Emergency Medicine Critical Care

# Algemeen beleid en systematische patiëntenzorg Dit onderwerp omvat het algemene beleid binnen de kinderintensieve geneeskunde, met specifieke aandacht voor monitoring, vasculair access en vochtbeleid, alsook de systematische aanpak van de individuele patiënt. ### 1.1 Introductie tot complexiteit en beleid in de kinderintensieve geneeskunde Het uitgangspunt van deze cursus is het concept van complexiteit in zijn vele aspecten, zowel in de status praesens als in de toekomstige zorg voor het kind. Het algemene beleid omvat essentiële componenten zoals monitoring en vasculair access, en vochtbeleid. De structuur van de les zal bestaan uit introductievoorbeelden, het herkennen van symptoomclusters als presentatie, en een overzicht van pathologie met aanvullende therapie, evolutie en bijzondere uitdagingen [10](#page=10) [6](#page=6) [8](#page=8). #### 1.1.1 Context en doelstellingen van volwassenenonderwijs Deze cursus is opgezet als volwassenenonderwijs, met als doel de link te leggen tussen theorie en praktijk aan bed in de gezondheidszorg. Interactie en het stellen van vragen worden aangemoedigd, waarbij de cursist verantwoordelijkheid neemt voor aanwezigheid en aandacht. Online deelnemers kunnen vragen laten beantwoorden in georganiseerde terugkomlessen [11](#page=11). #### 1.1.2 Toepassingsgebieden van de kinderintensieve geneeskunde De principes van de kinderintensieve geneeskunde vinden toepassing in diverse settings, waaronder pre-hospitaal (spoedgevallendienst), operatiezaal, intensieve geneeskunde afdelingen (PICU/NICU), medium care, klassieke kinderafdelingen, revalidatiecentra en thuiszorg voor ernstig chronisch zieken [13](#page=13). #### 1.1.3 Spectrum van ziektebeelden en urgentie De ziektebeelden variëren van hyperacuut (onmiddellijke actie vereist) tot acuut, chronisch, acute opstoten bij chronische problemen, en end-of-life situaties. Een belangrijk aspect is het onderscheid tussen een enkele klacht en meerdere medische problemen, of een syndroom dat gekenmerkt wordt door een vaste cluster van afwijkingen in meerdere orgaansystemen [14](#page=14) [15](#page=15). #### 1.1.4 Multidisciplinariteit en triage Multidisciplinariteit, waarbij artsen van verschillende disciplines hun expertise combineren voor één kind, is essentieel. Prioritering van patiënten is cruciaal, met name triage op spoedgevallen waar het meest ernstig zieke kind voorrang krijgt. Ook op de hospitalisatieafdeling is triage belangrijk voor de dagelijkse organisatie op basis van klinische urgentie en praktische noden [15](#page=15) [16](#page=16). ### 1.2 Systematische aanpak van de individuele patiënt Een systematische aanpak helpt bij de evaluatie en triage van de individuele patiënt. Drie kernvragen, zoals voorgesteld door Systeem Devlieger, helpen bij de initiële beoordeling: is het kind acuut, chronisch of niet ziek? Is het bleek, rood, blauw of geel? En is het eutroof, dystroof of overvoed?. In acute situaties wordt de ABCDE-aanpak gehanteerd, een gestructureerde methodiek die prioriteiten stelt binnen potentieel bedreigde orgaansystemen [17](#page=17) [18](#page=18). #### 1.2.1 Beoordeling en werkdiagnose Bij de systematische aanpak wordt gestart met de reden van opname en de werkdiagnose, samen met de meest prominente symptomen en tekens waar specifiek op gelet moet worden [19](#page=19). #### 1.2.2 Monitoring en vasculaire toegang De behoefte aan extra monitoring en de geschiktheid van vasculair access worden beoordeeld, rekening houdend met zowel acute als langdurige behoeften. Een voorbeeld hiervan is Jef, 4 jaar, die vanwege een nieuwe diagnose leukemie mogelijk monitoring en specifiek vasculair access nodig heeft [19](#page=19) [27](#page=27). #### 1.2.3 Plaats van behandeling en procedures De optimale afdeling voor behandeling wordt bepaald, of dit nu een klassieke zaal, OK, PICU, of een andere gespecialiseerde eenheid is. Ook geplande onderzoeken of procedures worden meegenomen in de overweging [19](#page=19). #### 1.2.4 Medicatie en verwachte evolutie De voorgeschreven medicatie, de effecten, neveneffecten, interacties en mogelijke toedieningsproblemen (zoals non-absorptie of incompatibiliteit) worden geëvalueerd. Daarnaast wordt de verwachte positieve en negatieve evolutie van het ziektebeeld, inclusief mogelijke complicaties, in kaart gebracht [20](#page=20). #### 1.2.5 Behandelend arts, consultaties en prognose Het identificeren van de hoofdbehandelaar ('treating physician') die de voorschriften maakt, is belangrijk. Ook wordt nagegaan welke artsen reeds in consult zijn geweest en of verdere specialistische consultaties nodig zijn. De prognose en ethische overwegingen bepalen de verdere koers [21](#page=21). #### 1.2.6 Aanvullende aspecten: voeding, comfort, familie en communicatie Naast het ziektebeeld an sich, worden aspecten zoals voeding, het comfort van het kind, de familie en de sociale omgeving meegenomen in de zorg. Cruciaal is ook wie, wanneer en hoe communiceert met het kind, de ouders en eventuele derden [22](#page=22). ### 1.3 Vochtbeleid Vochtbeleid is een cruciaal onderdeel van de zorg, met specifieke aandacht voor onderhoudsvocht en de behoefte aan extra vocht [36](#page=36). #### 1.3.1 Onderhoudsvocht Onderhoudsvocht kan oraal of intraveneus worden toegediend. De benodigde hoeveelheid voor intraveneus vocht is afhankelijk van het gewicht: 100 ml/kg/dag voor 0-10 kg, 50 ml/kg/dag voor 10-20 kg, en 20 ml/kg/dag voor patiënten > 20 kg. Vochtrestrictie kan noodzakelijk zijn bij specifieke aandoeningen zoals cardiale problemen, nierfalen of SIADH [37](#page=37). #### 1.3.2 Extra vochtbehoefte Meer vocht dan onderhoudsvocht kan nodig zijn om verliezen in te halen, bij aanhoudende verliezen ('ongoing losses'), of in geval van hyperhydratie. Het onderscheid tussen onderhoud en 'vulling' is belangrijk, vooral in situaties van shock [38](#page=38). #### 1.3.3 Componenten van vocht en vulling Onderhoudsvocht kan bestaan uit H2O, glucose, zouten zoals NaCl, K, P, Mg, en soms parenterale nutritie. Vulling kan gerealiseerd worden met crystalloïden of colloïden, en indien nodig met bloedproducten en transfusie [39](#page=39). ### 1.4 Monitoring en vasculair access #### 1.4.1 Principes van monitoring Monitoring is essentieel voor het vervolledigen van het klinisch beeld, het vroegtijdig detecteren van alarmtekens, het volgen van de evolutie van therapie-effecten, en het garanderen van veiligheid [28](#page=28) [29](#page=29). - **Waarom?** Om evolutie van het ziektebeeld te volgen, vroegtijdige alarmtekens te detecteren, therapie-effecten te evalueren, en veiligheid te garanderen [29](#page=29). - **Van wat?** Meerdere klinische tekens, afhankelijk van het ziektebeeld: hemodynamiek, respiratoir, neurologisch, renaal, pijnscore, temperatuur, etc. Ook therapie-effecten zoals glycemie [30](#page=30). - **Hoe?** Herhaalde klinische evaluatie (arts/verpleegkundige), gebruik van toestellen, bloednames (bloedgas, glycemie) met documentatie (schriftelijk of digitaal) [30](#page=30). - **Continu of interval?** De frequentie van monitoring wordt bepaald door de klinische nood [30](#page=30). - **Bijzondere groepen?** (Ex-)prematuren, zuigelingen, en patiënten herstellende van acute episodes (postoperatief, post-procedureel, post-PICU, na reanimatie) vereisen specifieke aandacht [31](#page=31). #### 1.4.2 Data overload en selectieve monitoring Monitoring genereert veel data, en het is belangrijk enkel de noodzakelijke monitoring te voorzien. De vraag of extra monitoring de prognose of het beleid verandert, is hierbij cruciaal. Ook de impact op de ongerustheid van ouders en de werkbelasting van personeel speelt een rol [32](#page=32). #### 1.4.3 Vormen van vasculair access De vorm van vasculair access varieert afhankelijk van de noden: geen toegang, perifere lijn(en), klassieke diep veneuze catheter (of PICC), langdurig diep veneus access (Port-a-Cath, Hickmann catheter), arteriële lijn, en eventueel dialysecatheter, Swan-Ganz of RIS-catheter [33](#page=33). #### 1.4.4 Uitdagingen en complicaties van vasculair access Moeilijkheden kunnen optreden bij het verkrijgen van vascular access (bv. bij goed gevoede zuigelingen, reeds 'kapotgeprikt' patiënten, anatomische uitdagingen, of slechte circulatie). Complicaties omvatten infectie, trombose (veneus, arterieel), luchtembolieën, en paraveneuze medicatietoediening [34](#page=34). ### 1.5 Interactie en communicatie in het zorgproces Het voorschrijven van medicatie vereist duidelijkheid over het medicijn, de toedieningsweg, de dosis per gewicht, en georganiseerde therapiegroepen. De vraag of orale toediening mogelijk is, of een medicijn geschrapt kan worden, en hoe thuismedicatie wordt voortgezet of onderbroken tijdens hospitalisatie, is relevant. De arts maakt en verifieert het voorschrift en communiceert veranderingen met de verpleegkundige, die op haar beurt het voorschrift controleert en uitvoert; ze fungeren als elkaars controle. De rol van voorschriften van consulenten wordt ook besproken [23](#page=23) [24](#page=24). > **Tip:** Vergeet nooit de potentiële problemen bij medicatietoediening, zoals non-absorptie, niet-plettendheid, of incompatibiliteit in IV-lijnen [20](#page=20). > **Example:** Jef, 4 jaar, met leukemie, kan baat hebben bij een centraal veneuze katheter voor langdurige therapie, terwijl voor acute medicatie mogelijk een perifere lijn volstaat. Anne, 10 maand, met gastro-enteritis, vereist waarschijnlijk initiële perifere lijnen voor vochttoediening [27](#page=27) [36](#page=36). --- # Alarmtekens en symptomen bij orgaanbedreiging Hier is een gedetailleerde samenvatting over alarmtekens en symptomen bij orgaanbedreiging bij kinderen, opgesteld als studiemateriaal voor examens. ## 2. Alarmtekens en symptomen bij orgaanbedreiging Dit deel behandelt het herkennen van alarmsignalen en symptomen die wijzen op orgaanbedreiging bij kinderen, met een focus op cardiovasculaire, respiratoire en neurologische systemen, evenals de huid en temperatuur [45](#page=45). ### 2.1 Algemene principes voor herkenning Het herkennen van orgaanbedreiging begint met het principe dat het vaak gaat om een combinatie van subtiele tot flagrante symptomen en tekenen, die relatief zijn en zelden een absoluut alarmteken vormen. Een belangrijke overweging op de spoedgevallendienst is de vraag of een kind prioriteit behoeft en hoe snel de behandeling moet plaatsvinden. Dit principe is ook toepasbaar in het beddenhuis voor het bepalen van een eventuele opschaling van zorg en voor het beslissen over transfers naar een tertiair centrum [46](#page=46) [47](#page=47). #### 2.1.1 Belang van globale appreciatie en risicogroepen Bij de beoordeling van een kind is er spontane aandacht voor drie orgaansystemen: cardiovasculair, respiratoir en neurologisch. Daarnaast kunnen ook de huid en de renale functie relevant zijn. Cruciaal is de globale appreciatie van het kind en het verhaal van de ouders. Speciale aandacht is vereist voor kinderen met een bijzondere voorgeschiedenis en risicogroepen, zoals chronisch zieke kinderen (met cardiale, respiratoire, neurologische of oncologische aandoeningen), jonge (ex-)prematuren en zuigelingen [48](#page=48). ### 2.2 Belangrijke orgaansystemen en bijbehorende alarmtekens #### 2.2.1 Cardiocirculatoir systeem * **Tachycardie:** De snelheid, de plotselinge aard of de progressie van de tachycardie is belangrijk. Mogelijke oorzaken zijn pijn, koorts, dehydratie of hartfalen [49](#page=49). * **Bradycardie:** Een abnormaal lage hartslag [49](#page=49). * **Arrest:** Een hartstilstand, met name tijdens reanimatie (CPR) [49](#page=49). * **Aritmie:** Een onregelmatige hartslag [49](#page=49). * **Hypotensie vs. Hypertensie:** Een te lage of te hoge bloeddruk [49](#page=49). * **Perifere circulatie en capillaire refill:** De toestand van de bloedtoevoer naar de ledematen en de tijd die nodig is voor het herstel van de kleur na druk op de huid [49](#page=49). * **Oligurie:** Een verminderde urineproductie [49](#page=49). #### 2.2.2 Respiratoir systeem * **Tachypnoe en dyspnoe:** Een versnelde ademhaling en kortademigheid [50](#page=50). > **Tip:** Ademhalingsfrequenties bij kinderen variëren sterk met de leeftijd. Een referentietabel is te vinden op pagina 51 [51](#page=51). * **Stridor:** Een hoge, raspende ademhaling, vaak veroorzaakt door obstructie in de bovenste luchtwegen [50](#page=50). * **Kreunen:** Geluiden tijdens de uitademing, wat duidt op een poging om de luchtwegen open te houden [50](#page=50). * **Apnoe, bradypnoe:** Ademhalingspauzes of een abnormaal langzame ademhaling [50](#page=50). * **Cyanose, desaturatie:** Blauwverkleuring van de huid of een lage zuurstofverzadiging, wat aangeeft hoeveel extra zuurstof nodig is [50](#page=50). * **Auscultatie:** Luisteren naar de longen kan wijzen op asymmetrie, wheezing (fluitende ademhaling) of een 'silent chest' (geen ademgeluiden, wat ernstig kan zijn) [50](#page=50). * **Astma-aanval:** Een indicator kan zijn hoeveel woorden een kind nog kan zeggen [50](#page=50). **Tabel met normale ademhalingsfrequenties per leeftijd:** | Leeftijd | Ademhalingen per minuut | | :---------------- | :----------------------- | | 0 – 1 maand | 30 – 60 | . | 1 – 6 maanden | 42 ± 12 | | 7 – 12 maanden | 31 ± 8 | | 1 – 4 jaar | 24 ± 5 | | 4 – 8 jaar | 21 ± 4 | | 10 – 11 jaar | 19 ± 3 | | 15 – 16 jaar | 17 ± 3 | | Volwassenen | 12 – 15 | #### 2.2.3 Neurologisch systeem * **Sufheid:** Een verminderde alertheid [53](#page=53). * **Bewustzijnsverlies:** Inclusief de Glasgow Coma Scale (GCS) als beoordelingsmaatstaf [53](#page=53). * **Agitatie en oncontroleerbaar huilen:** Kan wijzen op discomfort of neurologische problematiek [53](#page=53). * **Convulsies:** Epileptische aanvallen, waarbij duur, reactie op therapie en de interictale periode (tijd tussen aanvallen) belangrijk zijn [53](#page=53). * **Hypotonie:** Verminderde spierspanning [53](#page=53). * **Pupillen:** Anisocorie (ongelijke pupillen) of mydriase (verwijde pupillen) kunnen alarmsignalen zijn [53](#page=53). #### 2.2.4 Huid * **Huidturgor:** De elasticiteit van de huid, een indicator van hydratatie [54](#page=54). * **Droge slijmvliezen:** Aspecifiek teken [54](#page=54). * **Icterus en bleekheid:** Geelzucht en bleekheid zijn zeer aspecifieke tekenen [54](#page=54). * **Roodheid:** Kan wijzen op vasodilatatie [54](#page=54). * **Wegdrukbare rash:** Meestal viraal, maar belangrijk om te noteren [54](#page=54). * **Petechiën en/of purpura:** Kleine puntvormige bloedingen of grotere bloeduitstortingen in de huid, die kunnen wijzen op ernstige pathologie [54](#page=54). #### 2.2.5 Temperatuur * **Hypothermie:** Een te lage lichaamstemperatuur is verdacht [55](#page=55). * **Koorts:** Koorts is vaak weinig indicatief op zich [55](#page=55). #### 2.2.6 Overige alarmtekens * **Bloedverlies:** De plaats en hoeveelheid zijn belangrijk, hoewel de hoeveelheid vaak moeilijk te beoordelen is [55](#page=55). * **ALTE (Apparent Life-Threatening Event):** Een schijnbaar levensbedreigende gebeurtenis [55](#page=55). ### 2.3 Klassieke combinaties van tekens en interpretatie * Enkelvoudige tekens en symptomen zijn slechts zelden een alarmbel op zich [63](#page=63). * Triage is noodzakelijk, behulpzaam en heeft altijd beperkingen [63](#page=63). * De combinatie van tekens, hun tijdsverloop, de eventuele reactie op therapie en de globale appreciatie van het kind creëren veelal meer duidelijkheid [63](#page=63). > **Voorbeeld:** Een kind van 14 jaar dat binnenwandelt op de polikliniek, waarbij vochttherapie een positief resultaat geeft [63](#page=63). > **Voorbeeld:** Een evoluerende respiratoire insufficiëntie bij een recent gediagnosticeerde Acute Lymfatische Leukemie (ALL) [63](#page=63). ### 2.4 Pediatric Early Warning System (PEWS) PEWS is een Pediatric Early Warning System dat kan helpen bij het vroegtijdig signaleren van verslechterende patiëntcondities. Er is een moeilijke balans tussen sensitiviteit en specificiteit, die omgevingsafhankelijk kan zijn. Een PEWS kan niet 100% sluitend zijn. Er bestaan verschillende versies voor lokaal gebruik. Het nut van een PEWS is evident, maar het bewijs dat de uitkomst verbetert, is een ander aspect [59](#page=59). #### 2.4.1 Voorbeelden van situaties die een alarmsysteem kunnen activeren * Een kind dat tachycard is, randnormotensief, met een lage huidturgor en beperkte diurese [62](#page=62). * Koorts en tachycardie: de vraag wanneer de tachycardie buiten proportie is [62](#page=62). * Een kind dat hypertensief, bradycard en bradypneuïsch is [62](#page=62). * Een paucisymptomatisch verhaal waarbij men het gevoel heeft dat er iets niet klopt ("het ruikt onfraai") [62](#page=62). ### 2.5 Conclusie Het herkennen van orgaanbedreiging bij kinderen vereist een systematische benadering waarbij niet alleen naar individuele symptomen gekeken wordt, maar vooral naar de combinatie ervan, de evolutie in de tijd en de globale toestand van het kind. Risicogroepen en specifieke orgaansystemen verdienen extra aandacht [45-64](#page=45-64). Systemen zoals PEWS kunnen hierbij ondersteunen [59](#page=59). --- # Anaesthesie en algemene heelkunde 3. Anaesthesie en algemene heelkunde Dit onderwerp behandelt de principes en praktijk van anaesthesie bij kinderen, inclusief de voorbereiding van de patiënt, het doel van anaesthesie, de risico's en mogelijke complicaties, en de perioperatieve en postoperatieve zorg. ### 3.1 Het doel en de mogelijkheden van anaesthesie Het primaire doel van anaesthesie is het kunstmatig verlagen van het bewustzijn, tot een diepe slaap indien nodig, om medische interventies mogelijk te maken, zoals operaties, scopieën, plaatsingen van diepe katheters, of pijnlijke en angstige ervaringen. Anaesthesie kan variëren van een lichte roes tot een diepe narcose, waarbij de patiënt spontaan kan ademen of volledig beademd en medicamenteus verlamd kan zijn. De duur kan variëren van enkele minuten tot uren of zelfs dagen [68](#page=68). #### 3.1.1 Complexiteit en locatie van anaesthesie Anaesthesie is per definitie een complexe procedure omdat het kunstmatig manipuleert en overneemt van vitale functies. Dit vereist een gemonitorde omgeving met de nodige technische en personeelsmogelijkheden om vitale functies te volgen en te ondersteunen. Dit vindt plaats in operatiekamers, spoedeenheden, intensieve zorgafdelingen, en ook op transport en buiten de afdeling ("narcose op verplaatsing") [69](#page=69). #### 3.1.2 De procedure van anaesthesie Een gecontroleerde en veilige procedure is essentieel. Dit omvat uitgebreide monitoring van onder andere het ECG, bloeddruk (niet-invasief en invasief), en zuurstofsaturatie. De anesthesie wordt geïnduceerd en onderhouden met medicatie, waaronder pijnstillers (opiaten), sedativa/anaesthetica (inhalatie-anaesthetica, benzodiazepines, propofol, ketamine), en spierverslappers (curares). Essentieel is ook een intraveneuze toegang (IV access) [70](#page=70). #### 3.1.3 Benodigdheden voor chirurgische ingrepen Voor een chirurgische ingreep onder anaesthesie zijn diverse zaken noodzakelijk: nuchterheid van de patiënt, medicatie en monitoring, beademingsmogelijkheden en materiaal, vasculaire toegang (verschillende vormen afhankelijk van de patiënt), intraveneus vocht, een 'time out' procedure, en een inschatting van het risico middels de ASA-classificatie [71](#page=71). #### 3.1.4 Mogelijke gevolgen en complicaties Mogelijke gevolgen van anaesthesie zijn hypotensie (door medicatie en relatieve ondervulling), apneu, hypoxie, hypercapnie, aspiratie van maaginhoud (vooral bij niet-nuchtere patiënten, waarvoor een 'crush inductie' en 'Sellick manoeuvre' overwogen kunnen worden), maligne hyperthermie, en problemen met de vullingsstatus na de narcose. Beslissingen over het uitstellen van anaesthesie en chirurgie zijn cruciaal [73](#page=73). ### 3.2 De perioperatieve zorgcyclus De zorg rondom anaesthesie en chirurgie kan worden onderverdeeld in verschillende fasen [75](#page=75): 1. De ambulante fase 2. Opname op zaal en voorbereiding 3. Preventieve en anticiperende maatregelen 4. Perioperatief beleid 5. Postoperatief beleid en aandachtspunten (inclusief pijn, infectie, vocht/voeding, en transfusie) #### 3.2.1 Ambulante fase en voorbereiding In de ambulante fase wordt de indicatie gesteld, de ingreep door de chirurg uitgelegd en toestemming verkregen. Vervolgens vindt een preoperatieve raadpleging bij de anesthesist plaats. Bij opname op de afdeling wordt het plan besproken, inclusief timing, type ingreep, en of de patiënt op een dagzaal verblijft. Bloednames, stollingsnazicht en eventueel bloedbestelling worden uitgevoerd. Patiënten moeten nuchter zijn vanaf een specifiek moment: 1 uur voor heldere vloeistoffen, 4 uur voor moedermelk of flesvoeding bij baby's, en minimaal 6 uur voor vaste voeding [77](#page=77). #### 3.2.2 Preventieve en anticiperende maatregelen Bij de voorbereiding worden thuismedicatie doorgenomen en eventuele aanvullende medicatie bepaald (bv. antiepileptica, steroïden, insuline). Anxiolytica kunnen worden overwogen. Voor de transfer naar de operatiezaal is een correcte overdracht en identificatie van de patiënt essentieel, wat ook een wisseling van verantwoordelijkheid inhoudt. In de operatiekamer wordt de 'time out' procedure gevolgd, de anaesthesie gestart, antibioticaprophylaxe toegediend, en de huid ontsmet en afgedekt [78](#page=78). #### 3.2.3 Spoedingrepen Bij urgente ingrepen verloopt de voorbereiding versneld door verpleegkundigen en kinderartsen. Communicatie met de familie, het verkrijgen van consent (indien mogelijk), en de rollen van de anesthesist en chirurg zijn cruciaal. Ook de postoperatieve locatie moet tijdig bepaald worden [79](#page=79). #### 3.2.4 Perioperatief beleid Tijdens de perioperatieve fase dient er rekening gehouden te worden met afkoeling bij jonge zuigelingen, bloedingsrisico, vochtverliezen naar de derde ruimte, en manipulaties van de hemodynamiek en gaswisseling door chirurg en anesthesist [80](#page=80). #### 3.2.5 Postoperatief beleid Na de operatie wordt bepaald waar de patiënt naartoe gaat; bij complexe heelkunde kan een bed op intensieve zorg anticiperend gepland worden. Aandachtspunten zijn postoperatieve bloedingen, vochtverliezen naar de derde ruimte, postoperatieve inflammatie (SIRS), postoperatieve misselijkheid en braken (PONV), en de gaswisseling en hemodynamiek [81](#page=81). ### 3.3 Specifieke postoperatieve aandachtspunten #### 3.3.1 Pijnbeleid Een systematisch pijnbeleid is essentieel. Dit omvat het inschatten van de pijn en het toepassen van een vast schema van behandeling, aangepast aan de patiëntenpopulatie en vaste afspraken met artsen [83](#page=83). * **Basisbehandeling:** Paracetamol 60 mg/kg/dag in 3 of 4 giften (oraal, rectaal, of intraveneus). Bij neonaten gelden specifieke protocollen [83](#page=83). * **Aanvullende pijnstilling:** * Niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAIDs) zoals ibuprofen en ketorolac [84](#page=84). * Opiaten: * Tramadol (Contramal): 6-10 mg/kg/iv in continu infuus (soms in discontinue giften) [84](#page=84). * Fentanyl, sufentanyl, piritramide intraveneus, enkel in gemonitorde omgeving (PICU, OK) [84](#page=84). * Piritramide (Dipidolor) intramusculair mogelijk [84](#page=84). * Morfine oraal of intraveneus in bijzondere omstandigheden [84](#page=84). * Acuut pijnteam: Patient-Controlled Epidural Analgesia (PCEA), Patient-Controlled Intravenous Analgesia (PCIA), ketamine, lokale therapieën [84](#page=84). Anticipatie is belangrijk voor onderhoudsbehandeling, behandeling van pijnopstoten, en extra pijnstilling voor manipulaties (draaien, wassen, kinesitherapie, mobilisatie). Onrust en angst in de perioperatieve periode kunnen geuit worden als pijn en kunnen baat hebben bij geruststelling, rust, en eventueel sedatieve medicatie zoals benzodiazepines [85](#page=85). Mogelijke nevenwerkingen van analgetica bestaan voor paracetamol, NSAIDs en opiaten. Onvoldoende analgesie kan leiden tot discomfort, slechte herinneringen, hypoventilatie (of door te veel opiaten), en ontwenning [86](#page=86). #### 3.3.2 Vochtbeleid Het vochtbeleid omvat de hoeveelheid en samenstelling van het intraveneus toegediend vocht [87](#page=87). * **Samenstelling:** Glucose 3.3% + NaCl 0.3% (2/3, 1/3) is enkel voor korte duur en gevaarlijk voor hyponatriëmie. Betere alternatieven zijn glucose in NaCl 0.45% of 0.9%. Jonge zuigelingen hebben soms een hogere glucosetoevoer nodig. Ziekenhuisspecifieke protocollen zijn hierin leidend [87](#page=87). * **Intake:** Het tijdstip van de eerste orale intake wordt bepaald [87](#page=87). #### 3.3.3 Voeding De opbouw van enteraal voeding (oraal of via sonde) is belangrijk. Bij langdurige parenterale voeding (intraveneus), zoals bij postoperatieve patiënten, is er een noodzaak voor intraveneuze toegang. Overwogen wordt wanneer totaal parenterale nutritie (TPN) noodzakelijk is [88](#page=88). #### 3.3.4 Infectierisico en antibiotica Antibioticaprophylaxe is een integraal onderdeel van het totale preventiebeleid, samen met ontsmetting en steriele werkwijzen door de chirurg. Het antibioticum dekt de meest voorkomende risicokiemen en dient van korte duur te zijn om resistentie te voorkomen. Een lange duur van profylaxe wordt als een contradictie beschouwd. Er is een specifiek ziekenhuisbreed beleid, vaak vastgelegd in een antibioticagids, met hoofdstukken per chirurgische discipline. De gebruikte producten komen idealiter niet voor in de standaard behandelingsschema's [89](#page=89). **Wondinfectie:** Lokale en algemene tekens/symptomen van wondinfectie moeten worden herkend. De diepte van de infectie bepaalt of deze zichtbaar is. Diagnostiek en therapie omvatten lokaal debridement en ontsmetting, en systemisch antibiotica indien geïndiceerd. Wondinfecties kunnen impact hebben op lokale heling, cicatrisatie, en leiden tot verlengd verblijf [90](#page=90). #### 3.3.5 Transfusiebeleid De definitie van anemie en de indicatie voor transfusie variëren afhankelijk van de locatie (operatiezaal, intensieve zorg, zaal), het ziekteproces (chirurgisch, medisch, hemato-onco patiënt, cyanogene cardiopathie), en de activiteit van de patiënt (stil in bed of revaliderend) [91](#page=91). **Pro's en con's van transfusie:** * **Pro:** Verbetering van het zuurstoftransport [92](#page=92). * **Con:** * Acute transfusiereacties (hemolyse, bacteriële infectie, toedieningsfouten, TRALI) [92](#page=92). * Virale infecties [92](#page=92). * Mogelijke lange termijn complicaties zoals immunomodulatie [92](#page=92). * Vochtoverload (fluid overload) [92](#page=92). * Kosten [92](#page=92). **Procedure bij transfusie:** Procedures die als 'COMPLEX' gelabeld zijn, vereisen precisie in opvolgende stappen [93](#page=93). * **Voorbereiding:** Bloedgroepbepaling, kruisproef en bestelling van bloedproducten [93](#page=93). * **Identificatie:** Correcte identificatie van patiënt, bloedzak, en vervaldatum [93](#page=93). * **Toediening:** Aanprikken en aansluiten van leidingen, intraveneuze toegang, snelheid van infuus [93](#page=93). * **Monitoring:** Bewaken op mogelijke koorts- en andere reacties [93](#page=93). Transfusiedrempels voor elektrocardiogram (ECG) worden ondersteund door studies om de keuze te maken. De hoeveelheid transfusie voor ECG wordt bepaald per kilogram lichaamsgewicht. Andere bloedproducten zoals plaatjes en plasma worden ook overwogen [94](#page=94). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Algemeen beleid | Het overkoepelende plan en de richtlijnen die de zorg voor patiënten sturen, inclusief aspecten zoals monitoring en vasculair access. | | Systematische patiëntenzorg | Een gestructureerde en methodische benadering van de individuele patiënt, waarbij aandacht wordt besteed aan symptomen, diagnose, monitoring, medicatie en communicatie om optimale zorg te garanderen. | | Monitoring | Het continu of periodiek volgen van vitale functies en andere relevante parameters van een patiënt om de evolutie van de ziekte, de effectiviteit van de therapie en het optreden van alarmtekens te beoordelen. | | Vasculair access | De methode om toegang te krijgen tot de bloedbaan van een patiënt, essentieel voor het toedienen van medicatie, vloeistoffen en voor het afnemen van bloed voor diagnostische doeleinden. | | Vochtbeleid | Het strategisch beheer van de vochtinname en -afgifte van een patiënt, inclusief het bepalen van de benodigde hoeveelheid onderhoudsvocht, het inhalen van verliezen en het behandelen van overhydratie. | | Symptoomclusters | Een groep van gelijktijdige symptomen of medische problemen die samen een specifiek syndroom vormen, vaak met betrokkenheid van meerdere orgaansystemen. | | Multidisciplinariteit | De samenwerking tussen artsen uit verschillende specialismen die hun expertise bundelen om de zorg voor een individueel kind te optimaliseren. | | Triage | Het proces van het prioriteren van patiënten op basis van de ernst van hun ziekte of letsel, om ervoor te zorgen dat de meest kritieke gevallen onmiddellijk de nodige aandacht krijgen. | | ABCDE aanpak | Een gestandaardiseerde methode die gebruikt wordt in acute situaties om potentieel bedreigde orgaansystemen systematisch te evalueren en te prioriteren, gericht op luchtwegen (Airway), ademhaling (Breathing), circulatie (Circulation), neurologische status (Disability) en blootstelling (Exposure). | | Werkdiagnose | De voorlopige diagnose die wordt gesteld bij opname, gebaseerd op de belangrijkste symptomen en tekens, die als leidraad dient voor verder onderzoek en behandeling. | | Onderhoudsvocht | De minimale hoeveelheid vocht die een patiënt dagelijks nodig heeft om de basale lichaamsfuncties te ondersteunen, uitgedrukt in milliliters per kilogram lichaamsgewicht per dag. | | Vulling | Het toedienen van grotere hoeveelheden vloeistoffen aan een patiënt, vaak in reactie op shock of andere situaties waarbij het circulerend volume moet worden aangevuld. | | Alarmteken | Een symptoom of teken dat wijst op een potentieel ernstige medische aandoening die onmiddellijke aandacht vereist, waardoor een "belletje doet rinkelen" bij de zorgverlener. | | Cardiocirculatoir systeem | Het systeem dat verantwoordelijk is voor de bloedsomloop, inclusief het hart en de bloedvaten. Alarmtekens hierbij zijn onder andere tachycardie, bradycardie, hypotensie en problemen met de perifere circulatie. | | Respiratoir systeem | Het systeem dat verantwoordelijk is voor de ademhaling. Alarmtekens omvatten tachypnoe, dyspnoe, stridor, kreunen, apnoe, bradypnoe en cyanose. | | Neurologisch systeem | Het systeem dat de hersenen, het ruggenmerg en de zenuwen omvat. Alarmtekens zijn onder andere sufheid, bewustzijnsverlies, agitatie, convulsies en afwijkingen in de pupillen. | | Tachycardie | Een abnormaal snelle hartslag, waarbij de hartfrequentie hoger is dan normaal voor de leeftijd van het kind. Dit kan wijzen op pijn, koorts, dehydratie of hartfalen. | | Hypotensie | Een abnormaal lage bloeddruk, wat kan duiden op shock of ernstige dehydratie. | | Tachypnoe | Een abnormaal snelle ademhaling, waarbij de ademhalingsfrequentie hoger is dan normaal voor de leeftijd van het kind. | | Dyspnoe | Ademhalingsmoeilijkheden of kortademigheid, wat kan wijzen op problemen in het respiratoire systeem. | | Sufheid | Een staat van verminderd bewustzijn, waarbij de patiënt moeilijk wakker te houden is en traag reageert op prikkels. | | Convulsies | Onwillekeurige spiersamentrekkingen, ook wel bekend als toevallen of epileptische aanvallen, die kunnen wijzen op neurologische problemen. | | Huidturgor | De elasticiteit van de huid, die een indicatie kan geven van de hydratiestatus van het lichaam. Een verminderde huidturgor kan wijzen op dehydratie. | | Oligurie | Een verminderde urineproductie, wat een teken kan zijn van verminderde nierfunctie of dehydratie. | | Anaesthesie | Een kunstmatig geïnduceerde staat van bewustzijnsverlies, pijnstilling en spierverslapping, die wordt gebruikt om chirurgische of andere medische procedures mogelijk te maken op een veilige en gecontroleerde manier. | | Perioperatief | De periode die de tijd direct vóór, tijdens en na een chirurgische ingreep omvat, waarbij speciale aandacht wordt besteed aan de zorg en monitoring van de patiënt. | | Postoperatief beleid | De reeks maatregelen en zorg die na een operatie worden toegepast om het herstel van de patiënt te bevorderen, complicaties te voorkomen en pijn te beheersen. | | Medicamenteuze inductie | Het proces waarbij anesthesie wordt geïnitieerd door het toedienen van medicijnen, meestal intraveneus, om de patiënt snel in slaap te brengen voor de operatie. | | Spierverslappers (curares) | Medicijnen die worden gebruikt om de spieren te ontspannen, wat essentieel is voor effectieve beademing en chirurgische manipulatie tijdens een operatie. | | Apneu | Tijdelijke stopzetting van de ademhaling, een mogelijke complicatie tijdens anesthesie die nauwlettende monitoring vereist. | | Hypoxie | Een tekort aan zuurstof in het bloed of weefsels, wat ernstige gevolgen kan hebben en nauwlettend moet worden bewaakt tijdens anesthesie. | | Hypercapnie | Een te hoge concentratie koolstofdioxide in het bloed, vaak veroorzaakt door onvoldoende ventilatie tijdens anesthesie. | | Maligne hyperthermie | Een zeldzame, potentieel levensbedreigende reactie op bepaalde anesthetica, gekenmerkt door een snelle stijging van de lichaamstemperatuur en spierstijfheid. | | Ambulante faze | Het deel van het zorgtraject dat plaatsvindt vóór de opname, inclusief de indicatiestelling, uitleg aan de patiënt en de preoperatieve consultatie met de anesthesist. |

# Pneumonie bij kinderen Pneumonie bij kinderen kan variëren van een veelvoorkomende ziekte met een vlot herstel tot ernstige gevallen die intensieve zorg en soms chirurgische interventie vereisen [9](#page=9). ### 1.1 Incidentie en epidemiologie De incidentie van pneumonie bij kinderen onder de vijf jaar is ongeveer 40 per 1000 per jaar, wat aanzienlijk hoger is in ontwikkelingslanden. Pneumonie kan community-acquired of nosocomiaal zijn en vertoont seizoensvariatie. De mortaliteit in de Westerse wereld is zeer laag [10](#page=10). ### 1.2 Oorzaken van pneumonie Pneumonie is grotendeels infectieus, zelden niet-infectieus, zoals aspiratiepneumonie of medicamenteuze pneumonitis [11](#page=11). #### 1.2.1 Virale oorzaken Bij kinderen tot kleuterleeftijd is pneumonie overwegend viraal. Veelvoorkomende virussen zijn [11](#page=11): * Respiratoir syncytiaal virus (RSV) [11](#page=11). * Parainfluenza [11](#page=11). * Influenza [11](#page=11). * Adenovirus [11](#page=11). * Metapneumovirus [12](#page=12). * Bocavirus [12](#page=12). #### 1.2.2 Bacteriële oorzaken Belangrijke bacteriële verwekkers zijn: * _Streptococcus pneumoniae_ (pneumokok) [11](#page=11). * Groep A streptokokken [11](#page=11). * _Staphylococcus aureus_ [11](#page=11). * _Mycoplasma pneumoniae_ [11](#page=11). Bij neonaten kunnen GBS en _E. coli_ pneumonie veroorzaken [11](#page=11). Nosocomiale pneumonie wordt vaker veroorzaakt door _S. aureus_, enterobacteriaceae en _Pseudomonas_. Tuberculose is een zeldzame oorzaak. Veranderingen in vaccinatiestrategieën beïnvloeden de epidemiologie van pneumonie [12](#page=12) [16](#page=16). #### 1.2.3 Risicogroepen Kinderen met de volgende aandoeningen vormen een verhoogd risico op pneumonie: * Congenitale cardiopathie [16](#page=16). * Prematuriteit (ex-prematuur) [16](#page=16). * Chronisch longlijden [16](#page=16). * Immuunsuppressie [12](#page=12). * Oncologische aandoeningen [16](#page=16). * Spierziekten [16](#page=16). ### 1.3 Pathofysiologie De longen zijn normaal gesproken een steriele omgeving dankzij fysiologische afweermechanismen. Bij pneumonie treedt inflammatie van het longparenchym op, met verhoogde slijmproductie en aantasting van de (sub)mucosa, wat leidt tot zwelling, verminderde mucociliaire klaring en inflammatie van de luchtwegen. Dit kan resulteren in atelectase en ventilatie-perfusie (V-P) mismatch. Soms begint de infectie viraal met een bacteriële surinfectie, bijvoorbeeld bij RSV en influenza [17](#page=17). ### 1.4 Klinische presentatie De typische klinische presentatie omvat vaak enkele dagen voorafgaand een bovenste luchtweginfectie met hoesten en rhinitis. Kenmerken van pneumonie zijn [18](#page=18): * Tachypnoe, soms discreet [18](#page=18). * Verhoogde ademhalingsarbeid (tirage) [18](#page=18). * Uitputting, soms cyanose [18](#page=18). * Crepitaties, soms beperkte wheeze [18](#page=18). * Belangrijke demping bij percussie [18](#page=18). * Hoge temperatuur, vaker bij bacteriële infecties [18](#page=18). * Thoracale pijn, splinting; soms manifesterend als hoogabdominale pijn [18](#page=18). * Sepsis [18](#page=18). ### 1.5 Diagnostische testen Diagnostische testen kunnen in 40 tot 80% van de gevallen de veroorzakende kiem identificeren, wat nuttig is voor therapie en isolatiebeleid. Bij ambulante behandeling wordt dit zelden gedaan [19](#page=19). * **Evaluatie van de ontstekingsreactie:** * WBC (witte bloedcellen) en formule [19](#page=19). * CRP (C-reactieve proteïne) [19](#page=19). * Bloedkweken [19](#page=19). * **Weerslag op het lichaam:** * Ionogram [19](#page=19). * Nierfunctie [19](#page=19). * **Radiografie van de thorax (RX thorax):** * Kan lobair, bronchopneumonisch of interstitieel patroon tonen [19](#page=19). * **Overige diagnostiek:** * Echografie van de pleura [26](#page=26). * CT-scan [26](#page=26). > **Tip:** Denk actief aan pneumonie bij een kliniek die wijst op een ernstiger ziektebeeld of onvoldoende reactie op ingestelde therapie [26](#page=26). ### 1.6 Behandeling met antibiotica De antibiotische behandeling is afhankelijk van de (vermoedelijke) verwekker en de ernst van de ziekte [20](#page=20). * **Beperkt ziek, vermoeden viraal:** Afwachtend beleid [20](#page=20). * **Beperkt ziek, bacterieel, geen opname:** * Amoxicilline per os [20](#page=20). * Alternatieven: amoxicilline-clavulaanzuur, cefuroxim [20](#page=20). * **Atypische pneumonie (Mycoplasma, Chlamydia) bij schoolgaanden:** * Macrolide [20](#page=20). * Bij adolescenten: soms fluoroquinolones [20](#page=20). * **Gehospitaliseerde bacteriële pneumonie:** * Amoxicilline-clavulaanzuur, cefuroxim, cefotaxim [20](#page=20). * **Wissel van antibiotica:** Kan nodig zijn op basis van kweekresultaten (bv. _S. aureus_) [24](#page=24). #### 1.6.1 Evaluatie van therapierespons * Klinische verbetering wordt doorgaans gezien binnen 48-96 uur [21](#page=21). * Radiografische evolutie volgt later [21](#page=21). Bij onvoldoende respons, recidief, of verergering dient men te overwegen: * Niet-bacteriële of niet-infectieuze oorzaak [21](#page=21). * Inadequate antibiotica (resistentie?) [21](#page=21). * Surinfectie met een nieuwe kiem [21](#page=21). * Complicaties [21](#page=21). ### 1.7 Complicaties Ernstige complicaties van pneumonie bij kinderen kunnen zijn [25](#page=25): * Pleuropneumonie met empyeem [23](#page=23) [25](#page=25). * (Non)fatale longnecrose [25](#page=25). * Acute respiratory distress syndrome (ARDS), met fulminant longfalen [25](#page=25). * Longontsteking geassocieerd met kinkhoest (pertussis) [25](#page=25). #### 1.7.1 Management van pleuropneumonie Therapie is multidisciplinair [27](#page=27). * **Beperkte uitstorting:** Geen extra interventie nodig [27](#page=27). * **Drainage:** Overweging van fijne of dikke drain [27](#page=27). * **Fibrinolyse:** Kan een optie zijn [27](#page=27). * **Chirurgie:** Variërend van thoracoscopisch video-assisted (VATS), mini-thoracotomie tot volledige thoracotomie [27](#page=27). > **Voorbeeld:** Een kind met pleuropneumonie, respiratoire insufficiëntie en persisterende sepsis vereiste onmiddellijke PICU-opname, CT-diagnostiek van empyeem, multidisciplinair overleg en uiteindelijk chirurgische drainage via thoracotomie en decorticatie. Antibiotherapie werd aangepast naar flucloxacilline na groei van _S. aureus_ in het pleuravocht [23](#page=23) [24](#page=24). #### 1.7.2 Therapie aanpassingen bij complicaties Bij complicaties wordt de antibiotische therapie aangepast op basis van kweekresultaten en wordt de duur van de behandeling verlengd [27](#page=27). > **Tip:** Bij ernstige pneumonie of falen van behandeling is een snelle en brede diagnostiek essentieel, inclusief beeldvorming en kweken [26](#page=26). --- # Stridor bij kinderen Dit gedeelte bespreekt stridor bij kinderen, voornamelijk in de context van kroep (laryngotracheobronchitis), de acute en chronische oorzaken, de typische klinische presentatie en de aanpak ervan. ### 2.1 Definitie en belang Stridor wordt gedefinieerd als een inspiratiegeluid veroorzaakt door een vernauwde extrathoracale luchtweg. Het is van belang om onderscheid te maken tussen lichte en ernstige vormen, waarbij kroep de meest voorkomende ernstige oorzaak is, maar ook zeldzamere, potentieel ernstige beelden waakzaamheid vereisen [30](#page=30). ### 2.2 Oorzaken van stridor #### 2.2.1 Acute oorzaken De belangrijkste acute oorzaak van stridor bij kinderen is 'kroep', ook wel bekend als laryngitis of laryngotracheobronchitis. Andere, minder frequente acute oorzaken zijn epiglottitis (zeer zeldzaam), aspiratie van een vreemd voorwerp en een retropharyngeaal abces [31](#page=31). #### 2.2.2 Chronische oorzaken Chronische oorzaken van stridor omvatten tracheo(broncho)malacie en subglottis stenose [31](#page=31). ### 2.3 Klinisch beeld van kroep Het typische klinische beeld van kroep uit zich vaak door de volgende symptomen: * Een loopneus [32](#page=32). * Het kind voelt zich over het algemeen niet erg ziek, vaak slechts licht subfebriel [32](#page=32). * Ouders ervaren vaak verontrusting wanneer het kind plotseling wakker wordt in de vroege nacht met ademnood, wat gepaard gaat met stridor [32](#page=32). * Kenmerkend zijn ook een blafhoest en heesheid [32](#page=32). * Kroep wordt meestal veroorzaakt door een virale infectie en komt vaker voor in de herfst en vroege winter [32](#page=32). * De leeftijdsgroep die het meest getroffen wordt, is tussen 6 maanden en 3 jaar [32](#page=32). > **Tip:** Hoewel de symptomen van kroep voor ouders beangstigend kunnen zijn, is het belangrijk te onthouden dat het meestal een goedaardige aandoening is die vanzelf overgaat. ### 2.4 Aanpak van stridor De aanpak van stridor bij kinderen richt zich op een aantal kernpunten: #### 2.4.1 Beoordeling en geruststelling * Eerst en vooral is een beoordeling van de ernst van de stridor cruciaal [33](#page=33). * Het is belangrijk om onderscheid te maken tussen stridor veroorzaakt door kroep en andere potentiële oorzaken [33](#page=33). * Geruststelling van het kind en de ouders is van groot belang. Kalmte kan de symptomen verminderen. Manipulatie moet, indien mogelijk, vermeden worden [33](#page=33). #### 2.4.2 Behandeling * Aanvullende maatregelen zoals stoom en koude lucht kunnen verlichting bieden [33](#page=33). * Om de luchtwegdiameter te optimaliseren, kunnen verschillende medicamenteuze behandelingen worden ingezet: * **Acuut effect:** Adrenaline aerosols [33](#page=33). * **Later effect:** Steroïden, toegediend via aerosol, oraal (po), intramusculair (im) of intraveneus (iv) [33](#page=33). #### 2.4.3 Opname en specialistische zorg * Bij kinderen met laryngitis bepaalt de ernst van de symptomen de noodzaak tot opname [34](#page=34). * Zelden is opname op intensieve zorgen noodzakelijk [34](#page=34). * In geval van een bedreigde luchtweg dient een back-up van KNO-artsen overwogen te worden [34](#page=34). > **Tip:** Houd er rekening mee dat de ziekte-episode van kroep vaak van zeer korte duur is [34](#page=34). #### 2.4.4 Zeldzamere ernstige beelden Hoewel kroep de meest voorkomende oorzaak is, is het van belang om waakzaam te blijven voor zeldzamere, ernstige oorzaken van stridor die een snellere en specifieke interventie vereisen [30](#page=30). * **Epiglottitis:** Hoewel zeer zeldzaam geworden door vaccinatie, kan dit een levensbedreigende acute obstructie van de bovenste luchtwegen veroorzaken [31](#page=31). * **Vreemd voorwerp aspiratie:** Kan een acute en ernstige luchtwegobstructie veroorzaken, met name bij jonge kinderen [31](#page=31). * **Retropharyngeaal abces:** Een infectie achter de keelholte kan compressie op de luchtweg veroorzaken [31](#page=31). * **Tracheo(broncho)malacie:** Een aangeboren of verworven verslapping van de luchtpijp- of bronchuswanden, wat leidt tot collaps tijdens de ademhaling, vooral bij uitademing of bij verhoogde ademhalingsinspanning [31](#page=31). * **Subglottis stenose:** Een vernauwing van het gebied onder de stembanden, vaak als gevolg van langdurige intubatie of trauma [31](#page=31). > **Example:** Een 2-jarig kind presenteert zich 's nachts met plotselinge hevige hoestbuien, heesheid en een blaffend geluid bij het ademen, waarbij de ouders een algemene angst opmerken. De temperatuur is licht verhoogd. Dit beeld is sterk suggestief voor kroep. De behandeling kan bestaan uit het kalmeren van het kind, toediening van koude lucht, en, indien nodig, adrenaline en corticosteroïden. --- # Bronchiolitis bij kinderen Bronchiolitis is een acute virale infectie die wheezing, respiratoire distress en apneu veroorzaakt, voornamelijk bij jonge kinderen [37](#page=37). ### 3.1 Definitie en oorzaak Bronchiolitis wordt gekarakteriseerd als een acute virale infectie die leidt tot wheezing, respiratoire distress en apneu. De meest voorkomende verwekker is het respiratoir syncytiaal virus (RSV), hoewel andere virussen ook een rol kunnen spelen. Het is een belangrijke winterepidemie en de voornaamste oorzaak van wheezing bij kinderen jonger dan twee jaar. Het primaire probleem bij bronchiolitis ligt in de kleine luchtwegen [37](#page=37). ### 3.2 Risicogroepen Bepaald risicogroepen zijn vatbaarder voor ernstige vormen van bronchiolitis. Hieronder vallen kinderen met cardiale aandoeningen, bronchopulmonale dysplasie (BPD) en zeer jonge zuigelingen [37](#page=37). ### 3.3 Symptomatologie en presentatie De presentatie van bronchiolitis begint doorgaans met neusloop, gevolgd door hoesten en wheezing. Later kan respiratoire distress optreden, gekenmerkt door symptomen zoals tirage (intrekkingen van de borstwand), tachypneu (snelle ademhaling) en neusvleugelen (wijder worden van de neusvleugels bij ademhaling). Centrale of obstructieve apneu is eveneens mogelijk [42](#page=42). ### 3.4 Diagnostiek De diagnose van bronchiolitis is primair klinisch. Radiografie van de thorax kan nuttig zijn en kan tekenen tonen van zowel atelectase (samengevallen longdelen) op wisselende locaties als hyperinflatie (overmatig lucht bevatten van de longen). Een nasopharyngeaal aspiraat kan organisatorisch nut hebben [42](#page=42). ### 3.5 Epidemiologie en incidentie Bronchiolitis is een zeer courante aandoening. De noodzaak tot ziekenhuisopname hangt af van de mate van respiratoire distress, de behoefte aan zuurstof en het drinkgedrag van het kind. Een kleine minderheid van de patiënten vereist intensieve zorg [44](#page=44). ### 3.6 Complicaties en co-infecties Soms treden co-infecties op, zoals een combinatie van RSV met andere virussen, of bacteriële surinfecties [44](#page=44). ### 3.7 Besmettelijkheid Bronchiolitis is zeer besmettelijk. Goede handhygiëne en isolatiemaatregelen zijn cruciaal om de verspreiding te beperken, met name om nosocomiale (in het ziekenhuis opgelopen) overdracht te voorkomen [44](#page=44). ### 3.8 Verloop en therapie Het typische verloop wordt soms beschreven als een "3-3-3 dagen" patroon. De behandeling omvat [45](#page=45): * **Zuurstof:** Toediening van zuurstof is geïndiceerd [45](#page=45). * **Bronchodilatantia:** Het effect is vaak beperkt, maar ze kunnen wel geprobeerd worden [45](#page=45). * **Voeding:** Voeding kan oraal, via een sonde of intraveneus plaatsvinden [45](#page=45). * **Steroïden:** Deze zijn niet succesvol gebleken in de behandeling van bronchiolitis [45](#page=45). * **Overige therapieën:** Andere behandelingen worden selectief toegepast op intensieve zorg [45](#page=45). * **Beademing:** Af en toe is niet-invasieve of invasieve beademing noodzakelijk [45](#page=45). ### 3.9 Verband met andere aandoeningen Bronchiolitis kan in een breder spectrum van respiratoire aandoeningen geplaatst worden, naast pneumonie en ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome). RSV is hierbij een belangrijke agens, net als andere kiemen zoals adenovirussen en parainfluenzavirussen. Bronchiolitis treedt op bij kinderen, terwijl pneumonie en ARDS ook bij volwassenen voorkomen [46](#page=46). > **Tip:** Begrijpen van de pathogenese in de kleine luchtwegen is essentieel voor de klinische presentatie en behandeling van bronchiolitis [37](#page=37). > > **Tip:** Wees alert op de tekenen van respiratoire distress bij jonge kinderen, aangezien bronchiolitis snel kan escaleren [42](#page=42). > > **Example:** Een typisch scenario is een baby die begint met verkoudheidssymptomen en zich vervolgens presenteert met piepende ademhaling, snelle ademhaling en intrekkingen van de borstkas [42](#page=42). --- # Astma bij kinderen Dit gedeelte bespreekt astma bij kinderen, waarbij ingegaan wordt op de incidentie, diagnose, triggers, symptomen, medicatie en ernstige presentaties zoals status astmaticus. ### 4.1 Incidentie en pathofysiologie * Ongeveer 5 tot 10 procent van de kinderen heeft ooit astmasymptomen [54](#page=54). * Sommige kinderen groeien uit astma, terwijl anderen het als volwassene blijven houden [54](#page=54). * Astma kenmerkt zich door luchtwegobstructie die spontaan of door medicatie omkeerbaar is. Dit gaat gepaard met luchtweginflammatie, bronchiale hyperreactiviteit, hyperinflatie, oedeem van de mucosa en mucushypersecretie [54](#page=54). ### 4.2 Diagnose en triggers * Belangrijke triggers voor astma bij kinderen zijn virale infecties, omgevingsallergenen en inspanning [55](#page=55). * De diagnose wordt gesteld op basis van herhaalde episodes van wheezing met dyspneu [55](#page=55). * Aanvullende diagnostische middelen kunnen een röntgenfoto van de thorax en spirometrie bij oudere kinderen zijn [55](#page=55). * Laboratoriumonderzoek zoals IgE-bepalingen en huidallergietesten kunnen ondersteunend zijn [55](#page=55). * Het is belangrijk om astma te differentiëren van andere oorzaken van wheezing, zoals chronische aspiratie, inhalatie van vreemde voorwerpen, bronchiectasieën, mucoviscidose of het immobile cilia syndroom [55](#page=55). > **Tip:** Wees alert op een mogelijke link tussen astma en eerdere RSV-infecties [55](#page=55). ### 4.3 Medicatie #### 4.3.1 Acute medicatie Het doel van acute medicatie is de verlichting van symptomen [56](#page=56). * **Bronchodilatantia:** Beta-agonisten (zoals Ventolin) en anticholinergica (zoals Atrovent) [56](#page=56). * Milde symptomen kunnen behandeld worden met een dosisaerosol naar behoefte [56](#page=56). * Bij ernstigere symptomen kan de dosisaerosol elke 1, 2, 4 of 8 uur gegeven worden [56](#page=56). * **Zuurstof:** Bevochtigde zuurstof kan nodig zijn [56](#page=56). * **Systemische corticosteroïden:** Deze worden ingezet bij ernstigere gevallen en kunnen intraveneus, intramusculair of oraal worden toegediend [56](#page=56). * **Theofyllines:** Deze worden tegenwoordig zelden gebruikt [56](#page=56). * **Educatie:** Het is essentieel dat patiënten en ouders leren hoe een voorzetkamer correct te gebruiken en het verschil tussen onderhouds- en acute medicatie begrijpen [56](#page=56). #### 4.3.2 Onderhoudsmedicatie Het doel van onderhoudsmedicatie is symptoomcontrole, het vermijden van opstoten, het mogelijk maken van sportactiviteiten en het bevorderen van zelfmanagement [57](#page=57). * Onderhoudsmedicatie wordt ingesteld wanneer dit noodzakelijk is voor symptoomcontrole [57](#page=57). * Anticiperend werken, bijvoorbeeld door inhalatiecorticosteroïden gedurende de winterperiode of continu te geven, is een strategie [57](#page=57). * Overwegen van een verhoogde dosis steroïden of systemische steroïden kan nodig zijn [57](#page=57). * Andere medicatieopties, zoals leukotriënenantagonisten, kunnen ook worden ingezet [57](#page=57). * Het vermijden van omgevingsfactoren die triggers zijn, zoals allergenen en rook, is cruciaal [57](#page=57). ### 4.4 Klinisch beeld van ernstig astma Ernstige astma-aanvallen bij kinderen kunnen zich manifesteren als: * Ernstige dyspneu [58](#page=58). * Wheezing met een verlengd expirium dat onvoldoende reageert op therapie, mogelijk leidend tot een 'silent chest' [58](#page=58). * Beperkte verbale mogelijkheden door de ademnood [58](#page=58). * Hoge zuurstofbehoefte met toenemende koolzuurretentie [58](#page=58). * Uitputting van het kind [58](#page=58). * De diagnose wordt voornamelijk op kliniek gesteld; bloedgaswaarden zijn zelden direct nodig [58](#page=58). ### 4.5 Therapie van ernstige astma (status astmaticus) Ernstige astma-aanvallen, ook wel status astmaticus genoemd, vereisen intensieve zorg [53](#page=53). * Opname op de intensive care is noodzakelijk voor intensievere therapie en monitoring [59](#page=59). * **Bronchodilatantia:** Frequent toediening van Ventolin (3 keer per uur, gedurende 1 uur) is gebruikelijk. Dit kan herhaald worden om de cyclus te doorbreken [59](#page=59). * **Continue aerosoltherapie:** Kan nodig zijn, waarbij men alert moet zijn op neveneffecten van beta-agonisten [59](#page=59). * **Ventolin intraveneus:** Kan overwogen worden [59](#page=59). * **Systemische corticosteroïden:** Essentieel in de behandeling [59](#page=59). * **Intubatie en ventilatie:** Is nodig in de meest ernstige gevallen, met specifieke ventilatie-instellingen [59](#page=59). * **Overige therapieën:** Magnesium, theofyllines, ketamine en inhalatie-anesthetica kunnen in specifieke situaties worden ingezet [59](#page=59). --- # Cardiologie bij kinderen Dit onderdeel van de studiehandleiding bespreekt de klassieke pediatrische cardiologiepathologie, met een focus op congenitale structurele afwijkingen, hartfalen (acuut en chronisch), en presenteert casussen die cyanose, respiratoire distress en systemische hypoperfusie illustreren. ### 5.1 Presentatie en complexiteit van kindercardiopathieën De complexiteit bij kindercardiopathieën is significant, en de presentatie kan variëren. De studie richt zich op klassieke pediatrische cardiologiepathologie, waaronder congenitale structurele afwijkingen en hartfalen (acuut en chronisch). Er wordt gebruik gemaakt van casussen en scenario's om klinische presentaties zoals cyanose, respiratoire distress en systemische hypoperfusie te illustreren [62](#page=62) [77](#page=77). ### 5.2 Klassieke symptoomclusters en presentatiebeelden De belangrijkste symptoomclusters die in de kindergeneeskunde cardiologie worden besproken, zijn: * **Cyanose**: Dit kan een symptoom zijn van een cardiale oorzaak, met name wanneer er geen uitgesproken respiratoire distress is. Cardiale oorzaken van cyanose kunnen worden onderverdeeld in [63](#page=63) [64](#page=64): * Gedaalde bloedflow naar de longen: Dit duidt op een probleem aan de rechterzijde van het hart, met obstructie van de inflow en/of outflow van de rechterventrikel (RV). Een prototype hiervan is Tetralogie van Fallot [64](#page=64). * Normale of verhoogde longflow met directe doorsluizen van veneus bloed naar de aorta. Dit is typisch voor Transpositie van grote vaten (TGA), wat vaak al bij de geboorte wordt gediagnosticeerd [64](#page=64). * **Respiratoire distress en failure to thrive**: Dit beeld, vaak gezien bij zuigelingen, kan duiden op een verhoogde longflow en "high output failure" [65](#page=65) [66](#page=66). * Meestal wordt dit veroorzaakt door een links-naar-rechts (L-R) shunt, waarbij de symptomatologie afhangt van de longvaatweerstand. Voorbeelden hiervan zijn Ventrikelseptumdefect (VSD) en Atrioventriculair Septumdefect (AVSD) [66](#page=66). * Een grote L-R shunt met ook enige rechts-naar-links (R-L) shunt (resulterend in discrete desaturatie) kan optreden bij aandoeningen zoals Truncus arteriosus en Transpositie van Grote Arterieën met Venieuze Drainage (TAPVU) zonder obstructie [66](#page=66). * **Inadequate systeemperfusie bij neonaten/zuigelingen**: Dit duidt op een probleem aan de linkerzijde van het hart [67](#page=67) [68](#page=68). * Niet-cardiale oorzaken zijn het meest frequent, met sepsis als een prominente factor [68](#page=68). * Cardiale oorzaken omvatten: * Anatomisch afwijkend linkerhart of linker hart inflow/outflow obstructies, zoals mitralisklepstenose (MS), mitralisklepinsufficiëntie (MI), hypoplastisch linkerhart syndroom (HLHS), aortaklepstenose (AS), onderbroken aortaboog, coarctatio aortae, en TAPVU [68](#page=68). * Gedaalde linkerventrikel (LV) functie zonder obstructie ("low output failure"), wat kan voorkomen bij cardiomyopathie, myocarditis, sepsis, aritmieën (brady- of tachycardie), en ischemie [68](#page=68). * **Myocarditis en cardiomyopathie bij oudere kinderen**: Dit kan zowel acuut, subacuut als chronisch verlopen. Myocarditis, vaak viraal, kan leiden tot linkerhartproblemen op latere leeftijd. Het eindstadium kan gedilateerd hartlijden en chronisch hartfalen zijn [69](#page=69). De bovengenoemde symptoomclusters (1-4) kunnen overlappen, hoewel de oorzaken verschillend kunnen zijn afhankelijk van de leeftijd [70](#page=70). ### 5.3 Andere symptomatologie Naast de klassieke symptoomclusters kunnen kinderen met cardiale problematiek ook andere symptomen presenteren: * Toevallige vondst van een hartgeruis [71](#page=71). * Pijn op de borst [71](#page=71). * Syncope (flauwvallen) [71](#page=71). * Arteriële hypertensie [71](#page=71). * Hartkloppingen [71](#page=71). * Klassieke symptomen bij syndromale verschijning [71](#page=71). * Cardiale afwijkingen die ontdekt worden bij echo-onderzoek om een andere reden [71](#page=71). ### 5.4 Diagnostiek De diagnostiek bij pediatrische cardiologie omvat: * **Anamnese en kliniek**: Gedetailleerde medische geschiedenis en lichamelijk onderzoek [74](#page=74). * **Thoraxfoto (Rx thorax) en elektrocardiogram (ECG)**: Beeldvorming van de longen en elektrische activiteit van het hart [74](#page=74). * **Echocardiografie**: Dit is het belangrijkste technische onderzoek voor de diagnose van structurele hartafwijkingen en de functie van het hart [74](#page=74). * **Kardiale snel-scan (KST)**: Computertomografie (CT) wordt zelden gebruikt [74](#page=74). * **Hartkatheterisatie**: Een invasieve procedure om drukken te meten en anatomische details te beoordelen [74](#page=74). * **Genetica**: Genetisch onderzoek kan relevant zijn, met name bij aangeboren hartafwijkingen [74](#page=74). * **Inspanningsproeven**: Om de functionele capaciteit van het hart te evalueren [74](#page=74). * **Fetaal diagnostiek**: Prenatale diagnose van hartafwijkingen middels echografie [74](#page=74). ### 5.5 Fysiologische aanpassingen bij de geboorte De circulatie ondergaat significante veranderingen na de geboorte: * Het hart bestaat uit twee gescheiden en serieel geschakelde pompen, elk met twee voorkamers, twee atrioventriculaire (AV) kleppen, twee kamers, en twee arteriële kleppen. Het vaatbed heeft verschillende weerstanden, met een lagere pulmonale vasculaire weerstand (PVR) dan systemische vasculaire weerstand (SVR) [75](#page=75). * Er zijn differentiële drukken en saturaties tussen het rechter- (R) en linkersysteem (L) [75](#page=75). * Bij de geboorte vindt de transitie plaats van de foetale circulatie naar de transitionele circulatie, en uiteindelijk naar de volwassen circulatie. De ductus arteriosus sluit gedurende de eerste levensdagen [75](#page=75). * Gedurende de eerste levensmaanden daalt de pulmonaal vasculaire weerstand verder. De hemoglobinewaarde (Hb) zakt tot ongeveer 11 gram per liter, met een nadir op 2-3 maanden leeftijd [75](#page=75). ### 5.6 Hartfalen bij kinderen Hartfalen bij kinderen kan acuut of chronisch zijn. #### 5.6.1 Acuut hartfalen Acuut hartfalen kan optreden in verschillende situaties: * Acuut postoperatief na hartchirurgie [78](#page=78). * Myocarditis [78](#page=78). * Septische myocarddepressie [78](#page=78). * Andere oorzaken [78](#page=78). #### 5.6.2 Chronisch hartfalen Chronisch hartfalen kan ontstaan als eindstadium van schade na: * Congenitale afwijkingen [78](#page=78). * Hartchirurgie [78](#page=78). * Myocarditis [78](#page=78). * Familiale cardiomyopathieën [78](#page=78). Bij chronisch hartfalen faalt het hart in zijn functie en stuurt het onvoldoende bloed rond om aan de lichaamseisen te voldoen [78](#page=78). ### 5.7 Symptomen van hartfalen bij kinderen De symptomen van hartfalen bij kinderen zijn divers en kunnen omvatten: * Onvoldoende gewichtstoename en/of voedingsinname leidend tot "failure to thrive" [79](#page=79). * Dyspneu (kortademigheid) [79](#page=79). * Inspanningsintolerantie [79](#page=79). * Aspecifieke abdominale klachten, in plaats van typische ischemische pijn zoals bij volwassenen (bij chronisch hartfalen) [79](#page=79). * Tekenen van compensatiepogingen, zoals vochtretentie en relatieve tachycardie [79](#page=79). * Tekenen van hypoperfusie van andere organen, typisch nierfalen [79](#page=79). ### 5.8 Behandeling van hartfalen bij kinderen De behandeling van hartfalen bij kinderen is afhankelijk van of het acuut of chronisch is. #### 5.8.1 Acute behandeling De acute behandeling vindt plaats op een intensieve zorgafdeling en kan omvatten: * Inotropie [80](#page=80). * Intraveneuze diuretica [80](#page=80). * Andere ondersteunende maatregelen [80](#page=80). #### 5.8.2 Chronische behandeling De chronische behandeling is gericht op ondersteuning en het verminderen van de werkbelasting van het hart: * **Supportief**: * Diuretica [80](#page=80). * Bètablokkade [80](#page=80). * ACE-inhibitie [80](#page=80). * **Specifieke therapie**: Afhankelijk van de onderliggende oorzaak [80](#page=80). * **In eindstadia**: * Mechanische ondersteuning [80](#page=80). * Harttransplantatie [80](#page=80). * Palliatieve zorg [80](#page=80). ### 5.9 Verpleegkundige en thuiszorg Kinderen met cardiopathie vereisen vaak langdurige hospitalisatie, variërend van neonatale intensive care tot kinderafdelingen. De zorg omvat medicatie en orgaanondersteuning. Thuis kan de zorg gericht zijn op voedingsproblemen (mogelijk met sondevoeding), inspanningsbeperkingen bij chronische ziekte, en de impact op het gezinsleven [72](#page=72). ### 5.10 Behandelingsmodaliteiten De therapie voor congenitale hartafwijkingen evolueert snel en omvat: * Medische behandeling [73](#page=73). * Interventionele catheterisatie [73](#page=73). * Chirurgische interventies [73](#page=73). * Snelle technische vooruitgang is zichtbaar in catheterisatie en chirurgie, bijvoorbeeld bij ASD en HLHS [73](#page=73). ### 5.11 Ethische overwegingen Bij de behandeling van kindercardiopathieën spelen ethische kwesties een rol, waaronder: * De neurologische impact van interventies [73](#page=73). * Combinatie van syndromen met cardiopathie [73](#page=73). * De grenzen van wat mogelijk en/of noodzakelijk is in de zorg [73](#page=73). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Pneumonie | Een ontsteking van het longweefsel, meestal veroorzaakt door een infectie, resulterend in vochtophoping in de longblaasjes en ademhalingsmoeilijkheden. | | Stridor | Een hard, hoogfrequent raspend ademgeluid dat wordt veroorzaakt door turbulentie van luchtstroom door een vernauwde extrathoracale luchtweg, vaak geassocieerd met kroep. | | Bronchiolitis | Een veelvoorkomende virale infectie van de onderste luchtwegen bij jonge kinderen, gekenmerkt door ontsteking van de bronchiolen, wat leidt tot wheezing, kortademigheid en hoesten. | | Astma | Een chronische inflammatoire longaandoening die wordt gekenmerkt door terugkerende episodes van piepende ademhaling, kortademigheid, benauwdheid op de borst en hoesten, als gevolg van bronchiale hyperreactiviteit en reversibele luchtwegobstructie. | | Tetralogie van Fallot | Een aangeboren hartafwijking die bestaat uit vier defecten: een ventrikelseptumdefect (VSD), pulmonalisstenose, een overrijdende aorta en rechterventrikelhypertrofie, wat leidt tot cyanose door gemengd bloed. | | Transpositie grote vaten | Een ernstige aangeboren hartafwijking waarbij de aorta en de longslagader zijn verwisseld, wat resulteert in twee gescheiden circulatieve circuits die niet met elkaar kunnen mengen zonder een shunt, en levensbedreigende cyanose veroorzaakt. | | Ventrikelseptumdefect (VSD) | Een opening in de wand tussen de twee ventrikels van het hart, waardoor bloed van het linker ventrikel naar het rechter ventrikel kan stromen, wat leidt tot een verhoogde bloedstroom naar de longen. | | Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) | Een ernstige vorm van longfalen waarbij de longen snel ontstoken raken en vollopen met vocht, wat ernstige ademnood veroorzaakt en vaak mechanische ventilatie vereist. | | Sepsis | Een levensbedreigende reactie van het lichaam op een infectie, waarbij het immuunsysteem een ontstekingsreactie veroorzaakt die orgaanschade kan veroorzaken. | | Myocarditis | Ontsteking van de hartspier (myocard), vaak veroorzaakt door virale infecties, wat kan leiden tot hartfalen, aritmieën en andere hartproblemen. | | Capillaire bloedgasmeting | Een diagnostische test die de zuurstof- en koolstofdioxideniveaus en de zuurgraad van het bloed meet, verkregen uit een capillair monster, vaak gebruikt bij kinderen wanneer veneuze of arteriële bloedafname moeilijk is. | | Ventilator Associated Pneumonia (VAP) | Een longontsteking die optreedt bij patiënten die mechanisch worden beademd, meestal gedurende minimaal 48 uur, en die niet aanwezig was op het moment van intubatie. | | Tachypnoe | Een snelle ademhaling, die kan worden gedefinieerd als een ademhalingsfrequentie boven de normale grenzen voor leeftijd en geslacht, en vaak wijst op respiratoire distress. | | Rhonchi | Groffe, raspende ademhalingsgeluiden die in de luchtwegen kunnen worden gehoord, veroorzaakt door slijm of vernauwing in de grotere luchtwegen. | | Crepitaties | Fijn, borrelend of knisperend geluid dat tijdens de auscultatie van de longen kan worden gehoord, wat wijst op vocht of ontsteking in de alveoli. | | Empyeem | Een ophoping van pus in de pleurale ruimte, de ruimte tussen de longen en de borstwand, wat leidt tot pijn op de borst, koorts en kortademigheid. | | Thoracotomie | Een chirurgische ingreep waarbij de borstkas wordt geopend door een incisie in de borstwand, meestal om de longen, het hart of andere structuren in de borstkas te benaderen. | | Decorticatie | Een chirurgische procedure waarbij het verdikte vezelige membraan (fibrotische laag) van de long wordt verwijderd, vaak als onderdeel van de behandeling van een empyeem. | | Nasofaryngeaal aspiraat | Vocht dat wordt verkregen door een speciaal buisje in de neus en keel van een patiënt in te brengen, gebruikt voor diagnostische doeleinden om respiratoire virussen te identificeren. | | Pulmonaal vasculaire weerstand (PVR) | De weerstand die de bloedvaten in de longen bieden aan de bloedstroom, die normaal gesproken veel lager is dan de systemische vasculaire weerstand (SVR). | | Systemische vasculaire weerstand (SVR) | De weerstand die de bloedvaten in het lichaam bieden aan de bloedstroom, die normaal gesproken veel hoger is dan de pulmonaal vasculaire weerstand (PVR). | | Failure to thrive (FTT) | Een term die wordt gebruikt om kinderen te beschrijven die niet voldoende groeien of zich ontwikkelen, wat kan worden veroorzaakt door diverse medische, psychologische of sociale factoren. | | Bronchodilatantia | Medicijnen die de luchtwegen verwijden, waardoor de ademhaling wordt vergemakkelijkt; voorbeelden zijn bèta-agonisten (zoals Ventolin) en anticholinergica (zoals Atrovent). | | Inotrope middelen | Medicijnen die de contractiekracht van de hartspier beïnvloeden, gebruikt om de pompfunctie van het hart te verbeteren bij hartfalen. | | Diuretica | Medicijnen die de uitscheiding van urine bevorderen, gebruikt om overtollig vocht in het lichaam te verminderen, vaak bij hartfalen. | | ACE-remmers | Angiotensine-converterend enzymremmers, een klasse medicijnen die worden gebruikt om hoge bloeddruk en hartfalen te behandelen door de bloedvaten te verwijden en de belasting van het hart te verminderen. | | Cardiomyopathie | Een ziekte van de hartspier, die het moeilijker maakt voor het hart om bloed naar de rest van het lichaam te pompen en kan leiden tot hartfalen. |

# De ABCDE-methodiek en onderliggende principes Dit onderwerp beschrijft de kernprincipes van de ABCDE-methodiek, een systematische benadering voor de beoordeling en behandeling van kritiek zieke patiënten, inclusief initiële beoordeling en herbeoordeling. ### 1.1 Onderliggende principes bij de verslechterende of kritiek zieke patiënt De ABCDE-methodiek dient als een gestructureerde aanpak om patiënten met een verslechterende of kritieke toestand te beoordelen en behandelen. De kernprincipes omvatten: * **Systematische beoordeling en behandeling:** Gebruik de Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure (ABCDE)-benadering. * **Initiële beoordeling en herbeoordeling:** Voer een volledige initiële beoordeling uit en evalueer de toestand van de patiënt regelmatig. * **Onmiddellijke behandeling van levensbedreigende problemen:** Pak levensbedreigende problemen direct aan voordat u verdergaat met het volgende onderdeel van de beoordeling. * **Beoordeling van behandelingsresultaten:** Evalueer de effecten van de uitgevoerde behandelingen. #### 1.1.1 Hulp inroepen en teamwork * **Herken wanneer extra hulp nodig is:** Roep tijdig de juiste hulp in. * **Effectief teamwerk:** Gebruik alle leden van het team. Dit maakt gelijktijdige interventies mogelijk, zoals beoordeling, monitoring, en het verkrijgen van intraveneuze toegang. * **Effectieve communicatie:** Gebruik de SBAR-methode voor informatieoverdracht. > **Tip:** Houd er rekening mee dat behandelingen enkele minuten kunnen duren voordat ze effect hebben. Regelmatige herevaluatie van de toestand van de patiënt en het effect van de behandeling is cruciaal. ### 1.2 De ABCDE-methodiek: Een gedetailleerde aanpak De ABCDE-methodiek is een stapsgewijze benadering om de patiënt veilig te benaderen en levensbedreigende problemen te identificeren en behandelen. #### 1.2.1 Stap 1: Veiligheid De eerste stap is het waarborgen van de veiligheid van de zorgverlener. Stel de vraag: "Is de situatie veilig?" en "Kan ik deze patiënt op een veilige manier benaderen?". Zorg voor adequate persoonlijke beschermingsmiddelen. #### 1.2.2 Stap 2: Quick look (5 seconden ronde) Een snelle initiële beoordeling om direct levensbedreigende situaties te identificeren: * **Catastrofale bloedingen (C):** Controleer direct op ernstige, levensbedreigende bloedingen. * **Luchtweg (A):** Is de luchtweg vrij? * **Ademhaling (B):** Ademt de patiënt? * **Circulatie (C):** Is er sprake van circulerende bloedstroom? > **Voorbeeld:** Bij een patiënt met zichtbare, heftig bloedende wonden, dient onmiddellijk de bloeding gestelpt te worden alvorens verder te gaan met de A-beoordeling. #### 1.2.3 A: Airway (Luchtweg) en stabilisatie wervelkolom * **Beoordeling:** * **Kijk:** Inspecteer de mondholte op braaksel, losse voorwerpen, of andere obstructies. * **Luister:** Is er luchtverplaatsing door de mond of neus? Hoort u geluiden? * **Voel:** Voel met uw oor bij de mond/neus of er luchtbeweging is. * **Meet:** Niet van toepassing in deze stap. * **Wervelkolomstabilisatie:** Indien er een vermoeden is van wervelkolomletsel, stabiliseer dan de wervelkolom met MILS (Manual In-line Spinal Stabilization) *voordat* u de patiënt aanspreekt. * **Interventie:** * Roep hulp in. * Pas indien nodig de 'verstikkingssequentie' toe (bv. heimlichgreep bij een bewuste patiënt). * Gebruik hoofdkantelen/kinlift of kaakduwtechniek (jaw thrust) om de luchtweg te openen. * Aspireer de luchtwegen zo nodig. * Plaats een orofaryngeale luchtweg (OFLW) of nasofaryngeale luchtweg (NFLW) indien aangewezen, rekening houdend met mogelijke contra-indicaties. * Stabiliseer de wervelkolom via MILS indien aangewezen. #### 1.2.4 B: Breathing (Ademhaling) * **Beoordeling:** * **Kijk/Luister/Voel/Meet:** * Hoor je de patiënt reutelen? Stridor of piepende ademhaling? * Is er een vermoeden van partiële luchtwegobstructie? Hoeveel woorden kan de patiënt nog uitspreken in een zin? * Voel je thoracale drukpijn? Zie je thoracale verwondingen? Is er subcutaan emfyseem (lucht onder de huid)? * Meet de zuurstofsaturatie ($SpO_2$). * **Ruik:** Let op de geur van de ademhaling. * Fruitige/acetonachtige geur kan wijzen op diabetische ketoacidose. * Fetor hepaticus (muf-visachtige geur) kan duiden op leverfalen. * Urine-achtige geur kan wijzen op ernstig nierfalen. * Rotte geur kan wijzen op een longabces. * **Interventie:** * Geef zuurstof indien nodig (neussonde/neusbril, masker, masker met zak, OxyMask). * **Streef bij COPD-patiënten naar een $SpO_2$ van 88-92%.** * Zet de benauwde patiënt rechtop. * Start reanimatie bij abnormale ademhaling, zoals gasping (agonale ademhaling). * Als de ademhalingsdiepte of -snelheid onvoldoende of afwezig is, gebruik dan een ballonmasker (twee-persoonstechniek) of zakmasker om zuurstoftoevoer en beademing te verbeteren, terwijl u onmiddellijk deskundige hulp inroept. #### 1.2.5 C: Circulation (Circulatie) * **Beoordeling:** * **Kijk:** Let op de kleur en vochtigheid van de huid. * **Luister:** Luister naar de hartslag (bijvoorbeeld met een stethoscoop over het precordium). * **Voel:** Is er een carotis (halsslagader) puls voelbaar? Wat is de frequentie en het ritme (regelmatig/onregelmatig)? * **Meet:** * Meet de polsfrequentie, het ritme en de regelmaat. * Beoordeel de capillaire refill (CR) tijd. Een CR > 2 seconden is abnormaal. * Meet de bloeddruk. Controleer op verschil tussen linker- en rechterarm indien relevant. * **ECG en Coronary Syndromes:** * Sluit de patiënt aan op een hartmonitor en beoordeel het ECG in 6 stappen. * Neem een 12-afleidingen ECG indien een acuut coronair syndroom (ACS) vermoed wordt. Controleer op ST-afwijkingen. * **Tekenen van Shock:** Gebruik de ezelsbrug 3 x C: Carotis, Capillaire Refill (CR), Color. Een snelle carotispols, CR > 2 seconden, en een bleke huid duiden op shock. * **Bloedingen:** Controleer de borstkas, buik, benen en bekken op bloedingen, vooral bij trauma. * **Interventie:** * Stelp extern bloedverlies door directe druk en een drukverband. * Indien de bloeddruk laag is: leg de benen omhoog of plaats de patiënt in Trendelenburg positie (tenzij gecontra-indiceerd). Observeer de effecten op pols en bloeddruk. * Breng indien nodig een intraveneus (IV) katheter in. * Neem bloed af indien relevant voor de situatie. * Zoek gespecialiseerd advies met betrekking tot vochttoediening. * Herevalueer de hartfrequentie en bloeddruk elke 5 minuten indien de situatie dit vereist. > **Definitie Circulatie Normaal:** > * Hartfrequentie tussen 60 en 100 slagen per minuut. > * Huid is normaal warm, droog en goed doorbloed. > * Geen (vermoedelijk) bloedverlies. > * Systolische bloeddruk hoger dan 100 mmHg en lager dan 140 mmHg. > * Geen onrust, agitatie of gedaald bewustzijn. #### 1.2.6 D: Disability (Neurologische status en Pijn) * **Beoordeling:** * **Bewustzijnsniveau:** Gebruik ACPVU (Alert, Confusion, Voice, Pain, Unresponsive) of de EMV-score (Eyes, Motor, Verbal). * **Glucose:** Meet de bloedglucose. * **Pijnonderzoek:** Gebruik PQRST voor een gericht pijnonderzoek: * **P (Provocatie):** Wat veroorzaakt of verbetert de pijn? * **Q (Quality):** Hoe omschrijft de patiënt de pijn (stekend, zeurend, brandend)? * **R (Region & Radiation):** Waar zit de pijn en straalt deze uit? * **S (Severity):** Pijnschaal (numerieke schaal, pijnlat, PAINAD). * **T (Time & Treatment):** Wanneer begon de pijn en heeft de patiënt medicatie ingenomen? Zo ja, welke en wanneer? * **BE-FAST (voor CVA-detectie):** Een uitbreiding van FAST met hogere sensitiviteit voor beroergedetectie, met name nuttig bij posterieure circulatie beroertes. Het voordeel is dat meer patiënten met een beroerte tijdig herkend worden, maar het kan leiden tot meer fout-positieve verdenkingen. * **Interventie:** * Plaats de patiënt in stabiele zijligging indien bewusteloos, zonder breuken en normaal ademend. * Geef orale glucose bij een verlaagde bloedglucose indien de patiënt volledig bij bewustzijn is. #### 1.2.7 E: Exposure/Environment (Expositie en Omgeving) * **Beoordeling:** * **Kijk:** Inspecteer de huid op overige verwondingen (breuken, brandwonden, huiduitslag, prikplaatsen). * **Voel:** Voel of de extremiteiten koud of warm aanvoelen. * **Meet:** Meet de lichaamstemperatuur. Is er sprake van hypothermie of hyperthermie? * **Interventie:** * Bescherm de patiënt tegen verdere afkoeling bij hypothermie. Verwijder natte kleding. * Kleed de patiënt volledig uit indien een gedetailleerd kop-tot-teen onderzoek dit vereist, met behoud van waardigheid. ### 1.3 Herbeoordeling (Reassessment) Regelmatige herevaluatie van de ABCDE-elementen is cruciaal om veranderingen in de toestand van de patiënt tijdig te herkennen. Beoordeel het resultaat van de uitgevoerde interventies op regelmatige basis. ### 1.4 SAMPLE-bevraging De SAMPLE-bevraging is een gestructureerde anamnese om aanvullende informatie te verkrijgen: * **S (Signs/Symptoms):** * **Signs:** Objectieve bevindingen die je ziet, hoort of meet (bv. blauwe plek, piepen, hartfrequentie). * **Symptoms:** Subjectieve klachten van de patiënt (bv. pijn, duizeligheid). Vraag waarvan de patiënt last heeft of klaagt. * **A (Allergies):** Is de patiënt allergisch voor medicatie, antibiotica, voeding, etc.? * **M (Medication):** Welke medicatie neemt de patiënt? Wordt het voorschrift gevolgd? Zoek informatie op over onbekende medicatie. * **P (Past/Pertinent Medical History):** Vraag naar relevante medische aandoeningen of voorgeschiedenis. Concentreer u op de medische geschiedenis die pertinent is voor de huidige situatie. * **L (Last Oral Intake):** Wanneer heeft de patiënt voor het laatst gegeten of gedronken? * **E (Events leading up to illness/injury):** Wat is er voorafgegaan aan deze toestand? ### 1.5 Patiëntendossier en Informatieoverdracht * **Patiëntendossier:** Bekijk het patiëntendossier wanneer de toestand van de patiënt dit toelaat. Zoek naar aanwijzingen die de toestand kunnen verklaren of beïnvloeden. Maak notities en documenteer bevindingen in het patiëntendossier. * **Informatieoverdracht:** Gebruik de ISBARR-methode voor gestructureerde informatieoverdracht tussen zorgverleners. --- # Specifieke beoordelingsstappen binnen ABCDE Dit gedeelte beschrijft de gedetailleerde stappen van de ABCDE-methodiek, inclusief de bijbehorende observaties, metingen en interventies voor elke sectie, gericht op de systematische beoordeling van de kritisch zieke patiënt. ### 2.1 Onderliggende principes van de ABCDE-methodiek De ABCDE-methodiek is een systematische benadering voor het beoordelen en behandelen van verslechterende of kritiek zieke patiënten. Het is cruciaal om deze methodiek consequent toe te passen, ongeacht de ernst van de situatie of het type patiënt, omdat het helpt bij het tijdig identificeren en behandelen van levensbedreigende problemen. Snelle herbeoordeling (reassessment) binnen elke stap is essentieel voor het beïnvloeden van zorgbeslissingen. Bij patiënten met meerdere problemen dienen prioriteiten gesteld te worden op basis van de ernst van elk onderdeel van de ABCDE. #### 2.1.1 Veiligheid Voordat enige beoordeling of interventie plaatsvindt, is het essentieel om de veiligheid van de zorgverlener en de patiënt te waarborgen. Stel de vraag: "is de situatie veilig?" en "kan ik deze patiënt op een veilige manier benaderen?". Persoonlijke beschermingsmiddelen dienen te allen tijde gedragen te worden. #### 2.1.2 Quick look (5 second round) Een snelle visuele inspectie van de patiënt kan direct belangrijke informatie opleveren: * **C (Catastrofale bloedingen):** Zijn er levensbedreigende bloedingen aanwezig? * **A (Airway):** Is de luchtweg vrij? * **B (Breathing):** Ademt de patiënt? * **C (Circulation):** Is er circulatie aanwezig? Indien er catastrofale bloedingen zijn, moeten deze onmiddellijk gestelpt worden. #### 2.1.3 A: Airway (luchtweg) met stabilisatie van de wervelkolom Dit onderdeel richt zich op het vrijmaken en handhaven van een open luchtweg. ##### 2.1.3.1 Observaties, metingen en technieken * **Kijk:** Inspecteer de mondholte op braaksel, losse objecten of zwellingen. * **Luister:** Luister naar luchtverplaatsing door de mond of neus. Hoor je abnormale geluiden? * **Voel:** Voel met je oor aan de mond/neus of er luchtbeweging is. * **Meet:** Dit is doorgaans niet direct van toepassing bij luchtwegbeoordeling zelf, tenzij het gaat om apparatuur die de luchtstroom meet. ##### 2.1.3.2 Interventies * **Hulp inroepen:** Indien de luchtweg bedreigd is, roep onmiddellijk hulp in. * **Verstikkingssequentie:** Pas indien nodig technieken toe om een obstructie op te heffen. * **Luchtwegmanoeuvres:** Gebruik de hoofdkantelen/kinlift of de kaakduwtechniek (jaw thrust) om de luchtweg te openen. * **Aspiraie:** Asipereer de luchtwegen indien nodig om obstructies te verwijderen. * **Oropharyngeale (OFLW) of Nasopharyngeale luchtweg (NFLW):** Plaats een kunstmatige luchtweg indien aangewezen, rekening houdend met mogelijke contra-indicaties. * **Wervelkolomstabilisatie:** Indien er een vermoeden is van wervelkolomletsel, stabiliseer de wervelkolom met de MILS-techniek (Manual In-line Spinal Stabilization) voordat de patiënt wordt aangesproken of verder onderzocht. #### 2.1.4 B: Breathing (ademhaling) Dit onderdeel evalueert de effectiviteit van de ademhaling. ##### 2.1.4.1 Observaties, metingen en technieken * **Kijk:** Observeer de borstkas op beweging, zichtbare verwondingen, subcutaan emfyseem. Bepaal hoeveel woorden een patiënt in een zin kan spreken als indicator voor ademhalingsmoeite. * **Luister:** Luister naar ademhalingsgeluiden. Hoor je reutelen, stridor, piepende ademhaling (wheezing)? Beoordeel de aanwezigheid van thoracale drukpijn. * **Voel:** Voel de ademhalingsbeweging van de borstkas. * **Meet:** * **Zuurstofsaturatie ($SpO_2$):** Gebruik een pulsoximeter. Streef bij COPD-patiënten naar een $SpO_2$ van 88-92%. * **Ademhalingsfrequentie:** Tel het aantal ademhalingen per minuut. * **Ruik:** Let op de geur van de ademhaling: * Fruitgeur/acetonachtig: kan wijzen op diabetische ketoacidose. * Fetor hepaticus (muf-visachtige geur): kan wijzen op leverfalen. * Urine-achtige geur: kan wijzen op ernstig nierfalen. * Rotte geur: kan wijzen op longabcessen. ##### 2.1.4.2 Interventies * **Zuurstoftherapie:** Dien zuurstof toe via neussonde, neusbril, masker of masker met reservoirzak (non-rebreather mask). * **Positionering:** Zet de benauwde patiënt rechtop. * **Reanimatie:** Start onmiddellijk reanimatie bij abnormale ademhaling, zoals gasping (agonale ademhaling). * **Beademingsondersteuning:** Indien de ademhalingsdiepte of -snelheid onvoldoende is of afwezig wordt geacht, gebruik dan een ballonmasker (twee-persoonstechniek) of zakmasker om zuurstoftoevoer en beademing te verbeteren, terwijl direct deskundige hulp wordt ingeroepen. #### 2.1.5 C: Circulation (circulatie) Dit onderdeel evalueert de bloedsomloop en de bloeddruk. ##### 2.1.5.1 Observaties, metingen en technieken * **Kijk:** Beoordeel de kleur van de huid (bv. bleek, cyanotisch, grauw). Voel de huidtemperatuur en vochtigheid (bv. koud, klam). * **Luister:** Luister naar de hartslag met een stethoscoop. * **Voel:** * **Carotispuls:** Voel de carotispuls om de aanwezigheid, frequentie en het ritme te beoordelen (regelmatig of onregelmatig). * **Perifere pulsaties:** Voel ook de pulsaties in andere ledematen. * **Meet:** * **Hartfrequentie:** Tel de polsfrequentie per minuut. * **Bloeddruk:** Meet de systolische en diastolische bloeddruk. Beoordeel een verschil tussen de linker- en rechterarm indien relevant. * **Capillaire refill (CR):** Druk de nagelbedden kort in; de normale kleur dient binnen 2 seconden terug te keren. Een CR > 2 seconden is afwijkend. * **ECG:** Verbind de patiënt met een hartmonitor en beoordeel het ECG. Neem een 12-afleidingen ECG bij verdenking op een acuut coronair syndroom om ST-afwijkingen te beoordelen. * **Tekens van shock:** Gebruik de '3 X C'-regel: * **C**arotis: Snelle carotispuls. * **C**apillaire Refill (CR): CR > 2 seconden. * **C**olor (kleur): Bleke huid. ##### 2.1.5.2 Interventies * **Externe bloedingen:** Stel extern bloedverlies direct met directe druk en een drukverband. * **Hypotensie:** * Indien de bloeddruk laag is, breng de benen omhoog of plaats de patiënt in Trendelenburg-positie (indien geen contra-indicatie). * Observeer het effect op polsslag en bloeddruk. * **Intraveneuze toegang:** Breng een intraveneus infuus in. * **Bloedafname:** Neem bloed af indien relevant voor de situatie. * **Vochttoediening:** Zoek gespecialiseerd advies met betrekking tot vochttoediening. * **Frequente herevaluatie:** Herevalueer de hartfrequentie en bloeddruk elke 5 minuten, afhankelijk van de klinische situatie. ##### 2.1.5.3 Criteria voor normale circulatie * Hartfrequentie tussen 60 en 100 slagen per minuut. * Huid is normaal warm, droog en goed doorbloed. * Geen of geen vermoeden van bloedverlies. * Systolische bloeddruk tussen 100 en 140 mmHg. * Patiënt is niet onrustig, heeft geen agitatie en het bewustzijn is niet gedaald. #### 2.1.6 D: Disability (neurologische status) Dit onderdeel evalueert de neurologische toestand van de patiënt. ##### 2.1.6.1 Observaties, metingen en technieken * **Bewustzijnsniveau:** Gebruik de AVPU-schaal (Alert, Voice, Pain, Unresponsive) of de Glasgow Coma Scale (EMV-score). * **Glycemie:** Meet de bloedglucosewaarde. * **Pijnonderzoek (PQRST-methode):** * **P (Provoking/Palliating):** Wat veroorzaakt of verbetert de pijn? * **Q (Quality):** Hoe omschrijft de patiënt de pijn (bv. stekend, zeurend)? * **R (Region/Radiation):** Waar bevindt de pijn zich en straalt deze uit? * **S (Severity):** Gebruik een pijnschaal (numerieke schaal, pijnlat, PAINAD) om de ernst van de pijn te kwantificeren. * **T (Time/Treatment):** Wanneer begon de pijn en welke medicatie is hiervoor ingenomen? * **BE-FAST:** Deze snelle screening is nuttig voor de detectie van een beroerte (CVA), met name bij beroertes in de posterieure circulatie. Het vergroot de sensitiviteit voor CVA-detectie. * **B**alance (evenwicht), **E**yes (ogen), **F**ace (gezicht), **A**rms (armen), **S**peech (spraak), **T**ime (tijd). ##### 2.1.6.2 Interventies * **Stabiele zijligging:** Leg de patiënt in stabiele zijligging indien hij bewusteloos is, geen breuken heeft en normaal ademt. * **Glucose toediening:** Geef orale glucose bij een gedaalde glycemie, mits de patiënt volledig bij bewustzijn is. #### 2.1.7 E: Exposure/Environment (blootstelling en omgeving) Dit onderdeel richt zich op de omgevingsfactoren en het blootleggen van de patiënt voor verder onderzoek. ##### 2.1.7.1 Observaties, metingen en technieken * **Kijk:** Inspecteer de huid op overige verwondingen zoals breuken, brandwonden, huiduitslag, prikplaatsen. * **Voel:** Voel de temperatuur van de extremiteiten (koud of warm). * **Meet:** * **Lichaamstemperatuur:** Meet de kerntemperatuur om hypothermie of hyperthermie vast te stellen. ##### 2.1.7.2 Interventies * **Bescherming tegen afkoeling:** Indien hypothermie aanwezig is, bescherm de patiënt tegen verdere warmteverlies. Verwijder natte kleding. * **Volledig uitkleden:** Kleed de patiënt volledig uit indien een gedetailleerd kop-tot-teen onderzoek dit vereist, met behoud van de waardigheid van de patiënt. #### 2.1.8 Re-assessment (herbeoordeling) Regelmatige herbeoordeling van de ABCDE-status is cruciaal om veranderingen in de toestand van de patiënt tijdig te herkennen en het effect van interventies te beoordelen. #### 2.1.9 SAMPLE-bevraging De SAMPLE-bevraging is een gestructureerde manier om relevante informatie van de patiënt te verkrijgen: * **S (Signs/Symptoms):** Welke zichtbare tekenen (bv. blauwe plek) of subjectieve klachten (bv. pijn) heeft de patiënt? * **A (Allergies):** Is de patiënt allergisch voor medicatie, antibiotica of voeding? * **M (Medication):** Welke medicatie neemt de patiënt en wordt het voorschrift gevolgd? * **P (Past medical history):** Heeft de patiënt relevante medische aandoeningen of een medische geschiedenis waarvan zorgverleners op de hoogte moeten zijn? * **L (Last oral intake):** Wat was de laatste inname van voedsel of vocht? * **E (Event):** Wat is er voorafgegaan aan de huidige toestand? #### 2.1.10 Patiëntendossier en ISBARR-methode * **Patiëntendossier:** Raadpleeg het patiëntendossier indien de toestand van de patiënt dit toelaat om aanwijzingen te vinden die de toestand kunnen verklaren of beïnvloeden. * **ISBARR-methode:** Gebruik de ISBARR-methode (Introduction, Situation, Background, Assessment, Recommendation, Readback) voor effectieve informatieoverdracht tussen zorgverleners. --- # Aanvullende methoden en casusbespreking Dit onderwerp introduceert aanvullende bevragingstechnieken zoals SAMPLE en ISBARR voor effectieve informatieoverdracht en demonstreert de toepassing van de ABCDE-methodiek op een casus van een patiënt met borstpijn en kortademigheid. ## 3.1 Onderliggende principes bij de verslechterende of kritiek zieke patiënt De ABCDE-methodiek vormt de kern van de beoordeling en behandeling van kritiek zieke patiënten. De toepassing ervan is systematisch, ongeacht de ernst van de situatie of het type patiënt. Een snelle herbeoordeling binnen elke stap van de ABCDE-methodiek kan de zorgbeslissingen aanzienlijk beïnvloeden. Bij patiënten met meerdere gelijktijdige problemen, zoals een luchtwegobstructie en hypotensie, is het cruciaal om binnen de ABCDE-benadering prioriteiten te stellen. ### 3.1.1 Belangrijke principes * **Systematische toepassing van ABCDE:** Gebruik de Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure (ABCDE)-benadering voor beoordeling en behandeling. * **Initiële beoordeling en herevaluatie:** Voer een volledige initiële beoordeling uit en herevalueer regelmatig. * **Onmiddellijke behandeling van levensbedreigende problemen:** Behandel levensbedreigende problemen direct voordat u verdergaat met het volgende onderdeel van de beoordeling. * **Beoordeling van behandelings effecten:** Evalueer continu de effecten van de ingestelde behandelingen. * **Vroegtijdig hulp inschakelen:** Herken wanneer extra hulp nodig is en roep tijdig de juiste hulp in. Maak gebruik van het volledige team voor simultane interventies (beoordeling, monitoring, IV-toegang). * **Effectieve communicatie:** Gebruik de SBAR-methode voor heldere informatieoverdracht. * **Geduld bij behandeling:** Houd er rekening mee dat het enkele minuten kan duren voordat behandelingen effect hebben. * **Regelmatige herevaluatie:** Evalueer de toestand van de patiënt en het effect van behandelingen op regelmatige basis. ## 3.2 De ABCDE-methodiek in detail De ABCDE-methodiek wordt toegepast na een initiële veiligheidsbeoordeling van de situatie en de hulpverlener zelf. ### 3.2.1 Stap 1: Veiligheid **Vraagstelling:** Is de situatie veilig? Kan ik deze patiënt op een veilige manier benaderen? Gebruik persoonlijke beschermingsmiddelen indien nodig. ### 3.2.2 Stap 2: Quick look (5 second round) Dit is een snelle, initiële beoordeling: * **C (Catastrophic bleeding):** Zijn er catastrofale bloedingen aanwezig? * **A (Airway):** Is de luchtweg vrij? * **B (Breathing):** Ademt de patiënt? * **C (Circulation):** Is er circulatie aanwezig? Indien catastrofale bloedingen aanwezig zijn, stop deze dan onmiddellijk. ### 3.2.3 A: Airway (luchtweg) en stabilisatie van de wervelkolom * **Kijk/luister/voel/meet:** * **Kijk:** Controleer de mondholte op braaksel of losse objecten. * **Luister:** Hoor je luchtverplaatsing door de mond/neus? Hoor je geluiden? * **Voel:** Voel met je oor aan de mond/neus op luchtbeweging. * **Meet:** Niet van toepassing in deze stap. * **Interventie:** * Roep hulp in. * Pas indien nodig de 'verstikkingssequentie' toe: hoofdkantelen/kinlift, kaakduwtechniek. * Aspireer de luchtwegen indien nodig. * Plaats een orofaryngeale luchtweg (OFLW) of nasofaryngeale luchtweg (NFLW) indien geïndiceerd, rekening houdend met contra-indicaties. * Stabiliseer de wervelkolom via MILS (Manual In-line Spinal Stabilization) indien aangewezen. ### 3.2.4 B: Breathing (ademhaling) * **Kijk/luister/voel/meet:** * **Kijk:** Zie je thoracale verwondingen? Is er sprake van subcutaan emfyseem? Hoeveel woorden kan de patiënt nog spreken? * **Luister:** Hoor je de patiënt reutelen? Hoor je stridor of piepende ademhaling? Is er een vermoeden van partiële luchtwegobstructie? Voel je thoracale drukpijn? * **Voel:** (zie kijk/luister) * **Meet:** Wat is de zuurstofsaturatie ($SpO_2$)? * **Ruik:** Let op specifieke geuren van de ademhaling (bijv. fruitgeur/aceton bij diabetische ketoacidose, fetor hepaticus bij leverfalen, urine-achtige geur bij nierfalen, rotte geur bij longabcessen). * **Interventie:** * Geef zuurstof indien nodig (neussonde/neusbril, masker/masker met zak/OxyMask). * Streef bij COPD-patiënten naar een $SpO_2$ van 88-92%. * Plaats de benauwde patiënt rechtop. * Start reanimatie bij abnormale ademhaling zoals gasping. * Indien de ademhalingsdiepte of -snelheid onvoldoende of afwezig is, gebruik dan een ballonmasker (twee-persoonstechniek) of zakmasker om de zuurstoftoevoer en beademing te verbeteren, terwijl u onmiddellijk deskundige hulp inroept. ### 3.2.5 C: Circulation (circulatie) * **Kijk/luister/voel/meet:** * **Kijk:** Wat is de huidkleur? Hoe voelt de huid aan (warm, koud, klam)? * **Luister:** Hoor je een hartslag bij auscultatie van het hart? * **Voel:** Is er een carotispols aanwezig? Wat is de frequentie en het ritme (regelmatig of onregelmatig)? * **Meet:** Wat is de polsfrequentie, het ritme en de regelmaat? Wat is de capillaire refill (CR)? Is er een meetbare bloeddruk? Is er een verschil tussen linker- en rechterarm? * **Verdere observatie:** * Verbind de patiënt met een hartmonitor en beoordeel het ECG in 6 stappen. * Neem een 12-afleidingen ECG bij verdenking op een acuut coronair syndroom. Let op ST-afwijkingen en hun locatie. * Observeer tekenen van shock met de "3 x C"-regel: **C**arotis pols (snel), **C**apillaire Refill (CR > 2 seconden), **C**olor (bleke huid). * Controleer de borstkas, buik, benen en bekken op bloedingen bij trauma. * **Interventie:** * Stelp extern bloedverlies door middel van directe druk en een drukverband. * Bij lage bloeddruk: plaats de patiënt in Trendelenburg-positie of leg de benen omhoog, tenzij gecontra-indiceerd. Observeer het effect op pols en bloeddruk. * Breng indien nodig een IV-katheter in, doe bloedafnames indien relevant en zoek gespecialiseerd advies over vochttoediening. * Herevalueer de hartfrequentie en bloeddruk elke 5 minuten indien de situatie dit vereist. * **Normale circulatie kenmerken:** * Hartfrequentie tussen 60 en 100 slagen per minuut. * Huid normaal warm, droog en goed doorbloed. * Geen bloedverlies (of vermoeden daarvan). * Systolische bloeddruk tussen 100 en 140 mmHg. * Geen onrust, agitatie of verminderd bewustzijn. ### 3.2.6 D: Disability (neurologische status) * **Kijk/luister/voel/meet:** * **Bewustzijnsniveau:** Gebruik de AVPU-schaal (Alert, Verbal, Pain, Unresponsive) of de EMV-score (Eye, Motor, Verbal). * **Glycemie:** Meet de bloedglucosewaarde. * **Pijnonderzoek:** Gebruik de PQRST-methode: * **P (provoking):** Wat veroorzaakt/verergert/verbetert de pijn? * **Q (quality):** Hoe omschrijft de patiënt de pijn (stekend, zeurend, etc.)? * **R (region and radiation):** Waar zit de pijn en straalt deze uit? * **S (severity):** Gebruik een pijnschaal (numeriek, pijnlat, PAINAD). * **T (time and treatment):** Wanneer begon de pijn? Heeft de patiënt medicatie ingenomen? Zo ja, welke en wanneer? * **Interventie:** * Leg de patiënt in stabiele zijligging indien bewusteloos, zonder breuken en normaal ademend. * Geef glucose oraal bij een verlaagde glycemie, mits de patiënt volledig bij bewustzijn is. * **BE-FAST:** Deze acronym (met uitbreiding van FAST) is nuttig voor de detectie van een beroerte (CVA), met name bij posterieure circulatie beroertes. Het verhoogt de sensitiviteit voor CVA-detectie en kan helpen meer patiënten tijdig te herkennen, hoewel het ook kan leiden tot iets meer fout-positieve verdenkingen. ### 3.2.7 E: Exposure/Environment (blootstelling/omgeving) * **Kijk/luister/voel/meet:** * **Kijk:** Inspecteer de huid op overige verwondingen (breuken, brandwonden, huiduitslag, prikplaatsen). * **Voel:** Voelen de extremiteiten koud of warm aan? * **Meet:** Wat is de lichaamstemperatuur? Is er sprake van hypothermie of hyperthermie? * **Interventie:** * Bescherm de patiënt tegen verdere afkoeling bij hypothermie. Verwijder natte kleding. * Kleed de patiënt volledig uit indien een gedetailleerd kop-tot-teen onderzoek dit vereist, met behoud van de waardigheid van de patiënt. ### 3.2.8 Re-assessment (herbeoordeling) Herbeoordeel ABCDE regelmatig om veranderingen tijdig te signaleren. Evalueer op regelmatige basis de resultaten van de uitgevoerde interventies. ## 3.3 Aanvullende bevragingstechnieken ### 3.3.1 SAMPLE-bevraging Deze methode is essentieel voor het verzamelen van gerichte patiëntinformatie: * **S (Signs/Symptoms):** * **Signs:** Wat u ziet (bijv. blauwe plek), hoort (bijv. piepen) of meet (bijv. hartfrequentie). * **Symptoms:** Subjectieve klachten van de patiënt (waar heeft de patiënt last van?). * **A (Allergy):** Is de patiënt allergisch voor medicatie, antibiotica of voeding? * **M (Medication):** Welke medicatie neemt de patiënt? Wordt het voorschrift gevolgd? Zoek onbekende medicatie op. * **P (Past/pertinent medical history):** Vraag naar medische aandoeningen of geschiedenissen die relevant zijn. * **L (Last oral intake):** Wat heeft de patiënt het laatst gegeten of gedronken? (Niet expliciet genoemd in bronmateriaal, maar onderdeel van de volledige SAMPLE.) * **E (Event leading to illness/injury):** Wat is er voorafgegaan aan deze toestand? (De "Deus ex machina" en "Event" uit de bron kunnen hieronder geschaard worden.) #### 3.3.1.1 Patiëntendossier Bekijk, indien de toestand van de patiënt het toelaat, het patiëntendossier voor aanwijzingen die de toestand kunnen verklaren of beïnvloeden. Noteer bevindingen. ### 3.3.2 ISBARR-methode De ISBARR-methode is een gestandaardiseerde methode voor informatieoverdracht, cruciaal voor effectieve communicatie tussen zorgverleners. * **I (Introduction):** Wie bent u en wie is de patiënt? * **S (Situation):** Wat is de huidige situatie? Wat zijn de acute problemen? * **B (Background):** Relevante achtergrondinformatie (medische voorgeschiedenis, medicatie, etc.). * **A (Assessment):** Wat zijn de bevindingen van uw beoordeling (ABCDE, vitale parameters)? * **R (Recommendation):** Wat is er nodig of wat stelt u voor? ## 3.4 Casusbespreking: Tom, 23-jarige student **Situatie:** Tom, een 23-jarige student zonder relevante medische voorgeschiedenis, presenteert zich met plotselinge, stekende pijn in de linkerborst en kortademigheid. De klachten begonnen rustig op de zetel, zonder trauma. Hij ervaart angst, ademhalingsmoeilijkheden en pijn die toeneemt bij inademing. **Toepassing van de ABCDE-methodiek:** * **Veiligheid:** De situatie is veilig voor de hulpverlener. * **Quick look:** Geen zichtbare catastrofale bloedingen. * **A (Airway):** * **Kijk/luister/voel:** Tom is alert en kan waarschijnlijk spreken, wat duidt op een open luchtweg. Geen zichtbare obstructie in de mond. Ademgeluiden zijn waarschijnlijk normaal, maar kortademigheid wordt ervaren. * **Interventie:** Geen directe interventie nodig voor de luchtweg op dit moment, tenzij de toestand verslechtert. * **B (Breathing):** * **Kijk/luister/voel/meet:** Tom is kortademig (ervaren symptoom). Ademhalingsfrequentie zal gemeten moeten worden. Zuurstofsaturatie zal gemeten moeten worden. Pijn op de borst bij inademing kan wijzen op pleuritis of een andere intrathoracale oorzaak. * **Interventie:** Zuurstof toedienen indien de saturatie laag is of de kortademigheid significant. Patiënt in een comfortabele positie plaatsen (waarschijnlijk rechtop). * **C (Circulation):** * **Kijk/luister/voel/meet:** Huidkleur en temperatuur zullen beoordeeld worden. Pols zal gevoeld en gemeten worden (frequentie, ritme). Bloeddruk zal gemeten worden. CR zal beoordeeld worden. * **Interventie:** Bevestigen dat er geen tekenen van shock zijn. Indien nodig IV-toegang creëren. ECG aanleggen gezien de borstpijn. * **D (Disability):** * **Kijk/luister/voel/meet:** Tom is alert maar angstig. Neurologische status zal beoordeeld worden (AVPU/EMV). Glycemie meten. Pijnonderzoek met PQRST: * **P:** Toename bij inademing. * **Q:** Stekend. * **R:** Linkerborst, mogelijk uitstralend. * **S:** Pijnintensiteit op schaal 1-10. * **T:** Begonnen op de zetel, behandeling nog niet bekend. * **Interventie:** Pijnbestrijding zal overwogen worden. * **E (Exposure/Environment):** * **Kijk/luister/voel/meet:** Inspecteer de huid op verwondingen. Lichaamstemperatuur meten. * **Interventie:** Zorgen voor warmte indien nodig. **Aanvullende bevraging:** * **SAMPLE:** * **Signs/Symptoms:** Stekende linkerborstpijn, kortademigheid, angst. * **Allergy:** (Te bevragen bij patiënt). * **Medication:** (Te bevragen bij patiënt). * **Past medical history:** Geen relevante voorgeschiedenis gemeld. * **Event:** Begonnen tijdens rust op de zetel. * **ISBARR:** Deze methode zal gebruikt worden bij het overdragen van informatie naar een arts of andere zorgverleners. **Mogelijke overwegingen in deze casus:** De symptomen van Tom kunnen wijzen op een pneumothorax, longembolie, pericarditis, of een ander acuut cardiovasculair of pulmonaal probleem. Een systematische ABCDE-benadering en gerichte bevraging zijn cruciaal voor de diagnose en behandeling. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | ABCDE-methodiek | Een systematische benadering die wordt gebruikt in de medische wereld om de prioriteit van de behandeling van patiënten te bepalen, met name in acute en kritieke situaties. Het staat voor Airway (luchtweg), Breathing (ademhaling), Circulation (circulatie), Disability (bewustzijnsniveau/neurologische status) en Exposure/Environment (blootstelling/omgeving). | | Kritiek zieke patiënt | Een patiënt wiens medische toestand levensbedreigend is en intensieve medische zorg en monitoring vereist om te overleven. Vaak gaat het om patiënten met ernstige orgaandisfunctie of instabiliteit. | | Casus | Een gedetailleerde beschrijving van een specifieke medische situatie of patiënt, gebruikt voor educatieve doeleinden of als basis voor analyse en probleemoplossing binnen de gezondheidszorg. | | Reassessment (Herbeoordeling) | Het proces van herhaaldelijk en systematisch opnieuw beoordelen van de toestand van een patiënt om veranderingen in hun klinische status tijdig te detecteren en de effectiviteit van de uitgevoerde behandelingen te evalueren. | | Luchtwegobstructie | Een blokkade in de luchtwegen die de normale passage van lucht naar en van de longen belemmert, wat kan leiden tot ademhalingsproblemen, hypoxie en potentieel levensbedreigende situaties. | | Hypotensie | Een medische aandoening waarbij de bloeddruk lager is dan normaal, wat kan leiden tot onvoldoende bloedtoevoer naar vitale organen en weefsels, en symptomen kan veroorzaken zoals duizeligheid en flauwvallen. | | Capillaire refill (CR) | Een diagnostische test die de tijd meet die nodig is voor de normale kleur om terug te keren naar een nagelbed of huid na erop te hebben gedrukt. Een verlengde CR (>2 seconden) kan wijzen op slechte perifere circulatie of shock. | | ECG (Elektrocardiogram) | Een medische test die de elektrische activiteit van het hart registreert met behulp van elektroden die op de huid worden geplaatst. Het wordt gebruikt om hartritmestoornissen, ischemie en andere hartafwijkingen te diagnosticeren. | | BEFAST | Een acroniem dat wordt gebruikt om de symptomen van een beroerte (CVA) snel te herkennen: Balance (evenwicht), Eyes (ogen), Face (gezicht), Arms (armen), Speech (spraak), Time (tijd). Dit is een uitbreiding van de FAST-test. | | Glycemie | De concentratie van glucose (suiker) in het bloed. Afwijkingen in de glycemiewaarde, zowel te hoog (hyperglycemie) als te laag (hypoglycemie), kunnen ernstige medische gevolgen hebben. | | Hypothermie | Een aandoening waarbij de lichaamstemperatuur gevaarlijk laag wordt, meestal als gevolg van langdurige blootstelling aan koude temperaturen. Dit kan leiden tot orgaanfalen en hypotensie. | | Hypertermie | Een aandoening waarbij de lichaamstemperatuur gevaarlijk hoog wordt, vaak als gevolg van overmatige warmteblootstelling of een verstoorde thermoregulatie. Dit kan leiden tot hitteberoerte en orgaanbeschadiging. | | SAMPLE-bevraging | Een acroniem dat wordt gebruikt om belangrijke informatie te verzamelen van een patiënt of getuigen in een noodsituatie. Het staat voor Signs/Symptoms (tekenen/symptomen), Allergy (allergieën), Medication (medicatie), Past medical history (relevante medische voorgeschiedenis), Last intake (laatste inname), Events leading up to illness (gebeurtenissen die leidden tot de aandoening). | | ISBARR-methode | Een gestandaardiseerd communicatieprotocol dat wordt gebruikt in de gezondheidszorg om informatie over te dragen, met name tussen verschillende zorgverleners. Het staat voor Introduction (introductie), Situation (situatie), Background (achtergrond), Assessment (beoordeling), Recommendation (aanbeveling), en Read-back (terugkoppeling). |

# Principles of mechanical ventilation Mechanical ventilation is a life-support system used when a patient cannot ventilate or oxygenate adequately on their own. It aims to improve gas exchange, relieve respiratory distress, improve pulmonary mechanics, permit lung healing, and avoid complications [4](#page=4). ## 1. Pathophysiological factors affecting ventilation and oxygenation Several pathophysiological factors can lead to the need for mechanical ventilation: ### 1.1 Increased airway resistance Airway resistance is defined as airflow obstruction within the airways. It is influenced by the airway's length, size, and patency, as well as the endotracheal tube and ventilator circuit. The unit of measurement is cm H2O/L/sec. Factors affecting airway resistance include [5](#page=5): * Changes inside the airway (e.g., secretions, bronchospasm) [6](#page=6). * Changes in the wall of the airway (e.g., inflammation, edema) [6](#page=6). * Changes outside the airway (e.g., external compression) [6](#page=6). Common causes of increased airway resistance include: * Obstructive lung diseases: Chronic Bronchitis, Emphysema, Bronchiectasis, Chronic Asthma, Cystic Fibrosis [7](#page=7). * Mechanical conditions: Post-intubation obstruction, Foreign body aspiration [7](#page=7). * Infectious processes: Laryngotracheobronchitis (croup), Epiglottitis, Bronchiolitis [7](#page=7). According to Poiseuille’s Law, a reduction in airway radius significantly increases the driving pressure required for airflow. In healthy adults, normal airway resistance is between 0.5 and 2.5 cm H2O/L/sec but it is higher in intubated patients due to the smaller diameter of the endotracheal tube. High airway resistance increases the work of breathing (WOB) which can lead to respiratory muscle fatigue, ventilatory failure, and subsequently oxygenation failure if not addressed. Airflow resistance can be monitored using a Pressure-Volume (P-V) loop; increased bowing suggests elevated resistance [10](#page=10) [11](#page=11) [8](#page=8) [9](#page=9). ### 1.2 Changes in compliance Lung compliance is defined as the volume change (lung expansion) per unit pressure change. It reflects the lungs' and chest wall's elastic recoil and is measured in mL/cmH2O [12](#page=12) [14](#page=14). * **Low Compliance (High Elastance):** Means a small volume change occurs with a given pressure change. The lungs are stiff and noncompliant. This increases the work of breathing and is often associated with conditions like Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) [13](#page=13). * **High Compliance:** Means a large volume change occurs with a given pressure change. This can lead to incomplete exhalation due to reduced elastic recoil, as seen in emphysema [14](#page=14). #### 1.2.1 Static vs. Dynamic Compliance * **Static Compliance (Cstat):** Calculated by dividing the volume by the plateau pressure (measured when airflow is momentarily stopped). It reflects the elastic resistance of the lung and chest wall. Normal values are 40-60 mL/cmH2O [15](#page=15). * **Dynamic Compliance (Cdyn):** Calculated by dividing the volume by the peak inspiratory pressure (measured when airflow is present). It reflects airway resistance and the elastic resistance of the lung and chest wall. Normal values are 30-40 mL/cmH2O [16](#page=16) [21](#page=21). An increase in both Plateau and Peak Inspiratory Pressure suggests a decrease in both static and dynamic lung compliance, indicative of conditions like atelectasis. An increase in Peak Inspiratory Pressure with unchanged Plateau Pressure suggests a decrease in dynamic compliance only, indicating increased airway resistance [19](#page=19) [20](#page=20). Compliance is inversely related to the work of breathing; decreased compliance increases WOB, potentially leading to hypoventilation and ventilatory failure [25](#page=25). ### 1.3 Hypoventilation Hypoventilation is characterized by a reduction in alveolar ventilation (VA) and an increase in arterial carbon dioxide tension (PaCO2). It leads to ventilatory failure, defined as the inability of the pulmonary system to maintain proper removal of carbon dioxide, with hypercapnia being the key feature [32](#page=32) [33](#page=33). * **Minute Alveolar Volume = (VA x F)** [33](#page=33). * Mechanical ventilation adjustments for hypoventilation include increasing tidal volume (VT) or respiratory rate (RR), and removing dead space in Volume Controlled Ventilation. In Pressure Controlled Ventilation, increasing peak inspiratory pressure and respiratory rate are options [34](#page=34). ### 1.4 V/Q mismatch The ventilation/perfusion (V/Q) ratio represents ventilation relative to pulmonary blood flow. A mismatch occurs when ventilation and perfusion are not adequately matched [35](#page=35). * Causes of decreased ventilation include airway obstruction [35](#page=35). * Causes of decreased pulmonary perfusion include pulmonary embolism and blood loss [35](#page=35). * V/Q mismatch is a primary cause of hypoxemia. Mechanical ventilation adjustments include increasing RR, VT, and FiO2 [35](#page=35). ### 1.5 Intrapulmonary shunting Intrapulmonary shunting refers to perfusion in excess of ventilation ("wasted" perfusion). It causes refractory hypoxemia. Mechanical ventilation adjustment for shunting primarily involves increasing Positive End-Expiratory Pressure (PEEP) [36](#page=36) [38](#page=38). ### 1.6 Diffusion defects Diffusion defects involve impaired gas exchange across the alveolar-capillary membrane, primarily dependent on gas pressure gradients [39](#page=39). ## 2. Classification of mechanical ventilation Mechanical ventilators can be classified based on control and phase variables. ### 2.1 Control variables These are the primary variables a mechanical ventilator controls during inspiration: pressure, volume, flow, and time [52](#page=52). * **Pressure Controller:** The ventilator controls the transrespiratory system pressure. Positive pressure ventilators apply pressure inside the chest, while negative pressure ventilators apply subatmospheric pressure outside the chest [52](#page=52). * **Volume Controller:** The ventilator ensures a constant volume delivery, allowing pressure to vary with changes in resistance and compliance. The formula for volume is: Volume (L) = Flow (L/sec) $\times$ Inspiratory Time (sec) [54](#page=54). * **Flow Controller:** The ventilator directly measures and controls flow, allowing pressure to vary with changes in patient compliance and resistance [54](#page=54). * **Time Controller:** The ventilator measures and controls inspiratory and expiratory time, allowing pressure and volume to vary [54](#page=54). ### 2.2 Phase variables A ventilator breath consists of four phases: expiration to inspiration, inspiration, inspiration to expiration, and expiration. The phase variables are [56](#page=56): * **Trigger Variable:** Initiates the breath. Can be time-triggered (ventilator-initiated after a set time interval) pressure-triggered (patient effort creates a pressure gradient) or flow-triggered [57](#page=57) [58](#page=58). * **Limit Variable:** The maximum value a variable (pressure, flow, or volume) can reach during inspiration before inspiration is limited [59](#page=59). * **Cycle Variable:** Ends inspiration. Can be pressure-cycled, volume-cycled, flow-cycled, or time-cycled [60](#page=60). * **Baseline Variable:** Controlled during the expiratory phase, such as Positive End-Expiratory Pressure (PEEP) or Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) [61](#page=61). ## 3. Operating modes of mechanical ventilation Mechanical ventilation modes are categorized by the type of support provided. ### 3.1 Negative pressure ventilation This type creates a transairway pressure gradient by decreasing alveolar pressure below airway opening pressure. Examples include the Iron Lung and Chest Cuirass [70](#page=70). ### 3.2 Positive pressure ventilation This is achieved by applying positive pressure at the airway opening [72](#page=72). ### 3.3 Types of mechanical ventilation based on control * **Spontaneous:** Patient controls timing and tidal volume; patient-triggered, patient-cycled [74](#page=74). * **Mandatory:** Ventilator controls timing, tidal volume, or inspiratory pressure; machine-triggered, machine-cycled [74](#page=74). * **Assisted:** Patient-triggered, machine-cycled [74](#page=74). ### 3.4 Specific ventilation modes #### 3.4.1 Continuous Mandatory Ventilation (CMV) / Control Mode Also known as Continuous Mandatory Ventilation or Control Mode. The ventilator delivers a preset tidal volume at a time-triggered frequency, controlling tidal volume and respiratory rate. The patient cannot change the ventilator frequency or breathe spontaneously. Indications include patients who are heavily sedated or paralyzed, fighting the ventilator, or in conditions requiring complete rest for the respiratory system. A complication is diaphragm atrophy due to complete dependence on the ventilator [93](#page=93) [95](#page=95) [97](#page=97). #### 3.4.2 Assist Control (AC) Mode The patient can increase ventilator frequency (assist) in addition to the preset mechanical frequency (control). Each breath, whether control or assist, delivers a preset tidal volume. This mode provides full ventilatory support and is used for patients with a stable respiratory drive who can trigger the ventilator. The work of breathing is minimal in this mode. A complication is alveolar hyperventilation (respiratory alkalosis) if the patient has an inappropriately high respiratory drive [100](#page=100) [98](#page=98). #### 3.4.3 Intermittent Mandatory Ventilation (IMV) The ventilator delivers control (mandatory) breaths, and the patient can breathe spontaneously between these breaths. A primary complication is breath stacking, which occurs when a spontaneous breath and a time-triggered mandatory breath overlap . #### 3.4.4 Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation (SIMV) Mandatory breaths are synchronized with the patient's spontaneous breathing efforts to avoid breath stacking. Spontaneous breaths in SIMV are truly spontaneous. The primary indication is partial ventilatory support, allowing the patient to contribute to minute ventilation. Advantages include maintaining respiratory muscle strength, reducing V/Q mismatch, and facilitating weaning. A disadvantage is weaning failure if the patient is weaned too rapidly, leading to increased work of breathing and muscle fatigue . #### 3.4.5 Pressure Support Ventilation (PSV) This mode augments a patient's spontaneous effort with positive pressure to lower the work of breathing and increase spontaneous tidal volume. It is often used with SIMV to facilitate weaning. PSV helps overcome the increased airway resistance and work of breathing imposed by the endotracheal tube. Benefits include increased spontaneous tidal volume, decreased spontaneous frequency, and decreased work of breathing . #### 3.4.6 Adaptive Support Ventilation (ASV) ASV is a dual control mode that provides a mandatory minute ventilation by adjusting mandatory breaths and pressure support based on the patient's breathing pattern. The ventilator uses dynamic compliance and expiratory time constants to achieve a target minute ventilation . #### 3.4.7 Airway Pressure Release Ventilation (APRV) APRV uses two CPAP or pressure levels: a high pressure (Phigh) and a low pressure (Plow or PEEP). Patients can breathe spontaneously without restriction. Release from Phigh to Plow stimulates mechanical exhalation. It provides partial ventilatory support with lower peak airway pressures than PSV and SIMV, and is an alternative to conventional volume-controlled ventilation, aiming to avoid barotrauma . #### 3.4.8 Inverse Ratio Ventilation (IRV) IRV uses an inspiratory to expiratory (I:E) ratio between 2:1 and 4:1, meaning inspiratory time is longer than expiratory time. It is indicated to improve oxygenation in patients with ARDS, particularly those with refractory hypoxemia. IRV improves oxygenation by reducing intrapulmonary shunting, improving V/Q mismatch, and decreasing dead space ventilation. It leads to increased mean airway pressure (mPaw), which helps reduce shunting, and causes Auto-PEEP. An adverse effect is an increased incidence of barotrauma due to increased mean alveolar pressure . #### 3.4.9 High-Frequency Oscillatory Ventilation (HFOV) HFOV delivers extremely small volumes at very high frequencies (1 Hz = 60 cycles/min). Its primary goal is to minimize lung injury while providing ventilation. Primary settings include Mean Airway Pressure, Frequency, Percent inspiration, and Inspiratory bias flow. It is often used in neonatal populations and for patients failing conventional ventilation. Ventilation can be increased by decreasing frequency or increasing amplitude/inspiratory flow/bias flow. Oxygenation can be increased by increasing mean airway pressure and FiO2 . ### 3.5 Positive End-Expiratory Pressure (PEEP) PEEP increases the end-expiratory airway pressure above atmospheric pressure. It is used to improve oxygenation, especially in hypoxemia refractory to high FiO2. Indications include intrapulmonary shunting, refractory hypoxemia, decreased Functional Residual Capacity (FRC), and low lung compliance. Complications include decreased venous return, barotrauma, and increased intracranial pressure [75](#page=75) [77](#page=77). * **Extrinsic PEEP:** Applied by the ventilator [77](#page=77). * **Intrinsic PEEP (Auto-PEEP):** Occurs when exhalation is incomplete, common in obstructive lung disorders [77](#page=77) [78](#page=78). * **Total PEEP:** Extrinsic PEEP + Intrinsic PEEP [77](#page=77). * **Optimal PEEP:** The level that improves lung compliance without compromising cardiac function, often assessed by changes in PvO2 . ### 3.6 Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) CPAP is PEEP applied to a spontaneously breathing patient. Indications are similar to PEEP, with the requirement of adequate lung function for eucapnic ventilation. Patient interfaces include face masks, nasal masks, or endotracheal tubes. It is used to treat oxygenation issues and refractory hypoxemia [79](#page=79). ### 3.7 Bilevel Positive Airway Pressure (BiPAP) BiPAP allows independent positive airway pressures for inspiration (IPAP) and expiration (EPAP). IPAP controls ventilation, while EPAP controls oxygenation. Pressure Support is the difference between IPAP and EPAP. Indications include preventing intubation in end-stage COPD, chronic ventilatory failure, restrictive chest wall disease, neuromuscular disease, and nocturnal hypoventilation. Adjustments involve increasing IPAP to improve CO2 washout and increasing EPAP (while maintaining pressure support) to improve oxygenation [80](#page=80) [81](#page=81) [82](#page=82). ## 4. Initiation of mechanical ventilation Mechanical ventilation is initiated when there is a failure or impending failure of the respiratory system. ### 4.1 Goals of mechanical ventilation * Improve gas exchange . * Relieve respiratory distress . * Improve pulmonary mechanics . * Permit lung and airway healing . * Avoid complications . ### 4.2 Indications for mechanical ventilation * **Acute Ventilatory Failure:** Sudden increase in PaCO2 > 50 mmHg with respiratory acidosis (pH < 7.30). This includes Type I (Hypoxemic Respiratory Failure) and Type II (Acute Hypercapneic Respiratory Failure) . * **Impending Ventilatory Failure:** The patient can maintain marginally normal blood gases only at the expense of significantly increased work of breathing . * **Severe Hypoxemia:** Hypoxemia not responding to supplemental oxygen, often assessed by PaO2 or the alveolar-arterial oxygen pressure gradient (P(A-a)O2). The P/F ratio is also used to assess hypoxemia severity . * Alveolar oxygen pressure (PAO2) calculation: $PAO_2 = (P_B - P_{H_2O}) \times F_{IO_2} - (PaCO_2 / R)$ . * $P_B$: Barometric pressure (typically 760 mmHg) . * $P_{H_2O}$: Water vapor pressure (47 mmHg) . * $F_{IO_2}$: Fraction of inspired oxygen (as a decimal) . * $R$: Respiratory quotient (typically 0.8) . * Alveolar-arterial oxygen pressure gradient: $P(A-a)O_2 = PAO_2 - PaO_2$ . * **Prophylactic Ventilatory Support:** Provided when the risk of pulmonary complications, ventilatory failure, or oxygenation failure is high, aiming to minimize hypoxia and reduce cardiopulmonary stress . * **Hyperventilation Therapy:** Short-term therapy used to control PaCO2, especially in acute head injury to reduce intracranial pressure . ### 4.3 Contraindications for mechanical ventilation * Untreated pneumothorax (> 20%) . * Patient's informed request . * Medical futility . * Reduction or termination of patient pain and suffering . ### 4.4 Initial ventilator settings Key initial settings include: * **Mode:** Full or partial ventilatory support (e.g., CMV, AC, SIMV, BiPAP, PSV) . * **Frequency (f):** Typically set between 10-12 breaths/min to achieve eucapnic ventilation; higher rates (>20/min) can cause Auto-PEEP. Adjusting rate affects expiratory time, I:E ratio, and minute ventilation (VE) . * **Tidal Volume (VT):** Usually set at 6-8 mL/kg of predicted body weight (PBW), or 4-6 mL/kg for ARDS. COPD patients may benefit from reduced VT to allow longer expiratory time . * Ideal body weight formula: Male: $106 + [6 \times (\text{height in inches} - 60)]$. Female: $105 + [5 \times (\text{height in inches} - 60)]$ . * **Peak Inspiratory Pressure (PIP):** Should be set to achieve the target VT, aiming to avoid excessive pressure . * **Minute Ventilation (VE):** Normal range is 5-10 L/min. VE = VT $\times$ RR. ABGs are used to assess effectiveness: increase VE if PaCO2 > 45 mmHg, decrease if PaCO2 < 45 mmHg . * **Inspiratory Flow:** Normal setting is 40-80 L/min, typically set to deliver inspiration in approximately 1 second, yielding an I:E ratio of 1:2 or 1:3 . * **I:E Ratio:** The ratio of inspiratory time to expiratory time, usually 1:2 to 1:4. It can be manipulated by adjusting flow rate, inspiratory time, frequency, or minute volume . * Formulas: * Inspiratory Time ($I$ time) = $\frac{VT (L)}{FLOW RATE (L/sec)}$ . * Total Cycle Time ($TCT$) = $\frac{60}{RR}$ . * Expiratory Time ($E$ time) = $TCT - I \text{ time}$ . * I:E ratio = $\frac{I \text{ time}}{I \text{ time}}: \frac{E \text{ time}}{I \text{ time}}$ . * **Flow Patterns:** Square, Accelerating, Decelerating, Sine wave. Decelerating flow patterns can produce high initial inspiratory pressure . * **Fractional Inspired Oxygen (FiO2):** Initially 100% for severe hypoxemia, then reduced to < 50% to avoid oxygen-induced lung injuries . * **PEEP:** Used to maintain positive pressure after a ventilator breath. Contraindications include hypotension, elevated intracranial pressure, and uncontrolled pneumothorax . * **Sensitivity:** Determines patient effort needed to trigger inspiration, typically -1.0 to -2.0 cm H2O . ## 5. Non-invasive ventilation (NIV) NIV is a strategy that delivers ventilatory support without an endotracheal tube, using devices that connect to the patient's face . ### 5.1 Interfaces These devices connect the ventilator tubing to the patient's face. Common types include : * Nasal Mask: Covers only the nose, less claustrophobic, but can have mouth leaks . * Nasal Pillows: Small cushions that fit under the nose, allowing for speech and eating but can cause air leaks and nasal irritation . * Hybrid Oronasal Mask: Covers the mouth with a small mask and seals the nares . * Full Face Mask: Covers the entire face, providing better control of mouth leaks and suitable for mouth breathers, but can increase aspiration risk and cause claustrophobia . ### 5.2 Clinical indications for NIV * **COPD Exacerbation:** First-line therapy for hypercapneic respiratory failure secondary to COPD exacerbation, especially with severe dyspnea and signs of respiratory muscle fatigue . * **Acute Cardiogenic Pulmonary Edema:** CPAP and BiPAP are equally effective; BiPAP is preferred for hypercapneic respiratory failure. CPAP of 8-12 cm H2O with 100% O2 is a first-line treatment . * **Pickwickian Syndrome (Obesity Hypoventilation Syndrome):** NIV improves daytime hypercapnia and nocturnal hypoventilation; it's a first-line treatment . * **Prevention of Reintubation:** NIV after extubation in high-risk patients, particularly those with COPD and CHF, shows lower reintubation rates . ### 5.3 Contraindications for NIV * Need for emergent intubation . * Hemodynamic instability . * Inability to protect the airway or clear secretions . * Severely impaired consciousness (GCS < 8) . * Facial surgery or trauma . * Prolonged MV anticipated . --- # Ventilatory and oxygenation failure Ventilatory and oxygenation failure occur when the cardiopulmonary system cannot adequately remove carbon dioxide or supply sufficient oxygen for metabolism, respectively [10](#page=10). ### 2.1 Mechanisms of failure Failure of the pulmonary system to maintain adequate gas exchange can stem from several underlying pathophysiologic factors [4](#page=4): * Increased airway resistance [10](#page=10) [4](#page=4). * Changes in compliance [4](#page=4). * Hypoventilation [4](#page=4). * Ventilation/perfusion (V/Q) mismatch [4](#page=4). * Intrapulmonary shunting [4](#page=4). * Diffusion defects [4](#page=4). * Reduction of inspired oxygen tension ($P_I O_2$) [32](#page=32). ### 2.2 Ventilatory failure Ventilatory failure is characterized by the inability of the pulmonary system to effectively remove carbon dioxide from the body, leading to hypercapnia (an increase in arterial carbon dioxide tension, $Pa_{CO_2}$). Five primary mechanisms can lead to ventilatory failure: hypoventilation, persistent V/Q mismatch, persistent intrapulmonary shunting, persistent diffusion defects, and persistent reduction of inspired oxygen tension [32](#page=32). #### 2.2.1 Hypoventilation Hypoventilation is defined as a reduction in alveolar ventilation ($V_A$) which results in an elevated $Pa_{CO_2}$. This can be caused by central nervous system (CNS) depression, neuromuscular disorders, or airway obstruction [33](#page=33). > **Tip:** The formula for alveolar ventilation ($V_A$) is related to minute alveolar volume and frequency (F) [33](#page=33). When hypoventilation is present and mechanical ventilation is initiated, adjustments can be made. In volume-controlled ventilation, this includes increasing tidal volume ($V_T$) or respiratory rate (RR), and removing dead space if present. In pressure-controlled ventilation, adjustments involve increasing peak inspiratory pressure and respiratory rate [34](#page=34). #### 2.2.2 Ventilation/perfusion (V/Q) mismatch The ventilation/perfusion (V/Q) ratio represents the proportion of ventilation relative to pulmonary blood flow (perfusion). A V/Q mismatch occurs when there is an imbalance between these two factors. Decreased ventilation can be caused by airway obstruction, while decreased perfusion can result from conditions like pulmonary embolism or blood loss. V/Q mismatch is a significant contributor to hypoxemia [35](#page=35). Mechanical ventilation adjustments for V/Q mismatch include increasing frequency (RR), tidal volume, and fraction of inspired oxygen ($FiO_2$) [35](#page=35). #### 2.2.3 Intrapulmonary shunting Intrapulmonary shunting describes a situation where pulmonary blood flow (perfusion) exceeds ventilation, leading to "wasted" perfusion. This condition is a primary cause of refractory hypoxemia [36](#page=36). Mechanical ventilation adjustments for intrapulmonary shunting primarily involve increasing positive end-expiratory pressure (PEEP) and the use of continuous positive airway pressure (CPAP) [38](#page=38). #### 2.2.4 Diffusion defects A diffusion defect impairs the movement of gases, such as oxygen and carbon dioxide, across the alveolar-capillary membrane. This process is largely dependent on the pressure gradients of the gases involved [39](#page=39). #### 2.2.5 Reduced inspired oxygen tension ($P_I O_2$) A reduction in the partial pressure of inspired oxygen can contribute to ventilatory failure by not providing sufficient oxygen to the alveoli for diffusion into the blood [32](#page=32). ### 2.3 Oxygenation failure Oxygenation failure is defined by severe hypoxemia that does not improve with moderate to high concentrations of supplemental oxygen. Hypoxemia refers to a reduced level of oxygen in the blood. It is commonly assessed using the partial pressure of arterial oxygen ($Pa_{O_2}$) from arterial blood gases. However, $Pa_{O_2}$ only reflects dissolved oxygen and not the portion carried by hemoglobin. Therefore, total arterial oxygen content ($CaO_2$) is a more comprehensive measure [40](#page=40). The formula for total arterial oxygen content is: $$ CaO_2 = (\text{Hb} \times 1.34 \times Sa_{O_2}) + (Pa_{O_2} \times 0.003) $$ [40](#page=40). The units for $CaO_2$ are typically milliliters per deciliter ($mL/dL$) [40](#page=40). > **Example:** Given Hb = 14 g/dL, $Sa_{O_2}$ = 95%, and $Pa_{O_2}$ = 88 mmHg, the total arterial O2 content would be calculated as: > $CaO_2 = (14 \times 1.34 \times 0.95) + (88 \times 0.003) \approx 17.96 + 0.264 \approx 18.224 \text{ mL/dL}$ [42](#page=42). Hypoxia, a broader term for reduced oxygen in body organs and tissues, can be categorized into several types [44](#page=44): * **Hypoxic hypoxia:** Low inspired oxygen (e.g., high altitude) [44](#page=44). * **Anemic hypoxia:** Reduced or dysfunctional hemoglobin (e.g., anemia, blood loss, carbon monoxide poisoning) [44](#page=44). * **Circulatory/stagnant hypoxia:** Perfusion defects (e.g., decreased cardiac output) [44](#page=44). * **Histotoxic hypoxemia:** Tissue dysfunction (e.g., cyanide poisoning) [44](#page=44). #### 2.3.1 Signs of oxygenation failure and hypoxia Key clinical signs of oxygenation failure and hypoxia include hypoxemia ($Pa_{O_2}$ < 40 mmHg not responding to 50-100% supplemental oxygen), dyspnea, tachypnea, tachycardia, cyanosis, shortness of breath, and disorientation [45](#page=45). #### 2.3.2 Assessment of hypoxemia Severe hypoxemia can be assessed by measuring $Pa_{O_2}$ or the alveolar-arterial oxygen pressure gradient ($P(A-a)O_2$) . The formula for the alveolar-arterial oxygen gradient is: $$ P(A-a)O_2 = PAO_2 - Pa_{O_2} $$ . The alveolar oxygen pressure ($PA_{O_2}$) can be calculated using the alveolar air equation: $$ PA_{O_2} = (P_B - P_{H_2O}) \times FiO_2 - \frac{Pa_{CO_2}}{R} $$ . Where: * $P_B$ is the barometric pressure . * $P_{H_2O}$ is the water vapor pressure, typically 47 mmHg . * $FiO_2$ is the fraction of inspired oxygen, converted to a decimal . * $Pa_{CO_2}$ is the partial pressure of arterial carbon dioxide . * $R$ is the respiratory quotient, typically 0.8 . > **Example:** To calculate $PA_{O_2}$ for a patient breathing room air ($FiO_2$ = 0.21) at sea level ($P_B$ = 760 mmHg) with a $Pa_{CO_2}$ = 40 mmHg and $R$ = 0.8: > $PA_{O_2} = (760 - 47) \times 0.21 - \frac{40}{0.8}$ > $PA_{O_2} = 713 \times 0.21 - 50$ > $PA_{O_2} = 149.73 - 50 = 99.73 \text{ mmHg}$ . The PaO2/FiO2 (P/F) ratio is also used to assess the severity of hypoxemia in critically ill patients . > **Tip:** When interpreting hypoxemia, consider the A-a gradient. A normal gradient is typically 8-12 mmHg. An elevated gradient (>12 mmHg) suggests intrapulmonary issues like V/Q mismatch, shunting, or diffusion defects, while a normal gradient might point to hypoventilation or decreased $P_I O_2$ . ### 2.4 Clinical conditions leading to mechanical ventilation Mechanical ventilation may be indicated in various clinical scenarios, including acute ventilatory failure, impending ventilatory failure, severe hypoxemia, and as prophylactic support . * **Acute ventilatory failure:** This is a primary indication for mechanical ventilation. It is characterized by a sudden increase in $Pa_{CO_2}$ greater than 50 mmHg with accompanying respiratory acidosis (pH < 7.30). It can be classified as Type I (Hypoxemic Respiratory Failure) due to issues like V/Q mismatch, diffusion defects, alveolar hypoventilation, or decreased inspired oxygen, or Type II (Acute Hypercapneic Respiratory Failure) caused by CNS disorders, reduced respiratory drive, depressant drugs, or neuromuscular disorders . * **Impending ventilatory failure:** This occurs when a patient can maintain marginally normal blood gases only by significantly increasing their work of breathing. The $Pa_{CO_2}$ may be normal or low initially. Early mechanical ventilation is crucial to correct acidosis and hypoxemia . * **Severe hypoxemia:** When hypoxemia is severe and does not respond to oxygen therapy, mechanical ventilation may be necessary to support oxygenation deficits. Conditions like Acute Lung Injury (ALI), Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS), pulmonary edema, and carbon monoxide poisoning often require ventilatory support primarily for oxygenation . * **Prophylactic ventilatory support:** This is provided when there is a high risk of pulmonary complications, ventilatory failure, or oxygenation failure. It aims to minimize hypoxia to vital organs like the brain and myocardium, reduce cardiopulmonary stress, and decrease the risk of pulmonary complications in conditions such as prolonged shock, head injury, or smoke inhalation . * **Excessive ventilatory workload:** When the work of breathing exceeds a patient's capacity, ventilatory and oxygenation failure can occur, necessitating mechanical ventilation. This can arise from a failure of the ventilatory pump, which involves the lung parenchyma, respiratory muscles, and thoracic skeletal structures, leading to increased work of breathing [48](#page=48) [49](#page=49). * **Hyperventilation therapy:** Mechanical ventilation can be used for short-term therapy to control and manipulate $Pa_{CO_2}$ to lower than normal levels, particularly in cases of acute head injury with increased intracranial pressure (ICP). Normal ICP is typically 10-15 mmHg, while levels above 20 mmHg may warrant hyperventilation . > **Tip:** The failure of the ventilatory pump can lead to increased work of breathing and eventual ventilatory and oxygenation failure [48](#page=48). --- # Modes and settings of mechanical ventilation This section provides a detailed overview of the fundamental components and various modes of mechanical ventilation, including control and phase variables, specific ventilation modes, initial settings, and troubleshooting strategies [51](#page=51) [52](#page=52). ### 3.1 Control variables Mechanical ventilators can control four primary variables during inspiration: pressure, volume, flow, and time [52](#page=52). #### 3.1.1 Pressure controller A pressure controller classifies a ventilator that manages the transrespiratory system pressure (airway pressure minus body surface pressure). Positive pressure ventilators apply pressure inside the chest to expand it, while negative pressure ventilators use subatmospheric pressure outside the chest to inflate the lungs [52](#page=52). #### 3.1.2 Volume controller A volume controller allows pressure to fluctuate with changes in resistance and compliance, while maintaining a constant delivered volume. The relationship between these variables is expressed as [54](#page=54): $$ \text{Volume (L)} = \text{Flow (L/sec)} \times \text{Inspiratory Time (sec)} $$ #### 3.1.3 Flow controller Flow controllers directly measure and control flow, allowing pressure to vary based on the patient's compliance and resistance [54](#page=54). #### 3.1.4 Time controller Time controllers measure and regulate inspiratory and expiratory times, allowing pressure and volume to vary with changes in pulmonary compliance and resistance [54](#page=54). ### 3.2 Phase variables A ventilator-supported breath can be divided into four phases: expiration to inspiration, inspiration, inspiration to expiration, and expiration. The key phase variables are the trigger, limit, cycle, and baseline variables [56](#page=56). #### 3.2.1 Trigger variable The trigger variable initiates inspiration. It can be: * **Time-triggered:** The ventilator initiates and delivers a breath when a preset time interval has elapsed. The frequency control on the ventilator is an example of time-triggering [57](#page=57). * **Pressure-triggered:** The ventilator initiates a breath when it senses the patient's spontaneous inspiratory effort, which generates a pressure gradient [57](#page=57). * **Flow-triggered:** The breath is initiated based on a detected flow change [58](#page=58). #### 3.2.2 Limit variable The limit variable is a parameter (pressure, flow, or volume) that is not allowed to exceed a preset value during inspiration [59](#page=59). #### 3.2.3 Cycle variable The cycle variable determines when inspiration ends. This can be: * **Pressure-cycled:** Inspiration stops when a set pressure is reached [60](#page=60). * **Volume-cycled:** Inspiration stops when a set volume is delivered [60](#page=60). * **Flow-cycled:** Inspiration stops when inspiratory flow drops to a preset level [60](#page=60). * **Time-cycled:** Inspiration stops after a preset inspiratory time has elapsed [60](#page=60). #### 3.2.4 Baseline variable The baseline variable is controlled during the expiratory phase or expiratory time. Positive End-Expiratory Pressure (PEEP) and Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) are examples that increase functional residual capacity (FRC) to improve gas distribution and oxygenation [61](#page=61). ### 3.3 Terminology of ventilation modes Different modes of ventilation offer distinct approaches to supporting a patient's breathing [63](#page=63). #### 3.3.1 Volume-controlled ventilation (VCV) VCV allows clinicians to set the tidal volume delivered with each breath. Pressure will vary depending on the patient's pulmonary compliance and airway resistance [63](#page=63). * **Advantage:** Regulates both Tidal Volume (VT) and Minute Ventilation (VE) [63](#page=63). * **Formula:** $ \text{VE} = \text{VT} \times \text{Frequency (RR)} $ [63](#page=63). #### 3.3.2 Pressure-controlled ventilation (PCV) PCV allows clinicians to set a peak inspiratory pressure for each mechanical breath. Since pressure is constant, volume and minute ventilation vary with changes in the patient's pulmonary compliance or airway resistance [64](#page=64). * **Advantage:** Protects lungs from excessive pressures, preventing Ventilator-Induced Lung Injury (VILI) [64](#page=64). * If compliance decreases ($C_L \downarrow$) or resistance increases ($R_{aw} \uparrow$), VT and VE decrease [64](#page=64). #### 3.3.3 Intermittent Mandatory Ventilation (IMV) IMV allows spontaneous breathing between time-triggered ventilator breaths, which can be volume or pressure-controlled. Spontaneous breaths can be augmented with pressure support to increase tidal volume and reduce the work of breathing associated with endotracheal tube resistance [65](#page=65). #### 3.3.4 Pressure Support Ventilation (PSV) PSV augments a patient's spontaneous effort with positive pressure. The patient must trigger each breath, which is typically pressure or flow-triggered. This mode increases tidal volume by applying adjustable pressure [66](#page=66) [68](#page=68). * **Indications:** Increases spontaneous tidal volume, decreases spontaneous frequency, and decreases the work of breathing. It is often used with SIMV to facilitate weaning in difficult-to-wean patients by overcoming the resistance of the endotracheal tube . ### 3.4 Operating modes of mechanical ventilation Mechanical ventilation can be categorized into negative and positive pressure ventilation [70](#page=70) [72](#page=72). #### 3.4.1 Negative pressure ventilation Negative pressure ventilation creates a transairway pressure gradient by decreasing alveolar pressure below airway opening pressure. Examples include the "Iron lung" and the "Chest cuirass" [70](#page=70). #### 3.4.2 Positive pressure ventilation Positive pressure ventilation is achieved by applying pressure greater than atmospheric pressure at the airway opening [72](#page=72). ### 3.5 Types of mechanical ventilation Ventilation can be spontaneous, mandatory, or assisted [74](#page=74). * **Spontaneous:** Patient controls timing and tidal volume (Patient-triggered, Patient-cycled) [74](#page=74). * **Mandatory:** Ventilator controls timing, tidal volume, or inspiratory pressure (Machine-triggered, Machine-cycled) [74](#page=74). * **Assisted:** Patient-triggered, Machine-cycled [74](#page=74). ### 3.6 Positive End-Expiratory Pressure (PEEP) and Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) Positive End-Expiratory Pressure (PEEP) increases the end-expiratory airway pressure above atmospheric pressure [75](#page=75). * **Indications:** Intrapulmonary shunting, refractory hypoxemia, decreased FRC and lung compliance, and auto-PEEP unresponsive to settings [75](#page=75). * **Complications:** Decreased venous return, barotrauma, and increased intracranial pressure [77](#page=77). * **Types:** Extrinsic PEEP, Intrinsic PEEP (AutoPEEP), Total PEEP, and Optimal PEEP [77](#page=77). * **Intrinsic PEEP (AutoPEEP):** Occurs in obstructive lung disorders due to insufficient expiratory time. Troubleshooting involves increasing flow, adding PEEP, decreasing VT, and decreasing RR [78](#page=78). Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) is PEEP applied to a spontaneously breathing patient. Indications are similar to PEEP, requiring adequate lung function for eucapnic ventilation. CPAP primarily treats oxygenation and refractory hypoxemia [79](#page=79). ### 3.7 Bilevel Positive Airway Pressure (BiPAP) BiPAP allows independent positive airway pressures for inspiration (IPAP) and expiration (EPAP) [80](#page=80). * **IPAP:** Controls ventilation [80](#page=80). * **EPAP:** Controls oxygenation [80](#page=80). * **Pressure Support:** The difference between IPAP and EPAP ($ \text{IPAP} - \text{EPAP} $) [80](#page=80). * **Indications:** Preventing intubation in end-stage COPD, chronic ventilatory failure, restrictive chest wall disease, neuromuscular disease, and nocturnal hypoventilation [81](#page=81). * **Initial Settings:** IPAP 8 cm H2O, EPAP 4 cm H2O, Frequency (S/T mode) 2-5 breaths below patient's spontaneous frequency [81](#page=81). * **Adjustments:** * To increase delivered volume (CO2 washout), increase IPAP [82](#page=82). * To improve oxygenation, increase EPAP and maintain IPAP to keep pressure support consistent [82](#page=82). * When IPAP = EPAP, it functions as CPAP [82](#page=82). * **ABG Interpretation for Adjustment:** * Interpret ABGs first to determine if the problem is ventilation (PaCO2) or oxygenation (PaO2) related [84](#page=84). * Normal values: pH 7.35-7.45, PaCO2 35-45 mm Hg, HCO3 22-26 meq/L, PaO2 80-100 mm Hg [86](#page=86). * For stable COPD: pH normal but acidic side, PaCO2 >50 mm Hg, PaO2 50-65 mm Hg [86](#page=86). ### 3.8 Controlled Mandatory Ventilation (CMV) Also known as Continuous Mandatory Ventilation (CMV) or Control Mode, CMV delivers preset tidal volumes at a set frequency, with the ventilator controlling tidal volume and frequency (RR) or minute ventilation. The patient cannot initiate spontaneous breaths [93](#page=93). * **Indications:** Patients adequately medicated with sedatives, respiratory depressants, and neuromuscular blockers; patients fighting the ventilator; tetanus; seizures; complete rest (e.g., 24 hours); and flail chest injuries [95](#page=95). * **Complications:** Patient dependence on the ventilator, diaphragm muscle atrophy, diaphragmatic oxidative injury with prolonged use, and reduced diaphragm function [97](#page=97). ### 3.9 Assist Control (AC) Mode In AC mode, the patient can increase ventilator frequency (assist) beyond the preset mechanical frequency (control). Each control breath is time-triggered, and each assist breath is patient-triggered, with both delivering a preset tidal volume. The patient cannot take spontaneous breaths in this mode [98](#page=98). * **Indications:** Full ventilatory support for patients newly placed on a ventilator or those with a stable respiratory drive (spontaneous frequency of at least 10-12/min) who can trigger inspiration [100](#page=100). * **Advantages:** Low work of breathing, allows patient to control frequency and minute volume to normalize PaCO2 . * **Complications:** Alveolar hyperventilation (respiratory alkalosis) if the patient has an excessively high respiratory drive. Solutions include adding mechanical dead space or switching to SIMV . ### 3.10 Intermittent Mandatory Ventilation (IMV) IMV delivers control (mandatory) breaths and allows spontaneous breathing between these breaths . * **Primary Complication:** Breath stacking, which occurs when a spontaneous breath coincides with a time-triggered mandatory breath . ### 3.11 Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation (SIMV) SIMV synchronizes mandatory breaths with the patient's spontaneous breathing efforts to prevent breath stacking. Mandatory breaths can be time-triggered or patient-triggered. Spontaneous breaths taken in SIMV are truly spontaneous . * **Indications:** Partial ventilatory support, allowing the patient to contribute to minute volume . * **Advantages:** Maintains respiratory muscle strength, reduces V/Q mismatch, decreases mean airway pressure, and facilitates weaning . * **Complications:** High work of spontaneous breathing and muscle fatigue if weaning is too rapid . ### 3.12 Adaptive Support Ventilation (ASV) ASV is a dual-control mode that provides a mandatory minute ventilation by adjusting the number of mandatory breaths and pressure support based on the patient's breathing pattern. It measures dynamic compliance and expiratory time constants to adjust mechanical VT and frequency for a target minute ventilation . ### 3.13 Airway Pressure Release Ventilation (APRV) APRV utilizes two CPAP or pressure levels: high pressure (Phigh or Pinsp) and low pressure (Plow or PEEP). Spontaneous breathing is unrestricted. Release from Phigh to Plow stimulates mechanical exhalation . * **Indications:** Similar to pressure control, as an alternative to conventional VCV, to avoid barotrauma and excessive peak airway pressure . ### 3.14 Inverse Ratio Ventilation (IRV) IRV uses an inspiratory to expiratory (I:E) ratio between 2:1 and 4:1, often in conjunction with pressure-controlled ventilation. Conventional ventilation typically has an I:E ratio of 1:1.5 to 1:3 . * **Indications:** To improve oxygenation in patients with Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) . * **Physiology:** Improves oxygenation by reducing intrapulmonary shunting, improving V/Q mismatch, and decreasing dead space ventilation. It increases mean airway pressure (mPaw), which helps reduce shunting. Auto-PEEP is present due to the longer inspiratory time . * **Adverse Effects:** Increased incidence of barotrauma due to increased mean alveolar pressure and volume . ### 3.15 High-Frequency Oscillatory Ventilation (HFOV) HFOV delivers extremely small volumes at very high frequencies (1 Hz = 60 cycles/minute). It aims to minimize lung injury during mechanical ventilation . * **Primary Settings:** Mean Airway Pressure, Frequency, Mean Airway Pressure, Percent inspiration, Inspiratory bias flow, FiO2 . * **Conversions:** Hertz (Hz) to cycles: $ \text{cycles} = \text{Hz} \times 60 $; Cycles to Hertz (Hz): $ \text{Hz} = \text{Cycles} / 60 $ . * **Mechanism:** Delivers constant bias flow and oscillates using a piston pump at frequencies from 3 Hz to 15 Hz (180 to 900 breaths/min). Adult patients are typically sedated . * **Indications:** Primarily used in the neonatal population, failing conventional ventilation, increasing ventilation requirements, hyaline membrane disease, and pulmonary hypertension ($OI \ge 15$) . * **Ventilation Adjustments:** * Increase ventilation by decreasing frequency or increasing amplitude, inspiratory flow, and bias flow . * Decrease ventilation by increasing frequency or decreasing amplitude, inspiratory flow, and bias flow . * **Oxygenation Adjustments:** * Increase oxygenation by increasing mean airway pressure (PIP, PEEP, inspiratory time, inspiratory hold) and increasing FiO2 . * Decrease oxygenation by decreasing mean airway pressure and decreasing FiO2 . ### 3.16 Initial ventilator settings Key initial settings for mechanical ventilation include mode, tidal volume, frequency, trigger, FiO2, I:E ratio, and alarm limits . #### 3.16.1 Mode Modes are selected based on whether full or partial ventilatory support is required . * **Full ventilatory support:** Modes that assume nearly all the work of breathing (e.g., CMV, AC) . * **Partial ventilatory support:** Modes providing less than total work of breathing (e.g., SIMV < 12 BPM, BiPAP, PSV) . #### 3.16.2 Frequency The initial frequency is set to achieve eucapnic ventilation (patient's normal PaCO2), typically between 10 and 12 breaths/min. Frequencies of 20/min or higher should be avoided due to the risk of Auto-PEEP. Adjusting rate controls expiratory time, thus altering the I:E ratio . * Increasing rate decreases expiratory time and minute ventilation, leading to decreased PaCO2 (CO2 washout) . * Decreasing rate increases expiratory time and minute ventilation, leading to increased PaCO2 (CO2 retention) . #### 3.16.3 Tidal Volume / Peak Inspiratory Pressure Initial tidal volume is usually set between 6 to 8 mL/kg of predicted body weight. For ARDS, lower tidal volumes of 4 to 6 mL/kg are recommended. Peak inspiratory pressure (PIP) should be set to achieve the target exhaled VT. COPD patients may benefit from reduced tidal volumes to allow sufficient expiratory time and prevent air trapping . * **Ideal Body Weight (IBW) Formula:** * Male: $ 106 + [6 \times (\text{height in inches} - 60)] $ . * Female: $ 105 + [5 \times (\text{height in inches} - 60)] $ . * Convert pounds to kilograms by dividing by 2.2 . #### 3.16.4 Minute Ventilation (VE) Minute ventilation is adjusted by respiratory rate and tidal volume to achieve an acceptable level, typically in the range of 5 to 10 L/min . * **Formula:** $ \text{VE} = \text{VT} \times \text{RR} $ . * Adjustments based on ABG: * If $ \text{PaCO}_2 > 45 \text{ mm Hg} $: Increase VE . * If $ \text{PaCO}_2 < 45 \text{ mm Hg} $: Decrease VE . #### 3.16.5 Inspiratory Flow Normal inspiratory flow settings range from 40 to 80 L/min. A starting point is to set flow to deliver inspiration in approximately 1 second (0.8 to 1 sec), resulting in an I:E ratio of 1:2 or 1:3 . * Increasing flow rate decreases inspiratory time . * Decreasing flow rate increases inspiratory time . #### 3.16.6 I:E Ratio The I:E ratio is the relationship between inspiratory time and expiratory time, typically maintained between 1:2 and 1:4 . * **Normal ratios:** Adult 1:2, Infant 1:1 . * **Special considerations:** COPD 1:3 or 1:4, MAS 1:4, RDS 1:3, ARDS (inverse ratio) . * The I:E ratio can be altered by adjusting tidal volume, flow rate, or respiratory rate . * **Formulas:** * Inspiratory Time: $ \text{I time} = \frac{\text{VT (L)}}{\text{FLOW RATE (Liters per second)}} $ . * Total Cycle Time: $ \text{TCT} = 60 / \text{RR} $ . * Expiratory Time: $ \text{E time} = \text{TCT} - \text{I time} $ . * To correct an inverse I:E ratio alarm: decrease RR, decrease VT, or increase flow . #### 3.16.7 Inspiratory Flow Patterns Modern ventilators offer various inspiratory flow patterns: square (constant), accelerating (ascending), decelerating (descending), and sine wave . * **Square:** Provides even, constant peak flow . * **Accelerating:** Improves ventilation distribution in partial airway obstruction . * **Decelerating:** Produces high initial inspiratory pressure . * **Sine wave:** Considered physiologic, similar to natural breathing patterns . #### 3.16.8 Fractional Inspired Oxygen (FiO2) Initially, 100% FiO2 may be given for severe hypoxemia, abnormal cardiopulmonary function, post-resuscitation, smoke inhalation, and ARDS. After stabilization, aim to keep FiO2 < 50% to avoid oxygen-induced lung injuries like absorption atelectasis and O2 toxicity . #### 3.16.9 Positive End-Expiratory Pressure (PEEP) PEEP maintains positive airway pressure after a ventilator breath . * **Optimal PEEP:** The PEEP level that improves lung compliance without cardiac compromise. It can be assessed using mixed venous PO2 (PvO2) . * **Normal PvO2:** 35 to 45 mm Hg . * **Contraindications:** Hypotension, elevated intracranial pressure, and uncontrolled pneumothorax . #### 3.16.10 Sensitivity Sensitivity determines the patient effort needed to trigger inspiration, typically set between -1.0 and -2.0 cm H2O . * If the ventilator auto-triggers, sensitivity is too high; decrease sensitivity . * If it requires more than -2 cm H2O to trigger, increase sensitivity . ### 3.17 Troubleshooting and management of mechanical ventilation The primary goals of mechanical ventilation are to improve ventilation and oxygenation. Common settings include Frequency (f), Tidal Volume (VT), FiO2, PEEP, Pressure Support Ventilation (PSV), and Pressure Gradient (DP) . #### 3.17.1 Strategies to improve ventilation Strategies focus on managing gas exchange, particularly carbon dioxide levels . #### 3.17.2 Strategies to improve oxygenation These strategies aim to enhance oxygen delivery to the tissues . #### 3.17.3 Mechanical ventilation based on ABG interpretation * **Respiratory Acidosis:** * **Main cause:** Hypoventilation . * **Troubleshooting:** Increase ventilation by increasing VT/PIP (6-8 mL/kg), increasing RR (f), adding/increasing PSV, or removing mechanical dead space . * **Respiratory Alkalosis:** * **Main cause:** Hyperventilation (decreased PaCO2) . * **Troubleshooting:** Decrease ventilation by decreasing VT/PIP (6-8 mL/kg), decreasing RR (f), decreasing PSV, or adding mechanical dead space. Increase FiO2 if hypoxemia is also present . * **Metabolic Acid-Base Abnormalities:** Ventilation adjustments should not be made to compensate for metabolic issues. Metabolic acidosis may be managed with HCO3- infusion, and metabolic alkalosis with KCl infusion . #### 3.17.4 Troubleshooting of common ventilator alarms and events * **Low Pressure/Volume Alarm:** * **Low Pressure:** Set 10-15 cm H2O below observed PIP . * **Low Expired Volume:** Set 100-150 mL or 10-15% lower than expired mechanical VT . * **High Pressure Alarm:** * Set 10-15 cm H2O above observed PIP . * **Causes:** * Increased airflow resistance ($PIP \uparrow, P_{plat}$ unchanged) . * Decreased lung/chest wall compliance ($PIP \uparrow, P_{plat} \uparrow$) . * **Apnea Alarm:** * Set for a maximum of 20 seconds or to prevent missing more than two breaths . * **Causes:** Apnea, circuit disconnection, CNS depressants, respiratory center dysfunction, respiratory muscle fatigue. Important for patients on CPAP, PSV, or low SIMV rates . * **High Frequency Alarm:** Set 10/min over observed frequency. Causes include distressed or agitated patients, or incorrect sensitivity settings (auto-triggering) . * **High/Low FiO2 Alarm:** High: 5-10% over analyzed FiO2. Low: 5-10% below analyzed FiO2 . * **High/Low PEEP Alarm:** * **High PEEP:** Set 3-5 cm H2O above PEEP. Causes: circuit obstruction, AutoPEEP. Troubleshooting: Increase flow, decrease VT, decrease RR, bronchodilators . * **Low PEEP:** Set 2-5 cm H2O below PEEP. Causes: circuit disconnection, leaks . ### 3.18 Ventilator strategies for specific conditions * **Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD):** * **Problems:** Worsening oxygen saturation, increasing PCO2, Auto-PEEP . * **Solutions:** Restore baseline PaCO2 for COPD (55-65 mm Hg); manage Auto-PEEP by increasing flow, decreasing VT, and decreasing RR . * **Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS):** * **Problems:** Decreased lung compliance, refractory hypoxemia . * **Management (ARDSNet Protocol):** Low tidal volume ventilation (4-6 mL/kg), use PEEP, pressure limit of 30-35 cm H2O, Inverse Ratio Ventilation . * **"Three 3s":** VT: 300 mL, RR (f): 30 BPM, Pplat: <30 cm H2O . * **Permissive Hypercapnia:** A strategy to minimize ventilator-induced lung injuries by using low tidal volumes (4-6 mL/kg) . * **Permissive Hypocarbia ("Hyperventilation Test"):** Used for head injury (ICP > 20 mm Hg) to decrease intracranial pressure by maintaining PaCO2 between 30-40 mm Hg, causing cerebral vasoconstriction . * **Inverse Ratio Ventilation (IRV):** Used for ARDS patients with refractory hypoxemia, where inspiratory time is longer than expiratory time . --- # Weaning from mechanical ventilation This section details the process of transitioning a patient from mechanical ventilation to spontaneous breathing, covering success criteria, failure indicators, and the procedures involved . ### 4.1 Definitions * **Weaning success:** The ability of a patient to maintain spontaneous breathing for a prescribed period, typically leading to the termination of mechanical ventilation. Absence of ventilatory support for 48 hours following extubation is also considered success . * **Weaning failure:** Defined by the need to reintroduce mechanical ventilation, which can occur during a spontaneous breathing trial or within 48 hours following extubation . ### 4.2 Criteria for weaning To initiate a weaning attempt, patients must meet several criteria, focusing on their overall stability and respiratory function . #### 4.2.1 General criteria * The patient should be awake and alert . * Hemodynamic stability is essential . * The underlying disease or condition causing respiratory failure should be stable or improving . * The patient should not be receiving medications that could impair spontaneous ventilation . * There should be no life-threatening situations present . * Absence of anemia, fever, or electrolyte imbalances is required . #### 4.2.2 Respiratory parameters Several objective measurements are used to assess a patient's readiness for weaning : * **Vital Capacity (VC):** Should be greater than 10-15 mL/kg . * **Spontaneous Tidal Volume (VT):** Should be greater than 4 to 6 mL/kg . * **Spontaneous Minute Ventilation (VE):** Should be less than 10 to 15 L/min . * **Maximal Inspiratory Pressure (MIP):** Should be at least -20 cm H2O . * **Dead Space to Tidal Volume Ratio (VD/VT):** Should be less than 60% . * **Alveolar-Arterial Oxygen Gradient (P(A-a)O2):** Should be less than 350 mm Hg when on 100% oxygen . * **Rapid Shallow Breathing Index (RSBI):** Should be less than 105. The formula for RSBI is : $$ \text{RSBI} = \frac{\text{Respiratory Rate (RR)}}{\text{Tidal Volume (VT)}} $$ * **Respiratory Rate (RR):** Should be less than 35 breaths/min . * **Positive End-Expiratory Pressure (PEEP):** Should be less than or equal to 8 cm H2O . * **PaO2/FiO2 Ratio (P/F ratio):** Should be greater than 200 . > **Tip:** To effectively consider weaning, the patient should ideally be on an fraction of inspired oxygen (FiO2) of less than 0.40 to 0.50, maintaining an arterial oxygen saturation (SaO2) of at least 90% . ### 4.3 Weaning procedures Several methods can be employed to facilitate the weaning process, allowing the patient to gradually resume spontaneous breathing . * **Spontaneous Breathing Trial (SBT):** This is a critical component of weaning where the patient breathes spontaneously for a set period . * **T-Piece (Briggs Adaptor):** Allows for spontaneous breathing with humidified oxygen, interspersed with periods of mechanical ventilation . * **Synchronized Mandatory Ventilation:** Involves gradually reducing the number of ventilator-delivered breaths while allowing patient effort . * **Pressure Support Ventilation (PSV):** This mode helps reduce the work of breathing by assisting each spontaneous breath and compensating for airflow resistance from the endotracheal tube and ventilator circuit . * **Continuous Positive Airway Pressure (CPAP):** Weaning can also be achieved by progressively decreasing the level of CPAP . ### 4.4 Indications of weaning failure Early recognition of weaning failure is crucial to prevent patient decompensation and allow for prompt re-institution of ventilatory support . * **Tachypnea:** An abnormally rapid breathing rate . * **Dyspnea:** A sensation of shortness of breath . * **Use of accessory muscles:** Increased reliance on muscles of the neck and chest wall to breathe . * **Paradoxical abdominal movements:** The abdomen moves inward during inspiration instead of outward . > **Note:** If a patient does not tolerate the weaning procedure, they should be returned to full ventilatory support and allowed to rest before another attempt is considered . --- # Intubation procedure and complications This section outlines the sequential steps for endotracheal intubation and addresses potential complications, including ventilator-associated pneumonia (VAP) . ### 5.1 Intubation procedure The endotracheal intubation procedure involves a series of critical steps, from equipment preparation to confirmation of tube placement . #### 5.1.1 Equipment preparation The first step involves checking and assembling all necessary equipment for the intubation procedure. This includes : * Oxygen flowmeter and tubing . * Suction apparatus . * Bag-valve-mask (BVM) . * Laryngoscope with assorted blades . * Three sizes of endotracheal (ET) tubes . * Stylet . * Stethoscope . * Tape . * Syringe . * Sterile gloves . #### 5.1.2 Patient positioning The patient should be positioned in the "sniffing position" to facilitate intubation . #### 5.1.3 Pre-oxygenation Prior to intubation attempts, the patient must be pre-oxygenated with 100% oxygen. Each intubation attempt should not exceed 30 seconds. If intubation is unsuccessful, the patient should be ventilated with 100% oxygen for 3 to 5 minutes before another attempt is made . #### 5.1.4 Laryngoscope insertion The laryngoscope is inserted to visualize the vocal cords . * **Miller blade:** This is a straight blade, typically used for neonates and pediatrics. It is placed under the epiglottis and lifted upward and forward to expose the cords . * **Macintosh blade:** This is a curved blade used for adults. It is inserted between the epiglottis and the base of the tongue ( vallecula ) for indirect visualization . #### 5.1.5 Endotracheal tube insertion After visualization, the endotracheal tube is inserted. The depth of insertion can be estimated using the following guidelines : * **Male:** 21 to 23 cm . * **Female:** 19 to 21 cm . * **Pediatrics (formula):** Internal diameter x 3 . * **Newborns:** Gestational age divided by 10, or weight in kilograms plus 6 . #### 5.1.6 Confirmation of ET tube position Confirming the correct placement of the ET tube is crucial and can be achieved through several methods : * **Inspection:** Observing for bilateral chest rise during ventilation . * **Auscultation:** Listening to breath sounds over the chest . * **Chest X-ray:** A definitive imaging confirmation of tube placement . * **Tube location:** Noting the markings on the tube at the teeth . * **CO2 Detector:** Using a device that detects the presence of carbon dioxide, indicating tracheal placement . * **Capnometry:** Quantitative measurement of carbon dioxide . * **Colorimetry:** A color-changing device that indicates the presence of CO2 . ### 5.2 Complications of intubation and ventilation Potential complications can arise during and after intubation and mechanical ventilation, with Ventilator-Associated Pneumonia (VAP) being a significant concern . #### 5.2.1 Sources of Ventilator-Associated Pneumonia (VAP) The potential sources for VAP are multifaceted and include : * **The patient:** Particularly their oropharynx, which can harbor pathogens . * **Healthcare providers:** Their hands can transmit microorganisms . * **Equipment and supplies:** * Respiratory instruments . * Aerosol nebulizers . * Endotracheal tubes . * Nasogastric tubes . #### 5.2.2 VAP-bundle to prevent pneumonia A VAP-bundle is a set of evidence-based interventions aimed at reducing the incidence of VAP. Key components include : * Utilizing noninvasive positive-pressure ventilation when clinically appropriate . * Minimizing sedation and assessing readiness to extubate daily . * Performing spontaneous breathing trials with sedation discontinued . * Facilitating early patient mobility . * Using endotracheal tubes with subglottic secretion drainage for patients expected to require more than 48 to 72 hours of mechanical ventilation . * Changing ventilator circuits only if visibly soiled or malfunctioning . * Elevating the head of the bed to an angle of 30 to 45 degrees . --- ## Common mistakes to avoid - Review all topics thoroughly before exams - Pay attention to formulas and key definitions - Practice with examples provided in each section - Don't memorize without understanding the underlying concepts

| Term | Definition | |------|------------| | Mechanical Ventilation | A medical procedure where a machine, known as a ventilator, assists or replaces a patient's natural breathing process. It is used to help patients who cannot breathe adequately on their own due to illness or injury. | | Airway Resistance | The opposition to airflow within the respiratory system. High airway resistance can make it harder for air to move in and out of the lungs, increasing the work of breathing. | | Compliance (Lung Compliance) | A measure of how easily the lungs can expand. It is defined as the change in volume per unit of pressure change. Low compliance means the lungs are stiff and difficult to inflate. | | Static Compliance | Calculated by dividing the volume by the plateau pressure, which is measured when airflow is momentarily stopped. This measurement reflects the elastic resistance of the lung and chest wall without the influence of airway resistance. | | Dynamic Compliance | Calculated by dividing the volume by the peak inspiratory pressure when airflow is present. This measurement includes the effects of both airway resistance and the elastic properties of the lungs and chest wall. | | Deadspace Ventilation | Refers to ventilation that does not participate in gas exchange. This includes anatomic deadspace (airways that don't reach alveoli) and alveolar deadspace (alveoli that are ventilated but not perfused). | | Ventilatory Failure | A condition where the lungs are unable to adequately remove carbon dioxide from the body, leading to an increase in arterial carbon dioxide levels (hypercapnia). | | Oxygenation Failure | A condition characterized by severe hypoxemia, meaning there is a lack of adequate oxygen in the blood, which does not respond to high levels of supplemental oxygen. | | Hypoxemia | A condition of abnormally low oxygen levels in the blood, typically measured by the partial pressure of oxygen ($PaO_2$). | | Hypoxia | A condition of insufficient oxygen supply to the body's tissues and organs. | | Positive Pressure Ventilation | A type of mechanical ventilation where positive pressure is applied to the airways to inflate the lungs, typically delivered by a ventilator. | | Negative Pressure Ventilation | A method of mechanical ventilation that uses external negative pressure to expand the chest wall and facilitate lung inflation, mimicking normal breathing. Examples include iron lungs and chest cuirasses. | | PEEP (Positive End-Expiratory Pressure) | The pressure maintained in the airway at the end of exhalation, above atmospheric pressure. It helps to keep alveoli open, improving oxygenation. | | CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) | A form of non-invasive ventilation that applies constant positive pressure to the airway throughout the respiratory cycle, used for patients who are breathing spontaneously. | | BiPAP (Bilevel Positive Airway Pressure) | A non-invasive ventilation mode that delivers two different levels of positive airway pressure: a higher pressure during inspiration (IPAP) and a lower pressure during expiration (EPAP). | | CMV (Controlled Mandatory Ventilation) | A mode of mechanical ventilation where the ventilator delivers all breaths at a preset volume or pressure and at a set rate. The patient does not initiate any breaths. | | AC (Assist Control) Mode | A mode of mechanical ventilation where the patient can trigger breaths, and each triggered breath is delivered by the ventilator at a preset tidal volume. The ventilator also delivers mandatory breaths at a set rate if the patient doesn't trigger. | | SIMV (Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation) | A mode of mechanical ventilation that allows the patient to take spontaneous breaths between ventilator-delivered mandatory breaths. The mandatory breaths are synchronized with the patient's efforts. | | PSV (Pressure Support Ventilation) | A mode of spontaneous ventilation where the patient triggers each breath, and the ventilator delivers a preset level of pressure support during inspiration to reduce the work of breathing. | | HFOV (High-Frequency Oscillatory Ventilation) | A mode of mechanical ventilation that delivers very small tidal volumes at extremely high frequencies, used to minimize lung injury. | | Intubation | The insertion of a tube into the trachea (windpipe) to maintain an open airway or to administer oxygen, drugs, or anesthesia. | | VAP (Ventilator-Associated Pneumonia) | A type of pneumonia that develops in patients who are on mechanical ventilation, typically occurring 48 hours or more after intubation. | | NIV (Non-Invasive Ventilation) | A method of respiratory support that delivers positive pressure to the airways without the need for intubation, typically using a mask. | | Barotrauma | Lung injury caused by excessive pressure applied during mechanical ventilation. | | Auto-PEEP (Intrinsic PEEP) | Positive end-expiratory pressure that develops unintentionally during mechanical ventilation, typically in patients with obstructive lung disease, due to incomplete exhalation. | | I:E Ratio (Inspiratory:Expiratory Ratio) | The ratio of the duration of inspiration to the duration of expiration during breathing. In mechanical ventilation, this can be manipulated to optimize gas exchange and reduce lung injury. | | Tidal Volume (VT) | The volume of air inhaled or exhaled in a single breath. | | Peak Inspiratory Pressure (PIP) | The highest pressure reached in the airway during inspiration in mechanical ventilation. | | Plateau Pressure (Pplat) | The pressure measured in the airway during mechanical ventilation when airflow is temporarily stopped at the end of inspiration. It reflects the static compliance of the respiratory system. | | FiO2 (Fraction of Inspired Oxygen) | The percentage or fraction of oxygen in the air that a patient is breathing. | | Alveolar-Arterial Oxygen Gradient (P(A-a)O2) | A measure used to assess the difference between the partial pressure of oxygen in the alveoli and the partial pressure of oxygen in the arterial blood, indicating the efficiency of oxygen transfer across the alveolar-capillary membrane. | | Respiratory Quotient (R) | The ratio of carbon dioxide produced to oxygen consumed ($VCO_2 / VO_2$), used in gas exchange calculations. | | Weaning | The process of gradually withdrawing mechanical ventilatory support from a patient as their respiratory function improves. | | Spontaneous Breathing Trial (SBT) | A test performed to assess a patient's ability to breathe independently, typically involving a period of spontaneous breathing with minimal ventilator support. |

# Basisprincipes van reanimatie en AED-gebruik Dit onderwerp behandelt de ERC-richtlijnen voor Basale Levensondersteuning (BLS) en het correcte gebruik van de Automatische Externe Defibrillator (AED), inclusief de herkenning van een hartstilstand en het alarmeren van hulpdiensten. ## 1. Inleiding tot BLS en AED ### 1.1 Hartstilstand buiten het ziekenhuis (OHCA) in Europa De jaarlijkse incidentie van hartstilstand buiten het ziekenhuis (OHCA) in Europa varieert tussen 67 en 170 per 100.000 inwoners. Hoewel het gebruik van Automatische Externe Defibrillatoren (AED's) in Europa nog steeds relatief laag is (2,6-59%), bieden veel Europese landen dispatcher-ondersteunde reanimatie (80%) en beschikken ze over een AED-register (75%). De overlevingskansen bij ontslag uit het ziekenhuis na een OHCA zijn gemiddeld 8%, met aanzienlijke variatie tussen landen (3,1%-35%). Landen als Nederland, Zweden, Denemarken en Noorwegen laten hogere overlevingspercentages zien (ongeveer 40%). Een specifiek gunstige groep zijn patiënten met een schokbaar ritme waarbij een omstander getuige is van de hartstilstand, met overlevingskansen tot 30%. In 58% van de gevallen wordt de reanimatie door omstanders uitgevoerd. ### 1.2 Belangrijke terminologie en afkortingen * **ILCOR**: International Liaison Committee on Resuscitation * **ERC**: European Resuscitation Council * **CA**: Cardiac Arrest (hartstilstand) * **OHCA**: Out-of-Hospital Cardiac Arrest (hartstilstand buiten het ziekenhuis) * **IHCA**: In-Hospital Cardiac Arrest (hartstilstand binnen het ziekenhuis) * **BLS**: Basic Life Support (Basale Levensondersteuning) * **AED**: Automated External Defibrillator (Automatische Externe Defibrillator) * **BVM**: Bag-Valve-Mask Ventilation (beademing met een beademingsballon) * **SO**: Slachtoffer * **HV**: Hulpverlener * **PT**: Patiënt > **Tip:** Het kennen van deze terminologie is essentieel voor het begrijpen van richtlijnen en het effectief communiceren tijdens noodsituaties. ## 2. Herkennen van een hartstilstand Een hartstilstand wordt herkend bij een persoon die: * Niet reageert. * Niet of abnormaal ademt. Langzame, moeizame ademhaling (agonale ademhaling) moet worden beschouwd als een teken van hartstilstand. Een korte periode van epileptiforme (aanval-achtige) bewegingen kan optreden aan het begin van een hartstilstand. Beoordeel de persoon na de aanval; als hij/zij niet reageert en niet of abnormaal ademt, start dan reanimatie. ### 2.1 Agonale ademhaling Agonale ademhaling treedt op bij ongeveer 50% van de slachtoffers van een hartstilstand en wordt vaak verkeerd geïnterpreteerd als een teken van leven. Veelgebruikte omschrijvingen door leken zijn: happen, nauwelijks of sporadisch ademen, zuchten, kreunen, snuiven, hijgen of zwaar/moeizaam ademen. ### 2.2 Aanval-achtige bewegingen Korte, aanval-achtige bewegingen bij patiënten met een hartstilstand kunnen de herkenning van de hartstilstand bemoeilijken. Deze bewegingen lijken op epileptische aanvallen. ## 3. Alarmeren van de hulpdiensten Alarmeer onmiddellijk de hulpdiensten indien een persoon: * Bewusteloos is. * Niet of abnormaal ademt. ### 3.1 Procedure voor alleenstaande hulpverlener Als alleenstaande hulpverlener, indien u het slachtoffer moet verlaten om de hulpdiensten te alarmeren: 1. Activeer eerst de hulpdiensten. 2. Start daarna met reanimatie. ### 3.2 Procedure met mobiele telefoon Een alleenstaande omstander met een mobiele telefoon moet: 1. Het nummer van de hulpdiensten bellen. 2. De luidspreker of een andere handsfree optie inschakelen. 3. Onmiddellijk starten met reanimatie, geassisteerd door de dispatcher. > **Tip:** Gebruik de luidsprekerfunctie van uw telefoon zodat u direct kunt beginnen met reanimeren terwijl u communiceert met de hulpdiensten. ## 4. Basale Levensondersteuning (BLS) BLS omvat hoge kwaliteit borstcompressies en, indien mogelijk, beademingen. ### 4.1 Borstcompressies * **Start zo snel mogelijk met borstcompressies.** * **Locatie:** Geef compressies op de onderste helft van het borstbeen (in het midden van de borstkas). * **Diepte:** Druk minimaal 5 cm in, maar niet meer dan 6 cm. * **Frequentie:** Druk 100 tot 120 keer per minuut. * **Onderbrekingen:** Minimaliseer onderbrekingen van de compressies. * **Borstexpansie:** Laat de borstkas volledig terugveren na elke compressie; leun niet op de borstkas. * **Ondergrond:** Voer borstcompressies indien mogelijk uit op een stevige ondergrond. > **Tip:** Oefen de juiste frequentie door mee te gaan met het ritme van bekende reanimatieliedjes (bv. "Stayin' Alive" van de Bee Gees). ### 4.2 Beademingen De ERC-richtlijnen benadrukken het belang van borstcompressies. Beademingen zijn secundair, maar wel belangrijk indien mogelijk en na de compressies. De verhouding is 30 compressies gevolgd door 2 beademingen ($30:2$). ### 4.3 Gebruik van de AED De Automatische Externe Defibrillator (AED) is een draagbaar, batterijgevoed apparaat dat wordt gebruikt om een elektrische schok toe te dienen bij een hartritmestoornis die een hartstilstand veroorzaakt. #### 4.3.1 Soorten AED's * **Volledig automatische AED:** Het apparaat zal automatisch een schok toedienen als dit nodig wordt geacht, zonder verdere actie van de hulpverlener. * **Semi-automatische AED:** De hulpverlener moet de schokknop indrukken wanneer het apparaat dit aangeeft. #### 4.3.2 Procedure bij gebruik van de AED 1. **Zet de AED aan zodra deze beschikbaar is.** 2. **Bevestig de elektrodepads** op de ontblote borst van het slachtoffer, volgens de aangegeven posities op de AED of de pads. * Als er meer dan één hulpverlener is, ga door met reanimatie terwijl de pads worden aangebracht. * In geval van een zeer behaarde borst kan het nodig zijn om de borst te scheren om een goede hechting van de pads te garanderen. 3. **Volg de gesproken en/of visuele aanwijzingen** van de AED. 4. **Zorg dat niemand het slachtoffer aanraakt** terwijl de AED het hartritme analyseert. 5. **Als een schok wordt aangegeven:** * Zorg ervoor dat niemand het slachtoffer aanraakt. * Druk op de schokknop (bij semi-automatische AED's). * Volledig automatische AED's zullen de schok zelf toedienen. 6. **Herstart onmiddellijk met reanimatie** (30 compressies) na een eventuele schok. 7. **Als geen schok wordt aangegeven:** * Herstart onmiddellijk met reanimatie (30 compressies). 8. **Ga door met reanimatie** zoals aangegeven door de AED. De AED zal na een periode van reanimatie (meestal 2 minuten) een nieuwe ritmeanalyse uitvoeren. > **Tip:** Druk de AED-pads stevig aan bij het aanbrengen om de kans op vonken te minimaliseren. Verwijder eventuele zuurstofmaskers, neusbrillen of neuskanules en plaats deze op minstens 1 meter afstand van de borst van de patiënt tijdens de defibrillatie. #### 4.3.3 Veiligheid van de AED AED's kunnen veilig door omstanders en hulpverleners worden gebruikt. Hoewel letsel aan de hulpverlener door een schok uiterst zeldzaam is, is het cruciaal om **geen borstcompressies uit te voeren tijdens de schoktoediening**. ### 4.4 Compresies voor defibrillatie Wacht niet met het toedienen van compressies om extra reanimatie uit te voeren zodra de defibrillator klaar is voor gebruik. Start de compressies zo snel mogelijk. ## 5. Basale technieken voor het vrijmaken van de luchtweg Het vrijmaken van de luchtwegen is cruciaal voor effectieve beademingen. ### 5.1 Openen van de luchtweg * **Hoofdkanteling en kinlift:** Plaats één hand op het voorhoofd van het slachtoffer en twee vingers van de andere hand onder het kinbotje. Kantel het hoofd naar achteren en til de kin op. Dit is de voorkeursmethode bij trauma. * **Kaakdruk (jaw thrust):** Plaats de vingers achter de kaakhoeken en duw de kaak naar voren. Deze techniek wordt gebruikt bij vermoedelijk nekletsel. ### 5.2 Hulpmiddelen om de luchtwegen vrij te houden * **Orofaryngeale luchtweg (orofaryngeale tube):** * **Indicatie:** Een plastic buis die in de keel wordt geplaatst om de tong van de achterwand van de keel weg te houden. * **Maat:** De lengte van de luchtweg moet overeenkomen met de afstand tussen de snijtanden en de kaakhoek van de patiënt. * **Risico's:** Kan braken of laryngospasme veroorzaken. Kan de tong naar achteren duwen indien verkeerd geplaatst. * **Nasofaryngeale luchtweg (nasofaryngeale tube):** * **Indicatie:** Een flexibele rubberen buis die via de neus wordt ingebracht. * **Voordeel:** Wordt beter verdragen dan een orofaryngeale luchtweg bij patiënten die niet diep bewusteloos zijn. * **Contra-indicaties:** Niet gebruiken bij schedelbasisfracturen. * **Risico's:** Kan neusbloedingen veroorzaken. * **Maat:** Tubes van 6-7 mm zijn geschikt voor volwassenen. > **Tip:** Zorg ervoor dat de orofaryngeale luchtweg correct wordt ingebracht door deze eerst 90 graden te draaien bij het passeren van het zachte gehemelte. ## 6. Beademing met een beademingsballon (Bag-Valve-Mask - BVM) Een beademingsballon is een zelfopblaasbaar apparaat dat kan worden aangesloten op een gezichtsmasker of tracheale tube. ### 6.1 Onderdelen en werking De ballon kan worden ingeknepen om lucht in de patiënt te blazen. De ballon vult zichzelf automatisch na elke beademing. Aansluiting op zuurstof met een debiet van 15 liter per minuut kan een zuurstofconcentratie tot 100% leveren. ### 6.2 Techniek De 2-persoonstechniek voor beademing met een ballon is de aanbevolen methode, waarbij één persoon het masker afdicht en de ander de ballon inknijpt. > **Tip:** Zorg voor een goede afdichting van het masker op het gezicht van de patiënt om lekkage te voorkomen en de effectiviteit van de beademing te maximaliseren. ## 7. Omgaan met verstikking (vreemd voorwerp in luchtweg) Bij vermoeden van verstikking, wanneer iemand plotseling niet meer kan spreken of praten (met name tijdens het eten): ### 7.1 Initiële actie * **Moedig hoesten aan.** ### 7.2 Vijf rugslagen Indien de hoest ineffectief wordt: 1. Buig het slachtoffer naar voren. 2. Geef maximaal 5 slagen tussen de schouderbladen met de hiel van één hand. ### 7.3 Vijf buikstoten Indien de rugslagen ineffectief zijn: 1. Ga achter het slachtoffer staan en sla beide armen om de bovenbuik. 2. Buig het slachtoffer naar voren. 3. Sluit de vuist en plaats deze tussen de navel en de ribbenkast. 4. Grijp de vuist met de andere hand en trek krachtig naar binnen en omhoog. ### 7.4 Afwisselen en vervolg * Als de verstikking niet is opgeheven na 5 buikstoten, wissel dan af met 5 rugslagen en 5 buikstoten totdat de obstructie is opgeheven of het slachtoffer bewusteloos raakt. * **Indien het slachtoffer bewusteloos raakt, start dan direct met reanimatie.** --- # Omgaan met luchtwegobstructies Dit deel behandelt de herkenning en behandeling van verstikking, inclusief de technieken van rugslagen en buikstoten, en de overgang naar reanimatie bij bewusteloosheid. ### 2.1 Herkennen van een luchtwegobstructie Verstikking moet worden vermoed wanneer iemand plotseling niet meer kan spreken of praten, vooral tijdens het eten. #### 2.1.1 Tekenen van verstikking * Plotselinge onmacht om te spreken. * Paniek. * De handen naar de keel brengen (het universele teken van verstikking). ### 2.2 Behandeling van een luchtwegobstructie De behandeling van een partiële luchtwegobstructie begint met het stimuleren van de patiënt om te hoesten. Indien dit niet helpt, worden opeenvolgend rugslagen en buikstoten toegepast. #### 2.2.1 Rugslagen Bij een ineffectieve hoest worden tot vijf rugslagen toegepast: 1. Buig het slachtoffer voorover. 2. Geef slagen tussen de schouderbladen met de hiel van één hand. #### 2.2.2 Buikstoten (Heimlich-greep) Indien rugslagen niet effectief zijn, worden tot vijf buikstoten toegepast: 1. Ga achter het slachtoffer staan en plaats beide armen om de bovenbuik. 2. Buig het slachtoffer voorover. 3. Maak een vuist en plaats deze tussen de navel en de ribbenboog. 4. Pak de vuist vast met de andere hand en trek scherp naar binnen en omhoog. #### 2.2.3 Afwisseling en overgang naar reanimatie * Blijf afwisselen tussen vijf rugslagen en vijf buikstoten totdat de obstructie is opgeheven of het slachtoffer bewusteloos raakt. * Indien het slachtoffer bewusteloos raakt, start dan onmiddellijk met reanimatie (Basic Life Support - BLS). ### 2.3 Bewusteloosheid en luchtwegmanagement Wanneer een slachtoffer bewusteloos raakt als gevolg van een luchtwegobstructie, is het essentieel om de luchtweg te vrijmaken en de ademhaling te ondersteunen. #### 2.3.1 Herkennen van een circulatiestilstand (cardiac arrest) Een circulatiestilstand wordt herkend bij een persoon die: * Niet reageert. * Niet of abnormaal ademt. Let op: * Langzame, hijgende ademhaling (agonale ademhaling) moet als een teken van circulatiestilstand worden beschouwd. * Korte, aanval-achtige bewegingen (stuipen) kunnen optreden bij het begin van een circulatiestilstand. Beoordeel de persoon na de stuip; indien niet-responsief en met afwezige of abnormale ademhaling, start reanimatie. #### 2.3.2 Basale technieken voor het vrijmaken van de luchtweg * **Hoofdkanteling en kinlift:** Geschikt wanneer er geen verdenking is op wervelletsel. * **Kaakdruk (jaw trust):** De voorkeurstechniek wanneer er wél een verdenking is op wervelletsel, om de luchtweg te openen zonder het hoofd te bewegen. #### 2.3.3 Hulpmiddelen bij basale luchtwegtechnieken Wanneer de basale technieken onvoldoende zijn om de luchtweg open te houden, kunnen hulpmiddelen worden ingezet: * **Nasofaryngeale tube:** * Wordt doorgaans beter verdragen dan een orofaryngeale tube bij niet diep bewusteloze patiënten. * Niet gebruiken bij een schedelbasisfractuur. * Risico op neusbloeding. * Maten van 6-7 mm zijn geschikt voor volwassenen. * **Orofaryngeale luchtweg (Guedel-tube):** * De juiste maat wordt bepaald door de lengte van de tube te laten overeenkomen met de afstand tussen de snijtanden en de kaakhoek van de patiënt. * Risico op achteroverduwen van de tong, wat de obstructie kan verergeren. * Braken of laryngospasme kunnen optreden. #### 2.3.4 Beademing met een ballon (Bag-Valve-Mask - BVM) De ballonbeademing (ook wel zelfopblazende ballon genoemd) is een essentieel hulpmiddel voor beademing. * **Onderdelen:** Een BVM bestaat uit een ballon, een ventielmechanisme en een masker. * **Gebruik:** De ballon wordt ingeknepen om lucht in de longen van de patiënt te blazen. De ballon vult zichzelf automatisch na elke beademing. * **Aansluiting op zuurstof:** Kan worden aangesloten op een zuurstoftank (ideaal is 15 liter per minuut) om de zuurstofconcentratie tot 100% te verhogen. * **Techniek:** De 2-persoonstechniek wordt aanbevolen voor optimale luchtwegafdichting en beademing. > **Tip:** Bij het gebruik van een AED moet de zuurstofbron (masker, neusbril, neuscanule) minstens 1 meter afstand houden van de borstkas van de patiënt om interferentie met de schok te voorkomen. Druk de defibrillatiepads stevig aan bij het aanbrengen om vonkvorming te minimaliseren. ### 2.4 Overgang naar reanimatie (Basic Life Support - BLS) Indien de luchtwegobstructie niet kan worden opgeheven en het slachtoffer tekenen vertoont van een circulatiestilstand (geen of abnormale ademhaling), wordt overgegaan op de standaard BLS-procedure: 1. Bel onmiddellijk de hulpdiensten (112). 2. Start met borstcompressies (zie ERC-richtlijnen voor specifieke instructies betreffende frequentie, diepte en ontspanning van de borstkas). 3. Pas beademingen toe (afhankelijk van de situatie en de getraindheid van de hulpverlener). 4. Gebruik de AED zodra deze beschikbaar is. #### 2.4.1 Belang van tijdige alarmering en hulp * Alarmeer de hulpdiensten zo snel mogelijk, bij voorkeur via een mobiele telefoon met speakerfunctie, zodat gestart kan worden met reanimatie terwijl de hulpdiensten worden geïnformeerd. * Bij het arriveren van de AED, zet deze direct aan en volg de gesproken en visuele instructies op. * Vertraging in defibrillatie vermindert de overlevingskans aanzienlijk; elke minuut vertraging kan de kans op succesvolle reanimatie met ongeveer 3-5% verminderen. > **Tip:** De "2-persoonstechniek" voor beademing met een ballon is aanbevolen omdat dit een betere afdichting van het masker verzekert en efficiëntere beademingen mogelijk maakt. ### 2.5 Terminologie * **OHCA:** Out-of-Hospital Cardiac Arrest (circulatiestilstand buiten het ziekenhuis) * **IHCA:** In-Hospital Cardiac Arrest (circulatiestilstand binnen het ziekenhuis) * **BLS:** Basic Life Support (basale levensondersteuning) * **AED:** Automated External Defibrillator (automatische externe defibrillator) * **BVM:** Bag-Valve-Mask Ventilation (beademing met een ballon en masker) * **Agonale ademhaling:** Abnormaal ademhalingspatroon, vaak beschreven als hijgen, happen naar adem, of kreunen, wat een teken van circulatiestilstand kan zijn. --- # Hulpmiddelen voor luchtwegmanagement Dit hoofdstuk bespreekt de verschillende hulpmiddelen die ingezet worden om de luchtwegen van een patiënt vrij te houden of te ondersteunen, met specifieke aandacht voor nasofaryngeale en orofaryngeale luchtwegen. ### 3.1 Basale technieken voor het vrijmaken van de luchtweg Voordat hulpmiddelen worden ingezet, zijn basale technieken essentieel om de luchtweg te openen. Deze technieken omvatten de hoofd kantelen/kinlift en de kaakdruk (jaw thrust). * **Hoofdkanteling en kinlift**: Deze techniek wordt gebruikt om de tong van de achterwand van de farynx weg te duwen, waardoor de luchtweg wordt geopend. Dit gebeurt door het voorhoofd van de patiënt zachtjes naar achteren te duwen en tegelijkertijd de kin met twee vingers omhoog te tillen. * **Kaakdruk (jaw thrust)**: Deze methode is met name geschikt voor patiënten met een vermoeden van nekletsel, waarbij het kantelen van het hoofd vermeden moet worden. Hierbij wordt de onderkaak naar voren geduwd ter hoogte van de kaakhoeken, waardoor de tong wordt weggetrokken van de farynx. ### 3.2 Hulpmiddelen om de luchtwegen vrij te houden Naast basale technieken zijn er specifieke hulpmiddelen die de luchtweg open kunnen houden of helpen bij beademing. #### 3.2.1 Nasofaryngeale luchtweg (neusluchtpijp) Een nasofaryngeale luchtweg is een flexibele buis die via de neus wordt ingebracht om de luchtweg te openen. * **Indicatie**: Deze wordt vaak verkozen bij patiënten die niet diep bewusteloos zijn, omdat deze over het algemeen beter verdragen wordt dan een orofaryngeale luchtweg. * **Contra-indicaties**: Gebruik wordt afgeraden bij patiënten met een schedelbasisfractuur. * **Risico's**: Er bestaat een risico op neusbloeding. * **Maatvoering**: Maten van 6 tot 7 millimeter zijn geschikt voor volwassenen. #### 3.2.2 Orofaryngeale luchtweg (mondluchtpijp) Een orofaryngeale luchtweg is een gebogen stuk kunststof dat via de mond wordt ingebracht om de tong naar voren te houden. * **Maatvoering**: De juiste maat wordt bepaald door de lengte van de luchtweg te laten overeenkomen met de verticale afstand tussen de snijtanden van de patiënt en de hoek van de kaak. * **Risico's**: Er bestaat een gevaar dat de tong verder naar achteren wordt geduwd. Braken of laryngospasme kunnen optreden als gevolg van de irritatie. #### 3.2.3 Beademing met een ballon (Bag-Valve-Mask - BVM) De beademingsballon, ook wel bekend als Bag-Valve-Mask (BVM) of ballon-masker systeem, is een essentieel hulpmiddel voor mechanische beademing. * **Onderdelen**: Een BVM bestaat uit een ballon, een masker dat over de mond en neus van de patiënt past, en aansluitingen voor zuurstof. * **Werking**: De ballon is zelfvullend en kan worden aangesloten op een zuurstofbron van 15 liter per minuut om tot 100% zuurstof toe te dienen. * **Gebruik**: * **2-persoonstechniek**: Dit is de aanbevolen techniek voor efficiënte beademing, waarbij één persoon de luchtweg vrijmaakt en het masker vasthoudt, en de ander de ballon inknijpt. * **Debiet**: Een debiet van 10 tot 15 liter per minuut wordt geadviseerd bij gebruik van een masker-ballonbeademing. > **Tip:** Zorg ervoor dat de luchtweg correct vrijgemaakt is voordat de beademingsballon wordt gebruikt. Een ineffectieve luchtweg maakt beademing nutteloos. > **Tip:** Verwijder een zuurstofmasker, neusbril of neuscanule en plaats deze op minstens 1 meter afstand van de borst van de patiënt tijdens defibrillatie. > **Tip:** Druk de defibrillatiepads stevig aan bij het aanbrengen om de kans op vonken te minimaliseren. > **Tip:** Benader een noodsituatie bij voorkeur altijd met twee personen, zowel bij een hartstilstand buiten het ziekenhuis (OHCA) als binnen het ziekenhuis (IHCA). #### 3.2.4 Benadering met AED en Zuurstof * **AED**: Bij het gebruik van een AED, zorg ervoor dat niemand de patiënt aanraakt tijdens de analyse van het hartritme en tijdens het toedienen van een schok. Na een schok, of indien geen schok geïndiceerd is, start onmiddellijk met reanimatie. Ga door met reanimeren totdat de AED een nieuwe analyse aangeeft of tot professionele hulp arriveert. * **Zuurstof**: Zuurstof kan ter ondersteuning van de beademing worden toegevoegd aan de BVM. Het debiet bij masker-ballonbeademing dient tussen 10 en 15 liter per minuut te liggen. #### 3.2.5 Specifieke overwegingen bij AED gebruik * **Volledig automatische AED's**: Deze zullen automatisch een schok toedienen indien nodig, zonder verdere actie van de hulpverlener. * **Semi-automatische AED's**: Bij deze apparaten dient de hulpverlener de schokknop te activeren wanneer aangegeven. * **Veiligheid**: Hoewel letsel bij de hulpverlener door een schok extreem zeldzaam is, mag er geen borstcompressie worden uitgevoerd tijdens het toedienen van een schok. > **Voorbeeld:** Een patiënt vertoont plotselinge ademhalingsproblemen en kan niet meer spreken, wat wijst op mogelijke verstikking. Eerst worden 5 rugslagen gegeven. Indien dit niet helpt, volgen 5 buikstoten. Dit wordt afgewisseld tot de obstructie is opgeheven of de patiënt bewusteloos raakt, waarna CPR wordt gestart. --- # Beademingstechnieken en zuurstofgebruik Hier is een samenvatting over beademingstechnieken en zuurstofgebruik, opgesteld als een examen-ready studiehandleiding. ## 4. Beademingstechnieken en zuurstofgebruik Dit gedeelte behandelt de technieken voor beademing, met name het gebruik van een beademingsballon (Bag-Valve-Mask) en de toediening van zuurstof ter ondersteuning van de ademhaling. ### 4.1 Inleiding tot beademingstechnieken Beademing is een cruciale interventie in de reanimatie wanneer de ademhaling van een patiënt onvoldoende of afwezig is. De European Resuscitation Council (ERC) richtlijnen bieden een gestructureerde aanpak voor zowel basale als geavanceerde luchtwegmanagementtechnieken. Het correct toepassen van deze technieken, inclusief het gebruik van hulpmiddelen zoals de beademingsballon en de toediening van zuurstof, is essentieel voor het maximaliseren van de overlevingskansen. ### 4.2 Hulpmiddelen bij basale luchtwegtechnieken Naast manuele technieken voor luchtwegopening, zoals de hoofd kantelen/kinlift of jaw thrust, kunnen specifieke hulpmiddelen worden ingezet om de luchtweg vrij te houden en beademing te vergemakkelijken. #### 4.2.1 Nasofaryngeale luchtweg Een nasofaryngeale luchtweg is een flexibele buis die via de neus wordt ingebracht om de nasofarynx open te houden. * **Indicaties:** Kan worden gebruikt bij patiënten die niet diep bewusteloos zijn, om de luchtweg vrij te houden. * **Contra-indicaties:** Niet aanbevolen bij vermoeden van schedelbasisfractuur. * **Mogelijke complicaties:** Kan leiden tot neusbloedingen. * **Maatvoering:** Voor volwassenen zijn maten van 6 tot 7 millimeter meestal geschikt. #### 4.2.2 Orofaryngeale luchtweg Een orofaryngeale luchtweg (ook bekend als een Guedel-tubus) is een rigidere buis die via de mond wordt ingebracht om de tong weg te houden van de achterwand van de farynx. * **Indicaties:** Wordt gebruikt om de luchtweg te openen bij een bewusteloze patiënt. * **Maatvoering:** De juiste maat wordt bepaald door de lengte van de luchtweg te vergelijken met de verticale afstand tussen de snijtanden van de patiënt en de hoek van de kaak. * **Mogelijke complicaties:** Kan braken of laryngospasme veroorzaken als de patiënt niet diep bewusteloos is. ### 4.3 De Bag-Valve-Mask (BVM) beademing De Bag-Valve-Mask (BVM), ook wel bekend als een zelfopblazende ballon of resuscitator, is een essentieel hulpmiddel voor kunstmatige beademing. #### 4.3.1 Onderdelen en werking Een BVM bestaat uit een ballon, een ventielmechanisme en een masker. * **Zelfopvullende ballon:** De ballon vult zich automatisch met lucht of zuurstof. * **Ventielmechanisme:** Zorgt ervoor dat de uitgeademde lucht van de patiënt wordt afgevoerd en verse lucht/zuurstof wordt ingeademd. * **Masker:** Wordt op het gezicht van de patiënt geplaatst om een afsluiting te creëren voor effectieve beademing. De BVM kan worden aangesloten op een gezichtsmasker, een tracheale tube of een laryngeaal masker. Het inknijpen van de ballon zorgt voor de inademing bij de patiënt. #### 4.3.2 Zuurstofgebruik met de BVM * **Aansluiting op zuurstof:** De BVM kan worden aangesloten op een zuurstofbron om de concentratie van ingeademde zuurstof te verhogen. * **Beademing met 100% zuurstof:** Bij aansluiting op een zuurstofbron met een debiet van 15 liter per minuut ($\text{l/m}$) kan tot 100% zuurstof worden toegediend. * **Debiet:** Een debiet van 10-15 $\text{l/m}$ wordt aanbevolen bij gebruik van masker-ballonbeademing met zuurstof. #### 4.3.3 Beademingstechniek * **2-persoonstechniek:** De 2-persoonstechniek wordt aanbevolen voor het effectief gebruiken van de BVM, waarbij één persoon de luchtweg openhoudt en de ander de ballon bedient. * **Masker-ballonbeademing:** Hierbij wordt een masker stevig op het gezicht van de patiënt geplaatst, gevolgd door het ritmisch inknijpen van de ballon. ### 4.4 Zuurstoftoediening en defibrillatie Bij het gebruik van een Automatische Externe Defibrillator (AED) in combinatie met beademing, zijn er specifieke voorzorgsmaatregelen te nemen met betrekking tot zuurstof. * **Verwijderen van zuurstofbronnen:** Verwijder een zuurstofmasker, neusbril of neuscanule en plaats deze op minstens 1 meter afstand van de borst van de patiënt tijdens defibrillatie. Dit is om het risico op ontvlambare gassen te minimaliseren. * **Druk op defipads:** Druk de defipads stevig aan bij het aanbrengen om te voorkomen dat er vonken ontstaan. ### 4.5 Belangrijke overwegingen * **Benadering van noodsituaties:** Benader noodsituaties, zowel buiten als binnen het ziekenhuis (OHCA en IHCA), bij voorkeur met minimaal twee personen. * **AED beschikbaarheid:** Indien de AED niet onmiddellijk beschikbaar is, dient de reanimatie voortgezet te worden. > **Tip:** Zorg dat je bekend bent met de specifieke bediening van de AED die in jouw omgeving beschikbaar is, aangezien de interfaces kunnen variëren (volledig automatisch versus semi-automatisch). > **Tip:** Oefen regelmatig de verschillende beademingstechnieken, inclusief het correct plaatsen van de luchtweg hulpmiddelen en het gebruik van de BVM, om de vaardigheid te behouden. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Basale Levensondersteuning (BLS) | De initiële zorg die wordt verleend aan een persoon die een medisch noodgeval ervaart, zoals een hartstilstand, met als doel het behoud van leven en het voorkomen van verdere schade totdat gespecialiseerde medische hulp arriveert. | | Automatische Externe Defibrillator (AED) | Een draagbaar apparaat dat in staat is om elektrische schokken toe te dienen aan patiënten met een hartritmestoornis die een hartstilstand veroorzaakt, en dat door leken kan worden gebruikt na instructie. | | Hartstilstand buiten het ziekenhuis (OHCA) | Een medische noodsituatie waarbij het hart plotseling stopt met kloppen bij een persoon die zich buiten een ziekenhuisomgeving bevindt. | | Reanimatie | Een medische procedure die wordt uitgevoerd om ademhaling en hartslag te herstellen bij iemand die hiermee is gestopt, vaak door middel van borstcompressies en beademing. | | Borstcompressies | Handmatig uitoefenen van druk op het borstbeen van een patiënt om de bloedcirculatie te stimuleren tijdens reanimatie, cruciaal voor het behoud van hersenfunctie. | | Luchtweg | Het pad dat lucht volgt van de neus en mond naar de longen, dat vrij moet zijn van obstructies om effectieve ademhaling mogelijk te maken. | | Verstikking | Een levensbedreigende toestand die wordt veroorzaakt door een blokkade in de luchtwegen, meestal door een vreemd voorwerp, waardoor ademhalen onmogelijk wordt. | | Rugslagen | Een manoeuvre waarbij krachtige slagen tussen de schouderbladen worden gegeven om een vreemd voorwerp uit de luchtweg van een verstikt persoon te verwijderen. | | Buikstoten | Een manoeuvre waarbij scherpe, opwaartse stoten worden gegeven in de bovenbuik om een vreemd voorwerp uit de luchtweg van een verstikt persoon te verwijderen, uitgevoerd achter de patiënt. | | Nasofaryngeale luchtweg | Een medisch hulpmiddel dat via de neus wordt ingebracht om de luchtweg open te houden door te voorkomen dat de tong de achterkant van de keel blokkeert, vooral nuttig bij bewusteloze patiënten die nog ademen. | | Orofaryngeale luchtweg | Een medisch hulpmiddel dat via de mond wordt ingebracht om de luchtweg open te houden door te voorkomen dat de tong de achterkant van de keel blokkeert, meestal gebruikt bij bewusteloze patiënten die niet zelfstandig ademen. | | Beademingsballon (Bag-Valve-Mask) | Een handmatig bediend apparaat dat bestaat uit een masker, een ballon en een klepsysteem, gebruikt om kunstmatige beademing toe te dienen, vaak aangesloten op een zuurstoftoevoer voor verhoogde concentratie. | | Ventriculaire fibrillatie (VF) | Een levensbedreigende hartritmestoornis waarbij de kamers van het hart chaotisch en ineffectief trillen, wat leidt tot een hartstilstand en onmiddellijke reanimatie en defibrillatie vereist. | | Asystolie | De afwezigheid van elektrische activiteit in het hart, ook wel bekend als een "platte lijn", wat een hartstilstand aangeeft waarvoor reanimatie essentieel is, maar defibrillatie niet effectief is. |

# Basale reanimatieprincipes en hulpdiensten Dit topic behandelt de kernprincipes van basale levensondersteuning (BLS) en de essentiële stappen voor het effectief alarmeren van hulpdiensten bij een hartstilstand, met de nadruk op de richtlijnen van de European Resuscitation Council (ERC). ### 1.1 Terminologie en afkortingen Een goed begrip van de volgende termen en afkortingen is essentieel voor het correct toepassen van BLS-principes: * **ERC:** European Resuscitation Council * **ILCOR:** International Liaison Committee on Resuscitation * **CA:** Cardiac Arrest (hartstilstand) * **OHCA:** Out-of-Hospital Cardiac Arrest (hartstilstand buiten het ziekenhuis) * **IHCA:** In-Hospital Cardiac Arrest (hartstilstand binnen het ziekenhuis) * **BLS:** Basic Life Support (basale levensondersteuning) * **AED:** Automated External Defibrillator (automatische externe defibrillator) * **BVM:** Bag-Valve-Mask (beademingsballon) * **SO:** Slachtoffer * **HV:** Hulpverlener * **PT:** Patiënt ### 1.2 Herkennen van een hartstilstand Een hartstilstand dient te worden vermoed bij elk onresponsief persoon dat niet normaal ademt. * **Agonale ademhaling:** Dit is een abnormaal ademhalingspatroon dat bij ongeveer 50% van de slachtoffers van een hartstilstand voorkomt. Het wordt vaak verkeerd geïnterpreteerd als een teken van leven en kan zich uiten als happen, nauwelijks of af en toe ademen, kreunen, zuchten, gorgelen, luidruchtig, stikken, snuiven, zwaar of moeizaam ademen. Beschouw agonale ademhaling als een teken van hartstilstand. * **Aanval-achtige bewegingen:** Korte, aanval-achtige bewegingen aan het begin van een hartstilstand kunnen optreden en de herkenning bemoeilijken. Beoordeel de persoon na de aanval; indien onresponsief en met afwezige of abnormale ademhaling, start BLS. ### 1.3 Alarmeren van de hulpdiensten Bij het herkennen van een hartstilstand is het direct alarmeren van de medische hulpdiensten cruciaal. * **Lone bystander (alleenstaande omstander):** * Bel onmiddellijk het noodnummer. * Gebruik de speakerfunctie van de mobiele telefoon, zodat de handen vrij blijven voor BLS. * Start BLS direct, eventueel geassisteerd door de meldkamercentralist. * **Lone rescuer (enige hulpverlener):** * Alarmeer eerst de hulpdiensten. * Start vervolgens met BLS. ### 1.4 Basale levensondersteuning (BLS) - Borstcompressies Hoogwaardige borstcompressies vormen de kern van BLS. * **Start:** Begin zo snel mogelijk met borstcompressies. * **Locatie:** Plaats de handen op het onderste deel van het borstbeen (in het midden van de borstkas). * **Diepte:** Forceer de borstkas minimaal 5 cm, maar niet meer dan 6 cm. * **Frequentie:** Hanteer een frequentie van 100 tot 120 compressies per minuut. * **Onderbrekingen:** Minimaliseer onderbrekingen van de compressies. * **Recoil:** Laat de borstkas na elke compressie volledig terugveren; leun niet op de borstkas. * **Ondergrond:** Voer borstcompressies bij voorkeur uit op een harde ondergrond. ### 1.5 De Automatische Externe Defibrillator (AED) De AED is een essentieel hulpmiddel bij het behandelen van een hartstilstand. * **Soorten AED's:** * **Volautomatische AED:** De AED analyseert het hartritme en geeft automatisch een schok af indien nodig. * **Semi-automatische AED:** De AED analyseert het hartritme en adviseert de gebruiker om de schokknop in te drukken. * **Gebruik van de AED:** * Schakel de AED in zodra deze beschikbaar is. * Plak de elektrodepads op de blote borstkas van het slachtoffer volgens de instructies op de AED of de pads. * Indien er meerdere hulpverleners zijn, ga door met borstcompressies terwijl de pads worden aangebracht. * Volg de gesproken en/of visuele instructies van de AED. * Zorg ervoor dat niemand het slachtoffer aanraakt tijdens de hartritmeanalyse. * **Bij een aangegeven schok:** Zorg ervoor dat niemand het slachtoffer aanraakt en druk op de schokknop (indien van toepassing). * **Na een schok of indien geen schok is aangegeven:** Herstart onmiddellijk met borstcompressies (30 compressies). * Ga door met BLS zoals aangegeven door de AED. De AED zal na een periode van compressies (vaak 2 minuten) opnieuw het hartritme analyseren. * **Veiligheid:** Hoewel de kans op letsel voor de hulpverlener door een schok extreem klein is, is het cruciaal om geen borstcompressies uit te voeren tijdens de schokafgifte. ### 1.6 Basale luchtwegtechnieken Het vrijmaken en openhouden van de luchtweg is essentieel voor ademhaling en ventilatie. * **Hoofdkanteling en kinlift:** * Open de luchtweg door het voorhoofd van het slachtoffer naar achteren te kantelen en de kin met twee vingers omhoog te liften. Dit trekt de tong naar voren, weg van de achterwand van de keel. * **Kaakdruk (jaw thrust):** * Deze techniek wordt gebruikt bij vermoeden van een nekletsel. Plaats de vingers achter de kaakhoeken en lift de onderkaak omhoog en naar voren, zonder het hoofd te bewegen. * **Hulpmiddelen voor luchtwegmanagement:** * **Orofaryngeale luchtweg:** Een kunststof buisje dat in de mondholte wordt ingebracht om de tong weg te houden van de achterwand van de keel. De juiste maat wordt bepaald door de afstand van de snijtanden tot de kaakhoek. Wees voorzichtig met inbrengen om braken of laryngospasme te voorkomen. * **Nasofaryngeale luchtweg:** Een flexibele buis die via de neus wordt ingebracht en tot in de farynx reikt. Wordt soms beter verdragen bij patiënten die niet diep bewusteloos zijn. Niet gebruiken bij een schedelbasisfractuur vanwege het risico op neusbloedingen. Gebruik bij volwassenen meestal maten van 6-7 mm. ### 1.7 Beademing met hulpmiddelen De beademingsballon (Bag-Valve-Mask, BVM) is een veelgebruikt hulpmiddel voor beademing. * **Onderdelen:** Een BVM bestaat uit een masker, een zelfopblazende ballon en een ventielmechanisme. * **Gebruik:** * De BVM kan worden aangesloten op een gezichtsmasker of een endotracheale tube. * Door in de ballon te knijpen, wordt lucht toegediend aan de patiënt. * De ballon vult zich automatisch weer na loslaten. * Voor optimale zuurstofconcentratie kan de BVM worden aangesloten op een zuurstofbron (15 liter per minuut). * **Twee-persoonstechniek:** De twee-persoonstechniek voor beademing met een BVM wordt aanbevolen voor een effectievere toepassing. ### 1.8 Vergiftiging (Choking) Bij een obstructie van de luchtweg door een vreemd voorwerp. * **Herkenning:** Plotseling onvermogen om te spreken of te praten, vooral tijdens het eten. * **Eerste stap:** Moedig het slachtoffer aan om te hoesten. * **5 rugslagen:** Indien hoesten ineffectief is, geef tot 5 krachtige slagen tussen de schouderbladen met de hiel van een hand, terwijl het slachtoffer voorover gebogen is. * **5 buikstoten (Heimlichgreep):** Indien rugslagen ineffectief zijn, geef tot 5 buikstoten. Ga achter het slachtoffer staan, plaats beide armen rond de bovenbuik. Knijp een vuist en plaats deze tussen de navel en de ribbenkast. Pak de vuist met de andere hand en trek scherp naar binnen en omhoog. * **Afwisselen:** Blijf afwisselen tussen 5 rugslagen en 5 buikstoten totdat de obstructie is opgeheven of het slachtoffer bewusteloos raakt. * **Bewusteloosheid:** Indien het slachtoffer bewusteloos raakt, start onmiddellijk met borstcompressies (BLS). ### 1.9 Belangrijke overwegingen bij BLS en AED-gebruik * **Zuurstofgebruik:** Verwijder zuurstofmaskers of -brillen en plaats deze op minimaal 1 meter afstand van de borstkas van de patiënt tijdens defibrillatie. * **Defibrillatiepads:** Druk de defibrillatiepads stevig aan bij het aanbrengen om vonken te voorkomen. * **Twee hulpverleners:** Benader noodsituaties, zowel in als buiten het ziekenhuis, bij voorkeur met minimaal twee personen. * **AED niet direct beschikbaar:** Indien de AED niet onmiddellijk beschikbaar is, ga door met BLS totdat de AED gereed is voor gebruik. Stel defibrillatie niet uit om extra BLS te geven zodra de defibrillator klaar is. * **Effect van vertraging:** Elk minuut vertraging in defibrillatie vermindert de kans op succesvolle reanimatie met ongeveer 3% tot 5%. > **Tip:** De European Resuscitation Council (ERC) publiceert regelmatig de meest recente richtlijnen voor reanimatie. Het is essentieel om op de hoogte te blijven van deze updates. > **Tip:** Oefenen van de vaardigheden, zoals borstcompressies, luchtwegmanagement en het gebruik van de AED, is cruciaal voor een effectieve toepassing in noodsituaties. Het volgen van praktijkgerichte scenario's kan hierbij helpen. --- # Gebruik van de automatische externe defibrillator (AED) Dit gedeelte behandelt de werking, het correcte gebruik en de veiligheid van de automatische externe defibrillator (AED) bij volwassenen met een hartstilstand buiten het ziekenhuis. ### 2.1 Introductie tot de AED De automatische externe defibrillator (AED), ook wel bekend als een automatische externe defibrillator, is een draagbaar, batterij-gevoed apparaat met kleefpads die op de borst van een patiënt worden bevestigd om het hartritme te detecteren na een vermoedelijke hartstilstand. Het gebruik van AED's is cruciaal voor het verhogen van de overlevingskansen na een buitenhospitaal hartstilstand (OHCA). ### 2.2 Herkennen van een hartstilstand en de rol van de AED Een hartstilstand wordt herkend bij een persoon die niet reageert en geen of abnormale ademhaling heeft. Langzame, moeizame ademhaling, ook wel agonaal ademen genoemd, wordt beschouwd als een teken van een hartstilstand. Deze ademhalingsvorm kan bij ongeveer 50% van de slachtoffers voorkomen en wordt vaak verward met tekenen van leven. Andere symptomen kunnen zijn: gaspen, nauwelijks of incidenteel ademen, kreunen, rochelen, snuiven, zwaar of moeizaam ademen. Daarnaast kunnen kortdurende, aanval-achtige bewegingen optreden, die eveneens de herkenning van een hartstilstand kunnen bemoeilijken. De AED maakt het mogelijk voor omstanders om defibrillatie te proberen voordat professionele hulp arriveert. Elke minuut vertraging in defibrillatie vermindert de kans op succesvolle reanimatie met ongeveer 3 tot 5 procent. > **Tip:** Agonaal ademen en aanval-achtige bewegingen kunnen de herkenning van een hartstilstand bemoeilijken. Houd bij de beoordeling van de ademhaling rekening met deze verschijnselen. ### 2.3 Het alarmeren van de hulpdiensten en starten van reanimatie Bij een bewusteloos persoon met afwezige of abnormale ademhaling dient onmiddellijk de medische noodhulp (EMS) gealarmeerd te worden. Een alleenstaande omstander met een mobiele telefoon moet het EMS-nummer bellen, de speakerfunctie activeren en direct starten met reanimatie, begeleid door de centralist. Indien de hulpverlener alleen is en de plaats van het slachtoffer moet verlaten om de hulpdiensten te alarmeren, dient eerst het EMS geactiveerd te worden alvorens met reanimatie te beginnen. ### 2.4 De AED in de praktijk: Aanzetten en gebruik Zodra de AED arriveert, of indien deze reeds ter plaatse is, dient deze ingeschakeld te worden. De elektrodepads worden op de ontblote borst van het slachtoffer bevestigd, volgens de instructies op de AED of de pads zelf. Indien er meerdere hulpverleners aanwezig zijn, wordt de borstcompressie voortgezet terwijl de pads worden aangebracht. Vervolgens wordt de gesproken en/of visuele instructies van de AED gevolgd. Het is essentieel dat niemand het slachtoffer aanraakt tijdens het analyseren van het hartritme door de AED. #### 2.4.1 Schokindicatie en doorgaan met reanimatie Als een schok wordt geïndiceerd, moet ervoor gezorgd worden dat niemand het slachtoffer aanraakt. De schokknop wordt vervolgens ingedrukt zoals aangegeven. Direct daarna wordt gestart met reanimatie (30 borstcompressies). Indien er geen schok wordt geïndiceerd, wordt eveneens direct gestart met reanimatie (30 borstcompressies). In beide gevallen wordt de reanimatie voortgezet volgens de instructies van de AED. Na een periode van reanimatie (meestal 2 minuten) zal de AED opnieuw een pauze vragen voor ritmeanalyse. > **Tip:** Zorg dat de borst van het slachtoffer volledig droog is voordat de pads worden aangebracht voor een optimale geleiding. Indien het slachtoffer een behaarde borstkas heeft, kan het nodig zijn deze te scheren. #### 2.4.2 Soorten AED's * **Volledig automatische AED:** Deze AED's leveren automatisch een schok indien nodig, zonder verdere actie van de hulpverlener. * **Semi-automatische AED:** Bij dit type AED moet de hulpverlener de schokknop indrukken wanneer dit wordt aangegeven. #### 2.4.3 Veiligheid bij het gebruik van de AED Onderzoeken naar publieke toegankelijke defibrillatie tonen aan dat AED's veilig gebruikt kunnen worden door omstanders en eerste hulpverleners. Hoewel letsel bij de hulpverlener door de schok van een defibrillator uiterst zeldzaam is, dient men geen borstcompressies uit te voeren tijdens het toedienen van de schok. Zuurstofapparatuur zoals een masker en/of neusbril moet minimaal 1 meter afstand van de patiënt worden geplaatst tijdens defibrillatie. De defipads moeten stevig worden aangedrukt om vonken te voorkomen. > **Voorbeeld:** Wanneer de AED aangeeft dat een schok geïndiceerd is, roep dan duidelijk "Niemand aanraken!" voordat u op de schokknop drukt. ### 2.5 Verwijderen van belemmeringen in de luchtwegen Bij vermoeden van verstikking, bijvoorbeeld wanneer iemand plotseling niet meer kan spreken of eten, is het belangrijk om de luchtwegen vrij te maken. * **Hoesten aanmoedigen:** Indien de hoest van het slachtoffer ineffectief wordt, worden maximaal 5 rugslagen gegeven. Het slachtoffer wordt voorovergebogen en er worden slagen tussen de schouderbladen gegeven met de hiel van de hand. * **Abdominale stoten:** Als rugslagen niet effectief zijn, worden maximaal 5 abdominale stoten gegeven. De hulpverlener staat achter het slachtoffer, plaatst de gebalde vuist tussen de navel en de ribbenboog, grijpt de vuist met de andere hand en trekt scherp naar binnen en omhoog. * **Afwisseling:** Indien de verstikking na 5 abdominale stoten niet is opgeheven, wordt afgewisseld tussen 5 rugslagen en 5 abdominale stoten tot verlichting optreedt of het slachtoffer bewusteloos raakt. Bij bewusteloosheid wordt gestart met reanimatie. > **Tip:** De combinatie van 5 rugslagen en 5 abdominale stoten is de aanbevolen methode bij een belemmerde luchtweg door een vreemd voorwerp. ### 2.6 Hulpmiddelen voor luchtwegmanagement Naast basale technieken voor het vrijmaken van de luchtwegen, zoals de hoofd kantelen/kinlift en jaw trust, kunnen hulpmiddelen worden ingezet: * **Orofaryngeale luchtweg (Oropharyngeal airway):** De juiste maat wordt bepaald door de afstand van de snijtanden tot de kaakhoek te meten. Dit hulpmiddel kan de tong naar achteren duwen en braken of laryngospasme veroorzaken. * **Nasofaryngeale luchtweg (Nasopharyngeal airway):** Deze wordt beter verdragen dan een orofaryngeale luchtweg bij patiënten die niet diep bewusteloos zijn, maar mag niet worden gebruikt bij schedelbasisfracturen en kan neusbloedingen veroorzaken. Maten van 6-7 mm zijn geschikt voor volwassenen. ### 2.7 Beademing met een beademingsballon (Bag-Valve-Mask) De Bag-Valve-Mask (BVM), ook wel beademingsballon genoemd, is een zelfopblazende ballon die kan worden aangesloten op een gezichtsmasker of endotracheale tube. De ballon wordt ingeknepen voor beademing. De ballon vult zich automatisch bij. Door aansluiting op zuurstof (10-15 liter per minuut) kan tot 100% zuurstof worden toegediend. De 2-persoonstechniek wordt aanbevolen voor het gebruik van de beademingsballon. ### 2.8 Benadering van een noodsituatie met een AED De benadering van een noodsituatie, zowel buiten (OHCA) als binnen het ziekenhuis (IHCA), dient bij voorkeur met twee personen te gebeuren. Indien de AED niet onmiddellijk beschikbaar is, wordt eerst gestart met reanimatie. > **Voorbeeld:** Bij het gebruik van een AED in een noodsituatie, zorg ervoor dat de omgeving veilig is voordat u de patiënt benadert. --- # Technieken voor het vrijmaken van de luchtwegen Dit onderdeel behandelt de basale technieken die gebruikt worden om de luchtwegen vrij te maken en te houden bij een patiënt die ademhalingsproblemen ondervindt, inclusief het gebruik van hulpmiddelen. ### 3.1 Basale technieken voor het vrijmaken van de luchtweg Het vrijmaken van de luchtwegen is essentieel bij het verlenen van basis levensondersteuning (BLS). Bij een patiënt die niet reageert en afwijkend of afwezige ademhaling vertoont, moet gestart worden met BLS. Afwijkende ademhaling, ook wel agonaal ademen genoemd, kan verkeerd geïnterpreteerd worden als een teken van leven. Dit kan zich uiten als happen naar adem, zuchten, kreunen of zwaar ademen. Ook kan een patiënt die een hartstilstand doormaakt, kortdurende schijnbewegingen vertonen die lijken op een epileptische aanval. Na deze bewegingen moet de ademhaling opnieuw beoordeeld worden. Er zijn twee hoofdtechnieken om de luchtweg van een bewusteloze patiënt open te houden: * **Hoofdkanteling en kinlift:** Deze techniek wordt toegepast om de tong weg te trekken van de achterwand van de keel, wat vaak de oorzaak is van luchtwegobstructie bij bewusteloze personen. * Plaats één hand op het voorhoofd van de patiënt en duw zachtjes naar achteren. * Plaats tegelijkertijd de vingertoppen van de andere hand onder de punt van de kin en til de kin voorzichtig omhoog. * Dit zorgt ervoor dat de tong niet de luchtweg blokkeert. * **Kaakdruk (jaw trust):** Deze techniek is de voorkeursmethode bij vermoeden van een nekletsel, aangezien deze minder beweging van de cervicale wervelkolom veroorzaakt dan de hoofdkanteling en kinlift. * Plaats de vingers van beide handen achter de hoek van de kaak van de patiënt. * Duw de kaak naar voren en omhoog, waarbij de onderkaak wordt opgetild. * Deze manoeuvre verplaatst de tong naar voren, waardoor de luchtweg wordt geopend. > **Tip:** Bij twijfel over een mogelijk nekletsel, heeft de kaakdruk (jaw trust) de voorkeur boven de hoofdkanteling en kinlift. ### 3.2 Hulpmiddelen bij basale luchtwegtechnieken Wanneer basale handgrepen onvoldoende zijn om de luchtwegen open te houden, of om de effectiviteit van beademing te verbeteren, kunnen hulpmiddelen worden ingezet. #### 3.2.1 Orofaryngeale luchtweg (Oropharyngeal airway) Een orofaryngeale luchtweg, ook wel een Guedel-buis genoemd, is een plastic of rubberen apparaat dat in de mondholte wordt ingebracht om de tong van de achterwand van de keel weg te houden. * **Indicaties:** Gebruikt bij patiënten die niet diep bewusteloos zijn en waarbij de tong de luchtweg blokkeert. * **Maatbepaling:** De juiste maat wordt bepaald door de lengte van de luchtweg te vergelijken met de afstand tussen de snijtanden van de patiënt en de hoek van de kaak. * **Inbrengen:** De luchtweg wordt voorzichtig in de mond ingebracht en vervolgens 180 graden gedraaid terwijl deze dieper wordt geschoven, om het risico op het naar achteren duwen van de tong te minimaliseren. * **Risico's:** Kan braken of een laryngospasme uitlokken, vooral bij patiënten die niet volledig bewusteloos zijn. #### 3.2.2 Nasofaryngeale luchtweg (Nasopharyngeal airway) Een nasofaryngeale luchtweg, ook wel een neussonde genoemd, is een flexibele buis die via de neus wordt ingebracht tot in de farynx. * **Indicaties:** Gebruikt bij patiënten die niet diep bewusteloos zijn en waarbij een orofaryngeale luchtweg niet getolereerd wordt of contra-geïndiceerd is. * **Voordelen:** Wordt over het algemeen beter verdragen dan een orofaryngeale luchtweg bij niet diep bewusteloze patiënten. * **Maat:** Tubes met een diameter van 6-7 mm zijn doorgaans geschikt voor volwassenen. * **Contra-indicaties:** Niet gebruiken bij vermoeden van een schedelbasisfractuur. * **Risico's:** Kan neusbloedingen veroorzaken. * **Inbrengen:** De luchtweg wordt, eventueel met glijmiddel, voorzichtig via een neusgat ingebracht en zo ver geschoven tot de opening aan de neusvleugel op één lijn ligt met de neusgaten. #### 3.2.3 Bag-Valve-Mask (BVM) Een Bag-Valve-Mask (BVM), ook bekend als een beademingsballon, is een handbediend apparaat dat wordt gebruikt om kunstmatige beademing toe te dienen. * **Onderdelen:** Bestaat uit een ballon, een ventielmechanisme en een masker dat op het gezicht van de patiënt wordt geplaatst. * **Werking:** Door in de ballon te knijpen, wordt lucht (of een zuurstof-luchtmengsel) door het ventiel naar de patiënt geblazen. De ballon vult zichzelf vervolgens weer bij. * **Aansluiting op zuurstof:** Kan worden aangesloten op een zuurstoftank met een debiet van 10-15 liter per minuut om een hogere fractie ingeademde zuurstof toe te dienen, potentieel tot 100% zuurstof. * **Gebruik:** De 2-persoonstechniek wordt aanbevolen voor het effectief aanbrengen van het masker en het toedienen van beademingen. > **Tip:** Zorg ervoor dat het masker van de BVM goed aansluit op het gezicht van de patiënt om luchtlekkage te voorkomen. ### 3.3 Zuurstofgebruik bij beademing Bij het gebruik van een BVM met zuurstof is het belangrijk om de zuurstofbron correct te hanteren. Het zuurstofmasker, neusbril of neuscanule dient op minstens 1 meter afstand van de borstkas van de patiënt geplaatst te worden wanneer deze niet in gebruik is, met name tijdens defibrillatie. Dit om het risico op brand of explosie te minimaliseren, aangezien zuurstof brand bevordert. --- # Behandeling van verstikking en luchtwegobstructie Dit topic behandelt de richtlijnen voor het herkennen en behandelen van verstikking bij volwassenen, inclusief de toepassing van rugslagen en buikmanoeuvres. ### 4.1 Herkennen van verstikking Verstikking moet worden vermoed wanneer iemand plotseling niet meer kan spreken of praten, vooral tijdens het eten. ### 4.2 Initiële stappen bij vermoeden van verstikking * **Stimuleer hoesten:** Moedig het slachtoffer aan om te hoesten. * **Effectieve hoest:** Als de hoest effectief blijft, is verdere interventie meestal niet nodig. * **Ineffectieve hoest:** Als de hoest ineffectief wordt, ga dan over tot specifieke interventies. ### 4.3 Behandeling van een volwassen verstikt slachtoffer Bij een ineffectieve hoest bij een volwassene worden maximaal vijf rugslagen en maximaal vijf buikmanoeuvres toegepast, afwisselend totdat de obstructie is verholpen of het slachtoffer bewusteloos raakt. #### 4.3.1 Rugslagen * **Procedure:** 1. Leun het slachtoffer naar voren. 2. Geef krachtige slagen tussen de schouderbladen met de hiel van één hand. * **Aantal:** Maximaal vijf keer. #### 4.3.2 Buikmanoeuvres (Heimlich-greep) * **Procedure:** 1. Ga achter het slachtoffer staan en sla beide armen om de bovenbuik van het slachtoffer. 2. Leun het slachtoffer naar voren. 3. Sluit één vuist en plaats deze tussen de navel en het borstbeen. 4. Grijp de vuist met de andere hand en trek deze scherp naar binnen en omhoog. * **Aantal:** Maximaal vijf keer. #### 4.3.3 Afwisseling van slagen en manoeuvres Als de verstikking na vijf buikmanoeuvres nog niet is verholpen, ga dan door met het afwisselen van vijf rugslagen en vijf buikmanoeuvres totdat de obstructie is opgeheven. ### 4.4 Overgang naar reanimatie bij bewusteloosheid Indien het slachtoffer tijdens de behandeling van verstikking bewusteloos raakt, moet onmiddellijk worden begonnen met reanimatie (cardiopulmonale resuscitatie - CPR). #### 4.4.1 Starten van CPR bij bewusteloosheid * **Alert de hulpdiensten:** Bel direct de spoedeisende medische diensten (EMS). * **Borstcompressies:** Start met borstcompressies volgens de richtlijnen voor hoge kwaliteit CPR. * **Controleer op luchtweg:** Indien mogelijk, controleer de mondholte op zichtbare obstructie voordat beademingen worden gegeven. ### 4.5 Basale technieken voor het vrijmaken van de luchtweg Naast de specifieke technieken voor verstikking, zijn er algemene basale technieken om de luchtweg vrij te maken, met name bij bewusteloosheid. #### 4.5.1 Hoofdkanteling en kinlift Deze techniek wordt gebruikt om de tong weg te trekken van de achterwand van de keel, waardoor de luchtweg wordt geopend. * **Procedure:** Plaats één hand op het voorhoofd van het slachtoffer en kantel het hoofd voorzichtig naar achteren. Plaats de vingers van de andere hand onder de kin en til deze omhoog. #### 4.5.2 Kaakdruk (jaw trust) Deze techniek is nuttig als er een vermoeden is van een nek- of wervelkolomletsel en de hoofdkanteling/kinlift gecontra-indiceerd is. * **Procedure:** Plaats de vingers achter de hoeken van de kaak en duw de kaak naar voren, waardoor de tong mee naar voren wordt getrokken. ### 4.6 Hulpmiddelen bij basale luchtwegtechnieken Om de luchtweg open te houden, kunnen orofaryngeale en nasofaryngeale luchtwegen worden gebruikt. #### 4.6.1 Orofaryngeale luchtweg (Oropharyngeal airway - OPA) * **Gebruik:** Geschikt voor patiënten die niet diep bewusteloos zijn, om te voorkomen dat de tong de luchtweg blokkeert. * **Maatbepaling:** De lengte van de luchtweg moet overeenkomen met de afstand tussen de snijtanden en de kaakhoek van de patiënt. * **Risico's:** Kan braken of laryngospasme veroorzaken. #### 4.6.2 Nasofaryngeale luchtweg (Nasopharyngeal airway - NPA) * **Gebruik:** Wordt beter verdragen dan een orofaryngeale luchtweg bij niet diep bewusteloze patiënten. * **Contra-indicaties:** Niet gebruiken bij vermoeden van schedelbasisfractuur. * **Risico's:** Kan neusbloedingen veroorzaken. * **Maat:** 6-7 mm is geschikt voor volwassenen. > **Tip:** De keuze tussen een OPA en NPA hangt af van de alertheid van de patiënt en de mogelijke contra-indicaties. ### 4.7 Beademing met een beademingsballon (Bag-Valve-Mask - BVM) De Bag-Valve-Mask (BVM), ook wel bekend als een beademingsballon, is een essentieel hulpmiddel voor beademing. * **Onderdelen:** Bestaat uit een ballon die zichzelf vult, een ventielmechanisme en een masker. * **Gebruik:** Kan worden aangesloten op een gezichtsmasker of een tracheale tube. * **Werkingsprincipe:** De ballon wordt ingeknepen om lucht uit te blazen. De ballon vult zich automatisch na loslaten. * **Zuurstof toediening:** Aansluiten op een zuurstoftoevoer van 10-15 liter per minuut kan de zuurstofconcentratie tot 100% verhogen. * **Aanbevolen techniek:** De 2-persoonstechniek wordt aanbevolen voor optimale beademing met een BVM. > **Tip:** Zorg voor een goede afdichting van het masker op het gezicht om luchtlekkage te voorkomen. ### 4.8 Algemene principes bij hulpverlening * **Aantal hulpverleners:** Benader noodsituaties bij voorkeur met minimaal twee personen. * **AED-gebruik:** Volg altijd de gesproken en/of visuele aanwijzingen van de AED. Zorg ervoor dat niemand het slachtoffer aanraakt tijdens de ritmeanalyse en de schokafgifte. * **Zuurstof bij defibrillatie:** Verwijder zuurstofmaskers, neusbrillen of neuscanules minimaal 1 meter van de borst van de patiënt bij defibrillatie. * **Defibrillatiepads:** Druk de defibrillatiepads stevig aan bij het aanbrengen om vonkvorming te voorkomen. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Basale levensondersteuning (BLS) | BLS omvat de essentiële eerste hulpinterventies die worden toegepast bij een persoon met een hartstilstand, met als doel de bloedcirculatie en oxygenatie te behouden totdat geavanceerdere zorg beschikbaar is. Dit omvat borstcompressies en beademingen. | | Automatische externe defibrillator (AED) | Een draagbaar, geautomatiseerd medisch apparaat dat bedoeld is om een hartritmeanalyse uit te voeren en, indien nodig, een elektrische schok toe te dienen om een chaotisch hartritme te corrigeren. Het is ontworpen voor gebruik door leken en getrainde hulpverleners. | | Hartstilstand buiten het ziekenhuis (OHCA) | Een situatie waarbij de circulatie van bloed door het hart plotseling stopt, wat resulteert in het verlies van hartfunctie, ademhaling en bewustzijn, en plaatsvindt buiten een medische instelling zoals een ziekenhuis. | | Hartstilstand binnen het ziekenhuis (IHCA) | Een medische noodsituatie waarbij de hartfunctie stopt, wat leidt tot een gebrek aan bloedcirculatie en ademhaling, en die optreedt binnen de grenzen van een ziekenhuisomgeving. | | Borstcompressies | Ritmeische, neerwaartse druk op het borstbeen van het slachtoffer met als doel het bloed door het lichaam te laten circuleren wanneer het hart zelf niet effectief pompt. De diepte en frequentie zijn cruciaal voor effectiviteit. | | Ademhaling | Het proces van het in- en uitademen van lucht, essentieel voor de zuurstofvoorziening van het lichaam. Bij een hartstilstand is de ademhaling vaak afwezig of abnormaal. | | Agonale ademhaling | Een abnormaal, onregelmatig ademhalingspatroon dat kan voorkomen bij een persoon met een hartstilstand. Het wordt gekenmerkt door zuchten, hijgen of moeilijke ademhalingen en mag niet worden verward met effectieve ademhaling. | | Hoofd kantelen/kinlift | Een basistechniek om de luchtwegen van een bewusteloos persoon vrij te maken door het hoofd naar achteren te kantelen en de kin omhoog te duwen, waardoor de tong van de achterwand van de keel wordt getild. | | Kaakdruk/jaw trust | Een techniek om de luchtwegen vrij te maken door de onderkaak naar voren te duwen zonder beweging van de nek of het hoofd, wat vooral nuttig is bij vermoedelijk nekletsel. | | Rugslagen | Slagen die met de handpalm tussen de schouderbladen van een slachtoffer worden toegediend om een obstructie in de luchtwegen te verhelpen die wordt veroorzaakt door een vreemd voorwerp. | | Abdominale stoten | Buikmanoeuvres die worden uitgevoerd door een hulpverlener door achter het slachtoffer te gaan staan en scherpe, opwaartse drukken uit te oefenen op de bovenbuik om een luchtwegobstructie te verhelpen. | | Beademingsballon (Bag-Valve-Mask, BVM) | Een handmatig bediend apparaat dat bestaat uit een ballon, een masker en een terugslagklep, gebruikt om beademingen toe te dienen aan een patiënt die niet zelfstandig ademt of onvoldoende ademt. | | Nasofaryngeale luchtweg | Een zachte, flexibele buis die via de neus wordt ingebracht om de luchtwegen open te houden door te voorkomen dat de tong de achterkant van de keel blokkeert. Het is een hulpmiddel bij basale luchtwegtechnieken. | | Orofaryngeale luchtweg | Een plastic of rubberen apparaat dat via de mond wordt ingebracht om de luchtwegen open te houden door te voorkomen dat de tong de achterkant van de keel blokkeert. De maatvoering is cruciaal. |

# Definitie en beoordeling van pediatrisch coma Dit hoofdstuk verschaft een diepgaand overzicht van de definitie van coma bij kinderen, het onderscheid tussen alertheid en besef, en de evaluatie van bewustzijnsniveaus aan de hand van de Glasgow Coma Scale (GCS) en andere klinische bevindingen. ### 1.1 Definitie van coma Coma, afgeleid van het Griekse woord "κώμα" (diepe slaap), wordt gedefinieerd als een verandering in bewustzijn waarbij een persoon lijkt te slapen en niet kan worden wakker gemaakt, zelfs niet met pijnlijke stimuli, en zich niet bewust lijkt te zijn van zijn of haar omgeving. Het wordt beschouwd als een acute, levensbedreigende neurologische urgentie [2](#page=2). ### 1.2 Bewustzijn: alertheid versus inzicht/besef Bewustzijn bij kinderen kan worden opgesplitst in twee hoofdcomponenten [4](#page=4): * **Alertheid (Arousal):** Dit wordt gemedieerd door het reticulaire netwerk in de hersenstam, dat verbonden is met de (hypo)thalamus en de cortex [4](#page=4). * **Inzicht/besef (Awareness):** Dit is afhankelijk van neurale netwerken in de cortex, in verbinding met de thalamus [4](#page=4). ### 1.3 Bewustzijnsniveaus Verschillende niveaus van bewustzijnsdaling kunnen worden onderscheiden, variërend van volledig alert tot coma [5](#page=5): * **Alert:** Volledig bewust [5](#page=5). * **Lethargisch:** Ziet er slaperig uit, wordt af en toe alerter [5](#page=5). * **Obtundatie (bewustzijnsdaling):** Reageert op stem of aanraken [5](#page=5). * **Stuporeus:** Reageert alleen nog op pijn [5](#page=5). * **Coma:** Geen reactie meer op enige stimulus [5](#page=5). * **Hersendood:** Kenmerkt zich door coma, apneu en afwezige hersenstamreflexen, zonder kans op herstel [43](#page=43) [5](#page=5). ### 1.4 Beoordeling van het kind met verminderd bewustzijn: De Glasgow Coma Scale (GCS) De Glasgow Coma Scale (GCS) is een gestandaardiseerd instrument dat wordt gebruikt om de ernst van traumatisch hersenletsel en de mate van bewustzijnsdaling te beoordelen. Voor pediatrische patiënten worden specifieke GCS-scores gehanteerd, aangepast aan de leeftijd. De GCS bestaat uit de beoordeling van oogopening, verbale reactie en motorische respons [16](#page=16). #### 1.4.1 GCS-componenten bij kinderen De GCS-scores voor kinderen variëren afhankelijk van de leeftijd (< 1 jaar, 1-4 jaar, en > 4 jaar) [16](#page=16): | Criterium | Score 4 (Infant < 1 jr) | Score 3 (Child 1-4 yrs) | Score 2 (> 4 years) | | --------------- | ---------------------- | ----------------------- | -------------------- | | **OGEN** | | | | | Open | 4 | 4 | 4 | | Op stem | 3 | 3 | 3 | | Op pijn | 2 | 2 | 2 | | Geen reactie | 1 | 1 | 1 | | **VERBAAL** | | | | | Coos, babbles | 5 | | | | Irritable cry, consolable | 4 | | | | Cries persistently to pain | 3 | | | | Moans to pain | 2 | | | | Geen reactie | 1 | | | | **VERBAAL** | | | | | | | **Child 1-4 yrs** | **> 4 years** | | Oriented, speaks, interacts, social | | 5 | 5 | | Confused speech, disoriented, consolable | | 4 | 4 | | Inappropriate words, inconsolable | | 3 | 3 | | Nonsensical speech | | 2 | 2 | | Moans, unintelligible | | 1 | 1 | | Geen reactie | | 1 | 1 | | **MOTORISCH** | | | | | Normal spontaneous movement | 6 | 6 | 6 | | Withdraws to touch | 5 | | | | Localizes pain | | 5 | 5 | | Withdraws to pain | 4 | 4 | 4 | | Decorticate flexion | 3 | 3 | 3 | | Decerebrate extension | 2 | 2 | 2 | | Geen reactie | 1 | 1 | 1 | #### 1.4.2 Interpretatie van de GCS-score * Een score van coma is gedefinieerd als een maximale score van E1M5V2 (totaal 8) [17](#page=17). * Een daling van de GCS met ≥ 2 punten duidt op deterioratie en vereist actieve interventie [17](#page=17). * Voorspellende waarde bij kinderen (na 24 uur): * GCS > 8 wijst op een goede kans op herstel [17](#page=17). * GCS 3-5 is vaak geassocieerd met (fatale) hersenschade [17](#page=17). > **Tip:** De GCS-score moet worden geïnterpreteerd in de context van de algemene klinische toestand van het kind. Bij pediatrische patiënten geldt altijd het beste antwoord dat het kind geeft [22](#page=22). ### 1.5 Aanvullende beoordeling bij pediatrisch coma Naast de GCS omvat de klinische beoordeling van een kind met verminderd bewustzijn (ICH - Intracranial Hemorrhage, wat een urgentie is ) diverse andere cruciale aspecten [45](#page=45): #### 1.5.1 Pupillen: grootte en reactiviteit De grootte en reactiviteit van de pupillen kunnen belangrijke aanwijzingen geven over de locatie en aard van hersenletsel of intoxicatie [18](#page=18): * **Pinpoint pupillen:** Suggestief voor letsel van de pons, opiaten, of cholinerge intoxicatie [18](#page=18). * **Middenpositie, gefixeerd of onregelmatig:** Kan wijzen op letsel van de middenhersenen [18](#page=18). * **Unilaterale dilatatie en gefixeerd:** Indicatief voor uncale herniatie (betrokkenheid van nervus III) [18](#page=18). * **Bilaterale dilatatie en gefixeerd:** Kan duiden op diffuse schade, centrale herniatie, globale hypoxie/ischemie, of atropine-gebruik [18](#page=18). * **Anisocorie:** Ongelijke pupillen, kan congenitaal zijn of door letsel van nervus III [18](#page=18). #### 1.5.2 Oogbewegingen Spontane of geïnduceerde oogbewegingen zijn een belangrijk onderdeel van het neurologisch onderzoek. Het "poppenspel" fenomeen, waarbij de ogen de beweging van het hoofd volgen, kan worden waargenomen [20](#page=20) [21](#page=21) [45](#page=45). #### 1.5.3 Beweging en houding De beoordeling van beweging en houding omvat spontane bewegingen, reacties op aanraking en reflexen, en geïnduceerde bewegingen [22](#page=22) [45](#page=45). #### 1.5.4 Ademhaling Verschillende ademhalingspatronen kunnen wijzen op specifieke hersenletsels [23](#page=23) [24](#page=24): * **Cheyne-Stokes ademhaling:** Bilaterale cerebrale disfunctie of diencephalon dysfunctie, vaak voorafgaand aan transtentoriële herniatie [23](#page=23) [24](#page=24). * **Centrale neurogene hyperventilatie:** Vaak geassocieerd met letsel van de middenhersenen [23](#page=23) [24](#page=24). * **Apneu patroon:** Kan duiden op letsel van de pons [23](#page=23) [24](#page=24). * **Cluster ademhaling:** Kenmerkend voor laesies in de onderste pons en cerebellum [23](#page=23) [24](#page=24). * **Atactische ademhaling:** Geassocieerd met medullaire laesies [23](#page=23) [24](#page=24). ### 1.6 Coma outcome Coma is een voorbijgaande toestand met mogelijke uitkomsten zoals herstel, overlijden, of permanent bewustzijnsverlies [43](#page=43). * **Persisterende vegetatieve status (PVS):** Gedefinieerd als meer dan 12 maanden na trauma, of meer dan 3 maanden na niet-traumatische oorzaak [43](#page=43). * **Minimaal bewuste status:** Elke verandering in bewustzijn die geen PVS is [43](#page=43). * **Hersendood:** Gekenmerkt door coma, apneu en afwezige hersenstamreflexen, met geen kans op herstel. In de meeste landen wordt dit gelijkgesteld aan overlijden [43](#page=43). --- # Etiologie van pediatrisch coma De etiologie van coma bij kinderen omvat een breed scala aan oorzaken, die grofweg kunnen worden onderverdeeld in traumatische en niet-traumatische factoren. De anamnese speelt een cruciale rol in het achterhalen van de specifieke oorzaak van het coma bij een kind [3](#page=3) [4](#page=4). ### Oorzaken van coma #### Traumatische oorzaken * Trauma, zoals een ongeval of het 'shaken baby syndroom' [4](#page=4). #### Niet-traumatische oorzaken De niet-traumatische oorzaken kunnen verder worden onderverdeeld op basis van een acroniem: **TIPST** [4](#page=4). * **I** - **Invaginatie**: Dit kan coma veroorzaken, zelfs voordat er duidelijke abdominale klachten optreden [4](#page=4). * **I** - **Insuline / Hypoglycemie**: Een lage bloedsuikerspiegel is een bekende oorzaak van coma [4](#page=4). * **I** - **Inborn errors of metabolism**: Congenitale metabole stoornissen kunnen leiden tot coma [4](#page=4). * **P** - **Psychogeen**: Conversiestoornissen, ook wel functionele neurologische stoornissen genoemd, kunnen zich presenteren als coma [4](#page=4). * **S** - **Seizures (convulsies)**: Postictale toestand na een epileptische aanval kan leiden tot coma [4](#page=4). * **S** - **Shock**: Cardiovasculaire collaps en shock kunnen coma veroorzaken [4](#page=4). * **S** - **Stroke**: Een beroerte in de kindertijd kan leiden tot coma [4](#page=4). * **S** - **Shunt (VP shunt dysfunctie)**: Disfunctie van een ventriculoperitoneale shunt kan een oorzaak zijn [4](#page=4). #### Verdere onderverdeling op basis van klinische presentatie ##### Gélateraliseerd coma Dit type coma suggereert focale neurologische uitval en kan worden veroorzaakt door [4](#page=4): * Intracraniële bloeding [4](#page=4). * Stroke [4](#page=4). * Tumor [4](#page=4). * Focale infectie, zoals een hersenabces [4](#page=4). * Post-convulsieve Toddse parese: Dit kan tot 13% van de gevallen voorkomen en tot 1-2 dagen aanhouden [4](#page=4). ##### Niet-gélateraliseerd coma Dit type coma is minder specifiek voor focale uitval en kan worden ingedeeld op basis van prikkelbaarheid [5](#page=5): * **Met prikkelbaarheid**: * Meningitis [5](#page=5). * Encefalitis [5](#page=5). * Subarachnoïdale bloeding [5](#page=5). * **Zonder prikkelbaarheid**: * Hypoxie-ischemie, bijvoorbeeld door shock of verdrinking [5](#page=5). ### De rol van de anamnese bij het bepalen van de etiologie De anamnese bij een kind met coma is essentieel voor het opsporen van de oorzaak. Er kan onderscheid gemaakt worden tussen [4](#page=4): * **Plotseling begin**: Dit kan wijzen op een bloeding of een convulsie. Een plotseling begin bij een verder normaal kind kan ook doen denken aan een intoxicatie [4](#page=4). * **Gradueel begin**: Dit patroon is vaker geassocieerd met infecties of metabole ontregelingen [4](#page=4). ### Klinisch onderzoek Het klinisch onderzoek bij een kind met coma omvat de volgende onderdelen [5](#page=5): 1. Bewustzijnsniveau [5](#page=5). 2. Pupillen [5](#page=5). 3. Oogbeweging (spontaan of geïnduceerd) [5](#page=5). 4. Beweging, houding [5](#page=5). 5. Ademhaling [5](#page=5). > **Tip:** Een GCS (Glasgow Coma Scale) score lager dan 12 gedurende meer dan 6 uur is een belangrijke indicator die nader onderzoek naar de etiologie vereist [3](#page=3). > **Tip:** Denk aan akinetisch mutisme bij letsel van de frontale kwabben, een 'locked-in state', of katatonie als mogelijke differentiële diagnoses die op coma kunnen lijken [3](#page=3). --- # Klinisch onderzoek en tekenen van intracraniële hypertensie Dit onderwerp behandelt de essentiële componenten van het klinisch onderzoek bij comateuze kinderen en identificeert de tekenen die wijzen op verhoogde intracraniële druk. ### 3.1 Onderdelen van het klinisch onderzoek bij een comateus kind Het klinisch onderzoek bij een comateus kind omvat vijf hoofdonderdelen : #### 3.1.1 Bewustzijnsniveau Het bewustzijnsniveau wordt geëvalueerd met behulp van de Glasgow Coma Scale (GCS). De GCS beoordeelt oogopening, verbale reactie en motorische reactie, waarbij scores worden toegekend aan verschillende niveaus van respons . * **GCS scores:** * **Ogen (E):** Open To voice To pain No response [1](#page=1) [2](#page=2) [3](#page=3) [4](#page=4). * **Verbaal (V):** Coos, babbles voor infant < 1 jr; Oriented, speaks, interacts, social voor kind 1-4 jr; Oriented and Alert voor kind > 4 jr. Variërende scores voor lagere niveaus afhankelijk van leeftijd [5](#page=5). * **Motorisch (M):** Normal spontaneous movement Withdraws to touch of Localizes pain Withdraws to pain Decorticate flexion Decerebrate extension No response [1](#page=1) [2](#page=2) [3](#page=3) [4](#page=4) [5](#page=5) [6](#page=6). * **Interpretatie van de GCS:** * Coma wordt gedefinieerd als een GCS van maximaal E1M5V2, wat neerkomt op een score van 8 . * Een daling van de GCS met 2 punten of meer duidt op deterioratie en vereist actieve interventie . * Bij kinderen kan een GCS groter dan 8 na 24 uur duiden op een goede kans op herstel, terwijl een GCS van 3-5 vaak wijst op (fatale) hersenschade . #### 3.1.2 Pupillen De grootte en reactiviteit van de pupillen zijn cruciale indicatoren van neurologisch letsel . * **Pupilafwijkingen en mogelijke oorzaken:** * **Pinpoint pupillen:** Wijzen op letsel van de pons, opiaten- of cholinerge intoxicatie . * **Mid positie – gefixeerd of onregelmatig:** Kan duiden op letsel van de midbrain . * **Unilateraal dilatatie en gefixeerd:** Suggeert uncale herniatie door compressie van de nervus oculomotorius (n III) . * **Bilateraal dilatatie en gefixeerd:** Kan wijzen op diffuse hersenschade, centrale herniatie, globale hypoxie/ischemie, of intoxicatie met atropine . * **Anisocorie (ongelijke pupilgrootte):** Kan congenitaal zijn of veroorzaakt worden door letsel van de nervus oculomotorius (n III) . #### 3.1.3 Oogbewegingen Spontane of geïnduceerde oogbewegingen geven informatie over de hersenstamfunctie. Het "poppengebaren" fenomeen, waarbij de ogen naar de ene kant bewegen wanneer het hoofd naar de andere kant wordt gedraaid, is een normaal reflex bij kinderen, maar de afwezigheid ervan kan wijzen op hersenstamdisfunctie . #### 3.1.4 Beweging en houding De beweging en houding van het kind kunnen wijzen op neurologisch disfunctioneren. Dit omvat beoordeling van spontane bewegingen, reacties op prikkels en geïnduceerde bewegingen. Afwijkende tonus, zoals decerebratie of decorticatie, of een slappe houding, kunnen tekenen zijn van intracraniële hypertensie . #### 3.1.5 Ademhaling Abnormale ademhalingspatronen kunnen wijzen op specifieke laesies in de hersenstam . * **Verschillende ademhalingspatronen en hun associaties:** * **Cheyne-Stokes ademhaling:** Duiding op bilaterale cerebrale of diencephale dysfunctie, vaak voorafgaand aan transtentoriële herniatie . * **Centraal neurogene hyperventilatie:** Geassocieerd met letsel in de midbrain . * **Apneu patroon:** Geassocieerd met letsel in de pons . * **Cluster ademhaling:** Geassocieerd met letsel in de lagere pons en cerebellum . * **Atactische ademhaling:** Geassocieerd met medulla-laesies . ### 3.2 Tekenen van intracraniële hypertensie Verhoogde intracraniële druk (ICP) kan leiden tot ernstige neurologische schade en vereist snelle herkenning. De belangrijkste tekenen van intracraniële hypertensie bij kinderen zijn : 1. **Pediatrische GCS < 8:** Een score van 8 of lager op de GCS is een kritieke indicator . 2. **Abnormale pupilgrootte of reactie:** Unilaterale of bilaterale pupilverwijding en fixatie . 3. **Abnormale tonus:** Decerebratie, decorticatie, of een slappe houding . 4. **Hypertensie met bradycardie (Cushing-reflex):** Een stijging van de bloeddruk in combinatie met een vertraagde hartslag is een klassiek teken van verhoogde ICP . 5. **Respiratoire abnormaliteiten:** Inclusief hyperventilatie, Cheyne-Stokes ademhaling, apneu of respiratoir arrest . 6. **Papiloedeem:** Zwelling van de oogzenuwpapil, hoewel dit vaak pas later in het beloop zichtbaar wordt . > **Tip:** Een systematische benadering van het klinisch onderzoek is essentieel om subtiele tekenen van neurologische achteruitgang vroegtijdig te detecteren bij comateuze kinderen. > **Tip:** Onthoud de specifieke GCS-criteria voor verschillende leeftijdsgroepen bij het beoordelen van het bewustzijnsniveau. > **Tip:** De combinatie van tekenen is vaak belangrijker dan een enkel teken voor het diagnosticeren van intracraniële hypertensie. --- # Behandeling en verdere onderzoeken bij pediatrisch coma Dit gedeelte bespreekt de kritieke stappen in de behandeling en diagnostiek van pediatrisch coma, beginnend met neuroresuscitatie tot specifieke onderzoeken en behandelingen. ## 4.1 Neuroresuscitatie en stabilisatie De eerste prioriteit bij een kind in coma is neuroresuscitatie, die een gestructureerde aanpak volgt gericht op de vitale functies. Dit omvat de ABC-benadering [10](#page=10): * **A (Airway):** Zorg voor een open luchtweg en geef zuurstof. Intubatie is geïndiceerd bij een Glasgow Coma Scale (GCS) van 8 of lager, of bij een afwijkend ademhalingspatroon [11](#page=11). * **B (Breathing):** Beoordeel het ademhalingspatroon en monitor de zuurstofsaturatie. * **C (Circulation):** Zorg voor intraveneuze toegang, neem bloed af voor onderzoek en overweeg vochttoediening indien nodig [11](#page=11). * **D (Disability):** Beoordeel de neurologische status, inclusief pupilstatus, reflexen en motorische respons. Geef glucose indien hypoglycemie wordt vermoed. Behandel convulsies en corrigeer temperatuurafwijkingen (hypo- of hyperthermie). Overweeg de toediening van antibiotica en/of corticosteroïden op indicatie [11](#page=11). * **E (Exposure):** Zorg voor volledige ontkleed inspectie en bescherming tegen onderkoeling. Tevens moet gelet worden op tekenen van intracraniële hypertensie (ICH). Het identificeren en behandelen van het onderliggende probleem is cruciaal. De behandeling wordt vervolgens gepland en de prognose bepaald [10](#page=10). ### 4.1.1 Beheer van intracraniële hypertensie Bij verdenking op intracraniële hypertensie zijn specifieke maatregelen nodig: * Positionering van het hoofd met een elevatie van 20-30 graden [11](#page=11). * Korte periodes van hyperventilatie kunnen worden overwogen [11](#page=11). * Toediening van Mannitol of hypertone NaCl-oplossing (3%) [11](#page=11). ## 4.2 Verdere onderzoeken Na initiële stabilisatie zijn verdere onderzoeken nodig om de oorzaak van het coma te achterhalen. ### 4.2.1 Beeldvorming Beeldvorming speelt een sleutelrol in de diagnostiek van pediatrisch coma: * **CT-scan:** Een CT-scan van de hersenen is geïndiceerd bij elk kind in coma waarbij de neurologische bevindingen wijzen op een structureel hersenletsel, of wanneer de diagnose onbekend blijft na stabilisatie [13](#page=13). * **MRI:** Magnetic Resonance Imaging (MRI) is zelden een urgente eerste stap, maar kan in een tweede fase zeer zinvol zijn. Het is met name nuttig bij verdenking op herpes simplex virus (HSV) encefalitis of een acuut demyeliniserend proces zoals ADEM [13](#page=13). ### 4.2.2 Laboratoriumonderzoek Laboratoriumonderzoek is essentieel voor het identificeren van metabole en toxische oorzaken van coma: * **Lactaat, pyruvaat en ketonen:** Deze worden bij alle comateuze kinderen onderzocht [13](#page=13). * **CO (koolmonoxide):** Bepaling van koolmonoxide (CO) in het bloed is geïndiceerd bij verdenking op een intoxicatie [13](#page=13). * **Andere onderzoeken op indicatie:** Dit omvat, afhankelijk van de klinische verdenking, toxicologische screening, elektrolyten, nier- en leverfunctie, infectieuze serologie en bloedgasanalyses [13](#page=13). ### 4.2.3 Elektro-encefalografie (EEG) Een EEG kan nuttig zijn om epileptische activiteit, waaronder non-convulsieve status epilepticus, te detecteren die kan bijdragen aan of een oorzaak kan zijn van het coma [14](#page=14). ## 4.3 Specifieke behandelingen De behandeling van pediatrisch coma is sterk afhankelijk van de onderliggende oorzaak. Algemene principes en specifieke behandelingen omvatten: 1. **Behandel metabole ontregeling:** Corrigeer elektrolytenstoornissen, glucoseafwijkingen en andere metabole ontregelingen [14](#page=14). 2. **Verwijs naar neurochirurgie:** Bij intracraniële bloedingen of andere chirurgisch behandelbare intracraniële pathologie is verwijzing naar de neurochirurg urgent [14](#page=14). 3. **Behandel intracraniële hypertensie (ICH):** Zoals eerder beschreven, zijn maatregelen om ICH te verminderen cruciaal [14](#page=14). 4. **Hypertensieve encefalopathie:** Behandeling met antihypertensiva is noodzakelijk [14](#page=14). 5. **Hepatische encefalopathie:** De behandeling omvat lactulose, antibiotica, vitaminen, eiwitrestrictie en een verwijzing naar een gespecialiseerd levercentrum [14](#page=14). 6. **Intoxicatie:** Maaglavage is zelden geïndiceerd. Indien mogelijk moet een antidotum worden toegediend, zoals naloxone bij opioïdenintoxicatie [14](#page=14). 7. **Koorts:** Indien koorts een symptoom is van een infectie, dient deze behandeld te worden met antibiotica of antivirale middelen zoals acyclovir [14](#page=14). ## 4.4 Prognose De prognose van pediatrisch coma is sterk afhankelijk van de onderliggende etiologie. Verschillende oorzaken hebben significante verschillen in mortaliteit [14](#page=14): * Coma na verdrinking: mortaliteit van 84% [14](#page=14). * Coma bij infectie: mortaliteit van 60% [14](#page=14). * Coma ten gevolge van metabole ontregeling: mortaliteit van 27% [14](#page=14). * Coma bij intoxicatie: mortaliteit van 3.4% [14](#page=14). Algemene mortaliteitscijfers na 12 maanden kunnen tot 46% bedragen. Langetermijnuitkomsten kunnen ook ernstige neurologische beperkingen omvatten [14](#page=14). > **Tip:** Een multidisciplinaire aanpak, waarbij neurologen, intensivist, radiologen, laboratoriumspecialisten en neurochirurgen samenwerken, is essentieel voor de optimale zorg van een comateus kind. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Coma | Een veranderde bewustzijnstoestand gekenmerkt door een diepe slaap, waarbij een persoon niet wakker gemaakt kan worden, zelfs niet met pijnprikkels, en zich niet bewust is van zijn of haar omgeving. Dit wordt beschouwd als een acute, levensbedreigende neurologische urgentie. | | Alertheid (Arousal) | Het niveau van wakkerheid en reactiviteit, gerelateerd aan het reticulaire netwerk in de hersenstam in verbinding met de hypothalamus en de hersenschors. | | Inzicht/besef (Awareness) | Het vermogen tot zelfbewustzijn en het waarnemen van de omgeving, afhankelijk van neurale netwerken in de hersenschors in verbinding met de thalamus. | | Bewustzijnsniveau | Een schaal die de mate van wakkerheid en reactiviteit van een patiënt beschrijft, variërend van alert tot diepe coma, met tussenliggende stadia zoals lethargie, obtundatie en stupor. | | Lethargisch | Een staat waarbij iemand er slaperig uitziet en slechts af en toe alerter wordt, wat een milde vorm van bewustzijnsdaling aangeeft. | | Obtundatie | Een verdere daling van het bewustzijn waarbij de patiënt alleen reageert op stem of aanraken, wat duidt op een significante vermindering van de mentale alertheid. | | Stuporeus | Een staat van ernstig verminderd bewustzijn waarbij de patiënt alleen nog reageert op pijnprikkels, wat een diepere coma nadert. | | Akinetisch mutisme | Een neurologische aandoening waarbij de patiënt immobiel is en niet praat, maar wel wakker kan zijn en de omgeving lijkt waar te nemen, vaak gerelateerd aan letsel in de frontale kwabben. | | Locked-in state | Een neurologische toestand waarbij de patiënt volledig bewust is maar niet kan bewegen of spreken, behalve met verticale oogbewegingen, meestal door letsel in de hersenstam. | | Katatonie | Een psychomotorische stoornis gekenmerkt door afwijkende bewegingen, houdingen en spraak, die kan optreden bij verschillende psychische en neurologische aandoeningen. | | Glasgow Coma Scale (GCS) | Een gestandaardiseerde schaal die wordt gebruikt om de mate van bewustzijn te beoordelen bij personen met acuut hersenletsel, gebaseerd op oogopening, verbale reactie en motorische respons. Een score van 8 of lager duidt op coma. | | Pupillen | De openingen in het midden van de iris die licht binnenlaten; de grootte en reactiviteit van de pupillen kunnen belangrijke aanwijzingen geven over de locatie en aard van neurologische letsels. | | Anisocorie | Een aandoening waarbij de pupillen van de twee ogen verschillende groottes hebben, wat kan wijzen op een congenitaal probleem of letsel aan de derde hersenzenuw. | | Poppenogen fenomeen | Een reflex waarbij de ogen van een comateuze patiënt, bij het passief kantelen van het hoofd, naar de tegenovergestelde richting bewegen. Het ontbreken ervan kan wijzen op hersenstamdisfunctie. | | Decorticatie | Een abnormale motorische reactie gekenmerkt door flexie van de armen en extensie van de benen, vaak een teken van ernstig hersenletsel boven de hersenstam. | | Decerebratie | Een abnormale motorische reactie gekenmerkt door extensie van alle ledematen, vaak een teken van ernstig hersenletsel ter hoogte van de hersenstam. | | Cheyne-Stokes ademhaling | Een abnormaal ademhalingspatroon gekenmerkt door periodes van hyperventilatie afgewisseld met periodes van apneu, vaak geassocieerd met dysfunctie van de grote hersenen of diencephalon. | | Centraal neurogene hyperventilatie | Een snelle, diepe ademhaling die ontstaat door een letsel in het middenbrein, onafhankelijk van de koolstofdioxideconcentratie in het bloed. | | Apneu patroon | Het volledig stoppen van de ademhaling, wat kan wijzen op ernstige hersenstamdisfunctie ter hoogte van de pons. | | Cluster ademhaling | Een onregelmatig ademhalingspatroon met willekeurige groepen van snelle, oppervlakkige ademhalingen, wijzend op dysfunctie in de lagere pons of cerebellum. | | Atactische ademhaling | Een chaotisch en onregelmatig ademhalingspatroon met variabele diepte en frequentie, vaak veroorzaakt door een laesie in het verlengde merg. | | Intracraniële hypertensie | Verhoogde druk binnen de schedel, wat kan worden veroorzaakt door verschillende neurologische aandoeningen en ernstige gevolgen kan hebben voor de hersenfunctie. | | Neuroresuscitatie | De onmiddellijke medische interventie gericht op het stabiliseren van de vitale functies (ademhaling, circulatie, neurologisch status) van een patiënt met een acute neurologische urgentie zoals coma. | | Beeldvorming | Diagnostische technieken zoals computertomografie (CT) en Magnetic Resonance Imaging (MRI) die worden gebruikt om de structuur van de hersenen te visualiseren en letsels te identificeren. | | EEG (elektro-encefalografie) | Een onderzoeksmethode die de elektrische activiteit van de hersenen meet, nuttig bij het diagnosticeren van epilepsie, slaapstoornissen en coma. | | Hepatische encefalopathie | Een hersenstoornis die optreedt bij ernstige leverziekte, waarbij toxines zich ophopen in het bloed en de hersenfunctie beïnvloeden, leidend tot veranderingen in bewustzijn. | | Persisterende vegetatieve status | Een blijvende staat van bewustzijnsverlies waarbij de patiënt wel tekenen van wakkerheid vertoont (ogen openen), maar geen tekenen van bewustzijn van zichzelf of de omgeving. | | Minimaal bewuste status | Een toestand van verminderd bewustzijn waarbij de patiënt enige, maar inconsistente, tekenen van bewustzijn van zichzelf of de omgeving vertoont. | | Hersendood | De irreversibele stopzetting van alle hersenfuncties, inclusief de hersenstamreflexen, wat leidt tot de dood van de patiënt. |

# Status epilepticus bij kinderen Status epilepticus (SE) bij kinderen is een potentieel levensbedreigende neurologische noodsituatie die gedefinieerd wordt door langdurige convulsies of herhaalde convulsies zonder volledig herstel ertussen, met significante systemische gevolgen en noodzaak tot dringende behandeling [10](#page=10) [4](#page=4). ### 1.1 Definitie en incidentie * **Definitie:** * Continue en gegeneraliseerde convulsies langer dan 30 minuten [4](#page=4). * Convulsies zonder volledig herstel van het bewustzijn tussen de aanvallen [4](#page=4). * Een aanval die langer duurt dan 5 minuten wordt beschouwd als "pending status" [4](#page=4). * **Incidentie:** * 17 – 23 episodes per 100.000 kinderen per jaar [5](#page=5). * Komt frequenter voor bij kinderen dan bij volwassenen [5](#page=5). * **Mortaliteit en morbiditeit:** * Mortaliteit bij SE: 4% [5](#page=5). * Morbiditeit bij SE: 30% bij kinderen jonger dan 1 jaar [5](#page=5). ### 1.2 Oorzaken of triggers De oorzaken van convulsies bij kinderen variëren en kunnen leiden tot status epilepticus. Enkele belangrijke oorzaken en triggers zijn onder meer [2](#page=2): * Koorts [3](#page=3). * Epilepsie [3](#page=3). * Metabole oorzaken [3](#page=3). * Infecties [3](#page=3). * Intracraniële afwijkingen [3](#page=3). * Trauma [3](#page=3). * Hypoxie [3](#page=3). * Intoxicaties [3](#page=3). ### 1.3 De impact van convulsieduur op systemische veranderingen De duur van een convulsie is cruciaal vanwege de toenemende systemische veranderingen, die levensbedreigend kunnen worden. Dit concept wordt benadrukt met de slogan "Time is Brain" . #### 1.3.1 Respiratoire veranderingen * **Hypoxie en hypercapnie** ontstaan door: * Belemmerde ademhaling [5](#page=5). * Thoraxrigiditeit door spierspasmen [5](#page=5). * Hypermetabolisme [5](#page=5). * Slecht ophoesten, obstructie en aspiratie [5](#page=5). * Neurogeen pulmonaal oedeem [5](#page=5). #### 1.3.2 Hemodynamische veranderingen De hemodynamiek kent twee fasen: 1. **Sympathische overdrive:** * Massieve catecholamine ontlading [6](#page=6). * Hypertensie en vasoconstrictie [6](#page=6). * Tachycardie [6](#page=6). 2. **Uitputting:** * Hypotensie [6](#page=6). * Hypoperfusie [6](#page=6). * Lactaatacidose [6](#page=6). #### 1.3.3 Cerebrale bloedflow De cerebrale bloedflow (CBF) ondergaat ook veranderingen: * **Hyperdynamische fase:** * CBF stijgt; autoregulatie valt weg en hypertensie treedt op [6](#page=6). * Het verhoogde metabolisme krijgt nog voldoende zuurstof [6](#page=6). * **Uitputtingsfase:** * CBF daalt bij hypotensie [6](#page=6). * Autoregulatie is uitgeput [6](#page=6). * Neuronale schade begint [6](#page=6). #### 1.3.4 Hyperthermie * Kan optreden bij langdurige convulsies [6](#page=6). * Verergert de mismatch tussen de vraag en het aanbod van cerebrale energie [6](#page=6). * Vereist agressieve behandeling met antipyretica, externe koeling, en eventueel intubatie, sedatie en verslapping [6](#page=6). ### 1.4 Behandeling van de aanval en voorkomen van recidieven De behandeling van status epilepticus volgt een gestructureerd protocol met als hoofddoelen het stabiliseren van de patiënt, het stoppen van de aanval en het voorkomen van recidieven [7](#page=7). #### 1.4.1 Algemene principes * ABC-stabilisatie (Airway, Breathing, Circulation) [7](#page=7). * DEFG (Drugs, Glucose, Electrolytes, Fluids) [7](#page=7). * Stop de aanval [7](#page=7). * Voorkom recidief [7](#page=7). * Herken en behandel de onderliggende oorzaak [7](#page=7). #### 1.4.2 Stapsgewijze medicamenteuze behandeling Het management van SE wordt ingedeeld in stappen, gebaseerd op de duur van de convulsie: * **Stap 1 (tijdens de eerste 5 minuten):** * Beoordeel en open de luchtweg (bv. met een mayo-canule) [8](#page=8). * Geef zuurstof in hoge flow (non-rebreathing mask) [8](#page=8). * Zorg voor intraveneuze toegang (indien nodig) en neem bloed af voor analyse [8](#page=8). * Indien hypoglycemie vermoed wordt: geef blind glucose 2 ml/kg glucose 10% [8](#page=8). * Overweeg antipyretica [8](#page=8). * **Stap 1 (na 5 minuten):** * Als de convulsie nog niet gestopt is, wordt de eerste medicamenteuze behandeling gestart met **benzodiazepines** (bv. midazolam, lorazepam) [7](#page=7). * **Stap 2 (na 10 minuten):** * Als de eerste benzodiazepine niet effectief is, wordt een tweede benzodiazepine of een langwerkend anti-epilepticum gegeven [7](#page=7). * **Stap 3 (na 15 minuten):** * **Levetiracetam** wordt nu vaak als voorkeursmiddel beschouwd [10](#page=10) . * Schakel expertise in (bv. Pediatric Intensive Care Unit - PICU) [10](#page=10) . * **Stap 4 (na 23 - 35 minuten):** * Als de convulsie nog steeds aanhoudt, wordt **fenytoïne, valproaat of fenobarbital** toegediend [10](#page=10) [7](#page=7). * **Stap 5 (Refractaire SE):** * Bij refractaire SE, waarbij de convulsies niet reageren op de initiële behandelingen, is **EEG-monitoring** essentieel [10](#page=10) . #### 1.4.3 Bewaking en nazorg na de convulsie * **Continu:** * Bewaak ABC, neem bloed af [11](#page=11) . * Geef zo nodig antipyretica, antibiotica, of behandeling voor intracraniële hypertensie [11](#page=11) . * Denk na over de onderliggende oorzaak [11](#page=11) . * **Na de convulsie:** * Bewaak ABC en let op verdere convulsieve activiteit [11](#page=11) . * Denk na over een eventuele onderliggende oorzaak [11](#page=11) . > **Tip:** Het is cruciaal om een convulsie te differentiëren van andere bewegingsstoornissen, zoals dystone reacties, paroxysmale dyskinesie, Sandifer syndroom, breath-holding spells, syncope, decorticatie/decerebratie, psychogene convulsies en narcolepsie (cataplexie) [9](#page=9). #### 1.4.4 Samenvatting van de behandeling De behandeling van SE bij kinderen is een multidisciplinaire aanpak gericht op: * ABC-stabilisatie [12](#page=12) . * DEFG [12](#page=12) . * Het stoppen van de aanval [12](#page=12) . * Het voorkomen van recidief [12](#page=12) . * Het herkennen en behandelen van de onderliggende oorzaak [12](#page=12) . --- # Behandeling van convulsies De behandeling van convulsies bij kinderen vereist een gestructureerde aanpak die gericht is op het stoppen van de aanval, het voorkomen van recidief, en het identificeren en behandelen van de onderliggende oorzaak, waarbij de interventies afhankelijk zijn van de duur van de aanval . ### 2.1 Management van status epilepticus Het management van een status epilepticus is onderverdeeld in stappen, gebaseerd op de duur van de aanval . #### 2.1.1 Stabilisatie en initiële stappen (binnen 5 minuten) De eerste prioriteit is het stabiliseren van de patiënt volgens de ABC-methode (Airway, Breathing, Circulation) [8](#page=8). * **A**irway: Open de luchtweg, indien mogelijk met behulp van een mayo-tube [8](#page=8). * **B**reathing: Geef zuurstof in hoge flow via een non-rebreathing mask (NRM) [8](#page=8). * **C**irculation: Zorg voor intraveneuze toegang (IV toegang) indien nodig [8](#page=8). * **D**rugs/Glucose: Dien indien nodig blindelings glucose toe, bijvoorbeeld 2 ml/kg glucose 10% [8](#page=8). * **E**nvironment/Temperature: Overweeg antipyretica indien koorts aanwezig is [8](#page=8). * **F**urther assessment: Neem bloed af voor verdere analyse [8](#page=8). De eerste medicamenteuze interventie om de aanval te stoppen, wordt ingezet na 5 minuten . #### 2.1.2 Medicamenteuze interventies na 5 minuten Na 5 minuten aanval, indien de convulsie niet stopt, wordt gestart met snelwerkende benzodiazepines . #### 2.1.3 Medicamenteuze interventies na 10 minuten (Stap 2) Als de aanval na 10 minuten nog niet is gestopt, wordt verder ingegrepen. In deze fase is het cruciaal om te differentiëren of het daadwerkelijk om een convulsie gaat . **Mogelijke differentiële diagnoses van een convulsie:** * Movement Disorder * Dystone reactie (vaak medicatie-geïnduceerd) * Paroxysmale dyskinesie * Sandifer's syndroom * Breath-holding spell * Syncope * Decorticatie/decerebratie * Psychogene convulsie * Narcolepsie (cataplexie) . #### 2.1.4 Medicamenteuze interventies na 15 minuten (Stap 3) Na 15 minuten aanval is levetiracetam de voorkeursbehandeling. In deze fase dient ook expertise van een pediatrische intensive care unit (PICU) ingeschakeld te worden . #### 2.1.5 Medicamenteuze interventies na 23-35 minuten (Stap 4) Indien de aanval na 23 tot 35 minuten nog steeds aanhoudt, wordt fenytoïne, valproaat of fenobarbital toegediend. Deze medicatie behoort tot de langwerkende anti-epileptica . #### 2.1.6 Behandeling van refractaire status epilepticus (Stap 5) Voor refractaire status epilepticus, waarbij eerdere behandelingen niet effectief zijn gebleken, is continue EEG-monitoring essentieel . ### 2.2 Post-convulsieve zorg Na de convulsie is continue bewaking van de patiënt cruciaal . * **Bewaak ABC**: Handhaaf de stabiliteit van de luchtweg, ademhaling en circulatie, eventueel met ondersteuning van een mayo-tube . * **Monitor convulsieve activiteit**: Let op tekenen van verdere convulsieve activiteit . * **Identificeer onderliggende oorzaak**: Denk actief na over de mogelijke oorzaak van de convulsie . * **Ondersteunende zorg**: Dien indien nodig antipyretica en antibiotica toe. Behandel eventuele intracraniële hypertensie . ### 2.3 Samenvatting behandelprincipes De algehele aanpak van convulsies omvat: * ABC-stabilisatie [12](#page=12). * [D]EFG (vermoedelijk gerelateerd aan glucose, medicatie, etc.) [12](#page=12). * Het stoppen van de aanval [12](#page=12). * Het voorkomen van recidief [12](#page=12). * Het herkennen en behandelen van de onderliggende oorzaak [12](#page=12). > **Tip:** Het is essentieel om de tijdlijn van de aanval nauwkeurig bij te houden, aangezien de medicamenteuze interventies afhankelijk zijn van de duur van de convulsie . > **Tip:** Gedurende de hele behandeling, ook na de aanval, dient continue aandacht te zijn voor de stabiliteit van de patiënt (ABC) en de mogelijke onderliggende oorzaken . --- # Systemische gevolgen van status epilepticus Status epilepticus wordt gekenmerkt door levensbedreigende systeemveranderingen die optreden als gevolg van langdurige convulsies. Deze complicaties beïnvloeden de ademhaling, de hemodynamiek, de cerebrale bloedflow en kunnen leiden tot hyperthermie. Het principe "time is brain" benadrukt de urgentie, aangezien langdurige convulsies zowel tijdelijke als dodelijke systeemveranderingen kunnen veroorzaken . ### 3.1 Respiratoire complicaties De ademhaling kan ernstig worden aangetast tijdens status epilepticus door verschillende factoren : * **Hypoxie en hypercapnie:** Deze treden op als gevolg van verstoringen in de ademhaling zelf, thoraxrigiditeit door spierspasmen, een verhoogd metabolisme, en problemen met het ophoesten van secreties, wat kan leiden tot obstructie en aspiratie . * **Neurogeen pulmonaal oedeem:** Dit kan eveneens optreden als gevolg van de neurologische disregulatie . ### 3.2 Hemodynamische complicaties De cardiovasculaire respons op status epilepticus verloopt in twee fasen : * **Sympathische overdrive:** In de beginfase (ongeveer 0 tot 60 minuten) treedt er een massieve ontlading van catecholamines op. Dit leidt tot hypertensie, vasoconstrictie en tachycardie . * **Uitputting:** Na verloop van tijd kan er uitputting optreden, resulterend in hypotensie, hypoperfusie en lactaatacidose . > **Tip:** Het herkennen van deze twee fasen is cruciaal voor de diagnostiek en behandeling, omdat de hemodynamische status verandert gedurende de episode. ### 3.3 Cerebrale bloedflow veranderingen De cerebrale bloedflow (CBF) ondergaat dynamische veranderingen tijdens status epilepticus, die verband houden met de cerebrale metabole vraag en de systemische hemodynamiek . #### 3.3.1 Hyperdynamische fase In de initiële hyperdynamische fase stijgt de CBF. Dit wordt deels veroorzaakt doordat de autoregulatie van de cerebrale bloedflow wegvalt en deels door de hypertensie die optreedt. Het verhoogde metabolisme van de hersenen wordt in deze fase nog steeds adequaat voorzien van zuurstof . #### 3.3.2 Uitputtingsfase Naarmate de status epilepticus voortduurt, en met name bij hypotensie, daalt de CBF. De cerebrale autoregulatie is uitgeput, wat leidt tot onvoldoende cerebrale perfusie. Op dit punt begint neuronale schade . > **Tip:** De grafiek die de relatie tussen bloeddruk, bloedflow en zuurstofbehoefte toont, illustreert de verschuiving van de hyperdynamische naar de uitputtingsfase en benadrukt het kritieke punt waarop neuronale schade optreedt . ### 3.4 Hyperthermie Langdurige convulsies kunnen leiden tot hyperthermie. Dit verergert de mismatch tussen de cerebrale energievraag en het aanbod, wat de neuronale schade kan versnellen . > **Tip:** Hyperthermie dient agressief te worden behandeld met antipyretica en externe koeling. Indien nodig kan intubatie, sedatie en verslapping overwogen worden . De incidentie van status epilepticus varieert tussen 17-23 episodes per 100.000 kinderen per jaar, waarbij kinderen vaker worden getroffen dan volwassenen. De uitkomst hangt sterk af van de etiologie en de duur van de aanval. De mortaliteit van status epilepticus bedraagt ongeveer 4%, en de morbiditeit ongeveer 30% bij kinderen jonger dan 1 jaar . --- # Diagnostische overwegingen bij convulsies Het onderscheiden van een werkelijke convulsie van andere bewegingsstoornissen en paroxismale aandoeningen is cruciaal voor een accurate diagnose en adequate behandeling. Dit gedeelte focust op de differentiële diagnose van convulsies [9](#page=9). ### 4.1 Differentiële diagnose van convulsies Bij de evaluatie van een mogelijk epileptische aanval is het essentieel om deze te onderscheiden van diverse andere aandoeningen die vergelijkbare symptomen kunnen vertonen [9](#page=9). #### 4.1.1 Bewegingsstoornissen die lijken op convulsies Verschillende bewegingsstoornissen kunnen worden verward met convulsies. Enkele belangrijke voorbeelden zijn: * **Dystone reactie (medicatie-geïnduceerd):** Onwillekeurige spiersamentrekkingen die kunnen lijken op tonische of clonische bewegingen [9](#page=9). * **Paroxismale dyskinesie:** Plotseling optredende, onwillekeurige abnormale bewegingen, die kortdurend van aard zijn en verward kunnen worden met epileptische aanvallen [9](#page=9). * **Sandifer’s syndroom:** Een aandoening die gekenmerkt wordt door repetitieve bewegingen van het hoofd en de romp, vaak geassocieerd met gastro-oesofageale reflux, en die soms verward wordt met convulsies [9](#page=9). #### 4.1.2 Andere paroxismale aandoeningen Naast bewegingsstoornissen zijn er andere paroxismale aandoeningen die diagnostische uitdagingen met zich meebrengen: * **Breath-holding spell:** Een reflexmatige ademstilstand die kan optreden na een trigger, leidend tot cyanose en soms bewustzijnsverlies, wat op een convulsie kan lijken [9](#page=9). * **Syncope (flauwvallen):** Een voorbijgaand verlies van bewustzijn als gevolg van cerebrale hypoperfusie. Hoewel de symptomen verschillen, kan het in sommige gevallen, met name bij reflexsyncope, verward worden met een epileptische aanval [9](#page=9). * **Decorticatie/decerebratie:** Abnormale houdingen als gevolg van ernstige hersenbeschadiging. Deze motorische uitingen zijn geen convulsies maar kunnen op een atypische manier voorkomen [9](#page=9). * **Psychogene convulsie (niet-epileptische aanval):** Een aandoening waarbij er aanval-achtige symptomen optreden zonder onderliggende epileptische activiteit in de hersenen. Dit vereist een zorgvuldige klinische evaluatie om te onderscheiden van ware convulsies [9](#page=9). * **Narcolepsie (cataplexie):** Cataplexie, een plotseling verlies van spierspanning dat optreedt als reactie op sterke emoties, kan ook leiden tot bewegingsstoornissen die oppervlakkig lijken op bepaalde vormen van convulsies [9](#page=9). > **Tip:** Het gedetailleerd uitvragen van de prodromen, de aard van de bewegingen, de duur van de episode, het bewustzijnsniveau tijdens en na de episode, en eventuele triggers is cruciaal voor het differentiëren van deze aandoeningen. Observatie van de gebeurtenis, indien mogelijk, is van onschatbare waarde [9](#page=9). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Status epilepticus | Een toestand die wordt gekenmerkt door continue en gegeneraliseerde convulsies die langer duren dan 30 minuten, of convulsies zonder volledig herstel tussen de aanvallen. Dit kan ook gedefinieerd worden als een aanval die langer dan 5 minuten duurt en als 'pending status' wordt beschouwd. | | Convulsie | Een plotselinge, ongecontroleerde fysieke beweging die het gevolg is van abnormale elektrische activiteit in de hersenen. Dit kan variëren van korte trillingen tot langdurige, heftige aanvallen. | | Tonisch-clonische aanval | Een type convulsie dat gekenmerkt wordt door eerst een tonische fase (stijfheid) gevolgd door een clonische fase (schokken). Dit is een veelvoorkomende vorm van insult. | | Kortconulsie | Een korte aanval die doorgaans vanzelf stopt. De typische duur van een convulsie is minder dan 5 minuten bij kinderen ouder dan 5 jaar, en minder dan 10-15 minuten bij jongere kinderen en zuigelingen. | | GABA | Gamma-aminoboterzuur (GABA) is de belangrijkste remmende neurotransmitter in het centrale zenuwstelsel. Een afname in GABA-activiteit kan bijdragen aan de neuronale excitatie die leidt tot convulsies. | | Glutamaat | Glutamaat is de belangrijkste exciterende neurotransmitter in het centrale zenuwstelsel. Een toename van glutamaatactiviteit kan de neuronale activiteit verhogen, wat bijdraagt aan de ontwikkeling van convulsies. | | Hypoxie | Een toestand van zuurstoftekort in de weefsels van het lichaam. Dit kan optreden tijdens een convulsie door ademhalingsproblemen, thoraxrigiditeit of aspiratie. | | Catecholamine | Een groep hormonen en neurotransmitters, waaronder adrenaline en noradrenaline, die een rol spelen bij de "vecht-of-vlucht"-reactie. Een massieve ontlading ervan kan leiden tot sympathische overdrive tijdens status epilepticus. | | Cerebrale bloedflow (CBF) | De hoeveelheid bloed die per tijdseenheid door de hersenen stroomt. Deze kan verhoogd zijn in de hyperdynamische fase van status epilepticus, maar dalen in de uitputtingsfase. | | Autoregulatie | Het vermogen van de hersenen om de cerebrale bloedflow constant te houden ondanks schommelingen in de systemische bloeddruk. Dit mechanisme kan uitgeput raken tijdens langdurige convulsies. | | Hyperthermie | Een abnormaal hoge lichaamstemperatuur. Dit kan optreden bij langdurige convulsies en verergert de mismatch tussen de vraag en aanbod van cerebrale energie. | | Benzodiazepines | Een klasse medicijnen die gebruikt worden als anxiolytica, sedativa en anti-epileptica. Ze werken door het versterken van de effecten van GABA, waardoor ze snel werkzaam zijn bij het stoppen van acute convulsies. | | Fenytoïne | Een anti-epileptisch medicijn dat voornamelijk gebruikt wordt voor de behandeling van tonisch-clonische aanvallen en focale aanvallen. Het werkt door het stabiliseren van neuronale membraanpotentialen. | | Fenobarbital | Een barbituraat dat gebruikt wordt als anti-epilepticum, sedativum en hypnoticum. Het werkt door het versterken van de remmende effecten van GABA. | | Levetiracetam | Een breed-spectrum anti-epilepticum dat wordt gebruikt voor de behandeling van verschillende soorten aanvallen. Het werkt door modulatie van synaptische vesikelproteïne 2A (SV2A). | | Valproaat | Een anti-epileptisch medicijn dat gebruikt wordt voor de behandeling van een breed scala aan aanvallen, waaronder tonisch-clonische en absencede aanvallen. Het heeft meerdere werkingsmechanismen, waaronder het verhogen van GABA-niveaus. | | PICU | Paediatric Intensive Care Unit, een gespecialiseerde afdeling voor intensieve zorg voor kinderen. De expertise van een PICU is cruciaal bij refractaire status epilepticus. | | Refractaire status epilepticus | Status epilepticus die niet reageert op initiële behandeling met benzodiazepines en één of meer anti-epileptica van de tweede lijn. Dit vereist vaak intensievere behandeling en monitoring, inclusief EEG. | | EEG | Elektro-encefalografie, een techniek om de elektrische activiteit van de hersenen te meten en vast te leggen. Een EEG is essentieel bij het diagnosticeren van refractaire status epilepticus en het monitoren van hersenactiviteit. |

# Voorbereiding en uitvoering van een prehospitaal bevalling Deze sectie beschrijft de stappen en overwegingen bij een ongecompliceerde bevalling buiten het ziekenhuis, inclusief positionering van de moeder, ademhalingstechnieken tijdens het persen en de zorg direct na de geboorte. ### 1.1 Inschatting transport zwangere vrouw De beslissing tot transport naar het ziekenhuis hangt af van de Malinas A en B score, het vaginaal toucher en de aanwezigheid van persdrang. Factoren zoals het zorgniveau van het dichtstbijzijnde ziekenhuis (materniteit, neonatologie) spelen ook een rol. Tijdens het tweede of derde trimester wordt de moeder bij voorkeur in zijligging met de gordel geplaatst om druk op de linker vena cava inferior te vermijden. Bij een dreigende bevalling wordt transport bij voorkeur uitgevoerd met de benen in de rijrichting. #### 1.1.1 Klinische tekens dreigende bevalling Klinische tekenen van een dreigende bevalling omvatten: * Geen gesprek mogelijk tijdens weeën. * Plotse gedragsveranderingen, waarbij de "oermens" naar boven komt. * Sterke persdrang, een plotselinge aandrang om stoelgang te maken. Deze tekenen, in combinatie met de duur van de arbeid en de frequentie van de contracties, duiden vaak op een naderende geboorte, wat transport naar een ziekenhuis onmogelijk kan maken. ### 1.2 Voorbereiding prehospitaal bevalling De voorbereiding van een prehospitaal bevalling omvat diverse cruciale stappen: #### 1.2.1 IV toegang en medicatie * Een intraveneuze (IV) toegang wordt geplaatst. * Oxytocine (Syntocinon) wordt klaargezet, reeds opgetrokken. #### 1.2.2 Optimale positie en hygiëne van de moeder * De moeder wordt in een positie van maximale hyperflexie van de heupen geplaatst. * De blaas dient indien mogelijk te worden geleegd, door te laten plassen of te sonderen. Een lege blaas vergroot de uitgang en voorkomt uterusatonie postpartum. * Een grote plastieken zak (vuilniszak) wordt onder de stuit geplaatst voor opvang. #### 1.2.3 Materiaal en hulpverleners * Materiaal voor de neonaat, inclusief warme handdoeken, wordt klaargelegd. * Een klok met timer wordt klaargezet. * Er wordt geëvalueerd of extra hulp noodzakelijk is. ### 1.3 Persen Persen mag uitsluitend plaatsvinden tijdens een wee. De moeder wordt aangemoedigd de kin op de borst te houden en de benen in flexie te brengen. De adem wordt ingehouden en er wordt naar beneden geperst. Het advies is om te proberen 10 seconden te persen, drie keer per wee. Als de adem niet langer ingehouden kan worden, wordt er uitgezucht en wordt het persen hervat zodra de wee nog bezig is. > **Tip:** Maximale hyperflexie van de benen is essentieel tijdens het persen. ### 1.4 Normale geboorte Na de geboorte van het hoofdje, wordt het lichaam voorzichtig opgevangen. Warme doeken verminderen het risico op scheuren. * **Direct na de geboorte:** * Het uur van geboorte wordt genoteerd. * De baby wordt droog gedept en warm gehouden met een mutsje ter preventie van onderkoeling. Een temperatuur onder 36 graden Celsius verhoogt het risico op sepsis en bloedingen. * De ademhaling, pols en tonus van de baby worden gecontroleerd. Indien nodig wordt gereanimeerd. * Huid-op-huidcontact tussen de moeder (of vader) en de baby wordt gestimuleerd. Dit helpt bij de regulatie van temperatuur, ademhaling en hartslag, vermindert stress bij de baby, verhoogt de immuniteit, stimuleert oxytocineproductie bij de moeder (gunstig voor borstvoeding en uteruscontracties) en draagt bij aan hechting. * De APGAR score wordt bepaald, waarbij prehospitaal de pols het makkelijkst te voelen is bij de navel. * **Afklemmen navelstreng:** * Er wordt minstens 60 seconden gewacht met afklemmen, idealiter na initiële ventilatie van de longen. * Indien wachten niet mogelijk is, kan de navelstreng "gemolken" worden (3-5 keer, 50 ml extra placenta bloed naar de baby) indien de zwangerschapsduur meer dan 28 weken is. * De navelstreng wordt minimaal 10 cm van de navel afgeknipt in de prehospitaal setting. Dit dient als voorkeurs IV-toegangsweg bij de baby. * De navelstreng wordt gecontroleerd op de normale aanwezigheid van twee arteriën en één vene. #### 1.4.1 Episiotomie Een episiotomie wordt niet standaard uitgevoerd. Indien noodzakelijk om een scheur in de peri-anale regio te vermijden, wordt deze 60 graden medio-lateraal geplaatst tijdens een wee, vaak wanneer het perineum wit begint te zien. ### 1.5 Nageboorte De nageboorte vindt meestal plaats binnen 15 minuten na de geboorte, en normaal gesproken binnen 30 minuten. Een vertraagde nageboorte kan leiden tot uterusatonie en postnatale bloedingen. * **Actieve aanpak:** Een actieve aanpak van de nageboorte vermindert complicaties. * **Oxytocine:** Oxytocine 10 IE intramusculair (IM) of 5 IE intraveneus (IV) wordt toegediend na de geboorte van de voorste schouder, om uteruscontracties te bevorderen. * **Begeleiding:** De nageboorte wordt begeleid door de vliezen vast te houden en op te draaien zonder echte tractie. * **Suprapubisch drukken/masseren:** Er wordt suprapubisch gedrukt of gemasseerd, en de moeder wordt gevraagd mee te persen. * **Inspectie:** De placenta en vliezen worden meegenomen naar het ziekenhuis voor inspectie. ### 1.6 Mogelijke complicaties en aanpak #### 1.6.1 Schouderdystocie Schouderdystocie treedt op wanneer de anterieure schouder geblokkeerd raakt achter het os pubis. * **Tekens:** Het "schildpadteken" is kenmerkend: de baby komt weliswaar uit, maar trekt zich weer terug. * **Risicofactoren:** Zware baby's ( $> 4$ kg) en post-terme zwangerschappen ($ > 42$ weken). * **Risico's:** Voor de baby bestaat risico op foetaal lijden, asfyxie, letsel van de plexus brachialis en fracturen. Voor de moeder is er een verhoogd risico op letsels in het geboortekanaal en postpartumbloedingen. * **Urgentie:** Dit is een spoedsituatie die binnen 5 minuten na de diagnose geboorte vereist. Doorgaan met persen kan de baby meer stress geven en de situatie verergeren. #### 1.6.2 Stuitligging Bij een stuitligging is een ongecompliceerd verloop mogelijk, maar het risico op complicaties is hoger. * **Mogelijke complicaties:** Onvolledige dilatatie van de cervix, geblokkeerde kin achter het symfyse pubis, en armen/handen naast het hoofd die te groot zijn voor het geboortekanaal. * **Belangrijkste regel:** In eerste instantie moet men afblijven en de natuurlijke gang van zaken laten verlopen. #### 1.6.3 Navelstrengproblemen * **Navelstreng rond het hoofd:** Dit komt frequent voor (1 op 3 tot 1 op 4 geboorten) en is meestal probleemloos. Een vaste omstrengeling of meerdere keren rond het hoofd kan echter problemen veroorzaken. * **Navelstrengprolaps:** Dit vormt een groot risico voor de baby door compressie van de navelstreng tijdens contracties, wat kan leiden tot foetale asfyxie. > **Aanpak navelstrengprolaps:** > * **Indien mogelijk:** Transport naar een ziekenhuis voor een dringende sectio. > * **Indien transport niet mogelijk:** Geboorte zo snel mogelijk, met de verwachting van neonatale reanimatie. > * **Tijdens transport (indien van toepassing):** > * Minimaliseer navelstrengcompressie door de moeder in Trendelenburgpositie te leggen. > * Duw het hoofdje manueel naar boven tijdens transport. > * Vul de blaas via een sonde met 500 ml NaCl. > * Toediening van zuurstof aan de moeder. > * Tocolyse bij belangrijke uteriene contracties (bv. 2 puffs salbutamol). > * Informeer de gynaecoloog. #### 1.6.4 Meerlingenzwangerschap Meerlingzwangerschappen brengen een hoger risico met zich mee voor zowel de moeder (postpartum bloeding) als de baby's (anoxie, nood aan manoeuvres voor baby 2 en verder). * **Aanpak:** Indien mogelijk, transport naar het ziekenhuis. Zo niet, vraag versterking (andere MUG, PIT, gynaecoloog/vroedvrouw/neonatoloog). Na de geboorte van de eerste baby, evalueer of transport naar het ziekenhuis nog mogelijk is. #### 1.6.5 Postpartum bloeding (nabloeding) Een postpartum bloeding kan een zeer hoog debiet bereiken (tot 600 ml per minuut) en is een belangrijke oorzaak van peripartale mortaliteit. Het kan tot 15 dagen na de bevalling optreden. * **Risicofactoren:** Verlengde arbeid, moeder ouder dan 35 jaar, uterusdistentie, uteruslitteken, placenta previa/retroplacentair hematoom, ernstige pre-eclampsie, hyperthermie. > **Aanpak postpartum bloeding prehospitaal:** > * **Preventie:** > * Toediening van oxytocine (Syntocinon) 10 IE IM of 5 IE IV tijdens expulsie of direct na partus (< 1 min). > * Baby aan de borst leggen stimuleert natuurlijke oxytocineproductie. > * Gecontroleerde tractie op de navelstreng bij de nageboorte met draaibeweging van de vliezen. > * Uterusmassage. > * Zorgen voor een lege blaas (laten plassen of sonderen). > * **Behandeling:** > * Continue uterusmassage, eventueel bimanueel, ook tijdens transport. > * Plaats een tweede IV-lijn met grote diameter. > * Oxytocine: Syntocinon 10 IE IM of 5 IE IV binnen 1 min na geboorte, gevolgd door Syntocinon 10 IE IV in 500 ml Glucose 5% over 60 minuten (maximaal 40 IE). > * Tranexaminezuur 1 gram IV in minibag. > * Cytotec 4 tabletten (4 x 200 microgram) rectaal indien beschikbaar. > * IV vochtbolus met gebalanceerde kristalloïden om de bloeddruk op laag-normaal niveau te houden. > * Controleer op letsels langs het geboortekanaal en druk deze af of bind ze af tot definitief herstel in het ziekenhuis. > * Druk uitoefenen op de aorta abdominalis (met vuist, knie). > * Actieve preventie van onderkoeling. > * Informeer de gynaecoloog. Overweeg transport naar een ziekenhuis met interventionele radiologie voor embolisatie. #### 1.6.6 Voorliggende arm Een voorliggende arm is niet compatibel met een vaginale geboorte en vereist snel transport naar het ziekenhuis. De gynaecologie en operatiekwartier moeten tijdig verwittigd worden. #### 1.6.7 (Pre-)eclampsie Pre-eclampsie wordt gedefinieerd als zwangerschapshypertensie (systolische bloeddruk $\geq 140$ mmHg en/of diastolische bloeddruk $\geq 90$ mmHg) in combinatie met proteïnurie ($> 300$ mg per 24 uur). Ernstige pre-eclampsie voldoet aan deze criteria plus ten minste één van de volgende: ernstige hypertensie, oligurie, creatinine $< 1.35$, ernstige proteïnurie, acuut longoedeem, ernstige bandvormige epigastrische pijn, HELLP-syndroom, eclampsie, trombopenie, retroplacentair hematoom, foetale weerslag, of persisterende neurologische afwijkingen (visusstoornissen, hoofdpijn, hyperreflexie). Eclampsie is zwangerschapshypertensie met een tonisch-clonisch insult. Het HELLP-syndroom kenmerkt zich door hemolyse, verhoogde leverenzymen en een lage trombocyten count. Elke convulsieve crisis bij een zwangere vrouw, tot 6 weken postpartum, wordt als eclampsie beschouwd tenzij het tegendeel bewezen is. > **Behandeling (pre-)eclampsie:** > * **Aanvalsbehandeling:** > * Labetalol (Trandate) 20 mg IV bolus, herhaalbaar per 10 minuten tot maximaal 200 mg. > * OF Nicardipine (Rydene) 0.5-1 mg IV bolus, gevolgd door 4-7 mg over 30 minuten. > * **Onderhoudsbehandeling:** > * Labetalol (Trandate) 20 mg/uur IV, te verhogen per 10 mg/uur tot maximaal 160 mg/uur. > * OF Nicardipine (Rydene) 1-6 mg/uur IV. > * **Start behandeling:** Bij systolische bloeddruk $\geq 160$ mmHg en/of diastolische bloeddruk $\geq 110$ mmHg. > * **Doel:** Systolische bloeddruk $< 140$ mmHg, maar vermijd een te abrupte daling. > * **Bij convulsies:** > * Magnesiumsulfaat (MgSO$_{4}$) 2-4 gram in 100 ml glucose 5% over 5-10 minuten, gevolgd door een continu infuus (1-3 g/uur). > * Bij recidief: een tweede dosis van 1.5-2 gram MgSO$_{4}$ IV. > * Bij ernstige pre-eclampsie: overweeg een preventieve dosis MgSO$_{4}$ IV. > **Belangrijke nota:** Het toedienen van een antihypertensivum (bv. labetalol of nicardipine) mag de gift van MgSO$_{4}$ niet vertragen. Magnesiumsulfaat is bewezen effectiever dan diazepam in het voorkomen van recidiverende insulten en vermindert maternale sterfte. ### 1.7 Neonatale reanimatie De procedures voor neonatale reanimatie worden toegepast indien nodig na de geboorte. De APGAR score, die pols, ademhaling en tonus evalueert, is hierbij een belangrijk instrument. --- # Complicaties tijdens de prehospitaal bevalling Dit hoofdstuk behandelt diverse complicaties die zich kunnen voordoen tijdens een bevalling buiten het ziekenhuis, en geeft richtlijnen voor de prehospitale aanpak. ### 2.1 Algemene principes bij een dreigende bevalling Bij een dreigende bevalling dient eerst een inschatting van transport te worden gemaakt met behulp van de Malinas A en B score, vaginaal toucher en het observeren van persdrang. Bij een dreigende bevalling in het tweede of derde trimester dient de zwangere vrouw bij voorkeur in laterale decubitus met de gordel te liggen, om druk op de linker vena cava inferior te vermijden. Transport dient bij voorkeur met de benen in de rijrichting te geschieden. Klinische tekenen van een dreigende bevalling omvatten: * Geen gesprek mogelijk tijdens weeën. * Plotse gedragsveranderingen, waarbij de "oermens" naar boven komt. * Sterke persdrang. * Plotse aandrang om stoelgang te maken. De duur van de arbeid, de frequentie van contracties, en de aanwezigheid van persdrang zijn indicatoren voor de nabijheid van de bevalling. #### 2.1.1 Voorbereiding prehospitale bevalling De voorbereiding omvat: * Zorgen voor een intraveneuze toegang. * Het klaarzetten van oxytocine, zoals Syntocinon (10 mg per ampul). * Het aannemen van een optimale positie voor de moeder: maximale hyperflexie van de heupen. * Het ledigen of sonderen van de blaas, aangezien een lege blaas de uitgang vergroot en een atone uterus (uterus die niet samentrekt, met potentieel bloedverlies tot gevolg) kan helpen voorkomen. * Het plaatsen van een grote plastic zak (type vuilniszak) onder het stuitje van de moeder. * Het klaarleggen van materiaal voor de neonaat en het opwarmen van handdoeken. * Het gereedmaken van een klok met timer. * Evalueren of extra hulp noodzakelijk is. #### 2.1.2 Het persen Het persen mag uitsluitend plaatsvinden tijdens een wee. De moeder dient de kin op de borst te houden en de benen te flexeren. Advies is om de adem in te houden en 10 seconden naar beneden te persen, dit driemaal per wee. Indien de adem niet langer ingehouden kan worden, dient de moeder uit te zuchten en opnieuw te beginnen als de wee nog bezig is. #### 2.1.3 Normale geboorte Bij een normale geboorte van het hoofdje, is het belangrijk om te zorgen dat het hoofdje er niet te snel uitkomt. Indien er direct na de geboorte van de schouder geen tweede baby geboren wordt, dient oxytocine (10 IE intramusculair of 5 IE intraveneus) te worden toegediend. ##### 2.1.3.1 Episiotomie Een episiotomie wordt niet standaard uitgevoerd. Het nut ervan is het vermijden van scheuren in de peri-anale regio. De ingreep gebeurt bij voorkeur medio-lateraal onder een hoek van 60 graden, en wordt geplaatst tijdens een wee, vaak wanneer het perineum wit begint te worden. #### 2.1.4 Na de geboorte Na een vlotte bevalling dient het tijdstip van geboorte genoteerd te worden. De baby dient te worden afgedroogd en warm gehouden, met een mutsje op om onderkoeling (<36°C) te voorkomen, wat de kans op sepsis en bloedingen vergroot. De ademhaling, pols en tonus van de baby moeten worden gecheckt, en reanimatie dient te worden gestart indien nodig. Huidcontact tussen moeder en baby wordt gestimuleerd. De navelstreng wordt afgeklempt, bij voorkeur na minstens 60 seconden wachten en idealiter na aeratie van de longen. Indien wachten niet mogelijk is en de zwangerschap meer dan 28 weken is, kan de navelstreng "gemolken" worden (3-5 keer, met 50 ml extra placenta-bloed naar de baby). In de prehospitale setting dient de navelstreng minimaal 10 cm van de navel te worden afgeklempt. De navelstreng wordt gecontroleerd op de aanwezigheid van twee arteriën en één vene. Het huidcontact stimuleert de regulatie van temperatuur, ademhaling, glycemie en hartfrequentie van de baby. Het reduceert stress bij de baby, verhoogt de immuniteit, stimuleert oxytocineproductie bij de moeder (gunstig voor borstvoeding en uteruscontracties postpartum). #### 2.1.5 Nageboorte De nageboorte vindt meestal plaats binnen 15 minuten na de geboorte, en normaal gesproken binnen 30 minuten. Een actieve aanpak leidt tot minder complicaties. Oxytocine (10 IE IM of 5 IE IV) wordt toegediend na de geboorte van de anterieure schouder. De begeleiding van de nageboorte geschiedt door het vasthouden en opdraaien van de vliezen zonder tractie. Suprapubisch drukken of masseren kan worden toegepast, en de moeder kan gevraagd worden mee te persen. De placenta en vliezen dienen te worden meegenomen naar het ziekenhuis voor inspectie. Een uitblijven van de nageboorte na 30 minuten kan leiden tot een atone baarmoeder of postnatale bloeding. ### 2.2 Schouderdystocie Schouderdystocie is een urgentie waarbij de anterieure schouder van de baby geblokkeerd is achter het os pubis van de moeder ("schildpad teken"). * **Risicofactoren:** Zware baby's (meer dan 4 kg) en post-terme zwangerschappen (meer dan 42 weken). * **Risico's voor de baby:** Foetaal lijden, asfyxie, letsels van de plexus brachialis, en fracturen. * **Risico's voor de moeder:** Verhoogd risico op letsels in het geboortekanaal en postpartumbloedingen. Schouderdystocie is een absolute urgentie en de geboorte dient binnen 5 minuten te geschieden. Verdere informatie en specifieke manoeuvres voor schouderdystocie zijn cruciaal, maar de directe aanpak is het stoppen met persen om extra stress voor de baby te vermijden en het initiëren van specifieke manoeuvres. ### 2.3 Stuitligging Bij een stuitligging is een ongecompliceerd verloop mogelijk, maar er is een hoger risico op complicaties zoals een onvolledige dilatatie van de cervix, een geblokkeerde kin achter de symphysis pubis, of armen/handen naast het hoofd (wat de geboorte via het geboortekanaal te groot maakt). De belangrijkste regel bij een stuitligging is: in eerste instantie, blijf af. Alles dient spontaan te verlopen. ### 2.4 Navelstrengproblemen #### 2.4.1 Navelstreng rond het hoofd Dit komt frequent voor (één op de drie tot één op de vier baby's) en is meestal probleemloos. Echter, indien er sprake is van een vaste omstrengeling of als de navelstreng meerdere keren rond het hoofdje gedraaid is, kan dit wel problemen geven. #### 2.4.2 Navelstrengprolaps Een navelstrengprolaps is een groot risico voor de baby. Compressie van de navelstreng tijdens een contractie kan leiden tot foetale asfyxie. Een snelle geboorte is noodzakelijk. * **Aanpak prehospitaal:** * Indien mogelijk: transfer naar het ziekenhuis voor een dringende sectio. * Indien transfer niet mogelijk: geboorte zo snel mogelijk, met de verwachting van neonatale reanimatie. * Om navelstrengcompressie te minimaliseren tijdens transport: * Moeder in Trendelenburg-positie. * Hoofdje van de baby manueel naar boven duwen tijdens transport. * Blaas vullen via sonde met 500 ml NaCl. * Toedienen van zuurstof aan de moeder. * Tocolyse bij belangrijke uteriene contracties (bijvoorbeeld 2 puffs salbutamol). * De gynaecoloog op de hoogte brengen. ### 2.5 Meerlingenzwangerschap Meerlingenzwangerschappen brengen een hoger risico met zich mee voor zowel de moeder (postpartum bloeding) als de baby's (anoxie, noodzaak tot manoeuvres voor de geboorte van de tweede/derde/vierde baby). * **Aanpak prehospitaal:** * Indien mogelijk: transport naar het ziekenhuis. * Zo niet: vraag versterking aan (tweede MUG, PIT, gynaecoloog/vroedvrouw/neonatoloog). * Na de geboorte van de eerste baby dient te worden overwogen of transport naar het ziekenhuis nog mogelijk is. ### 2.6 Postpartum bloedingen (Nabloeding) Een postpartum bloeding kan een zeer hoog debiet bereiken (tot 600 ml per minuut) en is een belangrijke oorzaak van peripartale mortaliteit. Een potentieel ernstige postpartum bloeding kan tot 15 dagen na de bevalling voorkomen. * **Risicofactoren:** Verlengde arbeid, moeder ouder dan 35 jaar, uterusdistentie, litteken in de uterus, placenta previa/retroplacentair hematoom, ernstige pre-eclampsie, hyperthermie. #### 2.6.1 Aanpak prehospitaal bij nabloeding * **Preventie:** * Toediening van Syntocinon (10 IE IM of 5 IE IV) tijdens expulsie of direct na partus (< 1 min). * Baby aan de borst leggen (stimuleert natuurlijke oxytocineproductie). * Gecontroleerde tractie op de navelstreng bij de nageboorte en draaibeweging van de vliezen. * Uterusmassage. * Lege blaas (plassen of sonderen). * **Behandeling:** * Continue uterusmassage, doorzetten tijdens transport, eventueel bimanueel. * Plaats een tweede IV-lijn met grote diameter. * Oxytocine: Syntocinon 10 IE IM of 5 IE IV binnen 1 minuut na geboorte, gevolgd door Syntocinon 10 IE IV in 500 ml Glucose 5% over 60 minuten (maximaal 40 IE). * Tranexaminezuur 1 gram IV in een minibag. * Cytotec 4 capsules (4 x 200 microgram) rectaal, indien prehospitaal beschikbaar. * IV vochtbolus: gebalanceerde kristalloïden om de bloeddruk laag-normaal te houden. * Controleren op letsels langs het geboortekanaal en druk afknellen of afbinden tot definitief herstel in het ziekenhuis. * Druk op de aorta abdominalis (met vuist of knie). * Actieve preventie van afkoeling. * De gynaecoloog verwittigen. * Overweeg transport naar een ziekenhuis met interventionele radiologie voor embolisatie. ### 2.7 Voorliggende arm Een voorliggende arm is niet compatibel met een vaginale geboorte. * **Aanpak:** Snel transport naar het ziekenhuis is noodzakelijk. De gynaecologie en operatiekwartier moeten worden verwittigd. ### 2.8 (Pre-)eclampsie #### 2.8.1 Definitie * **Pre-eclampsie:** Zwangerschapshypertensie (systolische bloeddruk $\geq$ 140 mmHg en/of diastolische bloeddruk $\geq$ 90 mmHg) plus proteïnurie ($\geq$ 300 mg/24 uur). * **Ernstige pre-eclampsie:** Pre-eclampsie plus ten minste één van de volgende criteria: ernstige arteriële hypertensie, oligurie, creatinine $< 1,35$ mmol/L, ernstige proteïnurie, acuut longoedeem, ernstige bandvormige epigastrische pijn, HELLP-syndroom, eclampsie, trombopenie, retroplacentair hematoom, foetale weerslag, persisterende neurologische afwijkingen (visusstoornissen, hoofdpijn, hyperreflexie). * **Eclampsie:** Zwangerschapshypertensie met een tonisch-clonisch insult. * **HELLP-syndroom:** Zwangerschapshypertensie met hemolyse, verhoogde leverenzymen en een lage trombocyten. Elke convulsieve crisis bij een zwangere vrouw, tot 6 weken postpartum, dient als eclampsie te worden beschouwd totdat het tegendeel bewezen is. #### 2.8.2 Behandeling * **Aanvalsbehandeling (bij een bloeddruk $\geq$ 160/110 mmHg):** * Labetalol (Trandate) 20 mg IV bolus, eventueel elke 10 minuten te herhalen tot een maximum van 200 mg. * OF Nicardipine (Rydene) 0,5-1 mg IV bolus, gevolgd door 4-7 mg over 30 minuten. * **Onderhoudsbehandeling:** * Labetalol (Trandate) 20 mg/uur IV, te verhogen met 10 mg/uur tot maximaal 160 mg/uur. * OF Nicardipine (Rydene) 1-6 mg/uur IV. * Het doel is een systolische bloeddruk $< 140$ mmHg, maar een té bruuske daling dient vermeden te worden. * **Bij convulsies:** * Magnesiumsulfaat (MgSO4) 2-4 gram in 100 ml Glucose 5% over 5-10 minuten, gevolgd door een continu infuus (1-3 g/uur). * Bij recidief: een tweede dosis van 1,5-2 gram MgSO4 IV. * Bij ernstige pre-eclampsie kan een preventieve dosis MgSO4 IV worden overwogen. > **Tip:** Het toedienen van een antihypertensivum (zoals labetalol of nicardipine) mag de gift van MgSO4 niet vertragen. Magnesiumsulfaat is bewezen effectiever in het voorkomen van een recidief insult dan diazepam en reduceert maternele sterfte. ### 2.9 Neonatale reanimatie Neonatale reanimatie is van cruciaal belang in geval van geboortecomplicaties. De European Resuscitation Council (ERC) richtlijnen uit 2021 bieden gedetailleerde protocollen hiervoor. --- # Neonatale reanimatie en nazorg Deze sectie beschrijft de directe zorg die aan de pasgeborene na de geboorte wordt verleend, inclusief de initiële stabilisatie en de stappen die gevolgd worden bij neonatale reanimatie indien nodig. ### 3.1 Initiële zorg na geboorte Direct na de geboorte van de baby is een snelle en adequate zorg essentieel om de overgang naar het extra-uteriene leven te faciliteren. #### 3.1.1 Directe handelingen * **Droog en warm houden:** De baby dient direct na de geboorte goed te worden afgedroogd met warme handdoeken en een muts op te zetten om warmteverlies te voorkomen. Onderkoeling (< 36 graden Celsius) verhoogt de kans op sepsis en bloedingen. * **Beoordeling APGAR-score:** Hoewel een volledige APGAR-score (ademhaling, pols, tonus, reactiviteit, kleur) niet altijd prehospitaal kan worden bepaald, is het belangrijk om minimaal de ademhaling, pols en tonus te beoordelen. De pols is het makkelijkst voelbaar bij de navelstreng. * **Huidcontact mama/papa:** Direct huidcontact met de ouders stimuleert de regulatie van temperatuur, ademhaling, glycemie en hartslag van de baby. Het reduceert stress bij de baby, verhoogt de immuniteit en stimuleert de oxytocineproductie bij de moeder, wat gunstig is voor borstvoeding en uteruscontracties. * **Afklemmen navelstreng:** De navelstreng dient pas te worden afgeklempt na minimaal zestig seconden wachten, bij voorkeur na initiële ventilatie van de longen. Indien wachten niet mogelijk is en de baby meer dan 28 weken oud is, kan de navelstreng worden 'gemolken' (3-5 keer knijpen) om ongeveer 50 ml extra placenta-bloed naar de baby te transporteren. In de prehospitale setting dient de navelstreng minimaal 10 centimeter van de navel te worden afgeklempt. * **Inspectie navelstreng:** Controleer de navelstreng op de aanwezigheid van twee arteriën en één vene. * **Nageboorte (placenta en vliezen):** De nageboorte vindt normaal gesproken plaats binnen 15 minuten na de geboorte van de baby, en uiterlijk binnen 30 minuten. Een actieve aanpak met toediening van oxytocine (10 IE IM of 5 IE IV) na geboorte van de voorste schouder kan complicaties zoals een atone baarmoeder en postnatale bloedingen helpen voorkomen. Begeleid de nageboorte door de vliezen vast te houden en licht te draaien zonder tractie. Suprapubisch drukken of masseren kan helpen. De moeder kan gevraagd worden mee te persen. Neem de placenta en vliezen mee naar het ziekenhuis voor inspectie. > **Tip:** Zorg dat er altijd een klok met timer klaarstaat om de timings van de weeën en de postnatale periode goed te kunnen volgen. ### 3.2 Neonatale reanimatie Neonatale reanimatie is noodzakelijk wanneer de pasgeborene na de geboorte onvoldoende ademt, een zwakke pols heeft, of hypotoon is. #### 3.2.1 Beoordeling en indicaties De initiële beoordeling van de pasgeborene focust op: * **Ademhaling:** Is de baby aan het huilen, kreunen of helemaal niet ademend? * **Pols:** Controleer de hartslag (per minuut). * **Tonus:** Is de baby actief bewegend of slap? Indien de baby niet adequaat ademt, een zwakke pols heeft (< 100 slagen per minuut) of hypotoon is, kan reanimatie nodig zijn. #### 3.2.2 Stappenplan neonatale reanimatie (vereenvoudigd prehospitaal) Het prehospitale stappenplan voor neonatale reanimatie volgt de principes van de European Resuscitation Council (ERC) richtlijnen: 1. **Beoordeling van de baby:** Ademhaling, pols, tonus. 2. **Positionering en stimulatie:** Plaats de baby in een licht achteroverliggende positie en stimuleer de ademhaling door te wrijven op de rug of de voetzolen te tikken. 3. **Openen luchtweg:** Zorg voor een neutrale positie van het hoofd (niet te ver naar achteren of voren) om de luchtweg te openen. Eventueel kan met een ballon-masker beademing worden gestart. 4. **Beademing:** Indien de ademhaling initieel niet op gang komt of inadequate is, start beademing met een ballon-masker. Gebruik hierbij voldoende druk om de borstkas te zien stijgen. De frequentie van beademing is ongeveer 40-60 keer per minuut. * **Indicatie voor beademing:** Baby ademt niet, of heeft een pols < 60 per minuut ondanks adequate beademing. 5. **Borstcompressies:** Indien de hartslag lager is dan 60 slagen per minuut na adequate beademing, start borstcompressies. De techniek omvat het afklemmen van de navelstreng op 10 cm en het aanleggen van een ballon-masker. Twee vingers worden gebruikt om de borstkas op het sternum te comprimeren, direct onder de tepellijn. De frequentie van de compressies is ongeveer 100-120 per minuut, gecombineerd met beademing in een verhouding van 3:1 (3 compressies : 1 beademing). * **Indicatie voor borstcompressies:** Pols < 60 per minuut na adequate beademing. 6. **Medicatie:** Medicatie wordt doorgaans niet prehospitaal toegediend, tenzij er sprake is van een ernstig, langdurig gereanimeerde neonatus en de beschikbare middelen het toelaten. Adrenaline kan geïndiceerd zijn bij een pols die ondanks optimale beademing en compressies < 60 blijft. > **Tip:** Focus op het verkrijgen van een goede ademhaling en een pols > 100 slagen per minuut. Dit zijn de belangrijkste indicatoren van succesvolle reanimatie. ### 3.3 Nazorg na geboorte en reanimatie Na een succesvolle geboorte, ongeacht of er reanimatie nodig was, is verdere nazorg cruciaal. #### 3.3.1 Monitoring en ondersteuning * **Continue observatie:** Houd de pasgeborene nauwlettend in de gaten met betrekking tot ademhaling, kleur, activiteit en temperatuur. * **Warmtebehoud:** Voortdurend warm houden is essentieel om onderkoeling te voorkomen. * **Vervoer naar ziekenhuis:** Bij elke geboorte waarbij ingrepen nodig waren (zoals reanimatie) of waarbij er complicaties waren, is transport naar een ziekenhuis met neonatale expertise geïndiceerd. Zorg voor een veilige en verwarmde transportomgeving. #### 3.3.2 Specifieke aandachtspunten * **Ademhalingsondersteuning:** Indien de baby nog steeds moeite heeft met ademhalen, kan verdere ondersteuning, zoals CPAP (Continuous Positive Airway Pressure), noodzakelijk zijn. Dit wordt in het ziekenhuis verder beoordeeld en ingezet. * **Circulatoire stabiliteit:** Monitor de pols en bloeddruk indien mogelijk. * **Metabole stabiliteit:** Een adequate glycemie is belangrijk. Hypoglycemie kan optreden bij pasgeborenen, vooral na een moeilijke geboorte of reanimatie. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Prehospitaal bevalling | Een bevalling die plaatsvindt buiten de ziekeinrichting, voordat de moeder medische hulp in het ziekenhuis kan ontvangen. | | Schouderdystocie | Een complicatie waarbij na de geboorte van het hoofdje de schouders van de baby achter het schaambeen van de moeder blijven steken, wat dringende interventie vereist. | | Stuitligging | Een foetale ligging waarbij de billen of voeten van de baby als eerste naar het geboortekanaal bewegen, in plaats van het hoofd. | | Navelstrengproblemen | Aandoeningen gerelateerd aan de navelstreng, zoals omstrengeling rond het hoofd van de baby, prolaps (navelstreng komt voor het kindje), of compressie tijdens weeën. | | Meerlingenzwangerschap | Een zwangerschap waarbij twee of meer foetussen aanwezig zijn in de baarmoeder, wat gepaard gaat met verhoogde risico's voor zowel moeder als baby's. | | Postpartum bloedingen | Excessief bloedverlies na de bevalling, wat een potentieel levensbedreigende complicatie kan zijn en onmiddellijke medische aandacht vereist. | | Voorliggende arm | Een zeldzame complicatie waarbij een arm van de foetus voor het hoofdje komt te liggen tijdens de bevalling, wat vaginale geboorte onmogelijk maakt en snelle transfer naar het ziekenhuis vereist. | | (Pre-)eclampsie | Een zwangerschapsgerelateerde hypertensieve stoornis gekenmerkt door hoge bloeddruk en proteïnurie (eiwit in de urine), die kan escaleren naar eclampsie (convulsies) of HELLP-syndroom. | | Neonatale reanimatie | De medische procedures die worden uitgevoerd om een pasgeboren baby te ondersteunen die moeite heeft met ademhalen of andere vitale functies na de geboorte. | | Malinas score | Een klinisch instrument dat gebruikt wordt om de urgentie van transport te beoordelen bij een dreigende bevalling, door factoren zoals weeën, persdrang en cervicale dilatatie te evalueren. | | Laterale decubitus | De houding waarbij de patiënt op de zij ligt, wat aanbevolen kan worden voor zwangere vrouwen in het tweede of derde trimester om druk op de vena cava inferior te verminderen. | | Vaginaal toucher | Een medisch onderzoek waarbij de arts de vagina en cervix van de vrouw betast om de progressie van de bevalling te beoordelen, zoals ontsluiting en de positie van het kind. | | Persdrang | Het intense, natuurlijke gevoel dat de vrouw ervaart wanneer de baby voldoende is ingedaald en klaar is om geboren te worden, wat een teken is van de naderende bevalling. | | Oxytocine (Syntocinon) | Een hormoon dat gebruikt wordt om weeën op te wekken of te versterken, en ook om de baarmoeder te helpen samentrekken na de geboorte om bloedingen te voorkomen. | | Hyperflexie heupen | Een maximale buiging van de heupen, waarbij de knieën zo dicht mogelijk bij de borst worden gebracht, wat de uitgang van het geboortekanaal kan vergroten tijdens de bevalling. | | Atomus uteri | Een aandoening waarbij de baarmoeder na de bevalling niet voldoende samentrekt, wat kan leiden tot ernstige bloedingen. Een lege blaas helpt dit te voorkomen. | | Episiotomie | Een chirurgische incisie in het perineum (het gebied tussen de vagina en de anus) om de opening van de vagina te vergroten en zo mogelijk scheuren tijdens de bevalling te voorkomen. | | APGAR score | Een snelle beoordeling van de vitale functies van een pasgeborene direct na de geboorte, waarbij gelet wordt op ademhaling, pols, spiertonus, reflexen en kleur. | | Placenta | De moederkoek, een orgaan dat tijdens de zwangerschap in de baarmoeder groeit en zorgt voor zuurstof en voedingsstoffen voor de foetus, en afvalstoffen verwijdert. | | Navelstreng melken | Een techniek waarbij bloed uit de navelstreng wordt "uitgeknepen" naar de baby om extra placenta bloed naar de pasgeborene te transporteren, met name bij vroegtijdige afklemming. | | Geboortekanaal | Het gehele traject dat de baby aflegt tijdens de vaginale geboorte, bestaande uit de baarmoederhals, de vagina en het perineum. | | Interventionele radiologie | Een medisch specialisme dat beeldvormende technieken gebruikt om minimaal invasieve procedures uit te voeren, zoals embolisatie om bloedingen te stoppen. | | Tocolyse | Medicamenteuze behandeling die erop gericht is weeënactiviteit te onderdrukken, vaak gebruikt om een vroegtijdige bevalling uit te stellen. | | HELLP syndroom | Een ernstige zwangerschapscomplicatie die staat voor Hemolyse (afbraak van rode bloedcellen), Elevated Liver enzymes (verhoogde leverenzymen) en Low Platelet count (laag aantal bloedplaatjes). | | Magnesium sulfaat (MgSo4) | Een medicijn dat gebruikt wordt voor de behandeling van pre-eclampsie en eclampsie om epileptische aanvallen te voorkomen en te behandelen, en ook om pre-terme weeën te remmen. | | Vena cava inferior | De grote ader die bloed uit het onderlichaam en de buik terugvoert naar het hart. Druk op deze ader tijdens de zwangerschap kan leiden tot duizeligheid bij de moeder. |

# Doel en principes van voeding bij kritieke ziekte Dit onderwerp verkent de essentiële doelen en onderliggende principes van nutritionele interventie bij patiënten met kritieke ziekte, met een focus op het beperken van weefselverlies en het behouden van homeostase. ### 1.1 Doel van voeding bij kritieke ziekte Het primaire doel van voeding bij kritiek zieke patiënten is niet om "anorexia" te bestrijden, maar eerder om: * Het verlies van spiermassa en ander kostbaar weefsel tijdens kritieke ziekte te temperen. * De homeostase en metabole functies te behouden. * Complicaties te beperken. * De voeding aan te passen aan de specifieke ziektefase, wat een waakzame en kritische benadering vereist. ### 1.2 Het bepalen van het juiste voedingsdoel Een aanzienlijke uitdaging bij de behandeling van kritiek zieke patiënten is het bepalen van het exacte voedingsdoel, zelfs met behulp van indirecte calorimetrie om de rust-energiebehoefte (REE) te meten. De relatie tussen de rust-energiebehoefte (REE) en de parenterale voeding (PN) blijft complex en is onderwerp van onderzoek. #### 1.2.1 Vroege doelgerichte voeding (Early Goal Directed Nutrition) Een benadering van vroege doelgerichte voeding is gebaseerd op herhaalde indirecte calorimetrie en stikstofbalans, getemperd door "waakhonden" voor proteïne- en glucosemetabolisme: * **Proteïne:** Monitoring van ureum > 20 mmol/l. * **Glucose:** Monitoring van insulinenood > 5 IE/u. Onderzoek heeft aangetoond dat het toedienen van hogere (≥ 2,2 g/kg/dag) of lagere (≤ 1,2 g/kg/dag) eiwitdoseringen, via enterale, parenterale voeding of een combinatie, verschillende effecten kan hebben. Studies in mechanisch beademde patiënten suggereren dat hogere eiwitdoseringen niet altijd leiden tot een verbeterd resultaat en soms zelfs negatieve effecten kunnen hebben. Het exacte effect van enterale eiwittoediening is ook onderwerp van onderzoek. #### 1.2.2 Impact van voedingsrisico en overvoeding De "NUTRIC score" is een hulpmiddel om het nutritioneel risico bij patiënten te beoordelen, rekening houdend met leeftijd, Apache II, SOFA, comorbiditeiten en dagen in het ziekenhuis vóór de IC (met IL6). Studies hebben gesuggereerd dat patiënten met een hoog nutritioneel risico mogelijk baat hebben bij een specifiek voedingsbeleid. Overvoeding, zowel qua energie als eiwitten, kan leiden tot diverse complicaties, waaronder: * Hyperglycemie * Hypertriglyceridemie & hepatosteatitis * Hypercapnie * Hyperuremie * Verhoogde infectiekans * Vertraagd herstel Het vermijden van overvoeding vereist een nauwgezette monitoring, titratie en een graduele opbouw van de voeding. Zelfs indirecte calorimetrie biedt niet altijd een pasklare oplossing. ### 1.3 Macronutriënten en micronutriënten #### 1.3.1 Macronutriënten Hoewel de exacte behoeften van kritiek zieke patiënten complex zijn, omvatten macronutriënten energiebronnen zoals koolhydraten en vetten, en bouwstoffen zoals eiwitten. De balans en toediening ervan zijn cruciaal. #### 1.3.2 Micronutriënten Deficiënties in vitaminen en sporenelementen kunnen aanzienlijke gevolgen hebben, analoog aan klassieke deficiëntieziekten zoals scheurbuik (vitamine C), pellagra (niacine) en beriberi (thiamine). Het is essentieel om deze deficiënties te vermijden. > **Tip:** Zorg voor een adequate toediening van zowel macro- als micronutriënten om de fysiologische processen te ondersteunen en complicaties te voorkomen. ### 1.4 Enterale voeding Enterale voeding, via de maagsonde of post-bulbaire sonde, wordt beschouwd als de voorkeursroute voor voeding bij kritiek zieke patiënten, tenzij er specifieke contra-indicaties zijn. #### 1.4.1 Stappenplan voor enterale voeding Een algemeen stappenplan voor enterale voeding omvat: 1. Per os (orale voeding), indien mogelijk en zonder restrictieve dieetvoorschriften. 2. Orale supplementen (zoals energiedranken). 3. Sondevoeding via een (micro)sonde. 4. Post-bulbaire voeding of gebruik van gastrokinetika. 5. Parenterale voeding pas overwegen na dag 7, tenzij er sprake is van een lage BMI (<17) of heropname. Standaard sondevoeding is geschikt voor de meeste indicaties. Geconcentreerde sondevoeding kan worden overwogen bij nier- of hartfalen. Vetrijke sondevoeding heeft geen bewezen voordeel voor suiker- of CO2-controle. Elementaire sondevoeding wordt soms overwogen bij het "short bowel syndroom". #### 1.4.2 Complicaties van enterale voeding Hoewel enterale voeding over het algemeen goed wordt verdragen, kunnen complicaties optreden, zoals: * Braken * Diarree * Niet-occlusieve intestinale necrose (NOBN), een zeldzame complicatie die pneumatosis intestinalis en portale lucht kan veroorzaken. > **Voorbeeld:** Een agressieve toediening van enterale voeding bij patiënten in shock, met name bij vasopressoren en dalende lactaatwaarden, kan het risico op complicaties verhogen. Het belang van preventie, detectie en correctie van technisch en menselijk falen bij artificiële voeding, een invasieve interventie, wordt benadrukt. ### 1.5 Parenterale voeding Parenterale voeding (PN) wordt doorgaans ingezet wanneer enterale voeding niet mogelijk is, met name bij patiënten met een gastro-intestinaal lek. #### 1.5.1 Stappenplan voor parenterale voeding Het stappenplan voor parenterale voeding is vergelijkbaar met dat van enterale voeding, waarbij PN pas wordt overwogen als de eerdere opties niet mogelijk of onvoldoende zijn. Een belangrijk principe is om PN niet eerder dan na dag 7 van kritieke ziekte te starten, tenzij er specifieke indicaties zijn zoals een BMI <17 of heropname. #### 1.5.2 Indicaties en timing van parenterale voeding De hoofdindicatie voor parenterale voeding is een defect in het maag-darmkanaal. Studies suggereren dat het uitstellen van parenterale voeding tot na de eerste week van kritieke ziekte kan leiden tot minder infecties en een snellere ontslag uit de IC. Dit geldt zelfs wanneer enterale voeding absoluut gecontra-indiceerd is. De resultaten van studies zoals de CALORIES-trial en NUTRIREA-3 suggereren dat de toedieningsroute minder impact heeft dan de totale hoeveelheid toegediende calorieën of nutriënten. > **Tip:** Wees voorzichtig met het te vroeg starten van parenterale voeding, tenzij er duidelijke indicaties zijn. ### 1.6 Refeeding syndroom Het refeeding syndroom is een potentieel levensbedreigende aandoening die optreedt na het hervatten van voeding bij ondervoede of langdurig niet-gevoede patiënten. #### 1.6.1 Pathofysiologie van refeeding Tijdens vasten schakelt het lichaam over op vetzuren en ketonen als energiebron, waarbij de insulinespiegels laag zijn en de lichaamsreserves (kalium, fosfaat, thiamine, magnesium) dalen. Bij het hervatten van voeding, met name koolhydraten, treedt er een insulinepiek op. Dit veroorzaakt een snelle intracellulaire opname van elektrolyten zoals kalium en fosfaat, wat leidt tot ernstige hypokaliëmie en hypofosfatemie. Dit kan resulteren in: * Spierzwakte en respiratoir falen * Hartritmestoornissen * Stupor, krampen, en lactaatacidose #### 1.6.2 Risicopatiënten en preventie Patiënten met een hoog risico op het refeeding syndroom omvatten die met: * Anorexia nervosa (meer dan 10% gewichtsverlies) * Ondervoeding en excessieve alcoholconsumptie * Recente significante chirurgie (bv. cardiale, bariatrische) * Diabetes mellitus, COPD, oncologische aandoeningen Het efficiënt screenen op risicopatiënten is cruciaal. Elektrolyten, klinische beoordeling en anamnestische informatie zijn belangrijk voor de detectie. > **Voorbeeld:** De EFFORT RCT toonde aan dat screening op basis van de Nutritional Risk Screening (NRS) score en geoptimaliseerd voedingssupport risicofactoren waren voor het refeeding syndroom bij acute medische patiënten. #### 1.6.3 Behandeling en beleid bij refeeding Het beleid bij het refeeding syndroom omvat: * **Graduele opbouw van voeding:** Starten met een lage energiedosis (bv. 20 kcal/uur gedurende 2 dagen) en geleidelijke verhoging, rekening houdend met elektrolytenwaarden. * **Correctie van elektrolyten:** Adequaat corrigeren van hypokaliëmie, hypofosfatemie, hypomagnesiëmie en thiaminedeficiëntie. * **Monitoring:** Nauwlettende monitoring van elektrolyten, glucose, en vochtbalans. * **Thiamine en multivitaminen:** Toediening van thiamine en een multivitaminepreparaat wordt aanbevolen. Studies zoals de Refeeding-RCT suggereren dat een langzame opbouw van voeding, met focus op fosfaatcontrole, kan leiden tot lagere insulinenoden en glucoseconcentraties. "Better safe than sorry" is een belangrijk principe, vooral wanneer de elektrolyten "dippen". ### 1.7 Vitaminen en sporenelementen Deficiënties in vitaminen en sporenelementen zijn een onderschatte, maar belangrijke component van de voeding bij kritiek zieke patiënten. #### 1.7.1 Risico op deficiëntie Kritieke ziekte, gecombineerd met mogelijke beperkingen in de opname of verhoogd verlies (bv. renaal of in dialyse), verhoogt het risico op deze deficiënties. #### 1.7.2 Toediening en protocollen Het bepalen van de juiste dosis en het optimale toedieningsprotocol (bolus versus continue infusie) voor vitaminen en sporenelementen is een klinisch dilemma. factoren zoals fysiologie, verlies, stabiliteit en kosten spelen een rol. > **Tip:** Regelmatige controle en adequate suppletie van vitaminen en sporenelementen zijn essentieel om onzichtbare, maar potentieel schadelijke, deficiënties te voorkomen. Concluderend is artificiële voeding bij kritiek zieke patiënten niet zonder risico. De meerwaarde van intensieve voeding is waarschijnlijk groter zodra de patiënt stabiliseert. Vroege, maar gematigde enterale voeding kan voordelen bieden, en het vermijden van vitaminen- en sporenelementen deficiënties blijft cruciaal. --- # Enterale en parenterale voeding Dit document behandelt de fundamentele aspecten van enterale en parenterale voeding bij kritisch zieke patiënten, inclusief de doelstellingen, methoden, potentiële complicaties en de timing van interventies. ## 2. Enterale en parenterale voeding ### 2.1 Doel van voeding bij kritiek zieke patiënten Het primaire doel van voeding bij kritisch zieke patiënten is het temperen van weefselverlies, het behouden van homeostase en metabole functies, en het beperken van complicaties. De voeding dient aangepast te zijn aan de specifieke ziektefase van de patiënt. Het exacte voedingsdoel en de benodigde hoeveelheden zijn echter nog niet volledig duidelijk en zelfs indirecte calorimetrie biedt hierin geen absolute zekerheid. Een belangrijke overweging is dat kritieke ziekte een staat is van excessieve beschikbaarheid van glucose en lipiden, wat het metabolisme complex maakt. #### 2.1.1 Energiebehoefte en bepaling De rust-energie-expeditie (REE) kan gemeten worden middels indirecte calorimetrie. Een gepersonaliseerde benadering van voeding, waarbij de energiebehoefte nauwlettend wordt gevolgd, wordt steeds belangrijker geacht. Dit kan gecombineerd worden met een stikstofbalans, maar er zijn "waakhonden" nodig om overvoeding of te agressieve eiwittoediening te voorkomen. Indicatoren hiervoor zijn een ureumwaarde boven de 20 mmol/l of een insulinenood groter dan 5 IE/uur. Studies tonen aan dat een hogere eiwittoediening (ongeveer 1.8 g/kg/dag) mogelijk voordelig is, met name voor patiënten met een hoog voedingsrisico, maar hierover is nog discussie en de precieze hoeveelheid en timing zijn cruciaal. #### 2.1.2 Voedingsrisico en individuele benadering Patiënten met een hoog voedingsrisico, geïdentificeerd met scores zoals de NUTRIC score of NRS 2002, kunnen baat hebben bij een specifiek voedingsbeleid. Subgroepanalyses van studies suggereren dat met name deze patiënten voordeel kunnen halen uit gerichte voeding. Het is echter van belang overvoeding te vermijden, aangezien dit kan leiden tot hyperglycemie, hypertriglyceridemie, hypercapnie, hyperuremie en infecties, wat het herstel kan vertragen. Het voorkomen van overvoeding vereist een zorgvuldige titratie, graduele opbouw en continue klinische en technische observatie. ### 2.2 Enterale voeding Enterale voeding, voeding via het maag-darmkanaal, is de voorkeursmethode van kunstmatige voeding wanneer de gastro-intestinale tractus functioneel is. #### 2.2.1 Stappenplan voor enterale voeding De aanpak van enterale voeding volgt een hiërarchisch stappenplan: 1. Per os (oraal, met aandacht voor restrictieve dieetvoorschriften). 2. Orale supplementen (bijvoorbeeld "Nutridrink"). 3. Sondevoeding via een maagsonde of post-bulbaire sonde (jejunostomie). 4. Post-bulbaire voeding of gebruik van gastroprokinetika indien nodig. 5. Parenterale voeding wordt pas overwogen na dag 7, tenzij er sprake is van een lage BMI (<17) of heropname. Standaard sondevoeding is geschikt voor de meeste indicaties. Geconcentreerde sondevoeding kan worden gebruikt bij nier- of hartfalen. Vetrijke sondevoeding heeft geen bewezen voordeel voor de glucose- of CO2-controle. Elementaire sondevoeding kan overwogen worden bij een short bowel syndroom. #### 2.2.2 Toediening en doelstellingen Studies zoals de CALORIES trial tonen aan dat een grote hoeveelheid enterale voeding niet per se beter is en meer braken kan veroorzaken, zonder de incidentie van (aspiratie-)pneumonie te verminderen. De TARGET trial suggereert een doel van ongeveer 1500 kcal per dag, maar benadrukt de noodzaak van individualisatie. #### 2.2.3 Complicaties van enterale voeding Complicaties van enterale voeding kunnen onder meer braken, diarree en aspiratie zijn. Een zeldzame maar ernstige complicatie is niet-occlusieve intestinale necrose (NOBN), gekenmerkt door pneumatosis intestinalis en portale lucht. Het risico hierop is echter relatief laag, en grotere aantallen patiënten zijn nodig om een significant verband met enterale voeding aan te tonen. Artificiële voeding is een invasieve interventie waarbij preventie en detectie van technisch en menselijk falen essentieel zijn. ### 2.3 Parenterale voeding Parenterale voeding is voeding die intraveneus wordt toegediend en wordt overwogen wanneer enterale voeding niet mogelijk of ontoereikend is. #### 2.3.1 Stappenplan voor parenterale voeding Het stappenplan voor parenterale voeding is vergelijkbaar met dat van enterale voeding, met de nadruk op het prioriteren van enterale routes wanneer deze mogelijk zijn. 1. Per os (oraal). 2. Orale supplementen. 3. Sondevoeding. 4. Post-bulbaire voeding of gastroprokinetika. 5. Parenterale voeding, primair geïndiceerd bij een gat in de gastro-intestinale tractus, en pas na dag 7 tenzij er specifieke redenen zijn zoals een lage BMI. #### 2.3.2 Timing en indicaties Het starten van parenterale voeding na één week, in plaats van direct, kan leiden tot minder infecties en een snellere ontslag uit de intensive care. Dit geldt zelfs wanneer er een absolute contra-indicatie is voor enterale voeding. De toedieningsroute (veneus, maag) en de macronutriëntendosis spelen een rol. Studies zoals NUTRIREA-3 tonen aan dat een lagere calorische toediening (ongeveer 30 kcal/kg op dag 7) in vergelijking met een standaardgroep, onafhankelijk van de toedieningsroute, kan leiden tot minder braken en diarree, en een snellere ontslagbereidheid uit de ICU. Ook bij kinderen is een terughoudende aanpak met voeding (PEPaNIC studie) gunstig gebleken. ### 2.4 Refeeding syndroom Het refeeding syndroom (RFS) is een potentieel gevaarlijke metabole ontregeling die optreedt na hervatting van voeding bij ondervoede patiënten. #### 2.4.1 Pathofysiologie en risicofactoren Tijdens vasten worden lichaamsreserves aangesproken en electrolyten zoals kalium, fosfaat en thiamine kunnen dalen, terwijl de bloedwaarden nog binnen het normale bereik kunnen blijven. Bij het opnieuw starten van voeding, met name koolhydraten, treedt een anabole respons op, waarbij deze elektrolyten intracellulair worden getransporteerd, leidend tot ernstige deficiënties in het extracellulaire vocht en plasma. Dit kan resulteren in hartfalen, ademhalingsinsufficiëntie, spierzwakte, ritmestoornissen en neurologische symptomen. Risicopatiënten zijn onder andere patiënten met anorexia nervosa, ondervoede patiënten die excessief drinken, en patiënten na zware operaties, diabetes, COPD of oncologische behandelingen. De NUTRIC score en NRS 2002 kunnen helpen bij het identificeren van patiënten met een verhoogd risico. #### 2.4.2 Preventie en behandeling Preventie en behandeling van het RFS omvatten een langzame opbouw van voeding, met name bij patiënten met een hoog risico. Correctie van hypofosfatemie, hypokaliemie en thiaminedeficiëntie is cruciaal. Het toedienen van thiamine en multivitaminen, en het geleidelijk verhogen van de energie-inname, met voortdurende monitoring van elektrolyten, is essentieel. Een pragmatische aanpak, waarbij de voeding langzaam wordt opgebouwd, is vaak veiliger dan een agressieve aanpak. ### 2.5 Vitaminen en sporenelementen Micronutriëntendeficiënties kunnen een "onzichtbare vijand" zijn bij kritisch zieke patiënten en leiden tot diverse klinische symptomen. #### 2.5.1 Belang en risico's Deficiënties aan vitaminen (zoals vitamine C, thiamine, niacine) en sporenelementen kunnen leiden tot scurvy, pellagra, beriberi en andere aandoeningen. Hoewel de precieze benodigde doses en de gevolgen van deficiënties nog verder onderzocht moeten worden, is het vermijden van deze deficiënties een belangrijk aspect van de voedingstherapie. Er is ook aandacht voor mogelijke toxiciteit bij overmatige toediening. #### 2.5.2 Toedieningsprotocollen Protocollen voor de toediening van vitaminen en sporenelementen variëren, waarbij gekozen kan worden voor bolus- of continue infusie, afhankelijk van de stabiliteit, mogelijke verliezen en klinische overwegingen. De combinatie met onderhoudsvloeistoffen, elektrolyten en lipide-bevattende parenterale voeding vereist zorgvuldige planning. ### 2.6 Conclusie Artificiële voeding tijdens kritieke ziekte is een interventie die niet zonder risico's is. De meerwaarde van agressieve voeding is waarschijnlijk groter zodra de patiënt stabiliseert. Vroege, lichte enterale voeding lijkt geen kwaad te kunnen, maar paniek is niet nodig als dit niet direct in grote hoeveelheden kan worden gestart. Het vermijden van deficiënties aan vitaminen en sporenelementen is essentieel voor het herstel van de patiënt. --- # Refeeding syndroom en micronutriënten Dit onderwerp behandelt het refeeding syndroom, een ernstige aandoening die kan optreden bij het herintroduceren van voeding na een periode van ondervoeding, en de cruciale rol van vitaminen en sporenelementen bij kritisch zieke patiënten. ## 3.1 Inleiding tot het refeeding syndroom Het refeeding syndroom is een potentieel levensbedreigende toestand die ontstaat bij de herintroductie van voeding na periodes van ondervoeding of vasten. Historische observaties, zoals die tijdens de Bourgondische Hongersnood en de bevrijding van concentratiekampen, wijzen op het gevaar van plotselinge of overmatige voeding na ernstige deprivatie. > **Tip:** Wees alert op patiënten die langdurig ondervoed zijn geweest, aangezien zij een verhoogd risico lopen op het refeeding syndroom bij voeding. ## 3.2 Pathofysiologie van het refeeding syndroom Tijdens perioden van vasten of ondervoeding maken patiënten gebruik van hun lichaamseigen reserves. De cellulaire metabolisme verschuift naar het gebruik van vetzuren en ketonen, en de intracellulaire concentraties van elektrolyten zoals kalium, fosfaat en magnesium dalen. De insulinespiegel is laag. Hoewel de bloedwaarden van deze elektrolyten aanvankelijk nog dicht bij normaal kunnen blijven, bevinden deze zich op een gevaarlijk laag niveau. Bij de herintroductie van voeding, met name koolhydraten, stijgt de insulinespiegel aanzienlijk. Insuline bevordert de opname van glucose en ook van elektrolyten (zoals kalium en fosfaat) en thiamine vanuit het extracellulaire milieu naar de cellen. Dit proces, aangedreven door de activiteit van de natrium-kalium ATP-ase pomp, leidt tot een snelle en gevaarlijke daling van de extracellulaire en plasmabevattende elektrolyten. De belangrijkste metabole veranderingen en hun gevolgen zijn: * **Hypokaliëmie:** Kan leiden tot hartritmestoornissen en spierzwakte, inclusief respiratoir falen. * **Hypofosfatemie:** Cruciaal voor energieproductie (ATP) en celmembraanstructuur. Ernstige deficiëntie kan leiden tot spierzwakte, respiratoir falen, hartfalen, en neurologische symptomen zoals stupor en krampen. * **Thiamine (vitamine B1) deficiëntie:** Essentieel voor koolhydraatmetabolisme. Tekorten kunnen leiden tot lactaatacidose, cardiaal falen en neurologische disfunctie. * **Hypomagnesiëmie:** Speelt een rol in talloze enzymatische reacties en neuromusculaire functie. Tekorten kunnen bijdragen aan hartritmestoornissen en spierzwakte. * **Hyperglycemie:** Kan optreden door de snelle koolhydraatbelasting en een relatieve insulineresistentie. * **Natriumretentie en vochtonevenwicht:** Kan leiden tot oedeem en longoedeem. Deze elektrolytendalingen, gecombineerd met verhoogde catecholamine-afgifte, kunnen leiden tot ernstige complicaties zoals hartfalen, respiratoir falen, neurologische symptomen en zelfs acuut overlijden. > **Voorbeeld:** Een patiënt die dagenlang niets heeft gegeten, krijgt plotseling een hoge dosis glucose. Dit veroorzaakt een massale insulineafgifte, waardoor kalium en fosfaat razendsnel vanuit het bloed naar de cellen stromen. Dit kan leiden tot levensbedreigende hypokaliëmie en hypofosfatemie. ## 3.3 Risicofactoren en identificatie van hoog-risicopatiënten Patiënten met een verhoogd risico op het refeeding syndroom omvatten: * Patiënten met anorexia nervosa, vooral bij een significant gewichtsverlies. * Ondervoede patiënten, inclusief diegenen met excessief alcoholgebruik. * Patiënten die reeds langer dan 5-7 dagen onvoldoende voeding hebben ontvangen. * Patiënten met chronische ziekten zoals kanker, diabetes mellitus, COPD. * Patiënten die bariatrische chirurgie hebben ondergaan. * Patiënten die langdurig intraveneus vocht en glucose hebben ontvangen zonder adequate voeding. * Patiënten met een lage BMI (<17 kg/m²). * Oudere patiënten en kinderen hebben soms een verhoogd risico. Instrumenten zoals de Nutritional Risk Screening (NRS) score en de NUTRIC score kunnen helpen bij het identificeren van patiënten met een verhoogd nutritioneel risico, wat geassocieerd is met een hoger risico op het refeeding syndroom en mortaliteit. > **Tip:** Het is essentieel om proactief te screenen op risicofactoren voor het refeeding syndroom, vooral bij patiënten die terugkeren van langdurige perioden van vasten of ondervoeding. ## 3.4 Preventie en behandeling van het refeeding syndroom De preventie en behandeling van het refeeding syndroom zijn gebaseerd op een geleidelijke herintroductie van voeding en adequate suppletie van elektrolyten en vitaminen. ### 3.4.1 Voedingsstrategieën * **Geleidelijke start:** Begin met een lage energie- en nutriëntendosis en verhoog deze geleidelijk gedurende de eerste dagen. Er wordt vaak een startdosis van 10-20 kcal per uur aanbevolen, met een langzame opbouw naar het doel, bijvoorbeeld tot 20-25 kcal/kg/dag na 3-7 dagen. * **Monitor elektrolyten en vitaminen:** Controleer frequent de serumspiegels van fosfaat, kalium, magnesium en thiamine bij het starten van voeding bij risicopatiënten. * **Adequate suppletie:** * **Fosfaat:** Begin met parenterale of enterale fosfaatsuppletie, vooral bij patiënten met hypofosfatemie bij aanvang van de voeding. * **Kalium en Magnesium:** Zorg voor adequate kalium- en magnesiumspiegels. * **Thiamine:** Geef intraveneus thiamine (bij voorkeur vóór de start van de voeding en gedurende de eerste dagen) bij alle patiënten met een verhoogd risico. * **Koolhydraatbeperking:** Overweeg in de beginfase de koolhydraatinname te beperken om de insulinerespons te verminderen. * **Water en natriumbeperking:** Wees voorzichtig met vochttoediening om overhydratatie en natriumretentie te voorkomen. > **Voorbeeld:** Bij een patiënt met anorexia nervosa die hervoeding krijgt, start men met 1000 kcal per dag, voornamelijk uit eiwitten en vetten, met een lage koolhydraatcomponent. Fosfaat, kalium en thiamine worden intraveneus gesupplemeteerd. De energietoevoer wordt geleidelijk verhoogd gedurende de volgende 5-7 dagen, onder nauwkeurige monitoring van de elektrolyten. ### 3.4.2 De Refeeding-RCT Onderzoek zoals de Refeeding-RCT suggereert dat een langzame opbouw van voeding, vooral bij patiënten met een fosfaatdip, kan leiden tot een betere controle van elektrolyten, lagere insulinenoden en mogelijk verbeterde overlevingskansen. Echter, de precieze impact en reproduceerbaarheid van deze bevindingen blijven onderwerp van discussie. De consensus blijft dat voorzichtigheid geboden is ("better safe than sorry"). ## 3.5 De rol van vitaminen en sporenelementen bij kritisch zieke patiënten Naast de directe rol in het refeeding syndroom, zijn vitaminen en sporenelementen essentieel voor tal van metabole processen en immuunfuncties, met name bij kritisch zieke patiënten. Deficiënties kunnen leiden tot ernstige gevolgen die vergelijkbaar zijn met historische tekorten zoals scheurbuik (vitamine C), pellagra (niacine) en beriberi (thiamine). ### 3.5.1 Belangrijke micronutriënten en hun rol * **Thiamine (vitamine B1):** Cruciaal voor koolhydraatmetabolisme, energieproductie en zenuwfunctie. Deficiëntie leidt tot beriberi, neurologische symptomen, en hartfalen. Wordt vaak gesupplemeteerd bij kritisch zieke patiënten, zeker bij risico op refeeding syndroom. * **Vitamine C (ascorbinezuur):** Een belangrijke antioxidant, essentieel voor collageensynthese en immuunfunctie. Deficiëntie leidt tot scheurbuik. Vaak verhoogde behoefte bij kritisch zieke patiënten door oxidatieve stress. * **Vitaminen van het B-complex (o.a. niacine, pyridoxine, foliumzuur):** Betrokken bij een breed scala aan enzymatische reacties, energie metabolisme, DNA-synthese en neurotransmitterproductie. Deficiënties kunnen leiden tot diverse neurologische, dermatologische en hematologische problemen. * **Sporenelementen (bv. zink, koper, mangaan, selenium, jodium):** Essentieel voor diverse enzymatische processen, immuunfunctie, schildklierfunctie en antioxidatieve afweer. Deficiënties kunnen leiden tot vertraagde wondgenezing, verminderde immuunrespons, en schildklierdisfunctie. ### 3.5.2 Deficiënties bij kritisch zieke patiënten Kritisch zieke patiënten lopen een verhoogd risico op micronutriëntendeficiënties door: * **Verhoogde behoefte:** Inflammatie, oxidatieve stress en metabole ontregeling verhogen de vraag naar bepaalde vitaminen en sporenelementen. * **Verminderde inname:** Ondervoeding en beperkte orale inname. * **Verhoogd verlies:** Door diarree, braken, nierfalen, dialyse of brandwonden. * **Medicatie:** Sommige medicijnen kunnen de absorptie of het metabolisme van micronutriënten beïnvloeden. ### 3.5.3 Suppletie van vitaminen en sporenelementen De optimale dosis en toedieningswijze (bolus versus continue infusie) van micronutriënten bij kritisch zieke patiënten is complex en afhankelijk van de individuele patiënt, de ziektefase en de aanwezigheid van risicofactoren. * **Algemene richtlijnen:** Vaak wordt een multivitamine preparaat met sporenelementen toegediend, zowel parenteraal als enterale voeding. * **Specifieke suppletie:** Bij gedocumenteerde deficiënties of bij patiënten met een zeer hoog risico, kan specifieke suppletie van bijvoorbeeld thiamine, vitamine C of zink nodig zijn. * **Klinische overwegingen:** De stabiliteit van vitaminen in infusievloeistoffen en de interacties met andere componenten van parenterale voeding moeten in acht worden genomen. > **Tip:** Hoewel de voordelen van routine-suppletie met hoge doses micronutriënten bij alle kritisch zieke patiënten nog onderwerp van onderzoek zijn, is het vermijden van duidelijke deficiënties, met name die geassocieerd met het refeeding syndroom, van cruciaal belang. ## 3.6 Conclusie Artificiële voeding bij kritisch zieke patiënten is een krachtige interventie die niet zonder risico is. Een doordachte en geleidelijke aanpak is essentieel, vooral met betrekking tot het refeeding syndroom, waarbij nauwgezette monitoring van elektrolyten en adequate suppletie van vitaminen en sporenelementen van levensbelang zijn. De meerwaarde van intensieve voeding neemt waarschijnlijk toe naarmate de patiënt stabiliseert. Vroegtijdige, maar voorzichtige, enterale voeding lijkt acceptabel, maar paniek bij het niet direct kunnen bereiken van hoge energiedoelen moet vermeden worden. Het proactief voorkomen van micronutriëntendeficiënties is een belangrijke, soms onderschatte, component van de zorg voor de kritisch zieke patiënt. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Kritiek ziekte | Een toestand van ernstige ziekte die intensieve medische zorg vereist, vaak gekenmerkt door orgaanfalen en een ontstekingsreactie. | | Homeostase | Het vermogen van een organisme om de interne omstandigheden stabiel te houden, ondanks externe veranderingen. | | Metabole functies | Alle biochemische processen die plaatsvinden in een levend organisme om energie te produceren en te gebruiken, en om weefsels te onderhouden en te laten groeien. | | Macronutriënten | Voedingsstoffen die het lichaam in grote hoeveelheden nodig heeft, zoals koolhydraten, eiwitten en vetten, die energie leveren. | | Micronutriënten | Vitaminen en mineralen die het lichaam in kleine hoeveelheden nodig heeft, maar die essentieel zijn voor tal van lichaamsfuncties. | | Enterale voeding | Voeding die rechtstreeks in het spijsverteringskanaal wordt toegediend, meestal via een sonde. | | Parenterale voeding | Voeding die intraveneus wordt toegediend, omzeild het spijsverteringskanaal, en is bedoeld voor patiënten die geen enterale voeding kunnen ontvangen. | | Refeeding syndroom | Een syndroom dat kan optreden bij patiënten die na een periode van ondervoeding opnieuw worden gevoed, gekenmerkt door significante verschuivingen in elektrolyten en vloeistoffen. | | Indirecte calorimetrie | Een techniek om het energieverbruik van een persoon te meten door de hoeveelheid geproduceerde warmte en verbruikte zuurstof en geproduceerde koolstofdioxide te analyseren. | | Resting energy expenditure (REE) | De hoeveelheid energie die het lichaam in rust verbruikt om basale lichaamsfuncties te ondersteunen, zoals ademhaling, bloedsomloop en celonderhoud. | | Proteïnen | Macromoleculen die zijn opgebouwd uit aminozuren en essentieel zijn voor de structuur en functie van cellen en weefsels. | | Proteolyse | Het afbreken van eiwitten tot kleinere peptiden en aminozuren. | | Lipolyse | Het afbreken van vetten tot vetzuren en glycerol. | | Hyperglycemie | Een te hoge bloedsuikerspiegel. | | Hypertriglyceridemie | Een te hoge concentratie triglyceriden (vetten) in het bloed. | | Hepatosteatitis | Vette leverziekte, een aandoening waarbij zich te veel vet ophoopt in de levercellen. | | Hypercapnie | Een te hoge concentratie koolstofdioxide in het bloed. | | Hyperuremie | Een te hoge concentratie ureum in het bloed. | | Intestinale necrose | Afsterven van darmweefsel. | | Pneumatosis intestinalis | De aanwezigheid van gas in de darmwand. | | Portale lucht | Lucht in de poortader van de lever. | | Non-occlusive intestinal necrosis (NOIN) | Niet-afsluitende intestinale necrose. | | Maagsonde | Een flexibele buis die via de neus of mond in de maag wordt ingebracht voor voeding of drainage. | | Postbulbaire sonde | Een sonde die voorbij het twaalfvingerig (duodenum) wordt geplaatst, vaak in de dunne darm. | | Jejunostomie | Een chirurgisch gecreëerde opening in de dunne darm (jejunum) voor het toedienen van voeding. | | Nutridrink | Een merknaam voor drinkvoeding, vaak gebruikt als aanvulling op de voeding. | | Gastroprokinetica | Medicijnen die de beweging van de maag en darmen stimuleren. | | Ureum | Een afvalproduct van eiwitmetabolisme dat door de nieren wordt uitgescheiden. | | Insulinenood | De behoefte aan insuline om de bloedsuikerspiegel te reguleren. | | Stikstofbalans | De verhouding tussen de hoeveelheid stikstof die het lichaam opneemt en de hoeveelheid die het uitscheidt, wat een indicator is van eiwitmetabolisme. | | Ureagenesis | Het proces waarbij ureum wordt geproduceerd in de lever. | | NUTRIC score | Een score die wordt gebruikt om het nutritionele risico bij patiënten te beoordelen. | | NRS 2002 | Nutritional Risk Screening 2002, een veelgebruikte methode om het risico op ondervoeding bij patiënten te identificeren. | | Ketogene Diëten | Diëten die rijk zijn aan vet, gematigd in eiwit en zeer laag in koolhydraten, bedoeld om het lichaam in een ketose-staat te brengen. | | Vetzuren | Componenten van vetten die door het lichaam kunnen worden gebruikt als energiebron. | | Ketonen | Producten van vetmetabolisme die kunnen worden gebruikt als alternatieve energiebron, vooral tijdens perioden van vasten of koolhydraatarme diëten. | | Thiamine | Een B-vitamine (vitamine B1) die essentieel is voor koolhydraatmetabolisme en zenuwfunctie. | | Hypokaliëmie | Een laag kaliumgehalte in het bloed. | | Hypofosfatemie | Een laag fosfaatgehalte in het bloed. | | Hypomagnesiëmie | Een laag magnesiumgehalte in het bloed. | | Lactaat | Een afvalproduct van anaerobe metabolisme dat zich kan ophopen tijdens intensieve inspanning of bij slechte doorbloeding. | | Lactaat acidose | Een aandoening waarbij zich te veel lactaat in het bloed ophoopt, wat leidt tot een verzuring van het bloed. | | Cardiaal falen | Het onvermogen van het hart om voldoende bloed rond te pompen om aan de behoeften van het lichaam te voldoen. | | Spore-elementen | Mineralen die het lichaam in zeer kleine hoeveelheden nodig heeft, zoals ijzer, zink en jodium. | | Folate | Een B-vitamine (foliumzuur) die belangrijk is voor celgroei en DNA-synthese. | | Vitamine C | Een in water oplosbare vitamine die essentieel is voor de synthese van collageen en als antioxidant werkt. | | Vitamine A | Een in vet oplosbare vitamine die belangrijk is voor zicht, immuniteit en celgroei. | | Vitamine D | Een in vet oplosbare vitamine die belangrijk is voor calciumopname en botgezondheid. | | Vitamine E | Een in vet oplosbare vitamine die werkt als antioxidant en beschermt tegen celbeschadiging. | | Vitamine K | Een in vet oplosbare vitamine die essentieel is voor bloedstolling. | | Vitamine B-complex | Een groep in water oplosbare vitaminen die essentieel zijn voor tal van metabole processen. | | Vitaminen | Organische verbindingen die essentieel zijn voor de normale groei en het metabolisme van het lichaam. | | Trace elements | Mineralen die het lichaam in zeer kleine hoeveelheden nodig heeft. | | Fibrillatie | Onregelmatige spiersamentrekkingen, vaak gezien bij het hart (hartfibrillatie). | | Natrium retentie | Het vasthouden van natrium in het lichaam, wat kan leiden tot vochtretentie. | | Voedings-geïnduceerde hypofosfatemie | Een laag fosfaatgehalte in het bloed dat wordt veroorzaakt door het starten van voeding na een periode van ondervoeding. | | Calorische restrictie | Het beperken van de totale energie-inname. | | Survival | Overleving, het percentage patiënten dat een bepaalde periode overleeft. | | Nutriënten | Chemische stoffen die het lichaam nodig heeft om te functioneren, inclusief koolhydraten, eiwitten, vetten, vitaminen en mineralen. |