CL20 Preop evaluatie en sportscreening_notities.pdf

# Preoperatieve evaluatie van cardiale patiënten De preoperatieve evaluatie van cardiale patiënten voor niet-cardiale chirurgie is een gestructureerd proces gericht op risicostratificatie en optimalisatie van het beleid om complicaties te minimaliseren [3](#page=3). ### 1.1 Een voorbeeldcasus Een 68-jarige man met diabetes en hyperlipemie, lijdend aan functioneel beperkende claudicatio intermittens st. III, komt in aanmerking voor een femoropopliteale bypass. Hij heeft een antecedent van een myocardinfarct 10 jaar geleden en stabiele angina pectoris sindsdien. Zijn huidige medicatie omvat salicylaat, metformine, statine en nitraat sublinguaal [4](#page=4). ### 1.2 Het 8-stappenplan voor preoperatieve evaluatie Het proces van preoperatieve evaluatie kan worden onderverdeeld in acht stappen: 1. Klinische toestand van de patiënt [5](#page=5). 2. Functionele status van de patiënt [5](#page=5). 3. Het chirurgisch risico [5](#page=5). 4. Nood aan niet-invasieve testen [5](#page=5). 5. Nood aan invasieve testen [5](#page=5). 6. Optimalisatie van het medisch beleid [5](#page=5). 7. Correcte perioperatieve monitoring [5](#page=5). 8. Lange termijn opvolging [5](#page=5). #### 1.2.1 Klinische toestand van de patiënt Bij de beoordeling van de klinische toestand wordt het cardiovasculair risicoprofiel ingeschat. Dit omvat het nagaan van cardiale antecedenten zoals infarcten, angina pectoris, hartfalen en kleplijden. Een hoog risico wordt geassocieerd met een recent myocardinfarct, onstabiele angina pectoris, gedecompenseerd hartfalen, symptomatische ritmestoornissen (hooggradig AV-blok, maligne ventriculaire extrasystolen/tachycardie, supraventriculaire tachycardie met onvoldoende rate-controle) en symptomatisch kleplijden (aortale of mitralisklepstenose). Comorbiditeiten die het risico verhogen zijn onder meer diabetes mellitus (insulinedependent), nierinsufficiëntie (creatinine > 2 mg/dl, klaring < 60 ml/kg/min), CVA en longlijden (COPD). Volgens de ESC-richtlijnen worden drie of meer risicofactoren geclassificeerd als hoog risico [6](#page=6) [7](#page=7). #### 1.2.2 Functionele status van de patiënt De functionele capaciteit van de patiënt wordt ingeschat aan de hand van activiteiten zoals regelmatig wandelen, fietsen, huishoudelijke taken verrichten, traplopen, of gras maaien. Patiënten met een normale functionele capaciteit (meer dan 4 METs) en zonder hinder in het dagelijks leven hebben doorgaans voldoende cardiale reserve voor een belangrijke chirurgische ingreep. Een duidelijke functionele beperking en een matige tot slechte algemene toestand verhogen het perioperatieve risico significant. De ESC-richtlijnen bieden verdere classificatie [8](#page=8) [9](#page=9). #### 1.2.3 Het chirurgisch risico Het chirurgisch risico wordt mede bepaald door het type ingreep. Hoog risico chirurgie omvat urgente ingrepen (met name bij ouderen), vasculaire chirurgie (aorta, grote vaten, perifeer), wat cardiale ischemie en een verhoogde afterload kan veroorzaken, en uitgebreide thoracale of abdominale chirurgie met grote volumeshifts en/of bloedverlies. De ESC-richtlijnen bieden verdere categorisatie van chirurgische risico's [10](#page=10) [11](#page=11) [12](#page=12). #### 1.2.4 Nood aan niet-invasieve evaluatie De beslissing om niet-invasieve testen uit te voeren is gebaseerd op de informatie verkregen uit de eerste drie stappen. Patiënten met een laag risico, gebaseerd op kliniek, functionele status en het type chirurgie, behoeven geen verdere evaluatie. Niet-invasieve testen zijn vooral zinvol bij een intermediair risico, waarbij ook de inzet van een betablokker preoperatief overwogen kan worden. Bij patiënten met uitgebreide ischemie dient een invasieve evaluatie en, indien nodig, revascularisatie te worden overwogen; een betablokker alleen is dan niet voldoende. Belangrijke niet-invasieve testen zijn het ECG, echocardiografie en stress testing [13](#page=13) [14](#page=14). #### 1.2.5 Nood aan invasieve evaluatie De indicatie voor coronarografie is dezelfde als onder andere omstandigheden. Een coronarografie is geïndiceerd bij een hoog risico op basis van niet-invasieve risicostratificatie, waaronder onstabiele angina pectoris, ischemie zonder adequate respons op behandeling, en onduidelijke testresultaten bij intermediair en hoog risico chirurgie. Een specifiek probleem doet zich voor bij chirurgie na recente coronaire stenting (Bare Metal Stent - BMS vs Drug-Eluting Stent - DES) vanwege het risico op stenttrombose versus bloeding. Er dient minimaal twee weken, en bij voorkeur vier weken, te worden gewacht. Na vier weken behandeling met salicylaat en clopidogrel/ticlopidine, kan ticlopidine gedurende één week worden gestopt en de chirurgie zo mogelijk electief worden gepland. Bij een DES stent wordt zes maanden anti-aggregantia aanbevolen voordat electieve chirurgie plaatsvindt [15](#page=15). #### 1.2.6 Optimaliseren van het beleid Het optimaliseren van het beleid omvat de medicamenteuze therapie, waarbij de timing van opstarten essentieel is. Bij ischemie wordt salicylaat gecombineerd met een betablokker (eventueel aangevuld met een nitraat en calciumantagonist), met als doel een rusthartslag van 60 slagen per minuut te handhaven en inotropica te vermijden. Na een oud infarct is salicylaat met een betablokker (en ACE-remmer en statine) aangewezen. Bij hartfalen wordt een ACE-remmer (of AT2-blokker) gecombineerd met een betablokker bij een ejectiefractie (EF) kleiner dan 40%. Betablokkers kunnen nuttig zijn voor perioperatieve tensiecontrole bij hypertensie, en ACE-remmers en betablokkers bij diabetes. Bij symptomatische klepstenose (aorta of mitralis) wordt bij voorkeur klepvervanging uitgevoerd vóór electieve niet-cardiale chirurgie. Klepregurgitatie wordt doorgaans hemodynamisch beter getolereerd, maar een behandeling met vasodilatoren kan overwogen worden; hypertensie en vasopressoren dienen gecorrigeerd te worden. Preoperatieve rookstop, correctie van anemie en adequate postoperatieve pijnstilling zijn eveneens belangrijk [16](#page=16). #### 1.2.7 Perioperatieve monitoring Perioperatieve monitoring omvat een ECG preoperatief, postoperatief en op dag 1 en 2 na de ingreep bij patiënten met coronair lijden. Biologische controles, zoals CK-MB en troponine, worden postoperatief en op dag 1 na de chirurgie uitgevoerd bij hoogrisicopatiënten. Salicylaat of antiplatelet behandeling wordt zo snel mogelijk herstart, waarbij salicylaat vaak continu kan worden gegeven. Bij angina pectoris en ST-segment elevatie is een urgente coronarografie en percutane coronaire interventie (PCI) geïndiceerd, aangezien trombolyse niet mogelijk is. Bij hartfalen dient de uitlokkende factor te worden gecorrigeerd (bv. anemie, overvulling, ischemie). Pacemaker (PM) controle wordt pre- en postoperatief gepland. Een ICD wordt preoperatief afgezet en postoperatief herprogrammeerd, met aandacht voor monitoring [17](#page=17). #### 1.2.8 Lange termijn opvolging Het preoperatieve beleid dient verder te reiken dan het directe perioperatieve risico. De perioperatieve fase biedt een gelegenheid om de lange termijn aanpak van patiënten met bekende aandoeningen bij te sturen. Dit omvat de aanpak van risicofactoren (roken, mobiliteit) en het optimaliseren van de medicamenteuze behandeling voor hartfalen, diabetes en hypertensie. Tevens kan de preoperatieve evaluatie leiden tot de detectie van nog niet gekende aandoeningen, zoals kleplijden of ischemisch hartlijden [18](#page=18). ### 1.3 Vervolg casuïstiek Bij de 68-jarige patiënt uit de casus werd een hoog klinisch risico vastgesteld, mede door diabetes, een infarct in het verleden, angina pectoris, functionele beperking en de geplande vaatingreep. Een niet-invasieve test (dobutamine stress-echo) toonde uitgebreide anterolaterale ischemie. Een invasieve test (coronarografie) onthulde één-takslijden met een 90% stenose in de proximale LAD. De aanpak omvatte, na multidisciplinair overleg, een PCI met stenting van de proximale LAD (keuze tussen BMS of DES). Patiënt werd behandeld met salicylaat en clopidogrel gedurende één maand. De electieve ingreep werd gepland één week na het stoppen van de plaatjesremmers [19](#page=19). --- # Sportscreening en plotse dood bij sporters Sportscreening beoogt het identificeren van risicofactoren voor plotse dood tijdens sportactiviteiten, met specifieke aandacht voor onderliggende cardiovasculaire aandoeningen die getriggerd kunnen worden door inspanning [26](#page=26). ### 2.1 Plotse dood bij sportbeoefening Plotse dood (SCD) bij sporters is een zeldzaam fenomeen, hoewel het relatieve risico op overlijden tijdens sport 2,7 keer hoger is dan in rust. Het absolute risico is echter laag, geschat op 0,5 tot 2 per 100.000 atleet-jaren. Hoewel SCD zeldzaam is, haalt het wel de media. Het is belangrijk te benadrukken dat revalidatie en recreatieve lichaamsbeweging de mortaliteit en morbiditeit bij veel hartaandoeningen, zoals ischemisch hartlijden en hartfalen, verbeteren [26](#page=26) [27](#page=27). #### 2.1.1 Screening van atleten: methoden en uitdagingen De vraag hoe atleten effectief gescreend kan worden, blijft een uitdaging. Enkel een elektrocardiogram (ECG) uitvoeren, of ook echocardiografie en andere onderzoeken, is een punt van discussie. Zelfs de cost-benefitanalyse van enkel een ECG is twijfelachtig [27](#page=27). De screening kent twee belangrijke problemen: * **Vals negatieven:** Slechts een beperkt aantal aandoeningen is zichtbaar op een rust-ECG [27](#page=27). * **Vals positieven:** In een populatie met een laag risico, zoals sporters, kunnen screeningtests leiden tot de medicalisering van gezonde personen [27](#page=27). #### 2.1.2 Oorzaken van plotse dood bij sporters De onderliggende aandoening is de directe oorzaak van plotse dood, waarbij sport als trigger fungeert. Veelvoorkomende oorzaken zijn [29](#page=29): * Ischemisch hartlijden (verantwoordelijk voor tot 50% van de acute events) [29](#page=29). * Hypertrofe cardiomyopathie [29](#page=29). * Congenitale coronaire anomalie [29](#page=29). * Aortaruptuur, vaak geassocieerd met het syndroom van Marfan [29](#page=29). * Aortaklepstenose [29](#page=29). * Myocarditis en gedilateerde cardiomyopathie [29](#page=29). * Primaire elektrische stoornissen [29](#page=29). Er is een verschil in voorkomen tussen mannen en vrouwen, en bij personen ouder dan 40 jaar is ischemisch hartlijden de meerderheid van de acute events [29](#page=29). ### 2.2 Basisprincipes van sportmedisch onderzoek Een sportmedisch onderzoek omvat verschillende componenten om het risicoprofiel van een sporter in te schatten [30](#page=30). #### 2.2.1 Anamnese en klinisch onderzoek De basisprincipes omvatten een grondige anamnese, waarbij zowel de persoonlijke als de familiale voorgeschiedenis van belang zijn. Het inschatten van het cardiovasculair risicoprofiel vormt een belangrijk onderdeel. Verder wordt een cardiovasculair klinisch onderzoek uitgevoerd. De vraag of een ECG onderdeel moet zijn van dit onderzoek, blijft relevant [30](#page=30). > **Tip:** Websites zoals www.gezondsporten.be bieden nuttige informatie en richtlijnen voor gezonde sportbeoefening [31](#page=31). #### 2.2.2 Cardiovasculair risico inschatten Het inschatten van het cardiovasculair risico is een cruciaal aspect van de sportmedische evaluatie. Dit kan leiden tot specifieke adviezen, zoals geïllustreerd in casussen met jonge atleten (#page=33,34,35) [32](#page=32) [33](#page=33) [34](#page=34) [35](#page=35). #### 2.2.3 Casus 1: Man, 31 jaar Een 31-jarige man, met een sportieve achtergrond in judo tot 22 jaar, had geen specifieke medische voorgeschiedenis, maar was obees sinds het stoppen met sporten en rookte één sigaret per dag. Hij vroeg of hij opnieuw aan judo kon deelnemen, aangezien de club hem vroeg een kaartje in te vullen. Dit illustreert de praktische toepassing van sportscreening bij terugkerende sporters [24](#page=24). #### 2.2.4 Casus 2: Jongeman, 15 jaar Een 15-jarige jongeman kreeg een afwijkend ECG te zien. De familiale anamnese vermeldde hartritmestoornissen (atriumfibrilleren), gedilateerde cardiomyopathie (DCM) en een harttransplantatie op 33-jarige leeftijd bij de vader. Een echocardiografie toonde hypertrabeculatie, wat een vroeg teken van cardiomyopathie kan zijn. Een Holtermonitoring registreerde herhaalde, geïsoleerde ventriculaire extrasystolen (VES). Genetische screening wees op een TITIN-genmutatie (klasse 4), vergelijkbaar met die van zijn vader [35](#page=35). Het advies was om te stoppen met competitiesport, waarbij benadrukt werd dat dit gepaard moest gaan met een open gesprek, medische en psychologische opvolging. Deze casus toont de complexiteit van screening, de waarde van aanvullende diagnostiek (ECG, echo, Holter, genetische tests) en het belang van multidisciplinaire begeleiding bij risicovolle bevindingen [35](#page=35). --- # Casuïstiek en voorbeelden Deze sectie illustreert theoretische concepten met concrete casuïstiek, waaronder een preoperatieve evaluatie en een casus van een jonge sporter. ### 3.1 Preoperatieve evaluatie: patiënt met cardiale antecedenten Een preoperatieve consultatie op donderdag 30 oktober 2025 om 16.30 uur betrof een 68-jarige man met diabetes en hyperlipemie. De patiënt leed aan claudicatio intermittens stadium III, wat functioneel beperkend was, en er was een optie voor een femoropopliteale bypass. Zijn cardiale antecedenten omvatten een acuut myocardinfarct 10 jaar geleden (in 2014) en sindsdien stabiele angor. De patiënt werd actueel functioneel beperkt door zijn claudicatio. De huidige medicatie bestond uit salicylaat, metformine, statine en nitraat SL [4](#page=4). Het klinische risico werd als hoog ingeschat vanwege de aanwezigheid van diabetes, een doorgemaakt infarct, angor, de functionele beperking en de geplande vaatingreep. Een niet-invasieve test, een dobutamine stress-echocardiografie, toonde uitgebreide ischemie anterolateraal. Een invasieve test, een coronarografie, onthulde een 1-takslijden met een 90% stenose in de proximale LAD [19](#page=19). De aanpak na overleg omvatte een percutane coronaire interventie (PCI) met stenting van de proximale LAD (BMS versus DES). De patiënt zou salicylaat en clopidogrel gedurende één maand gebruiken, waarna een electieve ingreep een week na het stoppen van de plaatjesremmers gepland zou worden [19](#page=19). ### 3.2 Casus van een jonge sporter #### 3.2.1 Judo sporter (31 jaar) Een 31-jarige man met sportieve antecedenten in judo tot zijn 22e en geen medische antecedenten werd gepresenteerd. Zijn risicoprofiel omvatte obesitas sinds het stoppen met sporten en nicotinegebruik tot één pakje per dag. De patiënt vroeg zich af of hij terug aan judo mocht doen, aangezien de club hem vroeg een medische kaart in te vullen [24](#page=24). #### 3.2.2 Voetballer (15 jaar) Een 15-jarige jongeman vroeg zich af of hij verder mocht voetballen. Zijn ECG toonde afwijkingen. De familieanamnese vermeldde bij de vader ritmestoornissen (voorkamerfibrillatie), dilatative cardiomyopathie (DCM) en een harttransplantatie op 33-jarige leeftijd. Een echocardiografie van het hart toonde hypertrabeculatie, wat een vroeg teken van cardiomyopathie (CMP) kon zijn. Een Holter-onderzoek registreerde herhaalde, geïsoleerde ventriculaire extrasystolen (VES). Genetische screening wees op een TITIN-gen mutatie (klasse 4), vergelijkbaar met die van zijn vader [33](#page=33) [34](#page=34) [35](#page=35). Het advies was om te stoppen met competitiesport, wat noodzakelijk was voor een gesprek en medische/psychologische opvolging [35](#page=35). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Preoperatieve evaluatie | Een medische beoordeling van een patiënt vóór een chirurgische ingreep om de geschiktheid voor de operatie te bepalen en mogelijke risico's te identificeren en te minimaliseren. | | Sportscreening | Een medische beoordeling van individuen, met name atleten, om hun cardiovasculaire gezondheid te evalueren en risico's op plotselinge cardiale gebeurtenissen tijdens sportactiviteiten te identificeren. | | Cardiale antecedenten | Eerdere medische geschiedenis met betrekking tot hartziekten, zoals een hartinfarct, angina pectoris, hartfalen of klepafwijkingen. | | Angor | Pijn op de borst, vaak veroorzaakt door een verminderde bloedtoevoer naar de hartspier (myocardiale ischemie), typisch optredend bij inspanning en verlicht door rust. | | Hartfalen | Een chronische aandoening waarbij het hart niet efficiënt genoeg bloed kan rondpompen om aan de behoeften van het lichaam te voldoen, wat leidt tot symptomen zoals kortademigheid en vermoeidheid. | | Kleplijden | Een aandoening van de hartkleppen, die kan leiden tot vernauwing (stenose) of lekkage (regurgitatie) van de bloedstroom. | | Comorbiditeit | De gelijktijdige aanwezigheid van een of meer aanvullende aandoeningen of ziekten naast een primaire aandoening, die de behandeling en prognose kunnen beïnvloeden. | | Diabetes mellitus | Een chronische stofwisselingsziekte gekenmerkt door een verhoogd bloedsuikergehalte, veroorzaakt door een tekort aan insuline of een verminderde gevoeligheid voor insuline. | | Nierinsufficiëntie | Een verminderde nierfunctie waarbij de nieren niet langer effectief afvalstoffen uit het bloed kunnen filteren en urine kunnen produceren, wat kan leiden tot een ophoping van toxines. | | CVA (Cerebrovasculair accident) | Een beroerte, veroorzaakt door een onderbreking van de bloedtoevoer naar de hersenen, leidend tot hersenschade en neurologische uitval. | | COPD (Chronische obstructieve longziekte) | Een chronische longziekte die de luchtstroom beperkt en ademhalingsproblemen veroorzaakt, vaak geassocieerd met roken en gekenmerkt door emfyseem en/of chronische bronchitis. | | Functionele status | De algemene fysieke toestand en capaciteit van een persoon om dagelijkse activiteiten uit te voeren, vaak gemeten in METs (Metabolic Equivalents). | | Heel kundig risico | De kans op complicaties of overlijden als gevolg van een chirurgische ingreep, gebaseerd op factoren zoals de leeftijd van de patiënt, medische aandoeningen en de complexiteit van de operatie. | | Niet-invasieve testen | Diagnostische procedures die geen penetratie van het lichaam vereisen, zoals een ECG, echocardiografie of stressonderzoek, om de cardiovasculaire status te beoordelen. | | Invasieve testen | Diagnostische procedures die penetratie van het lichaam vereisen, zoals een coronarografie, om de cardiovasculaire status gedetailleerd te evalueren. | | Coronarografie | Een invasieve diagnostische procedure waarbij contrastvloeistof in de kransslagaders van het hart wordt geïnjecteerd om blokkades of vernauwingen te visualiseren met behulp van röntgenstraling. | | PCI (Percutane coronaire interventie) | Een minimaal invasieve procedure om vernauwde of geblokkeerde kransslagaders te openen, meestal door middel van een ballonangioplastiek en/of het plaatsen van een stent. | | Stent | Een klein, buisvormig implantaat dat in een bloedvat, zoals een kransslagader, wordt geplaatst om het open te houden na een angioplastiek. | | BMS (Bare Metal Stent) | Een onbedekte metalen stent die wordt gebruikt bij PCI om een vernauwde kransslagader open te houden. | | DES (Drug-Eluting Stent) | Een stent die bedekt is met medicatie om de groei van weefsel in de slagader te voorkomen en het risico op herstenose te verminderen. | | Anti-aggregantia | Medicijnen die voorkomen dat bloedplaatjes aan elkaar kleven, waardoor de bloedstolling wordt verminderd en het risico op trombose wordt verlaagd. | | Plotse dood bij het sporten | Onverwacht overlijden tijdens of kort na een sportactiviteit, vaak veroorzaakt door een plotselinge cardiale gebeurtenis. | | SCD (Sudden Cardiac Death) | Plotseling cardiaal overlijden, meestal veroorzaakt door een ventriculaire tachycardie of fibrillatie die leidt tot een hartstilstand. | | Ischemisch hartlijden | Een verzamelnaam voor aandoeningen van het hart die worden veroorzaakt door een onvoldoende bloedtoevoer naar de hartspier, zoals angina pectoris en myocardinfarct. | | Hypertrofe cardiomyopathie | Een genetische hartaandoening waarbij de hartspier abnormaal verdikt is, wat kan leiden tot hartritmestoornissen en plotselinge dood. | | Congenitale coronaire anomalie | Een aangeboren afwijking van de kransslagaders, die de bloedtoevoer naar het hart kan belemmeren. | | Aortaruptuur (Marfan syndroom) | Een levensbedreigende scheur in de aorta, de belangrijkste slagader die bloed van het hart naar de rest van het lichaam transporteert, vaak geassocieerd met het Marfan syndroom. | | Aortaklepstenose | Een vernauwing van de aortaklep, die de bloedstroom van het hart naar de aorta belemmert en de pompfunctie van het hart verzwaart. | | Myocarditis | Ontsteking van de hartspier, vaak veroorzaakt door een virusinfectie, die kan leiden tot hartfalen en ritmestoornissen. | | Gedilateerde cardiomyopathie (CMP) | Een hartaandoening waarbij de hartkamers abnormaal verwijd zijn, waardoor het hart minder efficiënt kan pompen. | | Primaire elektrische stoornis | Een probleem met het elektrische systeem van het hart dat kan leiden tot abnormale hartritmes, zoals aritmieën. | | Rust-ECG | Een elektrocardiogram (ECG) dat wordt gemaakt in rust, zonder dat de patiënt fysieke inspanning levert, om de elektrische activiteit van het hart te registreren. | | Vals negatief | Een testresultaat dat ten onrechte aangeeft dat er geen ziekte of aandoening aanwezig is, terwijl dit in werkelijkheid wel het geval is. | | Vals positief | Een testresultaat dat ten onrechte aangeeft dat er een ziekte of aandoening aanwezig is, terwijl dit in werkelijkheid niet het geval is. | | TITIN-gen mutatie | Een genetische afwijking in het titinegen, een van de grootste genen in het menselijk genoom dat een belangrijke rol speelt bij de mechanische eigenschappen van de hartspier, en dat geassocieerd kan zijn met cardiomyopathie. | | Competitiesport | Georganiseerde sportbeoefening met als doel prestatie en competitie, vaak onderworpen aan specifieke regels en medische keuringen. |