Cover
1. Goedaardige en kwaadaardige tumoren in hoofd hals.pptx
Summary
# Inleiding tot hoofd- en halspathologie en laryngologie
Hier is een gedetailleerde studiehandleiding voor "Inleiding tot hoofd- en halspathologie en laryngologie", gebaseerd op de verstrekte documentatie voor de pagina's 1-8.
## 1. Introductie tot hoofd- en halspathologie en laryngologie
Dit onderwerp biedt een overzicht van hoofd- en halspathologie en de specialisatie laryngologie, met de nadruk op aangeboren afwijkingen, tumoren en chirurgische behandelingen van de luchtwegen en stembanden.
### 1.1 Situering en relevantie van het vakgebied
* **Gelaat- en halschirurgie:** Omvat aangeboren afwijkingen en tumoren van het gelaat, de hals, het aerodigestieve kanaal (mond, farynx, larynx), speekselklieren en de schildklier.
* **Laryngologie:** Richt zich op de chirurgische behandeling van organische stemstoornissen, larynxproblemen, luchtwegproblemen (stenose) en neurolaryngologische problemen. Er is een overlap met foniatrie.
* **Vakspecifieke vragen:** Het vakgebied houdt zich bezig met fundamentele vragen zoals de mogelijkheid van spreken zonder stembanden, gehoorverlies door hoofdhal kanker, de behandeling van stembandverlamming en preventie van hoofdhal kanker.
* **Opleidingsstructuur:**
* **Bachelor 1:** Anatomie en fysiologie van gehoor-, spraak- en evenwichtsorganen en craniale zenuwen.
* **Bachelor 2:** Pathologie van NKO (Neus-, Keel-, Oorziekten) en Hoofd-Hals.
* **Master 1 (Keuzevakken):**
* Stem- en slikstoornissen (inclusief laryngectomie en revalidatie, revalidatie na radiotherapie).
* Faciale pathologie.
* Laryngologie, foniatrie, dysfagie (principes van stemchirurgie, frameworkchirurgie, oncologische larynxchirurgie, chirurgie bij dysfagie, larynxstenose).
* Genderdiversiteit in stem en communicatie (chirurgie bij genderdysfonie).
* **Voorkennis:** Een solide basis in anatomie en fysiologie van de relevante organen en zenuwen is essentieel.
* **Examenvorm:** Bestaat uit multiple-choicevragen (MCQ) en open vragen.
### 1.2 Tumoren van de bovenste aerodigestieve tractus (Hoofdhalstumoren)
#### 1.2.1 Algemeenheden
* **Definitie:** Tumoren die ontstaan vanuit diverse anatomische structuren in het hoofd-halsgebied, waaronder de slijmvliezen van mond, farynx, neus, sinussen, larynx, slokdarm (aerodigestieve tractus), de huid van schedel en gelaat, speekselklieren, schildklier, lymfeknopen en bindweefsel (bot, spieren, vet).
* **Terminologie:**
* **Tumor/neoplasie/kanker:** Een gezwel dat uit verschillende weefsels kan ontstaan. Een tumor is niet synoniem met kanker; tumoren kunnen goedaardig zijn.
* **Benigne (goedaardig):** Meestal eindigend op "-oom", zoals lipoom (vetbol), adenoom (speekselklier), fibroom (huid).
* **Maligne (kwaadaardig, kanker):** Gekenmerkt door invasie en metastase.
* Afkomstig van epitheel: **carcinoom** (bv. plaveiselcelcarcinoom van huid/mucosa, adenocarcinoom van klierweefsel).
* Afkomstig van bindweefsel, vetweefsel, spieren, bot: **sarcoom** (bv. liposarcoom, angiosarcoom).
* Afkomstig van lymfeknopen: **lymfoom**.
* Afkomstig van beenmerg: **leukemie**.
* **Histologie:** Cruciaal voor classificatie en bepaling van de oorsprong van de tumor (bv. plaveiselcelcarcinoom vs. adenocarcinoom). 90% van de maligne hoofdhalstumoren is afkomstig van het plaveiselepitheel.
#### 1.2.2 Epidemiologie
* **Prevalentie:** In België (cijfers 2017) komen hoofd-halskanker meer voor bij mannen dan bij vrouwen, voornamelijk vanaf 50 jaar. Wereldwijd zijn er grote verschillen, met hogere incidentie in ontwikkelde landen en Zuidoost-Azië. De mortaliteit is ook afhankelijk van de socio-economische status.
* **Etiologie (oorzaken):**
* **Tabak (roken) en alcohol (drinken):** Een multiplicatief risico; de combinatie van roken en drinken verhoogt het risico significant doordat alcohol de slijmvliezen permeabeler maakt voor tabakscomponenten.
* **Human Papilloma Virus (HPV) 16 en 18:** Vooral geassocieerd met tumoren van de orofarynx (tonsillen, tongbasis). Vaak bij niet-rokers, met een stijgende trend. Wereldwijd een toenemend percentage (in Europa en de VS tot 60-80% van orofaryngeale plaveiselcelcarcinomen).
* **Andere oorzaken:**
* Slecht passende tandprotheses.
* "Betel quid" chewing (Zuidoost-Azië).
* Specifiek voor sinonasaal carcinoom: houtstof.
* Specifiek voor nasofaryngeaal carcinoom: Epstein-Barr virus, nitrosamines in gedroogde vis.
* Zeldzame genetische syndromen (bv. Fanconi-anemie, Li-Fraumeni syndroom).
* Occupational exposure aan asbest, solventen, VOC's.
* Familiale voorgeschiedenis (vaak in combinatie met nicotine- en alcoholgebruik).
#### 1.2.3 Pathofysiologie van kanker
* **Abnormale groei en immortaliteit:** De celcyclus wordt niet meer geremd, wat leidt tot ongecontroleerde celdeling en groei.
* **Invasie:** Kwaadaardige cellen kunnen omliggende weefsels binnendringen.
* **Metastase:** Verspreiding van kankercellen naar andere delen van het lichaam via bloed- en lymfevaten. Regionale metastasering naar halsklieren en metastasering op afstand (vaak naar longen en botten) zijn mogelijk.
#### 1.2.4 Symptomatologie
De symptomen ontstaan door interferentie met vitale functies zoals ademen, spreken en slikken:
* Pijnlijke slijmvliesplek of verdikking.
* Spontane bloeding.
* Stemverandering, heesheid.
* Diepe keelpijn.
* Dysfagie (slikproblemen) en odynofagie (pijn bij slikken).
* Verstopping van de luchtwegen, ademhalingsproblemen.
* Trismus (kaakklem).
* Onverklaarde oorpijn (gerefereerd).
* Harde zwelling in de hals (lymfeklieruitzaaiing).
* Algemene symptomen: onverklaarde vermagering, vermoeidheid, onwel gevoel.
#### 1.2.5 Diagnostiek
Een multi-disciplinaire aanpak is essentieel.
* **Klinisch onderzoek:** Inspectie en palpatie van het hoofd-halsgebied.
* **Panendoscopie in narcose:** Gedetailleerd onderzoek van de luchtwegen en het spijsverteringskanaal onder narcose.
* **Biopsie:** Afname van weefsel voor histologisch onderzoek ter bevestiging van de diagnose en classificatie van de tumor.
* **Beeldvorming:**
* **CT-scan/MRI-scan van de hals:** Beoordeling van lokale uitbreiding, status van de halsklieren, en eventuele botaantasting.
* **CT-scan van de thorax (longen):** Opsporing van metastasen op afstand, aangezien de longen de meest frequente plaats van metastasering zijn.
* **PET-CT:** Kan aanvullende informatie geven over metabole activiteit van tumoren en metastasen.
* **Staging (TNM-classificatie):** Een gestandaardiseerd systeem om de uitgebreidheid van de tumor te bepalen, wat cruciaal is voor prognose en behandelplanning.
* **T (Tumor):** Grootte en lokale uitbreiding van de primaire tumor.
* T1: $\le 2$ cm in grootste afmeting.
* T2: 2 - 4 cm in grootste afmeting.
* T3: $> 4$ cm in grootste afmeting.
* T4a/T4b: Tumoruitbreiding in omliggende weefsels.
* **N (Nodus/lymfeklieren):** Aanwezigheid, aantal en grootte van uitzaaiingen in de halsklieren.
* N1: Homolaterale lymfeklier $\le 3$ cm.
* N2a: Homolaterale lymfeklier $> 3$ cm en $< 6$ cm.
* N2b: Meerdere homolaterale lymfeklieren $< 6$ cm.
* N2c: Contralaterale of bilaterale lymfeklieren.
* N3a: Lymfeklier $> 6$ cm.
* N3b: Lymfeklier met kapseldoorbraak.
* **M (Metastase):** Aanwezigheid van metastasen op afstand.
* M0: Geen metastase op afstand.
* M1: Metastase op afstand.
* **Andere prognostische factoren:** Tumordifferentiatiegraad, HPV-status (p16, CISH), lymfovasculaire invasie, perineurale invasie, kapseldoorbraak van lymfatische metastasen, algemene conditie van de patiënt.
#### 1.2.6 Behandeling
De behandeling van hoofdhalstumoren is complex en vereist een multidisciplinair team (MDT) met o.a. chirurgen, radiotherapeuten, medisch oncologen, radiologen, pathologen, tandartsen, logopedisten, diëtisten en psychologen.
* **Behandelingsmogelijkheden:**
* **Heelkunde:** Verwijderen van de tumor met een marge van gezond weefsel (1-2 cm). Halsevidement (verwijderen van uitzaaiingen in de hals). Vaak reconstructie met eigen weefsel door plastische chirurgie. Oncologische chirurgie kan leiden tot functionele beperkingen.
* **Radiotherapie:** Behandeling met ioniserende stralen die DNA-schade veroorzaken, leidend tot celdood. Wordt gericht op het gezwel, maar gezonde weefsels kunnen niet volledig ontzien worden. Gebruikelijke dosis is 60-70 Gy in fracties van ongeveer 2 Gy over 6-7 weken. IMRT (Intensity-Modulated Radiation Therapy) wordt toegepast om de dosisverdeling te optimaliseren.
* **Bijwerkingen (acuut):** Mucositis, dysfagie, gewichtsverlies, smaakverlies, huidverbranding, vermoeidheid.
* **Bijwerkingen (laattijdig):** Xerostomie (droge mond), fibrose, dysfagie, hypothyroïdie, osteoradionecrose.
* **Medicatie:**
* **Chemotherapie:** Medicatie die celdeling remt. Voorheen vooral palliatief, nu ook curatief in combinatie met radiotherapie (concomitante radiochemotherapie, bv. met cisplatinum).
* **Targeted therapy:** Bijvoorbeeld cetuximab (EGFR-antilichaam).
* **Immuuntherapie:** Activeert het immuunsysteem om kankercellen te bestrijden (bv. anti PD1, anti PDL1). Voornamelijk ingezet in palliatieve setting voor recidiverende of gemetastaseerde ziekte.
* **Combinaties:** Concomitante radiochemotherapie, chirurgie met adjuvante radio(chemo)therapie, inductie (neo-adjuvante) chemotherapie.
* **Behandelingskeuze:** Afhankelijk van tumorlokalisatie, stadium, algemene conditie van de patiënt, en in N0-gevallen preventieve behandeling van de hals.
* **Palliatieve behandeling:** Gericht op levenskwaliteit en levensduurverlenging wanneer curatie niet meer mogelijk is.
* **Voorbereiding op behandeling:**
* **Ontwenning:** Begeleiding bij nicotine- en alcoholverslaving.
* **Tandsanering:** Preventie van osteoradionecrose na bestraling.
* **Voeding:** Dieetcorrectie of sondevoeding bij ondervoeding.
* **Preventieve logopedie:** Voorbereiding op mogelijke slik- en spraakproblemen.
* **Follow-up:** Regelmatige controles (eerste jaar om de 3 maanden, daarna afnemend) om recidieven en metachrone tweede primaire hoofdhalstumoren vroegtijdig op te sporen. Jaarlijkse controle van schildklierfunctie (TSH, FT4) na radiotherapie.
### 1.3 Laryngologie
De laryngologie richt zich specifiek op aandoeningen van het strottenhoofd (larynx) en de stembanden.
#### 1.3.1 Stembandletsels en stemstoornissen
* **Organische stemletsels:** Structurele afwijkingen van de stembanden die de stemkwaliteit beïnvloeden.
* **Chirurgische behandeling:** Diverse technieken, waaronder:
* **Frameworkchirurgie:** Aanpassingen aan het strottenhoofd om de functie te verbeteren.
* **Oncologische larynxchirurgie:** Verwijdering van kwaadaardige tumoren in de larynx.
* Chirurgie bij dysfagie (slikstoornissen) en larynxstenose (vernauwing van de larynx).
#### 1.3.2 Neurolaryngologische problemen en stembandverlamming
* **Stembandverlamming:** Kan optreden door beschadiging van de zenuwen die de stembanden aansturen (bv. na chirurgie of door neurologische aandoeningen).
* **Behandeling:** Kan variëren van logopedie tot chirurgische interventies om de stemfunctie te herstellen of te verbeteren.
#### 1.3.3 Ademwegproblemen (stenose)
* **Larynxstenose:** Vernauwing van de larynx, wat ademhalingsmoeilijkheden kan veroorzaken.
* **Behandeling:** Vaak chirurgisch, gericht op het verwijden van de vernauwing en het herstellen van de normale luchtdoorgang.
#### 1.3.4 Overlap met foniatrie
Foniatrie richt zich op de diagnose en behandeling van stem-, spraak- en taalstoornissen, en werkt nauw samen met laryngologie, met name bij het aanpakken van stemstoornissen en slikproblemen.
---
> **Tip:** Bij het bestuderen van dit onderwerp is het cruciaal om de anatomie van het hoofd- en halsgebied goed te beheersen, aangezien dit de basis vormt voor het begrijpen van de pathologie en de chirurgische benaderingen. Gebruik anatomische atlas en modellen om de structuren te visualiseren.
> **Tip:** Besteed extra aandacht aan de classificatie van tumoren (benigne vs. maligne, histologische oorsprong) en de TNM-staging, aangezien deze de kern vormen van de diagnostiek en behandeling van kanker.
> **Voorbeeld:** Een patiënt presenteert zich met heesheid en slikklachten. Klinisch onderzoek en beeldvorming wijzen op een tumor van de linker stemband. De TNM-staging (bv. cT2 cN1 M0) zal vervolgens de behandelingsopties (chirurgie, radiotherapie, of een combinatie) bepalen en de prognose inschatten.
---
# Tumoren van de bovenste aerodigestieve tractus
Dit onderwerp behandelt de algemeenheden, diagnostiek, classificatie en histologie van tumoren in het hoofd-halsgebied.
## 2. Tumoren van de bovenste aerodigestieve tractus ("hoofdhalstumoren")
### 2.1 Algemeenheden in diagnostiek en behandeling
Tumoren van de bovenste aerodigestieve tractus, ook wel hoofdhalstumoren genoemd, ontstaan vanuit diverse anatomische structuren in het hoofd-halsgebied. Deze structuren omvatten de slijmvliezen van de mond, farynx, neus, sinussen, larynx en slokdarm (aerodigestieve tractus), de huid van schedel en gelaat, speekselklieren, schildklier, lymfeknopen en bindweefsel zoals bot, spieren en vet. Een tumor, ook wel neoplasie genoemd, kan goedaardig (benigne) of kwaadaardig (maligne) zijn. Het onderscheid tussen een tumor en kanker is belangrijk; niet elke tumor is kanker.
#### 2.1.1 Classificatie en terminologie
De classificatie en terminologie van tumoren is sterk afhankelijk van de histologische oorsprong.
* **Benigne tumoren**: Deze eindigen doorgaans op "-oom". Voorbeelden zijn lipoom (vetweefsel), adenoom (speekselklier) en fibroom (huid).
* **Maligne tumoren (kanker)**: Gekenmerkt door invasie en metastase.
* **Carcinomen**: Ontstaan uit epitheel.
* **Plaveiselcelcarcinoom (spinocellulair carcinoom, squamous cell carcinoma)**: Meest voorkomend (ongeveer 90% van de maligne hoofdhalstumoren), afkomstig van het plaveiselepitheel van de huid of de mucosa van de aerodigestieve tractus.
* **Adenocarcinoom**: Ontstaat uit klierepitheel (bv. speekselklier, schildklier).
* **Sarcomen**: Ontstaan uit bloedvaten, bindweefsel, vetweefsel, spieren of botweefsel (bv. liposarcoom, angiosarcoom).
* **Lymfomen**: Ontstaan uit lymfeknopen. Dit moet onderscheiden worden van metastasen van elders.
* **Leukemie**: Ontstaat uit beenmerg.
#### 2.1.2 Epidemiologie en etiologie
Hoofdhalskanker komt vaker voor bij mannen dan bij vrouwen, met een piekincidentie vanaf 50 jaar. Wereldwijd zijn er significante verschillen in incidentie en mortaliteit, deels gerelateerd aan socio-economische status en culturele factoren.
* **Belangrijke risicofactoren**:
* **Tabagisme**: Een significante oorzaak van hoofdhalstumoren.
* **Ethylisme (alcoholgebruik)**: In combinatie met tabak heeft dit een multiplicatief effect op het risico, omdat alcohol de slijmvliezen doordringbaarder maakt voor carcinogenen.
* **Human Papilloma Virus (HPV)**: Met name HPV type 16 en 18 zijn geassocieerd met orofaryngeale tumoren (tonsil, tongbasis), vaak voorkomend bij niet-rokers en met een stijgende trend.
* **Andere oorzaken (minder frequent)**:
* Slecht passende tandprotheses.
* "Betel quid" chewing (Zuidoost-Azië).
* Specifiek voor sinonasaal carcinoom: houtstof.
* Specifiek voor nasofaryngeaal carcinoom: Epstein-Barr virus, nitrosamines in gedroogde vis.
* Zeldzame genetische syndromen (bv. Fanconi anemie, Li-Fraumeni syndroom).
* Occupational exposure aan asbest, solventen, vluchtige organische stoffen (VOCs).
* Familiaire voorgeschiedenis (in combinatie met nicotine en alcohol).
#### 2.1.3 Pathofysiologie van kanker
* **(1) Abnormale groei en immortaliteit**: Kankercellen vertonen ongecontroleerde groei en celdeling, waarbij genetische afwijkingen leiden tot persistentie en voortplanting zonder remming.
* **(2) Invasie**: Kwaadaardige cellen kunnen omliggende weefsels binnendringen.
* **(3) Metastase**: Kankercellen kunnen zich verspreiden via bloed- en lymfevaten naar regionale lymfeklieren of naar orgaansystemen op afstand, met name de longen en botten.
#### 2.1.4 Symptomatologie
Symptomen kunnen variëren afhankelijk van de locatie en omvang van de tumor.
* **Lokale symptomen**:
* Interferentie met ademen, spreken en slikken.
* Pijnlijke slijmvliesplek of verdikking.
* Spontane bloeding.
* Slecht passende gebitsprothese.
* Trismus (kaakklem).
* Onverklaarde oorpijn (gerefereerde pijn).
* Stemverandering of heesheid.
* Diepe keelpijn.
* Dysfagie (slikproblemen) en odynofagie (pijn bij slikken).
* **Algemene symptomen**:
* Onverklaarde vermagering.
* Vermoeidheid.
* Algemeen onwel gevoel.
* **Halsklieruitzaaiingen**: Harde zwelling in de hals.
#### 2.1.5 Diagnostiek
Een multidisciplinaire aanpak is essentieel.
* **Klinisch onderzoek**: Inspectie en palpatie van het hoofd-halsgebied.
* **Panendoscopie in narcose**: Een grondige inspectie van de luchtwegen en het spijsverteringskanaal onder narcose om het letsel in kaart te brengen, de operabiliteit te evalueren en de aanwezigheid van een tweede primaire tumor uit te sluiten.
* **Biopsie**: Verkrijgen van een weefselmonster voor histologische bevestiging van de diagnose.
* **Beeldvorming**:
* **CT-scan of MRI-scan van de hals**: Beoordeling van lokale uitbreiding, status van de lymfeklieren, en mogelijke botaantasting.
* **CT-scan van de thorax**: Opsporen van longmetastasen, de meest frequente vorm van metastasering.
* **PET-CT**: Kan helpen bij het opsporen van actieve tumorweefsels, met name met FDG-PET.
* **Biopsie van verdachte lymfeklieren**: Bij twijfel kan een punctie van een verdachte lymfeklier worden uitgevoerd.
#### 2.1.6 Staging: TNM-classificatie
De TNM-classificatie is cruciaal voor de prognose en behandelingsplanning.
* **T (Tumor)**: Beschrijft de grootte en lokale uitbreiding van de primaire tumor.
* $T_1$: $\leq 2$ cm in grootste afmeting.
* $T_2$: $2 - 4$ cm in grootste afmeting.
* $T_3$: $> 4$ cm in grootste afmeting.
* $T_4a$ en $T_4b$: Tumoruitbreiding in omliggende weefsels.
* **N (Nodus/Lymfeklieren)**: Beschrijft de betrokkenheid van regionale lymfeklieren.
* $N_1$: Homolaterale lymfeklier $\leq 3$ cm.
* $N_{2a}$: Homolaterale lymfeklier $> 3$ cm en $< 6$ cm.
* $N_{2b}$: Meerdere homolaterale lymfeklieren $\leq 6$ cm.
* $N_{2c}$: Contra- of bilaterale lymfeklieren.
* $N_{3a}$: Lymfeklier $> 6$ cm.
* $N_{3b}$: Lymfeklier met kapseldoorbraak.
* **M (Metastase)**: Geeft aan of er metastasen op afstand aanwezig zijn.
* $M_0$: Geen metastasen op afstand.
* $M_1$: Metastasen op afstand.
#### 2.1.7 Andere prognostische factoren
Naast de TNM-classificatie zijn de volgende factoren belangrijk:
* **Tumordifferentiatiegraad**: Goed, matig of slecht gedifferentieerd.
* **HPV-status**: Met name p16-expressie of CISH (chromogene in situ hybridisatie) voor HPV-detectie.
* **Lymfovasculaire invasie**: Aanwezigheid van tumorcellen in lymfe- of bloedvaten.
* **Perineurale invasie**: Tumoruitbreiding langs zenuwbanen.
* **Kapseldoorbraak van de lymfatische metastase**: Uitbreiding van de tumor uit de lymfeklier.
* **Algemene toestand van de patiënt**.
#### 2.1.8 Behandeling
De behandeling van hoofdhalstumoren is complex en wordt bepaald door een Multidisciplinair Team (MDT), bestaande uit chirurgen, radiotherapeuten, medisch oncologen, radiologen, pathologen, tandartsen, logopedisten, patiëntbegeleiders, psychologen, diëtisten en maatschappelijk werkers.
* **Behandelingsmodaliteiten**:
* **Heelkunde**: Wegnemen van de tumor met een ruime marge van gezond weefsel (1-2 cm). Halsevidement voor het verwijderen van uitzaaiingen in de hals. Oncologische chirurgie kan functionele structuren opofferen, gevolgd door reconstructie met eigen weefsel.
* **Radiotherapie**: Gebruik van ioniserende stralen om DNA van kankercellen te beschadigen. Dosis ligt doorgaans tussen 60-70 Gy, verdeeld over 6-7 weken (bv. met IMRT). Kan gepaard gaan met acute bijwerkingen zoals mucositis, dysfagie, smaakverlies en huidverbranding, en laattijdige bijwerkingen zoals xerostomie (droge mond), fibrose en hypothyreoïdie.
* **Medicatie**:
* **Chemotherapie**: Cytostatica die celdeling remmen. Wordt vaak gecombineerd met radiotherapie (concomitante radiochemotherapie) of gebruikt als inductietherapie (neoadjuvante chemotherapie).
* **Targeted therapy**: Bijvoorbeeld cetuximab (EGFR-antilichaam).
* **Immuuntherapie**: Met name anti-PD1 en anti-PDL1 antilichamen, effectief in de palliatieve setting voor recidiverende of gemetastaseerde ziekte.
* **Combinaties en schema's**:
* Concomitante radiochemotherapie.
* Heelkunde met adjuvante radio(chemo)therapie.
* Inductie chemotherapie gevolgd door heelkunde/radiotherapie.
* **Behandelingsintentie**:
* **Curatieve intentie**: Gericht op genezing van de patiënt.
* **Palliatieve/supportieve intentie**: Gericht op het verbeteren van de levenskwaliteit en het verlengen van de levensduur wanneer genezing niet meer mogelijk is.
#### 2.1.9 Prognose
De prognose is sterk afhankelijk van tumorlokalisatie, stadium, histologische kenmerken en respons op behandeling. Metastatische of recidiverende ziekte heeft een significant slechtere prognose.
#### 2.1.10 Voorbereiding op behandeling en follow-up
* **Voorbereiding**:
* **Verslavingen stoppen**: Aandacht voor ontwenning van nicotine en alcohol.
* **Tandsanering**: Essentieel vanwege het risico op osteoradionecrose na radiotherapie. Vaak zullen patiënten edentaat worden.
* **Voeding**: Dieetcorrectie of preventieve sondevoeding bij ondervoeding.
* **Preventieve logopedie**: Voorbereiding op mogelijke slikstoornissen.
* **Follow-up**:
* Regelmatige controles gedurende de eerste jaren na behandeling (eerst elke 3 maanden, later elke 4-6 maanden).
* Jaarlijkse controles daarna.
* Klinisch onderzoek vormt de basis, aangevuld met beeldvorming indien nodig.
* Jaarlijkse TSH en FT4 controle na radiotherapie van de hals vanwege het risico op hypothyreoïdie.
* Er is een verhoogd risico op recidieven en de ontwikkeling van metachrone tweede primaire hoofdhalstumoren, vooral bij voortdurend gebruik van alcohol en tabak.
#### 2.1.11 Kosten
De kosten van de behandeling kunnen aanzienlijk zijn, vooral voor medicatie zoals immuuntherapie.
> **Tip:** De impact van tabaks- en alcoholverslaving op de ontwikkeling van hoofdhalstumoren is multiplicatief. Het stoppen met deze verslavingen is cruciaal voor preventie en herstel.
> **Tip:** Historisch gezien is de behandeling van hoofdhalstumoren sterk geëvolueerd, met significante verbeteringen in zowel chirurgische technieken, radiotherapie (zoals IMRT) als medicamenteuze behandelingen (chemotherapie, targeted therapy, en recenter immuuntherapie). De multidisciplinaire aanpak blijft de hoeksteen van optimale patiëntenzorg.
---
# Behandelingsmodaliteiten en prognose van hoofd-halskanker
Dit onderwerp bespreekt de verschillende behandelingsopties voor hoofd-halskanker, waaronder chirurgie, radiotherapie en medicatie, evenals de prognose, follow-up en preventieve maatregelen.
### 3.1 Algemene principes van hoofd-halskankerbehandeling
Hoofd-halskanker omvat tumoren die ontstaan uit diverse anatomische structuren in het hoofd-halsgebied, zoals de slijmvliezen van de mond, farynx, neus, sinussen, larynx, de huid van het gelaat en de schedel, speekselklieren, schildklier en lymfeknopen. Histologisch gezien zijn de meeste maligne hoofdhalstumoren afkomstig van het plaveiselepitheel, met als veelvoorkomende benaming plaveiselcelcarcinoom, spinocellulair carcinoom of squamous cell carcinoma.
#### 3.1.1 Epidemiologie en etiologie
Hoofd-halskanker komt vaker voor bij mannen dan bij vrouwen en de incidentie neemt toe vanaf 50 jaar. Wereldwijd zijn er aanzienlijke verschillen in incidentie en mortaliteit, deels afhankelijk van socio-economische status en culturele factoren. Belangrijke risicofactoren zijn:
* **Tabagisme en ethylisme**: Deze hebben een multiplicatief effect; het combineren van roken en drinken verhoogt het risico aanzienlijk omdat alcohol de slijmvliezen doorgankelijker maakt voor carcinogenen in tabak.
* **Human Papilloma Virus (HPV)**: Vooral HPV type 16 en 18 spelen een rol bij orofaryngeale tumoren (tonsil, tongbasis), met een stijgende trend. Deze HPV-gerelateerde tumoren komen vaker voor bij niet-rokers en in de 5e-6e levensdecade.
* **Andere oorzaken**: Minder frequente oorzaken omvatten slecht passende tandprothesen, "betel quid" chewing (Zuidoost-Azië), blootstelling aan houtstof (sinonasaal carcinoom), Epstein-Barr virus en nitrosamines in gedroogde vis (nasofaryngeaal carcinoom), zeldzame genetische syndromen (Fanconi anemie, Li-Fraumeni syndrome), en occupationele blootstelling aan asbest, solventen en vluchtige organische stoffen (VOCs). Familiale voorgeschiedenis kan een rol spelen, met name in combinatie met alcohol en tabak.
#### 3.1.2 Pathofysiologie van kanker
Kanker wordt gekenmerkt door:
1. **Abnormale groei en immortaliteit**: Genetische afwijkingen leiden tot ongecontroleerde celdeling en groei.
2. **Invasie**: Kwaadaardige cellen kunnen omliggende weefsels binnendringen.
3. **Metastase**: Cellen kunnen zich via bloed- en lymfevaten verspreiden naar regionale lymfeklieren en/of organen op afstand (meestal longen en botten).
#### 3.1.3 Symptomatologie
De symptomen van hoofd-halskanker zijn divers en worden beïnvloed door de locatie en uitbreiding van de tumor. Ze kunnen interfereren met ademen, spreken en slikken en omvatten:
* Pijnlijke slijmvliesplekken of verdikkingen.
* Spontane bloedingen.
* Een slecht passende gebitsprothese.
* Trismus (kaakklem).
* Onverklaarde oorpijn (gerefereerd).
* Stemverandering, heesheid.
* Diepe keelpijn.
* Dysfagie (slikproblemen) en odynofagie (pijn bij slikken).
* Algemene symptomen zoals onverklaarde vermagering, vermoeidheid en algeheel onwelzijn.
* Een harde zwelling in de hals, wijzend op een halsklieruitzaaiing.
#### 3.1.4 Diagnostiek
De diagnostiek omvat:
* **Klinisch onderzoek**: Inspectie van de mondholte, farynx, larynx, en palpatie van de hals.
* **Panendoscopie in narcose**: Onder narcose worden de luchtwegen en het spijsverteringskanaal van het hoofd-halsgebied nauwkeurig onderzocht om de tumorlocatie, uitbreiding en de aanwezigheid van een tweede primaire tumor vast te stellen.
* **Biopsie**: Het nemen van een stukje weefsel voor histologische bevestiging van maligniteit en bepaling van het tumortype.
* **Beeldvorming**:
* **CT-scan of MRI-scan van de hals**: Om de lokale uitbreiding, status van de halsklieren (uitzaaiingen) en eventuele botaantasting te evalueren.
* **CT-scan van de thorax**: Om uitzaaiingen naar de longen op te sporen.
* **PET-CT met FDG**: Kan helpen bij het detecteren van zowel de primaire tumor als lymfeklier- en orgaanuitzaaiingen.
* **Biopsie van verdachte lymfeklieren**: Indien nodig om uitzaaiingen te bevestigen.
#### 3.1.5 Staging: TNM-classificatie
De ernst van de ziekte wordt bepaald door de TNM-classificatie, die de uitbreiding van de tumor (T), de aantasting van de lymfeklieren (N), en de aanwezigheid van metastasen op afstand (M) beschrijft.
* **T (Tumor)**: Beschrijft de grootte en lokale uitbreiding van de primaire tumor.
* T1: $\le 2$ cm in grootste afmeting.
* T2: $> 2$ cm tot $4$ cm in grootste afmeting.
* T3: $> 4$ cm in grootste afmeting.
* T4a/b: Tumoruitbreiding in omliggende weefsels.
* **N (Nodus)**: Beschrijft de lymfeklieren in de hals.
* N1: Homolaterale lymfeklier $\le 3$ cm.
* N2a: Homolaterale lymfeklier $> 3$ cm en $\le 6$ cm.
* N2b: Meerdere homolaterale lymfeklieren $\le 6$ cm.
* N2c: Contra- of bilaterale lymfeklieren.
* N3a: Lymfeklier $> 6$ cm.
* N3b: Lymfeklier met kapseldoorbraak.
* **M (Metastase)**: Beschrijft metastasen op afstand.
* M0: Geen metastase op afstand.
* M1: Metastase op afstand.
#### 3.1.6 Prognostische factoren
Naast de TNM-staging zijn andere factoren belangrijk voor de prognose:
* Tumordifferentiatiegraad (goed, matig, slecht gedifferentieerd).
* HPV-status (p16, CISH).
* Lymfovasculaire invasie.
* Perineurale invasie.
* Kapseldoorbraak van de lymfatische metastase.
* Algemene toestand van de patiënt.
### 3.2 Behandelingsmodaliteiten
De behandeling van hoofd-halskanker wordt bepaald door een multidisciplinair team en kan curatief (gericht op genezing) of palliatief/supportief (gericht op het verbeteren van de levenskwaliteit) zijn.
#### 3.2.1 Heelkunde
Chirurgie is gericht op de complete wegneming van de tumor met een marge van 1 tot 2 cm gezond weefsel. Dit kan gepaard gaan met een halsevidement om uitzaaiingen in de halsklieren te verwijderen. Oncologische chirurgie kan leiden tot functionele beperkingen door het verwijderen van bepaalde structuren. Reconstructie met eigen weefsel kan nodig zijn om het ontstane defect te herstellen en de functie te herstellen.
#### 3.2.2 Radiotherapie
Radiotherapie maakt gebruik van ioniserende stralen (zoals hoogenergetische X-stralen) om het DNA van kankercellen te beschadigen, waardoor deze afsterven. Kankercellen zijn hierdoor gevoeliger dan gezonde weefsels.
* **Behandeling**: Meestal wordt een dosis van 60-70 Gy gegeven in fracties van ongeveer 2 Gy gedurende 6-7 weken. Moderne technieken zoals Intensity-Modulated Radiation Therapy (IMRT) optimaliseren de stralingsdosis tot het gezwel, terwijl blootstelling van gezonde weefsels geminimaliseerd wordt. Preventieve bestraling van de hals is ook mogelijk.
* **Bijwerkingen**:
* **Acuut**: Mucositis (ontsteking van slijmvliezen) met pijn, dysfagie, gewichtsverlies, smaakverlies of -verandering, huidverbranding, vermoeidheid.
* **Laattijdig**: Xerostomie (droge mond), dysfagie, fibrose (vorming van littekenweefsel), tandafbrokkeling, osteoradionecrose (necrose van kaakbeen na bestraling), hypothyroïdie (tekort aan schildklierhormoon).
#### 3.2.3 Medicatie
Medicatie omvat chemotherapie, targeted therapy en immuuntherapie.
* **Chemotherapie**: Medicijnen die de celdeling remmen. Tot voor kort voornamelijk palliatief, maar in curatieve settings wordt het vaak gecombineerd met radiotherapie (concomitante radiochemotherapie) met wekelijkse of driewekelijkse toediening van cisplatinum. Dit verhoogt de 5-jaarsoverleving met tot 10% bij stadium III en IV ziekte, ondanks mogelijke toxiciteit (bv. nefrotoxiciteit, ototoxiciteit).
* **Targeted therapy**: Bijvoorbeeld cetuximab, een EGFR-antilichaam, kan worden ingezet bij gemetastaseerde of recidiverende ziekte.
* **Immuuntherapie**: (bv. anti-PD1, anti-PDL1) Activeert het immuunsysteem om kankercellen te elimineren. Wordt voornamelijk gebruikt bij recidiverende of gemetastaseerde ziekte. Hoewel de werkzaamheid in de curatieve setting voor hoofd-halskanker beperkt is, toont het vooruitgang in overlevingsduur en levenskwaliteit in de palliatieve setting.
#### 3.2.4 Combinatiebehandelingen
Combinaties van behandelingen worden frequent toegepast:
* **Concomitante radiochemotherapie**: Bestraling gelijktijdig met chemotherapie.
* **Heelkunde met adjuvante radio(chemo)therapie**: Na chirurgie wordt aanvullende radiotherapie en/of chemotherapie gegeven.
* **Inductie (neo-adjuvante) chemotherapie**: Chemotherapie wordt eerst gegeven vóór de hoofdbehandeling.
#### 3.2.5 Keuze van behandeling
De keuze van de behandeling hangt af van de tumorlokalisatie, het stadium van de ziekte, de algemene toestand van de patiënt en de HPV-status. Preventieve behandeling van de halsklieren is standaard bij een N0-stadium. Bij recidiverende ziekte kan heelkunde overwogen worden indien operabel, anders is herbestraling zelden een optie.
### 3.3 Prognose
De 5-jaarsoverleving varieert sterk en is afhankelijk van de tumorlokalisatie. Bij gemetastaseerde of recidiverende ziekte is de mediane levensduur ongeveer 7 maanden.
> **Tip:** Een positieve HPV-status bij orofaryngeale tumoren is geassocieerd met een betere prognose en respons op behandeling vergeleken met HPV-negatieve tumoren.
### 3.4 Follow-up en preventieve maatregelen
Na behandeling is een strikte follow-up essentieel, vooral gedurende de eerste twee jaar na diagnose, wegens het verhoogde risico op recidief.
* **Follow-up schema**:
* 1e jaar: elke 3 maanden.
* 2e jaar: elke 4 maanden.
* 3e-5e jaar: elke 6 maanden.
* Nadien: jaarlijks.
* **Controles**: Klinisch onderzoek vormt de basis. Soms worden controle scans uitgevoerd.
* **Specifieke controles**: Jaarlijkse meting van TSH (Thyroid Stimulating Hormone) en FT4 (vrij T4) na radiotherapie van de hals is noodzakelijk om hypothyroïdie op te sporen.
* **Preventie van tweede primaire tumoren**: Patiënten met hoofd-halskanker hebben een verhoogd risico op het ontwikkelen van een metachrone (later optredende) tweede primaire hoofd-halskanker. Daarom zijn ontwenningsprogramma's voor roken en alcohol cruciaal.
* **Voorbereiding en ondersteuning**:
* **Tandsanering**: Behandeling van gebitsproblemen, inclusief extracties, is belangrijk om osteoradionecrose na radiotherapie te voorkomen. Veel patiënten worden edentaat na de behandeling.
* **Voeding**: Ondervoeding kan aangepakt worden met dieetcorrecties of sondevoeding.
* **Logopedie**: Preventieve logopedie kan helpen bij slikstoornissen en stemproblemen.
> **Voorbeeld:** Een patiënt die intensieve radiotherapie in het hoofd-halsgebied heeft ondergaan, kan last krijgen van xerostomie (droge mond). Dit kan de smaakperceptie beïnvloeden, het slikken bemoeilijken en het risico op tandbederf verhogen. Adequate mondhygiëne en symptomatische behandeling zijn hierbij van groot belang.
---
## Veelgemaakte fouten om te vermijden
- Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens
- Let op formules en belangrijke definities
- Oefen met de voorbeelden in elke sectie
- Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen
Glossary
| Term | Definition |
|------|------------|
| Hoofd-halspathologie | Het medische specialisme dat zich bezighoudt met de diagnose en behandeling van ziekten en aandoeningen die het hoofd- en nekgebied aantasten, inclusief de luchtwegen, spijsverteringskanaal, speekselklieren en schildklier. |
| Laryngologie | Een medisch specialisme dat zich richt op de diagnose en behandeling van aandoeningen van de larynx (strottenhoofd), met speciale aandacht voor stembandletsels, luchtwegproblemen en neurolaryngologische aandoeningen. |
| Aerodigestieve tractus | Het deel van het lichaam dat de lucht- en spijsverteringswegen omvat, beginnend bij de mond en neusholte en doorlopend tot aan de slokdarm en luchtpijp. |
| Tumoren | Abnormale gezwellen van cellen die kunnen variëren van goedaardig (benigne) tot kwaadaardig (maligne), waarbij kwaadaardige tumoren invasief kunnen groeien en uitzaaien. |
| Benigne | Een goedaardige tumor die niet invasief groeit en zich niet verspreidt naar andere delen van het lichaam. |
| Maligne | Een kwaadaardige tumor die invasief kan groeien in omliggende weefsels en kan uitzaaien (metastaseren) naar andere delen van het lichaam via bloed- of lymfevaten. |
| Histologie | De studie van de microscopische structuur van organische weefsels, essentieel voor de classificatie en diagnose van tumoren. |
| Carcinoom | Een kwaadaardige tumor die ontstaat uit epitheelcellen, zoals de huid of de slijmvliezen van de aerodigestieve tractus. |
| Sarcoom | Een kwaadaardige tumor die ontstaat uit bindweefsel, zoals bot, spieren, vetweefsel of bloedvaten. |
| Adenocarcinoom | Een kwaadaardige tumor die ontstaat uit klierweefsel, zoals in de speekselklieren of schildklier. |
| Plaveiselcelcarcinoom (Spinocellulair carcinoom) | Een veelvoorkomend type kwaadaardige tumor dat ontstaat uit plaveiselcellen, de cellen die de oppervlakkige laag van het slijmvlies bekleden in gebieden zoals de mond, keel en huid. |
| Metastase | De verspreiding van een kwaadaardige tumor van het primaire ontstaan naar andere delen van het lichaam, vaak via de bloedbaan of het lymfestelsel. |
| Lymfeklieren | Kleine, boonvormige organen die deel uitmaken van het lymfestelsel en helpen bij het bestrijden van infecties; ze kunnen ook worden aangetast door kankermetastasen. |
| Lymfoom | Een kwaadaardige tumor die ontstaat uit lymfocyten, een type witte bloedcel, en zich vaak manifesteert in de lymfeklieren. |
| Staging (TNM-classificatie) | Een internationaal systeem voor het classificeren van de uitgebreidheid van kanker, gebaseerd op de grootte van de tumor (T), de betrokkenheid van lymfeklieren (N) en de aanwezigheid van uitzaaiingen op afstand (M). |
| Curatieve intentie | De behandelingsdoelstelling om de patiënt volledig te genezen van de ziekte. |
| Palliatieve intentie | De behandelingsdoelstelling om de symptomen van de ziekte te verlichten, de levenskwaliteit te verbeteren en de levensduur te verlengen, zonder de volledige genezing te ambiëren. |
| Heelkunde | Een medische discipline die zich bezighoudt met de behandeling van ziekten en aandoeningen door middel van chirurgische ingrepen, zoals het verwijderen van tumoren. |
| Radiotherapie | Een medische behandeling die gebruikmaakt van ioniserende straling, zoals hoogenergetische X-stralen, om kankercellen te vernietigen. |
| Chemotherapie | Een medische behandeling die medicatie gebruikt om de celdeling te stoppen, voornamelijk gericht op snel delende cellen zoals kankercellen. |
| Immuuntherapie | Een vorm van behandeling die het eigen immuunsysteem van de patiënt stimuleert om kankercellen te herkennen en te bestrijden. |
| Follow-up | De periode na de behandeling waarin patiënten regelmatig worden gecontroleerd om de voortgang te bewaken, terugval te detecteren en eventuele late bijwerkingen te behandelen. |
| Recidief (Herval) | Het terugkeren van een ziekte, zoals kanker, na een periode van remissie of behandeling. |
| Osteoradionecrose | Een zeldzame complicatie van radiotherapie waarbij botweefsel beschadigd raakt en afsterft als gevolg van de bestraling. |