Dentistry

# Regulatie en orale effecten van geslachtshormonen Dit onderwerp beschrijft de hormonale regulatie van geslachtshormonen via de hypothalamus en hypofyse, en hun impact op orale weefsels. ### 1.1 Regulatie van geslachtshormonen De regulatie van geslachtshormonen volgt een cascade die begint bij de hypothalamus [4](#page=4). * **Hypothalamus:** Produceert gonadotropine-releasing hormone (GnRH) [4](#page=4). * **Hypofyse:** Reageert op GnRH door luteïniserend hormoon (LH) en follikelstimulerend hormoon (FSH) te produceren, de zogenaamde gonadotropinen [4](#page=4). * **Geslachtsorganen:** De gonadotropinen stimuleren de geslachtsorganen tot de productie van geslachtshormonen [4](#page=4). * **Mannen:** Testes produceren androgenen, naast een beperkte hoeveelheid vrouwelijke hormonen [4](#page=4). * **Vrouwen:** Ovaria produceren oestrogenen en progestagenen, naast een beperkte hoeveelheid mannelijke hormonen [4](#page=4). ### 1.2 Orale effecten van geslachtshormonen Geslachtshormonen zijn zowel in bloed als in speeksel aanwezig en hebben specifieke effecten op de gingiva (tandvlees) en orale mucosa [8](#page=8). #### 1.2.1 Effecten van androgenen Androgenen kunnen leiden tot gingivale hyperplasie (vergroting van het tandvlees) en het verergeren van parodontitis [8](#page=8). #### 1.2.2 Effecten van progesteron en oestrogenen Progesteron en oestrogenen beïnvloeden de orale weefsels op de volgende manieren [8](#page=8): * **Toename permeabiliteit vaatwand:** Dit leidt tot meer gingivaal exsudaat (vochtuittreding uit het tandvlees) [8](#page=8). * **Snellere gingivale ontstekingsverschijnselen:** Door de verhoogde vaatpermeabiliteit en exsudaat kunnen ontstekingen van het tandvlees sneller optreden [8](#page=8). * **Losmaziger en minder veerkrachtig bindweefsel:** Met name progesteron kan ervoor zorgen dat het gingivale bindweefsel losser van structuur wordt en minder veerkrachtig is [8](#page=8). > **Tip:** Het is belangrijk om de specifieke effecten van elk type geslachtshormoon te onthouden, aangezien deze kunnen leiden tot verschillende orale complicaties. De interactie tussen hormoonspiegels en orale gezondheid is een cruciaal aandachtspunt. --- # Hormonale veranderingen tijdens verschillende levensfasen Dit onderwerp verkent de hormonale veranderingen en hun specifieke orale manifestaties tijdens de puberteit, menstruatiecyclus, zwangerschap, borstvoeding en de postmenopauze. ### 2.1 Puberteit De puberteit wordt gekenmerkt door een toename van luteïniserend hormoon (LH) en follikelstimulerend hormoon (FSH), wat leidt tot de stimulatie van de vorming van geslachtshormonen. Bij zowel meisjes als jongens initieert dit de ontwikkeling van secundaire geslachtskenmerken. Bij meisjes vindt er een groeispurt plaats, gevolgd door de menarche (eerste menstruatie), waarna de kaakstand ongeveer twee jaar beïnvloedbaar is, en na vier jaar niet meer significant. Jongens ervaren een langere groeifase [10](#page=10) [11](#page=11). #### 2.1.1 Orale relevantie tijdens de puberteit Tijdens de puberteit kan "puberteitsgingivitis" optreden, waarbij gingivitis zich uit in roodheid, zwelling en een snellere bloedingsneiging van het tandvlees. Dit treedt niet bij iedereen op. De aanbevolen behandeling is goede mondhygiëne en plaqueverwijdering, en er dient gescreend te worden op parodontitis [12](#page=12). ### 2.2 Menstruatiecyclus Na de geboorte worden er geen nieuwe eicellen meer aangemaakt. Vanaf de vruchtbare periode vindt er elke 21 tot 40 dagen een eisprong (ovulatie) plaats. De menstruatie is het afstoten van een deel van het endometrium van de uterus. Menarche markeert de eerste menstruatie, en menopauze de laatste [14](#page=14). #### 2.2.1 Orale relevantie tijdens de menstruatiecyclus Een specifieke vorm, "gingivitis periodica", kan optreden vlak voor en tijdens de eerste dagen van de menstruatie, gerelateerd aan een stijging van progesteron. Dit kan leiden tot meer zwelling en een sterkere bloedingsneiging. Veranderingen in gingivale creviculair vocht (GCF) met hormonale veranderingen en een toename van pro-inflammatoire cytokines worden waargenomen. Dit komt slechts bij een gering aantal vrouwen voor en niet in elke cyclus [15](#page=15). ### 2.3 Orale anticonceptiva Orale anticonceptiva bevatten meestal een combinatie van oestrogeen en progestageen en worden gedurende 21 dagen met een pauze van 7 dagen ingenomen. Het doel is om de rijping van eicellen en de eisprong te voorkomen, waardoor bevruchting wordt tegengegaan. Een voordeel is de vermindering van menstruele klachten, maar een nadeel is het verhoogde tromboserisico, met name bij roken [17](#page=17). #### 2.3.1 Orale relevantie van orale anticonceptiva Tijdens de eerste maanden van het gebruik van orale anticonceptiva kan er een toename zijn van roodheid, zwelling en bloedingsneiging van de mondslijmvliezen. Er treden veranderingen op in de subgingivale microbiota en een toename van GCF. Langdurig pilgebruik werd in oudere studies geassocieerd met een verhoogde kans op parodontitis, hoewel deze studies vaak gebruik maakten van oudere formuleringen van de pil [18](#page=18). ### 2.4 Zwangerschap en borstvoeding Tijdens de zwangerschap produceert de vrucht humaan choriongonadotropine (hCG), wat leidt tot een toenemende productie van oestrogenen en progesteron. Na de geboorte normaliseren deze hormoonspiegels. Fysiologisch ervaren vrouwen in het eerste trimester vaak vermoeidheid, misselijkheid en soms braken, met een verhoogde neiging tot flauwvallen. Het tweede trimester verloopt doorgaans rustiger, terwijl vermoeidheid in het derde trimester weer kan toenemen [20](#page=20) [21](#page=21). #### 2.4.1 Orale relevantie tijdens zwangerschap en borstvoeding De uitspraak "ieder kind kost een tand" is niet wetenschappelijk onderbouwd. Wel kan er een verhoogde vatbaarheid voor cariëspresenteren, mogelijk gerelateerd aan misselijkheid, braken (met erosie tot gevolg), en veranderde eetgewoonten. Bestaande parodontitis kan verergeren. "Zwangerschapsgingivitis" komt bij meer dan 50% van de zwangere vrouwen voor, vooral in het tweede trimester, en kenmerkt zich door zwelling, roodheid en snellere bloeding. Dit wordt veroorzaakt door een toename van het capillaire vaatbed, een lossere bindweefselstructuur en veranderingen in de biofilm en immuunrespons [23](#page=23) [24](#page=24). Tevens kan er een reversibele toename van de mobiliteit van gebitselementen optreden. Een "zwangerschapsepulis" (epulis gravidarum) kan zich vormen, een afgegrensde paarsrode tumor op de gingivapapil die gemakkelijk bloedt en soms een secundaire infectie ontwikkelt. Deze epulis verdwijnt meestal spontaan na de bevalling; indien niet of bij ernstige hinder kan chirurgie overwogen worden. Vóór elke ingreep dient er een röntgenfoto gemaakt te worden om botveranderingen uit te sluiten (maligniteit) en dient materiaal voor anatomopathologisch onderzoek (APD) opgestuurd te worden [25](#page=25). Goede orale gezondheid tijdens de zwangerschap is ook van belang voor het toekomstige kind. Risico's bij slechte orale gezondheid omvatten pre-eclampsie, prematuriteit, en intra-uteriene infectie met orale bacteriën die tot foetale dood kan leiden [27](#page=27). In het laatste trimester van de zwangerschap kan het vena cava inferior syndroom optreden. De baarmoeder kan de vena cava inferior comprimeren, wat leidt tot slechte terugstroom van bloed naar het hart, bloeddrukdaling, en als gevolg daarvan een bleke en angstige patiënt met een lage bloeddruk en circulatiestoornissen bij het kind. De behandeling is de patiënt op de linker zij te leggen [30](#page=30). ### 2.5 Postmenopauze Klinische symptomen van de postmenopauze omvatten opvliegers, psychologisch en emotioneel ongemak, verminderde urinecontinentie en frequentere blaas- en vagina-infecties. Er is sprake van verminderde slijmsecretie in de vagina, wat kan leiden tot dyspareunie (pijn bij het vrijen). Osteoporose is een veelvoorkomende aandoening, wat de kans op botbreuken verhoogt (#page=38, 39). Behandeling kan bestaan uit bisfosfonaten [38](#page=38) [39](#page=39). #### 2.5.1 Orale relevantie tijdens de postmenopauze Orale manifestaties kunnen bestaan uit atrofie van de orale mucosa en verminderde speekselsecretie, wat kan leiden tot pijnlijke of branderige slijmvliezen en smaakverandering. Osteonecrose van het kaakbot is beschreven, met name na gebruik van bisfosfonaten of denosumab, bekend als MRONJ (Medication-Related Osteonecrosis of the Jaw) [45](#page=45). --- # Medicatiegebruik tijdens zwangerschap, lactatie en postmenopauze Dit deel behandelt de risico's en aanbevelingen voor medicijngebruik tijdens zwangerschap en lactatie, met specifieke aandacht voor foliumzuur, en de orale implicaties van medicatiegebruik in de postmenopauze, zoals osteonecrose van de kaak. ### 3.1 Medicatiegebruik tijdens zwangerschap en lactatie Medicatie en genotsmiddelen kunnen aangeboren afwijkingen veroorzaken doordat ze de placenta kunnen passeren en zowel de vrucht als de placenta zelf kunnen beïnvloeden. Kleine insulten tijdens het eerste trimester, de periode van organogenese, kunnen leiden tot aanzienlijke schade bij de zich ontwikkelende foetus. Het is daarom een algemeen principe om, indien mogelijk, geen medicatie te gebruiken tijdens zwangerschap en lactatie. Indien medicatie noodzakelijk is, dient het veiligste middel gekozen te worden. Locale anesthetica tijdens tandheelkundige behandelingen lijken geen significant teratogeen risico te vormen en kunnen worden toegepast bij zwangere vrouwen [33](#page=33) [35](#page=35) [36](#page=36). #### 3.1.1 Foliumzuurgebruik * **Laag risico:** Voor vrouwen met een laag risico wordt een dagelijkse inname van 0,4 milligram foliumzuur aanbevolen, vanaf preconceptioneel tot aan 12 weken zwangerschap [34](#page=34). * **Hoog risico:** Vrouwen met een hoog risico (bijvoorbeeld door diabetes of het gebruik van anti-epileptica) wordt een hogere dosis van 4 milligram foliumzuur per dag geadviseerd, eveneens vanaf preconceptioneel tot aan de partus [34](#page=34). ### 3.2 Orale implicaties van medicatiegebruik in de postmenopauze Tijdens de postmenopauze kunnen orale bijwerkingen optreden door medicijngebruik, waaronder atrofie van de orale mucosa en verminderde speekselsecretie, wat kan leiden tot pijnlijke of branderige slijmvliezen en smaakveranderingen. Een ernstige complicatie is medicatiegerelateerde osteonecrose van het kaakbot (MRONJ), beschreven na gebruik van bisfosfonaten en denosumab [45](#page=45). #### 3.2.1 Medicatiegerelateerde osteonecrose van het kaakbot (MRONJ) De diagnose MRONJ wordt gesteld indien aan drie kenmerken is voldaan: 1. Behandeling met antiresorptieve (bisfosfonaat of denosumab) of antiangiogene medicatie, in het heden of verleden [46](#page=46) [47](#page=47) [50](#page=50) [55](#page=55). 2. Blootliggend of sondeerbaar bot in het maxillofaciale gebied gedurende meer dan acht weken [46](#page=46) [47](#page=47) [50](#page=50) [55](#page=55). 3. Geen voorgeschiedenis van radiotherapie op de kaak of duidelijke metastase in de kaak [46](#page=46) [47](#page=47) [50](#page=50) [55](#page=55). ##### 3.2.1.1 Werkingsmechanismen van medicatie * **Denosumab:** Vermindert botresorptie door de osteoclastenactiviteit te blokkeren; het is een humaan monoklonaal antilichaam tegen RANKL [48](#page=48). * **Bisfosfonaten:** Zijn inhibitoren van de osteoclastische botresorptie [48](#page=48). ##### 3.2.1.2 Stadia van MRONJ (AAOMS Staging) * **Stadium 1:** Blootliggend/necrotisch bot, asymptomatisch, geen infectie [51](#page=51) [52](#page=52). * **Stadium 2:** Blootliggend/necrotisch bot, pijn, infectie [51](#page=51) [53](#page=53). * **Stadium 3:** Blootliggend/necrotisch bot, pijn, infectie, plus: pathologische fractuur, extra-orale fistel, of osteolyse uitbreidend tot de onderrand van de kaak [51](#page=51) [54](#page=54). ##### 3.2.1.3 Risicofactoren voor het ontwikkelen van MRONJ * **Onderliggend lijden:** Maligniteit verhoogt het risico op MRONJ met honderd keer vergeleken met osteoporose. Toedieningsweg: intraveneus heeft een hoger risico dan oraal [56](#page=56). * **Lokale risicofactoren:** * Dento-alveolaire chirurgie: extracties, implanteren, apexresectie, parodontale ingrepen [57](#page=57). * Lokale anatomie: prevalentie in de mandibula is hoger dan in de maxilla; slecht passende protheses [57](#page=57). * Orale co-morbiditeit: infectie [57](#page=57). * **Demografische en systemische factoren:** Hoger risico bij gebruik van steroïden, combinatie van antiangiogene middelen met antiresorptieve middelen, anemie, diabetes, type maligniteit, en mogelijk roken [58](#page=58). * **Genetische factoren** [58](#page=58). #### 3.2.2 Behandelstrategie voor patiënten met antiresorptieve of antiangiogene medicatie * **Preventie VOOR de start van de medicatie:** * Tandheelkundige screening [61](#page=61). * Sanering vóór aanvang van de behandeling [61](#page=61). * Patiënteninformatie [61](#page=61). * **Preventie TIJDENS medicamenteuze therapie:** * Antibiotica profylaxe [62](#page=62). * Staken van bisfosfonaatbehandeling ("drug holiday") [62](#page=62). * **Vroege herkenning van MRONJ:** * Visueel onderzoek [62](#page=62). * Beperkte waarde van beeldvorming [62](#page=62). --- # Medicatiegerelateerde osteonecrose van de kaak (MRONJ) Medicatiegerelateerde osteonecrose van de kaak (MRONJ) is een ernstige bijwerking die kan optreden bij patiënten die antiresorptieve of antiangiogene medicatie gebruiken, gekenmerkt door blootliggend kaakbot dat gedurende meer dan acht weken niet geneest [46](#page=46) [47](#page=47) [50](#page=50) [55](#page=55). ### 4.1 Definitie en diagnostische criteria De diagnose MRONJ wordt gesteld wanneer aan de volgende drie criteria is voldaan [46](#page=46) [47](#page=47) [50](#page=50) [55](#page=55): 1. Gebruik van antiresorptieve (bisfosfonaten of denosumab) of antiangiogene medicatie in het verleden of heden. 2. Aanwezigheid van blootliggend of sondeerbaar bot in het maxillofaciale gebied gedurende meer dan acht weken. 3. Afwezigheid van een voorgeschiedenis van radiotherapie op de kaak of duidelijke metastase in de kaak. ### 4.2 Betrokken medicatie Antiresorptieve medicijnen, zoals bisfosfonaten en denosumab, remmen de botresorptie door osteoclasten te beïnvloeden. Denosumab is een humaan monoklonaal antilichaam dat RANKL blokkeert, wat leidt tot verminderde osteoclastactiviteit [48](#page=48). ### 4.3 AAOMS Staging van MRONJ De American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons (AAOMS) classificeert MRONJ in drie stadia [51](#page=51): * **Stage 1:** Blootliggend/necrotisch bot, asymptomatisch, zonder infectie [51](#page=51) [52](#page=52). * **Stage 2:** Blootliggend/necrotisch bot, met pijn en infectie [51](#page=51) [53](#page=53). * **Stage 3:** Blootliggend/necrotisch bot, met pijn en infectie, aangevuld met één van de volgende: pathologische fractuur, extra-orale fistel, of osteolyse die zich uitstrekt tot de onderrand van de kaak [51](#page=51) [54](#page=54). ### 4.4 Risicofactoren voor het ontwikkelen van MRONJ Verschillende factoren verhogen het risico op het ontwikkelen van MRONJ: #### 4.4.1 Onderliggend lijden en toedieningsweg * Patiënten met een maligniteit hebben een honderd keer hoger risico op MRONJ in vergelijking met patiënten met osteoporose [56](#page=56). * Intraveneuze (IV) toediening van medicatie brengt een hoger risico met zich mee dan orale (PO) toediening [56](#page=56). #### 4.4.2 Lokale risicofactoren * **Dentoalveolaire chirurgie:** Dit omvat extracties, implanteren, apexresecties en parodontale ingrepen [57](#page=57). * **Lokale anatomie:** De mandibula (onderkaak) heeft een hogere prevalentie van MRONJ dan de maxilla (bovenkaak) [57](#page=57). * **Slecht passende protheses:** Onjuist passende uitneembare protheses kunnen bijdragen aan het risico [57](#page=57). * **Orale co-morbiditeit:** Infecties in de mond kunnen een rol spelen [57](#page=57). #### 4.4.3 Demografische en systemische factoren * Gebruik van steroïden [58](#page=58). * Combinatie van antiangiogene middelen met antiresorptieve middelen [58](#page=58). * Anemie [58](#page=58). * Diabetes [58](#page=58). * Het specifieke type maligniteit [58](#page=58). * Mogelijk roken [58](#page=58). * Genetische factoren kunnen ook een rol spelen [58](#page=58). ### 4.5 Behandelstrategieën De behandeldoelen en -strategieën voor MRONJ richten zich op preventie en vroege herkenning [59](#page=59) [60](#page=60). #### 4.5.1 Preventie vóór aanvang van medicatie * **Tandheelkundige screening:** Een grondige beoordeling van de mondgezondheid is essentieel [61](#page=61). * **Sanering:** Behandeling van bestaande orale infecties of aandoeningen voordat de medicatie wordt gestart [61](#page=61). * **Informatie:** Patiënten moeten goed geïnformeerd worden over het risico op MRONJ [61](#page=61). #### 4.5.2 Preventie tijdens medicamenteuze therapie * **Antibiotica profylaxe:** Kan overwogen worden bij ingrepen [62](#page=62). * **Staken van bisfosfonaat behandeling ("Drug holiday"):** Bij invasieve tandheelkundige procedures kan een tijdelijke onderbreking van de bisfosfonaatbehandeling worden overwogen [62](#page=62). #### 4.5.3 Vroege herkenning * **Visueel onderzoek:** Regelmatige inspectie van de mondholte is cruciaal [62](#page=62). * **Beeldvorming:** Beeldvorming heeft een beperkte waarde bij de vroege herkenning van MRONJ [62](#page=62). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Gonadotropine releasing hormone (GnRH) | Een hormoon dat wordt geproduceerd door de hypothalamus en dat de afgifte van gonadotropinen (LH en FSH) door de hypofyse stimuleert, wat essentieel is voor de regulatie van de geslachtshormoonproductie. | | Gonadotropinen | Hormonen, met name luteïniserend hormoon (LH) en follikelstimulerend hormoon (FSH), die door de hypofyse worden afgegeven en de geslachtsorganen stimuleren tot de productie van geslachtshormonen. | | Androgenen | Een groep steroïde hormonen, waaronder testosteron, die voornamelijk worden geproduceerd door de testes bij mannen en in kleinere hoeveelheden door de bijnieren en ovaria bij vrouwen. Ze zijn verantwoordelijk voor de ontwikkeling van mannelijke geslachtskenmerken en hebben diverse andere functies in het lichaam. | | Oestrogenen | Een groep steroïde hormonen, voornamelijk geproduceerd door de ovaria bij vrouwen, die essentieel zijn voor de ontwikkeling en regulatie van vrouwelijke geslachtskenmerken en de reproductieve cyclus. | | Progestagenen (Progestica) | Een groep steroïde hormonen, waarvan progesteron het belangrijkste is, die voornamelijk door het corpus luteum in de ovaria worden geproduceerd na de ovulatie. Ze bereiden de baarmoeder voor op zwangerschap en ondersteunen deze. | | Gingivale hyperplasie | Een abnormale toename van het tandvleesweefsel, vaak geassocieerd met hormonale veranderingen of bepaalde medicatie, wat kan leiden tot een overmatige groei van het tandvlees. | | Gingivale exsudaat | Vocht dat uit de bloedvaten in het tandvlees lekt, vaak als reactie op ontsteking, en dat kan toenemen onder invloed van hormonen. | | Puberteitsgingivitis | Een vorm van tandvleesontsteking die specifiek optreedt tijdens de puberteit, gekenmerkt door verhoogde roodheid, zwelling en bloedingsneiging van het tandvlees, vaak verergerd door hormonale schommelingen. | | Menarche | De eerste menstruatie van een meisje, die het begin van de vruchtbare leeftijd markeert en gepaard gaat met hormonale veranderingen. | | Menopauze | Het definitieve stoppen van de menstruatie bij vrouwen, meestal rond de leeftijd van 50 jaar, gekenmerkt door een aanzienlijke daling van oestrogeen- en progesteronspiegels. | | Gingivitis periodica | Tandvleesontsteking die cyclisch optreedt, met name vlak voor en tijdens de eerste dagen van de menstruatie, waarschijnlijk door progesteronpieken. | | Gingivaclearance fluid (GCF) | Een vloeistof die zich verzamelt in de gingivale sulcus, waarvan de samenstelling kan veranderen onder invloed van hormonale veranderingen en ontstekingsfactoren. | | Orale anticonceptiva | Geneesmiddelen, meestal een combinatie van oestrogeen en progestageen, die worden gebruikt om zwangerschap te voorkomen door de eisprong te remmen. | | Choriongonadotropine (hCG) | Een hormoon dat wordt geproduceerd door de placenta tijdens de zwangerschap, dat essentieel is voor het behoud van het corpus luteum en de voortzetting van de zwangerschap. | | Zwangerschapsgingivitis | Tandvleesontsteking die optreedt tijdens de zwangerschap, vaak in het tweede trimester, gekenmerkt door verhoogde zwelling, roodheid en bloeding van het tandvlees, veroorzaakt door hormonale veranderingen en verhoogde capillaire vaatbedding. | | Zwangerschapsepulis (epulis gravidarum) | Een goedaardige, goedgecircumscipteerde tumor van de gingivapapil die specifiek voorkomt tijdens de zwangerschap, vaak paarsrood en gemakkelijk bloedend, die meestal na de bevalling spontaan verdwijnt. | | Vena cava inferior syndroom | Een aandoening die optreedt in het laatste trimester van de zwangerschap wanneer de groeiende uterus druk uitoefent op de vena cava inferior, wat leidt tot verminderde veneuze terugstroom, bloeddrukdaling en circulatiestoornissen bij zowel de moeder als de foetus. | | Antiresorptieve medicatie | Medicijnen die de botafbraak remmen, zoals bisfosfonaten en denosumab, gebruikt voor de behandeling van aandoeningen zoals osteoporose en botmetastasen. | | Antiangiogene medicatie | Medicijnen die de vorming van nieuwe bloedvaten remmen, wat belangrijk is bij de behandeling van kanker en andere aandoeningen waarbij overmatige bloedvatgroei optreedt. | | Medicatiegerelateerde osteonecrose van de kaak (MRONJ) | Een ernstige complicatie die optreedt na behandeling met antiresorptieve of antiangiogene medicatie, gekenmerkt door blootliggend, necrotisch kaakbot dat niet geneest. | | Osteoporose | Een chronische botziekte die wordt gekenmerkt door een verminderde botdichtheid en structurele achteruitgang van botweefsel, wat leidt tot een verhoogd risico op botfracturen. | | Bisfosfonaten | Een klasse van geneesmiddelen die de botresorptie remmen door de activiteit van osteoclasten te onderdrukken, gebruikt voor de behandeling van osteoporose en botgerelateerde ziekten. | | Denosumab | Een monoklonaal antilichaam dat de osteoclastenactiviteit vermindert door RANKL te blokkeren, gebruikt voor de behandeling van osteoporose en botgerelateerde maligniteiten. | | RANKL | Een eiwit dat een cruciale rol speelt in de botresorptie door de vorming, functie en overleving van osteoclasten te bevorderen. Denosumab blokkeert RANKL om botverlies te verminderen. | | Osteoclasten | Grote, meerkernige cellen die verantwoordelijk zijn voor de afbraak van botweefsel. | | Osteoblasten | Cellen die verantwoordelijk zijn voor de aanmaak van nieuw botweefsel. | | Botresorptie | Het proces waarbij botweefsel wordt afgebroken door osteoclasten. | | Botformatie | Het proces waarbij nieuw botweefsel wordt aangemaakt door osteoblasten. | | Botdensiteit | De hoeveelheid botweefsel per volume-eenheid, een belangrijke indicator van de sterkte van het bot. | | Atrofie van de orale mucosa | Verdunning en verlies van weefsel van de mondslijmvliezen, wat kan leiden tot droogheid, pijn en een verhoogd risico op infecties. | | Dyspareunie | Pijnlijke geslachtsgemeenschap, die kan optreden na de menopauze door verminderde slijmsecretie van de vagina en atrofie van de vaginale weefsels. | | Teratogeen risico | Het potentieel van een stof om aangeboren afwijkingen te veroorzaken bij een zich ontwikkelende foetus. | | Orale microflora | De gemeenschap van micro-organismen die in de mond leven, waarvan de samenstelling kan worden beïnvloed door hormonale veranderingen en medicatie. | | Pro-inflammatoire cytokines | Signaalmoleculen die een rol spelen in het ontstekingsproces, waarvan de niveaus kunnen stijgen onder invloed van hormonale schommelingen. | | Endometrium | Het binnenste slijmvlies van de baarmoeder dat zich tijdens de menstruatiecyclus voorbereidt op een mogelijke zwangerschap. | | Eisprong (ovulatie) | Het proces waarbij een rijpe eicel vrijkomt uit het ovarium, meestal eenmaal per menstruatiecyclus. | | Dentoalveolaire chirurgie | Chirurgische ingrepen aan tanden, kaakbeen en omliggende weefsels, zoals extracties, implantaties en parodontale ingrepen. | | Maxillofaciaal gebied | Het gebied dat de boven- en onderkaak, het gezicht en de omliggende structuren omvat. | | Maligniteit | Kanker of een kwaadaardige tumor die invasief groeit en uitzaait. | | Radiotherapie | Behandeling met ioniserende straling, vaak gebruikt bij de behandeling van kanker, die ook de kaak kan beïnvloeden. | | Metastase | De verspreiding van kanker van de primaire tumor naar andere delen van het lichaam. | | Vena cava | De grote ader die bloed uit het onderlichaam en de organen naar het hart transporteert. | | Placenta | Het orgaan dat tijdens de zwangerschap de foetus voorziet van zuurstof en voedingsstoffen en afvalstoffen verwijdert. | | Organogenese | De vorming en ontwikkeling van de organen van een organisme, met name tijdens de embryonale en foetale ontwikkeling. |

# Classification des maladies parodontales selon l'AAP Ce document présente les classifications des maladies parodontales proposées par l'American Academy of Periodontology (AAP) en 1989 et en 1999, détaillant les types, les aspects cliniques, immunologiques et microbiologiques de chaque catégorie. ### 1.1 Classification de l'AAP en 1989 La classification de 1989 était basée sur l'âge et le mode de progression des maladies, identifiant cinq types de maladies parodontales destructrices [3](#page=3). #### 1.1.1 Parodontite de l'adulte * **Aspects cliniques** [4](#page=4): * Parodontite d'évolution lente [4](#page=4). * Sujets de plus de 35 ans [4](#page=4). * Forme la plus fréquente [4](#page=4). * Pas de facteurs génétiques prépondérants [4](#page=4). * Pas de prédominance de sexe [4](#page=4). * Particularités incluant la présence de plaque et tartre, facteurs iatrogènes, facteurs de rétention, et une distribution variable des pertes d'attache [4](#page=4). * **Aspects immunologiques** [5](#page=5): * Taux de lymphocytes normal ou augmenté [5](#page=5). * Fonction normale des neutrophiles sanguins [5](#page=5). * **Aspects microbiologiques** [5](#page=5): * Flore microbienne polymorphe [5](#page=5). * Espèces retrouvées: Spirochètes, bâtonnets mobiles, *Aa*, *Pg*, *Pi*, *Wolinella recta*, *Fusobactérium nucléatum*, *Peptostreptococcus micros* [5](#page=5). * **Note sur l'expression de la maladie** [5](#page=5): * Bien que le facteur systémique n'affecte pas la perte d'attache, son expression peut être modifiée vers une progression rapide, comme observé dans le diabète de type II [5](#page=5). #### 1.1.2 Parodontites à début précoce Cette catégorie regroupe les parodontites affectant les sujets plus jeunes. ##### 1.1.2.1 Parodontite prépubertaire * **PPB localisée** [6](#page=6): * **Aspects cliniques** [6](#page=6): * Atteinte de quelques dents temporaires sans localisation précise [6](#page=6). * Enfants de moins de 4 ans, ou touchant les dents dès leur éruption [6](#page=6). * Inflammation gingivale discrète [6](#page=6). * Peu de plaque et faible taux de caries [6](#page=6). * **Aspects radiologiques** [6](#page=6): * Lyses osseuses localisées aux dents temporaires atteintes [6](#page=6). * **Aspects microbiologiques** [7](#page=7): * *Aa*, *Pi*, *Capnocytophaga*, *Eikenella corrodens* [7](#page=7). * **Aspects immunologiques** [7](#page=7): * Défauts des neutrophiles (chimiotaxie diminuée) ou des monocytes, mais jamais les deux simultanément [7](#page=7). * **PPB généralisée** [8](#page=8): * **Aspects cliniques** [8](#page=8): * Atteinte de toutes les dents temporaires, et potentiellement des dents permanentes [8](#page=8). * Si les dents permanentes sont atteintes: évolution en PJG ou PPR, inflammation gingivale sévère avec hyperplasie, récession gingivale vestibulaire rapide jusqu'à dénudation radiculaire complète, mobilité dentaire accentuée jusqu'à chutes spontanées [8](#page=8). * Formes généralisées associées à de fortes infections des voies respiratoires et auriculaires [8](#page=8). * Toujours associées à de grands syndromes généraux [8](#page=8). * Peu de plaque bactérienne, faible taux de caries [8](#page=8). * **Aspects radiologiques** [9](#page=9): * Lésions osseuses généralisées [9](#page=9). * **Aspects microbiologiques** [9](#page=9): * *Fusobacterium nucleatum*, *Veillonella parvula*, *Pi* [9](#page=9). * **Aspects immunologiques** [9](#page=9): * Défaut d'adhésion des leucocytes d'origine génétique [9](#page=9). * Prédominance d'un infiltrat lymphoplasmocytaire [9](#page=9). * Perturbation des fonctions des neutrophiles [9](#page=9). ##### 1.1.2.2 Parodontite juvénile * **PJ localisée** [10](#page=10): * **Aspects cliniques** [10](#page=10): * Entre 12 et 26 ans [10](#page=10). * Forme localisée aux premières molaires et incisives, avec au plus deux autres dents atteintes [10](#page=10). * Défauts osseux angulaires sévères, souvent bilatéraux et symétriques [10](#page=10). * Faible taux de caries [10](#page=10). * Faibles dépôts de plaque [10](#page=10). * Ratio femmes/hommes de 3 pour 1 [10](#page=10). * Race: facteur important, plus grande prévalence chez les noirs [10](#page=10). * **Facteurs héréditaires et transmission** [11](#page=11): * Transmission par le chromosome X ou autosomale [11](#page=11). * Transmission microbienne intrafamiliale associée à une susceptibilité génétique d'ordre immunitaire [11](#page=11). * Parfois, infections de l'oreille moyenne et des voies respiratoires associées [11](#page=11). * **Aspects immunologiques** [11](#page=11): * Défaut de chimiotactisme des polynucléaires neutrophiles (PMN) [11](#page=11). * Perturbation de la phagocytose liée à une déficience de production de H$_2$O$_2$ [11](#page=11). * Réponse autologue mixte lymphocytaire (AMLR) normale [11](#page=11). * **Aspects microbiologiques** [12](#page=12): * *Aa* (sérotype b): facteur de virulence, synthétise et sécrète une toxine cytolytique pour les polynucléaires (PN), entraînant une baisse de l'immunité locale [12](#page=12). * *Eikenella corrodens*, *Fusobacterium nucleatum*, *Pi*, *Capnocytophaga* [12](#page=12). * Les anticorps sériques anti-*Aa* peuvent avoir des effets protecteurs pour le parodonte [12](#page=12). * **PJ généralisée** [13](#page=13): * **Aspects cliniques** [13](#page=13): * Localisations multiples autour de nombreuses dents [13](#page=13). * Susceptibilité à la carie variable [13](#page=13). * Présence de dépôts de plaque et de tartre [13](#page=13). * Inflammation gingivale prononcée [13](#page=13). * Âge: entre 26 et 35 ans [13](#page=13). * Ratio femmes/hommes de 3 pour 1 [13](#page=13). * **Aspects radiologiques** [13](#page=13): * Degré de lyse plus important au niveau des premières molaires et incisives [13](#page=13). * Destruction angulaire [13](#page=13). * **Aspects microbiologiques** [14](#page=14): * *Pg*, *Eikenella corrodens* [14](#page=14). * **Aspects immunologiques** [14](#page=14): * Diminution de la chimiotaxie des PMN [14](#page=14). * Régulation anormale des lymphocytes B et T [14](#page=14). ##### 1.1.2.3 Parodontites à progression rapide (PPR) * **PPR type A** [15](#page=15): * **Aspects cliniques** [15](#page=15): * Entre 14 et 26 ans [15](#page=15). * Ratio femmes/hommes de 2 à 3 pour 1 [15](#page=15). * Lésions généralisées [15](#page=15). * Peu de plaque et de tartre [15](#page=15). * Susceptibilité à la carie variable [15](#page=15). * Implications génétiques et systémiques [15](#page=15). * **Aspects immunologiques** [15](#page=15): * Diminution de la chimiotaxie des PMN [15](#page=15). * Diminution de l'AMLR [15](#page=15). * **Aspects microbiologiques** [15](#page=15): * *Pg* et *Bacteroïdes forsytus* [15](#page=15). * **PPR type B** [16](#page=16): * **Aspects cliniques** [16](#page=16): * Entre 26 et 35 ans [16](#page=16). * Atteinte égale des deux sexes [16](#page=16). * Lésions généralisées [16](#page=16). * Présence de plaque et de tartre [16](#page=16). * Susceptibilité à la carie variable [16](#page=16). * Implications systémiques possibles [16](#page=16). * **Aspects immunologiques** [16](#page=16): * Chimiotaxie des PMN normale ou diminuée [16](#page=16). * Implications génétiques inconnues [16](#page=16). * **Aspects microbiologiques** [17](#page=17): * *Bacteroïdes forsytus*, *Aa*, *Capnocytophaga* [17](#page=17). #### 1.1.3 Parodontites associées aux maladies systémiques * **PA et diabète de type II** [18](#page=18). * **PPR associées à une maladie systémique** [18](#page=18): * Syndrome de Papillon-Lefèvre [18](#page=18). * Hypophosphatasie [18](#page=18). * **PPR associées au VIH** [18](#page=18): * Nécroses et ulcérations interproximales [18](#page=18). * Œdèmes [18](#page=18). * Érythème marginal intense [18](#page=18). * Douleur intense au niveau de la gencive [18](#page=18). * Saignement gingival spontané [18](#page=18). * Présence de *Candida albicans* et de bâtonnets entériques [18](#page=18). #### 1.1.4 Parodontite ulcéro-nécrotique * Suit la gingivite ulcéro-nécrotique (GUNA) [19](#page=19). * Les lésions de la PUN peuvent être caractéristiques des patients atteints du SIDA [19](#page=19). #### 1.1.5 Parodontite réfractaire * Patients qui continuent à perdre de l'attache malgré un traitement [19](#page=19). * Déficience de la phagocytose et du chimiotactisme des PMN [19](#page=19). * Analyse de la flore sous-gingivale [19](#page=19). * Antibiogramme réalisé si une maladie systémique est diagnostiquée [19](#page=19). #### 1.1.6 Conclusion de la classification de 1989 * La classification aide au diagnostic, au pronostic et à l'élaboration du plan de traitement [20](#page=20). * Une atteinte familiale (ascendants et collatéraux) peut être présente [20](#page=20). * Le succès du traitement dépend de la réponse individuelle de l'hôte [20](#page=20). ### 1.2 Classification de l'AAP en 1999 La classification de 1999 a apporté plusieurs modifications significatives par rapport à celle de 1989 [21](#page=21). #### 1.2.1 Modifications majeures * Ajout d'une section sur les maladies gingivales [22](#page=22). * "Parodontite de l'adulte" devient "Parodontite chronique" [22](#page=22). * "Parodontite à début précoce" devient "Parodontite agressive" [22](#page=22). * La "Parodontite juvénile" est désormais considérée comme une "Parodontite chronique" ou "Parodontite agressive" chez un enfant ne présentant pas de maladie systémique [22](#page=22). * Élimination de la catégorie "parodontite réfractaire" [22](#page=22). * Désignation de "Parodontite en tant que manifestation de pathologie systémique" [23](#page=23). * Absence de mention spécifique pour la maladie parodontale liée au tabac dans cette nouvelle classification [23](#page=23). * "Maladie parodontale ulcéro-nécrotique" devient "Maladie parodontale nécrosante" [23](#page=23). * Ajout d'une catégorie d'abcès parodontal [23](#page=23). * Ajout d'une catégorie de lésions endo-parodontales [23](#page=23). * Ajout d'une catégorie de conditions défavorables liées au développement ou acquises [23](#page=23). #### 1.2.2 Maladies gingivales Cette section est divisée en deux grandes catégories [24](#page=24) [25](#page=25). * **A - Maladies gingivales liées à la plaque** [24](#page=24): 1. Gingivites associées à la plaque uniquement [24](#page=24). 2. Maladies gingivales modifiées par des facteurs systémiques [24](#page=24). 3. Maladies gingivales modifiées par des médicaments [24](#page=24). 4. Maladies gingivales modifiées par la malnutrition [24](#page=24). * **B - Lésions gingivales non induites par la plaque** [25](#page=25): 1. Maladies gingivales d'origine bactérienne spécifique [25](#page=25). 2. Maladies gingivales d'origine virale [25](#page=25). 3. Maladies gingivales d'origine fongique [25](#page=25). 4. Maladies gingivales d'origine génétique [25](#page=25). 5. Manifestations gingivales de conditions systémiques [25](#page=25). 6. Lésions traumatiques [25](#page=25). 7. Réactions aux corps étrangers [25](#page=25). #### 1.2.3 Parodontite chronique * Classifiée en localisée (au plus 30% des sites atteints) ou généralisée (plus de 30% des sites atteints) [26](#page=26) [27](#page=27). * **Caractéristiques** [27](#page=27): * Destruction proportionnelle aux facteurs locaux. * Présence de tartre sous-gingival. * Flore bactérienne variable. * Taux de progression faible à modéré (avec possibles périodes de progression rapide). * Peut être modifiée par des maladies systémiques (ex: VIH) ou des facteurs comme le tabac et le stress. * Déclenchée par la plaque bactérienne, avec un rôle de l'hôte dans la pathogénie. * **Sévérité** [27](#page=27): * Marginale : perte d'attache de 1 à 2 mm. * Modérée : perte d'attache de 3 à 4 mm. * Sévère : perte d'attache de 5 mm ou plus. #### 1.2.4 Parodontite agressive * Classifiée en localisée ou généralisée [28](#page=28). * **Caractères communs** [29](#page=29): * Patients cliniquement sains. * Pertes d'attache et lyses osseuses rapides. * Présence d'un caractère familial. * Quantité de plaque bactérienne non proportionnelle à la sévérité de la destruction tissulaire. * Bactériologie : proportions élevées de *Aa* et *Pg*. * Anomalies des phagocytes et un phénotype de macrophages hypersensibles avec production de prostaglandines E2 et interleukines 1$\beta$. * Caractères secondaires. * **Localisation clinique** [30](#page=30): * **PA localisées** [30](#page=30): * Début se situe autour de la puberté [30](#page=30). * Réponse sérique anticorps augmente vis-à-vis des agents infectieux [30](#page=30). * Localisation aux premières molaires et incisives, avec au plus deux autres dents atteintes [30](#page=30). * Affectent souvent des sujets de moins de 30 ans, mais peuvent aussi toucher des sujets plus âgés [30](#page=30). * Réponse anticorps faible [30](#page=30). * Nature épisodique prononcée de destruction (activité) [30](#page=30). * Pertes d'attache affectent au moins trois autres dents permanentes au-delà des premières molaires et incisives [30](#page=30). * **PA généralisées** [30](#page=30): * Affectent de nombreuses dents [30](#page=30). #### 1.2.5 Parodontites en tant que manifestations de maladies systémiques * **A - Associées à des désordres hématologiques** [31](#page=31). * **B - Associées à des désordres génétiques** [31](#page=31). #### 1.2.6 Maladies parodontales nécrosantes * Gingivite ulcéro-nécrotique (A) [32](#page=32). * Parodontite ulcéro-nécrotique (B) [32](#page=32). #### 1.2.7 Abcès parodontal ou du parodonte * Abcès gingival (A) [33](#page=33). * Abcès parodontal (B) [33](#page=33). * Abcès péricoronaire (C) [33](#page=33). #### 1.2.8 Parodontites associées aux lésions endodontiques * Origine endodontique (A) [34](#page=34). * Origine parodontale (B) [34](#page=34). * Origines endodontique et parodontale (C) [34](#page=34). #### 1.2.9 Facteurs localisés liés à la dent * Facteurs modifiant ou prédisposant aux gingivites et parodontites induites par la plaque bactérienne [35](#page=35). #### 1.2.10 Défauts et conditions muco-gingivaux * Conditions autour des dents [35](#page=35). #### 1.2.11 Trauma occlusal * Facteur contribuant [35](#page=35). --- # Modifications apportées par la classification du World Workshop de 2017 La classification internationale des parodontites de 1999, bien qu'utile, présentait des lacunes significatives, telles qu'une absence de distinction basée sur la biopathologie, des diagnostics imprécis et des difficultés d'application, menant à une révision majeure en 2017. La classification de 2017 vise à introduire une approche plus structurée en tenant compte du stade, du grade, des facteurs de risque et du rôle des troubles systémiques dans l'apparition et la progression des maladies parodontales [37](#page=37) [40](#page=40). ### 2.1 Évolution par rapport à la classification de 1999 La classification de 1999, largement adoptée, souffrait de plusieurs limitations importantes. Elle ne définissait pas explicitement la "santé" parodontale et présentait une description de la gingivite inutilement complexe. Des classifications d'affections gingivales, comme la "gingivite associée au diabète" ou la "gingivite à carence en acide ascorbique", étaient jugées trompeuses, la dernière n'existant pas en tant que telle, le terme approprié étant le scorbut ou une ulcération gingivale due à une carence en ascorbate [37](#page=37) [38](#page=38). De plus, les tentatives de classer les parodontites avaient du mal à déterminer s'il s'agissait de maladies distinctes ou de variations d'une même maladie. Il n'existait aucune preuve permettant de différencier clairement la parodontite "chronique" de la parodontite "agressive" [39](#page=39). ### 2.2 Nouveautés et principes de la classification de 2017 Le système de classification de 2017 intègre des facteurs de complexité et de risque, ainsi que la sévérité de la maladie. Il introduit une caractérisation des cas individuels de parodontite en fonction d'un stade et d'un grade. L'importance des troubles systémiques dans l'étiologie et la progression des parodontites est également soulignée [40](#page=40). La nouvelle classification reconnaît le rôle de facteurs tels que les forces occlusales, les affections développementales ou acquises associées aux dents ou aux prothèses, ainsi que les abcès parodontaux et les lésions endo-parodontales dans la prédisposition aux maladies parodontales [41](#page=41). Une modification majeure est l'inclusion des maladies et affections péri-implantaires, qui n'étaient pas couvertes par la classification de 1999. Le World Workshop de 2017 a ainsi présenté des définitions de cas et examiné les caractéristiques de l'état péri-implantaire sain, de la mucosite péri-implantaire et de la péri-implantite [42](#page=42). La classification de 2017 marque la disparition de la distinction entre parodontites agressives et chroniques. Les parodontites à progressions rapides et juvéniles, ainsi que la notion d'âge dans le diagnostic, ne figurent plus [54](#page=54). #### 2.2.1 Santé parodontale et gingivite La santé parodontale peut exister au niveau du site, de la bouche entière, ainsi que sur un parodonte intact ou réduit [43](#page=43). * **Parodonte intact:** Absence de perte d’attache clinique et de perte osseuse [43](#page=43). * **Parodonte réduit:** Peut survenir chez un patient sans antécédent de maladies parodontales (récession gingivale ou allongement coronaire) ou chez un patient ayant des antécédents de parodontite [43](#page=43). La santé doit tolérer certains sites localisés d'inflammation légère. La santé gingivale clinique, pour un parodonte intact et réduit chez un patient ne présentant pas de parodontite, est définie par moins de 10% de saignements sur des profondeurs de sondage ≤ 3 mm. Le parodonte intact ne présente pas de perte d'attache, tandis que le parodonte réduit en présente une évidente [44](#page=44). #### 2.2.2 Parodontites La parodontite est définie comme une maladie inflammatoire chronique associée à un biofilm dysbiotique, se manifestant par une inflammation entraînant une perte d’attache parodontale [47](#page=47). La maladie parodontale se caractérise par trois facteurs : 1. Perte d’attache clinique et perte de l’os alvéolaire radiologiquement observable [48](#page=48). 2. Présence de poches parodontales [48](#page=48). 3. Saignement gingival [48](#page=48). Sur la base de la physiopathologie, trois formes de parodontite distinctes sont identifiées : 1. Parodontite [49](#page=49). 2. Parodontite nécrosante [49](#page=49). 3. Parodontite comme manifestation directe de maladies systémiques [49](#page=49). #### 2.2.3 Autres catégories de classification La classification de 2017 inclut également des catégories telles que : * Manifestations parodontales de maladies et troubles systémiques [52](#page=52). * Classification des conditions muco-gingivales et des récessions gingivales [52](#page=52). * Traumatismes occlusaux et forces occlusales traumatiques [52](#page=52). * Facteurs liés aux dents ou à une restauration prothétique [53](#page=53). * Abcès parodontaux [53](#page=53). * Lésions endo parodontales [53](#page=53). * État péri-implantaire sain, mucosite péri-implantaire et péri-implantite [53](#page=53). > **Tip :** La classification de 2017 met l'accent sur une approche plus personnalisée de la maladie parodontale, en considérant non seulement la perte de tissu mais aussi les facteurs de risque et les conditions systémiques du patient. > **Tip:** La disparition de la distinction entre parodontites chroniques et agressives ne signifie pas que la progression de la maladie n'est plus prise en compte. Le concept de "grading" (notation) remplace cette distinction en évaluant le taux de progression de la maladie [40](#page=40). La classification de 2017 est une évolution significative visant à améliorer la précision diagnostique et l'applicabilité clinique. À mesure que les connaissances sur l'étiologie et la pathogenèse des maladies parodontales progressent, de futures révisions de la classification seront nécessaires [54](#page=54). --- ## Erreurs courantes à éviter - Révisez tous les sujets en profondeur avant les examens - Portez attention aux formules et définitions clés - Pratiquez avec les exemples fournis dans chaque section - Ne mémorisez pas sans comprendre les concepts sous-jacents

| Term | Definition | |------|------------| | Parodontite de l'adulte | Forme la plus fréquente de maladie parodontale, caractérisée par une évolution lente chez les sujets de plus de 35 ans, sans facteurs génétiques prédominants, et souvent associée à la plaque et au tartre. | | Parodontite prépubertaire | Affecte les enfants avant la puberté, pouvant être localisée à quelques dents temporaires ou généralisée à toutes les dents temporaires et même permanentes, souvent associée à des défauts immunitaires spécifiques. | | Parodontite juvénile | Maladie parodontale débutant entre 12 et 26 ans, pouvant être localisée aux premières molaires et incisives, ou généralisée, souvent associée à des défauts de chimiotactisme des polynucléaires neutrophiles (PMN). | | Parodontites à progression rapide (PPR) | Formes de maladies parodontales caractérisées par une destruction tissulaire rapide, survenant chez des individus jeunes (entre 14 et 35 ans), parfois associées à des facteurs génétiques ou systémiques, avec une flore bactérienne spécifique. | | Parodontites associées aux maladies systémiques | Maladies parodontales dont la progression est directement influencée ou causée par des conditions médicales générales telles que le diabète de type II, le syndrome de Papillon-Lefèvre, l'hypophosphatasie ou le VIH. | | Parodontite ulcéro-nécrotique (PUN) | Maladie parodontale sévère, souvent observée chez les patients immunodéprimés (comme ceux atteints du SIDA), caractérisée par des ulcérations et des nécroses interproximales, accompagnée d'œdèmes, d'un érythème marginal intense et de douleur. | | Parodontite réfractaire | Maladie parodontale persistante où la perte d'attache continue malgré un traitement conventionnel, souvent liée à des déficiences phagocytaires et de chimiotactisme des PMN, nécessitant une analyse de la flore sous-gingivale et potentiellement un antibiogramme. | | Maladie gingivale | Inflammation de la gencive, pouvant être liée à la plaque bactérienne, modifiée par des facteurs systémiques, des médicaments, la malnutrition, ou d'origine non liée à la plaque (bactérienne, virale, fongique, génétique, traumatique, corps étranger). | | Parodontite chronique | Maladie parodontale inflammatoire chronique où la destruction tissulaire est proportionnelle aux facteurs locaux, avec présence de tartre sous-gingival et une flore bactérienne variable. Elle peut être localisée ou généralisée, et son taux de progression est faible à modéré. | | Parodontite agressive | Maladie parodontale se caractérisant par des pertes d'attache et des lyses osseuses rapides chez des patients cliniquement sains, avec une quantité de plaque bactérienne disproportionnée par rapport à la destruction observée, souvent avec une composante familiale. | | Biofilm dysbiotique | Communauté microbienne déséquilibrée, où la composition et la proportion des bactéries ne sont plus favorables à l'hôte, jouant un rôle clé dans l'initiation et la progression des maladies parodontales. | | Perte d'attache parodontale | Diminution de la hauteur de la gencive et de l'os alvéolaire autour de la dent, indiquant une destruction des structures de soutien, mesurée cliniquement et radiologiquement. | | Poche parodontale | Espace anormalement large entre la gencive et la dent, résultant de l'inflammation et de la destruction des tissus de soutien, dont la profondeur est un indicateur de la sévérité de la maladie parodontale. | | Saignement gingival | Manifestation d'inflammation gingivale, souvent observée lors du sondage des poches parodontales, indiquant une fragilité des tissus et une réponse inflammatoire accrue du parodonte. | | Mucosite péri-implantaire | Inflammation réversible des tissus mous entourant un implant dentaire, caractérisée par une rougeur, un œdème et un saignement au sondage, sans perte d'os alvéolaire significative. | | Péri-implantite | Affection inflammatoire grave touchant les tissus mous et durs entourant un implant dentaire, se manifestant par une inflammation de la mucosite péri-implantaire suivie d'une perte osseuse progressive autour de l'implant, pouvant mener à sa perte. |

# Anatomie en functie van de mond- en keelspieren Dit onderwerp behandelt de verschillende spieren in het mond- en keelgebied, hun anatomie, functies en innervatie, essentieel voor willekeurige bewegingen zoals kauwen en spreken. ### 1.1 Inleiding tot orale myologie Dwarsgestreepte spieren, ook wel skeletspieren genoemd, bevinden zich in het skelet en het bovenste deel van het spijsverteringsstelsel en zijn verantwoordelijk voor willekeurige bewegingen. Willekeurige bewegingen worden aangestuurd door het somatische zenuwstelsel. Dwarsgestreepte spieren kunnen op twee manieren contraheren: isotonisch (korter en dikker worden zonder verandering in spierspanning) en isometrisch (spanning vergroten zonder verandering in spierlengte). Meestal vindt contractie op isotonische wijze plaats [1](#page=1). > **Tip:** Begrip van de anatomie en functie van deze spieren is cruciaal voor het begrijpen van afwijkend mondgedrag [1](#page=1). ### 1.2 Spieren van de faciale expressie Alle spieren van de faciale expressie worden geïnnerveerd door de N. Facialis (VII) [1](#page=1). #### 1.2.1 M. Orbicularis Oris Dit is de kringspier (sfincter) rond de lippen en de mond. De functie omvat het sluiten van de mond, het op elkaar drukken en het tuiten van de lippen. De spierkracht in de onderlip is niet gelijk aan die in de bovenlip bij lipbewegingen [1](#page=1). #### 1.2.2 M. Buccinator Deze wangspier bedekt de gehele laterale mondwand. De functie is het drukken van de wang tegen de tanden en het coördineren van onderling verbonden spieractiviteiten. Activiteit in één spiergroep kan snel leiden tot nevenactiviteit in een antagonistische groep door de onderlinge verbinding van de lip- en wangspieren [2](#page=2). #### 1.2.3 M. Mentalis Dit is de enige aangezichtsspier die via vezels met de lip verbonden is. Normaal gesproken is dit een verwaarloosbare spier, maar bij afwijkend mondgedrag kan deze aanzienlijke activiteit vertonen, wat resulteert in een "speldenkussen kin". De functie is het optrekken en naar voren brengen van de onderlip [2](#page=2). > **Example:** Een baby die spuugt of huilt, maakt gebruik van de M. Orbicularis Oris om de mond te sluiten en de N. Facialis voor de expressie [1](#page=1). ### 1.3 Kauwspieren De kauwspieren worden geïnnerveerd door de mandibulaire tak van de N. Trigeminus. Bij contractie wordt de onderkaak verticaal tegen de bovenkaak geheven [2](#page=2). #### 1.3.1 M. Pterygoideus externus Deze spier is betrokken bij elke beweging van de mandibula en fungeert als geleidespier voor het kaakgewricht. De functie omvat het naar voren en naar beneden trekken van de mandibula, evenals het zijwaarts bewegen ervan [2](#page=2). #### 1.3.2 M. Pterygoideus internus De functie van deze spier is het heffen, naar voren en zijwaarts bewegen, en draaien van de mandibula [2](#page=2). #### 1.3.3 M. Masseter Deze spier bestaat uit een sterk oppervlakkig deel met schuine vezels en een dieper deel [2](#page=2). #### 1.3.4 M. Temporalis De functie van de M. Temporalis is het omhoog en naar achter trekken van de onderkaak [3](#page=3). > **Tip:** De N. Trigeminus is essentieel voor de sensorische en motorische functies van het aangezicht, inclusief de kauwspieren [2](#page=2). ### 1.4 Tongspieren De tongspieren worden onderverdeeld in intrinsieke en extrinsieke tongspieren. Beide groepen worden geïnnerveerd door de N. Hypoglossus (XII), met uitzondering van de m. palatoglossus, die door de N. Vagus (X) wordt geïnnerveerd. De extrinsieke spieren zijn verantwoordelijk voor de verplaatsing van de tong, terwijl de intrinsieke spieren zorgen voor veranderingen in de tongvorm [3](#page=3). ### 1.5 Supra- en infrahyoidspieren Deze spiergroepen worden door verschillende hersenzenuwen geïnnerveerd. De suprahyoidspieren heffen het tongbeen en vernauwen de farynx tijdens het slikproces. De infrahyoidspieren brengen na het slikproces het tongbeen en de larynx terug naar hun neutrale stand [3](#page=3). ### 1.6 Keelspieren Met uitzondering van de m. stylopharyngeus, die door de N. Glossopharyngeus (IX) wordt geïnnerveerd, worden alle keelspieren door de N. Vagus (X) geïnnerveerd [4](#page=4). #### 1.6.1 Mm. Constrictores pharyngis Deze groep keelspieren is van belang tijdens het eet- en drinkproces [4](#page=4). ### 1.7 Spieren van het zachte verhemelte De spieren van het zachte verhemelte zijn voornamelijk gericht op het heffen van de huig, het heffen en naar beneden brengen van het velum, het heffen van de tong en het heffen van de farynx [4](#page=4). --- # Tandontwikkeling, gebitstructuur en afwijkende occlusies Dit onderwerp biedt een diepgaand inzicht in de ontwikkeling van het gebit, de terminologie die de positie van tanden beschrijft, en de classificatie van verschillende malocclusies, waaronder klasse I, II, III, open beet, kruisbeet en diastemen. ### 2.1 Basisprincipes van het gebit Kennis van tandontwikkeling, gebitstructuur en gebitsafwijkingen is essentieel voor logopedisten die angst, mı ​​nd en gezichtsstoornissen (AMG) behandelen, aangezien zij vaak samenwerken met tandartsen en orthodontisten/MKA-chirurgen. Een volwassen gebit telt 32 permanente tanden, terwijl een melkgebit 20 melktanden heeft. Een reeks tanden in één kaak wordt een tandenboog genoemd [5](#page=5). #### 2.1.1 Terminologie voor tandpositie De relatieve positie van tanden ten opzichte van de tandkas wordt beschreven met specifieke termen [5](#page=5): * **Linguoversie**: naar de tong toe. * **Labioversie**: naar de lippen toe. * **Buccoversie**: naar de wang toe. * **Distoversie**: naar achteren, weg van de middellijn. * **Mesioversie**: naar voren, naar de middellijn toe. Daarnaast worden de volgende termen gebruikt voor de snijtanden [5](#page=5): * **Protrusie**: snijtanden neigen naar labiaal. * **Retrusie**: snijtanden neigen naar linguaal. #### 2.1.2 Internationale tandnummering Het ISO 3950-systeem kent aan elke tand en kies een uniek tweecijferig nummer toe, waarbij de mond in vier kwadranten wordt verdeeld [6](#page=6): * Rechtsboven: kwadrant 1 (melkgebit: 5). * Linksboven: kwadrant 2 (melkgebit: 6). * Linksonder: kwadrant 3 (melkgebit: 7). * Rechtsonder: kwadrant 4 (melkgebit: 8). De eenheden binnen elk kwadrant geven de tandsoort aan, met nummering van het midden naar achteren [6](#page=6): * Incisieven (snijtanden): 1, 2. * Cuspidaten (hoektanden): 3. * Premolaren en melkmolaren: 4, 5. * Molaren (kiezen): 6, 7, 8. In schema's worden de tanden gepresenteerd zoals de patiënt ze aan de tandarts toont, waarbij links en rechts verwisseld worden. De nummers worden afzonderlijk gelezen (bv. "drie acht" voor 38) [6](#page=6). > **Tip:** Dit nummeringssysteem zorgt voor ondubbelzinnige archivering en informatie-uitwisseling over specifieke tanden [6](#page=6). #### 2.1.3 Tandontwikkeling en wisselen Baby's worden geboren met een volledig melkgebit, waarvan de tanden verborgen zitten in de kaken en rond de zevende maand doorkomen. Het melkgebit is cruciaal voor het reserveren van ruimte in de groeiende kaken voor het permanente gebit en speelt een rol bij spraakontwikkeling en eten. Vanaf ongeveer het zesde levensjaar begint het wisselen, waarbij de wortels van melktanden oplossen, ze loslaten en het permanente gebit op de gereserveerde plaats doorkomt. Het wisselen duurt doorgaans 5 tot 7 jaar en kan leiden tot tijdelijke afwijkingen zoals diastemen en open beten. Malocclusies kunnen echter ook tijdens deze fase ontstaan door een verkeerde eruptievolgorde [6](#page=6) [7](#page=7) [8](#page=8). Het doorkomen van tanden (eruptie) wordt beïnvloed door endocrinologische controle, erfelijkheid en pathologische condities [8](#page=8). ### 2.2 Occlusie en afwijkende occlusies (malocclusies) #### 2.2.1 Normale occlusie Occlusie verwijst naar het contact tussen elementen van de boven- en onderkaak. Bij een normale occlusie sluiten de palatinale knobbels van de bovenkiezen in de centrale fissuur van de onderkiezen. De hoeken van de onderkaak-snijtanden komen in contact met de linguale oppervlakken van de bovenkaak-snijtanden, waarbij ongeveer een derde van de mandibulaire kroon verborgen is achter de bovensnijtanden. Dit wordt verticale overbeet (VOB) genoemd. Daarnaast bestaat er ook een horizontale of sagittale overbeet (SOB) [8](#page=8). > **Voorbeeld:** Een normale overlap van de bovensnijtanden over de ondersnijtanden is kenmerkend voor een gezonde occlusie [8](#page=8). #### 2.2.2 Classificatie van malocclusies (Angle's indeling) Malocclusies worden geclassificeerd op basis van de sagittale verhoudingen tussen de kaken, voornamelijk volgens de indeling van Angle [9](#page=9). * **Klasse I (ideale gebitssituatie)**: De gebitselementen grijpen maximaal in elkaar (interdigiteren). Kenmerkend is een normale relatie van de eerste molaren, waarbij de knobbels van de onderkaak-molaar en de bovenkaak-molaar op elkaar aansluiten. Bij een klasse I malocclusie is er sprake van een normale molaire relatie, maar een verkeerde positie van individuele tanden [9](#page=9). * **Klasse II-malocclusie**: Gekenmerkt door retrusie van de onderkaak. De knobbels van de eerste onderkaak-molaar staan achter de knobbels van de eerste bovenkaak-molaar, wat resulteert in een meer achterwaartse (dorsale) positie van de ondertanden ten opzichte van de boventanden. Dit kan worden aangeduid als retrognatie van de onderkaak [10](#page=10) [9](#page=9). * **Klasse III-malocclusie**: Gekenmerkt door protrusie van de onderkaak. De knobbels van de eerste bovenkaak-molaar staan achter de knobbels van de eerste onderkaak-molaar. Dit kan worden aangeduid als progenie van de onderkaak of retrognatie van de bovenkaak [10](#page=10). > **Tip:** Het is belangrijk om onderscheid te maken tussen erfelijk bepaalde (skeletale) en functionele malocclusies [10](#page=10). #### 2.2.3 Specifieke afwijkende beetsoorten Naast de algemene klassen, zijn er specifieke benamingen voor afwijkende beetrelaties [10](#page=10): * **Gesloten beet, diepe beet (verticale overbeet)**: De onderkaakelementen worden bijna volledig bedekt door de bovenelementen [10](#page=10). * **Kop- of end-to-end beet**: De snijvlakken van de onder- en bovensnijtanden staan recht tegenover elkaar [10](#page=10). * **Open beet**: Er is een opening tussen de elementen van de boven- en onderkaak. Dit kan frontaal (in het front), unilateraal (aan één zijde) of bilateraal (aan beide zijden van de molaren) voorkomen. Een bilaterale voorwaartse open beet combineert een opening vooraan met openingen aan beide zijden [10](#page=10). * **Kruisbeet**: Aan één kant van de kaak raakt de labiale zijde van de boventanden de linguale kant van de ondertanden, terwijl aan de andere zijde het tegenovergestelde gebeurt [11](#page=11). * **Diastemen**: Dit zijn openingen tussen de gebitselementen onderling [11](#page=11). ### 2.3 Krachten die op het gebit inwerken Verschillende krachten beïnvloeden het gebit, variërend in constantheid en sterkte [11](#page=11): * **Occlusiekrachten**: Aanzienlijk tijdens slikken en kauwen, maar gering in abnormale gevallen. Ze dragen bij aan mondgezondheid, vitaliteit, versterking van anti-zwaartekrachtspieren, het rechtop houden van tanden en het vormen van botweefsel. Tongpersen kan deze krachten verminderen [12](#page=12). * **Tongkrachten**: Treden op bij kauwen, vermalen en slikken. Kracht op het palatum durum is nodig, terwijl de kracht bij rust en spreken beperkt is. Tongdruk op de processus alveolaris stimuleert verbreding, waardoor de processus alveolaris als adaptief bot kan worden beschouwd [12](#page=12). * **Eruptiekrachten**: Dit proces gaat door, zij het langzamer, na occlusie. Het compenseert het verlies aan tandsubstantie op de kroon bij het ouder worden [12](#page=12). * **Krachten van het faciale netwerk**: De spieren van het aangezicht zijn onderling verbonden; actie in de ene spier beïnvloedt de andere. Deze spiergroep werkt als antagonist van de tongkracht. Abnormaal slikgedrag of open mondgedrag vermindert de invloed van deze spierbundel, wat kan leiden tot labioversie van de voortanden en linguaversie van de onderste snijtanden door overmatige m. mentalis kracht [12](#page=12). #### 2.3.1 Orthodontie Orthodontie maakt gebruik van externe krachten om de stand van het gebit en de vorm van de tandenbogen te verbeteren. Moderne orthodontische apparatuur, zowel vast als uitneembaar, heeft tot doel tanden en kiezen in de tandkas te verplaatsen. Behandelingen kunnen enkele maanden tot enkele jaren duren [12](#page=12). --- # Orale sensomotorische ontwikkeling en myofunctionele stoornissen Dit hoofdstuk beschrijft de ontwikkeling van orale functies vanaf reflexen tot willekeurige motoriek, inclusief oorzaken, gevolgen en types van myofunctionele stoornissen zoals zuiggewoonten, mondademen en tongpersen [13](#page=13). ### 3.1 Orale sensomotorische ontwikkeling De mondregio is het centrum van talrijke functies zoals zuigen, blazen, likken, slikken, kauwen en articuleren. Aanvankelijk worden deze functies gestuurd door reflexen, die later plaatsmaken voor bewuste, willekeurige motoriek. Ontwikkeling is een interactie tussen groei, leren, ervaring en de omgeving, waarbij prikkels worden verwerkt en leiden tot de vorming van nieuwe gewoonten, waaronder ook afwijkende [13](#page=13) [14](#page=14). #### 3.1.1 Ontwikkeling in de perinatale periode Kort na de geboorte domineren reflexactiviteit en niet-willekeurige bewegingen. Met rijping van het centrale zenuwstelsel (CZS), ervaring en oefening, ontwikkelt zich meer willekeurige motoriek. Sommige reflexen blijven levenslang bestaan, andere doven uit, en weer andere functioneren als automatische reacties die onder controle kunnen worden gehouden [14](#page=14). **Voedingsreflexen:** * **Tepelzoekreflex:** Aanwezig direct na geboorte. Stimulatie van de wang of mond leidt tot mondopening en hoofddraaiing naar de prikkel. Deze reflex verdwijnt rond 3 maanden [14](#page=14). * **Palmomentaalreflex:** Wrijven over de muis van de duim veroorzaakt reacties in het mondgebied, variërend van lipcontracties tot zuigbewegingen. Deze reflex is aanwezig tot ongeveer 2-3 maanden [14](#page=14). * **Zuig-slikreflex:** Essentieel voor voedselopname. Prikkeling in het mondgebied leidt tot tuiten van de lippen met zuigbewegingen. Vloeistof op de gehemeltebogen triggert de slikreflex. Deze reflex evolueert naar bewuste motoriek, waarbij rond 4-5 maanden enkel de slikreflex overblijft [14](#page=14). * **Transverse tongreflex:** Stimulatie van de zijkant van de tong leidt tot een zijwaartse beweging naar de prikkel. Deze reflex verdwijnt tussen 9 en 12 maanden, maar blijft als automatische reactie bestaan [14](#page=14). * **Bijtreflex:** Ritmeuze bijtbewegingen worden uitgelokt wanneer iets tussen de kaakranden wordt gebracht. Dit wordt nu beschouwd als onderdeel van het zuigen [15](#page=15). **Orale beschermingsreflexen:** * **Kokhalsreflex:** Aanwezig bij geboorte en levenslang. Voorkomt dat onverwerkbare substanties in de farynx of larynx terechtkomen. Zuigen remt deze reflex bij zuigelingen [15](#page=15). * **Hoestreflex:** Beschermt de luchtwegen; treedt op wanneer voedsel of speeksel in de bovenste luchtwegen komt [15](#page=15). #### 3.1.2 Ontwikkeling in de postnatale periode In deze periode blijven sommige reflexen bestaan, terwijl andere geïnhibeerd worden. De mond wordt minder gevoelig voor prikkels door de ontwikkeling van visus en gehoor. Synkinesieën verminderen, en de tong, lippen, velum en kaken ontwikkelen zich tot onafhankelijk werkende structuren, wat leidt tot complexere en willekeurige mondgewoonten [15](#page=15). **Passief mondgedrag:** * **Tongpositie in rust:** De tong zoekt contact met de liplijsten. Na het doorbreken van de tanden trekt de tong zich terug uit het vestibulum oris naar het cavum oris, wat de ontwikkeling van de gebitselementen bevordert [16](#page=16). * **Gebruik van ademhalingswegen:** Zuigelingen ademen in rust door de neus. Tijdens voeding wordt neusademhaling kort onderbroken door slikmomenten. Mondademen wordt mogelijk rond 6 maanden, maar heeft voornamelijk nadelen, zoals misvorming van het gebit en infectiegevoeligheid [16](#page=16). * **Voeding:** De houding tijdens borst- of flessenvoeding beïnvloedt de spiertonus van mond en farynx. Een liggende voedingshouding wordt afgeraden; het kind dient op de arm gevoed te worden [16](#page=16). **Actief mondgedrag:** * **Zuigen:** Bij jonge kinderen wisselen expressie en suctie elkaar af. De kaak opent voor suctie, gevolgd door sluiting en tongdruk voor expressie. Niet-voedend zuigen bestaat uit reeksen zuigbewegingen zonder slik, met minder coördinatie tussen zuigen, slikken en ademhalen [17](#page=17). * **Kauwen:** Vanaf ongeveer 7 maanden maakt de tong zijwaartse bewegingen mogelijk voor het vermalen van voedsel. Kauwen is een complex proces dat stapsgewijs ontwikkelt, waarbij voedsel tussen de tanden wordt vermalen, een bolus wordt gevormd en deze wordt doorgeslikt [17](#page=17). * **Slikken:** Aanvankelijk reflexmatig, ingebed in de zuig-slikreflex. Het overgangsstadium kenmerkt zich door lip- en kaaksluiting en tongdruk. Het definitieve slikpatroon ontwikkelt zich met het gebit, waarbij lippen, tong en onderkaak onafhankelijk functioneren [17](#page=17). **Kenmerken van het goed ontwikkelde slikpatroon:** * Occlusie van de gebitselementen [18](#page=18). * Tongpunt tegen de processus alveolaris [18](#page=18). * Tongranden aangezogen tegen de kiezen van de bovenkaak [18](#page=18). * Tongpunt heft zich in verticale richting; golfbeweging van het tongblad tijdens slikact [18](#page=18). **Verloop van het normale slikpatroon:** 1. **Voorbereidende fase:** Afsnijden, pletten en malen van voedsel [18](#page=18). 2. **Orale (transport)fase:** Mondsluiting, transport van voedsel door de tong, bolusvorming en slikbeweging initiatie door tongranden en tongblad [18](#page=18). 3. **Faryngeale fase:** Eigenlijke slikbeweging, bolus in de slokdarm geduwd [18](#page=18). 4. **Oesofageale fase:** Bolus naar de maag door peristaltiek [18](#page=18). #### 3.1.3 Orale motoriek – relaties tussen voeding en spraak Logopedisten constateren verbanden tussen spraakstoornissen en verkeerd mondgedrag en voedingsaspecten, mogelijk uitgelokt door langdurig flesgebruik of uitstel van vast voedsel. Overmatig duim- of fopspeenzuigen kan ook gevolgen hebben voor de spraakontwikkeling. Hoewel onderzoeksresultaten inconsistent zijn, is er een duidelijk verband tussen de duur van niet-voedend zuiggedrag en spraakklankstoornissen. Bij afwijkend slikgedrag kunnen alveolaire klanken addentaal of interdentaal worden uitgesproken, wat grondig slikonderzoek noodzakelijk maakt [19](#page=19). ### 3.2 Definities, oorzaken en types van myofunctionele afwijkingen Orofaciale myofunctionele stoornissen, of afwijkende mondgewoonten, zijn orale en orofaciale musculatuurpatronen die de normale groei, ontwikkeling of functie van structuren belemmeren of zelf afwijkend zijn. Functionele oorzaken zijn aangeleerde gewoonten die schadelijk kunnen zijn voor het tandstelsel en het orofaciale gebied, zoals zuiggewoonten, bijtgewoonten, habitueel mondademen, tongpersen, infantiel slikken en flesvoeding. Deze gewoonten kunnen leiden tot organische afwijkingen, waardoor een vicieuze cirkel ontstaat. Een complex van factoren houdt deze afwijkingen vaak in stand. Problemen met de bovenste luchtwegen, zoals allergieën of hypertrofische adenoïden, kunnen ook bijdragen aan mondademen, wat leidt tot een vicieuze cirkel van belemmerde neuspassage, mondademen en lage tongpositie. De negatieve gevolgen voor vorm en functie rechtvaardigen preventie en tijdig ingrijpen [20](#page=20) [21](#page=21). #### 3.2.1 Oorzaken van myofunctionele stoornissen Oorzaken van myofunctionele stoornissen (AMG) kunnen divers zijn: * **Centrale stoornissen:** Schade aan delen van de hersenen kan leiden tot uitval of slecht functioneren van orale functies (bv. bij hersenverlamming, ziekte van Parkinson) [21](#page=21). * **Ontwikkelingsstoornissen:** Vertraagd hersenfunctioneren (bv. bij minderbegaafdheid) kan leiden tot persistentie van primaire reflexen en vertraagde ontwikkeling van secundaire functies. Verkeerde gewoontevorming door stimulering van verkeerde gewoonten [21](#page=21). * **Somatische factoren:** * Spierziekten (bv. myasthenie) [21](#page=21). * Functionele spierzwakte met open mondhouding, lage tongligging, en beperkte beweeglijkheid van lippen, tong en kauwspieren [21](#page=21). * Bouw en vorm van organen: afwijkingen aan tong (micro-/macroglossie, aglossie, tongriempje), lippen (te korte bovenlip) of kaken (overontwikkeling onder-/bovenkaak) [21](#page=21). * **Psychische factoren:** Fixatie op de orale fase, gebrek aan motivatie, bedreigde existentie, en negatieve reacties uit de omgeving die oude gedragingen versterken [22](#page=22). * **Erfelijkheid:** Predispositie voor prognatie, progenie, allergieën, verstopte luchtwegen, hoog/smal gehemelte, macroglossie, en hypertonie van faciale spieren [22](#page=22). * **Orthodontische behandeling:** Kan bijdragen aan terugval indien het onderliggende bewegingspatroon niet is aangepakt [22](#page=22). #### 3.2.2 Types van myofunctionele stoornissen **Zuiggewoonten:** * **Duim- en/of vingerzuigen:** Vaak aanwezig bij 1-jarigen (50%) en verdwijnt op 4-5 jarige leeftijd, hoewel het bij oudere kinderen ook voorkomt. Duimzuigen ontstaat instinctief, maar kan na 18-24 maanden een nefaste gewoonte worden [23](#page=23). * **Klinisch beeld:** In stand houden van verbinding vestibulum/cavum oris, lage tongligging, tongcontact met onderlip, tongpersgewoonte, belemmering eruptie frontale gebitselementen, verslapte lipspieren, open mond en mondademen [23](#page=23). * **Redenen voor duimen:** Ontspannend, aangenaam, aandachtzoeken, geborgenheid/veiligheid, verwerken van gevoelens, stress [24](#page=24). * **Momenten van duimen:** Bij inslapen, slapen, tandjes doorkomen, honger, ziekte, verveling, tv kijken [24](#page=24). * **Lipzuigen/likken:** Kan alleen of in combinatie met duimzuigen voorkomen. Resultaat van chronische nervositeit of mondademen. Kan leiden tot droge, gebarsten lippen, ontsteking en foutieve vorming van plofklanken. Herhaaldelijk plaatsen van de onderlip linguaal van de bovensnijtanden kan leiden tot protrusie van gebitselementen en open beet [24](#page=24). * **(Fop-)speenzuigen:** Bevredigt zuigbehoefte en kan negatieve gevolgen hebben. Ouders gebruiken het vaak om kinderen te kalmeren. De meeste kinderen stoppen rond 2-4 jaar. Te lang speengebruik verstoort mondmotoriek en kan kaakvorm en tandstand schaden. Het afleren kan vanaf het drinken uit een beker beginnen. Traditionele en orthodontische spenen lijken vergelijkbare negatieve gevolgen te hebben, afhankelijk van duur en frequentie van gebruik. Voordelen kunnen zijn vermindering wiegendood en effectievere flesvoeding bij premature baby's. Negatieve gevolgen omvatten tandbederf, en nadelige effecten op dento-orofaciale ontwikkeling [25](#page=25). * **Flesvoeding t.o.v. borstvoeding:** Borstvoeding bevordert de ontwikkeling van mond-, kauwspieren, tanden en spraak. Flesvoeding kan leiden tot meer problemen bij spraak-, kauw- en tandontwikkeling, hoewel dit niet eenduidig is. Verschillen liggen in de stimulatie van de m. orbicularis oris, de manier van zuigen en de controle over melkstroom [26](#page=26). * **Gevolgen van niet-voedende zuiggewoonten:** Afwijkende faciale ontwikkeling, verstoorde balans spierkrachten, open mondgedrag, habituele mondademhaling, nadelige invloed op kaakgroei (protrusie bovenste snijtanden, open beten), foutieve uitspraak alveolaire klanken, hoog smal verhemelte, psychische gevolgen, negatieve gevolgen voor de duim zelf, en gehoors- en houdingsproblemen [26](#page=26). **Bijtgewoonten:** * **Nagelbijten:** De tong zoekt de nagel op, wat leidt tot beschadiging van nagels, weefsel, gingiva en tanden. Gevolgen kunnen zijn vooruitschuiven onderkaak en hypertonie van kaken, met kaakgewrichtsklachten. Prevalentie is hoog bij kinderen en neemt af bij volwassenen, hoewel het bij 10% van de volwassenen voorkomt. Vaak een uiting van stress [27](#page=27). * **Bijten op potloden en andere vreemde voorwerpen:** Veroorzaakt voorwaartse tongpositie en afwijkend slikken. Kan leiden tot ongewenste verplaatsingen van snijtanden en open beten [27](#page=27). **Habitueel mondademen:** * **Begripsafbakening:** Ademhaling gebeurt normaal door de neus. Neusademhaling heeft voordelen: lucht op lichaamstemperatuur brengen, bevochtigen en zuiveren. Mondademen wordt pas mogelijk bij daling van de larynx [27](#page=27) [28](#page=28). * **Fysiologisch mondademen:** Normaal tijdens fysieke inspanning, spreken, zingen, voor grotere luchttoevoer [28](#page=28). * **Habitueel mondademen:** Gewoonte om in rust deels door de mond te ademen, terwijl de neus toegankelijk is [28](#page=28). * **Obstructie-mondademen:** Veroorzaakt door neusobstructie (tijdelijk: verkoudheid, allergie; permanent: septumdeformatie, adenoïd-/tonsilhyperplasie) [28](#page=28). * **Open mondgedrag of lipincompetentie:** Mond open houden zonder noodzakelijk door de mond te ademen [29](#page=29). * **Oorzaken van mondademen:** Grotere mondholte, lage tongligging (vanaf 6 maanden), slapen op rug zonder kussen, vernauwing nasofarynx/neus, hypotonie lippen, te korte bovenlip/tongriempje, foutieve tand-/kaakstand, anatomische vernauwing, duim-/vingerzuigen, afwijkend slikpatroon, NKO-problematiek, septumdeviatie [29](#page=29). * **Gevolgen van mondademen:** * Slappe lichaamshouding, negatieve invloed op diafragma en rompmusculatuur [30](#page=30). * Vertraagde veneuze bloedtoevoer, verminderd regulerend vermogen bloedvaten in de neus [30](#page=30). * Aankoeken slijm in neussinussen [30](#page=30). * Verlies spanningsevenwicht lippen [30](#page=30). * Verslechterde kwaliteit neusslijmvlies, ontstekingen [30](#page=30). * Verminderde reuk [30](#page=30). * Gehoorsproblemen (minder openen buis van Eustachius), wat leidt tot spraak- en taalontwikkelingsvertraging [30](#page=30). * Stemproblemen (droge keel, heesheid) [30](#page=30). * Dento-orofaciale afwijkingen (hoog/smal verhemelte, skeletale open beet) [30](#page=30). * 'Long face syndrome' [30](#page=30). * Resonantiestoornissen (open, gesloten, gemengde nasaliteit) [30](#page=30). * Articulatiestoornissen (slappe consonanten, interdentaliteit) [30](#page=30). * Verminderde concentratie [30](#page=30). * Slaapstoornissen en apneu [30](#page=30). **Afwijkende tongplaatsing in rust:** De tong rust normaal aangezogen tegen het palatum of de alveolaire rand. Foutieve plaatsing kan zijn tegen/tussen incisieven, tegen slijmvlies onderlip, op mondbodem, of tussen molaren. Permanente afwijkende tongplaatsing verstoort het oro-faciale evenwicht door voortdurende afwijkende kracht [31](#page=31). **Tongpersen en/of infantiel slikken:** Slikken is een continue handeling die al bij foetussen aanwezig is. Bij normaal slikken is de tongpunt tegen de processus alveolaris, de m. masseter en m. orbicularis oris aangespannen, en de m. mentalis inactief. Bij infantiel slikken of tongpersen ligt de tongpunt tegen/tussen gebitselementen of lippen, de m. masseter en m. orbicularis oris functioneren afwijkend, en de m. mentalis is aangespannen [31](#page=31). * **Classificatie van afwijkende slikpatronen:** Gebaseerd op tonggedrag: interdentale, addentale, unilaterale, bilaterale, volledige, mandibulaire en bimaxillaire tongpers [32](#page=32). * **Interdentale tongpers:** Tong naar voor tussen tanden, protrusie snijtanden, spanning m. mentalis [32](#page=32). * **Addentale tongpers:** Tong drukt tegen tanden, vaak met protrusie snijtanden [32](#page=32). * **Unilaterale tongpers:** Tongpunt of rand perst tegen zijkant gebit, leidt tot zijdelingse open beet [33](#page=33). * **Bilaterale tongpers:** Tongranden persen tussen molaren, leidt tot bilaterale zijdelingse open beet [33](#page=33). * **Volledige tongpers:** Brede tong perst tussen molaren naar voren, kan leiden tot zijdelingse en frontale open beet [33](#page=33). * **Mandibulaire tongpers:** Tong perst tegen ondersnijtanden of symphysis onderkaak [33](#page=33). * **Bimaxillaire tongpers:** Tong perst tegen linguale kant van boven- en ondersnijtanden, met labiaal gerichte elementen en openingen ertussen [33](#page=33). * **Oorzaken van tongpersen:** Vaak gevolg van ander afwijkend mondgedrag (duimzuigen, mondademen), langdurig flesvoeding, aangeboren structurele afwijkingen (macroglossie, smal gehemelte), en de tandenwisselperiode ('gap filling tendens') [33](#page=33). * **Prevalentie tongpersen:** Komt voor bij bijna alle pasgeborenen, neemt af tot ongeveer 60% op 4 jaar, 40% op 8-12 jaar, en 25% op 13-18 jaar [33](#page=33). * **Gevolgen van tongpersen:** Leidt vaak tot open beet door overtreffen van tongkrachten op faciale krachten. Kan ook leiden tot interdentale en addentale uitspraak van apico-alveolaren. De causale relatie met dento-faciale afwijkingen wordt deels in twijfel getrokken vanwege lagere kracht en frequentie dan gedacht [34](#page=34). --- # Assessment en onderzoek van myofunctionele stoornissen Het assessment en onderzoek van myofunctionele stoornissen omvat een systematische evaluatie van de mond- en kaakstructuren en hun functies, beginnend met anamnese en observatie, gevolgd door specifieke onderzoekstechnieken om een diagnose te stellen en een behandelplan op te stellen [35](#page=35). ### 4.1 Principes van assessment Het doel van het assessment is het verkrijgen van een gedetailleerd beeld van de aard en omvang van een myofunctionele stoornis, wat essentieel is voor het stellen van een logopedische diagnose en het opstellen van een effectief behandelplan. Dit proces omvat anamnese, observatie en specifieke onderzoeken van anatomische structuren en hun functies [35](#page=35). ### 4.2 Observatie Observatie van het gedrag van de zorgvrager is cruciaal gedurende het gehele onderzoek, zelfs al in de wachtzaal. Hierbij let men op de gezichtsspanning in rust en tijdens activiteiten zoals lachen en spreken, de rustpositie van de lippen en tong, de ademhaling, en eventuele aanwijzingen voor duimzuigen of nagelbijten [35](#page=35). ### 4.3 Anamnese De anamnese verzamelt persoonlijke en zakelijke gegevens, gevolgd door gedetailleerde vragen om de aard en omvang van het probleem te begrijpen. De vragenlijst kan worden onderverdeeld in de volgende categorieën [35](#page=35): * **Vragen m.b.t. de klacht:** aard, ontstaan, hulpvraag, eerdere hulp en resultaten [35](#page=35). * **Vragen m.b.t. eerder verricht(e) onderzoek/behandeling:** door wie onderzocht/behandeld, bevindingen en resultaten [36](#page=36). * **Vragen m.b.t. de algemene medische toestand:** ziektes, neusobstructies, tonsillen/adenoïden, allergieën, aangezichtspijnen, spierziekten, gehoorproblemen [36](#page=36). * **Vragen m.b.t. vroege ontwikkeling:** zwangerschap, geboorte, zuigelingenperiode, motorische, sociale, emotionele en spraak- en taalontwikkeling [36](#page=36). * **Vragen m.b.t. voedingsgedrag:** zuigen, slikken, borst-/flesvoeding, overgang naar vast voedsel, drinken uit beker/rietje, eten en drinken, hamsteren, eettempo, kauwen [36](#page=36). * **Vragen m.b.t. mondgedrag:** kwijlen, open mondgedrag, neus-/mondademhaling, duimen, zuigen op andere objecten, fopspeengebruik, nagelbijten, snurken, tandenknarsen [37](#page=37). * **Vragen m.b.t. spraak- en taalontwikkeling:** spraak-/taalproblemen, verstaanbaarheid, familiaire aanleg [37](#page=37). * **Vragen m.b.t. emotionele en persoonlijkheidsontwikkeling:** angsten, dromen, sociale interactie, pesten, concentratie, activiteitenniveau, schoolprestaties, reactie op AMG, beroep/hobby, muziekinstrumenten [37](#page=37). ### 4.4 Onderzoek Het myofunctioneel onderzoek maakt gebruik van diverse instrumenten zoals tongspatels, een keelspiegel, een lampje, steriel gaas, water, een droge koek, een Force Scale, Payne pasta en een myoscanner. Het onderzoek richt zich op zowel de structuren als de functies van de articulatieorganen [37](#page=37). #### 4.4.1 Onderzoek op functieniveau (structuur articulatieorganen) Dit deel van het onderzoek evalueert de anatomische eigenschappen van de mond- en kaakstructuren: * **Neus:** Mogelijkheid tot luchtpassage via de neus [37](#page=37). * **Lippen:** Vorm, grootte, aanwezigheid van groeven/barstjes, en rustpositie (gesloten, open, spanning m. mentalis) [37](#page=37). * **Tong:** Aanwezigheid van een te kort tongriempje, dikte/logheid of spanning, en rustpositie (tegen alv. boog, laag/vooraan in de mond) [37](#page=37). * **Onderkaak:** Stand ten opzichte van de bovenkaak in rust (progenie/prognatie) [38](#page=38). * **Gebit:** Occlusie (normaal, kopbeet, open beet, kruisbeet, overbeet, Klasse I, II, III) en aanwezigheid van diastemen [38](#page=38). * **Palatum durum:** Normale vorm of hoog (gotisch) verhemelte [38](#page=38). * **Velum:** Lengte en/of asymmetrie van het velum en de huig [38](#page=38). #### 4.4.2 Onderzoek op activiteitenniveau Dit onderzoekt de functie van de articulatieorganen tijdens diverse activiteiten: ##### 4.4.2.1 Onderzoek van de articulatieorganen Het onderzoek observeert de positie van tong, lippen en kaken in rust, bij slikken en bij spreken, en beoordeelt de algemene mobiliteit en vaardigheid [38](#page=38). * **A/ In rust:** * **Lippen:** Fysiologische rustpositie (gesloten, geopend, achter boventanden, interpositie), spanning van de m. mentalis (rimpeltjes op kin), en luchtstroom via mond/neus. De lipspanning kan gemeten worden met de Force Scale, waarbij de kracht wordt bepaald die nodig is om een knoop uit de mond te trekken. Belangrijke aandachtspunten bij het gebruik van de Force Scale zijn de lengte van het touwtje, de standaard knopen, de plaatsing van de knoop, de horizontale positie van het touwtje, de fixatie van de knoop, de druk van de m. mentalis, de occlusie van de kiezen, het trekken in één beweging, het vermijden van contact met de rode button/zwarte ring, en het nuttigen van snoep een half uur voor het onderzoek [38](#page=38) [39](#page=39). * **Tong:** Positie van de tongpunt (tegen boven-/ondertanden, over ondertanden, tegen alveolairrand) en tongblad (aansluitend tegen verhemelte, vlak in de mond). Bij mondademers is dit gemakkelijk te beoordelen; bij neusademers kan dit achterhaald worden door gerichte vragen, hoewel de betrouwbaarheid hiervan beperkt is. Het bewust maken van tongdelen met een tongspatel of katoenstiftje is hierbij behulpzaam [40](#page=40). * **Kaken:** Observatie of de onderkaak gezakt is met open lippen [40](#page=40). * **B/ Bij slikken:** * **Lippen:** Sluiten de lippen normaal zonder spanning, zuigen ze aan tegen de tanden, of worden ze op elkaar geperst? Wordt er interpositie van de boventanden waargenomen? Verschijnen er rimpels op de kin?. Dit wordt geobserveerd tijdens het drinken van vloeistof en het eten van halfvaste en vaste voeding [41](#page=41). * **Tong:** De tongbeweging tijdens het slikken wordt beoordeeld. Het zichtbaar zijn hiervan hangt af van de kaak- en tandstand. De tong kan zich normaal gedragen (punt tegen boventandkassen, randen binnen boventandboog, aangetrokken tegen verhemelte), of afwijkend gedrag vertonen zoals addentaal, interdentaal of lateraal persen. Bij addentaal persen wordt gekeken naar diastemen waardoor de tong kan persen. De Payne-techniek, waarbij fluorescerende pasta op de tong wordt aangebracht en contactplekken met het palatum of andere monddelen zichtbaar worden gemaakt met een UV-lamp, kan helpen bij het visualiseren van de tongbeweging tijdens het slikken van speeksel. Aandachtspunten bij de Payne-techniek zijn de consistentie en hoeveelheid pasta, het gebruik van schone spateltjes, de afstand tussen de pastastippen, het drogen van de tong, de afsteuning van de kin, het naar beneden duwen van de kin, het voelen van de slik op de Adamsappel, en het draaibaar hoofd van de zorgvrager [41](#page=41) [42](#page=42). * **Kaken:** Let op het kauwproces, met name of er sprake is van roterend kauwen en of de kaken elkaar actief benaderen. Dit wordt nagegaan door de masseterwerking te voelen tijdens het slikken; de spier spant aan en wordt dik [42](#page=42). * **C/ Bij spreken:** * **Lippen:** Articulatie van bilabialen (p, b, m) wordt beoordeeld tijdens een automatische reeks. Een labio-dentale afsluiting kan voorkomen bij grote sagittale overbeet en interpositie van boventanden bij slikken [42](#page=42). * **Tong:** Articulatie van apico-alveolaren wordt nagegaan tijdens het benoemen van prenten of het lezen van een tekst. Het tonggedrag (normaal, addentaal, interdentaal, lateraal) wordt geobserveerd [43](#page=43). * **Kaken:** De beweging van de onderkaak wordt beoordeeld. Een minimale beweging kan leiden tot een tandentoon in de spraak [43](#page=43). * **D/ Mobiliteit / vaardigheid:** * **Lippen:** Vaardigheid en kracht van de m. orbicularis oris worden nagegaan door middel van lipoefeningen [43](#page=43). * **Tong:** Vaardigheid van de tongspieren wordt getest met tongoefeningen zoals tongslingeren, tong uitsteken met een puntje, en klakken [43](#page=43). * **Kaken/kauwspieren:** Vaardigheid van de kauwspieren wordt onderzocht met kaakoefeningen [43](#page=43). * **Velum:** De beweging van het velum wordt geobserveerd door orale klanken te laten uitspreken met een spiegeltje onder de neus. Een beslaand spiegeltje kan duiden op een slecht optrekken en afsluiten van het velum. Door de zorgvrager herhaaldelijk /a/ te laten zeggen, kan de op-en-neergaande beweging van het velum worden geobserveerd [43](#page=43). > **Tip:** Het is van groot belang om het slik, het profiel en de occlusie van de cliënt vast te leggen met behulp van digitale foto's [43](#page=43). #### 4.4.3 Fotodocumentatie Digitale foto's zijn essentieel voor het documenteren van het slik, profiel en de occlusie. Een camera met portretfunctie en lippenspreiders (verkrijgbaar in verschillende maten) zijn hiervoor noodzakelijk [43](#page=43). * **Techniek voor het inbrengen van de lippenspreider:** Maak de lippenspreider nat, laat de zorgvrager de mond wijd openen met slap gehouden wangen, breng eerst één zijde in, druk de spreider samen en breng dan de andere zijde in [43](#page=43) [44](#page=44). * **Fotograferen:** De camera wordt op een afstand van ongeveer 20 tot 25 cm van de mond gehouden. Foto's dienen te worden gemaakt van de naam van de zorgvrager, het gezicht (vooraanzicht en zijaanzicht), en met de lippenspreider in de mond (vooraanzicht en zijaanzicht, waarbij de spreider bij het zijaanzicht iets opzij wordt getrokken om de molaarrelatie te zien). Intra-orale foto's worden ook van een afstand genomen zonder in te zoomen om onscherpte te vermijden; uitvergroting kan achteraf met fotobewerkingssoftware worden gedaan [44](#page=44). > **Aandachtspunten bij het gebruik van de myoscanner en force scale:** Hoewel de Force Scale en myoscanner nuttig kunnen zijn, wordt hun wetenschappelijke waarde soms in vraag gesteld. Meer betrouwbare resultaten voor tongkrachtmetingen worden behaald met het Iowa Oral Performance Instrument Pro (IOPI), dat ook lipkrachtmetingen en uithoudingstesten mogelijk maakt [40](#page=40). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Dwarsgestreepte spieren | Skeletspieren die willekeurige bewegingen mogelijk maken door aan het skelet of delen van het spijsverteringsstelsel te hechten. Ze kunnen isotonisch (korter worden) of isometrisch (spanning verhogen zonder lengteverandering) contraheren. | | Isotonische contractie | Spiercontractie waarbij de spierlengte verandert (korter of langer wordt) terwijl de spierspanning gelijk blijft. Dit type contractie is essentieel voor beweging. | | Isometrische contractie | Spiercontractie waarbij de spierspanning toeneemt zonder dat de spierlengte verandert. Dit gebeurt wanneer de spier tegen een weerstand inwerkt. | | N. Facialis (VII) | De aangezichtszenuw die de spieren van de gelaatsexpressie innerveert, verantwoordelijk voor mimiek en communicatie van emoties. | | M. Orbicularis Oris | Een kringspier rond de lippen die de mond sluit, de lippen op elkaar drukt en tuiten mogelijk maakt. Cruciaal voor slikken, zuigen en spreken. | | M. Buccinator | De wangspier die de wang tegen de tanden drukt en helpt bij het kauwen en het mondholte afsluiten tijdens het slikken. | | M. Mentalis | Een spier in de kin die de onderlip optrekt en naar voren beweegt, belangrijk bij het uiten van emoties en soms overactief bij afwijkend mondgedrag. | | N. Trigeminus | Een hersenzenuw met een belangrijke motorische tak (mandibulaire tak) die de kauwspieren innerveert en betrokken is bij het sluiten van de kaak. | | M. Pterygoideus externus | Een kauwspier die de onderkaak naar voren en naar beneden beweegt en een geleidende functie heeft in het kaakgewricht. | | M. Pterygoideus internus | Een kauwspier die helpt bij het heffen, naar voren en zijwaarts bewegen van de onderkaak, en bij het draaien van de mandibula. | | M. Masseter | De krachtigste kauwspier, verdeeld in oppervlakkige en diepe delen, die de onderkaak omhoog heft tegen de bovenkaak tijdens het kauwen. | | M. Temporalis | Een kauwspier gelegen aan de zijkant van het hoofd, die de onderkaak omhoog en naar achteren trekt. | | Intrinsieke tongspieren | Spieren binnenin de tong die verantwoordelijk zijn voor het veranderen van de vorm van de tong, essentieel voor articulatie en het vormen van voedselbolussen. | | Extrinsieke tongspieren | Spieren die de tong helpen verplaatsen binnen de mond, zoals het uitsteken, terugtrekken en bewegen van de tong naar verschillende posities. | | N. Hypoglossus (XII) | De hersenzenuw die de meeste intrinsieke en extrinsieke tongspieren innerveert, cruciaal voor tongbewegingen en spraak. | | N. Vagus (X) | Een hersenzenuw die de keelspieren en een deel van het zachte verhemelte innerveert, betrokken bij slikken en fonatie. | | Suprahyoidspieren | Spiergroep boven het tongbeen die het tongbeen en de larynx heffen, essentieel voor slikken en vocalisatie. | | Infrahyoidspieren | Spiergroep onder het tongbeen die het tongbeen en de larynx na het slikken terugbrengen naar de neutrale positie. | | mm. Constrictores pharyngis | Keelspieren die de farynx vernauwen en samendrukken tijdens het slikproces, om de voedselbolus naar de slokdarm te transporteren. | | Velum | Het zachte verhemelte, een beweegbaar deel van het dak van de mond dat de neusholte afsluit tijdens het slikken en betrokken is bij spraakklanken. | | Huig | Een uitsteeksel aan het achterste deel van het zachte verhemelte, dat de neusholte afsluit tijdens het slikken. | | Malocclusie | Een afwijking in de occlusie of beet, waarbij de tanden van de boven- en onderkaak niet correct op elkaar passen. | | Linguoversie | De positie van een tand die meer naar de tong toe gericht is dan de normale positie. | | Labioversie | De positie van een tand die meer naar de lippen toe gericht is dan de normale positie. | | Bucoversie | De positie van een tand die meer naar de wang toe gericht is dan de normale positie. | | Distoversie | De positie van een tand die meer naar het achterste deel van de mond (distaal) ligt dan de normale positie. | | Mesioversie | De positie van een tand die meer naar het midden van de mond (mesiaal) ligt dan de normale positie. | | Protrusie | De naar voren gerichte stand van tanden, vooral de snijtanden, in relatie tot de kaak. | | Retrusie | De naar achteren gerichte stand van tanden, vooral de snijtanden, in relatie tot de kaak. | | ISO 3950-systeem | Een internationale norm voor het nummeren van tanden en kiezen, waarbij elk gebitselement een uniek tweecijferig nummer krijgt toegekend. | | Mondkwadranten | De vier delen van de mond (rechtsboven, linksboven, linksonder, rechtsonder) die worden gebruikt in tandheelkundige nummeringssystemen. | | Incisieven | Snijtanden, gebruikt voor het afbijten van voedsel. | | Cuspidaten | Hoektanden, gebruikt voor het vastpakken en scheuren van voedsel. | | Premolaren | Voorkiezen, helpen bij het pletten en vermalen van voedsel. | | Molaren | Kiezen, de belangrijkste kauwvlakken voor het vermalen van voedsel. | | Occlusie | Het in contact komen van de tanden van de boven- en onderkaak wanneer de kaken gesloten zijn. | | Verticale overbeet (VOB) | De mate waarin de snijtanden van de bovenkaak de snijtanden van de onderkaak overlappen in verticale zin. | | Horizontale of sagittale overbeet (SOB) | De mate waarin de bovenkaak naar voren steekt ten opzichte van de onderkaak in horizontale zin. | | Angle's classificatie | Een classificatiesysteem voor malocclusies gebaseerd op de sagittale relatie tussen de eerste boven- en ondermolaren. | | Klasse I malocclusie | Een occlusie waarbij de relatie van de molaren normaal is, maar er mogelijk sprake is van verkeerde tandpositie. | | Klasse II malocclusie | Een occlusie gekenmerkt door retrusie van de onderkaak ten opzichte van de bovenkaak. | | Klasse III malocclusie | Een occlusie gekenmerkt door protrusie van de onderkaak ten opzichte van de bovenkaak. | | Retrognatie | Een naar achteren gelegen kaak, vaak gebruikt om klasse II malocclusies te beschrijven. | | Progenie | Een naar voren uitstekende onderkaak, vaak geassocieerd met klasse III malocclusies. | | Gesloten beet | Een beet waarbij de elementen van de onderkaak vrijwel geheel bedekt worden door de elementen van de bovenkaak. | | Diepe beet | Een andere term voor gesloten beet, waarbij er een grote verticale overlap is tussen boven- en ondertanden. | | Kopbeet (end-to-end beet) | Een beet waarbij de snijvlakken van de onder- en bovensnijtanden recht op elkaar staan. | | Open beet | Een beet waarbij er een opening bestaat tussen de elementen van de boven- en onderkaak. Kan frontaal, unilateraal of bilateraal zijn. | | Kruisbeet | Een beet waarbij aan één kant van de kaak de labiale zijde van de bovenmolaren de linguale kant van de ondermolaren raakt, en aan de andere kant het omgekeerde gebeurt. | | Diastemen | Openingen tussen de tanden onderling. | | Occlusiekrachten | Krachten die worden uitgeoefend tijdens het kauwen en slikken, die bijdragen aan de mondgezondheid en structurele integriteit. | | Tongkrachten | Krachten die door de tong worden uitgeoefend tijdens slikken, kauwen en spreken, essentieel voor de kaakontwikkeling en stabiliteit. | | Eruptiekrachten | Krachten die zorgen voor het doorkomen van tanden en kiezen en het compenseren van tandsubstantieverlies bij het ouder worden. | | Faciale kracht | Krachten uitgeoefend door de spieren van het aangezicht, die antagonistisch werken ten opzichte van de tongkrachten. | | Orthodontie | Een tak van de tandheelkunde die zich bezighoudt met het corrigeren van de stand van de tanden en kaken met behulp van beugels. | | Vaste apparatuur | Orthodontische beugels die permanent in de mond zijn bevestigd, zoals slotjes met bogen. | | Uitneembare beugels | Orthodontische apparaten die de patiënt zelf uit de mond kan halen, zoals activatoren en plaatapparaten. | | Retentiebeugels | Orthodontische apparaten die na een actieve behandeling worden gebruikt om de tanden en kiezen in de nieuwe stand te stabiliseren. | | Orale sensomotorische ontwikkeling | Het proces waarbij de motorische controle over de mondfuncties zoals zuigen, kauwen, slikken en spreken zich ontwikkelt, van reflexen naar willekeurige bewegingen. | | Perinatale periode | De periode kort na de geboorte, waarin reflexactiviteit de motoriek domineert. | | Postnatale periode | De periode na de geboorte waarin reflexen geïnhibeerd worden en willekeurige motoriek zich ontwikkelt. | | Voedingsreflexen | Reflexen die geassocieerd zijn met de opname van voedsel, zoals de zoekreflex, palmomentaalreflex en zuig-slikreflex. | | Orale beschermingsreflexen | Reflexen die de luchtwegen en spijsverteringskanaal beschermen, zoals de kokhalsreflex en hoestreflex. | | Zuig-slikreflex | Een primaire reflex bij zuigelingen die zuigen en slikken combineert voor voedselopname. | | Transverse tongreflex | Een reflex waarbij de tong zijwaarts beweegt naar de prikkel; verdwijnt als reflex maar blijft als automatische reactie bestaan. | | Bijtreflex | Een reflex die ritmische, bijtende bewegingen veroorzaakt wanneer iets tussen de kaakranden wordt gebracht; beschouwd als onderdeel van het zuigen. | | Kokhalsreflex | Een beschermende reflex die voorkomt dat voedsel of andere objecten in de farynx of larynx terechtkomen. | | Hoestreflex | Een reflex die de luchtwegen beschermt tegen ingeslikte deeltjes. | | Synkinesieën | Onwillekeurige bijbewegingen die optreden tijdens een bewuste beweging, zoals het meebewegen van de neus bij het uitsteken van de tong. | | Vestibulum oris | De ruimte tussen de lippen/wangen en de tanden/kaken. | | Cavum oris | De eigenlijke mondholte, achter de tanden. | | Craniofaciaal skelet | Het skelet van de schedel en het aangezicht. | | Processus alveolaris | Het deel van de kaak dat de tandwortels omringt en ondersteunt. | | Myofunctionele afwijkingen (AMG) | Orofaciaal myofunctionele stoornissen; disfunctionele mondgewoonten die de normale groei, ontwikkeling of functie van de orofaciale structuren belemmeren. | | Habitueel mondademen | De gewoonte om in rust door de mond te ademen, terwijl neusademhaling mogelijk is. | | Tongpersen | Het met de tong tegen de tanden of het tandvlees duwen tijdens slikken, spreken of in rust. | | Infantiel slikken | Een slikpatroon dat kenmerkend is voor zuigelingen, waarbij de tong naar voren beweegt tussen de tanden. | | Vicieuze cirkel | Een situatie waarbij een probleem zichzelf in stand houdt of verergert doordat oorzaak en gevolg elkaar wederzijds beïnvloeden. | | Macroglossie | Een abnormaal grote tong. | | Microglossie | Een abnormaal kleine tong. | | Aglossie | Het ontbreken van een tong. | | Ankyloglossie (vastliggend tongriempje) | Een te kort tongriempje dat de bewegingsvrijheid van de tong beperkt. | | Progenie | Vooruitstekende onderkaak. | | Prognatie | Vooruitstekende bovenkaak. | | Hypertonie | Verhoogde spierspanning. | | Hypotonie | Verminderde spierspanning. | | Palatum durum | Harde verhemelte. | | Palatum molle | Zachte verhemelte (velum). | | Labiodentaal | Klanken gevormd door de lippen tegen de tanden te plaatsen (bv. /f/, /v/). | | Bilabiaal | Klanken gevormd door de twee lippen te gebruiken (bv. /p/, /b/, /m/). | | Apico-alveolaire klanken | Klanken gevormd met de tongpunt tegen de alveolaire rand achter de boventanden (bv. /t/, /d/, /n/). | | Interdentale uitspraak | Het uitspreken van klanken met de tong tussen de tanden. | | Addentale uitspraak | Het uitspreken van klanken met de tong tegen de tanden. | | Fysiologisch mondademen | Mondademen dat plaatsvindt tijdens fysieke inspanning of intensieve vocale activiteit om een grotere luchttoevoer te garanderen. | | Obstructie-mondademen | Mondademen veroorzaakt door een fysieke obstructie in de neusgangen of de bovenste luchtwegen. | | Adenoïden | Neusamandelen, gelegen achter de neusholte. | | Tonsillen | Keelamandelen, gelegen aan weerszijden van de keel. | | Adenoïdhyperplasie | Vergroting van de neusamandelen. | | Tonsilhyperplasie | Ontsteking en vergroting van de keelamandelen. | | Septumdeviatie | Een afwijking van het neustussenschot, waardoor de neuspassage bemoeilijkt wordt. | | Open mondgedrag | Het openhouden van de mond, ongeacht de manier van ademen. | | Lipincompetentie | Onvermogen om de lippen volledig te sluiten in rust. | | Kyfo-lordose | Een combinatie van een kromme rug (kyfose) en een holle onderrug (lordose). | | Veneuze toevoer | De aanvoer van bloed naar het hart via de aderen. | | Conchae | Neusschelpen, structuren in de neusholte die lucht filteren, verwarmen en bevochtigen. | | Sinussen | Holtes in de schedel die verbonden zijn met de neusholte. | | Buizen van Eustachius | Buizen die het middenoor verbinden met de nasofarynx, belangrijk voor drukregulatie en ventilatie. | | Nasaliteit | De klankkwaliteit van spraak, beïnvloed door de resonantie in de neusholte. | | Long face syndrome | Een gelaatskenmerk dat geassocieerd wordt met mondademen, gekenmerkt door een verlengd gezicht. | | Apneu | Kortstondige ademstilstand tijdens de slaap. | | Processus alveolaris | Het tanddragende deel van de kaak. | | Symphysis | De naad waar de twee helften van de onderkaak samenkomen aan de voorkant. | | Payne-techniek | Een diagnostische methode die fluorescerende pasta gebruikt om contactpunten van de tong tijdens het slikken zichtbaar te maken. | | IOPI (Iowa Oral Performance Instrument Pro) | Een instrument voor het meten van orale spierkrachten, zoals tong- en lipkracht. | | Frenulum | Een klein membraan dat een beweegbaar deel van het lichaam aan een ander deel hecht, zoals het tongriempje. | | Velum | Het zachte verhemelte. | | Anamnese | Het verzamelen van medische en persoonsgebonden informatie via gerichte vragen. | | Articulatie | De productie van spraakklanken door de beweging van de mondorganen. | | Bilabialen | Spraakklanken gevormd met beide lippen (bijv. /p/, /b/, /m/). | | Labiodentaal | Spraakklanken gevormd met de onderlip tegen de boventanden (bijv. /f/, /v/). | | Apico-alveolaren | Spraakklanken gevormd met de tongpunt tegen de alveolaire rand (bijv. /t/, /d/, /n/). | | Tandentoon | Een spraakkenmerk waarbij de klanken een metaalachtig of nasale klank hebben, vaak geassocieerd met beperkte kaakbeweging. | | Lipoefeningen | Oefeningen gericht op het verbeteren van de kracht, mobiliteit en spanning van de lippen en de orbicularis oris spier. | | Tongoefeningen | Oefeningen gericht op het verbeteren van de mobiliteit, kracht en vaardigheid van de tong. | | Kaakoefeningen | Oefeningen gericht op het verbeteren van de functie en beweging van de kauwspieren en het kaakgewricht. | | Lippenspreiders | Instrumenten die worden gebruikt om de lippen opzij te houden tijdens intraorale foto's of onderzoeken. | | Molaarrelatie | De occlusale relatie tussen de kiezen van de boven- en onderkaak. | | Digitale foto's | Foto's gemaakt met een digitale camera, essentieel voor documentatie van de slik-, profiel- en occlusiepositie. | | Intra-orale foto's | Foto's gemaakt binnen de mondholte om gebitselementen, occlusie en andere structuren te tonen. |

# Evidence-based tandheelkunde: principes en praktijk Evidence-based tandheelkunde (EBT) is een benadering van mondzorg die het integreren van het beste huidige bewijsmateriaal, klinische expertise en patiëntvoorkeuren centraal stelt [2](#page=2). ### 1.1 Wat is evidence-based tandheelkunde Evidence-based tandheelkunde vereist een oordeelkundige integratie van drie kerncomponenten: * Het huidige beste bewijsmateriaal (relevant) [2](#page=2). * De klinische expertise van de tandarts of mondhygiënist [2](#page=2). * De behoeften en voorkeuren van de patiënt [2](#page=2). ‘Bad practice’ kan verwijzen naar behandelingen die wel effectief zijn, maar weinig worden toegepast, of naar behandelingen die niet effectief zijn maar toch worden uitgevoerd [2](#page=2). ### 1.2 Waarom is evidence-based tandheelkunde nodig EBT is essentieel om na afstuderen en gedurende de gehele carrière op de hoogte te blijven van ‘best practices’, aangezien kennis snel veroudert en er voortdurend nieuwe onderzoeksbevindingen zijn. Het helpt bij het verkrijgen van inzicht in de oorzaken van (mond)ziekten en de effecten van behandelingen. Het correct lezen en beoordelen van artikelen transformeert literatuur tot een praktisch hulpmiddel in de praktijk [2](#page=2). Het is cruciaal om te kunnen beoordelen of gemeten verschillen toe te schrijven zijn aan natuurlijke variatie of aan een effect dat verder gaat dan deze variatie, door behandelingen te vergelijken met een ‘blanco’. Klinisch wetenschappelijk onderzoek stelt ons in staat conclusies te trekken over oorzaken en effecten van ziektebehandelingen, rekening houdend met natuurlijke verschillen tussen mensen, waarop EBT is gebaseerd [2](#page=2). ### 1.3 Evidence-based tandheelkunde in de praktijk De vragen waarop EBT is gebaseerd, ontstaan op verschillende manieren: * Naar aanleiding van een behandeling, preventief of door symptomen [2](#page=2). * Wanneer een patiënt om informatie vraagt over een tandheelkundig onderwerp [2](#page=2). * Omdat de tandarts meer wil weten over een bepaald onderwerp dat is gehoord of gelezen [2](#page=2). #### 1.3.1 De vijf stappen van evidence-based tandheelkunde Het in de praktijk brengen van EBT omvat de volgende stappen: 1. **Formuleer de vraag** De informatiebehoefte wordt omgezet in een beantwoordbare vraag, met name via de PICO-vraag. Een klinische vraag heeft betrekking op de behandeling of vragen van de patiënt. PICO staat voor [3](#page=3): * **P**robleem/patiënt: de klinische vraag of het probleem [3](#page=3). * **I**nterventie: wat men gaat toepassen en onderzoeken [3](#page=3). * **C**o-interventie: wat de patiënt al gebruikt (vergelijkend middel) [3](#page=3). * **O**utcome: de uitkomst waarin men geïnteresseerd is [3](#page=3). De structuur van een PICO-vraag is: "Wat is het effect van (I) bij (P) ten opzichte van (C) op (O)?". Een voorbeeld is: "Wat is het effect van een elektrische tandenborstel bij patiënten met gingivitis ten opzichte van het gebruik van een handtandenborstel op de hoeveelheid bloeding en plak?" [3](#page=3). Een alternatieve structuur is de PDO-vraag: "Wat is het effect van (D) op (O) bij (P)?". Hierbij staat D voor Determinant, een eigenschap of situatie die bij iemand hoort, zoals roken [3](#page=3). De PICO-vraag maakt het mogelijk om te zoeken naar de beste, meest recente wetenschappelijke literatuur. De benodigde zoekacties kunnen betrekking hebben op diverse onderzoekssoorten, waaronder klinisch beloop en prognose van mondziekten, identificatie van oorzaken of risicofactoren, detectie en diagnostiek, preventie, en evaluatie van behandelingen [3](#page=3). 2. **Zoek de informatie** Beantwoord de vraag efficiënt door doelgericht gebruik te maken van hulpbronnen zoals databases en medische wetenschappelijke artikelen. Wetenschappelijk bewijs in de literatuur is afkomstig uit verschillende onderzoeksontwerpen [3](#page=3): * **Observationeel (niet-experimenteel) onderzoek:** * Cross-sectioneel onderzoek [3](#page=3). * Cohortonderzoek [3](#page=3). * Patiënt-controleonderzoek [3](#page=3). * **Interventieonderzoek:** * Klinisch effectonderzoek (gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek) [3](#page=3). * **Overzichtsonderzoek (review):** * Systematische review, al dan niet met meta-analyse [3](#page=3). * Verhalend (narratief) literatuuroverzicht [3](#page=3). 3. **Interpreteer de uitkomsten** Beoordeel het gevonden artikel op waarde en bruikbaarheid. Het correct interpreteren van onderzoeksresultaten is essentieel, aangezien deze niet altijd naadloos aansluiten op de conclusie. Fundamentele overwegingen bij interpretatie zijn [4](#page=4): * De grootte van het effect van een behandeling of blootstelling; is dit groot genoeg om klinisch relevant te zijn? [4](#page=4). * Representeren de resultaten een werkelijk effect of een toevallige bevinding? [4](#page=4). * Zouden soortgelijke resultaten worden gezien bij een andere onderzoeksgroep? [4](#page=4). De **uitkomstmaat** is wat gemeten wordt om het effect van een behandeling te achterhalen. Het is belangrijk om te letten op de aansluiting van de gekozen uitkomstmaat op de oorspronkelijke vraagstelling. Er wordt onderscheid gemaakt tussen [4](#page=4): * **Definitieve (/echte) uitkomstmaat:** resultaatmetingen met directe klinische relevantie voor de patiënt [4](#page=4). * **Surrogaat uitkomstmaat:** groothheden die geen duidelijke/directe betekenis hebben voor de patiënt, maar eenvoudig en objectief te meten zijn [4](#page=4). Er wordt vaak aangenomen dat een surrogaat uitkomstmaat een voorloper is van een echte uitkomstmaat (bv. pockets van 2 mm leiden vaak tot tandverlies). Een gevaar hierbij is dat de klinisch relevante uitkomstmaat voor de patiënt mogelijk niet goed wordt onderzocht, wat het trekken van conclusies op basis van alleen surrogaatuitkomsten bemoeilijkt [4](#page=4). #### 1.3.1.1 Bias in onderzoek Bias kan optreden in onderzoek, met name bij enquêtes en zelfrapportage. Verschillende vormen van bias zijn onder andere [8](#page=8): * **Responsbias:** Bepaalde subgroepen reageren mogelijk minder op vragenlijsten, wat leidt tot over- of onderschatting van de werkelijke prevalentie [8](#page=8). * **Rapportagebias:** Respondenten kunnen foutieve informatie geven door gewoonten te over- of onderrapporteren (bv. roken). Als de ene groep vaker foutief rapporteert dan de andere, zijn de meetresultaten geen accurate schatting van de werkelijke prevalentie. Vertekening ontstaat alleen bij een verschuiving in één richting [8](#page=8). * **Waarnemersbias:** De houding van een onderzoeker tijdens een een-op-een gesprek kan leiden tot bias in de antwoorden (dit speelt niet bij een enquête) [8](#page=8). * **Onderzoekersbias:** De enquête kan zodanig zijn geformuleerd dat de antwoorden voldoen aan de verwachtingen van de onderzoeker [8](#page=8). #### 1.3.1.2 Beoordelen van validiteit Een oordeel over de validiteit van de resultaten kan worden gevormd door de belangrijkste sterke en zwakke punten van het onderzoek op een rij te zetten [8](#page=8). * **Sterke punten** kunnen bijvoorbeeld zijn: het aantal studenten, vergelijkbaarheid van metingen (vroeger en nu), anonieme vragenlijst, redelijk hoog responspercentage [8](#page=8). * **Zwakke punten** kunnen zijn: onderzoek op slechts één school voor heel een regio, publicatie twee jaar later, onnauwkeurigheden door zelfrapportage, mogelijk essentiële non-responders [8](#page=8). Ook de consistentie met andere onderzoeken kan worden geanalyseerd [8](#page=8). 4. **Breng de bevindingen in praktijk** Pas de bevindingen van het gevonden artikel toe in het klinisch handelen. De verkregen informatie en onderzoeksbevindingen moeten kritisch worden bekeken in de context van de oorspronkelijke vraagstelling. Een voorbeeld hiervan is wanneer twee tandenborstels zijn getest bij gezonde volwassenen, maar de tandarts werkt met patiënten met artritis [4](#page=4). 5. **Evalueer het resultaat** Evalueer het resultaat van de toegepaste bevindingen [4](#page=4). ### 1.4 Waarde van onderzoek voor de tandheelkundige praktijk Onderzoek beantwoordt vaak de gestelde vraag, maar kan ook leiden tot de vaststelling van andere onderwerpen voor vervolgonderzoek. Bij het lezen van cross-sectioneel onderzoek is het belangrijk om te letten op [8](#page=8): * Het doel van de studie [8](#page=8). * De samenstelling van de steekproef [8](#page=8). * Mogelijke vormen van bias [8](#page=8). * Sterke en zwakke punten van de onderzoeksopzet, uitvoering en analyse van de resultaten [8](#page=8). * Op wie de resultaten van toepassing zullen zijn [8](#page=8). Het gebruik van wetenschap is essentieel voor het rationaliseren van de mondzorg [8](#page=8). --- # Statistische methoden voor onderzoek Dit deel van de studiehandleiding behandelt de analyse van onderzoeksresultaten, met een focus op percentages, proporties, gemiddelden, standaarddeviaties, betrouwbaarheidsintervallen en statistische toetsen voor het vergelijken van groepen en het bestuderen van verbanden. ### 2.1 Aantallen personen: percentages en proporties Het doel van onderzoek, vaak uiteengezet in de titel, samenvatting of inleiding, is het toekennen van getallen aan eigenschappen van onderzoekseenheden om de mate van voorkomen te tellen of kwantitatieve vergelijkingen tussen groepen te maken [5](#page=5). * **Meten**: Het toekennen van een getal aan een eigenschap van een onderzoekseenheid om de mate van voorkomen ervan te tellen of om kwantitatieve vergelijkingen te maken [5](#page=5). * **Proportie**: Een ratio of verhouding tussen een fractie en het totaal. Bijvoorbeeld, 230 van de 264 personen is 0,87, wat neerkomt op 87% [5](#page=5). * **Percentage**: De proportie vermenigvuldigd met 100 [5](#page=5). * **Prevalentie**: Het percentage of de proportie mensen dat op een bepaald moment een ziekte of eigenschap heeft [5](#page=5). * **Incidentie**: Het percentage of de proportie mensen dat binnen een bepaalde periode een ziekte of eigenschap krijgt [5](#page=5). Prevalentieonderzoek, ook wel dwarsdoorsnedeonderzoek genoemd, wordt vaak uitgevoerd met enquêtes. Een enquête kwantificeert het voorkomen van omschreven eigenschappen bij een bepaalde groep mensen. Voor een enquête is een steekproefkader (een lijst van alle leden van de populatie) nodig. Een aselecte steekproef garandeert dat elk persoon in het steekproefkader een gelijke kans heeft om opgenomen te worden, wat resulteert in een waarschijnlijk representatieve groep voor de populatie [5](#page=5). Bij het bespreken van verschillen tussen groepen kan prevalentie worden opgevat als een risico [6](#page=6). * **Absolute risicoverschil**: Het verschil tussen twee risico's, bijvoorbeeld 17% - 2% = 15% extra rokers [6](#page=6). * **Relatieve risico (risicoverhouding/risicoratio)**: De verhouding van twee risico's; hoe veel maal groter de kans op een eigenschap is in de ene groep vergeleken met de andere. Dit wordt vaak gebruikt in onderzoek naar oorzaken, prevalentie en behandelingen [6](#page=6). #### 2.1.1 Populatieprevalentie en betrouwbaarheidsintervallen De populatieprevalentie (werkelijke prevalentie) is een meting gebaseerd op de gehele populatie. Aangezien zelden de gehele populatie wordt meegenomen, wordt vaak een steekproef gebruikt, wat leidt tot minder betrouwbare resultaten [6](#page=6). * **Standaardfout (SE)**: Een maat voor de onzekerheid die aangeeft in hoeverre de prevalenties van onderzoeksgroepen naar verwachting zullen afwijken van de werkelijke prevalentie. Een grotere steekproef resulteert in een kleinere standaardfout [6](#page=6). * **Betrouwbaarheidsinterval (BI)**: Een spectrum of traject waarbinnen de werkelijke prevalentie met een bepaalde waarschijnlijkheid (bijvoorbeeld 95%) naar verwachting ligt. Een 95%-BI betekent dat er een kans van 5% is dat de werkelijke prevalentie buiten dit interval valt. De breedte van het BI hangt af van het aantal proefpersonen; meer proefpersonen leiden tot een smaller BI [6](#page=6) [7](#page=7). #### 2.1.2 Validiteit van resultaten De validiteit van onderzoeksresultaten wordt bepaald door de onderzoeksopzet, de steekproef en de analyse van de resultaten [7](#page=7). * **Bias (vertekening)**: Elke invloed die ertoe leidt dat de uitkomsten van een onderzoek systematisch worden overschat of onderschat ten opzichte van de werkelijke waarde. Bias kan ontstaan door de manier van responderen, eigenschappen van proefpersonen of de onderzoeksopzet [7](#page=7). ### 2.2 Metingen bij mensen: gemiddelden en spreiding Bij metingen bij mensen is natuurlijke variatie belangrijk, aangezien eigenschappen van persoon tot persoon kunnen verschillen. De definitie van gemiddelde en spreiding hangt af van de verdeling van de resultaten [10](#page=10). * **Rekenkundig gemiddelde**: De som van alle meetresultaten gedeeld door het aantal metingen [10](#page=10). * **Standaarddeviatie (s of sd)**: Een maat voor de spreiding van de verdeling rond het gemiddelde [10](#page=10). 1. Bereken het gemiddelde [10](#page=10). 2. Bereken het verschil tussen elke meting en het gemiddelde [10](#page=10). 3. Kwadrateer elk antwoord en tel ze op [10](#page=10). 4. Deel dit getal door het aantal metingen min 1 (aantal vrijheidsgraden) [10](#page=10). 5. Trek de wortel van het resultaat [10](#page=10). Een standaarddeviatie van 16 betekent dat de meetwaarden gemiddeld met 16 eenheden afwijken van het gemiddelde [10](#page=10). #### 2.2.1 Normale verdeling Een symmetrisch histogram met een klokvormige curve wordt de normale verdeling genoemd [11](#page=11). * **Kenmerken van de normale verdeling**: * 68% van de gegevens valt tussen het gemiddelde min één standaarddeviatie en het gemiddelde plus één standaarddeviatie [10](#page=10). * 95% van de gegevens valt tussen het gemiddelde min twee standaarddeviaties en het gemiddelde plus twee standaarddeviaties [10](#page=10). De normale verdeling is nuttig omdat deze zowel het gemiddelde als de spreiding weergeeft. Veel metingen in de genees- en tandheelkunde volgen een normale verdeling [11](#page=11). * **Standaardfout van het gemiddelde (SE)**: Wordt berekend met de formule $$SE = \frac{s}{\sqrt{n}}$$, waarbij $s$ de standaarddeviatie is en $n$ het aantal metingen. De standaardfout meet niet de spreiding van de data, maar de nauwkeurigheid waarmee het gemiddelde van een populatie op basis van een steekproef kan worden vastgesteld [11](#page=11). * **Betrouwbaarheidsinterval (BI)**: Gebruikt om de onzekerheid bij extrapolatie van groepsgegevens naar de populatie te beschrijven. De factor 1,96 wordt gebruikt voor een 95%-BI bij ongeveer 30 of meer metingen; bij kleinere groepen wordt deze factor groter en afhankelijk van de groepsgrootte. Als intervallen van verschillende groepen overlappen, kan dit duiden op vergelijkbare effecten [11](#page=11). #### 2.2.2 Asymmetrische uitkomsten Bij onevenwichtige verdelingen is er sprake van een schuine verdeling (scheef naar rechts), waarbij het gemiddelde rechts van de modus ligt. In dergelijke gevallen beschrijven de mediaan en de kwartielafstand (het verschil tussen de 25e en 75e percentiel) het centrum en de spreiding het best [12](#page=12). * **Meetniveaus**: * **Nominaal**: Onderscheid tussen categorieën zonder ordening [12](#page=12). * **Ordinaal**: Ordening mogelijk, maar de intervallen zijn niet altijd even groot [12](#page=12). * **Interval**: Gelijke intervallen, maar geen natuurlijk nulpunt [12](#page=12). * **Ratio**: Gelijke intervallen en een natuurlijk nulpunt [12](#page=12). Data op nominaal en ordinaal niveau is kwalitatief, terwijl data op interval en ratio niveau kwantitatief is [12](#page=12). * **Centrummaten**: Geven het centrum of de piek van de data aan (modus, mediaan, gemiddelde) [12](#page=12). * **Spreidingsmaten**: Geven de breedte of smalte van de piek aan, of de afstand tussen uiterste datapunten (kwartielpunten, standaarddeviatie, range) [13](#page=13). * **Kwartielafstand**: De afstand tussen het 1e en 3e kwartielpunt (Q3-Q1) [13](#page=13). * **Spreidingsbreedte**: De afstand tussen het minimum en maximum [13](#page=13). Bij een normale verdeling zijn gemiddelde, modus en mediaan gelijk; bij een scheve verdeling wijken ze van elkaar af [13](#page=13). ### 2.3 Groepen vergelijken en verbanden bestuderen Statistische methoden maken het mogelijk om groepen te vergelijken en verbanden tussen variabelen te bestuderen. #### 2.3.1 Twee percentages (of proporties) vergelijken * **Relatief risico (RR)**: Vergelijkt het risico van een groep met een referentiegroep. Een RR van 1 is de neutrale waarde, wat geen effect aangeeft. Een RR groter dan 1 duidt op een relatieve risicotoename, en kleiner dan 1 op een relatieve risicoreductie [14](#page=14) [15](#page=15). * **Absoluut risicoverschil**: Het verschil tussen twee risico's, met een neutrale waarde van 0. Het geeft de grootte van het effect aan, maar niet of het positief of negatief is [14](#page=14). * **Chi-kwadraattest**: Een statistische toets die vaak wordt gebruikt om verschillen tussen twee of meer proporties of percentages te vergelijken, rekening houdend met de grootte van de steekproef [14](#page=14). * **P-waarde**: Geeft aan hoe waarschijnlijk het is dat een meetresultaat door toeval is ontstaan. Een p-waarde van 0,05 of kleiner betekent dat het resultaat statistisch significant is en niet waarschijnlijk door toeval is gevonden. Een BI dat de neutrale waarde niet bevat, duidt op statistische significantie en een p-waarde van 0,05 of kleiner [15](#page=15). #### 2.3.2 Twee gemiddelden vergelijken * **T-test**: Een statistische toets die het verschil tussen twee gemiddelden vergelijkt, rekening houdend met de omvang van de steekproef en de standaarddeviatie van elke groep. De neutrale waarde is 0; een verschil van 0 betekent dat de twee groepen exact hetzelfde effect hebben. Als 0 in het 95%-BI valt, is de p-waarde waarschijnlijk groter dan 0,05, wat niet statistisch significant is [16](#page=16). #### 2.3.3 Het onderzoeken van verbanden * **Lineaire regressielijn**: Een lijn die gemiddeld het dichtst bij alle punten in een scatter plot ligt. Een horizontale lijn duidt op geen verband tussen de variabelen [16](#page=16). * **Betrouwbaarheidsinterval van de helling (b)**: Berekend als $b \pm 1.96 \ast SE \ van \ b$. De neutrale waarde van de regressiecoëfficiënt is 0 [16](#page=16) [17](#page=17). * **Correlatiecoëfficiënt (r)**: Een maat voor de sterkte van de samenhang tussen twee variabelen, met een waarde tussen -1 en 1 [17](#page=17). * Positieve $r$: Bij stijging van de ene variabele stijgt de andere ook [17](#page=17). * Negatieve $r$: Bij stijging van de ene variabele daalt de andere [17](#page=17). * **Correlatie in het kwadraat ($r^2$)**: Geeft aan in hoeverre de y-variabele verklaard wordt door de x-variabele [17](#page=17). * **Verstorende factor (confounder)**: Een gemeenschappelijke factor die een verband tussen twee variabelen kan veroorzaken, zonder dat de ene factor de andere direct beïnvloedt [17](#page=17). > **Tip:** Een voorspelling mag alleen worden gedaan binnen het bereik van waarden (x-as) waarop de steekproef was gebaseerd [17](#page=17). > **Tip:** Een verband tussen twee factoren impliceert niet automatisch dat de ene de andere veroorzaakt [17](#page=17). --- # Onderzoeksopzet en bewijskracht Dit topic bespreekt verschillende onderzoeksopzetten, zoals gerandomiseerde klinische onderzoeken, cohortonderzoek en patiënt-controleonderzoek, en de criteria die de kracht van het bewijs voor causaliteit bepalen. ### 3.1 Gerandomiseerd klinisch onderzoek (GKO) Een gerandomiseerd klinisch onderzoek (GKO) is cruciaal voor het vaststellen van de effectiviteit van behandelingen. Het is een experiment waarbij proefpersonen willekeurig aan verschillende behandelgroepen worden toegewezen. De kracht van een GKO berust op vier hoofdaspecten: randomisatie, blindering, controle en specifieke patiëntselectie [18](#page=18). #### 3.1.1 Randomisatie Randomisatie is het proces waarbij elke proefpersoon zo wordt ingedeeld dat noch de onderzoeker noch de patiënt invloed kan uitoefenen op deze keuze. Het doel is om onderzoeksgroepen te creëren met vergelijkbare kenmerken, zodat het enige verschil tussen de groepen de toegediende behandeling is. Hierdoor kunnen verschillen in meetresultaten worden toegeschreven aan het behandeleffect en niet aan andere factoren [18](#page=18). #### 3.1.2 Blindering Blindering houdt in dat de onderzoeker en/of de patiënt niet weet welke behandeling wordt gegeven. Bij een dubbelblind onderzoek weten zowel de onderzoeker als de patiënt dit niet, terwijl bij een enkelblind onderzoek één partij geblindeerd is. Het doel van blindering is het uitschakelen van de invloed van verwachtingen op de uitkomst en het voorkomen van bias die de resultaten in het voordeel van de actieve behandeling kan beïnvloeden. Indien blindering niet mogelijk is, moet een uitkomstmaat worden gekozen die onafhankelijk is van de opvattingen van patiënt of onderzoeker, zoals een plaquecscore [18](#page=18). #### 3.1.3 Controle Controle houdt in dat de uitkomst van de behandeling wordt vergeleken met de uitkomst in een referentiegroep die de behandeling niet ontvangt. Deze referentiegroep, ook wel controlegroep genoemd, krijgt vaak een placebo. Een placebo is ethisch alleen verantwoord als er geen standaardbehandeling bestaat; anders zou de patiënt van mogelijke verbetering worden onthouden [18](#page=18). #### 3.1.4 Criteria voor in- en uitsluiting De onderzoekspopulatie wordt gedefinieerd door specifieke criteria waaraan patiënten moeten voldoen om deel te mogen nemen. Een zeer selecte groep kan de respons op een behandeling eenduidiger maken, maar de resultaten zijn mogelijk alleen toepasbaar op een kleine groep patiënten. Een grotere variatie aan patiënten kan leiden tot meer algemene toepasbaarheid, maar vereist soms grootschaligheid om effectiviteit aan te tonen [18](#page=18) [19](#page=19). ### 3.2 Evaluatie van onderzoeksresultaten #### 3.2.1 Effectiviteit en efficiëntie Effectiviteit meet in hoeverre een therapie haar doelstellingen realiseert, oftewel of het werkt. Efficiëntie daarentegen heeft betrekking op het proces naar de uitkomst en betreft het gebruik van middelen zoals tijd en inspanning [19](#page=19). #### 3.2.2 Uitkomstmaten De centrale uitkomstmaat moet klinisch relevant zijn. Baselinekarakteristieken, eigenschappen van mensen gemeten vóór het onderzoek, laten zien of randomisatie vergelijkbare interventiegroepen heeft opgeleverd. Als groepen verschillen, moet overwogen worden hoe deze onevenwichtigheden de uitkomst beïnvloeden. De omvang van de onevenwichtigheid is belangrijker dan de p-waarde, aangezien kleine, onbelangrijke verschillen significant kunnen worden bij grote groepen [19](#page=19). Afhankelijk van de uitkomstmaat is het eindresultaat een percentage (bij tellingen) of een gemiddelde met standaarddeviatie (bij metingen). Vergelijkingen worden uitgedrukt als relatief risico (bij tellingen) of als verschil in gemiddelden (bij gemiddelden) [19](#page=19). #### 3.2.3 Maten voor behandelingseffect * **Relatief Risico (RR)**: De verhouding tussen de incidentie van een uitkomst in de blootgestelde groep en de incidentie in de niet-blootgestelde groep. Een RR van 1,73 betekent een risicotoename van 73%. Het relatieve risico is vaak constant bij verschillende populaties en onafhankelijk van de onderliggende prevalentie van een gemeten ziekte [19](#page=19). * **Risicoverwijl (RV)**: Het absolute verschil in risico tussen twee groepen. Dit hangt af van de onderliggende prevalentie en kan variëren per populatie [19](#page=19). * **Number Needed to Treat (NNT)**: Het aantal patiënten dat een nieuwe therapie moet krijgen om één patiënt voordeel te laten ondervinden ten opzichte van een andere therapie. De formule is NNT = 1/(risico groep 1 - risico groep 2) = 1/risicoverwijl [19](#page=19). * **Number Needed to Harm (NNH)**: Een uitkomstmaat voor het optreden van bijwerkingen, berekend als NNH = 1/risico a - risico b, waarbij het gaat om de risico's van bijwerkingen. Een NNH van 44 betekent dat 44 personen de ene behandeling moeten krijgen om één extra persoon met een bijwerking te resulteren ten opzichte van de andere behandeling [20](#page=20). #### 3.2.4 Statistische significantie en klinische relevantie De p-waarde, berekend met een toetsingsgrootheid zoals chi-kwadraat, geeft de kans aan dat een gevonden verschil per toeval is ontstaan. Een niet-statistisch significant resultaat betekent niet per se dat er geen verschil of effect is, maar dat er onvoldoende bewijs is om een verschil aan te tonen [19](#page=19). Klinische relevantie kijkt of een behandeleffect groot genoeg is om de praktijk te veranderen. Dit wordt gemeten door de **effectgrootte (effect size)**. Een effectgrootte kleiner dan 0,3 wordt als niet relevant beschouwd, tussen 0,3 en 0,5 als weinig relevant, tussen 0,5 en 0,8 als klinisch relevant, en groter dan 0,8 als een groot effect. Een lage p-waarde in combinatie met een grote effectgrootte is wenselijk om de standaardzorg te veranderen [20](#page=20). > **Tip:** Statistische significantie en klinische relevantie zijn twee verschillende, maar beide belangrijke aspecten bij het beoordelen van onderzoeksresultaten [20](#page=20). #### 3.2.5 Non-compliance en uitval **Non-compliance** treedt op wanneer een patiënt de toegewezen behandeling niet volgt volgens het onderzoeksprotocol. Als de therapietrouw laag is, is het nuttig te onderzoeken waarom, aangezien een effectieve behandeling in de praktijk ongeschikt kan zijn door bijwerkingen. Patiënten die na de eerste afspraak niet meer komen, worden als 'lost to follow-up' beschouwd [20](#page=20). #### 3.2.6 Analyse-methoden * **Intention-to-Treat (ITT) analyse**: Patiënten worden geanalyseerd volgens de groep waaraan ze gerandomiseerd zijn, ongeacht of ze de behandeling daadwerkelijk hebben ontvangen. Dit voorkomt bias door het behoud van de evenwichtige verdeling die door randomisatie is gecreëerd [20](#page=20). * **Per-protocolanalyse**: Analyse met alleen patiënten die de toegewezen behandeling volledig hebben gevolgd [20](#page=20). Belangrijke criteria voor de betrouwbaarheid van resultaten zijn: randomisatie, controlegroep, blindering, therapietrouw, uitval, groepsgrootte en intention-to-treat-analyse. Resultaten in de praktijk brengen afwegingen met zich mee over toepasbaarheid, voor- en nadelen, en kosteneffectiviteitanalyse [20](#page=20). ### 3.3 Verband, causaliteit en confounding #### 3.3.1 Associatie versus causaliteit Een **associatie** (verband) duidt op een relatie tussen een factor en een ziekte, maar niet noodzakelijkerwijs een causaal verband. Een **causaal verband** impliceert een onderliggend biologisch mechanisme waarbij het verwijderen van de blootstelling leidt tot een daling van het ziekterisico. Als een verband niet-causaal is, hoeft de factor de ziekte niet te veroorzaken [22](#page=22). #### 3.3.2 Confounding **Confounding** treedt op wanneer een factor gerelateerd is aan zowel de blootstelling als de uitkomst. Een confounder kan een verband tussen blootstelling en uitkomst verzwakken of versterken, wat kan leiden tot het suggereren van een afwezige associatie of het ontkennen van een bestaande. Vaak kan een deel van de associatie door een confounder worden verklaard [22](#page=22). #### 3.3.3 Criteria voor causaliteit (Bradford Hill criteria) 1. **Volgorde in tijd**: Blootstelling moet voorafgaan aan het begin van de ziekte [22](#page=22). 2. **Kracht van de associatie**: Een verband tussen blootstelling en ziekte dat niet waarschijnlijk op toeval berust [22](#page=22). 3. **Dosis-responsrelatie**: Een stijging van het ziekterisico naarmate de blootstelling toeneemt [22](#page=22). 4. **Alternatieve uitleg**: Het verband blijft bestaan na correctie voor confounders [22](#page=22). 5. **Reversibiliteit**: Het ziekterisico neemt af als de blootstelling wordt opgeheven [22](#page=22). 6. **Consistentie**: Verschillende onderzoeken rapporteren hetzelfde resultaat [22](#page=22). 7. **Biologische plausibiliteit**: Er is een mogelijkheid en bewijs dat de blootstelling de ziekte kan veroorzaken [22](#page=22). Onderzoek naar ziekteoorzaken is moeilijker dan naar behandelingseffecten, omdat het ethisch niet verantwoord is om mensen bloot te stellen aan schadelijke factoren. Het belangrijkste nadeel van observationeel onderzoek ten opzichte van experimenteel onderzoek is het onvermogen om verschillen in eigenschappen te minimaliseren door randomisatie [22](#page=22). ### 3.4 Cohortonderzoek Cohortonderzoek is een observationeel onderzoek waarbij mensen zonder de ziekte (of met een gelijke ziektestatus) aan het begin worden gevolgd om te zien hoeveel nieuwe gevallen van de ziekte ontstaan. Er wordt gekeken of de incidentie verschilt tussen mensen die blootgesteld zijn aan de onderzochte risicofactor [23](#page=23). * **Risicoperiode**: De tijd gedurende het onderzoek waarin de proefpersoon een risico loopt [23](#page=23). * **Risicopersoonsjaar**: Elk jaar van die periode, per proefpersoon [23](#page=23). **Externe validiteit** betreft de mate waarin onderzoeksresultaten vertaald mogen worden naar anderen. Een selectie van proefpersonen is een bedreiging voor de externe validiteit [23](#page=23). #### 3.4.1 Bias en confounding in cohortonderzoek Bias kan ontstaan als de redenen voor uitval verband houden met de uitkomst of blootstelling. Confounding kan worden aangepakt in de opzetfase en bij statistische analyse. **Rest-confounding** treedt op wanneer statistische correcties het effect van een confounder niet geheel kunnen verwijderen [23](#page=23) [24](#page=24). ### 3.5 Patiënt-controleonderzoek (Case-control studie) Patiënt-controleonderzoek is een observationeel, retrospectief onderzoek waarbij mensen met en zonder de ziekte worden bevraagd over hun blootstelling aan factoren. Twee belangrijke vragen bij de opzet zijn: hoe de controlegroep is geselecteerd en welke stappen zijn ondernomen om bias en confounding te verminderen. De controlegroep moet een representatieve afspiegeling zijn van de populatie die risico loopt op de ziekte [24](#page=24). #### 3.5.1 Bias in patiënt-controleonderzoek * **Selectiebias**: Treedt op als de proefpersonen zo gekozen zijn dat de mate van associatie onjuist wordt vertekend [24](#page=24). * **Herinneringsbias (recall bias)**: Patiënten met een ziekte denken vaker en beter na over hoe de ziekte is opgelopen, wat kan leiden tot een verschil in herinnering tussen patiënten en controles. Dit kan het verband tussen risico en ziekte uitvergroten [24](#page=24) [32](#page=32). #### 3.5.2 Associatiematen in patiënt-controleonderzoek * **Odds Ratio (OR)**: De verhouding tussen de kans op het hebben van de ziekte in de ene blootstellingscategorie ten opzichte van de andere. De neutrale waarde is 1 [25](#page=25). * **Relatief Risico (RR)**: De verhouding tussen twee absolute risico's. Het absolute risico is de verhouding tussen het aantal keren dat iets voorkwam in een groep en het totale aantal in die groep. De neutrale waarde is 1 [25](#page=25). Een **2x2 tabel** is een hulpmiddel bij het berekenen van statistische relaties tussen een determinant en een outcome, waarbij beide variabelen dichotoom zijn (wel/niet aanwezig) [25](#page=25). ### 3.6 Cross-sectioneel onderzoek Cross-sectioneel onderzoek is doorgaans het snelst, eenvoudigst en goedkoopst. Hierbij wordt op één specifiek moment in de tijd informatie verzameld over een onderzoeksgroep (prevalentie). Dit type onderzoek kan mensen met langdurige ziekte bevoordelen, omdat factoren die samengaan met de bestaande ziekte worden gemeten [32](#page=32). ### 3.7 Bias Bias kan, in tegenstelling tot confounding, meestal niet worden gecorrigeerd met statistische analyse. Hoofdbronnen van bias zijn de proefpersonen (selectiebias) en meetfouten (informatiebias) [32](#page=32). #### 3.7.1 Selectiebias * **Toewijzingsbias**: Kan ontstaan als een bepaald type patiënt een grotere kans heeft om de actieve behandeling te krijgen [32](#page=32). * **Responsbias**: Respondenten (die instemmen met deelname) verschillen van non-respondenten [32](#page=32). #### 3.7.2 Informatiebias * **Patiëntenbias**: Herinneringsbias, terugtrekkings- of stopbias, en follow-up bias [32](#page=32). * **Onderzoekersbias**: Beoordelingsbias en interviewerbias [32](#page=32). * **Herinneringsbias**: Patiënten met een ziekte herinneren ervaringen anders dan patiënten zonder ziekte [32](#page=32). * **Terugtrekkings- of stopbias**: Patiënten die zich terugtrekken uit een onderzoek verschillen vaak van degenen die dat niet doen [32](#page=32). * **Follow-up bias**: De reden voor uitval bij follow-up hangt samen met de blootstelling en is verschillend per groep [32](#page=32). * **Beoordelingsbias**: Als de arts of patiënt op de hoogte is van de behandeling, kunnen de uitkomsten van de nieuwe behandeling beter worden beoordeeld [32](#page=32). * **Interviewerbias**: De interviewer kan onbewust het interview beïnvloeden als hij/zij op de hoogte is van de ziektestatus van de patiënt [33](#page=33). Experimenteel onderzoek kent minder bias dan observationeel onderzoek, mede door randomisatie en blindering. Intention-to-treat analyse wordt gebruikt om terugtrekkings- en follow-up bias te vermijden [33](#page=33). ### 3.8 Confounding Confounding hangt altijd direct samen met de uitkomst en de veroorzakende variabele. Reductie van confounding gebeurt tijdens de opzetfase of analyse [33](#page=33). * **Stratificatie en minimalisering**: Zorgen voor evenwicht in de behandelgroepen [33](#page=33). * **Matching**: In patiënt-controleonderzoek worden controlepersonen gematcht aan patiënten [33](#page=33). Statistische technieken tegen confounding zijn **multivariate logistische regressie** (voor dichotome uitkomsten) en **multivariate lineaire regressie** (voor continue uitkomsten) [33](#page=33). Een groot relatief risico wijst op een sterk verband dat niet volledig door bias en confounding te verklaren is [33](#page=33). ### 3.9 Experimenteel klinisch onderzoek Twee behandelingen kunnen worden vergeleken via: * **Parallelgroeponderzoek**: Elke behandeling wordt aan een aparte groep gegeven. Voordelen zijn geen wederzijdse beïnvloeding en toepasbaarheid voor genezende behandelingen. Nadelen zijn potentieel gevaar voor bias en confounding, en een grotere onderzoeksgroep nodig dan bij cross-over [33](#page=33) [34](#page=34). * **Cross-overonderzoek**: Elke patiënt krijgt beide behandelingen, sequentieel of gelijktijdig (split-mouth). Voordelen zijn minder kans op bias of confounding, geschiktheid voor chronische ziekten en een kleinere steekproef. Nadelen zijn mogelijke wederzijdse beïnvloeding van behandelingen en beperking tot behandelingen die symptomen tijdelijk verlichten [33](#page=33) [34](#page=34). Bij beide methoden is randomisatie cruciaal om bias en confounding te vermijden [33](#page=33) [34](#page=34). Fase-III-onderzoeken evalueren de effectiviteit van een behandeling bij een aantal patiënten. Fase-II-onderzoek is een voorbereidende evaluatie van veiligheid en werkzaamheid [35](#page=35). ### 3.10 Kracht van bewijs voor causaliteit De kracht van het bewijs voor causaliteit wordt beoordeeld aan de hand van verschillende criteria, waaronder tijdsverklaring, reversibiliteit en het uitsluiten van alternatieve verklaringen (confounding) [35](#page=35). De hiërarchie van bewijskracht omvat: 1. **Overzichtsonderzoeken**: Systematische reviews en meta-analyses [35](#page=35). 2. **Experimentele studies**: Gerandomiseerde klinische trials (RCTs) en gecontroleerde klinische trials (CCTs) [35](#page=35). 3. **Observationeel onderzoek**: Cohortonderzoek, patiënt-controleonderzoek, cross-sectioneel onderzoek, case series/reports [35](#page=35). * **Systematische review (SR)**: Een overzicht van bestaande onderzoeken, waarbij de kwaliteit afhangt van de opgenomen studies [36](#page=36). * **Meta-analyse**: Een statistische techniek die vaak in SRs wordt gebruikt [35](#page=35). * **Case series/reports**: Beschrijvingen van patiënten zonder controlegroep, nuttig voor nieuwe ziekten [36](#page=36). #### 3.10.1 Vergelijking van onderzoeksopzetten voor causaliteit * **RCT vs. CCT**: Een RCT is sterker wat betreft het uitsluiten van alternatieve verklaringen door randomisatie [36](#page=36). * **Cohort vs. Patiënt-controle**: Cohortonderzoek is prospectief en daarmee sterker wat betreft de tijdsrelatie dan het retrospectieve patiënt-controleonderzoek. Reversibiliteit is minder sterk te onderzoeken in cohortonderzoek vanwege de lange duur [36](#page=36). * **Bias en confounding**: Cohortonderzoek is minder onderhevig aan bias dan patiënt-controleonderzoek, maar beide zijn onderhevig aan confounding [36](#page=36). Experimenteel onderzoek test werkzaamheid, observationeel onderzoek spoort risicofactoren en oorzaken op. Gerandomiseerde selectie wordt gebruikt in observationeel onderzoek, gerandomiseerde toewijzing in experimenteel klinisch onderzoek [36](#page=36). Bij zeldzame ziekten is patiënt-controleonderzoek beter geschikt dan cohortonderzoek, omdat men bij patiënt-controleonderzoek al weet dat de patiënten de ziekte hebben en terug in de tijd kijkt [37](#page=37). > **Tip:** Zoek altijd bewijs zo hoog mogelijk in de bewijspiramide [36](#page=36). --- # Systematische reviews en informatieverzameling Dit topic behandelt het proces van het zoeken naar wetenschappelijke literatuur, de rol en methodologie van systematische literatuuroverzichten (SLO) en meta-analyses, en de kritische beoordeling van publicaties op betrouwbaarheid en mogelijke belangenverstrengeling. ### 4.1 Informatie verzamelen Het verzamelen van informatie over tandheelkundige onderwerpen kan plaatsvinden via diverse bronnen, waaronder tijdschriften, elektronische databases met samenvattingen (zoals Medline, Embase, PubMed), wetenschappelijke databases specifiek voor systematische literatuuroverzichten (zoals The Cochrane Library), beroepsverenigingen, overheidsinstanties en de daaruit voortvloeiende richtlijnen en literatuuroverzichten. Medline, Embase en PubMed zijn belangrijke databases voor samenvattingen van medische en tandheelkundige publicaties. The Cochrane Library is gespecialiseerd in systematische literatuuroverzichten binnen deze domeinen. Organisaties zoals NICE gebruiken systematische literatuuroverzichten als basis voor richtlijnen, vaak gericht op interventies [38](#page=38). #### 4.1.1 Belangenverstrengeling in wetenschappelijke publicaties Belangenverstrengeling treedt op wanneer een professioneel oordeel over de validiteit of interpretatie van onderzoek beïnvloed kan worden door externe belangen, zoals financieel gewin, beroepsmatig voordeel of rivaliteit. Een voorbeeld hiervan is wanneer iemand een interventie positief beoordeelt omdat hij hiervoor betaald wordt. Publicatie in een peer-reviewed tijdschrift impliceert dat experts op het betreffende vakgebied het manuscript hebben beoordeeld [38](#page=38). #### 4.1.2 Systematische literatuuroverzichten Een systematisch literatuuroverzicht (SLO) is een gestructureerde methode om alle beschikbare wetenschappelijke publicaties over een specifiek onderwerp systematisch te zoeken, analyseren en interpreteren. De meeste SLO's zijn gebaseerd op onderzoeken die twee of meer groepen vergelijken, waarbij de effectgrootte wordt gemeten met vergelijkende maten zoals het relatieve risico (RR) of het risicoverschil [38](#page=38). ##### 4.1.2.1 Meta-analyse Meta-analyse is een statistische techniek die wordt gebruikt om de gevonden effectgroottes uit verschillende onderzoeken samen te voegen tot één enkele schatting. Door resultaten van meerdere onderzoeken te combineren, ontstaat een preciezere schatting van de effectgrootte dan uit een enkel onderzoek mogelijk zou zijn, vanwege een grotere steekproef [38](#page=38). > **Tip:** Meta-analyses bieden een hogere precisie van effectschattingen door het combineren van data uit meerdere studies. Bij een meta-analyse worden de resultaten van alle onderzoeken gecombineerd tot een enkele maat voor het relatieve risico. In tegenstelling tot een simpel gemiddelde van relatieve risico's, wordt bij een meta-analyse gecorrigeerd voor de omvang van elk onderzoek bij de schatting van het totale RR. Grotere onderzoeken hebben daardoor een kleiner betrouwbaarheidsinterval (BI) en worden zwaarder gewogen in de analyse dan kleinere onderzoeken. Het gewicht van een onderzoek in een SLO kan worden uitgedrukt als een percentage van de som van alle gewichten. Het gewicht wordt bepaald door de standaardfout: een groter onderzoek heeft een kleinere standaardfout en dus een groter gewicht, terwijl een kleiner onderzoek een grotere standaardfout en een kleiner gewicht heeft. De formule voor het gewicht is vaak $1/\text{standaardfout}^2$. In sommige forest plots wordt de grootte van het centrale punt voor elk onderzoek evenredig gemaakt aan het gewicht, en de gezamenlijke schatting zal dichter bij de resultaten van grotere onderzoeken liggen [39](#page=39). ##### 4.1.2.2 Stappen van een systematisch literatuuroverzicht De stappen voor het uitvoeren van een systematisch literatuuroverzicht zijn als volgt [39](#page=39): 1. Omschrijven van de onderzoeksvraag. 2. Specificeren van de criteria voor inclusie of exclusie van onderzoeken. 3. Uitvoeren van een literatuurzoekactie in medische databases, lezen van samenvattingen en selecteren van potentieel relevante artikelen. 4. Verkrijgen van de volledige artikelen die relevant zijn voor de specifieke onderzoeksvraag. 5. Kritische beoordeling van elke publicatie en extractie van relevante informatie, inclusief de bepaling van de te gebruiken uitkomstmaat. 6. Uitvoeren van een meta-analyse om de kwantitatieve resultaten van individuele onderzoeken te combineren tot één enkele schatting. 7. Interpretatie en samenvatting van de bevindingen. Een **forest plot** is een diagram dat het relatieve risico van elk afzonderlijk onderzoek, samen met het gezamenlijke relatieve risico en het bijbehorende betrouwbaarheidsinterval (BI), presenteert [39](#page=39). ##### 4.1.2.3 Interpreteren van effectmaten Bij een risicoverschil van 24% of 0,24 betekent dit bijvoorbeeld dat van honderd kinderen die een tin-houdende fluoridetandpasta gebruiken, er 24 meer extrinsieke verkleuringen zouden krijgen dan kinderen die een placebotandpasta gebruiken. Een NNH (Number Needed to Harm) van 4,2 impliceert dat van elke 4,2 kinderen die een tin-houdende fluoridetandpasta gebruiken, er één mogelijk extrinsieke tandverkleuring oploopt [39](#page=39). Systematische literatuuroverzichten vormen vaak de basis voor veranderingen in de klinische praktijk [39](#page=39). #### 4.1.3 Beoordeling van systematische literatuuroverzichten Bij het beoordelen of een systematisch literatuuroverzicht (SLO) bruikbare informatie oplevert, zijn verschillende aspecten van belang [40](#page=40): * **Uitkomstmaat:** Auteurs moeten vaak ingewikkelde verschillen in uitkomstmaten over hetzelfde onderwerp kunnen samenvoegen [40](#page=40). * **Selectie van onderzoeken:** Auteurs dienen transparant te zijn over de methoden die zijn gebruikt om onderzoeken te vinden, inclusief de gebruikte zoektermen (keywords) [40](#page=40). * **Publicatiebias:** Onderzoeken met negatieve of geen effecten worden minder vaak gepubliceerd, wat kan leiden tot een bias in de richting van positieve resultaten [40](#page=40). * **Kwaliteit van onderzoek:** De kwaliteit van de gevonden artikelen wordt beoordeeld, wat deels subjectief kan zijn [40](#page=40). * **Heterogeniteit:** Hoe meer onderzoeken er in een SLO zijn opgenomen, hoe groter de kans dat de schattingen van het onderzochte effect aanzienlijk per onderzoek verschillen [40](#page=40). Indien er weinig tot geen gerandomiseerde onderzoeken beschikbaar zijn, kan een systematisch literatuuroverzicht van observationele onderzoeken nuttige informatie verschaffen, ondanks een hogere kans op bias en confounding. Bij significante heterogeniteit, waarbij de effecten van onderzoeken sterk uiteenlopen, dient beoordeeld te worden of het gerechtvaardigd is om alle gegevens in één schatting samen te voegen. Er bestaan statistische tests om significante heterogeniteit te detecteren [40](#page=40). #### 4.1.4 Praktische aspecten van literatuuronderzoek Bij het uitvoeren van literatuuronderzoek is het gebruik van relevante begrippen en 'keywords' essentieel. Boolean operators zoals AND, OR, en NOT kunnen worden ingezet om de zoekresultaten te verfijnen. Voor risicogerelateerde vragen kan het PDO- of PICO-model helpen bij het formuleren van de vraag en de zoektermen. Het bedenken van Engelse synoniemen vergroot de kans op het vinden van meer onderzoeken. Zoektermen moeten tussen aanhalingstekens worden geplaatst [40](#page=40). Een 'broad search' (brede zoekactie) is sensitief en genereert veel zoekresultaten, wat nuttig is om de bestaande kennis over een onderwerp te verkennen en de onderzoeksvraag te formuleren. Dit kan leiden tot specifieke vragen, maar ook tot niet-relevante resultaten. Een 'narrow search' (specifieke zoekactie) richt zich op het beantwoorden van de hoofdvraag binnen wetenschappelijke databases [40](#page=40). ### 4.2 Onderzoeksdomeinen, onderzoekstypen en bewijshiërarchie #### 4.2.1 Onderzoeksdomeinen en bijbehorende onderzoekstypen Verschillende onderzoeksdomeinen lenen zich voor specifieke onderzoekstypen en onderzoeksvragen [41](#page=41): 1. **Therapie/preventie:** RCT's (Randomized Controlled Trials) en CCT's (Controlled Clinical Trials) zijn interventieonderzoeken die antwoord geven op vragen als "welke behandeling is het beste?", "welk advies kan ik het beste geven?" of "welke pijnstiller schrijf ik voor?" [41](#page=41). 2. **Diagnose:** Cross-sectioneel onderzoek, met één meetmoment, wordt gebruikt om vragen te beantwoorden als "wat heeft de patiënt?" of "is mijn test accuraat?" [41](#page=41). 3. **Etiologie (oorzaak)/risico:** Patiënt-controleonderzoek (retrospectief onderzoek) helpt bij het beantwoorden van vragen als "waar komt het door?" of "is de behandeling schadelijk?" [41](#page=41). 4. **Prognose:** Cohortonderzoek (longitudinaal onderzoek, waarbij een eenheid op twee of meer meetmomenten wordt gemeten) wordt gebruikt om vragen te beantwoorden als "hoe loopt het af?" of "wat is de levensduur?" [41](#page=41). Onderzoekstypes 2 tot en met 4 kunnen uitsluitend met observationeel onderzoek worden beantwoord [41](#page=41). > **Tip:** Een RCT is de meest zuivere methode om een verband tussen een interventie en blootstelling aan te tonen, maar is niet altijd ethisch uitvoerbaar, bijvoorbeeld bij interventies met ernstige bijwerkingen [40](#page=40). Naarmate er meer verschillen zijn tussen de patiëntengroep en de controlegroep, zijn er meer alternatieve verklaringen mogelijk voor de relatie tussen A en B [40](#page=40). #### 4.2.2 Hiërarchie van secundair bewijs De piramide van secundair bewijs, gebaseerd op praktische toepasbaarheid, omvat verschillende niveaus [41](#page=41): * **Systemen:** Dit niveau is gebaseerd op synopsissen, zoals evidence-based richtlijnen en geautomatiseerde klinische informatievoorziening [41](#page=41). * **Synopsissen:** Dit zijn uitgebreide overzichten van alle synthesen over een specifiek onderwerp, waarbij ook aandacht wordt besteed aan methodologische kwaliteit; ze zijn overzichtelijker en actueler [41](#page=41). * **Synthesen:** Dit zijn samenstellingen van bewijs (bijvoorbeeld systematische reviews). Deze zijn minder praktisch omdat ze langdurig zijn om te lezen [41](#page=41). Een ander woord voor secundair bewijs is 'geaggregeerde evidence' [41](#page=41). Als men alleen primaire studies vindt, betekent dit dat er nog niet veel bekend is over het onderwerp [42](#page=42). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Evidence-based tandheelkunde (EBT) | Een benadering van mondzorg die een oordeelkundige integratie vereist van het huidige beste bewijsmateriaal, klinische expertise en de behoeften en voorkeuren van de patiënt. | | PICO-vraag | Een gestructureerde methode om klinische vragen om te zetten in wetenschappelijk beantwoordbare vragen, bestaande uit Probleem/patiënt, Interventie, Co-interventie en Outcome. | | Observationeel onderzoek | Onderzoek waarbij onderzoekers bestaande situaties waarnemen zonder interventie. Dit omvat cohortonderzoek, patiënt-controleonderzoek en cross-sectioneel onderzoek. | | Experimenteel onderzoek | Onderzoek waarbij de onderzoeker een interventie of behandeling uitvoert en vervolgens het gevolg meet. Gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek (RCT) is een voorbeeld hiervan. | | Gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek (RCT) | Een experimenteel onderzoek waarbij proefpersonen willekeurig worden toegewezen aan een interventie- of controlegroep om de effectiviteit van een behandeling te evalueren. | | Cohortonderzoek | Een observationeel, prospectief onderzoek waarbij een groep mensen zonder de betreffende ziekte wordt gevolgd om te zien hoeveel nieuwe gevallen van de ziekte ontstaan over een bepaalde periode. | | Patiënt-controleonderzoek | Een observationeel, retrospectief onderzoek waarbij mensen met een bepaalde ziekte (patiënten) worden vergeleken met mensen zonder die ziekte (controles) op basis van hun blootstelling aan mogelijke risicofactoren in het verleden. | | Cross-sectioneel onderzoek | Een observationeel onderzoek waarbij gegevens worden verzameld op één enkel tijdstip om de prevalentie van een aandoening of eigenschap in een populatie te meten. | | Prevalentie | Het percentage of relatieve aantal mensen dat op een bepaald moment een bepaalde ziekte of eigenschap heeft. | | Incidentie | Het percentage of relatieve aantal mensen dat binnen een bepaalde periode een nieuwe ziekte of eigenschap ontwikkelt. | | Betrouwbaarheidsinterval (BI) | Een reeks waarden binnen welk we met een bepaalde waarschijnlijkheid (meestal 95%) verwachten dat de werkelijke populatiewaarde ligt. | | Bias (vertekening) | Elke systematische invloed die ertoe leidt dat de onderzoeksresultaten structureel worden over- of onderschat ten opzichte van de werkelijke waarde. | | Confounding | Een factor die gerelateerd is aan zowel de blootstelling als de uitkomst, en die daardoor een vertekend beeld kan geven van het werkelijke verband tussen blootstelling en uitkomst. | | Statistische significantie | Een resultaat van een statistische test dat waarschijnlijk niet door toeval is ontstaan, meestal aangeduid met een p-waarde van 0,05 of lager. | | P-waarde | De kans op het observeren van de onderzoeksresultaten (of extremere resultaten) als de nulhypothese (geen effect) waar is. Een lage p-waarde (< 0,05) suggereert statistische significantie. | | Effectgrootte (effect size) | Een maat voor de klinische relevantie van een gevonden verschil, die aangeeft hoe groot het effect van een interventie of blootstelling daadwerkelijk is. | | Number Needed to Treat (NNT) | Het gemiddelde aantal patiënten dat een bepaalde behandeling nodig heeft om bij één van hen een positief effect te bereiken in vergelijking met een controlegroep. | | Number Needed to Harm (NNH) | Het gemiddelde aantal patiënten dat een bepaalde behandeling nodig heeft om bij één van hen een bijwerking te veroorzaken in vergelijking met een controlegroep. | | Intention-to-treat (ITT) analyse | Een analysemethode waarbij patiënten worden geanalyseerd in de groep waaraan ze oorspronkelijk willekeurig zijn toegewezen, ongeacht of ze de behandeling daadwerkelijk hebben ontvangen. Dit helpt bias te voorkomen. | | Per-protocolanalyse | Een analysemethode waarbij alleen patiënten worden meegenomen die de toegewezen behandeling volledig volgens het protocol hebben gevolgd. | | Systematisch literatuuroverzicht (SLO) | Een gestructureerde en uitgebreide evaluatie van alle beschikbare wetenschappelijke publicaties over een specifiek onderwerp, uitgevoerd volgens strikte methodologische criteria. | | Meta-analyse | Een statistische techniek die wordt gebruikt binnen systematische literatuuroverzichten om de kwantitatieve resultaten van meerdere onafhankelijke onderzoeken samen te voegen tot één enkele, preciezere schatting van het effect. | | Forest plot | Een grafische weergave die de resultaten van individuele onderzoeken binnen een systematisch literatuuroverzicht presenteert, inclusief hun betrouwbaarheidsintervallen, samen met een samengevoegd resultaat. | | Sensitiviteit | Het percentage van de daadwerkelijk zieke personen dat door een test correct als positief wordt geïdentificeerd. | | Specificiteit | Het percentage van de daadwerkelijk gezonde personen dat door een test correct als negatief wordt geïdentificeerd. | | Positief voorspellende waarde (PVW) | De kans dat een persoon daadwerkelijk de ziekte heeft, gegeven een positieve testuitslag. | | Negatief voorspellende waarde (NVW) | De kans dat een persoon de ziekte niet heeft, gegeven een negatieve testuitslag. | | Causaliteit | Een oorzakelijk verband waarbij een factor direct een bepaalde uitkomst veroorzaakt, en waarbij het verwijderen van de factor de kans op de uitkomst vermindert. | | Associatie (verband) | Een statistische relatie tussen twee variabelen, waarbij veranderingen in de ene variabele samengaan met veranderingen in de andere, zonder dat dit noodzakelijkerwijs een oorzakelijk verband impliceert. | | Meetniveau | De schaal waarop variabelen worden gemeten, zoals nominaal, ordinaal, interval of ratio, wat invloed heeft op de mogelijke statistische analyses. | | Modus | De meest voorkomende waarde in een dataset. | | Mediaan | De middelste waarde in een gerangschikte dataset; de waarde die de data in twee gelijke helften verdeelt. | | Rekenkundig gemiddelde | De som van alle waarden in een dataset gedeeld door het aantal waarden. | | Standaarddeviatie (SD) | Een maat voor de spreiding van gegevens rond het gemiddelde; hoe verder de waarden gemiddeld van het gemiddelde af liggen, hoe groter de standaarddeviatie. | | Standaardfout van het gemiddelde (SE) | Een maat voor de precisie waarmee het gemiddelde van een steekproef de werkelijke gemiddelde van de populatie schat. | | Kwartielafstand | Het verschil tussen het 75e en 25e percentiel, een maat voor de spreiding van de middelste 50% van de data. | | Scheve verdeling | Een verdeling van gegevens waarbij het centrum (gemiddelde, mediaan, modus) niet symmetrisch ligt, wat de interpretatie van statistische maten kan beïnvloeden. | | Onafhankelijke variabele | De variabele die vermoedelijk een uitkomst veroorzaakt of beïnvloedt. | | Afhankelijke variabele | De variabele die wordt gemeten en waarvan men vermoedt dat deze wordt beïnvloed door de onafhankelijke variabele. | | Chi-kwadraattest | Een statistische test die wordt gebruikt om te bepalen of er een significant verband bestaat tussen twee categorische variabelen. | | Lineaire regressielijn | De lijn die in een spreidingsdiagram het gemiddelde verband tussen twee continue variabelen het best weergeeft. | | Correlatiecoëfficiënt (r) | Een maat die de sterkte en richting van het lineaire verband tussen twee continue variabelen aangeeft, variërend van -1 tot +1. | | Verstorende factor (confounder) | Een variabele die geassocieerd is met zowel de blootstelling als de uitkomst, en die het verband tussen deze twee kan vertekenen. | | Prospectief onderzoek | Onderzoek dat vooruit in de tijd kijkt, waarbij de blootstelling wordt gemeten voordat de uitkomst optreedt. Cohortonderzoek is een voorbeeld. | | Retrospectief onderzoek | Onderzoek dat terugkijkt in de tijd, waarbij de uitkomst al vaststaat en de blootstelling aan risicofactoren wordt onderzocht. Patiënt-controleonderzoek is een voorbeeld. | | Odds ratio (OR) | Een maat voor de associatie in patiënt-controleonderzoek, die de verhouding van de odds van blootstelling bij patiënten tot de odds van blootstelling bij controles weergeeft. | | Relatief risico (RR) | Een maat voor de associatie in cohortonderzoek en interventieonderzoek, die de verhouding van de incidentie van de uitkomst in de blootgestelde groep tot de incidentie in de niet-blootgestelde groep weergeeft. |

# Achterhalen van risicofactoren en oorzaken van ziekten met observationeel onderzoek Observationeel onderzoek speelt een cruciale rol bij het identificeren van risicofactoren en oorzaken van ziekten, waarbij het verbanden tussen variabelen bestudeert zonder interventie [14](#page=14). ### 1.1 De aard van associatie en causaliteit #### 1.1.1 Associatie versus causaal verband Een **associatie** duidt op een relatie tussen een factor en een ziekte; de factor leidt tot een uitkomst of blootstelling leidt tot ziekte. Echter, een geobserveerd verband betekent niet noodzakelijkerwijs dat het een **causaal verband** is. Causaliteit impliceert een onderliggend biologisch mechanisme waarbij eliminatie van de factor de kans op de ziekte verkleint. Een **niet-causaal verband** is een relatie waarbij de factor de ziekte niet direct veroorzaakt [14](#page=14). #### 1.1.2 Confounding **Confounding** treedt op wanneer zowel de blootstelling als de uitkomstmaat gerelateerd zijn aan een derde, externe factor. Deze confounder kan de waargenomen relatie verzwakken, versterken, of zelfs een verband suggereren dat er niet is, of een bestaand verband ontkennen [14](#page=14). #### 1.1.3 Criteria voor causaliteit Om een causaal verband te kunnen vaststellen, worden diverse criteria gehanteerd: 1. **Volgorde in tijd**: De blootstelling moet de ziekte voorafgaan [14](#page=14). 2. **Kracht van de associatie**: Een sterk verband dat waarschijnlijk niet op toeval berust [14](#page=14). 3. **Dosis-responsrelatie**: Een toenemende blootstelling leidt tot een stijgend risico op de ziekte [14](#page=14). 4. **Alternatieve uitleg**: Het verband blijft bestaan na correctie voor confounders [14](#page=14). 5. **Reversibiliteit**: Het risico op de ziekte neemt af wanneer de blootstelling wordt opgeheven [14](#page=14). 6. **Consistentie**: Verschillende onderzoeken rapporteren dezelfde resultaten [14](#page=14). 7. **Biologische plausibiliteit**: Er is een mechanisme dat verklaart hoe de blootstelling de ziekte kan veroorzaken [14](#page=14). Onderzoek naar oorzaken van ziekten is complexer dan het evalueren van behandelingseffecten, omdat het ethisch onverantwoord is om proefpersonen bloot te stellen aan schadelijke factoren. Daardoor kunnen andere factoren de uitkomsten beïnvloeden [14](#page=14). ### 1.2 Observationele onderzoeksdesigns Observationeel onderzoek maakt gebruik van verschillende designs om risicofactoren en oorzaken te bestuderen. #### 1.2.1 Cohortonderzoek **Cohortonderzoek** (ook wel longitudinaal of prospectief onderzoek genoemd) is een observationeel design waarbij men aan het begin van het onderzoek bepaalt welke personen blootgesteld zijn aan een bepaalde factor en deze vervolgens volgt om te zien hoeveel nieuwe ziektegevallen (incidentie) er in de loop van de tijd ontstaan. De **follow-up periode** stopt wanneer het onderzoek eindigt, de proefpersoon niet meer bereikbaar is (lost to follow-up), de diagnose gesteld is, of de proefpersoon is overleden. Dit type onderzoek is toekomstgericht (prospectief). De **externe validiteit** van cohortonderzoek bepaalt naar welke populaties de resultaten vertaald kunnen worden [14](#page=14) [15](#page=15). #### 1.2.2 Patiënt-controleonderzoek **Patiënt-controleonderzoek** is een retrospectief en observationeel design dat start met het identificeren van personen die reeds ziek zijn. Vervolgens wordt de voorgeschiedenis en blootstelling aan potentiële risicofactoren vastgesteld. Twee cruciale vragen bij dit design zijn de selectie van de controlegroep en de maatregelen om bias en confounding te minimaliseren [15](#page=15). * **Selectie van de controlegroep**: De controlegroep moet een representatieve afspiegeling zijn van de populatie die risico loopt op de ziekte. Beide groepen (patiënten en controles) moeten zoveel mogelijk op elkaar lijken, met uitzondering van de blootstelling [15](#page=15). * **Selectiebias**: Ontstaat wanneer proefpersonen zo worden gekozen dat de associatiematen vertekend raken, bijvoorbeeld als de selectiecriteria voor de controlegroep gerelateerd zijn aan de blootstelling [15](#page=15). * **Herinneringsbias (recall bias)**: Treedt op omdat patiënten met een ziekte mogelijk intensiever nadenken over de mogelijke oorzaken, wat kan leiden tot verschillen in herinnering tussen patiënten en controles en zo de waargenomen associatie kan uitvergroten [15](#page=15). Patiënt-controleonderzoek is retrospectief, dus gaat terug in de tijd [15](#page=15). ### 1.3 Associatiematen en statistische analyse Associatiematen worden gebruikt om de kans op een ziekte in verschillende groepen te kwantificeren en de sterkte van de associatie te beoordelen [15](#page=15). #### 1.3.1 Oddsratio De **oddsratio (OR)** is een maat voor de verhouding tussen de kans op het hebben van de ziekte in de ene blootstellingcategorie ten opzichte van de kans op het hebben van de ziekte in een andere blootstellingcategorie. De neutrale waarde is 1 [15](#page=15). #### 1.3.2 Relatief risico Het **relatief risico (RR)** vergelijkt het risico op een uitkomst in de ene groep met het risico in een andere groep (de referentiegroep). De neutrale waarde is 1. Het RR is een maat voor de behandeleffecten die potentieel voor verschillende populaties kan gelden en is meestal constant, onafhankelijk van de onderliggende prevalentie of incidentie [11](#page=11) [7](#page=7). #### 1.3.3 Absoluut risicoverschil Het **absoluut risicoverschil (AR)** vergelijkt de percentuele verschillen tussen groepen. De neutrale waarde is 0. Het AR hangt af van de onderliggende prevalentie of incidentie en kan variëren per populatie, en geeft aan op hoeveel mensen de behandeling effect zal hebben [11](#page=11) [7](#page=7). #### 1.3.4 P-waarde en betrouwbaarheidsinterval (BI) De **p-waarde** geeft de kans aan dat het waargenomen effect (of een extremer effect) door toeval is ontstaan, aannemende dat de nulhypothese (geen verschil) waar is. Een p-waarde kleiner dan 0,05 wordt doorgaans als statistisch significant beschouwd. Een p-waarde groter dan 0,05 duidt op een statistisch niet-significant resultaat, wat betekent dat er onvoldoende bewijs is om een werkelijk verschil aan te nemen [11](#page=11) [12](#page=12) [7](#page=7). Het **betrouwbaarheidsinterval (BI)**, meestal een 95%-BI, geeft een spectrum aan van plausibele waarden waarbinnen de werkelijke prevalentie of het werkelijke effect met 95% waarschijnlijkheid ligt. De breedte van het BI hangt af van de steekproefgrootte; grotere steekproeven leiden tot een kleinere standaardfout en een smaller BI [3](#page=3) [7](#page=7). * **Voor RR**: Als 1 niet binnen het 95%-BI valt en p ≤ 0,05, is het resultaat statistisch significant. Valt 1 wel binnen het BI en p > 0,05, dan is het niet significant [7](#page=7). * **Voor AR**: Als 0 niet binnen het 95%-BI valt en p ≤ 0,05, is het resultaat statistisch significant. Valt 0 wel binnen het BI en p > 0,05, dan is het niet significant [7](#page=7). * **Voor het verschil tussen 2 gemiddelden**: Als het 95%-BI de 0 bevat, is de p-waarde groter dan 0,05 (niet significant). Als het 95%-BI de 0 niet bevat, is de p-waarde kleiner of gelijk aan 0,05 (significant) [8](#page=8). #### 1.3.5 T-test en regressieanalyse De **t-test** wordt gebruikt om het verschil tussen twee gemiddelden statistisch te toetsen. Hierbij wordt rekening gehouden met de omvang van de steekproef en de standaarddeviatie binnen elke groep. De neutrale waarde voor het verschil tussen twee gemiddelden is 0 [7](#page=7) [8](#page=8). Een **lineaire regressielijn** beschrijft de relatie tussen twee variabelen en ligt gemiddeld het dichtst bij alle punten in een scatterplot. Als er geen verband is, zal de lijn grotendeels horizontaal liggen. De neutrale waarde voor een regressiecoëfficiënt is 0 [8](#page=8). #### 1.3.6 Correlatie **Correlatie** beschrijft de mate van samenhang tussen variabelen. De **correlatiecoëfficiënt (r)**, variërend van -1 tot 1, meet de sterkte van deze samenhang. Een positieve r duidt op een stijgende relatie (beide variabelen stijgen), een negatieve r op een dalende relatie (de ene stijgt, de andere daalt). Een r van 1 of -1 betekent een perfecte voorspelbaarheid zonder spreiding rond de regressielijn. Een r van 0 indiceert geen verband [9](#page=9). Een verband tussen twee factoren impliceert niet automatisch causaliteit; een **confounder** kan de oorzaak zijn van het waargenomen verband [9](#page=9). #### 1.3.7 Systematische fouten (bias) Systematische fouten, of **bias**, ontstaan door inadequate onderzoeksdesigns, slechte uitvoering, onjuiste meetinstrumenten of inadequate statistische analyses. Dit leidt tot vertekende resultaten, over- of onderschatting van effecten, en conclusies die afwijken van de werkelijkheid. Bias kan ook ontstaan door de manier waarop mensen responderen of informatie rapporteren (responsbias, rapportagebias), of door de onderzoekshouding (waarnemersbias) of formulering van vragenlijsten (onderzoeksbias) [15](#page=15) [4](#page=4). ### 1.4 Associatiematen bij observationeel onderzoek Verschillende maten worden gebruikt om de kans op een bepaalde ziekte of uitkomst te kwantificeren en de sterkte van associaties te beoordelen [15](#page=15). #### 1.4.1 Risicocijfer Het **risicocijfer** is een maat voor het aantal nieuwe gevallen van een ziekte dat binnen een bepaalde periode ontstaat [16](#page=16). #### 1.4.2 Absoluut risico Een **absoluut risico** is de verhouding tussen het aantal keren dat iets voorkomt in een groep en het totale aantal in die groep [16](#page=16). #### 1.4.3 Relatief risico (RR) Zoals eerder genoemd, vergelijkt het **relatief risico** de kans op een uitkomst in de ene groep ten opzichte van de andere [11](#page=11) [7](#page=7). #### 1.4.4 Oddsratio (OR) De **oddsratio** vergelijkt de kans op een ziekte in de ene blootstellingcategorie met de kans op ziekte in de andere. Oddsratio en relatief risico worden bepaald door middel van kwantitatieve analyse [15](#page=15) [16](#page=16). ### 1.5 Belangrijke overwegingen in observationeel onderzoek * **Representativiteit**: Het gebruik van een steekproefkader en aselecte steekproeven helpt om een representatieve groep te verkrijgen die de populatie weerspiegelt [3](#page=3). * **Meetniveaus**: Variabelen worden gemeten op nominaal, ordinaal, interval of ratio niveau, wat invloed heeft op de mogelijke statistische analyses [5](#page=5). * **Centrum- en spreidingsmaten**: Modus, mediaan en gemiddelde geven het centrum van data weer, terwijl kwartielen, standaarddeviatie en range de spreiding beschrijven [5](#page=5) [6](#page=6). * **Klinische relevantie**: Naast statistische significantie is de klinische relevantie van een effect van groot belang; is het effect groot genoeg om de praktijk te veranderen? [12](#page=12). * **Effect size**: Een maat voor klinische relevantie die aangeeft hoe groot een effect is [12](#page=12). * **Bias en confounding**: Essentieel om te minimaliseren door adequate onderzoeksdesigns en statistische correcties [14](#page=14) [4](#page=4) [9](#page=9). --- Observationeel onderzoek wordt voornamelijk ingezet om risicofactoren en oorzaken van ziekten te achterhalen [21](#page=21). ### 1.1 Verschil met experimenteel onderzoek Experimenteel onderzoek, zoals klinisch onderzoek, wordt gebruikt om de werkzaamheid van een behandeling of preventieprogramma te testen. Observationeel onderzoek daarentegen observeert wat er gebeurt zonder interventie. Klinisch onderzoek is ethisch alleen verantwoord als behandelingen niet schadelijk zijn, maar de effectiviteit onzeker. Voor deelname aan klinisch onderzoek is wettelijk altijd patiënt-akkoord vereist [21](#page=21). ### 1.2 Selectie van proefpersonen #### 1.2.1 Experimenteel klinisch onderzoek Proefpersonen die voldoen aan selectiecriteria worden gevraagd deel te nemen. Bij instemming worden ze via randomisatie ingedeeld bij een van de testbehandelingen [21](#page=21). #### 1.2.2 Observationeel onderzoek Hierbij wordt een grote groep mensen genomen, waarvan een selectie (al dan niet gerandomiseerd) deelneemt. Gerandomiseerde steekproefneming vereist een lijst van representatieve personen, een steekproefpopulatie of sampling frame [21](#page=21). ### 1.3 Omvang van de steekproef De steekproefgrootte is cruciaal; een te kleine steekproef kan klinisch belangrijke verschillen missen, terwijl een te grote steekproef leidt tot geldverspilling en vertraging. Voor de berekening van de steekproefgrootte zijn drie elementen van belang [21](#page=21): 1. **Verwachte grootte van het effect of effectverschil:** Hoe kleiner het verwachte verschil, hoe groter de steekproef moet zijn om het verschil aan te tonen en toeval uit te sluiten [21](#page=21). 2. **Significantieniveau:** Hoe strenger de eis voor de p-waarde (lager), hoe groter de benodigde steekproef [21](#page=21). 3. **Onderscheidingsvermogen (power):** De kans om de nulhypothese (geen verschil) terecht te verwerpen. Een power van 80% is wenselijk, wat betekent dat er 80% kans is om een verschil van 15% of meer te meten [21](#page=21). ### 1.4 Specifieke observationele onderzoeksdesigns #### 1.4.1 Cohortonderzoek Wordt gebruikt om risicofactoren voor ziekten te onderzoeken. Cohortonderzoek heeft minder kans op bias dan patiënt-controleonderzoek omdat het start vóór blootstelling en ziekte (geen herinneringsbias). Een nadeel is de lange duur doordat een voldoende aantal ziektegevallen moet optreden [22](#page=22). #### 1.4.2 Patiënt-controleonderzoek Wordt gebruikt om risicofactoren voor ziekten te onderzoeken. De selectie van een controlegroep kan leiden tot selectiebias. Herinneringsbias is een specifiek probleem bij dit type onderzoek, omdat blootstellingsgegevens retrospectief worden verzameld [22](#page=22) [23](#page=23). #### 1.4.3 Cross-sectioneel onderzoek Dit is meestal het snelst, eenvoudigst en goedkoopst. Het heeft geen lange follow-up of retrospectieve informatieverzameling, maar zegt weinig over gebeurtenissen in de tijd [22](#page=22). ### 1.5 Bias Bias is elke systematische beïnvloeding die kan leiden tot over- of onderschatting van de ware waarde. Het kan voortkomen uit de onderzoeksopzet of -uitvoering en is moeilijk te corrigeren, in tegenstelling tot confounding. De twee hoofdbronnen van bias zijn de proefpersonen (selectiebias) en meetfouten (informatiebias) [22](#page=22). #### 1.5.1 Selectiebias (door kiezen en werven van proefpersonen) * **Selectie- of toewijzingsbias:** Ontstaat doordat de steekproef niet representatief is voor de populatie, bijvoorbeeld door voorkeurselectie op basis van ziekte of blootstellingsstatus [23](#page=23). * **Responsbias:** Respondenten verschillen van non-respondenten [23](#page=23). #### 1.5.2 Informatiebias (door meting van blootstelling en ziekte) * **Patiëntenbias:** * **Herinneringsbias:** Patiënten met een ziekte herinneren zich verleden ervaringen anders dan gezonde personen, met name bij retrospectieve gegevensverzameling [23](#page=23). * **Terugtrekkings- of stopbias:** Patiënten die zich terugtrekken uit onderzoek verschillen van degenen die dat niet doen, wat bias kan veroorzaken als dit percentage verschilt per groep [23](#page=23). * **Follow-up bias:** De reden voor uitval tijdens follow-up hangt samen met blootstelling en verschilt per groep [23](#page=23). * **Onderzoekersbias:** * **Beoordelingsbias:** Kennis van de behandeling door arts of patiënt kan leiden tot een betere score voor de nieuwe behandeling [23](#page=23). * **Interviewersbias:** Kennis van de ziektestatus van de patiënt door de interviewer kan de manier van interviewen beïnvloeden [23](#page=23). **Tip:** Randomisatie en blindering in experimenteel onderzoek reduceren of elimineren toewijzings- en beoordelingsbias. Intention-to-treatanalyse helpt bij het vermijden van terugtrekkings- en follow-up bias [23](#page=23). ### 1.6 Confounding Confounding treedt op wanneer een verband wordt gevonden tussen een blootstelling en een uitkomst, maar dit verband wordt veroorzaakt door een derde factor (confounder) die samenhangt met zowel de blootstelling als de uitkomst. Veelvoorkomende confounders zijn leeftijd, geslacht en tijd. Confounding kan valse verbanden suggereren of bestaande verbanden maskeren [23](#page=23). #### 1.6.1 Confounding aanpakken in de opzetfase * **Experimenteel klinisch onderzoek:** Randomisatie heeft als doel gelijkwaardige behandelgroepen te creëren, zodat verschillen in uitkomst toe te schrijven zijn aan de behandeling [23](#page=23). * **Observationeel onderzoek:** Confounding is inherent omdat er geen strategie zoals randomisatie is. Bij patiënt-controleonderzoek kan matching de invloed van bekende confounders verminderen door controlepersonen met vergelijkbare eigenschappen te selecteren [23](#page=23). #### 1.6.2 Confounding aanpakken in de analysefase * **Experimenteel klinisch onderzoek:** Na randomisatie is de analyse relatief eenvoudig omdat de groepen gelijk zijn, behalve in behandeling [24](#page=24). * **Observationeel onderzoek:** Vereist complexere analyses omdat de groepen op veel vlakken kunnen verschillen, niet alleen in blootstelling [24](#page=24). **Tip:** De interpretatie van resultaten van observationeel onderzoek vereist altijd een beoordeling van de mate waarin bias en confounders de gemeten effectgrootte (bv. RR of OR) hebben beïnvloed [24](#page=24). ### 1.7 Causaliteit en bewijskracht #### 1.7.1 Criteria voor causaliteit Er zijn drie criteria voor causaliteit die verband houden met het onderzoeksdesign [25](#page=25): 1. Duidelijke opvolging in de tijd van blootstelling door de uitkomst [25](#page=25). 2. Effect van confounding [25](#page=25). 3. Reversibiliteit (verdwijnen van de oorzaak leidt tot verandering in de uitkomst) [27](#page=27). Een goed opgezet experimenteel klinisch onderzoek levert het krachtigst bewijs voor een causale behandeling. De ladder van evidence toont aan dat hogere evidence (zoals systematische reviews en meta-analyses) krachtiger, maar ook complexer is en er minder van beschikbaar is [25](#page=25) [27](#page=27). #### 1.7.2 Bewijsmateriaal en onderzoeksdesigns * **Systematic Review (SR):** Samenvatting en beoordeling van onderzoeken; hogere waarde door gebruik van meerdere studies [27](#page=27). * **Meta-analyse (MA):** Statistische techniek om resultaten van individuele studies te bundelen voor een globaal gemiddeld effect [27](#page=27). * **Randomised Controlled Trial (RCT):** Zuiverste manier om causaal verband aan te tonen; patiënten worden gerandomiseerd verdeeld, waardoor confounding geminimaliseerd wordt [27](#page=27). * **Control Critical Trial (CCT):** Vergelijkbaar met RCT, maar mist randomisatie, wat leidt tot minder krachtig bewijs [28](#page=28). * **Cohort study:** Patiënten worden geselecteerd op determinant (risicofactor); duidelijke tijdsrelatie, belangrijke criterium voor causaliteit [28](#page=28). * **Case-control study:** Patiënten worden geselecteerd op ziekte; retrospectief, afhankelijk van geheugen, moeilijke tijdsrelatie en reversibiliteit [28](#page=28). * **Cross-sectional study:** Alle gegevens worden tegelijk verzameld (prevalentie); één meetmoment, geen tijdsrelatie, lage reversibiliteit [28](#page=28). * **Case series:** Variabelen van een groep patiënten met een aandoening worden beschreven; geen controlegroep [28](#page=28). * **Case reports:** Beschrijving van een uitzonderlijke patiënt; geen controlegroep, geringe waarde [28](#page=28). #### 1.7.3 Onderzoeksdomeinen en designs * **Therapie/preventie:** RCT/CCT (experimenteel) [28](#page=28). * **Diagnose:** Cross-sectioneel onderzoek (retrospectief) [28](#page=28). * **Ethologie/risico:** Patiënt-controleonderzoek (retrospectief) [28](#page=28). * **Prognose:** Cohortonderzoek (longitudinaal) [29](#page=29). Nummers 2 t/m 4 kunnen alleen beantwoord worden met observationeel onderzoek [29](#page=29). ### 1.8 Primaire en secundaire evidence * **Primaire evidence:** Originele onderzoeken, niet samengevat of verwerkt. Hoogste vorm is RCT [29](#page=29). * **Secundaire evidence (geaggregeerde evidence):** Gebaseerd op samengevatte of gereviewede primaire studies. Syntheses bevatten samenvattingen van verschillende synthesen en beoordelingen van methodologische kwaliteit, en zijn beter toepasbaar in de praktijk dan SR's. Systemen staan helemaal bovenaan [30](#page=30). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Evidence-based Tandheelkunde (EBT) | Een benadering van mondzorg die een oordeelkundige integratie vereist van systematisch beoordeelde wetenschappelijke literatuur, klinische expertise van de tandarts, en de behoeften en voorkeuren van de patiënt. | | PICO-vraag | Een vertaling van een klinische vraag naar een met wetenschap beantwoordbare vraag, waarbij P staat voor Probleem/patiënt, I voor Interventie, C voor Co-interventie, en O voor Outcome. | | PDO-vraag | Een vraag die wordt gebruikt voor etiologische of risicovragen, waarbij D staat voor Determinant, O voor Outcome, en P voor Patiënt. | | Observatieonderzoek | Een type onderzoek waarbij de onderzoeker observeert wat er gebeurt zonder een interventie uit te voeren, meestal gebruikt om risicofactoren en ziekteoorzaken op te sporen. | | Prevalentie | Het percentage of relatieve getal van mensen dat op een bepaald moment een specifieke ziekte of eigenschap heeft. | | Incidentie | Het percentage of relatieve aantal mensen dat binnen een bepaalde periode een specifieke ziekte of eigenschap ontwikkelt. | | Steekproefkader | Een lijst van elk lid van de populatie waaruit een steekproef kan worden getrokken. | | Aselecte steekproef | Een steekproef waarbij elke persoon in het steekproefkader een gelijke kans heeft om geselecteerd te worden, wat leidt tot een waarschijnlijk representatieve groep voor de populatie. | | Absoluut risicoverschil (AR) | Het verschil tussen twee risico's, waarbij de neutrale waarde 0 is. | | Relatief risico (RR) | De verhouding tussen twee proporties of risico's, vaak gebruikt in onderzoeken naar oorzaken, prevalentie en behandelingen. De neutrale waarde is 1. | | Standaardfout (SE) | Een maat voor de onzekerheid bij de schatting van een populatieparameter, zoals prevalentie, gebaseerd op een steekproef. | | Betrouwbaarheidsinterval (BI) | Een spectrum of traject waarbinnen de werkelijke populatiewaarde met een bepaalde waarschijnlijkheid (meestal 95%) wordt verwacht te liggen. |

# Preventieve maatregelen rondom voeding Dit hoofdstuk behandelt preventieve maatregelen op het gebied van voeding ter voorkoming van cariës en erosie, inclusief analyse- en adviesmethoden voor voedingspatronen. Cariës en erosie zijn sterk gerelateerd aan het eet- en drinkpatroon van een individu. Het risico op deze aandoeningen is niet direct af te lezen aan de Body Mass Index (BMI) of een 'gezond uiterlijk'. Suikers en zuren uit voeding werken samen met plaque biofilm, waardoor voeding een essentieel onderdeel is van een preventieplan [1](#page=1) [2](#page=2). ### 1.1 Voedingsanamnese binnen de MondGezondheidsAnamnese (MGA) De voedingsanamnese is een vast onderdeel van de MondGezondheidsAnamnese (MGA). Deze anamnese moet steeds worden afgenomen bij nieuwe patiënten, bij duidelijke klinische veranderingen (zoals actieve cariës, erosie of falende restauraties), en na grote levenswijzigingen (zoals werk, woonplaats of medicatie). Dit geldt zowel voor kinderen als volwassenen [4](#page=4). #### 1.1.1 Wanneer is een voedingsdagboek zinvol? Een voedingsdagboek is zinvol bij jonge kinderen met tekenen van cariësactiviteit. Ook is het aan te raden bij de start van een periode met een verhoogd risico, zoals bij de plaatsing van orthodontische apparatuur of het starten met suikerhoudende of xerogene medicatie. Tevens is het nuttig bij stijgende cariësactiviteit of nieuwe erosieve schade, ongeacht de leeftijd van de patiënt [5](#page=5). #### 1.1.2 Methoden: verbale anamnese Bij de verbale anamnese wordt gestart met open vragen, zoals: "Vertel eens hoe een gewone dag eten en drinken eruitziet?". De focus ligt hierbij op de frequentie en de tijdstippen van consumptie, minder op de exacte hoeveelheden. Er wordt apart gevraagd naar drankjes tussen de maaltijden, snacks (zoals koek, snoep, chips, zoete yoghurt) en 'automatische' gewoonten (zoals cola aan het bureau of energiedrank bij gamen). Het is belangrijk om niet-veroordelende taal te gebruiken tijdens dit gesprek [6](#page=6). #### 1.1.3 Methoden: voedingsdagboek Er zijn twee veelgebruikte methoden voor het voedingsdagboek: * **24-uurs recall (retrospectief):** Dit geeft een snelle indruk en is handig in de praktijk [7](#page=7). * **3-4 dagen dagboek (inclusief weekend):** Dit levert meer detail op [7](#page=7). Bij het invullen van een voedingsdagboek wordt genoteerd: * Het tijdstip van consumptie. * Het soort eten of drinken. * De context van de consumptie (maaltijd versus tussendoor, tijdens tv-kijken, sporten, etc.) [7](#page=7). Patiënten passen hun gedrag soms aan wanneer ze weten dat dit geregistreerd wordt (het zogenaamde 'Hawthorne-effect') [7](#page=7). #### 1.1.4 Interpretatie van het dagboek Bij de interpretatie van het voedingsdagboek wordt het aantal suiker- en zuuraanvallen per dag geteld. Er wordt speciale aandacht besteed aan consumpties in de avond en nacht, wanneer de speekselstroom lager is, en aan 'sippen' of langzaam drinken van één drankje. Ook de vorm van het voedsel (kleverig vs. vloeibaar, vast vs. oplosbaar) is relevant. Het is belangrijk te onthouden dat de relatie tussen voedingspatroon en cariës niet altijd lineair is en dat andere factoren meespelen [11](#page=11). De correlatie tussen een voedingsdagboek en cariësincidentie wordt als zwak beschouwd. Redenen hiervoor zijn onder andere de vertekening van de verkregen informatie doordat de persoon weet waarvoor de registratie dient, wat leidt tot een bewustwordingsproces en aanpassing van gewoonten tijdens de registratie. Bovendien worden andere cariësfactoren, zoals de hoeveelheid, samenstelling en activiteit van de biofilm, en de speekselkwaliteit, niet meegenomen. Ondanks deze beperkingen blijft een voedingsdagboek nuttig in geselecteerde patiëntengroepen [13](#page=13). > **Tip:** Gebruik de verbale anamnese om een eerste indruk te krijgen en vraag vervolgens naar een voedingsdagboek indien verdere analyse nodig is. Focus bij de verbale anamnese op frequentie en tijdstip, aangezien dit de belangrijkste factoren zijn voor de frequentie van suiker- en zuuraanvallen [6](#page=6). > **Voorbeeld:** Een patiënt drinkt gedurende de dag constant kleine slokjes van een suikerhoudende drank uit een flesje. Dit telt als meerdere suiker-/zuuraanvallen, ook al is de totale hoeveelheid suiker per keer niet extreem hoog [11](#page=11). #### 1.1.5 Casusvoorbeeld Hieronder een voorbeeld van een voedingsdagboek: | Tijd | Wat eet/drinkt hij? | Situatie | | :---- | :------------------------------------------------ | :------------------- | | 07:00 | Boterham met choco + glas sinaasappelsap | Ontbijt thuis | | 08:15 | Drinkbus water | Fietstocht naar school | | 10:15 | Chocolade koekje + brikje appelsap | Speeltijd op school | | 12:15 | 2 boterhammen met kaas en komkommer + glas water | Middagmaal op school | | 15:30 | Appel + glas water | Thuis na school | | 17:00 | 500 ml sportdrank | Voetbal training | | 18:30 | Aardappelen, kip, groenten + glas melk | Avondmaal met gezin | | 19:30 | Handje chips + glas cola | Tv-kijken | | 21:00 | Kleine yoghurt met fruitsmaak | Snack net voor het slapen | | 21:15 | Tanden poetsen met fluoride tandpasta | Avond routine | --- # Alternatieven voor suiker en zoetstoffen Dit gedeelte verkent verschillende alternatieven voor sucrose, waaronder suikervervangers, koolhydraat-bulking agents en intensieve zoetstoffen, en bespreekt hun cariogeniteit om tandvriendelijke opties te adviseren [15](#page=15). ### 2.1 Het belang van kennis over zoetstoffen voor de tandarts Patiënten met een sterke voorkeur voor zoet en een slechte plaquecontrole blijven risicopatiënten voor cariës, zelfs bij adequate fluoridegebruik. Niet-cariogene zoetstoffen kunnen helpen de blootstelling aan suikerpieken te verminderen. Daarom is het voor tandartsen essentieel om te weten welke zoetstoffen cariogeen zijn, welke laag of niet-cariogeen zijn, en welke voornamelijk volume (bulking) toevoegen, om patiënten te kunnen begeleiden naar tandvriendelijke alternatieven. De toename van convenience food, waarin suiker vaak verborgen zit in producten zoals ontbijtgranen, chips, ketchup en brood, benadrukt de noodzaak om verder te kijken dan alleen het beperken van snoep. Het label "geen suiker toegevoegd" betekent vaak niet dat er geen natuurlijke suikers, zoals die uit fruit, aanwezig zijn [15](#page=15) [16](#page=16). ### 2.2 Overzicht van koolhydraten en zoetstoffen Zoetstoffen en koolhydraten kunnen worden onderverdeeld in verschillende categorieën wat betreft hun cariogeniteit en functie: * **Cariogene koolhydraten:** * Mono- en disachariden zoals glucose, fructose en sucrose [17](#page=17). * Sommige zetmelen en zetmeelderivaten [17](#page=17). * Bepaalde oligosachariden, waaronder glucosepolymeren en fructooligosachariden (FOS) [17](#page=17). * **Niet-cariogene koolhydraat-bulking agents:** * Fructosepolymeren (fructanen), bijvoorbeeld inuline [17](#page=17). * Polydextrose [17](#page=17). * Nutriose® [17](#page=17). * **Niet-cariogene zoetstoffen:** * Intense zoetstoffen (niet-calorisch) [17](#page=17). * Bulkzoetstoffen, zoals suikeralcoholen, die calorisch zijn [17](#page=17). ### 2.3 Sucrosevervangers (suikervervangers) Sucrosevervangers zijn koolhydraten die worden gebruikt als alternatief voor suiker. * **Genoemde sucrosevervangers:** * Glucosepolymeren (dextrines, maltodextrines en glucosestroop) [18](#page=18). * Isomaltooligosachariden (IMO's) [18](#page=18). * Sucromalt [18](#page=18). * Fructooligosachariden (FOS’en) [18](#page=18). * **Cariogene oligosachariden:** * Tagatose [18](#page=18). * Trehalose [18](#page=18). * Sucrose-isomeren zoals palatinose, trehalulose, maltulose en leucrose [18](#page=18). * **Mogelijk laag of niet-cariogene mono- en disachariden:** * Sommige mono- en disachariden worden beschouwd als potentieel laag of niet-cariogeen [18](#page=18). ### 2.4 Sucrosevervangers en "prebiotica" Nieuwe koolhydraten, waaronder mono-, di- en oligosachariden, worden steeds vaker ingezet als goedkope suikervervangers. Vaak worden voordelen geclaimd zoals een hoger vezelgehalte, mindere verteerbaarheid, een lagere energie-inhoud of een lagere glycemische index. Veel van deze koolhydraten bereiken de dikke darm en kunnen daar lactobacillen en bifidobacteriën stimuleren, wat hen prebiotische eigenschappen geeft. Echter, deze bacteriën komen ook voor in plaque in de mond, wat betekent dat ze in de mond acidogeen kunnen zijn. Producten die als 'suikervrij' worden bestempeld, kunnen desondanks nog steeds fermenteerbare oligosachariden bevatten [19](#page=19). #### 2.4.1 Cariogene oligosachariden: glucosepolymeren en soortgelijken Glucosepolymeren ontstaan door zure hydrolyse van zetmeel en worden gekarakteriseerd door hun DE-waarde (dextrose-equivalent). Ze zijn mengsels van mono- tot oligosachariden en korte dextrines [20](#page=20). * **Toepassingen:** Ze worden gebruikt in medische voeding, sportdranken, desserts, energiesupplementen en babyvoeding, voornamelijk om de energie-inhoud van voeding te verhogen [20](#page=20). * **In de mond:** Korte ketens zijn direct fermenteerbaar, terwijl langere ketens eerst door speekselamylase worden gehydrolyseerd [20](#page=20). * **Conclusie en advies:** Deze stoffen zijn potentieel cariogeen, zeker bij langdurige retentie in de mond. Het advies is om ze tijdens de counseling te behandelen als vrije suikers [20](#page=20). #### 2.4.2 Andere oligosachariden: IMOs, sucromalt, FOS * **Isomaltooligosachariden (IMOs):** Deze bestaan voornamelijk uit α1-6-gebonden glucoseketens, wat ze minder gevoelig maakt voor speekselamylase. Voorbeelden zijn isomaltose, isomaltulose (palatinose) en panose. Hoewel ze minder acidogeen zijn dan sucrose, kan de pH in de mond nog steeds dalen tot onder 5,0 [21](#page=21). * **Sucromalt:** Dit is een siroop die fructose, leucrose en hogere sacchariden bevat. Sucromalt heeft een lage glycemische index, maar is volledig caloriehoudend [21](#page=21). * **Fructooligosachariden (FOS):** FOS wordt beschouwd als prebiotisch, maar in experimenten is het even cariogeen gebleken als sucrose [21](#page=21). Het is belangrijk te onthouden dat veel van deze stoffen terug te vinden zijn in producten met een "suikervrij" label [21](#page=21). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Cariës | Een veelvoorkomende tandheelkundige aandoening die wordt veroorzaakt door de demetalisering van tandweefsel, voornamelijk als gevolg van zuurproductie door bacteriën die suikers fermenteren. Dit proces kan leiden tot gaatjes in de tanden. | | Erosie | Het verlies van tandweefsel veroorzaakt door chemische aanvallen, voornamelijk zuren, die niet afkomstig zijn van bacteriële fermentatie. Dit kan door intrinsieke bronnen (zoals maagzuur) of extrinsieke bronnen (zoals zure voedingsmiddelen en dranken) komen. | | BMI (Body Mass Index) | Een index die de verhouding tussen het lichaamsgewicht en de lengte van een persoon berekent, en die wordt gebruikt om de algemene gezondheidstoestand gerelateerd aan gewicht te beoordelen. Het is geen directe indicator van mondgezondheid. | | Plaque biofilm | Een samenlevingsvorm van micro-organismen die zich hecht aan het tandoppervlak. Deze biofilm kan suikers metaboliseren en zuren produceren die cariës en andere mondziekten kunnen veroorzaken. | | Voedingsanamnese | Een systematische bevraging van de patiënt over zijn of haar eet- en drinkgewoonten, uitgevoerd om informatie te verzamelen die relevant is voor de mondgezondheid en om risicofactoren te identificeren. | | MondGezondheidsAnamnese (MGA) | Een uitgebreide anamnese die gericht is op alle aspecten die de mondgezondheid van een patiënt kunnen beïnvloeden, inclusief voeding, levensstijl, medische geschiedenis en mondhygiëne. | | Voedingsdagboek | Een instrument waarbij een patiënt gedurende een bepaalde periode (meestal enkele dagen) alle ingenomen voedingsmiddelen en dranken registreert, inclusief tijdstip en context, om inzicht te krijgen in eetpatronen. | | 24-uurs recall | Een methode waarbij de patiënt gevraagd wordt om alle voedingsmiddelen en dranken die hij/zij in de afgelopen 24 uur heeft geconsumeerd, zo gedetailleerd mogelijk te herinneren en te rapporteren. | | Hawthorne-effect | Een fenomeen waarbij individuen hun gedrag aanpassen of veranderen wanneer ze weten dat ze worden geobserveerd of dat hun gedrag wordt geregistreerd. In de context van een voedingsdagboek kan dit leiden tot een tijdelijke verbetering van eetgewoonten. | | Suikervervangers | Ingrediënten die worden gebruikt om de zoetheid van voedingsmiddelen en dranken te verhogen, maar die anders zijn dan traditionele suikers zoals sucrose. Ze kunnen variëren in hun chemische structuur en hun effect op de mondgezondheid. | | Zoetstoffen | Een bredere term die zowel suikervervangers als intensieve zoetstoffen omvat. Deze stoffen worden gebruikt om producten zoeter te maken en kunnen al dan niet calorisch zijn. | | Cariogeniteit | Het potentieel van een substantie, zoals voedsel of een zoetstof, om tandcariës te veroorzaken. Dit is gerelateerd aan de fermentatie van suikers door bacteriën in de mond. | | Lactobacillen en bifidobacteriën | Een groep bacteriën die van nature in het menselijk lichaam voorkomen en een rol spelen in de spijsvertering. Sommige soorten kunnen echter ook acidogeen zijn in de mond. | | Prebiotica | Voedingsvezels die selectief de groei en activiteit van gunstige bacteriën in de darm stimuleren, zoals lactobacillen en bifidobacteriën. Sommige prebiotische koolhydraten kunnen echter in de mond fermenteerbaar zijn. | | Oligosachariden | Koolhydraten die bestaan uit een keten van 3 tot 10 monosacharide-eenheden. Sommige oligosachariden, zoals fructooligosachariden (FOS), worden als prebiotica beschouwd. | | Glucosepolymeren | Een mengsel van koolhydraten, waaronder glucose, oligosachariden en kortere dextrines, verkregen door de hydrolyse van zetmeel. Ze worden vaak gebruikt in medische voeding en sportdranken. | | DE-waarde (Dextrose Equivalent) | Een maat voor de mate van hydrolyse van zetmeel. Een hogere DE-waarde geeft aan dat het zetmeel meer is afgebroken tot kortere suikerketens, wat de fermentatie en potentiële cariogeniteit kan beïnvloeden. | | Acidogeen | Het vermogen om zuren te produceren. In de mondcontext verwijst dit naar bacteriën die suikers fermenteren tot zuren die tandglazuur kunnen aantasten. | | Monosachariden | De eenvoudigste koolhydraten, zoals glucose en fructose, die niet verder kunnen worden gehydrolyseerd. Ze zijn direct fermentatief en kunnen bijdragen aan cariës. | | Disachariden | Koolhydraten die bestaan uit twee monosacharide-eenheden, zoals sucrose (tafel suiker), lactose en maltose. Ze worden gehydrolyseerd tot monosachariden voordat ze kunnen worden gefermenteerd. | | Zetmelen | Complexe koolhydraten (polysachariden) die bestaan uit lange ketens van glucose-eenheden. Ze kunnen, afhankelijk van hun structuur en de aanwezigheid van enzymen, gehydrolyseerd en gefermenteerd worden. | | Suikeralcoholen | Koolhydraten die gedeeltelijk zijn gehydrogeneerd, zoals sorbitol en xylitol. Ze zijn calorisch en worden soms gebruikt als bulkzoetstoffen. Xylitol heeft cariostatische eigenschappen. | | Bulkzoetstoffen (calorisch) | Zoetstoffen die een aanzienlijke hoeveelheid calorieën leveren en worden gebruikt om volume en textuur aan voedingsmiddelen toe te voegen, zoals suikeralcoholen. | | Intense zoetstoffen (niet-calorisch) | Zoetstoffen die een zeer hoge zoetkracht hebben en in zeer kleine hoeveelheden worden gebruikt, waardoor ze nauwelijks calorieën leveren, zoals aspartaam en sacharine. | | Isomaltooligosachariden (IMOs) | Een groep koolhydraten die voornamelijk bestaan uit glucoseketens met α1-6-bindingen, waardoor ze minder gevoelig zijn voor speekselamylase. Ze worden gebruikt als zoetstof en prebiotisch ingrediënt. | | Sucromalt | Een siroop die fructose, leucrose en hogere sacchariden bevat. Het heeft een lage glycemische index maar is volledig caloriehoudend en wordt als suikervervanger gebruikt. | | Fructooligosachariden (FOS) | Een type oligosacharide dat als prebiotisch wordt beschouwd en wordt aangetroffen in diverse groenten en fruit. Experimenteel onderzoek suggereert een potentieel cariogeen effect vergelijkbaar met sucrose. | | Palatinose (isomaltulose) | Een disacharide bestaande uit glucose en fructose, waarbij de bindingen anders zijn dan in sucrose. Het wordt langzamer verteerd, wat resulteert in een lagere glycemische reactie en wordt gebruikt als suikervervanger. |

# Preventieve tandheelkundige behandelingen Dit onderwerp behandelt diverse minimale invasieve technieken voor het voorkomen en behandelen van vroege tandbederf, met nadruk op fissuurverzegeling, kunstharsinfiltratie en biomimetische remineralisatie [2](#page=2). ### 1.1 Fissuurverzegeling (sealing) #### 1.1.1 Definitie en werkingsmechanisme Een fissuursealant is een dun laagje composietresine of glasionomeer cement dat wordt aangebracht op de fissuren, pits en fossae van occlusale vlakken. Het doel is om plaque-retentieve zones af te sluiten met een metabiotisch, zuurresistent oppervlak, waardoor het occlusale reliëf vlakker wordt en makkelijker te reinigen is. Micro-organismen onder een strak sealant verliezen nutriënten, wat leidt tot een sterk gereduceerde overleving. Het is de minst invasieve restauratieve ingreep en dient ter tijdelijke controle van occlusale cariës tijdens eruptie [3](#page=3) [4](#page=4). #### 1.1.2 Therapeutische vs. preventieve sealants Er zijn twee typen fissuursealants [6](#page=6): * **Therapeutische sealant:** Wordt aangebracht over actieve fissuurcariës die non-caviterend of micro-caviterend is. Het doel is om verdere progressie te stoppen [6](#page=6). * **Preventieve sealant:** Wordt aangebracht op klinisch ogenschijnlijk intacte occlusale vlakken met het doel te voorkomen dat een fissuurlesie ontstaat [6](#page=6). Beide zijn symptomatische behandelingen die een laesie controleren voor een beperkte periode, met name tijdens eruptie, maar hebben geen effect op de globale cariësactiviteit van het gebit [6](#page=6). #### 1.1.3 Rationale en indicaties Voordat een sealant wordt overwogen, moeten eerst niet-operatieve behandelingen worden geprobeerd, zoals individuele poetsinstructie, fluoridetandpasta en dieetaanpassingen. Een sealant wordt pas toegepast als de actieve occlusale laesie actief blijft ondanks goede instructie, of als plaquecontrole onvoldoende haalbaar is (bijvoorbeeld door beperkte compliance of motoriek). De langdurige eruptiefase van molaren, waarbij het occlusale vlak nog geen contact heeft met de antagonist, wordt beschouwd als een hoog risico. Aanbevolen wordt om sealants vooral toe te passen op actieve laesies, en preventief op ogenschijnlijk gezonde fissuren slechts selectief [7](#page=7). #### 1.1.4 Cariëriskico in fissuren: oude en nieuwe inzichten Vroeger werden diepe, smalle fissuren als "hoog-risico" beschouwd. Nieuwere studies tonen echter aan dat plaqueaccumulatie belangrijker is dan de vorm van de fissuur. Bacteriën in het diepste fissuursegment zijn vaak metabolisch minder actief of zelfs gecalcifieerd. Cruciaal is de bereikbaarheid voor reiniging, niet enkel de anatomie. Dit wordt vergeleken met micro-organismen onder een goed aangelegde sealant die geen nutriënten ontvangen en daardoor een sterk verminderde vitaliteit hebben [8](#page=8). #### 1.1.5 Effectiviteit versus geen behandeling en fluoride Systematische reviews tonen aan dat sealants op eerste blijvende molaren bij kinderen en adolescenten leiden tot betere cariëscontrole dan geen behandeling. De evidence kent echter beperkingen, waaronder een beperkte beschrijving van het cariesprofiel van de populatie en vooral data voor eerste blijvende molaren. Er is minder bewijs voor primaire molaren, premolaren en tweede molaren. In vergelijking met fluoridebehandeling is er geen duidelijk verschil ten opzichte van halfjaarlijkse fluoridevernis. Een glasionomeer sealant is vergelijkbaar met kwartaal fluoridevernis op melkmolaren. Fluoridevernis wordt beschouwd als een valide alternatief (non-inferioriteit) [9](#page=9). > **Tip:** Hoewel sealants effectief zijn, is fluoridevernis een valide alternatief, vooral bij goede plaquecontrole. #### 1.1.6 Plaats in de non-operatieve aanpak Er zijn weinig studies die geoptimaliseerde plaquecontrole vergelijken met sealants. Een Braziliaanse studie (L.A. Hilgert et al., 2015) toonde geen verschil in cariësuitkomst tussen dagelijks gesuperviseerd poetsen en sealant op "hoog-risico" fissuren. Lange-termijn programma's met individuele begeleiding resulteren in minder actieve occlusale laesies in doorbrekende molaren en minder nood aan fissuursealants. De implicatie is dat een non-operatieve aanpak (poetsen, fluoridepasta, dieet) minstens zo effectief kan zijn, mits goede uitvoering en opvolging [10](#page=10). #### 1.1.7 Klinische succesfactoren en nazorg Het succes van een fissuurverzegeling hangt af van drooglegging en goede isolatie, waarvoor vierhandentandheelkunde, een cofferdam of goede wattenrollen en afzuiging cruciaal zijn. De nauwkeurigheid van de procedure is belangrijker dan het beroep van de uitvoerder. Een strakke seal is nodig voor effect, daarom is regelmatige controle essentieel om fracturen of (partieel) verlies te inspecteren. Eventueel repareren of resealen is mogelijk, maar het verlies van een sealant is geen automatische indicatie tot vervanging. Een defecte, plaque-retentieve rand kan gepolijst of verwijderd worden [11](#page=11). #### 1.1.8 Sealen van cavitaire laesies: grenzen Voor micro-caviterende laesies met een kleine opening tonen studies lage progressiesnelheden na sealing aan. Bij grotere caviteiten is de evidence minder gunstig. Een Deense RCT (521 kinderen, 6–17 jaar) toonde aan dat na 7 jaar 63% van de sealants reparatie of vervanging nodig had, tegenover 9% van de composietrestauraties. Vooral diepe dentinelaesies (innerste 2/3 dentine) hebben een slechte prognose. Een kleinere Braziliaanse studie (54 tanden, laesies in buitenste 1/3 dentine) toonde vergelijkbare overleving van sealants en composiet. Een aanbeveling is om geen sealantrestauraties toe te passen bij laesies in middelste of diepe dentine [12](#page=12). #### 1.1.9 Materialen, techniek en kosteneffectiviteit Er is geen duidelijke superioriteit van hars-gebaseerde of glasionomeer materialen voor de preventie van secundaire cariës of de behandeling van micro-caviterende laesies. De techniek is belangrijker dan de materiaalkeuze. Goede isolatie, reiniging en etsen volgens de fabrikant zijn essentieel. De sealant mag enkel in de fissuur-groefsystemen worden aangebracht en mag geen storende occlusie veroorzaken [13](#page=13). De kosteneffectiviteit van sealants vergeleken met fluoridevernis is vergelijkbaar per vermeden laesie. Een non-operatieve aanpak is vaak economisch gunstiger. Samenwerking met een mondhygiënist of tandartsassistent kan de kostendruk verlagen [13](#page=13). Samenvattende aanbeveling: therapeutische sealants worden aanbevolen voor actieve non- en micro-caviterende laesies in eruptieve molaren bij onvoldoende plaquecontrole, en preventieve sealants alleen in selecte hoog-risico situaties [13](#page=13). ### 1.2 Kunstharsinfiltratie (cariësinfiltratie) #### 1.2.1 Concept Kunstharsinfiltratie, ook wel cariësinfiltratie genoemd, is een relatief nieuwe therapie (laatste 10–15 jaar) gericht op approximale, niet-caviterende laesies. Het vormt een "brug" tussen niet-operatieve behandelingen (fluoride, plaquecontrole, dieet) en minimaal invasieve restauratieve behandelingen. Het combineert twee ideeën: het sealen van het oppervlaktelaagje en het impregneren van de poriën in het laesielichaam met een vloeibare hars (infiltrant) [14](#page=14). #### 1.2.2 Klinische techniek Het protocol voor cariësinfiltratie, ontwikkeld eind jaren 2000, omvat de volgende stappen voor approximale laesies [15](#page=15): 1. Isolatie en toegang tot het approximaal vlak. 2. Sterke etsbehandeling met 15% HCl gedurende ongeveer 2 minuten om het sterk gemineraliseerde oppervlaktelaagje te verwijderen. 3. Spoelen en drogen. 4. Drogen met ethanol om de laesie hydrofoob te maken en beter toegankelijk voor de hars. 5. Aanbrengen van een vloeibare, ongevulde hars (infiltrant), die door capillaire krachten in de poriën van glazuur en deels dentine trekt. 6. Overtollig materiaal verwijderen door middel van luchtblazen en flossen. 7. Lichtuitharding. 8. Eventueel een tweede applicatie om resterende poriën te vullen. Kunstharsinfiltratie kan ook bruikbaar zijn voor het wegwerken van verkleuringen die het gevolg zijn van mineraalverlies of te weinig inbouw van mineralen [17](#page=17). #### 1.2.3 Klinische effectiviteit Meerdere RCT's tonen aan dat cariësinfiltratie effectiever is dan niet-operatieve behandeling, met minder laesieprogressie in de infiltratiegroep. Een Cochrane review concludeerde dat micro-invasieve behandeling van proximale laesies significant effectiever is dan niet-invasieve behandeling. Positieve effecten zijn bevestigd op korte en middellange termijn, en een 7-jaar follow-up van een vroege trial liet zien dat het effect behouden blijft op langere termijn [18](#page=18). > **Tip:** Kunstharsinfiltratie toont significante effectiviteit voor proximale laesies, maar het is belangrijk de kwaliteit van de controlebehandeling in de studies kritisch te bekijken. #### 1.2.4 Kritische kanttekeningen: kwaliteit van de controlebehandeling De controlebehandelingen in de RCT's (dieetadvies, poetsen met fluoridepasta, flossadvies, soms fluoridevernis) missen vaak een intensieve opvolgstrategie met weinig vroege recall-afspraken en geen systematische evaluatie van plaquecontrole op laesie-niveau. Een ideale niet-operatieve aanpak omvat vroege, frequente recalls, site-specifieke plaque-instructies, gedragscoaching en aantoonbare verbetering in de zelf uitgevoerde mondhygiëne. Met een dergelijke aanpak kunnen de meeste niet-caviterende laesies ook geïnactiveerd worden, en profiteren alle risicovlakken in de mond [19](#page=19). #### 1.2.5 Biologische bedenkingen en indicaties Biologisch gezien is het paradoxaal dat cariësinfiltratie, die juist de oppervlaktelaag (die fluoride en remineralisatie proberen te behouden) deels afbreekt met agressieve ets (15% HCl), een behandelingsoptie is. Als een geïnfiltreerde laesie toch verder progresseert, is het oppervlak opgeofferd, wat remodellatie of remineralisatie bemoeilijkt en vaak direct leidt tot de noodzaak van restauratie. Bij een niet-geïnfiltreerde laesie die ondanks non-operatieve behandeling evolueert, blijft er marge om biofilmcontrole op te drijven en de kans om natuurlijke tandstructuur te behouden groter [20](#page=20). De klinische boodschap is om eerst maximale niet-operatieve therapie toe te passen, zeker bij coöperatieve patiënten. Infiltratie dient enkel overwogen te worden bij actieve, non-caviterende proximale laesies waarbij non-operatieve behandeling onvoldoende werkt of langdurige gedragsverandering weinig realistisch is [20](#page=20). ### 1.3 Biomimetische glazuurremineralisatie #### 1.3.1 Concept en rationale "Gewone" remineralisatie is de spontane heropname van mineralen (calcium/fosfaat) uit speeksel, ondersteund door fluoride. De beperkingen van deze klassieke aanpak zijn dat het vooral oppervlakkige remineralisatie bewerkstelligt en de suboppervlakkige witte vlek vaak aanwezig en zichtbaar blijft. Glazuur heeft geen cellen (ameloblasten), waardoor echte regeneratie niet mogelijk is [21](#page=21). Biomimetische remineralisatie probeert de natuurlijke glazuurmatrix na te bootsen door gebruik te maken van biomaterialen (bv. peptiden, nano-hydroxyapatiet) als een "steiger" voor nieuwe kristallen. Het doel is niet om simpelweg af te dichten of te infiltreren, maar om nieuw hydroxyapatiet te laten vormen in de laesie zelf, zo dicht mogelijk bij de natuurlijke structuur van glazuur [21](#page=21). #### 1.3.2 Zelfassemblerende peptiden (SAP P11-4) Zelfassemblerende peptiden (SAP P11-4) zijn ontworpen voor de biomimetische remineralisatie van vroege, niet-gecaviteerde glazuurlaesies (witte vlekken). Het werkingsmechanisme is als volgt: monomeren diffunderen in de subsurface-laesie, waarna zuur/ionsterkte zelf-assemblage triggert tot een 3D-matrix. Deze matrix bindt calcium- en fosfaationen, waarna de novo hydroxyapatiet (HAp) groeit in de laesie. SAP P11-4 kan alleen of in combinatie met fluoridevernis worden gebruikt; de combinatie is vaak additief en er is geen negatieve interferentie aangetoond [22](#page=22). Klinische indicaties zijn actieve, vroege laesies zonder cavitatie, en esthetische witte vlekken (inclusief post-orthodontisch). De methode is niet bedoeld voor gecaviteerde laesies. Wat betreft veiligheid en biocompatibiliteit, zijn er geen aanwijzingen voor cytotoxiciteit, worden er zeer kleine hoeveelheden gebruikt en is de toepassing op acellulair glazuur. Een praktische toepassing omvat reinigen (bv. 3% natriumhypochloriet), etsen met 35% fosforzuur, aanbrengen van P11-4 gedurende 3-5 minuten om te laten diffunderen, gevolgd door fluoridevernis (commerciële vorm: Curodont Repair) [22](#page=22). #### 1.3.3 Klinische effectgrootte, bias en plaatsbepaling Het effect van SAP P11-4 is onderwerp van discussie, met zeer lage zekerheid wat betreft grotere dalingen in laserfluorescentie wanneer gecombineerd met fluoride vergeleken met fluoride alleen. SAP alleen toont geen consistent voordeel ten opzichte van fluoride, en de resultaten zijn onzeker door heterogeniteit en bias. Klinische scores (ICDAS/Nyvad) verschillen niet overtuigend en de follow-up is vaak kort. Wat betreft veiligheid, zijn er geen noemenswaardige bijwerkingen gerapporteerd in de beschikbare RCT's, hoewel langetermijngegevens beperkt zijn [24](#page=24). De plaatsbepaling is "fluoride-first" en risicoreductie. SAP kan worden overwogen als minimaal-invasief adjunct bij esthetisch storende, niet-gecaviteerde witte vlekken met goede compliance, waarbij de verwachtingen gemanaged moeten worden en herbeoordeling na 3-6 maanden plaatsvindt [24](#page=24). --- # Beperking van blootstelling aan tabak Dit onderwerp behandelt de systemische en orale gezondheidsrisico's geassocieerd met tabaksgebruik, inclusief passief roken en roken van de derde hand, en benadrukt de cruciale rol van de tandarts in rookstopbegeleiding [25](#page=25) [26](#page=26) [27](#page=27). ### 2.1 Systemische risico's van tabaksgebruik Tabak wordt beschouwd als een significante systemische risicofactor met diverse negatieve gezondheidseffecten [25](#page=25). #### 2.1.1 Cardiovasculaire en respiratoire aandoeningen * **Hart- en vaatziekten:** Verhoogd risico op aandoeningen zoals myocardinfarct en beroertes (CVA) [25](#page=25). * **Chronische longaandoeningen:** Bijdrage aan de ontwikkeling van chronische bronchitis, COPD en emfyseem [25](#page=25). #### 2.1.2 Kanker en andere systemische effecten * **Kanker:** Verhoogd risico op verschillende vormen van kanker, waaronder longkanker en mondkanker [25](#page=25). * **Endocriene en sensorische problemen:** Kan leiden tot schildklierproblemen, gehoor- en visusverlies, en versnelde huidveroudering [25](#page=25). #### 2.1.3 Reproductieve gezondheid en zwangerschap * **Vruchtbaarheid:** Verhoogd risico op onvruchtbaarheid bij zowel mannen als vrouwen [25](#page=25). * **Zwangerschap:** Significant verhoogd risico op miskramen (1,5 tot 3 keer hoger) [25](#page=25). * **Geboorte:** Associatie met laag geboortegewicht, aangeboren afwijkingen en een verhoogd risico op allergieën bij het kind [25](#page=25). #### 2.1.4 Kwetsbaarheid van kinderen Kinderen zijn bijzonder kwetsbaar voor de schadelijke effecten van tabaksrook, omdat hun longen en immuunsystemen nog in ontwikkeling zijn en ze sneller ademen [25](#page=25). * **Verhoogde vatbaarheid voor infecties:** Kinderen die worden blootgesteld aan tabaksrook lopen een groter risico op long- en hersenvliesontstekingen, chronische bronchitis en oorontstekingen [25](#page=25). * **Astma:** Verergering van astmasymptomen [25](#page=25). * **Langetermijnrisico's:** Verhoogd risico op kanker en hart- en vaatziekten op latere leeftijd [25](#page=25). ### 2.2 Impact op mondgezondheid en vormen van blootstelling Tabaksgebruik heeft aanzienlijke negatieve gevolgen voor de mondgezondheid en kent verschillende blootstellingsvormen [26](#page=26). #### 2.2.1 Mondgezondheidsproblemen * **Kanker:** Een duidelijke link met mondkanker [26](#page=26). * **Parodontale gezondheid:** Meer en ernstigere parodontale aantasting [26](#page=26). * **Wondheling:** Slechtere wondheling na tandheelkundige ingrepen zoals extracties, implantaten en chirurgie [26](#page=26). * **Dentale esthetiek en hygiëne:** Hoger risico op tandbederf, verkleuringen van tanden en tong, en halitose (onaangename adem) [26](#page=26). #### 2.2.2 Vormen van blootstelling aan tabaksrook * **Second hand smoking (SHS):** Dit omvat het inademen van rook die door een roker wordt uitgeademd [26](#page=26). * **Onderzoek:** De studie "Tandje de Voorste" (Vlaanderen, 2003) toonde aan dat bij 3- en 5-jarigen respectievelijk 25% en 44% van de cariës verklaard kon worden door blootstelling aan rook, zelfs na correctie voor confounders [26](#page=26). * **Third hand smoking (THS):** Dit verwijst naar rookresten die achterblijven op oppervlakken, vloeren, gordijnen en kleding. Kinderen komen hiermee in contact via hun handen, door te kruipen of te spelen, en door voorwerpen in de mond te stoppen [26](#page=26). #### 2.2.3 Mogelijke mechanismen van THS impact De precieze mechanismen achter de impact van THS zijn nog onderwerp van onderzoek, maar mogelijke verklaringen omvatten: * **Glazuurontwikkelingsstoornissen:** Mogelijke invloed op de ontwikkeling van glazuur [26](#page=26). * **Respiratoire infecties:** Verhoogde frequentie van respiratoire infecties kan leiden tot ziekte bij het kind, wat het voedings- en poetsgedrag kan beïnvloeden [26](#page=26). * **Bacteriële groei:** Versnelde groei van *S. mutans*, mogelijk door immunosuppressie of een lager vitamine C-niveau [26](#page=26). * **Speekselbescherming:** Verminderde protectie door speeksel bij mondademen [26](#page=26). ### 2.3 Rol van de tandarts en rookstopbegeleiding (5A's) Tandartsen spelen een cruciale rol bij het identificeren van rokers en het aanbieden van rookstopbegeleiding [27](#page=27). #### 2.3.1 Waarom de tandarts? * **Regelmatig patiëntencontact:** Tandartsen zien patiënten regelmatig, vaak in een relatief gezonde toestand, wat een ideaal moment is voor preventieve interventies [27](#page=27). * **Snelle detectie:** Rookgewoonten kunnen snel worden gedetecteerd via anamnese en inspectie [27](#page=27). * **Effectiviteit van korte interventies:** Zelfs een korte rookstopinterventie van 10-15 minuten kan leiden tot stoppen bij 10-15% van de patiënten voor minstens één jaar, met succespercentages die vergelijkbaar zijn met die van huisartsen [27](#page=27). #### 2.3.2 Barrières voor rookstopbegeleiding in de praktijk Er zijn diverse barrières die tandartsen kunnen ervaren bij het aanbieden van rookstopbegeleiding: * **Tijd en vergoeding:** De perceptie dat het te veel tijd kost en niet vergoed wordt [27](#page=27). * **Taakafbakening en effectiviteit:** Twijfels of het wel de taak van de tandarts is en of het advies wel effectief is [27](#page=27). * **Kennis en materiaal:** Onvoldoende kennis, opleiding of beschikbaar materiaal [27](#page=27). * **Onbekendheid met verwijsmogelijkheden:** Gebrek aan kennis over waar patiënten naartoe verwezen kunnen worden [27](#page=27). #### 2.3.3 Korte rookstopinterventie: De 5A's Een effectieve, korte rookstopinterventie kan worden uitgevoerd binnen 3 minuten en omvat de volgende stappen (de 5A's): 1. **ASK (Vraag):** Vraag iedere patiënt naar hun rookstatus en noteer dit in het patiëntendossier [27](#page=27). 2. **ADVISE (Adviseren):** Geef duidelijk en persoonlijk advies om te stoppen met roken, waarbij de focus ligt op kortetermijnvoordelen zoals verbeterde adem, wondheling, esthetiek en bescherming van kinderen [27](#page=27). 3. **ASSESS (Beoordelen):** Vraag of de patiënt momenteel bereid is om te stoppen [27](#page=27). * **Indien ja:** Plan een stopdatum, geef informatiefolders mee en verwijs de patiënt door naar professionele rookstopbegeleiding, huisarts, Logo's of Gezond Leven [27](#page=27). * **Indien nee:** Respecteer de keuze van de patiënt, noteer de status en kom er bij het volgende bezoek op terug [27](#page=27). 4. **ARRANGE (Plannen):** Plan een follow-up afspraak, typisch na 1 tot 2 weken en nogmaals na 1 tot 2 maanden, om de voortgang te bespreken en ondersteuning te bieden [27](#page=27). #### 2.3.4 (Inter)nationale ondersteuning Diverse internationale en nationale organisaties ondersteunen de rol van tandartsen bij rookstopbegeleiding, waaronder de WHO, FDI, ADA, en het rapport van de Surgeon General in de VS. In België zijn dit organisaties zoals Gezond Leven, de Logo's, en diverse rookstopcursussen en -lijnen [27](#page=27). --- # Mondbeschermers in sport Mondbeschermers spelen een cruciale rol bij het voorkomen van tand- en orofaciale traumata tijdens sportactiviteiten, waarbij verschillende typen, hun effectiviteit en de rol van de tandarts worden besproken. ### 3.1 Het belang van mondbeschermers Tandtrauma is frequent gerelateerd aan sportongevallen, met name bij contact- en collisiesporten zoals boksen, rugby, ijshockey, basketbal, handbal, hockey en gevechtssporten. Deze ongevallen kunnen leiden tot orofaciale letsels zoals tandfracturen, avulsies, luxaties en weke-delenletsels. Deze letsels hebben niet alleen een esthetische en functionele impact, maar ook een aanzienlijke psychologische impact. Het dragen van een mondbeschermer kan het risico op en de ernst van dergelijke letsels significant verminderen. Hoewel mondbeschermers in sommige sporten verplicht zijn tijdens wedstrijden, rijst de vraag of ze ook tijdens trainingen essentieel zijn [28](#page=28). ### 3.2 Typen mondbeschermers Er bestaat een globale indeling van mondbeschermers, volgens de ADA-/FDI-classificatie, in drie categorieën: stock (kant-en-klaar), mouth-formed (boil-and-bite) en custom made (individueel vervaardigd). In de praktijk ligt de focus echter op twee hoofdtypes [29](#page=29): * **Boil-and-bite mondbeschermers:** * Deze zijn beschikbaar in verschillende maten (S-XL) en zijn gemaakt van thermoplastisch materiaal dat door verhitting in heet water verzacht wordt, waarna de patiënt erin bijt om de pasvorm aan te passen [29](#page=29). * **Voordelen:** Goedkoop, gemakkelijk verkrijgbaar en zelf aanpasbaar [29](#page=29). * **Nadelen:** Vaak beperkte aanpassing, verlies van dikte, minder comfortabel en een discutabele beschermingsgraad [29](#page=29). * **Custom made mondbeschermers:** * Deze worden individueel op maat gemaakt na een afdruk of een intra-orale scan, en worden vervaardigd in een tandtechnisch laboratorium of digitaal (met CAD/CAM en 3D-printtechnologie) [29](#page=29). * **Voordelen:** Perfecte pasvorm, goede retentie, de hoogste bescherming en een beter draagcomfort [29](#page=29). * **Nadelen:** Hogere kostprijs en vereisen tijd voor consultatie en laboratoriumwerk [29](#page=29). ### 3.3 Design, effectiviteit en beperkingen #### 3.3.1 Werkingsmechanisme en ontwerp Het werkingsmechanisme van een mondbeschermer is gebaseerd op het absorberen en verdelen van impactenergie, waardoor tanden, het parodontium en weke delen beschermd worden. Belangrijke ontwerpeisen voor een effectieve mondbeschermer omvatten [31](#page=31): * **Dekking:** De mondbeschermer dient ten minste tot de meest distale molaar te reiken [31](#page=31). * **Dikte:** Idealiter is de dikte ongeveer 3 tot 4 millimeter aan de labiale/occlusale zijde; de palatale zijde mag iets dunner zijn [31](#page=31). * **Materiaal:** Het materiaal is vaak ethyleenvinylacetaat (EVA) [31](#page=31). * **Functie:** De mondbeschermer mag het spreken en ademen niet hinderen [31](#page=31). #### 3.3.2 Effectiviteit Er is sterk bewijs dat mondbeschermers de incidentie van dento-alveolaire letsels in contact- en collisiesporten verminderen. Het effect op hersenschuddingen is echter minder duidelijk; hoewel er een mogelijk gunstig effect is, is het bewijs hiervoor nog niet sluitend [31](#page=31). #### 3.3.3 Hygiëne en vervanging Om de levensduur en effectiviteit van een mondbeschermer te waarborgen, is de juiste hygiëne en regelmatige vervanging essentieel [31](#page=31): * **Reinigen:** Dagelijks reinigen met een borstel en zeep of tandpasta is aanbevolen. Soms kan een bruistablet gebruikt worden [31](#page=31). * **Inspectie:** Regelmatige controle op scheurtjes, vervorming en een slechte pasvorm is noodzakelijk [31](#page=31). * **Vervanging:** Een vuistregel is om de mondbeschermer om de één tot twee jaar te vervangen, en vaker bij kinderen in de groei of patiënten met een orthodontische behandeling [31](#page=31). ### 3.4 Rol van de (kinder)tandarts De tandarts speelt een belangrijke rol bij het adviseren en begeleiden van sporters met betrekking tot mondbeschermers. #### 3.4.1 Risico-inschatting De tandarts dient systematisch navraag te doen naar de sportactiviteiten van een patiënt, inclusief het type sport, het niveau en de specifieke positie binnen het team. Bijkomende risicofactoren zoals een protrusie, open beet of eerdere trauma’s moeten ook in overweging genomen worden [32](#page=32). #### 3.4.2 Advies mondbeschermer Voor alle medium- en hoogrisico-sporten wordt geadviseerd een mondbeschermer te gebruiken. Bij intensieve contact- of collisiesporten heeft een custom made mondbeschermer de voorkeur. Voor beginnende sporters of in situaties met een beperkt budget, is een goede boil-and-bite mondbeschermer een acceptabel minimum [32](#page=32). #### 3.4.3 Praktische begeleiding De tandarts biedt praktische begeleiding door uitleg te geven over de pasvorm, zoals een "snug fit", dekking tot aan de molaren, en het niet hinderen bij praten of ademen. Ook instructies voor reiniging, bewaring en vervanging van de mondbeschermer behoren tot deze begeleiding. De mondbeschermer dient bij elke controle geëvalueerd te worden op pasvorm, slijtage en hygiëne [32](#page=32). #### 3.4.4 Advocacy en team-dentist De tandarts kan een actieve rol spelen in advocacy door samen te werken met sportclubs, trainers en scholen om het belang van mondbeschermers te promoten, zowel tijdens trainingen als wedstrijden. Eenvoudige voorlichting kan gegeven worden tijdens sportkeuringen of schoolonderzoeken. De boodschap die hierbij centraal staat, is dat de tandarts een zeer concrete bijdrage kan leveren aan het voorkomen van tand- en mondletsels [32](#page=32). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Fissuurverzegeling (sealing) | Een minimale invasieve restauratieve ingreep waarbij een dun laagje kunsthars of glasionomeer in de pits en fissuren van tanden wordt aangebracht om plaque-retentieve zones af te sluiten en cariës te controleren, vooral tijdens de eruptiefase. | | Kunstharsinfiltratie (cariësinfiltratie) | Een relatief nieuwe therapie gericht op niet-caviterende, approximale cariëslachies, waarbij het oppervlaktelaagje wordt geseald en de poriën in het laesie-lichaam worden geïmpregneerd met een vloeibare hars. | | Biomimetische glazuurremineralisatie | Een benadering die probeert de natuurlijke glazuurmatrix na te bootsen door gebruik te maken van biomaterialen, zoals zelfassemblerende peptiden, als steiger voor de vorming van nieuw hydroxyapatiet binnen de cariëslachie. | | Second hand smoking (SHS) | Het inademen van rook die een roker uitademt, wat significante negatieve effecten kan hebben op de mondgezondheid, met name bij kinderen. | | Third hand smoking (THS) | Blootstelling aan rookresten die achterblijven op oppervlakken, kleding en meubels, en waarmee kinderen in contact komen via handen, spelen of voorwerpen in de mond. | | Mondbeschermer | Een uitneembaar apparaat dat gedragen wordt om tanden, tandvlees en weke delen van de mond te beschermen tegen letsel tijdens sportactiviteiten, door impactenergie te absorberen en te verdelen. | | Boil-and-bite mondbeschermer | Een thermoplastische mondbeschermer die door verhitting in heet water zachter wordt en vervolgens door de patiënt kan worden aangepast door erin te bijten, wat zorgt voor een gedeeltelijke pasvorm. | | Custom made mondbeschermer | Een mondbeschermer die individueel wordt vervaardigd op basis van een afdruk of intra-orale scan van de mond van de patiënt, wat resulteert in een perfecte pasvorm en optimale bescherming. | | Hydroxyapatiet (HAp) | Een mineraal dat een belangrijk bestanddeel is van tandglazuur en bot, en dat door biomimetische remineralisatie wordt nagemaakt in de laesie om de natuurlijke tandstructuur te herstellen. | | Cariësrisico | De waarschijnlijkheid dat een persoon cariës ontwikkelt, welke wordt beïnvloed door factoren zoals mondhygiëne, dieet, speekselproductie en blootstelling aan fluoriden. |

# Preventieve tandheelkundige behandelingen Dit gedeelte behandelt diverse preventieve methoden gericht op het voorkomen van tandbederf en letsel, waaronder fissuurverzegeling, kunstharsinfiltratie, biomimetische remineralisatie, het vermijden van tabaksblootstelling en het gebruik van mondbeschermers. ### 1.1 Verzegeling (fissuurverzegeling) Fissuurverzegeling, ook wel bekend als fissuursealing, is een van de minst invasieve restauratieve ingrepen en omvat het aanbrengen van een dun laagje kunsthars of glasionomeer in de pits en fissuren van tanden. Het primaire doel is de tijdelijke controle van occlusale cariës tijdens de eruptiefase van tanden. Fissuurverzegeling moet altijd worden gecombineerd met niet-operatieve cariësbehandelingen. Er wordt onderscheid gemaakt tussen therapeutische en preventieve fissuurverzegeling [3](#page=3). #### 1.1.1 Definitie en werkingsmechanisme Een fissuursealant is een dun laagje composietresine of glasionomeercement dat wordt aangebracht op de fissuren, pits en fossae van de occlusale vlakken van tanden. Het sluit plaque-retentieve zones af met een metabiotisch en zuurresistent oppervlak. Door het occlusale reliëf vlakker te maken, wordt de reiniging vergemakkelijkt. Micro-organismen die zich onder een strakke sealant bevinden, verliezen hun nutriënten, wat resulteert in een sterk gereduceerde overleving [4](#page=4). #### 1.1.2 Therapeutische versus preventieve sealants Er zijn twee typen fissuursealants: * **Therapeutische sealant:** Wordt toegepast over actieve fissuurcariës die nog niet geëludeerd is of micro-geëludeerd is. Het doel is om de verdere progressie van de cariës te stoppen [6](#page=6). * **Preventieve sealant:** Wordt aangebracht op klinisch ogenschijnlijk intacte occlusale vlakken. Het doel is om het ontstaan van een fissuurlesie te voorkomen [6](#page=6). Beide typen worden beschouwd als symptomatische behandelingen die de laesie voor een beperkte periode kunnen controleren, vooral tijdens de eruptie van tanden. Ze hebben echter geen effect op de globale cariësactiviteit van het gebit [6](#page=6). #### 1.1.3 Rationale en indicaties Voordat een sealant wordt overwogen, dient eerst te worden geprobeerd de cariës niet-operatief te behandelen door middel van individuele poetsinstructie, fluoride-tandpasta en dieetaanpassingen. Een sealant is pas geïndiceerd als [7](#page=7): * Een actieve occlusale laesie actief blijft ondanks goede instructie, of wanneer plaquecontrole onvoldoende haalbaar is vanwege compliance of motoriek [7](#page=7). * Het occlusale vlak nog geen contact heeft met de antagonist, wat leidt tot veel biofilm, met name tijdens de langdurige eruptiefase van molaren, wat een hoog risico met zich meebrengt [7](#page=7). Het wordt aanbevolen om vooral therapeutische sealants toe te passen op actieve laesies, terwijl preventieve sealants op ogenschijnlijk gezonde fissuren slechts selectief moeten worden toegepast [7](#page=7). #### 1.1.4 Cariësrisico in fissuren: oude en nieuwe inzichten Vroeger werden diepe, smalle fissuren beschouwd als "hoog-risico" gebieden. Nieuwere studies tonen echter aan dat plaqueaccumulatie belangrijker is dan de vorm van de fissuur. Bacteriën in het diepste fissuursegment zijn vaak metabolisch minder actief of zelfs gecalcifieerd. Cruciaal is de bereikbaarheid voor reiniging, niet enkel de anatomie van de fissuur. Een goed aangelegde sealant kan, net als bij micro-organismen onder een strakke sealant, leiden tot een gebrek aan nutriënten en een sterk verminderde vitaliteit [8](#page=8). #### 1.1.5 Effectiviteit: versus geen behandeling en fluoride Systematische reviews tonen aan dat sealants op eerste blijvende molaren bij kinderen en adolescenten leiden tot een betere cariëscontrole dan geen behandeling. De evidence is echter beperkt, met name wat betreft het cariësprofiel van de populatie en data voor andere dan eerste blijvende molaren. In vergelijking met fluoridebehandelingen is er geen duidelijk verschil met 6-maandelijkse fluoride-vernis. Een glasionomeer sealant is vergelijkbaar met kwartaal fluoride-vernis op melkmolaren. Fluoridevernis kan als een valide alternatief worden beschouwd (non-inferioriteit) [9](#page=9). #### 1.1.6 Plaquecontrole versus sealant: plaats in de non-operatieve aanpak Er zijn weinig studies die geoptimaliseerde plaquecontrole vergelijken met sealants. Een Braziliaanse studie uit 2015 toonde geen verschil in cariës uitkomst tussen dagelijks gesuperviseerd poetsen en het aanbrengen van sealants op "hoog-risico" fissuren. Lange-termijn programma's met individuele begeleiding leiden tot minder actieve occlusale laesies in doorbrekende molaren en minder nood aan fissuursealants. Dit impliceert dat een non-operatieve aanpak, bestaande uit poetsen, fluoridepasta en dieet, minstens zo effectief kan zijn mits goede uitvoering en opvolging [10](#page=10). #### 1.1.7 Klinische succesfactoren en nazorg Het succes van fissuurverzegeling hangt af van verschillende factoren [11](#page=11): * **Drooglegging en isolatie:** Cruciaal voor het succes. Vierhandentandheelkunde, cofferdam of goede wattenrollen met afzuiging zijn essentieel [11](#page=11). * **Operator-variabelen:** De nauwkeurigheid van de procedure is belangrijker dan het beroep van de behandelaar (tandarts, assistent of student) [11](#page=11). * **Strakke seal:** Nodig voor effectiviteit en vereist regelmatige controle op fracturen of partieel verlies [11](#page=11). Bij verlies van een sealant is vervanging niet automatisch geïndiceerd. Het is geen sterke voorspeller voor nieuwe cariës. Evaluatie van het eruptiestadium en plaquecontrole is belangrijk. Defecte, plaque-retentieve randen kunnen worden gepolijst of verwijderd [11](#page=11). #### 1.1.8 Sealen van cavitaire laesies: grenzen van de methode Voor micro-geëludeerde laesies met een kleine opening tonen studies een lage progressiesnelheid na sealing. Voor grotere caviteiten is de evidence minder gunstig. Een Deense RCT toonde dat na 7 jaar 63% van de sealants op caviterende laesies reparatie of vervanging nodig had, tegenover 9% van composietrestauraties. Vooral diepe dentinelaesies hebben een slechte prognose. Bij laesies in het buitenste derde van het dentine vertonen sealants en composietrestauraties een vergelijkbare overleving [12](#page=12). Het advies is om geen sealantrestauraties toe te passen bij laesies in het middelste of diepe dentine [12](#page=12). #### 1.1.9 Materialen, techniek en kosteneffectiviteit **Materialen:** * **Hars-gebaseerd:** Bieden micro-retentie in geëtst glazuur en hogere adhesie [13](#page=13). * **Glasionomeer:** Heeft chemische binding en is minder gevoelig voor vocht [13](#page=13). Er is geen duidelijke superioriteit van één materiaal aangetoond voor de preventie van secundaire cariës of de behandeling van micro-geëludeerde laesies. De techniek is belangrijker dan de materiaalkeuze [13](#page=13). **Techniek:** * Goede isolatie, reiniging en etsen volgens de fabrikant zijn essentieel [13](#page=13). * De sealant mag enkel in het fissuur-groefsysteem worden aangebracht en mag de occlusie niet hinderen [13](#page=13). * Controle op luchtbellen en randlekkage is belangrijk [13](#page=13). **Kosteneffectiviteit:** * Sealants en fluoridevernis zijn vergelijkbaar qua kosten per vermeden laesie [13](#page=13). * Een non-operatieve aanpak is vaak economisch gunstiger [13](#page=13). * Samenwerking met een mondhygiënist of tandheelkundig assistent kan de kostendruk verlagen [13](#page=13). **Samenvattende aanbeveling:** Therapeutische sealants worden aanbevolen voor actieve non- en micro-geëludeerde laesies in eruptieve molaren bij onvoldoende plaquecontrole. Preventieve sealants worden enkel in selecte hoog-risico situaties overwogen [13](#page=13). ### 1.2 Kunstharsinfiltratie of cariësinfiltratie Kunstharsinfiltratie, of cariësinfiltratie, is een relatief nieuwe therapie (ontwikkeld in de laatste 10-15 jaar) die gericht is op approximale, niet-geëludeerde laesies. Het concept overbrugt de kloof tussen niet-operatieve behandelingen (fluoride, plaquecontrole, dieet) en minimaal invasieve restauratieve behandelingen. Het combineert twee ideeën: het sealen van het oppervlaktelaagje en het impregneren van de poriën in het laesielichaam met een vloeibare hars (infiltrant) [14](#page=14). #### 1.2.1 Klinische techniek: stap voor stap De klinische techniek voor cariësinfiltratie omvat de volgende stappen voor approximale laesies [15](#page=15): 1. **Isolatie en toegang:** Zorg voor isolatie en toegang tot het approximaal vlak [15](#page=15). 2. **Etsbehandeling:** Een sterke etsbehandeling met 15% waterstofchloride (HCl) gedurende ongeveer 2 minuten verwijdert een groot deel van het sterk gemineraliseerde oppervlaktelaagje [15](#page=15). 3. **Spoelen en drogen:** Spoel de etsmiddelen grondig weg en droog het oppervlak [15](#page=15). 4. **Drogen met ethanol:** Droog het gebied met ethanol, wat de laesie hydrofoob maakt en beter toegankelijk voor de hars [15](#page=15). 5. **Aanbrengen van infiltrant:** Breng een vloeibare, ongevulde hars (infiltrant) aan. Capillaire krachten trekken de hars in de poriën van het glazuur en deels het dentine [15](#page=15). 6. **Overtollig materiaal verwijderen:** Verwijder overtollig materiaal door lucht te blazen en te flossen [15](#page=15). 7. **Lichtuitharding:** Hard de hars uit met een lichtbron [15](#page=15). 8. **Eventuele tweede applicatie:** Een tweede applicatie kan worden overwogen om resterende poriën te vullen [15](#page=15). #### 1.2.2 Kunstharsinfiltratie versus fissuursealant Kunstharsinfiltratie is vooral bruikbaar voor het wegwerken van verkleuringen die het gevolg zijn van mineraalverlies of te weinig inbouw van mineralen. In tegenstelling tot fissuursealants, die primair bedoeld zijn om de fysieke toegang van bacteriën tot fissuren te blokkeren, richt kunstharsinfiltratie zich op het vullen van de microscopische poriën binnen een beginnende laesie [16](#page=16) [17](#page=17). #### 1.2.3 Klinische effectiviteit: wat zeggen de studies? Meerdere RCT's tonen aan dat cariësinfiltratie minder laesieprogressie geeft in vergelijking met niet-operatieve behandeling. Een Cochrane review concludeert dat micro-invasieve behandeling van proximale laesies significant effectiever is dan niet-invasieve behandeling. Positieve effecten zijn bevestigd op zowel korte als middellange termijn. Een follow-up van 7 jaar van een vroege trial toonde aan dat het effect behouden bleef op langere termijn [18](#page=18). #### 1.2.4 Kritische kanttekeningen: kwaliteit van de controlebehandeling De controlegroepen in de RCT's omvatten dieetadvies, aanbeveling om 2x daags met fluoridepasta te poetsen, en flossadvies, soms aangevuld met fluoridevernis. Echter, er is vaak geen intensieve opvolgstrategie, met weinig vroege recall-afspraken en geen systematische evaluatie van plaquecontrole op laesie-niveau. Een ideale niet-operatieve aanpak zou frequente recalls, site-specifieke plaque-instructies, gedragscoaching en aantoonbare verbetering in mondhygiëne omvatten. Met zo'n aanpak kunnen de meeste niet-geëludeerde laesies ook geïnactiveerd worden, en profiteren alle risicovlakken in de mond, niet enkel de geïnfiltreerde laesie [19](#page=19). #### 1.2.5 Biologische bedenkingen en indicaties De biologische basis van kunstharsinfiltratie is paradoxaal: de meeste cariëscontrolemaatregelen proberen de oppervlaktelaag te behouden, terwijl infiltratie deze laag deels afbreekt met agressieve ets (15% HCl). Het risico bestaat dat als een geïnfiltreerde laesie toch verder progresseert, het oppervlak is opgeofferd, remodellatie/remineralisatie bemoeilijkt is, en er sneller aangewezen is om te restaureren. Bij een niet-geïnfiltreerde laesie die ondanks non-operatieve behandeling evolueert, blijft er meer marge om biofilmcontrole verder op te drijven en blijft de kans om natuurlijke tandstructuur te behouden groter [20](#page=20). De klinische boodschap is om eerst maximale niet-operatieve therapie toe te passen, zeker bij coöperatieve patiënten. Infiltratie moet alleen worden overwogen bij actieve, niet-geëludeerde proximale laesies waar niet-operatieve behandeling onvoldoende werkt, of waar langdurige gedragsverandering weinig realistisch is [20](#page=20). ### 1.3 Biomimetische glazuurremineralisatie #### 1.3.1 Concept en rationale "Gewone" remineralisatie is het spontane her-opname van mineralen (Ca/P) uit speeksel, ondersteund door fluoride. De beperkingen van deze klassieke aanpak zijn dat het vooral oppervlakkige remineralisatie bewerkstelligt, suboppervlakkige witte vlekken vaak aanwezig of zichtbaar blijven, en dat glazuur geen cellen heeft, waardoor echte regeneratie niet mogelijk is [21](#page=21). Biomimetische remineralisatie probeert de natuurlijke glazuurmatrix na te bootsen en maakt gebruik van biomaterialen, zoals peptiden of nano-hydroxyapatiet (HAp), als "steiger" voor de vorming van nieuwe kristallen. Het doel is niet simpelweg "afdichten" of infiltreren, maar het laten vormen van nieuw hydroxyapatiet in de laesie zelf, zo dicht mogelijk bij de natuurlijke structuur van glazuur [21](#page=21). #### 1.3.2 Zelfassemblerende peptiden (SAP P11-4): wat en hoe? Zelfassemblerende peptiden (SAP P11-4) zijn ontwikkeld voor de biomimetische remineralisatie van vroege, niet-geëludeerde glazuurlaesies (white spots, initieel occlusaal/proximaal) [22](#page=22). * **Werkingsmechanisme:** Monomeren diffunderen in de subsurface-laesie. Zuur- of ionsterkte triggert de zelfassemblage tot een 3D-matrix. Deze matrix bindt Ca²⁺/PO₄³⁻, waarna de novo hydroxyapatiet (HAp) groeit in de laesie [22](#page=22). * **Combinatie met fluoride:** Kan alleen of in combinatie met F-vernis worden gebruikt. Combinatie is vaak additief en er zijn geen negatieve interferenties aangetoond [22](#page=22). * **Klinische indicaties:** Actieve, vroege laesies zonder cavitatie; esthetische white spots (inclusief post-orthodontisch). Niet bedoeld voor gecaviteerde laesies [22](#page=22). * **Veiligheid/biocompatibiliteit:** Geen cytotoxiciteit; zeer kleine hoeveelheden; toepassing op acellulair glazuur [22](#page=22). * **Praktische toepassing:** Reinigen (bv. 3% NaOCl) → etsen met 35% H₃PO₄ → P11-4 aanbrengen, 3-5 minuten laten diffunderen → F-vernis (commerciële vorm: Curodont Repair) [22](#page=22). #### 1.3.3 Zelfassemblerende peptiden (SAP P11-4): Klinische effect, bias en plaatsbepaling * **Effect:** SAP + fluoride versus fluoride alleen (6 maanden) suggereerde een grotere daling in laserfluorescentie, maar de zekerheid is zeer laag. SAP alleen versus fluoride toonde geen consistent voordeel; resultaten zijn onzeker door heterogeniteit en bias. Klinische scores (ICDAS/Nyvad) verschilden niet overtuigend en de follow-up was vaak kort [24](#page=24). * **Veiligheid:** Geen noemenswaardige adverse events (AE's) gerapporteerd in beschikbare RCT's; langetermijngegevens zijn beperkt [24](#page=24). * **Plaatsbepaling:** De aanpak is "fluoride-first" plus risicoreductie. Overweeg SAP als een minimaal-invasieve aanvulling bij esthetisch storende, niet-geëludeerde white spot lesions met goede compliance. Beheer verwachtingen en herbeoordeel na 3-6 maanden [24](#page=24). ### 1.4 Beperken/vermijden blootstelling aan tabak Tabak is een belangrijke systemische risicofactor met impact op diverse orgaansystemen, waaronder hart- en vaatziekten, chronische longaandoeningen en kanker. Het heeft ook consequenties voor zwangerschap en vruchtbaarheid. Kinderen zijn extra kwetsbaar voor de effecten van tabaksrook, met verhoogde risico's op long- en hersenvliesontstekingen, chronische bronchitis, oorontstekingen, verergering van astma, en later een verhoogd risico op kanker en hart- en vaatziekten [25](#page=25). #### 1.4.1 Impact op mondgezondheid en vormen van blootstelling Tabaksgebruik heeft een duidelijke link met mondkanker, meer en ernstigere parodontale aantasting, en slechtere wondheling na tandheelkundige ingrepen. Het verhoogt ook het risico op tandbederf, tandverkleuringen, en veroorzaakt halitose [26](#page=26). Er zijn verschillende vormen van blootstelling: * **Second-hand smoking (SHS):** Inademen van rook die een roker uitademt. Een studie in Vlaanderen toonde aan dat 25% (3-jarigen) en 44% (5-jarigen) van cariës verklaard kon worden door blootstelling aan rook [26](#page=26). * **Third-hand smoking (THS):** Rookresten op oppervlakken, vloeren, gordijnen en kleding, waarmee kinderen in contact komen via hun handen, spel of voorwerpen die ze in hun mond stoppen [26](#page=26). Mogelijke mechanismen achter de impact op mondgezondheid zijn onder andere glazuurontwikkelingsstoornissen, meer respiratoire infecties (met impact op voedings- en poetsgedrag), versnelde groei van *S. mutans* (door immunosuppressie en lager vitamine C-niveau), en verminderde speekselbescherming [26](#page=26). #### 1.4.2 Rol van de tandarts en rookstopbegeleiding (5A's) Tandartsen zien patiënten regelmatig en kunnen rookgewoonten snel detecteren. Een korte rookstopinterventie door een tandarts kan een significant verschil maken, met een slagingspercentage vergelijkbaar met dat van huisartsen [27](#page=27). De korte rookstopinterventie (max. 3 minuten) volgt de 5A's [27](#page=27): * **ASK (Vragen):** Vraag elke patiënt naar hun rookstatus en noteer dit in het dossier [27](#page=27). * **ADVISE (Adviseren):** Geef duidelijk, persoonlijk advies om te stoppen, met focus op kortetermijnvoordelen zoals adem, wondheling, esthetiek en het kind [27](#page=27). * **ASSESS (Beoordelen):** Bepaal of de patiënt bereid is te stoppen [27](#page=27). * **ASSIST (Assisteren):** Indien de patiënt wil stoppen, leg een stopdatum vast, geef een folder mee en verwijs naar rookstopbegeleiding, huisarts, Logo of Gezond Leven. Indien niet, respecteer de keuze, noteer het, en kom erop terug bij een volgend bezoek [27](#page=27). * **ARRANGE (Afspreken):** Plan follow-up na 1-2 weken en na 1-2 maanden [27](#page=27). Internationale organisaties zoals de WHO en FDI ondersteunen deze aanpak [27](#page=27). ### 1.5 Mondbeschermers Tandtrauma is vaak gerelateerd aan sportongevallen, met name bij contact- en collisiesporten zoals boksen, rugby, ijshockey, basketbal, handbal, hockey en gevechtssporten. Orofaciale letsels, waaronder tandfracturen, avulsies en luxaties, kunnen een aanzienlijke esthetische, functionele en psychologische impact hebben. Een mondbeschermer kan het risico op en de ernst van deze letsels significant verminderen. In sommige sporten is het dragen van een mondbeschermer verplicht tijdens wedstrijden [28](#page=28). #### 1.5.1 Types mondbeschermers Er is een globale indeling van mondbeschermers volgens de ADA-/FDI-classificatie: * **Stock:** Kant-en-klaar, "one size fits all" [29](#page=29). * **Mouth-formed:** Boil-and-bite (thermoplastisch) [29](#page=29). * **Custom made:** Individueel vervaardigd op model of scan [29](#page=29). In de praktijk worden twee hoofdtypes onderscheiden [29](#page=29): * **Boil-and-bite mondbeschermers:** * Beschikbaar in maten S-XL [29](#page=29). * Thermoplastisch materiaal dat in heet water zachter wordt en vervolgens door de patiënt in de mond wordt gebeten [29](#page=29). * **Voordelen:** Goedkoop, makkelijk verkrijgbaar, zelf aanpasbaar [29](#page=29). * **Nadelen:** Vaak beperkte aanpassing, verlies van dikte, minder comfortabel, discutabele protectie [29](#page=29). * **Custom made mondbeschermers:** * Individueel op maat gemaakt na een afdruk of intra-orale scan [29](#page=29). * Vervaardigd in een laboratorium of digitaal (CAD/CAM, 3D-print) [29](#page=29). * **Voordelen:** Perfecte pasvorm, goede retentie, hoogste protectie, beter draagcomfort [29](#page=29). * **Nadelen:** Hogere kostprijs, tijd nodig voor consultatie en fabricage [29](#page=29). #### 1.5.2 Design, effectiviteit en beperkingen * **Werkingsmechanisme:** Een mondbeschermer absorbeert en verdeelt impactenergie, waardoor tanden, het parodontium en de weke delen worden beschermd [31](#page=31). * **Belangrijke ontwerpeisen:** * Moet ten minste tot de meest distale molaar reiken [31](#page=31). * Voldoende dikte hebben, idealiter circa 3-4 mm labiaal/occlusaal (palataal mag iets dunner zijn) [31](#page=31). * Het materiaal is vaak ethyleenvinylacetaat (EVA) [31](#page=31). * Mag spreken en ademen niet hinderen [31](#page=31). * **Effectiviteit:** Er is sterk bewijs voor de reductie van dento-alveolaire letsels in contact- en collisiesporten. Het effect op hersenschuddingen is minder duidelijk, hoewel mogelijk gunstig, het bewijs is nog niet sluitend [31](#page=31). * **Hygiëne en vervanging:** Dagelijkse reiniging met een borstel en zeep/tandpasta, eventueel met een bruistablet. Regelmatige controle op scheurtjes, vervorming en slechte pasvorm is noodzakelijk. Een vuistregel is om de mondbeschermer om de 1-2 jaar te vervangen, vaker bij groei of orthodontie [31](#page=31). #### 1.5.3 Rol van de (kinder)tandarts De tandarts speelt een cruciale rol in risico-inschatting en advies: * **Risico-inschatting:** Vraag systematisch naar sportactiviteiten (type sport, niveau, positie). Beoordeel ook bijkomende risicofactoren zoals protrusie, open beet, en eerdere trauma's [32](#page=32). * **Advies mondbeschermer:** Adviseer een mondbeschermer voor alle medium- en hoog-risico sporten. Bij intensieve contact-/collisiesporten heeft een custom-made mondbeschermer de voorkeur. Voor beginnende sporters of bij een beperkt budget is een goede boil-and-bite mondbeschermer het minimum [32](#page=32). * **Praktische begeleiding:** Geef uitleg over de pasvorm (snug fit, dekking tot molaren, niet hinderlijk bij praten/ademen). Verstrek instructies rond reiniging, bewaring en vervanging. Evalueer de mondbeschermer bij elke controle op pasvorm, slijtage en hygiëne [32](#page=32). * **Advocacy en team-dentist:** Werk samen met clubs, trainers en scholen om mondbeschermers te promoten tijdens trainingen en wedstrijden. Geef eenvoudige voorlichting bij sportkeuringen of schoolonderzoeken. De boodschap is dat de tandarts zeer concreet tandtrauma kan voorkomen [32](#page=32). --- # Fissuurverzegeling en kunstharsinfiltratie Dit hoofdstuk bespreekt fissuurverzegeling als een minimaal invasieve restauratieve ingreep voor de controle van occlusale cariës, en kunstharsinfiltratie als een relatief nieuwe therapie voor approximale, niet-caviterende laesies, inclusief hun technieken en effectiviteit. ### 2.1 Fissuurverzegeling (fissuursealant) Fissuurverzegeling, ook wel bekend als het aanbrengen van een fissuursealant, is een minimaal invasieve restauratieve ingreep die bestaat uit het aanbrengen van een dun laagje kunsthars of glasionomeer in de pits en fissuren van gebitselementen. Het primaire doel is de tijdelijke controle van occlusale cariës, met name tijdens de eruptiefase van het gebit. Deze behandeling dient altijd gecombineerd te worden met niet-operatieve cariësbehandeling. Er wordt onderscheid gemaakt tussen therapeutische en preventieve fissuurverzegeling [3](#page=3) [6](#page=6). #### 2.1.1 Definitie en werkingsmechanisme Een fissuursealant is een dun laagje composietresine of glasionomeercement dat wordt aangebracht op de fissuren, pits en fossae van occlusale vlakken. Het sluit plaque-retentieve zones af met een metabiotisch, zuurresistent oppervlak. Door het occlusale reliëf vlakker te maken, wordt het reinigen van het tandoppervlak vergemakkelijkt. Micro-organismen die zich onder een strak aangelegde sealant bevinden, verliezen hun nutriënten, wat leidt tot een sterk gereduceerde overleving [4](#page=4). #### 2.1.2 Therapeutische vs. preventieve sealants Er zijn twee typen fissuursealants: * **Therapeutische sealant:** Wordt toegepast over actieve fissuurcariës die non-caviterend of micro-caviterend is. Het doel is om de verdere progressie van de laesie te stoppen [6](#page=6). * **Preventieve sealant:** Wordt aangebracht op klinisch ogenschijnlijk intacte occlusale vlakken. Het doel is om het ontstaan van een fissuurlesie te voorkomen [6](#page=6). Beide behandelingen worden beschouwd als symptomatische behandelingen, die de laesie voor een beperkte periode controleren, vooral tijdens de eruptie. Ze hebben echter geen effect op de globale cariësactiviteit van het gebit [6](#page=6). #### 2.1.3 Rationale en indicaties Voordat een sealant wordt overwogen, dient altijd eerst gepoogd te worden tot een niet-operatieve behandeling, zoals individuele poetsinstructie, fluoridegebruik en dieetaanpassingen. Een sealant wordt pas toegepast als de actieve occlusale laesie actief blijft ondanks goede instructie, of als plaquecontrole onvoldoende haalbaar is door factoren zoals compliance of motoriek [7](#page=7). Sealants zijn met name geïndiceerd wanneer: * Het occlusale vlak nog geen contact heeft met de antagonist, wat leidt tot veel biofilmaccumulatie [7](#page=7). * Tijdens de langdurige eruptiefase van molaren, wat een hoog risico op cariës inhoudt [7](#page=7). Therapeutische sealants dienen vooral op actieve laesies te worden toegepast. Preventieve sealants op ogenschijnlijk gezonde fissuren moeten slechts selectief worden toegepast [7](#page=7). #### 2.1.4 Cariësrisico in fissuren: oude en nieuwe inzichten Vroeger werd aangenomen dat diepe, smalle fissuren een "hoog-risico" waren. Nieuwere studies tonen echter aan dat plaqueaccumulatie belangrijker is dan de vorm van de fissuur. De bacteriën in het diepste fissuursegment zijn vaak metabolisch minder actief of zelfs gecalcificeerd. Cruciaal is de bereikbaarheid voor reiniging, niet alleen de anatomie. Dit wordt versterkt door de analogie dat micro-organismen onder een goed aangelegde sealant geen nutriënten ontvangen en een sterk verminderde vitaliteit hebben [8](#page=8). #### 2.1.5 Effectiviteit: vergelijking met geen behandeling en fluoride Systematische reviews tonen aan dat sealants op eerste blijvende molaren bij kinderen en adolescenten leiden tot betere cariëscontrole dan geen behandeling. Er zijn echter beperkingen in de beschikbare evidence, zoals een beperkte beschrijving van het cariesprofiel van de populatie en voornamelijk data voor eerste blijvende molaren [9](#page=9). In vergelijking met fluoridebehandelingen, is er geen duidelijk verschil aangetoond ten opzichte van halfjaarlijkse fluoridevernis. Een glasionomeer sealant is vergelijkbaar met kwartaal fluoridevernis op melkmolaren. Fluoridevernis wordt beschouwd als een valide non-inferieur alternatief [9](#page=9). #### 2.1.6 Plaquecontrole vs. sealant: plaats in de non-operatieve aanpak Er zijn weinig studies die geoptimaliseerde plaquecontrole vergelijken met sealants. Een Braziliaanse studie toonde geen verschil in cariësuitkomst tussen dagelijks gesuperviseerd poetsen en een sealant op "hoog-risico" fissuren. Lange-termijn programma's met individuele begeleiding leiden tot minder actieve occlusale laesies in doorbrekende molaren en een minder noodzaak voor fissuursealants. Dit impliceert dat een non-operatieve aanpak (poetsen, fluoridepasta, dieet), mits goede uitvoering en opvolging, minstens zo effectief kan zijn [10](#page=10). > **Tip:** De effectiviteit van non-operatieve aanpak kan vergelijkbaar of zelfs beter zijn dan sealants, mits deze correct en consequent wordt uitgevoerd. #### 2.1.7 Klinische succesfactoren en nazorg Het succes van fissuurverzegeling is afhankelijk van verschillende factoren: * **Drooglegging en isolatie:** Cruciaal is een goede isolatie, mogelijk met vierhandentandheelkunde, cofferdam, of goede wattenrollen en afzuiging [11](#page=11). * **Operator-variabele:** De nauwkeurigheid van de procedure is belangrijker dan de beroepskwalificatie (tandarts, assistent, student) [11](#page=11). * **Strakke seal:** Een strakke seal is essentieel voor effectiviteit en vereist regelmatige controle op fracturen of (partieel) verlies [11](#page=11). Bij verlies van een sealant is vervanging niet automatisch geïndiceerd. Het verlies van een sealant is geen sterke voorspeller voor nieuwe cariës. Het eruptiestadium en de plaquecontrole moeten worden geëvalueerd. Defecte, plaque-retentieve randen kunnen gepolijst of verwijderd worden [11](#page=11). #### 2.1.8 Sealen van cavitaire laesies: grenzen van de methode Voor micro-cavitated laesies met een kleine opening tonen studies een lage progressiesnelheid na sealing. De evidence voor grotere caviteiten is minder gunstig. Een Deense RCT toonde aan dat na 7 jaar 63% van de sealants reparatie of vervanging nodig had, tegenover 9% van de composietrestauraties. Vooral diepe dentinelaesies (innerste 2/3 dentine) hebben een slechte prognose. Een kleinere Braziliaanse studie met laesies in het buitenste 1/3 dentine liet een vergelijkbare overleving zien voor sealants en composiet [12](#page=12). Aanbeveling is om geen sealantrestauraties toe te passen bij laesies in het middelste of diepe dentine [12](#page=12). #### 2.1.9 Materialen, techniek en kosteneffectiviteit Er zijn verschillende materiaalkeuzes: * **Hars-gebaseerd:** Bieden micro-retentie in geëtst glazuur en hogere adhesie [13](#page=13). * **Glasionomeer:** Heeft een chemische binding en is minder gevoelig voor vocht [13](#page=13). Er is geen duidelijke superioriteit van één materiaal voor de preventie van secundaire cariës of de behandeling van micro-cavitated laesies. De techniek is belangrijker dan de materiaalkeuze. Belangrijke techniekstappen zijn goede isolatie, reiniging, etsen volgens de fabrikant, het aanbrengen van de sealant alleen in het fissuur-groefsysteem zonder storende occlusie, en controle op luchtbellen en randlekkage [13](#page=13). Wat betreft kosteneffectiviteit, zijn sealants en fluoridevernis vergelijkbaar qua kosten per vermeden laesie. Een non-operatieve aanpak is vaak economisch gunstiger. Samenwerking met mondhygiënisten of tandheelkundige assistenten kan de kostendruk verlagen [13](#page=13). Samenvattende aanbeveling: * Therapeutische sealants voor actieve non- en micro-cavitated laesies in eruptieve molaren bij onvoldoende plaquecontrole [13](#page=13). * Preventieve sealants alleen in selecte hoog-risico situaties [13](#page=13). ### 2.2 Kunstharsinfiltratie (cariësinfiltratie) Kunstharsinfiltratie, ook wel cariësinfiltratie genoemd, is een relatief nieuwe therapie die zich richt op approximale, niet-caviterende laesies. Het concept is ontwikkeld in de laatste 10 tot 15 jaar. Het fungeert als een brug tussen niet-operatieve behandelingen (fluoride, plaquecontrole, dieet) en minimaal invasieve restauratieve behandelingen. De methode combineert twee ideeën: het sealen van het oppervlaktelaagje en het impregneren van de poriën in het laesielichaam met een vloeibare hars (infiltrant) [14](#page=14). #### 2.2.1 Klinische techniek: stap voor stap De klinische techniek voor cariësinfiltratie, geoptimaliseerd voor approximale laesies, omvat de volgende stappen [15](#page=15): 1. **Isolatie en toegang:** Isolatie van het gebit en het verkrijgen van toegang tot het approximale vlak [15](#page=15). 2. **Etsbehandeling:** Een sterke etsbehandeling met 15% HCl gedurende ongeveer 2 minuten, wat een groot deel van het sterk gemineraliseerde oppervlaktelaagje verwijdert [15](#page=15). 3. **Spoelen en drogen:** Het oppervlak wordt grondig gespoeld en gedroogd [15](#page=15). 4. **Drogen met ethanol:** Het gebit wordt gedroogd met ethanol, wat de laesie hydrofoob maakt en beter toegankelijk voor de hars [15](#page=15). 5. **Aanbrengen van infiltrant:** Een vloeibare, ongevulde hars (infiltrant) wordt aangebracht. Capillaire krachten trekken de hars in de poriën van het glazuur en deels dentine [15](#page=15). 6. **Verwijderen overtollig materiaal:** Overtollig materiaal wordt verwijderd met luchtblazen en flossen [15](#page=15). 7. **Lichtuitharding:** De hars wordt uitgehard met licht [15](#page=15). 8. **Eventuele tweede applicatie:** Indien nodig kan een tweede applicatie worden gedaan om resterende poriën te vullen [15](#page=15). Kunstharsinfiltratie kan ook gebruikt worden voor het wegwerken van verkleuringen die het gevolg zijn van mineraalverlies of onvoldoende mineralenopbouw [17](#page=17). #### 2.2.2 Kunstharsinfiltratie vs. fissuursealant Kunstharsinfiltratie onderscheidt zich van fissuursealants door de toepassing op approximale gebieden en de specifieke techniek van poriënimpregnatie. Fissuursealants richten zich primair op occlusale fissuren [14](#page=14) [16](#page=16) [3](#page=3). #### 2.2.3 Klinische effectiviteit Meerdere RCT's hebben aangetoond dat cariësinfiltratie significant effectiever is dan een niet-operatieve behandeling voor proximale laesies. Een Cochrane review bevestigt dit: "Micro-invasieve behandeling van proximale laesies is significant effectiever dan niet-invasieve behandeling". Positieve effecten zijn bevestigd op de korte en middellange termijn, en een 7-jaar follow-up van een van de eerste trials laat zien dat het effect behouden blijft op langere termijn [18](#page=18). > **Tip:** De term "micro-invasieve behandeling" in reviews kan verwijzen naar technieken zoals kunstharsinfiltratie. #### 2.2.4 Kritische kanttekeningen: kwaliteit van de controlebehandeling Een kritische kanttekening bij de studies betreft de kwaliteit van de controlebehandeling. De controlegroepen in RCT's ontvingen vaak dieetadvies, aanbevelingen voor tweemaal daags poetsen met fluoridepasta, flossadvies en soms extra fluoridevernis. Echter, er was vaak geen intensieve opvolgstrategie, met weinig vroege recall-afspraken en geen systematische evaluatie van plaquecontrole op laesie-niveau [19](#page=19). Een ideale niet-operatieve aanpak zou bestaan uit vroege, frequente recalls, site-specifieke plaque-instructies en gedragscoaching, met aantoonbare verbetering in zelf uitgevoerde mondhygiëne. Als deze aanpak goed loopt, kunnen de meeste niet-caviterende laesies geïnactiveerd worden, en profiteren alle risicovlakken in de mond, niet enkel de geïnfiltreerde laesie [19](#page=19). #### 2.2.5 Biologische bedenkingen en indicaties Biologisch gezien is kunstharsinfiltratie paradoxaal. De meeste cariëscontrolemaatregelen proberen juist de oppervlaktelaag te bewaren (fluoride, remineralisatie), terwijl infiltratie deze laag gedeeltelijk afbreekt met agressieve ets [20](#page=20). Het risico bestaat dat als een geïnfiltreerde laesie toch verder vordert, het oppervlak is opgeofferd, waardoor remodellatie en remineralisatie moeilijk zijn. In zo'n geval is vaak direct restaureren aangewezen. Bij een niet-geïnfiltreerde laesie die ondanks non-operatieve behandeling evolueert, blijft er nog marge om de biofilmcontrole verder op te drijven, en blijft de kans om natuurlijke tandstructuur te behouden groter [20](#page=20). De klinische boodschap is: * Eerst maximale niet-operatieve therapie, zeker bij coöperatieve patiënten [20](#page=20). * Infiltratie alleen overwegen bij actieve, non-caviterende proximale laesies waar niet-operatieve behandeling onvoldoende werkt of waar langdurige gedragsverandering weinig realistisch is [20](#page=20). --- # Biomimetische glazuurremineralisatie en tabaks vermijding Dit onderwerp behandelt twee cruciale aspecten van mondgezondheid: het biomimetisch namaken van glazuur voor remineralisatie en het identificeren van de risico's van tabaksblootstelling, inclusief de rol van de tandarts bij rookstopbegeleiding. ### 3.1 Biomimetische glazuurremineralisatie #### 3.1.1 Concept en rationale "Gewone" remineralisatie is een spontaan proces waarbij mineralen zoals calcium (Ca) en fosfaat (P) uit speeksel worden opgenomen, vaak ondersteund door fluoride in tandpasta of varnishes. De beperkingen van deze klassieke benadering zijn dat het voornamelijk oppervlakkige remineralisatie bewerkstelligt en suboppervlakkige witte vlekken vaak zichtbaar blijven. Omdat glazuur geen cellen (zoals ameloblasten) bevat, is echte regeneratie niet mogelijk [21](#page=21). Biomimetische remineralisatie probeert de natuurlijke glazuurmatrix na te bootsen door gebruik te maken van biomaterialen, zoals peptiden of nano-hydroxyapatiet (HAp), als een "steiger" voor de vorming van nieuwe kristallen. Het doel is niet simpelweg het "afdichten" of infiltreren van de laesie, maar het stimuleren van de vorming van nieuw hydroxyapatiet binnen de laesie zelf, zo dicht mogelijk bij de natuurlijke glazuurstructuur [21](#page=21). #### 3.1.2 Zelfassemblerende peptides (SAP P11-4) * **Doel:** Biomimetische remineralisatie van vroege, niet-gecaviteerde glazuurlaesies (white spots, initieel occlusaal/proximaal) [22](#page=22). * **Werkingsmechanisme:** Monomeren van P11-4 diffunderen in de subsurface-laesie. Zuur of ionsterkte triggert zelf-assemblage tot een 3D-matrix. Deze matrix bindt calcium (Ca²⁺) en fosfaat (PO₄³⁻), wat leidt tot de de novo groei van hydroxyapatiet (HAp) binnen de laesie [22](#page=22). * **Combinatie met fluoride:** Kan alleen of in combinatie met fluoridevarnish worden gebruikt. Combinatie is vaak additief en er is geen negatieve interferentie aangetoond [22](#page=22). * **Klinische indicaties:** Actieve, vroege laesies zonder cavitatie; esthetische white spots (inclusief post-orthodontische vlekken). Niet bedoeld voor gecaviteerde laesies [22](#page=22). * **Veiligheid/biocompatibiliteit:** Geen cytotoxiciteit aangetoond; gebruikte hoeveelheden zijn zeer klein en de toepassing vindt plaats op acellulair glazuur [22](#page=22). * **Praktische toepassing:** Reiniging (bv. 3% natriumhypochloriet) → etsen met 35% fosforzuur → P11-4 aanbrengen en 3-5 minuten laten diffunderen → fluoridevarnish aanbrengen. Een commerciële vorm is Curodont Repair [22](#page=22). #### 3.1.3 Klinische effectiviteit en plaatsbepaling van SAP P11-4 * **Effectiviteit:** * Studies met SAP + fluoride versus fluoride alleen toonden na 6 maanden een grotere daling in laserfluorescentie, maar de zekerheid hiervan is zeer laag [24](#page=24). * SAP alleen vertoonde geen consistent voordeel ten opzichte van fluoride alleen; resultaten zijn onzeker door heterogeniteit en bias in studies [24](#page=24). * Klinische scores (ICDAS/Nyvad) lieten geen overtuigende verschillen zien, mede door de vaak korte follow-up [24](#page=24). * **Veiligheid:** Geen noemenswaardige bijwerkingen (AE's) gerapporteerd in beschikbare gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT's); langetermijngegevens zijn beperkt [24](#page=24). * **Plaatsbepaling:** Een fluoride-first benadering met risicoreductie is aan te raden. SAP kan overwogen worden als een minimaal-invasieve aanvulling bij esthetisch storende, niet-gecaviteerde white spot lesions bij patiënten met goede therapietrouw. Het is belangrijk om verwachtingen te managen en een herbeoordeling na 3-6 maanden te plannen [24](#page=24). ### 3.2 Beperken en vermijden van blootstelling aan tabak #### 3.2.1 Waarom tabaksvermijding? Tabak is een significante systemische risicofactor met diverse schadelijke effecten [25](#page=25): * **Cardiovasculaire systemen:** Hart- en vaatziekten (myocardinfarct, beroerte) [25](#page=25). * **Ademhalingssystemen:** Chronische longaandoeningen (bronchitis, COPD, emfyseem) [25](#page=25). * **Kanker:** Longkanker, mondkanker, etc. [25](#page=25). * **Andere gezondheidsproblemen:** Schildklierproblemen, gehoor- en visusverlies, versnelde huidveroudering [25](#page=25). **Zwangerschap en vruchtbaarheid:** * Verhoogd risico op onvruchtbaarheid [25](#page=25). * Miskraamrisico is 1.5 tot 3 keer hoger [25](#page=25). * Laag geboortegewicht en aangeboren afwijkingen [25](#page=25). * Verhoogd risico op allergieën bij het kind [25](#page=25). **Kinderen zijn extra kwetsbaar:** * Kinderen ademen sneller, en hun longen en immuunsysteem zijn nog in ontwikkeling [25](#page=25). * Ze zijn vatbaarder voor long- en hersenvliesontstekingen, chronische bronchitis, oorontstekingen, verergering van astma [25](#page=25). * Er is een verhoogd risico op kanker en hart- en vaatziekten op latere leeftijd [25](#page=25). #### 3.2.2 Impact op mondgezondheid en vormen van blootstelling * **Mondgezondheid:** * Duidelijke associatie met mondkanker [26](#page=26). * Meer en ernstigere parodontale aantasting [26](#page=26). * Slechtere wondheling na extracties, implantaten en chirurgie [26](#page=26). * Verhoogd risico op tandbederf en verkleuringen van tanden en tong [26](#page=26). * Halitose (onaangename adem) [26](#page=26). * **Vormen van blootstelling:** * **Second hand smoking (SHS):** Inademen van rook die een roker uitademt. Een studie in Vlaanderen toonde aan dat 25% (3-jarigen) en 44% (5-jarigen) van cariës verklaard kon worden door blootstelling aan rook, zelfs na correctie voor confounders [26](#page=26). * **Third hand smoking (THS):** Rookresten op oppervlakken, vloeren, gordijnen, kleding, etc. Kinderen komen hiermee in contact via handen, kruipen/spelen, of voorwerpen in de mond [26](#page=26). * **Mogelijke mechanismen van impact op mondgezondheid:** * Glazuurontwikkelingsstoornissen [26](#page=26). * Meer respiratoire infecties leiden tot een ziek kind met ander voedings- en poetsgedrag [26](#page=26). * Versnelde groei van *S. mutans* door immunosuppressie en lager vitamine C-niveau [26](#page=26). * Minder speekselbescherming door mondademen [26](#page=26). #### 3.2.3 Rol van de tandarts en rookstopbegeleiding (5A's) * **Waarom de tandarts?** * Tandartsen zien patiënten regelmatig, vaak wanneer ze nog relatief gezond zijn [27](#page=27). * Ze kunnen rookgewoonten snel detecteren via anamnese en inspectie [27](#page=27). * Een eenvoudige rookstopinterventie kan al een significant verschil maken: 10-15% stopt langer dan een jaar na kort advies, met een succespercentage vergelijkbaar met dat van huisartsen [27](#page=27). * **Barrières in de praktijk:** * Tijdgebrek en gebrek aan compensatie [27](#page=27). * Perceptie dat het niet de taak is van de tandarts of twijfel aan de effectiviteit van advies [27](#page=27). * Onvoldoende kennis/opleiding en gebrek aan materiaal [27](#page=27). * Onbekendheid met verwijsmogelijkheden [27](#page=27). * **Korte rookstopinterventie: de 5A's (maximaal 3 minuten)** 1. **ASK** (Vraag): Vraag elke patiënt naar hun rookstatus en noteer dit in het dossier [27](#page=27). 2. **ADVISE** (Adviseren): Geef duidelijk, persoonlijk advies om te stoppen, met focus op kortetermijnvoordelen zoals verbeterde adem, wondheling, esthetiek en voordelen voor het kind [27](#page=27). 3. **ASSESS** (Beoordelen): Vraag of de patiënt momenteel wil stoppen [27](#page=27). * **Ja → ASSIST** (Assisteren): Leg een stopdatum vast, geef informatiefolders mee, en verwijs de patiënt door naar rookstopbegeleiding, huisarts, Logo, of Gezond Leven [27](#page=27). * **Nee →** Respecteer de keuze, noteer het, en kom er bij een volgend bezoek op terug [27](#page=27). 4. **ARRANGE** (Regelen): Plan een follow-up afspraak na 1-2 weken en opnieuw na 1-2 maanden [27](#page=27). * **(Inter)nationale ondersteuning:** Diverse organisaties zoals de WHO, FDI, ADA en de rapporten van de Surgeon General in de VS ondersteunen deze aanpak. In België zijn Gezond Leven, Logo's, rookstopcursussen en -lijnen belangrijke hulpmiddelen [27](#page=27). --- # Mondbeschermers voor sporttraumapreventie Mondbeschermers spelen een cruciale rol in het significant verminderen van de kans op en de ernst van tandtrauma gerelateerd aan sportongevallen [28](#page=28). ### 4.1 Belang van mondbeschermers Tandtrauma is frequent geassocieerd met sportongevallen, met name in contact- en collisiesporten zoals boksen, rugby, ijshockey, basketbal, handbal, hockey en gevechtssporten. Deze letsels kunnen leiden tot tandfracturen, avulsies, luxaties en weke-delenletsels, met aanzienlijke esthetische, functionele en psychologische gevolgen. Een mondbeschermer kan het risico op en de ernst van deze letsels aanzienlijk verminderen. In sommige sporten is het dragen van een mondbeschermer verplicht tijdens wedstrijden, maar de vraag of dit ook voor trainingen geldt, blijft relevant [28](#page=28). ### 4.2 Types mondbeschermers Mondbeschermers kunnen globaal worden ingedeeld volgens de ADA-/FDI-classificatie in stock (kant-en-klaar), mouth-formed (boil-and-bite) en custom-made (individueel vervaardigd). In de praktijk worden voornamelijk twee types onderscheiden [29](#page=29): #### 4.2.1 Boil-and-bite mondbeschermers * **Beschikbaarheid en aanpassing:** Deze mondbeschermers zijn verkrijgbaar in verschillende maten (S–XL). Ze zijn gemaakt van thermoplastisch materiaal dat door verhitting in heet water zachter wordt, waarna de sporter erin bijt om een pasvorm te creëren [29](#page=29). * **Voordelen:** Ze zijn relatief goedkoop, gemakkelijk verkrijgbaar en zelf aanpasbaar [29](#page=29). * **Nadelen:** De aanpassing is vaak beperkt, wat kan leiden tot verlies van dikte en minder comfort. De bescherming die ze bieden is hierdoor soms discutabel [29](#page=29). #### 4.2.2 Custom-made mondbeschermers * **Vervaardiging:** Deze mondbeschermers worden individueel op maat gemaakt na het nemen van een afdruk of een intra-orale scan. Ze worden in een tandtechnisch laboratorium of digitaal (via CAD/CAM en 3D-print) vervaardigd [29](#page=29). * **Voordelen:** Ze bieden een perfecte pasvorm, uitstekende retentie en de hoogste mate van bescherming en draagcomfort [29](#page=29). * **Nadelen:** De kostprijs is hoger en er is meer tijd nodig voor consultatie en productie [29](#page=29). ### 4.3 Ontwerp, effectiviteit en beperkingen #### 4.3.1 Werkingsmechanisme Een mondbeschermer werkt door de impactenergie te absorberen en te verdelen. Hierdoor worden de tanden, het parodontium en de weke delen beschermd [31](#page=31). #### 4.3.2 Belangrijke ontwerpeisen * **Bedekking:** De mondbeschermer dient ten minste de meest distale molaar te bedekken [31](#page=31). * **Dikte:** Een ideale dikte is ongeveer 3–4 mm labiaal/occlusaal, terwijl de palatale dikte iets dunner mag zijn. Het materiaal is vaak ethyleenvinylacetaat (EVA) [31](#page=31). * **Functionaliteit:** De mondbeschermer mag het spreken en ademen niet hinderen [31](#page=31). #### 4.3.3 Effectiviteit Er is sterk bewijs dat mondbeschermers dento-alveolaire letsels in contact- en collisiesporten reduceren. Het effect op hersenschuddingen is minder duidelijk; hoewel er mogelijk een gunstig effect is, is het bewijs nog niet sluitend [31](#page=31). #### 4.3.4 Hygiëne en vervanging * **Reinigen:** Dagelijkse reiniging met een borstel en zeep of tandpasta, eventueel aangevuld met een bruistablet, is aanbevolen [31](#page=31). * **Controle:** Regelmatige controle op scheurtjes, vervorming en slechte pasvorm is noodzakelijk [31](#page=31). * **Vervanging:** De algemene richtlijn is om de mondbeschermer om de 1–2 jaar te vervangen, maar vaker bij kinderen in groei of patiënten met orthodontie [31](#page=31). ### 4.4 Rol van de tandarts De (kinder)tandarts speelt een sleutelrol in het adviseren en begeleiden van patiënten met betrekking tot mondbeschermers. #### 4.4.1 Risico-inschatting * Het is essentieel om systematisch te informeren naar de sportactiviteiten van de patiënt, inclusief het type sport, niveau en de positie die de sporter inneemt [32](#page=32). * Bijkomende risicofactoren zoals protrusie, een open beet of eerdere trauma's moeten ook worden meegenomen in de inschatting [32](#page=32). #### 4.4.2 Advies mondbeschermer * Voor alle medium- en hoogrisico-sporten dient een mondbeschermer te worden geadviseerd [32](#page=32). * Bij intensieve contact- of collisiesporten wordt de voorkeur gegeven aan een custom-made mondbeschermer [32](#page=32). * Voor beginnende sporters of patiënten met een beperkt budget is een goede boil-and-bite mondbeschermer acceptabel als minimum [32](#page=32). #### 4.4.3 Praktische begeleiding * Patiënten moeten worden voorgelicht over de correcte pasvorm, wat inhoudt een 'snug fit', dekking tot aan de molaren, en dat de mondbeschermer niet hinderlijk mag zijn bij praten of ademen [32](#page=32). * Instructies voor reiniging, bewaring en vervanging zijn van belang [32](#page=32). * De pasvorm en staat van de mondbeschermer moeten bij elke controle worden geëvalueerd [32](#page=32). #### 4.4.4 Advocacy & team-dentist * Tandartsen kunnen samenwerken met sportclubs, trainers en scholen om het gebruik van mondbeschermers te promoten, zowel tijdens trainingen als wedstrijden [32](#page=32). * Eenvoudige voorlichting kan gegeven worden tijdens sportkeuringen of schoolonderzoeken [32](#page=32). * De boodschap is dat de tandarts een zeer concrete bijdrage kan leveren aan het voorkomen van trauma [32](#page=32). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Fissuurverzegeling (Fissuursealant) | Een dun laagje kunsthars of glasionomeer dat wordt aangebracht op de pits en fissuren van occlusale tandvlakken om plaque-retentieve zones af te sluiten, metabiotisch en zuurresistent te zijn, en het reinigen te vergemakkelijken. Het doel is tijdelijke controle van occlusale cariës, vooral tijdens de eruptiefase. | | Kunstharsinfiltratie (Cariësinfiltratie) | Een relatief nieuwe therapie gericht op approximaal, niet-caviterend tandbederf. Het combineert het sealen van het oppervlak met het impregneren van de poriën in de laesie met een vloeibare hars (infiltrant) via capillaire krachten na een agressieve etsbehandeling. | | Biomimetische glazuurremineralisatie | Een methode die probeert de natuurlijke glazuurmatrix na te bootsen door gebruik te maken van biomaterialen zoals peptiden of nano-hydroxyapatiet als een "steiger" voor de vorming van nieuwe kristallen binnen de tandlaesie, met als doel nieuwe hydroxyapatiet te laten groeien die de natuurlijke glazuurstructuur benadert. | | Second hand smoking (SHS) | Het inademen van rook die een roker uitademt. Blootstelling hieraan bij jonge kinderen is in verband gebracht met een verhoogd risico op tandbederf, mogelijk door mechanismen zoals glazuurontwikkelingsstoornissen of verhoogde groei van cariogene bacteriën. | | Third hand smoking (THS) | Rookresten die achterblijven op oppervlakken, meubels, kleding en andere objecten, waarmee kinderen in contact komen via hun handen, spelen op de grond of door voorwerpen in de mond te stoppen. | | Mondbeschermer | Een beschermend apparaat dat wordt gedragen in de mond om de tanden, het kaakbot en zachte weefsels te beschermen tegen letsel tijdens sportactiviteiten. Ze zijn ontworpen om impactenergie te absorberen en te verdelen. | | Hars-gebaseerd materiaal (voor sealants) | Materialen voor fissuurverzegeling die gebaseerd zijn op composietresines. Deze hechten door micro-retentie in geëtst glazuur en bieden doorgaans een hogere adhesie. | | Glasionomeer cement (voor sealants) | Materialen voor fissuurverzegeling die een chemische binding aangaan met het tandweefsel en minder gevoelig zijn voor vocht tijdens de applicatie vergeleken met hars-gebaseerde materialen. | |Hydroxyapatiet (HAp) | Het primaire minerale component van tandglazuur en bot. In de context van biomimetische remineralisatie wordt de vorming van nieuw hydroxyapatiet gestimuleerd om de minerale dichtheid van beschadigd glazuur te herstellen. | | Occlusale cariës | Tandbederf dat zich voordoet op de kauwvlakken van de tanden, met name in de groeven en putjes (fissuren) die vatbaar zijn voor het vasthouden van voedselresten en bacteriën. | | Proximale cariës | Tandbederf dat zich ontwikkelt tussen de tanden, aan de contactpunten waar tanden elkaar raken. Dit type cariës is vaak moeilijker te diagnosticeren in een vroeg stadium. | | Niet-caviterende laesie | Een vroeg stadium van tandbederf waarbij er sprake is van demineralisatie van het glazuur, wat zich kan uiten als een witte vlek, maar waarbij er nog geen sprake is van een daadwerkelijke opening of holte in het glazuur. | | Caviterende laesie | Een stadium van tandbederf waarbij er een duidelijke holte of opening in het glazuur en mogelijk het onderliggende dentine is ontstaan, die kan worden gevoeld met een tandheelkundige sonde. |

## Hoofdstuk 1: Prothesebasismaterialen Dit hoofdstuk behandelt de materialen die worden gebruikt voor de vervaardiging van de basis van tandheelkundige protheses, voornamelijk kunstharsen zoals PMMA. ### Conventionele en digitale afdrukname De conventionele workflow voor indirecte restauraties omvat preparatie, afdrukname met tijdelijke kronen (vaak op basis van MMA-harsen), vervaardiging van werkmodellen uit gips, wasmaquettes, investeren met hittebestendige materialen, gieten of bakken van de definitieve restauratie, en cementeren. Hybride workflows combineren elementen van beide. De digitale workflow, ook wel 'digital impressioning' genoemd, omvat het scannen van de mond, CAD-fase voor ontwerp door de tandtechnicus, en CAM-fase voor het uitslijpen (milling) of 3D-printen van de restauratie. Milling wordt over het algemeen als sterker en efficiënter beschouwd voor keramische materialen. ### Model- en inbedmaterialen Modelmaterialen zijn voornamelijk gipsen, die een positief beeld van de mond vormen. Inbedmaterialen zijn hittebestendige materialen, vaak gipsgebaseerd of fosfaatgebonden, die een gietvorm creëren voor metaalgietsels of keramiekpersing. Deze materialen moeten een zekere expansie ondergaan om de krimp van het metaal of keramiek te compenseren. ### THK-ig metaal en metaallegeringen Metaallegeringen, zoals cobalt-chroomlegeringen, worden gebruikt voor de basis van partiële protheses (frameprotheses) en als onderbouw voor metaalkeramische kronen. Hun eigenschappen, zoals stijfheid, sterkte en corrosiebestendigheid, zijn afhankelijk van de samenstelling en verwerking. Edelmetalen zoals goud worden ook gebruikt, hoewel moderne trends meer naar metaalvrije opties neigen. ### THK-ig keramiek Keramische materialen zijn essentieel voor esthetische restauraties. Veldspaatporselein is bekend om zijn goede esthetiek, maar heeft beperkte sterkte. Moderne keramische materialen zoals zirkoniumoxide en lithiumdisilicaat-glaskeramieken bieden verbeterde mechanische eigenschappen, waardoor metaalvrije restauraties voor een breder scala aan indicaties mogelijk zijn. ### Biocompatibiliteit Biocompatibiliteit is cruciaal. Materialen mogen geen toxische of allergische reacties veroorzaken. Vrijzetting van monomeren uit kunstharsen, ionen uit metaallegeringen, of nanopartikels uit composieten kan lokale ontstekingen of, zeldzamer, systemische reacties veroorzaken. De juiste verwerking, reiniging en materiaalkeuze zijn essentieel. ## Hoofdstuk 2: Tandheelkundige Afdrukmaterialen Dit hoofdstuk behandelt de diverse materialen en technieken die worden gebruikt om een nauwkeurige afdruk van de tandboog en omliggende weefsels te verkrijgen. ### Conventionele afdrukname Conventionele afdrukname maakt gebruik van elastische (hydrocolloïden zoals alginaat, elastomeren) of niet-elastische (stent) materialen. De keuze hangt af van de vereiste precisie en de klinische situatie. Elastomeren, zoals polysulfiden, condensatiesiliconen, polyethers en additiesiliconen, bieden over het algemeen de hoogste nauwkeurigheid en stabiliteit. Voorbereiding van het weke weefsel, zoals gingivaretratie met koordjes en hemostatica, is vaak noodzakelijk voor een optimale afdruk. ### Digitale afdrukname Digitale afdrukname, gebruikmakend van intra-orale scanners, revolutioneert de workflow door de noodzaak van fysieke afdrukmaterialen te verminderen en een directe overdracht naar CAD/CAM-systemen mogelijk te maken. Verschillende scannertechnologieën bestaan, elk met hun eigen voor- en nadelen wat betreft nauwkeurigheid, kleurweergave en noodzaak van poederen. ### Verwerkings- en verstijvingstijd De verwerkings- en verstijvingstijd van afdrukmaterialen is cruciaal voor een succesvolle afdrukname. Materialen met een lange verwerkingstijd en een snelle verstijving zijn ideaal. Het correct mengen, plaatsen en verwijderen van de afdruk in één beweging zijn essentiële klinische technieken om permanente vervorming te minimaliseren. ### Detailweergave en dimensionele stabiliteit De detailweergave en dimensionele stabiliteit van afdrukmaterialen bepalen de nauwkeurigheid van het resulterende model. Elastomeren, met name additiesiliconen en polyethers, excelleren in deze eigenschappen. ## Hoofdstuk 3: Wassen en Harsen Dit hoofdstuk, dat als zelfstudie is aangemerkt, behandelt de verschillende soorten tandheelkundige wassen en hun toepassingen, zoals wasmodellaties voor giettechnieken, boxing was, kleefwas en contourwas. Wassen zijn heterogene mengsels van natuurlijke of synthetische wassen, harsen, vetten en oliën, die specifieke thermische en mechanische eigenschappen hebben om te voldoen aan hun toepassing in de tandtechniek. ## Hoofdstuk 4: Model- en Inbedmaterialen Dit hoofdstuk behandelt materialen die gebruikt worden voor het vervaardigen van modellen en gietvormen. ### Gips modelmaterialen Gipsen zijn minerale verbindingen van calciumsulfaat die, na dehydratatie en herhydratatie, een harde, vormvaste massa vormen. De verschillende typen gips (Type I tot IV) variëren in sterkte, hardheid en expansie, wat hun geschiktheid voor specifieke toepassingen bepaalt, zoals studiemodellen, werkmodellen, dies en inbedmateriaal. Beta- en alfa-hemihydraten onderscheiden zich door hun bereidingswijze en eigenschappen. ### Inbedmaterialen Inbedmaterialen zijn vuurvaste, keramische materialen die een gietvorm creëren voor metaalgietsels of keramiekpersing. Ze moeten bestand zijn tegen hoge temperaturen en een gecontroleerde expansie vertonen om de krimp van het te gieten materiaal te compenseren. Gips-, fosfaat- en silicaathoudende inbedmassa's worden gebruikt, afhankelijk van de smelttemperatuur van het te gieten metaal of keramiek. ## Hoofdstuk 5: Metaal en Metaallegeringen Dit hoofdstuk verkent de rol van metalen en metaallegeringen in de tandheelkunde, hun eigenschappen en verwerkingsmethoden. ### Goud als plastisch vullingsmateriaal Puur goud wordt nog steeds gebruikt voor bepaalde restauraties vanwege zijn plasticiteit, biocompatibiliteit en corrosiebestendigheid. Het wordt verwerkt door condensatietechniek, waarbij dunne laagjes goud mechanisch worden samengeperst. ### Metaal en metaallegeringen (algemeen) Metalen zijn kristallijne, opake, vaste stoffen die warmte en elektriciteit geleiden. Hun eigenschappen worden bepaald door de atomaire bindingen, kristalstructuur, korrelgrootte en de aanwezigheid van legeringselementen. ### Tandheelkundige legeringen Tandheelkundige legeringen zijn mengsels van twee of meer metalen, ontworpen om specifieke eigenschappen te verkrijgen, zoals verhoogde sterkte, hardheid of corrosiebestendigheid. Edelmetalen (Au, Pt, Pd) en niet-edele metalen (Co, Cr, Ni, Ti) worden gelegeerd voor diverse toepassingen, van gietlegeringen en opbaklegeringen voor metaalkeramiek tot frameprotheses en implantaten. De keuze van de legering is cruciaal voor biocompatibiliteit, esthetiek en mechanische prestaties. ### Gietlegeringen en opbaklegeringen Gietlegeringen, meestal op edele metaalbasis, worden gebruikt voor het vervaardigen van volledig metalen restauraties. Opbaklegeringen vormen de basis voor metaalkeramische kronen, waarbij de TEC van het metaal en porselein goed op elkaar moet zijn afgestemd. Cobalt-chroomlegeringen zijn kosteneffectieve alternatieven, vooral voor partiële protheses en als onderbouw voor implantaten, hoewel hun verwerking uitdagender is. ### Cobalt-chroomlegeringen Deze legeringen worden veelvuldig gebruikt voor partiële protheses vanwege hun hoge rigiditeit, mechanische sterkte en corrosiebestendigheid. Ze zijn echter minder smeedbaar dan goudlegeringen en kunnen problemen veroorzaken bij patiënten met nikkelallergieën. ## Hoofdstuk 6: Tandheelkundig Keramiek Dit hoofdstuk focust op de evolutie, eigenschappen en toepassingen van tandheelkundig keramiek, met een nadruk op de overgang naar metaalvrije restauraties. ### Keramische materialen en glas Keramische materialen zijn anorganische, niet-metalen verbindingen, verkregen door verhitting. Glas is een amorfe keramische substantie, terwijl porselein een keramiek is met kristallijne bestanddelen (zoals veldspaat, kwarts, kaolien) in een glasmatrix. Keramiek staat bekend om zijn inertie, biocompatibiliteit en uitstekende esthetiek, maar ook om zijn broosheid. ### Veldspaatporselein Veldspaatporselein wordt beschouwd als het meest esthetische tandheelkundige keramiek, maar heeft beperkte mechanische sterkte. Het wordt gebruikt voor veneers, inlays, onlays en als veneer-keramiek op metaal- of keramische basiskappen. De verwerking vereist nauwkeurigheid in het bakproces om krimp en porositeit te minimaliseren. ### Moderne keramische materialen Moderne ontwikkelingen hebben geleid tot sterkere keramische materialen, waaronder glaskeramieken (lithiumdisilicaat-glaskeramiek, zoals IPS Empress), gehard alumina, en volkeramisch zirkoniumoxide. Deze materialen maken metaalvrije kronen en bruggen mogelijk met verbeterde esthetiek en mechanische eigenschappen, vaak vervaardigd via CAD/CAM-technologie. ### Mechanische sterkte van keramische materialen De mechanische sterkte, met name de doorbuigsterkte en breuktaaiheid, varieert aanzienlijk tussen verschillende typen keramiek. Zirkoniumkeramiek biedt momenteel de hoogste sterkte en breuktaaiheid, waardoor het geschikt is voor grotere restauraties en bruggen, terwijl lithiumdisilicaat-glaskeramiek een uitstekend esthetisch profiel biedt met verbeterde sterkte ten opzichte van veldspaatporselein. ### Indicatiegebied keramieksoorten De keuze van het keramische materiaal is afhankelijk van de klinische indicatie, waarbij rekening wordt gehouden met esthetiek, mechanische belasting en vereiste pasvorm. Veldspaatporselein is ideaal voor esthetische toepassingen met beperkte occlusale belasting, terwijl zirkoniumkeramiek wordt gebruikt voor hogere belastingen zoals molarenkronen en lange bruggen. ## Hoofdstuk 7: Biocompatibiliteitsproblemen Tandheelkundige Materialen Dit hoofdstuk behandelt de interactie van tandheelkundige materialen met het biologische systeem, de potentiële neveneffecten en de wettelijke kaders. ### Inleiding en definities Een biomateriaal is elk avitaal materiaal dat interageert met een biologisch systeem. Biocompatibiliteit is het vermogen van een materiaal om een geschikte respons in het gastheersysteem te induceren, met minimale negatieve effecten. Wettelijk gezien moeten tandheelkundige materialen voldoen aan strenge richtlijnen, zoals de MDR (Medical Device Regulation) in Europa, om veilig en effectief te zijn. ### Hoe kan een biomateriaal een negatieve reactie uitlokken? Negatieve reacties kunnen voortkomen uit microbiële kolonisatie (op ruwe of slecht gereinigde oppervlakken), mechanisch of thermisch trauma (bv. door exotherme uithardingsreacties van composieten), lokale blootstelling aan toxische of allergene stoffen, of, zeldzamer, systemische opname van stoffen. ### Biotoxische effecten Biotoxische effecten kunnen acuut (cytotoxiciteit, allergie) of chronisch (neurotoxiciteit, carcinogeniteit) zijn. Cytotoxiciteit treedt op wanneer stoffen cellen beschadigen of doden, wat leidt tot inflammatie. Allergieën zijn overgevoeligheidsreacties, vaak van het Type IV (cel-gemedieerd), die kunnen optreden na sensitisatie. Metalen (vooral nikkel) en monomeren uit kunstharsen en composieten zijn bekende allergenen. ### Blootstelling en opname Materialen kunnen leiden tot lokale blootstelling (direct contact met mucosa, gingiva, of door dentinetubuli naar de pulpa) of systemische opname (inademing van stof, ingestie, of passage door barrières naar de bloedbaan). ### Wetgeving Europese richtlijnen en verordeningen (zoals de MDR) reguleren de veiligheid en effectiviteit van medische hulpmiddelen, waaronder tandheelkundige materialen. Fabrikanten moeten conformiteitsevaluaties ondergaan, CE-markeringen verkrijgen en kwaliteitsmanagementsystemen implementeren. Het correcte gebruik van materialen volgens de voorschriften van de fabrikant is de verantwoordelijkheid van de tandarts. ### Amalgaam en composieten Amalgaam, hoewel duurzaam, stelt bloot aan kwikdampen en -ionen, wat voornamelijk een risico vormt voor de tandarts en het milieu. Composieten kunnen residuele monomeren en additieven vrijzetten, die cytotoxische of genotoxische effecten kunnen hebben, hoewel klinisch bewijs hiervoor nog beperkt is. Goede uitharding en correcte verwerking zijn cruciaal. ### Metaalcorrosie Vrijwel alle metaallegeringen corroderen in de mond, waarbij kationen vrijkomen. De mate van corrosie hangt af van de legeringssamenstelling, oppervlaktestructuur, orale omgeving (pH, bacteriën, galvanische cellen) en tijd. Titanium vormt een stabiele passiverende oxidelaag, wat het zeer corrosiebestendig maakt. ### Keramische restauraties Keramische materialen zijn over het algemeen inert en biocompatibel, met een minimale ionenafgifte, wat ze tot een van de meest compatibele restauratiematerialen maakt. ## Veelvoorkomende Fouten om te Vermijden * **Onjuiste afdruktechniek:** Te snel verwijderen van de afdruk, onvoldoende uithardingstijd, of gebruik van een slecht passende afdruklepel kan leiden tot vervorming en inaccurate modellen. * **Verkeerde materiaalkeuze:** Gebruik van materialen die niet geschikt zijn voor de specifieke klinische indicatie (bv. veldspaatporselein voor posterieure bruggen). * **Onjuiste verwerking:** Fouten tijdens het mengen, aanbrengen, uitharden of bakken van materialen kunnen leiden tot verminderde sterkte, slechte pasvorm, of biocompatibiliteitsproblemen. * **Onvoldoende aandacht voor hygiëne:** Slechte mondhygiëne van de patiënt of onvoldoende desinfectie van afdrukken en instrumenten kan leiden tot infecties en ontstekingen. * **Negeren van fabrikantinstructies:** Het niet volgen van de aanbevelingen van de fabrikant voor mengen, uitharden, en onderhoud van materialen en apparatuur. * **Onvoldoende aandacht voor biocompatibiliteit:** Het negeren van potentiële allergieën of toxische effecten van materialen, vooral bij patiënten met een gevoelige medische geschiedenis. * **Onjuiste conservering van afdrukken:** Afdrukmaterialen die krimpen of uitzetten bij blootstelling aan lucht of vocht vereisen specifieke bewaarcondities en een snelle verwerking. * **Onjuiste verwerking van gips:** Te veel of te weinig water, verkeerde mengtijd, of onvoldoende trillen kan leiden tot modellen met luchtbellen, verminderde sterkte, of incorrecte afmetingen. * **Onderschatting van de 'lost wax' techniek:** Fouten in het wasmodel, de inbedmassa, of het gietproces kunnen leiden tot onjuiste restauraties. * **Niet rekening houden met TEC-verschillen:** Het combineren van materialen met significant verschillende thermische expansiecoëfficiënten kan leiden tot spanningen en falen van de restauratie. Dit document is een uitgebreide studiehandleiding die alle cruciale informatie bevat voor uw examen. Zorg ervoor dat u alle secties grondig bestudeert en de concepten begrijpt. Veel succes met uw voorbereiding!

| Term | Definitie | |---|---| | Biomateriaal | Elk avitaal materiaal dat ontworpen is om te interageren met een biologisch systeem in of op het menselijk lichaam. | | Biocompatibiliteit | Het vermogen van een materiaal om een geschikte gastrespons te induceren, waarbij een minimale negatieve reactie wordt uitgelokt in het orale weefsel. | | Conventionele afdrukname | Een traditionele methode van afdrukname die gebruikmaakt van fysieke afdrukmaterialen om een negatief beeld van de mond te verkrijgen. | | Digitale afdrukname | Een moderne methode die scanners gebruikt om een digitaal 3D-model van de mond te creëren, vaak gebruikt in CAD/CAM-workflows. | | Gietlegeringen | Metaallegeringen die worden gesmolten en in een gietvorm gegoten om restauraties te vervaardigen, zoals kronen en bruggen. | | Inbedmateriaal | Een vuurvast keramisch materiaal dat wordt gebruikt om een gietvorm te creëren voor het gieten van metaallegeringen of het hittepersen van keramiek. | | Keramiek | Een anorganische, niet-metallische stof die wordt verkregen door verhitting, bekend om zijn inertie, biocompatibiliteit en esthetiek, maar ook om zijn broosheid. | | PMMA (Polymethylmethacrylaat) | Een veelgebruikt kunststof materiaal, vaak gebruikt als prothesebasismateriaal, bekend om zijn goede esthetiek, verwerkbaarheid en relatief lage kosten. | | Thermische expansiecoëfficiënt (TEC) | Een maat voor de mate waarin een materiaal uitzet bij temperatuurverhoging, cruciaal voor de pasvorm van restauraties. | | Verloren was techniek | Een methode waarbij een wasmodel wordt gebruikt om een gietvorm te creëren door de was te verhitten en te laten verdampen, waarna de ruimte wordt gevuld met metaal of keramiek. |

# Définition et manifestations cliniques de la poche parodontale La poche parodontale est une manifestation clé de la maladie parodontale, caractérisée par un approfondissement pathologique du sillon gingivo-dentaire et une migration apicale de l'attache épithélio-conjonctive. ## 1. Définition et manifestation clinique de la poche parodontale La poche parodontale est définie comme un approfondissement pathologique du sillon gingivo-dentaire. Elle représente l'expression primaire de la maladie parodontale. Les manifestations cliniques de la poche parodontale se manifestent par des modifications au niveau du parodonte, qui peut être sain ou malade. L'examen clinique d'une poche parodontale implique l'utilisation d'une sonde parodontale introduite dans le sulcus parallèlement à l'axe de la dent. Les paramètres cliniques évalués sont la profondeur du sulcus/poche, l'importance de la perte d'attache, et la hauteur de la récession gingivale [2](#page=2) [4](#page=4). ### 1.1 Le parodonte sain Dans un parodonte sain, on observe une profondeur sulculaire normale, l'absence de récession gingivale et pas d'hypertrophie gingivale. Il n'y a ni poche parodontale ni perte d'attache. La gencive marginale forme un fond de sulcus étroit, et la sonde parodontale ne révèle pas d'approfondissement pathologique [5](#page=5). ### 1.2 Le parodonte malade Dans le cas d'un parodonte malade, plusieurs situations cliniques peuvent se présenter concernant la formation de poches [6](#page=6): #### 1.2.1 Absence de poche Il est possible d'avoir un parodonte malade sans formation de poche. Dans ce cas, on peut observer une récession gingivale avec un sulcus de profondeur normale où la perte d'attache est simplement la somme de la profondeur du sulcus normal et de la récession [10](#page=10) [6](#page=6). #### 1.2.2 Fausse poche Une fausse poche, également appelée pseudopoche, se caractérise par un sulcus profond sans migration de l'attache épithélio-conjonctive. Cela signifie qu'il n'y a pas de perte d'attache parodontale. La profondeur accrue du sulcus est due à une migration coronaire de la gencive marginale, souvent associée à une hypertrophie gingivale. L'attache épithéliale reste au niveau de sa position normale sur la dent [11](#page=11) [7](#page=7). > **Tip:** La distinction entre fausse poche et vraie poche est cruciale pour le diagnostic et le plan de traitement. La fausse poche résulte d'une augmentation de volume gingival, tandis que la vraie poche implique une destruction des tissus de soutien de la dent. #### 1.2.3 Vraie poche La vraie poche parodontale est caractérisée par une migration apicale de l'attache épithélio-conjonctive indiquant une perte d'attache parodontale. Il existe deux sous-types principaux de vraies poches [8](#page=8) [9](#page=9): * **Vraie poche sans récession:** Dans cette situation, la poche parodontale existe, mais la gencive marginale recouvre toujours la jonction amélo-cémentaire. La perte d'attache est alors égale à la valeur du sondage de la profondeur de la poche. La gencive marginale n'est pas abaissée [8](#page=8). * **Vraie poche avec récession:** Ici, il y a à la fois une poche parodontale (migration apicale de l'attache) et une récession gingivale (abaissement de la gencive marginale). La perte d'attache totale est la somme de la profondeur de la poche et de la hauteur de la récession [9](#page=9). > **Example:** Si une sonde parodontale mesure 5 millimètres de profondeur dans une zone où la gencive marginale est abaissée de 3 millimètres au-delà de la jonction amélo-cémentaire, la perte d'attache totale est de 8 millimètres (5 mm de poche + 3 mm de récession). Une situation combinée peut également exister où une vraie poche se développe en présence d'une hypertrophie de la gencive marginale. Dans ce cas, la poche est profonde, l'attache épithélio-conjonctive a migré apicalement (perte d'attache), et la gencive marginale est à la fois surélevée et en position coronaire par rapport à la perte d'attache [11](#page=11). --- # Mécanismes étiopathogéniques de la maladie parodontale Cette section explore les processus cellulaires et tissulaires conduisant au développement des poches parodontales et à la perte osseuse dans le cadre des maladies parodontales [12](#page=12). ### 2.1 De la gingivite à la parodontite : une progression inflammatoire Le processus étiopathogénique de la maladie parodontale débute par l'accumulation de plaque bactérienne, qui déclenche une réponse inflammatoire gingivale. Cette inflammation évolue par stades, passant d'une lésion initiale à une lésion avancée, pouvant aboutir à la destruction du parodonte [13](#page=13) [14](#page=14). #### 2.1.1 Lésion initiale (2 à 4 jours d'accumulation de plaque) Dans les premiers jours de l'accumulation de plaque bactérienne (principalement Gram + anaérobies) on observe [13](#page=13): * Une légère inflammation de l'épithélium de jonction (EJ) dans sa partie coronaire [13](#page=13). * L'absence de migration apicale de l'EJ [13](#page=13). * Des phénomènes vasculaires marqués [13](#page=13). * Un discret exsudat sulculaire [12](#page=12) [13](#page=13). * La présence de quelques leucocytes polynucléaires neutrophiles (PMN) [12](#page=12). * Le tissu conjonctif et les fibroblastes restent normaux, et l'os alvéolaire conserve sa hauteur normale [12](#page=12). #### 2.1.2 Lésion précoce (4 à 7 jours d'accumulation de plaque) Avec la poursuite de l'accumulation de plaque, les modifications s'intensifient : * Une inflammation accrue de l'EJ [13](#page=13). * Une augmentation significative de la concentration de lymphocytes T (LT) [13](#page=13). * Une migration des PMN vers le sulcus [13](#page=13). * La disparition partielle du collagène dans les zones infiltrées [13](#page=13). * L'altération du cytoplasme fibroblastique [13](#page=13). * L'os alvéolaire reste de hauteur normale [13](#page=13). #### 2.1.3 Lésion établie (environ 21 jours d'accumulation de plaque) À ce stade, souvent qualifié de gingivite avancée, les changements sont plus prononcés : * Une prolifération de l'EJ en direction apicale, formant une pseudo-poche parodontale [14](#page=14). * Un exsudat inflammatoire plus important [14](#page=14). * La présence de plasmocytes et d'immunoglobulines [14](#page=14). * Des altérations importantes des fibroblastes avec une perte de collagène [14](#page=14). * Des altérations inflammatoires accentuées [14](#page=14). * La plaque bactérienne devient mixte, incluant des bactéries Gram- en plus des Gram+ [14](#page=14). * L'os alvéolaire demeure normal en hauteur [14](#page=14). #### 2.1.4 Lésion avancée (Stade de parodontite) Le passage à la parodontite marque une destruction irréversible des tissus parodontaux : * Une prolifération apicale continue de l'épithélium de jonction [15](#page=15). * Un recrutement massif de PMN, aboutissant à la formation d'une vraie poche parodontale [15](#page=15). * Un exsudat inflammatoire très important [15](#page=15). * Une extension marquée des phénomènes inflammatoires [15](#page=15). * La perte d'os alvéolaire devient manifeste [15](#page=15). * Une atteinte sévère des fibroblastes avec une perte massive de collagène [15](#page=15). * La prédominance des plasmocytes dans l'infiltrat [15](#page=15). * Des suppurations peuvent être présentes [15](#page=15). * La plaque bactérienne se caractérise par une forte proportion de bactéries Gram- [15](#page=15). ### 2.2 Interactions entre les agressions bactériennes et les défenses immunitaires La santé parodontale dépend d'un équilibre entre les agressions bactériennes et les systèmes de défense immunitaire de l'hôte [16](#page=16). #### 2.2.1 Rupture de l'équilibre Une rupture de cet équilibre, due principalement à une augmentation significative des agressions bactériennes, conduit à la destruction du parodonte [16](#page=16). #### 2.2.2 Mécanismes d'action des bactéries Les bactéries agissent par deux mécanismes principaux : * **Action directe:** Les bactéries ou leurs produits peuvent directement endommager les tissus parodontaux [16](#page=16). * **Action indirecte:** Les bactéries et leurs produits stimulent les défenses immunitaires de l'hôte [16](#page=16). #### 2.2.3 Réponse immunitaire et destruction tissulaire La stimulation des défenses immunitaires peut être : * **Spécifique:** Réponse dirigée contre des antigènes bactériens particuliers [16](#page=16). * **Non spécifique:** Réponse inflammatoire générale de l'hôte [16](#page=16). Ces réponses immunitaires, bien que destinées à éliminer les pathogènes, peuvent devenir auto-destructrices et entraîner des dommages collatéraux aux tissus parodontaux, aboutissant à la formation de poches parodontales et à la perte osseuse [16](#page=16). > **Tip:** Il est crucial de comprendre que la maladie parodontale n'est pas uniquement une question d'agression bactérienne, mais aussi une réponse inflammatoire inappropriée ou excessive de l'hôte face à ces bactéries. L'équilibre entre ces deux facteurs détermine la progression de la maladie. > **Example:** Dans la lésion établie, l'inflammation s'intensifie, conduisant à une prolifération épithéliale qui creuse le sulcus, créant une pseudo-poche. Si l'hygiène bucco-dentaire ne s'améliore pas, cette poche peut devenir un environnement propice au développement de bactéries anaérobies Gram-, perpétuant le cycle inflammatoire et initiant la perte osseuse. --- # Principes et objectifs du traitement de la poche parodontale La logique sous-jacente au traitement des poches parodontales découle directement de la compréhension des mécanismes étiopathogéniques de la maladie parodontale et de la poche elle-même. Il est impératif de comprendre la maladie et ses objectifs thérapeutiques pour garantir un succès clinique [17](#page=17) [18](#page=18). ### 3.1 Fondements logiques du traitement Le traitement des poches parodontales repose sur l'élimination de l'agent étiologique et sur le traitement localisé [17](#page=17). #### 3.1.1 Traitement général (agent étiologique) Le traitement général vise à éliminer l'agent étiologique de la maladie parodontale. Cela peut inclure diverses approches [17](#page=17): * **Antibiothérapie:** Réservée à certaines formes spécifiques de parodontites [17](#page=17). * **Enseignement de l'hygiène bucco-dentaire (HBD):** Essentiel pour le contrôle à long terme [17](#page=17). * **Détartrage:** L'élimination du tartre supra-gingival et sous-gingival est une étape fondamentale [17](#page=17). * **Surfaçage radiculaire:** Procédure visant à éliminer le cément contaminé et à lisser la surface radiculaire [17](#page=17). #### 3.1.2 Traitement local Le traitement local se concentre sur la poche parodontale elle-même et vise plusieurs objectifs clés [17](#page=17): * **Élimination de la plaque bactérienne (PB):** La plaque est le principal facteur étiologique des maladies parodontales [17](#page=17). * **Élimination du tartre:** Contrairement au détartrage, le surfaçage radiculaire permet une élimination plus fine du tartre sous-gingival [17](#page=17). * **Détoxification de la racine:** Élimination des endotoxines bactériennes présentes à la surface de la racine [17](#page=17). * **Élimination des bactéries intra-tissulaires:** Ciblage des bactéries qui ont pu migrer dans les tissus parodontaux [17](#page=17). > **Tip:** La compréhension approfondie de la maladie parodontale et de la poche est la pierre angulaire d'un plan de traitement réussi. Sans connaître les objectifs thérapeutiques, il est impossible d'atteindre un résultat clinique satisfaisant [18](#page=18). ### 3.2 Objectifs thérapeutiques La réussite d'un traitement parodontal est conditionnée par la connaissance de ses objectifs. Ces objectifs incluent [18](#page=18): * Comprendre la maladie parodontale dans sa globalité [18](#page=18). * Comprendre la nature et la structure de la poche parodontale [18](#page=18). * Atteindre un état de santé parodontale stable et durable [18](#page=18). * Prévenir la progression de la maladie [18](#page=18). * Stopper la perte osseuse [18](#page=18). * Permettre une régénération tissulaire si possible [18](#page=18). * Restaurer la fonction et l'esthétique [18](#page=18). > **Tip:** La conclusion principale est que la connaissance est la clé. Il faut **COMPRENDRE LA MALADIE PARODONTALE** et **COMPRENDRE LA POCHE PARODONTALE** pour pouvoir agir efficacement [18](#page=18). --- ## Erreurs courantes à éviter - Révisez tous les sujets en profondeur avant les examens - Portez attention aux formules et définitions clés - Pratiquez avec les exemples fournis dans chaque section - Ne mémorisez pas sans comprendre les concepts sous-jacents

| Term | Definition | |------|------------| | Poche parodontale | Approfondissement pathologique du sillon gingivo-dentaire résultant d'une migration apicale de l'attache épithélio-conjonctive, constituant un signe clé de la parodontite. | | Parodonte | Ensemble des tissus de soutien de la dent, incluant la gencive, le ligament parodontal, le cément et l'os alvéolaire. | | Sulcus gingival | Espace étroit situé entre la gencive marginale et la surface de la dent, dont la profondeur est normale chez un individu sain. | | Migration apicale de l’attache épithélio-conjonctive | Déplacement de la jonction entre l'épithélium et le tissu conjonctif le long de la surface radiculaire de la dent vers la pointe de la racine, indiquant une perte d'attache parodontale. | | Plaque bactérienne | Dépôt microbien adhérent qui se forme à la surface des dents et est le principal facteur étiologique des maladies parodontales. | | Gingivite | Inflammation réversible des gencives, généralement causée par l'accumulation de plaque bactérienne, caractérisée par des rougeurs, des gonflements et des saignements. | | Parodontite | Maladie inflammatoire chronique des tissus de soutien des dents, caractérisée par la destruction progressive du ligament parodontal et de l'os alvéolaire, entraînant une perte d'attache et potentiellement la mobilité dentaire. | | Lésion initiale | Premier stade de la réponse inflammatoire des tissus parodontaux à l'irritation par la plaque bactérienne, réversible et caractérisée par une légère inflammation du sulcus. | | Lésion précoce | Stade inflammatoire plus avancé de la maladie gingivale, apparaissant quelques jours après l'accumulation de plaque, avec des signes d'inflammation plus prononcés et une perte de collagène. | | Lésion établie | Stade de gingivite caractérisé par une inflammation chronique et une prolifération de l'épithélium de jonction, formant une pseudo-poche, mais avec l'os alvéolaire encore intact. | | Lésion avancée | Stade de parodontite où il y a destruction du tissu de soutien, perte osseuse alvéolaire et formation de véritables poches parodontales avec potentielle supputation. | | Exsudat sulculaire | Liquide inflammatoire qui s'écoule du sulcus gingival, dont la composition et la quantité augmentent en cas d'inflammation. | | Détartrage et surfaçage radiculaire | Procédure de nettoyage professionnel visant à éliminer la plaque bactérienne, le tartre (calcul dentaire) et les endotoxines des surfaces radiculaires. |

# Rappel sur l'anatomie et les spécialités dentaires Ce rappel présente les diverses spécialités dentaires et détaille l'anatomie parodontale, en expliquant les fonctions de la gencive, du ligament parodontal, du cément et de l'os alvéolaire. ### 1.1 Les spécialités dentaires La dentisterie englobe plusieurs spécialités qui couvrent l'ensemble des soins bucco-dentaires. Ces spécialités incluent [2](#page=2): * Santé dentaire publique [2](#page=2). * Odontologie conservatrice, endodontique et restauratrice [2](#page=2). * Chirurgie buccale et maxillo-faciale [2](#page=2). * Médecine et pathologie buccales [2](#page=2). * Radiologie buccale et maxillo-faciale [2](#page=2). * Orthodontie et orthopédie dentofaciale [2](#page=2). * Dentisterie pédiatrique [2](#page=2). * Parodontologie [2](#page=2). * Prosthodontie (prothèses amovibles et amovibles) [2](#page=2). ### 1.2 Anatomie parodontale Le parodonte est un ensemble de tissus fondamentaux qui assurent le maintien des dents dans les mâchoires. Il est composé de quatre éléments principaux: la gencive, le ligament parodontal, le cément et l'os alvéolaire [3](#page=3). #### 1.2.1 Les composantes du parodonte et leurs fonctions * **La gencive**: Cette muqueuse, de couleur rose, recouvre les racines dentaires. Sa fonction est de protéger les dents des agents extérieurs tels que les stimuli et les bactéries, contribuant ainsi à leur maintien. Étant visible, c'est le tissu parodontal le plus vulnérable [4](#page=4). * **Le ligament parodontal**: Constitué de tissu conjonctif dense, il assure la liaison entre l'os alvéolaire et la racine de la dent. Cette connexion permet à la dent de se maintenir solidement en place [4](#page=4). * **Le cément**: Il s'agit d'une fine couche qui recouvre les racines dentaires. Il agit comme un écran protecteur, similaire à l'émail pour la couronne. De plus, sa texture rugueuse permet au ligament parodontal de s'y fixer [4](#page=4). * **L'os alvéolaire**: Cet os, localisé dans la mâchoire, sert de logement aux dents. Chaque dent s'insère dans une cavité osseuse spécifique appelée alvéole [4](#page=4). --- # Étiopathogénie et classification des maladies parodontales Ce sujet aborde les causes des maladies parodontales, en mettant l'accent sur le rôle des plaques bactériennes et des virus herpétiques, ainsi que les classifications actuelles de ces pathologies. ### 2.1 Étiopathogénie des maladies parodontales Les maladies parodontales sont des affections infectieuses poly-microbiennes, principalement causées par des bactéries anaérobies. Leur développement est initié par les plaques bactériennes et maintenu par un déséquilibre entre l'agression bactérienne et les mécanismes de défense de l'hôte. La pathogénie est un processus multifactoriel complexe impliquant des interactions entre les bactéries, les virus herpétiques, les facteurs propres à l'hôte et les facteurs environnementaux qui modulent la maladie. Des recherches récentes ont souligné le rôle de certains virus herpétiques, notamment le virus d'Epstein-Barr de type 1 (EBV-1) et le cytomégalovirus humain (HCMV), dans le développement des maladies parodontales humaines [5](#page=5). ### 2.2 Classification des maladies parodontales La classification des maladies parodontales a évolué au fil du temps pour mieux refléter notre compréhension de ces pathologies. Les classifications notables incluent : * **Classification de 1999 par Armitage** [7](#page=7). * **Classification de 2017 de Chicago** [7](#page=7). > **Tip:** Il est essentiel de connaître les différentes classifications pour comprendre comment les maladies parodontales sont diagnostiquées et catégorisées dans la pratique clinique et la recherche. --- # Stades et manifestations des maladies parodontales Ce résumé détaille les différentes étapes de progression des maladies parodontales, de la santé gingivale à la parodontite avancée, en décrivant les signes cliniques et microscopiques associés à chaque phase. ### 3.1 Santé parodontale L'état de santé parodontale se caractérise par une gencive rose pâle, sans saignement au toucher ou spontanément. La gencive adhère fermement à la dent, assurant une protection optimale de l'os sous-jacent. Microscopiquement, cette phase est marquée par la présence de bactéries immobiles telles que des cocci et des filaments [8](#page=8). ### 3.2 La gingivite : premier stade de la maladie parodontale La gingivite représente le stade initial des maladies parodontales. Les signes cliniques incluent une gencive rouge, qui saigne facilement, que ce soit lors du brossage ou spontanément. La gencive apparaît gonflée, et des manifestations telles qu'une mauvaise haleine et un goût désagréable peuvent survenir. À ce stade, les radiographies ne révèlent aucune destruction osseuse. Au niveau microscopique, on observe la présence de bactéries mobiles, notamment des spirochètes [9](#page=9). ### 3.3 La parodontite débutante : deuxième stade de la maladie parodontale La parodontite débutante se manifeste par un saignement gingival plus prononcé. Des espaces, appelés poches parodontales, commencent à se former entre la gencive et la dent. Les radiographies montrent les premiers signes de destruction osseuse, et le déchaussement des dents devient perceptible. Microscopiquement, on retrouve des bactéries mobiles, des globules blancs et des parasites [10](#page=10). ### 3.4 La parodontite modérée : troisième stade de la maladie parodontale Au stade de parodontite modérée, la gencive commence à se rétracter. Les poches parodontales atteignent une profondeur de 5 à 6 millimètres. Des abcès peuvent se développer autour des dents. Les radiographies indiquent une aggravation de la destruction osseuse. Microscopiquement, les bactéries mobiles, les globules blancs et les parasites sont bien établis, et la présence de pus peut être détectée [11](#page=11). ### 3.5 La parodontite avancée : quatrième stade de la maladie parodontale Dans la parodontite avancée, la rétraction gingivale est marquée, créant des espaces interdentaires visibles ("trous noirs"). Les poches parodontales atteignent 7 millimètres ou plus. Les radiographies montrent des destructions osseuses importantes. Microscopiquement, on observe toujours des bactéries mobiles, des globules blancs et des parasites, souvent groupés en "nids", ainsi que la présence de pus [12](#page=12). ### 3.6 Abcès parodontal L'abcès parodontal est une infection purulente localisée dans les tissus adjacents à une poche parodontale. Il peut entraîner la destruction du ligament parodontal et de l'os alvéolaire [13](#page=13). ### 3.7 Parodontopathies ulcéro-nécrotiques (GUNA, PUNA) Ces pathologies se caractérisent par une atteinte ulcéreuse et nécrotique de la gencive. La Gingivite Ulcéro-Nécrotique Aiguë (GUNA) et la Parodontite Ulcéro-Nécrotique Aiguë (PUNA) représentent deux manifestations cliniques de la même maladie [14](#page=14). ### 3.8 Parodontite associée à une pathologie endodontique (LEP) Cette condition désigne une manifestation pulpaire affectant le parodonte. Elle implique une interaction entre les pathologies dentaires d'origine pulpaire et les tissus de soutien de la dent [15](#page=15). --- # Impact des parodontites et stratégies de traitement This section details the significant impact of periodontal diseases on overall health, debunks common misconceptions, outlines warning signs, and explores various treatment approaches. ### 4.1 Répercussions des parodontites sur la santé générale Les maladies parodontales ne se limitent pas à la cavité buccale et peuvent avoir des répercussions sérieuses sur la santé générale. Il existe un lien établi entre une mauvaise hygiène bucco-dentaire et un risque accru de maladies systémiques [16](#page=16). * **Maladies cardiovasculaires:** Les personnes atteintes de parodontites présentent un risque doublé d'infarctus et un risque accru de 30 % pour l'ensemble des maladies cardiovasculaires [16](#page=16). * **Affections pulmonaires:** Les maladies parodontales peuvent également être associées à des affections pulmonaires [16](#page=16). * **Diabète:** Un lien est également observé avec le diabète [16](#page=16). > **Tip:** La parodontite non traitée aboutira inévitablement à la perte des dents et à des répercussions sur la santé générale [22](#page=22). ### 4.2 Idées reçues sur les maladies parodontales Il est crucial de déconstruire certaines idées reçues afin de mieux appréhender et traiter les maladies parodontales [19](#page=19). * **Saignement des gencives:** Il n'est pas normal de saigner des gencives [19](#page=19). * **Perte de dents:** La perte de dents (déchaussement) n'est pas une fatalité, quel que soit l'âge [19](#page=19). * **Hérédité et tabac:** La maladie parodontale n'est pas héréditaire ni uniquement liée au tabac [19](#page=19). * **Mauvaise haleine:** La mauvaise haleine n'est pas une fatalité et n'est pas systématiquement due à un problème digestif; elle peut être un signe de maladie parodontale [19](#page=19). > **Example:** Un test simple pour évaluer la mauvaise haleine consiste à passer une brossette ou un fil dentaire et à sentir leur odeur [21](#page=21). ### 4.3 Signes d'alerte des maladies parodontales Reconnaître les premiers signes est essentiel pour une prise en charge précoce. Les signes précurseurs de la maladie parodontale incluent [20](#page=20): * Saignements des gencives [20](#page=20). * Mauvaise haleine [20](#page=20). * Gencive douloureuse [20](#page=20). * Gencive gonflée [20](#page=20). * Gencive rouge ou violacée [20](#page=20). ### 4.4 Facteurs favorisant et aggravants Certains éléments peuvent favoriser l'apparition ou aggraver une parodontite installée [22](#page=22). * **Facteurs favorisants :** * Une technique de brossage mal adaptée [22](#page=22). * Des problèmes d'occlusion ou de malpositions dentaires [22](#page=22). * Des dents absentes [22](#page=22). * **Facteurs aggravants :** * Le stress [22](#page=22). * Le tabac [22](#page=22). * Les maladies générales qui diminuent les défenses immunitaires face à l'infection [22](#page=22). > **Tip:** Il n’y a pas d’âge pour la parodontite; il est conseillé de consulter au plus vite [22](#page=22). > **Tip:** La parodontite est contagieuse. Si un proche est infecté, il est prudent de consulter également [21](#page=21). ### 4.5 Stratégies de traitement Le traitement des parodontites vise à éliminer l'infection et à contrôler la maladie [17](#page=17). #### 4.5.1 Traitement standard Le traitement standard comprend principalement une thérapie anti-infectieuse mécanique. L'objectif est de retirer efficacement le biofilm, à la fois supra-gingival (au-dessus de la gencive) et infra-gingival (sous la gencive) [17](#page=17). #### 4.5.2 Usage d'antiseptiques et d'antibiotiques Dans les cas considérés comme sévères, l'utilisation d'antiseptiques et d'antibiotiques peut être prescrite pour améliorer l'efficacité du traitement local non chirurgical [17](#page=17). #### 4.5.3 Interventions chirurgicales Si l'inflammation persiste malgré les traitements conventionnels et médicamenteux, un traitement chirurgical peut devenir nécessaire pour gérer les cas les plus sévères [17](#page=17). --- ## Erreurs courantes à éviter - Révisez tous les sujets en profondeur avant les examens - Portez attention aux formules et définitions clés - Pratiquez avec les exemples fournis dans chaque section - Ne mémorisez pas sans comprendre les concepts sous-jacents

| Term | Definition | |------|------------| | Parodonte | Ensemble des tissus qui soutiennent les dents, incluant la gencive, le ligament parodontal, le cément et l'os alvéolaire, assurant leur maintien sur les mâchoires. | | Gencive | Muqueuse recouvrant les racines dentaires, jouant un rôle protecteur contre les agents extérieurs et contribuant au maintien des dents. | | Ligament parodontal | Tissu conjonctif dense reliant l'os alvéolaire à la racine de la dent, permettant la solidité de l'attache dentaire. | | Cément | Fine couche recouvrant les racines des dents, agissant comme un écran protecteur et permettant l'adhésion du ligament parodontal grâce à sa texture rugueuse. | | Os alvéolaire | Os de la mâchoire servant de support aux dents, dans lequel celles-ci s'insèrent dans des alvéoles spécifiques. | | Étiopathogénie | Étude des causes et des mécanismes de développement des maladies. Dans ce contexte, il s'agit de l'origine et du développement des maladies parodontales. | | Plaque bactérienne | Biofilm complexe composé de microorganismes adhérant aux surfaces dentaires, principal facteur déclenchant des maladies parodontales. | | Gingivite | Premier stade des maladies parodontales, caractérisé par une inflammation de la gencive sans destruction osseuse. | | Parodontite | Stade avancé des maladies parodontales où l'inflammation s'étend aux tissus de soutien de la dent, entraînant une destruction osseuse et la perte potentielle des dents. | | Poche parodontale | Espace anormalement formé entre la gencive et la racine de la dent, résultant de la rétraction gingivale et/ou de la destruction osseuse, où s'accumulent bactéries, tartre et débris. | | Mobilité dentaire | Déplacement anormal d'une dent dans son alvéole, signe de perte de soutien parodontal. | | Abcès parodontal | Collection purulente localisée dans les tissus adjacents à une poche parodontale, pouvant entraîner une destruction accrue du ligament parodontal et de l'os alvéolaire. | | Parodontopathies ulcéro-nécrotiques | Groupe de maladies parodontales caractérisées par une atteinte ulcéreuse et nécrotique de la gencive, comme la gingivite ulcéronécrotique (GUN) et la parodontite ulcéronécrotique (PUN). | | Biofilm | Communauté de microorganismes enrobés dans une matrice extracellulaire, adhérant à une surface. Dans le contexte bucco-dentaire, il s'agit principalement de la plaque dentaire. | | Santé générale | État de bien-être physique, mental et social. Les maladies parodontales peuvent avoir des répercussions négatives sur la santé générale. |

# Bewusteloosheid en vasovagale collaps Dit onderwerp behandelt de initiële stappen bij bewusteloosheid en focust specifiek op de vasovagale collaps als een veelvoorkomende oorzaak hiervan in de tandheelkundige praktijk. ### 1.1 Initiële stappen bij bewusteloosheid Indien de oorzaak van bewustzijnsverlies niet direct duidelijk is, dient de volgende procedure te worden gevolgd [1](#page=1): * Leg de patiënt op de rug op een vlakke ondergrond [1](#page=1). * Controleer het bewustzijn door voorzichtig aan de schouder te schudden en luid te vragen: 'Bent u in orde?' [1](#page=1). Indien er geen reactie is: * Roep luid om hulp [1](#page=1). * Leg de patiënt op de rug op een vlakke ondergrond [1](#page=1). * Open de luchtweg door met één hand het voorhoofd van het slachtoffer voorzichtig naar achteren te kantelen, terwijl de duim en wijsvinger vrij blijven om eventueel de neus te sluiten voor beademing [1](#page=1). * Til met de andere hand de kin op met twee vingertoppen om de luchtweg te openen [1](#page=1). * Plaats de wang boven de mond van de patiënt en kijk, luister en voel maximaal tien seconden om de ademhaling te beoordelen [1](#page=1). Bij een aanwezige ademhaling: * Plaats het slachtoffer in stabiele zijligging [1](#page=1). * Alarmeer een ambulance via 1-1-2 [1](#page=1). * Controleer de ademhaling voortdurend [1](#page=1). Bij afwezige ademhaling: * Alarmeer een ambulance via 1-1-2 [1](#page=1). * Start uitwendige hartmassage gecombineerd met mond-op-mondbeademing [1](#page=1). ### 1.2 Vasovagale collaps De vasovagale collaps, ook bekend als flauwvallen of syncope, is de meest voorkomende oorzaak van acuut bewustzijnsverlies in de tandheelkundige praktijk. Deze vorm van collaps treedt vaak op bij bepaalde personen onder specifieke omstandigheden, zoals angst, vermoeidheid of een warme omgeving [1](#page=1). #### 1.2.1 Verschijnselen van vasovagale collaps * Patiënt ervaart een naderende collaps met symptomen zoals draaierigheid en zwart voor de ogen [1](#page=1). * Gepaard gaand met gapen [1](#page=1). * De huid is bleek en klam [1](#page=1). * De polsslag is aanvankelijk langzaam en wordt later snel [1](#page=1). * Mogelijk bewustzijnsverlies, waarbij de patiënt doorgaans slap is, maar soms epileptiforme krampen kan vertonen [1](#page=1). * In horizontale houding treedt doorgaans binnen enkele minuten spontaan herstel op [1](#page=1). #### 1.2.2 Behandeling van vasovagale collaps * **Hoofdleggen:** * Bij dreigend bewustzijnsverlies: laat de patiënt met het hoofd tussen de knieën zitten [1](#page=1). * Bij bewustzijnsverlies: breng de patiënt in trendelenburg-houding (liggend op de rug met de benen iets hoger) [1](#page=1). * Maak knellende kleding los [1](#page=1). * Verbeter de ventilatie van de behandelruimte [1](#page=1). * **Bij terugkeer bewustzijn:** * Stel de patiënt gerust [1](#page=1). * Breng de patiënt na enkele minuten langzaam overeind [1](#page=1). * Overleg met de patiënt over de mogelijke oorzaak en pas de tandheelkundige behandeling indien nodig aan of stel deze uit [1](#page=1). * Zorg voor begeleiding van de patiënt naar huis en laat de patiënt niet zelf een auto besturen [1](#page=1). * **Indien bewustzijn niet binnen enkele minuten terugkeert:** Overweeg een alternatieve diagnose [1](#page=1). ### 1.3 Hyperventilatie (ter context) Hoewel niet de primaire focus, wordt hyperventilatie kort aangestipt als een conditie die zich in de tandheelkundige praktijk kan manifesteren als gevolg van emoties of spanning. Verschijnselen omvatten angst, paresthesieën (tintelingen), krampen, hartkloppingen, drukkende pijn op de borst, een gevoel van kortademigheid, een licht gevoel in het hoofd, een droge mond en in zeldzame gevallen bewustzijnsverlies. Een behandelingsaanpak omvat geruststelling, het bespreken van de oorzaak en het eventueel voortzetten van de tandheelkundige behandeling [1](#page=1). > **Tip:** Bij het stellen van de diagnose van hyperventilatie kan het nuttig zijn om mee te ademen met de patiënt om de hyperventilatie zelf te ervaren [1](#page=1). --- # Acute ademhalingsproblemen en pijn op de borst Dit document beschrijft acute medische situaties die zich kunnen voordoen in een tandartspraktijk, met specifieke aandacht voor hyperventilatie, angina pectoris en hartinfarct. ## 2 Acute ademhalingsproblemen en pijn op de borst Acute ademhalingsproblemen en pijn op de borst zijn ernstige medische incidenten die een snelle en correcte respons vereisen in een tandheelkundige omgeving. Deze situaties kunnen variëren van minder ernstige aandoeningen zoals hyperventilatie tot levensbedreigende toestanden zoals angina pectoris en een hartinfarct [1](#page=1) [2](#page=2). ### 2.1 Hyperventilatie Hyperventilatie kan in de tandheelkundige praktijk optreden als gevolg van emoties of spanning [1](#page=1). #### 2.1.1 Verschijnselen van hyperventilatie De symptomen van hyperventilatie zijn divers en kunnen onder andere omvatten: * Angst [1](#page=1). * Paresthesieën (tintelingen), met name in de handen en rond de mond [1](#page=1). * Krampen (tetanie) in de handen en soms de voeten, evenals trismus (kaakklem) [1](#page=1). * Hartkloppingen [1](#page=1). * Drukkende pijn op de borst [1](#page=1). * Gevoel van kortademigheid [1](#page=1). * Een licht gevoel in het hoofd [1](#page=1). * Droge mond [1](#page=1). * Een normale huidskleur [1](#page=1). * In zeldzame gevallen kan bewustzijnsverlies optreden [1](#page=1). Een nuttige diagnostische methode is om met de patiënt mee te ademen, zodat de behandelaar de hyperventilatie zelf kan ervaren [1](#page=1). #### 2.1.2 Behandeling van hyperventilatie De behandeling van hyperventilatie richt zich primair op geruststelling en het wegnemen van de oorzaak: * Stel de patiënt gerust [1](#page=1). * Bespreek de mogelijke oorzaak van de hyperventilatieaanval en pas eventueel het behandelplan aan [1](#page=1). * De tandheelkundige behandeling kan doorgaans worden voortgezet [1](#page=1). * Bij terugkerende klachten dient de patiënt verwezen te worden naar de huisarts [1](#page=1). ### 2.2 Acute pijn op de borst Acute pijn op de borst in de tandheelkundige praktijk moet worden beschouwd als een potentieel teken van zuurstofgebrek van de hartspier, wat kan duiden op angina pectoris of een hartinfarct [1](#page=1) [2](#page=2). #### 2.2.1 Angina pectoris Angina pectoris wordt veroorzaakt door een vernauwing van de kransslagaders van het hart. Emoties of pijn tijdens tandheelkundige behandelingen kunnen de inspanning van het hart verhogen, waardoor de zuurstoftoevoer ontoereikend wordt en drukkende pijn op de borst ontstaat. Deze pijn verdwijnt wanneer de inspanning afneemt [2](#page=2). ##### 2.2.1.1 Symptomen van angina pectoris * Pijn op de borst, omschreven als een snoerend of drukkend gevoel midden op de borst [2](#page=2). * Vaak uitstraling van de pijn naar de linkerschouder en linkerarm, en de linkerhals tot in de linkerkaakhoek [2](#page=2). ##### 2.2.1.2 Behandeling van angina pectoris * Staak de tandheelkundige behandeling en laat de patiënt zitten of liggen [2](#page=2). * Dien één nitroglycerinetablet onder de tong toe (van de patiënt zelf of uit een noodset) of gebruik eenmaal nitroglycerinespray op de tong. Herhaal indien nodig na vijf minuten [2](#page=2). * Controleer frequent de hartslag en ademhaling [2](#page=2). * Dien eventueel zuurstof toe met een snelheid van 5 liter per minuut [2](#page=2). * Indien de pijnklachten verergeren of niet binnen vijftien minuten volledig verdwenen zijn, moet gehandeld worden alsof er sprake is van een hartinfarct [2](#page=2). #### 2.2.2 Hartinfarct Een hartinfarct ontstaat wanneer een bloedstolsel een kransslagader van de hartspier afsluit, wat leidt tot blijvend zuurstoftekort in een deel van de hartspier. De pijn bij een hartinfarct is minder direct gerelateerd aan inspanning dan bij angina pectoris. De aard en ernst van de klachten hangen af van de grootte en locatie van het afgesloten bloedvat [2](#page=2). ##### 2.2.2.1 Symptomen van een hartinfarct * Pijn op de borst, met uitstraling naar de linkerschouder en linkerarm, en de linkerhals tot in de linkerkaakhoek [2](#page=2). * Misselijkheid en braken [2](#page=2). * Bleekheid [2](#page=2). * Transpireren [2](#page=2). * Toediening van nitroglycerine geeft geen verbetering van de klachten [2](#page=2). * Meestal een snelle, moeilijk palpeerbare hartslag, tenzij er een hartritmestoornis of hartblok is ontstaan, wat kan leiden tot een onregelmatige of zeer langzame polsslag [2](#page=2). * In ernstige gevallen kan bewustzijnsverlies, cyanose (blauwe verkleuring) en volledige circulatiestilstand optreden [2](#page=2). ##### 2.2.2.2 Behandeling van een hartinfarct * Staak de tandheelkundige behandeling [2](#page=2). * Alarmeer een ambulance via 1-1-2 [2](#page=2). * Dien zuurstof toe met een snelheid van 5 liter per minuut [2](#page=2). * Breng de patiënt in een comfortabele houding, waarbij zittend vaak de voorkeur heeft [2](#page=2). * Dien één tablet van 500 mg acetylsalicylzuur toe, mits de patiënt nog bij bewustzijn is [2](#page=2). * Blijf de hartslag (via de halsslagader) voortdurend controleren, aangezien een hartstilstand als complicatie kan optreden [2](#page=2). ### 2.3 Vasovagale collaps (flauwvallen) De vasovagale collaps is de meest voorkomende oorzaak van acuut bewustzijnsverlies in de tandheelkundige praktijk en staat ook bekend als flauwvallen of syncope. Dit treedt vaak op bij angst, vermoeidheid of in een warme omgeving [1](#page=1). #### 2.3.1 Verschijnselen van vasovagale collaps * De patiënt voelt de collaps aankomen, met symptomen als draaierigheid en zwart voor de ogen zien [1](#page=1). * Gapen [1](#page=1). * Een bleke, klamme huid [1](#page=1). * De polsslag is eerst langzaam, later snel [1](#page=1). * Mogelijk bewustzijnsverlies, waarbij de patiënt slap is en soms epilepsieachtige krampen kan krijgen [1](#page=1). * In horizontale positie treedt binnen enkele minuten spontaan herstel op [1](#page=1). #### 2.3.2 Behandeling van vasovagale collaps * Breng het hoofd omlaag: bij dreigend bewustzijnsverlies kan de patiënt met het hoofd tussen de knieën zitten. Bij bewustzijnsverlies dient de patiënt in een Trendelenburg-houding te worden gebracht (liggend op de rug met de benen iets omhoog) [1](#page=1). * Maak knellende kleding los [1](#page=1). * Verbeter de ventilatie van de behandelruimte [1](#page=1). * Bij terugkeer van het bewustzijn: stel de patiënt gerust. Breng de patiënt na enkele minuten langzaam overeind. Overleg met de patiënt over de mogelijke oorzaak en besluit of de tandheelkundige behandeling voortgezet of uitgesteld moet worden. Zorg voor begeleiding naar huis en laat de patiënt niet zelf autorijden [1](#page=1). * Als het bewustzijn niet binnen enkele minuten terugkeert, moet een alternatieve diagnose worden overwogen [1](#page=1). ### 2.4 Reanimatie bij hartstilstand Een hartstilstand kan optreden in diverse omstandigheden, waaronder bij een hartinfarct, hartblok, anafylactische reactie, verstikking, en in zeldzame gevallen door een overdosis of intravasale toediening van lokaal anestheticum [2](#page=2). #### 2.4.1 Symptomen van hartstilstand * Diepe bewusteloosheid binnen enkele seconden [2](#page=2). * Een vaal, wasbleek uiterlijk [2](#page=2). * Soms gedurende de eerste minuut epilepsieachtige krampen [2](#page=2). * Ademstilstand [2](#page=2). * Bij uitblijven van reanimatie kunnen cyanose en hersendood (met pupilverwijding of het ontbreken van pupilvernauwing op licht) optreden [2](#page=2). #### 2.4.2 Behandeling van hartstilstand * Alarmeer een ambulance via 1-1-2 [2](#page=2). * Leg de patiënt op de rug op een vlakke ondergrond [2](#page=2). * Start uitwendige hartmassage: kniel naast het slachtoffer, plaats de muis van de hand midden op de borst, plaats de muis van de andere hand erbovenop, haak de vingers in elkaar om druk op de ribben te voorkomen. Oefen geen druk uit op het bovenste deel van het abdomen of het onderste deel van het sternum [2](#page=2). * Combineer hartmassage met mond-op-mondbeademing [1](#page=1). > **Tip:** Adequate kennis van deze acute situaties en de bijbehorende spoedprotocollen is essentieel voor elke tandarts om de patiëntveiligheid te waarborgen. > **Tip:** Zorg ervoor dat een noodset met relevante medicatie (zoals nitroglycerine en acetylsalicylzuur) en zuurstofapparatuur altijd beschikbaar en goed onderhouden is in de praktijk. --- # Reanimatie en aspiratie Dit deel van de studiehandleiding behandelt de procedures voor het uitvoeren van reanimatie bij een hartstilstand en de behandeling van aspiratie, het inademen van vreemde voorwerpen [2](#page=2) [3](#page=3). ### 3.1 Reanimatie bij hartstilstand Een hartstilstand kan optreden bij diverse medische noodgevallen, waaronder een hartinfarct, hartblok, het eindstadium van een anafylactische reactie, verstikking (door glottisoedeem of aspiratie van een vreemd voorwerp), en in zeldzame gevallen door overdosering of intravasale toediening van lokaal anestheticum [2](#page=2). #### 3.1.1 Symptomen van een hartstilstand De symptomen van een hartstilstand manifesteren zich binnen enkele seconden en omvatten diepe bewusteloosheid, een vaal of wasbleek uiterlijk, soms epilepsieachtige krampen gedurende de eerste minuut, en ademstilstand. Bij het uitblijven van primaire reanimatie kunnen cyanose en hersendood optreden, wat zich uit in pupilverwijding en het ontbreken van een pupilreactie op licht [2](#page=2). #### 3.1.2 Behandeling van een hartstilstand De behandeling van een hartstilstand begint met het alarmeren van een ambulance via 1-1-2. Vervolgens wordt het slachtoffer op de rug op een vlakke ondergrond gelegd [2](#page=2). ##### 3.1.2.1 Uitwendige hartmassage De uitwendige hartmassage wordt als volgt uitgevoerd: * Kniel naast het slachtoffer [2](#page=2). * Plaats de overgang van hand naar pols midden op de borstkas van het slachtoffer [2](#page=2). * Plaats de muis van de andere hand bovenop de eerste hand [2](#page=2). * Haak de vingers in elkaar om druk op de ribben te vermijden. Oefen geen druk uit op het bovenste deel van het abdomen of het onderste deel van het sternum [2](#page=2). * Breng de schouders loodrecht boven de borstkas en druk met gestrekte armen het sternum 5-6 cm naar beneden [3](#page=3). * Laat het sternum weer omhoogkomen, terwijl de handen contact houden met het sternum [3](#page=3). * Herhaal de hartmassages met een snelheid van 100 tot 120 per minuut [3](#page=3). ##### 3.1.2.2 Mond-op-mondbeademing De mond-op-mondbeademing wordt gecombineerd met de hartmassages in een verhouding van 30:2. Na dertig hartmassages wordt de luchtweg geopend door het hoofd achterover te kantelen en de kin op te tillen. Het zachte deel van de neus wordt dichtgeknepen met de duim en wijsvinger. De mond van de hulpverlener wordt rond de mond van het slachtoffer geplaatst om luchtlekkage te voorkomen. Er wordt rustig 500-600 ml lucht ingeblazen gedurende één seconde, waarbij wordt gelet op het omhoogkomen van de borstkas. Vervolgens wordt de mond weggehaald en wordt gecontroleerd of de borstkas weer daalt. Twee effectieve beademingen worden gegeven voordat verder wordt gegaan met hartmassages [3](#page=3). ##### 3.1.2.3 Problemen met de beademing Indien de borstkas tijdens de eerste beademing niet normaal omhoogkomt, dient de mondholte gecontroleerd te worden op obstructies en moet gecheckt worden of het hoofd voldoende naar achteren is gekanteld en de kin is opgetild. Er worden niet meer dan twee beademingen verricht voordat verder gegaan wordt met hartmassages [3](#page=3). ##### 3.1.2.4 Stoppen met reanimatie De reanimatiepoging wordt voortgezet tot gekwalificeerde hulpverleners ter plaatse zijn en de reanimatie overnemen, tot het slachtoffer normaal begint te ademen, of tot de hulpverlener lichamelijk uitgeput raakt [3](#page=3). > **Tip:** De reanimatiepoging wordt niet onderbroken, behalve om de ademhaling te controleren indien de patiënt begint te ademen [3](#page=3). ### 3.2 Aspiratie Aspiratie treedt op wanneer tandheelkundige materialen, of delen van gebitselementen, in de keelholte terechtkomen en ingeademd worden, wat kan leiden tot een milde of ernstige luchtwegobstructie [3](#page=3). #### 3.2.1 Verschijnselen van aspiratie Bij een milde luchtwegobstructie zal het slachtoffer hoesten, ademen en in staat zijn om de vraag 'Bent u aan het stikken?' met 'Ja' te beantwoorden. Bij een ernstige luchtwegobstructie kan het slachtoffer niet praten, ademen of hoesten [3](#page=3). #### 3.2.2 Behandeling van aspiratie ##### 3.2.2.1 Milde luchtwegobstructie Bij verschijnselen van een milde luchtwegobstructie wordt het slachtoffer aangemoedigd om te hoesten, maar verder wordt er niets ondernomen [3](#page=3). ##### 3.2.2.2 Ernstige luchtwegobstructie bij bewustzijn Indien een patiënt bij bewustzijn verschijnselen van een ernstige luchtwegobstructie vertoont, worden maximaal vijf slagen op de rug gegeven. De hulpverlener gaat naast en een beetje achter het slachtoffer staan, ondersteunt de borstkas met één hand en vraagt het slachtoffer voorover te buigen. Met een vlakke hand worden maximaal vijf krachtige slagen gegeven tussen de schouderbladen, waarbij na elke slag gecontroleerd wordt of het voorwerp is verwijderd [3](#page=3). Als de vijf slagen op de rug niet succesvol zijn, worden maximaal vijf buikcompressies ('heimlich-manoeuvre') gegeven. De hulpverlener gaat achter het slachtoffer staan, legt beide armen om het bovenste deel van de buik en vraagt het slachtoffer voorover te buigen. Een vuist wordt gemaakt en geplaatst tussen de navel en het zwaardvormig aanhangsel van het borstbeen, omvat met de andere hand, waarna met een krachtige ruk de handen schuin omhoog naar de hulpverlener toe worden getrokken [3](#page=3). Indien de obstructie nog steeds niet is opgeheven, wordt afwisselend doorgegaan met het geven van vijf slagen tussen de schouderbladen en vijf buikcompressies [3](#page=3). > **Tip:** Door het slachtoffer ver voorover te laten buigen tijdens rugslagen, komt het vreemde voorwerp, indien het loskomt, uit de mond en zakt het niet verder de luchtwegen in [3](#page=3). #### 3.2.3 Nazorg na aspiratiebehandeling Na succesvolle behandeling van een luchtwegobstructie kan een deel van het geaspireerde voorwerp achterblijven in de hogere of lagere luchtwegen. Patiënten met aanhoudende hoest, slikproblemen en/of het gevoel dat er iets in de keel zit, moeten nader medisch worden onderzocht. Alle slachtoffers die met buikcompressies zijn behandeld, dienen op inwendige bloedingen te worden gecontroleerd door een arts of op de Spoedeisende Hulp [3](#page=3). #### 3.2.4 Bewusteloosheid bij aspiratie Als het slachtoffer bewusteloos raakt tijdens een aspiratie-incident, wordt het voorzichtig op de grond geholpen en wordt een ambulance gealarmeerd via 1-1-2 [3](#page=3). --- # Reacties op allergenen en metabole stoornissen Dit onderdeel beschrijft de symptomen en behandeling van astma-aanvallen, anafylactische reacties en hypoglykemie, met specifieke aandacht voor de tandheelkundige setting. ### 4.1 Astma-aanval Een astma-aanval is vaak gerelateerd aan een immunologische overgevoeligheidsreactie (type I) of gevoeligheid voor niet-specifieke prikkels zoals tabaksrook, inspanning en emoties, resulterend in vernauwing van de bronchiën. Astmapatiënten herkennen de symptomen en hebben doorgaans medicatie bij zich. Het is cruciaal om vóór een tandheelkundige behandeling te verifiëren of de patiënt zijn medicatie bij zich heeft [4](#page=4). #### 4.1.1 Symptomen van een astma-aanval De symptomen omvatten plotselinge kortademigheid, een 'gierende' inademing, piepende uitademing, versnelde ademhaling en gebruik van hulpademhalingsspieren. De pols is snel. Bij ernstige gevallen kunnen doodsangst, geringe en oppervlakkige ademhaling, cyanose en bewustzijnsverlies optreden [4](#page=4). #### 4.1.2 Behandeling van een astma-aanval 1. **Positie:** Breng de patiënt in een comfortabele houding, meestal zittend [4](#page=4). 2. **Eigen medicatie:** Indien de patiënt medicatie bij zich heeft, laat deze dan gebruiken zoals gebruikelijk [4](#page=4). 3. **Noodmedicatie:** Indien de patiënt geen medicatie bij zich heeft, gebruik salbutamol uit de noodset. Dien één puff toe tijdens een inademing en herhaal na twee minuten indien nodig [4](#page=4). 4. **Verergering:** Bij onvoldoende resultaat of verergering, alarmeer een ambulance via 1-1-2 en dien zuurstof toe (5 liter per minuut) [4](#page=4). ### 4.2 Anafylactische reacties Anafylactische reacties treden op bij patiënten die overgevoelig zijn voor bepaalde stoffen (allergenen), leidend tot een hevige immunologische reactie. Preventie omvat het vermijden van contact met het allergeen. Aangezien tandheelkundige materialen reacties kunnen veroorzaken, is het essentieel om bij alle patiënten te informeren naar immunologische overgevoeligheden ('allergieën') [4](#page=4). #### 4.2.1 Symptomen van anafylactische reacties Symptomen treden op binnen seconden tot minuten na contact [4](#page=4). * **Beperkte verschijnselen:** * Onwel gevoel [4](#page=4). * Jeuk, tintelingen [4](#page=4). * Huiduitslag en oedeem, met name in gezicht en nek [4](#page=4). * **Ernstige verschijnselen:** * Piepende ademhaling [4](#page=4). * Tranende ogen en loopneus [4](#page=4). * Buikpijn, misselijkheid, braken [4](#page=4). * Asgrauwe huid, klamme huid [4](#page=4). * Snelle en moeilijk palpeerbare polsslag [4](#page=4). * Bewustzijnsverlies [4](#page=4). * Shock [4](#page=4). #### 4.2.2 Behandeling van anafylactische reacties * **Algemeen:** * Vermijd verder contact met het allergeen [4](#page=4). * Trek latexhandschoenen uit zonder poeder te verspreiden [4](#page=4). * Breng de patiënt in trendelenburg-houding [4](#page=4). * **Bij beperkte verschijnselen:** * Dien een antihistaminicum per os toe [4](#page=4). * Controleer ademhaling en circulatie voortdurend [4](#page=4). * Indien er binnen een uur geen verergering optreedt, bepaal het verdere beleid in overleg met een huisarts of de Spoedeisende Hulp [4](#page=4). * **Bij levensbedreigende verschijnselen:** * Alarmeer een ambulance via 1-1-2 [4](#page=4). * Injecteer intramusculair 0,5 mg adrenaline (noteer het tijdstip); herhaal dit na 10 minuten [4](#page=4). * Injecteer intramusculair 2 mg clemastine [4](#page=4). * Injecteer intramusculair 25 mg prednisolon [4](#page=4). * Dien zuurstof toe (5 liter per minuut) [4](#page=4). * Controleer ademhaling en hartslag voortdurend [4](#page=4). ### 4.3 Hypoglykemie Hypoglykemie komt voornamelijk voor bij diabetespatiënten die behandeld worden met insuline of sulfonylureumderivaten. Patiënten herkennen de eerste symptomen vaak en weten hoe te handelen, sommigen beschikken over een bloedsuikermeter. Bij elke ongewone verschijnsel bij een bekende diabetespatiënt, moet de tandarts een hypoglykemie overwegen [5](#page=5). #### 4.3.1 Symptomen van hypoglykemie De symptomen omvatten hongergevoel, transpireren, bleekheid, trillende handen en gedragsveranderingen zoals sufheid, verwardheid, onrust, irritatie of agressiviteit ('dronkenmansgedrag'). Ook verwijde pupillen, bewustzijnsverlies, soms met epilepsieachtige krampen, en een normale polsslag kunnen voorkomen [5](#page=5). #### 4.3.2 Behandeling van hypoglykemie * **Indien patiënt bij bewustzijn:** * Laat de patiënt het bloedsuikergehalte bepalen en handelen zoals gebruikelijk [5](#page=5). * Dien drie opgeloste suikerklontjes of een glucosehoudende vloeistof toe, gevolgd door iets te eten [5](#page=5). * Bepaal na twintig minuten opnieuw het bloedsuikergehalte [5](#page=5). * Indien het bloedsuikergehalte normaal is en de patiënt klachtenvrij is, overleg over voortzetting van de behandeling [5](#page=5). * **Indien patiënt buiten bewustzijn:** * Injecteer intramusculair 1 mg glucagon [5](#page=5). * Indien de patiënt na glucagon weer bij bewustzijn komt, dien glucose en koolhydraten per os toe en verwijs naar de (huis)arts [5](#page=5). * Indien de patiënt na glucagon niet binnen vijf minuten bij bewustzijn komt, alarmeer een ambulance via 1-1-2 en controleer frequent de ademhaling en hartslag [5](#page=5). > **NB:** Bewustzijnsverlies door hyperglykemie komt niet voor in de tandheelkundige setting [5](#page=5). --- # Epileptische aanvallen Epileptische aanvallen kunnen voorkomen tijdens tandheelkundige bezoeken bij patiënten met epilepsie, vaak uitgelokt door factoren zoals pijn, spanning of slaapgebrek, en vereisen specifieke preventieve en crisismanagementstrategieën. ### 5.1 Oorzaken en preventie Epileptische aanvallen kunnen bij patiënten met epilepsie worden uitgelokt door pijn, spanning, slaapgebrek en/of onvoldoende eten [ ](#page=5). Het is van belang om patiënten met epilepsie die nog regelmatig aanvallen hebben, goed te begeleiden bij het hanteren van spanning en angst [ ](#page=5). Effectieve pijnbeheersing en angstbegeleiding zijn cruciaal om mogelijke aanvallen te voorkomen [ ](#page=5) [5](#page=5). ### 5.2 Symptomen van een epileptisch insult (grand mal) Een epileptisch insult, specifiek het grand mal type, kan zich manifesteren met verschillende fasen en symptomen [ ](#page=5) [5](#page=5): * **Aura:** Dit kan aan een aanval voorafgaan bij een deel van de patiënten en omvat stemmingsveranderingen, hallucinaties zoals lichtflitsen zien, of het ruiken van een specifieke geur [ ](#page=5) [5](#page=5). * **Tonische fase:** Gekenmerkt door het aanspannen van alle lichaamsspieren, wat kan leiden tot een tongbeet [ ](#page=5). Vaak wordt er een kreet geslaakt, de pupil wordt verwijd en deze fase duurt minder dan één minuut [ ](#page=5) [5](#page=5). * **Klonische fase:** Hierbij treden symmetrische strekkingen en schokken van de ledematen op. Deze krampen doven geleidelijk uit binnen enkele minuten [ ](#page=5). Tijdens deze fase kan cyanose optreden, evenals hypersialie (overmatige speekselproductie) en incontinentie voor urine (frequent) of ontlasting (zelden) [ ](#page=5) [5](#page=5). * **Na de klonische fase:** De patiënt kan een snurkende slaap hebben, met een geleidelijke terugkeer van het bewustzijn [ ](#page=5). Aanhoudende verwardheid, slaperigheid en hoofdpijn kunnen nog enige tijd aanwezig zijn [ ](#page=5) [5](#page=5). ### 5.3 Behandeling van een epileptisch insult De behandeling van een epileptisch insult richt zich primair op het voorkomen van verwondingen en het monitoren van vitale functies [ ](#page=5) [5](#page=5). 1. **Positionering:** Breng de patiënt in een positie waarin hij of zij zich tijdens de aanval niet kan verwonden [ ](#page=5). Leg de patiënt op een ruime plek, buiten bereik van scherpe voorwerpen [ ](#page=5) [5](#page=5). 2. **Monitoring:** Controleer frequent de hartslag en ademhaling [ ](#page=5) [5](#page=5). 3. **Nazorg:** Overleg na het einde van het insult met de patiënt en diens huisarts over het verdere beleid [ ](#page=5). Zorg voor begeleiding van de patiënt op weg naar huis [ ](#page=5) [5](#page=5). #### 5.3.1 Crisismanagement bij langdurige aanvallen of bewustzijnsverlies In specifieke ernstige situaties is onmiddellijk medisch ingrijpen noodzakelijk [ ](#page=5) [5](#page=5): * **Status epilepticus:** Indien een epileptische aanval langer dan vijf minuten duurt, of als een serie aanvallen langer duurt dan dertig minuten, wordt dit beschouwd als een status epilepticus [ ](#page=5) [5](#page=5). * **Langdurig bewustzijnsverlies:** Als de patiënt langer dan vijftien minuten buiten bewustzijn is [ ](#page=5) [5](#page=5). In deze gevallen dient direct een ambulance te worden gealarmeerd via 1-1-2 [ ](#page=5). Continue controle van de ademhaling en hartslag is hierbij essentieel [ ](#page=5) [5](#page=5). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Vasovagale collaps | Een veelvoorkomende oorzaak van plotseling bewustzijnsverlies, gekenmerkt door een vertraagde hartslag en lage bloeddruk, vaak uitgelokt door angst of stress. | | Syncope | Een andere term voor flauwvallen, veroorzaakt door een tijdelijke vermindering van de bloedtoevoer naar de hersenen. | | Hyperventilatie | Een abnormaal snelle of diepe ademhaling die kan leiden tot symptomen zoals tintelingen, duizeligheid en kramp. | | Paresthesieën | Een abnormaal gevoel zoals tintelingen, prikkelingen of gevoelloosheid, vaak een symptoom van hyperventilatie of neurologische aandoeningen. | | Trismus | Samentrekking van de kaakspieren die het moeilijk maakt de mond te openen, ook wel kaakklem genoemd. | | Angina pectoris | Pijn op de borst veroorzaakt door een ontoereikende bloedtoevoer naar de hartspier, meestal als gevolg van vernauwing van de kransslagaders. | | Hartinfarct | Een ernstige medische aandoening waarbij een deel van de hartspier beschadigd raakt door een bloedstolsel dat een kransslagader afsluit. | | Uitwendige hartmassage | Een techniek waarbij ritmisch druk wordt uitgeoefend op de borstkas om de bloedsomloop te stimuleren tijdens een hartstilstand. | | Mond-op-mondbeademing | Een kunstmatige ademhalingstechniek waarbij de hulpverlener lucht blaast in de mond van een patiënt om de ademhaling te ondersteunen. | | Aspiratie | Het inademen van vreemde voorwerpen, voedsel, vloeistoffen of maaginhoud in de luchtwegen. | | Tracheotomie | Een chirurgische ingreep waarbij een opening in de luchtpijp wordt gemaakt om ademhalen mogelijk te maken. | | Astma-aanval | Een plotselinge verergering van astmasymptomen zoals kortademigheid, piepende ademhaling en hoesten, veroorzaakt door vernauwing van de luchtwegen. | | Bronchiën | De vertakkingen van de luchtpijp die naar de longen leiden. | | Anafylactische reactie | Een ernstige, potentieel levensbedreigende allergische reactie die snel optreedt na blootstelling aan een allergeen. | | Allergeen | Een stof die bij een overgevoelig persoon een allergische reactie kan veroorzaken. | | Hypoglykemie | Een te lage bloedsuikerspiegel, vaak voorkomend bij diabetespatiënten die insuline gebruiken. | | Glucagon | Een hormoon dat de bloedsuikerspiegel verhoogt en wordt gebruikt bij de behandeling van ernstige hypoglykemie. | | Epileptisch insult | Een abnormale elektrische activiteit in de hersenen die kan leiden tot veranderingen in gedrag, beweging of bewustzijn. | | Grand mal | Een type epileptische aanval dat gekenmerkt wordt door verlies van bewustzijn, spierschokken en stijfheid. | | Status epilepticus | Een gevaarlijke toestand waarbij een patiënt langdurig een epileptische aanval heeft, of een reeks aanvallen achter elkaar zonder volledig te herstellen. |

# Definiëring en oorzaken van orofaciale myofunctionele stoornissen Dit deel van de studiehandleiding definieert orofaciale myofunctionele stoornissen (OMA/AMG) en onderzoekt de diverse oorzaken ervan. ## 1. Definiëring en oorzaken van orofaciale myofunctionele stoornissen Orofaciale myofunctionele stoornissen (OMA/AMG) worden gedefinieerd als elk oraal en orofaciaal musculair patroon dat interfereert met de normale groei, ontwikkeling of functie van de mond- en aangezichtsstructuren, of dat op zichzelf afwijkend is. ### 1.1 Oorzaken van orofaciale myofunctionele stoornissen De oorzaken van OMA/AMG kunnen worden onderverdeeld in verschillende categorieën: #### 1.1.1 Aangeleerde gewoonten Dit zijn gewoonten die schadelijk kunnen zijn voor het gebit en het gehele orofaciale gebied. Voorbeelden hiervan zijn: * Zuiggewoonten (bijvoorbeeld duimzuigen, fopspeenzuigen) * Bijtgewoonten (bijvoorbeeld lipzuigen, nagelbijten) * Habitueel mondademen * Afwijkende tongpositie in rust * Tongpersen ##### 1.1.1.1 Zuig- en bijtgewoonten * **Duimzuigen:** Ontstaat uit een instinctieve handeling en zou rond de leeftijd van 18 maanden tot 2 jaar verdwenen moeten zijn. Het duimen kan leiden tot een verbinding tussen de mond- en neusholte, een continue lage tongligging, tongpersen met een open beet tot gevolg, en hypotonie van de lipspieren, wat weer kan leiden tot open mond en mondademen. Het wordt vaak in stand gehouden door een ontspannend, aangenaam gevoel, behoefte aan aandacht, een gevoel van veiligheid, of het verwerken van emoties zoals verveling, stress of nervositeit. Gevolgen kunnen zijn: vervorming van de bovenkaak en het gehemelte, malocclusies (zoals protrusie van de bovenste snijtanden, retrusie van de onderste snijtanden, en een gotisch gehemelte), verstoring van het evenwicht van de aangezichtsspieren, foutieve articulatiepatronen, en psychische gevolgen. * **Lipzuigen / Liplikken:** Dit is vaak een gevorderd stadium van liplikken, als gevolg van chronische nervositeit of mondademen. Gevolgen kunnen zijn: gekloofde en ontkleurde onderlip, en articulatieproblemen. * **Tongzuigen:** Een hardnekkige gewoonte waarbij de kans op verbetering van het slikgedrag klein is indien niet aangepakt. * **Fopspeenzuigen:** Ontstaat niet spontaan, maar dient als surrogaat voor tepelzuigen of om de zuigbehoefte te bevredigen. Er zijn traditionele en orthodontische typen spenen. Negatieve gevolgen kunnen zijn: negatieve invloed op de dentofaciale ontwikkeling, tandhygiëne (bij toevoeging van zoetstoffen), verhoogd risico op middenoorontstekingen, reflux van nasofaryngeale secreties, minder goed functioneren van de buis van Eustachius, en verhoogd risico op andere infecties. * **Nagelbijten:** Kan leiden tot negatieve invloed op de nagels, infecties, protrusie van de onderkaak, foutieve tongpositie, en hypertonie van de kaken. Het wordt beschouwd als een uiting van psychische gespannenheid of onzekerheid. De prevalentie varieert met leeftijd, van minder dan 3 jaar tot volwassenen. Aanpak kan bestaan uit het kort houden van nagels, afleiden, gebruik van producten met bittere smaak, pleisters/handschoenen, en het aanpakken van de onderliggende oorzaak. * **Andere bijtgewoonten:** Zoals open beten door blaasinstrumenten, laterale open beten door penzuigen, en het zuigen op vreemde voorwerpen. ##### 1.1.1.2 Habitueel mondademen Neusademhaling is cruciaal voor de normale dento-orofaciale ontwikkeling. Neusademhaling bevochtigt, zuivert en brengt ingeademde lucht op lichaamstemperatuur. Mondademen is het gewoontematig inademen van lucht via de mond in rust, terwijl de neus voldoende toegankelijk is. Dit onderscheidt zich van obstructief mondademen. Belangrijk is het verwijderen van overtollige slijmen door snuiten, ophalen of spoelen van de neus. Gevolgen van mondademen kunnen zijn: veranderingen in vorm en kracht van de lippen, malocclusies, een lagere onderkaak, smaller worden van de bovenkaak, en slaapproblemen. De behandeling van mondademen vereist tijd, geduld en inspanning, en het is belangrijk om neusobstructies eerst te laten controleren en opheffen indien nodig. Negatieve aandacht dient vermeden te worden. ##### 1.1.1.3 Afwijkende tongpositie in rust De ideale tongpositie in rust is licht aangezogen tegen het palatum, rustend op of tegen de alveolaire rand. Afwijkende posities omvatten de tongpunt tegen of tussen de incisieven, tegen het slijmvlies van de onderlip, op de mondbodem, of tussen de molaren (unilateraal of bilateraal). ##### 1.1.1.4 Infantiel slikken / Tongpersen * **Normaal slikken:** Kenmerkt zich door de tongpunt tegen de processus alveolaris, aanspanning van de m. masseter, de tongrug tegen het palatum durum, achterste deel van de tong tegen het velum en de farynx, inactiviteit van de m. mentalis, en aanspanning van de m. orbicularis oris. * **Infantiel slikken:** Kenmerkt zich door een tongpunt die inter- of adentaal is, een niet of te sterk aangespannen m. masseter, een vlakke tongrug, een licht geheven achterste deel van de tong, hypertonie van de m. mentalis, en hypo- of hypertonie van de m. orbicularis oris. Tongpersen kan een gevolg zijn van een open beet, maar er is geen eenduidige 1 op 1 relatie. Tongpersen en een foutieve tongpositie in rust leiden vaak tot malocclusies. Er zijn diverse classificaties van afwijkende slikpatronen, waaronder interdentale, addentale, unilaterale, bilaterale, quasi-volledige, mandibulaire en bimaxillaire tongpersen. De kracht die bij het slikken wordt uitgeoefend, kan op drie manieren inwerken op het orofaciale skelet: als belemmerende kracht, als verplaatsende factor, of als een combinatie van beide. Oorzaken van infantiel slikken kunnen structurele afwijkingen, tandwissel, en een te lange periode van flesvoeding zijn. #### 1.1.2 Centrale stoornissen Dit betreft stoornissen die voortkomen uit het centrale zenuwstelsel, zoals: * Hersenverlamming * Andere centrale zenuwaandoeningen * Traumatisch opgelopen letsels aan de hersenen #### 1.1.3 Ontwikkelingsstoornissen Deze stoornissen ontstaan door een gering, gebrekkig of vertraagd functioneren van de hersenen, of door de verkeerde ontwikkeling als gevolg van het stimuleren van verkeerde gewoonten. Langdurig gebruik van flessenvoeding of vloeibaar/zacht voedsel kan leiden tot onderontwikkelde kauwspieren. #### 1.1.4 Somatische factoren Fysieke factoren kunnen een rol spelen, waaronder: * Allergieën * Adenoïditis of tonsillitis * Septumdeviatie * Spierziekten en functionele spierzwakte * Bouw en vorm van de organen: * Tong: macroglossie (vergrote tong), microglossie (kleine tong), aglossie (afwezigheid van tong), vastliggend tongriempje. * Lippen: te korte bovenlip. * Kaken: progenie (onderkaak te ver naar voren), prognatie (bovenkaak te ver naar voren). #### 1.1.5 Psychische factoren Psychologische aspecten kunnen bijdragen aan OMA/AMG, zoals: * Fixatie aan de orale fase * Gebrek aan motivatie * Bedreigde existentie * Reacties vanuit de omgeving * Erfelijkheid (bijvoorbeeld bij progenie/prognatie of allergieën). #### 1.1.6 Orthodontische behandeling Soms kan een orthodontische behandeling, of de 'gap-filling tendens' na een behandeling, leiden tot veranderingen in het myofunctionele patroon. #### 1.1.7 Andere oorzaken * Slaapgewoonten * Oraal-sensorische afwijkingen > **Tip:** Het is cruciaal om de onderliggende oorzaken van OMA/AMG te achterhalen, aangezien dit de effectiviteit van de behandeling aanzienlijk kan beïnvloeden. Een multidisciplinaire aanpak, waarbij verschillende specialisten samenwerken, is vaak het meest succesvol. --- # Specifieke myofunctionele stoornissen: zuig- en bijtgewoonten Dit gedeelte behandelt specifieke myofunctionele stoornissen die gerelateerd zijn aan zuig- en bijtgewoonten, inclusief hun oorzaken, gevolgen en prevalentie. ### 2.1 Definitie en algemene principes Orofaciale myofunctionele stoornissen (OMOS of OM AMG) worden gedefinieerd als orale en orofaciale musculaire patronen die de normale groei, ontwikkeling of functie van de structuren belemmeren, of die op zichzelf afwijkend zijn. Aangeleerde gewoonten die schadelijk kunnen zijn voor het gebit en het gehele orofaciale gebied vallen hieronder. Dit omvat onder andere zuiggewoonten, bijtgewoonten, habitueel mondademen, afwijkende tongpositie in rust en tongpersen. De oorzaken van OMAMG kunnen divers zijn: * **Centrale stoornissen:** Hersenverlamming, centrale zenuwaandoeningen, traumatisch opgelopen letsels. * **Ontwikkelingsstoornissen:** Gering, gebrekkig of vertraagd functioneren van de hersenen, verkeerde ontwikkeling door stimulering van verkeerde gewoonten, te lang gebruik van flessenvoeding, langdurig gebruik van vloeibaar of zacht voedsel (onderontwikkelde kauwspieren). * **Somatische factoren:** Allergieën, adenoïditis, tonsillitis, septumdeviatie, spierziekten, functionele spierzwakte, afwijkingen in bouw en vorm van de organen (bv. macro/microglossie, te korte bovenlip, progenie, prognatie). * **Psychische factoren:** Fixatie aan de orale fase, gebrek aan motivatie, bedreigde existentie, reacties vanuit de omgeving. * **Erfelijkheid:** Bijvoorbeeld bij progenie, prognatie of allergieën. * **Orthodontische behandeling.** * **Andere AMG:** Gap-filling tendens, slaapgewoonte, oraal-sensorische afwijkingen. ### 2.2 Zuiggewoonten #### 2.2.1 Duimzuigen Duimzuigen is een instinctieve handeling die normaal gesproken rond 18 maanden tot 2 jaar verdwijnt. Wanneer het zuigreflex niet verdwijnt, kan dit leiden tot afwijkende orofaciale patronen. **Wat is duimzuigen?** Bij duimzuigen wordt de duim tussen de tanden gedrukt, wat resulteert in een linguale positie van de onderste snijtanden en een labiale positie van de bovenste snijtanden. **Prevalentie van duimzuigen:** Er is geen eenduidige prevalentiecijfer. Over het algemeen komt het vaker voor bij meisjes dan bij jongens, en blijven meisjes er langer mee doorgaan. Een studie in Vlaanderen onder 2440 kinderen tussen 0 en 12 jaar toonde een prevalentie van 8,7% bij jongens en 12,7% bij meisjes. **Klinisch beeld bij duimzuigen:** * Continue lage tongligging. * Ontstaan van tongpers met een open beet. * Hypotonie van de lipspieren, wat leidt tot open mondgedrag en mondademen. * Instandhouding van de verbinding tussen het vestibulum en de cavum oris. **Waarom duimen?** Duimzuigen kan voortkomen uit verschillende behoeften: * Ontspannend/rustgevend effect, wat de zuigreflex in stand houdt. * Aangenaam gevoel. * Het verkrijgen van aandacht. * Gevoel van veiligheid en geborgenheid. * Het verwerken van gevoelens. * Verveling, stress. Vaak is het een gevolg van voedingsgewoonten en opvoedingsgedrag. **Gevolgen van duimzuigen:** * **Afwijkende dento-faciale ontwikkeling:** * Vervorming van de bovenkaak en het gehemelte. * Ontstaan van malocclusies, zoals protrusie van de bovenste snijtanden en retrusie van de onderste snijtanden (indien de duim ook op de onderste tanden rust). * Gotisch verhemelte. * Verstoord evenwicht van de faciale spierkrachten. * Ontstaan van andere OMAMG. * **Foutieve articulatiepatronen.** * **Gehoorproblemen:** Onder andere als gevolg van een verplaatst neustussenschot. * **Negatieve psychische gevolgen.** * **Tongpersen.** * **Mondademen.** #### 2.2.2 Lipzuigen / liplikken Lipzuigen wordt beschouwd als een gevorderd stadium van liplikken en kan een gevolg zijn van chronische nervositeit of mondademen. **Gevolgen van lipzuigen:** * Gekloofde en ontkleurde onderlip. * Articulatieproblemen. #### 2.2.3 Tongzuigen Tongzuigen is een hardnekkige gewoonte. Indien deze niet wordt aangepakt, is de kans op verbetering van het slikgedrag zeer klein. #### 2.2.4 Fopspeenzuigen In tegenstelling tot duimzuigen, ontstaat fopspeenzuigen niet spontaan. Het dient als surrogaat voor tepelzuigen of ter bevrediging van de zuigbehoefte. Er zijn twee types spenen: * **Traditioneel type:** Rond en imiteert de vorm van de tepel. * **Orthodontisch type:** Met een bolle bovenzijde en een plat oppervlak dat tegen de tong drukt en de vorm van de mond volgt. **Negatieve gevolgen van fopspeenzuigen:** * Negatieve invloed op de dento-faciale ontwikkeling. * Negatieve invloed op de tandhygiëne indien zoetstoffen worden toegevoegd. * Verhoogd risico op middenoorontstekingen door reflux van nasofaryngeale secretie in de trommelholte en minder goed functioneren van de buis van Eustachius. * Verhoogd risico op andere infecties. #### 2.2.5 Nagelbijten Nagelbijten is een uiting van psychische gespannenheid of onzekerheid. **Gevolgen van nagelbijten:** * Negatieve invloed op de nagels. * Verhoogd risico op infecties. * Kan leiden tot protrusie van de onderkaak. * Foutieve tongpositie. * Hypertonie van de kauwspieren. **Prevalentie van nagelbijten:** * Nauwelijks bij kinderen onder de 3 jaar. * Ongeveer 30% bij kinderen vanaf 6 jaar. * Ongeveer 20% bij 16-jarigen. * Ongeveer 10% bij volwassenen. **Aanpak van nagelbijten:** * Nagels kort knippen of kunstnagels aanbrengen. * Afleidingstechnieken toepassen. * Gebruik van slecht smakende producten op de nagels. * Pleisters of handschoenen dragen. * De onderliggende oorzaak aanpakken. #### 2.2.6 Andere zuig- en bijtgewoonten * **Blaasinstrumenten:** Kunnen leiden tot open beten. * **Penzuigen:** Kan laterale open beten veroorzaken. * **Vreemde voorwerpen:** Kunnen eveneens afwijkingen veroorzaken. ### 2.3 Habitueel mondademen Neusademhaling is cruciaal voor de normale dento-orofaciale ontwikkeling. De neuswarmt, bevochtigt en zuivert de ingeademde lucht. **Neusademhaling versus mondademen:** * Neusademhaling brengt de ingeademde lucht op lichaamstemperatuur (door de conchae nasalis). * De lucht wordt voor 98% met waterdamp verzadigd. * De lucht bereikt vrijwel bacterievrij de longen. Mondademen wordt niet altijd als pathologisch beschouwd; er is sprake van 'fysiologisch mondademen' wanneer de neus voldoende toegankelijk is. **Habitueel mondademen (HMA):** Dit is de gewoonte om in rust een deel van de ingeademde lucht via de mond in te ademen, terwijl de neus wel toegankelijk is. Dit onderscheidt zich van obstructief mondademen. **Belang van neusademhaling en neussnuiten:** Bij neusobstructie is het belangrijk overtollig slijm te verwijderen door te snuiten, op te halen of de neus te spoelen met zoutoplossing. **Oorzaken van mondademen:** De oorzaken zijn divers en kunnen zowel anatomisch als functioneel zijn. **Gevolgen van mondademen:** * **Veranderingen aan lippen:** Vorm en kracht. * **Malocclusies:** Afwijkingen aan het gebit. * **Afwijkingen aan kaken:** Lagere onderkaak en smaller worden van de bovenkaak. * **Slaapproblemen.** **Behandeling van mondademen:** Dit vereist veel tijd, geduld en inspanning. * Eerst controle bij KNO-arts en indien nodig opheffen van neusobstructies. * Aanleren van een nieuwe gewoonte. * Het belang van neussnuiten benadrukken. * Vermijden van constant gezeur en negatieve aandacht, wat contraproductief kan werken. ### 2.4 Afwijkende tongpositie in rust en infantiel slikken / tongpersen #### 2.4.1 Tongpositie in rust * **Ideaal:** De tong ligt licht aangesloten tegen het palatum en rust op of tegen de alveolaire rand. * **Foutief:** De tongpunt ligt tegen of tussen de snijtanden, tegen het slijmvlies van de onderlip, op de mondbodem, of tussen de molaren (unilateraal of bilateraal). #### 2.4.2 Normaal slikken versus infantiel slikken | Kenmerk | Normaal slikken | Infantiel slikken | | :--------------------- | :--------------------------------------------------- | :--------------------------------------------------------- | | **Tongpunt** | Tegen proc. alv. | Ad- of interdentaal | | **M. Masseter** | Aangespannen | Niet of te sterk aangespannen | | **Tongrug** | Tegen palatum durum | Vlakke tongrug | | **Achterste deel tong** | Tegen velum en farynx | Licht geheven | | **M. Mentalis** | Inactief | Hypertonie | | **M. Orbicularis Oris** | Aangespannen | Hypo- of hypertonie | Vaak is er een overgang naar volwassen slikken mogelijk. #### 2.4.3 Tongpersen Tongpersen wordt vaak gezien in combinatie met een open beet, maar de relatie is niet altijd één-op-één. Een tongpers, met name een interdentale tongpers, kan leiden tot malocclusies. Volgens sommigen is de open beet de oorzaak van de tongpers (om voedsel niet te laten ontsnappen), terwijl anderen stellen dat tongpersen en een foutieve tongpositie in rust kunnen leiden tot een malocclusie. **Classificatie van afwijkende slikpatronen (met betrekking tot tongpersen):** * Interdentale tongpers (frontaal) * Addentale tongpers * Unilaterale tongpers (thv de hoektanden en premolaren, bv. links onder) * Bilaterale tongpers * Quasi volledige tongpers * Mandibulaire tongpers * Bimaxillaire tongpers **Oorzaken van infantiel slikken:** * Andere OMAMG (zoals duimen, mondademen). * Structurele afwijkingen. * Tandwissel. * Te lange periode van borst- of flesvoeding. **Gevolgen van tongpersen:** De kracht van het slikken kan het oro-faciale skelet op drie manieren beïnvloeden: 1. Als belemmerende kracht. 2. Als verplaatsende factor. 3. Als belemmerende en verplaatsende factor. --- # Habitueel mondademen en afwijkende tongpositie Dit onderdeel behandelt de functionele stoornissen in het orofaciale gebied, met specifieke aandacht voor habitueel mondademen en afwijkende tongposities, en hun impact op de dento-faciale ontwikkeling. ### 3.1 Orofaciaal myofunctionele stoornissen (OMF/AMG) Orofaciaal myofunctionele stoornissen worden gedefinieerd als orale en orofaciale musculaire patronen die interfereren met de normale groei, ontwikkeling of functie van de structuren, of die op zichzelf afwijkend zijn. Dit zijn aangeleerde gewoonten die schadelijk kunnen zijn voor het gebit en het gehele orofaciale gebied, zoals zuig- en bijtgewoonten, habitueel mondademen, afwijkende tongpositie in rust en tongpersen. #### 3.1.1 Oorzaken van OMF/AMG De oorzaken van orofaciaal myofunctionele stoornissen kunnen divers zijn: * **Centrale stoornissen:** Hersenverlamming, centrale zenuwaandoeningen, traumatisch letsel. * **Ontwikkelingsstoornissen:** Gering, gebrekkig of vertraagd hersenfunctioneren, verkeerde ontwikkeling door stimulatie van verkeerde gewoonten, te lang gebruik van flessenvoeding of vloeibaar/zacht voedsel (leidt tot onderontwikkelde kauwspieren). * **Somatische factoren:** Allergieën, adenoïditis, tonsillitis, septumdeviatie, spierziekten, functionele spierzwakte, bouw en vorm van de organen (bv. macroglossie, te korte bovenlip, kaken met progenie/prognatie). * **Psychische factoren:** Fixatie aan de orale fase, gebrek aan motivatie, bedreigde existentie, reacties vanuit de omgeving, erfelijkheid. * **Orthodontische behandeling:** Kan bijdragen aan of een gevolg zijn van OMF. * **Andere factoren:** Gap-filling tendens, slaapgewoonten, oraal-sensorische afwijkingen. #### 3.1.2 Zuig- en bijtgewoonten (voorbeeld: duimzuigen) Duimzuigen is een instinctieve handeling die normaal rond 18 maanden tot 2 jaar verdwijnt. Als het aanhoudt, kan de duim tussen de tanden gedrukt worden, wat leidt tot een linguale beweging van de onderste snijtanden en een labiale beweging van de bovenste snijtanden. * **Prevalentie:** Er is geen consensus, maar het komt vaker voor bij meisjes en duurt langer. * **Klinisch beeld:** In stand houding van de verbinding tussen vestibulum en cavum oris, continue lage tongligging, kan leiden tot tongpersen en open beet. Hypotonie van de lipspieren kan resulteren in een open mond en mondademen. * **Waarom duimen?** Ontspannend/rustgevend (in stand houden zuigreflex), aangenaam gevoel, aandacht, gevoel van veiligheid/geborgenheid, verwerken van gevoelens, verveling, stress. Vaak een gevolg van voedingsgewoontes en opvoedingsgedrag. * **Gevolgen van duimzuigen:** * Vervorming van de bovenkaak en het gehemelte, malocclusies (protrusie bovenste snijtanden, soms retrusie onderste snijtanden), gotisch verhemelte. * Verstoord evenwicht van de aangezichtsspieren. * Ontstaan van andere OMF. * Foutieve articulatiepatronen. * Gehoorproblemen (door verplaatst neustussenschot). * Negatieve gevolgen op de nagels, infecties. * Psychische gevolgen. #### 3.1.3 Lipzuigen / L slikken Lipzuigen kan een gevorderd stadium zijn van liplikken, vaak als gevolg van chronische nervositeit of mondademen. Gevolgen zijn gekloofde, ontkleurde onderlip en articulatieproblemen. #### 3.1.4 Tongzuigen Dit is een hardnekkige gewoonte. Indien niet aangepakt, is de kans op verbetering van het slikgedrag klein. #### 3.1.5 Fopspeenzuigen In tegenstelling tot duimzuigen, ontstaat fopspeenzuigen niet spontaan en dient het als surrogaat voor tepelzuigen of bevredigen van de zuigbehoefte. Er zijn twee types spenen: traditioneel (rond) en orthodontisch (met bolle bovenzijde en plat oppervlak die tegen de tong drukt). * **Gevolgen van fopspeenzuigen:** * Negatieve invloed op de dento-faciale ontwikkeling. * Negatieve invloed op tandhygiëne indien zoetstof wordt toegevoegd. * Verhoogd risico op middenoorontstekingen (door reflux nasofaryngale secretie in het middenoor, minder goed functioneren van de buis van Eustachius). * Verhoogd risico op andere infecties. #### 3.1.6 Nagelbijten Nagelbijten is een uiting van psychische gespannenheid of onzekerheid. De prevalentie neemt toe met de leeftijd. * **Gevolgen:** Negatieve invloed op nagels, infecties, protrusie onderkaak, foutieve tongpositie, hypertonie van de kaken. * **Aanpak:** Nagels kort knippen, kunstnagels, afleiding, slecht smakende producten, pleisters/handschoenen, aanpakken van de oorzaak. #### 3.1.7 Andere oorzaken van OMF Denk hierbij aan open beten door blaasinstrumenten, laterale open beten door penzuigen, of het zuigen/bijten op vreemde voorwerpen. ### 3.2 Habitueel mondademen Neusademen is essentieel voor de normale dento-orofaciale ontwikkeling. De neus bevochtigt, zuivert en brengt ingeademde lucht op lichaamstemperatuur. * **Neusademhaling versus mondademen:** * Neusademhaling verwarmt de lucht tot boven 30 °C en verzadigt deze voor 98% met waterdamp. De lucht bereikt de longen nagenoeg bacterievrij. * Baby's zijn van nature neusademers. Mondademen is niet altijd pathologisch, maar er is ook sprake van 'fysiologisch mondademen'. * **Habitueel mondademen (HMA):** Een gewoonte om in rust lucht door de mond in te ademen, terwijl de neus voldoende toegankelijk is. Dit is anders dan obstructief mondademen (waarbij de neus daadwerkelijk geblokkeerd is). * **Belang van neusademhaling en neussnuiten:** * Indien er neusobstructie is, is het belangrijk overtollige slijmen te elimineren door te snuiten, op te halen of de neus te spoelen met zoutoplossing. * Vermijd constante negativiteit en aandacht voor het mondademen. * **Gevolgen van mondademen:** * **Lippen:** Veranderingen in vorm en kracht (vaak hypotone onderlip). * **Tanden:** Malocclusies (zoals open beet, protrusie bovenste snijtanden). * **Kaken:** Lagere positie van de onderkaak, smaller worden van de bovenkaak. * **Slaapproblemen:** Vaak geassocieerd met snurken en slaapapneu. * **Behandeling van mondademen:** * Eerst controle bij de NKO-arts om eventuele neusobstructies op te heffen. * Aanleren van de nieuwe gewoonte van neusademen vereist veel tijd, geduld en inspanning. ### 3.3 Afwijkende tongpositie in rust en infantiel slikken / tongpersen #### 3.3.1 Tongpositie in rust * **Ideaal:** De tong ligt licht aangezogen tegen het palatum, rustend op of tegen de alveolaire rand. * **Foutief:** * Tongpunt ligt tegen of tussen de incisieven. * Tongpunt tegen het slijmvlies van de onderlip. * Tong ligt op de mondbodem. * Tong ligt tussen de molaren (unilateraal of bilateraal). #### 3.3.2 Normaal slikken versus infantiel slikken | Kenmerk | Normaal slikken | Infantiel slikken | | :------------------ | :----------------------------------------------------- | :-------------------------------------------------------- | | Tongpunt | Tegen de processus alveolaris | Ad- of interdentaal | | M. Masseter | Aangespannen | Niet of te sterk aangespannen | | Tongrug | Tegen het palatum durum | Vlak | | Achterste deel tong | Tegen velum en farynx | Licht geheven | | M. Mentalis | Inactief | Hypertoon | | M. Orbicularis oris | Aangespannen | Hypo- of hypertoon | Vaak is er een overgang naar volwassen slikken. #### 3.3.3 Tongpersen Tongpersen is vaak het gevolg van een open beet, maar de relatie is niet één-op-één. Tongpersen en een foutieve tongpositie in rust kunnen leiden tot malocclusies. * **Classificatie van afwijkende slikpatronen:** * Interdentale tongpers (tussen de snijtanden). * Addentale tongpers (tegen de tandjes aan). * Unilaterale tongpers. * Bilaterale tongpers. * Volledige tongpers. * Mandibulaire tongpers. * Bimaxillaire tongpers. * **Oorzaken van infantiel slikken:** * Structurele afwijkingen. * Tandenwissel. * Te lange periode van fles- of borstvoeding. * Andere myofunctionele stoornissen (bv. duimen, mondademen). * **Gevolgen van tongpersen:** De kracht van het slikken kan op drie manieren inwerken op het oro-faciale skelet: 1. Als belemmerende kracht. 2. Als verplaatsende factor. 3. Als belemmerende én verplaatsende factor. Dit kan leiden tot verdere dento-faciale afwijkingen en een verergering van bestaande malocclusies. > **Tip:** Een goede neusademhaling is cruciaal voor de juiste ontwikkeling van het aangezicht en de mond. Het aanpakken van mondademen en afwijkende tonggewoonten is een belangrijke stap in de preventie en behandeling van orofaciale myofunctionele stoornissen. > **Voorbeeld:** Een kind dat langdurig flesvoeding krijgt en daarbij zijn tong laag in de mond houdt, kan zowel een afwijkende tongpositie ontwikkelen als problemen met de kaakontwikkeling, wat later kan leiden tot articulatieproblemen en open beten. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Orofaciaal myofunctionele stoornis (OMA/AMG) | Elk oraal en orofaciaal musculair patroon dat de normale groei, ontwikkeling of functie van de structuren belemmert of op zichzelf afwijkend is. | | Aangeleerde gewoonten | Gewoonten die het orofaciale gebied kunnen beïnvloeden en schadelijk kunnen zijn voor het gebit en omliggende structuren. | | Centrale stoornissen | Neurologische aandoeningen die van invloed kunnen zijn op de orofaciale spierfunctie, zoals hersenverlamming of letsels van het centrale zenuwstelsel. | | Ontwikkelingsstoornissen | Problemen in de hersenontwikkeling of verkeerde ontwikkeling door stimulering van onjuiste gewoonten, wat kan leiden tot orofaciale myofunctionele stoornissen. | | Somatische factoren | Lichamelijke oorzaken die myofunctionele stoornissen kunnen beïnvloeden, zoals allergieën, anatomische afwijkingen van de mond, neus of keel, en spierziekten. | | Psychische factoren | Psychologische aspecten zoals fixatie aan de orale fase, gebrek aan motivatie, of reacties op de omgeving, die bijdragen aan het ontstaan van orofaciale myofunctionele stoornissen. | | Duimzuigen | Een zuiggewoonte waarbij de duim tussen de tanden wordt geplaatst, wat kan leiden tot afwijkingen in de stand van de snijtanden en de vorm van de kaak. | | Lipzuigen / liplikken | Een gewoonte die kan voortkomen uit nervositeit of mondademen, en die leidt tot veranderingen aan de lip en mogelijke articulatieproblemen. | | Tongzuigen | Een hardnekkige gewoonte die, indien niet aangepakt, de kans op verbetering van het slikgedrag aanzienlijk verkleint. | | Fopspeenzuigen | Het gebruik van een fopspeen als surrogaat voor tepelzuigen, wat negatieve gevolgen kan hebben voor de dento-faciale ontwikkeling, tandhygiëne en oorinfecties. | | Nagelbijten | Een gewoonte die vaak geassocieerd wordt met psychische gespannenheid of onzekerheid, met gevolgen voor de nagels, huid en tanden. | | Habitueel mondademen | Het gewoontematig inademen door de mond in rust, zelfs wanneer de neus voldoende toegankelijk is, wat de normale dento-orofaciale ontwikkeling kan belemmeren. | | Neusademen | Het inademen via de neus, wat essentieel is voor het bevochtigen, zuiveren en op lichaamstemperatuur brengen van de ingeademde lucht, en voor een normale dento-orofaciale ontwikkeling. | | Tongpositie in rust | De plaats waar de tong zich bevindt wanneer deze ontspannen is; een afwijkende positie kan leiden tot problemen zoals tongpersen. | | Infantiel slikken | Een slikpatroon dat kenmerkend is voor baby's, waarbij de tongpunt te ver naar voren wordt bewogen; indien dit patroon aanhoudt bij volwassenen, wordt het als afwijkend beschouwd. | | Tongpersen | Het actief tegen de tanden of tandvlees duwen met de tong tijdens het slikken of in rust, wat kan leiden tot malocclusies en andere dento-faciale afwijkingen. | | Malocclusie | Een onjuiste uitlijning van de tanden en/of kaken, wat kan worden veroorzaakt of verergerd door myofunctionele stoornissen. | | Dento-faciale ontwikkeling | De groei en ontwikkeling van het gebit en de gezichtsstructuren, die sterk beïnvloed kan worden door orale gewoonten en spierfunctie. | | Vestibulum | De ruimte tussen de lippen of wangen en de tanden; een aanhoudende verbinding hiermee kan wijzen op bepaalde myofunctionele stoornissen. | | Cavum oris | De mondholte zelf. | | Hypotonie | Verminderde spierspanning. | | Hypertonie | Verhoogde spierspanning. | | Incisiven | De snijtanden. | | Labiale richting | Naar de lip toe; in de context van tanden, naar de voorkant van de mond gericht. | | Linguale richting | Naar de tong toe; in de context van tanden, naar de achterkant van de mond gericht. | | Progenie | Een onderkaak die naar voren steekt ten opzichte van de bovenkaak. | | Prognatie | Een bovenkaak die naar voren steekt ten opzichte van de onderkaak. | | Macroglossie | Een abnormaal grote tong. | | Microglossie | Een abnormaal kleine tong. | | Aglossie | Het ontbreken van een tong. | | Vastliggend tongriempje | Een te kort tongriempje dat de beweging van de tong beperkt. | | Protrusie | Het naar voren uitsteken van tanden of kaakdelen. | | Retrusie | Het naar achteren terugtrekken van tanden of kaakdelen. | | Gotisch verhemelte | Een hoog en spits verhemelte. | | Articulatie | Het proces van het vormen van spraakklanken door middel van de mond, tong, lippen en tanden. | | Middenoorontstekingen | Ontstekingen in het middenoor, die in verband kunnen staan met problemen met de buis van Eustachius. | | Nasofaryngale secretie | Slijmafscheiding uit de neuskeelholte. | | Buizen van Eustachius | Buis die het middenoor verbindt met de neuskeelholte, essentieel voor drukregulatie en drainage. | | Orthodontische behandeling | Behandeling gericht op het corrigeren van afwijkingen in de stand van de tanden en kaken. | | Gap-filling tendens | De neiging om openingen tussen tanden op te vullen met de tong. | | Oraal-sensorische afwijkingen | Afwijkingen in de sensorische waarneming van de mond. | | Proc. alveolaris | Het deel van de kaak dat de tandwortels omvat. | | M. masseter | De grote kauwspier aan de zijkant van de kaak. | | Tongrug | Het bovenste deel van de tong. | | Palatum durum | Het harde verhemelte. | | Velum | Het zachte gehemelte. | | Farynx | De keelholte. | | M. mentalis | Een spier in de kin die verantwoordelijk is voor het naar voren bewegen van de onderlip en het opheffen van de kin. | | M. orbicularis oris | De kringspier rondom de mond. | | Profitt | Een vooraanstaande auteur en onderzoeker op het gebied van orthodontie. | | Interdentale tongpers | Tongpersen tussen de snijtanden. | | Addentale tongpers | Tongpersen tegen de tandwortels of het tandvlees. | | Unilaterale tongpers | Tongpersen aan één kant van de mond. | | Bilaterale tongpers | Tongpersen aan beide zijden van de mond. | | Volledige tongpers | Tongpersen die een groot deel van de tanden omvat. | | Mandibulaire tongpers | Tongpersen die voornamelijk de onderkaak beïnvloeden. | | Bimaxillaire tongpers | Tongpersen die zowel de bovenkaak als de onderkaak beïnvloeden. | | Oro-faciale skelet | Het skelet van het gezicht en de mondregio. | | NKO | Neus-, keel- en oorarts. | | Idema & Damsté | Verwijzing naar een publicatie over neusademhaling. | | Jansonius-Schultheiss | Verwijzing naar een publicatie over slikpatronen. |

# Vorming en structuur van dentale biofilm Dit onderwerp behandelt de oorsprong, ontwikkeling en de complexe structuur van dentale biofilm, ook bekend als tandplaque, en hoe micro-organismen de mondholte koloniseren vanaf de geboorte om een stabiele climax community te vormen [1](#page=1). ### 1.1 Wat is de dentale biofilm? De menselijke mondholte, net als andere aan de omgeving blootgestelde lichaamsdelen, wordt gekoloniseerd door micro-organismen, die samen de residente microflora vormen. De dentale biofilm, vaak tandplaque genoemd, is geen willekeurige opeenhoping van micro-organismen, maar een complex georganiseerde structuur [1](#page=1). ### 1.2 Hoe ontstaat de dentale biofilm? De mondholte van een pasgeboren baby is steriel. Kort na de geboorte begint de kolonisatie, voornamelijk via contact met voedsel en voorwerpen, waarbij speeksel de meest voorkomende transmissieroute is. De eerste micro-organismen die zich vestigen, vaak orale streptococcen, worden verticaal overgedragen, meestal van de moeder. De aard van deze initiële biofilm kan al bepalend zijn voor latere cariësvorming [1](#page=1). Gedurende de eerste levensmaanden neemt de diversiteit van de orale microflora toe. De eerste kolonisten, ook wel pioniers genoemd, zijn onder andere *Streptococcus salivarius*, *Streptococcus mitis* en *Streptococcus oralis*. Op afschilferende oppervlakken zoals slijmvliezen wordt de microbiële kolonisatie beperkt gehouden, met uitzondering van de tong vanwege de aanwezigheid van crypten [1](#page=1). Wanneer tanden doorbreken, ontstaan er niet-afschilferende oppervlakken die de vestiging van andere micro-organismen mogelijk maken. In deze fase vestigen *mutans streptococcen* en *Streptococcus sanguinis* zich, gevolgd door gramnegatieve anaërobe organismen [1](#page=1). Uiteindelijk bereikt de orale microflora een stabiele situatie, de zogenaamde climax community genoemd. Dit is een dynamisch, maar stabiel evenwicht tussen de residente microflora en de lokale omgeving. Kleine veranderingen in de omgeving leiden tot kortstondige verschuivingen, waarna het evenwicht zich snel herstelt. Drastische milieuveranderingen, zoals frequente koolhydraatconsumptie, kunnen dit evenwicht langdurig verstoren en tot pathologische reacties leiden. Er bestaan ongeveer 1000 verschillende bacteriële species in de mondholte, waarvan slechts 50% in cultuur gekweekt kan worden [2](#page=2). #### 1.2.1 Plaque als ‘biofilm’ Plaque is een kleverige film van micro-organismen, ingebed in een matrix van extracellulair polymeer substantie (EPS). Het vertoont een sterk gestructureerde opbouw, zowel ruimtelijk als functioneel, met een primitief circulatoir systeem en geavanceerde cel-cel communicatie, zoals via peptides en genoverdracht [2](#page=2). #### 1.2.2 Microbial biofilms: samenwerken voor succes Biofilms bieden micro-organismen voordelen zoals de verruiming van hun natuurlijke habitat, waardoor ze makkelijker kunnen overleven. Ze verhogen de metabole diversiteit en efficiëntie, leidend tot een 'climax' community. Daarnaast verhogen biofilms de resistentie tegen omgevingsstress, antimicrobiële agentia (tot 1000 keer hoger dan individuele cellen) en afweermechanismen van de gastheer. Ook het pathogene vermogen kan toenemen door pathogeen synergie [2](#page=2). #### 1.2.3 Kolonisatie mondholte Het tijdstip en de volgorde van kolonisatie zijn cruciaal, waarbij pioniers een bepalende rol spelen. Bijvoorbeeld, de kolonisatie van *S. mutans* op harde, nieuwe oppervlakken zoals pas doorgebroken tanden, is sterk geassocieerd met cariës bij jonge kinderen. De periode tussen 19 en 31 maanden, wanneer melkmolaren doorbreken, wordt beschouwd als een 'window of infectivity' met een hoog risico op *S. mutans* kolonisatie. Eenmaal een oppervlak bezet is door *S. mutans*, is het voor andere organismen moeilijker om zich daar te vestigen. Risicoperiodes voor de vestiging van *S. mutans* omvatten ook de doorbraak van definitieve tanden, het plaatsen van beugels (brackets), restauraties en prothetisch herstel [2](#page=2). ### 1.3 Wat is het nut van de dentale biofilm? De residente microflora van de dentale biofilm draagt bij aan het menselijke afweermechanisme door een barrière te vormen tegen de kolonisatie door transiënte, potentieel pathogene micro-organismen. Dit gebeurt door [3](#page=3): * Bezetten van aanhechtingsplaatsen [3](#page=3). * Competitie om essentiële nutriënten [3](#page=3). * Creëren van een vijandige omgeving voor transiënte micro-organismen [3](#page=3). * Productie van remmende factoren, zoals bacteriocines en waterstofperoxide [3](#page=3). Deze beschermende mechanismen zijn ook actief in de mondholte [3](#page=3). ### 1.4 Rol van dentale biofilm in het ontstaan van mondaandoeningen #### 1.4.1 Tandbederf Tandbederf (cariës) ontstaat door een verstoring van het evenwicht tussen het tandoppervlak en de biofilmvloeistof. Bacteriën in de biofilm breken voeding af via glycolyse, waarbij sterke zuren zoals melkzuur en azijnzuur worden gevormd. Dit leidt tot een daling van de pH in de biofilm, de zogenaamde 'zuurstoot'. Wanneer de pH daalt beneden 5,2 tot 5,5, treedt netto mineraalverlies op uit het onderliggende tandoppervlak (demineralisatie). Wanneer de pH weer stijgt (door buffering, onder andere door speeksel), kunnen de opgeloste mineralen opnieuw neerslaan (remineralisatie) [3](#page=3). Tijdens een zuurstoot daalt de pH zeer snel, wat leidt tot een snelle ontbinding van mineralen. De herstelfase daarentegen duurt langer: de pH stijgt langzaam en de herintegratie van calcium- en fosfaationen in de kristalstructuur van het tandoppervlak is een tijdrovend proces. Als het mondmilieu voldoende tijd krijgt voor herstel na een zuurstoot, blijft het tandoppervlak intact. Echter, wanneer zuurstoten elkaar snel opvolgen, is er onvoldoende tijd voor herstel en treedt netto mineraalverlies op, wat klinisch gemanifesteerd wordt als een doffe, krijtachtig witte vlek, het eerste stadium van cariës. Verdere evolutie kan leiden tot visueel waarneembare cavitatie [3](#page=3). > **Tip:** Poets uw tanden niet direct na suikerconsumptie, omdat de mineralen dan nog in de tandplaque aanwezig zijn en geremineraliseerd moeten worden. Het beste moment om te poetsen is vóór de suikerconsumptie of 2 tot 2,5 uur erna. Het eten van iets zuurs vereist geen directe poetsactie ervoor [3](#page=3). Factoren die bijdragen aan tandbederf zijn: * Aanwezigheid van zuurproducerende en zuurbestendige micro-organismen, zoals *S. mutans*, *S. sobrinus*, lactobacillen en actinomyces species [3](#page=3). * Beschikbaarheid van fermenteerbare koolhydraten (suikers), met name sucrose. Een voedingsmiddel wordt als cariogeen beschouwd vanaf een suikergehalte van 10% [3](#page=3). * De frequentie waarmee deze zuurproductie plaatsvindt in de biofilm [3](#page=3). #### 1.4.2 Gingivitis en parodontitis Een dunne laag biofilm langs de tandvleesrand bestaat voornamelijk uit grampositieve staven en coccen (initiële plaquelaag). Wanneer biofilm zich ophoopt, nemen gramnegatieve anaëroben de plaats in van grampositieve micro-organismen, vooral in diepere gebieden (dikke plaquelaag, in (verdiepte) pockets). Zwart gepigmenteerde *Bacteroïdes* soorten en verschillende vormen van spirocheten worden dominant en veroorzaken een ontstekingsreactie van het tandvlees (gingivitis), gekenmerkt door roodheid, zwelling en verhoogde bloedingsneiging. Wanneer de ontsteking zich uitbreidt naar de steunweefsels rond de tand (parodontaal ligament, alveolair bot), spreekt men van parodontitis. Klinisch kan dit leiden tot verhoogde mobiliteit van het gebitselement en terugtrekkend tandvlees, en uiteindelijk tot verlies van het gebitselement indien onbehandeld [4](#page=4). Gingivitis kan alleen ontstaan in de aanwezigheid van dentale biofilm. Een gezonde gingiva bevat voornamelijk grampositieve aerobe bacteriën, terwijl gingivitis geassocieerd wordt met een verschuiving naar gramnegatieve anaerobe bacteriën. De prevalentie van gingivitis is 60% bij jongeren en 40-50% bij volwassenen [4](#page=4). #### 1.4.3 Erosie Erosieve tandschade wordt veroorzaakt door zuren van niet-bacteriële oorsprong die inwerken op het harde tandweefsel. Wanneer tandoppervlakken bedekt zijn met biofilm, moeten zuren een langere weg afleggen om het onderliggende weefsel te bereiken. Bovendien worden losgeweekte mineralen in de buurt van biofilm 'gevangen', waardoor ze minder snel diffunderen en beter beschikbaar zijn voor remineralisatie. De dentale biofilm speelt dus een beschermende rol bij erosie. Erosieve tandschade wordt vaker gezien bij personen met een goede mondhygiëne en op tandoppervlakken die weinig biofilm bevatten, zoals knobbeltoppen en linguale/palatale tandvlakken [4](#page=4). --- # Rol van dentale biofilm bij mondaandoeningen Dit deel bespreekt de rol van dentale biofilm bij de ontwikkeling van tandbederf, gingivitis, parodontitis en erosie, inclusief de onderliggende mechanismen zoals zuurproductie en interactie met het tandvlees. ### 2.1 Tandbederf (cariës) Tandbederf ontstaat door een verstoring in het evenwicht tussen het tandoppervlak en de biofilmvloeistof. Bacteriën in de biofilm breken voedsel, met name fermenteerbare koolhydraten, af via glycolyse, wat resulteert in de productie van sterke zuren zoals melkzuur en azijnzuur. Dit leidt tot een verlaging van de pH in de biofilm, bekend als de "zuurstoot". Wanneer de pH daalt tot onder 5,2 à 5,5, treedt netto mineraalverlies op uit het onderliggende tandoppervlak; dit proces heet demineralisatie. Wanneer de pH weer stijgt, bijvoorbeeld door buffering van speeksel, kunnen opgeloste mineralen neerslaan, wat remineralisatie wordt genoemd [3](#page=3). Tijdens een zuurstoot daalt de pH zeer snel, wat leidt tot snelle mineralenafbraak. Het herstelproces, waarbij de pH langzaam stijgt en calcium- en fosfaationen terug in de kristalstructuur van het tandoppervlak worden ingebed, duurt aanzienlijk langer. Als het mondmilieu na een zuurstoot voldoende tijd krijgt om schade te herstellen, blijft het tandoppervlak intact. Echter, wanneer zuurstoten elkaar snel opvolgen, is er onvoldoende tijd voor herstel, wat resulteert in netto mineraalverlies. Klinisch manifesteert dit zich aanvankelijk als een doffe, krijtachtige witte vlek, het beginstadium van cariës, en bij verdere progressie kan visueel waarneembare cavitatie ontstaan [3](#page=3). **Tip:** Het is raadzaam om de tanden niet direct na suikerconsumptie te poetsen, omdat de mineralen dan nog in de tandplaque zitten en geremineraliseerd moeten worden. Het beste moment om te poetsen is vóór de suikerconsumptie of 2 tot 2,5 uur erna. Alleen iets zuurs eten vereist geen specifieke poetsmomenten ervoor [3](#page=3). Factoren die het optreden van tandbederf beïnvloeden zijn: * De aanwezigheid van specifieke zuurproducerende en zuurbestendige micro-organismen, zoals *S. mutans*, *S. sobrinus*, lactobacillen en actinomyces species. Zowel de soorten als de aantallen zijn hierbij van belang [3](#page=3). * De beschikbaarheid van fermenteerbare koolhydraten in de voeding, met name sucrose, maar ook andere disachariden en zelfs complexe koolhydraatketens worden efficiënt gemetaboliseerd. Voedingsmiddelen met een gehalte van 10% of meer worden als cariogeen beschouwd [3](#page=3). * De frequentie waarmee deze zuurproducerende reacties plaatsvinden in de biofilm [3](#page=3). ### 2.2 Gingivitis en parodontitis Wanneer slechts een dunne laag biofilm aanwezig is langs de tandvleesrand, bestaat deze voornamelijk uit grampositieve staven en coccen (initiële plaquelaag). Naarmate de biofilm zich ophoopt, nemen gramnegatieve anaëroben de plaats in van de grampositieve micro-organismen, wat resulteert in een dikkere plaquelaag, vaak in verdiepte pockets [4](#page=4). Zwart gepigmenteerde bacteroïdes en diverse vormen van spirocheten worden dominant en induceren een inflammatoire reactie in het tandvlees. Dit manifesteert zich initieel als ontsteking van het tandvlees (gingivitis), gekenmerkt door roodheid, zwelling en verhoogde bloedingsneiging. Wanneer de ontstekingsreactie zich uitbreidt naar de steunweefsels rondom de tand, zoals het parodontale ligament en het alveolaire bot, spreekt men van parodontitis. Klinische symptomen van parodontitis zijn verhoogde mobiliteit van het gebitselement en mogelijk terugtrekkend tandvlees. Indien onbehandeld, kan dit leiden tot verlies van het gebitselement [4](#page=4). Gingivitis kan zich alleen ontwikkelen in de aanwezigheid van dentale biofilm; de gezondheid van de gingivale weefsels is direct gerelateerd aan de mondhygiëne. Bij een gezonde gingiva domineren grampositieve aerobe bacteriën, terwijl bij gingivitis er een verschuiving optreedt naar gramnegatieve anaerobe bacteriën. De prevalentie van gingivitis bedraagt ongeveer 60% bij jongeren en 40-50% bij volwassenen [4](#page=4). ### 2.3 Erosie Erosieve tandschade wordt veroorzaakt door de inwerking van zuren van niet-bacteriële oorsprong op de harde tandweefsels. Wanneer tandoppervlakken bedekt zijn met biofilm, moeten zuren een langere weg afleggen om de onderliggende weefsels te bereiken. Bovendien blijven losgeweekte mineralen op plaatsen met biofilm 'gevangen', waardoor ze minder snel wegdiffunderen en beter beschikbaar zijn voor remineralisatie. De dentale biofilm speelt dus een beschermende rol tegen erosie [4](#page=4). Erosieve tandschade wordt vaker waargenomen bij personen met een goede mondhygiëne en op tandoppervlakken die minder bedekt zijn met biofilm, zoals knobbeltoppen en linguale/palatinale tandvlakken [4](#page=4). ### 2.4 Speeksel en de rol bij mondaandoeningen Speeksel speelt een cruciale rol in de bescherming van zowel de weke mondweefsels als de tandstructuren. Een verminderde speekselfunctie benadrukt het belang van speeksel voor de mondgezondheid [4](#page=4). #### 2.4.1 Terminologie en speekseltekort Wanneer de hoeveelheid geproduceerd speeksel objectief onder de referentiewaarden daalt, spreekt men van hyposialie. In de meest extreme vorm, waarbij totaal geen speeksel kan worden verzameld, wordt dit asialie genoemd. De term xerostomie verwijst naar de subjectieve ervaring van een speekseltekort, oftewel een droge mond [9](#page=9). #### 2.4.2 Gerelateerde aandoeningen ##### 2.4.2.1 Tandbederf bij verminderde speekselprotectie Een verminderde speekselsecretie heeft invloed op het wegspoelen van voedselresten, het bufferen van zuren en antimicrobiële effecten. Daarnaast kunnen veranderingen in smaakperceptie en moeilijkheden bij kauwen en slikken leiden tot aanpassingen in het voedingspatroon, waarbij patiënten vaak kiezen voor zachte, gemakkelijk door te slikken en gesuikerde voedingsmiddelen. Het gewijzigde mondmilieu bevordert de overgroei van bepaalde micro-organismen en een verschuiving naar een meer cariogene microflora. Het cariësrisico stijgt aanzienlijk, vooral bij onvoldoende mondhygiëne. In ernstige gevallen kunnen alle gebitselementen binnen enkele maanden worden aangetast [9](#page=9). Kenmerkend voor cariës bij verminderde speekselprotectie is dat de letsels zich voornamelijk ontwikkelen langs de tandvleesranden en op de worteloppervlakken. Onbehandeld leidt dit op korte termijn tot afbraak van het kroongedeelte van het element. Stralingstherapie die leidt tot speekseltekort kan ernstige gevolgen hebben, wat wordt aangeduid als stralencariës [10](#page=10). ##### 2.4.2.2 Gingivitis en parodontitis bij verminderde speekselprotectie Een verminderde aanwezigheid van antimicrobiële stoffen in speeksel en minder effectieve verwijdering van biofilm kunnen leiden tot meer ontstekingsreacties van het tandvlees (gingivitis). Onbehandeld kan dit evolueren naar parodontale aantasting [10](#page=10). ##### 2.4.2.3 Erosie bij verminderde speekselprotectie Speeksel buffert niet alleen zuren geproduceerd door bacteriën uit de biofilm, maar ook zuren afkomstig van extrinsieke bronnen zoals dranken en voedingsmiddelen, en maagzuur. Bij een verminderde speekselproductie worden deze zuren minder effectief gebufferd en blijven ze langer aanwezig, waardoor hun etsend vermogen toeneemt. Dit resulteert in een significante stijging van erosieve tandschade [10](#page=10). --- # Functies en samenstelling van speeksel Speeksel is een cruciaal lichaamsvocht dat essentieel is voor de mondgezondheid door middel van een breed scala aan functies, waaronder antimicrobiële eigenschappen, bufferen van zuren en mechanische reiniging [4](#page=4) [5](#page=5). ### 3.1 Speeksel en speekselklieren Onder normale omstandigheden zorgt speeksel voor bescherming van zowel de zachte weefsels als de tandstructuren in de mondholte. De speekselklieren produceren speeksel, voornamelijk tijdens periodes van wakker zijn. De grootste hoeveelheid speeksel wordt gescreëerd door de drie grote speekselklieren: de glandula parotis, de glandula submandibularis en de glandula sublingualis. Speeksel bestaat voor ongeveer 99% uit water [4](#page=4) [5](#page=5). Er zijn verschillen in de viscositeit van speeksel geproduceerd door de verschillende klieren: de parotisklieren produceren sereus, waterig speeksel, terwijl de submandibulaire en sublinguale klieren een visceuzer, muceus speeksel afscheiden. Gemiddeld produceert een individu 0.5 tot 1 liter speeksel per dag, voornamelijk overdag; tijdens de slaap wordt nauwelijks speeksel geproduceerd. In rust produceren de submandibulaire en sublinguale klieren, samen met talrijke kleine speekselkliertjes verspreid over de mucosa, het meeste speeksel. Mechanische prikkels (zoals kauwen) en chemische prikkels (smaak) stimuleren vooral de parotisklieren, wat resulteert in een sterke toename van het speekselvolume [5](#page=5). ### 3.2 Samenstelling en functies van speeksel De samenstelling van speeksel is complex en kan variëren afhankelijk van factoren zoals de mate van klierstimulatie. Met betrekking tot mondgezondheid zijn met name de antimicrobiële eigenschappen en het buffervermogen van belang [5](#page=5). #### 3.2.1 Antimicrobiële eigenschappen In de initiële fase van biofilmvorming kunnen diverse antimicrobiële eiwitten en peptiden de aanhechting van bacteriën aan het tandoppervlak belemmeren. De constante stroom van speeksel langs de oppervlakken bemoeilijkt eveneens de kolonisatie door micro-organismen [5](#page=5) [6](#page=6). ##### 3.2.1.1 Niet-specifieke antimicrobiële eiwitten Deze eiwitten zijn niet gericht tegen specifieke micro-organismen [6](#page=6): * **Lysozymen:** Deze induceren de destructie van bacteriële celwanden door hun muramidase activiteit en activeren bacteriële autolysines op basis van hun kationische eigenschappen [6](#page=6). * **Lactoferrine:** Dit glycoproteïne werkt bacteriostatisch en ontstekingsremmend door middel van ijzerbinding [6](#page=6). * **Peroxidase systeem:** Het peroxidase (gesecreteerd door speekselklieren) en myeloperoxidase (een product van leukocyten) produceren het toxische hypothiocyaniet ($OSCN^-$) via interactie met thiocyanaat ($SCN^-$, afkomstig uit serum) en waterstofperoxide ($H_2O_2$, geproduceerd door aërobe orale bacteriën). De reactie is: $H_2O_2 + SCN^- \xrightarrow{SP \text{ en/of } MP} OSCN^- + H_2O$. Dit systeem vormt een krachtig antibacterieel product en neutraliseert tegelijkertijd toxisch waterstofperoxide. Het is belangrijk voor de bescherming tegen cariësontwikkeling, aangezien dentale biofilm minder zuur produceert in aanwezigheid van hogere concentraties hypothiocyaniet in speeksel [6](#page=6). * **Cistatines:** Deze remmen ongewenste proteolyse van speekseleiwitten en bezitten beperkte antivirale activiteit [6](#page=6). * **Histatines:** Deze hebben brede antibacteriële eigenschappen en zijn ook actief tegen schimmels [6](#page=6). ##### 3.2.1.2 Agglutinerende substanties Deze substanties binden niet-aangehechte micro-organismen in speeksel, waardoor aggregaten ontstaan die gemakkelijker kunnen worden weggespoeld en doorgeslikt. Het belangrijkste agglutinerende eiwit is gp340. Mucines vertonen ook een agglutinerend effect door competitie aan te gaan voor de hechting van bacteriën, door het nabootsen van het mucosale celoppervlak. Daarnaast binden mucines veel water, wat zorgt voor een smerend effect [6](#page=6). ##### 3.2.1.3 Specifieke antimicrobiële substanties Deze substanties zijn gericht tegen specifieke micro-organismen en worden gevormd via stimulatie van het immuunsysteem. In speeksel is dit voornamelijk secretoir immunoglobuline A (sIgA), dat in de speekselklieren wordt gevormd en aggregerende eigenschappen heeft. Ook worden er geringe hoeveelheden IgG en IgM in speeksel aangetroffen [7](#page=7). Het fysische effect van de speekselstroom speelt tevens een rol bij de aanhechting en nesteling van micro-organismen, en bij de verdunning van aanwezige substanties. Dit proces wordt orale clearance genoemd. Wanneer de speekselvloed afneemt, blijven meer substanties en micro-organismen achter in de mondholte, wat resulteert in een veranderde mondflora met meer zuurbestendige en zuurproducerende bacteriën [7](#page=7). #### 3.2.2 Restrictie van beschikbaarheid van nutriënten * **Alfa-amylase:** Dit is het meest voorkomende speekselproteïne (ongeveer 50% van de speekseleiwitten). Het splitst lange koolhydraatketens efficiënt tot maltose, maltotriose en dextrine, die door orale bacteriën gemetaboliseerd kunnen worden, waardoor amylase potentieel cariësbevorderend kan werken. Anderzijds helpt amylase bij het verwijderen van voedselresten, wat de beschikbaarheid van deze substanties voor bacteriële metabolisatie reduceert en aldus cariësprotectief werkt [7](#page=7). #### 3.2.3 Buffervermogen Verschillende systemen in speeksel reguleren de pH van het mondvocht [7](#page=7): * **Bicarbonaat buffer systeem:** Dit wordt gevormd in de speekselklieren, voornamelijk tijdens stimulatie, en is verantwoordelijk voor 50% van het buffervermogen in rust en 90% na stimulatie. Het is het meest efficiënt in een pH-bereik tussen 5 en 7 [7](#page=7). * **Fosfaat buffer systeem:** Dit systeem is vooral actief in ongestimuleerd speeksel, binnen een pH-bereik van 6 tot 8 [7](#page=7). * **Proteïne buffer systeem:** Veel speekseleiwitten hebben buffereigenschappen, met name bij lage pH-waarden (onder 5). Hoewel hun aandeel in het totale buffervermogen gering is vanwege hun lage concentratie, spelen ze een belangrijke rol ter hoogte van de pellikel en de biofilm waar ze in hogere concentraties aanwezig zijn [7](#page=7). #### 3.2.4 Verdunning en verwijdering (sugar clearance) Het verdunnen en doorslikken van substanties vermindert hun beschikbaarheid in het orale milieu. Bij suikers wordt dit proces suikerklaring genoemd. Wanneer suiker in de mond komt, lost het op in de aanwezige speeksel, wat leidt tot hoge lokale concentraties die vervolgens snel dalen door verdunning (geïnduceerde speekselvloed) en eliminatie (doorslikken). De speekselvloed speelt hierin een cruciale rol [7](#page=7). ### 3.3 Speekselparameters bepalen #### 3.3.1 Speekselvloed en secretiesnelheid De snelheid van speekselproductie is afhankelijk van diverse factoren, waaronder het type, de intensiteit en duur van de stimulatie van de speekselklieren, het tijdstip van de dag, dieet, leeftijd, geslacht en eventuele onderliggende medische factoren of medicatiegebruik. De speekselvloed wordt doorgaans gemeten, zowel zonder als met stimulatie [8](#page=8). ##### 3.3.1.1 Bepaling zonder stimulatie De patiënt zit in een ontspannen, rechtopstaande houding en slikt al het aanwezige speeksel door. Vervolgens wordt al het speeksel dat zich in de mond verzamelt gedurende exact vijf minuten opgevangen in een plastic bekertje. Aan het einde spuugt de patiënt de resterende speeksel uit in het bekertje, waarna de hoeveelheid wordt afgelezen en omgerekend in milliliters per minuut [8](#page=8). ##### 3.3.1.2 Bepaling met stimulatie De patiënt bevindt zich wederom in een ontspannen, rechtopstaande houding en slikt alle speeksel door. De speekselproductie kan op de volgende manieren worden gestimuleerd [8](#page=8): 1. **Kauwen op paraffine of kauwgom:** Na 30 seconden kauwen slikt de patiënt het speeksel door en vervolgt het kauwen gedurende exact vijf minuten, zonder speeksel door te slikken. Al het speeksel wordt verzameld, de hoeveelheid wordt afgelezen en omgerekend in ml/min [8](#page=8). 2. **Aanbrengen van citroensap:** Een druppel citroensap wordt op de tongrug aangebracht. De patiënt maakt ongeveer vijf kauwbewegingen om het sap te verspreiden. Vervolgens laat hij gedurende vijf minuten speeksel in de mond komen zonder beweging. Al het speeksel wordt opgevangen in een bekertje, de hoeveelheid wordt afgelezen en omgerekend in ml/min [8](#page=8). ##### 3.3.1.3 Referentiewaarden speekselproductie * **Zonder stimulatie:** 0.25 tot 0.50 ml/min is een normale waarde [8](#page=8). * **Met stimulatie:** * 1 tot 3 ml/min is een normale waarde [8](#page=8). * < 0.7 ml/min wordt beschouwd als laag (hyposialie) [8](#page=8). * < 0.1 ml/min duidt op xerostomie of asialie [8](#page=8). #### 3.3.2 Bepaling van het buffervermogen van het speeksel Commerciële testkits zijn beschikbaar voor de bepaling van het buffervermogen, zoals de CRT buffer (Vivadent), Buffercheck (Add) en Saliva-Check buffer (GC). Een typische procedure omvat het aanbrengen van een druppel gestimuleerd speeksel op een teststrookje van een bufferstrip met behulp van een pipet. Na vijf minuten contacttijd wordt de kleuromslag beoordeeld aan de hand van een bijgeleverde kleurenkaart. De teststrook bevat lakmoespapier dat verkleurt van laag (geel) naar neutraal (blauw) pH. De snelheid van de kleuromslag en de bereikte eindkleur geven een indicatie van het buffervermogen [9](#page=9). #### 3.3.3 Bacteriële aanwezigheid in speeksel (S. mutans en lactobacillen) Commerciële testkits zoals CRT bacteria (Vivadent), Cariocheck (Add) en Saliva-Check mutans (GC) zijn beschikbaar voor het bepalen van de bacteriële aanwezigheid [9](#page=9). * **S. mutans:** Een plastic strip wordt op de tongrug afgestreken en vervolgens gedoopt in een flesje met specifieke voedingsbodem (Dentocult SM). Na 48 uur in een broedstoof wordt het resultaat afgelezen door de densiteit van de stippen op de strip te vergelijken met een controlekaart [9](#page=9). * **Lactobacillen:** Een dipplaat met een specifieke cultuurbodem (Dentocult LB) wordt bevochtigd met speeksel en in een koker geplaatst met een CO2-tablet (voor een partieel anaëroob milieu). Na vier dagen in een broedstoof (35-37°C) kan het resultaat worden afgelezen aan de hand van een controlekaart, waarbij de densiteit van de kolonies overeenkomt met het aantal lactobacillen in het speekselstaal [9](#page=9). ### 3.4 Speeksel en mondaandoeningen #### 3.4.1 Terminologie Een tekort aan speeksel (hyposialie, asialie, xerostomie) of een teveel (kwijlen) kan tot vervelende situaties leiden [9](#page=9). * **Hyposialie:** Objectief gemeten speekselproductie die onder de referentiewaarden daalt [9](#page=9). * **Asialie:** De meest extreme vorm van speekseltekort, waarbij totaal geen speeksel kan worden verzameld [9](#page=9). * **Xerostomie:** De subjectieve gewaarwording van een tekort aan speeksel, oftewel een droge mond [9](#page=9). #### 3.4.2 Gerelateerde aandoeningen ##### 3.4.2.1 Tandbederf Een verminderde speekselsecretie beïnvloedt het wegwassen van voedselresten, het bufferen van zuren en de antimicrobiële effecten. Veranderingen in smaakperceptie, kauwen en slikken kunnen leiden tot een aangepast voedingspatroon, vaak met een voorkeur voor zachte, gesuikerde voedingsmiddelen. Dit gewijzigde mondmilieu kan leiden tot overgroei van bepaalde micro-organismen en een verschuiving naar een meer cariogene microflora, waardoor het cariësrisico toeneemt, zeker bij onvoldoende mondhygiëne. In extreme gevallen kunnen alle gebitselementen binnen enkele maanden worden aangetast [9](#page=9). Typisch voor cariësactiviteit bij verminderde speekselprotectie is dat laesies zich vooral ontwikkelen langs de tandvleesranden en ter hoogte van de worteloppervlakken. Wanneer bestralingstherapie de oorzaak is van het speekseltekort, zijn de gevolgen vaak ernstig en spreekt men van stralencariës [10](#page=10). ##### 3.4.2.2 Gingivitis en parodontitis De verminderde aanwezigheid van antimicrobiële substanties uit speeksel en een verminderd wegwassen van biofilm leiden tot meer ontstekingsreacties in het tandvlees (gingivitis). Onbehandeld kan dit evolueren naar parodontale aantasting [10](#page=10). ##### 3.4.2.3 Erosie Speeksel buffert niet alleen zuren van bacteriële oorsprong, maar ook zuren afkomstig van extrinsieke bronnen zoals dranken en voedingsmiddelen, en maagzuur. Bij een verminderde speekselproductie worden deze zuren minder goed gebufferd en blijven ze langer aanwezig, waardoor hun etsend vermogen toeneemt en erosieve tandschade significant kan stijgen [10](#page=10). --- # Bepaling van speekselparameters Dit onderwerp behandelt de methoden en technieken voor het meten van diverse speekselparameters, waaronder de speekselvloed, het buffervermogen en de aanwezigheid van specifieke bacteriën zoals S. mutans en lactobacillen. ### 4.1 Speekselvloed en secretiesnelheid De snelheid van speekselproductie is afhankelijk van verschillende factoren, zoals het type, de intensiteit en de duur van de stimulatie van de speekselklieren, het tijdstip van de dag, het dieet, leeftijd, geslacht, onderliggende medische factoren en de inname van medicatie of andere producten. De speekselvloed wordt doorgaans gemeten met en zonder stimulatie [8](#page=8). #### 4.1.1 Meten van speekselvloed zonder stimulatie Voor het meten van de speekselvloed zonder stimulatie, neemt de patiënt een ontspannen, rechtop zittende houding aan. Alle speeksel wordt doorgeslikt om de mond leeg te maken. Vanaf dit moment wordt al het speeksel dat in de mond komt gedurende exact vijf minuten opgevangen in een plastic bekertje. Aan het einde van de periode spuugt de patiënt het resterende speeksel uit in het bekertje. De hoeveelheid wordt afgelezen en omgerekend in milliliter per minuut (ml/min) [8](#page=8). #### 4.1.2 Meten van speekselvloed met stimulatie Bij het meten van de speekselvloed met stimulatie, neemt de patiënt eveneens een ontspannen, rechtop zittende houding aan en wordt de mond eerst leeggemaakt door doorslikken. De speekselproductie kan op de volgende manieren gestimuleerd worden [8](#page=8): 1. **Via kauwen:** De patiënt kauwt op een tabletje paraffine en/of kauwgom of een elastiekje. Na 30 seconden kauwen slikt de patiënt al het speeksel door. Vervolgens wordt er gedurende exact 5 minuten verder gekauwd zonder speeksel door te slikken, waarbij al het geproduceerde speeksel wordt verzameld in een bekertje. De hoeveelheid wordt afgelezen en omgerekend in ml/min [8](#page=8). 2. **Via citroensap:** Een druppel citroensap wordt op de tongrug aangebracht. De patiënt maakt ongeveer 5 kauwbewegingen om het sap te verspreiden. Daarna laat de patiënt gedurende 5 minuten het speeksel in de mond komen zonder enige beweging te maken. Al het speeksel wordt opgevangen in het bekertje, waarna de hoeveelheid wordt afgelezen en omgerekend in ml/min [8](#page=8). #### 4.1.3 Referentiewaarden speekselproductie * **Zonder stimulatie:** Normale waarden liggen tussen 0.25 en 0.50 ml/min [8](#page=8). * **Met stimulatie:** * Normale waarden liggen tussen 1 en 3 ml/min [8](#page=8). * Waarden lager dan 0.7 ml/min worden geclassificeerd als laag (hyposialie) [8](#page=8). * Waarden lager dan 0.1 ml/min duiden op xerostomie of asialie [8](#page=8). ### 4.2 Bepaling van het buffervermogen van het speeksel Voor de bepaling van het buffervermogen van speeksel zijn commerciële testkits beschikbaar, zoals CRT buffer (Vivadent), Buffercheck (Add) en Saliva-Check buffer (GC) [9](#page=9). > **Voorbeeld werkwijze:** > Na het verzamelen van gestimuleerd speeksel, wordt met een pipet één druppel speeksel op het teststrookje van een bufferstrip aangebracht. Na 5 minuten contacttijd wordt de kleuromslag beoordeeld aan de hand van een bijgeleverde controlekaart. De bufferstrip bevat lakmoespapier dat kleurt van geel (lage pH) naar blauw (neutrale pH). Omdat er vooraf een zure oplossing op de teststrook is aangebracht, is de startkleur geel. De snelheid van de kleuromslag en de uiteindelijke kleur geven een indicatie van het buffervermogen van het speeksel [9](#page=9). ### 4.3 Bacteriële aanwezigheid in speeksel (S. mutans en lactobacillen) Voor het bepalen van de aanwezigheid van bacteriën zoals *Streptococcus mutans* (S. mutans) en lactobacillen in speeksel, zijn commerciële testkits beschikbaar, waaronder CRT bacteria (Vivadent), Cariocheck (Add) en Saliva-Check mutans (GC) [9](#page=9). #### 4.3.1 Detectie van S. mutans Bij deze test wordt een plastic strip gebruikt die, na afstrijken op de tongrug, in een flacon met specifieke voedingsbodem (Dentocult SM) wordt gedoopt. De flacon wordt vervolgens 48 uur in een broedstoof geplaatst. De resultaten worden afgelezen door de dichtheid van de stippen op de strip te vergelijken met een bijgeleverde controlekaart [9](#page=9). #### 4.3.2 Detectie van lactobacillen Voor de detectie van lactobacillen wordt gebruik gemaakt van een dipplaat met een specifieke cultuurbodem (Dentocult LB). Na bevochtiging met speeksel wordt de dipplaat in een koker geschoven waar een CO₂-tablet aan is toegevoegd om een partieel anaëroob milieu te creëren. De dipplaat wordt gedurende 4 dagen in een broedstoof geplaatst bij een temperatuur van 35-37°C. Het resultaat kan worden afgelezen aan de hand van de bijgeleverde controlekaart, waarbij de dichtheid van de kolonies overeenkomt met de aanwezige aantallen in het speekselstaal [9](#page=9). ### 4.4 Speeksel en mondaandoeningen #### 4.4.1 Terminologie Speeksel vervult diverse functies in de mondholte. Zowel een tekort aan speeksel (hyposialie, xerostomie, asialie) als een teveel (kwijlen) kunnen vervelende situaties veroorzaken [9](#page=9). * **Hyposialie:** Dit is een objectief vastgesteld tekort aan speekselproductie, waarbij de geproduceerde hoeveelheid daalt onder de referentiewaarden [9](#page=9). * **Asialie:** Dit is de meest extreme vorm van speekseltekort, waarbij er totaal geen speeksel verzameld kan worden [9](#page=9). * **Xerostomie:** Dit verwijst naar de subjectieve gewaarwording van een tekort aan speeksel, oftewel een droge mond [9](#page=9). #### 4.4.2 Gerelateerde aandoeningen ##### 4.4.2.1 Tandbederf (cariës) Een verminderde speekselsecretie heeft significante gevolgen voor de mondgezondheid. Het vermindert het wegwassen van voedselresten, de buffering van zuren en de antimicrobiële effecten van speeksel. Bovendien kunnen smaakperceptie veranderingen en moeilijkheden bij kauwen en doorslikken leiden tot aanpassingen in het voedingspatroon, waarbij patiënten vaker kiezen voor zachte, makkelijk door te slikken en vaak gesuikerde voedingsmiddelen. Het veranderde mondmilieu bevordert de overgroei van bepaalde micro-organismen en een verschuiving naar een meer cariogene microflora. Dit verhoogt het cariësrisico, vooral in combinatie met onvoldoende mondhygiëne. In extreme gevallen kunnen alle gebitselementen binnen enkele maanden aangetast raken [9](#page=9). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Dentale biofilm | Een complex georganiseerde gemeenschap van micro-organismen, ingebed in een zelf geproduceerde matrix, die zich hecht aan tandoppervlakken en tandvlees. Het wordt ook vaak tandplaque genoemd. | | Tandplaque | Een andere term voor dentale biofilm, verwijzend naar de kleverige film van micro-organismen die zich op de tanden vormt. | | Residente microflora | De natuurlijke verzameling van micro-organismen die permanent op of in het menselijk lichaam leven zonder ziekte te veroorzaken. | | Transiënte microflora | Micro-organismen die tijdelijk in het lichaam aanwezig zijn, vaak afkomstig uit de omgeving, en die ziekte kunnen veroorzaken indien ze zich vestigen. | | Pioniers | De eerste micro-organismen die zich vestigen in een nieuw kolonisatiegebied, zoals de mondholte na de geboorte of na doorbraak van tanden. | | Climax community | Een stabiele, dynamische evenwichtstoestand van de microflora in een bepaald ecosysteem, zoals de mondholte, waarbij de samenstelling van de micro-organismen relatief constant blijft. | | EPS (Extrapolysachariden) | Polymere koolhydraten die door micro-organismen worden geproduceerd en die een belangrijk onderdeel vormen van de extracellulaire matrix van biofilms, waardoor structuur en bescherming wordt geboden. | | Pathogeen synergisme | Een samenwerking tussen verschillende ziekteverwekkende micro-organismen, waarbij hun gecombineerde vermogen om ziekte te veroorzaken groter is dan de som van hun individuele effecten. | | Window of infectivity | Een specifieke tijdsperiode, bijvoorbeeld tijdens de doorbraak van melkmolaren, waarin de mondholte bijzonder vatbaar is voor kolonisatie door specifieke pathogene bacteriën zoals S. mutans. | | Zuurstoot | Een snelle daling van de pH in de dentale biofilm, veroorzaakt door de fermentatie van koolhydraten door bacteriën, wat kan leiden tot demineralisatie van tandweefsel. | | Demineralisatie | Het proces waarbij mineralen, zoals calcium en fosfaat, uit het tandoppervlak worden opgelost door zuren, wat het begin vormt van tandbederf. | | Remineralisatie | Het proces waarbij verloren mineralen terugkeren naar het tandoppervlak en worden ingebouwd in de kristalstructuur, wat helpt bij het herstellen van beginschade. | | Gingivitis | Een ontsteking van het tandvlees, gekenmerkt door roodheid, zwelling en bloeding, vaak veroorzaakt door de ophoping van dentale biofilm. | | Parodontitis | Een ernstigere ontsteking die zich uitbreidt naar de ondersteunende weefsels van de tand, zoals het parodontale ligament en het kaakbot, wat kan leiden tot tandverlies. | | Erosie | Schade aan het tandweefsel veroorzaakt door de inwerking van zuren van niet-bacteriële oorsprong, zoals die in voedingsmiddelen en dranken voorkomen. | | Speekselklieren | Klierstructuren die speeksel produceren en afscheiden in de mondholte, zoals de parotis-, submandibulaire en sublinguale klieren. | | Sereus speeksel | Een waterige, minder viskeuze vorm van speeksel, voornamelijk geproduceerd door de parotisklieren. | | Muceus speeksel | Een dikkere, slijmachtige vorm van speeksel, geproduceerd door de submandibulaire en sublinguale klieren, rijk aan mucines. | | Antimicrobiële proteïnes | Eiwitten in speeksel die de groei van micro-organismen remmen of ze doden, zoals lysozymen en lactoferrine. | | Lysozymen | Enzymen in speeksel die de celwanden van bacteriën afbreken, waardoor deze lyseren en sterven. | | Lactoferrine | Een glycoproteïne in speeksel dat bacteriostatisch werkt door ijzer te binden, wat essentieel is voor bacteriële groei. | | Peroxidase systeem | Een enzymatisch systeem in speeksel dat waterstofperoxide omzet in hypothiocyanaat, een krachtig antimicrobieel middel dat helpt bij de bescherming tegen bacteriën. | | Hypothiocyaniet (OSCN-) | Het actieve antimicrobiële component van het peroxidase systeem in speeksel, dat bacteriën bestrijdt. | | Cistatines | Proteïne-remmers in speeksel die de afbraak van andere speekseleiwitten door proteasen voorkomen en enige antivirale activiteit vertonen. | | Histatines | Een groep eiwitten in speeksel met brede antibacteriële en schimmelwerende eigenschappen. | | Agglutinerende substanties | Moleculen in speeksel, zoals gp340 en mucines, die micro-organismen binden en aggregeren, waardoor ze makkelijker worden weggespoeld. | | Secretoire immunoglobuline A (sIgA) | Een antilichaam dat door speekselklieren wordt geproduceerd en dat aggregerende eigenschappen heeft, gericht tegen specifieke micro-organismen. | | Orale clearance | Het fysieke effect van speekselvloed die helpt bij het wegspoelen van substanties en micro-organismen uit de mondholte. | | Alfa-amylase | Een enzym in speeksel dat lange koolhydraatketens afbreekt tot kleinere suikers, wat de beschikbaarheid van voedingsstoffen voor bacteriën beïnvloedt. | | Suikerklaring (sugar clearance) | Het proces waarbij suiker uit de mondholte wordt verwijderd door verdunning met speeksel en doorslikken, wat de blootstellingstijd van tanden aan suikers reduceert. | | Bicarbonaat buffer systeem | Een chemisch systeem in speeksel dat de pH reguleert door de aanwezigheid van bicarbonaat-ionen, cruciaal voor het behoud van een stabiele mondomgeving. | | Fosfaat buffer systeem | Een ander buffercapaciteitssysteem in speeksel dat werkt bij verschillende pH-waarden en bijdraagt aan het stabiliseren van de mond-pH. | | Proteïne buffer systeem | Speekseleiwitten die bufferende eigenschappen bezitten, vooral bij lage pH-waarden, en een aanvullende rol spelen in de pH-regulatie van de mond. | | Speekselvloed | De snelheid waarmee speeksel wordt geproduceerd en uitgescheiden door de speekselklieren, gemeten in milliliters per minuut. | | Hyposialie | Een objectief vastgestelde vermindering van de speekselproductie, waarbij de hoeveelheid geproduceerd speeksel lager is dan de referentiewaarden. | | Asialie | De meest extreme vorm van speekseltekort, waarbij er totaal geen speeksel kan worden verzameld. | | Xerostomie | De subjectieve sensatie van een droge mond, wat vaak samengaat met een verminderde speekselproductie maar niet altijd objectief meetbaar is. | | Stralencariës | Een specifieke vorm van tandbederf die optreedt bij patiënten die bestralingstherapie hebben ondergaan, gekenmerkt door snelle en uitgebreide vernietiging van tandweefsel als gevolg van speekseltekort. |

# Algemene principes van gezonde voeding en de link met algemene gezondheid Dit onderwerp onderzoekt de fundamentele aspecten van gezonde voeding en de brede invloed ervan op diverse gezondheidsproblemen, beginnend vanaf jonge leeftijd, met speciale aandacht voor het belang van beweging in relatie tot voeding. ### 1.1 Voeding en gezondheid De impact van voeding op de algemene gezondheid begint reeds vanaf jonge leeftijd. Ongezonde eetgewoonten zijn gelinkt aan een breed scala aan gezondheidsproblemen, waaronder type 2 diabetes, astma, leverziekten, beroertes, hart- en vaatziekten en kanker [1](#page=1). #### 1.1.1 Invloed van vetten Inname van verzadigde vetten en transvetzuren kan leiden tot het versmallen van arterieën, wat een risicofactor is voor coronaire arterieziekten [1](#page=1). #### 1.1.2 Invloed van suiker Overmatige suikerconsumptie heeft niet alleen negatieve gevolgen voor de tandgezondheid (tandbederf), maar draagt ook bij aan het risico op diabetes, astma, artritis, migraine, osteoporose en nierziekten [1](#page=1). ### 1.2 De actieve voedingsdriehoek De actieve voedingsdriehoek benadrukt dat beweging even belangrijk is als gezonde voeding. Een gebrek aan voldoende beweging wordt als ongezond beschouwd [1](#page=1). ### 1.3 Impact van voeding op de mondgezondheid #### 1.3.1 Ontwikkeling cranio-faciale complex De inname van specifieke nutriënten is cruciaal rondom de conceptie (peri-conceptueel). Een voorbeeld hiervan is foliumzuur, waarbij het regelmatig innemen van een multivitamine in de eerste drie maanden vóór en tijdens de eerste drie maanden van de zwangerschap belangrijk is [1](#page=1). De voedingstoestand van de moeder tijdens de zwangerschap is bepalend voor de ontwikkeling van afwijkingen in het cranio-faciale complex. Kinderen die ondervoed zijn tijdens de zwangerschap en/of de eerste levensjaren hebben een verhoogd risico op het ontwikkelen van aandoeningen [1](#page=1). --- # Impact van voeding op de ontwikkeling en gezondheid van het cranio-faciale complex en gebitselementen Voeding speelt een cruciale rol in de ontwikkeling van het cranio-faciale complex en de gebitselementen, met significante gevolgen voor de gezondheid vanaf de conceptie tot in de vroege levensfasen [1](#page=1) [2](#page=2). ### 2.1 Ontwikkeling cranio-faciale complex De inname van specifieke nutriënten is van groot belang rond de conceptie en gedurende de eerste maanden van de zwangerschap. Zo is foliumzuur essentieel gedurende de peri-conceptuele periode en de eerste drie maanden van de zwangerschap. De voedingsstatus van de moeder is bepalend voor het ontstaan van afwijkingen in het cranio-faciale complex. Kinderen die ondervoed zijn tijdens de zwangerschap en/of de eerste levensjaren, lopen een verhoogd risico op het ontwikkelen van aandoeningen van dit complex [1](#page=1). ### 2.2 Vorming van gebitselementen Ondervoeding heeft eveneens een significante impact op de vorming van de gebitselementen. Een voorbeeld hiervan is te zien bij kinderen die in hun eerste levensmaanden (10-12 maanden) zwaar ondervoed waren; het tandglazuur dat in deze periode gevormd is, is dan ernstig aangetast, met plekken waar nauwelijks glazuur aanwezig is. Zodra de voeding geoptimaliseerd wordt, is het later gevormde glazuur echter weer normaal [2](#page=2). Voor een goede vorming van gebitselementen is een adequate inname van proteïnen en de vitaminen A, B, C en D van belang. Chronische tekorten aan proteïnen komen frequent voor in regio's waar ondervoeding heerst. Adoptiekinderen die na adoptie een verbeterde voeding krijgen, vertonen een normalere ontwikkeling van het gebit [2](#page=2). ### 2.3 Orale infecties Tekortkomingen in de voeding kunnen leiden tot verschillende orale infecties en complicaties: * **Parodontale infecties:** Deze kunnen optreden als gevolg van een deficiënte voeding [2](#page=2). * **Mucosale (slijmvlies) infecties:** Ook deze worden geassocieerd met ontoereikende voeding [2](#page=2). * **Schimmelinfecties:** Zware tekorten door een eenzijdig dieet verhogen het risico op schimmelinfecties. Tandinfecties kunnen hierdoor zeer ernstige abcessen veroorzaken, die levensbedreigend kunnen zijn doordat de tong naar voren wordt geduwd en de ademhaling bemoeilijkt wordt. Dit wordt momenteel met name gezien bij vluchtelingen met een slechte algemene conditie [2](#page=2). * **Scheurbuik:** Dit is een gevolg van een chronisch tekort aan vitamine C. Kenmerken zijn gemakkelijke fracturen, losse tanden en bloedend tandvlees (dat zeer opgezwollen is). James Lind ontdekte in 1753 dat de consumptie van meer fruit en groenten op lange zeereizen scheurbuik kon voorkomen of behandelen. Het meenemen van citrusvruchten op lange scheepsreizen bleek effectief om mensen te genezen die reeds ernstige symptomen vertoonden [2](#page=2). --- # Impact van voeding op mondgezondheid: tandbederf en erosie Dit deel focust op hoe voeding, met name suikers en zuren, tandbederf en erosie beïnvloedt, en bespreekt de rol van verschillende soorten suikers, hun hoeveelheid en frequentie, en andere factoren zoals beschermende voedingsstoffen [3](#page=3) [4](#page=4) [5](#page=5). ### 3.1 Rol van suiker: invloed op fysicochemie van biofilm Suiker is de directe trigger voor het demineralisatie-remineralisatie mechanisme van tanden; zonder suiker komt dit proces niet op gang en wordt demineralisatie niet uitgelokt. De zuurstoot in de mond ontstaat door de toevoeging van suiker [3](#page=3). ### 3.2 Rol van suiker: type van suiker Sucrose (saccharose), bestaande uit glucose en fructose, wordt beschouwd als de meest cariogene suiker en leidt tot tandbederf. Westerse landen halen ongeveer 25% van hun energie uit sucrose, wat verklaard wordt door de unieke combinatie van eigenschappen die het als smaakmaker biedt [3](#page=3). #### 3.2.1 Eigenschappen van sucrose Sucrose heeft eigenschappen die het moeilijk te vervangen maken, zoals het vermogen om bulk, structuur en textuur te geven aan producten (bv. koek, cake, snoep) door kristallisatie en caramelisatie. Het werkt ook als conserveermiddel in hoge concentraties (bv. jam) en wordt breed geaccepteerd als zoetstof en ingrediënt. De zoetkracht en zoetsensatie zijn daarentegen wel gemakkelijk te vervangen. Nadelen van sucrose zijn dat het calorieën bevat en cariogeen is [3](#page=3). #### 3.2.2 Verschillende soorten suikers en koolhydraten * **Monosachariden**: Bacteriën kunnen monosachariden metaboliseren, maar op een minder efficiënte manier; het is niet hun voorkeursbron en ze gebruiken het alleen wanneer sucrose niet beschikbaar is. Ze geven de voorkeur aan suikers die hen de meeste energie leveren. Voorbeelden zijn glucose, fructose, invertsuiker (glucose + fructose), galactose, rhamnose en xylose [3](#page=3). * **Disachariden**: Dit zijn ook niet de voorkeurssuikers van bacteriën. Voorbeelden zijn maltose (glucose + glucose) en lactose (galactose + glucose) [3](#page=3). * **Natuurlijke of toegevoegde suikers**: Zowel natuurlijke suikers die al in een product aanwezig zijn als suikers die aan een product worden toegevoegd, hebben hetzelfde cariogene potentieel [3](#page=3). * **Zetmelen**: Zetmelen zijn cariogeen bij langdurige aanwezigheid in de mond, omdat ze worden afgebroken tot mono- en disachariden. Een voorbeeld hiervan zijn plakkerige cornflakes [3](#page=3). * **Fruit**: De impact van fruit op tandgezondheid varieert afhankelijk van de vorm en consumptiewijze [3](#page=3). * **Appel**: Bevat suiker, maar het kauwen stimuleert de speekselklieren, wat de impact beperkt [3](#page=3). * **Appelmoes**: Is verwerkt, vereist geen kauwen en bevat vaak toegevoegde suiker, wat leidt tot een hogere impact [3](#page=3). * **Banaan**: Rijk aan koolhydraten, zeer kleverig en vereist weinig kauwen, wat resulteert in een hogere impact [3](#page=3). * **Gedroogde vruchten**: Zoals abrikozen en rozijnen, bevatten geconcentreerde suikers in het vruchtvlies. Hoewel gezonder dan snoep, hebben ze een aanzienlijk cariogeen vermogen [3](#page=3). ### 3.3 Rol van suiker: hoeveelheid en frequentie van suikerconsumptie Naarmate de jaarlijkse suikerconsumptie per individu stijgt, neemt de incidentie van cariës toe. Het cariogene vermogen van één klontje suiker van 5 gram is niet hetzelfde als vijf klontjes van 1 gram gespreid over de tijd; de laatste is meer cariogeen. Het is beter om een grote hoeveelheid suiker in één keer te consumeren dan kleine hoeveelheden verspreid, bij voorkeur tijdens maaltijden wanneer de speekselproductie hoger is en andere voedingsmiddelen bufferend werken. Er is een significant verschil tussen meerdere zuurstoten of enkel bij hoofdmaaltijden, omdat de tand dan onvoldoende tijd heeft om te remineraliseren [4](#page=4). ### 3.4 Andere factoren die tandbederf beïnvloeden Verschillende factoren hebben invloed op tandbederf: * **Eigenschappen van het voedingsmiddel**: * **Kleverigheid**: Producten zoals bonbons kunnen zich makkelijk in groeven nestelen [4](#page=4). * **Vetgehalte**: Chocolade bevat veel vet en suiker. Een hoog vetgehalte kan de cariogeniteit verminderen, omdat vet een film vormt die bacteriën minder goed doordringen. Cacao (donkere chocolade) heeft ook een cariësremmend effect [4](#page=4). * **Contacttijd**: Dranken lang in de mond houden of continu drinken uit een flesje (zoals bij kinderen) verhoogt de blootstelling [4](#page=4). * **Beschermende voedingsstoffen**: * **Fluoride**: Draagt bij aan mondgezondheid [4](#page=4). * **Zuivel**: De meeste zuivelproducten bevatten calcium, dat remineralisatie bevordert, evenals caseïne en fosfaat [4](#page=4). * **Koemelk (zuiver)**: Wordt als niet-cariogeen beschouwd vanwege de aanwezigheid van calcium, fosfaat en caseïne. Hoewel het lactose bevat (4,8g/100ml), is dit verwaarloosbaar ten opzichte van de beschermende stoffen. Koemelk kan zelfs cariostatisch (anti-cariogeen) werken, wat is aangetoond in experimenten met ratten [4](#page=4). * **Flesvoeding**: De cariogeniteit van flesvoeding is minder onderzocht, maar kan wel degelijk cariogeen zijn, vooral na de doorbraak van tanden; nachtvoedingen dienen vermeden te worden [4](#page=4). * **Sojaproducten**: Bevatten glucose en maltodextrines in plaats van lactose. Ze zijn niet geschikt voor continu gebruik, vooral 's nachts of tussen maaltijden door [4](#page=4). * **Moedermelk**: Hoewel de beste voeding voor baby's, is het een minder goede vloeistof voor remineralisatie vanwege een lager mineraalgehalte (calcium, fosfaat) en een hogere lactoseconcentratie (7g/100ml). Er zijn controversiële rapporten over een verband met tandbederf bij langdurige (langer dan 12 maanden), ‘op vraag’ en nachtelijke borstvoeding [4](#page=4). ### 3.5 Cariogeen vermogen van voeding bepalen Verschillende technieken worden gebruikt om het cariogene vermogen van voeding te bepalen: * **pH-metingen in biofilm**: * **Plaquestaal op elektrode plaatsen (in vitro)**: Onderzoek zonder speeksel [5](#page=5). * **Microtouch pH-elektrode in tandplaque in situ plaatsen (in vivo)**: Met speeksel, maar de resultaten zijn niet veralgemeenbaar omdat tandplak varieert per persoon en plaats [5](#page=5). * **pH-telemetrie**: Een pH-elektrode ingebouwd in een kroon of prothese, gedragen in de mond [5](#page=5). * **Dierexperimenten**: Ratten geïnfecteerd met cariogene bacteriën krijgen een experimenteel dieet en een 'caries potential index' (CPI) wordt berekend, wat de verhouding is van het aantal laesies veroorzaakt door het geteste dieet ten opzichte van een referentieproduct (sucrose) [5](#page=5). * **'In situ' caries modellen**: Protheses met glazuur- en/of dentinesamples worden door testpersonen in de mond gedragen [5](#page=5). Het "Happy Tooth" logo geeft aan dat de zuurtegraad in de mond niet onder een pH-waarde van 5,7 zal dalen [5](#page=5). ### 4 Impact van voeding op mondgezondheid: erosie Erosie is het oplossen van tandweefsels (glazuur, dentine, cementum) door zuren die niet van microbiële oorsprong zijn [5](#page=5). #### 4.1 Rol van zuren H+ ionen uit zure substanties kunnen tandweefsel aantasten dat niet bedekt is met tandplak. Zuren van externe oorsprong, met minder tandplak, leiden tot directer contact. De losgeweekte mineralen worden niet tegengehouden door de biofilm en spoelen weg naar het speekselcompartiment. Over het algemeen geldt dat hoe beter de mondhygiëne, hoe groter de kans op erosie. Zuren komen bijvoorbeeld voor in frisdranken (citroenzuur tot 3%), appelzuur en fosforzuur (cola), en pompelmoes bevat een zuur dat moeilijk te bufferen is door speeksel. Cariës daarentegen komt voor op plaatsen waar tandplak zich ophoopt, zoals in groeven, fissuren, interdentale ruimtes en langs de tandvleesrand. In de biofilm vormen en stapelen zuren zich uit suikers, weken mineralen los, maar houden deze ook gevangen voor herstel [5](#page=5). --- # Voedingsgerelateerde problemen met repercussies op mondgezondheid Voedingsgerelateerde problemen kunnen aanzienlijke negatieve effecten hebben op de mondgezondheid, variërend van algemene toestanden zoals ondervoeding en overvoeding tot specifieke aandoeningen zoals diabetes en eetstoornissen, met specifieke aandacht voor bepaalde groepen [6](#page=6). ### 6.1 Voedingstoestand De voedingstoestand, zowel ondervoeding als overvoeding, heeft directe gevolgen voor de mondgezondheid. #### 6.1.1 Ondervoeding Ondervoeding komt vaak voor bij ouderen en langdurig ernstig zieken, mede door factoren als dementie, eenzaamheid, verlies van eetlust, en slik- en kauwproblemen. De gevolgen voor de mondgezondheid zijn onder andere een snellere ontwikkeling van gingivitis en parodontitis, en het sneller verliezen van gebitselementen. Tandheelkundige behandelingen worden technisch moeilijker vanwege beperkte mondopening, wangvet en positionering in de behandelstoel. Interventies zijn ook medisch risicovoller door reeds bestaande complicaties zoals hoge bloeddruk [6](#page=6). #### 6.1.2 Overvoeding Overvoeding wordt gekenmerkt door een verstoord voedingspatroon waarbij cliënten veel frequenter gedurende de dag eten. De specifieke mondgezondheidsrisico's bij overvoeding worden in de verstrekte tekst niet verder uitgewerkt dan de link met een verstoord voedingspatroon en frequenter eten [6](#page=6). ### 6.2 Algemene aandoeningen Diverse algemene aandoeningen hebben een duidelijke weerslag op de mondgezondheid. #### 6.2.1 Diabetes type 2 Diabetes type 2, ook wel ouderdomsdiabetes genoemd, is gerelateerd aan voeding en beïnvloedt de mondgezondheid [6](#page=6). #### 6.2.2 Maagreflux (GERD) Gastro-esofageale refluxziekte (GERD) kan leiden tot een branderig gevoel, met name 's ochtends. Bij braken wordt zuur met een lage pH (ongeveer 2) in de mond gebracht, wat een typisch patroon in de mond zelf kan veroorzaken. Bij jonge kinderen is de maagsfincter nog niet volledig ontwikkeld, wat, in combinatie met veel eten, druk op de sfincter kan veroorzaken en tot reflux kan leiden [6](#page=6). ### 6.3 Eetstoornissen Eetstoornissen zijn verstoorde eetpatronen die vaak gepaard gaan met een laag zelfvertrouwen, een laag zelfbeeld, angst, depressie, onzekerheid, eenzaamheid en boosheid. Er zijn verschillende types eetstoornissen [6](#page=6): * **Anorexia nervosa:** Gekenmerkt door een abnormaal laag lichaamsgewicht, vaak gepaard gaand met braken [6](#page=6). * **Boulimia nervosa:** Patiënten hebben meestal een normaal gewicht en vertonen eetbuien gevolgd door zelfopgewekt braken of laxeren [6](#page=6). * **Binge eating disorder (BED):** Hierbij is er sprake van overgewicht en het consumeren van grote hoeveelheden voedsel [6](#page=6). * **Orthorexia nervosa:** Een obsessieve focus op gezond eten, wat kan leiden tot een eenzijdig en deficiënt voedingspatroon [6](#page=6). ### 6.4 Specifieke aandachtsgroepen Bepaalde groepen in de bevolking hebben specifieke voedingsgewoonten die invloed kunnen hebben op hun mondgezondheid. #### 6.4.1 Gezondheidsfreaks Deze groep consumeert vaak veel rauwkost (met dressings), citrusvruchten, bessen en sapjes. Ook honing, dat door de hoge suikerinhoud zoet smaakt ondanks zijn zure eigenschappen, en gedroogde vruchten worden veelvuldig gebruikt [6](#page=6). #### 6.4.2 Sporters Sporters hebben frequente voedingsmomenten vanwege hun hoge caloriebehoefte en vochtinname. Sportdranken bevatten vaak suiker en zijn zuur. Bovendien kan de speekselproductie veranderen tijdens activiteiten. Sporters, met name in gewichtsklassen, hebben ook een verhoogd risico op het ontwikkelen van eetstoornissen [6](#page=6). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Cranio-faciale complex | Het complex geheel van botten, spieren en zenuwen in het hoofd dat verantwoordelijk is voor de structuur van het gezicht en de schedel. De ontwikkeling ervan is sterk afhankelijk van nutriënteninname tijdens cruciale periodes. | | Peri-conceptueel | De periode die de tijd vlak voor de conceptie, de conceptie zelf en de eerste maanden van de zwangerschap omvat. Voedingsinname in deze fase is essentieel voor de gezonde ontwikkeling van de foetus. | | Gebitselementen | De verschillende onderdelen van het gebit, zoals tanden en kiezen. De vorming en de kwaliteit van het glazuur van deze elementen kunnen beïnvloed worden door de voedingstoestand tijdens de ontwikkeling. | | Tandglazuur | Het harde, beschermende buitenste laagje van de tanden, dat voornamelijk bestaat uit mineralen. Het wordt gevormd tijdens de vroege levensjaren en kan bij ondervoeding defecten vertonen. | | Proteïnen | Essentiële bouwstoffen voor het lichaam die nodig zijn voor de aanmaak van cellen, weefsels en enzymen. Een tekort kan de vorming van tandglazuur negatief beïnvloeden. | | Mucosale infecties | Infecties van de slijmvliezen, die bijvoorbeeld in de mondholte kunnen optreden. Deze kunnen verergeren bij een deficiënte voedingstoestand en een verzwakt immuunsysteem. | | Scheurbuik | Een ziekte die wordt veroorzaakt door een chronisch tekort aan vitamine C. Symptomen zijn onder andere bloedingen, losse tanden en botbreuken. | | Demineralisatie | Het proces waarbij mineralen, voornamelijk calcium en fosfaat, uit het tandglazuur worden verwijderd. Dit wordt vaak veroorzaakt door zuren die door bacteriën uit suikers worden geproduceerd. | | Remineralisatie | Het proces waarbij mineralen, voornamelijk calcium en fosfaat, terugkeren naar het tandglazuur, waardoor het wordt versterkt. Speeksel speelt hierbij een belangrijke rol. | | Cariogeen | Een stof of voedingsmiddel dat tandbederf kan veroorzaken, meestal door de productie van zuren door bacteriën. | | Sucrose | Een disacharide, ook wel bekend als sacharose, die uit glucose en fructose bestaat. Het is een veelgebruikte suiker in voeding en is zeer cariogeen. | | Biofilm | Een laag van micro-organismen, zoals bacteriën, die zich hechten aan oppervlakken, waaronder tanden. Tandplak is een voorbeeld van biofilm in de mond. | | Frisdranken | Koolzuurhoudende dranken die vaak grote hoeveelheden suiker en zuren bevatten, zoals citroenzuur en fosforzuur, en daardoor erosie en tandbederf kunnen veroorzaken. | | Erosie | Het oplossen van tandweefsels, zoals glazuur en dentine, door zuren die niet afkomstig zijn van bacteriële activiteit, maar van externe bronnen zoals voeding en dranken. | | Mondcarcinomen | Kankergevallen die ontstaan in de mondholte. Alcohol en roken zijn belangrijke risicofactoren voor de ontwikkeling hiervan. | | Gingivitis | Een ontsteking van het tandvlees, vaak veroorzaakt door onvoldoende mondhygiëne, die kan leiden tot parodontitis als het niet behandeld wordt. | | Parodontitis | Een ernstige tandvleesontsteking die het bot en andere ondersteunende structuren van de tanden aantast, met potentieel verlies van tanden als gevolg. | | Maagreflux (GERD) | Gastro-oesofageale refluxziekte, waarbij maagzuur terugstroomt naar de slokdarm, wat kan leiden tot zuurvorming in de mond en mogelijke schade aan tandweefsels. | | Eetstoornissen | Psychische aandoeningen die gekenmerkt worden door een verstoorde relatie met eten, zoals anorexia nervosa, boulimia nervosa en binge eating disorder, met diverse gevolgen voor de mondgezondheid. |

# Mechanische plaquecontrole Mechanische plaquecontrole is essentieel voor het behoud van mondgezondheid door middel van verschillende reinigingsmethoden en hulpmiddelen [1](#page=1). ## 1 Mechanische plaquecontrole Mechanische plaquecontrole omvat diverse zelfzorgtechnieken en professionele zorgmethoden gericht op het verwijderen van tandplak [1](#page=1) [7](#page=7). ### 1.1 Zelfzorgtechnieken Zelfzorgtechnieken voor mechanische plaquecontrole omvatten het gebruik van tandenborstels, interdentale reinigingsmiddelen, tongschrapers en tandpasta's [1](#page=1) [3](#page=3) [5](#page=5). #### 1.1.1 De tandenborstel De tandenborstel is een fundamenteel hulpmiddel voor mechanische plaquecontrole. ##### 1.1.1.1 De manuele tandenborstel Manuele tandenborstels verwijderen doorgaans slechts ongeveer 60% van de tandplak en kunnen slechts 1 mm diep subgingivaal reinigen, waardoor ze minder effectief zijn voor interproximale vlakken. Verschillende poetsmethoden bestaan, waaronder de gemodificeerde Bass-methode voor volwassenen, die als de meest haalbare wordt beschouwd voor het grootste deel van de bevolking, en een vereenvoudigde horizontale schrobmethode voor kinderen. De tandenborstel wordt idealiter onder een hoek van 45° gehouden, met een gemiddelde poetstijd van 50 seconden, waarvan slechts een klein deel wordt besteed aan het poetsen van de tongzijde (linguaal). De meest effectieve techniek is degene die de meeste plaque verwijdert en het meest acceptabel is voor de gebruiker, waarbij eenvoud vaak de voorkeur heeft, zelfs als dit ten koste gaat van maximale plaqueverwijdering op korte termijn [1](#page=1). Er bestaan diverse bijzondere vormen van manuele tandenborstels: * **Solo tandenborstel:** Met een enkele haarpunt, ideaal voor moeilijk bereikbare plaatsen zoals bij orthodontie of voor personen met kokhalsreflexen [1](#page=1). * **Orthodontische tandenborstel:** Ontworpen voor het reinigen rond orthodontische brackets [1](#page=1). * **'Triple headed' tandenborstel:** Hiermee kunnen meerdere vlakken tegelijk worden gepoetst, vaak gebruikt bij mensen met een beperking. De efficiëntie is echter niet significant hoger dan die van een normale borstel [1](#page=1). * **Prothetische tandenborstel:** Groter dan een normale tandenborstel, bedoeld voor het reinigen van uitneembare protheses [1](#page=1). * **Kindertandenborstel:** Gemaakt in diverse maten en kleuren om kinderen te motiveren tot poetsen, hoewel het reinigend vermogen vaak lager is dan dat van een normale borstel [1](#page=1). ##### 1.1.1.2 Elektrische tandenborstel Elektrische tandenborstels, met name die met ronde borstelkopjes, zijn bewezen effectiever in plaqueverwijdering dan manuele tandenborstels. Ze zijn duurder, maar verhogen de therapietrouw, vooral bij jongere leeftijdsgroepen. Een elektrische tandenborstel kan in dezelfde tijd aanzienlijk meer plaque verwijderen dan een manuele borstel; wat met elektrisch poetsen in 1 minuut wordt bereikt, vereist met een manuele borstel ongeveer 6 minuten. De "rotation oscillation" techniek, waarbij de borstelkop snel heen en weer beweegt, is de meest evidence-gebaseerde techniek voor dit type borstels, met voordelen voor de approximale vlakken en interdentale reiniging. Andere elektrische borsteltechnieken (lateral motion, circular, ultrasonic, counter oscillation) bieden geen superieure plaqueverwijdering ten opzichte van manuele borstels [2](#page=2). ##### 1.1.1.3 Sonische tandenborstel Sonische tandenborstels maken gebruik van een zeer hoge frequentie trilbeweging van de borstelharen, wat de verwijdering van plaque door trillingen in vloeistof vergemakkelijkt. Deze borstels zijn vaak kostbaar, en er is geen bewijs dat ze superieur zijn aan andere reinigingsmethoden [2](#page=2). ##### 1.1.1.4 Onderhoud en vervanging Zowel manuele als elektrische tandenborstels vereisen regelmatig onderhoud en vervanging. Versleten borstelharen verminderen het plaqueverwijderend vermogen aanzienlijk en kunnen schade veroorzaken. Regelmatig onderhoud is ook belangrijk vanwege de grote hoeveelheid bacteriën die zich op tandenborstels kunnen ophopen [2](#page=2). #### 1.1.2 Interdentale reinigingsmiddelen Naast tandenborstels zijn er diverse interdentale reinigingsmiddelen beschikbaar: * **Tandenstokers:** Hebben een beperkt plaqueverwijderend vermogen. Het nat maken van houten tandenstokers verzacht het materiaal, waardoor ze gemakkelijker tussen de tanden passen en splintervorming wordt verminderd [3](#page=3). * **Soft-picks:** Bieden een goed reinigend vermogen en bevinden zich qua effectiviteit tussen tandenstokers en interdentale borsteltjes [3](#page=3). * **Interdentale borsteltjes (ragers):** Hebben een goed reinigend vermogen, waarbij een iets groter borsteltje vaak effectiever is [3](#page=3). * **Flosdraad:** Biedt ook een goed reinigend vermogen en is verkrijgbaar in verschillende maten en varianten (gewaxt/ongewaxt) [3](#page=3). De keuze voor een specifiek interdentale reinigingsmiddel hangt af van de handigheid van de patiënt en de grootte en vorm van de interdentale ruimtes, en vereist oefening met de patiënt [3](#page=3). #### 1.1.3 Tongschraper Voedingsresten kunnen zich ophopen in de groeven en spleten van de tong. Deze kunnen worden verwijderd met een tongschraper, hoewel dit ook effectief kan met een normale tandenborstel. Tongreiniging kan leiden tot een verfijndere smaakperceptie en een betere mondgeur door het voorkomen van verrotting. Er is echter geen bewijs dat tongreiniging het aantal bacteriën op de tong vermindert [3](#page=3). #### 1.1.4 Monddouche Monddouches gebruiken pulserende vloeistof om de tanden te reinigen. Hoewel ze plaque kunnen verminderen, is hun plaqueverwijderend vermogen laag. Een potentieel risico is bacteriemie, waarbij bacteriën in de bloedbaan terechtkomen. Monddouches zijn doorgaans duur voor hun beperkte effectiviteit, maar kunnen eventueel gebruikt worden bij orthodontie [3](#page=3). #### 1.1.5 Tandpasta Tandpasta's bieden diverse voordelen bij het poetsen, waaronder het aangenamer maken van het poetsen, een frisse adem, verwijderen van verkleuringen en het bevatten van actieve ingrediënten zoals fluoride. Ze helpen ook bij het tegengaan van microbiële contaminatie van de tandenborstel [3](#page=3). ##### 1.1.5.1 Samenstelling van tandpasta Tandpasta's bestaan doorgaans uit water en bevochtigers (tot 75%), schuurmiddelen (1-2%), detergenten (1-2%, zoals natriumlaurylsulfaat, NLS), buffers, bewaarmiddelen, smaak- en kleurstoffen (2-3%), en vulstoffen (1-2%). De schuurmiddelen variëren en bepalen mede de prijs; sommige kunnen fluoride deactiveren. NLS is een oppervlaktespanningverlager die plaque helpt uiteenvallen, maar is niet compatibel met chloorhexidine [4](#page=4). ##### 1.1.5.2 Indeling op actieve ingrediënten Tandpasta's kunnen worden ingedeeld op basis van hun actieve ingrediënten: * **Anti-cariës tandpasta's:** Bevatten fluoride, dat de mineralisatie van het tandoppervlak bevordert. Verschillende soorten fluoride worden gebruikt [4](#page=4): * Natriumfluoride (NaF): Eenvoudig, goedkoop, effectief maar niet altijd compatibel met silicaten [4](#page=4). * Natrium monofluorofosfaat (NMFP): Complexer, geen interactie met schuurmiddelen [4](#page=4). * Tinfuoride (SnF2): Antimicrobieel, effectief tegen dentine overgevoeligheid, maar heeft bewaringsproblemen, een onaangename smaak en kan verkleuringen veroorzaken [4](#page=4). * Amine fluoride (AmF): Duur, organisch, antibacterieel en oppervlaktespanningsverlagend, waardoor NLS overbodig wordt [4](#page=4). De concentratie fluoride (uitgedrukt in ppm) correleert lineair met de klinische cariëspreventie, met een maximale aanbevolen waarde van 1500 ppm vrije fluorideionen [4](#page=4). * **Anti-plaque en gingivitis tandpasta's:** Ondersteunen de plaquecontrole en biofilmbeheersing. Actieve bestanddelen kunnen metaalzouten (zoals tinfluoride en zinkchloride), antibacteriële agentia (chloorhexidine, triclosan, aminefluoride) of combinaties daarvan bevatten. Chloorhexidine (CHX) is effectief, maar kan tandsteen en verkleuringen veroorzaken en is enkel voor tijdelijk gebruik [5](#page=5). * **Anti-tandsteen tandpasta's:** Gericht op het voorkomen van tandsteenvorming of het vertragen van de vorming ervan. Veelgebruikte actieve bestanddelen zijn zinkchloride, zinkcitraat en pyrofosfaat [5](#page=5). * **Tandpasta's voor gevoelige tanden:** Bedoeld om dentineovergevoeligheid te reduceren, met een significant placebo-effect. Actieve bestanddelen zijn kaliumzouten (kaliumnitraat, kaliumchloride, kaliumcitraat) die zenuwuitlopers minder prikkelbaar maken, en strontiumchloride. Fluorideverbindingen met hoge concentraties kunnen ook gebruikt worden [5](#page=5). * **Tandpasta's voor 'witte' tanden:** Bevatten vaak sterkere schuurmiddelen of blekende bestanddelen zoals waterstofperoxide en carbamide peroxide om verkleuringen te verwijderen. Nevenwerkingen kunnen dentinegevoeligheid en tandvleesirritatie zijn [5](#page=5). * **Tandpasta's tegen erosie:** Nieuwe producten met beperkte wetenschappelijke evidentie en onduidelijke samenstelling, vaak met extra fluoride [6](#page=6). * **Homeopathische tandpasta's:** Bevatten doorgaans geen essentiële oliën, maar wel fluoride [6](#page=6). * **Tandpasta's voor kinderen:** Verschillen voornamelijk in kleur en smaak, de prijs per milliliter is vaak hoger. Belangrijk is de juiste concentratie fluoride en de hoeveelheid tandpasta [6](#page=6): * 6 maanden - 2 jaar: 500 ppm, 2x/dag, 1 erwt [6](#page=6). * 2 jaar - 6 jaar: 1000 ppm, 2x/dag, 1 erwt (indien kind kan spuwen) [6](#page=6). * Boven 6 jaar: 1450 ppm, 2x/dag, 1-2 cm [6](#page=6). * **Tandpasta's voor gebruik bij xerostomie (droge mond):** Deze tandpasta's bevatten fluoride en vermijden natriumlaurylsulfaat (NLS), dat de speelfilm kan aantasten. Ze bevatten vaak enzymsystemen om de speelfunctie deels te vervangen. Producten zoals Biotene en Bioxtra bieden comfort en worden ook gebruikt bij openmondademhaling [6](#page=6). * **Remineraliserende tandpasta's:** Bevatten CPP-ACP (caseïne fosfopeptide gestabiliseerd amorf calciumfosfaat) en hebben een remineraliserend effect, met name bij voldoende aanwezigheid van mineralen en bij nachtelijk gebruik [6](#page=6). * **Tandpasta's en aften:** Er is geen bewijs dat tandpasta's aften veroorzaken, behalve mogelijk ingrediënten zoals NLS bij gevoelige personen [6](#page=6). ##### 1.1.5.3 Abrasiviteit van tandpasta's De abrasiviteit van tandpasta's is niet altijd verplicht vermeld op verpakkingen, aangezien er geen eenduidige meetmethode is. De schurendheid wordt beïnvloed door de tandpasta zelf, de poetsmethode, de borstelharen en voedingsgewoonten. Standaardisatiepogingen omvatten waarden zoals RDA (Radiotracer Dentine Abrasivity) rond 100 (bereik 50-200) en REA (Radiotracer Enamel Abrasivity) rond 10 [7](#page=7). ### 1.2 Professionele zorg Regelmatige professionele reiniging, gecombineerd met mondhygiëne-instructies en motivatie, kan leiden tot een zeer lage incidentie van cariës, parodontaal verlies en tandverlies. Dit werd aangetoond in een 30-jarige opvolging van patiënten in Zweden [7](#page=7). ### 1.3 Chemische plaquecontrole Chemische plaquecontrole, vaak in de vorm van mondspoelmiddelen, wordt gebruikt als aanvulling of tijdelijke vervanging van mechanische mondhygiëne, vooral wanneer perfecte mondhygiëne niet haalbaar is. Mondspoelmiddelen zijn minder effectief als preventief middel bij reeds aanwezige biofilm, tandsteen of gingivitis, of wanneer ze niet gecombineerd worden met professionele reiniging en mondhygiëne-instructies [7](#page=7). #### 1.3.1 Indeling op basis van eigenschappen en werking Mondspoelmiddelen kunnen worden ingedeeld in cosmetische middelen met weinig tot geen effect op biofilmaccumulatie, en plaque-remmende middelen die dienen als hulpmiddel bij onvoldoende mechanische mondhygiëne. Actieve ingrediënten in plaque-remmende spoelmiddelen zijn onder andere cetyl pyridinium chloride (CPC), essentiële oliën en triclosan. Deze middelen kunnen bijwerkingen hebben zoals brandend gevoel, verkleuringen en erosie door lage zuurgraad [7](#page=7). > **Tip:** De effectiviteit van mechanische plaquecontrole wordt sterk beïnvloed door de juiste techniek en consistentie, ongeacht het gebruikte hulpmiddel [1](#page=1). > > **Tip:** Bij het kiezen van een tandenborstel is de juiste maat cruciaal; een te kleine borstel is beter dan een te grote [1](#page=1). > > **Tip:** Wanneer de borstelharen van een tandenborstel verbogen zijn, is deze niet meer effectief voor plaqueverwijdering en dient te worden vervangen [2](#page=2). > > **Tip:** Het is essentieel om de juiste interdentale reinigingsmethode aan te leren en te oefenen met de patiënt [3](#page=3). > > **Tip:** Voor kinderen is het belangrijk de juiste hoeveelheid tandpasta met de aanbevolen fluorideconcentratie te gebruiken, aangepast aan de leeftijd [6](#page=6). --- # Tandpasta's en hun samenstelling Dit gedeelte bespreekt de rol en samenstelling van tandpasta's, inclusief de actieve ingrediënten voor verschillende doeleinden zoals anti-cariës, anti-plaque, tandsteenpreventie en gevoelige tanden [3](#page=3). ### 2.1 Waarom tandpasta? Poetsen met tandpasta biedt diverse voordelen: het verhoogt het poetscomfort, zorgt voor een frisse adem, verwijdert verkleuringen en bevat actieve ingrediënten zoals fluoride die cariës helpen remmen. Daarnaast kan het de microbiële contaminatie van de tandenborstel tegengaan [3](#page=3). ### 2.2 Samenstelling van tandpasta Tandpasta's bestaan uit verschillende componenten die elk een specifieke functie vervullen [4](#page=4). * **Water en bevochtigers:** Vormen tot 75% van de tandpasta en omvatten stoffen zoals sorbitol, glycerine en polyethyleenglycol (PEG) [4](#page=4). * **Schuurmiddelen:** De concentratie en soort schuurmiddelen variëren sterk tussen tandpasta's en beïnvloeden mede de prijs. Sommige schuurmiddelen kunnen fluoride deactiveren [4](#page=4). * **Detergenten (oppervlaktespanningsverlagers):** Vergemakkelijken de afbraak van plaque. Natriumlaurylsulfaat (NLS) is een voorbeeld dat niet compatibel is met chloorhexidine [4](#page=4). * **Buffers, bewaarmiddelen, smaak- en kleurstoffen:** Buffers, zoals fosfaatverbindingen, helpen de pH te stabiliseren. Bewaarmiddelen, zoals PHBA (parahydroxybenzoëzuur), kunnen bij sommige personen allergische reacties veroorzaken, leidend tot een branderig of prikkelend gevoel. Smaak- en kleurstoffen dragen bij aan de aantrekkelijkheid van de tandpasta. Deze componenten verschillen het meest per tandpasta [4](#page=4). * **Vulstoffen:** Deze stoffen worden toegevoegd om de eigenschappen van de tandpasta te verbeteren [4](#page=4). ### 2.3 Indeling op actieve ingrediënten Tandpasta's kunnen worden ingedeeld op basis van hun specifieke actieve ingrediënten en de doelen waarvoor ze zijn ontworpen [4](#page=4). #### 2.3.1 Anti-cariës tandpasta's Deze tandpasta's richten zich op het remmen van cariës door het wijzigen van de kinetiek aan het tandoppervlak, waardoor meer mineralen kunnen worden ingebouwd [4](#page=4). * **Soorten fluorideverbindingen:** * **Natriumfluoride (NaF):** Eenvoudig en goedkoop te produceren, biedt goede cariësprotectie. Niet altijd compatibel met bepaalde abrasiva zoals silicaten [4](#page=4). * **Natrium monofluorofosfaat (NMFP):** Gemakkelijk en goedkoop te produceren, een complexere molecule die geen interactie heeft met abrasiva [4](#page=4). * **Tinfuoride (SnF2):** Heeft antimicrobiële eigenschappen en kan helpen bij dentine overgevoeligheid door de dentinetubuli af te stoppen. Nadelen zijn een beperkte houdbaarheid (verlies van beschermend vermogen na 6 maanden), een metaalachtige smaak en mogelijke verkleuringen bij langdurig gebruik. Vaak gecombineerd met aminefluoride om deze nadelen te verminderen [4](#page=4). * **Aminefluoride (AmF):** Moeilijk en duur te produceren, een organische verbinding met antibacteriële en oppervlaktespanningsverlagende eigenschappen. Dit kan de noodzaak van een detergent zoals natriumlaurylsulfaat overbodig maken. De fluoride-ionen hechten goed aan het tandoppervlak [4](#page=4). Natriumfluoride wordt beschouwd als een zeer effectieve fluorideverbinding, hoewel het verschil met andere soorten minimaal is. Er is een lineaire correlatie tussen de fluor-concentratie en de klinische cariësremmende efficiëntie. De maximale waarde voor vrije fluoride-ionen is 1500 ppm; hogere concentraties zijn verkrijgbaar bij de apotheker. Een hogere ppm-waarde betekent meer bescherming [4](#page=4). > **Tip:** Langetermijndoel is een consistente fluorideconcentratie te behouden, waarbij de hoeveelheid gebruikte pasta kan variëren [4](#page=4). #### 2.3.2 Anti-plaque en gingivitis tandpasta's Deze tandpasta's ondersteunen de controle van de biofilm en de preventie van gingivitis, naast de mechanische verwijdering van plaque [5](#page=5). * **Actieve bestanddelen:** * **Metaalzouten:** Tinfluoride (SnF2) en zinkchloride (ZnCl) werken tegen slechte adem [5](#page=5). * **Antibacteriële agentia:** * **Chloorhexidine (CHX):** Inactivatie kan optreden door anionische detergenten. Het is effectief, maar kan leiden tot toename van tandsteen en verkleuringen, waardoor het enkel voor tijdelijk gebruik wordt aanbevolen [5](#page=5). * **Triclosan:** Vaak gecombineerd met een copolymeer (zinkcitraat/pyrofosfaat), wat resulteert in een reductie van biofilm en gingivitis. Dit is voornamelijk te vinden in Colgate producten [5](#page=5). * **Aminefluoride:** Heeft antibacteriële eigenschappen en fluoride voor het tandoppervlak, zoals in Elmex producten [5](#page=5). * **Combinaties:** Aminefluoride in combinatie met tinfluoride, zoals in Meridol [5](#page=5). #### 2.3.3 Anti-tandsteen tandpasta's Deze tandpasta's zijn gericht op het voorkomen van de vorming van nieuw tandsteen of het vertragen van de snelheid waarmee het ontstaat. Ze bevatten geen fluoride [5](#page=5). * **Actieve bestanddelen:** * Zinkchloride 0,5% + zinkcitraat 2% [5](#page=5). * Pyrofosfaat 5% [5](#page=5). * Pyrofosfaat 3,3% + copolymeer 1%: deze combinatie toont het meeste effect tegen tandsteenvorming [5](#page=5). De voordelen van deze tandpasta's zijn nog niet volledig bewezen en meer onderzoek is nodig [5](#page=5). #### 2.3.4 Tandpasta's voor gevoelige tanden Deze tandpasta's zijn ontworpen om de overgevoeligheid van dentine te verminderen, waarbij een significant placebo-effect aanwezig is [5](#page=5). * **Actieve bestanddelen:** * **Kaliumzouten:** Verminderen de excitatie van zenuwuitlopers door het veranderen van het membraanpotentiaal. * Kaliumnitraat 5%: Beperkte wetenschappelijke evidentie [5](#page=5). * Kaliumchloride [5](#page=5). * Kaliumcitraat: Onderbouwd door een beperkt aantal studies [5](#page=5). * **Strontiumchloride:** Niet combineerbaar met fluoride. Indien gecombineerd, vormt zich strontiumfluoride, wat zowel het fluoride als het strontiumchloride aantast [5](#page=5). * **Fluorideverbindingen:** Verkrijgbaar in hoge concentraties via calciumfluoride (CaF) neerslag, enkel op voorschrift verkrijgbaar [5](#page=5). #### 2.3.5 Tandpasta's voor 'witte' tanden Deze producten zijn de laatste tien jaar populair geworden en richten zich op het verwijderen van verkleuringen [5](#page=5). * **Actieve bestanddelen:** Sommige producten bevatten een sterker schuurmiddel [5](#page=5). * **Nevenwerkingen:** Mogelijke dentinegevoeligheid en irritatie van het tandvlees, afhankelijk van de dosis [5](#page=5). * **Bekende ingrediënten:** Waterstofperoxide en carbamide peroxide [5](#page=5). #### 2.3.6 Tandpasta's tegen erosie Voor tandpasta's gericht op het tegengaan van erosie is de wetenschappelijke evidentie beperkt en de samenstelling vaak onduidelijk. Ze bevatten extra fluoride, maar de specifieke voordelen daarvan zijn nog niet eenduidig vastgesteld [6](#page=6). #### 2.3.7 Homeopathische tandpasta's Deze tandpasta's bevatten geen essentiële oliën (zoals menthol) omdat deze niet compatibel zijn met homeopathische middelen. Ze bevatten wel fluoride [6](#page=6). #### 2.3.8 Tandpasta's voor kinderen Kindertandpasta's zijn vaak twee keer zo duur per milliliter als tandpasta's voor volwassenen. De samenstelling verschilt meestal enkel op het gebied van kleur en smaak. De hoeveelheid gebruikte tandpasta is wel belangrijk [6](#page=6). | Leeftijd | % Fluor | Hoeveelheid | Frequentie | | :--------------- | :------ | :---------- | :--------- | | 6 maand – 2 jaar | 500 ppm | 1 erwt | 2x/ dag | | 2 jaar – 6 jaar | 1000 ppm | 1 erwt | 2x/ dag | | Boven de 6 jaar | 1450 ppm | 1-2 cm | 2x/ dag | > **Tip:** Voor kinderen tussen 2 en 6 jaar is 1000 ppm fluoride aan te raden, maar alleen indien het kind kan spugen [6](#page=6). #### 2.3.9 Tandpasta's voor gebruik bij xerostomie Xerostomie, of het drogemondsyndroom, verhoogt het risico op erosie en cariës [6](#page=6). * **Samenstelling en effecten:** Deze tandpasta's bevatten fluoride en vermijden natriumlaurylsulfaat (NLS), dat de speelfilm kan verstoren en de slijmvliezen ruw kan doen aanvoelen. Ze bevatten vaak een enzymsysteem om een deel van de speelfunctie over te nemen [6](#page=6). * **Gebruik:** Vaak is een combinatie van producten nodig om uitdroging van de mond te voorkomen. Producten zoals Biotene en Bioxtra worden veel gebruikt vanwege hun comfort [6](#page=6). * **Toepassing bij openmondademhaling:** Deze tandpasta's kunnen ook worden gebruikt bij mensen met een openmondademhaling, waarbij de mond 's nachts uitdroogt en tandplak en gingivitis kan veroorzaken. 's Avonds kan een gel tegen xerostomie worden aangebracht [6](#page=6). #### 2.3.10 Remineraliserende tandpasta's Deze tandpasta's bevatten CPP-ACP (caseïne fosfopeptide gestabiliseerd amorf calciumfosfaat), wat een remineraliserend effect heeft, vooral in combinatie met caseïne uit melkproducten (niet bruikbaar bij koemelkallergie) [6](#page=6). > **Tip:** Remineraliserende tandpasta's werken het best wanneer er minimale zuurbelasting is en de remineralisatie reeds gaande is. Aanbrengen 's avonds kan de remineralisatie stimuleren en maximaal herstel bevorderen [6](#page=6). #### 2.3.11 Tandpasta's en aften Aften worden niet veroorzaakt door tandpasta's zelf, maar ingrediënten zoals natriumlaurylsulfaat (NLS) kunnen bij gevoelige personen de frequentie van aftes verhogen. NLS is een detergent dat zorgt voor het schuimende karakter van tandpasta [6](#page=6). --- # Chemische plaquecontrole en mondspoelmiddelen Dit onderwerp behandelt de toepassing van chemische middelen voor plaquecontrole, met een specifieke focus op mondspoelmiddelen, hun werkzame stoffen, mechanismen en mogelijke bijwerkingen. ### 3.1 Achtergrond van chemische plaquecontrole Perfecte mondhygiëne is niet altijd haalbaar voor iedereen, met name voor jongeren, personen met een beperking, na chirurgische ingrepen in de mond, en kwetsbare ouderen. In dergelijke gevallen kan een biofilmremmend mondspoelmiddel worden ingezet als aanvulling op, of tijdelijke vervanging van, mechanische mondhygiëne. Mondspoelmiddelen zijn minder effectief als preventief middel wanneer er reeds biofilm, tandsteen of gingivitis aanwezig is, wanneer ze niet gecombineerd worden met professionele reiniging, of wanneer ze niet gecombineerd worden met mondhygiëne-instructies [7](#page=7). ### 3.2 Actieve ingrediënten in mondspoelmiddelen De actieve ingrediënten in mondspoelmiddelen kunnen worden ingedeeld op basis van hun eigenschappen en werking [7](#page=7). #### 3.2.1 Cosmetische mondspoelmiddelen Deze middelen hebben weinig tot geen effect op de biofilmaccumulatie en vereisen dat de mond eerst zeer goed gereinigd wordt. Voorbeelden van ingrediënten in deze categorie zijn [7](#page=7): * **Sanquinarine:** Wordt gebruikt in producten zoals Viadent en kan helpen bij precancereuze leukoplakie [7](#page=7). * **Oxiderende agentia:** Een voorbeeld is Vitint [7](#page=7). * **Hexetidine:** Kan bij hoge concentraties leiden tot orale desquamatie (afschilvering) en een verstoorde smaak. Voorbeelden zijn Hextril en Givalex [7](#page=7). * **Halogenen (povidone-iodine):** Te vinden in producten zoals Isobetadine, Perimed en Iodex buccaal [7](#page=7). #### 3.2.2 Plaque-remmende mondspoelmiddelen Deze middelen dienen als hulpmiddel bij (onvoldoende) mechanische mondhygiëne. Enkele veelgebruikte ingrediënten zijn [7](#page=7): * **Cetyl pyridinium chloride (CPC):** Vergemakkelijkt het uiteenvallen van tandplak. Mogelijke neveneffecten zijn een brandend gevoel, kleine verkleuringen bij langer gebruik, en verhoogde tandsteenvorming. Voorbeelden zijn Oral-B en Scope [7](#page=7). * **Essentiële oliën:** Hebben een antibacteriële werking, maar kunnen een brandend gevoel en een bittere smaak veroorzaken. De lage zuurtegraad kan erosie veroorzaken, en deze oliën bevatten vaak alcohol. Listerine is een bekend voorbeeld [7](#page=7). * **Triclosan:** Heeft geen bewezen effect op biofilm of het glycolytisch vermogen van biofilm. Plax is een product dat triclosan bevat [7](#page=7). #### 3.2.3 Plaque-inhiberende mondspoelmiddelen Deze mondspoelmiddelen hebben weinig tot geen effect op de bestaande biofilmaccumulatie, maar remmen wel de vorming ervan, waardoor gingivitis wordt tegengegaan. Ze kunnen de mechanische mondhygiëne (tijdelijk) vervangen [7](#page=7). * **Chloorhexidine (CHX):** Wordt beschouwd als superieur [8](#page=8). * **Substantiviteit:** CHX bindt aan tanden, mucosa en speeksel, waardoor het gedurende 8 tot 12 uur langzaam wordt vrijgezet in de mond en zijn antibacteriële activiteit behoudt [8](#page=8). * **Micelvorming:** Antiseptica hebben een kritische micelconcentratie (CMC). Een hogere CMC leidt tot een beter antiplaqueffect [8](#page=8). * **Effectiviteit met fluoride:** De toevoeging van fluoride aan CHX kan leiden tot een lagere reductie van biofilm en gingivitis [8](#page=8). **Nevenwerkingen van CHX:** * Verkleuringen van tanden, tong, en restauraties (minder indien zonder alcohol, afhankelijk van concentratie en persoonsgebonden) [8](#page=8). * Parotiszwelling (zeldzaam), veroorzaakt door verhoogde exfoliatie van epitheelcellen van de speekselklier-afvoergangen [8](#page=8). * Aantasting van de smaak, wat reversibel is (minder indien zonder alcohol) [8](#page=8). * Irritatie van zachte weefsels (niet dosisafhankelijk) [8](#page=8). * Vorming van (subgingivaal) tandsteen [8](#page=8). * Branderig gevoel [8](#page=8). **Soorten CHX:** * **Mondspoelmiddel:** Langdurig gebruik wordt best met lage concentraties gedaan voor partiële biofilmreductie. Spoelen is niet evident voor mensen met mentale beperkingen. Concentraties variëren: 0,2% (Periogard Chlorohex, Corsodyl), 0,12% (Derio Plus, Perio Aid, Parodex, Parodontax Forte, Dentio), en 0,05% (Perio-aid, Dentio) [8](#page=8). * **Spray:** Verkrijgbaar in 0,2% (Corsodyl) en 0,12% (Perio-aid) [8](#page=8). * **Gel:** CHX diffundeert moeilijk vanuit gel en moet bij voorkeur op een droog oppervlak worden aangebracht. Verkrijgbaar in 1% (Corsodyl) [8](#page=8). * **Lakken en vernissen:** Deze bieden een effectieve reductie van cariësontwikkeling en blijven ongeveer twee jaar zitten. Ze worden aangeraden (voor kinderen van 6-7 jaar) vier keer per jaar toe te passen. Voorbeelden zijn 1% CHX + 1% thymol (Cervitec), 10% CHX (Chlorzoin), en 38% CHX (EC40 – Caries eX) [8](#page=8). **Toepassing van CHX:** * Er dient een inductieve verschuiving in de orale microbiële flora te worden nagestreefd, waarbij basis preventieve maatregelen op orde moeten zijn [8](#page=8). * Plaque-retentieplaatsen moeten worden weggewerkt, zoals voorlopige vullingen, sealings, en het verwijderen van brackets [8](#page=8). * CHX-lak kan drie keer worden aangebracht, met telkens één week tussenpoos [8](#page=8). * Altijd grondige plaqueverwijdering voorafgaand aan de applicatie is essentieel [8](#page=8). * Aanvulling met probiotica kan worden overwogen om de kolonisatie te sturen [8](#page=8). ### 3.3 Alcoholische basis in mondspoelmiddelen Mondspoelmiddelen zonder alcohol zijn even effectief als die met alcohol. De toevoeging van alcohol in mondspoelmiddelen dient verschillende doelen [9](#page=9): * Het oplosbaar maken van antimicrobiële ingrediënten, waardoor deze beschikbaar komen [9](#page=9). * Het oplosbaar maken van ingrediënten die de smaak maskeren [9](#page=9). * Het verlengen van de houdbaarheid van het product [9](#page=9). * Het aangenamer maken van het mondspoelmiddel [9](#page=9). **Nadelen van de toevoeging van alcohol:** * Irritatie van zachte weefsels (lineair verband met de concentratie) [9](#page=9). * Verminderde kleurstabiliteit van tandkleurige restauraties [9](#page=9). * De adem kan naar alcohol ruiken [9](#page=9). * Er kunnen religieuze bezwaren zijn tegen het gebruik van alcohol [9](#page=9). * Er is onderzoek naar een mogelijk verband tussen alcohol en premaligne & maligne letsels in de mond [9](#page=9). > **Tip:** Bij het beoordelen van mondspoelmiddelen is het belangrijk om het onderscheid te maken tussen cosmetische, plaque-remmende en plaque-inhiberende producten, aangezien hun effectiviteit sterk varieert. Chloorhexidine wordt vaak als de gouden standaard beschouwd voor diepere antibacteriële werking, ondanks mogelijke neveneffecten. > **Tip:** Let op de concentraties van actieve ingrediënten, vooral bij Chloorhexidine, en de potentiële neveneffecten die persoons- en dosisafhankelijk kunnen zijn. Mondspoelmiddelen zijn aanvullend en vervangen de mechanische reiniging niet volledig, tenzij specifiek anders aangegeven of in bijzondere omstandigheden. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Mondhygiëne | De praktijk van het schoonhouden van de mond en tanden om de gezondheid van het gebit en tandvlees te behouden en tandheelkundige aandoeningen te voorkomen. | | Tandplak | Een kleverige, kleurloze film van bacteriën die zich voortdurend vormt op de tanden en die, indien niet verwijderd, kan leiden tot tandbederf en tandvleesaandoeningen. | | Gingivitis | Een ontsteking van het tandvlees, meestal veroorzaakt door de ophoping van tandplak, gekenmerkt door roodheid, zwelling en bloeding van het tandvlees. | | Subgingivale plaque | Tandplak die zich onder de tandvleesrand bevindt en moeilijk te verwijderen is met standaard poetstechnieken. | | Interproximale vlakken | De oppervlakken van de tanden die direct naast elkaar liggen, in de ruimtes tussen de tanden. | | Kokhalsreflex | Een onvrijwillige reactie van het lichaam die leidt tot kokhalzen, vaak uitgelokt door stimulatie van het achterste deel van de tong of de keel. | | Prothetische tandenborstel | Een speciaal ontworpen tandenborstel voor het reinigen van uitneembare protheses, vaak met verschillende borstelkopmaten voor verschillende delen van de prothese. | | Sonische tandenborstel | Een elektrische tandenborstel die gebruikmaakt van ultrasnelle trilbewegingen om tandplak te verwijderen en een vloeistofdynamiek in de mond te creëren. | | Cariostatisch | Een middel dat de ontwikkeling van tandbederf remt, vaak door de mineralisatie van tandglazuur te bevorderen. | | Fluoride | Een mineraal dat essentieel is voor het versterken van tandglazuur en het voorkomen van tandbederf door het remineralisatieproces te bevorderen. | | Natriumlaurylsulfaat (NLS) | Een veelgebruikt detergent in tandpasta's dat zorgt voor schuimvorming en het makkelijker uiteenvallen van tandplak, maar ook irritatie kan veroorzaken. | | Triclosan | Een antibacterieel middel dat soms in tandpasta's wordt gebruikt om de groei van bacteriën te remmen en gingivitis te verminderen. | | Chloorhexidine (CHX) | Een krachtig antibacterieel middel dat vaak wordt gebruikt in mondspoelmiddelen voor de behandeling van tandvleesaandoeningen, maar kan leiden tot verkleuringen en smaakstoornissen. | | Xerostomie | Een medische term voor een droge mond, veroorzaakt door een verminderde speekselproductie, wat het risico op tandbederf en erosie verhoogt. | | CPP-ACP | Caseïne fosfopeptide gestabiliseerd amorf calciumfosfaat, een ingrediënt dat wordt gebruikt in remineraliserende tandpasta's om het tandglazuur te herstellen. | | RDA (Radiotracer Dentine Abrasivity) | Een maat voor de schuurkracht van tandpasta's op tandbeen, waarbij hogere waarden duiden op meer schurende eigenschappen. | | ReA (Radiotracer Enamel Abrasivity) | Een maat voor de schuurkracht van tandpasta's op tandglazuur, waarbij hogere waarden duiden op meer schurende eigenschappen. | | Biofilm | Een gemeenschap van micro-organismen, zoals bacteriën, die vastzitten aan een oppervlak en omgeven zijn door een zelfgeproduceerde matrix, zoals op tanden. | | Putrefractie | Het proces van bederf van organisch materiaal, met name eiwitten, door bacteriële activiteit, wat kan leiden tot onaangename geuren. |

# Mechanische plaquecontrole: zelfzorgtechnieken Mechanische plaquecontrole: zelfzorgtechnieken Dit onderwerp behandelt de diverse zelfzorgtechnieken voor mechanische plaquecontrole, met een primaire focus op tandenborstels en interdentale reinigingsmiddelen [1](#page=1). ## 1 Mechanische plaquecontrole – zelfzorgtechnieken ### 1.1 De tandenborstel #### 1.1.1 De manuele tandenborstel De manuele tandenborstel is een fundamenteel hulpmiddel voor mechanische plaquecontrole. Ondanks veranderingen in design, is de effectiviteit in plaqueverwijdering beperkt; gemiddeld wordt slechts 60% van de tandplaque verwijderd tijdens een poetsbeurt. De tandenborstel kan maximaal 1 mm diep subgingivaal plaque verwijderen en is niet effectief voor interproximale vlakken. Er is weinig recent onderzoek dat poetsmethoden vergelijkt [1](#page=1). **Poetsmethoden voor volwassenen en kinderen:** * **Volwassenen:** De gemodificeerde Bassmethode wordt als meest haalbaar voor de meerderheid van de bevolking beschouwd, hoewel het niet de ideale methode is [1](#page=1). * **Kinderen:** De horizontale schrobmethode (een vereenvoudigde versie) wordt geadviseerd, omdat deze meer ruimte tussen de tanden creëert en minder diepe pockets bereikt [1](#page=1). **Algemene poetsinstructies:** De tandenborstel dient onder een hoek van 45° te worden gehouden. De gemiddelde poetstijd is 50 seconden, waarbij slechts 10% van deze tijd wordt besteed aan het poetsen van de linguale (tong) zijde van de tanden. De meest effectieve techniek is degene die de meeste plaque verwijdert en het meest geaccepteerd wordt door de gebruiker. Eenvoudigere technieken, zelfs met iets minder plaqueverwijdering, zijn vaak te prefereren. De meeste poetsstudies focussen op korte termijn effecten en hebben de gingivale gezondheid niet meegenomen in hun evaluatie [1](#page=1). **Bijzondere vormen van manuele tandenborstels:** * **Solo tandenborstel:** Deze borstels hebben een enkele haarpunt en maken het gemakkelijk om moeilijk bereikbare plaatsen te reinigen, zoals bij orthodontische apparatuur. Ze zijn ook geschikt voor personen met een kokhalsreflex [1](#page=1). * **Orthodontische tandenborstel:** Specifiek ontworpen om rond orthodontische brackets te reinigen, waarbij de borstel over de brackets geplaatst kan worden. Deze borstel is een aanvullend hulpmiddel voor de vlakken waarop de brackets zich bevinden [1](#page=1). * **Triple headed tandenborstel:** Maakt het mogelijk om meerdere vlakken tegelijk te poetsen, maar de efficiëntie is niet significant hoger dan die van een normale tandenborstel. Vaak gebruikt bij mensen met een beperking [1](#page=1). * **Prothetische tandenborstel:** Groter dan een standaard tandenborstel, bedoeld voor het reinigen van uitneembare protheses. Het grotere deel reinigt de buitenzijde, terwijl de kleine punt de binnenzijde schoonmaakt [1](#page=1). * **Kindertandenborstel:** Verkrijgbaar in diverse maten en kleuren om kinderen te motiveren tot poetsen. Hoewel bedoeld voor gewenning, is het reinigend vermogen vaak laag; een normale tandenborstel wordt aangeraden. De grootte van de borstel is belangrijk; een iets te kleine borstel is te verkiezen boven een te grote [1](#page=1). #### 1.1.2 Elektrische tandenborstel Elektrische tandenborstels met ronde borsteltjes tonen significant betere resultaten in plaqueverwijdering vergeleken met manuele tandenborstels. De acceptatie en het gebruik (compliance) om twee keer per dag te poetsen is hoger bij personen onder de 50 jaar, die vaak meer openstaan voor nieuwe technologie. Elektrische tandenborstels zijn wel aanzienlijk duurder dan manuele varianten. Een elektrische tandenborstel verwijdert meer plaque in dezelfde tijd dan een manuele; de hoeveelheid plaque die in 1 minuut met elektrisch poetsen wordt verwijderd, zou met een manuele tandenborstel 6 minuten duren. Effectiviteit is afhankelijk van de correcte toepassing van de aangeleerde techniek, waarbij tand per tand gepoetst dient te worden [2](#page=2). **Technieken en effectiviteit:** De "rotation oscillation" techniek biedt de beste resultaten en wordt ondersteund door veel wetenschappelijk bewijs. Bij deze techniek draait de borstelkop niet, maar beweegt deze snel heen en weer. De voordelen liggen met name in de approximale vlakken, waar de haartjes beter interdentale reiniging bieden. Voor andere elektrische tandenborsteltechnieken (zoals lateral motion, circular, ultrasonic of counter oscillation) is er geen bewijs dat ze significant betere plaqueverwijdering bieden dan manuele tandenborstels [2](#page=2). #### 1.1.3 Sonische tandenborstel Sonische tandenborstels gebruiken een trilbeweging op zeer hoge frequentie. Deze trillingen genereren beweging in de vloeistof (speeksel en tandpasta), wat de verwijdering van plaque kan vergemakkelijken. Deze borstels zijn vaak kostbaar en er is geen sterk bewijs dat ze significant beter werken dan andere typen elektrische tandenborstels [2](#page=2). #### 1.1.4 Onderhoud en vervanging Zowel manuele als elektrische tandenborstels vereisen onderhoud en periodieke vervanging. Wanneer de borstelharen verbogen zijn, neemt het plaqueverwijderend vermogen drastisch af. Gebroken haartjes kunnen bovendien schade veroorzaken. Onderhoud is cruciaal omdat tandenborstels een broedplaats kunnen zijn voor een grote hoeveelheid bacteriën [2](#page=2). ### 1.2 Interdentale reinigingsmiddelen Interdentale reinigingsmiddelen zijn essentieel voor het reinigen van de ruimtes tussen de tanden, waar de tandenborstel niet effectief is. De keuze hangt af van de handigheid van de patiënt en de grootte en vorm van de interdentale ruimtes. Het gebruik ervan dient altijd met de patiënt geoefend te worden [3](#page=3). * **Tandenstokers:** Hebben een beperkt plaqueverwijderend vermogen. De houtsoort is relevant; splinters kunnen infecties veroorzaken. Het is belangrijk om tandenstokers eerst nat te maken, waardoor het hout zachter wordt en ze soepeler in de interdentale ruimte passen [3](#page=3). * **Soft-picks:** Bieden een goed reinigend vermogen, enigszins tussen dat van tandenstokers en interdentale borsteltjes in [3](#page=3). * **Interdentale borsteltjes (ragers):** Leveren een goed reinigend vermogen. Het borsteltje mag gerust wat groter zijn dan de interdentale ruimte om effectief te zijn [3](#page=3). * **Flosdraad:** Biedt een goed reinigend vermogen. Er zijn verschillende groottes en varianten beschikbaar, zoals 'waxed' en 'unwaxed' flos [3](#page=3). ### 1.3 Tongschraper Voedingsresten kunnen zich ook ophopen in de groeven en crypten van de tong. Deze kunnen verwijderd worden door de tong te schrapen. Een normale tandenborstel kan hier ook voor gebruikt worden. Tongreiniging leidt tot een verfijndere smaakperceptie en een betere mondgeur, doordat rottende voedingsresten (putrefractie) worden voorkomen. Er is echter geen bewijs dat tongreiniging het aantal bacteriën op de tong significant vermindert. De oudste bekende tongschrapers dateren uit de Romeinse tijd en waren van metaal, later ook van zilver of ivoor gemaakt [3](#page=3). ### 1.4 Monddouche Monddouches zijn apparaten die pulserend een vloeistof op de tanden loslaten. Door de pulserende beweging kan de plaquevermindering worden ondersteund, maar het plaqueverwijderend vermogen is laag. Een monddouche kan een bacteriemie uitlokken, waarbij bacteriën in de bloedbaan terechtkomen. Dit risico bestaat ook bij gewoon kauwen tijdens een bacteriële infectie. Hoewel monddouches soms gebruikt worden bij orthodontie, worden ze als te duur beschouwd voor hun beperkte effectiviteit [3](#page=3). ### 1.5 Tandpasta #### 1.5.1 Waarom tandpasta? Het poetsen met tandpasta biedt diverse voordelen. Het maakt het poetsen aangenamer, zorgt voor een frisse adem, helpt verkleuringen te verwijderen en bevat actieve ingrediënten zoals fluoride, dat een cariostatisch effect heeft. Tandpasta kan ook microbiële contaminatie van de tandenborstel tegengaan, inclusief bacteriën zoals *S. mutans*, *β-hemolytische streptokokken*, *Candida albicans*, coliforme bacteriën en het herpes simplex virus [3](#page=3). #### 1.5.2 Samenstelling van tandpasta De samenstelling van tandpasta varieert, maar bestaat doorgaans uit de volgende componenten: * **Water en bevochtigers (sorbitol, glycerine, PEG):** Tot 75% [4](#page=4). * **Schuurmiddelen:** (20-40%) Sommige schuurmiddelen kunnen fluoride deactiveren, waardoor hun combinatie minder effectief is. De keuze van schuurmiddelen beïnvloedt grotendeels de prijs van de tandpasta [4](#page=4). * **Detergenten (oppervlaktespanningsverlagers):** (1-2%) Zoals natriumlaurylsulfaat (NLS), maken ze plaque gemakkelijker los. NLS is niet compatibel met chloorhexidine [4](#page=4). * **Buffers, bewaarmiddelen, smaak- en kleurstoffen:** (2-3%) Buffers zoals fosfaatverbindingen, bewaarmiddelen zoals PHBA (dat allergische reacties kan veroorzaken) en smaak- en kleurstoffen. Deze componenten variëren het meest per tandpasta [4](#page=4). * **Vulstoffen:** (1-2%) Stoffen die worden toegevoegd om de eigenschappen van de tandpasta te verbeteren [4](#page=4). #### 1.5.3 Indeling op actieve ingrediënten **Anti-caries tandpasta's:** Deze tandpasta's bevatten fluoride, dat de kinetiek van mineralisatie aan het tandoppervlak beïnvloedt. Hierdoor kunnen meer mineralen worden ingebouwd, wat een efficiënte manier is om cariëslaesies te verminderen [4](#page=4). * **Soorten fluoride:** * **Natriumfluoride (NaF):** Eenvoudig en goedkoop te produceren, biedt goede cariësbescherming, maar is niet compatibel met bepaalde schuurmiddelen zoals silicaten [4](#page=4). * **Natrium monofluorofosfaat (NMFP):** Gemakkelijk en goedkoop te produceren, een complexere molecule zonder interactie met abrasiva [4](#page=4). * **Tinfuoride (SnF2):** Heeft antimicrobiële eigenschappen en is effectief tegen dentine overgevoeligheid door dentinetubuli af te stoppen. Nadelen zijn een korte houdbaarheid (verlies van beschermend vermogen na 6 maanden), een metaalachtige smaak en mogelijke verkleuring bij langdurig gebruik. Wordt vaak gecombineerd met andere fluorideverbindingen, zoals aminefluoride, om deze nadelen te maskeren [4](#page=4). * **Amine fluoride (AmF):** Moeilijk en duur te produceren, is een organische verbinding met antibacteriële en oppervlaktespanningsverlagende eigenschappen. Het kan de rol van detergent op zich nemen, waardoor natriumlaurylsulfaat overbodig wordt; dit is gunstig voor personen die NLS niet verdragen. De fluoride-ionen hechten goed aan het tandoppervlak [4](#page=4). Natriumfluoride wordt als iets beter beschouwd, hoewel het verschil met andere fluoriden klein is. Er is een lineaire correlatie tussen de fluorideconcentratie (F-) en de klinische cariësremmende efficiëntie. De maximale waarde van vrije fluoride-ionen is 1500 ppm; hogere concentraties zijn verkrijgbaar bij de apotheker. Een hogere ppm betekent meer bescherming [4](#page=4). **Anti-plaque en gingivitis tandpasta's:** Deze tandpasta's ondersteunen de controle van de biofilm. Zelfs tandpasta's zonder actieve ingrediënten kunnen gingivitis en biofilm tegengaan door het mechanisch verwijderen van plaque [5](#page=5). * **Actieve bestanddelen:** * **Metaalzouten:** Zoals tinfluoride (SnF2) en zinkchloride (ZnCl), effectief tegen slechte adem [5](#page=5). * **Antibacteriële agentia:** * **Chloorhexidine (CHX):** Inactivatie door anionische detergenten. Effectief, maar kan leiden tot toename van tandsteen en verkleuringen; enkel voor tijdelijk gebruik (na tandvleesontsteking) [5](#page=5). * **Triclosan:** Vaak in combinatie met een copolymeer (zinkcitraat/pyrofosfaat) voor biofilmreductie (15%) en gingivitisreductie (23%). Wordt onder andere gebruikt in Colgate producten [5](#page=5). * **Aminefluoride:** Heeft antibacteriële eigenschappen en fluoride die zich aan het tandoppervlak hecht (bv. Elmex) [5](#page=5). * **Combinaties:** Aminefluoride en tinfluoride (bv. Meridol) [5](#page=5). **Anti-tandsteen tandpasta's:** Deze tandpasta's zijn bedoeld om de vorming van nieuw tandsteen te voorkomen of de snelheid ervan te verminderen. Tandsteen is tandplaque waarin calciumzouten zijn neergeslagen. Deze tandpasta's bevatten geen fluoride [5](#page=5). * **Actieve bestanddelen:** Zinkchloride (0,5%) met zinkcitraat (2%), pyrofosfaat (5%), of pyrofosfaat (3,3%) met een copolymeer (1%), waarvan de laatste de meeste effect heeft tegen tandsteenvorming. De voordelen van deze tandpasta's zijn vaak onduidelijk en er is meer onderzoek nodig [5](#page=5). **Tandpasta's voor gevoelige tanden:** Deze tandpasta's zijn bedoeld om dentine-overgevoeligheid te verminderen, hoewel er een significant placebo-effect aanwezig is [5](#page=5). * **Actieve bestanddelen:** * **Kaliumzouten:** Reduceren de prikkeling van zenuwuitlopers door het membraanpotentiaal te wijzigen. Voorbeelden zijn kaliumnitraat (5%, met beperkte evidentie), kaliumchloride en kaliumcitraat (met beperkt aantal studies) [5](#page=5). * **Strontiumchloride:** Niet combineerbaar met fluor, omdat er strontiumfluoride gevormd wordt, wat zowel het fluoride als het strontiumchloride gehalte vermindert [5](#page=5). * **Fluorideverbindingen:** In hoge concentraties via CaF-neerslag (alleen verkrijgbaar bij de apotheek) [5](#page=5). **Tandpasta's voor 'witte' tanden:** Deze tandpasta's zijn populair en er zijn enkele kortlopende studies beschikbaar. Sommige bevatten sterkere schuurmiddelen die verkleuringen verwijderen. Mogelijke nevenwerkingen zijn dentinegevoeligheid en irritatie van het tandvlees, afhankelijk van de dosis. Actieve bestanddelen kunnen waterstofperoxide en carbamide peroxide zijn [5](#page=5). **Tandpasta's tegen erosie:** Er zijn nieuwe producten op de markt, maar de wetenschappelijke evidentie is beperkt en de samenstelling is vaak onduidelijk. Ze bevatten extra fluoride, waarvan het nut nog niet eenduidig is vastgesteld [6](#page=6). **Homeopathische tandpasta's:** Bevatten geen essentiële oliën (zoals menthol) omdat deze niet compatibel zijn met homeopathische middelen. Ze bevatten wel fluoride [6](#page=6). **Tandpasta's voor kinderen:** Kindertandpasta's zijn vaak twee keer zo duur per ml als tandpasta's voor volwassenen. De meeste tandpasta's verschillen inhoudelijk nauwelijks, behalve qua kleur en smaak. De hoeveelheid tandpasta is echter wel belangrijk [6](#page=6). * **Adviezen rond tandpastagebruik bij kinderen:** | Leeftijd | % Fluoride | Hoe vaak | Hoeveelheid | | --------------- | ---------- | --------- | ----------- | | 6 mnd - 2 jr | 500 ppm | 2x / dag | 1 erwtje | | 2 jr - 6 jr | 1000 ppm | 2x / dag | 1 erwtje | | Boven 6 jr | 1450 ppm | 2x / dag | 1-2 cm | *Opmerking: Bij kinderen tussen 2-6 jaar is 1000 ppm fluoride mogelijk indien het kind kan spugen.* [6](#page=6). **Tandpasta's voor gebruik bij xerostomie:** Xerostomie, het drogemondsyndroom, duidt op een verminderde speekselproductie en verhoogt het risico op erosie en cariës. Deze tandpasta's bevatten fluoride maar **geen** natriumlaurylsulfaat (NLS), omdat NLS de speelfilm kan verbreken, wat resulteert in een ruw gevoel op de slijmvliezen dat langdurig kan herstellen. Sommige tandpasta's bevatten enzymsystemen die een deel van de speekselfunctie overnemen. Vaak zijn meerdere producten nodig om monddroogte te voorkomen. Producten zoals Biotene en Bioxtra worden vaak gebruikt voor comfort en effectiviteit. Deze worden ook ingezet bij mensen met een openmondademhaling, waarbij de mond 's nachts uitdroogt, wat leidt tot droge tandplak en gingivitis. Zij moeten dan 's avonds een gel tegen xerostomie aanbrengen [6](#page=6). **Remineraliserende tandpasta's:** Deze tandpasta's bevatten CPP-ACP (caseïne fosfopeptide gestabiliseerd amorf calciumfosfaat). Dit heeft een remineraliserend effect, met name in combinatie met caseïne (aanwezig in melkproducten, maar niet geschikt bij koemelkallergie). Deze tandpasta's werken het best in een omgeving met weinig zuur en waar remineralisatie mogelijk is. Aanbrengen 's avonds kan de remineralisatie een boost geven en maximaal herstel bevorderen [6](#page=6). **Tandpasta's en aften:** Aften worden niet direct veroorzaakt door tandpasta's. Echter, ingrediënten zoals natriumlaurylsulfaat (NLS), een detergent dat voor schuim zorgt, kunnen bij gevoelige personen de frequentie van aftafleveringen verhogen [6](#page=6). --- # Tandpasta's: samenstelling en actieve ingrediënten Dit onderwerp beschrijft de samenstelling van tandpasta's en de indeling op basis van actieve ingrediënten, zoals anti-cariës, anti-plaque en tandpasta's voor gevoelige tanden. ### 2.1 Samenstelling van tandpasta Tandpasta's bestaan voor een groot deel uit verschillende componenten die elk een specifieke functie hebben [4](#page=4). #### 2.1.1 Water en bevochtigers Ongeveer 75% van de tandpasta bestaat uit water, aangevuld met bevochtigers zoals sorbitol, glycerine en polyethyleenglycol (PEG) [4](#page=4). #### 2.1.2 Schuurmiddelen Schuurmiddelen (abrasiva) vormen 20-40% van de tandpasta en hun type kan de prijs van het product aanzienlijk beïnvloeden. Sommige schuurmiddelen kunnen echter de effectiviteit van fluoride verminderen doordat ze het deactiveren [4](#page=4). #### 2.1.3 Detergenten Detergenten, ook wel oppervlaktespanningsverlagers genoemd, maken ongeveer 1-2% van de tandpasta uit. Ze helpen bij het gemakkelijker uiteenvallen van plaque. Natriumlaurylsulfaat (NLS) is een veelgebruikt detergent, maar het is niet compatibel met chloorhexidine [4](#page=4). #### 2.1.4 Buffers, bewaarmiddelen, smaak- en kleurstoffen Dit deel, goed voor 2-3% van de tandpasta, bevat onder andere fosfaatverbindingen als buffers en bewaarmiddelen zoals parahydroxybenzoëzuur (PHBA). PHBA kan bij sommige mensen allergische reacties veroorzaken, leidend tot een branderig en prikkelend gevoel. De samenstelling van deze componenten varieert het meest per tandpasta [4](#page=4). #### 2.1.5 Vulstoffen Vulstoffen maken 1-2% uit van de tandpasta en worden gebruikt om de eigenschappen van het product te verbeteren [4](#page=4). ### 2.2 Indeling op actieve ingrediënten Tandpasta's kunnen worden ingedeeld op basis van hun actieve ingrediënten, gericht op specifieke mondgezondheidsproblemen [4](#page=4). #### 2.2.1 Anti-caries tandpasta's Deze tandpasta's richten zich op het verminderen van cariës door de mineralisatie van het tandoppervlak te bevorderen. Fluoride speelt hierbij een cruciale rol door de kinetiek aan het tandoppervlak te wijzigen, waardoor meer mineralen kunnen worden ingebouwd op het moment dat fluoride aanwezig is. Dit is een efficiënte methode om cariëslaesies te verminderen [4](#page=4). * **Soorten fluoriden:** * **Natriumfluoride (NaF):** Eenvoudig en goedkoop te produceren, biedt goede cariësbescherming maar is niet compatibel met sommige abrasiva zoals silicaten [4](#page=4). * **Natrium monofluorofosfaat (NMFP):** Makkelijk en goedkoop te produceren, een complexere molecule die geen interactie heeft met abrasiva [4](#page=4). * **Tinfuoride (SnF2):** Heeft antimicrobiële eigenschappen en is effectief tegen dentine overgevoeligheid door dentinetubuli af te stoppen. Nadelen zijn de beperkte houdbaarheid (verlies van beschermend vermogen na 6 maanden), een metaalachtige smaak en mogelijke verkleuring van tanden bij langdurig gebruik. Vaak gecombineerd met aminefluoride om deze nadelen te verminderen [4](#page=4). * **Aminefluoride (AmF):** Moeilijk en duur om te produceren, een organische verbinding met antibacteriële en oppervlaktespanningsverlagende eigenschappen. Het kan de functie van een detergent overnemen, waardoor natriumlaurylsulfaat overbodig wordt. De fluoride-ionen blijven aan het oppervlak hechten [4](#page=4). Er is een lineaire correlatie tussen de fluorideconcentratie en de klinische cariësremmende efficiëntie. De maximale concentratie vrije fluoride-ionen is 1500 ppm; hogere concentraties zijn verkrijgbaar bij de apotheker. Een hogere ppm-waarde betekent betere bescherming. Op de lange termijn streeft men naar een constante effectieve concentratie, waarbij de hoeveelheid gebruikte tandpasta kan variëren [4](#page=4). #### 2.2.2 Anti-plaque en gingivitis tandpasta's Deze tandpasta's ondersteunen de controle over plaque en de biofilm. Mechanische verwijdering van plaque draagt ook bij aan het tegengaan van gingivitis, zelfs zonder specifieke actieve bestanddelen [5](#page=5). * **Actieve bestanddelen:** * **Metaalzouten:** Tinfuoride (SnF2) en zinkchloride (ZnCl) werken tegen een slechte adem [5](#page=5). * **Antibacteriële agentia:** * **Chloorhexidine (CHX):** Effectief, maar wordt geïnactiveerd door anionische detergenten. Langdurig gebruik kan leiden tot tandsteenopbouw en verkleuringen; het wordt enkel aangeraden voor tijdelijk gebruik, bijvoorbeeld na tandvleesontsteking [5](#page=5). * **Triclosan:** Wordt soms gecombineerd met een copolymeer (zinkcitraat/pyrofosfaat) voor biofilm- en gingivitisreductie (ongeveer 15% resp. 23%). Dit is voornamelijk te vinden in specifieke merken zoals Colgate [5](#page=5). * **Aminefluoride:** Heeft antibacteriële eigenschappen en beschermt het tandoppervlak. Dit is bijvoorbeeld terug te vinden in Elmex [5](#page=5). * **Combinaties:** Aminefluoride en tinfluoride worden gecombineerd in producten zoals Meridol [5](#page=5). #### 2.2.3 Anti-tandsteen tandpasta's Deze tandpasta's zijn gericht op het voorkomen of vertragen van de vorming van tandsteen, wat ontstaat wanneer tandplaque neerslaat met calciumzouten. Ze bevatten doorgaans geen fluoride [5](#page=5). * **Actieve bestanddelen:** * Zinkchloride 0,5% gecombineerd met zinkcitraat 2% [5](#page=5). * Pyrofosfaat 5% [5](#page=5). * Pyrofosfaat 3,3% gecombineerd met een copolymeer van 1% biedt de meeste effectiviteit tegen tandsteenvorming [5](#page=5). De voordelen van deze tandpasta's zijn nog onduidelijk en meer onderzoek is nodig [5](#page=5). #### 2.2.4 Tandpasta's voor gevoelige tanden Deze tandpasta's zijn ontworpen om de overgevoeligheid van dentine te verminderen. Een aanzienlijk placebo-effect is hierbij aanwezig [5](#page=5). * **Actieve bestanddelen:** * **Kaliumzouten:** Reduceren de excitatie van zenuwuitlopers door het veranderen van het membraanpotentiaal. Voorbeelden zijn kaliumnitraat 5% (beperkte evidentie), kaliumchloride en kaliumcitraat (beperkt aantal studies) [5](#page=5). * **Strontiumchloride:** Niet combineerbaar met fluoride, omdat de vorming van strontiumfluoride zowel het fluoride als het strontiumchloride zal verminderen [5](#page=5). * **Fluorideverbindingen:** Deze werken via een hoge concentratie calciumfluoride (CaF) neerslag, en zijn meestal enkel verkrijgbaar bij de apotheker [5](#page=5). #### 2.2.5 Tandpasta's voor 'witte' tanden Deze tandpasta's zijn de laatste decennia populairder geworden. Sommige bevatten een sterker schuurmiddel om verkleuringen te verwijderen, wat echter kan leiden tot dentinegevoeligheid en tandvleesirritatie, afhankelijk van de dosis. Actieve bestanddelen zijn onder andere waterstofperoxide en carbamide peroxide [5](#page=5). #### 2.2.6 Tandpasta's tegen erosie Er zijn nieuwe producten op de markt, maar de wetenschappelijke onderbouwing is beperkt en de samenstelling is vaak onduidelijk. Deze tandpasta's bevatten extra fluoride, maar het precieze nut hiervan is nog niet vastgesteld [6](#page=6). #### 2.2.7 Homeopathische tandpasta's Essentiële oliën, zoals menthol, ontbreken in deze tandpasta's omdat ze niet compatibel zijn met homeopathische middelen en ertegen werken. Ze bevatten wel fluoride [6](#page=6). #### 2.2.8 Tandpasta's voor kinderen Kinder-tandpasta's zijn per milliliter vaak twee keer zo duur als die voor volwassenen. Meestal verschillen ze amper van volwassen tandpasta's, met uitzondering van de kleur en smaak. De hoeveelheid tandpasta die gebruikt wordt, is echter wel belangrijk [6](#page=6). * **Adviezen rond tandpastagebruik bij kinderen:** * **6 maanden – 2 jaar:** 500 ppm fluoride na doorbraak van de eerste melktand; 2 keer per dag een hoeveelheid ter grootte van een erwt [6](#page=6). * **2 jaar – 6 jaar:** 1000 ppm fluoride, enkel indien het kind kan spuwen; 2 keer per dag een hoeveelheid ter grootte van een erwt [6](#page=6). * **Boven de 6 jaar:** 1450 ppm fluoride; 2 keer per dag een hoeveelheid van 1-2 cm [6](#page=6). #### 2.2.9 Tandpasta's voor gebruik bij xerostomie Xerostomie, een drogemondsyndroom door te weinig speekselproductie, verhoogt het risico op erosie en cariës. Tandpasta's voor xerostomie bevatten fluoride, maar vermijden natriumlaurylsulfaat (NLS) omdat dit de speelfilm kan aantasten, wat resulteert in een ruw gevoel op de slijmvliezen dat langzaam herstelt. Deze tandpasta's bevatten vaak een enzymsysteem dat een deel van de speelfunctie overneemt. Producten zoals Biotene en Bioxtra worden veel gebruikt voor comfort en het bestrijden van uitdroging van de mond. Ze kunnen ook nuttig zijn bij mensen die 's nachts met open mond ademen, waardoor de mond uitdroogt en tandplak en gingivitis kan ontstaan; in zulke gevallen wordt aangeraden de tanden 's avonds in te smeren met een gel tegen xerostomie [6](#page=6). #### 2.2.10 Remineraliserende tandpasta's Deze tandpasta's bevatten CPP-ACP (caseïne fosfopeptide gestabiliseerd amorf calciumfosfaat) en hebben een remineraliserend effect, mede door de aanwezigheid van caseïne. Ze zijn minder effectief bij hoge zuurbelasting en werken het best wanneer ze 's avonds worden aangebracht om de remineralisatie te stimuleren en maximaal herstel te bevorderen. Deze producten zijn niet bruikbaar bij koemelkallergie vanwege het caseïnegehalte [6](#page=6). #### 2.2.11 Tandpasta's en aften Aften worden niet direct veroorzaakt door tandpasta's, maar ingrediënten zoals natriumlaurylsulfaat (NLS) kunnen bij gevoelige personen de frequentie van aftenafleveringen verhogen. NLS is een detergent dat voor het schuimende karakter van tandpasta zorgt [6](#page=6). --- # Chemische plaquecontrole: mondspoelmiddelen Dit onderdeel behandelt chemische plaquecontrole door middel van mondspoelmiddelen, inclusief hun achtergrond, actieve ingrediënten en de rol van alcohol. ### 4.1 Achtergrond Perfecte mondhygiëne is niet voor iedereen haalbaar, bijvoorbeeld voor jongeren, personen met een beperking, na chirurgische ingrepen in de mond, of voor kwetsbare ouderen. In dergelijke gevallen kan een biofilmremmend mondspoelmiddel worden gebruikt als aanvulling op of tijdelijke vervanging van mechanische mondhygiëne. Echter, een mondspoelmiddel als preventief middel is minder effectief wanneer er reeds biofilm, tandsteen of gingivitis aanwezig is, wanneer het niet gecombineerd wordt met professionele reiniging, of wanneer het niet samengaat met mondhygiëne-instructies [7](#page=7). ### 4.2 Actieve ingrediënten #### 4.2.1 Indeling op basis van eigenschappen en werking Mondspoelmiddelen kunnen worden ingedeeld op basis van hun eigenschappen en werking: * **Cosmetica:** Deze hebben weinig tot geen effect op biofilmaccumulatie en vereisen eerst een grondige reiniging. Voorbeelden zijn middelen met Sanquinarine (bv. Viadent) die potentieel effectief zijn bij precancereuze leukoplakie, oxiderende agentia (bv. Vitint), Hexetidine (in hoge concentraties kan dit leiden tot orale desquamatie en smaakverstoringen, bv. Hextril, Givalex), en Halogenen zoals povidone-iodine (bv. Isobetadine, Perimed, Iodex buccaal) [7](#page=7). * **Plaque-remmend:** Deze fungeren als hulpmiddel bij onvoldoende mechanische mondhygiëne [7](#page=7). * **Cetyl pyridinium chloride (CPC):** Vergemakkelijkt de afbraak van tandplak, maar kan een brandend gevoel veroorzaken, leiden tot lichte verkleuringen bij langdurig gebruik, en verhoogde tandsteenvorming bevorderen (bv. Oral-B, Scope) [7](#page=7). * **Essentiële oliën:** Hebben een antibacteriële werking maar kunnen een brandend gevoel en een bittere smaak geven. Hun lage zuurtegraad kan erosie veroorzaken en ze bevatten vaak alcohol (bv. Listerine) [7](#page=7). * **Triclosan:** Toont geen effect op biofilm of het glycolytisch vermogen van biofilm (bv. Plax) [7](#page=7). * **Plaque-inhiberend:** Deze hebben weinig tot geen effect op de initiële biofilmaccumulatie, maar remmen de accumulatie zodanig dat gingivitis wordt tegengegaan, en kunnen mechanische mondhygiëne tijdelijk vervangen [8](#page=8). * **Chloorhexidine (CHX):** Dit middel wordt als superieur beschouwd vanwege: * **Substantiviteit:** CHX bindt aan tanden, mucosa en speeksel, waardoor het gedurende 8 tot 12 uur langzaam wordt vrijgezet en zijn antibacteriële activiteit behoudt [8](#page=8). * **Micelvorming:** Antiseptica hebben een kritische micelconcentratie (CMC). Een hogere CMC correleert met een beter antiplaque-effect, en een zeer hoge CMC biedt een superieure werking [8](#page=8). * **Fluoride toevoeging:** De toevoeging van fluoride aan CHX leidt tot een lagere reductie van biofilm en gingivitis [8](#page=8). **Nevenwerkingen van CHX:** * Verkleuringen van tanden, tong en restauraties (minder indien alcoholvrij), afhankelijk van concentratie en persoonsgebonden factoren [8](#page=8). * Parotiszwelling (zeldzaam) door verhoogde exfoliatie van epitheelcellen uit de speekselklierafvoergangen, wat leidt tot verstopping [8](#page=8). * Aantasting van de smaak (reversibel, minder indien alcoholvrij) [8](#page=8). * Irritatie van zachte weefsels (niet dosisafhankelijk) [8](#page=8). * Vorming van (subgingivaal) tandsteen [8](#page=8). * Branderig gevoel [8](#page=8). **Soorten CHX:** * **Mondspoelmiddel:** Langdurig gebruik vereist spoelen met een lage concentratie voor partiële biofilmreductie. Spoelen is niet altijd evident voor mensen met mentale beperkingen. Concentraties variëren: 0,2% (bv. Periogard Chlorohex, Corsodyl), 0,12% (bv. Derio Plus, Perio Aid, Parodex, Parodontax Forte, Dentio), en 0,05% (bv. Perio-aid, Dentio) [8](#page=8). * **Spray:** Beschikbaar in 0,2% (bv. Corsodyl) en 0,12% (bv. Perio-aid) [8](#page=8). * **Gel:** CHX diffundeert moeilijk uit gel en dient bij voorkeur op een droog oppervlak te worden aangebracht. Een concentratie van 1% is beschikbaar (bv. Corsodyl) [8](#page=8). * **Lakken en vernissen:** Bieden effectieve reductie van cariësontwikkeling. Ze verdwijnen na ongeveer 2 jaar en worden 4 keer per jaar aanbevolen (bij 6-7 jarigen). Voorbeelden zijn 1% CHX + 1% thymol (bv. Cervitec), 10% CHX (bv. Chlorzoin), en 38% CHX (bv. EC40 – Caries eX) [8](#page=8). Het inductie van een verschuiving in de orale microbiële flora vereist dat de basis preventieve maatregelen op orde zijn. Dit omvat het wegwerken van plaque-retentieplaatsen (bv. voorlopige vullingen, sealings, verwijderen van brackets). Een CHX-lak applicatie kan 3 keer plaatsvinden met telkens 1 week tussenpoos, waarbij altijd grondige plaqueverwijdering voorafgaand aan de applicatie essentieel is. Aanvulling met probiotica kan worden overwogen om de kolonisatie te sturen [8](#page=8). ### 4.3 Alcoholische basis Mondspoelmiddelen zonder alcohol zijn even effectief als die met alcohol [9](#page=9). **Redenen voor de toevoeging van alcohol:** * Oplossen van antimicrobiële ingrediënten om ze beschikbaar te maken [9](#page=9). * Oplossen van ingrediënten die smaak maskeren [9](#page=9). * Verlengen van de houdbaarheid van het product [9](#page=9). * Het mondspoelmiddel aangenamer maken in gebruik [9](#page=9). **Nadelen van de toevoeging van alcohol:** * Irritatie van zachte weefsels (met een lineair verband met de concentratie) [9](#page=9). * Verminderde kleurstabiliteit van tandkleurige restauraties [9](#page=9). * De adem kan naar alcohol ruiken [9](#page=9). * Er kunnen religieuze bezwaren zijn [9](#page=9). * Er wordt een verband onderzocht tussen alcoholgebruik en premaligne en maligne letsels in de mond [9](#page=9). > **Tip:** Bij het evalueren van mondspoelmiddelen is het belangrijk om de specifieke actieve ingrediënten en hun concentraties te overwegen, naast de aanwezigheid van alcohol, in relatie tot de individuele behoeften van de patiënt [7](#page=7) [8](#page=8) [9](#page=9). --- # Professionele mondzorg en preventie Dit onderwerp onderzoekt de rol van professionele reiniging en preventieve maatregelen in de bevordering van mondgezondheid. ### 4.1 De impact van professionele reiniging op mondgezondheid Regelmatige professionele reiniging, in combinatie met mondhygiëne-instructies en motivatie, heeft een significant positieve impact op de mondgezondheid. Een 30-jarige opvolging van patiënten in Zweden toonde aan dat deze aanpak resulteert in een zeer lage incidentie van cariëslaesies, parodontaal aanhechtingsverlies en tandverlies. Patiënten die het voordeel van een verzorgde mond beseffen, houden deze praktijken beter vol [7](#page=7). ### 4.2 Preventieve maatregelen in de algemene mondhygiëne Preventieve maatregelen zijn essentieel voor het behoud van een goede mondgezondheid. Hoewel traditionele methoden zoals het gebruik van tandpoeders en 'siwak' (een takje van *Salvadora persica*) in het verleden werden toegepast om verkleuringen te verwijderen en het tandvlees te verzorgen, is moderne mondzorg veelomvattender [1](#page=1). #### 4.2.1 Mechanische plaquecontrole – zelfzorgtechnieken Mechanische plaquecontrole omvat technieken die gebruikers thuis toepassen om tandplak te verwijderen. ##### 4.2.1.1 De tandenborstel * **Manuele tandenborstel:** * Veranderingen in het design van manuele tandenborstels hebben slechts een beperkt effect op de plakverwijdering; gemiddeld wordt slechts 60% van de tandplak verwijderd tijdens het poetsen [1](#page=1). * Een tandenborstel kan slechts ongeveer 1 millimeter diep subgingivaal plaque verwijderen en is niet effectief voor interproximale vlakken [1](#page=1). * Er is weinig recent onderzoek dat verschillende poetsmethoden vergelijkt [1](#page=1). * **Poetsmethoden:** * Voor volwassenen wordt de gemodificeerde Bassmethode aangeraden, hoewel dit niet de ideale methode is, is deze wel het meest haalbaar voor het grootste deel van de bevolking [1](#page=1). * Voor kinderen wordt een vereenvoudigde horizontale schrobmethode gebruikt, die meer ruimte tussen de tanden laat en minder diepe pockets reinigt [1](#page=1). * De tandenborstel dient steeds onder een hoek van 45 graden gehouden te worden [1](#page=1). * De gemiddelde poetstijd is slechts 50 seconden, waarvan slechts 10% van de tijd wordt besteed aan het poetsen van de linguale vlakken [1](#page=1). * De beste techniek is degene die de meeste plaque verwijdert én het meest geaccepteerd wordt door de gebruiker. Een eenvoudigere techniek die iets minder plaque verwijdert, is vaak te verkiezen boven een complexe techniek. De meeste poetsstudies kijken niet naar de gingivale gezondheid op lange termijn [1](#page=1). * **Bijzondere tandenborstels:** * **Solo tandenborstel:** Heeft slechts een haarpuntje, ideaal voor moeilijk bereikbare plaatsen, zoals bij orthodontie, en voor personen met een kokhalsreflex [1](#page=1). * **Orthodontische tandenborstel:** Ontworpen om rond orthodontische brackets te reinigen [1](#page=1). * **'Triple headed' tandenborstel:** Reinigt meerdere vlakken tegelijk, maar de efficiëntie is niet significant hoger dan die van een normale borstel. Vaak gebruikt bij mensen met een beperking [1](#page=1). * **Prothetische tandenborstel:** Groter dan een normale tandenborstel, bedoeld voor het reinigen van uitneembare protheses; het grotere deel is voor de buitenzijde en het kleinere topje voor de binnenzijde [1](#page=1). * **Kindertandenborstel:** Verkrijgbaar in diverse maten en kleuren om kinderen te motiveren met poetsen te beginnen. Het reinigend vermogen van speciale kindertandenborstels is vaak lager; een normale tandenborstel van de juiste maat is te verkiezen. Een maat te klein is beter dan een maat te groot [1](#page=1). ##### 4.2.1.2 Abrasiviteit van tandpasta's * Er is geen wettelijke verplichting om de abrasiviteit van tandpasta's op de verpakking te vermelden, aangezien er geen gestandaardiseerde meetmethode bestaat [7](#page=7). * De abrasiviteit van een poetsbeurt hangt af van meerdere factoren, waaronder de tandpasta, de poetsmethode (techniek, frequentie, druk), de haren van de borstel en voedingsgewoonten [7](#page=7). * Pogingen tot standaardisatie zijn gaande, maar weinig producten geven deze informatie weer. Gebruikte schalen zijn onder andere Radiotracer Dentine Abrasivity (RDA) rond de 100 (bereik 50-200) en Radiotracer Enamel Abrasivity (REA) rond de 10 [7](#page=7). #### 4.2.2 Chemische plaquecontrole Chemische plaquecontrole, vaak in de vorm van mondspoelmiddelen, wordt gebruikt als aanvulling op of tijdelijke vervanging van mechanische mondhygiëne, met name voor personen voor wie perfecte mondhygiëne niet haalbaar is (jongeren, personen met beperkingen, na mondoperaties, kwetsbare ouderen) [7](#page=7). * **Beperkingen van mondspoelmiddelen:** * Minder effectief bij reeds aanwezige biofilm, tandsteen of gingivitis [7](#page=7). * Minder effectief wanneer niet gecombineerd met professionele reiniging [7](#page=7). * Minder effectief wanneer niet gecombineerd met mondhygiëne-instructies [7](#page=7). * **Actieve ingrediënten in mondspoelmiddelen:** * **Cosmetica:** Hebben weinig tot geen effect op biofilmaccumulatie en vereisen eerst een grondige reiniging [7](#page=7). * **Sanquinarine** (bv. Viadent): Wordt geassocieerd met precancereuze leukoplakie [7](#page=7). * **Oxiderende agentia** (bv. Vitint) [7](#page=7). * **Hexetidine:** Kan bij hoge concentraties orale desquamatie (afschilvering) en verstoorde smaak veroorzaken (bv. Hextril, Givalex) [7](#page=7). * **Halogenen (povidone-iodine)** (bv. Isobetadine, Perimed, Iodex buccaal) [7](#page=7). * **Plaque-remmend (hulpmiddel bij onvoldoende mechanische mondhygiëne):** * **Cetyl pyridinium chloride (CPC):** Vergemakkelijkt de desintegratie van tandplak. Kan leiden tot een brandend gevoel, lichte verkleuring bij langdurig gebruik en verhoogde tandsteenvorming (bv. Oral-B, Scope) [7](#page=7). * **Essentiële oliën:** Werken antibacterieel maar kunnen een brandend gevoel en een bittere smaak geven. De lage zuurgraad kan erosie veroorzaken en veel van deze oliën bevatten alcohol (bv. Listerine) [7](#page=7). * **Triclosan:** Heeft geen bewezen effect op biofilm of het glycolytisch vermogen van biofilm (bv. Plax) [7](#page=7). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Tandplaque | Een kleverige, kleurloze biofilm die zich vormt op de tanden en bestaat uit bacteriën en voedselresten. Deze biofilm is de primaire oorzaak van tandbederf en tandvleesaandoeningen. | | Subgingivale plaque | Tandplaque die zich onder de tandvleesrand bevindt. Deze is vaak moeilijker te verwijderen met standaard poetsmethoden en vereist specifieke interdentale reinigingstechnieken of professionele zorg. | | Interproximale vlakken | De oppervlakken van de tanden die grenzen aan aangrenzende tanden. Deze gebieden zijn vaak moeilijk bereikbaar voor traditionele tandenborstels en vereisen het gebruik van flossdraad, interdentale borsteltjes of tandenstokers. | | Gingivale gezondheid | De conditie van het tandvlees. Een goede gingivale gezondheid betekent gezond, roze tandvlees dat niet bloedt bij het poetsen of flossen en vrij is van ontsteking. | | Kokhalsreflex | Een natuurlijke reactie van het lichaam die de neiging heeft om objecten die de keel raken uit te stoten. Sommige personen kunnen een overmatige kokhalsreflex ervaren bij het poetsen van de achterste tanden. | | Orthodontie | Een tak van de tandheelkunde die zich bezighoudt met de correctie van de stand van tanden en kaken. Beugels en andere apparatuur kunnen de mondhygiëne bemoeilijken. | | Prothetische tandenborstel | Een speciaal ontworpen tandenborstel voor het reinigen van uitneembare gebitsprotheses. Deze borstels hebben vaak een grotere kop en een kleinere, puntige kop voor het reinigen van specifieke oppervlakken. | | Elektrische tandenborstel | Een tandenborstel die mechanische bewegingen gebruikt (zoals rotatie, oscillatie of sonische trillingen) om tandplaque te verwijderen. Veel studies tonen aan dat deze effectiever kunnen zijn dan manuele tandenborstels. | | Rotation oscillation | Een bewegingstype dat gebruikt wordt door sommige elektrische tandenborstels, waarbij de borstelkop snel roteert en oscilleert. Deze techniek is bewezen effectief in het verwijderen van tandplaque. | | Sonische tandenborstel | Een type elektrische tandenborstel dat een hoge frequentie trilbeweging genereert om plaque te verwijderen. De snelle trillingen kunnen ook helpen bij het verstoren van de plaquekolonies. | | Interdentale reinigingsmiddelen | Hulpmiddelen die gebruikt worden om de ruimtes tussen de tanden te reinigen, zoals tandenstokers, soft-picks, interdentale borsteltjes en flosdraad. | | Tongschraper | Een instrument dat gebruikt wordt om de tong te reinigen en voedselresten, bacteriën en dode cellen te verwijderen. Dit kan bijdragen aan een betere mondgeur en smaakperceptie. | | Monddouche | Een apparaat dat een pulserende waterstraal produceert om voedselresten en losse plaque te verwijderen. Het plaqueverwijderend vermogen is echter beperkt. | | Bacteriemie | De aanwezigheid van bacteriën in de bloedbaan. Dit kan een risico vormen, vooral bij personen met een verzwakt immuunsysteem of bij bepaalde medische ingrepen. | | Tandpasta | Een pasta die gebruikt wordt in combinatie met een tandenborstel om de tanden te reinigen en de mondhygiëne te verbeteren. Tandpasta's bevatten diverse actieve ingrediënten. | | Cariostatisch | Een eigenschap die de vorming of progressie van cariës (tandbederf) remt. Fluoride is een voorbeeld van een cariostatisch ingrediënt in tandpasta. | | Microbiële contaminatie | De aanwezigheid van schadelijke micro-organismen (bacteriën, virussen, schimmels) op de tandenborstel of in de mond. | | Schuurmiddelen | Ingrediënten in tandpasta die helpen bij het mechanisch verwijderen van tandplaque en verkleuringen door wrijving. | | Detergenten | Oppervlakteactieve stoffen in tandpasta die helpen bij het afbreken en verwijderen van plaque en vuil, en voor schuimvorming zorgen. Natriumlaurylsulfaat (NLS) is een veelgebruikt detergent. | | Buffers | Stoffen in tandpasta die helpen de pH-waarde te stabiliseren en te handhaven, wat belangrijk kan zijn voor de effectiviteit van andere ingrediënten. | | Bewaarmiddelen | Ingrediënten die worden toegevoegd aan tandpasta om de houdbaarheid te verlengen door de groei van micro-organismen te voorkomen. | | Vulstoffen | Ingrediënten die aan tandpasta worden toegevoegd om de consistentie en eigenschappen te verbeteren, en om de tube te vullen. | | Anti-caries tandpasta's | Tandpasta's die speciaal zijn samengesteld om tandbederf te voorkomen, voornamelijk door de toevoeging van fluoride. | | Fluoride | Een mineraal dat essentieel is voor de remineralisatie van tandglazuur en de weerstand tegen tandbederf verhoogt. | | Natriumfluoride (NaF) | Een veelgebruikte en effectieve fluorideverbinding in tandpasta's voor cariëspreventie. | | Natrium monofluorofosfaat (NMFP) | Een andere fluorideverbinding die gebruikt wordt in tandpasta's en die goed compatibel is met diverse schuurmiddelen. | | Tinfuoride (SnF2) | Een fluorideverbinding met antibacteriële eigenschappen die ook helpt bij dentineovergevoeligheid, maar mogelijke nadelen heeft zoals verkleuring en een metaalachtige smaak. | | Amine fluoride (AmF) | Een organische fluorideverbinding met antibacteriële en oppervlaktespanning verlagende eigenschappen, die ook kan fungeren als detergent. | | ppm (parts per million) | Een maateenheid die wordt gebruikt om de concentratie van fluoride in tandpasta aan te geven. Hogere concentraties bieden doorgaans betere bescherming tegen cariës. | | Anti-plaque tandpasta's | Tandpasta's die ingrediënten bevatten die de vorming of accumulatie van tandplaque tegengaan. | | Gingivitis | Ontsteking van het tandvlees, vaak veroorzaakt door de ophoping van tandplaque. Symptomen zijn roodheid, zwelling en bloeden van het tandvlees. | | Metaalzouten | Zouten van metalen die in tandpasta's kunnen worden gebruikt vanwege hun antibacteriële eigenschappen of effecten op de adem. | | Chloorhexidine (CHX) | Een krachtig antibacterieel middel dat vaak wordt gebruikt in mondspoelmiddelen en tandpasta's om plaque en gingivitis te bestrijden. Het kan echter bijwerkingen hebben zoals verkleuringen. | | Triclosan | Een antibacterieel middel dat vroeger veel in tandpasta's werd gebruikt, maar vanwege zorgen over resistentie en bijwerkingen minder populair is geworden. | | Anti-tandsteen tandpasta's | Tandpasta's die ingrediënten bevatten die de vorming van tandsteen, het verharde stadium van tandplaque, helpen voorkomen of vertragen. | | Tandsteen | Gekalificeerde tandplaque die zich aan de tanden hecht en de voortgang van tandvleesaandoeningen kan bevorderen. | | Pyrofosfaat | Een stof die wordt gebruikt in tandpasta's om de vorming van tandsteen te remmen door te voorkomen dat calciumzouten zich in de plaque neerslaan. | | Tandpasta's voor gevoelige tanden | Tandpasta's die speciaal zijn samengesteld om de gevoeligheid van tanden te verminderen, vaak door de stimulatie van zenuwuiteinden of het blokkeren van dentinetubuli. | | Kaliumzouten | Ingrediënten in tandpasta's voor gevoelige tanden die kunnen helpen de prikkeling van zenuwuiteinden te verminderen. | | Kaliumnitraat | Een kaliumzout dat wordt gebruikt om de gevoeligheid van tanden te verminderen door de zenuwen minder prikkelbaar te maken. | | Strontiumchloride | Een ingrediënt dat soms in tandpasta's voor gevoelige tanden wordt gebruikt, maar niet goed combineert met fluoride. | | Tandpasta's voor 'witte' tanden | Tandpasta's die abrasievere ingrediënten bevatten om verkleuringen van het tandoppervlak te verwijderen en tanden witter te maken. | | Waterstofperoxide | Een oxiderend middel dat wordt gebruikt in tandpasta's voor het witter maken van tanden, vergelijkbaar met bleekmiddelen. | | Carbamide peroxide | Een chemische verbinding die, net als waterstofperoxide, wordt gebruikt voor het bleken van tanden. | | Tandpasta's tegen erosie | Tandpasta's die bedoeld zijn om de effecten van tanderosie, de slijtage van tandglazuur door zuren, tegen te gaan. Vaak bevatten ze extra fluoride. | | Homeopathische tandpasta's | Tandpasta's die gebaseerd zijn op homeopathische principes, waarbij etherische oliën vaak ontbreken vanwege incompatibiliteit. | | Tandpasta's voor kinderen | Tandpasta's die speciaal zijn geformuleerd voor kinderen, vaak met aangepaste smaken en kleuren, en met aanbevolen fluorideconcentraties voor hun leeftijd. | | Xerostomie | Een medische term voor een droge mond, wat een gevolg is van onvoldoende speekselproductie. Dit verhoogt het risico op tandbederf en erosie. | | Natriumlaurylsulfaat (NLS) | Een veelgebruikt detergent in tandpasta's dat schuim vormt en helpt bij het reinigen, maar bij sommige mensen irritatie of aften kan veroorzaken. | | Speekselfunctie | De diverse rollen die speeksel speelt in de mond, waaronder bevochtiging, bescherming van slijmvliezen, neutraliseren van zuren, en het starten van de vertering. | | Remineraliserende tandpasta's | Tandpasta's die ingrediënten bevatten zoals CPP-ACP die helpen bij het herstel van de mineralen in het tandglazuur. | | CPP-ACP (caseïne fosfopeptide gestabiliseerd amorf calciumfosfaat) | Een bioactief bestanddeel dat in remineraliserende tandpasta's wordt gebruikt om de remineralisatie van tandglazuur te bevorderen. | | Aften | Kleine, pijnlijke zweertjes die zich in de mond kunnen vormen. Sommige ingrediënten in tandpasta kunnen bij gevoelige personen aften uitlokken. | | Abrasiviteit | Het schurende vermogen van een tandpasta, dat bepaalt hoe effectief het tandplaque en verkleuringen kan verwijderen, maar ook het risico op slijtage van tandglazuur en dentine. | | Radiotracer Dentine Abrasivity (RDA) | Een gestandaardiseerde schaal die de abrasiviteit van tandpasta's op dentine meet. | | Radiotracer Enamel Abrasivity (REA) | Een gestandaardiseerde schaal die de abrasiviteit van tandpasta's op tandglazuur meet. | | Mechanische plaquecontrole | Het fysiek verwijderen van tandplaque van de tanden en tandvleesranden met behulp van tandenborstels, flosdraad en andere hulpmiddelen. | | Professionele reiniging | Tandheelkundige procedures uitgevoerd door een mondhygiënist of tandarts om tandplaque, tandsteen en verkleuringen te verwijderen. | | Mondgezondheid | De algehele gezondheid van de mond, inclusief tanden, tandvlees, tong en slijmvliezen. | | Cariëslaesies | Beschadigingen van het tandglazuur veroorzaakt door tandbederf. | | Parodontaal aanhechtingsverlies | Het verlies van weefsel dat de tanden ondersteunt, als gevolg van parodontitis (ernstige tandvleesontsteking). | | Chemische plaquecontrole | Het gebruik van chemicaliën, zoals in mondspoelmiddelen, om de groei van tandplaque te remmen of te verwijderen. | | Biofilm | Een gemeenschap van micro-organismen, zoals bacteriën, die zich aan een oppervlak hechten en omgeven zijn door een zelfgeproduceerde matrix. Tandplaque is een voorbeeld van een orale biofilm. | | Mondspoelmiddel | Een vloeistof die gebruikt wordt om de mond te spoelen, vaak met als doel het verminderen van bacteriën, het verfrissen van de adem of het helpen bij de controle van tandplaque. | | Cosmetica (mondspoelmiddelen) | Mondspoelmiddelen die voornamelijk bedoeld zijn voor de verbetering van de mondgeur en smaak, met weinig tot geen effect op biofilmaccumulatie. | | Plaqueremmend (mondspoelmiddelen) | Mondspoelmiddelen die ingrediënten bevatten die helpen bij het verminderen van tandplaque of het vergemakkelijken van de mechanische verwijdering ervan. | | Plaque-inhiberend (mondspoelmiddelen) | Mondspoelmiddelen die de accumulatie van tandplaque kunnen remmen en daarmee gingivitis tegengaan. | | Substantiviteit | Het vermogen van een stof om zich te hechten aan oppervlakken (zoals tanden en slijmvliezen) en daar gedurende langere tijd actief te blijven. | | Micelvorming | Het proces waarbij bepaalde moleculen, zoals surfactanten, zich organiseren tot microscopische clusters genaamd micellen. Dit speelt een rol in de effectiviteit van sommige antiseptica. | | Kritische micel concentratie (CMC) | De concentratie waaraan een surfactant moet voldoen om micellen te vormen. Een hogere CMC kan geassocieerd worden met een beter antiplaque-effect. | | Orale desquamatie | Het afschilferen van de epitheelcellen van het mondslijmvlies, wat een mogelijke bijwerking is van sommige mondspoelmiddelen met hoge concentraties. | | Oxiderende agentia | Stoffen die zuurstof afgeven en oxidatie veroorzaken, wat kan helpen bij het verwijderen van vlekken of het bestrijden van bacteriën. | | Halogenen | Een groep elementen die, wanneer gecombineerd met andere stoffen, antibacteriële eigenschappen kunnen hebben in mondspoelmiddelen, zoals povidon-jodium. | | Cetyl pyridinium chloride (CPC) | Een antiseptisch middel dat wordt gebruikt in mondspoelmiddelen om de groei van bacteriën te remmen en tandplaque te helpen afbreken. | | Essentiële oliën | Geconcentreerde plantaardige extracten die vaak antibacteriële eigenschappen hebben en gebruikt worden in mondspoelmiddelen, maar zuur kunnen zijn en erosie kunnen veroorzaken. | | Alcoholische basis (mondspoelmiddelen) | De aanwezigheid van alcohol in mondspoelmiddelen, dat helpt bij het oplossen van ingrediënten, het verlengen van de houdbaarheid en het verfrissen van de adem, maar ook nadelen kan hebben. | | Premaligne letsels | Weefselafwijkingen in de mond die een verhoogd risico op het ontwikkelen van mondkanker met zich meebrengen. | | Maligne letsels | Kankergezwellen in de mond. | | Parotiszwelling | Zwelling van de oorspeekselklier, wat een zeldzame bijwerking kan zijn van het gebruik van chloorhexidine. | | Tandkleurige restauraties | Tandvullingen, kronen of veneers die de natuurlijke kleur van de tanden nabootsen. | | Openmondademhaling | Een ademhalingspatroon waarbij voornamelijk door de mond wordt geademd, wat kan leiden tot een droge mond. | | Gel tegen xerostomie | Een gel die speciaal is geformuleerd om de symptomen van een droge mond te verlichten en de mond vochtig te houden. | | Emulsie | Een mengsel van twee vloeistoffen die normaal gesproken niet mengbaar zijn, zoals olie en water. |

# Mechanische plaquecontrole Mechanische plaquecontrole omvat alle methoden en hulpmiddelen die gebruikt worden om tandplak fysiek te verwijderen, zowel door zelfzorgtechnieken als door professionele reiniging [1](#page=1) [7](#page=7). ### 1.1 Zelfzorgtechnieken Zelfzorgtechnieken voor mechanische plaquecontrole omvatten het gebruik van tandenborstels en interdentale reinigingsmiddelen, aangevuld met tandpasta [1](#page=1) [6](#page=6). #### 1.1.1 De tandenborstel Tandenborstels zijn de primaire hulpmiddelen voor mechanische plaquecontrole. ##### 1.1.1.1 De manuele tandenborstel * **Eigenschappen:** Veranderingen in het design van manuele tandenborstels hebben een beperkt effect op plakverwijdering, waarbij slechts ongeveer 60% van de tandplak wordt verwijderd. Ze kunnen slechts 1 millimeter diep subgingivaal plaque verwijderen en zijn niet effectief voor interproximale vlakken. Er is weinig recent onderzoek dat poetsmethoden vergelijkt [1](#page=1). * **Technieken:** * **Volwassenen:** De gemodificeerde Bassmethode is de meest haalbare techniek voor de meerderheid van de bevolking, hoewel niet ideaal. De tandenborstel wordt onder een hoek van 45° gehouden [1](#page=1). * **Kinderen:** De horizontale schrobmethode (vereenvoudigde versie) wordt aanbevolen [1](#page=1). * **Gebruik:** De gemiddelde poetstijd is slechts 50 seconden, met slechts 10% van die tijd besteed aan het poetsen van de linguale zijde. De beste techniek is degene die de meeste plaque verwijdert en het meest geaccepteerd wordt door de gebruiker, waarbij eenvoudiger technieken soms de voorkeur hebben ondanks een iets lagere plaqueverwijdering op korte termijn. De meeste poetsstudies hebben zich niet gericht op gingivale gezondheid [1](#page=1). * **Bijzondere vormen:** * **Solo tandenborstel:** Heeft slechts een haarpuntje en is geschikt voor moeilijk bereikbare plaatsen, zoals bij orthodontie of voor personen met een kokhalsreflex [1](#page=1). * **Orthodontische tandenborstel:** Ontworpen om rond orthodontische brackets te reinigen [1](#page=1). * **'Triple headed' tandenborstel:** Reinigt meerdere vlakken tegelijkertijd, maar de efficiëntie is niet significant hoger dan die van een normale borstel; vaak gebruikt bij mensen met een beperking [1](#page=1). * **Prothetische tandenborstel:** Groter dan een normale borstel, met een groot deel voor de buitenzijde en een klein topje voor de binnenzijde van uitneembare protheses [1](#page=1). * **Kindertandenborstel:** Beschikbaar in diverse maten en kleuren om kinderen te motiveren; het reinigend vermogen is vaak lager dan dat van een normale borstel, en het is beter om een te kleine dan een te grote maat te kiezen [1](#page=1). ##### 1.1.1.2 Elektrische tandenborstel Elektrische tandenborstels, met name die met ronde borsteltjes, werken efficiënter dan manuele tandenborstels. Ze bevorderen naleving van poetsfrequentie bij personen onder de 50 jaar. Elektrisch poetsen is duurder, maar efficiënter, omdat het meer plaque verwijdert in dezelfde tijd. Eén minuut elektrisch poetsen kan gelijk staan aan zes minuten poetsen met een manuele tandenborstel [2](#page=2). * **"Rotation oscillation" techniek:** Dit is de meest evidence-gebaseerde techniek voor elektrische tandenborstels, waarbij de borstel snel op en neer beweegt in plaats van rond te draaien. Deze techniek biedt voordelen voor approximale vlakken en interdentale reiniging [2](#page=2). * **Andere elektrische tandenborstels:** Er is geen betere plaqueverwijdering aangetoond voor andere technieken zoals laterale beweging, cirkelvormig, ultrasoon of tegengestelde oscillatie in vergelijking met manuele tandenborstels [2](#page=2). ##### 1.1.1.3 Sonische tandenborstel Sonische tandenborstels maken gebruik van een trilbeweging op hoge frequentie om plaque te verwijderen door trillingen in vloeistof te genereren. Deze borstels zijn vaak duur en er is geen wetenschappelijk bewijs dat ze beter werken [2](#page=2). ##### 1.1.1.4 Onderhoud en vervanging Zowel manuele als elektrische tandenborstels vereisen vervanging wanneer de haartjes gebogen of beschadigd zijn, aangezien het plaqueverwijderend vermogen dan nihil is. Goed onderhoud is belangrijk vanwege de grote hoeveelheid bacteriën die zich op een tandenborstel kunnen ophopen [2](#page=2). #### 1.1.2 Interdentale reinigingsmiddelen Interdentale reinigingsmiddelen zijn essentieel voor het reinigen van de ruimtes tussen de tanden, waar een tandenborstel niet effectief is [3](#page=3). * **Tandenstokers:** Hebben een beperkt plaqueverwijderend vermogen; de houtsoort is belangrijk om splinters en infecties te voorkomen. Het is aan te raden tandenstokers eerst nat te maken om ze zachter te maken en gemakkelijker in de interdentale ruimte te krijgen [3](#page=3). * **Soft-picks:** Bieden een goed reinigend vermogen, tussen tandenstokers en interdentale borsteltjes in [3](#page=3). * **Interdentale borsteltjes (rager):** Bieden een goed reinigend vermogen; de borstel mag iets groter zijn [3](#page=3). * **Flosdraad:** Heeft een goed reinigend vermogen en is verkrijgbaar in verschillende maten en varianten (bv. 'waxed' en 'unwaxed') [3](#page=3). De keuze van het interdentale reinigingsmiddel is afhankelijk van de handigheid van de patiënt en de grootte en vorm van de interdentale ruimtes. Oefening met de patiënt is cruciaal [3](#page=3). #### 1.1.3 Tongschraper Voedselresten kunnen zich ook ophopen in de groeven en crypten van de tong. Deze kunnen verwijderd worden door de tong te schrapen, wat ook mogelijk is met een normale tandenborstel. Tongreiniging kan leiden tot een verfijndere smaakperceptie en betere mondgeur door het voorkomen van putrefactie. Er is echter geen bewijs dat tongreiniging het aantal bacteriën op de tong significant vermindert [3](#page=3). #### 1.1.4 Monddouche Monddouches gebruiken pulserende vloeistof om de tanden te reinigen. Ze hebben een laag plaqueverwijderend vermogen. Het gebruik ervan kan leiden tot bacteriëmie (bacteriën in de bloedbaan). Hoewel ze mogelijk gebruikt kunnen worden bij orthodontie, worden ze als te duur beschouwd voor hun effectiviteit [3](#page=3). #### 1.1.5 Tandpasta Tandpasta speelt een belangrijke rol bij mechanische plaquecontrole door diverse voordelen [3](#page=3). ##### 1.1.5.1 Waarom tandpasta? Poetsen met tandpasta maakt het poetsen aangenamer, zorgt voor een frisse adem, verwijdert verkleuringen en bevat actieve ingrediënten zoals fluoride voor cariëspreventie. Het kan ook microbiële contaminatie van de tandenborstel tegengaan [3](#page=3). ##### 1.1.5.2 Samenstelling van tandpasta Tandpasta bestaat uit verschillende componenten: * **Water en bevochtigers (sorbitol, glycerine, PEG):** Tot 75% [4](#page=4). * **Schuurmiddelen:** Kunnen de prijs van de tandpasta bepalen en sommige kunnen fluoride deactiveren [4](#page=4). * **Detergenten (bv. natriumlaurylsulfaat - NLS):** Verlagen de oppervlaktespanning en helpen plaque te laten uiteenvallen. NLS is niet compatibel met chloorhexidine [4](#page=4). * **Buffers, bewaarmiddelen (bv. PHBA), smaak- en kleurstoffen:** Variëren per tandpasta. PHBA kan allergische reacties veroorzaken [4](#page=4). * **Vulstoffen:** Verbeteren de eigenschappen van de tandpasta [4](#page=4). ##### 1.1.5.3 Indeling op actieve ingrediënten Tandpasta's kunnen worden ingedeeld op basis van hun actieve ingrediënten, wat belangrijk is voor examens [4](#page=4). * **Anti-caries tandpasta's:** * **Fluoride:** Wijzigt de kinetiek op het tandoppervlak, waardoor meer mineralen ingebouwd kunnen worden [4](#page=4). * **Soorten fluoride:** * **Natriumfluoride (NaF):** Eenvoudig, goedkoop, maar niet compatibel met sommige schuurmiddelen [4](#page=4). * **Natrium monofluorofosfaat (NMFP):** Eenvoudig, goedkoop, complexe molecule, geen interactie met schuurmiddelen [4](#page=4). * **Tinfuoride (SnF2):** Antimicrobieel, effectief tegen dentineovergevoeligheid, maar heeft bewaringsproblemen, een vieze smaak en kan tanden verkleuren. Vaak gecombineerd met aminefluoride [4](#page=4). * **Amine fluoride (AmF):** Moeilijk te produceren, duur, organisch, antibacterieel, oppervlaktespanningsverlagend, waardoor NLS overbodig wordt [4](#page=4). * **Concentratie:** Er is een lineaire correlatie tussen de fluorideconcentratie (F-) en de klinische cariësremmende efficiëntie, met een maximale waarde van 1500 ppm vrije fluoride-ionen [4](#page=4). * **Anti-plaque en gingivitis tandpasta's:** Bieden ondersteuning voor effectieve plaquecontrole en kunnen gingivitis tegengaan, zelfs zonder specifieke actieve bestanddelen door mechanische verwijdering [5](#page=5). * **Actieve bestanddelen:** Metaalzouten (tinfluoride, zinkchloride), antibacteriële agentia (chloorhexidine - CHX, triclosan, aminefluoride), en combinaties daarvan. CHX kan tandsteen en verkleuringen veroorzaken en is alleen voor tijdelijk gebruik [5](#page=5). * **Anti-tandsteen tandpasta's:** Voorkomen de vorming van nieuw tandsteen of vertragen de snelheid ervan. Bevatten geen fluoride [5](#page=5). * **Actieve bestanddelen:** Zinkchloride, zinkcitraat, pyrofosfaat, en copolymeren. De voordelen zijn vaag en er is meer onderzoek nodig [5](#page=5). * **Tandpasta's voor gevoelige tanden:** Beogen dentineovergevoeligheid te reduceren en hebben een aanzienlijk placebo-effect [5](#page=5). * **Actieve bestanddelen:** Kaliumzouten (kaliumnitraat, kaliumchloride, kaliumcitraat) die de zenuwuitlopers minder prikkelbaar maken, en strontiumchloride (niet combineerbaar met fluor) [5](#page=5). * **Tandpasta's voor 'witte' tanden:** Gebruiken vaak sterkere schuurmiddelen of peroxideverbindingen om verkleuringen te verwijderen. Nevenwerkingen kunnen dentinegevoeligheid en tandvleesirritatie zijn [5](#page=5). * **Tandpasta's tegen erosie:** Wetenschappelijke evidentie is beperkt en de samenstelling is vaak onduidelijk. Ze bevatten mogelijk extra fluoride [6](#page=6). * **Homeopathische tandpasta's:** Bevatten geen essentiële oliën vanwege incompatibiliteit met homeopathische middelen, maar wel fluoride [6](#page=6). * **Tandpasta's voor kinderen:** Vaak duurder per ml, verschillen qua samenstelling amper van volwassen tandpasta's, behalve qua kleur en smaak. De hoeveelheid tandpasta is cruciaal [6](#page=6). **Adviezen rond tandpastagebruik bij kinderen:** | Leeftijd | % Fluor | Hoevaak | Hoeveelheid | | --------------- | ------- | ------- | ----------- | | 6 maand – 2 jaar | 500 ppm | 2x/ dag | 1 erwt | | 2 jaar – 6 jaar | 1000 ppm| 2x/ dag | 1 erwt | | Boven de 6 jaar | 1450 ppm| 2x/ dag | 1-2 cm | * **Tandpasta's voor gebruik bij xerostomie (droge mond):** Geschikt voor personen met weinig speekselvorming, wat een hoog risico op erosie en cariës met zich meebrengt. Bevatten fluoride en vermijden natriumlaurylsulfaat (NLS). Sommige tandpasta's bevatten een enzymsysteem om de speelfunctie te ondersteunen. Deze producten kunnen ook gebruikt worden bij mensen met een openmondademhaling [6](#page=6). * **Remineraliserende tandpasta's:** Bevatten CPP-ACP (caseïne fosfopeptide gestabiliseerd amorf calciumfosfaat) en hebben een remineraliserend effect. Werken het best 's avonds om remineralisatie te bevorderen. Niet bruikbaar bij koemelkallergie [6](#page=6). * **Tandpasta's en aften:** Aften worden niet direct veroorzaakt door tandpasta, maar ingrediënten zoals NLS kunnen de frequentie van aften bij gevoelige personen verhogen [6](#page=6). ##### 1.1.5.4 Abrasiviteit van tandpasta's Er is geen wettelijke verplichting om de abrasiviteit op tandpastatubes te vermelden, aangezien er geen eenduidige meetmethode is. De abrasiviteit van de poetsbeurt hangt af van de tandpasta, de poetsmethode (techniek, frequentie, druk), de haartjes van de borstel en voedingsgewoonten. Standaardisatiepogingen zijn gaande, met metingen zoals Radiotracer Dentine Abrasivity (RDA) rond de 100 en Radiotracer Enamel Abrasivity (REA) rond de 10 [7](#page=7). ### 1.2 Professionele zorg Regelmatige professionele reinigingen, gecombineerd met mondhygiëne-instructies en motivatie, hebben in Zweden geleid tot een zeer lage incidentie van cariëslaesies, parodontaal aanhechtingsverlies en tandverlies [7](#page=7). ### 1.3 Chemische plaquecontrole (achtergrond) Chemische plaquecontrole, in de vorm van biofilmremmende mondspoelmiddelen, wordt gebruikt als aanvulling of tijdelijke vervanging van mechanische mondhygiëne wanneer perfecte mondhygiëne niet haalbaar is. Mondspoelmiddelen zijn minder effectief als preventief middel wanneer er al biofilm, tandsteen of gingivitis aanwezig is, of wanneer ze niet gecombineerd worden met professionele reiniging en mondhygiëne-instructies [7](#page=7). #### 1.3.1 Indeling op basis van eigenschappen en werking * **Cosmetica:** Weinig tot geen effect op biofilmaccumulatie; vereisen eerst grondige reiniging. Bevatten onder andere Sanquinarine, oxiderende agentia, hexetidine, en halogenen [7](#page=7). * **Plaque-remmend:** Hulpmiddel bij onvoldoende mechanische mondhygiëne. Actieve ingrediënten zijn onder andere Cetyl pyridinium chloride (CPC), essentiële oliën en triclosan. CPC kan een brandend gevoel, lichte verkleuringen en verhoogde tandsteenvorming veroorzaken. Essentiële oliën kunnen door hun lage zuurgraad erosie veroorzaken [7](#page=7). --- # Tandpasta en de samenstelling ervan Dit gedeelte verkent de rol van tandpasta in mondhygiëne, de samenstelling van verschillende tandpasta's, en de indeling op basis van actieve ingrediënten. ### 2.1 Waarom tandpasta? Poetsen met tandpasta biedt diverse voordelen, waaronder het aangenamer maken van het poetsen, het zorgen voor een frisse adem, het verwijderen van verkleuringen en het aanbrengen van actieve ingrediënten zoals fluoride. Tandpasta helpt ook bij het tegengaan van microbiële contaminatie van de tandenborstel door pathogenen zoals *S. mutans*, *β-hemolytische streptococcen*, *Candida albicans*, coliforme bacteriën en het herpes simplex virus [3](#page=3). ### 2.2 Samenstelling van tandpasta De samenstelling van tandpasta's varieert, maar bevat doorgaans de volgende componenten: * **Water en bevochtigers:** Tot 75% van de tandpasta bestaat uit water, sorbitol, glycerine en polyethyleenglycol (PEG) [4](#page=4). * **Schuurmiddelen:** Deze componenten variëren en bepalen mede de prijs van de tandpasta. Sommige schuurmiddelen kunnen fluoride deactiveren [4](#page=4). * **Detergenten (oppervlaktespanningsverlagers):** Deze helpen om tandplak gemakkelijker te laten uiteenvallen. Natriumlaurylsulfaat (NLS) is een veelgebruikt detergent, maar is niet compatibel met chloorhexidine [4](#page=4). * **Overige ingrediënten:** Dit omvat buffers (zoals fosfaatverbindingen), bewaarmiddelen (vaak parahydroxybenzoëzuur, PHBA, wat allergische reacties kan veroorzaken), en smaak- en kleurstoffen. De samenstelling hiervan verschilt sterk per product [4](#page=4). * **Vulstoffen:** Deze worden toegevoegd om de eigenschappen van de tandpasta te verbeteren [4](#page=4). ### 2.3 Indeling op actieve ingrediënten Tandpasta's kunnen worden ingedeeld op basis van hun specifieke actieve ingrediënten en hun beoogde effecten: #### 2.3.1 Anti-cariës tandpasta's Deze tandpasta's bevatten fluoride, dat de mineralenopname op het tandoppervlak bevordert en zo cariëslaesies helpt verminderen [4](#page=4). * **Soorten fluoride:** * **Natriumfluoride (NaF):** Eenvoudig en goedkoop, maar niet compatibel met bepaalde schuurmiddelen zoals silicaten [4](#page=4). * **Natrium monofluorofosfaat (NMFP):** Goedkoop, geen interactie met abrasiva en effectief [4](#page=4). * **Tinfuoride (SnF2):** Antimicrobieel, werkt tegen dentine overgevoeligheid door tubuli af te stoppen. Nadelen zijn een beperkte houdbaarheid, een metaalachtige smaak en mogelijke verkleuringen. Vaak gecombineerd met aminefluoride om deze nadelen te verzachten [4](#page=4). * **Aminefluoride (AmF):** Duur in productie, organisch, met antibacteriële en oppervlaktespanningsverlagende eigenschappen, waardoor NLS overbodig kan zijn. Fluoride-ionen hechten goed aan het oppervlak [4](#page=4). Natriumfluoride wordt als de meest effectieve fluorideverbinding beschouwd, hoewel het verschil klein is. Er bestaat een lineaire correlatie tussen de fluorideconcentratie (in ppm) en de klinische cariësremmende efficiëntie, met een aanbevolen maximum van 1500 ppm vrije fluoride-ionen [4](#page=4). > **Tip:** Hoe hoger de concentratie fluoride, hoe beter de bescherming. Men streeft ernaar om op lange termijn dezelfde fluorideconcentratie te behouden door de hoeveelheid tandpasta te variëren, in plaats van de concentratie in de pasta zelf te verhogen [4](#page=4). #### 2.3.2 Anti-plaque en gingivitis tandpasta's Deze tandpasta's ondersteunen de controle van tandplak en de biofilm. Mechanische verwijdering van plaque door poetsen helpt ook al tegen gingivitis [5](#page=5). * **Actieve bestanddelen:** * **Metaalzouten:** Tinfluoride (SnF2) en zinkchloride (ZnCl) helpen tegen slechte adem [5](#page=5). * **Antibacteriële agentia:** * **Chloorhexidine (CHX):** Effectief, maar kan tandsteen en verkleuringen veroorzaken en is enkel voor tijdelijk gebruik. Inactivatie door anionische detergenten is een punt van aandacht [5](#page=5). * **Triclosan:** Vaak gecombineerd met copolymeer (zinkcitraat/pyrofosfaat), toont reductie in biofilm en gingivitis [5](#page=5). * **Aminefluoride:** Heeft antibacteriële eigenschappen en werkt als fluoride tegen het tandoppervlak [5](#page=5). * **Combinaties:** Aminefluoride en tinfluoride worden gecombineerd in sommige tandpasta's (bv. Meridol) [5](#page=5). #### 2.3.3 Anti-tandsteen tandpasta's Deze tandpasta's zijn gericht op het voorkomen van de vorming van nieuwe tandsteen of het vertragen van de vorming ervan. Ze bevatten doorgaans geen fluoride [5](#page=5). * **Actieve bestanddelen:** * Zinkchloride en zinkcitraat [5](#page=5). * Pyrofosfaat (soms gecombineerd met een copolymeer) [5](#page=5). De voordelen van deze tandpasta's zijn minder duidelijk en er is meer onderzoek nodig [5](#page=5). #### 2.3.4 Tandpasta's voor gevoelige tanden Deze tandpasta's verminderen de overgevoeligheid van dentine. Een placebo-effect speelt hierbij een rol [5](#page=5). * **Actieve bestanddelen:** * **Kaliumzouten:** Kaliumnitraat, kaliumchloride en kaliumcitraat verminderen de prikkeling van zenuwuitlopers door het membraanpotentiaal te wijzigen. Er is beperkte wetenschappelijke evidentie voor de effectiviteit van kaliumnitraat [5](#page=5). * **Strontiumchloride:** Niet combineerbaar met fluoride, omdat de vorming van strontiumfluoride beide ingrediënten kan afbreken [5](#page=5). * **Fluorideverbindingen:** Gebruikt in hoge concentraties (via CaF neerslag), beschikbaar bij de apotheek [5](#page=5). #### 2.3.5 Tandpasta's voor ‘witte’ tanden Deze tandpasta's, populair in het laatste decennium, bevatten soms sterkere schuurmiddelen om verkleuringen te verwijderen. Nevenwerkingen kunnen dentinegevoeligheid en tandvleesirritatie zijn [5](#page=5). * **Actieve bestanddelen:** Waterstofperoxide en carbamide peroxide [5](#page=5). #### 2.3.6 Tandpasta's tegen erosie Er zijn nieuwe producten op de markt, maar de wetenschappelijke evidentie is beperkt en de samenstelling is vaak onduidelijk. Deze tandpasta's bevatten extra fluoride, maar het nut hiervan is nog niet bewezen [6](#page=6). #### 2.3.7 Homeopathische tandpasta's Deze tandpasta's bevatten geen essentiële oliën zoals menthol, omdat deze niet compatibel zijn met homeopathische middelen. Ze bevatten wel fluoride [6](#page=6). #### 2.3.8 Tandpasta's voor kinderen Kindertandpasta's zijn per milliliter vaak tweemaal zo duur als die voor volwassenen. Verschillen met volwassenentandpasta's zijn voornamelijk kleur en smaak. De hoeveelheid tandpasta die gebruikt wordt, is essentieel [6](#page=6). > **Tandpastagebruik bij kinderen:** > | Leeftijd | % Fluor | Hoeveelheid | Frequentie | Opmerking | > | :---------------- | :------ | :----------- | :--------- | :--------------------------------------------- | > | 6 mnd – 2 jaar | 500 ppm | 1 erwt | 2x/ dag | Na doorbraak eerste melktand | > | 2 jaar – 6 jaar | 1000 ppm| 1 erwt | 2x/ dag | Enkel indien kind kan spuwen (1450 ppm mogelijk) | > | Boven 6 jaar | 1450 ppm| 1-2 cm | 2x/ dag | | #### 2.3.9 Tandpasta's voor gebruik bij xerostomie Xerostomie (droge mond) verhoogt het risico op erosie en cariës. Tandpasta's voor xerostomie bevatten fluoride en vermijden natriumlaurylsulfaat (NLS), dat de speelfilm kan verstoren. Deze tandpasta's bevatten vaak een enzymsysteem dat de speelfunctie gedeeltelijk overneemt en bieden verlichting. Ze worden ook gebruikt bij mensen met een openmondademhaling die 's nachts last hebben van een droge mond [6](#page=6). #### 2.3.10 Remineraliserende tandpasta's Deze tandpasta's bevatten CPP-ACP (caseïne fosfopeptide gestabiliseerd amorf calciumfosfaat), wat een remineraliserend effect heeft, vooral in combinatie met caseïne. Ze werken het best wanneer er weinig zuuraanvallen zijn en worden bij voorkeur 's avonds aangebracht om het herstel te bevorderen. Ze zijn niet geschikt voor personen met koemelkallergie [6](#page=6). #### 2.3.11 Tandpasta's en aften Aften worden niet veroorzaakt door tandpasta, maar ingrediënten zoals natriumlaurylsulfaat (NLS) kunnen bij gevoelige personen de frequentie van aften-episodes verhogen. NLS is een detergent dat zorgt voor schuimvorming [6](#page=6). --- # Chemische plaquecontrole en mondspoelmiddelen Dit onderdeel behandelt de rol van chemische middelen, met name mondspoelmiddelen, bij de controle van tandplak en de bijbehorende werkzame ingrediënten, voordelen en nadelen. ### 4.1 Achtergrond Perfecte mondhygiëne is niet altijd haalbaar voor iedereen, zoals jongeren, personen met beperkingen, na chirurgische ingrepen in de mond of voor kwetsbare ouderen. In dergelijke gevallen kan een biofilmremmend mondspoelmiddel worden ingezet als aanvulling op of tijdelijke vervanging van mechanische mondhygiëne. Een mondspoelmiddel als preventief middel is minder effectief wanneer er al sprake is van biofilm, tandsteen of gingivitis, en wanneer het niet gecombineerd wordt met professionele reiniging en mondhygiëne-instructies [7](#page=7). ### 4.2 Actieve ingrediënten De actieve ingrediënten in mondspoelmiddelen kunnen worden ingedeeld op basis van hun eigenschappen en werking. #### 4.2.1 Indeling op basis van eigenschappen en werking * **Cosmetica:** Deze middelen hebben weinig tot geen effect op de biofilmaccumulatie en vereisen een grondige reiniging vooraf. Voorbeelden zijn middelen met Sanquinarine (bv. Viadent), oxiderende agentia (bv. Vitint), hexetidine (bv. Hextril, Givalex) dat in hoge concentraties orale desquamatie en een verstoorde smaak kan veroorzaken, en halogenen zoals povidone-iodine (bv. Isobetadine, Perimed, Iodex buccaal) [7](#page=7). * **Plaque-remmend:** Deze fungeren als hulpmiddel bij onvoldoende mechanische mondhygiëne [7](#page=7). * **Cetyl pyridinium chloride (CPC):** Vergemakkelijkt het uit elkaar vallen van tandplak, maar kan brandend gevoel, lichte verkleuringen bij langer gebruik en verhoogde tandsteenvorming veroorzaken (bv. Oral-B, Scope) [7](#page=7). * **Essentiële oliën:** Hebben een antibacteriële werking, maar kunnen een brandend gevoel en een bittere smaak geven. De lage zuurgraad kan erosie veroorzaken en ze bevatten vaak alcohol (bv. Listerine) [7](#page=7). * **Triclosan:** Heeft geen effect op biofilm of het glycolytisch vermogen ervan (bv. Plax) [7](#page=7). * **Plaque-inhiberend:** Deze middelen hebben weinig tot geen effect op de bestaande biofilmaccumulatie, maar remmen de groei ervan, waardoor ze gingivitis tegengaan en mechanische mondhygiëne (tijdelijk) kunnen vervangen [8](#page=8). * **Chloorhexidine (CHX):** Dit middel wordt beschouwd als superieur [8](#page=8). * **Substantiviteit:** CHX bindt aan tanden, mucosa en speeksel, en wordt gedurende 8 tot 12 uur langzaam vrijgezet, waarbij het zijn antibacteriële activiteit behoudt [8](#page=8). * **Micelvorming:** Antiseptica hebben een kritische micelconcentratie (CMC). Een hogere CMC correleert met een beter antiplaque-effect [8](#page=8). * De toevoeging van fluoride aan CHX resulteert in een lagere reductie van biofilm en gingivitis [8](#page=8). **Nevenwerkingen van CHX:** * Verkleuringen van tanden, tong en restauraties (minder wanneer alcoholvrij), afhankelijk van concentratie en individuele gevoeligheid [8](#page=8). * Parotiszwelling (zeldzaam) door verhoogde afschilvering van epitheelcellen van de speekselklierafvoergangen [8](#page=8). * Aantasting van de smaak, die wel reversibel is (minder wanneer alcoholvrij) [8](#page=8). * Irritatie van zachte weefsels, wat niet dosisafhankelijk is [8](#page=8). * Vorming van (subgingivaal) tandsteen [8](#page=8). * Branderig gevoel [8](#page=8). **Soorten CHX:** * **Mondspoelmiddel:** Langdurig gebruik vereist spoelen met lage concentraties en partiële biofilmreductie. Spoelen is niet altijd evident voor mensen met mentale beperkingen. Concentraties variëren van 0,05% tot 0,2% (bv. Periogard Chlorohex, Corsodyl, Derio Plus, Perio Aid, Parodex, Parodontax Forte, Dentio) [8](#page=8). * **Spray:** Verkrijgbaar in 0,2% en 0,12% (bv. Corsodyl, Perio-aid) [8](#page=8). * **Gel:** CHX diffundeert moeilijk uit gels; aanbrengen op een droog oppervlak wordt aangeraden. Een concentratie van 1% is beschikbaar (bv. Corsodyl) [8](#page=8). * **Lakken en vernissen:** Bieden effectieve reductie van cariësontwikkeling en gaan ongeveer 2 jaar mee. Ze worden 4 keer per jaar aanbevolen voor kinderen van 6-7 jaar. Voorbeelden zijn 1% CHX met 1% thymol (Cervitec), 10% CHX (Chlorzoin) en 38% CHX (EC40 – Caries eX) [8](#page=8). **Belangrijke overwegingen bij CHX-gebruik:** * Een inductie van een verschuiving in de orale microbiële flora vereist dat basis preventieve maatregelen op orde zijn [8](#page=8). * Plaque retentieplaatsen moeten worden weggewerkt (bv. voorlopige vullingen, sealings, verwijderen van brackets) [8](#page=8). * CHX-lak moet 3 keer worden aangebracht met telkens een week ertussen [8](#page=8). * Grondige plaqueverwijdering is essentieel voor de applicatie [8](#page=8). * Aanvulling met probiotica kan overwogen worden om de kolonisatie te sturen [8](#page=8). ### 4.3 Alcoholische basis (examenvraag) Mondspoelmiddelen zonder alcohol zijn even effectief als die met alcohol [9](#page=9). **Redenen voor de toevoeging van alcohol:** * Oplossen van antimicrobiële ingrediënten, waardoor ze beschikbaar komen [9](#page=9). * Oplossen van ingrediënten die de smaak maskeren [9](#page=9). * Verlengen van de houdbaarheid [9](#page=9). * Het mondspoelmiddel aangenamer maken [9](#page=9). **Nadelen van de toevoeging van alcohol:** * Irritatie van zachte weefsels, met een lineair verband tussen de concentratie en de irritatie [9](#page=9). * Verminderde kleurstabiliteit van tandkleurige restauraties [9](#page=9). * De adem kan naar alcohol ruiken [9](#page=9). * Religieuze bezwaren [9](#page=9). * Er wordt gesproken over een mogelijk verband tussen alcohol en premaligne en maligne letsels in de mond [9](#page=9). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Tandplaque | Tandplaque is een kleverige, kleurloze film van bacteriën en suikers die zich constant vormt op de tanden. Het is de primaire oorzaak van tandbederf en tandvleesaandoeningen. | | Subgingivale plaque | Plaque die zich onder de tandvleesrand bevindt, in de tandvleeszakken. Deze plaque is moeilijker te verwijderen en speelt een belangrijke rol bij de ontwikkeling van parodontitis. | | Interproximale vlakken | De oppervlakken van de tanden die grenzen aan de aangrenzende tanden. Deze ruimtes zijn vaak moeilijk te bereiken met een tandenborstel en vereisen speciale reinigingsmiddelen. | | Gingivale gezondheid | De gezondheidstoestand van het tandvlees. Gezond tandvlees is roze, stevig en bloedt niet gemakkelijk. | | Kokhalsreflex | Een onwillekeurige reactie van het lichaam die optreedt wanneer iets de keel raakt, wat leidt tot een kokhalsneiging. | | Plaqueverwijdering | Het proces waarbij tandplaque van de tanden wordt verwijderd om mondgezondheid te behouden en tandheelkundige problemen te voorkomen. | | Dentine overgevoeligheid | Een veelvoorkomende aandoening waarbij tanden pijnlijk reageren op prikkels zoals koude, warmte, zoet of aanraking, vaak veroorzaakt door blootliggend dentine. | | Cariëslaesies | Beschadigingen aan het tandglazuur die worden veroorzaakt door zuren geproduceerd door bacteriën in de mond. Dit zijn de beginstadia van tandbederf. | | Fluoride | Een mineraal dat de tanden sterker maakt en helpt bij de remineralisatie van tandglazuur, waardoor het resistenter wordt tegen cariës. | | Natriumlaurylsulfaat (NLS) | Een veelgebruikt detergent in tandpasta's dat zorgt voor schuimvorming. Het kan bij sommige mensen irritatie of aften veroorzaken. | | Buffers | Stoffen die de pH van een oplossing stabiel houden. In tandpasta helpen buffers de zuurgraad te reguleren. | | Bewaarmiddelen | Ingrediënten die worden toegevoegd aan producten om de houdbaarheid te verlengen door de groei van micro-organismen te voorkomen. | | Tandsteen | Gekristalliseerde tandplaque die zich hardnekkig aan de tanden hecht, vooral langs de tandvleesrand. Het kan alleen professioneel worden verwijderd. | | Xerostomie | Een medische term voor een droge mond, veroorzaakt door onvoldoende speekselproductie. Dit verhoogt het risico op cariës en andere mondproblemen. | | Remineralisatie | Het proces waarbij mineralen, voornamelijk calcium en fosfaat, opnieuw in het tandglazuur worden afgezet, waardoor kleine cariëspotjes kunnen worden hersteld. | | Aften | Kleine, pijnlijke zweertjes die in de mond kunnen ontstaan. De precieze oorzaak is onbekend, maar bepaalde ingrediënten in tandpasta's kunnen bij gevoelige personen een rol spelen. | | Abrasiviteit | Het schurende vermogen van een stof. In tandpasta's bepaalt de abrasiviteit hoe effectief tandverkleuringen kunnen worden verwijderd, maar kan ook tandglazuur beschadigen. | | Radiotracer Dentine Abrasivity (RDA) | Een gestandaardiseerde meting die de schurende werking van tandpasta's op dentine aangeeft. Een hogere waarde betekent meer schurende werking. | | Radiotracer Enamel Abrasivity (REA) | Een gestandaardiseerde meting die de schurende werking van tandpasta's op tandglazuur aangeeft. | | Professionele reiniging | Tandheelkundige behandelingen die worden uitgevoerd door een mondhygiënist of tandarts om tandplak, tandsteen en verkleuringen te verwijderen. | | Biofilm | Een gemeenschap van micro-organismen, zoals bacteriën, die zich aan een oppervlak hechten en ingekapseld zijn in een zelfgeproduceerde matrix. Tandplaque is een voorbeeld van biofilm. | | Mondspoelmiddel | Een vloeistof die wordt gebruikt om de mond te spoelen, vaak als aanvulling op mechanische mondhygiëne, om bacteriën te bestrijden of de adem te verfrissen. | | Substantiviteit | Het vermogen van een stof om te binden aan oppervlakken zoals tanden, tandvlees en speeksel, en daar gedurende langere tijd aanwezig te blijven voor een aanhoudend effect. | | Kritische micel concentratie (CMC) | De concentratie waarbij een oppervlakte-actieve stof, zoals een antisepticum, begint te aggregeren en micellen vormt, wat het effect op bacteriën kan beïnvloeden. | | Parotiszwelling | Zwelling van de oorspeekselklieren, een zeldzame bijwerking van chloorhexidine mondspoelmiddelen, mogelijk door verstopping van de afvoergangen. | | Premaligne letsels | Weefselveranderingen in de mond die een verhoogd risico op de ontwikkeling van mondkanker met zich meebrengen. | | Maligne letsels | Kankergezwel in de mond. |

# Bronnen van fluoride Dit onderwerp bespreekt de verschillende bronnen waaruit fluoride door het menselijk lichaam kan worden opgenomen, inclusief vaste voeding, diverse dranken en specifieke tandheelkundige preventieproducten. ### 1.1 Fluoride in vaste voeding De opname van fluoride uit vaste voeding is relatief beperkt en sterk afhankelijk van het voedingspatroon van een individu. De dagelijkse inname via voeding varieert doorgaans tussen 0,2 en 3,4 milligram per persoon [1](#page=1). Fluoride is voornamelijk te vinden in de volgende voedingsmiddelen: * Bladeren van de theeplant, in het bijzonder bij zwarte en groene thee [1](#page=1). * Granen zoals maïs en noten zoals pecannoten [1](#page=1). * Graten van vis en schalen van schaaldieren, wat leidt tot een hogere concentratie in bijvoorbeeld vissoep [1](#page=1). * Kip bevat relatief meer fluoride dan andere vleessoorten. Dit is een belangrijke overweging bij het samenstellen van maaltijden voor jonge kinderen, die vaker kip eten en daardoor een hogere inname kunnen hebben, wat het risico op fluorosis kan verhogen [1](#page=1). * Hamburgers van grote ketens kunnen aanzienlijke hoeveelheden fluoride bevatten doordat ze botpartikels van geslachte dieren bevatten, waarin fluoride wordt opgeslagen [1](#page=1). ### 1.2 Fluoride in drank #### 1.2.1 Leidingwater De concentratie fluoride in leidingwater is sterk variabel en afhankelijk van de geografische locatie. In Vlaanderen is een maximumconcentratie voor fluoride in leidingwater vastgesteld, uitgedrukt in parts per million (ppm). De exacte concentratie is mede afhankelijk van de oorspronkelijke bron waaruit het water wordt gewonnen. Een optimale hoeveelheid fluoride in leidingwater wordt beschouwd als 0,7 tot 1,2 ppm [1](#page=1). In Vlaanderen wordt leidingwater niet bijgefluoreerd om de volgende redenen: 1. De consumptie van leidingwater varieert significant per persoon [1](#page=1). 2. Het is lastig te reguleren hoeveel fluoride er precies wordt ingenomen, aangezien niet iedereen consequent kraantjeswater drinkt. Dit bemoeilijkt het bepalen van de optimale dosering voor toevoeging [1](#page=1). In landen waar leidingwater wel wordt bijgefluoreerd, is de hoeveelheid fluoride afhankelijk van de regio. In warmere klimaten, waar meer wordt gedronken, is doorgaans minder bijfluoritering nodig dan in koudere klimaten [2](#page=2). #### 1.2.2 Gebottelde dranken De fluorideconcentratie in gebotteld water kan sterk verschillen per merk en moet daarom op de verpakking worden vermeld. Dit is met name relevant voor jonge kinderen die nog flessenvoeding consumeren, gemaakt met gebotteld water, om zo tekenen van fluorosis te voorkomen [2](#page=2). De concentratie fluoride in gebottelde dranken varieert afhankelijk van de locatie van de productiefabriek en het leidingwater dat voor de productie wordt gebruikt. Dit kan leiden tot het zogenaamde halo-effect: hoewel het lokale leidingwater een lage concentratie fluoride kan hebben, kan een product zoals cola toch een hoge concentratie bevatten [2](#page=2). Thee, vooral groene en zwarte thee, bevat veel fluoride omdat het wordt bereid uit theebladeren. Wijn bevat eveneens aanzienlijke hoeveelheden fluoride; dit is te wijten aan het gebruik van fluorhoudende producten om druiven te beschermen tegen plagen tijdens de teelt. Deze stoffen blijven aan de druiven zitten en worden meeverwerkt in de wijn [2](#page=2). ### 1.3 Fluoride in cariëspreventieve producten Producten zoals fluortabletten, mondspoelmiddelen en tandpasta's vormen eveneens een bron van fluoride-inname voor cariëspreventie [2](#page=2). ### 1.4 Fluoride in het menselijke organisme Na inname via de mond, verloopt de absorptie van fluoride vanuit de maag en het duodenum (twaalfvingerige darm). Vervolgens komt het in het bloedplasma terecht, waar het zich bindt aan macromoleculen [2](#page=2). > **Tip:** Het is essentieel om de verschillende bronnen van fluoride te kennen en de concentraties ervan te begrijpen, vooral in relatie tot leeftijdsgroepen en specifieke voedings- en drankkeuzes, om het risico op fluorosis te minimaliseren [1](#page=1) [2](#page=2). --- # Fluoride in het menselijke organisme en excretie Dit onderwerp beschrijft de absorptie, distributie en uitscheiding van fluoride in het menselijk lichaam, met speciale aandacht voor de accumulatie in bot- en tandweefsel en de mechanismen van verwijdering. ### 2.1 Absorptie van fluoride De absorptie van fluoride vindt passief, volledig en zeer snel plaats in de maag en het duodenum. Bij een grote inname van fluoride is er sprake van een urgentie, waarbij onmiddellijk actie moet worden ondernomen [3](#page=3). > **Tip:** Op een nuchtere maag wordt fluoride makkelijker opgenomen dan wanneer de persoon iets gegeten heeft [3](#page=3). > **Voorbeeld:** Bij een acute fluoridevergiftiging wordt aangeraden om direct melk te laten drinken. Melk bevat calcium waaraan fluoride kan binden, wat de absorptie tegengaat of vertraagt en het fluoride minder schadelijk maakt [3](#page=3). ### 2.2 Distributie van fluoride Na absorptie wordt fluoride verspreid door het lichaam en kan het zich ophopen in weke weefsels en mineraliserende weefsels zoals botten en tanden [3](#page=3). #### 2.2.1 Distributie naar bloedbaan en weke weefsels In de bloedbaan bindt fluoride niet aan macromoleculen en heeft het een halfwaardetijd van 4 tot 10 uur. In weke weefsels is de concentratie lager dan in plasma. Nierweefsel bevat een hoge hoeveelheid fluoride. Fluoride kan de placenta niet passeren en is daardoor niet nadelig voor een foetus bij zwangere vrouwen [3](#page=3). #### 2.2.2 Distributie naar botweefsel Bij kinderen wordt extra veel fluoride in de botten ingewerkt vanwege hun groei, wat resulteert in zeer hoge concentraties. Vroeger werd fluoride ook toegediend aan ouderen om poreuze botten te versterken, maar dit bleek de botten minder elastisch te maken en vaker botbreuken te veroorzaken, zonder bescherming tegen osteoporose [3](#page=3). #### 2.2.3 Distributie naar tandweefsel Fluoride wordt voornamelijk tijdens de tandontwikkeling in het tandweefsel ingebouwd [3](#page=3). * **Glazuurvorming:** Tijdens de vorming van glazuur is de hoeveelheid fluoride in de matrix gelijk aan die in het plasma. Tijdens de maturatie, voordat de tand doorbreekt, worden glazuurkristallen geherorganiseerd en wordt fluoride ingebouwd. Na doorbraak kan door continu contact met speekselfluoride fluoride worden ingebouwd in de buitenste glazuurlaag. De meeste fluoride wordt ingebouwd op plaatsen met plaque of cariës, waar fluoride wordt vastgehouden of waar door de- en remineralisatie inbouw mogelijk is. Op plaatsen met slijtage wordt minder fluoride ingebouwd doordat de buitenste laag afneemt. Aan de buitenkant van het glazuur vindt levenslange opstapeling van fluoride plaats [4](#page=4). * **Dentine:** Dentine bevat een hogere fluoridegehalte dan glazuur omdat het een bevloeid weefsel is waar gedurende het hele leven fluoride wordt toegevoegd. Een hogere fluorideconcentratie in dentine werkt cariës sterker tegen. Fluoride kan ook in het dentine worden ingebouwd omdat dit vocht uit het bloed bevat [4](#page=4). * **Cementum:** Cementum vertoont veel eigenschappen van botweefsel en is de plek waar de hoogste hoeveelheid fluoride wordt ingebouwd, wat bescherming biedt tegen wortelcariës [4](#page=4). ### 2.3 Excretie van fluoride Fluoride wordt uit het lichaam verwijderd door zweten en via de nieren. Bij niersfunctieproblematiek kan de afvoer van fluoride belemmerd zijn, waardoor de inname beperkt moet worden. Speeksel bevat minder fluoride dan plasma; een piek in plasma leidt ook tot een piek in speeksel, wat lokaal bescherming kan bieden tegen cariës. Borstvoeding verwijdert geen fluoride uit het lichaam; moedermelk bevat juist weinig fluoride ter bescherming van het kind [4](#page=4). ### 2.4 Toxiciteit van fluoride Bij lagere doseringen is fluoride niet schadelijk. De grens tussen veilige en toxische doseringen is echter klein. Ondervoeding of een tekort aan calciumhoudende producten verhoogt het risico op fluorosis en andere fluoridegerelateerde aandoeningen [4](#page=4). #### 2.4.1 Chronische toxiciteit van fluoride Chronische blootstelling aan fluoride gedurende maanden kan tot twee gevolgen leiden: 1. **Skelet fluorosis:** Dit is waarneembaar na jarenlange blootstelling aan hogere concentraties en kan leiden tot skeletvervormingen, verkalking van spieren en talrijke andere neveneffecten. De doseringen liggen in de orde van grootte van 10-20 mg per dag gedurende 10 tot 20 jaar [4](#page=4). 2. **Dentaal fluorosis:** Dit treedt op tijdens de glazuurvorming en ontstaat doordat fluoride de ameloblasten intoxiceert. De ameloblasten kunnen zichzelf niet meer herstellen en krijgen een gele verkleuring. Dit effect treedt alleen op tijdens de periode van tandkiemvorming (0 tot 6 jaar) [4](#page=4). --- # Toxiciteit en cariëspreventie van fluoride Dit onderwerp behandelt de toxische effecten van overmatige fluoride-inname en de mechanismen en methoden die fluoride gebruikt om cariës te voorkomen. ### 3.1 Inbouw van fluoride in tandweefsel #### 3.1.1 Glazuurvorming en fluoride Tijdens de vorming van glazuur ondergaan ameloblasten proliferatie en differentiatie om glazuur aan te maken. Dit proces omvat verschillende fasen [4](#page=4): 1. **Vorming:** De hoeveelheid fluoride in de glazuurmatrix is initieel gelijk aan de hoeveelheid in het plasma [4](#page=4). 2. **Translocatie en maturatie:** Vóór doorbraak van de tand reorganiseren de glazuurkristallen zich voor een optimale structuur, waarbij ook fluoride wordt ingebouwd [4](#page=4). 3. **Doorbraak:** Na doorbraak wordt continu contact met fluoride uit speeksel gebruikt om fluoride in de buitenste glazuurlaag in te bouwen. Inbouw is het grootst waar plaque en cariës aanwezig zijn, en waar fluoride al aanwezig is. Slijtage vermindert de inbouw van fluoride [4](#page=4). #### 3.1.2 Fluoride in andere tandweefsels * **Glazuur:** Aan de buitenkant vindt levenslange opstapeling van fluoride plaats; aan de binnenzijde kan dentine, dat vocht uit bloed bevat, ook fluoride bevatten en inbouwen [4](#page=4). * **Dentine:** Dentine bevat een hoger fluoridegehalte dan glazuur omdat het een bevloeid weefsel is waar gedurende het hele leven fluoride wordt toegevoegd. Een hoger fluoridegehalte in dentine biedt betere bescherming tegen cariës [4](#page=4). * **Cementum:** Cementum heeft veel eigenschappen van botweefsel en bouwt ook fluoride in. De fluorideconcentratie is hier het hoogst, wat bescherming kan bieden tegen wortelcariës [4](#page=4). ### 3.2 Uitscheiding van fluoride Fluoride wordt uit het lichaam verwijderd via zweten en de nieren. Bij nierproblemen dient de fluoride-inname beperkt te worden omdat uitscheiding mogelijk niet efficiënt verloopt. Speeksel kan lokaal bescherming bieden tegen cariës. De hoeveelheid fluoride in speeksel is lager dan in plasma, maar pieken in plasma leiden ook tot pieken in speeksel. Borstvoeding bevat weinig fluoride ter bescherming van het kind en is geen weg voor uitscheiding [4](#page=4). ### 3.3 Toxiciteit van fluoride Bij lage doseringen is fluoride niet schadelijk, maar de grens tussen veilig en toxisch is klein. Ondervoeding of een tekort aan calcium kan de kans op fluorosis en andere fluoridegerelateerde aandoeningen verhogen [4](#page=4). #### 3.3.1 Chronische toxiciteit van fluoride Langdurige blootstelling aan fluoride kan leiden tot: 1. **Skelet fluorosis:** Waarneembaar na jarenlange blootstelling aan hogere concentraties, resulterend in skeletvervormingen, verkalking van spieren en andere bijwerkingen. Dit vereist doses van circa 10-20 mg/dag gedurende 10-20 jaar [4](#page=4). 2. **Dentaal fluorosis:** Treedt op tijdens de glazuurvorming (0 tot 6 jaar) wanneer fluoride ameloblasten intoxiceert, waardoor ze zichzelf niet kunnen herstellen en vergelen [4](#page=4). **Fluorosis index (Thylstrup en Fejerskov)** beschrijft stadia van fluorosis, van fijne lijntjes (stadium 1) tot grote delen van de tand die ontbreken of tanden zonder glazuur (stadium 9). Fluorosis is enkel zichtbaar tijdens perioden van hoge fluorideconcentratie [5](#page=5). #### 3.3.2 Acute toxiciteit van fluoride Kinderen lopen een groter risico op acute toxiciteit vanwege hun lagere lichaamsgewicht [5](#page=5). * **Symptomen:** Fluoride reageert in de maag tot etsend waterstoffluoride, wat misselijkheid, braken en diarree veroorzaakt. Dit etst het maagslijmvlies, wat de fluorideopname versnelt. In de bloedbaan bindt fluoride met calcium tot calciumfluoride, leidend tot hypocalcemie (tekort aan beschikbaar calcium), wat spiercontracties, ademhalingsproblemen, stuiptrekkingen en hartritmestoornissen kan veroorzaken. In ernstige gevallen kan dit dodelijk zijn [5](#page=5). * **Beïnvloedende factoren:** Snelheid van absorptie, lichaamsgewicht, groei (actieve botgroei neemt sneller in dan bij volwassenen), nierfunctie en de inhoud van de maag (volle maag remt de absorptie) [5](#page=5). * **Maatregelen bij accidentele inname bij kinderen:** * **< 25 mg fluor:** 24 uur lang overvloedig melk drinken (calciumrijk) om binding met fluoride te bevorderen [5](#page=5). * **25 - 50 mg fluor:** Braken opwekken en 24 uur lang overvloedig melk drinken [5](#page=5). * **> 50 mg fluor:** Braken opwekken, 24 uur lang overvloedig melk drinken en ziekenhuisopname met maag leegpompen [5](#page=5). Een inname van 25 mg fluor komt overeen met 100 tabletten van 0,25 mg of 15 ml tandpasta [5](#page=5). ### 3.4 Cariësremmend vermogen van fluoride Er zijn drie theorieën voor het cariësremmend vermogen van fluoride: inbouw in tandweefsel, invloed op biofilmbacteriën, en interactie met de biofilm [6](#page=6). #### 3.4.1 Inbouw van fluoride in tandweefsel Dit ging uit van de gedachte dat hydroxylapatietkristallen worden vervangen door sterkere fluorapatietkristallen. Er is echter geen sluitend bewijs voor deze theorie [6](#page=6): * Tanden die volledig uit fluorapatiet bestaan, kunnen toch snel cariëren wanneer blootgesteld aan een biofilm en suiker [6](#page=6). * Er is geen duidelijke relatie gevonden tussen cariës en de hoeveelheid fluoride in tanden [6](#page=6). * Mensen die verhuizen van gebieden met gefluorideerd leidingwater naar gebieden zonder, ontwikkelen toch cariës, ondanks een historisch hogere fluoride-inname. Het fluorapatietgehalte bij mensen bereikt zelden meer dan 3% [6](#page=6). #### 3.4.2 Invloed van fluoride op biofilmbacteriën Fluoride kan het enzym enolase remmen, wat nodig is voor de vorming van melkzuur door *Streptococcus mutans*. Dit effect is echter voornamelijk in vitro waargenomen; in vivo is de fluorideconcentratie in de mond meestal te laag om dit significant te beïnvloeden [6](#page=6). #### 3.4.3 Interactie van fluoride met de biofilm Dit is de momenteel gangbare theorie. Wanneer de pH in tandplak onder de 5,5 daalt (wat leidt tot demineralisatie), verlaagt de aanwezigheid van fluoride de kritische pH, waardoor minder mineralen worden opgelost. Deze fluoride-ionen komen uit fluorhoudende producten [6](#page=6). Het doel is de lokale aanwezigheid van fluoride-ionen in de biofilm, waarbij lage concentraties al voldoende zijn. Drie fluoridemomenten per dag worden aanbevolen. Elk systemisch fluoride-supplement heeft ook een lokale werking, en elk lokaal fluoride-product heeft een systemische component door inslikken [7](#page=7). **Hogere concentratie preparaten (bv. lakken):** Op gereinigd glazuur aangebracht, vormen ze sferische calciumfluoridepartikels. Fluoride heeft een sterke affiniteit voor calcium in tanden. Deze partikels slaan neer op het oppervlak en bij een dalende pH dissociëren ze, waardoor vrije fluoride-ionen vrijkomen die zuur 'aanvallen'. De partikels lossen langzaam op en bieden gedurende 4 tot 6 maanden bescherming. Lakken worden vooral aangebracht op plekken die plaque bevatten en waar de patiënt moeilijk kan poetsen, zoals groeven, fissuren, interdentale ruimtes en tandhalzen [7](#page=7). ### 3.5 Toepassingsvormen in de preventie van cariës #### 3.5.1 Systemische toepassingen * **Drinkwaterfluoridering:** Optimaal rond 0,7 – 1,2 mg/l, met een gunstige kosten-batenverhouding. België doet dit niet actief omdat fluoride al breed toegankelijk is. In landen waar fluoridetandpasta's minder beschikbaar zijn, is dit wel een noodzakelijke maatregel [8](#page=8). * **Zoutfluoridering:** Wordt in Zwitserland gebruikt en verminderde historisch cariës. Tegenwoordig is het effect beperkt, mede doordat kinderen weinig zout consumeren [8](#page=8). * **Tabletten en druppels:** Kunnen cariësreductie tot 40-80% bewerkstelligen, met een voornamelijk lokaal effect door opzuigen en contact met het mondmilieu [8](#page=8). * **Melkfluoridering:** Nuttig in gebieden waar melkconsumptie gestimuleerd moet worden, vooral in ontwikkelingslanden [8](#page=8). * **Toevoeging aan suiker:** Moeilijk realiseerbaar door variërende consumptie en een potentieel negatieve associatie met de promotie van snoep [8](#page=8). #### 3.5.2 Lokale toepassingen **Door patiënt zelf:** * **Tandpasta:** Biedt 20-30% cariësreductie [8](#page=8). * **Fluoridegels:** Hoge concentratie (1% of meer) [8](#page=8). * **Mondspoelingen:** Concentratie van 0,02 - 0,1%, bieden 20-35% cariësreductie [8](#page=8). Optimale preventie vereist drie fluoridemomenten per dag (twee keer poetsen en één extra moment) [8](#page=8). **Door tandarts:** * **Gels:** * **NaF gels:** Preventieve fractie van 26% [8](#page=8). * **Acidulated PF gels:** Preventieve fractie van 35% door vrijmaking van calciumionen [8](#page=8). Vereisen goede reiniging vooraf. Contacttijd is 1 minuut. Na applicatie niet eten of drinken gedurende 3-4 uur, en niet poetsen gedurende 24 uur om neerslag en kristalhechting te optimaliseren. Toepassing tweemaal per jaar is doorgaans voldoende en wordt voornamelijk toegepast bij patiënten met een hoog cariësrisico [8](#page=8). * **Lakken en vernissen:** * Hoge concentratie fluoride. Preventieve fractie varieert tussen 7% en 70% (33% in melkgebit, 46% in definitief gebit). Gecombineerd met poetsen, biedt dit 10% extra bescherming [8](#page=8). Worden aangebracht op 'at risk' plaatsen, voornamelijk bij hoogrisicopatiënten. Effectief maar met een hoge kostprijs. Aanbrengen om de 3-6 maanden is voldoende [8](#page=8). * **Controlled release devices:** * Glaspartikels met fluoride worden op tanden gekleefd en geven gedurende 6 maanden geleidelijk fluoride af aan het mondmilieu, wat aanvullende bescherming biedt [8](#page=8). ### 3.6 Richtlijnen fluoride * De nadruk ligt op lokale applicatie, met drie fluoridemomenten per dag (minimaal één poetsbeurt, bij voorkeur 's avonds) [9](#page=9). * Gebruik lage concentraties, eventueel aangevuld met een professionele applicatie met depotwerking (bv. halfjaarlijks) [9](#page=9). **Poetsrichtlijnen:** * Vanaf de doorbraak van de eerste melktand een aangepaste hoeveelheid fluoride tandpasta gebruiken. Een erwt-grootte komt overeen met de oppervlakte van de pinknagel [9](#page=9). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Fluoride | Fluoride is een chemisch element, een halogeen dat van nature voorkomt in zoutvorm en wordt veel gebruikt in tandheelkundige preventieproducten vanwege zijn cariëspreventieve eigenschappen. | | Halogeen | Halogenen zijn elementen uit groep 17 van het periodiek systeem, waaronder fluor, chloor, broom, jodium en astaat, die bekend staan om hun reactiviteit en neiging om zouten te vormen. | | Elektronegatief | Elektronegativiteit is de maat voor het vermogen van een atoom om elektronen aan te trekken in een chemische binding. Fluor is het meest elektronegatieve element. | | Cariës | Cariës, ook wel tandbederf genoemd, is een ziekte die wordt veroorzaakt door bacteriën in de mond die suikers omzetten in zuren, wat leidt tot aantasting van tandglazuur en -weefsel. | | Fluorosis | Fluorosis is een aandoening die wordt veroorzaakt door overmatige inname van fluoride, wat kan leiden tot skelet- of tandafwijkingen, zoals vlekken op het tandglazuur. | | Ameloblasten | Ameloblasten zijn cellen die verantwoordelijk zijn voor de vorming van tandglazuur (amelogenese) tijdens de tandontwikkeling. | | Skelet fluorosis | Skelet fluorosis is een chronische vorm van toxiciteit door fluoride, gekenmerkt door veranderingen in de botstructuur en verkalking van spieren, die ontstaat na langdurige blootstelling aan hoge concentraties fluoride. | | Dentaal fluorosis | Dentaal fluorosis is een aandoening die ontstaat tijdens de vorming van tandglazuur wanneer ameloblasten worden geïntoxiceerd door overmatige fluoride-inname, wat resulteert in verkleuringen en defecten op het glazuur. | | Hydroxyapatiet | Hydroxyapatiet is het belangrijkste minerale bestanddeel van botten en tanden, een calciumfosfaatkristal dat de structuur en hardheid van tandglazuur vormt. | | Fluorapatiet | Fluorapatiet is een mineraal dat ontstaat wanneer fluoride-ionen hydroxyapatiet in tandglazuur vervangen, wat resulteert in een sterkere en meer cariësresistente tandstructuur. | | Biofilm | Een biofilm is een gemeenschap van micro-organismen, zoals bacteriën, die zich vasthechten aan een oppervlak en omgeven zijn door een zelfgeproduceerde matrix van polysachariden, eiwitten en nucleïnezuren. | | Demineralisatie | Demineralisatie is het proces waarbij mineralen, zoals calcium en fosfaat, uit tandglazuur worden opgelost, meestal veroorzaakt door zuren geproduceerd door bacteriën in de mond. | | Remineralisatie | Remineralisatie is het proces waarbij verloren mineralen, zoals calcium en fosfaat, worden aangevuld in tandglazuur, wat helpt bij het herstellen van beginnende tandbederf. | | Waterstoffluoride | Waterstoffluoride is een bijtend gas of vloeistof die ontstaat wanneer fluoride in de maag interageert, en kan leiden tot maagirritatie en -beschadiging. | | Hypocalcemie | Hypocalcemie is een tekort aan calcium in het bloed, wat kan leiden tot spierkrampen, hartritmestoornissen en andere ernstige gezondheidsproblemen. |

# Preventieve tandheelkundige behandelingen Dit hoofdstuk behandelt diverse preventieve methoden om tandbederf en andere gebitsproblemen te voorkomen, waaronder verzegeling, kunstharsinfiltratie en het gebruik van mondbeschermers. ### 1.1 Verzegeling en kunstharsinfiltratie Dit zijn technieken waarbij materiaal wordt aangebracht om zones die vatbaar zijn voor plaque te dichten, waardoor plaquecontrole bemoeilijkt wordt of gebieden volledig ontoegankelijk worden gemaakt [1](#page=1). #### 1.1.1 Verzegeling (sealing) Verzegeling, ook wel sealing genoemd, omvat het aanbrengen van een dun laagje kunsthars over de tandoppervlakken, specifiek in de groeven, putjes en fissuren. Dit gebeurt via een kleeftechniek. Het doel is om een barrière te creëren tussen het tandoppervlak en de dentale biofilm. Door de fissuren volledig met kunsthars te vullen, wordt demineralisatie gestopt, en de bacteriën sterven af wegens gebrek aan voedingsstoffen. Remineralisatie is hierdoor ook niet meer mogelijk. Occlusale cariës, die een aanzienlijk deel van de 'caries burden' uitmaken, kunnen effectief worden voorkomen met deze methode [1](#page=1). **Indicatiestelling voor verzegeling:** * **Laag cariësrisico:** Enkel aanbevolen bij initiële tekenen van demineralisatie om de kosten-batenverhouding gunstig te houden [1](#page=1). * **Hoog cariësrisico:** Preventief afdichten is aangewezen voordat er initiële tekenen van cariësactiviteit optreden [1](#page=1). Indien er reeds cavitatie aanwezig is, kan hermetisch afdichten de laesie in 88% van de gevallen tot stilstand brengen. Dit principe wordt samengevat met de uitdrukking "The seal is the deal". Soms kan verzegeling gecombineerd worden met een beperkte preparatie, resulterend in een 'preventieve composietrestauratie' [1](#page=1). #### 1.1.2 Kunstharsinfiltratie Kunstharsinfiltratie is een techniek die wordt toegepast op approximale en gladde vlakken om gedemineraliseerde zones in glazuur of dentine te infiltreren met vloeibaar kunsthars. Dit is met name nuttig omdat approximale vlakken moeilijk toegankelijk zijn voor plaquecontrole en fluoride [1](#page=1). **Techniek:** 1. De oppervlakkige laag van een 'white spot lesion' wordt verwijderd, doorgaans met applicatie van waterstofchloride (HCl) [1](#page=1). 2. Deze techniek is enkel geschikt indien de laesie niet dieper reikt dan één derde van het dentine [1](#page=1). 3. Separatie van de tanden wordt bewerkstelligd met een wig [1](#page=1). 4. Het oppervlak wordt geëtst en vervolgens gedroogd met ethanol [1](#page=1). 5. Het vloeibare kunsthars wordt geïnfiltreerd [1](#page=1). 6. Overmaat aan hars wordt verwijderd en het materiaal wordt uitgehard [1](#page=1). Infiltratie kan ook worden gebruikt voor het wegwerken van verkleuringen die het gevolg zijn van mineraalverlies of onvoldoende mineralenopbouw, zoals bij fluorose [1](#page=1). **Aandachtspunten bij infiltratie:** * Vereist een zorgvuldige techniek, met name op het gebied van vochtcontrole [1](#page=1). * Het is een kostbare techniek vanwege het materiaal en wordt niet vergoed [1](#page=1). * Regelmatige monitoring na de behandeling is noodzakelijk [1](#page=1). * Een nadeel is dat de producten niet radio-opaak zijn; het toevoegen van deeltjes om ze radio-opaak te maken, maakt het seal stugger, wat ongewenst is aangezien een vloeibare consistentie vereist is [1](#page=1). ### 1.2 Mondbeschermers Tandtraumata worden frequent geassocieerd met sportongevallen, in het bijzonder bij contactsporten. Een mondbeschermer kan dit soort letsel (deels) voorkomen. Hoewel het in sommige sporten verplicht is, wordt het tijdens trainingen vaak niet consequent gebruikt. Er zijn twee hoofdtypen mondbeschermers [3](#page=3): #### 1.2.1 Custom Mouthguard Dit is een individueel aangepast mondstuk dat op maat wordt gemaakt via een afdruk en vervolgens in een laboratorium wordt vervaardigd [3](#page=3). * **Voordelen:** Perfecte pasvorm, comfortabel, biedt betere bescherming [3](#page=3). * **Nadelen:** Prijs [3](#page=3). #### 1.2.2 Boil-and-Bite Deze mondbeschermers zijn beschikbaar in verschillende maten (S-XL) en worden door de sporter zelf aangepast. Dit gebeurt door ze onder te dompelen in (bijna) kokend water, erin te bijten en vervolgens af te werken [3](#page=3). * **Voordelen:** Goedkoop, kan door de sporter zelf worden gedaan [3](#page=3). * **Nadelen:** Beperkte aanpassing, weinig comfortabel, twijfelachtige mate van bescherming [3](#page=3). ### 1.3 Lasers in tandheelkundige preventie Bij het gebruik van lasers ondergaan de kristallen in het glazuur een herschikking, waardoor ze minder oplosbaar worden en beter bestand zijn tegen tanderosie. Deze preventiemethode is echter niet praktisch omdat lasers alleen zichtbare oppervlakken kunnen behandelen en niet effectief zijn op interproximale vlakken. Bovendien is er beperkt bewijs voor de effectiviteit, aangezien studies voornamelijk in vitro zijn uitgevoerd. Positieve resultaten zijn voornamelijk gemeld met APF (Acidulated Phosphate Fluoride) gels. De meest gebruikte lasers zijn CO₂ en Er:YAG. Voor de behandeling van patiënten met veel cariës worden 'minder energetische' lasers zoals Al GaAs (aluminium gallium arsenide laser) gebruikt om de pijn te verminderen [3](#page=3). ### 1.4 Ozon therapie Het sprayen van geconcentreerde ozon op het tandoppervlak kan een antimicrobieel effect hebben. De procedure omvat het aanbrengen van een cupje over de tand, gevolgd door vacuüm zuigen, het loslaten van ozon op het tandoppervlak, en het nadien weer wegzuigen. Ozon kan bacteriën slechts voor korte tijd inactiveren en kan geen significante verschuiving in de orale flora induceren, omdat het niet interproximaal kan worden toegepast, waardoor er altijd bacteriën achterblijven. Het bewijs voor de effectiviteit van ozon is niet overtuigend [3](#page=3). **Nadelen van ozon therapie:** * Het is een dure behandeling en ontvangt veel kritiek [3](#page=3). * De tanden moeten volledig plaquevrij worden gemaakt voor de behandeling, wat ertoe leidt dat velen geloven dat het effect van de behandeling eerder te wijten is aan de reiniging dan aan de ozon zelf [3](#page=3). --- # Impact van tabaksgebruik op de gezondheid Dit gedeelte bespreekt de ingrijpende gevolgen van tabaksgebruik voor zowel de algemene als de mondgezondheid, met een specifieke focus op kwetsbare groepen zoals kinderen, en belicht de cruciale rol van tandheelkundige professionals bij rookstopbegeleiding. ### 2.1 Impact op algemene gezondheid Tabaksgebruik heeft verreikende negatieve effecten op de algemene gezondheid. Dit omvat een verhoogd risico op hart- en bloedvataandoeningen, diverse longaandoeningen, tandheelkundige problemen, kanker, schildklieraandoeningen, gehoor- en visusverlies, en een versnelde veroudering van de huid [2](#page=2). Daarnaast beïnvloedt tabaksgebruik de vruchtbaarheid en het verloop van zwangerschappen. Er is een link met een verhoogd risico op onvruchtbaarheid, een 1,5 tot 3 keer hoger risico op miskramen, een laag geboortegewicht, aangeboren afwijkingen, en een verhoogde kans op allergieën bij het kind [2](#page=2). Kinderen zijn bijzonder kwetsbaar voor de schadelijke effecten van tabaksrook omdat hun ademhalingssysteem, immuunsysteem en longen nog volop in ontwikkeling zijn. Bovendien ademen ze sneller, wat leidt tot een grotere blootstelling aan schadelijke stoffen. Blootstelling aan tabaksrook bij kinderen verhoogt de vatbaarheid voor long- en hersenvliesontstekingen, chronische bronchitis en oorontstekingen. Het kan astma verergeren, het risico op kanker verhogen en de kans op hart- en vaatziekten op latere leeftijd vergroten [2](#page=2). ### 2.2 Impact op mondgezondheid De impact van tabaksgebruik op de mondgezondheid is aanzienlijk en veelzijdig. Het wordt geassocieerd met mondkanker, frequentere en ernstigere parodontale aandoeningen, minder goede genezing na tandheelkundige ingrepen, een verhoogd risico op tandbederf, onaangenaam ruikende adem, en verkleuringen van de tong en tanden [2](#page=2). Onderzoek toont aan dat ongeveer 25% van de cariës bij 3-jarigen en 44% bij 5-jarigen kan worden toegeschreven aan blootstelling aan tabaksrook in de omgeving, zelfs na correctie voor andere relevante factoren [2](#page=2). Kinderen die aan tabaksrook worden blootgesteld, kunnen glazuurontwikkelingsstoornissen ontwikkelen. Ze lopen een groter risico op luchtweginfecties, wat kan leiden tot vaker gebruik van antibiotica, een veranderde orale flora, en meer mondademhaling. Ook hun voedingspatroon kan beïnvloed worden door een veranderde smaakperceptie. Bovendien kan de snellere groei van *Streptococcus mutans* bij kinderen die aan tabaksrook zijn blootgesteld, worden verklaard door het immunosuppressieve effect van 'second hand smoking' (SHS) en een lager vitamine C-gehalte. De beschermende werking van speeksel kan verminderd zijn, mede door mondademhaling [2](#page=2). ### 2.3 Directe en indirecte blootstelling Er zijn verschillende vormen van blootstelling aan tabaksrook: * **Directe impact:** Dit betreft de rokers zelf, die de schadelijke stoffen inhaleren [2](#page=2). * **Indirecte impact (passief roken / second hand smoking - SHS):** Dit is het inademen van de stoffen die door de roker worden uitgeademd [2](#page=2). * **'Third hand smoking' (THS):** Dit treedt op wanneer men zich in een ruimte bevindt waar gerookt is. De rookdeeltjes hechten zich vast aan objecten en oppervlakken in de omgeving [2](#page=2). ### 2.4 Rol van de tandarts Mondzorgprofessionals zijn bij uitstek geplaatst om rookgewoonten van patiënten snel te detecteren. Interventies gericht op rookstop door tandartsen kunnen significant verschil maken. Ongeveer 10-15% van de patiënten stopt met roken voor een jaar of langer dankzij dergelijke interventies, een percentage dat vergelijkbaar is met dat van medische professionals [2](#page=2). Ondanks dat de meerderheid van de tandartsen het belang van hun betrokkenheid bij rookstop inziet, wordt dit in de praktijk vaak onvoldoende concreet gemaakt. Ongeveer 25% van de tandartsen bespreekt roken nooit met patiënten, en de overigen doen dit bij minder dan 40% van hun rokende patiënten. Redenen hiervoor zijn onder meer tijdsgebrek, het ontbreken van specifieke vergoedingen, de opvatting dat rookstop niet tot hun taak behoort, ongeloof in de effectiviteit van tandartsadvies op dit gebied, onvoldoende kennis door gebrek aan opleiding of materiaal, en het ontbreken van verwijscentra voor rookstopbegeleiding [2](#page=2). ### 2.5 Techniek van rookstopbegeleiding Een effectieve methode voor rookstopbegeleiding, met een extra focus op adolescenten, is de "5 A's"-techniek. Deze interventie duurt maximaal drie minuten per patiëntbezoek [3](#page=3): * **Ask (Vraag):** Vraag elke patiënt bij elk bezoek naar zijn of haar rookgedrag en noteer dit in het dossier [3](#page=3). * **Advise (Adviseer):** Benadruk het belang en de voordelen van rookstop, waarbij de nadruk ligt op kortetermijneffecten [3](#page=3). * **Assess (Beoordeel):** Beoordeel de intentie van de patiënt om te stoppen. Indien de patiënt wil stoppen, bied dan begeleiding aan. Zo niet, accepteer dit, noteer het, en neem het aanbod in de toekomst opnieuw op [3](#page=3). * **Assist (Help):** Stel indien mogelijk een stopdatum vast, geef een informatieve folder mee, en verwijs de patiënt eventueel naar een gespecialiseerd begeleidingscentrum [3](#page=3). * **Arrange follow-up (Regel opvolging):** Neem contact op met de patiënt of plan een consultatie enkele weken en opnieuw enkele maanden later [3](#page=3). ### 2.6 Internationale en nationale initiatieven Er zijn diverse internationale en nationale initiatieven ter bestrijding van tabaksgebruik: * **Internationaal:** De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO), de Fédération Dentaire Internationale (FDI) en de American Dental Association (ADA) zijn belangrijke internationale spelers op dit gebied [3](#page=3). * **Nationaal/regionaal:** * Het Vlaams Instituut Gezondheidspromotie en Gezondheidspreventie (VIGeZ) organiseert acties rond tabakspreventie op scholen en werkplekken, biedt cursussen rookstopbegeleiding aan en werkt samen met intermediairs zoals huisartsen, tandartsen en apothekers [3](#page=3). * Lokale Gezondheidsoverleggen (logo's) zetten zich in voor rookvrije horeca en bieden rookstopbegeleiding [3](#page=3). * De Vlaamse Werkgroep Gezonde Tanden (VWGT) heeft een brochure uitgebracht met de titel ‘Stoppen met roken. Waarom en hoe?’ [3](#page=3). --- # Technieken en hulpmiddelen voor cariëspreventie Dit hoofdstuk onderzoekt diverse preventieve tandheelkundige technieken en hulpmiddelen, met specifieke aandacht voor innovatieve methoden zoals lasers en ozonbehandelingen, en hun effectiviteit in de strijd tegen cariës. ### 3.1 Verzegeling (sealing) en kunstharsinfiltratie Deze technieken beogen het creëren van barrières die ontoegankelijke zones voor plaquecontrole afdichten, waardoor demineralisatie wordt gestopt en bacteriën worden geëlimineerd [1](#page=1). #### 3.1.1 Verzegeling (sealing) Verzegeling omvat het aanbrengen van een dun laagje kunsthars op het tandoppervlak, met name in de pits en fissuren van het occlusale oppervlak, dat goed is voor het grootste deel van de cariëslast. Door de tandenborstelhaartjes die te groot zijn voor deze zones, is plakcontrole hier moeilijk. De kunsthars creëert een fysieke barrière die de aanvoer van voedingsstoffen naar bacteriën onderbreekt, wat leidt tot hun afsterven en de stopzetting van demineralisatie. Remineralisatie wordt hierdoor eveneens verhinderd [1](#page=1). * **Indicatiestelling:** * Bij een laag cariësrisico is het aanbrengen van een verzegeling alleen aan te raden bij initiële tekenen van demineralisatie vanwege de kosten-batenverhouding [1](#page=1). * Bij een hoog cariësrisico kan preventieve verzegeling worden toegepast voordat er initiële tekenen van cariësactiviteit optreden [1](#page=1). * **Behandeling van cavitatie:** Indien er reeds cavitatie aanwezig is, kan hermetische afdichting in 88% van de gevallen leiden tot stilstand van de laesie. Dit wordt soms gecombineerd met beperkte preparatie, resulterend in een 'preventieve composietrestauratie' [1](#page=1). > **Tip:** De uitspraak "'The seal is the deal'" benadrukt het belang van een correct uitgevoerde verzegeling [1](#page=1). #### 3.1.2 Kunstharsinfiltratie Infiltratie is een techniek die wordt toegepast op approximale en gladde vlakken om gedemineraliseerde zones in glazuur of dentine te vullen met vloeibaar kunsthars. Deze vlakken zijn over het algemeen moeilijk toegankelijk voor zowel plaquecontrole als fluoride. Voorafgaand aan de infiltratie wordt de oppervlakkige laag van een 'white spot lesion' verwijderd met behulp van geconcentreerd zoutzuur (HCl). Deze methode is alleen toepasbaar indien de laesie niet dieper reikt dan één derde van het dentine [1](#page=1). Het proces omvat: 1. Separatie van de tanden met een wig [1](#page=1). 2. Etsen van het oppervlak [1](#page=1). 3. Drogen, waarna de gedemineraliseerde zone wordt geïnfiltreerd met vloeibaar kunsthars [1](#page=1). 4. Verwijderen van overtollig materiaal en uitharden [1](#page=1). Infiltratie kan ook gebruikt worden voor het corrigeren van verkleuringen die het gevolg zijn van mineraalverlies of onvoldoende mineralenopbouw, zoals bij fluorose [1](#page=1). * **Aandachtspunten:** * De techniek vereist zorgvuldige uitvoering, met name wat betreft vochtcontrole [1](#page=1). * Het is een kostbare procedure vanwege het materiaal en wordt niet vergoed [1](#page=1). * Regelmatige controle na de behandeling is noodzakelijk [1](#page=1). * Een nadeel is dat de producten niet radio-opaak zijn; het toevoegen van partikels om de sealing stugger te maken, is niet wenselijk omdat een zeer vloeibaar product vereist is [1](#page=1). ### 3.2 Lasers in cariëspreventie Het gebruik van lasers kan de kristalstructuur van tandweefsel herschikken, waardoor het beter oplosbaar wordt en beter bestand is tegen tanderosie. Deze preventieve methode is echter beperkt in zijn toepasbaarheid omdat lasers alleen zichtbare oppervlakken kunnen bereiken en niet effectief zijn op interproximale vlakken. Er is ook weinig overtuigend bewijs voor de effectiviteit van lasers in cariëspreventie, aangezien de meeste onderzoeken in vitro zijn uitgevoerd. Positieve resultaten werden vooral waargenomen met APF-gels. De meest gebruikte lasers zijn CO2 en Er:YAG. Minder energetische lasers, zoals AlGaAs (aluminium gallium arsenicum laser), kunnen worden ingezet bij patiënten met veel cariës om pijn te verminderen [3](#page=3). ### 3.3 Ozonbehandelingen Ozon kan, wanneer aangebracht in geconcentreerde hoeveelheden op het tandoppervlak, een antimicrobieel effect hebben. De behandeling omvat het aanbrengen van een cupje over de tand, waarna vacuüm wordt gecreëerd, ozon wordt vrijgelaten op het tandoppervlak en vervolgens wordt afgezogen. Ozon kan bacteriën tijdelijk inactiveren, maar kan geen verschuiving induceren omdat het niet effectief is op approximale vlakken, waardoor er altijd bacteriën achterblijven. Het wetenschappelijk bewijs voor de effectiviteit van ozonbehandelingen is niet overtuigend [3](#page=3). * **Nadelen van ozontherapie:** * Het is een dure methode en ontvangt veel kritiek [3](#page=3). * Een vereiste is dat de tanden volledig plaquevrij moeten zijn, wat ertoe leidt dat velen denken dat het effect van de behandeling afkomstig is van het reinigen en niet van de ozon zelf [3](#page=3). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Verzegeling/ sealing | Een techniek waarbij een kunsthars laagje bovenop het tandoppervlak wordt aangebracht, met name in de groefjes en fissuren, om toegankelijke zones voor plaque te minimaliseren en demineralisatie te stoppen. | | Kunstharsinfiltratie | Een methode om gedemineraliseerde zones in glazuur of dentine te vullen met vloeibaar kunsthars, vaak toegepast op approximale en gladde vlakken om mineralen aan te vullen en verkleuringen te verbeteren. | | Plaquecontrole | Het proces van het verwijderen en voorkomen van de ophoping van tandplak, een bacteriële film die tandbederf en tandvleesaandoeningen kan veroorzaken. | | Cariës | Tandbederf, een aandoening die wordt veroorzaakt door bacteriën in de mond die suikers omzetten in zuren, welke het tandglazuur aantasten. | | De mineralisatie | Het proces waarbij mineralen, zoals calcium en fosfaat, uit het tandglazuur worden verwijderd, wat een voorstadium is van cariës. | | Remineralisatie | Het proces waarbij mineralen weer worden aangebracht in het tandglazuur, wat kan helpen om beginnende cariës te herstellen. | | Occlusale cariës | Tandbederf dat zich voordoet op de kauwvlakken van de kiezen, de zogenaamde groefjes en fissuren. | | Cavitatie | De vorming van een gat of holte in het tandglazuur als gevolg van vergevorderd tandbederf. | | Preventieve composietrestauratie | Een tandheelkundige ingreep waarbij een composietmateriaal wordt gebruikt om een beginnende cariëslaesie te behandelen en het tandoppervlak te beschermen. | | Glazuur | De harde, beschermende buitenste laag van de tand. | | Dentine | Het weefsel dat zich onder het glazuur en het cement van de tand bevindt. | | White spot lesion | Een vroeg stadium van tandbederf, gekenmerkt door een witte, doffe plek op het tandglazuur die aangeeft dat er mineralen verloren zijn gegaan. | | HCl (Zoutzuur) | Een chemische stof die in de tandheelkunde gebruikt kan worden om de oppervlakkige laag van een 'white spot lesion' te verwijderen ter voorbereiding op infiltratie. | | Second hand smoking (SHS) | Passief roken, het inademen van rook die door anderen wordt uitgeademd. | | Third hand smoking (THS) | Blootstelling aan rookresten die zich vastzetten op oppervlakken in een ruimte waar gerookt is. | | Rookstopinterventie | Een poging om een persoon te helpen stoppen met roken, vaak door middel van counseling en ondersteuning. | | 5 A’s (Ask, Advise, Assess, Assist, Arrange follow up) | Een methodiek voor rookstopbegeleiding die tandartsen kunnen toepassen, bestaande uit vijf stappen om de rookgewoonte van patiënten te detecteren en te behandelen. | | Mondbeschermer | Een beschermend apparaat dat in de mond wordt gedragen tijdens sportactiviteiten om tandtrauma te voorkomen. | | Custom Mouthguard | Een mondbeschermer die individueel wordt aangepast aan de mond van de sporter, vervaardigd door een tandtechnisch laboratorium. | | Boil-and-Bite | Een type mondbeschermer dat verkrijgbaar is in standaardmaten en dat door de sporter zelf kan worden aangepast door het onder te dompelen in heet water en erin te bijten. | | Tandtraumata | Blessures aan de tanden en het omliggende weefsel, vaak veroorzaakt door sportongevallen of stoten. | | Laser | Een apparaat dat een geconcentreerde lichtstraal uitzendt en in de tandheelkunde gebruikt kan worden voor verschillende behandelingen, waaronder het verbeteren van de weerstand tegen tanderosie. | | Tanderosie | Het verlies van tandweefsel door chemische oorzaken, zoals blootstelling aan zuren. | | APF gels | Fluoride gels met zure fosfaat, die gebruikt worden om remineralisatie te bevorderen. | | CO2 laser | Een type laser dat koolstofdioxide gebruikt als medium om de lichtstraal te genereren, gebruikt in diverse medische toepassingen. | | Er:YAG laser | Een type laser dat erbium-gedoteerd yttrium-aluminium-granaat gebruikt als medium, bekend om zijn precisie in weefselverwijdering. | | Al GaAs laser (aluminium gallium arsenicum laser) | Een type halfgeleiderlaser die gebruikt kan worden met minder energie voor de behandeling van patiënten met veel cariës. | | Ozon | Een gas met een antimicrobieel effect dat in geconcentreerde hoeveelheden kan worden toegepast op het tandoppervlak om bacteriën te bestrijden. | | Antimicrobieel effect | Het vermogen om de groei van micro-organismen zoals bacteriën, virussen en schimmels te remmen of te doden. | | Fluorosis | Een aandoening die wordt veroorzaakt door overmatige inname van fluoride tijdens de tandontwikkeling, wat kan leiden tot verkleuringen en structurele afwijkingen van het glazuur. |

# Voedingsanamnese en alternatieven voor suiker Dit onderwerp behandelt het belang van het in kaart brengen van eetgewoonten middels een voedingsanamnese om patiënten met een verhoogd risico op cariës te identificeren, en bespreekt diverse suikervervangers en zoetstoffen, inclusief hun cariogene potentieel en toepassingen. ### 1.1 Voedingsanamnese Individualisatie is cruciaal bij het in kaart brengen van eetgewoonten. Het is belangrijk om selectief vragen te stellen over het eetpatroon en rekening te houden met mogelijke vertekeningen, aangezien subjectieve interpretaties van termen als "veel snoepen" sterk kunnen variëren [1](#page=1). #### 1.1.1 Indicaties voor een voedingsanamnese Een voedingsanamnese dient zeker te worden afgenomen bij de volgende patiëntengroepen: * Nieuwe patiënten, om de evolutie van de mondgezondheid te kunnen inschatten [1](#page=1). * Patiënten bij wie plotseling cariës, erosies, falende restauraties of andere gebitsproblemen optreden [1](#page=1). * Patiënten die belangrijke levensveranderingen hebben ondergaan die hen gevoeliger maken voor cariës, bijvoorbeeld door het starten met medicatie die cariës bevordert [1](#page=1). #### 1.1.2 Methodieken voor het afnemen van een voedingsanamnese Er zijn verschillende methodieken voor het afnemen van een voedingsanamnese: * **Verbale anamnese:** Dit kan variëren van eenvoudige, brede en niet-suggestieve navragen, waarbij interesse wordt getoond en open vragen worden gesteld, tot een gedetailleerde gespreksvorm met gerichte, diepgaandere vragen. Het is essentieel om hier voldoende tijd voor te nemen om professionaliteit te waarborgen en de belangrijkheid van de informatie te benadrukken [1](#page=1). * **Voedingsdagboek:** Hierbij registreert de patiënt gedetailleerd gedurende meerdere dagen (3 tot 7 dagen) alles wat hij of zij inneemt, inclusief medicatie en voedsel. Een retrospectieve registratie is minder nauwkeurig dan een prospectieve. Ondanks de neiging van patiënten om maatschappelijk wenselijke antwoorden te geven, biedt een voedingsdagboek waardevolle representativiteit en kan het patiënten inzicht geven in hun eigen eetgedrag [1](#page=1). #### 1.1.3 Indicaties voor een voedingsdagboek Een voedingsdagboek wordt aanbevolen in de volgende situaties: * Bij kinderen van ouders met veel cariës [1](#page=1). * Bij plotselinge veranderingen in de cariësactiviteit of het ontstaan van tekenen van erosieve tandschade [1](#page=1). * Gedurende periodes met een verhoogd risico, zoals tijdens orthodontische behandelingen of bij het starten van medicatie die suikers bevat of de speekselproductie beïnvloedt [1](#page=1). ### 1.2 Alternatieven voor suiker #### 1.2.1 Suikervervangers Commercieel geproduceerde koolhydraten, zoals glucosepolymeren en oligosacharideverbindingen van glucose, fructose en galactose, worden steeds vaker gebruikt in hedendaagse voeding. Deze worden gewaardeerd om hun lagere productiekosten en potentiële gezondheidsvoordelen, zoals hun prebiotische werking, vezelrijkheid en verminderde verteerbaarheid, wat resulteert in een lagere impact op de bloedsuikerspiegel [1](#page=1). Het is belangrijk op te merken dat, hoewel deze stoffen niet altijd in de darmen worden gemetaboliseerd, ze soms wel door speeksel in de mond kunnen worden afgebroken tot hun basiscomponenten (glucose, fructose, galactose), die vervolgens wel gemetaboliseerd kunnen worden [1](#page=1). ##### 1.2.1.1 Cariogene suikervervangers * **Glucosepolymeren en maltodextrines:** Deze geurloze en smaakloze hydrolysaten van zetmeel uit granen, mais en aardappelen worden toegevoegd om de energetische waarde van voeding te verhogen, bijvoorbeeld bij nierfalen, levercirrose of bij een hoge energiebehoefte. Ze worden als cariogeen beschouwd en zijn terug te vinden in frisdranken, babyvoeding, sportdranken, desserts en snoepgoed [2](#page=2). * **Isomalto-oligosachariden (IMOs):** Hoewel minder acidogeen dan glucose en sucrose, kunnen IMOs de pH toch doen dalen onder 5. Een voorbeeld hiervan is VitaFiber [2](#page=2). * **Sucromalt:** Dit type suikervervanger zorgt voor een vertraagde vrijzetting van glucose. Het wordt vaak gebruikt in frisdranken en energy bars [2](#page=2). * **Fructo-oligosachariden (FOSs):** FOSs zijn even cariogeen als sucrose en worden veel gebruikt in Japan [2](#page=2). ##### 1.2.1.2 Laag/niet-cariogene suikervervangers * **Monosachariden:** * **Tagatose:** Dit derivaat heeft dezelfde structuur als fructose, komt voor in zuivelproducten, en kenmerkt zich door een lagere glycemische respons en caloriegehalte. Het is even zoet als sucrose [2](#page=2). * **Disachariden:** * **Trehalose:** Aanwezig in honing en paddenstoelen, wordt trehalose weinig gebruikt in de voedingssector. Het heeft ongeveer 45% van het zoetvermogen van sucrose [2](#page=2). * **Sucrose-isomeren:** Palatinose, trehalulose, turanose, maltulose en leucrose zijn voorbeelden van sucrose-isomeren die verschillen in de koppeling tussen glucose en fructose. Ze bezitten dezelfde smaakeigenschappen als sucrose en zijn niet metaboliseerbaar door orale streptokokken, hoewel sommige wel door andere bacteriën zoals Actinomyces species kunnen worden afgebroken, wat tot zuurvorming leidt. Ze zijn commercieel verkrijgbaar en worden in bepaalde chocoladeproducten aangetroffen [2](#page=2). #### 1.2.2 Zoetstoffen Zoetstoffen verschaffen een zoete smaak, maar missen vrijwel alle andere eigenschappen van suiker en suikervervangers, zoals volume of conserverende werking. Ze hebben vaak een vele malen hoger zoetvermogen dan suiker. Zoetstoffen zijn altijd niet-cariogeen [2](#page=2). ##### 1.2.2.1 Niet-calorische zoetstoffen Deze zoetstoffen hebben een significant hoger zoetvermogen dan sucrose (tot 1000x) en missen eigenschappen zoals kristallisatie, bewaring en bulk. Ze kunnen van natuurlijke oorsprong zijn (bv. extracten uit zoethout of de katemfe vrucht) of chemisch gesynthetiseerd worden, wat vaak gebeurt vanwege de hogere kosten van natuurlijke varianten. Ze zijn niet-cariogeen (niet gemetaboliseerd door orale bacteriën) en niet-calorisch. Voorbeelden zijn aspartaam, acesulfaam K, cyclamaat en sacharine [2](#page=2). * **Stevia rebaudiana:** Deze natuurlijke zoetstof wordt geëxtraheerd uit de bladeren van de steviaplant die in de (sub)tropische delen van Noord- en Zuid-Amerika groeit. Het heeft een hoog zoetvermogen (300x sucrose) en is wetenschappelijk bewezen niet-cariogeen. Een kanttekening is dat Coca-Cola met stevia nog steeds een hoog suikergehalte kan bevatten (22 gram) [3](#page=3). * **Aspartaam, acesulfaam-K, cyclamaat, sacharine:** Deze chemisch gesynthetiseerde stoffen hebben een hoog zoetvermogen (200x sucrose) en worden gebruikt in diverse producten zoals frisdranken, bier, snoepgoed, desserts, ijs, en zelfs in tandpasta's en mondspoelmiddelen. Ze zijn niet-cariogeen omdat ze niet tot zuren worden gemetaboliseerd door orale bacteriën. Echter, ze worden soms gecombineerd met suiker, bijvoorbeeld in frisdranken met fruitsmaak. Er is een vastgestelde aanvaardbare dagelijkse inname (ADI) die verschilt tussen de EU en de VS, vanwege mogelijke negatieve effecten op lange termijn, zoals zorgen om veiligheid bij langdurig gebruik vanaf jonge leeftijd en de mogelijke link met carcinomen. De lange termijn effecten zijn nog niet volledig bekend, aangezien deze producten nog relatief kort op de markt zijn. Personen met phenylketonurie mogen geen aspartaam gebruiken, omdat dit een bron is van fenylalanine dat bij hen niet kan worden afgebroken [3](#page=3). * **Sucralose:** Dit is een gechloreerd derivaat van sucrose met een zeer hoog zoetvermogen (600x sucrose). Het kan niet worden gemetaboliseerd door orale bacteriën en is daarom niet-cariogeen [3](#page=3). ##### 1.2.2.2 Calorische zoetstoffen Deze stoffen zijn eenvoudig te verwerken in voeding en bevatten de helft van de calorieën van sucrose, met een zoetvermogen dat vergelijkbaar is met of lager is dan dat van suiker. Ze zijn niet of slechts zeer weinig cariogeen en worden gebruikt in kauwgom, snoepgoed, frisdranken en chocolade [3](#page=3). Een deel van de calorische zoetstoffen wordt niet gemetaboliseerd door bacteriën in de mond, terwijl andere wel kunnen worden afgebroken na aanpassing van de bacteriën. Alle suikeralcoholen hebben een laxerend effect doordat ze niet volledig verteerd kunnen worden. De beperkte absorptie in de darmen kan leiden tot osmotische diarree door het aantrekken van water uit het bloed [3](#page=3). * **Sorbitol:** Komt voor in bepaalde bessen, vruchten (appels, pitvruchten), en wordt gebruikt in snoep, kauwgom en nicotinevervangers. Het is industrieel gesynthetiseerd uit glucose. Sorbitol heeft een laxerend effect, wordt traag gemetaboliseerd door sommige micro-organismen in plaque, en veroorzaakt slechts een kleine pH-daling, waardoor het als niet-cariogeen wordt beschouwd. Het is een geschikte toepassing in snoep voor diabetici [3](#page=3). * **Xylitol:** Wordt gevonden in fruit (pruimen, aardbeien, frambozen), groenten (bloemkool, andijvie) en paddenstoelen. Het wordt industrieel bereid uit berkenbast en andere houtige plantendelen of via bacteriële processen. Xylitol heeft hetzelfde zoetvermogen als sucrose, bevat een derde minder calorieën en heeft een zeer lage glycemische index (GI). Het heeft een laxerend effect en is niet-cariogeen, zelfs anti-cariogeen. Het heeft een bacteriostatisch effect op bacteriën zoals *mutans streptokokken*, waardoor ze minder sucrose verbruiken. Xylitol is toxisch voor honden omdat hun lever dit niet kan verwerken [4](#page=4). * Xylitol biedt langdurige bescherming tegen tandbederf. Een kauwgomstudie in Belize toonde aan dat klassen die kauwden, minder cariës ontwikkelden. Zelfs tot 11 jaar na het stoppen met xylitolgebruik was er nog een anti-cariogeen effect merkbaar, waarschijnlijk door een verschuiving in de orale micro-organismen en een impact op de glazuurmaturatie [4](#page=4). * Richtlijnen voor xylitolgebruik adviseren dat het het best werkt in kauwgom en zuigtabletten die langzaam smelten. Een minimumgehalte van 50% xylitol is nodig voor effectiviteit; lagere percentages hebben geen effect. Kauwen stimuleert speekselproductie, wat een dubbel effect geeft. Deze producten kunnen helpen bij primaire en secundaire preventie. Overdracht van de goede eigenschappen van xylitol kan plaatsvinden wanneer moeders het gebruiken tijdens de zwangerschap en na de geboorte. Xylitol kan ook oorinfecties helpen voorkomen [4](#page=4). > **Tip:** Het is niet altijd raadzaam om suikervervangers en zoetstoffen aan te bevelen aan iedereen, omdat de effecten, met name van zoetstoffen, nog niet volledig bekend zijn en er zorgen bestaan over hun veiligheid op lange termijn. Promotie van deze stoffen kan leiden tot gewenning. Kauwgom kan negatieve effecten hebben, zoals overbelasting van de kaakgewrichten [4](#page=4). ### 1.3 Beschermende factoren #### 1.3.1 Zuivel * **Koemelk:** Wordt als niet-cariogeen beschouwd. Lactose is de minst acidogene suiker, en andere bestanddelen van melk werken beschermend [4](#page=4). * **Kaas:** Heeft een anti-cariogeen effect door het stimuleren van speekselproductie. Consumptie van kaas leidt tot een stijging van de plaque-pH en plaque-calciumgehaltes [4](#page=4). Zuivelproducten bevatten cariësprotectieve bestanddelen zoals calcium, fosfaat, caseïne en vetten. Caseïne vermindert de cariogeniteit van voedingsmiddelen, hoewel de toevoeging aan bijvoorbeeld chocolade de smaak kan beïnvloeden. Caseïnefosfopeptide (CPP) remt de groei van *S. mutans* en vormt nanoclusters met amorf calciumfosfaat op het glazuuroppervlak [4](#page=4). #### 1.3.2 Probiotica Probiotica zijn levende micro-organismen die, wanneer in adequate hoeveelheden toegediend, de gastheer een gezondheidsvoordeel bieden. In de context van mondgezondheid worden stammen gezocht die de groei van schadelijke bacteriën verdringen en hun plaats innemen. Probiotica worden reeds gebruikt in melk om cariës te voorkomen, en zijn effectief zolang ze worden gebruikt; na stoppen keert de oorspronkelijke microflora terug [5](#page=5). Probiotica is aanwezig in yoghurts zoals Actimel, hoewel deze producten voornamelijk gericht zijn op darmflora. Het effect van probiotica in de mond is nog vaag, maar ze zullen de cariësontwikkeling niet doen toenemen [5](#page=5). ### 1.4 Kauwgom en mondgezondheid * **Suikerhoudende kauwgom:** Kan cariës doen toenemen, maar de periode van kauwen is mede bepalend, met een kleiner effect door speekselklierstimulatie [5](#page=5). * **Suikervrije kauwgom:** Veroorzaakt geen cariëstoename en kan cariës reduceren (tot 40% bij gebruik van xylitol of sorbitol in vergelijking met geen kauwgom). Een deel van dit effect is toe te schrijven aan het kauwproces zelf. Suikervrije kauwgom kan het best na maaltijden worden gebruikt. Er is echter een aandachtspunt voor overbelasting van de kaakgewrichten bij langdurige kauwbewegingen [5](#page=5). ### 1.5 Mondgezondheid Een evenwichtige voeding is essentieel voor mondgezondheid. Echter, te veel eetmomenten per dag leiden tot frequentere pH-dalingen, wat het risico op cariës verhoogt. De tandheelkundige sector pleit voor een beperking van het aantal voedingsmomenten per dag [5](#page=5). --- # Preventieve maatregelen voor mondgezondheid Dit deel van het document belicht diverse preventieve technieken ter bevordering van mondgezondheid, variërend van afsluitingstechnieken tot de rol van tandartsen in rookstopbegeleiding en innovatieve behandelmethoden [6](#page=6) [7](#page=7) [8](#page=8). ### 2.1 Verzegeling (sealing) en kunstharsinfiltratie Verzegeling en kunstharsinfiltratie zijn technieken die gericht zijn op het afdichten van toegankelijke zones voor plaquecontrole [6](#page=6). #### 2.1.1 Verzegeling (sealing) Bij verzegeling wordt een dun laagje kunsthars aangebracht op de occlusale oppervlakken, met name in de pits en fissuren van tanden, om deze af te sluiten voor de bacteriële biofilm. Dit stopt demineralisatie en leidt tot het afsterven van bacteriën door het gebrek aan voedingsstoffen. De occlusale cariës vormen een aanzienlijk deel van de "caries burden", waardoor verzegeling een zeer effectieve cariëspreventieve methode is [6](#page=6). **Indicatiestelling:** * **Laag cariësrisico:** Alleen toepassen bij initiële tekenen van demineralisatie om de kosten-batenverhouding gunstig te houden [6](#page=6). * **Hoog cariësrisico:** Preventief afdichten is aanbevolen voordat er initiële tekenen van cariësactiviteit optreden [6](#page=6). Indien cavitatie aanwezig is, kan hermetische afsluiting in 88% van de gevallen de laesie tot stilstand brengen. Dit kan gecombineerd worden met een beperkte preparatie, wat resulteert in een "preventieve composietrestauratie" [6](#page=6). #### 2.1.2 Kunstharsinfiltratie Kunstharsinfiltratie is een techniek om gedemineraliseerde zones in glazuur of dentine, met name op approximale en gladde vlakken, te infiltreren met vloeibaar kunsthars. Dit is met name nuttig omdat approximale vlakken moeilijk toegankelijk zijn voor plaquecontrole en fluoride. Voorafgaand wordt de oppervlakkige laag van een "white spot lesion" verwijderd door applicatie van waterstofchloride (HCl), mits de laesie niet verder reikt dan 1/3 in het dentine. De procedure omvat separatie met een wig, etsen van het oppervlak, drogen met ethanol, infiltratie, verwijderen van overtollig materiaal en uitharden [6](#page=6). Infiltratie kan ook worden toegepast om verkleuringen te behandelen die ontstaan door mineraalverlies of onvoldoende mineralenopbouw, zoals bij fluorose [6](#page=6). **Aandachtspunten bij infiltratie:** * Vereist zorgvuldige techniek, met name op het gebied van vochtcontrole [6](#page=6). * Het materiaal is kostbaar en wordt niet terugbetaald [6](#page=6). * Regelmatige monitoring na de behandeling is noodzakelijk [6](#page=6). * Nadeel is dat de producten niet radio-opaak zijn; het toevoegen van partikels zou de sealing stugger maken, wat onwenselijk is [6](#page=6). ### 2.2 Beperken of vermijden van blootstelling aan tabak Tabaksgebruik heeft aanzienlijke negatieve gevolgen voor zowel de algemene gezondheid als specifiek voor de mondgezondheid [7](#page=7). #### 2.2.1 Impact op algemene gezondheid Tabak is geassocieerd met hart- en vaatziekten, longaandoeningen, diverse vormen van kanker, schildklierproblemen, verlies van gehoor en zicht, en versnelde huidveroudering. Ook de zwangerschap en vruchtbaarheid worden negatief beïnvloed, met een verhoogd risico op onvruchtbaarheid, miskramen, laag geboortegewicht, aangeboren afwijkingen en meer allergieën. Kinderen zijn extra kwetsbaar door hun snellere ademhaling en de ontwikkeling van hun immuunsysteem, longen en luchtwegen. Zij zijn vatbaarder voor long- en hersenvliesontstekingen, chronische bronchitis en oorontstekingen, ervaren verergering van astma, en hebben een verhoogd risico op kanker en hart- en vaatziekten [7](#page=7). #### 2.2.2 Impact op mondgezondheid Op het gebied van mondgezondheid draagt tabak bij aan mondkanker, frequenter en ernstiger parodontale aantasting, slechtere wondgenezing na ingrepen, een verhoogd risico op tandbederf, onaangenaam ruikende adem, en verkleuringen van tanden en tong. Ongeveer 25% van de cariës bij 3-jarigen en 44% bij 5-jarigen kan worden toegeschreven aan blootstelling aan rook in de omgeving, zelfs na correctie voor andere factoren. Blootstelling aan tabak als kind kan leiden tot glazuurontwikkelingsstoornissen, meer respiratoire infecties (en daardoor frequent gebruik van siropen, andere mondflora, en mondademhaling), een ander voedingspatroon, snellere groei van *Streptococcus mutans* (vanwege het immunosuppressieve effect van 'second hand smoking' en een lager vitamine C-gehalte), en verminderde speekselbescherming door mondademhaling [7](#page=7). #### 2.2.3 Directe en indirecte blootstelling Er wordt onderscheid gemaakt tussen directe blootstelling bij rokers die inhaleren, en indirecte blootstelling via passief roken ('second hand smoking', SHS), waarbij uitgeademde stoffen worden ingeademd. Daarnaast is er 'third hand smoking' (THS), waarbij verblijven in ruimtes waar gerookt is leidt tot blootstelling aan vastgezette rookdeeltjes op voorwerpen [7](#page=7). #### 2.2.4 Rol van de tandarts Mondzorgprofessionals kunnen rookgewoonten van patiënten snel detecteren, en een rookstopinterventie door de tandarts kan een significant verschil maken. Hoewel de meerderheid van de tandartsen de noodzaak van betrokkenheid inziet, verleent slechts een klein percentage concrete hulp. Redenen hiervoor zijn tijdsgebrek, gebrek aan vergoeding, de perceptie dat het niet tot hun taak behoort, ongeloof in de effectiviteit van tandartsadvies, onvoldoende kennis of materiaal, en een tekort aan verwijscentra voor rookstopbegeleiding [7](#page=7). #### 2.2.5 Techniek van rookstopbegeleiding Een effectieve methode is de "5 A's" techniek, die maximaal 3 minuten in beslag neemt: * **Ask:** Vraag elke patiënt bij elk bezoek naar rookgewoonten en noteer dit in het dossier [7](#page=7). * **Advise:** Benadruk het belang en de voordelen van rookstop, met nadruk op kortetermijneffecten [7](#page=7). * **Assess:** Vraag of de patiënt wil stoppen. Indien ja, bied begeleiding aan. Indien nee, accepteer dit en hervat het aanbod bij een volgend bezoek [7](#page=7). * **Assist:** Plan een stoppoging, geef eventueel een folder mee, en verwijs naar een begeleidingscentrum [7](#page=7). * **Arrange follow up:** Plan opvolging via contact of een consultatie 1-2 weken en opnieuw 1-2 maanden later [7](#page=7). Deze aanpak vereist een extra focus op adolescenten [7](#page=7). #### 2.2.6 Internationale en nationale initiatieven Internationale organisaties zoals de World Health Organisation (WHO), Fédération Dentaire Internationale (FDI) en American Dental Association (ADA) dragen bij aan tabakspreventie. Nationaal en regionaal zijn er initiatieven zoals het Vlaams Instituut Gezondheidspromotie en Gezondheidspreventie (VIGeZ) met acties rond tabakspreventie op scholen en werkplekken, cursussen rookstopbegeleiding en samenwerking met intermediairen zoals huisartsen, tandartsen en apothekers. Lokale Gezondheidsoverleggen (logo's) zetten zich in voor rookvrije horeca en rookstopbegeleiding. De Vlaamse Werkgroep Gezonde Tanden (VWGT) biedt bijvoorbeeld de brochure "Stoppen met roken. Waarom en hoe?" [8](#page=8). ### 2.3 Mondbeschermers Mondbeschermers kunnen tandtraumata, die vaak geassocieerd worden met sportongevallen (vooral contactsporten), (deels) voorkomen. Hoewel verplicht in sommige sporten, worden ze bij trainingen vaak niet gebruikt. Er bestaan twee typen [8](#page=8): * **Custom Mouthguard:** Individueel aangepaste mondstukken die op maat worden gemaakt na een afdruk en in een laboratorium worden vervaardigd [8](#page=8). * **Voordelen:** Perfecte pasvorm, comfortabel, betere bescherming [8](#page=8). * **Nadelen:** Prijs [8](#page=8). * **Boil-and-Bite:** Verkrijgbaar in verschillende maten (S-XL); ondergedompeld in heet water, ingeïnteresseerd en afgewerkt door de sporter zelf [8](#page=8). * **Voordelen:** Goedkoop, zelf uit te voeren [8](#page=8). * **Nadelen:** Beperkte aanpassing, minder comfortabel, twijfelachtige bescherming [8](#page=8). ### 2.4 Lasers Het gebruik van lasers kan de kristalstructuur van tandweefsel herschikken, waardoor het minder oplosbaar wordt en beter bestand tegen tanderosie. Deze preventieve methode is echter niet praktisch omdat lasers alleen zichtbare oppervlakken kunnen bereiken en niet op interproximale vlakken werken. Er is nog beperkt bewijs voor de effectiviteit, aangezien veel studies *in vitro* zijn uitgevoerd en vooral positieve resultaten met APF-gels laten zien. De meest gebruikte lasers zijn CO₂ en Er:YAG. Minder energetische lasers, zoals de Al GaAs (aluminium gallium arsenicum laser), kunnen worden gebruikt voor patiënten met veel cariës om pijn te verminderen [8](#page=8). ### 2.5 Ozon Ozon kan, wanneer in geconcentreerde hoeveelheden op het tandoppervlak gespoten, een antimicrobieel effect hebben. De methode omvat het plaatsen van een cupje over de tand, vacuüm zuigen, ozon op het tandoppervlak aanbrengen en het daarna weer wegzuigen. Ozon kan bacteriën slechts tijdelijk inactiveren en kan geen "shift" induceren omdat het niet op approximale vlakken kan werken, waardoor bacteriën achterblijven. Het wetenschappelijk bewijs is niet overtuigend [8](#page=8). **Nadelen van ozonbehandeling:** * Kostbaar en ontvangt kritiek [8](#page=8). * Vereist een grondige plaquevrije reiniging van de tanden, wat ertoe kan leiden dat men de positieve effecten toeschrijft aan de reiniging in plaats van de ozonbehandeling [8](#page=8). --- # Beschermende factoren en kauwgom Dit onderwerp onderzoekt de beschermende eigenschappen van zuivelproducten, de potentiële rol van probiotica en de specifieke effecten van diverse kauwgomsoorten op de mondgezondheid. ### 3.1 Zuivelproducten Zuivelproducten zoals melk en kaas spelen een rol bij het beschermen van de mondgezondheid [4](#page=4). #### 3.1.1 Koemelk Koemelk wordt als niet-cariogeen beschouwd. Lactose is de minst acidogene suiker, en andere bestanddelen in melk hebben beschermende eigenschappen [4](#page=4). #### 3.1.2 Kaas Kaas heeft een anti-cariogeen effect doordat het de speekselproductie stimuleert. Consumptie van kaas leidt tot een stijging van de pH en de calciumgehaltes in het tandplak [4](#page=4). #### 3.1.3 Cariësprotectieve bestanddelen in zuivel Zuivel bevat bestanddelen die cariës helpen voorkomen, waaronder calcium, fosfaat, caseïne en vetten. Caseïne kan de cariogeniteit van voedingsmiddelen verminderen, bijvoorbeeld door toevoeging aan chocolade, hoewel dit de smaak kan beïnvloeden. Caseïne fosfopeptide (CPP) remt de groei van *S. mutans* en vormt nanoclusters met amorf calciumfosfaat op het tandoppervlak [4](#page=4). ### 3.2 Probiotica Probiotica zijn nuttige bacteriën die de plaats innemen van schadelijke bacteriën, waardoor deze laatste verdrongen worden. Ze worden reeds gebruikt in melkproducten om cariës te voorkomen, en dit effect houdt aan zolang het product gebruikt wordt; bij stoppen keert de oorspronkelijke microflora terug. Producten zoals Actimel bevatten probiotica, hoewel de focus hiervan voornamelijk op de darmflora ligt en de effecten in de mond nog onduidelijk zijn. Probiotica zullen geen toename van cariës veroorzaken [5](#page=5). ### 3.3 Kauwgom en mondgezondheid #### 3.3.1 Xylitol Xylitol komt van nature voor in fruit en groenten en wordt industrieel bereid uit berkenbast of via bacteriële processen. Het heeft een zoetvermogen vergelijkbaar met sucrose, maar bevat 1/3 minder calorieën en heeft een zeer lage glycemische index. Xylitol werkt laxerend, is niet-cariogeen en zelfs anti-cariogeen door een bacteriostatisch effect op bacteriën zoals *mutans streptokokken*, wat resulteert in minder sucroseverbruik. Het is echter toxisch voor honden omdat hun lever dit niet kan verwerken [4](#page=4). Studies, zoals een kauwgomstudie in Belize met xylitol, hebben aangetoond dat er gedurende lange perioden protectie tegen tandbederf geboden kan worden. Zelfs tot 11 jaar na het stoppen met xylitolgebruik bleek er een anti-cariogeen effect te zijn, waarschijnlijk door veranderingen in de mondmicro-organismen en impact op het glazuur [4](#page=4). > **Tip:** Xylitol werkt het best in kauwgoms en zuigtabletten die langzaam smelten. Een minimum percentage van 50% xylitol is noodzakelijk voor effectiviteit. Door kauwen wordt ook speekselproductie gestimuleerd, wat een dubbel beschermend effect geeft. Kauwgoms en zuigtabletten met xylitol kunnen bijdragen aan primaire en primaire preventie. Het gebruik ervan door moeders kan de beschermende eigenschappen doorgeven aan pasgeborenen en kan oorinfecties helpen voorkomen [4](#page=4). Er zijn echter ook zorgen over de langetermijneffecten van zoetstoffen en suikervervangers, en gewenning eraan kan optreden. Langdurig kauwen kan leiden tot overbelasting van de kaakgewrichten [4](#page=4) [5](#page=5). #### 3.3.2 Soorten kauwgom * **Suikerhoudende kauwgom:** Kan leiden tot een toename van cariës, hoewel de speekselklierstimulatie het effect kan verminderen [5](#page=5). * **Suikervrije kauwgom:** Veroorzaakt geen cariëstoename en kan zelfs cariësreductie bewerkstelligen (tot 40% bij gebruik van xylitol of sorbitol ten opzichte van geen kauwgom). Een deel van dit effect is toe te schrijven aan het kauwproces zelf. Het wordt aangeraden om suikervrije kauwgom na de maaltijd te gebruiken [5](#page=5). > **Tip:** Wees voorzichtig met langdurige kauwbewegingen om overbelasting van de kaakgewrichten te voorkomen [5](#page=5). ### 3.4 Voedingspatroon en mondgezondheid Een evenwichtige voeding is belangrijk voor mondgezondheid, maar te veel eetmomenten per dag kunnen leiden tot meer pH-dips en een verhoogd risico op cariës. Het tandheelkundige veld pleit voor een beperking van het aantal voedingsmomenten per dag om de mondgezondheid te optimaliseren [5](#page=5). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Term | Definitie | | Voedingsanamnese | Een methode om de huidige eetgewoonten van een persoon in kaart te brengen door selectief vragen te stellen over het eetpatroon, met aandacht voor mogelijke vertekeningen en de interpretatie van wat als "veel" of "weinig" eten wordt beschouwd. | | Verbale anamnese | Een methode waarbij door middel van vragen informatie wordt verzameld over eetgewoonten; dit kan variëren van eenvoudige, niet-suggestieve "open vragen" tot gedetailleerde gesprekken met gerichte, diepgaandere vragen om een professionele inschatting te maken. | | Voedingsdagboek | Een gedetailleerde registratie door de patiënt van alle ingenomen zaken, zoals medicatie en voedsel, gedurende meerdere dagen (3 tot 7), wat retrospectief of prospectief kan zijn en dient om de patiënt bewust te maken van eigen eetgedrag, ondanks mogelijke maatschappelijk wenselijke antwoorden. | | Suikervervangers | Commercieel geproduceerde koolhydraten, zoals glucosepolymeren en oligosacharideverbindingen, die toenemend worden gebruikt in voeding vanwege kostenbesparing en gezondheidsvoordelen zoals prebiotische eigenschappen en een lagere impact op de bloedsuikerspiegel, maar die soms wel door mondbacteriën gemetaboliseerd kunnen worden. | | Cariogene suikervervangers | Suikervervangers die door bacteriën in de mond gemetaboliseerd kunnen worden, wat leidt tot zuurproductie en een daling van de pH, waardoor ze een risico vormen voor tandbederf, zoals maltodextrines, isomalto-oligosaccharides, sucromalt en fructo-oligosaccharides (FOSs). | | Laag/niet-cariogene suikervervangers | Suikervervangers die minder of helemaal niet worden gemetaboliseerd door orale bacteriën, waardoor ze een lager of geen risico op tandbederf met zich meebrengen, zoals tagatose, trehalose en sucrose-isomeren (palatinose, trehalulose, turanose, maltulose, leucrose). | | Zoetstoffen | Stoffen die de zoete smaak geven maar vrijwel geen andere eigenschappen van suiker bezitten, zoals volume of conserverend vermogen, en die vaak een vele malen hoger zoetvermogen hebben dan suiker. | | Niet-calorische zoetstoffen | Zoetstoffen die een zeer hoog zoetvermogen hebben, geen calorieën leveren en niet gemetaboliseerd worden door bacteriële flora in de mond, waardoor ze niet-cariogeen zijn. Voorbeelden hiervan zijn stevia, aspartaam, acesulfaam K, cyclamaat en sacharine. | | Calorische zoetstoffen | Producten die calorieën bevatten en relatief eenvoudig te verwerken zijn in voeding, met een zoetvermogen dat gelijk is aan of lager is dan suiker. Ze zijn niet of heel weinig cariogeen en kunnen bij sommige varianten (suikeralcoholen) een laxerend effect hebben door verminderde verteerbaarheid in de darmen. | | Xylitol | Een calorische zoetstof die voorkomt in fruit en groenten en industrieel wordt bereid. Het heeft een vergelijkbaar zoetvermogen als sucrose, minder calorieën en een lage glycemische index. Xylitol is niet alleen niet-cariogeen, maar heeft ook een bacteriostatisch effect op cariogene bacteriën en kan langdurige protectie tegen tandbederf bieden. | | Protectieve factoren | Ingrediënten of stoffen die de mondgezondheid bevorderen en het risico op tandbederf verminderen. Voorbeelden zijn zuivelproducten zoals koemelk en kaas, die calcium, fosfaat, caseïne en vetten bevatten, en probiotica die schadelijke bacteriën kunnen verdringen. | | Probiotica | Levende micro-organismen, zoals specifieke bacteriestammen, die, wanneer in voldoende hoeveelheden ingenomen, een gunstig effect kunnen hebben op de gezondheid van de gastheer door schadelijke bacteriën te verdringen en de mondflora positief te beïnvloeden, hoewel het effect in de mond nog verder onderzocht wordt. | | Suikervrije kauwgom | Kauwgom die geen suiker bevat en daardoor geen cariëstoename veroorzaakt; deze kan zelfs cariësreductie bevorderen, deels door de stimulatie van speekselproductie en de aanwezigheid van xylitol of sorbitol. | | Verzegeling (Sealing) | Een preventieve techniek waarbij een dunne laag kunsthars over de occlusale pits en fissuren van tanden wordt aangebracht om deze af te dichten tegen plaque en bacteriën, met als doel demineralisatie te stoppen. | | Infiltratie | Een techniek waarbij vloeibaar kunsthars wordt gebruikt om reeds gedemineraliseerde zones, met name in het glazuur of dentine op approximale en gladde vlakken, te herstellen en te stabiliseren door het kunsthars in de poreuze structuur te laten dringen. | | Tandbederf (Cariës) | Een ziekte die de harde weefsels van de tand aantast en wordt veroorzaakt door bacteriën die suikers omzetten in zuren, wat leidt tot demineralisatie en uiteindelijk tot caviteiten. | | Plaquecontrole | Het proces van het verwijderen of beperken van tandplak, een kleverige film van bacteriën die zich op de tanden vormt, om tandbederf en tandvleesaandoeningen te voorkomen. | | Gebitsbeschermer (Mondbeschermer) | Een op maat gemaakt of standaard apparaat dat de tanden, kaken en het mondweefsel beschermt tijdens sportactiviteiten en andere risicovolle situaties om tandtrauma te voorkomen. | | Second Hand Smoking (SHS) | Het inademen van rook die wordt uitgeademd door een roker, ook wel passief roken genoemd, wat schadelijke gezondheidseffecten kan hebben op de mond en het algemene welzijn. | | Third Hand Smoking (THS) | Blootstelling aan deeltjes van tabaksrook die zich hechten aan oppervlakken in een ruimte waar gerookt is, en die later kunnen worden ingeademd of geabsorbeerd door niet-rokers, met potentieel schadelijke gevolgen. | | Lasers in mondzorg | Het gebruik van lasertechnologie, zoals CO$_2$ of Er:YAG lasers, voor preventieve doeleinden, waarbij de kristalstructuur van het tandoppervlak wordt herschikt om het beter bestand te maken tegen erosie. | | Ozontherapie | Een antimicrobiële behandeling waarbij geconcentreerde ozon ($O_3$) op het tandoppervlak wordt aangebracht om bacteriën te inactiveren, met als doel tandbederf te voorkomen of te behandelen. | | Demineralisatie | Het proces waarbij mineralen, zoals calcium en fosfaat, uit het tandglazuur worden onttrokken, vaak door zuren geproduceerd door bacteriën, wat een voorloper is van tandbederf. | | Remineralisatie | Het proces waarbij mineralen terugkeren naar het tandglazuur, waardoor beginnende demineralisatie kan worden hersteld en de tand weerstandiger wordt tegen tandbederf. | | Lactose | De suiker die van nature in melk voorkomt. Lactose wordt beschouwd als de minst acidogene suiker, wat betekent dat het de minste bijdrage levert aan de verzuring van de mondholte en daardoor minder cariës veroorzaakt. Andere bestanddelen van melk hebben ook beschermende eigenschappen voor de mondgezondheid. | | Caseïne | Een eiwit dat in zuivelproducten wordt aangetroffen en bijdraagt aan de beschermende eigenschappen tegen tandbederf. Caseïne kan de cariogeniteit van voedingsmiddelen verminderen en, in de vorm van CPP (caseïne fosfopeptide), de groei van *S. mutans* remmen en nanoclusters met amorf calciumfosfaat vormen op het glazuuroppervlak. | | CPP (Caseïne fosfopeptide) | Een derivaat van caseïne dat specifieke cariësprotectieve effecten heeft. CPP kan de groei van cariogene bacteriën zoals *S. mutans* remmen en bevordert de vorming van clusters met amorf calciumfosfaat, wat de remineralisatie en bescherming van het tandglazuur ten goede komt. | | Cariëstoename | Het proces waarbij de frequentie of ernst van tandcariës (tandbederf) toeneemt. Dit wordt geassocieerd met de consumptie van suikerhoudende voedingsmiddelen en dranken, en kan worden beïnvloed door factoren zoals mondhygiëne, speekselproductie en de aanwezigheid van cariogene bacteriën. | | Plaque pH | De zuurgraad van tandplak, een laagje bacteriën dat zich op het tandoppervlak vormt. Een lage plaque pH, veroorzaakt door de fermentatie van suikers door bacteriën, is schadelijk voor het tandglazuur en bevordert de ontwikkeling van cariës. Consumptie van producten zoals kaas kan de plaque pH helpen verhogen, wat beschermend werkt. |

# Risico inschatten en anamnese bij mondgezondheid Hieronder volgt een gedetailleerd studieoverzicht van het onderwerp "Risico inschatten en anamnese bij mondgezondheid", gebaseerd op de verstrekte documentatie. ## 1. Risico inschatten en anamnese bij mondgezondheid Het inschatten van mondgezondheidsrisico's vereist een grondige anamnese, klinisch onderzoek en aanvullende diagnostiek om een individueel aangepaste preventiestrategie te kunnen plannen [1](#page=1). ### 1.1 Het belang van een goede anamnese Een gedetailleerde anamnese vormt de basis voor het inschatten van risicofactoren. Deze wordt onderverdeeld in drie hoofdcategorieën [1](#page=1): #### 1.1.1 Socio-demografische anamnese Deze categorie omvat demografische en sociaal-culturele factoren die de mondgezondheid kunnen beïnvloeden, zoals leeftijd, sociale klasse, nationaliteit, culturele afkomst, opleidingsniveau en algemene hygiëne [1](#page=1). #### 1.1.2 Medische anamnese Bij de medische anamnese is er speciale aandacht voor aandoeningen en medicatie die de speekselklierfunctie kunnen beïnvloeden. Meer dan 400 verschillende medicaties hebben een bekende impact op de speekselklierfunctie, waarbij 90% van de voorgeschreven medicatie een dergelijke impact heeft. Relevante aandoeningen zijn onder andere het Sjögren syndroom, diabetes, ADHD (door medicatie), chemotherapie en bestralingstherapie in het hoofd-halsgebied. Medicatie die suiker bevat, zoals siropen en inhalers met lactose als drager, is eveneens van belang [1](#page=1). #### 1.1.3 Tandheelkundige anamnese De tandheelkundige anamnese richt zich op de tandheelkundige voorgeschiedenis en huidige gewoonten. Belangrijke aspecten zijn [1](#page=1): * **Aantal aanwezige vullingen en frequentie van vervanging**: Dit geeft een correlatie met de 'past caries experience' (dmft/DMFT) [1](#page=1). * **Wijzigingen in aantastingspatroon**: Een plotselinge toename in cariësletsels of erosieve schade is een belangrijk signaal [1](#page=1). * **Gerapporteerde gewoonten**: * **Mondhygiëne**: Frequentie, tijdstip, methode (elektrisch of manueel) en gebruikte tools [1](#page=1). * **Fluoride**: Gebruik van tandpasta en andere fluorideproducten [1](#page=1). * **Voeding**: Samenstelling, frequentie en eetgewoonten [1](#page=1). ### 1.2 Wat leert ons het klinische onderzoek? Het klinische onderzoek biedt objectieve informatie over de mondgezondheid na een grondige anamnese [1](#page=1). #### 1.2.1 Visuele inspectie Voor een optimale visuele inspectie zijn goede belichting, een spiegel en een niet-scherpe sonde essentieel. Hierbij wordt de aanwezigheid, hoeveelheid, kleur, lokalisatie en kleverigheid van biofilm geëvalueerd. Na het verwijderen van de biofilm, spoelen en drogen van de tanden, wordt de intacte buitenlaag beoordeeld. Belangrijke notities betreffen het stadium van de laesie, de lokalisatie, de uitbreiding (oppervlak) en het activiteitsniveau [1](#page=1). #### 1.2.2 Beeldvorming Verschillende beeldvormende technieken kunnen worden toegepast: * Radiologische beeldvorming [1](#page=1). * Transilluminatie, zoals Fiber Optic Transillumination (FOTI) [1](#page=1). * Diagnocam (Kavo) [1](#page=1). #### 1.2.3 Aanvullende diagnostiek Naast de visuele inspectie en standaard beeldvorming, kunnen aanvullende diagnostische methoden worden ingezet: * **Laser fluorescentie (Quantitative Laser Fluorescence – QLF)**: De Diagnodent (KaVo) maakt hier gebruik van, met een rood licht van 655 nm golflengte. Een grotere fluorescentie duidt op cariës en wordt omgezet in een numerieke waarde. Voorafgaande reiniging van het gebit is noodzakelijk [1](#page=1). ### 1.3 Speekselonderzoek Het speekselonderzoek omvat de beoordeling van de hoeveelheid speeksel, het buffervermogen en de microbiologische samenstelling [2](#page=2). ### 1.4 Risicoclassificatie De uiteindelijke risicoclassificatie wordt bepaald door een vergelijking te maken tussen de geïdentificeerde 'contributing factors' (bijdragende factoren) en 'protective factors' (beschermende factoren) [2](#page=2). ### 2. Preventieve strategie Het plannen van een effectieve preventieve strategie is gebaseerd op de uitkomsten van de risico-inschatting [2](#page=2). #### 2.1 Basisprincipe Het basisprincipe van een preventieve strategie omvat het plannen, implementeren, evalueren en bijsturen van interventies [2](#page=2). --- # Individuele preventieve aanpak bij adolescenten Dit deel van de studiebegeleiding richt zich op de specifieke preventieve aanpak voor adolescenten, rekening houdend met hun ontwikkelingsfase, lichamelijke veranderingen, sociale invloeden en familiale context. ### 2.1 Concrete voorbeelden: adolescenten (12-18 jaar) Bij adolescenten is het cruciaal om rekening te houden met diverse factoren die hun gezondheid, en specifiek hun mondgezondheid, kunnen beïnvloeden. #### 2.1.1 Factoren gerelateerd aan de adolescent zelf Adolescenten ondergaan aanzienlijke lichamelijke en psychische veranderingen. Dit omvat hormonale schommelingen, gemoedswisselingen, nieuwe gevoelens, angsten, onzekerheid en het zoeken naar een eigen identiteit en plaats in de wereld. Daarnaast worden ze blootgesteld aan invloeden zoals geweld in media en games, maatschappelijke stereotypen, en geïdealiseerde beelden uit de media. Op deze leeftijd kunnen ze over eigen financiële middelen beschikken, wat kan leiden tot onbeperkte toegang tot tabak, drugs en alcohol. Een laag zelfbeeld of stress kan bijdragen aan eetstoornissen zoals anorexia, boulimia, of obesitas. Obesitas, vaak geassocieerd met een verhoogde inname van koolhydraten, is in de USA in 20 jaar tijd met een factor drie gestegen en verhoogt het risico op hypertensie en diabetes [3](#page=3). #### 2.1.2 Familie gerelateerde invloeden De familiale context van adolescenten is eveneens aan verandering onderhevig. Wijzigende familiestructuren, zoals een toenemend aantal eenoudergezinnen, en verschuivingen in gezinstypes, die vaak gerelateerd zijn aan opleidingsniveau, kunnen stress veroorzaken, wat de speekselproductie kan beïnvloeden. Gewijzigde rolpatronen, waarbij vrouwen ook buitenshuis werken, leiden tot minder beschikbare tijd. Daarnaast zijn er veranderingen in opvoedingsprincipes, met minder nadruk op grenzen, discipline en zelfcontrole, en andere verwachtingspatronen van ouders [3](#page=3). #### 2.1.3 Impact op mondgezondheid **Aandoeningen zelf:** * **Orthodontische aspecten:** De groei van maxillofaciale structuren kan orthodontische regulatie noodzakelijk maken, evenals de doorbraak van wijsheidstanden [3](#page=3). * **Gingivitis en parodontitis:** De basis voor deze aandoeningen wordt reeds in de adolescentie gelegd. Gingivitis kan een hormonale reactie zijn, waarbij het tandvlees gevoeliger wordt en makkelijker bloedt, roodheid en zwelling vertoont. Bij meisjes is er een link met de menstruatiecyclus. Dit kan ook optreden bij adolescenten die voorheen een goede mondhygiëne hadden en weinig gingivale reactie vertoonden [3](#page=3). * **Gewijzigde inflammatoire respons:** Tandplaque kan bij adolescenten leiden tot een snellere endotheliale schade, verhoogde vasculaire permeabiliteit, een gewijzigde chemotactische reactie van leukocyten, een ander patroon in de vorming van granulatieweefsel, en een verschuiving in de samenstelling van de subgingivale microflora naar een hoger aandeel gram-negatieven [3](#page=3). * **Cariës:** Cariës is de meest frequente chronische aandoening bij 5- tot 17-jarigen, mede door veranderde voedingsgewoonten zoals de consumptie van frisdranken, beperkte melkinname, een gebrek aan eetstructuur met veel tussendoortjes, en de consumptie van alcohol en alcopops. Verslaving aan cafeïne en suiker komt ook voor [3](#page=3). * De verkoop van frisdranken in secundaire scholen in de USA is in 20 jaar met meer dan 1100% gestegen [3](#page=3). * Vlaamse jongeren scoren slecht op dagelijks frisdrankgebruik: 35% van de jongens en 26% van de meisjes. Frisdrankconsumptie zou beperkt moeten worden tot één keer per week; dagelijks gebruik verhoogt het risico op obesitas en diabetes type II met 82% [3](#page=3). * Light frisdranken zijn geen goed alternatief door de maximale hoeveelheid kunstmatige zoetstoffen en het effect op 'hongersignalen', waarbij de hersenen worden misleid en insuline wordt aangemaakt door de suikersmaak, wat kan leiden tot meer eten. Daarnaast vormen ze een gevaar voor erosie: 56% van de 12-jarigen en 64% van de 14-jarigen ervaart erosie, vooral jongens en adolescenten met een lagere sociaaleconomische status [3](#page=3). **Mondhygiëne zelf:** * Bij 11-jarigen poetsen 43% van de jongens en 40% van de meisjes niet tweemaal daags. Factoren die samenhangen met de poetsfrequentie zijn studierichting, het beroep van het gezinshoofd, de opleiding van de vader, schoolresultaten en leeftijd. Over het algemeen poetsen meisjes vaker dan jongens, wat gelinkt kan worden aan het poetsgedrag van hun moeder en hun algemene 'lifestyle', zoals roken, alcoholconsumptie, slapen en tv-kijken [3](#page=3). **Overige invloeden:** * **Bleken:** Tandbleken mag nooit onder de 14 jaar gebeuren, nooit bij dragers van een beugel, en steeds onder controle van de tandarts [4](#page=4). * **Mondjuwelen:** Het dragen van mondjuwelen kan leiden tot infecties (lokaal en algemeen), bloedingen, beschadiging van tanden en tandvlees, en inslikgevaar [4](#page=4). * **Roken:** 89% van de volwassenen begon met roken vóór de leeftijd van 18 jaar. Het rookgedrag van de ouders op 7-jarige leeftijd van het kind is bepalend voor het rookgedrag van het kind op 17-jarige leeftijd [4](#page=4). #### 2.1.4 Tandartsbezoek en communicatie Er is sprake van onderbenutting van de gezondheidszorg door jongeren, zowel bij de huisarts als bij de tandarts. De communicatie met adolescenten staat centraal in de preventieve aanpak. Essentieel hierbij is duidelijkheid, eerlijkheid, goed luisteren, niet oordelen, zelf het goede voorbeeld geven, en positief aanmoedigen. Jongeren willen behandeld worden als volwassenen en hun eigen inbreng, net als die van de ouders, dient gerespecteerd te worden. Technieken zoals 'self-assessment' met behulp van kleurenfoto's en plaqueverklikkers kunnen nuttig zijn. Het is belangrijk om jongeren snel te informeren als er problemen optreden. Visualisatie, bijvoorbeeld met een intra-orale camera, en het gebruik van technologische tools en producten kunnen de effectiviteit van de communicatie vergroten. Argumentatie, bijvoorbeeld over halitose (slechtruikende adem), kan eveneens bijdragen [4](#page=4). --- # Basisprincipes van preventieve strategieën in de tandheelkunde Preventieve strategieën in de tandheelkunde omvatten het fundamentele proces van het plannen, implementeren, evalueren en bijsturen van maatregelen ter verbetering van de mondgezondheid [2](#page=2). ### 2.1 Het cyclische proces van preventie Het kernelement van een preventieve strategie is een cyclisch proces dat bestaat uit vier opeenvolgende, doch onderling verbonden, stappen. Deze stappen zorgen ervoor dat preventieve maatregelen effectief, efficiënt en aangepast blijven aan de veranderende behoeften en omstandigheden [2](#page=2). #### 2.1.1 Plannen van preventieve maatregelen De eerste fase betreft het zorgvuldig plannen van de te nemen preventieve maatregelen. Dit omvat het identificeren van specifieke doelstellingen, het selecteren van geschikte interventies en het bepalen van de benodigde middelen. Een belangrijk onderdeel van de planning is de risicoclassificatie, waarbij bijdragende factoren (contributing factors) en beschermende factoren (protective factors) worden vergeleken [2](#page=2). #### 2.1.2 Implementeren van preventieve maatregelen Na het opstellen van het plan volgt de implementatie, de daadwerkelijke uitvoering van de geplande preventieve acties. Dit kan variëren van voorlichting en educatie tot het toepassen van specifieke behandelingen of het adviseren over leefstijlveranderingen [2](#page=2). #### 2.1.3 Evalueren van preventieve maatregelen Na implementatie is het cruciaal om de effectiviteit van de genomen maatregelen te evalueren. Deze evaluatie meet in hoeverre de gestelde doelen zijn bereikt en wat de impact is op de mondgezondheid van de patiënt of populatie [2](#page=2). #### 2.1.4 Bijsturen van preventieve maatregelen Op basis van de evaluatieresultaten wordt de preventieve strategie bijgestuurd. Dit betekent dat er aanpassingen worden gedaan aan de plannen, de implementatie of de doelstellingen om de effectiviteit te optimaliseren en de mondgezondheid verder te verbeteren. Dit cyclische proces van plannen, implementeren, evalueren en bijsturen zorgt voor een dynamische en adaptieve benadering van preventie [2](#page=2). > **Tip:** Het effectief toepassen van dit cyclische proces vereist een goede diagnostiek, zoals speekselonderzoek om de hoeveelheid speeksel, het buffervermogen en de microbiologische samenstelling te bepalen. Deze informatie is essentieel voor zowel de risicoclassificatie als het monitoren van de effectiviteit van preventieve maatregelen [2](#page=2). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Anamnese | Een systematisch interview met de patiënt om informatie te verzamelen over de medische en tandheelkundige geschiedenis, levensstijl en eventuele risicofactoren die de mondgezondheid kunnen beïnvloeden. | | Socio-demografische anamnese | Een onderdeel van de anamnese dat zich richt op de sociale en demografische kenmerken van een persoon, zoals leeftijd, sociale klasse, nationaliteit, culturele achtergrond en opleidingsniveau, die relevant kunnen zijn voor gezondheidsrisico's. | | Medische anamnese | Het verzamelen van informatie over de algemene gezondheidstoestand van een patiënt, inclusief bestaande aandoeningen, medicijngebruik en eerdere behandelingen, met speciale aandacht voor de impact op de speekselklierfunctie. | | Tandheelkundige anamnese | Een specifiek gedeelte van de anamnese dat gericht is op de mondgezondheid, waaronder eerdere tandheelkundige behandelingen, cariëservaring, erosieve schade, mondhygiëne, fluoridegebruik en voedingsgewoonten. | | Cariëservaring | De maatstaf voor de cumulatieve blootstelling aan tandbederf gedurende het leven, vaak uitgedrukt met de dmft- of DMFT-index (decidue-melk-tand-gevuld/permanente-tand-gevuld). | | Biofilm | Een georganiseerde gemeenschap van micro-organismen, zoals bacteriën, die zich hechten aan oppervlakken, inclusief tanden, en een laag vormen die bijdraagt aan tandheelkundige aandoeningen zoals cariës en gingivitis. | | Radiologische beeldvorming | Technieken die röntgenstralen gebruiken om interne structuren zichtbaar te maken, zoals röntgenfoto's, die helpen bij het diagnosticeren van tandheelkundige problemen zoals cariës en botafwijkingen. | | Transilluminatie | Een diagnostische techniek waarbij licht door tandweefsel wordt gestuurd om cariës of andere afwijkingen te detecteren die met het blote oog moeilijk te zien zijn. | | Laser fluorescentie (QLF) | Een techniek die gebruikmaakt van laserlicht om de fluorescentie van tandweefsel te meten, wat kan helpen bij het kwantificeren van de ernst van cariës en de activiteit ervan. | | Speekselonderzoek | Analyse van speeksel om de hoeveelheid, het buffervermogen en de microbiologische samenstelling te bepalen, wat inzicht geeft in het risico op cariës en andere mondgezondheidsproblemen. | | Buffervermogen van speeksel | Het vermogen van speeksel om de pH te neutraliseren, wat een belangrijke beschermende factor is tegen de demineralisatie van tandglazuur door zuren geproduceerd door bacteriën. | | Preventieve strategie | Een plan van aanpak gericht op het voorkomen van tandheelkundige aandoeningen door het identificeren en beheersen van risicofactoren en het bevorderen van beschermende factoren. | | Gingivitis | Ontsteking van het tandvlees, gekenmerkt door roodheid, zwelling en bloeding, vaak veroorzaakt door bacteriële plaque. | | Parodontitis | Een meer gevorderde vorm van tandvleesontsteking die leidt tot schade aan de ondersteunende weefsels van de tanden, inclusief het kaakbot. | | Macro-economische veranderingen | Grootschalige economische verschuivingen die invloed kunnen hebben op de levensstijl en het welzijn van bevolkingsgroepen, wat indirect de mondgezondheid kan beïnvloeden. | | Adolescenten | Jongeren in de leeftijdscategorie tussen ongeveer 12 en 18 jaar, een periode van significante lichamelijke, psychologische en sociale ontwikkeling die specifieke aandacht vereist voor mondgezondheid. | | Mondhygiëne | Het geheel van gewoonten en technieken die worden toegepast om de mond schoon te houden, zoals poetsen, flossen en het gebruik van mondspoelmiddel, om tandheelkundige ziekten te voorkomen. | | Erosie | Het chemische verlies van tandweefsel, veroorzaakt door zuren, die afkomstig kunnen zijn van voeding, dranken of maagzuur. |

# Algemene maatregelen en voorbereiding op acute situaties Algemene maatregelen en voorbereiding op acute situaties omvatten proactieve stappen die tandartspraktijken kunnen nemen om effectief te reageren op noodsituaties. ## 1. Algemene maatregelen en voorbereiding op acute situaties ### 1.1 Patiëntanamnese Een essentiële stap in de voorbereiding op acute situaties is het uitvoeren van een zorgvuldige anamnese. Hierbij is het cruciaal om de naam en het telefoonnummer van de huisarts, specialist en een contactpersoon van de patiënt te noteren [4](#page=4). ### 1.2 Verplichte vaardigheidsopfrissing Regelmatige opfrissing van cardiopulmonale resuscitatie (CPR) en het gebruik van de automatische externe defibrillator (AED) is van groot belang. Tandartspraktijken dienen collega's aan te moedigen om deel te nemen aan deze trainingen om de competentie te waarborgen [4](#page=4). > **Tip:** Een proactieve houding ten opzichte van het continu bijscholen van teamleden op het gebied van levensreddende technieken kan het verschil maken in een kritieke situatie. ### 1.3 Inrichting van de praktijk De fysieke inrichting van de praktijkruimte speelt een sleutelrol bij het snel kunnen handelen tijdens een noodsituatie. Medewerkers moeten bekend zijn met de beschikbare ruimte en de locatie van alle benodigde middelen. Het duidelijk zichtbaar ophangen van een klok in de behandelkamer faciliteert de tijdregistratie tijdens een reanimatiepoging [11](#page=11) [4](#page=4). ### 1.4 Noodset en hulpmiddelen Elke praktijk dient te beschikken over een goed georganiseerde noodset. Het is van vitaal belang om de vervaldatums van de inhoud van deze set regelmatig te controleren en de inhoud en het correcte gebruik ervan door alle teamleden te kennen. Een gedegen kennis van waar de hulpmiddelen zich bevinden en hoe deze te gebruiken is cruciaal [11](#page=11) [4](#page=4). ### 1.5 Samenwerking en noodnummers Samenwerking binnen het team biedt aanzienlijke voordelen bij het omgaan met acute situaties. Het is raadzaam om de belangrijkste noodnummers duidelijk zichtbaar uit te hangen [11](#page=11) [4](#page=4): * Algemeen noodnummer: 112 * Antigifcentrum: 070 245 245 * Geweld en misbruik: 1712 * Awel (kinder- en jongerentelefoon): 102 > **Voorbeeld:** Een team dat regelmatig oefent met gesimuleerde noodsituaties, zoals een anaphylactische shock of een circulatiestilstand, zal in de praktijk sneller en effectiever kunnen handelen dan een team dat deze scenario's niet heeft doorlopen. Het oefenen als team verbetert de communicatie en de coördinatie [11](#page=11). --- # Acute bewustzijnsverlies en gerelateerde oorzaken Acuut bewustzijnsverlies omvat een plotseling verlies van het bewustzijn en kan veroorzaakt worden door diverse medische aandoeningen, waarbij een adequate eerste reactie essentieel is [5](#page=5). ### 2.1 Mogelijke oorzaken van acuut bewustzijnsverlies Er zijn verschillende potentiële oorzaken voor acuut bewustzijnsverlies [5](#page=5): * **Vasovagale collaps (syncope):** Dit is een veelvoorkomende oorzaak van flauwvallen, vaak uitgelokt door emotionele stress, pijn, langdurig staan of het zien van bloed [5](#page=5). * **Hypoglykemie:** Een te lage bloedsuikerspiegel kan leiden tot bewustzijnsverlies, met name bij diabetici [5](#page=5). * **Hartstilstand:** Dit is een levensbedreigende situatie waarbij het hart plotseling stopt met pompen, wat onmiddellijk leidt tot bewustzijnsverlies [5](#page=5). * **Epileptisch insult:** Een epileptische aanval kan gepaard gaan met verlies van bewustzijn, vaak met kenmerkende schokken of andere neurologische symptomen [5](#page=5). ### 2.2 Eerste reactie bij acuut bewustzijnsverlies Bij acuut bewustzijnsverlies dient de klassieke Cardiopulmonale Resuscitatie (CPR) te worden toegepast. De stappen omvatten [5](#page=5): 1. **Patiënt plat leggen:** Zorg ervoor dat de persoon liggend op de rug wordt gelegd [5](#page=5). 2. **Bewustzijn controleren:** Probeer te achterhalen of de persoon aanspreekbaar is [5](#page=5). 3. **Hulp roepen:** Waarschuw direct omstanders of het medische noodnummer [5](#page=5). 4. **Kinlift:** Open de luchtweg door een kinlift uit te voeren [5](#page=5). 5. **Ademhaling controleren:** Controleer of de patiënt normaal ademt [5](#page=5). Afhankelijk van de ademhaling zijn er verdere stappen [5](#page=5): * **Bij normale ademhaling:** Plaats de patiënt in de stabiele zijligging en bel 112 [5](#page=5). * **Bij abnormale of afwezige ademhaling:** Bel 112 en start direct met hartmassage en beademen [5](#page=5). --- # Specifieke acute aandoeningen in de tandartspraktijk Dit deel behandelt diverse medische noodgevallen die zich kunnen voordoen tijdens tandheelkundige behandelingen [10](#page=10) [6](#page=6) [7](#page=7) [8](#page=8) [9](#page=9). ### 3.1 Vasovagale collaps De vasovagale collaps is de meest voorkomende acute aandoening in de tandartspraktijk. Deze kan worden uitgelokt door angst, vermoeidheid of warmte. De specifieke verschijnselen en de behandeling hiervan worden verder toegelicht in een bijlage [6](#page=6). ### 3.2 Hyperventilatie Hyperventilatie kan optreden als gevolg van emoties of spanning. Het belangrijkste is om de patiënt gerust te stellen en de situatie met hem te communiceren. Details over de verschijnselen en behandeling zijn te vinden in een bijlage [6](#page=6). ### 3.3 Acute pijn op de borst Acute pijn op de borst duidt op een zuurstoftekort van de hartspier [7](#page=7). * **Angina pectoris**: Dit wordt veroorzaakt door vernauwing van de kransslagaders en is typisch gerelateerd aan inspanning. De klachten verbeteren doorgaans binnen vijftien minuten; als dit niet het geval is, kan er sprake zijn van een hartinfarct [7](#page=7). * **Hartinfarct**: Hierbij sluit een stolsel een kransslagader af. De relatie met inspanning is minder uitgesproken dan bij angina pectoris, en nitroglycerine geeft geen verbetering [7](#page=7). De symptomen en behandeling voor acute pijn op de borst worden gedetailleerd beschreven in een bijlage [7](#page=7). ### 3.4 Hartstilstand Een hartstilstand kan diverse oorzaken hebben, waaronder een hartinfarct, hartblok, anafylactische shock, verstikking, een overdosis medicatie, of de intravasale injectie van een lokaal anestheticum. De specifieke symptomen en behandelingsprotocollen zijn te vinden in een bijlage [7](#page=7). ### 3.5 Aspiratie Aspiratie treedt op wanneer lichaamsvreemd materiaal in de luchtwegen terechtkomt [8](#page=8). * **Milde obstructie**: Indien de luchtweg slechts mild geobstrueerd is en de patiënt nog kan praten, wordt geadviseerd deze te laten hoesten en kalmte te bewaren [8](#page=8). * **Volledige obstructie**: Bij een volledige obstructie dient eerst een slag op de rug te worden gegeven, gevolgd door de Heimlichgreep. Het gebruik van een rubberdam kan aspiratie helpen voorkomen [8](#page=8). De verschijnselen en behandeling van aspiratie worden verder uitgewerkt in een bijlage [8](#page=8). ### 3.6 Astma-aanval Astma-aanvallen kunnen vaak voorkomen na een allergische reactie van type 1, blootstelling aan rook, inspanning of door emotie. Het is essentieel om te verifiëren of de patiënt zijn eigen medicatie bij zich heeft. Een astma-aanval wordt gekenmerkt door vernauwing van de bronchiën. De symptomen en behandeling zijn terug te vinden in een bijlage [8](#page=8). ### 3.7 Anafylactische reactie Een anafylactische reactie ontstaat doorgaans na herhaald contact met een allergeen bij een reeds overgevoelig geworden persoon. Een zorgvuldige anamnese is cruciaal, waarbij gelet moet worden op mogelijke kruisallergieën, zoals tussen latex en bepaalde vruchten (banaan, kiwi, avocado). De symptomen en behandeling van anafylactische reacties worden uitgebreid beschreven in een bijlage [9](#page=9). ### 3.8 Hypoglykemie Hypoglykemie, een te lage bloedsuikerspiegel, komt met name voor bij patiënten met diabetes mellitus. Een grondige anamnese is hierbij van belang; vragen naar de laatste maaltijd en het tijdstip van de laatste injectie van glucoseverlagende medicatie (zoals insuline) zijn essentieel. De symptomen en behandeling van hypoglykemie worden toegelicht in een bijlage [9](#page=9). ### 3.9 Epileptisch insult Epileptische insulten kunnen worden uitgelokt door pijn, spanning, vermoeidheid of hypoglykemie. De belangrijkste maatregel tijdens een insult is het vrijwaren van de patiënt voor kwetsuren. Er dient te worden gewaakt voor een status epilepticus, een langdurige of herhaalde reeks insulten zonder herstel. De symptomen en behandeling worden behandeld in bijlage 1 en 2 [10](#page=10). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Anamnese | Een systematische bevraging van de patiënt om informatie te verzamelen over zijn of haar medische geschiedenis, huidige klachten, medicatiegebruik en allergieën, wat cruciaal is voor het stellen van een diagnose en het bepalen van de juiste behandeling. | | Vasovagale collaps (syncope) | Een plotselinge, tijdelijke bewustzijnsdaling die wordt veroorzaakt door een overreactie van het autonome zenuwstelsel, wat leidt tot een daling van de bloeddruk en hartslag, vaak uitgelokt door angst, pijn of langdurig staan. | | Hyperventilatie | Een abnormaal snelle of diepe ademhaling, vaak veroorzaakt door emotionele stress of angst, waarbij de patiënt te veel koolstofdioxide uitademt, wat kan leiden tot symptomen zoals duizeligheid, tintelingen en hartkloppingen. | | Angina pectoris | Een drukkende pijn op de borst die ontstaat door een tijdelijk zuurstoftekort van de hartspier, meestal als gevolg van vernauwde kransslagaders; de pijn verdwijnt meestal binnen enkele minuten na rust of het innemen van nitroglycerine. | | Hartinfarct | Een ernstige aandoening waarbij een deel van de hartspier beschadigd raakt door een gebrek aan bloedtoevoer, meestal veroorzaakt door een bloedstolsel dat een kransslagader afsluit; de pijn is vaak heviger en langduriger dan bij angina pectoris. | | Hartstilstand | Het plotselinge stoppen van de pompfunctie van het hart, waardoor de bloedsomloop en ademhaling volledig uitvallen; dit is een levensbedreigende noodsituatie die onmiddellijke reanimatie vereist. | | Aspiratie | Het inademen van vreemd materiaal (zoals voedsel, braaksel of speeksel) in de luchtwegen, wat kan leiden tot verstikking of longontsteking; de behandeling hangt af van de mate van obstructie. | | Astma-aanval | Een plotselinge verergering van astmasymptomen, gekenmerkt door vernauwing van de luchtwegen, ademnood, piepende ademhaling en hoesten, vaak uitgelokt door allergenen, inspanning of emoties. | | Anafylactische reactie | Een ernstige, potentieel levensbedreigende allergische reactie die snel optreedt na blootstelling aan een allergeen, waarbij het hele lichaam betrokken kan zijn en symptomen zoals huiduitslag, zwelling, ademhalingsproblemen en een bloeddrukdaling kunnen optreden. | | Hypoglykemie | Een gevaarlijk lage bloedsuikerspiegel, vooral bij diabetespatiënten, die kan optreden na het toedienen van te veel insuline of het overslaan van maaltijden; symptomen variëren van trillen en zweten tot bewustzijnsverlies. | | Epileptisch insult | Een tijdelijke verstoring van de hersenactiviteit die kan leiden tot abnormale bewegingen, veranderingen in bewustzijn, gedrag of waarneming; kan gepaard gaan met spiertrekkingen en schuimvorming rond de mond. | | CPR (Cardiopulmonale Resuscitatie) | Een levensreddende techniek die wordt toegepast bij iemand die geen ademhaling of hartslag meer heeft, bestaande uit borstcompressies en mond-op-mondbeademing om de bloedsomloop en zuurstoftoevoer te handhaven. | | AED (Automatische Externe Defibrillator) | Een draagbaar medisch apparaat dat een elektrische schok toedient om een abnormaal hartritme te corrigeren tijdens een hartstilstand, waardoor de kans op overleving vergroot wordt. |

# Inleiding tot materiaalkunde en basisbegrippen Dit onderdeel introduceert het vakgebied materiaalkunde, de relevantie ervan in de tandheelkunde en de fundamentele chemische concepten die ten grondslag liggen aan materialen, zoals atomen en hun samenstelling. ### 1.1 Materialenkunde Materiaalkunde is een interdisciplinair veld dat natuurkunde, chemie en technologie combineert om de eigenschappen en het gedrag van materialen te verklaren door de interne structuren ervan te onderzoeken, waaronder atomen, moleculen en de bindingen daartussen. Het verklaart ook de invloed van fabricageprocessen en andere factoren op het gedrag van materialen op lange termijn. In de tandheelkunde worden deze kennis en principes toegepast op biomaterialen. ### 1.2 Basis chemie #### 1.2.1 Mengsels en zuivere stoffen * **Mengsel:** Een verzameling van twee of meer zuivere stoffen. Voorbeelden zijn papier en lucht. * **Zuivere stof:** Een stof die is opgebouwd uit één soort moleculen. * **Verbinding:** Een zuivere stof die chemisch ontleed kan worden in nieuwe stoffen met nieuwe eigenschappen. Uiteindelijk kan een verbinding worden ontleed tot elementen. * **Element:** Een stof die niet verder chemisch te ontleden is. #### 1.2.2 Het atoom Het atoom is de kleinste bouwsteen van materie die zijn chemische eigenschappen behoudt en niet verandert door chemische of fysische processen. * **Structuur van het atoom:** * **Kern:** Bestaat uit protonen (positief geladen) en neutronen (neutraal geladen). De massa van protonen en neutronen is ongeveer gelijk. * **Elektronenwolk:** Negatief geladen elektronen bewegen rond de kern in schillen. Elektronen zijn veel lichter dan protonen en neutronen. * **Elektrische neutraliteit:** Atomen zijn elektrisch neutraal omdat het aantal protonen gelijk is aan het aantal elektronen. * **Elektronenschillen:** Elektronen bewegen in specifieke schillen (K tot en met Q). Alleen de buitenste schil (valentie-elektronen) kan interactie aangaan met andere atomen. * **Stabiliteit:** Atomen streven naar een stabiele toestand, wat meestal wordt bereikt wanneer de buitenste schil volledig gevuld is. Dit kan gebeuren door het uitwisselen of delen van elektronen. #### 1.2.3 Ionisatie * **Ion:** Een atoom of molecuul dat een elektrische lading heeft gekregen door het afstaan of opnemen van één of meerdere elektronen. * **Kation:** Een ion met een positieve lading (verliest elektronen). * **Anion:** Een ion met een negatieve lading (krijgt elektronen). #### 1.2.4 Periodiek systeem der elementen Het periodiek systeem organiseert elementen op basis van hun atoomnummer (aantal protonen) en massagetal (aantal protonen + neutronen). * **Perioden:** Horizontale rijen die het aantal elektronenschillen aangeven. * **Groepen:** Verticale kolommen die het aantal valentie-elektronen aangeven, wat de chemische eigenschappen bepaalt. #### 1.2.5 Isotopen Isotopen zijn atomen van hetzelfde element (zelfde aantal protonen) met een verschillend massagetal (verschillend aantal neutronen). Chemische eigenschappen zijn identiek, maar fysische eigenschappen kunnen verschillen. Instabiele isotopen zijn radioactief. #### 1.2.6 Elementenfamilies (op basis van valentie-elektronen) * **Alkalimetalen:** 1 elektron op de buitenste schil. * **Aardalkalimetalen:** 2 elektronen op de buitenste schil. * **Halogenen:** 7 elektronen op de buitenste schil. * **Edelgassen:** 8 elektronen op de buitenste schil (volledig gevuld, inert). #### 1.2.7 Metalen * **Fysische eigenschappen:** Goede geleiders van warmte en elektriciteit, metaalglans. * **Chemische eigenschappen:** Variëren van edelmetalen (reageren nauwelijks) tot zeer onedele metalen (reageren spontaan met zuurstof). * **Legeringen:** Mengsels van metalen (of metalen met niet-metalen) die combineren de eigenschappen van de componenten. Veel gebruikt in de tandheelkunde (kronen, vullingen). * **Amalgaam:** Een speciaal mengsel van metaalpoeders met kwik, voorheen gebruikt voor vullingen. #### 1.2.8 Niet-metalen * **Belangrijke niet-metalen:** * **Koolstof:** Komt voor in verschillende allotropen zoals grafiet en diamant. * **Zuurstof:** Essentieel voor verbranding en levende organismen. * **Stikstof:** Belangrijk bestanddeel van eiwitten. * **Halogenen (zoutvormers):** Fluor, chloor, broom, jodium. Vormen zouten in combinatie met metalen (bv. natriumchloride). * **Edelgassen:** Reageren niet met andere stoffen (bv. neon, helium). #### 1.2.9 Oxiden, zuren, basen en zouten * **pH-schaal:** Geeft de zuurgraad of basiciteit van een oplossing aan (1-14). pH 7 is neutraal. * **Zuur:** pH < 7 * **Neutraal:** pH = 7 * **Basisch (alkalisch):** pH > 7 * **Oxiden:** Verbindingen van een element met zuurstof. * **Metaaloxiden:** Hebben meestal basische eigenschappen. * **Niet-metaaloxiden:** Kunnen bij oplossen in water zuren vormen (bv. CO₂ → H₂CO₃, zure regen). * **Zuren:** Stoffen die H⁺ ionen kunnen afstaan in water. Kenmerkende eigenschappen: zure smaak, etsend, bijtend. * **Sterke zuren:** Splitsen makkelijk in ionen in water (bv. zwavelzuur, zoutzuur). * **Zwakke zuren:** Splitsen nauwelijks in ionen (bv. koolzuur, azijnzuur). * **Basen:** Stoffen die H⁺ ionen kunnen opnemen in water. Vaak zeepachtig. * **Zouten:** Geïoniseerde verbindingen bestaande uit een kation (niet H⁺) en een anion (niet OH⁻). In water dissociëren ze in ionen. Voorbeelden: bariumsulfaat (röntgencontrastmiddel), calciumcarbonaat (tandpasta), natriumchloride (keukenzout). #### 1.2.10 Koolstofchemie en polymeren * **Koolstofchemie:** De studie van koolstofverbindingen, de basis van de organische chemie. * **Polymerisatiereactie:** Het proces waarbij vele kleine moleculen (monomeren) zich combineren tot grote ketens (polymeren). * **Polycondensatie:** Polymerisatie waarbij een watermolecule ontstaat. * **Polyadditie:** Polymerisatie waarbij dubbele bindingen worden geopend door een initiator. Dit proces is belangrijk bij composietvullingen. #### 1.2.11 Mengsels en oplossingen * **Mengsel:** Een verzameling van twee of meer zuivere stoffen die niet chemisch gebonden zijn. * **Homogene mengsels:** Uniforme samenstelling, overal hetzelfde (bv. zout opgelost in water). * **Heterogene mengsels:** Niet-uniforme samenstelling, zichtbare delen (bv. zand en water). * **Oplossing:** Een homogeen mengsel waarbij de opgeloste stof moleculair verdeeld is in het oplosmiddel. * **Ware oplossing:** Helder, stabiel. * **Colloïdale oplossing:** Troebel, minder stabiel. Deeltjes groter dan in een ware oplossing. * **Suspensie:** Een heterogeen mengsel van een onoplosbare vaste stof in een vloeistof die na verloop van tijd bezinkt. * **Emulsie:** Een mengsel van twee vloeistoffen die van nature niet mengen, gestabiliseerd door een emulgator. * **Dispersie:** De verdeling van de ene stof (gedispergeerde fase) in de andere (dispersiemiddel). De aggregatietoestand van het dispersiemiddel bepaalt de aggregatietoestand van het mengsel. * **Hydrofiel:** Stoffen die water aantrekken (polair, ionogeen, met veel OH- of COOH-groepen). * **Lipofiel:** Stoffen die vet of olie aantrekken (apolaire, met veel C-atomen). * **Watermantel (hydratatie):** Omringing van moleculen of ionen van de op te lossen stof door watermoleculen. ### 1.3 Atoombindingen #### 1.3.1 Fasen Stoffen kunnen zich in verschillende fasen (aggregatietoestanden) bevinden: vaste stof, vloeistof en gas. * **Vaste stof:** Sterke bindingen tussen deeltjes, vaste plaats. * **Vloeistof:** Minder sterke bindingen, deeltjes bewegen vrijer maar blijven bij elkaar. * **Gas:** Zeer zwakke bindingen, deeltjes bewegen willekeurig. * **Faseovergangen:** Processen zoals smelten, stollen, verdampen, condenseren, sublimeren en desublimeren. Deze zijn afhankelijk van temperatuur en druk. * **Cohesie:** Aantrekkingskracht tussen moleculen van dezelfde stof. * **Adhesie:** Aantrekkingskracht tussen moleculen van verschillende stoffen. #### 1.3.2 Chemische bindingen in vaste stoffen Chemische bindingen ontstaan wanneer atomen elektronen delen, afstaan of opnemen om een stabiele elektronenconfiguratie te bereiken. * **Stabiliteit:** Bepaald door het aantal valentie-elektronen. Elementen met een volledig gevulde buitenste schil zijn inert (edelgassen). * **Soorten bindingen:** * **Primaire bindingen:** Sterke bindingen die de atomen in een molecuul of kristalrooster bij elkaar houden. * **Ionbinding:** Ontstaat door elektrostatische aantrekking tussen positieve kationen en negatieve anionen (bv. NaCl). Leidt tot de vorming van kristalroosters. * **Covalente binding:** Ontstaat wanneer atomen een of meer elektronenparen delen. Vormt moleculen, waaronder lange ketens in polymeren. * **Metaalbinding:** De valentie-elektronen worden gedeeld door alle atomen in het metaalrooster, wat zorgt voor eigenschappen zoals geleidbaarheid en vervormbaarheid. * **Secundaire bindingen (Van der Waals-krachten):** Zwakkere bindingen die ontstaan door tijdelijke of permanente partiële ladingen op moleculen. Belangrijk voor de eigenschappen van polymeren. * **Permanente dipolen:** Ongelijke verdeling van elektronen in een covalente binding tussen atomen met verschillende elektronegativiteit (bv. PVC). * **Waterstofbruggen:** Een speciale, relatief sterke vorm van dipoolbinding, waarbij waterstof gebonden is aan een sterk elektronegatief atoom (bv. in water, DNA). * **Tijdelijke (fluctuerende) dipolen:** Ontstaan door tijdelijke oneven verdelingen van elektronen, wat resulteert in zeer zwakke aantrekkingen. ### 1.4 Materialen en hun atomaire bindingen De eigenschappen van een materiaal worden bepaald door de atomen waaruit het bestaat en de manier waarop deze atomen gebonden zijn. #### 1.4.1 Metalen * Gekenmerkt door **metaalbindingen**. * Valentie-elektronen worden gedeeld door alle atomen, wat resulteert in een 'elektronenwolk' rond de positieve atoomkernen. * Dit maakt metalen vervormbaar (buigzaam) en goede geleiders van elektriciteit en warmte. * Metaalroosters kunnen roosterfouten bevatten die zwakke punten vormen. * Voorbeelden in de tandheelkunde: orthodontische draden, klammers voor partiële protheses. #### 1.4.2 Keramische materialen * Worden voornamelijk gebonden door **ionbindingen**, maar ook met covalente bindingen. * Sterk, maar broos, vanwege de aantrekking en afstoting van ionen. * Chemisch stabiel en bestand tegen hoge temperaturen. * Kunnen goed gekleurd worden en zijn vaak translucenter dan metalen, wat belangrijk is voor natuurlijke tandkleuren. * Voorbeelden: glas, porselein, hydroxyapatiet (in tandglazuur en dentine). * Sterk onder druk, maar zwak onder trek- of buigbelasting. #### 1.4.3 Polymeren (plastics) * Opgebouwd uit lange ketens van herhalende eenheden die met **covalente bindingen** aan elkaar zijn gekoppeld. * De eigenschappen variëren sterk afhankelijk van de sterkte van de bindingen tussen de polymeerketens (bv. fluctuerende dipolen, partiële dipolen, cross-links). * Kunnen zacht, flexibel, stijf of relatief sterk zijn. * Voorbeelden: kunststoffen, harsen, rubbers. Gebruikt in tandheelkunde voor composieten en instrumenten. #### 1.4.4 Composieten * Materialen die zijn samengesteld uit twee of meer verschillende materialen (fases), meestal een polymeer met een keramisch materiaal (bv. glasvezelversterkt polymeer). * De eigenschappen van een composiet zijn vaak beter dan de eigenschappen van de individuele componenten. * Veel gebruikt in tandheelkundige vullingen. #### 1.4.5 Colloïden * Materialen die bestaan uit twee of meer fases op microscopisch niveau, maar **geen ware oplossingen** zijn. * De eigenschappen worden beïnvloed door zowel de componenten als het oppervlak van de componentfase. * Voorbeelden: emulsies (mengsels van twee vloeistoffen), gels (vloeistof in een vaste matrix), suspensies. * Veel afdrukmaterialen in de tandheelkunde zijn colloïdaal. --- # Fasen en atoom/chemische bindingen Hier is een gedetailleerde samenvatting van de fasen en atoom/chemische bindingen, opgesteld als een examenklare studiehandleiding. ## 2. Fasen en atoom/chemische bindingen Dit gedeelte behandelt de verschillende fasen waarin materialen zich kunnen bevinden en de fundamentele primaire en secundaire chemische bindingen die de eigenschappen van deze materialen bepalen. ### 2.1 Materiaalleer en basischemie Materiaalkunde verklaart de eigenschappen en het gedrag van materialen door de interne structuren van atomen, moleculen en de bindingen daartussen te onderzoeken. Het is een combinatie van fysica, chemie en technologie. Materiaalkunde helpt ook de invloed van fabricageprocessen en andere gebeurtenissen op het gedrag van materialen te begrijpen. #### 2.1.1 Basischemie * **Mengsel:** Een stof opgebouwd uit verschillende soorten moleculen. * **Zuivere stof:** Een stof opgebouwd uit één soort moleculen. Dit kan een verbinding zijn (die chemisch ontleed kan worden in nieuwe stoffen met nieuwe eigenschappen) of een element (die niet verder te ontleden is). * **Atoom:** De kleinste bouwsteen van een element die zijn eigenschappen behoudt. Atomen zijn erg klein en worden uitgedrukt in nanometer (nm). * **Opbouw van een atoom:** * **Kern:** Bevat protonen (positief geladen) en neutronen (neutraal). * **Elektronenwolk:** Bevat elektronen (negatief geladen) die rond de kern bewegen in schillen. * **Stabiliteit:** Atomen streven naar een volledig opgevulde buitenste schil (elektronenconfiguratie) om stabiliteit te bereiken. Dit kan door elektronen uit te wisselen. * **Elektrisch neutraal:** In een atoom is het aantal protonen gelijk aan het aantal elektronen. * **Ion:** Een atoom of molecuul met een elektrische lading, ontstaan door het afstaan of opnemen van elektronen. * **Kationen:** Positief geladen ionen (elektronen afgestaan). * **Anionen:** Negatief geladen ionen (elektronen opgenomen). * **Periodiek systeem der elementen:** * **Atoomnummer:** Aantal protonen in de kern. * **Massagetal:** Aantal protonen + aantal neutronen. * **Perioden:** Horizontale lijnen die het aantal schillen aanduiden. * **Groepen:** Verticale lijnen die het aantal valentie-elektronen (elektronen op de buitenste schil) aanduiden. * **Isotopen:** Atomen van hetzelfde element met hetzelfde aantal protonen maar een verschillend massagetal (dus verschillend aantal neutronen). Chemische eigenschappen zijn identiek, fysische kunnen verschillen. Instabiele isotopen zijn radioactief. * **Elementenfamilies:** Gedeelde chemische eigenschappen gebaseerd op het aantal valentie-elektronen. Voorbeelden zijn alkalimetalen (1 valentie-elektron), aardalkalimetalen (2 valentie-elektronen), halogenen (7 valentie-elektronen) en edelgassen (8 valentie-elektronen). #### 2.1.2 Mengsels en oplossingen * **Mengsel:** Een verzameling van twee of meer zuivere stoffen. * **Homogene mengsels:** Mengsels waarin de componenten uniform verdeeld zijn (bv. suiker in water, lucht). Oplossingen zijn voorbeelden van homogene mengsels. * **Heterogene mengsels:** Mengsels waarin de componenten niet uniform verdeeld zijn en zichtbaar van elkaar te onderscheiden zijn (bv. zand en water). * **Dispersie:** Een mengsel waarbij de stoffen in elkaar verdeeld zijn. * **Dispersiemiddel:** De stof waar het meest van aanwezig is (continue fase). * **Gedispergeerde stof/fase:** De stof die verdeeld is in het dispersiemiddel. * **Soorten mengsels:** * **Vaste mengsels:** Mengsels van twee of meer vaste stoffen (bv. poedermengsel). * **Half-vaste mengsels (Gel):** Een vloeistof (gedispergeerde fase) die verdeeld is in een vaste stof (continue fase). De lange moleculen van de vaste stof vangen de vloeistof. * **Vloeibare mengsels:** * **Oplossing (Ware oplossing):** Moleculen of ionen van de op te lossen stof zijn moleculair verdeeld in het oplosmiddel. Helder, stabiel mengsel. Kan ook met niet-waterige oplosmiddelen. * **Suspensie:** Colloïdale verdeling van een onoplosbare vaste stof in een vloeistof. De deeltjes blijven niet zweven, maar zakken na enige tijd uit. Kan gestabiliseerd worden met slijmstoffen. * **Sol:** Deeltjes die slecht oplosbaar zijn in water, maar toch blijven zweven door een viskeuzer oplosmiddel. De deeltjes zijn kleiner dan in een suspensie. * **Emulsie:** Mengsel van twee vloeistoffen die uit zichzelf niet mengen (bv. olie en water). Vereist een emulgator om stabiel te blijven. * **Gasvormige mengsels (Aerosol):** Een gas gedispergeerd in een vloeistof of vaste stof. * **Hydrofiel en Lipofiel:** * **Hydrofiel:** Houdt van water; polaire stoffen of ionogene stoffen die makkelijk interactie aangaan met watermoleculen. * **Lipofiel:** Voelt zich niet thuis in water; apolaire stoffen, vaak moleculaire stoffen met lange koolstofketens. * **Hydratatie (Watermantel):** Wanneer een stof oplost, worden de moleculen of ionen ervan omringd door watermoleculen. ### 2.2 Fasen van een stof De fasen (of aggregatietoestanden) waarin een stof zich kan bevinden, zijn afhankelijk van de bindingen tussen de deeltjes en de temperatuur/druk. * **Gas:** Zwakke verbindingen tussen deeltjes, geen vaste plaats, microscopische vibraties. * **Vloeistof:** Minder zwakke bindingen, behoudt geen vorm zonder ondersteuning (ontleent vorm aan recipiënt). * **Vaste stof:** Sterke bindingen tussen deeltjes, vaste plaats. * **Faseovergangen:** * Smelten: Vaste stof naar vloeistof. * Stollen: Vloeistof naar vaste stof. * Verdamping/Koken: Vloeistof naar gas. * Condenseren: Gas naar vloeistof. * Sublimeren: Vaste stof direct naar gas. * Desublimeren: Gas direct naar vaste stof. * Deze overgangen zijn afhankelijk van temperatuur en druk. * **Cohesie en Adhesie:** * **Cohesie:** Aantrekkingskracht tussen moleculen van *dezelfde* stof. * **Adhesie:** Aantrekkingskracht tussen moleculen van *verschillende* stoffen. * **Kristallijne stoffen:** Sterke verbindingen met een geordend, ruimtelijk verband tussen atomen (bv. diamant, zout, hydroxyapatiet). * **Amorfe stoffen:** Sterke verbindingen, maar met een minder geordend ruimtelijk verband (bv. glas, kunsthars). * **Monokristallijn vs. Polykristallijn:** * **Monokristallijn:** Bestaat uit één enkel kristal. * **Polykristallijn:** Bestaat uit meerdere kristalkorrels. * **Isotroop vs. Anisotroop:** * **Anisotroop:** Eigenschappen van de stof zijn richtingsafhankelijk (komt voor bij monokristallijne stoffen). * **Isotroop:** Eigenschappen van de stof zijn in alle drie de dimensies gelijk (komt voor bij polykristallijne stoffen). ### 2.3 Atoombindingen Chemische bindingen ontstaan doordat atomen proberen een stabiele elektronenconfiguratie te bereiken. #### 2.3.1 Primaire bindingen (sterke bindingen) Deze bindingen ontstaan door de interactie van valentie-elektronen en zijn verantwoordelijk voor de meeste macroscopische eigenschappen van materialen. * **Ionbinding:** * Ontstaat door de overdracht van elektronen van een metaalatoom (vormt een positief ion/kation) naar een niet-metaalatoom (vormt een negatief ion/anion). * De aantrekking tussen deze tegengestelde ionen vormt een ionrooster (kristal). * Kenmerken: Sterk, brosse materialen met hoge smelt- en kookpunten. * Voorbeeld: Natriumchloride ($ \text{NaCl} $). * **Covalente binding:** * Ontstaat wanneer twee atomen elektronen delen om een volledig bezette buitenste schil te bereiken. De gedeelde elektronen bevinden zich in een orbitaal rond beide atomen. * Kan leiden tot polaire moleculen als de elektronenverdeling ongelijk is. * Vormt de basis van kunststoffen (polymeren) en veel biologische macromoleculen (eiwitten, DNA). * Kenmerken: Afhankelijk van het specifieke molecuul, kunnen variëren van sterk tot relatief zwak, maar de binding zelf is sterk. * Voorbeeld: Waterstof ($ \text{H}_2 $), methaan ($ \text{CH}_4 $). * **Metaalbinding:** * Kenmerkend voor metalen. Valentie-elektronen worden niet gedeeld tussen specifieke atomen, maar vormen een "elektronenzee" die alle positief geladen atoomkernen omringt. * Kenmerken: Hoge elektrische en thermische geleidbaarheid, vervormbaarheid (buigzaamheid), metaalglans. * Voorbeeld: Koper ($ \text{Cu} $), ijzer ($ \text{Fe} $). * **Metaalroosters:** Metaalatomen liggen dicht tegen elkaar. Roosterfouten (lege plaatsen, onzuiverheden) kunnen de sterkte verminderen. #### 2.3.2 Secundaire bindingen (zwakkere bindingen) Deze bindingen zijn het resultaat van de tijdelijke of permanente ongelijke verdeling van elektronen rond atomen of moleculen en spelen een belangrijke rol bij de interacties tussen moleculen, met name in polymeren. * **Van der Waals krachten:** Algemene term voor zwakke interacties die voortkomen uit partiële ladingen. * **Permanente dipolen:** Ontstaan door ongelijke elektronegativiteit in een covalente binding, waardoor een molecuul een gedeeltelijk positieve en een gedeeltelijk negatieve kant heeft. Deze interactie tussen dipolen zorgt voor een zwakke, maar significante aantrekking. * Voorbeeld: Polyvinylchloride (PVC), waarbij chlooratomen de elektronen sterker aantrekken dan koolstofatomen. * **Fluctuerende dipolen (Tijdelijke dipolen):** Ontstaan door tijdelijke, intermitterende oneven verdelingen van elektronen rond een atoom of molecuul, zelfs als het in principe symmetrisch is. Deze zeer zwakke, kortstondige aantrekkingen maken het mogelijk om gassen tot zeer lage temperaturen te koelen en vloeibaar te maken. * Voorbeeld: Edelgassen zoals helium ($ \text{He} $). * **Waterstofbinding:** Een speciale, relatief sterke vorm van permanente dipool-interactie. Treedt op wanneer waterstof gebonden is aan een sterk elektronegatief atoom (zoals zuurstof, stikstof of fluor) en een interactie aangaat met een ander sterk elektronegatief atoom van een naburig molecuul. * Belangrijk in biologische systemen (DNA, eiwitten) en voor de eigenschappen van water. ### 2.4 Materialen en hun atomaire bindingen De eigenschappen van een materiaal worden bepaald door de atomen waaruit het bestaat en de manier waarop deze atomen gebonden zijn. #### 2.4.1 Metalen * **Bindingstype:** Voornamelijk metaalbindingen, met soms neiging tot covalente of ionbinding. * **Eigenschappen:** Door de metaalbinding kunnen atomen relatief gemakkelijk langs elkaar schuiven, wat leidt tot vervormbaarheid (buigzaamheid) zonder breuk (bv. 24 karaat goud). Goede geleiders van warmte en elektriciteit. * **Toepassingen in tandheelkunde:** Orthodontische draden, klamers. #### 2.4.2 Keramische bindingen * **Bindingstype:** Voornamelijk ionbindingen, maar vaak ook een combinatie met covalente bindingen. * **Eigenschappen:** Sterk, maar bros (door aantrekking en afstoting van ionen). Hoge smelt- en kookpunten, chemisch stabiel. Goed te kleuren en kunnen translucens vertonen. Sterk onder compressie, zwak onder trekbelasting. * **Definitie:** Glas is een amorf (niet-kristallijn) keramisch materiaal. * **Toepassingen in tandheelkunde:** Kroonmaterialen, porselein. #### 2.4.3 Polymeren of plastic * **Bindingstype:** Langgerekte ketens gevormd door covalente bindingen tussen koolstofatomen. De interacties *tussen* deze ketens (secundaire bindingen) bepalen de uiteindelijke eigenschappen. * **Eigenschappen:** Grote variëteit, van zacht, flexibel en rekbaar (bv. plastic zakjes, rubbers) tot hard, stijf en sterk (bv. regenpijpen, delen van meubilair). * **Factoren die eigenschappen bepalen:** * Covalente bindingen in de ruggengraat van de polymeerketen. * Bindingen *tussen* de polymeerketens: * Fluctuerende dipolen (zwak). * Permanente dipolen door zijketens (sterker). * Cross-links (sterkste vorm van binding tussen ketens). * **Toepassingen in tandheelkunde:** Tandheelkundige composieten (de polymere matrix), protheses, instrumenten. #### 2.4.4 Composieten * **Samenstelling:** Bestaan uit twee of meer materialen (fasen) van verschillende categorieën (bv. polymeer met keramische deeltjes). * **Eigenschappen:** De eigenschappen van een composiet zijn vaak superieur aan de eigenschappen van de individuele componentmaterialen. * **Toepassingen in tandheelkunde:** Composietvullingen (keramische deeltjes in een polymere matrix). #### 2.4.5 Colloïden * **Definitie:** Twee-fasen materialen (geen oplossing) waarbij gas, vloeistof of vaste stof op microscopisch niveau gemengd is. * **Eigenschappen:** Combineren eigenschappen van beide fasen en de oppervlakte-eigenschappen van de componentfase. * **Voorbeelden:** Diverse afdrukmaterialen, emulsies (mengsels van 2 onmengbare vloeistoffen gestabiliseerd door een emulgator). > **Tip:** Begrijpen hoe de sterkte en aard van de bindingen (primair vs. secundair) de fasen en macroscopische eigenschappen van materialen beïnvloeden, is cruciaal voor materiaalkeuze en -toepassing, vooral in de tandheelkunde. Besteed extra aandacht aan de verschillen en gelijkenissen tussen ion-, covalente en metaalbindingen, en de impact van secundaire bindingen op polymeren. --- # Classificatie en eigenschappen van materialen Dit gedeelte categoriseert materialen op basis van hun atomaire bindingen (metalen, keramiek, polymeren, composieten) en beschrijft hun specifieke eigenschappen en toepassingen, met nadruk op tandheelkundige context. ### 3.1 Inleiding tot materiaalkunde Materiaalkunde verklaart de eigenschappen en het gedrag van materialen door de interne structuren, waaronder atomen, moleculen en de bindingen daartussen, te onderzoeken. Het is een multidisciplinair veld dat fysica, chemie en technologie combineert en verklaart hoe fabricageprocessen en andere factoren het langetermijngedrag van materialen beïnvloeden. In de tandheelkunde zijn de eigenschappen van materialen cruciaal voor het maken van de juiste keuzes en voor het succesvol vervaardigen, plaatsen en onderhouden van tandheelkundige producten. ### 3.2 Basis chemie #### 3.2.1 Atomen en elementen * **Atoom:** De kleinste bouwsteen van een stof die zijn eigenschappen behoudt en niet veranderd kan worden door chemische of fysische processen. * **Structuur van een atoom:** * **Kern:** Bevat protonen (positief geladen) en neutronen (neutraal). De massa van protonen en neutronen is ongeveer gelijk. * **Elektronenwolk:** Bevat elektronen (negatief geladen), die veel lichter zijn dan protonen en neutronen. * **Elektrische neutraliteit:** Een atoom is elektrisch neutraal omdat het aantal protonen gelijk is aan het aantal elektronen. * **Elektronenschillen:** Elektronen bewegen in schillen rond de kern. De buitenste schil (valentie-elektronen) is de schil die interacties met andere atomen aangaat. Stabiliteit wordt bereikt wanneer de buitenste schil volledig gevuld is. * **Periodiek systeem:** Organiseert elementen op basis van hun atoomnummer (aantal protonen) en massagetal (aantal protonen + neutronen). Groepen (verticale kolommen) geven het aantal valentie-elektronen aan, wat de chemische eigenschappen bepaalt. * **Isotopen:** Atomen van hetzelfde element met hetzelfde aantal protonen maar een verschillend massagetal (aantal neutronen). Ze hebben identieke chemische eigenschappen, maar kunnen verschillen in fysische eigenschappen. #### 3.2.2 Ionvorming * **Ion:** Een atoom of molecuul met een elektrische lading door het afstaan of opnemen van elektronen. * **Kationen:** Positief geladen ionen (door elektronenafgifte). * **Anionen:** Negatief geladen ionen (door elektronenopname). #### 3.2.3 Chemische verbindingen * **Doel van bindingen:** Atomen streven naar een stabiele elektronenconfiguratie, meestal een gevulde buitenste schil, door elektronen uit te wisselen of te delen met andere atomen. #### 3.2.4 Oxiden, zuren, basen en zouten * **pH-schaal:** Meet de zuurgraad of basiciteit van een oplossing (1-14). Een pH van 7 is neutraal. * **Oxiden:** Verbindingen van zuurstof met een ander element. * **Metaaloxiden:** Hebben vaak basiseigenschappen en zijn meestal vaste stoffen (bv. $\text{Al}_2\text{O}_3$). * **Niet-metaaloxiden:** Hebben meestal zure eigenschappen, vooral bij oplossing in water (bv. $\text{CO}_2$, wat leidt tot zure regen). * **Zuren:** Stoffen die $\text{H}^+$ ionen kunnen afstaan in water. Ze hebben een zure smaak en kunnen etsend zijn. Bekende zuren zijn zoutzuur ($\text{HCl}$), zwavelzuur ($\text{H}_2\text{SO}_4$) en azijnzuur ($\text{CH}_3\text{COOH}$). * **Sterke zuren:** Splitsen makkelijk in ionen in water. * **Zwakke zuren:** Splitsen nauwelijks in ionen in water. * **Basen:** Stoffen die $\text{H}^+$ ionen kunnen opnemen. Ze worden vaak beschreven als zeepachtig. Voorbeelden zijn natriumhydroxide ($\text{NaOH}$) en kaliumhydroxide ($\text{KOH}$). * **Zouten:** Geïoniseerde verbindingen bestaande uit een kation (geen $\text{H}^+$) en een anion (geen $\text{OH}^-$). Ze lossen in water op in hun samenstellende ionen (dissociatie). Bekende zouten zijn natriumchloride ($\text{NaCl}$) en calciumcarbonaat ($\text{CaCO}_3$). #### 3.2.5 Koolstofchemie en polymeren * **Koolstofchemie:** Koolstof heeft het unieke vermogen om complexe bindingen aan te gaan, wat leidt tot een enorme verscheidenheid aan organische verbindingen. * **Polymeren:** Lange ketens die worden gevormd door herhalende kleine moleculen (monomeren). * **Polymerisatiereactie:** Het proces waarbij monomeren aan elkaar worden gekoppeld. Dit kan op verschillende manieren gebeuren, zoals polycondensatie (waarbij een watermolecuul ontstaat) of polyadditie (waarbij dubbele bindingen worden geopend). * **Eigenschappen:** Polymeren kunnen variëren van zacht en flexibel tot hard en stijf, afhankelijk van hun structuur en de bindingen tussen de ketens. #### 3.2.6 Mengsels en oplossingen * **Mengsel:** Een verzameling van twee of meer zuivere stoffen die niet chemisch gebonden zijn. * **Homogene mengsels:** Mengsels waarin de componenten uniform verdeeld zijn en er geen zichtbare scheiding is (bv. oplossingen). * **Heterogene mengsels:** Mengsels waarin de componenten niet uniform verdeeld zijn en zichtbare scheidingen optreden (bv. suspensies, emulsies). * **Oplossing:** Een homogeen mengsel waarbij de opgeloste stof moleculair verdeeld is in het oplosmiddel. * **Hydrofiel:** Stoffen die van water houden (polaire stoffen, ionogene stoffen). * **Lipofiel:** Stoffen die zich thuis voelen in olie of vet (apolaire stoffen). * **Dispersie:** Een algemene term voor mengsels waarbij stoffen in elkaar verdeeld zijn. * **Dispersiemiddel:** De stof die het meest aanwezig is (continue fase). * **Gedispergeerde stof:** De stof die verdeeld is (disperse fase). * **Soorten mengsels (dispersies):** * **Vaste mengsels:** Mengsels van twee of meer vaste stoffen. * **Gels:** Een vloeistof die gedispergeerd is in een vaste stof, waarbij lange moleculen een netwerk vormen dat de vloeistof vasthoudt. * **Vloeibare mengsels:** * **Ware oplossingen:** Moleculair verdeelde opgeloste stoffen (bv. suiker in water). * **Suspensies:** Colloïdale verdeling van een onoplosbare vaste stof in een vloeistof die na verloop van tijd uitzakt (bv. modderwater). Stabilisatoren zoals slijmstoffen worden vaak toegevoegd. * **Sols:** Zeer kleine deeltjes van een slecht oplosbare stof die in een vloeistof zweven en niet uit de oplossing zakken (bv. melk). * **Emulsies:** Mengsels van twee vloeistoffen die van nature niet mengen, gestabiliseerd door een emulgator (bv. olie en water met zeep). * **Gasvormige mengsels:** Aerosolen. ### 3.3 Fasen van materialen Materialen kunnen zich in verschillende fasen (aggregatietoestanden) bevinden: vaste stof, vloeistof en gas. * **Gas:** Zwakke verbindingen tussen deeltjes, geen vaste plaats. Thermische energie veroorzaakt microscopische vibraties. * **Vloeistof:** Minder zwakke bindingen dan vaste stoffen, geen vaste plaats zonder ondersteuning. * **Vaste stof:** Sterke bindingen tussen deeltjes, vaste plaats. * **Kristallijne stoffen:** Hebben een samenhangend, ruimtelijk geordend verband tussen atomen of moleculen met gelijkmatige afstanden en hoeken (bv. diamant, keukenzout, hydroxyapatiet). * **Amorfe stoffen:** Hebben een minder geordend, minder georganiseerd ruimtelijk verband (bv. glas, porselein, kunsthars). * **Isotropie en anisotropie:** * **Anisotroop:** Eigenschappen van kristallen zijn richtingsafhankelijk (bv. sterkte is groter in de ene richting dan in de andere). * **Isotroop:** Stoffen vertonen dezelfde eigenschappen in alle drie de dimensies. Dit geldt typisch voor polykristallijne stoffen waarbij de kristalkorrels in alle mogelijke richtingen georiënteerd zijn. * **Faseovergangen:** Processen zoals smelten, koken, condenseren en stollen, die afhankelijk zijn van temperatuur en druk. * **Cohesie en adhesie:** * **Cohesie:** Aantrekkingskracht tussen moleculen van dezelfde stof. * **Adhesie:** Aantrekkingskracht tussen moleculen van verschillende stoffen. ### 3.4 Chemische bindingen in vaste stoffen Chemische bindingen bepalen de eigenschappen van materialen. Stabiliteit wordt bereikt wanneer de buitenste elektronenschil volledig gevuld is. #### 3.4.1 Primaire bindingen (sterke bindingen) * **Ionbinding:** Ontstaat door de elektrostatische aantrekking tussen positief geladen kationen en negatief geladen anionen, die ontstaan wanneer atomen elektronen afstaan of opnemen om een stabiele buitenste schil te bereiken. Dit leidt tot de vorming van een ionrooster en kristallen (bv. $\text{NaCl}$). * **Covalente binding:** Ontstaat wanneer twee atomen een paar elektronen delen, waardoor een orbitaal ontstaat dat rond beide atomen wordt ingenomen. Dit kan leiden tot partieel geladen (polaire) moleculen. Lange ketens van covalente bindingen vormen polymeren (bv. kunststoffen, DNA, eiwitten). * **Metaalbinding:** Kenmerkend voor metalen.valentie-elektronen worden gedeeld door alle atomen van het metaalobject, waardoor een "elektronenzee" ontstaat rond de positief geladen atoomkernen. Dit verklaart de goede geleidbaarheid van warmte en elektriciteit, de vervormbaarheid en de metaalglans van metalen. #### 3.4.2 Secundaire bindingen (zwakkere bindingen) Deze bindingen ontstaan door partiële of tijdelijke ladingen als gevolg van ongelijke elektronenverdelingen rond atomen of moleculen. * **Permanente dipolen:** Ontstaan door ongelijke verdeling van elektronen in een covalente binding (bv. in PVC, waar chlooratomen elektronen sterker aantrekken dan koolstofatomen). Dit leidt tot gedeeltelijke positieve en negatieve ladingen die elkaar aantrekken, wat de stijfheid van het materiaal beïnvloedt. * **Waterstofbinding:** Een speciale, relatief sterke vorm van dipoolbinding die optreedt wanneer waterstof gebonden is aan een sterk elektronegatief atoom (zoals zuurstof). Dit is cruciaal voor de structuur van biologische macromoleculen zoals DNA en eiwitten. * **Tijdelijke (fluctuerende) dipolen (Van der Waals krachten):** Ontstaan door intermitterende oneven verdelingen van elektronen rond atomen of moleculen, wat leidt tot zeer zwakke, tijdelijke aantrekkingskrachten. Deze zijn belangrijk voor het condenseren van gassen tot vloeistoffen bij extreem lage temperaturen. ### 3.5 Materialen en hun atomaire bindingen De eigenschappen van een materiaal worden bepaald door de atomen waaruit het bestaat en de manier waarop deze gebonden zijn. #### 3.5.1 Metalen * **Bindingstype:** Voornamelijk metaalbindingen, maar kunnen ook covalente of ionbindingen vertonen. * **Eigenschappen:** Vaak dense, zware materialen, goede geleiders van warmte en elektriciteit, koud aanvoelend, vertonen een metaalklank. Door de metaalbinding kunnen metaalatomen relatief gemakkelijk verschuiven, wat leidt tot vervormbaarheid (buigzaamheid). * **Toepassingen in tandheelkunde:** Orthodontische draden, klammers voor partiële protheses. #### 3.5.2 Keramische materialen * **Bindingstype:** Voornamelijk ionbindingen en/of covalente bindingen. * **Eigenschappen:** Sterk onder druk, maar broos onder trek- of buigbelasting door de afstoting van ionen. Vereisen hoge temperaturen voor bewerking en zijn chemisch stabiel. Keramiek is goed te kleuren en kan translucide of transparant zijn. Glas is een voorbeeld van een amorf keramisch materiaal. * **Toepassingen in tandheelkunde:** Kronen, bruggen, vullingen (porselein). #### 3.5.3 Polymeren (plastics) * **Bindingstype:** Voornamelijk covalente bindingen binnen de polymeerketens. Secundaire bindingen (fluctuerende dipolen, permanente dipolen, cross-links) tussen de ketens bepalen de uiteindelijke eigenschappen. * **Eigenschappen:** Variërend van zacht en flexibel tot hard en stijf. De eigenschappen zijn afhankelijk van de lengte van de ketens, de bindingen tussen de ketens en de aanwezigheid van zijketens of cross-links. * **Toepassingen in tandheelkunde:** Afdrukmateriaal, vullingen (composieten), kunstgebitten, implantaten. #### 3.5.4 Composieten * **Definitie:** Materialen die zijn samengesteld uit twee of meer verschillende materialen (fasen) met duidelijk verschillende eigenschappen. * **Eigenschappen:** De gecombineerde eigenschappen zijn vaak superieur aan die van de individuele componenten. * **Toepassingen in tandheelkunde:** Tandheelkundige composietvullingen (een combinatie van een polymeer matrix en keramische deeltjes), tandheelkundige keramiek met versterkende vezels. #### 3.5.5 Colloïden * **Definitie:** Twee-fasen materialen die geen echte oplossingen zijn, waarbij deeltjes op microscopisch niveau verdeeld zijn in een continue fase. * **Eigenschappen:** Hebben eigenschappen van beide fasen en van het oppervlak van de componentfase. * **Voorbeelden:** Emulsies (mengsels van twee vloeistoffen die niet mengen, zoals olie en water gestabiliseerd door een emulgator), gels. * **Toepassingen in tandheelkunde:** Verschillende afdrukmaterialen. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Atoom | De kleinste stabiele bouwsteen van een element die zijn chemische eigenschappen behoudt en niet verder te ontleden is door chemische of natuurkundige processen. | | Molecuul | Een groep van twee of meer atomen die chemisch aan elkaar gebonden zijn en samen een stabiele eenheid vormen. | | Ion | Een atoom of molecuul dat een elektrische lading heeft gekregen door het verliezen of verkrijgen van één of meerdere elektronen. Kationen hebben een positieve lading en anionen een negatieve lading. | | Proton | Een positief geladen deeltje dat zich in de kern van een atoom bevindt en een belangrijke bijdrage levert aan de massa van het atoom. | | Neutron | Een neutraal deeltje dat zich in de kern van een atoom bevindt en samen met protonen de massa van het atoom bepaalt. | | Elektron | Een negatief geladen deeltje dat rond de kern van een atoom beweegt in een elektronenwolk en een essentiële rol speelt in chemische bindingen. | | Schil (elektronenschil) | Een energieniveau rond de atoomkern waarin elektronen zich bevinden. De buitenste schil, de valentie-elektronen, bepaalt de chemische reactiviteit van een atoom. | | Periodiek systeem der elementen | Een tabel waarin alle chemische elementen zijn geordend op basis van hun atoomnummer, elektronconfiguratie en terugkerende chemische eigenschappen. | | Isotopen | Atomen van hetzelfde element die hetzelfde aantal protonen hebben, maar een verschillend aantal neutronen, wat leidt tot een verschillend massagetal. | | Primaire bindingen | Sterke chemische bindingen die atomen aan elkaar binden binnen een molecuul of kristalrooster, zoals ionbindingen, covalente bindingen en metaalbindingen. | | Secundaire bindingen | Zwakkere aantrekkingskrachten tussen moleculen of atomen, zoals Van der Waals-krachten (waaronder dipoolkrachten en waterstofbruggen), die de fysische eigenschappen van stoffen beïnvloeden. | | Ionbinding | Een chemische binding die ontstaat door de elektrostatische aantrekking tussen positief geladen kationen en negatief geladen anionen, vaak resulterend in kristallijne structuren. | | Covalente binding | Een chemische binding waarbij atomen een paar elektronen delen om zo een stabiele elektronconfiguratie te bereiken, wat leidt tot de vorming van moleculen. | | Metaalbinding | Een type chemische binding dat kenmerkend is voor metalen, waarbij valentie-elektronen gedeeld worden door een groot aantal atomen, wat leidt tot eigenschappen als geleidbaarheid en vervormbaarheid. | | Dipoolbinding | Een aantrekkingskracht tussen moleculen die een permanente of tijdelijke ongelijke verdeling van ladingen hebben, wat resulteert in partiële positieve en negatieve uiteinden. | | Waterstofbrug | Een specifieke, relatief sterke dipoolbinding die ontstaat tussen een waterstofatoom gebonden aan een sterk elektronegatief atoom (zoals zuurstof, stikstof of fluor) en een ander sterk elektronegatief atoom in de buurt. | | Fase (aggregatietoestand) | De verschillende vormen waarin een stof kan voorkomen, zoals vast, vloeibaar of gasvormig, bepaald door temperatuur, druk en de sterkte van de intermoleculaire krachten. | | Cohesie | De aantrekkingskracht tussen moleculen van dezelfde stof, die ervoor zorgt dat vloeistoffen druppels vormen en vaste stoffen hun structuur behouden. | | Adhesie | De aantrekkingskracht tussen moleculen van verschillende stoffen, wat belangrijk is voor het hechten van materialen aan elkaar of aan oppervlakken. | | Kristallijne stof | Een vaste stof waarvan de atomen, moleculen of ionen gerangschikt zijn in een regelmatig, herhalend driedimensionaal patroon, een kristalrooster. | | Amorfe stof | Een vaste stof die geen geordende, kristallijne structuur heeft; de deeltjes zijn willekeurig gerangschikt, zoals bij glas of sommige kunststoffen. | | Polymeren (plastics) | Grote moleculen die zijn opgebouwd uit lange ketens van herhalende kleinere eenheden (monomeren), gebonden door covalente bindingen, met een breed scala aan eigenschappen afhankelijk van hun structuur. | | Composieten | Materialen die zijn samengesteld uit twee of meer verschillende materialen (fases) om gecombineerde eigenschappen te verkrijgen die superieur zijn aan die van de individuele componenten. | | Colloïde | Een mengsel dat bestaat uit twee of meer fases, waarbij de deeltjes van één fase (de gedispergeerde fase) microscopisch fijn verdeeld zijn in een andere fase (het dispersiemiddel), maar niet oplossen zoals in een ware oplossing. | | Emulsie | Een type colloïde dat bestaat uit twee vloeistoffen die normaal gesproken niet mengen, maar die door toevoeging van een emulgator stabiel verspreid kunnen worden. | | Zuur | Een stof die in water H⁺ ionen kan afstaan of een proton kan opnemen, wat leidt tot een lage pH-waarde en specifieke reactieve eigenschappen. | | Base | Een stof die in water OH⁻ ionen kan afstaan of een proton kan opnemen, wat leidt tot een hoge pH-waarde en vaak zeepachtige eigenschappen. | | Zout | Een geïoniseerde verbinding die ontstaat door de reactie van een zuur en een base, bestaande uit een kation (niet waterstof) en een anion (niet hydroxide). | | pH-schaal | Een schaal die de zuurgraad of basiciteit van een waterige oplossing aangeeft, variërend van 0 tot 14, waarbij 7 neutraal is, waarden lager dan 7 zuur en waarden hoger dan 7 basisch zijn. |

# Introduction to orthopedic dentistry and its scope Orthopedic dentistry is a specialized field within dentistry focused on restoring the form, function, and aesthetics of teeth and jaws using prosthetic constructions [1](#page=1). ### 1.1 Definition and scope Orthopedic dentistry is defined as the branch of dentistry concerned with restoring the anatomical form, function, and aesthetics of teeth, dentition, and jaws through the use of orthopedic constructions (prostheses) [1](#page=1). ### 1.2 Sub-disciplines of orthopedic dentistry The field of orthopedic dentistry encompasses several key sub-disciplines: * Orthopedic treatment of defects in the hard tissues of teeth [1](#page=1). * Orthopedic treatment of partial tooth loss [1](#page=1). * Orthopedic treatment of complete edentulism (total tooth loss) [1](#page=1). * Maxillofacial orthopedics [1](#page=1). * Materials science relevant to prosthetics [1](#page=1). * Dental technology and laboratory procedures [1](#page=1). ### 1.3 Goals of orthopedic dentistry The primary goals of orthopedic dentistry include: * Restoration of masticatory (chewing) function [1](#page=1). * Restoration of speech function [1](#page=1). * Restoration of aesthetic appearance [1](#page=1). * Maintenance of the health of the stomatognathic system (the complex of teeth, jaws, muscles, and nerves involved in chewing and speaking) [1](#page=1). ### 1.4 Objectives of orthopedic dentistry The specific objectives that orthopedic dentistry aims to achieve are: * Restoration of the integrity of the dental arches [1](#page=1). * Normalization of occlusion (the way the upper and lower teeth fit together) [1](#page=1). * Prevention of further dental deformities [1](#page=1). * Improvement of the patient's quality of life [1](#page=1). ### 1.5 Preventive aspects of orthopedic dentistry A significant aspect of orthopedic dentistry is its preventive direction, which involves: * Early prosthodontic intervention [2](#page=2). * Preservation of abutment teeth (teeth supporting a dental prosthesis) [2](#page=2). * Prevention of periodontal overload [2](#page=2). * Prevention of secondary dental arch deformities [2](#page=2). * Rational planning of orthopedic treatment [2](#page=2). > **Tip:** Understanding the preventive aspects is crucial as it highlights how orthopedic dentistry aims to maintain oral health and prevent future complications, not just treat existing issues. ### 1.6 Stages of development in Ukraine The development of orthopedic dentistry in Ukraine can be broadly categorized into distinct periods: * **Pre-revolutionary period:** Characterized by empirical methods of prosthodontics [2](#page=2). * **Soviet period:** Marked by the formation of a scientific school and standardization of prostheses [2](#page=2). * **Modern stage:** Characterized by the integration of digital technologies, implantology, and CAD/CAM systems [2](#page=2). #### 1.6.1 Contributions of Ukrainian scientists Ukrainian scholars have made significant contributions to the field, including: * Formation of a national school of orthopedic dentistry [2](#page=2). * Development of methods for removable and fixed prosthodontics [2](#page=2). * Research into functional occlusion [2](#page=2). * Implementation of biocompatible materials [2](#page=2). Prominent dental schools contributing to these advancements include those in Kyiv, Lviv, Kharkiv, and Odesa [2](#page=2). --- # Anatomical and functional considerations in the jaw and dental system This section explores the anatomical characteristics of the jaws and teeth, the biomechanics of the dentition, and the role of associated muscles and joints in oral functions. ### 5.1 Maxillary and mandibular anatomy The **upper jaw (maxilla)** is characterized by its immobility porous bone structure, and suitability as a prosthetic base. In contrast, the **lower jaw (mandible)** is a mobile bone that is denser and possesses a joint head [4](#page=4) [5](#page=5). ### 5.2 Dental anatomy and physiology Teeth serve several crucial functions, including biting and incising food, grinding and masticating food, contributing to speech formation, and playing a significant role in aesthetics. The dental arches form distinct shapes: the upper arch typically resembles a semi-ellipse, while the lower arch forms a parabola [5](#page=5). ### 5.3 Dental arch stability factors The stability of the dental arches is influenced by several factors [6](#page=6): * The shape of the tooth roots [6](#page=6). * The condition of the periodontium (tissues supporting the teeth) [6](#page=6). * The presence and integrity of contact points between adjacent teeth [6](#page=6). * The influence of opposing teeth (antagonists) [6](#page=6). * The balance of the masticatory muscles [6](#page=6). ### 5.4 Prosthetic and occlusal planes The **prosthetic plane** is an imaginary plane used as a reference for the placement of artificial teeth. The **occlusal plane** is the plane formed by the biting surfaces of the teeth when they come into contact [6](#page=6). Within the occlusal plane, there are specific curves that contribute to efficient chewing: * **Spee's curve** is the sagittal curve of the occlusal plane [6](#page=6). * **Wilson's curve** is the transverse curve of the occlusal plane [6](#page=6). The dental system also involves different arcs: * The **dental arch** [6](#page=6). * The **alveolar arch** [6](#page=6). * The **basal arch** [6](#page=6). ### 5.5 Temporomandibular joint (TMJ) The temporomandibular joint (TMJ) is a critical component of the jaw system, enabling a range of movements. Its structure includes [7](#page=7): * The **articular head** (condyle of the mandible) [7](#page=7). * The **articular fossa** (glenoid fossa of the temporal bone) [7](#page=7). * The **articular disc** [7](#page=7). * The **joint capsule** [7](#page=7). The TMJ is responsible for several essential functions: * Opening and closing the mouth [7](#page=7). * Chewing [7](#page=7). * Speech [7](#page=7). ### 5.6 Muscles of the maxillofacial region The muscles of the maxillofacial region can be broadly categorized into masticatory and facial muscles. **Masticatory muscles** are primarily responsible for jaw movements during chewing. These include [7](#page=7) [8](#page=8): * The **masseter muscle** [7](#page=7). * The **temporalis muscle** [7](#page=7). * The **medial pterygoid muscle** [7](#page=7). * The **lateral pterygoid muscle** [7](#page=7). **Facial (mimetic) muscles** are involved in facial expressions, speech, and retaining food within the oral cavity. Key facial muscles include [8](#page=8): * The **orbicularis oris muscle** [8](#page=8). * The **buccinator muscle** [8](#page=8). * The **muscles of the lips and cheeks** [8](#page=8). ### 5.7 Muscles of the dento-alveolar system and masticatory musculature The dento-alveolar muscular system is a collective term for the muscles that facilitate lower jaw movements, chewing, swallowing, speech, and facial mimicry. This system encompasses the masticatory muscles, facial muscles, and the muscles of the tongue and floor of the mouth [8](#page=8). The **masticatory musculature** consists of the masseter, temporalis, medial pterygoid, and lateral pterygoid muscles. These muscles are innervated by the trigeminal nerve [8](#page=8). The primary functions of the masticatory muscles include: * Elevation and depression of the lower jaw [8](#page=8). * Protrusion (moving forward) and retraction (moving backward) of the lower jaw [8](#page=8). * Lateral movements of the lower jaw during chewing [8](#page=8). ### 5.8 Absolute force of masticatory muscles, chewing pressure, force, and efficiency **Absolute force of masticatory muscles** refers to the maximum contractile force a muscle can generate, irrespective of functional conditions. **Chewing force** is the force exerted during tooth contact in the process of chewing. This force can be measured in Newtons or kilogram-force [9](#page=9). **Chewing pressure** is defined as the force applied per unit area of the tooth's chewing surface. Its units of measurement are N/cm² or kgf/cm². **Chewing efficiency** quantifies the ability of the dento-alveolar system to break down food over a specific period, usually expressed as a percentage [9](#page=9). Methods for assessing these parameters include: * Gnathodynamometry [9](#page=9). * Electromyography [9](#page=9). * Chewing tests (chewing probes) [9](#page=9). ### 5.9 Biomechanics of the dento-alveolar system and lower jaw movements The biomechanics of the dento-alveolar system investigates the interactions between teeth, the periodontium, muscles, and the TMJ during functional loads. The lower jaw exhibits three primary types of movements [9](#page=9): * **Vertical movements:** Opening and closing the mouth [9](#page=9). * **Sagittal movements:** Protrusion (moving forward) and retrusion (moving backward) of the lower jaw [9](#page=9). * **Transverse movements:** Lateral shifts, characteristic of the chewing act [9](#page=9). ### 5.10 Chewing and its phases Chewing is a complex reflex act involving the mechanical processing of food in the oral cavity. The process is facilitated by the coordinated action of teeth, muscles, the tongue, and salivary glands. The phases of chewing are [10](#page=10) [9](#page=9): 1. **Food intake and insertion into the mouth** [10](#page=10). 2. **Food fragmentation** [10](#page=10). 3. **Formation of the food bolus** [10](#page=10). 4. **Swallowing** [10](#page=10). ### 5.11 Periodontium: structure, functions, and resilience The periodontium is the complex of tissues surrounding a tooth that anchors it within the alveolar bone. Its structure comprises [10](#page=10): * Gums (gingiva) [10](#page=10). * The periodontal ligament [10](#page=10). * Root cementum [10](#page=10). * Alveolar bone [10](#page=10). The functions of the periodontium include: * **Support** [10](#page=10). * **Shock absorption** [10](#page=10). * **Trophic (nutritional) supply** [10](#page=10). * **Protection** [10](#page=10). * **Sensory reception** [10](#page=10). The periodontium exhibits varying degrees of resilience to different forces. It is most resistant to vertical loads, less so to horizontal loads, and least to oblique forces [10](#page=10). ### 5.12 Articulation and occlusion: physiological bites **Occlusion** refers to the static contact relationship between the upper and lower teeth. **Articulation** describes the dynamic contacts between teeth during lower jaw movements [10](#page=10) [11](#page=11). There are three main types of occlusion: * **Central occlusion** [11](#page=11). * **Anterior occlusion** [11](#page=11). * **Lateral occlusion** [11](#page=11). A **bite (occlusal relationship)** is defined by the characteristic way teeth occlude in central occlusion. **Physiological bites** ensure proper function of chewing, speech, and aesthetics. These include [11](#page=11): * Orthognathic bite [11](#page=11). * Edge-to-edge bite [11](#page=11). * Biprognathic bite [11](#page=11). * Prognathic bite [11](#page=11). ### 5.13 Pathological bites A **pathological bite** represents a disruption in the relationship between the dental arches. Key types of pathological bites include [11](#page=11): * Distal bite [11](#page=11). * Mesial bite [11](#page=11). * Deep bite [11](#page=11). * Open bite [11](#page=11). * Crossbite [11](#page=11). The consequences of pathological bites can be significant, including: * Reduced chewing efficiency [11](#page=11). * Overloading of the periodontium [11](#page=11). * Dysfunction of the temporomandibular joint (TMJ) [11](#page=11). * Defects in speech and aesthetics [11](#page=11). --- # Diagnostic methods and patient examination in orthopedic dentistry This section outlines the systematic approach to examining patients in orthopedic dentistry, encompassing subjective and objective assessments, along with supplementary diagnostic techniques. ### 3.1 Principles of patient examination Patient examination is a systematic process of data collection crucial for establishing a diagnosis, planning orthopedic treatment, and formulating a prognosis. The examination follows a strict sequence: subjective assessment, followed by objective assessment, then additional diagnostic methods, and finally, the formulation of a diagnosis [12](#page=12) [13](#page=13). ### 3.2 Methods of examination The primary methods of examination in orthopedic dentistry can be broadly categorized into three groups [13](#page=13): 1. Clinical methods 2. Additional (special) methods 3. Laboratory and instrumental methods Clinical methods hold a leading role in orthopedic dentistry practice [13](#page=13). ### 3.3 Subjective examination Subjective examination involves gathering patient complaints and medical history (anamnesis) [13](#page=13). #### 3.3.1 Patient complaints Common patient complaints in orthopedic dentistry include [13](#page=13): * Pain * Chewing difficulties * Aesthetic defects * Speech impairments * Temporomandibular joint (TMJ) discomfort #### 3.3.2 History of the disease (anamnesis of the disease) This part of the history focuses on the onset and progression of the patient's current condition and relevant past dental history. Key areas include [13](#page=13): * When symptoms appeared * Causes of tooth loss * Previous treatments and prosthodontics * Duration of prosthesis use #### 3.3.3 Medical history (anamnesis of life) This component gathers information about the patient's general health and lifestyle that may influence dental treatment. It covers [14](#page=14): * General diseases * Harmful habits * Professional factors * Allergic reactions The subjective examination is instrumental in guiding the direction of further diagnostic steps [14](#page=14). ### 3.4 Objective examination in orthopedic dentistry Objective examination is conducted through visual inspection, palpation, and functional tests [14](#page=14). #### 3.4.1 General examination The general examination assesses the patient's overall condition, body type, posture, and body symmetry [14](#page=14). #### 3.4.2 External examination of the maxillofacial region This involves evaluating the facial features and surrounding structures [14](#page=14): * Face shape * Symmetry * Skin condition * Lower jaw position * Nasolabial fold prominence #### 3.4.3 Examination of the temporomandibular joint (TMJ) Key aspects of the TMJ examination include [14](#page=14): * Palpation of the joints * Presence of pain * Auditory signs such as crepitus or clicking * Synchronicity of jaw movements #### 3.4.4 Character and degree of mouth opening This assesses the range and quality of mandibular movement [15](#page=15): * Whether mouth opening is free or restricted * Deviation of the lower jaw during opening * Amplitude of mandibular movements #### 3.4.5 Intraoral examination The intraoral examination focuses on the oral cavity's structures [15](#page=15): * Condition of the teeth * Number and location of dental arch defects * Shape of the dental arches * Occlusion characteristics #### 3.4.6 Examination of teeth and dental arches Specific attention is paid to the teeth and their supporting structures [15](#page=15): * Caries and non-carious lesions * Tooth mobility * Tooth wear * Presence of fillings and crowns #### 3.4.7 Examination of the oral mucosa The condition of the soft tissues within the mouth is assessed for signs of health or pathology [16](#page=16): * Color * Moisture content * Elasticity * Presence of inflammation, trauma, or hyperplasias ### 3.5 Additional diagnostic methods (functional and instrumental) These methods are employed to refine the diagnosis and evaluate the functional status of the dentition and stomatognathic system [16](#page=16). #### 3.5.1 Electromyography (EMG) EMG investigates the bioelectrical activity of the masticatory muscles, providing insights into their coordination and loading [16](#page=16). #### 3.5.2 Rheography This technique assesses blood supply to the periodontal tissues and oral mucosa [16](#page=16). #### 3.5.3 Masticatiography Masticatiography studies the nature and rhythm of chewing movements, and evaluates chewing efficiency [16](#page=16). #### 3.5.4 Electroodontodiagnosis (EOD) EOD determines tooth pulp vitality by measuring its response to electrical current [16](#page=16). #### 3.5.5 Occlusography This method evaluates tooth contacts during various occlusal phases and identifies premature contacts [16](#page=16). ### 3.6 Additional methods: study of diagnostic models Diagnostic models are gypsum replicas of the dental arches, created from impressions [16](#page=16). #### 3.6.1 Purpose of studying diagnostic models The study of diagnostic models is essential for several aspects of treatment planning [17](#page=17): * Analysis of dental arch form * Occlusion assessment * Identification of dental arch defects * Prosthetic treatment planning #### 3.6.2 Significance of diagnostic models Studying diagnostic models allows for analysis outside the oral cavity, precise measurements, simulation of future prosthetic designs, and evaluation of treatment prognosis [17](#page=17). ### 3.7 Static methods for determining chewing efficiency Static methods evaluate the quantity and arrangement of functionally complete teeth without considering the actual chewing process [17](#page=17). #### 3.7.1 Agapov's method Chewing efficiency is determined by the number of preserved teeth and their functional value. Each tooth is assigned a specific coefficient based on its role in mastication. The sum of coefficients for functioning teeth is compared to a norm, considered 100% [17](#page=17). #### 3.7.2 Oksman's method This method considers not only the number of teeth but also their antagonists. A tooth without an antagonist is deemed non-functional. This method provides a more accurate reflection of real chewing efficiency [17](#page=17). > **Tip:** Both Agapov's and Oksman's methods are used for preliminary assessment of chewing function and prosthetic planning [17](#page=17). ### 3.8 Radiographic methods of examination in orthopedic dentistry Radiographic methods are vital for assessing the condition of teeth, roots, periodontium, bone tissue, and the TMJ [18](#page=18). #### 3.8.1 Intraoral radiography This is used to evaluate tooth roots, periapical tissues, and the quality of root canal fillings [18](#page=18). #### 3.8.2 Orthopantomography (OPTG) OPTG provides a panoramic view of the dental arches, jaws, and TMJs, allowing for an assessment of the overall state of the dentition and maxillofacial system [18](#page=18). #### 3.8.3 Computed tomography (CT) CT provides a three-dimensional image and is utilized for planning dental implant surgery, complex prosthodontic cases, and assessing bone volume [18](#page=18). #### 3.8.4 Zonography This technique is applied for detailed examination of the TMJ in functional positions [18](#page=18). #### 3.8.5 Contrast radiography Contrast radiography is used for the investigation of soft tissues and the articular disc of the TMJ [18](#page=18). ### 3.9 Medical history in orthopedic dentistry The medical history is an official medical document that records the entire process of patient examination and treatment [18](#page=18). #### 3.9.1 Main sections of the medical history The primary sections of a medical history in orthopedic dentistry include [18](#page=18): * Passport data * Complaints * History of the disease * Medical history of life * Objective status --- # Materials and technologies in the fabrication of dental prostheses This topic explores the diverse materials and technological stages involved in creating both fixed and removable dental prostheses, covering everything from initial impressions to final material properties [19](#page=19) [20](#page=20) [21](#page=21) [22](#page=22) [23](#page=23) [24](#page=24) [25](#page=25) [26](#page=26) [27](#page=27) [28](#page=28) [29](#page=29) [30](#page=30) [31](#page=31) [32](#page=32). ### 4.1 Types of Dental Prostheses Dental prostheses are orthopedic structures designed to replace missing teeth and defects in the dental arch [19](#page=19). #### 4.1.1 Fixed Prostheses Fixed prostheses are designs permanently attached to the oral cavity and cannot be removed by the patient. They are affixed to natural teeth or implants, offering high functionality and aesthetics, and ensuring even load distribution. Examples include inlays, onlays, crowns, and bridge prostheses [19](#page=19). #### 4.1.2 Removable Prostheses Removable prostheses are structures that patients can independently remove and reinsert. They are used in cases of partial or complete edentulism to restore chewing, speech, and aesthetic functions. These prostheses are supported by the oral mucosa, teeth, or implants. They are categorized as partial or complete removable prostheses [20](#page=20). ### 4.2 Technological Stages in Prosthesis Fabrication The fabrication process for both fixed and removable prostheses involves distinct clinical and laboratory stages. #### 4.2.1 Fabrication of Fixed Prostheses The primary stages for fixed prostheses include: * Examination and planning [20](#page=20). * Tooth preparation [20](#page=20). * Impression taking [20](#page=20). * Fabrication of working models [20](#page=20). * Design modeling [20](#page=20). * Prosthesis fabrication [20](#page=20). * Try-in [20](#page=20). * Fixation in the oral cavity [20](#page=20). #### 4.2.2 Fabrication of Removable Prostheses The fabrication of removable prostheses is a multi-step process: * Clinical examination [21](#page=21). * Taking anatomical impressions [21](#page=21). * Fabrication of custom trays [21](#page=21). * Functional impressions [21](#page=21). * Determination of occlusion [21](#page=21). * Setting of artificial teeth [21](#page=21). * Try-in [21](#page=21). * Final fabrication and delivery of the prosthesis [21](#page=21). ### 4.3 Impression Materials Impression materials are used to create accurate negative reproductions of oral tissues [21](#page=21). #### 4.3.1 Classification and Requirements of Impression Materials Impression materials are broadly classified into elastic and inelastic types [21](#page=21). Key requirements for impression materials include: * Accuracy in replicating relief [22](#page=22). * Biocompatibility [22](#page=22). * Sufficient elasticity (for elastic materials) [22](#page=22). * Dimensional stability [22](#page=22). * Ease of use [22](#page=22). #### 4.3.2 Impression Trays Impression trays are used to hold the impression material during the recording of the oral structures. Trays can be standard or custom-made, and constructed from metal or plastic. The choice of tray depends on the jaw size, type of impression, and the impression material used. A correctly chosen tray should fully cover the intended area without exerting pressure [22](#page=22). #### 4.3.3 Impression Taking Methodology and Quality Criteria The methodology involves preparing the oral cavity, selecting the appropriate tray, mixing the material, inserting the tray into the mouth, and stabilizing it until the material hardens [22](#page=22). Quality criteria for impressions include: * Clear reproduction of anatomical structures [23](#page=23). * Absence of tears and voids [23](#page=23). * Correctly formed borders [23](#page=23). * Shape stability [23](#page=23). #### 4.3.4 Rigid Impression Materials Rigid impression materials are inelastic and transition into a crystalline state after setting, meaning they do not recover their shape after deformation. Their composition typically includes calcium salts (gypsum), water, and modifying additives. These materials harden through crystallization, providing a sufficiently accurate reproduction of tissues, but are brittle and inelastic. They are indicated for impressions of edentulous jaws without undercuts. Disadvantages include brittleness, inability to be used with undercuts, and a risk of tissue trauma [23](#page=23). #### 4.3.5 Zinc Oxide-Eugenol Impression Materials Zinc oxide-eugenol materials are inelastic, two-component materials used for precise functional impressions. One paste contains zinc oxide, while the other contains eugenol, oils, and setting accelerators. The material hardens via a chemical reaction, offering high accuracy, minimal shrinkage, and excellent reproduction of mucosal relief. Advantages include high accuracy, dimensional stability, and ease of use. Disadvantages are brittleness, the irritant effect of eugenol, and inelasticity. They are used for functional impressions for complete removable dentures and for control impressions [23](#page=23) [24](#page=24). #### 4.3.6 Thermoplastic Impression Materials Thermoplastic materials change their physical state under the influence of temperature. They typically consist of wax, resins, paraffin, and fillers. These materials soften upon heating and harden upon cooling, becoming inelastic after setting. Advantages include reusability, possibility of correction, and ease of modeling. Disadvantages include deformation upon cooling, low accuracy, and unsuitability for complex anatomical situations. Their applications include preliminary impressions, fabrication of custom trays, and functional tests [24](#page=24) [25](#page=25). #### 4.3.7 Alginate Impression Materials Alginate materials are elastic, hydrocolloid materials widely used in clinical practice. Their composition includes alginates, calcium salts, fillers, and setting retarders. They harden via a chemical reaction and are elastic but have limited dimensional stability. Advantages include ease of use, elasticity, patient comfort, and affordability. Disadvantages are shrinkage upon drying and the necessity for immediate model pouring. They are used for anatomical impressions, diagnostic models, and removable prostheses [25](#page=25) [26](#page=26). #### 4.3.8 Silicone Impression Materials Silicone materials are high-accuracy elastomers. They are divided into condensation and addition types. Advantages include high accuracy, elasticity, dimensional stability, and the ability to pour multiple models from a single impression. Disadvantages include high cost and sensitivity to moisture (for some types). Their applications are in fixed prosthodontics, implantology, and for precise functional impressions [26](#page=26) [27](#page=27). #### 4.3.9 Polyether Impression Materials Polyether materials are elastic materials offering high accuracy and stiffness. Advantages include excellent accuracy, good fluidity, and dimensional stability. Disadvantages are increased stiffness, difficulty in removal from the mouth, and potential discomfort for the patient. They are used for precision impressions in fixed prosthodontics and implantology [27](#page=27). ### 4.4 Complications in Impression Taking The main complications during impression taking can include asphyxia, thermal burns, and allergic reactions. These can be caused by an excess of material, incorrect temperature, or individual patient sensitivity. Prevention involves proper material selection, control of quantity and temperature, and a thorough patient history. Management includes immediate removal of the material, emergency aid, and symptomatic treatment [27](#page=27) [28](#page=28). ### 4.5 Disinfection, Storage, and Transportation of Impressions Impressions must undergo mandatory disinfection after removal from the oral cavity. Methods include spraying or immersion in a disinfectant solution. Impressions should be stored in a moist environment and transported in sealed containers [28](#page=28). ### 4.6 Gypsum Models of the Jaws Gypsum models are precise replicas of the dental arches and the denture base area. They can be diagnostic, working, verification, or auxiliary models. Their purposes include bite analysis, treatment planning, and prosthesis fabrication [29](#page=29). ### 4.7 Plastics in Prosthodontics Plastics are polymer materials extensively used in the fabrication of dental prostheses. They are classified as thermoplastic and thermosetting. Their chemical composition includes a polymer, monomer, initiators, fillers, and colorants. Properties include strength, aesthetics, biocompatibility, and processability. The preparation technology involves mixing polymer with monomer, followed by swelling, maturation, and polymerization stages [29](#page=29). ### 4.8 Dental Porcelain Dental porcelain is a ceramic material used for fabricating aesthetic prosthetic restorations. It is an inorganic, non-metallic material that achieves high strength and transparency, similar to tooth enamel, after firing. Properties include high aesthetics, biocompatibility, chemical inertness, wear resistance, and color stability. Its drawbacks are brittleness and low impact strength. It is used for veneers, inlays, onlays, crowns, and for veneering metal-ceramic restorations [30](#page=30). ### 4.9 Zirconium Oxide-Based Materials Zirconium oxide is a modern, high-strength ceramic material for prosthodontics. It belongs to all-ceramic materials and is manufactured using CAD/CAM technologies. Properties include high strength and fracture resistance, biocompatibility, absence of corrosion, and good aesthetic qualities. Disadvantages include processing complexity and high cost. It is used for the frameworks of crowns and bridges, abutments, and all-ceramic restorations [30](#page=30). ### 4.10 Noble Metals and Their Alloys Noble metals are corrosion and oxidation-resistant metals. These include gold, platinum, palladium, and their alloys. Their physical properties include high corrosion resistance, plasticity, casting accuracy, and good biocompatibility. They are used for fabricating inlays, crowns, metal-ceramic prosthesis frameworks, and bridge constructions [30](#page=30) [31](#page=31). ### 4.11 Non-Noble Metals and Their Alloys Non-noble metals are less corrosion-resistant but possess high mechanical strength. Common alloys include cobalt-chromium, nickel-chromium, and titanium. Their physical properties include high strength, hardness, wear resistance, and lower cost. Disadvantages include potential allergic reactions and processing difficulty. They are used for the frameworks of removable partial dentures (burs), metal-ceramic crowns and bridges, and orthopedic elements [31](#page=31). ### 4.12 Modeling Materials (Wax Compositions) Modeling materials are wax compositions used to create models of future prosthetic structures. Their physical properties include plasticity when heated, hardness when cooled, minimal shrinkage, and ease of processing. They are used for modeling crowns, inlays, prosthesis frameworks, and for fabricating wax patterns and bases [31](#page=31). ### 4.13 Dental Cements for Prosthetic Fixation Dental cements are materials used for the permanent or temporary fixation of prosthetic constructions. They provide the connection between the prosthesis and the tooth tissues. Properties include adhesion to tooth tissues, sufficient strength, biocompatibility, and hermetic sealing. They vary in strength and duration of fixation. They are used for fixing crowns, bridges, inlays, and prosthetic structures on teeth and implants [32](#page=32). ### 4.14 Abrasive, Polishing, and Isolating Materials Abrasive materials are used for grinding and shaping prosthetic constructions, possessing high hardness and wear resistance. Polishing materials are used to impart smoothness and luster to prosthesis surfaces, reducing roughness and plaque accumulation. Isolating materials are designed to prevent the bonding of different materials during laboratory and clinical procedures [32](#page=32). --- ## Common mistakes to avoid - Review all topics thoroughly before exams - Pay attention to formulas and key definitions - Practice with examples provided in each section - Don't memorize without understanding the underlying concepts

| Term | Definition | |------|------------| | Orthopedic dentistry | A branch of dentistry focused on restoring the anatomical form, function, and aesthetics of teeth, dental arches, and jaws using prosthetic constructions. | | Prosthetic constructions (prostheses) | Devices used to replace missing teeth or restore damaged teeth and jaw structures, designed to mimic natural form and function. | | Partial adentia | The condition of having one or more missing teeth within an arch, requiring partial prosthetic replacement. | | Complete adentia | The complete loss of all teeth in one or both dental arches, necessitating full prosthetic solutions. | | Maxillofacial orthopedics | A sub-discipline within orthopedic dentistry that deals with the prosthetic restoration and management of defects in the jaws and facial structures. | | Occlusion | The act or condition of the teeth of the upper and lower jaws coming together; the way teeth fit together when the mouth is closed. | | Temporomandibular joint (TMJ) | The joint connecting the mandible (lower jaw) to the temporal bone of the skull, crucial for jaw movement, chewing, and speech. | | Dental arch | The curved structure formed by the teeth in each jaw; typically described as a semi-ellipse (upper) and a parabola (lower). | | Mastication | The process of chewing food in preparation for swallowing. | | Periodontium | The specialized tissues that surround and support the teeth, including the gums, periodontal ligament, cementum, and alveolar bone. | | Articulation | The dynamic contacts between teeth during the movements of the mandible, distinct from the static position of occlusion. | | Physiological bites | The normal, healthy ways teeth occlude, ensuring proper function and aesthetics, such as orthognathic, direct, and prognathic types. | | Pathological bites | Abnormal occlusal relationships that disrupt normal jaw function, leading to issues like reduced chewing efficiency or TMJ problems. | | Asepsis | A set of practices and procedures designed to prevent the introduction or spread of microorganisms, thereby avoiding infection. | | Antisepsis | Measures taken to destroy or inhibit the growth of microorganisms on living tissue to prevent infection. | | Impression materials | Dental materials used to create a negative replica (impression) of oral structures, which is then used to fabricate dental prostheses. | | Diagnostic models | Plaster or stone replicas of the patient's dental arches and surrounding oral tissues, used for diagnosis and treatment planning. | | Working models | Detailed replicas of the prepared teeth and surrounding tissues, used directly in the laboratory to fabricate dental prostheses. | | CAD/CAM | Computer-Aided Design/Computer-Aided Manufacturing; digital technology used to design and produce dental restorations with high precision. | | Biocompatibility | The ability of a material to perform with an appropriate host response in a specific application; essential for dental materials. | | Veneers | Thin, custom-made shells, usually made of porcelain or composite resin, designed to cover the front surface of teeth for aesthetic improvement. | | Inlays | A dental restoration made outside the tooth to fit a prepared cavity within a tooth, typically made of gold, porcelain, or composite. | | Onlays | A dental restoration that covers one or more cusps of a tooth, also known as a partial crown. | | Crowns | Dental restorations that cover the entire visible surface of a tooth, used to restore its shape, size, strength, and appearance. | | Bridgework (bridge prostheses) | Dental prostheses used to replace one or more missing teeth by spanning the gap and being attached to adjacent teeth or implants. | | Removable prostheses | Dental appliances that can be removed and reinserted by the patient, used to replace missing teeth and surrounding tissues. | | Denture | A removable dental prosthesis that replaces missing teeth and some of the surrounding gum tissue. | | Impression trays | Devices used to hold impression material in the mouth and obtain an accurate replica of oral structures. | | Gypsum models | Models made from dental plaster or stone, used to represent the patient's oral anatomy for diagnosis and fabrication of prosthetics. | | Dental cements | Materials used to permanently or temporarily bond dental restorations to natural teeth or implants. | | Zirconia | A strong, tooth-colored ceramic material often used for dental crowns, bridges, and implant abutments due to its strength and aesthetics. |