Anatomy

# Functie en visualisatie van het lymfestelsel Het lymfestelsel speelt een cruciale rol bij het terugvoeren van weefselvocht naar de bloedcirculatie en kan gevisualiseerd worden middels lymfangiografie [2](#page=2) [3](#page=3). ### 1.1 Functie van het lymfestelsel De primaire functie van het lymfestelsel is het terugbrengen van vocht vanuit de weefsels naar de veneuze circulatie. Daarnaast zijn lymfevaten permissief voor diverse substanties, waaronder bacteriën, kankercellen, colloïdale oplossingen en vetdruppels (chyle) [2](#page=2) [3](#page=3). ### 1.2 Visualisatie van het lymfestelsel Visualisatie van het lymfestelsel kan plaatsvinden door middel van lymfangiografie. Deze techniek bestaat uit twee onderdelen [3](#page=3): * **Lymfangiografie:** Richt zich op het aantonen van de grote lymfevaten [3](#page=3). * **Lymfadenografie:** Wordt na ongeveer 24 uur uitgevoerd om de lymfeklieren aan te tonen [3](#page=3). > **Tip:** Het begrijpen van de permeabiliteit van lymfevaten is essentieel, aangezien dit de basis vormt voor de verspreiding van infecties en kankercellen via het lymfestelsel [3](#page=3). > **Voorbeeld:** Congenitale anomalieën van de lymfevaten, zoals de ziekte van Milroy die leidt tot een blokkering van lymfekanalen, illustreren de klinische relevantie van het lymfestelsel. Een ander voorbeeld is filariasis van het linkerbeen, wat obstructie van lymfevaten en oedeem in de subcutis kan veroorzaken [2](#page=2). --- # Lymfeknopen in hoofd en hals Dit gedeelte van de studiehandleiding behandelt de anatomie, locatie, drainagegebieden en palpeerbaarheid van zowel oppervlakkige als diepe lymfeknopen in het hoofd- en nekgebied. ### 2.1 Oppervlakkige lymfeknopen De oppervlakkige lymfeknopen bevinden zich direct onder de huid en zijn vaak palpabel [4](#page=4). * **Submandibulaire lymfeknopen**: Gelegen aan de onderrand van de mandibula (kaakbeen) [4](#page=4). * **Submentale lymfeknopen**: Bevinden zich oppervlakkig van de musculus mylohyoideus, ter hoogte van de venter anterior van de musculus digastricus [4](#page=4). * **Cervicale superficiale lymfeknopen**: Lopen langs de vena jugularis externa [4](#page=4). * **Buccale lymfeknopen**: Lagen op de musculus buccinator (wangspier) [4](#page=4). * **Parotideale lymfeknopen**: Bevinden zich ter hoogte van de oorspeekselklier (glandula parotidea) en draineren onder andere het kaakgewricht [4](#page=4). * **Retroauriculaire lymfeknopen**: Lagen achter het oor, ter hoogte van de processus mastoideus [4](#page=4). * **Occipitale lymfeknopen**: Bevinden zich ter hoogte van het achterhoofd [4](#page=4). ### 2.2 Diepe cervicale lymfeknopen (Lnn. cervicales profundi) De diepe cervicale lymfeknopen bevinden zich dieper in de nek en zijn over het algemeen niet palpabel, behalve bij zwelling [4](#page=4) [5](#page=5). #### 2.2.1 Lymfeknoopketens langs de vena jugularis interna Deze ketens omvatten belangrijke lymfeknopen die cruciaal zijn voor de drainage van hoofd- en nekstructuren. * **Ln. jugulodigastricus**: Een specifieke diepe cervicale lymfeknoop die deel uitmaakt van de keten langs de vena jugularis interna. Deze ontvangt drainage van onder andere de tong en de tonsilla palatina [4](#page=4) [6](#page=6). * **Ln. jugulo-omohyoideus**: Een andere lymfeknoop in deze keten, gelegen langs de vena jugularis interna en de musculus omohyoideus. Deze ontvangt drainage van met name de tong [4](#page=4) [6](#page=6). #### 2.2.2 Lymfeknoopketens langs de nervus accessorius (n. XI) Deze keten van diepe lymfeknopen loopt langs de nervus accessorius [5](#page=5). #### 2.2.3 Lymfeknopen langs de vena subclavia Deze lymfeknopen bevinden zich langs de vena subclavia [5](#page=5). #### 2.2.4 Lymfeknopen langs de rand van de musculus trapezius Deze lymfeknopen bevinden zich langs de buitenste rand van de musculus trapezius [5](#page=5). #### 2.2.5 Retropharyngeale lymfeknopen Deze lymfeknopen bevinden zich achter de farynx (keelholte) en zijn diep gelegen, waardoor ze niet palpeerbaar zijn. Ze ontvangen drainage van de nasofarynx en het dak van de mond [4](#page=4) [6](#page=6). #### 2.2.6 Lymfeknopen supraclaviculares Deze lymfeknopen bevinden zich boven het sleutelbeen (clavicula). Ze worden als klinisch significant beschouwd bij verdenking op maligniteit (kanker) [4](#page=4) [5](#page=5). > **Tip:** De palpeerbaarheid van lymfeknopen kan sterk variëren. Normaal gesproken zijn diepe cervicale lymfeknopen niet te voelen, tenzij er sprake is van een ontstekingsproces of maligniteit, wat leidt tot zwelling [4](#page=4) [5](#page=5). > **Example:** Bij onderzoek van de nek worden oppervlakkige lymfeknopen zoals de submandibulaire groep vaak gepalpeerd om te beoordelen op vergrote of gevoelige klieren, wat kan duiden op een lokale infectie of ontsteking. Diepe cervicale lymfeknopen, zoals de jugulodigastrische, zijn alleen palpabel wanneer ze gezwollen zijn, bijvoorbeeld bij tonsillitis [4](#page=4) [6](#page=6). --- # De grote lymfevaten en ducti Dit deel van de studiehandleiding bespreekt de belangrijkste lymfestammen en de ductus thoracicus en ductus lymphaticus dexter, inclusief hun oorsprong, verloop en drainagegebieden. ### 3.1 Overzicht van de grote lymfestammen De grote lymfevaten ontstaan uit de lymfeklieren en verzamelen lymfe uit specifieke lichaamsgebieden voordat ze deze afvoeren naar de veneuze circulatie. De belangrijkste trunci zijn de truncus intestinalis, trunci lumbales, trunci jugulares, trunci subclavii en trunci bronchomediastinales [7](#page=7). #### 3.1.1 Trunci en hun drainagegebieden * **Truncus intestinalis**: Drainagetgebied is de lymfe afkomstig uit de ingewanden [7](#page=7). * **Truncus lumbalis (links en rechts)**: Drainagetgebied omvat de lymfe uit het bekken (pelvis minor), de buikwand onder de navel, en het perineum. Ook lymfe van de nodi iliaca interni, externi, en kleine bekken, evenals nodi inguinalis en de lymfe van de testes of ovaria worden hierbij betrokken [7](#page=7). * **Truncus jugularis (links en rechts)**: Ontspringt uit de diepe halsklieren (lnn. cervicales profundi) [7](#page=7). * **Truncus subclavius (links en rechts)**: Ontspringt uit de okselklieren (lnn. axillares) en loopt langs de vena subclavia [7](#page=7). * **Truncus bronchomediastinalis (links en rechts)**: Ontspringt uit de lymfeklieren rond de luchtpijp en bronchiën (lnn. tracheobronchiales) [7](#page=7). ### 3.2 De ductus lymphaticus dexter De ductus lymphaticus dexter is een relatief klein lymfevat dat ontstaat uit de vereniging van de rechter truncus jugularis, truncus subclavius en truncus bronchomediastinalis. Het drainagetgebied van de ductus lymphaticus dexter omvat [7](#page=7): * Het rechter mediastinum [8](#page=8). * De rechterlong [8](#page=8). * De rechterhelft van de thoraxwand (oppervlakkig deel) [8](#page=8). * De buikwand boven de navel [8](#page=8). * Het hoofd en de hals aan de rechterzijde [8](#page=8). * Een deel van de linkerlong wordt ook door dit vat gedraineerd [8](#page=8). **Tip:** Merk op dat het diepe deel van de rechter thoraxwand via intercostale lymfevaten naar de ductus thoracicus draineert [8](#page=8). ### 3.3 De ductus thoracicus De ductus thoracicus is het grootste lymfevat in het lichaam en verzamelt lymfe uit een aanzienlijk deel van het lichaam. Het heeft geen lymfeklieren op zijn traject [7](#page=7). #### 3.3.1 Oorsprong en verloop De ductus thoracicus ontspringt bij de cysterna chyli in de buikholte, die lymfe ontvangt van de trunci lumbales en de truncus intestinalis. Vanaf hier stijgt het dorsaal van de esophagus en rechts van de aorta abdominalis naar boven. Het verlaat de buikholte via de hiatus aorticus. Binnen de thorax loopt het eerst rechts van de aorta, passeert vervolgens links van de aortaboog, en verplaatst zich daarna dorsaal van de aorta descendens en links van de vena azygos en esophagus. Uiteindelijk mondt het uit in de linker veneuze hoek (angulus venosus sinister), waar de vena subclavia sinistra en de vena jugularis interna sinistra samenkomen. Er zijn echter variaties in de exacte uitmondingsplaats in de veneuze circulatie [10](#page=10) [7](#page=7) [9](#page=9). #### 3.3.2 Drainagegebied van de ductus thoracicus De ductus thoracicus drainereert lymfe uit de volgende gebieden: * Lymfe uit de onderste vier intercostale ruimten [7](#page=7). * De gehele linkerzijde van het lichaam (ledematen, hoofd, hals, thoraxwand) [8](#page=8). * De rechteronderhelft van het lichaam (onderste ledematen, bekken, buikwand, rechterthoraxwand, rechterhelft van hoofd en hals) [8](#page=8). * De esophagus [8](#page=8). * De diepe delen van de rechter thoraxwand (via intercostale lymfevaten) [8](#page=8). **Tip:** De ductus thoracicus is vaak goed zichtbaar tijdens chirurgische ingrepen of dissecties vanuit de rechter pleuraholte of ter hoogte van de halsbasis aan de linkerzijde, omdat het zich daar links van de aorta bevindt [9](#page=9). #### 3.3.3 Topografie van de ductus thoracicus De exacte locatie van de ductus thoracicus varieert met de hoogte in het lichaam: * In de buik: Rechts van de aorta abdominalis in de hiatus aorticus [10](#page=10). * In de thorax: * Rechts van de aorta descendens [10](#page=10). * Tussen de aorta descendens en de vena azygos/oesophagus [10](#page=10). * Links van de aortaboog (arcus aortae) [10](#page=10). * Dorsaal van de arteria carotis communis sinistra in de hals [10](#page=10). **Afbeeldingen ter illustratie van de topografie:** * Zicht van ventraal: toont de relatie tussen de arcus aortae, aorta descendens, ductus thoracicus, esophagus en vena azygos [11](#page=11) [12](#page=12). * Zicht van ventrolateraal: geeft een overzicht van de ductus thoracicus ten opzichte van de aorta descendens, vena azygos en de wervelkolom [12](#page=12). #### 3.3.4 Pathologie Een mogelijke pathologie die gerelateerd is aan de grote lymfevaten is chyloma of chylothorax, wat duidt op de aanwezigheid van chylus (lymfvocht rijk aan vet) in de pleuraholte. Dit kan ontstaan door beschadiging van de ductus thoracicus [10](#page=10). --- # Lymfedrainage van de borstklier en het sentinel node concept Dit onderwerp beschrijft de specifieke lymfedrainage van de borstklier en introduceert het sentinel node concept voor het detecteren van uitzaaiingen. ### 4.1 Lymfedrainage van de borstklier De lymfe afkomstig van de tepel, areola en lobuli van de borstklier draineert naar de subareolaire lymfatische plexus. Vanuit deze plexus vindt verdere drainage plaats [13](#page=13): * **75% van de lymfe** gaat naar de axillaire lymfeknopen (lnn. axillares), specifiek naar de ongeveer 20-30 knopen verdeeld over 5 groepen. Deze drainage is voornamelijk afkomstig van de laterale kwadranten van de borst en deze knopen zijn systematisch op te sporen bij klinisch onderzoek [13](#page=13). * **25% van de lymfe** wordt afgevoerd naar de parasternale lymfeknopen en de contralaterale borst [13](#page=13). De axillaire lymfeknopen kunnen worden onderverdeeld in de volgende groepen: 1. **Lnn. pectorales (anteriores):** Gelegen langs de onderboord van de musculus pectoralis minor, bij de arteria en vena thoracica lateralis [13](#page=13). 2. **Lnn. subscapulares (posteriores):** Gelegen langs de rand van de musculus subscapularis [13](#page=13). 3. **Centrale lnn.:** Bevinden zich diep in de axilla, ingebed in het vetweefsel [13](#page=13). 4. **Laterale lnn.:** Lopen langs de vena axillaris [13](#page=13). 5. **Lnn. apicales:** Gevonden in de apex van de axilla, ter hoogte van het craniale deel van de musculus pectoralis minor (bij de processus coracoideus) [13](#page=13). Daarnaast zijn er ook lymfeknopen die draineren naar de infra- en supraclaviculaire regio en de parasternale lymfeknopen [13](#page=13). ### 4.2 Het sentinel node concept Het sentinel node concept is een methode om de eerste lymfeklieren te identificeren waar kankercellen zich vanuit een tumor naartoe verspreiden. Het principe is gebaseerd op het lokaliseren en verwijderen van deze 'schildwachtklieren' om de status van de lymfeklierdrainage te beoordelen [14](#page=14). Het proces omvat de volgende stappen: 1. **Injectie:** Vóór de chirurgische ingreep wordt een blauwe kleurstof en/of een radioactieve tracer peritumorale geïnjecteerd [14](#page=14). 2. **Detectie en resectie:** Tijdens de operatie wordt een incisie gemaakt in de axilla om de sentinelklieren te lokaliseren en te verwijderen. Dit gebeurt met behulp van een gammacamera en/of door het visueel detecteren van de blauwgekleurde klieren [14](#page=14). 3. **Beoordeling en vervolg:** * Als de sentinelklieren vrij zijn van tumorcellen, is het verwijderen van extra lymfeknopen doorgaans onnodig. Dit vermindert het risico op lymfoedeem van de arm [14](#page=14). * Indien tumorcellen worden aangetroffen in de sentinelklieren, is een extra resectie van lymfeknopen nodig [14](#page=14). > **Tip:** Kennis van de regionale lymfeklieren per orgaan is essentieel, zodat bij de vondst van een metastase de primaire tumor efficiënt opgespoord kan worden [15](#page=15). Het concept helpt bij het strategisch bepalen van de noodzaak van verdere lymfeklierchirurgie, wat de morbiditeit kan verminderen. Een symmetrische zwelling kan wijzen op een probleem [14](#page=14) [15](#page=15). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Lymfestelsel | Een netwerk van vaten, knopen en organen dat lymfe transporteert, een vloeistof die afvalstoffen, ziekteverwekkers en overtollig vocht uit de weefsels filtert en afvoert. | | Congenitale anomalie | Een afwijking in de anatomische structuur die aanwezig is vanaf de geboorte, vaak veroorzaakt door genetische factoren of ontwikkelingsstoornissen tijdens de zwangerschap. | | Ziekte van Millroy | Een aangeboren aandoening die gekenmerkt wordt door een obstructie van de lymfevaten, wat leidt tot chronisch oedeem, met name in de ledematen. | | Filariasis | Een infectieziekte veroorzaakt door parasitaire wormen van het type filaria, die vaak de lymfevaten blokkeren en ernstig oedeem (elefantiasis) tot gevolg hebben. | | Oedeem | Zwelling veroorzaakt door een abnormale ophoping van vocht in de weefsels van het lichaam, vaak als gevolg van een verstoorde vochtbalans of lymfatische circulatie. | | Subcutis | Het onderste, vetrijke weefsel van de huid, gelegen onder de dermis, waarin zich onder andere bloedvaten, zenuwen en lymfevaten bevinden. | | Veneuze circulatie | Het systeem van bloedvaten dat verantwoordelijk is voor het transporteren van bloed terug naar het hart; in de context van het lymfestelsel, is dit waar lymfe uiteindelijk wordt gedeponeerd. | | Lymfevaten | Dunne, buisvormige structuren die deel uitmaken van het lymfestelsel en die lymfe door het lichaam transporteren, van de weefsels naar de grotere lymfebanen en uiteindelijk naar de bloedbaan. | | Kankercellen | Cellen die ongecontroleerd groeien en zich delen, kenmerkend voor tumoren; ze kunnen zich via het lymfestelsel verspreiden naar andere delen van het lichaam (metastase). | | Colloidale oplossing | Een mengsel waarin grotere deeltjes zweven in een medium, zoals eiwitten in bloedplasma of lymfe, die niet gemakkelijk door membraanbarrières passeren. | | Chyle | Een melkachtige vloeistof die rijk is aan vetten, afkomstig uit de darmen na de vertering van vetrijke maaltijden; het wordt opgenomen door de lacteale vaten in de dunne darm en getransporteerd via het lymfestelsel. | | Lymfangiografie | Een radiologische beeldvormingstechniek waarbij contrastvloeistof in de lymfevaten wordt geïnjecteerd om hun structuur en functie te visualiseren, vaak gebruikt om obstructies of afwijkingen op te sporen. | | Lymfadenografie | Een techniek om de lymfeknopen te visualiseren door er contrastvloeistof in te injecteren, waardoor hun anatomie en eventuele pathologieën beter zichtbaar worden. | | Lymfeknopen | Kleine, boonvormige structuren die verspreid liggen langs de lymfevaten; ze fungeren als filters die ziekteverwekkers en afvalstoffen uit de lymfe verwijderen en een belangrijke rol spelen in de immuunrespons. | | Lnn. (Lymfonodi) | Afkorting voor lymfonodi, de Latijnse term voor lymfeknopen. | | Submandibulares | Lymfeknopen gelegen onder de onderkaak (mandibula). | | Cervicales superficiales | Oppervlakkige lymfeknopen gelegen in de nek. | | Cervicales profundi | Diepe lymfeknopen gelegen in de nek, vaak langs belangrijke bloedvaten. | | Buccales | Lymfeknopen gelegen in de wangregio. | | Parotidei | Lymfeknopen gelegen in de buurt van de oorspeekselklier (glandula parotidea). | | Retroauriculares | Lymfeknopen gelegen achter de oren. | | Occipitales | Lymfeknopen gelegen in het achterhoofdsgebied. | | Lnn. jugulodigastricus | Specifieke diepe cervicale lymfeknopen gelegen langs de vena jugularis interna, nabij de aanhechting van de digastricusspier. | | Lnn. jugulo-omohyoideus | Diepe cervicale lymfeknopen langs de vena jugularis interna, ter hoogte van de omohyoideusspier. | | Supraclaviculares | Lymfeknopen gelegen boven het sleutelbeen (clavicula), vaak geassocieerd met tumoren in de borstkas of schouderregio. | | Retropharyngeales | Lymfeknopen gelegen achter de keelholte, diep en normaal gesproken niet palpeerbaar. | | Cysterna chyli | Een verwijde zakvormige structuur aan het begin van de ductus thoracicus, waar de lymfe uit de onderste ledematen en de buik samenkomt. | | Truncus intestinalis | De lymfestam die lymfe afvoert uit de ingewanden, rijk aan vetten (chyle). | | Truncus lumbalis | De lymfestam die lymfe afvoert uit de bekkenregio en de onderbuik. | | Truncus jugularis | De lymfestam die lymfe afvoert uit de hoofd- en nekregio. | | Truncus subclavius | De lymfestam die lymfe afvoert uit de arm en schouderregio. | | Truncus bronchomediastinalis | De lymfestam die lymfe afvoert uit de longen en het mediastinum. | | Ductus lymphaticus dexter | Het lymfeduct dat lymfe verzamelt uit de rechterzijde van het hoofd en de hals, de rechterarm en de rechterborstkas, en uitmondt in de rechter vena subclavia. | | Ductus thoracicus | Het grootste lymfevat van het lichaam, dat lymfe afvoert uit het grootste deel van het lichaam (behalve het gebied gedraineerd door de ductus lymphaticus dexter) en uitmondt in de linker vena subclavia. | | Angulus venosus sinister | Het punt waar de ductus thoracicus uitmondt in de linker vena subclavia en vena jugularis interna. | | Lymfedrainage | Het proces van afvoer van lymfe uit een bepaald lichaamsdeel of orgaan via de lymfevaten naar de lymfeknopen en uiteindelijk naar de bloedbaan. | | Hiatus aorticus | Een opening in het middenrif (diafragma) waardoor de aorta en de ductus thoracicus passeren. | | Lnn. axillares | De lymfeknopen gelegen in de okselholte (axilla), die belangrijk zijn voor de drainage van de borst, arm en schouder. | | Lnn. parasternales | Lymfeknopen gelegen naast het borstbeen (sternum), die drainage ontvangen van de borstklier en de voorste borstwand. | | Lymfedrainage van de borstklier | Het traject van lymfeafvoer vanuit de borst, voornamelijk naar de axillaire lymfeknopen, maar ook naar de parasternale lymfeknopen. | | Subareolaire lymphatische plexus | Een netwerk van lymfevaten rond de tepelhof (areola) en tepel, dat de lymfe verzamelt uit de omliggende borstweefsels. | | Sentinel nodus concept | Een methode om de eerste lymfeklier(en) (sentinel klieren) te identificeren die lymfe ontvangen van een tumor. Deze klieren worden onderzocht op kankercellen om de noodzaak van verdere lymfeklierverwijdering te bepalen. | | Peritumoral injectie | Het injecteren van een stof (zoals kleurstof of radioactieve tracer) rondom een tumor om de lymfatische drainage te volgen. | | Gamma camera | Een medisch beeldvormingsinstrument dat radioactieve isotopen detecteert, vaak gebruikt om de locatie van een sentinel klier te identificeren. | | Metastase | De verspreiding van kankercellen vanuit de primaire tumor naar andere delen van het lichaam via het bloed of het lymfestelsel. | | Regionale lymfeklieren | De lymfeknopen die het dichtst bij een bepaald orgaan of weefsel liggen en daarvan de lymfe ontvangen. | | Primaire tumor | De oorspronkelijke tumor waaruit kankercellen zich eventueel kunnen verspreiden. | | Chyloma/Chylothorax | Chylothorax is de aanwezigheid van chyle (vetrijk lymfevocht) in de pleuraholte, wat kan optreden bij schade aan de ductus thoracicus. Chyloma is een meer algemene term voor een ophoping van chyle. |

# Veneuze insufficiëntie, spataders, trombose en embolie Veneuze insufficiëntie, spataders, trombose en embolie zijn nauw met elkaar verbonden aandoeningen die te maken hebben met het terugstromen van bloed naar het hart. ### 1.1 Veneuze insufficiëntie Venen transporteren bloed terug naar het hart, en hun stroming wordt voornamelijk in één richting gestuurd door kleppen, met name in de ledematen. Er wordt onderscheid gemaakt tussen een diep en een oppervlakkig veneus systeem in de armen en benen, beide zijn voorzien van kleppen [4](#page=4). #### 1.1.1 Oorzaken en gevolgen van veneuze insufficiëntie Bij sommige individuen kunnen veneuze wanden verzwakken en kleppen onvoldoende sluiten, wat kan worden veroorzaakt door genetische aanleg of levensomstandigheden. Dit resulteert in een terugstroming van bloed in de tegenovergestelde richting, bekend als veneuze insufficiëntie [4](#page=4). De onvoldoende functionerende kleppen en uitgezette venen leiden tot bloedaccumulatie in de onderste ledematen door zwaartekracht, vooral bij personen met een staand beroep. Deze chronische bloedstagnatie kan de volgende problemen veroorzaken [4](#page=4): * **Spataders (varices):** Uitgezette venen die zichtbaar kunnen zijn onder de huid [4](#page=4). * **Trombose:** De vorming van bloedklonters in de stilstaande venen [4](#page=4). * **Flebitis:** Ontsteking van de veneuze wand, vaak geassocieerd met vertraagde bloedstroom of kleine beschadigingen [6](#page=6). * **Trofische stoornissen:** Huidafwijkingen als gevolg van slechte veneuze circulatie [4](#page=4). * **Ulcus varicosum:** Chronische wonden die ontstaan door ophoping van bloed en dunner wordende huid [4](#page=4) [6](#page=6). > **Tip:** Veneuze kleppen, bloedstagnatie, spataders en trombose zijn nauw met elkaar verbonden; het traject van losgekomen klonters bepaalt de ernst van mogelijke complicaties [4](#page=4). ### 1.2 Spataders (varices) Spataders zijn uitgezette venen die kunnen ontstaan als gevolg van veneuze insufficiëntie. Ze kunnen worden ingedeeld in primaire en secundaire vormen [4](#page=4) [6](#page=6). #### 1.2.1 Primaire spataders Primaire spataders ontstaan meestal bij personen met een erfelijke aanleg, waarbij de veneuze wanden en kleppen van nature zwakker en minder efficiënt zijn. Factoren die deze aanleg kunnen uitlokken of verergeren zijn onder andere een staand beroep, zwangerschap of situaties die de druk in de aderen van de onderste ledematen verhogen. Tijdens de zwangerschap drukt de vergrote baarmoeder bijvoorbeeld op de buikvenen, wat de terugstroming van bloed uit de benen bemoeilijkt [6](#page=6). **Risico's van primaire spataders omvatten:** * Esthetische problemen, zoals zichtbare, kabelachtige venen in de benen [6](#page=6). * Tromboflebitis (zie flebitis) [6](#page=6). * Chronische veneuze insufficiëntie, leidend tot bloedophoping, dunner wordende huid en ulcera. Oedemen die ontstaan, zijn vaak putvormig bij druk en verdwijnen 's ochtends deels omdat het liggen de veneuze terugstroming naar het hart bevordert [6](#page=6). #### 1.2.2 Secundaire spataders Secundaire spataders ontstaan als gevolg van obstructies of vernauwingen (stenosen) in de hoofdvenen. Deze vernauwingen belemmeren de bloedterugstroming naar het hart, waardoor het lichaam collaterale venen ontwikkelt om de circulatie te omzeilen. Deze collaterale venen zijn vaak ook uitgezet en lijken op spataders [6](#page=6). > **Belangrijk:** Het is cruciaal om secundaire, collaterale venen niet operatief te verwijderen, omdat ze essentieel zijn voor de veneuze terugstroom bij het onderliggende obstructieve probleem [7](#page=7). #### 1.2.3 Samenvatting spataders Samenvattend ontstaan primaire spataders door zwakke veneuze wanden en kleppen, terwijl secundaire spataders het gevolg zijn van obstructie en compensatoire collaterale venen. Beide typen kunnen leiden tot veneuze insufficiëntie, trombose, ulcera en esthetische klachten, maar secundaire spataders zijn functioneel van groot belang en mogen niet verwijderd worden [7](#page=7). ### 1.3 Trombose Trombose is de vorming van een bloedklonter (trombus) in een bloedvat, specifiek in dit context een ader. Het ontstaat vaak in stilstaande venen als gevolg van veneuze insufficiëntie [4](#page=4). ### 1.4 Embolie Een embolie treedt op wanneer een bloedklonter (of een ander deeltje, zoals lucht of vet) loskomt van de oorspronkelijke plaats en via de bloedbaan wordt meegevoerd [4](#page=4). #### 1.4.1 Longembolie Een veelvoorkomend en gevaarlijk type embolie is een longembolie. Als een bloedklonter loskomt in een kuitader, volgt het bloed het normale veneuze traject: via de benen, het bekken, de vena cava inferior en de rechterhartkamer, om uiteindelijk in de longen te belanden. Een longembolie kan variëren van klein en minimaal symptomatisch tot groot en levensbedreigend, afhankelijk van de grootte van de klonter [4](#page=4). > **Klinisch besef:** De longen zijn een kritisch eindpunt voor bloedklonters die loskomen uit de veneuze circulatie van de ledematen [5](#page=5). --- # Oppervlakkige venen van de arm en klinische toepassingen Dit onderdeel behandelt de anatomie en klinische relevantie van de belangrijkste oppervlakkige venen in de arm, die essentieel zijn voor procedures zoals bloedafnames en infusen [13](#page=13). ### 2.1 Belangrijke oppervlakkige venen van de arm Er zijn twee primaire oppervlakkige venen van klinisch belang in de arm: de vena cephalica en de vena basilica [13](#page=13). #### 2.1.1 Vena cephalica De vena cephalica heeft zijn oorsprong in het veneuze netwerk op de handrug. Deze vene verloopt radiaal en lateraal in de onderarm. Ter hoogte van de elleboogplooi komt deze vene naar boven en vervolgt zijn weg langs de laterale zijde van de bovenarm. Kenmerkend is dat de vena cephalica de sulcus deltopectoralis volgt, gelegen tussen de musculus deltoideus en de musculus pectoralis major (#page=13, 15). Uiteindelijk mondt de vena cephalica uit in de vena axillaris, van waaruit het bloed richting het hart stroomt [13](#page=13) [15](#page=15). > **Tip:** De vena cephalica is te herkennen aan zijn laterale ligging in de arm [14](#page=14). #### 2.1.2 Vena basilica De vena basilica ontspringt eveneens uit het veneuze netwerk op de handrug, maar loopt mediaal in de onderarm. Net als de vena cephalica bereikt ook de vena basilica de elleboogplooi en loopt vervolgens mediaal langs de bovenarm [13](#page=13). #### 2.1.3 Vena mediana cubiti De vena basilica en de vena cephalica worden in de elleboogplooi verbonden door de vena mediana cubiti. Deze verbinding is van bijzonder belang en vormt een cruciale toegangsweg voor zowel bloedafnames als het toedienen van infusen (#page=13, 14) [13](#page=13) [14](#page=14). > **Tip:** De vena mediana cubiti is de meest gebruikte vene voor routinematige bloedafnames en infusen vanwege zijn toegankelijkheid in de elleboogplooi [14](#page=14). ### 2.2 Klinische toepassingen en relevantie De oppervlakkige venen van de arm spelen een centrale rol in diverse klinische procedures [13](#page=13). #### 2.2.1 Bloedafname en infusies * **Tourniquet:** Bij bloedafnames wordt vaak een tourniquet rond de bovenarm geplaatst. Dit belemmert de veneuze terugstroom, waardoor de oppervlakkige venen in de elleboogplooi opzwellen, zichtbaarder en beter palpabel worden, wat de procedure vergemakkelijkt (#page=13, 14) [13](#page=13) [14](#page=14). * **Uitdagingen:** Bij patiënten met dunne venen, veel subcutaan vet of kleine venen kan het prikken lastig zijn. Dit kan leiden tot complicaties zoals bloeduitstortingen of hematomen [14](#page=14). #### 2.2.2 Medische implantaten * **Pacemakers:** De ligging van de vena cephalica in de sulcus deltopectoralis is klinisch relevant, onder andere bij patiënten met een pacemaker. De leads van een pacemaker worden vaak via de vena cephalica naar het hart geleid [15](#page=15). * **Port-a-cath:** Een port-a-cath is een onderhuids reservoir dat verbonden is met een katheter die richting het hart loopt, meestal via de vena cephalica. Dit systeem wordt ingezet voor patiënten die frequent medicatie, zoals chemotherapie, ontvangen. Het aanprikken van de venen in de elleboogplooi voor langdurige therapie kan leiden tot ontsteking of trombose, waardoor ze onbruikbaar worden. Het port-a-cath biedt een veilige en duurzame oplossing om medicatie toe te dienen zonder de oppervlakkige venen continu te belasten [15](#page=15). > **Example:** Een patiënt ondergaat chemotherapie. In plaats van herhaaldelijk de venen in de elleboogplooi aan te prikken, wat pijnlijk kan zijn en risico op infectie of trombose met zich meebrengt, wordt een port-a-cath geïmplanteerd. De katheter wordt via de vena cephalica in de vena axillaris geplaatst, en de medicatie wordt direct in het reservoir toegediend, waarna het via de katheter het bloed bereikt [15](#page=15). --- # De vena femoralis en de trigonum femorale Dit document behandelt de anatomie en functie van de vena femoralis en het trigonum femorale. ## 3. De vena femoralis en de trigonum femorale ### 3.1 Algemene beschrijving van de vena femoralis De vena femoralis is een diepe vene in het bovenbeen, die ontstaat uit de vena iliaca communis. Deze vene bevindt zich mediaal ten opzichte van de arteria femoralis. In uitzonderlijke gevallen, wanneer bloedafname in de arm of andere gebruikelijke locaties niet mogelijk is, kan de vena femoralis worden aangeprikt in de lies [39](#page=39). ### 3.2 Het trigonum femorale (Scarpa's driehoek) Het trigonum femorale, ook wel bekend als Scarpa's driehoek, is een anatomische driehoek gelegen in de lies. Binnen deze driehoek bevinden zich drie belangrijke structuren: de nervus femoralis, de arteria femoralis en de vena femoralis [39](#page=39) [40](#page=40). #### 3.2.1 Grenzen van het trigonum femorale De grenzen van het trigonum femorale worden als volgt gedefinieerd [39](#page=39): * **Mediaal:** Musculus adductor longus * **Lateraal:** Musculus sartorius * **Craniaal (superior):** Ligamentum inguinale (dit ligament loopt van de spina iliaca anterior superior naar het tuberculum pubicum) #### 3.2.2 Topografie van structuren in het trigonum femorale De topografische relatie van de belangrijkste structuren binnen deze driehoek, van lateraal naar mediaal, is als volgt: Nervus femoralis – Arteria femoralis – Vena femoralis. Deze volgorde is belangrijk voor het lokaliseren van deze structuren, bijvoorbeeld bij medische procedures [39](#page=39). > **Tip:** Het onthouden van de volgorde N-A-V (Nervus, Arteria, Vena) van lateraal naar mediaal helpt bij het positioneren van bijvoorbeeld een punctie in de lies [39](#page=39). --- *(Opmerking: De informatie over de vena azygos en vena hemiazygos die op pagina's 33-36 wordt besproken, is niet direct gerelateerd aan de vena femoralis en het trigonum femorale, maar vormt de context van de bredere anatomische bespreking van veneuze structuren in het document.)* --- # De venen van de onderste ledematen en hun verbindingen Dit onderdeel beschrijft de oppervlakkige venen van de onderste ledematen en hun klinische relevantie, met name de vena saphena magna en de vena saphena parva, en hun verbindingen met de diepe venen via venae perforantes. ### 4.1 De oppervlakkige venen van de onderste ledematen Er zijn twee hoofdvenen binnen het oppervlakkige veneuze systeem van de onderste ledematen: #### 4.1.1 Vena saphena magna * De vena saphena magna is de langste vene van het menselijk lichaam [17](#page=17). * Ze begint aan de mediale zijde van de voet en loopt ventraal en mediaal langs het onderbeen [17](#page=17). * De typische route is langs de mediale zijde van de tibia, dorsaal van de mediale condyl van het femur, en stijgt craniaalwaarts [17](#page=17). * De vena saphena magna mondt uit in de vena femoralis via de hiatus saphenae in de fascia lata [17](#page=17). * Deze vene is oppervlakkig en begint als een netwerk van kleine venen op de voet [17](#page=17). * Klinisch wordt ze vaak zichtbaar bij rechtstaan, wanneer bloed zich ophoopt in de onderste ledematen [17](#page=17). * **Klinische Toepassing:** De vena saphena magna wordt frequent gebruikt als bypass-graft in hartchirurgie (overbrugging van vernauwde coronaire arteriën). Tijdens de preparatie voor deze graft worden alle zijtakjes zorgvuldig afgebonden. Een nadeel is haar dunnere wand in vergelijking met arteriën, waardoor ze soms moeilijker de arteriële druk kan verdragen [20](#page=20). #### 4.1.2 Vena saphena parva * De vena saphena parva ontstaat uit een veneus netwerk op de voet, doorgaans aan de dorsale zijde [17](#page=17). * Ze loopt lateraal langs het onderbeen richting de fossa poplitea [17](#page=17). * In de fossa poplitea mondt de vena saphena parva uit in de vena poplitea [17](#page=17). ### 4.2 Verbindingen tussen oppervlakkige en diepe venen Op drie niveaus in de benen bestaan er verbindingen tussen de oppervlakkige en diepe venen. Deze verbindingen worden gevormd door de zogenaamde venae perforantes [17](#page=17). * **Functie:** De venae perforantes zijn cruciaal voor de veneuze terugstroming naar het hart. Ze zorgen ervoor dat bloed vanuit de oppervlakkige venen naar de diepe venen kan vloeien. Dit is van belang voor het handhaven van de circulatie, zelfs bij chirurgische interventies zoals het verwijderen van spataders [17](#page=17). * **Kleppen:** De venae perforantes bevatten kleppen. Insufficiëntie van deze kleppen kan bijdragen aan veneuze insufficiëntie en de ontwikkeling van spataders [17](#page=17). * **Chirurgische Belang:** De perforaties zijn essentieel en mogen bij chirurgische ingrepen niet volledig verwijderd worden [18](#page=18). ### 4.3 Anatomische Topografie en Klinische Tests (niet voor examen) De volgende informatie betreft onderzoeks- en testmethoden voor de venen van het onderste lidmaat, die *niet* gekend moeten worden voor het examen: * **Testen van de competentie van de kleppen van de v. saphena magna:** * Afsnoeren van de v. saphena magna en bekloppen; indien kleppen intact zijn, mag men de schokgolf maximaal 20 cm naar distaal waarnemen [21](#page=21). * V. saphena magna leeg laten lopen, afsnoeren, losmaken en de vulling bekijken. Normale vulling start vanaf de voet, tenzij de kleppen insufficiënt zijn [21](#page=21). * **Proef van Trendelenburg:** Test voor de competentie van de kleppen van de venae perforantes. De v. saphena magna wordt leeg gelaten, afgesnoerd, de patiënt komt rechtstaan, en de vulling wordt bekeken [21](#page=21). * **Proef van Herter:** Test voor de competentie van de venae perforantes kleppen. Dit houdt in dat de patiënt rondloopt met gestuwde oppervlakkige venen [21](#page=21). * **Proef van Perthes:** Vergelijkbaar met de Proef van Herter. Indien de stuwing bij beweging nog toeneemt, duidt dit op een afsluiting van de diepe venen [21](#page=21). > **Tip:** De vena saphena magna wordt vaak als graft gebruikt in bypassoperaties, maar de dunne wand kan een beperking vormen bij hoge arteriële drukken. De venae perforantes zijn cruciaal voor de veneuze terugstroming en mogen niet volledig geoblitereerd worden tijdens chirurgie [18](#page=18) [20](#page=20). --- # Anatomie en klinische betekenis van de vena jugularis Dit onderwerp behandelt de anatomie van de vena jugularis, met name de vena jugularis interna, en de klinische relevantie ervan, met een focus op pagina's 22-27. ### 5.1 Anatomie van de vena jugularis interna De vena jugularis interna is de belangrijkste vene in de hals en is gelegen aan zowel de linker- als rechterzijde. Deze diepe vene ligt onder de fascia, diep onder de huid, en vergezelt vaak een arterie, in dit geval de arteria carotis interna. Typisch bevindt de vena jugularis interna zich diep ten opzichte van de musculus sternocleidomastoideus [22](#page=22). #### 5.1.1 Drainage en zijtakken De vena jugularis interna ontvangt bloed uit diverse gebieden: * **Hersenen:** Via het foramen jugulare [22](#page=22). * **Diepere gebieden van hoofd en hals:** [22](#page=22). * **Gezicht:** Via venen zoals de vena facialis, die vaak samen met arteriële takken lopen [22](#page=22). * **Tong:** Via de vena lingualis [22](#page=22). * **Schildklier:** Via de vena thyroidea superior en media [22](#page=22). * **Retromandibulaire regio:** De vena retromandibularis, die zelf gevormd wordt door de vena maxillaris en de vena temporalis superficialis, draineert een deel van zijn bloed naar de vena jugularis interna [26](#page=26). #### 5.1.2 Verloop en uiteindelijke drainage De vena jugularis interna vloeit uiteindelijk samen met de vena subclavia en vormt zo de vena brachiocephalica. De vena brachiocephalica mondt vervolgens uit in de vena cava superior, een van de grootste venen van het lichaam [22](#page=22). #### 5.1.3 Kleppen De vena jugularis interna heeft normaal gesproken geen kleppen, met uitzondering van een mogelijke klep tussen de hersenen en het hart [22](#page=22). ### 5.2 Klinische betekenis van de vena jugularis interna De vena jugularis interna speelt een cruciale rol in verschillende klinische situaties. #### 5.2.1 Infectieuitbreiding Een ontsteking in het gezicht kan via de venen, zoals het netwerk rond de mediale ooghoek en de sinus cavernosus, uitbreiden naar diepe venen. Dit kan potentieel leiden tot trombose in de hersenen met ernstige gevolgen [23](#page=23). #### 5.2.2 Plaatsing van een centraal veneuze katheter (CVC) De vena jugularis interna is van groot belang bij grotere operaties en wordt door anesthesisten gebruikt voor de toediening van medicatie of vocht via een centraal veneuze katheter (CVC). Een CVC wordt aangesloten op de diepe veneuze netwerken, waardoor de gemeten druk representatief is voor de centrale veneuze druk (CVP). De CVP is een belangrijke hemodynamische parameter, met name bij aandoeningen zoals hartfalen of shock [25](#page=25). > **Tip:** Bij het plaatsen van een CVC wordt echografie gebruikt om de vena jugularis interna nauwkeurig te lokaliseren en aan te prikken, wat de veiligheid en efficiëntie van de procedure verhoogt [25](#page=25). #### 5.2.3 Hemodynamische parameter De centrale veneuze druk (CVP), gemeten via een CVC in de vena jugularis interna, geeft essentiële informatie over de vullingstoestand van het hart en de circulerende bloedvolume [25](#page=25). ### 5.3 Variaties in veneuze anatomie De anatomie van het veneuze systeem van hoofd en hals kan aanzienlijk variëren tussen individuen [27](#page=27). #### 5.3.1 Vena jugularis externa en anterior De vena jugularis externa ligt oppervlakkig ten opzichte van de musculus sternocleidomastoideus, in tegenstelling tot de diepe vena jugularis interna. Sommige mensen hebben een weinig ontwikkelde vena jugularis externa. De vena jugularis anterior bevindt zich links en rechts van de middellijn, tussen de voorzijde van het sternum, en kan in grootte variëren. Deze vene kan uitmonden in de vena jugularis externa of vena subclavia en soms verbonden zijn met een arcus venosus [26](#page=26) [27](#page=27). #### 5.3.2 Communicatievenen en arcades Verschillende venen in het hoofd en de hals zijn vaak met elkaar verbonden, wat leidt tot de vorming van veneuze bogen of arcades. Deze verbindingen bieden redundantie in de veneuze afvoer. Communicatievenen, zoals de vena communicans, verbinden verschillende veneuze systemen en spelen een rol in de veneuze drainage [27](#page=27). > **Tip:** Kennis van deze anatomische variaties is essentieel voor klinische toepassingen en chirurgie [27](#page=27). #### 5.3.3 Vena retromandibularis De vena retromandibularis ontstaat in de glandula parotis door de samenvloeiing van de vena maxillaris en de vena temporalis superficialis. Deze vene deelt zich vervolgens op: een oppervlakkige tak draineert naar de vena jugularis externa, terwijl een diepe tak uitmondt in de vena jugularis interna. Dit illustreert de onderlinge verbondenheid tussen oppervlakkige en diepe veneuze systemen van het gezicht en de schedel [26](#page=26). --- # portale hypertensie en de gevolgen daarvan Portale hypertensie is een verhoogde bloeddruk in het portale systeem, die ontstaat door een verhoogde weerstand in de lever en leidt tot de vorming van omleidingsroutes voor het bloed, wat diverse complicaties veroorzaakt [46](#page=46) [48](#page=48). ### 6.1 Het portale systeem Het portale systeem omvat de venen die bloed uit de maag en darmen naar de lever transporteren. Dit bloed passeert eerst de capillairen in het maagdarmkanaal en komt vervolgens in de lever terecht, waar het een tweede capillaire systeem doorloopt, de lever sinusoïden. Deze opeenvolgende capillaire netwerken maken het een portaalsysteem. Na de lever stroomt het bloed verder naar de grote bloedsomloop [46](#page=46). ### 6.2 Oorzaak van portale hypertensie De meest voorkomende oorzaak van portale hypertensie is levercirrose, die kan ontstaan door langdurig alcoholmisbruik. Levercirrose kenmerkt zich door littekenvorming in het leverweefsel, wat leidt tot compressie van de bloedvaten in de lever. Hierdoor stijgt de druk in het portale systeem. Naarmate de cirrose vordert, wordt het moeilijker voor bloed om via de lever te passeren, en uiteindelijk kan de bloedstroomrichting zelfs omkeren, waarbij bloed alternatieve routes zoekt [46](#page=46) [52](#page=52). ### 6.3 Secundaire veneuze routes en anastomosen Wanneer de druk in het portale systeem te hoog wordt, zetten natuurlijke verbindingen (anastomosen) tussen het portale en het systemische veneuze systeem uit. Deze omleidingsroutes worden ook wel porto-cavale anastomosen genoemd [46](#page=46) [49](#page=49). #### 6.3.1 Caput medusae Een van deze routes bevindt zich rond de navel, via de vena umbilicalis. Deze ader is normaal gesloten, maar kan bij verhoogde portale druk weer opengaan. Dit resulteert in onderhuidse, uitgezette venen rond de navel, bekend als het caput medusae, zo genoemd naar de slangachtige haren van de mythologische Medusa [46](#page=46) [52](#page=52). #### 6.3.2 Hemorroïden Een andere ontsnappingsroute bevindt zich ter hoogte van het rectum. Hier zijn er anastomosen tussen portale en systemische venen. Bij stijgende druk zetten deze aderen onder de mucosa uit, wat leidt tot rectale spataders, beter bekend als hemorroïden. Deze kunnen leiden tot anaal bloedverlies [47](#page=47) [48](#page=48). #### 6.3.3 Oesofagusvarices De meest gevaarlijke complicatie is de ontwikkeling van spataders in de distale slokdarm, de oesofagusvarices. Bloed uit de maag dat normaal via de vena gastrica naar de lever stroomt, wordt bij hoge portale druk omgeleid naar de slokdarmvenen. Door de druk zwellen deze venen op, worden ze zeer kwetsbaar en kunnen ze gemakkelijk scheuren. Dit kan leiden tot levensbedreigende bloedingen. Wanneer deze varices scheuren, is er geen natuurlijke tegendruk om het bloeden te stoppen. Het bloed kan zich in de maag verzamelen, waardoor patiënten pas symptomen vertonen bij aanzienlijk bloedverlies. Oesofagusvarices zijn een belangrijke doodsoorzaak bij ernstige portale hypertensie [47](#page=47) [48](#page=48). > **Tip:** De ontwikkeling van portocavale anastomosen, zoals oesofagusvarices, hemorroïden en caput medusae, is een gevolg van portale hypertensie en dient als een noodroute voor het bloed om het leverweefsel te omzeilen [46](#page=46) [49](#page=49). #### 6.3.4 Veneuze drainage via de vena azygos Wanneer portale bloed niet normaal kan wegstromen, zoekt het alternatieve routes, waaronder via de vene azygos, die uitmondt in de vena cava superior. Dit betekent dat bloed vanuit het maagdarmkanaal via omwegen naar de bovenste holle ader kan terugkeren [48](#page=48). ### 6.4 Klinische manifestaties en diagnose De klinische manifestaties van portale hypertensie omvatten symptomen van veneuze stuwing, vaak zichtbaar onder de huid (subcutaan). Dit omvat uitgezette subcutane venen, vooral rond de navel (caput medusae), maar soms ook elders op de thorax of abdomen [52](#page=52). Bij klinisch onderzoek kan een vergrote en harde lever (hepatomegalie) worden gevoeld bij palpatie. De aanwezigheid van uitgezette subcutane venen wijst op chronische portale hypertensie. Een combinatie van een vergrote, harde lever en uitgezette subcutane aders is een sterke aanwijzing voor levercirrose met portale hypertensie [52](#page=52). Endoscopisch onderzoek van de slokdarm kan de typische spataderachtige zwellingen (varices) in de mucosa laten zien. In de diagnose probeert men de bloeddruk in het portale systeem te verlagen. Endoscopisch kunnen varices worden aangeprikt om klontering te induceren of te worden afgebonden om het risico op scheuren te verkleinen [48](#page=48) [49](#page=49). ### 6.5 Behandeling: TIPS Bij patiënten met ernstige, onomkeerbare levercirrose wordt soms geprobeerd de bloeddoorstroming door de lever te verbeteren of de druk te verlagen. Hoewel stoppen met alcohol essentieel is, kan reeds ontstane schade niet meer worden teruggedraaid [50](#page=50). Een techniek die wordt toegepast is het aanleggen van een Transjugulaire Intrahepatische Portosystemische Shunt (TIPS). Dit is een minder ingrijpende procedure dan vroegere chirurgische ingrepen. Bij TIPS wordt via de vena jugularis in de hals een verbinding gecreëerd tussen een tak van de vena portae en een hepatische vene die naar de vena cava afwatert. Dit gebeurt door een stent te plaatsen die het kanaal openhoudt, waardoor een kunstmatige bypass ontstaat die portale bloed rechtstreeks naar de systemische circulatie leidt en het capillaire netwerk in de lever omzeilt. Het doel van TIPS is het verminderen van de gevolgen van portale hypertensie, zoals slokdarmvarices en ascites [50](#page=50) [51](#page=51). --- # Oppervlakkige venen van de onderste ledematen en hun verbindingen Dit onderwerp behandelt de anatomie en functie van de oppervlakkige venen van de onderste ledematen, hun verbindingen met het diepe veneuze systeem en klinische relevantie. ### 7.1 Algemene principes van venen Venen worden gekenmerkt door hun dunne wanden en het vermogen om spontaan dicht te klappen, maar ze bezitten ook een zekere tonus. Het orthosympathische zenuwstelsel beïnvloedt de veneuze diameter; sympathische stimulatie vernauwt het lumen, terwijl blokkade leidt tot dilatatie en bloedophoping. Venen bevatten ongeveer 70% van het totale bloedvolume en hebben een grotere diameter dan arteriën, wat resulteert in een tragere bloedstroom. De hydrostatische druk heeft een significante invloed op de veneuze vulling, met bloedophoping in de benen bij rechtop staan en verschuiving naar het centrale veneuze systeem bij liggende houding. In normale omstandigheden zijn venen flexibel, drukgevoelig en hun vulling is afhankelijk van houding, hydrostatische druk en sympathische tonus [2](#page=2) [3](#page=3). ### 7.2 Rol van veneuze kleppen en veneuze insufficiëntie Venen transporteren bloed terug naar het hart, gestuwd door kleppen die terugstroming voorkomen, met name in de ledematen. In de armen en benen bestaan een diep en een oppervlakkig veneus systeem, beide voorzien van kleppen. Zwakte van de veneuze wanden of insufficiëntie van de kleppen kan leiden tot veneuze insufficiëntie, waarbij bloed zich ophoopt in de onderste ledematen. Dit chronische bloedstagnatie kan resulteren in spataders (varices) en verhoogt het risico op trombose (bloedklontervorming). Losgekomen trombose kan leiden tot een embolie, met potentieel levensbedreigende gevolgen, zoals een longembolie [4](#page=4). ### 7.3 Classificatie en risico's van spataders Spataders worden ingedeeld in primaire en secundaire vormen [6](#page=6). * **Primaire spataders** ontstaan door een erfelijke aanleg van zwakkere veneuze wanden en kleppen, vaak uitgelokt door factoren als een staand beroep of zwangerschap. Risico's omvatten esthetische problemen, tromboflebitis (ontsteking van de veneuze wand) en chronische veneuze insufficiëntie met huidafwijkingen en ulcera [6](#page=6). * **Secundaire spataders** ontstaan ten gevolge van obstructies of vernauwingen van hoofdvenen, waarbij collaterale venen zich ontwikkelen om de circulatie te overbruggen. Deze collaterale venen zijn functioneel cruciaal en mogen niet operatief verwijderd worden [6](#page=6) [7](#page=7). Beide vormen kunnen leiden tot veneuze insufficiëntie, trombose en ulcera [7](#page=7). ### 7.4 Verbindingen tussen oppervlakkige en diepe venen Er bestaan verbindingen tussen het oppervlakkige en diepe veneuze systeem van de benen via de zogenaamde venae perforantes. Deze venen zijn essentieel voor de veneuze terugstroom en mogen niet volledig verwijderd worden bij chirurgische ingrepen [17](#page=17) [18](#page=18). ### 7.5 Mechanismen ter bevordering van veneuze retour Naast klepwerking worden andere mechanismen onderscheiden die de veneuze retour bevorderen [9](#page=9): 1. **Spierpomp:** Met name de kuitspieren spelen een cruciale rol door samentrekking van venen tijdens stappen [9](#page=9). 2. **Arteriële compressie:** Venen lopen vaak naast arteriën, en pulsatie van de arterie kan de nabijgelegen vene licht samendrukken [9](#page=9). 3. **Abdominale druk:** Opspannen van buikspieren verhoogt de druk in de buikholte, wat veneuze terugstroom bevordert [9](#page=9). 4. **Respiratoire pomp:** Ademhalingsbewegingen creëren drukverschillen die bloed richting het hart zuigen [9](#page=9). Onvoldoende circulatie van bloed in de venen kan leiden tot veneuze stase, trombose en embolie. Preventieve maatregelen omvatten beweging, het gebruik van steunkousen en vroege mobilisatie na chirurgie [10](#page=10) [9](#page=9). ### 7.6 Oppervlakkige venen van de onderste ledematen Twee belangrijke oppervlakkige venen in de onderste ledematen zijn de vena saphena magna en de vena saphena parva [17](#page=17). * **Vena saphena magna:** Dit is de langste vene van het lichaam. Ze ontstaat aan de mediale zijde van de voet, loopt ventraal en mediaal langs het onderbeen, dorsaal van de mediale femurcondyl, en mondt uit in de vena femoralis via de hiatus saphenae. Deze vene wordt vaak gebruikt als bypass-graft bij hartoperaties [17](#page=17) [20](#page=20). * **Vena saphena parva:** Deze ontstaat uit een veneus netwerk op de voetrug, loopt lateraal langs het onderbeen en mondt uit in de vena poplitea [17](#page=17). > **Tip:** De vena saphena magna wordt klinisch vaak zichtbaar bij rechtstaan door bloedophoping in de onderste ledematen [17](#page=17). ### 7.7 Klinische toepassingen en diagnostiek * **Veneuze insufficiëntie en spataders:** Klinisch onderzoek is essentieel om veneuze of arteriële oorzaken van wondgenezing te onderscheiden [8](#page=8). * **Diagnostische testen:** Er bestaan verschillende testen om de competentie van veneuze kleppen te evalueren, zoals de proef van Trendelenburg en de proef van Perthes. Deze testen beoordelen onder andere de functie van de kleppen van de vena saphena magna en venae perforantes [21](#page=21). * **Centrale veneuze drukmeting:** De vena jugularis interna is klinisch belangrijk voor centrale veneuze katheterisatie (CVC) om hemodynamische parameters te meten, zoals bij hartfalen of shock. De veneuze pols in de vena jugularis interna weerspiegelt drukveranderingen in het rechter atrium [25](#page=25) [28](#page=28). > **Example:** De proef van Trendelenburg test de competentie van de kleppen van de venae perforantes. De patiënt gaat liggen, de vena saphena magna wordt leeggedrukt, afgesnoerd, en vervolgens wordt rechtop gaan staan om de vulling te observeren [21](#page=21). ### 7.8 Collaterale circulatie Bij obstructie van de vena cava inferior of superior, of bij schade aan deze venen, speelt collaterale circulatie een cruciale rol in de veneuze terugvoer naar het hart. Het azygos- en hemiazygos-systeem, samen met de venae lumbales ascendentes, vormen belangrijke omleidingen die bloed naar de vena cava superior kunnen leiden. Dit illustreert de adaptieve capaciteit van het veneuze systeem bij centrale veneuze onderbrekingen [33](#page=33) [34](#page=34) [35](#page=35). --- ## 7 Oppervlakkige venen van de onderste ledematen en hun verbindingen Dit onderwerp beschrijft de anatomie en klinische relevantie van oppervlakkige venen in de onderste ledematen en hun verbindingen met dieper gelegen vaatstructuren en andere circulatiesystemen. ### 7.1 Veneuze drainage van de onderste ledematen #### 7.1.1 Vena femoralis en de trigonum femorale De vena iliaca communis gaat in de lies over in de vena femoralis, een diepe vene gelegen mediaal van de arteria femoralis. Wanneer bloedafname uit de arm of de vena saphena magna niet mogelijk is, kan in uitzonderlijke gevallen de vena femoralis worden aangeprikt. De arteria femoralis is palpabel, en de vena femoralis ligt mediaal daarvan. De nervus femoralis bevindt zich lateraal van beide, wat leidt tot de anatomische volgorde van lateraal naar mediaal: nervus, arteria, vena femoralis (N-A-V). Deze structuren liggen samen in de trigonum femorale (Scarpa's driehoek), begrensd door de musculus adductor longus (mediaal), de musculus sartorius (lateraal) en het ligamentum inguinale (craniaal) (#page=39, page=40) [39](#page=39) [40](#page=40). #### 7.1.2 Anatomische topografie van de vena femoralis [ ] toont een ventraal zicht op het linker onderste lidmaat met de ligging van de vena femoralis, arteria femoralis en nervus femoralis ten opzichte van de doorgesneden musculus sartorius en musculus adductor longus [41](#page=41). ### 7.2 Verbindingen en klinische implicaties #### 7.2.1 Vena cava superior syndroom (VCSS) Het vena cava superior-syndroom (VCSS) ontstaat door obstructie of compressie van de vena cava superior, vaak door tumoren zoals longtumoren of lymfomen. Dit belemmert de veneuze afvoer uit hoofd, hals en bovenste ledematen. Collaterale wegen, zoals het azygos-systeem, proberen de afvoer te omzeilen. Symptomen omvatten gezichts- en armzwelling, oedeem, kortademigheid door zwelling van de luchtweg, en mogelijk cardiale insufficiëntie door verminderde veneuze return. Het syndroom van Claude Bernard-Horner (miose, ptosis, anhidrose) kan ook voorkomen [37](#page=37) [38](#page=38). #### 7.2.2 Het notenkraker-syndroom Het notenkraker-syndroom betreft belemmerde veneuze drainage langs de vena renalis sinistra (linker niervene). Deze vene loopt tussen de aorta abdominalis (posterieur) en de arteria mesenterica superior (AMS) (anterieur). Inklemmen van de linker niervene tussen deze arteriële structuren bemoeilijkt de afvoer uit de linker nier en bijbehorende structuren [42](#page=42). * **Gevolgen van compressie:** * Belemmerde drainage van de linker testikel/ovarium: De vena testicularis sinistra en vena ovarica sinistra draineren in de linker vena renalis. Verhoogde druk hierin kan leiden tot pijn, varicocele (typisch links) en zwelling van het scrotum [42](#page=42). * Abdominale pijn: Verhoogde druk in de linker niervene kan uitstralende buikklachten veroorzaken [43](#page=43). * Hematurie: Verhoogde veneuze druk kan de nierfiltratie beïnvloeden, waardoor bloed in de urine kan lekken [43](#page=43). * **Diagnose en behandeling:** Beeldvorming met contraststof kan de vernauwing van de vena renalis sinistra aantonen. Behandelingen omvatten endovasculaire stentplaatsing in de linker niervene of chirurgische re-implantatie [43](#page=43). * **Topografisch detail – waarom vooral links?** De vena cava inferior (VCI) ligt rechts van de aorta. De vena iliaca communis sinistra loopt onder de arteria iliaca communis dextra door, waardoor de linker vena iliaca mediaal van de linker arterie komt te liggen. Dit verklaart de anatomische complexiteit van de veneuze drainage aan de linkerkant en het vaker voorkomen van pathologie zoals het notenkraker-syndroom en varicocele aan de linkerkant [43](#page=43). #### 7.2.3 Het vertebrale veneuze plexus systeem Het vertebrale kanaal bevat een uitgebreid kleploos veneus plexus-systeem (plexus venosus vertebralis internus en externus). Deze plexus staat cranio-mediaal in verbinding met de sinus durae matris in de schedel en via het foramen intervertebrale met externe veneuze netwerken. De afvoer van veneus bloed gebeurt via de venae lumbales, intercostales en sacrales, afhankelijk van het niveau [44](#page=44). * **Klinische relevantie:** Het kleploze karakter van dit netwerk is cruciaal. Tumorcellen, bijvoorbeeld van prostaat- of borstkanker, kunnen gemakkelijk via dit systeem naar de wervels (metastasen) en zelfs naar de hersenen (via verbindingen met intracraniële venen) reizen (#page=44, page=45). Bij ingrepen aan de wervelzuil, zoals laminectomie, kan dit plexus-systeem aanzienlijke bloedingen veroorzaken. Bij wervelinzakkingen (compressiefracturen) door osteoporose en de behandeling daarvan (vertebroplastiek), draagt de nabijheid van dit systeem een risico op bloedingen [44](#page=44) [45](#page=45). #### 7.2.4 Het portale systeem en portale hypertensie Het veneuze bloed uit maag en darmen stroomt via de vena portae naar de lever, waar het een tweede haarvatennetwerk passeert (lever sinusoïden), voordat het naar de grote bloedsomloop gaat; dit is een portaalsysteem. Bij levercirrose, vaak veroorzaakt door langdurig alcoholmisbruik, ontstaat littekenvorming in de lever die de bloedvaten dichtdrukt, leidend tot verhoogde druk in het portale systeem (portale hypertensie) [46](#page=46). * **Ontwikkeling van porto-cavale anastomosen:** Wanneer de portale druk stijgt, worden natuurlijke verbindingen tussen de vena portae en de vena cava vergroot en klinisch zichtbaar: * **Caput Medusae:** Verbindingen rond de navel via de vena umbilicalis (normaal gesloten) kunnen opengaan, wat leidt tot onderhuids uitgezette venen rond de navel [46](#page=46). * **Hemorrhoïden:** Anastomosen ter hoogte van het rectum die leiden tot rectale spataders [47](#page=47). * **Oesofagusvarices:** De gevaarlijkste complicatie zijn spataders in de distale slokdarm, waar bloed vanuit de maag omgeleid wordt door de hoge portale druk. Deze kunnen scheuren en levensbedreigende bloedingen veroorzaken [47](#page=47) [48](#page=48). * **Behandeling van portale hypertensie:** Pogingen om de bloeddruk in het portale systeem te verlagen omvatten endoscopische behandelingen van varices (klonteren of afbinden) [49](#page=49). #### 7.2.5 Transjugulaire Intrahepatische Portosystemische Shunt (TIPS) Bij ernstige levercirrose kan een TIPS worden geplaatst om de bloeddoorstroming te verbeteren. Dit creëert een kunstmatige verbinding (shunt) tussen een tak van de vena portae en een hepatische vene die naar de vena cava afwatert, via een stent. Het omzeilt het capillaire netwerk in de lever, vermindert de portale hypertensie en de daarmee samenhangende complicaties zoals oesofagusvarices en ascites. TIPS is minder ingrijpend dan eerdere chirurgische ingrepen. Het begrip portale hypertensie en de indicatie voor TIPS zijn belangrijk voor het examen [50](#page=50) [51](#page=51). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Term | Definitie | | Veneuze insufficiëntie | Een aandoening waarbij de veneuze wanden verzwakken en de kleppen onvoldoende sluiten, waardoor bloed terugstroomt in de tegenovergestelde richting en zich ophoopt in de ledematen. | | Spataders (Varices) | Uitgezette venen, vaak zichtbaar als kabelachtige structuren, die ontstaan door onvoldoende sluitende veneuze kleppen en chronische bloedstagnatie, vooral in de onderste ledematen. | | Primaire spataders | Spataders die ontstaan door een erfelijke aanleg van zwakkere veneuze wanden en kleppen, vaak uitgelokt door factoren zoals een staand beroep of zwangerschap. | | Secundaire spataders | Spataders die ontstaan als gevolg van obstructies of vernauwingen in de hoofdvenen, waardoor het lichaam collaterale venen ontwikkelt om de bloedcirculatie te omzeilen. | | Trombose | De vorming van bloedklonters (trombi) in de venen, vaak veroorzaakt door stilstaand bloed als gevolg van veneuze insufficiëntie of andere oorzaken. | | Embolie | Een aandoening waarbij een losgekomen bloedklonter of ander materiaal via de bloedbaan wordt meegevoerd en een bloedvat elders in het lichaam kan blokkeren, zoals een longembolie. | | Veneuze kleppen | Structuren in de venen, met name in de armen en benen, die ervoor zorgen dat het bloed in één richting naar het hart stroomt en terugstroming voorkomt. | | Bloedstagnatie | Het stilstaand of vertraagd stromen van bloed in de venen, wat kan leiden tot ophoping van bloed, vooral in de onderste ledematen, en een verhoogd risico op trombose. | | Tromboflebitis | Een ontsteking van de veneuze wand, vaak geassocieerd met vertraagde bloedstroom of kleine beschadigingen in de ader, wat kan optreden bij spataders. | | Ulcera (wonden) | Chronische wonden, vaak op de benen, die kunnen ontstaan als gevolg van langdurige veneuze insufficiëntie en ophoping van vocht en afvalstoffen in het weefsel. | | Collaterale venen | Alternatieve bloedvaten die zich ontwikkelen om de bloedstroom te omzeilen wanneer hoofdvenen vernauwd of geblokkeerd zijn; deze kunnen eruitzien als spataders. | | Vena cephalica | Een belangrijke oppervlakkige ader van de arm die ontstaat uit een veneus netwerk op de handrug, radiaal en lateraal in de onderarm loopt, en vervolgens langs de laterale zijde van de bovenarm stijgt. Deze ader volgt de sulcus deltopectoralis en mondt uiteindelijk uit in de vena axillaris. | | Vena basilica | Een oppervlakkige ader van de arm die vanaf de handrug mediaal in de onderarm loopt en vervolgens mediaal in de bovenarm stijgt. Deze ader komt ook uit in de elleboogplooi en is een belangrijk onderdeel van het veneuze systeem van de arm. | | Vena cubiti medialis | Een ader die de vena cephalica en de vena basilica in de elleboogplooi met elkaar verbindt. Deze ader is klinisch van groot belang voor procedures zoals bloedafnames en het toedienen van infusen, vanwege de goede toegankelijkheid. | | Sulcus deltopectoralis | Een anatomische groeve gelegen tussen de musculus deltoideus (schouderspier) en de musculus pectoralis major (grote borstspier). De vena cephalica loopt door deze groeve in de bovenarm. | | Fascia clavipectoralis | Een bindweefselvlies dat zich tussen het sleutelbeen (clavicula) en de processus coracoideus van het schouderblad bevindt. De vena cephalica doorboort deze fascia om uit te monden in de vena axillaris. | | Port-a-cath | Een klein, onderhuids implanteerbaar reservoir dat verbonden is met een katheter die naar het hart loopt, meestal via de vena cephalica. Dit systeem wordt gebruikt voor langdurige intraveneuze therapieën, zoals chemotherapie, om herhaaldelijk aanprikken van oppervlakkige venen te vermijden. | | Tourniquet | Een medisch hulpmiddel dat rond de bovenarm wordt aangelegd om de veneuze bloedstroom tijdelijk te belemmeren. Dit zorgt ervoor dat de oppervlakkige venen in de elleboogplooi opzwellen, waardoor ze beter zichtbaar en palpabel worden voor bloedafnames. | | Hematomen | Bloeduitstortingen die kunnen ontstaan als gevolg van beschadiging van bloedvaten tijdens medische procedures, zoals bloedafnames. Dit kan gebeuren bij het aanprikken van venen, vooral bij patiënten met fragiele venen of een dunne huid. | | Vena azygos | Een grote vene die dorsaal in de borstkas loopt, aan de rechterzijde van de wervelkolom, en die bloed vanuit de borstkas en delen van de buik naar de vena cava superior afvoert. | | Vena hemiazygos | Een vene die links van de wervelkolom loopt en die bloed uit de linkerzijde van de borstkas afvoert, waarbij deze uiteindelijk oversteekt om in de vena azygos uit te monden. | | Vena lumbalis ascendens | Een vene die de verbinding vormt tussen de venen in het bekken en de vena azygos of vena hemiazygos, en die een belangrijke rol speelt in de collaterale circulatie. | | Collaterale circulatie | Een netwerk van alternatieve bloedvaten die de bloedstroom omleiden wanneer een hoofdader of -slagader geblokkeerd of beschadigd is, waardoor de bloedtoevoer naar vitale organen behouden blijft. | | Stenose | Een vernauwing van een bloedvat, wat de bloedstroom kan belemmeren en kan leiden tot verminderde bloedtoevoer naar de weefsels die door het vat worden voorzien. | | Vena femoralis | Een diepe vene die ontspringt in de lies en door het bovenbeen loopt, en die het veneuze bloed uit het been afvoert richting het hart. | | Trigonum femorale (Scarpa's driehoek) | Een anatomische driehoek in de lies, begrensd door de musculus adductor longus, musculus sartorius en het ligamentum inguinale, waarin de nervus, arteria en vena femoralis zich bevinden. | | Nervus femoralis | De belangrijkste zenuw van het bovenbeen, die verantwoordelijk is voor de motorische en sensorische innervatie van de quadriceps femoris spier en de huid van het bovenbeen en onderbeen. | | Arteria femoralis | De belangrijkste slagader van het bovenbeen, die bloed levert aan het been en de voet, en die een belangrijke palpabele puls heeft in de lies. | | Ligamentum inguinale | Een ligament dat loopt van de spina iliaca anterior superior naar het tuberculum pubicum, en dat de bovenste grens vormt van het trigonum femorale. | | Vena saphena magna | Dit is de langste vene van het lichaam, die ontstaat aan de mediale zijde van de voet en ventraal en mediaal langs het onderbeen loopt, om uiteindelijk in de vena femoralis te eindigen via de hiatus saphenae. | | Vena saphena parva | Deze vene ontstaat uit een netwerk van venen op de voet, loopt lateraal langs het onderbeen en mondt uit in de vena poplitea in de fossa poplitea. | | Venae perforantes | Dit zijn venen die op drie niveaus in de benen verbindingen leggen tussen de oppervlakkige en de diepe venen, waardoor bloed vanuit de oppervlakkige venen naar de diepe venen kan stromen. | | Hiatus saphenae | Een opening in de fascia lata, de bindweefselvlieslaag die de spieren van het bovenbeen omgeeft, waar de vena saphena magna doorheen loopt om de vena femoralis te bereiken. | | Spataders | Verwijde, kronkelige venen die vaak zichtbaar zijn aan het huidoppervlak, veroorzaakt door een slechte werking van de kleppen in de venen, waardoor bloed zich ophoopt. | | Bypass-graft | Een chirurgische procedure waarbij een bloedvat, vaak de vena saphena magna, wordt gebruikt om een vernauwd of geblokkeerd bloedvat te omzeilen en de bloedtoevoer te herstellen. | | Proef van Trendelenburg | Een diagnostische test die wordt gebruikt om de competentie van de kleppen in de venae perforantes te beoordelen door middel van afsnoeren en observeren van de veneuze vulling. | | Proef van Herter | Een test die de competentie van de venae perforantes kleppen evalueert door patiënten te laten rondlopen met gestuwde oppervlakkige venen en de vulling te observeren. | | Proef van Perthes | Een test die vergelijkbaar is met de Proef van Herter, maar specifiek beoordeelt of de stuwing van oppervlakkige venen toeneemt bij beweging, wat kan duiden op een afsluiting van de diepe venen. | | Vena jugularis interna | De belangrijkste diepe vene van de hals, die bloed uit de hersenen, het hoofd en de hals ontvangt en diep onder de musculus sternocleidomastoideus ligt, vaak vergezeld door de arteria carotis interna. | | Vena jugularis externa | Een oppervlakkige vene van de hals die zich aan de buitenkant van de musculus sternocleidomastoideus bevindt en zichtbaar kan worden bij verhoogde veneuze druk, zoals tijdens de Valsalva manoeuvre. | | Vena brachiocephalica | Een grote vene die ontstaat uit de samenvloeiing van de vena jugularis interna en de vena subclavia, en die uitmondt in de vena cava superior. | | Centraal veneuze katheter (CVC) | Een medisch hulpmiddel dat wordt ingebracht in een grote diepe vene, zoals de vena jugularis interna, om medicatie, vloeistoffen toe te dienen of centrale veneuze druk te meten. | | Fascia | Een laag bindweefsel die spieren, organen en andere structuren omhult en ondersteunt; diepe venen zoals de vena jugularis interna liggen onder deze laag. | | Musculus sternocleidomastoideus | Een grote spier in de nek die een belangrijk anatomisch herkenningspunt is voor het lokaliseren van de vena jugularis interna en externa. | | Vena retromandibularis | Een vene die ontstaat in de glandula parotis door de samenvloeiing van de vena maxillaris en de vena temporalis superficialis, en die bloed afvoert naar zowel de vena jugularis interna als de vena jugularis externa. | | Anastomose | Een verbinding tussen twee bloedvaten, zoals een veneuze anastomose die zorgt voor alternatieve afvoerroutes voor bloed. | | Veneuze drainage | Het proces waarbij bloed vanuit weefsels en organen via venen wordt afgevoerd richting het hart. | | Hemodynamische parameter | Een meetbare grootheid die de bloedcirculatie en de druk in het vaatstelsel beschrijft, zoals de centrale veneuze druk. | | Portaal systeem | Een circulatiesysteem waarbij bloed door twee opeenvolgende haarvatennetwerken passeert voordat het terugkeert naar de algemene bloedsomloop. In dit geval stroomt bloed uit maag en darmen eerst door capillairen in het maagdarmkanaal en vervolgens door de lever sinusoïden. | | Portale hypertensie | Een verhoogde druk in het portale systeem, meestal veroorzaakt door levercirrose, waarbij littekenvorming de bloedvaten in de lever vernauwt en de bloedstroom belemmert. | | Levercirrose | Een chronische leveraandoening waarbij gezond leverweefsel wordt vervangen door littekenweefsel, wat leidt tot verstoring van de leverfunctie en verhoogde druk in het portale systeem. | | Caput Medusae | Een klinisch teken van portale hypertensie, gekenmerkt door uitgezette, zichtbare aderen rond de navel, die ontstaan door de omleiding van bloed via de vena umbilicalis. | | Hemorrhoïden | Gezwollen aderen in het rectum en rond de anus, ook wel bekend als aambeien, die kunnen ontstaan als gevolg van verhoogde druk in het portale systeem en de vorming van portocavale anastomosen. | | Oesofagusvarices (slokdarmvarices) | Uitgezette en kwetsbare spataderen in de slokdarm, die ontstaan wanneer bloed bij hoge portale druk wordt omgeleid naar de slokdarmvenen. Deze kunnen levensbedreigende bloedingen veroorzaken. | | Portocavale anastomosen | Natuurlijke of kunstmatige verbindingen tussen het portale veneuze systeem en het systemische veneuze systeem (vena cava). Deze vormen alternatieve routes voor bloed wanneer de normale bloedstroom door de lever belemmerd is. | | TIPS (Transjugulaire Intrahepatische Portosystemische Shunt) | Een medische procedure waarbij een kunstmatige verbinding (shunt) wordt gecreëerd tussen een tak van de vena portae en een hepatische vene die naar de vena cava afwatert, met behulp van een stent. Dit omzeilt het capillaire netwerk in de lever en verlaagt de portale druk. | | Ascites | Vochtophoping in de buikholte, wat een complicatie kan zijn van portale hypertensie en levercirrose, veroorzaakt door verhoogde druk in de bloedvaten en verminderde eiwitsynthese door de lever. | | Hydrostatische druk | De druk die wordt uitgeoefend door de zwaartekracht op een vloeistof, in dit geval bloed in de venen, wat de veneuze vulling beïnvloedt, vooral in de onderste ledematen. | | Tonus (veneuze) | De inherente spanning van de veneuze wanden, die mede bepaald wordt door het orthosympathisch zenuwstelsel en invloed heeft op de veneuze diameter en bloedvolume. | | Veneuze retour | Het proces waarbij bloed vanuit de periferie terugstroomt naar het hart via het veneuze systeem. |

# Algemene informatie over de huid De huid is het grootste orgaan van het menselijk lichaam en haar structuur, functies en algemene aspecten worden verkend, inclusief de invloed van de gezondheidstoestand op de huid en de toepassing van deze observaties in de verpleegkunde [5](#page=5). ### 1.1 Structuur van de huid De huid bestaat uit drie hoofdlagen: de epidermis, de dermis en het onderhuids bindweefsel [1](#page=1) [2](#page=2). #### 1.1.1 Epidermis (opperhuid) De epidermis is de buitenste laag van de huid. Het dient als een beschermende barrière tegen invloeden van buitenaf en voorkomt vochtverlies. Het stratum corneum, de buitenste laag van de epidermis, bestaat uit dode huidcellen en lipiden en vormt de primaire fysieke en chemische barrière van de huid [1](#page=1) [4](#page=4). #### 1.1.2 Dermis (lederhuid) De dermis bevindt zich onder de epidermis. Deze laag bevat bloed- en lymfevaten, zenuwen, zenuwuiteinden, klieren en haarfollikels. De dermis zorgt voor de stevigheid en elasticiteit van de huid [2](#page=2). ### 1.2 Functies van de huid De huid vervult diverse cruciale functies: * **Bescherming:** De huid vormt een barrière tegen fysieke, chemische en biologische invloeden [5](#page=5). * **Temperatuurregeling:** De huid helpt bij het reguleren van de lichaamstemperatuur door middel van transpireren en bloeddoorstroming [3](#page=3) [5](#page=5). * **Uitscheiding:** De huid scheidt zweet af, wat bijdraagt aan de regulatie van de lichaamstemperatuur en de uitscheiding van afvalstoffen [3](#page=3) [5](#page=5). * **Zintuiglijke waarneming:** De huid bevat zenuwuiteinden die aanraking, druk, temperatuur en pijn waarnemen [4](#page=4) [5](#page=5). * **Vitamine D productie:** De huid produceert vitamine D onder invloed van zonlicht, wat essentieel is voor de calciumopname en botgezondheid [4](#page=4) [5](#page=5). ### 1.3 Variatie in huidtypes en condities Er bestaan verschillende huidtypes, kleuren, structuren en condities. De huid is normaal gesproken elastisch en soepel. Echter, de conditie van de huid kan variëren afhankelijk van de leeftijd en gezondheidstoestand [5](#page=5). * **Zuigelingen:** Hebben een kwetsbare en gevoelige huid [5](#page=5). * **Adolescenten:** Kunnen last hebben van acne [5](#page=5). * **Ouderen:** Ervaren vaak rimpels en een drogere huid [5](#page=5). ### 1.4 Huidconditie en gezondheidstoestand De algemene gezondheidstoestand van een persoon bepaalt mede de conditie van de huid. Bij immobiliteit neemt het risico op huidaandoeningen toe [5](#page=5). > **Tip:** Het is essentieel om te herkennen dat veranderingen in de huid vaak een indicatie kunnen zijn van onderliggende gezondheidsproblemen [5](#page=5). ### 1.5 Observatie van de huid Verpleegkundigen besteden aandacht aan diverse aspecten bij het observeren van de huid om de algemene conditie en mogelijke problemen te beoordelen. Belangrijke observatiepunten zijn onder andere huidskleur, turgor, intactheid en aanwezigheid van wondjes of afwijkingen [5](#page=5). ### 1.6 Definities van relevante huidgerelateerde termen * **Xeroderma (droge huid):** Gekenmerkt door symptomen zoals een ruwe, droge, rode huid met schilfering, kloofvorming, jeuk en ontvelling [1](#page=1). * **Intertrigo (smetten):** Een oppervlakkige huidaandoening in grote huidplooien, gekenmerkt door roodheid (erytheem), maceratie, fissuren of korstvorming [1](#page=1). * **IAD (Incontinentie geassocieerde dermatitis):** Huidontsteking en roodheid veroorzaakt door langdurige blootstelling aan urine of stoelgang, wat de huidbarrière aantast [1](#page=1). * **Skin tear:** Een traumatische wond door wrijving of schuifkrachten, waarbij de epidermis zich scheidt van de dermis. Komt veel voor bij ouderen met een kwetsbare huid [1](#page=1). * **Decubitus:** Gelokaliseerde beschadiging van huid en/of onderliggend weefsel door druk of een combinatie van druk en schuifkracht, meestal op botuitsteeksels [1](#page=1). * **Slijmvlies (mucosa):** Weefsel dat slijm produceert en holtes bekleedt, belangrijk voor bescherming en vochtregulatie [2](#page=2). * **Maceratie:** Verweking van de huid door langdurige blootstelling aan vocht, wat de huid kwetsbaarder maakt [2](#page=2). * **Erytheem:** Roodheid van de huid als gevolg van ontsteking, infectie of allergische reacties [2](#page=2). * **Ischemie:** Verminderde of onvoldoende bloedtoevoer naar een lichaamsdeel of orgaan [2](#page=2). * **Necrose:** Het afsterven van lichaamscellen of weefsels [2](#page=2). * **Turgor:** Mate van elasticiteit van de huid, indicatief voor hydratatie [2](#page=2). * **Epidermale huidflap:** Een deel van de opperhuid dat losgelaten is, vaak door een skin tear [2](#page=2). * **Huidflapje:** Een klein stukje huid dat deels losgelaten is, zoals bij skin tears [3](#page=3). * **Blotting drogen:** Zacht deppen van de huid na het wassen om irritatie te voorkomen [3](#page=3). * **Huidplooien:** Vouwen waar de huid over elkaar ligt, gevoelig voor aandoeningen zoals intertrigo [3](#page=3). * **Vochtletsel:** Huidaandoeningen door langdurige blootstelling aan vocht, zoals IAD en intertrigo [3](#page=3). * **Huidbarrière:** De beschermende buitenste laag van de huid die vochtverlies tegengaat en invloeden van buitenaf tegenhoudt [4](#page=4). * **Hygiënische toestand:** Mate van netheid en verzorging van de huid, belangrijk voor het voorkomen van huidinfecties [4](#page=4). ### 1.7 Anatomie en Fysiologie * **Anatomie:** De studie van de structuur van levende organismen en hun delen [4](#page=4). * **Fysiologie:** De studie van de functies en processen van levende organismen [4](#page=4). ### 1.8 Verpleegkundige Toepassingen Verpleegkundigen moeten de huid kunnen observeren en beoordelen om de algemene conditie van de patiënt te evalueren en potentiële problemen vroegtijdig te signaleren. Veranderingen in de huid kunnen wijzen op onderliggende gezondheidsproblemen. Factoren zoals leeftijd, immobiliteit, medicatie (polyfarmacie) en de algemene gezondheidstoestand beïnvloeden de huidconditie. Hulpmiddelen zoals drukreducerende matrassen en wisselhouding zijn belangrijk bij de preventie van decubitus. Correcte wondzorg, zoals het herpositioneren van huidflappen en blotting drogen, is essentieel voor genezing [2](#page=2) [3](#page=3) [5](#page=5). --- # Preventie en risico-inschatting van decubitus Dit topic behandelt de methoden voor risico-inschatting en preventie van decubitus, met nadruk op risicoschalen en specifieke interventies zoals het gebruik van matrassen en houdingen. ### 3.1 Doel van risico-inschatting en preventie Het primaire doel van risico-inschatting en preventie van decubitus is het identificeren van zorgvragers met een verhoogd risico op het ontwikkelen van doorligwonden, het implementeren van passende interventies, en uiteindelijk het voorkomen van decubitus [6](#page=6). ### 3.2 Risicofactoren voor decubitus Patiënten met beperkingen in activiteit en mobiliteit lopen een verhoogd risico. Hoe meer risicofactoren aanwezig zijn, hoe groter het risico op decubitus. Belangrijke risicofactoren die geïntegreerd moeten worden in de risicobeoordeling zijn [6](#page=6): * **Verminderde voedingstoestand:** Dit omvat factoren zoals bloedarmoede, lage concentraties hemoglobine en serumalbumine, onvoldoende voedingsinname en een laag lichaamsgewicht. Ondervoeding is een corrigeerbare risicofactor en eiwitrijke voeding wordt sterk aanbevolen. Patiënten met een verhoogd risico moeten volgens protocol worden onderzocht en eventueel naar een diëtist worden verwezen [7](#page=7). * **Verminderde perfusie en zuurstofvoorziening:** Factoren zoals diabetes, cardiovasculaire instabiliteit, gebruik van adrenalinederivaten, lage bloeddruk en verhoogd zuurstofverbruik beïnvloeden de doorbloeding [7](#page=7). * **Vochtigheid van de huid:** Zowel een droge huid als een overmatig vochtige huid zijn risicofactoren [7](#page=7). * **Gevorderde leeftijd:** Hogere leeftijd verhoogt het risico [7](#page=7). * **Activiteit en mobiliteit:** Beperkingen hierin verhogen het risico [7](#page=7). * **Druk- en schuifkrachten:** Deze externe krachten zijn directe oorzaken van decubitus [7](#page=7). * **Zintuiglijke gewaarwordingen:** Verminderde tastzin kan ertoe leiden dat drukplekken niet tijdig worden opgemerkt [7](#page=7). * **Algemene gezondheidstoestand:** Een slechte algemene gezondheid is een risicofactor [7](#page=7). * **Lichaamstemperatuur:** Verhoogde lichaamstemperatuur kan invloed hebben [7](#page=7). ### 3.3 Gestructureerde risicobeoordeling en beleid Een gestructureerde risicobeoordeling is essentieel voor het systematisch identificeren van patiënten met een risico op decubitus. Dit omvat [7](#page=7): 1. **Protocol en richtlijnen:** Zorginstellingen dienen protocollen te hanteren met duidelijke richtlijnen voor gestructureerde risicobeoordelingen, rapportage en overdracht van bevindingen [7](#page=7). 2. **Scholing:** Verpleegkundigen dienen geschoold te worden in risicobeoordeling [7](#page=7). 3. **Documentatie:** Alle risicobeoordelingen dienen structureel gedocumenteerd te worden [7](#page=7). 4. **Uitgebreid huidonderzoek:** Dit is een cruciaal onderdeel van de risicobeoordeling. Patiënten met een verhoogd risico moeten frequent gecontroleerd worden op roodheid, lokale warmte, oedeem en induratie (verharding). Vooral bij patiënten met een donker gepigmenteerde huid, waarbij niet-wegdrukbare roodheid minder zichtbaar is, is extra aandacht geboden. Vraag patiënten naar pijnlijke plekken; pijn kan een voorbode zijn van weefselbeschadiging. Inspecteer de huid op decubitus veroorzaakt door medische instrumenten zoals katheters, zuurstofslangen, etc.. Noteer de resultaten van het huidonderzoek in het patiëntendossier [7](#page=7). 5. **Huidverzorging:** * Pas wisselhouding toe en pas de houding van de patiënt aan [8](#page=8). * Massage van de huid is gecontra-indiceerd ter preventie van decubitus [8](#page=8). * Bestrijd een droge huid en bescherm de huid tegen overmatig vocht [8](#page=8). 6. **Continuïteit van beoordeling:** Risicobeoordelingen dienen bij opname uitgevoerd te worden en regelmatig herhaald te worden, afhankelijk van de conditie van de patiënt. Bij veranderingen in de toestand van de patiënt moet de beoordeling steeds opnieuw plaatsvinden [8](#page=8). 7. **Preventieplan:** Voor patiënten in de risicogroep dient een specifiek preventieplan opgesteld te worden [8](#page=8). ### 3.4 Risicoschalen Risicoschalen zijn gevalideerde observatie-instrumenten die een gestructureerde methode bieden voor risico-inschatting. Ze helpen onderscheid te maken tussen patiënten met en zonder risico op decubitus. Hoewel er verschillende schalen zijn, is er geen enkele die als 'beter' wordt beschouwd dan de andere. Het klinisch oordeel van de hulpverlener blijft echter altijd essentieel [8](#page=8). #### 3.4.1 Norton schaal De Norton schaal is een van de oudste schalen en diende als model voor latere instrumenten [8](#page=8). * **Aantal items:** 5 [8](#page=8). * **Items:** Algemene lichamelijke toestand, geestelijke toestand, activiteit, mobiliteit, en incontinentie [8](#page=8). * **Scoringsbereik:** Van 5 (hoog risico op decubitus) tot 20 (laag risico op decubitus) [8](#page=8). * **Risicodrempel:** Meestal wordt een score van 14 of lager gehanteerd om patiënten met een hoog risico te identificeren [8](#page=8). #### 3.4.2 Braden schaal De Braden schaal is een internationaal veelgebruikte schaal [8](#page=8). * **Aantal items:** 6 [8](#page=8). * **Items:** Zintuiglijke waarneming, activiteit, mobiliteit, vochtigheid, voedingstoestand, en frictie/schuifkracht [8](#page=8). * **Scoringsbereik:** Van 6 tot 23 [8](#page=8). * **Risicodrempel:** Meestal wordt een score van 18 gehanteerd. Patiënten met een score van 18 of lager lopen een hoog risico, terwijl patiënten met een score hoger dan 18 een lager risico lopen [8](#page=8). ### 3.5 Preventieve maatregelen #### 3.5.1 De juiste matras De keuze van een matras mag niet uitsluitend gebaseerd zijn op het geschatte risico of de categorie van een bestaande wond. Rekening gehouden moet worden met het mobiliteitsniveau van de patiënt, comfort, en de zorgomgeving [9](#page=9). * **Risicopatiënten:** Gebruik hoogwaardige drukreducerende schuimmatrassen [9](#page=9). * **Alternerende matrassen:** Indien wisselligging niet frequent kan worden toegepast, gebruik dan voor risicopatiënten een alternerende matras (oplegger of een volwaardige matras). Beide typen zijn even effectief [9](#page=9). * **Combinatie met wisselligging:** Indien mogelijk, blijf wisselligging toepassen, ook na het inzetten van een drukreducerende matras [9](#page=9). * **Matrashoogte:** Houd rekening met de hoogte van de matras in relatie tot de hoogte van de bedhekken [9](#page=9). #### 3.5.2 Lichaamshouding en wisselhouding Het aanpassen van de lichaamshouding is cruciaal om druk- en schuifkrachten te reduceren en te alterneren [9](#page=9). **Wat is wisselhouding?** Door periodiek van positie te veranderen, worden periodes van hogere druk afgewisseld met periodes van lagere druk [10](#page=10). **Frequentie:** Er is geen standaardfrequentie voor wisselhouding. Deze is afhankelijk van de weefseltolerantie, het activiteitsniveau, de algemene medische toestand, de doelstelling van de behandeling en de huidconditie van de patiënt [10](#page=10). **Aanbevelingen voor houdingen:** * **30° semi-fowlerhouding:** Deze houding maximaliseert het contactoppervlak en minimaliseert druk- en schuifkrachten, vooral bij langdurig liggen. Het hoofd- en voeteneinde worden 30° omhoog getild. Een meer zittende houding dient vermeden of beperkt te worden [10](#page=10). * **30° zijligging:** De patiënt wordt in een hoek van 30° ten opzichte van de matras gepositioneerd, met minimaal gebogen benen. Gebruik kussens voor comfortabele positionering en ter ondersteuning van de rug. Het sacrum dient drukvrij te zijn [10](#page=10). * **Zittende houding:** Een achteroverzittende houding met vrij liggende hielen op een voetbankje wordt aanbevolen indien de zetel kantelbaar is. Zonder kantelbare zetel, de patiënt rechtop zetten met voeten op de grond. Een zetel met armleuningen en voldoende zitdiepte is ideaal. Voorkom onderuitglijden met kussens. Beperk de zitduur indien geen drukreducerende kussens worden gebruikt [10](#page=10). **Algemene principes voor wisselhouding:** * Houd rekening met het comfort, de waardigheid en de functionele mogelijkheden van de zorgvrager [10](#page=10). * Verander de houding om de druk te verdelen en te verlagen [10](#page=10). * Streef naar minimale blootstelling van de huid aan druk- en schuifkrachten [10](#page=10). * Gebruik transferhulpmiddelen om wrijving en schuiven te verminderen; til de zorgvrager op in plaats van deze te verslepen [10](#page=10). * Voorkom dat de patiënt op medische hulpmiddelen (slangen, infuuslijnen, drainagesystemen) ligt [10](#page=10). * Leg de patiënt niet op botuitsteeksels waar niet-wegdrukbare roodheid zichtbaar is [10](#page=10). **Frequentie indicaties:** * Op een drukreducerende matras: om de 4 uur [10](#page=10). * Zonder drukreducerende matras: om de 2 uur (praktisch zelden effectief toegepast) [10](#page=10). * Een combinatie van drukreducerende matras met wisselhouding om de 4 uur is haalbaarder voor hoog-risicopatiënten [10](#page=10). #### 3.5.3 Preventie van hieldecubitus De hielen zijn een veelvoorkomende locatie voor decubitus en vereisen specifieke aandacht [10](#page=10). * **Zwevende hielen:** Zorg ervoor dat de hielen vrij liggen van het matrasoppervlak. Dit kan bereikt worden door een kussen onder de kuiten te plaatsen [11](#page=11). * **Positionering van hulpmiddelen:** Hulpmiddelen ter bescherming van de hielen moeten de hiel volledig optillen, en de knie moet licht gebogen zijn [11](#page=11). * **Controle van positionering:** Controleer regelmatig of het kussen nog goed ligt [11](#page=11). * **Bescherming bij minder medewerkende patiënten:** Bij patiënten die moeilijk blijven liggen, kan een beschermend, drukverdelend hielverband worden gebruikt [11](#page=11). * **Regelmatige inspectie:** Inspecteer de huid van de hielen regelmatig [11](#page=11). > **Tip:** De frequentie van wisselhouding moet geïndividualiseerd worden op basis van multidisciplinair overleg, observatie en documentatie [11](#page=11). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Xeroderma | Xeroderma, ook wel een droge huid genoemd, wordt gekenmerkt door symptomen zoals een ruwe, droge, rode huid met schilfering, kloofvorming, jeuk en ontvelling. Het kan aangeboren zijn of worden veroorzaakt door medicatie, ziekten, of uitdroging door vochttekort. | | Intertrigo | Intertrigo, ook bekend als smetten of smetplekken, is een oppervlakkige huidaandoening die zich voornamelijk voordoet in de grote huidplooien. Het wordt gekenmerkt door roodheid (erytheem) aan beide zijden van de plooi, en kan gepaard gaan met maceratie, fissuren, erosies, een nattende huid of korstvorming. | | IAD (Incontinentie geassocieerde dermatitis) | IAD is een reactie van de huid op langdurige blootstelling aan urine of stoelgang, resulterend in een ontsteking en roodheid, al dan niet met huidbeschadiging. Het ontstaat door verweking van de huid en chemische irritatie, wat de huidbarrière aantast. | | Skin tear | Een skin tear is een traumatische wond die ontstaat door wrijving, schuif- of wrijvingskrachten, waarbij de opperhuid zich scheidt van de lederhuid of beide loskomen van het onderliggende weefsel. Dit komt vooral voor bij ouderen met een kwetsbare huid. | | Decubitus | Decubitus is een gelokaliseerde beschadiging van de huid en/of onderliggend weefsel, meestal ter hoogte van een botuitsteeksel, veroorzaakt door druk of een combinatie van druk en schuifkracht. De ernst varieert van roodheid tot uitgebreide weefselschade. | | Epidermis | De epidermis, of opperhuid, is de buitenste laag van de huid die dient als beschermende barrière tegen invloeden van buitenaf en vochtverlies voorkomt. Het is de dunste van de drie huidlagen. | | Dermis | De dermis, of lederhuid, is de middelste huidlaag die zich onder de epidermis bevindt. Deze laag bevat bloed- en lymfevaten, zenuwen, zenuwuiteinden, klieren en haarfollikels, en zorgt voor de stevigheid en elasticiteit van de huid. | | Slijmvlies | Slijmvlies, ook wel mucosa genoemd, is een weefsel dat slijm produceert en holtes en doorgangen bekleedt die in verbinding staan met de buitenlucht of het spijsverteringskanaal. Het speelt een rol in bescherming en vochtregulatie. | | Maceratie | Maceratie is het verweken van de huid door langdurige blootstelling aan vocht. Dit maakt de huid kwetsbaarder voor beschadiging, infecties en het verlies van de hoornlaag. | | Erytheem | Erytheem is een medische term voor roodheid van de huid, die kan optreden als gevolg van ontsteking, infectie, allergische reacties of verhoogde bloeddoorstroming naar een bepaald gebied. | | Ischemie | Ischemie is een verminderde of onvoldoende bloedtoevoer naar een bepaald lichaamsdeel of orgaan. Dit kan leiden tot een tekort aan zuurstof en voedingsstoffen, met als gevolg weefselschade. | | Necrose | Necrose is het afsterven van lichaamscellen of weefsels. Dit kan veroorzaakt worden door diverse factoren, waaronder een gebrek aan bloedtoevoer (ischemische necrose), infectie of trauma. | | Turgor | Turgor verwijst naar de mate van elasticiteit van de huid. Een goede huidturgor duidt op voldoende hydratatie, terwijl een verminderde turgor kan wijzen op uitdroging of verlies van elasticiteit. | | Polyfarmacie | Polyfarmacie is het gelijktijdig gebruik van meerdere geneesmiddelen door een patiënt. Dit kan het risico op bijwerkingen, interacties en complicaties verhogen. | | Epidermale huidflap | Een epidermale huidflap is een deel van de opperhuid dat losgelaten is van de onderliggende huidlagen, vaak als gevolg van een skin tear. Het herpositioneren en beschermen van deze flap is cruciaal voor genezing. | | Drukreducerende matras | Een drukreducerende matras is een speciaal ontworpen matras die de druk op bepaalde lichaamsdelen helpt verminderen. Dit is een belangrijk hulpmiddel bij de preventie van decubitus bij risicopatiënten. | | Wisselhouding | Wisselhouding is een preventieve maatregel waarbij de patiënt periodiek van lichaamspositie wordt veranderd om de druk op de huid te verdelen en zo decubitus te voorkomen. | | Schuifkracht | Schuifkracht is een kracht die parallel aan het weefsel wordt uitgeoefend en ervoor zorgt dat huidlagen over elkaar heen schuiven. Dit kan diepere weefselschade veroorzaken en is een belangrijke factor bij decubitus. | | Frictie | Frictie is wrijving aan de buitenkant van het lichaam, zoals tussen de huid en beddengoed. Dit kan leiden tot oppervlakkige schaafwonden en blaren, maar is doorgaans geen oorzaak van decubitus. | | Huidflapje | Een huidflapje is een klein stukje huid dat deels losgelaten is, zoals kan gebeuren bij skin tears. Het correct verzorgen en zo mogelijk herpositioneren van dit flapje is essentieel voor wondgenezing. | | Blotting drogen | Blotting drogen is een zachte manier om de huid na het wassen te drogen door deze voorzichtig droog te deppen, in plaats van te wrijven. Dit voorkomt irritatie en beschadiging van de huid. | | Huidplooien | Huidplooien zijn de vouwen die ontstaan waar de huid over elkaar heen ligt, zoals in de liezen, oksels en buik. Deze gebieden zijn vatbaar voor aandoeningen zoals intertrigo door warmte en vocht. | | Transpireren | Transpireren is het proces waarbij zweet door de huid wordt afgescheiden om de lichaamstemperatuur te reguleren. Overmatig transpireren kan echter leiden tot een vochtige huid en huidproblemen. | | Vochtletsel | Vochtletsel is een verzamelnaam voor huidaandoeningen die ontstaan door langdurige blootstelling aan vocht, zoals incontinentie geassocieerde dermatitis (IAD) en intertrigo. | | Huidbarrière | De huidbarrière is de beschermende buitenste laag van de huid die vochtverlies tegengaat en invloeden van buitenaf tegenhoudt. Een intacte huidbarrière is essentieel voor de gezondheid van de huid. | | Stratum corneum | Het stratum corneum, ook wel de hoornlaag genoemd, is de buitenste laag van de epidermis. Het bestaat uit dode huidcellen en lipiden en vormt de primaire fysieke en chemische barrière van de huid. | | Hygiënische toestand | De hygiënische toestand verwijst naar de mate van netheid en verzorging van de huid en het lichaam. Een goede hygiëne is belangrijk voor het voorkomen van huidinfecties en andere problemen. | | Zintuiglijke waarneming | Zintuiglijke waarneming omvat het vermogen om prikkels uit de omgeving waar te nemen, zoals aanraking, druk, temperatuur en pijn. De huid speelt een cruciale rol in deze waarneming. | | Vitamineproductie (D) | De huid is betrokken bij de productie van vitamine D onder invloed van zonlicht. Vitamine D is essentieel voor de calciumopname en botgezondheid. | | Anatomie | Anatomie is de studie van de structuur van levende organismen en hun delen. In de context van de huid, beschrijft het de verschillende lagen, cellen en weefsels die de huid vormen. | | Fysiologie | Fysiologie is de studie van de functies en processen van levende organismen. De fysiologie van de huid omvat hoe de huid zichzelf beschermt, de temperatuur regelt, afvalstoffen uitscheidt, en zintuiglijke informatie verwerkt. | | Risicofactoren voor decubitus | Factoren die het risico op het ontwikkelen van decubitus verhogen, waaronder beperkte mobiliteit, verminderde voedingstoestand, vochtige huid, gevorderde leeftijd, druk- en schuifkrachten, verminderde zintuiglijke gewaarwordingen en algemene gezondheidstoestand. | | Gestructureerde risicobeoordeling | Een systematische aanpak voor het identificeren van patiënten met een verhoogd risico op decubitus, inclusief protocollen, scholing, documentatie, huidonderzoek en continuïteit van beoordeling. | | Risicoschalen | Gevalideerde observatie-instrumenten zoals de Norton schaal en de Braden schaal die worden gebruikt voor de gestructureerde inschatting van het risico op decubitus bij patiënten. | | Norton schaal | Een oudere risicoschaal voor decubitus met 5 items: algemene lichamelijke toestand, geestelijke toestand, activiteit, mobiliteit en incontinentie. Een score van 14 of lager duidt op een hoog risico. | | Braden schaal | Een internationaal veelgebruikte risicoschaal voor decubitus met 6 items: zintuiglijke waarneming, activiteit, mobiliteit, vochtigheid, voedingstoestand, en frictie/schuifkracht. Een score van 18 of lager duidt op een hoog risico. | | Preventieve maatregelen (decubitus) | Interventies gericht op het voorkomen van decubitus, waaronder het gebruik van geschikte matrassen, aangepaste lichaamshoudingen en wisselhouding. | | Alternerende matras | Een speciaal type matras (oplegger of volwaardige matras) met wisselende luchtdrukzones die continu de druk op het lichaam van de patiënt verandert, gebruikt voor risicopatiënten ter voorkoming van decubitus. | | Zwevende hielen | Een techniek waarbij de hielen van de patiënt volledig vrij van het matrasoppervlak worden gehouden, vaak door een kussen onder de kuiten te plaatsen, om hieldecubitus te voorkomen. |

# Algemene kenmerken en functie van venen Het veneuze systeem is verantwoordelijk voor de retour van bloed naar het hart, en wordt gekenmerkt door specifieke structurele eigenschappen en functionele mechanismen die de bloedcirculatie faciliteren, met name tegen de zwaartekracht in [2](#page=2). ### 1.1 Bouw en volumina van venen De venen bevatten een groter volume aan bloed dan de arteriën. Dit komt deels door hun grotere diameter in vergelijking met arteriewanden. Daarnaast bevinden zich vaak *vv. comitantes* (dubbele venen die arteriewegen begeleiden). De veneuze wand is dunner dan die van de arterie. De veneuze druk is over het algemeen laag en wordt voornamelijk bepaald door de hydrostatische druk [2](#page=2) [3](#page=3). ### 1.2 De rol van veneuze kleppen Veneuze kleppen, voornamelijk aanwezig in de onderste ledematen, zijn cruciaal voor het waarborgen van de stroomrichting van het bloed naar het hart toe. Deze kleppen zijn typisch halvormig. Wanneer venen uitzetten, zoals bij varices (spataderen), kunnen deze kleppen insufficiënt worden, wat leidt tot slechte veneuze circulatie [3](#page=3). **Gevolgen van insufficiënte veneuze kleppen:** * Oedeem [3](#page=3). * Stase [3](#page=3). * Trombose [3](#page=3). * Embolie [3](#page=3). * Flebitis (ontsteking van de veneuze wand) [3](#page=3). * Trofische stoornissen (waaronder ulcus varicosum) [3](#page=3). ### 1.3 Functie van het veneuze systeem en tonus De tonus van de venen is een belangrijke factor in de circulatie, met name in relatie tot de *O.S. lytica* (ophoping van bloed in de venen). Een indicatie voor hartinsufficiëntie kan een verlaagde veneuze retour zijn [2](#page=2). #### 1.3.1 Invloed van houding op de circulatie De houding van een persoon heeft een significante impact op de veneuze bloedcirculatie. In een rechtopstaande houding zijn de venen van de voeten sterk gevuld met bloed, terwijl de venen in de hals juist leeg zijn [2](#page=2). #### 1.3.2 Mechanismen voor veneuze bloedcirculatie Meerdere mechanismen dragen bij aan de circulatie van bloed in de venen [6](#page=6): * **Klepwerking:** Zorgt voor unidirectionele bloedstroom [6](#page=6). * **Alternerende compressie van venen:** Dit kan worden veroorzaakt door de dilatatie van arteriewegen tijdens systole, die nabijgelegen venen comprimeert (*vv. comitantes* in gemeenschappelijke omhulling) [6](#page=6). * **Contractie van spieren rond venen (kuitspierpomp):** Dit is een zeer effectief mechanisme om bloed omhoog te stuwen [6](#page=6). * **Abdominale druk:** Verhoogde abdominale druk kan ook bijdragen aan de veneuze retour [6](#page=6). * **Aanzuigen van bloed tijdens ademhaling:** Respiratoire bewegingen helpen bloed richting het hart te trekken [6](#page=6). > **Tip:** Het belang van de kuitspierpomp wordt benadrukt voor preventie van veneuze problemen. Het is daarom cruciaal om patiënten na heelkunde aan de onderste ledematen of het kleine bekken zo snel mogelijk te mobiliseren [6](#page=6). ### 1.4 Risico's van onvoldoende veneuze circulatie Onvoldoende circulatie van bloed in de venen kan leiden tot veneuze stase. Dit verhoogt het risico op trombose wat op zijn beurt kan leiden tot een embolie en potentieel fataal kan zijn [3](#page=3) [6](#page=6). **Preventieve maatregelen:** * Gebruik maken van de kuitspierpomp [6](#page=6). * Dragen van steunkousen [6](#page=6). * Snelle mobilisatie na operaties [6](#page=6). --- # Pathologieën van het veneuze systeem Dit gedeelte behandelt aandoeningen van het veneuze systeem, waaronder varices, ulcera en trombose, met aandacht voor hun oorzaken, gevolgen en preventie. ### 2.1 Veneuze kleppen en circulatie De veneuze circulatie, met name in de onderste ledematen, is sterk afhankelijk van functionerende veneuze kleppen. Deze kleppen bevinden zich voornamelijk in de onderste ledematen en zorgen voor een eenrichtingsstroom van bloed richting het hart. Wanneer de venen uitzetten, zoals bij varices (spataders), kunnen deze kleppen insufficiënt worden, wat leidt tot een slechte veneuze circulatie [3](#page=3). #### 2.1.1 Gevolgen van slechte veneuze circulatie Onvoldoende veneuze circulatie kan leiden tot een reeks pathologische processen en symptomen, waaronder: * **Oedeem:** Vochtophoping in de weefsels door slechte afvoer [3](#page=3). * **Stase:** Trage bloedstroom, wat de kans op trombose verhoogt [3](#page=3) [6](#page=6). * **Trombose:** Vorming van bloedstolsels in de venen [3](#page=3). * **Embolie:** Losraken van een stolsel of ander materiaal en transport door de bloedbaan, wat levensbedreigend kan zijn [3](#page=3). * **Flebitis:** Ontsteking van een ader [3](#page=3). * **Trofische stoornissen:** Problemen met de voeding van weefsels, wat kan leiden tot huidveranderingen [3](#page=3). * **Ulcus varicosum:** Een veneus ulcus veroorzaakt door varices [3](#page=3) [5](#page=5). #### 2.1.2 Factoren die de veneuze circulatie ondersteunen Verschillende mechanismen dragen bij aan de veneuze bloedstroom: * **Klepwerking:** Essentieel voor het tegengaan van de zwaartekracht en reflux [3](#page=3) [6](#page=6). * **Alternerende compressie van venen:** Door externe druk, zoals door kleding of beweging. * **Contractie van spieren rond venen:** De kuitspierpomp is hierbij cruciaal; spiercontracties comprimeren de venen en stuwen het bloed omhoog [6](#page=6). * **Vv. comitantes:** Aders die in een gemeenschappelijke schede met een arterie liggen. Tijdens de systole van de arterie vindt dilatatie plaats, wat leidt tot compressie van de nabijgelegen venen [6](#page=6). * **Abdominale druk:** Verhoogde druk in de buikholte kan de veneuze terugstroom beïnvloeden [6](#page=6). * **Aanzuigen bloed tijdens ademhaling:** Respiratoire bewegingen creëren negatieve druk in de thorax, wat bloed richting het hart trekt [6](#page=6). > **Tip:** Preventie van veneuze stase en de daaruit voortvloeiende complicaties is essentieel, vooral na ingrepen aan de onderste ledematen of het kleine bekken. Vroege mobilisatie van de patiënt is daarom van groot belang. Het gebruik van steunkousen en het actief gebruiken van de kuitspierpomp zijn effectieve preventieve maatregelen [6](#page=6). ### 2.2 Varices Varices, oftewel spataders, zijn uitgezette, kronkelige venen. Ze kunnen primair of secundair van aard zijn. #### 2.2.1 Primaire varices Primaire varices ontstaan door een combinatie van erfelijke aanleg en extra belasting op het veneuze systeem. Bij primaire varices is er geen sprake van vernauwingen in het vaatstelsel. De behandeling van primaire varices is vaak chirurgisch [4](#page=4). #### 2.2.2 Secundaire varices Secundaire varices ontwikkelen zich als gevolg van vernauwingen (stenosen) elders in het vaatstelsel. Deze vernauwingen leiden tot een verhoogde druk en de ontwikkeling van uitzette collaterale venen om het bloed om te leiden. Een voorbeeld hiervan is varices die ontstaan bij portale hypertensie. Bij secundaire varices is chirurgische interventie meestal niet de aangewezen therapie [4](#page=4). ### 2.3 Veneuze ulcera (Ulcus venosum/varicosum) Een ulcus venosum, ook wel ulcus varicosum genoemd, is een huidzweer die primair gerelateerd is aan chronische veneuze insufficiëntie, vaak als gevolg van varices. De slechte veneuze circulatie en veneuze stase leiden tot verhoogde druk in de venen, wat de capillaire uitwisseling en weefselvoeding belemmert. Dit kan uiteindelijk resulteren in de vorming van een ulcus. Dit staat in contrast met een ulcus arteriosum, dat gerelateerd is aan arteriële insufficiëntie [3](#page=3) [5](#page=5). ### 2.4 Syndroom van de vena cava superior Het syndroom van de vena cava superior (SVCS) wordt veroorzaakt door een obstructie van de vena cava superior, de grote ader die bloed van het hoofd en de bovenste ledematen naar het hart transporteert [27](#page=27). #### 2.4.1 Etiologie van SVCS In de overgrote meerderheid van de gevallen (ongeveer 90%) is de oorzaak van SVCS tumoraal, zoals een longtumor of een lymfoom. In ongeveer 10% van de gevallen is de oorzaak iatrogeen, vaak gerelateerd aan trombose die ontstaat op de plaats van een centraal veneuze katheter [27](#page=27). #### 2.4.2 Symptomen van SVCS De symptomen van SVCS zijn het gevolg van de stuwing van bloed uit de bovenste lichaamshelft en omvatten: * Zwelling van het gezicht (faciale zwelling) ] [27](#page=27). * Oedeem van de bovenste ledematen [27](#page=27). * Hartinsufficiëntie door verhoogde preload [27](#page=27). * Dyspneu (kortademigheid) ] [27](#page=27). * Claude Bernard Horner syndroom (een combinatie van ptosis, miosis en anhydrosis, vaak secundair aan druk op sympathische zenuwvezels) ] [27](#page=27). > **Tip:** Het "toerisme klassyndroom" is een informele term die mogelijk verwijst naar veneuze stase en de gevaren daarvan, zoals trombose en embolie, die kunnen optreden na langdurige immobiliteit tijdens reizen. Dit onderstreept het belang van mobiliteit om veneuze circulatie te bevorderen [6](#page=6). --- # Topografie en specifieke venen in het lichaam Dit onderdeel van de studiehandleiding behandelt de anatomische locatie en het verloop van specifieke venen in de hals, armen, benen en bekkenregio. ### 3.1 Venen van de hals #### 3.1.1 Oppervlakkige venen van de hals Oppervlakkige venen in de hals liggen onderhuids, worden niet vergezeld door arteriën en zijn zichtbaar wanneer ze gevuld zijn [7](#page=7). ##### 3.1.1.1 Vena jugularis externa De V. jugularis externa (VJE) draineert diepe delen van het gezicht en het weefsel rondom de schedel [7](#page=7). * **Ligging:** Oppervlakkig van de M. sternocleidomastoideus [20](#page=20) [7](#page=7) [8](#page=8). * **Verloop:** Begint bij de angulus mandibulae en loopt richting de midclaviculairlijn [7](#page=7). * **Ontspringt uit:** V. retromandibularis en V. auricularis posterior [7](#page=7). * **Perforatie:** Doorboort de lamina superficialis van de fascia investiens profunda colli [7](#page=7). * **Drainage:** Mondt uit in de V. subclavia [7](#page=7). * **Vulling:** Is leeg wanneer de persoon rechtop staat, tenzij er sprake is van rechterhartinsufficiëntie. Bij decubitus (liggende houding) is de VJE gevuld. Een Valsalva manoeuvre leidt tot vulling van de VJE in staande positie [7](#page=7). ##### 3.1.1.2 Vena jugularis anterior De V. jugularis anterior is variabel van grootte en loopt tussen de middellijn en de M. sternocleidomastoideus. De drainage vindt plaats in de V. jugularis externa of V. subclavia. Soms zijn de linker en rechter V. jugularis anterior verbonden door een arcus venosus [20](#page=20). #### 3.1.2 Diepe venen van de hals Diepe venen bevinden zich diep van de fascia en vergezellen vaak arteriën [16](#page=16). ##### 3.1.2.1 Vena jugularis interna De V. jugularis interna (VJI) is verantwoordelijk voor de drainage van de hersenen en diepe regio's van het hoofd en de hals [16](#page=16). * **Ligging:** Verticaal verloop, lateraal van de A. carotis. Bevindt zich diep van de M. sternocleidomastoideus [16](#page=16) [17](#page=17) [20](#page=20). * **Anastomose:** Heeft een anastomose met de vv. ophthalmicae, die direct leiden naar de sinus cavernosus [16](#page=16). * **Kleppen:** De VJI bezit kleppen [16](#page=16). * **Vorming:** De bulbus inferior van de VJI voegt zich samen met de V. subclavia om de V. brachiocephalica te vormen [16](#page=16). * **Klinische relevantie:** Centraal veneuze catheters kunnen in de VJI worden ingebracht [18](#page=18). ##### 3.1.2.2 Zijtakken van de Vena jugularis interna * **V. retromandibularis:** Ontstaat in de glandula parotis door de samenvloeiing van de V. maxillaris en de V. temporalis superficialis. Deze vene draineert in zowel de V. jugularis interna als externa [19](#page=19). * **V. facialis:** Loopt samen met de A. facialis [20](#page=20). #### 3.1.3 Overzicht venen van de hals Het overzicht van de venen in de hals illustreert de relatieve posities van de V. jugularis interna, V. jugularis externa, V. jugularis anterior, V. communicans en V. retromandibularis ten opzichte van de M. sternocleidomastoideus [20](#page=20). ### 3.2 Venen van de arm #### 3.2.1 Oppervlakkige venen van de arm De oppervlakkige venen van de arm omvatten de V. cephalica, V. basilica en V. mediana cubiti [11](#page=11). ##### 3.2.1.1 Vena cephalica De V. cephalica ontspringt uit het veneuze netwerk van de handrug en loopt over de anatomische snuifdoos [9](#page=9). * **Verloop:** Stijgt radiaal in de arm [9](#page=9). * **Ligging:** Bevindt zich in de sulcus bicipitalis lateralis en de deltoïdopectorale groeve (ook wel de groeve van Mohrenheim) [10](#page=10) [9](#page=9). * **Perforatie:** Doorboort de fascia clavipectoralis [9](#page=9). * **Drainage:** Mondt uit in de V. axillaris [9](#page=9). * **Klinische relevantie:** Vaak gebruikt voor bloedafname en de inbrenging van pacemakers leads en poorten voor chemotherapie [10](#page=10) [9](#page=9). ##### 3.2.1.2 Vena basilica De V. basilica ontspringt eveneens uit het veneuze netwerk van de handrug [9](#page=9). * **Verloop:** Stijgt mediaal in de arm [9](#page=9). * **Ligging:** Bevindt zich in de sulcus bicipitalis medialis [9](#page=9). * **Drainage:** Mondt uit in de V. brachialis [9](#page=9). ##### 3.2.1.3 Vena mediana cubiti De V. mediana cubiti vertoont veel variaties [9](#page=9). #### 3.2.2 Communicatie tussen oppervlakkige en diepe venen Communicatie tussen oppervlakkige en diepe venen van de arm vindt plaats via Vv. perforantes [12](#page=12). ### 3.3 Venen van de benen #### 3.3.1 Oppervlakkige venen van de onderste ledemaat De oppervlakkige venen van het onderste ledemaat omvatten de V. saphena magna en V. saphena parva [12](#page=12). ##### 3.3.1.1 Vena saphena magna De V. saphena magna ontspringt uit het veneuze netwerk van de voetrug [12](#page=12). * **Verloop:** Heeft een mediaal verloop langs de ventrale zijde van de mediale malleolus [12](#page=12). * **Drainage:** Mondt uit in de V. femoralis via de hiatus saphenus [12](#page=12) [13](#page=13). * **Klinische relevantie:** Wordt gebruikt voor bypassoperaties van de A. coronariae [14](#page=14). ##### 3.3.1.2 Vena saphena parva De V. saphena parva ontspringt eveneens uit het veneuze netwerk van de voetrug [12](#page=12). * **Verloop:** Verloopt over de kuit dorsaal ten opzichte van de laterale malleolus [12](#page=12). * **Drainage:** Draineert in de V. poplitea [12](#page=12). #### 3.3.2 Diepe venen van de onderste ledemaat ##### 3.3.2.1 Vena femoralis De V. femoralis bevindt zich diep en mediaal van de A. femoralis in het trigonum femorale. De N. femoralis ligt lateraal van de V. femoralis. De V. femoralis is een vene waar punctie kan plaatsvinden [28](#page=28) [29](#page=29). ### 3.4 Bekkenregio en abdominale venen #### 3.4.1 Iliacale venen De linker V. iliaca communis kruist de rechter A. iliaca communis en ligt mediaal van de linker A. iliaca communis [30](#page=30). * **Notenkrakersyndroom:** Afklemming van de V. renalis sinistra tussen de Aorta abdominalis en de A. mesenterica superior kan leiden tot hematurie, testiculaire pijn, varicocoele, en abdominale pijn. Behandeling kan chirurgisch of endovasculair met een stent zijn [30](#page=30). #### 3.4.2 Portale circulatie De portale circulatie kenmerkt zich door twee capillaire netwerken die in serie geschakeld zijn: het gastro-intestinale veneuze systeem en de lever [32](#page=32). * **Portale hypertensie:** Ontstaat bij levercirrose en leidt tot de ontwikkeling van portocavale anastomosen. Dit zijn secundaire, tortueuze venen die bloed omleiden naar het vena cava systeem in plaats van het portasysteem [32](#page=32) [33](#page=33). * **Slokdarmvarices (A):** Verwijde venen in de slokdarm als gevolg van verhoogde druk in het portale systeem [32](#page=32) [33](#page=33). * **Hemorrhoïden (C, 12):** Verwijde rectale venen [32](#page=32) [33](#page=33). * **Caput medusae:** Een radiaalpatroon van verwijde venen rond de navel, ontstaan door collateralen die bloed omleiden naar de V. epigastrica superior en V. thoraco-epigastrica [11](#page=11) [32](#page=32) [33](#page=33). #### 3.4.3 Vena azygos en hemiazygos Het azygos- en hemiazygosysteem fungeert als een collaterale circulatie, met name bij stenose van de V. cava superior of inferior [25](#page=25) [26](#page=26). * **V. azygos:** Draineert via een boog in de V. cava superior [25](#page=25). * **V. hemiazygos:** Loopt naar rechts en draineert in de V. azygos [25](#page=25). * **Verloop:** Ligt langs de voorzijde van de vertebrae [25](#page=25). * **Causale uitbreiding:** V. lumbalis ascendens is de caudale uitbreiding van de V. azygos en V. hemiazygos [25](#page=25). * **Stenose V. cava superior:** Het bloed gaat via het azygosysteem terugstromen naar de V. cava inferior [26](#page=26). * **Stenose V. cava inferior:** Bloed wordt omgeleid via de V. brachiocephalica [26](#page=26). #### 3.4.4 Transport van tumorcellen langs venen Het plexus venosus vertebralis internus, dat kleploos is, vormt een route voor tumorcelmetastasen. Door het ontbreken van kleppen kan de stroomrichting omkeren, waardoor tumorcellen (bijvoorbeeld van borst- en prostaatcarcinomen) via dit systeem naar wervels en hersenen kunnen metastaseren, mede door communicatie met intracraniële veneuze sinussen. Dit verhoogt ook het risico op bloedingen tijdens procedures zoals vertebroplastiek [31](#page=31). --- # Klinisch onderzoek en metingen van veneuze druk Dit onderdeel behandelt klinische methoden voor het beoordelen van veneuze functie, het testen van klepcompetentie en het meten van centrale veneuze druk. ### 4.1 Onderzoek van de venen van het onderste ledemaat Verschillende klinische testen kunnen worden uitgevoerd om de competentie van veneuze kleppen in het been te evalueren [15](#page=15). #### 4.1.1 Testen van de competentie van kleppen van de v. saphena magna Om de kleppen van de vena saphena magna te testen, wordt deze afgesnoerd en daarna weer losgemaakt, waarna de vulling wordt geobserveerd. Als de kleppen intact zijn, zal de bloedstroom normaal gesproken vanaf de voet omhoog gaan. Bij insufficiëntie van de kleppen zal de vulling anders verlopen. Een methode is om de v. saphena magna leeg te laten lopen, af te snoeren, en vervolgens de vulling te observeren na het losmaken [15](#page=15). #### 4.1.2 Proeven voor vv. perforantes kleppen * **Proef van Trendelenburg**: Deze test evalueert de kleppen van de venae perforantes. De proefpersoon staat rechtop nadat de vena saphena magna is afgesnoerd en leeggelopen om de vulling te beoordelen [15](#page=15). * **Proef van Herter**: Ook deze proef is bedoeld voor het testen van de venae perforantes kleppen. Hierbij loopt de proefpersoon rond met gestuwde oppervlakkige venen [15](#page=15). * **Proef van Perthes**: Vergelijkbaar met de proef van Herter. Als de stuwing van de venen toeneemt bij beweging, duidt dit op een afsluiting van de diepe venen [15](#page=15). ### 4.2 Meting van centrale veneuze pols De centrale veneuze pols reflecteert drukveranderingen in het rechter atrium. De veneuze druk wordt bepaald door het bloedvolume en het vermogen van het rechter hart om bloed op te vangen en uit te werpen via de arteria pulmonalis [21](#page=21). #### 4.2.1 Conventies en meting Conventioneel wordt de sternale hoek beschouwd als 5 cm boven het rechter atrium. De centrale veneuze pols wordt berekend door de afstand tussen de top van de oscillatie (de hoogste pulsatie) en de sternale hoek, plus 5 cm, op te tellen [21](#page=21). Een centrale veneuze pols van meer dan 8 cm wordt als pathologisch beschouwd. De conventie stelt dat de afstand van het rechter atrium tot de sternale hoek 5 cm is. Bij een lage centrale veneuze druk kan het nodig zijn dat de proefpersoon het hoofd over de rand van de tafel laat hangen om de top van de oscillerende kolom zichtbaar te krijgen [21](#page=21) [22](#page=22). #### 4.2.2 De jugulaire veneuze pols De veneuze pols in de vena jugularis interna is een weerspiegeling van drukveranderingen in het rechter atrium. De verschillende golven in de jugulaire veneuze pols vertegenwoordigen specifieke gebeurtenissen in de hartcyclus [22](#page=22) [23](#page=23): * **A-golf**: Atriale contractie (presystolisch) [23](#page=23). * **C-golf**: Bolling van de tricuspidalisklep door rechter ventrikelcontractie [23](#page=23). * **X-dip**: Atriale relaxatie [23](#page=23). * **V-golf**: Atriale vulling [23](#page=23). * **Y-dip**: Atriale lediging [23](#page=23). De jugulaire veneuze pols is niet synchroon met de carotis pols [23](#page=23). ### 4.3 Klinische tekenen en symptomen gerelateerd aan veneuze druk #### 4.3.1 Hepato-jugulaire reflux De hepato-jugulaire reflux is een symptoom dat kan optreden bij rechter hartdecompensatie. Het wordt getest door met de vlakke hand op de buikwand te drukken om de venen in de buikwand leeg te drukken, wat leidt tot zwelling van de vena jugularis externa [24](#page=24). #### 4.3.2 Anatomische overwegingen bij stuwing Er wordt een examenuitvraag genoemd met betrekking tot de vena cava en vena renalis bij stuwing. Een rechter testikel of eierstok kan direct in de vena cava uitmonden, terwijl de linker dat niet doet en uitmondt in de linker vena renalis. Het verheffen van het bovenlichaam kan de veneuze druk beïnvloeden [24](#page=24). #### 4.3.3 Algemene klinische observaties Bij een algemeen klinisch onderzoek moet gelet worden op hepatomegalie en tekenen van caput medusae (secundaire varices) [35](#page=35). > **Tip:** Het begrijpen van de golven in de jugulaire veneuze pols is cruciaal voor het interpreteren van rechter hartfunctie. Oefen het herkennen van deze golven en hun relatie tot de hartcyclus. > > **Tip:** Bij het beoordelen van veneuze insufficiëntie in de benen, zorg ervoor dat de proeven correct en systematisch worden uitgevoerd om betrouwbare resultaten te verkrijgen. Let op de volgorde van handelingen en de observatiepunten. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Tonus | De mate van spanning in de wand van een bloedvat, specifiek een vene in deze context, die bijdraagt aan het bloedvolume dat opgeslagen kan worden. Een lage tonus leidt tot grotere opslagcapaciteit. | | Veneuze retour | Het proces waarbij bloed vanuit de venen terugstroomt naar het hart. Factoren zoals veneuze kleppen, spiercontracties en ademhalingsdruk spelen hierbij een cruciale rol. | | Vv. comitantes | Venen die nauw samenlopen met een arterie, vaak in een gemeenschappelijke omhulling. Hun diameter kan variëren afhankelijk van de bloedstroom en druk in de arterie. | | Veneuze kleppen | Structuurlagen in het lumen van venen, voornamelijk in de onderste ledematen, die ervoor zorgen dat bloed slechts in één richting stroomt, namelijk richting het hart. | | Varices (spataders) | Gezwollen, uitgezette en gekronkelde venen, vaak veroorzaakt door insufficiëntie van de veneuze kleppen, wat leidt tot een slechte veneuze circulatie. | | Ulcus varicosum | Een chronische wond of zweer op de huid, meestal aan het onderbeen, die ontstaat als gevolg van langdurige veneuze insufficiëntie en stuwing van bloed. | | Ulcus arteriosum | Een wond die veroorzaakt wordt door een verminderde bloedtoevoer via de slagaders, wat resulteert in ischemie en weefselafbraak. | | Ulcus venosum | Zie Ulcus varicosum; een wond die voortkomt uit problemen met de veneuze circulatie. | | Stase | Een vertraging of stilstand van de bloedstroom, in het veneuze systeem vaak veroorzaakt door veneuze insufficiëntie, wat het risico op trombose verhoogt. | | Trombose | De vorming van een bloedstolsel (trombus) binnenin een bloedvat, wat de bloedstroom kan belemmeren of blokkeren. | | Embolie | Het plotseling optreden van een obstructie in een bloedvat door een embolus, een losgeraakt bloedstolsel, vetdeeltje, luchtbel of ander vreemd materiaal, dat via de bloedbaan wordt getransporteerd. | | Flebitis | Een ontsteking van een vene, vaak gepaard gaand met pijn, roodheid en zwelling. | | Trofische stoornissen | Afwijkingen in de voeding of ontwikkeling van weefsels, vaak veroorzaakt door slechte circulatie of zenuwfunctiestoornissen, leidend tot huidproblemen zoals zweren. | | Kuitspierpomp | Het mechanisme waarbij de spieren in de kuit samentrekken tijdens beweging, waardoor de venen in de benen worden samengedrukt en bloed richting het hart wordt gestuwd. | | V. jugularis externa | Een oppervlakkige vene in de hals die het bloed vanuit de diepere delen van het gezicht en de weefsels rondom de schedel draineert en uitmondt in de V. subclavia. | | V. jugularis interna | Een diepe vene in de hals die het bloed uit de hersenen, diepere regio's van het hoofd en de hals draineert en samen met de V. subclavia de V. brachiocephalica vormt. | | V. mediana cubiti | Een oppervlakkige vene aan de binnenzijde van de elleboogplooi, vaak gebruikt voor bloedafname of het inbrengen van infusen. | | V. cephalica | Een oppervlakkige vene van de arm die vanuit de handrug aan de radiale zijde naar boven loopt en uiteindelijk uitmondt in de V. axillaris. | | V. basilica | Een oppervlakkige vene van de arm die vanuit de handrug aan de mediale zijde naar boven loopt en uitmondt in de V. brachialis. | | Vv. perforantes | Venen die de oppervlakkige venen verbinden met de diepe venen, waardoor bloed vanuit het oppervlakkige systeem naar het diepe systeem kan stromen. | | V. saphena magna | De langste oppervlakkige vene van het been, die aan de mediale zijde van de voet begint en omhoog loopt langs het been om uit te monden in de V. femoralis. | | V. saphena parva | Een oppervlakkige vene van het been die aan de laterale zijde van de voet begint en langs de kuit omhoog loopt om uit te monden in de V. poplitea. | | Proef van Trendelenburg | Een diagnostische test om de competentie van de kleppen van de perforerende venen te beoordelen, waarbij de bloedterugvloei wordt geëvalueerd na het losmaken van een afknelling. | | Centrale veneuze druk (CVP) | De druk in het centrale veneuze systeem, die een indicatie geeft van het circulerend bloedvolume en de rechterhartfunctie. Wordt gemeten in de V. jugularis interna. | | Hepato-jugulaire reflux | Een reflectie van de drukverhoging in de lever die zichtbaar wordt als een zwelling van de V. jugularis externa wanneer er druk wordt uitgeoefend op de buik boven de lever. | | V. azygos | Een grote vene die aan de rechterzijde van de wervelkolom loopt en het bloed uit de borstkas en de bovenste buikwand draineert in de V. cava superior. | | V. hemiazygos | Een vene die aan de linkerzijde van de wervelkolom loopt en het bloed vanuit de linkerzijde van de borstkas draineert, meestal uitmondend in de V. azygos. | | Vena cava superior syndroom | Een syndroom veroorzaakt door een obstructie van de vena cava superior, wat leidt tot zwelling van het gelaat en de bovenste ledematen, ademhalingsproblemen en hartinsufficiëntie. | | V. femoralis | Een grote diepe vene van het bovenbeen, gevormd door de samenvloeiing van de V. poplitea en andere venen, die bloed uit het been naar het bekken transporteert. | | V. iliaca communis | Een vene die ontstaat door de samenvloeiing van de V. iliaca externa en interna, en die bloed uit het been en het bekken naar de V. cava inferior transporteert. | | Notenkrakersyndroom | Een aandoening waarbij de linker niervene (V. renalis sinistra) wordt afgeklemd tussen de aorta en de arteria mesenterica superior, wat kan leiden tot hematurie en pijn. | | Plexus venosus vertebralis internus | Een netwerk van venen gelegen binnen het wervelkanaal dat kleploos is en daardoor een omkering van de bloedstroom mogelijk maakt, wat een risico vormt voor de verspreiding van metastasen. | | Portale circulatie | Een uniek circulatiesysteem waarbij bloed via een vene (V. portae) eerst door een capillair netwerk in de lever stroomt voordat het terugkeert naar de algemene circulatie. | | Portale hypertensie | Een verhoogde druk in het portale systeem van de lever, vaak veroorzaakt door levercirrose, wat leidt tot de vorming van collaterale venen zoals slokdarmvarices en caput medusae. | | Levercirrose | Een chronische leverziekte waarbij normaal leverweefsel wordt vervangen door littekenweefsel, wat leidt tot verstoring van de leverfunctie en portale hypertensie. | | Caput medusae | Een kenmerkende zwelling van oppervlakkige abdominale venen rond de navel, veroorzaakt door portale hypertensie, die lijkt op de slangen op het hoofd van Medusa. |

# lymfedrainage van de longen en de klinische implicaties De lymfedrainage van de longen is een essentieel aspect voor het begrijpen van de verspreiding van longkanker en andere pathologieën. Dit proces omvat een reeks opeenvolgende lymfeknopen en kan, bij aantasting door tumoren, leiden tot ernstige klinische symptomen [60](#page=60) [62](#page=62). ### 1.1 Structuur van de lymfedrainage van de longen De lymfe uit het longweefsel wordt achtereenvolgens opgevangen door verschillende groepen lymfeknopen [59](#page=59). #### 1.1.1 Initiële opvang en verdere drainage * **Pulmonale lymfeknopen:** Deze bevinden zich ter hoogte van de eerste vertakkingen van de bronchi [59](#page=59). * **Bronchopulmonale lymfeknopen:** Hierna stroomt de lymfe naar deze knopen, die zich proximaal daarvan bevinden, ter hoogte van de hoofdbronchi [59](#page=59). * **Tracheobronchiale lymfeknopen:** Vervolgens verzamelt de lymfe zich bij de splitsing van de trachea, rond de carina, in de tracheobronchiale lymfeknopen. Op dit niveau kan er lymfe-drainage plaatsvinden tussen de linker- en rechterlong [59](#page=59). * **Paratracheale lymfeknopen:** De lymfe kan verder opstijgen langs de trachea en terechtkomen in de paratracheale lymfeknopen [60](#page=60). * **Bronchomediastinale trunks:** Uiteindelijk verzamelt de lymfe zich in grotere lymfevaten, de bronchomediastinale trunks, die zowel vanuit de paratracheale als de tracheobronchiale knopen gevoed kunnen worden [60](#page=60). #### 1.1.2 Eindiging van de lymfedrainage De lymfe uit de longen komt uiteindelijk terecht in de bronchomediastinale lymfetrunks, die uitmonden in de grote veneuze hoeken, ter hoogte van de overgang van de vena jugularis interna en vena subclavia. Hierdoor stroomt de lymfe rechtstreeks over in de veneuze circulatie [61](#page=61). > **Tip:** Vanwege deze directe overgang naar de veneuze circulatie, kunnen tumorcellen die via de lymfestroom uit de longen worden meegevoerd, gemakkelijk in de bloedbaan terechtkomen en uitzaaien naar verre organen. Dit is een kenmerkend aspect van bronchuscarcinomen [61](#page=61). #### 1.1.3 Lymfedrainage van de pleura De lymfedrainage van de pariëtale pleura (het borstvlies dat de thoraxwand bekleedt) verloopt anders dan die van het longparenchym zelf. Deze pleura draineert voornamelijk naar [61](#page=61): * Intercostale lymfeklieren (tussen de ribben) [61](#page=61). * Axillaire lymfeklieren (in de oksel) [61](#page=61). Daarnaast kan lymfe vanuit de periferie van de longbasis rechtstreeks uitmonden in de ductus thoracicus, die zijn inhoud uiteindelijk ook naar de veneuze circulatie afvoert [61](#page=61). ### 1.2 Klinische implicaties van de lymfedrainage De lymfedrainage van de longen is van cruciaal belang bij de beoordeling van longkanker en de analyse van metastasen [62](#page=62). #### 1.2.1 Longkanker en metastasering Longkanker blijft een veelvoorkomende aandoening, mede door roken en luchtvervuiling. Alles wat we inademen laat sporen na; zo kunnen de randen van de longlobuli, die omgeven zijn door lymfevaten, zich vullen met roet en koolstof. Dit geeft longen van rokers of mensen die in vervuilde lucht leven een olijfgroen tot zwart gespikkeld aspect, in tegenstelling tot de roze kleur van gezonde longen [59](#page=59). #### 1.2.2 Aantasting van de nervus recurrens Een bijzonder klinisch belangrijk punt is dat een longtumor of bronchuscarcinoom kan uitgroeien en de nervus recurrens (een tak van de nervus vagus) kan aantasten. Deze zenuw stuurt de stembanden aan. Wanneer een tumor in de buurt van de linker tracheobronchiale of paratracheale lymfeknopen groeit, kan deze zenuw geprikkeld of beschadigd raken, wat leidt tot heesheid door gestoorde stembandfunctie [60](#page=60). > **Belangrijk:** Heesheid bij een roker dient altijd alertheid te wekken, omdat dit kan wijzen op compressie of aantasting van de nervus recurrens door een tumorproces in het mediastinum. Links is dit traject kwetsbaarder dan rechts, omdat de linker nervus recurrens onder de aortaboog door loopt en daarna weer omhoog keert naar de larynx [60](#page=60). #### 1.2.3 Diagnostiek Bij beeldvorming (zoals CT-scans) kunnen pathologisch vergrote lymfeklieren zichtbaar zijn in de regio van de bronchomediastinale trunks. Met behulp van bronchoscopie en echografie (EBUS) kan een camera in de luchtwegen worden gebracht om onder echogeleiding een biopt te nemen uit deze vergrote lymfeklieren. Dit maakt het mogelijk om metastasen van een longcarcinoom of andere tumorprocessen vast te stellen [60](#page=60). ### 1.3 De rol van het zenuwstelsel in de longfunctie (context) Hoewel dit gedeelte primair over lymfedrainage gaat, is het relevant om de innervatie van de longen kort te herhalen als context: * **Parasympathisch zenuwstelsel (via nervus vagus):** Zorgt voor bronchoconstrictie (vernauwing van de luchtwegen) en stimuleert de slijmklieren voor verhoogde secretie. Afferente vezels registreren rek (stretchreceptoren) en prikkels (irritatiereceptoren), wat kan leiden tot reflexmatige ademhalingsremming (Hering-Breuer reflex) of bronchoconstrictie ter bescherming [55](#page=55). * **Orthosympathisch zenuwstelsel:** De luchtwegen zelf hebben geen orthosympathische zenuwvezels voor directe bronchodilatatie. Bronchodilatatie tijdens inspanning wordt voornamelijk hormonaal gestuurd via circulerende catecholamines (adrenaline, noradrenaline) die β₂-receptoren in de luchtwegwand stimuleren. Dit leidt ook tot verminderde slijmsecretie en vasodilatatie in vertakkingen van de arteria pulmonalis [55](#page=55) [56](#page=56). > **Klinische correlatie:** Medicatie zoals β₂-agonisten (bijv. salbutamol bij astma) werken via deze β₂-receptoren om de luchtwegen te openen en slijmproductie te verminderen. Echter, deze medicatie kan de natuurlijke hypoxische vasoconstrictie in slecht geventileerde alveoli gedeeltelijk opheffen, wat de gasuitwisseling licht kan beïnvloeden [56](#page=56). * **Reflexbogen:** Prikkels in de bovenste luchtwegen (neus, sinussen) via de nervus trigeminus kunnen reflexmatige reacties in de lagere luchtwegen uitlokken, zoals bronchoconstrictie of hoesten. Dit toont de nauwe neurale verbinding tussen bovenste en onderste luchtwegen aan [57](#page=57) [58](#page=58). De longen zelf en de viscerale pleura bevatten geen pijnvezels, in tegenstelling tot de pariëtale pleura die wel pijngevoelig is [55](#page=55). --- # Pneumothorax: oorzaken, symptomen en behandeling Pneumothorax, ook wel een klaplong genoemd, treedt op wanneer lucht in de pleuraholte terechtkomt, waardoor de long aan de aangedane zijde collabereert [27](#page=27). ### 2.1 Oorzaken van pneumothorax Pneumothorax kan verschillende oorzaken hebben, onderverdeeld in inwendige en uitwendige factoren [27](#page=27). #### 2.1.1 Inwendige oorzaken * **Spontane pneumothorax:** Dit type pneumothorax ontstaat vaak door het spontaan scheuren van luchtbellen (bulae) die zich in de long kunnen vormen. Dit komt vaker voor bij jonge, lange mannen en rokers [27](#page=27). * **Ruptuur van een bulla:** Een reeds bestaande bulla kan scheuren en lucht in de pleuraholte laten ontsnappen [27](#page=27). #### 2.1.2 Uitwendige oorzaken * **Trauma:** Letsel aan de borstkas, zoals een ribfractuur, kan de viscerale pleura perforeren en lucht in de pleuraholte laten komen [27](#page=27). * **Percutane procedures:** Medische ingrepen waarbij met een naald door de borstwand wordt gegaan, zoals een leverpunctie die te hoog wordt uitgevoerd, kunnen per ongeluk de pleuraholte binnendringen en lucht introduceren [27](#page=27). ### 2.2 Effect op de long en thorax De aanwezigheid van lucht in de pleuraholte heeft significante gevolgen voor de mechanica van de ademhaling [27](#page=27). * **Longcollaps:** De aangedane long zal inklappen (collaps) doordat de normale negatieve intrapleurale druk verdwenen is [27](#page=27). * **Thoraxfoto:** Op een röntgenfoto van de thorax is de ingeklapte long kleiner, opgekruld tegen het mediastinum, en de pleuraholte met lucht is zeer zwart te zien door de lage dichtheid van lucht. Een kruisje of sterretje op een CT-scan markeert het gebied van vrije lucht [27](#page=27) [29](#page=29). * **Mediastinale verschuiving (pendelen):** Bij een grote pneumothorax kunnen het hart en de mediastinale structuren heen en weer bewegen tijdens de in- en uitademing. Dit fenomeen, "pendelen" genoemd, ontstaat doordat de veranderde drukverhoudingen in de pleuraholte de stabiliteit van het mediastinum verstoren [27](#page=27). > **Tip:** Bij trauma of post-procedurele situaties kan een CT-scan nuttig zijn om de omvang van de pneumothorax en eventuele andere letsels (zoals bloed of ribfracturen) te beoordelen, hoewel een thoraxfoto voor de initiële diagnose vaak volstaat [29](#page=29). ### 2.3 Symptomen van pneumothorax De symptomen van een pneumothorax variëren afhankelijk van de grootte van de klaplong en kunnen acuut optreden [27](#page=27). * **Acute ademnood:** Patiënten ervaren plotselinge kortademigheid [27](#page=27). * **Pijn op de borst:** Pijn aan de borstzijde is een veelvoorkomend symptoom [27](#page=27). * **Snelle ademhaling (tachypneu):** De ademhalingsfrequentie neemt toe [27](#page=27). * **Afwezig ademgeruis:** Aan de zijde van de pneumothorax kan het ademgeruis afwezig of sterk verminderd zijn [30](#page=30). * **Hyperresonantie:** Percussie van de thorax aan de aangedane zijde kan een hyperresonant geluid opleveren [31](#page=31). * **Trachea deviatie:** In ernstige gevallen, met name bij een spanningspneumothorax, kan de luchtpijp naar de gezonde zijde afwijken, wat een laat teken is [31](#page=31). * **Cyanose:** Blauwverkleuring van de huid kan optreden door zuurstoftekort [30](#page=30). * **Tachycardie:** Een versnelde hartslag wordt waargenomen [30](#page=30). ### 2.4 Behandeling van pneumothorax De behandeling van een pneumothorax is gericht op het verwijderen van de lucht uit de pleuraholte en het herstellen van de longfunctie [27](#page=27) [28](#page=28). * **Thoraxdrain:** Bij een grote of symptomatische pneumothorax is plaatsing van een thoraxdrain (chest tube) noodzakelijk. Dit apparaat voert de overtollige lucht af, waardoor de long weer kan uitzetten en het normale intrapleurale drukprofiel hersteld wordt. De drain wordt geplaatst in de "Triangle of Safety" [27](#page=27) [28](#page=28) [31](#page=31). * **Snelle herkenning en drainage:** Een pneumothorax vereist snelle herkenning en, indien nodig, onmiddellijke drainage [28](#page=28). ### 2.5 Spanningspneumothorax Een spanningspneumothorax (ook wel ventielpneumothorax genoemd) is een levensbedreigende medische urgentie die onmiddellijke interventie vereist [30](#page=30) [31](#page=31). #### 2.5.1 Mechanisme van spanningspneumothorax * **Eénrichtingsventiel:** Er ontstaat een defect in de pleura waardoor lucht bij inademing de pleuraholte binnenkomt, maar er bij uitademing niet meer uit kan. Dit creëert een ventielmechanisme dat leidt tot continue ophoping van lucht [30](#page=30) [31](#page=31). #### 2.5.2 Gevolgen van spanningspneumothorax * **Longcollaps:** De long aan de aangedane zijde klapt volledig in [30](#page=30). * **Mediastinale verschuiving:** Het gehele mediastinum, inclusief de luchtpijp en grote vaten, verschuift naar de gezonde zijde [30](#page=30) [31](#page=31). * **Cardiovasculaire compromittering:** De toenemende druk in de thorax drukt het hart en de grote venen samen, wat leidt tot een verminderde veneuze retour naar het hart, hypotensie en shock [30](#page=30). * **Respiratoire en circulatoire instabiliteit:** De situatie kan snel escaleren tot ernstige ademhalings- en circulatoire problemen [30](#page=30). #### 2.5.3 Klinische tekenen van spanningspneumothorax De klinische presentatie van een spanningspneumothorax is alarmerend en omvat: * Acute, ernstige kortademigheid [30](#page=30). * Cyanose [30](#page=30). * Tachycardie [30](#page=30). * Afwezig ademgeruis aan de aangedane zijde [30](#page=30). * Hyperresonantie bij percussie van de thorax [31](#page=31). * Trachea deviatie naar de gezonde kant (een laat en ernstig teken) [31](#page=31). * Stuwing van de halsvenen [30](#page=30). #### 2.5.4 Behandeling van spanningspneumothorax De behandeling is urgent en vereist directe decompressie, waarbij beeldenvorming niet afgewacht mag worden bij klinische verdenking [31](#page=31). * **Directe decompressie:** Onmiddellijk wordt een grote naald of venflon ingebracht in de tweede intercostale ruimte (midclaviculaire lijn) om de overdruk in de pleuraholte te laten ontsnappen [31](#page=31). * **Definitieve behandeling:** Na de eerste decompressie wordt een thoraxdrain geplaatst om de long definitief te laten heruitzetten en verdere luchtophoping te voorkomen [31](#page=31). > **Samenvatting spanningspneumothorax:** Een spanningspneumothorax ontstaat door een éénrichtingsventielmechanisme, wat leidt tot accumulatie van lucht, collaps van de long en mediastinale verschuiving, en is acuut levensbedreigend [31](#page=31). --- # Anatomie van de longen en het hilum Deze sectie behandelt de anatomie van de longen, hun structuren, de verschillen tussen de linker- en rechterlong, en de anatomische kenmerken van het hilum. ### 3.1 Algemene principes van de longanatomie De longen zijn essentiële organen voor de ademhaling, die verantwoordelijk zijn voor de gasuitwisseling. Ze bevinden zich in de thoracale holte en worden aan de onderkant begrensd door het diafragma [36](#page=36) [37](#page=37). ### 3.2 De rechterlong De rechterlong is groter en zwaarder dan de linkerlong [35](#page=35). #### 3.2.1 Vorm en grootte * De rechterlong bestaat uit drie kwabben: de bovenkwab (lobus superior), de middenkwab (lobus medius) en de onderkwab (lobus inferior) [36](#page=36). * Twee fissuren verdelen de long in deze kwabben: de fissura obliqua (scheidt de onderkwab van de boven- en middenkwab) en de fissura horizontalis (scheidt de bovenkwab van de middenkwab) [36](#page=36). #### 3.2.2 Impressies en buren * De rechterlong heeft minder uitgesproken impressies van omliggende structuren vergeleken met de linkerlong [35](#page=35). #### 3.2.3 Het rechter hilum Het hilum van de rechterlong is de toegangspoort voor structuren die de long in- en uitgaan [33](#page=33). * **Ligging en structuur:** Het wordt gevormd door het overgaan van de pariëtale en viscerale pleura. De structuren die het hilum passeren zijn de bronchus principalis dexter, de arteria pulmonalis, de venen pulmonales, lymfevaten en zenuwen [33](#page=33). * **Vorm:** Het hilum lijkt op de steel van een tennisracket, waarbij de steel het ligamentum pulmonale is [33](#page=33). * **Vascularisatie en luchtwegen:** * De rechter hoofdbrochus ligt retro-arterieel, dus dorsaal van de arteria pulmonalis [33](#page=33). * De arteria pulmonalis transporteert zuurstofarm bloed naar de longen en ligt meestal ventraal ten opzichte van de bronchiën [33](#page=33). * De venae pulmonales transporteren zuurstofrijk bloed terug naar het linkeratrium en liggen ventraal en mediaal [33](#page=33). * De arteriae bronchiales voeden de bronchiën en het longweefsel en liggen meestal dorsaal [33](#page=33). * Lymfeklieren bevinden zich meestal dorsaal in het hilum en kunnen soms door het ligamentum pulmonale steken [33](#page=33). #### 3.2.4 Variaties van de rechterlong * Fissuren kunnen minder diep lopen dan typisch wordt weergegeven [33](#page=33). * Sommige arteriële en bronchiale structuren kunnen in het ligamentum pulmonale doordringen [33](#page=33). ### 3.3 De linkerlong De linkerlong is kleiner dan de rechterlong omdat het hart een deel van de ruimte in het mediastinum inneemt [34](#page=34). #### 3.3.1 Vorm en grootte * De linkerlong bestaat uit twee kwabben: de bovenkwab (lobus superior) en de onderkwab (lobus inferior) [34](#page=34). * De fissura obliqua scheidt de boven- en onderkwab [34](#page=34). * Een klein restantje van een middenkwab is soms aanwezig als de lingula, een uitloper van de bovenkwab die boven het hart ligt. De lingula is het equivalent van de middenkwab van de rechterlong [34](#page=34). #### 3.3.2 Impressies en buren * De linkerlong vertoont een duidelijke hartimpressie op de mediale zijde, vooral zichtbaar bij dissectie [34](#page=34) [37](#page=37). * De aorta en grote vaten laten impressies achter, meer dorsaal en craniaal gelegen [34](#page=34). #### 3.3.3 Het linker hilum Het linker hilum heeft een vergelijkbare vorm als het rechter hilum, lijkend op een tennisracket [34](#page=34). * **Ligging en structuur:** Net als aan de rechterzijde treden hier bronchiën, pulmonale arteriën en venen, lymfevaten en zenuwen in en uit [33](#page=33). * **Vascularisatie en luchtwegen:** * De linker hoofdbrochus ligt hypo-arterieel, wat betekent dat deze iets ventraal van de arteria pulmonalis ligt [34](#page=34). * De arteria pulmonalis ligt dorsaal van de bronchiën [34](#page=34). * De venae pulmonales liggen ventraal en mediaal [34](#page=34). * De arteriae bronchiales, die de bronchiën en het longweefsel voeden, liggen meestal dorsaal [34](#page=34). #### 3.3.4 Verschillen met de rechterlong | Kenmerk | Rechterlong | Linkerlong | | :--------------- | :--------------------------- | :--------------------------- | | Kwabben | 3 (+ middenkwab) | 2 (+ lingula) | | Hoofdbrochus ligging | Retro-arterieel | Hypo-arterieel | | Hartimpressie | Minder uitgesproken | Duidelijk uitgesproken | | Fissuren | Horizontaal en schuin | Alleen schuin (oblique) | > **Samenvatting:** De linkerlong is kleiner, heeft twee kwabben met een lingula als uitloper van de bovenkwab, en het hilum is anatomisch iets anders georiënteerd dan aan de rechterzijde [35](#page=35). ### 3.4 Het hilum van de long Het hilum is een complex gebied waar de belangrijkste structuren de long in- en uitkomen. Het is een visueel herkenbaar gebied, vaak beschreven als tennisracketvormig [33](#page=33). * **Functie:** Het is de portaal voor de bronchiale boom, pulmonale vaten, lymfevaten en zenuwen [33](#page=33). * **Structuren:** * **Bronchiën:** De hoofdbronchus (bronchus principalis) splitst zich in de long [33](#page=33). * **Arteria pulmonalis:** Transportsure zuurstofarm bloed van het hart naar de longen [33](#page=33). * **Venae pulmonales:** Transporteren zuurstofrijk bloed van de longen terug naar het hart [33](#page=33). * **Arteria bronchialis:** Voedt de luchtwegen en het longweefsel [33](#page=33). * **Lymfevaten en zenuwen:** Cruciaal voor drainage en innervatie [33](#page=33). * **Ligging van structuren in het hilum:** De precieze anatomische relatie tussen de bronchiën en de arteria pulmonalis verschilt tussen de linker- en rechterlong (retro-arterieel versus hypo-arterieel). De pulmonale venen bevinden zich over het algemeen ventraal en mediaal in het hilum [33](#page=33) [34](#page=34). * **Ligamentum pulmonale:** Dit is een dubbel membraan dat ontstaat waar de pariëtale en viscerale pleura overgaan in elkaar. Het kan worden beschouwd als de "steel" van de tennisracketvorm van het hilum [33](#page=33). > **Tip:** Onthoud dat de arteria pulmonalis zuurstofarm bloed transporteert naar de longen, en de venae pulmonales zuurstofrijk bloed terug naar het hart. Dit is een cruciaal concept om de circulatie te begrijpen. > **Example:** Bij het beoordelen van röntgenfoto's van de borstkas, kan kennis van de variaties in fissuren en de anatomische oriëntatie van structuren in het hilum helpen bij de interpretatie van afwijkingen [33](#page=33). --- # Segmentale anatomie en klinisch belang van de longen Deze sectie behandelt de functionele indeling van de longen in segmenten en het klinische belang hiervan voor lokalisatie, chirurgie en beeldvorming. ### 4.1 De segmentale anatomie van de longen De longen zijn opgedeeld in functionele eenheden genaamd bronchopulmonale segmenten. Deze segmenten zijn te herkennen aan hun afzonderlijke bronchus en arterie. De venen daarentegen lopen tussen de segmenten. De facies costalis, de buitenzijde van de long, geeft de locatie van deze segmenten weer [38](#page=38) [40](#page=40). #### 4.1.1 Indeling per longkwab * **Rechterlong:** De rechterlong heeft drie kwabben en is typisch onderverdeeld in 10 segmenten [38](#page=38): * Bovenkwab: 3 segmenten. * Middenkwab: 2 segmenten. * Onderkwab: 5 segmenten. * **Linkerlong:** De linkerlong heeft twee kwabben en telt meestal 8 tot 9 segmenten [39](#page=39): * Bovenkwab: 4 tot 5 segmenten (inclusief de lingula). * Onderkwab: 4 segmenten. Het is belangrijk om het concept van segmentale anatomie te begrijpen voor klinische toepassingen, maar het exacte naamgevingssysteem van de individuele segmenten hoeft niet uit het hoofd geleerd te worden. De focus ligt op het functionele en topografische inzicht [40](#page=40). ### 4.2 Klinisch belang van de segmentale anatomie De segmentale anatomie van de longen heeft significant klinisch belang op verschillende gebieden: #### 4.2.1 Radiologie en beeldvorming Op röntgenfoto's van de thorax of op CT-scans kunnen letsels gelokaliseerd worden tot een specifiek segment. Dit maakt een preciezere diagnose en opvolging mogelijk [38](#page=38) [39](#page=39). #### 4.2.2 Chirurgische planning en uitvoering De segmentale anatomie is cruciaal voor chirurgische ingrepen [38](#page=38) [42](#page=42). * **Segmentresecties:** Omdat elke segmentale arterie en bronchus individueel kan worden afgebonden, zijn segmentresecties mogelijk met minimale bloedingen. Dit is met name relevant bij de behandeling van uitzaaiingen of infecties, waarbij niet altijd een hele kwab verwijderd hoeft te worden. Omdat venen tussen de segmenten lopen, vereisen segmentale resecties extra aandacht voor veneuze drainage om bloedingen te voorkomen [38](#page=38) [39](#page=39). * **Soorten resecties:** Afhankelijk van de omvang en locatie van de aandoening, kunnen verschillende chirurgische resecties worden uitgevoerd [42](#page=42): * **Pneumonectomie:** Verwijdering van de gehele long, meestal bij grote aantasting. * **Lobectomie:** Verwijdering van een gehele kwab, wanneer deze volledig is aangedaan. * **Segmentresectie (segmentectomy):** Verwijdering van alleen het aangetaste longsegment. * **Atypische resectie (wedge resection):** Verwijdering van een beperkt stukje longweefsel voor oppervlakkige of kleine letsels. * **Veiligheid tijdens chirurgie:** Tijdens de operatie wordt het longweefsel nauwkeurig afgesloten met nietjes om luchtlekkage en een klaplong te voorkomen [42](#page=42). * **Minimaal invasieve procedures:** Radiologische interventies zoals ablatie of cryoablatie maken het mogelijk om tumoren of uitzaaiingen gericht te behandelen via een naald, zonder uitgebreide chirurgie [42](#page=42). > **Tip:** Een belangrijke veiligheidsregel bij longinterventies is om slechts één long tegelijk te behandelen. Een punctie kan namelijk altijd leiden tot een pneumothorax, en het behandelen van beide longen tegelijk zou de patiënt acuut in levensgevaar kunnen brengen door bilaterale klaplongen [42](#page=42). #### 4.2.3 Radiotherapie De kennis van de segmentale anatomie maakt het mogelijk om radiotherapie zeer gericht te plannen per segment, wat de effectiviteit kan verhogen en schade aan omliggend gezond weefsel kan minimaliseren [38](#page=38). ### 4.3 Lobuli pulmonales De kleinste functionele eenheid van de long waar gaswisseling plaatsvindt zijn de lobuli pulmonales. Deze segmenten zijn opgebouwd uit meerdere lobuli. De grenzen van deze lobuli worden gevormd door interlobulaire septa, die lymfevaten, kleine venen en bindweefsel bevatten. Ingestie van koolstof of roet, bijvoorbeeld bij rokers of mensen die in vervuilde omgevingen wonen, kan zich ophopen in de lymfevaten van deze septa. Dit resulteert in de typische zwarte stippen die zichtbaar zijn bij dissecties of op histologische preparaten. Klinisch is dit relevant omdat het gaswisseling en de lymfedrainage kan beïnvloeden en zichtbaar kan zijn op beeldvorming of bij pathologisch onderzoek [41](#page=41). --- # Bloedvoorziening van de longen: pulmonale en bronchiale circulatie De bloedvoorziening van de longen bestaat uit twee gescheiden systemen: de pulmonale circulatie voor gasuitwisseling en de bronchiale circulatie voor de voeding van de luchtwegen en bijbehorende structuren. ### 5.1 Pulmonale circulatie De pulmonale circulatie, ook wel de kleine bloedsomloop genoemd, is verantwoordelijk voor het transport van zuurstofarm bloed van het rechterventrikel naar de longen voor oxygenatie en vervolgens terug naar het linker atrium met zuurstofrijk bloed [48](#page=48). #### 5.1.1 Arteria pulmonalis * Het **arteria pulmonalis** transporteert zuurstofarm bloed vanuit het rechterventrikel naar de longen [45](#page=45). * Deze arterie splitst zich in een rechter en linker arteria pulmonalis, die zich verder vertakken en diep naar de alveoli lopen om gasuitwisseling te faciliteren [45](#page=45). * De druk in de pulmonale circulatie is relatief laag, rond de 25 mmHg [48](#page=48). #### 5.1.2 Venae pulmonales * Het zuurstofrijke bloed keert terug naar het hart via de **venae pulmonales** en mondt uit in het linker atrium [47](#page=47) [48](#page=48). * De druk in de venae pulmonales is laag, ongeveer 10 mmHg [48](#page=48). ### 5.2 Bronchiale circulatie De bronchiale circulatie, deel van de grote bloedsomloop, voorziet de luchtwegen en de longstructuren zelf van zuurstofrijk bloed. #### 5.2.1 Arteriae bronchiales * De **arteriae bronchiales** leveren zuurstofrijk bloed aan de bronchiën, grote bloedvaten, lymfeklieren en het bindweefsel in de longen [45](#page=45) [48](#page=48). * Deze arteriën ontspringen meestal rechtstreeks uit de thoracale aorta, die bloed onder hoge druk transporteert (ongeveer 120/80 mmHg) [45](#page=45) [48](#page=48). * De arteriae bronchiales bevinden zich dorsaal in de longhilus en in het ligamentum pulmonale [45](#page=45). * Er is variatie in het aantal en de exacte oorsprong van deze arterien [46](#page=46). #### 5.2.2 Venae bronchiales en drainage * Na de doorstroming door de capillairen van de bronchiën komt het bloed in de **venae bronchiales** [46](#page=46). * De drainage van de venae bronchiales kent variaties [46](#page=46): * **Rechts:** Meestal mondt dit bloed uit in de vena azygos [46](#page=46). * **Links:** Meestal mondt dit bloed uit in de vena hemiazygos of rechtstreeks in het vena cava systeem [46](#page=46). * Een deel van het zuurstofarme bloed uit de venae bronchiales kan echter ook direct uitmonden in de venae pulmonales [46](#page=46) [47](#page=47). ### 5.3 Shunts en hun implicaties Shunts zijn verbindingen die bloed kunnen laten mengen tussen de pulmonale en bronchiale circulatie, of die bloed omzeilen van normale routes. #### 5.3.1 Fysiologische rechts-links shunt * Een klein deel van het zuurstofarme bloed uit de **venae bronchiales** kan direct in de **venae pulmonales** uitmonden [46](#page=46) [47](#page=47). * Dit leidt tot een kleine vermenging van zuurstofarm en zuurstofrijk bloed, wat resulteert in een normale, fysiologische **rechts-links shunt** [46](#page=46) [47](#page=47). * Deze normale shunt is doorgaans klinisch irrelevant, maar van belang bij de interpretatie van bloedgasanalyse of bij bepaalde cardiopulmonale aandoeningen [47](#page=47). #### 5.3.2 Arterioveneuze shunts (afwijkingen en speciale gevallen) Er worden verschillende typen arterioveneuze (AV) shunts onderscheiden [48](#page=48): * **Type 1 (AV shunts, bloed passeert alveoli niet):** Bloed stroomt vanuit de arteria pulmonalis takken direct weg zonder langs de alveoli te komen. Dit leidt tot respiratoire insufficiëntie en kan voorkomen bij prematuren met hyaliene membraanziekte [48](#page=48). * **Type 2 (Veneuze drainage van bronchiën):** Dit betreft de normale veneuze bijmenging van de bronchiale circulatie in de venae pulmonales, wat leidt tot een geringe rechts-links shunt [48](#page=48). * **Type 3 (Bronchopulmonale anastomosen):** Dit zijn verbindingen tussen de arteriae bronchiales en arteriae pulmonales. Deze kunnen toenemen bij pathologieën zoals longembolie, bulleuze longen, tuberculose (TBC) of bronchuskankers, wat kan leiden tot een links-rechts shunt [48](#page=48). > **Tip:** De belangrijkste klinische implicatie van shunts is de potentiële impact op de oxygenatie van het bloed. Pathologische shunts kunnen leiden tot ernstige zuurstofproblemen [49](#page=49). ### 5.4 Overzicht | Circulatie | Vertrek | Arterie | Druk (ongeveer) | Structuurvoorzien | Terugkeer | Druk (ongeveer) | | :----------------------- | :---------------------- | :------------------ | :-------------- | :---------------- | :-------------------------------- | :-------------- | | Pulmonaal (kleine) | Rechterventrikel | A. pulmonalis | 25 mmHg | Alveoli | Vv. pulmonales | 10 mmHg | | Bronchiaal (grote) | Aorta (thoracica) | Aa. bronchiales | 120/80 mmHg | Bronchi, bindweefsel | Vv. bronchiales (naar azygos/hemiazygos, deels naar Vv. pulmonales) | 80 mmHg | De pulmonale circulatie is gericht op zuurstofarme naar zuurstofrijke bloedomzetting, terwijl de bronchiale circulatie de luchtwegen voedt. De interactie tussen deze systemen via shunts kan de bloedoxygenatie beïnvloeden [49](#page=49). --- # Klinische procedures en complicaties gerelateerd aan de pleuraholte Deze sectie behandelt de anatomische grenzen van de pleuraholte en de klinische relevantie hiervan bij procedures, met een focus op potentiële complicaties. ### 6.1 Anatomie van de pleuraholte De pleuraholte is de virtuele ruimte tussen het pariëtale pleura (bekleding van de borstkaswand, diafragma en mediastinum) en het viscerale pleura (bekleding van de longen). Waar de long niet de borstkaswand bekleedt, liggen twee lagen pariëtaal pleura tegenover elkaar, wat leidt tot recessies of blinde ruimtes [21](#page=21). #### 6.1.1 Belangrijke recessies * **Recessus costo-diaphragmaticus:** De ruimte tussen het diafragma en de thoraxwand, zowel links als rechts [21](#page=21). * **Recessus costo-mediastinalis:** De ruimte tussen het mediastinum en de laterale thoraxwand, zowel links als rechts [21](#page=21). Deze recessies zijn cruciaal omdat de long zich hierin kan uitbreiden bij diepe inademing [21](#page=21). #### 6.1.2 Grenzen van de pleuraholte en longen De pleuraholte strekt zich anatomisch verder uit dan de longgrenzen, zowel craniaal als caudaal, om uitzetting van de longen mogelijk te maken [21](#page=21). * **Craniale grens (apex):** Ongeveer 2,5 cm boven de clavicula (#page=21, 23) [21](#page=21) [23](#page=23). * **Mediaan-anterior grens:** Ligt tegen het hart in het mediastinum [21](#page=21). * **Ondergrens (referentiepunten en overeenkomstige ribben/intercostale ruimtes):** * **Voorste/anterieure lijn (midclaviculair):** Ongeveer de 6e rib / 6e intercostale ruimte (ICS) (#page=21, 23) [21](#page=21) [23](#page=23). * **Laterale grens (medioaxillair):** Ongeveer de 8e rib / 8e ICS (#page=21, 23) [21](#page=21) [23](#page=23). * **Achterste/posterieure grens (paravertebraal):** Ongeveer de 10e rib / 10e ICS (#page=21, 23) [21](#page=21) [23](#page=23). * **Para-vertebrale grens:** Ongeveer de 12e rib [23](#page=23). Het concept "axiale kracht, para tiende" verwijst naar de grens langs de axilla die ongeveer bij de 10e rib/intercostale ruimte ligt. De pleuraholte is doorgaans iets groter dan de long zelf, wat de long in staat stelt zich uit te zetten in de recessies tijdens diepe inademing [23](#page=23). #### 6.1.3 Top van de pleuraholte (cupula pleura) De top van de pleuraholte, de zogenaamde koepel of apex, steekt hoog uit, tot net onder het eerste thoracale wervellichaam en boven de clavicula (#page=21, 23). Dit is een belangrijk anatomisch punt bij puncties of drainageprocedures [21](#page=21) [22](#page=22) [23](#page=23). ### 6.2 Klinische relevantie en procedures De anatomische grenzen van de pleuraholte en longen zijn essentieel voor het veilig uitvoeren van invasieve procedures zoals pleurapuncties en thoraxdrainages [22](#page=22). #### 6.2.1 Pleurapunctie en thoraxdrainage Bij het uitvoeren van een pleurapunctie of thoraxdrainage is het van cruciaal belang om de anatomie van de pleuraholte te kennen [22](#page=22). * **Plaatsing van de naald:** Een naald dient boven een rib te worden ingebracht om het onderliggende bloedvat en de zenuw te vermijden [22](#page=22). * **Vermijden van letsel:** Kennis van de recessies en grenzen van de pleuraholte helpt om longletsel of bloedingen te voorkomen [22](#page=22). * **Effect van ademhaling:** De longen volgen passief de bewegingen van de borstkas en het diafragma door de onderdruk in de pleuraholte. Bij diepe inademing kunnen de long apex en recessies zich uitbreiden, wat een verhoogd risico met zich meebrengt tijdens invasieve procedures [22](#page=22) [24](#page=24). #### 6.2.2 Mechanisme van ademhaling en pleuraholte * **Inspiratie:** Het diafragma daalt en de ribben gaan omhoog en naar buiten, waardoor de thorax vergroot. De longen volgen deze beweging automatisch door de negatieve druk in de pleuraholte [24](#page=24). * **Expiratie:** Het diafragma ontspant, de ribben zakken, waardoor de thorax verkleint en de longen terugkrimpen [24](#page=24). De longen blijven door de onderdruk in de pleuraholte "vastzitten" aan de thoraxwand. Dit verklaart waarom een pneumothorax, waarbij de onderdruk verdwijnt, kan leiden tot het inklappen van de long [24](#page=24). #### 6.2.3 Percutane leverpunctie (klinisch voorbeeld) Percutane leverpuncties illustreren de klinische relevantie van de anatomie van de pleuraholte, met name de relatie met het diafragma en de bovenbuik organen [25](#page=25). * **Patiëntpositie:** Meestal zittend, voorovergebogen, met armen op een tafel om de lever iets te laten zakken en de tussenribruimte beter toegankelijk te maken. Soms ook in zijligging [25](#page=25). * **Punctieplaats:** Vaak tussen de 8e en 9e intercostale ruimte, paravertebraal of lateraal, afhankelijk van de laesie [25](#page=25). * **Echografie-geleiding:** Essentieel om de positie van de lever en laesie te bepalen en om longweefsel te vermijden [25](#page=25). * **Werkwijze:** De naald passeert huid, subcutis, intercostale spieren en komt kort in de pleuraholte waar de weerstand afneemt. Het is cruciaal om te pauzeren tijdens de ademhaling van het diafragma om de lever stabiel te houden. Vervolgens gaat de naald door het diafragma naar de lever [25](#page=25). ### 6.3 Complicaties gerelateerd aan de pleuraholte Bij procedures waarbij de pleuraholte wordt aangeprikt, zijn er diverse potentiële complicaties. #### 6.3.1 Complicaties bij pleurapunctie of leverpunctie * **Pneumothorax:** Lucht kan in de pleuraholte komen door een verkeerde priktechniek. Dit is een significant risico, ook bij pleurapuncties op 8e/9e ICS paravertebraal [25](#page=25). * **Hemoperitoneum:** Bloeding in de buikholte kan optreden, met name bij leverpuncties, door verkeerde timing met de ademhaling of beweging van het diafragma [25](#page=25). * **Pijn of vasovagale reactie:** Patiënten kunnen pijn ervaren of een vasovagale reactie vertonen [26](#page=26). > **Tip:** Goede positionering van de patiënt en nauwkeurige timing met de ademhalingscyclus zijn cruciaal om complicaties tijdens deze procedures te minimaliseren. Het kennen van de anatomische grenzen van de pleuraholte is fundamenteel om letsel te voorkomen [22](#page=22) [26](#page=26). --- # Anatomie en structuur van de luchtwegen en longen Dit onderdeel behandelt de gedetailleerde anatomie en structuur van de menselijke luchtwegen en longen, inclusief de verschillende segmenten, hun functies en de bijbehorende bloedcirculatie. ### 7.1 De bronchiale boom De luchtwegen beginnen met één trachea, die zich splitst in twee hoofdbronchi (bronchi principales). De rechter hoofdbronchus is steiler en korter, terwijl de linker hoofdbronchus langer en schuiner verloopt vanwege de positie van het hart [50](#page=50). #### 7.1.1 Vertakkingen van de bronchi Vanuit de hoofdbronchi ontstaan de lobaire bronchi (secundaire bronchi). De linkerlong heeft twee lobaire bronchi voor de twee longkwabben, en de rechterlong heeft drie lobaire bronchi voor de drie longkwabben. Deze vertakken zich verder tot segmentale bronchi, subsegmentale vertakkingen en steeds dunnere buisjes, wat een uitgebreid netwerk vormt dat de bronchiale boom wordt genoemd [50](#page=50). #### 7.1.2 Generaties en overgang naar bronchiolen Gemiddeld zijn er 23 opeenvolgende generaties van vertakkingen in de luchtwegen bij de mens. Door deze voortdurende vertakkingen neemt de diameter af en ontstaat er een enorm uitwisselingsoppervlak van ongeveer 70 vierkante meter bij een volwassene. In de grotere bronchi is kraakbeen aanwezig, maar naarmate de vertakkingen kleiner worden, neemt de hoeveelheid kraakbeen af. Zodra het kraakbeen volledig verdwijnt, spreekt men van bronchiolen. Bronchiolen missen kraakbeen, maar hebben een wand met gladde spiercellen en een diameter van ongeveer 1 millimeter [51](#page=51). #### 7.1.3 Geleidende en respiratoire zone De eerste 16 generaties van vertakkingen behoren gemiddeld tot de geleidende luchtwegsegmenten, waar geen gasuitwisseling plaatsvindt. De daaropvolgende 7 generaties zijn de respiratoire vertakkingen, waar gasuitwisseling wel mogelijk is. Deze bestaan uit respiratoire bronchiolen, alveolaire ducti, en alveolaire zakjes met afzonderlijke alveoli (longblaasjes) [51](#page=51) [52](#page=52). > **Tip:** De terminale bronchiolen markeren het einde van de geleidende luchtwegen. Vanaf de respiratoire bronchiolen begint het gasuitwisselingsoppervlak. ### 7.2 Anatomische dode ruimte Het totale volume van alle geleidende luchtwegen bedraagt ongeveer 150 ml, wat de anatomische dode ruimte wordt genoemd. Dit betekent dat bij een oppervlakkige inademing van minder dan 150 ml, er geen verse lucht de alveoli bereikt en de lucht in de geleidende zone blijft hangen zonder bij te dragen aan gasuitwisseling [51](#page=51) [52](#page=52). ### 7.3 Variatie in afstand en uitwisselingsoppervlak Niet alle alveoli liggen even diep in de longen; de meest perifere alveoli bevinden zich verder van de trachea dan de centrale. Lucht legt dus een variërende afstand af, maar gasuitwisseling is pas mogelijk voorbij de terminale bronchiolen. Na de terminale bronchiolen volgen 3 tot 8 generaties respiratoire bronchiolen, die onderbroken worden door kleine alveoli. Door het grote aantal vertakkingen en de dichtheid van de alveoli ontstaat een continu netwerk van longblaasjes, met een totaal gasuitwisselingsoppervlak van ongeveer 70 vierkante meter [52](#page=52). ### 7.4 Doorbloeding van de longen De longen hebben twee circulatiesystemen: de pulmonale en de bronchiale circulatie [53](#page=53). #### 7.4.1 Pulmonale circulatie (kleine bloedsomloop) De arteria pulmonalis transporteert zuurstofarm bloed van het rechter ventrikel naar de longen. Deze arterie vertakt zich tot de alveoli, waar gasuitwisseling plaatsvindt: CO₂ wordt afgegeven en O₂ wordt opgenomen. Het resulterende zuurstofrijke bloed stroomt via de venae pulmonales, die zuurstofrijk bloed vervoeren ondanks dat het venen zijn, terug naar de linker voorkamer [53](#page=53). #### 7.4.2 Bronchiale circulatie (grote bloedsomloop) De arteriae bronchiales, afkomstig uit de aorta, voorzien de bronchiën en ondersteunend longweefsel van bloed. Het veneuze bloed uit deze circulatie wordt verzameld in de venae bronchiales [53](#page=53) [54](#page=54). ### 7.5 Shunts tussen de circulatiesystemen Er bestaan verbindingen (anastomosen) tussen de bronchiale en pulmonale circulaties, wat kan leiden tot verschillende vormen van bloedmenging [54](#page=54). #### 7.5.1 Rechts-links shunt Een deel van het zuurstofarme veneuze bloed uit de bronchiale circulatie kan direct in de vena pulmonalis stromen, waardoor het zich mengt met zuurstofrijk bloed. Dit is een fysiologische rechts-links shunt die een klein effect heeft op de zuurstofsaturatie. Ook arterio-veneuze shunts ter hoogte van de alveoli, waarbij de arteria pulmonalis de alveoli omzeilt, veroorzaken een rechts-links shunt [54](#page=54). #### 7.5.2 Links-rechts shunt Zuurstofrijk bloed uit de arteriae bronchiales kan rechtstreeks in zuurstofarme takken van de arteria pulmonalis draineren. Dit is een links-rechts shunt die voorkomt bij bepaalde longziekten zoals tumoren, tuberculose en bronchiectasieën [54](#page=54). > **Example:** Een patiënt met een ernstige longontsteking heeft mogelijk een verhoogde neiging tot shunting, wat kan leiden tot hypoxemie (lage zuurstofconcentratie in het bloed). De arts zal dit monitoren en indien nodig corrigerende maatregelen nemen. --- # Bronchoscopie als diagnostisch en therapeutisch instrument Bronchoscopie is een procedure waarbij met een flexibele of stijve scoop rechtstreeks in de luchtwegen wordt gekeken om diagnostische en therapeutische doeleinden te bereiken [10](#page=10). ### 8.1 Procedure en observaties tijdens bronchoscopie Tijdens een bronchoscopie kan de luchtweg worden gevolgd van de trachea tot aan de carina en verder in de linker en rechter hoofdbronchiën. De rechter hoofdbronchus is hierbij meer verticaal en breder, wat verklaart waarom ingeademde objecten daar vaker terechtkomen. Een belangrijk aspect tijdens het onderzoek is de observatie van de mucosa. Een gezonde mucosa is glanzend en lichtroze. Afwijkingen zoals roodheid, zwelling, onregelmatigheden of bloederige plekken kunnen wijzen op ontsteking, infectie of tumoren [10](#page=10). > **Tip:** De anatomische oriëntatie bij de bifurcatie van de trachea (carina) is cruciaal. De rechter hoofdbronchus ligt meer in het verlengde van de trachea dan de linker, wat belangrijk is bij het identificeren van lokalisaties van afwijkingen [12](#page=12). ### 8.2 Diagnostische mogelijkheden Een belangrijk diagnostisch aspect van bronchoscopie is het nemen van biopten. Met een klein tangetje kan de bronchoscopist weefsel afnemen van zichtbare afwijkingen voor histologisch onderzoek, wat essentieel is voor het stellen van een definitieve diagnose. Beeldvorming van de luchtwegen zelf is eveneens een diagnostische functie [10](#page=10). ### 8.3 Therapeutische toepassingen Bronchoscopie is niet alleen diagnostisch, maar ook therapeutisch inzetbaar. Voorbeelden hiervan zijn het verwijderen van vreemde voorwerpen die in de luchtwegen zijn terechtgekomen of het verwijderen van overmatig slijm [10](#page=10). > **Voorbeeld:** Een kind slikt een klein object in, wat leidt tot luchtwegobstructie. Bronchoscopie kan worden gebruikt om dit object veilig te verwijderen [10](#page=10). ### 8.4 Anatomische overwegingen relevant voor bronchoscopie De anatomische structuur van de trachea en bronchiën speelt een rol bij de procedure. In een transversale doorsnede van de trachea zijn hoefijzervormige kraakbeenringen zichtbaar aan de voor- en zijkanten, terwijl dorsaal de musculus trachealis de opening sluit. Deze spier verbindt de kraakbeenringen en zorgt voor flexibiliteit, waardoor de trachea zich kan aanpassen aan ademhaling, hoesten of slikken. De stijve kraakbeenringen aan de voorzijde en de spier aan de dorsale zijde zorgen ervoor dat het lumen open blijft voor luchtpassage. Deze anatomische kennis is belangrijk bij het navigeren tijdens de bronchoscopie en het interpreteren van waargenomen structuren [12](#page=12) [13](#page=13). --- # oppervlakte-anatomie van de thorax voor klinische procedures De oppervlakte-anatomie van de thorax beschrijft de externe oriëntatiepunten en structuren van de borstkas die cruciaal zijn voor het begrijpen van de ligging van de organen binnenin, met name de longen, pleuraholtes en het mediastinum, en is van essentieel belang voor het uitvoeren van klinische procedures. ### 9.1 De borstholte en haar componenten De borstholte (cavum thoracis) bevat de longen, die beiderzijds van het hart in de thorax gehuisvest zijn. Gezonde longen zijn zacht, sponsachtig en roze van kleur [1](#page=1). #### 9.1.1 De longen * **Rechter long:** Bestaat uit drie kwabben: bovenste, middelste en onderste [2](#page=2). * **Linker long:** Bestaat uit twee kwabben: bovenste en onderste, met een lingula (een restant van de middenkwab) [2](#page=2). #### 9.1.2 De pleuraholtes * Elke long bevindt zich in een afzonderlijke pleuraholte [2](#page=2). * De pleuraholte is de ruimte tussen de pariëtale pleura (bekleding van de thoraxwand) en de viscerale pleura (bekleding van het longoppervlak) [17](#page=17) [2](#page=2). * Normaal gesproken bevat deze ruimte een dun laagje vocht dat wrijving vermindert en zorgt voor de "aanhechting" van de longen aan de thoraxwand door middel van onderdruk [17](#page=17). * De onderdruk in de pleuraholte is cruciaal; zonder deze zouden de longen spontaan inklappen door hun inherente elasticiteit [17](#page=17). #### 9.1.3 Het mediastinum * Het mediastinum is de centrale ruimte tussen de linker- en rechterlongholte [2](#page=2). * Het omvat belangrijke structuren zoals het hart, de grote bloedvaten, de luchtpijp (trachea), de slokdarm (oesophagus), de thymus en lymfeklieren [2](#page=2) [5](#page=5). ### 9.2 Topografie van het mediastinum Het mediastinum wordt anatomisch opgedeeld op basis van de hoek van Louis (sternale hoek bij rib 2) [5](#page=5). * **Superieur mediastinum:** Bevindt zich craniaal van de hoek van Louis en strekt zich uit van de thoracale wervel T1 tot T4 [5](#page=5). * Bevat grote bloedvaten (aorta, vena cava superior, venae brachiocephalicae), trachea, oesophagus, nervus vagus en de thymus (vooral bij kinderen) [5](#page=5) [8](#page=8). * De aortaboog, met zijn drie hoofdvertakkingen (truncus brachiocephalicus, arteria carotis communis sinistra, arteria subclavia sinistra), bevindt zich hier centraal [8](#page=8). * De nervus phrenicus loopt ventraal van de longhilus, lateraal van de vena cava superior, en innerveert het diafragma [7](#page=7) [8](#page=8). * De nervus vagus loopt mediaal, dorsaal van de longhilus [7](#page=7) [8](#page=8). * **Inferieur mediastinum:** Bevindt zich caudaal van de hoek van Louis en strekt zich uit van T4 tot T12. Het wordt verder onderverdeeld in drie delen [5](#page=5): * **Anterieur mediastinum:** Voor het hart, tussen het sternum en het pericardium [5](#page=5). * **Middelmatig mediastinum:** Bevat de pericardiale ruimte en het hart [5](#page=5). * **Posterieur mediastinum:** Dorsaal van het hart, ventraal van de wervelkolom. Bevat de dalende thoracale aorta, de slokdarm, de vena azygos en hemiazygos, de sympathische grensstreng, en de intercostale zenuwen en vaten [5](#page=5) [9](#page=9). #### 9.2.1 Belangrijke horizontale referentiepunten * **T4 / Hoek van Louis:** Niveau van de tracheabifurcatie (carina) [5](#page=5) [9](#page=9). * **T10:** Niveau van de slokdarm die het diafragma passeert (hiatus oesophageus) [10](#page=10) [5](#page=5). * **T12:** Niveau van de aorta die het diafragma passeert [10](#page=10) [5](#page=5). ### 9.3 De trachea en hoofdbronchiën * De trachea (luchtpijp) is ongeveer 10-12 cm lang en heeft een diameter van circa 1.5-2 cm [11](#page=11) [8](#page=8). * Ze is opgebouwd uit hoefijzervormige kraakbeenringen, dorsaal gesloten door de musculus trachealis [11](#page=11) [13](#page=13). * De trachea splitst zich ter hoogte van T4 in de rechter en linker hoofdbronchus (carina) [11](#page=11). * **Asymmetrische splitsing:** * **Rechter hoofdbronchus:** Verticaler, breder en korter; ingeademde objecten komen hier vaker in terecht. Ligt retro-arterieel, dorsaal van de arteria pulmonalis dextra [11](#page=11) [12](#page=12) [14](#page=14) [15](#page=15). * **Linker hoofdbronchus:** Horizontaler, langer en buigt rond de aorta. Ligt hypo-arterieel, ventraal van de arteria pulmonalis sinistra [11](#page=11) [12](#page=12) [15](#page=15). * Afsluiting van een bronchus leidt tot acute dyspneu en kan levensbedreigend zijn [11](#page=11). #### 9.3.1 Bronchoscopie * Een diagnostische en therapeutische procedure om de luchtwegen te visualiseren en te behandelen [14](#page=14). * Mogelijk om de trachea, carina, en hoofdbronchiën te inspecteren [14](#page=14). * Afwijkingen aan de mucosa (roodheid, zwelling) kunnen wijzen op ziekteprocessen [14](#page=14). * Biopten kunnen worden genomen voor histologisch onderzoek [14](#page=14). ### 9.4 De pleuraholte en haar grenzen * De pleuraholte is een virtuele ruimte tussen de viscerale en pariëtale pleura [17](#page=17). * **Viscerale pleura:** Bekleedt het longoppervlak; is autonoom geïnnerveerd en dus niet direct pijngevoelig [18](#page=18). * **Pariëtale pleura:** Bekleedt de thoraxwand, het diafragma en het mediastinum; is rijk geïnnerveerd door somatische zenuwen (intercostaal en phrenicus) en is daarom zeer pijngevoelig. Pijn die wordt gevoeld bij thoraxproblemen komt vrijwel altijd van de pariëtale pleura [18](#page=18). * **Pleurarecessen:** * **Recessus costo-diaphragmaticus:** Tussen diafragma en thoraxwand; hierin kan de long uitzetten bij diepe inspiratie [21](#page=21). * **Recessus costo-mediastinalis:** Tussen mediastinum en laterale thoraxwand [21](#page=21). #### 9.4.1 Grenzen van de pleuraholte De grenzen van de pleuraholte zijn van belang voor puncties en drainage [21](#page=21). * **Craniale grens (apex):** Reikt tot circa 2.5 cm boven de clavicula [21](#page=21) [22](#page=22) [23](#page=23). * **Onderste grens (caudaal):** * **Anterieur (medioclaviculair):** ± 6e rib/intercostale ruimte (ICS) [21](#page=21) [23](#page=23). * **Lateraal (midaxillair):** ± 8e ICS [21](#page=21) [23](#page=23). * **Posterieur:** ± 10e rib [21](#page=21) [23](#page=23). * **Para-vertebraal:** ± 12e rib [21](#page=21) [23](#page=23). ### 9.5 Klinische relevantie van pleurale en mediastinale anatomie #### 9.5.1 Ademhalingsmechanisme en onderdruk * De longen volgen passief de bewegingen van de thoraxwand en het diafragma door de onderdruk in de pleuraholte [24](#page=24). * Inademen: Diafragma daalt, ribben omhoog/buiten → Thorax vergroot → Longen volgen [24](#page=24). * Uitademen: Diafragma ontspant, ribben zakken → Thorax verkleint → Longen krimpen [24](#page=24). #### 9.5.2 Procedures en risico's * **Pleurale punctie / Thoraxdrainage:** Vereist kennis van de pleurale grenzen en recessen om longletsel en bloeding te voorkomen. De naald dient boven de rib te worden ingebracht om zenuwen en vaten te vermijden [22](#page=22). * **Leverpunctie:** Vaak uitgevoerd tussen de 8e en 9e ICS, para-vertebraal of lateraal. Echogeleiding is essentieel. Risico's omvatten pneumothorax, bloeding, en vasovagale reacties. Timing met de ademhaling is cruciaal (pauzeren bij diafragma-beweging) [25](#page=25) [26](#page=26). #### 9.5.3 Pneumothorax * **Mechanisme:** Lucht komt in de pleuraholte, waardoor de onderdruk verdwijnt en de long inklapt. Kan ontstaan door trauma (ribfractuur), percutane procedures, of spontaan (ruptuur van bullae) [27](#page=27). * **Gevolgen:** Ingeklapte long, translucente thorax op röntgen, en pendelen van mediastinale structuren (beweging heen en weer bij ademhaling) [27](#page=27). * **Symptomen:** Acute ademnood, pijn op de borst, snelle ademhaling [27](#page=27). * **Behandeling:** Thoraxdrain voor grote of symptomatische pneumothorax om lucht af te voeren en de long te laten uitzetten [28](#page=28). #### 9.5.4 Spanningspneumothorax * Een acute, levensbedreigende situatie waarbij lucht continu de pleuraholte binnenkomt maar er niet uit kan (éénrichtingsventiel) [30](#page=30). * **Gevolgen:** Ingeklapte long, verplaatsing van mediastinale structuren naar de gezonde zijde, samendrukking van hart en venen (dalende veneuze retour, hypotensie, shock), respiratoire en circulatoire instabiliteit [30](#page=30) [31](#page=31). * **Klinische tekenen:** Acuut kortademig, cyanose, tachycardie, afwezig ademgeruis, hyperresonantie, trachea deviatie naar de gezonde kant (laat teken) [30](#page=30) [31](#page=31). * **Behandeling:** Directe decompressie met een naald (bij verdenking, zonder wachten op beeldvorming) gevolgd door een thoraxdrain [31](#page=31). ### 9.6 Anatomische details van de longen #### 9.6.1 Rechter long * Kegelvormig, met apex craniaal en basis op het diafragma [32](#page=32). * **Lobben:** Lobus superior, lobus medius, lobus inferior, gescheiden door fissura horizontalis (boven/midden) en fissura obliqua (midden/onder en boven/onder). De diepte van de fissuren kan variëren [32](#page=32). * **Impressies:** Cardiac impression (hart), impressie voor oesophagus, aorta [32](#page=32). * **Longhilum (root):** Plaats waar structuren de long binnengaan/verlaten (bronchiën, pulmonale vaten, zenuwen, lymfevaten). Lijkt op een tennisracket; steel is het ligamentum pulmonale [33](#page=33). * **Vascularisatie en luchtwegen in hilum:** Rechter hoofdbrochus retro-arterieel (dorsaal van A. pulmonalis), A. pulmonalis ventraal t.o.v. bronchiën, Vv. pulmonales ventraal/mediaal [33](#page=33). #### 9.6.2 Linker long * Kleiner dan de rechterlong omdat het hart ruimte inneemt [34](#page=34). * **Lobben:** Lobus superior en lobus inferior, gescheiden door fissura obliqua. Bevat de lingula, een restant van de middenkwab [34](#page=34). * **Impressies:** Duidelijke impressie van het hart (cardiac impression) en de aorta [34](#page=34). * **Longhilum:** Linker hoofdbrochus hypo-arterieel (ventraal van A. pulmonalis), A. pulmonalis dorsaal van bronchiën, Vv. pulmonales ventraal/mediaal [34](#page=34). * **Verschillen met rechterlong:** 2 lobben (+ lingula), hypo-arteriële hoofdbronchus, duidelijkere hartimpressie, alleen schuine fissuur [35](#page=35). > **Tip:** De anatomische oriëntatie van de hoofdbronchiën (retro-arterieel rechts, hypo-arterieel links) is van groot klinisch belang bij bronchoscopie en interpretatie van scans [15](#page=15). > > **Tip:** Bij thoraxpuncties of drainage is het cruciaal om boven de rib te prikken om de neurovasculaire bundel (zenuwen en bloedvaten) te vermijden [22](#page=22). > **Tip:** Bij verdenking op een spanningspneumothorax moet direct gehandeld worden met naalddecompressie, zelfs vóór diagnostische beeldvorming [31](#page=31). --- ## 9. Oppervlakte-anatomie van de thorax voor klinische procedures De oppervlakte-anatomie van de thorax, inclusief de structuren en projecties van de longen, het hart en het diafragma, is essentieel voor het correct uitvoeren van klinische procedures [64](#page=64). ### 9.1 Segmentale anatomie van de longen #### 9.1.1 Concept en klinisch belang De longen zijn functioneel ingedeeld in bronchopulmonale segmenten. Elk segment bezit een eigen bronchus en arterie, maar de venen lopen tussen de segmenten door. Deze segmentale organisatie is cruciaal voor [38](#page=38) [40](#page=40): * **Radiologie:** Exacte lokalisatie van letsels of afwijkingen [38](#page=38). * **Chirurgie:** Mogelijkheid tot segmentresecties, wat bloedingen minimaliseert omdat enkel de segmentale bronchus en arterie hoeven te worden afgebonden. Dit maakt precieze planning van chirurgische ingrepen mogelijk, met name bij longtumoren of metastasen [38](#page=38) [42](#page=42). * **Radiotherapie:** Gerichte bestraling per segment [38](#page=38). #### 9.1.2 Indeling van segmenten * **Rechterlong:** Bestaat uit 3 kwabben en doorgaans 10 segmenten (bovenkwab: 3, middenkwab: 2, onderkwab: 5) [38](#page=38). * **Linkerlong:** Bestaat uit 2 kwabben (inclusief de lingula als uitloper) en meestal 8-9 segmenten (bovenkwab: 4-5, onderkwab: 4) [39](#page=39). Het exacte naamgevingssysteem van de individuele segmenten hoeft niet uit het hoofd te worden geleerd; het conceptuele begrip van segmentale anatomie voor functioneel en topografisch inzicht is belangrijker [40](#page=40). #### 9.1.3 Lobuli pulmonales De kleinste functionele eenheden van de long, waar gasuitwisseling plaatsvindt, zijn de lobuli pulmonales. Ze worden omgeven door interlobulaire septa die lymfevaten, kleine venen en bindweefsel bevatten. Ophoping van koolstof of roet in de lymfevaten van deze septa, bijvoorbeeld bij rokers, kan leiden tot zichtbare zwarte stipjes in dissecties of histologische preparaten [41](#page=41). ### 9.2 Bloedvoorziening van de longen De longen hebben twee afzonderlijke bloedcirculaties: de pulmonale circulatie (kleine bloedsomloop) en de bronchiale circulatie (deel van de grote bloedsomloop) [48](#page=48). #### 9.2.1 Pulmonale circulatie * **Functie:** Vervoert zuurstofarm bloed van het rechterventrikel via de arteria pulmonalis naar de alveoli voor gasuitwisseling, waarna zuurstofrijk bloed via de venae pulmonales terugkeert naar het linker atrium [48](#page=48) [53](#page=53). * **Druk:** Dit is een lagedrukssysteem (ongeveer 25 mmHg in de arteria pulmonalis, 10 mmHg in de venae pulmonales) [48](#page=48). #### 9.2.2 Bronchiale circulatie * **Functie:** Voorziet de bronchiën, grote bloedvaten, lymfeklieren en bindweefsel van zuurstofrijk bloed, afkomstig uit de aorta (hoge druk: 120/80 mmHg) via de arteriae bronchiales [45](#page=45) [48](#page=48). * **Drainage:** Het veneuze bloed wordt via de venae bronchiales verzameld. Deze venen draineren meestal naar het vena azygos- of vena hemiazygos-systeem, maar een klein deel kan ook direct uitmonden in de venae pulmonales [46](#page=46) [48](#page=48). #### 9.2.3 Shunts tussen de circulatiesystemen Er bestaan verbindingen (anastomosen) tussen de bronchiale en pulmonale circulaties, wat kan leiden tot zuurstofvermindering of -verrijking: * **Rechts-links shunt:** * **Fysiologisch:** Een deel van het zuurstofarme bronchiale veneuze bloed mondt uit in de venae pulmonales, waardoor zuurstofarm en zuurstofrijk bloed mengen. Dit is normaal en heeft een klein effect op de zuurstofsaturatie [46](#page=46) [47](#page=47) [53](#page=53) [54](#page=54). * **Arterio-veneuze shunts bij alveoli:** Vertakkingen van de arteria pulmonalis kunnen de alveoli omzeilen, waardoor zuurstofarm bloed zonder gasuitwisseling direct in de longvenen terechtkomt [54](#page=54). * **Links-rechts shunt:** * Zuurstofrijk bloed uit de arteriae bronchiales kan direct in zuurstofarme takken van de arteria pulmonalis draineren. Dit komt voor bij bepaalde longziekten zoals tumoren, TBC of bronchiectasieën [54](#page=54). ### 9.3 Bronchiale boom en anatomische dode ruimte #### 9.3.1 Structuur van de bronchiale boom De trachea vertakt zich in twee hoofdbronchi (bronchi principales). De rechter hoofdbronchus is steiler en korter dan de linker, die schuiner verloopt vanwege de positie van het hart. Deze splitsen zich verder in lobaire (secundaire) bronchi, segmentale bronchi en steeds kleinere vertakkingen, wat een complex netwerk vormt dat lijkt op een boomstructuur [50](#page=50). * **Kraakbeen:** Grote bronchi bevatten kraakbeen in de wand. Naarmate de vertakkingen kleiner worden, neemt de hoeveelheid kraakbeen af en verdwijnt het volledig bij de bronchiolen [51](#page=51). #### 9.3.2 Geleidende en respiratoire zone De luchtwegen kennen ongeveer 23 generaties van vertakkingen [51](#page=51). * **Geleidende zone:** De eerste 16 generaties. Hier vindt geen gasuitwisseling plaats [51](#page=51). * **Respiratoire zone:** De laatste 7 generaties, bestaande uit respiratoire bronchiolen, alveolaire ducti, alveolaire zakjes en alveoli. Hier vindt gasuitwisseling plaats [51](#page=51) [52](#page=52). #### 9.3.3 Anatomische dode ruimte Het volume van de geleidende luchtwegen bedraagt ongeveer 150 ml. Dit is de anatomische dode ruimte; lucht die niet dieper dan dit volume wordt ingeademd, bereikt de alveoli niet en draagt niet bij aan gasuitwisseling [51](#page=51) [52](#page=52). #### 9.3.4 Gasuitwisselingsoppervlak Het totale oppervlak voor gasuitwisseling in de alveoli bedraagt ongeveer 70 m² bij een volwassene [51](#page=51) [52](#page=52). ### 9.4 Innervatie van de longen De longen worden geïnnerveerd door het autonome zenuwstelsel via de plexus pulmonalis, met belangrijke bijdragen van de nervus vagus (parasympathisch) en de sympathicus. #### 9.4.1 Parasympathische innervatie (Nervus Vagus, NX)** * **Efferente vezels:** Veroorzaken bronchoconstrictie (vernauwing van de luchtwegen) en stimuleren slijmklieren, wat leidt tot meer secretie [55](#page=55). * **Afferente vezels:** Ontvangen signalen van stretchreceptoren (die overmatige uitzetting detecteren, leidend tot de Hering-Breuer reflex) en irritatiereceptoren (die reageren op prikkelende stoffen). Activering van irritatiereceptoren kan reflexmatige bronchoconstrictie veroorzaken [55](#page=55). #### 9.4.2 Orthosympathische innervatie (Truncus sympathicus)** * **Efferente vezels:** Gaan niet direct naar de bronchiale boom. Bronchodilatatie (verwijding van de luchtwegen) en vermindering van slijmsecretie treden op via circulerende catecholamines (adrenaline, noradrenaline) die bètareceptoren (vooral β₂) in de luchtwegwand stimuleren. Dit mechanisme wordt benut door β₂-agonisten zoals salbutamol bij astmapatiënten [55](#page=55) [56](#page=56). * **Effect op A. pulmonalis:** Sympathische efferente vezels kunnen vasodilatatie in vertakkingen van de arteria pulmonalis veroorzaken. Hypoxische vasoconstrictie in de A. pulmonalis kan echter gedeeltelijk worden opgeheven door β₂-agonisten [55](#page=55) [56](#page=56). #### 9.4.3 Pijninnervatie De longen en de viscerale pleura bevatten geen pijnvezels. De pariëtale pleura is echter wel pijngevoelig [55](#page=55). #### 9.4.4 Reflexen tussen bovenste en onderste luchtwegen Prikkels in de neusholte en sinussen (zoals koude lucht, scherpe geuren) kunnen via craniale zenuwen (bv. nervus trigeminus) reflexmatige reacties in de lagere luchtwegen veroorzaken, zoals bronchoconstrictie of een hoestreflex [57](#page=57) [58](#page=58). ### 9.5 Lymfedrainage van de longen De lymfedrainage is cruciaal bij longziekten, met name longkanker. Ingezette stoffen zoals koolstof kunnen zichtbaar worden in de lymfevaten rond de lobuli [41](#page=41) [59](#page=59). #### 9.5.1 Lymfeknooppunten De lymfe stroomt door een reeks opeenvolgende lymfeknooppunten: 1. **Pulmonale lymfeknopen:** Ter hoogte van de eerste bronchusvertakkingen [59](#page=59). 2. **Bronchopulmonale lymfeknopen:** Iets proximaal, ter hoogte van de hoofdbronchi [59](#page=59). 3. **Tracheobronchiale lymfeknopen:** Rond de carina (splitsing van de trachea). Lymfestromen van links en rechts kunnen hier kruisen [59](#page=59). 4. **Paratracheale lymfeknopen:** Langs de trachea [59](#page=59). #### 9.5.2 Drainage naar grotere lymfevaten Vanuit de bovenstaande knopen stroomt lymfe naar de **bronchomediastinale lymfetrunks** [60](#page=60) [61](#page=61). #### 9.5.3 Klinische implicaties * **Metastasen:** Vergrote lymfeklieren in deze regio's kunnen wijzen op metastasen, detecteerbaar met beeldvorming (bv. CT-scan) en eventueel te biopteren via EBUS (Endobronchial Ultrasound) [60](#page=60). * **Nervus recurrens:** Tumoren of vergrote lymfeklieren nabij de linker tracheobronchiale of paratracheale lymfeknopen kunnen de nervus recurrens (tak van N. vagus) aantasten, wat leidt tot heesheid door stembandparese. Dit is klinisch significant, vooral bij rokers. Rechts is dit risico veel lager omdat de rechter nervus recurrens hoger terugkeert [60](#page=60). * **Verspreiding:** Lymfe uit de longen komt uiteindelijk in de vena cava superior terecht via de grote veneuze hoeken, waardoor tumorcellen gemakkelijk in de bloedbaan terechtkomen en uitzaaien naar verre organen [61](#page=61) [62](#page=62). #### 9.5.4 Lymfedrainage pariëtale pleura en longbasis * De **pariëtale pleura** draineert naar intercostale en axillaire lymfeklieren [61](#page=61). * Lymfe uit de longbasis kan rechtstreeks naar de **ductus thoracicus** draineren [61](#page=61). ### 9.6 Oppervlakte-anatomie en percussie #### 9.6.1 Pleurakoepel en apex van de long De top van de long (apex pulmonis) en de pleurakoepel (cupula pleurae) reiken ongeveer 2,5 cm boven het sleutelbeen [63](#page=63). #### 9.6.2 Projectie van het hart en hartdemping Het hart ligt direct tegen het sternum, zonder longweefsel ertussen, wat resulteert in **absolute hartdemping** bij percussie. Lateraal van het sternum komt longweefsel tussen het hart en de thoraxwand, wat leidt tot relatieve demping [63](#page=63). #### 9.6.3 Diafragmakoepels en leverdemping * De **rechter diafragmakoepel** ligt hoger dan de linker, meestal rond de 4e intercostale ruimte (IC) ter hoogte van de medioclaviculaire lijn, mede door de lever [63](#page=63). * De **linker diafragmakoepel** bevindt zich rond de 5e IC ter hoogte van de medioclaviculaire lijn [63](#page=63). * **Lager op de thorax** (vanuit abdomen naar thorax percuterend) hoort men eerst absolute leverdemping, gevolgd door relatieve demping en tympanie wanneer men over luchtgevulde long komt [63](#page=63) [64](#page=64). #### 9.6.4 Long- en pleuragrenzen De grenzen van de longen en pleura zijn essentieel voor klinische procedures zoals het plaatsen van een thoraxdrain om perforatie van de lever of milt te voorkomen [64](#page=64). * **Longgrenzen:** * Voorzijde: Tot de 6e rib (midclaviculaire lijn) [64](#page=64). * Zijkant: Tot de 8e rib (midaxillaire lijn) [64](#page=64). * Achterzijde: Tot de 10e rib (paravertebraal) [64](#page=64). * **Pleuragrenzen:** Liggen telkens 2 ribniveaus lager dan de longgrenzen [64](#page=64). > **Tip:** Het kennen van de long- en pleuragrenzen is een klassiek bevraagd element binnen de oppervlakte-anatomie en cruciaal voor veilige klinische procedures in de thorax [64](#page=64). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Bronchoconstrictie | Het vernauwen van de luchtwegen, wat leidt tot een verminderde luchtstroom naar en uit de longen. Dit kan worden veroorzaakt door parasympathische efferente vezels van de nervus vagus of door irritatiereceptoren. | | Bronchodilatatie | Het verwijden van de luchtwegen, wat de luchtstroom naar en uit de longen vergemakkelijkt. Dit treedt voornamelijk hormonaal op via circulerende catecholamines die β₂-receptoren stimuleren. | | Catecholamines | Hormonen, zoals adrenaline en noradrenaline, die in het bloed circuleren en een rol spelen bij bronchodilatatie, vermindering van slijmsecretie en vasodilatatie in de longen. | | Ductus thoracicus | Het grootste lymfevat in het lichaam dat het grootste deel van de lymfe afvoert en uiteindelijk uitmondt in de veneuze circulatie. Lymfe vanuit de longbasis kan hierin direct uitmonden. | | Hering-Breuer reflex | Een beschermingsmechanisme van de ademhaling dat wordt geactiveerd door stretchreceptoren in de longen wanneer deze overmatig uitzetten, wat leidt tot remming van de ademhaling om overmatige inflatie te voorkomen. | | Hypoxische vasoconstrictie | Het vernauwen van bloedvaten rond slecht geventileerde alveoli om bloed naar beter geventileerde gebieden te sturen. Dit mechanisme kan gedeeltelijk worden opgeheven door β₂-agonisten. | | Lnn. bronchopulmonales | Lymfeknopen die zich proximaal bevinden, ter hoogte van de hoofdbronchi, en dienen als een opvangzone voor lymfe uit de longen. | | Lnn. paratracheales | Lymfeknopen die zich langs de trachea bevinden en een deel van de lymfedrainage van de longen opvangen, voordat de lymfe verder opstijgt. | | Lnn. pulmonales | De eerste opvangzone voor lymfe in de longen, gelegen ter hoogte van de eerste vertakkingen van de bronchi. | | Lnn. tracheobronchiales | Lymfeknopen gelegen rond de carina, waar de luchtpijp zich splitst in de twee hoofdbronchi, die lymfe uit de longen verzamelen. | | Nervus laryngeus recurrens | Een tak van de nervus vagus die de stembanden aanstuurt. Compressie of beschadiging hiervan door tumoren in het mediastinum kan leiden tot heesheid. | | Nervus vagus | Een craniale zenuw die een centrale rol speelt in de innovatie van de longen, met zowel efferente (bronchoconstrictie, secretie) als afferente (reflexen) vezels. | | Term | Definitie | | Pneumothorax | Een aandoening waarbij lucht zich ophoopt in de pleuraholte, de ruimte tussen de long en de borstwand, wat leidt tot het inklappen van de long. Dit kan spontaan, traumatisch of post-procedureel ontstaan. | | Viscerale pleura | Het dunne vlies dat de buitenkant van de longen bedekt. Perforatie van dit vlies kan leiden tot het binnendringen van lucht in de pleuraholte. | | Pleuraholte | De dunne, met vloeistof gevulde ruimte tussen de twee bladen van het borstvlies (pleura), die de longen omhult. Normaal gesproken is deze ruimte vacuüm, wat helpt de longen open te houden. | | Bulae | Kleine, met lucht gevulde blaasjes die zich in de longen kunnen vormen. De ruptuur van een bulla is een veelvoorkomende oorzaak van spontane pneumothorax. | | Thoraxwand | De wand van de borstkas, bestaande uit ribben, borstbeen, wervelkolom en spieren. | | Mediastinum | Het centrale compartiment van de borstkas, gelegen tussen de twee longen, dat organen zoals het hart, de luchtpijp, de slokdarm en grote bloedvaten bevat. | | Pendelen (mediastinale structuren) | Het heen en weer bewegen van het mediastinum en de daarin gelegen structuren tijdens de ademhaling, veroorzaakt door drukverschillen in de borstkas, zoals bij een pneumothorax. | | Thoraxdrain | Een medisch hulpmiddel dat wordt ingebracht in de pleuraholte om overtollige lucht, bloed of vocht af te voeren, waardoor de long weer kan uitzetten. | | Axiale CT-scan | Een beeldvormende techniek die dwarsdoorsneden van het lichaam creëert, nuttig voor het gedetailleerd beoordelen van de longen en de pleuraholte bij een pneumothorax. | | Collaps (long) | Het inklappen van de long, veroorzaakt door de aanwezigheid van lucht of vocht in de pleuraholte, waardoor de normale expansie van de long wordt belemmerd. | | Subpleurale bullae | Kleine, met lucht gevulde blaasjes die zich net onder het longvlies (pleura) bevinden. De aanwezigheid ervan kan wijzen op intrinsieke longziekte en een verhoogd risico op recidief. | | Spanningspneumothorax | Een levensbedreigende vorm van pneumothorax waarbij lucht bij elke inademing de pleuraholte binnenkomt, maar er bij uitademing niet meer uit kan, wat leidt tot een toenemende druk. | | Ligamentum pulmonale | Een structuur die ontstaat waar de pariëtale en viscerale pleura samenkomen en overgaan in elkaar. Het dient als een toegangspunt voor structuren zoals bronchiën, longslagaders, longaders, lymfevaten en zenuwen die de longen in- en uitgaan. | | Hilum van de long (Longhilus) | Het gebied aan de mediale zijde van de long waar de belangrijkste structuren, zoals de bronchiën, longslagaders, longaders, lymfevaten en zenuwen, de long binnenkomen of verlaten. Het wordt vaak visueel beschreven als een tennisracketvorm. | | Bronchus principalis | De belangrijkste luchtweg die zich vanuit de trachea splitst en naar elke long leidt. De rechter hoofdbrochus ligt retro-arterieel, terwijl de linker hoofdbrochus hypo-arterieel ligt. | | Arteria pulmonalis | De slagader die zuurstofarm bloed van het hart naar de longen transporteert voor oxygenatie. De ligging ten opzichte van de bronchiën verschilt tussen de linker- en rechterlong. | | Venae pulmonales | De aders die zuurstofrijk bloed van de longen terug naar het linker atrium van het hart transporteren. Deze venen bevinden zich doorgaans ventraal en mediaal in het hilum. | | Bronchiale arterie | Een slagader die verantwoordelijk is voor de bloedtoevoer naar de bronchiën en het longweefsel zelf. Deze arterie voedt de structuren van de luchtwegen en het omringende longweefsel. | | Lobus superior | De bovenste kwab van de long. Bij de linkerlong kan de lingula, een uitloper van de lobus superior, boven het hart worden aangetroffen. | | Lobus inferior | De onderste kwab van de long. Deze kwab wordt gescheiden van de bovenste kwab door de fissura obliqua. | | Fissura obliqua | Een diepe groef of spleet die de bovenste en onderste kwabben van de longen scheidt. Deze fissuur is aanwezig in zowel de linker- als de rechterlong. | | Lingula | Een klein, tongvormig restant van de middenkwab van de linkerlong, dat beschouwd wordt als een uitloper van de lobus superior en boven het hart ligt. Het is het equivalent van de middenkwab bij de rechterlong. | | Impressio cardiaca | Een indeuking of afdruk op het oppervlak van de long, veroorzaakt door de nabijheid van het hart. Deze impressie is duidelijker zichtbaar op de linkerlong vanwege de centrale positie van het hart in het mediastinum. | | Fissura horizontalis | Een groef of spleet die de bovenste en middenkwab van de rechterlong scheidt. Deze fissuur is specifiek voor de rechterlong en niet aanwezig in de linkerlong. | | Facies costalis | De buitenzijde van de long die tegen de borstwand (thoraxwand) aanligt. Deze zijde van de long wordt gemarkeerd door de ribben. | | Longsegment (bronchopulmonaal segment) | Een functionele eenheid binnen de long, die wordt gekenmerkt door een eigen bronchus en arterie. De venen lopen echter tussen de segmenten, wat belangrijk is voor chirurgische ingrepen. | | Kwab (lobus) | Een groter deel van de long dat verder is onderverdeeld in meerdere longsegmenten. De rechterlong heeft drie kwabben en de linkerlong heeft er twee. | | Lobulus pulmonalis | De kleinste functionele eenheid van de long waar de gasuitwisseling plaatsvindt. Deze lobuli worden gescheiden door interlobulaire septa. | | Interlobulair septum | Structuren die de lobuli pulmonales van elkaar afbakenen. Deze septa bevatten lymfevaten, kleine venen en bindweefsel. | | Segmentresectie (segmentectomie) | Een chirurgische ingreep waarbij specifiek één aangetast longsegment wordt verwijderd. Dit is mogelijk dankzij de specifieke bronchiale en arteriële aanvoer per segment. | | Pneumonectomie | Een chirurgische procedure waarbij de gehele long wordt verwijderd. Dit wordt doorgaans toegepast bij uitgebreide aantasting van de long. | | Lobectomie | Een chirurgische ingreep waarbij een gehele kwab van de long wordt verwijderd. Dit is een optie wanneer een hele kwab is aangetast. | | Atypische resectie (wedge resection) | Het verwijderen van een beperkt stukje longweefsel, vaak bij oppervlakkige of kleine letsels. Dit is minder specifiek dan een segmentresectie. | | Ablatie | Een medische procedure waarbij weefsel wordt verwijderd of vernietigd, vaak met behulp van hitte, koude of chemische middelen. In de context van de longen kan dit gericht worden toegepast op tumoren of uitzaaiingen. | | Cryoablatie | Een vorm van ablatie waarbij extreme koude wordt gebruikt om abnormaal weefsel, zoals tumoren, te vernietigen. Dit kan via een naald heel gericht worden toegepast. | | Pulmonale circulatie | Dit is de kleine bloedsomloop die zuurstofarm bloed vanuit het rechterventrikel via de arteria pulmonalis naar de longblaasjes (alveoli) transporteert, waar gasuitwisseling plaatsvindt. Vervolgens keert het zuurstofrijke bloed via de venae pulmonales terug naar het linker atrium. | | Bronchiale circulatie | Dit is de grote bloedsomloop die zuurstofrijk bloed vanuit de aorta via de arteriae bronchiales levert aan de bronchiën, grote bloedvaten, lymfeklieren en bindweefsel van de longen. Het zuurstofarme bloed keert terug via de venae bronchiales. | | Arteriae bronchiales | Slagaders die meestal rechtstreeks uit de aorta thoracica ontspringen en zuurstofrijk bloed leveren aan de bronchiën, grote bloedvaten, lymfeklieren en bindweefsel in de longen. | | Venae bronchiales | Ader die zuurstofarm bloed afvoert vanuit de bronchiën en omliggende structuren. Deze venen draineren meestal naar het vena azygos of vena hemiazygos systeem, maar een deel kan ook uitmonden in de venae pulmonales. | | Rechts-links shunt (fysiologisch) | Een normale, kleine fysiologische situatie waarbij een klein deel van het zuurstofarme bloed uit de bronchiale venen direct in de venae pulmonales terechtkomt, waardoor het zich mengt met zuurstofrijk bloed. Dit heeft meestal geen klinische relevantie. | | Arterioveneuze shunt (pathologisch) | Een afwijking waarbij bloed een deel van de longen passeert zonder langs de alveoli te komen, waardoor het zuurstofarm blijft. Dit kan leiden tot respiratoire insufficiëntie en wordt gezien bij aandoeningen zoals hyalienemembraanziekte bij prematuren. | | Pariëtale pleura | Het deel van het borstvlies dat de binnenkant van de borstkaswand, het diafragma en het mediastinum bekleedt. | | Recessus costo-diaphragmaticus | Een blinde ruimte of inkeping tussen het diafragma en de thoraxwand, die zich zowel links als rechts bevindt en waarin de long zich kan uitbreiden bij diepe inademing. | | Recessus costo-mediastinalis | Een blinde ruimte of inkeping tussen het mediastinum en de laterale thoraxwand, die zich zowel links als rechts bevindt en waarin de long zich kan uitbreiden bij diepe inademing. | | Apex pulmonis | De top van de long, die zich craniaal uitstrekt tot ongeveer 2,5 cm boven de clavicula, net onder de eerste thoracale wervel. | | Thoraxdrainage | Een medische procedure waarbij een drain in de pleuraholte wordt ingebracht om overtollig vocht, bloed of lucht te verwijderen. | | Intercostale ruimte (ICS) | De ruimte tussen twee aangrenzende ribben, die belangrijke anatomische oriëntatiepunten vormen voor klinische procedures. | | Diafragma | Een koepelvormige spier die de borstholte scheidt van de buikholte en een cruciale rol speelt bij de ademhaling. | | Vasovagale reactie | Een reflexmatige reactie van het lichaam op pijn, angst of andere stimuli, die kan leiden tot symptomen zoals duizeligheid, misselijkheid en flauwvallen. | | Percutane leverpunctie | Een diagnostische procedure waarbij met een naald door de huid heen een stukje leverweefsel wordt verkregen voor onderzoek, vaak geleid door echografie. | | Bronchiale boom | De term die wordt gebruikt om het uitgebreide en complexe netwerk van vertakkingen van de luchtwegen te beschrijven, beginnend bij de trachea en zich vertakkend in steeds kleinere bronchi en bronchiolen, wat visueel lijkt op de structuur van een boom. | | Bronchi | Dit zijn de grotere luchtwegen die ontstaan na de splitsing van de trachea. Ze bevatten kraakbeen in hun wanden en vertakken zich verder in kleinere structuren. | | Bronchiolen | Dit zijn de kleinere luchtwegen die ontstaan uit de bronchi naarmate deze verder vertakken. Ze bevatten geen kraakbeen meer in hun wanden, maar wel gladde spiercellen, en hun diameter is ongeveer 1 mm. | | Geleidende luchtwegsegmenten | Dit zijn de eerste ongeveer 16 generaties van vertakkingen in de luchtwegen, vanaf de trachea tot aan de terminale bronchiolen. In dit deel vindt geen gasuitwisseling plaats; de lucht wordt enkel getransporteerd. | | Respiratoire vertakkingen | Dit zijn de laatste ongeveer 7 generaties van vertakkingen in de luchtwegen, beginnend bij de respiratoire bronchiolen en eindigend bij de alveoli. In deze segmenten vindt gasuitwisseling plaats. | | Anatomische dode ruimte | Dit is het volume van alle geleidende luchtwegen samen, dat ongeveer 150 ml bedraagt. Lucht die zich in deze ruimte bevindt, bereikt de alveoli niet en draagt dus niet bij aan gasuitwisseling. | | Alveoli (longblaasjes) | Dit zijn de kleine, zakvormige structuren aan het einde van de respiratoire vertakkingen waar de daadwerkelijke gasuitwisseling tussen lucht en bloed plaatsvindt. Ze vormen samen een enorm uitwisselingsoppervlak. | | Rechts-links shunt | Dit is een situatie waarbij zuurstofarm bloed zich mengt met zuurstofrijk bloed. Dit kan fysiologisch optreden door de menging van bronchiale veneuze bloed met pulmonaal veneuze bloed, of pathologisch door arterio-veneuze shunts ter hoogte van de alveoli. | | Bronchoscopie | Een medische procedure waarbij een flexibele of stijve buis (bronchoscoop) wordt ingebracht in de luchtwegen om deze direct te inspecteren. Het kan zowel voor diagnostische doeleinden (zoals het nemen van biopten) als voor therapeutische ingrepen (zoals het verwijderen van slijm of vreemde voorwerpen) worden gebruikt. | | Carina | Het punt waar de trachea (luchtpijp) zich splitst in de linker en rechter hoofdbronchus. Dit is een belangrijk anatomisch herkenningspunt tijdens bronchoscopie. | | Mucosa | Het slijmvlies dat de luchtwegen bekleedt. Bij bronchoscopie wordt de conditie van de mucosa beoordeeld op afwijkingen zoals roodheid, zwelling of bloederige plekken, die kunnen wijzen op ziekteprocessen. | | Biopt | Een klein stukje weefsel dat tijdens een bronchoscopie wordt weggenomen uit een afwijkend gebied in de luchtwegen. Dit weefsel wordt vervolgens histologisch onderzocht om een diagnose te stellen. | | Longhilus | De poort aan de zijkant van de long waar de belangrijkste structuren zoals de hoofdbronchus, longslagaders, longaders, lymfevaten en zenuwen de long binnenkomen en verlaten. De pleurabladen lopen hier in elkaar over. | | Arcus aortae | De boog van de aorta, de grootste slagader van het lichaam, die centraal in het superieure mediastinum ligt en drie grote aftakkingen geeft. | | Bronchioles | Kleinere luchtwegen in de longen die ontstaan uit de vertakkingen van de bronchiën. Ze bevatten geen kraakbeen meer en hebben een wand met gladde spiercellen. | | Bronchiën (hoofdbronchi) | De twee grote luchtwegen die ontstaan uit de splitsing van de trachea (luchtpijp) ter hoogte van de carina. De rechter hoofdbronchus is breder en loopt verticaler, de linker is langer en loopt schuiner. | | Cavum thoracis | De borstholte, de ruimte die de longen, het hart en andere structuren bevat, begrensd door de ribben, het borstbeen en de wervelkolom. | | Cupula pleurae | De bovenste, koepelvormige begrenzing van de pleuraholte, die iets boven de eerste rib uitsteekt. |

# Anatomie en topografie van de borstkas, longen en het mediastinum Hieronder volgt een gedetailleerde samenvatting over de anatomie en topografie van de borstkas, longen en het mediastinum, opgesteld als studiemateriaal voor een examen. ## 1. Anatomie en topografie van de borstkas, longen en het mediastinum Deze samenvatting beschrijft de plaatsing en structuur van de longen binnen de borstkas, de omliggende pleuraholten en het mediastinum, inclusief belangrijke anatomische oriëntatiepunten en grenzen. ### 1.1 De borstkas (cavum thoracis) De borstkas, ook wel cavum thoracis genoemd, is de benige structuur die de organen van de borstholte beschermt. Binnen de borstkas bevinden zich de twee longen, gescheiden door het mediastinum, en de bijbehorende pleuraholten [2](#page=2) [3](#page=3). ### 1.2 De longen #### 1.2.1 Algemene kenmerken De longen zijn roze, zachte, sponsachtige organen die beiderzijds van het hart in de borstkas liggen. Ze zwellen op bij inademen. De luchtwegen vertakken zich binnenin elke long in minstens 23 opeenvolgende generaties. De longen hebben een kegelvorm met een brede, holle basis die rust op het middenrif (diafragma) en een afgeronde top die tot boven het sleutelbeen reikt, in de basis van de hals. Longen zijn elastisch en hebben de neiging spontaan in te klappen. Dit wordt voorkomen doordat de onderdruk in de ruimte rondom de longen ervoor zorgt dat ze de bewegingen van de borstwand volgen tijdens het ademen [13](#page=13) [1](#page=1). #### 1.2.2 Lobbengrenzen en segmentatie * **Rechter long:** Bestaat uit drie lobben: lobus superior, lobus medius en lobus inferior. Deze lobben worden gescheiden door twee fissuren: de fissura obliqua en de fissura horizontalis [23](#page=23) [25](#page=25) [27](#page=27). * **Linker long:** Bestaat uit twee lobben: lobus superior en lobus inferior. De lobus superior bevat de lingula, die functioneel overeenkomt met de middenkwab van de rechterlong. De lobben worden gescheiden door de fissura obliqua [24](#page=24) [26](#page=26) [27](#page=27). * **Longsegmenten:** Elke longlob is verder onderverdeeld in longsegmenten. Er zijn ongeveer 9-10 segmenten per long. Elk segment heeft zijn eigen vertakking van een bronchus en een arteria pulmonalis, maar niet een eigen vene [27](#page=27). #### 1.2.3 Oriëntatiepunten van de longen * **Apex pulmonis (longtop):** De afgeronde top van de long, die zich tot boven het sleutelbeen uitstrekt. De apex pulmonis ligt ongeveer 2,5 cm craniaal van de clavicula. De pleurakoepel (cupula pleurae) valt samen met de apex pulmonis [17](#page=17) [1](#page=1) [23](#page=23) [25](#page=25) [26](#page=26) [42](#page=42). * **Basis (facies diaphragmatica):** De brede, holle basis van de long, die concaaf is en de vorm van de koepel van het middenrif weerspiegelt [1](#page=1) [23](#page=23) [25](#page=25) [26](#page=26). * **Facies medialis:** Het middelste oppervlak van de long, gericht naar het mediastinum en de wervelzuil. Hier bevinden zich structuren zoals de impressio cardiaca (afdruk van het hart) [23](#page=23) [24](#page=24) [25](#page=25) [26](#page=26). * **Facies costalis:** Het naar de ribben gerichte oppervlak van de long [27](#page=27). * **Longhilus:** De poort van de long waar de hoofdbronchus, arteria pulmonalis en venen de long binnenkomen of verlaten zonder de pleura te doorboren [14](#page=14) [23](#page=23) [25](#page=25) [26](#page=26). * Rechts is de hoofdbronchus retroarterieel, dus gelegen achter de arteria pulmonalis [23](#page=23). * Links is de hoofdbronchus hypoarterieel, dus gelegen onder de arteria pulmonalis [24](#page=24). ### 1.3 De pleuraholten #### 1.3.1 Structuur en functie De pleuraholten zijn twee gescheiden, virtuele ruimtes die de longen omringen. Elke holte wordt begrensd door twee vliezen (pleurae) [13](#page=13): * **Viscerale pleura:** Bekleedt de buitenkant van de long. Deze pleura is niet geïnnerveerd [13](#page=13) [14](#page=14). * **Pariëtale pleura:** Bekleedt de binnenkant van de borstwand, het middenrif en het mediastinum. Dit vlies is wel geïnnerveerd door de n. phrenicus en nn. intercostales [13](#page=13) [14](#page=14). Tussen de viscerale en pariëtale pleura bevindt zich een dun laagje vocht. Dit zorgt voor glijding en maakt het mogelijk dat de long de bewegingen van de borstwand volgt door de onderdruk die in de pleuraholte heerst. De onderdruk is essentieel om de longen vol te laten lopen [13](#page=13). #### 1.3.2 Onderverdeling van de pariëtale pleura De pariëtale pleura kan worden onderverdeeld op basis van het gebied dat het bekleedt: * **Costale pleura:** Bekleedt de ribben [14](#page=14). * **Diaphragmatische pleura:** Bekleedt het middenrif [14](#page=14). * **Mediastinale pleura:** Bekleedt het mediastinum. Deze is vergroeid met het pariëtale blad van het hartzakje (pericardium fibrosum) [14](#page=14) [15](#page=15). #### 1.3.3 Recessussen (sinussen) De pleuraholten bevatten uitstulpingen, recessussen genoemd, waar de long zich niet volledig uitstrekt, vooral bij uitademing. Deze zijn belangrijk voor de expansie van de long bij inademing: * **Recessus costodiaphragmaticus:** De grootste sinus, gevormd door de pleura die het middenrif bekleedt en de pleura die de ribben bekleedt [16](#page=16). * **Recessus costomediastinalis:** Gevormd door de pleura die het mediastinum bekleedt en de pleura die de ribben bekleedt. Dit is een mogelijke locatie voor pericardpunctie [16](#page=16). #### 1.3.4 Grenzen van de pleuraholten De pleuraholten strekken zich zowel craniaal als caudaal uit ten opzichte van de longen. De longgrenzen en pleuragrenzen wijken af, waarbij de pleura zich verder uitstrekt [16](#page=16) [17](#page=17). | Locatie | Longgrens (IC ruimte) | Pleuragrens (IC ruimte) | | :---------------- | :-------------------- | :---------------------- | | Medioclaviculair | 6 | 8 | | Medioaxillair | 8 | 10 | | Paravertebraal | 10 | 12 | De pleuraholten naderen elkaar dorsaal van het sternum, maar raken elkaar niet. De cupula pleurae loopt samen met de apex pulmonis tot boven de clavicula. Bij diep ademen komt de long tot in de recessussen [16](#page=16). ### 1.4 Het mediastinum Het mediastinum is de ruimte in de borstkas die zich mediaal bevindt, tussen de twee longen. Het bevat het hart met het pericard, de grote bloedvaten, de luchtpijp (trachea), de slokdarm (oesophagus) en andere belangrijke structuren [2](#page=2) [3](#page=3) [4](#page=4) [5](#page=5) [6](#page=6) [7](#page=7). #### 1.4.1 Indeling van het mediastinum Het mediastinum wordt anatomisch onderverdeeld in drie delen, gebaseerd op referentiepunten zoals de wervelkolom (T-wervels) en het sternum: * **Mediastinum superius:** Ligt craniaal van de angulus sterni (hoek van Louis) tot aan de apertura thoracis superior (bovenste borstopenening). Het wordt dorsaal begrensd door de eerste vier thoracale wervels (T1-T4) en ventraal door het manubrium sterni [4](#page=4). * **Mediastinum inferius:** Ligt caudaal van de angulus sterni tot aan het diafragma. Dit deel wordt verder onderverdeeld in drie subcompartimenten [4](#page=4): * **Mediastinum anterius:** Het voorste deel, voornamelijk gevuld door het pericard en het hart [4](#page=4). * **Mediastinum medium:** Bevat het hart met pericard, de aorta ascendens, de truncus pulmonalis, de V. cava superior en inferieur, en de hoofdbronchi [4](#page=4) [5](#page=5). * **Mediastinum posterius:** Het achterste deel, gelegen achter het pericard en hart. Hier lopen de aorta descendens, de oesophagus, de ductus thoracicus, de V. azygos en V. hemiazygos, en de truncus sympathicus door [4](#page=4) [6](#page=6). De grenzen van het mediastinum zijn: * **Craniaal:** Apertura thoracis superior [4](#page=4). * **Caudale:** Diafragma [4](#page=4). * **Ventraal:** Sternum (manubrium en corpus) [4](#page=4). * **Dorsaal:** Wervelzuil (thoracale wervels T1-T12) [4](#page=4). * **Lateraal:** Pleurae [4](#page=4). #### 1.4.2 Inhoud van het mediastinum (met belangrijke structuren) * **Mediastinum superius:** * Thymus (vooral bij jonge individuen) [5](#page=5). * Vv. brachiocephalicae (armhoofdvenen) [5](#page=5). * V. cava superior [5](#page=5). * Aorta ascendens [5](#page=5). * Arcus aortae (de aortaboog, die overgaat in de aorta descendens) [6](#page=6). * Trachea (luchtpijp) [5](#page=5). * Oesophagus (slokdarm) [5](#page=5) [6](#page=6). * N. laryngeus recurrens (een tak van de n. vagus) [6](#page=6). * Ductus thoracicus (lymfevat) [6](#page=6). * V. azygos [5](#page=5) [7](#page=7). * Truncus sympathicus [5](#page=5) [6](#page=6). * N. phrenicus (rechter en linker, loopt ventraal van de longhilus) [5](#page=5) [6](#page=6). * N. vagus (rechter en linker, loopt dorsaal van de longhilus) [5](#page=5) [6](#page=6). * A.v. subclavia [5](#page=5) [6](#page=6). * **Mediastinum inferius:** * **Anterieur:** Thymus [5](#page=5). * **Medium:** Pericard en hart Aorta ascendens V. cava superior A. pulmonalis dextra A. pulmonalis sinistra Vv. pulmonales [4](#page=4) [5](#page=5) [6](#page=6). * **Posterieur:** Aorta descendens Oesophagus Ductus thoracicus V. azygos V. hemiazygos accesoria Truncus sympathicus [5](#page=5) [6](#page=6) [7](#page=7). #### 1.4.3 Belangrijke oriëntatiepunten en transversale doorsneden De topografie van het mediastinum kan worden beoordeeld met behulp van referentiepunten op de borstwand, zoals de jugulaire incisuur, de eerste intercostale ruimte en niveau T4 [4](#page=4). * T4 is vaak een belangrijk niveau, bijvoorbeeld voor de bifurcatie van de trachea en de aortaboog [4](#page=4) [5](#page=5). * T10 markeert het niveau van het hiatus oesophageus in het middenrif [4](#page=4). * T12 markeert het niveau van de aorta die door het diafragma gaat [4](#page=4). #### 1.4.4 Vasculonerveuze structuren Verschillende belangrijke bloedvaten en zenuwen doorkruisen het mediastinum [5](#page=5) [6](#page=6): * **Arteriae/Venae pulmonales:** De longslagaders en -aders die de longen voorzien van bloed [5](#page=5) [6](#page=6). * **N. phrenicus:** Verzorgt de innervatie van het middenrif en loopt ventraal van de longhilus [5](#page=5) [6](#page=6). * **N. vagus:** Een belangrijke craniale zenuw die dorsaal van de longhilus loopt en vitale functies beïnvloedt [5](#page=5) [6](#page=6). * **Truncus sympathicus:** Een onderdeel van het autonome zenuwstelsel [5](#page=5) [6](#page=6). ### 1.5 Klinische correlaties * **Pleurapijn:** Pijn bij pleuritis (ontsteking van het borstvlies) wordt gevoeld aan de pariëtale pleura, omdat deze geïnnerveerd is. De viscerale pleura, die de longen direct bedekt, is niet gevoelig voor pijn [14](#page=14). * **Relatieve en absolute demping:** Bij percussie en auscultatie van de borstkas kunnen veranderingen in geluid optreden door aanwezigheid van vocht of lucht, wat wijst op pathologie in de longen of pleuraholte [42](#page=42). * **Pericardpunctie:** De recessus costomediastinalis wordt genoemd als een mogelijke locatie voor het uitvoeren van een pericardpunctie [16](#page=16). * **Longgrenzen bij auscultatie:** De uitbreiding van de longen en pleuraholtes kan worden bepaald door percussie en auscultatie op specifieke punten, zoals de medioclaviculaire, medioaxillaire en paravertebrale lijnen. De longgrens wordt typisch bepaald op niveau 6-8-10 (IC ruimte) en de pleuragrens op niveau 8-10-12 (IC ruimte) [42](#page=42). > **Tip:** Leer de indeling van het mediastinum en de belangrijkste structuren die door elk deel lopen. Dit is cruciaal voor het begrijpen van de relatie tussen de organen in de borstholte. > **Tip:** Onthoud de afwijkende long- en pleuragrenzen, met name hoe de pleura verder reikt dan de long, wat belangrijk is voor diagnostiek en interventies. > **Tip:** Wees alert op de innervatie van de pleura: alleen de pariëtale pleura is gevoelig voor pijn. --- # De trachea en bronchi Dit onderwerp beschrijft de anatomie van de luchtpijp (trachea) en de hoofdbronchi, hun vertakkingen in de bronchiaalboom, en de functionele indeling in geleidende en respiratoire zones. ### 2.1 Anatomie van de trachea De trachea, ook wel luchtpijp genoemd, is een buis van ongeveer 10-11 cm lang en 1,5-2 cm in diameter. Anatomisch bevindt de trachea zich tussen de larynx (op niveau C6) en de splitsing in de hoofdbronchi (op niveau T4-T6). De eerste twee en de vierde kraakbeenring zijn niet palpabel, dit komt overeen met de isthmus van de schildklier [8](#page=8). **Structuur van de trachea:** * **Kraakbeenringen:** De trachea wordt verstevigd door hoefijzervormige kraakbeenringen die aan de ventrale en laterale zijden lopen. Deze kraakbeenringen zorgen ervoor dat de luchtweg open blijft [8](#page=8) [9](#page=9). * **Musculus trachealis:** Aan de dorsale zijde, waar de kraakbeenringen niet sluiten, bevindt zich de musculus trachealis (gladde spier). Deze spier kan samentrekken, wat de trachea vernauwt, bijvoorbeeld tijdens het hoesten [8](#page=8). * **Mucosa:** De binnenwand van de trachea is bekleed met mucosa, bestaande uit epitheel en lamina propria met klieren [8](#page=8). ### 2.2 De hoofdbronchi (bronchi principales) De trachea splitst zich op het niveau van de carina asymmetrisch in de linker en rechter hoofdbronchus (bronchus principalis dexter en sinister). De carina is een belangrijk anatomisch referentiepunt en ligt dorsaal van de aorta ascendens [10](#page=10) [11](#page=11) [8](#page=8). * **Rechter hoofdbronchus:** Deze is korter (ongeveer 5 cm) en loopt verticaler dan de linker hoofdbronchus. Hierdoor komen corpus aliena (vreemde voorwerpen) vaker in de rechter hoofdbronchus terecht. De rechter hoofdbronchus ligt dorsaal van de A. pulmonalis dextra [11](#page=11) [35](#page=35) [8](#page=8). * **Linker hoofdbronchus:** Deze is langer (ongeveer 1 cm) en loopt horizontaler. De linker hoofdbronchus ligt eveneens dorsaal van de A. pulmonalis sinistra [11](#page=11) [35](#page=35). ### 2.3 De bronchiaalboom De bronchiaalboom is het vertakkingssysteem van de luchtwegen, beginnend bij de hoofdbronchi. Dit systeem bestaat uit vele generaties van vertakkingen die geleidelijk kleiner worden. * **Vertakkingen:** Na de hoofdbronchi splitsen deze zich verder in lobaire bronchi (bronchi lobares). De rechter long ontvangt 3 lobaire bronchi, terwijl de linker long er 2 ontvangt. Dit patroon van verdere vertakkingen gaat door tot de bronchioli [35](#page=35). * **Grens tussen bronchi en bronchioli:** De overgang van bronchi naar bronchioli wordt gedefinieerd door een diameter van ongeveer 1 millimeter [36](#page=36). #### 2.3.1 Structuur van de bronchi en bronchioli De structuur van de luchtwegen verandert naarmate de vertakkingen kleiner worden: * **Bronchi:** Bevatten nog kraakbeenstructuren ter versteviging, vergelijkbaar met de trachea [36](#page=36). * **Bronchioli:** Naarmate de luchtwegen kleiner worden, verdwijnt het kraakbeen geleidelijk. Gladde spieren blijven aanwezig, die de diameter van de bronchioli kunnen beïnvloeden [36](#page=36). * **Terminale bronchioli:** Dit zijn de kleinste bronchioli in de geleidende zone. * **Respiratoire bronchioli en ductus alveolaris:** Deze vormen het begin van de respiratoire zone, waar gasuitwisseling plaatsvindt. De ductus alveolaris heeft geen eigen wand, maar bestaat uit een verzameling alveoli [36](#page=36). #### 2.3.2 Functionele indeling: Geleidende en respiratoire zones De luchtwegen worden functioneel ingedeeld in twee zones: * **Geleidende zone:** Omvat alle luchtwegen die lucht transporteren naar de alveoli, maar geen gasuitwisseling plaatsvindt. Dit zijn de trachea, bronchi, bronchioli, en terminale bronchioli. De anatomische dode ruimte, de lucht die wel wordt ingeademd maar niet bij de alveoli komt, bedraagt ongeveer 150 ml [36](#page=36). * **Respiratoire zone:** Omvat de respiratoire bronchioli, ductus alveolaris en alveoli. In deze zone vindt de essentiële gasuitwisseling (zuurstofopname en kooldioxideafgifte) plaats. Het totale oppervlak van de alveoli voor gasuitwisseling is zeer groot, geschat op 70 vierkante meter [36](#page=36). Er zijn ongeveer 16 generaties van vertakkingen in de geleidende zone en 7 generaties in de respiratoire zone [36](#page=36). --- # Pleuraholte en aandoeningen De pleuraholte is essentieel voor de ademhaling door de interactie tussen de longen en de thoraxwand, waarbij een intrapleurale onderdruk een cruciale rol speelt en afwijkingen zoals een pneumothorax ernstige klinische gevolgen kunnen hebben [13](#page=13). ### 3.1 Anatomie van de pleuraholte De pleuraholte bestaat uit twee gescheiden virtuele ruimtes die de longen omgeven. Elke holte wordt begrensd door twee vliezen [13](#page=13): * **Viscerale pleura:** Bekleedt de longen zelf [13](#page=13). * **Pariëtale pleura:** Bekleedt de binnenkant van de thoraxwand, het middenrif en het mediastinum [13](#page=13). Tussen deze twee bladen bevindt zich een dun laagje vocht, het pleuravocht, dat ervoor zorgt dat de pleurae soepel langs elkaar kunnen glijden tijdens de ademhaling. De intrapleurale ruimte is een negatieve drukruimte (onderdruk), wat inhoudt dat de druk hier lager is dan de atmosferische druk. Deze onderdruk zorgt ervoor dat de longen nauw verbonden blijven met de bewegingen van de thoraxwand, waardoor de longen uitzetten en inkrimpen met de ademhalingscyclus [13](#page=13) [18](#page=18). #### 3.1.1 De pariëtale pleura De pariëtale pleura kan verder worden onderverdeeld op basis van het gebied dat het bekleedt: * **Costale pleura:** Bekleedt de ribbenwand [14](#page=14). * **Diaphragmatische pleura:** Bekleedt het middenrif [14](#page=14). * **Mediastinale pleura:** Bekleedt het mediastinum. Deze laag is vergroeid met het pericardium fibrosum, het buitenste blad van het hartzakje [14](#page=14) [15](#page=15). De pariëtale pleura is geïnnerveerd door de n. phrenicus en de nn. intercostales, wat betekent dat irritatie hiervan kan leiden tot pleurapijn. De viscerale pleura is daarentegen niet geïnnerveerd en veroorzaakt daarom geen pijn bij irritatie [14](#page=14). #### 3.1.2 De longhilus De longhilus is de plaats waar de viscerale en pariëtale pleura in elkaar overgaan. Hier bereiken de longslagader (a. pulmonalis), longader (v. pulmonalis) en hoofdbronchus de longen zonder de pleura te doorboren [14](#page=14). #### 3.1.3 Grenzen van de pleuraholten De pleuraholten strekken zich zowel craniaal als caudaal uit ten opzichte van de longen. De pleuragrenzen bevinden zich verder craniaal en caudaal dan de longgrenzen. Enkele belangrijke referentiepunten voor de pleuragrenzen zijn [16](#page=16): * **Medioclaviculair:** Longgrens op niveau 6, pleuragrens op niveau 8 [16](#page=16). * **Medioaxillair:** Longgrens op niveau 8, pleuragrens op niveau 10 [16](#page=16). * **Paravertebraal:** Longgrens op niveau 10, pleuragrens op niveau 12 [16](#page=16). De cupula pleura, samen met de longtop, reikt tot boven de clavicula. Dorsaal van het sternum benaderen de twee pleuraholten elkaar, maar raken ze elkaar niet direct vanwege het hart en het pericardium. Bij diep inademen kan de long in de recessus costodiaphragmaticus komen [16](#page=16) [18](#page=18). #### 3.1.4 Recessussen van de pleuraholte De pleuraholte heeft uitstulpingen, ook wel recessussen genoemd, waar de longen zich bij diepe inademing in kunnen terugtrekken: * **Recessus costomediastinalis:** Een ruimte gevormd door de overgang van de costale naar de mediastinale pleura. Deze ruimte is van klinisch belang, omdat het een mogelijke locatie is voor pericardpunctie [16](#page=16). * **Recessus costodiaphragmaticus:** Een uitstulping tussen de costale pleura en de diafragmapleura. De long daalt hierin af bij inademen [16](#page=16) [18](#page=18). ### 3.2 De intrapleurale onderdruk De normale toestand van de pleuraholte wordt gekenmerkt door een onderdruk. Deze onderdruk ontstaat door het samenspel van de rekbare thoraxwand die naar buiten wil en de elastische longen die naar binnen willen. Het verschil in druk tussen de intrapleurale ruimte en de alveoli zorgt ervoor dat lucht de longen in- en uitstroomt [13](#page=13) [18](#page=18). Tijdens de inademing (inspiratie) neemt het volume van de thorax toe, waardoor de intrapleurale druk nog negatiever wordt en de longen uitzetten. Tijdens de uitademing (expiratie) neemt het volume van de thorax af, waardoor de intrapleurale druk minder negatief wordt en de longen contraheren [18](#page=18). > **Tip:** De intrapleurale onderdruk is cruciaal voor het handhaven van de longexpansie. Zonder deze onderdruk zouden de longen collaberen. ### 3.3 Klinische implicaties: Pneumothorax Een pneumothorax is de aanwezigheid van lucht in de pleuraholte. Dit leidt tot een verdwijning van de intrapleurale onderdruk, waardoor de long collabereert en niet meer meebeweegt met de thoraxwand [20](#page=20). #### 3.3.1 Oorzaken van pneumothorax Een pneumothorax kan ontstaan door: * **Inwendige oorzaken:** Spontane pneumothorax, vaak door de ruptuur van een bulla (een met lucht gevuld blaasje in de long). Dit komt vaker voor bij rokers [20](#page=20). * **Uitwendige oorzaken:** Trauma aan de borstkas, zoals een ribfractuur die de pleura doorboort. Ook iatrogene oorzaken, zoals een pleurapunctie of leverpunctie, kunnen een pneumothorax veroorzaken. Een biopsienaald voor een leverpunctie kan bijvoorbeeld door de thoraxwand en de pleuraholte heen gaan [19](#page=19) [20](#page=20). #### 3.3.2 Klinische presentatie en diagnostiek Bij een pneumothorax kan het "pendelen" van de mediastinale structuren zichtbaar zijn bij inspiratie en expiratie, wat duidt op een verstoorde ademhaling. Een axiale CT-scan van de borstkas is een effectieve methode om een pneumothorax te diagnosticeren en de omvang ervan te bepalen. Een grote pneumothorax kan leiden tot een verschuiving van het mediastinum naar de contralaterale zijde [20](#page=20) [21](#page=21). #### 3.3.3 Behandeling van pneumothorax De behandeling van een pneumothorax is afhankelijk van de grootte en de symptomen. Vaak wordt een thoraxdrain ingebracht om de lucht uit de pleuraholte te verwijderen en de onderdruk te herstellen, waardoor de long weer kan expanderen [20](#page=20). > **Tip:** Het risico op pneumothorax is verhoogd bij procedures waarbij de pleuraholte kan worden geopend, zoals pleurapuncties, zeker ter hoogte van het 8e of 9e intercostale ruimte (ICR) paravertebraal [19](#page=19). ### 3.4 Spanningspneumothorax (Ventielpneumothorax) Een spanningspneumothorax is een levensbedreigende aandoening die ontstaat wanneer lucht de pleuraholte binnenkomt tijdens de inademing, maar er niet meer uit kan tijdens de uitademing (een ventielmechanisme). Dit leidt tot een continue toename van de druk in de pleuraholte [22](#page=22). #### 3.4.1 Klinische implicaties van spanningspneumothorax De toenemende intrapleurale druk duwt de mediastinale structuren continu naar de gezonde zijde van de borstkas. Dit kan leiden tot symptomen zoals verplaatsing van de trachea, stuwing van de halsvenen en acute ademnood [22](#page=22). #### 3.4.2 Behandeling van spanningspneumothorax Een spanningspneumothorax is een medische urgentie die onmiddellijke behandeling vereist. De eerste stap is het verlagen van de intrapleurale druk door middel van een transthoracale holle naald. Daarna volgt doorgaans plaatsing van een thoraxdrain [22](#page=22). --- # Bloedvoorziening en innervatie van de longen Dit hoofdstuk beschrijft de arteriële en veneuze bloedtoevoer naar de longen via de longcirculatie en de bronchiale circulatie, alsook de parasympathische en sympathische innervatie van de luchtwegen en longweefsel. ### 4.1 Bloedvoorziening van de longen De longen worden voorzien van bloed via twee circulatiesystemen: de longcirculatie (kleine bloedsomloop) en de bronchiale circulatie (grote bloedsomloop) [34](#page=34). #### 4.1.1 Longcirculatie (kleine bloedsomloop) De longcirculatie verzorgt de gasuitwisseling in de alveoli [34](#page=34). * **Arteriële toevoer:** Het rechter ventrikel (RV) pompt zuurstofarm bloed via de arteria pulmonalis naar de alveoli. De druk in de arteria pulmonalis is relatief laag, ongeveer 25 mm Hg [34](#page=34). * **Veneuze afvoer:** Zuurstofrijk bloed uit de alveoli wordt via de venae pulmonales teruggevoerd naar het linker atrium (LA). De druk in de venae pulmonales is lager, ongeveer 10 mm Hg [34](#page=34). #### 4.1.2 Bronchiale circulatie (grote bloedsomloop) De bronchiale circulatie voorziet de luchtwegen (bronchi) en het longweefsel van zuurstof en voedingsstoffen [32](#page=32) [34](#page=34). * **Arteriële toevoer:** Takken van de aorta thoracica, de arteriae bronchiales, zorgen voor de bloedtoevoer naar de bronchi. Deze bevloeiing vindt plaats vanuit de grote bloedsomloop, met een hogere druk van ongeveer 120 mm Hg. De arteriae bronchiales bevinden zich dorsaal in de hili [32](#page=32) [34](#page=34). * **Veneuze afvoer:** De venae bronchiales leiden het bloed af. Een deel van dit bloed mondt uit in het azygos- en hemiazygos-systeem en wordt zo naar de rechter atria (RA) geleid. Een ander deel van de veneuze drainage van de bronchi mondt echter uit in de venae pulmonales, wat leidt tot een veneuze bijmenging van zuurstofarm bloed in de zuurstofrijke pulmonale venen. Dit creëert een zogenaamde R-L shunt (rechts-naar-links shunt). De druk in de venae bronchiales is ongeveer 80 mm Hg [33](#page=33) [34](#page=34) [37](#page=37). #### 4.1.3 Shunts in de longen Er zijn verschillende mechanismen die kunnen leiden tot shunting van bloed, waarbij bloed de normale route van gasuitwisseling omzeilt: 1. **Arteriovenous (AV) shunts:** Bloed uit de arteria pulmonalis passeert de alveoli niet en gaat direct terug naar de linker harthelft. Dit kan leiden tot respiratoire insufficiëntie, zoals bij de hyaliene membraanziekte bij prematuren [34](#page=34). 2. **Veneuze drainage van bronchi:** Zoals hierboven beschreven, draagt de drainage van bronchi in de venae pulmonales bij aan een R-L shunt [33](#page=33) [34](#page=34) [37](#page=37). 3. **Bronchopulmonale anastomosen:** Er kunnen directe verbindingen ontstaan tussen de arteriae bronchiales en de arteriae pulmonales. Deze anastomosen nemen toe bij aandoeningen zoals longembolie, bronchiectasieën, tuberculose en longcarcinoom [34](#page=34). > **Tip:** Het begrijpen van de twee bloedcirculaties in de longen is cruciaal. De longcirculatie is primair gericht op gasuitwisseling, terwijl de bronchiale circulatie de luchtwegen zelf van zuurstof voorziet en fysiologisch gezien deel uitmaakt van de grote bloedsomloop. ### 4.2 Innervatie van de longen De longen en luchtwegen worden geïnnerveerd door het autonome zenuwstelsel, georganiseerd in de plexus pulmonalis. Deze innervatie reguleert onder andere de tonus van de bronchiale spieren en de slijmproductie [38](#page=38). #### 4.2.1 Parasympathische innervatie (N. vagus - CN X) De parasympathische vezels zijn afkomstig van de nervus vagus (CN X) [38](#page=38). * **Motorische (efferente) vezels:** Deze zijn cholinerg en veroorzaken bronchoconstrictie (vernauwing van de luchtwegen) en stimuleren de slijmsecretie (secretomotorisch) [38](#page=38). * **Sensorische (afferente) vezels:** Deze vezels zijn afkomstig van irritatie- en rek-receptoren in de luchtwegen. Ze spelen een rol bij reflexen zoals de Breuer-Hering reflex, die de ademhaling remt en bronchoconstrictie induceert [38](#page=38). #### 4.2.2 Sympathische innervatie (Truncus sympathicus) De sympathische vezels (OS) zijn afkomstig van het thoracale deel van het ruggenmerg, met preganglionaire vezels die typisch T1-T5 innervaten [39](#page=39). * **Motorische (efferente) vezels:** De sympathische innervatie van de luchtwegen is complex. Hoewel er sympathische zenuwvezels zijn die de arteriae bronchiales beïnvloeden is de directe innervatie van de bronchiale gladde spieren door sympathische zenuwvezels beperkt. In plaats daarvan werkt het sympathische zenuwstelsel voornamelijk via **bèta-receptoren** op de gladde spieren van de bronchi, die leiden tot **bronchodilatatie** (verwijding van de luchtwegen). Ook remt de sympathicus de slijmsecretie en veroorzaakt het vasodilatatie in de arteriae pulmonales [38](#page=38) [39](#page=39). > **Belangrijke Noot:** Bij hypoxie treedt een gunstige vasoconstrictie op in de arteria pulmonalis. Echter, het toedienen van een bèta-mimeticum (zoals bij een astma-aanval) heft dit gunstige effect op door de bronchodilatatie te induceren, ondanks de bestaande hypoxie [38](#page=38). #### 4.2.3 Pijnzenuwen Belangrijk is dat de longen en de bronchi zelf **geen pijnzenuwen** bevatten. Pijnervaring gerelateerd aan de longen komt voort uit de **pleura parietalis**, die wel rijkelijk is geïnnerveerd met nociceptoren (pijnreceptoren) ] [38](#page=38). > **Tip:** De interactie tussen parasympathische en sympathische systemen op de luchtwegen is essentieel voor het reguleren van de luchtwegweerstand en gasuitwisseling. Parasympathicus = vernauwing en secretie; Sympathicus = verwijding en verminderde secretie (via bèta-receptoren). #### 4.2.4 Overzicht van de Plexus Pulmonalis Innervatie De plexus pulmonalis ontvangt input van de nervus vagus (parasympathisch) en de truncus sympathicus (orthosympathisch) [38](#page=38) [39](#page=39). * **Parasympathisch (N. IX & N. X):** Afferent en efferent. Efferente cholinerge vezels veroorzaken bronchoconstrictie en secretie. Afferente vezels registreren rek en irritatie [38](#page=38) [39](#page=39). * **Sympathisch (Truncus sympathicus):** Voornamelijk efferent naar de arteriae bronchiales, met stimulatie van bèta-receptoren voor bronchodilatatie. Er zijn geen directe sympathische zenuwvezels naar de bronchiaalboom voor contractie, enkel bèta-receptoren spelen een rol [38](#page=38) [39](#page=39). > **Correctie:** In sommige anatomische schema's kan een directe sympathische innervatie van de bronchiaalboom worden weergegeven, maar fysiologisch gezien is de werking via bèta-receptoren belangrijker voor de bronchodilatatie [39](#page=39). --- # Lymfedrainage en chirurgische aspecten van de longen Deze sectie beschrijft de lymfedrainage van de longen en pleura, de verschillende lymfeklierstations die hierbij betrokken zijn, en een overzicht van indicaties en types longchirurgie. ### 5.1 Lymfedrainage van de longen De lymfedrainage van de longen is een sequentieel proces dat begint in de longlobuli en via verschillende lymfeklierstations naar grotere lymfebanen leidt. De lobuli zijn microscopische, polygonale eenheden binnen de longen die aan de oppervlakte door lymfevaten worden afgelijnd. Deze lymfevaten zijn vaak zichtbaar als zwarte lijnen onder de pleura visceralis door de accumulatie van ingeademd koolstof [29](#page=29) [40](#page=40). De lymfedrainage verloopt via de volgende stations: 1. **Lnn. pulmonales**: Deze liggen in het longparenchym zelf [40](#page=40). 2. **Lnn. bronchopulmonales**: Deze bevinden zich in de hilus van de long, rond de vertakkingen van de bronchus [40](#page=40). 3. **Lnn. tracheobronchiales**: Ook gelegen in de hilus, naar de hoofdbronchus toe [40](#page=40). 4. **Lnn. paratracheales**: Deze stations bevinden zich langs de trachea [40](#page=40). Vanuit de lnn. tracheobronchiales vertrekt de **Truncus bronchomediastinalis**, die zowel aan de linker- als rechterzijde aanwezig is. Deze truncus kan uiteindelijk draineren in de anguli venosi, wat resulteert in de tumorcellen die in de veneuze circulatie terechtkomen [41](#page=41). **Tip:** Het begrijpen van de correcte lymfedrainagerichting is cruciaal voor het vaststellen van metastasen bij longkanker. Bij een bronchuscarcinoom kunnen metastasen zich voordoen in de lnn. bronchopulmonales. Dit kan leiden tot druk of ingroei in de linker N. laryngeus recurrens, wat zich manifesteert als heesheid door uitval van deze zenuw [40](#page=40). #### 5.1.1 Lymfedrainage van de longbasis De lymfedrainage van de longbasis leidt naar de oorsprong van de ductus thoracicus [41](#page=41). #### 5.1.2 Lymfedrainage van de parietale pleura De lymfedrainage van de parietale pleura verloopt via de lnn. intercostales en de lnn. axillares [41](#page=41). ### 5.2 Chirurgische aspecten van de longen #### 5.2.1 Indicaties voor longchirurgie De belangrijkste indicaties voor longchirurgie omvatten: * Longkanker [30](#page=30). * Metastasen van andere kankers, zoals rectumkanker [30](#page=30). #### 5.2.2 Types longchirurgie Verschillende chirurgische benaderingen voor resectie van longweefsel bestaan: * **Pneumectomie**: Verwijdering van een gehele long [30](#page=30). * **Lobectomie**: Verwijdering van een gehele longkwab [30](#page=30). * **Segmentectomie**: Verwijdering van een specifiek longsegment. Dit is van belang bij longchirurgie, aangezien er tussen longsegmenten enkel venen lopen [28](#page=28) [30](#page=30). * **Atypische resecties**: Verwijdering van een deel van een segment, zonder strikte anatomische grenzen [30](#page=30). **Tip:** De kennis van longsegmenten en hun individuele namen is essentieel voor het correct uitvoeren van een segmentectomie. Het correct identificeren van de grenzen tussen deze segmenten, die van belang zijn bij chirurgische interventies, vereist gedetailleerde anatomische kennis [28](#page=28). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Longen | De primaire ademhalingsorganen die zich aan weerszijden van het hart in de borstkas bevinden en zorgen voor gasuitwisseling tussen lucht en bloed. | | Pleuraholte | De virtuele ruimte tussen de viscerale en pariëtale pleura, afgelijnd door een dun laagje vloeistof, die essentieel is voor de ademhalingsbewegingen van de longen door de onderdruk die er heerst. | | Mediastinum | Het centrale compartiment van de borstkas dat het hart, grote bloedvaten, slokdarm, luchtpijp en zenuwen bevat, gelegen tussen de twee longen. | | Middenrif (diafragma) | Een koepelvormige spier die de borstkas scheidt van de buikholte en een cruciale rol speelt bij de ademhaling door samen te trekken en de longen te helpen uitzetten. | | Trachea (luchtpijp) | De buis die de larynx verbindt met de bronchiën en lucht transporteert naar en van de longen; deze is verstevigd met kraakbeenringen. | | Bronchi | De twee hoofdvertakkingen van de trachea die naar de linker- en rechterlong leiden, verder vertakkend in de bronchiaalboom. | | Viscerale pleura | Het binnenste vlies dat direct de longen bedekt en geen zenuwvezels bevat die pijn kunnen waarnemen. | | Pariëtale pleura | Het buitenste vlies van de pleura dat de binnenwand van de borstkas bekleedt en wel zenuwvezels bevat die pijn kunnen waarnemen. | | Intrapleurale onderdruk | De negatieve druk die aanwezig is in de pleuraholte, waardoor de longen tegen de borstwand aanliggen en de ademhalingsbewegingen volgen. | | Pneumothorax | Een klaplong, veroorzaakt door de aanwezigheid van lucht in de pleuraholte, wat leidt tot het inklappen van de long door verlies van de intrapleurale onderdruk. | | Spier van Trachealis | Een gladde spier in de wand van de trachea die de luchtweg kan vernauwen, bijvoorbeeld tijdens het hoesten. | | Carina | De bifurcatie van de trachea in de linker- en rechter hoofdbronchus, een gevoelig punt dat een belangrijke anatomische referentie is. | | Longhilus | De poort aan de mediale zijde van elke long waar de hoofdbronchus, longslagader en longader de long binnenkomen of verlaten. | | Lobus (kwab) | Een van de hoofddelen van een long, gescheiden door fissuren; de rechterlong heeft drie lobben (superior, medius, inferior) en de linkerlong heeft twee lobben (superior, inferior). | | Segment | Een functionele onderverdeling van een longkwab, elk met een eigen bronchus en bloedvatvoorziening, belangrijk voor chirurgische resecties. | | Lobulus | De kleinste structurele en functionele eenheid van de long, bestaande uit een groep alveoli en bijbehorende luchtwegen en bloedvaten. | | Bronchioli | Kleine luchtwegen in de longen die voortkomen uit de bronchiën en leiden tot de alveoli; ze bevatten geen kraakbeen. | | Alveoli (longblaasjes) | De microscopische, zakvormige structuren in de longen waar de gasuitwisseling (zuurstof en kooldioxide) plaatsvindt met het bloed. | | Plexus pulmonalis | Een netwerk van zenuwen dat de longen en luchtwegen innerveert, bestaande uit takken van de nervus vagus (parasympathisch) en de sympathische grensstreng. | | Aa. bronchiales | Arteriae bronchiales, slagaders die een aparte bloedvoorziening bieden aan de wanden van de bronchiën en het longweefsel. | | Vv. bronchiales | Venen die bloed van de bronchiale circulatie afvoeren, deels naar het azygos/hemiazygos systeem en deels naar de venae pulmonales. | | Anastomose | Een verbinding tussen twee bloedvaten of andere holle structuren, in de longen kunnen bronchopulmonale anastomosen optreden tussen bronchiale en pulmonale arteriën. | | Respiratoire insufficiëntie | Een aandoening waarbij de longen onvoldoende zuurstof kunnen leveren aan het bloed of kooldioxide onvoldoende kunnen afvoeren. | | Bronchuscarcinoom | Een vorm van longkanker die ontstaat in de luchtwegen. | | Lnn. bronchopulmonales | Lymfeklieren die zich in de hilus van de longen bevinden en een rol spelen bij de lymfedrainage van het longweefsel. | | Ductus thoracicus | Het grootste lymfevat van het lichaam dat lymfe uit het grootste deel van het lichaam verzamelt en afvoert naar de veneuze circulatie. | | Percussie | Een diagnostische techniek waarbij men op het lichaam klopt om de onderliggende structuren te beoordelen op basis van de geproduceerde geluiden. | | Auscultatie | Een diagnostische techniek waarbij men luistert naar geluiden die door het lichaam worden geproduceerd, zoals ademhalingsgeluiden in de longen. |

# Anatomy and structure of the spine The spine, or vertebral column, is the central link in human function, balancing stability with mobility and protecting the central nervous system while providing a crucial anchor for muscles. ### 1.1 Divisions and curvature of the spine The trunk is functionally divided into four regions: cervical, thoracic, lumbar, and sacral. The spine exhibits a characteristic S-shaped sagittal curvature: lordosis (convex anteriorly) in the cervical and lumbar regions, and kyphosis (convex posteriorly) in the thoracic and sacral regions. Pathological exaggerations or flattening of these curves can impact overall posture and contribute to back pain. #### 1.1.1 Functional zones of the cervical spine The cervical spine has three functional zones: * **C0–C2 (high cervical):** Highly mobile with specialized and extensive movement capabilities. * **C3–C7 (mid-low cervical):** Exhibits typical cervical movements. * **C7–T3 (cervicothoracic transition):** A more rigid area. ### 1.2 Functions of the vertebral column The vertebral column serves three primary functions: * **Posture determination:** It largely dictates the body's overall posture. * **Protection:** It safeguards the spinal cord and cauda equina. * **Muscle attachment:** It provides a central attachment point for muscles of the shoulder and pelvic girdles, enabling movement between body parts. ### 1.3 Structure of the vertebral column The vertebral column is composed of individual vertebrae and functional segments. #### 1.3.1 Number of vertebrae * **Cervical:** 7 vertebrae * **Thoracic:** 12 vertebrae * **Lumbar:** 5 vertebrae * **Sacral:** 5 fused vertebrae * **Coccygeal:** 3–4 fused vertebrae #### 1.3.2 Functional spinal unit A functional segment consists of two adjacent vertebrae and the intervertebral disc and facet joints connecting them. #### 1.3.3 General vertebral anatomy Each vertebra typically consists of: * **Corpus vertebrae (vertebral body):** The main weight-bearing part, flattened distally and proximally in the lumbar and thoracic regions. * **Arcus vertebrae (vertebral arch):** Located dorsally, comprising: * Lamina (posterior part) * Pediculus (connecting to the vertebral body) * **Processes:** * Spinosus (dorsal) * Transversi (lateral) * Articulares superior/inferior (articulating facets) The vertebral foramina of all vertebrae align to form the **canalis vertebralis**, which houses the spinal cord and emerging nerve roots. #### 1.3.4 Cervical region anatomy Key features of cervical vertebrae include: * **Foramen transversarium:** An opening in the processus transversi (except on C7) through which the arteria vertebralis passes. * **Processus spinosus:** Bifid (split) on C3–C7, running approximately horizontally. * **Atlas (C1):** Lacks a vertebral body and spinous process. It has two lateral masses connected by short anterior and long posterior arches. The fovea dentis on the posterior surface of the anterior arch articulates with the dens of C2. The transverse processes project laterally. * **Axis (C2):** Features the dens axis, projecting cranially and articulating with the anterior arch of C1. * **Uncovertebral joints of Luschka:** Formed by the processus uncinati (raised lateral edges on the superior borders of vertebral bodies) on C3–C7. These are synovial joints. * **Vertebra prominens (C7):** Characterized by a long spinous process, making it easily palpable. #### 1.3.5 Thoracic region anatomy Thoracic vertebrae generally exhibit a typical structure, though T1 resembles a cervical vertebra, and T11–T12 resemble lumbar vertebrae. * **Processus spinosi:** In the mid-thoracic region, they project obliquely caudally, overlapping like roof tiles. They are more horizontal towards the cervical and lumbar regions. * **Costal facets:** Articular surfaces for the ribs are present on the lateral aspects of the vertebral bodies (superior and inferior) and on the processus transversi (for Th1–Th10). * **Associated structures:** The thoracic region also includes the ribs, sternum, clavicles, and scapulae. * **Joints:** Includes intervertebral joints, costovertebral/costotransverse joints (between vertebrae and ribs), sternocostal/sternochondral/costochondral joints, acromioclavicular joints, sternoclavicular joints, and scapulothoracic articulation. #### 1.3.6 Lumbar region anatomy Lumbar vertebrae are characterized by: * **Large vertebral bodies (corpus vertebrae).** * **Processus spinosi:** Thick and horizontal at their ends. * **Processus costalis:** These are modified transverse processes, functionally representing rudimentary ribs. * **Processus accessorius:** Rudimentary transverse processes located dorsal to the processus costalis. * **Processus mamillaris:** Teat-shaped projections superior to the processus accessorius. * **L4:** Marks the nadir of the lumbar lordosis. #### 1.3.7 Sacral region anatomy The sacrum consists of 5 fused sacral vertebrae. * **Crista sacralis mediana:** Fusion of the spinous processes. * **Crista sacralis intermedia/medialis:** Fusion of the articular processes. * **Crista sacralis lateralis:** Fusion of the transverse processes. The sacrum forms part of the pelvic ring and articulates with the ilium to form the sacro-iliac joints. ### 1.4 Articular facets (zygapophyseal joints) These joints are formed between the inferior articular processes of the superior vertebra and the superior articular processes of the inferior vertebra. Each vertebral segment has left and right facet joints. #### 1.4.1 Orientation of facet joints The orientation of the facet joints varies significantly by region, influencing movement: * **Cervical:** Facets are generally ventrocranially oriented, ranging from 45°–70° relative to the horizontal (C3 at 45°, T1 at 70°) and 85° to the sagittal plane. * **Thoracic:** Facets are oriented frontally. Superior facets face dorsally and laterally, while inferior facets face ventrally. * **Lumbar:** Facets are oriented sagittally. Lower lumbar facets rotate towards the frontal plane (45°). Superior facets face dorsally and medially, while inferior facets face ventrally and laterally. The superior articular process is slightly concave, and the inferior is slightly convex. #### 1.4.2 Clinical significance of facet joints The facet joints are richly innervated, making them susceptible to degeneration and a significant source of pain. ### 1.5 Intervertebral discs (discus intervertebralis) These cartilaginous discs act as shock absorbers and allow movement between vertebrae. #### 1.5.1 Location and prevalence The most cranial intervertebral disc is between C2 and C3. The most caudal is between L5 and the sacrum (S1). Discs are absent in the sacrum and coccyx due to vertebral fusion. #### 1.5.2 Structure of intervertebral discs Each disc comprises: * **Annulus fibrosus:** A ring of fibrous connective tissue. * **Nucleus pulposus:** A gelatinous center located within the annulus fibrosus. #### 1.5.3 Disc characteristics and variations * **Nucleus pulposus dehydration:** The nucleus dehydrates before the age of 30. * **Thickness variation:** Disc thickness varies by region, age, and spinal load. * **Cervical discs:** Bear less load and have less water and proteoglycans than lumbar discs, making them more vulnerable to trauma and degeneration. * **Lumbar discs:** Are more susceptible to injury from heavy physical loading. * **Height:** Cervical discs are typically 3–5 mm thick, while lumbar discs are 10–12 mm thick. Discs contribute up to 25% of the total length of the vertebral column. ### 1.6 Ligamentous structures Ligaments connect the bony structures of the spine, providing stability. * **Ligamenta longitudinalia anterior & posterior:** Connect vertebral bodies and discs, primarily posteriorly. * **Ligamenta flava:** Connect the ventral sides of the vertebral arches (laminae). * **Ligamenta interspinalia:** Connect the spinous processes. * **Ligamentum supraspinale:** Limits the dorsal extent of the spinous processes; in the cervical region, it forms the **ligamentum nuchae**. * **Ligamenta intertransversaria:** Span between the transverse processes. * **Ligamentum transversum atlantis:** Holds the dens of the axis in place. * **Ligamenta alaria:** Connect the dens to the inner surfaces of the occipital condyles, acting as collateral ligaments for the dens axis. ### 1.7 Myofascial system Spinal muscles can be classified based on function (global/local), intrinsic properties (phasic/tonic), or anatomical location (ventral/dorsal/lateral). #### 1.7.1 Local vs. global muscle system * **Local muscle system (stability):** * **Function:** Maintains segmental stability. * **Anatomy:** Attaches close to the vertebrae, stabilizing by attachment near the vertebrae and biomechanically by being close to the joint. * **Characteristics:** Attachments close to vertebrae, biomechanically suitable for stability, attaching to occiput, vertebrae, and sacrum. They can exert compressive forces on joints without causing shear forces or movement, thereby controlling neutral joint positions. They exhibit continuous activity during movement, regardless of direction. Histologically, they have a higher proportion of Type I fibers, indicating endurance for sustained low-intensity contractions. Neuromotorically, they are activated via a feedforward mechanism. * **Global muscle system (force and movement):** * **Function:** Generates force for daily activities and initiates/accelerates movement. * **Anatomy:** Do not attach directly to the vertebrae; they bridge multiple segments and are larger, more superficial muscles. * **Characteristics:** Do not exhibit continuous muscle activity; their activity is highly direction-specific. Histologically, they have a higher proportion of Type IIb fibers, suited for fast, powerful contractions. Neuromotorically, they are not activated preemptively and lack feedforward activation. #### 1.7.2 Phasic vs. tonic muscles (Janda) This classification is based on the perceived tendency of muscles to shorten or lengthen. * **Tonic muscles:** * Predominantly red muscle fibers (Type I). * Tend to shorten quickly, leading to hypertonicity and shortening syndromes. * **Kinesitherapeutic focus:** Assess muscle length. * **Phasic muscles:** * Predominantly white skeletal muscle fibers (Type II). * Tend to lengthen and lose strength more quickly. * **Kinesitherapeutic focus:** Assess muscle strength. ### 1.8 Neurogenic structures and pain Pain can arise from any innervated structure within the spine, or from injury to the spinal nerves or ganglia themselves. #### 1.8.1 Spinal cord * **Structure:** A cylindrical structure composed of white and gray matter. * **Origin:** Starts at the foramen magnum (medulla oblongata). * **Termination:** Ends at the cauda equina transition, typically at the L1–L2 vertebral level. * **Gray matter (horns):** * **Dorsal horn (posterior):** Contains interneurons for relaying sensory information to white matter tracts and receives sensory input from dorsal root afferents. * **Lateral horn (ventrolateral):** Contains preganglionic sympathetic neurons. * **Ventral horn:** Contains motor neurons. * **White matter:** Composed of myelinated nerve fibers arranged in tracts, each with a specific pathway and function. #### 1.8.2 Meninges These protective membranes surround and protect the spinal cord, consisting of three layers: * **Dura mater:** The outermost layer. * **Arachnoidea:** The middle layer. * **Pia mater:** The innermost layer. #### 1.8.3 Spinal nerves Spinal nerves connect the spinal cord to the periphery. * **Formation:** A pair of spinal nerves emerges from the spinal cord between two vertebral arches. They are formed by the fusion of dorsal and ventral roots within the intervertebral canal and then immediately divide. * **Roots:** * **Dorsal root:** Contains peripheral sensory neuron fibers. * **Ventral root:** Contains peripheral motor neuron fibers. * **Branches:** * **Ramus ventralis:** A mixed nerve carrying motor and sensory information; it runs ventrally and forms various plexuses (e.g., cervical, brachial, lumbosacral). * **Ramus dorsalis:** A smaller branch supplying posterior structures. * **Ramus meningeus:** Innervates the meninges. * **Ramus communicans:** Connects to the sympathetic chain. #### 1.8.4 Pain-sensitive structures ("nociceptive sources") These include the intervertebral disc, facet joints, musculature, dura mater, and skin. ### 1.9 Clinical biomechanics of the spine #### 1.9.1 Spinal movements The spine allows for flexion, extension, lateral flexion, and rotation, which can also be combined. * **Mobility:** * **Cervical:** Most mobile. * **Thoracic:** Least mobile due to the rigid rib cage. * **Sacro-iliac:** Very limited movement. * **Attachment sites:** * **Cervicothoracic junction:** Attachment for major shoulder muscles. * **Lumbar spine:** Supports a significant portion of body weight and attachment for important hip flexors. * **Pelvic movement:** The pelvis (ilium and sacrum) allows for anteversion and retroversion, with minimal movement of the sacrum relative to the ilium due to joint surfaces and strong ligaments. * **Factors influencing mobility:** Facet joints, ribs (thoracic), intervertebral discs (annulus and nucleus), ligaments, and muscles. #### 1.9.2 Regional movement characteristics * **Flexion:** Possible in all regions, most pronounced in the cervical spine. * **Extension:** Most pronounced in the cervical and lumbar regions. * **Lateral flexion:** Similar ranges in cervical, thoracic, and lumbar regions. * **Rotation:** Primarily in the cervical and upper thoracic regions; least in the lumbar region. #### 1.9.3 Cervical region mobility The cervical spine exhibits the greatest mobility, allowing for larger ranges of motion compared to the thoracic or lumbar regions. Key joints for head movements include the atlanto-occipital joint (flexion/extension) and the atlanto-axial joints (lateral and median, allowing rotation, flexion, and extension). The uncovertebral joints guide all movements. Mobility decreases caudally due to the presence of ribs, disc height reduction, and facet orientation. #### 1.9.4 Thoracic region mobility The thoracic region is the least mobile due to: * Low intervertebral disc height. * Frontal orientation of facet joints. * Long, overlapping spinous processes. * The presence of the rib cage, sternum, and associated joints, which create a stable structure. Movement is primarily rotational, with limited flexion and extension. #### 1.9.5 Lumbar region mobility The lumbar spine's movement characteristics vary: * **Upper lumbar (L1–L3):** Sagittal facet orientation allows primarily for flexion and extension. * **Lower lumbar (L4–L5–S1):** Facets rotate towards the frontal plane (45°), allowing for lateral flexion and rotation. #### 1.9.6 Sacral region mobility Movement in the sacral region is minimal due to the sacro-iliac joints, characterized by irregular surfaces and strong ligaments, providing significant stability. Small movements like nutation (anterior sacral tilt) and counter-nutation (posterior sacral tilt) are possible. Mobility can temporarily increase during pregnancy. ### 1.10 Postural deviations Postural deviations can be evaluated in both the sagittal and frontal planes. #### 1.10.1 Sagittal plane deviations * **Anteroposition of head:** Occurs with altered cervical spine alignment. * **Thoracic hyperkyphosis:** An increase in the normal thoracic curve. Can be flexible or fixed. * **Thoracic flat back:** A reduction in thoracic curvature. * **Lumbar hyperlordosis:** An increase in the normal lumbar curve, often compensated by thoracic hyperkyphosis. Associated with tight hip flexors and weakened abdominal muscles. * **Lumbar hypolordosis:** A reduction in the lumbar curve, often with the pelvis in retroversion. * **Kyfo-lordotic posture:** A combination of thoracic hyperkyphosis and lumbar hyperlordosis. * **Sway back:** The trunk shifts backward relative to the pelvis, with the lumbar lordosis being small or absent. * **Flat back:** A straightened thoracic and lumbar spine. * **Total kyphosis:** A generalized rounded posture of the spine, often seen in conditions like ankylosing spondylitis. #### 1.10.2 Frontal plane deviations * **Scoliosis:** A flexible or rigid lateral curvature of the spine in the frontal plane. Named by the convex side (e.g., left lumbar scoliosis). ##### 1.10.2.1 Scoliosis diagnosis and assessment * **Clinical assessment:** Includes inspection, Adams Forward Bend Test, scoliometer measurements, and assessment of lateral pelvic balance using a plumb line. * **Imaging:** Radiography (X-ray) is the most common method for diagnosis and monitoring. CT scans offer more precise measurements, while MRI can evaluate soft tissues. * **Cobb angle:** A quantitative measure of the curvature determined from X-rays. * **Vertebral rotation:** Assessed to understand the degree of deformity. * **Gibbus (voussure):** A dorsal prominence resulting from vertebral rotation and wedging, most evident with structural scoliosis, especially during the Adams test. ##### 1.10.2.2 Types of scoliosis * **Static scoliosis (scoliotic posture):** Flexible, reversible with posture changes (e.g., lying down, active correction), no vertebral wedging or rotation, no gibbus. * **Structural scoliosis:** Involves vertebral wedging and rotation, irreversible, often associated with a gibbus. Can be further classified by etiology (congenital, idiopathic, neuromuscular, etc.), number of curves, and location. ##### 1.10.2.3 Factors influencing scoliosis progression * **Curve magnitude:** Larger curves are more likely to progress. * **Skeletal maturity:** Progression is more likely during periods of rapid growth (puberty). * **Location and type of curve:** Certain curve types and locations have a higher risk of progression. * **Gender:** AIS is more common and tends to progress more in girls. ##### 1.10.2.4 Treatment principles for scoliosis Treatment is guided by the risk of progression and curve magnitude. It can include bracing to prevent progression and physical therapy to strengthen muscles, improve motor control, and maintain mobility. Surgical intervention is considered for severe, progressive curves. --- # Spinal biomechanics and movement This topic explores the functional biomechanics of the spine, detailing its range of motion, the roles of its joints and ligaments, and how these components contribute to spinal stability and movement. ### 2.1 Introduction to spinal function The spine is a crucial central link in human functioning, requiring a balance between stability and mobility. It serves three primary functions: * Protecting the central nervous system (spinal cord and cauda equina). * Providing support, stability, and load-bearing capacity. * Offering attachment points for muscles, enabling movement between body parts. Functional stability refers to the spine's ability to maintain both stability and mobility under static and dynamic loads. This requires sufficient mobility for proper movement, adequate muscle tone to maintain an upright posture against gravity, and the control of correct neuromuscular patterns for optimal posture and quality of movement. Understanding spinal pain necessitates knowledge of its functional anatomy, clinical biomechanics, and diagnostic assessment. ### 2.2 Functional anatomy of the spine The trunk is divided into several regions: * Cervical * Thoracic * Lumbar * Sacral The spine exhibits a sagittal S-shaped curvature. The cervical and lumbar regions are lordotic (convex ventrally), while the thoracic and sacral regions are kyphotic (convex dorsally). Pathological changes in these curves can affect overall posture and contribute to back pain. The cervical spine is functionally divided into three zones: * **C0–C2 (high cervical):** Highly mobile with specific and extensive movement capabilities. * **C3–C7 (mid-low cervical):** Exhibits typical cervical movements. * **C7–T3 (cervicothoracic junction):** A rigid fulcrum. The spine's functions include: * **Postural determination:** Largely dictates body posture. * **Protection:** Safeguards the spinal cord and cauda equina. * **Attachment:** Forms attachment sites for shoulder and pelvic girdle muscles. ### 2.3 Articular structure of the spine The vertebral column consists of: * 7 cervical vertebrae * 12 thoracic vertebrae * 5 lumbar vertebrae * 5 fused sacral vertebrae * 3–4 fused coccygeal vertebrae A functional spinal unit comprises two vertebrae and the intervening intervertebral disc and facet joints (intervertebral joints). **General vertebral structure:** * **Vertebral body (corpus vertebrae):** Flattened distally and proximally at lumbar and thoracic levels. * **Vertebral arch (arcus vertebrae):** Located dorsally, composed of the lamina (posterior) and pedicle (connecting to the body). * **Processes:** * Spinous process (dorsal) * Transverse processes (lateral) * Articular processes (superior/inferior) The vertebral foramen of all vertebrae together form the vertebral canal, housing the spinal cord and emerging nerves. #### 2.3.1 Cervical region Key features of cervical vertebrae: * **Transverse foramina:** Present in the transverse processes (except C7) for the vertebral artery. * **Spinous processes:** Bifid from C3–C7, oriented nearly horizontally. * **Atlas (C1):** Lacks a vertebral body and spinous process. It has two lateral masses connected by short anterior and long posterior arches. The fovea dentis on the posterior surface of the anterior arch articulates with the dens axis of C2. Transverse processes are prominent laterally and palpable. * **Axis (C2):** Features the dens axis, which projects cranially and articulates with the anterior arch of C1. * **Joints:** * **Atlanto-occipital articulation (C0–C1):** Between the atlas and the occipital bone. * **Atlanto-axial joints (C1–C2):** Includes lateral and median atlanto-axial joints between the atlas and axis. * **Uncovertebral joints of Luschka:** Formed by the uncinate processes on the superior lateral margins of the vertebral bodies from C3–C7. These are synovial joints. * **C7 (vertebra prominens):** Has a long spinous process, making it easily palpable. #### 2.3.2 Thoracic region Typical thoracic vertebrae resemble the basic vertebral type. T1 is more cervical-like, while T11–T12 are more lumbar-like. Mid-thoracic spinous processes are directed obliquely caudally, overlapping like roof tiles, becoming more horizontal in the cervical and lumbar regions. Facet joints for the ribs are located on the lateral sides of the vertebral bodies (superior and inferior) and on the transverse processes (T1–T10). T7 is at the apex of the thoracic kyphosis. The thoracic region also includes ribs, sternum, clavicles, and scapulae. Joints in this region include intervertebral, costovertebral/costotransverse, sternocostal, acromioclavicular, sternoclavicular, and scapulothoracic joints. #### 2.3.3 Lumbar region Lumbar vertebrae have large vertebral bodies. Spinous processes are thick and horizontal at their ends. **Costal processes** replace transverse processes, representing rudimentary ribs. Accessory processes are rudimentary transverse processes located dorsally to the costal processes. Mammillary processes are nipple-shaped projections cranial to the accessory processes. L4 marks the apex of the lumbar lordosis. #### 2.3.4 Sacral region The sacrum consists of five fused sacral vertebrae. The median sacral crest is the fusion of spinous processes, the intermediate/medial sacral crests are the fusion of articular processes, and the lateral sacral crests are the fusion of transverse processes. The sacrum forms part of the pelvic ring and articulates with the ilium to form the sacroiliac joints. #### 2.3.5 Facet joints (Zygapophyseal joints) These joints are located between the inferior articular processes of the superior vertebra and the superior articular processes of the inferior vertebra. Each spinal segment has left and right facet joints. The atlanto-occipital segment involves the atlas and occipital bone. The sacroiliac joints articulate the sacrum with the ilium. Facet joints are richly innervated and are a significant source of pain due to degeneration. **Facet joint orientation:** * **Cervical:** Ventrocranially oriented, 45°–70° to the horizontal (C3 at 45°, T1 at 70°), and 85° to the sagittal plane. * **Thoracic:** Frontally oriented. Superior facets face dorsally and laterally; inferior facets face ventrally. * **Lumbar:** Sagittally oriented, with lower lumbar facets rotating towards the frontal plane (45°). Superior facets face dorsally and medially; inferior facets face ventrally and laterally. Superior articular processes are slightly concave, and inferior ones are slightly convex. ### 2.4 Intervertebral discs The intervertebral discs are fibrocartilaginous structures located between vertebrae. The most cranial disc is between C2 and C3, and the most caudal is between L5 and S1. Discs are absent in the sacrum and coccyx due to vertebral fusion. **Disc structure:** * **Annulus fibrosus:** A ring of fibrous connective tissue. * **Nucleus pulposus:** A gelatinous center within the annulus fibrosus. The nucleus dehydrates with age, typically before the 30th year. Disc thickness varies with region, age, and spinal load. Cervical discs bear less load and have less water and proteoglycans than lumbar discs, making them more vulnerable to trauma and degeneration. Lumbar discs are more susceptible to injury from heavy physical exertion. Disc height contributes to approximately 25% of the total spinal length. * **Cervical discs:** 3–5 mm thick. * **Lumbar discs:** 10–12 mm thick. ### 2.5 Ligamentous structures Ligaments connect bony structures and provide stability. * **Anterior and posterior longitudinal ligaments:** Connect vertebral bodies and discs, with the posterior ligament being particularly important for spinal stability. * **Ligamenta flava:** Connect the ventral aspects of the laminae. * **Interspinous ligaments:** Span between spinous processes. * **Supraspinous ligament:** Borders the dorsal aspect of spinous processes, becoming the ligamentum nuchae in the cervical region. * **Intertransverse ligaments:** Extend between transverse processes. * **Transverse ligament of the atlas:** Stabilizes the dens. * **Alar ligaments:** Connect the dens to the inner surface of the occipital condyles, acting as collateral ligaments for the dens axis. ### 2.6 Myofascial system Muscles can be categorized in several ways: by function (global/local), intrinsic properties (phasic/tonic), or anatomical location (ventral/dorsal/lateral). #### 2.6.1 Local vs. Global muscle system (Bergmark, 1989) * **Local muscle system (stability):** * **Function:** Maintains segmental stability. * **Anatomy:** Attaches close to the vertebrae, stabilizing by being near the joints. * **Biomechanics:** Contraction generates joint compression without shear forces, maintaining neutral joint positions. * **Characteristics:** Primarily type I (slow-twitch) fibers, allowing for sustained, low-intensity activity. They are activated via a feedforward mechanism. * **Examples:** Deep spinal stabilizers. * **Global muscle system (force and movement):** * **Function:** Generates force for daily activities and initiates/accelerates movement. * **Anatomy:** Overbridges multiple segments; larger, more superficial muscles. * **Biomechanics:** Do not exhibit continuous activity; activity is highly direction-specific. * **Characteristics:** Primarily type IIb (fast-twitch) fibers, suited for rapid, powerful contractions. They are not activated via feedforward mechanisms. * **Examples:** Superficial back muscles. #### 2.6.2 Phasic vs. Tonic muscles (Janda, 1987) * **Tonic muscles:** * Predominantly red muscle fibers (Type I). * Tend to shorten quickly, leading to hypertonia and shortening syndromes. * Require attention to muscle length during therapy. * **Phasic muscles:** * Predominantly white skeletal muscle fibers (Type II). * Tend to lengthen and lose strength more rapidly. * Require attention to muscle strength during therapy. ### 2.7 Neurogenic pain Pain can originate from any innervated structure in the spine, as well as from spinal nerves or ganglia themselves. * **Spinal cord:** A cylindrical structure of white and gray matter, extending from the foramen magnum to the L1–L2 level (where it transitions to the cauda equina). * **Gray matter (horns):** * **Dorsal horn:** Contains interneurons for sensory information processing. * **Lateral horn:** Contains visceromotor neurons of the sympathetic system. * **Ventral horn:** Contains motor neurons. * **White matter:** Contains myelinated nerve fibers organized into tracts with specific functions. * **Meninges:** Protective membranes surrounding the spinal cord (dura mater, arachnoid, pia mater). * **Spinal nerve connection:** Spinal nerves arise from the fusion of dorsal (sensory) and ventral (motor) roots within the intervertebral foramen. They quickly divide into: * **Ventral ramus:** Mixed nerve carrying motor and sensory information, forming plexuses (cervical, brachial, lumbosacral). * **Dorsal ramus:** Innervates the posterior structures of the trunk. * **Meningeal ramus:** Recurrent branch innervating meninges. * **Communicating ramus:** Sympathetic fibers. * **Pain-sensitive structures ("nociceptive sources"):** * Intervertebral disc * Facet joints * Musculature * Dura mater * Skin ### 2.8 Clinical biomechanics of the spine #### 2.8.1 Spinal movements The spine allows for flexion, extension, lateral flexion, and rotation. These movements can also be combined. * **Mobility:** * Cervical: Most mobile. * Thoracic: Least mobile due to the rib cage. * Sacroiliac: Very limited movement. * **Attachment points:** The cervicothoracic junction is an attachment for large shoulder muscles. The lumbar spine is crucial for hip flexors and bears significant body weight. * **Pelvic movement:** The pelvis (ilium bilaterally and sacrum) can undergo anteversion and retroversion. Sacral movement relative to the ilium is minimal due to joint surfaces and strong ligaments. * **Factors influencing mobility:** Facet joints, ribs (thoracic), intervertebral discs (annulus and nucleus), ligaments, and muscles. **Summary of movements by region:** * **Flexion:** Possible throughout the spine, most pronounced in the cervical region. * **Extension:** Most pronounced in the cervical and lumbar regions. * **Lateral flexion:** Similar ranges in cervical, thoracic, and lumbar regions. * **Rotation:** Primarily in the cervical and upper thoracic regions; least in the lumbar region. #### 2.8.2 Cervical region The cervical spine has the greatest mobility. * **Key joints for head movements:** * **Atlanto-occipital articulation (C0–C1):** Flexion and extension. * **Atlanto-axial lateral articulations (C1–C2):** Rotation, some flexion, extension, and lateral flexion. * **Median atlanto-axial articulation (C1–C2):** Primarily rotation, with some flexion, extension, and lateral flexion. * **C2–C7 joints:** Allow flexion, extension, lateral flexion, and rotation. Lateral flexion and rotation are coupled due to facet orientation. Uncovertebral joints guide these movements. * **Range of motion decreases caudally** due to the presence of ribs, decreasing disc height, and facet orientation. #### 2.8.3 Thoracic region The thoracic spine is the least mobile due to: * Low disc height (narrow intervertebral discs). * Frontal orientation of facet joints. * Long, overlapping spinous processes. * Presence of ribs and stable costovertebral/costotransverse joints. * Presence of the sternum and sternocostal joints. * Movement is predominantly rotation, with limited flexion and extension. #### 2.8.4 Lumbar region * **Upper lumbar (L1–L3):** Sagittal facet orientation allows primarily flexion and extension. * **Lower lumbar (L4–L5–S1):** Facets rotate towards the frontal plane (45°), allowing for lateral flexion and rotation. #### 2.8.5 Sacral region Movement is nearly absent due to the sacroiliac joints, which have irregular surfaces and strong ligaments, providing significant stability with minimal mobility. * **Nutation:** Sacrum tilts anteriorly relative to the ilium. * **Counternutation:** Sacrum tilts posteriorly relative to the ilium. * SI joint mobility temporarily increases during pregnancy. #### 2.8.6 Pelvic region The pelvis acts as a pivotal point between the spine and lower limbs, allowing movement in three planes: * **Sagittal plane:** Anteversion and retroversion (influencing lumbar lordosis). * **Frontal plane:** Lateral tilting, stabilized by muscles like the gluteus medius and quadratus lumborum. * **Transverse plane:** Subtle but functionally important rotation. ### 2.9 Passive structures and pathology * **Hypomobility:** Loss of normal intervertebral mobility in one or more directions. * **Hypermobility:** Excessive intervertebral mobility. * **Instability:** Abnormal mobility in the mid-range of motion. ### 2.10 Clinical diagnostics Back complaints are common, particularly in the working population. Back and neck pain are significant health issues. * **Epidemiology of back pain:** 80% experience it at some point; 30–35% seek medical help; 55% recover within a week; 1 in 3 experience recurrence within a year; over 10% develop chronic complaints. Prevention of recurrence is crucial. #### 2.10.1 Classification of spinal pain Classification is based on: * **Cause/pathogenesis:** Congenital, traumatic, degenerative, postural, inflammatory, neoplastic, metabolic, neurogenic, psychogenic. * **Duration and outcome:** Acute (< 6 weeks), subacute (6–12 weeks), chronic (> 12 weeks). * **Location:** Lumbalgia (low back pain), lumbo-ischialgia (low back pain with leg radiation), ischialgia (leg radiation only). #### 2.10.2 The lumbar spine * **Non-specific low back pain:** 80–95% of cases, with an unknown but often multifactorial cause. Imaging is not routinely recommended unless serious underlying pathology is suspected. * **Terminology:** * **Lumbalgia:** Local pain in the low back. * **Lumbo-ischialgia:** Low back pain with radiating leg pain. * **Lumbago:** Local low back pain. * **Causes of Lumbalgia:** Disc issues (bulging, protrusion, herniation, degeneration), facet joint problems (arthrosis, blockage), muscular issues (deconditioning, trauma, poor posture, stress). * **Lumbar spinal stenosis:** Narrowing of the vertebral canal (central or foraminal). Causes include disc degeneration, arthrosis, ligament hypertrophy, tumors. Symptoms: low back and buttock pain, leg pain/fatigue with activity, numbness, tingling, altered reflexes. * **Spondylolysis and Spondylolisthesis:** Often related to extension and rotation, axial loading, and postural abnormalities. * **Lumbo-ischialgia (Sciatica):** Refers pain to the pelvic, hip, and/or leg, potentially originating from the lumbar spine. * **Non-radicular:** Pain referred from discs, facet joints, or muscles. * **Radicular:** Irritation of a lumbar nerve root, often from a disc herniation (younger individuals, acute) or spinal stenosis (older individuals, chronic). #### 2.10.3 The thoracic spine * **Specific conditions:** * **Tietze's syndrome:** Painful swelling of costochondral joints. * **Scoliosis:** Lateral curvature of the spine, often thoracic. Can be idiopathic, congenital, neuromuscular, or degenerative. Can lead to postural asymmetry, breathing problems, and organ dysfunction in severe cases. * **Scheuermann's disease:** Common kyphosis in adolescents due to vertebral developmental disorders. Symptoms include a visible gibbus, interscapular pain, and stiffness. * **Ankylosing spondylitis (Bechterew's disease):** Chronic inflammatory disease primarily affecting the spine, leading to morning stiffness, back pain, progressive kyphosis, and joint fusion. * **Non-specific conditions:** Costosternal, costovertebral, and facet dysfunction. Breathing mechanics are highly relevant. #### 2.10.4 The cervical spine * **Syndromes:** * **Cervical syndrome:** Neck pain from facet joint issues, disc degeneration, disc herniation, muscular strain (e.g., whiplash), repetitive strain injury, poor posture, or stress. * **Cervico-brachial syndrome:** Neck pain with arm radiation, either non-radicular (referred from discs, facets, muscles) or radicular (nerve root irritation from disc herniation or cervical stenosis). * **Cervico-cephalic syndrome:** Neck pain radiating to the head, potentially from high cervical structures, causing headaches, dizziness, or tinnitus. * **Other cervical conditions:** Vascular issues (vertebrobasilar insufficiency), form abnormalities (rheumatoid arthritis, ankylosing spondylitis), infections, and tumors. ### 2.11 Principles and structure of spinal examination #### 2.11.1 Introduction to spinal examination The spinal examination process follows a logical sequence: anamnesis (history taking), inspection, and clinical examination. The anamnesis helps form a hypothesis, which is then tested during the clinical examination. The physiotherapeutic diagnosis is based on this information, leading to a treatment plan that considers functional and anatomical impairments, activity and participation limitations, and personal/environmental factors (ICF framework). Evaluation of treatment effectiveness involves repeating the anamnesis and clinical examination. #### 2.11.2 Clinical reasoning process This involves a continuous cycle of hypothesis generation, testing, diagnosis, treatment, and evaluation. Parallel lines of inquiry focus on factors like the timeline of symptoms, risk assessment (red flags), and psychosocial influences. * **Timeline of complaints:** Acute (< 6 weeks), subacute (6–12 weeks), chronic (> 12 weeks). Flare-ups and recurrences are important to note. * **Risk assessment (Red Flags):** Clinical signs indicating a serious underlying cause that require immediate medical referral. These include widespread neurological symptoms, cauda equina syndrome signs, severe motor deficits, or suspicion of infection, tumor, or inflammatory conditions. * **Yellow, Orange, Black, and Blue Flags:** Indicators of psychosocial and contextual factors that may influence pain perception, treatment adherence, and recovery. * **Yellow flags:** Psychological factors (beliefs, emotions, behaviors). * **Orange flags:** Psychiatric symptoms (depression, PTSD). * **Black flags:** Systemic and contextual factors (legal issues, unsupportive work environment). * **Blue flags:** Work-related factors (job satisfaction, work pressure). #### 2.11.3 Anamnesis (History Taking) The goal is to rule out serious underlying conditions and identify red flags. Screening tools like the STarT Back and Örebro Musculoskeletal Pain Screening Questionnaire can help assess the risk of chronic pain. * **Key areas to cover:** * **Onset, course, and present status:** Traumatic/idiopathic onset, timeline, location, nature, severity (VAS), provoking/relieving factors, 24-hour pattern, previous episodes. * **Load:** Age, family history, occupation, hobbies. * **Medical interventions:** Imaging, medication, previous physiotherapy. * **General health:** Comorbidities. * **Contextual factors:** Personal (psychosocial) and environmental (work-related) factors. #### 2.11.4 Inspection Observing the patient's posture from frontal, sagittal, and global perspectives, both standing and sitting. * **Frontal plane:** Assess symmetry of shoulders, scapulae, iliac crests, and lower extremities. Check for scoliosis. * **Sagittal plane:** Observe spinal curvatures (lordosis, kyphosis), pelvic tilt, and alignment of the head, shoulders, and pelvis. * **Sitting inspection:** Evaluate habitual sitting posture. **Classification of postural deviations:** * **By severity:** First, second, or third degree (based on flexibility and bony deformity). * **By type:** Non-structural (flexible) vs. structural (fixed). * **By plane:** Sagittal plane deviations (e.g., anterior head carriage, thoracic hyperkyphosis, lumbar hyperlordosis) and frontal plane deviations (scoliosis). #### 2.11.5 Basic functional examination This involves active and passive range of motion (ROM) assessment for each spinal region to assess segmental mobility, movement patterns, and identify pain provocation. * **Active examination:** Tests contractile and non-contractile structures; assesses ROM, pain, and coordination. * **Passive examination:** Primarily tests non-contractile structures; assesses ROM, pain, and end-feel. #### 2.11.6 Additional examination * **Articular examination:** Provocation tests to assess joint play and pain provocation. * **Neurogenic examination:** Provocation tests to assess nerve root involvement. * **Myofascial examination:** Evaluates muscle length and strength. * **Muscle length testing:** Assesses global mobilizers prone to shortening. * **Muscle strength testing:** Manual Muscle Testing (MMT) with a 0–5 scale. * **Motor control examination:** Assesses sensorimotor control, including proprioception, postural control, and movement quality. Tests like dissociation tests and lumbopelvic control assessments are used. ### 2.12 Postural deviations in the sagittal plane These relate to the normal physiological curves of the spine. * **Cervical posture types:** Assessed by the relationship between cervical lines and the facial plane. Deviations include anterior head carriage and chin poke. * **Thoracic posture types:** * **Thoracic hyperkyphosis:** Increased dorsal curvature. Can be flexible or fixed. Often compensated by cervical and lumbar lordosis. * **Thoracic flat back:** Reduced thoracic curvature. * **Lumbar posture types:** * **Lumbar hyperlordosis:** Increased ventral curvature. Often involves pelvic anteversion, weak abdominal muscles, and tight hip flexors. * **Lumbar hypolordosis (flat back):** Reduced lumbar curvature, often with pelvic retroversion. * **Total posture types (Kendall & Kendall):** * **Kyphotic-lordotic:** Combination of thoracic hyperkyphosis and lumbar hyperlordosis. * **Sway back:** Trunk shifts posteriorly relative to the pelvis. * **Flat back:** Reduced lumbar lordosis and thoracic kyphosis. * **Total kyphosis:** Generalized dorsal curvature, seen in conditions like ankylosing spondylitis. ### 2.13 Postural deviations in the frontal plane #### 2.13.1 Determination of scoliosis Scoliosis is a flexible or rigid spinal deviation in the frontal plane. It is named by the side of the convexity. * **Normal spine:** Vertical and straight in the frontal plane, maintained by vertebral shape and balanced paraspinal and oblique muscle tone. * **Clinical presentation:** Can be asymptomatic or symptomatic. In children, it may be diagnosed during school screenings. In adults, pain, stiffness, and radiating pain are common. * **Adolescent Idiopathic Scoliosis (AIS):** The most common type, affecting approximately 4% of adolescents, more commonly in girls. * **Diagnostic tools:** Adams Forward Bend Test (to assess for gibbus), scoliometer, and imaging (X-ray, CT, MRI). #### 2.13.2 Imaging for scoliosis * **Radiography (X-ray):** Most common. Used to measure Cobb angle, assess vertebral rotation, and evaluate curve reducibility. Serial X-rays are used to monitor progression. * **3D CT scan:** Allows for more precise measurement of curves and deformities. * **MRI:** Useful for evaluating soft tissues and neurological involvement but less ideal for assessing spinal alignment under load. * **Non-invasive methods:** Photography, rasterstereography, and smartphone apps can be used for screening and monitoring. #### 2.13.3 Measuring scoliosis * **Cobb angle:** Measures the degree of curvature between the upper and lower neutral vertebrae bounding the curve. * **Vertebral rotation:** Assessed by the degree of wedging and rotation of the vertebral bodies and spinous processes, often quantified on X-ray. * **Gibbus (Voussure):** A dorsal prominence indicating vertebral rotation, most evident during the Adams forward bend test. Its height is measured. * **Shoulder girdle and iliac crest asymmetry:** Height differences are noted. * **Waist triangle asymmetry:** Assessed by measuring the space between the arms and the trunk. * **Plumb line assessment:** Evaluates the lateral balance of the spine and pelvis. * **Leg length discrepancy assessment:** Can contribute to functional scoliosis. #### 2.13.4 Mechanism of gibbus formation In structural scoliosis, vertebral bodies become wedge-shaped, and rotation occurs. The wedging is more pronounced on the concave side, and the spinous processes rotate towards the concave side. This asymmetry leads to a dorsal prominence (gibbus) on the convex side. #### 2.13.5 Clinical forms of scoliosis * **Static scoliosis (scoliotic posture):** A reversible spinal alignment deviation that disappears with active muscle contraction, lying down, or forward bending. It is not associated with wedged vertebrae or rotation. * **Structural scoliosis (S-scoliosis):** Involves wedged vertebrae and rotation, and the primary curve does not fully correct. #### 2.13.6 Classification of structural scoliosis * **By number of curves:** Single, double, or triple curves. * **By location:** Lumbar, thoracic, thoracolumbar, or combined. * **By etiology:** * **Idiopathic:** Most common (80%), with unknown exact cause but multifactorial influences (genetics, growth patterns, biomechanics). * **Congenital:** Due to congenital vertebral malformations. * **Neuromuscular:** Associated with neurological or muscular disorders (e.g., polio, cerebral palsy). * **Symptomatic:** Due to other underlying conditions (trauma, tumors, inflammatory diseases). #### 2.13.7 Evolution of scoliosis Scoliosis can progress, especially during growth spurts. Factors influencing progression include the curve's severity, location, and the patient's remaining growth potential. Treatment (bracing, physiotherapy, surgery) is determined by the risk of progression and curve magnitude. ### 2.14 Treatment considerations Treatment for scoliosis depends on the risk of progression, curve size, and skeletal maturity. * **Bracing:** Aims to prevent progression. * **Physiotherapy:** Focuses on strengthening spinal and abdominal muscles, improving motor control, manual mobilization for stiffness, and stretching for tightness. * **Surgery:** Indicated for severe curves, typically above 45–50 degrees, especially in skeletally immature patients with significant growth potential. The table below summarizes muscle involvement in postural deviations: | Lateral cervical deviation | Thoracic extension (hyperkyphosis) | Lumbar flexion (hyperlordosis) | Lumbar extension (hypolordosis) | | :------------------------ | :--------------------------------- | :----------------------------- | :------------------------------ | | Trapezius pars descendens (contralateral) | Pectoralis major (bilateral) | Iliopsoas (bilateral) | Hamstrings (bilateral) | | Levator scapulae (contralateral) | Pectoralis minor (bilateral) | Rectus femoris (bilateral) | Piriformis (bilateral) | | Sternocleidomastoideus (contralateral) | Latissimus dorsi (bilateral) | Tensor fasciae latae (bilateral) | | | | Erector spinae lumborum (bilateral)| | | The distinction between static and structural scoliosis is critical: | Static scoliosis or scoliotic posture | Fixed or structural scoliosis | | :------------------------------------ | :---------------------------- | | Disappears with active muscle contraction, lying down, or forward bending. | Primary curve does NOT disappear (secondary may partially). | | No wedged vertebrae, no rotation, no gibbus. Spine remains symmetrical. | Wedged vertebrae, rotation, and a unilateral gibbus (dorsal/lumbar/cervicodorsal) are present. | | No superimposition of curves. | Superimposed curves may exist. | | No further X-ray follow-up required. | X-ray follow-up is necessary. | --- # Clinical assessment and diagnostics of the spine This section outlines the principles and structure of spinal examination, focusing on history taking, risk assessment, red flags, and basic functional examination to identify serious underlying conditions. ### 3.1 Functional anatomy of the spine The spine is the central link for human function, requiring both stability and mobility. It has three primary functions: 1. Protecting the central nervous system (spinal cord and cauda equina). 2. Providing support, stability, and load-bearing capacity. 3. Serving as an attachment point for muscles, enabling movement between body parts. Functional stability involves the balance between stability and mobility. Adequate mobility is necessary for proper movement, sufficient muscle tone is needed to counteract gravity, and correct neuromotor patterns are essential for optimal posture and quality of movement. **Regions of the spine:** * Cervical * Thoracic * Lumbar * Sacral **Sagittal curves:** The spine has an S-shape. * **Lordosis:** Convexity towards the ventral side (cervical and lumbar regions). * **Kyphosis:** Convexity towards the dorsal side (thoracic and sacral regions). Pathological increases or flattening of these curves can affect overall posture and cause back pain. **Cervical functional zones:** * **C0–C2 (high cervical):** Highly mobile, with specific and extensive movement capabilities. * **C3–C7 (mid-low cervical):** Typical cervical movements. * **C7–T3 (cervicothoracic junction):** Rigid fulcrum. **Vertebral column structure:** * **Vertebrae:** * 7 cervical * 12 thoracic * 5 lumbar * 5 fused sacral * 3-4 fused coccygeal * A functional segment consists of two vertebrae and the intervening intervertebral disc and facet joints. * **General vertebral components:** * **Corpus vertebrae (vertebral body):** Flattened distally and proximally at lumbar and thoracic levels. * **Arcus vertebrae (vertebral arch):** Posteriorly located, composed of lamina (posterior) and pedicle (connecting to body). * **Processes:** Spinous (dorsal), transverse (lateral), articular superior/inferior (joint surfaces). * **Foramen vertebrale:** Together form the canalis vertebralis, housing the spinal cord and emerging nerves. **Cervical region characteristics:** * **Foramen transversarium:** Passage for the vertebral artery (except C7). * **Processus spinosus:** Bifid (split) at C3–C7, generally horizontal. * **Atlas (C1):** No body or spinous process; two lateral masses connected by short anterior and long posterior arches. Has a fovea dentis for articulation with the dens of C2. * **Axis (C2):** Dens axis projects cranially; articulates with C1. * **Joints:** * Atlanto-occipital (C0-C1) * Atlanto-axial (lateral and medial, C1-C2) * **Uncovertebral joints of Luschka:** Synovial joints formed by the uncinate processes on the superior edges of C3–C7 vertebral bodies. * **C7 (vertebra prominens):** Long spinous process, easily palpable. **Thoracic region characteristics:** * **Vertebrae:** Most resemble the typical vertebral type. T1 is more cervical-like, T11-T12 are more lumbar-like. * **Processus spinosi:** Mid-thoracic spinous processes are angled caudally, overlapping like roof tiles. They are more horizontal towards the cervical and lumbar regions. * **Costal facets:** On the sides of vertebral bodies (superior and inferior) and transverse processes for articulation with ribs. * Includes ribs, sternum, clavicles, and scapulae. * **Joints:** Intervertebral, costovertebral/costotransverse, sternocostal, acromioclavicular, sternoclavicular, scapulothoracic. **Lumbar region characteristics:** * Large vertebral bodies. * **Processus spinosi:** Thick and horizontal at their ends. * **Processus costalis:** Replaces transverse processes; rudimental ribs. * **Processus accessorius:** Rudimental transverse processes dorsal to the costalis processes. * **Processus mamillaris:** Nipple-shaped projection cranial to the accessory process. * L4 marks the apex of lumbar lordosis. **Sacral region:** * Five fused sacral vertebrae. * **Crista sacralis mediana:** Fusion of spinous processes. * **Crista sacralis intermedia/medialis:** Fusion of articular processes. * **Crista sacralis lateralis:** Fusion of transverse processes. * Forms part of the pelvic ring, articulating with the ilium at the sacroiliac joints. **Facet joints (Zygapophyseal joints):** * Joint between the inferior articular process of the superior vertebra and the superior articular process of the inferior vertebra. * Each segment has left and right facet joints. * Strongly innervated, making them susceptible to degeneration and a common source of pain. * **Orientation:** * **Cervical:** Ventrocranial, 45°-70° to horizontal (C3: 45°, T1: 70°), 85° to sagittal. * **Thoracic:** Frontal orientation; superior facets are dorsal and lateral, inferior are ventral. * **Lumbar:** Sagittal orientation; lower lumbar facets rotate towards 45° frontal. Superior facets are dorsal and medial, inferior are ventral and lateral. **Intervertebral discs (Discus intervertebralis):** * Cartilaginous discs between vertebrae. * Most cranial: between C2 and C3. Most caudal: between L5 and S1. Absent in fused sacrum and coccyx. * **Structure:** * **Annulus fibrosus:** Outer fibrous ring. * **Nucleus pulposus:** Gelatinous inner core. * The nucleus dehydrates before age 30. * **Thickness:** Varies by region, age, and spinal load. Cervical discs are thinner and more vulnerable to trauma than lumbar discs. Lumbar discs are more prone to injury from heavy physical load. * **Total disc height:** Constitutes up to 25% of the total spinal length. **Ligamentous structures:** Connect bony structures. * **Ligamentum longitudinale anterior & posterior:** Connect vertebral bodies and discs. * **Ligamenta flava:** Connect ventral aspects of vertebral laminae. * **Ligamenta interspinalia:** Between spinous processes. * **Ligamentum supraspinale:** Borders dorsal aspects of spinous processes (ligamentum nuchae in cervical region). * **Ligamenta intertransversaria:** Between transverse processes. * **High cervical ligaments:** Ligamentum transversum atlantis (holds dens), alaria ligaments (connect dens to occipital condyles). ### 3.2 Myofascial system Muscles can be classified based on function (local/global), intrinsic properties (phasic/tonic), or anatomical location (ventral/dorsal/lateral). **Local muscle system (stability):** * **Function:** Maintains segmental stability. * **Anatomical:** Attachments close to vertebrae, stabilizing by lying near joints. * **Biomechanical:** Apply compression to joints without causing shear or movement, controlling neutral joint positions. * **Activity:** Continuous, regardless of movement direction. * **Histological:** High proportion of Type I fibers (endurance). * **Neuromotor:** Activated via a feedforward mechanism. **Global muscle system (strength and movement):** * **Function:** Provide force for daily activities, initiate and accelerate movement. * **Anatomical:** Attachments not directly to vertebrae. * **Biomechanical:** Span multiple segments; larger, more superficial muscles. * **Activity:** Not continuous; highly direction-sensitive. * **Histological:** High proportion of Type IIb fibers (fast, powerful contractions). * **Neuromotor:** Not activated via a feedforward mechanism. **Phasic vs. Tonic muscles (Janda):** * **Tonic muscles:** Predominantly red muscle fibers (Type I). Tend to shorten, leading to hypertonicity and shortening syndromes. * **Phasic muscles:** Predominantly white muscle fibers (Type II). Tend to lengthen and lose strength. * **Kinesiotherapeutic focus:** * Phasic muscles: Assess muscle strength. * Tonic muscles: Assess muscle length. ### 3.3 Neurogenic structures Pain can originate from any innervated spinal structure or from lesions of spinal nerves or ganglia. **Spinal cord:** * Cylindrical structure of white and gray matter. * Originates from the foramen magnum (medulla oblongata). * Terminates as the cauda equina at L1–L2. * **Gray matter horns:** * **Dorsal horn (posterior):** Interneurons for sensory information relay. * **Lateral horn:** Visceromotor neurons (sympathetic system). * **Ventral horn (anterior):** Motor neurons. * **White matter:** Contains myelinated nerve fibers (tracts) for ascending and descending pathways. **Meninges:** Protective spinal cord membranes (dura mater, arachnoid, pia mater). **Spinal nerves:** * Emerge from the spinal cord, one pair between vertebral arches. * Formed by the fusion of dorsal (sensory) and ventral (motor) roots. * Branch into: * **Ramus ventralis:** Mixed nerve, forms plexuses (cervical, brachial, lumbosacral). * **Ramus dorsalis:** Mixed nerve, innervates back muscles and skin. * **Ramus meningeus:** Innervates meninges. * **Ramus communicans:** Connects to sympathetic trunk. **Pain-sensitive structures ("nociceptive sources"):** * Intervertebral disc * Facet joints * Musculature * Dura mater * Skin ### 3.4 Clinical biomechanics of spinal movement **Spinal movements:** * Flexion, extension, lateral flexion, rotation. These can be combined. * **Mobility:** Cervical (most mobile) > Lumbar > Thoracic (least mobile due to rib cage). * **Attachment sites:** Cervicothoracic junction for shoulder muscles, lumbar spine for hip flexors, bears significant body weight. * **Pelvic movement:** Anteversion, retroversion; limited sacral movement relative to ilium. * **Factors influencing mobility:** Facet joints, ribs, intervertebral discs, ligaments, muscles. **Movement patterns by region:** * **Flexion:** Possible in all regions, most pronounced in cervical. * **Extension:** Most pronounced in cervical and lumbar. * **Lateral flexion:** Similar mobility in cervical, thoracic, and lumbar. * **Rotation:** Primarily cervical and high thoracic; least in lumbar. **Cervical region:** * Greatest mobility, allowing large ranges of motion. * Key joints for head movements: atlanto-occipital (flexion/extension) and atlanto-axial (rotation, flexion/extension, slight lateral flexion). * C2–C7 joints: allow flexion, extension, lateral flexion, and rotation, but lateral flexion and rotation are interdependent. * Uncovertebral joints guide all movements. * Mobility decreases caudally due to ribs and disc height. **Thoracic region:** * Least mobile due to: * Low disc height. * Facet joint orientation. * Long, overlapping spinous processes. * Rib cage and costovertebral/costotransverse joints. * Sternum and sternocostal joints. * **Primary movement:** Rotation. Flexion and extension are limited. **Lumbar region:** * **Upper lumbar (L1–L3):** Sagittal facet orientation allows primarily flexion and extension. * **Lower lumbar (L4–L5–S1):** Facets rotate towards the frontal plane (45°), allowing lateral flexion and rotation. **Sacral region:** * Minimal movement due to sacroiliac joints' irregular surfaces and strong ligaments. * **Nutations:** Forward tilting of the sacrum relative to the ilium. * **Counternutations:** Backward tilting of the sacrum relative to the ilium. * SI joint mobility temporarily increases during pregnancy. **Pelvic region:** * Acts as a pivot point between the spine and lower limbs. * **Movements:** * **Sagittal plane:** Anteversion and retroversion. * **Frontal plane:** Lateral tilt. * **Transverse plane:** Rotation. **Passive structures and pathology:** * **Hypomobility:** Loss of normal intervertebral mobility. * **Hypermobility:** Excessive intervertebral mobility. * **Instability:** Abnormal mobility in the mid-range. ### 3.5 Clinical diagnostics: General principles Back pain is a highly prevalent health issue, often work-related. * **Epidemiology of back pain:** 80% experience it at some point; 30-35% seek medical help; 55% recover within a week; 1 in 3 have a recurrence within a year; >10% develop chronic complaints. Prevention of recurrence is crucial. **Classification of back pain:** * **By cause/pathogenesis:** Congenital, traumatic, degenerative, postural, inflammatory, neoplastic, metabolic, neurogenic, psychogenic. * **By duration and prognosis:** * **Acute:** < 6 weeks. * **Subacute:** 6-12 weeks. * **Chronic:** > 12 weeks. * **By location:** * **Lumbalgia/lumbago:** Pain in the lower back. * **Lumbo-ischialgia:** Lower back pain with leg radiation. * **Sciatica:** Only radiating pain. **Aspecific low back pain:** 80-95% with unknown cause, often multifactorial. Imaging is not routinely recommended unless a serious underlying cause is suspected. **Specific spinal conditions:** * **Lumbar region:** * **Lumbalgia/lumbago causes:** Disc issues (bulging, protrusion, herniation, degeneration), facet joint problems (arthrosis, blockage), muscular issues (deconditioning, trauma, repetitive tasks, poor posture, stress). * **Lumbar spinal stenosis:** Narrowing of the vertebral canal (central or foraminal), leading to pain, fatigue, numbness, tingling, and altered reflexes in the legs. * **Spondylolysis and spondylolisthesis:** Stress fracture of the pars interarticularis (spondylolysis) and slippage of one vertebra over another (spondylolisthesis), often due to extension and rotation. * **Lumbo-ischialgia:** Referred pain in the pelvic/hip region and/or leg, potentially from non-radicular (somatic) sources (disc, facet, muscles) or radicular sources (nerve root irritation, e.g., disc herniation, lumbar stenosis). * **Thoracic region:** * **Tietze's syndrome:** Painful swelling of costochondral joints. * **Scoliosis:** Lateral spinal curvature, often in the thoracic region (idiopathic, congenital, neuromuscular, degenerative). Can lead to postural asymmetry, respiratory issues. * **Scheuermann's disease:** Kyphosis in adolescents due to vertebral development disorders. * **Ankylosing spondylitis (Bechterew's disease):** Chronic inflammatory disease affecting the spine, leading to stiffness and fusion. * **Aspecific issues:** Costosternal/costovertebral dysfunction, facet dysfunction, breathing mechanics. * **Cervical region:** * **Cervical syndrome:** Neck pain from facet, disc, or muscular issues. * **Cervico-brachial syndrome:** Neck pain with arm radiation (non-radicular or radicular). * **Cervico-cephalic syndrome:** Neck pain with head radiation, potentially causing headaches, dizziness, tinnitus. * **Other cervical conditions:** Vascular issues, malformations, inflammatory diseases, infections, tumors. ### 3.6 Principles and structure of spinal examination The spinal examination involves anamnesis (history taking), inspection, and clinical examination. **Anamnesis (History Taking):** * **Goal:** Formulate hypotheses and rule out serious underlying conditions (red flags). * **Key elements:** * **Onset, course, and current status:** Traumatic/idiopathic onset, time course, pain characteristics (location, severity on VAS, nature), neurological symptoms (tingling, weakness), instability. * **Symptom behavior:** Provoking and relieving factors, avoidance behaviors, 24-hour pattern. * **Previous episodes:** History of similar complaints. * **Belasting (Load):** Age, family history, occupation, hobbies. * **Medical interventions:** Investigations (X-ray, CT, MRI, EMG), medication, physiotherapy. * **General health:** Comorbidities, lifestyle. **Red Flags:** Clinical signs or symptoms indicating a high probability of a serious underlying cause. These require immediate referral to a physician. * **Examples:** Widespread neurological symptoms, progressive neurological deficits, saddle anesthesia, bowel/bladder dysfunction, severe motor deficit (<48h), severe pain post-trauma, vascular signs, pathological fracture, infection, tumor, inflammatory conditions, therapy-resistant pain (>6 weeks), HIV. **Risk Assessment (Yellow, Orange, Black, Blue Flags):** * **Yellow flags:** Psychological factors (pain beliefs, emotions, avoidance, dependency on passive treatment). * **Orange flags:** Psychiatric symptoms (depression, personality disorders). * **Blue flags:** Perceptions of work/health (feeling of insufficient support). * **Black flags:** Systemic and contextual factors (legal issues, financial disputes, overprotective family, demanding work). * Screening tools like STarT Back and Örebro Musculoskeletal Pain Screening Questionnaire can help identify patients at risk for chronic disability. * Low-risk patients require simple approaches; higher-risk patients need a complex, multimodal approach. **Inspection:** * **Purpose:** Observe posture and symmetry from frontal, sagittal, and global perspectives, both standing and sitting. * **Frontal plane:** Assess symmetry of shoulders, scapulae, iliac crests, PSIS, waist triangles, and lower limbs. * **Sagittal plane:** Assess spinal curves (lordosis, kyphosis), pelvic tilt (anteversion/retroversion), head and shoulder alignment, and peripheral joint alignment. * **Sitting inspection:** Assess habitual sitting posture. * **Posture classification:** Normal physiological, non-structural (flexible, correctable), or structural (fixed, bony deformity). * **Sagittal plane deviations:** Anteroposition of head, thoracic hyperkyphosis, flat back, lumbar hyperlordosis, sway back, thoracic hypokyphosis. * **Frontal plane deviations:** Scoliosis (lateral curvature). **Basic Function Examination (Active and Passive Movement):** * **Purpose:** Assess global mobility, identify hypo/hypermobile segments, observe movement initiation and quality, and provoke pain. * **Active movement:** Patient performs movements; tests contractile and non-contractile structures. * **Passive movement:** Therapist moves the patient; tests non-contractile structures. Evaluates range of motion (ROM), pain, and end-feel. * **Parameters:** ROM, quality of movement (initiation, pattern, compensations), pain (recognizable pain), end-feel (passive). * **Functional examination:** Includes shoulder and hip assessment. **Specific Additional Examinations:** * **Articular examination:** Provocation tests to assess joint mobility and pain provocation. * **Neurogenic examination:** Provocation and functional tests for nerve root involvement. * **Myofascial examination:** * **Muscle length tests:** To identify shortened muscles prone to tightness. * **Muscle strength testing (Manual Muscle Testing - MMT):** Graded 0-5 based on resistance. * **Motor control examination:** Evaluates sensorimotor control, proprioception, postural control, and movement quality. * **Tests:** Positional correction tests, dissociation tests, tests for specific muscle recruitment (e.g., transversus abdominis, multifidus). * **Range of Motion (ROM) and Quality of Movement Assessment:** Detailed evaluation of joint movement quantity and quality, including segmental differences, pain arcs, and compensations. ### 3.7 Postural Deviations **Sagittal plane deviations:** * **Cervical posture types:** Chin poke (high cervical extension), anteroposition of head (low cervical flexion), combined anteroposition + chin poke. * **Thoracic posture types:** * **Thoracic hyperkyphosis:** Increased dorsal curvature, often compensated by cervical/lumbar lordosis. Can be flexible or fixed. * **Thoracic flat back:** Reduced kyphosis. * **Lumbar posture types:** * **Lumbar hyperlordosis:** Increased ventral curvature, often with pelvic anteversion, shortened hip flexors, weak abdominal muscles. * **Lumbar hypolordosis:** Reduced or absent lordosis, often with pelvic retroversion, weakened gluteal muscles. * **Global posture types (Kendall & Kendall):** * **Kyphotic-lordotic:** Pelvic anteversion, lumbar hyperlordosis, thoracic hyperkyphosis, anteroposition of head. * **Sway back:** Thorax shifts backward relative to the pelvis, pelvic retroversion, lumbar lordosis reduced. * **Flat back:** Reduced lordosis and kyphosis. * **Total kyphosis:** General rounded back, often seen in ankylosing spondylitis. **Frontal plane deviations (Scoliosis):** * **Definition:** Flexible or rigid deviation of the spine in the frontal plane. Named by the side of convexity. * **Causes:** Idiopathic (most common), congenital, neuromuscular, degenerative. * **Symptoms:** Can be asymptomatic or cause pain, stiffness, cosmetic concerns, functional limitations. * **Adolescent idiopathic scoliosis (AIS):** Most common type. * **Diagnostic tests:** * **Adams Forward Bend Test:** Assesses for a gibbus (hump) indicating structural scoliosis. * **Scoliometer:** Measures rib hump and spinal asymmetry. * **Imaging (X-ray, CT, MRI):** Used to measure Cobb angle, assess vertebral rotation, and evaluate spinal alignment. * **Cobb angle:** Measures the degree of the curve. * **Vertebral rotation:** Assessed via X-ray, visible as a gibbus on bending. * **Clinical Forms:** * **Static scoliosis (scoliotic posture):** Flexible, disappears with active muscle contraction, lying down, or bending forward. No vertebral wedging or rotation. * **Structural scoliosis:** Rigid, persists in all positions. Involves vertebral wedging and rotation, leading to a gibbus. * **Classification of structural scoliosis:** By number of curves, location (lumbar, thoracic, thoracolumbar), origin (congenital, idiopathic, neuromuscular, etc.), and severity (Cobb angle). * **Progression factors:** Age of onset, remaining growth, curve magnitude, curve pattern. * **Assessment includes:** Inspection and measurements in standing, sitting, and lying positions; muscle strength and length testing; motor control assessment. ### 3.8 Management of spinal conditions Treatment is determined by the risk of curve progression, curve magnitude (Cobb angle), and remaining growth. * **Bracing:** Used to prevent progression, particularly for curves >30° with remaining growth. * **Kinesitherapy:** Focuses on strengthening spinal and abdominal muscles, improving motor control, manual mobilization, and stretching. * **Surgical intervention:** Indicated for severe curves (e.g., Cobb angle ≥45° in skeletally immature, ≥50° in skeletally mature patients) with significant progression. --- # Spinal deformities and postural deviations This section delves into the identification, understanding, and management of spinal deformities and postural deviations, with a particular focus on scoliosis and its diagnostic evaluation. ### 4.1 Introduction to Spinal Function and Deformities The spine serves as the central link for human function, requiring both stability and mobility to balance opposing demands. Its primary functions include: * Protecting the central nervous system (spinal cord and cauda equina). * Providing support, stability, and load-bearing capacity. * Offering attachment points for muscles, enabling movement between body parts. Functional stability encompasses both stability and mobility, crucial for everyday activities, maintaining an upright posture against gravity, and executing high-quality movements through proper neuromotor patterns. Understanding spinal pain necessitates knowledge of functional anatomy, clinical biomechanics, and diagnostic procedures. ### 4.2 Functional Anatomy of the Spine The trunk is divided into several regions: cervical, thoracic, lumbar, and sacral. The sagittal curvature forms an S-shape, with cervical and lumbar regions exhibiting lordosis (convexity anteriorly) and thoracic and sacral regions exhibiting kyphosis (convexity posteriorly). Pathological amplification or flattening of these curves can significantly impact overall posture and lead to back complaints. #### 4.2.1 Anatomical Structure of Vertebrae The vertebral column comprises: * 7 cervical vertebrae * 12 thoracic vertebrae * 5 lumbar vertebrae * 5 fused sacral vertebrae * 3–4 fused coccygeal vertebrae A functional spinal unit consists of two vertebrae and the intervertebral disc between them, along with the facet joints (zygapophyseal joints). General vertebral anatomy includes: * **Vertebral body (corpus vertebrae):** Flattened distally and proximally at lumbar and thoracic levels. * **Vertebral arch (arcus vertebrae):** Located dorsally, comprising laminae and pedicles connecting to the vertebral body. * **Processes:** Spinous (dorsal), transverse (lateral), and articular (superior and inferior). * **Vertebral foramen (foramen vertebrale):** Together, these form the vertebral canal, housing the spinal cord and exiting nerve roots. #### 4.2.2 Regional Spinal Anatomy * **Cervical Region:** * Characterized by the **foramen transversarium** for the vertebral artery (except C7). * **Atlas (C1):** Lacks a vertebral body and spinous process; consists of two lateral masses connected by anterior and posterior arches. It articulates with the occiput at the atlanto-occipital joint and the axis at the atlanto-axial joints. * **Axis (C2):** Features the dens (odontoid process) that articulates with the anterior arch of C1. * **Uncovertebral joints of Luschka:** Synovial joints located on the lateral edges of the vertebral bodies from C3 to C7. * **Vertebra prominens (C7):** Easily palpable due to its long spinous process. * **Thoracic Region:** * Features articular facets on the vertebral bodies and transverse processes for articulation with the ribs. * **Processus spinosi:** Directed obliquely caudally, creating an overlapping, "roof tile" appearance. * The thoracic cage, sternum, clavicles, and scapulae are integral to this region. * **Lumbar Region:** * Characterized by large vertebral bodies. * **Processus spinosi:** Thick and horizontal. * **Processus costalis:** Replaces the transverse processes, representing a rudimentary rib. * **Processus accessorius** and **processus mamillaris** are also present. * **Sacral Region:** * Comprises five fused sacral vertebrae. * Features **crista sacralis mediana**, **intermedia**, and **lateralis** resulting from the fusion of spinous, articular, and transverse processes, respectively. * Forms part of the pelvic ring and articulates with the ilia at the sacroiliac joints. #### 4.2.3 Facet Joints (Zygapophyseal Joints) These joints are located between the inferior articular processes of a superior vertebra and the superior articular processes of an inferior vertebra. Their orientation varies by region: * **Cervical:** Ventrocranially oriented (45°–70° to the horizontal), 85° to the sagittal plane. * **Thoracic:** Frontally oriented; superior facets face dorsally and laterally, inferior facets face ventrally. * **Lumbar:** Sagittally oriented; inferior facets face ventrolaterally. In the lower lumbar segments, they rotate towards 45° frontal. #### 4.2.4 Intervertebral Discs (Discus Intervertebralis) * Composed of the **annulus fibrosus** (outer fibrous ring) and the **nucleus pulposus** (gelatinous inner core). * They provide shock absorption and permit movement. * Disc height varies by region and age. Lumbar discs are thicker than cervical discs. * The nucleus pulposus loses water and hydration with age, affecting disc function. * Cervical discs are more vulnerable to trauma and degeneration due to less water content, while lumbar discs are more susceptible to heavy physical loading. #### 4.2.5 Ligamentous Structures Various ligaments stabilize the spine: * **Anterior and posterior longitudinal ligaments:** Connect vertebral bodies and discs. * **Ligamenta flava:** Connect the laminae of the vertebral arches. * **Interspinal and supraspinal ligaments:** Connect spinous processes. The supraspinal ligament is known as the nuchal ligament in the cervical region. * **Intertransverse ligaments:** Connect transverse processes. * **Transverse ligament of the atlas:** Stabilizes the dens of the axis. * **Alar ligaments:** Connect the dens to the occipital condyles. #### 4.2.6 Myofascial System Muscles of the spine can be categorized by function (local/global), intrinsic properties (phasic/tonic), or location (ventral/dorsal/lateral). * **Local Muscle System (Stability):** * Provides segmental stability by attaching close to the vertebrae. * Characterized by Type I muscle fibers, high endurance, and feedforward activation. * Examples: Deep spinal stabilizers. * **Global Muscle System (Force and Movement):** * Generates force for daily functions and movement initiation. * Spans multiple segments, are larger and more superficial, and exhibit directional, intermittent activity. * Rich in Type IIb fibers, facilitating rapid, powerful contractions. * Examples: Superficial back muscles, abdominal muscles. * **Phasic vs. Tonic Muscles (Janda):** * **Tonic muscles:** Predominantly Type I fibers, prone to shortening and hypertonicity. * **Phasic muscles:** Predominantly Type II fibers, prone to lengthening and loss of strength. * Therapeutic focus: strength for phasic muscles, length for tonic muscles. #### 4.2.7 Neurogenic Structures Pain can originate from innervated spinal structures or from lesions of spinal nerves or ganglia. Key neurogenic structures include: * **Spinal Cord:** Extends from the foramen magnum to the L1–L2 level. Grey matter comprises dorsal (sensory), lateral (visceral motor), and ventral (motor) horns. White matter contains ascending and descending tracts. * **Meninges:** Protective membranes (dura mater, arachnoid mater, pia mater) surrounding the spinal cord. * **Spinal Nerves:** Formed by the fusion of dorsal (sensory) and ventral (motor) roots, exiting the vertebral canal. They branch into dorsal and ventral rami, which form various plexuses (cervical, brachial, lumbosacral). * **Pain-sensitive structures:** Intervertebral discs, facet joints, muscles, dura mater, and skin. ### 4.3 Clinical Biomechanics of the Spine #### 4.3.1 Spinal Movements The spine allows for flexion, extension, lateral flexion, and rotation, often in combination. Mobility varies significantly by region: * **Cervical:** Most mobile. * **Thoracic:** Least mobile due to the rib cage. * **Sacroiliac joints:** Very limited movement. Movement is influenced by facet joint orientation, the thoracic cage, intervertebral discs, ligaments, and muscles. #### 4.3.2 Regional Mobility Characteristics * **Cervical Region:** High mobility, particularly at the atlanto-occipital and atlanto-axial joints, which are critical for head movements. * **Thoracic Region:** Limited mobility due to the rigid rib cage, short intervertebral discs, overlapping spinous processes, and costovertebral/costotransverse articulations. Primarily allows for rotation. * **Lumbar Region:** Upper lumbar segments (L1–L3) facilitate flexion and extension due to sagittal facet orientation. Lower lumbar segments (L4–L5–S1) allow for more lateral flexion and rotation as facets approach a frontal orientation. * **Sacral Region:** Very limited mobility due to the strong sacroiliac joints and ligaments. Nutation and counternutation are the primary movements. * **Pelvic Region:** Acts as a hinge between the spine and lower limbs, allowing for anteversion, retroversion, and lateral tilting. #### 4.3.3 Passive Structures and Pathology * **Hypomobility:** Reduced normal intervertebral movement. * **Hypermobility:** Excessive intervertebral movement. * **Instability:** Abnormal movement in the mid-range. ### 4.4 Clinical Diagnostics of Spinal Conditions #### 4.4.1 General Principles Spinal complaints, particularly low back pain, are highly prevalent. A significant percentage of individuals experience back pain at some point, with a considerable proportion developing chronic issues or experiencing recurrences. Therefore, prevention is a crucial aspect of management. Classification of spinal conditions can be based on: * **Cause/Pathogenesis:** Congenital, traumatic, degenerative, postural, inflammatory, neoplastic, metabolic, etc. * **Duration and Prognosis:** Acute (< 6 weeks), subacute (6–12 weeks), chronic (> 12 weeks). * **Location:** Lumbalgia (low back pain), lumbo-ischialgia (low back pain with leg radiation), ischialgia (leg pain only). **Aspecific low back pain (80–95%)** often has multifactorial causes, and imaging is generally not recommended unless there's suspicion of a serious underlying condition. #### 4.4.2 Specific Spinal Conditions * **Lumbar Spine:** * **Lumbar spinal stenosis:** Narrowing of the vertebral canal (central or foraminal), often due to degeneration, arthritis, or ligament hypertrophy. Symptoms include back and leg pain with activity, numbness, and paresthesias. * **Spondylolysis and Spondylolisthesis:** Pars interarticularis defects (spondylolysis) that can lead to vertebral slippage (spondylolisthesis), often resulting from extension and rotation. * **Lumbo-ischialgia:** Referred pain in the pelvic/leg region originating from the lumbar spine, which can be somatically or radicularly referred. * **Thoracic Spine:** * **Scoliosis:** Lateral curvature of the spine, most commonly in the thoracic region. Causes include idiopathic, congenital, neuromuscular, or degenerative factors. * **Scheuermann's disease:** A developmental disorder affecting vertebral shape, leading to thoracic kyphosis in adolescents. * **Ankylosing Spondylitis (Bechterew's disease):** A chronic inflammatory condition primarily affecting the spine, leading to stiffness and eventual fusion. * **Cervical Spine:** * **Cervical syndrome:** Neck pain originating from facet joints, discs, or muscles. * **Cervico-brachial syndrome:** Neck pain with radiation into the arm(s), potentially somatically or radicularly referred. * **Cervico-cephalic syndrome:** Neck pain with radiation to the head, potentially causing headaches, dizziness, and tinnitus. #### 4.4.3 Principles of Spinal Examination The examination follows a structured approach: anamnesis (history taking), inspection, and clinical examination. A key component is risk assessment for chronicity, utilizing tools like the STarT Back or Örebro Musculoskeletal Pain Screening Questionnaire. * **Anamnesis:** Aims to identify "red flags" indicating serious underlying pathology. It gathers information on symptom onset, progression, aggravating/easing factors, past medical history, and psychosocial factors. * **Red flags** include neurological deficits, bladder/bowel dysfunction, severe pain after trauma, signs of infection or malignancy, and persistent, therapy-resistant pain. * **Yellow flags** (psychological factors), **orange flags** (psychiatric symptoms), **blue flags** (work-related factors), and **black flags** (systemic/contextual factors) are assessed to predict chronicity. * **Inspection:** Observes posture in frontal and sagittal planes, global movements, and sitting posture. * **Frontal Plane:** Assesses symmetry of the shoulder girdle, pelvic alignment, and presence of scoliosis. * **Sagittal Plane:** Evaluates the natural spinal curves (cervical lordosis, thoracic kyphosis, lumbar lordosis), pelvic tilt, and alignment of the head and lower limbs. Postural types include kyphotic-lordotic, sway back, flat back, and total kyphosis. * **Sitting Posture:** Assesses habitual sitting patterns and potential postural adaptations. * **Functional Movement Assessment:** Evaluates active and passive range of motion (ROM) for each spinal region to identify hypomobility, hypermobility, and quality of movement, including compensatory strategies. * **Active ROM:** Tests contractile and non-contractile structures. * **Passive ROM:** Primarily tests non-contractile structures, assessing end-feel and limitations. * **Specialized Examinations:** * **Articular Examination:** Provocation tests to assess joint play and pinpoint painful segments. * **Neurogenic Examination:** Provocation tests (e.g., straight leg raise) to assess nerve root irritation. * **Myofascial Examination:** Assesses muscle length and strength (manual muscle testing). * **Motor Control Examination:** Evaluates neuromuscular control, postural control, and coordination, including specific tests for lumbopelvic control and transverse abdominis/multifidus activation. ### 4.5 Postural Deviations in the Sagittal Plane These deviations involve alterations in the normal spinal curves: * **Anteroposition of the Head:** Often associated with forward head posture and altered cervical alignment. * **Thoracic Hyperkyphosis:** An increase in the normal thoracic curve. Can be flexible or fixed, often accompanied by muscle imbalances. * **Thoracic Flat Back:** Reduced thoracic kyphosis, leading to a flattened upper back. * **Lumbar Hyperlordosis:** An exaggerated lumbar curve, often associated with tight hip flexors and weak abdominal muscles. * **Lumbar Hypolordosis (Flat Lumbar Spine):** A flattening or reversal of the normal lumbar lordosis, often seen with pelvic retroversion. * **Overall Postural Types (Kendall & Kendall):** * **Kyphotic-Lordotic:** Increased thoracic kyphosis and lumbar lordosis, with anterior pelvic tilt. * **Sway Back:** Pelvis shifts posteriorly relative to the trunk, with a flattened or absent lumbar lordosis. * **Flat Back:** Reduced thoracic and lumbar curves. * **Total Kyphosis:** A generalized rounded spine, often seen in conditions like Ankylosing Spondylitis. ### 4.6 Postural Deviations in the Frontal Plane: Scoliosis Scoliosis is a lateral curvature of the spine in the frontal plane. #### 4.6.1 Definition and Diagnosis * **Definition:** A flexible or rigid deviation of the spine in the frontal plane. Named by the direction of the convexity (e.g., left lumbar scoliosis). * **Normal Spine:** Vertically aligned in the frontal plane due to vertebral shape and balanced muscle tone. * **Diagnosis:** * **Clinical Assessment:** Inspection for asymmetry, using a scoliometer to estimate the degree of curvature. The **Adams Forward Bend Test** is crucial for identifying structural scoliosis and the presence of a gibbus. * **Imaging:** Radiography (X-ray) is the gold standard for diagnosis and measurement. * **Cobb Angle:** The standard method for quantifying the severity of the curve, measured between lines drawn tangent to the superior endplate of the upper end vertebra and the inferior endplate of the lower end vertebra. * **Rotational Assessment:** Measuring vertebral rotation is essential, as it contributes to the deformity and gibbus formation. * **Neutral Vertebrae:** Vertebrae at the apex of the curve with minimal rotation. * **End Vertebrae:** The most tilted vertebrae at the upper and lower limits of the curve. * **Other Imaging:** CT scans provide detailed bony anatomy, while MRI can assess soft tissues and neurological involvement. Non-invasive methods like photographic analysis and raster stereography are used for monitoring. #### 4.6.2 Types of Scoliosis * **Scoliotic Posture (Static Scoliosis):** A non-structural, flexible deviation that corrects with postural correction, lying down, or hanging. There is no vertebral rotation or wedging. * **Structural Scoliosis:** A rigid, fixed deformity involving vertebral wedging and rotation. The primary curve does not fully correct. * **Idiopathic Scoliosis:** The most common type, with an unknown cause. Adolescent Idiopathic Scoliosis (AIS) is prevalent in adolescents and occurs more frequently in girls. * **Congenital Scoliosis:** Due to vertebral anomalies present at birth. * **Neuromuscular Scoliosis:** Associated with neurological or muscular disorders (e.g., cerebral palsy, muscular dystrophy). * **Degenerative Scoliosis:** Develops in adulthood due to disc degeneration and facet joint arthritis. #### 4.6.3 Mechanism of the Gibbus A **gibbus** (or voussure) is a dorsal prominence caused by vertebral rotation, most evident in structural scoliosis. * **Mechanism:** Due to asymmetric growth or loading, vertebrae become wedge-shaped and rotate. The spinous processes rotate towards the concave side, while the vertebral bodies rotate towards the convex side. * **Visibility:** The gibbus is more pronounced during the Adams Forward Bend Test and is typically located on the convex side of the curve. In the thoracic region, rotated ribs create a visible hump. #### 4.6.4 Clinical Forms and Progression Scoliosis is classified by the number of curves (single, double, triple) and their location (thoracic, lumbar, thoracolumbar). * **Severity (Cobb Angle):** * Mild: < 30° * Moderate: 30°–50° * Severe: > 50° * **Progression:** Scoliosis tends to progress during periods of rapid growth, particularly puberty. Factors influencing progression include: * **Severity of the curve:** Larger curves have a higher risk of progression. * **Age at onset:** Earlier onset generally leads to greater progression. * **Remaining growth potential:** Assessed by bone age (e.g., Risser classification). * **Treatment Considerations:** * **Bracing:** Used to prevent progression in growing individuals with moderate curves. * **Kinesitherapy:** Focuses on strengthening muscles, improving motor control, and addressing specific impairments. * **Surgery:** Indicated for severe, progressive curves (typically Cobb angle > 45°–50°). This summary provides a comprehensive overview of spinal deformities and postural deviations, emphasizing the diagnostic approach to scoliosis and the understanding of sagittal plane alterations. --- ## Common mistakes to avoid - Review all topics thoroughly before exams - Pay attention to formulas and key definitions - Practice with examples provided in each section - Don't memorize without understanding the underlying concepts

| Term | Definition | |---|---| | Vertebrae | The individual bones that make up the vertebral column, providing support and protection to the spinal cord. | | Spinal cord | The central nervous system structure extending from the brainstem down the back, protected by the vertebral column. | | Cauda equina | A bundle of spinal nerve roots extending from the lower end of the spinal cord. | | Lordosis | An inward curving of the spine, typically in the cervical and lumbar regions. | | Kyphosis | An outward curving of the spine, typically in the thoracic and sacral regions. | | Functional segment | The basic functional unit of the spine, consisting of two adjacent vertebrae and the intervertebral disc and facet joints between them. | | Corpus vertebrae | The main, weight-bearing part of a vertebra. | | Arcus vertebrae | The bony arch at the posterior aspect of a vertebra, enclosing the vertebral foramen. | | Processus spinosus | The posterior projection from the vertebral arch, serving as a muscle attachment point. | | Processus transversi | The lateral projections from the vertebral arch, serving as muscle attachment points and, in the cervical region, housing the vertebral artery. | | Foramen vertebrale | The opening in each vertebra that, when aligned, forms the vertebral canal. | | Canalis vertebralis | The vertebral canal, housing the spinal cord. | | Intervertebral disc | A cartilaginous disc located between adjacent vertebrae, acting as a shock absorber and allowing for spinal movement. | | Annulus fibrosus | The outer ring of tough fibrocartilage in an intervertebral disc. | | Nucleus pulposus | The gel-like inner core of an intervertebral disc. | | Facet joints (zygapophyseal joints) | The joints between the superior and inferior articular processes of adjacent vertebrae, guiding spinal movement. | | Ligaments | Strong fibrous tissues that connect bones to other bones, providing stability to joints, including those of the spine. | | Myofascial system | The interconnected network of muscles, fascia, tendons, and connective tissues that influence posture, movement, and function. | | Global muscles | Larger, superficial muscles that span multiple spinal segments, primarily responsible for powerful movements. | | Local muscles | Smaller, deep muscles that attach close to the vertebrae, primarily responsible for segmental stability. | | Fasic muscles | Muscles characterized by a tendency to lengthen and lose strength quickly, typically possessing a higher proportion of type II muscle fibers. | | Tonic muscles | Muscles characterized by a tendency to shorten and develop hypertonia, typically possessing a higher proportion of type I muscle fibers. | | Neurogenic pain | Pain arising from the nervous system, including spinal nerves or ganglia. | | Meninges | The protective membranes that surround the brain and spinal cord (dura mater, arachnoid mater, pia mater). | | Dorsal root | The sensory root of a spinal nerve, carrying afferent (sensory) information to the spinal cord. | | Ventral root | The motor root of a spinal nerve, carrying efferent (motor) information away from the spinal cord. | | Spinal nerve | A nerve formed by the fusion of a dorsal and ventral root, carrying both sensory and motor fibers. | | Plexus | A network of intersecting spinal nerves that serves a specific region of the body. | | Lumbar spinal stenosis | Narrowing of the vertebral canal in the lumbar spine, potentially compressing neural structures. | | Foraminal stenosis | Narrowing of the intervertebral foramen, through which spinal nerves exit the vertebral canal. | | Scoliosis | A lateral curvature of the spine, often accompanied by rotation. | | Kyphosis | An excessive outward curvature of the spine, typically in the thoracic region. | | Lordosis | An excessive inward curvature of the spine, typically in the lumbar or cervical region. | | Gibbus | A dorsal prominence or hump caused by structural scoliosis, resulting from vertebral wedging and rotation. | | Cobb angle | A measurement used to quantify the severity of a spinal curvature (scoliosis) on an X-ray. | | Red flags | Clinical signs or symptoms that suggest the possibility of a serious underlying medical condition requiring urgent medical attention. | | Anamnesis | The process of gathering a patient's medical history. | | Inspection | The visual examination of a patient's posture and body alignment. | | Basic functional examination (BFO) | A core set of tests to assess movement and function, including active and passive range of motion. | | Provocation tests | Diagnostic maneuvers designed to elicit or reproduce a patient's symptoms to identify the affected structures. | | Function tests | Tests used to assess the behavior of a specific spinal segment or joint under load. | | Neurogenic tests | Tests designed to assess the function of the nervous system, particularly nerve roots and peripheral nerves. | | Myofascial examination | Assessment of muscles, fascia, and related soft tissues for length, strength, and function. | | Muscle length testing | Assessing the passive range of motion to determine if muscles are excessively shortened. | | Muscle strength testing (Manual Muscle Testing - MMT) | A graded assessment of muscle power, typically on a scale from 0 to 5. | | Motor control examination | Evaluation of the interplay between sensory input and motor output for posture, movement, and stabilization. | | Proprioception | The sense of the relative position of one's own parts of the body and strength of effort being employed in movement. | | Spinal deformities | Abnormal shapes or alignments of the vertebral column. | | Postural deviations | Variations from the normal alignment of the body. | | Radiography (RX) | An imaging technique using X-rays to visualize the internal structures of the body, commonly used for spinal assessment. | | Computed Tomography (CT) | An imaging technique that uses X-rays and computer processing to create cross-sectional images of the body. | | Magnetic Resonance Imaging (MRI) | An imaging technique that uses magnetic fields and radio waves to create detailed images of organs and tissues. | | Adams Forward Bend Test | A clinical test where the patient bends forward to assess for a gibbus, indicative of structural scoliosis. | | Scoliometer | A device used to measure the angle of trunk rotation in scoliosis assessment. | | Risser classification | A system used to assess skeletal maturity based on the ossification of the iliac crest. | | Brace (orthosis) | A device worn externally to support, align, prevent, or correct the function of movable body parts, often used in scoliosis management. |

# Tau-proteïne en neurofibrillaire tangles bij neurologische aandoeningen Dit onderwerp behandelt de rol van tau-proteïne en de vorming van neurofibrillaire tangles bij neurologische aandoeningen, met name de ziekte van Alzheimer . ### 1.1 De ziekte van Alzheimer De ziekte van Alzheimer is de meest frequente oorzaak van dementie. De pathologie begint doorgaans in de CA1-regio van de hippocampus en breidt zich vervolgens uit naar de neocortex. De primaire motorische en sensorische cortex worden echter relatief gespaard. De fundamentele afwijkingen die ten grondslag liggen aan de ziekte van Alzheimer zijn de accumulatie van twee specifieke eiwitten : 1. Het Aβ-peptide, dat zich vormt tot seniele plaques in het neuropil (extracellulair) . 2. Het tau-proteïne, dat zich aggregeert tot neurofibrillaire tangles binnen de neuronen . #### 1.1.1 Het Aβ-peptide en seniele plaques Het Aβ-peptide is een klein peptide dat ontstaat uit het transmembraaneiwit APP (amyloid precursor proteïne), dat zich in het celmembraan van neuronen bevindt. Dit peptide aggregeert tot onoplosbare, toxische fibrillen in een 'β-pleated sheet' configuratie, wat bekend staat als amyloïde. Amyloïde is toxisch voor neuronen, zowel direct als indirect via de activatie van microglia en gliosis. Amyloïdoseringen zijn een heterogene groep ziekten die gekenmerkt worden door de depositie van eiwitten die zich vormen tot onoplosbare, toxische fibrillaire eiwitten in een 'β-pleated sheet' configuratie. Amyloïde kan gekleurd worden met Congorood en thioflavine S. De ziekte van Alzheimer is een gelokaliseerde amyloïdose, terwijl diabetes type 2 kan leiden tot systemische amyloïdose die meerdere organen aantast . > **Tip:** Seniele plaques (SP) zijn amyloïde-aggregaten die zich voornamelijk in de grijze stof bevinden en bestaan uit eosinofiel materiaal. Ze zijn zichtbaar met technieken zoals immunohistochemie voor Aβ, thioflavine S kleuring, en elektronenmicroscopie (EM) . #### 1.1.2 Het tau-proteïne en neurofibrillaire tangles Tau-proteïne is een eiwit dat microtubuli bindt. Bij neurologische aandoeningen aggregeert tau-proteïne tot neurofibrillaire tangles. Ultrastructureel, zoals waargenomen met elektronenmicroscopie (EM), bestaan deze tangles uit 'paired helical filaments'. De accumulatie van tau-proteïne-filamenten in neuronen interfereert met hun normale functie. Eiwitaccumulatie binnen cellen is nooit gunstig. Een vergelijkbaar proces van eiwitaggregatie, hoewel met andere eiwitten, treedt ook op bij de ziekte van Parkinson . > **Tip:** Neurofibrillaire tangles worden gevormd door geaggregeerd tau-proteïne, dat zich binnen de neuronen bevindt. Ze kunnen zichtbaar gemaakt worden met technieken zoals zilverkleuring, immunohistochemie voor Tau, en EM. De tangles bestaan uit 'paired helical filaments' . ### 1.2 Gerelateerde concepten (uit de documentatie) De documentatie bevat ook informatie over de hersenvliezen (meningen), die de hersenen beschermen. De drie lagen zijn de dura mater, arachnoidea en pia mater. De subarachnoïdale ruimte tussen de arachnoidea en pia mater is gevuld met hersenvocht en bevat de grote hersenslagaders. Veranderingen in deze ruimte kunnen leiden tot hersenbloedingen, zoals epidurale, subduraal en subarachnoïdale bloedingen. Tumoren van de hersenvliezen, meningiomen, komen ook frequent voor. Deze gerelateerde informatie biedt context voor het begrijpen van de hersenstructuur waarin de pathologische processen van amyloïde en tau zich afspelen . --- # Pathogenese van de ziekte van Alzheimer De pathogenese van de ziekte van Alzheimer is een complex proces dat gekenmerkt wordt door de accumulatie van amyloïde plaques en neurofibrillaire tangles, wat leidt tot neuronale schade en uiteindelijk tot dementie . ### 2.1 Neurodegeneratieve processen De ziekte wordt gekenmerkt door de vorming van seniele plaques en neurofibrillaire tangles . #### 2.1.1 Amyloïde plaques Amyloïde plaques, ook wel bekend als seniele plaques, zijn ophopingen van amyloïde-beta (Aβ) eiwitten buiten de neuronen. Deze plaques worden gevormd door de afbraak van het amyloïde precursor proteïne (APP). De precieze mechanismen achter de aggregatie van Aβ tot plaques zijn nog onderwerp van onderzoek, maar er wordt aangenomen dat de mate van Aβ-productie en de respons daarop bepalend zijn. Aβ is toxisch voor neuronen . #### 2.1.2 Neurofibrillaire tangles Neurofibrillaire tangles zijn intracellulaire ophopingen van het tau-eiwit. Tau is een eiwit dat normaal gesproken de microtubuli in neuronen stabiliseert, wat essentieel is voor het transport van voedingsstoffen en andere moleculen binnen de cel. Bij de ziekte van Alzheimer wordt tau hypergefosforyleerd, waardoor het zich aggregeert tot "paired helical filaments" (PHFs) die de tangles vormen. Deze tangles interfereren met de normale functie van het neuron . ### 2.2 Neuronale schade en ontsteking De accumulatie van amyloïde plaques en neurofibrillaire tangles leidt tot beschadiging van neuronen. Deze schade kan resulteren in het afsterven van neuronen. In reactie op de neuronale schade en de aanwezigheid van plaques, wordt het immuunsysteem van de hersenen geactiveerd, wat leidt tot activatie van microglia en gliosis (een toename van gliacellen) . ### 2.3 Genetische factoren en vroege onset #### 2.3.1 Syndroom van Down Personen met het syndroom van Down (trisomie 21) hebben een verhoogd risico op het ontwikkelen van de ziekte van Alzheimer op jongere leeftijd. Dit komt doordat het gen voor APP zich op chromosoom 21 bevindt. Een extra kopie van dit chromosoom leidt tot een hogere expressie van APP, wat resulteert in meer Aβ-productie en een versnelde ontwikkeling van de ziekte . #### 2.3.2 Vroege onset Alzheimer De ziekte van Alzheimer kan ook op jongere leeftijd voorkomen, wat geassocieerd wordt met genetische mutaties die de productie of klaring van Aβ beïnvloeden. Deze vormen van vroege onset Alzheimer zijn zeldzamer maar kunnen significant zijn in hun impact . ### 2.4 Behandeling en preventie De huidige behandelingsstrategieën richten zich vaak op het symptomatisch verbeteren van de cognitieve functie, bijvoorbeeld door het stimuleren van de cholinerge transmissie. Preventie en het vertragen van de ziekteprogressie zijn belangrijke doelen. Vroege interventie zou mogelijk voordelen kunnen bieden. Factoren zoals lichaamsbeweging, sociale contacten en het aanpakken van cardiovasculaire risicofactoren zoals atherosclerose, kunnen een rol spelen in de preventie of vertraging van de ziekte. Er wordt ook onderzoek gedaan naar antilichamen tegen Aβ . > **Tip:** Begrip van de specifieke eiwitaggregaties (amyloïde plaques en tau-tangles) en hun impact op neuronale functie is cruciaal voor het begrijpen van de pathogenese van Alzheimer. > **Tip:** De connectie tussen genetische aanleg, zoals bij het syndroom van Down, en de verhoogde kans op Alzheimer benadrukt het belang van genetische factoren in de ziekteontwikkeling. --- # Corneosclerale junctie en drainage van kamervocht Dit onderwerp behandelt de anatomische overgangszone tussen het hoornvlies en de harde oogrok, de limbus, en de mechanismen voor de drainage van kamervocht. ### 3.1 De buitenste oogrok (Tunica fibrosa) De buitenste oogrok, ook wel de tunica fibrosa genoemd, bestaat uit twee delen: het voorste transparante deel, de cornea, en het achterste witte, ondeelbare deel, de sclera . #### 3.1.1 Cornea De cornea is het transparante voorste deel van de oogrok en speelt een cruciale rol in de refractie van licht. Het is avasculair, wat betekent dat het geen bloedvaten bevat. De voeding en afvoer van metabolieten gebeuren voornamelijk via het kamervocht en tranenvloeistof . * **Structuur:** De cornea bestaat uit verschillende lagen: * **Epitheel:** Een buitenste laag cellen die via tight junctions zorgen voor een barrière en actief ionen transporteert. Hierin bevinden zich ongemyeliniseerde zenuwvezels die voor pijnperceptie zorgen . * **Lamellen:** De cornea bevat lamellen van collageenvezels die geordend, maar minder gedraaid zijn dan in de sclera. Deze vezels zijn omgeven door veel mucopolysachariden (glycosaminoglycanen) die veel vocht aantrekken, wat essentieel is voor de transparantie en zachtheid van de cornea. De geordende structuur en negatieve lading van de mucopolysachariden dragen bij aan de transparantie . * **Endotheel:** De binnenste laag cellen is verantwoordelijk voor de opname van vocht en actief ionentransport . * **Medische toepassingen:** * **Keratitis:** Ontsteking van de cornea, die kan leiden tot ingroei van bloedvaatjes vanuit de limbus en littekens. De avasculariteit van de cornea maakt cornea transplantaties meestal succesvol . * **Corneatransplantatie:** Meestal succesvol door de afwezigheid van bloedvaten in de cornea . #### 3.1.2 Sclera De sclera is het witte, ondoorzichtige, vezelige deel van de buitenste oogrok dat het grootste deel van de oogbol omhult . * **Structuur:** De sclera bestaat uit dichte lagen collageenvezels die kriskras door elkaar lopen. Deze vezels zijn minder geordend dan in de cornea, wat bijdraagt aan de ondoorzichtigheid. De sclera bevat veel bloedvaten en pigmentcellen (melanocyten) . #### 3.1.3 De corneosclerale junctie (limbus) De limbus is de overgangszone van ongeveer 1,5 tot 2 millimeter breed tussen de cornea en de sclera. Het is een complex gebied dat verschillende structuren omvat : * **Epitheel van de conjunctiva:** De buitenste laag die het oog bedekt . * **Lamina propria van de conjunctiva:** Bindweefsel onder het epitheel . * **Substantia propria van de sclera:** Bindweefsel dat overgaat in de sclera . * **Trabeculair netwerk:** Een sponsachtig netwerk van bindweefseltrabekels, afgelijnd door afgeplat endotheel. Dit netwerk is essentieel voor de drainage van kamervocht . * **Ruimten van Fontana:** De open ruimten tussen de trabekels van het trabeculair netwerk . ### 3.2 Drainage van kamervocht Het kamervocht wordt geproduceerd door het corpus ciliare en circuleert in de voorste en achterste oogkamer. De drainage van kamervocht is essentieel voor het handhaven van de intra-oculaire druk. #### 3.2.1 Ruimten van Fontana en het kanaal van Schlemm * **Ruimten van Fontana:** Deze ruimten staan in verbinding met de voorste oogkamer en vormen de eerste stap in de drainage van het kamervocht . * **Kanaal van Schlemm (sinus venosus sclerae):** Dit is een klein circulair kanaaltje dat zich in de limbus rond de cornea bevindt. Het kanaal van Schlemm is bekleed met endotheel en draineert het kamervocht verder naar venen in de limbus en episclera . #### 3.2.2 Glaucoma Glaucoma is een aandoening die wordt veroorzaakt door een onevenwicht tussen de productie en drainage van kamervocht, wat leidt tot een verhoogde intra-oculaire druk . * **Gevolgen:** Onbehandeld kan glaucoom leiden tot visusdaling en blindheid . * **Typen:** * **Gesloten hoek-glaucoma:** Dit is een acute vorm van glaucoom en wordt beschouwd als een medische urgentie. Het wordt gekenmerkt door een plotselinge blokkade van de kamerhoek, wat leidt tot hevige pijn en roodheid van het oog. Dit komt vaker voor bij ouderen en bij mensen met hypermetropie . * **Open hoek-glaucoma:** Dit is een chronische vorm van glaucoom. Het wordt gekenmerkt door een geleidelijke verstopping van de afvoerkanaaltjes, wat leidt tot een langzame, pijnloze toename van de intra-oculaire druk. Dit type kan aanvankelijk asymptomatisch zijn en wordt soms aangeduid als een "stille dief van het zicht". Het wordt vaker gezien bij oudere mensen en bij myopie . > **Tip:** Het begrijpen van de anatomische structuur van de limbus en het trabeculaire netwerk is cruciaal voor het begrijpen van de pathofysiologie van glaucoom. Concentreer je op de overgangsgebieden en de drainagekanalen. --- # Gespecialiseerde zones en cellen van de retina De retina bevat gespecialiseerde zones en cellen die essentieel zijn voor het gezichtsvermogen, waaronder fotoreceptoren, pigmentepitheelcellen en specifieke retinale regio's. ### 4.1 Fotoreceptoren: staafjes en kegeltjes Fotoreceptoren zijn lichtgevoelige cellen in de retina die lichtenergie omzetten in elektrische signalen. Er zijn twee hoofdtypen: staafjes en kegeltjes . #### 4.1.1 Staafjes * Staafjes zijn talrijker en overvallen de retina, met name in de periferie . * Ze zijn verantwoordelijk voor zicht in omstandigheden met weinig licht (nachtzicht) en zijn zeer gevoelig voor licht . * Staafjes bevatten het pigment rhodopsine, een derivaat van vitamine A . * Bij veel licht worden staafjes "dood" geactiveerd en dragen ze niet meer bij aan het zicht . #### 4.1.2 Kegeltjes * Kegeltjes zijn verantwoordelijk voor kleurenzicht en scherp zicht bij fel licht . * Er zijn drie soorten kegeltjes, elk gevoelig voor verschillende golflengtes van licht, wat de basis vormt voor kleurenperceptie . * Kegeltjes bevinden zich geconcentreerd in de macula lutea en de fovea centralis . * Onder pigment in kegeltjes is melanopsine, wat verband houdt met de nachtritmes . #### 4.1.3 Lichtadaptatie en signaaltransductie * Na blootstelling aan licht wordt all-trans-retinal teruggezet naar 11-cis-retinal . * Dit proces, dat plaatsvindt in het endoplasmatisch reticulum van retinale pigmentepitheelcellen, is essentieel voor het herstellen van de lichtgevoeligheid . * De geactiveerde fotoreceptoren leiden tot het sluiten van cyclisch GMP-kanalen . * Nachtblindheid (hemeralopie) kan optreden bij vitamine A-tekort, omdat dit de aanmaak van rhodopsine beïnvloedt . ### 4.2 Retinale pigmentepitheel (RPE) Het retinale pigmentepitheel is een laag cellen die zich aan de buitenkant van de retina bevindt, direct onder de fotoreceptoren . * Het RPE speelt een cruciale rol bij de regeneratie van fotopigmenten en de opname van afvalproducten van de fotoreceptoren . * Er zijn geen juncties tussen het pigmentepitheel en de fotoreceptoren . ### 4.3 Gespecialiseerde retinale zones #### 4.3.1 Macula lutea * De macula lutea is een gespecialiseerde centrale zone van de retina die verantwoordelijk is voor het scherpste zicht . * Deze zone bevat een geel carotenoïde pigment, dat mogelijk een beschermende rol speelt tegen fototoxiciteit . * In het midden van de macula lutea bevindt zich de fovea centralis . #### 4.3.2 Fovea centralis * De fovea centralis is het punt van maximale gezichtsscherpte . * Het bevat uitsluitend kegeltjes en geen bloedvaten, wat de transparantie maximaliseert en de optische kwaliteit verbetert . #### 4.3.3 Papilla nervi optici (blinde vlek) * De papilla nervi optici, ook wel de blinde vlek genoemd, is de locatie waar de zenuwvezels van de retinale ganglioncellen de retina verlaten om de oogzenuw (nervus opticus) te vormen . * Er bevinden zich geen fotoreceptoren op deze plek, waardoor er geen zicht mogelijk is . * De niet-gemyeliniseerde zenuwvezels passeren hier de sclera via de lamina cribrosa . * Vanaf de oogzenuw lopen de vezels verder naar het corpus geniculatum laterale en de primaire visuele cortex . ### 4.4 Medische toepassingen en aandoeningen #### 4.4.1 Retinaloslating * Retinaloslating treedt op wanneer de retina zich losmaakt van het onderliggende pigmentepitheel . * Dit kan leiden tot een plotse daling van het gezichtsvermogen . * Behandeling omvat vaak de repositie van de retina en laserbehandeling . * Onbehandelde retinaloslating kan leiden tot permanente schade aan de fotoreceptoren . * Bijziendheid (myopie) kan een risicofactor zijn voor retinaloslating . #### 4.4.2 Retinoblastoma * Retinoblastoma is een maligne tumor die uitgaat van precursorcellen van de neurale retina en voornamelijk voorkomt bij jonge kinderen . * De ontwikkeling ervan wordt vaak verklaard door de "two-hit hypothesis" met betrekking tot het RB1-gen, een tumorsuppressorgen . * Inactivatie van beide kopieën van dit gen kan leiden tot ongecontroleerde celgroei en tumoren . * Deze tumor kan bilateraal voorkomen . #### 4.4.3 Uveïtis anterior * Uveïtis anterior is een ontsteking van de iris en het corpus ciliare, delen van het oog die geen directe rol spelen in het vormen van gespecialiseerde visuele zones, maar wel essentieel zijn voor de oogstructuur en functies zoals accommodatie . --- # Gliacellen of steuncellen in het centrale en perifere zenuwstelsel Gliacellen, of steuncellen, spelen een cruciale rol in de ondersteuning en bescherming van neuronen in zowel het centrale als het perifere zenuwstelsel [23](#page=23). ### 5.1 Gliacellen in het centrale zenuwstelsel (CZS) De belangrijkste gliacellen in het CZS zijn oligodendrocyten, astrocyten, ependymcellen en microgliacellen [23](#page=23). #### 5.1.1 Oligodendrocyten Oligodendrocyten zijn de myeliniserende cellen van het CZS. Ze hebben weinig uitlopers en hun hoofdfunctie is het vormen van de myelineschede rond axonen, wat de witte stof van de hersenen vormt. De compacte structuur van myeline draagt bij aan de isolatie en de snellere geleiding van zenuwimpulsen [24](#page=24). #### 5.1.2 Astrocyten Astrocyten zijn de meest voorkomende gliacellen in het CZS en komen zowel in de grijze als in de witte stof voor. Er zijn twee typen astrocyten: protoplasmatische astrocyten, die voornamelijk in de grijze stof voorkomen en meer uitlopers hebben, en fibreuze astrocyten, die meer voorkomen in de witte stof en minder, maar langere uitlopers hebben [25](#page=25). Belangrijke functies van astrocyten zijn: 1. **Regulatie van extracellulaire ionenconcentraties:** Astrocyten helpen bij het handhaven van een stabiele ionenomgeving rond neuronen [26](#page=26). 2. **Transport van metabolieten:** Ze faciliteren het transport van voedingsstoffen, afvalstoffen en andere metabolieten tussen bloedcapillairen en neuronen. Tevens metaboliseren ze neurotransmitters zoals glutamaat en GABA [26](#page=26). 3. **Gidsen van neuronale migratie:** Tijdens de embryogenese spelen astrocyten een rol bij het leiden van de migratie van neuronen [26](#page=26). 4. **Ondersteuning van uitlopers en bloed-hersenbarrière:** Hun uitlopers en eindvoetjes vormen een cruciaal onderdeel van de bloed-hersenbarrière, bedekken synapsen in het CZS, vormen de membrana limitans gliae superficialis en bedekken ependymcellen. De bloed-hersenbarrière is essentieel voor het beschermen van het CZS [27](#page=27). 5. **Vorming van littekenweefsel (gliosis):** Bij hersenletsel kunnen astrocyten prolifereren en een litteken vormen om het beschadigde gebied op te vullen, omdat neuronen zelf niet kunnen regenereren [28](#page=28). Astrocyten zijn herkenbaar aan hun grote, heldere kernen en overvloedig cytoplasma. Ze bevatten specifieke intermediaire filamenten (GFAP) die gebruikt kunnen worden voor immunohistochemische detectie [29](#page=29) [31](#page=31). > **Tip:** De aanwezigheid van astrocyten, herkenbaar aan hun morfologie, kan helpen bij het identificeren van neuronen en neuropil (het gebied rond neuronen dat bestaat uit axonen, dendrieten en gliacellen) in histologische preparaten [29](#page=29) [30](#page=30). #### 5.1.3 Ependymcellen Ependymcellen bekleden de ventrikels van de hersenen en het centrale kanaal van het ruggenmerg. Ze vormen een epitheelachtige laag die niet op een basaal membraan rust. Deze cellen zijn nauw betrokken bij de productie van cerebrospinaal vocht (CSV) [33](#page=33) [34](#page=34). #### 5.1.4 Plexus choroideus en CSV-productie De plexus choroideus, gelegen in de ventrikels, is opgebouwd uit gemodificeerde ependymcellen en capillairen. Hier wordt CSV gevormd door een ultrafiltratie van plasma, resulterend in vloeistoffen die de ventrikels vullen en het CZS omspoelen [34](#page=34) [35](#page=35). #### 5.1.5 Microgliacellen Microgliacellen zijn afkomstig van mesodermale voorlopers en vormen de immuuncellen van het CZS, vergelijkbaar met macrofagen in andere weefsels [23](#page=23). ### 5.2 Gliacellen in het perifere zenuwstelsel (PZS) De belangrijkste gliacellen in het PZS zijn Schwann-cellen en satellietcellen [23](#page=23). #### 5.2.1 Schwann-cellen Schwann-cellen zijn analoog aan oligodendrocyten in het CZS. Ze zijn verantwoordelijk voor de vorming van de myelineschede rond axonen in het PZS [24](#page=24). #### 5.2.2 Satellietcellen Satellietcellen omringen de cellichamen van neuronen in de ganglia van het PZS en bieden ondersteuning en reguleren de extracellulaire omgeving [23](#page=23). ### 5.3 Axonaal transport Axonaal transport is het proces waarbij moleculen en organellen langs het axon van het cellichaam naar de synaps (anterograad) of vice versa (retrograaf) worden getransporteerd [20](#page=20). #### 5.3.1 Anterograad transport * **Snel transport:** Vindt plaats met een snelheid van 0,5-4 cm per dag en transporteert vesikels en macromoleculen [20](#page=20). * **Traag transport:** Gaat enkele millimeters per dag, vergelijkbaar met de snelheid van regeneratie en groei van een axon [20](#page=20). #### 5.3.2 Retrograad transport Dit transportmechanisme is belangrijk voor het terug transporteren van materiaal dat door endocytose is opgenomen, zoals toxines en virussen, van de synaps naar het cellichaam [20](#page=20) [21](#page=21). #### 5.3.3 "Rails" en "Motoren" Het axonaal transport vindt plaats langs microtubuli, die als "rails" dienen, en wordt aangedreven door motorproteïnen zoals kinesine (voor anterograad transport) en dyneïne (voor retrograad transport) [20](#page=20). #### 5.3.4 Medische toepassingen van retrograad transport Retrograad transport verklaart hoe bepaalde toxines, zoals tetanustoxine, en virussen (bv. Herpes simplex, polio, rabiës) zich vanuit perifere infectiehaarden naar het centrale zenuwstelsel kunnen verspreiden. Dit mechanisme kan de latentietijd tussen infectie en het optreden van symptomen verklaren, en is relevant voor de verspreiding van infecties naar hersenstamneuronen, wat kan leiden tot verlammingen [21](#page=21). > **Voorbeeld:** Een infectie met het rabiësvirus kan via retrograad axonaal transport vanuit de periferie naar het centraal zenuwstelsel reizen, wat de symptomen en gevaarlijkheid van de ziekte verklaart. ### 5.4 Medische implicaties van neuronale structuren Problemen met synapsvorming kunnen leiden tot mentale retardatie. Onderzoek aan de hersenen van kinderen met mentale retardatie toonde aan dat zij minder en dunner/langer gevormde dendritic spines hadden, wat wijst op een deficiëntie in de normale vorming van neuronale circuits [17](#page=17). --- # Microglia en hun rol in het immuunsysteem van de hersenen Microglia zijn de resident immuuncellen van het centrale zenuwstelsel en spelen een cruciale rol in de hersenimmuniteit [38](#page=38). ### 6.1 Oorsprong en kenmerken van microglia Microglia worden oorspronkelijk afgeleid van voorlopercellen in het beenmerg en worden beschouwd als een type immuuncel dat aanwezig is in de hersenen. Om microglia zichtbaar te maken in weefselmonsters, is vaak een speciale kleuring, zoals voor CD68, nodig. Ze bezitten lysosomale structuren [36](#page=36) [37](#page=37) [38](#page=38). ### 6.2 Functies van microglia in het brein Microglia worden omschreven als de belangrijkste immuuncellen in de hersenen. Ze zijn in staat om cytokinen te produceren, waardoor ze kunnen communiceren met andere immuuncellen zoals T-lymfocyten. Microglia kunnen lamellopodie-achtige bewegingen maken wat duidt op hun mobiliteit. Daarnaast zijn ze belangrijke antigenpresenterende cellen [38](#page=38). ### 6.3 Vergelijking met het perifere zenuwstelsel (PZS) In het perifere zenuwstelsel worden gemyeliniseerde vezels gevormd door Schwanncellen. Deze cellen zijn niet omgeven door een basaal membraan. De axonen in het PZS worden omgeven door myeline [43](#page=43) [44](#page=44). ### 6.4 Vorming en compactie van de myelineschede De vorming van de myelineschede, een proces dat periodiek plaatsvindt, omvat de interactie van microtubuli en axonen. Een uitloper van een cel (zoals een Schwanncel in het PZS) windt zich spiraalsgewijs om het axon. Het cytoplasma van deze uitloper verdwijnt grotendeels, waarbij de celmembranen aan de binnenkant van de winding aan elkaar kleven. Dit resulteert in de compactie van meerdere lagen membraan rond het axon, waardoor een myelineschede ontstaat. Bij Schwanncellen blijft er aan de buitenkant van de myeline nog wel cytoplasma aanwezig [44](#page=44). De compactie van myeline is een gedetailleerd proces waarbij de dunne membraanlagen van de uitloper samensmelten. Het cytoplasma verdwijnt hierbij grotendeels, en de eiwitten aan de binnenzijde van de celmembranen versmelten [45](#page=45). ### 6.5 Ultrastructuur van de knoop van Ranvier De knopen van Ranvier zijn onderbrekingen in de myelineschede rond het axon. Op deze plaatsen is het axon directer blootgesteld aan het extracellulaire milieu. Ionentransport is hier wel mogelijk, hoewel de knopen omgeven zijn door uitlopers van gliacellen die het axoplasma afsluiten door middel van 'lusjes'. De compactie van myeline is bij de knopen van Ranvier niet volledig [46](#page=46). ### 6.6 Invloed van myelinisatie op conductiesnelheid Myelinisatie is essentieel voor het verhogen van de conductiesnelheid van actiepotentialen. Bij ongemeliniseerde axonen vindt depolarisatie plaats langs het gehele membraan. De voortgeleiding van een actiepotentiaal gebeurt hierbij via influx van natriumionen door het axoplasma [47](#page=47). Bij gemyeliniseerde axonen vindt de depolarisatie voornamelijk plaats bij de knopen van Ranvier. Dit leidt tot saltatorische geleiding, waarbij de actiepotentiaal 'springt' van knoop naar knoop. Dit versnelt de geleiding aanzienlijk, met een snelheidsfactor die tot wel tien keer zo hoog kan zijn als bij ongemeliniseerde axonen. De snelheid van de actiepotentiaal is direct gerelateerd aan de diameter van het axon, volgens de relatie [47](#page=47): $$ v \sim d $$ waarbij $v$ de snelheid en $d$ de diameter van het axon voorstelt [47](#page=47). De actiepotentiaal wordt opgewekt door het openen en sluiten van spanningsafhankelijke ionkanalen in het membraan [47](#page=47). > **Tip:** Onthoud dat de knopen van Ranvier cruciaal zijn voor de saltatorische geleiding, en dat de diameter van het axon een belangrijke factor is voor de conductiesnelheid, vooral in combinatie met myelinisatie. --- # Demyelinisatie van het zenuwstelsel Demyelinisatie is een proces waarbij de beschermende myelineschede rond zenuwuitlopers (axonen) beschadigd raakt, wat kan leiden tot diverse neurologische aandoeningen. ### 7.1 Demyelinisatie in het perifere zenuwstelsel (PZS) #### 7.1.1 Syndroom van Guillain-Barré Het syndroom van Guillain-Barré is een acute demyeliniserende aandoening van het perifere zenuwstelsel (PZS). Deze aandoening wordt doorgaans getriggerd door een infectie, meestal van virale aard, zoals een griepachtige infectie. De belangrijkste symptomen zijn spierzwakte, die ook de ademhalingsspieren kan aantasten, met een mortaliteit van ongeveer 5% [49](#page=49). De pathogenese van het syndroom van Guillain-Barré is een T-cel-gemedieerde auto-immune respons gericht tegen myeline. Dit leidt tot de activering van macrofagen. Het gevolg is segmentale demyelinisatie in het PZS. Bij dit proces gaan T-cellen op zoek naar eigen myeline, wat leidt tot een verminderde aanvoer van myeline en de afscheiding van autoantistoffen. Hierdoor wordt de motorische functie aangetast, valt de myeline weg en vindt er remyelinisatie plaats, waarbij de axonen behouden blijven [49](#page=49). ### 7.2 Demyelinisatie in het centrale zenuwstelsel (CZS) #### 7.2.1 Verschillen tussen CZS en PZS myeline Er zijn verschillende belangrijke verschillen tussen de myelinevorming in het centrale zenuwstelsel (CZS) en het perifere zenuwstelsel (PZS): 1. In het CZS myeliniseert één oligodendrocyt meerdere axonen [50](#page=50). 2. De kern en het cellichaam van de oligodendrocyt bevinden zich centraal en omringen verschillende axonen [50](#page=50). 3. Het oppervlak van de oligodendrocyt is niet bedekt met een basale membraan [50](#page=50). 4. Niet-gemyeliniseerde axonen in het CZS bevinden zich volledig naakt in het neuropil [50](#page=50). In het CZS worden de witte stof, die voornamelijk bestaat uit gemyeliniseerde axonen, en de grijze stof, die neuronen en gliacellen bevat, onderscheiden. De witte stof bevindt zich aan de buitenkant van de hersenen en binnenin het ruggenmerg, terwijl de grijze stof zich aan de buitenkant van het ruggenmerg en binnenin de hersenen bevindt. De axonen die de hersenen verlaten om de hersenzenuwen te vormen, komen uit de grijze stof [51](#page=51). #### 7.2.2 Multiple Sclerose (MS) Multiple Sclerose (MS) is een auto-immune demyeliniserende aandoening die zich specifiek in het CZS manifesteert. De ziekte verloopt doorgaans episodisch, met periodes van herstel en terugval, hoewel het meestal wel progressief is [52](#page=52). De pathogenese van MS is vergelijkbaar met die van het syndroom van Guillain-Barré: het betreft een T-cel-gemedieerde auto-immune respons tegen myeline. Dit leidt tot de activering van microglia, wat vervolgens demyelinisatie in het CZS veroorzaakt. Dit is een chronisch proces waarbij lymfocyten betrokken zijn die het eigen lichaam aanvallen. Microscopisch onderzoek van een gedemyeliniseerd letsel in de hersenen bij MS toont actieve microglia aan die fagocyteren rondom de myeline [52](#page=52) [53](#page=53). > **Tip:** Het begrijpen van de verschillen in myelinevorming tussen het CZS en PZS is cruciaal voor het onderscheiden van de pathologieën die deze gebieden treffen, zoals MS en het syndroom van Guillain-Barré. > **Voorbeeld:** Bij MS wordt de myeline in de hersenen en het ruggenmerg aangetast, wat leidt tot uiteenlopende neurologische symptomen. Bij het syndroom van Guillain-Barré zijn de zenuwen buiten de hersenen en het ruggenmerg getroffen, wat zich primair uit in spierzwakte. --- # Structuur en toepassing van zenuwbundels en perifere zenuwtumoren Dit onderwerp behandelt de microscopische structuur van perifere zenuwbundels, hun bindweefselomhulsels en de medische toepassingen met betrekking tot tumoren van perifere zenuwen. ### 8.1 Microscopische structuur van perifere zenuwen Perifere zenuwen zijn opgebouwd uit zenuwvezels die worden omgeven door verschillende bindweefselomhulsels. Deze structuren bieden ondersteuning en bescherming aan de zenuwvezels [54](#page=54). #### 8.1.1 Bindweefselomhulsels van het perifere zenuwstelsel (PZS) De bindweefselomhulsels van perifere zenuwen bestaan uit drie lagen: * **Epineurium:** Dit is de buitenste laag en bestaat uit losmazig bindweefsel met collageencellen en bloedvaten. Het omringt de gehele zenuw en loopt door de zenuw heen, waarbij het individuele fascikels (bundels van zenuwvezels) scheidt. Het epineurium bevat ook vetweefsel en grotere bloedvaten die de zenuw van voedingsstoffen voorzien [54](#page=54). * **Perineurium:** Deze laag bestaat uit perinerale cellen, die afgeplatte cellen zijn die via tight junctions met elkaar verbonden zijn. Het perineurium vormt de grens van de bloed-zenuwbarrière, wat de passage van stoffen naar de zenuwvezels reguleert. Elke fascikel wordt omgeven door het perineurium [54](#page=54) [55](#page=55). * **Endoneurium:** Dit is het bindweefsel dat tussen de individuele zenuwvezels binnen een fascikel ligt. Het bestaat uit dunne collageenvezels en fibroblasten (endoneurale cellen) [54](#page=54). ##### 8.1.1.1 Micro-anatomische kenmerken * **Gemyelinisde zenuwvezels:** Bestaan uit een axon omgeven door een myelineschede, gevormd door Schwanncellen. De myelineschede is onderbroken bij de insnoeringen van Ranvier [54](#page=54) [58](#page=58). * **Ongemyelinisde zenuwvezels:** Deze vezels zijn ook omgeven door een dunne laag cytoplasma van Schwanncellen, maar missen de dikke myelineschede [57](#page=57). * **Bloedvaten:** Capillairen zijn overvloedig aanwezig binnen de bindweefselomhulsels om de zenuwvezels van zuurstof en voedingsstoffen te voorzien [54](#page=54) [55](#page=55) [56](#page=56) [57](#page=57). * **Schwanncellen:** Deze cellen spelen een cruciale rol bij de vorming en het onderhoud van de myelineschede rond axonen in het PZS. Ze kunnen ook ondersteuning bieden aan ongemyelinisde vezels [54](#page=54) [57](#page=57). * **Golvende structuur:** Zenuwbundels kunnen een enigszins golvende structuur vertonen, met name in coupes die de zenuwvezels overlangs tonen [56](#page=56). > **Tip:** Het is belangrijk om het onderscheid te maken tussen de drie bindweefsellagen (epineurium, perineurium, endoneurium) en hun specifieke functies, met name de rol van het perineurium in de bloed-zenuwbarrière. ### 8.2 Medische toepassing: tumoren van perifere zenuwen Tumoren van perifere zenuwen ontstaan meestal uit de cellen die de zenuwvezels ondersteunen, met name Schwanncellen en perineurale cellen [60](#page=60). #### 8.2.1 Tumoren afkomstig van Schwanncellen * **Schwannoma:** Dit is een veelvoorkomende, benigne tumor die ontstaat uit Schwanncellen [60](#page=60). * **Neurofibroma:** Een andere veelvoorkomende tumor die eveneens uit Schwanncellen kan ontstaan [60](#page=60). * **Malignant Peripheral Nerve Sheath Tumor (MPNST):** Dit is de kwaadaardige tegenhanger van een neurofibroma en is een agressieve tumor van het perifere zenuwstelsel [60](#page=60). * **Neurofibromatosis type 1 (NF1):** Dit is een genetische aandoening die gekenmerkt wordt door de ontwikkeling van multipele neurofibromen door het hele lichaam. Vaak zijn hierbij ook pigmentvlekken (cafe-au-lait vlekken) aanwezig en kan het erfelijk patroon autosomaal dominant zijn. NF1 leidt tot laaggradige tumoren [60](#page=60). #### 8.2.2 Tumoren afkomstig van perineurale cellen * **Perineurioma:** Een minder frequent voorkomende tumor die ontstaat uit perineurale cellen [60](#page=60). > **Voorbeeld:** Een patiënt met neurofibromatosis type 1 kan talrijke neurofibromen ontwikkelen, die vaak subcutaan gelegen zijn en kunnen variëren in grootte. Hoewel de meeste neurofibromen goedaardig zijn, is er een verhoogd risico op de ontwikkeling van MPNST. --- *(Noot: Secties 8.3 en verder (synapsen) vallen buiten het opgegeven bereik van 54-64 voor de specifieke vraag over zenuwbundels en perifere zenuwtumoren en worden daarom niet meegenomen in dit deel van de samenvatting.)* --- # structuur en functie van de cerebrum cortex De cerebrum cortex, het buitenste gedeelte van de cerebrum, is primair opgebouwd uit grijze stof en is verantwoordelijk voor hogere cognitieve functies [72](#page=72). ### 9.1 Grijze en witte stof in het centrale zenuwstelsel Grijze stof bestaat voornamelijk uit de cellichamen van neuronen, hun dendrieten, en zowel gemyeliniseerde als niet-gemyeliniseerde zenuwvezels, samen met gliacellen. Grijze stof bevat interneuronen, die korte afstanden overbruggen, en bevat dendro-axonaal transport [71](#page=71). Witte stof is daarentegen samengesteld uit gemyeliniseerde axonen en gliacellen [71](#page=71). ### 9.2 Cerebrum: algemene structuur Het cerebrum bestaat uit grijze stof, die zowel de cortex als de hersenkernen omvat [72](#page=72). #### 9.2.1 De cerebrale cortex De cerebrale cortex wordt onderverdeeld in de iso- of neocortex (het recentere deel) en de allocortex (het oudere deel) [72](#page=72). * **Allocortex** omvat: * Archicortex: de hippocampus en de gyrus dentatus [72](#page=72). * Paleocortex: de reukcortex [72](#page=72). * **Neocortex**: * Vormt ongeveer 90% van de cortex [73](#page=73). * Kenmerkt zich door een 6-lagige structuur [73](#page=73). * **Archicortex**: * Heeft een 3-lagige structuur [73](#page=73). * **Paleocortex**: * Heeft een 3- tot 5-lagige structuur [73](#page=73). Naast de organisatie in lagen is er ook een organisatie in kolommen. Deze kolommen, met een lengte van 0.5 mm, reiken door de corticale lagen en prikkelen alle cellen binnen die kolom [73](#page=73). #### 9.2.2 Cytoarchitectuur van de neocortex De neocortex wordt verder onderverdeeld in verschillende gebieden, bekend als de Areas van Brodmann, waarvan er 52 zijn geïdentificeerd. Voorbeelden hiervan zijn de primaire motorische cortex (area 4) en de primaire visuele cortex (area 17) [74](#page=74). --- # Specifieke structuren in de neocortexlagen Dit gedeelte bespreekt specifieke microscopische en macroscopische structuren binnen de verschillende lagen van de neocortex, zoals zichtbaar met histologische technieken en hun functionele implicaties. ### 10.1 Histologische kenmerken van neocortexlagen De neocortex wordt histologisch onderverdeeld in zes lagen, elk met een uniek celtype en organisatie. Van boven naar beneden zijn dit de moleculaire laag (I), de externe granulaire laag (II), de externe piramidale laag (III), de interne granulaire laag (IV), de interne piramidale laag (V) en de multiforme laag (VI) [77](#page=77) [78](#page=78). #### 10.1.1 Celtypen en hun verdeling * **Piramidale neuronen:** Deze neuronen zijn kenmerkend voor de neocortex en komen prominent voor in lagen II, III en V. Ze zijn vaak groot en hebben een apicaal dendriet dat zich uitstrekt naar de oppervlakte van de cortex. In laag V van de primaire motorische cortex zijn de piramidale neuronen, bekend als cellen van Betz, uitzonderlijk groot en hebben ze een prominente Nissl-substantie. Hun axonen projecteren naar de hersenstam en het ruggenmerg om motorische commando's uit te voeren [79](#page=79) [80](#page=80). * **Interneuronen:** Naast piramidale neuronen bevatten de corticale lagen een verscheidenheid aan interneuronen die een cruciale rol spelen in de lokale circuitverwerking. Deze interneuronen variëren in vorm en grootte, en kunnen zowel horizontaal als verticaal georiënteerd zijn [77](#page=77) [78](#page=78). #### 10.1.2 Laag II en III: overgang en celmorfologie De overgang tussen laag II en III toont een toename in de grootte van de piramidale neuronen. Deze lagen worden gekenmerkt door diverse celmorfologieën, waaronder afgeronde cellen en een mix van piramidale en interneuronen [79](#page=79). #### 10.1.3 Laag V: de cellen van Betz In de lamina pyramidalis interna (laag V) van de primaire motorische cortex bevinden zich de grote piramidale neuronen, de cellen van Betz. Deze neuronen zijn essentieel voor de controle van willekeurige bewegingen [80](#page=80). ### 10.2 Macroscopische structuren: de lijn van Gennari #### 10.2.1 De lijn van Gennari in de primaire visuele cortex De primaire visuele cortex (area striata) vertoont een opvallende microscopische band van myelinisatie die bekend staat als de lijn van Gennari. Deze lijn is zichtbaar als een witte streep en correspondeert met de ingangen van de thalamus (nucleus geniculatus lateralis) die in laag IV van de cortex projecteren. De aanwezigheid van deze lijn is een klassiek histologisch kenmerk van de visuele cortex [81](#page=81). > **Tip:** De lijn van Gennari is een makkelijk te herkennen macroscopische structuur die de primaire visuele cortex onderscheidt van andere corticale gebieden. --- # Rol van de hippocampus bij geheugen en hersenaandoeningen De hippocampus speelt een cruciale rol bij geheugenprocessen en is gevoelig voor diverse hersenaandoeningen. ### 11.1 Cellulaire organisatie van de hippocampus De hippocampus en de gyrus dentatus zijn complexe structuren met specifieke cellulaire lagen en verbindingen. De gyrus dentatus bevat een moleculaire laag en de granulaire cellen. De hippocampus zelf bestaat uit de regio's CA1, CA3 en het subiculum, en heeft ook een multiforme laag. Laxonen van de hersenschors verbinden met de corpora mammillaria, wat duidt op een bredere betrokkenheid van geheugennetwerken [90](#page=90) [91](#page=91). ### 11.2 Functionele organisatie: intrinsieke connecties De intrinsieke connectiviteit van de hippocampus volgt een specifiek pad [92](#page=92): 1. **Entorhinale cortex naar gyrus dentatus:** via de perforant path [92](#page=92). 2. **Gyrus dentatus naar CA3:** via de mossy fibers [92](#page=92). 3. **CA3 naar CA1:** via de Schäffer-collateralen [92](#page=92). 4. **CA1 naar subiculum:** [92](#page=92). 5. **Subiculum naar entorhinale cortex:** [92](#page=92). Deze intrinsieke verbindingen vormen de basis voor kortetermijngeheugen [92](#page=92). #### 11.2.1 Long-term potentiation (LTP) Long-term potentiation (LTP) is een belangrijk mechanisme voor geheugenconsolidatie in de hippocampus. Het treedt op drie niveaus op [93](#page=93): * **Synaptische transmissie:** Een tetanusstimulatie (hoge frequentie prikkeling) leidt tot een verbeterde synaptische transmissie. Dit principe ligt ten grondslag aan de vorming van herinneringen [93](#page=93). * **Outputversterking:** De output van de synaps wordt versterkt [93](#page=93). * **Facilitatie:** Verhoogde efficiëntie van de commissie [93](#page=93). Dit effect kan minuten tot uren aanhouden, wat essentieel is voor het omzetten van kortetermijngeheugen naar langetermijngeheugen [93](#page=93). ### 11.3 Functionele organisatie: extrinsieke connecties Naast intrinsieke verbindingen zijn ook extrinsieke connecties essentieel voor de input en output van de hippocampus. Deze verbindingen omvatten directe paden met de temporale kwab en de amygdala [94](#page=94). ### 11.4 Rol van de hippocampus bij hersenaandoeningen De piramidale neuronen in CA1 van de hippocampus zijn bijzonder kwetsbaar voor bepaalde hersenaandoeningen [95](#page=95). #### 11.4.1 Ziekte van Alzheimer Bij de ziekte van Alzheimer is de hippocampus een van de eerste gebieden die schade ondervindt [95](#page=95). #### 11.4.2 Gevoeligheid voor ischemie en epilepsie De hippocampus is zeer gevoelig voor ischemie (zuurstoftekort) en epilepsie. Koortsstuipen kunnen ernstige schade aan de hippocampus veroorzaken, waarbij de neuronen in de hippocampus zelfs grotendeels verdwijnen [95](#page=95). #### 11.4.3 Chirurgie en geheugenverlies Wanneer de hippocampus wordt verwijderd, bijvoorbeeld bij de behandeling van temporaalkwabepilepsie, kan dit leiden tot ernstig anterograad en retrograad geheugenverlies. Dit betekent dat nieuwe informatie niet meer kan worden opgeslagen in het langetermijngeheugen, en bestaande herinneringen ook aangetast kunnen worden. De hippocampus is dus cruciaal voor de transitie van kortetermijngeheugen naar langetermijngeheugen [96](#page=96). > **Tip:** Begrijpen hoe de intrinsieke en extrinsieke connecties van de hippocampus werken, is essentieel om de rol ervan bij geheugenconsolidatie en de gevolgen van hersenbeschadiging te doorgronden. De processen zoals LTP zijn fundamenteel voor het aanleren van nieuwe informatie. --- # Afferente en efferente vezels van het cerebellum Dit deel van de studiehandleiding beschrijft de input (afferente vezels) en output (efferente vezels) van het cerebellum, alsook de circuits die hierin een rol spelen . ### 12.1 Algemene principes van het cerebellum Het cerebellum, ook wel kleine hersenen genoemd, bestaat uit grijze stof (cortex en cerebellaire kernen) en witte stof (corpus medullare). De cortex van het cerebellum heeft een uniforme structuur, bestaande uit drie lagen: de moleculaire laag, de Purkinje-celllaag en de granulaire laag. De Purkinje-cellen zijn grote, inhibitorische neuronen die zich in de Purkinje-celllaag bevinden en vertakte dendrieten hebben die zich uitstrekken tot in de moleculaire laag. De granulaire laag bevat kleine neuronen, granulaatcellen, en interneuronen zoals Golgi-cellen en mandjescellen [97](#page=97) [98](#page=98) [99](#page=99). ### 12.2 Cerebellaire circuits #### 12.2.1 Circuits en synaptische interacties Het cerebellum is betrokken bij motorische controle en leren. Informatie over de eigen lichaamspositie (proprioceptie) en de geplande bewegingen komt binnen in het cerebellum via verschillende afferente vezels. Deze informatie wordt verwerkt in de circuits van het cerebellum, waarbij parallelle vezels exciterende synapsen maken met de dendrieten van Purkinje-cellen, terwijl klimvezels directe synapsen maken met zowel Purkinje-cellen als granulaatcellen. De Purkinje-cellen geven vervolgens een inhibitorische output naar de diepe cerebellaire kernen . #### 12.2.2 Long-term depression (LTD) en motorisch leren Een belangrijk mechanisme in het cerebellum is long-term depression (LTD), wat optreedt bij gelijktijdige stimulatie van parallelle vezels en klimvezels. Dit leidt tot een vermindering van de synaptische transmissie en is cruciaal voor motorisch leren . ### 12.3 Afferente vezels (input) De input naar het cerebellum is divers en omvat proprioceptieve informatie vanuit het ruggenmerg via de tractus spinocerebellaris, informatie vanuit de formatio reticularis, en input vanuit de motorische cortex. Deze afferente vezels, waaronder mosvezels en klimvezels, projecteren op de granulaatcellen en Purkinje-cellen in de cerebellaire cortex . * **Mosvezels:** Deze vezels, afkomstig uit de formatio reticularis en de pons, synapteren met granulaatcellen en geven een exciterende input. Ze geven collaterale takken af die direct naar de diepe kernen projecteren . * **Klimvezels:** Deze vezels, afkomstig van de olijfkernen (nuclei olivares), synapteren direct met de Purkinje-cellen en hebben een sterk exciterende werking. Ze geven ook collaterale takken af naar de diepe kernen . Het cerebellum ontvangt dus voornamelijk informatie over de motorische planning vanuit de cortex en informatie over de huidige lichaamspositie vanuit het ruggenmerg. De functie is hierbij het vergelijken van de geplande beweging met de daadwerkelijke uitvoering en het aanpassen van de motorische commando's . ### 12.4 Efferente vezels (output) De belangrijkste efferente vezels van het cerebellum zijn de axonen van de Purkinje-cellen. Deze axonen vormen synapsen met de diepe cerebellaire kernen, zoals de nucleus vestibularis, nucleus fastigii, nucleus globosus en nucleus emboliformis. De Purkinje-cellen oefenen een remmende invloed uit op deze kernen. De diepe kernen projecteren vervolgens verder naar de hersenstam en het ruggenmerg om de motorische output te moduleren . > **Tip:** Onthoud dat het cerebellum zelf geen directe bewegingsinitiatie doet, maar de bewegingen coördineert en verfijnt. Bij jonge kinderen functioneren de kleine hersenen nog niet volledig . --- # Medische toepassingen van de retina De medische toepassingen van de retina omvatten diverse aandoeningen en behandelingen die specifiek betrekking hebben op dit lichtgevoelige deel van het oog, variërend van scheidingen en tumoren tot degeneratieve processen. ### 13.1 Retinaloslating Retinaloslating is een ernstige oogconditie waarbij het netvlies (retina) zich losmaakt van het onderliggende pigmentepitheel. Dit fenomeen treedt op omdat er geen natuurlijke juncties aanwezig zijn tussen het retinale pigmentepitheel en de fotoreceptoren . * **Symptomen:** De belangrijkste klacht is een plotselinge daling van het gezichtsvermogen. Dit wordt veroorzaakt door de scheiding, waardoor de fotoreceptoren geen zuurstof en voedingsstoffen meer ontvangen . * **Risicofactoren:** Myopie (bijziendheid) is een bekende risicofactor voor het ontwikkelen van retinaloslating . * **Gevolgen:** Onbehandelde retinaloslating leidt tot permanente beschadiging van de fotoreceptoren, met als gevolg verlies van visuele functie. Aangetast wordt vaak het perifere gezichtsveld . * **Behandeling:** De behandeling is gericht op het terugplaatsen van het netvlies op zijn oorspronkelijke positie en omvat vaak een laserbehandeling om de retinale lagen weer aan elkaar te hechten . ### 13.2 Retinoblastoma: Maligne tumor van de neurale retina Retinoblastoma is een kwaadaardige tumor die uitgaat van precursorcellen van de neurale retina en voornamelijk voorkomt bij jonge kinderen. Het is een van de weinige maligniteiten die ontstaat vanuit de retina zelf . * **Oorsprong:** De tumor ontwikkelt zich uit voorlopercellen van de neurale retina, die mogelijk afkomstig zijn van embryologische resten van het netvlies . * **Genetische basis (Two-hit-hypothese):** De ontwikkeling van retinoblastoma is nauw verbonden met de 'two-hit-hypothese' en het RB1-gen. Dit gen fungeert als een tumorsuppressorgen, wat betekent dat het normaal gesproken de ongecontroleerde groei van cellen remt. Voor het ontstaan van de tumor moeten beide kopieën van dit tumorsuppressorgen inactief worden. Dit verklaart waarom de ziekte bij kinderen met een erfelijke aanleg (bilaterale gevallen) al op jonge leeftijd manifest wordt, omdat één 'hit' al aanwezig is bij de geboorte . * **Vormen:** Retinoblastoma kan zowel aan één oog (unilateraal) als aan beide ogen (bilateraal) voorkomen . ### 13.3 Gespecialiseerde zones van de retina en hun medische implicaties De retina kent gespecialiseerde zones die cruciaal zijn voor scherp zicht en die vatbaar zijn voor specifieke aandoeningen. #### 13.3.1 Macula lutea en fovea centralis * **Macula lutea:** Dit is de gespecialiseerde centrale zone van de retina die verantwoordelijk is voor het scherpste zicht. De macula lutea bevat een geel caroteenpigment . * **Fovea centralis:** In het centrum van de macula lutea bevindt zich de fovea centralis. Dit gebied is essentieel voor gedetailleerd centraal zicht. * Het bevat uitsluitend kegeltjes, de receptoren die verantwoordelijk zijn voor kleurenzien en scherp beeld bij daglicht . * Opvallend is dat de fovea centralis geen bloedvaten bevat, wat bijdraagt aan de transparantie en de kwaliteit van het centrale zicht . #### 13.3.2 Papilla nervi optici (blinde vlek) * De papilla nervi optici, ook wel de blinde vlek genoemd, is de plaats waar de zenuwvezels van de binnenste laag van de retina samenkomen om de oogzenuw (nervus opticus) te vormen en het oog te verlaten . * Dit gebied bevat geen fotoreceptoren (kegeltjes of staafjes) en is daarom ongevoelig voor licht . * De niet-gemyeliniseerde zenuwvezels van de ganglioncellen lopen hier door de sclera (lamina cribrosa) om de oogzenuw te vormen. Binnen de oogzenuw zelf zijn de vezels wel gemyeliniseerd. De vezels lopen verder naar het corpus geniculatum laterale en de primaire visuele cortex in de hersenen . ### 13.4 Seniele maculadegeneratie (ARMD) Seniele maculadegeneratie, ook bekend als leeftijdgebonden maculadegeneratie (Age-Related Macular Degeneration, ARMD), is een van de belangrijkste oorzaken van blindheid in ontwikkelde landen, met name bij ouderen . * **Pathologie:** De aandoening wordt gekenmerkt door degeneratieve veranderingen in de retina, met name in het pigmentepitheel, de membraan van Bruch en de choriocapillaris. Deze veranderingen kunnen leiden tot degeneratie van de bloedvaten in de choriocapillaris, de membraan van Bruch en uiteindelijk het retinale pigmentepitheel . * **Secundaire effecten:** Dit leidt secundair tot schade aan de fotoreceptoren . * **Gevolgen:** ARMD tast primair het centrale gezichtsveld aan, wat resulteert in wazig zicht en moeilijkheden met lezen en herkenning van gezichten. In ernstige gevallen kan dit leiden tot centrale blindheid, waarbij het perifere zicht behouden blijft . > **Tip:** Hoewel ARMD het centrale zicht aantast, blijft het perifere zicht vaak intact, wat betekent dat mensen met deze aandoening nog steeds in staat zijn om zich te oriënteren en beweging te detecteren. De aandoening wordt ook wel 'natte ARMD' of 'droge ARMD' genoemd, afhankelijk van de specifieke onderliggende processen . --- # Histologie en medische toepassingen van de buis van Eustachius De buis van Eustachius, ook bekend als de tuba auditiva of trompet van Eustachius, verbindt het middenoor met de nasofarynx en speelt een cruciale rol in de ventilatie en drukregulatie van het middenoor . ### 14.1 Histologie van de buis van Eustachius De exacte histologische details van de buis van Eustachius zelf zijn niet in detail beschreven in het verstrekte documentmateriaal. Echter, het is bekend dat de buis bekleed is met mucosa, die bij infecties gezwollen kan raken . ### 14.2 Medische toepassingen van de buis van Eustachius De functie van de buis van Eustachius is essentieel voor de gezondheid van het middenoor. Disfunctie kan leiden tot diverse medische aandoeningen. #### 14.2.1 Otitis media Otitis media, een ontsteking van het middenoor, komt met name veel voor bij kinderen. De buis van Eustachius kan ziekteverwekkers vanuit de nasofarynx naar het middenoor transporteren, vooral na een infectie van de bovenste luchtwegen. Dit kan leiden tot de accumulatie van etter in de trommelholte, resulterend in purulente otitis media. In ernstige gevallen kan de infectie zich verspreiden naar het mastoïd, wat leidt tot acute mastoïditis . > **Tip:** Het begrijpen van de anatomische verbinding via de buis van Eustachius is cruciaal voor het verklaren van de hoge incidentie van middenooraandoeningen bij kinderen. #### 14.2.2 Aerotitis Aerotitis, ook wel bekend als 'vliegtuigoor', treedt op wanneer drukverschillen tussen het middenoor en de omgeving niet goed gecompenseerd kunnen worden door de buis van Eustachius . * **Tijdens het dalen van een vliegtuig:** De toenemende omgevingsdruk kan de buis van Eustachius afsluiten. Hoewel slikken kan helpen de buis weer te openen, kan zwelling van de mucosa van de buis (vaak door verkoudheid) dit proces bemoeilijken . * **Gevolgen:** Een aanhoudende onderdruk in het middenoor kan leiden tot pijn en vochtuitstorting (seromucosale otitis media) . > **Example:** Een passagier met een verkoudheid die in een vliegtuig stapt, loopt een verhoogd risico op aerotitis omdat de ontstoken slijmvliezen van de buis van Eustachius moeilijker openen bij drukveranderingen. ### 14.3 Het binnenoor (labyrint) Het binnenoor, ook wel het labyrint genoemd, bestaat uit twee hoofdcomponenten: het benige labyrint en het vliezige (membraneuze) labyrint. Deze structuren zijn verantwoordelijk voor het gehoor en het evenwicht . #### 14.3.1 Het benige labyrint Het benige labyrint is gelegen in het os petrosum (rotsbeen) en omvat drie hoofdgedeelten : 1. **Vestibulum:** Het centrale deel, dat samen met de semicirculaire kanalen het benige deel van het evenwichtsorgaan vormt . 2. **Semicirculaire kanalen:** Drie halfcirkelvormige buizen die betrokken zijn bij de detectie van hoofdbewegingen . 3. **Cochlea:** Het slakkenhuis, dat het benige deel van het gehoororgaan vormt . #### 14.3.2 Het vliezige labyrint Het vliezige labyrint bevindt zich binnen het benige labyrint. Tussen het benige en vliezige labyrint bevindt zich de perilymfe, die qua samenstelling vergelijkbaar is met extracellulair vocht. Binnen het vliezige labyrint bevindt zich de endolymfe, die qua samenstelling vergelijkbaar is met intracellulair vocht . Het vliezige labyrint bestaat uit vier delen : * **In het vestibulum:** De sacculus en de utriculus, die een rol spelen bij het detecteren van lineaire versnelling en de positie van het hoofd ten opzichte van de zwaartekracht . * **In de semicirculaire kanalen:** De vliezige semicirculaire kanalen, die de beweging van het hoofd detecteren . * **In de cochlea:** De ductus cochlearis, waarin het orgaan van Corti zich bevindt en waar geluidstrillingen worden omgezet in zenuwimpulsen . > **Tip:** Het onderscheid tussen perilymfe en endolymfe is essentieel voor het begrijpen van de fysiologie van het gehoor en evenwicht, aangezien de ionensamenstelling van deze vloeistoffen cruciaal is voor de signaaltransductie. --- # Proprioceptoren Proprioceptoren zijn gespecialiseerde mechanosensoren in spieren, pezen en gewrichten die informatie verschaffen over de positie en beweging van het lichaam. ### 15.1 Spierspoelen Spierspoelen zijn proprioceptoren die zich parallel aan de spiervezels bevinden en de lengte van de spier registreren. Ze zijn essentieel voor het handhaven van de spierspanning en het uitvoeren van reflexen, zoals de rekreflex. Een spierspoel bestaat uit intrafusale spiervezels, omgeven door een bindweefselkapsel. Binnen dit kapsel bevinden zich twee soorten intrafusale vezels: de **st KERNvezels** en de **st WOLVEZELVEZELS** . * **Kernetvezels (nuclear bag fibers):** Deze vezels bevatten de celkernen in een verzameling in het midden van de vezel. Ze zijn geïnnerveerd door **type Ia afferente zenuwvezels**, die zeer gevoelig zijn voor veranderingen in spierlengte en de snelheid waarmee deze veranderingen plaatsvinden (dynamische informatie). Ze kunnen ook worden geïnnerveerd door **type II afferente zenuwvezels**, die voornamelijk gevoelig zijn voor de statische spierlengte (statische informatie) . * **Wolvezelvezels (nuclear chain fibers):** Deze vezels hebben de celkernen gerangschikt in een rij. Ze worden voornamelijk geïnnerveerd door **type II afferente zenuwvezels** en zijn vooral gevoelig voor de statische spierlengte . De **rekreflex** is een fundamenteel voorbeeld van de functie van spierspoelen. Wanneer een spier plotseling wordt uitgerekt, worden de spierspoelen in die spier geactiveerd. De type Ia afferente vezels sturen dan een signaal naar het ruggenmerg, waar ze direct synapsen maken met motorneuronen die dezelfde spier innerveren. Dit leidt tot een contractie van de spier, waardoor de oorspronkelijke rek wordt tegengegaan en de spierlengte wordt gehandhaafd . > **Tip:** Denk aan de spierspoel als een "spierlengtemeter" die constant de rek van de spier bewaakt en feedback geeft aan het centrale zenuwstelsel. ### 15.2 Peesorganen van Golgi Peesorganen van Golgi (Golgi tendon organs, GTOs) zijn proprioceptoren die zich bevinden in de overgangszone tussen spiervezels en pezen. Ze registreren de spanning in de pezen, die direct gecorreleerd is met de contractiekracht van de spier. Peesorganen van Golgi zijn geïnnerveerd door **type Ib afferente zenuwvezels** . Wanneer een spier samentrekt en er spanning op de pezen komt te staan, worden de peesorganen van Golgi geactiveerd. De type Ib vezels sturen vervolgens signalen naar het ruggenmerg. In tegenstelling tot de rekreflex die door spierspoelen wordt opgewekt, leiden de signalen van de peesorganen van Golgi tot **inversie-innervatie (negatieve feedback)**. Dit betekent dat ze motorneuronen remmen die dezelfde spier innerveren, waardoor de spiercontractie wordt verminderd en de spanning op de pezen afneemt. Dit mechanisme voorkomt overmatige spanning en mogelijke blessures aan spieren en pezen . > **Tip:** Peesorganen van Golgi werken als een "spanningsbegrenzer", die voorkomt dat de spier te veel kracht ontwikkelt. Ze werken tegengesteld aan de spierspoelen. ### 15.3 Vergelijking en Samenwerking Spierspoelen en peesorganen van Golgi werken samen om een nauwkeurige regulatie van spierkracht en -positie te garanderen. De spierspoelen informeren over de lengte en de mate van rekking van de spier, terwijl de peesorganen van Golgi de spanning in de pezen meten. Deze complementaire informatie maakt fijne motorische controle mogelijk, zoals het aanpassen van de spierkracht tijdens het tillen van objecten van verschillende gewichten of het handhaven van een stabiele lichaamshouding . > **Voorbeeld:** Wanneer je een zware tas oppakt, zullen eerst de spierspoelen aangeven dat de spier langer wordt. Vervolgens, als de spier kracht begint te leveren, zullen de peesorganen van Golgi de toenemende spanning meten en de spiercontractie reguleren om te voorkomen dat de spier beschadigd raakt. --- # Kenmerken van dendrieten en axonen Dit onderwerp beschrijft de morfologische en functionele verschillen tussen dendrieten en axonen, inclusief hun rol in neuronale communicatie en medische toepassingen. ### 16.1 Dendrieten Dendrieten zijn neuronale uitlopers die elektrische signalen ontvangen van andere neuronen. Ze spelen een cruciale rol in synapsvorming en de plasticiteit van neurale circuits [17](#page=17) [22](#page=22). #### 16.1.1 Dendritische spines Dendritische spines zijn kleine uitstulpingen op dendrieten waar synapsen zich vormen. Ze zijn essentieel voor synaptische plasticiteit en informatieverwerking [17](#page=17) [19](#page=19). * **Kenmerken bij mentale retardatie:** Bij kinderen met mentale retardatie zijn er minder dendritische spines, en deze zijn dunner en langer dan normaal. Dit wijst op een onderliggend probleem in de synapsvorming en de normale vorming van neuronale circuits [17](#page=17). ### 16.2 Axonen Axonen zijn neuronale uitlopers die elektrische signalen, in de vorm van actiepotentialen (AP), weg van het cellichaam transporteren naar andere neuronen, spieren of klieren [22](#page=22). * **Diameter:** De diameter van een axon is constant over de gehele lengte [18](#page=18). * **Structuur:** Axonen worden omgeven door een axonhuls en bevatten vesikels in de eindknoppen die synapsen vormen met dendritische spines [19](#page=19). #### 16.2.1 Axonaal transport Axonaal transport is het proces waarbij moleculen en organellen langs het axon worden verplaatst. De "rails" voor dit transport zijn microtubuli, en de "motoren" zijn eiwitten zoals kinesine en dyneïne [20](#page=20). * **Anterograad transport:** Dit transport vindt plaats van het cellichaam naar de synaps [20](#page=20). * **Snel transport:** Verplaatst vesikels en macromoleculen met een snelheid van 0,5 tot 4 cm per dag [20](#page=20). * **Traag transport:** Verplaatst materiaal langzamer, enkele millimeters per dag, en is gerelateerd aan de snelheid van regeneratie en groei van een axon. De snelheid van dit transport is ongeveer 1 mm per dag [20](#page=20). * **Retrograad transport:** Dit transport vindt plaats van de synaps naar het cellichaam. Het transporteert materiaal dat door endocytose is opgenomen [20](#page=20). #### 16.2.2 Medische toepassingen van retrograad transport Retrograaf transport is medisch significant omdat het de verspreiding van toxines en virussen in het zenuwstelsel verklaart [20](#page=20). * **Opname door endocytose:** Stoffen zoals tetanustoxine en virussen zoals herpes simplex, polio en rabiës kunnen via retrograad transport het neuronale systeem binnendringen [21](#page=21). * **Verklaring latentietijd:** Dit mechanisme verklaart deels de latentietijd tussen infectie en het optreden van symptomen. Virussen kunnen via retrograd transport van zenuwen naar de hersenen reizen, wat kan leiden tot verlammingen. Het retrograd transport kan ook het immuunsysteem activeren. De tijd tussen infectie en symptomen kan variëren [21](#page=21). ### 16.3 Vergelijking dendriet en axon Dendrieten ontvangen prikkels, terwijl axonen deze prikkels (als actiepotentialen) geleiden. Axonen kunnen, in tegenstelling tot dendrieten, (gedeeltelijk) regenereren. Synapsen vertonen normale elasticiteit [17](#page=17) [22](#page=22). --- # De cytoarchitectuur van de neocortex De cytoarchitectuur van de neocortex beschrijft de microscopische structuur en organisatie van de hersenschors, met name de specifieke indeling in lagen en celtypen [74](#page=74). ### 17.1 Algemene principes van corticale organisatie De neocortex vormt ongeveer 90% van de cortex en kenmerkt zich door een zeslagige structuur. Dit staat in contrast met de archicortex (drie lagen) en de paleocortex (drie tot vijf lagen). Naast deze horizontale gelaagdheid is er ook een verticale organisatie in kolommen. Deze kolommen, die ongeveer 0,5 mm lang zijn, omvatten alle cellen die door een prikkel uit de witte stof worden gestimuleerd. De indeling van de cortex in verschillende gebieden, gebaseerd op hun cytoarchitectuur, werd in kaart gebracht door Brodmann, die 52 gebieden identificeerde. Voorbeelden hiervan zijn de primaire motorische cortex (area 4) en de primaire visuele cortex (area 17) [73](#page=73) [74](#page=74). ### 17.2 De zes lagen van de neocortex De neocortex is opgedeeld in zes distincte lagen, elk met specifieke kenmerken qua celtypen en dichtheid [75](#page=75) [76](#page=76). #### 17.2.1 Lamina molecularis (I) De moleculaire laag, ook wel lamina molecularis of plexiformis genoemd, is de buitenste laag. Deze laag bevat voornamelijk horizontaal verlopende axonen en dendrieten, alsook de cellen van Cajal (horizontale cellen) [75](#page=75) [76](#page=76) [77](#page=77). #### 17.2.2 Lamina granularis externa (II) De buitenste granulaire laag (lamina granularis externa) kenmerkt zich door de aanwezigheid van veel kleine cellen met grote kernen en weinig cytoplasma [75](#page=75) [76](#page=76). #### 17.2.3 Lamina pyramidalis externa (III) De buitenste piramidale laag (lamina pyramidalis externa) bevat middelgrote piramidale cellen. De apicale dendrieten van deze cellen reiken tot in laag I [75](#page=75) [76](#page=76). #### 17.2.4 Lamina granularis interna (IV) De binnenste granulaire laag (lamina granularis interna) bevat een hoge dichtheid aan stellaire cellen, gekenmerkt door hun stervorm. Dit is de belangrijkste ontvangende laag voor afferente projecties vanuit de thalamus [75](#page=75) [76](#page=76). #### 17.2.5 Lamina pyramidalis interna (V) De binnenste piramidale laag (lamina pyramidalis interna) bevat grotere piramidale cellen, die in de primaire motorische cortex bijzonder goed ontwikkeld zijn. De axonen van deze cellen verlopen naar de hersenstam en het ruggenmerg [75](#page=75) [76](#page=76). #### 17.2.6 Lamina multiformis (VI) De multiforme of polymorfe laag (lamina multiformis) is de diepste laag en bevat verschillende celtypen, waaronder fusiforme cellen en neuronen van Martinotti. Deze laag ontvangt projecties van en zendt axonen naar de thalamus. Ook vindt hier synapsvorming plaats met dieper gelegen interneuronen [75](#page=75) [76](#page=76). > **Tip:** Onthoud dat laag IV de primaire ontvangende laag is voor sensorische informatie uit de thalamus, terwijl laag V de belangrijkste outputlaag is voor motorische commando's [76](#page=76). > **Tip:** Hoewel de zeslagenstructuur een algemeen principe is, kunnen de relatieve diktes en celtypes van de lagen variëren tussen verschillende corticale gebieden, wat de basis vormt voor Brodmann's cytoarchitectonische kaarten [74](#page=74) [76](#page=76). ### 17.3 Visuele representatie De documentatie bevat illustraties die de verschillende lagen van de neocortex weergeven, zowel schematisch als histologisch met behulp van Hematoxyline en Eosine (HE) kleuring. Deze beelden tonen de dichtheid van cellichamen en de aanwezigheid van verschillende celvormen binnen elke laag. Op de beelden zijn de hersenvliezen en de witte stof zichtbaar die de grijze stof omkaderen [77](#page=77) [78](#page=78). > **Example:** Een histologisch preparaat kan de compacte structuur van de granulaire lagen (II en IV) laten zien, in contrast met de meer verspreide piramidale cellen in lagen III en V. Ook de relatief celarme moleculaire laag (I) en de heterogene multiforme laag (VI) worden visueel duidelijk [77](#page=77) [78](#page=78). --- # Anatomie en fysiologie van de ooginhoud Dit onderwerp behandelt de anatomie en fysiologie van de belangrijkste componenten binnenin het oog: het kamervocht, de lens en het corpus vitreum. ### 18.1 Kamervocht Het kamervocht is een transparante vloeistof die de voorste en achterste oogkamer vult. Het wordt geproduceerd door de processus ciliares. Vanuit de achterste oogkamer stroomt het kamervocht via de pupil naar de voorste oogkamer. Vervolgens wordt het afgevoerd via het trabeculaire netwerk en het kanaal van Schlemm. Hoewel niet expliciet beschreven, suggereert de vergelijking met hersenvocht de rol in drukregulatie en voeding . > **Tip:** Het begrijpen van de productie en afvoer van kamervocht is cruciaal voor het begrijpen van intraoculaire druk. ### 18.2 Lens De lens is een biconvexe, transparante structuur binnen het oog, gelegen achter de iris. Het is omgeven door een lenskapsel waaraan de zonulabanden (ligamenten van Zinn) vastzitten. Deze zonulabanden verbinden de lens met de musculus ciliaris, wat accommodatie mogelijk maakt . * **Structuur:** De lens bestaat voornamelijk uit eiwit, genaamd kristalline, dat zich in het cytoplasma van lensvezels bevindt. Dit zorgt voor de transparantie en de specifieke brekingsindex van de lens . * **Accommodatie:** De lens is plastisch en kan van vorm veranderen om zich aan te passen aan de afstand van het object dat bekeken wordt. Bij het bekijken van objecten op afstand wordt de lens platter, terwijl deze boller wordt bij het bekijken van nabije objecten. Dit proces, accommodatie genoemd, wordt gereguleerd door de musculus ciliaris en de zonulabanden . * **Lengte:** De lens heeft een lengte van ongeveer 10 millimeter . #### 18.2.1 Medische toepassingen: presbyopie en cataract * **Presbyopie:** Dit is een leeftijdsgebonden aandoening waarbij de lens minder elastisch wordt, wat resulteert in een verminderd vermogen tot accommodatie. Dit maakt het moeilijker om objecten van dichtbij scherp te zien . * **Cataract:** Cataract, ook wel staar genoemd, treedt op wanneer de lens troebel wordt. Dit kan verschillende oorzaken hebben, waaronder veroudering, blootstelling aan UV-licht, diabetes en het gebruik van corticosteroïden. Cataract is in sommige gevallen omkeerbaar . > **Tip:** De flexibiliteit van de lens en de juiste werking van de musculus ciliaris zijn essentieel voor helder zicht op verschillende afstanden. ### 18.3 Corpus vitreum Het corpus vitreum, ook wel glasvocht genoemd, is een gelatineuze substantie die het grootste deel van het volume van het oog vult, achter de lens . * **Samenstelling:** Het bestaat microscopisch uit een gelei van mucopolysacchariden, waaronder hyaluronzuur, en is voor ongeveer 98% water. Er is ook weinig collageen aanwezig . * **Productie:** Het glasvocht wordt geproduceerd door fibroblasten en hyalocyten . * **Functie:** Het glasvocht is hydroscopisch, wat betekent dat het vocht aantrekt. Het draagt bij aan de transparantie van het oog en helpt de vorm van het oog te behouden. Het bevat ook de achterste oogslagader (arteria ophthalmica) in de embryonale fase . > **Tip:** Het corpus vitreum is essentieel voor het behoud van de oogbolvorm en de optische helderheid. Veranderingen in de samenstelling kunnen leiden tot visuele problemen. --- # Het traanapparaat en gerelateerde structuren Het traanapparaat is een complex systeem verantwoordelijk voor de productie, distributie en afvoer van tranen, essentieel voor het bevochtigen, reinigen en beschermen van het oogoppervlak . ### 19.1 Anatomie van het traanapparaat Het traanapparaat bestaat uit verschillende componenten die samenwerken om de traanproductie en -afvoer te faciliteren . #### 19.1.1 De traanklier De traanklier is een sereuze klier. Deze klier produceert een waterig vocht dat essentieel is voor de bevochtiging van het oog. De secreties van de traanklier bevatten enzymen, zoals lysozymen, die een antibacteriële werking hebben. De traanklier is verdeeld in verschillende lobjes . #### 19.1.2 Canaliculi lacrimales De canaliculi lacrimales zijn kleine kanaaltjes die het traanvocht afvoeren. Deze zijn bekleed met meerlagig plaveiselepitheel . #### 19.1.3 Conjunctivale zak De conjunctivale zak is de ruimte tussen de oogbol en de oogleden. De tranen die door de traanklier worden geproduceerd, bevochtigen het oogoppervlak en de conjunctivale zak . #### 19.1.4 Puncta lacrimalia en de afvoerweg De tranen worden opgevangen door de puncta lacrimalia, kleine openingen aan de binnenzijde van de oogleden. Van daaruit gaan de tranen via de canaliculi naar de traanzak (saccus lacrimalis) en vervolgens via de ductus nasolacrimalis naar de neusholte. De ductus nasolacrimalis is bekleed met pseudomeerlagig respiratoir epitheel, net als de luchtwegen . ### 19.2 Histologie van het traanapparaat De histologische opbouw van de verschillende delen van het traanapparaat is cruciaal voor hun functie . * **Traanklier**: Een sereuze klier bestaande uit acini, waaruit de kliercellen regenereren. Deze cellen bevatten enzymen en lysozomen in hun granula . * **Canaliculi lacrimales**: Bekleed met meerlagig plaveiselepitheel . * **Saccus en ductus nasolacrimalis**: Bekleed met pseudomeerlagig respiratoir epitheel . ### 19.3 Samenstelling en functie van tranen Tranen bestaan uit verschillende componenten die bijdragen aan de bescherming en het onderhoud van het oog . * **Waterig vocht**: Geproduceerd door de traanklier, essentieel voor bevochtiging . * **Slijmlaag**: Rijk aan glycoproteïnen, draagt bij aan de continuïteit van de traanfilm . * **Enzymen**: Inclusief lysozomen, met antibacteriële eigenschappen . ### 19.4 Medische toepassingen en gerelateerde aandoeningen Afwijkingen van het traanapparaat kunnen leiden tot diverse medische problemen . #### 19.4.1 Tumoren Tumoren van de traanklier worden behandeld vergelijkbaar met tumoren van speekselklieren . #### 19.4.2 Droge ogen en auto-immuunziekten Auto-immuunziekten, zoals het syndroom van Sjögren, kunnen leiden tot een droge mond en droge ogen door aantasting van de traan- en speekselklieren . #### 19.4.3 Infecties Infecties van het bindvlies (conjunctiva) en het hoornvlies (cornea) kunnen het traanapparaat beïnvloeden . #### 19.4.4 Systeemziekten Problemen met het traanapparaat kunnen ook een symptoom zijn van een bredere systeemziekte . > **Tip:** Begrip van de histologie van het traanapparaat helpt bij het verklaren van de symptomen en behandelingen van verschillende oogaandoeningen. > **Voorbeeld:** Het meerlagig plaveiselepitheel in de canaliculi lacrimales biedt mechanische weerstand, terwijl het pseudomeerlagig respiratoir epitheel in de ductus nasolacrimalis helpt bij het transporteren van vocht en de bescherming tegen pathogenen in de neusholte. --- # Het middenoor en zijn componenten Het middenoor is een luchtgevuld compartiment dat de gehoorbeentjes bevat en een vitale rol speelt in de geluidstransmissie van het trommelvlies naar het binnenoor. ### 20.1 Trommelvlies Het trommelvlies, ook wel membrana tympani genoemd, is een dunne, conische membraan die de gehoorgang scheidt van het middenoor. De histologie van het trommelvlies omvat verschillende lagen . ### 20.2 Trommelholte De trommelholte is een met lucht gevuld deel van het middenoor dat de gehoorbeentjes herbergt . ### 20.3 Gehoorbeentjes De gehoorbeentjes zijn drie kleine botjes: de malleus (hamer), incus (aambeeld) en stapes (stijgbeugel). Ze verbinden het trommelvlies met het ovale venster van het binnenoor en spelen een cruciale rol in de mechanische versterking van geluidstrillingen . #### 20.3.1 Musculus tensor tympani en musculus stapedius Deze spieren zijn verbonden met de gehoorbeentjes en vormen samen de middenoorreflex (tympanische reflex). Deze reflex wordt geactiveerd door luide geluiden en helpt het gehoororgaan te beschermen door de trillingen te dempen. De latentietijd van deze reflex is meer dan 50 milliseconden . ### 20.4 Buis van Eustachius De buis van Eustachius, ook wel de tuba auditiva genoemd, is ongeveer 3,5 cm lang. Deze buis heeft een pars ossea (benig deel) en een pars cartilaginea (kraakbeenachtig deel). De binnenbekleding bestaat uit pseudomeerlagig respiratoir epitheel. Nabij de opening in het middenoor bevindt zich de tonsilla tubaria. De buis van Eustachius verbindt het middenoor met de nasofarynx en reguleert de luchtdruk in het middenoor. De histologie van de buis van Eustachius kan worden bestudeerd met behulp van hematoxyline en eosine (HE) kleuring . --- # Medische toepassingen van het gehoororgaan Dit onderwerp behandelt diverse medische toepassingen en aandoeningen gerelateerd aan het gehoororgaan, waaronder de ziekte van Ménière, presbyacusis en acusticusneurinoma, en de receptie van zintuiglijke prikkels. ### 21.1 Medische toepassingen van het gehoororgaan #### 21.1.1 De ziekte van Ménière De ziekte van Ménière is een aandoening die wordt veroorzaakt door overdruk in het vliezig labyrint, ook wel endolymfatische hydrops genoemd. Dit kan leiden tot een ruptuur van het vliezig labyrint en een lekken van endolymfe in de perilymfe. De ziekte wordt gekenmerkt door episodische aanvallen van duizeligheid, gehoorverlies, oorsuizen (tinnitus), en kan gepaard gaan met misselijkheid en braken . #### 21.1.2 Presbyacusis Presbyacusis is een progressieve sensorineurale doofheid die voorkomt bij alle personen boven de 65 jaar, met een specifieke aantasting van het gehoor voor hoge frequenties. Deze aandoening wordt geassocieerd met pathologie van de buitenste haarcellen, wat resulteert in verlies van deze cellen en hun gigantische stereocilia . #### 21.1.3 Acusticusneurinoma Een acusticusneurinoma is een veelvoorkomende tumor. Dit type tumor is een Schwannoma. Vaak komt het voor in het kader van neurofibromatose type 2, waarbij bilaterale acusticusneurinoma's het meest kenmerkende symptoom zijn . ### 21.2 Overige receptoren en zintuigen Dit gedeelte van het document (hoofdstuk 5) introduceert de verschillende soorten receptoren en zintuigorganen die worden besproken, waaronder exteroreceptoren, proprioreceptoren, het reukorgaan en het smaakorgaan . #### 21.2.1 Exteroreceptoren Exteroreceptoren zijn gespecialiseerd in het registreren van prikkels uit de externe omgeving. Ze omvatten : * **Mechanoreceptoren:** deze registreren aanraking (tastzin), druk en vibraties . * **Thermoreceptoren:** deze registreren warmte en koude . * **Pijn- (nocireceptoren) en jeukreceptoren:** deze detecteren respectievelijk pijn en jeuk . #### 21.2.2 Receptie van prikkels Prikkels kunnen worden gerecipieerd via twee hoofdstructuren: * **Vrije zenuwuiteinden:** dit zijn niet-omkapselde sensibele zenuwuiteinden. Ze zijn het meest voorkomend en bevinden zich overal, maar met name in de huid. Thermo-, noci- en jeukreceptoren zijn voorbeelden van vrije zenuwuiteinden. Vrije zenuwuiteinden rond haarfollikels functioneren als mechanoreceptor . * **Gespecialiseerde eindlichaampjes:** dit zijn omkapselde sensibele zenuwuiteinden . #### 21.2.3 Specifieke receptoren ##### 21.2.3.1 Merkel-schijf De Merkel-schijf is een type mechanoreceptor dat verantwoordelijk is voor fijne tast en discriminatiezin. Deze schijven bevinden zich zowel op behaarde als op niet-behaarde huid . ##### 21.2.3.2 Lichaampjes van Meissner De lichaampjes van Meissner zijn gespecialiseerde eindlichaampjes die zich bevinden in de onbehaarde huid, met name op de vingertoppen, handpalmen en voetzolen. Ze functioneren als mechanoreceptoren en zijn gevoelig voor fijne tast, discriminatiezin en laagfrequente vibraties . --- # Gespecialiseerde eindlichaampjes in de huid Gespecialiseerde eindlichaampjes in de huid zijn receptoren die specifieke mechanische stimuli omzetten in zenuwsignalen . ### 22.1 Lichaampjes van Meissner De lichaampjes van Meissner bevinden zich in de onbehaarde huid, specifiek in de vingertoppen, handpalmen en voetzolen. Ze functioneren als mechanoreceptoren voor fijne tast, discriminatiezin en laagfrequente vibraties . > **Tip:** De histologie van de Meissner lichaampjes is cruciaal voor het begrijpen van hun functie . ### 22.2 Lichaampjes van Krause Lichaampjes van Krause worden gevonden op overgangen tussen mucosa en huid, zoals bij de lippen en genitaliën. Ze fungeren als mechanoreceptoren voor zowel tastzin als drukzin . ### 22.3 Lichaampjes van Ruffini Deze lichaampjes liggen in de diepe derm en hypoderm. Ze zijn mechanoreceptoren die vooral gevoelig zijn voor uitrekking van de huid . ### 22.4 Lichaampjes van Vater-Pacini De lichaampjes van Vater-Pacini zijn gelegen in de hypoderm, met name van de handpalmen en voetzolen, maar ook in het bindweefsel van spieren, pezen, ligamenten en inwendige organen. Ze zijn mechanoreceptoren die reageren op grove tast, druk en vibraties . > **Tip:** De histologische structuur van de lichaampjes van Vater-Pacini, vaak gevisualiseerd met HE-kleuring, verklaart hun gevoeligheid voor druk en vibraties . --- # De hippocampus en het limbisch systeem De hippocampus is een cruciaal onderdeel van het limbisch systeem, een complex netwerk van neuronen dat betrokken is bij overleving, emoties en met name het geheugen. ### 23.1 Het limbisch systeem Het limbisch systeem is een functioneel hersensysteem dat bestaat uit een netwerk van neuronen die samenwerken over grote afstanden in de hersenen. Het speelt een rol in het voortbestaan van het individu, bijvoorbeeld bij voedsel zoeken, en in het voortbestaan van de soort, zoals bij voortplanting en seksualiteit. De afferentie van het limbisch systeem komt voornamelijk vanuit de reukcentra. Naast de beleving van emoties, is de hippocampus, als onderdeel van dit systeem, ook essentieel voor het geheugen [84](#page=84). #### 23.1.1 Componenten en verbindingen Het limbisch systeem omvat structuren zoals de amygdala en de hippocampus. De hippocampus bevindt zich in de archicortex, die diep in de mediale, binnengeplooide temporaalkwab ligt. De amygdala behoort ook tot het limbisch systeem en is verbonden met de thalamus en hypothalamus. De hippocampusformatie is een onderdeel van de cortex die rond het corpus callosum ligt [85](#page=85). > **Tip:** Het limbisch systeem wordt ook wel de "emotionele hersenen" genoemd, maar het is belangrijker om te onthouden dat het een breder scala aan functies omvat, waaronder motivatie, leren en geheugen. ### 23.2 De hippocampale formatie De hippocampale formatie is een specifieke anatomische regio die nauw verbonden is met de hippocampus en omvat meerdere structuren [86](#page=86): * **Gyrus dentatus:** Een gekartelde structuur die deel uitmaakt van de hippocampale formatie [86](#page=86). * **Eigenlijke hippocampus:** De kernstructuur, herkenbaar aan zijn karakteristieke vorm [86](#page=86). * **Subiculum:** Een overgangsgebied tussen de hippocampus en de parahippocampale gyrus [86](#page=86). * **Gyrus parahippocampalis (entorhinale cortex):** Deze cortex is de belangrijkste input- en outputzone voor de hippocampus [86](#page=86). De entorhinale cortex wordt beschouwd als de poort naar de hippocampus, en ontvangt informatie van verschillende neocorticale gebieden. De archicortex, waartoe de hippocampus en gyrus dentatus behoren, heeft een eenvoudigere driedelige structuur in vergelijking met de neocortex [89](#page=89). #### 23.2.1 Locatie en oriëntatie De hippocampus is gelegen in de mediale zijde van de temporaalkwab. De vorm wordt vaak vergeleken met die van een zeepaardje, waar de naam vandaan komt (hippocampus = zeepaardje). De hippocampusformatie vormt een boogvormige structuur die rond het corpus callosum loopt. De fimbria fornicis is de structuur die de overgang markeert van de hippocampus naar de fornix [87](#page=87) [88](#page=88). #### 23.2.2 Verbindingen met andere hersengebieden De hippocampus is via de fornix verbonden met de corpora mammillaria. De corpora mammillaria zijn op hun beurt weer verbonden met de thalamus. Deze verbindingen leggen een circuit bloot dat cruciaal is voor geheugenconsolidatie [88](#page=88). > **Example:** De connectie tussen de hippocampus en de corpora mammillaria, en vervolgens naar de thalamus en de cingulate gyrus, vormt een belangrijk circuit voor het opslaan van nieuwe herinneringen. ### 23.3 Cellulaire organisatie De witte stof in de hippocampus bevat axonen van efferente projecties die de hippocampus verbinden met gebieden zoals de corpora mammillaria. Deze axonen zijn essentieel voor de communicatie van de hippocampus met andere hersengebieden, wat nodig is voor geheugenprocessen [90](#page=90). --- # Opbouw en celtypes van de retina Dit onderwerp behandelt de architectuur en de verschillende celtypen die samen de retina, of netvlies, vormen, en hun specifieke functies in de visuele waarneming. ### 24.1 De retina: algemene structuur De retina is het lichtgevoelige deel van het oog en is essentieel voor het omzetten van visuele informatie in neurale signalen. Het wordt ook wel de "eigenlijke retina" genoemd. De retina bevindt zich aan de binnenkant van het oog . ### 24.2 Celtypes van de retina De retina bestaat uit verschillende gespecialiseerde celtypen die nauw samenwerken . #### 24.2.1 Pigmentepitheel Het pigmentepitheel vormt de buitenste laag van de retina en bestaat uit epitheelcellen. Deze cellen zijn met elkaar verbonden via tight junctions, wat bijdraagt aan het vormen van de bloed-retina-barrière . **Functies van het pigmentepitheel:** * **Absorptie van licht:** Het pigmentepitheel absorbeert strooilicht, wat essentieel is voor een helder zicht. Bij albinisme, waar dit pigment ontbreekt, kan dit leiden tot troebel licht . * **Bloed-retina-barrière:** De tight junctions tussen de cellen vormen een fysieke barrière die de bloedbaan scheidt van het netvlies, wat de homeostase in de retina helpt handhaven . * **Fagocytose:** Het pigmentepitheel fagocyteert de afgestoten bovenste segmenten van de fotoreceptorcellen, met name die van de staafjes . * **Isomerisatie van retinal:** Het speelt een cruciale rol in de vitamine A-cyclus door de isomerisatie van all-trans-retinal naar 11-cis-retinal, wat nodig is voor de lichtdetectie door fotopigmenten . #### 24.2.2 Fotoreceptorcellen Fotoreceptorcellen zijn de cellen die licht detecteren en omzetten in elektrische signalen. Er zijn twee hoofdtypen: staafjes en kegeltjes. Ze worden beschouwd als gemodificeerde bipolaire neuronen . * **Staafjes:** * Aantal: Ongeveer 120 miljoen . * Locatie: Voornamelijk in de periferie van de retina . * Pigment: Rhodopsine . * Functie: Verantwoordelijk voor zicht bij weinig licht (schemerzicht) . * **Kegeltjes:** * Aantal: Ongeveer 6 miljoen . * Locatie: Geconcentreerd in het centrale deel van de retina (fovea) . * Pigmenten: Iodopsines (voor rood, groen en blauw licht) . * Functie: Verantwoordelijk voor zicht bij veel licht en kleurperceptie . De fotoreceptorcellen hebben een buitenste segment dat rijk is aan fotopigmenten en een binnenste segment dat metabool actief is. Het buitenste segment wordt continu vernieuwd door nieuwe membraanlamellen aan te maken . #### 24.2.3 Direct geleidende neuronen Deze neuronen vormen de directe paden voor signaaloverdracht binnen de retina. Hieronder vallen de bipolaire cellen en ganglioncellen . * **Bipolaire cellen:** Deze ontvangen input van de fotoreceptorcellen (en in sommige gevallen van horizontale cellen) en sturen deze door naar de ganglioncellen. Hun celkernen bevinden zich in een specifieke laag van de retina . * **Ganglioncellen:** Dit zijn de outputneuronen van de retina. Hun axonen vormen de optische zenuw (nervus opticus) die de visuele informatie naar de hersenen transporteert. Deze axonen zijn grotendeels niet-gemyelotiseerd binnen de retina . #### 24.2.4 Associatie neuronen (Interneuronen) Deze neuronen moduleren de signaaloverdracht binnen de retina door verbindingen te leggen tussen andere neuronen. * **Horizontale cellen:** Deze cellen verbinden fotoreceptorcellen met elkaar en met bipolaire cellen, en spelen een rol in laterale inhibitie, wat contrastverbetering mogelijk maakt. Hun celkernen bevinden zich ook in een specifieke laag . * **Amacriene cellen:** Deze cellen verbinden bipolaire cellen met ganglioncellen en met andere amacriene cellen. Ze zijn betrokken bij de complexe verwerking van visuele informatie, zoals bewegingsdetectie. Hun celkernen bevinden zich in een specifieke laag . #### 24.2.5 Steuncellen * **Müllercellen:** Dit zijn de belangrijkste steuncellen in de retina. Ze strekken zich uit over de gehele breedte van de retina, ondersteunen de neuronen en helpen bij het handhaven van de retinale structuur. Ze bezitten tight junctions . ### 24.3 Lagen van de retina De retina is opgebouwd uit tien verschillende lagen, die een complexe structuur vormen voor visuele informatieverwerking. Hoewel de documentatie niet alle tien lagen gedetailleerd beschrijft, worden de belangrijkste celkernen en synaptische verbindingen wel benoemd, wat de opeenvolging van de signalering aangeeft : * Fotoreceptorcellen verbinden met bipolaire cellen en horizontale cellen . * Bipolaire cellen verbinden met ganglioncellen en amacriene cellen . * Horizontale cellen verbinden fotoreceptorcellen en bipolaire cellen . * Amacriene cellen verbinden bipolaire cellen met ganglioncellen . > **Tip:** Begrijpen hoe deze verschillende celtypen en hun synaptische verbindingen zijn georganiseerd in de lagen van de retina is cruciaal voor het begrijpen van de stapsgewijze verwerking van visuele informatie. > **Voorbeeld:** De input van vele staafjes convergeren op één bipolaire cel, wat de gevoeligheid voor zwak licht vergroot maar de resolutie vermindert. Daarentegen is er bij kegeltjes, vooral in de fovea, een meer één-op-één verbinding met bipolaire en ganglioncellen, wat resulteert in hogere resolutie en kleurscheiding. --- # De conjunctiva en oogleden Dit onderwerp behandelt de anatomie, histologie en klinische toepassingen van de oogleden en de conjunctiva, de slijmvlieslaag die het oog bedekt. ### 25.1 De conjunctiva De conjunctiva is een dunne, doorzichtige slijmvlieslaag die de binnenzijde van de oogleden bekleedt (conjunctiva palpebrae) en zich uitstrekt over het voorste deel van de sclera (conjunctiva bulbi). Het wordt histologisch beschreven als een epitheel met daaronder een bindweefselmembraan (lamina propria). De conjunctiva speelt een rol in het produceren van mucus, wat helpt om het traanfilmpje stabiel te houden en verdamping te verminderen . ### 25.2 De oogleden De oogleden bestaan uit huid, spieren, bindweefsel en klieren. #### 25.2.1 Anatomie en histologie van de oogleden * **Ooglidrand:** Dit is het zichtbare deel van het ooglid waar de wimpers zich bevinden . * **Spieren:** * **Musculus levator palpebrae superioris:** Deze spier verzorgt de elevatie van het bovenste ooglid . * **Musculus tarsalis superior (Müllerse spier):** Deze gladde spier wordt geïnnerveerd door de orthosympathicus en zorgt voor een subtiele verhoging van het bovenste ooglid . * **Musculus orbicularis oculi:** Deze kringspier is verantwoordelijk voor het sluiten van de oogleden en wordt geïnnerveerd door de nervus facialis . * **Klierstructuren:** * **Klier van Meibom (Meibomklier):** Dit zijn talgklieren die zich in de tarsus bevinden en vet produceren dat deel uitmaakt van de traanfilm . * **Klier van Zeis:** Kleine talgklieren die uitmonden in de wimperhaarfollikel . * **Klier van Moll:** Zweetklieren die ook uitmonden in de wimperhaarfollikel . #### 25.2.2 Epitheel van de huid van het ooglid Het epitheel van de huid van de oogleden, ook wel epidermis genoemd, bestaat uit vier lagen: * Hoornlaag (stratum corneum) * Korrellaag (stratum granulosum) * Stekelcellaag (stratum spinosum) * Basale laag (stratum basale) . De dermis bevindt zich onder het epitheel en bevat bindweefsel . #### 25.2.3 Klinische toepassingen * **Verlamming van de musculus tarsalis superior (Müllerse spier):** * **Innervatie:** Orthosympathicus . * **Gevolg:** Ptosis (hangend ooglid), wat een kenmerk kan zijn van het syndroom van Horner. Bij het syndroom van Horner is er een onderbreking in de orthosympathische innervatie, wat kan leiden tot ptosis, miose (vernauwde pupil) en een verminderde zweetproductie aan dezelfde gelaatshelft. Dit kan veroorzaakt worden door tumoren in de longtop (apicaal) die de sympathische grensstreng of de plexus brachialis aantasten, leidend tot pijn . * **Ontstekingsreacties aan de ooglidrand:** * **Hordeolum:** Dit is een acute, gelokaliseerde, purulente infectie (abces) van de ooglidrand . * **Hordeolum externum:** Een acute ontsteking van een wimperhaarfollikel, klier van Zeis of klier van Moll. Dit wordt vaak veroorzaakt door bacteriën . * **Hordeolum internum:** Een acute ontsteking van een Meibomklier . * **Chalazion:** Ontstaat door een ruptuur van een Meibomklier door obstructie van de afvoergang. Dit resulteert in een klein, verheven letsel dat een opruimingsreactie van het lichaam is op extravasatie van talg. Het wordt mechanisch gevormd en kan aanvoelen als een bolletje in het ooglid . --- # Het vestibulair orgaan Het vestibulair orgaan is cruciaal voor het waarnemen van de positie en beweging van het hoofd, wat essentieel is voor evenwicht en oriëntatie . ### 26.1 Structuren van het vestibulair orgaan Het vestibulair orgaan bestaat uit sensorisch epitheel dat de informatie over hoofdpositie en beweging detecteert. De belangrijkste structuren zijn de maculae en de cristae ampullares . #### 26.1.1 Macula utriculi en macula sacculi De maculae bevinden zich in de utriculus en de sacculus . ##### 26.1.1.1 Functie van de maculae De macula utriculi en de macula sacculi zijn verantwoordelijk voor het detecteren van lineaire acceleratie en de kantelingsgraad van het hoofd. Ze reageren op veranderingen in snelheid in een rechte lijn, zoals vooruit versnellen of achteruit gaan, en op het bewegen van het hoofd van de ene naar de andere kant . #### 26.1.2 Cristae ampullares De cristae ampullares bevinden zich in de ampullae van de semicirculaire kanalen . ##### 26.1.2.1 Functie van de cristae ampullares De cristae ampullares detecteren rotatoire versnellingen van het hoofd. Dit betekent dat ze reageren op bewegingen zoals het knikken, schudden of draaien van het hoofd . > **Tip:** Hoewel de tekst kort is over de precieze mechanismen, is het belangrijk te onthouden dat de maculae en cristae verschillende soorten beweging en positie detecteren. De maculae zijn gericht op lineaire bewegingen en statische kanteling, terwijl de cristae zich richten op rotatoire (draaiende) bewegingen. > **Voorbeeld:** Als je in een auto zit die plotseling optrekt, detecteert de macula utriculi deze lineaire versnelling. Als je je hoofd naar links draait, reageert de crista ampullaris in het corresponderende semicirculaire kanaal. Het document vermeldt kort het woord 'Bord' op pagina 207, maar zonder verdere context of uitleg is de specifieke relevantie voor het vestibulair orgaan onduidelijk . --- # Samenstelling van het zenuwweefsel Het zenuwweefsel is een complex communicatiesysteem dat verantwoordelijk is voor het opnemen, omvormen en overdragen van prikkels [10](#page=10). ### 27.1 Indeling van het zenuwweefsel Het zenuwweefsel bestaat uit drie hoofdbestanddelen [11](#page=11): 1. **Neuronen**: de eigenlijke zenuwcellen, inclusief hun uitlopers (dendrieten en axonen, ook wel neurieten genoemd). Het menselijk brein bevat ongeveer 100 miljard neuronen [11](#page=11). 2. **Steuncellen of gliacellen**: deze ondersteunen de neuronen [11](#page=11). 3. **Beschermend bindweefsel met bloedvaten**: dit omvat de hersenvliezen (meningen) in het centraal zenuwstelsel (CZS) en het endoneurium, perineurium en epineurium in het perifeer zenuwstelsel (PZS) [11](#page=11). #### 27.1.1 Neuronen Neuronen zijn de functionele eenheden van het zenuwstelsel die prikkels opnemen en doorgeven. Ze kunnen worden ingedeeld op basis van hun functie (afferent of efferent) en op basis van het aantal uitlopers [10](#page=10) [12](#page=12) [13](#page=13). **27.1.1.1 Indeling op basis van aantal uitlopers** * **Unipolaire neuronen**: hebben één uitloper die zich opsplitst in een dendriet en een axon. Deze komen voornamelijk voor in de spinale ganglia [13](#page=13). * **Bipolaire neuronen**: hebben twee uitlopers: één dendriet en één axon. Ze komen onder andere voor in de retina en het reukepitheel [13](#page=13). * **Multipolaire neuronen**: hebben één axon en meerdere dendrieten. Dit is het meest voorkomende type neuron in het CZS [13](#page=13). **27.1.1.2 Het cellichaam (perikaryon of soma)** Het cellichaam van een neuron bevat de kern en de meeste organellen. Het is ook de plaats waar eiwitten worden gesynthetiseerd, met name door de goed ontwikkelde ribosomen en het ruw endoplasmatisch reticulum (RER). Deze eiwitten zijn essentieel voor membraanfuncties en worden getransporteerd naar synapsen in transportvesikels. Het cytoskelet van het neuron bestaat uit intermediaire filamenten, neurofilamenten genoemd [14](#page=14). De Nissl-substantie, zichtbaar na kleuring met hematoxyline en eosine (HE), is een ophoping van RER en vrije ribosomen in het cytoplasma van neuronen en kleurt blauw. Deze substantie is met name opvallend in lower motor neurons [15](#page=15). **27.1.1.3 De dendriet** Dendrieten zijn uitlopers die prikkels opnemen en naar het cellichaam geleiden. Ze hebben vaak een vertakte structuur en kunnen meerdere dendritische spines hebben. Dendrieten bevatten geen glad endoplasmatisch reticulum, maar wel mitochondriën, vergelijkbaar met het cellichaam. Dendritische spines zijn kleine uitstulpingen op dendrieten waar synapsen worden gevormd en zijn cruciaal voor synapsvorming [12](#page=12) [16](#page=16). > **Tip:** Onderzoek heeft aangetoond dat een verminderd aantal en dunner/langer zijn van dendritic spines geassocieerd kan zijn met mentale retardatie, wat duidt op problemen in de vorming van neuronale circuits [17](#page=17). **27.1.1.4 Het axon** Het axon is een uitloper die zenuwimpulsen weg van het cellichaam geleidt. Axonen hebben een constante diameter over hun lengte. Axonen kunnen al dan niet gemyeliniseerd zijn [12](#page=12) [18](#page=18). #### 27.1.2 Steuncellen (Gliacellen) Gliacellen bieden ondersteuning en bescherming aan neuronen. Hoewel de documentatie niet diep ingaat op specifieke typen gliacellen in dit gedeelte, wordt vermeld dat ze essentieel zijn voor het overleven en functioneren van neuronen. Voorbeelden zoals astrocyten en oligodendrocyten worden kort genoemd in de context van bescherming en myelinisatie [11](#page=11) [12](#page=12). #### 27.1.3 Bindweefsel en bescherming Het zenuwweefsel wordt omgeven door beschermend bindweefsel met bloedvaten. In het CZS omvat dit de hersenvliezen (meningen), en in het PZS het endoneurium, perineurium en epineurium. Dit bindweefsel biedt fysieke bescherming aan de delicate zenuwstructuren [11](#page=11). --- # De middelste oogrok (vaatvlies of uvea) De middelste oogrok, ook wel het vaatvlies of uvea genoemd, is een middelste laag van het oog die rijk is aan bloedvaten en pigmentcellen . ### 28.1 Structuur en componenten van de uvea De uvea kan worden onderverdeeld in drie hoofdcomponenten: de choroidea, het corpus ciliare en de iris . #### 28.1.1 Choroidea De choroidea is het achterste deel van de uvea en wordt gekenmerkt door een losmazige structuur met veel pigmentcellen en bloedvaten. De bloedvaten in de choroidea zijn voornamelijk capillairen die essentieel zijn voor de voeding van het netvlies. Een specifiek onderdeel van de choroidea bij sommige dieren (zoals katten) is het tapetum lucidum, een reflecterend weefsel dat de lichtopvang in de schemering verbetert . #### 28.1.2 Corpus ciliare Het corpus ciliare is het middelste deel van de uvea en bevat geen laesie choroidea capillaris. Het heeft twee belangrijke functies: het ondersteunen van de lens door middel van fijne ligamentjes (zonulavezels) en het produceren van kamerwater. De binnenzijde van het corpus ciliare is bekleed met een tweelagig epitheel, waarvan de binnenste laag niet-gepigmenteerd is. Het corpus ciliare bevat ook de musculus ciliaris, een kringspier die door contractie en ontspanning de spanning op de lensbandjes verandert, wat essentieel is voor accommodatie (scherpstellen op verschillende afstanden). De processus ciliaris, een geplooide structuur van het corpus ciliare, is verantwoordelijk voor de productie van kamerwater en bevat veel pigmentcellen en bloedvaten . #### 28.1.3 Iris De iris is het voorste deel van de uvea en wordt gevormd door bloedplaatjes met bloedvaten en pigment. De kleur van de iris wordt bepaald door de hoeveelheid en de intensiteit van de pigmentatie. De iris bevat twee spieren die de pupilgrootte reguleren: de musculus sphincter pupillae, een kringspier die door parasympathische innervatie de pupil vernauwt (myosis), en de musculus dilatator pupillae, radiaal gerangschikte spiervezels die door sympathische innervatie de pupil verwijden. De iris speelt een rol in de accommodatiereflex en zorgt voor de adaptatie aan verschillende lichtintensiteiten. Bij albinisme is de iris lichtdoorlatend, wat leidt tot slecht zicht . ### 28.2 Medische toepassingen gerelateerd aan de uvea #### 28.2.1 Ontstekingen van de tunica vasculosa (uveïtis) Ontstekingen van de uvea worden uveïtis genoemd en kunnen verschillende delen van de uvea aantasten . * **Voorste uveïtis:** Dit betreft ontstekingen van de iris (iritis) of van de iris en het corpus ciliare (iridocyclitis) . * **Achterste uveïtis:** Dit betreft een ontsteking van de choroidea (choroiditis) . * **Panuveïtis:** Dit is een ontsteking die zowel het voorste als het achterste deel van de uvea omvat . Uveïtis kan veroorzaakt worden door infecties, maar ook door systeemziekten. Een voorbeeld hiervan is CMV-retinitis, waarbij het cytomegalovirus ook het netvlies kan aantasten . #### 28.2.2 Pigmentletsels van de uvea De uvea bevat pigmentcellen die kunnen leiden tot verschillende soorten letsels . * **Nevus:** Een goedaardig pigmentcelletsel . * **Melanoom:** Een maligne melanoom, wat de meest frequente maligne tumor in het oog is, komt vooral voor in de choroidea . > **Tip:** Begrijpen van de anatomische onderverdelingen van de uvea en de specifieke functies van elk deel is cruciaal voor het begrijpen van de pathologieën die hiermee geassocieerd worden. > **Tip:** Let goed op de bijdrage van de verschillende delen van de uvea aan het visuele proces, met name de rol van de iris bij lichtregulatie en de rol van het corpus ciliare bij accommodatie. --- # De structuur van de cochlea en het orgaan van Corti Deze sectie beschrijft de anatomische opbouw van de cochlea, het gehoororgaan, en het specifieke orgaan van Corti dat verantwoordelijk is voor geluidsperceptie. ### 29.1 De cochlea De cochlea, of slakkenhuis, is een spiraalvormig gevormd botkanaal in het binnenoor dat verantwoordelijk is voor het omzetten van geluidstrillingen in zenuwsignalen. Het binnenste van de cochlea bevat de modiolus, een centrale spil van bot waar de cochlea omheen gewikkeld is . ### 29.2 De ductus cochlearis Binnen de cochlea bevindt zich de ductus cochlearis (ook wel scala media genoemd), een met vloeistof gevuld kanaal dat een cruciale rol speelt in het gehoorproces. Dit kanaal scheidt de perilymfe van de endolymfe, de vloeistoffen die essentieel zijn voor de mechanische en elektrische processen van geluidsdetectie . ### 29.3 Het orgaan van Corti Het orgaan van Corti is gelegen in de ductus cochlearis en is de primaire sensorische structuur voor het gehoor. Dit orgaan bevat de haarcellen, de receptoren die verantwoordelijk zijn voor het omzetten van mechanische vibraties naar elektrische signalen die de hersenen interpreteren als geluid . #### 29.3.1 Anatomie van het orgaan van Corti Het orgaan van Corti bestaat uit een complexe architectuur van ondersteunende cellen en de eigenlijke haarcellen. De haarcellen worden geplaatst op de basilaire membraan, die vibreert in reactie op geluidsgolven. Boven de haarcellen bevindt zich de tectoriale membraan, waartegen de stereocilia van de haarcellen rusten . #### 29.3.2 Haarcellen Er zijn twee hoofdtypen haarcellen: interne haarcellen en externe haarcellen. De interne haarcellen zijn de primaire afferente neuronen die geluidssignalen naar de hersenen sturen. De externe haarcellen daarentegen dienen voornamelijk voor de amplificatie van geluidstrillingen, waardoor het gehoor gevoeliger wordt voor zachte geluiden . > **Tip:** Hoewel essentieel voor gehoor, is het orgaan van Corti een avasculair weefsel; het bevat geen bloedvaten. Dit benadrukt de unieke fysiologische omstandigheden waarin de haarcellen functioneren en hun gevoeligheid voor schade . #### 29.3.3 De rol van vloeistoffen De vloeistoffen binnen de cochlea, met name de endolymfe in de ductus cochlearis, spelen een cruciale rol. De ionensamenstelling van de endolymfe is uniek en essentieel voor het genereren van de elektrische potentialen die nodig zijn voor transductie van geluid naar zenuwimpulsen . #### 29.3.4 Transductieproces Wanneer geluidsgolven de cochlea binnenkomen, veroorzaken ze trillingen van de basilaire membraan. Deze trillingen buigen de stereocilia van de haarcellen, wat leidt tot de opening van ionenkanalen. De instroom van ionen depolariseert de haarcellen, wat resulteert in de afgifte van neurotransmitters en de activatie van de gehoorzenuw, die de informatie doorstuurt naar de hersenen . > **Voorbeeld:** Een lage toon veroorzaakt een langzame, brede vibratie van de basilaire membraan aan het apicale uiteinde van de cochlea, terwijl hoge tonen snelle, korte vibraties aan het basale uiteinde veroorzaken. Dit tonotopische organisatie is fundamenteel voor onze perceptie van toonhoogte. --- # Het buitenoor en zijn structuren Het buitenoor is het deel van het gehoororgaan dat verantwoordelijk is voor het opvangen en doorgeven van geluidsgolven aan het middenoor. ### 30.1 Oorschelp (auricula) De oorschelp is de uitwendige, zichtbare structuur van het oor . * **Structuur:** Bestaat uit huid die elastisch kraakbeen omgeeft . * **Huid:** De buitenkant wordt bedekt door epidermis, dermis en hypodermis, vaak met vellusharen en talgklieren . * **Kraakbeen:** Het elastische kraakbeen, dat de vorm van de oorschelp bepaalt, is dun en bedekt door perichondrium . ### 30.2 Uitwendige gehoorgang (meatus acusticus externus) De uitwendige gehoorgang is een kanaal dat de oorschelp verbindt met het trommelvlies . * **Vorm en lengte:** De gehoorgang heeft een S-vorm en is ongeveer 3,5 cm lang bij volwassenen. Bij kinderen heeft deze een andere oriëntatie . * **Opbouw:** * **Buitenste deel:** Bestaat uit een benig deel, onderdeel van de temporale bot, en een kraakbenig deel . * **Binnenste deel:** Bevat huid met epidermis en talgklieren . * **Functies:** * **Geleiding van geluid:** Brengt geluidsgolven naar het trommelvlies . * **Bescherming:** De huid bevat talgklieren die talg produceren en cerumen (oorsmeer) afscheiden. Cerumen heeft een bacteriostatische werking en helpt bij thermoregulatie en het vasthouden van vuil. De secretoire cellen van de cerumenklieren scheiden apocriene secreties af . --- > **Tip:** De huid van de uitwendige gehoorgang is dun en gevoelig, wat bijdraagt aan de kwetsbaarheid voor irritatie en infectie. De bacteriostatische eigenschappen van oorsmeer zijn cruciaal voor de gezondheid van de gehoorgang. --- ### 30.3 Verband met andere structuren Het buitenoor vormt de eerste stap in de geluidstransmissie, waarbij geluidsgolven worden opgevangen door de oorschelp en door de gehoorgang worden geleid naar het trommelvlies, dat de grens vormt met het middenoor. De mechanische trillingen die door het trommelvlies worden opgevangen, worden vervolgens doorgegeven aan de gehoorbeentjes in het middenoor. Het functioneren van het buitenoor is essentieel voor de gehele luisterervaring . --- # De plexus choroideus en de productie van cerebrospinaal vocht De plexus choroideus is een structuur in de hersenen die verantwoordelijk is voor de productie van cerebrospinaal vocht (CSV), essentieel voor de bescherming en voeding van het centrale zenuwstelsel. ### 31.1 De plexus choroideus De plexus choroideus is gelegen in de ventrikels van de hersenen en bestaat uit gemodificeerde ependymcellen die ultrafiltratie van plasma uitvoeren om CSV te produceren. Deze plexus vormt vlokken en is te vinden in de hersenventrikels. De cellen van de plexus choroideus zijn gespecialiseerd voor deze filtratiefunctie, wat resulteert in de productie van CSV [34](#page=34) [35](#page=35). ### 31.2 Cerebrospinaal vocht (CSV) Cerebrospinaal vocht, afgekort CSV, is een heldere vloeistof die de hersenen en het ruggenmerg omgeeft en beschermt. Het speelt een cruciale rol in het onderhouden van de interne omgeving van het centrale zenuwstelsel [34](#page=34) [35](#page=35). #### 31.2.1 Productie van CSV De productie van CSV vindt plaats in de plexus choroideus via een proces van ultrafiltratie van plasma. Ependymcellen, die de ventrikels bekleden, zijn hierbij betrokken en vormen de plexus choroideus [34](#page=34) [35](#page=35). #### 31.2.2 Rol en functie van CSV CSV dient als een schokdemper, beschermt het hersenweefsel tegen fysiek trauma en zorgt voor een stabiel chemisch milieu voor de neuronen. Het transporteert voedingsstoffen naar het hersenweefsel en verwijdert afvalstoffen. Tevens speelt het een rol in het handhaven van de intracraniële druk [26](#page=26). ### 31.3 Gerelateerde celtypen en structuren #### 31.3.1 Ependymcellen Ependymcellen bekleden de ventrikels van de hersenen, die gevuld zijn met cerebrospinaal vocht. Ze hebben een apicaal deel dat naar het lumen van de ventrikel gericht is. In sommige gevallen bezitten ependymcellen trilharen om beweging van het vocht te faciliteren. Ze vormen de plexus choroideus, samen met andere cellen, voor de productie van CSV [32](#page=32) [34](#page=34). #### 31.3.2 Ventrikels De ventrikels van de hersenen zijn met CSV gevulde ruimtes die door de hersenen lopen. De plexus choroideus bevindt zich binnen deze ventrikels [32](#page=32) [34](#page=34). #### 31.3.3 Bloed-hersenbarrière Hoewel de plexus choroideus CSV produceert, is het belangrijk om te onderscheiden van de bloed-hersenbarrière, die gevormd wordt door de eindvoetjes van astrocyten en de capillairen in het centrale zenuwstelsel. De bloed-hersenbarrière reguleert de passage van stoffen van het bloed naar het hersenweefsel, terwijl de plexus choroideus actief CSV produceert door middel van filtratie [27](#page=27). ### 31.4 Medische toepassingen Tumoren die voortkomen uit de plexus choroideus worden plexus choroideus papillomen (benigne) en plexus choroideus carcinomen (maligne) genoemd. Deze tumoren kunnen de normale productie en circulatie van CSV beïnvloeden [39](#page=39). --- Het zenuwstelsel wordt omgeven door beschermende structuren, waaronder het cerebrospinaal vocht (CSV) dat cruciaal is voor de mechanische en chemische bescherming van de hersenen en het ruggenmerg. De productie van dit vocht vindt plaats in de plexus choroideus, een gespecialiseerde vasculaire structuur in de hersenventrikels . ### 31.1 Cerebrospinaal vocht (CSV) Cerebrospinaal vocht is een heldere, kleurloze vloeistof die de hersenen en het ruggenmerg omgeeft en beschermt. Het dient als schokdemper, verwijdert metabole afvalproducten en handhaaft een stabiele chemische omgeving. Het wordt geproduceerd door de plexus choroideus en circuleert in de ventrikels en subarachnoïdale ruimte . #### 31.1.1 Productie van cerebrospinaal vocht De productie van CSV is een continu proces dat plaatsvindt in de plexus choroideus. De plexus choroideus is een netwerk van gespecialiseerde capillairen en ependymale cellen dat zich in de ventrikels van de hersenen bevindt. De ependymale cellen, die de plexus choroideus bekleden, scheiden vocht af dat rijk is aan ionen en andere stoffen. Dit proces is actief en energieafhankelijk . De volgende structuren zijn betrokken bij de productie en circulatie van CSV: * **Plexus choroideus:** Geproduceerd in de ventrikels van de hersenen . * **Processus ciliares:** Dragen bij aan de productie van kamervocht. Kamervocht is een vorm van CSV binnen het oog . * **Trabeculair netwerk:** Speelt een rol in de drainage van kamervocht . * **Kanaal van Schlemm (sinus venosus sclerae):** Draineert kamervocht naar de venen . #### 31.1.2 Samenstelling en eigenschappen van cerebrospinaal vocht Het cerebrospinaal vocht is voornamelijk water, met daarin opgeloste elektrolyten, kleine hoeveelheden eiwitten, glucose en andere metabole producten. De samenstelling is vergelijkbaar met die van extracellulaire vloeistof, maar met een hogere concentratie natrium- en chloride-ionen en een lagere concentratie kalium- en calciumionen. Het is een gel-achtige substantie, bestaande uit mucopolysachariden zoals hyaluronzuur, en bevat weinig collageen. De transparantie van het CSV wordt gewaarborgd door de aanwezigheid van deze componenten . #### 31.1.3 Medische toepassingen en implicaties Afwijkingen in de productie of drainage van cerebrospinaal vocht kunnen leiden tot ernstige neurologische aandoeningen. * **Glaucoma:** Een aandoening die wordt veroorzaakt door een onevenwicht tussen de productie en drainage van kamervocht, wat resulteert in een verhoogde intra-oculaire druk. Onbehandeld kan dit leiden tot visusdaling en blindheid . * **Hydrocephalus:** Een aandoening waarbij er een abnormale ophoping van CSV is in de hersenen, wat leidt tot verhoogde intracraniële druk. Dit kan externe compressie op de hersenen veroorzaken . ### 31.2 De oogbol en zijn omhulsels in relatie tot vloeistoffen Hoewel de focus van dit deel van de studie gids ligt op de plexus choroideus en CSV, is het relevant om kort de oogbol te benoemen aangezien de productie van kamervocht hier ook een rol speelt en de terminologie overlapt. De oogbol is opgebouwd uit drie concentrische lagen: de buitenste oogrok (tunica fibrosa), de middelste oogrok (tunica vasculosa of uvea) en de binnenste oogrok (tunica nervosa of retina) . * **Kamervocht:** Binnen de oogbol bevindt zich het kamervocht, dat een belangrijke rol speelt in de voeding van de cornea en de lens, en bijdraagt aan de intra-oculaire druk. Het wordt geproduceerd door de processus ciliares . Het principe van vochtproductie en -afvoer, zoals gezien bij het cerebrospinaal vocht en kamervocht, is essentieel voor het behoud van de juiste druk en homeostase binnen anatomische structuren. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Hersenvliezen (meningen) | Beschermende bindweefsellagen rond de hersenen en het ruggenmerg, bestaande uit de dura mater, arachnoidea en pia mater. | | Dura mater | De buitenste, taaie laag van de hersenvliezen, bestaande uit vezelig bindweefsel met veel collageen, die de schedel bekleedt. | | Arachnoidea | De middelste laag van de hersenvliezen, die eruitziet als een spinnenweb en de subarachnoïdale ruimte bevat, gevuld met hersenvocht. | | Pia mater | De binnenste, dunne laag van de hersenvliezen (ook wel leptomeninx genoemd), die nauw verbonden is met het hersenoppervlak en bloedvaten bevat die de hersenen binnendringen. | | Subarachnoïdale ruimte | De ruimte tussen de arachnoidea en de pia mater, gevuld met hersenvocht (cerebrospinaal vocht), waarin bloedvaten lopen. | | Epidurale ruimte | De ruimte tussen het periost van de schedel en de dura mater; bij het ruggenmerg is deze ruimte gevuld met bindweefsel, vetweefsel en veneuze sinussen. | | Subduraal hematoom | Een bloeding die zich vormt tussen de dura mater en de arachnoidea, vaak veroorzaakt door trauma, en die acuut of chronisch kan zijn. | | Subarachnoïdale bloeding | Een bloeding in de subarachnoïdale ruimte, vaak veroorzaakt door een aneurysma van een grote arterie, wat leidt tot onmiddellijke symptomen. | | Intracerebrale bloeding | Een bloeding binnenin het hersenweefsel zelf, vaak geassocieerd met trauma of hypertensie. | | Atherosclerose | Een ziekte waarbij de binnenste laag van bloedvaten beschadigd raakt, wat leidt tot de afzetting van cholesterol en vernauwing van het lumen, wat de bloedtoevoer naar de hersenen kan belemmeren. | | Meningioma | Een tumor die ontstaat uit de meningotheliale cellen van de hersenvliezen; deze tumoren zijn frequent en kunnen goedaardig of laaggradig zijn. | | Ziekte van Alzheimer | De meest frequente oorzaak van dementie, gekenmerkt door de accumulatie van Aβ-peptiden (seniele plaques) en tau-proteïne (neurofibrillaire tangles) in de hersenen. | | Term | Definitie | | Neurofibrillaire tangle | Dit zijn abnormale aggregaties van het eiwit Tau die zich ophopen in neuronen. Ze interfereren met de normale functie van de cel en dragen bij aan neuronale schade en celdood, wat kenmerkend is voor de ziekte van Alzheimer. | | Seniele plaques | Dit zijn extracellulaire ophopingen van amyloïde-bèta (Aβ) peptiden in de hersenen. De vorming van seniele plaques is een van de belangrijkste pathologische kenmerken van de ziekte van Alzheimer en leidt tot ontstekingsreacties en neuronale disfunctie. | | Microglia | Dit zijn de immuuncellen van het centrale zenuwstelsel. Bij de ziekte van Alzheimer worden microglia geactiveerd door de aanwezigheid van amyloïde plaques en neurofibrillaire tangles, wat leidt tot een ontstekingsreactie (gliosis) die de neuronale schade kan verergeren. | | Gliosis | Dit is een reactie van gliacellen, met name astrocyten en microglia, op neuronale schade of ziekte. Het omvat een toename van het aantal en de activiteit van deze cellen, wat vaak gepaard gaat met ontstekingen en bijdraagt aan de progressie van neurodegeneratieve ziekten zoals Alzheimer. | | Amyloïde-bèta (Aβ) | Een peptide dat ontstaat uit de afbraak van het amyloïde precursor proteïne (APP). Ophoping van Aβ-peptiden in de hersenen vormt seniele plaques, een centraal kenmerk in de pathogenese van de ziekte van Alzheimer. | | Tau-eiwit | Een eiwit dat normaal gesproken microtubuli stabiliseert in neuronen, wat essentieel is voor het transport van voedingsstoffen en andere moleculen binnen de cel. Bij de ziekte van Alzheimer wordt Tau abnormaal gefosforyleerd en aggregeert het tot neurofibrillaire tangles, wat leidt tot disfunctie en degeneratie van neuronen. | | Amyloïde Precursor Proteïne (APP) | Een transmembraaneiwit waarvan de abnormale afbraak leidt tot de vorming van amyloïde-bèta (Aβ) peptiden. Mutaties in het gen dat codeert voor APP kunnen leiden tot een verhoogde productie van Aβ en een vroeg begin van de ziekte van Alzheimer. | | Syndroom van Down | Een genetische aandoening veroorzaakt door de aanwezigheid van een extra kopie van chromosoom 21. Personen met het syndroom van Down hebben een significant verhoogd risico op het ontwikkelen van de ziekte van Alzheimer, waarschijnlijk door de overexpressie van het APP-gen op chromosoom 21. | | Choline transmissie | Verwijst naar de overdracht van signalen in de hersenen via de neurotransmitter acetylcholine. Bij de ziekte van Alzheimer is er vaak een tekort aan acetylcholine, wat bijdraagt aan cognitieve achteruitgang. Medicijnen die de choline transmissie verbeteren, worden gebruikt om symptomen te behandelen. | | Cornea | Het transparante voorste deel van het oog, dat geen bloedvaten bevat en zijn voeding ontvangt via het kamervocht. Het bestaat uit lamellen van collageenvezels die minder geordend zijn dan in de sclera, en bevat mucopolysachariden die zorgen voor transparantie. | | Sclera | Het witte, ondoorzichtige buitenste omhulsel van het oog, ook wel de "harde oogrok" genoemd. Het bestaat uit dicht collageenweefsel met bloedvaten en pigmentcellen, en is niet transparant. | | Corneosclerale junctie (Limbus) | De overgangszone tussen de cornea en de sclera, die ongeveer 1,5 tot 2 mm breed is. Deze zone bevat het epitheel van de conjunctiva, de lamina propria van de conjunctiva en de substantia propria van de sclera, en is de locatie van het trabeculaire netwerk. | | Trabeculair netwerk | Een netwerk van bindweefseltrabekeltjes in de corneosclerale junctie, dat is afgelijnd door afgeplat endotheel. Dit netwerk speelt een cruciale rol in de drainage van kamervocht. | | Ruimten van Fontana | De open ruimten tussen de trabekels van het trabeculaire netwerk. Deze ruimten verbinden de voorste oogkamer met het kanaal van Schlemm en faciliteren de doorstroming van kamervocht. | | Kanaal van Schlemm (Sinus venosus sclerae) | Een klein, circulair kanaaltje dat zich in de limbus rond de cornea bevindt. Het is bekleed met endotheel en draineert het kamervocht naar de venen in de limbus en episclera. | | Kamervocht | Vocht dat de voorste en achterste oogkamer vult en de cornea voedt. Het wordt geproduceerd in het corpus ciliare en wordt afgevoerd via het trabeculaire netwerk en het kanaal van Schlemm. | | Glaucoma | Een oogaandoening die wordt veroorzaakt door een onevenwicht tussen de productie en drainage van kamervocht, wat leidt tot een verhoogde intra-oculaire druk. Onbehandeld kan dit leiden tot gezichtsverlies en blindheid. | | Keratitis | Een ontsteking van de cornea, die kan worden veroorzaakt door bacteriën, virussen of parasieten. Dit kan leiden tot littekenvorming en, indien ernstig, tot ingroei van bloedvaatjes vanuit de limbus. | | Corneatransplantatie | Een chirurgische ingreep waarbij beschadigd hoornvliesweefsel wordt vervangen door donorweefsel. Dit is vaak succesvol vanwege de afwezigheid van bloedvaten in de cornea. | | All-trans-retinal | Een vorm van retinal die ontstaat na blootstelling aan licht en een cruciale rol speelt in de fototransductiecyclus van de retina. Het wordt in de pigmentcellen van de retina weer omgezet naar 11-cis-retinal. | | Staafjes | Fotoreceptorcellen in de retina die verantwoordelijk zijn voor zicht bij weinig licht (nachtzicht). Ze bevatten het pigment rodopsine en zijn zeer gevoelig voor licht. | | Kegeltjes | Fotoreceptorcellen in de retina die verantwoordelijk zijn voor kleurzicht en scherp zicht bij goed licht. Ze bevatten de pigmenten iodopsines en zijn geconcentreerd in de macula lutea en fovea centralis. | | Rodopsine | Het lichtgevoelige pigment dat zich in de staafjes van de retina bevindt. Het is een derivaat van vitamine A en speelt een sleutelrol bij het omzetten van lichtsignalen in neurale signalen. | | Iodopsines | De lichtgevoelige pigmenten die zich in de kegeltjes van de retina bevinden. Er zijn verschillende typen iodopsines die gevoelig zijn voor verschillende golflengtes van licht, wat kleurwaarneming mogelijk maakt. | | Retinale pigmentcellen | Cellen in het retinale pigmentepitheel die een belangrijke rol spelen in de ondersteuning en het onderhoud van de fotoreceptoren. Ze zijn betrokken bij de regeneratie van fotopigmenten en het verwijderen van afvalstoffen. | | Retina loslating | Een medische aandoening waarbij de retina zich losmaakt van het onderliggende retinale pigmentepitheel. Dit kan leiden tot plotseling verlies van zicht en vereist onmiddellijke medische behandeling. | | Retinoblastoom | Een kwaadaardige tumor die uitgaat van voorlopercellen van de neurale retina, voornamelijk bij jonge kinderen. Het wordt geassocieerd met de "two hit"-hypothese van het RB1-gen, een tumorsuppressorgen. | | Macula lutea | Een gespecialiseerde, centrale zone van de retina die verantwoordelijk is voor het scherpste zicht. Het bevat geel caroteenpigment en in het centrum bevindt zich de fovea centralis. | | Fovea centralis | Het absolute centrum van de macula lutea, dat uitsluitend kegeltjes bevat en geen bloedvaten. Dit gebied is cruciaal voor de hoogste visuele resolutie. | | Papilla nervi optici | De plaats waar de oogzenuw (nervus opticus) de retina verlaat. Dit gebied bevat geen fotoreceptoren en wordt daarom de "blinde vlek" genoemd. | | Pigmentepitheel | De buitenste laag van de retina, bestaande uit pigmentcellen die de fotoreceptoren ondersteunen en voeden. | | Dendritische stekels (dendritic spines) | Kleine uitsteeksels op dendrieten van neuronen die dienen als contactpunten voor synapsen. Bij mentale retardatie zijn deze stekels vaak dunner en langer dan normaal, wat duidt op problemen in de synapsvorming en neuronale circuitvorming. | | Axon | Een lange, dunne uitloper van een neuron die elektrische impulsen (actiepotentialen) van het cellichaam naar andere neuronen, spieren of klieren geleidt. De diameter van het axon is constant over zijn lengte. | | Axonale transport | Het proces waarbij moleculen en organellen langs het axon worden getransporteerd. Dit kan anterograad (van het cellichaam naar de synaps) of retrograad (van de synaps naar het cellichaam) plaatsvinden, met behulp van microtubuli als "rails" en motorproteïnen zoals kinesine en dyneïne. | | Anterograad transport | Vorm van axonaal transport die materiaal van het cellichaam van het neuron naar de synaps transporteert. Dit transport kan snel (voor vesikels en macromoleculen) of langzaam (voor regeneratie en groei van het axon) zijn. | | Retrograad transport | Vorm van axonaal transport die materiaal van de synaps terug naar het cellichaam van het neuron transporteert. Dit proces is belangrijk voor het afvoeren van afvalstoffen en het transporteren van signalen, en kan ook worden gebruikt door toxines en virussen om het centrale zenuwstelsel te bereiken. | | Kinesine | Een motorproteïne dat fungeert als een "motor" voor anterograad axonaal transport, waarbij het ladingen langs de microtubuli van het axon verplaatst. | | Dyneïne | Een motorproteïne dat fungeert als een "motor" voor retrograad axonaal transport, waarbij het ladingen langs de microtubuli van het axon verplaatst richting het cellichaam. | | Gliacellen (steuncellen) | Cellen in het centrale en perifere zenuwstelsel die neuronen ondersteunen, voeden en beschermen. Ze spelen een cruciale rol in de hersenfunctie, synapsvorming, myelineproductie en immuunrespons. | | Oligodendrocyten | Een type gliacel in het centrale zenuwstelsel (CZS) dat verantwoordelijk is voor de vorming van de myelineschede rond axonen. Dit proces, myelinevorming, versnelt de geleiding van zenuwimpulsen. | | Astrocyten | Een type gliacel in het CZS met een stervormige structuur en talrijke uitlopers. Ze reguleren de extracellulaire ionenconcentraties, transporteren voedingsstoffen, ondersteunen neuronale migratie, vormen de bloed-hersenbarrière en dragen bij aan littekenvorming na letsel. | | Ependymcellen | Cellen die de wanden van de hersenventrikels en het centrale kanaal van het ruggenmerg bekleden. Ze produceren en circuleren cerebrospinaal vocht (CSV) en hebben soms cilia om de vloeistofstroom te bevorderen. | | Microgliacellen | De immuuncellen van het centrale zenuwstelsel, afkomstig van mesodermale voorlopers. Ze fungeren als macrofagen en ruimen celresten en ziekteverwekkers op, en spelen een rol bij ontstekingsreacties. | | Cytokines | Moleculen die door immuuncellen, waaronder microglia, worden geproduceerd en die communicatie binnen het immuunsysteem mogelijk maken. Ze spelen een cruciale rol in de immuunrespons. | | Antigenpresenterende cellen (APC's) | Cellen die antigenen (stukjes van ziekteverwekkers of abnormale cellen) presenteren aan andere immuuncellen, zoals T-lymfocyten, om een immuunrespons te activeren. | | Perifeer zenuwstelsel (PZS) | Het deel van het zenuwstelsel dat buiten de hersenen en het ruggenmerg ligt. Het omvat de hersenzenuwen en de spinale zenuwen. | | Gemyeliniseerde vezels | Zenuwvezels die omgeven zijn door een myelineschede, een isolerende laag die de geleiding van zenuwimpulsen versnelt. | | Schwanncellen | Cellen in het perifere zenuwstelsel die de myelineschede vormen rondom axonen. Ze zijn essentieel voor de isolatie en bescherming van zenuwvezels. | | Myelineschede | Een isolerende laag die rondom axonen van zenuwcellen wordt gevormd, voornamelijk bestaande uit lipiden en eiwitten. Deze schede verhoogt de geleidingssnelheid van elektrische impulsen. | | Knoop van Ranvier | Periodieke onderbrekingen in de myelineschede langs een axon. Deze knopen zijn cruciaal voor de saltatoire geleiding van actiepotentialen. | | Actiepotentiaal (AP) | Een snelle, tijdelijke verandering in het elektrische potentiaal over het membraan van een prikkelbare cel, zoals een zenuwcel. Het is de basis van zenuwsignalen. | | Depolarisatie | Een verandering in het membraanpotentiaal van een cel, waarbij de binnenkant van de cel minder negatief wordt (of positiever). Dit is een sleutelstap in de totstandkoming van een actiepotentiaal. | | Saltatoire geleiding | Een snelle vorm van zenuwimpulsgeleiding die optreedt in gemyeliniseerde axonen, waarbij de actiepotentiaal "springt" van knoop van Ranvier naar knoop van Ranvier. | | Demyelinisatie | Het proces waarbij de myelineschede, een isolerende laag rondom zenuwvezels (axonen), wordt beschadigd of afgebroken. Dit kan leiden tot een verstoorde signaaloverdracht in het zenuwstelsel. | | Syndroom van Guillain-Barré | Een acute auto-immune aandoening die het perifere zenuwstelsel aantast, gekenmerkt door segmentale demyelinisatie. Het wordt vaak getriggerd door een infectie en kan leiden tot spierzwakte, inclusief de ademhalingsspieren. | | T-cel-gemedieerde auto-immune respons | Een immuunreactie waarbij T-cellen, een type witte bloedcel, specifiek antilichamen produceren tegen eigen lichaamseigen weefsels, in dit geval de myelineschede. | | Macrofagen | Grote fagocyterende cellen van het immuunsysteem die betrokken zijn bij het opruimen van celresten, ziekteverwekkers en vreemde deeltjes. In het geval van demyelinisatie spelen ze een rol bij het afbreken van de beschadigde myeline. | | Centraal zenuwstelsel (CZS) | Het centrale deel van het zenuwstelsel, bestaande uit de hersenen en het ruggenmerg. Hier bevinden zich de neuronen en gliacellen die verantwoordelijk zijn voor de verwerking van informatie. | | Oligodendrocyt | Een type gliacel in het centrale zenuwstelsel dat verantwoordelijk is voor de vorming van de myelineschede rondom meerdere axonen. | | Neuropil | Het netwerk van axonen, dendrieten en gliacellen dat de grijze stof van het centrale zenuwstelsel vormt. Niet-gemyeliniseerde axonen liggen hier vrij. | | Witte stof | Het deel van het centrale zenuwstelsel dat voornamelijk bestaat uit gemyeliniseerde axonen. De myeline geeft de witte stof zijn kenmerkende kleur en zorgt voor snelle signaaloverdracht. | | Grijze stof | Het deel van het centrale zenuwstelsel dat voornamelijk bestaat uit cellichamen van neuronen, dendrieten en niet-gemyeliniseerde axonen. Hier vindt de informatieverwerking plaats. | | Multiple Sclerose (MS) | Een chronische auto-immune demyeliniserende aandoening van het centrale zenuwstelsel. Het wordt gekenmerkt door episodes van herstel en herval, met progressieve aantasting van de myelineschede. | | Bindweefselhulzen | De omhullingen van bindweefsel die perifere zenuwen beschermen en ondersteunen, waaronder het epineurium, perineurium en endoneurium. | | Epineurium | De buitenste, dikke laag bindweefsel die een complete zenuw omgeeft en beschermt, bestaande uit collageenvezels en fibroblasten. | | Perineurium | Een laag bindweefsel die individuele zenuwbundels binnen een zenuw omgeeft, gevormd door afgeplatte cellen die via tight junctions verbonden zijn en de bloed-zenuwbarrière vormen. | | Endoneurium | Het bindweefsel dat individuele zenuwvezels binnen een zenuwbundel omgeeft en ondersteunt, rijk aan collageenvezels en bloedvaten. | | Zenuwbundel (fascikel) | Een groep zenuwvezels die samen worden gehouden door het perineurium, omgeven door bloedvaten en bindweefsel. | | Gemyeliniseerde zenuwvezels | Zenuwvezels die omhuld zijn door een isolerende laag myeline, geproduceerd door Schwanncellen, wat zorgt voor snellere geleiding van zenuwimpulsen. | | Schwanncel | Een type gliacel in het perifere zenuwstelsel die myeline vormt rond zenuwvezels of ondersteuning biedt aan niet-gemyeliniseerde vezels. | | Schwannoma | Een goedaardige tumor die ontstaat uit Schwanncellen, vaak voorkomend in het perifere zenuwstelsel. | | Neurofibroma | Een goedaardige tumor die ontstaat uit zenuwcellen en omringend bindweefsel, vaak geassocieerd met neurofibromatose. | | Maligne perifere zenuwschedetumor (MPNST) | Een kwaadaardige tumor die ontstaat uit de cellen van de zenuwschedes, de maligne tegenhanger van een neurofibroma. | | Neurofibromatose type 1 | Een erfelijke aandoening die gekenmerkt wordt door de ontwikkeling van multipel neurofibromen en andere tumoren, evenals pigmentvlekken op de huid. | | Perineurioma | Een zeldzame tumor die ontstaat uit perineurale cellen, de cellen die het perineurium vormen. | | Cortex | Het buitenste deel van de cerebrum, bestaande uit grijze stof, dat verder onderverdeeld kan worden in de iso- of neocortex (het nieuwere deel) en de allocortex (het oudere deel). | | Neocortex | Dit is het grootste deel van de cortex, verantwoordelijk voor hogere cognitieve functies, en kenmerkt zich door een 6-lagige structuur en organisatie in kolommen. | | Archicortex | Een ouder deel van de cortex, typisch 3-lagig, dat onder andere de hippocampus en de gyrus dentatus omvat en een rol speelt in geheugenprocessen. | | Paleocortex | Een ander ouder deel van de cortex, met een 3- tot 5-lagige structuur, dat voornamelijk geassocieerd wordt met de verwerking van geur (reukcortex). | | Cytoarchitectuur | De studie van de organisatie en structuur van cellen binnen de cortex, zoals de indeling in verschillende gebieden (Areas van Brodmann) die specifieke functies uitvoeren. | | Areas van Brodmann | Een indeling van de cerebrale cortex in 52 verschillende gebieden, gebaseerd op verschillen in de cytoarchitectuur, die elk een specifieke functie kunnen hebben. | | Neocortexlagen | De neocortex, het buitenste deel van de hersenschors, is opgebouwd uit zes verschillende lagen. Deze lagen verschillen in hun celstructuur, dichtheid en connectiviteit, wat cruciaal is voor de verwerking van informatie. | | Moleculaire laag | Dit is de meest oppervlakkige laag van de neocortex, gekenmerkt door een lage dichtheid aan cellichamen en een hoge concentratie aan dendrieten en axonen van neuronen uit diepere lagen. | | Lamina pyramidalis interna | Deze laag, ook wel bekend als de binnenste piramidale laag, is een van de kenmerkende lagen van de neocortex. Het bevat grote piramidale neuronen, waaronder de specifieke cellen van Betz in de primaire motorische cortex. | | Cellen van Betz | Dit zijn uitzonderlijk grote piramidale neuronen die zich bevinden in de lamina pyramidalis interna van de primaire motorische cortex. Ze spelen een belangrijke rol in de controle van willekeurige bewegingen. | | Lijn van Gennari | Een opvallende witte band die zichtbaar is in de primaire visuele cortex. Deze lijn bestaat uit een hoge concentratie van myelinisatie, wat duidt op een verhoogde activiteit en connectiviteit in dit specifieke visuele verwerkingsgebied. | | Hippocampus | Een hersenstructuur die cruciaal is voor de vorming van nieuwe herinneringen en ruimtelijke navigatie. Het speelt een sleutelrol in het converteren van kortetermijnherinneringen naar langetermijnherinneringen. | | Gyrus dentatus | Een deel van de hippocampus dat nauw verbonden is met de hippocampus zelf en een belangrijke rol speelt in de verwerking van nieuwe informatie en het onderscheiden van vergelijkbare herinneringen. | | Piramidale neuronen | De belangrijkste exciterende neuronen in de hippocampus en andere corticale gebieden, gekenmerkt door hun piramidevormige cellichamen en de aanwezigheid van een apicale dendriet. Ze zijn essentieel voor informatieverwerking en geheugenvorming. | | Entorhinale cortex | Een hersengebied dat fungeert als de belangrijkste poort voor informatie die de hippocampus binnenkomt en verlaat. Het is cruciaal voor het coderen en ophalen van herinneringen. | | Perforant path | Een bundel axonen die de entorhinale cortex verbindt met de gyrus dentatus. Dit is een van de belangrijkste inputroutes naar de hippocampus. | | Mossy fibers | Axonen die vanuit de gyrus dentatus naar de CA3-regio van de hippocampus lopen. Ze spelen een rol in de overdracht van informatie binnen de hippocampus. | | Schäffer-collateralen | Axonen die vanuit de CA3-regio van de hippocampus naar de CA1-regio lopen. Deze verbindingen zijn belangrijk voor de consolidatie van herinneringen. | | Subiculum | Een hersengebied dat direct verbonden is met de CA1-regio van de hippocampus en een belangrijke rol speelt in de output van de hippocampus naar andere hersengebieden. | | Long-term potentiation (LTP) | Een langdurige versterking van synaptische transmissie die wordt beschouwd als een belangrijk cellulair mechanisme voor leren en geheugen. Het treedt op na herhaalde stimulatie van neuronen. | | Kortetermijngeheugen | Het vermogen om informatie gedurende een korte periode vast te houden, meestal seconden tot minuten. De hippocampus is essentieel voor de overgang van kortetermijn- naar langetermijngeheugen. | | Hersenaandoeningen | Pathologische toestanden van de hersenen die leiden tot cognitieve, motorische of emotionele stoornissen. De hippocampus is kwetsbaar voor verschillende aandoeningen zoals de ziekte van Alzheimer, ischemie en epilepsie. | | Ischemie | Een aandoening waarbij de bloedtoevoer naar een deel van de hersenen wordt verminderd of onderbroken, wat leidt tot zuurstoftekort en schade aan hersencellen, inclusief die in de hippocampus. | | Cerebellum | Het cerebellum, ook wel kleine hersenen genoemd, is een hersenstructuur die voornamelijk betrokken is bij motorische functies zoals coördinatie, precisie en timing. Het ontvangt input van verschillende delen van het lichaam en de hersenen om bewegingen te reguleren en te verfijnen. | | Cerebellaire cortex | De buitenste laag van het cerebellum, bestaande uit grijze stof, die een sterk geplooide structuur heeft met sulci (groeven) en folia (windingen). Deze cortex is essentieel voor de verwerking van informatie binnen het cerebellum en is opgebouwd uit drie distincte lagen. | | Witte stof (corpus medullare) | Het deel van het centrale zenuwstelsel dat voornamelijk bestaat uit gemyeliniseerde axonen, die de verbindingen tussen verschillende hersengebieden vormen. In het cerebellum vormt de witte stof het "medullaire lichaam" en geleidt het signalen naar en van de cerebellaire cortex en kernen. | | Purkinje-cellaag | Een enkele laag van grote neuronen, de Purkinje-cellen, die zich in de middelste laag van de cerebellaire cortex bevindt. Deze cellen zijn de belangrijkste outputneuronen van de cortex en hebben uitgebreide dendritische bomen die synapsen vormen met vele parallelle vezels. | | Granulaire laag | De binnenste laag van de cerebellaire cortex, gekenmerkt door een hoge dichtheid aan kleine neuronen, de granulaatcellen. Deze laag ontvangt input van de mossy vezels en stuurt deze door naar de Purkinje-cellen via parallelle vezels. | | Afferente vezels | Zenuwvezels die informatie naar een centraal punt, zoals het cerebellum, geleiden. In het cerebellum brengen afferente vezels sensorische en motorische informatie vanuit diverse delen van het lichaam en de hersenen binnen. | | Efferente vezels | Zenuwvezels die informatie weg van een centraal punt, zoals het cerebellum, geleiden. De efferente vezels van het cerebellum komen voornamelijk voort uit de Purkinje-cellen en projecteren naar de cerebellaire kernen en de hersenstam. | | Parallelle vezels | Axonen van granulaatcellen in de granulaire laag van de cerebellaire cortex die zich horizontaal uitstrekken door de moleculaire laag. Ze vormen synapsen met de dendrieten van vele Purkinje-cellen en spelen een cruciale rol in de verwerking van informatie. | | Klimvezels | Een type afferente vezel dat vanuit de olijfkern (olivarius) naar het cerebellum projecteert. Klimvezels exciteren Purkinje-cellen en spelen een rol in motorisch leren door hun invloed op de synaptische plasticiteit. | | Long-term depression (LTD) | Een proces van synaptische plasticiteit waarbij de sterkte van synaptische verbindingen langdurig wordt verminderd. LTD in het cerebellum wordt geassocieerd met motorisch leren en treedt op wanneer zowel parallelle vezels als klimvezels tegelijkertijd Purkinje-cellen stimuleren. | | Retinaloslating | Een medische aandoening waarbij de retina loskomt van het onderliggende pigmentepitheel, wat leidt tot een plotselinge daling van het gezichtsvermogen en, indien onbehandeld, schade aan de fotoreceptoren. Behandeling omvat het terugplaatsen van de retina en lasertherapie. | | Retinoblastoma | Een kwaadaardige tumor van de neurale retina die voorkomt bij jonge kinderen en ontstaat uit precursorcellen. De aandoening wordt geassocieerd met de "two-hit-hypothese" van het RB1-gen, een tumorsuppressorgen. | | Seniele maculadegeneratie (ARMD) | Leeftijdsgebonden maculadegeneratie, de belangrijkste oorzaak van blindheid in ontwikkelde landen bij ouderen. Het wordt gekenmerkt door afwijkingen van het pigmentepitheel, de membraan van Bruch en de choriocapillaris, wat leidt tot aantasting van het centrale gezichtsveld. | | Buis van Eustachius | Een anatomische structuur die de nasofarynx verbindt met het middenoor, cruciaal voor het egaliseren van druk en drainage. | | Otitis media | Een ontsteking van het middenoor, vaak veroorzaakt door de verspreiding van kiemen vanuit de nasofarynx via de buis van Eustachius, met name voorkomend bij kinderen. | | Purulente otitis media | Een specifieke vorm van otitis media waarbij etter zich ophoopt in de trommelholte, wat kan leiden tot verdere complicaties. | | Acute mastoïditis | Een infectie van het mastoïd, een botuitsteeksel achter het oor, die kan ontstaan als gevolg van een onbehandelde otitis media die zich verspreidt. | | Aerotitis | Een medische aandoening die ontstaat door drukverschillen tussen het middenoor en de omgeving, vaak tijdens vliegreizen, waarbij de buis van Eustachius kan sluiten en pijn en vochtophoping kan veroorzaken. | | Mucosa | Het slijmvlies dat de binnenkant van verschillende lichaamsorganen bekleedt, inclusief de buis van Eustachius, en dat bij zwelling de functie ervan kan belemmeren. | | Labyrint (Binnenoor) | Het complexe deel van het oor dat verantwoordelijk is voor zowel het gehoor als het evenwicht, bestaande uit het benige en het vliezige labyrint. | | Benig labyrint | Het buitenste, benige omhulsel van het binnenoor, gelegen in het os petrosum, dat drie hoofdgedeelten bevat: het vestibulum, de semicirculaire kanalen en de cochlea. | | Vliezig (membraan) labyrint | Het binnenste, vliezige deel van het binnenoor dat zich binnen het benige labyrint bevindt en de structuren bevat die essentieel zijn voor gehoor en evenwicht. | | Perilymfe | Een vloeistof die zich bevindt in de ruimte tussen het benige en het vliezige labyrint, vergelijkbaar met extracellulair vocht. | | Endolymfe | Een vloeistof die zich bevindt binnen het vliezige labyrint, vergelijkbaar met intracellulair vocht, en die een cruciale rol speelt bij de signaaltransductie in het gehoor- en evenwichtsorgaan. | | Vestibulum | Een centraal deel van het benige labyrint dat de sacculus en utriculus bevat, welke deel uitmaken van het evenwichtsorgaan. | | Spierspoelen | Dit zijn gespecialiseerde receptoren die zich in skeletspieren bevinden en informatie doorgeven over de lengte van de spier en de snelheid waarmee deze verandert. Ze spelen een cruciale rol in de spiertonus en reflexen. | | Peesorganen van Golgi | Deze receptoren zijn gelegen in de pezen, nabij de overgang naar de spiervezels. Ze detecteren veranderingen in de spierspanning en helpen bij het reguleren van de spierkracht om overmatige spanning te voorkomen. | | Smaakorgaan | Het smaakorgaan is verantwoordelijk voor de waarneming van smaak. Het omvat de smaakknoppen, die voornamelijk op de tongpapillen zijn gelegen en reageren op verschillende smaakstoffen. | | Smaakknoppen | Smaakknoppen zijn de sensorische receptoren voor smaak, die zich bevinden op de tongpapillen en andere delen van de mondholte. Ze bevatten gespecialiseerde cellen die reageren op chemische stoffen in voedsel. | | Tongpapillen | Dit zijn kleine verhevenheden op het oppervlak van de tong die de smaakknoppen bevatten. Er zijn verschillende soorten tongpapillen, zoals filiforme, fungiforme, circumvallate en foliata papillen, elk met een specifieke structuur en distributie. | | Smaakstoffen (tastants) | Dit zijn chemische verbindingen in voedsel die door de smaakknoppen worden gedetecteerd en verschillende smaaksensaties veroorzaken, zoals zout, zuur, zoet, bitter en umami. | | Dendriet | Een dendriet is een vertakte uitloper van een neuron die elektrische signalen van andere neuronen ontvangt en deze naar het cellichaam van het neuron geleidt. Dendrieten hebben vaak kleine uitsteeksels genaamd dendritische spines, die cruciaal zijn voor synapsvorming. | | Dendritische spines | Dendritische spines zijn kleine, stekelachtige uitsteeksels op de dendrieten van neuronen. Ze vormen de primaire ontvangende locaties voor synaptische input van axonen van andere neuronen en spelen een belangrijke rol in synaptische plasticiteit en informatieverwerking. | | Synaps | Een synaps is de gespecialiseerde verbinding tussen twee neuronen, of tussen een neuron en een doelcel (zoals een spiercel of kliercel), waar informatie wordt overgedragen. Dit gebeurt meestal via neurotransmitters die vrijkomen uit het presynaptische neuron en binden aan receptoren op het postsynaptische neuron. | | Axonaal transport | Axonaal transport is het proces waarbij moleculen en organellen langs het axon van een neuron worden vervoerd. Dit transport kan anterograad (van het cellichaam naar de synaps) of retrograad (van de synaps naar het cellichaam) plaatsvinden, met behulp van motorproteïnen zoals kinesine en dyneïne die zich voortbewegen over microtubuli. | | Microtubuli | Microtubuli zijn holle cilindrische structuren die deel uitmaken van het cytoskelet van cellen, inclusief neuronen. Ze fungeren als "rails" waarlangs motorproteïnen zoals kinesine en dyneïne axonaal transport uitvoeren, en dragen bij aan de structurele ondersteuning van het axon. | | Brodmann-gebieden | Regionale indelingen van de hersenschors die zijn gebaseerd op verschillen in cytoarchitectuur; deze gebieden worden aangeduid met nummers, zoals area 4 (primaire motorische cortex) en area 17 (primaire visuele cortex). | | Moleculaire laag (Lamina molecularis) | De buitenste laag van de neocortex, gekenmerkt door een relatief lage dichtheid aan cellichamen en voornamelijk bestaande uit axonen, dendrieten en gliacellen. | | Buitenste granulaire laag (Lamina granularis externa) | Een laag in de neocortex die rijk is aan kleine neuronen, waaronder ster-vormige (stellaire) cellen, en die input ontvangt van andere corticale gebieden. | | Buitenste piramidale laag (Lamina pyramidalis externa) | Deze laag bevat middelgrote piramidale cellen waarvan de dendrieten zich uitstrekken naar de moleculaire laag, en de axonen projecteren naar andere corticale gebieden. | | Binnenste granulaire laag (Lamina granularis interna) | Een laag die voornamelijk input ontvangt van de thalamus en die in sensorische gebieden, zoals de visuele cortex, bijzonder goed ontwikkeld is. | | Binnenste piramidale laag (Lamina pyramidalis interna) | Deze laag bevat de grootste piramidale cellen en is cruciaal voor de output van de cortex naar subcorticale structuren; deze laag is prominent aanwezig in de primaire motorische cortex. | | Multiforme laag (Lamina multiformis) | De diepste laag van de neocortex, die een verscheidenheid aan celvormen bevat, waaronder cellen van Martinotti en fusiforme cellen, en die projecteert naar de thalamus. | | Horizontale cel van Cajal | Een type interneuron dat horizontaal georiënteerd is in de moleculaire laag van de neocortex en betrokken is bij lokale circuitvorming. | | Lens | Een transparante, biconvexe structuur in het oog die licht focust op het netvlies. De lens kan van vorm veranderen (accommodatie) om objecten op verschillende afstanden scherp te stellen. De lens bestaat voornamelijk uit eiwitten genaamd crystallines en is omgeven door vezels die aan het zonulacollagenum zijn bevestigd. | | Corpus vitreum | Dit is de gelatineuze substantie die de ruimte achter de lens en vóór het netvlies vult, ook wel glasvocht genoemd. Het bestaat voornamelijk uit water (ongeveer 98%) en mucopolysacchariden zoals hyaluronzuur, wat zorgt voor transparantie en de vorm van het oog helpt behouden. Het wordt geproduceerd door fibroblasten en bevat ook cellen zoals hyalocyten. | | Processus ciliares | Deze structuren zijn verantwoordelijk voor de productie van kamervocht en spelen een rol bij de accommodatie van de lens. Ze bevatten spierweefsel dat de spanning op de zonulavezels kan aanpassen, waardoor de vorm van de lens verandert om de focus aan te passen. | | Kanaal van Schlemm | Een circulair kanaal aan de rand van het hoornvlies dat het kamervocht uit het trabeculaire netwerk opneemt en afvoert naar de veneuze circulatie van het oog. Een verstopping van dit kanaal kan leiden tot verhoogde oogdruk (glaucoom). | | Crystallines | Dit zijn de belangrijkste eiwitten die de lens van het oog vormen. Ze zijn essentieel voor de transparantie en de brekingsindex van de lens, waardoor licht correct op het netvlies kan worden gefocust. | | Accommodatie | Het vermogen van de ooglens om van vorm te veranderen om objecten op verschillende afstanden scherp te stellen op het netvlies. Dit proces wordt gemedieerd door de ciliaire spier en de zonulavezels die aan de lens zijn bevestigd. | | Presbyopie | Een leeftijdsgebonden aandoening waarbij de lens van het oog minder elastisch wordt, wat resulteert in een verminderd vermogen tot accommodatie en moeite met het scherpstellen van nabije objecten. | | Cataract | Een aandoening waarbij de lens van het oog troebel wordt, wat leidt tot wazig zicht. Dit kan veroorzaakt worden door veroudering, diabetes, langdurig gebruik van corticosteroïden of blootstelling aan UV-licht. | | Traanklier | Een sereuze klier die een vochtige component van de traanfilm produceert, essentieel voor de bevochtiging van het oogoppervlak en het verwijderen van vuil. | | Canaliculi lacrimales | Kleine kanaaltjes die het traanvocht van het oogoppervlak afvoeren naar de traanzak. Deze kanaaltjes zijn bekleed met meerlagig plaveiselcelepitheel. | | Saccus lacrimalis | De traanzak, een reservoir dat het traanvocht opvangt uit de canaliculi lacrimales voordat het verder wordt afgevoerd naar de neus via de ductus nasolacrimalis. | | Ductus nasolacrimalis | De traanbuis die de traanzak verbindt met de neusholte, waardoor overtollig traanvocht wordt afgevoerd naar de neus. Deze ductus is bekleed met pseudomeerlagig respiratoir epitheel. | | Conjunctiva | Het dunne, doorschijnende membraan dat de binnenzijde van de oogleden en het voorste deel van de oogbol bedekt, met uitzondering van het hoornvlies. Het speelt een rol bij het bevochtigen en beschermen van het oog. | | Acini | Kleine zakvormige structuren binnen de traanklier die de secretoire eenheden vormen. Ze produceren en scheiden de sereuze component van het traanvocht af, rijk aan enzymen en lysozymen. | | Lysozymen | Enzymen die aanwezig zijn in de secretoire granulen van de acini van de traanklier. Ze hebben antibacteriële eigenschappen en helpen bij de bescherming tegen infecties. | | Uveïtis anterior | Een ontsteking van het voorste deel van de uvea, het middelste vaatvlies van het oog, specifiek de iris en het corpus ciliare. Dit kan gerelateerd zijn aan diverse oorzaken, waaronder auto-immuunziekten. | | Respiratoir epitheel | Een type meerlagig epitheel dat de luchtwegen bekleedt, gekenmerkt door trilharen en slijmbekercellen. In de context van het traanapparaat bekleedt het de ductus nasolacrimalis en draagt het bij aan de afvoer van secreties. | | Systeemziekte | Een ziekte die meerdere organen of systemen in het lichaam aantast. Aandoeningen zoals het syndroom van Sjögren kunnen het traanapparaat beïnvloeden als onderdeel van een bredere systeemziekte. | | Trommelvlies | Een dun, membraanachtig weefsel dat de gehoorgang scheidt van het middenoor. Het trilt wanneer geluidsgolven het raken en zet deze trillingen om in mechanische energie voor de gehoorbeentjes. | | Trommelholte | De met lucht gevulde ruimte in het middenoor, achter het trommelvlies. Deze holte bevat de gehoorbeentjes en staat in verbinding met de buis van Eustachius. | | Gehoorbeentjes | Drie kleine botjes in de trommelholte: de hamer (malleus), het aambeeld (incus) en de stijgbeugel (stapes). Ze geleiden en versterken de geluidstrillingen van het trommelvlies naar het binnenoor. | | Middenoorreflex (Tympanische reflex) | Een beschermende reflex waarbij de spieren musculus tensor tympani en musculus stapedius samentrekken om de beweging van de gehoorbeentjes te dempen bij luide geluiden. Deze reflex heeft een latentietijd van meer dan 50 milliseconden. | | Pars ossea | Het benige deel van de buis van Eustachius, dat deel uitmaakt van het rotsbeen. | | Pars cartilaginea | Het kraakbenige deel van de buis van Eustachius, dat zich aan het uiteinde bevindt dat naar de keelholte leidt. | | Pseudomeerlagig respiratoir epitheel | Het type epitheel dat de binnenkant van de buis van Eustachius bekleedt. Dit epitheel heeft trilhaartjes die helpen bij het verwijderen van slijm en vuil. | | Tonsilla tubaria | Lymfoid weefsel dat zich bevindt bij de opening van de buis van Eustachius in de nasofarynx. Het speelt een rol in het immuunsysteem. | | Ziekte van Ménière | Een aandoening die wordt veroorzaakt door een overdruk in het vliezig labyrint (endolymfatische hydrops), wat leidt tot een ruptuur van het vliezig labyrint en het lekken van endolymfe in de perilymfe. Symptomen omvatten duizeligheid, gehoorverlies, oorsuizen (tinnitus), misselijkheid en braken. | | Presbyacusis | Progressieve sensorineurale doofheid die optreedt bij personen ouder dan 65 jaar, met name voor hoge frequenties. Dit wordt gekenmerkt door pathologie van de buitenste haarcellen, resulterend in verlies van deze cellen en giant stereocilia. | | Acusticusneurinoma | Een veelvoorkomende tumor, ook wel Schwannoma genoemd, die meestal ontstaat in de context van neurofibromatose type 2. Het belangrijkste kenmerk hiervan is bilateraal acusticusneurinoma. | | Buitenste haarcellen | Gespecialiseerde cellen in het slakkenhuis die een cruciale rol spelen bij het omzetten van geluidstrillingen in elektrische signalen. Schade aan deze cellen, zoals bij presbyacusis, leidt tot gehoorverlies. | | Nervus vestibulocochlearis | De gehoor- en evenwichtszenuw die informatie van het binnenoor naar de hersenen transporteert. Tumoren die hierop ontstaan, zoals acusticusneurinoma, kunnen leiden tot gehoorverlies en evenwichtsproblemen. | | Lichaampjes van Meissner | Dit zijn gespecialiseerde mechanoreceptoren die zich bevinden in de onbehaarde huid, zoals de vingertoppen, handpalmen en voetzolen. Ze zijn verantwoordelijk voor de fijne tastzin en de discriminatie van aanraking, evenals voor het waarnemen van laagfrequente vibraties. | | Lichaampjes van Krause | Deze mechanoreceptoren bevinden zich op de overgangen tussen slijmvlies en huid, zoals de lippen en de genitaliën. Ze spelen een rol bij het waarnemen van tastzin en drukzin. | | Lichaampjes van Ruffini | Deze gespecialiseerde eindlichaampjes zijn gelegen in de diepere lagen van de dermis en de hypodermis. Ze fungeren als mechanoreceptoren en zijn met name gevoelig voor rekking van de huid. | | Lichaampjes van Vater-Pacini | Deze mechanoreceptoren bevinden zich in de hypodermis, met name van de handpalmen en voetzolen, maar ook in het bindweefsel van spieren, pezen, ligamenten en inwendige organen. Ze zijn gespecialiseerd in het waarnemen van grove tast, druk en vibraties. | | Mechanoreceptoren | Dit zijn gespecialiseerde zenuwuiteinden in de huid die reageren op mechanische prikkels zoals druk, aanraking, rekking en vibratie. Ze zetten deze mechanische energie om in elektrische signalen die naar de hersenen worden gestuurd voor interpretatie. | | Limbisch systeem | Een functioneel hersensysteem dat bestaat uit een netwerk van neuronen die samenwerken over grote afstanden in de hersenen. Het is betrokken bij het voortbestaan van het individu en de soort, de beleving van emoties en de verwerking van geuren. | | Hippocampale formatie | Een complex van hersenstructuren dat de gyrus dentatus, de eigenlijke hippocampus, het subiculum en de gyrus parahippocampalis (entorhinale cortex) omvat. Deze structuren werken nauw samen voor geheugenfuncties. | | Gyrus parahippocampalis (entorhinale cortex) | Een hersengebied dat deel uitmaakt van de neocortex en nauw verbonden is met de hippocampus. Het fungeert als een belangrijke toegangspoort voor informatie die de hippocampus binnenkomt en verlaat. | | Amygdala | Een amandelvormige structuur die deel uitmaakt van het limbisch systeem. Het is primair betrokken bij de verwerking van emoties, met name angst, en is verbonden met de thalamus en hypothalamus. | | Corpora mammillaria | Kleine, ronde structuren gelegen aan de basis van de hersenen, die deel uitmaken van de thalamus. Ze ontvangen input van de hippocampus via de fornix en spelen een rol in het geheugen. | | Fornix | Een gebogen zenuwbaan die de hippocampus verbindt met de corpora mammillaria en andere delen van het limbisch systeem. Het is een belangrijke uitvoerroute van de hippocampus. | | Retina (Netvlies) | Het binnenste oogrok dat lichtgevoelige cellen bevat en verantwoordelijk is voor het omzetten van licht in zenuwsignalen die naar de hersenen worden gestuurd voor visuele waarneming. | | Bloed-retina-barrière | Een selectieve barrière gevormd door de cellen van het pigmentepitheel, die de bloedtoevoer van de retina scheidt van het netvliesweefsel en de homeostase ervan handhaaft. | | Fagocytose | Het proces waarbij cellen, zoals die van het pigmentepitheel, vreemde deeltjes of celresten opnemen en verteren, wat essentieel is voor het onderhoud van de retina. | | Fotoreceptorcellen | Gespecialiseerde neuronen in de retina die licht detecteren en omzetten in elektrische signalen; dit omvat staafjes (voor zicht bij weinig licht) en kegeltjes (voor zicht bij veel licht en kleurwaarneming). | | Rhodopsine | Het lichtgevoelige pigment in de staafjes van de retina, dat essentieel is voor het zien bij weinig licht. | | Bipolaire cellen | Neuronen in de retina die de fotoreceptorcellen verbinden met de ganglioncellen; ze integreren signalen van meerdere fotoreceptoren en dragen bij aan de verwerking van visuele informatie. | | Ganglioncellen | De outputneuronen van de retina; hun axonen vormen de oogzenuw (nervus opticus) en sturen verwerkte visuele informatie naar de hersenen. | | Horizontale cellen | Interneuronen in de retina die signalen van fotoreceptorcellen horizontaal verwerken en de interactie tussen naburige fotoreceptoren moduleren, wat bijdraagt aan contrastversterking. | | Oogleden | Beschermende huidplooien die de voorzijde van het oog bedekken en beschermen tegen uitdroging, vuil en letsel. Ze spelen een rol bij het verspreiden van de traanfilm en het produceren van secreties. | | Ooglidrand | Het deel van het ooglid dat direct grenst aan de oogbol en de wimpers draagt. Hier bevinden zich de openingen van diverse klieren die bijdragen aan de traanfilm. | | Conjunctiva palpebrae | Het deel van de conjunctiva dat de binnenzijde van de oogleden bekleedt. Dit slijmvlies is relatief dik en bevat veel klieren. | | Conjunctiva bulbi | Het deel van de conjunctiva dat het voorste deel van de oogbol bedekt, met uitzondering van het hoornvlies. Dit deel is dun en transparant. | | Corneosclerale junctie | De overgangszone tussen het hoornvlies (cornea) en de harde oogrok (sclera). Dit is een belangrijke anatomische grens in het voorste deel van het oog. | | Musculus tarsalis superior | Een spier die verantwoordelijk is voor het optillen van het bovenste ooglid. De innervatie verloopt via de orthosympathicus. | | Ptosis | Een aandoening waarbij het bovenste ooglid hangt, vaak veroorzaakt door verlamming van de musculus tarsalis superior. Dit kan een symptoom zijn van het syndroom van Horner. | | Syndroom van Horner | Een syndroom dat wordt gekenmerkt door ptosis, miose (vernauwing van de pupil) en anhydrosis (verminderde zweetproductie) aan één zijde van het gezicht, veroorzaakt door een onderbreking in de sympathische zenuwbaan. | | Hordeolum | Een acute, gelokaliseerde, etterige infectie van een klier aan de ooglidrand. Dit kan een wimperhaarfollikel, de klier van Zeis of de klier van Moll betreffen (externum), of een Meibomklier (internum). | | Chalazion | Een chronische ontsteking en verheven letsel aan het ooglid, ontstaan door obstructie van de afvoergang van een Meibomklier. Het is een opruimingsreactie op de extravasatie van talg. | | Vestibulair orgaan | Het vestibulair orgaan is een deel van het binnenoor dat verantwoordelijk is voor het waarnemen van evenwicht en beweging van het hoofd. Het bevat sensorisch epitheel dat reageert op lineaire en rotatoire versnellingen, evenals de kantelingsgraad van het hoofd. | | Macula utriculi en macula sacculi | Dit zijn de sensorische gebieden binnen het vestibulair orgaan die gespecialiseerd zijn in het detecteren van lineaire acceleratie en de positie van het hoofd ten opzichte van de zwaartekracht. Ze spelen een cruciale rol bij het waarnemen van bewegingen in een rechte lijn en de oriëntatie van het hoofd. | | Cristae ampullares | De cristae ampullares zijn sensorische structuren die zich bevinden in de ampullae van de semicirculaire kanalen. Hun primaire functie is het detecteren van rotatoire versnellingen, wat essentieel is voor het waarnemen van draaiende bewegingen van het hoofd. | | Lineaire acceleratie | Lineaire acceleratie verwijst naar de verandering in snelheid van een object in een rechte lijn. Het vestibulair orgaan, specifiek de maculae, detecteert deze versnellingen, zoals wanneer men vooruit beweegt of remt. | | Kantelingsgraad van het hoofd | Dit betreft de oriëntatie van het hoofd ten opzichte van de verticale as, oftewel de zwaartekracht. De maculae in het vestibulair orgaan zijn gevoelig voor deze veranderingen in positie, wat helpt bij het handhaven van het evenwicht. | | Rotatoire versnellingen | Rotatoire versnellingen zijn veranderingen in de hoeksnelheid van een object, wat neerkomt op draaiende bewegingen. De cristae ampullares zijn specifiek ontworpen om deze draaibewegingen van het hoofd te registreren. | | Zenuwweefsel | Een complex communicatiesysteem dat verantwoordelijk is voor het opnemen van prikkels, de omvorming ervan tot zenuwimpulsen en de overdracht van deze impulsen naar andere neuronen of effectorcellen. | | Neuronen | De eigenlijke zenuwcellen, die bestaan uit een cellichaam en uitlopers zoals dendrieten en axonen, en die de fundamentele eenheden vormen voor de geleiding van zenuwimpulsen. | | Neuroglia (Gliacellen) | Steuncellen in het zenuwweefsel die ondersteuning, voeding en bescherming bieden aan de neuronen, en essentieel zijn voor het overleven en functioneren van de neuronen. | | Dendrieten | Uitlopers van een neuron die elektrische signalen ontvangen van andere neuronen en deze naar het cellichaam geleiden; ze kunnen meerdere vertakkingen hebben. | | Axonen | Lange uitlopers van een neuron die zenuwimpulsen weg van het cellichaam geleiden naar andere neuronen of effectorcellen; ze kunnen omgeven zijn door een myelineschede. | | Neurieten | Een algemene term die zowel dendrieten als axonen omvat, de uitlopers van een neuron. | | Perikaryon (Soma) | Het cellichaam van een neuron, dat de celkern en de meeste organellen bevat, waaronder een goed ontwikkelde ruwe endoplasmatisch reticulum (RER) voor eiwitsynthese. | | Nissl-substantie | Een basofiele kleuring die voorkomt in het cytoplasma van neuronen, voornamelijk bestaande uit ruw endoplasmatisch reticulum en vrije ribosomen, essentieel voor de eiwitproductie. | | Neurilemma | De buitenste laag van een Schwanncel die een axon omgeeft in het perifere zenuwstelsel; het is essentieel voor axonregeneratie. | | Middelste oogrok (vaatvlies of uvea) | De middelste laag van het oog, ook wel het vaatvlies of de uvea genoemd, die rijk is aan bloedvaten en pigmentcellen. Deze laag omvat de choroidea, het corpus ciliare en de iris. | | Choroidea | Het achterste deel van de uvea, dat bestaat uit een losmazig bindweefsel met veel pigmentcellen en bloedvaten, voornamelijk capillairen. Het is gescheiden van het retina door een gemodificeerd basaalmembraan. | | Tapetum | Een reflecterend weefsel dat bij sommige diersoorten in de choroidea aanwezig is en licht reflecteert om het zicht in omstandigheden met weinig licht te verbeteren. | | Corpus ciliare | Het middelste deel van de uvea, dat bestaat uit epitheel, bindweefsel en spieren. Het is verantwoordelijk voor de productie van kamerwater en speelt een rol bij de accommodatie van de lens door middel van de ciliaire spier. | | Iris | Het voorste deel van de uvea, dat de pupil omringt en de hoeveelheid licht reguleert die het oog binnenkomt. De kleur van de iris wordt bepaald door de hoeveelheid en het type pigmentcellen. | | Processus ciliaris | Uitsteeksels van het corpus ciliare die bestaan uit losmazig bindweefsel en veel pigmentcellen. Ze produceren kamerwater en zijn via fijne ligamentjes verbonden met de lens. | | Myosis | Vernauwing van de pupil, veroorzaakt door de samentrekking van de sfincter pupillae spier in de iris, die wordt geïnnerveerd door de parasympathicus. | | Uveïtis | Een ontsteking van de uvea, die kan worden onderverdeeld in voorste uveïtis (iritis, iridocyclitis), achterste uveïtis (choroiditis) en panuveïtis (voorste en achterste uveïtis). | | Nevus | Een goedaardige tumor van pigmentcellen, ook wel een moedervlek genoemd, die in de uvea kan voorkomen. | | Melanoma | Een kwaadaardige tumor die ontstaat uit pigmentcellen (melanocyten). Een maligne melanoom in de choroidea is de meest voorkomende primaire kwaadaardige tumor in het oog. | | Cochlea | De cochlea, ook wel het slakkenhuis genoemd, is een spiraalvormig, beenachtig orgaan in het binnenoor dat verantwoordelijk is voor het omzetten van geluidstrillingen in zenuwsignalen die naar de hersenen worden gestuurd. Het bevat de structuren die nodig zijn voor het gehoor. | | Modiolus | De modiolus is de centrale, kegelvormige beenas van de cochlea. Hierin lopen de zenuwvezels van de gehoorzenuw, die de signalen van de haarcellen naar de hersenen transporteren. | | Ductus cochlearis | De ductus cochlearis, ook wel de cochleaire kanaal genoemd, is een met vloeistof gevuld kanaal binnenin de cochlea. Het scheidt de scala vestibuli en de scala tympani en bevat het orgaan van Corti, de sensorische structuur voor het gehoor. | | Orgaan van Corti | Het orgaan van Corti is de belangrijkste sensorische structuur voor het gehoor, gelegen in de ductus cochlearis. Het bevat de haarcellen, die door geluidstrillingen worden geactiveerd en zenuwsignalen genereren. | | Haarcellen | Haarcellen zijn gespecialiseerde zenuwcellen die zich in het orgaan van Corti bevinden. Ze hebben stereocilia aan hun apicale oppervlak die bewegen als reactie op geluidstrillingen, wat leidt tot de omzetting van mechanische energie in elektrische signalen. | | Oorschelp | Het zichtbare, uitwendige deel van het oor, bestaande uit huid en elastisch kraakbeen, dat geluidsgolven opvangt en naar de gehoorgang leidt. | | Uitwendige gehoorgang | Een S-vormig kanaal dat de oorschelp verbindt met het trommelvlies. Het is bekleed met epidermis, talgklieren (sebum) en ceruminale klieren die oorsmeer produceren, wat een bacteriostatisch effect heeft. | | Sebum | Een vettige substantie die wordt afgescheiden door de talgklieren in de huid van de gehoorgang. Het draagt bij aan de bescherming en reiniging van het kanaal. | | Ceruminale klieren | Klieren in de huid van de uitwendige gehoorgang die oorsmeer (cerumen) produceren. Dit oorsmeer heeft een beschermende en reinigende functie. | | Bacteriostatisch | Een eigenschap die de groei van bacteriën remt of stopt, zonder ze noodzakelijkerwijs te doden. Oorsmeer in de gehoorgang heeft deze eigenschap. | | Vliezig (membraneus) labyrint | De vliezige structuren binnen het benige labyrint, die de vloeistoffen perilymfe en endolymfe bevatten en de sensorische receptoren voor gehoor en evenwicht huisvesten. | | Cerebrospinaal vocht (CSV) | Een heldere, kleurloze vloeistof die de hersenen en het ruggenmerg omgeeft en beschermt. Het wordt geproduceerd door de plexus choroideus en speelt een rol in het verwijderen van afvalstoffen en het handhaven van een stabiele omgeving voor het centrale zenuwstelsel. | | Gliacellen | Steuncellen van het zenuwstelsel die neuronen ondersteunen, voeden en beschermen. In het centrale zenuwstelsel omvatten gliacellen oligodendrocyten, astrocyten, ependymcellen en microgliacellen. | | Plexus choroideus | Een netwerk van bloedvaten en gespecialiseerde ependymcellen dat zich in de ventrikels van de hersenen bevindt. De primaire functie is de productie van cerebrospinaal vocht door middel van ultrafiltratie van plasma. | | Ventrikels | Holtes in de hersenen die gevuld zijn met cerebrospinaal vocht. Er zijn vier ventrikels: de twee laterale ventrikels, het derde ventrikel en het vierde ventrikel. De plexus choroideus bevindt zich in deze ventrikels. |

# Ontwikkeling van het centraal zenuwstelsel: neurulatie en vroege differentiatie Dit onderwerp beschrijft de cruciale eerste stappen in de vorming van het centraal zenuwstelsel, beginnend met de inductie en vouwing van de neurale plaat tot de neurale buis, en de daaropvolgende differentiatie van deze buis tot het ruggenmerg [1](#page=1) [4](#page=4) [5](#page=5). ### 1.1 Inleiding tot de ontwikkeling van het centraal zenuwstelsel De ontwikkeling van het centraal zenuwstelsel (CZS) is een complex proces dat begint met de vorming van de neurale buis uit het ectoderm. Celdood speelt hierbij, paradoxaal genoeg, een belangrijke rol bij het vormgeven van structuren en organen tijdens de embryonale ontwikkeling. Het zenuwstelsel kan worden ingedeeld op structurele wijze (CZS en perifeer zenuwstelsel) en functionele wijze (somatisch en visceraal zenuwstelsel) [10](#page=10) [2](#page=2) [7](#page=7) [8](#page=8). ### 1.2 Neurulatie: de vorming van de neurale buis en neurale lijstcellen Neurulatie is het proces waarbij de neurale buis ontstaat. Dit proces begint rond dag 19 van de embryonale ontwikkeling [10](#page=10) [5](#page=5) [6](#page=6) [8](#page=8). #### 1.2.1 De inductie van de neurale plaat * Na de regressie van de primitieve streep (dag 17-19) vormt zich een verdikte neurale plaat in het ectoderm, craniaal van de primitieve knoop [10](#page=10) [8](#page=8). * De vorming van de neurale plaat wordt geïnduceerd door de chorda dorsalis (notochord) [8](#page=8) [9](#page=9). * De notochord is een essentiële structuur voor de ontwikkeling van gewervelden, die middellijn signalen uitzendt en als een skeletelement dient [9](#page=9). * Als gevolg van neurale inductie differentiëren ectodermale cellen tot neuro-epitheliale cellen, ook wel neuroectoderm genoemd [10](#page=10). #### 1.2.2 Vorming van de neurale buis * De neurale plaat vormt zich eerst aan het craniale einde van het embryo en ontwikkelt zich vervolgens in een craniaal-naar-caudale richting [10](#page=10). * Tijdens de vierde week vouwt de neurale plaat om een neurale buis te vormen, die de voorloper is van het CZS [10](#page=10). * De laterale randen van de neurale plaat geven aanleiding tot neurale kamcellen, die zich tijdens de vorming van de neurale buis losmaken en migreren om diverse structuren te vormen [10](#page=10). #### 1.2.3 Neurale lijstcellen en hun bestemming De neurale lijstcellen (crista neuralis) hebben een breed scala aan bestemmingen en differentiëren tot: * Zenuwcellen en glia van het perifere zenuwstelsel (PZS) [11](#page=11). * Delen van het hart [11](#page=11). * Melanocyten [11](#page=11). * Structuren in het gezicht en de schedel [11](#page=11). * De neurale lijstcellen ondergaan een epitheliale-mesenchymale transitie (EMT) om te migreren [11](#page=11). #### 1.2.4 Secundaire neurulatie * Secundaire neurulatie vindt plaats vanuit de staartknop en vormt het caudale deel van de neurale buis. Dit staat in contrast met primaire neurulatie, waar de neurale buis uit de neurale plaat ontstaat [12](#page=12). * Experimentele studies tonen aan dat caudale delen van de neurale buis, neurale lijstcellen en somieten zich ontwikkelen vanuit de staartknop [12](#page=12). * Dit proces omvat de verdichting van staartknopcellen tot een vaste massa (medullair koord), gevolgd door cavitatie om een lumen te vormen dat zich snel met het neuraalkanaal van de neurale buis verenigt [13](#page=13). * Laterale staartknopcellen segmenteren om de caudale somieten te vormen [13](#page=13). * Het caudale uiteinde van de notochord groeit uit in de sacrale, coccygeale en staartregio's [13](#page=13). * Secundaire neurulatie is voltooid rond 8 weken ontwikkeling [13](#page=13). ### 1.3 Cytodifferentiatie van de neurale buis en differentiatie van het ruggenmerg Na de vorming van de neurale buis ondergaan de cellen differentiatie om het ruggenmerg en de hersenen te vormen. De differentiatie van het ruggenmerg is relatief eenvoudiger en wordt hier als eerste besproken [20](#page=20) [5](#page=5) [6](#page=6). #### 1.3.1 Celdifferentiatie binnen de neurale buis * Neuro-epitheelcellen in de ventriculaire laag van de neurale buis prolifereren om neurale en gliale celvoorlopers te produceren [19](#page=19). * De eerste golf postmitotische jonge neuronen migreert naar buiten om de mantellaag te vormen, die de voorloper is van de grijze stof van het CZS [19](#page=19). * Neurale uitlopers (axonen) van deze neuronen vormen de marginale laag, die de witte stof van het CZS vormt [19](#page=19). * De witte stof is wit door myelineschedes, die in het CZS worden gevormd door oligodendrocyten en in het PZS door Schwann-cellen (afkomstig van neurale kamcellen) [19](#page=19). * Uitlopers van ependym vormen de plexus choroideus, die hersenvocht produceert ter bescherming en ondersteuning van het CZS [19](#page=19). #### 1.3.2 Vorming van de ruggenmergstructuren * Vanaf het einde van de 4e week organiseren de neuronen in de mantellaag van het ruggenmerg zich in vier platen: twee dorsale (alaire) platen en twee ventrale (basale) platen [21](#page=21). * Een groef, de sulcus limitans, scheidt de alaire en basale platen lateraal [21](#page=21). * Dorsaal en ventraal worden deze platen verbonden door de dakplaat en vloerplaat, respectievelijk [21](#page=21). #### 1.3.3 Differentiatie van de ruggenmergkolommen * **Ventrale kolommen (basale platen):** Cellen hieruit vormen de somatische motorneuronen die de willekeurige spieren innerveren [21](#page=21). * **Dorsale kolommen (alaire platen):** Cellen hieruit ontwikkelen zich tot associatieneuronen. Deze ontvangen input van sensorische neuronen uit de dorsale wortelganglia en kunnen synapsen vormen met motorneuronen of opstijgen naar de hersenen, wat bijdraagt aan reflexbogen [21](#page=21). * **Intermediolaterale celkolommen:** In specifieke regio's van het ruggenmerg (thoracale T1-L2, sacrale S2-S4) vormen zich intermediolaterale celkolommen [22](#page=22). * Thoracale en lumbale kolommen bevatten viscerale motorneuronen voor het sympathische zenuwstelsel [22](#page=22). * Sacrale kolommen bevatten viscerale motorneuronen voor het parasympathische zenuwstelsel [22](#page=22). * Over het algemeen vormen motorneuronen zich vóór sensorische elementen op een bepaald niveau [22](#page=22). #### 1.3.4 Vorming van spinale zenuwen * De neuronen van de spinale ganglia ontstaan uit de crista neuralis [23](#page=23). * Spinale zenuwen bestaan uit: 1. Een **dorsale wortel:** bevat axonen van neuronen met cellichamen in het dorsale wortelganglion [23](#page=23). 2. Een **ventrale wortel:** bevat axonen van neuronen met cellichamen in de grijze stof van het ventrale ruggenmerg (ventrale kolommen) [23](#page=23). 3. Een **viscerale wortel** (waar intermediolaterale celkolommen aanwezig zijn): bevat axonen die preganglionaire autonome neuronen verbinden met postganglionaire autonome cellichamen in de periferie [23](#page=23). * De samensmelting van deze wortels vormt de spinale zenuw [23](#page=23). > **Tip:** Begrijp de driedelige lagenstructuur van de neurale buis (ventriculaire laag, mantellaag, marginale laag) en de daaruit voortkomende grijze en witte stof van het CZS [19](#page=19) [24](#page=24). > **Tip:** Onthoud dat de neurale lijstcellen essentieel zijn voor zowel het PZS als voor verschillende andere structuren in het lichaam [11](#page=11). > **Voorbeeld:** De alaire platen in het ruggenmerg ontwikkelen zich tot de dorsale hoorns van de grijze stof, die voornamelijk sensorische informatie verwerken. De basale platen worden de ventrale hoorns, die motorische output verzorgen [21](#page=21) [24](#page=24). --- # Ontwikkeling van de hersenblaasjes en hersenbuigingen Dit onderwerp behandelt de transformatie van de neurale buis tot de primaire en secundaire hersenblaasjes, evenals de daaruit voortvloeiende buigingen die de basis vormen voor de driedimensionale structuur van de hersenen. ### 2.1 De vorming van de primaire hersenblaasjes Tijdens de ontwikkeling van het centrale zenuwstelsel ondergaat de neurale buis een aanzienlijke reorganisatie om de toekomstige hersenstructuren te vormen. Rond dag 28 van de embryonale ontwikkeling onderscheidt de toekomstige hersenen zich in drie primaire hersenblaasjes. Deze drie hoofddelingen zijn [15](#page=15) [16](#page=16): * **Prosencephalon** (voorhersenen) [15](#page=15) [16](#page=16). * **Mesencephalon** (middenhersenen) [15](#page=15) [16](#page=16). * **Rhombencephalon** (achterhersenen) [15](#page=15) [16](#page=16). ### 2.2 De transitie naar secundaire hersenblaasjes Gedurende de vijfde week van de embryonale ontwikkeling vindt er een verdere onderverdeling plaats. Het mesencephalon blijft relatief onveranderd, terwijl zowel het prosencephalon als het rhombencephalon zich opsplitsen in twee nieuwe delen. Dit proces transformeert de initiële drie primaire hersenblaasjes tot vijf secundaire hersenblaasjes [15](#page=15) [16](#page=16). De specifieke opdelingen zijn als volgt: * Het **prosencephalon** splitst zich in een craniaal gelegen **telencephalon** (eindhersenen) en een caudaal gelegen **diencephalon** (tussenhersenen) [16](#page=16). * Het **rhombencephalon** verdeelt zich in een craniaal gelegen **metencephalon** (wat later de pons en het cerebellum vormt) en een caudaal gelegen **myelencephalon** (wat later de medulla oblongata vormt) [16](#page=16). Binnen elk van deze hersenblaasjes breidt de holte van het neurale kanaal zich uit tot wat een primitieve ventrikel wordt genoemd. Deze primitieve ventrikels zullen zich verder ontwikkelen tot de ventrikels die kenmerkend zijn voor de volwassen hersenen [16](#page=16). ### 2.3 De vorming van hersenbuigingen Naast de differentiatie van de hersenblaasjes, ondergaat de zich ontwikkelende neurale buis significante conformationele veranderingen in de vorm van buigingen. Tussen de vierde en achtste week van de embryonale ontwikkeling vouwt de hersenbuis zich scherp op drie specifieke plaatsen [17](#page=17): 1. **De mesencefalische buiging (craniale of cephalische flexuur)**: Deze buiging is gecentreerd in het gebied van het middenhersenen [17](#page=17). 2. **De cervicale buiging**: Deze bevindt zich nabij de overgang tussen het myelencephalon en het ruggenmerg [17](#page=17). Beide de mesencefalische en de cervicale buiging kenmerken zich door een dorsaal convexe kromming van de hersenbuis [17](#page=17). 3. **De pontiene buiging**: Dit is een omgekeerde, dorsaal concave buiging die begint op de locatie van de zich ontwikkelende pons. Tegen de achtste week heeft de verdieping van de pontiene flexuur ertoe geleid dat het metencephalon, inclusief het zich ontwikkelende cerebellum, teruggevouwen is op het myelencephalon [17](#page=17). **Tip:** Het begrijpen van deze opeenvolgende delingen en buigingen is cruciaal om de driedimensionale organisatie van de volwassen hersenen te kunnen traceren naar hun embryonale oorsprong. De cytodifferentiatie van de neurale buis begint in het rhombencefale gebied en breidt zich vervolgens craniaal en caudaal uit naarmate de groeven op deze niveaus sluiten om de neurale buis te vormen [15](#page=15) [16](#page=16) [17](#page=17). **Voorbeeld:** Op dag 28 zijn de drie primaire hersenblaasjes zichtbaar. Op dag 35 is de opsplitsing in vijf secundaire hersenblaasjes voltooid, en de eerste buigingen beginnen zich te manifesteren. Tegen dag 90 zijn de hersenhelften al duidelijk herkenbaar en breiden ze zich snel uit, mede gevormd door de reeds bestaande buigingen [16](#page=16) [17](#page=17). --- # Differentiatie van de hersenen: hersenstam en regionaal overzicht Dit onderdeel van de studie gids behandelt de organisatie van de hersenstam in sensorische en motorische kolommen en de vorming van specifieke hersenregio's zoals het rhombencephalon, myelencephalon (medulla oblongata) en metencephalon (pons, cerebellum) [14](#page=14) [18](#page=18) [25](#page=25) [27](#page=27) [34](#page=34) [37](#page=37) [5](#page=5) [6](#page=6). ### 3.1 Het centrale zenuwstelsel: de verdeling van de hersenen De hogere hersencentra omvatten het cerebellum (afkomstig van het metencephalon) en de voorhersenen. De hersenen kunnen worden opgedeeld in de hersenstam, die een craniale voortzetting is van het ruggenmerg en een vergelijkbare organisatie vertoont, en de hogere centra, die zeer gespecialiseerd zijn en weinig sporen van een ruggenmergachtige organisatie behouden. De hersenstam bestaat uit het myelencephalon, het metencephalon (pons) en het mesencephalon [26](#page=26). ### 3.2 De hersenstam: organisatie en vergelijking met het ruggenmerg Het fundamentele patroon van alaire kolommen, basale kolommen, dorsale sensorische wortels en ventrale motorische wortels, zoals eerder besproken voor het ruggenmerg, is ook aanwezig in de hersenstam. Tijdens de ontwikkeling migreren sommige neuronengroepen echter weg van hun oorspronkelijke locatie om elders een kern te vormen. Net als het ruggenmerg is de hersenstam georganiseerd in [28](#page=28): * Een ventriculaire zone (met prolifererende neuro-epitheelcellen die jonge neuronen en glioblasten vormen) [28](#page=28). * Een mantellaag [28](#page=28). * Een marginale zone [28](#page=28). Alle 12 hersenzenuwen, met uitzondering van de eerste (olfactorische) en de tweede (optische), hebben kernen in de hersenstam. De basale en alaire hersenzenuwkernen in de hersenstam zijn georganiseerd in zeven kolommen die specifieke functies ondersteunen; hoewel er zeven kolommen ontstaan, zijn er zes functies: drie motorische en drie sensorische [29](#page=29). #### 3.2.1 Definities: afferent, efferent, motorisch en sensorisch * **Afferente** neuronen, ook wel sensorische neuronen genoemd, zijn de zenuwvezels die verantwoordelijk zijn voor het overbrengen van sensorische informatie van de buitenwereld naar de hersenen [30](#page=30). * **Efferente** neuronen, ook wel motorische neuronen genoemd, zijn de zenuwvezels die verantwoordelijk zijn voor het overbrengen van signalen van de hersenen naar het perifere zenuwstelsel om een actie te initiëren [30](#page=30). #### 3.2.2 Motorische functies (basale kolommen) De motorische functies van de hersenstam worden onderverdeeld in de volgende typen efferente neuronen: 1. **Somatisch efferente neuronen:** innerveren de uitwendige oogspieren en de spieren van de tong. (Geassocieerd met hersenzenuwen III, IV, VI en XII) [31](#page=31). 2. **Branchiaal efferente neuronen (speciale viscerale efferente):** dienen de gestreepte spieren die afgeleid zijn van de kieuwbogen en omgeven zijn door bindweefsel afkomstig van craniale neurale kamcellen. De motorische kern van de accessoire zenuw (XI) is branchiaal efferent omdat het deel uitmaakt van deze kolom; de spieren die deze innerveert zijn afgeleid van het kieuwboogmesoderm, en hun bindweefsel is afkomstig van craniale neurale kamcellen. (Geassocieerd met hersenzenuwen V, VII, IX, X, en XI) [31](#page=31). 3. **Viscerale efferente neuronen (algemene viscerale efferente):** dit zijn de parasympathische banen die de sfincter pupillae en ciliaire spieren van de ogen innerveren (III). Via de glossopharyngeale zenuw (IX) en de nervus vagus (X) innerveren ze ook het gladde spierweefsel en de klieren van de thoracale, abdominale en bekkenorganen [31](#page=31). #### 3.2.3 Sensorische functies (alaire kolommen) De sensorische functies van de hersenstam worden onderverdeeld in de volgende typen afferente neuronen: 4. **Viscerale afferente (algemene viscerale afferente) neuronen:** ontvangen impulsen via de nervus vagus (X) van sensorische receptoren in de wanden van de thoracale, abdominale en bekkenviscera (aangeduid als interoceptieve sensorische receptoren) [32](#page=32). 5. **Speciale afferente neuronen:** dienen de speciale zintuigen. Deze functie kan worden onderverdeeld in speciale viscerale afferente (smaak; VII, IX) en speciale somatische afferente (gehoor en evenwicht; VIII) om overeen te komen met de twee kolommen van speciale afferente kernen die zich ontwikkelen in de hersenstam [32](#page=32). 6. **Algemene afferente (algemene somatische afferente) neuronen:** ondersteunen "algemene sensatie" (zoals aanraking, temperatuur, pijn) over het hoofd en de nek, evenals voor het slijmvlies van de mond- en neusholten en de keel (V, VII, IX) [32](#page=32). > **Tip:** De organisatie van de hersenstam in sensorische en motorische kolommen is een voortzetting van de organisatie van het ruggenmerg, maar met de toevoeging van neuronale migratie en specialisatie voor craniale zenuwen. ### 3.3 Het rhombencephalon Het rhombencephalon, of achterhersenen, ondergaat specifieke veranderingen tijdens de ontwikkeling. De wanden van de neurale buis splijten dorsaal open, waardoor de dakplaat wordt uitgerekt en verbreed, en de twee zijden van de achterhersenen in een stompe hoek ten opzichte van elkaar komen te liggen [35](#page=35) [36](#page=36). * De door de dakplaat bedekte opening heeft in dorsaal aanzicht de vorm van een ruit (diamant), met het breedste punt bij de pontiene flexuur. De dorsale rand van de vleugelplaat, grenzend aan de sterk uitgebreide dakplaat, wordt de rhombische lip genoemd [36](#page=36). * De dakplaat in het rhombencefale gebied vormt een breed, transparant membraan over de vierde ventrikel [36](#page=36). * De basale en alaire kolommen geven respectievelijk aanleiding tot de motorische en associatienuclei van de meeste hersenzenuwen, evenals tot andere structuren. Uitbreidingen van de alaire kolommen migreren ook ventraal om de pontiene en olivaire nuclei te vormen [36](#page=36). * De dunne dakplaat van het rhombencephalon bestaat voornamelijk uit een laag ependym en is bedekt door een goed doorbloede laag pia mater, de tela choroidea [36](#page=36). * Aan weerszijden van de middellijn vormen de pia en ependym een zone van kleine, vingervormige structuren die in de vierde ventrikel uitsteken; deze zone, het choroïde plexus, is gespecialiseerd in de afscheiding van cerebrospinale vloeistof (CSV) [36](#page=36). > **Voorbeeld:** De vorming van de vierde ventrikel en het choroïde plexus binnen het rhombencephalon is cruciaal voor de productie en circulatie van cerebrospinale vloeistof. ### 3.4 Het myelencephalon: de medulla oblongata Het myelencephalon differentieert om de medulla oblongata te vormen. Dit deel van de hersenen vertoont de meeste gelijkenis met het ruggenmerg. Naast het herbergen van vele hersenzenuwkernen, dient de medulla oblongata als een relaiscentrum tussen het ruggenmerg en de hogere hersencentra. Het bevat ook fylogenetisch oude zenuwnetwerken (binnen de reticulaire formatie) die de ademhaling, hartslag, reflexbewegingen en een aantal andere functies reguleren [39](#page=39). > **Belangrijk:** De medulla oblongata is essentieel voor basale levensfuncties en fungeert als een vitale schakel tussen het ruggenmerg en de rest van de hersenen. ### 3.5 Het metencephalon: pons en cerebellum Het metencephalon, dat voortkomt uit het rhombencephalon, ontwikkelt zich tot de pons en het cerebellum. De pons speelt een rol in de communicatie tussen verschillende delen van de hersenen, terwijl het cerebellum primair betrokken is bij de coördinatie van bewegingen, houding en balans. Specifieke details over de afwijkingen van de pons en het cerebellum zijn te vinden in de respectievelijke secties van het document [8](#page=8). --- # Indeling en algemene functies van het zenuwstelsel Het zenuwstelsel kan zowel structureel als functioneel worden ingedeeld, wat de basis vormt voor het begrijpen van zijn complexe werking. ### 4.1 Structurele indeling De structurele indeling van het zenuwstelsel onderscheidt twee hoofdonderdelen: het centrale zenuwstelsel (CZS) en het perifere zenuwstelsel (PZS) [7](#page=7). #### 4.1.1 Centraal zenuwstelsel (CZS) Het centrale zenuwstelsel omvat de hersenen en het ruggenmerg. Deze twee structuren zijn cruciaal voor de verwerking van informatie en de coördinatie van lichaamsfuncties [7](#page=7). #### 4.1.2 Perifeer zenuwstelsel (PZS) Het perifere zenuwstelsel bestaat uit alle onderdelen van het zenuwstelsel die zich buiten het CZS bevinden. Dit omvat onder andere [7](#page=7): * Hersenzenuwen en hun ganglia [7](#page=7). * Ruggenmergzenuwen en hun ganglia [7](#page=7). * Autonome zenuwen en ganglia [7](#page=7). * Het enterisch zenuwstelsel [7](#page=7). ### 4.2 Functionele indeling De functionele indeling van het zenuwstelsel verdeelt het in het somatische zenuwstelsel en het viscerale zenuwstelsel [7](#page=7). #### 4.2.1 Somatisch zenuwstelsel Het somatisch zenuwstelsel innerveert de huid en de meeste skeletspieren. Het voorziet zowel in sensorische (informatie naar het CZS) als motorische (informatie vanuit het CZS naar de spieren) componenten [7](#page=7). #### 4.2.2 Visceraal zenuwstelsel Het viscerale zenuwstelsel, ook wel bekend als het autonome zenuwstelsel, innerveert de ingewanden (lichaamsorganen), glad spierweefsel en klieren in het meer perifere deel van het lichaam. Het autonome zenuwstelsel kan verder worden onderverdeeld in [7](#page=7): * De sympathische tak [7](#page=7). * De parasympathische tak [7](#page=7). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Centraal zenuwstelsel (CZS) | Het centrale zenuwstelsel bestaat uit de hersenen en het ruggenmerg en is verantwoordelijk voor de verwerking van informatie en het aansturen van lichaamsfuncties. | | Perifeer zenuwstelsel (PZS) | Het perifere zenuwstelsel omvat alle zenuwen en ganglia buiten het centrale zenuwstelsel, inclusief de hersenzenuwen, ruggenmergzenuwen en autonome zenuwen. | | Somatisch zenuwstelsel | Dit deel van het zenuwstelsel innerveert de huid en de meeste skeletspieren en verzorgt zowel sensorische als motorische functies voor bewuste controle. | | Viscerale zenuwstelsel (Autonoom zenuwstelsel) | Het viscerale zenuwstelsel, ook wel het autonome zenuwstelsel genoemd, innerveert de inwendige organen (ingewanden), glad spierweefsel en klieren, en reguleert onbewuste lichaamsfuncties zoals hartslag en spijsvertering. | | Neurulatie | Het proces waarbij de neurale plaat zich vormt en opvouwt tot de neurale buis, wat de initiële vorming van het centrale zenuwstelsel markeert tijdens de embryonale ontwikkeling. | | Neurale buis | De embryonale structuur die ontstaat uit de neurale plaat en zich ontwikkelt tot het centrale zenuwstelsel, bestaande uit het ruggenmerg en de hersenen. | | Neurale lijstcellen (Crista neuralis) | Cellen die zich losmaken tijdens de vorming van de neurale buis en migreren om diverse structuren te vormen, waaronder delen van het perifere zenuwstelsel, melanocyten en delen van het gezicht en de schedel. | | Secundaire neurulatie | Het proces waarbij de neurale buis zich vormt vanuit de staartknop (caudale deel van het embryo), in tegenstelling tot primaire neurulatie die vanuit de neurale plaat plaatsvindt. | | Hersenblaasjes | Vroege structuren in de zich ontwikkelende hersenen die ontstaan uit de neurale buis en zich verder differentiëren tot de verschillende delen van de hersenen; aanvankelijk zijn dit er drie (primair), die zich opsplitsen in vijf (secundair). | | Hersenbuigingen (Flexurae) | Buigingen die optreden in de zich ontwikkelende hersenbuis, zoals de mesencefalische, cervicale en pontiene buiging, die bijdragen aan de uiteindelijke driedimensionale vorm van de hersenen. | | Cytodifferentiatie | Het proces waarbij cellen zich specialiseren en differentiëren om specifieke functies te vervullen, zoals de vorming van neuronen en gliale cellen uit neuro-epitheelcellen in de neurale buis. | | Mantellaag (Gray Matter) | De binnenste laag van de differentierende neurale buis die, na de vorming van jonge neuronen, zich ontwikkelt tot de grijze stof van het centrale zenuwstelsel, die neuronale cellichamen bevat. | | Marginale laag (White Matter) | De buitenste laag van de differentierende neurale buis, bestaande uit neurale uitlopers (axonen) die gemyeliniseerd zijn, en die zich ontwikkelt tot de witte stof van het centrale zenuwstelsel. | | Myelineschede | Een isolerende omhulling rondom axonen, gevormd door oligodendrocyten in het CZS en Schwanncellen in het PZS, die de snelheid van zenuwgeleiding verhoogt. | | Plexus choroideus | Een netwerk van bloedvaten dat zich ontwikkelt uit uitlopers van het ependym en verantwoordelijk is voor de productie van hersenvocht. | | Hersenvocht (Cerebrospinale vloeistof - CSV) | Een heldere vloeistof die de hersenventrikels, het centrale kanaal van het ruggenmerg en de subarachnoïdale ruimte vult, en dient als bescherming en ondersteuning voor het CZS. | | Alaire platen (Dorsale kolommen) | De dorsale platen in het ruggenmerg die zich ontwikkelen tot de associatieneuronen, die synapsen ontvangen van sensorische neuronen en een rol spelen in reflexbogen en signalen naar de hersenen. | | Basale platen (Ventrale kolommen) | De ventrale platen in het ruggenmerg die zich ontwikkelen tot de somatische motorneuronen, die de willekeurige spieren aansturen. | | Sulcus limitans | Een groef die de dorsale (alaire) en ventrale (basale) platen van het zich ontwikkelende ruggenmerg scheidt. | | Dakplaat | Niet-neurogene structuren die de dorsale zijden van de neurale buis verbinden en die bijdragen aan de vorming van de ventrikels en de plexus choroideus. | | Vloerplaat | Niet-neurogene structuren die de ventrale zijden van de neurale buis verbinden en die de basis vormen voor de ventrale motorische kolommen. | | Intermediolaterale celkolommen | Celkolommen die zich in bepaalde regio's van het ruggenmerg en de hersenstam vormen en die de viscerale motorneuronen van het sympathische en parasympathische zenuwstelsel bevatten. | | Afferente vezels | Zenuwvezels die sensorische informatie van receptoren in het lichaam of de omgeving naar het centrale zenuwstelsel transporteren; ook wel sensorische neuronen genoemd. | | Efferente vezels | Zenuwvezels die motorische commando's van het centrale zenuwstelsel naar spieren of klieren transporteren om een reactie te veroorzaken; ook wel motorische neuronen genoemd. | | Hersenstam | Het deel van de hersenen dat de craniale voortzetting van het ruggenmerg vormt en bestaat uit het myelencephalon, metencephalon en mesencephalon; het bevat kernen van de meeste hersenzenuwen en is betrokken bij vitale functies. | | Rhombencephalon (Achterhersenen) | Een van de drie primaire hersenblaasjes, die zich verder opsplitst in het metencephalon en myelencephalon, en die de basis vormt voor de pons, medulla oblongata en cerebellum. | | Myelencephalon (Medulla oblongata) | Het meest caudale deel van de hersenstam, dat nauw verwant is aan het ruggenmerg en vitale functies zoals ademhaling en hartslag reguleert, en ook dient als relaisstation. | | Metencephalon (Pons en Cerebellum) | Een deel van de achterhersenen dat zich ontwikkelt tot de pons, een brugfunctie tussen verschillende hersengebieden, en het cerebellum, dat betrokken is bij motorische coördinatie en evenwicht. | | Mesencephalon (Middenhersenen) | Het middelste deel van de hersenstam, betrokken bij visuele en auditieve reflexen, oogbewegingen en houding. | | Prosencephalon (Voorhersenen) | Een van de drie primaire hersenblaasjes, dat zich opsplitst in het diencephalon (tussenhersenen) en telencephalon (eindhersenen), en dat de basis vormt voor de hogere hersenfuncties. | | Diencephalon (Tussenhersenen) | Het deel van de voorhersenen dat de thalamus, epithalamus en hypothalamus omvat, en betrokken is bij sensorische verwerking, hormoonregulatie en autonome functies. | | Telencephalon (Eindhersenen) | Het meest craniale deel van de voorhersenen, dat zich ontwikkelt tot de hersenhelften, de hersenschors en de basale ganglia, en verantwoordelijk is voor hogere cognitieve functies, geheugen en bewustzijn. | | Commissuren | Zenuwbundels die de twee hersenhelften met elkaar verbinden, zoals het corpus callosum. | | Laminatie | Het proces van laagvorming tijdens de ontwikkeling van de hersenschors, waarbij neuronen in specifieke lagen worden georganiseerd. | | Stoornissen in de ontwikkeling van het centraal zenuwstelsel | Afwijkingen die optreden tijdens de embryonale of foetale ontwikkeling van het CZS, resulterend in structurele of functionele defecten. |

# De schedel: structuur en compartimenten Hier volgt een samenvatting over de schedel, haar structuur en compartimenten, opgesteld als een examenklare studiegids. ## 1. De schedel: structuur en compartimenten De schedel vormt een complexe, beschermende structuur rond de hersenen en omvat tevens de structuren die betrokken zijn bij essentiële functies zoals ademen en slikken. ### 1.1 Indeling van de schedel De schedel kan globaal worden onderverdeeld in twee hoofdcompartimenten: * **Cranium cerebrale**: Dit is de 'doos' die de hersenen en de hersenvliezen beschermt. De schedelbasis, die deel uitmaakt van dit compartiment, bevat belangrijke verbindingsopeningen tussen de hersenen en de rest van het lichaam. Tevens bevindt het gehoorapparaat zich in de schedelbasis, met name in het os temporale. * **Cranium viscerale**: Dit deel omvat de structuren van het gelaat, de oogkassen (orbitae), de neusholte (met neusbijholten) en de mondholte. De oogkassen hebben een kegelvorm met de punt naar posterieur. De neusholte opent vooraan via de nares en achteraan via de choanae in de nasofarynx. De mondholte opent posterieur in de keelholte (oropharynx) en leidt naar het strottenhoofd (larynx). Het voorgelegen deel van de keelholte, de laryngofarynx, wordt beschouwd als onderdeel van de nek. ### 1.2 Botstructuur van de schedel De schedel is opgebouwd uit diverse platte beenderen: * **Structuur van schedelbeenderen**: Platte schedelbeenderen bestaan typisch uit een buitenste cortex (lamina externa), een spongieuze laag (diploë) ertussen, en een binnenste cortex (lamina interna). * **Luchthoudende beenderen**: Sommige schedelbeenderen zijn luchthoudend en bevatten paranasale sinussen (neusbijholten). Het os temporale, ook wel rotsbeen genoemd, bevat het gehoor- en evenwichtsorgaan. * **Verbindingen**: Schedelbeenderen zijn met elkaar verbonden door suturen, wat vaste, fibreuze verbindingen zijn die doorgaans niet beweeglijk zijn. Een belangrijk beweeglijk gewricht is het temporomandibulair gewricht (kaakgewricht). Gewrichten tussen de gehoorsbeentjes zijn ook bewegelijk. ### 1.3 Belangrijke schedelbeenderen en hun kenmerken * **Os frontale**: Vormt het voorhoofd, inclusief de arcus superciliares (wenkbrauwbogen) en de glabella (het gebied tussen de wenkbrauwbogen). Het vormt ook de bovenrand van de orbita (margo supraorbitalis). * **Os parietale**: Twee beenderen die de zijkanten en het dak van de schedel vormen, verbonden door de sutura sagittalis. * **Os temporale**: Bevat het gehoor- en evenwichtsorgaan en heeft uitsteeksels zoals de processus zygomaticus en de processus mastoideus. * **Os occipitale**: Vormt het achterhoofd en bevat het foramen magnum, de grote opening waar het ruggenmerg doorheen loopt. De condylen van het os occipitale articuleren met de eerste halswervel (C1). * **Os sphenoidale**: Een complex, vlindervormig bot in de schedelbasis, met een corpus, alae maiores en minores, en processus pterygoidei. * **Os ethmoidale**: Speelt een rol in de vorming van de neusholte en de oogkassen. * **Os nasale**: Vormt het dak van de neusholte en de benige neusrug. * **Maxilla**: Vormt de bovenkaak, een groot deel van het viscerale cranium, de orbitabodem en het dak van de mondholte. Bevat het foramen infraorbitale en de processus alveolaris voor de tanden. * **Mandibula**: De onderkaak, een beweeglijk bot dat het temporomandibulair gewricht vormt. Bevat de processus coronoideus, processus condylaris, incisura mandibulae, angulus, corpus, en het foramen mentale (voor de n. mentalis). De binnenzijde bevat het foramen mandibulae (toegang tot de n. alveolaris inferior), de lingula, tuberositas pterygoidea, linea mylohyoidea, spina mentalis en fossa digastrica. * **Os hyoideum (tongbeen)**: Een hoefijzervormig bot in de hals, dat niet direct articuleert met andere beenderen, maar fungeert als ankerpunt voor spieren van de mondbodem, tong, larynx en farynx. Het heeft een corpus en twee paar cornua (maius en minus). ### 1.4 Belangrijke openingen en structuren in de schedelbasis De schedelbasis bevat talrijke openingen voor de doorgang van zenuwen, bloedvaten en het ruggenmerg. Enkele belangrijke openingen zijn: * **Foramen magnum**: Doorgang voor het ruggenmerg. * **Foramen jugulare**: Doorgang voor de vena jugularis interna en enkele hersenzenuwen. * **Canalis caroticus**: Doorgang voor de arteria carotis interna. * **Foramen lacerum**: Een onregelmatige opening. * **Foramen spinosum**: Doorgang voor de arteria meningea media. * **Foramen ovale**: Doorgang voor de nervus trigeminus (V3). * **Canalis opticus**: Doorgang voor de nervus opticus (II) en arteria ophthalmica. ### 1.5 Schedelcompartimenten en hun relatie tot vitale functies De structuren van het hoofd en de nek, met name de viscerale compartimenten, spelen een cruciale rol bij vitale functies zoals ademen en slikken. De anatomie van de luchtweg (nasofarynx, orofarynx, larynx) en voedselweg (orofarynx, oesofagus) is complex en vereist gecoördineerde spieractiviteit en zenuwbezenuwing om verslikken te voorkomen. Bij pasgeborenen is er een overlappende capaciteit voor ademen en slikken door een hogere positie van de epiglottis en een lager geplaatste tong. ### 1.6 Temporomandibulair gewricht (TMG) Het TMG is een synoviaal gewricht dat bewegingen van de mandibula mogelijk maakt voor kauwen en spreken. Het wordt gevormd door de fossa articularis van het os temporale en het caput van de mandibula, met een gewrichtsschijf (discus articularis) ertussen. Ligamenten zoals het ligamentum stylomandibulare en ligamentum sphenomandibulare spelen een rol bij het geleiden van de bewegingen. ### 1.7 Halsdriehoeken De hals is anatomisch verdeeld in driehoeken, gevormd door spieren en botstructuren, die van belang zijn voor het lokaliseren van belangrijke anatomische structuren zoals bloedvaten en zenuwen. ### 1.8 Schedel versus Hals De grens tussen het cerebrale cranium en de hals wordt vaak gedefinieerd door een lijn tussen de bovenrand van de orbita en de externe gehoorgang (meatus acusticus externus). De hals wordt verder gekenmerkt door de cervicale wervelzuil, de spieren van de nek, grote bloedvaten, de luchtweg en de voedselweg. ### 1.9 Casus en Klinische Relevantie * **Giscorrectie bij examens**: Bij multiple-choice vragen met n antwoorden en n-1 foute opties, is de kans op giscorrectie 1/n-1. Dit betekent dat gokken statistisch voordelig kan zijn als men zeker is dat een optie fout is. * **Lokale anesthesie bij de tandarts**: De lingula mandibulae is een palpabel punt aan de binnenzijde van de mandibula, waar een tandarts lokale anesthesie kan inspuiten om pijnvrij te kunnen werken aan de ondertanden. * **Torticollis**: Kan ontstaan door geboortetrauma of myositis, en leidt tot een verstijving van de nekspieren, met name de m. sternocleidomastoideus. ### 1.10 Craniale Zenuwen Een ezelsbruggetje voor de 12 craniale zenuwen is: "Oh Oh Oh, To Touch And Feel Very Green Velvet, AH". 1. **O**lfactorius (I) 2. **O**pticus (II) 3. **O**culomotorius (III) 4. **T**rochlearis (IV) 5. **T**rigeminus (V) 6. **A**bducens (VI) 7. **F**acialis (VII) 8. **V**estibulocochlearis (VIII) 9. **G**lossofaryngeus (IX) 10. **V**agus (X) 11. **A**ccessorius (XI) 12. **H**ypoglossus (XII) Dit overzicht behandelt de structurele opbouw van de schedel, haar belangrijkste compartimenten en de anatomische relaties met vitale functies, wat essentieel is voor een grondig begrip van hoofd- en nekanatomie. --- # Spieren van de hals en nek Dit deel van de cursus behandelt de anatomie van de nekspieren, onderverdeeld in oppervlakkige, middelste en diepe lagen, inclusief hun functies, oorsprong en aanhechting, en de bezenuwing ervan via de plexus cervicalis. ### 2.1 Algemene Indeling en Fascia De nekspieren zijn omgeven door verschillende lagen van de halsfascia: * **Oppervlakkige laag (Lamina superficialis):** Deze laag omgeeft de oppervlakkige halsspieren. * **Middelste laag (Lamina pretrachealis):** Deze laag omhult de middelste halsspieren. * **Diepe laag (Lamina prevertebralis):** Deze laag omgeeft de diepe nekspieren. ### 2.2 Oppervlakkige laag van de nekspieren Deze spieren bevinden zich direct onder de huid en zijn omgeven door de lamina superficialis van de halsfascia. #### 2.2.1 M. platysma * **Locatie:** Direct onderhuids, loopt craniaal vanaf de clavicula en verspreidt zich in de huid van de thorax. * **Innervatie:** Nervus facialis (VII). * **Functie:** Motorische innervatie; actief betrokken bij angstreacties. #### 2.2.2 M. sternocleidomastoideus * **Origo:** Manubrium sterni (borstbeen) en mediale einde van de clavicula (sleutelbeen). * **Insertie:** Processus mastoideus (mastoid) en linea nuchae superior (bovenste neklijn) van de schedel. * **Functie:** * Bilaterale contractie: Flexie van het hoofd (voorwaarts buigen). * Unilaterale contractie: Draaien van het hoofd en extensie van het hoofd naar de contralaterale zijde. * **Pathologie:** Kan leiden tot "torticollis" (scheve nek) na geboortetrauma of door myositis. * **Innervatie:** Nervus accessorius (XI) en takken van de plexus cervicalis. #### 2.2.3 M. trapezius * **Locatie:** Hoort ook bij de oppervlakkige laag en bevindt zich onder de lamina superficialis van de halsfascia. * **Origo:** Protuberantia occipitalis externa (uitsteeksel achterhoofd), linea nuchae superior, ligamentum nuchae en processus spinosi van C6 tot T12. * **Insertie:** Laterale derde van de clavicula, acromion en spina scapulae (schouderblad). * **Functie:** Elevatie, retractie (naar mediaal) en depressie van de scapula. * **Innervatie:** Nervus accessorius (XI) en takken van de plexus cervicalis. ### 2.3 Middelste laag van de nekspieren Deze spieren bevinden zich onder de oppervlakkige laag en zijn omgeven door de lamina pretrachealis van de halsfascia. Deze laag bevat voornamelijk de infrahyoïdale spieren. #### 2.3.1 M. sternohyoideus * **Origo:** Achterzijde van de manubrium sterni en articulatio sternoclavicularis. * **Insertie:** Os hyoideum (tongbeen). * **Functie:** Trekt het tongbeen naar beneden, met name na de slikbeweging. * **Innervatie:** Ansa cervicalis (afkomstig van C1-C3). #### 2.3.2 M. omohyoideus * **Locatie:** Bestaat uit een venter inferior en venter superior, gescheiden door een pees. * **Origo (venter inferior):** Ligamentum transversum scapulae. * **Verloop:** Loopt ventraal via de middelste halsfascia, vastgehecht aan de vaatbundel (vena jugularis/arteria carotis), waarna de venter superior vertrekt. * **Insertie (venter superior):** Lateraal van de m. sternohyoideus op het os hyoideum. * **Functie:** Trekt het tongbeen naar beneden en naar lateraal. * **Innervatie:** Ansa cervicalis (afkomstig van C1-C3). #### 2.3.3 M. sternothyroideus * **Origo:** Achterzijde van de manubrium sterni, ter hoogte van de linea obliqua op het kraakbeen van de larynx. * **Insertie:** Cartilago thyroidea (schildkraakbeen). * **Functie:** Trekt de larynx naar beneden, na de slikbeweging. * **Innervatie:** Ansa cervicalis (afkomstig van C1-C3). #### 2.3.4 M. thyrohyoideus * **Locatie:** Vertrekt van de insertie van de m. sternothyroideus op het schildkraakbeen. * **Origo:** Cartilago thyroidea. * **Insertie:** Os hyoideum. * **Functie:** Trekt het tongbeen naar beneden en de larynx naar boven. * **Innervatie:** Ansa cervicalis (afkomstig van C1-C3). ### 2.4 Diepe laag van de nekspieren Deze spieren bevinden zich het diepst en zijn omgeven door de lamina prevertebralis van de halsfascia. Ze worden onderverdeeld in een laterale groep (scaleni spieren) en een prevertebrale groep. #### 2.4.1 Laterale groep: Scalenusspieren Deze spieren bevinden zich aan de zijkant van de nek. ##### 2.4.1.1 M. scalenus anterior * **Origo:** Tuberculum anterius van de processus transversus van C3 tot C6. * **Insertie:** Tuberculum musculi scaleni anterioris op de eerste rib. De nervus phrenicus (diafragma zenuw) loopt langs de ventrale zijde naar de thorax. De vena subclavia buigt over de eerste rib vóór deze spier, terwijl de arteria subclavia erachter loopt. * **Functie:** Flexie en ipsilaterale rotatie van de wervelzuil; hulpademhalingsspier (tractie op rib 1). * **Innervatie:** Takjes van de plexus cervicalis en plexus brachialis. ##### 2.4.1.2 M. scalenus medius * **Origo:** Zijrand van de sulcus spinalis van C2 tot C7. * **Insertie:** Op de eerste rib, achter de groeve voor de arteria subclavia. * **Verloop:** Loopt achter de scalenus anterior en vóór de scalenus medius. De plexus brachialis loopt boven deze spier. * **Functie:** Flexie en ipsilaterale rotatie van de wervelzuil; hulpademhalingsspier. * **Innervatie:** Takjes van de plexus cervicalis en plexus brachialis. ##### 2.4.1.3 M. scalenus posterior * **Origo:** Tuberculum posterius van de processus transversus van C4 tot C6. * **Insertie:** Op de craniale rand van de tweede rib. * **Functie:** Flexie en ipsilaterale rotatie van de wervelzuil; hulpademhalingsspier. * **Innervatie:** Takjes van de plexus cervicalis en plexus brachialis. #### 2.4.2 Prevertebrale spieren Deze spieren liggen direct aan de voorzijde van de cervicale wervelkolom. ##### 2.4.2.1 M. longus colli * **Locatie:** Bestaat uit drie bundels (onderste schuine, bovenste schuine en rechte bundel). * **Origo:** Van T1-T3 (onderste schuine), C3-C5 (bovenste schuine) en C5-T3 (rechte bundel). * **Insertie:** Op de processus transversus en wervellichamen van C1-C6. * **Functie:** Flexie, laterale flexie en contralaterale rotatie van de nek. * **Innervatie:** Plexus cervicalis. ##### 2.4.2.2 M. longus capitis * **Locatie:** Gelegen dorsaal van de m. longus colli, loopt van de cervicale wervels naar het achterhoofd. * **Origo:** Processus transversus van C3-C6. * **Insertie:** Pars basilaris os occipitale (basis van het achterhoofdsbeen). * **Functie:** Flexie van het hoofd. * **Innervatie:** Plexus cervicalis. ##### 2.4.2.3 M. rectus capitis anterior * **Locatie:** Dorsaal van de m. longus capitis. * **Origo:** Basis van de processus transversus van C1 (atlas). * **Insertie:** Pars basilaris os occipitale. * **Functie:** Buigt het hoofd voorwaarts (knikken). * **Innervatie:** Plexus cervicalis. ##### 2.4.2.4 M. rectus capitis lateralis * **Locatie:** Dorsaal van de m. longus capitis en capitis anterior. * **Origo:** Bovenzijde van de processus transversus van C1 (atlas). * **Insertie:** Processus jugularis van het os occipitale. * **Functie:** Buigt het hoofd zijwaarts (ipsilateraal). * **Innervatie:** Plexus cervicalis. #### 2.4.3 Posterior nekspieren (diepe laag) Hoewel ook deels rugspieren, zijn de diepere nekspieren die aan de posterieure zijde van de nek liggen relevant: * **M. splenius capitis:** Verantwoordelijk voor extensie en rotatie van het hoofd. * **M. levator scapulae:** Verantwoordelijk voor elevatie van de scapula en inclinatie van de nek. * **M. trapezius (pars descendens):** De bovenste vezels van de trapezius helpen ook bij extensie en rotatie van het hoofd. ### 2.5 Innervatie van de nekspieren: Plexus Cervicalis De plexus cervicalis is een netwerk van zenuwen gevormd door de rami anteriores van de cervicale spinale zenuwen C1-C4, met input van C5. De plexus heeft zowel motorische spiertakken als sensorische huidtakken. #### 2.5.1 Spiertakken * **Nervus phrenicus:** Ontspringt uit C3-C5 en bezenuwt het diafragma, essentieel voor ademhaling. De zenuw loopt langs de laterale zijde van de m. scalenus anterior. * **Ansa cervicalis:** Een lus gevormd door input van C1 (radix superior) en C2-C3 (radix inferior). Deze bezenuwt de infrahyoïdale spieren (m. sternohyoideus, m. omohyoideus, m. sternothyroideus) en de m. thyrohyoideus. * **Directe takken van C2-C4:** Deze takken bezenuwen de prevertebrale spieren (m. longus capitis, m. longus colli) en de scalenusspieren. * **Takken voor de suboccipitale spieren:** Dorsale tak van C1 (nervus suboccipitalis) bezenuwt spieren in de suboccipitale driehoek (m. rectus capitis anterior en lateralis). #### 2.5.2 Huidtakken (Rami Cutanei) De huidtakken van de plexus cervicalis verzorgen de sensorische bezenuwing van de huid van de nek en hoofdhuid. Ze ontspringen rond de achterrand van de m. sternocleidomastoideus. * **Nervus occipitalis minor (C2):** Bezenuwt de huid en de scalp achter het oor. * **Nervus auricularis magnus (C2-C3):** Bezenuwt de huid van de oorschelp, de huid over de glandula parotidea en de processus mastoideus. * **Nervus transversus colli (C2-C3):** Loopt mediaal naar voren om de huid van de voorzijde van de nek te bezenuwen. * **Nervi supraclaviculares (C3-C4):** Bezenuwen de huid boven het sleutelbeen. ### 2.6 Relatie met de Schedel en Os Hyoidum * **Schedel:** De nekspieren hechten aan diverse delen van de schedel, waaronder de processus mastoideus, de linea nuchae en de pars basilaris van het os occipitale. Deze aanhechtingen zijn cruciaal voor de beweging en stabiliteit van het hoofd. * **Os hyoidum (Tongbeen):** Dit hoefijzervormige bot, gelegen onder de mandibula en boven de larynx, dient als ankerpunt voor vele nekspieren. De suprahyoïdale spieren verbinden het met de mondbodem en mandibula, terwijl de infrahyoïdale spieren het verbinden met de larynx en het sternum. Het tongbeen speelt een vitale rol bij slikken en spreken. > **Tip:** Begrijp de drie hoofdlagen van de nekspieren en de specifieke spieren binnen elke laag. Concentreer u op de oorsprong, aanhechting en belangrijkste functies, evenals de bezenuwing door de plexus cervicalis en de craniale zenuwen. Schematische tekeningen van de halsdriehoeken kunnen helpen bij het visualiseren van de anatomie. > **Voorbeeld:** De m. sternocleidomastoideus is essentieel voor het draaien van het hoofd. Als deze spier aan de rechterkant verkort of spasmeert, zal het hoofd naar links draaien en het gezicht naar rechts keren, wat een veelvoorkomende oorzaak is van torticollis. --- # Bezenuwing van de hals en het hoofd Dit onderdeel behandelt de bezenuwing van de nekregio, met de focus op de plexus cervicalis en de huidtakken, evenals de relevante craniale zenuwen. ## 3.1 De plexus cervicalis De plexus cervicalis is een netwerk van zenuwen gevormd door de anteriore rami van de spinale zenuwen C1-C4, met enige input van C5. Deze zenuwen innervveren voornamelijk de nekspieren en de huid van de nek en het hoofd. ### 3.1.1 Spier- en huidtakken van de plexus cervicalis De plexus cervicalis genereert zowel spiertakken (rr. anteriores) die de spieren van de nek innerveren, als huidtakken (rr. posteriores) die de huid van de hals en het hoofd bezenuwen. #### 3.1.1.1 Spier takken * **N. phrenicus**: Ontstaat uit C3, C4 en C5 en loopt langs de laterale zijde van de scalenus anterior spier naar de thorax om het diafragma te innerveren. Dit is cruciaal voor ademhalingsbewegingen. De vena subclavia buigt over de eerste rib vóór de scalenus anterior, terwijl de arteria subclavia erachter loopt. * **Ansa cervicalis**: Vormt de bezenuwing voor de infrahyoïdale spieren. De radix superior wordt gevormd door C1, de radix inferior door C2-C3. Deze takken innerveren onder andere de m. sternohyoideus, m. sternothyroideus en m. thyrohyoideus (alle betrokken bij het naar beneden trekken van het hyoid en de larynx). * **Andere takken**: Takken van C2-C3-C4 innerveren de m. longus capitis en m. longus colli (prevertebrale spieren). C3-C4 geven takken af aan de scalenusspieren en de m. levator scapulae. De m. trapezius ontvangt motorische innervatie via een dorsale tak van C1 en sensorische innervatie van C3 en C4. #### 3.1.1.2 Huidtakken De huidtakken van de plexus cervicalis ontspringen aan de achterrand van de m. sternocleidomastoideus. * **N. occipitalis minor**: Ontstaat uit C2 en innerveert de huid en de scalp achter het oor. * **N. auricularis magnus**: Ontstaat uit C2-C3 en innerveert de huid van de oorschelp, de huid over de parotisklier en de huid over de processus mastoideus. * **N. transversus colli**: Ontstaat uit C2-C3 en loopt naar mediaal anterior om de huid van de voorzijde van de hals te bezenuwen. * **Nn. supraclaviculares**: Ontstaan uit C3-C4 en innerveren de huid boven het sleutelbeen. #### 3.1.1.3 Dorsale takken van de cervicale zenuwen De dorsale takken van de cervicale zenuwen verzorgen de sensorische innervatie van de huid van de nek en het achterhoofd. * **N. suboccipitalis**: Ontstaat uit de dorsale tak van C1 en innerveert de kleine spiertjes in de suboccipitale driehoek, zoals de m. rectus capitis anterior en lateralis. * **N. occipitalis major**: Ontstaat uit de dorsale tak van C2. Deze zenuw loopt door de m. semispinalis capitis en m. trapezius om een groot deel van de huid van het achterhoofd te bezenuwen. * **N. occipitalis tertius**: Ontstaat uit de dorsale tak van C3. Deze zenuw loopt eveneens door de m. semispinalis capitis en m. trapezius om de huid onder het achterhoofd te bezenuwen. ## 3.2 Craniale zenuwen relevant voor de hals en het hoofd Naast de plexus cervicalis spelen de craniale zenuwen een belangrijke rol in de bezenuwing van de hals en het hoofd. ### 3.2.1 N. facialis (CN VII) De nervus facialis verzorgt de motorische bezenuwing van de mimische spieren van het gelaat. Het platysma, een oppervlakkige halsspier, wordt ook motorisch door de n. facialis bezenuwd. Deze spier is actief tijdens angstreacties. ### 3.2.2 N. trigeminus (CN V) De nervus trigeminus is een gemengde zenuw die drie belangrijke takken heeft: de nervus ophthalmicus (V1), de nervus maxillaris (V2) en de nervus mandibularis (V3). De ramus mylohyoideus van de nervus mandibularis (V3) innerveert de m. mylohyoideus, een spier van de mondbodem. ### 3.2.3 N. hypoglossus (CN XII) Hoewel de nervus hypoglossus primair de tong innerveert, speelt deze ook een rol via de ansa cervicalis (met input van C1) in de bezenuwing van de suprahyoïdale spieren, zoals de m. geniohyoideus. ### 3.2.4 N. accessorius (CN XI) De nervus accessorius verzorgt de motorische innervatie van de m. sternocleidomastoideus en de m. trapezius, beide belangrijke spieren van de nek en schouderregio. ## 3.3 Spieren van de hals en nek en hun bezenuwing De spieren van de hals en nek kunnen worden onderverdeeld in oppervlakkige, middelste en diepe lagen, elk met specifieke bezenuwing. ### 3.3.1 Oppervlakkige laag * **M. platysma**: Direct onder de huid gelegen, bezenuwd door n. facialis (CN VII). * **M. sternocleidomastoideus**: Bezenuwd door n. accessorius (CN XI) en takken van de plexus cervicalis. Belangrijk voor hoofdbewegingen. * **M. trapezius**: Bezenuwd door n. accessorius (CN XI) en dorsale takken van de cervicale zenuwen (vooral C3-C4 voor sensoriek en motoriek). ### 3.3.2 Middelste laag Deze laag omvat de infrahyoïdale spieren: * **M. sternohyoideus**: Bezenuwd door de ansa cervicalis (via CN XII en C1). * **M. omohyoideus**: Bezenuwd door de ansa cervicalis (via CN XII en C1). * **M. sternothyroideus**: Bezenuwd door de ansa cervicalis (via CN XII en C1). * **M. thyrohyoideus**: Bezenuwd door de ansa cervicalis (via CN XII en C1). ### 3.3.3 Diepe laag De diepe laag omvat de prevertebrale en scalenusspieren: * **Prevertebrale spieren**: * **M. longus colli**: Bezenuwd door takken van de plexus cervicalis (C1-C5). * **M. longus capitis**: Bezenuwd door takken van de plexus cervicalis (C1-C5). * **M. rectus capitis anterior**: Bezenuwd door takken van de plexus cervicalis (C1-C2). * **M. rectus capitis lateralis**: Bezenuwd door takken van de plexus cervicalis (C1-C2). * **Scalenusspieren (laterale groep)**: Bezenuwd door takjes van de plexus cervicalis en de plexus brachialis. * **M. scalenus anterior**: De n. phrenicus loopt over dit spier aan. * **M. scalenus medius**: * **M. scalenus posterior**: * **Posterior nekspieren (diepe laag)**: * **M. splenius capitis**: Bezenuwd door dorsale takken van cervicale zenuwen. * **M. levator scapulae**: Bezenuwd door takken van de plexus cervicalis (C3-C4) en de dorsale scapulaire zenuw. ## 3.4 Spieren van het hoofd en gelaat met relevante bezenuwing Hoewel het hoofd en gelaat in dit document slechts kort worden aangestipt in relatie tot de nek, zijn de volgende spiergroepen en hun bezenuwing van belang: * **Cervico-occipitale spieren**: Verwijzen naar diepere nekspieren die de schedel ondersteunen. * **Suprahyoïdale spieren**: Deze spiergroep, gelegen boven het tongbeen, omvat onder andere de m. stylohyoideus (bezenuwd door n. facialis - CN VII), m. mylohyoideus (bezenuwd door n. trigeminus - CN V3), m. geniohyoideus (bezenuwd door ansa cervicalis/CN XII) en de venters van de m. digastricus (venter posterior door n. facialis - CN VII; venter anterior door n. trigeminus - CN V3). * **Mimische spieren**: Deze spieren, verantwoordelijk voor gelaatsuitdrukkingen, worden motorisch bezenuwd door de n. facialis (CN VII). > **Tip:** Leer de verschillende lagen van de halsspieren en hun specifieke bezenuwing uit het hoofd. De relatie tussen de zenuwen, de spieren die ze bezenuwen en hun functie is essentieel voor het begrijpen van hoofdanatomie. > **Tip:** Onthoud de terminologie voor de verschillende takken van de plexus cervicalis (bijv. n. auricularis magnus, n. transversus colli) en hun oorsprong (bijv. C2-C3). De huidtakken zijn belangrijk voor het begrijpen van sensorische gebieden. --- # De os hyoideum en gerelateerde structuren Hier is een gedetailleerde studiehandleiding voor "Het os hyoideum en gerelateerde structuren". ## 4. Het os hyoideum en gerelateerde structuren Dit hoofdstuk behandelt het tongbeen, zijn anatomie, en de spieren en ligamenten die eraan verbonden zijn, wat essentieel is voor slikken en spraak. ### 4.1 Anatomie van het os hyoideum Het os hyoideum, ook wel het tongbeen genoemd, is een U-vormig bot dat zich aan de basis van de tong bevindt, superior aan de larynx en de nekwervers. Het is uniek omdat het het enige bot in het menselijk lichaam is dat niet direct articuleert met een ander bot. In plaats daarvan wordt het ondersteund door spieren en ligamenten, wat cruciaal is voor zijn functie bij slikken en spraak. Het os hyoideum bestaat uit de volgende delen: * **Corpus (lichaam):** Dit is het centrale, horizontale gedeelte van het bot. * **Cornua maiora (grote hoorns):** Twee naar achteren gerichte uitsteeksels die posterolateraal van het corpus lopen. * **Cornua minora (kleine hoorns):** Twee kleinere, meer naar boven en achter gerichte uitsteeksels, aan weerszijden van het corpus, aan de basis van de cornua maiora. Het os hyoideum wordt omgeven door een fascie die het isoleert en als aanhechtingspunt dient voor diverse spieren. ### 4.2 Spieren en ligamenten verbonden met het os hyoideum Het os hyoideum fungeert als een ankerpunt voor verschillende spiergroepen die essentieel zijn voor slikken, kauwen, spreken en hoofdbewegingen. Deze spieren worden traditioneel ingedeeld op basis van hun locatie ten opzichte van het hyoid en hun functie. #### 4.2.1 Suprahyoïdale spieren Deze spieren bevinden zich superior aan het os hyoideum en trekken het bot naar boven en naar voren. Ze spelen een cruciale rol bij het heffen van het hyoid tijdens de initiële fase van slikken en bij het openen van de mond. * **M. digastricus (venter anterior):** De voorste buik van de m. digastricus hecht aan de mandibula (fossa digastrica) en loopt naar een tussenpees die verbonden is met het os hyoideum. Bezenuwd door de n. V3 (nervus mandibularis). * **M. mylohyoideus:** Vormt de bodem van de mondholte. Hecht aan de linea mylohyoidea van de mandibula en loopt mediaal naar de raphe mylohyoidea en het os hyoideum. Bezenuwd door de n. V3 (nervus mandibularis). * **M. geniohyoideus:** Ontspringt van de spinae mentales van de mandibula en hecht aan het os hyoideum. Bezenuwd door de ansa cervicalis (afkomstig van n. XII en C1). * **M. stylohyoideus:** Ontspringt van de processus styloideus van het os temporale en hecht aan het os hyoideum, vaak rondom de pees van de m. digastricus. Bezenuwd door de n. VII (nervus facialis). #### 4.2.2 Infrahyoïdale spieren Deze spieren bevinden zich inferior aan het os hyoideum en trekken het bot naar beneden. Ze helpen bij het stabiliseren van het hyoid tijdens slikken en bij het naar beneden trekken van de larynx na de slikbeweging. Ze worden omgeven door de middelste halsfascia (lamina pretrachealis). * **M. sternohyoidus:** Ontspringt van het manubrium sterni en de articulatio sternoclavicularis, en hecht aan het os hyoideum. Bezenuwd door de ansa cervicalis. * **M. sternothyroideus:** Ontspringt van het manubrium sterni en hecht aan de linea obliqua van het kraakbeen van de larynx (thyroïd). Bezenuwd door de ansa cervicalis. * **M. thyrohyoideus:** Een continuatie van de m. sternothyroideus, die vanuit de larynx (linea obliqua) naar het os hyoideum loopt. Bezenuwd door de ansa cervicalis. * **M. omohyoideus:** Heeft twee buiken: de venter inferior ontspringt van het ligamentum transversum scapulae en de venter superior loopt van de tussenpees naar het os hyoideum, lateraal van de m. sternohyoidus. Bezenuwd door de ansa cervicalis. #### 4.2.3 Andere gerelateerde spieren * **Constrictor pharyngis medius:** Deze middelste faryngeale constrictor-spier hecht posterior aan het os hyoideum. * **M. hyoglossus:** Deze tongspier hecht aan het os hyoideum en speelt een rol bij tongbewegingen. #### 4.2.4 Ligamenten * **Ligamentum thyrohyoideum:** Een ligament dat het os hyoideum verbindt met het thyroïd-kraakbeen van de larynx. ### 4.3 Functie van het os hyoideum en gerelateerde structuren Het os hyoideum en de bijbehorende spieren zijn cruciaal voor vitale functies: * **Slikken (deglutitie):** Tijdens het slikken wordt de bolus voedsel naar de farynx bewogen. De suprahyoïdale spieren heffen het os hyoideum en de larynx, waardoor de epiglottis de larynx bedekt om aspiratie (voedsel in de luchtweg) te voorkomen. De infrahyoïdale spieren helpen vervolgens bij het naar beneden trekken van het hyoid en de larynx naar hun rustpositie. * **Spraak:** De beweging van het os hyoideum en de larynx, gestuurd door de halsspieren, is essentieel voor de articulatie van geluid en de modulatie van de stem. * **Ademhaling:** Hoewel niet direct de primaire functie, kunnen de halsspieren, inclusief de scalenusspieren, als hulpademhalingsspieren fungeren door de ribbenkast te verheffen. * **Hoofdbewegingen:** Sommige supra- en infrahyoïdale spieren, samen met de nekspieren, dragen bij aan de stabiliteit en beweging van het hoofd. ### 4.4 Anatomie van de nekspieren De nekspieren worden doorgaans ingedeeld in oppervlakkige, middelste en diepe lagen, omgeven door cervicale fascia. #### 4.4.1 Oppervlakkige laag Deze laag bevat voornamelijk de m. platysma en de m. sternocleidomastoideus, die beide een rol spelen bij bewegingen van het hoofd en de nek, en bij gezichtsuitdrukkingen. * **M. platysma:** Een dunne huidspier die loopt van de huid van de thorax tot de mandibula en de huid van het gezicht. Het wordt geïnnerveerd door de n. facialis (CN VII) en is actief bij angstreacties. * **M. sternocleidomastoideus:** Een krachtige spier die ontspringt van het sternum en de clavicula en insertie heeft op de processus mastoideus en de linea nuchae van de schedel. Het wordt geïnnerveerd door de n. accessorius (CN XI) en de plexus cervicalis. Bilaterale contractie buigt het hoofd, unilaterale contractie draait het hoofd contralateraal en buigt het ipsilateraal. * **M. trapezius:** Hoewel het ook tot de rugspieren behoort, overlapt het de nek en is het omgeven door de oppervlakkige halsfascia. Het speelt een rol bij de beweging van de scapula en de nek. Geïnnerveerd door de n. accessorius (CN XI). #### 4.4.2 Middelste laag Deze laag omvat voornamelijk de infrahyoïdale spieren die direct aan het os hyoideum en de larynx verbonden zijn. Ze worden omgeven door de middelste halsfascia (lamina pretrachealis). * **M. sternohyoidus** * **M. sternothyroideus** * **M. thyrohyoideus** * **M. omohyoideus** Deze spieren worden grotendeels geïnnerveerd door de ansa cervicalis (een deel van de cervicale plexus, met input van n. XII en spinale zenuwen C1-C3). #### 4.4.3 Diepe laag Deze laag bevat de scalenusspieren (laterale groep) en de prevertebrale spieren (anterieure groep). Ze worden omgeven door de diepe halsfascia (lamina prevertebralis). * **Scalenusspieren:** * **M. scalenus anterior:** Ontspringt van de processus transversi van C3-C6 en insertie op de eerste rib. De n. phrenicus (die het diafragma innerveert) loopt over de voorzijde van deze spier. * **M. scalenus medius:** Ontspringt van de processus transversi van C2-C7 en insertie op de eerste rib. * **M. scalenus posterior:** Ontspringt van de processus transversi van C4-C6 en insertie op de tweede rib. Deze spieren helpen bij flexie en rotatie van de wervelzuil en functioneren als hulpademhalingsspieren. Ze worden geïnnerveerd door takken van de plexus cervicalis en de plexus brachialis. De arteria subclavia loopt achter de m. scalenus anterior en de vena subclavia voor de m. scalenus anterior op de eerste rib. De plexus brachialis loopt achter de m. scalenus anterior en tussen de scalenus anterior en medius. * **Prevertebrale spieren:** * **M. longus colli:** Een set spieren die de nek ondersteunen door van wervel naar wervel te lopen. * **M. longus capitis:** Loopt van de processus transversi van de cervicale wervels naar de schedelbasis (os occipitale). * **M. rectus capitis anterior:** Dorsaal van de m. longus capitis, verbindt de atlas (C1) met de schedelbasis. * **M. rectus capitis lateralis:** Verbindt de atlas (C1) met de processus jugularis van het os occipitale. Deze spieren worden geïnnerveerd door de plexus cervicalis en zijn primair verantwoordelijk voor het buigen van de nek en het stabiliseren van de cervicale wervelzuil. ### 4.5 Bezenuwing van de nek De nekspieren worden bezenuwd door een combinatie van de cervicale plexus en de n. accessorius. #### 4.5.1 Plexus cervicalis Deze plexus wordt gevormd door de rami anteriores van de spinale zenuwen C1-C4, met enige input van C5. Hij levert zowel motorische als sensorische bezenuwing aan de nek. * **Motorische takken:** * **N. phrenicus:** Ontspringt uit C3-C5 en innerveert het diafragma, wat cruciaal is voor ademhaling. * **Ansa cervicalis:** Ontstaat uit C1-C3 en innerveert de infrahyoïdale spieren (m. sternohyoidus, m. sternothyroideus, m. thyrohyoideus, m. omohyoideus). * Takken naar de prevertebrale spieren (m. longus colli, m. longus capitis) en scalenusspieren. * De n. suboccipitalis (dorsale tak van C1) innerveert de kleine spieren aan de basis van de schedel. * **Huidtakken (rami anteriores):** * **N. occipitalis minor:** Innerveert de huid en het achterste deel van de hoofdhuid. * **N. auricularis magnus:** Innerveert de huid van de oorschelp en het gebied over de processus mastoideus. * **N. transversus colli:** Innerveert de huid van de anterieure en laterale nek. * **Nn. supraclaviculares:** Innerveren de huid boven de clavicula. #### 4.5.2 Nervus accessorius (CN XI) Innerveert motorisch de m. sternocleidomastoideus en de m. trapezius. ### 4.6 Spieren van het hoofd en gelaat Hoewel dit hoofdstuk zich primair richt op het os hyoideum en de nekspieren, zijn er ook spieren van het hoofd en gelaat die indirect gerelateerd zijn, met name de kauwspieren en de mimische spieren die de mondbewegingen beïnvloeden. * **Kauwspieren:** Zoals de m. temporalis en m. masseter, die de mandibula bewegen. * **Mimische spieren:** Zoals de m. orbicularis oris rond de mond, die betrokken is bij spraak en slikken. Deze worden geïnnerveerd door de n. facialis (CN VII). > **Tip:** Het is essentieel om de anatomische relaties tussen het os hyoideum, de larynx en de farynx te begrijpen, aangezien deze structuren nauw samenwerken tijdens slikken en spreken. Een verstoring in de functie van het os hyoideum kan aanzienlijke gevolgen hebben voor deze functies. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Articulatio temporomandibularis | Dit is het kaakgewricht, dat de mandibula (onderkaak) verbindt met de schedel, specifiek met het os temporale. Het maakt bewegingen mogelijk zoals kauwen, praten en gapen. | | Os hyoideum | Een U-vormig bot in de nek, gelegen tussen de onderkaak en het strottenhoofd. Het vormt een ankerpunt voor verschillende spieren en is cruciaal voor slik- en spraakfuncties, maar articuleert niet direct met enig ander bot. | | Cranium cerebrale | Het gedeelte van de schedel dat de hersenen en hersenvliezen omvat en beschermt. Het bestaat uit de grote, gewelfde botten van de bovenkant en zijkanten van het hoofd. | | Cranium viscerale | Het gedeelte van de schedel dat de aangezichtsstructuren omvat, zoals de oogkassen (orbitae), neusholte en mondholte. Dit deel is essentieel voor zintuiglijke functies en de inname van voedsel en lucht. | | Plexus cervicalis | Een netwerk van zenuwwortels in de nek, gevormd door de ventrale takken van de spinale zenuwen C1 tot C4. Deze plexus bezenuwt de huid van de nek en het hoofd, evenals de dieper gelegen spieren. | | Suturen | De vezelige verbindingen die de verschillende botten van de schedel bij volwassenen stevig aan elkaar hechten. Deze naadachtige verbindingen zorgen voor stabiliteit, maar beperken de beweging tussen de schedelbeenderen. | | Foramen magnum | Een grote opening aan de onderkant van het os occipitale (achterhoofdsbeen) waar het ruggenmerg overgaat in de hersenstam (medulla oblongata). Het is een vitale doorgang voor het centrale zenuwstelsel. | | Arcus zygomaticus | De jukbeenboog, gevormd door de verbinding van het processus zygomaticus van het os temporale en het processus temporalis van het os zygomaticum. Deze boog ondersteunt het jukbeen en vormt de basis voor een deel van de oogkas. | | Sutura sagittalis | Een naad die de twee os parietale (wandbeenderen) aan de bovenkant van de schedel met elkaar verbindt. Deze suture loopt van de fronteale naar de occipitale zijde van het hoofd. | | Sutura lambdoidea | De suture die het os occipitale (achterhoofdsbeen) scheidt van de twee os parietale (wandbeenderen). De vorm van deze suture, die lijkt op de Griekse letter lambda (λ), geeft de naam aan de verbinding. | | Os temporale | Het slaapbeen, een paar botten aan weerszijden van de schedelbasis, dat belangrijke structuren bevat zoals het gehoororgaan (cochlea) en het evenwichtsorgaan (halfcirkelvormige kanalen). | | Os sphenoidale | Een complex, vlindervormig bot in het midden van de schedelbasis, dat deel uitmaakt van zowel de cerebrale als de viscerale schedel. Het heeft diverse uitsteeksels en openingen voor craniale zenuwen en bloedvaten. | | Ansa cervicalis | Een lus van zenuwen die gevormd wordt door de eerste drie cervicale zenuwen (C1-C3). Deze lus bezenuwt de infrahyoïdale spieren, die een rol spelen bij slikken en het naar beneden trekken van het tongbeen en strottenhoofd. | | Fascia cervicalis | Het bindweefsel dat de structuren in de nek omhult en scheidt. Het bestaat uit verschillende lagen: lamina superficialis, lamina pretrachealis en lamina prevertebralis, die elk specifieke spiergroepen en organen omsluiten. | | Torticollis | Een aandoening die wordt gekenmerkt door een stijve of scheve nek, vaak veroorzaakt door spierspasmen of verkorting van de nekspieren, met name de sternocleidomastoideus. Dit kan postnataal optreden of door letsel. | | Foramen infraorbitale | Een opening in de maxilla (bovenkaak) net onder de oogkas. Hierdoor passeren de nervus infraorbitalis en bijbehorende bloedvaten, die de huid van de wang, de neusvleugel en de bovenlip bezenuwen. | | Processus alveolaris | Het deel van de maxilla en mandibula dat de tandwortels bevat. Dit botachtige uitsteeksel vormt de kaakrand waarin de tanden zijn ingebed. | | M. platysma | Een brede, dunne spier die zich uitstrekt over de nek en borst tot aan de onderkaak en mondhoek. Het wordt geïnnerveerd door de nervus facialis en speelt een rol bij uitdrukkingen van angst. | | M. sternocleidomastoideus | Een grote, dubbele nekspier die de kop kan buigen, draaien en strekken. De origo ligt op het borstbeen (sternum) en het sleutelbeen (clavicula), en de insertie op het mastoïdoïde uitsteeksel van het os temporale. | | M. trapezius | Een grote, ruitvormige spier die de bovenrug en nek bedekt. Het is verantwoordelijk voor de beweging van het schouderblad en de nek, en wordt geïnnerveerd door de nervus accessorius. | | M. scalenus anterior | Een van de scalenusspieren in de laterale nekregio. Deze spier buigt en roteert de wervelkolom en is een hulpademhalingsspier. De nervus phrenicus loopt over het voorvlak van deze spier. | | M. longus colli | Een diepe nekspier aan de voorzijde van de cervicale wervelkolom. Deze spier helpt bij het buigen en stabiliseren van de nek en wordt geïnnerveerd door takken van de plexus cervicalis. | | M. longus capitis | Een diepe nekspier aan de voorzijde van de cervicale wervelkolom, die de nek naar voren buigt. De origo ligt op de processus transversi van de cervicale wervels, en de insertie op het os occipitale. |