Emergency Medicine Critical Care

# Algemeen beleid en systematische patiëntenzorg Dit onderwerp omvat het algemene beleid binnen de kinderintensieve geneeskunde, met specifieke aandacht voor monitoring, vasculair access en vochtbeleid, alsook de systematische aanpak van de individuele patiënt. ### 1.1 Introductie tot complexiteit en beleid in de kinderintensieve geneeskunde Het uitgangspunt van deze cursus is het concept van complexiteit in zijn vele aspecten, zowel in de status praesens als in de toekomstige zorg voor het kind. Het algemene beleid omvat essentiële componenten zoals monitoring en vasculair access, en vochtbeleid. De structuur van de les zal bestaan uit introductievoorbeelden, het herkennen van symptoomclusters als presentatie, en een overzicht van pathologie met aanvullende therapie, evolutie en bijzondere uitdagingen [10](#page=10) [6](#page=6) [8](#page=8). #### 1.1.1 Context en doelstellingen van volwassenenonderwijs Deze cursus is opgezet als volwassenenonderwijs, met als doel de link te leggen tussen theorie en praktijk aan bed in de gezondheidszorg. Interactie en het stellen van vragen worden aangemoedigd, waarbij de cursist verantwoordelijkheid neemt voor aanwezigheid en aandacht. Online deelnemers kunnen vragen laten beantwoorden in georganiseerde terugkomlessen [11](#page=11). #### 1.1.2 Toepassingsgebieden van de kinderintensieve geneeskunde De principes van de kinderintensieve geneeskunde vinden toepassing in diverse settings, waaronder pre-hospitaal (spoedgevallendienst), operatiezaal, intensieve geneeskunde afdelingen (PICU/NICU), medium care, klassieke kinderafdelingen, revalidatiecentra en thuiszorg voor ernstig chronisch zieken [13](#page=13). #### 1.1.3 Spectrum van ziektebeelden en urgentie De ziektebeelden variëren van hyperacuut (onmiddellijke actie vereist) tot acuut, chronisch, acute opstoten bij chronische problemen, en end-of-life situaties. Een belangrijk aspect is het onderscheid tussen een enkele klacht en meerdere medische problemen, of een syndroom dat gekenmerkt wordt door een vaste cluster van afwijkingen in meerdere orgaansystemen [14](#page=14) [15](#page=15). #### 1.1.4 Multidisciplinariteit en triage Multidisciplinariteit, waarbij artsen van verschillende disciplines hun expertise combineren voor één kind, is essentieel. Prioritering van patiënten is cruciaal, met name triage op spoedgevallen waar het meest ernstig zieke kind voorrang krijgt. Ook op de hospitalisatieafdeling is triage belangrijk voor de dagelijkse organisatie op basis van klinische urgentie en praktische noden [15](#page=15) [16](#page=16). ### 1.2 Systematische aanpak van de individuele patiënt Een systematische aanpak helpt bij de evaluatie en triage van de individuele patiënt. Drie kernvragen, zoals voorgesteld door Systeem Devlieger, helpen bij de initiële beoordeling: is het kind acuut, chronisch of niet ziek? Is het bleek, rood, blauw of geel? En is het eutroof, dystroof of overvoed?. In acute situaties wordt de ABCDE-aanpak gehanteerd, een gestructureerde methodiek die prioriteiten stelt binnen potentieel bedreigde orgaansystemen [17](#page=17) [18](#page=18). #### 1.2.1 Beoordeling en werkdiagnose Bij de systematische aanpak wordt gestart met de reden van opname en de werkdiagnose, samen met de meest prominente symptomen en tekens waar specifiek op gelet moet worden [19](#page=19). #### 1.2.2 Monitoring en vasculaire toegang De behoefte aan extra monitoring en de geschiktheid van vasculair access worden beoordeeld, rekening houdend met zowel acute als langdurige behoeften. Een voorbeeld hiervan is Jef, 4 jaar, die vanwege een nieuwe diagnose leukemie mogelijk monitoring en specifiek vasculair access nodig heeft [19](#page=19) [27](#page=27). #### 1.2.3 Plaats van behandeling en procedures De optimale afdeling voor behandeling wordt bepaald, of dit nu een klassieke zaal, OK, PICU, of een andere gespecialiseerde eenheid is. Ook geplande onderzoeken of procedures worden meegenomen in de overweging [19](#page=19). #### 1.2.4 Medicatie en verwachte evolutie De voorgeschreven medicatie, de effecten, neveneffecten, interacties en mogelijke toedieningsproblemen (zoals non-absorptie of incompatibiliteit) worden geëvalueerd. Daarnaast wordt de verwachte positieve en negatieve evolutie van het ziektebeeld, inclusief mogelijke complicaties, in kaart gebracht [20](#page=20). #### 1.2.5 Behandelend arts, consultaties en prognose Het identificeren van de hoofdbehandelaar ('treating physician') die de voorschriften maakt, is belangrijk. Ook wordt nagegaan welke artsen reeds in consult zijn geweest en of verdere specialistische consultaties nodig zijn. De prognose en ethische overwegingen bepalen de verdere koers [21](#page=21). #### 1.2.6 Aanvullende aspecten: voeding, comfort, familie en communicatie Naast het ziektebeeld an sich, worden aspecten zoals voeding, het comfort van het kind, de familie en de sociale omgeving meegenomen in de zorg. Cruciaal is ook wie, wanneer en hoe communiceert met het kind, de ouders en eventuele derden [22](#page=22). ### 1.3 Vochtbeleid Vochtbeleid is een cruciaal onderdeel van de zorg, met specifieke aandacht voor onderhoudsvocht en de behoefte aan extra vocht [36](#page=36). #### 1.3.1 Onderhoudsvocht Onderhoudsvocht kan oraal of intraveneus worden toegediend. De benodigde hoeveelheid voor intraveneus vocht is afhankelijk van het gewicht: 100 ml/kg/dag voor 0-10 kg, 50 ml/kg/dag voor 10-20 kg, en 20 ml/kg/dag voor patiënten > 20 kg. Vochtrestrictie kan noodzakelijk zijn bij specifieke aandoeningen zoals cardiale problemen, nierfalen of SIADH [37](#page=37). #### 1.3.2 Extra vochtbehoefte Meer vocht dan onderhoudsvocht kan nodig zijn om verliezen in te halen, bij aanhoudende verliezen ('ongoing losses'), of in geval van hyperhydratie. Het onderscheid tussen onderhoud en 'vulling' is belangrijk, vooral in situaties van shock [38](#page=38). #### 1.3.3 Componenten van vocht en vulling Onderhoudsvocht kan bestaan uit H2O, glucose, zouten zoals NaCl, K, P, Mg, en soms parenterale nutritie. Vulling kan gerealiseerd worden met crystalloïden of colloïden, en indien nodig met bloedproducten en transfusie [39](#page=39). ### 1.4 Monitoring en vasculair access #### 1.4.1 Principes van monitoring Monitoring is essentieel voor het vervolledigen van het klinisch beeld, het vroegtijdig detecteren van alarmtekens, het volgen van de evolutie van therapie-effecten, en het garanderen van veiligheid [28](#page=28) [29](#page=29). - **Waarom?** Om evolutie van het ziektebeeld te volgen, vroegtijdige alarmtekens te detecteren, therapie-effecten te evalueren, en veiligheid te garanderen [29](#page=29). - **Van wat?** Meerdere klinische tekens, afhankelijk van het ziektebeeld: hemodynamiek, respiratoir, neurologisch, renaal, pijnscore, temperatuur, etc. Ook therapie-effecten zoals glycemie [30](#page=30). - **Hoe?** Herhaalde klinische evaluatie (arts/verpleegkundige), gebruik van toestellen, bloednames (bloedgas, glycemie) met documentatie (schriftelijk of digitaal) [30](#page=30). - **Continu of interval?** De frequentie van monitoring wordt bepaald door de klinische nood [30](#page=30). - **Bijzondere groepen?** (Ex-)prematuren, zuigelingen, en patiënten herstellende van acute episodes (postoperatief, post-procedureel, post-PICU, na reanimatie) vereisen specifieke aandacht [31](#page=31). #### 1.4.2 Data overload en selectieve monitoring Monitoring genereert veel data, en het is belangrijk enkel de noodzakelijke monitoring te voorzien. De vraag of extra monitoring de prognose of het beleid verandert, is hierbij cruciaal. Ook de impact op de ongerustheid van ouders en de werkbelasting van personeel speelt een rol [32](#page=32). #### 1.4.3 Vormen van vasculair access De vorm van vasculair access varieert afhankelijk van de noden: geen toegang, perifere lijn(en), klassieke diep veneuze catheter (of PICC), langdurig diep veneus access (Port-a-Cath, Hickmann catheter), arteriële lijn, en eventueel dialysecatheter, Swan-Ganz of RIS-catheter [33](#page=33). #### 1.4.4 Uitdagingen en complicaties van vasculair access Moeilijkheden kunnen optreden bij het verkrijgen van vascular access (bv. bij goed gevoede zuigelingen, reeds 'kapotgeprikt' patiënten, anatomische uitdagingen, of slechte circulatie). Complicaties omvatten infectie, trombose (veneus, arterieel), luchtembolieën, en paraveneuze medicatietoediening [34](#page=34). ### 1.5 Interactie en communicatie in het zorgproces Het voorschrijven van medicatie vereist duidelijkheid over het medicijn, de toedieningsweg, de dosis per gewicht, en georganiseerde therapiegroepen. De vraag of orale toediening mogelijk is, of een medicijn geschrapt kan worden, en hoe thuismedicatie wordt voortgezet of onderbroken tijdens hospitalisatie, is relevant. De arts maakt en verifieert het voorschrift en communiceert veranderingen met de verpleegkundige, die op haar beurt het voorschrift controleert en uitvoert; ze fungeren als elkaars controle. De rol van voorschriften van consulenten wordt ook besproken [23](#page=23) [24](#page=24). > **Tip:** Vergeet nooit de potentiële problemen bij medicatietoediening, zoals non-absorptie, niet-plettendheid, of incompatibiliteit in IV-lijnen [20](#page=20). > **Example:** Jef, 4 jaar, met leukemie, kan baat hebben bij een centraal veneuze katheter voor langdurige therapie, terwijl voor acute medicatie mogelijk een perifere lijn volstaat. Anne, 10 maand, met gastro-enteritis, vereist waarschijnlijk initiële perifere lijnen voor vochttoediening [27](#page=27) [36](#page=36). --- # Alarmtekens en symptomen bij orgaanbedreiging Hier is een gedetailleerde samenvatting over alarmtekens en symptomen bij orgaanbedreiging bij kinderen, opgesteld als studiemateriaal voor examens. ## 2. Alarmtekens en symptomen bij orgaanbedreiging Dit deel behandelt het herkennen van alarmsignalen en symptomen die wijzen op orgaanbedreiging bij kinderen, met een focus op cardiovasculaire, respiratoire en neurologische systemen, evenals de huid en temperatuur [45](#page=45). ### 2.1 Algemene principes voor herkenning Het herkennen van orgaanbedreiging begint met het principe dat het vaak gaat om een combinatie van subtiele tot flagrante symptomen en tekenen, die relatief zijn en zelden een absoluut alarmteken vormen. Een belangrijke overweging op de spoedgevallendienst is de vraag of een kind prioriteit behoeft en hoe snel de behandeling moet plaatsvinden. Dit principe is ook toepasbaar in het beddenhuis voor het bepalen van een eventuele opschaling van zorg en voor het beslissen over transfers naar een tertiair centrum [46](#page=46) [47](#page=47). #### 2.1.1 Belang van globale appreciatie en risicogroepen Bij de beoordeling van een kind is er spontane aandacht voor drie orgaansystemen: cardiovasculair, respiratoir en neurologisch. Daarnaast kunnen ook de huid en de renale functie relevant zijn. Cruciaal is de globale appreciatie van het kind en het verhaal van de ouders. Speciale aandacht is vereist voor kinderen met een bijzondere voorgeschiedenis en risicogroepen, zoals chronisch zieke kinderen (met cardiale, respiratoire, neurologische of oncologische aandoeningen), jonge (ex-)prematuren en zuigelingen [48](#page=48). ### 2.2 Belangrijke orgaansystemen en bijbehorende alarmtekens #### 2.2.1 Cardiocirculatoir systeem * **Tachycardie:** De snelheid, de plotselinge aard of de progressie van de tachycardie is belangrijk. Mogelijke oorzaken zijn pijn, koorts, dehydratie of hartfalen [49](#page=49). * **Bradycardie:** Een abnormaal lage hartslag [49](#page=49). * **Arrest:** Een hartstilstand, met name tijdens reanimatie (CPR) [49](#page=49). * **Aritmie:** Een onregelmatige hartslag [49](#page=49). * **Hypotensie vs. Hypertensie:** Een te lage of te hoge bloeddruk [49](#page=49). * **Perifere circulatie en capillaire refill:** De toestand van de bloedtoevoer naar de ledematen en de tijd die nodig is voor het herstel van de kleur na druk op de huid [49](#page=49). * **Oligurie:** Een verminderde urineproductie [49](#page=49). #### 2.2.2 Respiratoir systeem * **Tachypnoe en dyspnoe:** Een versnelde ademhaling en kortademigheid [50](#page=50). > **Tip:** Ademhalingsfrequenties bij kinderen variëren sterk met de leeftijd. Een referentietabel is te vinden op pagina 51 [51](#page=51). * **Stridor:** Een hoge, raspende ademhaling, vaak veroorzaakt door obstructie in de bovenste luchtwegen [50](#page=50). * **Kreunen:** Geluiden tijdens de uitademing, wat duidt op een poging om de luchtwegen open te houden [50](#page=50). * **Apnoe, bradypnoe:** Ademhalingspauzes of een abnormaal langzame ademhaling [50](#page=50). * **Cyanose, desaturatie:** Blauwverkleuring van de huid of een lage zuurstofverzadiging, wat aangeeft hoeveel extra zuurstof nodig is [50](#page=50). * **Auscultatie:** Luisteren naar de longen kan wijzen op asymmetrie, wheezing (fluitende ademhaling) of een 'silent chest' (geen ademgeluiden, wat ernstig kan zijn) [50](#page=50). * **Astma-aanval:** Een indicator kan zijn hoeveel woorden een kind nog kan zeggen [50](#page=50). **Tabel met normale ademhalingsfrequenties per leeftijd:** | Leeftijd | Ademhalingen per minuut | | :---------------- | :----------------------- | | 0 – 1 maand | 30 – 60 | . | 1 – 6 maanden | 42 ± 12 | | 7 – 12 maanden | 31 ± 8 | | 1 – 4 jaar | 24 ± 5 | | 4 – 8 jaar | 21 ± 4 | | 10 – 11 jaar | 19 ± 3 | | 15 – 16 jaar | 17 ± 3 | | Volwassenen | 12 – 15 | #### 2.2.3 Neurologisch systeem * **Sufheid:** Een verminderde alertheid [53](#page=53). * **Bewustzijnsverlies:** Inclusief de Glasgow Coma Scale (GCS) als beoordelingsmaatstaf [53](#page=53). * **Agitatie en oncontroleerbaar huilen:** Kan wijzen op discomfort of neurologische problematiek [53](#page=53). * **Convulsies:** Epileptische aanvallen, waarbij duur, reactie op therapie en de interictale periode (tijd tussen aanvallen) belangrijk zijn [53](#page=53). * **Hypotonie:** Verminderde spierspanning [53](#page=53). * **Pupillen:** Anisocorie (ongelijke pupillen) of mydriase (verwijde pupillen) kunnen alarmsignalen zijn [53](#page=53). #### 2.2.4 Huid * **Huidturgor:** De elasticiteit van de huid, een indicator van hydratatie [54](#page=54). * **Droge slijmvliezen:** Aspecifiek teken [54](#page=54). * **Icterus en bleekheid:** Geelzucht en bleekheid zijn zeer aspecifieke tekenen [54](#page=54). * **Roodheid:** Kan wijzen op vasodilatatie [54](#page=54). * **Wegdrukbare rash:** Meestal viraal, maar belangrijk om te noteren [54](#page=54). * **Petechiën en/of purpura:** Kleine puntvormige bloedingen of grotere bloeduitstortingen in de huid, die kunnen wijzen op ernstige pathologie [54](#page=54). #### 2.2.5 Temperatuur * **Hypothermie:** Een te lage lichaamstemperatuur is verdacht [55](#page=55). * **Koorts:** Koorts is vaak weinig indicatief op zich [55](#page=55). #### 2.2.6 Overige alarmtekens * **Bloedverlies:** De plaats en hoeveelheid zijn belangrijk, hoewel de hoeveelheid vaak moeilijk te beoordelen is [55](#page=55). * **ALTE (Apparent Life-Threatening Event):** Een schijnbaar levensbedreigende gebeurtenis [55](#page=55). ### 2.3 Klassieke combinaties van tekens en interpretatie * Enkelvoudige tekens en symptomen zijn slechts zelden een alarmbel op zich [63](#page=63). * Triage is noodzakelijk, behulpzaam en heeft altijd beperkingen [63](#page=63). * De combinatie van tekens, hun tijdsverloop, de eventuele reactie op therapie en de globale appreciatie van het kind creëren veelal meer duidelijkheid [63](#page=63). > **Voorbeeld:** Een kind van 14 jaar dat binnenwandelt op de polikliniek, waarbij vochttherapie een positief resultaat geeft [63](#page=63). > **Voorbeeld:** Een evoluerende respiratoire insufficiëntie bij een recent gediagnosticeerde Acute Lymfatische Leukemie (ALL) [63](#page=63). ### 2.4 Pediatric Early Warning System (PEWS) PEWS is een Pediatric Early Warning System dat kan helpen bij het vroegtijdig signaleren van verslechterende patiëntcondities. Er is een moeilijke balans tussen sensitiviteit en specificiteit, die omgevingsafhankelijk kan zijn. Een PEWS kan niet 100% sluitend zijn. Er bestaan verschillende versies voor lokaal gebruik. Het nut van een PEWS is evident, maar het bewijs dat de uitkomst verbetert, is een ander aspect [59](#page=59). #### 2.4.1 Voorbeelden van situaties die een alarmsysteem kunnen activeren * Een kind dat tachycard is, randnormotensief, met een lage huidturgor en beperkte diurese [62](#page=62). * Koorts en tachycardie: de vraag wanneer de tachycardie buiten proportie is [62](#page=62). * Een kind dat hypertensief, bradycard en bradypneuïsch is [62](#page=62). * Een paucisymptomatisch verhaal waarbij men het gevoel heeft dat er iets niet klopt ("het ruikt onfraai") [62](#page=62). ### 2.5 Conclusie Het herkennen van orgaanbedreiging bij kinderen vereist een systematische benadering waarbij niet alleen naar individuele symptomen gekeken wordt, maar vooral naar de combinatie ervan, de evolutie in de tijd en de globale toestand van het kind. Risicogroepen en specifieke orgaansystemen verdienen extra aandacht [45-64](#page=45-64). Systemen zoals PEWS kunnen hierbij ondersteunen [59](#page=59). --- # Anaesthesie en algemene heelkunde 3. Anaesthesie en algemene heelkunde Dit onderwerp behandelt de principes en praktijk van anaesthesie bij kinderen, inclusief de voorbereiding van de patiënt, het doel van anaesthesie, de risico's en mogelijke complicaties, en de perioperatieve en postoperatieve zorg. ### 3.1 Het doel en de mogelijkheden van anaesthesie Het primaire doel van anaesthesie is het kunstmatig verlagen van het bewustzijn, tot een diepe slaap indien nodig, om medische interventies mogelijk te maken, zoals operaties, scopieën, plaatsingen van diepe katheters, of pijnlijke en angstige ervaringen. Anaesthesie kan variëren van een lichte roes tot een diepe narcose, waarbij de patiënt spontaan kan ademen of volledig beademd en medicamenteus verlamd kan zijn. De duur kan variëren van enkele minuten tot uren of zelfs dagen [68](#page=68). #### 3.1.1 Complexiteit en locatie van anaesthesie Anaesthesie is per definitie een complexe procedure omdat het kunstmatig manipuleert en overneemt van vitale functies. Dit vereist een gemonitorde omgeving met de nodige technische en personeelsmogelijkheden om vitale functies te volgen en te ondersteunen. Dit vindt plaats in operatiekamers, spoedeenheden, intensieve zorgafdelingen, en ook op transport en buiten de afdeling ("narcose op verplaatsing") [69](#page=69). #### 3.1.2 De procedure van anaesthesie Een gecontroleerde en veilige procedure is essentieel. Dit omvat uitgebreide monitoring van onder andere het ECG, bloeddruk (niet-invasief en invasief), en zuurstofsaturatie. De anesthesie wordt geïnduceerd en onderhouden met medicatie, waaronder pijnstillers (opiaten), sedativa/anaesthetica (inhalatie-anaesthetica, benzodiazepines, propofol, ketamine), en spierverslappers (curares). Essentieel is ook een intraveneuze toegang (IV access) [70](#page=70). #### 3.1.3 Benodigdheden voor chirurgische ingrepen Voor een chirurgische ingreep onder anaesthesie zijn diverse zaken noodzakelijk: nuchterheid van de patiënt, medicatie en monitoring, beademingsmogelijkheden en materiaal, vasculaire toegang (verschillende vormen afhankelijk van de patiënt), intraveneus vocht, een 'time out' procedure, en een inschatting van het risico middels de ASA-classificatie [71](#page=71). #### 3.1.4 Mogelijke gevolgen en complicaties Mogelijke gevolgen van anaesthesie zijn hypotensie (door medicatie en relatieve ondervulling), apneu, hypoxie, hypercapnie, aspiratie van maaginhoud (vooral bij niet-nuchtere patiënten, waarvoor een 'crush inductie' en 'Sellick manoeuvre' overwogen kunnen worden), maligne hyperthermie, en problemen met de vullingsstatus na de narcose. Beslissingen over het uitstellen van anaesthesie en chirurgie zijn cruciaal [73](#page=73). ### 3.2 De perioperatieve zorgcyclus De zorg rondom anaesthesie en chirurgie kan worden onderverdeeld in verschillende fasen [75](#page=75): 1. De ambulante fase 2. Opname op zaal en voorbereiding 3. Preventieve en anticiperende maatregelen 4. Perioperatief beleid 5. Postoperatief beleid en aandachtspunten (inclusief pijn, infectie, vocht/voeding, en transfusie) #### 3.2.1 Ambulante fase en voorbereiding In de ambulante fase wordt de indicatie gesteld, de ingreep door de chirurg uitgelegd en toestemming verkregen. Vervolgens vindt een preoperatieve raadpleging bij de anesthesist plaats. Bij opname op de afdeling wordt het plan besproken, inclusief timing, type ingreep, en of de patiënt op een dagzaal verblijft. Bloednames, stollingsnazicht en eventueel bloedbestelling worden uitgevoerd. Patiënten moeten nuchter zijn vanaf een specifiek moment: 1 uur voor heldere vloeistoffen, 4 uur voor moedermelk of flesvoeding bij baby's, en minimaal 6 uur voor vaste voeding [77](#page=77). #### 3.2.2 Preventieve en anticiperende maatregelen Bij de voorbereiding worden thuismedicatie doorgenomen en eventuele aanvullende medicatie bepaald (bv. antiepileptica, steroïden, insuline). Anxiolytica kunnen worden overwogen. Voor de transfer naar de operatiezaal is een correcte overdracht en identificatie van de patiënt essentieel, wat ook een wisseling van verantwoordelijkheid inhoudt. In de operatiekamer wordt de 'time out' procedure gevolgd, de anaesthesie gestart, antibioticaprophylaxe toegediend, en de huid ontsmet en afgedekt [78](#page=78). #### 3.2.3 Spoedingrepen Bij urgente ingrepen verloopt de voorbereiding versneld door verpleegkundigen en kinderartsen. Communicatie met de familie, het verkrijgen van consent (indien mogelijk), en de rollen van de anesthesist en chirurg zijn cruciaal. Ook de postoperatieve locatie moet tijdig bepaald worden [79](#page=79). #### 3.2.4 Perioperatief beleid Tijdens de perioperatieve fase dient er rekening gehouden te worden met afkoeling bij jonge zuigelingen, bloedingsrisico, vochtverliezen naar de derde ruimte, en manipulaties van de hemodynamiek en gaswisseling door chirurg en anesthesist [80](#page=80). #### 3.2.5 Postoperatief beleid Na de operatie wordt bepaald waar de patiënt naartoe gaat; bij complexe heelkunde kan een bed op intensieve zorg anticiperend gepland worden. Aandachtspunten zijn postoperatieve bloedingen, vochtverliezen naar de derde ruimte, postoperatieve inflammatie (SIRS), postoperatieve misselijkheid en braken (PONV), en de gaswisseling en hemodynamiek [81](#page=81). ### 3.3 Specifieke postoperatieve aandachtspunten #### 3.3.1 Pijnbeleid Een systematisch pijnbeleid is essentieel. Dit omvat het inschatten van de pijn en het toepassen van een vast schema van behandeling, aangepast aan de patiëntenpopulatie en vaste afspraken met artsen [83](#page=83). * **Basisbehandeling:** Paracetamol 60 mg/kg/dag in 3 of 4 giften (oraal, rectaal, of intraveneus). Bij neonaten gelden specifieke protocollen [83](#page=83). * **Aanvullende pijnstilling:** * Niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAIDs) zoals ibuprofen en ketorolac [84](#page=84). * Opiaten: * Tramadol (Contramal): 6-10 mg/kg/iv in continu infuus (soms in discontinue giften) [84](#page=84). * Fentanyl, sufentanyl, piritramide intraveneus, enkel in gemonitorde omgeving (PICU, OK) [84](#page=84). * Piritramide (Dipidolor) intramusculair mogelijk [84](#page=84). * Morfine oraal of intraveneus in bijzondere omstandigheden [84](#page=84). * Acuut pijnteam: Patient-Controlled Epidural Analgesia (PCEA), Patient-Controlled Intravenous Analgesia (PCIA), ketamine, lokale therapieën [84](#page=84). Anticipatie is belangrijk voor onderhoudsbehandeling, behandeling van pijnopstoten, en extra pijnstilling voor manipulaties (draaien, wassen, kinesitherapie, mobilisatie). Onrust en angst in de perioperatieve periode kunnen geuit worden als pijn en kunnen baat hebben bij geruststelling, rust, en eventueel sedatieve medicatie zoals benzodiazepines [85](#page=85). Mogelijke nevenwerkingen van analgetica bestaan voor paracetamol, NSAIDs en opiaten. Onvoldoende analgesie kan leiden tot discomfort, slechte herinneringen, hypoventilatie (of door te veel opiaten), en ontwenning [86](#page=86). #### 3.3.2 Vochtbeleid Het vochtbeleid omvat de hoeveelheid en samenstelling van het intraveneus toegediend vocht [87](#page=87). * **Samenstelling:** Glucose 3.3% + NaCl 0.3% (2/3, 1/3) is enkel voor korte duur en gevaarlijk voor hyponatriëmie. Betere alternatieven zijn glucose in NaCl 0.45% of 0.9%. Jonge zuigelingen hebben soms een hogere glucosetoevoer nodig. Ziekenhuisspecifieke protocollen zijn hierin leidend [87](#page=87). * **Intake:** Het tijdstip van de eerste orale intake wordt bepaald [87](#page=87). #### 3.3.3 Voeding De opbouw van enteraal voeding (oraal of via sonde) is belangrijk. Bij langdurige parenterale voeding (intraveneus), zoals bij postoperatieve patiënten, is er een noodzaak voor intraveneuze toegang. Overwogen wordt wanneer totaal parenterale nutritie (TPN) noodzakelijk is [88](#page=88). #### 3.3.4 Infectierisico en antibiotica Antibioticaprophylaxe is een integraal onderdeel van het totale preventiebeleid, samen met ontsmetting en steriele werkwijzen door de chirurg. Het antibioticum dekt de meest voorkomende risicokiemen en dient van korte duur te zijn om resistentie te voorkomen. Een lange duur van profylaxe wordt als een contradictie beschouwd. Er is een specifiek ziekenhuisbreed beleid, vaak vastgelegd in een antibioticagids, met hoofdstukken per chirurgische discipline. De gebruikte producten komen idealiter niet voor in de standaard behandelingsschema's [89](#page=89). **Wondinfectie:** Lokale en algemene tekens/symptomen van wondinfectie moeten worden herkend. De diepte van de infectie bepaalt of deze zichtbaar is. Diagnostiek en therapie omvatten lokaal debridement en ontsmetting, en systemisch antibiotica indien geïndiceerd. Wondinfecties kunnen impact hebben op lokale heling, cicatrisatie, en leiden tot verlengd verblijf [90](#page=90). #### 3.3.5 Transfusiebeleid De definitie van anemie en de indicatie voor transfusie variëren afhankelijk van de locatie (operatiezaal, intensieve zorg, zaal), het ziekteproces (chirurgisch, medisch, hemato-onco patiënt, cyanogene cardiopathie), en de activiteit van de patiënt (stil in bed of revaliderend) [91](#page=91). **Pro's en con's van transfusie:** * **Pro:** Verbetering van het zuurstoftransport [92](#page=92). * **Con:** * Acute transfusiereacties (hemolyse, bacteriële infectie, toedieningsfouten, TRALI) [92](#page=92). * Virale infecties [92](#page=92). * Mogelijke lange termijn complicaties zoals immunomodulatie [92](#page=92). * Vochtoverload (fluid overload) [92](#page=92). * Kosten [92](#page=92). **Procedure bij transfusie:** Procedures die als 'COMPLEX' gelabeld zijn, vereisen precisie in opvolgende stappen [93](#page=93). * **Voorbereiding:** Bloedgroepbepaling, kruisproef en bestelling van bloedproducten [93](#page=93). * **Identificatie:** Correcte identificatie van patiënt, bloedzak, en vervaldatum [93](#page=93). * **Toediening:** Aanprikken en aansluiten van leidingen, intraveneuze toegang, snelheid van infuus [93](#page=93). * **Monitoring:** Bewaken op mogelijke koorts- en andere reacties [93](#page=93). Transfusiedrempels voor elektrocardiogram (ECG) worden ondersteund door studies om de keuze te maken. De hoeveelheid transfusie voor ECG wordt bepaald per kilogram lichaamsgewicht. Andere bloedproducten zoals plaatjes en plasma worden ook overwogen [94](#page=94). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Algemeen beleid | Het overkoepelende plan en de richtlijnen die de zorg voor patiënten sturen, inclusief aspecten zoals monitoring en vasculair access. | | Systematische patiëntenzorg | Een gestructureerde en methodische benadering van de individuele patiënt, waarbij aandacht wordt besteed aan symptomen, diagnose, monitoring, medicatie en communicatie om optimale zorg te garanderen. | | Monitoring | Het continu of periodiek volgen van vitale functies en andere relevante parameters van een patiënt om de evolutie van de ziekte, de effectiviteit van de therapie en het optreden van alarmtekens te beoordelen. | | Vasculair access | De methode om toegang te krijgen tot de bloedbaan van een patiënt, essentieel voor het toedienen van medicatie, vloeistoffen en voor het afnemen van bloed voor diagnostische doeleinden. | | Vochtbeleid | Het strategisch beheer van de vochtinname en -afgifte van een patiënt, inclusief het bepalen van de benodigde hoeveelheid onderhoudsvocht, het inhalen van verliezen en het behandelen van overhydratie. | | Symptoomclusters | Een groep van gelijktijdige symptomen of medische problemen die samen een specifiek syndroom vormen, vaak met betrokkenheid van meerdere orgaansystemen. | | Multidisciplinariteit | De samenwerking tussen artsen uit verschillende specialismen die hun expertise bundelen om de zorg voor een individueel kind te optimaliseren. | | Triage | Het proces van het prioriteren van patiënten op basis van de ernst van hun ziekte of letsel, om ervoor te zorgen dat de meest kritieke gevallen onmiddellijk de nodige aandacht krijgen. | | ABCDE aanpak | Een gestandaardiseerde methode die gebruikt wordt in acute situaties om potentieel bedreigde orgaansystemen systematisch te evalueren en te prioriteren, gericht op luchtwegen (Airway), ademhaling (Breathing), circulatie (Circulation), neurologische status (Disability) en blootstelling (Exposure). | | Werkdiagnose | De voorlopige diagnose die wordt gesteld bij opname, gebaseerd op de belangrijkste symptomen en tekens, die als leidraad dient voor verder onderzoek en behandeling. | | Onderhoudsvocht | De minimale hoeveelheid vocht die een patiënt dagelijks nodig heeft om de basale lichaamsfuncties te ondersteunen, uitgedrukt in milliliters per kilogram lichaamsgewicht per dag. | | Vulling | Het toedienen van grotere hoeveelheden vloeistoffen aan een patiënt, vaak in reactie op shock of andere situaties waarbij het circulerend volume moet worden aangevuld. | | Alarmteken | Een symptoom of teken dat wijst op een potentieel ernstige medische aandoening die onmiddellijke aandacht vereist, waardoor een "belletje doet rinkelen" bij de zorgverlener. | | Cardiocirculatoir systeem | Het systeem dat verantwoordelijk is voor de bloedsomloop, inclusief het hart en de bloedvaten. Alarmtekens hierbij zijn onder andere tachycardie, bradycardie, hypotensie en problemen met de perifere circulatie. | | Respiratoir systeem | Het systeem dat verantwoordelijk is voor de ademhaling. Alarmtekens omvatten tachypnoe, dyspnoe, stridor, kreunen, apnoe, bradypnoe en cyanose. | | Neurologisch systeem | Het systeem dat de hersenen, het ruggenmerg en de zenuwen omvat. Alarmtekens zijn onder andere sufheid, bewustzijnsverlies, agitatie, convulsies en afwijkingen in de pupillen. | | Tachycardie | Een abnormaal snelle hartslag, waarbij de hartfrequentie hoger is dan normaal voor de leeftijd van het kind. Dit kan wijzen op pijn, koorts, dehydratie of hartfalen. | | Hypotensie | Een abnormaal lage bloeddruk, wat kan duiden op shock of ernstige dehydratie. | | Tachypnoe | Een abnormaal snelle ademhaling, waarbij de ademhalingsfrequentie hoger is dan normaal voor de leeftijd van het kind. | | Dyspnoe | Ademhalingsmoeilijkheden of kortademigheid, wat kan wijzen op problemen in het respiratoire systeem. | | Sufheid | Een staat van verminderd bewustzijn, waarbij de patiënt moeilijk wakker te houden is en traag reageert op prikkels. | | Convulsies | Onwillekeurige spiersamentrekkingen, ook wel bekend als toevallen of epileptische aanvallen, die kunnen wijzen op neurologische problemen. | | Huidturgor | De elasticiteit van de huid, die een indicatie kan geven van de hydratiestatus van het lichaam. Een verminderde huidturgor kan wijzen op dehydratie. | | Oligurie | Een verminderde urineproductie, wat een teken kan zijn van verminderde nierfunctie of dehydratie. | | Anaesthesie | Een kunstmatig geïnduceerde staat van bewustzijnsverlies, pijnstilling en spierverslapping, die wordt gebruikt om chirurgische of andere medische procedures mogelijk te maken op een veilige en gecontroleerde manier. | | Perioperatief | De periode die de tijd direct vóór, tijdens en na een chirurgische ingreep omvat, waarbij speciale aandacht wordt besteed aan de zorg en monitoring van de patiënt. | | Postoperatief beleid | De reeks maatregelen en zorg die na een operatie worden toegepast om het herstel van de patiënt te bevorderen, complicaties te voorkomen en pijn te beheersen. | | Medicamenteuze inductie | Het proces waarbij anesthesie wordt geïnitieerd door het toedienen van medicijnen, meestal intraveneus, om de patiënt snel in slaap te brengen voor de operatie. | | Spierverslappers (curares) | Medicijnen die worden gebruikt om de spieren te ontspannen, wat essentieel is voor effectieve beademing en chirurgische manipulatie tijdens een operatie. | | Apneu | Tijdelijke stopzetting van de ademhaling, een mogelijke complicatie tijdens anesthesie die nauwlettende monitoring vereist. | | Hypoxie | Een tekort aan zuurstof in het bloed of weefsels, wat ernstige gevolgen kan hebben en nauwlettend moet worden bewaakt tijdens anesthesie. | | Hypercapnie | Een te hoge concentratie koolstofdioxide in het bloed, vaak veroorzaakt door onvoldoende ventilatie tijdens anesthesie. | | Maligne hyperthermie | Een zeldzame, potentieel levensbedreigende reactie op bepaalde anesthetica, gekenmerkt door een snelle stijging van de lichaamstemperatuur en spierstijfheid. | | Ambulante faze | Het deel van het zorgtraject dat plaatsvindt vóór de opname, inclusief de indicatiestelling, uitleg aan de patiënt en de preoperatieve consultatie met de anesthesist. |

# Pneumonie bij kinderen Pneumonie bij kinderen kan variëren van een veelvoorkomende ziekte met een vlot herstel tot ernstige gevallen die intensieve zorg en soms chirurgische interventie vereisen [9](#page=9). ### 1.1 Incidentie en epidemiologie De incidentie van pneumonie bij kinderen onder de vijf jaar is ongeveer 40 per 1000 per jaar, wat aanzienlijk hoger is in ontwikkelingslanden. Pneumonie kan community-acquired of nosocomiaal zijn en vertoont seizoensvariatie. De mortaliteit in de Westerse wereld is zeer laag [10](#page=10). ### 1.2 Oorzaken van pneumonie Pneumonie is grotendeels infectieus, zelden niet-infectieus, zoals aspiratiepneumonie of medicamenteuze pneumonitis [11](#page=11). #### 1.2.1 Virale oorzaken Bij kinderen tot kleuterleeftijd is pneumonie overwegend viraal. Veelvoorkomende virussen zijn [11](#page=11): * Respiratoir syncytiaal virus (RSV) [11](#page=11). * Parainfluenza [11](#page=11). * Influenza [11](#page=11). * Adenovirus [11](#page=11). * Metapneumovirus [12](#page=12). * Bocavirus [12](#page=12). #### 1.2.2 Bacteriële oorzaken Belangrijke bacteriële verwekkers zijn: * _Streptococcus pneumoniae_ (pneumokok) [11](#page=11). * Groep A streptokokken [11](#page=11). * _Staphylococcus aureus_ [11](#page=11). * _Mycoplasma pneumoniae_ [11](#page=11). Bij neonaten kunnen GBS en _E. coli_ pneumonie veroorzaken [11](#page=11). Nosocomiale pneumonie wordt vaker veroorzaakt door _S. aureus_, enterobacteriaceae en _Pseudomonas_. Tuberculose is een zeldzame oorzaak. Veranderingen in vaccinatiestrategieën beïnvloeden de epidemiologie van pneumonie [12](#page=12) [16](#page=16). #### 1.2.3 Risicogroepen Kinderen met de volgende aandoeningen vormen een verhoogd risico op pneumonie: * Congenitale cardiopathie [16](#page=16). * Prematuriteit (ex-prematuur) [16](#page=16). * Chronisch longlijden [16](#page=16). * Immuunsuppressie [12](#page=12). * Oncologische aandoeningen [16](#page=16). * Spierziekten [16](#page=16). ### 1.3 Pathofysiologie De longen zijn normaal gesproken een steriele omgeving dankzij fysiologische afweermechanismen. Bij pneumonie treedt inflammatie van het longparenchym op, met verhoogde slijmproductie en aantasting van de (sub)mucosa, wat leidt tot zwelling, verminderde mucociliaire klaring en inflammatie van de luchtwegen. Dit kan resulteren in atelectase en ventilatie-perfusie (V-P) mismatch. Soms begint de infectie viraal met een bacteriële surinfectie, bijvoorbeeld bij RSV en influenza [17](#page=17). ### 1.4 Klinische presentatie De typische klinische presentatie omvat vaak enkele dagen voorafgaand een bovenste luchtweginfectie met hoesten en rhinitis. Kenmerken van pneumonie zijn [18](#page=18): * Tachypnoe, soms discreet [18](#page=18). * Verhoogde ademhalingsarbeid (tirage) [18](#page=18). * Uitputting, soms cyanose [18](#page=18). * Crepitaties, soms beperkte wheeze [18](#page=18). * Belangrijke demping bij percussie [18](#page=18). * Hoge temperatuur, vaker bij bacteriële infecties [18](#page=18). * Thoracale pijn, splinting; soms manifesterend als hoogabdominale pijn [18](#page=18). * Sepsis [18](#page=18). ### 1.5 Diagnostische testen Diagnostische testen kunnen in 40 tot 80% van de gevallen de veroorzakende kiem identificeren, wat nuttig is voor therapie en isolatiebeleid. Bij ambulante behandeling wordt dit zelden gedaan [19](#page=19). * **Evaluatie van de ontstekingsreactie:** * WBC (witte bloedcellen) en formule [19](#page=19). * CRP (C-reactieve proteïne) [19](#page=19). * Bloedkweken [19](#page=19). * **Weerslag op het lichaam:** * Ionogram [19](#page=19). * Nierfunctie [19](#page=19). * **Radiografie van de thorax (RX thorax):** * Kan lobair, bronchopneumonisch of interstitieel patroon tonen [19](#page=19). * **Overige diagnostiek:** * Echografie van de pleura [26](#page=26). * CT-scan [26](#page=26). > **Tip:** Denk actief aan pneumonie bij een kliniek die wijst op een ernstiger ziektebeeld of onvoldoende reactie op ingestelde therapie [26](#page=26). ### 1.6 Behandeling met antibiotica De antibiotische behandeling is afhankelijk van de (vermoedelijke) verwekker en de ernst van de ziekte [20](#page=20). * **Beperkt ziek, vermoeden viraal:** Afwachtend beleid [20](#page=20). * **Beperkt ziek, bacterieel, geen opname:** * Amoxicilline per os [20](#page=20). * Alternatieven: amoxicilline-clavulaanzuur, cefuroxim [20](#page=20). * **Atypische pneumonie (Mycoplasma, Chlamydia) bij schoolgaanden:** * Macrolide [20](#page=20). * Bij adolescenten: soms fluoroquinolones [20](#page=20). * **Gehospitaliseerde bacteriële pneumonie:** * Amoxicilline-clavulaanzuur, cefuroxim, cefotaxim [20](#page=20). * **Wissel van antibiotica:** Kan nodig zijn op basis van kweekresultaten (bv. _S. aureus_) [24](#page=24). #### 1.6.1 Evaluatie van therapierespons * Klinische verbetering wordt doorgaans gezien binnen 48-96 uur [21](#page=21). * Radiografische evolutie volgt later [21](#page=21). Bij onvoldoende respons, recidief, of verergering dient men te overwegen: * Niet-bacteriële of niet-infectieuze oorzaak [21](#page=21). * Inadequate antibiotica (resistentie?) [21](#page=21). * Surinfectie met een nieuwe kiem [21](#page=21). * Complicaties [21](#page=21). ### 1.7 Complicaties Ernstige complicaties van pneumonie bij kinderen kunnen zijn [25](#page=25): * Pleuropneumonie met empyeem [23](#page=23) [25](#page=25). * (Non)fatale longnecrose [25](#page=25). * Acute respiratory distress syndrome (ARDS), met fulminant longfalen [25](#page=25). * Longontsteking geassocieerd met kinkhoest (pertussis) [25](#page=25). #### 1.7.1 Management van pleuropneumonie Therapie is multidisciplinair [27](#page=27). * **Beperkte uitstorting:** Geen extra interventie nodig [27](#page=27). * **Drainage:** Overweging van fijne of dikke drain [27](#page=27). * **Fibrinolyse:** Kan een optie zijn [27](#page=27). * **Chirurgie:** Variërend van thoracoscopisch video-assisted (VATS), mini-thoracotomie tot volledige thoracotomie [27](#page=27). > **Voorbeeld:** Een kind met pleuropneumonie, respiratoire insufficiëntie en persisterende sepsis vereiste onmiddellijke PICU-opname, CT-diagnostiek van empyeem, multidisciplinair overleg en uiteindelijk chirurgische drainage via thoracotomie en decorticatie. Antibiotherapie werd aangepast naar flucloxacilline na groei van _S. aureus_ in het pleuravocht [23](#page=23) [24](#page=24). #### 1.7.2 Therapie aanpassingen bij complicaties Bij complicaties wordt de antibiotische therapie aangepast op basis van kweekresultaten en wordt de duur van de behandeling verlengd [27](#page=27). > **Tip:** Bij ernstige pneumonie of falen van behandeling is een snelle en brede diagnostiek essentieel, inclusief beeldvorming en kweken [26](#page=26). --- # Stridor bij kinderen Dit gedeelte bespreekt stridor bij kinderen, voornamelijk in de context van kroep (laryngotracheobronchitis), de acute en chronische oorzaken, de typische klinische presentatie en de aanpak ervan. ### 2.1 Definitie en belang Stridor wordt gedefinieerd als een inspiratiegeluid veroorzaakt door een vernauwde extrathoracale luchtweg. Het is van belang om onderscheid te maken tussen lichte en ernstige vormen, waarbij kroep de meest voorkomende ernstige oorzaak is, maar ook zeldzamere, potentieel ernstige beelden waakzaamheid vereisen [30](#page=30). ### 2.2 Oorzaken van stridor #### 2.2.1 Acute oorzaken De belangrijkste acute oorzaak van stridor bij kinderen is 'kroep', ook wel bekend als laryngitis of laryngotracheobronchitis. Andere, minder frequente acute oorzaken zijn epiglottitis (zeer zeldzaam), aspiratie van een vreemd voorwerp en een retropharyngeaal abces [31](#page=31). #### 2.2.2 Chronische oorzaken Chronische oorzaken van stridor omvatten tracheo(broncho)malacie en subglottis stenose [31](#page=31). ### 2.3 Klinisch beeld van kroep Het typische klinische beeld van kroep uit zich vaak door de volgende symptomen: * Een loopneus [32](#page=32). * Het kind voelt zich over het algemeen niet erg ziek, vaak slechts licht subfebriel [32](#page=32). * Ouders ervaren vaak verontrusting wanneer het kind plotseling wakker wordt in de vroege nacht met ademnood, wat gepaard gaat met stridor [32](#page=32). * Kenmerkend zijn ook een blafhoest en heesheid [32](#page=32). * Kroep wordt meestal veroorzaakt door een virale infectie en komt vaker voor in de herfst en vroege winter [32](#page=32). * De leeftijdsgroep die het meest getroffen wordt, is tussen 6 maanden en 3 jaar [32](#page=32). > **Tip:** Hoewel de symptomen van kroep voor ouders beangstigend kunnen zijn, is het belangrijk te onthouden dat het meestal een goedaardige aandoening is die vanzelf overgaat. ### 2.4 Aanpak van stridor De aanpak van stridor bij kinderen richt zich op een aantal kernpunten: #### 2.4.1 Beoordeling en geruststelling * Eerst en vooral is een beoordeling van de ernst van de stridor cruciaal [33](#page=33). * Het is belangrijk om onderscheid te maken tussen stridor veroorzaakt door kroep en andere potentiële oorzaken [33](#page=33). * Geruststelling van het kind en de ouders is van groot belang. Kalmte kan de symptomen verminderen. Manipulatie moet, indien mogelijk, vermeden worden [33](#page=33). #### 2.4.2 Behandeling * Aanvullende maatregelen zoals stoom en koude lucht kunnen verlichting bieden [33](#page=33). * Om de luchtwegdiameter te optimaliseren, kunnen verschillende medicamenteuze behandelingen worden ingezet: * **Acuut effect:** Adrenaline aerosols [33](#page=33). * **Later effect:** Steroïden, toegediend via aerosol, oraal (po), intramusculair (im) of intraveneus (iv) [33](#page=33). #### 2.4.3 Opname en specialistische zorg * Bij kinderen met laryngitis bepaalt de ernst van de symptomen de noodzaak tot opname [34](#page=34). * Zelden is opname op intensieve zorgen noodzakelijk [34](#page=34). * In geval van een bedreigde luchtweg dient een back-up van KNO-artsen overwogen te worden [34](#page=34). > **Tip:** Houd er rekening mee dat de ziekte-episode van kroep vaak van zeer korte duur is [34](#page=34). #### 2.4.4 Zeldzamere ernstige beelden Hoewel kroep de meest voorkomende oorzaak is, is het van belang om waakzaam te blijven voor zeldzamere, ernstige oorzaken van stridor die een snellere en specifieke interventie vereisen [30](#page=30). * **Epiglottitis:** Hoewel zeer zeldzaam geworden door vaccinatie, kan dit een levensbedreigende acute obstructie van de bovenste luchtwegen veroorzaken [31](#page=31). * **Vreemd voorwerp aspiratie:** Kan een acute en ernstige luchtwegobstructie veroorzaken, met name bij jonge kinderen [31](#page=31). * **Retropharyngeaal abces:** Een infectie achter de keelholte kan compressie op de luchtweg veroorzaken [31](#page=31). * **Tracheo(broncho)malacie:** Een aangeboren of verworven verslapping van de luchtpijp- of bronchuswanden, wat leidt tot collaps tijdens de ademhaling, vooral bij uitademing of bij verhoogde ademhalingsinspanning [31](#page=31). * **Subglottis stenose:** Een vernauwing van het gebied onder de stembanden, vaak als gevolg van langdurige intubatie of trauma [31](#page=31). > **Example:** Een 2-jarig kind presenteert zich 's nachts met plotselinge hevige hoestbuien, heesheid en een blaffend geluid bij het ademen, waarbij de ouders een algemene angst opmerken. De temperatuur is licht verhoogd. Dit beeld is sterk suggestief voor kroep. De behandeling kan bestaan uit het kalmeren van het kind, toediening van koude lucht, en, indien nodig, adrenaline en corticosteroïden. --- # Bronchiolitis bij kinderen Bronchiolitis is een acute virale infectie die wheezing, respiratoire distress en apneu veroorzaakt, voornamelijk bij jonge kinderen [37](#page=37). ### 3.1 Definitie en oorzaak Bronchiolitis wordt gekarakteriseerd als een acute virale infectie die leidt tot wheezing, respiratoire distress en apneu. De meest voorkomende verwekker is het respiratoir syncytiaal virus (RSV), hoewel andere virussen ook een rol kunnen spelen. Het is een belangrijke winterepidemie en de voornaamste oorzaak van wheezing bij kinderen jonger dan twee jaar. Het primaire probleem bij bronchiolitis ligt in de kleine luchtwegen [37](#page=37). ### 3.2 Risicogroepen Bepaald risicogroepen zijn vatbaarder voor ernstige vormen van bronchiolitis. Hieronder vallen kinderen met cardiale aandoeningen, bronchopulmonale dysplasie (BPD) en zeer jonge zuigelingen [37](#page=37). ### 3.3 Symptomatologie en presentatie De presentatie van bronchiolitis begint doorgaans met neusloop, gevolgd door hoesten en wheezing. Later kan respiratoire distress optreden, gekenmerkt door symptomen zoals tirage (intrekkingen van de borstwand), tachypneu (snelle ademhaling) en neusvleugelen (wijder worden van de neusvleugels bij ademhaling). Centrale of obstructieve apneu is eveneens mogelijk [42](#page=42). ### 3.4 Diagnostiek De diagnose van bronchiolitis is primair klinisch. Radiografie van de thorax kan nuttig zijn en kan tekenen tonen van zowel atelectase (samengevallen longdelen) op wisselende locaties als hyperinflatie (overmatig lucht bevatten van de longen). Een nasopharyngeaal aspiraat kan organisatorisch nut hebben [42](#page=42). ### 3.5 Epidemiologie en incidentie Bronchiolitis is een zeer courante aandoening. De noodzaak tot ziekenhuisopname hangt af van de mate van respiratoire distress, de behoefte aan zuurstof en het drinkgedrag van het kind. Een kleine minderheid van de patiënten vereist intensieve zorg [44](#page=44). ### 3.6 Complicaties en co-infecties Soms treden co-infecties op, zoals een combinatie van RSV met andere virussen, of bacteriële surinfecties [44](#page=44). ### 3.7 Besmettelijkheid Bronchiolitis is zeer besmettelijk. Goede handhygiëne en isolatiemaatregelen zijn cruciaal om de verspreiding te beperken, met name om nosocomiale (in het ziekenhuis opgelopen) overdracht te voorkomen [44](#page=44). ### 3.8 Verloop en therapie Het typische verloop wordt soms beschreven als een "3-3-3 dagen" patroon. De behandeling omvat [45](#page=45): * **Zuurstof:** Toediening van zuurstof is geïndiceerd [45](#page=45). * **Bronchodilatantia:** Het effect is vaak beperkt, maar ze kunnen wel geprobeerd worden [45](#page=45). * **Voeding:** Voeding kan oraal, via een sonde of intraveneus plaatsvinden [45](#page=45). * **Steroïden:** Deze zijn niet succesvol gebleken in de behandeling van bronchiolitis [45](#page=45). * **Overige therapieën:** Andere behandelingen worden selectief toegepast op intensieve zorg [45](#page=45). * **Beademing:** Af en toe is niet-invasieve of invasieve beademing noodzakelijk [45](#page=45). ### 3.9 Verband met andere aandoeningen Bronchiolitis kan in een breder spectrum van respiratoire aandoeningen geplaatst worden, naast pneumonie en ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome). RSV is hierbij een belangrijke agens, net als andere kiemen zoals adenovirussen en parainfluenzavirussen. Bronchiolitis treedt op bij kinderen, terwijl pneumonie en ARDS ook bij volwassenen voorkomen [46](#page=46). > **Tip:** Begrijpen van de pathogenese in de kleine luchtwegen is essentieel voor de klinische presentatie en behandeling van bronchiolitis [37](#page=37). > > **Tip:** Wees alert op de tekenen van respiratoire distress bij jonge kinderen, aangezien bronchiolitis snel kan escaleren [42](#page=42). > > **Example:** Een typisch scenario is een baby die begint met verkoudheidssymptomen en zich vervolgens presenteert met piepende ademhaling, snelle ademhaling en intrekkingen van de borstkas [42](#page=42). --- # Astma bij kinderen Dit gedeelte bespreekt astma bij kinderen, waarbij ingegaan wordt op de incidentie, diagnose, triggers, symptomen, medicatie en ernstige presentaties zoals status astmaticus. ### 4.1 Incidentie en pathofysiologie * Ongeveer 5 tot 10 procent van de kinderen heeft ooit astmasymptomen [54](#page=54). * Sommige kinderen groeien uit astma, terwijl anderen het als volwassene blijven houden [54](#page=54). * Astma kenmerkt zich door luchtwegobstructie die spontaan of door medicatie omkeerbaar is. Dit gaat gepaard met luchtweginflammatie, bronchiale hyperreactiviteit, hyperinflatie, oedeem van de mucosa en mucushypersecretie [54](#page=54). ### 4.2 Diagnose en triggers * Belangrijke triggers voor astma bij kinderen zijn virale infecties, omgevingsallergenen en inspanning [55](#page=55). * De diagnose wordt gesteld op basis van herhaalde episodes van wheezing met dyspneu [55](#page=55). * Aanvullende diagnostische middelen kunnen een röntgenfoto van de thorax en spirometrie bij oudere kinderen zijn [55](#page=55). * Laboratoriumonderzoek zoals IgE-bepalingen en huidallergietesten kunnen ondersteunend zijn [55](#page=55). * Het is belangrijk om astma te differentiëren van andere oorzaken van wheezing, zoals chronische aspiratie, inhalatie van vreemde voorwerpen, bronchiectasieën, mucoviscidose of het immobile cilia syndroom [55](#page=55). > **Tip:** Wees alert op een mogelijke link tussen astma en eerdere RSV-infecties [55](#page=55). ### 4.3 Medicatie #### 4.3.1 Acute medicatie Het doel van acute medicatie is de verlichting van symptomen [56](#page=56). * **Bronchodilatantia:** Beta-agonisten (zoals Ventolin) en anticholinergica (zoals Atrovent) [56](#page=56). * Milde symptomen kunnen behandeld worden met een dosisaerosol naar behoefte [56](#page=56). * Bij ernstigere symptomen kan de dosisaerosol elke 1, 2, 4 of 8 uur gegeven worden [56](#page=56). * **Zuurstof:** Bevochtigde zuurstof kan nodig zijn [56](#page=56). * **Systemische corticosteroïden:** Deze worden ingezet bij ernstigere gevallen en kunnen intraveneus, intramusculair of oraal worden toegediend [56](#page=56). * **Theofyllines:** Deze worden tegenwoordig zelden gebruikt [56](#page=56). * **Educatie:** Het is essentieel dat patiënten en ouders leren hoe een voorzetkamer correct te gebruiken en het verschil tussen onderhouds- en acute medicatie begrijpen [56](#page=56). #### 4.3.2 Onderhoudsmedicatie Het doel van onderhoudsmedicatie is symptoomcontrole, het vermijden van opstoten, het mogelijk maken van sportactiviteiten en het bevorderen van zelfmanagement [57](#page=57). * Onderhoudsmedicatie wordt ingesteld wanneer dit noodzakelijk is voor symptoomcontrole [57](#page=57). * Anticiperend werken, bijvoorbeeld door inhalatiecorticosteroïden gedurende de winterperiode of continu te geven, is een strategie [57](#page=57). * Overwegen van een verhoogde dosis steroïden of systemische steroïden kan nodig zijn [57](#page=57). * Andere medicatieopties, zoals leukotriënenantagonisten, kunnen ook worden ingezet [57](#page=57). * Het vermijden van omgevingsfactoren die triggers zijn, zoals allergenen en rook, is cruciaal [57](#page=57). ### 4.4 Klinisch beeld van ernstig astma Ernstige astma-aanvallen bij kinderen kunnen zich manifesteren als: * Ernstige dyspneu [58](#page=58). * Wheezing met een verlengd expirium dat onvoldoende reageert op therapie, mogelijk leidend tot een 'silent chest' [58](#page=58). * Beperkte verbale mogelijkheden door de ademnood [58](#page=58). * Hoge zuurstofbehoefte met toenemende koolzuurretentie [58](#page=58). * Uitputting van het kind [58](#page=58). * De diagnose wordt voornamelijk op kliniek gesteld; bloedgaswaarden zijn zelden direct nodig [58](#page=58). ### 4.5 Therapie van ernstige astma (status astmaticus) Ernstige astma-aanvallen, ook wel status astmaticus genoemd, vereisen intensieve zorg [53](#page=53). * Opname op de intensive care is noodzakelijk voor intensievere therapie en monitoring [59](#page=59). * **Bronchodilatantia:** Frequent toediening van Ventolin (3 keer per uur, gedurende 1 uur) is gebruikelijk. Dit kan herhaald worden om de cyclus te doorbreken [59](#page=59). * **Continue aerosoltherapie:** Kan nodig zijn, waarbij men alert moet zijn op neveneffecten van beta-agonisten [59](#page=59). * **Ventolin intraveneus:** Kan overwogen worden [59](#page=59). * **Systemische corticosteroïden:** Essentieel in de behandeling [59](#page=59). * **Intubatie en ventilatie:** Is nodig in de meest ernstige gevallen, met specifieke ventilatie-instellingen [59](#page=59). * **Overige therapieën:** Magnesium, theofyllines, ketamine en inhalatie-anesthetica kunnen in specifieke situaties worden ingezet [59](#page=59). --- # Cardiologie bij kinderen Dit onderdeel van de studiehandleiding bespreekt de klassieke pediatrische cardiologiepathologie, met een focus op congenitale structurele afwijkingen, hartfalen (acuut en chronisch), en presenteert casussen die cyanose, respiratoire distress en systemische hypoperfusie illustreren. ### 5.1 Presentatie en complexiteit van kindercardiopathieën De complexiteit bij kindercardiopathieën is significant, en de presentatie kan variëren. De studie richt zich op klassieke pediatrische cardiologiepathologie, waaronder congenitale structurele afwijkingen en hartfalen (acuut en chronisch). Er wordt gebruik gemaakt van casussen en scenario's om klinische presentaties zoals cyanose, respiratoire distress en systemische hypoperfusie te illustreren [62](#page=62) [77](#page=77). ### 5.2 Klassieke symptoomclusters en presentatiebeelden De belangrijkste symptoomclusters die in de kindergeneeskunde cardiologie worden besproken, zijn: * **Cyanose**: Dit kan een symptoom zijn van een cardiale oorzaak, met name wanneer er geen uitgesproken respiratoire distress is. Cardiale oorzaken van cyanose kunnen worden onderverdeeld in [63](#page=63) [64](#page=64): * Gedaalde bloedflow naar de longen: Dit duidt op een probleem aan de rechterzijde van het hart, met obstructie van de inflow en/of outflow van de rechterventrikel (RV). Een prototype hiervan is Tetralogie van Fallot [64](#page=64). * Normale of verhoogde longflow met directe doorsluizen van veneus bloed naar de aorta. Dit is typisch voor Transpositie van grote vaten (TGA), wat vaak al bij de geboorte wordt gediagnosticeerd [64](#page=64). * **Respiratoire distress en failure to thrive**: Dit beeld, vaak gezien bij zuigelingen, kan duiden op een verhoogde longflow en "high output failure" [65](#page=65) [66](#page=66). * Meestal wordt dit veroorzaakt door een links-naar-rechts (L-R) shunt, waarbij de symptomatologie afhangt van de longvaatweerstand. Voorbeelden hiervan zijn Ventrikelseptumdefect (VSD) en Atrioventriculair Septumdefect (AVSD) [66](#page=66). * Een grote L-R shunt met ook enige rechts-naar-links (R-L) shunt (resulterend in discrete desaturatie) kan optreden bij aandoeningen zoals Truncus arteriosus en Transpositie van Grote Arterieën met Venieuze Drainage (TAPVU) zonder obstructie [66](#page=66). * **Inadequate systeemperfusie bij neonaten/zuigelingen**: Dit duidt op een probleem aan de linkerzijde van het hart [67](#page=67) [68](#page=68). * Niet-cardiale oorzaken zijn het meest frequent, met sepsis als een prominente factor [68](#page=68). * Cardiale oorzaken omvatten: * Anatomisch afwijkend linkerhart of linker hart inflow/outflow obstructies, zoals mitralisklepstenose (MS), mitralisklepinsufficiëntie (MI), hypoplastisch linkerhart syndroom (HLHS), aortaklepstenose (AS), onderbroken aortaboog, coarctatio aortae, en TAPVU [68](#page=68). * Gedaalde linkerventrikel (LV) functie zonder obstructie ("low output failure"), wat kan voorkomen bij cardiomyopathie, myocarditis, sepsis, aritmieën (brady- of tachycardie), en ischemie [68](#page=68). * **Myocarditis en cardiomyopathie bij oudere kinderen**: Dit kan zowel acuut, subacuut als chronisch verlopen. Myocarditis, vaak viraal, kan leiden tot linkerhartproblemen op latere leeftijd. Het eindstadium kan gedilateerd hartlijden en chronisch hartfalen zijn [69](#page=69). De bovengenoemde symptoomclusters (1-4) kunnen overlappen, hoewel de oorzaken verschillend kunnen zijn afhankelijk van de leeftijd [70](#page=70). ### 5.3 Andere symptomatologie Naast de klassieke symptoomclusters kunnen kinderen met cardiale problematiek ook andere symptomen presenteren: * Toevallige vondst van een hartgeruis [71](#page=71). * Pijn op de borst [71](#page=71). * Syncope (flauwvallen) [71](#page=71). * Arteriële hypertensie [71](#page=71). * Hartkloppingen [71](#page=71). * Klassieke symptomen bij syndromale verschijning [71](#page=71). * Cardiale afwijkingen die ontdekt worden bij echo-onderzoek om een andere reden [71](#page=71). ### 5.4 Diagnostiek De diagnostiek bij pediatrische cardiologie omvat: * **Anamnese en kliniek**: Gedetailleerde medische geschiedenis en lichamelijk onderzoek [74](#page=74). * **Thoraxfoto (Rx thorax) en elektrocardiogram (ECG)**: Beeldvorming van de longen en elektrische activiteit van het hart [74](#page=74). * **Echocardiografie**: Dit is het belangrijkste technische onderzoek voor de diagnose van structurele hartafwijkingen en de functie van het hart [74](#page=74). * **Kardiale snel-scan (KST)**: Computertomografie (CT) wordt zelden gebruikt [74](#page=74). * **Hartkatheterisatie**: Een invasieve procedure om drukken te meten en anatomische details te beoordelen [74](#page=74). * **Genetica**: Genetisch onderzoek kan relevant zijn, met name bij aangeboren hartafwijkingen [74](#page=74). * **Inspanningsproeven**: Om de functionele capaciteit van het hart te evalueren [74](#page=74). * **Fetaal diagnostiek**: Prenatale diagnose van hartafwijkingen middels echografie [74](#page=74). ### 5.5 Fysiologische aanpassingen bij de geboorte De circulatie ondergaat significante veranderingen na de geboorte: * Het hart bestaat uit twee gescheiden en serieel geschakelde pompen, elk met twee voorkamers, twee atrioventriculaire (AV) kleppen, twee kamers, en twee arteriële kleppen. Het vaatbed heeft verschillende weerstanden, met een lagere pulmonale vasculaire weerstand (PVR) dan systemische vasculaire weerstand (SVR) [75](#page=75). * Er zijn differentiële drukken en saturaties tussen het rechter- (R) en linkersysteem (L) [75](#page=75). * Bij de geboorte vindt de transitie plaats van de foetale circulatie naar de transitionele circulatie, en uiteindelijk naar de volwassen circulatie. De ductus arteriosus sluit gedurende de eerste levensdagen [75](#page=75). * Gedurende de eerste levensmaanden daalt de pulmonaal vasculaire weerstand verder. De hemoglobinewaarde (Hb) zakt tot ongeveer 11 gram per liter, met een nadir op 2-3 maanden leeftijd [75](#page=75). ### 5.6 Hartfalen bij kinderen Hartfalen bij kinderen kan acuut of chronisch zijn. #### 5.6.1 Acuut hartfalen Acuut hartfalen kan optreden in verschillende situaties: * Acuut postoperatief na hartchirurgie [78](#page=78). * Myocarditis [78](#page=78). * Septische myocarddepressie [78](#page=78). * Andere oorzaken [78](#page=78). #### 5.6.2 Chronisch hartfalen Chronisch hartfalen kan ontstaan als eindstadium van schade na: * Congenitale afwijkingen [78](#page=78). * Hartchirurgie [78](#page=78). * Myocarditis [78](#page=78). * Familiale cardiomyopathieën [78](#page=78). Bij chronisch hartfalen faalt het hart in zijn functie en stuurt het onvoldoende bloed rond om aan de lichaamseisen te voldoen [78](#page=78). ### 5.7 Symptomen van hartfalen bij kinderen De symptomen van hartfalen bij kinderen zijn divers en kunnen omvatten: * Onvoldoende gewichtstoename en/of voedingsinname leidend tot "failure to thrive" [79](#page=79). * Dyspneu (kortademigheid) [79](#page=79). * Inspanningsintolerantie [79](#page=79). * Aspecifieke abdominale klachten, in plaats van typische ischemische pijn zoals bij volwassenen (bij chronisch hartfalen) [79](#page=79). * Tekenen van compensatiepogingen, zoals vochtretentie en relatieve tachycardie [79](#page=79). * Tekenen van hypoperfusie van andere organen, typisch nierfalen [79](#page=79). ### 5.8 Behandeling van hartfalen bij kinderen De behandeling van hartfalen bij kinderen is afhankelijk van of het acuut of chronisch is. #### 5.8.1 Acute behandeling De acute behandeling vindt plaats op een intensieve zorgafdeling en kan omvatten: * Inotropie [80](#page=80). * Intraveneuze diuretica [80](#page=80). * Andere ondersteunende maatregelen [80](#page=80). #### 5.8.2 Chronische behandeling De chronische behandeling is gericht op ondersteuning en het verminderen van de werkbelasting van het hart: * **Supportief**: * Diuretica [80](#page=80). * Bètablokkade [80](#page=80). * ACE-inhibitie [80](#page=80). * **Specifieke therapie**: Afhankelijk van de onderliggende oorzaak [80](#page=80). * **In eindstadia**: * Mechanische ondersteuning [80](#page=80). * Harttransplantatie [80](#page=80). * Palliatieve zorg [80](#page=80). ### 5.9 Verpleegkundige en thuiszorg Kinderen met cardiopathie vereisen vaak langdurige hospitalisatie, variërend van neonatale intensive care tot kinderafdelingen. De zorg omvat medicatie en orgaanondersteuning. Thuis kan de zorg gericht zijn op voedingsproblemen (mogelijk met sondevoeding), inspanningsbeperkingen bij chronische ziekte, en de impact op het gezinsleven [72](#page=72). ### 5.10 Behandelingsmodaliteiten De therapie voor congenitale hartafwijkingen evolueert snel en omvat: * Medische behandeling [73](#page=73). * Interventionele catheterisatie [73](#page=73). * Chirurgische interventies [73](#page=73). * Snelle technische vooruitgang is zichtbaar in catheterisatie en chirurgie, bijvoorbeeld bij ASD en HLHS [73](#page=73). ### 5.11 Ethische overwegingen Bij de behandeling van kindercardiopathieën spelen ethische kwesties een rol, waaronder: * De neurologische impact van interventies [73](#page=73). * Combinatie van syndromen met cardiopathie [73](#page=73). * De grenzen van wat mogelijk en/of noodzakelijk is in de zorg [73](#page=73). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Pneumonie | Een ontsteking van het longweefsel, meestal veroorzaakt door een infectie, resulterend in vochtophoping in de longblaasjes en ademhalingsmoeilijkheden. | | Stridor | Een hard, hoogfrequent raspend ademgeluid dat wordt veroorzaakt door turbulentie van luchtstroom door een vernauwde extrathoracale luchtweg, vaak geassocieerd met kroep. | | Bronchiolitis | Een veelvoorkomende virale infectie van de onderste luchtwegen bij jonge kinderen, gekenmerkt door ontsteking van de bronchiolen, wat leidt tot wheezing, kortademigheid en hoesten. | | Astma | Een chronische inflammatoire longaandoening die wordt gekenmerkt door terugkerende episodes van piepende ademhaling, kortademigheid, benauwdheid op de borst en hoesten, als gevolg van bronchiale hyperreactiviteit en reversibele luchtwegobstructie. | | Tetralogie van Fallot | Een aangeboren hartafwijking die bestaat uit vier defecten: een ventrikelseptumdefect (VSD), pulmonalisstenose, een overrijdende aorta en rechterventrikelhypertrofie, wat leidt tot cyanose door gemengd bloed. | | Transpositie grote vaten | Een ernstige aangeboren hartafwijking waarbij de aorta en de longslagader zijn verwisseld, wat resulteert in twee gescheiden circulatieve circuits die niet met elkaar kunnen mengen zonder een shunt, en levensbedreigende cyanose veroorzaakt. | | Ventrikelseptumdefect (VSD) | Een opening in de wand tussen de twee ventrikels van het hart, waardoor bloed van het linker ventrikel naar het rechter ventrikel kan stromen, wat leidt tot een verhoogde bloedstroom naar de longen. | | Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) | Een ernstige vorm van longfalen waarbij de longen snel ontstoken raken en vollopen met vocht, wat ernstige ademnood veroorzaakt en vaak mechanische ventilatie vereist. | | Sepsis | Een levensbedreigende reactie van het lichaam op een infectie, waarbij het immuunsysteem een ontstekingsreactie veroorzaakt die orgaanschade kan veroorzaken. | | Myocarditis | Ontsteking van de hartspier (myocard), vaak veroorzaakt door virale infecties, wat kan leiden tot hartfalen, aritmieën en andere hartproblemen. | | Capillaire bloedgasmeting | Een diagnostische test die de zuurstof- en koolstofdioxideniveaus en de zuurgraad van het bloed meet, verkregen uit een capillair monster, vaak gebruikt bij kinderen wanneer veneuze of arteriële bloedafname moeilijk is. | | Ventilator Associated Pneumonia (VAP) | Een longontsteking die optreedt bij patiënten die mechanisch worden beademd, meestal gedurende minimaal 48 uur, en die niet aanwezig was op het moment van intubatie. | | Tachypnoe | Een snelle ademhaling, die kan worden gedefinieerd als een ademhalingsfrequentie boven de normale grenzen voor leeftijd en geslacht, en vaak wijst op respiratoire distress. | | Rhonchi | Groffe, raspende ademhalingsgeluiden die in de luchtwegen kunnen worden gehoord, veroorzaakt door slijm of vernauwing in de grotere luchtwegen. | | Crepitaties | Fijn, borrelend of knisperend geluid dat tijdens de auscultatie van de longen kan worden gehoord, wat wijst op vocht of ontsteking in de alveoli. | | Empyeem | Een ophoping van pus in de pleurale ruimte, de ruimte tussen de longen en de borstwand, wat leidt tot pijn op de borst, koorts en kortademigheid. | | Thoracotomie | Een chirurgische ingreep waarbij de borstkas wordt geopend door een incisie in de borstwand, meestal om de longen, het hart of andere structuren in de borstkas te benaderen. | | Decorticatie | Een chirurgische procedure waarbij het verdikte vezelige membraan (fibrotische laag) van de long wordt verwijderd, vaak als onderdeel van de behandeling van een empyeem. | | Nasofaryngeaal aspiraat | Vocht dat wordt verkregen door een speciaal buisje in de neus en keel van een patiënt in te brengen, gebruikt voor diagnostische doeleinden om respiratoire virussen te identificeren. | | Pulmonaal vasculaire weerstand (PVR) | De weerstand die de bloedvaten in de longen bieden aan de bloedstroom, die normaal gesproken veel lager is dan de systemische vasculaire weerstand (SVR). | | Systemische vasculaire weerstand (SVR) | De weerstand die de bloedvaten in het lichaam bieden aan de bloedstroom, die normaal gesproken veel hoger is dan de pulmonaal vasculaire weerstand (PVR). | | Failure to thrive (FTT) | Een term die wordt gebruikt om kinderen te beschrijven die niet voldoende groeien of zich ontwikkelen, wat kan worden veroorzaakt door diverse medische, psychologische of sociale factoren. | | Bronchodilatantia | Medicijnen die de luchtwegen verwijden, waardoor de ademhaling wordt vergemakkelijkt; voorbeelden zijn bèta-agonisten (zoals Ventolin) en anticholinergica (zoals Atrovent). | | Inotrope middelen | Medicijnen die de contractiekracht van de hartspier beïnvloeden, gebruikt om de pompfunctie van het hart te verbeteren bij hartfalen. | | Diuretica | Medicijnen die de uitscheiding van urine bevorderen, gebruikt om overtollig vocht in het lichaam te verminderen, vaak bij hartfalen. | | ACE-remmers | Angiotensine-converterend enzymremmers, een klasse medicijnen die worden gebruikt om hoge bloeddruk en hartfalen te behandelen door de bloedvaten te verwijden en de belasting van het hart te verminderen. | | Cardiomyopathie | Een ziekte van de hartspier, die het moeilijker maakt voor het hart om bloed naar de rest van het lichaam te pompen en kan leiden tot hartfalen. |

# Principles of mechanical ventilation Mechanical ventilation is a life-support system used when a patient cannot ventilate or oxygenate adequately on their own. It aims to improve gas exchange, relieve respiratory distress, improve pulmonary mechanics, permit lung healing, and avoid complications [4](#page=4). ## 1. Pathophysiological factors affecting ventilation and oxygenation Several pathophysiological factors can lead to the need for mechanical ventilation: ### 1.1 Increased airway resistance Airway resistance is defined as airflow obstruction within the airways. It is influenced by the airway's length, size, and patency, as well as the endotracheal tube and ventilator circuit. The unit of measurement is cm H2O/L/sec. Factors affecting airway resistance include [5](#page=5): * Changes inside the airway (e.g., secretions, bronchospasm) [6](#page=6). * Changes in the wall of the airway (e.g., inflammation, edema) [6](#page=6). * Changes outside the airway (e.g., external compression) [6](#page=6). Common causes of increased airway resistance include: * Obstructive lung diseases: Chronic Bronchitis, Emphysema, Bronchiectasis, Chronic Asthma, Cystic Fibrosis [7](#page=7). * Mechanical conditions: Post-intubation obstruction, Foreign body aspiration [7](#page=7). * Infectious processes: Laryngotracheobronchitis (croup), Epiglottitis, Bronchiolitis [7](#page=7). According to Poiseuille’s Law, a reduction in airway radius significantly increases the driving pressure required for airflow. In healthy adults, normal airway resistance is between 0.5 and 2.5 cm H2O/L/sec but it is higher in intubated patients due to the smaller diameter of the endotracheal tube. High airway resistance increases the work of breathing (WOB) which can lead to respiratory muscle fatigue, ventilatory failure, and subsequently oxygenation failure if not addressed. Airflow resistance can be monitored using a Pressure-Volume (P-V) loop; increased bowing suggests elevated resistance [10](#page=10) [11](#page=11) [8](#page=8) [9](#page=9). ### 1.2 Changes in compliance Lung compliance is defined as the volume change (lung expansion) per unit pressure change. It reflects the lungs' and chest wall's elastic recoil and is measured in mL/cmH2O [12](#page=12) [14](#page=14). * **Low Compliance (High Elastance):** Means a small volume change occurs with a given pressure change. The lungs are stiff and noncompliant. This increases the work of breathing and is often associated with conditions like Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) [13](#page=13). * **High Compliance:** Means a large volume change occurs with a given pressure change. This can lead to incomplete exhalation due to reduced elastic recoil, as seen in emphysema [14](#page=14). #### 1.2.1 Static vs. Dynamic Compliance * **Static Compliance (Cstat):** Calculated by dividing the volume by the plateau pressure (measured when airflow is momentarily stopped). It reflects the elastic resistance of the lung and chest wall. Normal values are 40-60 mL/cmH2O [15](#page=15). * **Dynamic Compliance (Cdyn):** Calculated by dividing the volume by the peak inspiratory pressure (measured when airflow is present). It reflects airway resistance and the elastic resistance of the lung and chest wall. Normal values are 30-40 mL/cmH2O [16](#page=16) [21](#page=21). An increase in both Plateau and Peak Inspiratory Pressure suggests a decrease in both static and dynamic lung compliance, indicative of conditions like atelectasis. An increase in Peak Inspiratory Pressure with unchanged Plateau Pressure suggests a decrease in dynamic compliance only, indicating increased airway resistance [19](#page=19) [20](#page=20). Compliance is inversely related to the work of breathing; decreased compliance increases WOB, potentially leading to hypoventilation and ventilatory failure [25](#page=25). ### 1.3 Hypoventilation Hypoventilation is characterized by a reduction in alveolar ventilation (VA) and an increase in arterial carbon dioxide tension (PaCO2). It leads to ventilatory failure, defined as the inability of the pulmonary system to maintain proper removal of carbon dioxide, with hypercapnia being the key feature [32](#page=32) [33](#page=33). * **Minute Alveolar Volume = (VA x F)** [33](#page=33). * Mechanical ventilation adjustments for hypoventilation include increasing tidal volume (VT) or respiratory rate (RR), and removing dead space in Volume Controlled Ventilation. In Pressure Controlled Ventilation, increasing peak inspiratory pressure and respiratory rate are options [34](#page=34). ### 1.4 V/Q mismatch The ventilation/perfusion (V/Q) ratio represents ventilation relative to pulmonary blood flow. A mismatch occurs when ventilation and perfusion are not adequately matched [35](#page=35). * Causes of decreased ventilation include airway obstruction [35](#page=35). * Causes of decreased pulmonary perfusion include pulmonary embolism and blood loss [35](#page=35). * V/Q mismatch is a primary cause of hypoxemia. Mechanical ventilation adjustments include increasing RR, VT, and FiO2 [35](#page=35). ### 1.5 Intrapulmonary shunting Intrapulmonary shunting refers to perfusion in excess of ventilation ("wasted" perfusion). It causes refractory hypoxemia. Mechanical ventilation adjustment for shunting primarily involves increasing Positive End-Expiratory Pressure (PEEP) [36](#page=36) [38](#page=38). ### 1.6 Diffusion defects Diffusion defects involve impaired gas exchange across the alveolar-capillary membrane, primarily dependent on gas pressure gradients [39](#page=39). ## 2. Classification of mechanical ventilation Mechanical ventilators can be classified based on control and phase variables. ### 2.1 Control variables These are the primary variables a mechanical ventilator controls during inspiration: pressure, volume, flow, and time [52](#page=52). * **Pressure Controller:** The ventilator controls the transrespiratory system pressure. Positive pressure ventilators apply pressure inside the chest, while negative pressure ventilators apply subatmospheric pressure outside the chest [52](#page=52). * **Volume Controller:** The ventilator ensures a constant volume delivery, allowing pressure to vary with changes in resistance and compliance. The formula for volume is: Volume (L) = Flow (L/sec) $\times$ Inspiratory Time (sec) [54](#page=54). * **Flow Controller:** The ventilator directly measures and controls flow, allowing pressure to vary with changes in patient compliance and resistance [54](#page=54). * **Time Controller:** The ventilator measures and controls inspiratory and expiratory time, allowing pressure and volume to vary [54](#page=54). ### 2.2 Phase variables A ventilator breath consists of four phases: expiration to inspiration, inspiration, inspiration to expiration, and expiration. The phase variables are [56](#page=56): * **Trigger Variable:** Initiates the breath. Can be time-triggered (ventilator-initiated after a set time interval) pressure-triggered (patient effort creates a pressure gradient) or flow-triggered [57](#page=57) [58](#page=58). * **Limit Variable:** The maximum value a variable (pressure, flow, or volume) can reach during inspiration before inspiration is limited [59](#page=59). * **Cycle Variable:** Ends inspiration. Can be pressure-cycled, volume-cycled, flow-cycled, or time-cycled [60](#page=60). * **Baseline Variable:** Controlled during the expiratory phase, such as Positive End-Expiratory Pressure (PEEP) or Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) [61](#page=61). ## 3. Operating modes of mechanical ventilation Mechanical ventilation modes are categorized by the type of support provided. ### 3.1 Negative pressure ventilation This type creates a transairway pressure gradient by decreasing alveolar pressure below airway opening pressure. Examples include the Iron Lung and Chest Cuirass [70](#page=70). ### 3.2 Positive pressure ventilation This is achieved by applying positive pressure at the airway opening [72](#page=72). ### 3.3 Types of mechanical ventilation based on control * **Spontaneous:** Patient controls timing and tidal volume; patient-triggered, patient-cycled [74](#page=74). * **Mandatory:** Ventilator controls timing, tidal volume, or inspiratory pressure; machine-triggered, machine-cycled [74](#page=74). * **Assisted:** Patient-triggered, machine-cycled [74](#page=74). ### 3.4 Specific ventilation modes #### 3.4.1 Continuous Mandatory Ventilation (CMV) / Control Mode Also known as Continuous Mandatory Ventilation or Control Mode. The ventilator delivers a preset tidal volume at a time-triggered frequency, controlling tidal volume and respiratory rate. The patient cannot change the ventilator frequency or breathe spontaneously. Indications include patients who are heavily sedated or paralyzed, fighting the ventilator, or in conditions requiring complete rest for the respiratory system. A complication is diaphragm atrophy due to complete dependence on the ventilator [93](#page=93) [95](#page=95) [97](#page=97). #### 3.4.2 Assist Control (AC) Mode The patient can increase ventilator frequency (assist) in addition to the preset mechanical frequency (control). Each breath, whether control or assist, delivers a preset tidal volume. This mode provides full ventilatory support and is used for patients with a stable respiratory drive who can trigger the ventilator. The work of breathing is minimal in this mode. A complication is alveolar hyperventilation (respiratory alkalosis) if the patient has an inappropriately high respiratory drive [100](#page=100) [98](#page=98). #### 3.4.3 Intermittent Mandatory Ventilation (IMV) The ventilator delivers control (mandatory) breaths, and the patient can breathe spontaneously between these breaths. A primary complication is breath stacking, which occurs when a spontaneous breath and a time-triggered mandatory breath overlap . #### 3.4.4 Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation (SIMV) Mandatory breaths are synchronized with the patient's spontaneous breathing efforts to avoid breath stacking. Spontaneous breaths in SIMV are truly spontaneous. The primary indication is partial ventilatory support, allowing the patient to contribute to minute ventilation. Advantages include maintaining respiratory muscle strength, reducing V/Q mismatch, and facilitating weaning. A disadvantage is weaning failure if the patient is weaned too rapidly, leading to increased work of breathing and muscle fatigue . #### 3.4.5 Pressure Support Ventilation (PSV) This mode augments a patient's spontaneous effort with positive pressure to lower the work of breathing and increase spontaneous tidal volume. It is often used with SIMV to facilitate weaning. PSV helps overcome the increased airway resistance and work of breathing imposed by the endotracheal tube. Benefits include increased spontaneous tidal volume, decreased spontaneous frequency, and decreased work of breathing . #### 3.4.6 Adaptive Support Ventilation (ASV) ASV is a dual control mode that provides a mandatory minute ventilation by adjusting mandatory breaths and pressure support based on the patient's breathing pattern. The ventilator uses dynamic compliance and expiratory time constants to achieve a target minute ventilation . #### 3.4.7 Airway Pressure Release Ventilation (APRV) APRV uses two CPAP or pressure levels: a high pressure (Phigh) and a low pressure (Plow or PEEP). Patients can breathe spontaneously without restriction. Release from Phigh to Plow stimulates mechanical exhalation. It provides partial ventilatory support with lower peak airway pressures than PSV and SIMV, and is an alternative to conventional volume-controlled ventilation, aiming to avoid barotrauma . #### 3.4.8 Inverse Ratio Ventilation (IRV) IRV uses an inspiratory to expiratory (I:E) ratio between 2:1 and 4:1, meaning inspiratory time is longer than expiratory time. It is indicated to improve oxygenation in patients with ARDS, particularly those with refractory hypoxemia. IRV improves oxygenation by reducing intrapulmonary shunting, improving V/Q mismatch, and decreasing dead space ventilation. It leads to increased mean airway pressure (mPaw), which helps reduce shunting, and causes Auto-PEEP. An adverse effect is an increased incidence of barotrauma due to increased mean alveolar pressure . #### 3.4.9 High-Frequency Oscillatory Ventilation (HFOV) HFOV delivers extremely small volumes at very high frequencies (1 Hz = 60 cycles/min). Its primary goal is to minimize lung injury while providing ventilation. Primary settings include Mean Airway Pressure, Frequency, Percent inspiration, and Inspiratory bias flow. It is often used in neonatal populations and for patients failing conventional ventilation. Ventilation can be increased by decreasing frequency or increasing amplitude/inspiratory flow/bias flow. Oxygenation can be increased by increasing mean airway pressure and FiO2 . ### 3.5 Positive End-Expiratory Pressure (PEEP) PEEP increases the end-expiratory airway pressure above atmospheric pressure. It is used to improve oxygenation, especially in hypoxemia refractory to high FiO2. Indications include intrapulmonary shunting, refractory hypoxemia, decreased Functional Residual Capacity (FRC), and low lung compliance. Complications include decreased venous return, barotrauma, and increased intracranial pressure [75](#page=75) [77](#page=77). * **Extrinsic PEEP:** Applied by the ventilator [77](#page=77). * **Intrinsic PEEP (Auto-PEEP):** Occurs when exhalation is incomplete, common in obstructive lung disorders [77](#page=77) [78](#page=78). * **Total PEEP:** Extrinsic PEEP + Intrinsic PEEP [77](#page=77). * **Optimal PEEP:** The level that improves lung compliance without compromising cardiac function, often assessed by changes in PvO2 . ### 3.6 Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) CPAP is PEEP applied to a spontaneously breathing patient. Indications are similar to PEEP, with the requirement of adequate lung function for eucapnic ventilation. Patient interfaces include face masks, nasal masks, or endotracheal tubes. It is used to treat oxygenation issues and refractory hypoxemia [79](#page=79). ### 3.7 Bilevel Positive Airway Pressure (BiPAP) BiPAP allows independent positive airway pressures for inspiration (IPAP) and expiration (EPAP). IPAP controls ventilation, while EPAP controls oxygenation. Pressure Support is the difference between IPAP and EPAP. Indications include preventing intubation in end-stage COPD, chronic ventilatory failure, restrictive chest wall disease, neuromuscular disease, and nocturnal hypoventilation. Adjustments involve increasing IPAP to improve CO2 washout and increasing EPAP (while maintaining pressure support) to improve oxygenation [80](#page=80) [81](#page=81) [82](#page=82). ## 4. Initiation of mechanical ventilation Mechanical ventilation is initiated when there is a failure or impending failure of the respiratory system. ### 4.1 Goals of mechanical ventilation * Improve gas exchange . * Relieve respiratory distress . * Improve pulmonary mechanics . * Permit lung and airway healing . * Avoid complications . ### 4.2 Indications for mechanical ventilation * **Acute Ventilatory Failure:** Sudden increase in PaCO2 > 50 mmHg with respiratory acidosis (pH < 7.30). This includes Type I (Hypoxemic Respiratory Failure) and Type II (Acute Hypercapneic Respiratory Failure) . * **Impending Ventilatory Failure:** The patient can maintain marginally normal blood gases only at the expense of significantly increased work of breathing . * **Severe Hypoxemia:** Hypoxemia not responding to supplemental oxygen, often assessed by PaO2 or the alveolar-arterial oxygen pressure gradient (P(A-a)O2). The P/F ratio is also used to assess hypoxemia severity . * Alveolar oxygen pressure (PAO2) calculation: $PAO_2 = (P_B - P_{H_2O}) \times F_{IO_2} - (PaCO_2 / R)$ . * $P_B$: Barometric pressure (typically 760 mmHg) . * $P_{H_2O}$: Water vapor pressure (47 mmHg) . * $F_{IO_2}$: Fraction of inspired oxygen (as a decimal) . * $R$: Respiratory quotient (typically 0.8) . * Alveolar-arterial oxygen pressure gradient: $P(A-a)O_2 = PAO_2 - PaO_2$ . * **Prophylactic Ventilatory Support:** Provided when the risk of pulmonary complications, ventilatory failure, or oxygenation failure is high, aiming to minimize hypoxia and reduce cardiopulmonary stress . * **Hyperventilation Therapy:** Short-term therapy used to control PaCO2, especially in acute head injury to reduce intracranial pressure . ### 4.3 Contraindications for mechanical ventilation * Untreated pneumothorax (> 20%) . * Patient's informed request . * Medical futility . * Reduction or termination of patient pain and suffering . ### 4.4 Initial ventilator settings Key initial settings include: * **Mode:** Full or partial ventilatory support (e.g., CMV, AC, SIMV, BiPAP, PSV) . * **Frequency (f):** Typically set between 10-12 breaths/min to achieve eucapnic ventilation; higher rates (>20/min) can cause Auto-PEEP. Adjusting rate affects expiratory time, I:E ratio, and minute ventilation (VE) . * **Tidal Volume (VT):** Usually set at 6-8 mL/kg of predicted body weight (PBW), or 4-6 mL/kg for ARDS. COPD patients may benefit from reduced VT to allow longer expiratory time . * Ideal body weight formula: Male: $106 + [6 \times (\text{height in inches} - 60)]$. Female: $105 + [5 \times (\text{height in inches} - 60)]$ . * **Peak Inspiratory Pressure (PIP):** Should be set to achieve the target VT, aiming to avoid excessive pressure . * **Minute Ventilation (VE):** Normal range is 5-10 L/min. VE = VT $\times$ RR. ABGs are used to assess effectiveness: increase VE if PaCO2 > 45 mmHg, decrease if PaCO2 < 45 mmHg . * **Inspiratory Flow:** Normal setting is 40-80 L/min, typically set to deliver inspiration in approximately 1 second, yielding an I:E ratio of 1:2 or 1:3 . * **I:E Ratio:** The ratio of inspiratory time to expiratory time, usually 1:2 to 1:4. It can be manipulated by adjusting flow rate, inspiratory time, frequency, or minute volume . * Formulas: * Inspiratory Time ($I$ time) = $\frac{VT (L)}{FLOW RATE (L/sec)}$ . * Total Cycle Time ($TCT$) = $\frac{60}{RR}$ . * Expiratory Time ($E$ time) = $TCT - I \text{ time}$ . * I:E ratio = $\frac{I \text{ time}}{I \text{ time}}: \frac{E \text{ time}}{I \text{ time}}$ . * **Flow Patterns:** Square, Accelerating, Decelerating, Sine wave. Decelerating flow patterns can produce high initial inspiratory pressure . * **Fractional Inspired Oxygen (FiO2):** Initially 100% for severe hypoxemia, then reduced to < 50% to avoid oxygen-induced lung injuries . * **PEEP:** Used to maintain positive pressure after a ventilator breath. Contraindications include hypotension, elevated intracranial pressure, and uncontrolled pneumothorax . * **Sensitivity:** Determines patient effort needed to trigger inspiration, typically -1.0 to -2.0 cm H2O . ## 5. Non-invasive ventilation (NIV) NIV is a strategy that delivers ventilatory support without an endotracheal tube, using devices that connect to the patient's face . ### 5.1 Interfaces These devices connect the ventilator tubing to the patient's face. Common types include : * Nasal Mask: Covers only the nose, less claustrophobic, but can have mouth leaks . * Nasal Pillows: Small cushions that fit under the nose, allowing for speech and eating but can cause air leaks and nasal irritation . * Hybrid Oronasal Mask: Covers the mouth with a small mask and seals the nares . * Full Face Mask: Covers the entire face, providing better control of mouth leaks and suitable for mouth breathers, but can increase aspiration risk and cause claustrophobia . ### 5.2 Clinical indications for NIV * **COPD Exacerbation:** First-line therapy for hypercapneic respiratory failure secondary to COPD exacerbation, especially with severe dyspnea and signs of respiratory muscle fatigue . * **Acute Cardiogenic Pulmonary Edema:** CPAP and BiPAP are equally effective; BiPAP is preferred for hypercapneic respiratory failure. CPAP of 8-12 cm H2O with 100% O2 is a first-line treatment . * **Pickwickian Syndrome (Obesity Hypoventilation Syndrome):** NIV improves daytime hypercapnia and nocturnal hypoventilation; it's a first-line treatment . * **Prevention of Reintubation:** NIV after extubation in high-risk patients, particularly those with COPD and CHF, shows lower reintubation rates . ### 5.3 Contraindications for NIV * Need for emergent intubation . * Hemodynamic instability . * Inability to protect the airway or clear secretions . * Severely impaired consciousness (GCS < 8) . * Facial surgery or trauma . * Prolonged MV anticipated . --- # Ventilatory and oxygenation failure Ventilatory and oxygenation failure occur when the cardiopulmonary system cannot adequately remove carbon dioxide or supply sufficient oxygen for metabolism, respectively [10](#page=10). ### 2.1 Mechanisms of failure Failure of the pulmonary system to maintain adequate gas exchange can stem from several underlying pathophysiologic factors [4](#page=4): * Increased airway resistance [10](#page=10) [4](#page=4). * Changes in compliance [4](#page=4). * Hypoventilation [4](#page=4). * Ventilation/perfusion (V/Q) mismatch [4](#page=4). * Intrapulmonary shunting [4](#page=4). * Diffusion defects [4](#page=4). * Reduction of inspired oxygen tension ($P_I O_2$) [32](#page=32). ### 2.2 Ventilatory failure Ventilatory failure is characterized by the inability of the pulmonary system to effectively remove carbon dioxide from the body, leading to hypercapnia (an increase in arterial carbon dioxide tension, $Pa_{CO_2}$). Five primary mechanisms can lead to ventilatory failure: hypoventilation, persistent V/Q mismatch, persistent intrapulmonary shunting, persistent diffusion defects, and persistent reduction of inspired oxygen tension [32](#page=32). #### 2.2.1 Hypoventilation Hypoventilation is defined as a reduction in alveolar ventilation ($V_A$) which results in an elevated $Pa_{CO_2}$. This can be caused by central nervous system (CNS) depression, neuromuscular disorders, or airway obstruction [33](#page=33). > **Tip:** The formula for alveolar ventilation ($V_A$) is related to minute alveolar volume and frequency (F) [33](#page=33). When hypoventilation is present and mechanical ventilation is initiated, adjustments can be made. In volume-controlled ventilation, this includes increasing tidal volume ($V_T$) or respiratory rate (RR), and removing dead space if present. In pressure-controlled ventilation, adjustments involve increasing peak inspiratory pressure and respiratory rate [34](#page=34). #### 2.2.2 Ventilation/perfusion (V/Q) mismatch The ventilation/perfusion (V/Q) ratio represents the proportion of ventilation relative to pulmonary blood flow (perfusion). A V/Q mismatch occurs when there is an imbalance between these two factors. Decreased ventilation can be caused by airway obstruction, while decreased perfusion can result from conditions like pulmonary embolism or blood loss. V/Q mismatch is a significant contributor to hypoxemia [35](#page=35). Mechanical ventilation adjustments for V/Q mismatch include increasing frequency (RR), tidal volume, and fraction of inspired oxygen ($FiO_2$) [35](#page=35). #### 2.2.3 Intrapulmonary shunting Intrapulmonary shunting describes a situation where pulmonary blood flow (perfusion) exceeds ventilation, leading to "wasted" perfusion. This condition is a primary cause of refractory hypoxemia [36](#page=36). Mechanical ventilation adjustments for intrapulmonary shunting primarily involve increasing positive end-expiratory pressure (PEEP) and the use of continuous positive airway pressure (CPAP) [38](#page=38). #### 2.2.4 Diffusion defects A diffusion defect impairs the movement of gases, such as oxygen and carbon dioxide, across the alveolar-capillary membrane. This process is largely dependent on the pressure gradients of the gases involved [39](#page=39). #### 2.2.5 Reduced inspired oxygen tension ($P_I O_2$) A reduction in the partial pressure of inspired oxygen can contribute to ventilatory failure by not providing sufficient oxygen to the alveoli for diffusion into the blood [32](#page=32). ### 2.3 Oxygenation failure Oxygenation failure is defined by severe hypoxemia that does not improve with moderate to high concentrations of supplemental oxygen. Hypoxemia refers to a reduced level of oxygen in the blood. It is commonly assessed using the partial pressure of arterial oxygen ($Pa_{O_2}$) from arterial blood gases. However, $Pa_{O_2}$ only reflects dissolved oxygen and not the portion carried by hemoglobin. Therefore, total arterial oxygen content ($CaO_2$) is a more comprehensive measure [40](#page=40). The formula for total arterial oxygen content is: $$ CaO_2 = (\text{Hb} \times 1.34 \times Sa_{O_2}) + (Pa_{O_2} \times 0.003) $$ [40](#page=40). The units for $CaO_2$ are typically milliliters per deciliter ($mL/dL$) [40](#page=40). > **Example:** Given Hb = 14 g/dL, $Sa_{O_2}$ = 95%, and $Pa_{O_2}$ = 88 mmHg, the total arterial O2 content would be calculated as: > $CaO_2 = (14 \times 1.34 \times 0.95) + (88 \times 0.003) \approx 17.96 + 0.264 \approx 18.224 \text{ mL/dL}$ [42](#page=42). Hypoxia, a broader term for reduced oxygen in body organs and tissues, can be categorized into several types [44](#page=44): * **Hypoxic hypoxia:** Low inspired oxygen (e.g., high altitude) [44](#page=44). * **Anemic hypoxia:** Reduced or dysfunctional hemoglobin (e.g., anemia, blood loss, carbon monoxide poisoning) [44](#page=44). * **Circulatory/stagnant hypoxia:** Perfusion defects (e.g., decreased cardiac output) [44](#page=44). * **Histotoxic hypoxemia:** Tissue dysfunction (e.g., cyanide poisoning) [44](#page=44). #### 2.3.1 Signs of oxygenation failure and hypoxia Key clinical signs of oxygenation failure and hypoxia include hypoxemia ($Pa_{O_2}$ < 40 mmHg not responding to 50-100% supplemental oxygen), dyspnea, tachypnea, tachycardia, cyanosis, shortness of breath, and disorientation [45](#page=45). #### 2.3.2 Assessment of hypoxemia Severe hypoxemia can be assessed by measuring $Pa_{O_2}$ or the alveolar-arterial oxygen pressure gradient ($P(A-a)O_2$) . The formula for the alveolar-arterial oxygen gradient is: $$ P(A-a)O_2 = PAO_2 - Pa_{O_2} $$ . The alveolar oxygen pressure ($PA_{O_2}$) can be calculated using the alveolar air equation: $$ PA_{O_2} = (P_B - P_{H_2O}) \times FiO_2 - \frac{Pa_{CO_2}}{R} $$ . Where: * $P_B$ is the barometric pressure . * $P_{H_2O}$ is the water vapor pressure, typically 47 mmHg . * $FiO_2$ is the fraction of inspired oxygen, converted to a decimal . * $Pa_{CO_2}$ is the partial pressure of arterial carbon dioxide . * $R$ is the respiratory quotient, typically 0.8 . > **Example:** To calculate $PA_{O_2}$ for a patient breathing room air ($FiO_2$ = 0.21) at sea level ($P_B$ = 760 mmHg) with a $Pa_{CO_2}$ = 40 mmHg and $R$ = 0.8: > $PA_{O_2} = (760 - 47) \times 0.21 - \frac{40}{0.8}$ > $PA_{O_2} = 713 \times 0.21 - 50$ > $PA_{O_2} = 149.73 - 50 = 99.73 \text{ mmHg}$ . The PaO2/FiO2 (P/F) ratio is also used to assess the severity of hypoxemia in critically ill patients . > **Tip:** When interpreting hypoxemia, consider the A-a gradient. A normal gradient is typically 8-12 mmHg. An elevated gradient (>12 mmHg) suggests intrapulmonary issues like V/Q mismatch, shunting, or diffusion defects, while a normal gradient might point to hypoventilation or decreased $P_I O_2$ . ### 2.4 Clinical conditions leading to mechanical ventilation Mechanical ventilation may be indicated in various clinical scenarios, including acute ventilatory failure, impending ventilatory failure, severe hypoxemia, and as prophylactic support . * **Acute ventilatory failure:** This is a primary indication for mechanical ventilation. It is characterized by a sudden increase in $Pa_{CO_2}$ greater than 50 mmHg with accompanying respiratory acidosis (pH < 7.30). It can be classified as Type I (Hypoxemic Respiratory Failure) due to issues like V/Q mismatch, diffusion defects, alveolar hypoventilation, or decreased inspired oxygen, or Type II (Acute Hypercapneic Respiratory Failure) caused by CNS disorders, reduced respiratory drive, depressant drugs, or neuromuscular disorders . * **Impending ventilatory failure:** This occurs when a patient can maintain marginally normal blood gases only by significantly increasing their work of breathing. The $Pa_{CO_2}$ may be normal or low initially. Early mechanical ventilation is crucial to correct acidosis and hypoxemia . * **Severe hypoxemia:** When hypoxemia is severe and does not respond to oxygen therapy, mechanical ventilation may be necessary to support oxygenation deficits. Conditions like Acute Lung Injury (ALI), Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS), pulmonary edema, and carbon monoxide poisoning often require ventilatory support primarily for oxygenation . * **Prophylactic ventilatory support:** This is provided when there is a high risk of pulmonary complications, ventilatory failure, or oxygenation failure. It aims to minimize hypoxia to vital organs like the brain and myocardium, reduce cardiopulmonary stress, and decrease the risk of pulmonary complications in conditions such as prolonged shock, head injury, or smoke inhalation . * **Excessive ventilatory workload:** When the work of breathing exceeds a patient's capacity, ventilatory and oxygenation failure can occur, necessitating mechanical ventilation. This can arise from a failure of the ventilatory pump, which involves the lung parenchyma, respiratory muscles, and thoracic skeletal structures, leading to increased work of breathing [48](#page=48) [49](#page=49). * **Hyperventilation therapy:** Mechanical ventilation can be used for short-term therapy to control and manipulate $Pa_{CO_2}$ to lower than normal levels, particularly in cases of acute head injury with increased intracranial pressure (ICP). Normal ICP is typically 10-15 mmHg, while levels above 20 mmHg may warrant hyperventilation . > **Tip:** The failure of the ventilatory pump can lead to increased work of breathing and eventual ventilatory and oxygenation failure [48](#page=48). --- # Modes and settings of mechanical ventilation This section provides a detailed overview of the fundamental components and various modes of mechanical ventilation, including control and phase variables, specific ventilation modes, initial settings, and troubleshooting strategies [51](#page=51) [52](#page=52). ### 3.1 Control variables Mechanical ventilators can control four primary variables during inspiration: pressure, volume, flow, and time [52](#page=52). #### 3.1.1 Pressure controller A pressure controller classifies a ventilator that manages the transrespiratory system pressure (airway pressure minus body surface pressure). Positive pressure ventilators apply pressure inside the chest to expand it, while negative pressure ventilators use subatmospheric pressure outside the chest to inflate the lungs [52](#page=52). #### 3.1.2 Volume controller A volume controller allows pressure to fluctuate with changes in resistance and compliance, while maintaining a constant delivered volume. The relationship between these variables is expressed as [54](#page=54): $$ \text{Volume (L)} = \text{Flow (L/sec)} \times \text{Inspiratory Time (sec)} $$ #### 3.1.3 Flow controller Flow controllers directly measure and control flow, allowing pressure to vary based on the patient's compliance and resistance [54](#page=54). #### 3.1.4 Time controller Time controllers measure and regulate inspiratory and expiratory times, allowing pressure and volume to vary with changes in pulmonary compliance and resistance [54](#page=54). ### 3.2 Phase variables A ventilator-supported breath can be divided into four phases: expiration to inspiration, inspiration, inspiration to expiration, and expiration. The key phase variables are the trigger, limit, cycle, and baseline variables [56](#page=56). #### 3.2.1 Trigger variable The trigger variable initiates inspiration. It can be: * **Time-triggered:** The ventilator initiates and delivers a breath when a preset time interval has elapsed. The frequency control on the ventilator is an example of time-triggering [57](#page=57). * **Pressure-triggered:** The ventilator initiates a breath when it senses the patient's spontaneous inspiratory effort, which generates a pressure gradient [57](#page=57). * **Flow-triggered:** The breath is initiated based on a detected flow change [58](#page=58). #### 3.2.2 Limit variable The limit variable is a parameter (pressure, flow, or volume) that is not allowed to exceed a preset value during inspiration [59](#page=59). #### 3.2.3 Cycle variable The cycle variable determines when inspiration ends. This can be: * **Pressure-cycled:** Inspiration stops when a set pressure is reached [60](#page=60). * **Volume-cycled:** Inspiration stops when a set volume is delivered [60](#page=60). * **Flow-cycled:** Inspiration stops when inspiratory flow drops to a preset level [60](#page=60). * **Time-cycled:** Inspiration stops after a preset inspiratory time has elapsed [60](#page=60). #### 3.2.4 Baseline variable The baseline variable is controlled during the expiratory phase or expiratory time. Positive End-Expiratory Pressure (PEEP) and Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) are examples that increase functional residual capacity (FRC) to improve gas distribution and oxygenation [61](#page=61). ### 3.3 Terminology of ventilation modes Different modes of ventilation offer distinct approaches to supporting a patient's breathing [63](#page=63). #### 3.3.1 Volume-controlled ventilation (VCV) VCV allows clinicians to set the tidal volume delivered with each breath. Pressure will vary depending on the patient's pulmonary compliance and airway resistance [63](#page=63). * **Advantage:** Regulates both Tidal Volume (VT) and Minute Ventilation (VE) [63](#page=63). * **Formula:** $ \text{VE} = \text{VT} \times \text{Frequency (RR)} $ [63](#page=63). #### 3.3.2 Pressure-controlled ventilation (PCV) PCV allows clinicians to set a peak inspiratory pressure for each mechanical breath. Since pressure is constant, volume and minute ventilation vary with changes in the patient's pulmonary compliance or airway resistance [64](#page=64). * **Advantage:** Protects lungs from excessive pressures, preventing Ventilator-Induced Lung Injury (VILI) [64](#page=64). * If compliance decreases ($C_L \downarrow$) or resistance increases ($R_{aw} \uparrow$), VT and VE decrease [64](#page=64). #### 3.3.3 Intermittent Mandatory Ventilation (IMV) IMV allows spontaneous breathing between time-triggered ventilator breaths, which can be volume or pressure-controlled. Spontaneous breaths can be augmented with pressure support to increase tidal volume and reduce the work of breathing associated with endotracheal tube resistance [65](#page=65). #### 3.3.4 Pressure Support Ventilation (PSV) PSV augments a patient's spontaneous effort with positive pressure. The patient must trigger each breath, which is typically pressure or flow-triggered. This mode increases tidal volume by applying adjustable pressure [66](#page=66) [68](#page=68). * **Indications:** Increases spontaneous tidal volume, decreases spontaneous frequency, and decreases the work of breathing. It is often used with SIMV to facilitate weaning in difficult-to-wean patients by overcoming the resistance of the endotracheal tube . ### 3.4 Operating modes of mechanical ventilation Mechanical ventilation can be categorized into negative and positive pressure ventilation [70](#page=70) [72](#page=72). #### 3.4.1 Negative pressure ventilation Negative pressure ventilation creates a transairway pressure gradient by decreasing alveolar pressure below airway opening pressure. Examples include the "Iron lung" and the "Chest cuirass" [70](#page=70). #### 3.4.2 Positive pressure ventilation Positive pressure ventilation is achieved by applying pressure greater than atmospheric pressure at the airway opening [72](#page=72). ### 3.5 Types of mechanical ventilation Ventilation can be spontaneous, mandatory, or assisted [74](#page=74). * **Spontaneous:** Patient controls timing and tidal volume (Patient-triggered, Patient-cycled) [74](#page=74). * **Mandatory:** Ventilator controls timing, tidal volume, or inspiratory pressure (Machine-triggered, Machine-cycled) [74](#page=74). * **Assisted:** Patient-triggered, Machine-cycled [74](#page=74). ### 3.6 Positive End-Expiratory Pressure (PEEP) and Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) Positive End-Expiratory Pressure (PEEP) increases the end-expiratory airway pressure above atmospheric pressure [75](#page=75). * **Indications:** Intrapulmonary shunting, refractory hypoxemia, decreased FRC and lung compliance, and auto-PEEP unresponsive to settings [75](#page=75). * **Complications:** Decreased venous return, barotrauma, and increased intracranial pressure [77](#page=77). * **Types:** Extrinsic PEEP, Intrinsic PEEP (AutoPEEP), Total PEEP, and Optimal PEEP [77](#page=77). * **Intrinsic PEEP (AutoPEEP):** Occurs in obstructive lung disorders due to insufficient expiratory time. Troubleshooting involves increasing flow, adding PEEP, decreasing VT, and decreasing RR [78](#page=78). Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) is PEEP applied to a spontaneously breathing patient. Indications are similar to PEEP, requiring adequate lung function for eucapnic ventilation. CPAP primarily treats oxygenation and refractory hypoxemia [79](#page=79). ### 3.7 Bilevel Positive Airway Pressure (BiPAP) BiPAP allows independent positive airway pressures for inspiration (IPAP) and expiration (EPAP) [80](#page=80). * **IPAP:** Controls ventilation [80](#page=80). * **EPAP:** Controls oxygenation [80](#page=80). * **Pressure Support:** The difference between IPAP and EPAP ($ \text{IPAP} - \text{EPAP} $) [80](#page=80). * **Indications:** Preventing intubation in end-stage COPD, chronic ventilatory failure, restrictive chest wall disease, neuromuscular disease, and nocturnal hypoventilation [81](#page=81). * **Initial Settings:** IPAP 8 cm H2O, EPAP 4 cm H2O, Frequency (S/T mode) 2-5 breaths below patient's spontaneous frequency [81](#page=81). * **Adjustments:** * To increase delivered volume (CO2 washout), increase IPAP [82](#page=82). * To improve oxygenation, increase EPAP and maintain IPAP to keep pressure support consistent [82](#page=82). * When IPAP = EPAP, it functions as CPAP [82](#page=82). * **ABG Interpretation for Adjustment:** * Interpret ABGs first to determine if the problem is ventilation (PaCO2) or oxygenation (PaO2) related [84](#page=84). * Normal values: pH 7.35-7.45, PaCO2 35-45 mm Hg, HCO3 22-26 meq/L, PaO2 80-100 mm Hg [86](#page=86). * For stable COPD: pH normal but acidic side, PaCO2 >50 mm Hg, PaO2 50-65 mm Hg [86](#page=86). ### 3.8 Controlled Mandatory Ventilation (CMV) Also known as Continuous Mandatory Ventilation (CMV) or Control Mode, CMV delivers preset tidal volumes at a set frequency, with the ventilator controlling tidal volume and frequency (RR) or minute ventilation. The patient cannot initiate spontaneous breaths [93](#page=93). * **Indications:** Patients adequately medicated with sedatives, respiratory depressants, and neuromuscular blockers; patients fighting the ventilator; tetanus; seizures; complete rest (e.g., 24 hours); and flail chest injuries [95](#page=95). * **Complications:** Patient dependence on the ventilator, diaphragm muscle atrophy, diaphragmatic oxidative injury with prolonged use, and reduced diaphragm function [97](#page=97). ### 3.9 Assist Control (AC) Mode In AC mode, the patient can increase ventilator frequency (assist) beyond the preset mechanical frequency (control). Each control breath is time-triggered, and each assist breath is patient-triggered, with both delivering a preset tidal volume. The patient cannot take spontaneous breaths in this mode [98](#page=98). * **Indications:** Full ventilatory support for patients newly placed on a ventilator or those with a stable respiratory drive (spontaneous frequency of at least 10-12/min) who can trigger inspiration [100](#page=100). * **Advantages:** Low work of breathing, allows patient to control frequency and minute volume to normalize PaCO2 . * **Complications:** Alveolar hyperventilation (respiratory alkalosis) if the patient has an excessively high respiratory drive. Solutions include adding mechanical dead space or switching to SIMV . ### 3.10 Intermittent Mandatory Ventilation (IMV) IMV delivers control (mandatory) breaths and allows spontaneous breathing between these breaths . * **Primary Complication:** Breath stacking, which occurs when a spontaneous breath coincides with a time-triggered mandatory breath . ### 3.11 Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation (SIMV) SIMV synchronizes mandatory breaths with the patient's spontaneous breathing efforts to prevent breath stacking. Mandatory breaths can be time-triggered or patient-triggered. Spontaneous breaths taken in SIMV are truly spontaneous . * **Indications:** Partial ventilatory support, allowing the patient to contribute to minute volume . * **Advantages:** Maintains respiratory muscle strength, reduces V/Q mismatch, decreases mean airway pressure, and facilitates weaning . * **Complications:** High work of spontaneous breathing and muscle fatigue if weaning is too rapid . ### 3.12 Adaptive Support Ventilation (ASV) ASV is a dual-control mode that provides a mandatory minute ventilation by adjusting the number of mandatory breaths and pressure support based on the patient's breathing pattern. It measures dynamic compliance and expiratory time constants to adjust mechanical VT and frequency for a target minute ventilation . ### 3.13 Airway Pressure Release Ventilation (APRV) APRV utilizes two CPAP or pressure levels: high pressure (Phigh or Pinsp) and low pressure (Plow or PEEP). Spontaneous breathing is unrestricted. Release from Phigh to Plow stimulates mechanical exhalation . * **Indications:** Similar to pressure control, as an alternative to conventional VCV, to avoid barotrauma and excessive peak airway pressure . ### 3.14 Inverse Ratio Ventilation (IRV) IRV uses an inspiratory to expiratory (I:E) ratio between 2:1 and 4:1, often in conjunction with pressure-controlled ventilation. Conventional ventilation typically has an I:E ratio of 1:1.5 to 1:3 . * **Indications:** To improve oxygenation in patients with Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) . * **Physiology:** Improves oxygenation by reducing intrapulmonary shunting, improving V/Q mismatch, and decreasing dead space ventilation. It increases mean airway pressure (mPaw), which helps reduce shunting. Auto-PEEP is present due to the longer inspiratory time . * **Adverse Effects:** Increased incidence of barotrauma due to increased mean alveolar pressure and volume . ### 3.15 High-Frequency Oscillatory Ventilation (HFOV) HFOV delivers extremely small volumes at very high frequencies (1 Hz = 60 cycles/minute). It aims to minimize lung injury during mechanical ventilation . * **Primary Settings:** Mean Airway Pressure, Frequency, Mean Airway Pressure, Percent inspiration, Inspiratory bias flow, FiO2 . * **Conversions:** Hertz (Hz) to cycles: $ \text{cycles} = \text{Hz} \times 60 $; Cycles to Hertz (Hz): $ \text{Hz} = \text{Cycles} / 60 $ . * **Mechanism:** Delivers constant bias flow and oscillates using a piston pump at frequencies from 3 Hz to 15 Hz (180 to 900 breaths/min). Adult patients are typically sedated . * **Indications:** Primarily used in the neonatal population, failing conventional ventilation, increasing ventilation requirements, hyaline membrane disease, and pulmonary hypertension ($OI \ge 15$) . * **Ventilation Adjustments:** * Increase ventilation by decreasing frequency or increasing amplitude, inspiratory flow, and bias flow . * Decrease ventilation by increasing frequency or decreasing amplitude, inspiratory flow, and bias flow . * **Oxygenation Adjustments:** * Increase oxygenation by increasing mean airway pressure (PIP, PEEP, inspiratory time, inspiratory hold) and increasing FiO2 . * Decrease oxygenation by decreasing mean airway pressure and decreasing FiO2 . ### 3.16 Initial ventilator settings Key initial settings for mechanical ventilation include mode, tidal volume, frequency, trigger, FiO2, I:E ratio, and alarm limits . #### 3.16.1 Mode Modes are selected based on whether full or partial ventilatory support is required . * **Full ventilatory support:** Modes that assume nearly all the work of breathing (e.g., CMV, AC) . * **Partial ventilatory support:** Modes providing less than total work of breathing (e.g., SIMV < 12 BPM, BiPAP, PSV) . #### 3.16.2 Frequency The initial frequency is set to achieve eucapnic ventilation (patient's normal PaCO2), typically between 10 and 12 breaths/min. Frequencies of 20/min or higher should be avoided due to the risk of Auto-PEEP. Adjusting rate controls expiratory time, thus altering the I:E ratio . * Increasing rate decreases expiratory time and minute ventilation, leading to decreased PaCO2 (CO2 washout) . * Decreasing rate increases expiratory time and minute ventilation, leading to increased PaCO2 (CO2 retention) . #### 3.16.3 Tidal Volume / Peak Inspiratory Pressure Initial tidal volume is usually set between 6 to 8 mL/kg of predicted body weight. For ARDS, lower tidal volumes of 4 to 6 mL/kg are recommended. Peak inspiratory pressure (PIP) should be set to achieve the target exhaled VT. COPD patients may benefit from reduced tidal volumes to allow sufficient expiratory time and prevent air trapping . * **Ideal Body Weight (IBW) Formula:** * Male: $ 106 + [6 \times (\text{height in inches} - 60)] $ . * Female: $ 105 + [5 \times (\text{height in inches} - 60)] $ . * Convert pounds to kilograms by dividing by 2.2 . #### 3.16.4 Minute Ventilation (VE) Minute ventilation is adjusted by respiratory rate and tidal volume to achieve an acceptable level, typically in the range of 5 to 10 L/min . * **Formula:** $ \text{VE} = \text{VT} \times \text{RR} $ . * Adjustments based on ABG: * If $ \text{PaCO}_2 > 45 \text{ mm Hg} $: Increase VE . * If $ \text{PaCO}_2 < 45 \text{ mm Hg} $: Decrease VE . #### 3.16.5 Inspiratory Flow Normal inspiratory flow settings range from 40 to 80 L/min. A starting point is to set flow to deliver inspiration in approximately 1 second (0.8 to 1 sec), resulting in an I:E ratio of 1:2 or 1:3 . * Increasing flow rate decreases inspiratory time . * Decreasing flow rate increases inspiratory time . #### 3.16.6 I:E Ratio The I:E ratio is the relationship between inspiratory time and expiratory time, typically maintained between 1:2 and 1:4 . * **Normal ratios:** Adult 1:2, Infant 1:1 . * **Special considerations:** COPD 1:3 or 1:4, MAS 1:4, RDS 1:3, ARDS (inverse ratio) . * The I:E ratio can be altered by adjusting tidal volume, flow rate, or respiratory rate . * **Formulas:** * Inspiratory Time: $ \text{I time} = \frac{\text{VT (L)}}{\text{FLOW RATE (Liters per second)}} $ . * Total Cycle Time: $ \text{TCT} = 60 / \text{RR} $ . * Expiratory Time: $ \text{E time} = \text{TCT} - \text{I time} $ . * To correct an inverse I:E ratio alarm: decrease RR, decrease VT, or increase flow . #### 3.16.7 Inspiratory Flow Patterns Modern ventilators offer various inspiratory flow patterns: square (constant), accelerating (ascending), decelerating (descending), and sine wave . * **Square:** Provides even, constant peak flow . * **Accelerating:** Improves ventilation distribution in partial airway obstruction . * **Decelerating:** Produces high initial inspiratory pressure . * **Sine wave:** Considered physiologic, similar to natural breathing patterns . #### 3.16.8 Fractional Inspired Oxygen (FiO2) Initially, 100% FiO2 may be given for severe hypoxemia, abnormal cardiopulmonary function, post-resuscitation, smoke inhalation, and ARDS. After stabilization, aim to keep FiO2 < 50% to avoid oxygen-induced lung injuries like absorption atelectasis and O2 toxicity . #### 3.16.9 Positive End-Expiratory Pressure (PEEP) PEEP maintains positive airway pressure after a ventilator breath . * **Optimal PEEP:** The PEEP level that improves lung compliance without cardiac compromise. It can be assessed using mixed venous PO2 (PvO2) . * **Normal PvO2:** 35 to 45 mm Hg . * **Contraindications:** Hypotension, elevated intracranial pressure, and uncontrolled pneumothorax . #### 3.16.10 Sensitivity Sensitivity determines the patient effort needed to trigger inspiration, typically set between -1.0 and -2.0 cm H2O . * If the ventilator auto-triggers, sensitivity is too high; decrease sensitivity . * If it requires more than -2 cm H2O to trigger, increase sensitivity . ### 3.17 Troubleshooting and management of mechanical ventilation The primary goals of mechanical ventilation are to improve ventilation and oxygenation. Common settings include Frequency (f), Tidal Volume (VT), FiO2, PEEP, Pressure Support Ventilation (PSV), and Pressure Gradient (DP) . #### 3.17.1 Strategies to improve ventilation Strategies focus on managing gas exchange, particularly carbon dioxide levels . #### 3.17.2 Strategies to improve oxygenation These strategies aim to enhance oxygen delivery to the tissues . #### 3.17.3 Mechanical ventilation based on ABG interpretation * **Respiratory Acidosis:** * **Main cause:** Hypoventilation . * **Troubleshooting:** Increase ventilation by increasing VT/PIP (6-8 mL/kg), increasing RR (f), adding/increasing PSV, or removing mechanical dead space . * **Respiratory Alkalosis:** * **Main cause:** Hyperventilation (decreased PaCO2) . * **Troubleshooting:** Decrease ventilation by decreasing VT/PIP (6-8 mL/kg), decreasing RR (f), decreasing PSV, or adding mechanical dead space. Increase FiO2 if hypoxemia is also present . * **Metabolic Acid-Base Abnormalities:** Ventilation adjustments should not be made to compensate for metabolic issues. Metabolic acidosis may be managed with HCO3- infusion, and metabolic alkalosis with KCl infusion . #### 3.17.4 Troubleshooting of common ventilator alarms and events * **Low Pressure/Volume Alarm:** * **Low Pressure:** Set 10-15 cm H2O below observed PIP . * **Low Expired Volume:** Set 100-150 mL or 10-15% lower than expired mechanical VT . * **High Pressure Alarm:** * Set 10-15 cm H2O above observed PIP . * **Causes:** * Increased airflow resistance ($PIP \uparrow, P_{plat}$ unchanged) . * Decreased lung/chest wall compliance ($PIP \uparrow, P_{plat} \uparrow$) . * **Apnea Alarm:** * Set for a maximum of 20 seconds or to prevent missing more than two breaths . * **Causes:** Apnea, circuit disconnection, CNS depressants, respiratory center dysfunction, respiratory muscle fatigue. Important for patients on CPAP, PSV, or low SIMV rates . * **High Frequency Alarm:** Set 10/min over observed frequency. Causes include distressed or agitated patients, or incorrect sensitivity settings (auto-triggering) . * **High/Low FiO2 Alarm:** High: 5-10% over analyzed FiO2. Low: 5-10% below analyzed FiO2 . * **High/Low PEEP Alarm:** * **High PEEP:** Set 3-5 cm H2O above PEEP. Causes: circuit obstruction, AutoPEEP. Troubleshooting: Increase flow, decrease VT, decrease RR, bronchodilators . * **Low PEEP:** Set 2-5 cm H2O below PEEP. Causes: circuit disconnection, leaks . ### 3.18 Ventilator strategies for specific conditions * **Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD):** * **Problems:** Worsening oxygen saturation, increasing PCO2, Auto-PEEP . * **Solutions:** Restore baseline PaCO2 for COPD (55-65 mm Hg); manage Auto-PEEP by increasing flow, decreasing VT, and decreasing RR . * **Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS):** * **Problems:** Decreased lung compliance, refractory hypoxemia . * **Management (ARDSNet Protocol):** Low tidal volume ventilation (4-6 mL/kg), use PEEP, pressure limit of 30-35 cm H2O, Inverse Ratio Ventilation . * **"Three 3s":** VT: 300 mL, RR (f): 30 BPM, Pplat: <30 cm H2O . * **Permissive Hypercapnia:** A strategy to minimize ventilator-induced lung injuries by using low tidal volumes (4-6 mL/kg) . * **Permissive Hypocarbia ("Hyperventilation Test"):** Used for head injury (ICP > 20 mm Hg) to decrease intracranial pressure by maintaining PaCO2 between 30-40 mm Hg, causing cerebral vasoconstriction . * **Inverse Ratio Ventilation (IRV):** Used for ARDS patients with refractory hypoxemia, where inspiratory time is longer than expiratory time . --- # Weaning from mechanical ventilation This section details the process of transitioning a patient from mechanical ventilation to spontaneous breathing, covering success criteria, failure indicators, and the procedures involved . ### 4.1 Definitions * **Weaning success:** The ability of a patient to maintain spontaneous breathing for a prescribed period, typically leading to the termination of mechanical ventilation. Absence of ventilatory support for 48 hours following extubation is also considered success . * **Weaning failure:** Defined by the need to reintroduce mechanical ventilation, which can occur during a spontaneous breathing trial or within 48 hours following extubation . ### 4.2 Criteria for weaning To initiate a weaning attempt, patients must meet several criteria, focusing on their overall stability and respiratory function . #### 4.2.1 General criteria * The patient should be awake and alert . * Hemodynamic stability is essential . * The underlying disease or condition causing respiratory failure should be stable or improving . * The patient should not be receiving medications that could impair spontaneous ventilation . * There should be no life-threatening situations present . * Absence of anemia, fever, or electrolyte imbalances is required . #### 4.2.2 Respiratory parameters Several objective measurements are used to assess a patient's readiness for weaning : * **Vital Capacity (VC):** Should be greater than 10-15 mL/kg . * **Spontaneous Tidal Volume (VT):** Should be greater than 4 to 6 mL/kg . * **Spontaneous Minute Ventilation (VE):** Should be less than 10 to 15 L/min . * **Maximal Inspiratory Pressure (MIP):** Should be at least -20 cm H2O . * **Dead Space to Tidal Volume Ratio (VD/VT):** Should be less than 60% . * **Alveolar-Arterial Oxygen Gradient (P(A-a)O2):** Should be less than 350 mm Hg when on 100% oxygen . * **Rapid Shallow Breathing Index (RSBI):** Should be less than 105. The formula for RSBI is : $$ \text{RSBI} = \frac{\text{Respiratory Rate (RR)}}{\text{Tidal Volume (VT)}} $$ * **Respiratory Rate (RR):** Should be less than 35 breaths/min . * **Positive End-Expiratory Pressure (PEEP):** Should be less than or equal to 8 cm H2O . * **PaO2/FiO2 Ratio (P/F ratio):** Should be greater than 200 . > **Tip:** To effectively consider weaning, the patient should ideally be on an fraction of inspired oxygen (FiO2) of less than 0.40 to 0.50, maintaining an arterial oxygen saturation (SaO2) of at least 90% . ### 4.3 Weaning procedures Several methods can be employed to facilitate the weaning process, allowing the patient to gradually resume spontaneous breathing . * **Spontaneous Breathing Trial (SBT):** This is a critical component of weaning where the patient breathes spontaneously for a set period . * **T-Piece (Briggs Adaptor):** Allows for spontaneous breathing with humidified oxygen, interspersed with periods of mechanical ventilation . * **Synchronized Mandatory Ventilation:** Involves gradually reducing the number of ventilator-delivered breaths while allowing patient effort . * **Pressure Support Ventilation (PSV):** This mode helps reduce the work of breathing by assisting each spontaneous breath and compensating for airflow resistance from the endotracheal tube and ventilator circuit . * **Continuous Positive Airway Pressure (CPAP):** Weaning can also be achieved by progressively decreasing the level of CPAP . ### 4.4 Indications of weaning failure Early recognition of weaning failure is crucial to prevent patient decompensation and allow for prompt re-institution of ventilatory support . * **Tachypnea:** An abnormally rapid breathing rate . * **Dyspnea:** A sensation of shortness of breath . * **Use of accessory muscles:** Increased reliance on muscles of the neck and chest wall to breathe . * **Paradoxical abdominal movements:** The abdomen moves inward during inspiration instead of outward . > **Note:** If a patient does not tolerate the weaning procedure, they should be returned to full ventilatory support and allowed to rest before another attempt is considered . --- # Intubation procedure and complications This section outlines the sequential steps for endotracheal intubation and addresses potential complications, including ventilator-associated pneumonia (VAP) . ### 5.1 Intubation procedure The endotracheal intubation procedure involves a series of critical steps, from equipment preparation to confirmation of tube placement . #### 5.1.1 Equipment preparation The first step involves checking and assembling all necessary equipment for the intubation procedure. This includes : * Oxygen flowmeter and tubing . * Suction apparatus . * Bag-valve-mask (BVM) . * Laryngoscope with assorted blades . * Three sizes of endotracheal (ET) tubes . * Stylet . * Stethoscope . * Tape . * Syringe . * Sterile gloves . #### 5.1.2 Patient positioning The patient should be positioned in the "sniffing position" to facilitate intubation . #### 5.1.3 Pre-oxygenation Prior to intubation attempts, the patient must be pre-oxygenated with 100% oxygen. Each intubation attempt should not exceed 30 seconds. If intubation is unsuccessful, the patient should be ventilated with 100% oxygen for 3 to 5 minutes before another attempt is made . #### 5.1.4 Laryngoscope insertion The laryngoscope is inserted to visualize the vocal cords . * **Miller blade:** This is a straight blade, typically used for neonates and pediatrics. It is placed under the epiglottis and lifted upward and forward to expose the cords . * **Macintosh blade:** This is a curved blade used for adults. It is inserted between the epiglottis and the base of the tongue ( vallecula ) for indirect visualization . #### 5.1.5 Endotracheal tube insertion After visualization, the endotracheal tube is inserted. The depth of insertion can be estimated using the following guidelines : * **Male:** 21 to 23 cm . * **Female:** 19 to 21 cm . * **Pediatrics (formula):** Internal diameter x 3 . * **Newborns:** Gestational age divided by 10, or weight in kilograms plus 6 . #### 5.1.6 Confirmation of ET tube position Confirming the correct placement of the ET tube is crucial and can be achieved through several methods : * **Inspection:** Observing for bilateral chest rise during ventilation . * **Auscultation:** Listening to breath sounds over the chest . * **Chest X-ray:** A definitive imaging confirmation of tube placement . * **Tube location:** Noting the markings on the tube at the teeth . * **CO2 Detector:** Using a device that detects the presence of carbon dioxide, indicating tracheal placement . * **Capnometry:** Quantitative measurement of carbon dioxide . * **Colorimetry:** A color-changing device that indicates the presence of CO2 . ### 5.2 Complications of intubation and ventilation Potential complications can arise during and after intubation and mechanical ventilation, with Ventilator-Associated Pneumonia (VAP) being a significant concern . #### 5.2.1 Sources of Ventilator-Associated Pneumonia (VAP) The potential sources for VAP are multifaceted and include : * **The patient:** Particularly their oropharynx, which can harbor pathogens . * **Healthcare providers:** Their hands can transmit microorganisms . * **Equipment and supplies:** * Respiratory instruments . * Aerosol nebulizers . * Endotracheal tubes . * Nasogastric tubes . #### 5.2.2 VAP-bundle to prevent pneumonia A VAP-bundle is a set of evidence-based interventions aimed at reducing the incidence of VAP. Key components include : * Utilizing noninvasive positive-pressure ventilation when clinically appropriate . * Minimizing sedation and assessing readiness to extubate daily . * Performing spontaneous breathing trials with sedation discontinued . * Facilitating early patient mobility . * Using endotracheal tubes with subglottic secretion drainage for patients expected to require more than 48 to 72 hours of mechanical ventilation . * Changing ventilator circuits only if visibly soiled or malfunctioning . * Elevating the head of the bed to an angle of 30 to 45 degrees . --- ## Common mistakes to avoid - Review all topics thoroughly before exams - Pay attention to formulas and key definitions - Practice with examples provided in each section - Don't memorize without understanding the underlying concepts

| Term | Definition | |------|------------| | Mechanical Ventilation | A medical procedure where a machine, known as a ventilator, assists or replaces a patient's natural breathing process. It is used to help patients who cannot breathe adequately on their own due to illness or injury. | | Airway Resistance | The opposition to airflow within the respiratory system. High airway resistance can make it harder for air to move in and out of the lungs, increasing the work of breathing. | | Compliance (Lung Compliance) | A measure of how easily the lungs can expand. It is defined as the change in volume per unit of pressure change. Low compliance means the lungs are stiff and difficult to inflate. | | Static Compliance | Calculated by dividing the volume by the plateau pressure, which is measured when airflow is momentarily stopped. This measurement reflects the elastic resistance of the lung and chest wall without the influence of airway resistance. | | Dynamic Compliance | Calculated by dividing the volume by the peak inspiratory pressure when airflow is present. This measurement includes the effects of both airway resistance and the elastic properties of the lungs and chest wall. | | Deadspace Ventilation | Refers to ventilation that does not participate in gas exchange. This includes anatomic deadspace (airways that don't reach alveoli) and alveolar deadspace (alveoli that are ventilated but not perfused). | | Ventilatory Failure | A condition where the lungs are unable to adequately remove carbon dioxide from the body, leading to an increase in arterial carbon dioxide levels (hypercapnia). | | Oxygenation Failure | A condition characterized by severe hypoxemia, meaning there is a lack of adequate oxygen in the blood, which does not respond to high levels of supplemental oxygen. | | Hypoxemia | A condition of abnormally low oxygen levels in the blood, typically measured by the partial pressure of oxygen ($PaO_2$). | | Hypoxia | A condition of insufficient oxygen supply to the body's tissues and organs. | | Positive Pressure Ventilation | A type of mechanical ventilation where positive pressure is applied to the airways to inflate the lungs, typically delivered by a ventilator. | | Negative Pressure Ventilation | A method of mechanical ventilation that uses external negative pressure to expand the chest wall and facilitate lung inflation, mimicking normal breathing. Examples include iron lungs and chest cuirasses. | | PEEP (Positive End-Expiratory Pressure) | The pressure maintained in the airway at the end of exhalation, above atmospheric pressure. It helps to keep alveoli open, improving oxygenation. | | CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) | A form of non-invasive ventilation that applies constant positive pressure to the airway throughout the respiratory cycle, used for patients who are breathing spontaneously. | | BiPAP (Bilevel Positive Airway Pressure) | A non-invasive ventilation mode that delivers two different levels of positive airway pressure: a higher pressure during inspiration (IPAP) and a lower pressure during expiration (EPAP). | | CMV (Controlled Mandatory Ventilation) | A mode of mechanical ventilation where the ventilator delivers all breaths at a preset volume or pressure and at a set rate. The patient does not initiate any breaths. | | AC (Assist Control) Mode | A mode of mechanical ventilation where the patient can trigger breaths, and each triggered breath is delivered by the ventilator at a preset tidal volume. The ventilator also delivers mandatory breaths at a set rate if the patient doesn't trigger. | | SIMV (Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation) | A mode of mechanical ventilation that allows the patient to take spontaneous breaths between ventilator-delivered mandatory breaths. The mandatory breaths are synchronized with the patient's efforts. | | PSV (Pressure Support Ventilation) | A mode of spontaneous ventilation where the patient triggers each breath, and the ventilator delivers a preset level of pressure support during inspiration to reduce the work of breathing. | | HFOV (High-Frequency Oscillatory Ventilation) | A mode of mechanical ventilation that delivers very small tidal volumes at extremely high frequencies, used to minimize lung injury. | | Intubation | The insertion of a tube into the trachea (windpipe) to maintain an open airway or to administer oxygen, drugs, or anesthesia. | | VAP (Ventilator-Associated Pneumonia) | A type of pneumonia that develops in patients who are on mechanical ventilation, typically occurring 48 hours or more after intubation. | | NIV (Non-Invasive Ventilation) | A method of respiratory support that delivers positive pressure to the airways without the need for intubation, typically using a mask. | | Barotrauma | Lung injury caused by excessive pressure applied during mechanical ventilation. | | Auto-PEEP (Intrinsic PEEP) | Positive end-expiratory pressure that develops unintentionally during mechanical ventilation, typically in patients with obstructive lung disease, due to incomplete exhalation. | | I:E Ratio (Inspiratory:Expiratory Ratio) | The ratio of the duration of inspiration to the duration of expiration during breathing. In mechanical ventilation, this can be manipulated to optimize gas exchange and reduce lung injury. | | Tidal Volume (VT) | The volume of air inhaled or exhaled in a single breath. | | Peak Inspiratory Pressure (PIP) | The highest pressure reached in the airway during inspiration in mechanical ventilation. | | Plateau Pressure (Pplat) | The pressure measured in the airway during mechanical ventilation when airflow is temporarily stopped at the end of inspiration. It reflects the static compliance of the respiratory system. | | FiO2 (Fraction of Inspired Oxygen) | The percentage or fraction of oxygen in the air that a patient is breathing. | | Alveolar-Arterial Oxygen Gradient (P(A-a)O2) | A measure used to assess the difference between the partial pressure of oxygen in the alveoli and the partial pressure of oxygen in the arterial blood, indicating the efficiency of oxygen transfer across the alveolar-capillary membrane. | | Respiratory Quotient (R) | The ratio of carbon dioxide produced to oxygen consumed ($VCO_2 / VO_2$), used in gas exchange calculations. | | Weaning | The process of gradually withdrawing mechanical ventilatory support from a patient as their respiratory function improves. | | Spontaneous Breathing Trial (SBT) | A test performed to assess a patient's ability to breathe independently, typically involving a period of spontaneous breathing with minimal ventilator support. |

# Definitie en beoordeling van pediatrisch coma Dit hoofdstuk verschaft een diepgaand overzicht van de definitie van coma bij kinderen, het onderscheid tussen alertheid en besef, en de evaluatie van bewustzijnsniveaus aan de hand van de Glasgow Coma Scale (GCS) en andere klinische bevindingen. ### 1.1 Definitie van coma Coma, afgeleid van het Griekse woord "κώμα" (diepe slaap), wordt gedefinieerd als een verandering in bewustzijn waarbij een persoon lijkt te slapen en niet kan worden wakker gemaakt, zelfs niet met pijnlijke stimuli, en zich niet bewust lijkt te zijn van zijn of haar omgeving. Het wordt beschouwd als een acute, levensbedreigende neurologische urgentie [2](#page=2). ### 1.2 Bewustzijn: alertheid versus inzicht/besef Bewustzijn bij kinderen kan worden opgesplitst in twee hoofdcomponenten [4](#page=4): * **Alertheid (Arousal):** Dit wordt gemedieerd door het reticulaire netwerk in de hersenstam, dat verbonden is met de (hypo)thalamus en de cortex [4](#page=4). * **Inzicht/besef (Awareness):** Dit is afhankelijk van neurale netwerken in de cortex, in verbinding met de thalamus [4](#page=4). ### 1.3 Bewustzijnsniveaus Verschillende niveaus van bewustzijnsdaling kunnen worden onderscheiden, variërend van volledig alert tot coma [5](#page=5): * **Alert:** Volledig bewust [5](#page=5). * **Lethargisch:** Ziet er slaperig uit, wordt af en toe alerter [5](#page=5). * **Obtundatie (bewustzijnsdaling):** Reageert op stem of aanraken [5](#page=5). * **Stuporeus:** Reageert alleen nog op pijn [5](#page=5). * **Coma:** Geen reactie meer op enige stimulus [5](#page=5). * **Hersendood:** Kenmerkt zich door coma, apneu en afwezige hersenstamreflexen, zonder kans op herstel [43](#page=43) [5](#page=5). ### 1.4 Beoordeling van het kind met verminderd bewustzijn: De Glasgow Coma Scale (GCS) De Glasgow Coma Scale (GCS) is een gestandaardiseerd instrument dat wordt gebruikt om de ernst van traumatisch hersenletsel en de mate van bewustzijnsdaling te beoordelen. Voor pediatrische patiënten worden specifieke GCS-scores gehanteerd, aangepast aan de leeftijd. De GCS bestaat uit de beoordeling van oogopening, verbale reactie en motorische respons [16](#page=16). #### 1.4.1 GCS-componenten bij kinderen De GCS-scores voor kinderen variëren afhankelijk van de leeftijd (< 1 jaar, 1-4 jaar, en > 4 jaar) [16](#page=16): | Criterium | Score 4 (Infant < 1 jr) | Score 3 (Child 1-4 yrs) | Score 2 (> 4 years) | | --------------- | ---------------------- | ----------------------- | -------------------- | | **OGEN** | | | | | Open | 4 | 4 | 4 | | Op stem | 3 | 3 | 3 | | Op pijn | 2 | 2 | 2 | | Geen reactie | 1 | 1 | 1 | | **VERBAAL** | | | | | Coos, babbles | 5 | | | | Irritable cry, consolable | 4 | | | | Cries persistently to pain | 3 | | | | Moans to pain | 2 | | | | Geen reactie | 1 | | | | **VERBAAL** | | | | | | | **Child 1-4 yrs** | **> 4 years** | | Oriented, speaks, interacts, social | | 5 | 5 | | Confused speech, disoriented, consolable | | 4 | 4 | | Inappropriate words, inconsolable | | 3 | 3 | | Nonsensical speech | | 2 | 2 | | Moans, unintelligible | | 1 | 1 | | Geen reactie | | 1 | 1 | | **MOTORISCH** | | | | | Normal spontaneous movement | 6 | 6 | 6 | | Withdraws to touch | 5 | | | | Localizes pain | | 5 | 5 | | Withdraws to pain | 4 | 4 | 4 | | Decorticate flexion | 3 | 3 | 3 | | Decerebrate extension | 2 | 2 | 2 | | Geen reactie | 1 | 1 | 1 | #### 1.4.2 Interpretatie van de GCS-score * Een score van coma is gedefinieerd als een maximale score van E1M5V2 (totaal 8) [17](#page=17). * Een daling van de GCS met ≥ 2 punten duidt op deterioratie en vereist actieve interventie [17](#page=17). * Voorspellende waarde bij kinderen (na 24 uur): * GCS > 8 wijst op een goede kans op herstel [17](#page=17). * GCS 3-5 is vaak geassocieerd met (fatale) hersenschade [17](#page=17). > **Tip:** De GCS-score moet worden geïnterpreteerd in de context van de algemene klinische toestand van het kind. Bij pediatrische patiënten geldt altijd het beste antwoord dat het kind geeft [22](#page=22). ### 1.5 Aanvullende beoordeling bij pediatrisch coma Naast de GCS omvat de klinische beoordeling van een kind met verminderd bewustzijn (ICH - Intracranial Hemorrhage, wat een urgentie is ) diverse andere cruciale aspecten [45](#page=45): #### 1.5.1 Pupillen: grootte en reactiviteit De grootte en reactiviteit van de pupillen kunnen belangrijke aanwijzingen geven over de locatie en aard van hersenletsel of intoxicatie [18](#page=18): * **Pinpoint pupillen:** Suggestief voor letsel van de pons, opiaten, of cholinerge intoxicatie [18](#page=18). * **Middenpositie, gefixeerd of onregelmatig:** Kan wijzen op letsel van de middenhersenen [18](#page=18). * **Unilaterale dilatatie en gefixeerd:** Indicatief voor uncale herniatie (betrokkenheid van nervus III) [18](#page=18). * **Bilaterale dilatatie en gefixeerd:** Kan duiden op diffuse schade, centrale herniatie, globale hypoxie/ischemie, of atropine-gebruik [18](#page=18). * **Anisocorie:** Ongelijke pupillen, kan congenitaal zijn of door letsel van nervus III [18](#page=18). #### 1.5.2 Oogbewegingen Spontane of geïnduceerde oogbewegingen zijn een belangrijk onderdeel van het neurologisch onderzoek. Het "poppenspel" fenomeen, waarbij de ogen de beweging van het hoofd volgen, kan worden waargenomen [20](#page=20) [21](#page=21) [45](#page=45). #### 1.5.3 Beweging en houding De beoordeling van beweging en houding omvat spontane bewegingen, reacties op aanraking en reflexen, en geïnduceerde bewegingen [22](#page=22) [45](#page=45). #### 1.5.4 Ademhaling Verschillende ademhalingspatronen kunnen wijzen op specifieke hersenletsels [23](#page=23) [24](#page=24): * **Cheyne-Stokes ademhaling:** Bilaterale cerebrale disfunctie of diencephalon dysfunctie, vaak voorafgaand aan transtentoriële herniatie [23](#page=23) [24](#page=24). * **Centrale neurogene hyperventilatie:** Vaak geassocieerd met letsel van de middenhersenen [23](#page=23) [24](#page=24). * **Apneu patroon:** Kan duiden op letsel van de pons [23](#page=23) [24](#page=24). * **Cluster ademhaling:** Kenmerkend voor laesies in de onderste pons en cerebellum [23](#page=23) [24](#page=24). * **Atactische ademhaling:** Geassocieerd met medullaire laesies [23](#page=23) [24](#page=24). ### 1.6 Coma outcome Coma is een voorbijgaande toestand met mogelijke uitkomsten zoals herstel, overlijden, of permanent bewustzijnsverlies [43](#page=43). * **Persisterende vegetatieve status (PVS):** Gedefinieerd als meer dan 12 maanden na trauma, of meer dan 3 maanden na niet-traumatische oorzaak [43](#page=43). * **Minimaal bewuste status:** Elke verandering in bewustzijn die geen PVS is [43](#page=43). * **Hersendood:** Gekenmerkt door coma, apneu en afwezige hersenstamreflexen, met geen kans op herstel. In de meeste landen wordt dit gelijkgesteld aan overlijden [43](#page=43). --- # Etiologie van pediatrisch coma De etiologie van coma bij kinderen omvat een breed scala aan oorzaken, die grofweg kunnen worden onderverdeeld in traumatische en niet-traumatische factoren. De anamnese speelt een cruciale rol in het achterhalen van de specifieke oorzaak van het coma bij een kind [3](#page=3) [4](#page=4). ### Oorzaken van coma #### Traumatische oorzaken * Trauma, zoals een ongeval of het 'shaken baby syndroom' [4](#page=4). #### Niet-traumatische oorzaken De niet-traumatische oorzaken kunnen verder worden onderverdeeld op basis van een acroniem: **TIPST** [4](#page=4). * **I** - **Invaginatie**: Dit kan coma veroorzaken, zelfs voordat er duidelijke abdominale klachten optreden [4](#page=4). * **I** - **Insuline / Hypoglycemie**: Een lage bloedsuikerspiegel is een bekende oorzaak van coma [4](#page=4). * **I** - **Inborn errors of metabolism**: Congenitale metabole stoornissen kunnen leiden tot coma [4](#page=4). * **P** - **Psychogeen**: Conversiestoornissen, ook wel functionele neurologische stoornissen genoemd, kunnen zich presenteren als coma [4](#page=4). * **S** - **Seizures (convulsies)**: Postictale toestand na een epileptische aanval kan leiden tot coma [4](#page=4). * **S** - **Shock**: Cardiovasculaire collaps en shock kunnen coma veroorzaken [4](#page=4). * **S** - **Stroke**: Een beroerte in de kindertijd kan leiden tot coma [4](#page=4). * **S** - **Shunt (VP shunt dysfunctie)**: Disfunctie van een ventriculoperitoneale shunt kan een oorzaak zijn [4](#page=4). #### Verdere onderverdeling op basis van klinische presentatie ##### Gélateraliseerd coma Dit type coma suggereert focale neurologische uitval en kan worden veroorzaakt door [4](#page=4): * Intracraniële bloeding [4](#page=4). * Stroke [4](#page=4). * Tumor [4](#page=4). * Focale infectie, zoals een hersenabces [4](#page=4). * Post-convulsieve Toddse parese: Dit kan tot 13% van de gevallen voorkomen en tot 1-2 dagen aanhouden [4](#page=4). ##### Niet-gélateraliseerd coma Dit type coma is minder specifiek voor focale uitval en kan worden ingedeeld op basis van prikkelbaarheid [5](#page=5): * **Met prikkelbaarheid**: * Meningitis [5](#page=5). * Encefalitis [5](#page=5). * Subarachnoïdale bloeding [5](#page=5). * **Zonder prikkelbaarheid**: * Hypoxie-ischemie, bijvoorbeeld door shock of verdrinking [5](#page=5). ### De rol van de anamnese bij het bepalen van de etiologie De anamnese bij een kind met coma is essentieel voor het opsporen van de oorzaak. Er kan onderscheid gemaakt worden tussen [4](#page=4): * **Plotseling begin**: Dit kan wijzen op een bloeding of een convulsie. Een plotseling begin bij een verder normaal kind kan ook doen denken aan een intoxicatie [4](#page=4). * **Gradueel begin**: Dit patroon is vaker geassocieerd met infecties of metabole ontregelingen [4](#page=4). ### Klinisch onderzoek Het klinisch onderzoek bij een kind met coma omvat de volgende onderdelen [5](#page=5): 1. Bewustzijnsniveau [5](#page=5). 2. Pupillen [5](#page=5). 3. Oogbeweging (spontaan of geïnduceerd) [5](#page=5). 4. Beweging, houding [5](#page=5). 5. Ademhaling [5](#page=5). > **Tip:** Een GCS (Glasgow Coma Scale) score lager dan 12 gedurende meer dan 6 uur is een belangrijke indicator die nader onderzoek naar de etiologie vereist [3](#page=3). > **Tip:** Denk aan akinetisch mutisme bij letsel van de frontale kwabben, een 'locked-in state', of katatonie als mogelijke differentiële diagnoses die op coma kunnen lijken [3](#page=3). --- # Klinisch onderzoek en tekenen van intracraniële hypertensie Dit onderwerp behandelt de essentiële componenten van het klinisch onderzoek bij comateuze kinderen en identificeert de tekenen die wijzen op verhoogde intracraniële druk. ### 3.1 Onderdelen van het klinisch onderzoek bij een comateus kind Het klinisch onderzoek bij een comateus kind omvat vijf hoofdonderdelen : #### 3.1.1 Bewustzijnsniveau Het bewustzijnsniveau wordt geëvalueerd met behulp van de Glasgow Coma Scale (GCS). De GCS beoordeelt oogopening, verbale reactie en motorische reactie, waarbij scores worden toegekend aan verschillende niveaus van respons . * **GCS scores:** * **Ogen (E):** Open To voice To pain No response [1](#page=1) [2](#page=2) [3](#page=3) [4](#page=4). * **Verbaal (V):** Coos, babbles voor infant < 1 jr; Oriented, speaks, interacts, social voor kind 1-4 jr; Oriented and Alert voor kind > 4 jr. Variërende scores voor lagere niveaus afhankelijk van leeftijd [5](#page=5). * **Motorisch (M):** Normal spontaneous movement Withdraws to touch of Localizes pain Withdraws to pain Decorticate flexion Decerebrate extension No response [1](#page=1) [2](#page=2) [3](#page=3) [4](#page=4) [5](#page=5) [6](#page=6). * **Interpretatie van de GCS:** * Coma wordt gedefinieerd als een GCS van maximaal E1M5V2, wat neerkomt op een score van 8 . * Een daling van de GCS met 2 punten of meer duidt op deterioratie en vereist actieve interventie . * Bij kinderen kan een GCS groter dan 8 na 24 uur duiden op een goede kans op herstel, terwijl een GCS van 3-5 vaak wijst op (fatale) hersenschade . #### 3.1.2 Pupillen De grootte en reactiviteit van de pupillen zijn cruciale indicatoren van neurologisch letsel . * **Pupilafwijkingen en mogelijke oorzaken:** * **Pinpoint pupillen:** Wijzen op letsel van de pons, opiaten- of cholinerge intoxicatie . * **Mid positie – gefixeerd of onregelmatig:** Kan duiden op letsel van de midbrain . * **Unilateraal dilatatie en gefixeerd:** Suggeert uncale herniatie door compressie van de nervus oculomotorius (n III) . * **Bilateraal dilatatie en gefixeerd:** Kan wijzen op diffuse hersenschade, centrale herniatie, globale hypoxie/ischemie, of intoxicatie met atropine . * **Anisocorie (ongelijke pupilgrootte):** Kan congenitaal zijn of veroorzaakt worden door letsel van de nervus oculomotorius (n III) . #### 3.1.3 Oogbewegingen Spontane of geïnduceerde oogbewegingen geven informatie over de hersenstamfunctie. Het "poppengebaren" fenomeen, waarbij de ogen naar de ene kant bewegen wanneer het hoofd naar de andere kant wordt gedraaid, is een normaal reflex bij kinderen, maar de afwezigheid ervan kan wijzen op hersenstamdisfunctie . #### 3.1.4 Beweging en houding De beweging en houding van het kind kunnen wijzen op neurologisch disfunctioneren. Dit omvat beoordeling van spontane bewegingen, reacties op prikkels en geïnduceerde bewegingen. Afwijkende tonus, zoals decerebratie of decorticatie, of een slappe houding, kunnen tekenen zijn van intracraniële hypertensie . #### 3.1.5 Ademhaling Abnormale ademhalingspatronen kunnen wijzen op specifieke laesies in de hersenstam . * **Verschillende ademhalingspatronen en hun associaties:** * **Cheyne-Stokes ademhaling:** Duiding op bilaterale cerebrale of diencephale dysfunctie, vaak voorafgaand aan transtentoriële herniatie . * **Centraal neurogene hyperventilatie:** Geassocieerd met letsel in de midbrain . * **Apneu patroon:** Geassocieerd met letsel in de pons . * **Cluster ademhaling:** Geassocieerd met letsel in de lagere pons en cerebellum . * **Atactische ademhaling:** Geassocieerd met medulla-laesies . ### 3.2 Tekenen van intracraniële hypertensie Verhoogde intracraniële druk (ICP) kan leiden tot ernstige neurologische schade en vereist snelle herkenning. De belangrijkste tekenen van intracraniële hypertensie bij kinderen zijn : 1. **Pediatrische GCS < 8:** Een score van 8 of lager op de GCS is een kritieke indicator . 2. **Abnormale pupilgrootte of reactie:** Unilaterale of bilaterale pupilverwijding en fixatie . 3. **Abnormale tonus:** Decerebratie, decorticatie, of een slappe houding . 4. **Hypertensie met bradycardie (Cushing-reflex):** Een stijging van de bloeddruk in combinatie met een vertraagde hartslag is een klassiek teken van verhoogde ICP . 5. **Respiratoire abnormaliteiten:** Inclusief hyperventilatie, Cheyne-Stokes ademhaling, apneu of respiratoir arrest . 6. **Papiloedeem:** Zwelling van de oogzenuwpapil, hoewel dit vaak pas later in het beloop zichtbaar wordt . > **Tip:** Een systematische benadering van het klinisch onderzoek is essentieel om subtiele tekenen van neurologische achteruitgang vroegtijdig te detecteren bij comateuze kinderen. > **Tip:** Onthoud de specifieke GCS-criteria voor verschillende leeftijdsgroepen bij het beoordelen van het bewustzijnsniveau. > **Tip:** De combinatie van tekenen is vaak belangrijker dan een enkel teken voor het diagnosticeren van intracraniële hypertensie. --- # Behandeling en verdere onderzoeken bij pediatrisch coma Dit gedeelte bespreekt de kritieke stappen in de behandeling en diagnostiek van pediatrisch coma, beginnend met neuroresuscitatie tot specifieke onderzoeken en behandelingen. ## 4.1 Neuroresuscitatie en stabilisatie De eerste prioriteit bij een kind in coma is neuroresuscitatie, die een gestructureerde aanpak volgt gericht op de vitale functies. Dit omvat de ABC-benadering [10](#page=10): * **A (Airway):** Zorg voor een open luchtweg en geef zuurstof. Intubatie is geïndiceerd bij een Glasgow Coma Scale (GCS) van 8 of lager, of bij een afwijkend ademhalingspatroon [11](#page=11). * **B (Breathing):** Beoordeel het ademhalingspatroon en monitor de zuurstofsaturatie. * **C (Circulation):** Zorg voor intraveneuze toegang, neem bloed af voor onderzoek en overweeg vochttoediening indien nodig [11](#page=11). * **D (Disability):** Beoordeel de neurologische status, inclusief pupilstatus, reflexen en motorische respons. Geef glucose indien hypoglycemie wordt vermoed. Behandel convulsies en corrigeer temperatuurafwijkingen (hypo- of hyperthermie). Overweeg de toediening van antibiotica en/of corticosteroïden op indicatie [11](#page=11). * **E (Exposure):** Zorg voor volledige ontkleed inspectie en bescherming tegen onderkoeling. Tevens moet gelet worden op tekenen van intracraniële hypertensie (ICH). Het identificeren en behandelen van het onderliggende probleem is cruciaal. De behandeling wordt vervolgens gepland en de prognose bepaald [10](#page=10). ### 4.1.1 Beheer van intracraniële hypertensie Bij verdenking op intracraniële hypertensie zijn specifieke maatregelen nodig: * Positionering van het hoofd met een elevatie van 20-30 graden [11](#page=11). * Korte periodes van hyperventilatie kunnen worden overwogen [11](#page=11). * Toediening van Mannitol of hypertone NaCl-oplossing (3%) [11](#page=11). ## 4.2 Verdere onderzoeken Na initiële stabilisatie zijn verdere onderzoeken nodig om de oorzaak van het coma te achterhalen. ### 4.2.1 Beeldvorming Beeldvorming speelt een sleutelrol in de diagnostiek van pediatrisch coma: * **CT-scan:** Een CT-scan van de hersenen is geïndiceerd bij elk kind in coma waarbij de neurologische bevindingen wijzen op een structureel hersenletsel, of wanneer de diagnose onbekend blijft na stabilisatie [13](#page=13). * **MRI:** Magnetic Resonance Imaging (MRI) is zelden een urgente eerste stap, maar kan in een tweede fase zeer zinvol zijn. Het is met name nuttig bij verdenking op herpes simplex virus (HSV) encefalitis of een acuut demyeliniserend proces zoals ADEM [13](#page=13). ### 4.2.2 Laboratoriumonderzoek Laboratoriumonderzoek is essentieel voor het identificeren van metabole en toxische oorzaken van coma: * **Lactaat, pyruvaat en ketonen:** Deze worden bij alle comateuze kinderen onderzocht [13](#page=13). * **CO (koolmonoxide):** Bepaling van koolmonoxide (CO) in het bloed is geïndiceerd bij verdenking op een intoxicatie [13](#page=13). * **Andere onderzoeken op indicatie:** Dit omvat, afhankelijk van de klinische verdenking, toxicologische screening, elektrolyten, nier- en leverfunctie, infectieuze serologie en bloedgasanalyses [13](#page=13). ### 4.2.3 Elektro-encefalografie (EEG) Een EEG kan nuttig zijn om epileptische activiteit, waaronder non-convulsieve status epilepticus, te detecteren die kan bijdragen aan of een oorzaak kan zijn van het coma [14](#page=14). ## 4.3 Specifieke behandelingen De behandeling van pediatrisch coma is sterk afhankelijk van de onderliggende oorzaak. Algemene principes en specifieke behandelingen omvatten: 1. **Behandel metabole ontregeling:** Corrigeer elektrolytenstoornissen, glucoseafwijkingen en andere metabole ontregelingen [14](#page=14). 2. **Verwijs naar neurochirurgie:** Bij intracraniële bloedingen of andere chirurgisch behandelbare intracraniële pathologie is verwijzing naar de neurochirurg urgent [14](#page=14). 3. **Behandel intracraniële hypertensie (ICH):** Zoals eerder beschreven, zijn maatregelen om ICH te verminderen cruciaal [14](#page=14). 4. **Hypertensieve encefalopathie:** Behandeling met antihypertensiva is noodzakelijk [14](#page=14). 5. **Hepatische encefalopathie:** De behandeling omvat lactulose, antibiotica, vitaminen, eiwitrestrictie en een verwijzing naar een gespecialiseerd levercentrum [14](#page=14). 6. **Intoxicatie:** Maaglavage is zelden geïndiceerd. Indien mogelijk moet een antidotum worden toegediend, zoals naloxone bij opioïdenintoxicatie [14](#page=14). 7. **Koorts:** Indien koorts een symptoom is van een infectie, dient deze behandeld te worden met antibiotica of antivirale middelen zoals acyclovir [14](#page=14). ## 4.4 Prognose De prognose van pediatrisch coma is sterk afhankelijk van de onderliggende etiologie. Verschillende oorzaken hebben significante verschillen in mortaliteit [14](#page=14): * Coma na verdrinking: mortaliteit van 84% [14](#page=14). * Coma bij infectie: mortaliteit van 60% [14](#page=14). * Coma ten gevolge van metabole ontregeling: mortaliteit van 27% [14](#page=14). * Coma bij intoxicatie: mortaliteit van 3.4% [14](#page=14). Algemene mortaliteitscijfers na 12 maanden kunnen tot 46% bedragen. Langetermijnuitkomsten kunnen ook ernstige neurologische beperkingen omvatten [14](#page=14). > **Tip:** Een multidisciplinaire aanpak, waarbij neurologen, intensivist, radiologen, laboratoriumspecialisten en neurochirurgen samenwerken, is essentieel voor de optimale zorg van een comateus kind. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Coma | Een veranderde bewustzijnstoestand gekenmerkt door een diepe slaap, waarbij een persoon niet wakker gemaakt kan worden, zelfs niet met pijnprikkels, en zich niet bewust is van zijn of haar omgeving. Dit wordt beschouwd als een acute, levensbedreigende neurologische urgentie. | | Alertheid (Arousal) | Het niveau van wakkerheid en reactiviteit, gerelateerd aan het reticulaire netwerk in de hersenstam in verbinding met de hypothalamus en de hersenschors. | | Inzicht/besef (Awareness) | Het vermogen tot zelfbewustzijn en het waarnemen van de omgeving, afhankelijk van neurale netwerken in de hersenschors in verbinding met de thalamus. | | Bewustzijnsniveau | Een schaal die de mate van wakkerheid en reactiviteit van een patiënt beschrijft, variërend van alert tot diepe coma, met tussenliggende stadia zoals lethargie, obtundatie en stupor. | | Lethargisch | Een staat waarbij iemand er slaperig uitziet en slechts af en toe alerter wordt, wat een milde vorm van bewustzijnsdaling aangeeft. | | Obtundatie | Een verdere daling van het bewustzijn waarbij de patiënt alleen reageert op stem of aanraken, wat duidt op een significante vermindering van de mentale alertheid. | | Stuporeus | Een staat van ernstig verminderd bewustzijn waarbij de patiënt alleen nog reageert op pijnprikkels, wat een diepere coma nadert. | | Akinetisch mutisme | Een neurologische aandoening waarbij de patiënt immobiel is en niet praat, maar wel wakker kan zijn en de omgeving lijkt waar te nemen, vaak gerelateerd aan letsel in de frontale kwabben. | | Locked-in state | Een neurologische toestand waarbij de patiënt volledig bewust is maar niet kan bewegen of spreken, behalve met verticale oogbewegingen, meestal door letsel in de hersenstam. | | Katatonie | Een psychomotorische stoornis gekenmerkt door afwijkende bewegingen, houdingen en spraak, die kan optreden bij verschillende psychische en neurologische aandoeningen. | | Glasgow Coma Scale (GCS) | Een gestandaardiseerde schaal die wordt gebruikt om de mate van bewustzijn te beoordelen bij personen met acuut hersenletsel, gebaseerd op oogopening, verbale reactie en motorische respons. Een score van 8 of lager duidt op coma. | | Pupillen | De openingen in het midden van de iris die licht binnenlaten; de grootte en reactiviteit van de pupillen kunnen belangrijke aanwijzingen geven over de locatie en aard van neurologische letsels. | | Anisocorie | Een aandoening waarbij de pupillen van de twee ogen verschillende groottes hebben, wat kan wijzen op een congenitaal probleem of letsel aan de derde hersenzenuw. | | Poppenogen fenomeen | Een reflex waarbij de ogen van een comateuze patiënt, bij het passief kantelen van het hoofd, naar de tegenovergestelde richting bewegen. Het ontbreken ervan kan wijzen op hersenstamdisfunctie. | | Decorticatie | Een abnormale motorische reactie gekenmerkt door flexie van de armen en extensie van de benen, vaak een teken van ernstig hersenletsel boven de hersenstam. | | Decerebratie | Een abnormale motorische reactie gekenmerkt door extensie van alle ledematen, vaak een teken van ernstig hersenletsel ter hoogte van de hersenstam. | | Cheyne-Stokes ademhaling | Een abnormaal ademhalingspatroon gekenmerkt door periodes van hyperventilatie afgewisseld met periodes van apneu, vaak geassocieerd met dysfunctie van de grote hersenen of diencephalon. | | Centraal neurogene hyperventilatie | Een snelle, diepe ademhaling die ontstaat door een letsel in het middenbrein, onafhankelijk van de koolstofdioxideconcentratie in het bloed. | | Apneu patroon | Het volledig stoppen van de ademhaling, wat kan wijzen op ernstige hersenstamdisfunctie ter hoogte van de pons. | | Cluster ademhaling | Een onregelmatig ademhalingspatroon met willekeurige groepen van snelle, oppervlakkige ademhalingen, wijzend op dysfunctie in de lagere pons of cerebellum. | | Atactische ademhaling | Een chaotisch en onregelmatig ademhalingspatroon met variabele diepte en frequentie, vaak veroorzaakt door een laesie in het verlengde merg. | | Intracraniële hypertensie | Verhoogde druk binnen de schedel, wat kan worden veroorzaakt door verschillende neurologische aandoeningen en ernstige gevolgen kan hebben voor de hersenfunctie. | | Neuroresuscitatie | De onmiddellijke medische interventie gericht op het stabiliseren van de vitale functies (ademhaling, circulatie, neurologisch status) van een patiënt met een acute neurologische urgentie zoals coma. | | Beeldvorming | Diagnostische technieken zoals computertomografie (CT) en Magnetic Resonance Imaging (MRI) die worden gebruikt om de structuur van de hersenen te visualiseren en letsels te identificeren. | | EEG (elektro-encefalografie) | Een onderzoeksmethode die de elektrische activiteit van de hersenen meet, nuttig bij het diagnosticeren van epilepsie, slaapstoornissen en coma. | | Hepatische encefalopathie | Een hersenstoornis die optreedt bij ernstige leverziekte, waarbij toxines zich ophopen in het bloed en de hersenfunctie beïnvloeden, leidend tot veranderingen in bewustzijn. | | Persisterende vegetatieve status | Een blijvende staat van bewustzijnsverlies waarbij de patiënt wel tekenen van wakkerheid vertoont (ogen openen), maar geen tekenen van bewustzijn van zichzelf of de omgeving. | | Minimaal bewuste status | Een toestand van verminderd bewustzijn waarbij de patiënt enige, maar inconsistente, tekenen van bewustzijn van zichzelf of de omgeving vertoont. | | Hersendood | De irreversibele stopzetting van alle hersenfuncties, inclusief de hersenstamreflexen, wat leidt tot de dood van de patiënt. |

# Status epilepticus bij kinderen Status epilepticus (SE) bij kinderen is een potentieel levensbedreigende neurologische noodsituatie die gedefinieerd wordt door langdurige convulsies of herhaalde convulsies zonder volledig herstel ertussen, met significante systemische gevolgen en noodzaak tot dringende behandeling [10](#page=10) [4](#page=4). ### 1.1 Definitie en incidentie * **Definitie:** * Continue en gegeneraliseerde convulsies langer dan 30 minuten [4](#page=4). * Convulsies zonder volledig herstel van het bewustzijn tussen de aanvallen [4](#page=4). * Een aanval die langer duurt dan 5 minuten wordt beschouwd als "pending status" [4](#page=4). * **Incidentie:** * 17 – 23 episodes per 100.000 kinderen per jaar [5](#page=5). * Komt frequenter voor bij kinderen dan bij volwassenen [5](#page=5). * **Mortaliteit en morbiditeit:** * Mortaliteit bij SE: 4% [5](#page=5). * Morbiditeit bij SE: 30% bij kinderen jonger dan 1 jaar [5](#page=5). ### 1.2 Oorzaken of triggers De oorzaken van convulsies bij kinderen variëren en kunnen leiden tot status epilepticus. Enkele belangrijke oorzaken en triggers zijn onder meer [2](#page=2): * Koorts [3](#page=3). * Epilepsie [3](#page=3). * Metabole oorzaken [3](#page=3). * Infecties [3](#page=3). * Intracraniële afwijkingen [3](#page=3). * Trauma [3](#page=3). * Hypoxie [3](#page=3). * Intoxicaties [3](#page=3). ### 1.3 De impact van convulsieduur op systemische veranderingen De duur van een convulsie is cruciaal vanwege de toenemende systemische veranderingen, die levensbedreigend kunnen worden. Dit concept wordt benadrukt met de slogan "Time is Brain" . #### 1.3.1 Respiratoire veranderingen * **Hypoxie en hypercapnie** ontstaan door: * Belemmerde ademhaling [5](#page=5). * Thoraxrigiditeit door spierspasmen [5](#page=5). * Hypermetabolisme [5](#page=5). * Slecht ophoesten, obstructie en aspiratie [5](#page=5). * Neurogeen pulmonaal oedeem [5](#page=5). #### 1.3.2 Hemodynamische veranderingen De hemodynamiek kent twee fasen: 1. **Sympathische overdrive:** * Massieve catecholamine ontlading [6](#page=6). * Hypertensie en vasoconstrictie [6](#page=6). * Tachycardie [6](#page=6). 2. **Uitputting:** * Hypotensie [6](#page=6). * Hypoperfusie [6](#page=6). * Lactaatacidose [6](#page=6). #### 1.3.3 Cerebrale bloedflow De cerebrale bloedflow (CBF) ondergaat ook veranderingen: * **Hyperdynamische fase:** * CBF stijgt; autoregulatie valt weg en hypertensie treedt op [6](#page=6). * Het verhoogde metabolisme krijgt nog voldoende zuurstof [6](#page=6). * **Uitputtingsfase:** * CBF daalt bij hypotensie [6](#page=6). * Autoregulatie is uitgeput [6](#page=6). * Neuronale schade begint [6](#page=6). #### 1.3.4 Hyperthermie * Kan optreden bij langdurige convulsies [6](#page=6). * Verergert de mismatch tussen de vraag en het aanbod van cerebrale energie [6](#page=6). * Vereist agressieve behandeling met antipyretica, externe koeling, en eventueel intubatie, sedatie en verslapping [6](#page=6). ### 1.4 Behandeling van de aanval en voorkomen van recidieven De behandeling van status epilepticus volgt een gestructureerd protocol met als hoofddoelen het stabiliseren van de patiënt, het stoppen van de aanval en het voorkomen van recidieven [7](#page=7). #### 1.4.1 Algemene principes * ABC-stabilisatie (Airway, Breathing, Circulation) [7](#page=7). * DEFG (Drugs, Glucose, Electrolytes, Fluids) [7](#page=7). * Stop de aanval [7](#page=7). * Voorkom recidief [7](#page=7). * Herken en behandel de onderliggende oorzaak [7](#page=7). #### 1.4.2 Stapsgewijze medicamenteuze behandeling Het management van SE wordt ingedeeld in stappen, gebaseerd op de duur van de convulsie: * **Stap 1 (tijdens de eerste 5 minuten):** * Beoordeel en open de luchtweg (bv. met een mayo-canule) [8](#page=8). * Geef zuurstof in hoge flow (non-rebreathing mask) [8](#page=8). * Zorg voor intraveneuze toegang (indien nodig) en neem bloed af voor analyse [8](#page=8). * Indien hypoglycemie vermoed wordt: geef blind glucose 2 ml/kg glucose 10% [8](#page=8). * Overweeg antipyretica [8](#page=8). * **Stap 1 (na 5 minuten):** * Als de convulsie nog niet gestopt is, wordt de eerste medicamenteuze behandeling gestart met **benzodiazepines** (bv. midazolam, lorazepam) [7](#page=7). * **Stap 2 (na 10 minuten):** * Als de eerste benzodiazepine niet effectief is, wordt een tweede benzodiazepine of een langwerkend anti-epilepticum gegeven [7](#page=7). * **Stap 3 (na 15 minuten):** * **Levetiracetam** wordt nu vaak als voorkeursmiddel beschouwd [10](#page=10) . * Schakel expertise in (bv. Pediatric Intensive Care Unit - PICU) [10](#page=10) . * **Stap 4 (na 23 - 35 minuten):** * Als de convulsie nog steeds aanhoudt, wordt **fenytoïne, valproaat of fenobarbital** toegediend [10](#page=10) [7](#page=7). * **Stap 5 (Refractaire SE):** * Bij refractaire SE, waarbij de convulsies niet reageren op de initiële behandelingen, is **EEG-monitoring** essentieel [10](#page=10) . #### 1.4.3 Bewaking en nazorg na de convulsie * **Continu:** * Bewaak ABC, neem bloed af [11](#page=11) . * Geef zo nodig antipyretica, antibiotica, of behandeling voor intracraniële hypertensie [11](#page=11) . * Denk na over de onderliggende oorzaak [11](#page=11) . * **Na de convulsie:** * Bewaak ABC en let op verdere convulsieve activiteit [11](#page=11) . * Denk na over een eventuele onderliggende oorzaak [11](#page=11) . > **Tip:** Het is cruciaal om een convulsie te differentiëren van andere bewegingsstoornissen, zoals dystone reacties, paroxysmale dyskinesie, Sandifer syndroom, breath-holding spells, syncope, decorticatie/decerebratie, psychogene convulsies en narcolepsie (cataplexie) [9](#page=9). #### 1.4.4 Samenvatting van de behandeling De behandeling van SE bij kinderen is een multidisciplinaire aanpak gericht op: * ABC-stabilisatie [12](#page=12) . * DEFG [12](#page=12) . * Het stoppen van de aanval [12](#page=12) . * Het voorkomen van recidief [12](#page=12) . * Het herkennen en behandelen van de onderliggende oorzaak [12](#page=12) . --- # Behandeling van convulsies De behandeling van convulsies bij kinderen vereist een gestructureerde aanpak die gericht is op het stoppen van de aanval, het voorkomen van recidief, en het identificeren en behandelen van de onderliggende oorzaak, waarbij de interventies afhankelijk zijn van de duur van de aanval . ### 2.1 Management van status epilepticus Het management van een status epilepticus is onderverdeeld in stappen, gebaseerd op de duur van de aanval . #### 2.1.1 Stabilisatie en initiële stappen (binnen 5 minuten) De eerste prioriteit is het stabiliseren van de patiënt volgens de ABC-methode (Airway, Breathing, Circulation) [8](#page=8). * **A**irway: Open de luchtweg, indien mogelijk met behulp van een mayo-tube [8](#page=8). * **B**reathing: Geef zuurstof in hoge flow via een non-rebreathing mask (NRM) [8](#page=8). * **C**irculation: Zorg voor intraveneuze toegang (IV toegang) indien nodig [8](#page=8). * **D**rugs/Glucose: Dien indien nodig blindelings glucose toe, bijvoorbeeld 2 ml/kg glucose 10% [8](#page=8). * **E**nvironment/Temperature: Overweeg antipyretica indien koorts aanwezig is [8](#page=8). * **F**urther assessment: Neem bloed af voor verdere analyse [8](#page=8). De eerste medicamenteuze interventie om de aanval te stoppen, wordt ingezet na 5 minuten . #### 2.1.2 Medicamenteuze interventies na 5 minuten Na 5 minuten aanval, indien de convulsie niet stopt, wordt gestart met snelwerkende benzodiazepines . #### 2.1.3 Medicamenteuze interventies na 10 minuten (Stap 2) Als de aanval na 10 minuten nog niet is gestopt, wordt verder ingegrepen. In deze fase is het cruciaal om te differentiëren of het daadwerkelijk om een convulsie gaat . **Mogelijke differentiële diagnoses van een convulsie:** * Movement Disorder * Dystone reactie (vaak medicatie-geïnduceerd) * Paroxysmale dyskinesie * Sandifer's syndroom * Breath-holding spell * Syncope * Decorticatie/decerebratie * Psychogene convulsie * Narcolepsie (cataplexie) . #### 2.1.4 Medicamenteuze interventies na 15 minuten (Stap 3) Na 15 minuten aanval is levetiracetam de voorkeursbehandeling. In deze fase dient ook expertise van een pediatrische intensive care unit (PICU) ingeschakeld te worden . #### 2.1.5 Medicamenteuze interventies na 23-35 minuten (Stap 4) Indien de aanval na 23 tot 35 minuten nog steeds aanhoudt, wordt fenytoïne, valproaat of fenobarbital toegediend. Deze medicatie behoort tot de langwerkende anti-epileptica . #### 2.1.6 Behandeling van refractaire status epilepticus (Stap 5) Voor refractaire status epilepticus, waarbij eerdere behandelingen niet effectief zijn gebleken, is continue EEG-monitoring essentieel . ### 2.2 Post-convulsieve zorg Na de convulsie is continue bewaking van de patiënt cruciaal . * **Bewaak ABC**: Handhaaf de stabiliteit van de luchtweg, ademhaling en circulatie, eventueel met ondersteuning van een mayo-tube . * **Monitor convulsieve activiteit**: Let op tekenen van verdere convulsieve activiteit . * **Identificeer onderliggende oorzaak**: Denk actief na over de mogelijke oorzaak van de convulsie . * **Ondersteunende zorg**: Dien indien nodig antipyretica en antibiotica toe. Behandel eventuele intracraniële hypertensie . ### 2.3 Samenvatting behandelprincipes De algehele aanpak van convulsies omvat: * ABC-stabilisatie [12](#page=12). * [D]EFG (vermoedelijk gerelateerd aan glucose, medicatie, etc.) [12](#page=12). * Het stoppen van de aanval [12](#page=12). * Het voorkomen van recidief [12](#page=12). * Het herkennen en behandelen van de onderliggende oorzaak [12](#page=12). > **Tip:** Het is essentieel om de tijdlijn van de aanval nauwkeurig bij te houden, aangezien de medicamenteuze interventies afhankelijk zijn van de duur van de convulsie . > **Tip:** Gedurende de hele behandeling, ook na de aanval, dient continue aandacht te zijn voor de stabiliteit van de patiënt (ABC) en de mogelijke onderliggende oorzaken . --- # Systemische gevolgen van status epilepticus Status epilepticus wordt gekenmerkt door levensbedreigende systeemveranderingen die optreden als gevolg van langdurige convulsies. Deze complicaties beïnvloeden de ademhaling, de hemodynamiek, de cerebrale bloedflow en kunnen leiden tot hyperthermie. Het principe "time is brain" benadrukt de urgentie, aangezien langdurige convulsies zowel tijdelijke als dodelijke systeemveranderingen kunnen veroorzaken . ### 3.1 Respiratoire complicaties De ademhaling kan ernstig worden aangetast tijdens status epilepticus door verschillende factoren : * **Hypoxie en hypercapnie:** Deze treden op als gevolg van verstoringen in de ademhaling zelf, thoraxrigiditeit door spierspasmen, een verhoogd metabolisme, en problemen met het ophoesten van secreties, wat kan leiden tot obstructie en aspiratie . * **Neurogeen pulmonaal oedeem:** Dit kan eveneens optreden als gevolg van de neurologische disregulatie . ### 3.2 Hemodynamische complicaties De cardiovasculaire respons op status epilepticus verloopt in twee fasen : * **Sympathische overdrive:** In de beginfase (ongeveer 0 tot 60 minuten) treedt er een massieve ontlading van catecholamines op. Dit leidt tot hypertensie, vasoconstrictie en tachycardie . * **Uitputting:** Na verloop van tijd kan er uitputting optreden, resulterend in hypotensie, hypoperfusie en lactaatacidose . > **Tip:** Het herkennen van deze twee fasen is cruciaal voor de diagnostiek en behandeling, omdat de hemodynamische status verandert gedurende de episode. ### 3.3 Cerebrale bloedflow veranderingen De cerebrale bloedflow (CBF) ondergaat dynamische veranderingen tijdens status epilepticus, die verband houden met de cerebrale metabole vraag en de systemische hemodynamiek . #### 3.3.1 Hyperdynamische fase In de initiële hyperdynamische fase stijgt de CBF. Dit wordt deels veroorzaakt doordat de autoregulatie van de cerebrale bloedflow wegvalt en deels door de hypertensie die optreedt. Het verhoogde metabolisme van de hersenen wordt in deze fase nog steeds adequaat voorzien van zuurstof . #### 3.3.2 Uitputtingsfase Naarmate de status epilepticus voortduurt, en met name bij hypotensie, daalt de CBF. De cerebrale autoregulatie is uitgeput, wat leidt tot onvoldoende cerebrale perfusie. Op dit punt begint neuronale schade . > **Tip:** De grafiek die de relatie tussen bloeddruk, bloedflow en zuurstofbehoefte toont, illustreert de verschuiving van de hyperdynamische naar de uitputtingsfase en benadrukt het kritieke punt waarop neuronale schade optreedt . ### 3.4 Hyperthermie Langdurige convulsies kunnen leiden tot hyperthermie. Dit verergert de mismatch tussen de cerebrale energievraag en het aanbod, wat de neuronale schade kan versnellen . > **Tip:** Hyperthermie dient agressief te worden behandeld met antipyretica en externe koeling. Indien nodig kan intubatie, sedatie en verslapping overwogen worden . De incidentie van status epilepticus varieert tussen 17-23 episodes per 100.000 kinderen per jaar, waarbij kinderen vaker worden getroffen dan volwassenen. De uitkomst hangt sterk af van de etiologie en de duur van de aanval. De mortaliteit van status epilepticus bedraagt ongeveer 4%, en de morbiditeit ongeveer 30% bij kinderen jonger dan 1 jaar . --- # Diagnostische overwegingen bij convulsies Het onderscheiden van een werkelijke convulsie van andere bewegingsstoornissen en paroxismale aandoeningen is cruciaal voor een accurate diagnose en adequate behandeling. Dit gedeelte focust op de differentiële diagnose van convulsies [9](#page=9). ### 4.1 Differentiële diagnose van convulsies Bij de evaluatie van een mogelijk epileptische aanval is het essentieel om deze te onderscheiden van diverse andere aandoeningen die vergelijkbare symptomen kunnen vertonen [9](#page=9). #### 4.1.1 Bewegingsstoornissen die lijken op convulsies Verschillende bewegingsstoornissen kunnen worden verward met convulsies. Enkele belangrijke voorbeelden zijn: * **Dystone reactie (medicatie-geïnduceerd):** Onwillekeurige spiersamentrekkingen die kunnen lijken op tonische of clonische bewegingen [9](#page=9). * **Paroxismale dyskinesie:** Plotseling optredende, onwillekeurige abnormale bewegingen, die kortdurend van aard zijn en verward kunnen worden met epileptische aanvallen [9](#page=9). * **Sandifer’s syndroom:** Een aandoening die gekenmerkt wordt door repetitieve bewegingen van het hoofd en de romp, vaak geassocieerd met gastro-oesofageale reflux, en die soms verward wordt met convulsies [9](#page=9). #### 4.1.2 Andere paroxismale aandoeningen Naast bewegingsstoornissen zijn er andere paroxismale aandoeningen die diagnostische uitdagingen met zich meebrengen: * **Breath-holding spell:** Een reflexmatige ademstilstand die kan optreden na een trigger, leidend tot cyanose en soms bewustzijnsverlies, wat op een convulsie kan lijken [9](#page=9). * **Syncope (flauwvallen):** Een voorbijgaand verlies van bewustzijn als gevolg van cerebrale hypoperfusie. Hoewel de symptomen verschillen, kan het in sommige gevallen, met name bij reflexsyncope, verward worden met een epileptische aanval [9](#page=9). * **Decorticatie/decerebratie:** Abnormale houdingen als gevolg van ernstige hersenbeschadiging. Deze motorische uitingen zijn geen convulsies maar kunnen op een atypische manier voorkomen [9](#page=9). * **Psychogene convulsie (niet-epileptische aanval):** Een aandoening waarbij er aanval-achtige symptomen optreden zonder onderliggende epileptische activiteit in de hersenen. Dit vereist een zorgvuldige klinische evaluatie om te onderscheiden van ware convulsies [9](#page=9). * **Narcolepsie (cataplexie):** Cataplexie, een plotseling verlies van spierspanning dat optreedt als reactie op sterke emoties, kan ook leiden tot bewegingsstoornissen die oppervlakkig lijken op bepaalde vormen van convulsies [9](#page=9). > **Tip:** Het gedetailleerd uitvragen van de prodromen, de aard van de bewegingen, de duur van de episode, het bewustzijnsniveau tijdens en na de episode, en eventuele triggers is cruciaal voor het differentiëren van deze aandoeningen. Observatie van de gebeurtenis, indien mogelijk, is van onschatbare waarde [9](#page=9). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Status epilepticus | Een toestand die wordt gekenmerkt door continue en gegeneraliseerde convulsies die langer duren dan 30 minuten, of convulsies zonder volledig herstel tussen de aanvallen. Dit kan ook gedefinieerd worden als een aanval die langer dan 5 minuten duurt en als 'pending status' wordt beschouwd. | | Convulsie | Een plotselinge, ongecontroleerde fysieke beweging die het gevolg is van abnormale elektrische activiteit in de hersenen. Dit kan variëren van korte trillingen tot langdurige, heftige aanvallen. | | Tonisch-clonische aanval | Een type convulsie dat gekenmerkt wordt door eerst een tonische fase (stijfheid) gevolgd door een clonische fase (schokken). Dit is een veelvoorkomende vorm van insult. | | Kortconulsie | Een korte aanval die doorgaans vanzelf stopt. De typische duur van een convulsie is minder dan 5 minuten bij kinderen ouder dan 5 jaar, en minder dan 10-15 minuten bij jongere kinderen en zuigelingen. | | GABA | Gamma-aminoboterzuur (GABA) is de belangrijkste remmende neurotransmitter in het centrale zenuwstelsel. Een afname in GABA-activiteit kan bijdragen aan de neuronale excitatie die leidt tot convulsies. | | Glutamaat | Glutamaat is de belangrijkste exciterende neurotransmitter in het centrale zenuwstelsel. Een toename van glutamaatactiviteit kan de neuronale activiteit verhogen, wat bijdraagt aan de ontwikkeling van convulsies. | | Hypoxie | Een toestand van zuurstoftekort in de weefsels van het lichaam. Dit kan optreden tijdens een convulsie door ademhalingsproblemen, thoraxrigiditeit of aspiratie. | | Catecholamine | Een groep hormonen en neurotransmitters, waaronder adrenaline en noradrenaline, die een rol spelen bij de "vecht-of-vlucht"-reactie. Een massieve ontlading ervan kan leiden tot sympathische overdrive tijdens status epilepticus. | | Cerebrale bloedflow (CBF) | De hoeveelheid bloed die per tijdseenheid door de hersenen stroomt. Deze kan verhoogd zijn in de hyperdynamische fase van status epilepticus, maar dalen in de uitputtingsfase. | | Autoregulatie | Het vermogen van de hersenen om de cerebrale bloedflow constant te houden ondanks schommelingen in de systemische bloeddruk. Dit mechanisme kan uitgeput raken tijdens langdurige convulsies. | | Hyperthermie | Een abnormaal hoge lichaamstemperatuur. Dit kan optreden bij langdurige convulsies en verergert de mismatch tussen de vraag en aanbod van cerebrale energie. | | Benzodiazepines | Een klasse medicijnen die gebruikt worden als anxiolytica, sedativa en anti-epileptica. Ze werken door het versterken van de effecten van GABA, waardoor ze snel werkzaam zijn bij het stoppen van acute convulsies. | | Fenytoïne | Een anti-epileptisch medicijn dat voornamelijk gebruikt wordt voor de behandeling van tonisch-clonische aanvallen en focale aanvallen. Het werkt door het stabiliseren van neuronale membraanpotentialen. | | Fenobarbital | Een barbituraat dat gebruikt wordt als anti-epilepticum, sedativum en hypnoticum. Het werkt door het versterken van de remmende effecten van GABA. | | Levetiracetam | Een breed-spectrum anti-epilepticum dat wordt gebruikt voor de behandeling van verschillende soorten aanvallen. Het werkt door modulatie van synaptische vesikelproteïne 2A (SV2A). | | Valproaat | Een anti-epileptisch medicijn dat gebruikt wordt voor de behandeling van een breed scala aan aanvallen, waaronder tonisch-clonische en absencede aanvallen. Het heeft meerdere werkingsmechanismen, waaronder het verhogen van GABA-niveaus. | | PICU | Paediatric Intensive Care Unit, een gespecialiseerde afdeling voor intensieve zorg voor kinderen. De expertise van een PICU is cruciaal bij refractaire status epilepticus. | | Refractaire status epilepticus | Status epilepticus die niet reageert op initiële behandeling met benzodiazepines en één of meer anti-epileptica van de tweede lijn. Dit vereist vaak intensievere behandeling en monitoring, inclusief EEG. | | EEG | Elektro-encefalografie, een techniek om de elektrische activiteit van de hersenen te meten en vast te leggen. Een EEG is essentieel bij het diagnosticeren van refractaire status epilepticus en het monitoren van hersenactiviteit. |

# Voorbereiding en uitvoering van een prehospitaal bevalling Deze sectie beschrijft de stappen en overwegingen bij een ongecompliceerde bevalling buiten het ziekenhuis, inclusief positionering van de moeder, ademhalingstechnieken tijdens het persen en de zorg direct na de geboorte. ### 1.1 Inschatting transport zwangere vrouw De beslissing tot transport naar het ziekenhuis hangt af van de Malinas A en B score, het vaginaal toucher en de aanwezigheid van persdrang. Factoren zoals het zorgniveau van het dichtstbijzijnde ziekenhuis (materniteit, neonatologie) spelen ook een rol. Tijdens het tweede of derde trimester wordt de moeder bij voorkeur in zijligging met de gordel geplaatst om druk op de linker vena cava inferior te vermijden. Bij een dreigende bevalling wordt transport bij voorkeur uitgevoerd met de benen in de rijrichting. #### 1.1.1 Klinische tekens dreigende bevalling Klinische tekenen van een dreigende bevalling omvatten: * Geen gesprek mogelijk tijdens weeën. * Plotse gedragsveranderingen, waarbij de "oermens" naar boven komt. * Sterke persdrang, een plotselinge aandrang om stoelgang te maken. Deze tekenen, in combinatie met de duur van de arbeid en de frequentie van de contracties, duiden vaak op een naderende geboorte, wat transport naar een ziekenhuis onmogelijk kan maken. ### 1.2 Voorbereiding prehospitaal bevalling De voorbereiding van een prehospitaal bevalling omvat diverse cruciale stappen: #### 1.2.1 IV toegang en medicatie * Een intraveneuze (IV) toegang wordt geplaatst. * Oxytocine (Syntocinon) wordt klaargezet, reeds opgetrokken. #### 1.2.2 Optimale positie en hygiëne van de moeder * De moeder wordt in een positie van maximale hyperflexie van de heupen geplaatst. * De blaas dient indien mogelijk te worden geleegd, door te laten plassen of te sonderen. Een lege blaas vergroot de uitgang en voorkomt uterusatonie postpartum. * Een grote plastieken zak (vuilniszak) wordt onder de stuit geplaatst voor opvang. #### 1.2.3 Materiaal en hulpverleners * Materiaal voor de neonaat, inclusief warme handdoeken, wordt klaargelegd. * Een klok met timer wordt klaargezet. * Er wordt geëvalueerd of extra hulp noodzakelijk is. ### 1.3 Persen Persen mag uitsluitend plaatsvinden tijdens een wee. De moeder wordt aangemoedigd de kin op de borst te houden en de benen in flexie te brengen. De adem wordt ingehouden en er wordt naar beneden geperst. Het advies is om te proberen 10 seconden te persen, drie keer per wee. Als de adem niet langer ingehouden kan worden, wordt er uitgezucht en wordt het persen hervat zodra de wee nog bezig is. > **Tip:** Maximale hyperflexie van de benen is essentieel tijdens het persen. ### 1.4 Normale geboorte Na de geboorte van het hoofdje, wordt het lichaam voorzichtig opgevangen. Warme doeken verminderen het risico op scheuren. * **Direct na de geboorte:** * Het uur van geboorte wordt genoteerd. * De baby wordt droog gedept en warm gehouden met een mutsje ter preventie van onderkoeling. Een temperatuur onder 36 graden Celsius verhoogt het risico op sepsis en bloedingen. * De ademhaling, pols en tonus van de baby worden gecontroleerd. Indien nodig wordt gereanimeerd. * Huid-op-huidcontact tussen de moeder (of vader) en de baby wordt gestimuleerd. Dit helpt bij de regulatie van temperatuur, ademhaling en hartslag, vermindert stress bij de baby, verhoogt de immuniteit, stimuleert oxytocineproductie bij de moeder (gunstig voor borstvoeding en uteruscontracties) en draagt bij aan hechting. * De APGAR score wordt bepaald, waarbij prehospitaal de pols het makkelijkst te voelen is bij de navel. * **Afklemmen navelstreng:** * Er wordt minstens 60 seconden gewacht met afklemmen, idealiter na initiële ventilatie van de longen. * Indien wachten niet mogelijk is, kan de navelstreng "gemolken" worden (3-5 keer, 50 ml extra placenta bloed naar de baby) indien de zwangerschapsduur meer dan 28 weken is. * De navelstreng wordt minimaal 10 cm van de navel afgeknipt in de prehospitaal setting. Dit dient als voorkeurs IV-toegangsweg bij de baby. * De navelstreng wordt gecontroleerd op de normale aanwezigheid van twee arteriën en één vene. #### 1.4.1 Episiotomie Een episiotomie wordt niet standaard uitgevoerd. Indien noodzakelijk om een scheur in de peri-anale regio te vermijden, wordt deze 60 graden medio-lateraal geplaatst tijdens een wee, vaak wanneer het perineum wit begint te zien. ### 1.5 Nageboorte De nageboorte vindt meestal plaats binnen 15 minuten na de geboorte, en normaal gesproken binnen 30 minuten. Een vertraagde nageboorte kan leiden tot uterusatonie en postnatale bloedingen. * **Actieve aanpak:** Een actieve aanpak van de nageboorte vermindert complicaties. * **Oxytocine:** Oxytocine 10 IE intramusculair (IM) of 5 IE intraveneus (IV) wordt toegediend na de geboorte van de voorste schouder, om uteruscontracties te bevorderen. * **Begeleiding:** De nageboorte wordt begeleid door de vliezen vast te houden en op te draaien zonder echte tractie. * **Suprapubisch drukken/masseren:** Er wordt suprapubisch gedrukt of gemasseerd, en de moeder wordt gevraagd mee te persen. * **Inspectie:** De placenta en vliezen worden meegenomen naar het ziekenhuis voor inspectie. ### 1.6 Mogelijke complicaties en aanpak #### 1.6.1 Schouderdystocie Schouderdystocie treedt op wanneer de anterieure schouder geblokkeerd raakt achter het os pubis. * **Tekens:** Het "schildpadteken" is kenmerkend: de baby komt weliswaar uit, maar trekt zich weer terug. * **Risicofactoren:** Zware baby's ( $> 4$ kg) en post-terme zwangerschappen ($ > 42$ weken). * **Risico's:** Voor de baby bestaat risico op foetaal lijden, asfyxie, letsel van de plexus brachialis en fracturen. Voor de moeder is er een verhoogd risico op letsels in het geboortekanaal en postpartumbloedingen. * **Urgentie:** Dit is een spoedsituatie die binnen 5 minuten na de diagnose geboorte vereist. Doorgaan met persen kan de baby meer stress geven en de situatie verergeren. #### 1.6.2 Stuitligging Bij een stuitligging is een ongecompliceerd verloop mogelijk, maar het risico op complicaties is hoger. * **Mogelijke complicaties:** Onvolledige dilatatie van de cervix, geblokkeerde kin achter het symfyse pubis, en armen/handen naast het hoofd die te groot zijn voor het geboortekanaal. * **Belangrijkste regel:** In eerste instantie moet men afblijven en de natuurlijke gang van zaken laten verlopen. #### 1.6.3 Navelstrengproblemen * **Navelstreng rond het hoofd:** Dit komt frequent voor (1 op 3 tot 1 op 4 geboorten) en is meestal probleemloos. Een vaste omstrengeling of meerdere keren rond het hoofd kan echter problemen veroorzaken. * **Navelstrengprolaps:** Dit vormt een groot risico voor de baby door compressie van de navelstreng tijdens contracties, wat kan leiden tot foetale asfyxie. > **Aanpak navelstrengprolaps:** > * **Indien mogelijk:** Transport naar een ziekenhuis voor een dringende sectio. > * **Indien transport niet mogelijk:** Geboorte zo snel mogelijk, met de verwachting van neonatale reanimatie. > * **Tijdens transport (indien van toepassing):** > * Minimaliseer navelstrengcompressie door de moeder in Trendelenburgpositie te leggen. > * Duw het hoofdje manueel naar boven tijdens transport. > * Vul de blaas via een sonde met 500 ml NaCl. > * Toediening van zuurstof aan de moeder. > * Tocolyse bij belangrijke uteriene contracties (bv. 2 puffs salbutamol). > * Informeer de gynaecoloog. #### 1.6.4 Meerlingenzwangerschap Meerlingzwangerschappen brengen een hoger risico met zich mee voor zowel de moeder (postpartum bloeding) als de baby's (anoxie, nood aan manoeuvres voor baby 2 en verder). * **Aanpak:** Indien mogelijk, transport naar het ziekenhuis. Zo niet, vraag versterking (andere MUG, PIT, gynaecoloog/vroedvrouw/neonatoloog). Na de geboorte van de eerste baby, evalueer of transport naar het ziekenhuis nog mogelijk is. #### 1.6.5 Postpartum bloeding (nabloeding) Een postpartum bloeding kan een zeer hoog debiet bereiken (tot 600 ml per minuut) en is een belangrijke oorzaak van peripartale mortaliteit. Het kan tot 15 dagen na de bevalling optreden. * **Risicofactoren:** Verlengde arbeid, moeder ouder dan 35 jaar, uterusdistentie, uteruslitteken, placenta previa/retroplacentair hematoom, ernstige pre-eclampsie, hyperthermie. > **Aanpak postpartum bloeding prehospitaal:** > * **Preventie:** > * Toediening van oxytocine (Syntocinon) 10 IE IM of 5 IE IV tijdens expulsie of direct na partus (< 1 min). > * Baby aan de borst leggen stimuleert natuurlijke oxytocineproductie. > * Gecontroleerde tractie op de navelstreng bij de nageboorte met draaibeweging van de vliezen. > * Uterusmassage. > * Zorgen voor een lege blaas (laten plassen of sonderen). > * **Behandeling:** > * Continue uterusmassage, eventueel bimanueel, ook tijdens transport. > * Plaats een tweede IV-lijn met grote diameter. > * Oxytocine: Syntocinon 10 IE IM of 5 IE IV binnen 1 min na geboorte, gevolgd door Syntocinon 10 IE IV in 500 ml Glucose 5% over 60 minuten (maximaal 40 IE). > * Tranexaminezuur 1 gram IV in minibag. > * Cytotec 4 tabletten (4 x 200 microgram) rectaal indien beschikbaar. > * IV vochtbolus met gebalanceerde kristalloïden om de bloeddruk op laag-normaal niveau te houden. > * Controleer op letsels langs het geboortekanaal en druk deze af of bind ze af tot definitief herstel in het ziekenhuis. > * Druk uitoefenen op de aorta abdominalis (met vuist, knie). > * Actieve preventie van onderkoeling. > * Informeer de gynaecoloog. Overweeg transport naar een ziekenhuis met interventionele radiologie voor embolisatie. #### 1.6.6 Voorliggende arm Een voorliggende arm is niet compatibel met een vaginale geboorte en vereist snel transport naar het ziekenhuis. De gynaecologie en operatiekwartier moeten tijdig verwittigd worden. #### 1.6.7 (Pre-)eclampsie Pre-eclampsie wordt gedefinieerd als zwangerschapshypertensie (systolische bloeddruk $\geq 140$ mmHg en/of diastolische bloeddruk $\geq 90$ mmHg) in combinatie met proteïnurie ($> 300$ mg per 24 uur). Ernstige pre-eclampsie voldoet aan deze criteria plus ten minste één van de volgende: ernstige hypertensie, oligurie, creatinine $< 1.35$, ernstige proteïnurie, acuut longoedeem, ernstige bandvormige epigastrische pijn, HELLP-syndroom, eclampsie, trombopenie, retroplacentair hematoom, foetale weerslag, of persisterende neurologische afwijkingen (visusstoornissen, hoofdpijn, hyperreflexie). Eclampsie is zwangerschapshypertensie met een tonisch-clonisch insult. Het HELLP-syndroom kenmerkt zich door hemolyse, verhoogde leverenzymen en een lage trombocyten count. Elke convulsieve crisis bij een zwangere vrouw, tot 6 weken postpartum, wordt als eclampsie beschouwd tenzij het tegendeel bewezen is. > **Behandeling (pre-)eclampsie:** > * **Aanvalsbehandeling:** > * Labetalol (Trandate) 20 mg IV bolus, herhaalbaar per 10 minuten tot maximaal 200 mg. > * OF Nicardipine (Rydene) 0.5-1 mg IV bolus, gevolgd door 4-7 mg over 30 minuten. > * **Onderhoudsbehandeling:** > * Labetalol (Trandate) 20 mg/uur IV, te verhogen per 10 mg/uur tot maximaal 160 mg/uur. > * OF Nicardipine (Rydene) 1-6 mg/uur IV. > * **Start behandeling:** Bij systolische bloeddruk $\geq 160$ mmHg en/of diastolische bloeddruk $\geq 110$ mmHg. > * **Doel:** Systolische bloeddruk $< 140$ mmHg, maar vermijd een te abrupte daling. > * **Bij convulsies:** > * Magnesiumsulfaat (MgSO$_{4}$) 2-4 gram in 100 ml glucose 5% over 5-10 minuten, gevolgd door een continu infuus (1-3 g/uur). > * Bij recidief: een tweede dosis van 1.5-2 gram MgSO$_{4}$ IV. > * Bij ernstige pre-eclampsie: overweeg een preventieve dosis MgSO$_{4}$ IV. > **Belangrijke nota:** Het toedienen van een antihypertensivum (bv. labetalol of nicardipine) mag de gift van MgSO$_{4}$ niet vertragen. Magnesiumsulfaat is bewezen effectiever dan diazepam in het voorkomen van recidiverende insulten en vermindert maternale sterfte. ### 1.7 Neonatale reanimatie De procedures voor neonatale reanimatie worden toegepast indien nodig na de geboorte. De APGAR score, die pols, ademhaling en tonus evalueert, is hierbij een belangrijk instrument. --- # Complicaties tijdens de prehospitaal bevalling Dit hoofdstuk behandelt diverse complicaties die zich kunnen voordoen tijdens een bevalling buiten het ziekenhuis, en geeft richtlijnen voor de prehospitale aanpak. ### 2.1 Algemene principes bij een dreigende bevalling Bij een dreigende bevalling dient eerst een inschatting van transport te worden gemaakt met behulp van de Malinas A en B score, vaginaal toucher en het observeren van persdrang. Bij een dreigende bevalling in het tweede of derde trimester dient de zwangere vrouw bij voorkeur in laterale decubitus met de gordel te liggen, om druk op de linker vena cava inferior te vermijden. Transport dient bij voorkeur met de benen in de rijrichting te geschieden. Klinische tekenen van een dreigende bevalling omvatten: * Geen gesprek mogelijk tijdens weeën. * Plotse gedragsveranderingen, waarbij de "oermens" naar boven komt. * Sterke persdrang. * Plotse aandrang om stoelgang te maken. De duur van de arbeid, de frequentie van contracties, en de aanwezigheid van persdrang zijn indicatoren voor de nabijheid van de bevalling. #### 2.1.1 Voorbereiding prehospitale bevalling De voorbereiding omvat: * Zorgen voor een intraveneuze toegang. * Het klaarzetten van oxytocine, zoals Syntocinon (10 mg per ampul). * Het aannemen van een optimale positie voor de moeder: maximale hyperflexie van de heupen. * Het ledigen of sonderen van de blaas, aangezien een lege blaas de uitgang vergroot en een atone uterus (uterus die niet samentrekt, met potentieel bloedverlies tot gevolg) kan helpen voorkomen. * Het plaatsen van een grote plastic zak (type vuilniszak) onder het stuitje van de moeder. * Het klaarleggen van materiaal voor de neonaat en het opwarmen van handdoeken. * Het gereedmaken van een klok met timer. * Evalueren of extra hulp noodzakelijk is. #### 2.1.2 Het persen Het persen mag uitsluitend plaatsvinden tijdens een wee. De moeder dient de kin op de borst te houden en de benen te flexeren. Advies is om de adem in te houden en 10 seconden naar beneden te persen, dit driemaal per wee. Indien de adem niet langer ingehouden kan worden, dient de moeder uit te zuchten en opnieuw te beginnen als de wee nog bezig is. #### 2.1.3 Normale geboorte Bij een normale geboorte van het hoofdje, is het belangrijk om te zorgen dat het hoofdje er niet te snel uitkomt. Indien er direct na de geboorte van de schouder geen tweede baby geboren wordt, dient oxytocine (10 IE intramusculair of 5 IE intraveneus) te worden toegediend. ##### 2.1.3.1 Episiotomie Een episiotomie wordt niet standaard uitgevoerd. Het nut ervan is het vermijden van scheuren in de peri-anale regio. De ingreep gebeurt bij voorkeur medio-lateraal onder een hoek van 60 graden, en wordt geplaatst tijdens een wee, vaak wanneer het perineum wit begint te worden. #### 2.1.4 Na de geboorte Na een vlotte bevalling dient het tijdstip van geboorte genoteerd te worden. De baby dient te worden afgedroogd en warm gehouden, met een mutsje op om onderkoeling (<36°C) te voorkomen, wat de kans op sepsis en bloedingen vergroot. De ademhaling, pols en tonus van de baby moeten worden gecheckt, en reanimatie dient te worden gestart indien nodig. Huidcontact tussen moeder en baby wordt gestimuleerd. De navelstreng wordt afgeklempt, bij voorkeur na minstens 60 seconden wachten en idealiter na aeratie van de longen. Indien wachten niet mogelijk is en de zwangerschap meer dan 28 weken is, kan de navelstreng "gemolken" worden (3-5 keer, met 50 ml extra placenta-bloed naar de baby). In de prehospitale setting dient de navelstreng minimaal 10 cm van de navel te worden afgeklempt. De navelstreng wordt gecontroleerd op de aanwezigheid van twee arteriën en één vene. Het huidcontact stimuleert de regulatie van temperatuur, ademhaling, glycemie en hartfrequentie van de baby. Het reduceert stress bij de baby, verhoogt de immuniteit, stimuleert oxytocineproductie bij de moeder (gunstig voor borstvoeding en uteruscontracties postpartum). #### 2.1.5 Nageboorte De nageboorte vindt meestal plaats binnen 15 minuten na de geboorte, en normaal gesproken binnen 30 minuten. Een actieve aanpak leidt tot minder complicaties. Oxytocine (10 IE IM of 5 IE IV) wordt toegediend na de geboorte van de anterieure schouder. De begeleiding van de nageboorte geschiedt door het vasthouden en opdraaien van de vliezen zonder tractie. Suprapubisch drukken of masseren kan worden toegepast, en de moeder kan gevraagd worden mee te persen. De placenta en vliezen dienen te worden meegenomen naar het ziekenhuis voor inspectie. Een uitblijven van de nageboorte na 30 minuten kan leiden tot een atone baarmoeder of postnatale bloeding. ### 2.2 Schouderdystocie Schouderdystocie is een urgentie waarbij de anterieure schouder van de baby geblokkeerd is achter het os pubis van de moeder ("schildpad teken"). * **Risicofactoren:** Zware baby's (meer dan 4 kg) en post-terme zwangerschappen (meer dan 42 weken). * **Risico's voor de baby:** Foetaal lijden, asfyxie, letsels van de plexus brachialis, en fracturen. * **Risico's voor de moeder:** Verhoogd risico op letsels in het geboortekanaal en postpartumbloedingen. Schouderdystocie is een absolute urgentie en de geboorte dient binnen 5 minuten te geschieden. Verdere informatie en specifieke manoeuvres voor schouderdystocie zijn cruciaal, maar de directe aanpak is het stoppen met persen om extra stress voor de baby te vermijden en het initiëren van specifieke manoeuvres. ### 2.3 Stuitligging Bij een stuitligging is een ongecompliceerd verloop mogelijk, maar er is een hoger risico op complicaties zoals een onvolledige dilatatie van de cervix, een geblokkeerde kin achter de symphysis pubis, of armen/handen naast het hoofd (wat de geboorte via het geboortekanaal te groot maakt). De belangrijkste regel bij een stuitligging is: in eerste instantie, blijf af. Alles dient spontaan te verlopen. ### 2.4 Navelstrengproblemen #### 2.4.1 Navelstreng rond het hoofd Dit komt frequent voor (één op de drie tot één op de vier baby's) en is meestal probleemloos. Echter, indien er sprake is van een vaste omstrengeling of als de navelstreng meerdere keren rond het hoofdje gedraaid is, kan dit wel problemen geven. #### 2.4.2 Navelstrengprolaps Een navelstrengprolaps is een groot risico voor de baby. Compressie van de navelstreng tijdens een contractie kan leiden tot foetale asfyxie. Een snelle geboorte is noodzakelijk. * **Aanpak prehospitaal:** * Indien mogelijk: transfer naar het ziekenhuis voor een dringende sectio. * Indien transfer niet mogelijk: geboorte zo snel mogelijk, met de verwachting van neonatale reanimatie. * Om navelstrengcompressie te minimaliseren tijdens transport: * Moeder in Trendelenburg-positie. * Hoofdje van de baby manueel naar boven duwen tijdens transport. * Blaas vullen via sonde met 500 ml NaCl. * Toedienen van zuurstof aan de moeder. * Tocolyse bij belangrijke uteriene contracties (bijvoorbeeld 2 puffs salbutamol). * De gynaecoloog op de hoogte brengen. ### 2.5 Meerlingenzwangerschap Meerlingenzwangerschappen brengen een hoger risico met zich mee voor zowel de moeder (postpartum bloeding) als de baby's (anoxie, noodzaak tot manoeuvres voor de geboorte van de tweede/derde/vierde baby). * **Aanpak prehospitaal:** * Indien mogelijk: transport naar het ziekenhuis. * Zo niet: vraag versterking aan (tweede MUG, PIT, gynaecoloog/vroedvrouw/neonatoloog). * Na de geboorte van de eerste baby dient te worden overwogen of transport naar het ziekenhuis nog mogelijk is. ### 2.6 Postpartum bloedingen (Nabloeding) Een postpartum bloeding kan een zeer hoog debiet bereiken (tot 600 ml per minuut) en is een belangrijke oorzaak van peripartale mortaliteit. Een potentieel ernstige postpartum bloeding kan tot 15 dagen na de bevalling voorkomen. * **Risicofactoren:** Verlengde arbeid, moeder ouder dan 35 jaar, uterusdistentie, litteken in de uterus, placenta previa/retroplacentair hematoom, ernstige pre-eclampsie, hyperthermie. #### 2.6.1 Aanpak prehospitaal bij nabloeding * **Preventie:** * Toediening van Syntocinon (10 IE IM of 5 IE IV) tijdens expulsie of direct na partus (< 1 min). * Baby aan de borst leggen (stimuleert natuurlijke oxytocineproductie). * Gecontroleerde tractie op de navelstreng bij de nageboorte en draaibeweging van de vliezen. * Uterusmassage. * Lege blaas (plassen of sonderen). * **Behandeling:** * Continue uterusmassage, doorzetten tijdens transport, eventueel bimanueel. * Plaats een tweede IV-lijn met grote diameter. * Oxytocine: Syntocinon 10 IE IM of 5 IE IV binnen 1 minuut na geboorte, gevolgd door Syntocinon 10 IE IV in 500 ml Glucose 5% over 60 minuten (maximaal 40 IE). * Tranexaminezuur 1 gram IV in een minibag. * Cytotec 4 capsules (4 x 200 microgram) rectaal, indien prehospitaal beschikbaar. * IV vochtbolus: gebalanceerde kristalloïden om de bloeddruk laag-normaal te houden. * Controleren op letsels langs het geboortekanaal en druk afknellen of afbinden tot definitief herstel in het ziekenhuis. * Druk op de aorta abdominalis (met vuist of knie). * Actieve preventie van afkoeling. * De gynaecoloog verwittigen. * Overweeg transport naar een ziekenhuis met interventionele radiologie voor embolisatie. ### 2.7 Voorliggende arm Een voorliggende arm is niet compatibel met een vaginale geboorte. * **Aanpak:** Snel transport naar het ziekenhuis is noodzakelijk. De gynaecologie en operatiekwartier moeten worden verwittigd. ### 2.8 (Pre-)eclampsie #### 2.8.1 Definitie * **Pre-eclampsie:** Zwangerschapshypertensie (systolische bloeddruk $\geq$ 140 mmHg en/of diastolische bloeddruk $\geq$ 90 mmHg) plus proteïnurie ($\geq$ 300 mg/24 uur). * **Ernstige pre-eclampsie:** Pre-eclampsie plus ten minste één van de volgende criteria: ernstige arteriële hypertensie, oligurie, creatinine $< 1,35$ mmol/L, ernstige proteïnurie, acuut longoedeem, ernstige bandvormige epigastrische pijn, HELLP-syndroom, eclampsie, trombopenie, retroplacentair hematoom, foetale weerslag, persisterende neurologische afwijkingen (visusstoornissen, hoofdpijn, hyperreflexie). * **Eclampsie:** Zwangerschapshypertensie met een tonisch-clonisch insult. * **HELLP-syndroom:** Zwangerschapshypertensie met hemolyse, verhoogde leverenzymen en een lage trombocyten. Elke convulsieve crisis bij een zwangere vrouw, tot 6 weken postpartum, dient als eclampsie te worden beschouwd totdat het tegendeel bewezen is. #### 2.8.2 Behandeling * **Aanvalsbehandeling (bij een bloeddruk $\geq$ 160/110 mmHg):** * Labetalol (Trandate) 20 mg IV bolus, eventueel elke 10 minuten te herhalen tot een maximum van 200 mg. * OF Nicardipine (Rydene) 0,5-1 mg IV bolus, gevolgd door 4-7 mg over 30 minuten. * **Onderhoudsbehandeling:** * Labetalol (Trandate) 20 mg/uur IV, te verhogen met 10 mg/uur tot maximaal 160 mg/uur. * OF Nicardipine (Rydene) 1-6 mg/uur IV. * Het doel is een systolische bloeddruk $< 140$ mmHg, maar een té bruuske daling dient vermeden te worden. * **Bij convulsies:** * Magnesiumsulfaat (MgSO4) 2-4 gram in 100 ml Glucose 5% over 5-10 minuten, gevolgd door een continu infuus (1-3 g/uur). * Bij recidief: een tweede dosis van 1,5-2 gram MgSO4 IV. * Bij ernstige pre-eclampsie kan een preventieve dosis MgSO4 IV worden overwogen. > **Tip:** Het toedienen van een antihypertensivum (zoals labetalol of nicardipine) mag de gift van MgSO4 niet vertragen. Magnesiumsulfaat is bewezen effectiever in het voorkomen van een recidief insult dan diazepam en reduceert maternele sterfte. ### 2.9 Neonatale reanimatie Neonatale reanimatie is van cruciaal belang in geval van geboortecomplicaties. De European Resuscitation Council (ERC) richtlijnen uit 2021 bieden gedetailleerde protocollen hiervoor. --- # Neonatale reanimatie en nazorg Deze sectie beschrijft de directe zorg die aan de pasgeborene na de geboorte wordt verleend, inclusief de initiële stabilisatie en de stappen die gevolgd worden bij neonatale reanimatie indien nodig. ### 3.1 Initiële zorg na geboorte Direct na de geboorte van de baby is een snelle en adequate zorg essentieel om de overgang naar het extra-uteriene leven te faciliteren. #### 3.1.1 Directe handelingen * **Droog en warm houden:** De baby dient direct na de geboorte goed te worden afgedroogd met warme handdoeken en een muts op te zetten om warmteverlies te voorkomen. Onderkoeling (< 36 graden Celsius) verhoogt de kans op sepsis en bloedingen. * **Beoordeling APGAR-score:** Hoewel een volledige APGAR-score (ademhaling, pols, tonus, reactiviteit, kleur) niet altijd prehospitaal kan worden bepaald, is het belangrijk om minimaal de ademhaling, pols en tonus te beoordelen. De pols is het makkelijkst voelbaar bij de navelstreng. * **Huidcontact mama/papa:** Direct huidcontact met de ouders stimuleert de regulatie van temperatuur, ademhaling, glycemie en hartslag van de baby. Het reduceert stress bij de baby, verhoogt de immuniteit en stimuleert de oxytocineproductie bij de moeder, wat gunstig is voor borstvoeding en uteruscontracties. * **Afklemmen navelstreng:** De navelstreng dient pas te worden afgeklempt na minimaal zestig seconden wachten, bij voorkeur na initiële ventilatie van de longen. Indien wachten niet mogelijk is en de baby meer dan 28 weken oud is, kan de navelstreng worden 'gemolken' (3-5 keer knijpen) om ongeveer 50 ml extra placenta-bloed naar de baby te transporteren. In de prehospitale setting dient de navelstreng minimaal 10 centimeter van de navel te worden afgeklempt. * **Inspectie navelstreng:** Controleer de navelstreng op de aanwezigheid van twee arteriën en één vene. * **Nageboorte (placenta en vliezen):** De nageboorte vindt normaal gesproken plaats binnen 15 minuten na de geboorte van de baby, en uiterlijk binnen 30 minuten. Een actieve aanpak met toediening van oxytocine (10 IE IM of 5 IE IV) na geboorte van de voorste schouder kan complicaties zoals een atone baarmoeder en postnatale bloedingen helpen voorkomen. Begeleid de nageboorte door de vliezen vast te houden en licht te draaien zonder tractie. Suprapubisch drukken of masseren kan helpen. De moeder kan gevraagd worden mee te persen. Neem de placenta en vliezen mee naar het ziekenhuis voor inspectie. > **Tip:** Zorg dat er altijd een klok met timer klaarstaat om de timings van de weeën en de postnatale periode goed te kunnen volgen. ### 3.2 Neonatale reanimatie Neonatale reanimatie is noodzakelijk wanneer de pasgeborene na de geboorte onvoldoende ademt, een zwakke pols heeft, of hypotoon is. #### 3.2.1 Beoordeling en indicaties De initiële beoordeling van de pasgeborene focust op: * **Ademhaling:** Is de baby aan het huilen, kreunen of helemaal niet ademend? * **Pols:** Controleer de hartslag (per minuut). * **Tonus:** Is de baby actief bewegend of slap? Indien de baby niet adequaat ademt, een zwakke pols heeft (< 100 slagen per minuut) of hypotoon is, kan reanimatie nodig zijn. #### 3.2.2 Stappenplan neonatale reanimatie (vereenvoudigd prehospitaal) Het prehospitale stappenplan voor neonatale reanimatie volgt de principes van de European Resuscitation Council (ERC) richtlijnen: 1. **Beoordeling van de baby:** Ademhaling, pols, tonus. 2. **Positionering en stimulatie:** Plaats de baby in een licht achteroverliggende positie en stimuleer de ademhaling door te wrijven op de rug of de voetzolen te tikken. 3. **Openen luchtweg:** Zorg voor een neutrale positie van het hoofd (niet te ver naar achteren of voren) om de luchtweg te openen. Eventueel kan met een ballon-masker beademing worden gestart. 4. **Beademing:** Indien de ademhaling initieel niet op gang komt of inadequate is, start beademing met een ballon-masker. Gebruik hierbij voldoende druk om de borstkas te zien stijgen. De frequentie van beademing is ongeveer 40-60 keer per minuut. * **Indicatie voor beademing:** Baby ademt niet, of heeft een pols < 60 per minuut ondanks adequate beademing. 5. **Borstcompressies:** Indien de hartslag lager is dan 60 slagen per minuut na adequate beademing, start borstcompressies. De techniek omvat het afklemmen van de navelstreng op 10 cm en het aanleggen van een ballon-masker. Twee vingers worden gebruikt om de borstkas op het sternum te comprimeren, direct onder de tepellijn. De frequentie van de compressies is ongeveer 100-120 per minuut, gecombineerd met beademing in een verhouding van 3:1 (3 compressies : 1 beademing). * **Indicatie voor borstcompressies:** Pols < 60 per minuut na adequate beademing. 6. **Medicatie:** Medicatie wordt doorgaans niet prehospitaal toegediend, tenzij er sprake is van een ernstig, langdurig gereanimeerde neonatus en de beschikbare middelen het toelaten. Adrenaline kan geïndiceerd zijn bij een pols die ondanks optimale beademing en compressies < 60 blijft. > **Tip:** Focus op het verkrijgen van een goede ademhaling en een pols > 100 slagen per minuut. Dit zijn de belangrijkste indicatoren van succesvolle reanimatie. ### 3.3 Nazorg na geboorte en reanimatie Na een succesvolle geboorte, ongeacht of er reanimatie nodig was, is verdere nazorg cruciaal. #### 3.3.1 Monitoring en ondersteuning * **Continue observatie:** Houd de pasgeborene nauwlettend in de gaten met betrekking tot ademhaling, kleur, activiteit en temperatuur. * **Warmtebehoud:** Voortdurend warm houden is essentieel om onderkoeling te voorkomen. * **Vervoer naar ziekenhuis:** Bij elke geboorte waarbij ingrepen nodig waren (zoals reanimatie) of waarbij er complicaties waren, is transport naar een ziekenhuis met neonatale expertise geïndiceerd. Zorg voor een veilige en verwarmde transportomgeving. #### 3.3.2 Specifieke aandachtspunten * **Ademhalingsondersteuning:** Indien de baby nog steeds moeite heeft met ademhalen, kan verdere ondersteuning, zoals CPAP (Continuous Positive Airway Pressure), noodzakelijk zijn. Dit wordt in het ziekenhuis verder beoordeeld en ingezet. * **Circulatoire stabiliteit:** Monitor de pols en bloeddruk indien mogelijk. * **Metabole stabiliteit:** Een adequate glycemie is belangrijk. Hypoglycemie kan optreden bij pasgeborenen, vooral na een moeilijke geboorte of reanimatie. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Prehospitaal bevalling | Een bevalling die plaatsvindt buiten de ziekeinrichting, voordat de moeder medische hulp in het ziekenhuis kan ontvangen. | | Schouderdystocie | Een complicatie waarbij na de geboorte van het hoofdje de schouders van de baby achter het schaambeen van de moeder blijven steken, wat dringende interventie vereist. | | Stuitligging | Een foetale ligging waarbij de billen of voeten van de baby als eerste naar het geboortekanaal bewegen, in plaats van het hoofd. | | Navelstrengproblemen | Aandoeningen gerelateerd aan de navelstreng, zoals omstrengeling rond het hoofd van de baby, prolaps (navelstreng komt voor het kindje), of compressie tijdens weeën. | | Meerlingenzwangerschap | Een zwangerschap waarbij twee of meer foetussen aanwezig zijn in de baarmoeder, wat gepaard gaat met verhoogde risico's voor zowel moeder als baby's. | | Postpartum bloedingen | Excessief bloedverlies na de bevalling, wat een potentieel levensbedreigende complicatie kan zijn en onmiddellijke medische aandacht vereist. | | Voorliggende arm | Een zeldzame complicatie waarbij een arm van de foetus voor het hoofdje komt te liggen tijdens de bevalling, wat vaginale geboorte onmogelijk maakt en snelle transfer naar het ziekenhuis vereist. | | (Pre-)eclampsie | Een zwangerschapsgerelateerde hypertensieve stoornis gekenmerkt door hoge bloeddruk en proteïnurie (eiwit in de urine), die kan escaleren naar eclampsie (convulsies) of HELLP-syndroom. | | Neonatale reanimatie | De medische procedures die worden uitgevoerd om een pasgeboren baby te ondersteunen die moeite heeft met ademhalen of andere vitale functies na de geboorte. | | Malinas score | Een klinisch instrument dat gebruikt wordt om de urgentie van transport te beoordelen bij een dreigende bevalling, door factoren zoals weeën, persdrang en cervicale dilatatie te evalueren. | | Laterale decubitus | De houding waarbij de patiënt op de zij ligt, wat aanbevolen kan worden voor zwangere vrouwen in het tweede of derde trimester om druk op de vena cava inferior te verminderen. | | Vaginaal toucher | Een medisch onderzoek waarbij de arts de vagina en cervix van de vrouw betast om de progressie van de bevalling te beoordelen, zoals ontsluiting en de positie van het kind. | | Persdrang | Het intense, natuurlijke gevoel dat de vrouw ervaart wanneer de baby voldoende is ingedaald en klaar is om geboren te worden, wat een teken is van de naderende bevalling. | | Oxytocine (Syntocinon) | Een hormoon dat gebruikt wordt om weeën op te wekken of te versterken, en ook om de baarmoeder te helpen samentrekken na de geboorte om bloedingen te voorkomen. | | Hyperflexie heupen | Een maximale buiging van de heupen, waarbij de knieën zo dicht mogelijk bij de borst worden gebracht, wat de uitgang van het geboortekanaal kan vergroten tijdens de bevalling. | | Atomus uteri | Een aandoening waarbij de baarmoeder na de bevalling niet voldoende samentrekt, wat kan leiden tot ernstige bloedingen. Een lege blaas helpt dit te voorkomen. | | Episiotomie | Een chirurgische incisie in het perineum (het gebied tussen de vagina en de anus) om de opening van de vagina te vergroten en zo mogelijk scheuren tijdens de bevalling te voorkomen. | | APGAR score | Een snelle beoordeling van de vitale functies van een pasgeborene direct na de geboorte, waarbij gelet wordt op ademhaling, pols, spiertonus, reflexen en kleur. | | Placenta | De moederkoek, een orgaan dat tijdens de zwangerschap in de baarmoeder groeit en zorgt voor zuurstof en voedingsstoffen voor de foetus, en afvalstoffen verwijdert. | | Navelstreng melken | Een techniek waarbij bloed uit de navelstreng wordt "uitgeknepen" naar de baby om extra placenta bloed naar de pasgeborene te transporteren, met name bij vroegtijdige afklemming. | | Geboortekanaal | Het gehele traject dat de baby aflegt tijdens de vaginale geboorte, bestaande uit de baarmoederhals, de vagina en het perineum. | | Interventionele radiologie | Een medisch specialisme dat beeldvormende technieken gebruikt om minimaal invasieve procedures uit te voeren, zoals embolisatie om bloedingen te stoppen. | | Tocolyse | Medicamenteuze behandeling die erop gericht is weeënactiviteit te onderdrukken, vaak gebruikt om een vroegtijdige bevalling uit te stellen. | | HELLP syndroom | Een ernstige zwangerschapscomplicatie die staat voor Hemolyse (afbraak van rode bloedcellen), Elevated Liver enzymes (verhoogde leverenzymen) en Low Platelet count (laag aantal bloedplaatjes). | | Magnesium sulfaat (MgSo4) | Een medicijn dat gebruikt wordt voor de behandeling van pre-eclampsie en eclampsie om epileptische aanvallen te voorkomen en te behandelen, en ook om pre-terme weeën te remmen. | | Vena cava inferior | De grote ader die bloed uit het onderlichaam en de buik terugvoert naar het hart. Druk op deze ader tijdens de zwangerschap kan leiden tot duizeligheid bij de moeder. |

# Doel en principes van voeding bij kritieke ziekte Dit onderwerp verkent de essentiële doelen en onderliggende principes van nutritionele interventie bij patiënten met kritieke ziekte, met een focus op het beperken van weefselverlies en het behouden van homeostase. ### 1.1 Doel van voeding bij kritieke ziekte Het primaire doel van voeding bij kritiek zieke patiënten is niet om "anorexia" te bestrijden, maar eerder om: * Het verlies van spiermassa en ander kostbaar weefsel tijdens kritieke ziekte te temperen. * De homeostase en metabole functies te behouden. * Complicaties te beperken. * De voeding aan te passen aan de specifieke ziektefase, wat een waakzame en kritische benadering vereist. ### 1.2 Het bepalen van het juiste voedingsdoel Een aanzienlijke uitdaging bij de behandeling van kritiek zieke patiënten is het bepalen van het exacte voedingsdoel, zelfs met behulp van indirecte calorimetrie om de rust-energiebehoefte (REE) te meten. De relatie tussen de rust-energiebehoefte (REE) en de parenterale voeding (PN) blijft complex en is onderwerp van onderzoek. #### 1.2.1 Vroege doelgerichte voeding (Early Goal Directed Nutrition) Een benadering van vroege doelgerichte voeding is gebaseerd op herhaalde indirecte calorimetrie en stikstofbalans, getemperd door "waakhonden" voor proteïne- en glucosemetabolisme: * **Proteïne:** Monitoring van ureum > 20 mmol/l. * **Glucose:** Monitoring van insulinenood > 5 IE/u. Onderzoek heeft aangetoond dat het toedienen van hogere (≥ 2,2 g/kg/dag) of lagere (≤ 1,2 g/kg/dag) eiwitdoseringen, via enterale, parenterale voeding of een combinatie, verschillende effecten kan hebben. Studies in mechanisch beademde patiënten suggereren dat hogere eiwitdoseringen niet altijd leiden tot een verbeterd resultaat en soms zelfs negatieve effecten kunnen hebben. Het exacte effect van enterale eiwittoediening is ook onderwerp van onderzoek. #### 1.2.2 Impact van voedingsrisico en overvoeding De "NUTRIC score" is een hulpmiddel om het nutritioneel risico bij patiënten te beoordelen, rekening houdend met leeftijd, Apache II, SOFA, comorbiditeiten en dagen in het ziekenhuis vóór de IC (met IL6). Studies hebben gesuggereerd dat patiënten met een hoog nutritioneel risico mogelijk baat hebben bij een specifiek voedingsbeleid. Overvoeding, zowel qua energie als eiwitten, kan leiden tot diverse complicaties, waaronder: * Hyperglycemie * Hypertriglyceridemie & hepatosteatitis * Hypercapnie * Hyperuremie * Verhoogde infectiekans * Vertraagd herstel Het vermijden van overvoeding vereist een nauwgezette monitoring, titratie en een graduele opbouw van de voeding. Zelfs indirecte calorimetrie biedt niet altijd een pasklare oplossing. ### 1.3 Macronutriënten en micronutriënten #### 1.3.1 Macronutriënten Hoewel de exacte behoeften van kritiek zieke patiënten complex zijn, omvatten macronutriënten energiebronnen zoals koolhydraten en vetten, en bouwstoffen zoals eiwitten. De balans en toediening ervan zijn cruciaal. #### 1.3.2 Micronutriënten Deficiënties in vitaminen en sporenelementen kunnen aanzienlijke gevolgen hebben, analoog aan klassieke deficiëntieziekten zoals scheurbuik (vitamine C), pellagra (niacine) en beriberi (thiamine). Het is essentieel om deze deficiënties te vermijden. > **Tip:** Zorg voor een adequate toediening van zowel macro- als micronutriënten om de fysiologische processen te ondersteunen en complicaties te voorkomen. ### 1.4 Enterale voeding Enterale voeding, via de maagsonde of post-bulbaire sonde, wordt beschouwd als de voorkeursroute voor voeding bij kritiek zieke patiënten, tenzij er specifieke contra-indicaties zijn. #### 1.4.1 Stappenplan voor enterale voeding Een algemeen stappenplan voor enterale voeding omvat: 1. Per os (orale voeding), indien mogelijk en zonder restrictieve dieetvoorschriften. 2. Orale supplementen (zoals energiedranken). 3. Sondevoeding via een (micro)sonde. 4. Post-bulbaire voeding of gebruik van gastrokinetika. 5. Parenterale voeding pas overwegen na dag 7, tenzij er sprake is van een lage BMI (<17) of heropname. Standaard sondevoeding is geschikt voor de meeste indicaties. Geconcentreerde sondevoeding kan worden overwogen bij nier- of hartfalen. Vetrijke sondevoeding heeft geen bewezen voordeel voor suiker- of CO2-controle. Elementaire sondevoeding wordt soms overwogen bij het "short bowel syndroom". #### 1.4.2 Complicaties van enterale voeding Hoewel enterale voeding over het algemeen goed wordt verdragen, kunnen complicaties optreden, zoals: * Braken * Diarree * Niet-occlusieve intestinale necrose (NOBN), een zeldzame complicatie die pneumatosis intestinalis en portale lucht kan veroorzaken. > **Voorbeeld:** Een agressieve toediening van enterale voeding bij patiënten in shock, met name bij vasopressoren en dalende lactaatwaarden, kan het risico op complicaties verhogen. Het belang van preventie, detectie en correctie van technisch en menselijk falen bij artificiële voeding, een invasieve interventie, wordt benadrukt. ### 1.5 Parenterale voeding Parenterale voeding (PN) wordt doorgaans ingezet wanneer enterale voeding niet mogelijk is, met name bij patiënten met een gastro-intestinaal lek. #### 1.5.1 Stappenplan voor parenterale voeding Het stappenplan voor parenterale voeding is vergelijkbaar met dat van enterale voeding, waarbij PN pas wordt overwogen als de eerdere opties niet mogelijk of onvoldoende zijn. Een belangrijk principe is om PN niet eerder dan na dag 7 van kritieke ziekte te starten, tenzij er specifieke indicaties zijn zoals een BMI <17 of heropname. #### 1.5.2 Indicaties en timing van parenterale voeding De hoofdindicatie voor parenterale voeding is een defect in het maag-darmkanaal. Studies suggereren dat het uitstellen van parenterale voeding tot na de eerste week van kritieke ziekte kan leiden tot minder infecties en een snellere ontslag uit de IC. Dit geldt zelfs wanneer enterale voeding absoluut gecontra-indiceerd is. De resultaten van studies zoals de CALORIES-trial en NUTRIREA-3 suggereren dat de toedieningsroute minder impact heeft dan de totale hoeveelheid toegediende calorieën of nutriënten. > **Tip:** Wees voorzichtig met het te vroeg starten van parenterale voeding, tenzij er duidelijke indicaties zijn. ### 1.6 Refeeding syndroom Het refeeding syndroom is een potentieel levensbedreigende aandoening die optreedt na het hervatten van voeding bij ondervoede of langdurig niet-gevoede patiënten. #### 1.6.1 Pathofysiologie van refeeding Tijdens vasten schakelt het lichaam over op vetzuren en ketonen als energiebron, waarbij de insulinespiegels laag zijn en de lichaamsreserves (kalium, fosfaat, thiamine, magnesium) dalen. Bij het hervatten van voeding, met name koolhydraten, treedt er een insulinepiek op. Dit veroorzaakt een snelle intracellulaire opname van elektrolyten zoals kalium en fosfaat, wat leidt tot ernstige hypokaliëmie en hypofosfatemie. Dit kan resulteren in: * Spierzwakte en respiratoir falen * Hartritmestoornissen * Stupor, krampen, en lactaatacidose #### 1.6.2 Risicopatiënten en preventie Patiënten met een hoog risico op het refeeding syndroom omvatten die met: * Anorexia nervosa (meer dan 10% gewichtsverlies) * Ondervoeding en excessieve alcoholconsumptie * Recente significante chirurgie (bv. cardiale, bariatrische) * Diabetes mellitus, COPD, oncologische aandoeningen Het efficiënt screenen op risicopatiënten is cruciaal. Elektrolyten, klinische beoordeling en anamnestische informatie zijn belangrijk voor de detectie. > **Voorbeeld:** De EFFORT RCT toonde aan dat screening op basis van de Nutritional Risk Screening (NRS) score en geoptimaliseerd voedingssupport risicofactoren waren voor het refeeding syndroom bij acute medische patiënten. #### 1.6.3 Behandeling en beleid bij refeeding Het beleid bij het refeeding syndroom omvat: * **Graduele opbouw van voeding:** Starten met een lage energiedosis (bv. 20 kcal/uur gedurende 2 dagen) en geleidelijke verhoging, rekening houdend met elektrolytenwaarden. * **Correctie van elektrolyten:** Adequaat corrigeren van hypokaliëmie, hypofosfatemie, hypomagnesiëmie en thiaminedeficiëntie. * **Monitoring:** Nauwlettende monitoring van elektrolyten, glucose, en vochtbalans. * **Thiamine en multivitaminen:** Toediening van thiamine en een multivitaminepreparaat wordt aanbevolen. Studies zoals de Refeeding-RCT suggereren dat een langzame opbouw van voeding, met focus op fosfaatcontrole, kan leiden tot lagere insulinenoden en glucoseconcentraties. "Better safe than sorry" is een belangrijk principe, vooral wanneer de elektrolyten "dippen". ### 1.7 Vitaminen en sporenelementen Deficiënties in vitaminen en sporenelementen zijn een onderschatte, maar belangrijke component van de voeding bij kritiek zieke patiënten. #### 1.7.1 Risico op deficiëntie Kritieke ziekte, gecombineerd met mogelijke beperkingen in de opname of verhoogd verlies (bv. renaal of in dialyse), verhoogt het risico op deze deficiënties. #### 1.7.2 Toediening en protocollen Het bepalen van de juiste dosis en het optimale toedieningsprotocol (bolus versus continue infusie) voor vitaminen en sporenelementen is een klinisch dilemma. factoren zoals fysiologie, verlies, stabiliteit en kosten spelen een rol. > **Tip:** Regelmatige controle en adequate suppletie van vitaminen en sporenelementen zijn essentieel om onzichtbare, maar potentieel schadelijke, deficiënties te voorkomen. Concluderend is artificiële voeding bij kritiek zieke patiënten niet zonder risico. De meerwaarde van intensieve voeding is waarschijnlijk groter zodra de patiënt stabiliseert. Vroege, maar gematigde enterale voeding kan voordelen bieden, en het vermijden van vitaminen- en sporenelementen deficiënties blijft cruciaal. --- # Enterale en parenterale voeding Dit document behandelt de fundamentele aspecten van enterale en parenterale voeding bij kritisch zieke patiënten, inclusief de doelstellingen, methoden, potentiële complicaties en de timing van interventies. ## 2. Enterale en parenterale voeding ### 2.1 Doel van voeding bij kritiek zieke patiënten Het primaire doel van voeding bij kritisch zieke patiënten is het temperen van weefselverlies, het behouden van homeostase en metabole functies, en het beperken van complicaties. De voeding dient aangepast te zijn aan de specifieke ziektefase van de patiënt. Het exacte voedingsdoel en de benodigde hoeveelheden zijn echter nog niet volledig duidelijk en zelfs indirecte calorimetrie biedt hierin geen absolute zekerheid. Een belangrijke overweging is dat kritieke ziekte een staat is van excessieve beschikbaarheid van glucose en lipiden, wat het metabolisme complex maakt. #### 2.1.1 Energiebehoefte en bepaling De rust-energie-expeditie (REE) kan gemeten worden middels indirecte calorimetrie. Een gepersonaliseerde benadering van voeding, waarbij de energiebehoefte nauwlettend wordt gevolgd, wordt steeds belangrijker geacht. Dit kan gecombineerd worden met een stikstofbalans, maar er zijn "waakhonden" nodig om overvoeding of te agressieve eiwittoediening te voorkomen. Indicatoren hiervoor zijn een ureumwaarde boven de 20 mmol/l of een insulinenood groter dan 5 IE/uur. Studies tonen aan dat een hogere eiwittoediening (ongeveer 1.8 g/kg/dag) mogelijk voordelig is, met name voor patiënten met een hoog voedingsrisico, maar hierover is nog discussie en de precieze hoeveelheid en timing zijn cruciaal. #### 2.1.2 Voedingsrisico en individuele benadering Patiënten met een hoog voedingsrisico, geïdentificeerd met scores zoals de NUTRIC score of NRS 2002, kunnen baat hebben bij een specifiek voedingsbeleid. Subgroepanalyses van studies suggereren dat met name deze patiënten voordeel kunnen halen uit gerichte voeding. Het is echter van belang overvoeding te vermijden, aangezien dit kan leiden tot hyperglycemie, hypertriglyceridemie, hypercapnie, hyperuremie en infecties, wat het herstel kan vertragen. Het voorkomen van overvoeding vereist een zorgvuldige titratie, graduele opbouw en continue klinische en technische observatie. ### 2.2 Enterale voeding Enterale voeding, voeding via het maag-darmkanaal, is de voorkeursmethode van kunstmatige voeding wanneer de gastro-intestinale tractus functioneel is. #### 2.2.1 Stappenplan voor enterale voeding De aanpak van enterale voeding volgt een hiërarchisch stappenplan: 1. Per os (oraal, met aandacht voor restrictieve dieetvoorschriften). 2. Orale supplementen (bijvoorbeeld "Nutridrink"). 3. Sondevoeding via een maagsonde of post-bulbaire sonde (jejunostomie). 4. Post-bulbaire voeding of gebruik van gastroprokinetika indien nodig. 5. Parenterale voeding wordt pas overwogen na dag 7, tenzij er sprake is van een lage BMI (<17) of heropname. Standaard sondevoeding is geschikt voor de meeste indicaties. Geconcentreerde sondevoeding kan worden gebruikt bij nier- of hartfalen. Vetrijke sondevoeding heeft geen bewezen voordeel voor de glucose- of CO2-controle. Elementaire sondevoeding kan overwogen worden bij een short bowel syndroom. #### 2.2.2 Toediening en doelstellingen Studies zoals de CALORIES trial tonen aan dat een grote hoeveelheid enterale voeding niet per se beter is en meer braken kan veroorzaken, zonder de incidentie van (aspiratie-)pneumonie te verminderen. De TARGET trial suggereert een doel van ongeveer 1500 kcal per dag, maar benadrukt de noodzaak van individualisatie. #### 2.2.3 Complicaties van enterale voeding Complicaties van enterale voeding kunnen onder meer braken, diarree en aspiratie zijn. Een zeldzame maar ernstige complicatie is niet-occlusieve intestinale necrose (NOBN), gekenmerkt door pneumatosis intestinalis en portale lucht. Het risico hierop is echter relatief laag, en grotere aantallen patiënten zijn nodig om een significant verband met enterale voeding aan te tonen. Artificiële voeding is een invasieve interventie waarbij preventie en detectie van technisch en menselijk falen essentieel zijn. ### 2.3 Parenterale voeding Parenterale voeding is voeding die intraveneus wordt toegediend en wordt overwogen wanneer enterale voeding niet mogelijk of ontoereikend is. #### 2.3.1 Stappenplan voor parenterale voeding Het stappenplan voor parenterale voeding is vergelijkbaar met dat van enterale voeding, met de nadruk op het prioriteren van enterale routes wanneer deze mogelijk zijn. 1. Per os (oraal). 2. Orale supplementen. 3. Sondevoeding. 4. Post-bulbaire voeding of gastroprokinetika. 5. Parenterale voeding, primair geïndiceerd bij een gat in de gastro-intestinale tractus, en pas na dag 7 tenzij er specifieke redenen zijn zoals een lage BMI. #### 2.3.2 Timing en indicaties Het starten van parenterale voeding na één week, in plaats van direct, kan leiden tot minder infecties en een snellere ontslag uit de intensive care. Dit geldt zelfs wanneer er een absolute contra-indicatie is voor enterale voeding. De toedieningsroute (veneus, maag) en de macronutriëntendosis spelen een rol. Studies zoals NUTRIREA-3 tonen aan dat een lagere calorische toediening (ongeveer 30 kcal/kg op dag 7) in vergelijking met een standaardgroep, onafhankelijk van de toedieningsroute, kan leiden tot minder braken en diarree, en een snellere ontslagbereidheid uit de ICU. Ook bij kinderen is een terughoudende aanpak met voeding (PEPaNIC studie) gunstig gebleken. ### 2.4 Refeeding syndroom Het refeeding syndroom (RFS) is een potentieel gevaarlijke metabole ontregeling die optreedt na hervatting van voeding bij ondervoede patiënten. #### 2.4.1 Pathofysiologie en risicofactoren Tijdens vasten worden lichaamsreserves aangesproken en electrolyten zoals kalium, fosfaat en thiamine kunnen dalen, terwijl de bloedwaarden nog binnen het normale bereik kunnen blijven. Bij het opnieuw starten van voeding, met name koolhydraten, treedt een anabole respons op, waarbij deze elektrolyten intracellulair worden getransporteerd, leidend tot ernstige deficiënties in het extracellulaire vocht en plasma. Dit kan resulteren in hartfalen, ademhalingsinsufficiëntie, spierzwakte, ritmestoornissen en neurologische symptomen. Risicopatiënten zijn onder andere patiënten met anorexia nervosa, ondervoede patiënten die excessief drinken, en patiënten na zware operaties, diabetes, COPD of oncologische behandelingen. De NUTRIC score en NRS 2002 kunnen helpen bij het identificeren van patiënten met een verhoogd risico. #### 2.4.2 Preventie en behandeling Preventie en behandeling van het RFS omvatten een langzame opbouw van voeding, met name bij patiënten met een hoog risico. Correctie van hypofosfatemie, hypokaliemie en thiaminedeficiëntie is cruciaal. Het toedienen van thiamine en multivitaminen, en het geleidelijk verhogen van de energie-inname, met voortdurende monitoring van elektrolyten, is essentieel. Een pragmatische aanpak, waarbij de voeding langzaam wordt opgebouwd, is vaak veiliger dan een agressieve aanpak. ### 2.5 Vitaminen en sporenelementen Micronutriëntendeficiënties kunnen een "onzichtbare vijand" zijn bij kritisch zieke patiënten en leiden tot diverse klinische symptomen. #### 2.5.1 Belang en risico's Deficiënties aan vitaminen (zoals vitamine C, thiamine, niacine) en sporenelementen kunnen leiden tot scurvy, pellagra, beriberi en andere aandoeningen. Hoewel de precieze benodigde doses en de gevolgen van deficiënties nog verder onderzocht moeten worden, is het vermijden van deze deficiënties een belangrijk aspect van de voedingstherapie. Er is ook aandacht voor mogelijke toxiciteit bij overmatige toediening. #### 2.5.2 Toedieningsprotocollen Protocollen voor de toediening van vitaminen en sporenelementen variëren, waarbij gekozen kan worden voor bolus- of continue infusie, afhankelijk van de stabiliteit, mogelijke verliezen en klinische overwegingen. De combinatie met onderhoudsvloeistoffen, elektrolyten en lipide-bevattende parenterale voeding vereist zorgvuldige planning. ### 2.6 Conclusie Artificiële voeding tijdens kritieke ziekte is een interventie die niet zonder risico's is. De meerwaarde van agressieve voeding is waarschijnlijk groter zodra de patiënt stabiliseert. Vroege, lichte enterale voeding lijkt geen kwaad te kunnen, maar paniek is niet nodig als dit niet direct in grote hoeveelheden kan worden gestart. Het vermijden van deficiënties aan vitaminen en sporenelementen is essentieel voor het herstel van de patiënt. --- # Refeeding syndroom en micronutriënten Dit onderwerp behandelt het refeeding syndroom, een ernstige aandoening die kan optreden bij het herintroduceren van voeding na een periode van ondervoeding, en de cruciale rol van vitaminen en sporenelementen bij kritisch zieke patiënten. ## 3.1 Inleiding tot het refeeding syndroom Het refeeding syndroom is een potentieel levensbedreigende toestand die ontstaat bij de herintroductie van voeding na periodes van ondervoeding of vasten. Historische observaties, zoals die tijdens de Bourgondische Hongersnood en de bevrijding van concentratiekampen, wijzen op het gevaar van plotselinge of overmatige voeding na ernstige deprivatie. > **Tip:** Wees alert op patiënten die langdurig ondervoed zijn geweest, aangezien zij een verhoogd risico lopen op het refeeding syndroom bij voeding. ## 3.2 Pathofysiologie van het refeeding syndroom Tijdens perioden van vasten of ondervoeding maken patiënten gebruik van hun lichaamseigen reserves. De cellulaire metabolisme verschuift naar het gebruik van vetzuren en ketonen, en de intracellulaire concentraties van elektrolyten zoals kalium, fosfaat en magnesium dalen. De insulinespiegel is laag. Hoewel de bloedwaarden van deze elektrolyten aanvankelijk nog dicht bij normaal kunnen blijven, bevinden deze zich op een gevaarlijk laag niveau. Bij de herintroductie van voeding, met name koolhydraten, stijgt de insulinespiegel aanzienlijk. Insuline bevordert de opname van glucose en ook van elektrolyten (zoals kalium en fosfaat) en thiamine vanuit het extracellulaire milieu naar de cellen. Dit proces, aangedreven door de activiteit van de natrium-kalium ATP-ase pomp, leidt tot een snelle en gevaarlijke daling van de extracellulaire en plasmabevattende elektrolyten. De belangrijkste metabole veranderingen en hun gevolgen zijn: * **Hypokaliëmie:** Kan leiden tot hartritmestoornissen en spierzwakte, inclusief respiratoir falen. * **Hypofosfatemie:** Cruciaal voor energieproductie (ATP) en celmembraanstructuur. Ernstige deficiëntie kan leiden tot spierzwakte, respiratoir falen, hartfalen, en neurologische symptomen zoals stupor en krampen. * **Thiamine (vitamine B1) deficiëntie:** Essentieel voor koolhydraatmetabolisme. Tekorten kunnen leiden tot lactaatacidose, cardiaal falen en neurologische disfunctie. * **Hypomagnesiëmie:** Speelt een rol in talloze enzymatische reacties en neuromusculaire functie. Tekorten kunnen bijdragen aan hartritmestoornissen en spierzwakte. * **Hyperglycemie:** Kan optreden door de snelle koolhydraatbelasting en een relatieve insulineresistentie. * **Natriumretentie en vochtonevenwicht:** Kan leiden tot oedeem en longoedeem. Deze elektrolytendalingen, gecombineerd met verhoogde catecholamine-afgifte, kunnen leiden tot ernstige complicaties zoals hartfalen, respiratoir falen, neurologische symptomen en zelfs acuut overlijden. > **Voorbeeld:** Een patiënt die dagenlang niets heeft gegeten, krijgt plotseling een hoge dosis glucose. Dit veroorzaakt een massale insulineafgifte, waardoor kalium en fosfaat razendsnel vanuit het bloed naar de cellen stromen. Dit kan leiden tot levensbedreigende hypokaliëmie en hypofosfatemie. ## 3.3 Risicofactoren en identificatie van hoog-risicopatiënten Patiënten met een verhoogd risico op het refeeding syndroom omvatten: * Patiënten met anorexia nervosa, vooral bij een significant gewichtsverlies. * Ondervoede patiënten, inclusief diegenen met excessief alcoholgebruik. * Patiënten die reeds langer dan 5-7 dagen onvoldoende voeding hebben ontvangen. * Patiënten met chronische ziekten zoals kanker, diabetes mellitus, COPD. * Patiënten die bariatrische chirurgie hebben ondergaan. * Patiënten die langdurig intraveneus vocht en glucose hebben ontvangen zonder adequate voeding. * Patiënten met een lage BMI (<17 kg/m²). * Oudere patiënten en kinderen hebben soms een verhoogd risico. Instrumenten zoals de Nutritional Risk Screening (NRS) score en de NUTRIC score kunnen helpen bij het identificeren van patiënten met een verhoogd nutritioneel risico, wat geassocieerd is met een hoger risico op het refeeding syndroom en mortaliteit. > **Tip:** Het is essentieel om proactief te screenen op risicofactoren voor het refeeding syndroom, vooral bij patiënten die terugkeren van langdurige perioden van vasten of ondervoeding. ## 3.4 Preventie en behandeling van het refeeding syndroom De preventie en behandeling van het refeeding syndroom zijn gebaseerd op een geleidelijke herintroductie van voeding en adequate suppletie van elektrolyten en vitaminen. ### 3.4.1 Voedingsstrategieën * **Geleidelijke start:** Begin met een lage energie- en nutriëntendosis en verhoog deze geleidelijk gedurende de eerste dagen. Er wordt vaak een startdosis van 10-20 kcal per uur aanbevolen, met een langzame opbouw naar het doel, bijvoorbeeld tot 20-25 kcal/kg/dag na 3-7 dagen. * **Monitor elektrolyten en vitaminen:** Controleer frequent de serumspiegels van fosfaat, kalium, magnesium en thiamine bij het starten van voeding bij risicopatiënten. * **Adequate suppletie:** * **Fosfaat:** Begin met parenterale of enterale fosfaatsuppletie, vooral bij patiënten met hypofosfatemie bij aanvang van de voeding. * **Kalium en Magnesium:** Zorg voor adequate kalium- en magnesiumspiegels. * **Thiamine:** Geef intraveneus thiamine (bij voorkeur vóór de start van de voeding en gedurende de eerste dagen) bij alle patiënten met een verhoogd risico. * **Koolhydraatbeperking:** Overweeg in de beginfase de koolhydraatinname te beperken om de insulinerespons te verminderen. * **Water en natriumbeperking:** Wees voorzichtig met vochttoediening om overhydratatie en natriumretentie te voorkomen. > **Voorbeeld:** Bij een patiënt met anorexia nervosa die hervoeding krijgt, start men met 1000 kcal per dag, voornamelijk uit eiwitten en vetten, met een lage koolhydraatcomponent. Fosfaat, kalium en thiamine worden intraveneus gesupplemeteerd. De energietoevoer wordt geleidelijk verhoogd gedurende de volgende 5-7 dagen, onder nauwkeurige monitoring van de elektrolyten. ### 3.4.2 De Refeeding-RCT Onderzoek zoals de Refeeding-RCT suggereert dat een langzame opbouw van voeding, vooral bij patiënten met een fosfaatdip, kan leiden tot een betere controle van elektrolyten, lagere insulinenoden en mogelijk verbeterde overlevingskansen. Echter, de precieze impact en reproduceerbaarheid van deze bevindingen blijven onderwerp van discussie. De consensus blijft dat voorzichtigheid geboden is ("better safe than sorry"). ## 3.5 De rol van vitaminen en sporenelementen bij kritisch zieke patiënten Naast de directe rol in het refeeding syndroom, zijn vitaminen en sporenelementen essentieel voor tal van metabole processen en immuunfuncties, met name bij kritisch zieke patiënten. Deficiënties kunnen leiden tot ernstige gevolgen die vergelijkbaar zijn met historische tekorten zoals scheurbuik (vitamine C), pellagra (niacine) en beriberi (thiamine). ### 3.5.1 Belangrijke micronutriënten en hun rol * **Thiamine (vitamine B1):** Cruciaal voor koolhydraatmetabolisme, energieproductie en zenuwfunctie. Deficiëntie leidt tot beriberi, neurologische symptomen, en hartfalen. Wordt vaak gesupplemeteerd bij kritisch zieke patiënten, zeker bij risico op refeeding syndroom. * **Vitamine C (ascorbinezuur):** Een belangrijke antioxidant, essentieel voor collageensynthese en immuunfunctie. Deficiëntie leidt tot scheurbuik. Vaak verhoogde behoefte bij kritisch zieke patiënten door oxidatieve stress. * **Vitaminen van het B-complex (o.a. niacine, pyridoxine, foliumzuur):** Betrokken bij een breed scala aan enzymatische reacties, energie metabolisme, DNA-synthese en neurotransmitterproductie. Deficiënties kunnen leiden tot diverse neurologische, dermatologische en hematologische problemen. * **Sporenelementen (bv. zink, koper, mangaan, selenium, jodium):** Essentieel voor diverse enzymatische processen, immuunfunctie, schildklierfunctie en antioxidatieve afweer. Deficiënties kunnen leiden tot vertraagde wondgenezing, verminderde immuunrespons, en schildklierdisfunctie. ### 3.5.2 Deficiënties bij kritisch zieke patiënten Kritisch zieke patiënten lopen een verhoogd risico op micronutriëntendeficiënties door: * **Verhoogde behoefte:** Inflammatie, oxidatieve stress en metabole ontregeling verhogen de vraag naar bepaalde vitaminen en sporenelementen. * **Verminderde inname:** Ondervoeding en beperkte orale inname. * **Verhoogd verlies:** Door diarree, braken, nierfalen, dialyse of brandwonden. * **Medicatie:** Sommige medicijnen kunnen de absorptie of het metabolisme van micronutriënten beïnvloeden. ### 3.5.3 Suppletie van vitaminen en sporenelementen De optimale dosis en toedieningswijze (bolus versus continue infusie) van micronutriënten bij kritisch zieke patiënten is complex en afhankelijk van de individuele patiënt, de ziektefase en de aanwezigheid van risicofactoren. * **Algemene richtlijnen:** Vaak wordt een multivitamine preparaat met sporenelementen toegediend, zowel parenteraal als enterale voeding. * **Specifieke suppletie:** Bij gedocumenteerde deficiënties of bij patiënten met een zeer hoog risico, kan specifieke suppletie van bijvoorbeeld thiamine, vitamine C of zink nodig zijn. * **Klinische overwegingen:** De stabiliteit van vitaminen in infusievloeistoffen en de interacties met andere componenten van parenterale voeding moeten in acht worden genomen. > **Tip:** Hoewel de voordelen van routine-suppletie met hoge doses micronutriënten bij alle kritisch zieke patiënten nog onderwerp van onderzoek zijn, is het vermijden van duidelijke deficiënties, met name die geassocieerd met het refeeding syndroom, van cruciaal belang. ## 3.6 Conclusie Artificiële voeding bij kritisch zieke patiënten is een krachtige interventie die niet zonder risico is. Een doordachte en geleidelijke aanpak is essentieel, vooral met betrekking tot het refeeding syndroom, waarbij nauwgezette monitoring van elektrolyten en adequate suppletie van vitaminen en sporenelementen van levensbelang zijn. De meerwaarde van intensieve voeding neemt waarschijnlijk toe naarmate de patiënt stabiliseert. Vroegtijdige, maar voorzichtige, enterale voeding lijkt acceptabel, maar paniek bij het niet direct kunnen bereiken van hoge energiedoelen moet vermeden worden. Het proactief voorkomen van micronutriëntendeficiënties is een belangrijke, soms onderschatte, component van de zorg voor de kritisch zieke patiënt. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Kritiek ziekte | Een toestand van ernstige ziekte die intensieve medische zorg vereist, vaak gekenmerkt door orgaanfalen en een ontstekingsreactie. | | Homeostase | Het vermogen van een organisme om de interne omstandigheden stabiel te houden, ondanks externe veranderingen. | | Metabole functies | Alle biochemische processen die plaatsvinden in een levend organisme om energie te produceren en te gebruiken, en om weefsels te onderhouden en te laten groeien. | | Macronutriënten | Voedingsstoffen die het lichaam in grote hoeveelheden nodig heeft, zoals koolhydraten, eiwitten en vetten, die energie leveren. | | Micronutriënten | Vitaminen en mineralen die het lichaam in kleine hoeveelheden nodig heeft, maar die essentieel zijn voor tal van lichaamsfuncties. | | Enterale voeding | Voeding die rechtstreeks in het spijsverteringskanaal wordt toegediend, meestal via een sonde. | | Parenterale voeding | Voeding die intraveneus wordt toegediend, omzeild het spijsverteringskanaal, en is bedoeld voor patiënten die geen enterale voeding kunnen ontvangen. | | Refeeding syndroom | Een syndroom dat kan optreden bij patiënten die na een periode van ondervoeding opnieuw worden gevoed, gekenmerkt door significante verschuivingen in elektrolyten en vloeistoffen. | | Indirecte calorimetrie | Een techniek om het energieverbruik van een persoon te meten door de hoeveelheid geproduceerde warmte en verbruikte zuurstof en geproduceerde koolstofdioxide te analyseren. | | Resting energy expenditure (REE) | De hoeveelheid energie die het lichaam in rust verbruikt om basale lichaamsfuncties te ondersteunen, zoals ademhaling, bloedsomloop en celonderhoud. | | Proteïnen | Macromoleculen die zijn opgebouwd uit aminozuren en essentieel zijn voor de structuur en functie van cellen en weefsels. | | Proteolyse | Het afbreken van eiwitten tot kleinere peptiden en aminozuren. | | Lipolyse | Het afbreken van vetten tot vetzuren en glycerol. | | Hyperglycemie | Een te hoge bloedsuikerspiegel. | | Hypertriglyceridemie | Een te hoge concentratie triglyceriden (vetten) in het bloed. | | Hepatosteatitis | Vette leverziekte, een aandoening waarbij zich te veel vet ophoopt in de levercellen. | | Hypercapnie | Een te hoge concentratie koolstofdioxide in het bloed. | | Hyperuremie | Een te hoge concentratie ureum in het bloed. | | Intestinale necrose | Afsterven van darmweefsel. | | Pneumatosis intestinalis | De aanwezigheid van gas in de darmwand. | | Portale lucht | Lucht in de poortader van de lever. | | Non-occlusive intestinal necrosis (NOIN) | Niet-afsluitende intestinale necrose. | | Maagsonde | Een flexibele buis die via de neus of mond in de maag wordt ingebracht voor voeding of drainage. | | Postbulbaire sonde | Een sonde die voorbij het twaalfvingerig (duodenum) wordt geplaatst, vaak in de dunne darm. | | Jejunostomie | Een chirurgisch gecreëerde opening in de dunne darm (jejunum) voor het toedienen van voeding. | | Nutridrink | Een merknaam voor drinkvoeding, vaak gebruikt als aanvulling op de voeding. | | Gastroprokinetica | Medicijnen die de beweging van de maag en darmen stimuleren. | | Ureum | Een afvalproduct van eiwitmetabolisme dat door de nieren wordt uitgescheiden. | | Insulinenood | De behoefte aan insuline om de bloedsuikerspiegel te reguleren. | | Stikstofbalans | De verhouding tussen de hoeveelheid stikstof die het lichaam opneemt en de hoeveelheid die het uitscheidt, wat een indicator is van eiwitmetabolisme. | | Ureagenesis | Het proces waarbij ureum wordt geproduceerd in de lever. | | NUTRIC score | Een score die wordt gebruikt om het nutritionele risico bij patiënten te beoordelen. | | NRS 2002 | Nutritional Risk Screening 2002, een veelgebruikte methode om het risico op ondervoeding bij patiënten te identificeren. | | Ketogene Diëten | Diëten die rijk zijn aan vet, gematigd in eiwit en zeer laag in koolhydraten, bedoeld om het lichaam in een ketose-staat te brengen. | | Vetzuren | Componenten van vetten die door het lichaam kunnen worden gebruikt als energiebron. | | Ketonen | Producten van vetmetabolisme die kunnen worden gebruikt als alternatieve energiebron, vooral tijdens perioden van vasten of koolhydraatarme diëten. | | Thiamine | Een B-vitamine (vitamine B1) die essentieel is voor koolhydraatmetabolisme en zenuwfunctie. | | Hypokaliëmie | Een laag kaliumgehalte in het bloed. | | Hypofosfatemie | Een laag fosfaatgehalte in het bloed. | | Hypomagnesiëmie | Een laag magnesiumgehalte in het bloed. | | Lactaat | Een afvalproduct van anaerobe metabolisme dat zich kan ophopen tijdens intensieve inspanning of bij slechte doorbloeding. | | Lactaat acidose | Een aandoening waarbij zich te veel lactaat in het bloed ophoopt, wat leidt tot een verzuring van het bloed. | | Cardiaal falen | Het onvermogen van het hart om voldoende bloed rond te pompen om aan de behoeften van het lichaam te voldoen. | | Spore-elementen | Mineralen die het lichaam in zeer kleine hoeveelheden nodig heeft, zoals ijzer, zink en jodium. | | Folate | Een B-vitamine (foliumzuur) die belangrijk is voor celgroei en DNA-synthese. | | Vitamine C | Een in water oplosbare vitamine die essentieel is voor de synthese van collageen en als antioxidant werkt. | | Vitamine A | Een in vet oplosbare vitamine die belangrijk is voor zicht, immuniteit en celgroei. | | Vitamine D | Een in vet oplosbare vitamine die belangrijk is voor calciumopname en botgezondheid. | | Vitamine E | Een in vet oplosbare vitamine die werkt als antioxidant en beschermt tegen celbeschadiging. | | Vitamine K | Een in vet oplosbare vitamine die essentieel is voor bloedstolling. | | Vitamine B-complex | Een groep in water oplosbare vitaminen die essentieel zijn voor tal van metabole processen. | | Vitaminen | Organische verbindingen die essentieel zijn voor de normale groei en het metabolisme van het lichaam. | | Trace elements | Mineralen die het lichaam in zeer kleine hoeveelheden nodig heeft. | | Fibrillatie | Onregelmatige spiersamentrekkingen, vaak gezien bij het hart (hartfibrillatie). | | Natrium retentie | Het vasthouden van natrium in het lichaam, wat kan leiden tot vochtretentie. | | Voedings-geïnduceerde hypofosfatemie | Een laag fosfaatgehalte in het bloed dat wordt veroorzaakt door het starten van voeding na een periode van ondervoeding. | | Calorische restrictie | Het beperken van de totale energie-inname. | | Survival | Overleving, het percentage patiënten dat een bepaalde periode overleeft. | | Nutriënten | Chemische stoffen die het lichaam nodig heeft om te functioneren, inclusief koolhydraten, eiwitten, vetten, vitaminen en mineralen. |

# Algemene benadering van noodsituaties en veiligheid Dit onderwerp behandelt de essentiële eerste stappen bij het omgaan met noodsituaties, met een sterke nadruk op het handhaven van kalmte, het waarborgen van de eigen veiligheid, die van het slachtoffer en van omstanders, en specifieke veiligheidsmaatregelen bij verkeersongevallen en ongevallen in gebouwen. ## 1. Algemene benadering van noodsituaties en veiligheid De algemene benadering van noodsituaties vormt de fundamentele basis voor het bieden van eerste hulp, zowel bij levensbedreigende als niet-levensbedreigende situaties. Elke burger is wettelijk verplicht hulp te bieden aan een persoon in gevaar, mits de hulpverlener zelf buiten gevaar is en het gevaar heeft vastgesteld of via derden is geïnformeerd. De wetgeving verplicht echter niet om zichzelf in gevaar te brengen [3](#page=3). ### 1.1 Schuldig verzuim Schuldig verzuim is gedefinieerd in het Strafwetboek. Artikel 422bis Strafwetboek stelt dat iemand die verzuimt hulp te verlenen aan een persoon in groot gevaar, waarbij hulp geboden kon worden zonder ernstig gevaar voor zichzelf of anderen, gestraft kan worden met een gevangenisstraf van acht dagen tot een jaar en/of een geldboete van vijftig euro tot vijfhonderd euro. Indien de verzuimer het gevaar niet persoonlijk heeft vastgesteld, kan hij niet gestraft worden als hij op redelijke gronden kon geloven dat het verzoek niet ernstig was of dat er gevaar aan verbonden was. De straf kan verhoogd worden tot twee jaar indien de persoon in gevaar minderjarig is. Een alternatieve formulering in artikel 442 bis SW spreekt van een gevangenisstraf van 8 dagen tot 6 maanden en een geldboete van 100 euro tot 500 euro [3](#page=3). ### 1.2 Benaderen van een noodsituatie De initiële fase van het benaderen van een noodsituatie volgt een gestructureerde aanpak: veiligheid, vitale functies controleren, en het verwittigen van de hulpdiensten [3](#page=3). #### 1.2.1 Blijf kalm In een noodsituatie is het cruciaal om niet overhaast te handelen en het hoofd koel te houden om geen fouten te maken [3](#page=3). > **Tip:** Een slachtoffer in een niet-levensbedreigende situatie mag nooit verplaatst worden, tenzij er een direct gevaar dreigt voor het slachtoffer of voor jezelf [4](#page=4). #### 1.2.2 Veiligheid eerst! De absolute prioriteit bij het benaderen van een noodsituatie is het waarborgen van de veiligheid: eerst de eigen veiligheid, daarna die van het slachtoffer, en ten slotte die van de omstanders. Dit voorkomt dat het aantal slachtoffers verder toeneemt [4](#page=4). Het proces na het vaststellen van de veiligheid omvat: * Observeren wat er is gebeurd [4](#page=4). * Identificeren van de gevaren voor jezelf, het slachtoffer en omstanders [4](#page=4). * Controleren of hulpdiensten al onderweg zijn [4](#page=4). * Luisteren naar verklaringen van het slachtoffer of omstanders [4](#page=4). * Na deze observatie zorgen voor de nodige veiligheidsmaatregelen [4](#page=4). #### 1.2.3 Veiligheidsmaatregelen bij een verkeersongeval Bij verkeersongevallen zijn er specifieke gevaren, zoals het risico dat andere voertuigen op het ongeval inrijden [4](#page=4). Stappen en voorzorgsmaatregelen: * Zet je eigen auto op een veilige plaats, voorbij het ongeval, met de knipperlichten aan. Overweeg ook het gebruik van de stoplichten als waarschuwing door afwisselend te remmen [5](#page=5). * Draag een geel/oranje hesje [5](#page=5). * Neem een brandblusapparaat mee bij het naderen van de betrokken voertuigen [5](#page=5). * Zet de motor van de betrokken voertuigen stil en laat de knipperlichten aan [5](#page=5). * Plaats de gevarendriehoek goed zichtbaar [5](#page=5). * Laat omstanders niet roken [5](#page=5). * Als een omstander het verkeer waarschuwt, zorg er dan voor dat deze zichzelf niet in gevaar brengt [5](#page=5). * Blijf nooit op de pechstrook staan; ga achter de vangrail staan [5](#page=5). Bij slachtoffers van verkeersongevallen moet rekening gehouden worden met mogelijk hoofd- of wervelletsel. Beweeg het slachtoffer zo weinig mogelijk. Indien het slachtoffer op een onveilige plaats ligt, breng het dan eerst in veiligheid, waarbij het hoofd zoveel mogelijk onbeweeglijk gehouden wordt [5](#page=5). * Probeer brandhaarden te blussen met een brandblusser, nooit met water [5](#page=5). * Dek uitgelopen brandstof of olie onmiddellijk af met zand of aarde [5](#page=5). * Zorg dat er niet gerookt wordt en laat bestuurders van voertuigen het contact uitzetten [5](#page=5). Bij een auto in het water is waarschuwen van hulpdiensten vaak het enige wat gedaan kan worden, tenzij men een geoefend redder is [5](#page=5). Bij een ongeval met een wagen die gevaarlijke producten vervoert, is het cruciaal om bij het verwittigen van de hulpdiensten de gevarencode en het identificatienummer van het product door te geven. Deze voertuigen zijn herkenbaar aan oranje borden en ruitvormige etiketten [5](#page=5). Voor het slachtoffer van een verkeersongeval: * Bij onmiddellijk gevaar: verlaat zo snel mogelijk het voertuig of rol weg van het gevaar [5](#page=5). * Bij geen onmiddellijk gevaar: zet de motor af, knipperlichten uit, trek de handrem aan. Beweeg voorzichtig, tenzij er pijn is. Verlaat het voertuig pas als zeker is dat je niet gewond bent [5](#page=5). * Vraag hulpverleners om de hulpdiensten te bellen en je toe te dekken [5](#page=5). #### 1.2.4 Veiligheidsmaatregelen bij een ongeval in een gebouw Bij een ongeval in een gebouw is de aanpak afhankelijk van de aanwezigheid van gevaar [5](#page=5). * **Geen gevaar:** Laat het slachtoffer ter plaatse [5](#page=5). * **Gevaar (bv. brand, instorting):** Evacueer de slachtoffers zo snel mogelijk [5](#page=5). * Beginnende branden mogen geprobeerd worden te blussen [5](#page=5). * Bij uitslaande branden mag men niet binnengaan [5](#page=5). #### 1.2.5 Veiligheid van patiënt en omstanders Naast de algemene veiligheidsmaatregelen, zijn er specifieke aandachtspunten voor de patiënt en omstanders [6](#page=6): * Verplaats de patiënt niet, tenzij noodzakelijk voor veiligheid [6](#page=6). * Stabiliteit van de nek is belangrijk bij verdenking van nekletsel [6](#page=6). * Zorg voor goede observatie van de patiënt [6](#page=6). * Bevraag omstanders voor relevante informatie [6](#page=6). * Zorg dat omstanders geen gevaarlijke handelingen verrichten, zoals roken [6](#page=6). ### 1.3 Verdere stappen in de noodsituatie Na de initiële veiligheidscontrole, volgt de beoordeling van de vitale functies en het verwittigen van de hulpdiensten. Dit proces omvat de controle van bewustzijn en ademhaling, leidend tot het plaatsen van het slachtoffer in stabiele zijligging of het starten van reanimatie [6](#page=6). #### 1.3.1 Reanimatie en gebruik van de AED Dit onderdeel van het studiemateriaal behandelt de essentiële stappen van reanimatie (Basic Life Support - BLS) voor zowel volwassenen als kinderen, inclusief de toepassing van borstcompressies, beademingen en het correcte gebruik van een Automatische Externe Defibrillator (AED) in levensbedreigende situaties, en is opgebouwd rond de 'chain of survival' [6](#page=6). ##### 2.1 De 'chain of survival' De 'chain of survival' omvat een reeks handelingen die gericht zijn op het verhogen van de overlevingskansen van slachtoffers van een circulatiestilstand. De essentiële schakels zijn [6](#page=6): * Vlugge herkenning van de situatie en het waarschuwen van de hulpdiensten [6](#page=6). * Het starten van reanimatie (Cardio Pulmonaire Resuscitatie - CPR) [6](#page=6). * Snelle defibrillatie met een AED [6](#page=6). * Postreanimatiezorg [6](#page=6). ###### 2.1.1 Vlugge herkenning van de situatie Na het verzekeren van de veiligheid van de omgeving, dient men de vitale functies van het slachtoffer na te gaan, wat inhoudt het controleren van het bewustzijn en de ademhaling. Ernstige bloedingen moeten onmiddellijk behandeld worden [6](#page=6). --- # Reanimatie en gebruik van de AED Dit onderdeel behandelt de essentiële stappen van reanimatie (Basic Life Support - BLS) voor zowel volwassenen als kinderen, inclusief de toepassing van borstcompressies, beademingen en het correcte gebruik van een Automatische Externe Defibrillator (AED) in levensbedreigende situaties, opgebouwd rond de 'chain of survival' [6](#page=6). ### 2.1 De 'chain of survival' De 'chain of survival' omvat een reeks handelingen gericht op het verhogen van de overlevingskansen van slachtoffers van een circulatiestilstand. De essentiële schakels zijn: snelle herkenning en waarschuwing van hulpdiensten, het starten van reanimatie (Cardio Pulmonaire Resuscitatie - CPR), snelle defibrillatie met een AED, en postreanimatiezorg [6](#page=6). #### 2.1.1 Vlugge herkenning van de situatie Na het verzekeren van de veiligheid van de omgeving, dient men de vitale functies van het slachtoffer na te gaan. Dit omvat het controleren van het bewustzijn door luid toespreken en voorzichtig schudden aan de schouders, zonder de nek te bewegen. De ademhaling wordt gecontroleerd door de luchtweg open te houden en gedurende maximaal 10 seconden te kijken naar de borstkas, te luisteren bij mond en neus, en te voelen of er lucht wordt uitgeademd. Een langzame, moeizame of luidruchtige ademhaling (agonale ademhaling) moet beschouwd worden als een teken van hartstilstand en vereist het starten van CPR. Ernstige bloedingen moeten onmiddellijk behandeld worden. Het slachtoffer mag niet verplaatst worden, tenzij absoluut noodzakelijk [6](#page=6) [7](#page=7). #### 2.1.2 Waarschuwen van de hulpdiensten Bij het waarschuwen van de hulpdiensten is het cruciaal om zo concreet mogelijke informatie door te geven. Essentiële informatie omvat: wie de hulpverlener is, de exacte locatie, wat er is gebeurd en welke gevaren er nog aanwezig zijn, wie de slachtoffers zijn en hun toestand, de toestand van de vitale functies, en of reanimatie reeds gestart is. Bij voorkeur wordt het alarmnummer 112 gebeld met een mobiele telefoon [7](#page=7). ### 2.2 Basic Life Support (BLS) voor volwassenen BLS omvat handelingen die iedereen die een CPR-cursus gevolgd heeft, kan uitvoeren [7](#page=7). #### 2.2.1 Bewustzijn en vrije luchtweg Bij een bewusteloos slachtoffer dat niet normaal ademt, moet eerst de luchtweg vrijgemaakt worden. Dit kan door middel van hyperextensie met kinlift (één hand op het voorhoofd, hoofd voorzichtig naar achteren kantelen, twee vingertoppen onder de kin omhoog tillen, niet op zachte weefsels duwen). Een alternatieve methode is de subluxatie van de onderkaak, waarbij de toppen van de ring- en middenvinger onder de hoeken van de onderkaak geplaatst worden en de duimen de lippen uit elkaar duwen terwijl de onderkaak omhoog getild wordt; bij correcte uitvoering komen de onderste snijtanden voor de bovenste. Deze methode wordt aanbevolen bij vermoeden van wervelletsels. Als het slachtoffer reageert, laat het dan in de positie liggen waarin het gevonden is, tenzij er verdere gevaren dreigen [7](#page=7) [8](#page=8). #### 2.2.2 Borstcompressies Hoogwaardige borstcompressies met minimale onderbrekingen zijn van belang. De hiel van één hand wordt midden op het borstbeen geplaatst, ongeveer ter hoogte van de tepellijn. De hiel van de andere hand wordt hier bovenop geplaatst en de vingers worden in elkaar gehaakt, zodat ze de ribben niet raken. Er mag geen druk uitgeoefend worden op de bovenbuik of de onderste punt van het borstbeen. De diepte van de compressies is ongeveer 5 cm, maar niet meer dan 6 cm bij de gemiddelde volwassene. De frequentie bedraagt 100 tot 120 compressies per minuut, wat iets minder is dan twee compressies per seconde. De techniek vereist een verticale positie boven de handen met gestrekte armen, waarbij het borstbeen wordt ingedrukt en na elke compressie de borstkas volledig terugveert zonder het contact met het borstbeen te verliezen [8](#page=8). #### 2.2.3 Beademingen Elke beademing duurt ongeveer 1 seconde. De techniek omvat het openhouden van de luchtweg, het dichtknijpen van de neus met twee vingers van de hand die op het voorhoofd rust, het nemen van een normale teug lucht, het goed over de mond van het slachtoffer plaatsen van de mond en het 1 seconde lucht inblazen terwijl men toekijkt of de borstkas omhoog komt. Na de beademing wordt de mond van het slachtoffer weggehaald en wordt gelet op het terugzakken van de borstkas tijdens het uitademen [8](#page=8). #### 2.2.4 Compressie/ventilatie verhouding De standaardverhouding voor volwassenen is 30 compressies gevolgd door 2 beademingen (30:2). CPR wordt gestart bij een bewusteloos slachtoffer dat niet normaal ademt, met onmiddellijk 30 borstcompressies gevolgd door 2 beademingen [9](#page=9). #### 2.2.5 Observatie en stoppen met reanimeren De effectiviteit van de beademing wordt gecontroleerd aan de hand van het omhoog komen van de thorax. Zo niet, dient men de mond op obstructies te inspecteren, de correctheid van de hoofdhouding en de kaaklift te controleren; manuele reiniging kan nodig zijn. Pulsatiecontrole wordt enkel door professionele hulpverleners uitgevoerd als onderdeel van de reanimatie. Stoppen met reanimeren gebeurt wanneer professionele hulpverleners de reanimatie overnemen, het slachtoffer normaal begint te ademen, of de hulpverlener uitgeput is [9](#page=9). #### 2.2.6 Speciale situaties Bij vermoeden van wervelletsel wordt de luchtweg geopend met de kaakliftmethode zonder het hoofd in hyperextensie te brengen; indien beademing niet lukt, kan hyperextensie toch nodig zijn. Bij een tracheostoma wordt het hoofd achteruit gekanteld, de mond gesloten over de stoma, en op dezelfde wijze als mond-op-mondbeademing ingeblazen. Mond-op-neusbeademing kan nodig zijn bij ernstige mondletsels of kaakkramp; de techniek is vergelijkbaar met mond-op-mondbeademing, waarbij de mond dichtgedrukt wordt. Hulpmiddelen zoals aangezichtsvliezen, pocketmaskers, mondpijpjes en beademingsballonnen kunnen gebruikt worden ter bescherming tegen besmettelijke ziekten en giftige producten [9](#page=9). ### 2.3 Basic Life Support (BLS) bij kinderen De richtlijnen voor BLS bij kinderen zijn van toepassing op kinderen van 0-18 jaar, met uitzondering van pasgeborenen. Kinderen die eruitzien als volwassenen kunnen als volwassenen behandeld worden. Een hartstilstand bij kinderen wordt zelden primair veroorzaakt door een cardiale oorzaak, maar is vaak het gevolg van hypoxie [9](#page=9). #### 2.3.1 Bewustzijn en vrije luchtweg bij kinderen Bij kinderen wordt het bewustzijn gecontroleerd door voorzichtig schudden zonder het hoofd te bewegen en luid toespreken. Bij zuigelingen (tot 1 jaar) wordt nooit geschud; men klopt of wrijft over de voetzool. Bij vermoeden van wervelletsel wordt alleen geroepen. De luchtweg kan vrijgemaakt worden met hyperstrekking en kinlift. Indien dit niet lukt, kan de kaakliftmethode toegepast worden: plaats de eerste twee vingers van elke hand aan weerszijden van de achterkant van de onderkaak en duw de onderkaak naar voren. Bij een vermoeden van neklletsel wordt de luchtweg alleen met de kaaklift geopend. Bij zuigelingen wordt de baby in snuifpositie gelegd [10](#page=10). #### 2.3.2 Compressie/ventilatie verhouding bij kinderen Leken of alleenstaande hulpverleners hanteren dezelfde verhouding als bij volwassenen: 30 compressies en 2 beademingen (30:2). Twee of meer professionele hulpverleners gebruiken de verhouding 15:2 bij kinderen tot aan de puberteit. Bij kinderen wordt eerst gestart met 5 beademingen, gevolgd door 15 compressies. Daarna wisselt men 15 compressies af met 2 beademingen [10](#page=10). #### 2.3.3 Borstcompressies bij kinderen Bij zuigelingen (tot 1 jaar) worden twee vingers in het midden van de thorax geplaatst. Bij twee of meer hulpverleners wordt de 'twee duimen' techniek gebruikt met handen rond het lichaam. De diepte van de compressie is 1/3 van de borstdiepte, circa 4 cm. Bij kinderen (vanaf 1 jaar tot puberteit) wordt de hiel van één hand midden op de thorax geplaatst; er wordt geen onderscheid gemaakt tussen techniek met 1 of 2 handen, afhankelijk van de voorkeur. De diepte is 1/3 van de borstdiepte, circa 5 cm. De frequentie bedraagt 100 tot 120 compressies per minuut. Het borstbeen moet voor elke volgende thoraxcompressie weer helemaal omhoog komen [10](#page=10). #### 2.3.4 Beademingen bij kinderen Bij kinderen vanaf 1 jaar wordt de luchtweg vrijgemaakt, de neus dichtgeknepen, de mond een beetje geopend maar de kin omhoog getild gehouden. Er wordt gedurende 1 seconde rustig in de mond geblazen, waarbij de thorax omhoog moet komen. Bij zuigelingen wordt de zuigeling in snuifpositie gebracht. De lippen worden sluitend om de mond en neus geplaatst. Indien het kind te groot is, beademt men alleen via de mond terwijl de neus wordt afgesloten, of omgekeerd. Er wordt gedurende 1 seconde rustig geblazen (korte pufjes), waarbij de thorax omhoog moet komen. Problemen bij beademing kunnen veroorzaakt worden door obstructies in de mond, de correctheid van de luchtwegopeningstechniek, of men kan proberen de kaakliftmethode. Men doet maximaal vijf pogingen en gaat daarna verder met de beoordeling van de circulatie [10](#page=10). ### 2.4 Stabiele zijligging De stabiele zijligging wordt aanbevolen voor een bewusteloos slachtoffer met ademhaling en tekenen van circulatie, wanneer het slachtoffer alleen gelaten moet worden. Bij vermoeden van wervelletsel wordt het slachtoffer niet in stabiele zijligging gelegd; het hoofd wordt geïmmobiliseerd en het slachtoffer blijft in de gevonden positie [11](#page=11). Het doel van de stabiele zijligging is voorkomen dat het slachtoffer op de buik of rug terugrolt, de onderste mondhoek lager houden dan de luchtpijp, en de luchtweg vrijhouden. De uitvoering omvat: het slachtoffer op de rug leggen met gestrekte benen en eventueel een bril verwijderen. De dichtste arm wordt in een hoek van 90° ter hoogte van elleboog en schouder gelegd, met de handpalm omhoog. De verste arm wordt over de borst gelegd, met de handrug tegen de wang op de schouder. Het slachtoffer wordt naar de hulpverlener toe gedraaid door het verst verwijderde been ter hoogte van de knie te nemen. Het bovenste been wordt in een hoek van 90° over het onderliggende been gelegd. Het hoofd wordt iets naar achteren gekanteld om zeker te zijn dat de luchtweg vrij is. De ademhaling wordt elke minuut gecontroleerd. Dezelfde techniek kan gebruikt worden voor kinderen. Bij baby's kan een klein kussen of opgerold dekentje achter de rug gelegd worden [11](#page=11). ### 2.5 Automatische Externe Defibrillator (AED) #### 2.5.1 Wat is een AED? Een AED (Automatische Externe Defibrillator) is een computergestuurd toestel dat levensbedreigende hartritmestoornissen kan opsporen, analyseren en behandelen met een elektrische schok. Het toestel geeft gesproken instructies en is 100% veilig in gebruik, waardoor iedereen (ook kinderen) het mag bedienen. Volgens de Belgische wet mag iedereen in het kader van een reanimatie een AED gebruiken [12](#page=12). #### 2.5.2 Gebruik van de AED Sommige toestellen gaan automatisch aan zodra de klep wordt geopend. Bij andere toestellen moet de AAN-knop ingedrukt worden. De elektroden worden op de ontblootte borstkas geplakt, waarbij de instructies van de AED en de afbeeldingen op de elektroden gevolgd worden. Na het plaatsen van de elektroden analyseert de AED het hartritme. Indien een elektrische schok nodig is, zal de AED dit aangeven en instrueren; niemand mag het slachtoffer aanraken tijdens de schok. Borstcompressies gaan door tijdens het aanbrengen van de elektroden van de AED [12](#page=12). #### 2.5.3 Belang van defibrillatie Onmiddellijke defibrillatie is essentieel voor de behandeling van hartstilstand (ventrikelfibrillatie en -tachycardie zonder pols). Hoe sneller defibrillatie na het begin van de hartstilstand plaatsvindt, hoe beter de overlevingskansen. Defibrillatie binnen 3 tot 5 minuten na de collaps kan de overlevingskansen verhogen tot 50-70%. Een AED is vaak aanwezig in publieke ruimtes; vraag een omstander om het toestel te halen [12](#page=12). > **Tip:** Zorg dat u, indien mogelijk, een demonstratiefilm van de stappen en het gebruik van de AED bekijkt. > **Voorbeeld:** De verhouding tussen compressies en beademingen is bij volwassenen 30:2, terwijl dit bij kinderen tot de puberteit 15:2 is wanneer er twee of meer professionele hulpverleners zijn. Voor leken of wanneer alleenstaand, geldt bij kinderen ook 30:2 [12](#page=12). --- # Omgaan met vergiftigingen en levensbedreigende situaties Dit onderwerp behandelt de benadering van vergiftigingen en andere levensbedreigende situaties die eerste hulp vereisen [13](#page=13). ### 3.1 Definitie van kernbegrippen in levensbedreigende situaties Een grondige kennis van specifieke medische aandoeningen en hun definities is essentieel bij het omgaan met levensbedreigende situaties. Enkele cruciale definities zijn: * **Intoxicatie:** Een vergiftiging door blootstelling aan schadelijke stoffen, zoals chemicaliën, medicijnen, drugs of gassen, die lichaamsfuncties kunnen verstoren of schade kunnen toebrengen [2](#page=2). * **Shock:** Een levensbedreigende medische aandoening waarbij de bloeddruk te laag wordt om voldoende zuurstof naar de vitale organen te transporteren, vaak veroorzaakt door ernstig bloedverlies, uitdroging of infectie [2](#page=2). * **Vergiftiging door koolstofmonoxide:** Een ernstige vergiftiging veroorzaakt door het inademen van koolstofmonoxide (CO), een kleur- en geurloos gas dat de zuurstoftransportcapaciteit van het bloed vermindert en weefselschade kan veroorzaken [2](#page=2). * **Hypoglycemie:** Een lage bloedsuikerspiegel, vaak voorkomend bij diabetespatiënten, die kan leiden tot symptomen zoals zwakte, beven, zweten, duizeligheid en, in ernstige gevallen, bewustzijnsverlies of stuipen [2](#page=2). * **CVA (Cerebrovasculaire Aandoening/Beroerte):** Een plotseling optredende neurologische stoornis die wordt veroorzaakt door een onderbreking van de bloedtoevoer naar een deel van de hersenen, wat leidt tot hersenschade of een herseninfarct [2](#page=2). * **Epilepsie:** Een neurologische aandoening die wordt gekenmerkt door terugkerende aanvallen veroorzaakt door abnormale elektrische activiteit in de hersenen, wat kan leiden tot veranderingen in bewustzijn, gedrag, spierbewegingen of sensorische ervaringen [2](#page=2). * **Traumageval:** Een ongeval of gebeurtenis die resulteert in fysiek letsel, variërend van lichte verwondingen tot levensbedreigende aandoeningen aan botten, organen, huid of andere weefsels [2](#page=2). ### 3.2 Algemene adviezen voor studeren Voor een succesvolle voorbereiding op examens met betrekking tot dit onderwerp, is het belangrijk om specifieke studiemethoden toe te passen: > **Tip:** Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens [13](#page=13). > **Tip:** Let op formules en belangrijke definities [13](#page=13). > **Tip:** Oefen met de voorbeelden in elke sectie [13](#page=13). > **Tip:** Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen [13](#page=13). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | EHBO | Eerste Hulp Bij Ongelukken; een set van handelingen die gericht zijn op het bieden van directe hulp aan een persoon die een ongeval of plotselinge ziekte heeft doorgemaakt, met als doel het behoud van leven, het voorkomen van verergering van de toestand en het bevorderen van herstel. | | Reanimatie | Het geheel van medische handelingen die worden uitgevoerd om een persoon die is gestopt met ademen en wiens hart is gestopt met kloppen, opnieuw te laten ademen en circuleren; dit omvat borstcompressies en beademingen. | | Chain of Survival | Een reeks opeenvolgende stappen die de overlevingskansen van slachtoffers van een hartstilstand vergroten, beginnend bij vroege herkenning en alarmering, gevolgd door snelle reanimatie en defibrillatie, en uiteindelijk postreanimatiezorg. | | AED | Automatische Externe Defibrillator; een draagbaar medisch apparaat dat levensbedreigende hartritmestoornissen (zoals ventrikelfibrillatie) kan detecteren en behandelen met een elektrische schok, en dat ontworpen is voor gebruik door leken. | | BLS | Basic Life Support (Basis Levensondersteuning); de essentiële hulpverleningsprocedures die worden toegepast bij een levensbedreigende situatie, zoals het vrijmaken van de luchtwegen, reanimatie en het gebruik van een AED, voordat gespecialiseerde medische hulp arriveert. | | ALS | Advanced Life Support (Geavanceerde Levensondersteuning); medische interventies die worden uitgevoerd door getraind medisch personeel om patiënten met levensbedreigende aandoeningen te stabiliseren, en die verder gaan dan basis levensondersteuning. | | Syncope | Een plotseling, kortdurend bewustzijnsverlies dat veroorzaakt wordt door een tijdelijk verminderde bloedtoevoer naar de hersenen, vaak voorafgegaan door symptomen als duizeligheid, bleekheid en zweten. | | Epilepsie | Een neurologische aandoening die wordt gekenmerkt door terugkerende aanvallen veroorzaakt door abnormale elektrische activiteit in de hersenen, wat kan leiden tot veranderingen in bewustzijn, gedrag, spierbewegingen of sensorische ervaringen. | | CVA | Cerebrovasculaire Aandoening (Beroerte); een plotseling optredende neurologische stoornis die wordt veroorzaakt door een onderbreking van de bloedtoevoer naar een deel van de hersenen, wat leidt tot hersenschade of een herseninfarct. | | Intoxicatie | Een vergiftiging door blootstelling aan schadelijke stoffen, zoals chemicaliën, medicijnen, drugs of gassen, die lichaamsfuncties kunnen verstoren of schade kunnen toebrengen. | | Shock | Een levensbedreigende medische aandoening waarbij de bloeddruk te laag wordt om voldoende zuurstof naar de vitale organen te transporteren, vaak veroorzaakt door ernstig bloedverlies, uitdroging of infectie. | | Hypoglycemie | Een lage bloedsuikerspiegel, vaak voorkomend bij diabetespatiënten, die kan leiden tot symptomen zoals zwakte, beven, zweten, duizeligheid en, in ernstige gevallen, bewustzijnsverlies of stuipen. | | Traumageval | Een ongeval of gebeurtenis die resulteert in fysiek letsel, variërend van lichte verwondingen tot levensbedreigende aandoeningen aan botten, organen, huid of andere weefsels. | | Schuldig verzuim | Het strafbaar feit waarbij iemand verzuimt hulp te verlenen aan een persoon in groot gevaar, terwijl dit zonder ernstig gevaar voor zichzelf of anderen geboden kon worden. | | Hyperextensie met kinlift | Een techniek om de luchtweg vrij te maken door het hoofd naar achteren te kantelen en de kin omhoog te duwen, gebruikt bij eerste hulp. | | Borstcompressies | Het ritmisch indrukken van het borstbeen van een patiënt tijdens reanimatie, bedoeld om de bloedsomloop te stimuleren wanneer het hart is gestopt met kloppen. | | Beademingen | Het toedienen van lucht aan een patiënt die niet zelfstandig ademt, door het mond-op-mond of mond-op-neus mechanisme, als onderdeel van reanimatie. | | Stabiele zijligging | Een positie waarin een bewusteloos persoon met ademhaling wordt gelegd om te voorkomen dat de luchtweg geblokkeerd raakt door de tong of braaksel, en om terugrollen naar de rugpositie te voorkomen. | | Ventrikelfibrillatie | Een snelle, chaotische elektrische activiteit in de kamers van het hart (ventrikels), die leidt tot een ineffectieve pompfunctie en een hartstilstand. |

# Wetgeving en geschiedenis van de dringende medische hulpverlening Dit onderwerp behandelt de wettelijke evolutie en de historische ontwikkeling van de dringende medische hulpverlening in België, inclusief de belangrijkste wetgeving en koninklijke besluiten. ## 1. Introductie en Wetgeving De wetgeving rond de gezondheidszorgberoepen is cruciaal voor de dringende medische hulpverlening. Belangrijke mijlpalen zijn: * **10 november 1967:** Koninklijk besluit nr. 78 betreffende de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen. * **18 juni 1990:** Koninklijk besluit houdende vaststelling van de lijst van de technische verpleegkundige verstrekkingen. * **10 mei 2015:** Gecoördineerde wet betreffende de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen. * **18 mei 2024:** Wet tot wijziging van de wet betreffende de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen, gecoördineerd op 10 mei 2015. Artikel 46 van de wet op de uitoefening van verpleegkunde definieert de verpleegkundige zorg, waaronder het observeren, herkennen, evalueren en vastleggen van de gezondheidsstatus, en het zelfstandig treffen van urgente levensreddende maatregelen en handelen in crisis- en rampensituaties. ## 2. Historische Evolutie van de Dringende Medische Hulpverlening De ontwikkeling van de dringende medische hulpverlening kent een rijke geschiedenis in België: * **Voor 1958:** Hulpverlening bij ongevallen op de openbare weg gebeurde voornamelijk via de brandweer of lokale initiatieven. * **8 april 1958:** Wet op de Commissie van Openbare Onderstand (huidige OCMW) voorzag in hulpverlening aan personen die onmiddellijk vervoer en verpleging behoefden ten gevolge van een ongeval of ziekte. * **1958 – 1963:** Oprichting van 16 uniforme hulpcentra '900'. * **1964:** Wet van 8 juli 1964 betreffende de Dringende Geneeskundige Hulpverlening, die de hulpverlening op de openbare weg organiseerde. * **Definitie van Dringende Geneeskundige Hulpverlening (DGH):** Het onmiddellijk verstrekken van aangepaste hulp aan personen wier gezondheidstoestand een dringende tussenkomst vereist na een oproep via het eenvormig oproepstelsel, waarbij hulpverlening, vervoer en opvang in een aangepaste ziekenhuisdienst worden verzekerd. * **1987:** Noodnummer 900 wordt vervangen door 100. * **1991:** Introductie van het Europees noodnummer 112 (91/396/EEG). * **2002:** Europese verplichting tot de bereikbaarheid van 112 voor alle noodoproepen (2002/22/EG). * **2005:** Het noodnummer 112 is volledig operationeel voor alle noodoproepen. * **2014:** Introductie van het nummer 1733 voor niet-dringende medische hulp (huisarts in het weekend). * **2017:** Introductie van de 112-app. * **Heden:** Verdere digitalisering en integratie van AI in hulpverleningssystemen. ## 3. De Ziekenwagen en Erkenningsnormen De regelgeving rond ambulancediensten is recentelijk geactualiseerd: * **4 juli 2024:** Koninklijk besluit tot vaststelling van de erkenningsnormen voor ambulancediensten actief binnen de dringende geneeskundige hulpverlening. * **Hulpverlener-ambulancier:** Beroepsbeoefenaar conform artikel 66 van de Wet op de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen (WUG). * **Volledige bemanning:** Minimaal twee beroepsbeoefenaars met als minimale beroepskwalificatie hulpverlener-ambulancier. * **Vertrektijd:** Uiterlijk 3 minuten na de oproep. * **Uitrusting:** Elke ambulance moet zo uitgerust zijn dat de bemanning de vereiste zorg kan verlenen. ## 4. Opleiding van Hulpverlener-Ambulancier De opleiding en permanente vorming van hulpverleners-ambulanciers zijn wettelijk vastgelegd: * **13 februari 1998:** Koninklijk besluit betreffende de opleidings- en vervolmakingscentra voor hulpverleners-ambulanciers. * **Basisopleiding:** Minimaal 160 uren, met een theoretisch en praktisch gedeelte van minstens 120 uur en een stage van minstens 40 uur. * **Brevet:** 5 jaar geldig na succesvolle examens en stageverslag. * **Permanente vorming:** Jaarlijks 24 uur, verdeeld over minstens 6 uur theorie en 12 uur praktische lessen. > **Tip:** De recente wetgeving van 4 juli 2024 introduceert mogelijk nieuwe eisen, vooral voor privé-ambulancediensten. ## 5. Paramedisch Interventie Team (PIT) Het PIT is een specifieke ambulancedienst met uitgebreidere bevoegdheden: * **Doel:** Verbeteren van de prehospitale zorg door het uitvoeren van medische handelingen conform staande orders en telegeneeskunde. * **Bemanning:** Minimaal één hulpverlener-ambulancier en één PIT-verpleegkundige. * **PIT-verpleegkundige:** Minimaal 80% werkzaam in gespecialiseerde spoedgevallenzorg met minimaal 2 jaar ervaring. Heeft een opleiding in federale staande orders en procedures succesvol afgerond. * **Uitrusting:** Beschikt over nodige apparatuur, inclusief voor telegeneeskunde. * **Permanentieplaats:** Campus van een ziekenhuis met gespecialiseerde spoedgevallenzorg, of, indien gerechtvaardigd, elders. ## 6. Mobiele Urgentiegroep (MUG) De MUG vertegenwoordigt de hoogste graad van prehospitale medische interventie: * **10 augustus 1998:** Koninklijk besluit houdende vaststelling van de normen waaraan een functie "mobiele urgentiegroep" (MUG) moet voldoen om te worden erkend. * **Erkenning:** Verleend aan ziekenhuizen met een functie "gespecialiseerde spoedgevallenzorg". * **Hoofdverpleegkundige:** Houder van de bijzondere beroepstitel van gegradueerde verpleger in intensieve zorg en spoedgevallenzorg, of minimaal 5 jaar ervaring in een dergelijke dienst. * **Uitrusting aan boord:** Cardioscoop met defibrillator, pulse-oxymeter, niet-invasieve bloeddrukmeter, draagbare zuurstoftoevoer (minstens 90 minuten), injectiespuitpomp, glycometer, immobilisatiemateriaal, materiaal voor reanimatie, mobiele zender-ontvanger met regionale en nationale frequenties, en ander door de minister vastgesteld materieel. Alle aangedreven toestellen moeten minstens 90 minuten autonoom kunnen functioneren. ## 7. Belgisch Handboek Medische Regulatie (BHMR) Het BHMR is een essentieel instrument voor de noodcentrales: * Ondersteunt medewerkers van de 112-noodcentrale bij het inschatten van medische situaties. * Maakt gebruik van stroomschema's per protocol om de ernst van de melding te bepalen. * Bepaalt het meest geschikte hulpverleningsmiddel (MUG, PIT, ziekenwagen, huisartsenwachtpost of huisarts). * Hanteert acht urgentieniveaus plus een extra niveau. ## 8. Reguliere versus Rampenhulpverlening Er is een fundamenteel verschil tussen reguliere en rampenhulpverlening: * **Reguliere hulpverlening:** * **Focus:** Individuele patiënten, "The best for everyone". * **Doel:** Alle individuele patiënten moeten overleven. * **Principes:** Hulpverlening op maat, voldoende middelen beschikbaar, individuele ethiek. * **Rampenhulpverlening:** * **Focus:** Collectieve impact, "The best for the most". * **Doel:** Zo weinig mogelijk overlijdens en/of blijvende letsels. * **Principes:** Alle middelen voor zo veel mogelijk patiënten, collectieve ethiek. * **Voorbeelden:** Heizeldrama, Herald of Free Enterprise, terroristische aanslagen, COVID-19 pandemie. ## 9. Noodplanning en Rampenmanagement De organisatie van de hulpverlening bij noodsituaties en rampen is complex en wettelijk verankerd: * **Noodplanning:** Omvat organisatorische, procedurele en materiële voorzieningen om maatregelen en coördinatiemechanismen te implementeren bij een noodsituatie, met als doel snelle mobilisatie van middelen en organisatie van interventies. * **Nood- en Interventieplan (NIP):** * **Algemeen Nood- en Interventieplan (ANIP):** Algemene richtlijnen voor het beheer van elke noodsituatie. * **Bijzonder Nood- en Interventieplan (BNIP):** Specifieke richtlijnen voor een bepaald risico. * **Monodisciplinair interventieplan:** Beschrijft de inzet van een specifieke discipline. * **Multidisciplinair interventieplan:** Beschrijft de inzet van meerdere disciplines. * **Intern Noodplan:** Noodplan binnen een organisatie. * **Koninklijk besluit van 16 februari 2006 betreffende de nood- en interventieplannen:** * **Noodsituatie:** Elke gebeurtenis die schadelijke gevolgen voor het maatschappelijk leven veroorzaakt of kan veroorzaken, met ernstige verstoring van de openbare veiligheid, bedreiging voor leven of gezondheid, of belangrijke materiële belangen, en waarbij coördinatie van disciplines vereist is. ### 9.1 De Vijf Disciplines Bij rampen wordt er gewerkt met vijf disciplines, elk met specifieke taken: * **D1: De brandweerdiensten:** * Beheersen van de noodsituatie en risico's uitschakelen. * Personen opsporen, bevrijden, helpen, redden en in veiligheid brengen. * Leiding berust bij de Directeur Brandweer (Dir-Bw). * **D2: De medische, sanitaire en psychosociale hulpverlening:** * Oprichting van de medische keten. * Verstrekken van medische en psychosociale zorgen. * Vervoer van slachtoffers. * Bescherming van de volksgezondheid. * Administratief gezag: Federaal Gezondheidsinspecteur (FGI). * Operationele leiding: Directeur Medische Hulpverlening (Dir-Med). * **D3: De ordediensten:** * Handhaven en herstellen van de openbare orde. * Vrijhouden van toegangs- en evacuatiewegen. * Installeren, bewaken en controleren van perimeters. * Evacuatie en onderbrengen van de bevolking. * Identificeren van overledenen en bijstand verlenen aan gerechtelijk onderzoek. * Operationele leiding: Directeur Politie (Dir-Pol). * **D4: De logistieke diensten:** * Verzekeren van versterking inzake personeel en materieel. * Leveren van speciaal reddings- en hulpverleningsmaterieel. * Organiseren van communicatiemiddelen. * Organiseren van bevoorrading. * Uitvoeren van diverse werken. * Taken worden uitgevoerd door Civiele Bescherming, brandweerdiensten en gespecialiseerde diensten. * Leiding: Directeur Logistiek (Dir-Log). * **D5: De informatiecel:** * Verstrekken van informatie en richtlijnen aan de bevolking en media tijdens de noodsituatie. * Informeren over maatregelen voor terugkeer naar normale situatie na opheffing van de noodsituatie. * Leiding: Directeur Informatie (Dir-Info). ## 10. Coördinatie van Noodsituaties De coördinatie van noodsituaties is gelaagd en gestructureerd: * **Operationele Coördinatie:** * Vindt plaats op de plaats van de noodsituatie. * Berust bij de Directeur van de CP-Ops (Commandopost Operaties), de brandweerofficier met de hoogste graad ter plaatse. * De CP-Ops omvat de operationele directeuren van elke betrokken discipline. * **Beleidscoördinatie (Strategische Leiding):** * Vindt plaats buiten het directe rampengebeuren. * **Coördinatiecomité (CC):** Vertegenwoordigers uit de disciplines, aangevuld met experts. D2 wordt vertegenwoordigd door de FGI, bijgestaan door een urgentie-verpleegkundige (Adj-FGI). * De beleidscoördinatie baseert zich op parameters zoals de geografische uitgestrektheid, benodigde middelen, aantal getroffenen, complexiteit van de gebeurtenis, etc. * **Fasen van Noodplanning:** * Gemeentelijke fase * Provinciale fase * Federale fase ## 11. De Weg van het Slachtoffer De organisatie van het rampenterrein en de weg die een slachtoffer aflegt, is cruciaal: * **Zonering:** * **Rode zone (ontradingsperimeter):** Omvat reddings- en bevrijdingsopdrachten (D1 of experts). * **Oranje zone (isolatieperimeter):** Stabilisatie, conditionering en evacuatie van slachtoffers. Hier bevinden zich de Vooruitgeschoven Medische Post (VMP) en de Commandopost Operaties (CP-Ops). * **Gele zone (ontradingsperimeter):** Medische keten en medische regulatie. * **Overnamepunt:** Theoretisch punt op de grens van rode en oranje zone voor overdracht van slachtoffers aan D2. * **Pre-elimininaire triage (PRE-TRI):** * Eerste snelle medische evaluatie met als doel aanduiden van prioriteit voor transport. * Alleen levensreddende handelingen (luchtweg vrijmaken, bloedingen stelpen) worden uitgevoerd. * Gebruikt het START-principe (Schijven Vooruitgeschoven Medische Post). * **Vooruitgeschoven Medische Post (VMP):** * Opgezet in de oranje zone. * Taken: Registratie slachtoffers, triage, stabilisatie, conditionering, doorverwijzing. * **Triage:** * Gebeurt door arts (MED-TRI) en verpleegkundige (ADJ-TRI). * Elk slachtoffer ontvangt een registratiefiche. * **METTAG®-kaart:** Visueel hulpmiddel voor triage (groen, geel, rood, zwart). * **T1 (Rood / Haas):** Onmiddellijke medische behandeling noodzakelijk, levensbedreigende situatie. Dringende overbrenging. * **T2 (Geel / Schildpad):** Behandeling kan beperkt uitgesteld worden. Geen levensbedreigende situatie, maar medische zorgen vereist. Vervoer kan uren uitgesteld worden. * **T3 (Groen):** Medische behandeling uitstelbaar of niet hoogst noodzakelijk. Erkenning en identificatie nodig. Vervoer per ambulance niet noodzakelijk. * **Medische Stabilisatie en Conditionering:** Voorbereiding van patiënten voor transport. * **Regulatiezone:** Regulatie en registratie van evacuatie, oriënteren naar aangepaste ziekenhuizen. * **Grote Noria:** Afvoer van betrokken personen van VMP naar aangewezen opvangstructuren (ziekenhuizen of onthaalcentra). ## 12. Radiocommunicatie Effectieve radiocommunicatie is van levensbelang in noodsituaties: * **Definities:** * **Geleid net:** Eén hoofdstation stuurt verbindingen (bv. Noodcentrale 112 als hoofdstation). * **Simplex-communicatie:** Enkelrichtingsverkeer (radio). * **Duplex-communicatie:** Tweerichtingsverkeer (telefoon). * **Push-To-Talk (PTT):** Knop om te zenden. * **Roepnaam:** Ondubbelzinnige naam van een ploeg. * **Principes (Regel van 3 K's):** * **Klaar:** Duidelijk spreken, articulereren, vermijd dubbelzinnigheid. * **Kalm:** Vermijd roepen, stress is besmettelijk. * **Kort:** Denk na over de boodschap, laat het net vrij. * **Procedure:** * Elk gesprek begint met een volledige oproep (bv. "Noodcentrale 112 Vlaams Brabant, dit is MUG Leuven 1, over."). * Antwoord volgens hetzelfde stramien. * Verkorte oproepen mogelijk indien geen twijfel over de bestemmeling. * Gesprek wordt beëindigd met "out" of "stop". * **NATO-alfabet:** Gebruikt voor het ondubbelzinnig doorgeven van letters en cijfers, zelfs bij slechte verbindingen. * **SITREP (Situation Report):** * Situatieschets voor de noodcentrale, die niet ter plaatse kan zien wat er gebeurt. * Informatie over aard incident, aantal slachtoffers, ernst, gevaren, etc. * **Hulpmiddel: METHANE:** Een acroniem om de benodigde informatie voor een SITREP te structureren (Mass casualty, Exact location, Type of incident, Hazards, Access routes, Numbers of casualties, Emergency services required). ## 13. Bloedingscontrole Bloedingscontrole ("Bleeding control" of B-con) is een belangrijk aspect van dringende medische hulpverlening, dat uitgebreid aan bod komt in de praktijklessen. > **Tip:** De radio-procedures, het spellingsalfabet, de START-triage en de METHANE-structuur zijn essentieel om te kennen voor het examen. Maak aantekeningen en oefen deze procedures. --- Dit onderwerp behandelt de wettelijke evolutie en historische ontwikkeling van de dringende medische hulpverlening in België, inclusief de relevante wetgeving en koninklijke besluiten. ## 1. Wetgeving en geschiedenis van de dringende medische hulpverlening ### 1.1 Introductie en wettelijk kader De dringende medische hulpverlening is vastgelegd in diverse wettelijke bepalingen die door de jaren heen zijn geëvolueerd. Belangrijke mijlpalen zijn: De uitoefening van verpleegkunde, zoals gedefinieerd in artikel 46 van de wet, omvat de observatie en evaluatie van de gezondheidsstatus, en cruciaal voor dit onderwerp: * Het zelfstandig treffen van urgente levensreddende maatregelen en het handelen in crisis- en rampensituaties. ### 1.2 Historische evolutie van de dringende medische hulpverlening De geschiedenis van de dringende medische hulpverlening kent verschillende belangrijke fasen: * **Voor 1958:** Voor de oprichting van hulpcentrales was de brandweer vaak het eerste aanspreekpunt voor dringende hulp. * **8 april 1958:** De wet op de Commissie van Openbare Onderstand (nu OCMW) bepaalde dat hulp verleend moest worden aan ieder persoon op het grondgebied die onmiddellijk vervoer en verpleging behoeft ten gevolge van een ongeval of ziekte. * **1958 – 1963:** Oprichting van zestien uniforme hulpcentra '900'. * **1964:** De Wet van 8 juli 1964 Betreffende de Dringende Geneeskundige Hulpverlening organiseerde de hulpverlening op de openbare weg of in openbare plaatsen. Dringende geneeskundige hulpverlening werd gedefinieerd als het onmiddellijk verstrekken van aangepaste hulp aan personen met een levensbedreigende situatie door een ongeval, plotse aandoening of verwikkeling van een ziekte, na een oproep via het eenvormig oproepstelsel (zoals 112). * **1991:** Introductie van het noodnummer 112, mede dankzij de Europese richtlijn 91/396/EEG. * **2002:** Europese verplichting tot het bereikbaar maken van 112 voor alle noodoproepen (2002/22/EG). * **2005:** Het noodnummer 112 is bereikbaar voor alle noodoproepen. * **2014:** Introductie van het nummer 1733 voor niet-dringende huisartsenhulp buiten de normale openingsuren, waarbij men via 112 wordt doorgeschakeld. ### 1.3 Wettelijke normen voor ambulancediensten en hulpverleners Recente wetgeving stelt duidelijke normen vast voor ambulancediensten en hun personeel: * **Hulpverlener-ambulancier:** Beroepsbeoefenaar bedoeld in artikel 66 van de Wet op de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen (WUG). * **Volledige bemanning:** Ambulancebemanning bestaande uit minimaal twee beroepsbeoefenaars met als minimale beroepskwalificatie: hulpverlener-ambulancier. * **Vertrektijd:** De gevraagde hulpverlening dient zo snel mogelijk te vertrekken, uiterlijk met een vertrektijd van 3 minuten naar de plaats van de opdracht. * **Uitrusting:** Elke ambulance moet zo zijn uitgerust dat de bemanning de zorg kan verlenen waarvoor de ambulance is gestuurd. ### 1.4 Opleiding en kwalificaties van hulpverleners-ambulanciers De opleiding en permanente vorming van hulpverleners-ambulanciers zijn wettelijk geregeld: * **Basisopleiding:** Minimaal 160 uren, bestaande uit minstens 120 uur theoretisch en praktisch gedeelte, en een stage van minstens 40 uur. * **Brevet:** Na succesvolle examens en een gunstig stageverslag wordt een brevet verleend, geldig voor 5 jaar. * **Permanente vorming:** Jaarlijks 24 uur, verdeeld over minstens 6 uur theorie en 12 uur praktische lessen en oefeningen. ### 1.5 Paramedisch Interventie Team (PIT) Het Paramedisch Interventie Team (PIT) vertegenwoordigt een specifieke vorm van prehospitale zorg met verbeterde mogelijkheden: * **PIT-verpleegkundige:** Moet minstens 80 procent werkzaam zijn binnen een functie "gespecialiseerde spoedgevallenzorg", met minimaal 2 jaar ervaring in deze functie. Heeft succesvol een opleiding gevolgd in federale staande orders en procedures. * **Uitrusting:** Beschikt over nodige uitrusting voor de opdracht, inclusief apparatuur voor telegeneeskundezorg. * **Permanentieplaats:** Bevindt zich meestal op de campus van een ziekenhuis met gespecialiseerde spoedgevallenzorg. ### 1.6 Mobiele Urgentiegroep (MUG) De Mobiele Urgentiegroep (MUG) is een medisch team dat gespecialiseerde spoedzorg ter plaatse levert: * **Hoofdverpleegkundige:** Moet houder zijn van de bijzondere beroepstitel van gegradueerde verpleger in intensieve zorg en spoedgevallenzorg, of minstens 5 jaar ervaring hebben in dergelijke diensten. * **Uitrusting:** Omvat een cardioscoop met defibrillator, pulse-oxymeter, niet-invasieve bloeddrukmeter, draagbare zuurstoftoevoer, injectiespuitpomp, glycometer, hals- en ledemaatspalken, elektrisch aspiratietoestel, materiaal voor doorvoed reanimatie, en mobiele zender-ontvanger met regionale en nationale frequenties. Alle aangedreven toestellen moeten minstens 90 minuten autonoom kunnen functioneren. ### 1.7 Belgisch Handboek Medische Regulatie (BHMR) Het BHMR is een cruciaal instrument voor de 112-noodcentrale: * Ondersteunt medewerkers bij het inschatten van medische situaties. * Gebruikt overzichtelijke stroomschema's per protocol om de ernst van de melding te bepalen. * Helpt bij het kiezen van het meest geschikte hulpverleningsmiddel (MUG, PIT, ziekenwagen, huisartsenwachtpost, huisarts). * Bevat acht urgentieniveaus plus een extra niveau. ### 1.8 Reguliere hulpverlening versus rampenhulpverlening Er is een fundamenteel onderscheid tussen reguliere hulpverlening en rampenhulpverlening: * **Reguliere hulpverlening ("The best for everyone"):** * Doel: Alle individuele patiënten moeten overleven. * Focus: Hulpverlening op maat, voldoende middelen beschikbaar, individuele ethiek. * **Rampenhulpverlening ("The best for the most"):** * Doel: Zo weinig mogelijk overlijdens en/of blijvende letsels. * Focus: Alle middelen inzetten voor zoveel mogelijk patiënten, collectieve ethiek. * Voorbeelden: Heizeldrama (1985), Herald of Free Enterprise (1987), terroristische aanslagen, overstromingen, coronacrisis. ### 1.9 Noodplanning en rampenbeheer Noodplanning is essentieel voor het effectief beheren van noodsituaties: * **Noodplanning:** Het geheel aan organisatorische, procedurele en materiële voorzieningen en werkinstrumenten om bij een noodsituatie snel middelen te mobiliseren en interventies te organiseren voor de bescherming van de bevolking en goederen. * **Algemeen Nood- en Interventieplan (ANIP):** Bevat algemene richtlijnen voor het beheer van elke noodsituatie. * **Bijzonder Nood- en Interventieplan (BNIP):** Vult het ANIP aan met specifieke richtlijnen voor een bepaald risico. * **Multidisciplinair interventieplan:** Beschrijft de gezamenlijke inzet van meerdere disciplines. * **Intern Noodplan:** Van een specifieke organisatie of locatie. #### 1.9.1 Wettelijke basis noodplanning * **11 juli 1990:** Omzendbrief mbt opmaken van rampenplannen. * **16 februari 2006:** Koninklijk besluit betreffende de nood- en interventieplannen. Een noodsituatie wordt hierin gedefinieerd als elke gebeurtenis die schadelijke gevolgen voor het maatschappelijk leven kan veroorzaken, zoals een ernstige verstoring van de openbare veiligheid of een bedreiging voor leven, gezondheid of materiële belangen, waarbij coördinatie van disciplines vereist is. * **22 mei 2019:** Koninklijk besluit betreffende de noodplanning en het beheer van noodsituaties op gemeentelijk en provinciaal niveau. #### 1.9.2 Disciplines van hulpverlening bij rampen Bij rampenoperaties zijn er vijf disciplines met specifieke taken: * **D1: De brandweerdiensten:** Beheersen van de noodsituatie, uitschakelen van risico's, opsporen, bevrijden, redden en in veiligheid brengen van personen en goederen. Leiding berust bij de directeur brandweer (Dir-Bw). * **D2: De medische, sanitaire en psychosociale hulpverlening:** Oprichting van de medische keten, toedienen van geneeskundige en psychosociale zorgen, vervoer van slachtoffers, en maatregelen ter bescherming van de volksgezondheid. De operationele leiding berust bij de directeur medische hulpverlening (Dir-Med), onder het administratief gezag van de federaal gezondheidsinspecteur (FGI). * **D3: De ordediensten (politie):** Handhaven en herstellen van de openbare orde, vrijhouden van toegangs- en evacuatiewegen, installeren en bewaken van perimeters, uitvoeren van evacuatie, identificeren van overledenen en bijstand verlenen aan gerechtelijk onderzoek. Leiding berust bij de directeur Politie (Dir-Pol). * **D4: De logistieke diensten (civiele bescherming, gespecialiseerde diensten):** Verzekeren van personeel en materieel, leveren van speciaal reddings- en hulpverleningsmaterieel, organiseren van communicatiemiddelen, bevoorrading van levensmiddelen en drinkwater, en uitvoeren van diverse werken. Leiding berust bij de directeur logistiek (Dir-Log). * **D5: De informatiecel:** Informeren van de bevolking en media tijdens de noodsituatie en na opheffing ervan. Leiding berust bij de directeur informatie (Dir-Info). ### 1.10 Coördinatie bij noodsituaties Coördinatie is cruciaal op verschillende niveaus: * **Operationele coördinatie:** Op de plaats van de noodsituatie, berust bij de directeur van de CP-Ops (Commandopost Operaties), meestal de hoogstgeplaatste brandweerofficier ter plaatse. De CP-Ops verenigt de operationele directeuren van elke betrokken discipline en organiseert het interventieterrein. * **Beleids- en strategische coördinatie:** Buiten het rampengebeuren, op het niveau van het CoördinatieComité (CC), waar vertegenwoordigers uit de disciplines en experts samenkomen. Bij rampen op gemeentelijk niveau is de burgemeester de coördinator, op provinciaal niveau de gouverneur, en op federaal niveau de minister van Binnenlandse Zaken. De FGI vertegenwoordigt discipline 2 in het CC. #### 1.10.1 Fasen van rampenplannen Rampenplannen kunnen verschillende fasen doorlopen, afhankelijk van factoren zoals de geografische uitgestrektheid, de aan te wenden middelen, het aantal getroffenen, de nood aan coördinatie, de aard en complexiteit van de gebeurtenis, en de maatschappelijke impact. ### 1.11 De weg van het slachtoffer: organisatie van het rampenterrein Het rampenterrein wordt georganiseerd in zones om de hulpverlening te structureren: * **Rode zone (ontradingsperimeter):** Het meest gevaarlijke gebied waar reddings- en bevrijdingsopdrachten door D1 of experts worden uitgevoerd. * **Overnamepunt:** Theoretisch punt op de grens van de rode en oranje zone waar slachtoffers worden overgedragen aan D2. * **Oranje zone (isolatieperimeter):** Hier vinden stabilisatie, conditionering en evacuatie van slachtoffers plaats (Vooruitgeschoven Medische Post - VMP, CP-Ops). * **Gele zone (ontradingsperimeter):** Gereserveerd voor de medische keten (stabilisatie, conditionering, medisch toezicht). * **Regulatiezone:** Regulatie en registratie van de evacuatie, oriënteren van slachtoffers naar de meest geschikte opvangstructuur. #### 1.11.1 Pre-triage en triage * **Pre-triage (PRE-TRI):** Een eerste snelle medische evaluatie in de rode zone om prioriteit voor transport aan te duiden. Enkel levensreddende handelingen zoals luchtweg vrijmaken en bloedingen stelpen worden uitgevoerd. Het **START-principe** wordt hier toegepast. * **Vooruitgeschoven Medische Post (VMP):** Opgesteld in de oranje zone. Hier vindt registratie, triage, stabilisatie en conditionering plaats. * **Triage:** Door een arts (MED-TRI) bijgestaan door een verpleegkundige (ADJ-TRI). Elk slachtoffer ontvangt een registratiefiche. De **Mettag®-kaart** wordt gebruikt om de prioriteit aan te geven: * **Rood (haas):** Triage T1 - onmiddellijke medische behandeling noodzakelijk (levensbedreigend). * **Geel (schildpad):** Triage T2 - medische behandeling kan beperkt uitgesteld worden. * **Groen:** Triage T3 - medische behandeling is uitstelbaar of niet hoogst noodzakelijk. * **Zwart:** Overleden. #### 1.11.2 Verzorgingszone en Regulatiezone * **Verzorgingszone:** Medische stabilisering, conditionering voor transport, en medisch toezicht. Gecoördineerd door een MUG-arts of -verpleegkundige. * **Regulatiezone:** Regulatie en registratie van evacuatie, oriënteren naar geschikte ziekenhuizen, en keuze van vervoermiddel. Gecoördineerd door de COORD REG. #### 1.11.3 De Grote Noria De afvoer van betrokken personen van de VMP naar aangewezen opvangstructuren (ziekenhuizen voor gewonden, onthaalcentra voor niet-gewonden). ### 1.12 Radiocommunicatie in de dringende hulpverlening Effectieve radiocommunicatie is essentieel: * **Geleid net:** Een radionet waarbij één station (bv. Noodcentrale 112) de leiding heeft over alle verbindingen. * **Simplex-communicatie:** Slechts enkelrichtingsverkeer; er kan slechts één partij tegelijk zenden. Dit staat in contrast met duplex-communicatie (bv. telefoongesprek). * **Push-To-Talk (PTT):** De knop die wordt ingedrukt om te zenden. * **Roepnaam:** Een ondubbelzinnige, vooraf vastgelegde naam van een ploeg voor radiocommunicatie. #### 1.12.1 Principes van radiocommunicatie De **Regel van 3 K's**: * **Klaar:** Spreek duidelijk, articuleer en vermijd dubbelzinnige termen. * **Kort:** Denk vooraf na over de boodschap en laat het net vrij. Bij het einde van elk bericht zegt men "over". Het gesprek eindigt met "out" of "stop" door de gespreksleider. Een lopend gesprek mag niet onderbroken worden, tenzij in geval van nood. #### 1.12.2 Procedure van radiocommunicatie * **Volledige oproep:** Elk gesprek begint met een volledige oproep (bv. "Noodcentrale 112 Vlaams-Brabant, dit is MUG Leuven 1, over."). * **Antwoord op oproep:** De bestemmeling antwoordt met een soortgelijke oproep. * **Verkorte oproep:** Wanneer de bestemmeling duidelijk is, kunnen latere berichten beginnen met een verkorte oproep. * **Einde van gesprek:** De gespreksleider beëindigt het gesprek met "out". #### 1.12.3 NATO-alfabet Gebruikt om boodschappen met minimale fouten door te geven, met woorden die moeilijk te verwisselen zijn, zelfs bij slechte uitspraak of radioverbindingen. Zowel letters als cijfers hebben specifieke NATO-termen. #### 1.12.4 SITREP (Situation Report) Een **SITUATION REPORT** is een situatieschets die het terrein doorgeeft aan de noodcentrale. Het bevat informatie over: * Aard van het incident. * Aantal slachtoffers. * Ernst van de slachtoffers. * Eventuele gevaren. Het **METHANE**-hulpmiddel kan hierbij gebruikt worden. ### 1.13 Bloedingscontrole (Bleeding Control) Een belangrijk praktisch onderdeel van de dringende medische hulpverlening, dat uitgebreid aan bod komt in praktijklessen. > **Tip:** Bestudeer de radio-procedures, het spellingsalfabet en het START-triage principe grondig. Neem pen en papier mee voor oefeningen. Houd er rekening mee dat dit een inleidend overzicht is; dringende hulpverlening en rampenbeheer zijn complexe domeinen met veel nuances. --- # De verschillende disciplines en niveaus van hulpverlening Dit onderwerp beschrijft de taken en verantwoordelijkheden van de vijf disciplines binnen de hulpverlening en de verschillende niveaus van rampenplannen. ## 2. De verschillende disciplines en niveaus van hulpverlening ### 2.1 Introductie en Wetgeving De dringende geneeskundige hulpverlening is wettelijk verankerd door diverse koninklijke besluiten en wetten, die onder andere de uitoefening van gezondheidszorgberoepen en de erkenning van ambulancediensten regelen. Het beroep van verpleegkundige omvat het observeren, evalueren en vastleggen van de gezondheidsstatus, evenals het zelfstandig treffen van levensreddende maatregelen en handelen in crisis- en rampensituaties. ### 2.2 Geschiedenis van de Hulpverlening De evolutie van de hulpverlening laat een verschuiving zien van lokale initiatieven naar een meer gestructureerd en uniform systeem. Initiatieven zoals de oprichting van de Commissie van Openbare Onderstand (nu OCMW) in 1958 legden de basis voor hulpverlening bij ongeval of ziekte. De Wet van 8 juli 1964 betreffende de Dringende Geneeskundige Hulpverlening organiseerde de hulp voor personen op openbare plaatsen. Latere ontwikkelingen omvatten de invoering van het noodnummer 100, gevolgd door het Europese noodnummer 112, en recenter de 112-app en 1733 voor huisartsenwachtdiensten. ### 2.3 Ziekenwagen en Bemanning Koninklijke besluiten uit 2024 stellen de erkenningsnormen voor ambulancediensten vast. Een volledige ambulancebemanning bestaat uit minimaal twee beroepsbeoefenaars met de kwalificatie van hulpverlener-ambulancier. Ambulances moeten zo snel mogelijk vertrekken, uiterlijk binnen 3 minuten na de oproep, en uitgerust zijn om de vereiste zorg te verlenen. ### 2.4 Hulpverlener-ambulancier De opleiding tot hulpverlener-ambulancier vereist minimaal 160 uur theoretisch en praktisch onderwijs, plus een stage van minimaal 40 uur. Na het behalen van een brevet, dat 5 jaar geldig is, is jaarlijkse permanente vorming van 24 uur (minimaal 6 uur theorie, 12 uur praktijk) verplicht. ### 2.5 Paramedisch Interventie Team (PIT) Een Paramedisch Interventie Team (PIT) bestaat minimaal uit één hulpverlener-ambulancier en één PIT-verpleegkundige. De PIT-verpleegkundige werkt minstens 80 procent van de tijd in gespecialiseerde spoedgevallenzorg en heeft minimaal 2 jaar ervaring, aangevuld met een opleiding in federale staande orders en procedures. PIT's zijn uitgerust voor telegeneeskunde en bevinden zich bij voorkeur op de campus van een ziekenhuis met gespecialiseerde spoedgevallenzorg. ### 2.6 Mobiele Urgentiegroep (MUG) De erkenning van een Mobiele Urgentiegroep (MUG) functie is verbonden aan ziekenhuizen met gespecialiseerde spoedgevallenzorg. De hoofdverpleegkundige van een MUG dient houder te zijn van een bijzondere beroepstitel in intensieve zorg en spoedgevallenzorg, of minimaal 5 jaar ervaring in de betreffende diensten te hebben. MUG-voertuigen zijn uitgerust met geavanceerde medische apparatuur, waaronder een cardioscoop met defibrillator, pulse-oxymeter, zuurstofvoorziening, injectiespuitpomp en materiaal voor reanimatie. ### 2.7 Belgisch Handboek Medische Regulatie (BHMR) Het BHMR ondersteunt de noodcentralisten bij het inschatten van medische situaties en het selecteren van het meest geschikte hulpverleningsmiddel (MUG, PIT, ziekenwagen, huisarts). Het bevat stroomschema's en protocollen om de ernst van meldingen te bepalen. ### 2.8 Urgentieniveaus Er zijn acht urgentieniveaus plus een extra niveau gedefinieerd, die de prioriteit van interventie bepalen. De ernst van de situatie, zoals fracturen of cardiale problemen, bepaalt de inzet van middelen zoals een MUG of PIT. ### 2.9 Reguliere versus Rampenhulpverlening * **Reguliere hulpverlening** richt zich op individuele patiënten ("The best for everyone") met als doel dat alle individuele patiënten overleven. Er zijn voldoende middelen beschikbaar en de ethiek is individueel. * **Rampenhulpverlening** richt zich op de gehele populatie ("The best for the most") met als doel zo weinig mogelijk overlijdens en blijvende letsels. De middelen worden ingezet voor zoveel mogelijk patiënten en de ethiek is collectief. ### 2.10 Noodplanning en Rampenplannen Noodplanning omvat alle organisatorische, procedurele en materiële voorzieningen om bij een noodsituatie snel personele en materiële middelen te mobiliseren. * **Nood- en Interventieplan (NIP):** * **Algemeen Nood- en Interventieplan (ANIP):** Bevat algemene richtlijnen voor elke noodsituatie. * **Bijzonder Nood- en Interventieplan (BNIP):** Specifieke richtlijnen voor een bepaald risico (bv. Seveso-bedrijf, evenementen). * **Monodisciplinair interventieplan:** Beschrijft de inzet van één specifieke discipline. * **Multidisciplinair interventieplan:** Coördinatie tussen meerdere disciplines. * **Intern Noodplan:** Vanuit een organisatie of instelling. Een **medische ramp** is een gebeurtenis met ernstige gevolgen voor de gezondheid van personen. Dit kan veroorzaakt worden door menselijke activiteit (man-made disasters, bv. terroristische aanslagen, treinrampen) of natuurlijke oorzaken (god-made disasters, bv. overstromingen, pandemieën). ### 2.11 De Vijf Disciplines Bij een noodsituatie zijn er vijf disciplines betrokken: 1. **D1: De brandweerdiensten:** Beheersen van de noodsituatie, uitschakelen van risico's, opsporen, bevrijden, redden en in veiligheid brengen van personen en goederen. De leiding berust bij de Directeur Brandweer (Dir-Bw). 2. **D2: De medische, sanitaire en psychosociale hulpverlening:** Oprichting van de medische keten, verlenen van medische en psychosociale zorgen, vervoer van slachtoffers, en bescherming van de volksgezondheid. De operationele leiding berust bij de Directeur Medische Hulpverlening (Dir-Med), onder het administratief gezag van de Federaal Gezondheidsinspecteur (FGI). 3. **D3: De ordediensten:** Handhaven en herstellen van de openbare orde, vrijhouden van wegen, begeleiden van hulpdiensten, installeren en bewaken van perimeters, evacuatie van bevolking, en identificeren van overledenen. De leiding berust bij de Directeur Politie (Dir-Pol). 4. **D4: De logistieke diensten:** Zorgen voor personeel, materieel, speciaal reddingsmateriaal, communicatiemiddelen, en bevoorrading van diensten en getroffenen. Deze taken worden uitgevoerd door de civiele bescherming, brandweerdiensten en gespecialiseerde diensten. De leiding berust bij de Directeur Logistiek (Dir-Log). 5. **D5: De informatiecel:** Verstrekken van informatie en richtlijnen aan de bevolking en de media tijdens de noodsituatie, en na afloop over maatregelen voor terugkeer naar de normale situatie. De organisatie berust bij de Directeur Informatie (Dir-Info). ### 2.12 Nood- en Interventieplannen (NIP) De noodplanning omvat diverse plannen: * **Algemeen Nood- en Interventieplan (ANIP):** Algemene richtlijnen. * **Bijzonder Nood- en Interventieplan (BNIP):** Specifiek voor bepaalde risico's. * **Medisch Interventie Plan (MIP):** Betreft de medische discipline. * **Sanitair Interventie Plan:** Betreft het Rode Kruis. ### 2.13 Coördinatie * **Operationele coördinatie:** Op het terrein zelf, geleid door de Directeur van de CP-Ops (Commandopost Operaties), die de brandweerofficier met de hoogste graad is. * **Beleids- en strategische coördinatie:** Buiten het directe rampengebeuren, georganiseerd in een CoördinatieComité (CC) met vertegenwoordigers van de disciplines en experts. Dit comité wordt geleid door de burgemeester, gouverneur of minister, afhankelijk van de fase van het rampenplan. ### 2.14 Fasen van een Rampenplan Een rampenplan kent verschillende fasen: * **Gemeentelijke fase:** Eerste reactie op lokaal niveau. * **Provinciale fase:** Coördinatie op provinciaal niveau. * **Federale fase:** Coördinatie op nationaal niveau, indien nodig. ### 2.15 De Weg van het Slachtoffer en Organisatie van het Rampenterrein De organisatie van het rampenterrein is onderverdeeld in zones: * **Rode zone (ontradingsperimeter):** Direct gevaarlijk gebied, waar reddings- en bevrijdingsopdrachten (D1 of experts) plaatsvinden. * **Oranje zone (isolatieperimeter):** Veilig gebied voor stabilisatie, conditionering en evacuatie van slachtoffers. Hier bevinden zich de Vooruitgeschoven Medische Post (VMP) en de CP-Ops. * **Gele zone (ontradingsperimeter):** Overnamepunt waar slachtoffers worden overgedragen aan medewerkers van D2. #### 2.15.1 Pre-elimininaire Triage (Pre-Triage) De pre-triage is een eerste snelle medische evaluatie om de transportprioriteit te bepalen. Hierbij worden alleen levensreddende handelingen verricht, zoals het vrijwaren van de luchtweg en het stelpen van bloedingen. Het **START-principe** (Schijven Vooruitgeschoven Medische Post) wordt hierbij toegepast. #### 2.15.2 Vooruitgeschoven Medische Post (VMP) In de VMP worden slachtoffers geregistreerd, getrieerd, gestabiliseerd en geconditioneerd voor verder transport. De VMP wordt opgesteld in de oranje zone. Triage gebeurt door een arts (MED TRI) en verpleegkundige (ADJ TRI), waarbij elk slachtoffer een registratiefiche ontvangt. #### 2.15.3 Triage Niveaus en Mettag®-kaart De triage kent verschillende niveaus, vaak visueel voorgesteld met de Mettag®-kaart: * **T1 (Haas):** Onmiddellijke medische behandeling noodzakelijk, levensbedreigende situatie. Dringende overbrenging naar ziekenhuis. * **T2 (Schildpad):** Behandeling kan uitgesteld worden, niet levensbedreigend maar vereist medische zorgen. Vervoer kan enkele uren uitgesteld worden. * **T3:** Behandeling is uitstelbaar of niet hoogst noodzakelijk. #### 2.15.4 Medische Stabilisatie en Regulatie * **Verzorgingszone:** Medische stabilisering en conditionering van slachtoffers, met medisch toezicht. * **Regulatiezone:** Registratie en regulatie van evacuatie, oriënteren van slachtoffers naar geschikte ziekenhuizen, en beslissingen rond medische transportmiddelen. Dit gebeurt door de COORD REG. #### 2.15.5 De Grote Noria De grote noria omvat de afvoer van getroffenen vanuit de VMP naar aangewezen opvangstructuren, zoals ziekenhuizen of onthaalcentra voor niet-gewonden. ### 2.16 Radiocommunicatie * **Geleid net:** Een radionet waarbij één hoofdstation (bv. Noodcentrale 112) de controle heeft over alle verbindingen. * **Simplex-communicatie:** Enkelrichtingsverkeer, waarbij tijdens het zenden geluisterd moet worden. * **Push-To-Talk (PTT):** Knop om de boodschap uit te zenden. * **Roepnaam:** Unieke naam van een ploeg voor radiocommunicatie. #### 2.16.1 Principes van Radiocommunicatie (Regel van 3 K's) * **Klaar:** Duidelijk spreken, articuleren, dubbelzinnigheid vermijden. * **Kalm:** Rustig spreken, stress vermijden. * **Kort:** Boodschap vooraf bedenken, net vrijlaten. #### 2.16.2 Procedure van Radiocommunicatie Elk gesprek begint met een volledige oproep (bv. "Noodcentrale 112 Vlaams Brabant, dit is MUG Leuven 1, over."). Hierop volgt een antwoord van de bestemmeling. Verkorte oproepen zijn mogelijk indien de bestemmeling duidelijk is. Gesprekken eindigen met "out" of "stop". #### 2.16.3 NATO-alfabet Het NATO-alfabet wordt gebruikt om boodschappen zo nauwkeurig mogelijk door te geven, vooral bij slechte radioverbindingen. #### 2.16.4 SITREP (Situation Report) Een SITREP is een situatieschets die de ogen en oren van de centrale op het terrein weergeeft. Het bevat informatie over de aard van het incident, aantal en ernst van slachtoffers, en eventuele gevaren. Het METHANE-hulpmiddel kan hierbij gebruikt worden. ### 2.17 Bloedingscontrole (Bleeding Control) Bloedingscontrole is een essentieel onderdeel van de dringende hulpverlening, uitgebreid behandeld in praktijklessen. > **Tip:** Bestudeer de radioprocedure, het spellingsalfabet en het START-triageprincipe grondig. Neem pen en papier mee tijdens de praktijkles. Het managen van dringende hulpverlening en rampen is complex en dit is slechts een introductie. --- # Studiehandleiding: De verschillende disciplines en niveaus van hulpverlening Dit onderwerp beschrijft de taken en verantwoordelijkheden van de vijf disciplines binnen de hulpverlening en de verschillende fasen van rampenplannen. ## 2. De vijf disciplines en niveaus van hulpverlening De basis van dringende geneeskundige hulpverlening is verankerd in diverse koninklijke besluiten en wetten. Cruciaal hierin is de definitie van verpleegkunde, die onder andere het observeren, herkennen en vastleggen van de gezondheidsstatus omvat, evenals het zelfstandig treffen van urgente levensreddende maatregelen en handelen in crisis- en rampensituaties. ### 2.2 Historiek van de Hulpverlening * **1958-1963:** Oprichting van 16 uniforme hulpcentra '900', waarbij het OCMW verantwoordelijk werd voor hulp aan personen op de openbare weg. * **1964:** Wet betreffende de Dringende Geneeskundige Hulpverlening, die de onmiddellijke verstrekking van aangepaste hulp organiseert na een oproep via een eenvormig oproepstelsel. * **1987:** Vervanging van noodnummer 900 door 100. * **1991:** Introductie van het Europese noodnummer 112. * **2014:** Introductie van 1733 voor het aanvragen van een huisarts in het weekend. * **2017:** Introductie van de 112-app. ### 2.3 Reguliere versus Rampenhulpverlening * **Reguliere hulpverlening:** Richt zich op het redden van *elke individuele patiënt*. De focus ligt op "The best for everyone" met individuele ethiek. Voldoende middelen zijn beschikbaar. * **Rampenhulpverlening:** Richt zich op het redden van *zoveel mogelijk patiënten* ("The best for the most"). Het doel is zo weinig mogelijk overlijdens en/of blijvende letsels. Er wordt een beroep gedaan op alle beschikbare middelen. > **Tip:** Begrijp het fundamentele verschil tussen individuele zorg voor één patiënt en collectieve zorg voor velen in noodsituaties. #### 2.3.1 Voorbeelden van Rampen * **Man-made disasters (door de mens veroorzaakt):** Terroristische aanslagen (Maelbeek & Zaventem), treinrampen (Buizingen, Pécrot), gasexplosie (Gellingen). * **God-made disasters (natuurrampen):** Grootschalige overstromingen, coronacrisis. ### 2.4 De Vijf Disciplines: Taken en Opdrachten De hulpverlening bij noodsituaties is georganiseerd rond vijf disciplines: #### 2.4.1 D1: De brandweerdiensten * **Taken:** Beheersen van de noodsituatie en uitschakelen van verbonden risico's. Opsporen, bevrijden, helpen, redden en in veiligheid brengen van personen en hun goederen. Afnemen van personen en goederen. * **Leiding:** Directeur Brandweer (Dir-Bw). * **Functie:** Zorgt voor de veiligheid op de plaats van het incident en bepaalt wanneer de rampenzone betreden mag worden. #### 2.4.2 D2: De medische, sanitaire en psychosociale hulpverlening * **Taken:** Oprichting van de medische keten. Toedienen van geneeskundige en psychosociale zorgen aan slachtoffers en betrokkenen. Vervoer van slachtoffers. Bescherming van de volksgezondheid. * **Leiding:** * Administratief: Federaal Gezondheidsinspecteur (FGI). * Operationeel: Directeur Medische Hulpverlening (Dir-Med). * **Onderdeel:** Ziekenhuisdiensten, artsen en verpleegkundigen. #### 2.4.3 D3: De ordediensten * **Taken:** Handhaven en herstellen van de openbare orde. Vrijhouden van toegangs- en evacuatiewegen. Begeleiden van hulpdiensten. Installeren, afbakenen, signaleren en bewaken van perimeters. Toegangscontrole. Evacuatie van de bevolking en toezien op schuilen. Identificeren van overledenen. Bijstand verlenen aan gerechtelijk onderzoek. * **Leiding:** Directeur Politie (Dir-Pol). * **Functie:** Zorgt voor een veilige werkomgeving voor de hulpdiensten, houdt pers en toeschouwers op afstand. #### 2.4.4 D4: De logistieke diensten * **Taken:** Versterking met personeel en materieel. Leveren van speciaal reddings- en hulpverleningsmaterieel. Organiseren van communicatiemiddelen tussen disciplines en commandoposten. Bevoorrading van levensmiddelen en drinkwater. Uitvoeren van diverse werken. * **Leiding:** Directeur Logistiek (Dir-Log). * **Uitvoering:** Operationele eenheden van de Civiele Bescherming, openbare brandweerdiensten, gespecialiseerde openbare en private diensten. * **Functie:** Verzorgt alles wat nodig is op een rampenterrein, vergelijkbaar met de vroegere Civiele Bescherming. #### 2.4.5 D5: De informatiecel * **Taken:** Informeren en geven van richtlijnen aan de bevolking en de media tijdens een noodsituatie. Informeren over maatregelen voor terugkeer naar de normale situatie na afloop van de noodsituatie. * **Leiding:** Directeur Informatie (Dir-Info). * **Functie:** Informeren van omwonenden, bijvoorbeeld over het sluiten van ramen en deuren bij brand. > **Tip:** De vijf disciplines kennen en hun hoofdtaken kunnen opsommen is essentieel voor het examen. ### 2.5 Noodplanning * **Definitie:** Het geheel aan organisatorische, procedurele en materiële voorzieningen om bij een noodsituatie snel personele en materiële middelen te mobiliseren en interventies te organiseren ter bescherming van bevolking en goederen. * **Algemeen Nood- en Interventieplan (ANIP):** Bevat algemene richtlijnen voor elk noodsituatiebeheer. * **Bijzonder Nood- en Interventieplan (BNIP):** Specifieke richtlijnen voor een bepaald risico (bv. Seveso-bedrijf, evenementen zoals Rock Werchter). * **Multidisciplinair interventieplan:** Beschrijft de inzet van meerdere disciplines. * **Intern Noodplan:** Interne noodplannen van organisaties. > **Tip:** De wetgeving op noodplanning is in constante evolutie; proactief denken en continu verbeteren zijn cruciaal. ### 2.6 Nood- en Interventieplannen (NIP) * **Medisch Interventie Plan (MIP):** Specifiek voor medische hulpverlening. ### 2.7 Coördinatie #### 2.7.1 Operationele Coördinatie * **Plaats:** Op de locatie van de noodsituatie. * **Leiding:** Directeur van de CP-Ops (Dir-CP-Ops), dit is de op de interventieplaats aanwezige brandweerofficier met de hoogste graad. * **CP-Ops (Commandopost Operaties):** Bestaat uit de operationele directeuren van elke betrokken discipline. Organiseert het interventieterrein. #### 2.7.2 Beleidscoördinatie * **Plaats:** Buiten het rampengebeuren. * **CoördinatieComité (CC):** Vertegenwoordigers van de disciplines, aangevuld met experts. De FGI (Federaal Gezondheidsinspecteur), bijgestaan door een Adj-FGI, vertegenwoordigt discipline 2. * **Fasegebondenheid:** De keuze van de fase (gemeentelijk, provinciaal, federaal) is afhankelijk van factoren zoals geografische uitgestrektheid, benodigde middelen, aantal getroffenen, maatschappelijke impact, technische complexiteit en de evolutie van de gebeurtenissen. > **Tip:** Begrijp de hiërarchie: Beleidscoördinatie staat boven Operationele Coördinatie. Het Coördinatiecomité is hierin cruciaal. ### 2.8 Organigram Coördinatie * Het organigram toont de gelaagdheid van leiding: Strategische Leiding (beleidscoördinatie) en Operationele Leiding. ### 2.9 De Weg van het Slachtoffer en Organisatie van het Rampenterrein * **Zonering:** * **Rode zone (ontradingsperimeter):** Hier vinden reddings- en bevrijdingsopdrachten plaats door D1 of experts. Een overnamepunt markeert de grens waar slachtoffers aan D2 worden overgedragen. * **Oranje zone (isolatieperimeter):** Hier vindt stabilisatie, conditionering en evacuatie van slachtoffers plaats. De Vooruitgeschoven Medische Post (VMP) en de CP-Ops bevinden zich hier. * **Gele zone (ontradingsperimeter):** Hier bevindt zich de medische keten. * **Pre-eliminare triage (Pre-triage / PRE-TRI):** * Een eerste snelle medische evaluatie om transportprioriteit te bepalen. * Alleen levensreddende handelingen worden uitgevoerd (bv. luchtweg vrijmaken, bloedingen stelpen). * Gebruikt het **START-principe**. * **Vooruitgeschoven Medische Post (VMP):** * Opstelling in de oranje zone. * Taken: Registratie van slachtoffers, triage, stabilisatie, conditionering en verdere verwijzing. * **Triage:** * Uitgevoerd door een arts (MED-TRI) en verpleegkundige (ADJ-TRI). * **Mettag®-kaart:** Geeft de prioriteit aan: * Groen: Niet gewond. * Geel: Kan wachten. * Rood: Onmiddellijk. * Zwart: Overleden. * **Triage Categorieën:** * **T1:** Onmiddellijke medische behandeling noodzakelijk (levensbedreigende aandoening, gevaar voor verlies van ledemaat/orgaan). Dringend ziekenhuisvervoer. * **T2:** Medische behandeling kan beperkt uitgesteld worden (niet levensbedreigend, maar vereist medische zorgen, bv. open beenbreuk). Vervoer kan enkele uren uitgesteld worden. * **T3:** Medische behandeling is uitstelbaar of niet hoogst noodzakelijk. Vervoer per ambulance niet noodzakelijk, wel erkenning en identificatie. * **Medische Stabilisatie en Conditionering:** Klaarmaken van patiënten voor transport. * **Regulatiezone:** Coördinatie en registratie van evacuatie. Slachtoffers worden naar de meest geschikte ziekenhuizen georiënteerd, rekening houdend met opvangcapaciteit. De keuze van het vervoermiddel en medicalisering wordt hier bepaald. * **Grote Noria:** Afvoer van betrokkenen vanuit de VMP naar aangewezen opvangstructuren (ziekenhuizen of onthaalcentra voor niet-gewonden). ### 2.10 Radiocommunicatie * **Geleid Net:** Eén hoofdstation (bv. Noodcentrale 112) stuurt alle verbindingen naar andere stations (bv. ziekenwagens, MUG's). * **Simplex-communicatie:** Enkelrichtingsverkeer (radio). Wanneer één partij zendt, luisteren anderen. * **Push-To-Talk (PTT):** Knop indrukken om te zenden. * **Roepnaam:** Ondubbelzinnige, vooraf vastgelegde naam van een ploeg. * **Regel van 3 K's:** * **Klaar:** Spreek duidelijk, articuleer, vermijd dubbelzinnige termen. * **Kalm:** Vermijd te roepen, stress is besmettelijk. * **Kort:** Denk na over de boodschap, laat het net vrij. * **Einde van bericht:** "over". * **Einde van gesprek:** "out" of "stop" door de gespreksleider. * **NATO-alfabet:** Wordt gebruikt voor het ondubbelzinnig doorgeven van letters en cijfers, ook bij slechte radioverbindingen. > **Tip:** "Over and out" bestaat niet in radiocommunicatie. Het correct toepassen van de regels is cruciaal voor effectieve communicatie. ### 2.11 SITREP (Situation Report) * **Definitie:** Een situatieschets die de ogen en oren van de centrale vormt op het terrein. * **Inhoud:** Informatie over de aard van het incident, aantal en ernst van slachtoffers, eventuele gevaren. * **Hulpmiddel:** **METHANE** protocol. ### 2.12 Bloedingscontrole (B-con) * Omvat technieken voor het stoppen van bloedingen. Komt uitgebreid aan bod in de praktijkles. > **Tip:** Oefen de radio-procedures, het spellingsalfabet en de START-triage. Pen en papier zijn onmisbaar. Dringende hulpverlening en rampenmanagement zijn complexe domeinen die verdere studie vereisen. --- # Organisatie van het rampenterrein en triageprocessen Dit deel van de cursus behandelt de organisatie van het rampenterrein, inclusief zonering, pre-eliminatoire triage, het START-principe, de Vooruitgeschoven Medische Post (VMP) en triage-niveaus. ## 3. Organisatie van het rampenterrein en triageprocessen ### 3.1 Zonering van het rampenterrein De organisatie van een rampenterrein is cruciaal voor een effectieve respons en omvat de zonering van het gebied in verschillende zones met specifieke functies en toegangsregels. #### 3.1.1 Rode zone (ontradingsperimeter) * **Functie:** Deze zone is het directe gevarengebied waar reddings- en bevrijdingsopdrachten plaatsvinden. * **Betrokkenen:** Primair de brandweer (D1) of gespecialiseerde experts. * **Overnamepunt:** Een theoretisch punt op de grens van de rode en oranje zone waar slachtoffers worden overgedragen aan medewerkers van discipline 2 (medische hulpverlening). Dit punt is niet altijd gedefinieerd, met name als er geen duidelijke rode zone is. #### 3.1.2 Oranje zone (isolatieperimeter) * **Functie:** In deze zone vinden stabilisatie, conditionering en evacuatie van slachtoffers plaats. De Vooruitgeschoven Medische Post (VMP) en de Commandopost Operaties (CP-Ops) bevinden zich hier. * **Betrokkenen:** Medische teams (D2) en operationeel management. #### 3.1.3 Gele zone (ontradingsperimeter) * **Functie:** Deze zone omvat de medische keten voor verdere opvang, zoals de grote noria (afvoer van patiënten naar ziekenhuizen of opvangcentra). ### 3.2 De pre-eliminatoire triage (pre-triage) De pre-triage is de eerste, snelle medische beoordeling van slachtoffers op het rampenterrein. * **Doel:** Het bepalen van de prioriteit voor transport naar de volgende schakel in de medische keten. * **Handelingen:** Enkel levensreddende handelingen zoals het veiligstellen van de luchtweg en het stelpen van bloedingen worden uitgevoerd. Er wordt geen uitgebreide medische behandeling geboden. ### 3.3 Het START-principe Het START-principe (Simple Triage And Rapid Treatment) is een methode voor snelle triage op een rampenterrein. * **Focus:** Snelheid en eenvoud om een groot aantal slachtoffers te classificeren. * **Toepassing:** Wordt gebruikt voor de pre-triage en bij de "kleine noria" (directe afvoer van slachtoffers). ### 3.4 De Vooruitgeschoven Medische Post (VMP) De VMP is een essentieel onderdeel van de medische keten op een rampenterrein. * **Locatie:** Opgesteld in de oranje zone (een veilige omgeving). Mogelijke locaties zijn bestaande gebouwen, tenten of open ruimtes. * **Taken:** * Registratie van slachtoffers. * Triage (medische beoordeling). * Stabilisatie en conditionering van slachtoffers (voorbereiding voor transport). * Verwijzing naar de volgende schakel in de medische keten (ziekenhuis of opvangcentrum), afhankelijk van de beschikbare capaciteit. #### 3.4.1 Triage in de VMP De triage in de VMP wordt doorgaans uitgevoerd door een arts (MED TRI) met ondersteuning van een verpleegkundige (ADJ TRI). * **Registratie:** Elk slachtoffer, ongeacht de ernst van de verwondingen (inclusief de niet-gewonden), ontvangt een registratiefiche. Dit zorgt voor minimale medische informatieoverdracht, uniforme registratie en opvolging. * **Mettag®-kaart:** Een systeem (vaak visueel weergegeven met symbolen zoals een haas, schildpad, etc.) dat aangeeft wie wanneer prioriteit heeft voor transport naar een ziekenhuis. ### 3.5 Triage-niveaus en medische keten De triage categoriseert slachtoffers op basis van de urgentie van hun medische zorg. De medische keten omvat verschillende fases van zorg en transport. #### 3.5.1 Triage-niveaus * **Triage T1 (Rood / Haas):** Onmiddellijke medische behandeling is noodzakelijk. Dit betreft levensbedreigende aandoeningen of situaties die leiden tot het verlies van een lichaamsdeel of orgaan. Dringend transport naar een ziekenhuis is vereist. * **Triage T2 (Geel / Schildpad):** Medische behandeling kan beperkt uitgesteld worden. De toestand is niet levensbedreigend, maar vereist wel medische zorgen. Bijvoorbeeld een open beenbreuk. Transport naar het ziekenhuis kan hoogstens met enkele uren uitgesteld worden. * **Triage T3 (Groen):** Medische behandeling is uitstelbaar of niet hoogst noodzakelijk. Transport per ambulance is niet direct vereist, maar erkenning en identificatie kunnen nodig zijn. * **Niet-gewonden:** Personen die geen fysiek letsel hebben opgelopen, worden afgevoerd naar een opvangcentrum conform het psychosociaal interventieplan. #### 3.5.2 Medische keten fasen * **Medische stabilisatie en conditionering (VMP):** Stabilisatie van slachtoffers en het gereedmaken voor transport. Medisch toezicht in afwachting van verder transport. Dit wordt gecoördineerd door een MUG-arts of -verpleegkundige. * **Regulatiezone (Grote noria coördinatie):** Regulatie en registratie van de evacuatie. Slachtoffers worden georiënteerd naar het meest geschikte ziekenhuis op basis van hun opvangcapaciteit (bijvoorbeeld UZ Brussel met specifieke aantallen U1, U2, U3 bedden). Beslissingen over het vervoermiddel en eventuele medicalisering worden hier genomen. Dit gebeurt onder leiding van de COORD REG, bijgestaan door een ADJ COORD REG. * **Grote noria (Transport):** De daadwerkelijke afvoer van de betrokken personen vanuit de VMP naar de door de regulatie aangewezen opvangstructuren (ziekenhuizen of opvangcentra). ### 3.6 De rol van de Vooruitgeschoven Medische Post (VMP) in de medische keten De VMP fungeert als een centraal punt binnen de oranje zone waar de eerste medische stabilisatie en triage plaatsvinden voordat slachtoffers verder worden getransporteerd. Het is een cruciaal knooppunt waar de overdracht van patiënten van de eerste snelle respons naar meer gespecialiseerde zorg plaatsvindt. > **Tip:** Het onderscheid tussen de pre-eliminatoire triage (op het terrein, enkel levensreddend) en de triage in de VMP (uitgebreider, met registratie en classificatie) is belangrijk. > **Tip:** Begrijp de flow van het slachtoffer door de verschillende zones en fasen van de medische keten: Rode zone (redding) -> Oranje zone (stabilisatie/triage in VMP) -> Gele zone (transport/regulatie) -> Ziekenhuis/Opvangcentrum. --- ## 3 Organisatie van het rampenterrein en triageprocessen Dit onderwerp behandelt de structurering van een rampenterrein, de initiële beoordeling van slachtoffers en de medische keten binnen een rampenscenario. De organisatie van een rampenterrein is cruciaal voor een efficiënte en veilige hulpverlening. Dit wordt bereikt door middel van zonering, waarbij het terrein wordt opgedeeld in verschillende gebieden met specifieke functies en toegangsregels. * **Rode zone (ontradingsperimeter)** * Dit is het gevaarlijkste gebied, waar directe reddings- en bevrijdingsoperaties plaatsvinden. * Enkel personeel van discipline 1 (brandweerdiensten) of gespecialiseerde experts hebben hier toegang. * Een overnamepunt kan zich aan de grens van de rode en oranje zone bevinden, waar slachtoffers worden overgedragen aan de medische hulpverleners van discipline 2. Dit punt is niet altijd aanwezig indien er geen rode zone is. * **Oranje zone (isolatieperimeter)** * In deze zone vindt de stabilisatie, conditionering en evacuatie van slachtoffers plaats. * Hier worden de Vooruitgeschoven Medische Post (VMP) en de Commandopost Operaties (CP-Ops) ingericht. * **Gele zone (ontradingsperimeter)** * Dit gebied omvat de medische keten en dient als doorstroomzone. * Het theoretische overnamepunt bevindt zich aan de grens van de rode en oranje zone. ### 3.2 De pre-eliminaire triage (pre-triage) De pre-eliminaire triage, ook wel pre-triage genoemd, is de eerste snelle medische beoordeling van de slachtoffers. Het hoofddoel is het bepalen van de prioriteit voor transport naar de volgende schakel in de medische keten. * Tijdens de pre-triage worden **geen medische handelingen** gesteld, met uitzondering van het vrijwaren van de luchtweg en levensreddende handelingen zoals het stelpen van bloedingen. * Deze fase is essentieel voor het efficiënt managen van de toevoer van slachtoffers naar de medische keten. #### 3.2.1 Het START-principe Het START-principe (Simple Triage And Rapid Treatment) is een veelgebruikte methode voor de pre-eliminaire triage, die gericht is op een snelle classificatie van slachtoffers. * Het principe is gebaseerd op een snelle evaluatie van de ademhaling, circulatie en mentale status (vaak samengevat als ABC: Airway, Breathing, Circulation en Disability/Consciousness). * Slachtoffers worden ingedeeld in categorieën op basis van hun overlevingskansen en de urgentie van hun medische toestand. #### 3.2.2 Kleine noria De "kleine noria" verwijst naar de directe afvoer van slachtoffers vanuit het incidentgebied naar de eerste medische post, zoals de VMP, na de pre-eliminaire triage. ### 3.3 De Vooruitgeschoven Medische Post (VMP) De Vooruitgeschoven Medische Post (VMP) is een cruciale component in de medische keten op een rampenterrein. * **Locatie:** De VMP wordt opgesteld in de oranje zone, een relatief veilige zone. Dit kan in een bestaand gebouw, tenten of een open ruimte zijn. * Verdere triage (vaak door artsen en verpleegkundigen). * Stabilisatie en conditionering van slachtoffers. * Verwijzing naar de volgende schakel in de medische keten, afhankelijk van de ontvangstcapaciteit van ziekenhuizen of onthaalcentra. * **Registratie:** Elk slachtoffer, inclusief de niet-gewonden, krijgt een registratiefiche (bv. Mettag®-kaart) voor het vastleggen van minimale medische informatie en een uniforme registratie en opvolging. #### 3.3.1 Triage in de VMP Binnen de VMP vindt een meer gedetailleerde triage plaats, vaak geleid door een arts (MED TRI) bijgestaan door een verpleegkundige (ADJ TRI). * **Triage Categorieën (Mettag®-kaart):** * **Rood (dringend / haas):** T1 - Onmiddellijke medische behandeling noodzakelijk. Levensbedreigende aandoeningen of gevaar voor verlies van ledemaat of orgaan. Dringende overbrenging naar ziekenhuis is aangewezen. * **Geel (uitstelbaar / schildpad):** T2 - Medische behandeling kan beperkt uitgesteld worden. Geen levensbedreigende situatie, maar noodzaak voor medische zorgen (bv. open beenbreuk). Vervoer naar ziekenhuis kan enkele uren uitgesteld worden. * **Groen (niet urgent):** T3 - Medische behandeling is uitstelbaar of niet hoogst noodzakelijk. Vervoer per ambulance is niet noodzakelijk, maar er is behoefte aan erkenning en identificatie. * **Zwart (overleden/niet levensvatbaar):** Slachtoffers die ter plaatse overleden zijn of wiens toestand hopeloos is. #### 3.3.2 Verzorgingszone en Regulatiezone Binnen de VMP kunnen gespecialiseerde zones worden ingericht: * **Verzorgingszone:** Gericht op medische stabilisatie en conditionering van slachtoffers voor transport. Medisch toezicht en evaluatie worden gecoördineerd, vaak onder leiding van een MUG-arts of -verpleegkundige. * **Regulatiezone:** Verantwoordelijk voor de registratie en coördinatie van de evacuatie. Slachtoffers worden gericht naar het meest geschikte ziekenhuis op basis van hun opvangcapaciteit. De keuze van het vervoermiddel en eventuele medicalisering wordt hier bepaald. De coördinatie gebeurt door de COORD REG en assistenten. #### 3.3.3 Grote noria De "grote noria" omvat de afvoer van alle betrokken personen (slachtoffers en niet-gewonden) vanuit de VMP naar de door de regulatie aangewezen opvangstructuren. Niet-gewonden worden doorgaans naar een onthaalcentrum geleid. ### 3.4 Triage-niveaus Binnen de context van rampenhulpverlening worden verschillende niveaus van triage onderscheiden, die de complexiteit en intensiteit van de medische interventie weerspiegelen. * **Pre-eliminaire triage (Pre-TRI):** Initiële, snelle beoordeling op het incidentterrein. * **Triage in de VMP (MED TRI):** Gedetailleerdere classificatie in de VMP, leidend tot de Mettag®-categorieën. * **Niveau 1 (T1):** Onmiddellijke medische prioriteit, potentieel levensbedreigend. * **Niveau 2 (T2):** Urgentie die enige uitstel toelaat, maar wel medische zorg vereist. * **Niveau 3 (T3):** Niet-dringende zorg, stabilisatie en identificatie. ### 3.5 Rol van de Vooruitgeschoven Medische Post (VMP) in de medische keten De VMP fungeert als een centraal knooppunt waar slachtoffers na de eerste beoordeling op het incidentterrein verder gestabiliseerd en georganiseerd worden voor transport naar ziekenhuizen of andere opvangcentra. Het is een essentieel tussenstation dat de continuïteit van de zorg waarborgt en de belasting op de ziekenhuizen reguleert. --- # Radiocommunicatie en communicatieprocedures Dit onderwerp omvat de essentiële principes, procedures en terminologie van radiocommunicatie, met specifieke aandacht voor het NATO-alfabet en de SITREP-methode binnen de hulpverleningscontext. ## 4.1 Radiocommunicatie Radiocommunicatie is van cruciaal belang voor de coördinatie en effectiviteit van hulpverleningsoperaties, met name in situaties waar de directe communicatie beperkt is. ### 4.1.1 Definities * **Geleid net:** Een radionetwerk waarbij één centraal station (het hoofdstation) de leiding heeft over alle verbindingen. Verbindingen worden alleen gemaakt tussen het hoofdstation en de andere stations, en niet direct tussen de secundaire stations, tenzij met expliciete toestemming van het hoofdstation. * **Voorbeeld:** De Noodcentrale 112 als hoofdstation, met diverse ambulances, MUG's en andere hulpverleningsvoertuigen als aangesloten stations. * **Simplex-communicatie:** Communicatie die slechts in één richting tegelijk mogelijk is. Wanneer één partij zendt, moeten alle andere partijen luisteren. Het kanaal is dan 'bezet'. Dit staat in contrast met duplex-communicatie, zoals telefoonverkeer, waarbij gelijktijdig zenden en ontvangen mogelijk is. * **Voorbeeld:** Radio-communicatie tussen hulpverleners maakt gebruik van simplex. * **Push-To-Talk (PTT):** Een knop die ingedrukt wordt tijdens het uitzenden van een bericht en die wordt losgelaten zodra het bericht is voltooid. * **Roepnaam:** Een unieke en ondubbelzinnige naam die aan een team of station is toegekend en gebruikt wordt voor alle radiocommunicatie. ### 4.1.2 Principes en Procedures Effectieve radiocommunicatie volgt strikte principes om duidelijkheid en efficiëntie te garanderen. De "Regel van 3 K's" is hierbij essentieel: * **Klaar:** Spreek duidelijk, articuleer correct en vermijd dubbelzinnige termen. * **Kalm:** Vermijd te roepen; stress is besmettelijk en kan leiden tot miscommunicatie. * **Kort:** Denk vooraf na over de boodschap en houd deze beknopt om het net vrij te houden voor andere noodzakelijke communicatie. **Communicatie-einde:** * Op het einde van elk bericht wordt "over" gezegd, wat aangeeft dat de gesprekspartner aan het woord is. * Aan het einde van een volledig gesprek gebruikt de gespreksleider "out" of "stop" om aan te geven dat het gesprek is beëindigd. * Onderbreek nooit een lopend gesprek, tenzij er sprake is van een absolute noodsituatie. **Procedure bij een gesprek:** 1. **Volledige oproep:** Elk gesprek begint met een volledige oproep, die de roepnaam van de ontvanger en de roepnaam van de oproeper bevat. * *Voorbeeld:* "Noodcentrale 112 Vlaams Brabant, dit is MUG Leuven 1, over." 2. **Antwoord van de ontvanger:** De ontvanger bevestigt de oproep en geeft de zender toestemming om de boodschap te verzenden. * *Voorbeeld:* "MUG Leuven 1, dit is Noodcentrale 112 Vlaams Brabant. Zend uw bericht, over." 3. **Verdere berichten:** Na de eerste uitwisseling kunnen verdere berichten, indien er geen twijfel is over de ontvanger, beginnen met een verkorte oproep. * *Voorbeeld:* "Voor MUG Leuven 1; het betreft hier een ongeval met geknelden: graag bijstand van brandweer. Over." 4. **Einde van het gesprek:** De gespreksleider beëindigt het gesprek met "out". ### 4.1.3 NATO-alfabet Het NATO-alfabet is een gestandaardiseerde reeks woorden die worden gebruikt om letters van het alfabet te spellen, met name in situaties met slechte radioverbindingen of bij het spellen van onbekende of complexe namen. De woorden zijn zo gekozen dat ze, zelfs bij een enigszins gebrekkige uitspraak van het Engels, nauwelijks met elkaar verward kunnen worden. | Letter | Woord | Letter | Woord | | :----- | :------- | :----- | :------- | | A | Alpha | N | November | | B | Bravo | O | Oscar | | C | Charlie | P | Papa | | D | Delta | Q | Quebec | | E | Echo | R | Romeo | | F | Foxtrot | S | Sierra | | G | Golf | T | Tango | | H | Hotel | U | Uniform | | I | India | V | Victor | | J | Juliett | W | Whiskey | | K | Kilo | X | X-ray | | L | Lima | Y | Yankee | | M | Mike | Z | Zulu | **Cijfers:** Cijfers worden doorgaans ook uitgesproken zoals ze zijn, maar in situaties met extreme ruis of onduidelijkheid kunnen specifieke uitspraken worden gebruikt om verwarring te voorkomen (bv. "tree" voor drie, "fife" voor vijf). ## 4.2 Situatierapport (SITREP) Een SITREP (SITuation REPort) is een gestructureerde manier om een duidelijk en beknopt overzicht te geven van een incident of noodsituatie. Het doel is om de noodcentrale, die geen visueel overzicht heeft van de situatie, te voorzien van accurate informatie, zodat zij de juiste middelen kunnen inzetten en de hulpverlening effectief kunnen coördineren. ### 4.2.1 Doel en Inhoud De SITREP functioneert als de "ogen en oren" van de centrale op het terrein. De informatie die wordt verstrekt, omvat typisch: * **Aard van het incident:** Wat is er gebeurd? * **Aantal slachtoffers:** Hoeveel personen zijn getroffen? * **Ernst van de slachtoffers:** Hoe ernstig is de situatie van de getroffenen? * **Eventuele gevaren:** Zijn er verdere risico's, zoals brand, explosiegevaar, instortingsgevaar, giftige stoffen? ### 4.2.2 Hulpmiddel: METHANE Een handig ezelsbruggetje voor het samenstellen van een SITREP is het acroniem METHANE: * **M**ajor accident: Gaat het om een groot incident? * **E**mergency services required: Welke hulpdiensten zijn nodig? * **T**ime of incident: Hoe laat gebeurde het incident? * **H**uman casualties: Hoeveel gewonden zijn er? * **A**ccess: Hoe is de toegang tot de locatie? * **N**umber of vehicles involved: Hoeveel voertuigen zijn erbij betrokken? * **E**nvironmental issues / hazards: Zijn er milieugevaren of andere risico's? **Tip:** Hoewel het belangrijk is om de METHANE-structuur te kennen, zal de noodcentrale in veel gevallen de nodige informatie ook zelf bevragen mocht deze niet spontaan worden verstrekt. Het is echter altijd effectiever om een proactieve en gestructureerde rapportage te leveren. --- **Belangrijke overweging:** De complexe aard van dringende hulpverlening en rampenmanagement vereist constante training en aanpassing. Dit overzicht biedt een introductie tot de basisprincipes van radiocommunicatie en SITREPs. Meer gedetailleerde informatie, zoals specifieke triageprocedures (START-principe) en bloedingscontrole, wordt uitgebreid behandeld in praktijklessen. Zorg voor pen en papier tijdens praktijksessies om belangrijke informatie vast te leggen. --- Dit onderwerp behandelt de principes, procedures en terminologie van radiocommunicatie binnen de hulpverlening, inclusief het NATO-alfabet en de SITREP-methode. ## 4.1 Radiocommunicatie: definities en principes * **Geleid net:** Een radionetwerk waarbij één centraal station (het hoofdstation) de leiding heeft over alle verbindingen. Verbindingen worden enkel gemaakt tussen het hoofdstation en de andere stations, en niet rechtstreeks tussen de andere stations onderling, tenzij met uitzonderlijke toestemming van het hoofdstation. Een voorbeeld hiervan is de 112-noodcentrale als hoofdstation, met verschillende ziekenwagens, MUG's, etc. als de andere stations. * **Simplex-communicatie:** Communicatie die slechts in één richting tegelijk toelaat. Wanneer één partij zendt, moeten alle andere partijen luisteren. Het kanaal is dan 'bezet'. Dit staat in tegenstelling tot duplex-communicatie, zoals telefoonverkeer, waar gelijktijdig zenden en ontvangen mogelijk is. * **Push-To-Talk (PTT):** Een knop die ingedrukt wordt tijdens het uitzenden van een boodschap en meteen daarna wordt losgelaten. * **Roepnaam:** De ondubbelzinnige, vooraf vastgelegde en toegekende naam van een ploeg of station, gebruikt bij alle radiocommunicatie. > **Tip:** Het correct gebruiken van roepnamen is cruciaal voor de duidelijkheid en efficiëntie van radiocommunicatie in noodsituaties. ### 4.1.2 Principes De communicatie via radio dient te voldoen aan de **Regel van 3 K's**: * **Klaar:** Spreek duidelijk, articuleer goed en vermijd het gebruik van dubbelzinnige termen. * **Kalm:** Vermijd te roepen, aangezien stress besmettelijk is en de duidelijkheid kan verminderen. * **Kort:** Denk vooraf na over je boodschap en houd deze bondig om het net vrij te houden voor andere noodzakelijke communicatie. Aan het einde van elk bericht wordt "over" gezegd om aan te geven dat de gesprekspartner aan de beurt is. Een gesprek wordt beëindigd met "out" of "stop" door de gespreksleider, wat aangeeft dat het gesprek ten einde is. Het onderbreken van een lopend gesprek is enkel toegestaan in geval van hoogdringendheid. > **Tip:** Onthoud de Regel van 3 K's als een essentiële leidraad voor heldere en efficiënte radiocommunicatie. ## 4.2 Radiocommunicatie: procedures ### 4.2.1 Volledige oproep Elk gesprek begint met een volledige oproep, die zowel de oproeper als de bestemmeling identificeert. **Voorbeeld:** "Noodcentrale 112 Vlaams Brabant, dit is MUG Leuven 1, over." (Wacht op antwoord) "MUG Leuven 1, dit is Noodcentrale 112 Vlaams Brabant. Zend uw bericht, over." ### 4.2.2 Verkorte oproep Wanneer er geen twijfel mogelijk is over de bestemmeling van het bericht, mogen latere berichten in een gesprek beginnen met een verkorte oproep. "Voor MUG Leuven 1; het betreft hier een ongeval met geknelden: graag bijstand van brandweer. Over." ### 4.2.3 Beëindigen van een gesprek Aan het einde van een bericht of een volledige communicatiestroom zal de gespreksleider het gesprek beëindigen met "out". > **Tip:** Het correct opvolgen van de communicatieprocedures zorgt voor een gestructureerde en veilige overdracht van informatie, wat essentieel is in noodsituaties. ## 4.3 NATO-alfabet Het NATO-alfabet (ook bekend als het Fonetisch Alfabet) is ontworpen om boodschappen zo duidelijk mogelijk te kunnen doorgeven, zelfs bij slechte radioverbindingen of bij een minder vloeiende uitspraak van het Engels. De woorden zijn zo gekozen dat ze moeilijk met elkaar te verwarren zijn. ### 4.3.1 Letters | Letter | Woord | | :----- | :------ | | A | Alfa | | B | Bravo | | C | Charlie | | D | Delta | | E | Echo | | F | Foxtrot | | G | Golf | | H | Hotel | | I | India | | J | Juliett | | K | Kilo | | L | Lima | | M | Mike | | N | November| | O | Oscar | | P | Papa | | Q | Quebec | | R | Romeo | | S | Sierra | | T | Tango | | U | Uniform | | V | Victor | | W | Whiskey | | X | X-ray | | Y | Yankee | | Z | Zulu | ### 4.3.2 Cijfers | Cijfer | Woord | | 0 | Zero | | 1 | One | | 2 | Two | | 3 | Three | | 4 | Four | | 5 | Five | | 6 | Six | | 7 | Seven | | 8 | Eight | | 9 | Nine | > **Tip:** Oefen het NATO-alfabet regelmatig, zodat je het ook onder stress snel en accuraat kunt toepassen. ## 4.4 SITREP: Situatieschets SITREP staat voor SITuation REPort, wat letterlijk vertaald "situatieschets" betekent. Het is een gestructureerde manier om essentiële informatie over een incident door te geven aan de noodcentrale of commandopost. Aangezien de centrale de situatie ter plaatse niet kan zien, dienen hulpverleners op het terrein als de "ogen en oren" van de centrale en moeten zij accurate informatie verstrekken. ### 4.4.1 Informatie die een SITREP bevat Een SITREP kan informatie bevatten over: * **Aard van het incident:** Wat is er gebeurd? (bv. brand, ongeval, explosie) * **Ernst van de slachtoffers:** Welke letsels zijn er (levensbedreigend, ernstig, licht)? * **Eventuele gevaren:** Zijn er nog actieve gevaren aanwezig (bv. instortingsgevaar, giftige stoffen)? * **Benodigde middelen:** Welke ondersteuning is er nodig (bv. extra brandweer, gespecialiseerde medische teams)? ### 4.4.2 Hulpmiddel: METHANE Een veelgebruikt hulpmiddel voor het structureren van een SITREP is het acroniem METHANE: * **M**ajor Accidents (Grote ongevallen): Is het een groot ongeval? * **E**mergency Services Present (Aanwezigheid hulpdiensten): Welke diensten zijn ter plaatse? * **T**ype of Incident (Type incident): Wat is de aard van het incident? * **H**azard (Gevaar): Zijn er specifieke gevaren aanwezig? * **A**ccess (Toegang): Hoe is de toegang tot de locatie? * **N**umber of Casualties (Aantal slachtoffers): Hoeveel slachtoffers zijn er? * **E**mergency Services Required (Benodigde hulpdiensten): Welke aanvullende diensten zijn nodig? > **Tip:** Zelfs als je het METHANE-model niet perfect meer herinnert, zal de noodcentrale je waarschijnlijk bevragen op deze essentiële punten om een duidelijk beeld te krijgen van de situatie. ## 4.5 Communicatieprocedures in de praktijk ### 4.5.1 Radiocommunicatie praktijk Tijdens de praktijkles wordt er geoefend met radio-procedures en het gebruik van het spellingsalfabet. ### 4.5.2 Triage praktijk De START-triage wordt uitgebreid behandeld in de praktijkles. > **Tip:** Neem een pen en papier mee naar de praktijklessen om belangrijke informatie en procedures te noteren. De dringende hulpverlening en rampenmanagement zijn complexe domeinen. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Dringende geneeskundige hulpverlening | Het onmiddellijk verstrekken van aangepaste hulp aan alle personen van wie de gezondheidstoestand ten gevolge van een ongeval, een plotse aandoening of een plotse verwikkeling van een ziekte een dringende tussenkomst vereist na een oproep via het eenvormig oproepstelsel, waardoor de hulpverlening, het vervoer en de opvang in een aangepaste ziekenhuisdienst worden verzekerd. | | Verpleegkundige zorg | Het vervullen van de activiteiten die samen de verpleegkundige zorg vormen, waaronder het observeren, herkennen, evalueren en vastleggen van de gezondheidsstatus, en het zelfstandig treffen van urgente levensreddende maatregelen en handelen in crisis- en rampensituaties. | | Eerste lijn | Het niveau van zorg dat direct beschikbaar is voor de bevolking, vaak de huisartsen en lokale gezondheidscentra omvat, en fungeert als poortwachter naar gespecialiseerde zorg. | | Reguliere hulpverlening | De hulpverlening die gericht is op individuele patiënten met als doel dat elke patiënt overleeft, waarbij voldoende middelen beschikbaar zijn en de ethiek gericht is op het individu. | | Rampenhulpverlening | Hulpverlening die is gericht op het "beste voor de meesten", waarbij bij een ramp alle middelen worden ingezet voor zoveel mogelijk patiënten om zo weinig mogelijk overlijdens en/of blijvende letsels te bekomen, met een focus op collectieve ethiek. | | Noodplanning | Het geheel aan organisatorische, procedurele en materiële voorzieningen en werkinstrumenten die toelaten om maatregelen en coördinatiemechanismen in de plaats te stellen bij het optreden van een noodsituatie, teneinde zo snel mogelijk de personele en materiële middelen te kunnen mobiliseren. | | Noodsituatie | Elke gebeurtenis die schadelijke gevolgen voor het maatschappelijk leven veroorzaakt of kan veroorzaken, zoals een ernstige verstoring van de openbare veiligheid, een ernstige bedreiging ten opzichte van het leven of de gezondheid van personen en/of ten opzichte van belangrijke materiële belangen, en waarbij de coördinatie van de disciplines is vereist. | | Medisch Interventie Plan (MIP) | Een specifiek plan voor medische interventies in noodsituaties, dat de inzet van medische hulpverlening en middelen regelt. | | Commandopost Operaties (CP-Ops) | De plaats waar de operationele leiding van een noodsituatie plaatsvindt, met de operationele directeuren van elke betrokken discipline. | | Beleidscoördinatie | Coördinatie die plaatsvindt buiten het directe rampengebeuren, gericht op het strategische niveau en het vertegenwoordigen van beleidsmakers, vaak in een CoördinatieComité. | | Zonering | Het indelen van een rampenterrein in verschillende zones (bv. rode, oranje, gele zone) met specifieke toegangsregels en functies om de hulpverlening te structureren en de veiligheid te waarborgen. | | Pre-triage (PRE-TRI) | Een eerste snelle medische evaluatie van de toestand van een slachtoffer op de plaats van een ongeval of ramp, met als doel het aanduiden van de prioriteit voor transport naar de volgende schakel in de medische keten. | | Vooruitgeschoven Medische Post (VMP) | Een tijdelijke medische post die wordt opgesteld in de oranje zone van een rampenterrein om slachtoffers te registreren, triëren, stabiliseren, conditioneren en verder te verwijzen naar geschikte opvangstructuren. | | Triage | Het proces van het beoordelen en classificeren van de ernst van de verwondingen of aandoeningen van slachtoffers om de prioriteit van behandeling en transport te bepalen, vaak met behulp van gestandaardiseerde methoden zoals START of METTAG. | | Regulatiezone | Het gebied waar de evacuatie van slachtoffers wordt gereguleerd en geregistreerd, en waar beslissingen worden genomen over de meest geschikte opvangstructuur en het vervoermiddel. | | Radiocommunicatie | Het gebruik van radio om te communiceren, essentieel voor de coördinatie van hulpverleningsteams op afstand, waarbij specifieke procedures en terminologie worden gehanteerd. | | NATO-alfabet | Een fonetisch alfabet dat wordt gebruikt om letters ondubbelzinnig te spellen via radioverbindingen, om fouten bij de transmissie te minimaliseren, zelfs bij slechte verbindingen of uitspraak. | | SITREP (Situation Report) | Een gestructureerd rapport dat ter plaatse wordt opgesteld om de noodcentrale accurate informatie te verstrekken over de aard van het incident, het aantal en de ernst van de slachtoffers, en eventuele gevaren. |

# Systematisch onderzoek van het slachtoffer Dit onderdeel beschrijft de initiële fase van het onderzoek bij een slachtoffer, die gericht is op een snelle en accurate beoordeling binnen een tijdsbestek van maximaal twee minuten, volgens het DC-ABCDE-principe [2](#page=2). ### 1.1 Het DC-ABCDE-principe Het DC-ABCDE-principe is een systematische benadering voor het eerste onderzoek van een slachtoffer. Het acroniem staat voor de volgende componenten [2](#page=2): * **D: Danger (Gevaar)** * Beoordeling of de situatie veilig is om te benaderen [3](#page=3). * Gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen (PBM) is essentieel [3](#page=3). * **C: Catastrophic bleeding (Catastrofale bloeding)** * Identificeren en behandelen van levensbedreigende bloedingen met de hoogste prioriteit [3](#page=3). * **A: Airway (Ademweg)** * Onderzoek naar de doorgankelijkheid van de luchtwegen [2](#page=2). * **B: Breathing (Ademhaling)** * Beoordeling van de ademhaling en eventuele noodzaak tot beademing [2](#page=2). * **C: Circulation (Bloedsomloop)** * Onderzoek naar de bloedsomloop en de circulatiestatus van het slachtoffer [2](#page=2). * **D: Disability (Neurologische status)** * Evaluatie van de neurologische status van het slachtoffer [2](#page=2). * **E: Exposure/environment (Onderzoek/omgeving)** * Onderzoek naar de omgeving en blootstelling van het slachtoffer [2](#page=2). > **Tip:** De eerste twee stappen, Danger en Catastrofale bloeding, zijn cruciaal om direct gevaar te minimaliseren en de meest urgente levensbedreigende situaties aan te pakken voordat de verdere ABCDE-onderzoeken worden gestart. * * * # Behandeling van catastrofale bloedingen Het zo snel mogelijk behandelen van levensbedreigende bloedingen is cruciaal [3](#page=3). ### 2.1 Catastrofale bloedingen #### 2.1.1 Definitie en belang Een catastrofale bloeding wordt gedefinieerd als een levensbedreigende bloeding die onmiddellijke interventie vereist. Het primaire doel is om deze bloedingen zo snel mogelijk te stoppen om significant bloedverlies en de daaruit voortvloeiende complicaties te voorkomen [3](#page=3). #### 2.1.2 Behandelingsprincipes De hoofdstrategie voor het behandelen van catastrofale bloedingen is het uitoefenen van directe druk [5](#page=5). ##### 2.1.2.1 Directe druk via een drukverband Het aanleggen van een drukverband is een effectieve methode om directe druk op de bloedende wond uit te oefenen. Dit helpt om de bloedvaten te comprimeren en de bloedstroom te verminderen of te stoppen [5](#page=5). > **Tip:** Zorg ervoor dat persoonlijke beschermingsmiddelen worden gebruikt bij het benaderen van een gevaarlijke situatie om de veiligheid te waarborgen. De veiligheid van de hulpverlener is altijd prioriteit [3](#page=3). * * * # Luchtwegobstructie en beademing Dit hoofdstuk behandelt de oorzaken, symptomen en interventies bij partiële en totale luchtwegobstructie, inclusief specifieke technieken zoals backblows en het Heimlichmaneuver. ### 3.1 Oorzaken van luchtwegobstructie Luchtwegobstructie, ook wel verstikking of asfyxie genoemd, kan op verschillende plaatsen in de luchtwegen optreden. De plaats van sluiting bepaalt mede de symptomen en aanpak [6](#page=6). #### 3.1.1 Obstructie in de keelholte (pharynx) Een veelvoorkomende oorzaak van obstructie in de keelholte is het achteroverzakken van de tong, wat met name kan gebeuren bij een bewusteloos slachtoffer. Ook voedsel dat in de luchtpijp terechtkomt, kan een obstructie veroorzaken [6](#page=6). #### 3.1.2 Obstructie in het strottenhoofd (larynx) Het strottenhoofd kan geblokkeerd raken door spasmen van de stembanden, oedeem van de slijmvliezen of door vreemde voorwerpen [6](#page=6). #### 3.1.3 Obstructie in de luchtpijptakken Obstructies lager in de luchtwegen, in de luchtpijptakken, kunnen worden veroorzaakt door vreemde voorwerpen, braaksel, water, of medische aandoeningen zoals astma en bronchitis [6](#page=6). ### 3.2 Symptomen van partiële luchtwegobstructie Bij een partiële luchtwegobstructie kan het slachtoffer nog enige ademhaling en stemgeluid vertonen, hoewel dit bemoeilijkt is. Typische symptomen zijn [7](#page=7): * Naar de keel grijpen [7](#page=7). * Rood aanlopen van het gelaat of de huid [7](#page=7). * Angstig, geagiteerd gedrag of paniek [7](#page=7). * Nog wel kunnen spreken, zij het met moeite [7](#page=7). * Bewustzijnsdaling indien de obstructie verergert [7](#page=7). ### 3.3 Behandeling van partiële luchtwegobstructie De primaire behandeling bij een partiële luchtwegobstructie is het stimuleren van krachtig hoesten. **Tip:** Backblows zijn in dit stadium gecontra-indiceerd [7](#page=7). ### 3.4 Symptomen van totale luchtwegobstructie Een totale luchtwegobstructie is een levensbedreigende situatie waarbij de ademweg volledig geblokkeerd is. Kenmerkende symptomen zijn [8](#page=8): * Niet kunnen spreken, hoesten of ademen [8](#page=8). * Cyanose (blauwzucht) door zuurstoftekort [8](#page=8). * Zeer vlug bewustzijnsverlies [8](#page=8). ### 3.5 Behandeling van totale luchtwegobstructie De aanpak van een totale luchtwegobstructie hangt af van de bewustzijnstoestand van het slachtoffer. #### 3.5.1 Bewust slachtoffer Bij een bewust slachtoffer met een totale luchtwegobstructie wordt een reeks manoeuvres uitgevoerd [9](#page=9): 1. **Vijf backblows:** Sla krachtig tussen de schouderbladen [10](#page=10) [9](#page=9). 2. **Vijf Heimlichmanoeuvres:** Voer buikmanoeuvres uit [11](#page=11) [9](#page=9). 3. **Afwisselen:** Indien nodig, worden de backblows en Heimlichmanoeuvres afgewisseld [9](#page=9). > **Tip:** Borststoten worden enkel als uitzondering toegepast [9](#page=9). #### 3.5.2 Bewusteloos slachtoffer Indien het slachtoffer bewusteloos raakt tijdens een totale luchtwegobstructie, wordt gestart met reanimatie (CPR). Tijdens de reanimatie wordt de luchtweg gecontroleerd [9](#page=9). > **Belangrijk:** Bij bewusteloosheid worden eerst vijf beademingen gegeven voordat wordt overgegaan op borstcompressies [12](#page=12). ### 3.6 Contra-indicaties voor het Heimlichmaneuver Het Heimlichmaneuver is niet geschikt voor alle patiëntenpopulaties. De volgende groepen dienen geen Heimlichmaneuver te ontvangen [12](#page=12): * Zwangeren [12](#page=12). * Te zwaarlijvige personen [12](#page=12). * Bewusteloze slachtoffers [12](#page=12). * Kinderen jonger dan 1 jaar [12](#page=12). In gevallen van ernstige obstructie, en met name bij de contra-indicaties voor het Heimlichmaneuver, kunnen borststoten worden toegepast, afwisselend met backblows [12](#page=12).

| Term | Definition | |------|------------| | DC-ABCDE-principe | Een systematische methode voor het onderzoeken van een slachtoffer, waarbij elke letter staat voor een specifieke controle: Danger (gevaar), Catastrophic bleeding (catastrofale bloeding), Airway (luchtweg), Breathing (ademhaling), Circulation (bloedsomloop), Disability (neurologische status), Exposure/environment (onderzoek/omgeving). | | Persoonlijke bescherming | Hulpmiddelen die gedragen worden door hulpverleners om zichzelf te beschermen tegen mogelijke gevaren, zoals infecties of verwondingen, tijdens het verlenen van eerste hulp. | | Catastrofale bloeding | Een levensbedreigende bloeding die onmiddellijk behandeld moet worden om bloedverlies te stoppen en de overlevingskansen van het slachtoffer te vergroten. | | Drukverband | Een stevig verbandsmiddel dat direct op een wond wordt aangebracht om druk uit te oefenen, het bloeden te stelpen en de genezing te bevorderen. | | Luchtweg (Airway) | Het anatomische gebied dat verantwoordelijk is voor de doorgang van lucht van de neus of mond naar de longen. | | Ademhaling (Breathing) | Het proces van het in- en uitademen van lucht, essentieel voor de zuurstofopname en de afvoer van kooldioxide uit het lichaam. | | Bloedsomloop (Circulation) | Het systeem van hart, bloedvaten en bloed dat zorgt voor het transport van zuurstof, voedingsstoffen en hormonen door het lichaam. | | Neurologische status (Disability) | De beoordeling van de hersenfunctie en het bewustzijn van een slachtoffer, inclusief reacties op prikkels en mentale alertheid. | | Onderzoek/omgeving (Exposure/environment) | Het systematisch inspecteren van het slachtoffer en de omgeving om letsels te identificeren en de omstandigheden te beoordelen die van invloed kunnen zijn op de behandeling. | | VerScreenBinding of asfyxie | Een ernstige verstoring van de ademhaling die wordt veroorzaakt door een blokkade in de luchtwegen, wat leidt tot zuurstoftekort. | | Keelholte (Pharynx) | Het deel van de keelholte achter de mond en neusholte, dat zowel deel uitmaakt van de luchtweg als de spijsverteringsweg. | | Tong die achterover zakt | Een veelvoorkomende oorzaak van luchtwegobstructie bij bewusteloze personen, waarbij de tongspieren ontspannen en de tong de luchtweg blokkeert. | | Luchtpijp (Trachea) | De buis die lucht van het strottenhoofd naar de bronchiën leidt, en zo de toegang tot de longen verzorgt. | | Strottenhoofd (Larynx) | Het deel van de luchtweg dat zich tussen de keelholte en de luchtpijp bevindt en de stembanden bevat. | | Spasmen van stembanden | Onwillekeurige samentrekkingen van de spieren rond de stembanden, wat kan leiden tot ademhalingsproblemen. | | Oedeem van slijmvliezen | Zwelling van de slijmvliezen, vaak als reactie op irritatie, ontsteking of allergie, wat de luchtweg kan vernauwen. | | Vreemde voorwerpen | Objecten die zich in de luchtwegen bevinden en de normale ademhaling belemmeren, zoals voedseldeeltjes of kleine objecten. | | Luchtpijp (Bronchiën) | De vertakkingen van de luchtpijp die lucht naar de longen leiden. | | Partiële luchtwegobstructie | Een gedeeltelijke blokkade van de luchtwegen, waarbij het slachtoffer nog enigszins kan ademen, hoesten of spreken. | | Krachtig laten hoesten | Een behandelmethode bij een partiële luchtwegobstructie, waarbij het slachtoffer wordt aangemoedigd om krachtig te hoesten om het obstructie veroorzakende voorwerp te verwijderen. | | Backblows (slagen tussen de schouderbladen) | Een techniek waarbij krachtige slagen worden gegeven tussen de schouderbladen van een slachtoffer met een luchtwegobstructie, om het object te helpen losmaken. | | Totale luchtwegobstructie | Een volledige blokkade van de luchtwegen, waardoor het slachtoffer niet kan spreken, hoesten of ademen. | | Cyanose | Een blauwachtige verkleuring van de huid en slijmvliezen, veroorzaakt door een tekort aan zuurstof in het bloed. | | Bewustzijnsverlies | Het tijdelijk of permanent wegvallen van het bewustzijn, wat kan optreden bij ernstige zuurstoftekorten of andere medische noodgevallen. | | Reanimatie (CPR - Cardiopulmonary Resuscitation) | Een levensreddende techniek die wordt toegepast bij personen wiens hart en ademhaling zijn gestopt, bestaande uit borstcompressies en kunstmatige beademing. | | Heimlichmaneuver | Een techniek die wordt toegepast bij een totale luchtwegobstructie, waarbij druk op de buik wordt uitgeoefend om lucht uit de longen te persen en het obstructie veroorzakende voorwerp te verwijderen. | | Borststoten | Een alternatieve techniek bij ernstige luchtwegobstructie, waarbij druk op de borstkas wordt uitgeoefend. |

# Algemene aanpak bij kritisch zieke patiënten en de ABCDE-methode Deze sectie beschrijft de algemene stappen bij het herkennen en behandelen van kritisch zieke patiënten, met nadruk op de ABCDE-methode voor het beoordelen en aanpakken van bedreigde vitale functies. ## 1. Inleiding tot de kritisch zieke patiënt Een acuut zieke patiënt wordt gekenmerkt door één of meerdere bedreigde vitale functies. Vaak is er een voorafgaande periode van achteruitgang die gemist werd. Vroegtijdige herkenning en behandeling zijn essentieel om verdere complicaties te voorkomen. ### 1.1 Herkennen van een kritisch zieke patiënt Alarmtekens die wijzen op een kritieke toestand omvatten: * Dyspneu (kortademigheid) * Thoracale pijn (pijn op de borst) * Verminderd bewustzijn * Cyanose (blauwe verkleuring van huid en slijmvliezen) * En andere tekenen die kunnen worden gemonitord met systemen zoals de MEWS (Modified Early Warning Score). ### 1.2 Algemene aanpak: Symptomen, geen oorzaken Bij het behandelen van een kritisch zieke patiënt is het principe "treat first what kills first" leidend. Dit betekent dat men zich focust op de meest levensbedreigende problemen. Een vaste structuur, de ABCDE-methode, wordt gebruikt om vitale functies te beoordelen en bedreigde functies aan te pakken. #### 1.2.1 De ABCDE-methode De ABCDE-methode is een gestructureerde aanpak die gebruikt kan worden voor alle kritisch zieke patiënten. De methode bestaat uit 5 stappen: * **A** - Airway (luchtweg) * **B** - Breathing (ademhaling) * **C** - Circulation (circulatie) * **D** - Disability (bewustzijn en neurologische status) * **E** - Exposure / Environment (lichaamsblootstelling en omgeving) De volgende stap wordt pas gezet nadat de vorige stap als stabiel en adequaat is beoordeeld. ### 1.3 Algemene eerste stappen bij elke kritisch zieke patiënt Voordat de ABCDE-methode wordt toegepast, zijn er enkele algemene eerste stappen: * **Veiligheid:** Zorg voor uw eigen veiligheid (bv. handschoenen dragen). * **Algemene blik:** Maak een snelle visuele inschatting van de patiënt. * **Interactie:** * Indien de patiënt bij bewustzijn is: spreek hem/haar direct aan. * Indien de patiënt bewusteloos is: schud aan de schouders en vraag of alles oké is. * **Interpretatie van reactie:** * Patiënt praat: dit duidt op een (waarschijnlijk) open luchtweg, adequate ademhaling en cerebrale doorbloeding. * Patiënt antwoordt in korte zinnen: dit kan wijzen op ademhalingsproblemen of beginnende hypoxie. * Patiënt antwoordt niet: dit is een duidelijk signaal dat er een ernstig probleem is. * **Kijk, luister en voel:** Maak een snelle beoordeling van de patiënt binnen ongeveer 30 seconden. * **Hulp inschakelen:** Vraag een collega om hulp indien nodig. * **Bij geen reactie en normale ademhaling:** Indien de patiënt bewusteloos is, niet reageert en niet normaal ademt, start direct met reanimatie (CPR). * **Monitor vitale parameters:** Monitor de vitale parameters zo snel mogelijk. * **IV lijn en bloedafname:** Plaats zo snel mogelijk een intraveneuze lijn en neem bloed af voor analyse. ## 2. De ABCDE-methode in detail ### 2.1 A - Airway (luchtweg) #### 2.1.1 Evaluatie De luchtweg moet beoordeeld worden om obstructie te voorkomen, aangezien een onbehandelde luchtwegobstructie leidt tot hypoxie. Tekenen van een bedreigde luchtweg zijn: * Paradoxale borst- en buikbewegingen * Gebruik van hulpademhalingsspieren * Centrale cyanose * Geen of weinig geluid bij ademen uit mond/neus * Afwijkingen in de mond/neus die de luchtweg kunnen belemmeren. #### 2.1.2 Behandeling Bij een luchtwegobstructie kunnen de volgende interventies nodig zijn: * **Chin lift / Jaw thrust:** Handgrepen om de tong weg te houden van de achterwand van de keel. * **Aspiratie:** Indien nodig om secreties te verwijderen. * **Larynxmasker of intubatie:** Indien de bovenstaande methoden onvoldoende zijn om de luchtweg vrij te maken. * **Zuurstoftoediening:** Geef direct zuurstof met een non-rebreathing masker met een stroomsnelheid van 15 liter per minuut. Het doel is een saturatie van 94-98%, of 88-92% bij patiënten met chronische hypercapnie (COPD). ### 2.2 B - Breathing (ademhaling) #### 2.2.1 Evaluatie De ademhaling moet snel herkend en behandeld worden. Beoordelingspunten zijn: * **Respiratoire distress:** Tekenen van moeite met ademen. * **Frequentie, ritme en diepte:** Zijn deze normaal of afwijkend? * **Malformaties:** Anatomische afwijkingen van de thorax. * **Saturatie:** Zuurstofsaturatie van het bloed. * **Ademhalingsgeluid:** Percepeer, auscultatie en palpatie van de thorax. * **Positie van de trachea:** Scheefstand kan wijzen op spanningspneumothorax of longoedeem. #### 2.2.2 Behandeling * **Zuurstof:** Bij kritisch zieke patiënten wordt altijd zuurstof gegeven. * **Ventilatieondersteuning:** Als de ademhaling onvoldoende is of afwezig, is beademen noodzakelijk. Bij patiënten met COPD moet voorzichtig met zuurstofomgang worden gedaan om ontregeling te voorkomen, maar adequate oxygenatie blijft prioriteit. ### 2.3 C - Circulation (circulatie) #### 2.3.1 Evaluatie Het vermijden van hypovolemie is cruciaal. Beoordeling van de circulatie omvat: * **Kleur en temperatuur van ledematen:** Koude, bleke extremiteiten wijzen op slechte perifere doorbloeding. * **Capillaire refill time (CRT):** Meet hoe snel de kleur terugkeert na druk op de nagelbed (normaal < 2 seconden). * **Venen:** Zijn de venen goed gevuld? * **Hartslag (HR):** Frequentie en regulariteit. * **Bloeddruk (BD):** Hypotensie is een belangrijk teken van circulatiedysfunctie. * **Hartgeluiden:** Auscultatie van het hart. * **Tekenen van verminderde cardiac output:** Zoals oligurie (weinig urineproductie). * **Bloedingen:** Identificeer mogelijke bronnen van bloedverlies. #### 2.3.2 Behandeling * **IV toegang:** Zorg voor een intraveneuze toegang. * **Vochttoediening:** Bij hypotensie en geen cardiale belasting kan 500 milliliter vocht snel worden toegediend (binnen 15 minuten). * **Her-evaluatie:** De hartslag en bloeddruk moeten regelmatig worden gecontroleerd na interventies. * **ECG:** Bij thoracale pijn moet altijd direct een elektrocardiogram (ECG) worden gemaakt om cardiale oorzaken uit te sluiten of te bevestigen. ### 2.4 D - Disability (bewustzijn en neurologische status) #### 2.4.1 Evaluatie De neurologische status wordt geëvalueerd met behulp van: * **Glasgow Coma Scale (GCS):** Een gestandaardiseerde score voor bewustzijn. * **AVPU-schaal:** Alert, Verbal response, Painful response, Unresponsive. * **WAPA:** Word wakker, Antwoordt op aanspreken, Reageert op pijnprikkel, Ademt niet. * **Pupillen:** Grootte, symmetrie en reactie op licht. * **Bloedglucose:** Hypoglycemie kan snel bewustzijnsverlies veroorzaken. #### 2.4.2 Behandeling * **Zijligging:** Indien de patiënt bewusteloos is en zijn luchtweg niet beschermd is, plaats deze in de stabiele zijligging om aspiratie te voorkomen. ### 2.5 E - Exposure / Environment (lichaamsblootstelling en omgeving) #### 2.5.1 Evaluatie Dit omvat een volledig en systematisch onderzoek van de patiënt om alle aanwezige pathologie te ontdekken. Dit omvat het ontbloten van de patiënt, terwijl tegelijkertijd ook de omgevingstemperatuur in acht wordt genomen om onderkoeling te voorkomen. ## 3. Specifieke pathologieën en hun aanpak De volgende sectie deelt mogelijke oorzaken van kritieke ziekte in categorieën in. De focus ligt op de herkenning en behandeling, niet op diepgaande fysiopathologie. ### 3.1 Cardiale pathologie #### 3.1.1 Acuut longoedeem * **Wat:** Vochtophoping in het longweefsel, tussen de bloedvaten en de alveoli, wat de gasuitwisseling belemmert. Kan cardiaal (door hartfalen) of niet-cardiaal zijn. * **Symptomen:** Dyspneu, thoracale pijn, oligurie, orthopneu (niet plat kunnen liggen), zweten, angst, benauwdheid, reutelen. * **Behandeling:** ABCDE-aanpak, diuretica. Intubatie kan nodig zijn. #### 3.1.2 Infarct (Myocardinfarct) * **Wat:** Plotselinge verstopping van een kransslagader door een trombus, wat leidt tot ischemie van de hartspier. STEMI (ST-elevatie myocardinfarct) en NSTEMI (non-ST-elevatie myocardinfarct) zijn de twee hoofdtypen, afhankelijk van de ernst en duur van de occlusie. * **Symptomen:** Pijn op de borst met mogelijke uitstraling, onrust, angst, misselijkheid, braken, bleke gelaatskleur, zweten. * **Behandeling:** Snelheid van reperfusie is cruciaal. Behandeling omvat de ABCDE-aanpak, pijnstilling, nitraten, acetylsalicylzuur en bètablokkers. #### 3.1.3 Shock * **Wat:** Een toestand waarbij de circulatie verstoord is, leidend tot onvoldoende perfusie en oxygenatie van weefsels. * **Distributieve shock:** Septisch en non-septisch (bv. anafylactisch). * **Hypovolemische shock:** Hemorragisch (bloedverlies) en non-hemorragisch (vochtverlies). * **Cardiogene shock:** Falen van de pompfunctie van het hart. * **Obstructieve shock:** Belemmering van de bloedstroom (bv. spanningspneumothorax). * **Symptomen:** Algemeen: hypotensie, tachypneu, veranderd bewustzijn, oligurie. Specifiek: afhankelijk van de oorzaak. Kan leiden tot multi-organ failure (MOF). * **Behandeling:** ABCDE-aanpak, wegnemen van de oorzaak, volumetherapie, ondersteuning van de hartfunctie, vasoconstrictie. ### 3.2 Respiratoire pathologie #### 3.2.1 Longembolie * **Wat:** Een bloedstolsel (trombus) in een longslagader, vaak afkomstig uit de diepe venen van de benen. Dit belemmert de zuurstofvoorziening van de longen. * **Symptomen:** Plotse dyspneu, thoracale pijn (vaak ademhalingsgebonden), syncope (flauwvallen), vermoeidheid, tachycardie. * **Behandeling:** ABCDE-aanpak, anticoagulatie (bv. LMWH). Eventueel trombolyse. #### 3.2.2 Pneumothorax * **Wat:** Lucht die zich ophoopt tussen het longvlies (visceraal) en het borstvlies (pariëtaal), waardoor de long kan inklappen. Kan spontaan optreden of door trauma. Roken is een risicofactor. * **Symptomen:** Milde dyspneu, acute unilaterale thoracale pijn, droge hoest, hemoptoe (bloed ophoesten), orthopneu, schouderpijn. De ernst van de symptomen hangt af van de grootte van de pneumothorax. * **Behandeling:** ABCDE-aanpak. Een thoraxdrain wordt geplaatst bij grotere pneumothorax. Een spanningspneumothorax (waarbij lucht zich ophoopt en druk uitoefent op vitale structuren) vereist onmiddellijke naaldthoracosynthese. #### 3.2.3 Pneumonie * **Wat:** Een infectie van de longblaasjes, die de gasuitwisseling aantast. Kan viraal of bacterieel zijn. * **Symptomen:** (Productieve) hoest, dyspneu, tachypneu, koorts, thoracale pijn, tachycardie. * **Behandeling:** ABCDE-aanpak, antibiotica (indien bacterieel). Bij zeer ernstige gevallen kan inzoomen (intubatie en beademing) nodig zijn, met een verhoogde mortaliteit. #### 3.2.4 Hyperventilatie * **Wat:** Een te hoge ademhalingsfrequentie, wat leidt tot een te lage koolstofdioxidespiegel ($\text{PaCO}_2$) in het bloed. Dit kan de cerebrale doorbloeding verminderen. * **Symptomen:** Duizeligheid, tintelingen, verminderd bewustzijn. * **Behandeling:** Het opnieuw inademen van uitgeademde lucht kan helpen de $\text{PaCO}_2$ te verhogen. ### 3.3 Neurologische pathologie #### 3.3.1 TIA (Transient Ischemic Attack) * **Wat:** Een neurologisch functieverlies van vasculaire oorzaak, veroorzaakt door een tijdelijke afsluiting van een arterie of verminderde cerebrale perfusie, dat maximaal 24 uur aanhoudt. * **Symptomen:** Afasie (spraakproblemen), hemiplegie (halfzijdige verlamming), sensibiliteitsstoornissen, blindheid of beperking van het gezichtsveld, gangmoeilijkheden, evenwichtsstoornissen. * **Behandeling:** ABCDE-aanpak. Behandeling is afhankelijk van de oorzaak en kan medicatie of chirurgie omvatten. #### 3.3.2 CVA (Cerebrovasculair Accident) * **Wat:** Een beroerte. Er zijn twee hoofdtypen: * **Hemorragisch CVA:** Een bloedvat in of rond de hersenen barst open. * **Ischemisch CVA:** Een arterie wordt afgesloten door een trombus, wat leidt tot een tekort aan bloedtoevoer. * **Symptomen:** Krachtsverlies, afasie, duizeligheid, etc. De symptomen zijn afhankelijk van de locatie en de ernst van het hersenletsel. * **Behandeling:** ABCDE-aanpak. Behandeling is afhankelijk van de oorzaak en kan trombolyse, trombectomie, coiling, clipping of trepanatie omvatten. #### 3.3.3 Epilepsie * **Wat:** Overmatige neuronale ontladingen in de hersenen, leidend tot veranderingen in bewustzijn, motorische, sensorische of sensibele verschijnselen, of gedragsveranderingen. * **Symptomen:** * **Gegeneraliseerde aanval:** Beide hersenhelften getroffen. Heftige trekkingen van extremiteiten, verminderd bewustzijn, urineverlies, tongbeet. * **Partiële aanval:** Beperkte zone in de hersenschors. Trekkingen van een ledemaat, waarnemingen van dingen die er niet zijn, automatismen (bv. kauwen). * **Partiële secundair gegeneraliseerde aanval:** Begint in de hersenschors en breidt zich uit naar beide hersenhelften. * **Behandeling:** Tijdens een aanval: ABCDE-aanpak, voorkomen van verwonding. Status epilepticus (aanhoudende epileptische activiteit) vereist directe behandeling met benzodiazepines. Na een aanval: ABCDE-aanpak, anti-epilepticum. #### 3.3.4 Hypoglycemie * **Wat:** Een abnormaal lage bloedsuikerspiegel. * **Symptomen:** Tremor, tachycardie, onrust, en andere neurologische symptomen. * **Behandeling:** Bij bewustzijn: snelle en trage suikertoediening. Bij bewusteloosheid: tien gram glucose intraveneus, of één milligram glucagon intramusculair. ### 3.4 Intoxicaties Een intoxicatie is een staat waarin een agens een schadelijk effect heeft op een levend organisme, leidend tot morbiditeit of mortaliteit. Dit omvat niet alleen genotsmiddelen, maar ook andere toxische stoffen. De aanpak vereist een ABCDE-beoordeling en specifieke ondersteuning en antidota indien beschikbaar. ### 3.5 Acuut abdomen * **Wat:** Plots optredend, niet-traumatisch intra-abdominaal proces dat ernstige pijn veroorzaakt en dikwijls chirurgische behandeling vereist. * **Mogelijke oorzaken en symptomen:** * **Acute appendicitis:** Pijn in de rechter fossa, nausea, braken, (diarree), subfebriele temperatuur. Behandeling: appendectomie. * **Maag- of duodenumperforatie:** Plotselinge, hevige pijn, (braken), plankharde buik. Behandeling: chirurgie. * **Diverticulitis:** Constante pijn in de linker fossa of hypogastrisch, koorts. Behandeling: antibiotica, vochttoediening. * **Acute cholecystitis:** Pijn in de rechter hypochonder, nausea, braken, lichte koorts. Behandeling: cholecystectomie. * **Gastro-intestinale obstructie:** Koliekpijnen, geen stoelgang of flatus, faecaloïd braken. Behandeling: chirurgie indien darmischemie dreigt. * **Nierkoliek:** Zeer hevige pijn in de flank, uitstralend naar fossa, lies en testis. Frequent nausea, braken, hematurie. Behandeling: pijnstilling. De meeste stenen worden spontaan uitgeplast; indien niet, kan ESWL of cystoscopie nodig zijn. * **rAAA (ruptuur Aorta Abdominalis Aneurysma):** Plotselinge abdominale pijn uitstralend naar de rug, syncopaal, angstig, geagiteerd, soms voelbare massa. Behandeling: snelle chirurgie en rust. > **Tip:** De ABCDE-methode is een krachtig hulpmiddel. Vergeet nooit om de patiënt opnieuw te beoordelen na elke interventie of als de toestand verandert. Een systematische aanpak is cruciaal in de hectiek van spoedeisende situaties. --- # Cardiale pathologie Dit deel behandelt specifieke cardiale aandoeningen zoals acuut longoedeem, infarcten en shock, inclusief hun definities, symptomen en behandelingsstrategieën. ### 2.1 Cardiale pathologie #### 2.1.1 Acuut longoedeem Acuut longoedeem is de accumulatie van vocht uit de bloedvaten in het longweefsel, wat de gasuitwisseling verstoort. Dit kan cardiaal of niet-cardiaal van oorsprong zijn. **Symptomen:** * Dyspneu (kortademigheid) * Thoracale pijn * Oligurie (verminderde urineproductie) * Niet plat kunnen liggen (orthopneu) * Zweten * Angst en benauwdheid * Reutelen (borrelingen bij het ademen) **Behandeling:** * ABCDE-benadering * Diuretica (vochtafdrijvende medicatie) * Overweeg intubatie indien nodig. #### 2.1.2 Infarct (myocardinfarct) Een infarct ontstaat wanneer een coronaire arterie plotseling verstopt raakt door een trombus, wat leidt tot verminderde doorbloeding van het myocard (hartspier) en ischemie (zuurstoftekort). Er wordt onderscheid gemaakt tussen STEMI (ST-elevatiemyocardinfarct), waarbij de trombus occlusief en persisterend is, en non-STEMI, waarbij de trombus niet-occlusief is en snel oplost. **Symptomen:** * Pijn op de borst * Uitstraling van pijn (bv. naar armen, kaak, rug) * Onrustig, angstig gevoel * Misselijkheid en braken * Grauwe huidskleur, zweten **Behandeling:** * ABCDE-benadering * Pijnstilling * Nitraten (vasodilatatie) * Acetylsalicylzuur (trombocytenaggregatieremmer) * Bètablokkers > **Tip:** Snelheid van reperfusie (herstel van bloeddoorstroming) is essentieel bij een myocardinfarct. #### 2.1.3 Shock Shock is een toestand waarbij de circulatie verstoord is, leidend tot onvoldoende weefselperfusie en oxygenatie. Er zijn verschillende soorten shock: * **Distributief:** Septisch (door infectie) en non-septisch (bv. anafylactisch, neurogeen). * **Hypovolemisch:** Hemorragisch (door bloedverlies) en non-hemorragisch (door vochtverlies). * **Cardiogeen:** De pompfunctie van het hart is onvoldoende. * **Obstructief:** Een fysieke obstructie belemmert de bloedstroom (bv. spanningspneumothorax, pericarditis constrictiva). **Algemene Symptomen:** * Hypotensie (lage bloeddruk) * Tachypneu (snelle ademhaling) * Veranderd bewustzijn * Oligurie (verminderde urineproductie) * Tekenen van multi-orgaanfalen (MOF) **Specifieke Symptomen:** * Afhankelijk van de onderliggende oorzaak. **Behandeling:** * ABCDE-benadering * Wegnemen van de oorzaak van de shock. * Volumetherapie (vochttoediening). * Ondersteuning van de hartfunctie. * Vasoconstrictie (indien nodig, bv. met vasopressoren). > **Tip:** Bij hypotensie en verdenking op shock, start direct met het toedienen van 500 ml vocht over minder dan 15 minuten, tenzij er een duidelijke cardiale oorzaak is. Evalueer de hartslag en bloeddruk regelmatig. --- # Respiratoire en neurologische pathologie Dit onderdeel behandelt de herkenning en initiële behandeling van diverse acute respiratoire en neurologische aandoeningen, waarbij de nadruk ligt op een gestructureerde aanpak middels de ABCDE-methode. ## 3.1 Algemene aanpak bij acuut zieke patiënten Een acuut zieke patiënt kenmerkt zich door een snelle achteruitgang van de conditie, waarbij vitale functies bedreigd kunnen zijn. Alarmerende tekens omvatten dyspneu, thoracale pijn, verminderd bewustzijn, en cyanose. De MEWS (Modified Early Warning Score) kan helpen bij het objectiveren van de ernst. > **Tip:** De algemene aanpak bij een kritisch zieke patiënt is gericht op symptomen en het prioriteren van de levensbedreigende problemen ("treat first what kills first"). Een vaste structuur, zoals de ABCDE-methode, is hierbij essentieel. ### 3.1.1 De ABCDE-methode De ABCDE-methode is een systematische benadering voor de beoordeling en behandeling van alle kritisch zieke patiënten, waarbij elke stap pas wordt afgerond voordat naar de volgende stap wordt gegaan. * **A**irway (Luchtweg): Beoordeel en behandel luchtwegobstructie. Tekenen van obstructie zijn paradoxale borst- en buikbewegingen, gebruik van hulpademhalingsspieren, centrale cyanose, weinig of geen geluid bij de ademhaling, en zichtbare obstructie in mond of neus. Behandeling kan bestaan uit chin lift/jaw thrust, aspiratie, plaatsing van een larynxmasker of intubatie. Zuurstoftoediening ($15$ l/min met non-rebreathing masker) is geïndiceerd met een doel-saturatie van $94-98\%$ ($88-92\%$ bij patiënten met hypercapnie). * **B**reathing (Ademhaling): Beoordeel de ademhaling op distress, frequentie, ritme, diepte, afwijkingen, saturatie, geluiden en de positie van de trachea. Bij onvoldoende of afwezige ademhaling is beademen noodzakelijk. * **C**irculation (Circulatie): Voorkom hypovolemie en beoordeel de circulatie. Let op kleur en temperatuur van ledematen, capillaire refill tijd (CRT), venen, hartslag, bloeddruk en tekenen van een verminderde cardiac output (bv. oligurie). Behandeling omvat het verkrijgen van een intraveneuze toegang, toediening van vocht ($500$ ml over minder dan $15$ minuten bij hypotensie zonder cardiale belasting), en regelmatige herevaluatie van hartslag en bloeddruk. Thoracale pijn vereist altijd een ECG. * **D**isability (Bewustzijnstoestand): Evalueer de neurologische status middels GCS (Glasgow Coma Scale), AVPU (Alert, Voice, Pain, Unresponsive) of WAPA (Wake, Alert, Responds to voice, Responds to pain, Unresponsive). Onderzoek pupillen en glycemie. Bij een onbewuste patiënt met een onbeschermde luchtweg is de zijligging geïndiceerd. * **E**nvironment (Omgeving): Voer een volledig en systematisch onderzoek van de patiënt uit, inclusief het controleren op warmteverlies en het screenen op eventuele verwondingen. > **Tip:** Bij een bewusteloze patiënt die niet reageert en niet normaal ademt, start direct met reanimatie (CPR). Plaats zo snel mogelijk een monitor voor vitale parameters, een IV-lijn en neem bloed af. ## 3.2 Respiratoire pathologie ### 3.2.1 Longembolie Een longembolie ontstaat wanneer een bloedstolsel, meestal afkomstig uit de venen van de onderste ledematen, via de vena cava inferior en rechter ventrikel in de arteria pulmonalis terechtkomt. Dit belemmert de zuurstoftoevoer naar de longen. * **Symptomen:** Plotselinge dyspneu, thoracale pijn (mogelijk ademhalingsgebonden), syncope, vermoeidheid en tachycardie. * **Behandeling:** ABCDE-aanpak, anticoagulantie (bij voorkeur laagmoleculair heparine, LMWH) en eventueel trombolyse. ### 3.2.2 Pneumothorax Bij een pneumothorax bevindt zich lucht tussen het pariëtale en viscerale pleura, wat leidt tot collaps van de long. Risicofactoren zijn onder andere roken. * **Symptomen:** Milde dyspneu, acute unilaterale thoracale pijn, droge hoest, hemoptoe, orthopneu en schouderpijn. De ernst van de symptomen correleert met de hoeveelheid lucht in de pleuraholte. * **Behandeling:** ABCDE-aanpak. Bij grotere pneumothoraces is een thoraxdrain geïndiceerd. Een spanningspneumothorax, waarbij de druk in de pleuraholte toeneemt en vitale structuren samendrukt, vereist onmiddellijke naaldthoracosynthese als spoedbehandeling. ### 3.2.3 Pneumonie Pneumonie is een infectie van de alveoli die de gasuitwisseling aantast. Het kan viraal of bacterieel van aard zijn. * **Symptomen:** (Productieve) hoest, dyspneu, tachypneu, koorts, thoracale pijn en tachycardie. * **Behandeling:** ABCDE-aanpak. Bij een bacteriële oorzaak worden antibiotica toegediend. Bij ernstige gevallen is opname op de intensive care noodzakelijk. ### 3.2.4 Hyperventilatie Hyperventilatie wordt gekenmerkt door een te lage partiële koolstofdioxidespanning ($PaCO_2$) in het bloed, wat kan leiden tot verminderde cerebrale doorbloeding. * **Symptomen:** Duizeligheid, tintelingen en verminderd bewustzijn. * **Behandeling:** Het opnieuw inademen van uitgeademde lucht kan de $PaCO_2$ verhogen. ## 3.3 Neurologische pathologie ### 3.3.1 Transit Ischemische Attack (TIA) Een TIA is een tijdelijk neurologisch functieverlies van vasculaire oorzaak, waarbij een arterie in de hersenen wordt afgesloten of de perfusie vermindert. De symptomen duren maximaal $24$ uur. * **Symptomen:** Afasie, hemiplegie, sensibiliteitsstoornissen, blindheid of beperking van het gezichtsveld, gangmoeilijkheden en evenwichtsstoornissen. * **Behandeling:** ABCDE-aanpak. De specifieke behandeling is afhankelijk van de oorzaak en kan medicatie of chirurgie omvatten. ### 3.3.2 Cerebrovasculair Accident (CVA) Een CVA, of beroerte, kan hemorragisch zijn (bloedvat barst open) of ischemisch (afsluiting van een arterie door een trombus). * **Symptomen:** Krachtsverlies, afasie, duizeligheid, afhankelijk van de locatie en ernst van het hersenletsel. * **Behandeling:** ABCDE-aanpak. Behandelingen omvatten trombolyse, trombectomie, coiling, clipping of trepanatie, afhankelijk van de oorzaak. ### 3.3.3 Epilepsie Epilepsie is een chronische neurologische aandoening gekenmerkt door excessieve neuronale ontladingen, wat leidt tot veranderingen in bewustzijn, motorische, sensorische of sensibele verschijnselen, en gedragsveranderingen. * **Symptomen:** Variëren per aanvalstype. * **Gegeneraliseerde aanval:** Beide hersenhelften getroffen, hevige trekkingen van extremiteiten, verminderd bewustzijn, urineverlies, tongbeet, of absences. * **Partiële aanval:** Beperkte zone in de hersenschors, trekkingen van een ledemaat, waarneming van niet-bestaande zaken, of automatismen. * **Partieel secundair gegeneraliseerde aanval:** Begint in de hersenschors en breidt zich uit naar beide hersenhelften. * **Behandeling:** Tijdens een aanval: ABCDE-aanpak en preventie van verwonding. Bij status epilepticus worden benzodiazepines toegediend. Na de aanval: ABCDE-aanpak en start met anti-epileptica. ### 3.3.4 Hypoglycemie Hypoglycemie is een te lage bloedsuikerspiegel. * **Symptomen:** Tremor, tachycardie, onrust, en andere neurologische symptomen. * **Behandeling:** Bij een bewuste patiënt: toediening van snelle en trage suikers. Bij een onbewuste patiënt: $10$ gram glucose intraveneus ($1$ mg glucagon intramusculair). ## 3.4 Overige pathologieën ### 3.4.1 Intoxicaties Een intoxicatie treedt op wanneer een agens een schadelijk effect heeft op een levend organisme, resulterend in morbiditeit of mortaliteit. Dit omvat niet alleen intentioneel gebruik van genotsmiddelen. ### 3.4.2 Acuut abdomen Een acuut abdomen is een plots optredend, niet-traumatisch intra-abdominaal proces dat ernstige pijn veroorzaakt en vaak chirurgische behandeling vereist. Mogelijke oorzaken zijn appendicitis, maag- of duodenumperforatie, diverticulitis, acute cholecystitis, gastro-intestinale obstructie, nierkoliek en een ruptuur van een aorta abdominalis (rAAA). * **Acute appendicitis:** Pijn in de rechter fossa, nausea, braken, subfebrielle temperatuur. Behandeling: appendectomie. * **Maag- of duodenumperforatie:** Plotselinge hevige pijn, plankharde buik. Behandeling: chirurgie. * **Diverticulitis:** Constante pijn in de linker fossa of hypogastrium, koorts. Behandeling: antibiotica, vochttoediening. * **Acute cholecystitis:** Pijn in het rechter hypochonder, nausea, braken, lichte koorts. Behandeling: cholecystectomie. * **Gastro-intestinale obstructie:** Koliekpijnen, geen stoelgang of flatus, faecaloïd braken. Chirurgie is noodzakelijk bij darmischemie. * **Nierkoliek:** Zeer hevige flankpijn, uitstralend naar de fossa, lies en testis, frequent nausea, braken en hematurie. Behandeling: pijnstilling; steenuitdrijving of ESWL/cystoscopie indien nodig. * **rAAA:** Plotselinge abdominale pijn uitstralend naar de rug, syncopaal, angstig, geagiteerd. Behandeling: snelle chirurgie. --- # Acuut abdomen en intoxicaties Deze sectie behandelt plots optredende, niet-traumatische intra-abdominale processen die ernstige pijn veroorzaken, evenals de algemene definitie van intoxicaties. ## 4.1 Algemene principes bij kritisch zieke patiënten Een acuut zieke patiënt kenmerkt zich door een bedreigd ABC (Airway, Breathing, Circulation) en vaak een voorafgaande periode van achteruitgang. Vroegtijdige herkenning en behandeling zijn essentieel. Alarmerende tekens zijn onder andere dyspneu, thoracale pijn, verminderd bewustzijn en cyanose. De MEWS (Modified Early Warning Score) kan helpen bij het herkennen van kritieke patiënten. ### 4.1.1 Algemene aanpak De algemene aanpak richt zich op symptomen en het behandelen van bedreigde vitale functies volgens een vaste structuur: ABCDE. #### 4.1.1.1 ABCDE-methode De ABCDE-methode is een gestructureerde benadering voor alle kritisch zieke patiënten: * **A** - Airway (luchtweg) * **B** - Breathing (ademhaling) * **C** - Circulation (circulatie) * **D** - Disability (neurologische status) * **E** - Exposure / Environment (onderzoek van het gehele lichaam en omgeving) Pas de volgende stap toe nadat de vorige stap is geëvalueerd en, indien nodig, behandeld. #### 4.1.1.2 Algemene eerste stappen 1. **Veiligheid:** Bewaak uw eigen veiligheid (bv. handschoenen dragen). 2. **Algemene blik:** * Bij een patiënt bij bewustzijn: spreek hem aan. * Bij een bewusteloze patiënt: schud aan de schouders en vraag of alles oké is. 3. **Beoordeling reactie:** * Patiënt praat: luchtweg vrij, ademt, hersendoorbloeding waarschijnlijk oké. * Patiënt antwoordt in korte zinnen: mogelijk ademhalingsproblemen. * Patiënt antwoordt niet: duidelijk signaal van een ernstig probleem. 4. **Verder onderzoek:** Kijk, luister en voel. Probeer binnen 30 seconden een inschatting te maken. Vraag indien nodig een collega om hulp. 5. **Reanimatie:** Indien de patiënt bewusteloos is, niet reageert en niet normaal ademt, start CPR. 6. **Vitale parameters:** Monitor zo snel mogelijk de vitale parameters. 7. **IV-lijn en bloedafname:** Plaats zo snel mogelijk een intraveneuze lijn en doe een bloedafname. #### 4.1.1.3 A - Airway (luchtweg) * **Evaluatie:** Let op paradoxale borst- en buikbewegingen, gebruik van hulpademhalingsspieren, centrale cyanose, afwezigheid van geluid uit mond/neus, en aanwezigheid van veel secreties. * **Behandeling:** Chin lift of jaw thrust, aspireren van secreties indien nodig, plaatsen van een larynxmasker of intubatie indien bovenstaande niet volstaat. Geef 15 liter zuurstof per minuut met een non-rebreathing masker. Het doel is een saturatie van $94\%$ tot $98\%$ ($88\%$ tot $92\%$ bij hypercapnie). #### 4.1.1.4 B - Breathing (ademhaling) * **Evaluatie:** Beoordeel de respiratoire frequentie, het ritme, de diepte, eventuele malformaties van de thorax, saturatie, ademhalingsgeluiden (auscultatie), percussie van de thorax, en de positie van de trachea. * **Behandeling:** Kritisch zieke patiënten krijgen altijd zuurstof. Bij onvoldoende of afwezige ademhaling is beademen noodzakelijk. Let bij patiënten met COPD op het risico op hypercapnie. #### 4.1.1.5 C - Circulation (circulatie) * **Evaluatie:** Beoordeel de kleur en temperatuur van extremiteiten, de capillaire refill time (CRT), de venenspanning, de hartslag, en de bloeddruk. Tekenen van verminderde cardiac output, zoals oligurie, kunnen wijzen op problemen. Luister naar het hart. * **Behandeling:** Voorkom hypovolemie. Bij hypotensie en geen verdenking op cardiale oorzaak, geef 500 ml vocht binnen 15 minuten. Evalueer regelmatig hartslag en bloeddruk. Thoracale pijn vereist altijd een ECG. #### 4.1.1.6 D - Disability (neurologische status) * **Evaluatie:** Evalueer de Glasgow Coma Scale (GCS), AVPU-schaal (Alert, Voice, Pain, Unresponsive) of WAPA (Wakker, Aanspreekbaar, Prikkelbaar, Apathisch), onderzoek de pupillen en meet de glycemie. * **Behandeling:** Bij een bewusteloze patiënt met onbeschermde luchtweg, plaats deze in zijligging. #### 4.1.1.7 E - Exposure / Environment * **Evaluatie:** Voer een volledig en systematisch onderzoek van de patiënt uit om alle mogelijke pathologie te identificeren. ## 4.2 Pathologie ### 4.2.1 Cardiale pathologie #### 4.2.1.1 Acuut longoedeem * **Wat?** Vocht dat uit de bloedvaten naar het longweefsel en de alveoli lekt, wat de gasuitwisseling verstoort. Kan cardiaal of niet-cardiaal van oorsprong zijn. * **Symptomen:** Dyspneu, thoracale pijn, oligurie, orthopneu (niet plat kunnen liggen), zweten, angst, benauwdheid, reutelende ademhaling. * **Behandeling:** ABCDE, diuretica. Overweeg intubatie indien nodig. #### 4.2.1.2 Infarct (myocardinfarct) * **Wat?** Plotselinge afsluiting van een coronaire arterie door een trombus, leidend tot ischemie van het myocard. Onderscheid wordt gemaakt tussen STEMI (persisterende occlusie) en non-STEMI (sneller oplossen trombus). * **Symptomen:** Pijn op de borst met uitstraling, onrust, angst, misselijkheid, braken, grauw zien, zweten. * **Behandeling:** Snelheid van reperfusie is cruciaal. Behandeling omvat ABCDE, pijnstilling, nitraten (vasodilatator), acetylsalicylzuur (trombocytenaggregatieremmer) en bètablokkers. #### 4.2.1.3 Shock * **Wat?** Een verstoorde circulatie die leidt tot onvoldoende perfusie en oxygenatie van weefsels. Soorten: distributief (septisch, non-septisch), hypovolemisch (hemorragisch, non-hemorragisch), cardiogeen en obstructief. * **Symptomen:** Algemeen: hypotensie, tachypneu, veranderd bewustzijn, oligurie. Specifiek: afhankelijk van de oorzaak. Kan leiden tot multi-organ failure (MOF). * **Behandeling:** ABCDE, wegnemen van de oorzaak, volumetherapie, ondersteuning van de hartfunctie, en vasoconstrictie. ### 4.2.2 Respiratoire pathologie #### 4.2.2.1 Longembolie * **Wat?** Een trombus (meestal uit de benen) die de arteria pulmonalis of een aftakking daarvan afsluit, waardoor het bloed niet of onvoldoende van zuurstof kan worden voorzien. * **Symptomen:** Plotselinge dyspneu, thoracale pijn (mogelijk ademhalingsgebonden), syncope, vermoeidheid, tachycardie. * **Behandeling:** ABCDE, anticoagulantia (bv. LMWH). Eventueel trombolyse. #### 4.2.2.2 Pneumothorax * **Wat?** Lucht tussen de pariëtale en viscerale pleura. Kan spontaan of traumatisch ontstaan. Roken is een risicofactor. * **Symptomen:** Milde dyspneu, unilaterale acute thoracale pijn, droge hoest, hemoptoe, orthopneu, schouderpijn. De ernst van de symptomen hangt af van de grootte van de pneumothorax. * **Behandeling:** ABCDE. Thoraxdrain bij grotere pneumothorax. Bij een spanningspneumothorax (lucht wordt aangezogen maar kan niet ontsnappen, waardoor de druk in de thorax stijgt) is naaldthoracosynthese direct noodzakelijk om de druk te verlagen. #### 4.2.2.3 Pneumonie * **Wat?** Een infectie van de alveoli die de gasuitwisseling aantast. Kan viraal of bacterieel zijn. Mortaliteit is 1-5%, significant hoger bij ernstige gevallen. * **Symptomen:** (Productieve) hoest, dyspneu, tachypneu, koorts, thoracale pijn, tachycardie. * **Behandeling:** ABCDE. Antibiotica bij bacteriële oorzaak. Bij zeer ernstige pneumonie kan de mortaliteit oplopen tot 25%. #### 4.2.2.4 Hyperventilatie * **Wat?** Een te lage partiële koolstofdioxidespanning ($PaCO_2$) in het bloed, wat kan leiden tot verminderde hersendoorbloeding. * **Symptomen:** Duizeligheid, tintelingen, verminderd bewustzijn. * **Behandeling:** Patiënt de eigen uitgeademde lucht opnieuw laten inademen. ### 4.2.3 Neurologische pathologie #### 4.2.3.1 Transit-ischemia attack (TIA) * **Wat?** Tijdelijk neurologisch functieverlies van maximaal 24 uur, veroorzaakt door een vasculaire oorzaak zoals afsluiting van een arterie of verminderde hersendoorbloeding. * **Symptomen:** Afasie, hemiplegie, sensibiliteitsstoornissen, blindheid of beperking van het gezichtsveld, gangmoeilijkheden, evenwichtsstoornissen. * **Behandeling:** ABCDE. Afhankelijk van de oorzaak, medicatie of chirurgie. #### 4.2.3.2 Cerebrovasculair accident (CVA) * **Wat?** Hersenschade door een vasculaire oorzaak. Twee hoofdsoorten: * **Hemorragisch CVA:** Een bloedvat in of rond de hersenen barst. * **Ischemisch CVA:** Occlusie van een arterie door een trombus, leidend tot een tekort aan bloedvoorziening. * **Symptomen:** Krachtsverlies, afasie, duizeligheid, afhankelijk van de plaats en ernst van het hersenletsel. * **Behandeling:** ABCDE. Afhankelijk van de oorzaak: trombolyse, trombectomie, coiling, clipping, trepanatie. #### 4.2.3.3 Epilepsie * **Wat?** Excessieve ontladingen van neuronen die leiden tot veranderingen in bewustzijn, motorische, sensorische of sensibele verschijnselen, en gedragsveranderingen. * **Symptomen:** Variëren afhankelijk van het type aanval: * **Gegeneraliseerde aanval:** Beide hersenhelften getroffen. Kenmerken: heftige trekkingen van extremiteiten, verminderd bewustzijn, urineverlies, tongbeet, absence. * **Partiële aanval:** Beperkte zone in de hersenschors. Kenmerken: trekkingen van een ledemaat, zintuiglijke waarnemingen die er niet zijn, automatisme (kauwen, prutsen). * **Partieel secundair gegeneraliseerde aanval:** Begint in de hersenschors en breidt zich uit naar beide hersenhelften. * **Behandeling:** * **Tijdens de aanval:** ABCDE. Voorkom verwonding. Bij status epilepticus: benzodiazepines. * **Na de aanval:** ABCDE. Anti-epilepticum. #### 4.2.3.4 Hypoglycemie * **Wat?** Een te lage bloedsuikerspiegel. * **Symptomen:** Tremor, tachycardie, onrust. * **Behandeling:** * Bij bewustzijn: snelle en trage suikers. * Bij bewusteloosheid: 10 gram glucose intraveneus ($IV$), of 1 mg glucagon intramusculair ($IM$). ### 4.2.4 Intoxicaties Een intoxicatie is een toestand waarin een agens een schadelijk effect heeft op een levend organisme, leidend tot morbiditeit of mortaliteit. Dit omvat niet enkel intentioneel gebruik van genotsmiddelen. ### 4.2.5 Acuut abdomen * **Wat?** Een plots optredend, niet-traumatisch intra-abdominaal proces dat ernstige pijn veroorzaakt en vaak chirurgische behandeling vereist. * **Mogelijke oorzaken:** Acute appendicitis, maag- of duodenumperforatie, diverticulitis, acute cholecystitis, gastro-intestinale obstructie, nierkoliek, ruptuur van een aneurysma van de abdominale aorta (rAAA). #### 4.2.5.1 Acute appendicitis * **Symptomen:** Pijn in de rechter fossa iliaca, misselijkheid, braken, soms diarree, subfebrielle temperatuur. * **Behandeling:** Appendectomie. #### 4.2.5.2 Maag- of duodenumperforatie * **Symptomen:** Vaak voorafgaand epigastrische pijn die verbetert na voeding. Op het moment van perforatie: plotse hevige pijn, braken, plankharde buik. * **Behandeling:** Chirurgie. #### 4.2.5.3 Diverticulitis * **Symptomen:** Constante pijn in de linker fossa iliaca of hypogastrium, koorts. * **Behandeling:** Antibiotica, vochttoediening. #### 4.2.5.4 Acute cholecystitis * **Symptomen:** Pijn in de rechter hypochonder, misselijkheid, braken, lichte koorts. * **Behandeling:** Cholecystectomie. #### 4.2.5.5 Gastro-intestinale obstructie * **Symptomen:** Koliekpijnen, geen stoelgang of flatus, faecaloïd braken. * **Behandeling:** Chirurgie is noodzakelijk bij tekenen van darmischemie. #### 4.2.5.6 Nierkoliek * **Symptomen:** Zeer hevige pijn in de flank, uitstralend naar de fossa iliaca, lies en testis. Frequent misselijkheid, braken en hematurie. * **Behandeling:** Pijnstilling is primair. De meeste stenen worden spontaan uitgeplast. Indien niet succesvol: Extracorporele shockgolflithotripsie (ESWL) of cystoscopie. #### 4.2.5.7 RAAA (Ruptuur Aneurysma Abdominale Aorta) * **Symptomen:** Plotse abdominale pijn uitstralend naar de rug, syncopaal, angstig, geagiteerd, soms voelbare massa. * **Behandeling:** Snelle chirurgie en rust. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | ABCDE-methode | Een gestructureerde aanpak voor de beoordeling en behandeling van kritisch zieke patiënten, waarbij de luchtwegen (A), ademhaling (B), circulatie (C), bewustzijn/neurologische status (D) en omgevingsfactoren/blootstelling (E) systematisch worden geëvalueerd en behandeld. | | Hypoxie | Een toestand van zuurstoftekort in het lichaam, veroorzaakt door onvoldoende zuurstoftoevoer naar de weefsels. | | Saturatie | De mate van verzadiging van hemoglobine met zuurstof in het bloed, uitgedrukt als een percentage dat de effectiviteit van de zuurstofopname en -transport aangeeft. | | Dyspneu | Een subjectief gevoel van kortademigheid of ademnood, wat kan wijzen op diverse respiratoire of cardiale problemen. | | Thoracale pijn | Pijn in de borstkas, die kan variëren van mild tot ernstig en wijzen op aandoeningen van het hart, de longen of het bewegingsapparaat. | | Cyanose | Een blauwachtige verkleuring van de huid en slijmvliezen, veroorzaakt door een verhoogde concentratie van gedeoxygeneerd hemoglobine in het bloed, wat duidt op zuurstoftekort. | | MEWS (Modified Early Warning Score) | Een scoresysteem dat gebruikt wordt om de klinische toestand van een patiënt te beoordelen en te monitoren door vitale parameters te meten, waardoor vroegtijdige herkenning van achteruitgang mogelijk wordt. | | CPR (Cardiopulmonale reanimatie) | Een levensreddende procedure die wordt toegepast bij een hartstilstand, bestaande uit borstcompressies en kunstmatige beademing om de bloedsomloop en zuurstofvoorziening te handhaven. | | Hypovolemie | Een vermindering van het bloedvolume in het lichaam, wat kan leiden tot shock door een tekort aan circulerend bloed. | | CRT (Capillaire navultijd) | De tijd die nodig is om de normale kleur terug te krijgen nadat erop is gedrukt op een capillair bed, meestal in de vingers of tenen. Een verlengde CRT kan wijzen op verminderde perifere circulatie. | | Oligurie | Een verminderde urineproductie, wat een teken kan zijn van verminderde nierperfusie, vaak gerelateerd aan hypovolemie of shock. | | Cardiale output | De hoeveelheid bloed die het hart per minuut uitpompt, bestaande uit het slagvolume (hoeveelheid bloed per hartslag) vermenigvuldigd met de hartfrequentie. | | GCS (Glasgow Coma Scale) | Een neurologische schaal die wordt gebruikt om de mate van bewustzijn van een persoon te beoordelen na een traumatisch hersenletsel, door de oogrespons, verbale respons en motorische respons te evalueren. | | AVPU | Een acroniem dat staat voor Alert, Voice, Pain, Unresponsive, een methode om het bewustzijnsniveau van een patiënt te beoordelen op basis van reactie op aanspreken, geluid, pijn of geen respons. | | WAPA (Wakker, Aanspreekbaar, Prikkelbaar, Ademhalend) | Een methode om het bewustzijnsniveau te evalueren, waarbij gekeken wordt naar de alertheid, de reactie op aanspreken, prikkelbaarheid en de aanwezigheid van ademhaling. | | TIA (Transient Ischemic Attack) | Een tijdelijke onderbreking van de bloedtoevoer naar een deel van de hersenen, die symptomen veroorzaakt die vergelijkbaar zijn met een beroerte, maar die binnen 24 uur volledig verdwijnen. | | CVA (Cerebrovasculair accident) | Een beroerte, veroorzaakt door een plotselinge onderbreking van de bloedtoevoer naar de hersenen, hetzij door een ischemie (verstopping) of een hemorragie (bloeding), met blijvende hersenschade tot gevolg. | | Status epilepticus | Een levensbedreigende toestand waarbij een patiënt langdurig of herhaaldelijk epileptische aanvallen heeft zonder volledig herstel van bewustzijn tussendoor. | | Intoxicatie | Een vergiftigingstoestand waarbij een schadelijke stof (agens) een negatief effect heeft op een levend organisme, wat kan leiden tot ziekte of overlijden. | | Acuut abdomen | Een plotseling optredend niet-traumatisch intra-abdominaal proces dat ernstige buikpijn veroorzaakt en vaak chirurgische interventie vereist, zoals appendicitis, perforatie of obstructie. | | Longembolie | Een aandoening waarbij een bloedstolsel uit de veneuze circulatie (meestal uit de benen) naar de longslagaders reist en daar een of meerdere bloedvaten blokkeert, wat de bloedtoevoer naar de longen belemmert. | | Pneumothorax | De aanwezigheid van lucht in de ruimte tussen de long en de borstwand (pleurale ruimte), waardoor de long kan inklappen. | | Pneumonie | Een ontsteking van de longblaasjes (alveoli), meestal veroorzaakt door een infectie, wat de gasuitwisseling belemmert en kan leiden tot ademhalingsproblemen. |

# Introductie tot zuur-base stoornissen Introductie tot zuur-base stoornissen omvat de algemene concepten, methoden voor kwantificering en de interpretatie van belangrijke parameters uit een bloedgas. ## 1. Inleiding tot zuur-base stoornissen Zuur-base stoornissen zijn afwijkingen in het evenwicht tussen zuren en basen in het lichaam, wat essentieel is voor het handhaven van een stabiele interne omgeving. ### 1.1 Algemene concepten #### 1.1.1 De rol van pH De pH is een maat voor de zuurgraad van een oplossing en wordt bepaald door de concentratie van waterstofionen ($H^+$). De formule voor pH is: $$pH = -\log[H^+]$$ Hoe lager de pH, hoe zuurder de oplossing (hogere $[H^+]$); hoe hoger de pH, hoe basischer de oplossing (lagere $[H^+]$). De normale pH van het plasma ligt tussen 7,35 en 7,45. * **Acidemie**: Een pH lager dan 7,35, wat wijst op een overschot aan zuur of een tekort aan base in het plasma. * **Alkalemie**: Een pH hoger dan 7,45, wat wijst op een overschot aan base of een tekort aan zuur in het plasma. * **Emie**: Verwijst naar de abnormaal hoge of lage zuurtegraad in het plasma (pH). * **Ose**: Verwijst naar het (patho)fysiologische proces dat leidt tot de '-emie'. Waarden buiten het bereik van pH 6,8 tot 7,8 zijn niet levensvatbaar. #### 1.1.2 Zuren en basen * **Zuur**: Een stof die waterstofionen ($H^+$) kan afgeven. * **Base**: Een stof die waterstofionen ($H^+$) kan accepteren. Het lichaam handhaaft het zuur-base evenwicht via buffersystemen, ademhaling en renale mechanismen. Het koolzuur-bicarbonaatbuffersysteem is hierin cruciaal: $$H^+ + HCO_3^- \rightleftharpoons H_2CO_3 \rightleftharpoons CO_2 + H_2O$$ De longen reguleren de pH door de afgifte van koolstofdioxide ($CO_2$) te beïnvloeden. De nieren reguleren de pH door de reabsorptie of excretie van bicarbonaat ($HCO_3^-$) en waterstofionen ($H^+$) te beïnvloeden. ### 1.2 Methoden voor kwantificering van zuur-base stoornissen Er zijn drie belangrijke methoden om zuur-base stoornissen te kwantificeren: 1. **Fysiologische benadering**: Gebaseerd op het bicarbonaatbuffersysteem. Dit is de meest gebruikte methode. 2. **Base-excess benadering**: Kijkt naar de hoeveelheid zuur of base die nodig is om de pH te normaliseren. 3. **Fysicochemische benadering (Steward-methode)**: Een meer gedetailleerde analyse gebaseerd op ionenbalansen. #### 1.2.1 Belangrijke parameters uit een bloedgas Een bloedgasonderzoek levert diverse waardevolle informatie op voor de beoordeling van zuur-base stoornissen: * **pH**: Zuurtegraad van het bloed. * **$pCO_2$ (partiële druk van koolstofdioxide)**: De hoeveelheid opgelost $CO_2$ in het bloed, gerelateerd aan de respiratoire component. * **$HCO_3^-$ (bicarbonaat)**: De concentratie van bicarbonaat, gerelateerd aan de metabole component. * **BE (Base Excess)**: De hoeveelheid sterk zuur of base die nodig is om de pH van een liter volledig geoxygeneerd bloed te corrigeren naar een standaard pH van 7,40 bij een $pCO_2$ van 40 mmHg en 37°C. Een negatieve BE duidt op een base-tekort (metabole acidose), een positieve BE op een base-overschot (metabole alkalose). * **AG (Anion Gap)**: Geeft inzicht in de oorzaak van een metabole acidose. Andere parameters zoals $pO_2$, $O_2$-saturatie, lactaat, glucose, elektrolyten en Hb kunnen ook relevant zijn, maar zijn niet direct zuur-base parameters. **Eenheden**: Waarden van $pCO_2$ en $pO_2$ kunnen in millimeters kwik (mmHg) of kilopascal (kPa) worden uitgedrukt. $1 \text{ mmHg} = 0,13 \text{ kPa}$ $1 \text{ kPa} = 7,5 \text{ mmHg}$ > **Tip**: Houd de verschillende eenheden van $pCO_2$ en $pO_2$ in gedachten, aangezien deze in de literatuur en in verschillende apparatuur kunnen variëren. ### 1.3 Stappenplan voor interpretatie van een bloedgas Een gestructureerde aanpak is essentieel voor de correcte interpretatie van bloedgassen: **Stap 1: Beoordeel de pH.** * Is er sprake van acidemie ($pH < 7,35$) of alkalemie ($pH > 7,45$)? **Stap 2: Beoordeel de $pCO_2$ en $HCO_3^-$.** * Identificeer de primaire stoornis: * Verhoogde $pCO_2$ met verlaagde pH: Respiratoire acidose. * Verlaagde $pCO_2$ met verhoogde pH: Respiratoire alkalose. * Verlaagde $HCO_3^-$ met verlaagde pH: Metabole acidose. * Verhoogde $HCO_3^-$ met verhoogde pH: Metabole alkalose. **Stap 3: Bepaal de oorzaak van de primaire stoornis.** * Dit vereist klinische correlatie en aanvullend onderzoek (bijvoorbeeld de Anion Gap voor metabole acidose). **Stap 4: Beoordeel de compensatiemechanismen.** * Heeft het lichaam geprobeerd de pH te normaliseren via de RESPIRATOIRE of METABOLE route? * Is er sprake van een bijkomende stoornis als de compensatie afwijkt van het verwachte patroon? #### 1.3.1 Oorzaken van primaire zuur-base stoornissen * **Respiratoire acidose (hypoventilatie)**: * Centraal zenuwstelsel depressie (hersenstamletsels, sedativa, narcotica). * Neuromusculaire aandoeningen (spierziekten, ALS). * Thoraxafwijkingen (ribfracturen, pleuravocht). * Longziekten (pneumonie, COPD). * Bovenste luchtwegobstructie. * **Respiratoire alkalose (hyperventilatie)**: * Angst, pijn, psychische stoornissen. * Sepsis, koorts. * Zwangerschap. * Medicatie (salicylaten). * **Metabole acidose**: * **Hoge Anion Gap Metabole Acidose (HAGMA)**: Veroorzaakt door accumulatie van niet-gebufferde zuren. Oorzaken kunnen worden onthouden met het acroniem **GOLDMARK** of **GOLDMARRK**: * **G**lycolen (ethyleenglycol, propyleenglycol) * **O**xoproline (5-oxoproline, geassocieerd met paracetamolgebruik) * **L**-lactaat (lactaatacidose) * **D**-lactaat * **M**ethanol * **A**spirine-intoxicatie * **R**enaal falen * **R**habdomyolyse * **K**etoacidose (diabetisch, alcoholisch, honger) * **Normale Anion Gap Metabole Acidose (NAGMA) / Hyperchloremische Acidose**: Veroorzaakt door verlies van bicarbonaat en compensatoire toename van chloride. Oorzaken zijn: * Renaal verlies van $HCO_3^-$. * Gastro-intestinaal verlies van $HCO_3^-$ (diarree, laxativa). * Te veel inname van chloride (TPN, NaCl infuus). * **Metabole alkalose**: * Verlies van maagvocht (braken, maagsonde). * Inname van diuretica. * Mineralocorticoïden-excess. * Zoethoutextracten. #### 1.3.2 De Anion Gap De Anion Gap (AG) is het verschil tussen de som van de belangrijkste gemeten kationen en de som van de belangrijkste gemeten anionen. Het representeert de concentratie van ongemeette anionen. $$AG = [Na^+] - ([Cl^-] + [HCO_3^-])$$ De normaalwaarde van de Anion Gap is ongeveer 12 mmol/L (met een normale variatie van ±4 mmol/L). * **Verhoogde Anion Gap**: Wijst op de aanwezigheid van ongebufferde zuren (HAGMA). * **Normale Anion Gap**: Wijst op een verlies van bicarbonaat gecompenseerd door chloride (NAGMA). > **Tip**: Bij een metabole acidose is het altijd belangrijk om de Anion Gap te berekenen om de oorzaak te achterhalen. #### 1.3.3 Compensatiemechanismen Het lichaam probeert de pH te normaliseren via respiratoire en metabole compensatie. * **Respiratoire compensatie**: Bij metabole stoornissen passen de longen de ademhaling aan. Bij metabole acidose hyperventileert het lichaam om $CO_2$ te reduceren; bij metabole alkalose hypoventileert het om $CO_2$ te behouden. * **Formule voor verwachte $pCO_2$ bij metabole acidose**: $$pCO_2 \approx 1,5 \times [HCO_3^-] + 8 \pm 2 \text{ mmHg}$$ * **Formule voor verwachte $pCO_2$ bij metabole alkalose**: $$pCO_2 \approx 0,7 \times [HCO_3^-] + 20 \pm 5 \text{ mmHg}$$ * **Metabole compensatie**: Bij respiratoire stoornissen passen de nieren de bicarbonaatbalans aan. Dit proces duurt langer (dagen). Bij respiratoire acidose worden bicarbonaten geresorbeerd, bij respiratoire alkalose worden ze geëxcreteerd. > **Tip**: Respiratoire compensatie treedt relatief snel op, terwijl metabole compensatie dagen kan duren. Een verwachte compensatie die niet optreedt, kan duiden op een bijkomende stoornis. #### 1.3.4 Complexe (gecombineerde) zuur-base stoornissen Een complexe stoornis betekent dat er twee of meer enkelvoudige zuur-base stoornissen tegelijkertijd aanwezig zijn. Dit wordt vaak gemarkeerd doordat de verandering van $pCO_2$ niet overeenkomt met de verwachte compensatie voor de primaire stoornis, of doordat verschillende parameters tegenstrijdige aanwijzingen geven. > **Tip**: Een abnormaal lage pH die niet volledig verklaard wordt door één primaire stoornis, of een compensatie die niet past bij de primaire stoornis, zijn sterke indicatoren voor een gecombineerde stoornis. De beoordeling van de Anion Gap en Base Excess in combinatie met de pH en $pCO_2$ is hierbij cruciaal. --- # Stappenplan voor de analyse van zuur-base stoornissen Dit onderwerp beschrijft een systematische, vier-stappen aanpak om zuur-base stoornissen te beoordelen, diagnosticeren en de onderliggende oorzaak te achterhalen. ## 2. Algemene principes van zuur-base analyse De analyse van zuur-base stoornissen is cruciaal voor de spoedgevallenzorg en omvat het interpreteren van diverse parameters uit een bloedgas. De belangrijkste parameters die gebruikt worden voor de kwantificering van zuur-base stoornissen zijn: * **pH:** De zuurgraad van het bloed. * **pCO2:** De partiële druk van koolstofdioxide. * **HCO3- (bicarbonaat):** De concentratie van bicarbonaationen. * **BE (Base Excess):** Een berekende waarde die aangeeft hoeveel zuur of base er nodig is om de pH weer normaal te krijgen. Daarnaast kunnen andere waarden zoals pO2, lactaat, glucose, elektrolyten en toxische stoffen relevant zijn ter ondersteuning van de diagnose. ### 2.1 De vier stappen van de analyse Een gestructureerde aanpak in vier stappen maakt de analyse van zuur-base stoornissen overzichtelijk: 1. **Beoordeel de pH:** Is er sprake van acidemie (lage pH) of alkalemie (hoge pH)? 2. **Identificeer de primaire zuur-base stoornis:** Is de primaire oorzaak een respiratoire (verandering in pCO2) of metabole (verandering in HCO3- / Base Excess) component? 3. **Bepaal de oorzaak van de primaire stoornis:** Wat is de onderliggende pathologie die de stoornis veroorzaakt? 4. **Beoordeel de compensatiemechanismen en zoek naar bijkomende stoornissen:** Is het lichaam bezig met compenseren en zijn er mogelijk meerdere stoornissen aanwezig? ## 3. Stap 1: Beoordeling van de pH De pH wordt gedefinieerd als de negatieve logaritme van de waterstofionenconcentratie ($pH = -\log[H^+]$). Een lage pH (< 7,35) duidt op acidemie (te veel zuur of te weinig base in het plasma), terwijl een hoge pH (> 7,45) duidt op alkalemie (te veel base of te weinig zuur in het plasma). De pH-waarden van het bloed liggen normaliter tussen 7,35 en 7,45. Waarden buiten het bereik van 6,8 tot 7,8 zijn niet levensvatbaar. * **Acidemie:** pH < 7,35 * **Alkalemie:** pH > 7,45 * **Emie:** Verwijst naar de abnormaal hoge of lage zuurgraad in het plasma. * **Ose:** Verwijst naar het (patho)fysiologische proces dat leidt tot de 'emie'. ### 3.1 Normale waterstofionenconcentratie De concentratie van waterstofionen in plasma is zeer laag, namelijk tussen 35 en 45 nmol/L (nanomol per liter). Ondanks deze lage concentratie kan een beperkte toename van waterstofionen reeds een significante zuur-base stoornis veroorzaken. ## 4. Stap 2: Identificeren van de primaire zuur-base stoornis Deze stap omvat het analyseren van de pCO2 en de bicarbonaatconcentratie (of Base Excess) om te bepalen of de primaire stoornis respiratoir of metabolisch van aard is. ### 4.1 Het koolzuur-bicarbonaat buffer systeem Het bicarbonaatbuffersysteem is essentieel voor het handhaven van de pH in het lichaam: $$H^+ + HCO_3^- \rightleftharpoons H_2CO_3 \rightleftharpoons CO_2 + H_2O$$ De longen en nieren spelen een cruciale rol in de regulatie van de pH: * **Longen:** Reguleren de pH door de afgifte van CO2 te beïnvloeden (hyperventilatie verlaagt CO2, hypoventilatie verhoogt CO2). * **Nieren:** Reguleren de pH door de reabsorptie of excretie van HCO3- en H+ te beïnvloeden. ### 4.2 De rol van pCO2 en bicarbonaat * Stijging van $CO_2$ leidt tot een daling van de pH (acidose). * Stijging van $HCO_3^-$ leidt tot een stijging van de pH (alkalose). ### 4.3 Base Excess (BE) De Base Excess is een klinische parameter die een schatting geeft van de metabole component van een zuur-base stoornis. * **Definitie:** De hoeveelheid sterk zuur die aan één liter volledig geoxygeneerd bloed moet worden toegevoegd om een normale pH (7,40) te bereiken bij een $pCO_2$ van 40 mmHg en 37°C. * **Base Deficit:** Een negatieve Base Excess, wat aangeeft hoeveel sterke base er toegevoegd moet worden. * **Normale waarden:** Tussen -2,0 en +2,0 (of soms tot 3,0) mmol/L. * **Interpretatie:** * Een lage BE (< -2,0 mmol/L) wijst op een metabole acidose. * Een hoge BE (> +2,0 mmol/L) wijst op een metabole alkalose. **Voorbeeld:** Bij een metabole acidose zal de BE en de HCO3- concentratie dalen. Als compensatiemechanisme zal de pCO2 dalen. ## 5. Stap 3: Bepalen van de oorzaak van de primaire stoornis Deze stap richt zich op het achterhalen van de specifieke pathologie die aan de hand is. ### 5.1 Oorzaken van respiratoire stoornissen * **Respiratoire acidose (hypoventilatie):** * Centrale oorzaken: C.N.S. depressie (hersenstamletsels, sedativa, narcotica), overmatige zuurstoftoediening bij COPD. * Neuromusculaire oorzaken: spierziekten, Guillain-Barré, ALS, myxoedeem, uitputting. * Thoraxafwijkingen: ribfracturen, pleuravocht, kyfoscoliose, ascites. * Longziekten: pneumonie, longoedeem, longembolie, COPD, status asthmaticus. * CO2-overproductie (zeldzaam). * Bovenste luchtwegobstructie: larynxoedeem, spasmen, compressie, tumor. * **Respiratoire alkalose (hyperventilatie):** * Angst, hevige pijn, psychische stoornissen, psychogene hyperventilatie. * Sepsis, koorts. * Hitteslag, hyperthyreoïdie. * Zwangerschap. * Hypoxie. * Cirrose. * Medicatie: Salicylaten, progesteron, ecstasy. ### 5.2 Oorzaken van metabole stoornissen * **Metabole alkalose:** * Verlies van maagvocht (braken, maagsonde). * Inname van diuretica. * Mineralocorticoiden-excess. * Inname van zoethout. * Bartter- en Gitelmansyndroom. * **Metabole acidose:** Kan worden onderverdeeld in metabole acidose met normale anion gap (NAGMA) en metabole acidose met hoge anion gap (HAGMA). #### 5.2.1 Anion Gap (AG) De anion gap is een maat voor de totale concentratie van ongeassumeerde anionen in het plasma. * **Definitie:** Het verschil tussen de som van de gemeten kationen en de som van de gemeten anionen. $$AG = [Na^+] - ([Cl^-] + [HCO_3^-])$$ (waarbij [Na+] de meest prevalente kation is en [Cl-] en [HCO3-] de meest prevalente anionen). * **Normale waarde:** Ongeveer 12 mmol/L (met een normale variatie van ± 4 mmol/L). * **Betekenis:** Een verhoogde AG duidt op de aanwezigheid van niet-gemeten, vaak organische, anionen. **Anionen en Kationen:** Kationen hebben een positieve lading (bv. Na+, K+, Mg2+, Ca2+), anionen hebben een negatieve lading (bv. Cl-, HCO3-, HPO4^2-, SO4^2-). De totale lading van anionen en kationen in het plasma moet in evenwicht zijn. De AG vertegenwoordigt de "unmeasured cations" (UC) en "unmeasured anions" (UA). > **Tip:** De AG helpt bij het differentiëren tussen oorzaken van metabole acidose. #### 5.2.2 Metabole Acidose met Hoge Anion Gap (HAGMA) Bij HAGMA is er een toename van niet-gemeten anionen. De formule die helpt bij het onthouden van oorzaken is GOLDMARRK: * **G:** Glycolen (ethyleenglycol, propylenglycol) * **O:** 5-oxoproline * **L:** L-lactaat (en D-lactaat) * **D:** D-lactaat * **M:** Methanol * **A:** Aspirine-intoxicatie * **R:** Renaal falen * **R:** Rhabdomyolyse * **K:** Ketoacidose > **Voorbeeld:** Een patiënt met ketoacidose heeft een verhoogde concentratie ketonen (ongeassumeerde anionen), wat leidt tot een verhoogde AG. #### 5.2.3 Metabole Acidose met Normale Anion Gap (NAGMA) Bij NAGMA is er een verlies van bicarbonaat dat gecompenseerd wordt door een toename van chloor, wat resulteert in een hyperchloremische acidose. * **Oorzaken:** * Renaal verlies van HCO3-. * Gastro-intestinaal verlies van HCO3- (diarree, laxativa, ileostomie). * Te veel inname van chloride (TPN, te veel NaCl infuus). ## 6. Stap 4: Beoordeling van compensatie en bijkomende stoornissen Het lichaam probeert doorgaans de pH te normaliseren via compensatiemechanismen. Indien de compensatie niet overeenkomt met wat verwacht wordt, kan dit duiden op een bijkomende zuur-base stoornis. ### 6.1 Compensatiemechanismen * **Respiratoire compensatie:** Bij metabole stoornissen zullen de longen proberen te compenseren door de ventilatie aan te passen om de $CO_2$ te reguleren. * Bij metabole acidose: hyperventilatie om $CO_2$ te verlagen. * Bij metabole alkalose: hypoventilatie om $CO_2$ te verhogen. * **Renale compensatie:** Bij respiratoire stoornissen zullen de nieren proberen te compenseren door de bicarbonaatconcentratie aan te passen. Dit proces duurt langer (dagen). * Bij respiratoire acidose: retentie van bicarbonaat. * Bij respiratoire alkalose: excretie van bicarbonaat. > **Tip:** De compensatie is zelden volledig en overcompensatie komt praktisch niet voor. ### 6.2 Formules voor het voorspellen van compensatie Om de effectiviteit van de compensatie te beoordelen, kunnen specifieke formules worden gebruikt: * **Compensatie bij metabole acidose:** $$pCO_2 = 1,5 \times [HCO_3^-] + 8 \pm 2 \text{ mmHg}$$ * **Compensatie bij metabole alkalose:** $$pCO_2 = 0,7 \times [HCO_3^-] + 20 \pm 5 \text{ mmHg}$$ Als de gemeten $pCO_2$ niet overeenkomt met de voorspelde waarde, kan dit wijzen op een bijkomende respiratoire stoornis. ### 6.3 Complexe zuur-base stoornissen Een complexe zuur-base stoornis impliceert de aanwezigheid van twee of meer enkelvoudige zuur-base stoornissen. Vaak wordt een tegenovergestelde verandering in pCO2 en HCO3- waargenomen bij een enkelvoudige stoornis. Bij een complexe stoornis kan dit patroon afwijken, waardoor het cruciaal is om de verwachte compensatie te toetsen. > **Voorbeeld:** Een patiënt met een hoge AG metabole acidose kan ook een respiratoire acidose hebben, wat leidt tot een complex beeld waarbij de $pCO_2$ verhoogd is (wat verwacht wordt bij respiratoire acidose) maar de HCO3- ook verlaagd is (wat verwacht wordt bij de primaire metabole acidose). Door de vier stappen systematisch te doorlopen, kan een nauwkeurige diagnose van zuur-base stoornissen worden gesteld, wat essentieel is voor een adequate behandeling. --- # Compensatiemechanismen en complexe stoornissen Dit onderdeel behandelt hoe het lichaam reageert op zuur-base onevenwichtigheden door middel van compensatiemechanismen en hoe gecombineerde of complexe stoornissen in het zuur-base evenwicht kunnen worden geïdentificeerd en geanalyseerd. ### 3.1 Overzicht van zuur-base balans en stoornissen Het zuur-base evenwicht in het lichaam wordt nauwkeurig gereguleerd om de pH binnen een smalle fysiologische bandbreedte te houden. Veranderingen in deze balans worden geclassificeerd als acidemie (lage pH) of alkalemie (hoge pH), en de onderliggende oorzaken worden aangeduid met de suffix "-ose" (pathofysiologisch proces) en "-emie" (abnormale zuurtegraad). * **pH:** De zuurgraad wordt bepaald door de concentratie van waterstofionen ([H+]). Een lagere pH duidt op meer H+ ionen en dus een zuurder milieu, terwijl een hogere pH minder H+ ionen betekent en een baser (alkalisch) milieu. * Referentiewaarde pH in plasma: $7,35 – 7,45$. * pH $< 7,35$: Acidemie. * pH $> 7,45$: Alkalemie. * pH waarden onder $6,8$ of boven $7,8$ zijn niet levensvatbaar. ### 3.2 Fysiologische compensatiemechanismen Het lichaam beschikt over krachtige compensatiemechanismen om de pH te herstellen bij een zuur-base stoornis. De belangrijkste hiervan zijn het bicarbonaatbuffersysteem, de longen en de nieren. #### 3.2.1 Het koolzuur-bicarbonaat buffersysteem Dit systeem is de eerste verdedigingslinie tegen pH-veranderingen en is gebaseerd op de reversibele reactie: $$ \text{H}^+ + \text{HCO}_3^- \rightleftharpoons \text{H}_2\text{CO}_3 \rightleftharpoons \text{CO}_2 + \text{H}_2\text{O} $$ Dit systeem werkt snel om schommelingen in de H+-concentratie te bufferen. #### 3.2.2 Respiratoire compensatie De longen reguleren de pH door de uitscheiding van koolstofdioxide ($\text{CO}_2$). * **Respiratoire acidose** (verhoogde $\text{CO}_2$): Het lichaam zal hyperventileren om meer $\text{CO}_2$ uit te ademen en de pH te verhogen. * **Respiratoire alkalose** (verlaagde $\text{CO}_2$): Het lichaam zal hypoventileren om $\text{CO}_2$ te behouden en de pH te verlagen. De respiratoire compensatie treedt relatief snel op (minuten tot uren). #### 3.2.3 Renale compensatie De nieren compenseren zuur-base stoornissen door de uitscheiding of retentie van bicarbonaat ($\text{HCO}_3^-$) en waterstofionen ($\text{H}^+$). * **Metabole acidose** (laag $\text{HCO}_3^-$): De nieren zullen proberen meer $\text{HCO}_3^-$ te reabsorberen en $\text{H}^+$ uit te scheiden om de pH te verhogen. * **Metabole alkalose** (hoog $\text{HCO}_3^-$): De nieren zullen proberen $\text{HCO}_3^-$ uit te scheiden en $\text{H}^+$ te reabsorberen om de pH te verlagen. De renale compensatie is langzamer en duurt enkele dagen (tot wel 2-5 dagen voor chronische compensatie van bicarbonaat). > **Tip:** Compensatiemechanismen streven ernaar de pH te normaliseren, maar overcompensatie (het doorslaan naar de andere kant van de pH-schaal) komt zelden of nooit voor. Als er sprake is van overcompensatie, duidt dit op een extra, ongekende stoornis. ### 3.3 Kwantificeren van zuur-base stoornissen Verschillende methoden kunnen worden gebruikt om zuur-base stoornissen te kwantificeren: #### 3.3.1 Fysiologische benadering (gebaseerd op bicarbonaatbuffersysteem) Dit is de meest gebruikte methode en beoordeelt de pH, $\text{pCO}_2$ en $\text{HCO}_3^-$. * **Stappenplan:** 1. **Beoordeel pH:** Is er sprake van acidemie of alkalemie? 2. **Beoordeel $\text{pCO}_2$ en $\text{HCO}_3^-$:** Identificeer de primaire stoornis (respiratoir of metabool). * Respiratoire stoornis: Onverwachte verandering in $\text{pCO}_2$. * Metabole stoornis: Onverwachte verandering in $\text{HCO}_3^-$. 3. **Identificeer de oorzaak:** Bepaal de specifieke reden voor de primaire stoornis (bijvoorbeeld CNS-depressie, longziekte, braken, diarree). 4. **Beoordeel compensatiemechanismen:** Kijk of de compensatie (respiratoir of renale reactie) passend is voor de primaire stoornis. Afwijkende compensatie duidt op een bijkomende stoornis. #### 3.3.2 Base Excess (BE) benadering Base Excess is een berekende waarde die de hoeveelheid sterk zuur of sterke base in het bloed aangeeft, onafhankelijk van de respiratoire component ($\text{pCO}_2$). * **Definitie:** De hoeveelheid sterk zuur die moet worden toegevoegd aan een liter volledig zuurstofrijk bloed om een pH van $7,40$ te verkrijgen bij een $\text{pCO}_2$ van $40 \text{ mmHg}$ en $37^\circ\text{C}$. * **Interpretatie:** * BE $< -2,0 \text{ mmol/L}$ (of negatieve BE/base deficit): Duim een metabole acidose aan. * BE $> +2,0 \text{ (of 3,0) mmol/L}$: Duim een metabole alkalose aan. * Een significante afwijking in BE duidt dus op een metabole component van een zuur-base stoornis. #### 3.3.3 Anion Gap (AG) benadering De Anion Gap helpt bij het differentiëren van metabole acidose. Het is gebaseerd op het principe van ionengeleiding, waarbij de som van de positief geladen ionen (kationen) gelijk moet zijn aan de som van de negatief geladen ionen (anionen). * **Formule:** De meest gebruikte formule is: $$ \text{AG} = [\text{Na}^+] - ([\text{Cl}^-] + [\text{HCO}_3^-]) $$ Normaalwaarden zijn ongeveer $12 \pm 4 \text{ mmol/L}$. * **Interpretatie:** * **Hoge Anion Gap Metabole Acidose (HAGMA):** Een verhoogde AG suggereert de aanwezigheid van ongekende anionen (niet-meetbare anionen) die de normale anionen (zoals lactaat, ketonen, toxines) vervangen. Bekende oorzaken kunnen worden onthouden met het ezelsbruggetje GOLDMARRK: * G: Glycolen (ethyleenglycol, propyleenglycol) * O: 5-oxoproline * L: L-lactaat * D: D-lactaat * M: Methanol * A: Aspirine-intoxicatie * R: Renaal falen (nierinsufficiëntie) * R: Rhabdomyolyse * K: Keto-acidose * **Normale Anion Gap Metabole Acidose (NAGMA) / Hyperchloremische Acidose:** Een normale AG, ondanks een metabole acidose, duidt op een verlies van bicarbonaat dat gecompenseerd wordt door een toename van chloorionen. Oorzaken zijn onder meer: * Renaal verlies van $\text{HCO}_3^-$. * Gastro-intestinaal verlies van $\text{HCO}_3^-$ (diarree, laxativa, ileostomie). * Inname van te veel chloor (bv. TPN, excessieve NaCl infuus). > **Tip:** Het beoordelen van zowel de Anion Gap als de Base Excess is cruciaal voor de diagnose van metabole stoornissen. ### 3.4 Complexe (gecombineerde) zuur-base stoornissen Een complexe stoornis treedt op wanneer er twee of meer enkelvoudige zuur-base stoornissen tegelijkertijd aanwezig zijn. Dit bemoeilijkt de interpretatie van de bloedgaswaarden. #### 3.4.1 Identificatie van complexe stoornissen De sleutel tot het identificeren van complexe stoornissen ligt in het analyseren van de compensatiemechanismen. * **Afwijkende compensatie:** Als de gemeten $\text{pCO}_2$ (bij een metabole stoornis) of $\text{HCO}_3^-$ (bij een respiratoire stoornis) niet overeenkomt met de verwachte compensatieregels, is er waarschijnlijk een bijkomende stoornis aanwezig. #### 3.4.2 Verwachte compensatieregels Om de passendheid van de compensatie te beoordelen, kunnen de volgende (benaderende) formules worden gebruikt: * **Voor metabole acidose:** * $ \text{pCO}_2 \approx 1,5 \times [\text{HCO}_3^-] + 8 \pm 2 \text{ mmHg} $ * Of voor andere eenheden: $ \text{pCO}_2 \approx 0,7 \times [\text{HCO}_3^-] + 20 \pm 5 \text{ mmHg} $ Een gemeten $\text{pCO}_2$ die significant afwijkt van deze berekening, kan duiden op een respiratoire component (zowel acidose als alkalose). * **Voor metabole alkalose:** De compensatie is minder voorspelbaar, maar een matige daling van de $\text{pCO}_2$ wordt verwacht. * **Voor respiratoire acidose:** * **Acute compensatie:** $\text{HCO}_3^-$ stijgt met ongeveer $1 \text{ mmol/L}$ voor elke $10 \text{ mmHg}$ stijging van $\text{pCO}_2$. * **Chronische compensatie:** $\text{HCO}_3^-$ stijgt met ongeveer $4 \text{ mmol/L}$ voor elke $10 \text{ mmHg}$ stijging van $\text{pCO}_2$. * **Voor respiratoire alkalose:** * **Acute compensatie:** $\text{HCO}_3^-$ daalt met ongeveer $2 \text{ mmol/L}$ voor elke $10 \text{ mmHg}$ daling van $\text{pCO}_2$. * **Chronische compensatie:** $\text{HCO}_3^-$ daalt met ongeveer $5 \text{ mmol/L}$ voor elke $10 \text{ mmHg}$ daling van $\text{pCO}_2$. #### 3.4.3 Analyse van complexe casussen Bij het analyseren van patiëntencasussen met complexe stoornissen, is het essentieel om alle stappen van het stappenplan systematisch te doorlopen en de resultaten kritisch te vergelijken met de verwachte compensatiemechanismen. * **Voorbeeld casus 4 (Respiratoire acidose gecombineerd met HAGMA):** Een patiënt met COPD (respiratoire acidose door $\text{CO}_2$ retentie) toont ook een sterk verhoogde Anion Gap en verlaagd bicarbonaat. Dit duidt op een bijkomende metabole component, waarschijnlijk een HAGMA, mogelijk door lactaatproductie ten gevolge van hypoxie. De gemeten $\text{pCO}_2$ en $\text{HCO}_3^-$ waarden moeten worden geanalyseerd om de ernst en de interactie van beide stoornissen te bepalen. * **Voorbeeld casus 5 (HAGMA gecombineerd met respiratoire acidose):** Een patiënt met verminderd bewustzijn, hypoglycemie en crepitaties aan de longen presenteert zich met een hoge Anion Gap metabole acidose (HAGMA). Echter, de gemeten $\text{pCO}_2$ is verhoogd, wat een bijkomende respiratoire acidose suggereert. Mogelijke oorzaken voor de HAGMA zijn nierfalen (AKI) of ketonen. De verhoogde $\text{pCO}_2$ kan gerelateerd zijn aan de verminderde bewustzijnstoestand of een infectieus proces. > **Tip:** Gebruik de formules voor verwachte compensatie als een leidraad. Een afwijking van meer dan $2-5 \text{ mmHg}$ in $\text{pCO}_2$ (afhankelijk van de formule en context) kan wijzen op een bijkomende stoornis. Door deze principes toe te passen, kan een nauwkeurige diagnose van zowel enkelvoudige als complexe zuur-base stoornissen worden gesteld, wat cruciaal is voor effectieve klinische behandeling. --- # Casuïstiek van zuur-base stoornissen Dit deel van het studiemateriaal richt zich op de praktische toepassing van theoretische kennis van zuur-base stoornissen door middel van casuïstiek. ## 4 Casuïstiek van zuur-base stoornissen Dit onderdeel presenteert verschillende casussen om de theoretische kennis toe te passen op klinische scenario's en de diagnostische stappen te oefenen. ### 4.1 Stappenplan voor de analyse van bloedgassen De analyse van bloedgassen voor zuur-base stoornissen volgt een gestructureerd stappenplan: * **Stap 1: Beoordeel de pH.** Is er sprake van acidemie ($pH < 7,35$) of alkalemie ($pH > 7,45$)? * **Stap 2: Beoordeel de pCO$_2$ en HCO$_3^-$.** Identificeer de primaire stoornis (respiratoir of metabool). * **Stap 3: Identificeer de oorzaak van de primaire stoornis.** * **Stap 4: Beoordeel de compensatiemechanismen.** Is er sprake van een bijkomende stoornis? #### 4.1.1 Beoordeling van de pH De pH is een maat voor de zuurgraad van het plasma en wordt bepaald door de concentratie waterstofionen ($H^+$). * **Definitie:** $pH = -\log [H^+]$. * **Normaalwaarde (plasma):** 7,35 – 7,45. * **Acidemie:** $pH < 7,35$ (te veel zuur of te weinig base). * **Alkalemie:** $pH > 7,45$ (te veel base of te weinig zuur). * **Oorzaak:** Stoornissen in het zuur-base evenwicht die leiden tot een pH buiten het leven-compatibele bereik (pH < 6,8 of pH > 7,8) zijn niet verenigbaar met leven. #### 4.1.2 Identificeren van de primaire stoornis De primaire stoornis wordt bepaald door te kijken naar de pCO$_2$ (respiratoire component) en de HCO$_3^-$ (metabole component) in relatie tot de pH. * **Koolzuur-bicarbonaat buffer:** De belangrijkste buffer in het lichaam is het koolzuur-bicarbonaat systeem: $$H^+ + HCO_3^- \rightleftharpoons H_2CO_3 \rightleftharpoons CO_2 + H_2O$$ * Een stijging van CO$_2$ leidt tot een daling van de pH (acidose). * Een stijging van HCO$_3^-$ leidt tot een stijging van de pH (alkalose). * **Base Excess (BE):** De Base Excess is een berekende waarde die de hoeveelheid sterk zuur die toegevoegd moet worden aan een liter bloed om een normale pH (7,40) te herstellen bij een pCO$_2$ van 40 mmHg en 37°C aangeeft. Een negatieve BE (Base Deficit) is vergelijkbaar, maar dan met de hoeveelheid sterke base die toegevoegd moet worden. * **Normaalwaarde:** -2,0 tot +2,0 (of 3,0) mmol/L. * **Lager dan normaal BE:** Wijst op een metabole acidose. * **Hoger dan normaal BE:** Wijst op een metabole alkalose. #### 4.1.3 Oorzaken van primaire stoornissen **Respiratoire acidose (hypoventilatie):** * Centraal zenuwstelsel depressie (letsels hersenstam, sedativa, narcotica). * Neuromusculaire aandoeningen (spierziekten, ALS). * Thoraxafwijkingen (ribfracturen, pleuravocht). * Longziekten (pneumonie, longoedeem, COPD). * Bovenste luchtwegobstructie. **Respiratoire alkalose (hyperventilatie):** * Angst, pijn, psychische stoornissen. * Sepsis, koorts. * Hypoxie. * Medicamenteus (salicylaten). **Metabole acidose:** * **Hoge Anion Gap Metabole Acidose (HAGMA):** Veroorzaakt door een ophoping van ongekende anionen. De vuistregel GOLDMARRK kan helpen de oorzaak te achterhalen: * **G**lycolen (ethyleenglycol, propyleenglycol) * **O**-xoproline * **L**-lactaat * **D**-lactaat * **M**ethanol * **A**spirine-intoxicatie * **R**enaal falen * **R**habdomyolyse * **K**eto-acidose (diabetisch, alcoholisch, honger) * **Normale Anion Gap Metabole Acidose (NAGMA) / Hyperchloremische acidose:** Veroorzaakt door verlies van bicarbonaat of toename van chloor. * Renaal verlies van HCO$_3^-$. * Gastro-intestinaal verlies van HCO$_3^-$ (diarree, laxativa). * Te veel inname van chloor (TPN, grote volumes NaCl). **Metabole alkalose:** * Verlies van maagvocht (braken, maagsonde). * Inname van diuretica. * Mineralocorticoiden-excess. * Inname van zoethout. #### 4.1.4 Beoordeling van compensatiemechanismen en bijkomende stoornissen Het lichaam compenseert zuur-base stoornissen via respiratoire (longen) en metabole (nieren) mechanismen. * **Compensatie:** Het doel is het herstellen van een normale pH. Het lichaam zal zelden overcompenseren. * **Complexe stoornis:** De aanwezigheid van twee enkelvoudige zuur-base stoornissen tegelijkertijd. Vaak is de verandering van pCO$_2$ tegengesteld aan de verandering van HCO$_3^-$. **Compensatiemechanismen respiratoire stoornissen:** * **Respiratoire acidose:** * Acute compensatie: HCO$_3^-$ retentie. pCO$_2$ stijgt, HCO$_3^-$ stijgt met $\approx$ 1 tot 4 mmol/L per 10 mmHg stijging pCO$_2$. * Chronische compensatie: HCO$_3^-$ retentie. HCO$_3^-$ stijgt met $\approx$ 4 tot 10 mmol/L per 10 mmHg stijging pCO$_2$. * **Respiratoire alkalose:** * Acute compensatie: HCO$_3^-$ excretie. pCO$_2$ daalt, HCO$_3^-$ daalt met $\approx$ 2 tot 5 mmol/L per 10 mmHg daling pCO$_2$. * Chronische compensatie: HCO$_3^-$ excretie. HCO$_3^-$ daalt met $\approx$ 5 tot 10 mmol/L per 10 mmHg daling pCO$_2$. **Compensatiemechanismen metabole stoornissen:** * **Metabole acidose:** * Compensatie: Hyperventilatie (pCO$_2$ daalt). * **Metabole alkalose:** * Compensatie: Hypoventilatie (pCO$_2$ stijgt). **Formules voor verwachte pCO$_2$ bij metabole stoornissen:** * Bij metabole acidose: $pCO_2 = 1,5 \times [HCO_3^-] + 8 \pm 2$ mmHg. * Bij metabole alkalose: $pCO_2 = 0,7 \times [HCO_3^-] + 20 \pm 5$ mmHg. Als de werkelijke pCO$_2$ afwijkt van de verwachte waarde, duidt dit op een bijkomende respiratoire stoornis. ### 4.2 Casussen #### 4.2.1 Casus 1: Respiratoire alkalose Een 23-jarige vrouw presenteert zich met dyspnoe. De pH is alkalemisch, de pCO$_2$ is laag (27 mmHg). Dit wijst op een primaire respiratoire alkalose, waarschijnlijk veroorzaakt door hyperventilatie. De compensatie van HCO$_3^-$ is nog minimaal, wat duidt op een acute situatie. #### 4.2.2 Casus 2: Respiratoire acidose Een 29-jarige man presenteert zich met verminderd bewustzijn en een obstructieve, snurkende ademhaling. De pH is acidemisch, de pCO$_2$ is hoog (bijvoorbeeld 60 mmHg, indicatief voor significante hypoventilatie). De HCO$_3^-$ is licht verhoogd, wat duidt op een acute compensatiemechanisme van de nieren. De oorzaak ligt waarschijnlijk in de verminderde ademhaling door het verminderd bewustzijn. #### 4.2.3 Casus 3: Normale anion gap metabole acidose Een 51-jarige man presenteert zich met een voorgeschiedenis van diarree. De pH is normaal, maar de aBGW toont afwijkingen. De HCO$_3^-$ is verlaagd en de Base Excess is negatief, wat wijst op een metabole acidose. De anion gap is normaal, wat suggereert dat het verlies van bicarbonaat gecompenseerd wordt door een stijging van chloor (hyperchloremische acidose). De diarree is waarschijnlijk de oorzaak van het bicarbonaatverlies. De compensatie (verlaagde pCO$_2$) is adequaat. #### 4.2.4 Casus 4: Gecombineerde respiratoire acidose en hoge anion gap metabole acidose Een 63-jarige man met COPD presenteert zich met dyspnoe. De pH is laag (acidemisch). Er is sprake van een verhoogde pCO$_2$, wat wijst op een primaire respiratoire acidose. Daarnaast is de anion gap sterk verhoogd, en de HCO$_3^-$ is verlaagd, wat duidt op een hoge anion gap metabole acidose (HAGMA). De oorzaken kunnen multi-factorieel zijn, met waarschijnlijk lactaatacidose (door hypoxie bij COPD) en/of andere metabole oorzaken (GOLDMARRK). De compensatie van de respiratoire component is aanwezig, maar de metabole component is complex. #### 4.2.5 Casus 5: Gecombineerde hoge anion gap metabole acidose en respiratoire acidose Een 54-jarige vrouw presenteert zich met verminderd bewustzijn en hypoglycemie, met bibasale crepitaties. De pH is laag (acidemisch). De anion gap is verhoogd, en de HCO$_3^-$ is verlaagd, wat wijst op een HAGMA. Mogelijke oorzaken zijn nierfalen (AKI) of lactaat. Echter, de pCO$_2$ is verhoogd, wat op een bijkomende respiratoire acidose duidt. Dit kan komen door de sedatie of een onderliggende pulmonale oorzaak die hypoventilatie veroorzaakt. De compensatie voor de metabole acidose is dus niet optimaal door de aanwezigheid van de respiratoire component. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Zuur-base evenwicht | Het dynamische evenwicht in het lichaam dat de concentratie van zuren en basen regelt om een stabiele pH te behouden, cruciaal voor cellulaire functies. | | pH | Een maat voor de zuurgraad of alkaliteit van een oplossing, gedefinieerd als de negatieve logaritme van de waterstofionenconcentratie ($[H^+]$). Een lagere pH duidt op hogere zuurgraad en vice versa. | | pCO2 | De partiële druk van kooldioxide in het bloed, een belangrijke parameter in de beoordeling van respiratoire componenten van zuur-base stoornissen. | | HCO3- | Bicarbonaat, een essentiële component van de bicarbonaatbuffersysteem, die helpt bij het reguleren van de pH in het bloed door zuren te neutraliseren. | | Base Excess (BE) | Een berekende waarde die aangeeft hoeveel sterke base er nodig is om de pH van het bloed te normaliseren bij een standaard pCO2 en temperatuur. Positieve waarden duiden op een overmaat aan base, negatieve waarden op een tekort. | | Anion Gap (AG) | Het verschil tussen de gemeten kationen (primair natrium) en de gemeten anionen (bicarbonaat en chloride) in het serum. Een verhoogde AG suggereert de aanwezigheid van ongekende anionen, wat kan wijzen op metabole acidose. | | Acidemie | Een toestand waarbij de pH van het bloed lager is dan normaal ($pH < 7,35$), veroorzaakt door een teveel aan zuren of een tekort aan basen in het plasma. | | Alkalemie | Een toestand waarbij de pH van het bloed hoger is dan normaal ($pH > 7,45$), veroorzaakt door een teveel aan basen of een tekort aan zuren in het plasma. | | Respiratoire acidose | Een zuur-base stoornis veroorzaakt door een onvoldoende ventilatie van de longen, leidend tot een verhoogde pCO2 en een dalende pH. | | Respiratoire alkalose | Een zuur-base stoornis veroorzaakt door hyperventilatie, leidend tot een verlaagde pCO2 en een stijgende pH. | | Metabole acidose | Een zuur-base stoornis die ontstaat door een overmaat aan zuren (bv. keto-acidose, lactaatacidose) of een verlies van bicarbonaat, wat resulteert in een dalende pH en een dalend bicarbonaatgehalte. | | Metabole alkalose | Een zuur-base stoornis veroorzaakt door een overmaat aan bicarbonaat of een verlies van zuren, wat resulteert in een stijgende pH en een verhoogd bicarbonaatgehalte. | | Buffer | Een stof of een systeem dat in staat is om significante veranderingen in pH te weerstaan wanneer er kleine hoeveelheden zuur of base worden toegevoegd. Het bicarbonaatbuffersysteem is een belangrijk voorbeeld in het bloed. | | Hyperventilatie | Een verhoogde ademhalingssnelheid en -diepte die leidt tot een overmatige eliminatie van kooldioxide, wat kan resulteren in respiratoire alkalose. | | Hypoventilatie | Een verminderde ademhalingssnelheid en -diepte die leidt tot een onvoldoende eliminatie van kooldioxide, wat kan resulteren in respiratoire acidose. |

# Defibrillatie en reconversie: definities en indicaties Dit onderwerp behandelt de definities van defibrillatie en reconversie, evenals de specifieke ritmestoornissen waarvoor deze procedures geïndiceerd zijn, met nadruk op polsloze ventrikeltachycardie, torsade de pointes en ventrikelfibrillatie. ### 1.1 Defibrillatie #### 1.1.1 Definitie Defibrillatie is het zo vlug mogelijk toedienen van een korte, hevige stroomstoot om een levensbedreigende ritmestoornis te behandelen. #### 1.1.2 Belang in de 'chain of survival' Bij een out-of-hospital cardiac arrest (OHCA) door ventrikelfibrillatie (VF) is een snelle toediening van hartmassage en defibrillatie binnen de 3 tot 5 minuten cruciaal voor overleving, met een overlevingskans van 49-75%. Elke minuut vertraging in defibrillatie leidt tot een reductie van 10-12% in de overlevingskans. #### 1.1.3 Indicaties De belangrijkste indicaties voor defibrillatie zijn: * **Polsloze ventrikeltachycardie (VT)** * **Torsade de Pointes** * **Ventrikelfibrillatie (VF)** #### 1.1.4 Energieniveau De energieniveaus voor defibrillatie variëren, typisch tussen 150 tot 200 joules voor een eerste schok, oplopend tot 360 joules bij herhaalde schokken, afhankelijk van het type defibrillator. ### 1.2 Reconversie (Cardioversie) #### 1.2.1 Definitie Reconversie, ook wel cardioversie genoemd, is het toedienen van een kortstondige, synchrone stroomstoot door de hartspier. Het doel is om alle hartspiercellen simultaan te depolariseren, waarna de sinusknoop de kans krijgt om het normale hartritme te herstellen. #### 1.2.2 Synchrone toediening De stroomstoot bij reconversie wordt synchroon toegediend, wat betekent dat deze getimed wordt ten opzichte van de hartactiviteit. Dit gebeurt doorgaans 0,04 seconden na de R-top van het elektrocardiogram (ECG), op de S-golf of aan het begin van het ST-segment. Het doel hiervan is het vermijden van het R op T-fenomeen. > **Tip:** Het synchroniseren van de schok is essentieel om te voorkomen dat de stroomstoot tijdens de kwetsbare fase van de ventrikelrepolarisatie (het T-golfoppervlak) wordt toegediend. Dit R op T-fenomeen kan leiden tot inductie van ventrikelfibrillatie. #### 1.2.3 Vulnerable periode De elektrische activiteit van het hart kent verschillende fasen. De meest kwetsbare periode voor het toedienen van een schok is tijdens de repolarisatie van de ventrikels (het T-golfoppervlak). De veiligste periode om een schok toe te dienen valt na het QRS-complex en voor het T-golfoppervlak. #### 1.2.4 Indicaties Reconversie wordt geïndiceerd bij: * **Alle supraventriculaire tachycardieën (SVT) die medicamenteus moeilijk behandelbaar zijn** en die een ernstige verstoring van de pompfunctie van het hart veroorzaken. * **Ventrikeltachycardie (VT) met pols**, die slecht reageert op medicatie en leidt tot een laag cardiaal output (C.O.). * **Voorkamerfibrillatie (VKF)** die symptomatisch is of de pompfunctie ernstig verstoort. * **Voorkamerflutter (VKFL)** die symptomatisch is of de pompfunctie ernstig verstoort. > **Tip:** In tegenstelling tot defibrillatie, wat een urgente procedure is bij levensbedreigende ritmestoornissen, is reconversie vaak een geplande procedure waarbij de patiënt stabieler is en er tijd is voor optimale voorbereiding. #### 1.2.5 Energieniveau De energieniveaus voor reconversie variëren afhankelijk van de specifieke ritmestoornis: * **Voorkamerfibrillatie (VKF):** 120-200 joules. * **Voorkamerflutter (VKFL):** 50-100 joules. * **Ventrikeltachycardie met pols:** 100-200 joules. De exacte instelling wordt bepaald door de arts. ### 1.3 Gebruik van peddels en pads #### 1.3.1 Gebruik van peddels Bij het gebruik van peddels is een minimale druk van 8 kilogram bij volwassenen en 5 kilogram bij kinderen essentieel. Altijd moeten gelpads gebruikt worden tussen de peddels en de huid om verbranding en vonkvorming te voorkomen. > **Tip:** Bij reconversie worden vaak peddels gebruikt, mede vanwege kostenoverwegingen in vergelijking met zelfklevende pads. #### 1.3.2 Gebruik van zelfklevende pads Zelfklevende pads bieden voordelen zoals onmiddellijke en continue ritmemonitoring, de mogelijkheid tot shockafgifte en pacing, en een verminderde kans op vonkvorming ten opzichte van peddels. Cruciaal is goede communicatie tussen zorgverleners bij het gebruik van pads. #### 1.3.3 Positie van peddels of pads De standaardpositie voor zowel peddels als pads is de anterieure-laterale positie. * **Anterieure-laterale positie:** Eén pad/peddel rechts naast het sternum, ter hoogte van de tweede en derde intercostale ruimte. De andere pad/peddel wordt geplaatst aan de anterieure axillaire lijn, ter hoogte van de vijfde intercostale ruimte. De thorax dient geschoren te worden voor optimale geleiding. * **Anterieure-posterieure positie:** Deze positie wordt gebruikt wanneer de anterieure-laterale positie niet geschikt is, bijvoorbeeld bij patiënten met een pacemaker (PM), implanteerbare cardioverter-defibrillator (ICD) of cardiale resynchronisatietherapie (CRT). Eén pad/peddel wordt rechts naast het sternum geplaatst (zoals bij anterieur-lateraal) en de andere aan de posterieure zijde van de thorax, ter hoogte van de linker scapula. > **Tip:** Bij patiënten met een pacemaker of ICD dient men altijd zelfklevende pads te gebruiken. Door de pads voor en achter te plaatsen, minimaliseert men het risico dat de draden loskomen tijdens het toedienen van een schok. ### 1.4 Verpleegkundige aandachtspunten Bij de eerste handeling bij een bewusteloze zorgvrager die niet reageert, is het alarmeren en het toepassen van de ABC-principes van de reanimatie (controle niet langer dan 10 seconden) van primair belang. Indien de zorgverlener niet bekend is met de defibrillator of de defibrillatieprocedure, dient men van het toestel af te blijven en zich te concentreren op de basale reanimatie. --- # Reconversie (cardioversie): techniek en synchronisatie Reconversie (cardioversie) is de toediening van een korte, gesynchroniseerde elektrische stroomstoot om een levensbedreigende ritmestoornis te behandelen en het normale hartritme te herstellen. ### 2.1 Definitie en doel van reconversie Reconversie, ook wel cardioversie genoemd, wordt gedefinieerd als het toedienen van een kortstondige synchrone stroomstoot door de hartspier. Het doel hiervan is om de hartspiercellen simultaan te laten depolariseren, waarna de sinusknoop de kans krijgt om het normale hartritme te hervatten. In tegenstelling tot defibrillatie, waarbij het de bedoeling is om een chaotisch ritme zo snel mogelijk te onderbreken, is reconversie een geplande procedure waarbij rekening wordt gehouden met de hartactiviteit. ### 2.2 Synchronisatie en het R-op-T fenomeen Een cruciaal aspect van reconversie is de synchronisatie van de stroomstoot met het hartritme. De stroomstoot wordt 0,04 seconden na de R-top van het elektrocardiogram (ECG) toegediend, wat overeenkomt met de S-golf of het begin van het ST-segment. Dit tijdstip is essentieel om het zogenaamde "R-op-T fenomeen" te vermijden. Het R-op-T fenomeen treedt op wanneer een elektrische prikkel, zoals een defibrillatiestoot, valt tijdens de kwetsbare periode van het hart, specifiek tijdens de T-golf. Deze T-golf vertegenwoordigt de repolarisatie van de ventrikels. Een prikkel tijdens deze periode kan leiden tot gevaarlijke ventriculaire aritmieën, zoals ventrikelfibrillatie of Torsade de Pointes. Door de stroomstoot te synchroniseren met de R-top, wordt deze vermeden tijdens de meest kwetsbare fase van de hartcyclus. > **Tip:** Onthoud dat de R-top aangeeft wanneer de ventrikels depolariseren, terwijl de T-golf de repolarisatie aangeeft. De periode van de T-golf is de meest kwetsbare periode voor het uitlokken van ventriculaire ritmestoornissen. ### 2.3 Kwetsbare periodes van het hart Het hart kent verschillende kwetsbare periodes tijdens de elektrische cyclus: * **Kwetsbare periode van de atria:** Dit is de periode waarin de atria geprikkeld kunnen worden. * **Kwetsbare periode voor impulsen bij de ventrikels:** Dit is de meest kritieke kwetsbare periode en valt tijdens de T-golf van het ECG. Een elektrische stoot tijdens deze periode kan leiden tot levensbedreigende ventriculaire aritmieën. De synchronisatie bij reconversie is specifiek gericht op het vermijden van de kwetsbare periode van de ventrikels. De defibrillator detecteert het QRS-complex (wat overeenkomt met de R-top) en zal de stroomstoot alleen afgeven buiten de meest kwetsbare periode. ### 2.4 Indicaties voor reconversie Reconversie wordt toegepast bij specifieke ritmestoornissen die niet adequaat reageren op medicamenteuze behandeling of die ernstige hemodynamische gevolgen hebben. Belangrijke indicaties zijn: * **Alle supraventriculaire tachycardieën (SVT) die medicamenteus moeilijk te behandelen zijn** en de pompfunctie van het hart ernstig verstoren. * **Ventrikeltachycardie (VT) met pols** die slecht reageert op medicatie en een lage cardiale output (C.O.) veroorzaakt. * **Voorkamerfibrillatie (VKF)**. * **Voorkamerflutter (VKFL)**. > **Example:** Een patiënt met chronische voorkamerfibrillatie die ondanks medicatie aanzienlijke kortademigheid en verminderde inspanningstolerantie ervaart, kan in aanmerking komen voor een gesynchroniseerde cardioversie om het normale ritme te herstellen. ### 2.5 Energieniveaus voor reconversie De energieniveaus die gebruikt worden bij reconversie variëren afhankelijk van de ritmestoornis en de instelling, die door een arts bepaald wordt. Over het algemeen worden de volgende richtlijnen gehanteerd: * **Voorkamerfibrillatie (VKF):** 120 tot 200 joules. * **Voorkamerflutter (VKFL):** 50 tot 100 joules. * **Ventrikeltachycardie met pols (VT):** 100 tot 200 joules. De initiële instelling wordt door de arts bepaald. ### 2.6 Gebruik van peddels en pads Zowel peddels als zelfklevende pads kunnen gebruikt worden voor defibrillatie en reconversie. Bij reconversie wordt vaak gebruik gemaakt van peddels, mede omdat deze kosteneffectiever kunnen zijn dan pads. **Aandachtspunten bij gebruik van peddels:** * Er dient minimaal 8 kilogram druk te worden uitgeoefend bij volwassen patiënten en minimaal 5 kilogram bij kinderen. * Het gebruik van gelpads is altijd noodzakelijk om de geleiding te optimaliseren en verbranding te voorkomen. **Voordelen van zelfklevende pads:** * Onmiddellijke en continue ritmemonitoring. * Mogelijkheid tot shockafgifte en pacing. * Minder kans op vonken in vergelijking met peddels. * Verbeterde communicatie tussen hulpverleners, omdat er geen noodzaak is om continu druk uit te oefenen. > **Tip:** Bij patiënten met een pacemaker wordt aanbevolen om altijd zelfklevende pads te gebruiken. Dit voorkomt dat de leads van de pacemaker loskomen tijdens het toedienen van de schok. ### 2.7 Positie van peddels of pads De standaardpositie voor de peddels of pads is de **anterior-laterale positie**. Hierbij wordt één elektrode rechts naast het sternum geplaatst, ter hoogte van de tweede en derde intercostale ruimte, en de andere elektrode ter hoogte van de linker mid-axillaire lijn, over de vijfde intercostale ruimte. De **anterior-posterior positie** wordt gebruikt bij patiënten met een pacemaker of implanteerbare cardioverter-defibrillator (ICD) of cardiale resynchronisatietherapie (CRT). In dit geval wordt één elektrode anterieur geplaatst (rechts naast het sternum over de tweede en derde intercostale ruimte) en de andere elektrode posterieur, ter hoogte van de linker scapula. **Belangrijke overwegingen bij het plaatsen van peddels/pads:** * De thorax van de patiënt moet worden geschoren om een optimale geleiding te garanderen. * Zorg ervoor dat de elektroden geen contact maken met elkaar. * Bij het gebruik van de anterior-posterior positie bij patiënten met een pacemaker of ICD, worden pads gebruikt om te voorkomen dat de leads loskomen door de schok. > **Example:** Bij een patiënt met een geactiveerde ICD die een potentieel levensbedreigende aritmie ontwikkelt, kan het plaatsen van de pads in een anterior-posterior positie geadviseerd worden om interactie met het apparaat te minimaliseren en de effectiviteit van de externe defibrillatie te optimaliseren. ### 2.8 Verpleegkundige aandachtspunten Bij de eerste benadering van een bewusteloze zorgvrager is het essentieel om onmiddellijk alarm te slaan en de ABC-benadering van reanimatie toe te passen (controle maximaal 10 seconden). Indien de zorgverlener onbekend is met de werking van de defibrillator of de procedures voor defibrillatie/reconversie, dient men van het apparaat af te blijven en zich te concentreren op de basale reanimatiehandelingen. Reconversie is geen spoedeisende procedure in de zin van directe levensbedreiging zoals bij een hartstilstand, en er is doorgaans tijd om de procedure correct uit te voeren. --- # Gebruik van defibrillatie-apparatuur en positionering Dit onderwerp behandelt het correcte gebruik van defibrillatie-apparatuur, inclusief peddels en zelfklevende pads, met de nadruk op de juiste positionering op de thorax en specifieke overwegingen voor patiënten met pacemakers of interne cardioverter-defibrillators (ICD's). ### 3.1 Definitie en indicaties van defibrillatie Defibrillatie wordt gedefinieerd als het zo snel mogelijk toedienen van een korte, hevige stroomstoot om een levensbedreigende ritmestoornis te behandelen. De effectiviteit van defibrillatie, vooral bij een circulatiestilstand ten gevolge van ventrikelfibrillatie (VF), is sterk afhankelijk van de tijd. Een snelle interventie (binnen 3-5 minuten) kan de overlevingskans significant verhogen, waarbij elke minuut vertraging leidt tot een aanzienlijke afname van de overlevingskans. De belangrijkste indicaties voor defibrillatie zijn: * **Polsloze ventrikeltachycardie (VT)** * **Torsade de Pointes** * **Ventrikelfibrillatie (VF)** ### 3.2 Definitie en indicaties van reconversie (cardioversie) Reconversie, ook wel cardioversie genoemd, is het toedienen van een kortstondige, synchrone stroomstoot door de hartspier. Dit leidt tot een simultane depolarisatie van de hartspiercellen, waarna de sinusknoop idealiter het normale ritme kan herstellen. In tegenstelling tot defibrillatie, waarbij urgentie cruciaal is, is reconversie geen spoedsituatie en kan er meer tijd worden genomen voor de procedure. Reconversie is synchroon, wat betekent dat de stroomstoot wordt toegediend kort na de R-top van het elektrocardiogram (ECG), specifiek tijdens de S-golf of aan het begin van het ST-segment (ongeveer 0.04 seconden na de R-top). Dit gebeurt om het potentieel gevaarlijke "R op T-fenomeen" te vermijden, waarbij een schok wordt afgegeven tijdens de kwetsbare fase van het ventriculaire repolarisatieproces, wat kan leiden tot een nieuwe ernstige ritmestoornis. De defibrillator detecteert hiervoor het QRS-complex. De belangrijkste indicaties voor reconversie zijn: * **Alle supraventriculaire tachycardieën (SVT) die medicamenteus moeilijk behandelbaar zijn en de pompfunctie van het hart ernstig verstoren.** * **Ventrikeltachycardie (VT) met pols die slecht reageert op medicatie en een verminderde cardiale output (C.O.) veroorzaakt.** * **Voorkamerfibrillatie (VKF)** * **Voorkamerflutter (VKFL)** * **Ventrikeltachycardie (VT) met pols.** ### 3.3 Energieniveaus voor defibrillatie en reconversie De benodigde energieniveaus voor defibrillatie en reconversie variëren afhankelijk van de specifieke ritmestoornis en het type apparaat. * **Defibrillatie:** * Bij ventrikelfibrillatie (VF) en polsloze VT wordt meestal gestart met energieniveaus tussen 150 en 200 joules, met een optie tot 360 joules bij herhaalde pogingen of afhankelijk van het apparaat. * **Reconversie (Cardioversie):** * **Voorkamerfibrillatie (VKF):** 120 tot 200 joules. * **Voorkamerflutter (VKFL):** 50 tot 100 joules. * **Ventrikeltachycardie met pols:** 100 tot 200 joules. Het exacte energieniveau wordt bepaald door een arts. > **Tip:** Bij reanimatie met een geavanceerd levensondersteuningsapparaat (niet een AED) worden na drie schokken en reanimatiepogingen de pads op borst en rug geplaatst indien dit nog niet gebeurd was. Dit is anders dan bij een AED waar men de instructies van het apparaat volgt. ### 3.4 Gebruik van peddels en zelfklevende pads Beide methoden (peddels en zelfklevende pads) worden gebruikt voor het toedienen van een stroomstoot. #### 3.4.1 Gebruik van de peddels Bij het gebruik van peddels zijn de volgende aandachtspunten van belang: * **Uitoefenen van voldoende druk:** Er dient minimaal 8 kilogram druk te worden uitgeoefend bij volwassen patiënten en minimaal 5 kilogram bij kinderen. * **Gebruik van gelpads:** Altijd gebruik maken van gelpads tussen de peddel en de huid om brandwonden te voorkomen en de geleiding te optimaliseren. * **Communicatie:** Duidelijke communicatie met het team is essentieel om iedereen te waarschuwen voordat de schok wordt toegediend. > **Tip:** Peddels worden vaak gebruikt bij reconversie omdat ze kosteneffectiever zijn dan de wegwerpbare zelfklevende pads. #### 3.4.2 Gebruik van de zelfklevende pads Zelfklevende pads bieden verschillende voordelen ten opzichte van peddels: * **Onmiddellijke en continue ritmemonitoring:** De pads zijn permanent bevestigd, wat continue bewaking van het ritme mogelijk maakt. * **Mogelijkheid tot schokafgifte en pacing:** Pads kunnen zowel voor schokafgifte als voor tijdelijke pacing worden gebruikt. * **Verminderde kans op vonken:** Vergeleken met peddels is de kans op vonken kleiner. * **COMMUNICATIE is essentieel!!** Net als bij peddels is duidelijke communicatie cruciaal om alle omstanders te informeren. > **Tip:** Zorg ervoor dat de thorax van de patiënt droog en indien nodig geschoren is voordat de pads worden aangebracht om een goede geleiding te garanderen. ### 3.5 Positionering van peddels of pads op de thorax De juiste positionering is van cruciaal belang voor een effectieve stroomgeleiding door het hart. De standaardpositie is antero-lateraal. Bij patiënten met een pacemaker (PM), interne cardioverter-defibrillator (ICD) of cardiale resynchronisatietherapie (CRT) apparaat wordt echter de antero-posterieure positie aanbevolen. #### 3.5.1 Standaard: Antero-laterale positie Deze positie omvat twee hoofdplaatsingen: 1. **Antero-posterieur (rechter sternumrand):** De eerste pad of peddel wordt geplaatst rechts naast het sternum, ter hoogte van de tweede en derde intercostale ruimte. 2. **Antero-lateraal (links axillair):** De tweede pad of peddel wordt geplaatst ter hoogte van de vijfde intercostale ruimte aan de mid-axillaire lijn. Deze positionering zorgt voor een stroombaan die het hart dwars door de ventrikels leidt. #### 3.5.2 Specifieke positie: Antero-posterieure positie De antero-posterieure positie is geïndiceerd bij patiënten met de volgende implantaten: * **Pacemaker (PM)** * **Implantable Cardioverter-Defibrillator (ICD)** * **Cardiale Resynchronisatietherapie (CRT) apparaten** Bij deze positie worden de pads of peddels als volgt geplaatst: 1. **Antero (rechter sternumrand):** De eerste pad of peddel wordt geplaatst rechts naast het sternum, ter hoogte van de tweede en derde intercostale ruimte. 2. **Posterieur (linker scapula):** De tweede pad of peddel wordt geplaatst aan de posterieure zijde, ter hoogte van de linker scapula. > **Tip:** Bij patiënten met een pacemaker of ICD is het cruciaal om de pads of peddels niet direct over het implantaat te plaatsen. Het plaatsen van de pads antero-posterieur helpt om de stroomstoot zo te leiden dat de kans op schade aan het implantaat of de effectiviteit van het implantaat minimaal is. Het gebruik van de zelfklevende pads wordt in deze gevallen sterk aangeraden omdat deze beter blijven zitten en het risico op loskomen tijdens het schokken kleiner is. ### 3.6 Verpleegkundige aandachtspunten Bij het gebruik van defibrillatie-apparatuur zijn er belangrijke aandachtspunten voor verpleegkundigen: * **Eerste handeling bij bewusteloosheid:** Alarmeer zo snel mogelijk en start met de ABCDE-methode (Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure) om de situatie te beoordelen, met een maximale controletijd van 10 seconden voor ademhaling en circulatie. * **Onbekendheid met apparatuur:** Indien de verpleegkundige onbekend is met het gebruik van de defibrillator of de correcte defibrillatieprocedures, dient het toestel niet te worden gebruikt. In zo'n geval wordt uitsluitend de ABC van de reanimatie toegepast. Dit benadrukt het belang van training en bekwaamheid. > **Tip:** Ken uw patiënt. Informatie over implantaten zoals pacemakers of ICD's is essentieel voor de juiste positionering van de defibrillatie-apparatuur en om mogelijke complicaties te voorkomen. --- # Verpleegkundige aandachtspunten bij reanimatie Dit deel behandelt de essentiële eerste stappen bij een bewusteloze patiënt die niet reageert, inclusief alarmering en de ABC-procedure, met nadruk op het correcte gebruik van defibrillatieapparatuur in diverse situaties. ### 4.1 Defibrillatie Defibrillatie is gedefinieerd als het zo snel mogelijk toedienen van een korte, hevige stroomstoot om een levensbedreigende ritmestoornis te behandelen. #### 4.1.1 De 'Chain of Survival' en tijdsgebonden overleving Bij een reanimatie van een circulatiestilstand buiten het ziekenhuis (OHCA) als gevolg van ventrikelfibrillatie (VF), leidt snelle reanimatie met hartmassage en defibrillatie (binnen 3-5 minuten) tot een overlevingskans van 49-75%. Elke minuut vertraging in het toepassen van defibrillatie vermindert de overlevingskans met 10-12%. #### 4.1.2 Indicaties voor defibrillatie De belangrijkste indicaties voor defibrillatie zijn: * Polsloze ventrikeltachycardie (VT) * Torsade de Pointes * Ventrikelfibrillatie (VF) #### 4.1.3 Energieniveaus bij defibrillatie De aanbevolen energieniveaus voor defibrillatie zijn: * 150 - 200 joules * 360 joules ### 4.2 Reconvertie (Cardioversie) Reconvertie, of cardioversie, is het toedienen van een kortstondige, synchrone stroomstoot door de hartspier. Het doel is om de hartspiercellen simultaan te laten depolariseren, waarna de sinusknoop de kans krijgt het normale ritme te herstellen. > **Tip:** Bij reanimatie wordt in eerste instantie de defibrillator gebruikt. Bij meer geavanceerde reanimatie, met hulpverleners, kan reconversie worden toegepast. #### 4.2.1 Synchrone reconversie Synchrone reconversie houdt in dat de stroomstoot 0,04 seconden na de R-top wordt afgegeven, idealiter op de S-golf of het begin van het ST-segment. Dit is cruciaal om het 'R op T-fenomeen' te vermijden, wat tot gevaarlijke ritmestoornissen kan leiden. De defibrillator detecteert het QRS-complex en synchroniseert de shock met het basisritme. > **Tip:** Bij reconversie is het belangrijk om rekening te houden met de hartactiviteit en de timing van de schok. Reconversie is geen directe urgentie en er is meer tijd beschikbaar dan bij een directe defibrillatie. #### 4.2.2 Het R op T-fenomeen Het R op T-fenomeen treedt op wanneer een elektrische prikkel (vaak een ventriculaire extrasystole - VES) valt op de T-golf van het ECG. Dit kan leiden tot ernstige ventriculaire ritmestoornissen, zoals Torsade de Pointes. #### 4.2.3 Indicaties voor reconversie De indicaties voor reconversie omvatten: * Alle supraventriculaire tachycardieën (SVT) die medicamenteus moeilijk te behandelen zijn en de pompfunctie van het hart ernstig verstoren. * Ventrikeltachycardie (VT) met pols die slecht reageert op medicatie en leidt tot een verminderde Cardiac Output (C.O.). * Voorkamerfibrillatie (VKF). * Voorkamerflutter (VKFL). * Ventrikeltachycardie (VT) met pols. #### 4.2.4 Energieniveaus bij reconversie De aanbevolen energieniveaus voor reconversie variëren afhankelijk van de indicatie: * Voorkamerfibrillatie (VKF): 120-200 joules * Voorkamerflutter (VKFlutter): 50-100 joules * Ventrikeltachycardie met pols: 100 joules (biphasisch) of 200 joules (monofasisch). * Specifieke instellingen worden door de arts bepaald. > **Tip:** Bij reconversie worden vaak peddels gebruikt omdat zelfklevende pads duurder kunnen zijn, maar zelfklevende pads bieden voordelen zoals continue monitoring en pacing. ### 4.3 Gebruik van defibrillatiemiddelen #### 4.3.1 Gebruik van peddels Bij gebruik van peddels voor defibrillatie of reconversie zijn de volgende aandachtspunten van belang: * Een minimale druk van 8 kg moet worden uitgeoefend bij volwassen patiënten. * Een minimale druk van 5 kg moet worden uitgeoefend bij kinderen. * Maak **altijd** gebruik van gelpads om de geleiding te optimaliseren en verbranding te voorkomen. #### 4.3.2 Gebruik van zelfklevende pads Zelfklevende pads bieden verschillende voordelen: * Onmiddellijke en continue ritmemonitoring. * Mogelijkheid tot het afgeven van een shock en pacing. * Minder kans op vonken in vergelijking met peddels. * Communicatie tussen hulpverleners is essentieel bij het gebruik van pads. #### 4.3.3 Positie van peddels of pads De standaardpositie voor peddels of pads is de antero-laterale positie. * **Anterolaterale positie:** * Eén pad of peddel rechts naast het sternum, ter hoogte van de tweede en derde intercostale ruimte (koud). * De andere pad of peddel ter hoogte van de mid-axillaire lijn, over de vijfde intercostale ruimte (koud). * **Anteroposterieure positie:** Deze positie wordt gebruikt bij patiënten met een pacemaker (PM), implanteerbare cardioverter-defibrillator (ICD) of cardiale resynchronisatietherapie (CRT). * Eén pad of peddel rechts naast het sternum, ter hoogte van de tweede en derde intercostale ruimte. * De andere pad of peddel ter hoogte van de linker scapula. > **Tip:** Bij het gebruik van een pacemaker is het gebruik van pads altijd aangewezen. De anteroposterieure positie met pads helpt voorkomen dat de leads loskomen tijdens het toedienen van de schok. > **Tip:** Het scheren van de thorax is noodzakelijk voor een optimale aanhechting van de pads/peddels en effectieve stroomoverdracht. ### 4.4 Algemene verpleegkundige aandachtspunten bij reanimatie De allereerste handeling bij een bewusteloze zorgvrager die niet reageert, is het **alarmeren** van de hulpdiensten en het starten van de **ABC-procedure** (Ademhaling, Circulatie, Bewustzijn) waarbij de controle maximaal 10 seconden mag duren. > **Tip:** Indien er twijfel bestaat over het correcte gebruik van de defibrillator of de defibrillatieprocedure, dient men hiervan af te zien en enkel de basis ABC-reanimatie toe te passen. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Defibrillatie | Het zo vlug mogelijk toedienen van een korte, hevige stroomstoot om een levensbedreigende ritmestoornis te behandelen. Dit is essentieel bij acuut optredende ventrikelfibrillatie of polsloze ventrikeltachycardie. | | Reconversie (Cardioversie) | De toediening van een kortstondige, synchrone stroomstoot door de hartspier, waardoor de hartspiercellen simultaan depolariseren. Na deze depolarisatie kan de sinusknoop het normale hartritme weer opnemen. | | Ventrikelfibrillatie (VF) | Een levensbedreigende ritmestoornis waarbij de ventrikels van het hart chaotisch en ineffectief samentrekken, wat leidt tot een verlies van pompfunctie en circulatie. Het is een van de belangrijkste indicaties voor defibrillatie. | | Polsloze Ventrikeltachycardie (VT) | Een snelle hartslag vanuit de ventrikels die zo ernstig is dat er geen meetbare pols meer is. Dit vereist onmiddellijke defibrillatie om het normale ritme te herstellen en circulatie te waarborgen. | | Torsade de Pointes | Een specifieke vorm van ventrikeltachycardie die gekenmerkt wordt door een draaiend patroon van QRS-complexen op het elektrocardiogram. Het is vaak geassocieerd met verlengde QT-tijden en kan leiden tot ventrikelfibrillatie. | | R-op-T fenomeen | Een potentieel gevaarlijk fenomeen waarbij een vroegtijdige ventrikelcontractie (PVC) optreedt tijdens de T-golf van het voorgaande ECG-complex. Dit kan een ventriculaire tachycardie of defibrillatie uitlokken, en wordt vermeden door synchronisatie bij cardioversie. | | Synchrone stroomstoot | Een elektrische schok die wordt toegediend op een specifiek punt in de hartcyclus, meestal gekoppeld aan de R-top van het ECG-signaal. Dit is cruciaal bij cardioversie om het R-op-T fenomeen te voorkomen. | | Depolarisatie | Het proces waarbij de elektrische potentiaalverschillen over het celmembraan van een hartspiercel worden omgekeerd. Dit is de elektrische gebeurtenis die leidt tot contractie van de hartspier. | | Sinusknoop | De natuurlijke pacemaker van het hart, gelegen in de rechterboezem. Het genereert elektrische impulsen die de hartslag reguleren en een normaal sinusritme initiëren. | | Joules | De eenheid van energie die wordt gebruikt om de energie-output van een defibrillator of cardioverter aan te duiden. Verschillende energieniveaus worden gebruikt afhankelijk van de ritmestoornis en het type apparaat. | | Peddels | Elektroden die direct op de borstkas van de patiënt worden geplaatst om een elektrische schok toe te dienen. Ze worden gebruikt bij zowel defibrillatie als cardioversie. | | Zelfklevende pads | Plak Elektroden die op de borstkas van de patiënt worden bevestigd voor het monitoren van het hartritme, het afgeven van schokken en soms pacing. Ze bieden voordelen zoals continue monitoring en vermindering van het risico op vonken. | | Antero-laterale positie | Een standaardpositie voor het plaatsen van defibrillatie-peddels of pads, waarbij één elektrode zich rechts van het borstbeen bevindt (bovenste intercostale ruimte) en de andere zich aan de linkerzij van de borstkas bevindt (mid-axillair, ter hoogte van de 5e intercostale ruimte). | | Antero-posterior positie | Een alternatieve positie voor het plaatsen van defibrillatie-peddels of pads, waarbij één elektrode zich rechts van het borstbeen bevindt en de andere zich op de rug bevindt, onder de linker schouderblad. Deze positie wordt vaak gebruikt bij patiënten met pacemakers of ICD's. | | ABC van de reanimatie | Een gestandaardiseerde benadering van reanimatie die bestaat uit Airway (luchtweg), Breathing (ademhaling) en Circulation (circulatie). Het is de basisprotocol voor het omgaan met een patiënt zonder ademhaling en circulatie. |

# Respiratoire insufficiëntie: definities en klinische presentatie Dit topic behandelt de definities van respiratoire insufficiëntie, onderscheid tussen acuut en chronisch, en de klinische verschijnselen die optreden bij zowel respiratoire als cardiale, neurologische en algemene symptomen. ## 1. Respiratoire insufficiëntie: definities en klinische presentatie Respiratoire insufficiëntie treedt op wanneer de normale ademhaling is verstoord, met als gevolg een onvoldoende opname van zuurstof ($O_2$) in het bloed en/of een onvoldoende afgifte van koolstofdioxide ($CO_2$) uit het bloed. Dit kan leiden tot een te lage partiële zuurstofdruk in het bloed ($p_aO_2 < 60$ mmHg) en/of een te hoge partiële koolstofdioxidedruk in het bloed ($p_aCO_2 > 50$ mmHg). ### 1.1 Definitie en onderscheid * **Respiratoire insufficiëntie:** Een verstoring van de normale ademhalingsfunctie die leidt tot inadequate gasuitwisseling. * **Acuut respiratoir falen:** Snel optredend, meestal zonder onderliggende chronische pathologie, waarbij compensatiemechanismen nog niet volledig ontwikkeld zijn. * **Chronisch respiratoir falen:** Langzaam opkomend, vaak met een onderliggende pathologie. Compensatiemechanismen zijn aanwezig, waardoor bloedgaswaarden behouden blijven ten koste van verhoogde ademhalingsarbeid en metabole correctie van acidose. * **Acuut op chronisch:** Een snelle decompensatie bij een patiënt met reeds bestaande chronische respiratoire problemen, vaak uitgelokt door een milde ziekte zoals een virale infectie. ### 1.2 Klinische presentatie van respiratoir falen De klinische tekenen van respiratoir falen kunnen worden onderverdeeld in respiratoire, cardiale, neurologische en algemene symptomen. #### 1.2.1 Respiratoire symptomen * **Tachypneu:** Versnelde ademhaling. * **Gewijzigd ademhalingspatroon:** Afwijkingen in de diepte en frequentie van de ademhaling. * **Retracties/intrekkingen:** Gebruik van hulp ademhalingsspieren, zichtbaar als intrekkingen van de huid en spieren rondom de borstkas en hals. Dit duidt op een verhoogde ademhalingsinspanning. * **Neusvleugelen:** Vidatie van de neusvleugels tijdens de inademing, duidt op verhoogde weerstand. * **Cyanose:** Blauwverkleuring van huid en slijmvliezen door een verhoogde concentratie gedeoxygeneerd hemoglobine. De klinische zichtbaarheid is afhankelijk van de Hb-concentratie en kan misleidend zijn. * **Kreunen:** Sluiten van de glottis tijdens de uitademing om de functionele residuele capaciteit (FRC) te behouden. * **Wheezing:** Een piepend geluid tijdens de ademhaling, duidend op intra-thoracale luchtwegobstructie. * **Verlengde expiratie:** Langere uitademing, vaak geassocieerd met intra-thoracale luchtwegobstructie. * **Stridor:** Een raspend geluid tijdens de inademing, duidend op extra-thoracale luchtwegobstructie. > **Tip:** De ernst van de klinische presentatie correleert niet altijd lineair met de ernst van het respiratoire falen. Percutane saturatiemeting en bloedgasanalyses zijn essentieel voor een accurate evaluatie. #### 1.2.2 Cardiale symptomen * **Tachycardie:** Verhoogde hartslag. Dit is vaak een vroeg teken van stress en hypoxie. * **Bradycardie:** Verlaagde hartslag, kan optreden in de uitputtingsfase of bij cardiaal arrest. * **Hypertensie:** Verhoogde bloeddruk, vaak als reactie op de stress van de ademhalingslast. * **Hypotensie:** Verlaagde bloeddruk, kan optreden in latere stadia van respiratoir falen. #### 1.2.3 Neurologische symptomen * **Rusteloosheid en irritabiliteit:** Vroege tekenen van hypoxie of hypercapnie. * **Hoofdpijn en verwardheid:** Indicaties van een verhoogde $p_aCO_2$ of aanzienlijke hypoxie. * **Coma:** Ernstige neurologische depressie als gevolg van ernstige gasuitwisselingsstoornissen. #### 1.2.4 Algemene symptomen * **Vermoeidheid:** Door de verhoogde ademhalingsarbeid. * **Zweten:** Een teken van verhoogde metabole activiteit en stress. * **Uitputting:** Algemene fysieke uitputting als gevolg van langdurige ademhalingsinspanning. ### 1.3 Evaluatie van de oxygenatie #### 1.3.1 Definitie van hypoxie * **Hypoxie:** Een situatie waarbij de zuurstofconcentratie in het weefsel onvoldoende is voor de metabole behoeften. Klinisch gedefinieerd als een saturatie ($Sp_aO_2$) van minder dan 92% of een arteriële zuurstofdruk ($p_aO_2$) van minder dan 60 mmHg. Een normale saturatie bij een kind is doorgaans 98%. * **Episodische hypoxie:** Een daling van de saturatie met 4% of meer ten opzichte van de basislijn. #### 1.3.2 Klinische evaluatie van oxygenatie * **Cyanose:** Een subjectief teken dat afhangt van de hoeveelheid gedeoxygeneerd hemoglobine. Centrale cyanose is duidelijker zichtbaar bij polycytemie en minder bij anemie. Cyanose is duidelijk zichtbaar bij 5 gram gedeoxygeneerd hemoglobine per liter bloed, wat overeenkomt met een saturatie van 67% bij een Hb van 15 gram per liter. * **Meten van $p_aO_2$:** Via arterieel bloedgas. * **Meten van $Sp_aO_2$:** Via percutane saturatiemeting (pulsoximetrie). #### 1.3.3 Zuurstofdissociatiecurve De relatie tussen de partiële zuurstofdruk en de zuurstofsaturatie van hemoglobine is niet lineair. Bij initiële dalingen van $p_aO_2$ daalt de saturatie nauwelijks, maar bij $p_aO_2$ onder 60 mmHg daalt de saturatie snel. Deze curve wordt beïnvloed door factoren zoals $p_aCO_2$, pH en foetaal hemoglobine (HbF). * Bij een pH van 7.4 en een $p_aCO_2$ van 40 mmHg is de $p_aO_2$ 58 mmHg voor een saturatie van 90%. * Bij een pH van 7.26 en een $p_aCO_2$ van 60 mmHg is de $p_aO_2$ 67 mmHg voor een saturatie van 90%. #### 1.3.4 Pulsoximetrie Pulsoximetrie is een niet-invasieve methode om de zuurstofsaturatie te meten, met een nauwkeurigheid van ongeveer 2%. Het werkt op basis van lichtabsorptie door geoxygeneerd en gedeoxygeneerd hemoglobine. > **Cave:** Pulsoximetrie kan artefacten vertonen bij beweging, zwak signaal, nagellak of donkere huidskleur. Het geeft geen informatie over de $p_aCO_2$ of de zuurgraad (pH) van het bloed. Bij twijfel is een bloedgasafname noodzakelijk. #### 1.3.5 Weefseloxygenatie De weefseloxygenatie is afhankelijk van meer dan alleen de zuurstofsaturatie. Het wordt bepaald door: * **Hartdebiet:** De hoeveelheid bloed die het hart per minuut wegpompt. * **Arteriële zuurstofgehalte:** Gevormd door de Hb-concentratie, Hb-saturatie en de zuurstof-bindingscapaciteit van hemoglobine ($1.31$ ml $O_2$/g Hb). $$ \text{Arteriële } O_2 \text{ gehalte} = \text{Hb concentratie} \times \text{Hb saturatie} \times 1.31 $$ * De maximale hoeveelheid zuurstof gebonden aan hemoglobine bij 100% saturatie is ongeveer $1.34$ ml $O_2$/g Hb. ### 1.4 Typen respiratoir falen Respiratoir falen kan worden ingedeeld in twee hoofdtypen: #### 1.4.1 Type 1: Non-ventilatoir hypoxie zonder $CO_2$ retentie Dit type wordt gekenmerkt door hypoxie met een normale of zelfs verlaagde $p_aCO_2$ (door compensatoire hyperventilatie). * **Oorzaken:** * **Ventilatie/Perfusie (V/P) mismatch:** Het meest frequente mechanisme. Dit treedt op wanneer de verhouding tussen de alveolaire ventilatie en de pulmonale bloeddoorstroming (perfusie) verstoord is. * **Intrapulmonale shunt:** Gebieden in de long die wel doorbloed worden maar niet geventileerd. Een shunt groter dan 15% leidt tot ernstige hypoxie. * **Extrapulmonale shunt:** Schade buiten de longen die leidt tot hypoxie zonder direct respiratoire oorzaak. * **Interstitiële pathologie / verstoorde diffusie:** Verhoogde diffusieweerstand voor zuurstof tussen alveole en capillair, bijvoorbeeld door vocht of ontstekingsinfiltraat. Dit leidt vooral tot hypoxie bij inspanning. > **Vraag 1:** Waarom is er bij V/P mismatch (meestal) geen $CO_2$ retentie? > Bij V/P mismatch gaat de ventilatie reflexmatig toenemen (tachypneu), wat de afgifte van $CO_2$ verhoogt en retentie voorkomt. Echter, de hypoxie die door de shunt ontstaat, wordt hierdoor niet gecorrigeerd. > **Voorbeeld:** Lobaire pneumonie, acuut astma, bronchiolitis. #### 1.4.2 Type 2: Ventilatoir hypercapnie met variabele hypoxie Dit type wordt gekenmerkt door een onvoldoende ventilatie, wat leidt tot retentie van $CO_2$ (hypercapnie) en, als gevolg van de verhoogde $p_aCO_2$, ook een daling van de alveolaire $p_aO_2$ (hypoxie). * **Alveolaire gasequatie:** De druk van een gas in de alveolen is gerelateerd aan de inspiratoire gasdruk en de arteriële $p_aCO_2$: $$ p_{a}O_2 = p_{O_2 \text{ inspiratie}} - \frac{p_{a}CO_2}{0.8} $$ waarbij $p_{O_2 \text{ inspiratie}}$ de partiële zuurstofdruk van de ingeademde lucht is (atmosfeerdruk x fractie ingeademde zuurstof ($FiO_2$)). * **Oorzaken:** * **Centrale hypoventilatie:** Stoornissen in de aansturing van de ademhaling vanuit de hersenen. * **Neuromusculaire pathologie:** Ziekten die de ademhalingsspieren aantasten (bv. Werdnig-Hoffman, Guillain-Barré, Duchenne spierdystrofie). * **Pathologie van de pleura en thoraxwand:** Belemmering van de mechanica van de borstkas (bv. kyphoscoliose). * **Luchtwegvernauwing:** Zowel bovenste (bv. croup, epiglottitis) als onderste luchtwegen (bv. astma). * **Toename van de dode ruimte:** Structuren in de luchtwegen die wel geventileerd worden maar niet bijdragen aan gasuitwisseling. * **Medicatie:** Sedativa of opiaten die de ademhalingsdrive onderdrukken. > **Voorbeeld:** Neuromusculaire aandoeningen, ernstige astma-aanvallen die leiden tot ventilatoire inefficiëntie. #### 1.4.3 Gemengde pathologie Vaak is er sprake van een combinatie van beide typen respiratoir falen. Bijvoorbeeld, een acuut astma kan leiden tot luchtwegvernauwing (type 2) en atelectase (type 1). Een patiënt met Duchenne spierdystrofie (chronische ventilatiestoornis, type 2) die een pneumonie ontwikkelt (V/P mismatch, type 1) zal een gemengde problematiek hebben. ### 1.5 Kinderen en respiratoir falen Kinderen zijn extra kwetsbaar voor respiratoire insufficiëntie door: * **Verbare thoraxwand:** Minder bestand tegen hoge negatieve drukken. * **Onderontwikkelde intercostaalspieren:** Minder effectieve ademhalingsspieren. * **Horizontale ribben:** Minder optimale positie voor thoraxexpansie. * **Korter diafragma:** Makkelijker vermoeibaar. * **Kleine luchtwegdiameter:** Hogere weerstand voor luchtverplaatsing. * **Minder collaterale ventilatie:** Gemakkelijker optreden van atelectase. ### 1.6 Behandeling van respiratoir falen De behandeling is gericht op het corrigeren van de gasuitwisseling en het ondersteunen van de ademhaling. #### 1.6.1 Zuurstoftherapie Het doel is om de saturatie boven 92% (of > 94%) te houden. Verschillende toedieningsmethoden zijn beschikbaar: * **Zuurstofkoepel (Headbox):** Geschikt voor zuigelingen, biedt warme, bevochtigde lucht. Maximale $FiO_2$ is 50-60%. Nadeel is beperkte mobiliteit en risico op herademing bij onvoldoende flow. * **Neusbril:** Geschikt voor alle leeftijden, biedt bewegingsvrijheid en de mond blijft vrij. De $FiO_2$ is niet gekend en variabel, en de flow is beperkt (max 2 L/min voor jonge kinderen, wat resulteert in een $FiO_2$ van 30-40%). * **Nasopharyngeaal:** Een ingekorte sonde in de nasopharynx, vaak gebruikt bij prematuren. * **Masker:** Hogere flow mogelijk, mond niet vrij. Kan tot 60% $FiO_2$ geven. Een reservoirmasker kan een hogere $FiO_2$ bereiken. * **Venturi-systeem:** Biedt een vaste $FiO_2$. * **High flow oxygen (Optiflow):** Een combinatie van perslucht en zuurstof, met instelbare $FiO_2$ en flow. Bevochtigt en verwarmt de lucht, en biedt tevens PEEP. > **Cave:** Zuurstoftherapie kan bij patiënten met chronische $CO_2$ retentie de hypoxie als belangrijkste ademstimulus wegnemen, wat kan leiden tot toename van hypercapnie. Hyperbare zuurstof kan toxisch zijn. Bij prematuren bestaat er een risico op retinopathie. #### 1.6.2 Niet-invasieve beademing Methoden zoals CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) of BiPAP (Bilevel Positive Airway Pressure) kunnen worden gebruikt om de ademarbeid te verminderen en de alveolaire expansie te verbeteren. #### 1.6.3 Endotracheale intubatie en mechanische ventilatie Indicaties hiervoor zijn: * Persisterende ernstige hypoxie ondanks zuurstoftherapie. * Toenemende hypercapnie met acidose. * Uitputting, apneu, asystolie, coma. Het doel van beademing is het corrigeren van hypoxie en respiratoire acidose, het voorkomen van atelectase, en het verminderen van ademarbeid. > **Complicaties van mechanische ventilatie:** Tracheale letsels, infecties (VAP), luchtlekken (pneumothorax, barotrauma), longbloeding, verminderde veneuze terugvloei, en hyperventilatie. --- # Mechanismen en oorzaken van respiratoire insufficiëntie bij kinderen Kinderen zijn kwetsbaarder voor respiratoire problemen door specifieke fysiologische kenmerken, wat kan leiden tot twee hoofdtypen respiratoire insufficiëntie: type 1 (non-ventilationeel) en type 2 (ventilationeel). ### 2.1 Kwetsbaarheid van het kinderlijk ademhalingsstelsel Het kinderlijk ademhalingsstelsel is om verschillende redenen extra kwetsbaar: * **Vervormbare borstwand:** De borstwand is minder bestand tegen hoge negatieve drukken tijdens de ademhaling. * **Onderontwikkelde intercostaalspieren:** Deze spieren, cruciaal voor ademhaling, zijn nog minder ontwikkeld en zwakker. * **Horizontale ribben:** Dit bemoeilijkt de thoraxexpansie tijdens inspiratie en de positie is minder optimaal voor een efficiënte ademhaling. * **Korter diafragma:** Het diafragma is gemakkelijker vermoeibaar. * **Kleine luchtwegdiameter:** Dit leidt tot een hogere weerstand voor luchtverplaatsing. Hoe kleiner de luchtweg, hoe groter de weerstand. * **Minder collaterale ventilatie:** Kinderen hebben minder collaterale ventilatie dan volwassenen, wat het ontstaan van atelectase (longcollaps) vergemakkelijkt. ### 2.2 Definitie van respiratoire insufficiëntie Respiratoire insufficiëntie wordt gedefinieerd als een verstoring van de normale ademhaling, resulterend in een partiële zuurstofdruk in het bloed ($p a O_2$) van minder dan 50 mmHg en/of een partiële koolstofdioxidedruk in het bloed ($p a C O_2$) van meer dan 50 mmHg. #### 2.2.1 Acute versus chronische respiratoire insufficiëntie * **Acuut:** Snel opgetreden respiratoir falen, meestal zonder onderliggende chronische pathologie. * **Chronisch:** Traag opkomend respiratoir falen, dikwijls met onderliggende pathologie. Compensatiemechanismen zoals verhoogde ademarbeid en metabole correctie van respiratoire acidose kunnen de bloedgaswaarden handhaven, zij het met verhoogde inspanning. * **Acuut op chronisch:** Een snelle decompensatie kan optreden bij een kind met een reeds bestaande chronische respiratoire aandoening, vaak uitgelokt door een milde intercurrente infectie. ### 2.3 Klinische tekenen van respiratoir falen De klinische presentatie van respiratoir falen kan divers zijn en vereist zorgvuldige evaluatie, aangezien deze niet altijd perfect correleert met de ernst van het falen. #### 2.3.1 Respiratoire tekenen * **Tachypneu:** Versnelde ademhaling. * **Gewijzigd ademhalingspatroon:** Afwijkende diepte en/of frequentie van de ademhaling. * **Retracties/intrekkingen:** Gebruik van hulp-ademhalingsspieren, zichtbaar als 'putjes' in de huid, vooral bij de sternum. * **Neusvleugelen:** Verbreding van de neusvleugels tijdens de ademhaling, ter vergroting van de luchtwegdiameter. * **Cyanose:** Blauwe verkleuring van huid en slijmvliezen door zuurstofarme bloed. Cave: correleert niet lineair met $p O_2$ en is afhankelijk van de hoeveelheid gedeoxygeneerd hemoglobine. Centraal cyanose is duidelijk zichtbaar bij 5 g/L gedeoxygeneerd hemoglobine, wat overeenkomt met een saturatie van ongeveer 67% bij een normaal hemoglobinegehalte. Bij anemie treedt cyanose later op, bij polycytemie eerder. * **Kreunen:** Sluiten van de glottis tijdens de uitademing om de functionele residuele capaciteit (FRC) te behouden en het sluiten van de alveoli te voorkomen. * **Wheezing en verlengde expiratie:** Duiding op intra-thoracale luchtwegobstructie. * **Stridor:** Een raspende ademhaling die duidt op extra-thoracale luchtwegobstructie. #### 2.3.2 Cardiale tekenen * **Tachycardie:** Versnelde hartslag. * **Bradycardie:** Vertraagde hartslag in de uitputtingsfase, kan leiden tot cardiaal arrest. * **Hypertensie:** Verhoogde bloeddruk als reactie op de stress van ademhalingslast. * **Hypotensie:** Verlaagde bloeddruk in latere stadia. #### 2.3.3 Neurologische tekenen * **Rusteloosheid, irritabiliteit.** * **Hoofdpijn, verwardheid.** * **Coma:** In ernstige gevallen. #### 2.3.4 Algemene tekenen * **Vermoeidheid, zweten, uitputting.** > **Tip:** Klinische evaluatie is uiterst belangrijk, maar kan misleidend zijn. Percutane saturatiemeting en bloedgasanalyses zijn essentieel voor een objectieve beoordeling van de ernst van respiratoire problemen bij kinderen. ### 2.4 Metingen en normwaarden #### 2.4.1 Normaalwaarden voor kinderen | Parameter | Pasgeborene | Oudere kinderen (< 6 jr) | Oudere kinderen (> 2 jr) | | :--------------------- | :------------------ | :---------------------- | :----------------------- | | Ademhaling (frequentie) | 40-60/min | 20-30/min | - | | Teugvolume (TV) | 5-6 ml/kg | 7-8 ml/kg | - | | Hartfrequentie | 100-200/min | 100-180/min | - | | Bloeddruk (BD) | 60-90/30-60 mmHg | neemt toe met leeftijd | - | | Bloedgas (pH) | 7.3-7.4 | - | 7.35-7.45 | | Bloedgas ($p C O_2$) | 30-35 mmHg | - | 35-45 mmHg | | Bloedgas ($p O_2$) | 60-90 mmHg | - | 80-100 mmHg | #### 2.4.2 Hypoxie en oxygenatie * **Hypoxie:** Gedefinieerd als een zuurstofsaturatie ($s a t O_2$) lager dan 92% of een partiële zuurstofdruk ($p a O_2$) lager dan 60 mmHg. Een normale zuurstofsaturatie bij een kind is 98%. * **Episodische hypoxie:** Een daling van de saturatie met 4% of meer ten opzichte van de basislijn. * **Zuurstofdissociatiecurve:** De relatie tussen de partiële zuurstofdruk en de zuurstofsaturatie. In het begin van de curve is de relatie relatief vlak; een daling van $p O_2$ leidt aanvankelijk tot een nauwelijks merkbare saturatiedaling. Pas bij een $p O_2$ < 60 mmHg daalt de saturatie snel. Deze curve wordt beïnvloed door factoren zoals $p C O_2$, pH en foetaal hemoglobine (HbF). * Voorbeeld: Bij een pH van 7.4 en een $p C O_2$ van 40 mmHg is de $p O_2$ 58 mmHg voor een saturatie van 90%. Bij een pH van 7.26 en een $p C O_2$ van 60 mmHg is de $p O_2$ 67 mmHg voor een saturatie van 90%. #### 2.4.3 Percutane saturatiemeting (Pulse-oximetrie) * **Werkwijze:** Gebruikt twee lichtgevende diodes en een fotometer om de zuurstofsaturatie te meten. * **Nauwkeurigheid:** Ongeveer +/- 2%. * **Artefacten:** Gevoelig voor artefacten zoals verkeerde positionering, omgevingslicht, nagellak en bewegingen. Een zwak signaal kan leiden tot overschatting van de saturatie. * **Beperkingen:** Meet alleen de zuurstofsaturatie en geeft geen informatie over $p C O_2$ of acidose. Bij twijfel is een bloedgasafname noodzakelijk. #### 2.4.4 Weefseloxygenatie De weefseloxygenatie hangt niet alleen af van de zuurstofsaturatie, maar ook van het hartdebiet en het arteriële zuurstofgehalte. Het arteriële zuurstofgehalte wordt berekend als: $$ \text{Arteriële } O_2 \text{ gehalte} = Hb \text{ concentratie} \times Hb \text{ saturatie} \times 1.31 $$ De zuurstofbindingscapaciteit van bloed is de maximale hoeveelheid $O_2$ die gebonden kan worden aan Hb bij 100% saturatie, wat ongeveer 1.34 ml $O_2$/g Hb is. ### 2.5 Typen respiratoire insufficiëntie Er worden twee hoofdtypen van respiratoire insufficiëntie onderscheiden: #### 2.5.1 Type 1: Non-ventilationele hypoxie Dit type wordt gekenmerkt door hypoxie zonder koolstofdioxide-retentie. * **Ventilatie/perfusie (V/P) mismatch:** Dit is de meest voorkomende oorzaak. Hierbij is er een disbalans tussen de ventilatie van de longblaasjes en de perfusie (doorbloeding) ervan. * **Intrapulmonale shunt:** Zones in de long die wel doorbloed worden, maar niet geventileerd. Een shunt groter dan 15% resulteert in ernstige hypoxie. * **Extrapulmonale shunt:** Schade aan de long of het hart die zorgt voor een directe passage van onoxygeneerd bloed naar de arteriële circulatie. Dit leidt sneller tot hypoxie dan tot algemeen respiratoir falen. * **Diffusie stoornis:** Verstoorde diffusie van zuurstof over de bloed-gas barrière, bijvoorbeeld door longoedeem of interstitiële pneumonie. Dit leidt vooral tot hypoxie bij inspanning. **Oorzaken van Type 1 respiratoir falen:** * **V/P mismatch:** Lobaire pneumonie, acuut astma, bronchiolitis, aspiratie, longcontusie of bloeding, atelectase. * **Diffusie stoornis:** Longoedeem (cardiaal), interstitiële pneumonie. **Vraag 1:** Waarom is er bij V/P mismatch (meestal) geen $C O_2$ retentie? Bij V/P mismatch neemt de ventilatie reflexmatig toe (tachypneu), wat de CO2-retentie voorkomt. De hypoxie wordt echter niet gecorrigeerd door deze hyperventilatie, omdat de shunt aanwezig blijft. > **Example:** Bij lobaire pneumonie is een deel van de long niet geventileerd maar nog wel doorbloed. Bloed dat hierdoorheen stroomt neemt geen zuurstof op, wat leidt tot lagere saturaties. Het kind gaat sneller ademen om dit te compenseren, maar de shunt blijft bestaan zolang het longdeel ziek is. #### 2.5.2 Type 2: Ventilationele insufficiëntie Dit type wordt gekenmerkt door hypercapnie (verhoogd $p C O_2$) met een variabele mate van hypoxie. * **Verminderde ventilatie:** Onvoldoende luchtverplaatsing in en uit de longen. Dit kan komen door centrale hypoventilatie, neuromusculaire aandoeningen, pathologie van de pleura en borstwand, of luchtwegvernauwing (bovenste en onderste luchtwegen). * **Toename van de dode ruimte:** Delen van de luchtwegen die wel geventileerd worden, maar niet bijdragen aan gasuitwisseling, of wanneer de totale dode ruimte in verhouding te groot wordt. * **Effect van verminderde ventilatie:** * Door de verminderde ventilatie ontstaat $C O_2$ retentie. * Door de ophoping van $C O_2$ in de alveoli daalt de alveolaire $p O_2$ (volgens de alveolaire gasequatie: $p a O_2 = p O_{2, \text{inspiratie}} - \frac{p a C O_2}{0.8}$). Dit resulteert in hypoxie. **Oorzaken van Type 2 respiratoir falen:** * **Centrale hypoventilatie:** Cerebrale dysfunctie, medicatie. * **Neuromusculaire pathologie:** Werdnig-Hoffman, Guillain-Barré, Duchenne spierdystrofie. * **Pathologie van pleura en thoraxwand:** Kyphoscoliose, pneumothorax. * **Luchtwegvernauwing:** Croup, epiglottitis, astma. * **Toename van de dode ruimte:** Longembolie, 'rebreathing' (herademen van uitgeademde lucht). > **Tip:** Het meten van de $p C O_2$ is cruciaal bij kinderen met respiratoire problemen, omdat dit direct inzicht geeft in de ventilatoire status. **Vraag:** Hoe kan hypoxie bij $C O_2$ retentie worden verholpen? Hypoxie bij $C O_2$ retentie kan worden verholpen door de ventilatie te verbeteren. Door de ventilatie te verhogen, daalt de $p C O_2$ en stijgt de alveolaire $p O_2$. Het toedienen van zuivere zuurstof ($F i O_2 = 1.0$) kan de hypoxie ook corrigeren, maar zal de onderliggende $C O_2$ retentie niet oplossen. > **Example:** Een kind met een spierziekte kan de ademhalingsspieren onvoldoende gebruiken, wat leidt tot hypoventilatie en $C O_2$ retentie. Als dit kind vervolgens een pneumonie ontwikkelt, wordt de ventilatie nog verder bemoeilijkt, wat kan leiden tot een ernstige respiratoire insufficiëntie. #### 2.5.3 Gemengde pathologie Vaak is er sprake van een combinatie van type 1 en type 2 respiratoire insufficiëntie. * **Voorbeeld 1: Acuut astma:** Een kind met astma kan zowel een V/P mismatch ervaren door atelectase (door slijmpropvorming) als een afname van de ventilatie door de ernstige luchtwegvernauwing. * **Voorbeeld 2: Duchenne patiënt met pneumonie:** Een patiënt met Duchenne spierdystrofie heeft al een chronische ventilatiestoornis (door scoliose en spierzwakte). Een bijkomende pneumonie creëert een V/P mismatch, wat leidt tot gemengde respiratoire insufficiëntie. ### 2.6 Behandeling van respiratoir falen De behandeling van respiratoir falen bij kinderen richt zich op het corrigeren van de hypoxie en hypercapnie en het ondersteunen van de ademhalingsfunctie. #### 2.6.1 Zuurstoftherapie Het doel is een zuurstofsaturatie van > 92% (of > 94% bij ernstigere gevallen). * **Zuurstofkoepel (Headbox):** * **Voordelen:** Warme, bevochtigde lucht; mogelijkheid om FiO2 te meten (hoewel niet volledig homogeen). * **Nadelen:** Beperkt de mobiliteit van de baby; risico op 'rebreathing' en CO2-retentie bij onvoldoende flow (> 7 L/min) en kleine boxen; moeilijk om te voeden onder de koepel. * **Neusbril:** * **Voordelen:** Kind is mobiel, mond is vrij. * **Nadelen:** FiO2 is niet gekend en variabel; neemt af bij toegenomen ademhaling/inspanning; beperkt tot lage flows (max 2 L/min voor jonge kinderen, resulterend in FiO2 < 30-40%). * **Nasopharyngeaal:** Typisch voor ex-premature baby's, ingekorte suctie katheter in de neus tot in de nasopharynx, debiet tot 1 L/min. * **Masker:** * **Voordelen:** Hogere flows mogelijk (4-8 L/min), FiO2 tot 60%. * **Nadelen:** Mond niet vrij; risico op 'rebreathing' bij flows < 5 L/min zonder reservoir; maskers met reservoir kunnen hogere FiO2 bieden. * **Venturi-systeem:** Biedt een vaste FiO2. * **High Flow Oxygen (Optiflow systeem):** * Combinatie van perslucht en O2, instelbare FiO2 en flow. * Levert hoge debieten, bevochtigt en verwarmt de lucht, wat de slijmvliezen ten goede komt. * Biedt naast zuurstoftoevoer ook een mate van PEEP (Positive End-Expiratory Pressure). > **Tip:** Bevochtiging is cruciaal bij zuurstoftherapie, zeker bij hoge flows en maskers, om uitdroging van de luchtwegen te voorkomen. Bij lage flows met een neusbril is bevochtiging met koud water vaak voldoende. **Gevaren van zuurstoftherapie:** * **Toename van hypercapnie:** Bij chronische CO2-retentie is hypoxie de belangrijkste ademhalingsstimulus; zuurstof kan deze stimulus wegnemen en leiden tot verdere hypoventilatie. * **Hyperbare zuurstof:** Kan toxisch zijn. * **Prematuriteit:** Risico op retinopathie (netvliesafwijkingen). #### 2.6.2 Niet-invasieve beademing Dit omvat methoden zoals CPAP (Continuous Positive Airway Pressure), BPAP (Bilevel Positive Airway Pressure), SIMV (Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation) en SIPPV (Synchronized Intermittent Positive Pressure Ventilation) met behulp van een neus- of neusmondmasker. #### 2.6.3 Endotracheale intubatie en mechanische ventilatie Dit is geïndiceerd bij: * **Persisterende ernstige hypoxie** ondanks zuurstoftherapie ($p O_2$ < 40-50 mmHg bij pasgeborenen, < 50-60 mmHg bij oudere kinderen). * **Toenemende hypercapnie met acidose** ($p C O_2$ > 60-65 mmHg bij pasgeborenen, > 55-60 mmHg bij oudere kinderen). * **Snelle toename van $p C O_2$.** * **Uitputting, apneu, asystolie, coma.** **Doel van mechanische ventilatie:** * Corrigeren van hypoxie. * Corrigeren van respiratoire acidose. * Preventie of opheffen van atelectase. * Voorkomen van uitputting en spiervermoeidheid. * Verminderen van zuurstofnood door verminderde ademarbeid. * Stabiliseren van de thorax. **Complicaties van mechanische ventilatie:** * Tracheale letsels. * Infectie (Ventilator-Associated Pneumonia - VAP). * Luchtlekken zoals pneumothorax en barotrauma. * Longbloeding. * Verminderde veneuze terugvloei. * Hyperventilatie. --- # Evaluatie en monitoring van oxygenatie Dit topic behandelt de methoden voor het evalueren en monitoren van de oxygenatie bij kinderen, van klinische observaties tot geavanceerde metingen en de interpretatie van de zuurstofdissociatiecurve. ### 3.1 Klinische observaties bij respiratoir falen Klinische tekenen van respiratoir falen bij kinderen kunnen worden onderverdeeld in respiratoire, cardiale, neurologische en algemene symptomen. Hoewel klinische evaluatie essentieel is, kan deze misleidend zijn en correleert deze niet altijd lineair met de ernst van het respiratoir falen. #### 3.1.1 Respiratoire tekenen * **Tachypneu:** Versnelde ademhaling. * **Gewijzigd ademhalingspatroon:** Verandering in de normale ademhalingscyclus. * **Retracties/intrekkingen:** Het naar binnen trekken van de huid en spieren rondom de borstkas en hals tijdens de ademhaling, wat wijst op verhoogde ademhalingsinspanning door gebruik van hulpademhalingsspieren. * **Neusvleugelen:** Verbreding van de neusgaten tijdens de inademing, een teken van luchtwegobstructie. * **Cyanose:** Een blauwachtige verkleuring van de huid en slijmvliezen, veroorzaakt door een verhoogde concentratie van gedeoxygeneerd hemoglobine. Cave: correleert niet altijd lineair met de partiële zuurstofspanning ($pO_2$) en kan worden beïnvloed door de Hb-concentratie (sneller zichtbaar bij polycytemie, later bij anemie). Cyanose wordt duidelijk zichtbaar bij circa 5 gram per liter gedeoxygeneerd hemoglobine. * **Kreunen:** Geluiden tijdens de uitademing die ontstaan door het sluiten van de glottis om de functionele residu-capaciteit (FRC) te behouden. * **Wheezing en verlengde expiratie:** Indicateurs van intrathoracale luchtwegobstructie. * **Stridor:** Een hoge, schelle ademhaling die duidt op extrathoracale luchtwegobstructie. #### 3.1.2 Cardiale tekenen * **Tachycardie:** Snellere hartslag, wat in een latere fase van uitputting kan overgaan in bradycardie en mogelijk cardiaal arrest. * **Hypertensie:** Verhoogde bloeddruk als reactie op de stress van ademhalingslast, later kan hypotensie optreden. #### 3.1.3 Neurologische tekenen * Rusteloosheid, prikkelbaarheid, hoofdpijn, verwardheid, tot uiteindelijk coma. #### 3.1.4 Algemene tekenen * Vermoeidheid, zweten en uitputting. > **Tip:** Klinische evaluatie is uiterst belangrijk, maar ook misleidend. Meten is weten; gebruik percutane saturatiemeting en bloedgasanalyses voor een objectieve beoordeling van de oxygenatie en ventilatie bij kinderen met ernstige respiratoire problemen. ### 3.2 Normaalwaarden bij kinderen De normale waarden voor ademhalingsfrequentie, teugvolume, hartfrequentie, bloeddruk en bloedgassen variëren met de leeftijd. | Parameter | Pasgeborene (0-3 maanden) | Oudere kinderen (< 6 jaar) | Oudere kinderen (> 2 jaar) | | :-------------------- | :------------------------ | :------------------------- | :------------------------- | | Ademhalingsfrequentie | 40-60/min | 20-30/min | | | Teugvolume (TV) | 5-6 ml/kg | 7-8 ml/kg | | | Hartfrequentie | 100-200/min | 100-180/min | | | Bloeddruk | 60-90/30-60 mmHg | neemt toe met leeftijd | | | pH | 7.3-7.4 | | 7.35-7.45 | | $pCO_2$ | 30-35 mmHg | | 35-45 mmHg | | $pO_2$ | 60-90 mmHg | | 80-100 mmHg | ### 3.3 Kenmerken van de kinderlong Kinderen zijn extra kwetsbaar voor respiratoire problemen door diverse anatomische en fysiologische factoren: * **Vervormbare thoraxwand:** Minder bestand tegen hoge negatieve drukken. * **Minder ontwikkelde intercostaalspieren:** Beperkte ademhalingscapaciteit. * **Horizontale ribben:** Minder optimale positie voor thoraxexpansie tijdens inspiratie. * **Korter diafragma:** Sneller vermoeibaar. * **Kleine luchtwegdiameter:** Hogere weerstand voor luchtverplaatsing. * **Minder collaterale ventilatie:** Verhoogd risico op atelectase. ### 3.4 Hypoxie: definitie en evaluatie * **Definitie:** Hypoxie wordt gedefinieerd als een $SpO_2$ lager dan 92% of een $pO_2$ lager dan 60 mmHg. Een normale saturatie bij een kind is ongeveer 98%. * **Episodische hypoxie:** Een daling van de saturatie met 4% of meer ten opzichte van de basislijn. #### 3.4.1 Evaluatie van oxygenatie * **Klinisch:** Observatie van cyanose (centraal). Zoals eerder vermeld, is de correlatie met de saturatie niet strikt en afhankelijk van de hoeveelheid gedeoxygeneerd hemoglobine. * **Bloedgasanalyse:** Meet de partiële zuurstofspanning ($pO_2$). * **Percutane saturatiemeting (Pulse-oximetrie):** Meet de zuurstofsaturatie van hemoglobine ($SpO_2$). #### 3.4.2 Zuurstofdissociatiecurve De zuurstofdissociatiecurve beschrijft de relatie tussen de partiële zuurstofspanning ($pO_2$) in het bloed en de mate van verzadiging van hemoglobine met zuurstof ($SaO_2$). * Bij initiële dalingen van de $pO_2$ daalt de saturatie nauwelijks. * Bij een $pO_2$ lager dan 60 mmHg daalt de saturatie snel. * De curve wordt beïnvloed door factoren zoals de partiële koolstofdioxidespanning ($pCO_2$), pH en het type hemoglobine (bv. foetaal hemoglobine, HbF). > **Voorbeeld:** Bij een pH van 7.4 en een $pCO_2$ van 40 mmHg is de $pO_2$ 58 mmHg bij een saturatie van 90%. Echter, bij een pH van 7.26 en een $pCO_2$ van 60 mmHg is de $pO_2$ 67 mmHg bij een saturatie van 90%. Dit illustreert de verschuiving van de curve door veranderingen in pH en $pCO_2$. #### 3.4.3 Pulse-oximetrie * **Werkwijze:** Maakt gebruik van twee lichtgevende diodes (rood en infrarood) en een fotometer om de absorptie van licht door zuurstofrijk en zuurstofarm hemoglobine te meten. * **Nauwkeurigheid:** Circa +/- 2%. * **Algoritmes:** De algoritmes verschillen en worden vaak als 'black box' beschouwd. De meting is een gemiddelde over een tijdsperiode. * **Artefacten:** Gevoelig voor beweging, zwakke signalen en omgevingslicht. Nagellak kan de meting beïnvloeden. * **Beperkingen:** Meet alleen de zuurstofsaturatie en geeft geen informatie over $pCO_2$ of acidose. Kan de saturatie overschatten bij donkere huidtinten. Bij twijfel is een bloedgasafname aangewezen. > **Tip:** Bij twijfel over de meting van de pulse-oximeter, vooral bij kinderen met een donkere huid of bij artefacten, is een bloedgasafname de gouden standaard. ### 3.5 Weefseloxygenatie Weefseloxygenatie is afhankelijk van meerdere factoren, niet alleen van de zuurstofsaturatie: * **Weefseloxygenatie = Hartdebiet $\times$ Arteriële zuurstofgehalte** * **Arteriële zuurstofgehalte = Hb-concentratie $\times$ Hb-saturatie $\times$ 1.31** (ml O$_2$/dL bloed) * **Zuurstofbindingscapaciteit van bloed:** De maximale hoeveelheid zuurstof gebonden aan hemoglobine bij 100% saturatie is ongeveer 1.34 ml O$_2$/g Hb. Opname en afgifte van zuurstof aan de weefsels hangt af van diffusie en de affiniteit van hemoglobine voor zuurstof, zoals weergegeven door de zuurstofdissociatiecurve. > **Voorbeeld:** Een kind met bronchiolitis kan een lage saturatie hebben, maar minder tachypneu en distress vertonen. Dit toont aan dat saturatie slechts één factor is. Een kind met anemie kan een normale saturatie hebben, maar door een laag Hb-gehalte een verminderd zuurstoftransport. Een transfusie kan in dergelijke gevallen de zuurstoftransportcapaciteit verbeteren. ### 3.6 Typen respiratoir falen Respiratoir falen kan worden onderverdeeld in twee hoofdtypen: #### 3.6.1 Type 1: Non-ventiloire hypoxie (zonder $CO_2$ retentie) Dit type wordt gekenmerkt door een verminderde zuurstofopname in het bloed, ondanks adequate ventilatie. * **Ventilatie/Perfusie (V/Q) mismatch:** De meest frequente oorzaak. Hierbij is er een discrepantie tussen de hoeveelheid lucht die een longdeel bereikt (ventilatie) en de hoeveelheid bloed die datzelfde deel passeert (perfusie). * **Intrapulmonale shunt:** Longgebieden die wel worden doorbloed maar niet worden geventileerd. Een shunt groter dan 15% leidt tot ernstige hypoxie. * **Extrapulmonale shunt:** Shunts die buiten de longen optreden (bv. congenitale hartafwijkingen), wat leidt tot hypoxie vóór het respiratoir falen optreedt. * **Interstitiële pathologie / verstoorde diffusie:** Een belemmering van de zuurstofoverdracht tussen alveoli en bloedvaten, zoals bij longoedeem of interstitiële pneumonie. Dit leidt vooral tot hypoxie bij inspanning. > **Vraag:** Waarom is er bij V/Q mismatch meestal geen $CO_2$ retentie? > **Antwoord:** Bij V/Q mismatch gaat de ventilatie reflexmatig toenemen (tachypneu), wat $CO_2$ retentie voorkomt. Echter, de shunt blijft aanwezig en de hypoxie wordt door hyperventilatie niet gecorrigeerd. Dit is anders bij bijvoorbeeld een spieraandoening waarbij de ventilatie niet kan worden opgedreven. #### 3.6.2 Type 2: Ventiloire hypercapnie (met variabele hypoxie) Dit type wordt gekenmerkt door onvoldoende ventilatie, wat leidt tot een ophoping van koolstofdioxide ($CO_2$) en bijgevolg tot hypoxie. * **Verminderde ventilatie:** Onvoldoende luchtverplaatsing in en uit de longen. * **Toename van de dode ruimte:** Niet-functionerende longdelen die wel worden geventileerd maar niet deelnemen aan gasuitwisseling. * **Mechanismen:** * Door verminderde ventilatie ontstaat $CO_2$ retentie. * Door $CO_2$ ophoping in de alveoli daalt de alveolaire $pO_2$ (volgens de alveolaire gasequatie). * **Alveolaire Gasequatie:** $pAO_2 = pO_{2,inspiratie} - \frac{pACO_2}{0.8}$ (waarbij $pAO_2$ de alveolaire zuurstofspanning is, $pACO_2$ de alveolaire koolstofdioxidespanning, en 0.8 de respiratoire quotient is). > **Vraag:** Hoe kan hypoxie bij $CO_2$ retentie verholpen worden? > **Antwoord:** Door de ventilatie te verbeteren. Als de $pCO_2$ daalt, stijgt de $pO_2$ in de alveoli. Dit kan bijvoorbeeld door zuurstoftoediening met een hoge flow. Een lage saturatie die veroorzaakt wordt door hypoventilatie, kan genormaliseerd worden door de ventilatie te verbeteren, terwijl zuurstoftoediening het onderliggende probleem van $CO_2$ retentie niet oplost. ### 3.7 Oorzaken van respiratoir falen #### 3.7.1 Type 1: Non-ventiloire hypoxie * **V/Q mismatch:** Lobaire pneumonie, acuut astma, bronchiolitis, aspiratie, longcontusie of bloeding. * **Diffusie stoornis:** Longoedeem (cardiaal), interstitiële pneumonie. #### 3.7.2 Type 2: Ventiloire hypercapnie * **Centrale hypoventilatie:** Neurologische aandoeningen. * **Neuromusculaire pathologie:** Werdnig-Hoffman, Guillain-Barré, Duchenne spierdystrofie. * **Pathologie van de pleura en thoraxwand:** Kyfoscoliose. * **Luchtwegvernauwing:** * **Bovenste luchtweg:** Croup, epiglottitis. * **Onderste luchtweg:** Astma. * **Toename van de dode ruimte:** Longembolie, 'rebreathing'. * **Medicatie:** Sedativa, opiaten. Vaak is er sprake van een gemengde pathologie, waarbij beide typen respiratoir falen tegelijkertijd optreden. > **Voorbeeld 1:** Acuut astma kan leiden tot atelectase (V/Q mismatch) en luchtwegvernauwing (afname ventilatie, type 2). > **Voorbeeld 2:** Een Duchenne-patiënt met pneumonie combineert een chronische ventilatiestoornis (scoliose, spierzwakte) met acute V/Q mismatch door de pneumonie. ### 3.8 Behandeling van respiratoir falen De behandeling richt zich op het verbeteren van de oxygenatie en ventilatie. #### 3.8.1 Zuurstoftherapie Het doel is een saturatie groter dan 92% (idealiter > 94%). * **Zuurstofkoepel (Headbox):** Geschikt voor zuigelingen. Biedt warme, bevochtigde lucht. FiO$_2$ kan tot 50-60% worden bereikt, maar de concentratie is niet homogeen. Nadelen zijn beperkte mobiliteit van het kind en mogelijk 'rebreathing' bij te kleine boxen of onvoldoende flow (> 7 L/min is gewenst). Voeden onder de koepel is lastig. * **Neusbril:** Geschikt voor alle leeftijden. Kind is mobiel en mond is vrij. Nadeel is dat de FiO$_2$ niet gekend en variabel is, en afneemt bij inspanning. Max. flow is 2 L/min voor jonge kinderen, wat resulteert in een FiO$_2$ < 30-40%. * **Nasopharyngeale catheter:** Typisch voor ex-premature baby's, kan ook thuis gebruikt worden. Een ingekorte suctiekatheter in één neusgat tot in de nasofarynx, met een debiet tot 1 L/min. * **Masker:** Hogere flow mogelijk (4-8 L/min), FiO$_2$ tot 60%. Mond is niet vrij. Bij flows < 5 L/min is er risico op 'rebreathing' zonder reservoir. Met een reservoir kunnen hogere FiO$_2$'s bereikt worden. * **Venturi systeem:** Levert een vaste, ingestelde FiO$_2$. * **High flow oxygen (Optiflow systeem):** Combinatie van perslucht en O$_2$ met instelbare FiO$_2$ en flow (vaak op basis van gewicht). Biedt PEEP-effect, bevochtigt en verwarmt de lucht, wat de slijmvliezen ten goede komt. > **Tip:** Bij gebruik van hoge flows, zoals bij bronchiolitis of met een Optiflow systeem, is bevochtiging en verwarming van de zuurstof essentieel om uitdroging van de luchtwegen te voorkomen. **Gevaren van zuurstoftherapie:** * **Toename van hypercapnie:** Bij chronische $CO_2$ retentie kan hypoxie de belangrijkste ademhalingsstimulus zijn. Zuurstoftoediening kan deze stimulans wegnemen en leiden tot verdere hypoventilatie. * **Hyperbare zuurstof:** Kan toxisch zijn. * **Prematuriteit:** Risico op retinopathie (netvliesafwijkingen). #### 3.8.2 Niet-invasieve beademing * CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) * BPAP (Bilevel Positive Airway Pressure) * SIMV (Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation) * SIPPV (Synchronized Intermittent Positive Pressure Ventilation) #### 3.8.3 Intubatie en mechanische ventilatie Geïndiceerd bij: * Persisterende ernstige hypoxie ondanks zuurstoftherapie ($pO_2$ < 40-50 mmHg bij pasgeborenen, < 50-60 mmHg bij oudere kinderen). * Toenemende hypercapnie met acidose ($pCO_2$ > 60-65 mmHg bij pasgeborenen, > 55-60 mmHg bij oudere kinderen). * Snelle toename van $pCO_2$. * Uitputting, apneu, asystolie, coma. **Doel van beademing:** * Corrigeren van hypoxie en respiratoire acidose. * Preventie of opheffen van atelectase. * Voorkomen van uitputting en spiermoeheid. * Verminderen van zuurstofnood door verminderde ademhalingsarbeid. * Stabiliseren van de thorax. **Cave complicaties:** Tracheale letsels, infecties (VAP), luchtlek (pneumothorax, barotrauma), longbloeding, verminderde veneuze terugvloei, hyperventilatie. --- # Behandeling van respiratoire insufficiëntie Deze sectie beschrijft de diverse therapeutische benaderingen voor respiratoire insufficiëntie, variërend van zuurstoftherapie tot invasieve en niet-invasieve beademing, inclusief de doelen en potentiële complicaties van elke modaliteit. ### 4.1 Principes van respiratoire insufficiëntie Respiratoire insufficiëntie treedt op wanneer de normale ademhaling verstoord is, wat leidt tot een partiële zuurstofdruk ($p\text{aO}_2$) lager dan 50 mmHg en/of een partiële kooldioxidedruk ($p\text{aCO}_2$) hoger dan 50 mmHg. * **Acuut respiratoir falen:** Ontstaat plotseling, meestal zonder onderliggende pathologie. * **Chronisch respiratoir falen:** Ontwikkelt zich langzaam, vaak met een onderliggende pathologie en compensatiemechanismen die bloedgaswaarden handhaven ten koste van verhoogde ademarbeid. * **Acuut op chronisch:** Snelle decompensatie bij een milde respiratoire ziekte, zoals een virale infectie, bij een kind met reeds chronisch respiratoir falen. ### 4.2 Klinische tekens van respiratoir falen Klinische evaluatie is cruciaal, maar kan misleidend zijn en correleert niet altijd met de ernst. Metingen van percutane saturatie en bloedgassen zijn essentieel. #### 4.2.1 Respiratoire tekens * Tachypneu (versnelde ademhaling) * Gewijzigd ademhalingspatroon * Retracties/intrekkingen en gebruik van hulpademhalingsspieren * Verhoogde ademhalingsinspanning * Neusvleugelen * Cyanose (centraal): correleert niet lineair met $p\text{O}_2$. Duidelijk zichtbaar bij 5 g/L gedeoxygeneerd hemoglobine. * Kreunen (sluiten van de glottis voor behoud van functionele residuele capaciteit - FRC) * Wheezing en verlengde expiratie (intrathoracale luchtwegobstructie) * Stridor (extrathoracale luchtwegobstructie) #### 4.2.2 Cardiale tekens * Tachycardie, later bradycardie (uitputtingsfase) of cardiaal arrest. * Hypertensie (onder stress), later hypotensie. #### 4.2.3 Neurologische tekens * Rusteloosheid, irritabiliteit. * Hoofdpijn, verwardheid, coma. #### 4.2.4 Algemene tekens * Vermoeidheid, zweten, uitputting. #### 4.2.5 Normaalwaarden voor kinderen | Parameter | Pasgeborene | Oudere kinderen (< 6 jaar) | Oudere kinderen (> 2 jaar) | | :------------------ | :--------------- | :------------------------ | :------------------------ | | Ademhalingsfrequentie | 40-60/min | 20-30/min | | | Teugvolume (TV) | 5-6 ml/kg | 7-8 ml/kg | | | Hartfrequentie | 100-200/min | 100-180/min | | | Bloeddruk | 60-90/30-60 mmHg | neemt toe met leeftijd | | | pH | 7.3-7.4 | 7.35-7.45 | | | $p\text{CO}_2$ | 30-35 mmHg | | 35-45 mmHg | | $p\text{O}_2$ | 60-90 mmHg | | 80-100 mmHg | > **Tip:** Normaalwaarden hoeven niet volledig gememoriseerd te worden, maar het is belangrijk de trends en afwijkingen te herkennen. ### 4.3 Respiratoir falen bij kinderen Kinderen zijn kwetsbaarder voor respiratoir falen vanwege: * Vervormbare thoraxwand en minder ontwikkelde intercostaalspieren. * Horizontale ribben die de thoraxexpansie bemoeilijken. * Korter diafragma dat sneller vermoeibaar is. * Kleinere luchtwegdiameter met hogere weerstand. * Minder collaterale ventilatie, wat leidt tot gemakkelijker atelectase. ### 4.4 Hypoxie * **Definitie:** Saturatie ($s\text{p}\text{O}_2$) < 92% of $p\text{aO}_2$ < 60 mmHg. Normale saturatie bij een kind is 98%. * **Episodische hypoxie:** Daling van de saturatie met 4% of meer ten opzichte van de basislijn. #### 4.4.1 Evaluatie van oxygenatie * **Klinisch:** Cyanose is een indicatie, maar de correlatie met $p\text{O}_2$ is niet strikt en hangt af van de hoeveelheid gedeoxygeneerd hemoglobine. Centraal cyanose is duidelijk zichtbaar bij 5 g/L gedeoxygeneerd Hb, wat overeenkomt met een saturatie van 67% bij een Hb van 15 g/L. Bij anemie is cyanose later zichtbaar. * **Meten:** $p\text{O}_2$ met bloedgas, $\text{O}_2$ saturatie met percutane pulsoximetrie. > **Tip:** De zuurstofdissociatiecurve laat zien dat bij initiële daling van $p\text{O}_2$ de saturatie langzaam daalt. Pas bij $p\text{O}_2$ < 60 mmHg daalt de saturatie snel. Dit is afhankelijk van $p\text{CO}_2$, pH en foetaal hemoglobine (HbF). #### 4.4.2 Pulse-oximetrie * Nauwkeurigheid is ongeveer 2%. Algoritmes zijn vaak een 'black box'. * Detecteert artefacten, is bewegingsgevoelig en kan de saturatie overschatten bij donkere huid (kleurmeting). Bij twijfel is een bloedgas noodzakelijk. * Werkt met 2 lichtgevende diodes en 1 fotometer. Vereist correcte positionering en afscherming van omgevingslicht. Nagelak en bewegingsartefacten kunnen storen. * Een slechte circulatie kan de meting beïnvloeden. * Meet alleen $\text{O}_2$ saturatie, niet $p\text{CO}_2$ of acidose. #### 4.4.3 Weefseloxygenatie Weefseloxygenatie hangt niet alleen af van $\text{O}_2$ saturatie. Het is afhankelijk van: * Hartdebiet x arteriële $\text{O}_2$ gehalte. * Arteriële $\text{O}_2$ gehalte = Hb concentratie x Hb saturatie x 1.31 ml $\text{O}_2$/g Hb. * De $\text{O}_2$-bindingscapaciteit van bloed (maximale hoeveelheid $\text{O}_2$ gebonden aan Hb bij 100% saturatie) is 1.34 ml $\text{O}_2$/g Hb. * Opname/afgifte van $\text{O}_2$ hangt af van diffusie en binding aan Hb (zuurstofdissociatiecurve). > **Tip:** Bij kinderen met anemie kan transfusie de zuurstoftransportcapaciteit verbeteren. ### 4.5 Typen respiratoir falen Er worden twee hoofdtypen onderscheiden, hoewel gemengde pathologie frequent voorkomt. #### 4.5.1 Type 1: Non-ventiloire hypoxie zonder $\text{CO}_2$ retentie Dit type wordt voornamelijk veroorzaakt door een ventilatie/perfusie (V/P) mismatch, wat leidt tot een intrapulmonale shunt (zones met perfusie maar zonder ventilatie). Een shunt > 15% veroorzaakt ernstige hypoxie. Een extrapulmonale shunt leidt eerder tot hypoxie dan tot respiratoir falen. Interstitiële pathologie of verstoorde diffusie kan ook hypoxie veroorzaken, vooral bij inspanning. * **Voorbeelden van oorzaken:** * V/P mismatch: lobaire pneumonie, acuut astma, bronchiolitis. * Diffusie stoornis: longoedeem (cardiaal), interstitiële pneumonie. > **Vraag 1:** Waarom is er bij V/P mismatch (meestal) geen $\text{CO}_2$ retentie? > **Antwoord:** Bij V/P mismatch neemt de ventilatie reflexmatig toe (tachypneu), wat $\text{CO}_2$ retentie voorkomt. Er blijft echter een shunt aanwezig die niet door hyperventilatie wordt gecorrigeerd, waardoor hypoxie blijft bestaan. Bij ernstige spierzwakte kan deze compensatie echter falen en leidt het wel tot $\text{CO}_2$ stijging. #### 4.5.2 Type 2: Ventiloire hypercapnie met variabele mate van hypoxie Dit type wordt veroorzaakt door onvoldoende ventilatie (er gaat niet genoeg lucht in en uit de longen). Dit leidt tot $\text{CO}_2$ retentie. Door de ophoping van $\text{CO}_2$ in de alveoli daalt de alveolaire $p\text{O}_2$, wat hypoxie veroorzaakt. De alveolaire gasequatie illustreert dit: $\text{Alveolaire } p\text{O}_2 = p\text{O}_2 \text{ inspiratie} - \frac{\text{arteriële } p\text{CO}_2}{0.8}$. * **Voorbeelden van oorzaken:** * Centrale hypoventilatie. * Neuromusculaire pathologie (bv. Werdnig-Hoffman, Guillain-Barré, Duchenne). * Pathologie van pleura en thoraxwand (bv. kyphoscoliose). * Luchtwegvernauwing (bovenste of onderste luchtweg, bv. astma). * Toename van de dode ruimte (bv. bij medicatie die de ademhaling onderdrukt). > **Vraag 2:** Hoe kan hypoxie bij $\text{CO}_2$ retentie verholpen worden? > **Antwoord:** Door de ventilatie te verbeteren, bijvoorbeeld met zuurstoftherapie of beademing, kan de alveolaire $p\text{O}_2$ stijgen. Het normaliseren van de saturatie door alleen zuurstof te geven, lost het onderliggende probleem van $\text{CO}_2$ retentie niet op. #### 4.5.3 Gemengde pathologie Veel aandoeningen combineren elementen van type 1 en type 2. * **Voorbeeld 1: Acuut astma:** Combinatie van V/P mismatch door atelectase en luchtwegvernauwing met afname van ventilatie. * **Voorbeeld 2: Duchenne patiënt met pneumonie:** Chronische ventilatiestoornis door scoliose en spierzwakte, gecompliceerd door een V/P mismatch door pneumonie. ### 4.6 Behandeling van respiratoir falen De behandeling richt zich op het corrigeren van hypoxie, hypercapnie en de onderliggende oorzaak. De hoofdmodaliteiten zijn: 1. Zuurstofttherapie 2. Niet-invasieve beademing (NIV) 3. Intubatie en invasieve beademing #### 4.6.1 Zuurstofttherapie * **Doel:** Saturatie > 92% (soms > 94%). * **Methoden:** * **Zuurstofkoepel (Headbox):** Voor zuigelingen. Biedt warme, bevochtigde lucht. FiO2 is beperkt tot 50-60% en niet homogeen. Kind is minder mobiel. Cave 'rebreathing' en $\text{CO}_2$ retentie bij te lage flow; flow moet > 7 L/min zijn. Voeden onder de koepel is lastig. * **Neusbril:** Voor alle leeftijden. Kind is mobiel en mond is vrij. FiO2 is niet gekend en variabel met de ademhaling. Afname van FiO2 bij toegenomen ademhaling. Maximale flow 2 L/min voor jonge kinderen, resulterend in FiO2 < 30-40%. * **Nasopharyngeaal:** Vaak gebruikt bij ex-prematuren. Een verkorte suctiekatheter in één neusgat tot in de nasofarynx. Debiet tot 1 L/min. * **Masker:** Hogere flow mogelijk (4-8 L/min), FiO2 tot 60%. Mond is niet vrij. Cave 'rebreathing' bij < 5 L/min zonder reservoir. Met reservoir kan hogere FiO2 bereikt worden. * **Venturi systeem:** Levert een vaste FiO2. * **High flow oxygen (Optiflow systeem):** Combinatie van perslucht en $\text{O}_2$. FiO2 en flow zijn instelbaar. Biedt tevens PEEP (Positive End-Expiratory Pressure), bevochtiging en verwarming. Flow wordt bepaald op basis van lichaamsgewicht. * **Bevochtiging:** Essentieel bij hoge flows, met name bij bronchiolitis (headbox) en altijd bij Optiflow. Bij lage flows met neusbril is koud water voldoende. Bij maskers met hoge flows is verwarmde, bevochtigde lucht cruciaal om uitdroging van luchtwegen te voorkomen. * **Gevaren van zuurstoftherapie:** * Toename van hypercapnie: bij chronische $\text{CO}_2$ retentie is hypoxie de belangrijkste ademhalingsstimulus. * Hyperbare zuurstof: toxisch. * Prematuriteit: risico op retinopathie. #### 4.6.2 Intubatie en beademing Indicaties voor endotracheale intubatie en mechanische beademing omvatten: * Persisterende ernstige hypoxie ondanks zuurstofttherapie ($p\text{O}_2$ < 40-50 mmHg bij pasgeborenen, < 50-60 mmHg bij oudere kinderen). * Toenemende hypercapnie met acidose ($p\text{CO}_2$ > 60-65 mmHg bij pasgeborenen, > 55-60 mmHg bij oudere kinderen). * Snelle toename van $p\text{CO}_2$. * Uitputting, apneu, asystolie, coma. #### 4.6.3 Doelen van beademing * Hypoxie corrigeren. * Respiratoire acidose corrigeren. * Preventie of opheffen van atelectase. * Uitputting en spiermoeheid voorkomen. * Zuurstofnood verminderen door verminderde ademhalingsarbeid. * Thorax stabiliseren. #### 4.6.4 Complicaties van beademing * Tracheale letsels. * Infectie (ventilator-geassocieerde pneumonie - VAP). * Luchtlek (pneumothorax, barotrauma). * Longbloeding. * Verminderde veneuze terugvloei. * Hyperventilatie. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Respiratoire insufficiëntie | Een aandoening waarbij de luchtwegen of longen niet efficiënt genoeg zuurstof kunnen opnemen of kooldioxide kunnen afgeven, wat leidt tot een verstoring van de gasuitwisseling in het lichaam. | | Gasuitwisseling | Het proces waarbij zuurstof (O2) vanuit de longen naar het bloed diffundeert en kooldioxide (CO2) vanuit het bloed naar de longen wordt afgegeven om te worden uitgeademd. | | Bloed-gas barrière | De dunne wand tussen de alveoli (luchtblaasjes) in de longen en de capillairen (kleine bloedvaatjes), waar de diffusie van zuurstof en kooldioxide plaatsvindt. | | Ventilatie | Het proces van in- en uitademen, waarbij lucht wordt verplaatst naar en uit de longen om gasuitwisseling mogelijk te maken. | | Respiratoir falen | Een ernstige vorm van respiratoire insufficiëntie waarbij de normale ademhaling is verstoord, gekenmerkt door abnormale bloedgaswaarden zoals een lage partiële zuurstofdruk (paO2) en/of een hoge partiële kooldioxidedruk (pCO2). | | Tachypnee | Een verhoogde ademhalingsfrequentie, wat een teken kan zijn van respiratoire nood. | | Retracties/intrekkingen | Het naar binnen trekken van de huid en spieren tussen de ribben of onder het borstbeen tijdens de ademhaling, wat duidt op verhoogde ademhalingsinspanning. | | Cyanose | Een blauwachtige verkleuring van de huid en slijmvliezen, veroorzaakt door een onvoldoende zuurstofverzadiging van het bloed. | | Kreunen | Een geluid dat wordt geproduceerd door het sluiten van de glottis tijdens de uitademing, wat helpt om de alveoli open te houden en de functionele residuele capaciteit (FRC) te behouden. | | Wheezing | Een piepend geluid tijdens de ademhaling, meestal veroorzaakt door vernauwing van de luchtwegen. | | Stridor | Een hoge, raspende toon tijdens de ademhaling, meestal veroorzaakt door obstructie van de hogere luchtwegen. | | Tachycardie | Een snelle hartslag. | | Bradycardie | Een trage hartslag. | | Hypotensie | Een lage bloeddruk. | | Hypoxie | Een toestand van een tekort aan zuurstof in de weefsels van het lichaam. | | Saturatie | De mate waarin hemoglobine in het bloed verzadigd is met zuurstof, uitgedrukt als een percentage. | | Epische hypoxie | Een plotselinge of kortdurende daling van de zuurstofsaturatie ten opzichte van de basislijn. | | Bloedgas | Een analyse van de gassen (zoals O2 en CO2) en de pH in het bloed, essentieel voor de evaluatie van de respiratoire functie. | | Percutane saturatiemeting | Een niet-invasieve methode om de zuurstofsaturatie in het bloed te meten met behulp van een pulse-oximeter. | | Zuurstofdissociatiecurve | Een grafische weergave die de relatie toont tussen de partiële zuurstofdruk (pO2) en de zuurstofsaturatie van hemoglobine. | | Pulse-oximeter | Een apparaat dat transcutaan de zuurstofsaturatie meet door de absorptie van licht door bloed te analyseren. | | Hartdebiet | Het volume bloed dat het hart per minuut uitpompt. | | Arteriëel O2 gehalte | De totale hoeveelheid zuurstof die in het arteriële bloed aanwezig is, berekend op basis van hemoglobineconcentratie, saturatie en de zuurstofbindingscapaciteit van hemoglobine. | | V/P mismatch (Ventilatie/Perfusie mismatch) | Een onbalans tussen de hoeveelheid lucht die een longsegment ventileert en de hoeveelheid bloed die door datzelfde segment stroomt. | | Intrapulmonale shunt | Een situatie waarbij bloed door de longen stroomt maar niet wordt geoxygeneerd omdat de corresponderende alveoli niet worden geventileerd. | | Extrapulmonale shunt | Een abnormale verbinding tussen het arteriële en veneuze bloed buiten de longen, wat leidt tot hypoxie. | | Interstitiële pathologie | Aandoeningen die het interstitium, de ruimte tussen de alveoli en de bloedvaatjes, aantasten, wat de diffusie van gassen kan belemmeren. | | Alveolaire gasequatie | Een formule die de relatie beschrijft tussen de partiële zuurstofdruk in de alveoli (PAO2) en andere gaswaarden, zoals de partiële kooldioxidedruk (PACO2) en de partiële zuurstofdruk van ingeademde lucht. | | Atelectase | Het samenvallen van een deel van de long of een heel longkwab, wat leidt tot verminderde of afwezige ventilatie van dat gebied. | | Centrale hypoventilatie | Verminderde ademhalingsactiviteit die voortkomt uit een probleem in het ademhalingscentrum in de hersenen. | | Neuromusculaire pathologie | Aandoeningen van de spieren of zenuwen die betrokken zijn bij de ademhaling. | | CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) | Een vorm van niet-invasieve beademing waarbij continu positieve druk wordt gehandhaafd in de luchtwegen. | | BPAP (Bilevel Positive Airway Pressure) | Een vorm van niet-invasieve beademing die twee verschillende drukniveaus gebruikt: een hoger niveau tijdens inspiratie en een lager niveau tijdens exspiratie. | | PEEP (Positive End-Expiratory Pressure) | De positieve druk die aan het einde van de uitademing in de luchtwegen wordt gehandhaafd, om atelectase te voorkomen. | | Headbox | Een transparante kap die over het hoofd van een zuigeling wordt geplaatst om zuurstof toe te dienen. | | Nasopharyngeaal | Een methode van zuurstoftoediening via een katheter die in de neusholte wordt ingebracht tot in de nasofarynx. | | Venturi systeem | Een systeem dat werkt op basis van het Venturi-effect om een specifieke en nauwkeurige fractie van ingeademde zuurstof (FiO2) te leveren. | | High flow oxygen (Optiflow systeem) | Een geavanceerd systeem voor zuurstoftherapie dat verwarmde en bevochtigde lucht levert met hoge debieten. | | Retinopathie van prematuriteit | Een oogziekte die bij vroeggeboren baby's kan optreden, gerelateerd aan de ontwikkeling van de bloedvaatjes in het netvlies. |

# Definitie en diagnose van sepsis Dit onderwerp behandelt de definitie van sepsis, de criteria voor septische shock, en de diagnostische benadering, inclusief de rol van de SOFA-score en klinische presentatie. ### 1.1 Definitie van sepsis Sepsis wordt gedefinieerd als een levensbedreigende orgaan­dis­functie, veroorzaakt door een ontregelde reactie van de gastheer op een infectie. Dit houdt in dat het immuunsysteem van het lichaam zodanig reageert op een infectie dat het de eigen weefsels en organen beschadigt. * **Orgaan­dis­functie:** wordt objectief vastgesteld door een toename van de SOFA-score van 2 of meer punten. * **Mortaliteit:** Sepsis is geassocieerd met een mortaliteit van 10% tot 20%. ### 1.2 Septische shock Septische shock is een specifieke subvorm van sepsis, gekenmerkt door ernstige cardiovasculaire afwijkingen. Deze afwijkingen vereisen het gebruik van vasopressoren om de gemiddelde arteriële druk (MAP) boven 65 mmHg te handhaven en zijn geassocieerd met een lactaatconcentratie hoger dan 2 millimol per liter. * **Criteria voor septische shock:** * Circulatoire dysfunctie: behoefte aan vasopressoren om een MAP $\ge$ 65 mmHg te behouden. * Lactaatspiegel $> 2$ millimol per liter, in afwezigheid van hypovolemie. * **Mortaliteit:** Septische shock heeft een hogere mortaliteit, in de range van 40% tot 50%. ### 1.3 Diagnostische benadering van sepsis De diagnose van sepsis vereist een snelle herkenning en een systematische aanpak, waarbij orgaandysfunctie en de potentiële oorzaak van de infectie centraal staan. #### 1.3.1 De SOFA-score De Sequential Organ Failure Assessment (SOFA)-score is een essentieel instrument om orgaandysfunctie te kwantificeren. Een score van 2 of meer punten duidt op orgaan­dis­functie en is een van de criteria voor de definitie van sepsis. De SOFA-score evalueert zes orgaansystemen: * **Ademhalings­systeem:** Beoordeeld aan de hand van de $P_{a}O_2/FiO_2$-ratio. * **Centraal zenuwstelsel:** Beoordeeld met de Glasgow Coma Scale (GCS). * **Cardiovasculair systeem:** Beoordeeld op basis van de MAP en de noodzaak van vasopressoren. * **Lever­systeem:** Beoordeeld aan de hand van de bilirrubinespiegel. * **Hematologisch systeem:** Beoordeeld aan de hand van de trombocytentelling. * **Niersysteem:** Beoordeeld aan de hand van de creatinine­spiegel of urine­productie (olig­urie). > **Tip:** De specifieke scores binnen de SOFA-score hoeven niet van buiten geleerd te worden, maar het is cruciaal om te weten welke orgaansystemen geëvalueerd worden en dat een score $\ge 2$ wijst op orgaandysfunctie. #### 1.3.2 Klinische presentatie en symptomen De klinische presentatie van sepsis kan variëren, maar omvat vaak tekenen van orgaan­dis­functie en een abnormale reactie op infectie. * **Algemene malaise en ziektebeeld:** Patiënten voelen zich algemeen ziek, suf of verward. * **Cardiovasculaire dysfunctie:** * Hypotensie (lage bloeddruk), vaak door vasodilatatie en/of absolute hypovolemie door verhoogde vaat­doorlaat­baarheid. * Hartfalen. * Trage capillaire refill tijd. * Veranderde huidskleur (grauw, gemar­breerd). * **Respiratoire dysfunctie:** * Hyperventilatie. * Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS), gekenmerkt door diffuse alveolaire epitheliale schade, niet-cardiogene longoedeem, en verlaagde zuurstofniveaus in het bloed. * **Hepatische dysfunctie:** Verhoogd bilirubine, cholestase. * **Renale dysfunctie:** Acute nierschade (AKI), veroorzaakt door diverse pathofysiologische mechanismen zoals ontstekingscascade, hypotensie en microcirculatoire disfunctie. * **Stollings­stoornissen:** Trombocytopenie. * **Gastro-intestinale symptomen:** Braken, diarree, buikpijn, ulcera, ischemie van de darmen, wat kan leiden tot translocatie van bacteriën. * **Rillingen en koorts:** Hoge koorts ($\ge 38.9^\circ C$) en rillingen zijn veelvoorkomende symptomen. #### 1.3.3 Laboratoriumonderzoek Verschillende laboratoriumtests zijn cruciaal voor de diagnose en monitoring van sepsis. * **Lactaat:** Verhoogde serum­lactaat­spiegels zijn een belangrijke biomarker van weefselhypoxie en orgaan­dis­functie. Een lactaat $> 2$ millimol per liter is een criterium voor septische shock. Het is echter belangrijk op te merken dat verhoogd lactaat niet exclusief is voor sepsis en dat de interpretatie altijd in de klinische context moet gebeuren. * **CRP:** Verhoogde C-reactieve proteïne (CRP) duidt op een ontstekingsreactie, maar loopt vaak achter op de klinische presentatie. * **WBC (leukocyten):** Een verhoogd aantal witte bloedcellen (leukocy­tose) met neutrofilie is gebruikelijk. * **Nierfunctie:** Verhoogd creatinine wijst op nierschade. * **Bloed­gasanalyse (aBG):** Een verlaagde pH en pCO2, samen met een verhoogd lactaat, kan wijzen op metabole acidose en respiratoire compensatie. #### 1.3.4 Microbiologische diagnostiek Het identificeren van de veroorzaker van de infectie is cruciaal voor een gerichte behandeling. * **Kweken:** * Twee sets hemoculturen (aerobe en anaerobe) dienen bij voorkeur te worden afgenomen vóór de start van antibiotica. * Andere kweken (urine, sputum, wond­s­ecretie, etter, etc.) zijn afhankelijk van de vermoedelijke infectiebron. * **Identificatie van micro­or­ga­ni­smen:** Sepsis kan worden veroorzaakt door bacteriën, virussen, schimmels en parasieten. Bij ongeveer tweederde van de IC-patiënten met sepsis kan een veroorzakend micro­or­ga­nisme worden geïdentificeerd, met de longen en abdomen als meest voorkomende infectiehaarden. #### 1.3.5 Beeldvorming Beeldvormende technieken kunnen helpen bij het lokaliseren van de infectiebron. * **RX thorax:** Kan infiltraten opsporen bij verdenking op pneumonie. * **Echografie:** Kan gebruikt worden voor de beoordeling van bijvoorbeeld galblaas­ontsteking of abcessen. * **CT-scan en MRI:** Nuttig voor het opsporen van diepere infecties, abcessen, of spondylodisci­tis. ### 1.4 Toxisch Shock Syndroom (TSS) Het toxisch shock syndroom is een specifieke vorm van sepsis, veroorzaakt door toxines die door bepaalde bacteriën worden geproduceerd, zoals *Staphylococcus aureus* of groep A streptokokken. Deze toxines fungeren als super­anti­ge­nen, wat leidt tot een massieve immuun­reactie en cytokinevrijzetting. * **Klinische kenmerken:** Hoge koorts, pijnloze zonnebrand­achtige huiduitslag (erytro­derma), hyper­emie van de mucosa, braken, diarree, hypotensie en orgaan­dis­functie. * **Behandeling:** Naast antibiotica, die ook gericht zijn op het remmen van toxine­productie (bv. clindamycine), is bron­con­trole (bv. verwijderen van vreemd materiaal, debridement) essentieel. ### 1.5 Casuïstiek ter illustratie De gepresenteerde casussen illustreren de diagnostische uitdagingen en de toepassing van de definitie en criteria voor sepsis en septische shock. * **Casus 1:** Een 63-jarige vrouw met algemene malaise, braken, buikpijn, koorts, hypotensie, tachycardie, en verhoogd lactaat en creatinine. Dit beeld, in combinatie met orgaan­dis­functie (verhoogd creatinine, hypotensie), leidde tot de diagnose sepsis en verdenking op septische shock. * **Casus 2:** Een 30-jarige man na handchirurgie met koorts, misselijkheid, braken, buikpijn, hypotensie, en huiduitslag. Dit symptoom­patroon, samen met laboratorium­afwijkingen en de recente chirurgische ingreep, leidde tot verdenking op sepsis, mogelijk door een post­operatieve infectie en toxic shock syndroom. * **Casus 3:** Een 57-jarige vrouw met koorts, malaise, rillingen, rugpijn, hypotensie, verhoogd lactaat en CRP, met een getunnelde catheter voor hemodialyse. De combinatie van een infectieus tableau, orgaan­dis­functie (verlaagde bloeddruk, verhoogd lactaat) en de aanwezigheid van een potentieel infectie­bron (dialyse­catheter) leidde tot de diagnose sepsis. Latere beeldvorming wees op spondylodisci­tis en een paraspinaal abces, wat de complexe aard van dergelijke infecties onderstreepte. --- # Behandeling van sepsis en septische shock Sepsis en septische shock vereisen een snelle en doelgerichte behandeling gericht op het optimaliseren van de hemodynamiek, het bestrijden van de infectiebron en het ondersteunen van de orgaanfuncties. ### 2.1 Vochttoediening * **Initiële resuscitatie:** Cruciaal voor stabilisatie bij sepsis-geïnduceerde weefselhypoperfusie. * Start met kristalloïden bij hypotensie of verhoogd lactaat. * Streef naar toediening van minimaal 30 ml/kg intraveneuze kristalloïden binnen de eerste 3 uur. * Gebalanceerde kristalloïden (bv. Ringer lactaat, PlasmaLyte, Hartmann) hebben de voorkeur boven normale zoutoplossing. * Albumine kan overwogen worden bij patiënten die grote volumes kristalloïden hebben ontvangen. * Vermijd hydroxyethyl starch (HES) en gelatines vanwege een verhoogd risico op nierfalen en mortaliteit. * **Doel van vochttoediening:** * Herstellen van de globale weefselhypoperfusie. * Handhaven van een gemiddelde arteriële druk (MAP) van minimaal 65 mmHg. De MAP wordt berekend als: $$ MAP = \frac{(2 \times DBP) + SBP}{3} $$ waarbij $DBP$ de diastolische bloeddruk is en $SBP$ de systolische bloeddruk. * Optimaliseren van de circulatoire status. * **Begeleiding van resuscitatie:** * **Lactaat:** Een verhoogd serum lactaatniveau is een belangrijke biomarker voor weefselhypoxie. Het monitoren van de daling van het lactaat kan helpen bij het sturen van de resuscitatie. * **Capillaire refill time (CRT):** Het meten van de CRT kan als aanvullende maatregel gebruikt worden om de weefselperfusie te beoordelen, zeker wanneer geavanceerde hemodynamische monitoring niet beschikbaar is. Een verkorte CRT duidt op verbeterde perifere perfusie. ### 2.2 Antibiotica * **Timing is essentieel:** * Toediening van antibiotica dient zo snel mogelijk te starten, bij voorkeur binnen het eerste uur na herkenning van sepsis. * Bij patiënten met septische shock is dit nog kritischer, met een significant hogere mortaliteit bij vertraging. * Ook bij verdenking op sepsis zonder shock dient antibiotica zo spoedig mogelijk gestart te worden. * **Kweken:** * Afname van kweken (bloed, urine, wondvocht, etc.) dient te gebeuren **vóór** de start van de antibiotica, indien mogelijk zonder significante vertraging van de behandeling. * Streef naar twee sets bloedkweken (aeroob en anaeroob) per venapunctieplaats, bij voorkeur afgenomen uit verschillende locaties. * **Keuze van antibiotica (empirisch):** * Begin met een breed-spectrum antibioticum dat dekking biedt voor de meest waarschijnlijke verwekkers. * De keuze is afhankelijk van de vermoedelijke infectiebron, lokale resistentiepatronen en patiëntkenmerken (bv. immuunstatus, recente antibiotica-inname). * Voor specifieke infecties zoals bacteriële meningitis is zeer snelle antibiotische behandeling noodzakelijk. * **De-escalatie:** * Na verkrijgen van kweekresultaten en antibiogram wordt de antibiotische therapie zo nodig aangepast (de-escalatie) naar een smaller spectrum om resistentieontwikkeling te minimaliseren en bijwerkingen te verminderen. * De duur van de behandeling wordt bepaald door de infectiebron, het klinisch beloop en de respons op therapie. ### 2.3 Vasopressoren * **Indicatie:** Bij onvoldoende verbetering van de bloeddruk met vochttoediening, of bij aanhoudende hypotensie (MAP < 65 mmHg) ondanks adequate vochtresuscitatie. * **Eerste keuze:** Norepinephrine (noradrenaline). * Norepinephrine is een potente alfa-1 en bèta-1 adrenerge receptor agonist die vasoconstrictie veroorzaakt en de MAP verhoogt met minimale effecten op de hartfrequentie. * **Second-line en aanvullende therapie:** * **Vasopressine:** Kan toegevoegd worden aan norepinephrine bij onvoldoende MAP-respons, vooral wanneer de dosis norepinephrine oploopt. * **Adrenaline:** Kan overwogen worden wanneer norepinephrine en vasopressine onvoldoende effect hebben. * **Dobutamine:** Een inotroop middel dat primair wordt ingezet bij patiënten met cardiale dysfunctie en aanhoudende hypoperfusie, ondanks adequate vochtstatus en bloeddruk, om de hartfunctie te verbeteren. * **Toediening:** * Wanneer invasieve bloeddrukmeting beschikbaar is, heeft dit de voorkeur boven niet-invasieve methoden. * Bij noodzaak tot starten van vasopressoren en afwezigheid van centrale veneuze toegang, kan gestart worden met perifere toediening, mits voor korte duur en in een ader in of nabij de elleboogplooi. ### 2.4 Source Control * **Essentieel principe:** Identificatie en controle van de infectiebron is een sleutelprincipe in de behandeling van sepsis en septische shock. * **Methoden:** Kan bestaan uit: * Drainage van abcessen. * Debridement van geïnfecteerd necrotisch weefsel. * Verwijderen van potentieel geïnfecteerde lichaamsvreemde materialen (bv. katheters, protheses). * Definitieve controle van een bron van continue microbiële contaminatie. * **Tijdigheid:** Source control dient zo spoedig mogelijk na initiële resuscitatie te worden bereikt. Studies suggereren dat controle binnen 6 tot 12 uur voordelig kan zijn. * **Intravasculaire devices:** Verwijdering van een potentieel geïnfecteerd intravasculair toegangskanaal is een belangrijk onderdeel van source control, zeker indien dit de bron van de sepsis vermoed wordt. Dit dient te gebeuren na het veiligstellen van alternatieve veneuze toegang en succesvolle initiële resuscitatie. * **Beleid bij non-responders:** Bij patiënten die niet reageren op behandeling of achteruitgaan ondanks initiële goede respons, dient de infectiebron opnieuw geëvalueerd te worden. ### 2.5 Corticosteroïden * **Indicatie:** Overweeg intraveneuze corticosteroïden bij patiënten met septische shock die een aanhoudende nood hebben aan vasopressoren, met name wanneer de dosis norepinephrine of epinephrine een bepaalde drempel bereikt (bv. ≥ 0.25 mcg/kg/min). * **Effecten:** * Kan leiden tot een snellere resolutie van de shock. * Kan de behoefte aan vasopressoren verminderen en leiden tot meer vasopressor-vrije dagen. * Heeft potentieel een positief effect op orgaanfalen en neuromusculaire zwakte. * **Toediening:** Meestal wordt intraveneuze hydrocortison gebruikt, bijvoorbeeld 200 mg per dag verdeeld over meerdere giften of als continue infusie, gedurende 5 tot 7 dagen. ### 2.6 Toxic Shock Syndroom (TSS) * **Kenmerken:** Een toxine-gemedieerde ziekte die wordt veroorzaakt door bacteriële superantigenen, leidend tot massale activatie van het immuunsysteem en cytokinevrijzetting. * **Symptomen:** Snelle onset van shock, hoge koorts (≥ 38.8°C), hypotensie, desoriëntatie, diarree, braken, spierpijn en een pijnloze zonnebrand-achtige huiduitslag (erytrodermie), met name op handpalmen en voetzolen. Mucosale hyperemie is ook kenmerkend. * **Verwekkers:** Vaak geassocieerd met *Staphylococcus aureus*, maar kan ook door groep A streptokokken worden veroorzaakt. * **Behandeling:** Vereist agressieve ondersteuning, source control (bv. verwijderen van geïnfecteerd vreemd materiaal, debridement van wonden) en antibiotica gericht op het stoppen van toxineproductie (bv. clindamycine). ### 2.7 Orgaanondersteuning en Monitoring * **SOFA-score:** De Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) score wordt gebruikt om de orgaandysfunctie te kwantificeren. Een score van 2 of hoger duidt op orgaandysfunctie, wat een component is van de definitie van sepsis. * **Monitoren:** Continue monitoring van vitale parameters, inclusief bloeddruk, hartslag, ademhalingsfrequentie, zuurstofsaturatie en neurologische status (bv. GCS), is essentieel. Invasieve bloeddrukmonitoring kan nuttig zijn bij septische shock. * **Laboratoriumonderzoek:** Regelmatige controle van bloedgassen, elektrolyten, nierfunctie (creatinine), leverfunctie (bilirubine), stollingsparameters, lactaat en inflammatoire markers (CRP, leukocyten) is noodzakelijk. * **Beeldvorming:** Afhankelijk van de vermoedelijke infectiebron kunnen aanvullende onderzoeken zoals röntgenfoto's, echografie, CT-scans of MRI geïndiceerd zijn voor diagnose en source control. **Tip:** Vroege herkenning en een gestructureerde, multidisciplinaire aanpak zijn cruciaal voor een optimale uitkomst bij patiënten met sepsis en septische shock. De behandeling dient continu geëvalueerd en aangepast te worden aan het klinisch beloop van de patiënt. --- # Pathofysiologie van sepsis Sepsis is een levensbedreigende orgaandysfunctie, veroorzaakt door een ontregelde gastheerrespons op infectie, die leidt tot orgaanschade en een verhoogd mortaliteitsrisico. ## 3. Algemene principes van sepsis Sepsis ontstaat door een complexe interactie tussen pathogenen en het immuunsysteem van de gastheer. Deze interactie kan leiden tot een "immuuncascade" die op zijn beurt orgaanfalen (Multiorgan Failure - MOF) kan veroorzaken. De immuundysregulatie bij sepsis kan variëren van hyperinflammatie met potentieel weefselschade tot diepgaande immunosuppressie, wat de vatbaarheid voor secundaire infecties verhoogt. ### 3.1 De rol van het immuunsysteem Het immuunsysteem reageert op infecties door pathogen-associated molecular patterns (PAMPs) te herkennen, moleculaire structuren die behoren tot micro-organismen en als lichaamsvreemd worden beschouwd. Deze herkenning vindt plaats via receptoren op de celoppervlakken van gastheercellen. De daaropvolgende ontregeling van de immuunrespons kan schadelijk zijn voor de gastheer. #### 3.1.1 Inflammatoire reacties Abundante inflammatoire reacties bij sepsis worden voornamelijk gemedieerd door: * Het complementsysteem * Het stollingssysteem * Leukocyten * Endotheelcellen * Cytokines (inclusief chemokines en interferonen) die vrijkomen door immuuncellen. Deze reacties omvatten ook de productie van reactive oxygen species (ROS) en reactive nitrogen species (RNS). ### 3.2 Orgaandysfunctie bij sepsis Orgaandysfunctie bij sepsis wordt vaak beoordeeld met behulp van de Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) score, waarbij een score van 2 of hoger wijst op orgaandysfunctie. De belangrijkste manifestaties van orgaandysfunctie zijn: #### 3.2.1 Cardiovasculaire dysfunctie Dit kenmerkt zich door: * **Myocardiale dysfunctie:** Verminderde pompfunctie van het hart. * **Hypovolemie:** * Relatief, geïnduceerd door vasodilatatie (verwijding van bloedvaten). * Absoluut, veroorzaakt door verhoogde vasculaire permeabiliteit (lekkage van bloedvaten), wat leidt tot vochtverlies naar de extracellulaire ruimte. * Dit wordt verondersteld te worden getriggerd door veranderingen in calciumhomeostase, mitochondriale dysfunctie, apoptose, circulerende cardiodepressieve mediatoren en stikstofoxide. * **Hypotensie:** Een lage bloeddruk, vaak een gevolg van vasodilatatie. * **Vasopressornood:** De noodzaak van medicatie om de bloeddruk te verhogen. #### 3.2.2 Respiratoire dysfunctie Dit manifesteert zich vaak als: * **Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS):** Gekenmerkt door acuut diffuus alveolair epitheelletsel, niet-cardiogeen longoedeem, een daling van het zuurstofgehalte in het bloed en de noodzaak voor mechanische ventilatie. * Ontstekingscellen, zoals neutrofielen en monocyten, hopen zich op in de alveoli en de pulmonale microcirculatie. * **Hyperventilatie:** Snelle, oppervlakkige ademhaling. * **Longoedeem:** Vochtophoping in de longen. #### 3.2.3 Renale dysfunctie Sepsis-geassocieerd acuut nierletsel (AKI) is het gevolg van diverse pathofysiologische mechanismen, waaronder: * De ontstekingscascade en de gevolgen daarvan (bv. complementactivatie). * Mitochondriale dysfunctie. * Metabolische herprogrammering. * Hypotensie. * Dysregulatie van het renine-angiotensine-aldosteronsysteem. * Microcirculatoire en macrocirculatoire abnormaliteiten. * Gebruik van nefrotoxische medicijnen. * Kenmerken zijn onder meer verlaagde urineproductie (oligurie) en een verhoogd creatininegehalte. #### 3.2.4 Hepatische dysfunctie Dit kan zich uiten als: * Verhoogd bilirubine. * Cholestase (verminderde galstroom). #### 3.2.5 Hematologische dysfunctie * **Trombocytopenie:** Een laag aantal bloedplaatjes, wat de bloedstolling kan beïnvloeden. #### 3.2.6 Neurologische dysfunctie * Sufheid en verwardheid kunnen wijzen op hersenbetrokkenheid. #### 3.2.7 Gastro-intestinale dysfunctie * Ulcera en ischemie kunnen optreden. * **Translocatie van bacteriën:** Bacteriën kunnen vanuit de darm de bloedbaan binnendringen door een verstoorde darmbarrière. ### 3.3 Oorzaken van sepsis Sepsis kan worden veroorzaakt door een breed scala aan micro-organismen, waaronder: * Bacteriën * Virussen * Schimmels * Parasieten Bij ongeveer tweederde van de patiënten met sepsis die worden opgenomen op de intensive care kan een veroorzakend micro-organisme worden geïdentificeerd. De longen en de buik zijn de meest voorkomende infectiehaarden. ### 3.4 Toxische shock syndroom (TSS) Het toxische shock syndroom is een specifieke vorm van sepsis die wordt veroorzaakt door bacteriën die toxines produceren die zich als superantigenen gedragen. Deze induceren een hyperacute immuunreactie en cytokinevrijzetting, wat leidt tot snelle shock en orgaandysfunctie (MOF). * **Oorzaak:** Vaak veroorzaakt door *Staphylococcus aureus* of groep A streptokokken die toxines produceren. * **Symptomen:** Hoge koorts, pijnloze zonnebrandachtige uitslag, hyperemie van mucosa, braken, diarree, snelle daling van de bloeddruk en orgaanfalen. * **Behandeling:** Vereist focus-eradicatie (bv. verwijderen van vreemd materiaal, debridement) en antibiotica, inclusief medicatie die gericht is op het remmen van toxineproductie (bv. clindamycine). ## 4. Diagnostische en therapeutische benaderingen ### 4.1 Beoordeling van orgaandysfunctie * **SOFA-score:** Een score die de ernst van orgaandysfunctie kwantificeert aan de hand van parameters zoals zuurstofvoorziening (PaO2/FiO2), GCS, bloeddruk/vasopressornood, bilirubine, trombocyten en creatinine. * **Lactaat:** Een verhoogd lactaatniveau is geassocieerd met mortaliteit, maar is niet altijd specifiek voor sepsis. Het kan ook andere oorzaken hebben. Een dalend lactaat en een verbeterende capillaire refill time (CRT) duiden op een goede respons op behandeling. * **Capillaire refill time (CRT):** Een niet-invasieve meting die de perifere doorbloeding beoordeelt en kan worden gebruikt om de effectiviteit van resuscitatie te sturen. ### 4.2 Behandeling van sepsis en septische shock Sepsis en septische shock worden beschouwd als medische urgenties en vereisen onmiddellijke behandeling en resuscitatie. #### 4.2.1 Vochtresuscitatie * **Initiële resuscitatie:** Bij hypoperfusie of shock wordt gestart met kristalloïden, meer dan 30 ml per kilogram lichaamsgewicht (ideaal lichaamsgewicht) binnen de eerste 3 uur. * **Gebalanceerde kristalloïden** (bv. Ringer lactaat, Plasmalyt) worden geprefereerd boven isotone zoutoplossingen (bv. NaCl 0,9%) vanwege een mogelijk betere balans van elektrolyten. * Albumin kan worden overwogen bij patiënten die grote volumes kristalloïden hebben ontvangen. * **Colloïden** zoals hydroxyethyl starch (HES) en gelatines worden **afgeraden** vanwege een verhoogd risico op nierfalen en andere complicaties. #### 4.2.2 Vasopressoren Wanneer de bloeddruk ondanks vochtresuscitatie onvoldoende verbetert (MAP < 65 mmHg), worden vasopressoren gestart. * **Eerste keuze:** Noradrenaline is de eerstelijnskeuze vanwege de vasoconstrictieve en licht cardiale effecten. Het werkt via alfa-1 en bèta-1 adrenerge receptoren. * **Aanvulling:** Vasopressine kan worden toegevoegd aan noradrenaline bij onvoldoende MAP-controle, met name wanneer de noradrenaline-dosis oploopt. * **Alternatieven:** Adrenaline kan worden overwogen als aanvulling indien noradrenaline en vasopressine onvoldoende effect hebben. Dopamine kan een alternatief zijn indien noradrenaline niet beschikbaar is, maar brengt een hoger risico op aritmieën met zich mee. * **Perifere toediening:** Vasopressoren mogen initieel perifeer worden gestart om vertraging in de behandeling te voorkomen, met name bij ernstige hypotensie. #### 4.2.3 Antibiotica * **Timing:** Antibiotica moeten zo snel mogelijk worden toegediend, bij voorkeur binnen het eerste uur na herkenning van sepsis, en uiterlijk binnen 3 uur bij patiënten zonder shock en binnen 1 uur bij patiënten met shock. Vertraging in de antibiotische behandeling leidt tot een hogere mortaliteit. * **Empirische behandeling:** Start met breed-spectrum antibiotica die de meest waarschijnlijke pathogenen dekken. * **De-escalatie:** Na identificatie van de verwekker en het antibiogram, moet de antibiotische therapie worden aangepast naar een smaller spectrum. * **Duur:** De duur van de behandeling is afhankelijk van de focus van de infectie en het reactiepatroon van de patiënt. Voor specifieke infecties zoals spondylodiscitis kan een langere duur (bv. 6 weken) noodzakelijk zijn. * **Culturen:** Vóór de start van antibiotica dienen minimaal twee sets hemoculturen (aeroob en anaeroob) te worden afgenomen. Andere kweken (urine, sputum, wondvocht) zijn ook belangrijk. #### 4.2.4 Source Control * **Identificatie en eliminatie van de infectiebron** is cruciaal voor alle patiënten met sepsis. * Dit kan drainage van abcessen, debridement van necrotisch weefsel, of het verwijderen van geïnfecteerde medische hulpmiddelen (bv. intravasculaire katheters) omvatten. * Source control dient zo spoedig mogelijk te geschieden, idealiter binnen 6 tot 12 uur na diagnose. #### 4.2.5 Corticosteroïden * Bij aanhoudende vasopressornood en shock kan de toediening van intraveneuze corticosteroïden (bv. hydrocortison) worden overwogen. * Dit kan leiden tot een snellere resolutie van de shock en een vermindering van de vasopressornood en orgaandysfunctie. > **Tip:** Bij een patiënt met sepsis en een sterk verhoogd lactaat (> 4 mmol/l) of hemodynamische instabiliteit, moet direct gestart worden met vochtbolussen en, indien nodig, vasopressoren. Het meten van lactaat en het afnemen van kweken vóór start van antibiotica is essentieel. > **Voorbeeld:** Een patiënt met sepsis en een bloeddruk van 80/50 mmHg na 1 liter infuus, ondanks een lactaat van 4.5 mmol/l, vereist onmiddellijke start van noradrenaline naast verdere vochttoediening om de MAP boven 65 mmHg te houden. > **Tip:** Toxic Shock Syndroom (TSS) vereist een specifieke aanpak waarbij naast antibiotica ook het verwijderen van de potentiële bron (bv. geïnfecteerd tampon, wond) en eventueel debridement cruciaal zijn. Clindamycine wordt vaak ingezet vanwege zijn vermogen om toxineproductie te remmen. --- # Casuïstiek sepsis De presentatie en bespreking van verschillende casussen om de diagnostiek en behandeling van sepsis te illustreren. ### 4.1 Definitie en Pathofysiologie van Sepsis Sepsis is een levensbedreigende toestand die wordt veroorzaakt door een ontregelde reactie van het lichaam op een infectie, wat leidt tot schade aan eigen weefsels en organen. Het wordt gekenmerkt door levensbedreigende orgaandysfunctie, gedefinieerd door een SOFA-score van 2 of hoger. De mortaliteit bij sepsis varieert van tien tot twintig procent. * **Septische shock:** Een subtype van sepsis, gekenmerkt door ernstige cardiovasculaire afwijkingen. Dit omvat de noodzaak van vasopressoren om een gemiddelde arteriële druk (MAP) boven 65 mmHg te handhaven en een lactaatconcentratie hoger dan 2 mmol/L in afwezigheid van hypovolemie. De mortaliteit bij septische shock kan oplopen tot veertig tot vijftig procent. De complexe interactie tussen pathogenen en het immuunsysteem van de gastheer leidt tot een immuuncascade met weefselschade en orgaanfalen (MOF). Hierbij spelen reactieve zuurstofsoorten (ROS), reactieve stikstofsoorten (RNS), polymorfonucleaire leukocyten (PMN) en pathogen-associated molecular patterns (PAMPs) een rol. De ontregeling van deze immuunreactie kan variëren van hyperinflammatie met orgaanschade tot diepe immunosuppressie, wat leidt tot een verhoogde vatbaarheid voor secundaire infecties. #### 4.1.1 Klinische Presentatie en Orgaandysfunctie Klinische uitingen van sepsis kunnen wijzen op orgaandysfunctie: * **Neurologisch:** Sufheid, verwardheid. * **Cardiovasculair:** Hypotensie (door vasodilatatie), hartfalen. Dit kan ontstaan door veranderingen in calciumhomeostase, mitochondriale dysfunctie, apoptose, circulerende cardiodepressieve mediatoren en stikstofmonoxide. Hypovolemie kan relatief (door vasodilatatie) en absoluut (door verhoogde capillaire permeabiliteit) zijn. * **Respiratoir:** Hyperventilatie, acuut respiratoir distress syndroom (ARDS), longoedeem. ARDS wordt gedefinieerd door plotseling diffuus alveolair epitheelletsel, niet-cardiogeen longoedeem, verlaagde bloedzuurstofniveaus en de noodzaak van mechanische ventilatie. * **Hepatisch:** Gestegen bilirubine, cholestase, trombocytopenie. * **Gastro-intestinaal:** Ulcera, ischemie, bacteriële translocatie. * **Renal:** Sepsis-geassocieerde acute nierinsufficiëntie (AKI). Dit kan worden veroorzaakt door de inflammatoire cascade, complementactivatie, mitochondriale dysfunctie, hypotensie, dysregulatie van het renine-angiotensine-aldosteronsysteem, microcirculatoire dysfunctie en het gebruik van nefrotoxische medicatie. * **Huid:** Vertraagde capillaire refill (CRT), temperatuurafwijkingen, veranderde kleur (gemarmerde huid, grauw). Een verhoogd lactaatniveau is geassocieerd met mortaliteit, maar is niet sensitief of specifiek genoeg voor de diagnose alleen. CRP en leukocytose kunnen ook wijzen op een infectieus tableau, maar CRP loopt vaak achter en leukocytose kan ook bij andere aandoeningen voorkomen. #### 4.1.2 Oorzaken van Sepsis Sepsis kan worden veroorzaakt door diverse micro-organismen, waaronder bacteriën, virussen, schimmels en parasieten. In ongeveer tweederde van de gevallen kan een causatief micro-organisme geïdentificeerd worden. De meest voorkomende infectiebronnen zijn de longen en het abdomen. #### 4.1.3 Toxisch Shock Syndroom (TSS) Toxisch shock syndroom is een toxine-gemedieerde ziekte die wordt veroorzaakt door bacteriële toxines (superantigenen) die een massale immuunactivatie en cytokinevrijzetting uitlokken. Het wordt vaak geassocieerd met *Staphylococcus aureus* of groep A streptokokken. Symptomen kunnen acuut ontstaan en omvatten hoge koorts, een pijnloze ‘zonnebrand’ uitslag, hyperemie van de mucosa, braken en diarree. Dit kan leiden tot een hyperacute shock en multi-orgaanfalen (MOF). ### 4.2 Diagnostiek van Sepsis #### 4.2.1 Aanvullend Onderzoek * **Bloedgasanalyse (aBG):** Evaluatie van pH, pO2, pCO2 en lactaat. * **Lactaatmeting:** Een belangrijk biomarker van weefselhypoxie en -dysfunctie. Hoewel niet direct een maat voor weefselperfusie, is een verhoogd lactaat geassocieerd met mortaliteit. * **CRP en leukocyten met differentiatie:** Indicatoren van een infectieus proces. * **Nierfunctie:** Creatinine meting. * **Beeldvorming:** * **Thoraxfoto:** Om longinfiltraten uit te sluiten of te bevestigen. * **Echografie:** Kan helpen bij het identificeren van focale infecties, zoals abcessen of galblaasontstekingen. * **CT-scan:** Kan nodig zijn voor meer gedetailleerde beoordeling van bijvoorbeeld intra-abdominale processen, spondylodiscitis of epidurale abcessen. * **MRI:** Vaak geïndiceerd voor de diagnose en follow-up van spondylodiscitis en spinale abcessen. * **Urine-onderzoek:** Om een urineweginfectie te diagnosticeren (pyurie, leukocytesterase, hematurie). * **Culturen:** * **Hemoculturen:** Twee sets (aeroob en anaeroob) worden bij voorkeur afgenomen vóór de start van antibiotica. Dit is cruciaal voor het identificeren van de veroorzaker en het bepalen van het antibiogram. * **Andere kweken:** Afhankelijk van de verdenking op infectiehaard (sputum, katheter, urine, etter, wonden). * **SOFA-score (Sequential Organ Failure Assessment):** Een scoringssysteem om de orgaandysfunctie te kwantificeren. De parameters omvatten de PaO2/FiO2 ratio, Glasgow Coma Scale (GCS), hypotensie of vasopressorbehoefte, bilirubine, trombocyten en creatinine/urineproductie. #### 4.2.2 Aanwijzingen voor Infectie * Koorts of hypothermie. * Rillingen. * Algemene malaise. * Pijn op een specifieke locatie. * Verandering in mentale status (sufheid, verwardheid). #### 4.2.3 Aanwijzingen voor Sepsis De aanwezigheid van een infectie in combinatie met tekenen van orgaandysfunctie. #### 4.2.4 Aanwijzingen voor Septische Shock * Hypotensie (MAP < 65 mmHg). * Noodzaak voor vasopressoren. * Verhoogd lactaat (> 2 mmol/L) in afwezigheid van hypovolemie. ### 4.3 Behandeling van Sepsis De behandeling van sepsis dient onmiddellijk te starten en is gericht op het herstellen van de weefselperfusie, het bestrijden van de infectie en het ondersteunen van de orgaanfuncties. #### 4.3.1 Vochtresuscitatie * **Initiële resuscitatie:** Bij hypoperfusie of een lactaat > 4 mmol/L worden binnen de eerste 3 uur meer dan 30 ml/kg intraveneuze kristalloïden toegediend. * **Type vloeistof:** Gebalanceerde kristalloïden (bv. Ringer lactaat, Plasmalyt) worden geprefereerd boven NaCl vanwege het risico op hypertonie en een hogere zoutconcentratie. * **Albumine:** Kan overwogen worden bij patiënten die grote volumes kristalloïden nodig hebben. * **Te vermijden:** Hydroxyethylzetmeel (HES) en gelatines worden afgeraden vanwege een verhoogd risico op nierfalen, bloedtransfusies en mortaliteit. #### 4.3.2 Hemodynamische Stabilisatie * **Doel MAP:** Een gemiddelde arteriële druk (MAP) van ten minste 65 mmHg dient nagestreefd te worden. De MAP is een belangrijke indicator van de veneuze retour en cardiac output, en daarmee van weefselperfusie. * **Vasopressoren:** Indien vochtresuscitatie onvoldoende effect heeft, wordt gestart met vasopressoren. * **Eerste keuze:** Noradrenaline is de eerste keus vanwege de potente alfa-1 en bèta-1 adrenerge receptor agonisme, wat leidt tot vasoconstrictie en verhoogde MAP. * **Aanvullende therapie:** Vasopressine kan toegevoegd worden indien de MAP onvoldoende stijgt met noradrenaline (typisch bij een noradrenaline dosis van 0.25-0.5 µg/kg/min). Adrenaline kan overwogen worden bij onvoldoende effect van noradrenaline en vasopressine. Dobutamine wordt gebruikt als inotroop bij cardiale dysfunctie. * **Perifere start:** Vasopressoren kunnen perifeer gestart worden om de MAP te herstellen, in plaats van te wachten op centrale veneuze toegang, mits kortdurend en in een ader proximaal van de elleboogplooi. #### 4.3.3 Antibiotica * **Timing:** Cruciaal is het zo snel mogelijk starten van antibiotica, idealiter binnen het eerste uur na herkenning van sepsis. Bij septische shock is dit nog urgenter. * **Empirisch breed spectrum:** Aanvankelijk wordt een breed spectrum antibiotica gegeven dat effectief is tegen de meest waarschijnlijke pathogenen. * **De-escalatie:** Na verkregen kweekresultaten en antibiogram wordt de antibiotica zo nodig aangepast naar een smaller spectrum om resistentie te voorkomen en de behandeling te optimaliseren. * **Duur:** De kortste effectieve duur van antibiotica is te prefereren. Bij specifieke infecties zoals spondylodiscitis kan een langere behandeling (bv. 6 weken) noodzakelijk zijn. * **Specifieke overwegingen:** Bij verdenking op TSS wordt naast breed spectrum antibiotica vaak Clindamycine toegevoegd vanwege de remming van toxineproductie. #### 4.3.4 Source Control * **Identificatie en eradicatie:** Het identificeren en controleren van de infectiebron is een fundamenteel principe. Dit kan omvatten: * Drainage van abcessen. * Debridement van geïnfecteerd necrotisch weefsel. * Verwijderen van (intravasculaire) devices die een mogelijke bron van infectie zijn. * Definitieve controle van een bron van voortdurende microbiële contaminatie. * **Timing:** Source control dient zo spoedig mogelijk na initiële resuscitatie te worden uitgevoerd, bij voorkeur binnen 6-12 uur. Zonder adequate source control kan stabilisatie uitblijven, zelfs met agressieve medische behandeling. #### 4.3.5 Corticosteroïden * **Indicatie:** Worden overwogen bij aanhoudende vasopressorbehoefte bij septische shock. * **Effecten:** Kunnen leiden tot snellere resolutie van de shock en een verminderde noodzaak voor vasopressoren, met meer vasopressor-vrije dagen. * **Dosering:** Vaak wordt intraveneus hydrocortison gebruikt, bijvoorbeeld 200 mg per dag verdeeld over meerdere giften of als continue infusie. #### 4.3.6 Monitoring * **Hemodynamische monitoring:** Niet-invasieve metingen van bloeddruk, pols en capillaire refill time (CRT). Invasieve monitoring van arteriële bloeddruk kan worden overwogen indien beschikbaar en praktisch. * **Lactaat:** Serumlactaat niveaus worden gemonitord om de effectiviteit van de resuscitatie te evalueren. * **Orgaanfuncties:** Monitoring van nierfunctie (creatinine, urineproductie), respiratoire status en bewustzijn (GCS). ### 4.4 Casusbesprekingen #### 4.4.1 Casus 1: Vrouw, 63 jaar * **Presentatie:** Algemene malaise, braken, buikpijn, diarree, koorts, rillingen. * **Klinisch onderzoek:** Suf, hypotensie, tachycardie, tachy-pneu, drukpijn linker abdomen. * **Laboratorium:** Verhoogd lactaat, verhoogde CRP, leukocytose, nierfunctiestoornis. * **Bevindingen:** Sepsis met hypoperfusie en mogelijke septische shock. Urinewegonderzoek toont tekenen van een urineweginfectie (pyurie, leukocytesterase, hematurie). * **Behandeling:** Gestart met IV vochtresuscitatie en gepland voor antibiotica en verdere diagnostiek (mogelijk beeldvorming van abdomen). #### 4.4.2 Casus 2: Man, 30 jaar * **Presentatie:** Rilkoorts, nausea, braken, pijn rechter hemi-abdomen en rechter pols, recent handchirurgie. * **Klinisch onderzoek:** Algemeen ziek, gedesoriënteerd, hypotensie, tachycardie, tachy-pneu, erythemateuze rash, drukpijn rechter hypochonder. * **Laboratorium:** Leukocytose met linksverschuiving, sterk verhoogde CRP, verhoogd lactaat. * **Bevindingen:** Sepsis met hypotensie, een wijdverspreide rash en een mogelijke focus in de wond na chirurgie, passend bij Toxisch Shock Syndroom (TSS). * **Behandeling:** Initiële resuscitatie, antibiotica (breed spectrum met Clindamycine), source control (evaluatie van de wond). #### 4.4.3 Casus 3: Vrouw, 57 jaar * **Presentatie:** Koorts, algemene malaise, rillingen, toenemende rugpijn, hemodialyse via getunnelde catheter. * **Klinisch onderzoek:** Algemeen ziek, ernstige hypotensie, tachycardie, wervelslagpijn. * **Laboratorium:** Verhoogd lactaat, sterk verhoogde CRP, leukocytose. * **Bevindingen:** Ernstige sepsis met septische shock, waarschijnlijk gerelateerd aan de hemodialyse catheter (Catheter-Related Bloodstream Infection - CRBSI) en spondylodiscitis. * **Behandeling:** * **Initiële resuscitatie en antibiotica:** Vancomycine en cefotaxime (later aangepast na kweekresultaten). * **Source control:** Verwijdering of vervanging van de getunnelde catheter indien hemodynamisch instabiel, candidemie, resistente micro-organismen of metastatische infecties. In dit geval was verdere beeldvorming (MRI/CT) nodig om de spondylodiscitis en paraspinale abcessen te evalueren en te behandelen (debridement). * **Langdurige antibiotica:** Behandeling van 6 weken met antibiotica voor de spondylodiscitis bij dialyse patiënten. * **Vervanging catheter:** Criteria voor vervanging van de catheter zijn onder andere hemodynamische instabiliteit, candidemie, resistente micro-organismen of metastatische infecties (endocarditis, septische artritis, epidurale abcessen, osteomyelitis). Botbiopsie bevestigde *MSS lugdunensis*. ### 4.5 Belangrijke Overwegingen * **Vroege herkenning:** Sepsis en septische shock zijn medische urgenties die onmiddellijk moeten worden aangepakt. * **SOFA-score:** Beoordeling van orgaandysfunctie is essentieel voor de diagnose. * **Lactaat en CRT:** Gebruik als hulpmiddelen om de effectiviteit van resuscitatie te sturen, maar interpreteren altijd in klinische context. * **Kweken:** Altijd afnemen vóór het starten van antibiotica. * **Antibiotica timing:** Cruciaal, met name bij patiënten in shock. * **Source control:** Essentieel voor succesvolle behandeling, vooral bij focale infecties. * **Vochtkeuze:** Gebalanceerde kristalloïden prefereren boven NaCl. * **Vasopressoren:** Noradrenaline als eerste keuze. * **Corticosteroiden:** Overwegen bij aanhoudende shock. * **Katheters:** Bij verdenking op CRBSI, beoordeel de noodzaak van verwijdering/vervanging van de catheter. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Sepsis | Een levensbedreigende orgaandysfunctie veroorzaakt door een ontregelde gastheerrespons op een infectie. | | Septische shock | Een subgroep van sepsis die wordt gekenmerkt door ernstige cardiovasculaire afwijkingen, waaronder de noodzaak van vasopressoren om een gemiddelde arteriële druk boven 65 mmHg te handhaven en een lactaatconcentratie hoger dan 2 mmol/l. | | SOFA-score | Sequential Organ Failure Assessment score, een score die de ernst van orgaandysfunctie bij kritisch zieke patiënten evalueert aan de hand van zes parameters: ademhaling, bloedstolling, leverfunctie, cardiovasculaire functie, centraal zenuwstelsel en nierfunctie. Een score van 2 of hoger duidt op orgaandysfunctie. | | Vasopressoren | Medicijnen die de bloedvaten vernauwen en de bloeddruk verhogen. Ze worden gebruikt om de bloeddruk te ondersteunen bij patiënten met septische shock. | | Lactaat | Een bijproduct van anaërobe metabolisme dat verhoogd kan zijn bij weefselhypoxie, zoals bij sepsis. Een verhoogd lactaatniveau is geassocieerd met een slechtere prognose. | | CRP | C-reactieve proteïne, een eiwit dat in de lever wordt aangemaakt als reactie op ontsteking. Een verhoogd CRP-niveau duidt op ontsteking in het lichaam, wat kan wijzen op een infectie. | | WBC | White Blood Cell count, het aantal witte bloedcellen. Een verhoogd aantal kan wijzen op een infectie of ontsteking. | | Hypotensie | Een te lage bloeddruk. | | Vasodilatatie | Verwijding van bloedvaten, wat kan leiden tot een daling van de bloeddruk. | | Hypovolemie | Een tekort aan circulerend bloedvolume in de bloedvaten. | | ARDS | Acute Respiratory Distress Syndrome, een ernstige longontsteking die wordt gekenmerkt door plotselinge toename van diffuus alveolair epitheliaal letsel, niet-cardiogeen longoedeem en een daling van het zuurstofgehalte in het bloed. | | MOF | Multiple Organ Failure, het falen van meerdere organen. | | PAMPs | Pathogen-Associated Molecular Patterns, moleculaire structuren die geconserveerd zijn in micro-organismen en door gastheercellen worden herkend als "vreemd", wat een immuunrespons kan activeren. | | Cytokines | Signaalmoleculen die worden geproduceerd door immuuncellen en andere cellen en die een rol spelen bij de regulatie van de immuunrespons en ontsteking. | | Broncontrole (Source Control) | De interventie die gericht is op het elimineren van de infectiebron, zoals het draineren van een abces, het verwijderen van geïnfecteerd weefsel of het verwijderen van een geïnfecteerd apparaat. | | Sepsis-associated acute kidney injury (AKI) | Nierfalen dat optreedt als gevolg van sepsis, veroorzaakt door diverse pathofysiologische mechanismen. | | Catheter-related bloodstream infection (CRBSI) | Een infectie van de bloedbaan die gerelateerd is aan het gebruik van een intraveneus ingebrachte katheter. | | Spondylodiscitis | Ontsteking van een wervel en de tussenwervelschijf. | | Toxic Shock Syndrome (TSS) | Een zeldzame maar ernstige, toxine-gemedieerde ziekte die wordt veroorzaakt door bepaalde bacteriën, zoals Staphylococcus aureus of Streptococcus pyogenes. |

# Definitie en epidemiologie van verdrinking Dit gedeelte definieert verdrinking en schetst de wereldwijde en westerse epidemiologie, met aandacht voor risicofactoren en specifieke populaties. ### 1.1 Definitie van verdrinking Verdrinking wordt gedefinieerd als het optreden van ademhalingsbelemmering door onderdompeling in een vloeistof. Er wordt niet langer gesproken van "bijna-verdrinking", en het soort water (zout of zoet) maakt geen verschil in de definitie [2](#page=2). ### 1.2 Epidemiologie van verdrinking #### 1.2.1 Wereldwijde incidentie Wereldwijd is verdrinking de op één na grootste oorzaak van accidenteel overlijden bij kinderen. Er zijn meer dan 350.000 overlijdens per jaar aan verdrinking, waarvan 25% kinderen jonger dan 5 jaar betreft. Dit probleem is met name significant in landen met veel natuurlijke waterwegen, zoals Nederland, of met uitgebreide watersportmogelijkheden, zoals Australië, maar ook in landen met een lager en middelinkomen (L/MIC) is de incidentie hoger. Bijna een derde van de slachtoffers behoudt neurologische problemen [4](#page=4) [5](#page=5). #### 1.2.2 Epidemiologie in westerse landen In westerse landen is er sprake van een dalende incidentie van verdrinking. In de Verenigde Staten zijn er naar schatting 10 verdrinkingen per dag, en in Nederland ongeveer 20 per jaar. Ongeveer 70% van deze gevallen betreft kinderen jonger dan 5 jaar. Voor elke fatale verdrinking zijn er ongeveer vier niet-fatale gevallen die op de spoedeisende hulp belanden [6](#page=6). #### 1.2.3 Risicofactoren en specifieke populaties Er zijn verschillende factoren die het risico op verdrinking verhogen: * **Leeftijd en kwetsbaarheid:** * Kinderen jonger dan 1 jaar die nog niet zwemvaardig zijn, lopen risico in of rond huis, bijvoorbeeld in een onbewaakt badje of emmer [8](#page=8). * Kinderen tussen 1 en 5 jaar, die meestal nog niet zwemvaardig zijn, verdrinken vaak in vijvers, sloten of privé-zwembaden wanneer ze uit het oog worden verloren [9](#page=9). * Tieners en jongvolwassenen (14-19 jaar) lopen vooral risico in meren, zee, rivieren en kanalen, vaak geassocieerd met gedrag zoals "stoer doen", duiken, alcohol- of drugsgebruik, of suïcidale intenties [10](#page=10). * Kinderen met bepaalde aandoeningen hebben een verhoogd risico, waaronder autisme, het lang-QT-syndroom, epilepsie en cerebrale parese (CP) [7](#page=7). * **Gedrag:** * Gedrag zoals duiken, alcohol- en drugsgebruik verhoogt het risico [7](#page=7). * Bij jongeren spelen "stoer doen" en het nemen van risico's een rol [10](#page=10). * **Specifieke kenmerken bij kinderen:** * Kinderen onder de 2 jaar blijven na onderdompeling vaak liggen en zinken direct . * Kinderen zijn sneller hypoxisch door hun hogere metabolisme en sneller hypotherm door hun relatief grotere lichaamsoppervlakte . * Vaak zijn er geen getuigen bij verdrinkingen van kinderen, waardoor de duur van de onderdompeling onbekend is . #### 1.2.4 Locaties van verdrinking De locatie waar verdrinking plaatsvindt, varieert sterk met de leeftijd: * **0-1 jaar:** Thuis of rondom het huis, in bad, emmer, etc. [8](#page=8). * **1-5 jaar:** Vijvers, sloten, privé-zwembaden [9](#page=9). * **14-19 jaar:** Meren, zee, rivieren, kanalen [10](#page=10). ### 1.3 Fysiologie van de duikreflex Bij onderdompeling in water treedt de duikreflex op, een complexe fysiologische reactie die bedoeld is om de zuurstofvoorziening te optimaliseren. De reflex omvat : 1. **Bewuste apneu:** De ademhaling wordt ingehouden . 2. **Bradycardie:** De hartslag daalt . 3. **Vasoconstrictie:** Bloedvaten vernauwen zich, met name in de ledematen, om zuurstofrijk bloed naar vitale organen zoals het brein te leiden . 4. **Larynxspasme:** Dit kan optreden, wat de waterinname in de longen beperkt, maar kan ook leiden tot waterinname in de maag (maagdistentie) . Deze fysiologische reacties worden uitgelokt door de stijging van kooldioxide (pCO2) en daling van zuurstof (pO2) in het bloed, wat leidt tot acidose en hypoxie. Uiteindelijk kan dit leiden tot bewustzijnsverlies, verdere bradycardie, aspiratie van water en ritmestoornissen . ### 1.4 Preventie van verdrinking Preventie is de meest effectieve strategie tegen verdrinking en kan tot 80% van de gevallen voorkomen. Essentiële preventieve maatregelen omvatten : * **Water wegnemen:** Tuinvijvers dempen, (opblaas)baden direct na gebruik leegmaken . * **Water afschermen:** Veilige omheiningen rond zwembaden en waterpartijen . * **Kind beschermen:** Constante supervisie en alertheid, vooral bij jonge kinderen . **Tip:** Hulpmiddelen zoals zwembanden of drijfhulpmiddelen mogen niet als een veiligheidsproduct worden beschouwd, aangezien ze een vals gevoel van veiligheid kunnen geven en kinderen toch alleen gelaten kunnen worden. Hoewel kinderen boven de 2 jaar enige zelfredzaamheid ontwikkelen, neemt de angst mogelijk af, maar het effect op het voorkomen van verdrinking is onzeker en het leren zwemmen wordt mogelijk niet sneller gestimuleerd . ### 1.5 Aanpak wanneer preventie faalt Wanneer preventie faalt, is snelle en efficiënte interventie cruciaal, aangezien verdrinking vaak leidt tot snelle actie of overlijden . * **Vroege en efficiënte Basic Life Support (BLS):** * **In-water reanimatie:** Kan overwogen worden bij kinderen (alleen A-B), zonder pulscontrole. Eigen veiligheid is echter primair . * **Out-of-water reanimatie:** Zo snel mogelijk starten, tenzij er duidelijke tekenen van de dood zijn (rigor mortis, verweking, lijkvlekken). De prognose is bijna 4 keer beter bij snelle BLS buiten het water . * **Trauma-evaluatie:** Er wordt uitgegaan van cervicale wervelkolom (CWK) letsel bij slachtoffers ouder dan 6 jaar (<0,5% incidentie), maar zonder tijd te verliezen met de reanimatie . * **Omgaan met hypothermie:** * Voorzichtig handelen bij hypothermie; slachtoffers moeten uit het water gehaald worden . * Het slachtoffer moet horizontaal uit het water gehaald worden om bloeddrukondersteuning te bieden en pooling te voorkomen . * Het slachtoffer moet droog worden gemaakt (natte kleding verwijderen), niet gewreven, en er moet opwarming plaatsvinden, waarbij hernieuwde afkoeling wordt vermeden . #### 1.5.1 Specifieke ALS-protocollen (Advanced Life Support) bij verdrinking Bij de opvang van verdrinkingen worden specifieke Advanced Life Support (ALS) protocollen gevolgd, met aanpassingen voor hypothermie: * **Airway & Breathing (A&B):** Intubatie wordt overwogen om aspiratie te voorkomen. Hoge drukken en voldoende PEEP (Positive End-Expiratory Pressure) zijn belangrijk, met als doel een SpO2 van 92-94% . * **Circulation (C):** Twee toegangswegen (IV-IO) zijn essentieel. Vulling is nodig, zeker bij opwarming. Meestal wordt PEA-asystolie gezien. Het protocol wordt aangepast bij hypothermie : * Schokken driemaal, daarna wachten tot de temperatuur boven 30°C is . * Doseringen van medicatie worden verdubbeld bij temperaturen tussen 30°C en 35°C . * Geen anti-arytmica of inotropie onder 30°C . * **Monitoring (D & E):** Centrale temperatuurmeting is cruciaal (achterkant hand in de hals). Hypothermie moet behandeld en voorkomen worden. Een volledig trauma-onderzoek wordt uitgevoerd . #### 1.5.2 Kenmerken van hypothermie (<34°C) Hypothermie is een belangrijke factor bij verdrinking en presenteert zich in verschillende gradaties: | Graden van Hypothermie | Algemeen | Huid | Bewustzijn & Motoriek (AVPU) | Ademhaling, Hartslag, Bloeddruk (AH, HR, BD) | Overig | | :--------------------- | :------------------------------------------------------------------------------------------------------ | :--------------------------- | :--------------------------------------------------------------------------------------------- | :------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | :--------------------------------------------------------------------- | | Mild (>32°C) | Rusteloos, plasdrang (koude diurese), hyperglykemie, verminderd O2-verbruik (>20°C) | Bleek, koud, bibberen | Verward tot besluiteloos, fijne motoriek (dysarthrie, ataxie), dronkemansgang | AH onregelmatig, traag; HR, BD | Spierstijfheid | | Matig (>28°C) | BWZ daling, hypoglykemie | Bleek, koud, bibberen (>30°) | Verward tot stupor, grove motoriek, struikelen | AH, HR, BD stop | | | Ernstig (<28°C) | Geen bibberen | Blauwgrijs, koud | Verwijde pupillen, lichtstijf (<26°C) | Soms VF (<25°C), asystolie (<20°C) | Verminderd O2-verbruik (25-50%), ademhalingsarrest | | <25°C | | | | Soms VF | | | <20°C | | | | Asystolie | | --- # Fysiologie en aanpak van verdrinking Dit deel behandelt de fysiologische reacties op onderdompeling, zoals de duikreflex, en beschrijft de initiële aanpak inclusief preventie en eerste hulp (BLS), met speciale aandacht voor kinderen. ### 2.1 Fysiologische reacties op onderdompeling #### 2.1.1 De duikreflex De duikreflex is een fysiologische reactie die optreedt bij onderdompeling in koud water, bewustzijn van apneu, of bij aanwezigheid van acidose, hypoxie of bradycardie. Deze reflex kan leiden tot [5](#page=5) [6](#page=6): * Een bewuste apneu die 20 seconden tot 5 minuten kan duren [5](#page=5). * Een larynxspasme, waardoor water in de maag terecht kan komen met maagdistentie tot gevolg [5](#page=5) [6](#page=6). * Bradycardie (hartslagdaling) [5](#page=5) [6](#page=6). * Vasoconstrictie (vernauwing van bloedvaten) [5](#page=5). * Een niet te stoppen ademteug bij het beëindigen van de apneu [5](#page=5). * Bewustzijnsverlies [6](#page=6). * Aspiratie en ritmestoornissen [6](#page=6). #### 2.1.2 Specifieke overwegingen bij kinderen Kinderen zijn gevoeliger voor de gevolgen van verdrinking om verschillende redenen: * Ze worden sneller hypoxisch door hun hogere metabolisme [6](#page=6). * Ze raken sneller onderkoeld door hun relatief grotere lichaamsoppervlakte [6](#page=6). * Vaak zijn er geen getuigen, waardoor de duur van de submersie onbekend is [6](#page=6). #### 2.1.3 Hypothermie Hypothermie, gedefinieerd als een kerntemperatuur onder 34 graden Celsius, heeft diverse manifestaties afhankelijk van de ernst: * **Mild (>32°C):** Rusteloosheid, bibberen, bleke en koude huid, plasdrang (koude diurese), hyperglykemie, verminderd zuurstofverbruik (25-50% >20°C), spierstijfheid [10](#page=10). * **Matig (>28°C):** Bewustzijnsdaling, verwardheid tot stupor, verminderde fijne motoriek (dysarthrie, ataxie), struikelen, blauwgrijze en koude huid (geen bibberen), hypotensie [10](#page=10). * **Ernstig (<28°C):** Hartritmestoornissen (vooral bij opwarmen), verwijde pupillen, lichtstijfheid (<26°C), soms ventrikelfibrilleren (<25°C), asystolie (<20°C) [10](#page=10). ##### 2.1.3.1 Aanpak van hypothermie De aanpak van hypothermie richt zich primair op het voorkomen van verdere afkoeling [11](#page=11). * **Extern:** Verwijder natte kledij, bedek met warme dekens, gebruik verwarmingslampen, warme luchtsystemen, of directe warmte [11](#page=11). * **Centraal (<28°C?):** Toedienen van warm infuusvocht (39°C), verwarmd beademingsgas (42°C?), en eventueel maag-, blaas- of peritoneale lavage met warm vocht (42°C). Bij asystolie kan extern geforceerde reanimatie (E CPR) overwogen worden. De snelheid van opwarming is cruciaal: 1-3 °C per uur bij reanimatie, en sneller bij stabiele hemodynamiek [11](#page=11). #### 2.1.4 Algemene effecten van verdrinking (PICU) Na verdrinking kunnen diverse orgaansystemen aangetast worden, wat specialistische zorg in een PICU vereist [12](#page=12) [13](#page=13). * **Respiratoir:** * Onmiddellijke zuurstoftherapie is essentieel [12](#page=12). * Risico op Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) ontstaat 4-24 uur later door schade en surfactantverlies, mede verergerd door hypoxie [12](#page=12). * Risico op longoedeem, vaak cardiaal van oorsprong [12](#page=12). * Risico op pneumonie, zowel chemisch als bacterieel. Preventieve antibiotica worden niet routinematig gegeven vanwege een lage infectie-incidentie en beperkt effect op mortaliteit [12](#page=12). * **Circulatoir:** * Verhoogde hydrostatische druk en vochtverschuiving van extracellulair naar intracellulair en extravasculair naar intravasculair [12](#page=12). * Verhoogd atriaal volume en diurese kunnen leiden tot hypovolemie [12](#page=12). * Cardiogene shock kan ontstaan door hypoxie, acidose en hypothermie [13](#page=13). * Cave: aritmie bij hypothermie, met name tijdens opwarmen [13](#page=13). * Monitoring met centrale veneuze en arteriële lijnen is nodig voor vochttoediening en eventueel inotropie of vasopressie [13](#page=13). * "Rescue collapse" kan optreden, gerelateerd aan hemodynamische veranderingen [12](#page=12). * **Neurologisch:** * Bewustzijnsverlies treedt op door hypoxie en acidose [13](#page=13). * Acidose kan de regulatie van de natrium-kaliumpomp verstoren, wat leidt tot hersenoedeem [13](#page=13). * Er is sprake van primaire en secundaire hersenschade [13](#page=13). * Vaak ontstaat er posthypoxische encefalopathie [13](#page=13). * **Preventie van secundaire hersenschade:** Vermijd hypoxie (AB) en hypotensie (C), gebruik sedatie en pijnstilling, voorkom hyperthermie en hyperglykemie [13](#page=13). * EEG-metingen zijn betrouwbaar boven 34°C [13](#page=13). * Wees alert op inklemming na een initiële "honeymoon"-fase [13](#page=13). ### 2.2 Aanpak van verdrinking #### 2.2.1 Preventie Preventie is de belangrijkste aanpak en kan tot 80% van de verdrinkingen voorkomen. Belangrijke preventieve maatregelen zijn [7](#page=7): 1. **Water verwijderen:** Dempen van tuinvijvers, direct legen van (opblaas)baden [7](#page=7). 2. **Water afschermen:** Het creëren van barrières rondom water [7](#page=7). 3. **Kind beschermen:** Constant toezicht houden [7](#page=7). > **Tip:** Zwemhulpmiddelen zijn geen veiligheidsproducten en mogen nooit een vals gevoel van veiligheid geven. Kinderen worden vaker alleen gelaten met zwemhulpmiddelen, wat het risico op risicovol gedrag bij ouders kan verhogen [7](#page=7). #### 2.2.2 Eerste hulp (BLS - Basic Life Support) Als preventie faalt, is een efficiënte en vroege Basic Life Support (BLS) cruciaal [8](#page=8). * **In-water reanimatie:** Kan overwogen worden als eerste stap. Hierbij wordt gestart met beademingen (AB). Pulscontrole wordt niet standaard uitgevoerd. Eigen veiligheid (OWN SAFETY FIRST!) is hierbij essentieel [8](#page=8). * **Out-of-water reanimatie:** Zo snel mogelijk starten met standaard BLS, tenzij er duidelijke tekenen van overlijden zijn zoals rigor mortis, verweking of lijkvlekken. De prognose is bijna vier keer beter bij snelle BLS [9](#page=9). * **Cervicale wervelkolom (CWK) letsel:** Ga uit van een CWK-letsel bij kinderen ouder dan 6 jaar (incidentie <0,5%), maar verspil geen tijd met immobilisatie ten koste van BLS [9](#page=9). * **Hypothermie:** Handel voorzichtig bij hypothermie. Het slachtoffer moet uit het water gehaald worden [9](#page=9). * **Horizontaal uit het water:** Dit ondersteunt de bloeddruk en voorkomt pooling [9](#page=9). * **Droog maken:** Verwijder natte kleding snel (gebruik een schaar indien nodig). Wrijf niet, maar warm het slachtoffer op en voorkom opnieuw afkoelen [9](#page=9). #### 2.2.3 Specifieke aanpak (ALS - Advanced Life Support) Na de initiële BLS volgt de Advanced Life Support (ALS) met specifieke aandachtspunten [10](#page=10). * **A (Airway) en B (Breathing):** * Beademing (AB). * Intubatie om aspiratie te voorkomen. * Gebruik hoge drukken en voldoende PEEP (Positive End-Expiratory Pressure). * Richt op een SpO2 van 92-94% [10](#page=10). * **C (Circulation):** * Twee intraveneuze (IV) of intraossale (IO) toegangswegen aanleggen. * Vochttoediening is vaak nodig, zeker bij het opwarmen. Meestal wordt PEA-asystolie gezien. * Pas het protocol aan bij hypothermie: schok 3 keer en wacht tot de temperatuur boven 30°C is. Dosisintervallen van medicatie worden verdubbeld tussen 30-35°C. Geen anti-aritmica of inotropica onder 30°C [10](#page=10). * **D (Disability):** * Plaatsing van monitor (ECG, bloeddruk, saturatie). * Meet de centrale temperatuur (bijvoorbeeld aan de achterkant van de hand in de nek). * Behandel of voorkom hypothermie [10](#page=10). * **E (Exposure):** * Volledig trauma nazicht [10](#page=10). #### 2.2.4 Samenvatting van de aanpak De kernpunten van de aanpak van verdrinking zijn: * Goede en vroege BLS [16](#page=16). * Denk aan controle van de cervicale wervelkolom [16](#page=16). * Bescherm de luchtweg tegen aspiratie [16](#page=16). * Denk aan en behandel hypothermie [16](#page=16). --- # Specifieke medische interventies en prognostische factoren Dit onderdeel bespreekt de specifieke medische behandelingen op de intensive care (PICU) voor ademhalings-, circulatoire en neurologische problemen, evenals factoren die de prognose van patiënten beïnvloeden. ### 3.1 Specifieke medische interventies #### 3.1.1 Reanimatie en hypothermie management Bij ALS (Advanced Life Support) specifieke situaties dient men te letten op de volgende aspecten [10](#page=10): * **Ademhaling:** Intubatie wordt aanbevolen om aspiratie te voorkomen. Hoge drukken en voldoende PEEP (Positive End-Expiratory Pressure) moeten worden toegepast, gericht op een SpO2 van 92-94% [10](#page=10). * **Circulatie:** Er is tweevoudige toegang nodig (IV-IO). Vulling is cruciaal, zeker bij opwarming. Meestal treedt PEA-asystolie op bij hypothermie. Het protocol moet aangepast worden bij hypothermie [10](#page=10): * Shock drie keer toepassen, daarna wachten tot de temperatuur > 30°C [10](#page=10). * Dosisintervallen van medicatie worden verdubbeld tussen 30-35°C [10](#page=10). * Geen anti-aritmica of inotropie onder 30°C [10](#page=10). * **Temperatuur:** Centrale temperatuurmeting (bv. achterkant hand in hals) is essentieel. Hypothermie (<34°C) moet behandeld en voorkomen worden [10](#page=10). **Hypothermie aanpak:** Het primaire doel is het voorkomen van verdere afkoeling [11](#page=11). * **Voorkomen van verdere afkoeling:** * Verwijder natte kleding [11](#page=11). * Bedek de patiënt met warme dekens [11](#page=11). * Gebruik een verwarmingslamp of warm luchtsysteem voor externe warmte [11](#page=11). * Directe warmte kan ook worden toegepast [11](#page=11). * **Actief opwarmen (tot 32°C, dan afremmen):** * **Extern:** Zoals hierboven beschreven [11](#page=11). * **Centraal:** * IV vocht van 39°C (indien temperatuur <28°C) [11](#page=11). * Beademingsgas van 42°C wordt overwogen [11](#page=11). * Maag-, blaas- of peritoneale lavage met vloeistof van 42°C kan worden toegepast [11](#page=11). * Bij asystolie kan CPR (Cardiopulmonale Resuscitatie) overwogen worden [11](#page=11). * **Rate of rewarming:** * Bij een cardiac arrest wordt een opwarmsnelheid van 1-3 °C per uur nagestreefd, zowel intern als extern, wat als "fast" wordt beschouwd [11](#page=11). * Bij "stable" hemodynamiek kan ook een opwarmsnelheid van 1-3 °C per uur nagestreefd worden met interne/externe methoden [11](#page=11). #### 3.1.2 Verdrinking: PICU interventies Bij verdrinking op de PICU worden verschillende aspecten aangepakt: * **1. Respiratoir:** * Zuurstoftherapie is essentieel [12](#page=12). * Er is een risico op ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) dat 4 tot 24 uur na de gebeurtenis kan optreden, veroorzaakt door schade en surfactantverlies, vaak secundair aan hypoxie [12](#page=12). * Risico op longoedeem (cardiaal) [12](#page=12). * Risico op pneumonie (chemisch, bacterieel) [12](#page=12). * Preventief antibiotica (AB) is over het algemeen niet geïndiceerd, aangezien de infectie-incidentie laag is en er weinig effect op mortaliteit is [12](#page=12). * **2. Circulatoir:** * **Hemodynamische veranderingen bij verdrinking:** Immersion leidt tot verhoogde hydrostatische druk, een verschuiving van extracellulair naar intracellulair vocht, een verschuiving van extravasculair naar intravasculair vocht, verhoogd atriaal volume en verhoogde diurese, wat kan leiden tot hypovolemie en verminderde hartfunctie. Hypothermie en rescue collapse zijn ook mogelijke complicaties [12](#page=12). * Cardiogene shock kan ontstaan door hypoxie, acidose en hypothermie [13](#page=13). * Arrhythmieën zijn een aandachtspunt, vooral tijdens opwarming (langzaam!) [13](#page=13). * Centraal veneuze (CVD) en arteriële lijnen zijn nuttig voor monitoring, en behandeling kan bestaan uit vulling en/of inotropie of vasopressie [13](#page=13). * **3. Neurologie:** * Cerebrale schade (BWZ verlies) ontstaat door hypoxie en acidose [13](#page=13). * Acidose kan de regulatie van de Na/K-pomp ontregelen, leidend tot oedeem [13](#page=13). * Er kan sprake zijn van primaire en/of secundaire hersenschade [13](#page=13). * Vaak ontstaat er een posthypoxische encefalopathie [13](#page=13). **Neurologische zorg:** * **Vermijd secundaire schade:** * Voorkom hypoxie (zie ademhaling) en hypotensie (zie circulatie) [13](#page=13). * Sedatie en pijnstilling zijn belangrijk [13](#page=13). * Voorkom hyperthermie [13](#page=13). * Voorkom hyperglykemie [13](#page=13). * EEG-metingen zijn pas betrouwbaar boven 34°C [13](#page=13). * Let op tekenen van inklemming na de initiële "honeymoon-fase" [13](#page=13). ### 3.2 Prognostische factoren Het klinisch verloop wordt bepaald door de duur van doorstane hypoxie-ischemische schade en de adequaatheid van de resuscitatie. Geen enkele factor kan de uitkomst betrouwbaar voorspellen, maar indicaties kunnen worden gegeven [14](#page=14). #### 3.2.1 Indicatoren bij start * **Tijdsduur onder water:** Langer dan 10 minuten wordt als een slechte indicator beschouwd [14](#page=14). * **Tijd tot start BLS (Basic Life Support):** Langer dan 10 minuten is een negatieve indicator [14](#page=14). * **Tijd tot eerste ademhalingspoging:** Korter dan 3 minuten is gunstig, langer dan 40 minuten is een slechte indicator [14](#page=14). * **Centrale temperatuur:** Hypothermie kan wijzen op een lange onderwatertijd en een snelle afkoeling van de hersenen vóór het arrest (arrest door koude, niet door hypoxie). Een studie in Nederland toonde aan dat verdrinking in de zomer met onderkoeling een slechte prognose gaf, waarbij verlengde reanimatie niet zinvol was bij kinderen met een temperatuur <32°C [14](#page=14). * **Temperatuur van het water:** Wordt ook als indicator genoemd [14](#page=14). #### 3.2.2 Indicatoren tijdens behandeling * **Persisterend coma:** Een pediatrische GCS (Glasgow Coma Scale) < 5, 2-6 uur na het incident [15](#page=15). * **pH:** Een pH < 7.1 ondanks therapie [15](#page=15). * **PaO2:** Een PaO2 < 60 mmHg ondanks therapie [15](#page=15). #### 3.2.3 Wanneer CPR staken? CPR kan gestaakt worden wanneer: * Al het maximale is gedaan en er nog geen output is [15](#page=15). * Het kind bij voorkeur >32°C is (men zegt "you're not dead until you’re warm and dead") [15](#page=15). * Bij voorkeur in het ziekenhuis (tenzij rigor mortis aanwezig is) [15](#page=15). * Alle indicatoren in overweging worden genomen [15](#page=15). De meeste overlijdens op de PICU hebben een infauste prognose [15](#page=15). #### 3.2.4 Overlijden Bij overlijden wordt het volgende aanbevolen: * Privacy geven aan de ouders en het kind op schoot [15](#page=15). * Afgeeftjes, foto's, haar en vingerafdrukken voor een "koesterkoffer" [15](#page=15). * Eventueel een doop of ziekenzalving [15](#page=15). * Rekening houden met orgaandonatie [15](#page=15). * Een nagesprek met de ouders [15](#page=15). --- # Hypothermie bij verdrinking Hypothermie bij verdrinking is een cruciaal aspect dat de fysiologische responsen, klinische presentatie en behandelingsstrategieën sterk beïnvloedt. ### 4.1 Fysiologische effecten van hypothermie Hypothermie, gedefinieerd als een kerntemperatuur onder 34°C, heeft diverse effecten op het lichaam, die variëren in ernst afhankelijk van de temperatuur [10](#page=10). * **Mildere hypothermie (boven 32°C):** Patiënten zijn vaak rusteloos en vertonen bibberen als mechanisme om warmte te genereren. De huid kan bleek en koud aanvoelen [10](#page=10). * **Matige hypothermie (28°C tot 32°C):** Er treedt een daling van het bewustzijn op (BWZ daling). De fijne motoriek kan aangetast zijn, leidend tot dysarthrie en ataxie. Patiënten kunnen een "dronkenmansgang" vertonen. Het bibberen kan afnemen of verdwijnen. Op het elektrocardiogram (ECG) kunnen atriale afwijkingen zichtbaar zijn [10](#page=10). * **Ernstige hypothermie (onder 28°C):** Dit kan leiden tot ernstige aritmieën, zoals ventriculaire fibrillatie (VF) bij temperaturen onder 25°C, en asystolie bij temperaturen onder 20°C. Het bewustzijn kan variëren van verward tot stuporeus. De grove motoriek kan gestoord zijn, en pupillen kunnen verwijd en lichtstijf zijn < 26°C. Algemene effecten zijn onder andere een verhoogde plasdrang (koude diurese), hyperglykemie, en een significant verminderd zuurstofverbruik (tot 25-50% onder 20°C). Spierstijfheid en hypoglykemie kunnen ook optreden [10](#page=10). ### 4.2 Klinische presentatie van hypothermie De klinische presentatie van hypothermie bij verdrinking is sterk afhankelijk van de kerntemperatuur [10](#page=10). * **Huid:** Bleek, koud, met of zonder bibberen, afhankelijk van de temperatuur. Bij ernstige hypothermie kan de huid blauwgrijs en koud zijn zonder bibberen [10](#page=10). * **Bewustzijn en neurologie:** Vormt een spectrum van alertheid tot stupor en coma. Hypoxie en acidose, frequent voorkomend bij verdrinking, dragen bij aan bewustzijnsverlies en hersenoedeem door verstoring van de natrium-kaliumpomp regulatie. Er kan sprake zijn van primaire en secundaire hersenschade, leidend tot posthypoxische encefalopathie. Neurologisch onderzoek, zoals EEG, is pas betrouwbaar boven 34°C [10](#page=10) . * **Cardiovasculair:** Ademhalingspauze, hartslag en bloeddruk kunnen variëren. Bij ernstige hypothermie zijn specifieke ECG-afwijkingen te zien, waaronder asystolie < 20°C. Een risico op aritmieën, met name tijdens het opwarmen, dient in acht te worden genomen [10](#page=10) . * **Circulatoir (immersiegerelateerd):** Immersion kan leiden tot een verhoogde hydrostatische druk, vochtverschuiving van extracellulair naar intracellulair en van extravasculair naar intravasculair. Dit resulteert in een verhoogd atriaal volume en toegenomen diurese, wat kan leiden tot hypovolemie en een verminderde cardiale functie. Rescue collapse kan optreden . ### 4.3 Aanpak en herstel van lichaamstemperatuur De aanpak van hypothermie bij verdrinking focust op het voorkomen van verdere afkoeling en het actief herstellen van de lichaamstemperatuur . #### 4.3.1 Voorkomen van verdere afkoeling Dit is de eerste prioriteit. * **Extern:** Verwijder natte kleding, bedek het slachtoffer met warme dekens, en gebruik verwarmingslampen of warme luchtsystemen voor directe warmte . #### 4.3.2 Actief herstel van lichaamstemperatuur De strategie voor actief opwarmen is temperatuurafhankelijk . * **Tot 32°C:** Er wordt actief opgewarmd . * **Boven 32°C:** De actieve opwarmingsinspanningen worden afgeremd . #### 4.3.3 Centrale opwarmingsmethoden Centrale opwarmingsmethoden worden met name overwogen bij temperaturen onder 28°C . * **Intraveneus vocht:** Warm vocht van 39°C kan worden toegediend . * **Beademingsgas:** Kan verwarmd worden tot 42°C . * **Lavage:** Maag-, blaas- of peritoneale lavage met vocht van 42°C kan worden overwogen . * **Extracorporele membraanoxygenatie (ECMO):** Kan overwogen worden bij asystolie, in combinatie met cardiopulmonale resuscitatie (CPR) . #### 4.3.4 Snelheid van opwarmen (Rate of rewarming) De snelheid van opwarmen is afhankelijk van de hemodynamische stabiliteit van de patiënt . * **Cardiac arrest:** Een opwarmsnelheid van 1-3°C per uur wordt nagestreefd met interne en/of externe methoden . * **Stabiele hemodynamiek:** Een vergelijkbare opwarmsnelheid wordt ook hier nagestreefd . > **Tip:** Bij verdrinking is het voorkomen en behandelen van hypothermie cruciaal. Hypothermie kan paradoxaal genoeg een beschermend effect hebben op de hersenen door het verminderde metabolisme, maar brengt ook significante cardiovasculaire en neurologische risico's met zich mee, met name tijdens het opwarmen . ### 4.4 Specifieke overwegingen bij Advanced Life Support (ALS) Bij de ALS-aanpak van verdrinking met hypothermie zijn specifieke aanpassingen nodig ten opzichte van standaardprotocollen [10](#page=10). * **Intubatie:** Is geïndiceerd om aspiratie te voorkomen [10](#page=10). * **Ventilatie:** Hoge drukken en voldoende Positive End-Expiratory Pressure (PEEP) zijn aangewezen, met een doel SpO2 van 92-94% [10](#page=10). * **Circulatoire toegang:** Twee toegangen (intraveneus of intraossaal) zijn noodzakelijk. Vulling is belangrijk, zeker tijdens het opwarmen [10](#page=10). * **Medicatie-aanpassingen bij hypothermie:** * **Reanimatie bij asystolie:** Cardiale arresten door hypothermie (meestal PEA-asystolie) worden behandeld volgens protocol, maar met specifieke overwegingen. Er wordt gewacht met herhaalde defibrillatiepogingen totdat de temperatuur boven 30°C is [10](#page=10). * **Medicatie-dosering:** De dosisintervallen van medicatie worden verdubbeld bij temperaturen tussen 30°C en 35°C [10](#page=10). * **Anti-arytmica en inotropie:** Deze worden niet toegediend bij een temperatuur onder 30°C [10](#page=10). ### 4.5 Prognostische factoren en indicatoren bij verdrinking Het klinisch verloop na verdrinking wordt bepaald door de duur van de doorstane hypoxie-ischaemie en de adequaatheid van de resuscitatie. Geen enkele factor voorspelt de uitkomst betrouwbaar, maar kan wel een indicatie geven . * **Indicatoren bij start:** * **Tijdsduur onder water:** Langer dan 10 minuten duidt op een slechtere prognose . * **Tijd tot start BLS:** Langer dan 10 minuten is een negatieve indicator . * **Tijd tot eerste ademhalingspoging:** Een interval van minder dan 3 minuten is gunstig, terwijl een interval van meer dan 40 minuten geassocieerd wordt met een slechtere prognose . * **Centrale temperatuur:** Hypothermie kan wijzen op een langere onderwatertijd en een snelle afkoeling van het brein voorafgaand aan een arrest. Een studie in Nederland suggereerde een slechte prognose bij verdrinking in de zomer met onderkoeling, waarbij verlengde reanimatie minder zinvol werd geacht bij kinderen met een temperatuur onder 32°C . * **Watertemperatuur:** Lage watertemperaturen (< 10°C) leiden tot snellere onderkoeling en worden geassocieerd met hypoxie als primaire oorzaak van arrest, in plaats van koude zelf . > **Tip:** Wees voorzichtig met het interpreteren van prognostische indicatoren. Hoewel hypothermie in sommige gevallen een beschermend effect kan hebben op de hersenen, kan het ook de klinische presentatie maskeren en het opwarmen bemoeilijken. Het vermijden van secundaire schade door hypoxie, hypotensie, en het optimaliseren van sedatie en pijnstilling zijn essentieel . --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Verdrinking | Een situatie die optreedt wanneer de ademhaling belemmerd wordt door onderdompeling in een vloeistof, waarbij de term \"bijna-verdrinking\" niet meer wordt gebruikt en het type water (zout of zoet) geen verschil maakt voor de definitie. | | Epidemiologie | De studie van de distributie en determinanten van ziekte of gezondheidsgerelateerde toestanden in specifieke populaties, en de toepassing van deze studie op de controle van gezondheidsproblemen. | | Incidentie | Het aantal nieuwe gevallen van een ziekte of aandoening die optreden in een bepaalde populatie gedurende een specifieke tijdsperiode. | | Autisme | Een complexe ontwikkelingsstoornis die de communicatie en sociale interactie beïnvloedt, gekenmerkt door repetitief gedrag en beperkte interesses. | | Lang QT-syndroom | Een hartritmestoornis die het elektrische systeem van het hart beïnvloedt en kan leiden tot plotselinge hartstilstand, vaak veroorzaakt door genetische mutaties of bepaalde medicijnen. | | Epilepsie | Een neurologische aandoening gekenmerkt door terugkerende aanvallen die worden veroorzaakt door abnormale elektrische activiteit in de hersenen. | | Cerebrale parese (CP) | Een groep neurologische stoornissen die beweging, houding en spierspanning tijdens de hersenontwikkeling vóór, tijdens of kort na de geboorte beïnvloeden. | | Duikreflex | Een fysiologische respons bij zoogdieren die wordt geactiveerd bij onderdompeling van het gezicht in koud water, wat leidt tot het inhouden van de adem, vertraging van de hartslag en vasoconstrictie van de ledematen om vitale organen te beschermen. | | Apneu | Tijdelijke onderbreking van de ademhaling, vaak bewust veroorzaakt of als gevolg van een medische aandoening. | | Acidose | Een toestand waarbij de hoeveelheid zuur in de lichaamsvloeistoffen toeneemt, wat kan leiden tot een gevaarlijke verlaging van de pH-waarde. | | Hypoxie | Een toestand van een tekort aan zuurstof in het lichaamsweefsel, die kan leiden tot orgaanschade of dysfunctie. | | Bradycardie | Een abnormaal trage hartslag, waarbij het hart minder dan 60 slagen per minuut slaat bij volwassenen. | | Larynxspasme | Een onvrijwillige samentrekking van de spieren van het strottenhoofd, wat kan leiden tot ademhalingsmoeilijkheden. | | Aspiratie | Het inademen van lichaamsvreemde materie, zoals voedsel, vloeistof of maaginhoud, in de longen. | | Hypothermie | Een gevaarlijke daling van de lichaamstemperatuur tot onder 35°C, waarbij het lichaam meer warmte verliest dan het kan produceren. | | ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) | Een ernstige longziekte die wordt gekenmerkt door plotselinge, wijdverbreide ontsteking van de longen, wat resulteert in ernstige ademhalingsinsufficiëntie. | | Longoedeem | Ophoping van overtollig vocht in de longen, wat ademhalingsproblemen veroorzaakt. | | Pneumonie | Een infectie van de longen die de luchtzakjes (alveoli) kan ontsteken en vullen met vocht of pus, wat hoesten, koorts en ademhalingsmoeilijkheden veroorzaakt. | | Hydrostatische druk | De druk die wordt uitgeoefend door een vloeistofkolom als gevolg van de zwaartekracht. | | Hypovolemie | Een toestand van abnormaal laag bloedvolume in het lichaam. | | Cardiogene shock | Shock veroorzaakt door een disfunctie van het hart die resulteert in een onvermogen om voldoende bloed naar de rest van het lichaam te pompen. | | Arytmie | Een onregelmatige hartslag, die te snel, te langzaam of onregelmatig kan zijn. | | CVD/Art lijn | Centraal veneuze druk/Arteriële lijn; medische hulpmiddelen voor monitoring en het toedienen van vloeistoffen of medicatie. | | Inotropie | Het vermogen van een medicijn of stof om de contractiekracht van het hart te beïnvloeden. | | Vasopressie | Medicatie die de bloedvaten vernauwt om de bloeddruk te verhogen. | | Posthypoxische encefalopathie | Hersenschade die optreedt als gevolg van een langdurig tekort aan zuurstof, wat kan leiden tot neurologische disfuncties. | | GCS (Glasgow Coma Scale) | Een neurologische schaal die wordt gebruikt om de mate van bewustzijn van een persoon te beoordelen na een hoofdletsel, gebaseerd op oogopening, verbale reactie en motorische reactie. | | pH | Een maat voor de zuurgraad of alkaliteit van een oplossing. Een lage pH (bv. < 7.1) duidt op acidose. | | PaO2 | Partiële druk van zuurstof in arterieel bloed; een maat voor de hoeveelheid opgelost zuurstof in het bloed. | | CPR (Cardiopulmonary Resuscitation) | Reanimatie, een medische procedure die wordt gebruikt om een hartstilstand te behandelen door borstcompressies en beademing. | | Rigor mortis | Lijkstijfheid, de stijfheid van de spieren na de dood. | | Lijkvlekken (Livor mortis) | Paarsachtige verkleuring van de huid die ontstaat na de dood door de zwaartekracht die bloed naar de laagstgelegen delen van het lichaam trekt. | | Verweking | Het proces waarbij weefsel na de dood zacht en papperig wordt. | | PICU (Pediatric Intensive Care Unit) | Een afdeling van een ziekenhuis die gespecialiseerd is in de zorg voor ernstig zieke kinderen. | | BLS (Basic Life Support) | Basis levensondersteuning, de initiële spoedeisende hulp die wordt geboden aan patiënten met een levensbedreigende aandoening. | | CWK (Cervicale wervelkolom) | De nek; het deel van de wervelkolom dat de nek ondersteunt. |