Summary
# Specifieke regulatie van de longcirculatie
De regulatie van de tonus van de longarterietakken is primair afhankelijk van lokale factoren, met name de zuurstof- en koolstofdioxidespanning in de longblaasjes. In tegenstelling tot de systemische circulatie zijn er geen orthosympathische zenuwen die de vasoconstrictie in de longcirculatie regelen [79](#page=79).
### 1.1 Vasoconstrictie door lokale factoren
Wanneer de zuurstofspanning in een longgebied daalt (hypoxie) of wanneer er te veel CO₂ aanwezig is (hypercapnie), reageren de pulmonale arteriën door samen te trekken. Dit mechanisme dient om bloed weg te sturen uit slecht geventileerde longgebieden en meer richting zones te brengen waar voldoende zuurstof aanwezig is. Dit is een fysiologische aanpassing die specifiek is voor de longen en het omgekeerde is van wat er in de rest van het lichaam gebeurt [79](#page=79) [80](#page=80).
> **Tip:** Dit proces, waarbij de doorbloeding automatisch wordt aangepast aan de plaatselijke ventilatie, staat bekend als de ventilatie-perfusie-match [80](#page=80).
### 1.2 Het medical steal-syndroom
Artsen kunnen het natuurlijke regulatiesysteem van de longcirculatie ongewild verstoren door het toedienen van geneesmiddelen die vasodilatatie veroorzaken. Dit fenomeen wordt het medical steal-syndroom genoemd. Bij dit syndroom gaan vooral de gezonde, goed geventileerde longgebieden nog verder uitzetten, waardoor bloed weggetrokken wordt van de slecht geventileerde alveoli waar juist meer zuurstofopname nodig zou zijn. In plaats van de ventilatie-perfusieverhouding te verbeteren, wordt deze dus verslechterd. Er wordt als het ware bloed "gestolen" van de minder goed functionerende zones, waardoor hun kans op zuurstofuitwisseling nog verder afneemt. Dit is een iatrogene verslechtering van de perfusie in slecht geventileerde alveolen door farmacologisch veroorzaakte vasodilatatie [81](#page=81).
> **Voorbeeld:** Stel dat een medicijn wordt toegediend dat zorgt voor vasodilatatie in de longcirculatie. In gezonde longgebieden met goede ventilatie zal dit leiden tot een nog grotere verwijding van de bloedvaten. In gebieden met slechte ventilatie, waar de bloedvaten door hypoxie al enigszins vernauwd zijn, zal dit medicijn ervoor zorgen dat deze gebieden relatief minder bloed ontvangen, omdat het bloed wordt weggeleid naar de beter verwijde, gezonde gebieden. Dit resulteert in een verminderde zuurstofopname in de reeds slecht functionerende longdelen [81](#page=81).
---
# De structuur van de hartwand
De hartwand is opgebouwd uit drie principale lagen: het endocard, het myocard en het epicard, waarbij het myocard de dikste en meest functionele laag vormt [4](#page=4).
### 2.1 De lagen van de hartwand
#### 2.1.1 Endocard
Het endocard is de binnenste laag van het hart die de hartholtes bekleedt. Deze laag is zeer dun en bestaat uit gewone endotheelcellen [4](#page=4).
#### 2.1.2 Myocard
Het myocard is de spierlaag van het hart en is het dikst ontwikkeld in de ventrikels, met name in het linker ventrikel. Deze dikte is noodzakelijk om bloed onder hoge druk naar de systemische circulatie te kunnen pompen [4](#page=4) [5](#page=5).
Het septum interventriculare, dat de linker- en rechterventrikel scheidt, is aan de zijde van het rechter ventrikel bolvormig uitstulpend en aan de linker ventrikelzijde concaaf, wat het gevolg is van de dikkere spierwand van het linker ventrikel [5](#page=5).
Tijdens de hartcyclus contraheren de ventrikels simultaan. In systole (samentrekking) zijn de ventrikelholtes klein, terwijl ze in diastole (ontspanning) groter worden door de vulling met bloed [5](#page=5).
#### 2.1.3 Papillaire spieren en chordae tendineae
Het myocard van de ventrikels bevat uitlopers die bekend staan als papillaire spieren (Mm. papillares). Deze spieren zijn verbonden met de atrioventriculaire kleppen via de chordae tendineae, fijne draden die als een soort "gordijnen" fungeren [6](#page=6) [7](#page=7).
* **Rechter ventrikel:** Hier bevinden zich drie papillaire spieren die elk verbonden zijn met de drie segmenten van de tricuspidalisklep. Deze drie spieren worden aangeduid als de anterieure, posterieure en septale papillaire spier. De septale spier ontspringt vanuit het interventriculaire septum [6](#page=6).
* **Linker ventrikel:** Het linker ventrikel heeft twee papillaire spieren, de anterieure en posterieure spier, die verbonden zijn met de twee delen van de mitralisklep. De posterieure papillaire spier bevindt zich caudaal [6](#page=6) [7](#page=7).
De functie van de papillaire spieren en de chordae tendineae is essentieel: zij zorgen ervoor dat de atrioventriculaire kleppen tijdens de systole gesloten blijven, waardoor terugstroming van bloed van de ventrikels naar de atria wordt voorkomen [6](#page=6).
> **Tip:** Onthoud de specifieke aantallen papillaire spieren per ventrikel en hun connectie met de betreffende atrioventriculaire klep.
#### 2.1.4 Gevolgen van schade aan het myocard en de papillaire spieren
Bij een hartinfarct kan niet alleen het myocard zelf afsterven, maar ook een papillaire spier beschadigd raken. Dit kan leiden tot het scheuren van een chorda tendinea, waardoor de bijbehorende atrioventriculaire klep niet meer goed sluit. Het gevolg is een lekkende klep (regurgitatie) [7](#page=7).
Deze lekkage kan acuut optreden na een infarct, maar ook incidenteel voorkomen bij jonge mensen als een aangeboren afwijking van de chordae. Een lekkende klep kan de pompfunctie van het hart aanzienlijk beïnvloeden en is klinisch van groot belang [7](#page=7).
#### 2.1.5 Oppervlakkige bloedvaten
Op het oppervlak van het hart, met name op het myocard, lopen de kransslagaders (arteriae coronariae) kronkelig. Deze vertakken zich in kleinere zijtakjes die diep in de spier binnendringen. Wanneer deze zijtakjes verstopt raken, kan dit leiden tot onvoldoende bloedtoevoer naar het myocardium, met als gevolg afsterven van spiercellen en een hartinfarct [4](#page=4).
---
# Het hartgeleidingssysteem en de pacemakercellen
Het hartgeleidingssysteem is een gespecialiseerd netwerk van cellen dat zorgt voor de spontane elektrische activiteit en gecoördineerde contractie van het hart, waardoor het efficiënt bloed kan pompen [41](#page=41).
### 3.1 De structuur van het hartgeleidingssysteem
Het hartgeleidingssysteem bestaat uit meerdere componenten die gezamenlijk zorgen voor de initiatie en verspreiding van elektrische prikkels [41](#page=41).
#### 3.1.1 Gangmaker / pacemakercellen
Dit zijn gespecialiseerde spiercellen die zelfstandig elektrische prikkels kunnen genereren en geleiden [41](#page=41).
* **Sinusknoop (SA-knoop)**
* **Locatie:** Gelegen in de rechter voorkamer, nabij de opening van de vena cava superior. Ook wel de sino-atriale knoop van Keith & Flack genoemd [41](#page=41).
* **Functie:** Genereert het sinusritme, met een normale frequentie van ongeveer 70 slagen per minuut (typisch ~100 slagen per minuut zonder autonome invloed). Dit is de primaire pacemaker van het hart [41](#page=41) [43](#page=43).
* **Regulatie:** Ontvangt autonome innervatie:
* Sympathisch zenuwstelsel: Versnelt het hartritme [43](#page=43).
* Parasympathisch zenuwstelsel: Vertraagt het hartritme [43](#page=43).
* **Atrioventriculaire knoop (AV-knoop)**
* **Locatie:** In het septum interatriale, nabij de overgang van de atria naar de ventrikels. Ook wel de atrioventriculaire knoop van Ashoff-Tawara genoemd [41](#page=41).
* **Functie:** Vertraagt de geleiding van de elektrische prikkel. Dit is cruciaal om te zorgen dat de ventrikels iets later samentrekken dan de atria, wat een gecoördineerde pompwerking faciliteert [41](#page=41).
#### 3.1.2 Bundel van His
* **Locatie:** Vertrekt vanuit de AV-knoop en loopt door het septum atrioventriculaire naar het interventriculaire septum. Deze bundel doorboort het hartskelet [41](#page=41).
* **Functie:** Splitst zich in de rechter- en linkerbundel (crus) die zich naar de ventrikels verspreiden. De rechterbundel loopt via de trabecula septomarginalis naar de musculus papillaris anterior [41](#page=41).
#### 3.1.3 Purkinjevezels
* **Locatie:** Vertakken zich vanuit de bundels over de ventrikelwand, tot in de apex cordis. Dit zijn de eindvertakkingen van het geleidingssysteem [41](#page=41).
* **Functie:** Verspreiden de prikkel snel naar alle ventrikelcellen, waardoor de ventrikelcontractie synchroon begint bij de apex en het bloed efficiënt richting de aorta- en pulmonalisklep wordt gestuwd [42](#page=42).
### 3.2 Functionele betekenis en klinische implicaties
Het correct functioneren van het hartgeleidingssysteem is essentieel voor een effectieve hartfunctie. Verstoringen kunnen leiden tot ernstige pathologieën [42](#page=42).
* **Vertraging in de AV-knoop:** Voorkomt gevaarlijke ritmes door te voorkomen dat een snel voorkamer-ritme (zoals bij atriumfibrilleren) direct en ongecontroleerd naar de ventrikels wordt doorgegeven. Zonder deze vertraging kan dit leiden tot ventrikelfibrilleren, een levensbedreigende situatie waarbij het hart niet meer effectief pompt [42](#page=42).
* **Voorkamerfibrillatie (atriumfibrilleren):**
* **Kenmerken:** De atria trekken niet efficiënt samen, maar "trillen" of "vibreren" [43](#page=43).
* **Gevolgen:** Bloed wordt niet volledig naar de ventrikels gepompt, wat leidt tot stagnatie en verhoogd risico op trombose (bloedstolsels), meestal in het hartoortje (auricula) [43](#page=43).
* **Risico op embolieën:**
* Rechterhartzijde: Stolsels kunnen naar de longen gaan, wat een longembolie kan veroorzaken [43](#page=43).
* Linkerhartzijde: Stolsels kunnen naar de systemische circulatie gaan, vaak naar de hersenen, wat een beroerte kan veroorzaken [43](#page=43).
* **Behandeling:** Vaak anticoagulantia (bloedverdunners) en soms ritmeregulatie [43](#page=43).
* **Postoperatieve ritmeproblemen na hartchirurgie:**
* Tijdens hartchirurgie, zoals klepvervangingen, kunnen geleidingsbundels beschadigd raken [43](#page=43).
* **Gevolg:** Dit kan leiden tot AV-blok, waarbij de prikkel niet goed wordt doorgegeven van de atria naar de ventrikels [44](#page=44).
* **Ventriculair ritme:** De ventrikels kunnen een eigen, langzamer ritme ontwikkelen (ongeveer 40 slagen/min), wat leidt tot onvoldoende hartoutput [44](#page=44).
* **Onderbreking van de bundel van His:** Kan leiden tot een ventriculair ritme van ongeveer 40 slagen per minuut [43](#page=43).
#### 3.2.1 Pacemakers
Pacemakers zijn medische apparaten die worden gebruikt om een adequaat hartritme te herstellen wanneer het natuurlijke geleidingssysteem faalt [44](#page=44).
* **Toepassing:**
* **Tijdelijk:** Na hartchirurgie om het ventrikel te stimuleren tot een veilig ritme [44](#page=44).
* **Definitief:** Bij permanente beschadiging van het natuurlijke AV-leidingssysteem [44](#page=44).
* **Werking:** Leads (geleiders) van de pacemaker worden via bloedvaten naar de hartspier gebracht, meestal via de v. cephalica, om het ventrikel elektrisch te prikkelen [43](#page=43) [44](#page=44).
* **Doel:** Zorgen voor een veilig en effectief ritme, zodat het hart voldoende bloed kan pompen [44](#page=44).
**Samenvatting van het prikkelverloop:**
SA-knoop → start prikkel in atria → AV-knoop (vertraagt) → Bundel van His (verspreidt naar ventrikels) → Purkinjevezels (synchroniseert ventrikelcontractie) [42](#page=42).
**Belangrijk klinisch inzicht:**
Voorkamerfibrillatie verhoogt het risico op trombose en embolieën, wat vaak behandeling met bloedverdunners vereist. AV-blok na chirurgie kan een tijdelijke of definitieve pacemaker noodzakelijk maken. Pacemakers sturen elektrische prikkels direct naar de ventrikels om een adequaat hartritme te handhaven [44](#page=44).
---
# De bloedvoorziening van het myocard door de kransslagaders
De kransslagaders, ook wel coronaire arterieën genoemd, voorzien het hartspierweefsel van zuurstofrijk bloed.
### 4.1 Algemene principes van de coronaire bloedvoorziening
Het hart, als vitale spier, vereist een continue en adequate toevoer van zuurstof en voedingsstoffen, wat wordt verzorgd door de kransslagaders. Deze slagaders lopen als een "krans" rond de hartkamers en vertakken zich om het gehele myocard te perfunderen. Er zijn doorgaans twee hoofdslagaders, de linker en de rechter coronair, die beide ontspringen uit de sinus van de aortaklep. Anatomische variaties in de exacte vertakking en oorsprong komen voor en zijn klinisch relevant [45](#page=45) [48](#page=48) [53](#page=53).
### 4.2 De rechter coronair arterie (RCA)
De rechter coronair arterie (RCA), of arteria coronaria dextra, ontspringt uit de rechter sinus van de aortaklep. Deze slagader loopt langs de rechter atrium en ventrikel [45](#page=45).
#### 4.2.1 Belangrijke takken van de RCA
* **Marginale tak (Ramus marginalis dexter):** Deze tak voorziet de wand van de rechter ventrikel van bloed [45](#page=45).
* **Posterior interventriculaire tak (Ramus interventricularis posterior):** Deze slagader loopt in het interventriculaire septum en vervolgt zijn weg richting de diafragmatische wand van het hart. Klinisch is een obstructie van de RCA vaak geassocieerd met een achterwandinfarct (diafragmatische wand) [45](#page=45) [46](#page=46).
### 4.3 De linker coronair arterie (LCA)
De linker coronair arterie (LCA), of arteria coronaria sinistra, ontspringt uit de linker sinus van de aortaklep. Deze slagader loopt dorsaal (aan de achterkant) van de truncus pulmonalis en splitst zich kort na zijn oorsprong in twee belangrijke takken [45](#page=45).
#### 4.3.1 Belangrijke takken van de LCA
* **Left anterior descending (LAD) / Ramus interventricularis anterior:** Deze tak loopt in het anterieure interventriculaire sulcus en voorziet het voorste gedeelte van het interventriculaire septum en de ventrikelwand, tot ongeveer de apex, van bloed. Obstructie van de LAD is klinisch zeer significant omdat het een groot deel van het hart bevloeit, wat vaak leidt tot een voorwandinfarct [45](#page=45) [46](#page=46).
* **Circumflex tak / Ramus circumflexus:** Deze tak loopt langs de achterwand (posterieur) van het hart en voorziet het linker atrium en de dorsale zijde van de linker ventrikel van bloed [46](#page=46).
#### 4.3.2 Samenvatting van de hoofdslagaders en hun voornaamste gebieden
* **Rechter coronair arterie (RCA):** Marginale tak (rechter ventrikelwand) en posterior interventriculaire tak [45](#page=45).
* **Linker coronair arterie (LCA):** LAD (voorzijde ventrikel en septum) en circumflex tak (achterzijde linker ventrikel en linker atrium) [45](#page=45) [46](#page=46).
> **Tip:** De LAD is cruciaal voor de bloedvoorziening. Een verstopping hierin brengt een groot infarctrisico met zich mee [46](#page=46).
### 4.4 Dominantie van het coronaire systeem
De dominantie van het coronaire systeem verwijst naar welke coronair arterie de posterior interventriculaire tak (PIV) levert, die essentieel is voor de bevloeiing van het posterieure deel van het interventriculaire septum [47](#page=47).
* **Linksdominant:** De PIV ontspringt uit de linker coronair arterie [47](#page=47).
* **Rechtsdominant:** De PIV ontspringt uit de rechter coronair arterie [47](#page=47).
* **Co-dominant / gemengd:** Beide coronairen dragen bij aan de PIV [47](#page=47).
#### 4.4.1 Klinische relevantie van dominantie
De dominantie bepaalt welk deel van het hart specifiek door welke coronair arterie wordt voorzien. Dit is van groot klinisch belang bij het beoordelen van de gevolgen van vernauwingen of obstructies (zoals bij infarcten of angioplastiek), omdat dit bepaalt welk gebied van het myocard ischemie zal ondergaan [47](#page=47).
### 4.5 Collaterale circulatie
Collaterale circulatie zijn kleine, secundaire bloedvaten die zich kunnen vormen wanneer er sprake is van een vernauwing of obstructie in een hoofd coronair arterie [47](#page=47).
* **Functie:** Deze collaterale vaten proberen, indien mogelijk, het getroffen myocard toch van bloed te voorzien [47](#page=47).
* **Bescherming:** Ze kunnen gedeeltelijk beschermen tegen infarcten, maar hun capaciteit is vaak beperkt [47](#page=47).
* **Gevolgen van ontoereikende collaterale circulatie:** Als de collaterale bloedtoevoer onvoldoende is, kan het weefsel necrose (hartinfarct) ontwikkelen [47](#page=47).
### 4.6 Variaties in coronaire anatomie
Er bestaan aanzienlijke anatomische variaties in de coronaire arterieën. Sommige individuen kunnen één zeer dominante coronair arterie hebben die een groot deel van het hart van bloed voorziet. Dit betekent dat een vernauwing in zo'n dominante arterie zeer snel ernstige cardiale problemen kan veroorzaken. Daarnaast kunnen de takken op ongebruikelijke plaatsen ontspringen, wat invloed heeft op de klinische presentatie bij obstructies. Een vergroot model van de coronairen kan helpen de oriëntatie en de toevoer van bloed naar de verschillende hartdelen concreet te volgen [47](#page=47) [48](#page=48) [54](#page=54).
> **Tip:** Houd er rekening mee dat de examenvragen zich vaak richten op de belangrijkste takken en hun bevloeide gebieden, ondanks de vele mogelijke variaties [46](#page=46).
---
# Echocardiografische beeldvorming van het hart
Echocardiografie, ook wel bekend als cardiale ultrageluid, maakt gebruik van geluidsgolven om het bewegende hart visueel te maken, wat essentiële klinische informatie oplevert over de structuur en functie ervan [30](#page=30).
### 5.1 Algemene principes van echocardiografie
Echografie zendt geluidsgolven uit die door hartweefsels worden teruggekaatst. Holtes gevuld met bloed reflecteren weinig tot geen geluid en verschijnen zwart op het beeld, terwijl weefsels met verschillende dichtheden witte of grijze tinten teruggeven. Het grootste voordeel van echocardiografie is de mogelijkheid om dynamische processen te evalueren, zoals de pompfunctie van het hart, de functionering van hartkleppen, de aanwezigheid van lekkages of afwijkende contracties van de hartwand. De keuze van de plaatsing van de echografieprobe bepaalt welke specifieke hartstructuren zichtbaar zijn [30](#page=30).
> **Tip:** Effectieve interpretatie van echocardiografische beelden vereist een diepgaand begrip van de driedimensionale anatomie van het hart en de relatieve posities van de hartkleppen [30](#page=30).
### 5.2 Echocardiografische doorsneden
#### 5.2.1 Lange-as parasternale doorsnede
Bij deze eerste echografiepositie, vaak aangeduid als de "groene positie", wordt de probe geplaatst in de intercostale ruimte (ICR) 3 of 4 links, ter hoogte van het borstbeen, en gericht naar de rechterschouder. Deze instelling visualiseert het hart langs zijn lange as. De zichtbare structuren omvatten [31](#page=31):
* De rechter voorkamer (atrium dextrum), die het meest oppervlakkig ligt en als eerste door de probe wordt gedetecteerd [31](#page=31).
* De rechter ventrikel (ventriculus dexter), gelegen achter de rechter voorkamer en iets dieper [31](#page=31).
* Het septum interventriculare, de wand die de rechter en linker ventrikels scheidt [31](#page=31).
* De linker ventrikel (ventriculus sinister), dieper gelegen, met daarboven de linker voorkamer (atrium sinister) [31](#page=31).
* De mitralisklep, zichtbaar tussen de linker voorkamer en de linker ventrikel [31](#page=31).
#### 5.2.2 Korte-as parasternale doorsneden
Voor de korte-as echografie blijft de probe in dezelfde parasternale positie (groene positie, ICR 3 of 4 links). Echter, de probe wordt 90 graden gedraaid, gericht naar de linkerschouder, waardoor er loodrecht op de lange as van het hart wordt gekeken. Deze transversale weergave maakt het mogelijk om op verschillende niveaus van de hartbasis tot de hartpunt structuren te visualiseren [32](#page=32).
##### 5.2.2.1 Basisniveau (hoog)
Op het meest basale niveau, dicht bij waar de grote vaten het hart verlaten, zijn de volgende structuren zichtbaar [32](#page=32):
* De aortaklep, centraal gepositioneerd, karakteristiek zichtbaar met zijn drie halvemaanvormige cuspen [32](#page=32).
* De rechter ventrikel, oppervlakkig en aan de kant van de probe gelegen [32](#page=32).
* De rechter voorkamer, iets dieper gelegen dan de rechter ventrikel [32](#page=32).
##### 5.2.2.2 Middenniveau
Op het middenniveau verdwijnt de aortaklep geleidelijk uit beeld. In plaats daarvan wordt de mitralisklep centraal zichtbaar, vaak beschreven als een "visvorm" of "fish mouth" opening. Beide ventrikels en het septum interventriculare blijven in deze doorsnede zichtbaar [32](#page=32).
##### 5.2.2.3 Hartpuntniveau (apicaal)
Op het niveau van de hartpunt zijn voornamelijk de linker- en rechterventrikels met hun papillaire spieren zichtbaar. De hartkleppen zijn op dit niveau niet meer te zien [32](#page=32) [33](#page=33).
> **Tip:** De diepte van structuren wordt bepaald door hun afstand tot de probe; dichterbij gelegen structuren zijn oppervlakkig en verder weg gelegen structuren worden dieper weergegeven [34](#page=34).
[ ] toont een gedetailleerde illustratie van de korte-as echografie, waarbij de diepte en zichtbare structuren worden benadrukt [34](#page=34):
* **Oppervlakkig:** Het rechter ventrikel is het dichtst bij de probe [34](#page=34).
* **Iets dieper:** De aortaklep verschijnt centraal, vaak herkenbaar aan het "Mercedes-Benz" teken door de drie cuspen [34](#page=34).
* **Dieper:** De linker voorkamer is achter de aortaklep zichtbaar [34](#page=34).
Naarmate de doorsnede verder naar de hartpunt (apex) beweegt:
* De aortaklep verdwijnt uit beeld [34](#page=34).
* De mitralisklep (mitra klep) wordt zichtbaar, typisch als een "fish mouth" vorm, die uitmondt in de linker ventrikel [34](#page=34).
* Het rechter ventrikel blijft oppervlakkig zichtbaar, en iets dieper kan het septum interventriculare gevolgd worden, dat bolvormig naar het rechter ventrikel staat [34](#page=34).
* Op het diepste niveau zijn alleen de linker- en rechterventrikels met de papillaire spieren zichtbaar; de kleppen verdwijnen volledig uit beeld [34](#page=34).
---
# Structuur, lagen en klinische relevantie van het hartzakje (pericardium)
Het hartzakje, of pericardium, is een dubbelwandige zak die het hart omgeeft en beschermt, essentieel voor de mechanische stabiliteit en soepele werking van het orgaan [61](#page=61) [63](#page=63).
### 6.1 Lagen van het pericardium
Het pericardium bestaat uit twee hoofdlagen en een ruimte ertussen:
#### 6.1.1 Visceraal pericard (epicard)
* Dit is de binnenste laag van het hartzakje en ligt direct tegen het hart aan [61](#page=61) [63](#page=63) [65](#page=65).
* Embryologisch vloeit het viscerale pericard over in het pariëtale pericard, wat zorgt voor een natuurlijke bescherming en specifieke doorvoerroutes voor bloedvaten [65](#page=65).
#### 6.1.2Pariëtaal pericard
* Dit is de buitenste, stevigere laag van bindweefsel [61](#page=61) [63](#page=63).
* Het pariëtale pericard is op verschillende plaatsen verbonden met omliggende structuren [63](#page=63).
* **Verbindingen:** Het is vooral vergroeid met het centrum tendineum van het diafragma, waardoor het hart mechanisch gestabiliseerd wordt en als het ware op het middenrif rust. Deze verbinding zorgt voor stabiliteit tijdens hartcontracties en -ontspanningen [63](#page=63).
#### 6.1.3 Pericardiale holte
* De ruimte tussen het viscerale en pariëtale pericard wordt de pericardiale holte genoemd [61](#page=61) [63](#page=63).
* Deze holte is gevuld met pericardvocht, wat essentieel is voor de wrijvingsvrije beweging van het hart tijdens de systole en diastole [61](#page=61) [63](#page=63).
### 6.2 Sinussen in het hartzakje
Bij dissectie kunnen bepaalde holtes, sinussen genoemd, worden geïdentificeerd binnen het pericardium, die klinisch relevant zijn bij chirurgie [61](#page=61).
#### 6.2.1 Sinus obliquus
* Deze sinus is gelegen in het linker atrium, tussen de uitmondingen van de vena pulmonalis [61](#page=61).
* Het is een schuin lopende holte die een "zakje" vormt achter het linker atrium [61](#page=61).
* Chirurgen kunnen hun hand in deze sinus plaatsen tijdens ingrepen [64](#page=64).
#### 6.2.2 Sinus transversus
* Deze sinus bevindt zich dorsaal van de aorta ascendens en truncus pulmonalis, en ventraal van de vena cava superior [61](#page=61).
* De sinus transversus is klinisch zeer belangrijk voor chirurgen, omdat het hen in staat stelt om hun vingers of instrumenten onder de grote vaten te plaatsen, bijvoorbeeld bij hartbypassoperaties of om de grote vaten te isoleren [61](#page=61).
### 6.3 Innervatie van het hartzakje
* Het hartzakje wordt geïnnerveerd door de nervus phrenicus (n. phrenicus) [61](#page=61) [62](#page=62).
* Deze zenuw is verantwoordelijk voor de sensibele innervatie, met name voor pijn [62](#page=62).
* Ontsteking van het hartzakje (pericarditis) kan deze zenuw prikkelen, wat leidt tot pijnklachten [62](#page=62).
### 6.4 Bloedvoorziening van het hartzakje
* De bloedvoorziening van het hartzakje is afkomstig van aftakkingen van de arteria pericardiophrenica [61](#page=61) [62](#page=62).
* De arteria pericardiophrenica is zelf een zijtak van de arteria thoracica interna [61](#page=61) [62](#page=62).
### 6.5 Klinische relevantie
Het hartzakje speelt een cruciale rol in de klinische praktijk, met name in de cardiothoracale chirurgie:
* **Mechanische stabiliteit en bescherming:** Het pericardium biedt een stabiele "huls" rondom het hart, wat bescherming biedt en ervoor zorgt dat het orgaan niet loskomt [63](#page=63) [64](#page=64).
* **Chirurgische toegang en manipulatie:** Dankzij de flexibele verbindingen met het diafragma en de aanwezigheid van de sinussen, kan het hart voorzichtig gepositioneerd worden tijdens chirurgische ingrepen zonder schade aan te richten aan de bloedvaten of hartspier. Chirurgen kunnen de ruimte achter het hart benutten voor procedures zoals het aanleggen van coronaire bypass-grafts of het tijdelijk stilzetten van het hart. De mobiliteit, hoewel beperkt, is voldoende voor toegang tot verschillende hartoppervlakken [64](#page=64).
* **Begeleiding van bloedvaten:** De manier waarop bloedvaten het hart binnendringen, is specifiek en volgt een gecontroleerde route door het pericardium en de hartwand, wat een embryologische oorsprong heeft en bijdraagt aan bescherming [65](#page=65).
> **Tip:** Begrijpen hoe het pericardium het hart omhult en verbindt, is essentieel voor het verklaren van symptomen bij pericarditis en voor het waarderen van de chirurgische mogelijkheden die de anatomie van het hartzakje biedt.
> **Voorbeeld:** Een chirurg die een coronaire bypass aanlegt, kan de sinus transversus gebruiken om instrumenten onder de aorta en truncus pulmonalis door te leiden om toegang te krijgen tot de posterieure zijde van het hart, wat cruciaal is voor de procedure.
Samenvattend zorgt het pericardium ervoor dat het hart stabiel genoeg is om beschermd te zijn, maar flexibel genoeg om chirurgische manipulatie toe te laten, met specifieke anatomische kenmerken zoals de sinussen die hierbij van groot belang zijn [64](#page=64).
---
# Oppervlakte anatomie van het hart en de klinische relevantie
Dit hoofdstuk bespreekt de zichtbare anatomie van het hart, de projectie ervan op de thoraxwand, en de klinische implicaties die voortvloeien uit deze oppervlakkige kenmerken en de bijbehorende zenuwinnervatie.
### 7.1 Locatie en oriëntatie van het hart
Het hart bevindt zich in het mediastinum, de ruimte in de borstkas tussen de longen, achter het sternum. In een normaal hart ligt ongeveer een derde van het orgaan rechts van de middellijn en tweederde links. Het hart is schuin georiënteerd, met de apex (hartpunt) naar links en iets naar voren gericht. De basis van het hart, de dorsale zijde, ligt naar de wervelkolom gericht, terwijl de ventrale zijde dicht tegen het sternum aanligt, met name het rechter atrium en ventrikel [67](#page=67).
#### 7.1.1 Projectie op de thoraxwand
* **Apex:** De apex bevindt zich meestal ter hoogte van de vijfde intercostale ruimte, links van de midclaviculairlijn. Dit punt staat ook bekend als de ictus cordis [67](#page=67) [68](#page=68).
* **Basis van het hart:** De bovenzijde van het hart, de basis, ligt onder de derde rib, waarbij de aortaboog tot aan de eerste rib kan reiken. De hartkamers strekken zich uit tot de derde rib [68](#page=68).
* **Bodem:** De bodem van het hart rust op het diafragma en reikt ongeveer tot de zesde rib [68](#page=68).
* **Rechterboord:** De rechterboord van het hart projecteert zich ongeveer 1,5 centimeter parasternaal [68](#page=68).
#### 7.1.2 Percussie en palpatie
Percussie kan worden gebruikt om de grenzen van het hart in te schatten door het onderscheid te maken tussen een dof geluid (hart) en een tympanisch geluid (longen). Een overgangszone ontstaat doordat de longen bij inspiratie over het hart schuiven. De apex beat kan gepalpeerd worden, vooral als de patiënt in linkerzij ligt, meestal ter hoogte van de vijfde intercostale ruimte links [68](#page=68).
#### 7.1.3 Absolute en relatieve hartdemping
Er wordt onderscheid gemaakt tussen 'absolute' en 'relatieve' hartdemping. Absolute demping treedt op wanneer de borstwand direct contact maakt met het hart, zonder tussenliggend longweefsel. Relatieve demping treedt op wanneer longweefsel zich ventraal van het hart bevindt [68](#page=68).
### 7.2 Klep-auscultatiegebieden
De uitstroomgebieden van de hartkleppen bepalen waar ze het best beluisterd kunnen worden:
* **Mitralisklep:** Bloed stroomt naar de apex van het hart, dus de klep wordt beluisterd ter hoogte van de vijfde intercostale ruimte, midclaviculairlijn links [68](#page=68).
* **Aortaklep:** Gelegen in het uitstroomgebied richting de aorta, beluisterd in de tweede intercostale ruimte rechts van het sternum [68](#page=68).
* **Pulmonale klep:** Dit is het spiegelbeeld van de aortaklep, beluisterd in de tweede intercostale ruimte links van het sternum [68](#page=68).
* **Tricuspidalisklep:** De locatie om deze klep te beluisteren is variabel, afhankelijk van de patiënt, maar meestal rechts of inferieur [68](#page=68).
### 7.3 Het hartzakje (pericard) en klinische relevantie
Het pericardium, of hartzakje, beschermt het hart en bevat een kleine hoeveelheid vocht [69](#page=69).
#### 7.3.1 Tamponade
Een ophoping van vocht of bloed in het pericardzakje wordt een tamponade genoemd. Dit kan leiden tot een lage bloeddruk omdat het hart zich niet goed kan uitzetten [69](#page=69).
#### 7.3.2 Pericardpunctie
De behandeling van een tamponade kan een pericardpunctie inhouden. Deze procedure wordt uitgevoerd onder een hoek van ongeveer 45° naar craniaal, waarbij de longen vermeden worden, om het overtollige vocht af te zuigen. Het is cruciaal om niet alleen de locatie van de kleppen te kennen, maar ook de juiste technieken voor beluisteren, percussie, palpatie en interventies zoals pericardpunctie te beheersen [69](#page=69).
### 7.4 Autonome innervatie van hart en bloedvaten
De autonome zenuwen reguleren de hartslag en contractiliteit, en zijn onderverdeeld in sympathische en parasympathische systemen [71](#page=71).
#### 7.4.1 Plexus cardiacus
De zenuwen en ganglia op en rond het hart vormen de plexus cardiacus. Deze plexus heeft twee lagen: een diepe plexus tussen de aortaboog en de luchtpijp, en een oppervlakkige plexus die een groter netwerk rond het hart en de aortaboog vormt [71](#page=71).
#### 7.4.2 Sympathische innervatie
* **Oorsprong:** De sympathische innervatie ontspringt in het ruggenmerg (thoracale en cervicale ganglia). Cervicale ganglia (superior, medium, inferior) sturen takken naar het hart, evenals thoracale rami rechtstreeks vanaf T1-T3 [71](#page=71).
* **Functie:** Stimulatie van het sympathische zenuwstelsel versnelt de hartslag via de sinusknoop, verhoogt de contractiliteit van de ventrikels en verwijdt de coronaire vaten. De neurotransmitter is noradrenaline. Sympathische overactivatie kan leiden tot tachycardie, bijvoorbeeld bij stress of een infarct [71](#page=71) [72](#page=72).
#### 7.4.3 Parasympathische innervatie
* **Oorsprong:** De parasympathische innervatie verloopt via de nervus vagus. De rechter vagus beïnvloedt de sinusknoop, terwijl de linker vagus de atrioventriculaire knoop beïnvloedt (#page=71, 72) [71](#page=71) [72](#page=72).
* **Functie:** De parasympathische stimulatie vertraagt de hartslag en heeft een beperkte invloed op de contractiliteit. Synapsen bevinden zich in ganglia nabij het hart. Parasympathische stimulatie kan leiden tot bradycardie [72](#page=72).
#### 7.4.4 Sensibele afferenten
Sensibele zenuwen (afferenten) geven informatie van het hart door aan het centrale zenuwstelsel. Deze banen lopen parallel aan de sympathische banen zonder te synapteren in de trunk ganglia [72](#page=72).
* **Pijnbeleving:** Ze zijn cruciaal voor de interpretatie van pijn. Hartinfarcten of ischemie kunnen pijn veroorzaken via T1-T4, met uitstraling naar de borst, linkerarm, hals en onderkaak. Parasympathische afferenten kunnen misselijkheid veroorzaken [72](#page=72).
#### 7.4.5 Klinische relevantie van innervatie
* **Tachycardie en bradycardie:** Sympathische overactivatie leidt tot een snellere hartslag (tachycardie), terwijl parasympathische stimulatie een tragere hartslag (bradycardie) veroorzaakt [72](#page=72).
* **Verwijzende pijn:** Het herkennen van pijn die uitstraalt vanuit het hart is essentieel voor de diagnose van een hartinfarct [72](#page=72).
* **Pericarditis:** Irritatie van het hartzakje (pericarditis) kan pijn veroorzaken via de nervus phrenicus, wat leidt tot pijn in de schouders en de halsbasis (#page=71, 72) [71](#page=71) [72](#page=72).
### 7.5 Referentiegebieden van hartpijn
De referentiegebieden van hartpijn zijn gerelateerd aan de zenuwbanen die de pijn naar het centrale zenuwstelsel geleiden [73](#page=73).
* **Sympathische afferenten (T1–T4):** Kunnen pijn veroorzaken in de borstkas (meestal retrosternaal), de linkerarm (soms ook de rechterarm), en de schouder en bovenarm. Huidgebieden T1-T4 van de thoraxwand en de ulnairzijde van de arm zijn typisch [73](#page=73).
* **Parasympathische afferenten (Nervus Vagus):** Kunnen leiden tot misselijkheid en braken, en soms tot uitstralende pijn naar de onderkaak en hals [73](#page=73).
* **Nervus Phrenicus (C3–C5):** Irritatie van het hartzakje kan pijn veroorzaken in de schouderbasis of bovenste rug [73](#page=73).
#### 7.5.1 Praktische toepassing
Het is van klinisch belang te weten dat een hartinfarct niet alleen borstpijn kan geven, maar ook uitstralende pijn naar de arm, schouder, nek, kaak of zelfs de maagstreek. Variaties in uitstraling, zoals naar de rechterarm of rechterborst, komen ook voor [73](#page=73).
### 7.6 Intrinsiek hartritme versus rusthartritme
* **Intrinsiek hartritme:** Het intrinsieke hartritme van het hart, bepaald door de sinusknoop, is ongeveer 100 slagen per minuut en is onafhankelijk van zenuwen [74](#page=74).
* **Rusthartritme:** Het rusthartritme van een normaal hart is echter ongeveer 70 slagen per minuut. Dit lagere ritme wordt veroorzaakt door de dominante parasympathische innervatie via de nervus vagus, die het hartritme vertraagt [74](#page=74).
#### 7.6.1 Extrinsieke regeling van het hartritme
Het hartritme wordt gereguleerd door zowel neurale (sympathisch en parasympathisch) als humorale factoren, zoals adrenaline. Het rusthartritme van ongeveer 70 slagen per minuut is dus een remming van het intrinsieke 100 slagen per minuut ritme door de vagus [74](#page=74).
> **Tip:** Bij het blokkeren van zowel de parasympathische als de sympathische innervatie zou het hartritme terugkeren naar de intrinsieke frequentie van ongeveer 100 slagen per minuut [74](#page=74).
---
# Regulatie van het hartritme en bloeddruk
Dit onderwerp behandelt de mechanismen waarmee het hartritme en de bloeddruk worden gereguleerd, zowel intrinsiek als via externe (extrinsieke) invloeden zoals het autonome zenuwstelsel en lokale factoren.
### 8.1 Intrinsieke en rusthartritme
Het hart heeft een intrinsiek ritme dat wordt gegenereerd door de sinusknoop, onafhankelijk van zenuwstimulatie, met een frequentie van ongeveer 100 slagen per minuut. Het rusthartritme van een normaal hart ligt echter rond de 70 slagen per minuut. Dit lagere ritme wordt veroorzaakt door de dominante parasympathische innervatie via de nervus vagus, die het hartritme vertraagt. De sympathische activiteit is in rust minder uitgesproken, maar kan het hartritme verhogen bij inspanning. De rusthartslag van 70 bpm is dus in feite een remming van het intrinsieke ritme van 100 bpm door de vagus [74](#page=74).
### 8.2 Intrinsieke frequentie
Bij het blokkeren van zowel de parasympathische (PS) als de orthosympathische (OS) bezenuwing zal het hartritme terugkeren naar de intrinsieke frequentie [74](#page=74).
### 8.3 Extrinsieke regeling van het hartritme
De extrinsieke regeling van het hartritme omvat:
* **Neuraal:** Orthosympathische (OS) en parasympathische (PS) invloeden [74](#page=74).
* **Humoraal:** Hormonen, zoals adrenaline [74](#page=74).
### 8.4 Vasodilatatie mechanismen
Vasodilatatie, het verwijden van bloedvaten, kan op drie manieren plaatsvinden:
#### 8.4.1 Neurale vasodilatatie
1. **Parasympathische vasodilatatie:** Dit is specifiek voor bepaalde organen en structuren. Voorbeelden zijn de zwellichamen van de geslachtsorganen (corpora cavernosa), waar parasympathische activatie leidt tot erectie. Ook in het neusslijmvlies veroorzaakt parasympathische activatie vasodilatatie, wat leidt tot zwelling van het slijmvlies [75](#page=75).
2. **Sympathische vasoconstrictie versus sympathische blokkade:** Normaal gesproken veroorzaakt sympathische innervatie vasoconstrictie (het vernauwen van bloedvaten), wat de perifere weerstand en dus de centrale bloeddruk verhoogt. Echter, bij een sympathische blokkade, bijvoorbeeld via een sympathische trunk blokkade, vallen de distale bloedvaten uit, wat leidt tot maximale vasodilatatie. Dit resulteert in verhoogde doorstroming in de benen, een rooskleurige huid en een lichte daling van de bloeddruk [75](#page=75).
#### 8.4.2 Lokale (intrinsieke) vasodilatatie
Deze vorm van vasodilatatie wordt veroorzaakt door metabole factoren in de weefsels zelf [75](#page=75).
* **Metabole factoren:** Hoge concentraties kooldioxide (CO₂), lage pH-waarden en lage zuurstof (O₂) concentraties leiden tot vaatverwijding om de perfusie te verhogen [75](#page=75).
* **Warmte:** Stijgende lichaamstemperatuur veroorzaakt dilatatie van de huidvaten om warmte af te geven [76](#page=76).
* **Spierarbeid:** Actieve spieren produceren lokale metabolieten die vaatverwijding veroorzaken, wat leidt tot een betere doorbloeding van de spieren [76](#page=76).
* **Hart:** Coronaire arteriën dilateren bij lokale hypoxie om de zuurstoftoevoer te verhogen [76](#page=76).
* **Hersenbloedvaten:** Deze reageren op een stijging van CO₂ en een daling van de pH door vasodilatatie, wat de perfusie van de hersenen helpt behouden [76](#page=76).
#### 8.4.3 Hormonale/farmacologische vasodilatatie
Dit type vasodilatatie kan optreden door bijvoorbeeld een lokale adrenaline-injectie of medicatie die het sympathische systeem blokkeert [76](#page=76).
### 8.5 Bloedsomloopreflexen
Verschillende reflexen spelen een cruciale rol bij de aanpassing van de bloedsomloop.
#### 8.5.1 De Bainbridge-reflex
* **Trigger:** Een toename van de veneuze terugkeer naar het rechter atrium. Dit kan voorkomen bij massale infusie (vocht/bloed), snelle compensatie van veneus bloedverlies, zwangerschap of inspanning [77](#page=77).
* **Detectie:** Stretch-receptoren in de atria, met name het rechter atrium, detecteren de toegenomen vulling [77](#page=77).
* **Afferent signaal:** Via de nervus vagus wordt het signaal naar de hersenstam geleid [77](#page=77).
* **Effect (efferent):** Dit leidt tot een sympathische activatie, wat resulteert in een verhoging van de hartfrequentie (tachycardie) en contractiliteit [77](#page=77).
* **Doel:** Het hart pompt het extra aangeboden bloed sneller weg om het debiet (hartminuutvolume) op peil te houden. Kort gezegd: meer veneuze return leidt tot een sneller hartritme [77](#page=77).
> **Tip:** De Bainbridge-reflex is een voorbeeld van een compensatiemechanisme dat helpt de cardiale output te handhaven bij veranderingen in veneuze return.
#### 8.5.2 De baroreceptorreflex
* **Trigger:** Een stijging van de arteriële bloeddruk, zoals bij hypertensie, stress of pijn [78](#page=78).
* **Locatie baroreceptoren:** Voornamelijk in de aortaboog en de carotissinus (de bifurcatie van de arteria carotis communis). Er bevinden zich ook drukreceptoren in het linker ventrikel, maar deze zijn secundair [78](#page=78).
* **Afferent signaal:** Vanuit de carotissinus via de nervus glossopharyngeus (IX) en vanuit de aortaboog via de nervus vagus (X) [78](#page=78).
* **Effect (efferent):**
1. **Parasympathische activatie:** Via de nervus vagus wordt de hartfrequentie verlaagd (bradycardie) [78](#page=78).
2. **Sympathische inhibitie:** Dit leidt tot vasodilatatie van de perifere vaten (weerstand daalt) en een vermindering van de contractiliteit [78](#page=78).
* **Doel:** De bloeddruk snel normaliseren. Kort samengevat: hoge bloeddruk leidt tot een vertraging van het hart en verwijding van de bloedvaten [78](#page=78).
> **Toepassing klinisch: Carotissinusmassage**
> Het stimuleren van de baroreceptoren door druk op de carotis kan therapeutisch worden gebruikt bij bepaalde tachycardieën (snelle hartritmes), omdat het bradycardie veroorzaakt. Echter, dit kan leiden tot ernstige bradycardie of asystolie (hartstilstand), vooral bij gevoelige patiënten. Daarom mag dit niet zomaar worden toegepast [78](#page=78).
---
# Echografische beelden van het hart in korte as
Dit hoofdstuk beschrijft de verschillende secties van het hart in een korte-as weergave en de structuren die op elk niveau zichtbaar zijn, variërend van de aortaklep tot de apex.
### 9.1 Principes van de korte-as weergave
Bij de korte-as echografie wordt de probe geplaatst in een transversale positie ten opzichte van het hart, wat resulteert in doorsneden die het hart als een cirkel of ellips laten zien. De zichtbaarheid van structuren hangt af van hun diepte ten opzichte van de probe [34](#page=34).
#### 9.1.1 Korte as op aortaklep niveau
Op dit niveau, het meest oppervlakkige beeld van de korte-as weergave, ligt het rechterventrikel het dichtst bij de probe. Centraal verschijnt de aortaklep, vaak herkenbaar aan zijn "Mercedes-Benz" teken door de drie cuspen. Iets dieper, achter de aortaklep, is de linkerkamer zichtbaar [34](#page=34).
> **Tip:** De "Mercedes-Benz" teken van de aortaklep is een kenmerkend visueel anker voor de korte-as weergave op aortaklep niveau [34](#page=34).
#### 9.1.2 Korte as op mitralisklep niveau
Naarmate men verder richting de hartpunt (apex) beweegt, verdwijnt de aortaklep uit beeld en wordt de mitralisklep zichtbaar. Deze klep heeft typisch een "fish mouth" vorm wanneer hij opent, en mondt uit in de linkerkamer. Oppervlakkig blijft het rechterventrikel zichtbaar, en het septum interventriculare kan gevolgd worden, dat bolvormig naar het rechterventrikel staat [34](#page=34).
> **Voorbeeld:** De "fish mouth" vorm van de mitralisklep is een belangrijk herkenningspunt op dit niveau [34](#page=34).
#### 9.1.3 Korte as op papillaire spieren en apex niveau
Op het diepste niveau van de korte-as weergave zijn alleen de linker- en rechterventrikels met de papillaire spieren zichtbaar; de kleppen zijn dan buiten beeld. Dit niveau is nuttig voor het beoordelen van de contractiliteit van de ventrikelwanden en de papillaire spieren zelf [34](#page=34).
#### 9.1.4 Overzicht van drie korte-as views
De drie kort-as views (aortaklep, mitralisklep, papillaire spieren/apex) bieden een sequentiële doorsnede van de ventrikels, waardoor een goed begrip van hun anatomie en relatieve posities wordt verkregen [34](#page=34).
### 9.2 Apicale as views
De apicale as weergave bekijkt het hart longitudinaal, vanuit de apex richting de basis.
#### 9.2.1 Vierkamerbeeld vanuit de apex
Het vierkamerbeeld wordt meestal verkregen vanuit de vijfde intercostale ruimte bij de midclaviculaire lijn, met de probe gericht naar de basis van het hart. In deze weergave kijkt men dus van apex naar basis [38](#page=38).
* **Oppervlakkig (dicht bij de probe):** De linkerkamer met papillaire spieren is duidelijk zichtbaar [38](#page=38).
* **Daarachter:** Het septum interventriculare scheidt de linker- en rechterventrikel [38](#page=38).
* **Naast het septum:** Het rechterventrikel is zichtbaar, van oppervlakkige tot middendiepte [38](#page=38).
* **Diepste structuren:** De atria (linker- en rechteratrium) liggen het verst van de probe, omdat ze dorsaal georiënteerd zijn [38](#page=38).
> **Belangrijk:** Dit beeld is ideaal voor de gelijktijdige beoordeling van de functie van beide ventrikels, het septum, de atria, kleppen, wandbewegingen en eventuele lekkages [38](#page=38).
#### 9.2.2 Vijfkamerbeeld (met aorta)
Door de probe iets oppervlakkiger te plaatsen ten opzichte van de apex (dichter bij de huid), ontstaat een vijfkamerbeeld. Naast de linker- en rechterventrikel, het interventriculaire septum en de atria, is in dit beeld ook de uitstromende aorta vanuit de linkerkamer zichtbaar. De aortaklep verschijnt hier centraal, wat dit onderscheidt van het klassieke vierkamerbeeld [39](#page=39).
> **Tip:** Het vijfkamerbeeld is cruciaal voor de beoordeling van de functie van de aortaklep en de linker ventrikel uitstroom, met name bij aandoeningen zoals stenose of insufficiëntie [39](#page=39).
#### 9.2.3 Locatie van het vierkamerzicht
Het vierkamerzicht wordt typisch verkregen met de hartpunt bovenaan, vanuit de 5e intercostale ruimte, midclaviculair. Dit bevestigt de oriëntatie van de probe voor deze specifieke view [40](#page=40).
---
# Structuur en functie van de rechterharthelft
De rechterharthelft omvat het rechteratrium en de rechterventrikel, verantwoordelijk voor het transport van zuurstofarm bloed naar de longcirculatie.
### 10.1 Het rechteratrium (atrium dextrum)
Het rechteratrium ontvangt zuurstofarm bloed uit het lichaam via de vena cava superior, vena cava inferior en de sinus coronarius. Het heeft een uitstulping aan de bovenzijde, het auriculum of oortje [8](#page=8).
#### 10.1.1 Interne structuur van het rechteratrium
Het binnenoppervlak van het rechteratrium is deels ruw door de aanwezigheid van musculi pectinati, vooral in het ventrale gedeelte. Het dorsale aspect, waar de grote aders uitmonden, is glad en wordt aangeduid als de sinus venarum cavarum. De grens tussen het ruwe en gladde oppervlak wordt gemarkeerd door de crista terminalis, een verticale richel die loopt tussen de uitmondingen van de holle aders [10](#page=10) [8](#page=8).
* **Musculi pectinati**: Spierkammen die voornamelijk het ventrale deel van het atrium bekleden [8](#page=8).
* **Crista terminalis**: Een richel die de musculi pectinati scheidt van de gladde sinus venarum cavarum [8](#page=8).
#### 10.1.2 Septum interatriale en fossa ovalis
Het septum interatriale scheidt het rechteratrium van het linkeratrium. In dit septum bevindt zich de fossa ovalis, een embryologische restant van het foramen ovale dat tijdens de foetale ontwikkeling bloeddoorstroming tussen de atria mogelijk maakte. De limbus fossae ovalis is een halvemaanvormig plooitje bovenaan de fossa [8](#page=8).
#### 10.1.3 Sinus coronarius en kleppen
De sinus coronarius verzamelt veneus bloed uit de hartspier en mondt uit in het rechteratrium. Een speciale klep voorkomt terugstroming tijdens atriale contractie. Het bloed stroomt van het rechteratrium naar de rechterventrikel via de tricuspidalisklep (valva atrioventricularis dextra) [8](#page=8).
* **Valvula van Thebesius**: Sluit de ostium van de sinus coronarius bij atriale contractie [8](#page=8).
* **Valva atrioventricularis dextra (tricuspidalisklep)**: Bestaat uit drie bladen en voorkomt terugstroming naar het atrium tijdens ventrikelcontractie [8](#page=8).
> **Tip:** De rechter voorkamer heeft drie kleppen: de tricuspidalisklep, de pulmonalisklep, en een klep over de ostium van de sinus coronarius [8](#page=8).
### 10.2 De rechterventrikel (ventriculus dextra)
De rechterventrikel ontvangt zuurstofarm bloed uit het rechteratrium en pompt dit naar de longcirculatie [11](#page=11).
#### 10.2.1 Interne structuur van de rechterventrikel
Het spieroppervlak van de rechterventrikel is grotendeels ruw door de aanwezigheid van trabeculae carneae, spierbalkjes die zich op het septum en de voorwand bevinden. Een belangrijke verbinding tussen het septum en de voorwand is de trabecula septomarginalis, die geleidingsweefsel (bundel van His) bevat. Het gladde uitstroomgebied naar de truncus pulmonalis wordt de conus arteriosus genoemd, gescheiden van het ruwe gebied door de crista supraventricularis [11](#page=11).
* **Trabeculae carneae**: Ruwe spierbalkjes aan de binnenzijde van het ventrikel [11](#page=11).
* **Trabecula septomarginalis**: Een brug in de rechterventrikel die geleidingsweefsel bevat [11](#page=11).
* **Conus arteriosus**: Het gladde uitstroomgebied naar de truncus pulmonalis [11](#page=11).
* **Crista supraventricularis**: De scheiding tussen het ruwe en gladde uitstroomgebied [11](#page=11).
#### 10.2.2 De tricuspidalisklep en ondersteunend apparaat
Drie papillaire spieren (anterior, posterior en septale) vertrekken vanuit de ventrikelwand en zijn via chordae tendineae verbonden met de bladen (cuspen) van de tricuspidalisklep. Tijdens de systole trekken deze spieren samen, spannen de chordae aan en voorkomen zo dat de klepbladen terugvallen in het atrium, waardoor lekkage wordt voorkomen. Beschadiging van dit systeem, bijvoorbeeld na een hartinfarct, kan leiden tot lekkage [11](#page=11) [12](#page=12).
#### 10.2.3 De pulmonalisklep (valva pulmonalis)
De pulmonalisklep bevindt zich aan het einde van de conus arteriosus en geleidt bloed naar de truncus pulmonalis. Deze klep bestaat uit drie halvemaanvormige cuspen (valvulae semilunares). Elke cusp heeft een vrije rand met een verdikte vouw, de nodulus van Arantius. Tussen de cuspen bevinden zich de sinus pulmonalis, holtes die het vullen van de klep vergemakkelijken. De pulmonalisklep sluit effectief om terugstroming naar de rechterventrikel te voorkomen [11](#page=11) [13](#page=13).
> **Voorbeeld:** De papillaire spieren en chordae tendineae vormen een complex mechanisme dat ervoor zorgt dat de atrioventriculaire kleppen (tricuspidalis en mitralis) tijdens de ventrikelcontractie (systole) stevig gesloten blijven, om regurgitatie van bloed te voorkomen [11](#page=11) [12](#page=12).
### 10.3 Positie van de hartkleppen
De vier hartkleppen bevinden zich in één vlak, het ventielvlak [20](#page=20).
#### 10.3.1 Bovenaanzicht van de kleppen
Vanuit een bovenaanzicht (met de atria verwijderd) zijn de posities van de kleppen als volgt:
* De atrioventriculaire kleppen (mitralis en tricuspidalis) liggen dorsaal [20](#page=20).
* De aortaklep ligt centraal en dorsaal van de pulmonalisklep [20](#page=20).
* De pulmonalisklep ligt meer ventraal [20](#page=20).
#### 10.3.2 Anterieur (vooraanzicht) van de kleppen
Bij een anterieur zicht zijn de relatieve posities:
* De aortaklep ligt dorsaal van de pulmonalisklep en draait uiteindelijk dorsaal en rechts van de truncus pulmonalis [21](#page=21).
* De mitralisklep ligt het meest links en iets dorsaal van de overige kleppen [21](#page=21).
* De tricuspidalisklep ligt licht rechts [21](#page=21).
* De pulmonalisklep ligt ventraal ten opzichte van de aorta [21](#page=21).
#### 10.3.3 Functie tijdens hartcyclus
* **Tijdens systole**: De atrioventriculaire kleppen zijn gesloten en de aorta- en pulmonaliskleppen zijn open, wat de uitpomping van bloed uit de ventrikels naar de grote vaten faciliteert [20](#page=20).
* **Tijdens diastole**: De atrioventriculaire kleppen zijn open en de semi-lunaire kleppen zijn gesloten, wat de vulling van de ventrikels mogelijk maakt [20](#page=20).
> **Tip:** Het begrijpen van de relatieve posities van de hartkleppen is cruciaal voor axiale en frontale beeldvorming, aangezien deze posities consistent blijven [21](#page=21).
### 10.4 Ontwikkeling van de ventriculaire outflow
In de embryonale fase beginnen de aorta en de truncus pulmonalis als één gemeenschappelijke arteriële trunk. Deze wordt gescheiden door een spiraalvormig aortopulmonaal septum. Uiteindelijk resulteert dit in de aorta die uit het linker ventrikel ontspringt en de truncus pulmonalis uit het rechter ventrikel [22](#page=22).
### 10.5 Septa van het hart
De hartwand is verdeeld door verschillende septa:
* **Septum interatriale**: Scheidt de linker- en rechteratria. Het bevat de fossa ovalis, die bij geboorte sluit [24](#page=24) [8](#page=8).
* **Septum interventriculare**: Scheidt de linker- en rechterventrikels. Het bestaat uit een gespierd deel (pars muscularis) dat bolvormig naar de rechterventrikel uitpuilt, en een dunner, membraanachtig deel (pars membranacea) onder de aortaklep. Het membraan is klinisch relevant bij hartinfarcten en aangeboren defecten [16](#page=16) [24](#page=24).
* **Septum atrioventriculare**: Een klein tussenschot tussen atrium en ventrikel [24](#page=24).
> **Klinische relevantie:** Aneurysma of dilatatie van de aorta of bulbus aortae kan leiden tot scheuren of lekkende kleppen, wat chirurgische ingrepen kan vereisen, inclusief vervanging van de aortaklep en/of aorta. Aangeboren defecten in de septa kunnen ook significante klinische implicaties hebben [23](#page=23) [24](#page=24).
---
# De anatomie en fysiologie van de coronaire bloedtoevoer naar het myocard
Het hart ontvangt zijn eigen bloedtoevoer via de coronaire arteriën die ontspringen uit de aorta, en het veneuze bloed wordt afgevoerd via de coronaire venen, die grotendeels parallel aan de slagaders lopen.
### 11.1 Locatie en algemene anatomie van het hart
Het hart is gelegen in de borstkas, tussen de longen, rustend op het diafragma. Het bestaat uit vier holtes: twee atria (voorkamers) dorsaal en twee ventrikels (kamers) ventraal. Het linker ventrikel heeft een dikkere wand dan het rechter ventrikel om de hogere druk van de systemische circulatie te weerstaan. Tussen de atria en ventrikels bevinden zich de atrioventriculaire kleppen (mitralis en tricuspidalis), en tussen de ventrikels en de uitgaande slagaders (aorta en truncus pulmonalis) bevinden zich de semilunaire kleppen (aortaklep en pulmonalisklep). Het hart functioneert in twee circuits: de systemische circulatie en de pulmonale circulatie [2](#page=2) [5](#page=5).
### 11.2 Structuur van de hartwand
De hartwand bestaat uit drie lagen: het endocard (bekleding van de holtes en kleppen), het myocard (de spierlaag, dikker in het linker ventrikel) en het epicard (het buitenste blad van het pericard). De coronaire slagaders lopen in de groeven (sulci) op het hartoppervlak, ingebed in vetweefsel [2](#page=2) [3](#page=3) [4](#page=4).
### 11.3 De ventriculaire spieren en hun rol
Het myocard is het sterkst ontwikkeld in de ventrikels, met name het linker ventrikel, wat noodzakelijk is voor het pompen van bloed onder hoge druk. Het septum interventriculare scheidt de twee ventrikels. De ventriculaire spieren bevatten papillaire spieren, die via chordae tendineae verbonden zijn met de atrioventriculaire kleppen. Deze verbinding voorkomt terugstroming van bloed door de kleppen gesloten te houden tijdens de systole (samentrekking van de ventrikels). Beschadiging van de papillaire spieren, bijvoorbeeld door een hartinfarct, kan leiden tot kleplekkage (regurgitatie) [5](#page=5) [6](#page=6) [7](#page=7).
### 11.4 De atria en hun structuren
De rechter voorkamer (atrium dextrum) heeft een uitstulping, het auriculum, en het binnenoppervlak is deels ruw door musculi pectinati. Het gladde dorsale aspect van het rechter atrium bevat de uitmondingen van de vena cava superior en inferior, en de sinus coronarius. Het septum interatriale scheidt de atria, met de fossa ovalis als restant van het foetale foramen ovale. De sinus coronarius verzamelt veneus bloed uit de hartspier en mondt uit in het rechter atrium [8](#page=8).
### 11.5 De ventrikels en hun uitstroomgebieden
De rechter ventrikel heeft een ruw spieroppervlak met trabeculae carneae en de trabecula septomarginalis, die geleidingsweefsel bevat. Het gladde uitstroomgebied naar de truncus pulmonalis wordt de conus arteriosus genoemd. De linker ventrikel heeft een dikkere spierwand en een ruw spieroppervlak (trabeculae carneae). Het uitstroomgebied wordt afgesloten door de aortaklep [11](#page=11) [14](#page=14).
### 11.6 De hartkleppen
Er zijn twee soorten hartkleppen: de atrioventriculaire kleppen (mitralis en tricuspidalis) en de semilunaire kleppen (aortaklep en pulmonalisklep) [2](#page=2).
#### 11.6.1 Atrioventriculaire kleppen
* **Tricuspidalisklep:** Scheidt het rechter atrium van het rechter ventrikel en heeft drie bladen [9](#page=9).
* **Mitralisklep (bicuspidalisklep):** Scheidt het linker atrium van het linker ventrikel en heeft twee bladen (anterior en posterior). Deze kleppen zijn verbonden met papillaire spieren via chordae tendineae [14](#page=14) [17](#page=17) [6](#page=6).
#### 11.6.2 Semilunaire kleppen
* **Pulmonalisklep:** Bevindt zich tussen het rechter ventrikel en de truncus pulmonalis en heeft drie halvemaanvormige cuspen [11](#page=11) [13](#page=13).
* **Aortaklep:** Bevindt zich tussen het linker ventrikel en de aorta en heeft drie halvemaanvormige cuspen. Vanuit de linker en rechter cusp van de aortaklep ontspringen de coronaire slagaders [16](#page=16) [18](#page=18) [23](#page=23).
### 11.7 Het hartskellet
Het hartskellet is een bindweefselstructuur bestaande uit vier fibrotische ringen (annuli fibrosi) rond de kleppen. Het verankert de kleppen, dient als aanhechtingspunt voor de hartspieren, en isoleert de atria elektrisch van de ventrikels. Tussen de ringen bevinden zich de trigonum fibrosum dextrum en sinistrum [28](#page=28) [29](#page=29).
### 11.8 Ontwikkeling van de ventriculaire outflow
De aorta en truncus pulmonalis ontstaan uit een gemeenschappelijke arteriële trunk. Een spiraalvormig aortopulmonaal septum splitst dit in de aorta (uit linker ventrikel) en de truncus pulmonalis (uit rechter ventrikel) [22](#page=22).
### 11.9 Klinische relevantie: Auscultatie en Echocardiografie
De hartkleppen worden uitwendig beluisterd (auscultatie) op specifieke plaatsen die overeenkomen met de uitstroomgebieden van de kleppen. De eerste harttoon (S1) wordt veroorzaakt door het sluiten van de atrioventriculaire kleppen, en de tweede harttoon (S2) door het sluiten van de semilunaire kleppen. Afwijkingen zoals stenose (vernauwing) of insufficiëntie (lekkage) van de kleppen veroorzaken karakteristieke geruisen (souffles) [26](#page=26).
Echocardiografie (ultrasonografie) maakt visualisatie van de hartstructuren, de bewegingen van de hartwand en kleppen mogelijk, en helpt bij de evaluatie van klepfuncties en lekkages. Verschillende probe-posities (lange as, korte as, apicaal) geven diverse doorsneden van het hart, waardoor de anatomie en functie van de verschillende holtes, septa en kleppen beoordeeld kunnen worden [30](#page=30) [31](#page=31) [32](#page=32) [34](#page=34) [38](#page=38).
### 11.10 Coronaire bloedtoevoer
De coronaire slagaders, die ontspringen uit de aorta, voorzien het myocard van zuurstofrijk bloed. Deze slagaders bevinden zich in de groeven op het hartoppervlak en vertakken zich diep in de spierwand. Verstoringen in deze bloedtoevoer kunnen leiden tot een hartinfarct. De coronaire venen voeren het veneuze bloed van de hartspier af naar de sinus coronarius, die uitmondt in het rechter atrium [18](#page=18) [23](#page=23) [3](#page=3) [4](#page=4) [8](#page=8).
---
De coronaire bloedtoevoer is essentieel voor de contractiele functie van het myocard, waarbij de kransslagaders het hartspierweefsel voorzien van zuurstofrijk bloed [45](#page=45).
### 11.1 Anatomie van de coronaire bloedvaten
De kransslagaders, ook wel coronaire arterieën genoemd, vormen een "krans" rond de hartkamers. Normaal gesproken zijn er twee hoofdslagaders: de linker en de rechter coronair. Beide ontspringen uit de sinus van de aortaklep, de linker coronair uit de linker sinus en de rechter coronair uit de rechter sinus [45](#page=45).
#### 11.1.1 Rechter coronair arterie (RCA)
De rechter coronair arterie (RCA) ontspringt ter hoogte van de rechter aortaklep en loopt langs het rechter atrium en ventrikel. Belangrijke takken zijn [45](#page=45):
* **Marginale tak (ramus marginalis dexter):** bevloeit de rechter ventrikelwand [45](#page=45).
* **Posterior interventriculaire tak (Ramus interventricularis posterior):** loopt in het interventriculaire septum richting de diafragmatische wand van het hart [45](#page=45).
#### 11.1.2 Linker coronair arterie (LCA)
De linker coronair arterie (LCA) loopt dorsaal van de truncus pulmonalis en splitst zich vrijwel direct in twee belangrijke takken. Deze takken zijn [45](#page=45):
* **Left anterior descending (LAD) / Ramus interventricularis anterior:** deze slagader loopt in het anterieure interventriculaire sulcus en bevloeit het voorste gedeelte van het septum en de ventrikelwand, tot ongeveer de apex. Obstructie van de LAD is klinisch zeer significant en leidt vaak tot een voorwandinfarct [46](#page=46).
* **Circumflex tak / Ramus circumflexus:** loopt langs de achterwand (posterieur) van het hart en bevloeit het linker atrium en de linker ventrikel dorsaal [46](#page=46).
#### 11.1.3 Klinische relevantie van coronaire distributie
De distributie van de coronaire arterieën bepaalt welke gebieden van het hart bij vernauwing of obstructie het meest bedreigd zijn [46](#page=46).
* Een obstructie van de RCA leidt vaak tot een achterwandinfarct (diafragmatische wand) [46](#page=46).
* Een obstructie van de LAD leidt het vaakst tot een voorwandinfarct en is klinisch het meest significant vanwege de grote gebieden die het voorziet [46](#page=46).
#### 11.1.4 Dominantie van het coronaire systeem
De dominantie van het coronaire systeem verwijst naar welk coronair arterie de posterior interventriculaire tak (PIV) voorziet [47](#page=47).
* **Linksdominant:** De PIV komt van de linker coronair [47](#page=47).
* **Rechtsdominant:** De PIV komt van de rechter coronair [47](#page=47).
* **Co-dominant / gemengd:** Beide coronairen dragen bij aan de bevloeiing van het posterieure interventriculaire sulcus [47](#page=47).
De dominantie is klinisch belangrijk omdat het bepaalt welk gebied van het hart bij ischemie of infarcten het meest getroffen wordt [47](#page=47).
#### 11.1.5 Variaties in coronaire anatomie
Er zijn diverse anatomische variaties in de coronaire arterieën, waarbij de exacte takverdeling kan verschillen per persoon. Soms heeft iemand één zeer grote coronair die een groot deel van het hart bevloeit, wat vernauwingen zeer ernstig kan maken. Deze variaties kunnen de klinische presentatie bij obstructies beïnvloeden [46](#page=46) [48](#page=48).
#### 11.1.6 Coronairangiografie
Coronairangiografie is een beeldvormingstechniek waarbij de kransslagaders zichtbaar worden gemaakt door het injecteren van contrastmiddel via een katheter, meestal ingebracht via de arterie femoralis in de lies. Dit maakt het mogelijk om vernauwingen (stenoses) op te sporen en anatomische variaties te bekijken. Bij vernauwingen kunnen interventies zoals angioplastiek (ballondilatatie) of bypass-operaties worden uitgevoerd [50](#page=50).
### 11.2 Fysiologie van de coronaire bloedtoevoer
#### 11.2.1 Coronaire perfusie en paradoxale aard
De bloedvoorziening van het hart is paradoxaal: het hart heeft zelf een continue bloedtoevoer nodig om te kunnen pompen, maar bij vernauwde coronaire bloedvaten kan het hart minder efficiënt pompen, waardoor de coronaire bloedtoevoer juist vermindert. Dit creëert een vicieuze cirkel [56](#page=56).
#### 11.2.2 Factoren die coronaire perfusie beïnvloeden
Zowel aangeboren als verworven factoren kunnen de coronaire perfusie beïnvloeden [56](#page=56):
* **Aortaklepstenose:** Vernauwde aortaklep belemmert de bloeduitstroom, wat de coronaire perfusie kan verminderen [56](#page=56).
* **Aortaklepinsufficiëntie:** Terugstroming van bloed kan eveneens de perfusie verminderen [56](#page=56).
* **Coronaire vernauwing:** Verminderde bloedtoevoer naar het myocard verhoogt het risico op een infarct [56](#page=56).
#### 11.2.3 Perfusie van het myocard en kwetsbaarheid
* **Endocardiale gebieden:** De binnenste delen van de hartwand (endocard) zijn het meest kwetsbaar, met name in het linker ventrikel. Deze gebieden worden voornamelijk tijdens de diastole doorbloed wanneer de ventrikels ontspannen [57](#page=57).
* **Epicardiale oppervlakken:** Deze worden beter doorbloed, mede omdat ze minder druk ondervinden tijdens de samentrekking [57](#page=57).
* **Infarctlocaties:** Voorwandinfarcten worden meestal veroorzaakt door LAD-vernauwingen, terwijl achterwandinfarcten gerelateerd zijn aan de RCA of linker circumflex [56](#page=56).
#### 11.2.4 Extra coronaire weerstand en perfusie tijdens diastole
Tijdens de systole (samentrekking van het hart) worden de coronaire bloedvaten samengedrukt door het samentrekkende myocard, wat de bloedtoevoer vermindert. De belangrijkste coronaire perfusie vindt plaats tijdens de diastole, wanneer de ventrikels ontspannen [57](#page=57).
#### 11.2.5 Collaterale circulatie en adaptieve mechanismen
Het hart kan collaterale bloedvaten ontwikkelen als reactie op vernauwingen of obstructies in de coronairen. Deze collaterale vaten fungeren als natuurlijke bypasses en kunnen gedeeltelijk beschermen tegen infarcten. Echter, als de vernauwingen te ernstig zijn, kan zelfs de collaterale circulatie onvoldoende zijn, wat leidt tot ischemie en mogelijk een infarct. Factoren zoals fysieke inspanning en anemie kunnen de vorming van collateralen stimuleren. Atherosclerose is de belangrijkste oorzaak van vernauwingen en kan ook de collaterale netwerken aantasten [47](#page=47) [57](#page=57) [58](#page=58).
#### 11.2.6 Coronaire bloedtoevoer naar het geleidingssysteem
De bloedtoevoer naar de geleidingsstructuren van het hart is cruciaal voor een normaal hartritme [52](#page=52).
* **Sinusknoop (SA-knoop):** Wordt in iets meer dan 50% van de gevallen bevloeid door de RCA; bij de rest door een tak van de LCA (meestal de LAD). Vernauwingen hier kunnen leiden tot ritmestoornissen [52](#page=52).
* **AV-knoop:** Meestal bevloeid door de RCA. Problemen hier kunnen geleidingsstoornissen of AV-blok veroorzaken [52](#page=52).
* **Bundel van His:** Krijgt bloed vanuit de LCA (LAD of linker interventriculaire tak). Vernauwingen kunnen bundeltakblokken en andere ventriculaire geleidingsstoornissen veroorzaken [52](#page=52).
#### 11.2.7 Vasodilatatie in de coronairen
Coronaire arteriën kunnen dilateren bij lokale hypoxie (zuurstoftekort) om de zuurstoftoevoer te verhogen. Dit is een voorbeeld van lokale, intrinsieke vasodilatatie als reactie op metabole factoren [75](#page=75) [76](#page=76).
### 11.3 Veneuze drainage van het myocard
De veneuze drainage van het hart verloopt via de sinus coronarius en direct naar de hartkamers.
#### 11.3.1 Sinus coronarius
De sinus coronarius is de grootste vene die uitmondt in het rechter atrium, gelegen tussen het linker atrium en de rechter ventrikel. Vier belangrijke venen monden hierin uit [59](#page=59):
* **Vena cordis magna:** Loopt langs de voorzijde van het hart, parallel aan de LAD [59](#page=59).
* **Vena cordis media:** Loopt dorsaal, parallel aan de posterior interventriculaire tak [59](#page=59).
* **Vena cordis parva:** Volgt de rechter coronair arterie [59](#page=59).
* **Vena posterior ventriculi sinistri:** Loopt parallel aan een coronaire arterie, maar heeft geen specifieke arterie om te volgen [59](#page=59).
#### 11.3.2 Directe drainage
* **Naar het linker atrium:** Venae cordis sinistrae, kleinere venen die direct in het linker atrium uitmonden [59](#page=59).
* **Naar het rechter atrium:** Venae cordis anteriores, die voornamelijk de voorwand van het rechter atrium en ventrikel rechtstreeks in het rechter atrium draineren [59](#page=59).
* **Venae cordis minimae (Vv. van Thebesius):** Zeer kleine venen die direct in de respectievelijke hartholtes uitmonden [59](#page=59).
#### 11.3.3 Klinische relevantie van veneuze drainage
Bij hartchirurgie, zoals bypass-operaties, is het belangrijk te weten dat de overbruggingen op de slagaders worden geplaatst en niet op de venen. De venen volgen vaak parallel aan de coronaire arterieën, wat nuttig kan zijn bij dissecties of beeldvorming [60](#page=60).
---
## Veelgemaakte fouten om te vermijden
- Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens
- Let op formules en belangrijke definities
- Oefen met de voorbeelden in elke sectie
- Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen
Glossary
| Term | Definition |
|------|------------|
| Term | Definitie |
| Truncus pulmonalis | De longslagader, die bloed van het hart naar de longen transporteert. Deze slagader en zijn zijtakken bevatten spierweefsel in hun wand, maar in mindere mate dan de aorta. |
| Vasoconstrictie | Het samentrekken van bloedvaten, in dit geval de pulmonale arteriën. In de longcirculatie wordt dit niet door zenuwen geregeld, maar door lokale factoren zoals een lage zuurstofspanning (hypoxie) of een hoge CO₂-spanning (hypercapnie). |
| Hypoxie | Een toestand waarbij er een tekort aan zuurstof is in een bepaald weefsel of orgaan. In de longcirculatie leidt lokale hypoxie in een longgebied tot vasoconstrictie van de pulmonale arteriën in dat gebied. |
| Hypercapnie | Een toestand waarbij er een te hoge concentratie koolstofdioxide (CO₂) aanwezig is in het bloed. Net als hypoxie kan hypercapnie in de longcirculatie leiden tot vasoconstrictie van de pulmonale arteriën. |
| Ventilatie-perfusie-match | Een fysiologisch mechanisme in de longen waarbij de doorbloeding (perfusie) van de longblaasjes automatisch wordt aangepast aan de plaatselijke luchttoevoer (ventilatie). Dit zorgt ervoor dat bloed wordt omgeleid naar beter geventileerde gebieden. |
| Medical steal-syndroom | Een iatrogene (door medisch handelen veroorzaakte) verslechtering van de bloedtoevoer naar slecht geventileerde longgebieden. Dit treedt op wanneer medicijnen die vasodilatatie veroorzaken, ervoor zorgen dat goed geventileerde gebieden nog verder verwijden, waardoor bloed wordt weggetrokken van de minder goed functionerende gebieden. |
| Vasodilatatie | Het verwijden van bloedvaten. In de context van het medical steal-syndroom veroorzaken medicijnen vasodilatatie in gezonde longgebieden, wat leidt tot een ongunstige verschuiving van de bloedstroom. |
| Iatrogeen | Veroorzaakt door medisch handelen of behandeling. Het medical steal-syndroom is een iatrogene aandoening. |
| Endocard | De binnenste laag van de hartwand die de hartholtes bekleedt en bestaat uit dunne endotheelcellen. |
| Myocard | De dikke spierlaag van de hartwand, voornamelijk bestaande uit gespecialiseerde spiercellen die verantwoordelijk zijn voor de pompfunctie van het hart. |
| Kransslagaders (coronaire arteriën) | Bloedvaten die aan het oppervlak van het hart lopen en het myocard van bloed voorzien; hun verstopping kan leiden tot een hartinfarct. |
| Hartinfarct | Een medische aandoening die ontstaat wanneer het myocard onvoldoende bloed krijgt, wat kan leiden tot afsterven van spiercellen, vaak door verstopping van kransslagaders. |
| Ventrikels | De twee onderste kamers van het hart die bloed uit het hart pompen; het linker ventrikel is dikker ontwikkeld dan het rechter ventrikel vanwege de hogere druk die nodig is voor de systemische circulatie. |
| Septum interventriculare | De gespierde wand die de linker- en rechterventrikel van elkaar scheidt; het is bolvormig aan de kant van het rechter ventrikel en concaaf aan de kant van het linker ventrikel. |
| Systole | De fase van de hartcyclus waarin de ventrikels samentrekken, waardoor de holtes klein worden en bloed uit het hart wordt gepompt. |
| Diastole | De fase van de hartcyclus waarin de ventrikels zich ontspannen en vullen met bloed, waardoor de holtes groter worden. |
| Papillaire spieren | Kleine spieruitlopers in de ventrikels die via de chordae tendineae verbonden zijn met de atrioventriculaire kleppen om deze tijdens systole gesloten te houden. |
| Chordae tendineae | Fijne, peesachtige draden die de papillaire spieren verbinden met de atrioventriculaire kleppen, essentieel voor het voorkomen van terugstroming van bloed. |
| Atrioventriculaire kleppen | Kleppen tussen de atria en de ventrikels die de terugstroming van bloed van de ventrikels naar de atria tijdens systole voorkomen; voorbeelden zijn de tricuspidalisklep en de mitralisklep. |
| Tricuspidalisklep | De atrioventriculaire klep aan de rechterkant van het hart, bestaande uit drie segmentele onderdelen, die de terugstroming van bloed van het rechter ventrikel naar het rechter atrium voorkomt. |
| Sinusknoop (SA-knoop) | De primaire pacemaker van het hart, gelegen in de rechter voorkamer nabij de uitmonding van de vena cava superior. Deze knoop genereert het sinusritme, dat normaal gesproken rond de 100 slagen per minuut ligt, en initieert de elektrische prikkel die zich door het hart verspreidt. |
| Atrioventriculaire knoop (AV-knoop) | Een onderdeel van het hartgeleidingssysteem, gelegen in het interatriale septum, nabij de overgang van de atria naar de ventrikels. De AV-knoop vertraagt de geleiding van de elektrische prikkel, wat essentieel is om de ventrikels iets later te laten samentrekken dan de atria voor een gecoördineerde pompwerking. |
| Bundel van His | Een bundel van gespecialiseerde geleidingsvezels die vanuit de AV-knoop door het septum atrioventriculaire loopt en zich splitst in de rechter- en linkerbundel. Deze bundels transporteren de elektrische prikkel naar de ventrikels om hun contractie te initiëren. |
| Purkinjevezels | De eindvertakkingen van de bundels van His die zich verspreiden over de ventrikelwand, tot in de apex van het hart. Hun functie is het snel verspreiden van de elektrische prikkel naar alle ventrikelcellen, wat zorgt voor een gecoördineerde en efficiënte samentrekking van de ventrikels. |
| Pacemakercellen | Gespecialiseerde spiercellen in het hart die in staat zijn om spontaan elektrische prikkels te genereren en te geleiden. Deze cellen vormen de basis van het hartgeleidingssysteem en zorgen voor de automatische contractie van het hart. |
| Voorkamerfibrillatie (atriumfibrilleren) | Een aandoening waarbij de atria niet efficiënt samentrekken, maar in plaats daarvan "trillen" of "vibreren". Dit leidt tot onvolledige pompwerking van bloed naar de ventrikels, met risico op bloedstagnatie, stolselvorming en embolieën. |
| AV-blok | Een onderbreking of vertraging in de geleiding van de elektrische prikkel van de atria naar de ventrikels via de AV-knoop. Dit kan leiden tot een langzamer ventrikelritme, wat resulteert in een onvoldoende hartoutput. |
| Pacemaker | Een medisch apparaat dat elektrische prikkels afgeeft om een adequaat hartritme te handhaven. Pacemakers worden gebruikt bij patiënten met een beschadigd natuurlijk geleidingssysteem, zowel tijdelijk na chirurgie als definitief bij permanente schade. |
| Kransslagaders (arteriae coronariae) | Dit zijn de bloedvaten die het hartspierweefsel (myocard) van zuurstofrijk bloed voorzien. Ze liggen als een "krans" of kroon rond de hartkamers en ontspringen uit de sinus van de aortaklep. |
| Rechter coronair (RCA / arteria coronaria dextra) | Deze slagader ontspringt ter hoogte van de rechter aortaklep en loopt langs het rechter atrium en ventrikel. Belangrijke takken zijn de marginale tak en de posterior interventriculaire tak. |
| Linker coronair (LCA / arteria coronaria sinistra) | Deze slagader loopt dorsaal van de truncus pulmonalis en splitst zich in twee belangrijke takken: de left anterior descending (LAD) en de circumflex tak. |
| Left anterior descending (LAD) / Ramus interventricularis anterior | Deze tak van de linker coronair loopt in het anterieure interventriculaire sulcus en bevloeit het voorste gedeelte van het septum en de ventrikelwand tot ongeveer de apex. Verstoppingen hier zijn klinisch zeer significant. |
| Ramus circumflexus | Deze tak van de linker coronair loopt langs de achterwand (posterieur) van het hart en bevloeit het linker atrium en de linker ventrikel dorsaal. |
| Dominantie van het coronaire systeem | Dit verwijst naar welk van de twee kransslagaders (links of rechts) de posterior interventriculaire tak (PIV) levert. Bij linksdominantie komt de PIV van de linker coronair, bij rechtsdominantie van de rechter coronair, en bij co-dominantie dragen beide bij. |
| Collaterale circulatie | Dit zijn kleine, nieuw gevormde bloedvaten die kunnen ontstaan bij vernauwing of obstructie van een coronair. Ze proberen het getroffen gebied toch van bloed te voorzien en kunnen gedeeltelijk beschermen tegen infarcten, maar zijn vaak onvoldoende. |
| Sinus van de aortaklep | Dit zijn de kleine zakjes achter de aortaklep waaruit de linker en rechter kransslagader ontspringen. Ze zorgen voor de initiële bloedtoevoer naar het hart zelf. |
| Interventriculair septum | Dit is de spierwand die de linker en rechter ventrikel van het hart van elkaar scheidt. De kransslagaders, met name de LAD en de posterior interventriculaire tak, voorzien dit septum van bloed. |
| Echografie | Een medische beeldvormingstechniek die gebruikmaakt van geluidsgolven om interne lichaamsstructuren, zoals het hart, in beeld te brengen. De geluidsgolven worden uitgezonden door een probe, weerkaatst door weefsels en teruggevoerd naar de probe om een beeld te vormen. |
| Holtes met bloed | Structuren binnen het hart die bloed bevatten. In echografie verschijnen deze gebieden meestal zwart omdat ze weinig tot geen geluid terugkaatsen. |
| Weefsels | De verschillende structuren waaruit het hart is opgebouwd, zoals spieren en kleppen. Deze weefsels weerkaatsen geluidsgolven en verschijnen in grijze of witte tinten op het echografische beeld. |
| Lange as – parasternale sondepositie | Een specifieke echografische positie waarbij de probe in de intercostale ruimte (tussen de ribben) links wordt geplaatst en gericht naar de rechterschouder. Dit geeft een beeld van het hart langs zijn lange as. |
| Rechter voorkamer | Een van de twee bovenste kamers van het hart. In de lange as doorsnede is dit de meest oppervlakkige structuur die de probe "treft". |
| Rechter ventrikel | Een van de twee onderste kamers van het hart. Dit deel van het hart ligt achter de rechter voorkamer in de lange as doorsnede. |
| Linker ventrikel | De grootste en krachtigste kamer van het hart, verantwoordelijk voor het rondpompen van zuurstofrijk bloed naar het lichaam. Het ligt dieper gelegen in de lange as doorsnede. |
| Tralies (mitralis) klep | De klep die zich bevindt tussen de linker voorkamer en de linker ventrikel. Deze klep is zichtbaar in de lange as doorsnede. |
| Korte as – parasternale sondepositie | Een echografische positie waarbij de probe op dezelfde locatie als de lange as positie blijft, maar 90 graden wordt gedraaid richting de linkerschouder. Dit resulteert in een beeld loodrecht op de lange as van het hart. |
| Aortaklep | De klep die zich bevindt tussen de linker ventrikel en de aorta. In de korte as doorsnede kan deze klep centraal zichtbaar zijn, vaak herkenbaar als het "Mercedes-Benz" teken door de drie cuspen. |
| Mitralisklep | De klep die zich bevindt tussen de linker voorkamer en de linker ventrikel. In de korte as doorsnede, op een niveau richting de hartpunt, verschijnt deze klep typisch als de "fish mouth" vorm. |
| Pericardium (Hartzakje) | Een dubbelwandig zakje dat het hart omgeeft en beschermt. Het bestaat uit twee lagen: het pariëtale en het viscerale pericard, met daartussen een met vocht gevulde ruimte. |
| Visceraal pericard (Epicard) | De binnenste laag van het hartzakje die direct op het hart aanligt en vergroeid is met de hartspier. Deze laag vormt de buitenste begrenzing van het hart zelf. |
| Pariëtaal pericard | De buitenste, stevigere laag van het hartzakje, bestaande uit bindweefsel. Deze laag is aan de buitenkant begrensd en vormt de wand van het hartzakje. |
| Pericardiale holte | De ruimte tussen het viscerale en pariëtale pericard. Deze holte is gevuld met pericardvocht, wat zorgt voor een wrijvingsvrije beweging van het hart tijdens de hartcyclus. |
| Pericardvocht | Een kleine hoeveelheid vloeistof die zich in de pericardiale holte bevindt. Dit vocht vermindert de wrijving tussen de twee lagen van het hartzakje tijdens de contractie en relaxatie van het hart. |
| Sinus obliquus (Oblique sinus) | Een anatomische holte in het hartzakje, gelegen tussen de uitmondingen van de longaderen (vena pulmonalis) en achter het linker atrium. Deze sinus vormt een schuin verlopende "zak". |
| Sinus transversus (Transverse sinus) | Een anatomische holte in het hartzakje, gelegen achter de aorta en de longslagader (truncus pulmonalis) en vóór de bovenste holle ader (vena cava superior). Deze sinus is klinisch relevant voor chirurgische procedures. |
| Nervus phrenicus | De middenrifzenuw die het hartzakje voorziet van sensibele innervatie, met name voor pijnwaarneming. Ontsteking van het hartzakje kan irritatie van deze zenuw veroorzaken, leidend tot pijn. |
| A. pericardiophrenica | Een aftakking van de arteria thoracica interna (interne thoracale arterie) die zorgt voor de bloedvoorziening van het hartzakje. |
| Centrum tendineum | Het centrale pezige deel van het middenrif (diafragma). Het pariëtale pericard is via vezels en ligamenten verbonden met het centrum tendineum, wat zorgt voor mechanische stabilisatie van het hart. |
| Mediastinale positie | De locatie van het hart in het midden van de borstkas, achter het borstbeen, binnen het mediastinum, wat de ruimte tussen de longen aanduidt. |
| Apex cordis | De punt van het hart, die naar links en iets naar voren wijst en zich doorgaans bevindt ter hoogte van de vijfde intercostale ruimte, links van de midclaviculairlijn. |
| Basis van het hart | Het dorsale deel van het hart, dat zich richting de wervelkolom bevindt en de oorsprong vormt van de grote bloedvaten. |
| Ventrale zijde van het hart | De voorzijde van het hart, die dicht tegen het borstbeen ligt en voornamelijk wordt gevormd door het rechter atrium en ventrikel. |
| Auscultatie | Het luisteren naar geluiden die door het lichaam worden geproduceerd, met name hart- en longgeluiden, met behulp van een stethoscoop om de functie van de hartkleppen te beoordelen. |
| Mitraalklep | De hartklep die de bloedstroom van het linker atrium naar het linker ventrikel regelt; het geluid ervan wordt beluisterd ter hoogte van de 5e intercostale ruimte aan de midclaviculairlijn. |
| Pulmonale klep | De hartklep die de bloedstroom van het rechter ventrikel naar de longslagader regelt; het geluid ervan wordt beluisterd in de 2e intercostale ruimte links van het sternum. |
| Percussie | Een diagnostische techniek waarbij op het lichaam wordt getikt om de resonantie te beoordelen en zo de grenzen van organen, zoals het hart, in te schatten op basis van de geproduceerde geluiden. |
| Palpatie | Het voelen aan het lichaam om de aanwezigheid van structuren, zoals de apex beat, te detecteren, wat helpt bij het lokaliseren van het hart. |
| Apex beat (Ictus cordis) | De zichtbare of voelbare beweging van de hartpunt tegen de borstwand, meestal te voelen in de 5e intercostale ruimte links. |
| Intrinsiek hartritme | Het intrinsieke hartritme is de hartslagfrequentie die het hart zelf genereert, bepaald door de sinusknoop, en die ongeveer 100 slagen per minuut bedraagt, onafhankelijk van zenuwinvloeden. |
| Rusthartritme | Het rusthartritme is de daadwerkelijke hartslagfrequentie in rust, die bij een gezond persoon lager is dan het intrinsieke ritme (ongeveer 70 slagen per minuut) door de remmende werking van de parasympathische zenuwstelsel via de nervus vagus. |
| Nervus vagus | De nervus vagus is een hersenzenuw die een belangrijke rol speelt in de parasympathische innervatie van het hart, waarbij activatie ervan leidt tot een vertraging van het hartritme. |
| Sympathische innervatie | De sympathische innervatie is de activiteit van het sympathische zenuwstelsel die het hartritme kan verhogen en bloedvaten kan vernauwen (vasoconstrictie), wat leidt tot een stijging van de bloeddruk. |
| Bainbridge-reflex | De Bainbridge-reflex is een reflex die wordt getriggerd door een toename van de veneuze terugkeer naar het hart; stretch-receptoren in de atria detecteren dit, wat leidt tot sympathische activatie om de hartfrequentie en contractiliteit te verhogen om het extra bloed sneller weg te pompen. |
| Baroreceptorreflex | De baroreceptorreflex is een reflex die wordt geactiveerd door veranderingen in de arteriële bloeddruk; baroreceptoren in de aortaboog en carotissinus detecteren deze veranderingen en sturen signalen naar de hersenstam, wat leidt tot aanpassingen in hartfrequentie en vaattonus om de bloeddruk te normaliseren. |
| Carotissinus | De carotissinus is een verwijding aan de basis van de arteria carotis interna, die baroreceptoren bevat die gevoelig zijn voor veranderingen in de bloeddruk en een rol spelen in de baroreceptorreflex. |
| Veneuze terugkeer | Veneuze terugkeer verwijst naar de stroom van bloed vanuit de aderen terug naar het hart, en een toename hiervan kan de Bainbridge-reflex activeren. |
| Metabole factoren | Metabole factoren zijn stoffen die door weefsels worden geproduceerd tijdens activiteit, zoals koolstofdioxide (CO₂), een lage pH of een lage zuurstofconcentratie (O₂), die lokale vasodilatatie kunnen veroorzaken om de doorbloeding te verhogen. |
| Perifere weerstand | Perifere weerstand is de weerstand die het bloed ondervindt bij het stromen door de bloedvaten, voornamelijk bepaald door de diameter van de bloedvaten. |
| Korte-as echografie | Een echografische weergave van het hart waarbij de geluidsbundel loodrecht op de lengteas van het hart staat, wat leidt tot verschillende doorsneden afhankelijk van de diepte van de probe. |
| Rechterventrikel | Het hartkamer dat zich oppervlakkig bevindt ten opzichte van de echografieprobe in de korte-as weergave, en dat bloed naar de longen pompt. |
| Linkervoorkamer (Atrium) | De hartkamer die dieper zichtbaar is achter de aortaklep in de korte-as weergave, en die bloed ontvangt uit de longen. |
| Mitralisklep (Mitralklep) | Een hartklep die zichtbaar wordt naarmate men verder richting de hartpunt (apex) gaat in de korte-as weergave, typisch herkenbaar als de "fish mouth" vorm, en die de uitstroom van bloed uit het linker atrium naar het linker ventrikel reguleert. |
| Linkerventrikel | De grootste en dikste hartkamer, die bloed naar het hele lichaam pompt, en die in verschillende korte-as weergaven zichtbaar is, inclusief de papillaire spieren. |
| Apex | De punt van het hart, waar in de korte-as weergave de kleppen verdwijnen en voornamelijk de linker- en rechterventrikels met papillaire spieren zichtbaar zijn. |
| Vierkamerbeeld (apex-naar-basis) | Een echografische weergave vanuit de apex van het hart, gericht naar de basis, waarbij de linkerventrikel, rechterventrikel, interventriculaire septum, atria en kleppen gelijktijdig beoordeeld kunnen worden. |
| Vijfkamerbeeld (met aorta) | Een echografische weergave die verkregen wordt door de probe iets oppervlakkiger te brengen dan bij het vierkamerbeeld, waarbij naast de ventrikels, atria en septum ook de uitstromende aorta en de aortaklep zichtbaar zijn. |
| Rechter voorkamer (Atrium dextrum) | Het rechter atrium is een van de vier hartkamers en ontvangt zuurstofarm bloed uit het lichaam via de vena cava superior en inferior, en uit het hartspierweefsel via de sinus coronarius. Het heeft een uitstulping genaamd het auriculum en een ruw binnenoppervlak door de aanwezigheid van musculi pectinati. |
| Auriculum (oortje) | Een uitstulping aan de bovenzijde van de rechter voorkamer, die de capaciteit van het atrium vergroot. Het is een onderdeel van het rechter atrium. |
| Musculi pectinati | Spiervezels die zich voornamelijk in het ventrale gedeelte van de rechter voorkamer bevinden en het binnenoppervlak ruw maken. Ze dragen bij aan de contractiekracht van het atrium. |
| Crista terminalis | Een verticale richel aan de binnenzijde van de rechter voorkamer die het ruwe, ventrale gedeelte (met musculi pectinati) scheidt van het gladde, dorsale gedeelte waar de vena cava superior en inferior uitmonden. |
| Sinus coronarius | Een grote veneuze terugvoer die zuurstofarm bloed uit de hartspier verzamelt en dit in de rechter voorkamer loost. De uitmonding wordt beschermd door een klep. |
| Fossa ovalis | Een ovale inkeping in het septum interatriale, het restant van het foetale foramen ovale. Dit was tijdens de embryonale ontwikkeling een verbinding die bloed van de rechter naar de linker voorkamer liet stromen. |
| Limbus fossa ovalis | Een halvemaanvormige plooi die de bovenrand van de fossa ovalis vormt. Het is een overblijfsel van de embryonale structuren die betrokken waren bij de bloedstroom door het foramen ovale. |
| Valvula van Thebesius | Een klep die de uitmonding van de sinus coronarius in de rechter voorkamer afsluit tijdens de contractie van het atrium, om terugstroming te voorkomen. |
| Tricuspidalisklep (Valva atrioventricularis dextra) | De atrioventriculaire klep tussen de rechter voorkamer en de rechterkamer. Deze klep bestaat uit drie bladen (cuspen) en voorkomt terugstroming van bloed naar de voorkamer tijdens de systole (samentrekking) van de kamer. |
| Trabeculae carneae | Ruwe spierbalkjes die het binnenoppervlak van de rechterkamer vormen, met name op het septum en de voorwand. Ze vergroten het oppervlak voor gasuitwisseling en dragen bij aan de pompfunctie. |
| Coronaire arteriën | De slagaders die het hartspierweefsel (myocard) van zuurstofrijk bloed voorzien. Deze slagaders vormen een "krans" rond de hartkamers en ontspringen uit de sinus van de aortaklep. |
| Semilunaire kleppen | Kleppen die zich bevinden tussen de ventrikels en de uitgaande slagaders. Dit zijn de aortaklep en de pulmonalisklep. Ze voorkomen terugstroming van bloed naar de ventrikels tijdens de diastole (ventrikelontspanning). |
| Linker coronaire arterie (LCA) | Een van de twee hoofdslagaders die het hart van bloed voorzien. De LCA splitst zich meestal in de Left Anterior Descending (LAD) arterie en de Ramus circumflexus, die de voor- en linkerzijde van het hart van bloed voorzien. |
| Rechter coronaire arterie (RCA) | De andere hoofdslagader die het hart van bloed voorziet. De RCA voorziet voornamelijk de rechterzijde van het hart, inclusief de rechter ventrikelwand en vaak de sinusknoop en AV-knoop. |