen leggen of een elektrisch systeem gebruiken [100](#page=100). * **Rolstoel naar vloer:** Wenselijk voor personen die alleen wonen. Kan op drie manieren: met steun op de grond en zitting, door zich op te drukken en naar voren te zakken, of door de benen te kruisen en in zijdelingse zit te komen [100](#page=100). * **Vloer naar rolstoel:** Van belang voor personen die alleen wonen. Kan op verschillende manieren: achterwaarts in langzit met steun op voetsteunen of zitting, zijdelings omhoog duwen vanuit een positie naast de rolstoel, vanuit kruiphouding met steun op de armen, of in kruiphouding voor de rolstoel. De laatste transfer kan zelfs door een tetraplegische persoon met sterke m. triceps brachii worden uitgevoerd onder optimale omstandigheden . ### 4.3 Zelfverzorging ADL-training, gericht op optimale zelfstandigheid, kan vroeg in de revalidatie beginnen en wordt aangepast aan de beschikbare mogelijkheden . #### 4.3.1 Duur en vorm van ADL-training De duur en vorm zijn afhankelijk van de letselhoogte, complicaties, leeftijd, motivatie en inzet van de persoon. Volledig zelfstandig aankleden is meestal mogelijk vanaf C6 letselhoogte onder ideale omstandigheden, maar is tijdsintensief. Aankleden in de rolstoel is belangrijk voor participatie. Goede bedmobiliteit is nodig voor het wassen en kleden van het volledige lichaam . #### 4.3.2 Hulpmiddelen en aanpassingen bij aankleden * **Kleding:** Knoppen vervangen door klittenband, gebruik van praktisch materiaal, knopenhaak, aankleedstok, brede halsuitsnijding, verlengde rugzijde, ingewerkte ritssluiting met lus, cape i.p.v. jas . * **BH:** Sluiting vervangen door klittenband, stretchmateriaal, aan- en uitkleedhaak . * **Kousen en panty's:** Lus aan de kousen, aankleedstok met haakje, kousenaantrekker . * **Slip, korte of lange broek:** Openen met klittenband of drukknopenband . * **Schoenen:** Eén maat groter, voetplank bij minder goede grijpfunctie, elastische schoenen zonder veters, pantoffels of open schoenen, lus aan de achterkant, grijptang, verlengde schoenlepel . * **Korset:** Hulp van derden nodig bij tetraplegie . Veelvoorkomende problemen met reguliere kledij zijn rekbaarheid, pasvorm, lengte en decubitusrisico. Er zijn bedrijven die gespecialiseerde rolstoelkledij ontwikkelen . #### 4.3.3 Wassen en lichaamsverzorging De wens om zichzelf te wassen ontstaat vaak vroeg in de revalidatie . * **Fase 1: Bed:** Gebruik van een bedbad is mogelijk wanneer rechtzitten nog niet veilig of comfortabel is. Dit kan ook na ontslag gehandhaafd worden . * **Fase 2: Lavabo:** ADL-training kan voortgezet worden aan een aangepaste wastafel waar de rolstoel onder kan rijden . * **Fase 3: Douche/bad:** Oefenen in een situatie die zo dicht mogelijk aansluit bij de thuissituatie is belangrijk, inclusief transfers in het nat en droog . **Bad:** Aangepast bad, badlift, badplank, badzitje. Veiligheid is essentieel . **Douche:** Gebruik van een doucherolstoel (met grote wielen voor zelfstandig rijden), douchestoel, of plafondrail met tildoek. Doucherolstoelen kunnen ook gebruikt worden voor blaas- of darmlediging. Een douchestoel vereist minder aanpassingen en de zitjes en beugels kunnen inklapbaar zijn . **Toiletgebruik:** Slechts 15% voelt aandrang om te plassen; 30% voelt dit indirect. 95% heeft problemen met de sluitspier. Niet iedereen gebruikt een standaard toilet . #### 4.3.4 Hulpmiddelen en aanpassingen voor persoonlijke verzorging * **Wassen:** Washandje met elastiek, badborstel met aangepast handvat, zeep fixeren met antislip of aan een koord, zeep met pompsysteem, lussen in de handdoek, afdrogen met een badjas . * **Haarverzorging:** Kam met verdikt/verlengd handvat, kam fixeren op een orthese, haarwassen in een wasbekken, staande of wandgemonteerde haardroger . * **Scheren:** Scheerapparaat met kogelgewricht of bevestigd aan een orthese, elektrisch scheren is veiliger . * **Tanden poetsen:** Materiaal binnen handbereik, borstel op hand fixeren met orthese, verlengd/verdikt handvat, elektrische tandenborstel, staande tube tandpasta, reinigen kunstgebitten met tabletten . * **Nagelverzorging:** Nagelknipper met grote hefboom, nagelknipper op tafel fixeren, nagels vijlen op tafel, hulp van derden voor teennagels bij tetraplegie . * **Cosmetica:** Halsspiegel of bevestigde spiegel, lippenstift/mascararoller op een buis of orthese . ### 4.4 Eten en drinken Vanaf letselhoogte C5 kan een persoon meestal zelfstandig eten met voorbereidende hulp en hulpmiddelen . #### 4.4.1 Hulpmiddelen en aanpassingen bij eten * **Eetgerei:** Fixeren met orthese, verdikt handvat, aangepast bestek, stootrand op bord, antislip onder bord, ovale borden met verhoogde rand, schuin bord op antislip, broodplankje met verhoogde rand, aangepast mes, Nelson-mes (mes/vork combinatie), bordhouder met zuignappen, verzwaard botervlootje, eierdop op zuignap, flessenopener aan muur bevestigd, voedselhakker, omgebogen bestek, lichtgewicht bestek in hoek verstelbaar, warmwaterbord, verstelbaar eetplateau, armondersteuning (dynamisch, mechanisch/elektrisch) . * **Eetrobots:** Zoals de Obi Robot, kunnen zelfstandig eten faciliteren . #### 4.4.2 Hulpmiddelen en aanpassingen bij drinken * **Drinkgerei:** Aangepast glas (licht, gemakkelijk vast te nemen), drinkstatief met rietje of kantelschenker, drinkbeker met tuit, handvat voor drinkbeker, plastic handgreep voor kopje, beker met groot oor (onderaan open), drinkbeker met twee grote oren, 'Manoy' drinkbeker (met uitsparing voor de hand) . ### 4.5 Wonen Woningaanpassingen zijn vaak noodzakelijk, wat leidt tot complexe dossiers waarbij samengewerkt wordt met verzekeraars, sociale diensten, architecten en familie . ### 4.6 Rolstoeladvies Een juiste rolstoelkeuze is essentieel voor het activiteiten- en participatieniveau. Belangrijke factoren zijn rompstabiliteit, beoogde activiteiten, toegankelijkheid van de woning en omgeving, terugbetalingsmogelijkheden, bedieningsmogelijkheden en de wijze van transfers (bv. met tillift) . #### 4.6.1 Indicatie per letselhoogte * **C4 of hoger:** Elektrische rolstoel met mond- of kinbesturing. Transfers meestal met tillift . * **C5:** Elektrische rolstoel met aangepaste joystick . * **C6-C7:** Korte, vlakke afstanden met manuele rolstoel (eventueel met handschoenen, veiligheidsgordel). Lange afstanden met elektrische rolstoel. Zelfstandig bedienen van arm-/zij-/beensteunen mits stevige functiehand . * **C8-Th1:** Zelfstandig rijden met manuele rolstoel. Lange afstanden door autorijden of gebruik van handbike/elektrisch voorzetwiel. Rolstoel zelfstandig demonteerbaar mits quick release . * **Th2 of lager:** Actieve rolstoel. Gebruik sportrolstoel bij sporten. Soms gebruik van rollator bij stapfunctie . ### 4.7 Verplaatsingen Vlotte navigatie op websites voor autoaanpassingen is essentieel . #### 4.7.1 Autoaanpassingen Mogelijkheden omvatten aanpassingen om zelf auto te rijden, meerijden, of de rolstoel in de auto te plaatsen. Zelfstandig autorijden is mogelijk vanaf C6 onder ideale omstandigheden na goedkeuring door Cara, die rijgeschiktheid test en aanpassingen bespreekt . #### 4.7.2 Mobiliteit buitenshuis * **Taxi:** Taxicheques kunnen gebruik van aangepaste taxi's aan een verminderd tarief faciliteren . * **Aangepast vervoer:** Bedrijven gespecialiseerd in rolstoelvervoer, zoals Antwerpse Rolkar, bieden mogelijkheden . * **Openbaar vervoer:** NMBS en De Lijn hebben voorzieningen voor rolstoelgebruikers . ### 4.8 Vrije tijd Het vinden van een zinvolle tijdsbesteding is een uitdaging, zeker bij hogere letsels . #### 4.8.1 Sport Sporten biedt diverse voordelen, waaronder verbeterde zitbalans, rolstoelbeheersing, spierversterking, coördinatie, en vermindering van spasticiteit en complicaties. Adequate informatie over mogelijkheden en voordelen is een belangrijke taak voor de ergotherapeut . #### 4.8.2 Handwerk, gezelschapsspelen en lezen Aangepaste hulpmiddelen zoals gefixeerde borduurringen, verlengde naalden, kaartenhouders, vergrote dobbelstenen en boekensteunen vergemakkelijken deze activiteiten . #### 4.8.3 Reizen Reizen met de rolstoel is mogelijk met gespecialiseerde bedrijven. Belangrijke aandachtspunten zijn transfers naar vliegtuigstoelen, transport van de rolstoel, en speciale voorwaarden voor elektrische rolstoelen en batterijen. Activiteiten op vakantie en accommodatie bepalen specifieke oefeningen . --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Dwarslaesie | Een ruggenmergletsel of aantasting van de zenuwen in het wervelkanaal die leidt tot tijdelijke of blijvende verlamming. Dit kan een onderbreking van de continuïteit van de opstijgende en afdalende structuren van het ruggenmerg veroorzaken, waardoor de besturing van ruggenmergreflexen wegvalt of de reflexen zelf uitvallen. | | Spinale shockfase | De initiële fase direct na een dwarslaesie waarbij het ruggenmerg in shock is. Kenmerkend is dat alle verlammingen slap zijn, er geen reflexreacties optreden, de blaas atoon is en het darmdefaecatiemechanisme slap is. Deze fase kan uren tot weken duren. | | Paraplegie | Een neurologisch syndroom dat een verlamming van de romp en de benen inhoudt, veroorzaakt door een beschadiging van het ruggenmerg op niveau Th1 of lager. | | Tetraplegie | Een neurologisch syndroom dat een verlamming van de armen, romp en benen inhoudt, veroorzaakt door een beschadiging van het ruggenmerg in het cervicale gedeelte en het eerste thoracale segment. | | ASIA schaal | Een internationale standaard voor neurologische classificatie van ruggenmergletsels (American Spinal Injury Association). Het wordt gebruikt om spierkracht en sensibiliteit te meten om het motorische en sensibele niveau van de laesie te bepalen, en om de mate van volledigheid (compleet of incompleet) van het letsel te classificeren. | | Motorische uitval | Het verlies van actieve, willekeurige bewegingscontrole, veroorzaakt door de onderbreking van de afdalende motorische banen die spieren aansturen. Dit resulteert in verlamming distaal van de laesiehoogte. | | Sensibele uitval | Het verlies van waarneming van prikkels zoals aanraking, pijn, temperatuur en proprioceptie, veroorzaakt door de onderbreking van de stijgende sensorische banen in het ruggenmerg. Dit treedt op onder het niveau van de dwarslaesie. | | Spastische verlamming | Een type verlamming (upper motor neuron laesion) dat wordt veroorzaakt door laesies in de hersenen, hersenstam of ruggenmerg (exclusief de motorische voorhoorncel). Kenmerkt zich door hyperreflexie, pathologische reflexen en verhoogde spierspanning, omdat de normale remmende invloed van de hersencentra op spinale reflexen wegvalt. | | Slappe verlamming | Een type verlamming (lower motor neuron laesion) dat ontstaat door onderbreking van het perifere zenuwstelsel in de cauda equina. Hierbij is de reflexboog zelf beschadigd, wat leidt tot motorische en sensibele uitval, en vegetatieve stoornissen zoals een slappe blaas en darmen. | | Contractuurvorming | Een gewrichtsbeperking die optreedt door verkorting van pezen en spieren, vaak als gevolg van immobilisatie, spieronevenwicht, spasticiteit of pijn bij personen met een dwarslaesie. | | Neurogeen blaaslijden | Stoornissen van de blaasfunctie veroorzaakt door ruggenmergbeschadiging, leidend tot problemen met het vullingsgevoel, continentie en actieve lediging. Kan resulteren in een reflexblaas, slappe blaas of een mengvorm. | | Decubitus | Weefselbeschadiging (doorligwonden) veroorzaakt door langdurige druk en schuifkrachten, wat leidt tot zuurstoftekort in het weefsel. Personen met een dwarslaesie hebben een verhoogd risico hierop door beperkte mobiliteit en verminderde sensibiliteit. | | Neurogene Heterotrope Ossificatie (NHO) / P.A.O. | De spontane aanmaak van botweefsel in en rond gewrichten waar dit normaal niet voorkomt, wat frequent voorkomt bij personen met een dwarslaesie en leidt tot beperkingen in mobiliteit en zelfverzorging. | | ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health) | Een classificatiesysteem van de Wereldgezondheidsorganisatie dat de focus legt op menselijke functionaliteit en de interactie tussen gezondheidstoestanden, omgevingsfactoren en persoonlijke factoren. Het is een raamwerk voor het beschrijven van gezondheid en de gevolgen daarvan. | | ADL (Activiteiten Dagelijks Leven) | Een term die verwijst naar de basisvaardigheden en taken die iemand dagelijks uitvoert, zoals eten, wassen, aankleden en transfers. ADL-training is gericht op het maximaliseren van zelfstandigheid in deze activiteiten na een letsel. | | SCIM (Spinal Cord Independence Measure) | Een meetschaal speciaal ontwikkeld voor personen met een dwarslaesie om hun functionele onafhankelijkheid te meten. Het meet vaardigheden op het gebied van zelfzorg, respiratie en sfinctermanagement, en mobiliteit. | | VLT (Van Lieshout Test) | Een test die de functionaliteit van de tetraplegische arm en hand beoordeelt op het niveau van dagelijkse activiteiten. Het is bedoeld om veranderingen in handfunctie objectief te meten en bij te dragen aan therapeutische besluitvorming. | | Sollerman Hand Function Test | Een gestandaardiseerde test die de handfunctie in relatie tot activiteiten van het dagelijks leven evalueert bij personen met tetraplegie. Het richt zich op het uitvoeren van functionele grepen. | | Tenodesegreep | Een greep die mogelijk wordt gemaakt door de synergetische werking tussen de vingerflexoren en polsextensoren, of vice versa. Een passieve polsextensie kan bijvoorbeeld leiden tot flexie van de vingers, wat grijpen vergemakkelijkt bij personen met een bepaalde graad van dwarslaesie. |