S3 UE 4.8 IMRT et arcthérapie Dr K. KERAUDY (03 11 25).pdf

# Introduction aux techniques innovantes de radiothérapie Ce document présente un aperçu des technologies avancées en radiothérapie, en se concentrant sur la radiothérapie conformationnelle avec modulation d'intensité (RCMI), l'arcthérapie et la stéréotaxie, et en les comparant aux méthodes conventionnelles [1](#page=1) [2](#page=2). ### 1.1 Généralités #### 1.1.1 Définitions La RCMI, ou Radiothérapie Conformationnelle avec Modulation d'Intensité, est un terme qui se traduit en anglais par Intensity Modulation Radio Therapy (IMRT). Son principe fondamental repose sur la variation de la fluence, c'est-à-dire la distribution de la dose de rayonnement, au cours du traitement, tout en utilisant des faisceaux de rayonnement fixes [3](#page=3). L'arcthérapie est une forme de radiothérapie dynamique également caractérisée par une modulation d'intensité. Des termes comme RapidArc et VMAT (Volumetric Modulated Arc Therapy) sont utilisés pour la décrire. Contrairement à la RCMI, l'arcthérapie implique une variation simultanée de la fluence et du mouvement des faisceaux de rayonnement pendant le traitement [3](#page=3). Historiquement, la première approche de modulation des faisceaux de rayonnement impliquait l'utilisation de compensateurs et de filtres en coin. Le but de ces dispositifs était de "compenser" les variations de densité des tissus traversés afin de maintenir une homogénéité de la dose délivrée au volume cible [4](#page=4). #### 1.1.2 Positionnement des techniques innovantes par rapport aux autres techniques La RCMI représente une avancée significative par rapport aux techniques conventionnelles. Elle permet une meilleure adaptation de la distribution de dose aux contours anatomiques complexes des tumeurs, tout en épargnant davantage les tissus sains environnants [5](#page=5). > **Tip:** Comprendre la distinction entre RCMI (faisceaux fixes) et arcthérapie (faisceaux dynamiques) est crucial pour appréhender les différences en termes de complexité de planification et de durée de traitement. ### 1.2 La Radiothérapie Conformationnelle avec Modulation d'Intensité (RCMI) #### 1.2.1 Principe Le principe de la RCMI repose sur la capacité à moduler l'intensité du faisceau de rayonnement à travers un traitement. Cela signifie que la distribution de la dose n'est plus uniformément répartie dans le faisceau, mais peut être ajustée pour correspondre précisément à la forme de la tumeur. Les faisceaux de rayonnement utilisés sont fixes dans leur orientation pendant l'administration de chaque champ, mais l'intensité de chaque champ est calculée et délivrée de manière différenciée [3](#page=3). #### 1.2.2 Avantages et inconvénients Les avantages principaux de la RCMI incluent une meilleure conformalité de la dose à la cible, une réduction significative de la dose reçue par les organes à risque adjacents, et la possibilité de traiter des tumeurs complexes ou situées à proximité de structures radiosensibles. Cependant, les inconvénients peuvent résider dans une planification de traitement plus longue et complexe, ainsi que dans un temps de traitement potentiellement accru par rapport aux techniques plus simples [2](#page=2) [5](#page=5). #### 1.2.3 Les techniques en RCMI : statique ou dynamique La RCMI peut être mise en œuvre selon deux approches principales: statique ou dynamique [2](#page=2). * **RCMI statique:** Dans cette approche, l'intensité du faisceau est modulée pendant que le faisceau est appliqué de manière continue à partir d'une position fixe. Les volets du multi-leaf collimator (MLC) déplacent de manière prédéfinie pour sculpter la distribution de dose [2](#page=2). * **RCMI dynamique (ou arcthérapie/VMAT):** Comme mentionné précédemment, cette technique combine la modulation d'intensité avec le mouvement du bras de l'accélérateur, permettant ainsi une variation simultanée de la fluence et de la position du faisceau [3](#page=3). #### 1.2.4 La planification de traitement en RCMI La planification de traitement en RCMI est un processus complexe qui nécessite des outils informatiques avancés. Elle implique la création de multiples faisceaux d'irradiation, chacun avec une distribution d'intensité spécifique, afin d'atteindre l'objectif de dose sur la tumeur tout en minimisant l'irradiation des tissus sains [2](#page=2). ### 1.3 L’Arc Thérapie L'arcthérapie, également connue sous les noms de RapidArc ou VMAT, est une évolution de la RCMI. Elle se distingue par le fait que le mouvement du bras de l'accélérateur est synchronisé avec la modulation d'intensité du faisceau. Cela permet de délivrer la dose en un ou plusieurs arcs continus autour du patient, offrant une très grande rapidité d'administration et une excellente conformité de la dose [3](#page=3). ### 1.4 Bilan entre les techniques #### 1.4.1 Comparaison Radiothérapie Conformationnelle (RT Confo) et RCMI La radiothérapie conformationnelle conventionnelle utilise des faisceaux dont l'intensité est relativement homogène, la conformation de la dose étant principalement obtenue par la forme des champs d'irradiation et l'angle de ces champs. En revanche, la RCMI va au-delà en modulant l'intensité même au sein de chaque champ, permettant une couverture de dose plus précise de volumes complexes et une meilleure épargne des organes à risque. La RT Confo est plus simple à planifier et à délivrer que la RCMI [2](#page=2) [5](#page=5). #### 1.4.2 Comparaison RCMI statique et dynamique La RCMI statique implique des mouvements de collimation pendant que la source de rayonnement est immobile pour chaque champ. La RCMI dynamique (arcthérapie/VMAT) synchronise le mouvement du bras de l'accélérateur avec le mouvement des volets du MLC, ce qui peut réduire considérablement le temps de traitement et permettre une meilleure optimisation de la dose [2](#page=2) [3](#page=3). ### 1.5 Les appareils dédiés : Tomothérapie, Cyberknife… Certains appareils sont spécifiquement conçus pour les techniques avancées de radiothérapie. La tomothérapie combine un scanner CT et un accélérateur linéaire rotatif, permettant une imagerie de mise en place pré-traitement et une délivrance de dose par arcs hélicoïdaux. Le CyberKnife est un autre exemple, utilisant un bras robotisé pour délivrer des faisceaux de haute énergie avec une précision extrême et la capacité de suivre les mouvements de la cible en temps réel (radiothérapie adaptative) [5](#page=5). ### 1.6 La Stéréotaxie La stéréotaxie est une technique de radiothérapie qui vise à délivrer des doses élevées de rayonnement avec une très grande précision à une petite cible. Elle est souvent utilisée pour traiter des tumeurs cérébrales ou des petites lésions dans d'autres parties du corps. Cette précision est atteinte grâce à des systèmes de planification et de délivrance sophistiqués, souvent associés à des cadres stéréotaxiques ou à des systèmes de suivi de mouvement complexes [2](#page=2). --- # La radiothérapie conformationnelle avec modulation d'intensité (RCMI) La RCMI est une technique avancée de radiothérapie qui permet de délivrer des doses de radiation plus précises en modulant l'intensité du faisceau tout au long du traitement, offrant ainsi une meilleure épargne des tissus sains et une escalade de dose possible au volume cible [10](#page=10). ### 2.1 Le principe Contrairement à la radiothérapie conformationnelle classique qui utilise des faisceaux homogènes pour un dépôt de dose uniforme, la RCMI divise le faisceau en plusieurs fragments, chacun délivrant une dose différente. Cela permet de créer des distributions de doses très complexes, conformées autour des volumes à irradier et de ceux à épargner [10](#page=10). ### 2.2 Les avantages Les principaux avantages de la RCMI sont : * **Escalade de dose au volume cible**: Augmentation de la probabilité de contrôle tumoral, particulièrement pour les volumes qui ne peuvent pas recevoir une dose optimale avec la radiothérapie conventionnelle [12](#page=12). * **Doses optimisées aux volumes secondaires**: Meilleure épargne des organes à risque (OAR), conduisant à une diminution de la toxicité du traitement et de la probabilité de complications aux tissus sains [12](#page=12). * **Amélioration de la qualité du traitement**: Réduction du nombre de champs d'irradiation, minimisation des problèmes de jonctions de champs (sous-dosages ou surdosages), et remplacement définitif des compensateurs et filtres par la modulation d'intensité multi-lames (MLC) [12](#page=12). ### 2.3 Les inconvénients La RCMI présente également certains inconvénients : * Temps accru pour le contourage et la dosimétrie [13](#page=13). * Temps d'irradiation potentiellement plus long [13](#page=13). * Profils de dépôts de doses complexes nécessitant des mesures spécifiques pour chaque mise en traitement [13](#page=13). * Nécessité de contrôles qualité fréquents du MLC [13](#page=13). ### 2.4 Planification d'une RCMI La planification d'un traitement en RCMI suit une démarche plus complexe que celle de la radiothérapie conformationnelle. #### 2.4.1 Approche en radiothérapie conformationnelle La planification en radiothérapie conformationnelle comprend : 1. Positionnement et immobilisation du patient [14](#page=14). 2. Acquisition des données anatomiques par scanner [14](#page=14). 3. Contourage des volumes cibles et des organes à risque (OAR) [14](#page=14). 4. Mise en place des champs d'irradiation: définition de la forme, des angles, des filtres et des caches [14](#page=14). 5. Calcul 3D, éventuellement avec des histogrammes dose-volume (HDV) [14](#page=14). 6. Préparation du traitement et vérification (R&V), incluant imagerie portale, films et mesures in vivo [14](#page=14). #### 2.4.2 Approche en RCMI La planification en RCMI implique des étapes supplémentaires et plus détaillées : 1. Positionnement et immobilisation du patient [15](#page=15). 2. Acquisition des données anatomiques par scanner [15](#page=15). 3. Contourage de **tous** les volumes cibles et **tous** les OAR [15](#page=15). 4. Mise en place des champs d'irradiation: forme, angles, filtres, MLC, caches [15](#page=15). 5. **Définition des contraintes** pour les OAR, les volumes cibles, les doses maximales ($D_{max}$) et les HDV [15](#page=15). 6. **DOSIMÉTRIE INVERSE**: procédure complète de vérification de la dose [15](#page=15). 7. Préparation du traitement et vérification (R&V), incluant imagerie portale, films et mesures dosimétriques [15](#page=15). > **Tip:** La différence clé dans la planification RCMI réside dans l'importance du contourage exhaustif de tous les OAR et la définition précise des contraintes dosimétriques, qui servent de base à l'algorithme de dosimétrie inverse [15](#page=15). #### 2.4.3 Segmentation des volumes La segmentation des volumes en RCMI inclut : * Les volumes cibles tumoraux [35](#page=35). * Les organes à risque (OAR) [35](#page=35). * Les régions ganglionnaires [35](#page=35). #### 2.4.4 Choix des faisceaux Le choix des faisceaux pour un traitement RCMI est crucial et prend en compte plusieurs paramètres : * **Nombre de faisceaux**: Un nombre plus élevé de faisceaux (généralement entre 5 et 9) permet de lisser les distributions de doses, mais augmente le temps d'irradiation. Moins de 3 faisceaux peuvent être insuffisants pour une bonne conformation [36](#page=36). * **Énergie**: Sélectionnée en fonction du volume à traiter [36](#page=36). * **Angle de bras**: Il est recommandé d'éviter les faisceaux opposés (effet tunnel) et de visualiser le volume sous différents angles pour une meilleure couverture. Il faut également considérer l'atténuation par la table de traitement [36](#page=36). * **Collimateur**: Ajusté en fonction de la géométrie du volume cible [36](#page=36). ### 2.5 Les techniques en RCMI : statique et dynamique La RCMI peut être délivrée selon deux techniques principales : statique et dynamique. #### 2.5.1 Technique statique (Step and Shoot) Dans la technique statique, la fenêtre de traitement se déplace d'un bout à l'autre du champ. Chaque segment de mouvement des lames du MLC correspond à un nombre d'unités monitorées (UM) spécifique. Il n'y a pas d'irradiation pendant le mouvement des lames, et la fluence délivrée est une somme de champs statiques [16](#page=16). #### 2.5.2 Technique dynamique La technique dynamique permet aux lames du MLC de se déplacer à différentes vitesses pendant toute la durée de l'irradiation, sans interruption du faisceau. Cette méthode permet une modulation plus fine de la fluence [33](#page=33). --- # L'arc thérapie et son principe L'arc thérapie, également connue sous le nom de VMAT (Volumetric Modulated Arc Therapy) ou Rapid Arc, représente une évolution dynamique de la radiothérapie à modulation d'intensité (RCMI) classique, permettant une délivrance de dose plus rapide et plus conforme [39](#page=39). ### 3.1 Principe de fonctionnement Contrairement à la RCMI statique, l'arc thérapie implique des mouvements continus et simultanés du bras de l'accélérateur linéaire pendant l'irradiation. Ces mouvements comprennent [39](#page=39): * L'angle et la vitesse de rotation du bras [39](#page=39). * Le débit de dose délivré [39](#page=39). * La forme du champ, contrôlée par le mouvement des lames du collimateur multi-lames (MLC) [39](#page=39). Cette approche dynamique permet de délivrer la dose de rayonnement de manière volumétrique tout en modulant l'intensité et la forme du faisceau en temps réel. Les deux principales dénominations pour cette technique sont VMAT (souvent associée à Elekta) et Rapid Arc (souvent associée à Varian) [39](#page=39). ### 3.2 Étapes de planification et de contrôle qualité La planification en arc thérapie suit une approche similaire à celle de la RCMI classique, mais adaptée à la nature dynamique du traitement : * **Contourage des volumes cibles et des organes à risque (OAR)**: Cette étape est fondamentale pour définir les zones à traiter et celles à protéger [39](#page=39). * **Définition du nombre d'arcs**: Il est déterminé en fonction de la complexité de la distribution de dose requise et de la anatomie du patient [39](#page=39). * **Planification inverse**: L'algorithme de planification optimise les paramètres de délivrance (débit, mouvement des lames, vitesse de rotation) pour atteindre les objectifs dosimétriques définis [39](#page=39). * **Contrôle qualité strict avant mise en traitement**: Un contrôle rigoureux est indispensable pour garantir la sécurité et l'efficacité du traitement. Il inclut la vérification des mouvements du bras de l'accélérateur et des débits de dose [39](#page=39). ### 3.3 Avantages de l'arc thérapie L'arc thérapie présente plusieurs avantages significatifs par rapport à la RCMI statique : * **Délivrance plus rapide du traitement**: Le traitement est considérablement plus rapide qu'en RCMI classique, ce qui améliore le confort du patient et réduit les risques liés aux mouvements involontaires du patient pendant la séance [40](#page=40). * **Moins d'unités Monitor (UM)**: La délivrance de dose est généralement plus efficace, nécessitant moins d'UM pour administrer la dose prescrite [40](#page=40). * **Meilleure conformation de la dose**: Permet une meilleure adaptation de la dose au volume cible et une protection accrue des tissus sains environnants [40](#page=40). * **Optimisation interactive**: La planification peut souvent être affinée de manière interactive pour atteindre des objectifs dosimétriques plus précis [40](#page=40). > **Tip:** L'optimisation interactive est un avantage clé de l'arc thérapie, permettant aux physiciens médicaux d'ajuster les paramètres de planification en temps réel pour améliorer la qualité du plan de traitement. > **Tip:** La réduction du temps de traitement est cruciale pour les patients incapables de rester immobiles pendant de longues périodes, tels que les enfants ou les patients présentant des tremblements. --- # Comparaison des techniques et appareils dédiés Ce chapitre explore la comparaison dosimétrique entre la radiothérapie conformationnelle et la radiothérapie à modulation d'intensité (RCMI), et présente des appareils dédiés tels que la Tomothérapie et le CyberKnife, tout en abordant les spécificités de la stéréotaxie. ### 4.1 Comparaison de la dosimétrie en radiothérapie conformationnelle (RT confo) et en radiothérapie à modulation d'intensité (RCMI) La RCMI permet de moduler l'intensité du faisceau de radiation pour mieux épouser la forme de la cible tout en épargnant les tissus sains environnants, offrant ainsi une meilleure optimisation dosimétrique par rapport à la radiothérapie conformationnelle plus classique [43](#page=43) [44](#page=44) [45](#page=45) [46](#page=46). ### 5. Les appareils dédiés Plusieurs appareils ont été développés pour améliorer la précision et l'efficacité des traitements radiothérapiques, notamment dans le cadre de la RCMI et de la stéréotaxie. #### 5.1 Tomothérapie La tomothérapie utilise un faisceau fin de photons de 6 MV qui tourne autour du patient, de manière similaire à un scanner (TDM), pour créer une image tridimensionnelle. Ce système intègre un contrôle du positionnement en 3D par imagerie MVCT (Multi-View CT) [47](#page=47). #### 5.2 CyberKnife Le CyberKnife est équipé d'un accélérateur linéaire de 6 MV monté sur un bras robotisé offrant six degrés de liberté. Le patient est positionné sur une table également dotée de six degrés de liberté. La conformation du volume cible est obtenue grâce à une multitude de faisceaux [48](#page=48) [49](#page=49). #### 5.3 VERO L'appareil VERO comprend un accélérateur de 6 MV (débit de 500 cGy/min) monté sur un anneau. Il offre une précision sub-millimétrique de l'isocentre et combine la rotation de l'anneau et de la table pour le traitement. Il intègre également des systèmes d'imagerie tels que EPID, kV, fluoroscopie et CBCT [50](#page=50). ### 6. La stéréotaxie La stéréotaxie est une technique d'irradiation tumorale caractérisée par une dose par séance très élevée, ce qui lui confère un fort potentiel thérapeutique grâce à un excellent contrôle local. Cependant, elle exige une précision balistique et une précision de positionnement importantes afin de minimiser les toxicités aux tissus sains environnants [51](#page=51). > **Tip:** La nécessité d'une précision accrue en stéréotaxie implique l'utilisation d'imagerie 3D avancée, de moyens de contention robustes (comme le cadre stéréotaxique) et de techniques comme le gating respiratoire [51](#page=51). #### 6.1 Principales applications et localisations Les applications de la stéréotaxie incluent les localisations cérébrales, pulmonaires et hépatiques [51](#page=51). * **Intracrâniennes:** Malformations artério-veineuses (MAV), méningiomes, neurinomes (dose typique de 14 Gy), métastases (12 à 18 Gy) [52](#page=52). * **Extracrâniennes :** * **Pulmonaires:** Carcinomes bronchiques, métastases [52](#page=52). * **Rachidiennes:** Métastases médullaires ou paramédullaires [52](#page=52). * **Hépatiques:** Carcinomes, métastases [52](#page=52). #### 6.2 Immobilisation du patient L'immobilisation du patient est cruciale pour garantir la précision des traitements stéréotaxiques. * **Immobilisation externe:** Inclut des dispositifs invasifs comme le cadre stéréotaxique pour la radio-chirurgie cérébrale, ainsi que des masques [53](#page=53). * **Immobilisation interne:** Vise à limiter les mouvements respiratoires, par exemple à l'aide d'un système de compression diaphragmatique [53](#page=53). #### 6.3 Repérage anatomique Le repérage anatomique précis des volumes cibles et des organes à risques est une étape clé en stéréotaxie. * **Scanner 3D:** Permet la segmentation des volumes cibles et des organes à risques [54](#page=54). * **Scanner 4D:** Fournit des informations sur la déformation anatomique du patient au cours du cycle respiratoire. La stratégie de traitement la plus courante en stéréotaxie extracrânienne consiste à irradier la tumeur tout au long de son excursion respiratoire, le volume tumoral en mouvement étant directement appelé ITV (Internal Target Volume). L'imagerie 4D peut présenter les coupes coronales reconstituées sur dix phases réparties équitablement sur la période respiratoire, illustrant le mouvement de la tumeur [54](#page=54) [55](#page=55). > **Example:** L'ITV en stéréotaxie extracrânienne est le volume englobant toutes les positions de la tumeur au cours du cycle respiratoire, tel qu'acquis par imagerie TDM 4D [54](#page=54) [60](#page=60). * **Imagerie multimodale:** L'utilisation de l'IRM, de la TEP, et d'autres modalités peut enrichir l'information anatomique [54](#page=54). #### 6.4 Planification dosimétrique La planification dosimétrique en stéréotaxie est conçue pour délivrer une dose élevée à la cible tout en respectant les contraintes des tissus sains. * **Exemples de plans de traitement :** * Un plan de traitement peut être constitué de 12 faisceaux de photons de 6 MV coplanaires, conformés au PTV (Planning Target Volume), avec une isodose de prescription de 48 Gy [56](#page=56). * Pour une séance unique de stéréotaxie crânienne, le plan peut comporter cinq arcs dynamiques (bras et lames), avec une isodose de prescription de 17,5 Gy [57](#page=57). * Pour une métastase du conduit auditif droit, une dose de 14 Gy peut être prescrite sur l'isodose 85% en une seule fraction, avec une dose maximale à ne pas dépasser sur le tronc cérébral de 12 Gy [58](#page=58). * L'arcthérapie dynamique peut impliquer cinq arcs en 6 MV, également pondérés [59](#page=59). > **Tip:** En stéréotaxie extracrânienne, un schéma fréquent est de 60 Gy délivrés en 4 fractions de 15 Gy, avec deux séances par semaine [60](#page=60). #### 6.5 Contrôle du positionnement Le contrôle du positionnement du patient et de la tumeur est essentiel pour la réussite des traitements stéréotaxiques. Il s'effectue souvent par recalage des images acquises (ex: CBCT) par rapport aux images de référence (ex: TDM) ou à des radiographies dérivées du plan de traitement (DRR) à l'aide de repères fiduciaires [61](#page=61). > **Example:** La comparaison entre une image de scanner de référence et une acquisition Cone Beam CT (CBCT) permet d'évaluer et de corriger le repositionnement de la tumeur avant la délivrance de la dose [61](#page=61). --- ## Erreurs courantes à éviter - Révisez tous les sujets en profondeur avant les examens - Portez attention aux formules et définitions clés - Pratiquez avec les exemples fournis dans chaque section - Ne mémorisez pas sans comprendre les concepts sous-jacents

| Term | Definition | |------|------------| | Radiothérapie Conformationnelle avec Modulation d’Intensité (RCMI) | Technique de radiothérapie qui permet de moduler l'intensité du faisceau le long de la surface à traiter, en divisant le faisceau en plusieurs fragments délivrant des doses différentes pour conformer la distribution de dose autour des volumes à irradier ou épargner. | | Ar thérapie | Technique de radiothérapie dynamique avec modulation d’intensité où la fluence du faisceau et le mouvement des faisceaux varient pendant le traitement. Connue également sous les noms de RapidArc ou VMAT (Volumetric Modulated Arc Therapy). | | Fluence | Mesure de la quantité de rayonnement qui traverse une unité de surface. En radiothérapie, elle détermine la dose délivrée. | | Organes à Risques (OAR) | Structures anatomiques normales situées à proximité du volume cible qui sont sensibles à la dose de radiation et dont la préservation est cruciale pour minimiser la toxicité du traitement. | | Multi Leaf Collimator (MLC) | Dispositif composé de lames mobiles qui façonnent le faisceau de radiation pour épouser la forme du volume cible, remplaçant les compensateurs et filtres traditionnels dans certaines techniques de radiothérapie avancée. | | Unités Moniteur (UM) | Unité de mesure utilisée pour quantifier la quantité de rayonnement délivrée par le faisculaire de l'accélérateur linéaire. | | Stéréotaxie | Technique d'irradiation tumorale avec une dose par séance très élevée, nécessitant une précision balistique et de positionnement très importante pour maximiser le contrôle tumoral et minimiser les toxicités aux tissus sains. | | Tomothérapie | Appareil de radiothérapie qui combine les fonctions d'un scanner (TDM) pour le guidage par imagerie et d'un accélérateur linéaire délivrant un faisceau fin en éventail qui tourne autour du patient. | | Cyberknife | Système robotisé de radiothérapie qui utilise un accélérateur linéaire monté sur un bras robotisé pour délivrer un traitement avec une grande liberté de mouvement et un grand nombre de faisceaux. | | Dosimétrie Inverse | Méthode de planification de traitement en radiothérapie où les contraintes de dose pour les organes à risques et les volumes cibles sont définies, et le système calcule les paramètres du faisceau (intensité, forme) pour satisfaire ces contraintes. | | Volume Cible Interne (ITV) | Volume qui englobe le mouvement d'une cible tumorale au cours du cycle respiratoire, déterminé par l'acquisition d'images 4D. | | RapidArc / VMAT | Désignations commerciales pour la technologie d'arc thérapie, permettant la délivrance de la radiothérapie par un ou plusieurs arcs continus pendant que l'angle, la vitesse de rotation du bras, le débit de dose et la forme du champ évoluent. | | Cones beam CT (CBCT) | Technique d'imagerie par tomodensitométrie volumique qui utilise un faisceau en cône pour acquérir des images du patient avant le traitement, permettant un contrôle précis du positionnement. |