Cover
2025-10 antibiotica in de praktijk - S.pdf
Summary
# Het probleem van antibioticaresistentie
Dit topic behandelt de geschiedenis van antibiotica, de opkomst van resistentie, de impact ervan op Europese en wereldwijde schaal, en de correlatie tussen antibioticaverbruik en resistentie.
### 1.1 De ontdekking en de opkomst van antibiotica
De ontdekking van penicilline door Alexander Fleming in 1928 markeerde het begin van een nieuw tijdperk in de geneeskunde. Fleming beschreef het als een "wonderdrug". Echter, al vroeg werd de potentiële dreiging van antibioticaresistentie gesignaleerd. Fleming waarschuwde zelf in 1945 dat de onjuiste toepassing van penicilline door ondeskundige personen kon leiden tot resistente microben. Na deze ontdekking volgde een continue stroom van nieuwe antibiotica [3](#page=3) [4](#page=4) [6](#page=6) [7](#page=7) [8](#page=8).
### 1.2 De groeiende aandacht voor resistentie
Resistentie tegen antibiotica kreeg steeds meer aandacht. Dit werd weerspiegeld in de evolutie van wetenschappelijke publicaties over antimicrobiële resistentie (AMR). Een artikel in De Standaard in 2016 door Herman Goossens illustreerde de urgentie van het probleem [10](#page=10) [11](#page=11) [12](#page=12) [9](#page=9).
> **Tip:** De quote van Alexander Fleming uit 1945 is cruciaal om te onthouden; het toont aan dat de dreiging van resistentie al vroeg werd onderkend [6](#page=6).
### 1.3 Het Europese probleem van antibioticaresistentie
Antimicrobiële resistentie is een significant Europees probleem. In Europa sterven jaarlijks ongeveer 33.000 mensen ten gevolge van ziekenhuisinfecties veroorzaakt door één van de vijf voornaamste resistente bacteriën. In België werden in 2019 728 sterfgevallen toegeschreven aan infecties met resistente bacteriën [16](#page=16) [19](#page=19).
### 1.4 Het wereldwijde probleem van antibioticaresistentie
Op wereldschaal is antibioticaresistentie een nog groter probleem. Zonder adequate bestrijding kan dit leiden tot een wereldwijde dreiging met mogelijk 10 miljoen doden per jaar tegen 2050, met een economische kostprijs van tot wel 66 biljoen dollars. Dit kan ook leiden tot de re-emergence van infectieziekten [17](#page=17) [18](#page=18).
### 1.5 De correlatie tussen antibioticaverbruik en resistentie
Er is een duidelijke correlatie tussen het gebruik van antibiotica en de ontwikkeling van resistentie, zowel op landelijk als op individueel niveau. Hoe meer antibiotica in een land worden gebruikt, hoe meer resistentie er optreedt [20](#page=20) [21](#page=21) [22](#page=22).
#### 1.5.1 Consumptie en resistentie op individueel niveau
Studies tonen aan dat er een verband bestaat tussen het antibioticagebruik op individueel niveau en de ontwikkeling van resistentie [21](#page=21) [22](#page=22).
#### 1.5.2 Evolutie van ESBL-dragerschap
De geografische en temporele distributie vanExtended-Spectrum Beta-Lactamase (ESBL)-producerende bacteriën toont een zorgwekkende evolutie. In Gent nam het ESBL-dragerschap bij E. coli toe van 0,5% in 2005 naar 7,7% in 2015 [23](#page=23) [24](#page=24).
> **Tip:** De term "ESBL" is een belangrijk acroniem om te onthouden in de context van antibioticaresistentie.
### 1.6 Beleidsmaatregelen en acties
Als reactie op de groeiende dreiging van antibioticaresistentie werden in 1998 in Kopenhagen aanbevelingen geformuleerd tijdens een Europese conferentie, bekend als de "Copenhagen recommendations". Deze hebben geleid tot overheidsacties om het probleem aan te pakken [25](#page=25).
### 1.7 Specifieke trends in België
In België is er een opmerkelijke daling te zien in het aandeel van pneumokokkenstammen (Streptococcus pneumoniae) met verminderde gevoeligheid aan penicilline, na een jarenlange sterke toename. Ondanks deze positieve trend blijft resistentie, zoals MRSA (Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus), een aandachtspunt [36](#page=36) [37](#page=37).
### 1.8 Antibioticaverbruik in Europa
Het antibioticagebruik varieert aanzienlijk tussen Europese landen. In 2019 en 2021 werden bijvoorbeeld in Nederland, België en Frankrijk verschillende hoeveelheden antibiotica per 1000 inwoners gebruikt in de ambulante zorg, uitgedrukt in Defined Daily Doses (DDD) [39](#page=39).
#### 1.8.1 Gebruik van chinolonen
Het gebruik van chinolonen, een specifieke groep antibiotica, werd in 2011 geanalyseerd in 12 Europese landen en Kosovo, vergeleken met 29 ESAC-Net landen. De hoeveelheid chinolongebruik werd uitgedrukt in DDD per 1000 inwoners per dag [45](#page=45).
> **Tip:** Het is belangrijk om te beseffen dat het gebruik van brede antibacteriële middelen zoals chinolonen kan bijdragen aan de ontwikkeling van resistentie tegen een breder spectrum van bacteriën.
---
# Rationeel voorschrijven van antibiotica
Dit topic focust op de strategieën en initiatieven om het rationele gebruik van antibiotica in België te bevorderen, inclusief richtlijnen, beleidsmaatregelen en specifieke casusbesprekingen [2](#page=2).
### 2.1 Belgische context en initiatieven
Het rationeel voorschrijven van antibiotica is een belangrijk onderdeel van het nationale actieplan tegen antimicrobiële resistentie (AMR). In België is er een probleem met zowel de hoeveelheid voorgeschreven antibiotica als de keuze van het middel. Het merendeel van de antibiotica, wel 90%, wordt voorgeschreven in de ambulante praktijk [27](#page=27) [28](#page=28) [29](#page=29).
Om rationeel gebruik te stimuleren, worden er twee hoofddoelen nagestreefd [30](#page=30):
1. Het ter beschikking stellen van goed onderbouwde richtlijnen aan artsen [30](#page=30).
2. Het ondernemen van acties om de implementatie van deze richtlijnen te verbeteren [30](#page=30).
Er zijn verschillende werkgroepen actief binnen het Belgisch antibioticabeleid, waaronder die voor diergeneeskunde, ziekenhuisgeneeskunde, ziekenhuishygiëne, ambulante geneeskunde en sensibilisering [26](#page=26).
### 2.2 Beleidsmaatregelen en beleidsondersteuning
Verschillende beleidsmaatregelen zijn geïmplementeerd om het antibioticagebruik te beïnvloeden:
* **Aflevering van exacte hoeveelheid medicatie:** Dit initiatief beoogt de verspilling te verminderen [27](#page=27).
* **Integratie van richtlijnen in het EMD (PSS):** Het integreren van behandelrichtlijnen in het elektronisch medisch dossier kan artsen ondersteunen bij hun beslissingen [27](#page=27).
* **Point of care testen:** Deze testen kunnen helpen bij het sneller en gerichter stellen van diagnoses, wat het rationeel gebruik kan bevorderen [27](#page=27).
* **Terugbetaling van categorie B naar categorie C:** Dit beleid is gericht op het beperken van het gebruik van bepaalde antibiotica door ze minder aantrekkelijk te maken qua terugbetaling [42](#page=42).
* **Prijsverhoging:** De vaststelling is dat een prijsverhoging van antibiotica in 2019 leidde tot hogere kosten voor de patiënt, maar niet tot een daling van de consumptie [44](#page=44).
* **Beperking van chinolonen:** Sinds 1 mei 2018 zijn chinolonen enkel nog terugbetaald onder specifieke voorwaarden. Dit heeft geleid tot een significante daling in het gebruik: 50% minder werd terugbetaald, 25% minder werd voorgeschreven, en 25% werd voorgeschreven maar door de patiënt zelf betaald. Het totale gebruik is met 13% gedaald [46](#page=46) [47](#page=47).
### 2.3 Richtlijnen en beschikbare bronnen
De **Belgische gids voor anti-infectieuze behandeling** is een belangrijke bron van informatie en is te vinden via de website van het BCFI (Belgisch Centrum voor Farmaceutische Informatie). Deze gids bevat essentiële informatie voor artsen om rationele keuzes te maken in de antimicrobiële therapie [31](#page=31).
### 2.4 Principes van rationeel antibioticumgebruik
Rationeel antibioticumgebruik steunt op verschillende pijlers:
#### 2.4.1 De juiste indicatie
Antibiotica moeten enkel worden voorgeschreven voor patiënten met ernstige infecties of voor kwetsbare patiënten met een infectie. Banale infecties bij (anders) gezonde mensen zijn vaak zelf-limiterend, en antibiotica hebben er weinig tot geen invloed op de genezing [51](#page=51).
#### 2.4.2 De juiste keuze
Bij het kiezen van een antibioticum moeten meerdere factoren worden afgewogen [52](#page=52):
* **Effectiviteit:**
* Het werkingsspectrum moet zo smal mogelijk zijn, aangepast aan het vermoedelijke pathogeen [52](#page=52).
* Rekening houden met gekende lokale resistentiecijfers is cruciaal [52](#page=52).
* **Veiligheid:** Overwegen van mogelijke nevenwerkingen [52](#page=52).
* **Geschiktheid:** Factoren zoals de verwachte therapietrouw van de patiënt en mogelijke interacties met andere medicatie spelen een rol [52](#page=52).
* **Kostprijs:** De financiële impact voor de patiënt en het zorgsysteem [52](#page=52).
#### 2.4.3 Correct gebruik
Correct gebruik omvat de volgende aspecten [53](#page=53):
* **Dosis:** Voldoende hoge dosis om effectief te zijn [53](#page=53).
* **Duur van inname:** Zo kort mogelijk om resistentieontwikkeling te minimaliseren [53](#page=53).
* **Frequentie van toediening:** Moet worden aangepast aan het farmacodynamische profiel van het antibioticum [53](#page=53).
* **Concentratie-afhankelijke killing:** Eén toediening per dag kan volstaan, bijvoorbeeld bij fluorochinolonen [55](#page=55).
* **Tijd-afhankelijke killing:** Vereist meerdere toedieningen per dag, goed gespreid over de dag, zoals bij amoxicilline (minstens drie innames per dag) [55](#page=55).
* **Vermijden van herhaalde kuren:** Wanneer mogelijk, moeten herhaalde antibiotica-kuren worden vermeden [53](#page=53).
* **Beperken van aantal kuren binnen een gemeenschap:** Dit draagt bij aan het beheersen van resistentie op populatieniveau [53](#page=53).
> **Tip:** Hoewel de algemene opvatting was om kuren af te maken en te nemen zoals voorgeschreven, is de nadruk bij rationeel gebruik verschoven naar de correcte duur, wat vaak korter is dan traditioneel werd aangenomen [54](#page=54).
### 2.5 Casusbespreking: Acute rhinosinusitis
Een voorbeeld van een casus waarbij rationeel voorschrijven centraal staat, is acute rhinosinusitis. Een jonge vrouw met symptomen zoals groen snot, verstopte neus, hoofdpijn, druk in de kaak en pijn aan de tanden wordt geconfronteerd met deze diagnose [57](#page=57).
Volgens de richtlijnen voor milde tot matig ernstige rhinosinusitis is de beste aanpak niet onmiddellijk antibiotica voorschrijven, maar eerder neusdruppels/spray en pijnstillers gebruiken, en waakzaam afwachten. Het advies is om "Avoid prescribing antibiotics in acute rhinosinusitis". Dit type aanbevelingen vraagt om een verandering in de klinische praktijk gebaseerd op het meest recente wetenschappelijke bewijs [59](#page=59) [61](#page=61).
> **Example:** De casus van Marianne, 37 jaar, die sinds een week verkouden is en nu symptomen van rhinosinusitis vertoont, illustreert een situatie waarin men geneigd kan zijn antibiotica voor te schrijven. Echter, de richtlijnen adviseren een conservatievere aanpak (#page=57, 59) [57](#page=57) [59](#page=59).
### 2.6 Overige observaties
* De antibiotica consumptie in België wordt weergegeven in termen van het aantal verpakkingen per 1000 inwoners en het aantal behandelingen per 1000 inwoners [35](#page=35).
* Er is een discussie gaande over de noodzaak van nieuwe antibiotica, naast het optimaliseren van het gebruik van bestaande middelen [49](#page=49).
* De invloed van de "ecology of medical care" op het voorschrijven van medicatie wordt onderkend [62](#page=62).
* Er is een observatie dat hoe vaker een aandoening voorkomt, hoe minder deze bestudeerd wordt ("the more common, the less studied") [63](#page=63).
European Antibiotic Awareness Day op 18 november is een belangrijk moment voor sensibiliseringsacties [32](#page=32).
---
# Casus: acute rhinosinusitis en antibiotica
Dit topic bespreekt de behandeling van acute rhinosinusitis, waarbij de effectiviteit van antibiotica versus placebo wordt onderzocht aan de hand van klinische studies en Cochrane reviews [56](#page=56) [57](#page=57) [58](#page=58) [59](#page=59) [60](#page=60) [61](#page=61) [62](#page=62) [63](#page=63) [64](#page=64) [65](#page=65) [66](#page=66) [67](#page=67) [68](#page=68) [69](#page=69) [70](#page=70) [71](#page=71) [72](#page=72) [73](#page=73).
### 3.1 De casus van Marianne
Een 37-jarige vrouw, Marianne, presenteert zich met symptomen die de "verkeerde kant" op gaan na een week verkouden te zijn. Haar klachten omvatten meer snuiten met groen snot, een verstopte neus, hoofdpijn, druk in de linkerwang en zeurende pijn aan de bovenste tanden links. Na onderzoek wordt de diagnose acute rhinosinusitis gesteld [57](#page=57).
### 3.2 Behandeling van acute rhinosinusitis (mild tot matig ernstig)
De beste aanpak volgens de richtlijnen voor milde tot matig ernstige acute rhinosinusitis is conservatief. Dit omvat het gebruik van neusdruppels of -spray en pijnstillers, gevolgd door waakzaam afwachten [59](#page=59).
### 3.3 Klinisch onderzoek naar antibiotica bij acute rhinosinusitis
#### 3.3.1 RCT Rhinosinusitis Gent, 1999
Een gerandomiseerde studie uit 1999 onderzocht het effect van antibiotica (amoxicilline) versus placebo bij patiënten met rhinosinusitis die de huisarts bezochten. In totaal werden 416 patiënten geïncludeerd, waarvan 209 antibiotica en 207 placebo kregen [64](#page=64).
**Resultaten:**
* **Primaire uitkomst: behandelingssucces op dag 10:**
* Amoxicilline: 39% (72/187) [65](#page=65).
* Placebo: 31% (58/187) [65](#page=65).
* Risico Ratio (RR): 1.16 (95% betrouwbaarheidsinterval: 0.95-1.42) [65](#page=65).
* **Primaire uitkomst: duur van algemene ziekte:**
* De overlevingscurve (één minus) toonde geen significant verschil tussen de antibiotica- en placebogroep (log rank p = 0,69) [66](#page=66).
* **Primaire uitkomst: duur van pijn:**
* De overlevingscurve voor patiënten zonder pijn liet geen significant verschil zien tussen de groepen (log rank = 0,29) [67](#page=67).
* **Primaire uitkomst: duur van purulente rhinorree:**
* De proportie patiënten zonder purulente rhinorree liet een significant verschil zien (log rank p = 0,007) ten gunste van de antibiotica, hoewel de klinische significantie hiervan ter discussie staat [68](#page=68).
* **Secundaire uitkomst: bijwerkingen:**
* Diarree kwam significant vaker voor in de antibiotica-groep (27.1%) dan in de placebogroep (18.7%) [69](#page=69).
* RR voor diarree: 1.28 (95% betrouwbaarheidsinterval: 1.05-1.57) [69](#page=69).
**Conclusies van de RCT:**
* Amoxicilline heeft geen effect op algemeen herstel of pijn [70](#page=70).
* Amoxicilline kan purulente rhinorree minder purulent maken [70](#page=70).
* Amoxicilline verhoogt de frequentie van diarree [70](#page=70).
* Acute rhinosinusitis is in de overgrote meerderheid van de gevallen een zelflimiterende aandoening [70](#page=70).
> **Tip:** De studie suggereert dat het voorschrijven van antibiotica bij acute rhinosinusitis mogelijk niet de meest effectieve aanpak is, gezien de beperkte voordelen en de toename van bijwerkingen zoals diarree [70](#page=70).
#### 3.3.2 Cochrane Review Sept 2018
Een Cochrane review uit september 2018, uitgevoerd door Lemiengre et al., analyseerde de beschikbare literatuur over antibiotica voor acute rhinosinusitis bij volwassenen [71](#page=71).
**Effect van antibiotica (vergeleken met placebo) op genezing:**
* Number Needed to Treat (NNT): 19 [72](#page=72).
* Number Needed to Harm (NNH): 8 [72](#page=72).
Dit betekent dat voor elke 19 patiënten die behandeld worden met antibiotica, één patiënt extra zal genezen. Echter, voor elke 8 patiënten die antibiotica krijgen, zal één patiënt een bijwerking ervaren [72](#page=72).
> **Tip:** De resultaten van de Cochrane review benadrukken dat de potentiële voordelen van antibiotica bij acute rhinosinusitis gering zijn, terwijl de kans op bijwerkingen aanzienlijk is. Dit ondersteunt een terughoudend antibioticabeleid [72](#page=72).
### 3.4 Algemene overwegingen en aanbevelingen
* De meeste infecties van de neusbijholtes zijn een infrequent gevolg van de verkoudheid [60](#page=60).
* Er is een oproep tot verandering in de klinische praktijk om het voorschrijven van antibiotica bij acute rhinosinusitis te vermijden, consistent met het huidige bewijs [61](#page=61).
* De "Ecology of Medical Care" toont aan hoe algemene gezondheidsklachten leiden tot huisartsbezoek, verwijzing of opname [62](#page=62).
* Vaak voorkomende aandoeningen zoals rhinosinusitis worden minder bestudeerd dan zeldzamere aandoeningen [63](#page=63).
Een belangrijke gedachte is dat "wat ons niet doodt, sterker maakt". Dit kan breed geïnterpreteerd worden in de context van het zelflimiterende karakter van veel infecties en het vermijden van onnodige medicatie [73](#page=73).
---
## Veelgemaakte fouten om te vermijden
- Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens
- Let op formules en belangrijke definities
- Oefen met de voorbeelden in elke sectie
- Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen
Glossary
| Term | Definition |
|------|------------|
| Antibiotica | Medicijnen die worden gebruikt om bacteriële infecties te bestrijden. Ze werken door bacteriën te doden of hun groei te remmen. |
| Antibioticaresistentie | Het vermogen van bacteriën om te overleven en te groeien ondanks blootstelling aan antibiotica, waardoor deze medicijnen minder effectief worden in de behandeling van infecties. |
| BAPCOC | Belgian Antibiotic Policy Coordination Commission, een commissie die zich bezighoudt met het coördineren van het antibioticabeleid in België. |
| Rationeel voorschrijven | Het proces van het selecteren en voorschrijven van antibiotica op een manier die zowel de effectiviteit maximaliseert als onnodig gebruik en de ontwikkeling van resistentie minimaliseert. |
| Penicilline | Een groep van antibiotica die oorspronkelijk werd ontdekt door Alexander Fleming en die effectief is tegen een breed scala aan bacteriële infecties. |
| Microben | Een algemene term voor microscopisch kleine organismen, waaronder bacteriën, virussen, schimmels en protozoa. |
| AMRR | Antimicrobial Resistance, de Engelse term voor antimicrobiële resistentie. |
| ESBL | Extended-spectrum beta-lactamase, een type enzym geproduceerd door bepaalde bacteriën dat resistentie verleent tegen een breed spectrum van bèta-lactam-antibiotica. |
| E. coli | Escherichia coli, een veelvoorkomende bacterie die zowel in de darmen van warmbloedige dieren als in het milieu voorkomt en die soms infecties kan veroorzaken. |
| Ambulante praktijk | De medische zorg die wordt verleend aan patiënten die niet zijn opgenomen in het ziekenhuis, zoals in een huisartsenpraktijk. |
| Richtlijnen | Geprotocolleerde aanbevelingen die zijn gebaseerd op wetenschappelijk bewijs en gericht zijn op het optimaliseren van de zorg voor specifieke medische aandoeningen. |
| BCFI | Belgian Centre for Pharmacotherapeutical Information, een organisatie die informatie verstrekt over medicijnen en hun gebruik in België. |
| European Antibiotic Awareness Day | Een jaarlijkse dag die wordt gehouden op 18 november om het bewustzijn over het rationele gebruik van antibiotica te vergroten. |
| DDD | Defined Daily Dose, een gestandaardiseerde maat die wordt gebruikt om het antibioticagebruik te kwantificeren, uitgedrukt per 1000 inwoners per dag. |
| Pneumokokken | Streptococcus pneumoniae, een bacterie die longontsteking, oorontsteking en hersenvliesontsteking kan veroorzaken. |
| MRSA | Methicillin-resistant Staphylococcus aureus, een type bacterie dat resistent is tegen methicilline en andere bèta-lactam-antibiotica. |
| Quinolonen | Een klasse van synthetische antibacteriële middelen die effectief zijn tegen een breed spectrum van bacteriën. |
| Acute rhinosinusitis | Een ontsteking van de neusbijholten die meestal gepaard gaat met symptomen zoals een verstopte neus, loopneus en aangezichtspijn, en die vaak viraal van oorsprong is. |
| Paranasale sinussen | Holtes in de botten van het gezicht die verbonden zijn met de neusholte en die helpen bij het bevochtigen en verwarmen van ingeademde lucht. |
| Cochrane Review | Een systematische review van medisch onderzoek die wordt uitgevoerd door het Cochrane Centre, bedoeld om de beste beschikbare wetenschappelijke bewijzen te verzamelen en te evalueren voor klinische besluitvorming. |
| NNT | Number Needed to Treat, het aantal patiënten dat behandeld moet worden met een bepaald geneesmiddel om één extra gunstig resultaat te bereiken in vergelijking met placebo. |
| NNTH | Number Needed to Harm, het aantal patiënten dat behandeld moet worden met een bepaald geneesmiddel om één extra nadelige gebeurtenis te veroorzaken in vergelijking met placebo. |