H1 Chirurgie

# Inleiding tot de heelkunde en haar evolutie Dit onderwerp schetst de historische ontwikkeling van de heelkunde, van de vroegste interventies tot de hedendaagse praktijk, met nadruk op sleutelmomenten zoals de introductie van asepsis en anesthesie. ### 1.1 Etymologie en definitie van heelkunde De term 'chirurgie' is afgeleid van de Griekse woorden 'cheiros' (hand) en 'ergein' (arbeid) wat de behandeling van aandoeningen door middel van handmatig werk benadrukt. De Oxford dictionary definieert het als "de kunst of praktijk van het behandelen van verwondingen, misvormingen en andere aandoeningen door handmatige operatie of instrumentele hulpmiddelen". Traditioneel werd een onderscheid gemaakt tussen 'heel-kunde' (de doener) en 'genees-kunde' (de denker), maar dit onderscheid wordt steeds kleiner, aangezien succes bij beide disciplines afhangt van de juiste indicatiestelling, multidisciplinair overleg en een doordachte aanpak. Minimaal invasieve heelkunde is een voorbeeld van hoe operatieven met invasieve technieken het onderscheidend criterium in de heelkunde vormen [1](#page=1). ### 1.2 Evolutie tot de hedendaagse heelkunde De geschiedenis van de heelkunde kent een lange evolutie, met de oudste bekende interventies die dateren van 10.000 jaar voor Christus [2](#page=2). #### 1.2.1 Vroege concepten en anatomische kennis * **Hippocrates** (4e eeuw v.C.) ontwikkelde het concept van de vier lichaamssappen: bloed, zwarte gal, gele gal en slijm. Hij stelde dat ziekte voortkwam uit een onevenwicht in deze sappen, wat specifieke behandelingen vereiste, waarbij aan de lichaamssappen bepaalde eigenschappen werden toegekend [2](#page=2). * **Galenus** (2e eeuw n.C.) integreerde anatomische kennis met een fysiologisch model, gebaseerd op dierontleedkunde [2](#page=2). * **Vesalius** (16e eeuw n.C.) bracht een revolutie teweeg met zijn werk in de anatomische ontleedkunde, gebaseerd op het ontleden van mensen, wat leidde tot een nauwkeurigere kennis van de menselijke anatomie [2](#page=2). #### 1.2.2 De transformatie in de 19e eeuw De 19e eeuw markeerde de grootste veranderingen in de heelkunde, met de introductie van asepsis en anesthesie [2](#page=2). * **Asepsis**: Vóór deze periode was er geen duidelijk begrip waarom patiënten na operaties stierven; dit kwam door besmetting met microben. De ontdekking van microben als oorzaak van infecties leidde tot de ontwikkeling van sterilisatie- en steriele technieken [2](#page=2). * **Anesthesie**: Voorheen waren er geen effectieve methoden om pijn tijdens operaties te bestrijden. De ontwikkeling van lokale anesthesie, gevolgd door spinale en uiteindelijk intraveneuze anesthesie, maakte ingrijpendere chirurgische procedures mogelijk [2](#page=2). ### 1.3 Fasen van de operatie De chirurgische behandeling is op te delen in drie belangrijke fasen : * **Pre-operatieve fase**: De periode vóór de operatie. * **Operatie**: De chirurgische ingreep zelf. * **Post-operatieve fase**: De periode na de operatie. ### 1.4 Basisprincipes in de chirurgie De hedendaagse chirurgie omvat een breed scala aan basisprincipes en specialisaties, waaronder : * Infectiepreventie en -bestrijding. * Traumatologie. * Behandeling van kritisch zieke patiënten. * Transplantatiechirurgie. * Oncologische chirurgie. * Heelkunde in de eerste lijn. * Wondgenezing. --- # De pre-operatieve fase van de heelkunde De pre-operatieve fase omvat alle stappen en evaluaties die plaatsvinden voordat een chirurgische ingreep wordt uitgevoerd, met als doel het maximaliseren van de patiëntveiligheid en het optimaliseren van de behandelresultaten [3](#page=3) [4](#page=4). ### 2.1 Diagnose Het proces van diagnose is cruciaal en start met de anamnese, gevolgd door klinisch onderzoek en technische onderzoeken [4](#page=4). #### 2.1.1 Anamnese De anamnese moet op een gesystematiseerde wijze worden afgenomen en omvat [5](#page=5): * Het uitdiepen van de klacht waarmee de patiënt zich presenteert, inclusief aard, intensiteit, ontstaansmechanisme, samenhangende omstandigheden, nevenklachten, resultaten van eventuele reeds ingestelde behandelingen, en de aanwezigheid van risicofactoren voor de vermoedelijke pathologie [5](#page=5). * Een systeemanamnese, specifiek gericht op risicofactoren en geassocieerde pathologieën die relevant kunnen zijn voor een geplande ingreep [5](#page=5). * Het navragen van antecedenten, vroegere ingrepen, medicatiegebruik en familiale anamnese [5](#page=5). #### 2.1.2 Klinisch onderzoek Het klinisch onderzoek omvat inspectie, palpatie en auscultatie [4](#page=4). #### 2.1.3 Technische onderzoeken Deze omvatten laboratoriumonderzoeken (bloed, urine), medische beeldvorming (röntgen, echo, CT, MRI, isotopen), invasieve onderzoeken (endoscopie, angiografie), en weefseldiagnose (punctie, naaldaspiratie, biopsie). Deze onderzoeken helpen bij het formuleren van de probleemomschrijving [4](#page=4). ### 2.2 Indicatiestelling Indicatiestelling beoogt het bepalen van de meest geschikte houding of interventie voor een specifieke patiënt met een specifieke aandoening [5](#page=5). #### 2.2.1 Ideale vs. Reële Situatie De ideale situatie, waarbij er zekerheid is over de aan- of afwezigheid van de ziekte, de behandeling steeds tot genezing leidt en geen nadelen heeft, komt zelden voor. In de reële situatie is meestal een afweging van factoren nodig [5](#page=5). #### 2.2.2 Overleg en Besluitvorming De indicatiestelling gebeurt in overleg met de verwijzende arts en de huisarts, en met de patiënt zelf, waarbij consequenties en alternatieven worden besproken. Beslissingen zijn gebaseerd op bekende resultaten, eigen resultaten en literatuur [6](#page=6). #### 2.2.3 Afweging van Voordelen en Nadelen Er dient een afweging gemaakt te worden tussen de voordelen en nadelen van een ingreep [6](#page=6). * **Dringende gevallen:** Vaak is de indicatie duidelijk, zoals bij trauma of infecties [6](#page=6). * **Niet-dringende gevallen:** Hierbij wordt afgewogen tussen het oplossen van symptomen versus het risico van de ingreep (bv. hernia, angor) [6](#page=6). * **Tumoren:** Afweging tussen het verhogen van de genezingskans versus het risico van de ingreep [6](#page=6). * **Preventieve ingrepen:** Afweging tussen het verminderen van de kans op toekomstige complicaties versus het onmiddellijke risico (bv. aorta-aneurysma, carotisstenose) [6](#page=6). #### 2.2.4 Indicaties voor Heelkundige Ingrepen Algemene indicaties omvatten [7](#page=7): * Levensreddende ingrepen (bv. bloeding) [7](#page=7). * Tumoren [7](#page=7). * Infecties (bv. abcessen, diverticulitis) [7](#page=7). * Herstel beschadigde lichaamsdelen [7](#page=7). * Trauma (bv. fracturen) [7](#page=7). * Slijtage (bv. heupprothese, bypasschirurgie, transplantatie) [7](#page=7). * Functionele chirurgie om de functie van een orgaan aan te passen (bv. obesitaschirurgie, thyroidectomie) [7](#page=7). * Herstel van congenitale misvormingen [7](#page=7). * Diagnostische ingrepen [7](#page=7). ### 2.3 Patiënteninformatie Conform de Wet op de patiëntenrechten (6 oktober 2002) moet de zorgverstrekker de patiënt alle nodige informatie verstrekken om inzicht te krijgen in de gezondheidstoestand en de vermoedelijke evolutie ervan [7](#page=7). #### 2.3.1 Inhoud van de Informatie De patiënt moet zo goed mogelijk geïnformeerd worden over het doel, de aard (pijnlijk, invasief?), de graad van urgentie, de duur, de frequentie, de relevante nevenwerkingen, belangrijke risico's en tegenaanwijzingen, vereiste nazorg, de gevolgen wanneer de behandeling wordt geweigerd, en de kostprijs. Eventuele alternatieven moeten ook besproken worden [7](#page=7). #### 2.3.2 Communicatie De informatie moet op een duidelijke en begrijpelijke taal worden verstrekt, aangepast aan de individuele patiënt [7](#page=7). #### 2.3.3 Geïnformeerde Toestemming Zonder toestemming van de patiënt kan geen enkele behandeling worden gestart of voortgezet. In België is dit niet strikt schriftelijk vereist, maar het wordt wel aangeraden [7](#page=7). ### 2.4 Pre-operatieve evaluatie Het doel van de pre-operatieve evaluatie is het verkleinen van de kans op onvoorziene complicaties, het beter inschatten van het operatief risico, en het aanpassen van de anesthesische of chirurgische techniek. Dit omvat een anamnese, klinisch onderzoek en bijkomende onderzoeken [8](#page=8). #### 2.4.1 Pre-operatieve Vragenlijst Deze vragenlijst, ingevuld door de patiënt (eventueel met de huisarts), bevraagt zaken die van invloed kunnen zijn op de ingreep, zoals [8](#page=8) [9](#page=9): * **Allergieën:** Geneesmiddelen, verdovingsstoffen, ontsmettingsmiddelen (jood), latex, rubber, voedsel [8](#page=8). * **Gewoontes:** Roken, alcohol, drugs [8](#page=8). * **Eerdere operaties:** Welke en of daarbij problemen zijn opgetreden [9](#page=9). * **Algemene zaken:** Kunstgebit, contactlenzen, hoorapparaat, piercings, kunstnagels, pacemaker of neurostimulator, geïmplanteerde pomp, zwangerschap [9](#page=9). * **Orgaanspecifieke zaken:** Zie verder [9](#page=9). * **Medicatie:** Anticoagulantia, anti-aggregantia, corticosteroïden, antidiabetica, psychofarmaca, bronchodilatoren, anti-anginosa, anti-arythmica, antihypertensiva, contraceptiva. Orale contraceptiva verhogen het risico op trombose [9](#page=9). De vragenlijst wordt nagekeken door de chirurg, anesthesist en verpleegkundige [8](#page=8). #### 2.4.2 Bijkomende Onderzoeken Bijkomende onderzoeken moeten steeds worden afgewogen tegenover hun baten, en de sensitiviteit en specificiteit ervan moeten in kaart worden gebracht. Ook de positieve en negatieve predictieve waarde zijn belangrijk [10](#page=10) [8](#page=8). ##### 2.4.2.1 ASA-classificatie De ASA (American Society of Anaesthesiologist) classificatie is een veelgebruikt en wereldwijd erkend systeem om de algemene lichamelijke conditie van de patiënt te evalueren [11](#page=11). * **ASA I:** Patiënt zonder lichamelijke of psychische aandoeningen, behalve die waarvoor hij geopereerd wordt [11](#page=11). * **ASA II:** Patiënt met een niet-ernstige systemische aandoening zonder functionele weerslag (bv. COPD, obesitas (BMI 30-40), milde diabetes, matige hypertensie, actieve roker) [11](#page=11). * **ASA III:** Patiënt met een ernstige systemische aandoening, niet levensbedreigend, met functionele weerslag (bv. morbide obesitas (BMI > 40), terminaal nierlijden met dialyse, actief druggebruik, pacemaker, recent myocardinfarct) [11](#page=11). * **ASA IV:** Patiënt bij wie zonder de ingreep binnen 24 uur overlijden wordt verwacht (bv. geruptureerd AAA, polytrauma, massieve intracraniële bloeding) [11](#page=11). * **ASA V:** Hersendode patiënt (orgaanprelevatie) [11](#page=11). * **ASA VI:** Geclassificeerde orgaandonor [11](#page=11). **Tip:** Niet altijd elk onderzoek is nodig; de ASA-classificatie geeft een indicatie van de toestand van de patiënt [11](#page=11). ##### 2.4.2.2 Richtlijnen voor Pre-operatieve Onderzoeken De noodzaak van specifieke onderzoeken is afhankelijk van de patiëntkenmerken en de aard van de operatie [12](#page=12) [13](#page=13) . * **Kleine operaties (bv. abcesdrainage):** Bij ASA I geen routinematige onderzoeken, tenzij de patiënt comorbiditeiten heeft of langdurig bloedde na verwonding (dan hemostasetesten) [12](#page=12). * **Intermediaire operaties (bv. liesbreukoperatie):** Voor ASA I meestal niets, maar bij patiënten ouder dan 65 jaar een EKG, en bij voorgeschiedenis van langdurig bloeden hemostasetesten [12](#page=12). * **Grote of complexe operaties:** Altijd volledig bloedbeeld, rust-EKG, en nierfunctietesten [13](#page=13). Specifieke richtlijnen omvatten: * Bloedingsstoornissen: Bij geschiedenis van abnormale bloedingen [12](#page=12) . * Cardiale risico-index: Bij risicofactoren [12](#page=12) . * Nierfunctiestoornis: Bij verdenking hierop (creatinine, eGFR, Na, K) [12](#page=12) . * Leeftijd: Indien ouder dan 65 jaar [12](#page=12) . * Urologische of prothesechirurgie . * Leveraandoening of geschiedenis van abnormale bloedingen [12](#page=12) . ##### 2.4.2.3 Cardiale Evaluatie Circa een derde van de peri-operatieve mortaliteit is gerelateerd aan cardiale oorzaken [14](#page=14). * **Anamnese:** Essentieel voor het verkrijgen van informatie over angorklachten [14](#page=14). * **EKG:** Aangewezen bij risicofactoren volgens de hartrisico-index, patiënten ouder dan 65 jaar, of bij intermediaire of zware ingrepen [14](#page=14). * **Echocardiografie (rust):** Op indicatie, niet routinematig [14](#page=14). * **Inspantest:** Op indicatie voor het opsporen van ischemie [14](#page=14). * **Two-flight test:** Een eenvoudige test met goede predictieve waarde: de patiënt loopt twee trappen op tempo zonder problemen [14](#page=14). **Hartrisico-index:** Risicofactoren omvatten ischemische hartaandoeningen, hartfalen, beroerte (CVA) of TIA, nierfunctiestoornis (serum creatinine > 2 mg/dL of creatinineklaring < 60 mL/min/1.73 m²), en diabetes mellitus met insulinebehandeling. Het risico kan verkleind worden door correctie van risicofactoren, zoals wachten tot 6 maanden na een myocardinfarct, recompensatie bij decompensatie, revascularisatie bij ischemie, klepvervanging, behandeling van ritmestoornissen, en correctie van ernstige hypertensie. Aandachtspunten zijn interferentie van pacemakers/defibrillators met coagulatie, peri-operatieve monitoring, myocardbescherming (nitraten, statines, beta-blokkers), en antibioticaprofylaxie bij klepafwijkingen [15](#page=15). ##### 2.4.2.4 Pulmonale Evaluatie Risicofactoren voor postoperatieve longproblemen zijn roken, COPD, obesitas, ingrepen in de bovenbuik of thorax, anesthesie langer dan 3 uur, en leeftijd boven 60 jaar [16](#page=16). * **Maatregelen:** Stoppen met roken (6 weken), ademhalingskine, eventueel corticosteroïden en bronchusverwijders, en behandeling van infecties. Bij een longinfectie voor de operatie wordt de ingreep indien mogelijk uitgesteld [16](#page=16). ##### 2.4.2.5 Renale Evaluatie Risicofactoren voor renale problemen zijn voorafbestaand nierlijden, diabetes, volumedepletie, shock (hypovolemie), en deze kunnen leiden tot volume overload, elektrolytenstoornissen en metabole acidose [16](#page=16). * **Maatregelen:** Adequate hydratatie ter preventie, monitoring (diurese), en medicamenteuze ondersteuning [16](#page=16). ##### 2.4.2.6 Endocriene Evaluatie * **Diabetes Mellitus:** Verhoogt de mortaliteit (x5) door cardiovasculaire aantasting, stille myocardischemie, hypertensie en nierfunctiestoornissen. Slecht geregelde diabetes beïnvloedt wondgenezing, immuunfunctie, autonome neuropathie (maagontledigingsstoornissen, kans op aspiratie), en bloeddrukschommelingen [17](#page=17). * **Maatregelen:** Monitoring en regeling van het suikergehalte. Patiënten met diabetes moeten vaak langer nuchter blijven vanwege gastroparese, wat een risico op aspiratie inhoudt [17](#page=17). * **Hyperthyreoïdie:** Verhoogt het risico op thyreotoxische storm (tachycardie, bloeddrukschommelingen, vochtverlies) [17](#page=17). * **Maatregelen:** Medicamenteuze behandeling [17](#page=17). * **Hypothyreoïdie:** Verhoogt het risico van de ingreep en kan problemen geven met wondgenezing [17](#page=17). * **Maatregelen:** Substitutietherapie [17](#page=17). * **Steroidgebruik (langdurig):** Kan de eigen steroidproductie onderdrukken, waardoor adequate productie bij operatieve stress niet gegarandeerd is (Addison-crisis) [17](#page=17). * **Maatregelen:** Substitutietherapie [17](#page=17). ##### 2.4.2.7 Stollingsstoornissen * **Aangeboren:** Hemofilie vereist substitutie van stollingsfactoren, in overleg met een hematoloog. Verhoogde tromboseneiging vereist profylaxe met laag moleculair gewicht heparine [18](#page=18). * **Verworven:** * **Anti-aggregantia:** Moeten tijdig gestopt worden indien nodig (zelden bij aspirine). Correctie kan met trombocytenconcentraat [18](#page=18). * **Anticoagulantia:** Moeten tijdig gestopt worden indien mogelijk, of worden overgeschakeld op heparine (LMWH). Correctie met vitamine K is mogelijk indien er voldoende tijd is voor gebruik van vitamine K-antagonisten. Plasma of stollingsfactoren kunnen nodig zijn voor onmiddellijke correctie [18](#page=18). ### 2.5 Ambulant vs. Dagkliniek vs. Opname De keuze tussen ambulante behandeling, dagkliniek of opname hangt af van de patiëntkenmerken en de ingreep [18](#page=18). * **Ambulante behandeling:** Ingrepen onder lokale anesthesie waarbij geen post-operatieve observatie nodig is; de patiënt kan direct naar huis [18](#page=18). * **Dagkliniek:** Ingrepen onder lokale of algemene anesthesie, met post-operatieve observatie van enkele uren (2-8 uur). Ontslag op dezelfde dag is mogelijk [18](#page=18). * **Voordelen:** Minder ingrijpend in het dagelijks leven, minder ziekenhuisinfecties, bedden blijven vrij, minder verpleegkundige omkadering, goedkoper [19](#page=19). * **Nadelen:** Minder controle op het postoperatief verloop, geen toezicht op laattijdige complicaties [19](#page=19). * **Voorwaarden voor dagbehandeling:** Pre-operatief anesthesiologisch consult, patiënt ASA klasse I of II, procedures met beperkte duur (2-3 uur) en beperkt bloedverlies (<500 ml), geringe kans op complicaties, voedselinname vanaf de volgende dag mogelijk, begeleiding bij ontslag, toezicht gedurende de eerste nacht, en adequate nazorg mogelijk [19](#page=19). * **Opname:** Ontslag op de dag van de ingreep is niet mogelijk of niet aangewezen [18](#page=18). --- # Basisprincipes van pre-operatieve evaluatie De pre-operatieve evaluatie is een cruciaal proces om de patiënt optimaal voor te bereiden op chirurgie, waarbij de focus ligt op het identificeren en minimaliseren van risico's, met specifieke aandacht voor cardiale, pulmonale en renale functies [11](#page=11). ### 3.1 ASA-classificatie De American Society of Anaesthesiologist (ASA)-classificatie is een wereldwijd erkend en eenvoudig te gebruiken systeem dat een indicatie geeft van de algehele lichamelijke toestand van een patiënt voorafgaand aan een ingreep. Het heeft geen functionele weerslag op het dagelijks leven [11](#page=11). * **ASA I:** Patiënt zonder lichamelijke of psychische aandoeningen, behalve die waarvoor hij geopereerd wordt [11](#page=11). * **ASA II:** Patiënt met een niet-ernstige systemische aandoening zonder functionele weerslag, zoals COPD, obesitas (BMI 30-40), milde diabetes, matige hypertensie, of actieve roker [11](#page=11). * **ASA III:** Patiënt met een ernstige systemische aandoening, niet levensbedreigend, met functionele weerslag, zoals morbide obesitas (BMI > 40), terminaal nierlijden met dialyse, actief druggebruik, of een pacemaker. Ook een oud myocardinfarct (AMI) valt hieronder [11](#page=11). * **ASA IV:** Patiënt met een systemische aandoening die levensbedreigend is, met ernstige functionele weerslag, zoals een AMI of CVA < 3 maanden geleden, ernstig orgaanlijden, of shock [11](#page=11). * **ASA V:** Patiënt van wie verwacht wordt dat hij zonder de ingreep binnen 24 uur zal overlijden, bijvoorbeeld bij een geruptureerd aneurysma, polytrauma, of massieve intracraniële bloeding [11](#page=11). * **ASA VI:** Hersendode patiënt, voor orgaanprelevatie [11](#page=11). > **Tip:** De ASA-classificatie is een belangrijke indicator, maar niet elk onderzoek is altijd noodzakelijk [11](#page=11). ### 3.2 Richtlijnen pre-operatieve onderzoeken De noodzaak van specifieke pre-operatieve onderzoeken is afhankelijk van de ASA-classificatie, leeftijd, comorbiditeiten en het type operatie [12](#page=12) [13](#page=13). #### 3.2.1 Kleine operaties Voor kleine ingrepen, zoals abcesdrainage of verwijderen van huidletsels: * Bij ASA I zijn geen routinematige onderzoeken nodig, tenzij de patiënt comorbiditeiten ontwikkelt [12](#page=12). * Hemostasetesten zijn geïndiceerd indien de patiënt na verwonding langdurig bloedde [12](#page=12). * Algemeen geldt voor kleine operaties dat er geen routinematige onderzoeken plaatsvinden [12](#page=12). #### 3.2.2 Intermediaire operaties Voor intermediaire ingrepen, zoals liesbreukoperaties of spataderoperaties: * Voor ASA I is normaal gesproken niets nodig [12](#page=12). * Bij patiënten ouder dan 65 jaar is een EKG aangewezen [12](#page=12). * Bij een voorgeschiedenis van langdurig bloeden na verwonding zijn hemostasetesten geïndiceerd [12](#page=12). #### 3.2.3 Grote of complexe operaties Voor grote of complexe ingrepen, waarbij aanzienlijk bloedverlies wordt verwacht: * Altijd een volledig bloedbeeld onderzoeken [13](#page=13). * Een rust-EKG is aangewezen [13](#page=13). * Nierfunctietesten zijn noodzakelijk [13](#page=13). ### 3.3 Cardiale evaluatie Cardiale problematiek is verantwoordelijk voor ongeveer een derde van alle peri-operatieve mortaliteit, met een mortaliteit van 25% bij een perioperatief myocardinfarct (AMI) [14](#page=14). * **Anamnese:** Kan veel informatie opleveren, zoals angorklachten [14](#page=14). * **EKG:** Aangewezen bij risicofactoren volgens de hartrisico-index, patiënten ouder dan 65 jaar, en bij intermediaire of zware ingrepen [14](#page=14). * **Echocardiografie:** Alleen op indicatie, niet routinematig [14](#page=14). * **Inspanningstesten:** Op indicatie, om ischemie op te sporen [14](#page=14). * **Two-flight test:** Een eenvoudige test met goede predictieve waarde, waarbij de patiënt zonder problemen twee trappen op moet kunnen lopen [14](#page=14). #### 3.3.1 Hartrisico-index De hartrisico-index identificeert patiënten met een verhoogd risico op cardiale complicaties. Risicofactoren omvatten: * Ischemische hartaandoening (angina pectoris, vroegere myocardinfarct, of coronaire interventie) [15](#page=15). * Hartfalen [15](#page=15). * Beroerte (CVA) ofTIA (transiënte ischemische aanval) [15](#page=15). * Nierfunctiestoornis (serum creatinine > 2 mg/dL of creatinineklaring < 60 mL/min/1.73 m²) [15](#page=15). * Diabetes mellitus met noodzaak voor insulinebehandeling [15](#page=15). > **Tip:** Bij patiënten met een verhoogde hartrisico-index zijn bijkomende pre-operatieve onderzoeken nodig [15](#page=15). #### 3.3.2 Risico reductie en aandachtspunten Het cardiale risico kan verkleind worden door correctie van risicofactoren, zoals: * Wachten tot 6 maanden na een AMI [15](#page=15). * Recompensatie bij decompensatie [15](#page=15). * Revascularisatie bij ischemie [15](#page=15). * Klepvervanging indien noodzakelijk [15](#page=15). * Behandeling van ritmestoornissen [15](#page=15). * Correctie van ernstige hypertensie [15](#page=15). Aandachtspunten zijn onder meer de interferentie van pacemakers en defibrillators met coagulatie, peri-operatieve monitoring, myocardbescherming (nitraten, statines, beta-blokkers), en antibioticaprofylaxie bij klepafwijkingen [15](#page=15). ### 3.4 Pulmonale evaluatie Risicofactoren voor postoperatieve longproblemen omvatten roken, COPD, obesitas, ingrepen in de bovenbuik of thorax, anesthesie langer dan 3 uur, en leeftijd ouder dan 60 jaar [16](#page=16). * **Maatregelen:** * Stoppen met roken (idealiter 6 weken voor de ingreep) [16](#page=16). * Ademhalingskinesitherapie [16](#page=16). * Eventueel: corticosteroïden en bronchusverwijders [16](#page=16). * Behandeling van infecties [16](#page=16). > **Tip:** Als een patiënt een longinfectie heeft voor de operatie, dient de ingreep indien mogelijk uitgesteld te worden tot de infectie is behandeld, met een wachttijd van 2-3 weken [16](#page=16). ### 3.5 Renale evaluatie Een goede nierfunctie is cruciaal voor het uitscheiden van vocht dat tijdens de operatie wordt toegediend en voor het compenseren van vochtverlies [16](#page=16). * **Risicofactoren voor renale problemen:** * Voorafbestaand nierlijden [16](#page=16). * Diabetes [16](#page=16). * Volumedepletie [16](#page=16). * Shock of hypovolemie voor of gedurende de ingreep [16](#page=16). * **Gevolgen van renale disfunctie:** * Volume overload [16](#page=16). * Elektrolytenstoornissen [16](#page=16). * Metabole acidose [16](#page=16). * **Maatregelen:** * Preventie door adequate hydratatie, waarbij balans tussen onder- en overvulling belangrijk is [16](#page=16). * Monitoring van diurese [16](#page=16). * Medicamenteuze ondersteuning indien nodig [16](#page=16). ### 3.6 Endocriene evaluatie #### 3.6.1 Diabetes Mellitus Patiënten met diabetes hebben een verhoogd risico op cardiovasculaire aandoeningen (vijfmaal hoger) en stille myocardischemie. Slecht geregelde diabetes kan ook de wondgenezing, immuunfunctie en autonome neuropathie beïnvloeden [17](#page=17). * **Gevolgen van autonome neuropathie:** * Maagontledigingsstoornissen, wat een langere nuchtere periode vereist en het risico op aspiratiepneumonitis verhoogt [17](#page=17). * Bloeddrukschommelingen [17](#page=17). * **Maatregelen:** Monitoring en regulering van het suikergehalte, bijvoorbeeld door insuline-injecties [17](#page=17). #### 3.6.2 Hyperthyreoïdie en Hypothyreoïdie * **Hyperthyreoïdie:** Verhoogt het risico op een thyreotoxische storm (tachycardie, bloeddrukschommelingen, vochtverlies). Medicatie is de behandeling [17](#page=17). * **Hypothyreoïdie:** Verhoogt het algehele risico van de ingreep en kan leiden tot problemen met wondgenezing. Substitutietherapie is de behandeling [17](#page=17). #### 3.6.3 Steroïdgebruik Langdurig steroïdgebruik kan de eigen steroïdeproductie onderdrukken. Operatieve stress vereist adequate steroïdeproductie, daarom is substitutietherapie nodig bij patiënten die langdurig steroïden gebruiken om Addison-crisis te voorkomen [17](#page=17). ### 3.7 Stollingsstoornissen Evaluatie van stollingsstoornissen is essentieel om bloedingsrisico's en trombose te minimaliseren [18](#page=18). #### 3.7.1 Aangeboren stollingsstoornissen * **Hemofilie:** Verhoogde neiging tot bloeden. Behandeling omvat substitutie van stollingsfactoren, meestal in samenspraak met een hematoloog [18](#page=18). * **Verhoogde tromboseneiging:** Patiënten hebben een verhoogd risico op bloedklonters. Profylaxe met laagmoleculairgewichtheparine kan noodzakelijk zijn [18](#page=18). #### 3.7.2 Verworven stollingsstoornissen (door medicatie) * **Anti-aggregantia (bv. aspirine):** Tijdig stoppen is noodzakelijk, hoewel dit zelden gebeurt bij aspirine. Trombocytenconcentraat kan nodig zijn voor correctie [18](#page=18). * **Anti-coagulantia:** Tijdig stoppen is de standaard. Indien stoppen niet mogelijk is, kan worden overgeschakeld op heparine (laagmoleculairgewichtheparine). Vitamine K kan worden gebruikt bij gebruik van vitamine K-antagonisten indien er voldoende tijd is voor correctie. Plasma en stollingsfactoren zijn beschikbaar voor onmiddellijke correctie [18](#page=18). ### 3.8 Ambulant, dagkliniek, of opname De beslissing waar de patiënt verzorgd wordt (ambulant, dagkliniek of opname) is afhankelijk van de algemene toestand van de patiënt en de aard van de ingreep [18](#page=18). * **Ambulante behandeling:** Ingrepen onder lokale anesthesie zonder noodzaak voor post-operatieve observatie. Patiënt kan direct naar huis [18](#page=18). * **Dagkliniek:** Ingrepen onder lokale of algemene anesthesie met post-operatieve observatie van enkele uren (2-8 uur). Patiënt gaat daarna naar huis [18](#page=18). * **Opname:** Ontslag op de dag van de ingreep is niet mogelijk of niet aangewezen [18](#page=18). --- # Dagbehandeling versus opname in het ziekenhuis Dit onderwerp vergelijkt de voor- en nadelen van dagbehandeling met traditionele opname, inclusief de voorwaarden waaraan voldaan moet worden voor dagbehandeling. ### 4.1 Inleiding tot behandelingsmodi De keuze voor een specifieke behandelingsmodus (ambulant, dagkliniek, opname) is afhankelijk van diverse factoren, waaronder de toestand van de patiënt en de aard van de ingreep [18](#page=18). ### 4.2 Definities en kenmerken * **Ambulante behandeling:** Dit omvat ingrepen die tijdens een consultatie onder lokale anesthesie worden uitgevoerd, waarbij geen post-operatieve observatie nodig is en de patiënt direct naar huis kan [18](#page=18). * **Dagkliniek:** Bij dagbehandeling vinden ingrepen plaats onder lokale of algemene anesthesie. Patiënten vereisen post-operatieve observatie gedurende enkele uren (2-8 uur) en kunnen niet direct na de ingreep naar huis [18](#page=18). * **Opname:** Opname in het ziekenhuis is noodzakelijk wanneer ontslag op de dag van de ingreep niet mogelijk of aangewezen is [18](#page=18). ### 4.3 Voor- en nadelen van dagbehandeling #### 4.3.1 Voordelen van dagbehandeling Dagbehandeling biedt meerdere voordelen ten opzichte van een traditionele opname: * **Minder ingrijpend in dagelijks leven:** De impact op het dagelijks leven van de patiënt is kleiner [19](#page=19). * **Verminderde kans op ziekenhuisinfecties:** De blootstelling aan ziekenhuisomgevingen wordt geminimaliseerd [19](#page=19). * **Efficiënt ziekenhuisgebruik:** Bedden in het ziekenhuis blijven vrij voor andere patiënten [19](#page=19). * **Minder verpleegkundige zorg:** Er is minder intensieve verpleegkundige omringing nodig [19](#page=19). * **Kosteneffectiviteit:** Dagbehandeling is over het algemeen goedkoper [19](#page=19). #### 4.3.2 Nadelen van dagbehandeling Er zijn echter ook potentiële nadelen verbonden aan dagbehandeling: * **Minder controle op postoperatief verloop:** De controle op het verloop na de ingreep kan beperkter zijn [19](#page=19). * **Geen toezicht op laattijdige complicaties:** Er is geen continue toezicht op het ontstaan van laattijdige complicaties [19](#page=19). ### 4.4 Voorwaarden voor dagbehandeling Om in aanmerking te komen voor dagbehandeling, moet aan diverse criteria worden voldaan: * **Pre-operatief anesthesiologisch consult:** Een pre-operatief consult bij de anesthesist is vereist [19](#page=19). * **ASA-klasse:** De patiënt moet een ASA-klasse I of II hebben [19](#page=19). * **Procedurekenmerken:** * De procedure mag een beperkte duur hebben (ongeveer 2-3 uur) [19](#page=19). * Er mag slechts beperkt bloedverlies verwacht worden (minder dan 500 ml) [19](#page=19). * De kans op complicaties moet gering zijn [19](#page=19). * **Post-operatieve aspecten:** * Voedselinname moet vanaf de volgende dag weer mogelijk zijn [19](#page=19). * Begeleiding bij ontslag moet aanwezig zijn [19](#page=19). * Toezicht gedurende de eerste nacht na de ingreep moet gewaarborgd zijn [19](#page=19). * Adequate nazorg moet mogelijk zijn [19](#page=19). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Heelkunde | De medische discipline die zich bezighoudt met de behandeling van ziekten, letsels en misvormingen door middel van handarbeid, instrumenten of apparaten. | | Asepsis | Het proces van het voorkomen van de toegang van micro-organismen in een chirurgische wond of ander vatbaar gebied om infecties te voorkomen. | | Anesthesie | Het gebruik van medicijnen om tijdelijk gevoel of bewustzijn te verliezen, zodat chirurgische of andere pijnlijke procedures kunnen worden uitgevoerd. | | Anamnese | Het medische interview waarbij de zorgverstrekker informatie verzamelt over de medische geschiedenis, symptomen en leefgewoonten van de patiënt. | | Palpatie | Een medische techniek waarbij de arts met de vingers het lichaam onderzoekt om de grootte, vorm, textuur en temperatuur van weefsels of organen te voelen. | | Auscultatie | Een medische techniek die het luisteren naar interne geluiden van het lichaam gebruikt, meestal met een stethoscoop, om de toestand van organen zoals het hart, de longen en de darmen te beoordelen. | | Beeldvorming | Technieken die worden gebruikt om visuele representaties van de interne structuur van het lichaam te creëren, zoals röntgenfoto's, CT-scans en MRI's. | | Endoscopie | Een medische procedure waarbij een flexibele buis met een camera aan het uiteinde (endoscoop) wordt gebruikt om inwendige organen of holtes van het lichaam te onderzoeken. | | Biopsie | Het verwijderen van een klein stukje weefsel van het lichaam voor microscopisch onderzoek om een diagnose te stellen, vaak om de aanwezigheid van kanker of andere ziekten te bepalen. | | Indicatiestelling | Het proces van het bepalen welke medische behandeling of interventie het meest geschikt is voor een specifieke patiënt met een bepaalde aandoening, rekening houdend met voordelen en risico's. | | Comorbiditeit | De aanwezigheid van één of meer aanvullende aandoeningen naast de primaire ziekte van een patiënt, wat de behandeling kan compliceren en de prognose kan beïnvloeden. | | Sensitiviteit | In diagnostische tests, de mate waarin een test correct positieve resultaten identificeert bij personen die de aandoening daadwerkelijk hebben (ware positieven). | | Specificiteit | In diagnostische tests, de mate waarin een test correct negatieve resultaten identificeert bij personen die de aandoening niet hebben (ware negatieven). | | ASA-classificatie | Een systeem ontwikkeld door de American Society of Anesthesiologists om de algehele gezondheidstoestand van een patiënt te beoordelen vóór een operatie, wat helpt bij het bepalen van het anesthesierisico. | | Cardiovasculaire | Verwijzend naar het hart en de bloedvaten. Cardiovasculaire evaluatie richt zich op de toestand van dit systeem. | | Pulmonaal | Verwijzend naar de longen. Pulmonale evaluatie beoordeelt de functie en gezondheid van het ademhalingssysteem. | | Renale | Verwijzend naar de nieren. Renale evaluatie onderzoekt de nierfunctie en de mogelijke impact van een aandoening of ingreep op de nieren. | | Endocrien | Verwijzend naar het endocriene systeem, dat hormonen produceert en afscheidt om lichaamsfuncties te reguleren, zoals groei, metabolisme en voortplanting. | | Stollingsstoornissen | Afwijkingen in het bloedstollingsproces, die kunnen leiden tot overmatige bloedingen (hemorragie) of ongewenste bloedstolling (trombose). | | Dagkliniek | Een ziekenhuisafdeling waar patiënten voor een korte periode worden opgenomen voor diagnostische of therapeutische procedures die geen overnachting vereisen. |