cytopenie 60 sec.pdf

# Cytopenie en de rol van de milt Dit onderwerp behandelt de definitie van cytopenie, de oorzaken (extramedullair en intramedullair) en de klinische manifestaties, evenals de functie van de milt, oorzaken van splenomegalie en het concept hypersplenisme. ### 1.1 Cytopenie Cytopenie wordt gedefinieerd als een tekort aan bloedcellen, wat kan optreden in één of meerdere lijnen. Men spreekt van single, double of triple lineage cytopenie, afhankelijk van het aantal aangedane bloedlijnen [1](#page=1). #### 1.1.1 Oorzaken van cytopenie De oorzaken van cytopenie kunnen worden onderverdeeld in twee hoofdcategorieën: 1. **Extramedullaire oorzaken:** Deze worden veroorzaakt door verhoogde afbraak van bloedcellen, bijvoorbeeld als gevolg van een vergrote milt en hypersplenisme [1](#page=1). 2. **Intramedullaire oorzaken:** Deze worden gekenmerkt door een verminderde of afwezige aanmaak (aplasie) of een gestoorde uitrijping binnen het beenmerg (myelodysplasie) [1](#page=1). #### 1.1.2 Klinische manifestaties De klinische presentatie van cytopenie kan gedomineerd worden door klachten en symptomen gerelateerd aan anemie, neutropenie of trombopenie, of combinaties daarvan. Een combinatie van tekorten in alle drie de bloedlijnen wordt pancytopenie genoemd [1](#page=1). ### 1.2 De milt en zijn functies De milt heeft een drievoudige functie in het lichaam [3](#page=3): 1. **Filteren van bloed:** De milt verwijdert bacteriën en af te breken bloedcellen uit het bloed [3](#page=3). 2. **Immunologische functie:** Productie van mature, immuuncompetente B-cellen [3](#page=3). 3. **Opslagfunctie:** Opslag van rode bloedcellen en bloedplaatjes [3](#page=3). ### 1.3 Splenomegalie Splenomegalie, de vergroting van de milt, kan diverse oorzaken hebben [3](#page=3): * **Infectie:** * Bacterieel: Zowel acuut bij sepsis als chronisch bij infecties zoals tbc, endocarditis, brucellose en tropische ziekten (malaria, leishmania) [3](#page=3). * Viraal: Bij infecties zoals mononucleosis, hepatitis en CMV [3](#page=3). * **Niet-infectieuze inflammatoire aandoeningen:** Auto-immuunziekten zoals het Felty syndroom bij reumatoïde artritis. Dit komt in de praktijk zelden voor door vroege behandeling van RA [3](#page=3). * **Stapelingsziekten:** * Cerebroside-opstapeling (Ziekte van Gaucher) [3](#page=3). * Sfingolipidose (Niemann-Pick) [3](#page=3). * Hyperlipemie (Ziekte van Tangier) [3](#page=3). * Amyloïdose [3](#page=3). * **Portale hypertensie:** Veroorzaakt door trombose van de vena lienalis, vena porta, Budd-Chiari syndroom, cirrose of stuwing van de milt [3](#page=3). * **Bloedziekten:** * Myeloproliferatieve ziekten, waarbij het beenmerg bij tekort in het merg bloedvorming naar de lever en milt uitbreidt [3](#page=3). * Lymfoproliferatieve ziekten zoals Hodgkin, NHL en CLL [3](#page=3). * Hemolytische anemie [3](#page=3). * **Overige oorzaken:** Miltcysten en metastasen (zeldzaam) [3](#page=3). ### 1.4 Hypersplenisme Hypersplenisme wordt gedefinieerd als de combinatie van de volgende vier kenmerken [1](#page=1): 1. Splenomegalie [1](#page=1). 2. Perifere pancytopenie [1](#page=1). 3. Een normaal tot proliferatief beenmerg [1](#page=1). 4. Verdwijnen van de cytopenie na splenectomie (verwijdering van de milt) [1](#page=1). > **Tip:** Het begrijpen van de verschillende oorzaken van splenomegalie is cruciaal om de link met extramedullaire cytopenie te kunnen leggen. Houd rekening met de potentiële impact van infecties, auto-immuunziekten, stapelingsziekten, cardiovasculaire problemen en hematologische maligniteiten. --- # Myelodysplastische syndromen (MDS) Myelodysplastische syndromen (MDS) zijn een groep van uitrijpingsstoornissen van de myeloïde reeks in het beenmerg die leiden tot ineffectieve hematopoëse en een verhoogd risico op acute leukemie [5](#page=5). ### 2.1 Definitie en pathofysiologie MDS omvat uitrijpingsstoornissen van de myeloïde reeks (granulocyten, erytrocyten, trombocyten) in het beenmerg. Deze stoornissen ontstaan meestal door chromosomale afwijkingen in stamcellen of vroege voorlopers. Hierdoor wordt de normale sequentie van vermenigvuldiging, uitrijping (kern versus cytoplasma) en gevoeligheid voor omgevingsstimuli verstoord. Dit resulteert in ineffectieve hematopoëse, waarbij voorlopercellen vaak apoptose ondergaan voordat ze het beenmerg verlaten. Dit kan leiden tot een celrijk beenmerg (overlap met myeloproliferatieve/myelodysplastische syndromen, MPN-MDS) of een celarm beenmerg (hypoplastische MDS). Er is een verhoogd risico op secundaire acute leukemie met een ongunstige prognose [5](#page=5). ### 2.2 Diagnosecriteria De diagnose van MDS wordt gesteld bij aanhoudende cytopenie (in één of meer bloedlijnen, reproduceerbaar over zes maanden), nadat andere oorzaken (zoals toxische effecten) zijn uitgesloten. Daarnaast moeten specifieke MDS-gerelateerde criteria aanwezig zijn [5](#page=5): * **Dysplasie:** In meer dan 10% van de voorlopercellen. Voorbeelden van dysplasie zijn [5](#page=5): * Ongelijkmatig uitrijpende rode kernen [5](#page=5). * Dubbele kernen [5](#page=5). * Megakaryocyten met meerdere kleine kernen [5](#page=5). * Pelger-Huët-afwijking in granulocyten [5](#page=5). * Niet-gekorrelde granulocyten [5](#page=5). * Ringsideroblasten [5](#page=5). * **Blastenpercentage:** Een verhoging van 5-19% blasten in het beenmerg (normaal is minder dan 5%) [5](#page=5). * **MDS-gerelateerd karyotype:** Een afwijkend chromosomenpatroon dat geassocieerd is met MDS [5](#page=5). ### 2.3 Subtypes en genetische afwijkingen Er bestaan verschillende subtypes van MDS, gebaseerd op de bovengenoemde definiërende criteria. Karyotypische afwijkingen worden steeds meer aangevuld door gedetailleerder onderzoek met next-generation sequencing (NGS). Patiënten met MDS hebben vaak meerdere genetische afwijkingen, waarbij veel hiervan terug te voeren zijn op verstoringen in de epigenetische regulatie van DNA-transcriptie [5](#page=5). ### 2.4 Overgang naar MDS: Clonale Hematopoëse Het inzicht in MDS is verschoven; hematopoëse wordt gezien als het gevolg van de expansie van opeenvolgende 'stamcelgolven', wat op latere leeftijd zichtbaar wordt als clonale hematopoëse. Dit suggereert een continuüm tussen normale fysiologie bij ouderen en MDS, in plaats van een scherpe grens. Hierbinnen worden verschillende entiteiten onderscheiden [5](#page=5): * **CHIP (Clonal Hematopoiesis of Indeterminate Potential):** Genetische afwijking zonder cytopenie [5](#page=5). * **ICUS (Idiopathic Cytopenia of Undetermined Significance):** Cytopenie van onduidelijke oorzaak [5](#page=5). * **CCUS (Clonal Cytopenias of Unknown Significance):** Cytopenie die geassocieerd is met clonale expansie, maar waarbij dysplastische kenmerken ontbreken [5](#page=5). ### 2.5 Epidemiologie en oorzaken MDS komt voornamelijk voor op oudere leeftijd, met een mediane leeftijd bij diagnose van 70-74 jaar. Er is een lichte mannelijke dominantie. De incidentie is laag onder de 50 jaar (0.5 per 100.000) en aanzienlijk hoger boven de 80 jaar (89 per 100.000). MDS kan de novo ontstaan of secundair zijn aan chemotherapie of radiotherapie. Het wordt soms toevallig ontdekt bij oudere patiënten tijdens routine bloedafnames. De differentiaaldiagnose omvat vooral toxische myelosuppressie, waardoor een gedetailleerde anamnese (beroep, medicatie, hobby's) belangrijk is [5](#page=5). ### 2.6 Prognose en behandelingsmogelijkheden De prognose van MDS varieert aanzienlijk, van enkele maanden tot vele jaren. Deze prognose wordt bepaald door [7](#page=7): * Percentage blasten in het beenmerg [7](#page=7). * Aard van de cytogenetische afwijking [7](#page=7). * Aanwezigheid van dysplasie in één of meerdere bloedlijnen [7](#page=7). Deze factoren worden samengevat in het Revised International Prognostic Scoring System (R-IPSS). Grote prognostische verschillen worden verklaard door de kans op en snelheid van transformatie naar acute leukemie (afhankelijk van cytogenetica en percentage blasten), het optreden van levensbedreigende infecties of bloedingen (door neutropenie en trombopenie), en de neveneffecten van behandelingen [7](#page=7). #### 2.6.1 Ultieme behandeling De definitieve behandeling voor prognostisch ongunstige MDS is een allogene stamceltransplantatie. Echter, deze behandeling is beperkt door leeftijd (maximaal 70 jaar zonder comorbiditeit) en het inherente mortaliteitsrisico. Het R-IPSS helpt bij het inschatten van patiënten die baat hebben bij transplantatie. Alleen patiënten met een hoog risico komen in aanmerking, hoewel dit kan evolueren [7](#page=7). #### 2.6.2 Behandelingsopties voor patiënten die geen kandidaat zijn voor transplantatie Veel patiënten komen niet in aanmerking voor transplantatie wegens leeftijd, gebrek aan een geschikte donor, of een initiële prognose die de risico's van transplantatie niet rechtvaardigt. Voor deze patiënten zijn er de volgende mogelijkheden [7](#page=7): 1. **Supportieve zorg:** Bestaat uit bloedtransfusies en eventueel groeifactoren zoals erytropoëtine (EPO) en G-CSF. Trombopoëtine-analogen voor trombopenie worden in deze context niet terugbetaald. De behoefte aan transfusies kan toenemen met de ziekteduur [7](#page=7). 2. **IJzerchelatie:** Repetitieve transfusies leiden op termijn tot ijzerstapeling (secundaire hemochromatose), wat kan resulteren in hart-, lever- en endocriene problemen. Bij patiënten met een verwachte lange levensduur en behoefte aan herhaalde transfusies is ijzerchelatie aangewezen om vooral cardiale problemen te voorkomen. In de voorbereiding op allogene transplantatie wordt ook cardiale en hepatische ijzerstapeling voorkomen. Gezien ijzerstapeling pas na twee jaar een aantoonbaar cardiaal risico geeft, wordt dit bij patiënten met een hoge R-IPSS-score niet toegepast [7](#page=7). 3. **Epigenetische therapie:** Patiënten met een verhoogd aantal blasten die om leeftijdsredenen niet in aanmerking komen voor transplantatie, worden behandeld met epigenetische middelen. Dit zijn voornamelijk demethylerende agentia, zoals azacitidine en decitabine. Deze middelen maken vermoedelijk gereprimeerde, gesilencete genen of tumorsuppressorgenen weer toegankelijk [7](#page=7). 4. **Hoge dosis chemotherapie:** Bij transformatie naar acute leukemie of een hoog blastenaantal wordt de patiënt behandeld met hoge dosis chemotherapie, vergelijkbaar met de behandeling van acute myeloïde leukemie (AML) [7](#page=7). 5. **Immunosuppressieve therapie:** In geval van hypoplastische MDS wordt immunosuppressieve behandeling toegepast, zoals bij aplastische anemie [7](#page=7). > **Tip:** Het R-IPSS is een cruciaal hulpmiddel om de prognose te bepalen en de behandelstrategie te individualiseren, met name voor de beslissing rondom allogene stamceltransplantatie. > **Voorbeeld:** Een patiënt met MDS en een hoog percentage blasten en een ongunstig karyotype (hoge R-IPSS score) kan in aanmerking komen voor een allogene stamceltransplantatie, terwijl een patiënt met weinig blasten en een gunstiger profiel primair ondersteunende zorg of epigenetische therapie zal ontvangen. --- # Aplasie en bloedceltekorten Aplasie is een syndroom gekenmerkt door perifere cytopenieën, veroorzaakt door een verminderde aanmaak en vaak verlies van voorlopercellen in het beenmerg, wat kan resulteren uit merginvasie of afwezigheid van voorlopers [10](#page=10). ### 3.1 Definitie en indeling van aplasie Aplasie kan zich manifesteren in verschillende vormen: * **Pure red cell aplasie (PRCA):** Dit betreft een tekort dat zich specifiek beperkt tot de rode bloedcelreeks [10](#page=10). * **Aplastische anemie:** Dit is een meer gegeneraliseerde vorm van aplasie, waarbij meerdere bloedcelreeksen zijn aangedaan [10](#page=10). ### 3.2 Pure red cell aplasie (PRCA) PRCA kan acuut optreden, bijvoorbeeld door uitputting van de rode reeks na extreme hemolyse of door parvovirus B19 infecties, met name bij kinderen. Toxische farmaca kunnen ook een rol spelen, hoewel deze meestal meerdere bloedcelreeksen onderdrukken. Chronische vormen van PRCA worden vaker gezien in de context van thymomen, chronische lymfatische leukemie (CLL) en zeldzamer lymfomen. De behandeling richt zich primair op de oorzaak, maar bij CLL kan immuunsuppressie met cyclosporine effectief zijn [10](#page=10). ### 3.3 Aplastische anemie Aplastische anemie kan zowel primair als secundair van oorsprong zijn. #### 3.3.1 Secundaire aplasie Secundaire aplasie kan worden veroorzaakt door: * **Ioniserende straling:** Blootstelling aan ioniserende straling [10](#page=10). * **Toxiciteit:** * **Farmaca met voorspelbaar universeel effect:** Medicijnen zoals chemotherapie die een gegarandeerd effect hebben op de bloedaanmaak [10](#page=10). * **Farmaca met sporadisch effect:** Medicijnen die bij sommige individuen een effect op de bloedaanmaak kunnen veroorzaken, waaronder bepaalde antibiotica (chloramfenicol, sulfamiden), anti-epileptica, antimalariamiddelen en thyreostatica [10](#page=10). * **Post-viraal:** Na infecties met virussen zoals parvovirus B19, HBV, HIV, CMV, en EBV [10](#page=10). #### 3.3.2 Primaire aplasie Primaire aplasie wordt gediagnosticeerd wanneer er geen duidelijke externe oorzaak kan worden aangewezen; dit is het geval in ongeveer 50% van de patiënten. Een deel van deze gevallen is auto-immuun van aard en reageert op immuunsuppressieve therapie, terwijl een ander deel overgaat in myelodysplastisch syndroom (MDS), ook wel bekend als hypoplastische MDS [10](#page=10). #### 3.3.3 Cytopenie door merginvasie Dit ontstaat wanneer het beenmerg wordt vervangen door pathologisch weefsel zoals leukemie, fibrose, tumorcellen of granulomen. Kenmerkend voor fibrose en carcinoominvasie is de extramedullaire hematopoiese, waarbij de bloedvorming uitwijkt naar de lever of milt, wat resulteert in een leuco-erythroblastair bloedbeeld met voorlopercellen van zowel witte als rode bloedcellen in het perifere bloed [10](#page=10). ### 3.4 Kliniek en behandeling van aplastische anemie #### 3.4.1 Klinische presentatie Aplastische anemie begint doorgaans sluipend met symptomen zoals toenemende vermoeidheid en dyspnoe d'effort ten gevolge van de anemie. Thrombopenie kan leiden tot purpura of mucosale bloedingen, terwijl leukopenie de vatbaarheid voor infecties verhoogt. Lymfadenopathie en splenomegalie zijn zeldzaam bij aplastische anemie, omdat het hier een tekort aan bloedcellen en voorlopers betreft [11](#page=11). #### 3.4.2 Laboratoriumbevindingen Laboratoriumonderzoek toont een pancytopenie aan zonder reticulocytose, met een celarm beenmerg. Het ontbreken van myeloïde voorlopers in het beenmerg kan leiden tot een relatieve lymfocytose in het perifere bloed. De ernst van de aplastische anemie wordt bepaald door het aantal circulerende neutrofielen: ernstig bij <500/µl en zeer ernstig bij <200/µl [11](#page=11). #### 3.4.3 Differentiaaldiagnose Bij een pancytopenie is het essentieel om aplastische anemie te onderscheiden van andere aandoeningen. De differentiaaldiagnose omvat myelodysplasie, acute leukemie (met name aleukemische leukemie), ernstig vitamine B12-tekort (allen gekenmerkt door lage reticulocyten), paroxismale nachtelijke hemoglobinurie (PNH), myelofibrose en hypersplenisme (meestal met verhoogde reticulocyten). Bij jonge patiënten (<20 jaar) dient ook gescreend te worden op aangeboren beenmergstoornissen zoals Fanconi anemie en Blackfan-Diamond anemie, hoewel deze buiten de scope van de basisarts vallen [11](#page=11). #### 3.4.4 Behandelingsstrategieën De eerstelijnsbehandeling van verworven primaire aplastische anemie is immunosuppressief, bestaande uit anti-thymocytenglobuline (ATG) en cyclosporine. Dit wordt ondersteund door eltrombopag, een groeifactor voor trombocyten. Bij niet-ernstige aplastische anemie kan eltrombopag soms volstaan, maar de terugbetaling ervan is beperkt. Prompt starten van de behandeling is cruciaal, aangezien de respons op therapie lang kan duren en levensbedreigende infecties kunnen optreden. Bij jonge patiënten en bij falen van immuunsuppressie is ernstige aplastische anemie een indicatie voor allogene stamceltransplantatie [11](#page=11). #### 3.4.5 Ondersteunende zorg Transfusies kunnen ter ondersteuning worden gegeven. Echter, bij patiënten die in aanmerking komen voor transplantatie, wordt het aantal transfusies geminimaliseerd. Dit komt doordat de transplantatievoorbereiding minder myelo-ablatief is in deze setting, wat het risico op afstoting na immunisatie door transfusies vergroot [11](#page=11). > **Tip:** De kern van aplasie ligt in een verminderde bloedcelaanmaak in het beenmerg, in tegenstelling tot aandoeningen waarbij bloedcellen juist versneld worden afgebroken (zoals bij hemolyse) [10](#page=10). > **Tip:** Wees alert op de terminologie: 'pure red cell aplasie' betreft enkel rode bloedcellen, terwijl 'aplastische anemie' breder is en meerdere lijnen treft [10](#page=10). > **Tip:** Bij pancytopenie is het cruciaal om de differentiaaldiagnoses grondig te doorlopen, waarbij het beenmergonderzoek en reticulocytenaantal sleutelindicatoren zijn [11](#page=11). > **Voorbeeld:** Een patiënt presenteert zich met toenemende vermoeidheid, petechiën en frequente keelontstekingen. Laboratoriumonderzoek toont een Hb van 8 g/dL, trombocyten van 30 x 10^9/L en leukocyten van 2 x 10^9/L, met 0% reticulocyten. Beenmergbiopsie toont een hypocellulair beenmerg met afwezigheid van myelopoëse en erythropoëse. Dit beeld past bij aplastische anemie [11](#page=11). --- # Neutropenie en infectiepreventie Dit onderwerp bespreekt neutropenie, de definitie ervan, de daaraan verbonden infectierisico's zoals sepsis, en de aanpak van neutropene koorts, inclusief diagnostiek en behandeling [13](#page=13). ### 4.1 Definitie en risico's van neutropenie Neutropenie wordt gedefinieerd als een circulerend aantal neutrofielen (absolute neutrofielentelling, ANC) lager dan 1500 per microliter. Ernstige neutropenie wordt beschouwd als een ANC lager dan 500 per microliter, en agranulocytose bij een ANC lager dan 100 per microliter. Aangezien neutropenie een veelvoorkomende bijwerking is van chemotherapie, is het een frequent voorkomend iatrogene probleem waarvoor de basisarts adequaat moet kunnen handelen op basis van de ernst en urgentie. Agranulocytose is geassocieerd met een sterk verhoogd risico op vooral bacteriële infecties, die snel kunnen evolueren naar sepsis. Hierdoor heeft neutropene koorts nog steeds een mortaliteit van 3 tot 20%, afhankelijk van de comorbiditeiten. Het risico op sepsis neemt toe met de duur en ernst van de neutropenie, en sepsis evolueert sneller naar levensbedreigende vormen [13](#page=13). #### 4.1.1 Klinische presentatie en diagnostiek van neutropene koorts Klassieke indicatoren van infectie, zoals pyurie, inflammatoire opzetting van slijmvliezen of longinfiltraten op een röntgenfoto van de thorax, kunnen afwezig zijn bij een gebrek aan neutrofielen. Gezien neutropene koorts vaak voorkomt na chemotherapie, is het zelden een geïsoleerd probleem. Vaak zijn er ook andere factoren aanwezig, zoals neutrofiel dysfunctie, lymfopenie en/of hypogammaglobulinemie, chemotherapie-geïnduceerde mucositis, doorbraken in huidbarrières (door intraveneuze katheters) of in de darm (mucositis, met name in het colon). Bovendien hangt de verwachte herstelduur van de neutrofielen af van het chemotherapie-regime en de remissiestatus van de tumor; een merg dat vol zit met leukemische of metastatische tumorcellen zal langzamer herstellen dan wanneer dit niet het geval is [13](#page=13). Bij vermoeden van neutropene koorts buiten het ziekenhuis is het noodzakelijk contact op te nemen met een ziekenhuis of spoedopname. In het ziekenhuis dient de patiënt hemodynamisch en respiratoir gestabiliseerd te worden, inclusief een ABCD-evaluatie, toediening van vocht (kristalloïden) en zo nodig zuurstof bij gedaalde saturatie. Vervolgens vindt anamnese en klinisch onderzoek plaats, en wordt een bloedbeeld afgenomen om de neutropenie te bevestigen. De MASCC-score (Multinational Association for Supportive Care in Cancer) kan worden berekend met een app om het risico in te schatten (laag, standaard of hoog). De NTR-code wordt nagekeken en bij twijfel geverifieerd. Er worden kweekonderzoeken aangevraagd, waaronder hemoculturen (centraal en perifeer), urine sediment en kweek, en kweken van alle afwijkende locaties, afhankelijk van de kliniek. Recente kweken (binnen 8 weken) en eventuele antibioticaresistenties worden eveneens nagezien [13](#page=13). > **Tip:** De MASCC score is een nuttig hulpmiddel om de ernst van neutropene koorts in te schatten en de behandeling te sturen [13](#page=13). ### 4.2 Empirische behandeling van neutropene koorts De keuze van antibiotica bij neutropene koorts is empirisch, maar wordt aangepast op basis van de resultaten van hemoculturen en het antibiogram. Slechts in 20-40% van de gevallen worden positieve culturen verkregen, omdat ook endotoxinetranslocatie uit de darm zonder bacteriëmie koorts en sepsis kan veroorzaken. Patiënten worden opgenomen in zogenaamde omgekeerde of beschermende isolatie. De meest bedreigende en frequente verwekkers van neutropene koorts zijn Gram-positieve huidbacteriën en Gram-negatieve darmbacteriën [15](#page=15). Indien de koorts langer dan 48 uur aanhoudt, wordt de initiële behandeling (Amoxyclav of Ceftriaxone) gestart. Bij persisteren van de koorts wordt omgeschakeld naar Tazo, en indien de koorts langer dan 96 uur aanhoudt, wordt – mits het niet profylactisch is toegediend – een antischimmelpreparaat toegevoegd [15](#page=15). > **Voorbeeld:** Een patiënt met neutropene koorts die initieel behandeld wordt met Ceftriaxone, en waarbij de koorts na 72 uur nog steeds aanwezig is, zal overgeschakeld worden naar een behandeling met Tazo [15](#page=15). ### 4.3 Supportieve maatregelen en infectiepreventie Supportieve maatregelen zijn essentieel in de behandeling en preventie van infecties bij neutropene patiënten. Groeifactoren zijn minder nuttig tijdens de episode van neutropene koorts zelf, maar wel ter preventie van volgende episodes bij verdere chemotherapiecycli. Intraveneuze immunoglobulines kunnen de infectieduur verkorten en het sepsisrisico verlagen bij patiënten met hypogammaglobulinemie. Bij ernstige trombopenie en hoge koorts worden de bloedplaatjes boven de 20.000 per microliter gehouden ter preventie van hersenbloedingen. Antivirale middelen, met name aciclovir, beperken de kans op herpesletsels die als supplementaire toegangspoort voor bacteriële infecties kunnen dienen. Profylactische sulfamiden (zoals Bactrim of Eusaprim) worden toegediend ter preventie van *Pneumocystis jirovecii* pneumonie [15](#page=15). Bij patiënten onder chemotherapie kunnen, afhankelijk van de verwachte duur en ernst van de neutropenie, ook profylactische en pre-emptieve maatregelen genomen worden. Patiënten met langdurig voorziene neutropenie worden opgenomen in omgekeerde isolatie, eventueel met HEPA-filtratie of laminaire flow. Kiemarme voeding wordt ingesteld, met verschillende niveaus van steriliteit. Decontaminatie met niet-resorbeerbare antibiotica, zoals Colimycine, kan ook worden toegepast [15](#page=15). Granulocytenkolonie stimulerende factoren (G-CSF) of langwerkend Peg-filgrastim kunnen worden ingezet om de duur van de neutropenie te verkorten, met een indicatie indien ANC <500 per microliter langer dan 5 dagen aanhoudt of na een voorafgaande episode van neutropene koorts. Pre-emptieve behandeling voor CMV op geleide van PCR, voor Aspergillus op geleide van HRCT en galactomannaan antigeentesten, en profylaxe met fluconazol voor gistinfecties zijn gangbaar. In bredere zin wordt voor gist en schimmels posaconazol gegeven bij bepaalde terugbetaalde indicaties [15](#page=15). --- # Trombopenie: oorzaken en behandeling Trombopenie: oorzaken en behandeling Trombopenie, een verlaging van het aantal bloedplaatjes, kan verschillende oorzaken hebben, variërend van pseudotrombopenie tot echte trombopenie die wordt onderverdeeld in verminderde aanmaak, abnormale distributie en verhoogde afbraak, met specifieke diagnostiek en behandelingsprincipes voor diverse vormen zoals ITP en HIT [17](#page=17). ## 5. Trombopenie: oorzaken en behandeling ### 5.1 Definitie en algemeen principe Trombopenie verwijst naar een gedaald aantal bloedplaatjes (thrombocyten). Bloedplaatjes spelen een cruciale rol in de initiële hemostase, de eerste stap in het stoppen van bloedingen, terwijl stollingsfactoren verantwoordelijk zijn voor stolling (thrombose). Afwijkingen in de hemostase, veroorzaakt door een tekort aan plaatjes of een plaatjesfunctiestoornis, leiden voornamelijk tot oppervlakkige mucosale bloedingen en purpura. Purpura kunnen onderscheiden worden van hemangiomen door middel van de glasdrukproef. Hoewel ze over het algemeen beperkte oppervlakkige bloedingen veroorzaken, kunnen ze bij trauma en chirurgie, met name in gesloten ruimtes zoals bij neurochirurgie of bij open wondvlakken zoals na plaatsing van een heup- of knieprothese, ernstige bloedingen veroorzaken. Afwijkingen in de stollingsfactoren daarentegen geven typisch diepe bloedingen in gewrichten en spieren, of nabloedingen na aanvankelijk adequate stelping [17](#page=17). ### 5.2 Oorzaken van trombopenie Trombopenie kan worden onderverdeeld in pseudotrombopenie en echte trombopenie [17](#page=17). #### 5.2.1 Pseudotrombopenie Pseudotrombopenie is een situatie waarbij het circulerend aantal bloedplaatjes in de bloedbaan normaal is, maar de plaatjes aggregeren in vitro tijdens bloedafname. Dit treedt op onder invloed van circulerende antistoffen in bloed dat wordt onstolld met EDTA, maar niet wanneer citraat als antistollingsmiddel wordt gebruikt. Een trombopenie bij een patiënt zonder enige klinische symptomen dient daarom gecontroleerd te worden met een citraatbuis [17](#page=17). #### 5.2.2 Echte trombopenie Echte trombopenie kan ontstaan door drie hoofdoorzaken: verminderde aanmaak, abnormale distributie of verhoogde afbraak van bloedplaatjes [17](#page=17). ##### 5.2.2.1 Verminderde aanmaak Een verminderd aantal megakaryocyten, de voorlopers van bloedplaatjes, kan optreden door toxische medicatie of in het kader van myelodysplasie. Beenmergfalen, zowel ten gevolge van een vitamine B12-tekort als, in mindere mate, een foliumzuurtekort, kan leiden tot een algemeen verminderd aantal bloedplaatjes. Ook invasie van het beenmerg door fibrose, leukemie of andere maligniteiten kan de productie van bloedplaatjes beïnvloeden [17](#page=17). ##### 5.2.2.2 Abnormale distributie Bloedplaatjes bevinden zich in een circulerende en een gemargineerde pool, met afbraak in de milt. Dit verklaart waarom plaatjesaantallen stijgen na een splenectomie, maar ook waarom ze makkelijk in de vaatwand kunnen blijven 'gesequestreerd'. Abnormale distributie van bloedplaatjes kan voorkomen bij splenomegalie, hypersplenisme, en zeldzaam bij zeer grote angiomen, zoals in het Kasabach-Merritt syndroom [17](#page=17). ##### 5.2.2.3 Verhoogde afbraak (destructie) Thrombocyten kunnen ook dalen door verhoogde afbraak [19](#page=19). ###### 5.2.2.3.1 Verbruiksthrombopenie In catastrofale situaties kunnen de feedbackmechanismen die stolling lokaal houden, overspoeld worden. Dit resulteert in massieve intravasculaire stolling met verbruik van zowel bloedplaatjes als stollingsfactoren. Klinische syndromen die hieronder vallen zijn [19](#page=19): * Thrombotisch trombocytopenische purpura (TTP) of het syndroom van Moschowitz [19](#page=19). * Hemolytisch Uremisch Syndroom (HUS) [19](#page=19). * Zwangerschapsgebonden HELLP-syndroom (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets) [19](#page=19). Deze aandoeningen zijn zonder behandeling ernstig tot levensbedreigend [19](#page=19). ###### 5.2.2.3.2 Immuungemedieerde trombopenie Dit type trombopenie ontstaat door een directe auto-immuunaanval op de bloedplaatjes, zonder activatie van de stolling. Oorzaken zijn onder andere [19](#page=19): * **Medicamenteus:** Door hapteenwerking [19](#page=19). * **Heparine geïnduceerde trombopenie (HIT):** Heparine dat gebruikt wordt voor anticoagulatie kan uitzonderlijk, door binding met platelet factor 4, een IgG-antilichaam laten binden dat leidt tot plaatjesafbraak en verbruik met een thrombotisch risico. Dit kan optreden met zowel lange als korte keten heparine. In dergelijke gevallen dient zo snel mogelijk te worden overgeschakeld op bijvoorbeeld hirudine of orale anticoagulantia. Een vergelijkbare, zeer zeldzame reactie is beschreven na vaccinatie tegen Covid-19 [19](#page=19). * **Auto-antilichamen:** In het kader van algemene auto-immuunziekten [19](#page=19). * **Idiopathisch:** Immuuntrombopenie (ITP) of Ziekte van Werlhof [19](#page=19). Immuun trombopenieën leiden zelden tot levensbedreigende bloedingen, hoewel HIT niet onschuldig is [19](#page=19). #### 5.2.2.4 Idiopathische Immuuntrombopenie (ITP) of Ziekte van Werlhof Immuuntrombopenie kan acuut of chronisch voorkomen. Bij kinderen is de acute vorm vaker voorkomend, vaak in de nasleep van een virale infectie. In ongeveer 80% van de gevallen verdwijnt dit spontaan binnen 6 tot 12 maanden en komt het niet terug. Bij volwassenen is ITP vaker chronisch en recurrent. Het komt vooral voor bij vrouwen tussen de 20 en 40 jaar [19](#page=19). Klinisch kenmerkt ITP zich door purpura en mucosale bloedingen. Hersenbloedingen treden zelden op. Spontane bloedingen zijn zeldzaam bij plaatjesaantallen boven de 30.000 per microliter. De IgG-antistoffen kunnen transplacentair worden overgedragen, wat kan leiden tot trombopenie bij het ongeboren kind [19](#page=19). In het laboratorium zien we vaak een forse trombopenie met veel nieuwe, grote trombocyten (hoge MPV). IgG-antistoffen kunnen niet altijd worden aangetoond. Het beenmerg toont een normaal tot verhoogd aantal megakaryocyten zonder tekenen van dysplasie [19](#page=19). > **Tip:** Zolang de plaatjesaantallen boven de 30.000/µl zijn, dient ITP niet te worden behandeld, tenzij er sprake is van klinisch significante bloedingen [19](#page=19). ### 5.3 Behandeling van trombopenie De behandeling van ITP varieert afhankelijk van de ernst en het stadium van de aandoening [20](#page=20). #### 5.3.1 Behandeling van ITP De eerstelijnsbehandeling bestaat uit immunosuppressieve corticosteroïden, zoals een puls dexamethason, vaak ondersteund door intraveneus immunoglobuline (IvIg). In de tweede lijn is er een gelijkwaardigheid tussen de oudere behandeling van splenectomie en de aanzienlijk duurdere nieuwe combinaties van thrombopoëtine receptor agonisten en anti-CD20 antistoffen (rituximab) [20](#page=20). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Cytopenie | Een tekort aan bloedcellen, wat zich kan manifesteren in één, twee of alle drie de bloedcelijnen (érytrocyten, leukocyten, trombocyten). Dit kan leiden tot anemie, neutropenie, trombopenie of een combinatie daarvan, bekend als pancytopenie. | | Hypersplenisme | Een syndroom gekenmerkt door een vergrote milt (splenomegalie) die leidt tot een verhoogde afbraak van bloedcellen, resulterend in perifere pancytopenie. Het beenmerg blijft echter normaal tot proliferatief, en de cytopenie verdwijnt vaak na splenectomie. | | Splenomegalie | Een abnormale vergroting van de milt. Dit kan diverse oorzaken hebben, waaronder infecties, inflammatoire aandoeningen, stapelingsziekten, portale hypertensie, bloedziekten en cysten of metastasen. | | Myelodysplasie (MDS) | Een groep van hematologische aandoeningen die gekenmerkt worden door uitrijpingsstoornissen van de myeloïde bloedcelreeks in het beenmerg. Dit resulteert in ineffectieve hematopoiese, apoptose van voorlopercellen en vaak cytopenie, met een verhoogd risico op acute leukemie. | | Hematopoiese | Het proces van bloedcelvorming, dat plaatsvindt in het beenmerg. Dit omvat de ontwikkeling en rijping van stamcellen tot alle verschillende soorten bloedcellen, zoals rode bloedcellen, witte bloedcellen en bloedplaatjes. | | Aplasie | Een aandoening waarbij het beenmerg onvoldoende bloedcellen aanmaakt. Dit kan zich uiten als pure red cell aplasie (tekort aan rode bloedcellen) of als aplastische anemie (tekort aan meerdere bloedcelijnen), met perifere cytopenie als gevolg. | | Neutropenie | Een tekort aan neutrofielen, een type witte bloedcel dat een cruciale rol speelt in de immuunrespons tegen bacteriële infecties. Neutropenie vergroot het risico op ernstige infecties, vooral bij lage aantallen circulerende neutrofielen (ANC). | | Trombopenie | Een tekort aan bloedplaatjes (trombocyten) in het bloed. Dit kan leiden tot problemen met de bloedstolling en verhoogde bloedingsneiging, zich manifesterend als purpura, mucosale bloedingen of diepere bloedingen. | | Pancytopenie | Een gelijktijdig tekort aan alle drie de hoofdlijnen van bloedcellen: rode bloedcellen (anemie), witte bloedcellen (leukopenie) en bloedplaatjes (trombopenie). Dit duidt vaak op een ernstig beenmergprobleem. | | Karyotype | De set van kenmerken van de chromosomen van een individu, inclusief het aantal en de structuur ervan. Afwijkingen in het karyotype van beenmergcellen kunnen wijzen op myelodysplastische syndromen of andere hematologische maligniteiten. | | Myeloproliferatieve ziekten | Een groep chronische beenmergziekten die worden gekenmerkt door de overmatige productie van één of meer soorten bloedcellen. Het beenmerg kan bij deze aandoeningen vergroot zijn of afwijken in de celinhoud. | | Immuunsuppressie | Het onderdrukken van de activiteit van het immuunsysteem. Dit wordt gebruikt om auto-immuunziekten te behandelen, de afstoting van getransplanteerde organen te voorkomen, of bij bepaalde bloedziekten zoals aplastische anemie. | | Purpura | Kleine, puntvormige huidbloedingen veroorzaakt door bloedingen uit kleine bloedvaatjes. Purpura kunnen wijzen op trombopenie, een plaatjesfunctiestoornis of andere stollingsafwijkingen. | | Hemostase | Het proces waarbij bloedverlies uit een beschadigde bloedvat wordt gestopt. Dit omvat initiële vaatvernauwing, aggregatie van bloedplaatjes en activatie van het stollingssysteem. | | Thrombose | Het proces van bloedstolling binnen een bloedvat, wat kan leiden tot de vorming van een bloedstolsel (trombus). Dit kan de bloedtoevoer naar organen belemmeren. | | Clonal Hematopoiesis of Indeterminate Potential (CHIP) | Een aandoening waarbij er genetische afwijkingen in beenmergcellen aanwezig zijn die duiden op een klonale expansie, maar zonder dat er sprake is van cytopenie of andere tekenen van myelodysplasie. CHIP wordt beschouwd als een voorstadium van hematologische maligniteiten. |