Verworven slikstoornissen.pdf

# Definitie en classificaties van dysfagie Dit onderwerp definieert dysfagie, onderzoekt de oorzaken ervan en verkent de verschillende classificatiesystemen, waaronder indelingen naar leeftijd en slikfase. ### 1.1 Begrip dysfagie Dysfagie is een medische term die verwijst naar moeilijkheden met het slikken. Het woord is afgeleid van de Griekse woorden "dys" (moeilijk, gestoord, abnormaal) en "phagein" (eten, slikken). Slikken omvat een complex samenspel van gedrags-, sensorische en motorische handelingen, beginnend bij de cognitieve voorbereiding en visuele herkenning van voedsel, tot aan de volledige fysiologische overgang van voedsel van de mond naar de maag [1](#page=1). Meer specifieke definities benadrukken de fysiologische veranderingen in de slikspieren die leiden tot een vertraagde boluspropulsie en/of misdirection van de bolus. Dit resulteert in het onvermogen om een substantie veilig van de mond naar de maag te transporteren, met risico's op dehydratie, ondervoeding, verstikking en aspiratiepneumonie. Dysfagie onderscheidt zich van eetstoornissen, motorische problemen van de ledematen en voedingsproblemen bij jonge kinderen. Twee kernaspecten van dysfagie zijn verminderde efficiëntie van de slikact en bedreiging van de veiligheid [1](#page=1). ### 1.2 Classificaties van dysfagie Dysfagie kan op verschillende manieren geclassificeerd worden, gebaseerd op leeftijd, de betrokken slikfase, etiologie en specifieke symptomen. #### 1.2.1 Classificatie naar leeftijd * **Ontwikkelingsdysfagie**: Problemen met slikken gerelateerd aan de ontwikkelingsfase [1](#page=1). * **Verworven dysfagie**: Slikproblemen die later in het leven ontstaan door ziekte, letsel of andere factoren [1](#page=1). * **Presbyfagie**: Wordt beschouwd als een normaal verouderingsproces waarbij subtiele veranderingen in de slikfunctie optreden [1](#page=1) [3](#page=3). #### 1.2.2 Classificatie naar slikfase Het normale slikproces kan worden opgedeeld in verschillende fasen: * **Orale voorbereidende fase**: Voedsel wordt gemengd met speeksel en een voedselbolus wordt gevormd [2](#page=2). * **Orale transportfase**: De tong duwt de bolus naar achteren, wat de slikreflex opwekt [2](#page=2). * **Faryngeale fase**: De trachea sluit af en de bovenste slokdarmsfincter opent zich [2](#page=2). * **Oesofageale fase**: De onderste slokdarmsfincter opent zich en de bolus beweegt naar de maag [2](#page=2). Problemen kunnen optreden in specifieke fasen: * **Orofaryngeale dysfagie**: Moeilijkheden met het voortduwen van de bolus van de mond naar de slokdarm. Dit kan gepaard gaan met [1](#page=1) [2](#page=2): * Gebrekkige lipsluiting, onvoldoende intra-orale druk, of residuvorming in de wangen [2](#page=2). * Vertraagde initiatie van de orale fase of onvoldoende voedselcontrole door bijvoorbeeld apraxie of verminderde alertheid [2](#page=2). * Beperkte beweeglijkheid van de tong (lateraal of verticaal), wat leidt tot kauwproblemen en residu in de laterale sulci [2](#page=2). * Verminderde of afwezige tongpropulsie en boluscontrole [2](#page=2). * Afwijkende tongbewegingen, zoals tongduwen, en orale sensibiliteitsstoornissen [2](#page=2). * Residuvorming en vertraagde of afwezige slikreflex [2](#page=2). * Verminderde tongsterkte met residu (palataal) en verminderde tongpropulsie [2](#page=2). * **Faryngeale fase dysfunctie**: Problemen tijdens de slikbeweging in de keelholte, met een verhoogd risico op aspiratie. Kenmerken zijn onder meer [2](#page=2) [3](#page=3): * Velofaryngeale dysfunctie, leidend tot nasale regurgitatie [3](#page=3). * Vertraagde of afwezige faryngeale slikactiviteit, mogelijk door beperkte tongbewegingen of sensorische gevoeligheid [3](#page=3). * Verminderde of afwezige faryngeale contracties, met residuvorming aan de farynxwand en aspiratierisico [3](#page=3). * Onvoldoende larynxelevatie, wat leidt tot onvoldoende larynxprotectie en aspiratie. Dit kan verergerd worden door de aanwezigheid van een tracheacanule of stemplooiproblemen [3](#page=3). * Cricofaryngeale dysfunctie, waarbij de bovenste slokdarmsfincter (cricofaryngeus) onvoldoende ontspant of coördinatiestoornissen optreden [1](#page=1) [3](#page=3). * **Oesofageale dysfagie**: Moeilijkheden met het transport van voedsel door de slokdarm. Oorzaken kunnen zijn [1](#page=1): * Achalasie (verstoorde peristaltiek) [1](#page=1). * Slokdarmspasmen [1](#page=1). * Obstructie, zoals door een slokdarmcarcinoom [1](#page=1) [2](#page=2). #### 1.2.3 Classificatie naar etiologie * **Neurogene dysfagie**: Veroorzaakt door neurologische aandoeningen, zoals beroertes (CVA), chronische aandoeningen of degeneratieve ziekten [3](#page=3). * **Structurele dysfagie**: Gevolg van fysieke veranderingen in de slikorganen, zoals tumoren, cervicale osteofyten, divertikels (bv. Zenker's divertikel) of problemen met het gebit. Ook letsel na chirurgie of radiotherapie kan hieronder vallen [2](#page=2) [3](#page=3). * **Iatrogene dysfagie**: Ontstaat door medische behandelingen of ingrepen, zoals medicatie die droge mond veroorzaakt (xerostomie), intubatie, beschadiging van craniale zenuwen of algemene zwakte na een operatie [3](#page=3). * **Presbyfagie**: Slikveranderingen die primair gerelateerd zijn aan het normale verouderingsproces. Secundaire presbyfagie treedt op wanneer veroudering samenvalt met een reeds bestaande neurogene of verworven dysfagie [3](#page=3). * **Psychogene dysfagie**: Subjectieve slikklachten zonder duidelijke organische oorzaak [3](#page=3). #### 1.2.4 Classificatie naar specifieke symptomen * **Premature lekkage (spilling)**: Voortijdig weglopen van voedsel of vloeistof naar de farynx vóór de aanvang van de eigenlijke slikreflex. Dit wordt vaak veroorzaakt door verminderde orale motorische vaardigheden of sensibiliteit, met een vertraagde slikreflexinitiatie [3](#page=3). * **Residu/stase**: Achterblijven van voedselresten in de mond (tong, wangen) of farynx (sinus periformis, valleculae) na het slikken. Dit residu kan leiden tot [3](#page=3): * **Primaire aspiratie**: Voedsel komt tijdens of direct na het slikken in de trachea terecht [3](#page=3). * **Secundaire aspiratie**: Eerst ontstaat residu, waarna na het openen van de luchtweg het residu in de trachea belandt [3](#page=3). * **Nasale regurgitatie**: Terugvloei van voedsel of vloeistof via de neus, veroorzaakt door een ontoereikend velofaryngeaal sluitingsmechanisme [3](#page=3). > **Tip:** Het onderscheiden van de verschillende slikfasen en de bijbehorende mogelijke problemen is cruciaal voor een gerichte diagnose en behandeling van dysfagie. Let op het verschil tussen efficiëntieproblemen (bolus bereikt de maag niet volledig) en veiligheidsproblemen (risico op aspiratie). --- # Diagnostiek en screening van slikstoornissen De diagnostiek en screening van slikstoornissen (dysfagie) zijn cruciale stappen om de gezondheid en levenskwaliteit van patiënten te waarborgen. Dit proces is multidisciplinair en vereist de expertise van diverse zorgprofessionals [5](#page=5). ### 2.1 Het belang van diagnostiek en screening Dysfagie komt frequent voor, met een hoge prevalentie en incidentie, en heeft een aanzienlijke impact op de gezondheid gerelateerde levenskwaliteit (HRQoL). Vroege en accurate diagnose is daarom essentieel om complicaties zoals aspiratiepneumonie te voorkomen [5](#page=5) [7](#page=7). ### 2.2 Multidisciplinaire aanpak De diagnostiek en behandeling van dysfagie is een samenwerking tussen verschillende disciplines [5](#page=5). * **Verpleegkundigen:** Signaleren problemen, initiëren onderzoek en observeren patiënten tijdens maaltijden [5](#page=5). * **Logopedisten:** Voeren klinisch slikonderzoek uit, werken mee aan instrumentele onderzoeken, signaleren problemen, identificeren bijkomende problemen in de bovenste luchtwegen en het spijsverteringsstelsel, en overleggen met andere specialisten [5](#page=5). * **Verwijzende artsen:** Observeren de patiënt, verwijzen voor gespecialiseerde diagnostiek en evalueren de nutritionele toestand [5](#page=5). * **Gespecialiseerde artsen (NKO, radiologie):** Voeren instrumenteel onderzoek uit om de oorzaak van dysfagie te achterhalen [5](#page=5). ### 2.3 De rol van de logopedist De logopedist speelt een centrale rol in de evaluatie en behandeling van dysfagie. Dit omvat het uitvoeren van klinische slikevaluaties, het assisteren bij instrumenteel onderzoek, het signaleren van slikproblemen, het diagnosticeren van dysfagie, het identificeren van bijkomende problemen in de bovenste luchtwegen en het spijsverteringsstelsel, en het vastleggen van adviezen en beleid in overleg met artsen [5](#page=5). ### 2.4 Signaleren van slikstoornissen Symptomen van dysfagie kunnen variëren afhankelijk van de oorzaak, de getroffen slikfase en de ernst van de stoornis. Deze kunnen gerapporteerd worden door de patiënt of zichtbaar zijn tijdens observatie [5](#page=5). * **Uitwendige symptomen:** Hoesten, stikken, een "borrelende" stem, of veranderingen in stemkwaliteit kunnen wijzen op slikproblemen, waaronder stille aspiratie. Een facialisparalyse kan ook leiden tot lekkage bij het drinken [5](#page=5) [7](#page=7). * **Signaallijst (De Bodt et al., 2006):** Een instrument voor het signaleren van potentiële slikstoornissen [5](#page=5). * **EAT-10 (Eating Assessment Tool-10) (Belafsky et al., 2008):** Een screeningsinstrument dat evalueert wat de patiënt nog kan uitvoeren ondanks dysfagie. Een score van 3 of hoger leidt tot verwijzing voor een slikanalyse [5](#page=5) [7](#page=7). Het is belangrijk op te merken dat slikstoornissen, met name laryngeale penetratie en stille aspiratie, niet altijd zichtbaar zijn, wat de noodzaak van instrumenteel onderzoek bij vermoeden benadrukt [5](#page=5). ### 2.5 Anamnese en dossierinzage Gedetailleerde informatieverzameling is cruciaal en omvat drie aspecten [5](#page=5): * **Voorgeschiedenis:** * **Algemene medische voorgeschiedenis:** Onderliggende pathologieën zoals longproblemen (bv. COPD), recidiverende pneumonie, intubatie, tracheacanules, hersenletsels of oncologische problematiek. Chronische obstructieve longziekte (COPD) vereist verder instrumenteel onderzoek [5](#page=5). * **Voorgeschiedenis van slikstoornissen:** Eerdere episodes van dysfagie, de aard ervan (voorbijgaand, chronisch, progressief) en eerdere behandelingen [5](#page=5). * **Nutritionele voorgeschiedenis:** Bestaande voedingsdiëten of eerdere problemen met voeding door dysfagie [5](#page=5). * **Huidige ziektegeschiedenis:** De actuele respiratoire status (aanwezigheid van luchtweginfecties, koorts), medicatiegebruik, aard van resecties en reconstructies, en impact van chemotherapie/radiotherapie (xerostomie, fibrose). De aard van de medicatie kan de alertheid verminderen of xerostomie veroorzaken [5](#page=5). * **Klachten door patiënt/omgeving:** Informatie verzameld via de Signaallijst of de EAT-10 [5](#page=5) [6](#page=6). ### 2.6 Screening en assessment Screening en onderzoek worden uitgevoerd bij personen met neurologische stoornissen die een verhoogd risico op dysfagie lopen. Dysfagie komt frequent voor bij aandoeningen zoals acute beroertes (stroke), de ziekte van Parkinson, multiple sclerose, dementie en traumatisch hersenletsel [6](#page=6). #### 2.6.1 Wanneer screenen? Screening en logopedisch onderzoek worden uitgevoerd bij personen met neurologische stoornissen die risico lopen op dysfagie. Volgens richtlijnen moet de screening van het slikken plaatsvinden voordat voedsel, vloeistof of medicatie wordt aangeboden aan patiënten met symptomen van een CVA. Vroege detectie met gevalideerde screeningsinstrumenten is ook aanbevolen in Engeland en Canada. Een getrainde clinicus dient elke CVA-patiënt of patiënt met een vermoeden van CVA vroegtijdig te screenen, mits alert en stabiel [6](#page=6). #### 2.6.2 Het doel van screening Screening is een pass/fail procedure om individuen te identificeren die een uitgebreider onderzoek nodig hebben of die verwijzing naar gespecialiseerde diensten behoeven. Het primaire doel is het bevestigen of verwerpen van de aanwezigheid van dysfagie, het opsporen van personen met aspiratie-risico, en het bepalen van de noodzaak voor verder onderzoek. Screening is geen diagnostisch instrument en kan enkel aangeven of slikken veilig is. Ziekenhuizen die gevalideerde dysfagiescreening toepassen, hebben minder gevallen van pneumonie [6](#page=6) [7](#page=7). #### 2.6.3 Kenmerken van een screeningstest Een typische screeningstest gebruikt één consistentie (meestal water), hoewel varianten met verschillende viscositeiten bestaan. Toediening kan variëren, bijvoorbeeld door een grote hoeveelheid water achter elkaar te drinken of kleine hoeveelheden van een lepel. Observatie van tekenen zoals hoesten, stikken, stemverandering of desaturatie (daling van zuurstofsaturatie met ≥ 2%) is essentieel. Een interview of vragenlijst, zoals de EAT-10, kan ook deel uitmaken van de screening [7](#page=7). > **Tip:** Het is cruciaal om te onthouden dat screening enkel een indicatie geeft van een mogelijk probleem en geen definitieve diagnose stelt. #### 2.6.4 Vereisten voor een goed screeningsinstrument Een goed screeningsinstrument moet voldoen aan de volgende criteria [8](#page=8): * **Haalbaar:** Eenvoudig toe te passen, weinig tijd nodig (5-10 minuten), minimaal testmateriaal, niet-invasief en stressvrij [8](#page=8). * **Goedkoop:** Kostenbeheersing is een belangrijke factor [8](#page=8). * Er wordt in de literatuur niet altijd een duidelijk onderscheid gemaakt tussen screening en assessment qua eisen [8](#page=8). #### 2.6.5 Nauwkeurigheid van de test De nauwkeurigheid van een test wordt bepaald door verschillende statistische maten [8](#page=8): * **Sensitiviteit:** Het vermogen van een test om personen met een slikprobleem of aspiratie correct te identificeren. Een hoge sensitiviteit minimaliseert vals-negatieve resultaten (patiënten met dysfagie die gemist worden) [8](#page=8). * **Specificiteit:** Het vermogen van een test om personen met een normaal slikvermogen correct te identificeren. Een hoge specificiteit minimaliseert vals-positieve resultaten (personen zonder dysfagie die ten onrechte als dysfagisch worden aangemerkt) [8](#page=8). * **Voorspellende waarde:** * **Positieve Predictieve Waarde (PPV):** De kans dat een patiënt met een positief testresultaat daadwerkelijk dysfagie heeft [8](#page=8). * **Negatieve Predictieve Waarde (NPV):** De kans dat een patiënt met een negatief testresultaat daadwerkelijk geen dysfagie heeft [8](#page=8). * **Likelihood Ratio (LR):** Combineert sensitiviteit en specificiteit in één maat om aan te geven hoe waarschijnlijk een testresultaat is bij een patiënt met of zonder de aandoening [8](#page=8). * **Positieve Likelihood Ratio (LR+):** Geeft aan hoe sterk een positief testresultaat de aanwezigheid van de ziekte ondersteunt. Formule: $LR+ = \frac{\text{sensitiviteit}}{(1-\text{specificiteit})}$. Een hogere LR+ is beter voor het bevestigen van een diagnose [9](#page=9). * **Negatieve Likelihood Ratio (LR-):** Geeft aan hoe sterk een negatief testresultaat pleit tegen de aanwezigheid van de ziekte. Formule: $LR- = \frac{(1-\text{sensitiviteit})}{\text{specificiteit}}$. Een lagere LR- is informatiever voor het uitsluiten van een diagnose [9](#page=9). * **Receiver Operating Characteristic (ROC)-curve:** Evalueert de balans tussen sensitiviteit en specificiteit en beschrijft de diagnostische prestaties van een test. De Area Under the Curve (AUC) is een maat voor de totale diagnostische nauwkeurigheid [9](#page=9). #### 2.6.6 Selectie van screeninginstrumenten Er is geen consensus over het beste screeningsinstrument of de meest correcte methode. Het hebben van een screeningsprotocol, ongeacht het specifieke instrument, verbetert de resultaten en vermindert aspiratiepneumonie. De keuze van het instrument hangt af van de beoogde aandoening en de populatie waarvoor het gevalideerd is [10](#page=10). ##### 2.6.6.1 Screening voor verpleegkundigen Verpleegkundigen zijn 24/7 beschikbaar en moeten snel onderscheid kunnen maken tussen patiënten met en zonder risico op dysfagie/aspiratie [10](#page=10). * **Maaltijdobservatie:** Eerstvolgende 48 uur bij patiënten die normale voeding krijgen [10](#page=10). * **Zuurstofsaturatiemeting:** Een objectieve, niet-invasieve, snelle en eenvoudige methode die een indirecte maat is voor de respiratoire functie. Veranderingen in saturatie kunnen wijzen op veranderingen in luchtwegbescherming tijdens het slikken. Een desaturatie van ≥ 2% kan een indicatie zijn voor aspiratie of penetratie, maar een onderscheid is niet mogelijk op basis van deze test alleen. De betrouwbaarheid kan verminderd zijn bij ouderen, rokers en COPD-patiënten. Een combinatie met een watersliktest kan de sensitiviteit verhogen [10](#page=10). Andere screeningsinstrumenten die gebruikt kunnen worden door verpleegkundigen zijn onder andere: Standardised Swallowing Assessment (SSA), Gugging Swallow Screen (GUSS), Toronto Bedside Swallowing Screening Test (TOR-BSST), Dysphagia Screening Tool, Slikscreening voor CVA-patiënten en Slikscreening na CVA [11](#page=11). ##### 2.6.6.2 Screening/assessment voor logopedisten Er is geen uniformiteit over welk instrument logopedisten moeten gebruiken. De keuze varieert in uitgebreidheid en inclusie van items. Instrumenten omvatten algemene onderzoeksinstrumenten, watersliktesten, slikprovocatietesten, speekselsliktesten, hoestreflextesten en testen met diverse consistenties [11](#page=11). * **MASA (Mann Assessment for Swallowing Abilities):** Het enige gevalideerde instrument voor het evalueren van orofaryngeale dysfagie bij CVA-patiënten in de acute fase. Het is ook bruikbaar voor andere pathologieën zoals ouderen met pneumonie [10](#page=10) [11](#page=11). * **Opbouw:** Bestaat uit 24 items die de motoriek, sensibiliteit, basisvoorwaarden (coöperatie, begrip), functionele slikact (bolusvorming, klaring, faryngeale respons) en dieetaanbevelingen evalueren [11](#page=11). * **Scoring:** Elk item krijgt een gewogen score. Een hogere score duidt op minder ernstige dysfagie (score 1-200) [12](#page=12). * **Cut-off scores:** Specifieke cut-off scores zijn gedefinieerd voor dysfagie en aspiratie, variërend van normaal tot ernstig [12](#page=12). * **Effectiviteit:** De MASA-test toont goede sensitiviteit en specificiteit. Diverse studies hebben de waarde van de MASA aangetoond in het voorspellen van mortaliteit, recidief van pneumonie en de effectiviteit bij acute beroerte patiënten [12](#page=12). > **Voorbeeld:** In een klinische praktijk met acute CVA-patiënten zou de MASA-test een geschikte keuze zijn vanwege de specifieke validatie voor deze populatie en de gestandaardiseerde aard ervan, wat leidt tot betrouwbare en reproduceerbare resultaten [11](#page=11) [12](#page=12). ### 2.7 Medische onderzoeksinstrumenten / instrumenteel onderzoek Instrumenteel onderzoek wordt ingezet wanneer de klinische slikevaluatie tekenen van orofaryngeale dysfagie of aspiratie-risico aantoont, of bij twijfel. Het is met name geïndiceerd bij vermoeden van stille aspiratie, zoals bij een "borrelende" stem [12](#page=12). #### 2.7.1 Doel van instrumenteel onderzoek Het doel is het visualiseren van structuren en acties tijdens het slikken die niet zichtbaar zijn tijdens een functioneel onderzoek. Dit omvat het beoordelen van de anatomie, spierfunctie, coördinatie, de aanwezigheid, oorzaak, ernst en timing van aspiratie, de aanwezigheid en hoeveelheid van secreties, en de effectiviteit van behandeltechnieken [12](#page=12). #### 2.7.2 Indicaties voor instrumenteel onderzoek * Klinische bevindingen die niet overeenkomen met de patiëntpresentatie [12](#page=12). * De vraag of orofaryngeale dysfagie de oorzaak is van voedings- en/of pulmonaire problemen [12](#page=12). * Twijfel over de veiligheid en effectiviteit van de slikact [12](#page=12). * Behoefte aan meer informatie om de behandeling te starten [12](#page=12). * Voorgeschiedenis van dysfagie en/of pulmonaire problemen [12](#page=12). * Functioneel slikonderzoek is niet mogelijk door cognitieve of communicatieve stoornissen [12](#page=12). #### 2.7.3 Tegenindicaties voor instrumenteel onderzoek * Medisch onstabiele patiënt [12](#page=12). * Niet-coöperatieve patiënt [12](#page=12). * Het onderzoek levert geen bijdrage aan de behandeling [12](#page=12). * Klinisch onderzoek toont geen risico op dysfagie aan [12](#page=12). --- # Instrumentele onderzoeken voor dysfagie Instrumentele onderzoeken voor dysfagie zijn medische methoden die worden gebruikt om slikstoornissen te visualiseren en te evalueren wanneer klinische slikonderzoeken aanwijzingen geven voor orofaryngeale dysfagie of een risico op aspiratie. Deze onderzoeken maken het mogelijk om structuren en acties tijdens het slikken in beeld te brengen die niet zichtbaar zijn tijdens een functioneel slikonderzoek [12](#page=12). ### 3.1 Indicaties en contra-indicaties voor instrumenteel onderzoek **Indicaties voor instrumenteel onderzoek omvatten:** * Tekenen en symptomen bij de patiënt die niet overeenkomen met de bevindingen van het klinisch onderzoek [12](#page=12). * De vraag of orofaryngeale dysfagie de oorzaak is van voedings- en/of pulmonaire problemen [12](#page=12). * Twijfel over de veiligheid en effectiviteit van de slikact [12](#page=12). * Noodzaak voor meer informatie om de behandeling te starten [12](#page=12). * Een voorgeschiedenis van dysfagie en/of pulmonaire problemen [12](#page=12). * Wanneer een functioneel slikonderzoek niet mogelijk is door cognitieve en/of communicatieve stoornissen bij de patiënt [12](#page=12). * Bij vermoeden van stille aspiratie, wat kan worden geïndiceerd door een "borrelende stem" [12](#page=12). **Contra-indicaties voor instrumenteel onderzoek zijn:** * Een medisch onstabiele patiënt [12](#page=12). * Een niet-coöperatieve patiënt [12](#page=12). * Situaties waarin het instrumenteel onderzoek geen bijdrage levert aan de behandeling van de patiënt [12](#page=12). * Wanneer klinisch onderzoek geen risico op dysfagie aantoont [12](#page=12). > **Tip:** Bij twijfel, vooral bij verdenking op stille aspiratie, is instrumenteel onderzoek cruciaal om de veiligheid van de patiënt te waarborgen. ### 3.2 Voorbeelden van instrumentele onderzoeken Verschillende technieken kunnen worden ingezet voor instrumenteel onderzoek van dysfagie. Enkele veelvoorkomende methoden zijn [13](#page=13): * FEES (Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing) [13](#page=13). * VFES (Video Fluoroscopic Evaluation of Swallowing) [15](#page=15). * Scintigrafie [13](#page=13). * Electromyografie [13](#page=13). * Cervicale auscultatie [13](#page=13). * IOPI (Iowa Oral Performance Instrument) [13](#page=13). * Manometrie [13](#page=13). #### 3.2.1 FEES: Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing FEES is een slikonderzoek waarbij een fiberoptische nasofaryngolaryngoscoop wordt gebruikt om de faryngeale slikfase te visualiseren. Met uitzondering van het moment van de "white-out" (het moment dat de larynxsluiting plaatsvindt en het zicht tijdelijk wordt belemmerd), volgt de scoop hetzelfde traject als de voedselbolus [13](#page=13). **Doel van FEES:** * Visualiseren van de beweging van de voedselbolus door de bovenste aerodigestieve tractus [13](#page=13). * Beoordelen van de veiligheid van de slikact (penetratie/aspiratie) [13](#page=13). * Evalueren van de efficiëntie van de slikbeweging [13](#page=13). * Vaststellen van de mogelijkheden voor orale voeding [13](#page=13). * Bepalen van de noodzaak en effectiviteit van therapeutische interventies [13](#page=13). **Uitvoering en kenmerken van FEES:** * **Duur:** 10 tot 20 minuten [13](#page=13). * **Onderzoekers:** In België en Nederland doorgaans een NKO-arts; internationaal ook door logopedisten, gastro-enterologen en neurologen. Specifieke kennis en vaardigheden zijn essentieel [13](#page=13). * **Methode:** Het onderzoek kent drie delen: evaluatie van de laryngofaryngeale anatomie en fysiologie, evaluatie van de slikfunctie, en een therapeutisch deel gericht op aanpassingen voor veiligere en efficiëntere slikbewegingen [13](#page=13). * **Technische uitvoering:** Gebruik van een flexibele nasolaryngoscoop met lichtbron, vaak gekoppeld aan een videocamera, beeldscherm en opnameapparatuur [13](#page=13). * **Boluseigenschappen:** Geen beperkingen in consistentie (vloeistoffen, pudding, vaste voeding). De bolus wordt zichtbaar gemaakt met bijvoorbeeld methyleenblauw. Een derde persoon is wenselijk voor bolustoediening en observatie [13](#page=13). * **Voorwaarden:** De patiënt moet alert genoeg zijn om voedsel aan te nemen, rustig zijn, en geen geschiedenis hebben van vasovagale episodes of ernstige bewegingsstoornissen. Geen recente neusbloedingen of bilaterale neusobstructie [13](#page=13). **Wat kan worden vastgesteld met FEES:** * Premature lekkage (verstoorde orale fase, vertraagde slikinitiatie, sensorische stoornissen) [14](#page=14). * Penetratie/aspiratie (bolus in subglottis en/of trachea na de "white-out") door verminderde laryngeale sluiting of sensorische stoornissen [14](#page=14). * Residu in sinus piriformis door verminderde faryngeale contractie en/of gevoeligheid [14](#page=14). * Residu in valleculae door verminderde tongkracht [14](#page=14). * Hypofaryngeale reflux door motorische stoornissen van de proximale slokdarm [14](#page=14). * Afwezige sensorische respons [14](#page=14). **Veiligheid en beperkingen van FEES:** * Het onderzoek wordt als veilig beschouwd met zeldzame mogelijke neveneffecten zoals kokhalsreflex, laryngospasme, vasovagale syncope, neusbloeding of allergische reactie op lokale anesthetica [14](#page=14). * De belangrijkste beperking is het tijdelijk gebrek aan zicht tijdens de "white-out" [14](#page=14). * **Voordelen:** Materiaal is draagbaar voor bedside-onderzoek, evaluatie van motorische en sensorische functies, gebruik van natuurlijk voedsel, en geschikt voor follow-up onderzoek zonder stralingsbelasting [14](#page=14). **Evaluatie en kwantificatie met FEES:** * De Penetratie-Aspiratieschaal (PAS) van Rosenbek et al. is een 8-puntenschaal voor betrouwbare kwantificatie van penetratie en aspiratie, waarbij rekening wordt gehouden met de aanwezigheid van materiaal, diepte van binnendringen, patiëntreactie (hoest, klaring) en succes van de respons. Een score boven 3 duidt op pathologie. Scores 2-5 corresponderen met laryngeale penetratie, en 6-8 met aspiratie, waarbij 8 stille aspiratie aangeeft [14](#page=14) . #### 3.2.2 VFES: Video Fluoroscopic Evaluation of Swallowing VFES is een dynamisch radiografisch onderzoek dat röntgenstralen gebruikt om de slikact in beeld te brengen. De beelden worden digitaal opgenomen voor analyse en herbekijken [15](#page=15). **Doel van VFES:** * Visualiseren van de orale, faryngeale en cervicaal-oesofageale boluspassage [15](#page=15). * Identificeren van anatomische en fysiologische afwijkingen die het slikken beïnvloeden [15](#page=15). * Evalueren van het effect van aanpassingen in bolusgrootte/consistentie, houdingsaanpassingen en slikmanoeuvres [15](#page=15). * Het bepalen van de meest veilige en efficiënte slikstrategie [15](#page=15). **Uitvoering en kenmerken van VFES:** * **Onderzoekers:** Radioloog in nauwe samenwerking met een logopedist [15](#page=15). * **Voorwaarden:** Patiënt moet alert zijn, op vraag de mond openen, en geen weerstand bieden [15](#page=15). * **Opstelling en materiaal:** Patiënt zit zo recht mogelijk in een natuurlijke eetpositie. Beelden worden opgenomen in lateraal en anterieur-posterieur (en face) zicht [15](#page=15). * **Radiopaak contrast:** Standaard barium, Gastrografin® (wateroplosbaar) bij vermoeden van lekkage of fistel, en Iomeron®, Omnipague® of Ultravist® bij vermoeden van aspiratie [15](#page=15). * **Methode:** De volgorde van consistenties (vloeibaar, halfvast, vast) wordt bepaald op basis van klinisch oordeel, aspiratierisico en patiënttolerantie. Het contrastmiddel wordt gemengd met de te testen consistenties. Bolussen worden toegediend door de patiënt zelf of een behandelaar. Slikken op vraag wordt vergeleken met spontane slikact [15](#page=15). **Wat kan worden vastgesteld met VFES:** * **Lateraal beeld:** Orale structuren, velofaryngeale afsluiting, initiatie en verloop van de faryngeale slikbeweging (inclusief larynx- en hyoïd-elevatie, tongbasis- en farynxwandbeweging), functie van het cricofaryngeale gebied (UES), oesofageale fase, orale en faryngeale transporttijden, en de aanwezigheid, hoeveelheid en reactie op penetratie, aspiratie en residu [15](#page=15). * **Anterieur-posterieur (en face) beeld:** Kauwbewegingen, tongbewegingen, en symmetrie van structuren in mondholte, farynx en larynx tijdens slikken en foneren [16](#page=16). **Evaluatie van behandelingstechnieken met VFES:** * Het effect van therapeutische interventies kan worden beoordeeld, inclusief verschillende consistenties, bolusgroottes, houdingsaanpassingen, sensorische stimulatie en slikmanoeuvres [16](#page=16). **Voordelen van VFES:** * Mogelijkheid tot tijdmetingen (bv. orale en faryngeale transporttijden) [16](#page=16). * Visualisatie van de oesofageale fase [16](#page=16). * Directe evaluatie van compensatietechnieken en slikmanoeuvres [16](#page=16). * Digitale opname voor heranalyse en vergelijking [16](#page=16). **Beperkingen van VFES:** * De onderzoeksduur moet kort gehouden worden vanwege stralingsbelasting [16](#page=16). * De geobserveerde slikact is een momentopname en geen volledige representatie van slikken tijdens een maaltijd [16](#page=16). * Patiënt bevindt zich in een onnatuurlijke eetsituatie [16](#page=16). * Beperkte evaluatie van vermoeidheidseffecten op slikfuncties [16](#page=16). * Contrastmiddelen kunnen de viscositeit van de consistenties beïnvloeden [16](#page=16). * Contrast is geen natuurlijk voedsel en kan leiden tot weigering [16](#page=16). * Enkel indirecte informatie over sensorische functies [16](#page=16). * Goede positionering is noodzakelijk [16](#page=16). * Er is sprake van stralingsbelasting voor patiënt en onderzoeker [16](#page=16). **Stralingsbescherming bij VFES:** * Onderzoeksduur wordt beperkt [16](#page=16). * Ogen en schildklier van de patiënt worden buiten het bestralingsveld gehouden [16](#page=16). * Onderzoeker staat achter een loodscherm [16](#page=16). * Assistentie vereist draag van loodschort, schildklierbeschermer, beschermingsbril en handschoenen [16](#page=16). * Duur van blootstelling wordt gemonitord met een dosimeter [16](#page=16). > **Fact:** Volgens onderzoek wordt FEES als sensitiever beschouwd dan VFES [16](#page=16). #### 3.2.3 Functional Oral Intake Scale (FOIS) De Functional Oral Intake Scale (FOIS) is geen slikonderzoek op zich, maar een schaal ontwikkeld door Crary et al. om veranderingen in functionele eetvaardigheden en eetmogelijkheden over tijd te documenteren. Het meet de functionele impact van dysfagiesymptomen op de orale inname van drank en voeding. De schaal is gevalideerd voor CVA-patiënten en kent zeven niveaus [16](#page=16) : 1. Geen orale inname [16](#page=16). 2. Tube dependent met minimale/inconsistente orale inname [16](#page=16). 3. Tube supplements met consistente orale inname [16](#page=16). 4. Totale orale inname met volledige restrictie van consistentie [16](#page=16). 5. Totale orale inname met enige restrictie van consistentie [16](#page=16). 6. Totale orale inname met geen restrictie van consistentie [16](#page=16). 7. Totale orale inname met geen restrictie van inconsistentie [16](#page=16). --- # Behandeling en revalidatie van dysfagie De behandeling en revalidatie van dysfagie is een multidisciplinair proces gericht op het veilig hervatten of behouden van orale voeding, het waarborgen van adequate hydratatie en nutritie, en het verbeteren van de levenskwaliteit van de patiënt [17](#page=17). ### 6.1 Multidisciplinaire aanpak Een succesvolle behandeling van dysfagie vereist de samenwerking van diverse professionals. De betrokken disciplines en hun rol omvatten: * **Behandelende arts:** * Neuroloog (bij CVA) [17](#page=17). * Radioloog (voor FEES) en NKO-arts (voor FEES) [17](#page=17). * Pneumoloog (bij aspiratiepneumonie of COPD) [17](#page=17). * Andere specialisten zoals een geriater, gastro-enteroloog, of orthodontist [17](#page=17). * **Logopedist:** Verantwoordelijk voor screening, slikonderzoek, het opstellen en uitvoeren van het behandelplan, en counseling [17](#page=17) [20](#page=20). * **Verpleegkundige:** Assisteert bij voeding, mondhygiëne en het opvolgen van adviezen [17](#page=17) [18](#page=18). * **Maatschappelijk werker:** Behandelt de financiële en sociale aspecten [17](#page=17). * **Ergotherapeut:** Gericht op het verbeteren van zelfredzaamheid en het adviseren over aangepaste zitmogelijkheden [17](#page=17) [19](#page=19). * **Kinesitherapeut:** Verbetert kracht en mobiliteit [17](#page=17). * **Diëtist:** Stelt maaltijden samen op basis van de indicaties van de logopedist wat betreft consistentie en voedingswaarde [17](#page=17). Het behandelplan moet regelmatig geëvalueerd en bijgestuurd worden door middel van teamoverleg [17](#page=17). ### 6.2 Doel van de behandeling De algemene behandeldoelen zijn: * Veilige hervatting of zo lang mogelijk behoud van orale voeding [17](#page=17). * Voldoende hydratatie en nutriënteninname waarborgen [17](#page=17). * Behoud van de levenskwaliteit van de patiënt, rekening houdend met zijn/haar wensen en de risico's [17](#page=17). ### 6.3 Behandelingsplan Een behandelplan omvat: * Analyse van de sterke en zwakke punten van de patiënt [18](#page=18). * Selectie van geschikte therapie- en compensatietechnieken [18](#page=18). * Voorlichting aan familie en omgeving [18](#page=18). * Aanpassingen in dieet, voedingsconsistentie, temperatuur, smaak en voedingswaarde [18](#page=18). * Elementen die bijdragen aan de levenskwaliteit [18](#page=18). ### 6.4 Basisprincipes van de behandeling Tijdens de behandeling zijn de volgende principes essentieel: * **Omgeving:** Een zo prikkelarm mogelijke omgeving om afleiding te vermijden [18](#page=18). * **Tijd:** Voldoende tijd voorzien voor maaltijden en patiënten niet dwingen sneller te eten [18](#page=18). * **Supervisie:** Stimuleren van zelfredzaamheid met adequate supervisie, ook bij patiënten met cognitieve of gedragsstoornissen. De logopedist geeft advies, de zorgkundige of familie voert de voeding uit [18](#page=18). * **Communicatie:** Patiënten mogen niet praten tijdens het eten om verslikken te voorkomen, tenzij verbale stimulatie noodzakelijk is [18](#page=18). * **Positionering:** Een rechte, zo normaal mogelijke houding (90° hoek) is cruciaal. Aanpassingen aan bed, stoel of rolstoel zijn nodig. Rechtop blijven zitten tot 30 minuten na de maaltijd is belangrijk om secundaire aspiratie te voorkomen [18](#page=18). * **Voedingsaanpassingen:** Aanpassingen in portiegrootte, temperatuur, smaak en consistentie. Zo normaal mogelijk voedingspatroon behouden [18](#page=18) [19](#page=19). * **Materiaal:** Gebruik van aangepast bestek kan zelfredzaamheid stimuleren [19](#page=19). * **Orale hygiëne:** Essentieel na elke maaltijd om pneumonie te voorkomen [19](#page=19). * **Medicatie:** Nagaan of medicatie geplet mag worden of interacties heeft met voeding [19](#page=19). * **Ongecontroleerde inname:** Bij patiënten met frontaal letsel kunnen maaltijden opgesplitst en gesuperviseerd worden [19](#page=19). #### Voorzorgen en tips bij verslikken * Zorg voor een goede neusademhaling voor de maaltijd [19](#page=19). * Vermijd praten tijdens het eten [19](#page=19). * Bij residu in de mond: vraag om meerdere keren te slikken. Indien dit niet lukt, kan de begeleider het manueel verwijderen [19](#page=19). * Bij het gevoel dat er iets blijft steken: schrapen en hoesten [19](#page=19). * Niet doorspoelen met drank [19](#page=19). * Bij verslikken: stevig laten hoesten. Pas een nieuwe portie aanbieden als de hoestreflex afneemt. Bij continue hoesten de maaltijd afbreken [19](#page=19). * Stoppen met voeding bij herhaald verslikken of ademhalingsproblemen [19](#page=19). #### Wat te doen bij stikken? * Probeer de voedselbrok met de hand te verwijderen [19](#page=19). * Krachtig slaan tussen de schouderbladen [19](#page=19). * Heimlich-manoeuvre toepassen [19](#page=19). * Bij ernstig verslikken een urgentieteam of arts waarschuwen [20](#page=20). ### 6.5 Logopedische behandeling van dysfagie De logopedist speelt een centrale rol in de behandeling door: * Aanbevelingen te doen voor behandeling [20](#page=20). * Het behandelingsplan op te stellen en bij te sturen [20](#page=20). * De behandeling zelf te geven en de vooruitgang te documenteren [20](#page=20). * Counseling te bieden aan patiënt en omgeving [20](#page=20). * Vorming te geven aan andere professionals en mantelzorgers [20](#page=20). #### Onderscheid directe en indirecte therapie * **Indirecte therapie:** Geen voedsel of drank. Gericht op het behouden/verbeteren van slikvaardigheid voor speeksel, met als doel orale voeding te introduceren. Oefeningen omvatten mondmotoriek, Shaker head tilt, en slikmanoeuvres (droog of met speeksel) [20](#page=20). * **Directe therapie:** Met voedsel of drank. Gericht op het verbeteren van orale voorbereiding, slikreflex en faryngeale fase [20](#page=20). #### Onderscheid compensatie en revalidatie * **Compensatietechnieken:** * Doel: Patiënt leren veilig slikken zonder de onderliggende fysiologie te veranderen. Symptomen verminderen en boluspassage controleren [20](#page=20). * Voorbeelden: Houdingsaanpassingen, wijziging van boluskarakteristieken (grootte, consistentie, temperatuur, smaak), sensorische stimulatie, en slikmanoeuvres [20](#page=20). * Toepassing: Meestal tijdelijk of wanneer revalidatie niet haalbaar is [20](#page=20). * **Revalidatietechnieken:** * Doel: Beschadigde structuren of functies heractiveren of verbeteren. De slikfysiologie wordt veranderd door spierkracht en uithouding te versterken [21](#page=21). * Voorbeelden: Mondmotorische oefeningen, tongkrachttraining, coördinatie- en adem-sliktraining [21](#page=21). * Toepassing: Na acuut letsel na compensatie; bij progressieve ziektebeelden eerst revalidatie [21](#page=21). #### Voorwaarden om te starten met slikbehandeling * Alertheid (minstens 15 minuten goed wakker) [21](#page=21). * Medische stabiliteit (geen koorts, niet snel vermoeid) [21](#page=21). * Adequate ademfunctie [21](#page=21). * Mogelijkheid tot correcte positionering [21](#page=21). * Voldoende taalbegrip/cognitieve vaardigheden om instructies te volgen [21](#page=21). * Motivatie van patiënt en familie [21](#page=21). ### 6.6 Compensatietechnieken Compensatietechnieken helpen patiënten om veiliger te slikken door aanpassingen te maken aan de slikprocedure. #### Houdingsaanpassingen/posturale strategieën * **Rechte houding:** Hoofd en romp in een hoek van 90° t.o.v. het onderlichaam. Bevordert veilig en efficiënt bolustransport, vermindert reflux en verbetert slikcontrole [21](#page=21). * **Hoofd in flexie (chin tuck):** Kin naar de borst. Verbetert luchtwegbescherming door aanpassing van de laryngeale elevatie en epiglottispositie. Effectief bij faryngeale dysfagie. Contra-indicaties omvatten vertraagde velumafsluiting en secundaire aspiratie vanuit de sinus piriformis [22](#page=22). * **Hoofd draaien:** Draai het hoofd naar de aangetaste zijde. Vernauwt de farynx aan die kant, waardoor de bolus naar de niet-aangetaste zijde gaat. Effectief bij unilaterale farynxdisfunctie en unilaterale stemplooiparese [22](#page=22). * **Hoofd kantelen:** Kantel het hoofd naar de niet-aangetaste zijde. Gebruikt zwaartekracht om de bolus naar de goed functionerende zijde te leiden. Effectief bij unilaterale orale en faryngeale zwakte [22](#page=22). * **Liggen op één zijde:** De goed functionerende zijde ligt naar beneden. Gebruikt zwaartekracht om de bolus naar de goede kant te geleiden. Werkt voornamelijk bij kleine bolussen [22](#page=22). * **Hoofd in extensie:** Hoofd maximaal naar achteren, kin omhoog. Faciliteert orofaryngeaal transport met zwaartekracht. Kan aspiratie verminderen bij orale carcinomen, maar kan ook aspiratie bevorderen bij faryngeale problemen [23](#page=23). #### Sensorische stimulatie * **Principe:** Activatie van receptoren in meerdere sensorische gebieden is cruciaal voor een veilig slikproces [23](#page=23). * **Soorten:** * **Tactiel – consistentie/viscositeit:** Verhoogde viscositeit leidt tot betere orale controle, langere transittijd en verhoogde laryngeale elevatie. Ing dikte dranken zijn nuttig [23](#page=23) [24](#page=24). * **Tactiel – bolusgrootte:** Kleinere bolussen verkleinen de kans op penetratie en aspiratie; grotere bolussen verhogen de sensorische input [24](#page=24). * **Thermisch:** Koude bolussen kunnen de slikreflex sneller initiëren [24](#page=24). * **Chemisch (smaak):** Zure bolussen kunnen de slikreflex versnellen en transporttijden verkorten [24](#page=24). * **Thermo-tactiel en chemisch:** Combinatie van druk, koude en zuur kan de faryngeale slikbeweging vervroegen. Koolzuurhoudende dranken kunnen penetratie en aspiratie verminderen [25](#page=25). #### Wijze van aanbieden * Aanbieden aan de goede zijde, centraal en posterieur op de tong [25](#page=25). * Lepeldruk om de slikact te bevorderen [25](#page=25). * Afwisselen met vloeibaar om residu te verwijderen, mits patiënt niet aspireert op vloeistof [25](#page=25). * Bolus langer vasthouden in de mond voor betere controle [25](#page=25). * Tempo vertragen en bolus per bolus eten/drinken [25](#page=25). * Manuele mondcontrole ter ondersteuning [25](#page=25). #### Slikmanoeuvres Deze manoeuvres hebben specifieke doelen en beïnvloeden aspecten van de orofaryngeale slikbeweging. Voorwaarden zijn dat de patiënt instructies kan opvolgen en dat de techniek gedurende de tijd automatisch wordt toegepast [25](#page=25). 1. **Naslikken (Double Deglutition):** Een tweede slikact om achtergebleven residu te verwijderen en aspiratie te verminderen [26](#page=26). 2. **Krachtig slikken (effortful/forceful/hard swallow):** Alle slikspieren met maximale kracht aanspannen. Verbetert de klaring van de mond en keel, en de druk tegen de keelwand. Kan de hyolaryngeale elevatie versnellen en de luchtwegprotectie verbeteren [26](#page=26). 3. **Supraglottisch slikmanoeuvre:** Bewust de adem stoppen tijdens het slikken om de luchtweg te beschermen. Adem vasthouden zorgt voor sluiting van de stembanden. Contra-indicaties: COPD, hartproblemen, cognitieve stoornissen [26](#page=26) [27](#page=27). 4. **Super-supraglottisch slikmanoeuvre:** Krachtig persen tijdens het vasthouden van de adem vóór en tijdens het slikken. Biedt nog meer luchtwegbescherming door sluiting van ware en valse stembanden. Contra-indicaties: gelijkaardig aan supraglottisch slikmanoeuvre [27](#page=27) [28](#page=28). 5. **Mendelsohn manoeuvre:** Het bewust vasthouden van de maximale opwaartse positie van de larynx en hyoïd bot gedurende enkele seconden. Verbetert de duur en amplitude van de UES-opening en luchtwegprotectie. Vereist oefening en therapeutische begeleiding [28](#page=28). #### Combinatie van compensatietechnieken * Combinaties zoals 'hoofd draaien' met 'chin-tuck' kunnen bijdragen aan optimale luchtwegbescherming en bolustransport naar de niet-aangetaste zijde [28](#page=28). * Combinaties van chin tuck en krachtig slikken, of hoofd in extensie met supraglottic swallow, kunnen worden toegepast afhankelijk van de specifieke problematiek [29](#page=29). ### 6.7 Revalidatietechnieken Revalidatietechnieken zijn gericht op het herstellen of verbeteren van de onderliggende spierkracht en functies, gebaseerd op principes van neurale en musculaire plasticiteit [29](#page=29). #### Verbeteren van spierkracht en -uithouding * **Tongkracht en -uithouding:** Cruciaal voor kauwen, bolusmanipulatie en transport. Training kan bestaan uit het genereren van maximale isometrische druk (MIP), uithoudingsoefeningen, snelheidstraining en nauwkeurigheid. Instrumenten zoals de Digital Swallowing Workstation® en IOPI worden gebruikt voor objectieve meting en feedback. Instrumentele tongkrachttraining toont positieve effecten op slikfunctie, inclusief vermindering van penetratie en aspiratie [30](#page=30) [31](#page=31). * **Lipkracht:** Verbetert hapfunctie, lipsluiting en slikfunctie. Indicaties zijn kwijlen, lekkage en onvoldoende lipsluiting. Instrumenten zoals IOPI en de Lip Force Meter worden gebruikt. Beperkte studies wijzen op positieve effecten op lipkracht en slikcapaciteit [31](#page=31). * **Kauwgetrouwen, wangtonus en velofaryngeale afsluiting:** Klassieke oraal motorische oefeningen worden gebruikt, maar de effectiviteit is minder gedocumenteerd [32](#page=32). * **Farynxcontractie:** Verbetert faryngeaal transport. De Masako-manoeuvre (tong-hold manoeuvre) kan de activiteit van de farynxconstrictor verhogen en faryngeaal residu verminderen. Andere manoeuvres zoals krachtig slikken en Mendelsohn-manoeuvre kunnen ook de farynxcontractie verbeteren [32](#page=32). * **Laryngeale elevatie en UES-opening:** Hoofdhefoefeningen (Shaker head-tilt exercises) trainen de suprahyoïdale spieren, wat leidt tot betere laryngeale elevatie en UES-opening. Dit is effectief gebleken bij zowel gezonde ouderen als dysfagie patiënten [32](#page=32) [33](#page=33). * **Hoestkracht:** Expiratory Muscle Strength Training (EMST) verbetert de maximale expiratoire druk (MEP) en hoestkracht. Dit kan leiden tot verbeterde slikfunctie, minder aspiratie, en training van andere spiergroepen die betrokken zijn bij slikken. Inspiratory Muscle Strength Training (IMST) verbetert de maximale inspiratoire druk (MIP) [33](#page=33). * **Stemplooisluiting:** Wordt verbeterd door supraglottic en super-supraglottic swallow, evenals klassieke stemoefeningen [34](#page=34). #### Verbeteren van coördinatie, bereik en snelheid van spiercontracties * **Beweeglijkheid en bereik:** TheraBite® is een instrument dat de beweeglijkheid en flexibiliteit van de kaakspieren en het kaakgewricht verbetert [34](#page=34). * **Coördinatie:** Het principe van specificiteit suggereert dat slikken trainen de coördinatie tijdens de slikact verbetert. Klassieke oraal motorische oefeningen en droog slikken/slikken van kleine bolussen worden toegepast [34](#page=34). #### Globale technieken * **MDTP (McNeill Dysphagia Therapy Program):** Een gestructureerd, oefengebaseerd framework voor slikrevalidatie dat gericht is op het verbeteren van kracht en coördinatie van de slikact door middel van herhaald slikken tegen weerstand met diverse consistenties. Het programma leidt tot verbetering van de slikfysiologie, functionele slikvaardigheid en zelfperceptie [34](#page=34) [35](#page=35). #### Andere technieken * **Neuromusculaire elektrische stimulatie (NMES):** Gericht op het verbeteren van spierkracht en uithouding [35](#page=35). * **Repetitieve Transcraniële Magnetische Stimulatie (rTMS):** Stimulatie van de niet-aangetaste hersenhemisfeer om slikfunctie te verbeteren [35](#page=35). De effectiviteit van sliktherapie is statistisch significant bewezen, hoewel er verschillen zijn in methodologie die generalisatie bemoeilijken [35](#page=35). ### 6.8 Alternatieve voedingswijzen Bij ernstige dysfagie en onvoldoende orale voeding zijn alternatieve voedingswijzen noodzakelijk. Redenen hiervoor zijn: onvoldoende alertheid, behoefte aan calorieën voor acuut medisch herstel, en risico op aanhoudende tracheale aspiratie [35](#page=35). * **Enterale voeding (sondevoeding):** * Rechtstreeks via een sonde in het maag-darmkanaal (neus, maag of jejunum) [35](#page=35). * **Nasogastrische sonde (NG-sonde):** Via de neus naar de maag. Gebruikt in acute situaties wanneer verbetering verwacht wordt. Geen contra-indicatie voor slikrevalidatie, maar beschermt niet tegen laryngeale aspiratie [36](#page=36). * **Percutane endoscopische gastrostomiesonde (PEG-sonde):** Rechtstreeks in de maag. Aangewezen bij langdurige sondevoeding (meer dan 3 weken), wanneer de naso-enterale route niet mogelijk is, of bij chronische dysfagie. Vereist een intacte maagfunctie [36](#page=36). * **Percutane endoscopische jejunostomie:** Rechtstreeks in het jejunum. Nodig wanneer de maagfunctie beperkt is. Vereist aangepaste voeding [36](#page=36). * De keuze van enterale voeding hangt af van de verwachte duur, aspiratierisico, maagfunctie, cognitieve status en technische aspecten [36](#page=36). * **Parenterale voeding:** * Toediening via de veneuze bloedsomloop. Gebruikt wanneer het maagdarmstelsel niet kan worden gebruikt (bv. bij gastroparese, obstructie) of voor kortstondig gebruik [36](#page=36). * **Perifere parenterale voeding (PPN):** Via perifere ader, meestal voor maximaal 7-10 dagen vanwege complicaties [36](#page=36). --- # Levenskwaliteit en patiëntgerapporteerde uitkomsten bij dysfagie Dit onderdeel bespreekt het belang van levenskwaliteit (Quality of Life - QoL) en hoe deze, met name in de context van dysfagie, wordt gemeten via patiëntgerapporteerde uitkomstmaten (Patient-Reported Outcome Measures - PROMs), inclusief generieke en ziekte-specifieke schalen [37](#page=37) [38](#page=38). ### 5.1 Conceptualisering van levenskwaliteit Levenskwaliteit is een breed en multidimensionaal concept dat de subjectieve perceptie van een individu over zijn of haar positie in het leven weerspiegelt, binnen de context van cultuur en waarden, en in relatie tot doelen, verwachtingen en zorgen [37](#page=37). #### 5.1.1 Begrippen binnen levenskwaliteit * **QoL (Quality of Life):** Een algemene indicatie van iemands welzijn [37](#page=37). * **HRQoL (Health-Related Quality of Life):** De QoL die specifiek beïnvloed wordt door de gezondheidstoestand, ziekte of medische conditie. Er is geen uniformiteit in definities, maar consensus bestaat over het multidimensionale karakter (fysieke, psychologische, sociale domeinen), de subjectieve basis, de omvatting van de huidige gezondheidssituatie en toekomstperspectieven, en het feit dat het niet beperkt is tot de ziekte zelf [37](#page=37). * **FHS (Functional Health Status):** Meet de vaardigheid van een individu om activiteiten uit te voeren in diverse domeinen (fysiek, sociaal, psychologisch) en de invloed van een ziekte op specifieke functionele aspecten. De focus ligt hierbij op het (verlies van) functioneren door de ziekte en/of behandeling en de effecten daarvan op het dagelijks leven [38](#page=38). #### 5.1.2 Belang voor dysfagie Dysfagie, vaak een chronische aandoening, heeft een aanzienlijke impact op zowel de gezondheid als het algemene welzijn van een patiënt. De evaluatie van dysfagie gaat verder dan enkel de fysiologie van het slikken; het omvat ook de sociale en psychologische gevolgen, die gemeten kunnen worden met behulp van HRQoL en FHS-instrumenten [38](#page=38). > **Tip:** Bij de evaluatie van dysfagie is het cruciaal om niet alleen te kijken naar de slikfunctie zelf, maar ook naar de bredere impact op de levenskwaliteit van de patiënt [38](#page=38). ### 5.2 Patiëntgerapporteerde uitkomstmaten (PROMs) PROMs zijn meetinstrumenten, veelal in de vorm van vragenlijsten of interviews, waarbij de patiënt zelf rapporteert over zijn of haar gezondheidstoestand zonder interpretatie door een clinicus. Het algemene doel van PROMs is het faciliteren van communicatie over de ziekte, het in kaart brengen van de impact van de ziekte op de HRQoL, het evalueren van therapie-uitkomsten en het ondersteunen van klinische besluitvorming [38](#page=38). #### 5.2.1 Typen PROMs * **Generieke schalen:** * Meten HRQoL binnen de gehele bevolking en over diverse ziektebeelden heen [38](#page=38). * Voordelen: Breed toepasbaar, maken vergelijking van resultaten tussen patiëntengroepen en behandelingen mogelijk [38](#page=38). * Nadelen: Minder gevoelig voor subtiele veranderingen bij specifieke ziekten [38](#page=38). * **Ziekte-specifieke schalen:** * Meten HRQoL specifiek bij patiënten met een bepaalde ziekte of aandoening (bv. kanker, diabetes, dysfagie) [38](#page=38). * Voordelen: Zeer gevoelig voor klinisch relevante veranderingen en symptomen gerelateerd aan die specifieke ziekte [38](#page=38). * Nadelen: Resultaten zijn niet direct vergelijkbaar met andere patiëntengroepen [38](#page=38). * **Batteries of scales / Domeinspecifieke schalen:** * Instrumenten die zich richten op één specifiek aspect of functioneel domein van HRQoL, ongeacht de ziekte [38](#page=38). * Voorbeelden: Vermoeidheid, pijn, slaap, mentale gezondheid [38](#page=38). * Gebruik: Vaak toegevoegd aan generieke of ziekte-specifieke schalen om een completer beeld te verkrijgen [38](#page=38). > **Example:** Een patiënt met dysfagie kan naast een algemene levenskwaliteitsvragenlijst ook een specifieke dysfagie-vragenlijst invullen om zowel de algemene impact op zijn welzijn als de specifieke slikgerelateerde klachten in kaart te brengen [38](#page=38). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Dysfagie | Een slikstoornis die gekenmerkt wordt door problemen met het transporteren van voedsel van de mond naar de maag, wat kan leiden tot complicaties zoals aspiratie, dehydratie en ondervoeding. | | Orale voorbereidende fase | De eerste fase van het slikproces waarbij voedsel in de mond wordt gemengd met speeksel om een voedselbolus te vormen die vervolgens op de tong wordt geplaatst. | | Orale transportfase | De fase waarin de voedselbolus door de tong naar achteren wordt geduwd in een golfbeweging, wat de slikreflex opwekt. | | Faryngeale fase | De fase waarin de luchtweg wordt afgesloten door de epiglottis en stembanden, terwijl de bovenste slokdarmsfincter opent om de voedselbolus door te laten naar de slokdarm. | | Oesofageale fase | De laatste fase waarin de voedselbolus via de slokdarm naar de maag wordt getransporteerd door middel van peristaltiek. | | Aspiratie | Het binnendringen van voedsel, vloeistof of maaginhoud in de luchtwegen, wat kan leiden tot longontsteking (pneumonie). | | Laryngeale penetratie | Het binnendringen van voedsel in de larynx (strottenhoofd) boven de stemplooien, zonder de luchtpijp te bereiken. | | Residu | Voedselresten die achterblijven in de mond of keel na een slikbeweging, wat kan leiden tot secundaire aspiratie. | | FEES (Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing) | Een instrumenteel slikonderzoek dat gebruikmaakt van een flexibele endoscoop om de faryngeale slikfase te visualiseren, met uitzondering van het moment van de 'white-out'. | | VFES (Video Fluoroscopic Evaluation of Swallowing) | Een dynamisch radiografisch onderzoek met röntgenstralen om de orale, faryngeale en cervicaal-oesofageale boluspassage in beeld te brengen en het effect van aanpassingen te evalueren. | | Compensatietechnieken | Strategieën die worden toegepast om de veiligheid van het slikken te verbeteren zonder de onderliggende fysiologie te veranderen, zoals houdingsaanpassingen of slikmanoeuvres. | | Revalidatietechnieken | Methoden gericht op het heractiveren of verbeteren van beschadigde structuren of functies om de slikfysiologie te veranderen, zoals spierkrachttraining of coördinatieoefeningen. | | HRQoL (Health-Related Quality of Life) | Gezondheidsgerelateerde levenskwaliteit, een subjectieve perceptie van welzijn beïnvloed door de gezondheidstoestand, fysieke, psychologische en sociale domeinen. | | Patient-reported outcome measures (PROMs) | Meetinstrumenten die directe rapportages van de patiënt gebruiken om de status van zijn/haar gezondheidstoestand te meten, zonder interpretatie door een clinicus. | | Enterale voeding | Voedsel en vloeistoffen die rechtstreeks via een sonde in het maag-darmkanaal worden toegediend, zoals via een nasogastrische sonde of PEG-sonde. | | Parenterale voeding | Toediening van voedingsstoffen via de veneuze bloedsomloop, gebruikt wanneer het maag-darmstelsel niet functioneert. |