Endocrinology Metabolism

# Diabetes mellitus: definitie, oorzaken en prevalentie Dit onderwerp biedt een overzicht van diabetes mellitus, inclusief de definitie, de verschillende oorzaken en de wereldwijde prevalentie ervan. ## 1. Definitie van diabetes mellitus Diabetes mellitus, vaak simpelweg diabetes genoemd, is een chronische medische aandoening die wordt gekenmerkt door verhoogde bloedglucosespiegels. Dit ontstaat wanneer het lichaam onvoldoende insuline produceert of de geproduceerde insuline niet effectief kan gebruiken. Insuline is een hormoon dat essentieel is voor de regulatie van de bloedsuikerspiegel. Er zijn verschillende typen diabetes, waarvan de drie meest voorkomende zijn: * Diabetes type 1 * Diabetes type 2 * Zwangerschapsdiabetes ## 2. Oorzaken van diabetes De oorzaken van diabetes variëren afhankelijk van het type: ### 2.1 Diabetes type 1 Dit type wordt veroorzaakt door auto-immuune destructie van de bètacellen in de pancreas. Dit leidt tot een absoluut insulinetekort. ### 2.2 Diabetes type 2 De oorzaken van diabetes type 2 zijn multifactorieel en omvatten: * **Verminderde insulinegevoeligheid:** De lever, spieren en vetweefsels reageren minder goed op insuline (insulineresistentie). * **Verminderde insulinesecretie:** De pancreas produceert onvoldoende insuline in reactie op stijgende bloedsuikerspiegels. * **Verhoogde glucoseproductie door de lever:** De lever produceert meer glucose dan nodig is. ### 2.3 Zwangerschapsdiabetes Zwangerschapsdiabetes (diabetes gravidarum) treedt op tijdens de zwangerschap wanneer het lichaam van de zwangere vrouw onvoldoende insuline kan produceren of gebruiken, wat resulteert in verhoogde bloedsuikerspiegels. Dit komt meestal voor in het tweede of derde trimester en kan tijdelijk zijn. ## 3. Prevalentie van diabetes Diabetes is een veelvoorkomende aandoening wereldwijd. ### 3.1 Wereldwijde prevalentie Volgens schattingen hebben wereldwijd ongeveer 422 miljoen mensen diabetes. ### 3.2 Groeiende trends Het aantal mensen met diabetes neemt toe. Dit wordt toegeschreven aan: * Veroudering van de bevolking. * Veranderingen in levensstijl, waaronder ongezonde voeding en gebrek aan lichaamsbeweging. * Stijgend voorkomen van overgewicht en obesitas. ### 3.3 Type 2 diabetes en kinderen * **Type 2 diabetes:** Dit is verreweg de meest voorkomende vorm en verantwoordelijk voor het merendeel van de diabetesgevallen wereldwijd. * **Kinderen:** Er is een opvallende stijging te zien in het aantal kinderen met diabetes in de afgelopen jaren. > **Tip:** Het is belangrijk om onderscheid te maken tussen de verschillende typen diabetes, aangezien dit consequenties heeft voor de oorzaken, behandeling en prognose. De stijgende prevalentie, met name van type 2 diabetes en bij kinderen, benadrukt het belang van preventie en vroege opsporing. --- # Het spijsverteringsstelsel en de rol van de pancreas Dit deel van de studiegids behandelt de anatomie van het spijsverteringsstelsel en focust specifiek op de cruciale rol van de pancreas in zowel de exocriene als endocriene processen, inclusief de regulatie van de bloedsuikerspiegel. ### 2.1 Anatomie van het spijsverteringsstelsel Het spijsverteringsstelsel bestaat uit twee hoofdcomponenten: het spijsverteringskanaal en de accessoire organen. #### 2.1.1 Het spijsverteringskanaal Het spijsverteringskanaal is een doorlopende buis die begint bij de mond en eindigt bij de anus. De belangrijkste onderdelen zijn: * Mond- en keelholte * Slokdarm (oesofagus) * Maag * Dunne darm * Dikke darm #### 2.1.2 Accessoire organen van de spijsvertering Deze organen helpen bij de spijsvertering, maar het voedsel passeert er niet direct doorheen. De belangrijkste accessoire organen zijn: * Gebitselementen * Tong * Speekselklieren * Lever * Galblaas * Pancreas ### 2.2 De pancreas De pancreas, ook wel alvleesklier genoemd, is een essentieel orgaan dat achter de maag ligt. De pancreas strekt zich uit vanaf het duodenum (twaalfvingerige darm) tot aan de milt en is ongeveer 15 centimeter lang en weegt ongeveer 80 gram. Het orgaan kent twee belangrijke delen met verschillende functies: het exocriene deel en het endocriene deel. #### 2.2.1 Het exocriene deel van de pancreas Het exocriene deel van de pancreas is primair verantwoordelijk voor de productie en secretie van spijsverteringsenzymen en bicarbonaatoplossingen. Deze stoffen spelen een cruciale rol bij de verdere vertering van voedsel in de dunne darm. #### 2.2.2 Het endocriene deel van de pancreas Het endocriene deel van de pancreas is verantwoordelijk voor de hormoonproductie die essentieel is voor de regulatie van de bloedsuikerspiegel. Dit deel bestaat uit speciale cellen: ##### 2.2.2.1 Alfacellen * **Functie:** Produceren en scheiden het hormoon glucagon uit. * **Werking glucagon:** Glucagon verhoogt de bloedsuikerspiegel. Dit gebeurt door: * De afbraak van glycogeen in de lever te stimuleren tot glucose. * De omzetting van andere stoffen (zoals aminozuren en glycerol) in glucose in de lever te bevorderen (gluconeogenese). ##### 2.2.2.2 Betacellen * **Functie:** Produceren en scheiden het hormoon insuline uit. * **Werking insuline:** Insuline verlaagt de bloedsuikerspiegel. Dit doet het door: * Het bevorderen van de opname van glucose door lichaamscellen voor energieproductie. * Het reguleren van de opslag en het gebruik van suiker (glucose) in het lichaam. > **Tip:** De interactie tussen insuline en glucagon is een cruciaal voorbeeld van hormonale homeostase, waarbij het lichaam streeft naar een stabiele bloedsuikerspiegel ondanks variaties in voedselinname en energieverbruik. ### 2.3 Regulatie van de bloedsuikerspiegel De bloedsuikerspiegel wordt nauwkeurig gereguleerd door de pancreas (insuline en glucagon) en andere mechanismen. Er zijn diverse tests om de bloedsuikerspiegel te meten en diabetes te diagnosticeren. #### 2.3.1 Diagnostische tests voor diabetes * **Nuchtere bloedsuikertest:** Meet de bloedsuikerspiegel na minimaal 8 uur vasten. Een waarde van $126$ milligram per deciliter (mg/dL) of hoger kan wijzen op diabetes. * **Orale Glucose Tolerantie Test (OGTT):** Na het drinken van een glucoseoplossing wordt na twee uur de bloedsuikerspiegel gemeten. Een waarde van $200$ mg/dL of hoger duidt op diabetes. * **Willekeurige bloedsuikertest:** Kan op elk moment van de dag worden uitgevoerd. Een waarde van $200$ mg/dL of hoger, in combinatie met symptomen van diabetes, kan diagnostisch zijn. * **Hemoglobine A1c-test (HbA1c-test):** Meet het gemiddelde bloedsuikerniveau over de afgelopen twee tot drie maanden. Een waarde van $6.5\%$ of hoger wordt beschouwd als diabetes. #### 2.3.2 Pre-diabetes Pre-diabetes is een toestand waarin de bloedsuikerspiegel hoger is dan normaal, maar nog niet hoog genoeg voor een diabetesdiagnose. Personen met pre-diabetes hebben een verhoogd risico op het ontwikkelen van diabetes type 2. Levensstijlveranderingen, zoals gezondere voeding, meer beweging en gewichtsverlies, kunnen de progressie naar diabetes vertragen of voorkomen. #### 2.3.3 Metabool syndroom Het metabool syndroom is een cluster van risicofactoren die het risico op hart- en vaatziekten, beroertes en diabetes type 2 verhogen. Kenmerken zijn: * Abdominale obesitas (tailleomtrek mannen $\geq 102$ cm, vrouwen $\geq 88$ cm) * Hoge bloeddruk ($\geq 130/85$ mm Hg) * Hoge nuchtere bloedsuikerspiegel ($\geq 100$ mg/dL of $\geq 5.6$ mmol/L) * Verhoogde triglyceriden ($\geq 150$ mg/dL of $\geq 1.7$ mmol/L) * Lage HDL-cholesterol (mannen $< 40$ mg/dL, vrouwen $< 50$ mg/dL) ### 2.4 Diabetes Mellitus Diabetes Mellitus (vaak kortweg diabetes genoemd) is een chronische aandoening die gekenmerkt wordt door te hoge bloedsuikerspiegels. Dit ontstaat door een tekort aan insuline of door de onvermogen van het lichaam om insuline effectief te gebruiken. Er zijn verschillende vormen, waaronder diabetes type 1, type 2 en zwangerschapsdiabetes. #### 2.4.1 Zwangerschapsdiabetes Zwangerschapsdiabetes (diabetes gravidarum) treedt op tijdens de zwangerschap wanneer het lichaam onvoldoende insuline kan produceren of gebruiken, wat leidt tot verhoogde bloedsuikerspiegels. Het treedt meestal op in het tweede of derde trimester en kan tijdelijk zijn. Vrouwen met zwangerschapsdiabetes hebben een verhoogd risico op zwangerschapscomplicaties en op het ontwikkelen van diabetes type 2 later in het leven. Screening gebeurt meestal tussen 24 en 28 weken zwangerschap via een glucosetolerantietest. ### 2.5 Complicaties van diabetes Langdurig hoge bloedsuikerspiegels kunnen leiden tot ernstige complicaties, die grofweg worden ingedeeld in complicaties aan de kleine bloedvaten en de grote bloedvaten. #### 2.5.1 Aantasting van de kleine bloedvaten * **Oog (Diabetische retinopathie):** Beschadiging van de bloedvaten in het netvlies kan leiden tot lekkages, oedeem, groei van abnormale bloedvaten, bloedingen, littekens en netvliesloslating, met mogelijk gezichtsverlies of blindheid. Regelmatige oogonderzoeken zijn cruciaal. * **Zenuwuiteinden (Diabetische neuropathie):** Kan verschillende vormen aannemen: * **Perifere neuropathie:** Aantasting van zenuwen in armen, handen, benen en voeten; kan pijn, tintelingen, gevoelloosheid, zwakte en problemen met evenwicht veroorzaken. * **Autonome neuropathie:** Beïnvloedt zenuwen die inwendige organen reguleren (hart, bloedvaten, spijsvertering, geslachtsorganen); kan leiden tot hartritmestoornissen, spijsverteringsproblemen en seksuele disfunctie. * **Focale neuropathie:** Plotselinge aantasting van een specifieke zenuw of groep zenuwen, wat pijn of spierzwakte kan veroorzaken. * **Proximale neuropathie (diabetische amyotrofie):** Beïnvloedt dijbeenzenuwen, kan hevige pijn in heupen, dijen of billen veroorzaken en leiden tot zwakte in de benen. * **Nier (Diabetische nefropathie):** Beschadiging van de nieren, beginnend met proteïnurie (eiwit in urine). Na verloop van tijd kan de nierfunctie verminderen, wat leidt tot ophoping van afvalstoffen en vocht. Kan nierdialyse noodzakelijk maken. #### 2.5.2 Aantasting van de grote bloedvaten Dit kan leiden tot cardiovasculaire problemen, cerebrale aandoeningen (zoals beroertes) en perifeer vaatlijden. #### 2.5.3 Acute complicaties * **Diabetische ketoacidose (DKA):** Een ernstige complicatie, vooral bij type 1 diabetes, die optreedt bij een ernstig insulinetekort. Het lichaam breekt vet af voor energie, wat leidt tot de ophoping van ketonen (zuren) in het bloed. Symptomen omvatten extreme dorst, frequent urineren, misselijkheid, braken, buikpijn, diepe ademhaling en verwardheid. DKA is een medische noodsituatie die directe ziekenhuisopname en behandeling met vocht en insuline vereist. * **Hypoglycemie:** Een te lage bloedsuikerspiegel, die kan optreden bij zowel type 1 als type 2 diabetes. Oorzaken zijn onder meer te weinig eten, een maaltijd overslaan, na fysieke inspanning, overdosering van medicatie, alcoholgebruik of nierinsufficiëntie. * **Behandeling bij bewuste patiënt:** Toedienen van snelle suikers (bv. druivensuiker) gevolgd door complexe suikers (bv. boterham). * **Behandeling bij onbewuste patiënt:** Glucagon injectie of neusspray. ### 2.6 Behandeling van diabetes De behandeling van diabetes is afhankelijk van het type diabetes. #### 2.6.1 Behandeling type 1 * **Insuline-injecties of -pomp:** Essentieel om het tekort aan lichaamseigen insuline te compenseren. Dit omvat vaak meerdere injecties per dag of continu gebruik van een insulinepomp. * **Monitoring:** Frequent meten van de bloedsuikerspiegel (minstens 4 keer per dag, en bij autorijden of symptomen). #### 2.6.2 Behandeling type 2 * **Levensstijl aanpassingen:** * **Dieet:** Beperking van suiker, bewerkte koolhydraten en verzadigde vetten; focus op vezels, volle granen, magere eiwitten, groenten en fruit. Portiecontrole en regelmatige maaltijden zijn belangrijk. * **Lichaamsbeweging:** Regelmatige aerobe oefeningen en krachttraining verbeteren de insulinegevoeligheid. * **Gewichtsbeheersing:** Gewichtsverlies kan de bloedsuikerspiegel significant verbeteren. * **Medicamenteuze behandeling:** * **Metformine:** Vaak de eerste keuze; vermindert glucoseproductie in de lever en verhoogt de insulinegevoeligheid. * **Andere klassen medicatie:** Sulfonylurea's, DPP-4-remmers, SGLT-2-remmers, GLP-1 receptoragonisten (zoals Semaglutide/Ozempic, dat de insulineproductie stimuleert, maaglediging vertraagt en ook kan helpen bij gewichtsverlies en cardiovasculaire gezondheid). * **Insuline:** Kan nodig zijn als orale of injecteerbare medicatie de bloedsuikerspiegel niet voldoende onder controle houdt. ### 2.7 Voeding en suikers Het begrijpen van het verschil tussen snelle en trage suikers is cruciaal voor diabetesmanagement. #### 2.7.1 Snelle suikers (enkelvoudige koolhydraten) * **Kenmerken:** Snel afgebroken en geabsorbeerd, leiden tot snelle stijging van de bloedsuikerspiegel en een snelle energieboost, gevolgd door een energiedip. * **Bronnen:** Snoep, frisdranken, koekjes, gebak, witte rijst, wit brood. * **Aanbeveling:** Met mate consumeren vanwege lage voedingswaarde en potentieel voor gewichtstoename. #### 2.7.2 Trage suikers (meervoudige koolhydraten) * **Kenmerken:** Langzaam afgebroken en geleidelijk afgegeven aan het bloed, zorgen voor stabiele en langdurige energie. Rijk aan vezels, vitaminen en mineralen. * **Bronnen:** Volkoren granen, groenten, fruit, peulvruchten, noten en zaden. * **Aanbeveling:** Worden als gezonder beschouwd en dragen bij aan een verzadigd gevoel en gewichtsbeheersing. #### 2.7.3 De glycemische index (GI) en glycemische lading (GL) * **Glycemische index (GI):** Een maatstaf die aangeeft hoe snel koolhydraten in een voedingsmiddel de bloedsuikerspiegel verhogen (schaal 0-100). Hoge GI (70+) geeft snelle stijgingen, lage GI (55-) geleidelijke stijgingen. * **Factoren die de GI beïnvloeden:** Samenstelling van de maaltijd (vet, eiwit, vezels verlagen GI), bereidingswijze, duur van bereiding, grootte van het product, maaglediging, darmwerking en temperatuur (kouder = lagere GI). * **Glycemische lading (GL):** Houdt rekening met zowel de GI als de hoeveelheid koolhydraten in een portie. * GL > 20: hoog * GL 10-20: gemiddeld * GL < 10: laag ### 2.8 Zelfmanagement van diabetes Effectief zelfmanagement vereist educatie over het herkennen van symptomen van hypo- en hyperglycemie, begrip van medicatie en dieetadviezen. --- # Diagnostiek, typen diabetes en pre-diabetes Deze sectie behandelt de diagnostische criteria voor diabetes, de verschillende typen diabetes (met name type 1 en type 2), het concept pre-diabetes en het metabool syndroom als risicofactoren. ### 3.1 Diabetes mellitus: een overzicht Diabetes mellitus, kortweg diabetes, is een chronische aandoening die wordt gekenmerkt door verhoogde bloedsuikerspiegels. Dit ontstaat wanneer het lichaam onvoldoende insuline produceert of de geproduceerde insuline niet effectief kan gebruiken. Insuline is een hormoon dat essentieel is voor de regulering van de bloedsuikerspiegel. Wereldwijd is diabetes een veelvoorkomende aandoening, met naar schatting 422 miljoen mensen die eraan lijden in 2021. Factoren zoals vergrijzing, ongezonde levensstijlen en toenemend overgewicht dragen bij aan de stijgende prevalentie, met name voor type 2 diabetes. Opvallend is ook de stijging van het aantal kinderen met diabetes. ### 3.2 Diagnostische criteria voor diabetes De diagnose diabetes wordt gesteld op basis van specifieke bloedsuikerwaarden, gemeten met verschillende tests: * **Nuchtere bloedsuikertest:** Deze test meet de bloedsuikerspiegel na een periode van minimaal 8 uur zonder eten. Een nuchtere bloedsuikerwaarde van $126$ milligram per deciliter (mg/dL) of hoger wijst op diabetes. * **Orale Glucose Tolerantie Test (OGTT):** Na het consumeren van een glucose-rijke drank wordt na twee uur de bloedsuikerspiegel gemeten. Een waarde van $200$ mg/dL of hoger na twee uur duidt op diabetes. * **Willekeurige bloedsuikertest:** Deze test kan op elk moment van de dag worden uitgevoerd. Indien de bloedsuikerwaarde $200$ mg/dL of hoger is en er symptomen van diabetes aanwezig zijn, kan dit wijzen op de aandoening. * **Hemoglobine A1c-test (HbA1c-test):** Deze test geeft een indicatie van de gemiddelde bloedsuikerspiegel over de afgelopen twee tot drie maanden. Een HbA1c-waarde van $6,5\%$ of hoger wordt beschouwd als diabetes. ### 3.3 Typen diabetes Er zijn verschillende typen diabetes, waarvan de meest voorkomende type 1, type 2 en zwangerschapsdiabetes zijn. #### 3.3.1 Diabetes type 1 Diabetes type 1 wordt veroorzaakt door auto-immuune destructie van de bètacellen in de pancreas. Dit leidt tot een absoluut insulinetekort, met als gevolg een stijging van de bloedsuikerspiegel. * **Symptomen van diabetes type 1:** * Gewichtsverlies * Spierzwakte * Ketoacidose (met acetongeur, verwardheid) * **Laboratoriumkenmerken:** * Gestegen bloedsuikerspiegel * Gestegen HbA1c * Metabole acidose * Ketonen in bloed en urine * Positieve antilichamen #### 3.3.2 Diabetes type 2 Diabetes type 2 wordt gekenmerkt door twee hoofdoorzaken: verminderde insulinegevoeligheid in lever, spier- en vetweefsel (insulineresistentie) en een verminderde insulinesecretie door de bètacellen bij stijgende bloedsuikerspiegels. Daarnaast draagt de lever bij aan de stijging van de bloedsuikerspiegel door verhoogde glucoseproductie. #### 3.3.3 Zwangerschapsdiabetes Zwangerschapsdiabetes (diabetes gravidarum) is een vorm van diabetes die tijdens de zwangerschap optreedt, meestal in het tweede of derde trimester. Het ontstaat wanneer het lichaam van de zwangere vrouw niet voldoende insuline kan produceren of gebruiken, wat leidt tot verhoogde bloedsuikerspiegels. Deze vorm kan tijdelijk zijn. Vrouwen met zwangerschapsdiabetes hebben een verhoogd risico op zwangerschapscomplicaties en op het ontwikkelen van diabetes type 2 op latere leeftijd. Screening vindt plaats tussen de 24e en 28e zwangerschapsweek via een glucosetolerantietest. * **Complicaties van zwangerschapsdiabetes:** * Vroeggeboorte * Zwangerschapsvergiftiging * Verhoogde kans op keizersnede * Te zware baby's (met ademhalingsproblemen na de geboorte) ### 3.4 Pre-diabetes Pre-diabetes is een toestand waarbij de bloedsuikerspiegel hoger is dan normaal, maar nog niet hoog genoeg om de diagnose diabetes te stellen. Het is een belangrijke waarschuwingssignaal voor een verhoogd risico op het ontwikkelen van type 2 diabetes. Levensstijlveranderingen zoals gezondere voeding, meer lichaamsbeweging en gewichtsverlies kunnen de progressie naar diabetes type 2 voorkomen of vertragen. ### 3.5 Het metabool syndroom Het metabool syndroom is een cluster van aandoeningen die het risico op hartziekten, beroertes en diabetes type 2 aanzienlijk verhogen. Het wordt vaak geassocieerd met obesitas en een sedentaire levensstijl. De volgende criteria worden gebruikt voor de diagnose van het metabool syndroom: * **Abdominale obesitas:** * Mannen: tailleomtrek $\geq 102$ cm * Vrouwen: tailleomtrek $\geq 88$ cm * **Hoge bloeddruk:** * $\geq 130/85$ mm Hg * **Hoge nuchtere bloedsuikerspiegel:** * $\geq 100$ mg/dL (of $\geq 5.6$ mmol/L) * **Verhoogde triglyceriden:** * $\geq 150$ mg/dL (of $\geq 1.7$ mmol/L) * **Lage niveaus van HDL-cholesterol:** * Mannen: $< 40$ mg/dL (of $< 1.0$ mmol/L) * Vrouwen: $< 50$ mg/dL (of $< 1.3$ mmol/L) Het beheersen van het metabool syndroom omvat gewichtsverlies, een gezond dieet en regelmatige lichaamsbeweging. ### 3.6 Behandeling van diabetes De behandeling verschilt per type diabetes. #### 3.6.1 Behandeling van diabetes type 1 De behandeling van diabetes type 1 is gericht op het compenseren van het insulinetekort. Dit gebeurt door middel van insuline-injecties of een insulinepomp. * **Insuline therapie:** * Snelwerkende insuline voor elke maaltijd. * Eén dosis traagwerkende insuline als basis. * Minimaal vier injecties per dag. * **Controle:** * Minimaal 4x per dag bloedsuiker meten (nuchter, voor ontbijt, middageten, avondmaal en voor slapengaan). * Altijd meten voor autorijden. * Meten bij symptomen van hypo- of hyperglycemie. * **Problemen:** * Drug-induced hypoglycemie * Nachtelijke hypoglycemie #### 3.6.2 Behandeling van diabetes type 2 De behandeling van diabetes type 2 is gericht op het verbeteren van de insulinegevoeligheid, het verminderen van de glucoseproductie in de lever en het stimuleren van de insulinesecretie. Levensstijlveranderingen zijn hierbij cruciaal. * **Levensstijlinterventies:** * **Dieet:** Een gezond dieet met beperking van suikers, bewerkte koolhydraten en verzadigde vetten. Focus op vezels, volle granen, magere eiwitten, groenten en fruit. Portiecontrole en regelmatige maaltijden zijn belangrijk. * **Lichaamsbeweging:** Regelmatige aerobe oefeningen en krachttraining verbeteren de insulinegevoeligheid en de glucosestofwisseling. * **Gewichtsbeheersing:** Gewichtsverlies kan de bloedsuikerspiegel significant verbeteren. Het reduceren van $10\%$ van het lichaamsgewicht kan al een beduidend resultaat geven. * **Medicamenteuze behandeling:** * **Metformine:** Wordt bij elke diagnose van type 2 diabetes gestart. Het vermindert de glucoseproductie door de lever en verhoogt de insulinegevoeligheid. * **Andere klassen medicatie:** Sulfonylurea's, DPP-4-remmers, SGLT-2-remmers, GLP-1 receptoragonisten. * **GLP-1 receptoragonisten (bv. Ozempic/Semaglutide):** Stimuleren de insulineproductie, vertragen maaglediging en kunnen helpen bij gewichtsverlies en cardiovasculaire verbeteringen. * **Insuline:** Kan worden voorgeschreven als orale medicatie onvoldoende effectief is. ### 3.7 Complicaties van diabetes Diabetes kan leiden tot zowel acute als chronische complicaties. #### 3.7.1 Acute complicaties * **Hyperglycemie:** Hoge bloedsuikerspiegels. * **Diabetische ketoacidose (DKA):** Een ernstige complicatie, voornamelijk bij type 1 diabetes, waarbij het lichaam vet afbreekt voor energie, wat leidt tot ketonen en verzuring van het bloed. Symptomen zijn extreme dorst, frequent urineren, misselijkheid, braken, buikpijn, diepe ademhaling (Kussmaul-ademhaling), verwarring en bewustzijnsverlies. Vereist onmiddellijke ziekenhuisbehandeling. * **Hypoglycemie:** Lage bloedsuikerspiegels. Kan optreden bij zowel type 1 als type 2 diabetes door te weinig eten, overslaan van maaltijden, fysieke inspanning, overdosering van medicatie, alcoholgebruik of nierinsufficiëntie. * **Symptomen:** Zweten, trillen, hartkloppingen, duizeligheid, honger, verwarring. * **Behandeling (bij bewuste patiënt):** Toediening van snelle suikers (druivensuiker, cola) gevolgd door complexe suikers (boterham). * **Behandeling (bij onbewuste patiënt):** Glucagon injectie of neusspray. #### 3.7.2 Chronische complicaties Chronische complicaties van diabetes ontstaan door schade aan zowel kleine als grote bloedvaten. * **Aantasting van kleine bloedvaten:** * **Diabetische retinopathie (oog):** Beschadiging van bloedvaten in het netvlies, wat kan leiden tot lekkage, oedeem, abnormale bloedvatgroei, bloedingen en uiteindelijk verlies van gezichtsvermogen of blindheid. Regelmatige oogonderzoeken zijn cruciaal voor vroege opsporing en behandeling. * **Diabetische neuropathie (zenuwen):** Kan verschillende vormen aannemen: * *Perifere neuropathie:* Aantasting van zenuwen in ledematen, met symptomen als pijn, tintelingen, gevoelloosheid en zwakte. * *Autonome neuropathie:* Aantasting van zenuwen die inwendige organen reguleren (hart, spijsvertering etc.), met mogelijke problemen zoals hartritmestoornissen, spijsverteringsproblemen en seksuele disfunctie. * *Focale neuropathie:* Aantasting van specifieke zenuwen, leidend tot plotselinge spierzwakte of pijn. * *Proximale neuropathie:* Aantasting van dijbeenzenuwen, met pijn in de heupen/billen en zwakte in de benen. * **Diabetische nefropathie (nier):** Beschadiging van de nieren, wat kan leiden tot proteïnurie (eiwit in urine) en uiteindelijk nierfalen, waarbij dialyse nodig kan zijn. Symptomen zoals vermoeidheid, zwelling en kortademigheid treden vaak pas laat op. * **Aantasting van grote bloedvaten:** * Cardiaal (hart) * Cerebraal (hersenen) * Perifeer vaatlijden (ledematen) ### 3.8 Voeding en diabetes De glycemische index (GI) en glycemische lading (GL) zijn belangrijke concepten bij de voeding voor mensen met diabetes. * **Snelle suikers (enkelvoudige koolhydraten):** Snel verteerd en geabsorbeerd, leiden tot snelle stijgingen van de bloedsuikerspiegel. Te vinden in snoep, frisdranken, koekjes. * **Trage suikers (meervoudige koolhydraten):** Langzaam verteerd en geabsorbeerd, zorgen voor een stabiele en langdurige energievoorziening. Te vinden in volkoren producten, groenten, fruit. * **Glycemische index (GI):** Meet hoe snel koolhydraten in een voedingsmiddel de bloedsuikerspiegel verhogen (schaal van 0-100). * Hoge GI ($\geq 70$): cornflakes, wit brood. * Matige GI ($56-69$): honing, witte rijst. * Lage GI ($\leq 55$): bonen, linzen, volkoren producten, de meeste groenten en fruit. * De GI wordt beïnvloed door de samenstelling van de maaltijd, bereidingswijze, duur van bereiding, grootte van het product, maaglediging en darmwerking, en temperatuur. * **Glycemische lading (GL):** Houdt rekening met zowel de GI als de hoeveelheid koolhydraten in een portie. * Hoge GL $> 20$ * Gemiddelde GL $10-20$ * Lage GL $< 10$ ### 3.9 Zelfmanagement van diabetes Educatie over diabetesmanagement, het herkennen van symptomen van hypo- en hyperglycemie, en het begrijpen van medicatie en dieet zijn essentieel voor effectief zelfmanagement. --- # Behandeling van diabetes: medicatie en levensstijl De behandeling van diabetes richt zich op het managen van de bloedsuikerspiegel door middel van medicatie en aanpassingen in de levensstijl, met als doel het voorkomen van complicaties en het verbeteren van de levenskwaliteit. ### 4.1 Medicamenteuze behandeling De medicamenteuze behandeling is afhankelijk van het type diabetes en de individuele behoeften van de patiënt. #### 4.1.1 Medicatie bij diabetes type 1 Patiënten met diabetes type 1 hebben een absoluut insulinetekort en zijn daarom altijd afhankelijk van insulinetherapie. * **Insuline-injecties/pomp:** Dit is de hoeksteen van de behandeling en vervangt het ontbrekende lichaamseigen insuline. Een veelvoorkomend schema omvat snelwerkend insuline voor elke maaltijd en één dosis traagwerkend insuline om een basale insulinespiegel te handhaven, wat neerkomt op minimaal vier injecties per dag. * **Controle:** Strikte monitoring van de bloedsuikerspiegel is essentieel, minimaal vier keer per dag (nuchter, voor ontbijt, middageten, avondmaal en voor het slapengaan), en ook voor autorijden of bij symptomen van hypo- of hyperglycemie. * **Problemen:** Mogelijke complicaties zijn onder meer medicijngeïnduceerde hypoglycemie en nachtelijke hypoglycemie. #### 4.1.2 Medicatie bij diabetes type 2 Bij diabetes type 2 is het doel om de insulinegevoeligheid te verhogen, de insulinesecretie te ondersteunen en de glucoseproductie door de lever te verminderen. * **Metformine:** Dit is doorgaans de eerste medicatie die wordt voorgeschreven bij een diagnose van diabetes type 2. Metformine werkt door de glucoseproductie in de lever te verminderen en de insulinegevoeligheid te verhogen. * **Andere klassen medicatie:** Naast Metformine kunnen diverse andere medicijnklassen worden ingezet, afhankelijk van de respons en individuele behoeften. Hieronder vallen: * **Sulfonylurea's:** Stimuleren de alvleesklier om meer insuline af te geven. * **DPP-4-remmers:** Verlengen de werking van incretines, hormonen die de insulineafgifte stimuleren en de glucagonafgifte remmen. * **SGLT-2-remmers:** Zorgen voor uitscheiding van glucose via de nieren. * **GLP-1 receptoragonisten:** Deze injecteerbare medicijnen, zoals Semaglutide (Ozempic), stimuleren de insulineproductie, vertragen de maaglediging en kunnen bijdragen aan gewichtsverlies. Ze hebben ook aangetoond gunstige cardiovasculaire effecten te hebben. * **Insuline:** Indien orale medicatie en andere injecteerbare middelen onvoldoende effect hebben om de bloedsuikerspiegel te reguleren, kan insuline alsnog worden voorgeschreven. #### 4.1.3 Verschil in behandeling type 1 en type 2 Het fundamentele verschil in behandeling ligt in de oorzaak van de hyperglycemie: bij type 1 is er een absoluut insulinetekort, wat insuline-exogene toediening vereist, terwijl bij type 2 vaak sprake is van insulineresistentie en/of een relatief insulinetekort, wat eerst met orale of andere injecteerbare middelen wordt aangepakt. ### 4.2 Levensstijl als behandelstrategie Aanpassingen in levensstijl spelen een cruciale rol in de behandeling van zowel type 1 als type 2 diabetes, en zijn vaak de eerste stap in de behandeling van pre-diabetes en type 2 diabetes. #### 4.2.1 Dieet Een gezond en gebalanceerd dieet is essentieel voor diabetesmanagement. * **Focus:** Beperking van suikers, bewerkte koolhydraten en verzadigde vetten. Verhoging van de consumptie van vezels, volle granen, magere eiwitten, groenten en fruit. * **Portiecontrole en maaltijdfrequentie:** Het hanteren van portiecontrole en het nuttigen van regelmatige maaltijden helpt bij het stabiliseren van de bloedsuikerspiegel. ##### 4.2.1.1 Snelle en trage suikers Het onderscheid tussen snelle en trage suikers is belangrijk voor het begrijpen van de impact op de bloedsuikerspiegel. * **Snelle suikers (enkelvoudige koolhydraten):** * **Kenmerken:** Worden snel afgebroken en geabsorbeerd, wat leidt tot snelle stijgingen van de bloedsuikerspiegel en een korte energieboost, gevolgd door een energiedip. * **Bronnen:** Snoep, frisdranken, koekjes, gebak, witte rijst, wit brood. * **Aanbeveling:** Met mate consumeren vanwege lage voedingswaarde en potentieel bijdragen aan gewichtstoename. * **Trage suikers (meervoudige koolhydraten):** * **Kenmerken:** Worden langzaam afgebroken, wat leidt tot een geleidelijke en stabiele afgifte van glucose in het bloed voor langdurige energie. * **Bronnen:** Volkoren granen, groenten, fruit, peulvruchten, noten en zaden. * **Aanbeveling:** Gezonder alternatief door rijkdom aan vezels, vitaminen en mineralen; bevordert verzadiging en gewichtsbeheersing. ##### 4.2.1.2 Glycemische index (GI) en Glycemische lading (GL) De glycemische index (GI) en glycemische lading (GL) zijn hulpmiddelen om de impact van voedsel op de bloedsuikerspiegel te beoordelen. * **Glycemische index (GI):** * **Definitie:** Meet hoe snel koolhydraten in een voedingsmiddel de bloedsuikerspiegel verhogen. * **Schaal:** 0-100. * Laag: $\le 55$ (bijv. bonen, linzen, volkoren producten) * Matig: $56-69$ (bijv. honing, witte rijst) * Hoog: $\ge 70$ (bijv. cornflakes, wit brood) * **Factoren die de GI beïnvloeden:** Maaltijdsamenstelling (vetten, eiwitten, vezels vertragen opname), bereidingswijze en duur, grootte van het product, maaglediging en darmwerking, temperatuur (koud is lager dan warm). * **Glycemische lading (GL):** * **Definitie:** Houdt rekening met zowel de GI als de hoeveelheid koolhydraten in een portie. * **Waardering:** * Laag: $< 10$ * Gemiddeld: $10-20$ * Hoog: $> 20$ #### 4.2.2 Lichaamsbeweging Regelmatige lichaamsbeweging is cruciaal voor diabetesmanagement door de insulinegevoeligheid te verbeteren. * **Soorten oefeningen:** Zowel aerobe oefeningen (wandelen, joggen, zwemmen) als krachttraining hebben positieve effecten op de glucosestofwisseling. * **Effect:** Zorgt voor een sterke verbetering van de glucosestofwisseling en kan helpen bij het voorkomen of vertragen van de progressie naar type 2 diabetes. #### 4.2.3 Gewichtsbeheersing Overgewicht is een significante risicofactor voor type 2 diabetes. * **Doel:** Gewichtsverlies, zelfs een reductie van 10% van het lichaamsgewicht, kan leiden tot een aanzienlijke verbetering van de bloedsuikerspiegel en de algehele gezondheid. * **Rol:** Het aanpakken van obesitas is een belangrijke pijler in de preventie en behandeling van metabool syndroom en type 2 diabetes. ### 4.3 Zelfmanagement en educatie Effectief zelfmanagement van diabetes vereist adequate kennis en vaardigheden. * **Educatie:** Patiënten moeten worden voorgelicht over het herkennen van symptomen van hyperglycemie en hypoglycemie, het correct gebruiken van medicatie, en het belang van dieet en lichaamsbeweging. * **Rol:** Door zelfmanagement kunnen patiënten proactief hun gezondheid beheren en de kans op complicaties verkleinen. ### 4.4 Chronische complicaties Langdurig hoge bloedsuikerspiegels kunnen leiden tot schade aan kleine en grote bloedvaten, met diverse complicaties tot gevolg. #### 4.4.1 Aantasting van de kleine bloedvaten * **Oog (Diabetische retinopathie):** Schade aan de bloedvaten in het netvlies. Kan leiden tot lekkage, vochtophoping, abnormale vaatgroei, bloedingen, littekens, netvliesloslating en uiteindelijk gezichtsverlies. Vroege opsporing via regelmatige oogonderzoeken is cruciaal. Behandeling kan bestaan uit laserchirurgie, injecties of operaties. * **Zenuwuiteinden (Diabetische neuropathie):** Kan diverse vormen aannemen: * **Perifere neuropathie:** Treft zenuwen in armen, handen, benen, voeten; symptomen variëren van pijn en tintelingen tot gevoelloosheid en zwakte; kan evenwicht en coördinatie aantasten. * **Autonome neuropathie:** Beïnvloedt zenuwen van inwendige organen (hart, bloedvaten, spijsvertering, geslachtsorganen); kan leiden tot hartritmestoornissen, spijsverteringsproblemen, seksuele disfunctie. * **Focale neuropathie:** Aantasting van specifieke zenuwen; kan plotselinge spierzwakte of pijn veroorzaken. * **Proximale neuropathie (diabetische amyotrofie):** Beïnvloedt dijbeenzenuwen; kan hevige pijn in de heupen/billen en zwakte in de benen veroorzaken. * **Nier (Diabetische nefropathie):** Schade aan de nieren. Kan leiden tot proteïnurie (eiwit in urine) en geleidelijk verminderde nierfunctie. Symptomen in latere stadia zijn vermoeidheid, zwelling, kortademigheid, verminderde eetlust, en kan uiteindelijk dialyse noodzakelijk maken. #### 4.4.2 Aantasting van de grote bloedvaten Dit kan leiden tot cardiaal en cerebraal vaatlijden, evenals perifeer vaatlijden. ### 4.5 Acute complicaties Acute complicaties van diabetes vereisen onmiddellijke medische aandacht. #### 4.5.1 Hyperglycemie * **Diabetische ketoacidose (DKA):** Een ernstige complicatie, voornamelijk bij type 1 diabetes, die ontstaat door een ernstig insulinetekort. Het lichaam breekt vet af voor energie, wat leidt tot de vorming van ketonen die zich ophopen in het bloed. * **Symptomen:** Extreme dorst, frequent urineren, misselijkheid, braken, buikpijn, diepe ademhaling (Kussmaul-ademhaling), verwarring, bewustzijnsverlies. * **Behandeling:** Een medische noodsituatie die ziekenhuisopname, intraveneuze vochttoediening en insuline vereist. #### 4.5.2 Hypoglycemie Hypoglycemie (lage bloedsuikerspiegel) kan optreden bij zowel type 1 als type 2 diabetes. * **Oorzaken:** Te weinig eten (maaltijd overslaan), fysieke inspanning, overdosering van insuline of andere antidiabetica, alcoholgebruik, nierinsufficiëntie. * **Behandeling (bij bewuste patiënt):** Toediening van snelle suikers (druivensuiker, cola) gevolgd door complexe suikers (boterham). * **Behandeling (bij onbewuste patiënt):** Glucagon injectie of Glucagon neusspray. --- # Complicaties van diabetes Dit gedeelte behandelt de acute en chronische complicaties die kunnen ontstaan als gevolg van diabetes mellitus, met de nadruk op de aantasting van kleine en grote bloedvaten, evenals specifieke acute ontregelingen. ### 5.1 Chronische complicaties van diabetes Chronische complicaties van diabetes ontstaan door langdurig verhoogde bloedsuikerspiegels en kunnen worden onderverdeeld in aantasting van de kleine bloedvaten (microvasculair) en de grote bloedvaten (macrovasculair). #### 5.1.1 Aantasting van de kleine bloedvaten De microvasculaire complicaties van diabetes betreffen voornamelijk de ogen, de zenuwen en de nieren. ##### 5.1.1.1 Diabetische retinopathie Diabetische retinopathie is een complicatie die optreedt wanneer de bloedvaten in het netvlies van het oog beschadigd raken door chronisch hoge bloedsuikerspiegels. Dit kan leiden tot: * **Lekkende bloedvaten:** In het beginstadium kunnen kleine bloedvaten gaan lekken, wat resulteert in oedeem (vochtophoping) en zichtproblemen. * **Groei van abnormale bloedvaten:** Op termijn kunnen abnormale nieuwe bloedvaten groeien op het netvlies, wat kan leiden tot bloedingen, littekens en netvliesloslating. * **Gevolgen:** Ernstig gezichtsverlies of blindheid. **Diagnostiek en behandeling:** Diabetische retinopathie heeft vaak geen vroege symptomen. Regelmatige oogonderzoeken zijn cruciaal voor vroege opsporing. Behandelingen omvatten laserchirurgie, injecties met medicijnen die de groei van nieuwe bloedvaten remmen, of chirurgische ingrepen. ##### 5.1.1.2 Diabetische neuropathie Diabetische neuropathie tast verschillende delen van het zenuwstelsel aan. De belangrijkste vormen zijn: * **Perifere neuropathie:** De meest voorkomende vorm, die de zenuwen in de ledematen aantast. Symptomen variëren van pijn, tintelingen en gevoelloosheid tot spierzwakte. Dit kan ook het evenwicht en de coördinatie beïnvloeden, wat leidt tot een verhoogd risico op verwondingen. * **Autonome neuropathie:** Beïnvloedt de zenuwen die de inwendige organen reguleren (hart, bloedvaten, spijsverteringsstelsel, geslachtsorganen). Dit kan leiden tot problemen zoals een abnormale hartslag, spijsverteringsstoornissen en seksuele disfunctie. * **Focale neuropathie:** Treedt op wanneer een specifieke zenuw of groep zenuwen in een bepaald gebied wordt aangetast, wat plotselinge spierzwakte of pijn kan veroorzaken, meestal aan één kant van het lichaam. * **Proximale neuropathie (diabetische amyotrofie):** Beïnvloedt de dijbeenzenuwen, wat kan leiden tot hevige pijn in de dijen, heupen of billen, en spierzwakte in de benen. ##### 5.1.1.3 Diabetische nefropathie Diabetische nefropathie is nierschade die kan ontstaan als gevolg van langdurig hoge bloedsuikerspiegels. * **Vroege tekenen:** Proteïnurie (overmatig eiwit in de urine). * **Voortschrijdende schade:** De nieren verliezen hun vermogen om afvalstoffen en overtollig vocht te filteren, wat leidt tot een opeenhoping van gifstoffen in het lichaam. * **Symptomen in latere stadia:** Vermoeidheid, zwelling van de enkels, kortademigheid, verminderde eetlust. * **Eindstadium:** Kan leiden tot de noodzaak van dialyse. #### 5.1.2 Aantasting van de grote bloedvaten De macrovasculaire complicaties van diabetes betreffen de grote bloedvaten en omvatten cardiaal (hart), cerebraal (hersenen) en perifeer vaatlijden. Deze complicaties resulteren uit het versneld atherogeen proces door diabetes. > **Tip:** Hoewel de tekst specifiek de aantasting van kleine bloedvaten gedetailleerd uitwerkt, is het belangrijk te onthouden dat de aantasting van grote bloedvaten (hart- en vaatziekten, beroertes, claudicatio intermittens) eveneens een zeer significante en vaak voorkomende chronische complicatie van diabetes is. ### 5.2 Acute complicaties van diabetes Acute complicaties zijn potentieel levensbedreigende ontregelingen die snel kunnen optreden. #### 5.2.1 Diabetische ketoacidose (DKA) DKA is een ernstige complicatie, quasi enkel bij diabetes type 1, die optreedt bij een absoluut insulinetekort. * **Mechanisme:** Het lichaam kan glucose niet als energiebron gebruiken en begint vet af te breken, wat leidt tot de vorming van ketonen die zich ophopen in het bloed (verzuring). * **Symptomen:** Extreme dorst, frequent urineren, misselijkheid en braken, buikpijn, diepe ademhaling (Kussmaul-ademhaling), verwardheid of bewustzijnsverlies. * **Gevolgen:** Een medische noodsituatie die onmiddellijke ziekenhuisbehandeling vereist met intraveneuze toediening van vocht en insuline. > **Voorbeeld:** Een patiënt met diabetes type 1 die zijn insuline is vergeten, kan tekenen van DKA ontwikkelen zoals snelle ademhaling, hevige buikpijn en acetongeur uit de adem. #### 5.2.2 Hypoglycemie Hypoglycemie, een te lage bloedsuikerspiegel, kan zowel bij type 1 als type 2 diabetes voorkomen. * **Oorzaken:** Te weinig eten, een maaltijd overslaan, na fysieke inspanning, overdosering van insuline of andere bloedglucoseverlagende medicatie, alcoholgebruik, nierinsufficiëntie. * **Behandeling (bij bewuste patiënt):** Toediening van snelle suikers (bv. druivensuiker, frisdrank) gevolgd door complexe suikers (bv. boterham). * **Behandeling (bij onbewuste patiënt):** Glucagon injectie of glucagon neusspray. > **Tip:** Het is essentieel dat patiënten met diabetes en hun omgeving op de hoogte zijn van de symptomen van hypoglycemie en hoe hier adequaat op te reageren. ### 5.3 Voeding en diabetesmanagement Een gezond dieet, lichaamsbeweging en zelfmanagement zijn cruciaal voor het voorkomen en behandelen van diabetescomplicaties. #### 5.3.1 Dieet en lichaamsbeweging * **Dieet (Type 2):** Beperken van suiker, bewerkte koolhydraten en verzadigde vetten. Verhoogde inname van vezels, volle granen, magere eiwitten, groenten en fruit. Portiecontrole en regelmatige maaltijden zijn essentieel. * **Lichaamsbeweging:** Verbetert de insulinegevoeligheid. Aerobe oefeningen en krachttraining zijn gunstig. * **Gewichtsbeheersing:** Cruciaal voor type 2 diabetes, omdat gewichtsverlies de bloedsuikerspiegel kan verbeteren. * **Pré-diabetes:** Kan vaak worden gekeerd met dieet en lichaamsbeweging. #### 5.3.2 Snelle en trage suikers Het onderscheid tussen snelle en trage suikers (koolhydraten) is belangrijk voor de bloedsuikerregulatie. * **Snelle suikers (enkelvoudige koolhydraten):** * **Kenmerken:** Worden snel afgebroken en geabsorbeerd. * **Bronnen:** Snoep, frisdranken, koekjes, gebak, witte rijst, wit brood. * **Effect:** Snelle stijging van de bloedsuikerspiegel, gevolgd door een energiedip. * **Aanbeveling:** Met mate consumeren; bevatten weinig voedingsstoffen. * **Trage suikers (complexe koolhydraten):** * **Kenmerken:** Worden langzaam afgebroken en geven geleidelijk glucose af aan het bloed. * **Bronnen:** Volkoren granen, groenten, fruit, peulvruchten, noten en zaden. * **Effect:** Langzame en gestage stijging van de bloedsuikerspiegel, wat zorgt voor langdurige energie. * **Aanbeveling:** Gezonder, rijk aan voedingsvezels, vitaminen en mineralen; dragen bij aan verzadiging en gewichtsbeheersing. #### 5.3.3 Glycemische index (GI) en glycemische lading (GL) * **Glycemische index (GI):** Een maatstaf die aangeeft hoe snel koolhydraten in een voedingsmiddel de bloedsuikerspiegel verhogen. * **Schaal:** 0-100. * **Classificatie:** * Hoog: $\ge 70$ * Matig: $56-69$ * Laag: $\le 55$ * **Factoren die GI beïnvloeden:** Samenstelling van de maaltijd (vetten, eiwitten, vezels), bereidingswijze, duur van bereiding, grootte van het product, maaglediging en darmwerking, temperatuur. * **Glycemische lading (GL):** Houdt rekening met de hoeveelheid koolhydraten in een portie van een product. * **Classificatie:** * Hoog: $> 20$ * Gemiddeld: $10-20$ * Laag: $< 10$ #### 5.3.4 Zelfmanagement Educatie over diabetesmanagement, herkenning van symptomen van hoge of lage bloedsuikerspiegels, en begrip van medicatie en dieet zijn cruciaal voor effectief zelfmanagement. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Diabetes mellitus | Een chronische medische aandoening gekenmerkt door hoge niveaus van glucose (suiker) in het bloed, veroorzaakt door onvoldoende insulineproductie of ineffectief gebruik ervan. | | Insuline | Een hormoon geproduceerd door de betacellen van de pancreas dat de bloedsuikerspiegel reguleert door glucoseopname door cellen te stimuleren en opslag ervan te bevorderen. | | Glucagon | Een hormoon geproduceerd door de alfacellen van de pancreas dat de bloedsuikerspiegel verhoogt door de afbraak van glycogeen in de lever te stimuleren en gluconeogenese te bevorderen. | | Pancreas | Een klier in het spijsverteringsstelsel met zowel exocriene functies (productie van spijsverteringsenzymen en bicarbonaat) als endocriene functies (productie van insuline en glucagon). | | Exocriene deel | Het deel van de pancreas dat verantwoordelijk is voor de productie en afscheiding van spijsverteringsenzymen en bicarbonaatoplossingen die helpen bij de voedselvertering in de dunne darm. | | Endocriene deel | Het deel van de pancreas dat hormonen zoals insuline en glucagon produceert en afgeeft aan de bloedbaan om de bloedsuikerspiegel te reguleren. | | Nuchtere bloedsuikertest | Een test die de bloedsuikerspiegel meet na minimaal 8 uur vasten; een waarde van 126 mg/dL of hoger kan duiden op diabetes. | | Orale Glucose Tolerantie Test (OGTT) | Een test waarbij na inname van een glucoseoplossing na twee uur de bloedsuikerspiegel wordt gemeten; een waarde van 200 mg/dL of hoger duidt op diabetes. | | Hemoglobine A1c-test (HbA1c-test) | Een test die het gemiddelde bloedsuikerniveau over de afgelopen twee tot drie maanden meet; een waarde van 6,5% of hoger wordt beschouwd als diabetes. | | Diabetes Type 1 | Een auto-immuunziekte waarbij de betacellen van de pancreas worden vernietigd, wat leidt tot een absoluut insulinetekort en een stijging van de bloedsuikerspiegel. | | Diabetes Type 2 | Een aandoening gekenmerkt door verminderde insulinegevoeligheid (insulineresistentie) en/of verminderde insulinesecretie, wat leidt tot een stijging van de bloedsuikerspiegel. | | Pre-diabetes | Een gezondheidstoestand waarbij de bloedsuikerspiegel hoger is dan normaal, maar nog niet hoog genoeg voor een diabetesdiagnose, met een verhoogd risico op type 2 diabetes. | | Metabool syndroom | Een cluster van aandoeningen waaronder abdominale obesitas, hoge bloeddruk, verhoogde nuchtere bloedsuikerspiegel, verhoogde triglyceriden en lage HDL-cholesterol, die het risico op hartziekten, beroertes en diabetes verhogen. | | Zwangerschapsdiabetes (diabetes gravidarum) | Een vorm van diabetes die optreedt tijdens de zwangerschap, waarbij het lichaam van de zwangere vrouw niet voldoende insuline kan produceren of gebruiken, wat leidt tot verhoogde bloedsuikerspiegels. | | Diabetische ketoacidose (DKA) | Een ernstige complicatie van diabetes, vooral type 1, die optreedt wanneer het lichaam onvoldoende insuline heeft en vet afbreekt voor energie, wat leidt tot de ophoping van ketonen in het bloed. | | Hypoglycemie | Een aandoening waarbij de bloedsuikerspiegel te laag is, wat kan optreden bij zowel type 1 als type 2 diabetes door verschillende oorzaken zoals te weinig eten, fysieke inspanning, of overdosering van medicatie. | | Diabetische retinopathie | Een complicatie van diabetes waarbij de bloedvaten in het netvlies van het oog beschadigd raken door langdurig hoge bloedsuikerspiegels, wat kan leiden tot gezichtsverlies of blindheid. | | Diabetische neuropathie | Een complicatie van diabetes die verschillende delen van het zenuwstelsel aantast, waaronder perifere, autonome, focale en proximale neuropathie, met symptomen variërend van pijn tot gevoelloosheid en zwakte. | | Diabetische nefropathie | Een complicatie van diabetes waarbij de bloedvaten in de nieren beschadigd raken, wat kan leiden tot proteïnurie en uiteindelijk verminderde nierfunctie en de noodzaak van dialyse. | | Glycemische index (GI) | Een maatstaf die aangeeft hoe snel koolhydraten in een voedingsmiddel de bloedsuikerspiegel verhogen na consumptie, gemeten op een schaal van 0 tot 100. | | Glycemische lading (GL) | Een maatstaf die het effect op de bloedsuiker van een portie van een product weergeeft, rekening houdend met zowel de glycemische index als de hoeveelheid koolhydraten in de portie. | | Snelle suikers (enkelvoudige koolhydraten) | Eenvoudige koolhydraten die snel worden afgebroken en geabsorbeerd, wat leidt tot snelle stijgingen in het bloedsuikerniveau, te vinden in snoep, frisdranken en wit brood. | | Trage suikers (meervoudige koolhydraten) | Complexe koolhydraten die langzaam worden afgebroken en geleidelijk glucose in het bloed afgeven, wat zorgt voor een langdurige energievoorziening, te vinden in volkoren granen, groenten en fruit. |

# Ziekten van de hypofyse Dit onderwerp behandelt de verschillende ziekten die de hypofyse kunnen aantasten, zowel de voorkwab (adenohypofyse) als de achterkwab (neurohypofyse), inclusief deficiënties, hypersecretie, en diagnostische en therapeutische benaderingen. ## 1. Ziekten van de neurohypofyse De neurohypofyse secreteert vasopressine (ADH) en oxytocine. Pathologieën hier betreffen voornamelijk ADH-deficiëntie of -resistentie. ### 1.1. Diabetes insipidus (ADH-deficiëntie) Diabetes insipidus (DI) is het gevolg van een ontoereikende ADH-secretie of ADH-werking, leidend tot polyurie en polydipsie. #### 1.1.1. ADH-gevoelige of centrale diabetes insipidus Dit type DI wordt veroorzaakt door een afwezigheid van ADH-productie, opslag of secretie, vaak door schade aan de hypothalamus, hypofysesteel of neurohypofyse. * **Oorzaken:** * Idiopathische atrofie (waarschijnlijk auto-immuun) * Secundaire oorzaken (meest voorkomend): * Tumoren (primair of metastatisch) * Posthypofysechirurgie * Schedeltrauma (acuut of chirurgisch) * Bestraling * Infecties/inflammatie/infiltratie (encefalitis, meningitis, abces, tuberculose, sarcoïdose, hemochromatose) * Hypoxie (bv. bij hypotensieve shock) #### 1.1.2. ADH-resistente of nefrogene diabetes insipidus Dit type ontstaat door het falen van de nieren om een osmotische gradiënt te creëren of te benutten, ondanks adequate ADH-niveaus. * **Oorzaken:** * Aangeboren * Verworven: * Ionenstoornissen (hypercalciëmie, hypokaliëmie) * Osmotische diurese (bv. diabetes mellitus) * Geneesmiddelen (vooral lithium) * Chronische nieraandoeningen (amyloïdose, cystische nierziekten) #### 1.1.3. Symptomen van diabetes insipidus * **Polyurie:** Verminderde waterreabsorptie in de verzamelbuisjes door verminderde ADH-activiteit, resulterend in een excessieve urineproductie (minimaal 3 liter/24 uur, vaak 5-18 liter/24 uur), inclusief nycturie (nachtelijk plassen). * **Polydipsie:** Compensatoire toename van het dorstgevoel, vaak met voorkeur voor koud water. Ernstige dehydratie kan ontstaan bij gestoord dorstgevoel of onvermogen tot compensatie (bv. bij bewusteloosheid, diarree). * **Ontstaan:** Centrale DI op volwassen leeftijd ontstaat vaak plots, terwijl nefrogene DI meer geleidelijk ontstaat. #### 1.1.4. Diagnose en differentiaaldiagnose van diabetes insipidus * **Urine:** Hypotone urine met een lage dichtheid (< 1005) en lage osmolariteit (< 300 mOsm/kg), lager dan de plasma-osmolariteit. * **Plasma:** Hypertonisch plasma met hypernatriëmie (≥ 140-145 mmol/L) en verhoogde osmolariteit. * **Dorstproef:** Gebruikt om ADH-secretie/effect te beoordelen door elke uur urine-osmolariteit, urinedebiet, gewicht en bloeddruk te meten, en elke 2 uur plasma-osmolariteit en natrium te meten. Bij centrale DI blijft de urine-osmolariteit laag, zelfs na stimulatie. * **Differentiaaldiagnose:** Essentieel is het onderscheid met: * **Excessieve vochtinname (primaire polydipsie):** Plasma-natrium en -osmolariteit zijn aanvankelijk lager, en de urine-osmolariteit kan hoger zijn dan de plasma-osmolariteit tijdens een dorstproef. Er is geen nycturie. Oorzaken kunnen psychogeen (potomanie), hypothalamusziekten, xerostomie (bv. Sjögren) of medicatie zijn. * **Iatrogeen:** Overmatige intraveneuze vochttoediening. * **Therapeutische proef:** Toediening van desmopressine na een dorstproef kan helpen bij het differentiëren tussen centrale en nefrogene DI. #### 1.1.5. Behandeling van diabetes insipidus * **Vochtsubstitutie:** Voldoende vochtinname, volgens dorstgevoel, is cruciaal. Bij partiële DI kan dit soms volstaan. Cave: dehydratie kan levensbedreigend zijn. * **ADH-gevoelige DI:** Toediening van een vasopressine-analoog zoals dDAVP (desmopressine) via endonasale of orale route. De dosis dient zo laag mogelijk gehouden te worden om hyponatriëmie en vochtretentie te voorkomen. * **ADH-resistente DI:** Behandeling is primair gericht op de onderliggende oorzaak, indien mogelijk. ### 1.2. SIADH (Syndroom van Inappropriete ADH-secretie) SIADH, ook bekend als het syndroom van Schwartz-Bartter, wordt gekenmerkt door een exces aan ADH-secretie, wat leidt tot een hoge urine-osmolariteit ondanks een lage plasma-osmolariteit. #### 1.2.1. Oorzaken van SIADH * **Ectopische ADH-secretie:** Door maligne tumoren (bv. bronchuscarcinoom, pancreascarcinoom). * **Neurohypofyse-hypersecretie:** Door pathologie van het centraal zenuwstelsel (trauma, chirurgie, tumoren), pathologie van de thorax (infecties, trauma, beademing), postoperatieve toestanden (thorax- en abdominale chirurgie), of geneesmiddelen (carbamazepine, cyclofosfamide, NSAID's, SSRI's, desmopressine). #### 1.2.2. Symptomen van SIADH De belangrijkste manifestatie is hyponatriëmie bij een euvolemische patiënt (geen over- of ondervulling). Bij ernstige en snel optredende hypotoniciteit (serum-Na < 120 mmol/L) kunnen cerebrale stoornissen optreden door hersenoedeem, zoals misselijkheid, lethargie, hoofdpijn, convulsies en coma. #### 1.2.3. Diagnose en differentiaaldiagnose van SIADH * **Biochemie:** Lage plasma-osmolariteit in combinatie met een relatief hoge urinaire osmolariteit en een relatief hoge urinaire natriumexcretie. * **Differentiaaldiagnose:** Belangrijk is het onderscheid met andere oorzaken van hyponatriëmie en verlaagde plasma-osmolariteit: * **Euvolemie:** Hypothyroïdie, primaire polydipsie, bierdrinkershyponatriëmie. * **Hypovolemie (zoutverlies):** Renale oorzaken (Addison, diuretica, salt-losing nefropathie, cerebraal salt wasting) of extrarenale oorzaken (diarree, braken, third-space verlies). * **Hypervolemie:** Cirrose, hartfalen, nefrotisch syndroom, nierfalen. #### 1.2.4. Behandeling van SIADH * **Primair:** Behandeling van de onderliggende oorzaak. * **Acute behandeling:** * **Vochtrestrictie:** 500-800 mL/dag bij ernstige vormen, 1500 mL/dag bij milde vormen. * **Ernstige SIADH of onvoldoende effect vochtrestrictie:** Toediening van hypertone NaCl in combinatie met lisdiuretica om natrium toe te dienen. * **Chronische behandeling:** Vochtrestrictie. * **Cave:** Te snelle correctie van hyponatriëmie kan leiden tot centrale pontiene myelinolyse (osmotische demyelinisatie). ## 2. Ziekten van de adenohypofyse De adenohypofyse produceert verschillende hormonen, en pathologie kan leiden tot geïsoleerde of gegeneraliseerde deficiënties of hypersecretie. ### 2.1. Insufficiëntie van de adenohypofyse (hypopituïtarisme) Dit kan veroorzaakt worden door hypothalamische of hypofysaire pathologie, resulterend in een tekort aan één of meerdere adenohypofysehormonen. #### 2.1.1. Oorzaken van hypopituïtarisme * **Hypothalamische pathologie:** * Verworven: Traumatisch hersenletsel, radiatie, subarachnoïdale bloeding, massa's (tumoren, craniofaryngeoom), infecties, inflammatie. * Functioneel: Stress, ondervoeding (anorexia nervosa). * **Hypofysaire pathologie:** * Verworven: Massa's (adenoom, craniofaryngeoom, cyste, metastase), hypofyseapoplexie (bloeding), iatrogeen (chirurgie, bestraling), ischemie (Syndroom van Sheehan), infectie, inflammatie, infiltratie (hemochromatose), immunomodulatoren. * Genetisch (zelden). #### 2.1.2. Klinische presentatie van hypopituïtarisme De symptomatologie hangt af van de ernst, snelheid van ontstaan en welke hormonen tekortschieten. * **Volgorde van uitval (progressief):** Groeihormoon (GH) > Gonadotrofen (FSH/LH) > ACTH/TSH. * **Kinderen:** Groeiachterstand door GH-deficiëntie. * **Adolescenten:** Uitblijven van puberteit (delayed puberty) door FSH/LH-deficiëntie. * **Volwassenen:** * Wegvallen van seksuele functie (libidoverlies, fertiliteitsproblemen, amenorroe). * Cachexie, zwakte, hypothermie, vroegtijdige veroudering door algemene hormonale tekorten. * Secundaire hypothyroïdie (TSH-deficiëntie) en/of bijnierschorsinsufficiëntie (ACTH-deficiëntie). * **Syndroom van Sheehan:** Hypofyse-infarct na ernstig bloedverlies na bevalling, leidend tot o.a. geen lactatie, secundaire amenorroe en panhypopituïtarisme. #### 2.1.3. Diagnose en biochemische evaluatie van hypopituïtarisme * **Basale hormoonconcentraties:** Vaak niet voldoende informatief, tenzij extreem verlaagd. Diurnale variatie van hormonen (bv. cortisol, LH/FSH) moet in acht genomen worden. * **Eindorgaanhormonen:** Meting van T4, cortisol, testosteron, oestradiol kan een ernstige deficiëntie aantonen. * **IGF-1:** Een indicator van GH-secretie. * **Stimulatietesten:** Nodig bij milde deficiënties of om de hypofysaire reserve te beoordelen: * GnRH-stimulatie (voor gonadotrope as). * TRH-stimulatie (voor thyrotrope as). * Insulinetolerantietest (ITT) of glucagon-stimulatie (voor ACTH- en GH-assen). * **Beeldvorming:** MRI van de hypofyse om de oorzaak (bv. tumor) te identificeren. #### 2.1.4. Behandeling van hypopituïtarisme * **Levensnoodzakelijk:** Substitutie van TSH (thyroxine) en ACTH (hydrocortison). * **Cave:** Bij gecombineerde TSH- en ACTH-deficiëntie altijd eerst hydrocortison substitueren. * **Gonadotrope as:** Testosteron (mannen) of oestro-progestagenen (vrouwen). Bij kinderwens: substitutie met β-HCG en recombinant FSH. * **Somatotrope as:** Groeihormoon (SC) bij kinderen met groeiproblemen. Bij volwassenen met ernstige deficiëntie ter verbetering van welbevinden, lichaamssamenstelling en botmassa. ### 2.2. Hyperfunctie van de adenohypofyse Dit betreft meestal geïsoleerde hypersecretie van GH of prolactine. #### 2.2.1. GH-hypersecretie (acromegalie en gigantisme) Overmatige GH-productie, meestal door een hypofyseadenoom, leidt tot gigantisme (vóór sluiting groeikraakbeenschijven) of acromegalie (na sluiting). * **Symptomen:** * **Tumorale verschijnselen:** Hoofdpijn, bitemporale hemianopsie (door druk op chiasma opticum). * **Hormonale excess (GH, soms prolactine):** * Skeletvergroting (gelaat, handen, voeten), versnelde artrose. * Weke weefselgroei (organen, huid). * Hypermetabolisme, diabetogeen effect (IGT, DM). * Verhoogde kans op coloncarcinoom. * **Compressie:** Verdrukking van zenuwen (bv. carpaletunnelsyndroom), uitval van andere hypofysaire hormonen. * **Diagnose:** * Verhoogd IGF-1. * GH-bepaling voor en na glucosetoediening (OGTT): bij acromegalie is er geen suppressie van GH. * MRI van de hypofyse. * Oftalmologische controle (gezichtsveld). * **Behandeling:** * **Chirurgie:** Transsfenoïdale resectie van het adenoom. * **Medicatie:** Somatostatine-analogen, GH-receptorantagonisten. * **Bestraling:** Zelden, indien andere behandelingen falen. #### 2.2.2. Prolactinehypersecretie (hyperprolactinemie) Dit kan veroorzaakt worden door prolactinomen (hypofyseadenoom dat prolactine produceert), medicatie, hypothalamische pathologie of primaire hypothyroïdie. * **Oorzaken:** * Prolactinomen (meest frequent). * Medicatie (dopamineantagonisten, opiaten, oestrogenen). * Hypothalamische pathologie of hypofysesteelcompressie. * Primaire hypothyroïdie. * Chronisch nierfalen. * **Symptomen:** * **Man:** Seksuele disfunctie, infertiliteit, gynaecaecomastie (zelden). * **Vrouw:** Secundaire amenorroe, infertiliteit, galactorroe (minder frequent). * Osteoporose door chronisch hypogonadisme. * Tumorale symptomen (hoofdpijn, visusklachten) bij macroprolactinomen. * **Diagnose:** * Serumbepaling van prolactine (meerdere metingen om stress uit te sluiten). * Uitsluiten van andere oorzaken (hypothyroïdie, medicatie). * MRI van de sella turcica. * Beoordeling van hypofyse-assen (testosteron, oestradiol, LH). * **Behandeling:** * **Causale behandeling:** Stoppen van causale medicatie. * **Prolactinomen:** Dopamine-agonisten (bromocriptine, quinagolide, cabergoline). Deze normaliseren galactorroe, herstellen fertiliteit en kunnen tumorvolume doen afnemen. * **Bij zwangerschapswens:** Dopamine-agonist wordt gestopt na vaststelling van zwangerschap. * **Bij druk op chiasma:** Chirurgie. ## 3. Hypofyse-incidentaloma Dit zijn hypofysetumoren die per toeval worden ontdekt bij beeldvorming voor andere redenen. * **Prevalentie:** Hoog, vooral bij kleinere, niet-functionele letsels. * **Diagnose:** Eerste stap is uitsluiten van hormonale excess (prolactine, IGF-1) of deficiëntie. * **Behandeling:** * **Kleine, niet-functionele letsels (< 1 cm):** Radiologische en biochemische follow-up. * **Grotere (> 1 cm) niet-functionele letsels:** Chirurgie, al dan niet gecombineerd met radiotherapie, afhankelijk van neurologische implicaties en groei. * **Functionele letsels:** Behandeling zoals beschreven voor acromegalie of hyperprolactinemie. --- # Diabetes insipidus (ADH deficiëntie) Diabetes insipidus (DI) is een aandoening die gekenmerkt wordt door een insufficiëntie van de antidiuretische hormoon (ADH)-secretie of -werking, resulterend in een onvermogen van de nieren om urine te concentreren. ### 2.1 Classificatie van Diabetes Insipidus DI kan onderverdeeld worden in twee hoofdtypen: ADH-gevoelige (centrale) diabetes insipidus en ADH-resistente (nefrogene) diabetes insipidus. #### 2.1.1 ADH-gevoelige (centrale) diabetes insipidus Dit type wordt veroorzaakt door een partiële of volledige afwezigheid van ADH-productie, opslag of secretie. De onderliggende oorzaak is vaak pathologie in de hypothalamus, waarbij de zenuwkernen (nuclei supraopticus en paraventricularis) of hun axonen (hypofysesteel of neurohypofyse) beschadigd zijn. ##### 2.1.1.1 Oorzaken van centrale DI * **Idiopathische atrofie:** Mogelijk een auto-immune destructie van ADH-producerende cellen. * **Secundaire oorzaken (meest voorkomend):** * **Tumoren:** Primair (bv. craniofaryngeoom) of metastatisch. * **Posthypofysechirurgie:** Schade aan de neurohypofyse na ingrepen. * **Schedeltrauma:** Zowel accidenteel als chirurgisch. * **Bestraling:** Behandeling van hersentumoren. * **Infectieus-inflammatoir-infiltratieve processen:** Encefalitis, meningitis, abcessen, tuberculose, sarcoïdose, hemochromatose. * **Hypoxie:** Bijvoorbeeld na hypotensieve shock. #### 2.1.2 ADH-resistente (nefrogene) diabetes insipidus Dit type ontstaat door het falen van de nieren om een osmotische gradiënt in het medulla te creëren of te behouden, of door het onvermogen om deze gradiënt te benutten ondanks adequate ADH-niveaus. ##### 2.1.2.1 Oorzaken van nefrogene DI * **Aangeboren:** Genetische defecten in de ADH-receptor of aquaporinekanalen. * **Verworven:** * **Ionenstoornissen:** Hypercalciëmie, hypokaliëmie. * **Osmotische diurese:** Bijvoorbeeld bij ongecontroleerde diabetes mellitus. * **Geneesmiddelen:** Met name lithium. * **Chronische nieraandoeningen:** Na het wegvallen van lage-urinewegobstructie, amyloïdose, cystische nierziekten. ### 2.2 Symptomen van Diabetes Insipidus De klinische presentatie van DI wordt gedomineerd door symptomen gerelateerd aan waterbalansstoornissen. * **Polyurie:** Verminderde waterreabsorptie in de verzamelbuisjes leidt tot overmatige wateruitscheiding (diurese). De urineproductie kan oplopen tot 3 tot 18 liter per 24 uur, met nycturie (nachtelijk plassen) als frequent symptoom. * **Polydipsie:** Een toegenomen dorstgevoel compenseert de waterverliezen. Patiënten hebben een voorkeur voor (ijskoud) water. * **Deshydratatie:** Indien het dorstgevoel gestoord is of compensatie onmogelijk (bv. bij bewusteloosheid of diarree), kan snel levensbedreigende deshydratatie optreden. > **Tip:** Centrale DI bij volwassenen ontstaat meestal plotseling, terwijl nefrogene DI zich meer gradueel ontwikkelt. ### 2.3 Diagnose en Differentiaaldiagnose De diagnose van DI berust op de combinatie van hypotone urine en plasmahypertoniciteit, waarbij andere oorzaken van polyurie moeten worden uitgesloten. #### 2.3.1 Diagnostische criteria * **Hypotone urine:** Urine-densiteit lager dan 1005 en een lage urine-osmolariteit (UOsm) van minder dan 300 mOsm/kg. De UOsm is lager dan de plasma-osmolariteit (Posm). * **Plasmahypertoniciteit:** Hypernatriëmie (serumnatriumgehalte van 140-145 mmol/L of hoger) en een verhoogde Posm. #### 2.3.2 Differentiaaldiagnose Het is cruciaal om DI te onderscheiden van andere aandoeningen die polyurie veroorzaken. * **Excessieve waterinname (primaire polydipsie):** * Aanvankelijk lagere Posm en serum natrium (135-140 mmol/L). * Na een gecontroleerde dorstproef kan de nier urine concentreren (hogere UOsm dan Posm). * Geen nachtelijke polyurie. * Oorzaken kunnen psychogeen (potomanie), medicatie, xerostomie, of iatrogeen (overmatig IV vocht) zijn. * **Onderscheid tussen centrale en nefrogene DI:** * Een therapeutische proef met desmopressine (een ADH-analoog) na een gecontroleerde dorstproef kan indirecte diagnose ondersteunen. Bij centrale DI zal de UOsm stijgen, terwijl dit bij nefrogene DI niet of nauwelijks gebeurt. * Directe ADH-dosering wordt in de praktijk minder vaak gebruikt. #### 2.3.3 Diagnostische Proeven * **Bewaakte dorstproef:** Hierbij wordt de urine-osmolariteit, urine-debiet, lichaamsgewicht en bloeddruk nauwkeurig gemonitord. De plasma-osmolariteit en serum natrium worden eveneens gemeten. De proef wordt gestopt wanneer de Posm een bepaalde grens bereikt of wanneer de UOsm na stimulatie niet adequaat stijgt. * `Posm`: gemeten tot 295-300 mOsm/kg. * `UOsm`: gemeten elke uur (tot een stijging van < 30 mOsm/kg in 2 opeenvolgende uren) ter evaluatie van ADH-secretie/effect. ### 2.4 Behandeling van Diabetes Insipidus De behandeling is gericht op het corrigeren van het watertekort en, indien mogelijk, het aanpakken van de onderliggende oorzaak. * **Vochtsubstitutie:** Voldoende inname van vrij water is essentieel, vooral bij partiële DI waarbij het dorstgevoel intact is. Voldoende drinken volgens dorstgevoel kan volstaan. * **ADH-gevoelige (centrale) DI:** * **Desmopressine (dDAVP):** Een synthetisch analoog van ADH met een langer werkingsduur en minder hypertensieve effecten dan vasopressine zelf. Het kan nasaal, oraal of sublinguaal worden toegediend. * **Dosering:** De laagst mogelijke effectieve dosis dient te worden gebruikt om het risico op hyponatriëmie en vochtretentie te minimaliseren. * **ADH-resistente (nefrogene) DI:** * **Causale behandeling:** Indien mogelijk, wordt de onderliggende oorzaak aangepakt (bv. corrigeren van ionenstoornissen, stoppen van medicatie). * **Diuretica:** Thiazidediuretica kunnen paradoxaal genoeg de urineproductie verminderen door inductie van milde hypovolemie en natriumdepletie, wat leidt tot een hogere waterreabsorptie in de proximale tubulus. * **Ondersteuning:** Voldoende vochtinname is cruciaal. > **Tip:** Patiënten met DI dienen een verwittigingskaart bij zich te dragen met informatie over hun aandoening voor noodgevallen. ### 2.5 Secundaire Polydipsie Bij patiënten met centrale DI volstaat soms alleen vochtsubstitutie, mits het dorstgevoel intact is. Echter, het risico op deshydratatie blijft aanwezig. ### 2.6 Syndroom van Inappropriate ADH-secretie (SIADH) SIADH, ook bekend als het syndroom van Schwartz-Bartter, wordt gekenmerkt door een inadequate ADH-secretie met als gevolg een lage plasma-osmolariteit ondanks een relatief hoge urine-osmolariteit. Dit leidt tot waterretentie en hyponatriëmie. #### 2.6.1 Oorzaken van SIADH * **Ectopische ADH-productie:** Door maligne tumoren (bv. longcarcinoom). * **Centrale zenuwstelsel pathologie:** Trauma, chirurgie, tumoren. * **Thoracale pathologie:** Infecties, trauma, mechanische ventilatie. * **Geneesmiddelen:** Diverse medicatie waaronder antipsychotica, antidepressiva, en NSAID's. #### 2.6.2 Symptomen van SIADH Hyponatriëmie, vooral indien snel optredend, kan leiden tot cerebrale stoornissen zoals misselijkheid, lethargie, hoofdpijn, convulsies en coma door hersenoedeem. #### 2.6.3 Diagnose van SIADH * Lage plasma-osmolariteit. * Relatief hoge urine-osmolariteit (hoger dan wat verwacht wordt bij deze lage plasma-osmolariteit). * Adequate of hoge urinaire natriumexcretie. * Euvolemie (normale vochtbalans). #### 2.6.4 Behandeling van SIADH * **Vochtrestrictie:** Beperking van de vochtinname is de hoeksteen van de behandeling. * **Hypertoon NaCl met lisdiuretica:** Bij ernstige hyponatriëmie of onvoldoende effect van vochtrestrictie. * **Behandeling onderliggende oorzaak:** Essentieel voor chronische controle. > **Cave:** Te snelle correctie van hyponatriëmie kan leiden tot centrale pontiene myelinolyse. --- # Syndroom van inappropriëte ADH secretie (SIADH) Het syndroom van inappropriëte ADH secretie (SIADH) wordt gekenmerkt door een te hoge productie van antidiuretisch hormoon (ADH), wat leidt tot hyponatriëmie. ### 3.1 Algemene kenmerken SIADH, ook wel bekend als het Schwartz-Barttersyndroom, is een aandoening waarbij er een overmaat aan ADH wordt geproduceerd. Dit resulteert in een hoge urineosmolariteit ondanks een lage plasmaosmolariteit. Patiënten zijn doorgaans euvolemisch, wat betekent dat er geen sprake is van over- of ondervulling van het circulerende volume. ### 3.2 Oorzaken van SIADH SIADH kan ontstaan door diverse oorzaken, waaronder: * **Ectopische ADH-secretie:** * Maligne tumoren, zoals long- of pancreascarcinomen. * **Hypersecretie van de neurohypofyse:** * Pathologie van het centraal zenuwstelsel (CZS), zoals trauma, chirurgie, tumoren of infecties. * Pathologie van de thorax, zoals infecties, trauma of positieve drukbeademing. * Na majeure chirurgie (thorax en abdomen). * **Medicatie:** * Diverse geneesmiddelen kunnen SIADH induceren, waaronder carbamazepine, cyclofosfamide, desmopressine, NSAID's en SSRI's. ### 3.3 Klinische presentatie De meest voorkomende presentatie is de toevallige vaststelling van hyponatriëmie bij een euvolemische patiënt. Echter, bij ernstige serumhypotoniciteit, en met name wanneer deze snel ontstaat (serum natrium $< 120$ mmol/L), kunnen cerebrale stoornissen optreden als gevolg van hersenoedeem. Symptomen hiervan kunnen zijn: * Misselijkheid * Lethargie * Hoofdpijn * Convulsies * Coma ### 3.4 Diagnostiek en differentiaaldiagnose De diagnose van SIADH berust op de volgende bevindingen: * **Lage plasmaosmolariteit:** Een verminderde osmolariteit van het bloedplasma. * **Niet aangepast lage (relatief hoge) urinaire osmolariteit:** De urine is geconcentreerder dan verwacht bij een lage plasmaosmolariteit. * **Relatief hoge urinaire natrium excretie:** Meer natrium wordt uitgescheiden in de urine dan verwacht. **Differentiaaldiagnostiek:** Het is cruciaal om SIADH te onderscheiden van andere aandoeningen die eveneens hyponatriëmie en verlaagde plasma-osmolariteit kunnen veroorzaken. Hierbij wordt onderscheid gemaakt op basis van het circulerend volume: * **Euvolemie:** * Hypothyroïdie * Primaire polydipsie (potomanie) * Bierdrinkershyponatriëmie * **Hypovolemie (met vooral zoutverlies):** * Renaal: Addison-ziekte, diuretica, zoutverliezende nefropathie, cerebrale zoutverlies. * Extrarenaal: diarree, braken, "third space" verlies (bv. bij ernstige brandwonden). * **Hypervolemie:** * Cirrose * Hartfalen * Nefritisch syndroom * Acuut en chronisch nierfalen ### 3.5 Behandeling De behandeling van SIADH richt zich primair op het aanpakken van de onderliggende oorzaak. * **Acute behandeling:** * **Vochtrestrictie:** Dit is de hoeksteen van de behandeling. De hoeveelheid vochtinname wordt beperkt tot 500-800 mL/dag bij ernstige gevallen en 1500 mL/dag bij milde gevallen. * **Hypertoon NaCl met lisdiuretica:** Wordt overwogen bij ernstige SIADH of onvoldoende effect van vochtrestrictie. Dit faciliteert een langzame toediening van extra natrium. * **Chronische behandeling:** * **Vochtrestrictie:** Blijft de primaire strategie. **Caveat:** Er dient uiterste voorzichtigheid te worden betracht bij te snelle correctie van hyponatriëmie, aangezien dit kan leiden tot centrale pontiene myelinolyse (osmotische demyelinisatie). > **Tip:** Bij patiënten met een onderliggende hypothyroïdie of bijnierschorsinsufficiëntie, is het belangrijk om eerst de correctie van deze deficiënties te overwegen voordat SIADH specifiek wordt behandeld, daar dit de natriumhuishouding kan beïnvloeden. --- # Ziekten van de adenohypofyse Hier volgt een gedetailleerd studieonderdeel over de ziekten van de adenohypofyse, gericht op insufficiëntie en hyperfunctie van de hypofysehormonen, inclusief diagnostische benaderingen en behandelstrategieën. ## 4. Ziekten van de adenohypofyse De adenohypofyse, de voorste hypofysekwab, produceert diverse hormonen die essentieel zijn voor de regulatie van fysiologische processen. Ziekten van de adenohypofyse kunnen zich manifesteren als een tekort (insufficiëntie) of een teveel (hyperfunctie) aan deze hormonen, wat leidt tot complexe klinische beelden. ### 4.1 Insufficiëntie van de adenohypofyse Insufficiëntie van de adenohypofyse, ook wel hypopituïtarisme genoemd, treedt op wanneer de hypofyse onvoldoende hormonen produceert. Dit kan worden veroorzaakt door pathologie in de hypothalamus (die de hypofyse stimuleert) of direct in de hypofyse zelf. De klinische presentatie hangt af van welk hormoon of welke hormonen tekortschieten, de ernst van het tekort en hoe snel dit zich ontwikkelt. #### 4.1.1 Oorzaken van hypofysaire insufficiëntie **Hypothalamische oorzaken:** * **Verworven:** Traumatisch hersenletsel (schedelbasisfractuur met hypofysesteelbeschadiging), bestraling van het centrale zenuwstelsel of nasofaryngeale tumoren, subarachnoïdale bloeding, ruimte-innemende processen (tumoren zoals craniofaryngeoom), infecties (bv. tuberculose meningitis), inflammatie, en infiltratieve ziekten. * **Functioneel:** Ernstige psychosociale of fysieke stress (bv. extreem sporten), ondervoeding (bv. anorexia nervosa). **Hypofysaire oorzaken:** * **Verworven:** Ruimte-innemende processen (adenoom, craniofaryngeoom, cyste, metastase), bloeding in de hypofyse (apoplexie), iatrogene oorzaken (chirurgie, bestraling), ischemie (bv. syndroom van Sheehan door ernstige postpartumbloeding, na hartoperaties), infectie, inflammatie (bv. lymfocytaire hypofysitis), infiltratie (bv. hemochromatose), en immuunmodulerende therapieën. * **Genetisch:** Zeldzame genetische syndromen. #### 4.1.2 Klinische presentatie en volgorde van uitval Bij progressieve aantasting treedt er typisch eerst uitval op van de gonadotrope (FSH/LH) en somatotrope (GH) assen, gevolgd door de TSH- en ACTH-assen. De volgorde van uitval is over het algemeen: GH > FSH-LH > ACTH-TSH. Een tekort aan neurohypofysehormonen kan hierbij ook voorkomen. * **Kinderen:** Groeiachterstand door GH-deficiëntie, vooral merkbaar na het tweede levensjaar. * **Adolescenten:** Vertraagde puberteit door FSH/LH-deficiëntie. * **Volwassenen:** * Wegvallen van seksuele functie (libidoverlies, impotentie bij mannen; amenorroe bij vrouwen), mogelijk met verlies van oksel- en schaamhaar. * Globale cachexie (vermagering, zwakte, hypothermie, vroegtijdige verouderingstekens). * Secundaire hypothyroïdie (door TSH-deficiëntie) en/of bijnierschorsinsufficiëntie (door ACTH-deficiëntie). Let op: hypopigmentatie kan wijzen op secundaire bijnierinsufficiëntie. * **Syndroom van Sheehan:** Gekenmerkt door een hypofyse-infarct na ernstig bloedverlies tijdens de bevalling, resulterend in geen lactatie, secundaire amenorroe en progressieve tekenen van panhypopituïtarisme. * **Geïsoleerde deficiënties:** Klinische symptomen lijken op die van de eindorgaandeficiëntie (bv. hypothyroïdie, hypogonadisme). Bij geïsoleerde GH-deficiëntie kunnen aspecifieke symptomen optreden zoals verminderd welbevinden, veranderde lichaamssamenstelling (meer vet, minder spier) en osteoporose. #### 4.1.3 Diagnose * **Biochemisch:** * Basale metingen van hypofysehormonen zijn vaak onvoldoende. Er moet rekening gehouden worden met de circadiaanse ritmes van bepaalde hormonen (bv. cortisol, gonadotrofinen). * Meting van eindorgaanhormonen (bv. T4, cortisol, testosteron, oestradiol) kan een ernstige deficiëntie aantonen. * Bij verdenking op GH-deficiëntie wordt de concentratie van insuline-achtige groeifactor 1 (IGF-1) gemeten, daar GH pulsatieel wordt afgescheiden. * Bij milde deficiënties of om de hypofysaire reserve te beoordelen, zijn **stimulatietesten** cruciaal: * Gonadotrope as: Stimulatie met Gonadotropine-Releasing Hormoon (GnRH). * Thyrotrope as: Stimulatie met Thyrotropine-Releasing Hormoon (TRH). * Corticotrope as: Insulinetolerantietest (ITT) door insuline-geïnduceerde hypoglycemie te induceren. * Somatotrope as: Stimulatie met insuline (ITT) of glucagon. * **Tip:** De ITT is de gouden standaard voor het beoordelen van de ACTH- en GH-reserve, maar wordt om veiligheidsredenen steeds vaker vervangen door alternatieve stimulatietesten indien mogelijk. * **Radiologisch:** * MRI van de hypofyse is essentieel om ruimte-innemende processen, structurele afwijkingen of schade uit te sluiten. #### 4.1.4 Behandeling De behandeling richt zich op het substitueren van de tekortschietende hormonen. * **Levothyroxine (L-T4):** Voor thyrotrope insufficiëntie, getitreerd tot een hoognormale serum-T4 spiegel (TSH kan niet gebruikt worden als marker). * **Hydrocortison:** Voor corticotrope insufficiëntie. **Cruciaal:** Bij gecombineerde TSH- en ACTH-deficiëntie altijd eerst hydrocortison substitueren om een bijniercrisis te voorkomen. * **Geslachtshormonen:** * Testosteron (intramusculair of transdermaal) voor mannen. * Oestro-progestagenen (oraal of transdermaal) voor vrouwen. * Bij kinderwens worden recombinant FSH en hCG (als LH-analoog) gebruikt om ovulatie en spermatogenese te induceren. * **Groeihormoon (GH):** Subcutaan, éénmaal daags 's avonds. Gebruikt bij kinderen met GH-deficiëntie of kleine gestalte. Bij volwassenen met ernstige symptomen kan GH-substitutie de algemene malaise, lichaamssamenstelling en botmassa verbeteren. * **Prolactinedeficiëntie:** Heeft geen klinische gevolgen en wordt niet behandeld. > **Tip:** Behandeling van ACTH- en TSH-deficiëntie is levensnoodzakelijk, in tegenstelling tot de behandeling van GH- en gonadotrofinedeficiëntie, hoewel deze laatste essentieel zijn voor de kwaliteit van leven. ### 4.2 Hyperfunctie van de adenohypofyse Hyperfunctie van de adenohypofyse ontstaat meestal door een functioneel adenoom (een goedaardig gezwel) van de hypofyse dat te veel van een specifiek hormoon produceert. #### 4.2.1 Groeihormoon (GH)-hypersecretie: Gigantisme en Acromegalie Oorzaken zijn hypofyse-adenomen die GH-producerende cellen bevatten, of cellen die GH en prolactine co-secerneren. Hyperplasie van GH-producerende cellen door excessieve GHRH-productie is zeldzaam. * **Gigantisme:** Ontstaat vóór de sluiting van de groeischijven, leidend tot extreme lengtegroei (tot circa 2,5 meter). * **Acromegalie:** Ontstaat na sluiting van de groeischijven, met de volgende kenmerken: * **Tumorale verschijnselen:** Hoofdpijn, bitemporale hemianopsie door druk op het chiasma opticum, en mogelijk liquorfistels door druk op de sellabodem. * **Hormonale excess (GH, soms prolactine):** * **Skeletale veranderingen:** Verdikking van het gelaat (grote mandibula met prognatie, uit elkaar staande tanden, verdikte sinussen, verdikte neus), vergroting van handen en voeten, versnelde artrose en spondylartrose. * **Vergroting van weke weefsels:** Toename van organen (hart, lever, schildklier, tong, nieren), verdikking van de huid, toegenomen zweet- en talgsecretie, ruwe gelaatstrekken. * **Hypermetabolisme:** Verhoogde eetlust en zweetsecretie. * **Diabetogeen effect van GH:** Kan leiden tot insulineresistentie, gestoorde glucosetolerantie (IGT) of manifeste diabetes mellitus (DM). * **Andere complicaties:** Carpaal tunnel syndroom, verhoogd risico op coloncarcinoom. * **Abnormale secretie van andere hormonen:** Soms hyperprolactinemie, wat leidt tot cyclusstoornissen bij vrouwen of erectiele disfunctie bij mannen. Compressie door macroadenomen kan leiden tot uitval van andere hypofysehormonen. #### 4.2.2 Diagnose van GH-hypersecretie * **Biochemisch:** * Willekeurige GH-bepaling is onbetrouwbaar door pulsatiele secretie. Enkel extreem verhoogde waarden zijn diagnostisch. * **Serum IGF-1 concentratie is verhoogd** en een goede indicator van de gemiddelde dagelijkse GH-secretie. * Bevestiging middels **GH-bepaling voor en na een orale glucosetolerantietest (OGTT)**. Bij acromegalie onderdrukt glucose de GH-secretie niet adequaat (< 1 ng/ml of 3 mU/L bij normale personen). * Bepaal altijd ook prolactine en evalueer de andere hypofysaire assen. * **Radiologisch:** * MRI van de hypofyse is nodig om het adenoom te lokaliseren en te beoordelen. * Oogheelkundige controle van het gezichtsveld is aangewezen bij tumoren die druk uitoefenen op omliggende structuren. #### 4.2.3 Behandeling van GH-hypersecretie * **Chirurgie:** Transsfenoïdale resectie van het adenoom geniet de voorkeur. * **Medicatie:** Indien chirurgie onvoldoende effectief is: * Langwerkende somatostatine-analogen (bv. octreotide, lanreotide). * GH-receptorantagonisten (bv. pegvisomant). * Dopamine-agonisten kunnen worden geassocieerd bij co-secretie van prolactine. * **Radiotherapie:** Zelden gebruikt, enkel indien andere behandelingen falen en het adenoom inoperabel is. Het heeft risico op laattijdige hypofysaire insufficiëntie en secundaire hersentumoren. #### 4.2.4 Prolactine-hypersecretie (Prolactinomen) Prolactine-secretie wordt fysiologisch geremd door dopamine en gestimuleerd door TRH. Excessieve prolactineproductie kan worden veroorzaakt door: * **Primaire oorzaken:** * Prolactine-producerend hypofyse-adenoom (prolactinoom), micro (< 10 mm) of macro (> 10 mm). * Gemengde adenomen die zowel GH als prolactine co-secerneren. * **Secundaire oorzaken:** * Verminderde dopaminerge inhibitie: Hypofysesteelcompressie, hypothalamische pathologie, primaire hypothyroïdie. * Geneesmiddelen: Dopamine-antagonisten (antipsychotica, antidepressiva, anti-emetica), opiaten, marihuana, oestrogenen. * Chronische nierinsufficiëntie. * Stress (transiënte stijging). #### 4.2.5 Klinische presentatie van prolactine-hypersecretie * **Tumorale symptomen (bij macroprolactinoom):** Hoofdpijn, visusstoornissen. * **Hormonale effecten:** * **Vrouwen:** Secundaire amenorroe, infertiliteit, galactorroe (minder frequent). * **Mannen:** Seksuele disfunctie, infertiliteit, gynaecomastie (zeldzaam). * Chronisch hypogonadisme kan leiden tot osteoporose. #### 4.2.6 Diagnose van prolactine-hypersecretie * **Biochemisch:** * Serumbepaling van prolactine (herhaald indien nodig om stress-effecten uit te sluiten). * Evaluatie van andere hormonen: IGF-1 (bij verdenking op co-secretie), LH, testosteron, oestradiol. Een beeld van secundair hypogonadisme (LH en oestradiol laag) wordt vaak gezien. * Uitsluiten van secundaire oorzaken zoals hypothyroïdie en medicatiegebruik. * **Radiologisch:** * MRI van de sella turcica voor tumordetectie. #### 4.2.7 Behandeling van prolactine-hypersecretie * **Causale behandeling:** Staken van veroorzakende geneesmiddelen indien mogelijk. * **Dopamine-agonisten:** (bv. bromocriptine, cabergoline, quinagolide) zijn de eerstekeusbehandeling voor prolactinomen zonder compressietekens. Deze normaliseren de prolactineconcentratie, herstellen de fertiliteit en kunnen tumorregressie veroorzaken. * **Chirurgie:** Overwogen bij prolactinomen met druk op het chiasma opticum wanneer dopamine-agonisten niet snel genoeg werken, of bij zwangerschapswens en zwelling van het adenoom tijdens de zwangerschap. ### 4.3 Hypofyse-incidentaloma Hypofyse-incidentalomen zijn hypofyse-afwijkingen die per toeval worden ontdekt tijdens radiologisch onderzoek (CT of MRI) om andere redenen. De prevalentie is hoog, maar de meeste zijn klein (< 1 cm) en niet-functioneel. #### 4.3.1 Beoordeling en management * **Functionaliteit uitsluiten:** Bepaling van prolactine en eventueel IGF-1. Andere testen zoals de dexamethason-suppressietest kunnen worden overwogen. * **Beoordeling hypofysaire functie:** Ook hypofysaire insufficiëntie moet worden uitgesloten, vooral bij grotere letsels. * **Opvolging:** Kleinere, niet-functionele letsels (< 1 cm) worden radiologisch en biochemisch opgevolgd. Progressie is zeldzaam. * **Behandeling:** Grotere (> 1 cm) of groeiende niet-functionele letsels kunnen chirurgie of radiotherapie vereisen, afhankelijk van neurologische implicaties (bv. gezichtsveldstoornissen). Functionele letsels worden behandeld volgens hun specifieke pathologie (bv. acromegalie, prolactinoma). --- # Hypofyse-incidentaloma Dit onderdeel behandelt hypofyse-incidentalomen, die toevallig ontdekte asymptomatische laesies van de hypofyse zijn bij beeldvorming, en bespreekt de bepaling van de functionaliteit, opvolging en behandeling. ## 5. Hypofyse-incidentaloma Een hypofyse-incidentaloma is een laesie van de hypofyse die toevallig wordt ontdekt tijdens beeldvorming, zonder dat er voorafgaande symptomen waren die hierop wezen. De prevalentie van hypofyse-incidentalomen is aanzienlijk, met name sinds de introductie van sensitieve beeldvormingstechnieken zoals CT- en MRI-scans. Vaak zijn deze laesies kleiner dan 1 centimeter en niet-functioneel. ### 5.1 Bepalen van de functionaliteit De belangrijkste stap bij de diagnose van een hypofyse-incidentaloma is het uitsluiten van hormonale over- of ondervulling. * **Hormonale overproductie:** * Routinebepaling van serumprolactine is essentieel. * Indien er klinisch geen evidentie is van hormoonexces, kunnen bepalingen van prolactine en eventueel IGF-1 volstaan. * Voor specifieke tumoren kunnen additionele testen nodig zijn, zoals de dexamethason-suppressietest en eventueel cortisoluitscheiding in urine. * **Hormonale ondervulling (hypofunctie):** * Hypofunctie is ook mogelijk, met name bij grotere laesies. Dit vereist een evaluatie van de verschillende hypofyseassen. ### 5.2 Opvolging van niet-functionele letsels * **Kleinere letsels (< 1 cm):** * Deze worden doorgaans (tijdelijk) radiologisch en biochemisch opgevolgd. * In de meeste gevallen vertonen deze letsels geen progressie en is verdere behandeling niet nodig. * **Grotere letsels (> 1 cm):** * De behandeling is afhankelijk van potentiële neurologische implicaties, zoals druk op de gezichtsvelden, en eventuele groei gedurende de radiologische follow-up. * Behandeling kan bestaan uit chirurgie, al dan niet gecombineerd met radiotherapie. ### 5.3 Behandeling van functionele letsels Functionele letsels worden behandeld volgens de specifieke protocollen voor de betreffende hormoonoverproductie: * **GH-hypersecretie (acromegalie/gigantisme):** Behandeling is gericht op het verlagen van de GH-spiegels en het aanpakken van de tumor. Opties omvatten chirurgie, medicatie (somatostatineanalogen, GH-receptorantagonisten) en zelden radiotherapie. * **Prolactine-hypersecretie (prolactinoma):** Behandeling met dopamine-agonisten zoals bromocriptine, quinagolide of cabergoline is meestal zeer effectief en kan leiden tot regressie van het adenoom. Chirurgie is een optie bij druk op het chiasma opticum of als medicatie onvoldoende helpt. * **ACTH-hypersecretie (ziekte van Cushing):** Wordt elders in de cursus besproken. * **TSH-hypersecretie (secundaire hyperthyroïdie):** Zeer zeldzaam, wordt elders in de cursus besproken. > **Tip:** Het is cruciaal om bij de vaststelling van een hypofyse-incidentaloma de functionaliteit van de hypofyse grondig te evalueren om hormonale disbalansen vroegtijdig op te sporen en te behandelen. De grootte van het letsel speelt een belangrijke rol in de beslissing voor opvolging of actieve behandeling. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Hypofyse | Een kleine klier, gelegen in een beenderig kuiltje in de schedelbasis (sella turcica), die hormonen produceert en afscheidt die belangrijke lichaamsfuncties reguleren. | | Adenohypofyse | Het voorste deel van de hypofyse, dat ongeveer 75% van het totale volume uitmaakt en verantwoordelijk is voor de secretie van verschillende hormonen, waaronder groeihormoon en ACTH. | | Neurohypofyse | Het achterste deel van de hypofyse, dat functioneert als een opslagplaats voor hormonen die door de hypothalamus worden geproduceerd, namelijk vasopressine en oxytocine. | | Vasopressine (ADH) | Antidiuretisch hormoon, essentieel voor de waterhuishouding door de waterreabsorptie in de nieren te bevorderen, wat leidt tot een geconcentreerde urine en verminderd dorstgevoel. | | Oxytocine | Een hormoon dat een rol speelt bij lactatie, het baringsproces en voortplantingsgedrag, en wordt geproduceerd in de hypothalamus en opgeslagen in de neurohypofyse. | | Diabetes insipidus (DI) | Een aandoening die wordt gekenmerkt door overmatige urineproductie (polyurie) en dorst (polydipsie), veroorzaakt door een tekort aan ADH (centrale DI) of een verminderde gevoeligheid van de nieren voor ADH (nefrogene DI). | | Polyurie | Overmatige urineproductie, vaak een symptoom van aandoeningen zoals diabetes insipidus, waarbij grote hoeveelheden verdunde urine worden uitgescheiden. | | Polydipsie | Overmatige dorst, vaak als compensatiemechanisme voor polyurie, waarbij patiënten grote hoeveelheden vocht consumeren om de vochtbalans te handhaven. | | SIADH (Syndroom van Inappropriëte ADH Secretie) | Een aandoening waarbij de hypofyse te veel ADH produceert, wat leidt tot waterretentie en hyponatriëmie (een laag natriumgehalte in het bloed) bij euvolemische patiënten. | | Hyponatriëmie | Een te laag natriumgehalte in het bloed, wat kan leiden tot symptomen zoals misselijkheid, lethargie, hoofdpijn, convulsies en coma, vooral bij snel optredende dalingen. | | Insufficiëntie van de adenohypofyse | Een verminderde productie van hormonen door de adenohypofyse, wat kan leiden tot verschillende deficiënties, afhankelijk van welke hormonen zijn aangetast, zoals groeihormoon, gonadotrofines, ACTH of TSH. | | Acromegalie | Een chronische hormonale aandoening veroorzaakt door overmatige productie van groeihormoon na sluiting van de groeikraakbeenschijven, wat leidt tot vergroting van botten, weke weefsels en organen, en diverse metabolische stoornissen. | | Prolactinoom | Een goedaardig hypofyseadenoom dat prolactine produceert, wat kan leiden tot hormonale onevenwichtigheden zoals hyperprolactinemie, hypogonadisme en infertiliteit. | | Hypofyse-incidentaloma | Een asymptomatische hypofysetumor die toevallig wordt ontdekt bij beeldvorming, zoals CT- of MRI-scans, en die aanvankelijk wordt onderzocht op hormonale activiteit en groei. |

# Fysiologie van glucosemetabolisme bij niet-diabetici Het glucosemetabolisme bij niet-diabetici kenmerkt zich door een nauwkeurige regulatie van de bloedglucosespiegel, waarbij hormonen zoals insuline en glucagon een cruciale rol spelen. Dit mechanisme zorgt ervoor dat glucose efficiënt wordt opgenomen en gebruikt door verschillende weefsels in het lichaam [24](#page=24) [25](#page=25) [26](#page=26). ### 1.1 Glucose opname in het lichaam bij niet-diabetische subjecten De opname van glucose in de lichaamscellen wordt gefaciliteerd door specifieke transporteiwitten, voornamelijk de glucose transporter (GLUT) familie en de sodium-glucose cotransporter (SGLT) familie [24](#page=24) [25](#page=25). #### 1.1.1 De rol van glucose transporters (GLUT) De GLUT-eiwitten faciliteren de passieve diffusie van glucose over de celmembraan, afhankelijk van de concentratiegradiënt. Verschillende GLUT-isoformen hebben specifieke weefseldistributie en functies [25](#page=25): * **GLUT1:** Gevonden in de hersenen, nieren en colon, verantwoordelijk voor de basale glucoseopname [25](#page=25). * **GLUT2:** Aanwezig in de darm, lever en nieren, kenmerkt zich door een snelle opname en afgifte van glucose, wat belangrijk is voor de glucosehomeostase in deze organen [25](#page=25). * **GLUT3:** De neuronale transporter, primair verantwoordelijk voor glucoseopname in zenuwcellen [25](#page=25). * **GLUT4:** Gevonden in skeletspieren, hartspier en vetweefsel. De activiteit van GLUT4 is insuline-gestimuleerd, wat betekent dat insuline de translocatie naar het celmembraan bevordert, waardoor de glucoseopname in deze weefsels toeneemt [25](#page=25). #### 1.1.2 De rol van sodium-glucose cotransporters (SGLT) De SGLT-familie is betrokken bij de actieve opname van glucose. In de dunne darm en nieren transporteren deze eiwitten glucose actief vanuit het lumen van het spijsverteringskanaal en worden ze gereabsorbeerd in de nieren [25](#page=25). ### 1.2 Regulatie van bloedglucose De bloedglucosespiegel bij niet-diabetici wordt nauwkeurig gereguleerd en fluctueert doorgaans tussen 90 en 165 mg/dl. Na een matig vasten of inspanning blijft de glucosewaarde boven ongeveer 55 mg/dl, en na een maaltijd wordt een piek van ongeveer 165 mg/dl meestal niet overschreden [26](#page=26). #### 1.2.1 Reactie op veranderingen in bloedglucose * **Daling van plasma glucose (bv. met 20 mg/dl):** Dit leidt tot een verminderde insulineafgifte en een verminderde glucoseopname in de hersenen. Tegelijkertijd wordt de afgifte van contra-regulerende hormonen getriggerd om de bloedglucose te verhogen [26](#page=26). * **Stijging van plasma glucose (bv. met 10 mg/dl):** Dit stimuleert de insulineafgifte en onderdrukt de glucagonsecretie, wat helpt om de bloedglucose te verlagen [26](#page=26). #### 1.2.2 De rol van insuline Insuline speelt een centrale rol in de glucosehomeostase. Na binding aan zijn receptoren op cellen in de lever, spieren, nieren en vetweefsel, activeert insuline een signaleringscascade. Deze cascade leidt tot [25](#page=25) [26](#page=26): 1. **Onderdrukking van glucagonafgifte:** Glucagon heeft een tegenovergesteld effect op insuline en verhoogt de bloedglucose [26](#page=26). 2. **Translocatie van glucose transporters (voornamelijk GLUT4) in spieren en vetweefsel:** Dit verhoogt de glucoseopname in deze weefsels. Het signaal wordt doorgegeven via een tyrosine kinase en de PI3-kinase pathway, wat leidt tot de translocatie van GLUT4-vesikels naar het membraan [25](#page=25) [26](#page=26). 3. **Inhibitie van de afgifte van vrije vetzuren (FFA):** Insuline bevordert ook lipogenese en remt lipolyse [26](#page=26). > **Tip:** Begrijp de specifieke weefseldistributie en de regulatiemechanismen van de verschillende GLUT-transporters, met name de insuline-afhankelijke GLUT4. #### 1.2.3 Contra-regulerende hormonen Naast insuline zijn er ook hormonen die de bloedglucose verhogen en de effecten van insuline tegenwerken. Deze worden "anti-insuline" of contra-regulerende hormonen genoemd en omvatten onder andere glucagon, cortisol, groeihormoon en epinefrine. Deze hormonen treden met name op de voorgrond wanneer de bloedglucosespiegel dreigt te dalen [26](#page=26). > **Example:** Na een intensieve sportinspanning kan de bloedglucose dalen. In reactie hierop zullen contra-regulerende hormonen, zoals glucagon en epinefrine, de glycogenolyse in de lever stimuleren om glucose vrij te maken in het bloed, en de gluconeogenese bevorderen om de bloedsuikerspiegel te herstellen [26](#page=26). --- # Behandeling van diabetes met insuline Insulinebehandeling speelt een cruciale rol bij de regulatie van bloedglucosewaarden, met name bij diabetes. Het doel van insuline is om glucose vanuit het bloed de cellen in te transporteren, waar het als energiebron kan worden gebruikt [32](#page=32) [34](#page=34). ### 2.1 Algemene principes van insulinebehandeling Insuline wordt doorgaans subcutaan (onder de huid) toegediend, vaak met behulp van een injectiepen. De toediening kan op verschillende momenten van de dag plaatsvinden, afhankelijk van het type insuline en de maaltijd [32](#page=32). ### 2.2 Vroege tekenen van hyperglycaemie en hypoglycaemie #### 2.2.1 Hyperglycaemie Hyperglycaemie, een te hoge bloedglucosewaarde, kan zich uiten in diverse symptomen. Deze omvatten [32](#page=32): * Verhoogde dorst [32](#page=32). * Hoofdpijn [32](#page=32). * Moeite met concentreren [32](#page=32). * Wazig zien [32](#page=32). * Frequent urineren [32](#page=32). * Vermoeidheid [32](#page=32). * Gewichtsverlies [32](#page=32). #### 2.2.2 Hypoglycaemie Hypoglycaemie, een te lage bloedglucosewaarde, kan eveneens verschillende symptomen veroorzaken. Vroege tekenen kunnen zijn [34](#page=34): * Verwardheid [34](#page=34). * Duizeligheid [34](#page=34). * Trillerigheid [34](#page=34). * Hongergevoel [34](#page=34). * Hoofdpijn [34](#page=34). * Prikkelbaarheid [34](#page=34). * Een bonzend hart of snelle pols [34](#page=34). * Bleke huid [34](#page=34). * Zweten [34](#page=34). * Beven [34](#page=34). * Zwakte [34](#page=34). * Angst [34](#page=34). ### 2.3 Types insuline Insulines zijn ingedeeld naar werkingsduur: #### 2.3.1 Snelwerkende insuline * **Werkingsbegin:** Ongeveer 15 minuten na injectie [33](#page=33). * **Piekwerking:** Ongeveer 1 uur na injectie [33](#page=33). * **Werkingsduur:** 2 tot 4 uur [33](#page=33). * **Voorbeelden:** Insuline glulisine (Apidra), insuline lispro (Humalog), insuline aspart (NovoLog) [33](#page=33). #### 2.3.2 Kortwerkende insuline (reguliere insuline) * **Werkingsbegin:** Binnen 30 minuten na injectie [33](#page=33). * **Piekwerking:** Tussen 2 en 3 uur na injectie [33](#page=33). * **Werkingsduur:** Ongeveer 3 tot 6 uur [33](#page=33). * **Voorbeelden:** Humulin R, Novolin R [33](#page=33). #### 2.3.3 Middellangwerkende insuline * **Werkingsbegin:** Ongeveer 2 tot 4 uur na injectie [33](#page=33). * **Piekwerking:** 4 tot 12 uur na injectie [33](#page=33). * **Werkingsduur:** Ongeveer 12 tot 18 uur [33](#page=33). * **Voorbeelden:** NPH (Humulin N, Novolin N) [33](#page=33). #### 2.3.4 Langwerkende insuline * **Werkingsbegin:** Enkele uren na injectie [33](#page=33). * **Werkingsduur:** Levert een stabiele verlaging van de glucosewaarden gedurende ongeveer 24 uur [33](#page=33). * **Voorbeelden:** Insuline detemir (Levemir), insuline glargine (Lantus) [33](#page=33). ### 2.4 Alternatieve behandelingsmethoden Naast injecties kan insuline ook worden toegediend via een insulinepomptherapie [33](#page=33). > **Tip:** Het begrijpen van de verschillende typen insuline en hun werkingsprofielen is essentieel voor het correct timen van injecties en het voorkomen van zowel hyperglycaemie als hypoglycaemie. > **Tip:** Monitoring van bloedglucosewaarden is cruciaal om de effectiviteit van de insulinebehandeling te evalueren en de dosering indien nodig aan te passen. Het transporteren van glucose naar de cel wordt gefaciliteerd door glucose transporter 4 (GLUT 4) [34](#page=34). --- # Insulin types and hypoglycaemia management Dit onderwerp behandelt de verschillende typen insuline die gebruikt worden bij de behandeling van diabetes, evenals de symptomen en mechanismen van hypoglycemie (lage bloedsuiker). ### 3.1 Typen insuline Insuline wordt geclassificeerd op basis van hoe snel het begint te werken, wanneer het zijn piek bereikt en hoe lang het werkzaam is [33](#page=33). #### 3.1.1 Snelwerkende insuline * **Werkingsduur:** Begint te werken ongeveer 15 minuten na injectie, bereikt een piek in ongeveer 1 uur en blijft werkzaam gedurende 2 tot 4 uur [33](#page=33). * **Voorbeelden:** Insuline glulisine (Apidra), insuline lispro (Humalog), insuline aspart (NovoLog) [33](#page=33). #### 3.1.2 Kortwerkende (reguliere) insuline * **Werkingsduur:** Bereikt de bloedbaan binnen 30 minuten na injectie, piekt ergens tussen 2 en 3 uur na injectie en is werkzaam gedurende ongeveer 3 tot 6 uur [33](#page=33). * **Voorbeelden:** HumulinR, NovolinR [33](#page=33). #### 3.1.3 Middellangwerkende insuline * **Werkingsduur:** Bereikt de bloedbaan ongeveer 2 tot 4 uur na injectie, piekt 4 tot 12 uur later en is werkzaam gedurende ongeveer 12 tot 18 uur [33](#page=33). * **Voorbeelden:** NPH (HumulinN, NovolinN) [33](#page=33). #### 3.1.4 Langwerkende insuline * **Werkingsduur:** Bereikt de bloedbaan enkele uren na injectie en verlaagt de glucosespiegels doorgaans gelijkmatig gedurende een periode van 24 uur [33](#page=33). * **Voorbeelden:** Insuline detemir (Levemir) en insuline glargine (Lantus) [33](#page=33). #### 3.1.5 Insulinetherapie: Pomptherapie * Pomptherapie is een methode van insulinetoediening die de continue toediening van insuline mogelijk maakt [33](#page=33). ### 3.2 Hypoglycemie Hypoglycemie is een toestand waarbij de bloedsuikerspiegel te laag is. #### 3.2.1 Symptomen van hypoglycemie Vroege symptomen van hypoglycemie kunnen zijn [34](#page=34): * Verwarring [34](#page=34). * Duizeligheid [34](#page=34). * Gevoel van trillen [34](#page=34). * Honger [34](#page=34). * Hoofdpijn [34](#page=34). * Prikkelbaarheid [34](#page=34). * Bonzend hart; snelle pols [34](#page=34). * Bleke huid [34](#page=34). * Zweten [34](#page=34). * Trillen [34](#page=34). * Zwakheid [34](#page=34). * Angst [34](#page=34). #### 3.2.2 Hypoglycemie bij niet-diabetici Bij niet-diabetici treden fysiologische reacties op bij dalende bloedglucosewaarden [35](#page=35): * Bij een daling van de glucose tot onder 80 mg/dL neemt de insulineproductie af naarmate de glucoseconcentratie daalt binnen het fysiologische bereik [35](#page=35). * Bij een daling tot onder 67 mg/dL [35](#page=35): * Verhoogt glucagon (stimuleert glycogenolyse en gluconeogenese) [35](#page=35). * Verhoogt epinefrine (stimuleert gluconeogenese) [35](#page=35). * Verhoogt cortisol (vermindert glucosegebruik) [35](#page=35). * Verhoogt groeihormoon (vermindert glucoseopname en stimuleert gluconeogenese) [35](#page=35). * Bij een daling tot onder 54 mg/dL kunnen neurogene (autonome) en neuroglycopene symptomen, evenals cognitieve stoornissen optreden bij lagere glucoseconcentraties [35](#page=35). > **Tip:** Bij type 1 diabetes (T1D) werken deze counterregulerende mechanismen niet effectief, wat leidt tot een hogere vatbaarheid voor ernstige hypoglycemie [35](#page=35). #### 3.2.3 Counterregulerende mechanisme bij T1D Bij T1D zijn de normale reacties op hypoglycemie verstoord [35](#page=35): 1. **Bloedglucose < 80 mg/dL:** Daling van glucoseconcentratie [35](#page=35). 2. **Bloedglucose < 67 mg/dL:** [35](#page=35). * Signaleringsdefect van glucagon [35](#page=35). * Daling van de drempel voor het vrijkomen van epinefrine [35](#page=35). Dit betekent dat de afgifte van glucagon, een hormoon dat helpt de bloedsuikerspiegel te verhogen, bij T1D-patiënten mogelijk niet goed reageert op een lage bloedsuikerspiegel. Ook de afgifte van epinefrine (adrenaline), dat ook de bloedsuikerspiegel verhoogt, kan later of in mindere mate optreden [35](#page=35). > **Tip:** Begrijpen hoe verschillende insulinetypes werken, is cruciaal voor het effectief beheren van bloedglucosewaarden en het voorkomen van zowel hyperglycemie (hoge bloedsuiker) als hypoglycemie [33](#page=33) [34](#page=34) [35](#page=35). --- # Type 1 diabetes mellitus Type 1 diabetes mellitus is een chronische auto-immuunziekte die wordt gekenmerkt door de vernietiging van de bètacellen in de pancreas, wat leidt tot een absoluut insulinetekort [28](#page=28). ### 4.1 Pathofysiologie van type 1 diabetes #### 4.1.1 Vernietiging van pancreas B-cellen Type 1 diabetes (T1D) wordt veroorzaakt door de auto-immuunvernietiging van de bètacellen in de pancreas. Deze cellen zijn verantwoordelijk voor de productie en afscheiding van insuline, een hormoon dat essentieel is voor de regulatie van de bloedglucosewaarden [28](#page=28). #### 4.1.2 Insuline en zijn anabole/anti-catabole effecten Insuline speelt een cruciale rol in het metabolisme door zowel anabole (opbouwende) als anti-catabole (afbrekende) effecten te hebben [29](#page=29). * **Anabole effecten (vereisen hoge insulinespiegels, bv. postprandiaal):** * **Lever:** Stimuleert glycolyse en glycogeenopslag; stimuleert opname van chylomicronen en VLDL; bevordert triglyceridensynthese [29](#page=29). * **Spieren:** Stimuleert glucoseopname via GLUT-4 receptoren en glycogeenopslag; stimuleert aminozuuropname en eiwitsynthese [29](#page=29). * **Adipose weefsel:** Verhoogt glucose transport via GLUT-4 receptoren; induceert activiteit van Lipoproteïne Lipase (LPL) dat circulerende triglyceriden hydrolyseert, leidend tot opname van vrije vetzuren (FFA) en glycerol [29](#page=29). * **Anti-catabole effecten (vereisen lage insulinespiegels, bv. vasten):** * **Lever:** Remt gluconeogenese en glycogeenafbraak [29](#page=29). * **Spieren:** Remt gluconeogenese en glycogeenafbraak [29](#page=29). * **Adipose weefsel:** Remt intracellulaire afbraak van triglyceriden (lipolyse) [29](#page=29). #### 4.1.3 Gevolgen van insulinedeficiëntie in T1D In type 1 diabetes is er een absoluut tekort aan insuline, wat leidt tot ernstige metabole ontregelingen [30](#page=30). * **Verminderde intracellulaire glucose:** Door het gebrek aan insuline kunnen spier- en vetcellen minder glucose opnemen via GLUT-4 receptoren [30](#page=30). * **Chronische hyperglycemie:** Zonder voldoende insuline kan de lever glucose niet effectief opslaan en wordt gluconeogenese niet geremd, wat resulteert in een verhoogde bloedglucose [30](#page=30). * **Verhoogde lipolyse:** Insulinedeficiëntie leidt tot een toename van de afbraak van vetten in adipose weefsel [30](#page=30). * **Verhoogde proteolyse:** De afbraak van eiwitten wordt ook gestimuleerd [30](#page=30). Deze metabole veranderingen manifesteren zich klinisch als: * **Gewichtsverlies en polyfagie (overmatige honger):** Door het gebrek aan energie-opname in de cellen [30](#page=30). * **Polydipsie (overmatige dorst) en polyurie (overmatige urineproductie):** Als gevolg van de hoge bloedglucosewaarden die vocht aantrekken via osmose [30](#page=30). * **Asthenie (algemene lichaamszwakte):** Door het energietekort in de cellen [30](#page=30). > **Tip:** De diagnose van T1D wordt gesteld op basis van de symptomen die voortkomen uit chronische hyperglycemie en de gevolgen van insulinedeficiëntie, zoals de aanwezigheid van ketonlichamen [30](#page=30). ### 4.2 Ketoacidose: een ernstige complicatie van T1D Zonder exogene insulinebehandeling kan insulinedeficiëntie leiden tot een gevaarlijke complicatie: diabetische ketoacidose (DKA) [31](#page=31). #### 4.2.1 Mechanisme van ketoacidose Insulinedeficiëntie gaat vaak gepaard met een relatieve of absolute toename van glucagon, catecholamines en cortisol. Deze hormonen versterken de metabole ontregeling [31](#page=31): * **Verhoogde lipolyse:** Dit leidt tot een overvloed aan vrije vetzuren [31](#page=31). * **Verhoogde proteolyse:** Vrijgekomen aminozuren kunnen ook worden omgezet in metabole intermediairen [31](#page=31). * **Ketogenese in de lever:** Vrije vetzuren ondergaan bètacydatie, wat resulteert in de vorming van acetyl-CoA. In de lever kan acetyl-CoA, wanneer de citroenzuurcyclus overbelast is (door relatieve oxaloacetaattekorten door aminozuurmetabolisme), worden omgezet in ketonlichamen (acetoacetaat, bèta-hydroxybutyraat en aceton) [31](#page=31). #### 4.2.2 Gevolgen van ketonlichamen De accumulatie van ketonlichamen in het bloed (ketonemie) leidt tot metabole acidose. Dit kan leiden tot een verhoogd risico op coma, wat een levensbedreigende complicatie is in T1D [31](#page=31). --- # Beheer van glycemische waarden en insulinedosering rondom lichaamsbeweging bij type 1 diabetes Dit gedeelte van de studiehandleiding behandelt de principes en praktische aanbevelingen voor het beheersen van bloedglucosespiegels en het aanpassen van insulinedoseringen bij personen met type 1 diabetes die aan lichaamsbeweging doen. ### 5.1 Algemene principes van lichaamsbeweging bij type 1 diabetes Lichaamsbeweging bij type 1 diabetes (T1DM) heeft als hoofddoel het verbeteren van de glycemische controle en cardiovasculaire risicofactoren, wat kan leiden tot een vermindering van complicaties. Daarnaast draagt het bij aan een verhoogde fysieke fitheid, waaronder aerobe uithoudingsvermogen en kracht, en een betere levenskwaliteit. Algemene richtlijnen voor gezonde volwassenen adviseren ten minste 150 minuten matige activiteit per week of 60 minuten intensieve activiteit per week. Patiënten met T1DM worden echter aangemoedigd om dagelijks aan lichaamsbeweging te doen vanwege de verhoogde insulinegevoeligheid [17](#page=17) [22](#page=22). #### 5.1.1 Mechanismen van glucoseopname tijdens inspanning Spiercontracties, zelfs geïsoleerd, stimuleren de translocatie van GLUT-4 transporters naar het celmembraan. Dit verbetert de glucoseopname op een manier die onafhankelijk is van insuline, wat wordt aangeduid als 'insuline-onafhankelijke GLUT-4 translocatie'. Dit proces wordt gemedieerd door de activatie van verschillende intermediaire enzymen in het GLUT-4 signaleringspad, zoals CaMKII en AMPK. Hoewel de exacte mechanismen nog niet volledig begrepen zijn, dragen deze acute veranderingen bij aan de intradagse glycemische controle [17](#page=17). #### 5.1.2 Chronische effecten van trainingsprogramma's Regelmatige lichaamsbeweging, zowel aerobe training als krachttraining, wordt aanbevolen voor T1DM-patiënten. Gecombineerde trainingsprogramma's bieden de grootste voordelen op het gebied van [18](#page=18): * **Fysieke fitheid:** Verbetering van VO2 max en spierkracht [18](#page=18). * **Metabole fitheid:** Verlaging van HbA1c met 0.4 tot 0.7%, minder tijd in hyperglycemie, en verhoogde insulinegevoeligheid [18](#page=18). * **Cardiovasculaire uitkomsten:** Verbetering van lipidenprofiel, bloeddruk en lichaamsgewicht [18](#page=18). High-intensity interval training (HIIT) is ook een veelbelovende, tijdefficiënte strategie die snel gezondheidsvoordelen kan opleveren, zoals een verbeterde cardiorespiratoire fitheid en insulinegevoeligheid. Hoewel er veelbelovend onderzoek is bij andere populaties, is er nog beperkt bewijs van de effecten van HIIT specifiek bij de T1DM-populatie [18](#page=18) [31](#page=31). ### 5.2 Glycemische waarden voor aanvang van lichaamsbeweging De beslissing om met lichaamsbeweging te starten bij T1DM-patiënten hangt af van de gemeten bloedglucosespiegel vóór aanvang van de activiteit [18](#page=18). * **< 90-100 mg/dl:** Het wordt afgeraden om te sporten. Consumptie van 10-15 gram snelwerkende koolhydraten (bijv. cola, dextrose) wordt aanbevolen, gevolgd door een hercontrole na 15 minuten [18](#page=18). * **100-150 mg/dl:** Starten met sporten is over het algemeen veilig. Het is aan te raden om 1 gram koolhydraten per kilogram lichaamsgewicht per uur te consumeren, met een maximum van 60 gram per uur [18](#page=18). * **150-250 mg/dl:** Starten met sporten is toegestaan, maar het uitstellen van koolhydraatinname tot 20 minuten na aanvang kan overwogen worden [18](#page=18). * **> 250 mg/dl:** Het wordt afgeraden om te sporten. Meet de ketonlichamen; indien ketose aanwezig is (> 0.6 mmol/L), niet sporten tot de glycemie onder 250 mg/dl daalt, voldoende water drinken en regelmatig de bloedglucose controleren. Als er geen ketose is en de hyperglycemie het gevolg is van recente voeding, is sporten mogelijk met regelmatige monitoring [18](#page=18). > **Tip:** Het is essentieel om bloedglucosewaarden vóór, tijdens en na inspanning te monitoren om hypoglycemie en hyperglycemie te voorkomen of tijdig te corrigeren [20](#page=20). ### 5.3 Aanpassing van exogene insulinedoseringen Het aanpassen van de insulinedosering is cruciaal voor een veilige en effectieve uitvoering van lichaamsbeweging bij T1DM [19](#page=19). * **Insuline op basis van maaltijden:** Vermindering van de insulinedosis vóór de inspanning is een veelgebruikte strategie. De mate van reductie hangt af van de intensiteit en duur van de geplande activiteit, en het type insuline dat gebruikt wordt. Vaak wordt een reductie van 25-75% van de maaltijdinsuline aanbevolen [19](#page=19) [20](#page=20). * **Basale insuline:** Bij langdurige inspanning kan een verlaging van de basale insulinedosis nodig zijn. Soms wordt geadviseerd om de basale insuline te stoppen of aanzienlijk te verlagen tijdens of voor langdurige inspanning [19](#page=19) [20](#page=20). * **Timing van insuline-toediening:** Het is belangrijk om niet direct na insuline-injectie te sporten. Er dient minstens 30 minuten, bij voorkeur 45-60 minuten, te worden gewacht. Injecteer insuline bij voorkeur in onderhuids buikvet, vermijd actieve spieren vanwege snellere absorptie [20](#page=20). * **Na inspanning:** Er bestaat een risico op late-onset hypoyglycemie (LOPH), met name gedurende de nacht, na inspanning. Het reduceren van de insulinedosis na inspanning, tot wel 8 uur erna, kan noodzakelijk zijn [20](#page=20). > **Voorbeeld:** Een patiënt met T1DM die van plan is om 60 minuten te gaan hardlopen, kan ervoor kiezen om 25% van de maaltijdinsuline, die bedoeld was voor de maaltijd voorafgaand aan de training, te verminderen. Bovendien kan een koolhydraatrijke snack van 15-30 gram voorafgaand aan de training helpen om de bloedglucose stabiel te houden [18](#page=18) [19](#page=19). ### 5.4 Beheer van hypoglycemie tijdens en na inspanning Hypoglycemie (lage bloedglucose) is een veelvoorkomend risico tijdens en na lichaamsbeweging bij T1DM [19](#page=19) [20](#page=20). * **Bewustzijn en orale glucose-inname:** Bij een bewuste patiënt kan orale glucose-inname (15 gram, zoals 150 ml cola of 3-4 tabletten dextrose) helpen om de bloedglucose te verhogen. Na 15-20 minuten dient de bloedglucose opnieuw gecontroleerd te worden [19](#page=19). * **Intramusculaire glucagoninjectie:** Indien de patiënt bewusteloos raakt tijdens rust, bijvoorbeeld direct na het sporten, kan een intramusculaire glucagoninjectie (in de bilspier of quadriceps) worden toegediend [19](#page=19). * **Intraveneuze glucose-injectie:** Bij bewusteloosheid tijdens de inspanning kan een intraveneuze glucose-injectie van 30% door een gespecialiseerde verpleegkundige worden gegeven [19](#page=19). > **Tip:** Draag altijd glucose, dextrose of een blikje cola bij je voor het geval er een hypoglycemische episode optreedt [20](#page=20). #### 5.4.1 Specifieke overwegingen voor verschillende soorten oefeningen * **Aerobe activiteiten:** Gebruiken meer glucose dan andere activiteiten [20](#page=20). * **Krachttraining:** Kan leiden tot vertraagde hypoglycemie, zelfs uren na de training [20](#page=20). * **Korte, intensieve inspanningen:** Zoals sprints, kunnen helpen om hypoglycemie te voorkomen aan het einde van een training [20](#page=20). ### 5.5 Praktische tips voor T1DM-patiënten die sporten Naast glycemische monitoring en insuline-aanpassing, zijn er verdere praktische aanbevelingen: * **Nuchterheid en alcohol:** Vermijd alcoholgebruik vóór het sporten, aangezien dit het risico op hypoglycemie kan vergroten [20](#page=20). * **Veiligheid en sociale aspecten:** Sport in het begin niet alleen en informeer je omgeving over je T1DM [20](#page=20). * **Luister naar je lichaam:** Wees alert op symptomen zoals extreem zweten, bleke huid en tachycardie, die wijzen op hypoglycemie [20](#page=20). > **Voorbeeld:** Een T1DM-patiënt die een marathon loopt, moet niet alleen de insulinedosering van tevoren zorgvuldig aanpassen, maar ook continu glucose-inname tijdens de race plannen en alert zijn op symptomen van hypoglycemie. Na de race is het essentieel om de glycemie te blijven monitoren, aangezien vertraagde hypoglycemie kan optreden [20](#page=20) [34](#page=34). --- # Type 1 diabetes mellitus: basisprincipes en behandeling Dit document bespreekt de theoretische achtergrond en algemene behandelingsconcepten van type 1 diabetes mellitus (T1DM) [3](#page=3). ### 6.1 Inleiding: theoretische achtergrond van de ziekte #### 6.1.1 Definitie en prevalentie van type 1 diabetes mellitus (T1DM) Type 1 diabetes mellitus (T1DM), ook wel insuline-afhankelijke, juveniele of kinder diabetes genoemd, vertegenwoordigt naar schatting 5–10% van alle diabetesgevallen. Het is een belangrijk wereldwijd gezondheidsprobleem, met ongeveer 80.000 nieuw gediagnosticeerde kinderen per jaar, en wordt in de VS beschouwd als de zevende belangrijkste doodsoorzaak. Hoewel het meestal op kinderleeftijd optreedt, kan T1DM op elke leeftijd voorkomen [5](#page=5). #### 6.1.2 Pathogenese T1DM wordt gekenmerkt door een afwezige of ontoereikende insulineproductie door de vernietiging van de pancreatische bètacellen in de eilandjes van Langerhans. De precieze oorzaak van dit destructieve proces is nog niet volledig begrepen en is met de huidige kennis niet te voorkomen, maar men vermoedt een immuun-geassocieerd of direct immuun-gemedieerd mechanisme. Omgevingsfactoren zoals virale infecties, blootstelling aan koemelk en het lichaamsgewicht van de moeder tijdens de zwangerschap zijn als mogelijke triggers voor dit auto-immuunmechanisme gemeld. Daarnaast wordt verondersteld dat T1DM-patiënten een genetische aanleg hebben, met meer dan vijftig genoomregio's die T1DM-gevoelige genen dragen [5](#page=5). #### 6.1.3 Symptomen - diagnose Kenmerkende symptomen van T1DM zijn het gevolg van een verhoogde bloedglucosewaarde: veel dorst (polydipsie), overmatige urine-uitscheiding (polyurie), wazig zien, honger (polyfagie), vaak een plotseling gewichtsverlies en vermoeidheid. Een gevaarlijke aandoening, maar zelden het eerste symptoom, is diabetische ketoacidose. Door het ernstige insulinetekort kunnen de lichaamsweefsels glucose niet gebruiken, wat leidt tot ernstige hyperglykemie en ketose ($>1.0-1.5$ mmol.L⁻¹). Dit resulteert in verzuring van het bloed, een levensbedreigende situatie indien onbehandeld. Volgens de American Diabetes Association (ADA) omvat de diagnose diabetes mellitus een HbA1c-waarde $>6.5\%$, in combinatie met een nuchtere plasma glucose $>126$ mg.dl⁻¹ of een afwijkende postprandiale orale glucosetolerantietest (OGTT $>200$ mg.dl⁻¹) [5](#page=5). #### 6.1.4 Complicaties T1DM is geassocieerd met een groot aantal langetermijncomplicaties, wat bijdraagt aan de hoge morbiditeit en mortaliteit in deze patiëntenpopulatie. Deze ernstige, levensbedreigende complicaties vereisen screening en onmiddellijke behandeling. Meestal wordt een onderscheid gemaakt tussen micro- en macrovasculaire complicaties. Microvasculaire complicaties omvatten [5](#page=5): * Retinopathie: resulterend in progressief zichtverlies gerelateerd aan de duur van de ziekte [5](#page=5). * Nephropathie: gekenmerkt door een verhoogde albumine-uitscheiding in de urine [5](#page=5). * Neuropathie: met voornamelijk sensorische tekorten als gevolg van structurele veranderingen in de microvasculatuur van de zenuwen [5](#page=5). Met betrekking tot macrovasculaire problemen zijn cardiovasculaire ziekten (CVD; belangrijkste doodsoorzaak), cerebrovasculaire accidenten en perifere arterieziekten belangrijke aandoeningen. T1DM-patiënten vertonen vaak een versnelde ontwikkeling van atherosclerose, de belangrijkste onderliggende oorzaak van coronaire hartziekten en bijbehorende myocardinfarcten. Veel observationele studies rapporteren een hogere prevalentie van CVD en een twee- tot driemaal hoger risico om te overlijden aan een hartaanval of beroerte in de T1DM-populatie [5](#page=5). ### 6.2 Behandeling van T1DM – algemene concepten De algemene doelen van T1DM-therapie zijn gebaseerd op: * Vroege diagnose: hoe eerder de ziekte wordt vastgesteld, hoe beter de uitkomst [6](#page=6). * Preventie of behandeling van complicaties: essentieel voor het verminderen van morbiditeit en mortaliteit [6](#page=6). * Handhaven van de kwaliteit van leven (QoL) [6](#page=6). Op pathofysiologisch niveau worden deze doelen bereikt door: * Optimalisatie van de glycemische controle (optimale HbA1c en minimale glycemische variabiliteit) [6](#page=6). * Beheer van de modificeerbare cardiovasculaire risicofactoren: hypertensie, hypercholesterolemie, roken, overgewicht/obesitas, fysieke inactiviteit en ongezonde voeding [6](#page=6). Het behandelplan is multidisciplinair georiënteerd (huisarts, endocrinoloog, fysiotherapeut, diëtist, diabeteseducator, school, ouders, vrienden,...) en omvat de volgende aspecten [6](#page=6). #### 6.2.1 Medische behandeling: voornamelijk regelmatige opvolging van: * **Glycemische controle**: HbA1c $<7\%$, met interindividuele verschillen gebaseerd op het initiële niveau, leeftijd, etc. Aangezien de meeste complicaties – met name de microvasculaire – het gevolg zijn van (vele jaren van) hyperglykemie, is dit een cruciaal element bij alle T1DM-patiënten [6](#page=6). * **Cardiovasculair risicoprofiel**: bloeddruk (SBP $<140$ mmHg), lipidenprofiel (LDL-cholesterol $<100-130$ mg/dl, HDL-cholesterol $>60$ mg/dl) en geen tabaksgebruik [6](#page=6). * **Dieetadvies**: verminder de inname van verzadigde vetten, transvetten, bewerkte voedingsmiddelen rijk aan suiker, vet en zout om het cardiovasculaire risico te verlagen en verhoog de inname van fruit, groenten, meervoudig onverzadigde plantaardige omega-6-oliën en omega-6-rijke plantaardige producten en vis, die allemaal in verband worden gebracht met bescherming tegen CVD [6](#page=6). * **Oogheelkundig onderzoek**: jaarlijkse controle wordt aanbevolen om achteruitgang van het gezichtsvermogen te controleren [6](#page=6). * **Orthopedisch**: voeten moeten regelmatig worden geïnspecteerd op roodheid of wonden. Indien nodig moeten orthopedische schoenen worden gedragen om gebieden met hoge druk te ontlasten [6](#page=6). #### 6.2.2 Farmacologische behandeling: * **Insuline**: Aangezien het belangrijkste probleem bij T1DM de verminderde of afwezige insulineproductie is, hebben patiënten levenslange dagelijkse toediening van exogene insuline nodig. Meestal beginnen patiënten met het traditionele schema van vier injecties, waarbij patiënten één basaal, langwerkende insulinedosis voor het slapengaan en drie bolusinsulines voor de maaltijd innemen. Tabel 1 geeft een overzicht van de verschillende soorten insuline [6](#page=6) [7](#page=7). * **Anti-diabetica**: Daarnaast worden andere glucoseverlagende medicijnen gebruikt bij T1DM en zijn deze opgesomd in Tabel 2 en 3 [7](#page=7) [8](#page=8). > **Tip:** Het is cruciaal om de verschillende soorten insuline te kennen, hun werkingstijd, piek en duur, aangezien dit essentieel is voor de correcte dosering en het voorkomen van hypo- en hyperglykemieën. **Tabel 1: Types insuline gebruikt voor de behandeling van T1DM.** [7](#page=7). | Type | Start (na injectie) | Piek na | Werkt tot | Merknaam (stofnaam) | | :------------------- | :------------------ | :------ | :--------- | :----------------------------------------------------------------- | | Zeer kortwerkend/Zeer snelwerkend | 10-15 min | 1 uur | 2-4 uur | Humalog® (insuline lispro) (BE), Novorapid® (insuline aspart) (BE), Fiasp® (insuline aspart) (BE)(ultrasnel, 15’), Novolog® (insuline aspart), Apidra® (insuline glulisine) | | Snelwerkend/Kortwerkend/Regulier | 30 min | 2-3 uur | 4-8 uur | NovolinR® (R=regulier) (BE), HumulinR®, Actarapid®, Insumanrapid® | | Middellangwerkend | 2-4 uur | 4-12 uur | 10-18 uur | NovolinN® (N=‘NPH: neutral protamine Hagedorn’ of ‘isophane’ insuline) (BE), HumulinN®, Insulatard®, Insumanbasal® | | Langwerkend | 2 tot meerdere uren | Geen piek | 18-24 uur (recentelijk: 36-48 uur) | Lantus® (insuline glargine) (BE), Levemir® (insuline detemir), Toujéo(insuline glargine)(BE), Tresiba® (insuline degludec)(ultralangwerkend,36-48u) | **Tabel 2: Overzicht van antihyperglykemische middelen.** [7](#page=7). | Categorie | Groepsnaam | Risico op hypo? | Stofnaam/Merknaam | | :-------------------------- | :-------------------------------- | :-------------- | :------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | | Insuline sensibilisatoren | Metformine (biguanide) | Nee | Glucophage®, Glumetza®, Fortamet®, Riomet®, Diaformin®, Methformax® | | | Thiazolidinediones (TDZs) | Nee | Pioglitazon (PDZ): Actos®
Rosiglitazon: Avandia® | | Insuline providers | Sulfonylureas (SUs) | JA | Glyburide: DiaBeta®, Glynase®
Glipizide: Glucotrol®
Glimepiride: Amaryl®
Glibenclamide, Gliclazide, Gliquidon | | | Meglitiniden (= gliniden) | JA | Repaglinide: Prandin®
Nateglinide: Starlix® | | | GLP-1 receptor agonisten (= incretin mimetic) | Nee | Exenatide: Byetta®
Liraglutide: Victoza® | | | DPP-4 remmers (= gliptinen) | Nee | Sitagliptine: Januvia®
Saxagliptine: Onglyza®
Linagliptine: Tradjenta® | | Glucose absorptie remmers | α-glucosidase remmer | Nee | Acarbose® | | | SGLT-2 remmers | Nee | Canagliflozin: Invokana®
Dapagliflozin: Farxiga®
Empagliflozin | #### 6.2.3 Educatie – Psychologisch * Aangezien het begin van T1DM vaak op zeer jonge leeftijd is, is het belangrijk dat het kind en zijn omgeving (ouders, vrienden, school,...) goed met de ziekte kunnen omgaan. Iedereen moet zich bewust zijn van het risico op hypoglykemische episodes, met vroege herkenning en interventie. Kinderen moeten zo snel mogelijk bij het management van hun ziekte worden betrokken om hun zelfvertrouwen te vergroten [6](#page=6). * De correcte manier van glycemiemeting, alsook de toediening van insuline-injecties of het aanpassen van pompinstellingen zijn cruciale elementen in het zelfmanagement van T1DM door het groeiende kind. Zelfmonitoring van de bloedglucose (SMBG) met een schema (minimaal 7 keer per dag; voor en na elke maaltijd en voor het slapengaan) moet worden gestimuleerd. De acceptatie van deze levenslange ziekte is vaak moeilijk en psychologische hulp kan zeker nuttig zijn bij veel T1DM-patiënten [7](#page=7). #### 6.2.4 Fysiotherapeutische strategie De hoofddoelstelling van fysiotherapie (of fysieke activiteit in het algemeen) is gericht op: * Verbeteren van de glycemische controle en cardiovasculaire risicofactoren, met als doel het verminderen van complicaties [8](#page=8). * Verhogen van de fysieke fitheid (aerobe uithouding, kracht) met/en een betere QoL [8](#page=8). De algemene richtlijnen bij gezonde volwassenen bevelen 5 x 30 minuten matige activiteit per week, of 3 x 20 minuten intensieve activiteit per week aan, volgens de normen van het American College of Sports Medicine (ACSM). Deze hoeveelheden fysieke activiteit zijn (minimaal) vereist om gezondheidsvoordelen te behalen. Echter, T1DM-patiënten moeten worden aangemoedigd om dagelijks fysieke activiteit te verrichten [8](#page=8). * Acute, enkele spiercontracties leiden tot versterkte translocatie van GLUT-4, onafhankelijk van insuline ('insuline-onafhankelijke GLUT-4 translocatie'). De precieze mechanismen zijn nog niet volledig begrepen, maar spiercontracties verbeteren de glucoseopname – en dus de intra-dagelijkse glycemische controle – door het stimuleren van verschillende intermediaire enzymen in het GLUT 4-signaleringspad [8](#page=8). **Tabel 3: Cellulaire werkingsmechanismen en fysiologische effecten van antihyperglykemische middelen.** [8](#page=8). | Categorie | Groepsnaam | Cellulair werkingsmechanisme | Fysiologisch effect | | :------------------------ | :------------------------ | :-------------------------------------------------------------------------------- | :------------------------------------------ | | Insuline sensibilisatoren | Metformine | Activering van cAMP-kinase in de lever | ↓ hepatische glucoseproductie
↑ insulinegevoeligheid | | | Thiazolidinediones (TDZs) | Activering van nucleaire transcriptiefactor PPAR-ϒ | ↑ insulinegevoeligheid | | Insuline providers | Sulfonylureas (SUs) | Sluiting van KATP-kanalen op de plasmamembraan van de bètacel | ↑ insulinesecretie | | | Meglitiniden (= gliniden) | | ↑ insulinesecretie | | | GLP-1 receptor agonisten | Activering van GLP-1 receptor met ↑ postprandiale incretine concentratie | ↑ insulinesecretie
↓ glucagon secretie
↑ verzadiging en ↓ maaglediging | | | DPP-4 remmers (= gliptinen) | Remming van DPP-4 activiteit met ↑ postprandiale incretine concentratie | ↑ insulinesecretie
↓ glucagon secretie | | Glucose absorptie remmers | α-glucosidase remmer | Remming van intestinale α-glucosidase | Vertraagde zetmeelafbraak
↓ Koolhydraat-absorptie | | | SGLT-2 remmers | Remming van glucose reabsorptie in de proximale tubulus (nieren) | ↑ glucose uitscheiding
↓ glycemia | --- # Insuline en glucose regulatie Dit onderwerp behandelt de fysiologie van glucosemetabolisme, de rol van insuline en de gevolgen van insulinedeficiëntie [26](#page=26). ### 7.1 Glucose homeostase Plasma glucosewaarden variëren normaal gesproken tussen 90 mg/dl en 165 mg/dl bij niet-diabetici. Na matig vasten of inspanning blijft de glucosewaarde boven circa 55 mg/dl. Na het nuttigen van een maaltijd overschrijdt de plasma glucosewaarde normaal gesproken niet circa 165 mg/dl [26](#page=26). * Een daling van 20 mg/dl in plasma glucose leidt tot verminderde insulineafgifte, verminderde glucoseopname in de hersenen en de activering van contraregulerende hormonen [26](#page=26). * Een stijging van 10 mg/dl stimuleert de insulineafgifte en onderdrukt de glucagonsecretie [26](#page=26). * Hypoglykemie (< 80 mg/dl) bij niet-diabetici leidt tot afname van insulineproductie [27](#page=27). * Bij waarden < 67 mg/dl stijgen glucagon, epinefrine en cortisol, terwijl de groeihormoonspiegel ook toeneemt, wat resulteert in verminderde glucoseopname en verhoogde gluconeogenese [27](#page=27). * Bij waarden < 54 mg/dl treden neurogene en neuroglycopene symptomen op, evenals cognitieve stoornissen [27](#page=27). ### 7.2 Glucose transporteurs Verschillende glucose transporteiwitten (GLUT's en SGLT's) zijn essentieel voor glucoseopname in verschillende weefsels: * **GLUT1:** Aanwezig in de hersenen, nieren en dikke darm voor glucoseopname [25](#page=25). * **GLUT2:** Gevonden in de darmen, lever en nieren, verantwoordelijk voor snelle glucoseopname en -afgifte [25](#page=25). * **GLUT3:** De neuronale transporteur voor glucoseopname [25](#page=25). * **GLUT4:** Gevestigd in skeletspieren, hart en vetweefsel; zijn insuline-gestimuleerde glucoseopname is cruciaal [25](#page=25). * **SGLT familie:** In de dunne darm en nieren faciliteren ze actieve glucoseopname uit het darmlumen en de reabsorptie van glucose [25](#page=25). #### 7.2.1 Glucose transport via GLUT 4 Insuline activeert zijn signaaltransductiepad via binding aan zijn receptoren. Dit leidt tot een cascade die via IRS1/IRS2, tyrosinestatines, PI3-kinase en PDK1/2 uiteindelijk de translocatie van GLUT 4 naar het celmembraan stimuleert, waardoor glucose de cel in kan [25](#page=25). ### 7.3 Insuline Insuline is een anabool hormoon dat een cruciale rol speelt in de glucosemetabolisme. Het wordt geproduceerd door de B-cellen in de eilandjes van Langerhans in de pancreas [27](#page=27). #### 7.3.1 Fysiologie van insulineafgifte en -werking Insuline wordt afgegeven in reactie op verhoogde plasma glucosewaarden. Het bindt aan insulinereseptoren op doelweefsels zoals lever, spieren, nieren en vetweefsel. De belangrijkste effecten van insuline zijn [26](#page=26): * **Onderdrukking van glucagonafgifte** [26](#page=26). * **Translocatie van glucose transporters** (met name GLUT4) naar het celmembraan in spieren en vetweefsel, wat leidt tot verhoogde glucoseopname (#page=25, page=26, page=29) [25](#page=25) [26](#page=26) [29](#page=29). * **Inhibitie van de afgifte van vrije vetzuren (FFA)** [26](#page=26). Insuline heeft zowel anabole als anti-catabole effecten: * **Lever:** Stimuleert glycolyse en glycogeenopslag, bevordert de opname van chylomicronen en VLDL, remt gluconeogenese en glycogeenafbraak, en stimuleert de synthese van triglyceriden [29](#page=29). * **Spieren:** Stimuleert glucoseopname (via GLUT4) en glycogeenopslag, bevordert de opname van aminozuren en eiwitsynthese, en remt gluconeogenese en glycogeenafbraak [29](#page=29). * **Vetweefsel:** Verhoogt glucose transport (via GLUT4), induceert de activiteit van lipoproteïnelipase wat leidt tot opname van FFA en glycerol, en remt de intracellulaire afbraak van triglyceriden [29](#page=29). #### 7.3.2 Insulinedeficiëntie en type 1 diabetes Bij een tekort aan insuline, zoals bij type 1 diabetes, treden verschillende pathologische processen op: * **Chronische hyperglykemie:** Veroorzaakt door verminderde glucoseopname door de cellen (door afwezigheid van GLUT4-translocatie) en verhoogde glucoseproductie door de lever [30](#page=30). * **Verhoogde lipolyse en proteolyse:** Door het ontbreken van de remmende werking van insuline op de afbraak van vetten en eiwitten (#page=30, page=31) [30](#page=30) [31](#page=31). * **Ketonenproductie:** Insulinedeficiëntie leidt tot een verhoogde aanmaak van ketonlichamen door de lever, wat kan leiden tot ketoacidose (#page=30, page=31) [30](#page=30) [31](#page=31). * **Symptomen:** Insulinedeficiëntie kan leiden tot gewichtsverlies, polyfagie (overmatige eetlust), polydipsie (overmatige dorst), polyurie (overmatige urineproductie) en asthenie (algemene lichaamszwakte) [30](#page=30). > **Tip:** Type 1 diabetes wordt gekenmerkt door de destructie van pancreatic B-cellen, wat resulteert in een absoluut insulinetekort [28](#page=28). > **Voorbeeld:** Zonder exogene insuline wordt de balans van glucosemetabolisme verstoord, leidend tot hyperglykemie, ketonacidose en potentieel coma door de verhoogde afbraak van vetten en aminozuren en de daaruit voortvloeiende productie van ketonlichamen [31](#page=31). ### 7.4 Contraregulerende hormonen Naast insuline spelen ook andere hormonen een rol in de glucosehuishouding. Deze "anti-insuline" of contraregulerende hormonen, zoals glucagon, cortisol, groeihormoon en epinefrine, werken de effecten van insuline tegen en zijn betrokken bij het verhogen van de bloedglucosewaarden tijdens perioden van vasten of stress. Glucagon wordt geproduceerd door de A-cellen van de pancreas [26](#page=26) [27](#page=27). --- # Glucose homeostasis and diabetes types Dit hoofdstuk behandelt de mechanismen achter de normale glucosehuishouding en de verschillende typen diabetes mellitus. ### 8.1 Normale glucosehomeostase Glucosehomeostase is het proces waarbij de bloedglucosespiegel binnen een nauwe bandbreedte wordt gehouden, essentieel voor de normale lichaamsfunctie. Dit wordt voornamelijk gereguleerd door hormonen die door de pancreas worden geproduceerd [41](#page=41) [42](#page=42). #### 8.1.1 De rol van de pancreas De pancreas speelt een centrale rol in de glucosehomeostase door de productie van insuline en glucagon [42](#page=42). * **Insuline:** Geproduceerd door de bètacellen van de eilandjes van Langerhans. Insuline verlaagt de bloedglucosespiegel door [42](#page=42): * Het bevorderen van de opname van glucose door cellen (vooral spier- en vetcellen) [42](#page=42). * Het stimuleren van de opslag van glucose als glycogeen in de lever en spieren [42](#page=42). * Het remmen van de aanmaak van glucose door de lever (gluconeogenese) [42](#page=42). * **Glucagon:** Geproduceerd door de alfacellen van de eilandjes van Langerhans. Glucagon verhoogt de bloedglucosespiegel door [42](#page=42): * Het stimuleren van de afbraak van glycogeen tot glucose in de lever (glycogenolyse) [42](#page=42). * Het stimuleren van de aanmaak van glucose door de lever uit niet-koolhydraatbronnen (gluconeogenese) [42](#page=42). #### 8.1.2 Balans tussen insuline en glucagon De relatieve concentraties van insuline en glucagon reguleren de bloedglucosespiegel. Na een maaltijd stijgt de bloedglucose, wat de afgifte van insuline stimuleert en de afgifte van glucagon remt. Dit bevordert glucoseopname en -opslag. Bij vasten of tussen maaltijden daalt de bloedglucose, wat de afgifte van glucagon stimuleert en de afgifte van insuline remt. Dit leidt tot de vrijgave van glucose uit de lever. ### 8.2 Diabetes Mellitus Diabetes mellitus is een chronische aandoening die wordt gekenmerkt door hyperglykemie (verhoogde bloedglucosespiegels) als gevolg van defecten in de insulinesecretie, insulineactie, of beide [49](#page=49) [50](#page=50). #### 8.2.1 Type 1 Diabetes Mellitus Type 1 diabetes (T1DM) is een auto-immuunziekte waarbij de bètacellen van de pancreas worden vernietigd door het immuunsysteem, wat leidt tot een absoluut tekort aan insuline [49](#page=49). * **Oorzaak:** Auto-immune destructie van bètacellen [49](#page=49). * **Gevolg:** Absoluut insulinetekort [49](#page=49). * **Behandeling:** Levenslange insulinetherapie is noodzakelijk [49](#page=49). * **Kenmerken:** Begint vaak op jongere leeftijd (maar kan op elke leeftijd voorkomen), snelle progressie van symptomen, ketonvorming is risico [49](#page=49). #### 8.2.2 Type 2 Diabetes Mellitus Type 2 diabetes (T2DM) wordt gekenmerkt door een combinatie van insulineresistentie (cellen reageren minder goed op insuline) en een relatief insulinetekort (de pancreas kan niet voldoende extra insuline produceren om de resistentie te compenseren) [50](#page=50). * **Oorzaak:** Combinatie van insulineresistentie en een disfunctionerende bètacel [50](#page=50). * **Gevolg:** Relatief insulinetekort en/of verminderde insulinegevoeligheid [50](#page=50). * **Behandeling:** Leefstijlveranderingen (dieet, lichaamsbeweging), orale medicatie, en soms insulinetherapie [50](#page=50). * **Kenmerken:** Komt vaker voor bij ouderen, vaak geassocieerd met obesitas, familiaire aanleg, en metabool syndroom. Progressie is meestal langzamer dan bij T1DM [50](#page=50). #### 8.2.3 Vergelijking van Type 1 en Type 2 Diabetes | Kenmerk | Type 1 Diabetes Mellitus | Type 2 Diabetes Mellitus | | :------------------ | :-------------------------------------------------------- | :------------------------------------------------------------------------------------- | | **Pathofysiologie** | Auto-immune destructie bètacellen; absoluut insulinetekort | Insulineresistentie en relatief insulinetekort | | **Leeftijd bij diagnose** | Meestal jonger (kinderen, adolescenten), maar kan op elke leeftijd | Meestal ouder (volwassenen), maar toename bij jongeren | | **Begin van symptomen** | Vaak acuut en ernstig | Vaak geleidelijk en asymptomatisch voor lange tijd | | **Lichaamsgewicht** | Vaak normaal of ondergewicht | Vaak overgewicht of obesitas | | **Insulineproductie** | Zeer laag tot afwezig | Aanvankelijk normaal tot verhoogd, later afnemend | | **Ketonen** | Frequent bij diagnose of bij ontregeling | Minder frequent, tenzij bij ernstige ontregeling of complicaties | | **Behandeling** | Insulinetherapie is essentieel | Leefstijl, orale medicatie, soms insuline | | **Genetische component** | Aanwezig, maar minder dominant dan bij T2DM | Sterk aanwezig | > **Tip:** Onthoud dat T1DM een auto-immuunziekte is die leidt tot een absoluut tekort aan insuline, terwijl T2DM primair wordt gekenmerkt door insulineresistentie. Dit onderscheid is cruciaal voor de diagnose en behandeling. --- # Glucosevariabiliteit en de invloed van lichaamsbeweging op diabetes Dit onderdeel behandelt de concepten rondom glucosevariabiliteit en hoe verschillende vormen van lichaamsbeweging de bloedsuikerspiegel beïnvloeden, met specifieke aandacht voor personen met diabetes. ### 9.1 Glucosevariabiliteit Glucosevariabiliteit verwijst naar de schommelingen in de bloedglucosewaarden over een bepaalde periode. Hoge glucosevariabiliteit kan, net als chronisch hoge bloedsuikers, bijdragen aan complicaties van diabetes. Factoren die glucosevariabiliteit kunnen beïnvloeden zijn onder andere voeding, stress, ziekte en lichaamsbeweging [59](#page=59). ### 9.2 Lichaamsbeweging en diabetes Lichaamsbeweging speelt een cruciale rol in het management van diabetes, zowel type 1 als type 2. Het kan helpen de bloedglucosewaarden te reguleren, de insulinegevoeligheid te verbeteren en het risico op complicaties te verminderen [63](#page=63). #### 9.2.1 Lichaamsbeweging bij diabetes type 1 Bij diabetes type 1 is de interactie tussen lichaamsbeweging en bloedglucose complexer vanwege de afhankelijkheid van exogene insuline [63](#page=63). ##### 9.2.1.1 Soorten lichaamsbeweging Verschillende soorten lichaamsbeweging hebben uiteenlopende effecten op de bloedglucosewaarden: * **Aerobe oefeningen:** Activiteiten zoals wandelen, hardlopen of fietsen verhogen de opname van glucose door de spieren en kunnen de bloedglucosewaarden verlagen [63](#page=63). * **Anaerobe oefeningen:** Krachttraining en intensieve, kortdurende activiteiten kunnen aanvankelijk de bloedglucosewaarden laten stijgen door de vrijgifte van adrenaline, maar kunnen op langere termijn de insulinegevoeligheid verbeteren [63](#page=63). #### 9.2.2 Acute lichaamsbeweging Acute lichaamsbeweging verwijst naar de onmiddellijke effecten van een enkele trainingssessie [69](#page=69). * **Effecten op bloedglucose:** Tijdens en direct na aërobe inspanning neemt de glucoseopname door de spieren toe, wat leidt tot een daling van de bloedglucosewaarden. De mate van daling is afhankelijk van de intensiteit en duur van de oefening, evenals de beschikbare insuline. Bij intensieve oefeningen kan de aanmaak van stresshormonen de bloedglucose juist doen stijgen [69](#page=69). * **Insulinegebruik:** Personen met diabetes type 1 die intensief sporten, moeten mogelijk hun insulinedosis aanpassen om hypo- of hyperglykemie te voorkomen. Het verminderen van de basale insuline of het verhogen van de koolhydraatinname voor, tijdens of na de oefening kan nodig zijn [69](#page=69). > **Tip:** Het is cruciaal om de bloedglucosewaarden voor, tijdens en na acute lichaamsbeweging te monitoren, vooral bij diabetes type 1 [69](#page=69). #### 9.2.3 Chronische lichaamsbeweging Chronische lichaamsbeweging omvat de langetermijneffecten van regelmatige fysieke activiteit [77](#page=77). * **Verbeterde insulinegevoeligheid:** Langdurige regelmatige lichaamsbeweging leidt tot verbeteringen in de insulinegevoeligheid, waardoor het lichaam efficiënter glucose kan opnemen uit het bloed. Dit is met name gunstig voor mensen met diabetes type 2 [77](#page=77). * **Cardiovasculaire gezondheid:** Chronische lichaamsbeweging draagt bij aan een betere cardiovasculaire gezondheid, wat belangrijk is aangezien mensen met diabetes een verhoogd risico hebben op hart- en vaatziekten [77](#page=77). * **Gewichtsbeheersing:** Regelmatige lichaamsbeweging helpt bij het behouden van een gezond gewicht of bij gewichtsverlies, wat positieve effecten heeft op de bloedglucosecontrole [77](#page=77). > **Tip:** Een combinatie van aërobe en krachttraining is vaak het meest effectief voor het verbeteren van de algehele gezondheid en de diabetescontrole op de lange termijn [77](#page=77). ### 9.3 Dubbele diabetes Dubbele diabetes is een term die wordt gebruikt om een toestand te beschrijven waarbij iemand met type 1 diabetes ook insulineresistentie ontwikkelt, vergelijkbaar met type 2 diabetes. Dit kan de bloedglucosecontrole aanzienlijk bemoeilijken. Lichaamsbeweging kan, hoewel gunstig, in deze context complexer zijn, omdat het zowel de effecten van insulinetekort als insulineresistentie moet aanpakken. Een zorgvuldige monitoring en aanpassing van insuline en trainingsregimes is essentieel [62](#page=62). --- # Physiotherapeutical strategy and acute effects of muscle contractions in T1DM Dit document beschrijft de rol van fysiotherapie en de acute effecten van spiercontracties bij patiënten met type 1 diabetes mellitus (T1DM), met een focus op het verbeteren van de glycemische controle en het verminderen van cardiovasculaire risicofactoren. ### 10.1 Algemene behandeldoelen voor T1DM De algemene doelen van de behandeling van T1DM zijn gericht op: * Vroege diagnose van de ziekte [14](#page=14) [6](#page=6). * Preventie of behandeling van complicaties om morbiditeit en mortaliteit te verminderen [14](#page=14) [6](#page=6). * Behoud van een goede levenskwaliteit (QoL) [17](#page=17) [6](#page=6). Op pathofysiologisch niveau worden deze doelen bereikt door: * Optimalisatie van de glycemische controle, met een focus op een optimale HbA1c-waarde en minimale glycemische variabiliteit [14](#page=14) [6](#page=6). * Management van modificeerbare cardiovasculaire risicofactoren, zoals hypertensie, hypercholesterolemie, roken, overgewicht/obesitas, fysieke inactiviteit en een ongezond dieet [20](#page=20) [6](#page=6). De behandeling van T1DM is multidisciplinair en omvat de inbreng van huisartsen, endocrinologen, fysiotherapeuten, diëtisten, diabeteseducatoren, school, ouders en vrienden [6](#page=6). ### 10.2 Medische en farmaceutische behandeling van T1DM **A. Algemene medische behandeling:** Dit omvat de regelmatige opvolging van: * **Glycemische controle:** Streven naar een HbA1c lager dan 7%, rekening houdend met interindividuele verschillen gebaseerd op leeftijd en beginwaarde van de ziekte. De controle van hyperglycemie is cruciaal, aangezien de meeste complicaties, met name microvasculaire, hieruit voortkomen [16](#page=16) [6](#page=6). * **Cardiovasculair risicoprofiel:** Bloeddruk (systolische bloeddruk < 140 mmHg), lipidenprofiel (LDL-cholesterol < 100-130 mg/dl, HDL-cholesterol > 60 mg/dl) en het vermijden van tabaksgebruik [16](#page=16) [6](#page=6). * **Voedingsadvies:** Vermindering van verzadigde vetten, transvetten, bewerkte voedingsmiddelen met veel suiker, vetten en zout, en verhoging van de inname van fruit, groenten, plantaardige oliën met omega-6 vetzuren en vis [6](#page=6). * **Oogonderzoek:** Jaarlijkse controle om achteruitgang van het gezichtsvermogen op te sporen [6](#page=6). * **Orthopedische controle:** Regelmatige inspectie van de voeten op roodheid of wonden, en het eventueel dragen van orthopedische schoenen [6](#page=6). **B. Farmaceutische behandeling:** * **Insuline:** Patiënten met T1DM vereisen levenslange dagelijkse toediening van exogene insuline vanwege de afwezige of ontoereikende eigen insulineproductie. Vaak wordt begonnen met een schema van vier injecties per dag: een basale, langwerkende insuline voor de nacht en drie bolusinsulines voor de maaltijden. Table 1 in het document geeft een overzicht van verschillende insulinetypes [16](#page=16) [33](#page=33) [6](#page=6) [7](#page=7). * **Anti-diabetica:** Andere glucoseverlagende medicijnen kunnen ook worden gebruikt bij T1DM. Table 2 en 3 tonen een overzicht van deze middelen, hun werkingsmechanismen en fysiologische effecten [7](#page=7) [8](#page=8). ### 10.3 Educatie en psychologische ondersteuning Gezien het vaak jonge begin van T1DM is het essentieel dat het kind en zijn omgeving (ouders, vrienden, school) de ziekte goed kunnen hanteren. Bewustzijn van het risico op hypoglycemische episodes, met vroege herkenning en interventie, is cruciaal. Kinderen moeten zo vroeg mogelijk betrokken worden bij hun ziektebeheer om hun zelfvertrouwen te vergroten [16](#page=16) [6](#page=6). Belangrijke aspecten van zelfmanagement zijn het correct meten van de glycemie en het toedienen van insuline-injecties of het aanpassen van pompinstellingen. Zelfmonitoring van de bloedglucose (SMBG), idealiter minstens 7 keer per dag (voor en na elke maaltijd, en voor het slapengaan), moet worden aangemoedigd. De acceptatie van deze levenslange ziekte kan moeilijk zijn, en psychologische hulp kan hierbij nuttig zijn [16](#page=16) [7](#page=7). ### 10.4 Fysiotherapeutische strategie bij T1DM Het hoofddoel van fysiotherapie en fysieke activiteit bij T1DM is gericht op het: * Verbeteren van de glycemische controle en cardiovasculaire risicofactoren, met als doel complicaties te verminderen [17](#page=17) [8](#page=8). * Verhogen van de fysieke fitheid (aerobe uithoudingsvermogen, kracht) en het verbeteren van de levenskwaliteit (QoL) [17](#page=17) [8](#page=8). Algemene richtlijnen voor gezonde volwassenen adviseren 5 x 30 minuten matige activiteit per week of 3 x 20 minuten intensieve activiteit per week volgens de American College of Sports Medicine (ACSM). Echter, patiënten met T1DM wordt aangemoedigd om dagelijks fysieke activiteit te ondernemen [17](#page=17) [22](#page=22) [8](#page=8). #### 10.4.1 Acute effecten van spiercontracties * **Insuline-onafhankelijke GLUT-4 translocatie:** Acute, enkele spiercontracties leiden tot een verhoogde translocatie van GLUT-4 naar het celmembraan, onafhankelijk van insuline. Dit verbetert de glucoseopname in de spieren, wat bijdraagt aan de glycemische controle gedurende de dag [17](#page=17) [8](#page=8). * **Mechanismen:** De exacte mechanismen van deze insuline-onafhankelijke GLUT-4 translocatie zijn nog niet volledig begrepen, maar spiercontracties stimuleren glucoseopname door het activeren van verschillende tussenliggende enzymen in het GLUT-4 signaleringspad, zoals CaMKII en AMPK [17](#page=17) [8](#page=8) [9](#page=9). #### 10.4.2 Langdurige effecten van training (chronisch) * **Combinatietraining:** Zowel aërobe als krachttraining worden aanbevolen in trainingsprogramma's voor T1DM-patiënten. Gecombineerde trainingsprogramma's (aëroob en kracht) tonen de grootste voordelen op het gebied van fysieke fitheid (verhoging van VO2 max en kracht), metabole fitheid (daling van HbA1c van 0.4 tot 0.7%, minder tijd in hyperglycemie, verhoogde insulinegevoeligheid) en cardiovasculaire uitkomsten (verbeterd lipidenprofiel, bloeddruk en lager lichaamsgewicht) [18](#page=18) [9](#page=9). * **High-Intensity Interval Training (HIIT):** Er is groeiende interesse in HIIT als een tijdefficiënte en effectieve strategie om snel gezondheidsvoordelen te behalen, zoals verbetering van de cardiorespiratoire fitheid (VO2 max), mitochondriale biogenese en insulinegevoeligheid. Hoewel de effectiviteit van HIIT is aangetoond bij gezonde personen, obese patiënten, patiënten met metabool syndroom en patiënten met T2DM, is er nog een gebrek aan bewijs specifiek voor de T1DM-populatie [18](#page=18) [31](#page=31) [9](#page=9). * **Bescherming tegen hypoglcemie:** Hoge-intensieve trainingen of korte sprints aan het einde van een training kunnen beschermen tegen door inspanning geïnduceerde hypoglycemie door de toename van circulerende counterregulerende hormonen zoals glucagon, (nor)adrenaline en cortisol [18](#page=18) [32](#page=32) [33](#page=33) [9](#page=9). ### 10.5 Richtlijnen en tips voor T1DM-patiënten tijdens fysieke activiteit Patiënten met T1DM moeten rekening houden met verschillende factoren bij het uitvoeren van fysieke activiteit [18](#page=18) [20](#page=20) [9](#page=9). #### 10.5.1 Glycemische waarden vóór aanvang van inspanning * **< 100 mg/dl:** Niet starten met sporten. Inname van 10-15 gram snelwerkende koolhydraten (bv. cola, dextrose tabletten) en opnieuw controleren na 15 minuten [18](#page=18) [9](#page=9). * **100-150 mg/dl:** Starten met sporten is oké. Inname van 1 gram koolhydraten per kilogram lichaamsgewicht per uur, met een maximum van 60 gram per uur [18](#page=18) [9](#page=9). * **150-250 mg/dl:** Starten met sporten is oké, maar wacht 20 minuten met de inname van koolhydraten [18](#page=18) [9](#page=9). * **> 250 mg/dl:** Niet starten met sporten. Meet ketonlichamen. Bij ketose (> 0.6 mmol/L) niet sporten totdat de glycemie onder 250 mg/dl is, drink water en controleer regelmatig de bloedglucose. Indien geen ketose aanwezig is en de hyperglycemie het gevolg is van recente voedselinname, is sporten veilig, maar regelmatige controle is vereist [18](#page=18) [9](#page=9). #### 10.5.2 Aanpassing van exogene insulinedoses Aanpassingen van insulinedoses voorafgaand aan en na inspanning zijn cruciaal [10](#page=10) [19](#page=19). * **Vermindering van de dosis en aanpassing van de timing:** Dit is vaak noodzakelijk [10](#page=10) [19](#page=19). * **Type inspanning:** Aerobe activiteiten verbruiken meer glucose. Korte intensieve inspanningen aan het einde van de training kunnen helpen hypoglycemie te voorkomen. Krachttraining kan leiden tot een vertraagde hypoglycemie [10](#page=10) [19](#page=19). * **Injectieplaats:** Vermijd injectie van insuline in actieve spieren, omdat dit de absorptie kan versnellen en het risico op hypoglycemie kan verhogen. Injecties in de buikregio zijn de voorkeurslocatie [10](#page=10) [19](#page=19). * **Timing na insuline:** Sport nooit direct na een insuline-injectie. Wacht minimaal 30 minuten, bij voorkeur 45-60 minuten [10](#page=10) [19](#page=19). * **Na inspanning:** Vaak is het nodig de insulinedosis na inspanning te verlagen, aangezien het risico op late-onset post-exercise hypoglycemie (LOPH) tot wel acht uur na de inspanning kan aanhouden, met een risico op nachtelijke hypoglycemie [10](#page=10) [19](#page=19). #### 10.5.3 Management van hypoglycemische episodes Bij een hypoglycemische episode bij een bewust persoon wordt orale glucose-inname geadviseerd (15 gram koolhydraten, bv. 150 ml cola of 3-4 dextrose tabletten), gevolgd door hercontrole na 15-20 minuten. Indien de glycemie nog steeds laag is, wordt opnieuw koolhydraten ingenomen. Indien de glycemie boven 100 mg/dl is, kan de inspanning worden hervat met regelmatige controle [10](#page=10) [19](#page=19). Bij bewusteloosheid tijdens inspanning wordt een intraveneuze glucose-injectie (30%) door een bekwame verpleegkundige toegepast. Bij bewusteloosheid in rust (bv. direct na inspanning) kan een intramusculaire glucagon-injectie (in de bilspieren of quadriceps) worden gegeven [10](#page=10) [19](#page=19). #### 10.5.4 Algemene praktische tips * **Monitoring:** Bloedglucosewaarden moeten altijd voor, tijdens en na de inspanning worden gecontroleerd [10](#page=10) [19](#page=19). * **Voorraad:** Draag altijd glucose, dextrose of een blikje cola bij je voor noodgevallen [10](#page=10) [19](#page=19). * **Veiligheid:** Oefen in het begin niet alleen en informeer je omgeving over je T1DM-status [10](#page=10) [19](#page=19). * **Alcohol:** Gebruik geen alcohol voor het sporten, omdat dit het risico op hypoglycemie vergroot door een vertraagde leverrespons op glucagon [10](#page=10) [19](#page=19). * **Lichaamsbewustzijn:** Wees alert op de eigen lichaamssignalen, zoals extreem zweten, bleke huid, tachycardie [10](#page=10) [19](#page=19). ### 10.6 Verklarende figuren en tabellen * **Figuur 1:** Illustreert hoe acute spiercontracties GLUT-4 translocatie stimuleren via intermediaire signaalmoleculen zoals CaMKII en AMPK, onafhankelijk van insuline [17](#page=17) [9](#page=9). * **Tabel 1:** Geeft aanbevolen glycemische waarden voor het starten van inspanning bij T1DM-patiënten [18](#page=18) [9](#page=9). * **Tabel 2:** Beschrijft aanpassingen van exogene insulinedoses voorafgaand aan inspanning bij T1DM [10](#page=10) [19](#page=19). * **Tabel 3:** Geeft de behandeling van een hypoglycemische episode bij T1DM-patiënten die sporten weer [10](#page=10) [19](#page=19). * **Tabel 4:** Bevat praktische tips voor T1DM-patiënten die sporten [10](#page=10) [19](#page=19) [20](#page=20). --- ## 10. Fysiotherapeutische strategie en acute effecten van spiercontracties bij T1DM Deze sectie behandelt de fysiotherapeutische strategieën en de acute effecten van spiercontracties specifiek voor personen met type 1 diabetes mellitus (T1DM), met een focus op de inhoud gepresenteerd op pagina's 36-50. ### 10.1 Context van diabetes type 1 Type 1 diabetes (T1DM) is een chronische auto-immuunziekte waarbij de bètacellen in de pancreas, die verantwoordelijk zijn voor de productie van insuline, vernietigd worden. Insuline is essentieel voor de glucoseopname door cellen en de regulatie van de bloedsuikerspiegel. Het tekort aan insuline leidt tot hyperglykemie (hoge bloedsuikerspiegels) en kan, indien niet adequaat beheerd, diverse complicaties veroorzaken. In tegenstelling tot type 2 diabetes, waarbij insulineresistentie of onvoldoende insulineproductie een rol speelt, is T1DM primair een probleem van absolute insulinedeficiëntie [36](#page=36) [49](#page=49) [50](#page=50). ### 10.2 Glykemische variaties en langetermijncomplicaties bij T1DM Mensen met T1DM ervaren vaak aanzienlijke glykemische variaties en fluctuaties gedurende de dag. Deze instabiliteit van de bloedsuikerspiegel, zowel hyperglykemie als hypoglykemie, kan op de lange termijn leiden tot ernstige complicaties, waaronder [36](#page=36): * Retinopathie (oogschade) [36](#page=36). * Nefropathie (nierbeschadiging) [36](#page=36). * Neuropathie (zenuwschade) [36](#page=36). * Diabetes-geassocieerde cognitieve achteruitgang [36](#page=36). * Coronary arterydiseases (hart- en vaatziekten) [36](#page=36). * Myopathie (spierziekte) [36](#page=36). Een efficiënt management van de bloedsuikerspiegel is daarom cruciaal om deze complicaties te minimaliseren [36](#page=36). ### 10.3 De rol van spiercontracties bij glucosehomeostase Spierweefsel speelt een sleutelrol in de glucosehomeostase, zowel bij gezonde individuen als bij personen met diabetes. Tijdens spiercontracties neemt het spierweefsel glucose uit de bloedbaan op voor energie, onafhankelijk van insuline, via het GLUT4 transporteiwit. Dit mechanisme is van significant belang voor het verlagen van de bloedsuikerspiegel [41](#page=41). #### 10.3.1 Acute effecten van spiercontracties Acute spiercontracties, zoals die optreden tijdens fysieke activiteit, leiden tot de volgende effecten die relevant zijn voor T1DM: * **Verhoogde glucoseopname door spieren:** Spiercontracties stimuleren de translocatie van GLUT4-transporters naar het celmembraan van spiercellen, wat resulteert in een verhoogde insuline-onafhankelijke glucoseopname. Dit effect kan de bloedsuikerspiegel significant verlagen [41](#page=41). * **Verbeterde insulinegevoeligheid:** Regelmatige fysieke activiteit kan de algehele insulinegevoeligheid verbeteren, wat gunstig is voor de glucosecontrole bij T1DM-patiënten. * **Energieverbruik:** Spiercontracties verbruiken energie, wat de behoefte aan glucose vanuit de bloedbaan verhoogt. #### 10.3.2 Fysiotherapeutische strategieën en spiercontracties bij T1DM Fysiotherapeutische interventies die gericht zijn op het bevorderen van spieractiviteit en -contractie kunnen een waardevolle aanvulling zijn op het management van T1DM. De strategieën richten zich op het benutten van de acute effecten van spiercontracties om de glykemische controle te verbeteren en de langetermijncomplicaties te voorkomen of te vertragen. > **Tip:** Het is cruciaal voor fysiotherapeuten om de individuele respons op fysieke activiteit bij T1DM-patiënten nauwkeurig te monitoren, aangezien de effecten van spiercontracties op de bloedsuikerspiegel kunnen variëren en risico's zoals hypoglykemie met zich mee kunnen brengen. Mogelijke fysiotherapeutische benaderingen kunnen omvatten: * **Aerobe oefeningen:** Activiteiten zoals wandelen, fietsen of zwemmen bevorderen continue spieractiviteit en glucoseopname. * **Weerstandstraining:** Oefeningen met gewichten of weerstandsbanden stimuleren spiergroei en -kracht, wat op de lange termijn de stofwisseling kan verbeteren. * **Begeleide oefenprogramma's:** Gestructureerde trainingsschema's, aangepast aan het niveau en de conditie van de patiënt, met aandacht voor de timing van maaltijden en medicatie (insuline). * **Educatie:** Patiënten informeren over de effecten van verschillende soorten oefeningen op hun bloedsuikerspiegel, de symptomen van hypo- en hyperglykemie, en strategieën om deze te voorkomen of te behandelen. Het principe van een normale glucosehomeostase, waarbij de pancreas een centrale rol speelt in de regulatie, onderstreept het belang van de lichaamseigen mechanismen die door spieractiviteit worden gestimuleerd. Fysiotherapie tracht deze natuurlijke processen te optimaliseren ter ondersteuning van de diabetesbehandeling [41](#page=41) [42](#page=42). ### 10.4 Verschillen tussen Diabetes Type 1 en Type 2 Hoewel spiercontracties gunstige effecten hebben op de glucosecontrole bij beide vormen van diabetes, zijn de onderliggende pathofysiologische mechanismen verschillend, wat de fysiotherapeutische strategie kan beïnvloeden [50](#page=50). * **Type 1 diabetes:** Absolute insulinedeficiëntie. De acute effecten van spiercontracties op glucoseopname zijn vooral waardevol omdat ze deels insuline-onafhankelijk zijn. * **Type 2 diabetes:** Primair insulineresistentie, vaak met relatieve insulinedeficiëntie. Spieractiviteit helpt de insulinegevoeligheid te verbeteren, wat cruciaal is voor de behandeling. Het begrip van deze verschillen is essentieel voor het opstellen van een gepersonaliseerd fysiotherapeutisch behandelplan [50](#page=50). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Term | Definitie | | B-cellen | Gespecialiseerde cellen in de alvleesklier die insuline produceren en afscheiden, essentieel voor de regulatie van de bloedsuikerspiegel. | | Glucose | Een enkelvoudige suiker die dient als de primaire energiebron voor het lichaam en waarvan de concentratie in het bloed nauwkeurig wordt gereguleerd. | | Glucose-opname (in het lichaam bij niet-diabetische proefpersonen) | Het proces waarbij glucose vanuit het bloed wordt opgenomen door verschillende weefsels, zoals spieren en vetweefsel, om als energie te dienen of te worden opgeslagen. | | GLUT 4 | Een glucose transporter die voornamelijk voorkomt in skeletspieren, hartspieren en vetweefsel, en wiens activiteit wordt gestimuleerd door insuline om glucose-opname te bevorderen. | | GLUT 1 | Een glucose transporter die wijdverspreid is in het lichaam, waaronder de hersenen, nieren en dikke darm, en verantwoordelijk is voor de basale glucose-opname in deze weefsels. | | GLUT 2 | Een glucose transporter die voornamelijk wordt gevonden in de darmen, lever en nieren, en die snelle opname en afgifte van glucose mogelijk maakt, afhankelijk van de concentratiegradiënt. | | GLUT 3 | Een glucose transporter die specifiek functioneert als de belangrijkste neuronale transporter, verantwoordelijk voor de glucose-opname in zenuwcellen. | | SGLT-familie | Een groep natrium-afhankelijke glucose transporters die actief glucose opnemen uit het lumen van de dunne darm en reabsorberen in de nieren, wat essentieel is voor het behoud van glucose in het lichaam. | | Insulinesignaaltransductie | Het complexe proces waarbij insuline bindt aan zijn receptor, wat leidt tot een cascade van intracellulaire gebeurtenissen, waaronder de activering van PI3-kinase en de translocatie van GLUT 4 transporters. | | Insuline | Een hormoon geproduceerd door de B-cellen van de alvleesklier dat een cruciale rol speelt bij het verlagen van de bloedsuikerspiegel door de glucose-opname in cellen te bevorderen en de glucoseproductie door de lever te remmen. | | Tegenregulerende hormonen | Hormonen zoals glucagon, cortisol, groeihormoon en epinefrine die de bloedsuikerspiegel verhogen, als tegenwicht voor de werking van insuline, vooral tijdens periodes van vasten of stress. | | Hyperglykemie | Een verhoogd bloedsuikergehalte, waarvan vroege tekenen bij diabetes kunnen zijn: verhoogde dorst, hoofdpijn, concentratieproblemen, wazig zien, veel plassen, vermoeidheid en gewichtsverlies. | | Subcutane injecties | Een methode van medicijntoediening waarbij de medicatie, in dit geval insuline, onder de huid wordt geïnjecteerd, vaak met behulp van een insulinepen. | | Snelwerkende insuline | Een type insuline dat ongeveer 15 minuten na injectie begint te werken, piekt na ongeveer 1 uur en blijft 2 tot 4 uur werkzaam. Voorbeelden zijn insuline glulisine, insuline lispro en insuline aspart. | | Kortwerkende insuline | Ook wel reguliere insuline genoemd, bereikt de bloedbaan binnen 30 minuten na injectie, piekt tussen 2 en 3 uur na injectie en is ongeveer 3 tot 6 uur effectief. | | Middellangwerkende insuline | Dit type insuline bereikt de bloedbaan ongeveer 2 tot 4 uur na injectie, piekt 4 tot 12 uur later en is ongeveer 12 tot 18 uur effectief. NPH-insuline is een voorbeeld hiervan. | | Langwerkende insuline | Bereikt de bloedbaan enkele uren na injectie en heeft de neiging om de glucosespiegels gedurende een periode van 24 uur gelijkmatig te verlagen. Insuline detemir en insuline glargine zijn voorbeelden. | | Insulinetherapie (pomptherapie) | Een behandelmethode voor diabetes waarbij een insulinepomp continu kleine hoeveelheden insuline afgeeft, wat een nauwkeurigere controle van de bloedsuikerspiegel mogelijk maakt. | | Hypoglykemie | Een te laag bloedsuikergehalte, waarvan vroege symptomen kunnen zijn: verwardheid, duizeligheid, trillerigheid, honger, hoofdpijn, prikkelbaarheid, hartkloppingen, bleke huid, zweten, beven, zwakte en angst. | | Kortwerkende insuline (Reguliere insuline) | Bereikt de bloedbaan binnen 30 minuten na injectie, bereikt een piek ergens tussen 2 en 3 uur na injectie en is ongeveer 3 tot 6 uur effectief. Voorbeelden zijn HumulinR en NovolinR. | | Neurogene symptomen | Symptomen die optreden als gevolg van een tekort aan glucose in de zenuwen, wat kan leiden tot autonome reacties zoals trillerigheid en zweten. | | Neuroglycopene symptomen | Symptomen die optreden als gevolg van een tekort aan glucose in de hersenen, wat kan leiden tot cognitieve stoornissen en verwarring. | | Tegenregulerende mechanismen | Fysiologische processen in het lichaam die de bloedsuikerspiegel verhogen wanneer deze te laag wordt, zoals de afgifte van glucagon en adrenaline. | | Glucagon | Een hormoon dat wordt geproduceerd door de alfacellen van de pancreas en dat de bloedsuikerspiegel verhoogt door de afbraak van glycogeen in de lever te stimuleren (glycogenolyse) en de aanmaak van glucose uit niet-koolhydraatbronnen te bevorderen (gluconeogenese). | | Type 1 diabetes mellitus (T1D) | Een chronische auto-immuunziekte waarbij het immuunsysteem de bètacellen in de pancreas vernietigt, wat leidt tot een absoluut tekort aan insuline en chronische hyperglykemie. | | Pancreas | Een klier in het spijsverteringsstelsel en het endocriene systeem die hormonen zoals insuline en glucagon produceert, en spijsverteringsenzymen afscheidt. | | Bètacellen | Gespecialiseerde cellen in de eilandjes van Langerhans in de pancreas die insuline produceren en afscheiden, een hormoon dat essentieel is voor de regulatie van de bloedsuikerspiegel. | | Glycolyse | Het metabole proces waarbij glucose wordt afgebroken tot pyruvaat, wat energie levert voor de cel. Insuline stimuleert dit proces in de lever. | | Glycogenese | Het proces waarbij glucose wordt omgezet in glycogeen voor opslag, voornamelijk in de lever en spieren. Insuline bevordert dit proces. | | Gluconeogenese | Het proces waarbij niet-koolhydraatprecursoren, zoals aminozuren en lactaat, worden omgezet in glucose, voornamelijk in de lever. Insuline remt dit proces. | | Chylomicronen | Lipoproteïnen die vetten transporteren vanuit de darmen naar andere delen van het lichaam. Insuline stimuleert de opname ervan. | | VLDL (Very Low-Density Lipoprotein) | Lipoproteïnen die door de lever worden geproduceerd om triglyceriden naar de weefsels te transporteren. Insuline stimuleert de opname ervan. | | Triglyceriden | Een type vet dat in het bloed circuleert en wordt opgeslagen in vetweefsel. Insuline bevordert de synthese en opslag ervan. | | GLUT-4 receptoren | Glucose transporter-eiwitten die zich in de celmembranen van spier- en vetweefsel bevinden. Insuline bevordert de translocatie van GLUT-4 naar het celmembraan, waardoor glucose de cel kan binnendringen. | | Lipolyse | Het afbreken van triglyceriden in vetweefsel tot vetzuren en glycerol. Insuline remt lipolyse, terwijl insulindeficiëntie dit stimuleert. | | Aerobe training | Een trainingsvorm die gericht is op het verbeteren van de cardiorespiratoire conditie door middel van langdurige, matige inspanning, wat leidt tot een verhoogde zuurstofopname en verbeterde stofwisseling. | | Cardiovasculaire risicofactoren | Factoren die de kans op het ontwikkelen van hart- en vaatziekten verhogen, zoals een ongunstig lipidenprofiel, hoge bloeddruk en overgewicht, die door lichaamsbeweging positief beïnvloed kunnen worden. | | Exogene insuline | Insuline die van buiten het lichaam wordt toegediend, bijvoorbeeld via injecties of een insulinepomp, om de bloedsuikerspiegel te reguleren bij personen met diabetes type 1. | | Glycemische controle | Het proces van het handhaven van de bloedsuikerspiegel binnen een bepaald, gezond bereik, wat cruciaal is voor het voorkomen van complicaties bij diabetes. | | Glycemische waarden | De gemeten concentratie van glucose (suiker) in het bloed, die een indicatie geeft van de bloedsuikerspiegel. | | GLUT-4 translocatie | Het proces waarbij het glucose-transporterende eiwit GLUT-4 vanuit het cytoplasma naar het celmembraan van spiercellen beweegt, wat leidt tot een verhoogde glucoseopname uit het bloed, onafhankelijk van insuline tijdens acute spiercontracties. | | High-intensity interval training (HIIT) | Een trainingsmethode die bestaat uit korte periodes van zeer intensieve inspanning afgewisseld met korte rust- of herstelperiodes, die effectief kan zijn voor het verbeteren van de conditie en insulinegevoeligheid. | | Hyperglycemie | Een te hoge bloedsuikerspiegel, wat kan optreden bij diabetespatiënten en extra aandacht vereist rondom lichaamsbeweging. | | Hypoglycemie | Een te lage bloedsuikerspiegel, wat een risico kan vormen tijdens of na lichaamsbeweging bij diabetespatiënten en specifieke managementstrategieën vereist. | | Insulinegevoeligheid | De mate waarin lichaamscellen reageren op insuline om glucose uit het bloed op te nemen; deze gevoeligheid kan verbeteren door regelmatige lichaamsbeweging. | | Ketone lichamen | Stoffen die worden geproduceerd wanneer het lichaam vet verbrandt voor energie, wat kan gebeuren bij een ernstig tekort aan insuline of bij langdurige hyperglycemie, en die gemeten kunnen worden om ketose te detecteren. | | Lichaamsbeweging | Elke fysieke activiteit die leidt tot een hogere energieverbruik dan in rust, inclusief sport, oefeningen en dagelijkse activiteiten, met diverse gezondheidsvoordelen voor diabetespatiënten. | | Diabetes Mellitus Type 1 (T1DM) | Een chronische metabole ziekte, ook bekend als insuline-afhankelijke diabetes, die wordt gekenmerkt door een afwezige of ontoereikende insulineproductie als gevolg van de vernietiging van de pancreas bètacellen in de eilandjes van Langerhans. | | Pathogenese | Het ziekteproces dat leidt tot T1DM, waarbij de oorzaak van de destructie van de bètacellen niet volledig begrepen is, maar vermoedelijk een auto-immuuncomponent heeft, mogelijk getriggerd door omgevingsfactoren zoals virale infecties, in combinatie met een genetische aanleg. | | Ketoacidose | Een gevaarlijke complicatie van T1DM die ontstaat door een ernstig insulinetekort, waardoor het lichaam glucose niet kan gebruiken en ketonen produceert, wat leidt tot verzuring van het bloed. | | HbA1c | Een laboratoriumtest die de gemiddelde bloedglucosewaarden over de afgelopen 2-3 maanden meet. Een waarde van meer dan 6,5% wordt gebruikt als diagnostisch criterium voor diabetes mellitus. | | Microvasculaire complicaties | Langetermijncomplicaties van T1DM die de kleine bloedvaten aantasten, zoals retinopathie (oogschade), nefropathie (nierbeschadiging) en neuropathie (zenuwschade). | | Macrovasculaire complicaties | Langetermijncomplicaties van T1DM die de grote bloedvaten aantasten, zoals cardiovasculaire ziekten (hart- en vaatziekten), beroertes en perifere arteriële ziekten. | | Glykemische controle | Het handhaven van optimale bloedglucosewaarden, met als doel het minimaliseren van zowel hoge (hyperglykemie) als lage (hypoglykemie) bloedglucosepieken, wat cruciaal is voor het voorkomen van complicaties. | | Zelfmanagement van bloedglucose (SMBG) | Het regelmatig zelf meten van de bloedglucosewaarden door de patiënt, wat essentieel is voor het aanpassen van de behandeling en het optimaliseren van de glykemische controle bij T1DM. | | GLUT1 | Een glucose transporter die voornamelijk wordt aangetroffen in de hersenen, nieren en dikke darm, verantwoordelijk voor de opname van glucose. | | GLUT2 | Een glucose transporter die zich bevindt in de darmen, lever en nieren, gekenmerkt door een snelle opname en afgifte van glucose. | | GLUT3 | Een glucose transporter die specifiek functioneert als neuronale transporter en betrokken is bij de opname van glucose in zenuwcellen. | | GLUT4 | Een glucose transporter die aanwezig is in skeletspieren, het hart en vetweefsel, en wiens activiteit wordt gestimuleerd door insuline voor glucoseopname. | | SGLT familie | Een groep transporters die zich in de dunne darm en nieren bevinden en verantwoordelijk zijn voor de actieve opname van glucose uit het darmlumen en de heropname van glucose in de nieren. | | Insulinesignaleringspad | Het biochemische proces dat wordt geactiveerd wanneer insuline bindt aan zijn receptoren, wat leidt tot verschillende cellulaire reacties, waaronder de translocatie van glucose transporters. | | Translocatie van glucose transporters | Het proces waarbij glucose transporters, zoals GLUT4, van het cytoplasma naar het celmembraan worden verplaatst, waardoor de glucoseopname van de cel wordt verhoogd. | | Plasma glucose | De concentratie van glucose in het bloedplasma, die normaal gesproken varieert tussen specifieke grenzen en wordt gereguleerd door hormonen zoals insuline en glucagon. | | Counterregulatory hormonen | Hormonen, zoals glucagon, cortisol, groeihormoon en epinefrine, die de effecten van insuline tegengaan en de bloedglucoseconcentratie verhogen. | | Islets van Langerhans | Kleine endocriene klieren verspreid over de pancreas die verantwoordelijk zijn voor de productie van hormonen, waaronder insuline en glucagon, door gespecialiseerde celtypen. | | A-cel (alfa) | Een type cel in de islets van Langerhans dat glucagon produceert, een hormoon dat de bloedglucoseconcentratie verhoogt. | | B-cel (beta) | Een type cel in de islets van Langerhans dat insuline produceert, een hormoon dat de bloedglucoseconcentratie verlaagt. | | Glucosehomeostase | Het proces waarbij het lichaam de bloedglucosespiegels binnen een nauw fysiologisch bereik handhaaft, essentieel voor de energievoorziening van cellen en weefsels. | | Diabetes type 1 | Een chronische auto-immuunziekte waarbij de bètacellen in het pancreas vernietigd worden, wat leidt tot een absoluut tekort aan insuline en een verhoogde bloedglucosespiegel. | | Diabetes type 2 | Een chronische metabole aandoening die gekenmerkt wordt door insulineresistentie en een relatief tekort aan insuline, wat resulteert in verhoogde bloedglucosespiegels. | | Glucosevariabiliteit | De mate van schommeling in de bloedglucosespiegels van een persoon over een bepaalde periode. Hoge glucosevariabiliteit kan wijzen op instabiele bloedsuikerspiegels, wat complicaties kan veroorzaken. | | Dubbele diabetes | Een term die wordt gebruikt om een situatie te beschrijven waarin een persoon met diabetes type 1 ook insulineresistentie ontwikkelt, vergelijkbaar met diabetes type 2. Dit maakt de bloedsuikerregulatie complexer. | | Lichaamsbeweging en diabetes type 1 | De impact van verschillende vormen van fysieke activiteit op de bloedsuikerregulatie bij personen met diabetes type 1. Lichaamsbeweging kan zowel positieve als negatieve effecten hebben op de glykemische controle. | | Acute lichaamsbeweging | Een enkele, kortdurende periode van fysieke activiteit. Deze vorm van beweging kan leiden tot onmiddellijke veranderingen in de bloedglucosespiegels, afhankelijk van de intensiteit en duur. | | Chronische lichaamsbeweging | Regelmatige, langdurige deelname aan fysieke activiteit. Chronische lichaamsbeweging kan leiden tot verbeterde insulinegevoeligheid en een stabielere bloedsuikerregulatie op de lange termijn. | | Normoglykemie | Een normale bloedglucosespiegel, doorgaans gedefinieerd als waarden tussen 100-110 mg/dl. De normale range voor bloedglucose ligt tussen 90-165 mg/dl of 70-140 mg/dl. | | Insuline-onafhankelijke GLUT-4 translocatie | Het proces waarbij GLUT-4 transporters naar het celmembraan van spiercellen worden verplaatst, wat leidt tot verhoogde glucoseopname in de spieren, onafhankelijk van de aanwezigheid van insuline. Dit wordt gestimuleerd door spiercontracties. | | GLUT-4 | Een glucose transporter die voornamelijk voorkomt in skeletspieren, hartspieren en vetweefsel. De activiteit en translocatie naar het celmembraan worden gestimuleerd door insuline, maar ook door spiercontracties (insuline-onafhankelijk). | | Fysiotherapeutische strategie | Een behandelplan binnen de fysiotherapie dat gericht is op het verbeteren van de glycemische controle en cardiovasculaire risicofactoren bij patiënten met T1DM, met als doel complicaties te verminderen en de fysieke fitheid en levenskwaliteit te verhogen. |

# Fysiologie van voeding en metabolisme Dit onderwerp behandelt de afbraak van voedsel, de verschillende voedingsstoffen, en de metabolisatie en opslag van glucose als energiebron [1](#page=1). ### 1.1 Voedselafbraak en voedingsstoffen Voedsel wordt in het lichaam afgebroken, waarbij verschillende voedingsstoffen ontstaan, onderverdeeld in macro- en micronutriënten. De belangrijkste macronutriënten zijn koolhydraten (suikers), proteïnen (eiwitten) en lipiden (vetten). Daarnaast zijn er vitaminen, mineralen en elektrolyten als micronutriënten [1](#page=1). Het proces van afbraak begint in de mondholte door kauwbewegingen en speeksel, en wordt voortgezet in de maag door maagzuur. In de dunne darm zetten verteringssappen, zoals pancreassappen, de suikers om tot eenvoudige glucose. Glucose is de primaire energievorm voor het lichaam en wordt door het bloed opgenomen om als brandstof te dienen [2](#page=2). ### 1.2 Metabolisme van glucose Het grootste deel van de lichaamsorganen is afhankelijk van glucose als energiebron [2](#page=2). #### 1.2.1 Opslag en vrijgave van glucose Bij een overschot aan glucose zet de lever deze om in glycogeen, wat dient als reserveopslag. Deze opslagcapaciteit is echter beperkt; een verdere toevloed van glucose kan leiden tot omzetting in vet, wat zwaarlijvigheid kan veroorzaken. Wanneer de glucosevoorraad te laag is, zet de lever glycogeen weer om in glucose met behulp van glucagon, zodat dit als brandstof kan dienen [2](#page=2). #### 1.2.2 Bloedglucosegehalte Na een maaltijd stijgt het glucosegehalte in het bloed (glycemie). Nuchter bedraagt de glycemie bij volwassenen 50-90 mg/dl. Bij gezonde mensen varieert de glycemie gedurende de dag binnen nauwe grenzen, meestal tussen 60-140 mg/dl [2](#page=2). #### 1.2.3 Rol van de lever en lichaamscellen In de lever wordt glucose afgebroken en omgezet in warmte en energie. Glucose kan alleen als energie gebruikt worden wanneer het door de lichaamscellen wordt opgenomen [2](#page=2). #### 1.2.4 Doorgifte van glucose naar lichaamscellen Om de energie uit glucose te kunnen gebruiken, moet deze eerst in de lichaamscellen terechtkomen. Het bloed transporteert glucose door het lichaam, en het hormoon insuline speelt een cruciale rol bij het faciliteren van de opname van glucose door de lichaamscellen, waardoor de celwand doorlaatbaar wordt voor glucose. Een tekort aan insuline kan leiden tot een stijging van de bloedsuikerwaarde, omdat glucose de lichaamscellen moeilijk of niet kan binnendringen [3](#page=3) [6](#page=6). ### 1.3 De pancreas en hormoonproductie De pancreas (alvleesklier) reguleert de bloedsuikerspiegel en heeft twee hoofdfuncties: exocrien en endocrien [4](#page=4). #### 1.3.1 Exocriene functie van de pancreas De exocriene functie is gericht op de spijsvertering en omvat trosvormige klieren die pancreassap produceren. Dit sap bevat enzymen zoals diastase (voor koolhydraatsplitsing), trypsine (voor eiwitsplitsing) en lipase (voor vetverbranding). Dagelijks wordt ongeveer een halve liter pancreassap afgescheiden [4](#page=4) [5](#page=5). #### 1.3.2 Endocriene functie van de pancreas De endocriene functie is gericht op de regeling van de bloedsuikerspiegel en wordt uitgevoerd door de eilandjes van Langerhans. Deze eilandjes bestaan uit twee soorten cellen [4](#page=4) [5](#page=5): * **Alfa-cellen**: Deze maken ongeveer een kwart uit van de cellen in de eilandjes van Langerhans. Ze produceren glucagon, een polypeptide met een bloedsuikerverhogende werking, dat de omzetting van glycogeen naar glucose in de lever bevordert [5](#page=5). * **Bèta-cellen**: Deze maken driekwart uit van de cellen in de eilandjes van Langerhans. Ze produceren insuline [5](#page=5). ### 1.4 Insuline Insuline is een hormoon dat rechtstreeks in de bloedbaan wordt uitgescheiden. De ontdekking en ontwikkeling van insuline hebben een belangrijke rol gespeeld in de behandeling van diabetes. De chemische structuur werd in 1953 bepaald, en synthetische insuline werd geproduceerd vanaf 1964. De pancreas, een langwerpige klier van ongeveer 15 tot 20 cm lang en 5 tot 6 cm breed, ligt horizontaal achter de maag en produceert insuline [3](#page=3). > **Tip:** De pancreas heeft dus zowel spijsverterende (exocriene) als hormonale (endocriene) functies die essentieel zijn voor de gezondheid. > **Voorbeeld:** Bij gezonde personen zorgt de pancreas ervoor dat het bloedglucosegehalte binnen stabiele grenzen blijft door de productie van zowel insuline als glucagon. --- # Diabetes mellitus: oorzaken, types en diagnose Deze sectie biedt een gedetailleerd overzicht van diabetes mellitus, beginnend bij de oorsprong van de naam en de prevalentiecijfers, om vervolgens dieper in te gaan op de verschillende types, hun specifieke oorzaken, en de methoden die gebruikt worden voor diagnose. ### 2.1 De oorsprong en prevalentie van de naam "diabetes" De naam "diabetes" is afgeleid uit de Grieks-Latijnse taal en betekent letterlijk "honingzoete doorstroom". Deze benaming verwijst naar het symptoom van de ziekte waarbij patiënten grote hoeveelheden zoete urine produceren. Vóór de ontwikkeling van chemische urineanalyses waren artsen aangewezen op zintuiglijke waarneming, zoals het proeven van urine of het observeren van insecten die erop afkwamen [7](#page=7). Diabetes mellitus kent een aanzienlijke prevalentie: in België lijdt ongeveer 8% van de volwassen bevolking aan de ziekte, een cijfer dat naar verwachting zal stijgen tot 9,6% tegen 2030. Opvallend is dat 9 van de 10 diabetespatiënten diabetes type 2 heeft. De prevalentie van 'ouderdomsdiabetes' neemt toe met de leeftijd, met een piek boven de 45 jaar. Diabetes type 1 daarentegen wordt meestal vóór de leeftijd van 40 jaar vastgesteld [7](#page=7) [8](#page=8). ### 2.2 Diagnostische methoden De diagnose van diabetes mellitus wordt gesteld aan de hand van bloedonderzoek in een laboratorium, waarbij geen vingerprikken maar standaard bloedafnames de voorkeur genieten. Essentieel voor de diagnose zijn een nuchtere glycemiebepaling of een HbA1c-bepaling. Een afwijkend resultaat dient altijd bevestigd te worden door een tweede afwijkende glycemiebepaling. In gevallen van zeer duidelijke diabetes-symptomen volstaat echter één enkele afwijkende bloedsuikerwaarde in het labo om de diagnose te stellen [12](#page=12). #### 2.2.1 Glycemiecontrole Regelmatige controle van het bloedsuikergehalte biedt een beter inzicht in het suikermetabolisme. Dit is soms noodzakelijk om de toe te dienen hoeveelheid insuline te bepalen [9](#page=9). * **Klassieke bloedname:** Bloed kan op de klassieke wijze worden afgenomen en in het laboratorium worden onderzocht; dit kan de patiënt niet zelf [9](#page=9). * **Capillaire bloedname:** Een capillaire bloedname (vingerprik) is ook mogelijk en kan door de patiënt zelf worden uitgevoerd met behulp van meettoestellen. Bij capillaire bloedname is het cruciaal om geen ontsmettingsmiddelen op basis van alcohol te gebruiken, aangezien dit tot afwijkende glycemiewaarden kan leiden. Het reinigen van de handen is eveneens van groot belang. Diabetespatiënten beschikken doorgaans over een persoonlijk meettoestel en het regelmatig ijken hiervan is van essentieel belang [9](#page=9). * **Flash Monitoring Systeem:** Dit systeem maakt glycemiecontrole mogelijk zonder te prikken, door middel van een kleine sensor die dag en nacht automatisch glucose meet en opslaat. Het is waterbestendig en discreet. Dit systeem wordt vooral aanbevolen voor patiënten met type 1 diabetes. Nadelen zijn beperkte waterbestendigheid (slechts 20 minuten) en de noodzaak om de sensor om de twee weken te vervangen [10](#page=10). * **Onderhuidse glucose- & ketonenmeters (in ontwikkeling):** Er wordt gewerkt aan een onderhuidse chip, met name door het Belgische bedrijf "Indigo Diabetes" en in samenwerking met de Universiteit Antwerpen. Deze chip kan twee jaar ter plaatse blijven functioneren en meet zowel glycemie als de aanwezigheid van ketonen, waarbij de patiënt indien nodig wordt gealarmeerd. De CMM® (continue multi-metabolite monitoring) sensor is een voorbeeld van zo'n onderhuidse chip die via Bluetooth verbinding maakt met mobiele apparaten. Momenteel moet deze sensor nog jaarlijks vervangen worden, maar er wordt gekeken naar een vervanging na twee jaar [11](#page=11). #### 2.2.2 HbA1c-bepaling De HbA1c-bepaling in het bloed geeft de gemiddelde bloedglucosewaarden weer van de afgelopen 2 tot 3 maanden. Dit wordt ook wel glycohemoglobine genoemd. Hemoglobine is een eiwit in rode bloedcellen dat zuurstof en glucose vervoert. Zodra glucose aan hemoglobine gebonden is, blijft dit gedurende 3 tot 4 maanden zo [12](#page=12). HbA1c-waarden geven de volgende indicatie van de glucosecontrole: * Tot en met 14%: zeer slecht [12](#page=12). * 8%: matige regeling [12](#page=12). * 6%: goede regeling [12](#page=12). * Meer dan 6,5%: een waarschuwingssignaal dat de diabetes niet meer onder controle is [12](#page=12). ### 2.3 Oorzaken van diabetes mellitus De oorzaken van diabetes mellitus zijn divers en variëren per type. #### 2.3.1 Erfelijkheid * **Diabetes type 1:** Genetica speelt een grote rol, met name door de zogenaamde HLA-genen, die de kans op de ziekte verhogen. Echter, de ziekte komt lang niet bij iedereen met deze genetische aanleg voor; bij 85% van de mensen met type 1 diabetes komt de ziekte niet voor in de naaste familie [13](#page=13). * **Diabetes type 2:** Erfelijkheid speelt hier een grotere rol. Het is multifactorieel erfelijk, wat betekent dat erfelijke aanleg gecombineerd wordt met andere factoren, zoals overgewicht en weinig beweging, om diabetes te ontwikkelen [13](#page=13). #### 2.3.2 Immuunreactie en levensstijl * **Auto-immuunreactie (vooral type 1):** Bij type 1 diabetes treedt vaak een auto-immuunreactie op waarbij het lichaam antilichamen aanmaakt tegen de Bèta-cellen van de pancreas, wat leidt tot onvoldoende insulineaanmaak (#page=13, 14). De precieze redenen voor deze auto-immuunreactie zijn onduidelijk, maar vermoedens omvatten erfelijke voorbeschiktheid, virale infecties en stoornissen in het immuunsysteem [13](#page=13) [14](#page=14) [15](#page=15). * **Overgewicht (vooral type 2):** Bij 80% van de patiënten met type 2 diabetes is er sprake van overgewicht. Overgewicht kan een zekere ongevoeligheid voor insuline veroorzaken, doordat lichaamscellen vergroot zijn en de aangrijpingspunten voor insuline verminderd [13](#page=13) [17](#page=17). * **Levensstijl (vooral type 2):** Een zittend leven en een ongezond eetpatroon zijn belangrijke factoren die bijdragen aan het ontstaan van type 2 diabetes [13](#page=13). * **Zwangerschap:** Meerdere zwangerschappen kunnen in sommige gevallen een belasting vormen voor de pancreas, wat kan bijdragen aan het ontstaan van zwangerschapsdiabetes (#page=13, 20) [13](#page=13) [20](#page=20). ### 2.4 Types diabetes mellitus Er worden drie hoofdtypen van diabetes onderscheiden: type 1, type 2 en zwangerschapsdiabetes. #### 2.4.1 Diabetes type 1 (juveniele diabetes) Diabetes type 1 wordt ook wel insuline-afhankelijke diabetes mellitus (IADM) genoemd (#page=14, 16). Het treft minder dan 10% van de diabetespatiënten en wordt meestal bij jongeren gediagnosticeerd, vaak vóór de leeftijd van 40 jaar [14](#page=14) [16](#page=16). * **Oorzaak en gevolg:** Het is vaak een auto-immuunreactie tegen het eigen lichaam, waarbij antilichamen de Bèta-cellen van de pancreas aanvallen, resulterend in onvoldoende of geen insulineaanmaak. Dit leidt tot een absoluut tekort aan insuline. De onduidelijke redenen voor deze auto-immuunreactie kunnen liggen in erfelijke voorbeschiktheid, virale infecties of stoornissen in het immuunsysteem [14](#page=14) [15](#page=15). * **Behandeling en aandachtspunten:** De behandeling omvat een gezond voedingspatroon, beweging en insulinetherapie. Het is belangrijk om overgewicht te vermijden en maaltijden en snacks te plannen in lijn met het dagelijkse ritme, de insulinebehandeling en de hoeveelheid lichaamsbeweging. Het doel is om de insulinedosis aan te passen aan de maaltijd, waarbij het meten van de bloedsuikerspiegel en het beoordelen van de koolhydraten in een maaltijd essentieel zijn. Insuline subcutaan (SC) is noodzakelijk vanwege het absolute insulinetekort. Het is cruciaal om grote glycemische schommelingen te voorkomen door middel van goede glycemische opvolging en het toedienen van insuline, vaak een combinatie van traag- en snelwerkende insuline, meerdere keren per dag [15](#page=15) [16](#page=16). #### 2.4.2 Diabetes type 2 (ouderdomsdiabetes) Diabetes type 2 wordt ook wel insuline-'onafhankelijke' diabetes genoemd. Het is een chronische stoornis van de stofwisseling van koolhydraten, vetten en eiwitten, veroorzaakt door een relatief tekort aan insuline (het lichaam maakt wel insuline aan, maar onvoldoende) en/of factoren die de werking of productie van insuline tegengaan, wat leidt tot verminderde insulinegevoeligheid (insulineresistentie) [16](#page=16). * **Kenmerken:** Het lichaam kan nog gedeeltelijk gebruikmaken van eigen insulineproductie. Diabetes type 2 ontstaat geleidelijk en komt meestal voor op oudere leeftijd, boven de 40 jaar. Patiënten zijn vaak zwaarlijvig, wat de insulineongevoeligheid kan verergeren. Een vermageringskuur kan vaak snelle verbetering brengen [17](#page=17). * **Symptomen:** Vaak zijn de klachten vaag, waardoor de diagnose pas toevallig gesteld wordt. Mogelijke eerste symptomen zijn slecht genezende voetwonden, krampen in voeten of tenen, peno-vaginale infecties (schimmelinfecties) en herhaalde blaasontstekingen. Bij langdurig bestaande diabetes kunnen meer herkenbare symptomen optreden, zoals dorst, veel plassen en vermoeidheid [17](#page=17). * **Symptomen tgv hyperglycemie (te hoge bloedsuikerspiegel):** Hevige dorst, overmatige urineproductie, vermoeidheid, misselijkheid, jeuk en verminderd gezichtsvermogen [18](#page=18). * **Symptomen tgv hypoglycemie (te laag bloedsuikerspiegel):** Duizeligheid, vermoeidheid, honger, bleekheid, zweten, humeurschommelingen, beven, wazig zien en hoofdpijn [19](#page=19). #### 2.4.3 Zwangerschapsdiabetes Zwangerschapsdiabetes treedt op bij minstens 2,4% van alle zwangerschappen, voornamelijk tijdens het tweede trimester. Het kan optreden bij gezonde vrouwen zonder reeds gekende verhoogde glycemie [20](#page=20). * **Risicofactoren:** Vrouwen met een verhoogd risico zijn onder andere zij met diabetes in de familie, moeders van kinderen met een geboortegewicht van meer dan 4 kilogram, vrouwen die eerder zwangerschapsdiabetes hadden, en vrouwen met overgewicht [20](#page=20). * **Invloed van zwangerschap:** De voortdurend stijgende hoeveelheid zwangerschapshormonen belast de pancreas, wat kan leiden tot onvoldoende insulineaanmaak. Deze hormonen maken het lichaam ook ongevoeliger voor insuline (insulineresistentie), wat de glycemiestijging niet tegenhoudt [20](#page=20). * **Gevolgen:** * **Voor het kind:** Macrosomie (overmatige groei van de foetus) door langdurig hoge glycemie, wat kan leiden tot bemoeilijkte geboortes of vroeggeboortes. Vaak treden vlak na de geboorte glycemieproblemen op (hypoglycemieën) [21](#page=21). * **Voor de moeder:** Kans op bemoeilijkte en vroegtijdige bevalling. De diagnose van zwangerschapsdiabetes is een alarmsignaal voor een sterk verhoogd risico op het ontwikkelen van blijvende diabetes in de eerste 5-10 jaar. Zwangerschapsdiabetes verdwijnt vaak spontaan na de bevalling, maar 5% van de vrouwen blijft de ziekte behouden [20](#page=20) [21](#page=21). * **Behandeling:** Behandeling omvat voedingsaanpassing (gezonde voeding en planmatig eetpatroon), lichaamsbeweging, glycemie-zelfcontrole en, indien nodig, insulinetherapie. Nauwkeurige controle en opvolging door een arts zijn cruciaal, zeker bij start van insulinetherapie [21](#page=21). --- # Behandeling van diabetes De behandeling van diabetes is gericht op het zo dicht mogelijk benaderen van de glucose- en insulinespiegels van niet-diabetici. Dit omvat een combinatie van dieet, lichaamsactiviteit, insulinetherapie en orale antidiabetica [22](#page=22) [23](#page=23) [24](#page=24) [38](#page=38). ### 3.1 Dieet Voor ongeveer 80% van de patiënten met diabetes type 2 is overgewicht aanwezig, waardoor een dieet gericht op vermagering essentieel is. Dit houdt in [23](#page=23): * Een hypocalorische voeding [23](#page=23). * Koolhydraten verspreiden over verschillende maaltijden [23](#page=23). * Geen maaltijden overslaan [23](#page=23). * Het vermijden van uitgebreide koolhydraatrijke maaltijden [23](#page=23). * Het vermijden van "suikerdips" [23](#page=23). ### 3.2 Lichaamsactiviteit Beweging is een belangrijk aspect van de behandeling, vooral voor diabetes type 2 patiënten, met als doel vermagering. Vermagering door middel van beweging en dieet verhoogt de insulinegevoeligheid. Bij extra lichaamsbeweging moeten diabetespatiënten voorzorgsmaatregelen nemen, aangezien de spieren meer glucose verbruiken. De voeding kan aangepast worden door na inspanning een koek of frisdrank te consumeren om de koolhydraten snel in het bloed te krijgen [23](#page=23) [24](#page=24). ### 3.3 Insulinetherapie Insuline is een hormoon geproduceerd door de pancreas. Het moet steeds parenteraal worden toegediend, omdat het wordt afgebroken door maagzuur. Insuline wordt altijd subcutaan toegediend. Er zijn verschillende toedieningsvormen, maar de werkzame stof blijft hetzelfde hormoon. Zuivere insuline is helder en kortwerkend (bv. Actrapid) [25](#page=25). #### 3.3.1 Indeling van parenterale antidiabetica volgens werkingsduur **1. Ultra-snelwerkende insulines** (heldere oplossingen) [26](#page=26): * Voorbeelden: Insuline Aspart (Novorapid®), Insuline Lispro (Humalog®), Insuline Glulisine (Apidra®) [26](#page=26). * Start werking: Binnen 10 minuten na injectie [26](#page=26). * Tijdstip injectie: Vlak voor de maaltijd [26](#page=26). * Werkingsduur: 2 tot 5 uur [26](#page=26). * Toedieningswijze: Subcutaan (SC), ook mogelijk met infuuspomp [26](#page=26). **2. Snelwerkende insulines** (heldere oplossingen) [26](#page=26): * Voorbeelden: Actrapid®, Humuline regular®, Insuman rapid® [26](#page=26). * Start werking: Na ongeveer 30 minuten, hoogtepunt tussen 1-4 uur na injectie [26](#page=26). * Tijdstip injectie: 15-20 minuten voor de maaltijd [26](#page=26). * Werkingsduur: 6-9 uur [26](#page=26). * Toedieningswijze: SC, ook in minipomp en intramusculair (IM) [26](#page=26). **3. Middel-langwerkende insulines** [26](#page=26): * Voorbeelden: Humuline NPH®, Insuman basal®, Insulatard® [26](#page=26). * Start werking: 2 uur na injectie [26](#page=26). * Tijdstip injectie: Vaak gecombineerd met snelwerkende insuline [26](#page=26). * Werkingsduur: Meestal 10 tot 20 uur [26](#page=26). * Risico: Nachtelijke hypo bij avondinjectie [26](#page=26). * Toedieningswijze: SC, zeer zelden IM [26](#page=26). **4. Ultra-langwerkende insulines** [27](#page=27): * Kenmerk: Stabiele werking over 24 uur [27](#page=27). * Voorbeelden: Insuline detemir (Levemir®), Insuline degludec (Tresiba®), Insuline glargine 100IE/ml (Lantus®), Insuline glargine 300IE/ml (Toujeo®) [27](#page=27). * Start werking: 1 tot 4 uur na SC injectie, maximaal na 8 uur [27](#page=27). * Werkingsduur: 20 tot 24 uur [27](#page=27). * Toedieningswijze: Altijd SC (nooit intraveneus - IV) [27](#page=27). * Doel: Voorkomen van nachtelijke hypoglycemie, genormaliseerd glucosepeil 's morgens. Soms toch aanvullend snelwerkende insuline voor de maaltijd [27](#page=27). **5. Menginsulines** [28](#page=28): * Vaste combinatie van klassieke insulines of met (ultra)snelwerkende insuline [28](#page=28). * Nomenclatuur: Eerste of enige cijfer wijst op percentage snelwerkende insuline (bv. Humuline 30/70) [28](#page=28). * Voorbeelden: Humuline 30/70 of 20/80, Novomix 30/70, 50/50 of 70/30, Mixtard 10/90 [28](#page=28). * Bij mengen van twee verschillende insulines: Eerst snelwerkende optrekken, dan de traag/langwerkende. Het mengsel dient binnen 5 minuten geïnjecteerd te worden [28](#page=28). | Werkingsduur | Soortnaam | Merknaam | Voornaamste toepassing | | :----------- | :-------------- | :-------------- | :--------------------------------------------------------------- | | Snelwerkend | lispro, aspart, glulisine | Humalog, NovoRapid, Apidra | bij maaltijden in meermaal daags schema; ook voor “bijspuiten” | | Kortwerkend | gewone, humane insuline | Humuline Regular, Insuman Rapid | bij maaltijden in meermaal daags schema; ook voor “bijspuiten” | | Mengsels (SW) | Novomix 30, 50, 70; Humalog Mix 25, 50 | - | 2 maal daags schema | | Mengsels (NPH+KW) | Humuline 30/70; Insuman Comb 15, 25, 50 | - | 2 maal daags schema | | Middellangwerkend | NPH of isofane insuline | Insulatard, Humuline NPH, Insuman Basal | voor de nacht in combinatie met tabletten of met KW/SW bij maaltijden; ook wel 2 maal daags | | Langwerkend | glargine, detemir | Lantus, Levemir | 1 maal daags, ook in combinatie met KW/SW bij maaltijden | | Ultralangwerkend | degludec | Tresiba | 1 x daags, ook in combinatie met KW/SW bij maaltijden | #### 3.3.2 Hoeveelheid toe te dienen insuline De hoeveelheid insuline wordt door de arts voorgeschreven met als doel de natuurlijke situatie zo veel mogelijk te benaderen. Dit is voor elke patiënt individueel. Een voorbeeld van een insulineschema kan zijn [28](#page=28) [29](#page=29): * < 150 mg/dl: geen toediening [29](#page=29). * 150 mg/dl tot 200 mg/dl: 5 eenheden zuivere insuline [29](#page=29). * 200 mg/dl tot 250 mg/dl: 10 eenheden zuivere insuline [29](#page=29). * 250 mg/dl tot 300 mg/dl: 15 eenheden zuivere insuline [29](#page=29). * > 300 mg/dl: 20 eenheden zuivere insuline [29](#page=29). #### 3.3.3 Toedienen van insuline * **Toedieningswijze:** Best subcutaan voor een voorspelbare opname; in uitzonderlijke gevallen kan IM of IV overwogen worden. Minder kans op blauwe plekken en minder pijnlijk [29](#page=29). * **Huidplooi:** Geeft een indicatie van de dikte van het onderhuids weefsel. Moet tussen duim en wijsvinger genomen worden en beweeglijk zijn (los van de spier). Een smalle huidplooi behouden tijdens injectie verzekert subcutane toediening [29](#page=29). * **Injectietechniek:** Loodrechte inspuiting met huidplooi. Na injectie 10 seconden wachten alvorens de naald te verwijderen. Bij zeer magere personen wordt onder een hoek van 45° geïnjecteerd [30](#page=30). * **Opnamesnelheid van ingespoten insuline:** * **Moeilijk controleerbare factoren:** Onderhuidse doorbloeding (verandert door stress, temperatuur), aanwezigheid van insuline-antilichamen, littekenweefsel of hematomen op inprikplaats [30](#page=30). * **Controleerbare factoren:** Type insuline, concentratie, plaats van inspuiting, Body Mass Index (BMI), lipohypertrofie (door frequent inspuiten op dezelfde plaats) [31](#page=31). * **Regio van inspuiting:** De plaats van inspuiting is medebepalend voor de opnamesnelheid [31](#page=31). * **Snelwerkende insuline:** Snelste opname schuin boven de navel; snel lateraal en schuin onder de navel (minimaal 4 vingers afstand tot navel) [31](#page=31). * **Traagwerkende insuline:** Trager in de dij, traagst in de billen. Armen worden best zo weinig mogelijk gebruikt vanwege weinig onderhuids weefsel, onvermogen om zelf huidplooi te maken, en meer kans op lipohypertrofie [31](#page=31). * **Aanbevolen plaats voor inspuiting (4-injectiesysteem):** * Snelwerkende insuline (voor maaltijden): buik [31](#page=31). * 2 inspuitingen per dag: ochtenddosis in de buik, avonddosis in dijen of billen [31](#page=31). * 1 inspuiting per dag: voor het ontbijt in de buik [31](#page=31). * **Algemene aanbevolen injectiezones:** De buik (behalve zone rond navel en taillelijn), voor- en zijkanten van de dij, buitenste bovenste kwadrant van de billen, de buitenkant van de bovenarm [32](#page=32). * **Rotatie van de inspuitingsplaats:** Langdurig op dezelfde plaats spuiten kan lipodystrofie veroorzaken (huidstructuur verandert, vetopstapeling, harde plekken, bulten). Injecties moeten op 2 à 3 cm afstand van elkaar gegeven worden binnen een zone. Zone-selectiegidsen kunnen helpen bij het noteren van de begindatum en de injectieplaats [32](#page=32). #### 3.3.4 Insulinepennen Insulinepennen vervangen spuit en flacon, maken onopvallend en discreet injecteren mogelijk, en hebben een eenvoudig en veilig doseersysteem [33](#page=33). * **Gebruik van de insulinepen:** 1. **Homogeniseren:** Injectiesysteem minstens 10 maal op en neer bewegen om de insulinekristallen in suspensie te brengen. De insuline dient gelijkmatig wit en troebel te zijn [34](#page=34). 2. **Monteren van de naald:** Dop en afdekplaatje verwijderen, naald erop schroeven [34](#page=34). 3. **Lucht uit het injectiesysteem verwijderen:** Selecteer 2 eenheden, naald omhoog houden, drukknop volledig indrukken tot een druppel insuline aan de punt verschijnt [34](#page=34). 4. **Instellen van de dosis:** Dosis-insteller draaien volgens de gebruiksaanwijzing. De voorgeschreven dosis moet correct ingesteld en gecontroleerd worden [34](#page=34). 5. **Plaats van het inspuiten:** Idem als bij injectie met een spuit [34](#page=34). 6. **Inspuiten van de insuline:** Langzaam inspuiten door de drukknop zacht in te drukken voor goede verdeling. Drukknop volledig ingedrukt houden en 10 seconden wachten. Bij bloedverschijning na verwijderen naald, licht drukken met een watje [34](#page=34). * **Naalden:** Mogen slechts éénmaal gebruikt worden; meervoudig gebruik is afgeraden wegens hygiëne, botheid of verstopping. Een verbogen naald moet vervangen worden. Gebruikte naalden dienen veilig weggegooid te worden [34](#page=34). #### 3.3.5 Insulinespuiten Naast insulinepennen zijn er ook insulinespuiten beschikbaar. Standaard bevatten ampullen 100 eenheden per ml. Het is verboden andere dan insulinespuitjes te gebruiken [35](#page=35). > **Tip:** Controleer altijd de ampullen goed! Sommige producten (bv. Toujeo) hebben ampullen van 200IE/ml of 300IE/ml. Het optrekken van 10 eenheden uit een 300IE/ml ampul betekent feitelijk 30 eenheden toedienen [35](#page=35). #### 3.3.6 Bewaren van insuline * Insulinereserve: Koel bewaren (best tussen 2° en 8°C) [36](#page=36). * Insuline in gebruik: Op kamertemperatuur (gebruikte flacon maximaal 4 weken) [36](#page=36). * Beschermen tegen direct zonlicht [36](#page=36). * **Op reis:** In koeltas (niet tegen koelelementen), isolerend doosje van piepschuim, tussen handdoeken, in een kleine thermosfles [36](#page=36). #### 3.3.7 Mogelijke andere methoden van insulinetoediening * **Insuflon:** Een weefselvriendelijke, zachte plastic katheter die ongeveer 5 dagen op zijn plaats kan blijven. Voorzien van een membraan waar minstens 75 keer insuline door geprikt kan worden. De patiënt kan de katheter zelf plaatsen [36](#page=36). * **Insulinepomp:** Enkel voor diabetes type 1 patiënten. Bootst de werking van de pancreas gedeeltelijk na door continu subcutaan insuline af te geven. Bestaat uit een insulinereservoir, een computer, een klein motortje en een infuusset (leiding + teflon katheter). De huid moet ontsmet worden; de katheter mag maximaal twee dagen ter plaatse blijven. De basale insulinedosis wordt uur per uur geprogrammeerd. Extra insuline voor maaltijden wordt via een bolus toegediend. De insulinepomp is de eerstekeuzebehandeling tijdens zwangerschap en vrouwen met een zwangerschapswens schakelen best vóór de zwangerschap over op een pomp. Behandeling met een pomp wordt opgevolgd in ziekenhuizen met een 'pompconventie' [36](#page=36) [37](#page=37) [38](#page=38). * **Inplanteerbare insulinepomp:** Wordt in de buik ingeplant, nog maar weinig toegepast [36](#page=36). ### 3.4 Orale antidiabetica Orale antidiabetica genezen diabetes niet, maar dienen als hulpmiddel om de glycemie op peil te brengen of te houden bij diabetes type 2 [38](#page=38). #### 3.4.1 Soorten orale antidiabetica en hun werkingsmechanismen | Type medicatie | Werkingsmechanisme | Voorbeelden | | :-------------------------------- | :-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | | Sulfonylureum-afgeleiden & gliniden | Stimuleren insulinevrijstelling vanuit de pancreas. Bevorderen werking insuline in lever en lichaamsweefsels. | Unadiamicron, Glurenorm, Glibenese, Minidiab, Daonil, Euglucon | [39](#page=39). | Alfa-glucosidaremmers | Vertragen de glucoseopname in de darm, waardoor een snelle stijging van bloedglucose na de maaltijd wordt tegengegaan. | Glucobay | [39](#page=39) [41](#page=41). | DPP4 remmers (gliptinen) | Vertragen de afbraak van incretines door het enzym DPP4. | Januvia® | [39](#page=39) [40](#page=40). | Incretinomimetica | Nabootsen natuurlijke incretines, worden minder snel afgebroken. | Byetta® (geïnjecteerd) | [40](#page=40). | Biguaniden | Verminderen glucoseproductie in de lever. Zorgen voor betere glucoseopname in cellen door receptoren ontvankelijker te maken voor insuline. Vertraagde glucoseresorptie in de darm. | Glucophage, Metformax | [39](#page=39). | Glitazones | Verminderen de insuline-ongevoeligheid van de cellen. | Pioglitazone (Actos®) | [39](#page=39) [40](#page=40). | Gliflozines (SGLT2remmers) | Blokkeren de heropname van glucose uit de nieren via het SGLT-2-eiwit, waardoor meer suiker via de urine wordt uitgescheiden. | Forxiga®, Jardiance® | [41](#page=41). | GLP1 analogen (Semaglutiden) | Vertragen maaglediging, verminderen eetlust, verhogen insulineafgifte door pancreas. | Ozempic® (SC), Rybelsus® (Oraal) | [42](#page=42). | GIP/GLP-1-agonist (Tirzepatide) | Werkt op twee incretinehormonen (GIP en GLP-1). | Mounjaro® | [41](#page=41). #### 3.4.2 Gedetailleerde uitleg van specifieke orale antidiabetica * **Sulfonylureum-afgeleiden:** Stimuleren de aanmaak van insuline in de alvleesklier en bevorderen de werking ervan in lever en lichaamsweefsels. Innemen ½ uur voor de maaltijd, 1-2 keer per dag. Nevenwerkingen: gewichtstoename en verhoogd risico op hypoglycemie, daarom geen eerste keus bij diabetes type 2 [39](#page=39). * **Biguaniden:** Verminderen de glucoseproductie in de lever en zorgen voor betere glucoseopname in cellen door de receptoren ontvankelijker te maken voor insuline. Ze vertragen ook de glucoseresorptie in de darm, wat leidt tot een geleidelijkere stijging van de glycemie. Inname bij voorkeur na de maaltijd om gastro-intestinale nevenklachten te vermijden [39](#page=39). * **Glitazones:** Verminderen de insuline-ongevoeligheid van de cellen. Zeer beperkt voorgeschreven vanwege bijwerkingen zoals gewichtstoename en vochtopstapeling. Absoluut te mijden bij cardiale patiënten. Momenteel is alleen medicatie met pioglitazone (Actos®) op de markt [40](#page=40). * **DPP4 remmers:** Vertragen de afbraak van incretines. Type 2 diabetespatiënten hebben te weinig incretines, wat leidt tot snelle glycemie stijging na de maaltijd. Incretines zijn natuurlijke hormonen die de glucoseregeling na de maaltijd bevorderen door de insulineproductie te stimuleren, de glucagonaanmaak te remmen, en de maaglediging te remmen, wat zorgt voor een verzadigingsgevoel. Nevenwerkingen kunnen maag- en darmstoornissen of bovenste luchtweginfecties zijn [40](#page=40). * **Incretinomimetica:** Synthetische producten die natuurlijke incretines nabootsen maar minder snel worden afgebroken. Deze behandeling moet geïnjecteerd worden zoals insuline. Mag niet gebruikt worden bij patiënten met type-1 diabetes of voor de behandeling van diabetische ketoacidose [40](#page=40). * **SGLT2remmers (Gliflozines):** Blokkeren de heropname van glucose in de nieren, waardoor meer suiker via de urine wordt uitgescheiden en de bloedsuikerspiegel daalt. Normaal worden alle glucose die de nieren passeren terug opgenomen in het bloed ("suikerrecyclage"). Bij diabetespatiënten verloopt deze recyclage te goed omdat ze een abnormaal hoge concentratie van het "recyclage eiwit SGLT2" in hun nieren hebben. Bijwerkingen zijn urineweginfecties, genitale infecties en een zeer beperkt risico op hypoglycemie [41](#page=41). * **Alfa-glucosidaremmers:** Vertragen de glucoseopname in de darm en gaan zo een snelle stijging van de bloedglucose na de maaltijd tegen. Vooral effectief bij onvoldoende resultaat met voedingsadvies. Combinaties met andere middelen en insuline zijn mogelijk [41](#page=41). * **GIP/GLP-1-agonist (Tirzepatide):** Werkt op twee incretinehormonen (GIP en GLP-1). Leidt tot bloedsuikerdaling, verminderde eetlust en gewichtsverlies. Sinds november 2024 op de Belgische markt als Mounjaro®. Terugbetaald onder voorwaarden vanaf 1 juli 2025 (HbA1c > 7,5%, BMI ≥ 30, in combinatie met andere medicatie) [41](#page=41). * **Semaglutiden (GLP1 analogen):** Een glucagonachtig peptide (GLP)-1-agonist. Geen vervanger van insuline, ook niet bij DM type 1. Gebruik voor DM type 2 en/of mensen met ernstig overgewicht om af te vallen. Werking: vertraagt maaglediging, vermindert eetlust, en verhoogt insulineafgifte door pancreas. Let op: ook vertraagde opname van andere orale geneesmiddelen. Toediening: subcutaan (1x/week) of oraal (1x/dag). Vaak gastro-intestinale bijwerkingen beschreven. Voorbeelden: Ozempic® (SC), Rybelsus® (Oraal) [42](#page=42). --- # Complicaties van diabetes Dit gedeelte behandelt de acute en laattijdige complicaties die kunnen ontstaan bij diabetes mellitus, met specifieke aandacht voor hypoglycemie, hyperglycemie, ketoacidose, bloedvatbeschadiging, zenuwschade, oogcomplicaties en de diabetische voet. ### 4.1 Acute complicaties Acute complicaties van diabetes zijn snel optredende, potentieel gevaarlijke toestanden die onmiddellijke aandacht vereisen. De belangrijkste acute complicaties zijn hypoglycemie, hyperglycemie en ketoacidose [43](#page=43). #### 4.1.1 Hypoglycemie Hypoglycemie wordt gedefinieerd als een te lage glucoseconcentratie in het bloed, doorgaans lager dan 65 mg/dl [44](#page=44). * **Ontstaansfactoren:** * Te veel toegediende insuline [44](#page=44). * Te weinig of te laat eten, of het overslaan van tussendoortjes [44](#page=44). * Ongewoon grote fysieke inspanning zonder extra koolhydraten of aanpassing van de insulinedosis [44](#page=44). * Ziekte van het lichaam en medicijngebruik [44](#page=44). * **Management van hypoglycemie:** * **Lichte hypoglycemie:** * Indien mogelijk, de glycemie meten [44](#page=44). * Bij een waarde lager dan 65 mg/dl wordt gesproken van hypoglycemie [44](#page=44). * Zo snel mogelijk suikerhoudend voedsel innemen, zoals snelwerkende opties (suikerklontje, cola) of langzamer werkende opties (boterham, beschuit, fruit) [44](#page=44). * De patiënt moet dit onder toezicht innemen en de gebeurtenis moet genoteerd worden in het verpleegdossier [44](#page=44). * **Matige hypoglycemie:** * Onmiddellijk optreden [44](#page=44). * Toedienen van een glas suikerhoudende frisdrank of een volle lepel suiker opgelost in water [44](#page=44). * Zorg ervoor dat de patiënt drinkt, mits deze nog bij bewustzijn is [44](#page=44). * Zodra kauwen mogelijk is, een boterham laten eten [44](#page=44). * **Ernstige hypoglycemie:** * De patiënt heeft het bewustzijn verloren [45](#page=45). * **In het ziekenhuis:** Glycemie meten en eventueel een glucose-infuus toedienen door een arts [45](#page=45). * **Buiten het ziekenhuis:** Toediening van glucagon (een hormoon dat de glycemie verhoogt door glycogeen uit de lever om te zetten in glucose) of Baqsimi glucosepoeder intranasaal. Glucagon is vaak verpakt in een handige hypokit [45](#page=45). #### 4.1.2 Hyperglycemie Hyperglycemie betekent een te hoge glucoseconcentratie in het bloed, meestal gedefinieerd als boven 200 mg/dl [46](#page=46). * **Oorzaken:** * Een tekort aan insuline (bij type 1 diabetes) [46](#page=46). * Factoren die de werking van insuline tegengaan (bij type 2 diabetes) [46](#page=46). * Onbehandelde diabetes [46](#page=46). * Slecht gereguleerde diabetes [46](#page=46). * **Eerste hulp:** * Glycemie bepalen [46](#page=46). * Indien de glycemie hoger is dan 250 mg/dl, moet aceton in de urine worden bepaald [46](#page=46). * Bij een positieve acetonurie (aceton in de urine), moet de arts gewaarschuwd worden [46](#page=46). * Mogelijk kan op voorschrift van de arts insuline worden toegediend [46](#page=46). #### 4.1.3 Ketoacidose Ketoacidose is een ernstige complicatie waarbij het lichaam door een gebrek aan insuline de koolhydraten en vetten niet goed kan verbruiken en verwerken [46](#page=46). * **Ontstaansfactoren:** * Niet tijdige diagnose van diabetes [46](#page=46). * Slordig afmeten en toedienen van insuline [46](#page=46). * Het ontstaan van een infectie [46](#page=46). * Langdurige dieetfouten [46](#page=46). * **Mechanisme:** * Het lichaam heeft energie nodig. Glucose kan de lichaamscellen niet bereiken zonder voldoende insuline of door insulineresistentie [47](#page=47). * Het lichaam schakelt over op vetverbranding voor energieproductie, wat leidt tot de aanmaak van ketonen (ketose) [47](#page=47). * Voor vetverbranding is een co-enzym nodig dat normaal uit glucose wordt gevormd [47](#page=47). * Omdat glucose niet kan worden gebruikt, worden andere eiwitten (o.a. uit spieren) afgebroken om dit co-enzym te verkrijgen [47](#page=47). * Dit proces leidt tot verzuring (acidose) door de opeenhoping van ketonen in het bloed, wat resulteert in ketoacidose [47](#page=47). * **Gevolgen en detectie:** * Het lichaam probeert overtollige glucose via de urine uit te scheiden, wat leidt tot meer urineproductie en dehydratatie [47](#page=47). * Vroegtijdige detectie is cruciaal: bij een glycemie boven 250 mg/dl moeten ketonen in de urine worden opgespoord [47](#page=47). * **Symptomen:** * Snelle, oppervlakkige ademhaling (hyperventilatie) om de verzuring te compenseren [47](#page=47). * Adem met een acetongeur (geur van overrijpe appeltjes) [47](#page=47). * Uitputting, zwakte, slaperigheid en misselijkheid [47](#page=47). * Uiteindelijk braken, wat de glycemie-ontregeling verder kan verergeren [47](#page=47). * Onbehandeld kan ketoacidose leiden tot coma [47](#page=47). ### 4.2 Laattijdige (chronische) verwikkelingen Laattijdige verwikkelingen van diabetes ontwikkelen zich geleidelijk over een langere periode en zijn vaak het gevolg van langdurig verhoogde bloedsuikerspiegels. Deze complicaties treden niet bij iedereen in dezelfde mate op en kunnen grotendeels worden voorkomen of vertraagd door een goede regulatie van het bloedsuikergehalte [48](#page=48). * **Algemene laattijdige verwikkelingen:** * Bloedvatbeschadiging [48](#page=48). * Zenuwbeschadiging (neuropathie) [48](#page=48). * Oogcomplicaties, met name retinopathie [48](#page=48). * Niercomplicaties (nefropathie) [48](#page=48). * Hart- en grote bloedvatcomplicaties [48](#page=48). * Kransslagadervernauwing (coronare stenose) [48](#page=48). * Vaatvernauwing in de benen (claudicatio intermittens) en hersenen (beroerte) [48](#page=48). * Bloeddrukstijging (hypertensie) [48](#page=48). * Toename van atherosclerose (aderverkalking) [48](#page=48). #### 4.2.1 De diabetische voet De diabetische voet is een chronische complicatie die ontstaat bij slecht of onbehandelde diabetes [48](#page=48). * **Oorzaken:** * Verminderde perifere weefselperfusie (doorbloeding van weefsels in de ledematen) [48](#page=48). * Perifere polyneuropathie (beschadiging van meerdere perifere zenuwen) [48](#page=48). * Veranderde neutrofielenfunctie (immuuncellen reageren minder effectief) [48](#page=48). * Beperkte gewrichtsbeweeglijkheid (limited joint mobility) [48](#page=48). * Defecte eiwitsynthese [48](#page=48). * **Ontwikkeling van voetproblemen:** * De eerdergenoemde factoren, in combinatie met omgevingsfactoren zoals slecht zien, obesitas en trauma, kunnen leiden tot een abnormale biomechanische belasting van de voet [49](#page=49). * Dit resulteert in verhoogde druk op bepaalde delen van de voet, wat leidt tot plaatselijke irritatie en irritatievorming [49](#page=49). * Vaak ontstaan onderhuidse bloedingen die uiteindelijk kunnen leiden tot wondjes [49](#page=49). * De ontstane wondjes of wonden (ulcera) kunnen geïnfecteerd raken [49](#page=49). * In ernstige gevallen kan dit leiden tot amputatie [49](#page=49). --- # Tips voor reizen en zorgmodel Dit onderwerp behandelt praktische adviezen voor diabetespatiënten die reizen, inclusief benodigdheden en voorzorgsmaatregelen, en legt het 'Zorgmodel' uit dat de vroegere diabetespas vervangt [50](#page=50). ### 5.1 Reistips voor diabetespatiënten Bij het reizen is het cruciaal dat diabetespatiënten de juiste voorbereidingen treffen om hun gezondheid te waarborgen. #### 5.1.1 Benodigdheden voor op reis Patiënten dienen een reeks essentiële items mee te nemen om hun diabetesbehandeling te kunnen continueren, ongeacht de reisomstandigheden [51](#page=51). * **Medicatie en hulpmiddelen:** * Insuline of tabletten [51](#page=51). * Injectiespuiten, pennen, en naalden voor insuline [51](#page=51). * Ontsmettingsmiddelen [51](#page=51). * Een voldoende voorraad van de voorgeschreven tabletten [51](#page=51). * **Testmateriaal:** * Testmateriaal voor urine of bloed om de glucosewaarden te controleren [51](#page=51). * **Noodvoorzieningen:** * Een glucagon hypokit voor noodgevallen [51](#page=51). * Extra koolhydraten zoals suiker, druivensuiker, frisdrank, of een koekje om hypoglykemie te behandelen [51](#page=51). * **Administratie:** * Een identiteitskaart voor diabetespatiënten [51](#page=51). * Een medische verklaring dat men diabetes heeft [51](#page=51). * Een reservevoorschrift voor medicatie [51](#page=51). * Polissen van reis- en/of ziektekostenverzekering [51](#page=51). #### 5.1.2 Algemene reistips Naast de benodigdheden zijn er specifieke aanbevelingen om het reizen met diabetes veiliger en comfortabeler te maken [51](#page=51). * Het wordt aangeraden om niet alleen te reizen [51](#page=51). * Let op het tijdsverschil bij lange vliegreizen, aangezien dit de dagelijkse routine kan verstoren [51](#page=51). * Reizen kan diabetespatiënten ontregelen door factoren zoals stress en fysieke inspanning [51](#page=51). ### 5.2 Het Zorgmodel Sinds 2016 heeft de diabetespas plaatsgemaakt voor het 'Zorgmodel', dat fungeert als een mini-gezondheidsdossier voor de opvolging van patiënten met diabetes type 2 [51](#page=51). #### 5.2.1 Inhoud van het Zorgmodel Het Zorgmodel bevat cruciale informatie voor de optimale behandeling en monitoring van diabetes [51](#page=51). * Medische problemen [51](#page=51). * Geneesmiddelengebruik [51](#page=51). * Streefdoelen (bijvoorbeeld gewicht, bloeddruk) [51](#page=51). * Nodige onderzoeken [51](#page=51). * Basisprincipes van een goede behandeling [51](#page=51). * Preventie van verwikkelingen [51](#page=51). * Instructies voor eerste hulp [51](#page=51). #### 5.2.2 Recht op terugbetaling via het Zorgmodel Het Zorgmodel geeft recht op jaarlijkse terugbetalingen voor specifieke zorgverleningen die bijdragen aan de diabetesbehandeling [52](#page=52). * **Consultaties bij een diëtist:** Dit geldt voor patiënten die geen gebruik maken van de diabetesconventie [52](#page=52). * **Consultaties bij een podoloog:** Terugbetaling is mogelijk onder de volgende voorwaarden [52](#page=52): * De podoloog is erkend door het RIZIV [52](#page=52). * De consultatie is voorgeschreven door een arts [52](#page=52). * De patiënt heeft een verhoogd risico op voetproblemen [52](#page=52). * **Terugbetaling voor educatie en bewegingsadvies:** Het Zorgmodel dekt ook kosten gerelateerd aan educatieve programma's en bewegingsadvies [52](#page=52). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Macro-& Micronutriënten | Dit zijn de essentiële voedingsstoffen die het lichaam nodig heeft. Macronutriënten, zoals koolhydraten, eiwitten en vetten, leveren energie en bouwstoffen, terwijl micronutriënten, zoals vitaminen en mineralen, essentieel zijn voor diverse lichaamsfuncties in kleinere hoeveelheden. | | Metabolisme | Het metabolisme omvat alle chemische processen in het lichaam die nodig zijn om te leven. Dit omvat de omzetting van voedsel in energie, de opbouw van weefsels en de uitscheiding van afvalstoffen. | | Glycemie | Dit is de officiële term voor het bloedglucosegehalte, oftewel de hoeveelheid suiker (glucose) die aanwezig is in het bloed. Een stabiele glycemie is cruciaal voor de energievoorziening van het lichaam. | | Glycogeen | Glycogeen is de opslagvorm van glucose in de lever en spieren. Wanneer er een overschot aan glucose is, wordt dit omgezet in glycogeen voor latere energiebehoeften. | | Glucagon | Glucagon is een hormoon dat door de alfa-cellen van de pancreas wordt geproduceerd. Het speelt een belangrijke rol in de bloedsuikerregulatie door de lever aan te zetten tot de afbraak van glycogeen tot glucose, wat de bloedsuikerspiegel verhoogt. | | Pancreas | De pancreas, ook wel alvleesklier genoemd, is een klier die zich achter de maag bevindt. Het heeft zowel exocriene functies (productie van spijsverteringssappen) als endocriene functies (productie van hormonen zoals insuline en glucagon). | | Eilandjes van Langerhans | Dit zijn specifieke celgroepen binnen de pancreas die verantwoordelijk zijn voor de endocriene functie. Ze bevatten alfa-cellen die glucagon produceren en bèta-cellen die insuline produceren. | | Insuline | Insuline is een hormoon dat wordt geproduceerd door de bèta-cellen van de pancreas. Het speelt een cruciale rol bij het verlagen van de bloedsuikerspiegel door het bevorderen van de opname van glucose door de lichaamscellen. | | Diabetes Mellitus | Een chronische stofwisselingsziekte die gekenmerkt wordt door een verhoogd bloedglucosegehalte (hyperglycemie). Dit ontstaat door een tekort aan insuline of een verminderde gevoeligheid voor insuline. | | HbA1c-bepaling (glycohemoglobine) | Dit is een bloedtest die de gemiddelde bloedglucosewaarden over een periode van 2 tot 3 maanden weergeeft. Het is een belangrijke indicator voor de langetermijnregulatie van diabetes. | | Auto-immuunreactie | Een aandoening waarbij het immuunsysteem van het lichaam ten onrechte de eigen weefsels aanvalt. Bij diabetes type 1 vallen antilichamen de bèta-cellen in de pancreas aan. | | Ketoacidose | Een ernstige complicatie van diabetes, voornamelijk bij type 1, die ontstaat wanneer het lichaam door een ernstig insulinetekort vetten gaat verbranden voor energie. Dit leidt tot de opbouw van ketonen in het bloed, wat het bloed verzuurt. | | Hypoglycemie | Een situatie waarbij het bloedglucosegehalte te laag is, meestal gedefinieerd als onder de 65 mg/dl. Dit kan symptomen veroorzaken zoals duizeligheid, zweten en trillen. | | Hyperglycemie | Een situatie waarbij het bloedglucosegehalte te hoog is, meestal gedefinieerd als boven de 200 mg/dl. Dit kan leiden tot symptomen zoals veel drinken, veel plassen en vermoeidheid. | | Orale antidiabetica | Medicijnen die oraal worden ingenomen om de bloedsuikerspiegel te verlagen bij patiënten met diabetes type 2. Ze werken op verschillende manieren, zoals het stimuleren van insulineproductie of het verminderen van glucoseopname. | | Parenterale antidiabetica | Dit verwijst meestal naar medicatie die niet via de mond wordt toegediend, in de context van diabetes vaak insuline die subcutaan wordt geïnjecteerd. | | Lipohypertrofie | Een verdikking van het onderhuidse vetweefsel, vaak veroorzaakt door herhaaldelijk injecteren van insuline op dezelfde plaats. Dit kan de opname van insuline beïnvloeden. | | Insulineresistentie | Een toestand waarbij de lichaamscellen minder goed reageren op de werking van insuline. Dit betekent dat er meer insuline nodig is om glucose uit het bloed op te nemen, en het is een kenmerk van diabetes type 2. | | Perifere polyneuropathie | Schade aan de zenuwen in de armen en benen, vaak veroorzaakt door langdurig verhoogde bloedsuikerspiegels. Dit kan leiden tot gevoelloosheid, tintelingen en pijn in de ledematen. |

# Metabole ziekten algemeen Metabole ziekten omvatten een breed scala aan aandoeningen die verband houden met verstoringen in de biochemische processen van het lichaam, waaronder inborn errors of metabolism, nutritionele ziekten, obesitas, het metabool syndroom en endocriene stoornissen. Deze ziekten zijn vaak het gevolg van een disbalans in de cellulaire en organismale homeostase, beïnvloed door essentiële biomoleculen zoals aminozuren, koolhydraten, vetten, enzymen, vitaminen en hormonen. Een overschot of tekort van deze stoffen, of een disfunctie in hun metabolisme, kan leiden tot pathologische toestanden [2](#page=2) [3](#page=3). ### 1.1 Homeostase Homeostase verwijst naar het vermogen van een organisme of cel om een stabiel intern milieu te handhaven, ondanks veranderingen in de externe omgeving [3](#page=3). #### 1.1.1 Cellulaire homeostase Cellulaire homeostase behelst de interne regulatie binnen een cel die zorgt voor optimale functionele condities, zoals de concentratie van ionen, pH en de beschikbaarheid van moleculen voor metabole processen. #### 1.1.2 Organismale homeostase Organismale homeostase is de gecoördineerde inspanning van verschillende orgaansystemen om de interne omgeving van het hele organisme stabiel te houden, wat essentieel is voor het functioneren van alle cellen en weefsels. Feedbackmechanismen spelen hierin een cruciale rol [3](#page=3). ### 1.2 Belangrijke moleculen in metabolisme Verschillende biomoleculen zijn fundamenteel voor de metabole processen in het lichaam en hun disbalans kan leiden tot ziekten. #### 1.2.1 Aminozuren Aminozuren zijn de bouwstenen van eiwitten en spelen een rol in diverse metabole routes. Verstoringen in het aminozuurmetabolisme kunnen leiden tot specifieke metabole ziekten, zoals fenylketonurie. #### 1.2.2 Koolhydraten Koolhydraten zijn de primaire energiebron voor het lichaam. Stoornissen in het koolhydraatm metabolisme, zoals bij diabetes mellitus, hebben significante gevolgen voor de bloedsuikerregulatie [2](#page=2). #### 1.2.3 Vetten Vetten dienen als energieopslag, isolatie en zijn componenten van celmembranen. Problemen in het vetmetabolisme kunnen leiden tot obesitas en cardiovasculaire aandoeningen. #### 1.2.4 Enzymen Enzymen zijn biologische katalysatoren die metabole reacties versnellen. Inborn errors of metabolism zijn vaak het gevolg van genetische deficiënties in specifieke enzymen, waardoor essentiële metabole stappen niet goed verlopen [2](#page=2). #### 1.2.5 Vitaminen Vitaminen zijn organische verbindingen die essentieel zijn voor normale metabole functies en vaak als cofactoren voor enzymen dienen. Malnutritie en vitamine deficiënties kunnen leiden tot diverse gezondheidsproblemen [2](#page=2). #### 1.2.6 Hormonen Hormonen zijn chemische boodschappers die diverse metabole processen reguleren, waaronder groei, energiebalans en bloedsuikerspiegel. Stoornissen in hormoonproductie of -functie kunnen leiden tot endocriene ziekten, zoals schildklieraandoeningen en diabetes mellitus [2](#page=2). ### 1.3 Types metabole ziekten De documentatie noemt specifiek verschillende categorieën metabole ziekten: * Inborn errors of metabolism [2](#page=2). * Nutritionele ziekten [2](#page=2). * Malnutritie en vitamine deficiënties [2](#page=2). * Obesitas [2](#page=2). * Metabool syndroom [2](#page=2). * Endocriene stoornissen [2](#page=2). * Schildklierafwijkingen (hyperthyroïdie, hypothyroïdie, Hashimoto thyroiditis) [2](#page=2). * Diabetes mellitus (Type 1, Type 2) [2](#page=2). > **Tip:** Metabole ziekten worden vaak gekenmerkt door een verstoring in de balans van de biochemische processen die essentieel zijn voor het leven. Het begrijpen van de rol van homeostase is cruciaal voor het doorgronden van deze aandoeningen. > **Tip:** Houd in gedachten dat een "te veel" of "te weinig" van een bepaalde stof of een defect in een feedbackmechanisme de kern kan vormen van veel metabole ziekten [3](#page=3). --- # Specifieke metabole aandoeningen Specifieke metabole aandoeningen omvatten een breed scala aan aandoeningen die de stofwisseling van het lichaam beïnvloeden, variërend van aangeboren afwijkingen tot chronische ziekten zoals obesitas en diabetes mellitus [12](#page=12) [13](#page=13) [15](#page=15) [16](#page=16) [17](#page=17) [22](#page=22) [4](#page=4) [5](#page=5) [6](#page=6). ### 2.1 Aangeboren stofwisselingsziekten Dit zijn zeldzame genetische afwijkingen die vaak het gevolg zijn van een enzymstoornis, waarvan de diagnose soms al vroeg in het leven kan worden gesteld via de hielprik. Een voorbeeld hiervan is phenylketonurie (PKU), een autosomaal recessieve aandoening veroorzaakt door een deficiëntie van het enzym dat fenylalanine omzet in tyrosine [4](#page=4). ### 2.2 Ondervoeding en deficiënties Malnutritie kan primair zijn, wat betekent dat er onvoldoende inname is van essentiële voedingsstoffen zoals koolhydraten, vetten, eiwitten, vitaminen en mineralen. Secundaire malnutritie kan ontstaan door malabsorptie, verstoord verbruik of opslag van voedingsstoffen, overmatig verlies, of een verhoogde behoefte aan nutriënten. Oorzaken hiervan zijn onder meer armoede, infecties, ziekten, alcoholisme, onwetendheid, eetstoornissen en gastro-intestinale aandoeningen of medicatiegebruik [5](#page=5). ### 2.3 Obesitas en hormonale regulatie Obesitas wordt gedefinieerd als een Body Mass Index (BMI) van 30 of hoger, terwijl een BMI tussen 25 en 30 wordt geclassificeerd als overgewicht. Het ontstaat door een overschot aan calorie-opname ten opzichte van het energieverbruik van het lichaam. Complexe neurohumorale mechanismen, die worden beïnvloed door genetische, psychologische, nutritionele en omgevingsfactoren, reguleren het hongergevoel en de verzadiging. Deze mechanismen omvatten afferente, centrale en efferente componenten [6](#page=6). #### 2.3.1 Hormonen betrokken bij obesitas * **Leptine:** Dit hormoon wordt geproduceerd door vetcellen en geeft een signaal van voldoende energie. De secretie ervan wordt gestimuleerd wanneer vetreserves adequaat zijn. Leptine bevordert katabole pathways, wat leidt tot verhoogd energieverbruik, stimulatie van fysieke activiteit en warmteproductie. Tegelijkertijd remt het anabole pathways door de productie van anorexigene neuropeptiden, zoals melanocyte-stimulating hormone (MSH), in de hypothalamus te inhiberen. Een voorbeeld van leptine-deficiëntie is de ob/ob muis, die een mutatie in het ob-gen heeft en daardoor geen leptine produceert [8](#page=8) [9](#page=9). * **Adiponectine:** Ook geproduceerd door vetcellen, zijn de bloedspiegels van adiponectine bij obese personen doorgaans lager dan bij niet-obese personen. Hoge expressie van adiponectine receptoren in skeletspieren en lever zorgt voor een verhoogde oxidatie van vetzuren in spieren en een verminderde influx van vetzuren naar de lever [10](#page=10). * **Cytokines en andere signaalmoleculen:** Cytokines zoals TNF, IL-6, IL-1, IL-18, chemokines en steroïdehormonen kunnen bijdragen aan een chronische, subklinische en asymptomatische inflammatoire status, wat zich kan uiten in hoge C-reactief proteïne (CRP) spiegels [10](#page=10). * **Intestinale hormonen:** * **Ghreline:** Geproduceerd in de maag en hypothalamus, heeft ghreline een orexigeen effect, wat betekent dat het de voedselinname verhoogt. De spiegels stijgen voor de maaltijd en dalen weer één tot twee uur na de maaltijd [11](#page=11). * **PYY:** Dit hormoon wordt geproduceerd door endocriene cellen in het ileum en colon. De spiegels zijn laag tijdens vasten en stijgen kort na voedselinname [11](#page=11). * **Amyline:** Geproduceerd door de β-cellen van de pancreas, vermindert amyline de voedselinname en gewichtstoename [11](#page=11). #### 2.3.2 Gevolgen van obesitas Obesitas kan leiden tot diverse gezondheidsproblemen, waaronder het metabool syndroom, insulineresistentie, hyperinsulinemie, hypertensie, coronaire vaatziekten, steatohepatitis (leververvetting), cholelithiasis (galstenen), hypoventilatie, hypersomnolentie en osteoarthritis [12](#page=12). ### 2.4 Metabool syndroom Het metabool syndroom, ook wel syndroom X genoemd, kent een stijgende incidentie als gevolg van de toename van obesitas. Het wordt gekenmerkt door een cluster van metabole stoornissen, waaronder glucose-intolerantie, insulineresistentie, centrale obesitas, dyslipidemie en hypertensie. Dit syndroom brengt een sterk verhoogd cardiovasculair risico met zich mee. Het wordt geassocieerd met viscerale of intra-abdominale obesitas, insulineresistentie, hyperinsulinemie, glucose-intolerantie, hypertensie, hypertriglyceridemie en een lage HDL-cholesterolspiegel [12](#page=12) [13](#page=13). ### 2.5 Endocriene stoornissen Het endocriene systeem bestaat uit verschillende organen die samenwerken om een metabool evenwicht (homeostase) te bewaren door middel van hormonen. Signalisatie kan autocrien, paracrien of endocrien plaatsvinden. Feedbackmechanismen, zoals feedback inhibitie, zijn cruciaal voor de regulatie. Ziekten van het endocriene systeem ontstaan vaak door een onder- of overproductie van hormonen [15](#page=15). #### 2.5.1 Schildklieraandoeningen De schildklierhormonen spelen een essentiële rol in het metabolisme door het koolhydraten-, lipiden- en eiwitkatabolisme te verhogen, wat resulteert in een algemene toename van het metabolisme [16](#page=16). * **Hyperthyreoïdie:** Kan veroorzaakt worden door de ziekte van Graves (een type II hypersensitiviteitsreactie) of een hyperfunctionele multinodulaire goiter [17](#page=17). * **Hypothyreoïdie:** Kan ontstaan door een jodiumtekort of Hashimoto thyroïditis [17](#page=17). * **Hashimoto thyroïditis:** Dit is een auto-immuunziekte die leidt tot een gradueel schildklierfalen door auto-immune destructie van de schildklier. Het komt vaker voor tussen 45 en 60 jaar en vaker bij vrouwen dan bij mannen. Kenmerken zijn een pijnloze opzetting van de schildklier en symptomen van hypothyreoïdie, zoals vermoeidheid en gewichtstoename. De pathogenese van Hashimoto thyroïditis is complex en omvat genetische en omgevingsfactoren die leiden tot autoimmuniteit. Genetische factoren zoals CTLA-4 en PTPN22 worden geassocieerd met een verhoogd risico. Er worden auto-antilichamen geproduceerd tegen thyroglobuline en thyroidperoxidase. Dit leidt tot hypothyreoïdie door destructie van het schildklierparenchym [18](#page=18) [20](#page=20). #### 2.5.2 Diabetes mellitus Diabetes mellitus is een groep metabole stoornissen die gekenmerkt worden door hyperglycemie, het gevolg van defecten in de secretie en/of werking van insuline. Chronische hyperglycemie kan leiden tot secundaire schade aan verschillende orgaansystemen, waaronder de nieren, ogen, zenuwen en bloedvaten. De classificatie van diabetes is gebaseerd op de etiologie [22](#page=22). * **Diabetes mellitus type 1:** Dit is een auto-immuunziekte waarbij autoreactieve T-cellen (Th1 en CTL) en auto-antilichamen (anti-eilandjes) leiden tot de destructie van de β-cellen in de pancreas. Dit resulteert in een absolute insulinedeficiëntie en hyperglycemie. Genetische factoren, zoals HLA-DR3 en HLA-DR4, en omgevingsfactoren, mogelijk virale infecties, spelen een rol in de pathogenese. Genetische factoren zoals CTLA-4 en PTPN22 zijn ook geassocieerd met dit type diabetes [24](#page=24). * **Diabetes mellitus type 2:** Dit is een multifactoriële ziekte die wordt beïnvloed door genetische factoren die de aanleg verhogen. Een belangrijk kenmerk is insulineresistentie, waarbij het lichaam niet meer adequaat reageert op insuline. Obesitas speelt hierbij een cruciale rol, mede door de invloed van vrije vetzuren en adipokines zoals verlaagd adiponectine, en door inflammatie. Daarnaast treedt er β-cel dysfunctie op, waarbij de compensatiemechanismen van de pancreas uiteindelijk falen [26](#page=26). --- # Obesitas en gerelateerde hormonale mechanismen Obesitas wordt gedefinieerd als een overmaat aan vetmassa in het lichaam en wordt complex gereguleerd door neurohumorale mechanismen die honger en verzadiging beïnvloeden, waarbij diverse hormonen een cruciale rol spelen [6](#page=6). ### 3.1 Definitie en oorzaken van obesitas Obesitas wordt gediagnosticeerd op basis van de Body Mass Index (BMI). Een BMI tussen 25 en 30 duidt op overgewicht, terwijl een BMI boven de 30 wordt geclassificeerd als obesitas. De kernoorzaak van obesitas is een structureel overschot aan calorie-inname ten opzichte van het energieverbruik van het lichaam. Dit energiebalans wordt gemoduleerd door complexe neurohumorale mechanismen die zowel het hongergevoel als het verzadigingsgevoel controleren. Deze mechanismen worden op hun beurt beïnvloed door een interactie van genetische, psychologische, nutritionele en omgevingsfactoren. Deze controle kan worden onderverdeeld in drie componenten: afferent (signalen vanuit het lichaam naar het centrale zenuwstelsel), centraal (verwerking in de hersenen, met name de hypothalamus) en efferent (responsen vanuit het centrale zenuwstelsel) [6](#page=6). ### 3.2 De rol van leptine Leptine is een hormoon dat primair wordt aangemaakt door vetcellen (adipocyten). Het fungeert als een signaal dat de energievoorraad van het lichaam aangeeft. De secretie van leptine wordt gestimuleerd wanneer de vetreserves van het lichaam voldoende zijn. In de hypothalamus stimuleert leptine katabole pathways, wat leidt tot een verhoogd energieverbruik, stimulatie van fysieke activiteit en de productie van warmte (thermogenese). Tegelijkertijd inhibeert leptine anabole pathways, met name de productie van anorexigene neuropeptiden zoals melanocyte-stimulating hormone (MSH). Een interessant model om de functie van leptine te bestuderen, is de 'ob/ob muis', een genetisch gemanipuleerde muis die een mutatie heeft in het 'ob'-gen dat codeert voor leptine, waardoor er geen leptine wordt geproduceerd. Deze muizen ontwikkelen ernstige obesitas als gevolg van een verhoogde voedselinname en een verlaagd energieverbruik [8](#page=8) [9](#page=9). ### 3.3 De rol van adiponectine Adiponectine is eveneens een hormoon dat door vetcellen wordt geproduceerd. Hoewel het door vetweefsel wordt geproduceerd, worden er doorgaans zeer hoge bloedspiegels van adiponectine waargenomen. Bij personen met obesitas zijn deze bloedspiegels echter lager. Adiponectine heeft een belangrijke rol in het metabolisme van vetten en glucose. Er is een hoge expressie van adiponectine receptoren in skeletspieren en de lever. Dit leidt tot een verhoogde oxidatie van vetzuren in de spieren en een verminderde opname (influx) van vetzuren in de lever. Daarnaast worden ook andere moleculen, zoals cytokines (waaronder TNF, IL-6, IL-1, IL-18), chemokines en steroidhormonen, door vetweefsel geproduceerd en kunnen deze een rol spelen bij obesitas en de daarmee geassocieerde inflammatoire processen [10](#page=10). > **Tip:** Let op het verschil in de rol van leptine (signaal van voldoende vet, stimuleert energieverbruik) en adiponectine (lager bij obesitas, stimuleert vetoxidatie en vermindert vetopslag in lever). ### 3.4 De rol van intestinale hormonen Verschillende hormonen die door het maag-darmkanaal worden geproduceerd, spelen een cruciale rol in de regulatie van de eetlust en energierespons: * **Ghreline:** Dit hormoon wordt geproduceerd in de maag en de hypothalamus. Ghreline heeft een orexigeen effect, wat betekent dat het de voedselinname verhoogt. De spiegels van ghreline stijgen typisch vóór een maaltijd en dalen weer 1 tot 2 uur na de maaltijd [11](#page=11). * **Peptide YY (PYY):** PYY wordt geproduceerd door endocriene cellen in het ileum (deel van de dunne darm) en de colon (dikke darm). De spiegels van PYY zijn laag tijdens vasten en stijgen kort na de inname van voedsel. PYY heeft een anorexigeen effect en draagt bij aan het verzadigingsgevoel [11](#page=11). * **Amyline:** Dit hormoon wordt geproduceerd door de bèta-cellen van de pancreas (alvleesklier). Amyline vermindert de voedselinname en draagt bij aan het beheersen van gewichtstoename [11](#page=11). > **Voorbeeld:** Het begrijpen van de werking van ghreline is cruciaal voor het verklaren van de honger die men ervaart tussen maaltijden. Een stijging in ghreline activeert receptoren in de hypothalamus die signalen van honger doorgeven. Na de maaltijd zorgen hormonen zoals PYY voor een signaal van verzadiging, waardoor de ghreline-spiegels dalen. --- # Schildklier en diabetes mellitus Dit gedeelte bespreekt de pathologie van de schildklier (hyperthyreoïdie, hypothyreoïdie, Hashimoto thyreoïditis) en diabetes mellitus (type 1 en type 2), inclusief hun pathogenese en implicaties. ### 4.1 Schildklierpathologie De schildklierhormonen spelen een cruciale rol in het metabolisme. Ze verhogen het koolhydraten- en lipidenkatabolisme, en de eiwitsynthese, wat resulteert in een algehele verhoging van het metabolisme [16](#page=16). #### 4.1.1 Hyperthyreoïdie Hyperthyreoïdie, een overactiviteit van de schildklier, kan verschillende oorzaken hebben. De ziekte van Graves, een type II hypersensitiviteitsreactie, is een veelvoorkomende oorzaak. Andere oorzaken zijn onder andere een hyperfunctionele multinodulaire goiter [17](#page=17). #### 4.1.2 Hypothyreoïdie Hypothyreoïdie, een onderactiviteit van de schildklier, kan het gevolg zijn van een iodiumtekort. Een andere belangrijke oorzaak is Hashimoto thyreoïditis [17](#page=17). #### 4.1.3 Hashimoto thyreoïditis Hashimoto thyreoïditis is een auto-immuunziekte die leidt tot een gradueel schildklierfalen door auto-immuune destructie van het schildklierparenchym. Deze aandoening treft voornamelijk vrouwen (V > M) tussen de 45 en 60 jaar oud. De symptomen omvatten een pijnloze opzetting van de schildklier en tekenen van hypothyreoïdie, zoals vermoeidheid en gewichtstoename [18](#page=18) [20](#page=20). > **Tip:** De effecten van schildklierhormonen op het metabolisme zijn breed; ze verhogen de afbraak van koolhydraten en lipiden, en de opbouw van eiwitten [16](#page=16) [19](#page=19). ##### 4.1.3.1 Pathogenese van Hashimoto thyreoïditis De pathogenese van Hashimoto thyreoïditis is complex en multifactorieel, waarbij genetische en omgevingsfactoren een rol spelen in het ontstaan van auto-immuniteit. Genetische factoren zoals CTLA-4 en PTPN22 worden geassocieerd met een verhoogd risico op auto-immuunziekten, waaronder Hashimoto thyreoïditis. Omgevingsfactoren kunnen bijdragen aan het triggeren van de auto-immuunreactie, die leidt tot de productie van auto-antilichamen, specifiek anti-thyroglobuline en anti-thyroidperoxidase. Deze antilichamen zijn gericht tegen schildkliercomponenten en veroorzaken destructie van het schildklierparenchym, wat resulteert in hypothyreoïdie [20](#page=20). ### 4.2 Diabetes mellitus Diabetes mellitus is een groep metabole stoornissen die gekenmerkt wordt door hyperglycemie, veroorzaakt door defecten in de secretie en/of werking van insuline. Chronische hyperglycemie kan leiden tot secundaire schade in diverse orgaansystemen, waaronder de nieren, ogen, zenuwen en bloedvaten. De classificatie van diabetes mellitus is gebaseerd op de etiologie [22](#page=22). #### 4.2.1 Pathogenese van diabetes mellitus type 1 Net als bij Hashimoto thyreoïditis, is de pathogenese van diabetes mellitus type 1 een auto-immuunproces dat wordt beïnvloed door genetische en omgevingsfactoren. Genetische factoren, zoals de HLA-DR3 en HLA-DR4 genen, verhogen de susceptibiliteit. Omgevingsfactoren, mogelijk virale infecties, kunnen de auto-immuunreactie triggeren [24](#page=24). > **Tip:** Verwarring met andere auto-immuunziekten is mogelijk, aangezien genen zoals CTLA-4 en PTPN22 ook bij andere auto-immuunziekten een rol spelen [24](#page=24). De auto-immuunreactie bij type 1 diabetes is gericht tegen de insulineproducerende β-cellen in de pancreas. Dit leidt tot de activering van autoreactieve T-cellen (Th1 en CTL) en de productie van auto-antilichamen tegen de eilandjes van Langerhans (anti-eilandjes). Het uiteindelijke gevolg is een absolute insulinedeficiëntie door destructie van de β-cellen, wat resulteert in hyperglycemie [24](#page=24). #### 4.2.2 Diabetes mellitus type 2 Diabetes mellitus type 2 is een multifactoriële ziekte die wordt gekenmerkt door een combinatie van genetische factoren, insulineresistentie en β-cel dysfunctie. Genetische factoren spelen een rol in de aanleg voor de ziekte via susceptibiliteitsgenen [26](#page=26). ##### 4.2.2.1 Insulineresistentie Insulineresistentie betekent dat de cellen in het lichaam niet meer adequaat reageren op insuline. Dit fenomeen wordt sterk geassocieerd met obesitas. Factoren die bijdragen aan insulineresistentie zijn onder andere verhoogde niveaus van vrije vetzuren, een verminderde productie van adiponectine door adipokinen, en chronische inflammatie [26](#page=26). ##### 4.2.2.2 β-cel dysfunctie In de beginfase van type 2 diabetes proberen de β-cellen de insulineresistentie te compenseren door meer insuline af te geven. Na verloop van tijd kunnen deze cellen echter falen, wat leidt tot een relatief insulinetekort en bijdraagt aan hyperglycemie [26](#page=26). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Metabole ziekten | Een brede term die verwijst naar aandoeningen die de chemische processen in het lichaam beïnvloeden, zoals de omzetting van voedsel in energie. Deze ziekten kunnen genetisch, omgevingsgebonden of een combinatie van beide zijn. | | Homeostase van de cel | Het vermogen van een individuele cel om zijn interne omgeving stabiel te houden, ondanks veranderingen in de externe omgeving. Dit omvat het handhaven van optimale omstandigheden voor cellulaire functies. | | Homeostase van het organisme | Het vermogen van een organisme om zijn interne milieu, zoals lichaamstemperatuur, bloedsuikerspiegel en pH, constant te houden, ondanks externe schommelingen. Dit is essentieel voor overleving. | | AminoZuren | Organische verbindingen die de bouwstenen van eiwitten vormen. Ze spelen een cruciale rol in diverse biologische processen, waaronder spieropbouw, weefselherstel en de productie van enzymen en hormonen. | | Koolhydraten | Belangrijke bronnen van energie voor het lichaam. Ze worden afgebroken tot glucose, wat door cellen wordt gebruikt voor brandstof. Overmatige inname kan leiden tot opslag als glycogeen of vet. | | Vetten | Een groep lipiden die essentieel zijn voor energieopslag, isolatie, bescherming van organen en opname van vetoplosbare vitaminen. Ze spelen ook een rol in hormoonproductie en celmembraanstructuur. | | Enzymen | Biologische katalysatoren, meestal eiwitten, die chemische reacties versnellen zonder zelf verbruikt te worden. Ze zijn essentieel voor vrijwel alle metabole processen in het lichaam. | | Vitaminen | Organische micronutriënten die essentieel zijn voor een normale groei en stofwisseling. Ze zijn vaak cofactoren voor enzymen en spelen diverse rollen in het lichaam, maar worden niet door het lichaam zelf aangemaakt. | | Hormonen | Chemische boodschappers die door endocriene klieren worden geproduceerd en via de bloedbaan naar doelcellen worden getransporteerd. Ze reguleren een breed scala aan lichaamsfuncties, waaronder groei, stofwisseling en voortplanting. | | Feedback | Een biologisch regulatiemechanisme waarbij de uitkomst van een proces terugkoppelt naar het begin van dat proces om het te beïnvloeden. Negatieve feedback stabiliseert systemen, terwijl positieve feedback versterkt. | | Aangeboren stofwisselingsziekten | Genetische aandoeningen die worden veroorzaakt door defecten in specifieke enzymen of eiwitten die betrokken zijn bij stofwisselingsroutes. Dit kan leiden tot de accumulatie van schadelijke stoffen of het tekort aan essentiële producten. | | Enzymstoornis | Een defect in de structuur of functie van een enzym, wat resulteert in een verminderde of afwezige katalytische activiteit. Dit kan leiden tot metabole onevenwichtigheden en ziekten. | | Fenylketonurie (PKU) | Een zeldzame, erfelijke metabole stoornis waarbij het lichaam het aminozuur fenylalanine niet goed kan afbreken. Dit komt door een tekort aan het enzym fenylalanine hydroxylase, wat leidt tot neurotoxiciteit als het onbehandeld blijft. | | Malnutritie | Een staat van onvoldoende of onevenwichtige voedingsinname, wat kan leiden tot tekorten aan energie, eiwitten, vitaminen of mineralen. Dit kan de groei, immuunfunctie en algemene gezondheid negatief beïnvloeden. | | Obesitas | Een complexe chronische ziekte die wordt gekenmerkt door een abnormale ophoping van lichaamsvet, wat leidt tot gezondheidsrisico"s. Het wordt meestal gedefinieerd door een Body Mass Index (BMI) van 30 of hoger. | | BMI (Body Mass Index) | Een maatstaf die wordt gebruikt om te beoordelen of iemands gewicht gezond is in verhouding tot zijn lengte. De formule is gewicht in kilogram gedeeld door het kwadraat van de lengte in meters ($BMI = \frac{gewicht_{kg}}{lengte_{m}^2}$). | | Leptine | Een hormoon dat voornamelijk wordt geproduceerd door vetcellen (adipocyten) en een sleutelrol speelt in de regulatie van eetlust, energiebalans en gewicht. Het signaleert verzadiging naar de hersenen. | | Adiponectine | Een hormoon dat wordt uitgescheiden door vetweefsel en een belangrijke rol speelt bij de regulatie van glucose- en lipidenmetabolisme. Lagere niveaus worden geassocieerd met obesitas, insulineresistentie en cardiovasculaire ziekten. | | Cytokines | Eiwitten die een cruciale rol spelen in de communicatie tussen cellen, vooral tijdens immuunreacties en ontstekingen. Ze kunnen zowel pro-inflammatoire als anti-inflammatoire effecten hebben. | | Intestinale hormonen | Hormonen die worden geproduceerd door de endocriene cellen van het maagdarmkanaal. Ze spelen een rol bij de regulatie van de spijsvertering, eetlust en metabolisme, zoals ghreline en PYY. | | Ghreline | Een hormoon dat voornamelijk in de maag wordt geproduceerd en bekend staat als het "hongerhormoon". Het stimuleert de eetlust en voedselinname door te interageren met receptoren in de hypothalamus. | | PYY (Peptide YY) | Een hormoon dat wordt geproduceerd door cellen in het ileum en colon als reactie op voedselinname. Het remt de eetlust en vertraagt de maaglediging, waardoor het een rol speelt bij verzadiging. | | Amyline | Een hormoon dat samen met insuline wordt afgegeven door de bètacellen van de pancreas. Het helpt bij het reguleren van de bloedsuikerspiegel na de maaltijd door de maaglediging te vertragen en de glucagonsecretie te remmen. | | Metabool syndroom | Een cluster van aandoeningen – waaronder hoge bloeddruk, hoge bloedsuiker, abnormale cholesterolwaarden en een grote tailleomtrek – die het risico op hartziekten, beroerte en diabetes type 2 verhogen. | | Insulineresistentie | Een aandoening waarbij lichaamscellen, met name in spieren, vet en lever, niet adequaat reageren op het hormoon insuline. Hierdoor kan glucose niet efficiënt uit het bloed worden opgenomen, wat leidt tot hyperglycemie. | | Hyperinsulinemie | Een aandoening waarbij er te veel insuline in het bloed circuleert. Dit treedt vaak op als reactie op insulineresistentie, waarbij de pancreas meer insuline produceert om de bloedsuikerspiegel te reguleren. | | Hypertensie | Hoge bloeddruk, gedefinieerd als een bloeddruk die consistent boven de normale waarden ligt. Het is een belangrijke risicofactor voor hart- en vaatziekten en beroertes. | | Coronaire vaatziekten | Ziekten die het hart en de bloedvaten aantasten, met name de kransslagaders die het hart van bloed voorzien. Atherosclerose is een veelvoorkomende oorzaak, waarbij plaque zich ophoopt in de slagaderwanden. | | Steatohepatitis | Een leveraandoening die wordt gekenmerkt door ontsteking en schade aan de lever, geassocieerd met vette lever (steatosis). Niet-alcoholische steatohepatitis (NASH) is gerelateerd aan obesitas en metabool syndroom. | | Cholelithiasis | De aanwezigheid van galstenen in de galblaas. Deze stenen, meestal samengesteld uit cholesterol, kunnen pijn en complicaties veroorzaken als ze de galwegen blokkeren. | | Hypoventilatie | Een aandoening waarbij de ademhaling te langzaam of oppervlakkig is, wat leidt tot een onvoldoende afgifte van kooldioxide uit het lichaam. Dit kan leiden tot ademhalingsinsufficiëntie. | | Hypersomnolentie | Overmatige slaperigheid gedurende de dag. Dit kan verschillende oorzaken hebben, waaronder slaapstoornissen zoals slaapapneu, dat vaak geassocieerd is met obesitas. | | Osteoarthritis | Een degeneratieve gewrichtsaandoening die wordt gekenmerkt door de afbraak van kraakbeen, wat leidt tot pijn, stijfheid en verminderde mobiliteit. Overgewicht is een belangrijke risicofactor. | | Endocriene systeem | Een netwerk van klieren en organen die hormonen produceren en afscheiden om lichaamsfuncties te reguleren en te coördineren, zoals stofwisseling, groei en voortplanting. | | Autocriene signalering | Een vorm van celcommunicatie waarbij een cel zichzelf stimuleert door het vrijgeven van moleculen die binden aan receptoren op het eigen celoppervlak. | | Paracriene signalering | Een vorm van celcommunicatie waarbij een cel moleculen afgeeft die lokale cellen beïnvloeden. De signalen worden niet via de bloedbaan getransporteerd. | | Endocriene signalering | Een vorm van celcommunicatie waarbij endocriene cellen hormonen afscheiden in de bloedbaan, die vervolgens via het circulatiesysteem worden getransporteerd naar verre doelcellen in het lichaam. | | Feedback inhibitie | Een mechanisme waarbij het eindproduct van een biochemische route de activiteit van een enzym in een eerdere stap van die route remt. Dit helpt om de synthese van het product te reguleren. | | Schildklier | Een endocriene klier in de nek die hormonen produceert (thyroxine en tri-iodothyronine) die essentieel zijn voor de regulatie van het metabolisme, groei en ontwikkeling. | | Hyperthyroïdie | Een aandoening waarbij de schildklier te veel schildklierhormonen produceert. Dit leidt tot een versneld metabolisme, met symptomen zoals gewichtsverlies, snelle hartslag en angst. | | Hypothyroïdie | Een aandoening waarbij de schildklier te weinig schildklierhormonen produceert. Dit vertraagt het metabolisme, met symptomen zoals vermoeidheid, gewichtstoename en kouwgevoeligheid. | | Hashimoto thyreoïditis | Een auto-immuunziekte die leidt tot chronische ontsteking van de schildklier, wat resulteert in hypothyroïdie. Het immuunsysteem valt per ongeluk schildklierweefsel aan. | | Auto-immuunziekte | Een aandoening waarbij het immuunsysteem van het lichaam zijn eigen weefsels en organen aanvalt, alsof het vreemde indringers zijn. | | Diabetes mellitus | Een groep metabole stoornissen die gekenmerkt worden door chronisch hoge bloedsuikerspiegels (hyperglycemie) als gevolg van defecten in de insulineproductie of -werking. | | Insuline | Een hormoon geproduceerd door de bètacellen van de pancreas dat essentieel is voor de opname van glucose uit het bloed door lichaamscellen, waardoor de bloedsuikerspiegel wordt verlaagd. | | β-cellen | Gespecialiseerde cellen in de eilandjes van Langerhans in de pancreas die insuline produceren en afscheiden. | | Insuline deficiëntie | Een toestand waarbij er onvoldoende insuline in het lichaam aanwezig is. Dit kan absoluut zijn (geen productie) of relatief (onvoldoende in verhouding tot de behoefte). | | Glycemie | De concentratie van glucose (suiker) in het bloed. Een normale glycemie is essentieel voor de energievoorziening van lichaamscellen. | | Autoreactieve T-cellen | Lymfocyten van het type T die specifiek reageren op eigen lichaamseigen antigenen, wat kan leiden tot auto-immuunziekten. | | Auto-antilichamen | Antilichamen die worden geproduceerd door het immuunsysteem en die gericht zijn tegen eigen lichaamseigen eiwitten of weefsels. | | Eilandjes van Langerhans | Clusters van endocriene cellen in de pancreas die hormonen zoals insuline en glucagon produceren, welke de bloedsuikerspiegel reguleren. | | Hyperglycemie | Een te hoge concentratie glucose in het bloed. Dit is een kenmerk van diabetes mellitus en kan leiden tot schade aan organen als het chronisch is. | | Vasculaire schade | Schade aan bloedvaten, die kan optreden als gevolg van verschillende factoren zoals hoge bloeddruk, hoog cholesterol en hyperglycemie, en kan leiden tot hart- en vaatziekten. | | HLA-DR3 en HLA-DR4 | Specifieke menselijke leukocytenantigenen (HLA) die geassocieerd zijn met een verhoogd risico op het ontwikkelen van auto-immuunziekten, waaronder diabetes type 1. | | CTLA-4 | Een eiwit dat de activiteit van T-cellen moduleert, met name T-helpercellen. Het speelt een rol bij het onderdrukken van immuunreacties en het voorkomen van auto-immuniteit. | | PTPN22 | Een gen dat codeert voor een eiwit tyrosine fosfatase, betrokken bij de signaaltransductie in immuuncellen. Mutaties in dit gen worden geassocieerd met een verhoogd risico op diverse auto-immuunziekten. |

## Zwangerschapsdiabetes, Obesitas en Bariatrische Chirurgie: Een Studiegids Dit document biedt een uitgebreide handleiding voor het begrijpen van zwangerschapsdiabetes (ZSDM), de impact van obesitas tijdens de zwangerschap, en de implicaties van bariatrische chirurgie in deze context. Het is bedoeld als voorbereiding op examens door de belangrijkste concepten, risicofactoren, diagnostiek, beleid, en complicaties gedetailleerd te bespreken. ### Zwangerschapsdiabetes Zwangerschapsdiabetes is een glucose-intolerantie die ontstaat na de twintigste zwangerschapsweek, voornamelijk veroorzaakt door de hormonale invloed van de placenta. Deze hormonen verminderen de gevoeligheid van het lichaam voor insuline, waardoor de alvleesklier meer insuline moet produceren om de glucoseopname in de cellen te garanderen. Bij onvoldoende compensatie door de pancreas (vaak door genetisch bepaalde reserves van de bètacellen) ontstaat hyperglycemie. **Oorzaken en risicofactoren:** De ernst van zwangerschapsdiabetes hangt af van de bètacelreserve van de moeder. Genetische aanleg, overgewicht, obesitas, en een hogere leeftijd (>30 jaar) zijn belangrijke risicofactoren. Andere factoren die het risico verhogen zijn: * BMI >25 kg/m² met een middelomtrek >88 cm vóór de zwangerschap. * Familiale voorgeschiedenis van diabetes type 2. * Eerdere zwangerschapsdiabetes. * Eerdere macrosomie (>4,5 kg). * Behoren tot bepaalde etnische groepen. * Hoog of laag geboortegewicht in de voorgeschiedenis. * Metabool syndroom (hypertensie en dyslipidemie). * Voorgeschiedenis van PCOS (polycysteus ovariumsyndroom). * Gebruik van corticosteroïden. * Roken. * Onverklaarbare intra-uteriene vruchtdood. * Meerlingzwangerschap. **Screening en diagnose:** Screening is afhankelijk van de aanwezigheid van risicofactoren. Bij vrouwen zonder risicofactoren kan screening minder intensief zijn dan bij vrouwen met risicofactoren zoals een BMI >30 of een voorgeschiedenis van zwangerschapsdiabetes. **Beleid:** Het primaire doel is het bereiken van normale glycemiewaarden en het minimaliseren van schommelingen. * **Prenataal:** * Regelmatige opvolging door gynaecoloog/endocrinoloog en diëtiste. * Patiëntenvoorlichting over zwangerschapsdiabetes en de levenslange kans op type 2 diabetes. * Zelfmonitoring van glucose (vingerprikken, doorgaans 2x per week nuchter en 1 uur na de maaltijd). * Diabetesconventie met een multidisciplinair team. * Dieet consultatie: nadruk op koolhydraten met een lage glycemische index, vezelrijke voeding, en een evenwichtige inname van vetten en eiwitten. Het calorieadvies is 1800 kcal/dag of 25 kcal/kg/dag. * Medicatie: * Metformine: Orale medicatie die veilig is in de zwangerschap, maar niet altijd de eerste keuze vanwege mogelijke schommelingen. Het wordt vaker gebruikt bij patiënten met obesitas of type 2 diabetes. * Insuline: Wordt gebruikt als dieetmaatregelen onvoldoende effectief zijn. * Leefstijlaanpassing: stoppen met roken, regelmatige beweging (minimaal 30 minuten matig intensief, 5x per week). * Streefwaarden: HbA1c <6%; capillaire glucose nuchter <90 mg/dl; 1 uur postprandiaal <140 mg/dl; 2 uur postprandiaal <120 mg/dl. * Opname kan nodig zijn voor observatie bij complicaties of bij een 8-punts glycemieprofiel. * **Intrapartum (tijdens de bevalling):** * Inductie van de bevalling tussen 38 en 41 weken zwangerschap. * Strikte uurlijkse glycemiecontrole met insuline. * Bij goed gecontroleerde zwangerschap kan de bevalling later worden ingeleid. * Indien medicamenteus behandeld, kan inductie eerder plaatsvinden. * Intraveneuze (IV) insuline kan nodig zijn, vaak in combinatie met een glucose-infuus. * **Postpartum (na de bevalling):** * Borstvoeding wordt aangeraden. * De insulineresistentie verdwijnt enkele dagen na de bevalling. * Glycemiecontrole gedurende de eerste 24 uur (4-punts profiel). * OGTT ( orale glucose tolerantie test) 3 maanden na de bevalling. * Gezonde levensstijl continueren. * Jaarlijkse controle bij de huisarts wordt geadviseerd. * Anticonceptie met oestrogenen wordt afgeraden bij vrouwen met risico op trombose. **Complicaties en gevolgen:** * **Voor de moeder:** Macrosomie, polyhydramnion, hypertensie, pre-eclampsie, infecties, schade aan bloedvaten, ogen en nieren, placenta solutio, sectio caesarea, verhoogde kans op volgende zwangerschapsdiabetes, en verhoogde kans op type 2 diabetes en cardiovasculaire aandoeningen. * **Voor de baby:** Hypoglycemie, hyperbilirubinemie, hypocalciëmie, respiratory distress syndroom, polycytemie, macrosomie, schouderdystocie, aangeboren afwijkingen (met name bij hoge glycemie tijdens organogenese), voedingsproblemen, en een verhoogd risico op diabetes en obesitas op latere leeftijd. ### Obesitas tijdens de Zwangerschap Obesitas wordt gedefinieerd als een abnormale of overmatige vetophoping die de gezondheid negatief kan beïnvloeden, met een BMI vanaf 30 kg/m². De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) hanteert de BMI als diagnosecriterium. **Risico's:** Obesitas tijdens de zwangerschap verhoogt het risico op diverse complicaties: * **Preconceptioneel:** Subfertiliteit, miskraam, moeilijkheden met gewichtsverlies voor een volgende zwangerschap. * **Zwangerschap:** Miskraam, moeilijkheden bij echografie, zwangerschapsdiabetes, pre-eclampsie, macrosomie, hypertensie. * **Partus:** Onvoldoende arbeid, sectio, verlengde arbeid, schouderdystocie, moeilijkheden bij anesthesie (intubatie, plaatsing epiduraal/spinaal katheter), nood aan speciale medische apparatuur. * **Postpartum:** Postpartum hemorragie (PPH), wondinfecties, dehiscentie, endometritis, veneuze trombo-embolie, verhoogd risico op obesitas bij kinderen. * **Lange termijn:** Cardiovasculaire aandoeningen, hypertensie, diabetes mellitus type 2, hypercholesterolemie, obstructief slaapapneu. **Begeleiding van zwangere vrouwen met obesitas:** * **Preconceptioneel:** * Gewichtsverlies (minimaal 10%) en leefstijlaanpassingen worden aangeraden. * Foliumzuur (4 mg/dag) is cruciaal ter preventie van neurale buisdefecten. * Vitamine D suppletie (10 mcg/dag). * Voorlichting over de risico's van overgewicht en de voordelen van gewichtsverlies. * **Zwangerschap:** * Focus op een gezonde levensstijl in plaats van gewichtstoename. * Inschakelen van een diëtiste bij forse gewichtstoename. * Aerobe lichaamsbeweging wordt gestimuleerd. * Screening op zwangerschapsdiabetes (met nadruk op OGTT). * Regelmatige laboratoriumcontroles (vitamines, mineralen). * Bloeddrukcontrole met aangepaste cuffs. * Aandacht voor de belasting van medische apparatuur. * Inductie van de bevalling wordt vaak overwogen rond 40 weken. * **Partus:** * Voorbereid zijn op schouderdystocie. * Moeilijkheden met registratie van contracties en foetale hartslag (FHT). * **Postpartum:** * Voortzetten van een gezonde levensstijl. * Aandacht voor veneuze trombo-embolie preventie (mobilisatie, compressiekousen, heparine). * Doorverwijzing naar diëtiste of bariatrische chirurgie. * Voedingssupplementen blijven belangrijk. * Anticonceptie met oestrogenen wordt afgeraden vanwege het verhoogde tromboserisico. **Cijfers (Vlaanderen):** Ongeveer 40% van de zwangere vrouwen in Vlaanderen heeft bij aanvang van de zwangerschap een BMI van minstens 25 kg/m². Overgewicht en obesitas komen frequent voor, met een stijging in de afgelopen jaren. ### Bariatrische Chirurgie en Zwangerschap Bariatrische chirurgie, zoals gastric bypass of gastric sleeve, wordt toegepast bij ernstige obesitas. Na een ingreep is de begeleiding van een zwangerschap complexer. **Soorten ingrepen:** * **Roux-en-Y gastric bypass:** Maagverkleining met omleiding van de dunne darm, leidend tot malabsorptie. * **Gastric sleeve:** Verwijdering van een deel van de maag, wat leidt tot restrictie van voedselinname. * **Gastric band:** Niet meer de voorkeursmethode. **Beleid en aandachtspunten:** * **Preconceptioneel:** * Zwangerschap wordt idealiter uitgesteld met minstens 1-2 jaar na bariatrische chirurgie vanwege snelle gewichtsverliesfase en mogelijke voedingstekorten. * Focus op leefstijl- en psychische aanpassing. * Geen zwangerschap bij instabiel gewicht of significante nutritionele tekorten. * Start met specifieke multivitaminen en essentiële supplementen (B12, foliumzuur, ijzer, vetoplosbare vitamines, eiwitten). Bloedonderzoek is cruciaal. * **Prenataal beleid:** * Regelmatige opvolging van de voedingsstatus, met bloedonderzoek elk trimester en begeleiding door een gespecialiseerde voedingsdeskundige. * Monitoring van het dumping syndroom. * Screening op zwangerschapsdiabetes (OGTT is bij gastric bypass afgeraden; alternatieven zoals glucose-dagcurves worden gebruikt). * Groeiecho's zijn geïndiceerd vanwege het verhoogde risico op SGA (Small for Gestational Age). * Vroegtijdige verwijzing bij klachten die kunnen wijzen op complicaties zoals interne herniatie of galsteenlijden. * Gedragsveranderingen: kleinere, frequentere maaltijden, vermijden van cafeïne en alcohol, alertheid op verstoord eetgedrag. * Specifieke aandacht voor vitaminen en mineralen (A, B1, D, calcium, foliumzuur, ijzer, K). * **Intrapartum:** * Inductie van de bevalling wordt meestal gepland tussen 39-40 weken. * Bariatrische ingrepen zijn geen indicatie voor een sectio; een standaard baring beleid blijft van toepassing. * **Postpartum:** * Borstvoeding wordt aangeraden. * Aandacht voor anemie en het eventueel bijsupplementeren. * Voordelen voor het kind, waaronder obesitaspreventie. * Monitoring van de moeder (bloedonderzoek) en voortzetting van supplementen. * Anticonceptie met niet-orale of niet-hormonale methoden wordt aangeraden. **Complicaties en gevolgen:** * **Foetus:** Verhoogd risico op SGA/IUGR, maar een verlaagd risico op macrosomie. Gemengd bewijs over vroeggeboorte en NICU-opname. Geen verhoogd risico op aangeboren afwijkingen. * **Moeder:** Verhoogd risico op chirurgische/abdominale complicaties zoals interne herniatie, invaginatie, en galstenen (cholelithiasis). Ook psychologische problemen (alcoholmisbruik, angststoornissen) komen vaker voor. **Diagnostiek en monitoring:** * **Foetale groeirestrictie (FGR):** Diagnose op basis van echografie (EFW, AC). Doppleronderzoek (navelstrengslagader, hersenarterie, ductus venosus) is cruciaal voor de beoordeling van foetale stress. Oligohydramnion kan wijzen op placentaire insufficiëntie. * **Dumpingklachten:** Vroege en late dumping kunnen optreden, met symptomen variërend van misselijkheid en diarree tot hypoglycemie. ### Diabetes Mellitus Diabetes mellitus is een chronische aandoening gekenmerkt door een verhoogd bloedsuikergehalte (glycemie) als gevolg van problemen met de verwerking van koolhydraten in het lichaam. **Type 1 Diabetes:** * Een auto-immuunziekte waarbij het afweersysteem de bètacellen in de pancreas vernietigt, wat leidt tot een absoluut insulinetekort. * Vereist levenslange insulinetoediening. * Snelle en duidelijke symptomen (veel plassen, dorst, vermageren, vermoeidheid). * Preventie is momenteel niet mogelijk. **Type 2 Diabetes:** * Ontstaat door insulineresistentie en een relatief insulinetekort. * Vaak geassocieerd met overgewicht, obesitas, leeftijd en erfelijkheid. * Symptomen treden vaak laat op (dorst, droge mond, veel plassen, vermoeidheid). * Behandeling omvat leefstijlaanpassingen, orale medicatie en soms insuline. **Zwangerschapsdiabetes (ZDM):** * Een tijdelijke vorm van diabetes die ontstaat tijdens de zwangerschap (zie sectie Zwangerschapsdiabetes). **Beleid en aandachtspunten (Algemeen voor zwangerschap met diabetes):** * **Preconceptioneel:** * Doel: optimale bloedsuikerregeling (HbA1c <6,5%) vóór zwangerschap om aangeboren afwijkingen, miskraam, doodgeboorte en macrosomie te voorkomen. * Voorlichting over voeding, leefstijl, en diabeteseducatie. * Supplementen (foliumzuur, vitamine D). * Medicatiecontrole en aanpassing indien nodig. * Screening op complicaties (voeten, ogen, nieren, hart). * Opstellen van een preconceptioneel plan. * **Prenataal:** * Intensieve opvolging is noodzakelijk. * Constante aanpassing van de behandeling vanwege veranderende insulinegevoeligheid tijdens de zwangerschap. * Bloedglucosemonitoring: individuele schema's met specifieke streefwaarden (nuchter, postprandiaal). * HbA1c monitoring wordt regelmatig uitgevoerd. * Veilige medicatie: ACE-remmers, ARB's, statines zijn gecontra-indiceerd. * Retinale en nieropvolging. * Foetale monitoring (groei, vruchtwater). * Gezamenlijke diabetes-antenatale zorg is geïndiceerd. * **Arbeid en Bevalling:** * Strikte glycemiecontrole (elke 1 uur tijdens actieve arbeid, streefwaarden 4-7 mmol/l). * Multidisciplinaire aanpak (verloskunde, endocrinologie, anesthesie, neonatologie). * Timing van bevalling wordt individueel bepaald (vaak inductie tussen 37-38+6 weken voor type 1 of 2 met complicaties). * Diabetes is geen contra-indicatie voor vaginale bevalling of VBAC. * Aanpassingen in anesthesiebeleid. * Bij gebruik van corticosteroïden is extra insuline nodig. * **Postpartum:** * Organisatie van neonatale zorg, met speciale aandacht voor bloedglucosemonitoring, preventie en behandeling van neonatale hypoglycemie. * Postnatale zorg voor de moeder, met aanpassing van medicatie en dieet. * Bij zwangerschapsdiabetes normaliseert de glycemie vaak snel, maar opvolging blijft belangrijk. **Complicaties (Algemeen voor diabetes in de zwangerschap):** * **Moeder:** Verhoogd risico op miskraam, pre-eclampsie, hoge bloeddruk, vroeggeboorte, sectio, verergering van bestaande diabetescomplicaties (retinopathie, nefropathie). Acute complicaties zoals hypoglycemie en hyperglycemie (met risico op ketoacidose) komen voor. * **Kind:** Verhoogd risico op macrosomie, hypoglycemie na geboorte, geelzucht, ademhalingsproblemen, opname op NICU, vroeggeboorte, perinatale sterfte. ### Obesitas en Zwangerschap: Beleid en Gevolgen Obesitas tijdens de zwangerschap verhoogt het risico op diverse complicaties voor zowel moeder als kind. Een proactieve aanpak, met name preconceptioneel, is cruciaal. **Belangrijkste Boodschap:** Hoewel de meeste zwangere vrouwen met overgewicht een normale zwangerschap hebben, verhoogt obesitas het risico op complicaties. Samenwerking met zorgverleners helpt deze risico's te verminderen. **Beleid en Aandachtspunten:** * **Preconceptioneel:** * Verbetering van de metabolische gezondheid vóór zwangerschap. * Specifieke zorg voor vrouwen met BMI ≥30 kg/m². * Leefstijladvies (voeding, beweging). * Gewichtsverlies vóór zwangerschap wordt sterk aanbevolen om risico's te verminderen. * Foliumzuur (5 mg/dag) en vitamine D suppletie. * **Prenataal:** * Nadruk op gezonde levensstijl, niet op gewichtstoename. * Verhoogd risico op zwangerschapsdiabetes (screening rond 24-28 weken). * Verhoogd risico op hypertensie en pre-eclampsie (bloeddruk- en urinecontrole bij elke afspraak). Lage dosis aspirine kan preventief worden overwogen. * Aandacht voor mentale gezondheid. * Trombose risico-inschatting. * Obesitas kan de effectiviteit van prenatale screening (echografie, NIPT) verminderen. * Extra controles (moeder en kind), moeilijkere echo's. * Foetale bewaking (SFH, echo) is nodig, maar kan minder nauwkeurig zijn. * Advies over voeding en beweging. * Afslankmedicatie is gecontra-indiceerd. * Geboorteplan opstellen. * **Arbeid en Bevalling:** * Hoger risico op complicaties (vroeggeboorte, langdurige bevalling, sectio, infecties). * Moeilijkheden bij anesthesie. * Inleiding van de bevalling kan nodig zijn. * **Postpartum:** * Aandacht voor trombose preventie. * Borstvoeding wordt gestimuleerd, met extra ondersteuning indien nodig. * Voortzetten van gezonde voeding en beweging. * Verhoogd risico op postpartum depressie. * Het is belangrijk om de voorbereiding op een volgende zwangerschap te bespreken, met focus op gewichtsverlies. **Risico's:** * **Moeder:** Verhoogd risico op zwangerschapsdiabetes, hypertensie, pre-eclampsie, trombose, infecties, langetermijn cardiovasculaire aandoeningen, en psychische problemen. * **Kind:** Verhoogd risico op miskraam, neurale buisdefecten, grote baby (macrosomie), doodgeboorte, vroeggeboorte, metabool syndroom en obesitas op latere leeftijd. ### Bariatrische Chirurgie: Toepassing en Zwangerschap Bariatrische chirurgie wordt ingezet bij ernstige obesitas en kan de fertiliteit verbeteren. Echter, de begeleiding van een zwangerschap na dergelijke ingrepen vereist specifieke aandacht vanwege mogelijke voedingstekorten en chirurgische complicaties. **Indicaties voor chirurgie:** * BMI ≥40 kg/m². * BMI 35-40 kg/m² met obesitasgerelateerde comorbiditeiten en falen van eerdere afvalpogingen. **Effecten:** * Remissie van type 2 diabetes bij een significant deel van de patiënten. * Toename van de fertiliteit. **Verloskundig beleid:** * **Preconceptioneel:** * Zwangerschap uitstellen tot minstens 1-2 jaar na de ingreep. * Focus op leefstijl- en psychische aanpassing. * Essentiële supplementen en bloedonderzoek. * **Prenataal beleid:** * Opvolging van voedingsstatus en supplementatie. * Monitoring van het dumping syndroom. * Screening op zwangerschapsdiabetes met alternatieve methoden dan OGTT bij gastric bypass. * Groeiecho's zijn geïndiceerd. * Vroegtijdige verwijzing bij klachten van chirurgische complicaties. * **Intrapartum:** * Inductie van de bevalling tussen 39-40 weken tenzij normale zwangerschap. * Standaard baring beleid, geen indicatie voor sectio enkel door bariatrische ingreep. * **Postpartum:** * Borstvoeding aanbevolen. * Aandacht voor anemie en supplementen. * Niet-hormonale anticonceptie wordt aangeraden. **Complicaties:** * **Moeder:** Chirurgische complicaties (interne herniatie, invaginatie, galstenen), verhoogd risico op psychische problemen, complicaties bij anesthesie, en langetermijn metabool syndroom. * **Foetus:** Verhoogd risico op SGA/IUGR, verlaagd risico op macrosomie, gemengd bewijs voor vroeggeboorte en NICU-opname. Geen verhoogd risico op aangeboren afwijkingen. **Voeding en Nutriënten:** Zwangeren na bariatrische chirurgie hebben vaak tekorten aan micro- en macronutriënten. Levenslange multivitaminesuppletie is essentieel. ### Diabetes Mellitus: Beleid en Complicaties Diabetes mellitus, inclusief type 1, type 2 en zwangerschapsdiabetes, vereist een nauwgezette opvolging tijdens de zwangerschap om complicaties voor moeder en kind te minimaliseren. **Typen en kenmerken:** * **Type 1:** Absoluut insulinetekort, vereist intensieve insulinebehandeling. * **Type 2:** Insulineresistentie en relatief insulinetekort, vaak geassocieerd met obesitas. * **Zwangerschapsdiabetes (ZDM):** Tijdelijke glucose-intolerantie tijdens de zwangerschap. **Beleid en Aandachtspunten:** * **Preconceptioneel:** Optimalisatie van glycemiecontrole (HbA1c <6,5%), voeding, leefstijl, en medicatie. * **Prenataal:** Intensieve glycemiemonitoring, aanpassing van insuline, reguliere controles (oog, nier), foetale monitoring, en medicatieaanpassing. * **Arbeid en Bevalling:** Strikte glycemiecontrole (elke 1 uur), multidisciplinaire aanpak, en individuele timing van bevalling. * **Postpartum:** Aanpassing van medicatie, neonatale monitoring, en levenslange opvolging. **Complicaties:** * **Moeder:** Hypoglycemie, hyperglycemie met risico op ketoacidose, verergering van bestaande vaatcomplicaties (retinopathie, nefropathie), verhoogd risico op pre-eclampsie, sectio. * **Kind:** Macrosomie, hypoglycemie na geboorte, geelzucht, ademhalingsproblemen, opname op NICU, vroeggeboorte, perinatale sterfte, en op lange termijn een verhoogd risico op obesitas en diabetes type 2. ### Obesitas en Zwangerschap: Specifieke Beleidspunten Bij vrouwen met obesitas tijdens de zwangerschap is een proactieve en multidisciplinaire aanpak essentieel om de risico's te beperken. **Preconceptioneel Beleid:** * Verbeteren van de metabolische gezondheid vóór de zwangerschap. * Leefstijladviezen gericht op voeding en beweging. * Foliumzuur (5 mg/dag) en vitamine D suppletie. **Prenataal Beleid:** * Focus op een gezonde levensstijl, niet op gewichtsverlies. * Verhoogd risico op zwangerschapsdiabetes (screening rond 24-28 weken). * Preventie en monitoring van hypertensie en pre-eclampsie (lage dosis aspirine overwegen). * Aandacht voor mentale gezondheid. * Trombose risico-inschatting en mogelijke preventie. * Obesitas kan de effectiviteit van prenatale screening (echo's) beïnvloeden; extra tijd en herhaalde scans kunnen nodig zijn. * Foetale monitoring (SFH, echo) is belangrijk, ondanks mogelijke onnauwkeurigheden door obesitas. * Geboorteplan opstellen in samenspraak met de zorgverlener. **Arbeid en Bevalling:** * Hoger risico op complicaties zoals vroeggeboorte, langere bevalling, schouderdystocie en nood-keizersnede. * Moeilijkheden bij anesthesie en pijnstilling. * Inductie van de bevalling is toegestaan en wordt vaak overwogen bij indicaties zoals macrosomie. **Postpartum Beleid:** * Aandacht voor trombose preventie. * Borstvoeding stimuleren en ondersteunen. * Voortzetten van gezonde voeding en beweging. * Voorbereiding op een volgende zwangerschap door gewichtsverlies te bespreken. **Complicaties:** * **Moeder:** Verhoogd risico op trombose, zwangerschapsdiabetes, pre-eclampsie, infecties, langetermijn metabool syndroom en psychische problemen. * **Kind:** Verhoogd risico op miskraam, neurale buisdefecten, grote baby (macrosomie), doodgeboorte, vroeggeboorte, en op lange termijn een verhoogd risico op overgewicht en obesitas. [TABLE Toestand | Streefdoel glycemie Nuchter | 60-90mg/dl (<95mg/dl) Preprandiaal | <100mg/dl 1u postprandiaal | <140mg/dl 2u postprandiaal | <120mg/dl Bedtijd | <120mg/dl 2-6u | 60-90mg/dl [/TABLE [TABLE Glycemie | Eenheden/u | Volume <60 mg/dl | -0,5 + 10g glucose IV | -0,5 <80 mg/dl | -0,5 | -0,5 80-120 mg/dl | Niet aanpassen | Niet aanpassen >120 mg/dl | +0,5 | +0,5 >180 mg/dl | +1 | +1 >240 mg/dl | +1 + 3e Novorapid IV in shot | +1 [/TABLE [TABLE Glycemie | Eenheden/u | Volume <60 mg/dl | -0,5 + 10g glucose IV | -0,5 <100 mg/dl | -0,5 | -0,5 100-150 mg/dl | Niet aanpassen | Niet aanpassen >150 mg/dl | +0,5 | +0,5 >240 mg/dl | 0,5 + 3E Novorapid in shot | +1 [/TABLE

# Woordenlijst | Term | Definitie | |---|---| | Zwangerschapsdiabetes | Een vorm van glucose-intolerantie die ontstaat na de twintigste zwangerschapsweek, veroorzaakt door zwangerschapshormonen die geproduceerd worden door de placenta en de werking van insuline tegengaan. | | Insulineresistentie | Een toestand waarbij lichaamscellen minder goed reageren op insuline, waardoor glucose moeilijker de cellen kan binnendringen en in het bloed blijft circuleren. | | Glycemie | Het glucosegehalte in het bloed. | | Hyperglycemie | Een verhoogd glucosegehalte in het bloed. | | Hypoglycemie | Een verlaagd glucosegehalte in het bloed. | | Bètacellen | Gespecialiseerde cellen in de alvleesklier (pancreas) die verantwoordelijk zijn voor de productie van insuline. | | Macrosomie | Een foetus die aanzienlijk groter is dan gemiddeld, meestal gedefinieerd als een geboortegewicht van meer dan 4,5 kilogram. | | Polyhydramnion | Een te grote hoeveelheid vruchtwater rondom de foetus. | | Pre-eclampsie | Een zwangerschapscomplicatie gekenmerkt door hoge bloeddruk en eiwit in de urine, die na de twintigste zwangerschapsweek kan optreden. | | Bariatrische chirurgie | Een reeks chirurgische ingrepen gericht op het behandelen van obesitas door het spijsverteringsstelsel aan te passen om gewichtsverlies te bevorderen. | | Dumping syndroom | Een aandoening die kan optreden na maagchirurgie, waarbij voedsel te snel vanuit de maag naar de dunne darm gaat, wat leidt tot maag- en darmklachten. | | Foetale groeirestrictie (FGR) | Een aandoening waarbij de foetus niet het verwachte gewicht bereikt tijdens de zwangerschap. | | Intra-uteriene vruchtdood (IUVD) | Het overlijden van de foetus in de baarmoeder na de 20e zwangerschapsweek. |

# Basisprincipes van de schildklierfunctie Dit onderwerp behandelt de anatomie van de schildklier, de regulatie van schildklierhormonen via negatieve feedback en de biosynthese van deze hormonen, inclusief de rol van jodide. ## 1. De schildklier: anatomie en functie De schildklier is een vlindervormig orgaan met een gewicht van ongeveer 10 gram. Het bevindt zich onder het strottenhoofd, tegen de luchtpijp. Het orgaan bestaat uit een linker- en een rechterkwab, verbonden door de isthmus. Door de specifieke ligging kan de minste zwelling de ademhaling, bloedtoevoer naar de hersenen, slikfunctie en stem beïnvloeden. De schildklier heeft een endocriene functie en reguleert diverse cellulaire processen, voornamelijk de metabole rol in de mitochondriën ter ondersteuning van de ATP-productie. De belangrijkste hormonen zijn trijodothyronine ($T_3$) en tetrajodothyronine ($T_4$). Deze hormonen worden gereguleerd via een negatief feedbackmechanisme. ## 2. Regulatie van schildklierhormonen De regulatie van schildklierhormonen verloopt via een cascade die start in de hypothalamus en de hypofyse: * **Hypothalamus:** Produceert Thyrotropin Releasing Hormone (TRH). * **Hypofyse:** TRH stimuleert de secretie van Thyroid Stimulerend Hormoon (TSH) door de hypofyse. * **Schildklier:** TSH stimuleert de synthese en secretie van $T_3$ en $T_4$ door de schildklier. $T_3$ en $T_4$ oefenen op hun beurt een remmend effect uit op de secretie van TSH, zowel direct als door de vrijzetting van TRH te remmen. Dit is het **negatieve feedbackmechanisme**. $T_4$ wordt in de lever en andere weefsels omgezet tot $T_3$ via het enzym T4-monodeiodinase. Een deel van $T_4$ en $T_3$ wordt in de lever geconjugeerd (met glucuronide of sulfaat) en via de gal uitgescheiden. Deze metabolieten kunnen in de darm partieel worden gehydrolyseerd en opnieuw geabsorbeerd, wat tot interacties kan leiden. ## 3. Biosynthese van schildklierhormonen De synthese van schildklierhormonen is een complex proces waarbij jodium een cruciale rol speelt: 1. **Opname van jodide:** Jodide wordt uit het bloed opgenomen in de schildkliercel. 2. **Transport en oxidatie:** Jodide wordt getransporteerd naar de apex van de cel en opgenomen in het colloïd. Hier wordt het geoxideerd tot jodium. 3. **Jodering van thyroglobuline:** Jodium wordt ingebouwd in tyrosine-residuen van thyroglobuline, wat leidt tot de vorming van mono-jodothyronine (MIT) en di-jodothyronine (DIT). 4. **Vorming van T3 en T4:** * Twee moleculen DIT vormen $T_4$. * Een molecuul DIT en een molecuul MIT vormen $T_3$. 5. **Vrijzetting:** Thyroglobuline wordt terug opgenomen in de schildkliercel, opgenomen in lysosomen, en door proteolyse worden $T_4$ en $T_3$ vrijgesteld in het plasma. DIT en MIT worden ook vrijgesteld en gedejodeerd tot tyrosine. $T_3$ wordt ook secundair in perifere weefsels, zoals de lever, gevormd uit $T_4$ door monodeiodinase. ## 4. Schildklierfunctietesten Schildklierfunctietesten, met name TSH, zijn essentieel voor de diagnose en monitoring van schildklierstoornissen. ### 4.1 TSH (Thyroid Stimulerend Hormoon) TSH-secretie wordt gereguleerd door de negatieve feedback van de schildklierhormonen. Er bestaat een **negatieve log-lineaire relatie** tussen $T_4$ en TSH: kleine veranderingen in vrij $T_4$ veroorzaken grote, omgekeerd evenredige, veranderingen in TSH. * **Hypothyroïdie:** Laag serum $T_4$/$T_3$ leidt tot een verhoogd TSH. * **Hyperthyroïdie:** Hoog serum $T_4$/$T_3$ leidt tot een verlaagd TSH. Vanwege deze gevoeligheid is het meten van serum TSH de meest geschikte methode om de schildklierfunctie te volgen. **Meetmethoden en referentiewaarden:** * **RIA (Radioimmunoassay):** Geschikt voor primaire hypothyroïdie (hoge TSH), maar minder gevoelig voor het onderscheiden van normale en lage waarden bij hyperthyroïdie. Detectielimiet is circa 1 mU/L. * **Chemiluminometrische assays:** Hogere sensitiviteit, met detectielimieten tot 0,01 mU/L, waardoor ze ook geschikt zijn voor het onderscheiden van hyperthyroïdie van euthyroïdie. **Normaalwaarden TSH:** 0,4-5 mU/L. **Cut-off voor hypothyroïdie:** Er is discussie over de exacte bovengrens. Meestal wordt 4,5-5 mU/L gehanteerd als cut-off. Een TSH tussen 2,5-5 mU/L kan wijzen op subklinische hypothyroïdie. Factoren zoals gewicht en leeftijd kunnen de interpretatie van TSH beïnvloeden. ### 4.2 Serum T3 en T4 Totaal serum $T_4$ en $T_3$ kunnen worden gemeten via RIA of chemiluminometrische methoden. * **Normaal totaal serum T4:** 4,6 – 11,2 mcg/dL. * **Normaal totaal serum T3:** 75 – 195 ng/dL. Meer dan 99,9% van het serum $T_4$ is gebonden aan eiwitten zoals thyroxine-bindend globuline (TBG), transthyretine en albumine. Serum $T_3$ is minder gebonden. **Vrij $T_4$ en $T_3$:** Tegenwoordig wordt vaker de voorkeur gegeven aan het meten van vrij $T_4$ en vrij $T_3$, omdat alleen de vrije fracties door cellen kunnen worden opgenomen en met receptoren kunnen interageren. Medicatie en ziekte kunnen de eiwitbinding van $T_4$ en $T_3$ beïnvloeden, waardoor totaal $T_3$/$T_4$ niet altijd congruent is met de vrije waarden. ### 4.3 Klinisch gebruik van testen Schildklierfunctietesten worden gebruikt voor: * **Screening:** Vaak wordt gestart met TSH. Een normaal TSH sluit verdere testen uit. Een te hoog TSH vereist bijbepaling van $T_4$ om hypothyroïdie te beoordelen. Een te laag TSH vereist bijbepaling van $T_4$ en $T_3$ om hyperthyroïdie te beoordelen. * **Opvolging T4-therapie bij hypothyroïdie:** TSH wordt gemeten. Bij secundaire hypothyroïdie (problemen met hypofyse/hypothalamus en dus laag/afwezig TSH) wordt vrij $T_4$ gemeten. * **Monitoring therapie bij hyperthyroïdie:** TSH, vrij $T_3$ en $T_4$ worden gemonitord. T3-spiegels zijn vaak disproportioneel hoger dan $T_4$-spiegels. **Tip:** Biotine (vitamine H, B8) kan meetmethoden voor schildklierhormonen beïnvloeden. Het wordt aangeraden de inname van biotine minstens twee dagen te onderbreken voor schildklierfunctietesten. ### 4.4 Stabilisatie en interpretatie * **Steady state:** Na aanpassing van de levothyroxine dosis, zijn stabiele spiegels pas na ongeveer 4-6 weken bereikt (gezien de lange halfwaardetijd van levothyroxine). * **Therapieaanpassingen:** Hoewel stabilisatie lang duurt, kunnen aanpassingen sneller worden gedaan. Na 2-3 halfwaardetijden (ongeveer 2 weken) kan vrij $T_4$ gemeten worden om een globaal beeld te krijgen van het therapeutisch effect. * **Secundaire hypothyroïdie:** TSH-meting is hier minder betrouwbaar; vrij $T_4$ is de primaire parameter. ## 5. Hypothyroïdie Hypothyroïdie, of een te traag werkende schildklier, komt relatief vaak voor en vaker bij vrouwen. De prevalentie neemt toe met de leeftijd. ### 5.1 Oorzaken * **Primaire hypothyroïdie (probleem in de schildklier zelf, 95% van de gevallen):** * **Jodiumtekort:** Vooral in ontwikkelingslanden. In westerse landen wordt jodium toegevoegd aan voedingsmiddelen. Dagelijkse behoefte is 50-120 mcg/dag voor kinderen en 150 mcg/dag voor volwassenen. * **Auto-immuunziekten:** Hashimoto-thyroïditis is de meest voorkomende oorzaak. * **Na thyroidectomie of radioactief jodiumtherapie:** Verwijdering of vernietiging van de schildklier. * **Medicamenteus:** Lithium, amiodaron, radiocontraststoffen, lugoloplossing, galzuurbinders, bepaalde kationen en protonpompinhibitoren (PPI's). * **Aangeboren:** Cretinisme door jodiumtekort tijdens de zwangerschap. * **Secundaire (centrale) hypothyroïdie (probleem in hypofyse/hypothalamus):** Meestal door een hypofyse-tumor die leidt tot een te lage TSH-secretie. Kan gepaard gaan met andere hormonale deficiënties. ### 5.2 Symptomen De symptomen van hypothyroïdie zijn gerelateerd aan een vertraagd metabolisme: * Vermoeidheid, trage bewegingen en spraak. * Koude-intolerantie. * Constipatie. * Gewichtstoename. * Bradycardie. * Myxoedeem: accumulatie van glycosaminoglycanen in weefsels, leidend tot opgezwollen gezicht, dikke tong, grof haar, droge en bleke huid, verminderd zweten. * Cardiovasculair: verminderde cardiac output, vertraagd hartritme. * Respiratoir: vermoeidheid, kortademigheid, slaapapneu. * Overig: depressie, gehoorverlies, hypertensie, hyponatriëmie, hyperlipidemie, anemie. ### 5.3 Behandeling Hypothyroïdie is meestal een permanente aandoening die levenslange behandeling vereist. * **Doel:** Symptoomverbetering, normalisatie van TSH-waarden (0,5-5 mU/L), reductie van goiter (bij auto-immuunthyroïditis), en vermijden van overbehandeling (iatrogene thyrotoxicose). * **Therapie:** Synthetisch thyroxine ($T_4$), bekend als levothyroxine. Dit wordt in perifere weefsels omgezet naar het actieve $T_3$. Levothyroxine heeft een lange halfwaardetijd ($T_{1/2} \approx 7$ dagen), waardoor eenmaal daagse dosering tot stabiele spiegels leidt wanneer steady state is bereikt. * **Dosering:** Volledige replacement dosis is circa 1,6 mcg/kg/dag. Vaak wordt gestart met een lage dosis (25-50 mcg/dag), zeker bij ouderen of patiënten met cardiovasculaire comorbiditeit. * **Inname:** Op een lege maag, met water, idealiter één uur voor het ontbijt. Absorptie is gevoelig voor interacties (bv. met koffie). * **Therapietrouw:** Belangrijk is de consistentie van inname. Inname vlak voor het slapengaan kan soms een betere absorptie geven dan voor het ontbijt, met name door verminderde interferentie met voeding. * **Opvolging:** TSH wordt meestal 6 weken na dosisverandering gemeten. Indien nodig wordt de dosis geleidelijk verhoogd. Bij persisterende symptomen vóór de TSH-bepaling kan vrij $T_4$ na 3 weken worden gemeten om de dosis aan te passen. * **Interacties met $T_4$:** * **GI-absorptie:** Galzuurbinders, PPI's, calcium-, aluminium- en sucralfaatpreparaten kunnen de absorptie verminderen (interval van minstens 2-4 uur aanhouden). * **Metabolisatie:** Fenobarbital, rifampicine, fenytoïne en carbamazepine versnellen de afbraak van $T_3$/$T_4$, waardoor de $T_4$-dosis verhoogd moet worden. * **Situaties die dosisoptimalisatie vereisen:** Zwangerschap, gewichtstoename (>10%), verminderde absorptie, verhoogde excretie of metabolisatie van $T_4$. * **Dosisvermindering:** Bij veroudering, gewichtsverlies (>10%). * **Nevenwerkingen:** Zeldzaam, meestal bij overbehandeling (iatrogene thyrotoxicose). Risico's omvatten atriumfibrilleren (VKF) en osteoporose, met name bij postmenopauzale vrouwen. * **Generieken vs. specialiteiten:** Er is controverse, maar klinisch zijn er geen grote verschillen aangetoond. Bij een switch van preparaat dient TSH 6 weken later te worden opgevolgd. * **Chirurgische ingrepen:** Levothyroxine hoeft bij kortdurende NPO (niets per os) niet intraveneus te worden toegediend vanwege de lange halfwaardetijd. IV T4 kan overwogen worden vanaf 7 dagen NPO. * **Slechte therapietrouw:** Soms wordt uitgeweken naar een eenmalige wekelijkse dosis levothyroxine (dit is gecontra-indiceerd bij cardiovasculair lijden). ### 5.4 Speciale indicaties * **Schildklierkanker:** Na thyroidectomie dient $T_4$ ter preventie van recidief van de kanker en om hypothyroïdie te behandelen. * **Myxoedeem Coma:** Een medische urgentie met hoge mortaliteit. Behandeling bestaat uit intraveneuze toediening van $T_4$ en $T_3$. * **Rol van $T_3$ (liothyronine):** Niet standaard aanbevolen voor hypothyroïdie. Alleen aangewezen bij patiënten met blijvende symptomen ondanks levothyroxine, bij een $T_4$/$T_3$-ratio <10:1. ## 6. Hyperthyroïdie (Thyrotoxicose) Hyperthyroïdie is een te snel werkende schildklier. ### 6.1 Oorzaken * **Primaire hyperthyroïdie:** * **Graves' hyperthyroïdie:** Auto-immuunziekte met stimulerende antilichamen tegen de TSH-receptor. Meest voorkomend, kan leiden tot orbitopathie. * **Ziekte van Plummer:** Adenoom (schildklierknobbel) met verhoogde hormoonproductie. Tweede meest voorkomende oorzaak in Europa. * **Thyroïditis:** Vaak postpartum. * **Medicamenteus.** * **Secundaire hyperthyroïdie:** Hypofyse-gerelateerde problemen. ### 6.2 Symptomen Symptomen zijn gerelateerd aan een versneld metabolisme en verhoogde sympathische activiteit: * Huid: warm, rood, zweten, intolerantie voor warmte, zachte nagels, hyperpigmentatie, vitiligo, alopecia areata. * Cardiovasculair: toegenomen cardiac output, tachycardie, hypertensie, atriumfibrilleren (vooral bij ouderen), lage cholesterolwaarden. * Respiratoir: dyspneu. * Overig: gewichtsverlies, tremor, palpitaties, angst. ### 6.3 Behandeling Er zijn drie hoofdmodaliteiten: 1. **Medicatie (thyreostatica):** Vooral bij milde vormen. 2. **Radioactief jodium (radiojodine):** Ablatie van de schildklier, bij ernstigere vormen. 3. **Chirurgie (thyroïdectomie):** Bij zeer ernstige gevallen, grote goiter of contra-indicaties voor andere methoden. Alle behandelingsopties kunnen leiden tot hypothyroïdie en vereisen levenslange T4-suppletie. De keuze hangt af van de ernst, leeftijd en specifieke patiëntkenmerken. * **Start van behandeling:** Vaak gecombineerd met bètablokkers om symptomen zoals tachycardie, tremor en angst te beheersen. * **Behandeling op maat:** * Milde hyperthyroïdie zonder zwelling of orbitopathie: thyreostatica of radiojodine. * Ernstige hyperthyroïdie: radiojodine of chirurgie. * Ernstige goiter: chirurgie. **Internationale verschillen:** In de VS wordt vaker radiojodine gebruikt, in Europa meer thyreostatica. **Thyreostatica (thionamiden):** * **Thiamazol (Strumazol):** Remt het peroxidase-enzym, waardoor joderen van thyroglobuline wordt geblokkeerd. Werkt na enkele dagen. Dosering: 30 mg/dag, max 90 mg/dag. * **Propylthiouracil (PTU):** Wordt soms gebruikt bij zwangerschap. * **Doel:** Euthyroïdie bereiken binnen 3-8 weken. Remissie na 1-2 jaar thyreostatica is 40%. * **Nevenwerkingen:** Hypothyroïdie (vaak T4-suppletie nodig), allergie, agranulocytose, hepatitis, teratogeniteit. **Radio-jodine ablatie:** * Minder duur en minder complicaties dan chirurgie. * Vaak na voorbehandeling met thyreostatica. * Patiënt moet instemmen met vernietiging schildklier en levenslange T4-suppletie. * $I_{131}$ concentreert zich in de schildklier en veroorzaakt weefselschade. * Kan herhaling van de behandeling vereisen. * Advies: enkele dagen geen contact met kinderen. **Chirurgie (thyroïdectomie):** * Vooral bij zeer ernstige hyperthyroïdie, grote goiter, actieve orbitopathie, of bij allergie voor thionamiden. * Vergt veel chirurgische ervaring om complicaties te vermijden. ### 6.4 Hyperthyroïdie en zwangerschap * **Thiamazol:** Teratogeen. * **Hyperthyroïdie:** Kan ook teratogeen zijn. * **Pre-conceptie:** Indien mogelijk, radiojodine ablatie of thyroidectomie vóór de zwangerschap. * **Ongeplande zwangerschap:** PTU heeft de voorkeur in het eerste trimester. ### 6.5 Jodiumhoudende contraststoffen en Lugoloplossing Deze remmen de perifere omzetting van $T_4$ naar $T_3$. Ze worden niet standaard gebruikt vanwege het risico op resistente hyperthyroïdie, maar kunnen soms in combinatie met thiamazol of na radiojodine-ablatie worden ingezet. ### 6.6 Monitoring van behandeling Regelmatige controle van vrij $T_3$, $T_4$ en TSH is belangrijk. TSH kan langdurig laag blijven, zelfs bij euthyroïdie of hypothyroïdie. **Gevolgen van behandeling:** * **Gewichtstoename:** Vaak meer dan 5 kg. Risicofactoren zijn obesitas vóór behandeling, Graves' als oorzaak, en gewichtsverlies voorafgaand aan behandeling. Behandeling bestaat uit dieetaanpassingen en adequate T4-suppletie. ## 7. Nieuwtjes en de rol van de apotheker ### 7.1 Advies Hoge Gezondheidsraad (HGR) i.v.m. jodiumprofylaxe Bij een nucleair ongeval kan stabiel jodium worden toegediend om de schildklier te verzadigen en zo opname van radioactief jodium te voorkomen. * **Timing:** Zo snel mogelijk na het incident. Bescherming daalt aanzienlijk na 4-6 uur en is zinloos na 12 uur. * **Indicaties:** Niet bij hyperthyroïdie. Overweeg niet bij personen ouder dan 40 jaar, vanwege een klein risico op schildklierkanker. * **Dosering kaliumjodide:** De richtlijnen zijn in ontwikkeling en worden uitgebreid naar grotere zones rond nucleaire installaties. ### 7.2 Rol van de apotheker De apotheker speelt een cruciale rol in de diagnostiek, behandeling en counseling van patiënten met schildklieraandoeningen. **1. Diagnostiek:** * Patiëntvriendelijke folders en informatievoorziening. * Adviseren over het stoppen met biotine-inname voor schildklierfunctietesten. **2. Patiënt met hypothyroïdie:** * Uitsluiten van medicamenteuze oorzaken en contact opnemen met de huisarts indien vermoed. * Counseling over het tijdstip van inname en het verwachte effect van de therapie. * Benadrukken van therapietrouw en de correcte inname (interacties met voeding). * Signaleren van mogelijke interacties met comedicatie en adviseren bij veranderingen in de PK van andere medicijnen. * Signaleren van discussies rond generieken versus specialiteiten en zo nodig doorverwijzen. **3. Patiënt met hyperthyroïdie:** * Uitsluiten van medicamenteuze oorzaken. * Informeren over de voor- en nadelen van de drie behandelingsopties. * Signaleren van symptomen van hypothyroïdie tijdens de behandeling en doorverwijzen naar de arts. * Patiënten met kinderwens en thiamazol-gebruik doorverwijzen voor medicatie-aanpassing. **4. Kaliumjodide:** * Kennis van de richtlijnen rond de dosering van kaliumjodide bij een nucleair ongeval. --- # Schildklierfunctietesten en hun klinische toepassing Dit onderwerp beschrijft de interpretatie van schildklierfunctietesten, de invloed van biotine en de klinische toepassing bij screening en therapiecontrole. ### 2.1 Schildklierhormonen en hun regulatie De schildklier produceert de hormonen trijodothyronine (T3) en tetrajodothyronine (T4), die cruciaal zijn voor de regulatie van metabole processen. De productie wordt gereguleerd via een negatief feedbackmechanisme waarbij de hypothalamus TRH (Thyrotropin Releasing Hormone) produceert, dat de hypofyse aanzet tot TSH (Thyroid Stimulating Hormone) secretie. TSH stimuleert de schildklier om T3 en T4 te produceren. T3 en T4 remmen op hun beurt de TSH-secretie. T4 wordt in de lever en andere weefsels omgezet naar het actievere T3 via T4-monodeiodinase. Schildklierhormonen worden in de lever geconjugeerd en via gal uitgescheiden, waarna metabolieten in de darm deels worden gehydrolyseerd en opnieuw geabsorbeerd, wat kan leiden tot interacties. ### 2.2 Biosynthese van schildklierhormonen De biosynthese omvat: 1. Opname van jodide uit het bloed door de schildkliercel. 2. Transport van jodide naar het colloid. 3. Oxidatie van jodide tot jodium en incorporatie in thyroglobuline, wat leidt tot de vorming van mono-iodothyronine (MIT) en di-iodothyronine (DIT). 4. Koppeling van twee DIT-moleculen vormt T4, en de koppeling van DIT met MIT vormt T3. 5. Heropname van thyroglobuline in de schildkliercel, gevolgd door lysosomale proteolyse, waarbij T4 en T3 vrijkomen in het plasma. MIT en DIT worden ook vrijgesteld en gedejodeerd. ### 2.3 Schildklierfunctietesten De schildklierfunctie wordt bij voorkeur opgevolgd door de meting van serum TSH vanwege de negatieve log-lineaire relatie met T4. Kleine veranderingen in vrij T4 kunnen grote, omgekeerd evenredige veranderingen in TSH veroorzaken. #### 2.3.1 TSH (Thyroid Stimulating Hormone) * **Meetmethoden:** Oorspronkelijk gemeten via RIA (Radioimmunoassay), dat een detectielimiet heeft van $1 \text{ mU}/\text{L}$. Chemiluminometrische assays zijn gevoeliger met detectielimieten tot $0,01 \text{ mU}/\text{L}$, wat nuttig is om hyperthyroïdie van euthyreoïdie te onderscheiden. * **Normaalwaarden:** $0,4-5 \text{ mU}/\text{L}$. * **Klinische relevantie:** De bovenste normaalwaarde voor TSH is onderwerp van discussie, met een veelgebruikte cutoff van $4,5-5 \text{ mU}/\text{L}$ voor het starten van behandeling bij hypothyreoïdie. Waarden tussen $2,5-5 \text{ mU}/\text{L}$ worden soms als subklinische hypothyreoïdie beschouwd. Factoren zoals gewicht en leeftijd kunnen de beoordeling van TSH beïnvloeden. #### 2.3.2 Serum T3 en T4 * **Meetmethoden:** Gemeten via RIA of chemiluminometrische methoden. * **T4-binding:** Meer dan $99,9\%$ van serum T4 is gebonden aan thyroxine-bindend globuline (TBG), transthyretine en albumine. Normaal totaal serum T4 is $4,6-11,2 \text{ mcg}/\text{dL}$. Serum T3 is minder gebonden. Normaal totaal serum T3 is $75-195 \text{ ng}/\text{dL}$. * **Vrij T4 en T3:** Er is een trend naar het meten van vrij T4 en vrij T3, aangezien alleen deze vormen beschikbaar zijn voor cellulaire opname en receptorinteractie. Totale T3/T4-waarden zijn niet altijd in lijn met de vrije waarden, omdat medicatie en ziekte de binding kunnen beïnvloeden. > **Tip:** Biotine (vitamine H, B8) kan meetmethoden van schildklierfunctietesten beïnvloeden, leidend tot vals lage of hoge waarden. Het wordt aangeraden om biotine-inname minstens twee dagen te onderbreken voor de bepaling. ### 2.4 Klinisch gebruik van schildklierfunctietesten Schildklierfunctietesten (T3, T4, TSH) worden gebruikt voor: 1. **Screening:** Bij patiënten met een verhoogd risico op schildklierdysfunctie. TSH wordt vaak als eerste test gebruikt. * Normaal TSH: Geen verdere tests nodig. * Verhoogd TSH: T4 bijbepalen om de mate van hypothyreoïdie te beoordelen. * Verlaagd TSH: T4 en T3 bijbepalen om de mate van hyperthyreoïdie te beoordelen. 2. **Therapiecontrole bij hypothyreoïdie:** * TSH-meting is de standaard voor opvolging van T4-therapie. Een verhoogd TSH indiceert een te lage dosis T4, een verlaagd TSH een te hoge dosis. * Bij patiënten die levothyroxine (T4) nemen, is het meten van vrij T4 minder sensitief dan TSH. * Bij secundaire hypothyreoïdie (hypofysair/hypothalamisch) wordt vrij T4 gemeten, aangezien TSH afwezig of verminderd is. 3. **Therapiecontrole bij hyperthyreoïdie:** T3-niveaus worden vaak gemeten omdat deze disproportioneel hoger kunnen zijn dan T4. > **Tip:** TSH-metingen zijn accuraat in steady-state condities, wat na $4-6$ weken na een dosiswijziging van levothyroxine bereikt wordt. Echter, voor snelle therapieaanpassingen kan na $2-3$ keer de halfwaardetijd van levothyroxine (ongeveer $7$ dagen) vrij T4 gemeten worden om een globaal effect te beoordelen, ook al is TSH nog niet in evenwicht. ### 2.5 Hypothyreoïdie #### 2.5.1 Oorzaken van hypothyreoïdie * **Primaire hypothyreoïdie:** * **Jodiumtekort:** Vooral in ontwikkelingslanden. Dagelijkse behoefte is $50-120 \text{ mcg}/\text{dag}$ voor kinderen en $150 \text{ mcg}/\text{dag}$ voor volwassenen. In westerse landen wordt jodium vaak toegevoegd aan voedingsmiddelen. * **Auto-immuunthyreoïditis:** Zoals Hashimoto thyreoïditis. Komt vaker voor bij vrouwen, vooral op middelbare leeftijd. * **Na thyroidectomie of radioactief jodiumtherapie:** Bijvoorbeeld na behandeling van Graves' hyperthyreoïdie of schildklierkanker. * **Medicamenteus:** Lithiumtherapie is een bekende oorzaak. * **Therapietrouw:** Onvoldoende inname van medicatie. * **Aangeboren:** Cretinisme, door jodiumtekort tijdens zwangerschap, leidt tot dwerggroei en mentale retardatie. * **Secundaire (centrale) hypothyreoïdie:** Meestal door een goedaardige hypofyse tumor die leidt tot een verminderde secretie van TSH. Kan gepaard gaan met hypogonadisme en bijnierschorsinsufficiëntie. #### 2.5.2 Prevalentie van hypothyreoïdie Hypothyreoïdie komt relatief vaak voor, met een hogere prevalentie bij vrouwen. De kans neemt toe met de leeftijd. In België is de prevalentie aanzienlijk, met regionale verschillen. In $95\%$ van de gevallen is het probleem primair, meestal auto-immuun. #### 2.5.3 Symptomen van hypothyreoïdie * **Metabool:** Vermoeidheid, trage bewegingen, trage spraak, koude-intolerantie, constipatie, gewichtstoename, bradycardie. * **Weefselaccumulatie:** Opgezwollen gelaat, dikke tong, grof haar, haarverlies, bleke en droge huid, verminderd zweten, non-pitting oedeem (myxoedeem) bij ernstige gevallen. * **Cardiovasculair:** Verminderd cardiac output, vertraagd hartritme. * **Respiratoir:** Vermoeidheid, kortademigheid, slaapapneu. * **Overige:** Depressie, gehoorverlies, hypertensie, hyponatriëmie, hyperlipidemie, anemie. > **PK!** Verminderde metabolisatie van geneesmiddelen kan optreden. Medicatie zoals lithium, amiodaron, radio-contraststoffen, galzuurbinders, calcium/aluminium supplementen, PPI's en dopamine kunnen hypothyreoïdie veroorzaken of verergeren. #### 2.5.4 Behandeling van hypothyreoïdie * **Algemene principes:** Permanente aandoening die levenslange behandeling vereist, behalve bij transiënte thyreoïditis of reversibele oorzaken. Doel is euthyreoïdie bereiken met T4-substitutie, wat leidt tot verdwijnen van symptomen. * **Identificatie:** * **Overt hypothyreoïdie:** Hoge TSH, lage vrije T4. * **Subklinische hypothyreoïdie:** Hoge TSH, normale vrije T4. Patiënten zijn meestal asymptomatisch. * **Centrale hypothyreoïdie:** Lage vrije T4, lage/normale TSH. * **Behandelingsdoelen:** Symptoomverbetering, normalisatie van TSH (0,5-5 mU/L), reductie van goiter, vermijden van overbehandeling. * **Behandeling:** Synthetisch thyroxine (T4, levothyroxine) is de standaard. Het wordt in perifere weefsels gedejodeerd tot het actieve T3. * **Dosering:** $1,6 \text{ mcg}/\text{kg}/\text{dag}$ (ongeveer $112 \text{ mcg}/\text{dag}$ voor een 70 kg patiënt), met een range van $50-200 \text{ mcg}/\text{dag}$. Starten met een lage dosis ($25-50 \text{ mcg}/\text{dag}$) is gebruikelijk, zeker bij ouderen of patiënten met cardiovasculaire comorbiditeit. * **Inname:** Op een lege maag, met water, bij voorkeur 1 uur voor het ontbijt, vanwege gevoeligheid voor interacties (bv. met koffie). * **Therapietrouw:** Belangrijk is de juiste inname, waarbij de timing minder kritisch kan zijn dan de interferentie met voedsel. Inname vlak voor het slapengaan kan een alternatief zijn. * **Opvolging en dosisaanpassing:** * Patiënten voelen zich vaak na 2 weken beter, maar volledige herstel kan maanden duren. * Steady-state condities voor TSH worden na ongeveer 6 weken bereikt. Bloedname voor TSH vindt dan plaats. Bij een te hoge TSH wordt de dosis met $12-25 \text{ mcg}/\text{dag}$ verhoogd, met opnieuw 6 weken wachttijd voor controle. * Bij aanhoudende symptomen vóór de TSH-bepaling op 6 weken, kan T4 en T3 na 3 weken bepaald worden om een dosisverhoging van T4 te overwegen indien T4 laag is. * **Interacties met T4:** * **GI-absorptie:** Galzuurbinders (cholestyramine, colestipol), calcium, aluminium, sucralfaat kunnen absorptie verminderen. Een interval van minstens $2-4$ uur is nodig. PPI's vereisen een zure maag-pH voor normale absorptie. * **Metabolisme:** Medicatie zoals fenobarbital, rifampicine, fenytoïne, carbamazepine versnellen de afbraak van T3 en T4. Bij hypothyreoïdie moet de T4-dosis worden opgedreven. * **Situaties die dosisverhoging vereisen:** Zwangerschap, gewichtstoename $>10\%$, verminderde absorptie (bv. start PPI), verhoogde T4-excretie (bv. nefrotisch syndroom), verhoogde T4-metabolisme (bv. door inductoren). * **Situaties die dosisvermindering vereisen:** Veroudering, gewichtsverlies $>10\%$. * **Nevenwerkingen:** Zeldzaam, maar oververvanging kan leiden tot subklinische hyperthyreoïdie met risico op atriumfibrillatie (VKF) en osteoporose bij postmenopauzale vrouwen. > **Generieken vs. specialiteiten:** Er is controverse over de bio-equivalentie van verschillende T4-formuleringen. Hoewel er theoretisch voordeel is om bij één preparaat te blijven, zijn er geen duidelijke klinische bewijzen voor relevante verschillen. Indien een switch plaatsvindt, dient TSH 6 weken na de switch te worden opgevolgd. #### 2.5.5 Speciale indicaties voor hypothyreoïdie * **Schildklierkanker na thyroidectomie:** T4-therapie is belangrijk voor zowel hypothyreoïdie als preventie van recidief. * **Myxoedeem coma:** Ernstige vorm die een medische urgentie is. Behandeling omvat intraveneuze T4 en T3. * **Rol van T3 (liothyronine):** Wordt niet aanbevolen voor routinematige behandeling van hypothyreoïdie. Enkel geïndiceerd bij patiënten met blijvende hypothyreoïdie symptomen onder levothyroxine, indien de T4:T3 ratio $<10:1$ (normaal $14:1$). ### 2.6 Hyperthyreoïdie (thyrotoxicose) #### 2.6.1 Oorzaken van hyperthyreoïdie * **Primaire hyperthyreoïdie:** * **Graves' hyperthyreoïdie:** Auto-immuun aandoening met antistoffen die de TSH-receptor stimuleren. Meest voorkomende oorzaak, kan leiden tot orbitopathie. * **Ziekte van Plummer:** Adenoom (schildklierknobbel) met verhoogde productie. Tweede meest voorkomende oorzaak in Europa. * **Thyreoïditis:** Vaak postpartumbeging. * **Medicamenteus:** Bepaalde medicatie kan hyperthyreoïdie veroorzaken. * **Secundaire hyperthyreoïdie:** Hypofyse-gerelateerde problemen. #### 2.6.2 Symptomen van hyperthyreoïdie * **Huid:** Warm, rood, zweterig, warmte-intolerantie, zachte nagels, onycholyse, hyperpigmentatie, vitiligo, alopecia areata. * **Cardiovasculair:** Verhoogd cardiac output, tachycardie, hypertensie, VKF (vooral bij ouderen), lage cholesterolwaarden. * **Respiratoir:** Dyspneu. * **Overige:** Gewichtsverlies, tremor, palpitaties, angst. #### 2.6.3 Behandeling van hyperthyreoïdie Er zijn drie hoofdopties: 1. **Medicamenteus (thyreostatica):** Vooral bij milde vormen. 2. **Radioactief jodium (radiojodine):** Ablatie van de schildklier, bij ernstiger vormen. 3. **Thyroidectomie (chirurgie):** Bij ernstige vormen, grote goiter, of verdenking op maligniteit. Elke behandeling leidt uiteindelijk tot hypothyreoïdie met nood aan T4-suppletie. De keuze hangt af van de ernst, comorbiditeiten en patiëntvoorkeur. Vaak wordt gestart met bètablokkers (bv. atenolol) om symptomen van hyperthyreoïdie (hartkloppingen, tremor, angst) te beheersen. > **Concreet:** > * **Milde hyperthyreoïdie zonder zwelling of orbitopathie:** Thyreostatica of radiojodine. > * **Ernstige hyperthyreoïdie:** Radiojodine of chirurgie. > * **Ernstige goiter:** Chirurgie is de voorkeur. #### 2.6.4 Medicamenteuze behandeling (Thyreostatica) * **Thionamiden:** Propylthiouracil (PTU) en Thiamazol (Strumazol). * **Doel:** Euthyreoïdie bereiken in $3-8$ weken. * **Thiamazol:** Remt het peroxidase-enzym, waardoor jodinering van thyroglobuline en de synthese van T3/T4 stilvallen. Halfwaardetijd is kort, maar concentreert in de schildklier. * **Dosering:** Starten met $30 \text{ mg}/\text{dag}$, op te drijven tot max $90 \text{ mg}/\text{dag}$. * **Nevenwerkingen:** Hypothyreoïdie (vaak met T4-inname), allergie, agranulocytose, hepatitis. Teratogeen (zie zwangerschap). * **Remissie:** Een remissiepercentage van $40\%$ na $1-2$ jaar thyreostatica is haalbaar. #### 2.6.5 Radio-jodium ablatie * Wordt verkozen bij matige tot ernstige hyperthyreoïdie, orbitopathie, en soms bij zwangere vrouwen. * Vaak na voorbehandeling met thyreostatica om symptomen te stabiliseren. * Patiënt moet akkoord gaan met vernietiging van de schildklier en levenslange T4-suppletie. * I-131 concentreert zich in de schildklier en veroorzaakt weefselschade, met ablatie in $6-18$ weken. $10-20\%$ van de behandelingen faalt na één dosis. #### 2.6.6 Chirurgie (Thyroidectomie) * Vooral bij ernstige hyperthyreoïdie met grote goiter, actieve orbitopathie, of bij patiënten die thionamiden niet verdragen of geen radiojodine willen. * Vereist chirurgische ervaring vanwege mogelijke complicaties. #### 2.6.7 Hyperthyreoïdie tijdens zwangerschap * Thiamazol en hyperthyreoïdie zelf zijn teratogeen. * Indien mogelijk, wordt radiojodine ablatie of thyroidectomie vóór de zwangerschap overwogen. * Bij ongeplande zwangerschap is PTU de voorkeursbehandeling. > **Jodiumhoudende contraststoffen/Lugol oplossing:** Remmen de perifere conversie van T4 naar T3 en kunnen symptomen verminderen. Ze worden niet standaard gebruikt vanwege het risico op resistente hyperthyreoïdie. #### 2.6.8 Monitoring van de behandeling van hyperthyreoïdie Regelmatige opvolging van vrij T3, T4 en TSH is belangrijk, ongeacht de behandeling. TSH kan wekenlang laag blijven, zelfs bij patiënten die euthyroid of hypothyroid zijn. #### 2.6.9 Gevolgen van de behandeling * **Gewichtstoename:** Kan optreden, gemiddeld $>5 \text{ kg}$. Risicofactoren zijn voorafbestaande obesitas, Graves' als oorzaak, en gewichtsverlies vóór behandeling. Aanpak omvat caloriebeperking en adequate T4-suppletie. ### 2.7 Nieuwtjes en rol van de apotheker #### 2.7.1 Jodiumprofylaxe bij nucleair ongeval * Advies van de Hoge Gezondheidsraad: Snelle toediening van stabiel jodium om de schildklier te verzadigen en bescherming tegen radioactieve isotopen te bieden. * Dosering: Zo snel mogelijk na persbericht. Bescherming neemt af na $4-6$ uur en is na $12$ uur niet meer zinvol. * Contra-indicaties: Niet bij hyperthyreoïdie. Niet aanbevolen boven de $40$ jaar vanwege een laag risico op schildklierkanker. #### 2.7.2 Rol van de apotheker * **Diagnostiek:** Informeren van patiënten over schildklieraandoeningen en de invloed van biotine op tests. * **Patiënt met hypothyreoïdie:** * Uitsluiten van medicamenteuze oorzaken. * Counseling over verwachte effecten van therapie en therapietrouw. * Informeren over interacties met voeding en medicatie. * Adviseren over generieken vs. specialiteiten en zo nodig doorverwijzen naar arts voor opvolging. * **Patiënt met hyperthyreoïdie:** * Uitsluiten van medicamenteuze oorzaken. * Informeren over de $3$ behandelingsopties en hun voor- en nadelen. * Bij symptomen van hypothyreoïdie tijdens behandeling: doorverwijzen naar arts. * Patiënten met zwangerschapswens onder thiamazol: doorverwijzen naar arts voor wijziging van behandeling. * **Kaliumjodide:** Kennis van richtlijnen rond dosering en beschikbaarheid. --- # Hypothyroidie: oorzaken, symptomen en behandeling Oké, hier is de studiehandleiding voor "Hypothyroidie: oorzaken, symptomen en behandeling", gebaseerd op de verstrekte documentatie en de specifieke instructies. ## 3 Hypothyroidie: oorzaken, symptomen en behandeling Dit deel behandelt de uiteenlopende etiologieën van hypothyroïdie (primair en secundair), de karakteristieke symptomen, de prevalentiecijfers en de uitgebreide behandelingsstrategieën, inclusief farmacotherapie, dosisaanpassingen, monitoring en potentiële geneesmiddelinteracties. ### 3.1 Inleiding tot hypothyroïdie Hypothyroïdie, een aandoening waarbij de schildklier te weinig schildklierhormonen produceert, komt relatief vaak voor en heeft diverse oorzaken, variërend van auto-immuunziekten tot medicatie-geïnduceerde effecten. De symptomen zijn breed en gerelateerd aan een vertraagd metabolisme. De behandeling richt zich op substitutietherapie met levothyroxine om euthyroïdie te bereiken en te behouden. ### 3.2 Oorzaken van hypothyroïdie Hypothyroïdie kan primair of secundair zijn. #### 3.2.1 Primaire hypothyroïdie Dit is de meest voorkomende vorm (ongeveer 95% van de gevallen) en duidt op een probleem direct in de schildklier. * **Jodiumtekort:** Hoewel minder frequent in Westerse landen door toevoeging van jodium aan voedingsmiddelen, is dit wereldwijd nog steeds een belangrijke oorzaak, vooral in ontwikkelingslanden. De dagelijkse behoefte varieert van 50-120 microgram voor kinderen tot 150 microgram voor volwassenen. * **Auto-immuunthyroïditis:** De meest voorkomende oorzaak in Westerse landen, met Hashimoto-thyroïditis als de meest prevalente vorm. Andere vormen zoals Riedel- en De Quervain-thyroïditis komen ook voor. Deze aandoeningen leiden tot een verminderde productie van T3 en T4. Auto-immuunthyroïditis komt ongeveer 20 keer vaker voor bij vrouwen, met een piek in de middelbare leeftijd. * **Na thyroidectomie of radioactief jodiumtherapie:** Verwijdering van de schildklier of behandeling met radioactief jodium (bijvoorbeeld bij de ziekte van Graves' of schildklierkanker) resulteert in een significante of volledige stopzetting van de T3 en T4 productie. * **Medicamenteus:** Bepaalde medicijnen kunnen de hormoonsynthese beïnvloeden. Lithiumtherapie is hier een belangrijk voorbeeld van. * **Therapietrouw:** Onvoldoende therapietrouw bij reeds voorgeschreven medicatie kan leiden tot een functioneel hypothyroïdie. * **Aangeboren (cretinisme):** Veroorzaakt door een ernstig jodiumtekort tijdens de zwangerschap, wat leidt tot dwerggroei en mentale retardatie, voortkomend uit zowel hypofysaire als schildklierproblemen. #### 3.2.2 Secundaire (centrale) hypothyroïdie Deze vorm ontstaat door een probleem in de hypofyse of hypothalamus, wat resulteert in een onvoldoende secretie van TSH (Thyroid Stimulerend Hormoon). * Meestal veroorzaakt door een goedaardige tumor in de hypofyse die de TSH-productie vermindert. * Gaat vaak gepaard met hypogonadisme en bijnierschorsinsufficiëntie. * De symptomen van hypothyroïdie kunnen bij secundaire hypothyroïdie gemaskeerd zijn. ### 3.3 Prevalentie van hypothyroïdie Hypothyroïdie is een relatief veelvoorkomende aandoening, vaker voorkomend dan hyperthyroïdie. * Geschat wordt dat 1,4% van de algemene bevolking lijdt aan een te traag werkende schildklier. * De prevalentie is hoger bij vrouwen (2,2%) dan bij mannen (0,6%). * Het risico op schildklierstoornissen neemt toe met de leeftijd. * In België werden in 2018 prevalenties van gebruik van medicatie voor hypothyroïdie geregistreerd van 4,1% in Vlaanderen, 5,3% in Brussel en 9,0% in Wallonië. De provincie Luik had de hoogste prevalentie met 12,3%. * In 95% van de gevallen is de hypothyroïdie te wijten aan een primair probleem in de schildklier zelf, meestal een auto-immuunaandoening zoals Hashimoto-thyroïditis, of na operaties of radiotherapie aan de schildklier. * In 5% van de gevallen is de oorzaak een probleem met de hypofyse of het centrale zenuwstelsel, wat leidt tot een tekort aan TSH. ### 3.4 Symptomen van hypothyroïdie De symptomen van hypothyroïdie zijn gerelateerd aan een vertraagd metabolisme en accumulatie van glycosaminoglycanen in de interstitiële ruimte. #### 3.4.1 Algemene symptomen * **Vermoeidheid** * **Vertraagde bewegingen en spraak** * **Intolerantie voor koude temperaturen** * **Constipatie** * **Gewichtstoename** * **Bradycardie (trage hartslag)** #### 3.4.2 Fysieke manifestaties * **Opgezwollen gezicht** * **Dikke tong** * **Grof haar, haarverlies** * **Bleke huid** (door verminderde bloeddoorstroming) * **Droge huid** * **Verminderd zweten** * **Non-pitting oedeem (myxoedeem)** bij ernstige vormen #### 3.4.3 Cardiovasculaire symptomen * **Verminderde cardiac output (CO)** * **Vertraagd hartritme** #### 3.4.4 Respiratoire symptomen * **Vermoeidheid, kortademigheid** * **Slaapapneu** #### 3.4.5 Diverse symptomen * **Depressie** * **Hoorverlies** * **Hypertensie** * **Hyponatriëmie** * **Hyperlipidemie** * **Anemie** > **Tip:** Veel van deze symptomen zijn aspecifiek en kunnen ook bij andere aandoeningen voorkomen. Een grondige anamnese en gerichte diagnostiek zijn essentieel. ### 3.5 Behandeling van hypothyroïdie De behandeling van hypothyroïdie is meestal permanent en gericht op het bereiken van euthyroïdie (normale schildklierfunctie). #### 3.5.1 Algemene principes * **Levenslange behandeling:** Hypothyroïdie is over het algemeen een chronische aandoening die levenslange medicatie vereist, met uitzondering van sommige reversibele oorzaken (bv. medicatie-geïnduceerde hypothyroïdie) of transiënte thyroïditis. * **T4 substitutie:** De behandeling bestaat uit het vervangen van het tekort aan schildklierhormoon door synthetisch thyroxine (T4), bekend als levothyroxine. * **Doel:** Het bereiken van euthyroïdie, waarbij alle symptomen gerelateerd aan hypothyroïdie verdwijnen. #### 3.5.2 Identificatie van hypothyroïdie voor behandeling Verschillende stadia van hypothyroïdie worden onderscheiden: * **‘Overt’ hypothyroïdie:** Karakteristiek door een hoge TSH-waarde en een lage vrije serum T4-waarde. * **‘Subklinische’ hypothyroïdie:** Gekenmerkt door een hoge TSH-waarde, maar met normale vrije serum T4-waarden. Patiënten zijn hierbij meestal asymptomatisch. * **‘Centrale’ (secundaire) hypothyroïdie:** Gekenmerkt door een lage serum T4-waarde, met een lage of normale TSH-waarde. #### 3.5.3 Doelstellingen bij de opstart van de behandeling * **Verbetering van symptomen:** Het verlichten van de klachten die verband houden met hypothyroïdie. * **Normalisatie van TSH-waarden:** Het terugbrengen van de TSH-spiegels binnen het normale referentiebereik (meestal 0,5-5 mU/L). * **Reductie van goiter:** Bij patiënten met auto-immune thyroïditis kan een genormaliseerde TSH leiden tot een afname van de schildkliervergroting. * **Vermijden van overbehandeling (iatrogene thyrotoxicose):** Nauwgezette monitoring is cruciaal om symptomen van hyperthyroïdie door overdosering te voorkomen. #### 3.5.4 Medicatie: Levothyroxine (T4) * **Werkingsmechanisme:** Levothyroxine is synthetisch T4 dat in perifere weefsels wordt omgezet tot het actieve hormoon T3. * **Farmacokinetiek:** T4 heeft een lange halfwaardetijd ($t_{1/2}$) van ongeveer 7 dagen, wat dagelijkse toediening toelaat en leidt tot stabiele T4 en T3 spiegels bij steady state. * **Formuleringen:** Beschikbaar in tabletten, softgelcapsules en oplossingen (buitenland). > **Tip:** Softgelcapsules en oplossingen worden soms gepositioneerd voor patiënten met vermoeden van slechte absorptie van tabletten, maar zijn doorgaans duurder. In de praktijk wordt vaak simpelweg de dosering van de tabletten verhoogd. #### 3.5.5 Dosering * **Volledige vervangingsdosis:** Voor volwassenen wordt doorgaans 1,6 microgram/kg/dag aanbevolen. Voor een patiënt van 70 kg komt dit neer op ongeveer 112 microgram/dag. * **Doseringsbereik:** De gebruikelijke dosering ligt tussen 50 en 200 microgram/dag. * **Startdosering:** Vaak wordt gestart met een lage dosis (25-50 microgram/dag), vooral bij oudere patiënten of patiënten met cardiovasculaire comorbiditeit, om een te snelle belasting van het hart te vermijden. #### 3.5.6 Inname en absorptie * **Optimale inname:** Levothyroxine dient op een lege maag ingenomen te worden, bij voorkeur 1 uur voor het ontbijt, met water. * **Gevoeligheid voor interferentie:** De absorptie van levothyroxine is zeer gevoelig voor interferentie. Zelfs het drinken van koffie kan de absorptie beïnvloeden. * **Therapietrouw:** Een belangrijke uitdaging is therapietrouw. Studies suggereren dat inname vlak voor het slapengaan een alternatief kan zijn voor inname 1 uur voor het ontbijt, met mogelijk betere resultaten als de interferentie met voedsel geminimaliseerd wordt. > **Tip:** De timing van inname is belangrijk voor de absorptie. Het belangrijkste is om interferentie met voeding te minimaliseren. #### 3.5.7 Opvolging van de therapie en dosisaanpassing * **Subjectieve verbetering:** Patiënten voelen zich vaak na ongeveer 2 weken beter, maar volledige herstel kan bij ernstige hypothyroïdie maanden duren. Counseling hierover is essentieel. * **Steady state:** Stabiele spiegels worden meestal na 6 weken bereikt. Op dat moment wordt bloedonderzoek (TSH) gepland. * **Dosisaanpassing:** * Indien TSH nog te hoog is na 6 weken, kan de dosis levothyroxine met 12-25 microgram/dag worden verhoogd. Na nog eens 6 weken wordt het TSH opnieuw bepaald. Dit proces wordt herhaald tot normale TSH-waarden worden bereikt. * Nadien wordt meestal jaarlijks het TSH opgevolgd. * **Bij persisterende symptomen vóór de 6-weekse controle:** Bepaling van vrije T4 en T3 na 3 weken. Indien T4 laag is, kan de dosis reeds verhoogd worden. #### 3.5.8 Interacties met levothyroxine (T4) #### 3.5.8.1 Interacties ter hoogte van de gastro-intestinale absorptie * **Galzuurbinders (cholestyramine, colestipol):** Binden aan levothyroxine en verminderen de absorptie. Het is aan te raden de inname van levothyroxine te scheiden van deze medicatie. * **Protonpompinhibitoren (PPI's) (omeprazol, pantoprazol):** Een zure maag-pH is nodig voor optimale absorptie. PPI's verminderen de maagzuurproductie. * **Calcium, aluminium, sucralfaat:** Vormen complexen met levothyroxine, wat de absorptie vermindert. Een interval van minstens 2 tot 4 uur tussen inname wordt aanbevolen. #### 3.5.8.2 Interacties ter hoogte van de metabolisatie * **Fenobarbital, rifampicine, fenytoïne, carbamazepine:** Versnellen de afbraak van T3 en T4. Patiënten die levothyroxine gebruiken, hebben mogelijk een hogere dosis nodig om dit te compenseren. * Bij gezonde personen met euthyroïdie die deze medicatie krijgen, compenseert de hypothalamo-hypofysaire as door verhoogde TSH-productie, waardoor TSH, T3 en T4 binnen de normale range blijven. #### 3.5.9 Situaties die aanpassing van de levothyroxine dosis vereisen * **Dosis verhogen:** * Zwangerschap * Gewichtstoename van meer dan 10% * Starten met medicatie die absorptie vermindert (bv. PPI's) * Verhoogde T4-excretie (bv. nefrotisch syndroom) * Verhoogde T4-metabolisatie (bv. door rifampicine, carbamazepine, fenytoïne, fenobarbital) * **Dosis verlagen:** * Veroudering * Gewichtsverlies van meer dan 10% #### 3.5.10 Nevenwerkingen van levothyroxine * Nevenwerkingen zijn zeldzaam bij correct gebruik en dosering. * **Allergie aan hulpstoffen:** Kan optreden, waarbij een overstap naar een andere formulering nodig kan zijn. * **Oververvanging (overreplacement):** Dit kan leiden tot subklinische hyperthyroïdie (laag TSH met normale T3/T4) of zelfs manifeste hyperthyroïdie. Het grootste risico hierbij is de ontwikkeling van atriumfibrilleren (VKF) en osteoporose, met name bij postmenopauzale vrouwen. > **Tip:** Het risico op VKF neemt significant toe bij patiënten met een onderdrukte TSH-waarde, zeker bij patiënten ouder dan 60 jaar. #### 3.5.11 Generieken vs. Specialiteiten * Er bestaat controverse rond de bio-equivalentie van verschillende T4-formuleringen. Hoewel er therapeutische voordelen kunnen zijn om bij één preparaat te blijven, zijn er geen duidelijke klinische bewijzen voor relevante verschillen tussen generieken en specialiteiten, mits ze voldoen aan de bio-equivalentie-eisen. * Indien er een wisseling van preparaat plaatsvindt, is het raadzaam om het TSH 6 weken na de wisseling te controleren. #### 3.5.12 Chirurgie * Indien een patiënt enkele dagen geen voedsel kan innemen (bv. vóór een chirurgische ingreep), is IV-toediening van levothyroxine meestal niet direct nodig vanwege de lange halfwaardetijd. * Pas vanaf 7 dagen NPO (nil per os - niets per os) kan IV T4 overwogen worden. De dosis bedraagt dan 70-80% van de gebruikelijke orale dosis. #### 3.5.13 Slechte therapietrouw * Patiënten die moeite hebben met dagelijkse inname van levothyroxine, ondanks aanmoediging, kunnen soms overgeschakeld worden naar een eenmalige wekelijkse dosis levothyroxine. * Dit gebeurt bij voorkeur op daghospitalisatie. Cardiovasculair lijden is een contra-indicatie voor deze aanpak. #### 3.5.14 Speciale indicaties * **Schildklierkanker na thyroidectomie:** Levothyroxine is niet alleen van belang voor de behandeling van hypothyroïdie, maar ook als preventie van recidief van de schildklierkanker. * **Myxoedeem coma:** Dit is de meest ernstige vorm van hypothyroïdie, gekenmerkt door verminderd bewustzijn en hypothermie. Het is een medische urgentie met een hoge mortaliteit. De behandeling bestaat uit intraveneuze toediening van zowel T4 als T3. #### 3.5.15 Rol van T3 (Liothyronine) * Liothyronine (T3) wordt niet standaard aanbevolen voor de behandeling van hypothyroïdie. * Het kan overwogen worden bij patiënten met aanhoudende symptomen van hypothyroïdie ondanks adequate levothyroxine-therapie. Dit gebeurt op basis van de ratio T4:T3. Indien deze ratio lager is dan 10:1 (normaal ca. 14:1), kan liothyronine toegevoegd worden. ### 3.6 Rol van de apotheker bij hypothyroïdie * **Diagnostiek:** * Patiëntvriendelijke informatiefolders aanbieden (bv. over symptomen, tests, zwangerschap). * Bij een vermoeden van interferentie met biotine-bevattende supplementen, adviseren om de inname minstens 2 dagen te onderbreken voor schildklierfunctietesten. * **Patiënten met hypothyroïdie:** * Medicatie-geïnduceerde oorzaken uitsluiten en bij vermoeden de arts contacteren. * Counseling geven over het te verwachten tijdstip van effect van de therapie. * Benadrukken van belang van therapietrouw en correcte inname (focus op interferentie met voeding, niet enkel timing). * Alert zijn op interacties ter hoogte van metabolisatie en rekening houden met normalisatie van PK bij het bereiken van euthyroïdie. * Adviseren over de discussie rond generieken vs. specialiteiten en zo nodig doorverwijzen naar de arts voor opvolging bij een switch. * **Patiënten met hyperthyroïdie:** * Medicatie-geïnduceerde oorzaken uitsluiten. * De drie behandelingsopties (medicamenteus, radioactief jodium, chirurgie) en hun voor- en nadelen kennen om patiënten te informeren en indien nodig 'tweede counseling' te bieden. * Bij symptomen van hypothyroïdie tijdens behandeling voor hyperthyroïdie, de patiënt doorverwijzen naar de arts voor testen. * Patiënten met een kinderwens die behandeld worden met thiamazol doorverwijzen naar de arts voor mogelijke aanpassing van de behandeling vóór de zwangerschap. * **Kaliumjodide:** Kennis hebben van en richtlijnen voorzien rond de dosering van kaliumjodide bij nucleaire ongevallen. ### 3.7 Klinisch gebruik van schildklierfunctietesten * **Screening:** Vaak wordt gestart met TSH. * Normaal TSH: Geen verdere testen nodig. * Te hoog TSH: T4 bijbepalen om de graad van hypothyroïdie te beoordelen. * Te laag TSH: T4 en T3 bijbepalen om de graad van hyperthyroïdie te beoordelen. * **Opvolging T4-therapie bij hypothyroïdie:** TSH wordt gemeten. * Te hoog TSH: T4-dosis verhogen. * Te laag TSH: T4-dosis verlagen. * **Opvolging T4-therapie bij secundaire hypothyroïdie:** Aangezien TSH niet betrouwbaar is, wordt vrije serum T4 gemeten. * **Belangrijke noot:** Metingen van TSH zijn pas accuraat bij steady state condities, d.w.z. na 4-6 weken therapie of dosisadjustering van levothyroxine. Dit betekent niet dat er altijd 4-6 weken gewacht moet worden met aanpassingen. Gezien de $t_{1/2}$ van levothyroxine (7 dagen), kan na 2-3 $t_{1/2}$ al een schatting van het effect op vrije T4 gemaakt worden, ook al is TSH nog niet op evenwicht. * **Opvolging behandeling hyperthyroïdie:** Serum T3-spiegels kunnen disproportioneel hoger zijn dan T4, vandaar dat T3 vaak gemeten wordt om hyperthyroïdie vast te stellen en op te volgen. > **Tip:** Biotine (vitamine H, B8) kan sommige meetmethoden beïnvloeden, leidend tot foutieve resultaten. Patiënten die hoge doses biotine innemen (bv. als supplement), dienen dit minstens 2 dagen voor de schildklierfunctietest te stoppen. ### 3.8 Nieuwtjes in dit domein * **Advies van de Hoge Gezondheidsraad inzake jodiumprofylaxe bij nucleaire ongevallen:** Dit omvat maatregelen voor snelle toediening van stabiel jodium om de schildklier te beschermen tegen radioactieve isotopen. De richtlijnen worden uitgebreid naar een grotere zone rond nucleaire installaties en omvatten specifieke doseringen en leeftijdsgrenzen. Kaliumjodide is niet aangewezen bij patiënten met hyperthyroïdie en wordt niet meer aanbevolen boven 40 jaar vanwege het verlaagde risico op schildklierkanker. --- --- # Hyperthyroidie: oorzaken, symptomen en behandeling Dit onderwerp behandelt de oorzaken van hyperthyroidie (primair en secundair), de symptomen, en de drie hoofdbehandelingsmogelijkheden: medicamenteus, radioactief jood en chirurgie, met aandacht voor specifieke situaties zoals zwangerschap. ### 4.1 Hyperthyroidie (thyrotoxicose): oorzaken Hyperthyroidie, ook wel thyrotoxicose genoemd, treedt op wanneer de schildklier te veel schildklierhormonen produceert. De oorzaken kunnen worden onderverdeeld in primair en secundair hyperthyroidie. #### 4.1.1 Primaire hyperthyroidie Dit type hyperthyroidie ontstaat door een probleem in de schildklier zelf. * **Graves' hyperthyroidie (ziekte van Basedow of Graves-Basedow):** Dit is de meest voorkomende oorzaak van primair hyperthyroidie. Het is een auto-immuunziekte waarbij antistoffen de TSH-receptor op de schildkliercellen stimuleren, wat leidt tot een verhoogde productie en afgifte van T3 en T4, en schildklierzwelling. In extreme gevallen kan dit leiden tot orbitopathie (oogafwijkingen). * **Ziekte van Plummer:** Dit is de tweede meest voorkomende oorzaak in Europa en wordt veroorzaakt door een adenoom (schildklierknobbel) dat zelfstandig hormonen produceert. * **Thyroiditis:** Ontsteking van de schildklier, vaak postpartum, kan tijdelijk leiden tot overmatige hormoonproductie. * **Medicamenteus:** Bepaalde medicijnen kunnen hyperthyroidie induceren. #### 4.1.2 Secundaire hyperthyroidie Secundair hyperthyroidie wordt veroorzaakt door problemen met de hypothalamus of hypofyse, die de schildklier aansturen. Dit is zeldzaam. * **Hypofyse-gerelateerde problemen:** Een tumor in de hypofyse kan leiden tot overmatige productie van TSH, wat op zijn beurt de schildklier overstimuleert. ### 4.2 Hyperthyroidie: symptomen De symptomen van hyperthyroidie zijn gerelateerd aan een verhoogd metabolisme en autonome effecten van de schildklierhormonen. * **Huid:** Warm, rood, veel zweten, intolerantie voor warmte, zachte nagels, onycholyse, hyperpigmentatie, vitiligo, alopecia areata. * **Cardiovasculair:** Verhoogde hartslag (tachycardie), palpitaites, hypertensie, voorkamerfibrillatie (VKF), vooral bij ouderen, en verhoogde cardiac output. Ook lage cholesterolwaarden kunnen voorkomen. * **Respiratoir:** Dyspnoe (kortademigheid). * **Algemeen:** Gewichtsverlies ondanks verhoogde eetlust, tremor (beven), angst, nervositeit. * **Andere:** Gewichtsverlies, tremor, palpitaties, angst. > **Tip:** De symptomen van hyperthyroidie kunnen sterk variëren in ernst en manifestatie tussen individuen. ### 4.3 Hyperthyroidie: behandeling De behandeling van hyperthyroidie heeft drie hoofdmodaliteiten: medicamenteus, radioactief jood en chirurgie. De keuze hangt af van de ernst van de aandoening, de aanwezigheid van complicaties en de voorkeur van de patiënt na uitgebreide counseling. Vaak wordt gestart met een medicamenteuze behandeling om euthyroidie te bereiken, waarna een definitieve behandeling kan worden overwogen. #### 4.3.1 Medicamenteus (thyreostatica) Thyreostatica, zoals thionamiden, remmen de synthese van schildklierhormonen. Ze worden voornamelijk gebruikt bij milde vormen van hyperthyroidie of als voorbehandeling voor radioactief jood of chirurgie. * **Thionamiden:** * **Propylthiouracil (PTU):** 50 mg tabletten. * **Thiamazol (Strumazol):** 10 mg tabletten. Remt het peroxidase-enzym in de schildklier, waardoor jodinering van thyroglobuline stopt en de aanmaak van T3 en T4 stilvalt. Werkt binnen enkele dagen, met een korte halfwaardetijd maar sterke concentratie in de schildklier. * **Doel:** Euthyroidie bereiken binnen 3 tot 8 weken. * **Dosering Thiamazol:** Begint vaak met 30 mg/dag, op te drijven tot maximaal 90 mg/dag. * **Remissie:** De kans op remissie na 1 tot 2 jaar behandeling met thionamiden is ongeveer 40%. * **Nevenwerkingen:** * Hypothyroidie (vaak met T4-suppletie en goiter). * Allergie. * Agranulocytose (zelden). * Hepatitis. * Teratogeen (zowel medicatie als hyperthyroidie zelf). * **PK veranderingen:** Bij terugkeer naar euthyroidie kunnen de metabolisatie van andere geneesmiddelen normaliseren. * **In combinatie met:** Vaak wordt gestart met bètablokkers (bv. atenolol) om symptomen zoals hartkloppingen, tachycardie, tremor, angst en intolerantie voor warmte te bestrijden. #### 4.3.2 Radioactief jood (radiojodine) Radioactief jood (I-131) wordt gebruikt voor ablatie van de schildklier en is een optie bij matige tot ernstige hyperthyroidie, orbitopathie, en soms bij zwangeren (na zorgvuldige afweging). * **Voordelen:** Minder duur en minder complicaties dan thyroidectomie. * **Procedure:** Wordt oraal ingenomen als capsule of oplossing, wordt snel geabsorbeerd en geconcentreerd in de schildklier. I-131 veroorzaakt weefselschade en ablatie van de schildklier binnen 6 tot 18 weken. * **Indicaties:** Matige tot ernstige hyperthyroidie, orbitopathie. * **Voorbehandeling:** Vaak met thyreostatica, vooral bij ouderen of ernstige symptomen. * **Nadelen:** Patiënt moet akkoord gaan met definitieve vernietiging van de schildklier en levenslange T4-suppletie. 10-20% van de patiënten heeft een tweede dosis nodig. Na de behandeling is er gedurende enkele dagen beperkt contact met kinderen vereist. * **Zwangerschap:** Soms gekozen als definitieve behandeling vóór een geplande zwangerschap (minstens 6 maanden ervoor). #### 4.3.3 Chirurgie (thyroidectomie) Chirurgische verwijdering van de schildklier wordt overwogen bij zeer ernstige hyperthyroidie, grote goiter, actieve orbitopathie, of bij patiënten die allergisch zijn aan thionamiden en geen radioactief jood willen. * **Indicaties:** Zeer ernstige hyperthyroidie, grote goiter, actieve orbitopathie, allergie voor thionamiden, verdenking op maligne nodules (hoewel nodules bij Graves' meestal benigne zijn). * **Vereisten:** Vereist veel chirurgische ervaring vanwege mogelijke complicaties. * **Resultaat:** Leidt tot hypothyroidie, wat levenslange T4-suppletie vereist. ### 4.4 Speciale indicaties en situaties #### 4.4.1 Zwangerschap Hyperthyroidie en bepaalde medicijnen kunnen teratogeen zijn. * **Preventie:** Bij zwangerschapswens idealiter eerst radio-jodine ablatie of thyroidectomie uitvoeren, minstens 6 maanden voor de geplande zwangerschap. * **Ongeplande zwangerschap:** PTU is de voorkeursbehandeling tijdens de zwangerschap, omdat thiamazol teratogeen is. #### 4.4.2 Joodhoudende contraststoffen en Lugol-oplossing Deze middelen remmen de perifere omzetting van T4 naar T3 door de preferentiële dejodinatie van joodhoudende stoffen. * **Gebruik:** Worden niet standaard gebruikt vanwege het risico op resistente hyperthyroidie. Soms toegevoegd aan thiamazol of gebruikt bij persisterende milde hyperthyroidie na radio-jodine ablatie. #### 4.4.3 Gevolgen van de behandeling * **Gewichtstoename:** Dit is een veelvoorkomend gevolg na behandeling van hyperthyroidie. * **Aanpak:** Beperken van calorie-inname na behandeling en adequate T4-suppletie waarborgen. #### 4.4.4 Myxoedeem coma Dit is de meest ernstige vorm van hypothyroidie, gekenmerkt door verminderd bewustzijn en hypothermie. Het is een medische urgentie met een hoge mortaliteit. Behandeling bestaat uit intraveneuze toediening van T4 en T3. #### 4.4.5 Rol van T3 in de behandeling van hypothyroidie Liothyronine (T3) wordt over het algemeen niet aanbevolen voor standaardbehandeling van hypothyroidie. Het kan overwogen worden bij patiënten met blijvende hypothyroidie symptomen onder levothyroxinebehandeling, indien de T4:T3 ratio < 10:1 is (normaal is circa 14:1), wat wijst op een inefficiënte omzetting van T4 naar T3. ### 4.5 Nieuws en rol van de apotheker #### 4.5.1 Jodiumprofylaxe bij nucleair ongeval Bij een nucleair ongeval wordt stabiel jodium toegediend om de schildklier te verzadigen en zo de opname van radioactief jodium te voorkomen. * **Timing:** Toediening zo snel mogelijk na het ongeval. Bescherming neemt af na 4-6 uur en is na 12 uur niet meer zinvol. * **Contra-indicaties:** Niet bij patiënten met hyperthyroidie. * **Leeftijdsgrenzen:** Over het algemeen niet meer zinvol na 40 jaar vanwege het verlaagde risico op schildklierkanker. * **Dosering:** Specifieke richtlijnen zijn beschikbaar. #### 4.5.2 Rol van de apotheker De apotheker speelt een cruciale rol in de diagnostiek, behandeling en monitoring van schildklierdysfunctie. * **Diagnostiek:** * Patiëntvriendelijke informatie (folders over hypo- en hyperthyroidie). * Aanraden van een pauze in de biotine-inname voor schildklierfunctietesten. * **Patiënt met hypothyroidie:** * Uitsluiten van medicamenteuze oorzaken en contact opnemen met de arts bij vermoeden. * Counseling over de timing van het verwachte effect van de therapie. * Benadrukken van therapietrouw en correcte inname (interacties met voeding). * Alert zijn op mogelijke interacties met andere medicatie en de normalisatie van PK bij overgang naar euthyroidie. * Counseling over generieken versus specialiteiten en het belang van monitoring bij een switch. * **Patiënt met hyperthyroidie:** * Uitsluiten van medicamenteuze oorzaken. * Uitleg geven over de drie behandelingsopties (voor- en nadelen). * Doorverwijzen naar arts bij symptomen van hypothyroidie tijdens de behandeling. * Doorverwijzen naar arts bij zwangerschapswens voor aanpassing van de behandeling (thiamazol is teratogeen). * **Kaliumjodide:** Kennis van en beschikbaarheid van richtlijnen rond dosering bij een kernramp. --- # Rol van de apotheker en advies bij nucleaire ongevallen Dit onderdeel richt zich op de specifieke rol van de apotheker bij schildklieraandoeningen, diagnostiek, patiëntbegeleiding, en met name het adviseren rond kaliumjodidegebruik bij nucleaire ongevallen. ### 5.1 De schildklier: basiskennis De schildklier is een vlindervormig orgaan gelegen onder het strottenhoofd. Het speelt een cruciale rol in het reguleren van metabole processen, voornamelijk via de hormonen T3 (trijodothyronine) en T4 (tetrajodothyronine). De productie van deze hormonen wordt gereguleerd via een negatief feedbackmechanisme, waarbij de hypothalamus TRH (thyrotropin-releasing hormone) afscheidt, wat de hypofyse stimuleert tot TSH (thyroid-stimulating hormone) productie. TSH stimuleert vervolgens de schildklier om T3 en T4 te produceren. T3 en T4 remmen op hun beurt de secretie van TSH. T4 wordt in de lever en andere weefsels omgezet tot T3 via T4-monodeiodinase. Verder worden T3 en T4 geconjugeerd (glucuronide/sulfaat) in de lever en via gal uitgescheiden. Deze metabolieten kunnen partieel in de darm worden gehydrolyseerd en opnieuw geabsorbeerd, wat kan leiden tot interacties. De biosynthese van schildklierhormonen omvat de opname van jodide, oxidatie tot jodium, incorporatie in thyreoglobuline met vorming van MIT (mono-jodothyronine) en DIT (di-jodothyronine). Twee DIT-moleculen vormen T4, en een DIT- en MIT-molecuul vormen T3. ### 5.2 Schildklierfunctietesten De schildklierfunctie wordt voornamelijk gemonitord via serum TSH. Vanwege de negatieve log-lineaire relatie tussen T4 en TSH, kunnen kleine veranderingen in vrij T4 grote, omgekeerd evenredige, veranderingen in TSH veroorzaken. * **Hypothyroïdie:** Lage T3 en T4 waarden leiden tot verhoogd TSH. * **Hyperthyroïdie:** Hoge T3 en T4 waarden leiden tot verlaagd TSH. Verschillende meetmethoden (RIA, chemiluminometrische assays) worden gebruikt. Chemiluminometrische assays zijn gevoeliger voor het detecteren van lage TSH-waarden bij hyperthyroïdie. Er is discussie over de optimale 'upper limit of normal' voor TSH, waarbij vaak een cutoff van 4,5-5 mU/L wordt gehanteerd voor de diagnose van hypothyroïdie. Factoren zoals gewicht en leeftijd kunnen de beoordeling van TSH beïnvloeden. Naast TSH worden ook serum T3 en T4 gemeten. Meer dan 99,9% van serum T4 is gebonden aan eiwitten zoals TBG (thyroxine-bindend globuline), transthyretine en albumine. Het meten van *vrij* T4 en T3 is cruciaal, aangezien enkel dit beschikbaar is voor cellulaire opname en receptorinteractie. Medicatie en ziekte kunnen de eiwitbinding beïnvloeden, waardoor totale T3 en T4 niet altijd de vrije waarden weerspiegelen. **Tip:** Biotine (vitamine H, B8) kan meetmethoden voor schildklierhormonen beïnvloeden. Patiënten die hoge doses biotine innemen (bijvoorbeeld als supplement), dienen minimaal twee dagen voor de bepaling van de schildklierfunctie te stoppen met de inname ervan. #### 5.2.1 Klinisch gebruik van testen * **Screening:** Vaak wordt eerst TSH gemeten. Bij een abnormale TSH wordt T4 en eventueel T3 bij bepaald. * **Opvolging T4-therapie bij hypothyroïdie:** TSH wordt gecontroleerd. Bij secundaire hypothyroïdie (hypofyse/hypothalamusproblemen) wordt vrij T4 gemeten. * **Belangrijk:** TSH-metingen zijn pas accuraat onder steady-state condities (na 4-6 weken therapie/dosisaanpassing levothyroxine). Echter, voor snelle therapieaanpassingen kan na 2-3 halveringstijden van levothyroxine ($T_{1/2} \approx 7$ dagen) vrij T4 worden gemeten om het effect te beoordelen. * **Opvolging behandeling hyperthyroïdie:** Serum T3-niveaus zijn vaak verhoogd en worden gebruikt voor diagnose en opvolging. ### 5.3 Hypothyroïdie #### 5.3.1 Oorzaken * **Primaire hypothyroïdie:** * Jodiumtekort (vooral in ontwikkelingslanden). * Auto-immuunthyroïditis (bv. Hashimoto). * Na thyroidectomie of radioactief jodiumtherapie. * Medicamenteus (bv. lithium). * Therapietrouwproblemen. * Aangeboren (cretinisme). * **Secundaire hypothyroïdie (centrale hypothyroïdie):** Meestal door een hypofysetumor die te weinig TSH afscheidt. Kan gepaard gaan met hypogonadisme en bijnierschorsinsufficiëntie. #### 5.3.2 Prevalentie Hypothyroïdie komt relatief vaak voor, vaker bij vrouwen dan mannen, en neemt toe met de leeftijd. In België is de prevalentie significant, met hogere cijfers in Wallonië. In 95% van de gevallen is een auto-immuunaandoening de oorzaak. #### 5.3.3 Symptomen Vertraagd metabolisme leidt tot vermoeidheid, trage bewegingen, intolerantie voor koude, constipatie, gewichtstoename en bradycardie. Accumulatie van glycosaminoglycanen kan leiden tot opgezwollen gezicht, dikke tong, grof haar, bleke huid, droogte, verminderd zweten en myxoedeem. Cardiovasculaire effecten omvatten verminderd CO en vertraagd hartritme. Respiratoire symptomen kunnen vermoeidheid en kortademigheid zijn. **PK!** Verminderde metabolisatie van geneesmiddelen kan optreden. #### 5.3.4 Medicatie-geïnduceerde hypothyroïdie Geneesmiddelen die hypothyroïdie kunnen veroorzaken zijn o.a. lithium, amiodaron, radio-contraststoffen en lugoloplossing. Galzuurbinders, 2+ kationen en PPIs kunnen de absorptie verminderen, en dopamine kan TSH-secretie onderdrukken. #### 5.3.5 Behandeling * **Algemene principes:** Permanente aandoening die levenslange behandeling vereist (tenzij reversibele oorzaak). Behandeling met T4-substitutie tot euthyroïdie is bereikt. * **Identificatie:** Overt hypothyroïdie (hoge TSH, lage vrije T4), subklinische hypothyroïdie (hoge TSH, normale vrije T4), centrale hypothyroïdie (lage vrije T4, lage/normale TSH). * **Doel:** Symptoomverbetering, normalisatie van TSH, reductie van goiter, vermijden van overbehandeling. * **Behandeling:** Synthetisch thyroxine (T4, levothyroxine) wordt oraal toegediend, bij voorkeur op een lege maag (1 uur voor ontbijt) vanwege de gevoeligheid van de absorptie. Soft gel capsules en oplossingen zijn beschikbaar voor patiënten met absorptieproblemen, maar zijn duurder. * **Dosering:** Startdosering is lager bij ouderen of patiënten met cardiovasculaire comorbiditeit. De onderhoudsdosis is typisch 1,6 mcg/kg/dag. * **Therapietrouw:** Cruciaal. Inname voor het slapengaan kan een betere absorptie geven dan 1 uur voor het ontbijt, indien de interfereerde voeding wordt vermeden. * **Opvolging:** TSH wordt na 6 weken gecontroleerd. Dosis wordt aangepast indien nodig. Bij persisterende symptomen kan T4+T3 na 3 weken worden bepaald. * **Interacties met T4:** * **GI-absorptie:** Galzuurbinders, PPIs (zure pH nodig), calcium, aluminium, sucralfaat (complexatie). Tijd tussen inname is essentieel (minimaal 2-4 uur). * **Metabolisatie:** Fenobarbital, rifampicine, fenytoïne, carbamazepine versnellen de afbraak van T3 en T4. * **Dosisaanpassingen:** Verhoogd tijdens zwangerschap, gewichtstoename (>10%), verminderde absorptie, verhoogde T4-excretie of metabolisatie. Verlaagd bij veroudering of gewichtsverlies (>10%). * **Nevenwerkingen:** Zeldzaam bij correcte dosis. Overbehandeling kan leiden tot subklinische hyperthyroïdie met risico op atriumfibrilleren (VKF) en osteoporose. * **Generieken vs. specialiteiten:** Beide mogen gebruikt worden, maar een switch kan TSH-schommelingen geven. Na een switch dient TSH 6 weken later te worden opgevolgd. * **Chirurgische ingrepen:** IV T4 is meestal niet nodig gedurende enkele dagen NPO (nil per os) vanwege de lange halfwaardetijd. Vanaf 7 dagen NPO kan IV T4 overwogen worden (70-80% van orale dosis). * **Slechte therapietrouw:** Soms wordt overgeschakeld op een wekelijkse orale dosis, mits er geen cardiovasculaire aandoeningen zijn. * **Speciale indicaties:** * **Schildklierkanker:** T4 is belangrijk voor hypothyroïdiebehandeling en preventie van recidief. * **Myxoedeemcoma:** Medische urgentie met IV T4 en T3. * **Rol van T3:** Liothyronine (T3) wordt niet standaard gebruikt, enkel bij patiënten met blijvende hypothyroïdie symptomen onder levothyroxine, wanneer de T4:T3 ratio significant afwijkt van normaal. ### 5.4 Hyperthyroïdie (Thyrotoxicose) #### 5.4.1 Oorzaken * **Primaire hyperthyroïdie:** * Graves' hyperthyroïdie (auto-immuun). * Ziekte van Plummer (adenoom met verhoogde productie). * Thyroïditis (bv. postpartum). * Medicamenteus. * **Secundaire hyperthyroïdie:** Hypofyse-gerelateerde problemen. #### 5.4.2 Symptomen Warme, rode huid, zweten, intolerantie voor warmte, gewichtsverlies, tremor, palpitaties, angst. Cardiovasculair: verhoogde cardiac output, tachycardie, hypertensie, VKF. Respiratoir: dyspnoe. #### 5.4.3 Behandeling Drie hoofdopties: medicamenteus (thyreostatica), radioactief jood (radiojodine), en thyroidectomie. Elke methode leidt uiteindelijk tot hypothyroïdie met nood aan suppletie. Betablockers worden vaak gestart om symptomen te beheersen. * **Thyreostatica (thionamiden):** PTU (propylthiouracil) en thiamazol (Strumazol). Remmen de biosynthese van schildklierhormonen. Doel is euthyroïdie te bereiken in 3-8 weken. Remissieratio na 1-2 jaar is ongeveer 40%. * **Thiamazol:** Remt het peroxidase-enzym. Halfwaardetijd is kort, maar concentreert in de schildklier. * **Nevenwerkingen:** Hypothyroïdie, allergie, agranulocytose, hepatitis, teratogeniteit. * **Radio-jodine ablatie:** Voorkeur bij matige tot ernstige hyperthyroïdie, orbitopathie, en zwangeren (na 1e trimester). Patiënt moet akkoord gaan met vernietiging van de schildklier en levenslange T4-therapie. Duurt 6-18 weken voor volledig effect. * **Chirurgie (thyroidectomie):** Vooral bij zeer ernstige hyperthyroïdie met grote goiter, actieve orbitopathie, of bij verdenking op maligne nodules. Vereist chirurgische expertise. #### 5.4.4 Behandeling bij zwangeren Thiamazol is teratogeen. Hyperthyroïdie zelf is ook teratogeen. Idealiter wordt vóór zwangerschap gekozen voor radiojodine ablatie of thyroidectomie. Bij ongeplande zwangerschap wordt PTU gebruikt. #### 5.4.5 Joodhoudende contraststoffen / Lugol oplossing Remmen de perifere conversie van T4 naar T3. Kunnen gebruikt worden in combinatie met thiamazol of bij persisterende milde hyperthyroïdie na radiojodine. #### 5.4.6 Monitoring en gevolgen Regelmatige opvolging van vrij T3, T4 en TSH is essentieel. TSH kan wekenlang laag blijven. Gewichtstoename is een veelvoorkomend gevolg na behandeling, met een gemiddelde van meer dan 5 kg. ### 5.5 Advies bij nucleaire ongevallen De Hoge Gezondheidsraad adviseert de snelle toediening van stabiel jood (kaliumjodide) om de schildklier te verzadigen en zo bescherming te bieden tegen radioactief jodium dat vrijkomt bij een nucleair ongeval. Dit voorkomt de opname van radioactief jodium door de schildklier, wat het risico op schildklierkanker reduceert. * **Dosering kaliumjodide:** Zo snel mogelijk na een persbericht. Bescherming neemt snel af na 4-6 uur en is na 12 uur niet meer zinvol. * **Contra-indicaties:** Niet bij hyperthyroïdie. Niet aanbevolen voor personen ouder dan 40 jaar, aangezien het risico op schildklierkanker klein is. * **Kaliumjodide bij schildklierpatiënten:** Specifieke richtlijnen dienen te worden gevolgd. ### 5.6 Rol van de apotheker: een samenvatting 1. **Diagnostiek:** * Patiëntvriendelijke folders aanbieden (bv. over hypo-/hyperthyroïdie, symptomen, testen, zwangerschap). * Bij aflevering van biotine aan patiënten met schildklierlijden, adviseren om twee dagen te stoppen met de inname voor schildklierfunctietesten. 2. **Patiënt met hypothyroïdie:** * Medicamenteuze oorzaken uitsluiten en bij vermoeden de huisarts contacteren. * Counseling over het te verwachten effect van therapie en therapietrouw (inname belangrijker dan timing, interacties met voeding). * Bedacht zijn op gewijzigd effect van comedicatie bij normalisatie van PK bij overgang naar euthyroïdie. * Informeren over discussies rond generieken/specialiteiten en adviseren bij eventuele switches. 3. **Patiënt met hyperthyroïdie:** * Medicamenteuze oorzaken uitsluiten en bij vermoeden de huisarts contacteren. * Kennis hebben van de behandelingsopties (voor- en nadelen) voor een tweede counseling. * Bij symptomen van hypothyroïdie tijdens behandeling, patiënt doorverwijzen naar arts. * Patiënten met zwangerschapswens onder thiamazol doorverwijzen naar arts voor aanpassing behandeling. 4. **Kaliumjodide:** * Beschikken over en zorg dragen voor actuele richtlijnen rond de dosering van kaliumjodide bij nucleaire ongevallen. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Schildklier | Een vlindervormig endocrien orgaan, ongeveer 10 gram zwaar, gelegen onder het strottenhoofd en tegen de luchtpijp. Het reguleert tal van cellulaire processen, voornamelijk de metabole rol in de mitochondriën (ATP-productie). | | T3 (trijodothyronine) | Een van de twee sleutelhormonen geproduceerd door de schildklier, essentieel voor het reguleren van de stofwisseling. Het wordt gevormd uit T4 in perifere weefsels door middel van de T4-monodeiodinase. | | T4 (tetrajodothyronine) | Een van de twee sleutelhormonen geproduceerd door de schildklier, dat in perifere weefsels wordt omgezet tot het actievere T3. Het wordt ook wel thyroxine genoemd en speelt een cruciale rol in de stofwisseling. | | Negatief feedbackmechanisme | Een biologisch regulatiemechanisme waarbij de toename van een product leidt tot een vermindering van de productie ervan. Bij de schildklierhormonen remmen T3 en T4 de secretie van TSH en TRH. | | TRH (Thyrotropin Releasing Hormone) | Een hormoon geproduceerd door de hypothalamus dat de secretie van TSH door de hypofyse stimuleert, wat vervolgens de schildklieractiviteit beïnvloedt. | | TSH (Thyroid Stimulerend Hormoon) | Een hormoon geproduceerd door de hypofyse dat de synthese en secretie van T3 en T4 door de schildklier stimuleert. TSH-niveaus zijn een belangrijke indicator van de schildklierfunctie. | | Biosynthese van schildklierhormonen | Het proces van de aanmaak van schildklierhormonen, waarbij jodide uit het bloed wordt opgenomen, geoxideerd, en vervolgens geïncorporeerd in thyroglobuline, leidend tot de vorming van MIT en DIT, die verder worden omgezet in T3 en T4. | | Jodide | Een ion dat essentieel is voor de productie van schildklierhormonen. Het wordt uit het bloed opgenomen door de schildkliercellen en speelt een sleutelrol in de oxidatie en incorporatie in thyroglobuline. | | Thyroglobuline | Een glycoproteïne dat wordt gesynthetiseerd door de schildkliercellen en dient als een precursor voor de aanmaak van schildklierhormonen. Het bevat tyrosine-residuen waaraan jodium wordt gebonden. | | MIT (monoiodothyronine) | Een intermediair product in de biosynthese van schildklierhormonen, gevormd door de iodinering van tyrosine. MIT kan vervolgens worden omgezet in T3 door koppeling met DIT. | | DIT (diiodothyronine) | Een intermediair product in de biosynthese van schildklierhormonen, gevormd door de iodinering van tyrosine. Twee moleculen DIT kunnen worden gekoppeld om T4 te vormen, of DIT kan koppelen met MIT om T3 te vormen. | | Hypothyroidie | Een aandoening waarbij de schildklier onvoldoende schildklierhormonen produceert, leidend tot een vertraagd metabolisme en diverse symptomen zoals vermoeidheid, koude-intolerantie en gewichtstoename. | | Hyperthyroidie (thyrotoxicose) | Een aandoening waarbij de schildklier te veel schildklierhormonen produceert, leidend tot een versneld metabolisme en symptomen zoals tachycardie, gewichtsverlies en warmte-intolerantie. | | Schildklierfunctietesten | Laboratoriumtests die worden gebruikt om de functie van de schildklier te evalueren, waaronder metingen van TSH, vrij T4, vrij T3, en soms totaal T4 en T3. Deze testen helpen bij de diagnose en monitoring van schildklieraandoeningen. | | RIA (Radioimmunoassay) | Een laboratoriummethode die radioactief gelabelde antistoffen gebruikt om de concentratie van een specifieke stof in een biologisch monster te meten. Het werd voorheen veel gebruikt voor TSH-bepalingen. | | Chemiluminometrische assays | Een sensitive laboratoriummethode die chemische reacties gebruikt om licht te genereren, wat vervolgens wordt gemeten om de concentratie van een stof te bepalen. Deze methode heeft lagere detectielimieten dan RIA voor TSH. | | Vrij T4 en Vrij T3 | De actieve, niet-gebonden fracties van de schildklierhormonen T4 en T3 in het serum. Alleen deze vrije hormonen kunnen de cellen binnendringen en hun functie uitoefenen. | | TBG (Thyroxine-Binding Globulin) | Het belangrijkste transporteiwit in het bloed dat T4 bindt. Een groot deel van het circulerende T4 is gebonden aan TBG, transthyretine en albumine. | | Auto-immune aandoening | Een aandoening waarbij het immuunsysteem zich tegen de eigen lichaamscellen richt. Bij de schildklier kan dit leiden tot aandoeningen zoals Hashimoto-thyreoïditis (hypothyroidie) of Graves' hyperthyroidie. | | Hashimoto-thyreoïditis | Een chronische auto-immune aandoening die leidt tot de geleidelijke destructie van de schildklier, wat resulteert in hypothyroidie. Het is de meest voorkomende oorzaak van primaire hypothyroidie. | | Graves' hyperthyroidie (Basedow) | Een auto-immune aandoening waarbij antistoffen de TSH-receptor op de schildkliercel stimuleren, wat leidt tot een verhoogde productie van schildklierhormonen en hyperthyroidie. | | Thyreostatica | Medicijnen die de productie van schildklierhormonen remmen. Ze worden gebruikt bij de behandeling van hyperthyroidie, zoals thiamazol en propylthiouracil (PTU). | | Radioactief jood (radiojodine) | Een isotop van jodium dat wordt gebruikt voor de behandeling van hyperthyroidie. Het wordt opgenomen door de schildklier en vernietigt schildklierweefsel door straling. | | Thyroidectomie | Chirurgische verwijdering van de schildklier, uitgevoerd bij ernstige hyperthyroidie, grote goiter, of verdenking op maligniteit. Dit leidt meestal tot levenslange hypothyroidie. | | Levothyroxine | Synthetisch T4-hormoon dat wordt gebruikt voor de vervangingstherapie bij hypothyroidie. Het wordt in het lichaam omgezet in T3 en helpt de normale schildklierhormoonspiegels te herstellen. | | Myxoedeem coma | Een levensbedreigende complicatie van ernstige, langdurige hypothyroidie, gekenmerkt door verminderd bewustzijn, hypothermie en ademhalingsdepressie. Behandeling vereist intraveneuze toediening van schildklierhormonen. | | Liothyronine (T3) | Synthetisch T3-hormoon dat soms wordt toegevoegd aan levothyroxinebehandeling bij patiënten met aanhoudende hypothyroïdie symptomen, ondanks adequate T4-spiegels. | | Goiter | Een vergroting van de schildklier, die kan optreden bij zowel hypothyroidie als hyperthyroidie, en ook kan worden veroorzaakt door jodiumtekort of auto-immune processen. | | Orbitopathie | Oogafwijkingen die geassocieerd zijn met Graves' hyperthyroidie, zoals exoftalmus (uitpuilende ogen), dubbelzien en ooglidretractie. | | Agranulocytose | Een ernstige bijwerking van thionamiden (thyreostatica) waarbij het aantal granulocyten in het bloed sterk daalt, wat leidt tot een verhoogd risico op infecties. | | Teratogeen | Een stof die aangeboren afwijkingen kan veroorzaken bij een zich ontwikkelende foetus. Thiamazol is teratogeen, en zwangerschapswensen vereisen zorgvuldige afweging van behandelopties. | | Kaliumjodide | Stabiel jodium dat wordt toegediend ter bescherming van de schildklier tegen de opname van radioactief jodium bij nucleaire ongevallen. Het verzadigt de schildklier met stabiel jodium, waardoor de opname van radioactief jodium wordt geminimaliseerd. | | Nucleair ongeval | Een incident waarbij radioactieve materialen vrijkomen, zoals bij een kernramp. Dit kan leiden tot blootstelling aan radioactief jodium, wat een risico vormt voor de schildklier. | | Planificatiezones | Gebieden rondom nucleaire installaties die een specifieke beschermingszone vormen. In België zijn dit traditioneel zones binnen een straal van 20 km rond kerncentrales. | | Euthyroidie | Een normale schildklierfunctie waarbij de productie en de concentraties van schildklierhormonen binnen de fysiologische grenzen liggen. | | Subklinische hypothyroidie | Een milde vorm van hypothyroidie waarbij de TSH-waarden verhoogd zijn, maar de vrije schildklierhormoonspiegels (vrij T4) nog normaal zijn. Patiënten zijn vaak asymptomatisch. | | Centrale hypothyroidie (secundaire hypothyroidie) | Hypothyroidie veroorzaakt door een probleem met de hypofyse of hypothalamus, wat resulteert in onvoldoende TSH-productie. De TSH-waarden zijn laag of normaal, terwijl de schildklierhormonen laag zijn. | | Botine | Een vitamine (vitamine H of B8) die de resultaten van bepaalde schildklierfunctietesten kan beïnvloeden, met name assays die gebruikmaken van biotine-streptavidin-separatiesystemen, wat kan leiden tot vals lage of hoge metingen. |

# Beroepskeuze en het rijbewijs voor diabetici Dit onderwerp behandelt de overwegingen bij beroepskeuze voor jonge diabetici, met een focus op leefgewoonten en de specifieke voorwaarden en aanpassingen voor het verkrijgen en behouden van een rijbewijs voor zowel gewone als professionele chauffeurs. ## 1\. Beroepskeuze voor jonge diabetici Jonge diabetici dienen bij hun studiekeuze rekening te houden met de leefgewoonten die van een diabetespatiënt verwacht worden. Beroepen die een regelmatig leven toelaten, zonder nachtwerk of zeer zware fysieke arbeid, genieten de voorkeur. Beroepen die potentieel gevaarlijk zijn voor zichzelf of anderen, zoals piloot of treinbestuurder, worden afgeraden. Eveneens worden beroepen met een onregelmatige leefwijze, zoals nachtwaker, en beroepen waarbij de verleiding om het dieet te verwaarlozen groot is, zoals kok, best vermeden. ## 2\. Het rijbewijs voor diabetici Er wordt een onderscheid gemaakt tussen gewone chauffeurs (groep 1) en professionele chauffeurs (groep 2), waarbij voor laatstgenoemden bijkomende voorwaarden gelden. Voor beide groepen zijn specifieke attesten vereist om een rijbewijs te verkrijgen of te behouden. Het rijbewijs dient binnen vier werkdagen na diagnosestelling aangepast te worden en moet een vervaldatum hebben. ### 2.1 Algemene voorwaarden voor het rijbewijs Voor zowel groep 1 als groep 2 chauffeurs gelden de volgende algemene voorwaarden: 1. Stabiele diabetes. 2. Inzicht in de aandoening en therapietrouw. 3. Regelmatig medisch toezicht. 4. Geen bijzonder verhoogd risico op hypoglycemie. ### 2.2 Rijbewijs voor gewone chauffeurs (groep 1) * **Behandeling met dieet, orale bloedsuikerverlagende tabletten of incretinemimeticum, of maximaal twee insuline-injecties per dag:** Elke arts kan een rijgeschiktheidsattest afleveren. * **Behandeling met minimaal drie insuline-injecties per dag of een insulinepomp:** Het rijgeschiktheidsattest moet worden afgeleverd door de diabetoloog. * **Personen met een verhoogd risico op of herhaalde ernstige hypo's:** Deze personen dienen zich ook tot de diabetoloog te wenden. De diabeet moet tevens een evaluatieformulier en vragenlijst ondertekenen, als bewijs dat de richtlijnen over diabetes en het verkeer ontvangen zijn. De geldigheidsduur van het rijbewijs voor groep 1 is maximaal vijf jaar. ### 2.3 Rijbewijs voor professionele chauffeurs (groep 2) Naast de algemene voorwaarden zijn er bijkomende vereisten: * **Behandeling met insuline of orale antidiabetica die een hypo kunnen veroorzaken:** Er is vereist dat men goede diabeteseducatie heeft genoten, over goede verkeerservaring beschikt en regelmatig zelfcontrole uitvoert. * **Rijgeschiktheidsattest:** Dit moet worden afgeleverd door een keurende arts, meestal een arbeidsgeneesheer. Voorafgaand is een onderzoek door een endocrino-diabetoloog en een oogarts nodig, die een rijgeschiktheidsadvies afleveren. * **Behandeling bestaande uit leefstijlaanpassingen en/of bloedsuikerverlagende medicatie zonder hypo-risico:** Het rijgeschiktheidsattest kan in dit geval ook door de huisarts afgeleverd worden. De geldigheidsduur van het rijbewijs voor groep 2 is maximaal drie jaar. ## 3\. Tegemoetkomingen voor diabetici Volgende tegemoetkomingen kunnen aangevraagd worden: * Sociaal telefoontarief. * Bijkomende kinderbijslag. * Speciale parkeerkaart. * Vermindering van (personen)belastingen. * Vrijstelling van verkeersbelasting. Voor verdere informatie kunnen personen doorverwezen worden naar de sociale dienst van het ziekenhuis of de mutualiteit. ## 4\. Verzekeringen en meldingsplicht Bij het afsluiten van verzekeringen zoals hospitalisatie, levensverzekering of reisverzekering, is het belangrijk de waarborgen en de uitsluitingen omwille van medische redenen (waaronder diabetes) na te gaan. De verplichte verzekering "burgerlijke aansprakelijkheid auto" heeft voor diabetici dezelfde premie als voor niet-diabetici. Echter, er bestaat een meldingsplicht om de verzekeringsmaatschappij op de hoogte te brengen van de diabetes. ## 5\. Zorgtrajecten diabetes Het zorgtraject, ingevoerd op 1 september 2009, is een formeel contract tussen de zorgvrager, de huisarts en de geneesheer-specialist, geldig gedurende vier jaar. Het biedt patiënten met type 2 diabetes, die één tot twee keer per dag insuline spuiten of waarbij een insulinebehandeling noodzakelijk is na maximale orale antidiabetica, of die een behandeling met incretinemimetica starten, een gestructureerde aanpak met meerdere voordelen. ### 5.1 Voorwaarden voor een zorgtraject * De huisarts moet over een globaal medisch dossier van de zorgvrager beschikken. * De zorgvrager moet minimaal tweemaal per jaar de huisarts en minstens eenmaal per jaar de endocrinoloog bezoeken. * De persoon met diabetes moet zich engageren voor een goede diabetesregulatie en het behoud ervan. Een zorgtraject is niet mogelijk voor zwangere vrouwen, type 1 diabetes patiënten of zorgvragers die meer dan tweemaal daags insuline injecties nodig hebben. ### 5.2 Voordelen van een zorgtraject * Opstelling van een individueel opvolgingsplan met duidelijke afspraken en streefdoelen. * Recht op gratis educatie bij een erkende diabeteseducator. * Geen remgelden voor consultaties bij de huisarts en de diabetesspecialist binnen het zorgtraject. * Gratis zelfzorgmateriaal via de apotheker of thuiszorgwinkel (met attest van educator en voorschrift): één bloedglucosemeter per drie jaar, 150 glucosestrips en 100 lancetten per zes maanden. * Gedeeltelijke tegemoetkoming voor dieetadvies (tweemaal een half uur per jaar) en een podoloogconsult (tweemaal 45 minuten per jaar, vanaf risicoklasse 1), mits voorschrift van de huisarts en indien de diëtist en podoloog erkend zijn door het RIZIV. ### 5.3 Zorgtraject diabetes type 2 en chronische nierinsufficiëntie Dit type zorgtraject organiseert en coördineert de aanpak, behandeling en opvolging van patiënten met zowel type 2 diabetes als chronische nierinsufficiëntie, steeds vertrekkend van een samenwerking tussen patiënt, huisarts en specialist. > **Tip:** Het zorgtraject biedt een waardevol hulpmiddel voor een effectieve en duurzame diabetesbehandeling door middel van gestructureerde samenwerking, regelmatige controles, educatie en ondersteuning, met als doel betere opvolging en zorg op maat. * * *

| Term | Definition | |------|------------| | Diabetes | Een chronische aandoening waarbij het lichaam de bloedsuikerspiegel niet goed kan reguleren, meestal door een tekort aan of ongevoeligheid voor insuline. | | Nachtwerk | Arbeid die uitgevoerd wordt gedurende de nachtelijke uren, wat kan leiden tot een onregelmatig levensritme en verstoring van het dag-nachtritme. | | Zware fysieke arbeid | Lichamelijk zeer veeleisend werk dat een aanzienlijke fysieke inspanning vereist en het lichaam zwaar belast. | | Hypoglycemie | Een toestand waarbij de bloedsuikerspiegel te laag is, wat symptomen kan veroorzaken zoals duizeligheid, zweten en verwardheid. | | Incretinemimeticum | Een klasse medicijnen die de werking van incretinen nabootst, hormonen die de afgifte van insuline stimuleren na een maaltijd en de afgifte van glucagon remmen. | | Insulinepomp | Een medisch hulpmiddel dat continu een kleine hoeveelheid insuline toedient aan een persoon met diabetes, aangepast aan de behoefte. | | Diabetoloog | Een arts die gespecialiseerd is in de diagnose, behandeling en begeleiding van patiënten met diabetes mellitus. | | Rijgeschiktheidsattest | Een officieel document dat verklaart of iemand medisch geschikt is om een bepaald type voertuig te besturen. | | Endocrino-diabetoloog | Een medische specialist die zowel de endocriene klieren als diabetes mellitus behandelt. | | Arbeidsgeneesheer | Een arts die gespecialiseerd is in de arbeidsgeneeskunde en belast is met het beoordelen van de geschiktheid van werknemers voor bepaalde functies. | | Diabeteseducator | Een zorgprofessional die gespecialiseerd is in het geven van voorlichting en training aan mensen met diabetes over het omgaan met hun aandoening. | | Zorgtraject | Een gestructureerd plan voor de opvolging en behandeling van patiënten met chronische aandoeningen, met actieve deelname van de patiënt, huisarts en specialist. | | Remgelden | Een deel van de medische kosten dat de patiënt zelf moet dragen voor bepaalde consultaties of behandelingen. | | Glucosestrips | Kleine strookjes die worden gebruikt om de bloedsuikerspiegel te meten in combinatie met een bloedglucosemeter. | | Lancetten | Kleine, scherpe naaldjes die worden gebruikt om een kleine hoeveelheid bloed uit de vinger te prikken voor glucosemeting. | | Diëtist | Een voedingsdeskundige die advies geeft over gezonde voeding en specifieke dieetplannen opstelt voor medische aandoeningen. | | Podoloog | Een zorgverlener die gespecialiseerd is in de diagnose en behandeling van voetproblemen. | | Chronische nierinsufficiëntie | Een aandoening waarbij de nieren hun functies niet meer naar behoren kunnen uitvoeren, wat leidt tot een geleidelijke achteruitgang van de nierfunctie. | | Hospitalisatieverzekering | Een verzekering die de kosten dekt die gepaard gaan met een ziekenhuisopname, zoals kamer-, behandelings- en medicatiekosten. | | Levensverzekering | Een contract waarbij de verzekeraar een geldbedrag uitbetaalt aan de begunstigden bij overlijden van de verzekerde persoon. | | Reisverzekering | Een verzekering die bescherming biedt tegen financiële verliezen die ontstaan tijdens het reizen, zoals medische kosten, annulering of verlies van bagage. | | Verzekering burgerlijke aansprakelijkheid auto | Een verplichte verzekering die de schade dekt die de verzekerde met zijn voertuig toebrengt aan derden. | | Diabetesconventie | Een overeenkomst tussen patiënten met diabetes en de overheid/verzekeringsinstanties die regels vastlegt voor terugbetaling van materialen en zorg. | | Hemoglucotest (HGT) | Een thuisuitgevoerde bloedglucosemeting om de bloedsuikerspiegel te controleren. | | Diabetesteam | Een multidisciplinair team bestaande uit verschillende zorgprofessionals die samenwerken bij de zorg voor patiënten met diabetes. | | Glucometer | Een medisch apparaat dat wordt gebruikt om de bloedsuikerspiegel snel en eenvoudig te meten. | | VDV (Vlaamse Diabetes Vereniging) | Een vereniging die zich richt op het ondersteunen van mensen met diabetes in Vlaanderen, door informatie, materiaal en begeleiding te bieden. | | Riziv (Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering) | Een Belgische overheidsinstelling die de verplichte ziekteverzekering regelt en de terugbetaling van medische prestaties en farmaceutische producten coördineert. |