Pneumo HC Respiratoire infecties 2 2025.pdf

# Pneumonie: definities, epidemiologie en risicofactoren Dit onderwerp omvat de verschillende definities van pneumonie, met name community-acquired pneumonia (CAP) en hospital-acquired pneumonia (HAP), de epidemiologische kenmerken ervan en de factoren die het risico op het ontwikkelen van deze aandoeningen verhogen. ### 1.1 Definities van pneumonie Pneumonie wordt gedefinieerd als een infectie van het longparenchym en/of de respiratoire bronchiolen. Er wordt onderscheid gemaakt tussen verschillende typen pneumonie, voornamelijk op basis van de plaats van verwerving [7](#page=7): * **Community-acquired pneumonia (CAP)**: Dit is pneumonie die buiten het ziekenhuis wordt opgelopen. Historisch werd dit ook wel aangeduid als HCAP (healthcare-associated pneumonia), maar deze term is inmiddels grotendeels verlaten [7](#page=7). * **Hospital-acquired pneumonia (HAP)**: Dit is pneumonie die in het ziekenhuis wordt opgelopen, ook wel nosocomiale pneumonie genoemd [7](#page=7). * **Ventilator-associated pneumonia (VAP)**: Dit is een specifieke vorm van HAP die optreedt bij patiënten die mechanisch worden beademd [7](#page=7). ### 1.2 Epidemiologie van pneumonie Pneumonie is een veelvoorkomende infectieziekte met aanzienlijke morbiditeit en mortaliteit. De incidentie van CAP wordt geschat op 4,7 per 1000 personen per jaar in de leeftijd van 15-79 jaar, en ongeveer 1 op de 1000 patiënten wordt jaarlijks gehospitaliseerd vanwege pneumonie. De mortaliteit varieert tussen 6,7% en 18%. In vergelijking met andere infectieziekten is de mortaliteit van pneumonie ongeveer 10 keer hoger. Bij patiënten tussen 5 en 49 jaar is pneumonie 4 keer zo dodelijk als astma. In België worden jaarlijks ongeveer 2000 sterfgevallen aan pneumonie geregistreerd. Een microbiologische diagnose kan in 55% tot 80% van de gevallen worden gesteld [8](#page=8). #### 1.2.1 Belangrijkste verwekkers van CAP Streptococcus pneumoniae is de meest frequente verwekker van CAP, verantwoordelijk voor 30% tot 50% van de gevallen. Andere veelvoorkomende verwekkers zijn [8](#page=8): * Streptococcus pneumoniae: 20-60% [15](#page=15). * Haemophilus influenzae: 3-10% [15](#page=15). * Moraxella catarrhalis: 1-3% [15](#page=15). * Chlamydophila pneumoniae: 5-17% [15](#page=15). * Mycoplasma pneumoniae [15](#page=15). * Legionella spp.: 2-8% [15](#page=15). * Staphylococcus aureus: 3-5% [15](#page=15). * Respiratoire virussen: 2-15% [15](#page=15). In 30% tot 60% van de gevallen blijft de oorzaak van CAP onbekend. Het is opmerkelijk dat bijna 20% van de patiënten met bewezen bacteriële CAP ook gecoïnfecteerd is met een respiratoir virus [15](#page=15) [16](#page=16). #### 1.2.2 Gram-negatieve kiemen als verwekkers Gram-negatieve kiemen zoals Haemophilus influenzae en Moraxella catarrhalis komen met name voor bij patiënten met onderliggend longlijden, zoals COPD, en bij oudere patiënten. Pseudomonas aeruginosa en andere gram-negatieven zijn belangrijke verwekkers bij patiënten met structurele longaandoeningen zoals bronchiëctasieën of cystische fibrose, waar kolonisatie met deze kiemen vaak voorkomt. Deze kiemen zijn tevens belangrijke verwekkers bij nosocomiale en 'healthcare-associated' pneumonie [19](#page=19). ### 1.3 Risicofactoren voor pneumonie Verschillende factoren kunnen het risico op het ontwikkelen van pneumonie verhogen. Deze risicofactoren kunnen worden onderverdeeld op basis van het type pneumonie of de specifieke verwekker. #### 1.3.1 Algemene risicofactoren * **Leeftijd**: De incidentie van CAP is leeftijdsafhankelijk. Ouderen lopen een verhoogd risico [9](#page=9). * **Onderliggend longlijden**: Aandoeningen zoals COPD zijn significante risicofactoren [26](#page=26). * **Verzwakt immuunsysteem**: Dit kan door diverse oorzaken komen, waaronder ziekte of medicatiegebruik. * **Roken**: Roken is een belangrijke risicofactor voor kolonisatie [58](#page=58). * **Ethylisme (alcoholmisbruik)**: Alcohol misbruik verhoogt het risico op pneumonie, met name door S. pneumoniae en S. aureus [26](#page=26). * **Influenza**: Een griepinfectie kan het risico op pneumonie aanzienlijk verhogen [26](#page=26). * **Overige comorbiditeiten**: Zoals hart- en vaatziekten, nierfalen, diabetes, en ondervoeding [20](#page=20) [58](#page=58). * **Verblijf in een zorginstelling**: Dit verhoogt het risico op infectie met gram-negatieve verwekkers [20](#page=20). * **Recent antibioticagebruik**: Dit kan leiden tot de selectie van resistente kiemen, met name bij HAP [56](#page=56). * **Chirurgie**: Postoperatieve pneumonie komt frequent voor, met incidenties variërend van 18% tot 50% na chirurgie [56](#page=56). #### 1.3.2 Risicofactoren voor specifieke verwekkers * **Gram-negatieve verwekkers**: Risicofactoren zijn onder andere verblijf in een rusthuis, cardiopulmonaire aandoeningen, multiple comorbiditeiten en recent gebruik van antibiotica [20](#page=20). * **Pseudomonas aeruginosa**: Risicofactoren omvatten structurele longafwijkingen, gebruik van steroïden, ondervoeding en breedspectrum antibiotica gedurende meer dan zeven dagen in de voorbije maand [20](#page=20). #### 1.3.3 Risicofactoren voor Hospital-Acquired Pneumonia (HAP) Patiënten die in het ziekenhuis worden opgenomen, lopen een verhoogd risico op HAP door diverse factoren: * **Doorbroken barrières en verzwakt immuunsysteem**: Dit is een gevolg van de ziekenhuisomgeving en mogelijke medische interventies [53](#page=53). * **Antibiotica selectiedruk**: Langdurig antibioticagebruik in het ziekenhuis kan leiden tot surinfectie met geselecteerde resistente bacteriën [56](#page=56). * **Heelkunde**: Zoals reeds vermeld, is postoperatieve pneumonie een veelvoorkomende complicatie. Het risico hierop is nog hoger bij obesitas, hoge leeftijd, ernstige pathologie en immuunsuppressie [56](#page=56). * **Ventilatiebehoefte**: Patiënten met COPD die ventilatie nodig hebben, lopen een verhoogd risico [56](#page=56). #### 1.3.4 Risicofactoren voor kolonisatie Kolonisatie met pathogenen is een voorstadium van infectie. Risicofactoren voor kolonisatie zijn onder andere: * Hoge leeftijd [58](#page=58). * Roken [58](#page=58). * Gebruik van antacida [58](#page=58). * Antibioticagebruik [58](#page=58). * Nierfalen, diabetes, malnutritie [58](#page=58). * Voorafbestaand longlijden [58](#page=58). * Heelkunde [58](#page=58). * Intubatie/ventilatie, wat kan leiden tot VAP [58](#page=58). > **Tip:** Het onderscheid tussen CAP en HAP is cruciaal omdat de verwekkers en de behandelingsstrategieën significant kunnen verschillen. HAP wordt vaker veroorzaakt door gram-negatieve bacteriën en resistente pathogenen, terwijl CAP vaker wordt veroorzaakt door *Streptococcus pneumoniae* en virussen. > **Voorbeeld:** Een 85-jarige patiënt met COPD die na een operatie gedurende een week op de intensive care aan de beademing ligt en antibiotica krijgt, heeft een zeer hoog risico op het ontwikkelen van een HAP veroorzaakt door resistente gram-negatieve bacteriën. Dit contrasteert met een 40-jarige gezonde persoon die thuis plotseling hoge koorts en hoesten ontwikkelt, waarbij de meest waarschijnlijke oorzaak van CAP *Streptococcus pneumoniae* is. --- # Diagnostiek en klinische presentatie van pneumonie Dit gedeelte behandelt de klinische symptomen, radiologische bevindingen en laboratoriumonderzoeken die essentieel zijn voor de diagnose van pneumonie, met een focus op het onderscheid tussen typische en atypische presentaties [12](#page=12) [23](#page=23). ### 2.1 Klinische presentatie van pneumonie De klinische presentatie van pneumonie kan variëren, maar typische symptomen omvatten koorts (meestal >38°C), hoest (mogelijk met sputum of hemoptoe), pleurale prikkeling en pijn, dyspnoe, en algehele malaise en moeheid [12](#page=12). #### 2.1.1 Atypische presentatie Een belangrijke overweging is de atypische presentatie, die vaker voorkomt bij geriatrische patiënten. Deze presentatie kan zich insidieus ontwikkelen met weinig koorts en soms enkel verwardheid [12](#page=12) [23](#page=23). > **Tip:** Let bij ouderen extra goed op subtiele symptomen zoals verwardheid, aangezien klassieke koorts en hoest kunnen ontbreken. > **Tip:** Het onderscheid tussen typische (bacteriële) en atypische pneumonie is cruciaal voor de diagnostiek en behandeling [23](#page=23) [24](#page=24). #### 2.1.2 Symptomenvergelijking: Typisch vs. Atypisch | Afwijking | Bacterieel (Typisch) | Atypisch | | :---------------------- | :---------------------------------------- | :------------------------------------------- | | Begin | Acuut | Sluipend | | Koorts | Hoog | Matig | | Rillingen | Aanwezig | Afwezig | | Rhinitis/Keelpijn | Soms aanwezig | Vaker aanwezig | | Hoest | Productief | Droog | | Sputum | Purulent | Weinig tot geen sputa | | Pleurale pijn | Aanwezig | Afwezig | | Ademhalingsinhibitie | Aanwezig | Afwezig | | Malaise, hoofdpijn | Aanwezig | Vaker aanwezig | | Respiratoire insufficiëntie | Kan optreden | Kan optreden | | Cyanose | Kan optreden | Kan optreden | | Verwardheid | Minder frequent, behalve bij ouderen | Vaker aanwezig, vooral bij Legionella | #### 2.1.3 Klinische bevindingen: Typisch vs. Atypisch | Afwijking | Bacterieel (Typisch) | Atypisch | | :------------- | :------------------------------------------------------ | :------------------------------------------ | | Auscultatie | Crepitaties, gedempt ademgeruis, verscherpte stemfremitus | Minder specifieke afwijkingen, soms droge rhonchi | | Percussie | Demping boven infiltratie | Normaal of lichte demping | Bij een atypische presentatie kan er sprake zijn van respiratoire insufficiëntie, cyanose, en verwardheid [24](#page=24). ### 2.2 Radiologische afwijkingen Radiologische bevindingen spelen een sleutelrol in de diagnostiek van pneumonie. Deze kunnen variëren van focale infiltraten tot diffuse of interstitiële beelden [13](#page=13). * **Focale infiltraten**: Kunnen lobair of segmentair zijn [13](#page=13). * **Verspreide infiltraten**: Kenmerkend voor sommige atypische pneumonieën [13](#page=13) [14](#page=14). * **Interstitiële infiltraten**: Vaak gezien bij virale of atypische bacteriële pneumonieën. * **Pleuravocht**: Kan aanwezig zijn en soms de klinische presentatie vertonen [13](#page=13). > **Tip:** Radiologische bevindingen kunnen soms achterlopen op de klinische symptomen [13](#page=13). ### 2.3 Laboratoriumonderzoeken en aanvullende diagnostiek Aanvullende diagnostiek is cruciaal om de diagnose te bevestigen, de verwekker te identificeren en de ernst van de pneumonie te beoordelen [27](#page=27). #### 2.3.1 Algemene laboratoriumonderzoeken * **Bloedafname bij gehospitaliseerden**: * WBC-differentiatie, sedimentatie en CRP: ter beoordeling van de ontsteking [27](#page=27). * Elektrolyten, lever- en nierfunctie: ter beoordeling van orgaanbetrokkenheid en algemene conditie [27](#page=27). * 2 koppels hemoculturen: essentieel voor het detecteren van bacteriëmie [27](#page=27). * Géén plaats voor serologie in de routinediagnostiek van CAP [27](#page=27). * **Sputumonderzoek**: * Gramkleuring: kan veel neutrofielen tonen, maar bij Legionella weinig tot geen micro-organismen [22](#page=22). * Sputumkweek: is een standaardonderzoek. Bij typische bacteriële pneumonie wordt vaak bacteriële groei waargenomen, eventueel met mondflora. Bij atypische pneumonie is de groei vaak afwezig [25](#page=25) [27](#page=27). #### 2.3.2 Specifieke diagnostiek voor atypische verwekkers * **Legionella**: Specifieke diagnostische clues omvatten gastro-intestinale symptomen (diarree), neurologische symptomen (verwardheid), hoge koorts (>39°C), falen onder bèta-lactamantibiotica, lymfopenie, hyponatriëmie (<130 mEq/L), leverfunctiestoornissen en hematurie [22](#page=22). * **Antigentesten op urine**: Beschikbaar voor pneumokokken en Legionella (enkel serotype 1) [27](#page=27). * **PCR**: Nasofaryngeale wissers met snelle PCR voor SARS-CoV-2, Influenza en RSV, evenals multiplex PCR voor een breed scala aan respiratoire pathogenen, inclusief atypische verwekkers, zijn waardevol [27](#page=27). #### 2.3.3 Andere aanvullende onderzoeken * **Arterieel bloedgas**: Geïndiceerd bij een zuurstofsaturatie (SpO2) <94% [27](#page=27). * **Bronchoscopie met broncho-alveolaire lavage (BAL)**: Wordt uitzonderlijk ingezet bij complexe gevallen [27](#page=27). #### 2.3.4 Scoresysteem: CURB-65 Het CURB-65 scoresysteem helpt bij het inschatten van de ernst van een community-acquired pneumonie (CAP) en de noodzaak tot hospitalisatie [31](#page=31). * **C** - Confusion (verwardheid, somnolentie) [31](#page=31). * **U** - Uremia (uremie >40 mg/dL) [31](#page=31). * **R** - Respiratory Rate (ademhalingsfrequentie >30/min) [31](#page=31). * **B** - Blood pressure (systolische bloeddruk <90 mmHg of diastolische bloeddruk <60 mmHg) [31](#page=31). * **65** - Leeftijd boven 65 jaar [31](#page=31). > **Tip:** Een hogere CURB-65 score correleert met een hogere mortaliteit en een grotere kans op noodzakelijke ziekenhuisopname. --- # Behandeling van community-acquired pneumonia (CAP) De behandeling van community-acquired pneumonia (CAP) omvat richtlijnen voor ziekenhuisopname, risicobeoordeling met scoresystemen zoals CURB-65, en de empirische en gerichte antibiotische therapieën, afhankelijk van de ernst en risicocategorie van de patiënt [35](#page=35). ### 3.1 Indicaties voor ziekenhuisopname en risicostratificatie Klinische symptomen die wijzen op ernstige pneumonie, zoals een toxisch aspect, hypoxemie, tachypneu (>25-30/min), hypotensie (<90/60 mmHg), tachycardie (>125/min), veranderde mentale status, cyanose, hoge koorts (>40°C) of hypothermie (<35°C), immuungedeprimeerden, patiënten met een hoog risico op resistentie (recente antibiotica- of ziekenhuisopname), moeilijkheden met het innemen van antibiotica, extreme leeftijden, en ongepaste leukopenie, kunnen leiden tot ziekenhuisopname [29](#page=29). Factoren die wijzen op een ongunstige prognose bij CAP omvatten klinische aspecten zoals mannelijk geslacht, hypothermie (<37° C), systolische hypotensie (<100 mmHg), en tachypnoe (>30/min). Laboratoriumparameters zoals bacteriëmie en leukopenie, radiologische bevindingen zoals multilobaire infiltraten, en comorbiditeiten zoals diabetes, maligniteit, en neurologische ziekten dragen eveneens bij aan een slechtere prognose [30](#page=30). #### 3.1.1 Scoresystemen voor risicobeoordeling Het CURB-65 scoresysteem wordt gebruikt om de ernst van CAP te beoordelen en de noodzaak tot hospitalisatie te bepalen. De componenten van CURB-65 zijn [31](#page=31): * **C**onfusion (verwardheid, somnolentie) [31](#page=31). * **U**remia (ureum >40 mg/dL) [31](#page=31). * **R**espiratory Rate (ademhalingsfrequentie >30/min) [31](#page=31). * **B**lood Pressure (systolische bloeddruk <90 mmHg of diastolische bloeddruk <60 mmHg) [31](#page=31). * **65** (leeftijd boven 65 jaar) [31](#page=31). #### 3.1.2 Praktische indeling van CAP Op basis van risicofactoren voor resistentere etiologie en slechtere uitkomsten wordt CAP ingedeeld in vier categorieën [35](#page=35): * **CAP I/II:** ambulante behandeling mogelijk [32](#page=32). * **CAP I:** geen comorbiditeit, leeftijd ≤65 jaar [32](#page=32). * **CAP II:** comorbiditeit of leeftijd >65 jaar [32](#page=32). * **CAP III:** noodzaakt tot hospitalisatie [32](#page=32). * **CAP IV:** noodzaakt tot opname op intensieve zorg [32](#page=32). ### 3.2 Empirische en gerichte antibiotische therapie De empirische keuze van antibiotica dient steeds actief te zijn tegen *Streptococcus pneumoniae*. De belangrijkste verwekkers van CAP zijn onder meer *Streptococcus pneumoniae*, *Haemophilus influenzae*, *Moraxella catarrhalis*, *Mycoplasma pneumoniae*, en *Chlamydiophila pneumoniae*. Er wordt geen onderscheid gemaakt tussen 'typische' en 'atypische' pneumonie wat betreft de empirische behandeling, maar het begrip 'atypische verwekkers' blijft relevant. De duur van de antibioticabehandeling is doorgaans 5 dagen, mits de patiënt >48 uur klinisch stabiel is (koortsvrij) op dag 5 [35](#page=35) [36](#page=36). #### 3.2.1 Bèta-lactamantibiotica Bèta-lactamantibiotica vormen de 'hoeksteen' van de empirische therapie voor respiratoire infecties [37](#page=37). * **Amoxicilline** wordt gebruikt bij CAP I. Het heeft zeer goede activiteit tegen *S. pneumoniae*, een goede orale resorptie, en een smal spectrum. De dosering is amoxicilline 1 gram 3 maal daags oraal gedurende 5 dagen [37](#page=37) [41](#page=41). * **Amoxicilline-clavulaanzuur** wordt ingezet bij CAP II, vooral bij een hogere kans op bèta-lactamase/penicillinase producerende bacteriën zoals *H. influenzae* en *M. catarrhalis*, of bij comorbiditeiten zoals COPD, hartfalen, chronische nierinsufficiëntie, of leeftijd >65 jaar. De dosering is 1000 mg amoxicilline + 125 mg clavulaanzuur 3 maal daags oraal gedurende 5 dagen wat praktisch neerkomt op (amoxicilline 500 mg 3 dd PO plus amoxicilline/clavulaanzuur 500/125 mg) 3 maal daags oraal gedurende 5 dagen. Bij CAP III kan amoxicilline-clavulaanzuur 1 gram 4 maal daags intraveneus gedurende 5 dagen worden gegeven, met een switch naar orale toediening na 48 uur. Voor CAP IV is amoxicilline-clavulaanzuur 1 gram 4 maal daags intraveneus gedurende 5-7 dagen de eerste keuze [37](#page=37) [42](#page=42) [43](#page=43) [44](#page=44). > **Tip:** Bèta-lactamantibiotica hebben een 'blinde vlek' voor atypische bacteriën [37](#page=37). #### 3.2.2 Macroliden Macroliden worden niet als empirische monotherapie gebruikt bij CAP, maar kunnen worden geassocieerd met een bèta-lactam om atypische kiemen in te dekken [38](#page=38). * Ze worden toegevoegd indien er geen verbetering is na 48-72 uur bèta-lactamantibiotica bij CAP I-II-III [38](#page=38). * Bij CAP IV en sommige ernstige gevallen van CAP III wordt combinatie therapièe vanaf het begin overwogen [38](#page=38). * De dosering van azithromycine is 500 mg 1 maal daags oraal gedurende 3 dagen [38](#page=38) [41](#page=41) [42](#page=42) [43](#page=43). * Clarithromycine kan bij CAP III intraveneus worden toegediend in een dosering van 500 mg 2 maal daags gedurende 5 dagen. Bij CAP IV is clarithromycine 500 mg 2 maal daags intraveneus gedurende 5 dagen een optie [43](#page=43) [44](#page=44). > **Tip:** De toevoeging van macroliden bij ernstige pneumonie kan ook nuttig zijn vanwege hun anti-inflammatoire werking [44](#page=44). #### 3.2.3 Fluorquinolones Fluorquinolones hebben een zeer breed spectrum, met name naar Gram-negatieven. Ze worden beschouwd als gereserveerde en kostbare antibiotica vanwege potentiële ecologische druk en andere indicaties (bv. TBC) [39](#page=39) [40](#page=40). * **Moxifloxacine** is het meest geschikt als empirische therapie voor *S. pneumoniae*. De minimale remmende concentratie (MIC) van levofloxacine voor *S. pneumoniae* ligt vrij hoog, waardoor het niet langer aanbevolen wordt als monotherapie [39](#page=39) [40](#page=40). * Ze vormen een alternatief voor bèta-lactam bij IgE-gemedieerde penicilline-allergie [39](#page=39) [40](#page=40). * Bij ernstige pneumonie met respiratoir falen (bv. *Legionella*) kan een fluorquinolone worden toegevoegd aan een bèta-lactam als alternatief voor een macrolide [39](#page=39) [40](#page=40). * De dosering van moxifloxacine is 400 mg 1 maal daags oraal gedurende 5 dagen. Voor CAP IV kan moxifloxacine 400 mg 1 maal daags intraveneus gedurende 5 dagen worden gegeven. Levofloxacine 500 mg 2 maal daags intraveneus gedurende 5 dagen is eveneens een optie bij CAP IV [39](#page=39) [41](#page=41) [42](#page=42) [43](#page=43) [44](#page=44). #### 3.2.4 Specifieke behandelprotocollen per categorie * **CAP I:** * Kiemen: *S. pneumoniae*, *M. pneumoniae*, *C. pneumoniae*, virussen [41](#page=41). * Keuze: amoxicilline 1 gram 3 maal daags oraal gedurende 5 dagen [41](#page=41). * Alternatief bij allergie: moxifloxacine 400 mg 1 maal daags oraal gedurende 5 dagen [41](#page=41). * Bij geen verbetering na 72 uur: associatie met macrolide (azithromycine 500 mg 1 maal daags oraal gedurende 3 dagen) [41](#page=41). * **CAP II:** * Kiemen: *S. pneumoniae*, *H. influenzae*, *M. catarrhalis*, *S. aureus*, *Enterobacteriaceae*, *M. pneumoniae*, *C. pneumoniae*, virussen [42](#page=42). * Keuze: (amoxicilline 500 mg 3 dd PO plus amoxicilline/clavulaanzuur 500/125 mg) 3 maal daags oraal gedurende 5 dagen [42](#page=42). * Alternatief bij allergie: moxifloxacine 400 mg 1 maal daags oraal gedurende 5 dagen [42](#page=42). * Bij geen verbetering na 72 uur: associatie met macrolide (azithromycine 500 mg 1 maal daags oraal gedurende 3 dagen) [42](#page=42). * **CAP III:** * Kiemen: *S. pneumoniae*, *H. influenzae*, *M. catarrhalis*, *S. aureus*, *Enterobacteriaceae*, *M. pneumoniae*, *C. pneumoniae*, virussen [43](#page=43). * Keuze: amoxicilline-clavulaanzuur 1 gram 4 maal daags intraveneus gedurende 5 dagen (IV-PO switch na 48 uur) of cefuroxime 1500 mg 3 maal daags intraveneus gedurende 5 dagen [43](#page=43). * Alternatief bij allergie: moxifloxacine 400 mg 1 maal daags oraal (of IV) gedurende 5 dagen [43](#page=43). * Bij geen verbetering na 72 uur: associatie met macrolide (azithromycine 500 mg 1 maal daags oraal gedurende 3 dagen) [43](#page=43). * Alternatief: clarithromycine 500 mg 2 maal daags intraveneus gedurende 5 dagen [43](#page=43). * **CAP IV:** * Kiemen: *S. pneumoniae*, *H. influenzae*, *M. catarrhalis*, *S. aureus*, *Enterobacteriaceae*, *M. pneumoniae*, *C. pneumoniae*, *Legionella* [44](#page=44). * Keuze: amoxicilline-clavulaanzuur 1 gram 4 maal daags intraveneus gedurende 5-7 dagen, of cefuroxime 1500 mg 3 maal daags intraveneus gedurende 5-7 dagen, plus clarithromycine 500 mg 2 maal daags intraveneus gedurende 5 dagen of moxifloxacine 400 mg 1 maal daags intraveneus gedurende 5 dagen of levofloxacine 500 mg 2 maal daags intraveneus gedurende 5 dagen [44](#page=44). * Dit is de enige groep waarbij atypische pathogenen vanaf de start worden ingedekt, met een bijkomende anti-inflammatoire werking van macroliden [44](#page=44). ### 3.3 Antimicrobial stewardship De principes van antimicrobiële stewardship zijn essentieel bij de behandeling van CAP om effectiviteit te maximaliseren en resistentie te minimaliseren. Dit omvat het overwegen van zowel empirische als gerichte antibiotische behandeling [45](#page=45). --- # Complicaties van pneumonie Dit gedeelte behandelt de diverse complicaties die kunnen ontstaan als gevolg van een pneumonie, met speciale aandacht voor parapneumonische effusie, empyeem, longabces en necrotiserende pneumonie, inclusief hun diagnostiek en behandeling. ### 4.1 Algemene complicaties van pneumonie Naast de lokaal optredende complicaties, kan pneumonie ook leiden tot systemische problemen. Deze omvatten acuut respiratoir distress syndroom (ARDS) en respiratoir falen, diffuse intravasculaire coagulatie (DIC), septische shock en multipel orgaanfalen [62](#page=62) [63](#page=63). ### 4.2 Lokale complicaties van pneumonie Lokale complicaties treden op in de directe omgeving van de longontsteking. De belangrijkste lokale complicaties die in dit document worden besproken zijn parapneumonische effusie en empyeem, en longabces [62](#page=62) [63](#page=63). #### 4.2.1 Parapneumonische effusie en empyeem ##### 4.2.1.1 Parapneumonische effusie Parapneumonische effusie betreft de aanwezigheid van pleuravocht bij pneumonie en is een veelvoorkomende complicatie die voorkomt bij een derde tot de helft van de gevallen van community-acquired pneumonia (CAP). Meestal gaat het hierbij om een ongecompliceerde parapneumonische effusie [64](#page=64). ##### 4.2.1.2 Empyeem Empyeem is een gevreesde complicatie, gekenmerkt door de aanwezigheid van pus in de pleuraholte, wat geassocieerd is met een verhoogde mortaliteit [64](#page=64). **Diagnostiek van empyeem:** Alarmtekenen die kunnen wijzen op empyeem zijn aanhoudende of toenemende koorts en een fors inflammatoir bloedbeeld, ondanks adequate antibiotherapie. De diagnose wordt bevestigd door een pleurapunctie onder echogeleiding, waarna het verkregen vocht wordt onderzocht middels Gramkleuring, kweek en biochemische analyse (eiwit, glucose, en LDH ten opzichte van serumconcentraties). Volgens de Light-criteria wordt een exudaat gedefinieerd als een pleuravocht met een pH lager dan 7,2 [65](#page=65). **Behandeling van empyeem:** De behandeling van empyeem vereist urgente drainage, waarbij men bedacht moet zijn op de ontwikkeling van een pleurale zwoerd. Dit omvat doorgaans de plaatsing van een thoraxdrain en/of chirurgische uitruiming. De antibiotherapie wordt verlengd, meestal gedurende 6 tot 12 weken [65](#page=65). #### 4.2.2 Longabces Een longabces is een necrotisch letsel in de long dat gevuld is met etter [67](#page=67). **Symptomen van een longabces:** De symptomen kunnen acuut zijn, met koorts, algemene malaise, hoest met grote hoeveelheden purulent en slechtruikend sputum (met een anaërobe geur) en pleurale pijn. Soms presenteert de aandoening zich sluipend met enkel malaise en gewichtsverlies [67](#page=67). **Diagnostiek van een longabces:** Op beeldvorming presenteert een longabces zich als een verdichtingsbeeld, vaak met een caviteit. Soms is er een lucht-/vochtniveau zichtbaar [67](#page=67). **Differentiaaldiagnose van een longabces:** De differentiaaldiagnose van een longabces is breed en omvat aandoeningen zoals tuberculose, longcarcinoom, schimmelinfecties (aspergillose), afgekapseld pleura-empyeem met een bronchopleurale fistel, geïnfecteerde longcysten, hydatide cysten, silicose en hernia diafragmatica [68](#page=68). **Verwekkers van een longabces:** De verwekkers van een longabces kunnen zowel aëroob als anaëroob zijn. Aërobe verwekkers omvatten *S. aureus*, *K. pneumoniae*, *Enterobacter*, *Serratia* en *P. aeruginosa*. Anaërobe verwekkers zijn onder andere *Bacteroides* en *Peptostreptococcus* [69](#page=69). **Behandeling van een longabces:** De behandeling van een longabces is analoog aan die van pneumonie, maar vereist een langere duur, namelijk 4 tot 6 weken. Vaak wordt een combinatie van antibiotica voorgeschreven, met name bij menginfecties van aërobe en anaërobe bacteriën. Chirurgische drainage kan overwogen worden [69](#page=69). ### 4.3 Necrotiserende pneumonie Necrotiserende pneumonie is een ernstige vorm van longontsteking die gepaard gaat met weefselnecrose. Dit kan leiden tot de vorming van caviteiten, vergelijkbaar met een longabces. Specifieke details over de diagnostiek en behandeling van necrotiserende pneumonie zijn beperkter in de verstrekte tekst [66](#page=66). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Pneumonie | Een infectie van het longweefsel (longparenchym) en/of de kleinere luchtwegen (respiratoire bronchiolen). | | Community-acquired pneumonia (CAP) | Een pneumonie die buiten het ziekenhuis is opgelopen. | | Hospital-acquired pneumonia (HAP) | Een pneumonie die meer dan 48-72 uur na ziekenhuisopname ontstaat, terwijl de infectie op het moment van opname niet aanwezig was. | | Respiratoire bronchiolitis | Ontsteking van de kleinste luchtwegen in de longen, die leiden tot de alveoli. | | Longparenchym | Het functionele longweefsel dat verantwoordelijk is voor gasuitwisseling, bestaande uit alveoli en de omringende capillairen. | | Sputum | Slijm dat uit de luchtwegen wordt opgehoest, vaak als gevolg van een infectie. | | Hemoptoë | Het ophoesten van bloed, wat kan wijzen op ernstige longaandoeningen. | | Pleurale prikkeling | Irritatie van het longvlies (pleura), wat kan leiden tot pijn bij ademhaling. | | Dyspnoe | Kortademigheid of moeite met ademhalen. | | Malaise | Een algemeen gevoel van onwelzijn, ziekte of lichamelijke pijn. | | Verwardheid | Een staat van mentale desoriëntatie, vaak voorkomend bij ouderen of patiënten met ernstige infecties. | | Infiltraten | Gebieden in de longen waar abnormale vloeistof of cellen zich hebben opgehoopt, zichtbaar op röntgenfoto's. | | Lobair | Verwijzend naar een longkwab (lobus). Een lobaire pneumonie treft een gehele longkwab. | | Interstitiële infiltraten | Infiltraten die zich voordoen in het interstitium, de ruimte tussen de alveoli. | | Pleuravocht | Ophoping van vocht in de ruimte tussen de longen en de borstwand (pleurale ruimte). | | Verwekkers | De micro-organismen (zoals bacteriën of virussen) die een infectie veroorzaken. | | Streptococcus pneumoniae | Een veelvoorkomende bacterie die longontsteking kan veroorzaken, bekend als de meest frequente oorzaak van ‘typische’ bacteriële CAP. | | Haemophilus influenzae | Een bacterie die longontsteking kan veroorzaken, vooral bij patiënten met onderliggend longlijden. | | Moraxella catarrhalis | Een bacterie die infecties van de luchtwegen kan veroorzaken, waaronder longontsteking. | | Chlamydophila pneumoniae | Een atypische bacterie die longontsteking kan veroorzaken. | | Mycoplasma pneumoniae | Een atypische bacterie die longontsteking kan veroorzaken, vaak met een milder verloop. | | Legionella pneumophila | Een bacterie die Legionellapneumonie (ook bekend als veteranenziekte) kan veroorzaken, vaak geassocieerd met waterbronnen. | | Staphylococcus aureus | Een bacterie die verschillende infecties kan veroorzaken, waaronder longontsteking, soms na een griepinfectie. | | Respiratoire virussen | Virussen die de luchtwegen infecteren, zoals influenzavirus, RSV, en coronavirussen. | | Gram-positief | Een type bacterie dat bij Gramkleuring paars kleurt en doorgaans een dikkere celwand heeft. | | Gram-negatief | Een type bacterie dat bij Gramkleuring roze kleurt en doorgaans een dunnere celwand heeft met een buitenmembraan. | | Atypische bacteriën | Een groep bacteriën die afwijken van de typische bacteriële kenmerken, zoals Mycoplasma en Chlamydophila, en vaak een andere antibioticabehandeling vereisen. | | Atypische pneumonie | Een vorm van longontsteking veroorzaakt door atypische bacteriën, die vaak een sluipender begin en andere symptomen heeft dan typische bacteriële pneumonie. | | COX | Cyclo-oxygenase, een enzym dat betrokken is bij de productie van prostaglandinen, vaak gerelateerd aan ontstekingsreacties. | | CRP | C-reactief proteïne, een eiwit dat in de lever wordt geproduceerd als reactie op ontsteking. Verhoogde waarden wijzen op ontsteking in het lichaam. | | SARS-CoV-2 | Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2, het virus dat COVID-19 veroorzaakt. | | RSV | Respiratoir Syncytieel Virus, een veelvoorkomend virus dat infecties van de luchtwegen kan veroorzaken, vooral bij jonge kinderen. | | PCR | Polymerase Chain Reaction, een moleculaire techniek die gebruikt wordt om specifieke DNA-sequenties te vermenigvuldigen en zo pathogenen te detecteren. | | Antigeentesten | Tests die specifieke eiwitten (antigenen) van een pathogeen detecteren, vaak gebruikt voor snelle diagnostiek van infectieziekten. | | Broncho-alveolaire lavage (BAL) | Een procedure waarbij vloeistof in de longen wordt gespoten en vervolgens weer wordt opgezogen om cellen en andere stoffen uit de alveoli te verzamelen voor onderzoek. | | Hypoxemie | Een tekort aan zuurstof in het bloed. | | Tachypneu | Snelle ademhaling, een verhoogde ademhalingsfrequentie. | | Hypotensie | Een lage bloeddruk. | | Tachycardie | Een snelle hartslag, een verhoogde hartfrequentie. | | Cyanose | Een blauwachtige verkleuring van de huid en slijmvliezen, veroorzaakt door een gebrek aan zuurstof in het bloed. | | Hypothermie | Een gevaarlijk lage lichaamstemperatuur. | | Immuungecompromitteerd | Een verzwakt immuunsysteem, waardoor men vatbaarder is voor infecties. | | Resistentie | De weerstand van bacteriën tegen antibiotica, waardoor deze medicijnen minder effectief worden. | | Compliance | De mate waarin een patiënt de voorgeschreven medische behandeling volgt, zoals het innemen van medicatie. | | Leukopenie | Een abnormaal laag aantal witte bloedcellen in het bloed. | | CURB-65 | Een scoringssysteem dat wordt gebruikt om de ernst van community-acquired pneumonia (CAP) te beoordelen en te bepalen of ziekenhuisopname noodzakelijk is. | | Confusion | Verwardheid. | | Uremia | Een verhoogde concentratie van ureum en andere afvalstoffen in het bloed, vaak door nierfalen. | | Respiratory Rate | Ademhalingsfrequentie. | | Blood pressure | Bloeddruk. | | Empirische therapie | Behandeling die wordt gestart op basis van de meest waarschijnlijke oorzaak van een ziekte, voordat definitieve diagnostische resultaten beschikbaar zijn. | | Gerichte therapie | Behandeling die specifiek gericht is op de geïdentificeerde veroorzaker van de ziekte, op basis van diagnostische tests. | | Antimicrobial Stewardship | Een gecoördineerde inspanning om het juiste antibioticagebruik te bevorderen en te verbeteren, om resistentie te bestrijden en de resultaten voor patiënten te optimaliseren. | | Aspiratiepneumonie | Longontsteking veroorzaakt door het inademen van maaginhoud of andere deeltjes in de longen. | | Chemische pneumonitis | Ontsteking van de longen veroorzaakt door irritatie van ingeademde chemische stoffen, zoals maagzuur. | | Atelectase | Het samenvallen van een deel of de gehele long, wat kan leiden tot verminderde gasuitwisseling. | | Polymicrobiële infectie | Een infectie veroorzaakt door meerdere soorten micro-organismen tegelijk. | | Sputumkweek | Laboratoriumonderzoek van opgehoest slijm om de aanwezigheid van bacteriën te identificeren en hun gevoeligheid voor antibiotica te bepalen. | | Bronchopneumonie | Een type pneumonie waarbij de infectie zich verspreidt via de bronchiën en bronchiolen. | | Nosocomiale infectie | Een infectie die wordt opgelopen tijdens een ziekenhuisopname. | | Colonization resistance | De weerstand van de normale microbiota van het lichaam tegen kolonisatie door pathogene micro-organismen. | | Opportunistische pathogenen | Micro-organismen die normaal gesproken niet ziekte veroorzaken, maar dat wel kunnen doen bij personen met een verzwakt immuunsysteem. | | Afwijkend klinisch onderzoek | Abnormale bevindingen bij lichamelijk onderzoek, zoals crepitaties (kraken) of demping van het ademgeruis bij auscultatie van de longen. | | Purulent sputum | Sputum dat dik, geel of groen is, wat wijst op een bacteriële infectie. | | Histopathologie | Het microscopisch onderzoek van weefselmonsters om ziektes te diagnosticeren. | | Morbiditeit | Het voorkomen van ziekte of een specifieke aandoening binnen een populatie. | | Postoperatieve incidentie | Het aantal infecties of complicaties dat optreedt na een chirurgische ingreep. | | Obesitas | Zwaarlijvigheid, een aandoening waarbij er een abnormale ophoping van lichaamsvet is. | | Immuunsuppressie | Het onderdrukken van de immuunrespons, bijvoorbeeld door medicatie of ziekte. | | Metastatische pneumonie | Longontsteking die ontstaat door de verspreiding van infectie vanuit een ander deel van het lichaam via de bloedbaan. | | Septische thromboflebitis | Ontsteking van een ader met de vorming van een bloedstolsel, geassocieerd met een systemische infectie. | | Endocarditis | Ontsteking van de binnenbekleding van het hart (endocardium). | | Urosepsis | Een systemische infectie die ontstaat vanuit een infectie van de urinewegen. | | Bacteriëmie | De aanwezigheid van bacteriën in de bloedbaan. | | Nierfalen | Het onvermogen van de nieren om hun functies naar behoren uit te voeren. | | Malnutritie | Ondervoeding, een tekort aan essentiële voedingsstoffen. | | Intubatie | Het inbrengen van een buis in de luchtwegen, meestal voor beademing. | | Ventilatie | Het proces van ademen, waarbij lucht in en uit de longen wordt verplaatst. | | ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) | Een ernstige, acute vorm van ademhalingsfalen waarbij de longen snel ontstoken raken en er vochtophoping optreedt. | | Diffuse intravasculaire coagulatie (DIC) | Een ernstige aandoening waarbij de bloedstolling in het hele lichaam wordt geactiveerd, wat leidt tot zowel bloedingen als trombose. | | Multipel orgaanfalen | Het falen van meerdere organen in het lichaam tegelijkertijd. | | Parapneumonische effusie | Vochtophoping in de pleurale ruimte als gevolg van een naburige longontsteking. | | Empyeem | Een ophoping van pus in een lichaamsholte, zoals de pleurale ruimte. | | Longabces | Een holte in de long gevuld met etter, ontstaan door een infectie. | | Pleurapunctie | Een medische procedure waarbij vloeistof uit de pleurale ruimte wordt verwijderd met een naald. | | Thoraxdrain | Een buis die in de borstkas wordt ingebracht om lucht, vocht of pus af te voeren. | | Necrotiserend | Het proces van weefselsterfte. | | Caviteit | Een holte, vaak zichtbaar op beeldvorming van de longen. | | Lucht-/vochtniveau | Een zichtbaar niveau van lucht en vocht binnen een holte, zoals een longabces. | | Tuberculose | Een besmettelijke bacteriële infectie, meestal van de longen, veroorzaakt door Mycobacterium tuberculosis. | | Longcarcinoom | Longkanker. | | Schimmelinfectie | Een infectie veroorzaakt door schimmels, zoals aspergillose. | | Bronchopleurale fistel | Een abnormale verbinding tussen een luchtweg (bronchus) en de pleurale ruimte. | | Geïnfecteerde longcyste | Een cyste in de long die geïnfecteerd is geraakt. | | Hydatide cyste | Een cyste die wordt veroorzaakt door de larvale vorm van een lintworm (Echinococcus). | | Silicose | Een longziekte veroorzaakt door het inademen van kristallijn silica-stof. | | Hernia diafragmatica | Een aandoening waarbij organen uit de buikholte door het middenrif in de borstkas terechtkomen. | | Aëroben | Micro-organismen die zuurstof nodig hebben om te groeien. | | Anaëroben | Micro-organismen die zonder zuurstof kunnen groeien. | | Menginfecties | Infecties veroorzaakt door een combinatie van verschillende soorten micro-organismen. | | Immuunstoornis | Een aandoening van het immuunsysteem. |