Anesthesiology Pain Management

# Pijnstilling en omgaan met baringspijn Dit onderwerp beschrijft de aard van baringspijn, de componenten van de pijnervaring, en diverse methoden voor pijnstilling, zowel farmacologisch als niet-farmacologisch. ### 1.1 De aard van baringspijn Baringspijn ontstaat door een combinatie van pijnprikkels en de verwerking ervan door de hersenen. De prikkels vanuit het weefsel worden via zenuwen naar de hersenen geleid, waar de pijnervaring wordt gevormd. De beleving van pijn is sterk afhankelijk van de reactie van de hersenen en wordt beïnvloed door omstandigheden, omgevingsprikkels, gedachten en emoties. #### 1.1.1 Belang en betekenis van arbeids- en geboortepijn Arbeidspijn heeft een belangrijke functie bij het opvolgen van het baringsverloop en het observeren van het gedrag van de barende. Het dient als informatie over de vordering van de arbeid. De pijn tijdens de bevalling wordt beschouwd als een "fysiologisch" signaal dat geen gevaar inhoudt, en de beleving ervan kan leiden tot de aanmaak van endorfines, de natuurlijke pijnstillers van het lichaam. #### 1.1.2 Componenten van baringspijn Baringspijn kan worden onderverdeeld in twee hoofdcategorieën: * **Somatische pijn:** Deze pijn is afkomstig van weefsels zoals de huid, spieren en gewrichten. Het kan zowel diep als oppervlakkig zijn. In de arbeid ontstaat somatische pijn door de druk van het foetale hoofdje op de bekkenbodem tijdens de indaling en door de druk van het hoofdje op het baringskanaal tijdens de uitdrijving. * **Viscerale pijn:** Deze pijn komt voort uit inwendige organen en wordt veroorzaakt door het uitrekken van ingewandszenuwen, stimulatie van vezels en ischemie (zuurstoftekort). Tijdens de arbeid ontstaat viscerale pijn door contracties (hypoxie van het myometrium) en cervixdilatatie (compressie van zenuwcellen). Tijdens de uitdrijving kan het veroorzaakt worden door de uitrekking van de bekkenbodemspieren en de vagina. #### 1.1.3 Complexe aard van pijn en pijnervaring De totale pijnervaring is een complex samenspel van factoren: * **Pijn:** De sensorische en emotionele ervaring van onaangename gewaarwordingen. * **Pijndrempel:** De minimale intensiteit van een prikkel die nodig is om pijn te voelen. * **Pijntolerantie:** De mate waarin iemand pijn kan verdragen. * **Pijngedrag:** De zichtbare reacties op pijn. * **Pijnervaring:** De individuele interpretatie en beleving van pijn, die verschilt per individu. Verschillende elementen beïnvloeden deze complexiteit: * **Fysiologisch verloop (fasen arbeid):** De natuurlijke voortgang van de arbeid. * **Interventies:** Medische of verloskundige handelingen. * **Voorgeschiedenis:** Eerdere ervaringen en medische achtergrond. * **Eigen context:** Persoonlijke omstandigheden en leefomgeving. * **Ervaring:** Eerdere bevallingen en geleerde copingmechanismen. * **Cultuur:** Sociale en culturele normen rondom pijn en bevallen. * **Angst en spanning:** Psychologische factoren die de pijnervaring kunnen versterken. * **Middelen voor pijnbestrijding:** De beschikbare opties voor pijnstilling. #### 1.1.4 Hormonale invloed op baringspijn Er is een nauw samenspel tussen oxytocine, adrenaline en endorfines dat de baringspijn beïnvloedt: * **Ontspanning en relaxatie** leiden tot betere bloedtoevoer naar de spieren en de uterus. Dit vermindert angst voor pijn, wat resulteert in een lager adrenalinegehalte. Een lager adrenalinegehalte stimuleert de oxytocineproductie, wat leidt tot efficiëntere contracties en een hogere endorfineproductie. Endorfines fungeren als natuurlijke pijnstillers en bevorderen relaxatie. * **Angst voor pijn** leidt tot een verhoogd adrenalinegehalte. Dit remt de oxytocineproductie en de werking van endorfines. Hogere spierspanning en weerstand in het cervicale weefsel kunnen optreden, waardoor contracties langer, heviger en minder effectief worden. Een tekort aan oxytocine kan op zijn beurt weer meer angst veroorzaken. > **Tip:** Begrip van het hormonale samenspel is cruciaal om te begrijpen hoe psychologische factoren (zoals angst) de fysieke beleving van baringspijn kunnen beïnvloeden. ### 1.2 Pijnstilling Pijnstilling tijdens de bevalling omvat een breed scala aan methoden, zowel niet-farmacologisch als farmacologisch. Er wordt gestreefd naar een "menu-benadering" of "Crusader-benadering" waarbij de barende geïnformeerd keuzes kan maken (bv. via het BRAINS-model: Benefits, Risks, Alternatives, Intuition, Nothing, Safety). #### 1.2.1 Niet-farmacologische pijncontrole Deze methoden richten zich op het verminderen van pijnstimuli, het beïnvloeden van de pijngewaarwording, of het verminderen van negatieve psychologische reacties op pijn. ##### 1.2.1.1 Prenatale voorbereiding Prenatale voorbereiding, met historische wortels in methoden zoals die van G.D. Read, Prof. Nicolajew en Dr. F. Lamaze, is gericht op pijnmanagement en heeft zich ontwikkeld tot een modern concept van "pijnmanagement". ##### 1.2.1.2 Methoden om pijnstimuli te verminderen * **Bewegen en instinct volgen:** Het toestaan van bewegingsvrijheid en het volgen van natuurlijke instincten, zoals het veranderen van houdingen, kan helpen bij pijnverlichting. Lokale druk kan ook als prettig worden ervaren. * **Houdingen veranderen:** Het aannemen van verschillende houdingen tijdens de arbeid kan de druk op het lichaam verlichten en de voortgang van de bevalling bevorderen. ##### 1.2.1.3 Technieken om stimuli aan te bieden die pijngewaarwording te verminderen * **Acupunctuur en acupressuur:** Het stimuleren van specifieke punten op het lichaam. * **Warmte en koude:** Toepassing van warmte of koude kan verzachtend werken. * **Water:** Gebruik van water, bijvoorbeeld in een bevalbad. * **Aromatherapie en massage:** Gebruik van geuren en aanraking om ontspanning te bevorderen en pijn te verlichten. * **Lokale druk:** Het uitoefenen van gerichte druk op pijnlijke gebieden. ##### 1.2.1.4 Maatregelen om negatieve psychologische reacties op pijn te verminderen * **Aandacht, verstrooiing en afleiding:** Technieken die de focus van de barende weghalen van de pijn. * **Hypnose en hypnobirthing:** Technieken om via suggestie een staat van diepe ontspanning en pijnvermindering te bereiken. ##### 1.2.1.5 Ondersteuning en begeleiding * **One-to-one begeleiding:** Continue aanwezigheid van een ondersteuner (partner, vriendin, familielid, doula of zorgverlener) die helpt en steunt. Dit blijkt uit onderzoek positieve effecten te hebben, zoals minder angst, minder behoefte aan pijnstilling, vaker vaginale bevallingen en een betere terugblik op de bevalling. * **Ongestoorde geboorte:** Het creëren van een privacyvolle en veilige omgeving die de hormonale processen (zoals de aanmaak van endorfines) bevordert. Het vermijden van stimulatie van de neocortex en het toestaan dat het primitieve brein de overhand neemt, is hierbij belangrijk. * **Stimuleren van endorfines:** Dit gebeurt door een veilige, rustige omgeving te bieden en onnodige prikkels te vermijden. Te hoge endorfines kunnen echter ook de waakzaamheid verminderen, wat soms gecorrigeerd moet worden. * **Afremmen van adrenaline:** Dit wordt bevorderd door warmte, humor (met mate), het vermijden van technische controle indien niet nodig, en het creëren van een veilige omgeving. * **Empoweren:** Het vergroten van het zelfvertrouwen en het geloof in eigen kracht van de barende. Dit leidt tot positief copinggedrag, een gevoel van kracht en voldoening, en een hogere tevredenheid over de begeleiding en de bevalling. Goede informatievoorziening (GZHP) en vertrouwen in hulpverleners zijn hierbij essentieel. > **Tip:** Continue begeleiding, ongeacht de bron van de ondersteuning, heeft significante voordelen voor de bevallingservaring. > **Example:** Een vrouw die zich veilig en gesteund voelt, met minimale verstoringen, zal waarschijnlijk meer endorfines aanmaken en minder adrenaline, wat resulteert in een comfortabelere en effectievere bevalling. #### 1.2.2 Begeleiding per fase van de arbeid De begeleiding van de barende vrouw dient afgestemd te zijn op de verschillende fasen van de arbeid: * **Prodromale fase:** De vrouw kan gevoelig en emotioneel zijn, en zich meer in zichzelf gekeerd voelen. Afleiding kan hier nuttig zijn. * **Latente fase:** De vrouw kan zich spannend en angstig voelen. Rust, ontspanning en het bespreken van verwachtingen zijn belangrijk. Het creëren van een warme omgeving en het bieden van informatie en ondersteuning zijn kernaspecten. * **Overgangsfase (latente naar actieve fase):** Een rustige omgeving en sereniteit zijn wenselijk. Aanwezigheid, maar ook momenten alleen laten, en inspelen op fysieke en psychische noden zijn essentieel. * **Actieve fase (acceleratiefase):** De vrouw stopt met praten, lachen en reageert minder. Ze keert zich naar binnen. Snellere progressie is te verwachten. De aanwezigheid van een ondersteuner is individueel en situatieafhankelijk, maar empoweren en bemoedigen zijn cruciaal. * **Actieve fase (deceleratiefase):** Het bewustzijn kan verminderen, er kan sprake zijn van radeloosheid, braken, en het loslaten van remmingen. Nabijheid en bemoediging zijn hier belangrijk. De barende mag nooit alleen gelaten worden. > **Tip:** Het observeren van klinische tekens alleen is onvoldoende. Een holistische benadering die rekening houdt met de psychologische en emotionele staat van de barende is noodzakelijk om foute interventies te voorkomen en de fysiologie van de bevalling niet in het gedrang te brengen. #### 1.2.3 Herkenningspunten van stress bij de barende Stress bij de barende kan zich uiten in diverse gedragingen: * **Algemene begeleiding:** Bemoedigen, nabijheid bieden, en klinische tekens observeren. Het is een continu proces. Let op signalen zoals veel aandacht vragen, bescheidenheid, overmatig reageren, verhoogde spierspanning, wantrouwen, boosheid, prikkelbaarheid, controleren van handelingen, extreme pijnbeleving, paniek, of apathie. * **"Roes" (endorfinen):** Kenmerkt zich door een gevoel van druk, minder adrenaline en een "stoned" gevoel. #### 1.2.4 Principes voor pijnstilling * **Informatie en keuzevrijheid:** De barende heeft recht op informatie over de beschikbare methoden en het maken van geïnformeerde keuzes. * **Aanvullende methoden:** Niet-farmacologische methoden kunnen vaak ondersteund worden door farmacologische middelen indien nodig. * **Minimale interventie:** Het streven naar zo min mogelijk interventie om het natuurlijke proces te ondersteunen. Er zijn diverse richtlijnen en literatuur beschikbaar die de aanpak van baringspijn verder specificeren, waaronder richtlijnen voor goede klinische praktijk bij laag risicobevallingen. --- # Begeleiding tijdens de verschillende fasen van de arbeid Dit onderdeel beschrijft de specifieke begeleiding die nodig is tijdens de verschillende fasen van de arbeid, met een focus op zowel emotionele als fysieke ondersteuning om een zo optimaal mogelijk verloop te garanderen. ### 2.1 Algemene principes van begeleiding Effectieve begeleiding tijdens de arbeid is cruciaal voor het welzijn van de barende en de voortgang van de bevalling. De begeleiding dient zich te richten op het creëren van een veilige omgeving, het stimuleren van natuurlijke processen en het minimaliseren van onnodige interventies. #### 2.1.1 Continue begeleiding Continue begeleiding, waarbij voortdurend iemand aanwezig is om de barende te ondersteunen, heeft significante positieve effecten aangetoond. Onderzoek suggereert dat continue begeleiding leidt tot: * Minder angst bij de barende. * Een verminderde behoefte aan pijnstilling. * Een hogere kans op een vaginale bevalling. * Een positievere terugblik op de bevalling. De support hoeft niet exclusief van een zorgverlener te komen; partners, familieleden, vrienden of doula's kunnen deze rol ook vervullen. #### 2.1.2 Ongestoorde geboorte Een ongestoorde geboorte benadrukt het belang van privacy en veiligheid. Dit stelt de barende in staat om in haar "primitieve brein" te opereren, wat essentieel is voor het natuurlijke baringsproces. Dit wordt bevorderd door: * Stil aanwezig zijn en het proces niet te verstoren met omgevingsgeluiden of storende vragen. * Het neocortex (rationele brein) niet te stimuleren, zodat het primitieve brein de overhand kan nemen. * Het behouden van de trance-achtige staat die geassocieerd wordt met hoge endorfinelevels, wat natuurlijke pijnstilling en euforie bevordert. #### 2.1.3 Stimuleren van endorfines en afremmen van adrenaline Het hormonale samenspel tijdens de bevalling, met name tussen oxytocine, adrenaline en endorfines, is van groot belang. * **Stimuleren van endorfines:** Deze werken als natuurlijke pijnstillers en bevorderen ontspanning. Ze spelen ook een rol bij de hechting tussen moeder en kind na de geboorte en faciliteren de vrijlating van prolactine, wat essentieel is voor lactatie. * **Afremmen van adrenaline:** Hoge niveaus van adrenaline, vaak veroorzaakt door angst, kunnen de voortgang van de arbeid belemmeren. Een veilige, warme omgeving, humor (met mate), en het vermijden van technische controle indien niet nodig, helpen om adrenaline te reguleren. #### 2.1.4 Vertrouwen en empowerment Het opbouwen van vertrouwen, zowel in de zorgverleners als in de eigen kracht van de barende, is essentieel. Dit kan worden bereikt door: * **Empowerment:** De barende ondersteunen in haar zelfvertrouwen en geloof in haar eigen kracht. * **Emotionele ondersteuning:** Zorgen voor een positieve coping-strategie en een gevoel van kracht en voldoening. * **Goede informatievoorziening:** De barende goed informeren en betrekken bij beslissingen. * **Het uiten van gevoelens:** Een veilige omgeving creëren waarin gevoelens geuit kunnen worden. #### 2.1.5 Observeren van klinische tekens en gedrag Het observeren van zowel klinische tekens als het gedrag van de barende is een continu proces. Het is belangrijk om verder te kijken dan enkel de medische parameters om te voorkomen dat er foutieve of te snelle interventies plaatsvinden die de fysiologie van de bevalling kunnen verstoren. > **Tip:** Een te sterke focus op enkel klinische tekens kan leiden tot een te medische benadering, wat de natuurlijke voortgang van de bevalling kan belemmeren. ### 2.2 Begeleiding per fase van de arbeid De begeleiding dient aangepast te worden aan de specifieke fase van de arbeid waarin de barende zich bevindt. #### 2.2.1 Prodromale fase Deze fase kenmerkt zich door voorbereidende symptomen. De barende kan last hebben van nesteldrang en is vaak gevoeliger en meer emotioneel. Ze kan meer naar binnen gekeerd zijn. * **Begeleiding:** Focus op ontspanning en het creëren van vertrouwen. Continue aanwezigheid is in deze fase vaak niet vereist. Een rustige omgeving en eventuele afleiding kunnen ondersteunend zijn. #### 2.2.2 Latente fase De latente fase is vaak spannend en kan gepaard gaan met angst. De weeën worden regelmatiger. * **Begeleiding:** Zorg voor rust en ontspanning. Tips voor een warme omgeving, het bespreken van verwachtingen, en het informeren en ondersteunen van de barende zijn hierbij belangrijk. Af en toe aanwezig zijn en informeren is voldoende. #### 2.2.3 Overgangsfase (van latente naar actieve fase) Dit is een cruciale overgang waarin de weeën intenser worden en de ontsluiting vordert. De barende kan nog steeds schakelen tussen rust en intensiteit. * **Begeleiding:** Een rustige omgeving, sereniteit en stilte zijn bevorderlijk. Aanwezig zijn en de barende tegelijkertijd de ruimte geven om alleen te zijn, is waardevol. Inspelen op specifieke noden, zowel fysiek als psychisch, is essentieel. De aanwezigheid kan wisselend zijn. #### 2.2.4 Actieve fase: acceleratiefase In deze fase versnelt de progressie van de ontsluiting aanzienlijk. De barende kan stoppen met praten, niet meer lachen, niet meer reageren bij aanspreken en zich meer in zichzelf keren. Ze kan (soms) roepen. De remmen lijken langzaam los te komen. * **Begeleiding:** De behoefte aan aanwezigheid is hier individueel en situatieafhankelijk. Het empoweren van de barende door te wijzen op de voortgang en pijnverlichting is belangrijk. Het observeren van de beweging en de reactie op pijnverlichting helpt bij het bepalen van de mate van nabijheid. #### 2.2.5 Actieve fase: deceleratiefase In de uitdrijvingsfase kan het bewustzijn van de barende veranderen. Ze kan radeloosheid, braken, en intense roepen ervaren, waarbij de remmen volledig loskomen en ze buiten zichzelf lijkt te treden. * **Begeleiding:** Nabijheid is hier cruciaal. De barende moet nooit alleen gelaten worden. Empoweren, bemoedigen en observeren zijn de belangrijkste aandachtspunten. ### 2.3 Componenten van baringspijn Baringspijn kent verschillende componenten die invloed hebben op de perceptie en ervaring ervan: * **Somatische pijn:** Pijn afkomstig van weefsels zoals huid, spieren en gewrichten. Dit kan diep of oppervlakkig zijn. Tijdens de indaling veroorzaakt de druk van het foetale caput op het bekkenbodem weefsel pijn. Tijdens de uitdrijving zorgt de druk van het caput op het baringskanaal voor pijn. * **Viscerale pijn:** Pijn afkomstig van inwendige organen, veroorzaakt door het uitrekken van ingewandszenuwen, ischemie, of compressie van zenuwcellen. Tijdens de arbeid kan dit optreden door contracties (hypoxie van het myometrium) en cervicale dilatatie. Tijdens de uitdrijving kan de rek op de bekkenbodemspieren en vagina viscerale pijn veroorzaken. ### 2.4 Factoren die pijnervaring beïnvloeden De pijnervaring is complex en wordt beïnvloed door diverse factoren: * **Pijn:** De subjectieve gewaarwording van pijn, de pijndrempel (de minimale intensiteit van een prikkel die als pijnlijk wordt ervaren), de pijntolerantie (het maximale niveau van pijn dat iemand kan verdragen), pijngedrag, en de totale pijnervaring verschillen per individu. * **Fysiologisch verloop:** Het natuurlijke verloop van de arbeid en de fasen ervan. * **Interventies:** Medische ingrepen die de natuurlijke processen beïnvloeden. * **Voorgeschiedenis en context:** Persoonlijke ervaringen, culturele achtergrond en de huidige levensomstandigheden. * **Angst en spanning:** Deze psychologische factoren kunnen de pijnervaring significant versterken door de aanmaak van adrenaline te stimuleren en de werking van endorfines te verminderen, wat leidt tot verhoogde spierspanning en weerstand. ### 2.5 Pijnstilling en omgaan met baringspijn De aanpak van baringspijn omvat zowel niet-farmacologische als farmacologische methoden. * **Niet-farmacologische methoden:** Deze omvatten prenatale voorbereiding, beweging en het volgen van instincten, het toepassen van lokale druk, technieken om pijnprikkels te verminderen (acupunctuur, warmte/koude, water, aromatherapie, massage), en maatregelen om negatieve psychologische reacties te verminderen (afleiding, hypnose/hypnobirthing). * **Farmacologische methoden:** Vallen onder de richtlijnen voor pijnstilling en kunnen op indicatie worden ingezet. > **Tip:** Een 'menu-benadering' of 'crusader-benadering' met geïnformeerde beslissingen (BRAINS-methode) helpt de barende bij het kiezen van de meest geschikte pijnstillingsmethode. ### 2.6 Herkenningspunten van stress Het herkennen van stress bij de barende is belangrijk voor tijdige aanpassing van de begeleiding. Tekenen van stress kunnen zijn: * Angst en ongerustheid. * Veel aandacht vragen of juist heel bescheiden en ingetogen zijn. * Overdreven reageren. * Verhoogde spierspanning. * Wantrouwig, overvragen, boosheid, lichtgeraaktheid. * Controleerend gedrag. * Extreme pijnbeleving, paniek, of juist apathie en geen gedrag vertonen. Wanneer de barende zich in een roes bevindt door hoge endorfinelevels, kan dit gepaard gaan met een drukkend gevoel en verminderde adrenaline. Dit is vaak een teken van een gunstig verloop. ### 2.7 Begeleiding en de hormonale invloed De hormonale balans speelt een centrale rol in de pijnervaring en de voortgang van de arbeid. * **Positief samenspel:** Ontspanning en relaxatie leiden tot een betere doorbloeding van de spieren en uterus, verminderen angst, verlagen adrenaline, verhogen oxytocine, wat resulteert in efficiëntere contracties en meer endorfines. * **Negatief samenspel:** Angst voor pijn leidt tot meer adrenaline, wat oxytocine en de werking van endorfines vermindert. Dit resulteert in meer spierspanning, grotere weerstand in het cervicale weefsel, langere, hevigere en minder effectieve contracties, en minder oxytocine, wat de angst verder vergroot. --- # Hormonale invloed op baringspijn en het proces Dit onderwerp onderzoekt hoe hormonen zoals oxytocine, adrenaline en endorfines de baringspijn beïnvloeden en hoe angst en ontspanning deze processen moduleren. ### 3.1 De complexe aard van baringspijn Baringspijn is een complexe ervaring die wordt gevormd door zowel de pijnprikkel vanuit het lichaam als de verwerking ervan door de hersenen. De intensiteit en de beleving van pijn zijn sterk afhankelijk van de omstandigheden, gedachten, emoties en de reactie van de hersenen. #### 3.1.1 Betekenis van baringspijn Baringspijn dient een belangrijk doel: het is een signaal dat het baringsverloop volgt en helpt bij observatie van de voortgang van de arbeid. De pijn zelf wordt niet als gevaarlijk beschouwd en kan de aanmaak van natuurlijke pijnstillers zoals endorfines stimuleren. #### 3.1.2 Componenten van baringspijn Baringspijn kan worden onderverdeeld in twee hoofdcategorieën: * **Somatische pijn:** Deze pijn is gerelateerd aan weefsels zoals huid, spieren en gewrichten. Tijdens de arbeid kan dit worden veroorzaakt door de druk van het foetale caput op de bekkenbodem tijdens de indaling en de uitdrijving. * **Viscerale pijn:** Deze pijn is afkomstig van inwendige organen en hun bekleding. Het ontstaat door het uitrekken van ingewandszenuwen, de stimulatie van gevoelige zenuwuiteinden en ischemie (zuurstoftekort). Bijvoorbeeld door de contracties (myometriumhypoxie) en cervicale dilatatie, alsook door de uitrekking van bekkenbodemspieren en de vagina tijdens de uitdrijving. #### 3.1.3 Factoren die pijnbelijving beïnvloeden De ervaring van pijn is individueel bepaald en wordt beïnvloed door diverse factoren, waaronder: * Het fysiologische verloop van de arbeid. * Aanwezige interventies. * De voorgeschiedenis en persoonlijke context van de barende. * Ervaringen en culturele achtergrond. * Angst en spanning. ### 3.2 Hormonale invloed op baringspijn Het samenspel tussen oxytocine, adrenaline en endorfines speelt een cruciale rol in de modulatie van baringspijn en het bevorderen van de arbeid. #### 3.2.1 De rol van ontspanning Ontspanning en relaxatie leiden tot een betere bloedtoevoer naar de spieren en de uterus. Dit vermindert angst, wat op zijn beurt de adrenalineconcentratie verlaagt. Hogere nive নির্ oxytocineconcentraties bevorderen efficiëntere contracties en stimuleren de aanmaak van endorfines, de natuurlijke pijnstillers. Dit resulteert in meer relaxatie en een positieve cyclus. #### 3.2.2 De impact van angst Angst voor pijn kan leiden tot een verhoogde adrenalineproductie. Dit heeft negatieve gevolgen: * Lagere oxytocine- en endorfineconcentraties. * Verhoogde spierspanning. * Meer weerstand in het cervicale weefsel. * Langere, hevigere en minder effectieve contracties. * Een vicieuze cirkel waarbij minder oxytocine leidt tot meer angst. > **Tip:** Het creëren van een veilige en ondersteunende omgeving is essentieel om angst te verminderen en de positieve hormonale cyclus te bevorderen. ### 3.3 Pijnstilling en begeleiding tijdens de baring Verschillende methoden en begeleidingsstrategieën kunnen worden ingezet om met baringspijn om te gaan. #### 3.3.1 Niet-farmacologische pijncontrole Deze methoden richten zich op het verminderen van pijnprikkels en het beïnvloeden van de psychologische reacties op pijn. Ze zijn vaak gebaseerd op inzichten uit de prenatale voorbereiding. * **Methoden om pijnstimuli te verminderen:** * Bewegen en het volgen van instinctieve houdingen. * Het toepassen van lokale druk. * Het gebruik van technieken zoals acupunctuur, accupressuur, warmte/koude applicaties en watertherapie. * Aromatherapie en massage. * **Methoden om negatieve psychologische reacties te verminderen:** * Aandacht afleiden door middel van technieken als hypnose en hypnobirthing. #### 3.3.2 Continu en ondersteunend begeleiding Continue begeleiding, of dit nu door een zorgverlener, partner, vriendin, familielid of doula is, heeft een bewezen positieve impact: * Vermindert angst en de behoefte aan pijnstilling. * Verhoogt de kans op een vaginale bevalling. * Verbetert de terugblik op de bevalling. **Ongestoorde geboorte:** Het creëren van een privacy en veilige omgeving is cruciaal voor het activeren van natuurlijke processen. Dit omvat stil aanwezig zijn, het proces niet verstoren met omgevingsgeluiden of ondervraging, en het neocortex niet stimuleren om het primitieve brein de overhand te laten nemen. **Stimuleren van endorfines:** Dit gebeurt door het neocortex niet te stimuleren en de trance te behouden. Vermijd factoren die de trance kunnen doorbreken, zoals honger, aanstaren, te veel praten, fel licht, en de aanwezigheid van vreemden. Hoge endorfines zorgen voor natuurlijke pijnstilling en euforie, wat bijdraagt aan een veranderd bewustzijn, hechting en het herstel na de partus. **Afremmen van adrenaline:** Dit wordt bereikt door het waarborgen van warmte, gepaste humor, het minimaliseren van technische controles indien niet nodig, en het creëren van een veilige omgeving. **Vertrouwen winnen en zelfvertrouwen verhogen (Empowerment):** Emotionele ondersteuning vergroot het zelfvertrouwen en het geloof in eigen kracht. Het overwinnen van pijn leidt tot positief copinggedrag, een gevoel van kracht en voldoening. Onderzoek toont aan dat dit leidt tot hogere tevredenheid over de begeleiding, meer controle over pijn, positieve verwachtingen, betrokkenheid bij beslissingen, goede informatievoorziening, vertrouwen in hulpverleners en de mogelijkheid om gevoelens te uiten. #### 3.3.3 Begeleiding per fase van de arbeid De begeleiding dient afgestemd te worden op de verschillende fasen van de arbeid: * **Prodromale fase:** Nesteldrang, gevoeligheid, emotioneel, in zichzelf gekeerd. Begeleiding is gericht op het bieden van afleiding. * **Latente fase:** Spannend, angstig. Begeleiding focust op rust, ontspanning, het bespreken van verwachtingen en informeren. * **Overgangsfase (Latent naar Actief):** Begeleiding zorgt voor een rustige omgeving, sereniteit, stilte, afwisselende aanwezigheid en inspelen op fysieke en psychische noden. * **Actieve fase (Acceleratie):** Stopt met praten, niet meer lachen, reageert niet meer bij aanspreken, in zichzelf gekeerd, roept soms. Remmen laten los. Begeleiding is gericht op het ondersteunen en empoweren, met snellere progressie en een individuele behoefte aan aanwezigheid. * **Actieve fase (Deceleratie):** Bewustzijn weg, radeloosheid, braken, remmen los, roepen, buiten zichzelf. Begeleiding focust op nabijheid, empoweren, bemoedigen en observeren. **De barende mag nooit alleen gelaten worden.** > **Tip:** Het observeren van klinische tekens is belangrijk, maar mag niet leiden tot een te snelle medische benadering die de fysiologie van de bevalling in gevaar brengt. Continue observatie van zowel klinische als gedragsmatige signalen is cruciaal. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Baringspijn | De pijn die ervaren wordt tijdens de weeën en de uitdrijving van de foetus en placenta tijdens de bevalling. Deze pijn is een complex samenspel van fysieke sensaties en psychologische reacties. | | Pijnprikkel | Een stimulus die potentieel schade aan weefsels kan veroorzaken en die, wanneer waargenomen, resulteert in een pijnervaring. Deze prikkels worden via zenuwbanen naar de hersenen geleid. | | Somatische pijn | Pijn die afkomstig is van de huid, spieren, botten of gewrichten. Bij baringspijn kan dit gerelateerd zijn aan druk van het foetale hoofd op de bekkenbodem of het baringskanaal. | | Viscerale pijn | Pijn afkomstig van inwendige organen, veroorzaakt door het uitrekken van ingewandszenuwen of ischemie (zuurstoftekort) van weefsels. Tijdens de arbeid ontstaat dit door contracties van de uterus of het uitrekken van de baarmoedermond. | | Pijndrempel | De minimale intensiteit van een pijnprikkel die nodig is om een subjectieve pijnervaring op te wekken. Dit varieert sterk per individu en kan beïnvloed worden door diverse factoren. | | Pijntolerantie | De maximale intensiteit van pijn die een individu kan verdragen voordat deze niet langer houdbaar is. Dit is een subjectieve maat die beïnvloed wordt door psychologische en fysieke condities. | | Endorfines | Endogene opioïden die van nature door het lichaam worden geproduceerd en werken als natuurlijke pijnstillers. Ze dragen bij aan gevoelens van euforie en ontspanning, met name tijdens de baring. | | Oxytocine | Een hormoon dat een cruciale rol speelt bij contracties van de uterus tijdens de bevalling en bij de binding tussen moeder en kind na de geboorte. Het stimuleert ook de melkproductie. | | Adrenaline | Een hormoon dat betrokken is bij de vecht-of-vluchtreactie van het lichaam. Verhoogde adrenaline tijdens de bevalling kan angst veroorzaken, de spierspanning verhogen en de effectiviteit van contracties verminderen. | | Niet-farmacologische pijncontrole | Methoden voor pijnverlichting tijdens de bevalling die geen medicatie vereisen. Voorbeelden zijn relaxatietechnieken, ademhalingsoefeningen, massage, en warme/koude therapieën. | | Continue begeleiding | Het gedurende de gehele bevalling aanwezig zijn van een vertrouwenspersoon, zoals een partner, familielid, vriendin of doula, die ondersteuning biedt. Wetenschappelijk onderzoek toont aan dat dit angst vermindert en de bevallingservaring verbetert. | | Ongestoorde geboorte | Een bevalling die plaatsvindt in een veilige en rustige omgeving, waarbij de natuurlijke processen worden bevorderd door minimale verstoring. Dit omvat het vermijden van onnodige interventies en het stimuleren van het primitieve brein voor instinctieve reacties. | | Empowermen | Het proces waarbij een vrouw tijdens de bevalling zelfvertrouwen en een gevoel van kracht wordt gegeven, zodat zij haar eigen vermogen om te bevallen kan erkennen en benutten. Dit bevordert positief copinggedrag en een grotere tevredenheid over de bevalling. | | Prodromale fase | De beginfase van de arbeid, gekenmerkt door subtiele veranderingen in het lichaam van de vrouw, zoals nesteldrang. De vrouw kan zich gevoelig en emotioneel in zichzelf gekeerd voelen. | | Latente fase | Een vroege fase van de bevalling waarbij de baarmoedermond begint te ontsluiten en de weeën nog niet erg intens zijn. De vrouw kan zich gespannen of angstig voelen en baat hebben bij informatie en ondersteuning. | | Actieve fase | Het deel van de bevalling waarin de weeën krachtiger en frequenter worden, en de ontsluiting van de baarmoedermond vordert. Dit omvat de acceleratiefase (snellere progressie) en de deceleratiefase (vertraagde progressie). | | Deceleratiefase | Het latere stadium van de actieve fase van de bevalling, waarbij de progressie kan vertragen en de vrouw tekenen van uitputting of radeloosheid kan vertonen. Nabijheid en ondersteuning zijn hier cruciaal. |

# Pijn: definitie, prevalentie en verschijningsvormen Dit deel van de studiehandleiding bespreekt de definitie, prevalentie en diverse verschijningsvormen van pijn, inclusief de onderliggende mechanismen zoals nociceptie en de subjectieve aard van de pijnervaring [2](#page=2). ### 1.1 Definitie en prevalentie van pijn Pijn wordt gedefinieerd als een onaangename, sensorische en emotionele ervaring die primair geassocieerd wordt met actuele of potentiële weefselschade. Het is belangrijk om pijn te onderscheiden van nociceptie. Nociceptie is het vermogen om (dreigende) weefselschade waar te nemen; pijnreceptoren zenden hierbij een signaal via sensorische zenuwbanen naar het centraal zenuwstelsel, wat een automatische afweerreactie uitlokt. Nociceptie is echter niet gelijk aan pijn [2](#page=2). Pijn is een inherent subjectieve ervaring. Dit betekent dat de beleving van pijn sterk wordt beïnvloed door een combinatie van biologische, psychologische en sociale factoren. Een voorbeeld van hoe deze subjectiviteit zich kan manifesteren, is de waargenomen pijnintensiteit tijdens een CoViD-sneltest [2](#page=2). > **Tip:** Onthoud dat pijn subjectief is en dat de intensiteit en beleving sterk kunnen variëren per individu, beïnvloed door diverse factoren naast de fysieke stimulus. ### 1.2 Verschijningsvormen van pijn Pijn kan worden onderverdeeld in verschillende verschijningsvormen, afhankelijk van de duur, oorzaak en het onderliggende mechanisme. #### 1.2.1 Acute pijn Acute pijn is pijn die plotseling optreedt. Het fungeert als een waarschuwingssignaal, vaak geassocieerd met (a)traumatische gebeurtenissen [3](#page=3). #### 1.2.2 Chronische pijn Chronische pijn wordt gedefinieerd als pijn die langer dan zes maanden bestaat. Bij chronische pijn is er sprake van sensitatie of overgevoeligheid van het zenuwstelsel. Deze vorm van pijn is zeer onderhevig aan biologische, psychologische en sociale factoren [3](#page=3). #### 1.2.3 Neuropathische pijn Neuropathische pijn ontstaat niet zozeer door weefselschade, maar door schade aan het zenuwstelsel zelf. Dit wordt ook wel neuralgie of zenuwpijn genoemd. De oorzaak ligt in de continue sensitisatie van neuronen [4](#page=4). ### 1.3 Pijnmeetinstrumenten Gezien de subjectieve beleving van pijn, wordt deze vaak gekwantificeerd met behulp van verschillende meetinstrumenten. Deze instrumenten helpen om de mate van pijn en het effect van behandeling te meten. Er wordt ook rekening gehouden met het verschil tussen volwassenen en kinderen, met name wat betreft leeftijd en communicatiemogelijkheden bij het meten van pijn [4](#page=4). --- # Analgesie: theorieën, farmacologie en toepassingen Dit onderwerp verkent de principes van pijnmanagement, waaronder onvoldoende pijnstilling (oligoanalgesie), de theorie van poortcontrole, de farmacokinetiek en farmacodynamiek van analgetica, en de specifieke protocollen voor volwassenen en kinderen in spoedeisende situaties. ### 2.1 Oligoanalgesie en barrières voor adequate pijnbehandeling Oligoanalgesie verwijst naar insufficiënte pijnstilling als gevolg van inadequate pijnbehandeling. Er zijn diverse barrières die effectieve pijnbehandeling kunnen belemmeren [8](#page=8): * **Patiëntgerelateerde barrières** [8](#page=8): * Spanning en angst hebben een negatieve invloed op de pijnbeleving en de effectiviteit van de behandeling [8](#page=8). * Angst voor verslaving [8](#page=8). * De opvatting dat pijn 'erbij hoort' [8](#page=8). * Factoren zoals geslacht, leeftijd, cultuur en etniciteit [8](#page=8). * **Hulpverlenergerelateerde barrières** [9](#page=9): * Gebrek aan kennis over adequate pijnbehandeling, met name bij diffuse, niet-traumatische acute buikpijn, wat het diagnostisch proces kan verstoren [9](#page=9). * Angst voor bijwerkingen van analgetica [9](#page=9). * **Organisatorische barrières** [9](#page=9): * Gebrek aan duidelijke afspraken, waardoor pijnbehandeling mogelijk niet of niet efficiënt wordt voortgezet na overdracht naar de afdeling of naar huis [9](#page=9). * Drukte op de afdeling [9](#page=9). * Slechte pijnregistratie [9](#page=9). * Slechte communicatie [9](#page=9). ### 2.2 De gate-control theorie van pijn De gate-control theorie stelt dat niet-pijnlijke stimuli pijnlijke stimuli kunnen verminderen. De kernspelers in dit proces zijn [9](#page=9): * **Nociceptieve vezels:** Deze geleiden pijnlijke sensorische prikkels [9](#page=9). * **Non-nociceptieve vezels:** Deze geleiden niet-pijnlijke sensorische prikkels [9](#page=9). Het mechanisme werkt als volgt: * **Open poort:** Een pijnlijke prikkel activeert nociceptieve vezels, die de prikkel doorgeven aan transmissiecellen. Deze cellen sturen de informatie naar het centrale zenuwstelsel (CZS), wat resulteert in pijn [10](#page=10). * **Gesloten poort:** Een niet-pijnlijke prikkel activeert non-nociceptieve vezels. Deze activeren op hun beurt een inhiberend interneuron. Dit interneuron zorgt voor presynaptische inhibitie, waardoor de overdracht van nociceptieve vezels wordt geblokkeerd. Hierdoor wordt de pijn niet doorgegeven aan het CZS en ervaart men geen pijn [10](#page=10). ### 2.3 Farmacokinetiek van analgetica Farmacokinetiek beschrijft wat het lichaam met een geneesmiddel doet. De belangrijkste processen zijn: * **Absorptie** [10](#page=10): * Het transport van het geneesmiddel vanaf de toedieningsplaats naar de circulatie [10](#page=10). * Dit wordt beïnvloed door de toedieningsvorm en de eigenschappen van het geneesmiddel, zoals de oplosbaarheid [10](#page=10). * De **absorptiesnelheid** is hierbij van belang [10](#page=10). * **Biologische beschikbaarheid**: Dit is de fractie van de toegediende dosis die de systemische circulatie bereikt [10](#page=10). * **First pass effect**: Dit is de metabolisering van een oraal toegediend geneesmiddel door de lever en de darmwand voordat het de circulatie bereikt. Een significant first pass effect resulteert in een verminderde biologische beschikbaarheid, wat soms een aanpassing van de toedieningsvorm noodzakelijk maakt [10](#page=10). * **Distributie** [11](#page=11): * De verdeling van het geneesmiddel over de verschillende weefsels en organen in het lichaam [11](#page=11). * **Eliminatie** [11](#page=11): * **Metabolisatie (biotransformatie)**: Hierbij wordt het geneesmiddel omgezet in actieve of inactieve metabolieten. Dit vindt voornamelijk plaats in de lever, maar ook in de nieren, darmen en longen [11](#page=11). * **Excretie**: Dit is de uitscheiding van het geneesmiddel en zijn metabolieten, voornamelijk via de nieren. De nierfunctie is hierbij cruciaal; een verminderde glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) leidt tot minder excretie en een hogere plasmaconcentratie van het geneesmiddel [11](#page=11). * **Halfwaarde tijd** [11](#page=11): * De tijd die nodig is om de plasmaconcentratie van een geneesmiddel met de helft te verminderen [11](#page=11). * **Steady state** [11](#page=11): * Een plateau waarbij de absorptie en eliminatie van een geneesmiddel in evenwicht zijn. Om een steady state te bereiken en te handhaven, is het aanbevolen om medicatie op vaste tijden ("Dose by the clock") toe te dienen, in plaats van te wachten tot de pijn weer toeneemt [11](#page=11). ### 2.4 Farmacodynamiek van analgetica Farmacodynamiek beschrijft wat een geneesmiddel met het lichaam doet. Belangrijke concepten zijn: * **Receptoren**: Dit zijn de doelwitten waar geneesmiddelen aan binden om hun effect uit te oefenen [12](#page=12). * **Affiniteit**: De mate waarin een geneesmiddel zich aan een receptor bindt [12](#page=12). * **Selectiviteit**: De voorkeur van een geneesmiddel voor een specifiek type receptor [12](#page=12). * **Agonisten**: Moleculen die zich aan receptoren binden en deze activeren [12](#page=12). * **Antagonisten**: Moleculen die zich aan receptoren binden en de activatie ervan remmen [12](#page=12). ### 2.5 Toedieningswijzen van analgetica Analgetica kunnen op verschillende manieren worden toegediend: * **Lokaal** [12](#page=12): * Transdermaal (zalven, crèmes) [12](#page=12). * Oog-, oor- en neusdruppels [12](#page=12). * Aërosol [12](#page=12). * **Systemisch** [12](#page=12): * Oraal [12](#page=12). * Parenteraal (intraveneus (IV), intramusculair (IM), subcutaan (SC), epiduraal, intrathecaal) [12](#page=12). * Nasaal [12](#page=12). * Rectaal [12](#page=12). * Transdermaal [12](#page=12). ### 2.6 Pijnbehandelingsprotocollen voor volwassenen en kinderen #### 2.6.1 Analgesie voor volwassenen (pre-hospitaal UZ Leuven) De behandeling is afhankelijk van de Visuele Analoge Schaal (VAS) score en het type pijn [13](#page=13). * **VAS < 4** [13](#page=13): * **VAS 4 - 7** [13](#page=13): * Traumatische pijn, abdominale pijn, nierkoliek, acute rugpijn, acute hoofdpijn: 1 gram paracetamol (Dafalgan Odis®) en 50 mg tramadol (Tradonal Odis®) [13](#page=13). * Indien slikproblemen of braken: 1 gram paracetamol (PCM) intraveneus [13](#page=13). * Bij nierkoliek, acute rugpijn of acute hoofdpijn kan, indien geen contra-indicaties (maagulcera, nierfalen, allergie), 10 mg ketorolac (Taradyl®) worden toegevoegd [13](#page=13). * Eventueel associëren met 4 mg ondansetron® IV bij abdominale pijn [13](#page=13). * **VAS > 7** [13](#page=13): * Traumatische pijn, abdominale pijn, nierkoliek, acute rugpijn, acute hoofdpijn: 1 microgram/kg fentanyl® [13](#page=13). * Herhaling mogelijk na 10 minuten aan de halve dosis [13](#page=13). * Zo nodig 4 mg ondansetron® IV (maximaal 1x herhalen) [13](#page=13). * Indien geen contra-indicaties, 10 mg ketorolac (Taradyl®) [13](#page=13). #### 2.6.2 Analgesie in het hospitaal (UZ Leuven) Verschillende opties zijn beschikbaar, gerangschikt volgens een mogelijke trappensysteem (Trap 1, 2, 3) [14](#page=14). * **Trap 1**: Paracetamol [14](#page=14). * **Trap 2**: NSAID's zoals ibuprofen® of taradyl® (indien geen contra-indicaties) [14](#page=14). * **Trap 3**: * Contramal® IV: oplaaddosis 100 mg, gevolgd door 50 mg litican®. Continue drip is mogelijk [14](#page=14). * Fentanyl® IV [14](#page=14). * Morfinomimetica (bv. Oxynorm®, Oxycontin®), vooral bij oncologische patiënten [14](#page=14). * Locoregionale anesthesie, zoals plexusblokkade [14](#page=14). #### 2.6.3 Analgesie voor kinderen * **Afleiding en lokale anesthetica** [15](#page=15): * VR-bril [15](#page=15). * Emla® patch [15](#page=15). * LAT-gel [16](#page=16). * **Matige pijn** [16](#page=16): * Perdolan® of Nurofen® [16](#page=16). * **Hevige pijn** [17](#page=17): * Fentanyl® intranasaal: 1,5 microgram/kg. Kan na 10 minuten met halve dosis worden herhaald indien nodig. Let op: het primevolume is 0,1 ml [17](#page=17). * Fentanyl® IV: < 1 jaar: 1 microgram/kg; > 1 jaar: 0,5 microgram/kg. Kan na 10 minuten met halve dosis worden herhaald indien nodig [17](#page=17). * **Altijd monitoring** van bloeddruk (BD), ademhaling (AH), saturatie (SpO2) en elektrocardiogram (ECG) is vereist bij IV of intranasale fentanyl® [17](#page=17). ### 2.7 Bijwerkingen van analgetica Analgetica kunnen diverse bijwerkingen hebben [18](#page=18): * **Hemodynamisch** [18](#page=18): * Hypotensie door wegvallen van de orthosympathische tonus [18](#page=18). * **Nierfunctie** [18](#page=18): * NSAID's verminderen de aanmaak van prostaglandines, wat de doorbloeding van de nieren kan beïnvloeden [18](#page=18). * Urineretentie [18](#page=18). * **Neurologisch** [18](#page=18): * Delier [18](#page=18). * Sedatief effect [18](#page=18). * **Respiratoir** [18](#page=18): * Ademhalingsdepressie [18](#page=18). * **Stolling** [18](#page=18): * NSAID's verminderen de aanmaak van prostaglandines, wat de stollingstijd kan beïnvloeden [18](#page=18). * **Gastro-intestinaal** [18](#page=18): * Obstipatie [18](#page=18). --- # Sedatie: procedures, indicaties en medicatie Dit hoofdstuk behandelt de principes en praktijk van procedurele sedatie en Rapid Sequence Intubation (RSI) op de spoedgevallenafdeling, inclusief de indicaties, contra-indicaties, gebruikte medicatie en het management rondom deze procedures [19](#page=19). ### 3.1 Procedurele sedatie versus RSI Procedurele sedatie en Rapid Sequence Intubation (RSI) zijn twee verwante, maar distincte procedures die worden gebruikt op de spoedgevallenafdeling. #### 3.1.1 Procedurele sedatie Procedurele sedatie omvat het gemonitorde gebruik van kortwerkende analgetica en sedativa om klinische handelingen mogelijk te maken die pijn of angst kunnen veroorzaken. Een cruciaal kenmerk van procedurele sedatie is dat de patiënt hierbij zelfstandig blijft ademen [20](#page=20). #### 3.1.2 Rapid Sequence Intubation (RSI) RSI is de quasi gelijktijdige toediening, na pre-oxygenatie en optimalisatie, van een krachtig sedativum gevolgd door een snelwerkende neuromusculaire blokker. Het doel is het induceren van bewustzijnsverlies en motorische paralyse ten behoeve van tracheale intubatie [20](#page=20). ### 3.2 Indicaties #### 3.2.1 Indicaties voor procedurele sedatie Procedurele sedatie is geïndiceerd voor een breed scala aan procedures en situaties op de spoedgevallenafdeling, waaronder: * Reconversie van dislocaties of fracturen [20](#page=20). * Gastroscopie [20](#page=20). * Beeldvorming [20](#page=20). * Complexe, pijnlijke wondzorgprocedures [20](#page=20). * Behandeling van agressie [20](#page=20). #### 3.2.2 Indicaties voor RSI RSI is geïndiceerd bij patiënten met significante ademhalingsproblemen of een verhoogd risico op luchtwegcomplicaties: * Oxygenatieproblemen [21](#page=21). * Ventilatieproblemen [21](#page=21). * Ademhalingsdepressie [21](#page=21). * Bewustzijnsdaling [21](#page=21). * Risico op aspiratie [21](#page=21). * Neuroprotectie [21](#page=21). #### 3.2.3 Contra-indicaties voor RSI Er zijn zowel absolute als relatieve contra-indicaties voor RSI: * **Absoluut:** * Bovenste luchtwegobstructie (bv. vreemd voorwerp, angio-oedeem, inhalatieletsel met volledige zwelling, tumoraal proces, Ludwig's angina) [21](#page=21). * **Relatief:** * Luchtweg- of aangezichtsletsels waardoor anatomische landmarks niet meer zichtbaar zijn [21](#page=21). * Anatomische malformaties [21](#page=21). ### 3.3 Inductiemedicatie De inductiemedicatie voor sedatie en RSI omvat analgetica, sedativa en curare (uitsluitend bij RSI). #### 3.3.1 Analgetica * **Fentanyl** * **Eigenschappen:** Een krachtig opioïde analgeticum, 100 keer sterker dan morfine. Sufentanyl is 10 keer sterker dan fentanyl [22](#page=22). * **Dosering:** * Volwassene: 1 mcg/kgLG, herhaalbaar na 10 minuten aan halve dosis intraveneus [22](#page=22). * Kind IV: < 1 jaar: 1 mcg/kgLG, herhaalbaar na 10 minuten aan halve dosis. > 1 jaar: 0,5 mcg/kgLG, herhaalbaar na 10 minuten aan halve dosis [22](#page=22). * Kind intranasaal: 1,5 mcg/kgLG, herhaalbaar na 10 minuten aan halve dosis (maximaal tot 35 kg of 1 ml intranasaal) [22](#page=22). * **Indicaties:** Analgetisch supplement bij anesthesie/procedurele sedatie, pijnstilling bij beademde patiënten op IC (drip), acuut coronair syndroom, opioïde analgeticum zonder nood aan sedatie/anesthesie (bv. chronische pijn, acute traumatische pijn) [23](#page=23). * **Contra-indicaties:** Ademhalingsdepressie zonder beademing, neurotrauma (relatief, tot 3 mcg/kgLG bij verhoogde ICP), myasthenia gravis, overgevoeligheid voor opioïden [23](#page=23). * **Bijwerkingen:** Misselijkheid en braken, duizeligheid, droge mond, hypertensie/hypotensie, (brady)aritmieën, bradypneu/apneu, bronchospasmen/thoraxrigiditeit [24](#page=24). #### 3.3.2 Sedativa Een breed scala aan sedativa kan worden gebruikt, afhankelijk van de klinische situatie: * **Propofol (Diprivan®)** * **Dosering:** 1-2 mg/kgLG (halve dosis bij instabiele patiënt) [25](#page=25). * **Effecten:** Veroorzaakt vasodilatatie en mogelijk bronchodilatatie. Kan afterloadreductie bieden bij hypertensieve crisis. Hypotensie leidt tot daling van MAP en potentieel CPP [25](#page=25). * **Indicaties:** Hemodynamisch stabiele patiënten, zwangeren, status asthmaticus, ernstige COPD exacerbatie [25](#page=25). * **Contra-indicaties:** Hemodynamisch instabiele patiënten [26](#page=26). * **Bijwerkingen:** Lichte myoclonische bewegingen, brandend gevoel bij injectie [26](#page=26). * **Midazolam (Dormicum®)** * **Eigenschappen:** Een benzodiazepine met amnesische, anxiolytische, sedatieve en anticonvulsieve effecten. In tegenstelling tot andere benzodiazepines kan midazolam als enige worden gebruikt als sedativum in RSI [27](#page=27). * **Dosering:** 0,2-0,3 mg/kgLG. Werkt binnen 60-90 seconden, werkzaam tot 15-30 minuten na toediening [27](#page=27). * **Indicaties:** Procedurele sedaties (i.p.v. RSI), RSI bij kinderen (0,1 mg/kgLG) [27](#page=27) [28](#page=28). * **Contra-indicaties:** Zwangeren, RSI bij volwassenen wegens de langere werkingsduur (relatief) [28](#page=28). * **Ketamine (Ketalar®)** * **Eigenschappen:** Combineert sedatieve en analgetische effecten met amnesie, terwijl de eigen respiratoire drive behouden blijft [29](#page=29). * **Dosering:** * Inductie: 1,5 mg/kgLG (kinderen: 2 mg/kgLG) [29](#page=29). * Procedureel: 0,5-1 mg/kgLG [29](#page=29). * Werkt na 45-60 seconden, werkzaam tot 10-20 minuten na toediening [29](#page=29). * **Effecten:** Verhoogt de MAP, wat kan leiden tot een toename van CPP (CPP = MAP - ICP). Veroorzaakt bronchodilatatie. Verhoogt de cardiale zuurstofconsumptie (CAVE) [29](#page=29). * **Indicaties:** Neurotrauma (?), status asthmaticus, ernstige COPD exacerbatie, hemodynamisch instabiele patiënten (bv. hypovolemie, hypotensie, sepsis), laryngoscopisch zicht mogelijk met behoud van ademhaling (moeilijke luchtweg) [30](#page=30). * **Contra-indicaties:** Zwangerschap, hypertensieve crisis bij onderliggend cardiaal lijden, neurotrauma (?) [30](#page=30). * **Bijwerkingen:** Hallucinaties (behandeling met benzodiazepine), hypertensie/tachycardie [31](#page=31). * **Etomidaat (Etomidate-Lipuro®)** * **Eigenschappen:** Een puur sedativum zonder analgetische werking, met weinig gebruik [31](#page=31). * **Dosering:** 0,2-0,3 mg/kgLG. Werkt na 15-45 seconden, werkzaam tot 3-12 minuten na toediening [31](#page=31). * **Effecten:** Hemodynamisch stabiel. Veroorzaakt een daling van ICP door verminderd cerebraal metabolisme, wat de CPP bevordert [31](#page=31). * **Indicaties:** Hemodynamisch onstabiele patiënten, neurotrauma [32](#page=32). * **Contra-indicaties:** Zwangerschap, sepsis [32](#page=32). * **Bijwerkingen:** Myoclonische bewegingen (vaak, geen teken van convulsies), brandend gevoel bij injectie [33](#page=33). * **Diazepam (Valium®)** * **Eigenschappen:** Een benzodiazepine, puur sedativum zonder analgetische werking. Niet geschikt voor RSI [33](#page=33). * **Dosering:** 0,1-0,2 mg/kgLG [33](#page=33). * **Indicaties:** IV gebruik bij agressie/psychose, onrust, hallucinaties, delier (acute fase), rugpijn, status epilepticus [33](#page=33). * **Bijwerkingen:** Ademhalingsdepressie, obstructieve ademhaling, brandend gevoel bij injectie [34](#page=34). * **Clotiapine (Etumine®)** * **Eigenschappen:** Een antipsychoticum, puur sedativum zonder analgetische werking. Niet geschikt voor RSI [34](#page=34). * **Dosering:** Volwassene: 20 mg IV/IM, herhaalbaar tot 40 mg zo nodig [34](#page=34). * **Indicaties:** IV of IM gebruik bij agressie/psychose, onrust, hallucinaties, delier (acute fase) [34](#page=34). * **Bijwerkingen:** Ademhalingsdepressie, obstructieve ademhaling, embolie, DVT [35](#page=35). #### 3.3.3 Curare (Neuromusculaire blokkers) * **Rocuroniumbromide (Esmeron®)** * **Dosering:** 1 mg/kgLG (totaal lichaamsgewicht), ook bij kinderen. Werkt na 60 seconden gedurende 40-60 minuten [36](#page=36). * **Effecten:** Neuro-musculaire blokker die spieren verslapt, inclusief ademhalingsspieren. Cruciaal is goede sedatie voorafgaand aan de toediening [36](#page=36). * **Bijwerkingen:** Zeer zeldzaam: allergische reactie [36](#page=36). * **Suxamethoniumchloride (Succinylcholine®)** * **Dosering:** 1,5 mg/kgLG (totaal lichaamsgewicht), ook bij kinderen. Werkt binnen 60 seconden gedurende 40-60 minuten [37](#page=37). * **Effecten:** Neuro-musculaire blokker die spieren verslapt, inclusief ademhalingsspieren. Cruciaal is goede sedatie voorafgaand aan de toediening [37](#page=37). * **Contra-indicaties:** Acute nierinsufficiëntie (ANI)/chronische nierinsufficiëntie (CNI) [37](#page=37). ### 3.4 Voorbereiding bij sedatie (7 P's) Een goede voorbereiding is essentieel voor patiëntveiligheid. Dit omvat [38](#page=38): * **Check van apparatuur:** Dagelijkse controle van toestellen en materialen in de REA-box [38](#page=38). * **Preparatie (0-10 minuten):** * Controleren of alle materialen aanwezig en werkzaam zijn [40](#page=40). * Opzetten van respiratoire en hemodynamische monitoring [40](#page=40). * Zorgen voor een IV-toegangsweg [40](#page=40). * Voorbereiden en labelen van medicatie [40](#page=40). * Klaarzetten van Plan B, C, D [40](#page=40). * Opzetten van geluidsmonitoring [40](#page=40). * **Pre-oxygenatie (minimaal 3 minuten):** * Toediening van 100% FiO2 gedurende minimaal 3 minuten voor aanvang van de procedure [45](#page=45). * Opties: 8 keer diep ademen volgens vitale capaciteit met 100% FiO2 (sneller) [45](#page=45). * Half zittende houding [45](#page=45). * Continue neusbril met 5-15 liter O2 [45](#page=45). * Reden: Verhoogt de reserve aan zuurstof in de longen, waardoor de tijdspanne tot desaturatie verlengd wordt bij apneu of intubatieproblemen [45](#page=45). * **Pre-intubatie optimalisatie (0-10 minuten):** * Patiënt cardiopulmonaal zo optimaal en stabiel mogelijk krijgen [46](#page=46). * Risico op hypotensie bij RSI is 20-25%, op cardiac arrest 4% (voornamelijk PEA) [46](#page=46). * Risicogroepen: geriatrische patiënt, COPD, shock/hypotensie [46](#page=46). * Anticiperen op deze risico's [46](#page=46). * Optimale positionering van de patiënt (flextension/ramping position) [46](#page=46). ### 3.5 Tijdens de sedatie/procedure * **Paralyse met inductie (vanaf 0 minuten):** * Inductie van geneesmiddelen snel intraveneus: analgeticum, sedativum, en als laatste de neuromusculaire blokker (curare) [47](#page=47). * Bij procedurele sedatie enkel sedativum, eventueel met analgeticum [47](#page=47). * Bij elke levende patiënt wordt volledige inductie toegepast, ongeacht het bewustzijnsniveau [47](#page=47). * **Positionering (vanaf 30 seconden):** * Optimale positionering (flextension/ramping position) [47](#page=47) [48](#page=48). * Sellick maneuver wordt niet meer aanbevolen; externe larynxmanipulatie wel [47](#page=47). * Goede pre-oxygenatie betekent dat ballonmaskerventilatie niet nodig is voor intubatie, tenzij SpO2 < 90% [47](#page=47). * **Plaatsing ETT met controle (vanaf 45 seconden):** * Test kaak op soepelheid en voer intubatie uit [48](#page=48). * Gebruik eventueel luchtweg Hulpmiddelen [48](#page=48). * Bevestiging van de tubepositie [48](#page=48). ### 3.6 Post-intubatiemanagement * **Post-intubatiemanagement (vanaf 1 minuut):** * Bevestigen van de endo-tracheale tube (ETT) [50](#page=50). * Opstarten van continue sedatie [50](#page=50). * Opstarten van continue analgesie [50](#page=50). * Opstarten van kunstmatige ventilatie [50](#page=50). * Anticiperen op post-intubatie complicaties [50](#page=50). ### 3.7 Sedatie gerelateerde complicaties * **Bradypneu / apneu:** Ademhalingsdepressie of -stilstand [51](#page=51). * **Desaturatie (DOPES):** Een acroniem om de oorzaken van desaturatie te herinneren: * **D**isplacement (verkeerde positie van de tube) [53](#page=53). * **O**bstruction (obstructie van de luchtweg) [53](#page=53). * **P**neumothorax [53](#page=53). * **E**quipment failure (falen van apparatuur) [53](#page=53). * **S**tomach (inhoud uit de maag, aspiratie) [53](#page=53). * Kan verholpen worden met luchtweg Hulpmiddelen [52](#page=52). * **Aritmie – cardiac arrest:** * Bradycardie, kan behandeld worden met atropine (cave hypoxie) [53](#page=53). * Cardiac arrest, waarbij PEA ritmes het meest voorkomen. Tijdig ontdekken is cruciaal. Behandeling volgens ALS protocol [53](#page=53). * **Hypotensie:** * Rekening houden met onderliggend probleem en comorbiditeiten [54](#page=54). * Overweeg aanpassing van sedativum (drip) of toediening van vasopressoren [54](#page=54). * Mogelijke oorzaken: (tensie)pneumothorax, verminderde veneuze retour door verhoogde intrathoracale druk [54](#page=54). * Onderscheid tussen cardiogene shock, hypovolemische shock, hemorragie. Neuroprotectie versus permissieve hypotensie [54](#page=54). ### 3.8 Specifieke aandachtspunten i.k.v. COVID-19 patiënten Bij bevestigde COVID-19 patiënten is strikt gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen (PBM's) vereist: * FFP2 masker plus shield [54](#page=54). * OK-muts [54](#page=54). * Ondoordringbare schort [54](#page=54). * Twee paar handschoenen met sleeve [54](#page=54). * Intubatie bij voorkeur met videolaryngoscopie en extra veiligheidsbril voor de intubator [54](#page=54). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Nociceptie | Het vermogen om (dreigende) weefselschade waar te nemen, waarbij pijnreceptoren signalen via sensorische zenuwbanen naar het centraal zenuwstelsel zenden om een automatische afweerreactie uit te lokken. | | Acute pijn | Pijn die plots optreedt en dient als waarschuwingssignaal, vaak geassocieerd met traumatische of niet-traumatische oorzaken. | | Chronische pijn | Pijn die langer dan zes maanden aanhoudt en resulteert in sensitatie of overgevoeligheid van het zenuwstelsel, sterk beïnvloed door biologische, psychologische en sociale factoren. | | Neuropathische pijn | Pijn veroorzaakt door schade aan zenuwen, wat leidt tot continue sensitisatie van neuronen en kan aanvoelen als neuralgie of zenuwpijn. | | Visuele Analoge Schaal (VAS) | Een zelfrapportage-instrument voor het kwantificeren van de subjectieve beleving van pijn bij volwassenen, waarbij de patiënt een lijn trekt op een schaal om de intensiteit aan te geven. | | Premature Infant Pain Profile – Revised (PIPP-R) | Een observatieschaal die wordt gebruikt om pijn te meten bij pasgeboren en premature zuigelingen, gebaseerd op gedragingen en fysiologische reacties. | | Face, Legs, Cry, Consolability (FLACC) | Een observatieschaal voor pijnbeoordeling bij kinderen, met name bij hen die niet kunnen communiceren, gebaseerd op gezichtsuitdrukkingen, beenpositie, huilen en troostbaarheid. | | Oligoanalgesie | Het fenomeen van insufficiënte pijnverlichting als gevolg van slecht pijnmanagement, belemmerd door barrières bij de patiënt, hulpverlener of organisatie. | | Gate-control theorie | Een theorie die stelt dat niet-pijnlijke stimuli pijnlijke stimuli kunnen verminderen door het "sluiten" van de poort voor pijnsignalen in het ruggenmerg. | | Farmacokinetiek | De studie van de absorptie, distributie, metabolisatie en excretie van geneesmiddelen in het lichaam, die bepaalt hoe lang een geneesmiddel actief blijft en in welke concentraties. | | Farmacodynamiek | De studie van wat een geneesmiddel doet met het lichaam, inclusief de interactie met receptoren, affiniteit, selectiviteit en de effecten van agonisten en antagonisten. | | Absorptie | Het proces waarbij een geneesmiddel van de toedieningsplaats naar de bloedcirculatie wordt getransporteerd, beïnvloed door de toedieningsvorm en de eigenschappen van het geneesmiddel. | | Biologische beschikbaarheid | Het deel van een toegediende dosis van een geneesmiddel dat onveranderd in de systemische circulatie terechtkomt en dus beschikbaar is om zijn effect uit te oefenen. | | Eerste-pass metabolisme (First pass effect) | Het metabolisme van een oraal toegediend geneesmiddel door de lever en darmwand voordat het de systemische circulatie bereikt, wat de biologische beschikbaarheid kan verminderen. | | Distributie | De verdeling van een geneesmiddel over de verschillende weefsels en organen in het lichaam nadat het de bloedcirculatie heeft bereikt. | | Eliminatie | Het proces waarbij een geneesmiddel en zijn metabolieten uit het lichaam worden verwijderd, voornamelijk via metabolisatie (biotransformatie) en excretie. | | Metabolisatie (Biotransformatie) | Het proces waarbij een geneesmiddel chemisch wordt omgezet in metabolieten, die al dan niet actief kunnen zijn, voornamelijk in de lever maar ook in andere organen. | | Excretie | Het uitscheiden van geneesmiddelen en hun metabolieten uit het lichaam, voornamelijk via de nieren, maar ook via de gal, ademhaling en zweet. | | Halfwaardetijd | De tijd die nodig is om de concentratie van een geneesmiddel in het plasma tot de helft te laten dalen na toediening. | | Steady state | Een evenwichtstoestand waarin de snelheid van absorptie van een geneesmiddel gelijk is aan de snelheid van eliminatie, wat resulteert in een stabiele plasmaconcentratie. | | Agonisten | Moleculen die zich binden aan receptoren en deze activeren, waardoor een biologische respons wordt opgewekt. | | Antagonisten | Moleculen die zich binden aan receptoren en de activatie ervan door agonisten blokkeren, zonder zelf een respons op te wekken. | | Procedurele sedatie | Gemonitord gebruik van kortwerkende analgetica en sedativa om klinische handelingen uit te voeren die pijn of angst kunnen veroorzaken, waarbij de patiënt zelfstandig blijft ademen. | | Rapid Sequence Intubation (RSI) | De quasi gelijktijdige toediening van een krachtig sedativum gevolgd door een snel werkende neuromusculaire blokker, na pre-oxygenatie, om bewustzijnsverlies en motorische paralyse te induceren voor tracheale intubatie. | | Inductiemedicatie | Geneesmiddelen die worden toegediend aan het begin van een procedurele sedatie of RSI om de patiënt voor te bereiden op de ingreep. | | Curare (Neuromusculaire blokker) | Een klasse geneesmiddelen die de neuromusculaire transmissie blokkeert, leidend tot spierverslapping, inclusief de ademhalingsspieren, en uitsluitend gebruikt wordt bij RSI. | | Preoxygenatie | Het toedienen van 100% zuurstof gedurende een bepaalde periode voorafgaand aan een procedure, zoals RSI, om de zuurstofreserves van de patiënt te maximaliseren en de tijd tot desaturatie te verlengen. | | DOPES (acroniem voor desaturatie) | Een acroniem dat wordt gebruikt om mogelijke oorzaken van desaturatie tijdens sedatie te onderzoeken: Displacement, Obstruction, Pneumothorax, Equipment failure, Stomach. |

# Definitie en aard van pijn Dit onderwerp verkent de definitie en de complexe, dynamische aard van pijn, en hoe deze wordt beïnvloed door diverse factoren. ## 1.1 Definitie van pijn De definitie van pijn, zoals voorgesteld door de International Association for the Study of Pain (IASP), is in 2020 herzien. De eerdere definitie beschreef pijn als "Een onplezierige sensorische en emotionele ervaring, die geassocieerd is, of geassocieerd lijkt te zijn, met feitelijke of mogelijke weefselbeschadiging." De nieuwe definitie is breder en benadrukt de persoonlijke en multidimensionale aard van pijn: > **Tip:** De IASP-definitie uit 2020 benadrukt dat pijn altijd een persoonlijke ervaring is die in wisselende mate wordt beïnvloed door biologische, psychologische en sociale factoren. De IASP-definitie uit 2020 stelt: "Pain is always a personal experience that is influenced to varying degrees by biological, psychological, and social factors. Pain and nociception are different phenomena. Pain cannot be inferred solely from activity in sensory neurons. Through their life experiences, individuals learn the concept of pain. A person’s report of an experience as pain should be respected. Although pain usually serves an adaptive role, it may have adverse effects on function and social and psychological well-being. Verbal description is only one of several behaviors to express pain; inability to communicate does not negate the possibility that a human or a nonhuman animal experiences pain." Belangrijke nuances uit deze herziene definitie zijn: * Pijn is altijd een **persoonlijke ervaring**. * Pijn wordt beïnvloed door **biologische, psychologische en sociale factoren**. * Pijn en nociceptie zijn **verschillende fenomenen**. Pijn kan niet uitsluitend worden afgeleid uit de activiteit in sensorische neuronen. * De **levenservaringen** van een individu bepalen hoe het concept van pijn wordt geleerd. * De **melding van pijn door een persoon moet worden gerespecteerd**. * Pijn kan, hoewel vaak adaptief, ook **negatieve effecten** hebben op functioneren, sociaal en psychologisch welzijn. * Verbale beschrijving is slechts één manier om pijn te uiten; het onvermogen tot communiceren sluit de mogelijkheid van pijnervaring niet uit. ## 1.2 Pijn als een dynamisch proces Het idee van een lineair verband tussen de intensiteit van een prikkel en de hoeveelheid pijn is achterhaald. Pijn wordt nu beschouwd als een **dynamisch proces**. Dit proces wordt vaak geïnitieerd door een nociceptieve input (maar niet altijd) en kan op verschillende niveaus worden aangepast – vergroot, verkleind, of van karakter veranderd. > **Metafoor:** Het vergelijken van het publiek in een atletiekstadion met de hersenen bij een pijnprikkel illustreert dat er veel beïnvloeding mogelijk is op het uiteindelijke resultaat van de pijnbeleving. Het pijnsignaal kan vergeleken worden met een estafette, waarbij de beïnvloeding op verschillende punten in het signaalpad (elektrisch signaal) mogelijk is van het ontstaan van de prikkel tot de uiteindelijke pijnbeleving. ### 1.2.1 Complexiteit van pijn Pijn is complex en wordt veroorzaakt door verschillende mechanismen die in samenspel met elkaar werken. Dit maakt het vaak onmogelijk om pijn met één enkel medicijn volledig te behandelen, aangezien chemische substanties vaak maar op één mechanisme inwerken. Dit bemoeilijkt het vinden van een balans tussen werking en nevenwerking. ### 1.2.2 Kwantificeren en kwalificeren van pijn Om pijn te behandelen, is het noodzakelijk om orde te scheppen in de complexiteit door twee vragen te beantwoorden: 1. **Pijn kwantificeren (hoeveel?):** Dit gebeurt vaak met behulp van de Numeric Rating Scale (NRS), waarbij pijn wordt gescoord op een schaal van 0 tot 10. > **Tip:** De NRS-score is niet hetzelfde als de Visual Analogue Scale (VAS). 2. **Pijn kwalificeren (welke?):** Dit omvat de duur en de aard van de pijn. ### 1.2.3 Indeling van pijn naar duur en soort #### 1.2.3.1 Indeling naar duur * **Acuut:** Kortdurende pijn, vaak als reactie op een specifieke gebeurtenis of letsel. * **Chronisch:** Pijn die langer aanhoudt dan de verwachte genezingsperiode, vaak langer dan drie tot zes maanden. #### 1.2.3.2 Indeling naar soort * **Nociceptieve pijn:** Pijn die ontstaat door activatie van nociceptoren (pijnreceptoren) in weefsels, behalve zenuwweefsel. Kenmerkende omschrijvingen zijn 'dof', 'zeurend' of 'gewoon'. Deze pijn is meestal gelinkt aan belasting. * **Neuropathische pijn:** Pijn die voortkomt uit schade aan het zenuwstelsel zelf. Kenmerkende omschrijvingen zijn 'schietend', 'brandend', 'bliksem', 'mieren', 'kussentjes', 'tandpijn', 'voos', 'beestjes'. Deze pijn treedt vaak op zonder directe link naar belasting of beweging. * **Nociplastische pijn:** Pijn die ontstaat door een veranderde pijndrempel of pijntransmissie in het centrale zenuwstelsel, zonder duidelijke weefselbeschadiging of zenuwschade. Dit is een recenter erkend concept. ### 1.2.4 Realiteit van pijn: evolutie en mengvormen De realiteit is vaak complexer dan deze duidelijke indelingen: * Het **type pijn** kan variëren in de loop van de tijd. * De **intensiteit** van de pijn kan fluctueren. * Pijn kan evolueren van een gelokaliseerde, nociceptieve, acute pijn naar een **chronische pijn**, met neuropathische of nociplastische kenmerken. Dit kan leiden tot diffuse pijn, verspreid over het lichaam. * Soms treedt er **centrale sensitisatie** op, wat zich kan uiten in allodynie (pijn door een niet-pijnlijke prikkel) en dysesthesie (onaangename gewaarwordingen). * Er kunnen **mengvormen** voorkomen, bijvoorbeeld 'acuut op chronisch'. ## 1.3 Ontspoorde chronische pijn en centrale sensitisatie Wanneer pijn niet het enige symptoom is en zich verder manifesteert, spreekt men van 'ontspoorde chronische pijn', een 'pijn syndroom' of 'centrale sensitisatie'. Kenmerken hiervan kunnen zijn: * **Geografische spreiding:** Gerefereerd, bilateralisatie, centrifugale of gegeneraliseerde pijn. * **Verandering in modaliteit:** De aard van de pijn verandert. * **Veroorzaakt stress en autonome effecten:** Zoals zweten, koud gevoel, verkleuring van de huid. * **Effecten op de bewegingsfunctie** van de patiënt. * **Systemische effecten:** Zoals weerstand of allergieën. * **Psychologische effecten.** ### 1.3.1 Centrale sensitisatie Centrale sensitisatie beschrijft een toestand waarin het lichaam 'zeer gevoelig' is geworden: * **Hyperesthesie:** Verhoogde pijnrespons op een pijnlijke prikkel. * **Allodynie:** Pijnervaring bij een normaal gesproken niet-pijnlijke prikkel. * **Dysesthesie:** Vreemde, onaangename gewaarwordingen (bv. slapende armen). > **Metafoor:** Centrale sensitisatie kan worden vergeleken met een ontregelde alarminstallatie: normaal slaat deze alarm bij een inbreker, maar bij centrale sensitisatie slaat het alarm al aan bij een kat, een spinnetje, of zelfs zonder trigger, en kan het niet meer uitgezet worden. ## 1.4 Evaluatie van pijn Om te bepalen welke pijn behandeld moet worden, is het essentieel om de pijn te bevragen: * **Praat met de patiënt en stel vragen:** * Welke pijn? (Kwalificeren) * Hoe erg is de pijn? (Kwantificeren met NRS) * Wanneer, bij welke handeling, op welk moment van de dag, onder welke omstandigheden? * **Blijf vragen:** Pijn kan veranderen, dus herhaaldelijk bevragen is belangrijk. * **Let op 'nieuwe pijn':** Dit kan verdacht zijn voor een infectie van een wond. > **Tip:** Naast het bevragen van de patiënt, kunnen ook onderzoeken zoals EMG, MRI en specifieke vragenlijsten (bv. DN4) helpen bij de pijnbeoordeling. ## 1.5 Behandelplan opstellen Nadat de pijn in kaart is gebracht, kan een behandelplan worden opgesteld. Dit omvat: 1. **Niet-medicamenteuze maatregelen:** * Preventie van pijn door te definiëren welke handelingen het meest pijnlijk zijn. * Educatie en uitleg geven aan de patiënt. * Rust en timing. * Afleiding. * Materiaalkeuze (zalven, verbanden, temperatuur). 2. **Medicamenteuze aanpak:** * **Keuze van pijnstiller:** . * **Combinaties:** Vaak worden verschillende medicijnen gecombineerd. * **Toedieningsweg:** Oraal (PO), transdermaal (TD), rectaal, intraveneus (IV), intrathecaal (IT), etc. * **Plan op maat:** Het behandelplan moet individueel worden aangepast en is dynamisch. ### 1.5.1 Aangrijpingspunten van pijnstillers Pijnstillers kunnen ingrijpen op verschillende niveaus: * **Op het binnenkomende signaal (afferenten):** * Perifeer: Op de plaats van de nociceptoren. * Centraal: In het ruggenmerg of de hersenen. * **Op het dalend inhiberend systeem:** Het versterken van de natuurlijke pijnonderdrukking vanuit de hersenen. * **Op andere banen:** Zoals die gerelateerd aan angst, wat de pijnbeleving kan beïnvloeden. > **Metafoor:** Medicatie kan gericht zijn op de estafettelopers zelf (het signaal), of op de omstandigheden waarin zij moeten lopen (wind, ondergrond, publiek, voeding, voorbereiding). Alles draagt bij tot het uiteindelijke resultaat. ### 1.5.2 Diversiteit in pijnstillers Verschillende medicijnen hebben diverse aangrijpingspunten: * **Paracetamol:** Vermoedelijk centrale werking via serotonine en remming van COX-enzymen (minder prostaglandineproductie). * **NSAID's (bv. ibuprofen, diclofenac):** Vnl. perifere actie door remming van COX en dus prostaglandineproductie, maar ook centrale werking. * **Tramadol:** Centrale werking: remming van binnenkomend signaal (mu-receptor) en versterking van dalende remmende banen (verhoging serotonine en adrenaline). * **Morfine:** Vnl. centrale werking (mu, delta, kappa receptoren), maar ook perifeer. Inhibeert de aanvoerende prikkel en versterkt de dempende kracht. ### 1.5.3 Richtlijnen en specifieke pijnstillers * Richtlijnen voor pijnstilling kunnen leiden tot overconsumptie van opioïden en houden niet altijd rekening met verschillende pijnsoorten. * Er zijn specifieke richtlijnen voor neuropathische pijn. #### 1.5.3.1 Indeling naar sterkte * **'Klassieke' pijnstillers:** * Paracetamol (bv. Dafalgan®) * NSAID's (bv. ibuprofen, diclofenac) * **Zwakke opioïden:** * Tramadol (bv. Tradonal Odis®) * Codeïne * Buprenorfine * **Sterke opioïden:** * Morfine (bv. MS Contin®, MS Direct®) * Oxycodon (bv. OxyContin®, OxyNorm Instant®) * Fentanyl (bv. Durogesic®) #### 1.5.3.2 Atypische pijnstillers (voor neuropathische pijn) * **Anti-epileptica:** * Pregabaline (bv. Lyrica®) * Gabapentine (bv. Neurontin®) * Natriumvalproaat (bv. Depakine®) * Carbamazepine (bv. Tegretol®) * **Antidepressiva:** * Tricyclische antidepressiva (bv. Amitriptyline, Nortriptyline) * SNRI's (bv. Duloxetine) De werking van atypische pijnstillers is vaak gebaseerd op toevallige ontdekkingen en kan inwerken op: * Zoutkanalen (natrium) * Calciumkanalen * GABA-receptoren * Heropname van serotonine/noradrenaline (versterking van dalende banen) > **aTip:** Atypische pijnstillers zijn nooit 100% selectief op het pijnsignaal en kunnen bijwerkingen hebben. Wees alert op polyfarmacie, leeftijd en comorbiditeit, aangezien klinisch relevante interacties hierbij veelvuldiger voorkomen. ### 1.5.4 Andere toedieningsvormen en interventies Naast orale therapie kunnen ook andere middelen worden ingezet tegen neuropathische pijn: * **Topische (lokale) behandelingen:** Lidocaïne (pleisters), capsaïcine pleisters. * **Intraveneuze behandelingen:** Lidocaïne, ketamine. * **Andere toedieningsvormen:** Epiduraal, intrathecaal, transdermaal (lokaal of algemeen), intramusculair, rectaal, inhalatie, nasaal. * **Interventies:** Sympathectomie, radiofrequente behandeling van zenuwen. Combinaties van bovenstaande methoden worden toegepast afhankelijk van de presentatie, comorbiditeit en patiëntvoorkeur. ## 1.6 Wondpijn: een complex kluwen Wondpijn is vaak een combinatie van nociceptief, neuropathisch, acuut en chronisch. De oorzaken zijn divers: * Weefselbeschadiging, zenuwbeschadiging. * Inflammatoire/infectieuze component. * Vaatproblemen (ischemie), zwelling (oedeem), arthritis. * Niet-constant verloop: pijn bij verzorging (verbanden, zalven, debrideren), dag/nachtverschil, belasting, eenzame momenten. ## 1.7 Behandelplan: een individuele zoektocht Het behandelplan vereist een individuele benadering: 1. **Kies het aangrijpingspunt:** Wat is het doel van de behandeling? 2. **Kies de timing:** Wanneer moet het effect bereikt worden (onset en duur)? 3. **Kies de toedieningsvorm:** Oraal, transdermaal, intraveneus, etc. > **Tip:** Hoe meer middelen worden gebruikt, hoe groter de kans op bijwerkingen, zowel door het middel zelf als door interacties. Respecteer de inwerktijd van medicatie. Trek aan de alarmbel als de pijnstilling onvoldoende is. De behandeling is een individuele zoektocht binnen Evidence Based Medicine, rekening houdend met individuele gevoeligheid, doelstellingen en comorbiditeit. ## 1.8 Besluit en take-home message Er wordt voortdurend vooruitgang geboekt in het begrijpen van pijn door onderzoek naar de oorzaak (neuropathisch, nociceptief, nociplastisch), omgevingsfactoren (psychosociaal, cultuur, ervaringen) en genetische profielen. **Take-home message:** * Pijn is een emotie en meer dan nociceptie. * Er zijn verschillende soorten pijn. * Denk eerst aan niet-medicamenteuze maatregelen. * Naast klassieke pijnstillers zijn er ook atypische pijnstillers. * Er bestaat geen 'golden bullet', zelfs morfine niet. * Luister altijd naar de patiënt. * Signaleer onvoldoende pijnstilling ter preventie van vertraagde wondheling en chronische pijn. * * * # Classificatie en kenmerken van pijn Hier volgt een gedetailleerde samenvatting over de classificatie en kenmerken van pijn, specifiek gericht op de gestelde pagina's. ## 2\. Classificatie en kenmerken van pijn Pijn is een complexe, persoonlijke ervaring die verder gaat dan louter weefselbeschadiging, waarbij biologische, psychologische en sociale factoren een rol spelen. ### 2.1 Definitie en aard van pijn De International Association for the Study of Pain (IASP) definieert pijn als "een onplezierige sensorische en emotionele ervaring, die geassocieerd is, of geassocieerd lijkt te zijn, met feitelijke of mogelijke weefselbeschadiging." Dit is een brede definitie die benadrukt dat pijn een subjectieve ervaring is en dat er geen simpel lineair verband bestaat tussen de intensiteit van de stimulus en de ervaren pijn. Pijn is een dynamisch proces dat op verschillende niveaus kan worden beïnvloed, beginnend met een nociceptieve input, maar niet altijd. De pijnbeleving is complex en wordt gemoduleerd door diverse factoren, vergelijkbaar met hoe een publiek in een atletiekstadion invloed heeft op de uiteindelijke prestatie. ### 2.2 Kwalificatie en kwantificatie van pijn Om pijn effectief te behandelen, is het essentieel om orde te scheppen in de complexiteit ervan door twee hoofdvranen te beantwoorden: 1. **Pijn kwantificeren:** Hoe erg is de pijn? Dit wordt vaak gedaan met een numerieke ratingschaal (NRS), variërend van 0 (geen pijn) tot 10 (ergste pijn). De NRS is niet hetzelfde als de visuele analoge schaal (VAS). 2. **Pijn kwalificeren:** Welke soort pijn is het? Hierbij wordt onderscheid gemaakt op basis van duur en soort. ### 2.3 Classificatie van pijn op basis van duur #### 2.3.1 Acuut vs. Chronisch * **Acuut:** Pijn die acuut ontstaat, vaak als gevolg van een specifieke gebeurtenis zoals een verwonding of operatie. Het is doorgaans van korte duur en verdwijnt wanneer de oorzaak wordt aangepakt. * **Chronisch:** Pijn die langer aanhoudt, meestal gedefinieerd als pijn die langer dan drie maanden aanhoudt, zelfs na genezing van de oorspronkelijke oorzaak. Chronische pijn kan een eigen leven gaan leiden en complexere mechanismen omvatten. ### 2.4 Classificatie van pijn op basis van soort #### 2.4.1 Nociceptieve pijn * **Kenmerken:** Veroorzaakt door activering van nociceptoren (pijnreceptoren) in de weefsels, met uitzondering van zenuwweefsel. Beschreven als 'dof', 'zeurend' of 'gewoon' pijn. * **Associatie:** Meestal gelinkt aan belasting of letsel van het lichaam. #### 2.4.2 Neuropathische pijn * **Kenmerken:** Ontstaat door schade aan het zenuwstelsel zelf. Beschreven met termen als 'schietend', 'brandend', 'bliksemachtig', 'mieren', 'kussentjes', 'tandpijn', 'voos', of 'beestjes'. * **Associatie:** Vaak onafhankelijk van belasting of beweging. #### 2.4.3 Nociplastische pijn * **Kenmerken:** Dit is een categorie die de laatste jaren meer aandacht krijgt. Het verwijst naar pijn die voortkomt uit een veranderde pijnverwerking in het centrale zenuwstelsel, zonder duidelijke weefsel- of zenuwschade als directe oorzaak. Het lichaam is overmatig gevoelig geworden. * **Verwante concepten:** Vaak geassocieerd met centrale sensitisatie. ### 2.5 Evolutie van pijn en centrale sensitisatie De realiteit van pijn is vaak complexer dan deze simpele classificaties. Pijn kan evolueren: * **Verandering in type en intensiteit:** Een acute, nociceptieve pijn kan transformeren naar chronische pijn met neuropathische of nociplastische kenmerken. Dit kan leiden tot diffuse, verspreide pijn, soms over het hele lichaam. * **Centrale sensitisatie:** Dit fenomeen treedt op wanneer het centrale zenuwstelsel overgevoelig wordt voor pijnprikkels. Het lichaam wordt als het ware "te scherp afgesteld". * **Hyperesthesie:** Meer pijn bij een reeds pijnlijke prikkel. * **Allodynie:** Pijn ervaren bij prikkels die normaal gesproken niet pijnlijk zijn (bv. lichte aanraking, koude). * **Dysesthesie:** Vreemde, onaangename gewaarwordingen, zoals een 'slapende' arm. **Metafoor centrale sensitisatie:** Een ontregelde alarminstallatie. Een normaal alarm reageert op een inbreker. Een te scherp afgesteld alarm reageert al op de kat. Een compleet ontregeld alarm reageert zonder trigger en kan niet worden uitgezet. Pijn kan ook gepaard gaan met andere symptomen die duiden op "ontspoorde chronische pijn" of een "pijnsyndroom", zoals: * Geografische spreiding (gegeneraliseerde pijn). * Verandering in pijnmodaliteit. * Stress, autonome effecten (zweten, koudegevoel, huidverkleuring). * Effecten op bewegingsfunctie. * Systemische effecten (weerstand, allergieën). * Psychologische effecten. ### 2.6 Beoordeling van pijn Het achterhalen van de aard van de pijn vereist een grondige anamnese en, indien nodig, aanvullend onderzoek. * **Anamnese:** * **Kwalificatie:** Vragen naar het soort pijn (nociceptief, neuropathisch, acuut, chronisch, mengvormen). * **Kwantificatie:** Gebruik van de NRS om de ernst van de pijn te bepalen. * **Context:** Wanneer treedt de pijn op? Bij welke handelingen? Op welk moment van de dag? Onder welke omstandigheden? Pijn kan dynamisch zijn en verandert in de loop van de tijd, dus herhaalde bevraging is cruciaal. * **Aanvullend onderzoek:** Hoewel niet altijd nodig, kunnen testen zoals EMG, MRI en specifieke vragenlijsten (bv. DN4 voor neuropathische pijn) aanvullende informatie verschaffen. ### 2.7 Pijn bij chronische wonden: een complex samenspel Pijn bij chronische wonden is vaak een complex samenspel van verschillende pijnsoorten (gemengde nociceptieve, neuropathische, acute en chronische componenten). De oorzaken zijn eveneens divers: * Weefselbeschadiging en zenuwbeschadiging. * Inflammatoire of infectieuze componenten. * Vaatproblemen (ischemie). * Zwelling (oedeem). * Arthritis of andere musculoskeletale problemen. Daarnaast is er vaak sprake van pijn tijdens wondzorg, zoals het aanbrengen van verbanden of zalven, debridement, en pijn die varieert gedurende de dag of nacht, afhankelijk van belasting of activiteit. > **Tip:** Bij chronische wonden is het belangrijk om alert te zijn op 'nieuwe pijn', aangezien dit een indicatie kan zijn van een infectie. ### 2.8 Behandeling van pijn De behandeling van pijn vereist een individueel plan, rekening houdend met de specifieke kenmerken van de pijn. #### 2.8.1 Niet-medicamenteuze maatregelen Voordat medicatie wordt ingezet, is het raadzaam om niet-medicamenteuze opties te overwegen: * **Preventie:** Identificeer en minimaliseer pijnveroorzakende handelingen. * **Educatie:** Geef de patiënt duidelijke uitleg over de pijn en de behandeling. * **Rust en timing:** Een strategische balans tussen rust en activiteit. * **Afleiding:** Technieken die de aandacht van de pijn afleiden. * **Materiaalkeuze:** Selectie van geschikte zalven, verbanden en het overwegen van temperatuur. #### 2.8.2 Medicamenteuze aanpak De keuze van pijnmedicatie hangt af van de aard, intensiteit en duur van de pijn, evenals het gewenste aangrijpingspunt en de inwerktijd. Er zijn verschillende sterktes (WHO-ladder I-II-III), verschillende werkingsmechanismen, verschillende nevenwerkingen en verschillende toedieningswegen. * **Aangrijpingspunten van pijnstillers:** * **Perifeer (bottom-up):** Beïnvloeden het signaal aan de bron (nociceptoren). * Voorbeelden: NSAID's die de productie van prostaglandines remmen. * **Centraal (bottom-up):** Beïnvloeden de signaaloverdracht in het ruggenmerg en de hersenen. * Voorbeelden: Opioïden die interageren met opioïdereceptoren. * **Centraal (top-down):** Versterken het dalende inhiberende systeem, dat pijnsignalen kan onderdrukken. * Voorbeelden: Tramadol, bepaalde antidepressiva die serotonine- en noradrenaline-heropname remmen. * **Andere banen:** Beïnvloeden andere neurale banen, zoals die gerelateerd aan angst. * **Classificatie van pijnstillers (met voorbeelden):** * **Klassieke pijnstillers:** * Paracetamol (bv. Dafalgan®) - exacte werkingsmechanisme is niet volledig gekend, vermoedelijk via serotonine en COX-remming. * NSAID's (bv. ibuprofen, diclofenac) - remmen COX-enzymen, vooral perifeer actief. * **Zwakke opioïden:** * Tramadol (bv. Tradonal Odis®, retard-vormen) - centrale werking, remt binnenkomend signaal en versterkt dalend inhibitie. * Codeïne. * Buprenorfine. * **Sterke opioïden:** * Morfine (bv. MS Contin®, MS Direct®) - voornamelijk centrale werking op opioïdereceptoren, maar ook perifeer. * Oxycodon (bv. OxyContin®, OxyNorm Instant®). * Fentanyl (bv. Durogesic®). * **Atypische pijnstillers (vaak voor neuropathische pijn):** * Anti-epileptica: Pregabaline (bv. Lyrica®), Gabapentine (bv. Neurontin®), Valproaat (bv. Depakine®), Carbamazepine (bv. Tegretol®). Deze kunnen aangrijpen op natrium- of calciumkanalen. * Antidepressiva: Amitriptyline (bv. Redomex®), Nortriptyline (bv. Nortrilen®), Duloxetine (bv. Cymbalta®). Deze versterken de heropname van serotonine en noradrenaline. > **Tip:** Atypische pijnstillers zijn vaak "toevallige" ontdekkingen en hun precieze werkingsmechanismen op pijnsignalen zijn niet altijd volledig gekend. Ze zijn zelden 100% selectief en kunnen bijwerkingen hebben. * **Andere toedieningswegen en interventies:** * Naast orale therapie zijn er topische middelen (bv. lidocaïne pleisters, capsaïcine pleisters), intraveneuze toediening (bv. lidocaïne, ketamine), epidurale of intrathecale toediening, transdermale pleisters, intramusculaire injecties, rectale toediening, inhalatie, nasale toediening. * Ook interventies zoals sympathectomie of radiofrequente behandeling van zenuwen kunnen worden ingezet. #### 2.8.3 Combineren van middelen Vaak is een combinatie van medicatie nodig om de pijn adequaat te behandelen, zowel wat betreft sterkte, aangrijpingspunt, inwerkingstijd als toedieningsweg. > **Tip:** Hoe meer middelen gecombineerd worden, hoe groter de kans op bijwerkingen, zowel door de middelen zelf als door interacties tussen de substanties. Wees alert op polyfarmacie, leeftijd en comorbiditeit. Respecteer de inwerktijd van medicatie en trek aan de alarmbel als de pijnstilling onvoldoende is. ### 2.9 Conclusie Pijnbehandeling is een individuele zoektocht, een "trial and error" proces binnen Evidence Based Medicine. Het vereist een diepgaand inzicht in de oorzaak (neuropathisch, nociceptief, nociplastisch), omgevingsfactoren (psychosociaal, cultureel, ervaringen) en het genetisch profiel van de patiënt. Er bestaat geen "golden bullet", zelfs morfine niet. Luisteren naar de patiënt en het signaleren van onvoldoende pijnstilling is cruciaal voor wondheling en preventie van chronische pijn. * * * # Medicamenteuze aanpak van pijn Dit deel van de presentatie bespreekt de farmacologische aanpak van pijn, met focus op de keuze van pijnstillers, hun aangrijpingspunten, werkingsmechanismen, sterktes, toedieningswegen en de uitdagingen bij het opstellen van een behandelplan. ## 3\. Medicamenteuze aanpak van pijn De medicamenteuze behandeling van pijn is een complex proces dat een gedetailleerde benadering vereist vanwege de multifactoriële aard van pijn en de uiteenlopende eigenschappen van pijnmedicatie. ### 3.1 Pijn als complex proces Pijn is een subjectieve en persoonlijke ervaring, beïnvloed door biologische, psychologische en sociale factoren. Het traditionele lineaire verband tussen de intensiteit van een prikkel en de ervaren pijn is achterhaald. Pijn is een dynamisch proces dat op verschillende niveaus gemodificeerd kan worden. #### 3.1.1 Pijnclassificatie Om pijn adequaat te behandelen, is het cruciaal om deze te kwantificeren en te kwalificeren. * **Kwantificatie**: Gebruik van schalen zoals de NRS (Numeric Rating Scale) van 0 tot 10. * **Kwalificatie**: * **Duur**: * Acuut: Kortdurend, vaak als reactie op een specifieke gebeurtenis. * Chronisch: Langdurig, kan aanhouden na het genezen van de initiële oorzaak. * **Soort**: * Nociceptieve pijn: Ontstaat door activatie van nociceptoren in weefsels (niet-zenuwweefsel). Vaak omschreven als 'dof' of 'zeurend'. * Neuropathische pijn: Ontstaat door schade aan het zenuwstelsel. Vaak omschreven als 'schietend', 'brandend', of 'tintelen'. * Nociplastische pijn: Een type pijn dat gekenmerkt wordt door een ontregeld pijnsysteem, ook wel centrale sensitisatie genoemd. #### 3.1.2 Evolutie en complexiteit van pijn De aard van pijn kan in de loop van de tijd veranderen. Initiële acute nociceptieve pijn kan evolueren naar chronische pijn met neuropathische of nociplastische kenmerken. Dit kan leiden tot: * **Centrale sensitisatie**: Een verhoogde gevoeligheid van het centrale zenuwstelsel voor pijnprikkels. Dit kan zich uiten als hyperalgesie (meer pijn bij een pijnlijke prikkel), allodynie (pijn bij een niet-pijnlijke prikkel), of dysesthesie (onaangename, vreemde sensaties). De metafoor van een ontregelde alarminstallatie illustreert dit fenomeen. * **"Ontspoorde chronische pijn" of "pijnsyndroom"**: Kenmerken kunnen geografische spreiding van pijn, verandering in modaliteit, stress, autonome effecten (zweten, koudegevoel, huidverkleuring), effecten op bewegingsfunctie en systemische/psychologische effecten omvatten. #### 3.1.3 Het belang van pijnbevraging Om de juiste behandeling te bepalen, is het essentieel om de patiënt grondig uit te vragen. Vragenlijsten, EMG- en MRI-onderzoeken kunnen ondersteunend zijn, maar de subjectieve rapportage van de patiënt staat centraal. * **Vragen**: Wat voor pijn, hoe erg, wanneer, bij welke omstandigheden? * **Dynamisch proces**: Pijn kan veranderen, dus continue evaluatie is noodzakelijk. * **Nieuwe pijn**: Moet altijd verdacht zijn voor infectie. ### 3.2 Het opstellen van een behandelplan Een behandelplan combineert niet-medicamenteuze en medicamenteuze strategieën, en moet op maat gemaakt en dynamisch zijn. #### 3.2.1 Niet-medicamenteuze maatregelen Deze omvatten preventie van pijnlijke handelingen, educatie, rust, timing, afleiding en materiaalkeuze (zalven, verbanden, temperatuur). #### 3.2.2 Medicamenteuze aanpak De keuze van pijnstillers is afhankelijk van diverse factoren. ##### 3.2.2.1 Keuze van pijnstillers: factoren om rekening mee te houden * **Sterkte**: De WHO-pijnladder (I, II, III) biedt een leidraad. * **Werkingsmechanisme en aangrijpingspunt**: Pijnstillers kunnen ingrijpen op verschillende niveaus van het pijnsignaal: * **Perifeer (afferent, bottom-up)**: Op het niveau van de nociceptoren. * **Centraal**: Op het ruggenmerg en de hersenen. * **Dalend inhiberend systeem (top-down)**: Versterking van natuurlijke pijnonderdrukkingsmechanismen. * **Niet-nociceptieve banen**: Zoals angstmodulatie. * **Paracetamol**: Werking niet volledig gekend, vermoedelijk via serotonine en COX-remming. * **NSAID's**: Remmen COX-enzymen, wat leidt tot verminderde prostaglandineproductie. Voornamelijk perifeer, maar ook centrale werking. * **Tramadol**: Centrale werking; remt pijnsignaal via mu-receptoren en versterkt dalende inhiberende banen (serotonine, adrenaline). * **Morfine**: Centrale werking (mu, delta, kappa); remt pijnsignaal en versterkt dempende kracht. Kan ook perifeer werken. * **Inwerkingstijd en duur van effect**: * Snelwerkend ('instant', 'direct', 'IR'). * Langwerkend ('retard', 'uno', 'SR'). * **Toedieningsweg**: Oraal (PO), transdermaal (TD), rectaal, intraveneus (IV), intrathecaal (IT), epiduraal, intramusculair, nasaal, inhalatie. * **Combinaties**: Vaak worden verschillende middelen gecombineerd om een optimaal effect te bereiken, rekening houdend met sterkte, aangrijpingspunt, inwerktijd en toedieningsweg. ##### 3.2.2.2 Sterkte van pijnstillers * **Klassieke pijnstillers**: * Paracetamol (bv. Dafalgan®). * NSAID's (bv. ibuprofen, diclofenac). * **Zwakke opioïden**: * Tramadol (snelwerkend en langwerkend). * Codeïne. * Buprenorfine. * **Sterke opioïden**: * Morfine (bv. MS Contin®, MS Direct®). * Oxycodon (bv. OxyContin®, OxyNorm Instant®). * Fentanyl (bv. Durogesic®). ##### 3.2.2.3 Atypische pijnstillers (voor neuropathische pijn) Deze middelen hebben vaak een toevallige ontdekking gekend en hun werking is nog niet volledig opgehelderd. * **Anti-epileptica**: * Pregabaline (bv. Lyrica). * Gabapentine (bv. Neurontin). * Valproaat (bv. Depakine). * Carbamazepine (bv. Tegretol). * **Antidepressiva**: * Tricyclische antidepressiva (bv. Amitriptyline, Nortriptyline). * SNRI's (bv. Duloxetine). De werking van deze atypische pijnstillers kan gericht zijn op: * **Natriumkanalen**: (bv. lidocaïne, valproaat). * **Calciumkanalen**: (bv. pregabaline). * **GABA-receptoren**. * **Heropname van serotonine/noradrenaline**: Versterkt dalende pijndempende banen. Het is cruciaal om bij het gebruik van atypische pijnstillers rekening te houden met polyfarmacie, leeftijd, comorbiditeit en potentiële interacties. ##### 3.2.2.4 Andere toedieningsvormen en interventies Naast orale therapie kunnen diverse andere middelen en methoden worden ingezet: * **Topische behandelingen**: Lidocaïne pleisters (bv. Versatis), capsaïcine pleisters (bv. Qutenza). * **Intraveneuze behandelingen**: Lidocaïne, ketamine. * **Andere toedieningsvormen**: Epiduraal, intrathecaal, transdermaal, intramusculair, rectaal, nasaal, inhalatie. * **Interventies**: Sympathectomie, radiofrequente behandeling van zenuwen. #### 3.2.3 Wondpijn: een complex kluwen Wondpijn is vaak gemengd (nociceptief, neuropathisch, acuut, chronisch) en de oorzaken zijn divers, waaronder weefsel- en zenuwbeschadiging, inflammatie, infectie, vaatproblemen (ischemische pijn), zwelling en arthritis. Het verloop is niet-constant, met pijn tijdens verzorging (verbandwissels, debrideren), dag-nachtverschillen en pijn gerelateerd aan belasting of eenzaamheid. #### 3.2.4 Mix & match strategie Bij complexe pijn is een gecombineerde aanpak vaak noodzakelijk. De keuze van middelen hangt af van: 1. **Het beoogde aangrijpingspunt**. 2. **Het gewenste moment van bereiken van het effect** (onset en duur). 3. **De voorkeursmanier van toediening**. Het is echter essentieel om alert te zijn op bijwerkingen, zowel van de middelen zelf als door interacties tussen medicijnen. > **Tip:** De inwerktijd van pijnstillers, zelfs van de 'snelwerkende', moet gerespecteerd worden. Aarzel niet om alarm te slaan als de pijnstilling onvoldoende is. #### 3.2.5 Behandeling: een individuele zoektocht De optimale behandeling van pijn is een individuele zoektocht, gebaseerd op de persoonlijke gevoeligheid, doelstellingen en comorbiditeiten van de patiënt, binnen de richtlijnen van Evidence-Based Medicine (EBM). ### 3.3 Conclusie en take-home message De medicamenteuze aanpak van pijn vereist een diepgaand inzicht in de oorzaak van de pijn (neuropathisch, nociceptief, nociplastisch) en omgevingsfactoren (psychosociaal, cultureel, ervaringen), evenals rekening houdend met genetische profielen. * Pijn is een emotie en meer dan enkel nociceptie. * Er bestaan verschillende soorten pijn. * Niet-medicamenteuze maatregelen verdienen altijd de eerste aandacht. * Naast klassieke pijnstillers zijn er atypische pijnstillers beschikbaar. * Er bestaat geen 'golden bullet', zelfs morfine niet. * Luister altijd naar de patiënt. * Signaleer onvoldoende pijnstilling om trage wondheling en de preventie van chronische pijn te waarborgen. * * * # Wondpijn: een complex kluwen Wondpijn wordt gekenmerkt door een gemengde aard en complexe oorzaken, wat een gepersonaliseerde en dynamische behandelingsaanpak vereist. ### 4.1 De aard van pijn Pijn is een persoonlijke ervaring, beïnvloed door biologische, psychologische en sociale factoren. Het is een dynamisch proces dat niet altijd een rechtlijnig verband heeft met de stimulus. Het ontstaat vaak door nociceptieve input, maar wordt op diverse niveaus bijgestuurd. Dit proces kan worden vergeleken met een estafette, waarbij beïnvloeding op verschillende punten de uiteindelijke pijnbeleving kan veranderen. #### 4.1.1 Pijnmechanismen en hun complexiteit Pijn is een complex fenomeen waarbij verschillende mechanismen in wisselwerking staan. Dit maakt het behandelen met slechts één medicijn, dat vaak slechts op één mechanisme ingrijpt, uitdagend. Het vinden van een balans tussen effectiviteit en bijwerkingen is cruciaal. Om pijn te behandelen, is het noodzakelijk om deze te kwantificeren en te kwalificeren. * **Kwantificeren:** Dit gebeurt met behulp van schalen zoals de Numeric Rating Scale (NRS), waarbij de pijn op een schaal van 0 tot 10 wordt beoordeeld. * **Kwalificeren:** Dit omvat het bepalen van de duur (acuut vs. chronisch) en de aard van de pijn (nociceptief, neuropathisch, en nociplastisch). #### 4.1.2 Soorten pijn * **Nociceptieve pijn:** Ontstaat door beschadiging van weefsels (behalve zenuwweefsel) en wordt vaak omschreven als 'dof', 'zeurend' of 'gewoon'. Het is meestal gerelateerd aan belasting. * **Neuropathische pijn:** Ontstaat door zenuwbeschadiging en wordt omschreven als 'schietend', 'brandend', 'bliksem', 'mieren', 'kussentjes', 'tandpijn', 'voos' of 'beestjes'. Deze pijn treedt vaak op zonder duidelijke relatie tot belasting of beweging. * **Nociplastische pijn:** Dit is een recenter concept dat verwijst naar pijn die ontstaat door een veranderde pijnverwerking in het centrale zenuwstelsel, zonder duidelijke weefsel- of zenuwschade. #### 4.1.3 De realiteit van pijn: mengvormen en evolutie De klinische realiteit is vaak complexer dan de theoretische indeling van pijnsoorten. * **Variatie:** Pijn kan variëren in type en intensiteit over de tijd. Wat begint als acute, nociceptieve pijn kan evolueren naar chronische pijn met neuropathische of nociplastische kenmerken. * **Centrale sensitisatie:** Dit is een toestand waarbij het centrale zenuwstelsel overgevoelig wordt. Dit kan leiden tot: * **Hyperesthesie:** Meer pijn bij een pijnlijke prikkel. * **Allodynie:** Pijn bij een niet-pijnlijke prikkel. * **Dysesthesie:** Vreemde, onaangename gewaarwordingen (bv. slapende armen). Dit kan vergeleken worden met een ontregelde alarminstallatie die te scherp is afgesteld of volledig zonder trigger afgaat. * **"Ontspoorde chronische pijn" of "pijn syndroom":** Dit treedt op wanneer pijn niet langer het enige symptoom is. Kenmerken kunnen zijn: * Geografische spreiding van pijn (gerefereerd, bilateraal, gegeneraliseerd). * Verandering in de aard van de pijn. * Stress en autonome effecten (zweten, koudegevoel, verkleuring van de huid). * Effecten op de bewegingsfunctie. * Systemische effecten (weerstand, allergieën). * Psychologische effecten. ### 4.2 Bevraging en diagnostiek van pijn Om de juiste behandeling te bepalen, is een grondige pijnbevraging essentieel. * **Kwalificeren:** Vraag naar het type pijn (zie 4.1.2). Ondersteunende onderzoeken zoals EMG, MRI en vragenlijsten (bv. DN4) kunnen hierbij helpen. * **Kwantificeren:** Gebruik de NRS (0-10) om de intensiteit te bepalen. * **Context:** Vraag naar de frequentie, moment van de dag, omstandigheden en uitlokkende factoren van de pijn. * **Dynamische evaluatie:** Pijn verandert, dus herhaalde bevraging is noodzakelijk. * **Nieuwe pijn:** Let op nieuwe pijnklachten, aangezien dit kan duiden op een infectie van de wond. > **Tip:** Luister altijd naar de patiënt. Hun beschrijving van pijn moet gerespecteerd worden. ### 4.3 Behandelingsplan voor wondpijn Een effectief behandelplan combineert niet-medicamenteuze en medicamenteuze maatregelen. #### 4.3.1 Niet-medicamenteuze maatregelen Deze zijn gericht op het verzachten van de pijnbeleving en het voorkomen van pijn. * **Preventie:** Identificeer de handelingen die de meeste pijn veroorzaken. * **Educatie:** Geef de patiënt duidelijke uitleg over de pijn en de behandeling. * **Rust en timing:** Strategische rustperiodes en timing van pijnlijke procedures. * **Afleiding:** Stimuleer afleidende activiteiten. * **Materiaalkeuze:** Overweeg het type zalven, verbanden en de temperatuur van materialen. #### 4.3.2 Medicamenteuze aanpak De keuze van pijnstillers is afhankelijk van het type en de intensiteit van de pijn, en dient op maat te worden gemaakt. * **WHO-ladder:** Pijnstillers worden ingedeeld in drie sterktes: * **Niveau I (klassieke pijnstillers):** Paracetamol, NSAID's (bv. ibuprofen, diclofenac). * **Niveau II (zwakke opioïden):** Tramadol (snelwerkend en langwerkend), codeïne, buprenorfine. * **Niveau III (sterke opioïden):** Morfine, oxycodon, fentanyl. * **Atypische pijnstillers (voor neuropathische pijn):** * **Anti-epileptica:** Pregabaline (Lyrica), gabapentine (Neurontin), natriumvalproaat (Depakine), carbamazepine (Tegretol). * **Antidepressiva:** Amitriptyline (Redomex), nortriptyline (Nortrilen), duloxetine (Cymbalta). Deze medicijnen werken vaak in op ionkanalen (natrium, calcium), GABA-receptoren, of de heropname van neurotransmitters zoals serotonine en noradrenaline. Hun werking is niet altijd volledig bekend en ze zijn zelden 100% selectief op het pijnsignaal, wat kan leiden tot bijwerkingen. Interacties bij polyfarmacie, leeftijd en comorbiditeit zijn een aandachtspunt. * **Verschillende toedieningsvormen:** * Oraal (PO) * Transdermaal (TD) - zowel lokaal (bv. lidocaïnepleisters) als systemisch (bv. fentanylpleisters). * Rectaal * Intraveneus (IV) * Intrathecaal (IT) * Epiduraal * Intramusculair * Inhalatie * Nasaal * **Aangrijpingspunten van pijnstillers:** Pijnstillers kunnen ingrijpen op: * Het binnenkomende signaal (afferent), perifeer of centraal ("bottom-up"). * Het dalende inhiberende systeem, centraal ("top-down"). * Andere banen dan de nociceptieve banen (bv. angst). > **Voorbeeld:** Tramadol werkt centraal door het remmen van het binnenkomende pijnsignaal (via mu-receptoren) en het versterken van dalende remmende banen (door verhoging van serotonine en adrenaline). Morfine werkt voornamelijk centraal (via mu-, delta-, en kappareceptoren) maar ook perifeer, door het remmen van de aanvoerende prikkel en het versterken van dempende mechanismen. * **Combinaties:** Vaak is een combinatie van medicijnen nodig, aangepast aan de specifieke pijnsituatie. * **Dynamische aanpak:** Het behandelplan moet flexibel zijn en continu geëvalueerd en aangepast worden. > **Tip:** Een "golden bullet" voor pijn bestaat niet; zelfs morfine is geen wondermiddel. ### 4.4 Wondpijn als een complex kluwen Wondpijn wordt vaak gekenmerkt door een combinatie van nociceptieve, neuropathische, acute en chronische componenten. De oorzaken zijn divers en kunnen omvatten: * Weefselbeschadiging. * Zenuwbeschadiging. * Inflammatoire of infectieuze componenten. * Vaatproblemen (ischemische pijn). * Zwelling (oedemen). * Arthritis. Daarnaast is de pijn niet-constant en kan deze variëren afhankelijk van: * Pijn bij wondverzorging (verbandwissels, appliceren van zalven, debrideren). * Dag-nachtverschillen. * Belasting en gebruik van het lichaamsdeel. * Eenzame momenten. #### 4.4.1 Strategieën voor behandeling De behandeling van wondpijn vereist een individuele zoektocht, gebaseerd op: * **Target identificatie:** Bepalen welk pijnsignaal of mechanisme aangepakt moet worden. * **Timing:** Keuze van medicatie met de gewenste onset en duur van effect. * **Toedieningsvorm:** Keuze voor orale toediening, intraveneus, transdermaal, etc. * **Combinatie:** "Mix and match" van middelen, maar met aandacht voor bijwerkingen en interacties. > **Let op:** Hoe meer middelen gecombineerd worden, hoe groter de kans op bijwerkingen, zowel door de medicijnen zelf als door interacties. **Belangrijke aandachtspunten:** * Respecteer de inwerktijd van medicatie. * Signaleer tijdig als de pijnstilling onvoldoende is; dit kan leiden tot tragere wondgenezing en preventie van chronische pijn. ### 4.5 Conclusie en take-home message Er wordt vooruitgang geboekt in het begrijpen van pijn door de oorzaak (neuropathisch, nociceptief, nociplastisch), omgevingsfactoren (psychosociaal, cultureel, ervaringen) en genetische profielen te integreren. **Take-home message:** * Pijn is een emotie en meer dan alleen nociceptie. * Er bestaan verschillende soorten pijn. * Denk altijd eerst aan niet-medicamenteuze maatregelen. * Naast klassieke pijnstillers zijn er effectieve atypische pijnstillers. * Er is geen "golden bullet"; ook sterke opioïden zijn geen definitieve oplossing. * Luister continu naar de patiënt. * Signaleer tijdig onvoldoende pijnstilling ter preventie van complicaties en chronische pijn. * * * # Casuïstiek en casestudies Dit gedeelte introduceert de complexiteit van pijnmanagement bij diverse patiëntengroepen door middel van concrete casestudies die theoretische concepten illustreren. ### 5.1 Illustratie van theoretische concepten via casestudies De zeven gepresenteerde casestudies dienen als praktische voorbeelden om de theoretische inzichten over pijn, diagnose en behandeling te verduidelijken. Ze demonstreren de uitdagingen en nuances die gepaard gaan met het omgaan met pijn bij verschillende patiëntenpopulaties in een klinische setting. #### 5.1.1 Casus 1: Anna (14 jaar) - Acute schaafwond * **Beschrijving:** Een 14-jarig meisje met een grote schaafwond op de knie en het onderbeen na een val van de fiets. Het verband moet worden vervangen. * **Type pijn:** Acuut, waarschijnlijk nociceptief. * **Overwegingen behandeling:** De focus ligt op acute pijnverlichting tijdens de verbandwissel. Niet-medicamenteuze maatregelen zoals afleiding kunnen nuttig zijn. Standaard pijnstillers zoals paracetamol of NSAID's kunnen overwogen worden, afhankelijk van de intensiteit. #### 5.1.2 Casus 2: Amedé (86 jaar) - Chronische ulcus met diabetes en vaatlijden * **Beschrijving:** Een 86-jarige man met een ulcus op het onderbeen, bekend met diabetes en vaatlijden. * **Type pijn:** Waarschijnlijk gemengd: chronisch, nociceptief (door weefselbeschadiging/ontsteking) en potentieel neuropathisch (door diabetes en vaatlijden). * **Overwegingen behandeling:** Een meer complexe aanpak is nodig, rekening houdend met de comorbiditeiten. Naast wondzorg en niet-medicamenteuze maatregelen, kunnen pijnstillers die zowel nociceptieve als neuropathische componenten aanpakken nodig zijn. De medicatiekeuze moet rekening houden met leeftijd en comorbiditeit. #### 5.1.3 Casus 3: Sonja (53 jaar) - Complexe chronische pijn met fibromyalgie en CVS * **Beschrijving:** Een 53-jarige vrouw met een geschiedenis van rug- en nekoperaties, fibromyalgie en chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS). Ze ervaart wijdverspreide pijn en reageert al op aanraking met hevige pijn. * **Type pijn:** Zeer waarschijnlijk centrale sensitisatie en/of nociplastische pijn, mogelijk met neuropathische en nociceptieve componenten. De pijnprikkel wordt al door lichte aanraking geïnitieerd. * **Overwegingen behandeling:** Een multidisciplinaire aanpak is cruciaal. Medicamenteus kan dit atypische pijnstillers (antidepressiva, anti-epileptica) vereisen. Niet-medicamenteuze interventies zoals fysiotherapie, psychologische ondersteuning en pacing zijn essentieel. #### 5.1.4 Casus 4: John (44 jaar) - Fantoompijn na amputatie * **Beschrijving:** Een 44-jarige man, geboren met een klompvoet, die na meerdere operaties uiteindelijk een voetamputatie heeft ondergaan. Hij ontwikkelt een eigenaardige pijn in de stomp en de geamputeerde voet. * **Type pijn:** Fantoompijn, die neuropathisch van aard is. Dit komt door veranderingen in het zenuwstelsel na de amputatie. * **Overwegingen behandeling:** Behandeling richt zich op neuropathische pijn. Dit kan medicatie omvatten zoals atypische pijnstillers (bv. pregabaline, gabapentine, bepaalde antidepressiva), en mogelijk niet-medicamenteuze therapieën zoals spiegeltherapie. #### 5.1.5 Casus 5: Marina (55 jaar) - Post-chirurgische pijn na borstkankeroperatie * **Beschrijving:** Een 55-jarige vrouw na een borstkankeroperatie. De wond geneest goed, maar er ontwikkelt zich hevige pijn over de geopereerde borstkas, waardoor zelfs een bh dragen en douchen pijnlijk zijn. * **Type pijn:** Waarschijnlijk neuropathisch van aard, mogelijk door beschadiging van zenuwen tijdens de chirurgie (post-chirurgisch neuropathisch pijn syndroom). * **Overwegingen behandeling:** Focus op neuropathische pijnmedicatie. Lokale behandelingen zoals lidocaïnepleisters kunnen overwogen worden. Psychologische ondersteuning kan ook belangrijk zijn gezien de context van kankerbehandeling. #### 5.1.6 Casus 6: Victor (73 jaar) - Post-herpetische neuralgie na gordelroos (zona) * **Beschrijving:** Een 73-jarige man die zona heeft gehad. De huidwondjes genezen goed, maar hij blijft pijn hebben in het getroffen gebied. * **Type pijn:** Post-herpetische neuralgie, een vorm van chronische neuropathische pijn die ontstaat na een zona-infectie. * **Overwegingen behandeling:** Behandeling is gericht op neuropathische pijn. Dit kan medicatie omvatten zoals gabapentine, pregabaline, tricyclische antidepressiva of capsaïcine-pleisters. #### 5.1.7 Casus 7: Peter (58 jaar) - Post-chirurgische pijn na schouderprothese * **Beschrijving:** Een 58-jarige man na een complexe schouderprotheseoperatie. Hij klaagt van veel pijn in de geopereerde schouder, waardoor hij niet kan slapen. * **Type pijn:** Waarschijnlijk gemengd nociceptief (door de operatie en weefselmanipulatie) en potentieel ook neuropathisch (door zenuwirritatie tijdens de ingreep). * **Overwegingen behandeling:** Een gefaseerde aanpak is nodig, beginnend met acute postoperatieve pijnstilling. Dit kan een combinatie van verschillende pijnstillers omvatten, afhankelijk van de ernst en het type pijn. Revalidatie en fysiotherapie zijn cruciaal voor herstel. > **Tip:** De casestudies benadrukken dat pijn zelden eenduidig is. Een grondige anamnese, het onderscheiden van verschillende pijncomponenten (nociceptief, neuropathisch, nociplastisch) en het rekening houden met de individuele patiënt en zijn/haar context zijn essentieel voor een effectieve behandeling. * * * ## Veelgemaakte fouten om te vermijden * Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens * Let op formules en belangrijke definities * Oefen met de voorbeelden in elke sectie * Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Pijn | Een onplezierige sensorische en emotionele ervaring, die geassocieerd is, of geassocieerd lijkt te zijn, met feitelijke of mogelijke weefselbeschadiging. Pijn is altijd een persoonlijke ervaring die in wisselende mate wordt beïnvloed door biologische, psychologische en sociale factoren. | | IASP | Afkorting voor de International Association for the Study of Pain, een internationale organisatie die zich richt op onderzoek en kennisdeling over pijn. De IASP heeft de definitie van pijn in juli 2020 geactualiseerd om de complexiteit en de persoonlijke aard van pijn beter te weerspiegelen. | | Nociceptieve input | Het opwekken van een pijnprikkel, meestal als gevolg van schade aan weefsels, maar niet noodzakelijk. Dit signaal wordt doorgegeven via het zenuwstelsel en kan leiden tot de beleving van pijn. | | Pijnbeleving | Het subjectieve en individuele ervaren van pijn. Dit is een complex proces dat niet alleen afhangt van de nociceptieve input, maar ook van psychologische, emotionele en sociale factoren die het signaal kunnen moduleren. | | Nociceptieve pijn | Pijn die wordt veroorzaakt door de activatie van nociceptoren (pijnreceptoren) in de weefsels, met uitzondering van zenuwweefsel. Deze pijn wordt vaak omschreven als "dof" of "zeurend" en is meestal gerelateerd aan belasting of een acute blessure. | | Neuropathische pijn | Pijn die het gevolg is van schade aan het zenuwstelsel, hetzij aan perifere zenuwen, de hersenen of het ruggenmerg. Deze pijn wordt vaak omschreven met termen als "schietend", "brandend" of "elektrische schokken" en kan optreden zonder duidelijke externe trigger. | | Nociplastische pijn | Een type pijn dat wordt gekenmerkt door een verhoogde prikkelgevoeligheid van het zenuwstelsel zonder duidelijke weefsel- of zenuwschade. Het is een hersenen-gemedieerd pijnfenomeen waarbij het pijnsysteem zelf ontregeld is. | | Centrale sensitisatie | Een toestand waarbij het centrale zenuwstelsel hypergevoelig wordt voor pijnprikkels. Dit kan leiden tot hyperesthesie (verhoogde reactie op pijnlijke prikkels), allodynie (pijn bij niet-pijnlijke prikkels) en dysesthesie (vreemde, onaangename gewaarwordingen). | | NRS-score | Numeric Rating Scale, een schaal van 0 tot 10 om de intensiteit van pijn te kwantificeren. Een hogere score duidt op meer pijn. Deze schaal is een veelgebruikt hulpmiddel om de effectiviteit van pijnbehandelingen te evalueren. | | Medicamenteuze aanpak | De behandeling van pijn met behulp van medicijnen. Dit omvat een breed scala aan pijnstillers, van klassieke analgetica tot opioïden en atypische pijnstillers, die worden gekozen op basis van de aard en intensiteit van de pijn. | | Niet-medicamenteuze maatregelen | Behandelingen voor pijn die geen medicijnen vereisen. Dit kan bestaan uit therapieën zoals fysiotherapie, psychologische ondersteuning, afleidingstechnieken, educatie, en aanpassingen in de leefstijl of omgeving van de patiënt. | | WHO-ladder | De pijnladders van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) die een gefaseerde aanpak voor pijnstilling adviseren, beginnend met niet-opioïde pijnstillers, dan zwakke opioïden, en ten slotte sterke opioïden, aangepast aan de ernst van de pijn. | | Atypische pijnstillers | Medicijnen die oorspronkelijk niet primair voor pijnstilling werden ontwikkeld, maar effectief blijken te zijn bij bepaalde soorten pijn, met name neuropathische pijn. Voorbeelden zijn anti-epileptica en antidepressiva. |

# Definities en theoretische concepten van pijn Dit deel van het document verkent de brede definities van pijn, met nadruk op subjectieve en emotionele aspecten, en introduceert belangrijke theoretische modellen die de perceptie en regulatie van pijn verklaren [3](#page=3). ### 1.1 Definities van pijn Pijn wordt breed gedefinieerd, waarbij zowel de subjectieve als de mogelijke relatie met weefselschade centraal staan. De International Association for the Study of Pain (IASP) definieert pijn als "een onaangename sensorische en/of emotionele gewaarwording die verband houdt met feitelijke of mogelijke weefselschade, of wordt beschreven in termen van weefselschade". Een andere, veelgebruikte definitie, die de subjectiviteit van pijn benadrukt, stelt dat "pijn is datgene wat de patiënt zegt dat het is. Pijn bestaat telkens als hij zegt dat het bestaat" [3](#page=3). Belangrijke componenten van pijn die uit deze definities naar voren komen, zijn: * **Onaangenaamheid:** Pijn is per definitie een negatieve, onplezierige ervaring [3](#page=3). * **Sensorische gewaarwording:** Het gaat om de daadwerkelijke waarneming van een prikkel [3](#page=3). * **Emotionele gewaarwording:** Pijn heeft een sterke emotionele component, die de ervaring mede vormgeeft [3](#page=3). * **Verband met weefselschade:** Hoewel vaak aanwezig, hoeft er niet altijd direct aantoonbare weefselschade te zijn om pijn te ervaren [3](#page=3). * **Subjectiviteit:** Pijn is een persoonlijke ervaring en kan niet objectief worden gemeten [3](#page=3). * **Invloed van ervaringen:** Pijnervaringen worden mede gevormd door vroegere ervaringen [3](#page=3). De verpleegkundige is bij het vaststellen van pijn, de intensiteit, soort en plaats, volledig afhankelijk van de informatie die de patiënt hierover verstrekt. Pijn wordt daarom beschouwd als een diagnose die een multidisciplinaire aanpak vereist. Pijnbestrijding is gericht op het draaglijk maken van de pijn voor de patiënt, zonder ongewenste bijwerkingen [3](#page=3). > **Tip:** De subjectieve aard van pijn benadrukt het belang van actieve luistervaardigheid en empathie bij het beoordelen en behandelen van pijn [3](#page=3). ### 1.2 Theoretische concepten van pijn Verschillende theorieën trachten de complexe mechanismen achter pijnperceptie en -regulatie te verklaren. De meest gangbare theoretische concepten zijn het pijnmodel van Loeser en de poorttheorie van Melzack en Wall [4](#page=4). #### 1.2.1 Het pijnmodel van Loeser Het pijnmodel van Loeser, ook wel het 'ei-model' genoemd, beschrijft pijn als een samenspel van lichamelijke, psychische en gedragscomponenten. Dit model is nuttig voor het formuleren van verpleegkundige diagnoses en het plannen van interventies. Het model bestaat uit vier nivePlays [4](#page=4): 1. **Nociceptie:** Dit is de fysiologische component, de prikkeling van nociceptoren door schadelijke stimuli [4](#page=4). 2. **Pijngewaarwording:** Hierbij wordt de prikkel doorgegeven aan het centrale zenuwstelsel, mits een bepaalde drempel wordt overschreden. Deze drempel kan worden beïnvloed door persoonlijke omstandigheden, zoals de aanwezigheid van pijnstillende medicatie [4](#page=4). 3. **Pijnbeleving:** Dit is de subjectieve, emotionele component van pijn. De patiënt kan de pijn als dragelijk of als ondraaglijk ervaren. Deze beleving wordt beïnvloed door factoren zoals de ziekte, leeftijd, eerdere pijnervaringen, stress en persoonlijkheid [4](#page=4). 4. **Pijngedrag:** Dit omvat alle uiterlijke gedragingen die een indicatie geven van pijn. Dit gedrag kan sterk variëren tussen individuen en wordt beïnvloed door een breed scala aan factoren [4](#page=4). #### 1.2.2 De poorttheorie van Melzack en Wall De poorttheorie, ontwikkeld door Melzack en Wall in 1965, stelt dat de pijnbestrijding op twee niveaus plaatsvindt: het zenuwstelsel heeft 'poortmechanismen' die de transmissie van pijnsignalen kunnen beïnvloeden. Wanneer deze poort openstaat, bereiken pijnprikkels het bewustzijn; wanneer de poort gesloten is, worden de prikkels geblokkeerd en wordt de pijn niet gevoeld. Drie neurologische mechanismen spelen een rol bij het openen en sluiten van deze poort [4](#page=4): 1. **Mechanisme van dunne en dikke zenuwvezels:** Pijnprikkels reizen via dunne zenuwvezels. Dikke zenuwvezels geleiden niet-pijnlijke prikkels (zoals aanraking). Activiteit in de dikke vezels kan de poort sluiten voor signalen die via de dunne vezels lopen. Stimulatie van de huid met methoden als massage, warmte- of koudetoepassing, accupressuur of transcutane elektrische zenuwstimulatie (TENS) heeft tot doel deze poort te sluiten en zo de pijn te verminderen [4](#page=4). > **Example:** Wanneer u uw elleboog stoot, activeert de klap dunne zenuwvezels die pijnsignalen doorgeven. Door direct over de pijnlijke plek te wrijven, activeert u dikkere zenuwvezels die een aanrakingsprikkel geleiden. Deze aanrakingsprikkel remt de doorgifte van pijnsignalen in het ruggenmerg, waardoor de pijn minder intens wordt ervaren [5](#page=5). 2. **Invloed van de hersenstam:** Prikkels uit de hersenstam, met name de formatio reticularis, beïnvloeden de pijngewaarwording. Voldoende zintuiglijke input kan leiden tot prikkels vanuit de hersenstam die de poort sluiten en voorkomen dat pijnprikkels worden doorgelaten. Bij onvoldoende zintuiglijke input blijft de poort openstaan. Behandelingen die zich richten op dit mechanisme omvatten afleidingstechnieken, geleide beeldvorming en visualisatie [5](#page=5). 3. **Activiteit in de hersenschors en thalamus:** Gedachten, emoties en herinneringen kunnen pijnprikkels oproepen of juist onderdrukken. Eerdere pijnervaringen beïnvloeden hoe een patiënt op pijn reageert. Interventies die hierop inspelen, zijn onder andere ontspanningstechnieken, voorlichting, patiëntgecontroleerde pijnstilling en pijnpreventie [5](#page=5). > **Tip:** De poorttheorie onderstreept het belang van een holistische benadering van pijnbestrijding, waarbij zowel fysieke als psychologische en gedragsmatige aspecten worden meegenomen [5](#page=5). --- # Soorten pijn en methoden voor pijnbestrijding Dit hoofdstuk identificeert diverse pijnsoorten, bespreekt methoden voor pijnmeting en de cruciale rol van de verpleegkundige in het pijnbestrijdingsproces, inclusief farmacologische en niet-farmacologische interventies [5](#page=5). ### 2.1 Soorten pijn Verschillende classificaties van pijn zijn relevant voor diagnostiek en behandeling [6](#page=6). #### 2.1.1 Acute pijn Acute pijn kenmerkt zich door een duur van zes maanden of korter, met een duidelijke relatie tussen de pijn en een specifieke prikkel of weefselbeschadiging. De pijn vermindert doorgaans naarmate genezing optreedt [5](#page=5) [6](#page=6). #### 2.1.2 Chronische pijn Chronische pijn duurt zes maanden of langer en er is niet altijd een duidelijke weefselbeschadiging aanwezig. Chronische pijn kan voortkomen uit postoperatieve pijn [6](#page=6). #### 2.1.3 Maligne pijn Maligne pijn wordt veroorzaakt door kanker of de behandeling daarvan [6](#page=6). #### 2.1.4 Postoperatieve pijn Dit type pijn is gerelateerd aan weefselbeschadiging die optreedt als gevolg van een chirurgische ingreep [6](#page=6). #### 2.1.5 Nociceptieve pijn Nociceptieve pijn ontstaat wanneer weefselschade pijnreceptoren activeert. Dit kan onderverdeeld worden in: * **Somatische pijn:** Oppervlakkige (huid, slijmvliezen) of diepe (spieren, botten, gewrichten, ligamenten, pezen, bloedvaten) pijn [6](#page=6). * **Viscerale pijn:** Pijn afkomstig uit inwendige organen, ook wel 'gerefereerde pijn' genoemd [6](#page=6). #### 2.1.6 Neuropatische pijn Neuropatische pijn wordt veroorzaakt door een aantasting van het perifere of centrale zenuwstelsel, wat leidt tot een verstoring van de pijnprikkeloverdracht [6](#page=6). #### 2.1.7 Psychogene pijn Ook wel idiopathische pijn genoemd, waarbij een objectivering van een pathologisch proces niet mogelijk is [6](#page=6). ### 2.2 Pijnmeting Het meten van pijn is essentieel voor het vaststellen van de ernst en het evalueren van de effectiviteit van interventies [6](#page=6). #### 2.2.1 Algemene principes voor pijnmeting Er worden diverse methoden gehanteerd, vaak via anamnese en observaties. Zelfrapportage door de patiënt wordt beschouwd als de gouden standaard voor pijnmeting. Er zijn verschillende meetschalen beschikbaar [6](#page=6). #### 2.2.2 Unidimensionele schalen Deze schalen richten zich primair op de intensiteit van de pijn [7](#page=7). * **Numerieke Rating Schaal (NRS):** De patiënt geeft de pijn aan op een numerieke schaal, bijvoorbeeld van 0 (geen pijn) tot 10 (meest hevige pijn) [7](#page=7). * **Visuele Analoge Schaal (VAS):** De patiënt markeert op een lijn de intensiteit van de pijn, waarbij de uiteinden 0 en 10 representeren [7](#page=7). > **Tip:** Bij het gebruik van de VAS of NRS is het belangrijk om na te vragen tot welke waarde de patiënt de pijn als dragelijk ervaart. Observatie van de patiënt tijdens het afnemen van de score is cruciaal; een stille patiënt kan ondanks een lage score toch pijn hebben [7](#page=7). #### 2.2.3 Pijnanamnese De pijnanamnese is een gestructureerd instrument om pijnproblemen te verhelderen, diagnoses te stellen en interventies te bepalen. Deze wordt doorgaans afgenomen bij volwassen patiënten met chronische pijn of die langdurig pijnmedicatie gebruiken. Belangrijke aspecten zijn onder andere: * Waar: Lokalisatie van de pijn [7](#page=7). * Wanneer: Tijdstip en duur van de pijn [7](#page=7). * Hoe: Aard en kenmerken van de pijn [7](#page=7). * Behandelingen: Welke interventies zijn reeds toegepast [7](#page=7). * Gevolgen: Hoe de pijn het dagelijks leven beïnvloedt [7](#page=7). Een voorbeeld van een gestructureerde anamnese is de VALTIS-methode (Voorgeschiedenis, Aard, Lokalisatie, Tijd, Intensiteit, Samenhang) [7](#page=7). #### 2.2.4 Pijnmeting bij kinderen Specifieke instrumenten zijn ontwikkeld en gevalideerd voor kinderen [7](#page=7). * **Neonaten en zuigelingen (tot ca. 3-4 jaar):** Observatieschalen zoals de Comfort-schaal, POKIS (pijnobservatieschaal voor kinderen) en CHIPPS (children and infants postoperative pain scale) worden gebruikt [7](#page=7). * **Kinderen vanaf 4-6 jaar:** Gezichtjesschalen kunnen worden ingezet [7](#page=7). * **Kinderen vanaf 7 jaar:** De VAS-schaal of numerieke schalen zijn geschikt [7](#page=7). > **Tip:** Bij kinderen is de gezichtjesschaal vaak de meest geschikte methode, omdat zij het moeilijk kunnen vinden om pijn in getallen uit te drukken. Het is belangrijk om gedurende het hele proces dezelfde schaal te hanteren [7](#page=7). #### 2.2.5 Pijnmeting bij patiënten met cognitieve of uitingsbeperkingen Bij patiënten die verbaal niet kunnen aangeven hoe hevig hun pijn is (bv. door dementie, psychose, niet-aangeboren hersenletsel), is observatie de aangewezen methode [8](#page=8). Belangrijke observatiepunten zijn: * Gelaatsuitdrukking (vooral rond de ogen) [8](#page=8). * Gedrag, inclusief ongewone bewegingen [8](#page=8). * Stemgeluiden (bv. kreunen) [8](#page=8). * Spiercontracties [8](#page=8). * Veranderingen in vitale parameters, zoals verhoogde hartslag of bloeddruk [8](#page=8). Specifieke meetschalen, zoals de Pacslac-D (Pain Assessment Checklist for Seniors with severe Dementia), zijn ontwikkeld voor patiënten met dementie. Een behandelingsdrempel van 4 wordt aangegeven voor de Pacslac-D [8](#page=8). > **Tip:** Bij patiënten met uitingsbeperkingen is het betrekken van vaste verzorgers of ouders van groot belang, aangezien zij vaak het gedrag en de uitingen van de patiënt beter kunnen interpreteren [8](#page=8). ### 2.3 Rol van de verpleegkundige in pijnbestrijding De verpleegkundige speelt een centrale rol in pijnbestrijding, gezien de frequente patiëntcontacten en de autonomie in het toepassen van interventies [8](#page=8). #### 2.3.1 Kerntaken en verantwoordelijkheden * **Informatieverstrekking:** Patiënten informeren over pijn en de beschikbare pijnbestrijdingsmethoden [8](#page=8). * **Observatie en bevraging:** Regelmatig de pijn van de patiënt bevragen en observeren [8](#page=8). * **Interventies:** Zelfstandig diverse interventies uitvoeren om de pijn te verlichten [8](#page=8). * **Ondersteuning:** Zorgen voor afleiding en ontspanning, en patiënten helpen inzicht te krijgen in hun behandeling [8](#page=8). * **Multidisciplinaire aanpak:** Samenwerken met andere zorgprofessionals [8](#page=8). * **Vertrouwen opbouwen:** Een relatie van wederzijds vertrouwen creëren met de patiënt [8](#page=8). #### 2.3.2 Standaardregels voor pijnbestrijding (WHO) Bij de behandeling van pijn volgens de principes van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) worden vier standaardregels gehanteerd [8](#page=8) [9](#page=9): * **By mouth (oraal):** Orale toediening heeft de voorkeur, zelfs voor opioïden [9](#page=9). * **By the clock (vast tijdschema):** Medicatie wordt toegediend volgens een vast schema, afgestemd op de werkingsduur van het middel, om een continue adequate bloedspiegel te handhaven [9](#page=9). * **By the ladder (analgetische ladder):** Gebruik van de gepaste trede van de analgetische ladder, afhankelijk van de pijnintensiteit [9](#page=9). * **For the individual (individuele afstemming):** Pijnmedicatie en dosering worden individueel afgestemd op de beleving en de plasmaspiegels van de patiënt [9](#page=9). ### 2.4 Farmacologische pijnbestrijding (analgetica) Analgetica worden onderverdeeld in niet-opioïden en opioïden [9](#page=9). #### 2.4.1 Niet-opioïden Deze middelen worden beschouwd als 'gewone' pijnstillers en werken primair perifeer. Ze zijn effectief bij lichte tot matige pijn. Naast pijnstilling kunnen ze ook een koortsdempende (antipyretische) en soms een ontstekingsremmende (antiflogistische) werking hebben [9](#page=9). Voorbeelden: Paracetamol (Dafalgan®), acetylsalicylzuur (Aspirine®), NSAID's (bv. Ibuprofen) [9](#page=9). Sommige niet-opioïden zijn zonder voorschrift verkrijgbaar [9](#page=9). #### 2.4.2 Opioïden Opioïden zijn 'sterke' pijnstillers die de pijnbeleving veranderen en een krachtige pijnstillende werking hebben. Vanwege hun bijwerkingen worden ze voornamelijk ingezet bij hevige acute pijn of hevige chronische pijn die onvoldoende reageert op andere middelen [9](#page=9). Bijwerkingen: Obstructie (obstipatie), sufheid, ademhalingsdepressie en gewenning [9](#page=9). Bij langdurig gebruik kan gewenning optreden, waardoor hogere doseringen nodig zijn. Verslavingsgevaar is een belangrijke overweging, waardoor de meeste opioïden onder de verdovingsmiddelen vallen [9](#page=9). Classificatie: Opioïden worden onderverdeeld in zwakke (trap 2) en sterke (trap 3) opioïden [9](#page=9). > **CAVE:** Verhoogde alertheid op verslaving is cruciaal bij het voorschrijven en toedienen van opioïden. > **Tip:** Gebruik van een opioïd dient altijd gecombineerd te worden met een laxeermiddel om obstipatie te voorkomen [9](#page=9). #### 2.4.3 Stappenplan volgens WHO voor ernstige chronische pijn Voor de behandeling van ernstige chronische pijn is een stappenplan ontwikkeld [10](#page=10): * **Stap 1:** Oraal of rectaal een niet-opioïd (paracetamol of NSAID) [10](#page=10). * **Stap 2:** Een zwakwerkend opiaat (bv. codeïne) in combinatie met stap 1 [10](#page=10). * **Stap 3:** Sterkwerkende opiaten (bv. morfine, fentanyl), eventueel in combinatie met stap 1 [10](#page=10). #### 2.4.4 Patiëntgecontroleerde analgesie (PCA) PCA is een succesvolle methode waarbij de patiënt zelf, binnen vooraf bepaalde grenzen, een dosis pijnstillers kan toedienen [10](#page=10). Voordelen: Meer controle voor de patiënt over de mate en het tijdstip van pijnbestrijding, wat kan leiden tot minder of geen pijn [10](#page=10). Toedieningswijzen: * NCA (Nurse Controlled Analgesia): Verpleegkundige controleert de toediening [10](#page=10). * PCA (Patient Controlled Analgesia): Patiënt regelt zelf de toediening [10](#page=10). * PCEA: Epiduraal [10](#page=10). * PCIA: Intraveneus [10](#page=10). Bij PCA via een infuuspomp is er een 'time-out' tussen doses om overdosering te voorkomen. De pomp kan worden uitgelezen om het gebruik van pijnstillers te analyseren [10](#page=10). ### 2.5 Niet-farmacologische pijnbestrijding Naast medicatie zijn er diverse niet-farmacologische methoden die effectief kunnen zijn [10](#page=10). #### 2.5.1 Warmtetherapie Warmte kan pijnvermindering bewerkstelligen door de doorvoer van pijnsignalen te verminderen. Het werkt lokaal door spierontspanning en verbeterde doorbloeding te bevorderen [10](#page=10). Indicaties: Oppervlakkige pijn, spanningspijn [10](#page=10). Toepassingen: Hotpacks, kruiken, warmwaterzakken, kersenpitkussens, paraffineplakken [10](#page=10). Frequentie: Meerdere malen per dag, te combineren met andere zorg [10](#page=10). Contra-indicaties: Gebieden die bestraald zijn, bloedende wonden, eerste 24 uur na een trauma [10](#page=10). #### 2.5.2 Koudetherapie Koudetherapie werkt pijnstillend door de doorbloeding te verminderen en ontstekingsverschijnselen te remmen [11](#page=11). Indicaties: Diepe pijn met ontsteking, gewrichtspijnen, lokale pijn [11](#page=11). Toepassingen: Coldpacks, zakjes met ijsblokjes (verpakt) [11](#page=11). Frequentie: Minimaal tweemaal per dag op vaste tijden, te plannen in overleg met de patiënt en te combineren met verzorging [11](#page=11). Contra-indicaties: Nabijheid van een fentanylpleister, lymfoedeem, verminderde doorbloeding, de ziekte van Raynaud, bestraalde gebieden, gebieden met slechte doorbloeding [11](#page=11). #### 2.5.3 Overige niet-farmacologische methoden Technieken zoals massage en relaxatie kunnen ook bijdragen aan pijnverlichting [11](#page=11). ### 3. Pijnbeoordeling bij specifieke patiëntengroepen en de rol van de verpleegkundige Dit onderwerp behandelt de uitdagingen en methoden voor het meten van pijn bij kwetsbare patiëntengroepen en benadrukt de cruciale rol van de verpleegkundige in het gehele proces van pijnbestrijding [11](#page=11). #### 3.1 Pijnmeting bij kinderen Het meten van pijn bij kinderen vereist specifieke instrumenten die zijn getoetst op betrouwbaarheid en validiteit, waarbij de doelgroep per schaal is aangegeven [11](#page=11). ##### 3.1.1 Meetinstrumenten per leeftijdsgroep * **Neonaten en zuigelingen:** Comfort-schaal. Specifiek voor pasgeborenen en jonge kinderen tot 4 jaar kunnen observatieschalen zoals de POKIS (pijnobservatieschaal voor kinderen) en de CHIPPS (children and infants postoperative pain scale) gebruikt worden [11](#page=11). * **Kinderen van 1 tot 3 à 4 jaar of non-verbale kinderen:** POKIS [11](#page=11). * **Kinderen tussen 4 en 6 jaar:** Gezichtjesschaal [11](#page=11). * **Kinderen vanaf 7 jaar:** Gezichtjesschaal of een numerieke schaal (VAS-schaal). De gezichtjesschaal wordt vaker gekozen omdat veel kinderen het moeilijk vinden om pijn in een getal uit te drukken. Het kind kan het gezichtje aanwijzen dat de ervaren pijn het best representeert, waarna de pijnintensiteit kan worden ingeschat [11](#page=11). > **Tip:** Gebruik tijdens het gehele proces steeds dezelfde schaal om de pijnmeting consistent te houden [11](#page=11). --- # Pijnbeoordeling bij specifieke patiëntengroepen en de rol van de verpleegkundige Dit onderwerp focust op de uitdagingen en methoden voor het meten van pijn bij kwetsbare patiëntengroepen en benadrukt de centrale rol van de verpleegkundige in het gehele proces van pijnbestrijding [11](#page=11). ### 3.1 Pijnmeting bij kinderen Het meten van pijn bij kinderen vereist specifieke, op betrouwbaarheid en validiteit getoetste instrumenten, waarbij de doelgroep per schaal is aangegeven [11](#page=11). #### 3.1.1 Meetinstrumenten per leeftijdsgroep * **Neonaten en zuigelingen:** Comfort-schaal wordt gebruikt. Observatieschalen zoals de POKIS (pijnobservatieschaal voor kinderen) en de CHIPPS (children and infants posoperative pain scale) zijn geschikt voor pasgeborenen en jonge kinderen tot 4 jaar [11](#page=11). * **Kinderen van 1 tot 3 à 4 jaar of non-verbale kinderen:** POKIS [11](#page=11). * **Kinderen tussen 4 en 6 jaar:** Gezichtjesschaal [11](#page=11). * **Kinderen vanaf 7 jaar:** Gezichtjesschaal of een numerieke schaal (VAS-schaal). De gezichtjesschaal heeft de voorkeur omdat kinderen het soms moeilijk vinden pijn in een getal uit te drukken; het kind kan een gezichtje aanwijzen dat de ervaren pijn het best representeert [11](#page=11). > **Tip:** Gebruik gedurende het gehele proces steeds dezelfde schaal om de pijnmeting consistent te houden [11](#page=11). ### 3.2 Pijnmeting bij patiënten met cognitieve of communicatieve beperkingen Bij patiënten met verminderde cognitieve functies, zoals bij de ziekte van Alzheimer, psychose of niet-aangeboren hersenletsel, is direct bevragen naar pijn vaak niet mogelijk [12](#page=12). #### 3.2.1 Observatie als primaire methode Wanneer een patiënt niet verbaal kan reageren, is observatie de aangewezen methode om pijn in te schatten. Belangrijke observatiepunten zijn [12](#page=12): * Gelaatsuitdrukking, met name rond de ogen [12](#page=12). * Gedrag, inclusief ongewone bewegingen [12](#page=12). * Stemgeluiden, zoals kreunen [12](#page=12). * Spiercontracties, vooral rond de ogen [12](#page=12). * Vitale parameters: Een verhoging van de hartslag of bloeddruk kan wijzen op pijn [12](#page=12). > **Tip:** Betrek vaste verzorgers of ouders bij het observatieproces, aangezien pijn bij deze patiëntengroep vaak anders geuit wordt en moeilijker detecteerbaar is [12](#page=12). #### 3.2.2 Specifieke meetschalen Voor patiënten met dementie, waarbij pijnobservatie en scoring met een VAS-schaal niet altijd eenvoudig is, worden specifieke meetschalen gebruikt. De Pacslac-D (Pain Assessment Checklist for Seniors with severe Dementia) is hier een voorbeeld van. Een behandelingsdrempel van 4 wordt hierbij gehanteerd [12](#page=12). ### 3.3 De rol van de verpleegkundige bij pijnbestrijding De verpleegkundige speelt een centrale rol in de pijnbestrijding, mede doordat zij het meeste contact heeft met de patiënt en daardoor uitgebreide informatie verzamelt [12](#page=12). #### 3.3.1 Verantwoordelijkheden en interventies De verantwoordelijkheden en interventies van de verpleegkundige omvatten: * **Informatie verstrekken:** Patiënten informeren over pijn en de mogelijkheden van pijnbestrijding [13](#page=13). * **Afl eiding en ontspanning:** Zorgen voor afleiding en ontspanningsmethoden [13](#page=13). * **Vertrouwensrelatie opbouwen:** Het creëren van een relatie van wederzijds vertrouwen is essentieel; de patiënt moet erop kunnen vertrouwen dat pijnmedicatie wordt toegediend, en de verpleegkundige erop dat de patiënt pijn aangeeft [13](#page=13). * **Regelmatig bevragen:** Proactief de patiënt naar pijn vragen [13](#page=13). * **Inzicht bevorderen:** De patiënt helpen de behandeling van pijn te begrijpen [13](#page=13). * **Multidisciplinaire aanpak:** Deelnemen aan en bevorderen van een multidisciplinaire aanpak [13](#page=13). * **Zelfstandige interventies:** De verpleegkundige kan diverse interventies zelfstandig uitvoeren, mede dankzij protocollen voor pijnbestrijding [13](#page=13). #### 3.3.2 Principes van pijnbestrijding (WHO) Bij het behandelen van pijn volgens de principes van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) dienen vier standaardregels in acht te worden genomen [13](#page=13): * **By mouth (per oraal):** Voorkeur voor orale toediening, ook voor opioïden [13](#page=13). * **By the clock (vast tijdschema):** Een vast tijdschema aanhouden, afgestemd op de werkingsduur van de medicatie om een continue adequate bloedspiegel te handhaven. Toediening op vaste tijdstippen, met "escape medicatie" voor doorbraakpijn. Continue toediening kan leiden tot een dalende opioïdenbehoefte [13](#page=13). * **By the ladder (analgetische ladder):** Toepassing van de analgetische ladderprincipes [13](#page=13). * **For the individual (individueel doseren):** Pijnmedicatie afstemmen op de individuele beleving van de patiënt en rekening houden met individueel bepaalde plasmaspiegels [13](#page=13). ### 3.4 Farmacologische pijnbestrijding (analgetica) Analgetica worden onderverdeeld in niet-opioïden en opioïden [13](#page=13). #### 3.4.1 Niet-opioïden Dit zijn 'gewone' pijnstillers die de pijn verlichten door te voorkomen dat stoffen, vrijkomend bij weefselbeschadiging, zenuwprikkeling kunnen veroorzaken. De pijnstillende werking is minder dan die van opioïden en ze worden gebruikt bij lichte tot matige pijn. Sommige van deze middelen hebben ook een koortsdempende (antipyretisch) en/of ontstekingsremmende (antiflogistisch) werking. Een deel is zonder voorschrift verkrijgbaar [13](#page=13). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Nociceptie | De prikkeling van gespecialiseerde zenuwuiteinden (nociceptoren) die reageren op schadelijke prikkels en pijnsignalen doorgeven aan het centrale zenuwstelsel. Het is de initiële fysiologische reactie op pijn. | | Pijndrempel | De persoonlijke intensiteitsgrens die overschreden moet worden voordat een prikkel als pijnlijk wordt ervaren. Deze drempel kan variëren door individuele factoren zoals emotionele toestand en medicatiegebruik. | | Pijnbeleving | Het subjectieve, emotionele en psychologische aspect van pijn. Dit omvat hoe de persoon de pijn ervaart, de draaglijkheid ervan en de impact op de gemoedstoestand. | | Poorttheorie | Een theorie die beschrijft hoe een mechanisme in het ruggenmerg pijnsignalen naar de hersenen reguleert. Deze 'poort' kan door verschillende factoren geopend of gesloten worden, waardoor de pijnervaring wordt gemoduleerd. | | Acute pijn | Pijn die ontstaat door ziekte of trauma en maximaal zes maanden aanhoudt. De pijn vermindert doorgaans naarmate genezing vordert en er is een duidelijke relatie met de oorspronkelijke prikkel. | | Chronische pijn | Langdurige, aanhoudende pijn die langer dan zes maanden duurt. Bij chronische pijn is er niet altijd sprake van aantoonbare weefselschade en kan deze bijvoorbeeld voortkomen uit postoperatieve pijn. | | Nociceptieve pijn | Pijn veroorzaakt door weefselschade die pijnreceptoren activeert. Dit kan somatische pijn (van huid, spieren, botten) of viscerale pijn (van inwendige organen) zijn, waarbij de pijn soms wordt gerefereerd naar een ander lichaamsdeel. | | Neuropatische pijn | Pijn ontstaan door schade aan het perifere of centrale zenuwstelsel, wat leidt tot een verstoorde verwerking en doorgifte van pijnprikkels. Dit kan zich uiten als brandende, stekende of tintelende sensaties. | | Analgetica | Geneesmiddelen die worden gebruikt om pijn te bestrijden. Ze worden onderverdeeld in niet-opioïden voor lichte tot matige pijn en opioïden voor hevige pijn. | | Multidisciplinaire aanpak | Een behandelstrategie waarbij diverse zorgprofessionals samenwerken om een patiënt op verschillende gebieden te ondersteunen en te behandelen, bijvoorbeeld bij complexe pijnproblemen. | | Visueel analoge schaal (VAS) | Een meetschaal voor pijnintensiteit die bestaat uit een lijn van 10 cm. De patiënt markeert de intensiteit van de pijn, waarbij de uiteinden staan voor geen pijn (0) en de meest hevige pijn die men zich kan voorstellen (10). | | Patiëntengecontroleerde analgesie (PCA) | Een methode waarbij de patiënt zelf, binnen vastgestelde limieten, een dosis pijnstillend medicijn kan toedienen. Dit geeft de patiënt controle en kan leiden tot effectievere pijnverlichting. | | Warmtetherapie | Een niet-farmacologische behandelmethode waarbij warmte wordt toegepast om pijn te verlichten. Warmte kan de pijnsignaaloverdracht verminderen, spierontspanning bevorderen en de doorbloeding verbeteren. | | Koudetherapie | Een niet-farmacologische behandelmethode waarbij koude wordt toegepast om pijn te verlichten. Koude kan de doorbloeding verminderen en ontstekingsverschijnselen remmen, en wordt ingezet bij diepe pijn met ontsteking of gewrichtspijnen. | | Numerieke Rating Schaal (NRS) | Een schaal waarbij de patiënt de pijn aangeeft op een numerieke reeks, doorgaans van 0 (geen pijn) tot 10 (meest hevige pijn). | | Pijnanamnese | Een gestructureerd interview om pijnproblemen te verhelderen, diagnoses te stellen en behandelinterventies te bepalen. Aspecten zoals lokalisatie, aard, tijd, intensiteit en gevolgen van de pijn worden uitgevraagd. | | Maligne pijn | Pijn die veroorzaakt wordt door kanker of de behandeling daarvan. | | Postoperatieve pijn | Pijn gerelateerd aan weefselschade die optreedt na een chirurgische ingreep. | | Psychogene pijn | Pijn waarbij er geen objectieve pathologische oorzaak kan worden vastgesteld; ook wel idiopathische pijn genoemd. | | Analgetische ladder | Een stappenplan voor pijnbestrijding dat de keuze van medicatie baseert op de ernst van de pijn, oplopend van niet-opioïden voor lichte pijn tot sterke opioïden voor ernstige pijn. | | Niet-opioïden | Pijnstillende geneesmiddelen die primair perifeer werken en effectief zijn bij lichte tot matige pijn. Voorbeelden zijn paracetamol en NSAID's. | | Opioïden | Sterke pijnstillers die de pijnbeleving veranderen en krachtig werken. Ze worden ingezet bij hevige acute of chronische pijn die onvoldoende reageert op andere middelen. |

# Definities en theoretische concepten van pijn Dit onderwerp verkent de diverse definities van pijn en de fundamentele theoretische modellen die de perceptie en verwerking ervan verklaren. ## 1 Definities en theoretische concepten van pijn Pijn wordt steeds meer beschouwd als een vitale parameter, vergelijkbaar met ademhaling en bloeddruk. Het functioneert primair als een waarschuwingssysteem dat aangeeft dat er iets mis is in het lichaam. Wetenschappelijk onderzoek toont aan dat pijn bij bepaalde aandoeningen genezing kan vertragen en de kans op morbiditeit en mortaliteit kan verhogen. Dit heeft geleid tot richtlijnen voor pijnbehandeling [3](#page=3). ### 1.1 Definities van pijn De meest gangbare definities van pijn zijn: * **Internationals Association for de Study of Pain:** Pijn is een onplezierige sensorische en emotionele ervaring die gepaard gaat met feitelijke of mogelijke weefselbeschadiging of die beschreven wordt in termen van weefselbeschadiging. Deze definitie benadrukt zowel de lichamelijke (sensorische) als de emotionele component van pijn, en stelt dat er geen directe, aantoonbare weefselbeschadiging hoeft te zijn om pijn te ervaren [3](#page=3) [4](#page=4). * **McCaffery:** Pijn is wat een patiënt zegt dat het is en treedt op wanneer de patiënt zegt dat het optreedt. Deze definitie legt de nadruk op de subjectieve beleving van pijn en impliceert dat pijn niet objectief gemeten kan worden. Zorgverleners zijn daarom afhankelijk van de informatie van de patiënt om de intensiteit, soort en plaats van de pijn vast te stellen. Pijn wordt gezien als een diagnose die een multidisciplinaire aanpak vereist [4](#page=4). ### 1.2 Theoretische concepten van pijn Er bestaan diverse theorieën over pijn, waaronder de specifieke sensibiliteitstheorie en de patroontheorie. Meer gangbaar zijn echter het pijnmodel van Loeser en de poorttheorie [4](#page=4). #### 1.2.1 Het pijnmodel van Loeser Het pijnmodel van Loeser, ook wel het 'ei'-model genoemd, koppelt de lichamelijke, psychische en gedragscomponenten van pijn aan elkaar, wat nuttig is voor verpleegkundige diagnoses en interventies [4](#page=4). * **Nociceptie (binnenste cirkel):** Dit is de fysieke pijnprikkel, de prikkeling van de nociceptoren [5](#page=5). * **Pijngewaarwording (tweede niveau):** De prikkel wordt naar het centrale zenuwstelsel doorgegeven wanneer een bepaalde drempel wordt overschreden. Deze drempel wordt beïnvloed door persoonlijke omstandigheden en kan gemoduleerd worden door pijnstillende medicatie [5](#page=5). * **Pijnbeleving (derde niveau):** Dit vertegenwoordigt het subjectieve, emotionele aspect van pijn, waarbij de patiënt de pijn als dragelijk of ondraaglijk kan ervaren [5](#page=5). * **Pijngedrag (buitenste cirkel):** Dit omvat alle gedragingen die wijzen op pijn, en verschilt per persoon. Dit gedrag wordt beïnvloed door factoren zoals de ziekte, leeftijd, eerdere pijnervaringen, stress, omstandigheden en persoonlijkheid [5](#page=5). #### 1.2.2 De poorttheorie van Melzack en Wall De poorttheorie, ontwikkeld door Melzack en Wall in 1965, stelt dat de pijnervaring beïnvloedbaar is en dat 'poortmechanismen' in het zenuwstelsel de transmissie van pijnprikkels reguleren. Wanneer de poort openstaat, bereiken pijnprikkels het bewustzijn; wanneer de poort gesloten is, worden de prikkels niet gevoeld. Drie neurologische mechanismen beïnvloeden het openen en sluiten van deze poort [5](#page=5): 1. **Activiteit in zenuwvezels:** De dikke zenuwvezels sluiten de poort voor prikkels die via de dunne vezels lopen (die pijnprikkels geleiden). Behandelingen die via de huid worden toegepast, zoals massage, warmte- en koudetoepassingen, accupressuur en transcutane elektrische zenuwstimulatie (TENS), zijn gericht op het sluiten van deze poort om pijn te verminderen [6](#page=6). 2. **Prikkels uit de hersenstam:** Controlepunten in de formatio reticularis in de hersenstam reguleren de sensorische input. Voldoende sensorische waarnemingen leiden tot prikkels die de poort sluiten, terwijl een gebrek aan sensorische input de poort openhoudt. Behandelingen die hierop inspelen omvatten afleidingstechnieken, geleide beeldvorming en visualisatie [6](#page=6). 3. **Activiteit in de hersenschors en thalamus:** Gedachten, emoties en herinneringen kunnen pijnprikkels oproepen. Eerdere pijnervaringen beïnvloeden de reactie op pijn. Behandelingen die gericht zijn op dit mechanisme omvatten ontspanningstechnieken, voorlichting, patiëntgecontroleerde pijnstilling en pijnpreventie [6](#page=6). ### 1.3 Soorten pijn Pijn kan worden onderverdeeld op basis van duur: * **Acute pijn:** Pijn die ontstaat als gevolg van ziekte of trauma en die zes maanden of korter duurt. Acute pijn vermindert doorgaans naarmate genezing optreedt en er is een duidelijke relatie met de oorspronkelijke prikkel [6](#page=6). --- # Classificatie en meting van pijn Dit deel beschrijft de verschillende soorten pijn en de methoden die gebruikt worden om pijn te meten en te bestrijden. ### 2.1 Soorten pijn Er bestaan diverse classificaties voor pijn [6](#page=6). #### 2.1.1 Acute pijn Acute pijn ontstaat als gevolg van ziekte of trauma en duurt maximaal zes maanden. Kenmerkend is dat de pijn meestal vermindert naarmate genezing optreedt, en er is een duidelijke relatie tussen de pijn en de oorzakelijke prikkel [6](#page=6). #### 2.1.2 Chronische pijn Chronische pijn is langdurige, voortdurende pijn die langer dan zes maanden aanhoudt. Soms is er geen duidelijke weefselbeschadiging aanwezig. Chronische pijn kan voortkomen uit postoperatieve pijn [7](#page=7). #### 2.1.3 Maligne pijn Dit type pijn wordt veroorzaakt door kanker of de behandeling daarvan [7](#page=7). #### 2.1.4 Postoperatieve pijn Postoperatieve pijn is acute pijn die het gevolg is van weefselbeschadiging door een operatie [7](#page=7). #### 2.1.5 Nociceptieve pijn Bij nociceptieve pijn worden pijnreceptoren geactiveerd door weefselschade. Dit kan op twee manieren voorkomen [7](#page=7): * **Somatische pijn**: Oppervlakkige pijn (huid, slijmvliezen) of diepe pijn (spieren, botten, gewrichten, ligamenten, pezen, bloedvaten) [7](#page=7). * **Viscerale pijn**: Pijn afkomstig uit inwendige organen, ook wel 'gerefereerde pijn' genoemd [7](#page=7). #### 2.1.6 Neuropathische pijn Neuropathische pijn ontstaat door aantasting van het perifere of centrale zenuwstelsel, wat leidt tot verstoring van de pijnprikkelgeleiding [7](#page=7). #### 2.1.7 Psychogene pijn Ook wel idiopathische pijn genoemd, hierbij is er geen objectief pathologisch proces vast te stellen dat de pijn verklaart [7](#page=7). ### 2.2 Pijn meten Verschillende methoden worden gebruikt om pijn bij patiënten te meten, waarbij zelfrapportage als de gouden standaard wordt beschouwd. Dit houdt in dat de patiënt zelf aangeeft hoeveel pijn hij ervaart, wat als de meest betrouwbare meting wordt gezien. De intensiteit die de patiënt aangeeft, vormt het uitgangspunt voor de zorg. Er zijn diverse pijnschalen beschikbaar, sommige specifiek ontwikkeld voor bepaalde patiëntengroepen [7](#page=7). #### 2.2.1 Unidimensionale schalen ##### 2.2.1.1 Visuele analoge schaal (VAS) Bij de VAS geeft de patiënt de intensiteit van de pijn aan op een lijn. Er wordt uitgelegd dat de score 0 geen pijn betekent en 10 de meest heftige pijn voorstelt [8](#page=8). ##### 2.2.1.2 Numerieke rating schaal (NRS) De NRS gebruikt een numerieke reeks om de pijnintensiteit te kwantificeren, vergelijkbaar met de VAS [8](#page=8). > **Tip:** Het is belangrijk om te vragen tot welke pijngrens de patiënt de pijn als dragelijk beschouwt. Observatie van de patiënt, zoals mobiliteit en ademhaling, is ook cruciaal [8](#page=8). #### 2.2.2 Pijnanamnese De pijnanamnese is een hulpmiddel voor het verhelderen van pijnproblemen, het stellen van diagnoses en het bepalen van interventies. Deze wordt door verpleegkundigen afgenomen bij volwassen patiënten met chronische pijn of langdurig gebruik van pijnmedicatie. De anamnese omvat vragen over de aard, locatie en symptomen van de pijn [8](#page=8). #### 2.2.3 Pijn meten bij kinderen Voor kinderen zijn er betrouwbare en valide meetinstrumenten ontwikkeld [9](#page=9). * **Pasgeborenen en jonge kinderen (tot 4 jaar)**: Observatieschalen zoals de POKIS (pijnobservatieschaal voor kinderen) en de CHIPPS (children and infants postoperative pain scale) kunnen worden gebruikt [9](#page=9). * **Kinderen vanaf 7 jaar**: De gezichtjesschaal of een numerieke schaal is geschikt. De gezichtjesschaal is vaak beter, omdat kinderen het moeilijk kunnen vinden om pijn in een getal uit te drukken. Het kind wijst het gezichtje aan dat overeenkomt met de ervaren pijn [9](#page=9). > **Tip:** Gebruik gedurende het hele meetproces steeds dezelfde schaal om consistentie te waarborgen [9](#page=9). #### 2.2.4 Pijn bepalen bij patiënten met cognitieve of uitingsbeperkingen Bij patiënten met verminderde cognitieve functies (bv. Alzheimer, psychose, hersenletsel) die niet verbaal kunnen reageren, is observatie de aangewezen methode. Belangrijke indicatoren zijn gelaatsuitdrukking, gedrag, ongewone bewegingen, stemgeluiden of spiercontracties, met name rond de ogen. Veranderingen in vitale parameters, zoals een verhoogde hartslag of bloeddruk, kunnen ook op pijn duiden [10](#page=10). > **Tip:** Bij patiënten met dementie kan het lastig zijn om pijn te observeren en te scoren met een VAS-schaal. Specifieke meetschalen, zoals PACSLAC D, zijn hiervoor ontwikkeld [10](#page=10). ### 2.3 De rol van de verpleegkundige bij pijnbestrijding De verpleegkundige speelt een cruciale rol in pijnbestrijding. Vanwege het intensieve patiëntencontact verzamelt de verpleegkundige veel informatie over de pijnervaring. Verpleegkundigen kunnen zelfstandig diverse interventies uitvoeren volgens protocollen, wat hen veel vrijheid biedt bij het verlichten van pijn. Hierbij hoort ook de verantwoordelijkheid om adequate zorg te verlenen en patiënten te informeren over pijn en pijnbestrijding [10](#page=10). Een zorgzame en ondersteunende houding is essentieel, evenals een relatie van wederzijds vertrouwen tussen verpleegkundige en patiënt. De patiënt moet erop kunnen vertrouwen pijnstillende medicatie te krijgen bij behoefte, en de verpleegkundige erop dat de patiënt aangeeft wanneer hij pijn heeft [10](#page=10). --- # Farmacologische en niet-farmacologische pijnbestrijding Dit onderwerp biedt een overzicht van zowel medicamenteuze behandelingen, waaronder niet-opioïden, opioïden, het WHO-stappenplan en patiëntgecontroleerde analgesie, als niet-medicamenteuze methoden zoals warmte- en koudetherapie voor pijnbestrijding. ### 3.1 Principes voor pijnbestrijding Bij de behandeling van pijn volgens de principes van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) zijn vier standaardregels essentieel: * **Oraal (per os):** Toediening via de mond heeft de voorkeur, ook voor opioïden [11](#page=11). * **Op de klok (by the clock):** Medicatie dient op vaste tijdstippen te worden toegediend, afgestemd op de effectieve werkingsduur om een continu voldoende bloedspiegel te handhaven. Continue toediening kan de opioïdenbehoefte doen dalen en er dient 'escape medicatie' beschikbaar te zijn voor doorbraakpijn [11](#page=11). * **Volgens de ladder (by the ladder):** Dit verwijst naar het toepassen van een gestructureerd stappenplan voor analgetica [11](#page=11). * **Voor het individu (for the individual):** De medicatie dient individueel te worden afgestemd op de beleving van de patiënt, waarbij rekening wordt gehouden met individueel bepaalde plasmaspiegels [11](#page=11). ### 3.2 Farmacologische pijnbestrijding (analgetica) Farmacologische analgetica worden onderverdeeld in niet-opioïden en opioïden. Niet-opioïden zijn 'gewone' pijnstillers, waarvan sommige zonder voorschrift verkrijgbaar zijn. Opioïden zijn 'sterke' pijnstillers en uitsluitend op voorschrift verkrijgbaar [11](#page=11). #### 3.2.1 Niet-opioïden Niet-opioïden verlichten pijn door te voorkomen dat stoffen die vrijkomen bij weefselbeschadiging een zenuwprikkeling kunnen veroorzaken. Hun pijnstillende werking is minder potent dan die van opioïden, waardoor ze voornamelijk worden ingezet bij lichte tot matige pijn. Deze groep middelen kan naast pijnstilling ook een koortsdempende (antipyretische) en soms een ontstekingsremmende (antiflogistische) werking hebben [11](#page=11). #### 3.2.2 Opioïden Opioïden hebben een krachtige pijnstillende werking en beïnvloeden de pijnbeleving significant. Vanwege potentieel ernstige bijwerkingen zijn ze primair geschikt voor hevige acute pijn of hevige chronische pijn die onvoldoende reageert op niet-opioïden. Een veelvoorkomende en hinderlijke bijwerking is obstipatie, waarvoor gelijktijdig gebruik van een laxeermiddel noodzakelijk is. Andere veelvoorkomende bijwerkingen zijn sufheid en ademhalingsdepressies. Bij langdurig gebruik kan gewenning optreden, wat leidt tot een toenemende behoefte aan hogere doseringen. Vanwege het verslavingsgevaar vallen de meeste opioïden onder de verdovingsmiddelen [11](#page=11) [12](#page=12). #### 3.2.3 Stappenplan volgens WHO Voor de behandeling van ernstige chronische pijn is een stappenplan ontwikkeld. De gezamenlijke kankercentra adviseren de volgende stappen [12](#page=12): * **Stap 1:** Oraal of rectaal een niet-opioïd, zoals paracetamol of een NSAID [12](#page=12). * **Stap 2:** Een zwakwerkend opiaat (bijvoorbeeld codeïne) in combinatie met de medicatie uit stap 1 [12](#page=12). * **Stap 3:** Sterkwerkende opiaten (zoals morfine of fentanyl), eventueel in combinatie met de medicatie uit stap 1 [12](#page=12). Bij ernstig zieke patiënten is het gebruikelijk om deze stappen te doorlopen, en men kan een toename van gewenning aan opioïden waarnemen, wat kan leiden tot dosisverhogingen boven de maximale doseringen [12](#page=12). #### 3.2.4 Patiëntgecontroleerde analgesie (PCA) Patiëntgecontroleerde analgesie (PCA) is een succesvolle methode waarbij de patiënt zelf, binnen vooraf door de anesthesist vastgestelde grenzen, een dosis pijnstiller kan toedienen. Dit geeft patiënten meer controle over hun pijnstilling en resulteert in minder of geen pijn. Indien PCA via een infuuspomp verloopt, is er tussen de toedieningen een door de anesthesist ingestelde 'time out' periode. De pomp kan worden uitgelezen om te analyseren hoe vaak de patiënt om een dosis heeft gevraagd en hoe vaak deze daadwerkelijk is toegediend. Onderzoek toont geen significant verschil in de totale hoeveelheid gebruikte pijnstillers tussen patiënten met en zonder PCA [12](#page=12). ### 3.3 Niet-farmacologische pijnbestrijding #### 3.3.1 Toepassen van warmtetherapie Warmtetherapie kan worden ingezet wanneer de pijnanamnese aangeeft dat de patiënt hiervan verlichting ondervindt. Warmte vermindert de doorgifte van pijnsignalen door lokale effecten zoals verhoogde spierontspanning en verbeterde doorbloeding. Het wordt voornamelijk toegepast bij oppervlakkige pijn of pijn gerelateerd aan spanningen. Hulpmiddelen kunnen bestaan uit hotpacks, kruiken, warmwaterzakken, kersenpittenzakken of paraffineplakken. Toediening kan meerdere malen per dag plaatsvinden en gecombineerd worden met andere zorg [13](#page=13). Contra-indicaties voor warmtetherapie omvatten gebieden die bestraald zijn, bloedende wonden en de eerste 24 uur na een trauma [13](#page=13). #### 3.3.2 Toepassen van koudetherapie Koudetherapie werkt pijnstillend door de doorbloeding te verminderen en ontstekingsverschijnselen te remmen. Het kan effectief zijn bij diepe pijn in combinatie met ontsteking, gewrichtspijnen of lokale pijn, met name bij patiënten bij wie dit uit de pijnanamnese blijkt. Koudetherapie wordt minimaal tweemaal daags op vaste tijden toegepast, met behulp van coldpacks of een zakje met ijsblokjes verpakt in een washandje. Het kan worden gecombineerd met verzorgingsactiviteiten, en de planning gebeurt in overleg met de patiënt [13](#page=13). Contra-indicaties voor koudetherapie zijn onder andere nabijheid van een fentanylpleister, lymfeoedeem, verminderde doorbloeding, de ziekte van Raynaud, gebieden die bestraald zijn, en gebieden met een slechte doorbloeding [13](#page=13). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Sensorische functies | Deze functies omvatten alle processen die betrokken zijn bij het waarnemen van prikkels uit de omgeving en het eigen lichaam, zoals tast, temperatuur, pijn en proprioceptie. Ze zijn essentieel voor de interactie met de omgeving en het behoud van homeostase. | | Pijnbestrijding | Dit is het proces van het verminderen of elimineren van pijn bij een patiënt door middel van diverse interventies, waaronder farmacologische, niet-farmacologische en psychologische methoden. Het doel is het comfort en de levenskwaliteit van de patiënt te verbeteren. | | Lesdoelen | Specifieke leerresultaten die studenten aan het einde van een les of cursus moeten kunnen bereiken en demonstreren. Deze doelen geven richting aan het leerproces en de evaluatie ervan. | | Woordverklaring | Een sectie die belangrijke termen en hun definities presenteert om begrip van de tekst te vergemakkelijken. Dit helpt lezers de specialistische terminologie te doorgronden. | | Analgesie | Dit verwijst naar het proces van pijnbestrijding of het gebrek aan pijngevoel, vaak geïnduceerd door medicijnen zoals analgetica. Het is een cruciaal aspect van patiëntenzorg, vooral na chirurgie of bij chronische aandoeningen. | | Bradycardie | Een medische term die een vertraagde hartfrequentie aanduidt, waarbij het aantal hartslagen per minuut lager is dan de normale ondergrens, doorgaans minder dan 60 slagen per minuut bij volwassenen. | | Morbiditeit | Dit is de term voor de vatbaarheid voor bepaalde ziektes of het aantal personen in een populatie dat binnen een specifieke periode aan een bepaalde ziekte lijdt. Het geeft inzicht in de gezondheidstoestand van een bevolkingsgroep. | | Mortaliteit | Het aantal sterfgevallen aan een bepaalde ziekte per tijdseenheid binnen een specifieke populatie. Dit is een belangrijke indicator voor de ernst van een ziekte en de effectiviteit van gezondheidszorginterventies. | | Tachycardie | Een aandoening waarbij de hartslag abnormaal snel is. Bij volwassenen wordt dit doorgaans gedefinieerd als een hartfrequentie van meer dan 100 slagen per minuut in rust. | | Pijnmodel van Loeser | Een theoretisch model dat de verschillende componenten van pijn (pijnprikkel, pijngewaarwording, pijnbeleving en pijngedrag) met elkaar in verband brengt. Het helpt bij het begrijpen van de complexe aard van pijn vanuit een biopsychosociaal perspectief. | | Poorttheorie | Een theorie ontwikkeld door Melzack en Wall die stelt dat pijnsignalen via specifieke "poorten" in het ruggenmerg worden doorgelaten naar de hersenen. De activiteit van verschillende zenuwvezels kan deze poorten beïnvloeden, waardoor de pijnperceptie kan worden gemoduleerd. | | Nociceptie | Het proces waarbij zenuwuiteinden (nociceptoren) worden gestimuleerd door schadelijke prikkels, wat leidt tot de afgifte van signalen die door het zenuwstelsel worden geïnterpreteerd als pijn. Dit is een cruciale stap in het menselijk pijnreactiesysteem. | | Somatische pijn | Pijn die afkomstig is van huid, spieren, botten, gewrichten of bindweefsel. Deze pijn is vaak goed te lokaliseren en kan scherp, stekend of dof aanvoelen, afhankelijk van de betrokken weefsels. | | Viscerale pijn | Pijn die afkomstig is van inwendige organen. Deze pijn is vaak slecht te lokaliseren, kan diffuus aanvoelen en wordt soms gerefereerd naar andere lichaamsdelen. | | Neuropathische pijn | Pijn die ontstaat door schade aan het zenuwstelsel zelf, zowel perifeer als centraal. Dit kan leiden tot abnormale pijnsensaties zoals branden, prikken of elektrische schokken, ook zonder een duidelijke uitwendige prikkel. | | Psychogene pijn | Pijn die geen duidelijke organische oorzaak heeft en voornamelijk wordt beïnvloed door psychologische factoren zoals stress, angst of depressie. Hoewel de pijn echt wordt ervaren, is er geen aantoonbaar pathologisch proces. | | Visueel analoge schaal (VAS) | Een meetinstrument voor pijnintensiteit waarbij de patiënt een lijn op een schaal aangeeft die de ervaren pijn weerspiegelt. De lijn vertegenwoordigt een continuüm van geen pijn tot de ergst mogelijke pijn. | | Numerieke rating schaal (NRS) | Een pijnschaal waarbij de patiënt een cijfer toekent aan de intensiteit van de pijn, meestal op een schaal van 0 (geen pijn) tot 10 (ergste pijn). Het is een veelgebruikte methode vanwege de eenvoud en snelheid. | | Pijnanamnese | Een gestructureerd interview gericht op het verzamelen van informatie over de aard, locatie, intensiteit, duur, aard van de klachten, factoren die de pijn beïnvloeden en de impact ervan op het dagelijks leven van de patiënt. | | Farmacologische pijnbestrijding | Het gebruik van medicijnen (analgetica) om pijn te verminderen. Dit omvat verschillende klassen van geneesmiddelen, zoals niet-opioïden en opioïden, elk met hun eigen indicaties en bijwerkingen. | | Niet-opioïden | Een klasse van pijnstillers, zoals paracetamol en NSAID's, die effectief zijn bij lichte tot matige pijn. Ze werken door het remmen van de productie van stoffen die pijnperceptie mediëren. | | Opioïden | Sterke pijnstillers die werken door te binden aan opioïdreceptoren in het centrale zenuwstelsel. Ze zijn effectief bij matige tot ernstige pijn, maar kunnen bijwerkingen zoals verslaving, obstipatie en ademhalingsdepressie veroorzaken. | | Stappenplan volgens WHO | Een richtlijn van de Wereldgezondheidsorganisatie voor de farmacologische behandeling van pijn, die een geleidelijke escalatie van pijnmedicatie adviseert, beginnend met niet-opioïden en indien nodig overgaand op zwakke en sterke opioïden. | | Patiëntgecontroleerde analgesie (PCA) | Een methode waarbij de patiënt zelf, binnen vooraf bepaalde grenzen, pijnmedicatie kan toedienen via een pomp. Dit geeft de patiënt meer controle over de pijnbestrijding en kan de effectiviteit verhogen. | | Niet-farmacologische pijnbestrijding | Behandelingen die geen medicatie vereisen, maar gericht zijn op het verminderen van pijn. Voorbeelden zijn warmte- en koudetherapie, massage, ontspanningstechnieken en afleiding. | | Warmtetherapie | De toepassing van warmte op pijnlijke gebieden om spierontspanning te bevorderen, de doorbloeding te verbeteren en de pijnoverdracht te verminderen. Dit kan verlichting bieden bij oppervlakkige pijn en spanningen. | | Koudetherapie | De toepassing van koude op pijnlijke gebieden om de doorbloeding te verminderen, ontsteking te remmen en de pijngeleiding te vertragen. Het is effectief bij acute letsels en ontstekingsprocessen. |

# Pijnbeheersing en medicatie Dit onderwerp behandelt de aard, beoordeling en behandeling van pijn, met focus op medicamenteuze opties en algemene principes van pijnmedicatie. ### 1.1 De aard van pijn Pijn wordt gedefinieerd als een onplezierige, sensorische en emotionele ervaring die gepaard gaat met feitelijke of mogelijke weefselbeschadiging, of die zo beschreven wordt. Pijn kan iemands gedrag en gedachten verstoren en is een subjectieve ervaring. Het concept van 'totale pijn' omvat lichamelijke, psychische, sociale en spirituele dimensies. Lichamelijk comfort is essentieel voor psychisch, sociaal en spiritueel welbevinden. De vicieuze cirkel van pijn houdt in dat pijn is wat de patiënt zegt dat het is, waar het is en wanneer het is. #### 1.1.1 Factoren die pijnperceptie beïnvloeden Verschillende factoren kunnen de perceptie van pijn beïnvloeden, waaronder: * Culturele invloeden * Religie * Opvoeding * Invloed van het geslacht * Angst en woede * Depressie * Eerdere ervaringen * Secundaire winst * Ontkenning van pijn #### 1.1.2 Het model van Loeser Het model van Loeser integreert de lichamelijke, psychische en sociale aspecten van pijn. Het model bestaat uit vier cirkels: 1. **Nociceptie:** Dit is het perifere fysiologische proces waarbij pijnprikkels worden omgezet in elektrische zenuwsignalen. Op dit niveau weet de patiënt nog niet dat er pijn is. 2. **Pijngewaarwording-sensatie:** Het centrale zenuwstelsel registreert de nociceptie. Om de pijnprikkel te ervaren, moet de waarnemingsdrempel tussen nociceptie en perceptie (waarneming) worden overschreden. 3. **Pijnbeleving:** Dit is het gevolg van de pijnervaring, beïnvloed door andere gebeurtenissen zoals eenzaamheid, angst, verlies, de persoonlijkheid van het individu, de ontwikkelingsfase, de psychologische toestand en eerdere pijnervaringen. 4. **Pijngedrag:** Dit omvat de interactie tussen de patiënt en zijn omgeving. Pijngedrag kan blijven bestaan, zelfs als de nociceptie afneemt, en is een samenspel van nociceptie, gewaarwording, beleving en de manier waarop pijn wordt gecommuniceerd. ### 1.2 Pijnbeoordeling en -meting * **Pijnmeting:** Wordt vaak gebruikt als een unidimensionaal begrip, gericht op de intensiteit van de pijn. Slechts één aspect van pijn wordt gemeten. * **Pijnbeoordeling:** Heeft een multidimensionale betekenis en omvat de vaststelling van intensiteit, kwaliteit, aard en locatie van de pijn. Pijnbeoordeling is breder dan pijnmeting. #### 1.2.1 De PQRST-methode voor pijnbeoordeling De PQRST-methode helpt om pijn in kaart te brengen: * **P**recipitating factors/palliation: Wat veroorzaakt de pijn? Wat verergert de pijn? Wat verlicht de pijn? * **Q**uality: Wat is de aard van de pijn (bijvoorbeeld zeurend, branderig, kloppend)? Hulpmiddelen kunnen helpen om de pijn beter te omschrijven. * **R**egion/radiation: Waar zit de pijn? Kanker kan pijn op meerdere plaatsen veroorzaken door verschillende oorzaken. * **S**evere (intensiteit): Hoe hevig is de pijn? Dit kan gemeten worden met een gezichtjesschaal, verbale pijnschaal, visuele analoge schaal (VAS) of numerieke analoge schaal (NAS). * **T**iming: Wanneer begon de pijn? Hoe lang duurt de pijn al? Bij personen met communicatieve of cognitieve problemen kan specifieke pijnmeetinstrumenten, zoals de PAINED-schaal, worden gebruikt. ### 1.3 Medicamenteuze behandeling van pijn #### 1.3.1 Toedieningsvormen * **Transdermale toediening (pleisters):** * Gebruiksvriendelijk. * Moeten elke 72 uur vernieuwd worden. * Let op bij hoge koorts, zeer warm bad, sauna, cachexie en beschadigde huid. #### 1.3.2 Medicatietrappen en basisprincipes De medicatietrappen zijn een leidraad voor de behandeling van pijn, gebaseerd op de intensiteit en aard van de pijn. * **Trap 1:** Niet-opioïde analgetica (bij lichte pijn). * **Trap 2:** Zwakke opioïden (bij matige pijn). * **Trap 3:** Sterke opioïden (bij ernstige pijn). Combinatie van trap 1 en 2, of trap 1 en 3 is mogelijk. Combinatie van trap 2 en 3 is niet aanbevolen. ##### 1.3.2.1 Niet-opioïde analgetica (Trap 1) * **Paracetamol:** * Antipyretische en analgetische werking. * Kan hepato- en nefrotoxisch zijn bij overmatig gebruik. * **Acetylsalicylzuur (aspirine):** * Antipyretische en analgetische werking. * Vanaf 3 gram per dag ook antiflogistische werking. * Kan bloedverdunnend werken en maagklachten veroorzaken. Zelden gebruikt als pijnstiller. * **NSAID's (Niet-steroïde anti-inflammatoire drugs):** * Antiflogistische en analgetische werking. * Mogelijke bijwerkingen zijn maagklachten en oedeem door vocht- en zoutretentie. ##### 1.3.2.2 Zwakke opioïden (Trap 2) * **Codeïne:** * Ongeveer 1/10e van de kracht van morfine. * Kan obstipatie veroorzaken. * **Buprenorfine:** * Beschikbaar als transdermale pleister. * Kan (diagonaal) geknipt worden. * Werkt gedurende 72 uur. * **Tramadol:** * Ongeveer 1/5e van de kracht van morfine oraal en 1/10e intraveneus. * **Tilidine:** * Bevat naloxon (een antidotum voor opioïden) om misbruik tegen te gaan. Zorg voor de juiste verhouding. ##### 1.3.2.3 Sterke opioïden (Trap 3) * **Morfine:** * Altijd op voorschrift! * Verschillende bijwerkingen. * Beschikbaar als immediate release (IR) of slow release (SR). SR-vormen kunnen openen bij slikstoornissen voor geleidelijke vrijstelling. 7,5 keer sterker dan morfine. * **Oxycodon:** * Snelwerkend of gereguleerde afgifte. * Geschikt voor doorbraakpijn. * 2 keer sterker dan morfine. * **Fentanyl:** * Beschikbaar als transdermale pleister. * Werking treedt pas na 12 tot 24 uur op. #### 1.3.3 Bijwerkingen van opioïden Veelvoorkomende bijwerkingen van opioïden zijn: * Sedatie (en mogelijk ademhalingsdepressie bij hoge doseringen) * Obstipatie * Misselijkheid en braken * Urineretentie * Multifocale myoclonus (spierspasmen) * Posturale hypotensie * Miosis (samentrekking van pupillen) * Droge mond * Jeuk * Verwarring en delier * Allergie > **Tip:** Houd rekening met de mogelijkheid van tolerantie, waarbij een hogere dosis nodig is voor hetzelfde effect, en fysieke gewenning bij langdurig gebruik. Psychische afhankelijkheid is zeldzaam. Bij langdurig gebruik is geleidelijke afbouw belangrijk. #### 1.3.4 Opioidrotatie Opioidrotatie is het overschakelen van het ene opioïd naar het andere. Dit wordt toegepast bij patiënten die onvoldoende pijnstilling ervaren ondanks adequate dosering, of die te veel bijwerkingen van een opioïd ervaren. Het doel is om betere pijnstilling te verkrijgen of bijwerkingen te verminderen, terwijl de pijnstillende werking ongeveer gelijk blijft via de equi-analgetische dosis. Redenen voor opioidrotatie: 1. **Bijwerkingen:** Verminderen van misselijkheid, sufheid, jeuk, etc. 2. **Onvoldoende pijnstilling:** Wanneer een opioïd onvoldoende effectief is, zelfs bij hogere doseringen. 3. **Verandering van toedieningsweg:** Bij slikproblemen kan worden overgeschakeld van oraal naar subcutaan, intraveneus of transdermaal. De equi-analgetische dosis is een dosis van een ander pijnstillend middel die een gelijkwaardige pijnstillende werking heeft. #### 1.3.5 Mythes omtrent morfine * **Verslaving:** Psychische afhankelijkheid is zeldzaam. * **Fysieke gewenning:** Ontstaat bij langdurig gebruik en vereist geleidelijke afbouw. * **Tolerantie:** Geldt niet voor het pijnstillende effect. * **Ademhalingsdepressie:** Zelden bij therapeutische doseringen, vaker bij hoge doses. * **Sneller dood:** Het kan lijken dat sterven sneller gaat doordat pijnklachten verdwijnen. Pijn tijdens het sterven kan leiden tot een onrustige patiënt. ### 1.4 Co-analgetica Co-analgetica zijn geneesmiddelen met een primaire indicatie anders dan pijn, maar die toch een analgetisch effect hebben bij specifieke pijnlijke aandoeningen, vaak in combinatie met traditionele analgetica. Ze worden vaak ingezet bij oncologische patiënten om verschillende redenen: * De klassieke pijnstiller werkt onvoldoende. * Om bijwerkingen te verminderen door dosisreductie van traditionele analgetica. * Als vangnet. * Voor controle over andere symptomen. #### 1.4.1 Corticosteroïden * Worden gebruikt in de oncologische en palliatieve fase. * Hun pijnbehandelend effect werkt meestal na enkele weken uit. * Gebruik is gelimiteerd door nevenwerkingen. * **Indicaties:** Oedeem door hersentumoren, compressie van het ruggenmerg of zenuwen door tumoren (krachtig anti-inflammatoir effect). In hematologie (bv. ziekte van Kahler) kan het een analgetisch effect hebben door het anti-tumor effect. * **Bijwerkingen:** Orale candidiasis, diabetes, vollemaansgezicht, slapeloosheid, maagzweren, perkamenthuid. Bijnierschors maakt cortisone aan. Er is een afbouwschema nodig. #### 1.4.2 Tricyclische antidepressiva * Worden ingezet bij benigne neuropathische pijn. * Het analgetische effect is niet secundair aan het antidepressieve effect. * Pijnstilling treedt al op bij lage doseringen. * **Bijwerkingen:** Sufheid en droge mond. #### 1.4.3 Anti-epileptica * Worden gebruikt voor de symptomatische behandeling van neuropathische pijn, met name schietende pijnen. * **Bijwerkingen:** Sedatie, vertigo, nausea. #### 1.4.4 Botresorptieremmers (Bisfosfonaten) * Remmen botafbraak door osteoclasten. * Beschermen bot tegen afbraak, wat gunstig is bij tumorafbraak of metastasen en daardoor ook pijn kan verminderen. ### 1.5 Symptoomcontrole bij palliatieve patiënten De symptomen bij palliatieve patiënten vertonen een grote verscheidenheid en kunnen behandelbaar (zoals pijn, slapeloosheid) of niet behandelbaar (zoals vermoeidheid, verlamming, anorexie) zijn. De intensiteit, aard en multifactoriële oorzaken van symptomen vereisen een zorgvuldige aanpak. De snelheid waarmee veranderingen optreden, is ook een belangrijk aspect. #### 1.5.1 Misselijkheid en braken De onderliggende oorzaak moet worden opgespoord. Braken kan worden veroorzaakt door verschillende stimuli: * **Gastro-intestinaal:** Gastritis, etc. Medicatie zoals nozinan, motiliuim. * **Chemo-receptoren:** Chemotherapie, hypercalciëmie, opioïden. Medicatie zoals haldol, litican, novaban, zofran, primperan. * **Evenwichtsorgaan:** Hersentumor, oorinfectie, reizen. Medicatie zoals nozinan. * **Hersenschors:** Angst, verhoogde intracraniële druk. Medicatie zoals temesta, medrol, xanax. * **Intestinale obstructie:** Behandeling met palliatieve chirurgie, nasogastrische sonde, of medicatie zoals morfine en haldol, aangevuld met sandostatine. #### 1.5.2 Dehydratie Terminale dehydratie treedt op wanneer patiënten onvoldoende vocht kunnen innemen. Veranderingen in de water- en natriumhuishouding, verminderde dorstprikkel en verminderd retentievermogen van de nieren dragen hieraan bij. Terminale patiënten hebben minder vocht nodig. * **Oorzaken van dehydratie:** Verminderde vochtinname, algemene achteruitgang, verminderde zelfredzaamheid, sufheid/verwardheid, depressie, mondklachten, anorexie, slikklachten, braken, hypercalciëmie, diurese, hyperglykemie, zweten. * **Nadelen van dehydratie:** Droge mond, constipatie, urineweginfecties, trombose, verminderd bewustzijn, delier. * **Voordelen van dehydratie (in terminale fase):** Afname van pijn, verminderde mictie, afname van respiratoire en cardiale belasting, afname van braken, afname van bewustzijnsproblemen, afname van oedeem. #### 1.5.3 Reutelende ademhaling Dit is een teken van de laatste levensuren. * **Behandeling:** Start medicatie (anticholinergica zoals atropine) continu 24 uur per dag. Beperk vochttoediening. Zuurstoftoediening heeft geen invloed en kan oncomfortabel zijn. Houd de patiënt van houding, geef uitleg aan familie, en blijf de patiënt en familie bijstaan. Niet aspireren. #### 1.5.4 Hypercalciëmie * De symptomen kunnen o.a. anorexie, misselijkheid en zwakte omvatten. #### 1.5.5 Anorexie-cachexie syndroom * **Cachexie:** Een combinatie van gewichtsverlies, lipolyse, spierverlies, anorexie, chronische nausea en zwakte. Reageert niet op voedingsinterventies en leidt tot progressieve functionele beperkingen. * **Asthenie:** Algemene zwakte, lichamelijke en psychische uitputting, concentratie- en geheugenstoornissen, emotionele labiliteit. * **Oorzaken:** * **Situationele factoren:** Aanbod van voeding, gebitsproblemen. * **Ziekte-gerelateerde factoren:** Misselijkheid, vertraagde maaglediging, keelpijn, sepsis, pijn, moeheid, constipatie. * **Behandelingsgerelateerde factoren:** Misselijkheid door opioïden, chemotherapie, radiotherapie. * **Andere factoren:** Angst, depressie. * **Metabole afwijkingen:** Vrijkomen van cytokinen door het immuunsysteem als reactie op de ziekte, wat metabole afwijkingen (afbraak van vet, proteïneverlies, anorexie) veroorzaakt. Kankertumoren kunnen ook producten afscheiden die bijdragen aan metabole afwijkingen. * **Malabsorptie:** Onvoldoende digestie en/of resorptie van spijsverteringsproducten in de darm. #### 1.5.6 Ruggenmergcompressie Ontstaat wanneer het ruggenmerg of de cauda equina wordt samengedrukt, wat leidt tot neurologische uitval (verlamming, gevoelloosheid, incontinentie). Bij volledige onderbreking spreekt men van een dwarslaesie, bij compressie van de cauda equina van een caudasyndroom. * **Oorzaken bij kankerpatiënten:** Tumor of botmetastasen die het ruggenmerg samendrukken, veneuze stuwing of ingezakte wervel door botafbraak. Compressie leidt tot zwelling en afsluiting van bloedvaten, met infarcering van ruggenmergweefsel tot gevolg, wat kan leiden tot onomkeerbare verlamming binnen 24-36 uur. * **Symptomen:** Rugpijn (erger bij liggen/bewegen), neurologische uitval, problemen met plassen/stoelgang (bij caudasyndroom). * **Behandeling:** Corticosteroïden, radiotherapie, chirurgische ingreep, systemische behandeling (chemotherapie, hormonale therapie). #### 1.5.7 Vena Cava Superior Syndroom (VCSS) Ontstaat door afsluiting of samendrukking van de vena cava superior, waardoor bloed zich ophoopt boven het hart. * **Oorzaken:** Tumorgroei of metastasen in het mediastinum (borstholte) is de meest voorkomende oorzaak (83%). Trombose (17%). Bij kankerpatiënten zijn longkanker, lymfoom de meest voorkomende oorzaken. * **Pathofysiologie:** Stuwing van bloed in de aders van hoofd, hals, armen en borstkas, wat leidt tot oedeem, blauwverkleuring en verhoogde druk in de hersenen. Collaterale circulatie is vaak onvoldoende. * **Symptomen:** Kortademigheid (85%), zwelling van hoofd en hals (50%), zwelling van armen en borstkas, stuwing van halsaderen, hoofdpijn, duizeligheid, visuele stoornissen, verwardheid of bewustzijnsstoornissen in ernstige gevallen. * **Behandeling:** Corticosteroïden, antistolling en trombolyse, chemotherapie, radiotherapie, stentplaatsing. ### 1.6 Hulpmiddelen en aanpak #### 1.6.1 Spuitaandrijver Een mechanische pomp die medicatie subcutaan toedient op een continue en veilige manier. * **Indicaties:** Orale medicatie niet meer mogelijk of onvoldoende effectief (slikproblemen, misselijkheid, braken, terminale fase). Continue en nauwkeurige medicatietoediening is nodig. * **Belangrijk vooraf:** Nagaan of medicatie vloeibaar is, compatibiliteit van medicaties, omzetting van orale dosis naar subcutane of intraveneuze dosis (morfine: oraal → SC / 2; oraal → IV / 3; andere: oraal = SC). * **Aandachtspunten:** Hygiëne, juiste snelheid instellen, leidingen purgeren, leidingen niet afknikken, niet prikken in oedemateuze of ontstoken zones, patiënt mee laten beslissen over prikplaats. * **Voordelen:** Comfortabel, veilig, weinig prikken, geen vochtbelasting, eenvoudige techniek. #### 1.6.2 Palliatieve sedatie Doelbewust verlagen van het bewustzijn van een terminale patiënt met refractaire symptomen om lijden te verlichten, niet om het leven te verkorten. * **Doel:** Lijden verlichten, niet het leven verkorten. * **Voorwaarden:** Alleen bij terminale patiënten met ondraaglijk lijden door refractaire symptomen. Interdisciplinair overleg, toestemming patiënt/naasten, consensus tussen arts, team, patiënt en familie. * **Niet hetzelfde als euthanasie:** Sedatie verlicht lijden; euthanasie beëindigt het leven. * **Vormen:** Lichte sedatie (patiënt reageert nog), diepe sedatie (patiënt reageert niet meer). Tijdelijk/intermitterend of continu. * **Wanneer toepassen:** Bij symptomen die niet verbeteren met gewone behandeling, te traag werken of te veel bijwerkingen geven (refractaire symptomen). * **Belangrijk:** Goed overleg met patiënt/familie, duidelijke documentatie, regelmatige evaluatie van de sedatie diepte. * **Voeding en vocht bij palliatieve sedatie:** Gesedeerde patiënten kunnen vaak niet meer eten of drinken. Kunstmatige vochttoediening is meestal niet nodig. Het stopzetten van vocht/voeding is een aparte beslissing. * **Verschil met euthanasie:** Sedatie is symptoomcontrole, niet levensbeëindiging. Proportionaliteit is essentieel. Misbruik is een medische fout. ##### 1.6.2.1 Stappenplan palliatieve sedatie 1. **De beslissing:** Voldoen aan voorwaarden, interdisciplinair overleg, toestemming. 2. **De uitvoering:** Medicatie (trappenplan: Midazolam, Clotiapine/Levomepromazine, Propofol) toegediend via subcutane of intraveneuze route. Continue monitoring en aanpassing van medicatie. Voorzichtig starten bij ouderen, patiënten met laag gewicht, nier-/leverstoornissen, hypoalbuminemie of bij gelijktijdig medicatiegebruik. #### 1.6.3 Aanpak van de symptomen Het doel van de handelingen is comfort, patiëntgerichtheid en efficiënte communicatie binnen het 'total pain/total care' concept. Afwegen of het behandelen van de oorzaak meer nadelen dan voordelen heeft. #### 1.6.4 Vermoeidheid bij palliatieve patiënten Kan lichamelijk, mentaal en emotioneel zijn. ### 1.7 Kankergerelateerde pijn #### 1.7.1 Oorzaken van kankergerelateerde pijn * **Door het ziekteproces:** Uitzaaiingen in botten, weke delen of ingewanden, ingroei of druk op een zenuw, verzwering, infecties, verhoogde intracraniële druk. * **Door de behandeling:** * **Chirurgie:** Littekenpijn, fantoompijn, lymfoedeem. * **Radiotherapie:** Huidbeschadiging, bindweefselvorming, beschadiging ruggenmerg, botafbraak, lymfoedeem. * **Chemotherapie:** Zenuwaandoeningen, ontstekingen, virale en schimmelinfecties. * **Door fysieke achteruitgang:** Doorligwonden, spieraandoeningen, obstipatie, infecties, lymfoedeem, veneuze trombose. * **Overige:** Spier- en skeletaandoeningen, cardiovasculaire aandoeningen, gewrichtsaandoeningen. #### 1.7.2 Verschillende typen pijn * **Neuropatische pijn:** Minder gevoelig voor paracetamol, NSAID's en opioïden. Wordt behandeld met antidepressiva en anti-epileptica. Veroorzaakt door beschadiging van het perifere of centrale zenuwstelsel. Kenmerken: brandend, stekend, schietend, sensibiliteitsstoornissen (dofheid), hyperalgesie, hyperesthesie. * **Centrale pijn:** Pijn wordt gevoeld waar de zenuwbeschadiging is opgetreden. * **Acute en chronische pijn:** Onderscheid op basis van duur. * **Constante vs. doorbraakpijn:** Doorbraakpijn is plotseling optredende, hevige pijn bij bestaande chronische pijnklachten. Er zijn drie types: incidente pijn (bij beweging/houding), end-of-dose pain (kort voor volgende gift), en spontane doorbraakpijn (zonder aanwijsbare aanleiding). * **Nociceptieve pijn:** Pijn door prikkeling van de vrije zenuwuiteinden (nociceptoren). * **Somatische pijn:** Afkomstig van huid, bindweefsel, spierweefsel, bot. Kenmerken: scherp, stekend, kloppend, duidelijk gelokaliseerd. * **Viscerale pijn:** Afkomstig van ingewanden (buik, borst). Kenmerken: borend, drukkend, krampend, onduidelijk gelokaliseerd. * **Referred pain:** Uitstralende pijn. #### 1.7.3 Functie van pijn * **Acute pijn:** Duidelijk ontstaansmoment, tijdelijk, neemt af bij herstel. Vaak gepaard met hyperactiviteit van het autonome zenuwstelsel (transpireren, tachycardie). Reageert goed op analgetica. * **Chronische pijn:** Langdurige acute pijn, meer dan 3 maanden. Minder goed definieerbaar begin. Vaak gepaard met een chronisch ziekteproces. Dit onderwerp vereist kennis van de medicatietrappen en de basisprincipes van pijnmedicatie. --- # Symptoomcontrole bij palliatieve patiënten Dit deel van de studiehandleiding behandelt de identificatie en behandeling van veelvoorkomende symptomen bij palliatieve patiënten, waaronder misselijkheid, braken, intestinale obstructie, dehydratie en reutelende ademhaling. ### 2.1 Pijncontrole Pijn wordt gedefinieerd als een onaangename sensorische en emotionele ervaring die gepaard gaat met actuele of potentiële weefselschade. Het beïnvloedt gedrag en gedachten en kent een multidimensionaal karakter, waarbij niet alleen lichamelijke, maar ook psychische, sociale en spirituele aspecten een rol spelen. Lichamelijk comfort is cruciaal voor het algehele welbevinden. #### 2.1.1 Pijnmeting en -beoordeling * **Pijnmeting:** Richt zich primair op de intensiteit van de pijn en beschouwt pijn vaak als een unidimensionaal concept. * **Pijnbeoordeling:** Is breder en omvat de intensiteit, kwaliteit, aard en locatie van de pijn, wat een multidimensionale aanpak vereist. #### 2.1.2 PQRST-methode voor pijninventarisatie Deze methode helpt bij het in kaart brengen van pijn: * **P**recipitating factors/palliation: Wat veroorzaakt of verergert de pijn? Wat verlicht de pijn? * **Q**uality: Wat is de aard van de pijn (bv. zeurend, branderig, kloppend)? Hulpmiddelen kunnen hierbij helpen. * **R**egion/radiation: Waar bevindt de pijn zich en straalt deze uit? * **S**evere (intensiteit): Beoordeling met behulp van gezichtjesschalen, verbale pijnschalen, visuele analoge schalen of numerieke analoge schalen. * **T**iming: Wanneer begon de pijn en hoe lang duurt deze al? Voor patiënten met communicatieve of cognitieve problemen kunnen specifieke schalen worden ingezet. #### 2.1.3 Medicamenteuze behandeling van pijn * **Toedieningsvormen:** Transdermale toediening (pleisters) is gebruiksvriendelijk en moet elke 72 uur vernieuwd worden. Voorzichtigheid is geboden bij hoge koorts, warme baden, sauna's, cachexie en beschadigde huid. * **Tussendosis opioïden:** Wordt berekend volgens specifieke vuistregels. * **Pijntrappen:** De indeling in pijntrappen (trede 1, 2 en 3) helpt bij het kiezen van de juiste analgetica. * **Opioidrotatie:** Het vervangen van het ene opioïde door een ander wanneer er onvoldoende pijnstilling is, bijwerkingen optreden, of de toedieningsweg moet veranderen. * **Indicaties:** Bijwerkingen (bv. misselijkheid, sufheid, jeuk, obstipatie), onvoldoende pijnstilling ondanks adequate dosering, of noodzaak tot verandering van toedieningsweg (bv. van oraal naar subcutaan). * **Equi-analgetische dosis:** Een dosis van een ander pijnstillend middel die een gelijkwaardige pijnstillende werking heeft, wordt gehanteerd om de pijnstilling te behouden. #### 2.1.4 Bijwerkingen van opioïden Veelvoorkomende bijwerkingen zijn sedatie, ademhalingsdepressie, obstipatie, misselijkheid en braken, urineretentie, multifocale myoclonus, posturale hypotensie, miosis, droge mond, jeuk, verwarring en delier, en allergieën. #### 2.1.5 Mythes omtrent morfine * **Verslaving:** Psychische afhankelijkheid is zeldzaam; fysieke gewenning kan optreden bij langdurig gebruik, maar afbouw kan geleidelijk. * **Tolerantie:** Tolerantie voor het pijnstillende effect treedt zelden op. * **Starten:** Kan tijdens het ziekteproces altijd gestart worden. * **Ademhalingsdepressie:** Zelden, met name bij hoge doses. * **Sneller dood:** Het verhogen van de dosis beïnvloedt het ziekteproces niet; het kan lijken dat het sterven versnelt doordat pijnklachten verdwijnen. Pijn tijdens het sterven leidt vaak tot onrustige patiënten. #### 2.1.6 Co-analgetica Geneesmiddelen met een andere primaire indicatie dan pijn, maar met een analgetisch effect bij bepaalde pijnlijke aandoeningen, vaak gebruikt bij oncologische patiënten. * **Corticosteroïden:** Effectief bij oncologische en palliatieve pijn, met name bij oedeem door hersentumoren of compressie van het ruggenmerg. Ook analgetisch door anti-tumor effect bij hematologische aandoeningen. Gebruik is gelimiteerd door nevenwerkingen (bv. orale candidiasis, diabetes, maagulcus). * **Tricyclische antidepressiva:** Gebruikt bij benigne neuropathische pijn. Het analgetische effect is niet secundair aan het antidepressieve effect en treedt op bij lage doseringen. Bijwerkingen zijn sufheid en droge mond. * **Anti-epileptica:** Symptomatische behandeling van neuropathische pijn (schietende pijnen). Bijwerkingen zijn sedatie, vertigo en nausea. * **Botresorptieremmers (Bisfosfonaten):** Remmen botafbraak en vertragen de afbraak bij tumoren of metastasen, wat gunstig is voor pijncontrole. ### 2.2 Symptoomcontrole bij palliatieve patiënten #### 2.2.1 Kenmerken van symptomen * **Grote verscheidenheid:** Sommige symptomen zijn goed behandelbaar (bv. pijn, slapeloosheid), andere minder (bv. vermoeidheid, verlamming, anorexie). * **Intensiteit:** De ernst van het symptoom varieert. * **Multifactorieel:** Eén symptoom kan meerdere oorzaken hebben (bv. vermoeidheid door behandeling, ionenstoornissen, slechte nachtrust, piekeren, onderliggende pathologie). * **Snelheid:** Veranderingen kunnen snel optreden. #### 2.2.2 Misselijkheid en braken De behandeling richt zich op het opsporen van de onderliggende oorzaak. Braken kan worden veroorzaakt door: * **Gastro-intestinaal:** Problemen in maag of darmen (bv. gastritis). Medicatie zoals Nozinan of Motilium kan ingezet worden. * **Chemoreceptor trigger zone (CTZ):** Stimulatie door chemo, hypercalciëmie, of opioïden. Medicatie zoals Haldol, Litican, Novaban, Zofran, Primperan is aangewezen. * **Evenwichtsorgaan:** Stimulatie door hersentumoren, oorinfecties, antibiotica, of reizen. Nozinan kan hier helpen. * **Hogere hersenschors:** Stimulatie door angst of verhoogde intracraniële druk. Medicatie zoals Temesta, Medrol, Xanax kan effectief zijn. #### 2.2.3 Intestinale obstructie Een blokkade in de darm door vernauwing van het darmlumen of beperkte peristaltiek. * **Behandeling:** Palliatieve chirurgie, nasogastrische sonde, en medicatie. * **Medicatie:** Subcutane spuitaandrijver met een combinatie van morfine en Haldol tegen misselijkheid, en Sandostatine voor gastro-intestinale symptomen. #### 2.2.4 Dehydratie Terminal dehydratie treedt op wanneer patiënten onvoldoende vocht kunnen innemen. Veranderingen in de water- en natriumhuishouding door leeftijd en ziekte, zoals afname van het lichaamswater en een verminderd dorstgevoel, dragen hieraan bij. * **Voordelen en nadelen:** * **Nadelen:** Droge mond, constipatie, urineweginfecties, trombose, verminderd bewustzijn, delier. * **Voordelen:** Afname van pijn, verminderde mictie, afname respiratoire en cardiale belasting, minder braken, minder oedeem. #### 2.2.5 Reutelende ademhaling Dit is vaak een teken van de laatste levensuren. * **Behandeling:** * Medicatie: Anticholinergica (bv. atropine) continu, 24 uur per dag, vanaf de eerste symptomen. * Vocht: Minimale tot geen vochttoediening. * Zuurstof: Heeft geen invloed op het comfort van de patiënt. * Houdingswisselingen en uitleg aan de familie zijn belangrijk. #### 2.2.6 Anorexie-cachexie syndroom Cachexie kenmerkt zich door gewichtsverlies, lipolyse, spierverlies, anorexie, chronische misselijkheid en zwakte. Het reageert niet op voedingsinterventies en leidt tot progressieve functionele beperkingen. Asthenie (algemene zwakte) is een veelvoorkomend symptoom. * **Oorzaken:** * **Situationele factoren:** Invloeden vanuit de omgeving (bv. zien van voeding). * **Ziekte-gerelateerde factoren:** Misselijkheid, vertraagde maaglediging, keelpijn, sepsis, pijn, vermoeidheid, constipatie. * **Behandelingsgerelateerde factoren:** Misselijkheid door opioïden, chemotherapie, radiotherapie. * **Metabole afwijkingen:** Vrijlaten van cytokinen door het immuunsysteem, of tumorproducten. * **Malabsorptie:** Onvoldoende digestie of resorptie in de darm. #### 2.2.7 Ruggenmergcompressie Ontstaat wanneer het ruggenmerg of de cauda equina wordt samengedrukt, meestal door tumor of botmetastasen. * **Symptomen:** Rugpijn, neurologische uitval (zwakte, gevoelloosheid), problemen met plassen of stoelgang (bij caudasyndroom). * **Behandeling:** Corticosteroïden, radiotherapie, heelkundige ingreep, systemische behandeling. #### 2.2.8 Vena cava superior syndroom Ontstaat door afsluiting of samendrukking van de vena cava superior, wat leidt tot stuwing van bloed in het hoofd, de nek en armen. * **Oorzaken:** Meestal door tumorgroei in het mediastinum of trombose. * **Symptomen:** Kortademigheid, zwelling van hoofd en hals, zwelling van de armen, stuwing van de halsaders, hoofdpijn, duizeligheid. * **Behandeling:** Corticosteroïden, antistolling/trombolyse, chemotherapie, radiotherapie, stentplaatsing. ### 2.3 Hulpmiddelen en aanpak #### 2.3.1 Spuitaandrijver Een mechanische pomp voor continue en veilige subcutane toediening van medicatie, vooral wanneer orale inname niet mogelijk is of onvoldoende werkt. * **Indicaties:** Slikproblemen, misselijkheid, braken, slokdarmontsteking, darmobstructie, orale/keelaandoeningen, sufheid, coma, algemene zwakte in de terminale fase. * **Aandachtspunten bij opstart:** Medicijncompatibiliteit, correcte doseringsomzetting van oraal naar subcutaan (morine: orale dosis / 2; andere medicatie: orale dosis = SC dosis), hygiëne, juiste snelheid, juiste prikplaats, en het ontluchten van de leiding. * **Voordelen:** Comfort, veiligheid, weinig prikken, geen extra vochtbelasting, eenvoudige techniek. #### 2.3.2 Palliatieve sedatie Doelbewust verlagen van het bewustzijn van een terminale patiënt met refractaire symptomen om lijden te verlichten, niet om het leven te verkorten. * **Belangrijk onderscheid:** Verschilt van euthanasie; sedatie is symptoomcontrole, euthanasie is actieve levensbeëindiging. * **Wanneer toepassen:** Bij refractaire symptomen (onbehandelbaar lijden) die niet meer verbeteren met reguliere behandeling of te veel bijwerkingen geven. * **Stappenplan:** * **Beslissing:** Alleen bij terminale patiënten met ondraaglijk lijden door refractaire symptomen, na interdisciplinair overleg en met toestemming van patiënt/naasten. * **Uitvoering:** Trapsgewijze, proportionele toediening van sedativa (bv. Midazolam, Clotiapine, Levomepromazine, Propofol) subcutaan of intraveneus. * **Voedsel en vocht bij palliatieve sedatie:** Kunstmatige vochttoediening is meestal niet nodig; het stoppen van voeding en vocht is een aparte beslissing. * **Kernboodschap:** Palliatieve sedatie is een proportionele, weloverwogen medische handeling met als enig doel het verlichten van ondraaglijk lijden, niet het verkorten van het leven. ### 2.4 Specifieke syndromen en aandoeningen #### 2.4.1 Hypercalciëmie * **Symptomen:** Anorexie, misselijkheid, braken, obstipatie, polyurie, polydipsie, lethargie, verwardheid, coma. * **Behandeling:** Vochttoediening, bisfosfonaten. #### 2.4.2 Ruggenmergcompressie * **Oorzaken:** Tumor of botmetastasen die het ruggenmerg samendrukken. * **Symptomen:** Pijn (vaak erger bij liggen of bewegen), neurologische uitval (zwakte, gevoelsverlies), problemen met plassen/stoelgang. Snelle evolutie vereist spoedbehandeling. * **Behandeling:** Corticosteroïden, radiotherapie, heelkundige ingreep, systemische behandeling. #### 2.4.3 Vena cava superior syndroom * **Oorzaken:** Tumorgroei of metastasen in het mediastinum, of trombose. * **Symptomen:** Kortademigheid, zwelling van hoofd/hals/armen, stuwing van halsaders, hoofdpijn, duizeligheid, visuele stoornissen. * **Behandeling:** Corticosteroïden, antistolling en trombolyse, chemotherapie, radiotherapie, stentplaatsing. ### 2.5 Oncologische pijn Oncologische pijn kan ontstaan door het ziekteproces zelf (bv. uitzaaiingen, zenuwdruk), de behandeling (bv. na chirurgie, radiotherapie, chemotherapie), of door fysieke achteruitgang (bv. doorligwonden, obstipatie). ### 2.6 Verschillende typen pijn * **Neuropatische pijn:** Minder gevoelig voor standaard analgetica; andere medicatie zoals antidepressiva en anti-epileptica is vaak nodig. Gekenmerkt door brandende, stekende of schietende pijnen en sensibiliteitsstoornissen. * **Nociceptieve pijn:** Ontstaat door prikkeling van nociceptoren. * **Somatische pijn:** Afkomstig van huid, bindweefsel, spierweefsel, bot; scherp, stekend, kloppend, goed gelokaliseerd. * **Viscerale pijn:** Afkomstig van ingewanden; borend, drukkend, krampend, onduidelijk gelokaliseerd. * **Acute vs. chronische pijn:** Acute pijn heeft een duidelijk begin en verdwijnt bij herstel; chronische pijn duurt langer dan 3 maanden. * **Constante vs. doorbraakpijn:** Doorbraakpijn is plotseling optredende, hevige pijn bij bestaande chronische pijn. Er zijn drie types: incidentele pijn (bij beweging), 'end of dose' pijn (voor volgende dosis), en spontane doorbraakpijn (zonder aanwijsbare oorzaak). ### 2.7 Het model van Loeser Dit model integreert de lichamelijke, psychische en sociale aspecten van pijn. Het omvat: * **Nociceptie:** Het fysiologische proces van het omzetten van pijnprikkels in zenuwsignalen. * **Pijn-gewaarwording (sensatie):** Het registreren van nociceptie in het centrale zenuwstelsel, waarbij de pijnprikkel bewust wordt waargenomen. * **Pijn-beleving:** Het gevolg van de pijnervaring, beïnvloed door psychologische factoren, persoonlijkheid en eerdere ervaringen. * **Pijn-gedrag:** De interactie van de pijnlijder met zijn omgeving, die kan blijven bestaan ook al is de nociceptie afgenomen. --- # Specifieke complicaties en syndromen in de palliatieve zorg Dit onderwerp behandelt ernstige complicaties en syndromen die zich kunnen voordoen in de palliatieve zorg, waaronder hypercalciëmie, het anorexie-cachexie-syndroom, ruggenmergcompressie en het vena cava superior syndroom, met aandacht voor hun oorzaken, symptomen en behandelingsstrategieën. ### 3.1 Hypercalciëmie Hypercalciëmie is een verhoogd calciumgehalte in het bloed, wat kan leiden tot diverse symptomen en complicaties bij palliatieve patiënten. #### 3.1.1 Oorzaken De meest voorkomende oorzaak van hypercalciëmie bij oncologische patiënten is botafbraak door metastasen of de tumor zelf. Andere oorzaken kunnen zijn: * Verhoogde osteoclastactiviteit * Maligniteit * Hyperparathyreoïdie * Medicatie (bv. thiazidediuretica) * Langdurige immobiliteit #### 3.1.2 Symptomen De symptomen van hypercalciëmie zijn vaak aspecifiek en kunnen variëren in ernst. Ze omvatten: * **Gastro-intestinaal:** Misselijkheid, braken, obstipatie, buikpijn, anorexie. * **Neurologisch:** Vermoeidheid, lethargie, verwardheid, concentratiestoornissen, coma. * **Renale:** Polyurie, polydipsie, dehydratie, nierinsufficiëntie. * **Cardiaal:** Hartritmestoornissen. * **Musculoskeletaal:** Spierzwakte, botpijn. #### 3.1.3 Behandeling De behandeling is gericht op het verlagen van het calciumgehalte en het behandelen van de onderliggende oorzaak. * **Hydratatie:** Intraveneus vocht (NaCl 0.9%) is cruciaal om de nierfunctie te ondersteunen en calcium uit te scheiden. * **Bisfosfonaten:** Deze medicijnen remmen de botresorptie en verlagen effectief het serumcalcium. * **Calcitonine:** Kan snel het serumcalcium verlagen, maar het effect is van korte duur. * **Diuretica:** Mogen alleen worden gebruikt na adequate hydratatie om het verlies van calcium via de urine te bevorderen. * **Behandeling van de onderliggende maligniteit:** Indien mogelijk. ### 3.2 Anorexie-cachexie-syndroom Het anorexie-cachexie-syndroom is een complexe multifactoriële toestand die gekenmerkt wordt door progressief gewichtsverlies, verlies van spiermassa en vetweefsel, anorexie, asthenie (algemene zwakte) en verminderde voedselinname. #### 3.2.1 Oorzaken Dit syndroom wordt veroorzaakt door een complex samenspel van ziektegerelateerde factoren, metabole afwijkingen en psychosociale factoren: * **Ziektegerelateerde factoren:** Tumorgeïnduceerde inflammatoire respons met vrijlating van cytokinen, metabole afwijkingen, indirecte effecten van tumorproducten. * **Gastro-intestinale stoornissen:** Vertraagde maaglediging, misselijkheid, braken, pijn, obstipatie, malabsorptie. * **Psychosociale factoren:** Depressie, angst, sociaal isolement, verlies van eetlust door geur of zicht van voedsel. * **Behandelingsgerelateerde factoren:** Bijwerkingen van chemotherapie, radiotherapie, medicatie. #### 3.2.2 Symptomen De symptomen zijn divers en beïnvloeden de levenskwaliteit significant: * Progressief gewichtsverlies * Verlies van spiermassa (sarcopenie) en vetweefsel * Verminderde eetlust (anorexie) * Snelle verzadiging * Misselijkheid en braken * Asthenie (algemene zwakte, vermoeidheid) * Concentratie- en geheugenproblemen * Emotionele labiliteit #### 3.2.3 Behandeling De behandeling is uitdagend en richt zich op symptoomverlichting en het verbeteren van de levenskwaliteit, aangezien genezing vaak niet mogelijk is. * **Voedingsinterventies:** Hoewel vaak beperkt effectief, kunnen kleine, frequente maaltijden, smakelijke en energierijke voeding, en orale voedingssupplementen overwogen worden. * **Medicatie:** * **Prokinetica:** Om de maaglediging te bevorderen (bv. metoclopramide). * **Anti-emetica:** Tegen misselijkheid en braken (bv. ondansetron, haloperidol). * **Corticosteroïden:** Kunnen de eetlust stimuleren en misselijkheid verminderen (kortdurend gebruik vanwege bijwerkingen). * **Megestrolacetaat of Dronabinol:** Kunnen de eetlust stimuleren. * **Begeleiding en ondersteuning:** Psychosociale ondersteuning, dieetadvisering en voorlichting aan patiënt en familie zijn essentieel. ### 3.3 Ruggenmergcompressie Ruggenmergcompressie treedt op wanneer het ruggenmerg of de cauda equina (de zenuwwortels onderaan het ruggenmerg) wordt samengedrukt door een externe massa, wat leidt tot neurologische uitval. #### 3.3.1 Oorzaken Bij kankerpatiënten is de meest voorkomende oorzaak compressie door: * **Tumorgroei of botmetastasen:** Vooral bij prostaat-, borst-, longkanker, multipel myeloom, lymfomen en niercelcarcinoom. * **Inzakkende wervel:** Door botafbraak. * **Veneuze stuwing.** De compressie kan leiden tot zwelling en afsluiting van bloedvaten, met potentiële infarcering (afsterven) van ruggenmergweefsel. #### 3.3.2 Symptomen De symptomen ontwikkelen zich vaak snel en vereisen spoedbehandeling om irreversibele schade te voorkomen: * **Rugpijn:** Vaak erger bij liggen of bewegen. * **Neurologische uitval:** * Motorisch: Zwakte, verlamming (progressief). * Sensorisch: Gevoelloosheid, tintelingen. * Autonoom: Blaas- en darmdisfunctie (incontinentie, retentie). * **Cauda equina syndroom:** Kan leiden tot zadelanesthesie, incontinentie en bilaterale beenszwakte. * **Ataxie:** Onzeker lopen. #### 3.3.3 Behandeling Snelle interventie is cruciaal om neurologische schade te minimaliseren. * **Corticosteroïden:** (bv. dexamethason) worden onmiddellijk gestart om oedeem en inflammatie rond het ruggenmerg te verminderen. * **Radiotherapie:** Vaak de eerste lijnbehandeling voor compressie door metastasen. * **Chirurgische decompressie:** Overwogen bij snelle progressie, instabiliteit, of als radiotherapie onvoldoende effect heeft. * **Systemische behandeling:** Chemotherapie of hormonale therapie gericht op de primaire tumor. ### 3.4 Vena cava superior syndroom (VCSS) Het vena cava superior syndroom ontstaat door een obstructie van de vena cava superior, de grote ader die bloed vanuit het hoofd, de nek, armen en bovenste borstkas naar het hart transporteert. Dit leidt tot stuwing van bloed boven de obstructie. #### 3.4.1 Oorzaken Bij palliatieve patiënten is de meest voorkomende oorzaak een directe compressie of invasie door: * **Tumorgroei of metastasen:** Vooral in het mediastinum (borstholte), vaak geassocieerd met longkanker (bronchischarsinoom) en lymfomen. * **Trombose:** Bloedklonter in de vena cava superior. * Andere, minder frequente oorzaken: infecties, aneurysma, trauma. #### 3.4.2 Pathofysiologie De obstructie leidt tot een verhoogde druk in de aderen van het hoofd, de nek en de armen. Het lichaam probeert dit te compenseren via collaterale circulatie, maar deze is vaak onvoldoende bij een snelle obstructie. #### 3.4.3 Symptomen De symptomen kunnen acuut of geleidelijk ontstaan en zijn gerelateerd aan veneuze stuwing: * **Kortademigheid:** Vaak het meest prominente symptoom. * **Zwelling:** Van het gezicht, de nek, de armen en de bovenste borstkas. * **Cyanose:** Blauwverkleuring van de huid. * **Stuwing van de halsaderen.** * **Hoofdpijn, duizeligheid, visuele stoornissen:** Door verhoogde intracraniële druk. * **Pijn in borst of rug.** * **Hoest, heesheid.** * In ernstige gevallen: verwardheid, bewustzijnsstoornissen. #### 3.4.4 Behandeling De behandeling is gericht op snelle decompressie en symptoomverlichting. * **Corticosteroïden:** Om inflammatie en oedeem te verminderen. * **Chemotherapie of radiotherapie:** Afhankelijk van de onderliggende tumor. * **Antistolling en trombolyse:** Indien trombose de oorzaak is. * **Stentplaatsing:** Om de vena cava superior te openen en de bloeddoorstroming te herstellen. * **Ondersteunende zorg:** Hoofd omhoog leggen, zuurstoftoediening, sedatie indien nodig. --- **Tip:** Het vroegtijdig herkennen en adequaat behandelen van deze specifieke complicaties en syndromen is essentieel om het comfort en de levenskwaliteit van palliatieve patiënten te optimaliseren. Een multidisciplinaire aanpak is hierbij cruciaal. --- # Palliatieve sedatie Palliatieve sedatie is een medische handeling die gericht is op het verlichten van ondraaglijk lijden bij terminale patiënten door het verlagen van het bewustzijnsniveau, zonder het leven actief te beëindigen. ### 4.1 Doelstellingen van palliatieve sedatie Het primaire doel van palliatieve sedatie is het verlichten van ondraaglijk lijden dat niet meer te behandelen is met gebruikelijke methoden (refractaire symptomen). Het is een vorm van symptoomcontrole die gericht is op comfort, rust en waardigheid in de stervensfase. Het is cruciaal om te benadrukken dat palliatieve sedatie niet het leven verkort, hoewel een levensverkortend effect verwaarloosbaar kan zijn. ### 4.2 Indicaties voor palliatieve sedatie Palliatieve sedatie wordt overwogen wanneer een patiënt ondraaglijk lijdt door refractaire symptomen. Dit kunnen zijn: * **Fysieke symptomen:** * Hevige pijn ondanks adequate medicatie. * Terminaal delier: patiënten die verward, angstig zijn en hallucinaties ervaren. * Ernstige kortademigheid met een verstikkingsgevoel, bijvoorbeeld bij longaandoeningen, hartfalen, luchtwegobstructies of longinfecties. * **Psychische en existentiële symptomen:** * Diep geestelijk of mentaal lijden. * Gevoelens van angst, wanhoop, verlies van controle of waardigheid. * Extreme vermoeidheid ("het is genoeg geweest"). * Verlangen om de laatste fase van het leven niet bewust mee te maken. Het onderscheid tussen een refractair en een moeilijk symptoom is essentieel: een refractair symptoom is echt onbehandelbaar, ondanks alle pogingen, terwijl een moeilijk symptoom nog wel behandelbaar is. ### 4.3 Onderscheid met euthanasie Palliatieve sedatie en euthanasie zijn twee fundamenteel verschillende medische handelingen: * **Doel:** * Palliatieve sedatie: Lijden verlichten door het bewustzijn te verlagen. * Euthanasie: Het leven beëindigen op verzoek van de patiënt. * **Intentie:** * Palliatieve sedatie: Symptoomcontrole. * Euthanasie: Actieve levensbeëindiging. * **Handeling:** * Palliatieve sedatie: Geleidelijke, proportionele toediening van medicatie. * Euthanasie: Toediening van hoge doses levensbeëindigende middelen. * **Resultaat:** * Palliatieve sedatie: Comfort, met een zeldzaam levensverkortend effect. * Euthanasie: Zekere levensbeëindiging. * **Ethiek:** * Palliatieve sedatie: Toelaatbare medische handeling. * Euthanasie: Wettelijk geregeld onder specifieke voorwaarden. > **Tip:** Sedatie die "te lang duurt" mag niet versneld worden met extra medicatie; dit zou euthanasie zijn. Duidelijke communicatie hierover is cruciaal om angst of misverstanden bij familie en het zorgteam te voorkomen. ### 4.4 Uitvoering van palliatieve sedatie #### 4.4.1 De beslissing en voorwaarden De beslissing tot palliatieve sedatie vereist het voldoen aan specifieke voorwaarden: * De patiënt is terminaal, met een levensverwachting van meestal enkele dagen. * Er is sprake van ondraaglijk lijden door refractaire symptomen. * Interdisciplinair overleg, waarbij de patiënt (indien wilsbekwaam), naasten en het zorgteam betrokken zijn, is noodzakelijk. Gespecialiseerd palliatief advies wordt aangeraden. * **Toestemming:** * Bij wilsbekwame patiënten: geïnformeerde toestemming is vereist. * Bij wilsonbekwame patiënten: een wilsverklaring of raadpleging van een vertegenwoordiger is nodig. * Er dient consensus te worden nagestreefd tussen arts, team, patiënt en familie. * In acute, levensbedreigende situaties (bv. massieve bloeding, verstikking) kan onmiddellijke sedatie zonder overleg noodzakelijk zijn, indien dit vooraf is besproken bij risicopatiënten. #### 4.4.2 Medicatie en aandachtspunten Het principe van palliatieve sedatie is trapsgewijs en proportioneel, met als doel maximaal comfort. * **Medicatie (trappenplan):** * **Trap 1 (licht tot diep):** Midazolam (Dormicum). * **Trap 2 (diep):** Clonazepam (Etumine) of Levomepromazine (Nozinan). * **Trap 3 (diep, intramuraal):** Propofol (Diprivan) – uitsluitend intraveneus en met betrokkenheid van een anesthesist. * **Toedieningsweg:** * **Subcutaan (SC):** Zorgt voor een geleidelijker effect. * **Intraveneus (IV):** Maakt snellere en nauwkeurigere titratie mogelijk. Sedativa worden vaak via een aparte pomp toegediend. Een arts dient aanwezig te zijn bij de start van diepe sedatie en blijft tot een stabiel effect is bereikt (ongeveer 0,5 tot 2 uur). Dagelijkse bezoek en medicatieaanpassing door de arts is noodzakelijk. * **Aandachtspunten bij de start:** * Voorzichtig beginnen bij ouderen ( $> 60$ jaar), patiënten met een laag gewicht ( $< 60$ kg), nier-/leverstoornissen, hypoalbuminemie of gelijktijdig gebruik van versterkende medicatie. Start met $1/4$ tot $1/2$ dosis. * Patiënten met een voorgeschiedenis van alcohol- of medicatiegebruik hebben vaak hogere dosissen nodig. * **Bij intermittente sedatie:** * Stop SC-toediening 2 uur voor het geplande ontwaken. * Stop IV-toediening 30 minuten voor het geplande ontwaken. * Altijd vooraf duidelijke communicatie over het verloop en de verwachtingen. * **Opvolging:** * Minimaal 3 keer per dag, met notatie in het dossier. * Let op signalen van discomfort, zoals gezichtsuitdrukkingen, spierspanning of geluiden. #### 4.4.3 Aanvullende maatregelen * Plaatsing van een blaascatheter kan na start van de sedatie nodig zijn. * Specifieke medicatie voor pijn of kortademigheid (morfine is toegestaan, maar uitsluitend voor deze symptomen) kan naast de sedativa worden gegeven. * Algemene verzorging moet worden gehandhaafd: mondzorg, hygiëne, wondzorg en decubituspreventie. * Luchtwegzorg bij een eventuele doodsreutel kan nodig zijn. * Psychosociale ondersteuning is essentieel: begeleiding van naasten en het starten van rouwzorg. * Na het overlijden dient een nabespreking plaats te vinden met de familie en het zorgteam. ### 4.5 Voeding en vocht bij palliatieve sedatie Gesedeerde patiënten kunnen vaak niet meer zelfstandig eten of drinken. In de meeste gevallen bevindt de patiënt zich al in de stervensfase en is de spontane inname van voedsel en vocht al gestopt vóór de sedatie werd gestart. Kunstmatige toediening van vocht is meestal niet nodig omdat: * Het levensverkortende effect verwaarloosbaar is. * Het meer ongemak kan veroorzaken, zoals oedeem, slijmvorming en benauwdheid. > **Belangrijk onderscheid:** Het stopzetten van vocht en voeding is geen automatisch onderdeel van palliatieve sedatie. Dit zijn twee aparte beslissingen die duidelijk besproken en gecommuniceerd moeten worden. ### 4.6 Vormen van palliatieve sedatie Palliatieve sedatie kan in verschillende vormen worden toegepast: * **Lichte sedatie:** De patiënt is rustig en reageert nog op aanraking of aanspreken. * **Diepe sedatie:** De patiënt reageert niet meer en slaapt tot aan het overlijden. * **Tijdelijke/intermitterende sedatie:** Wordt kortdurend toegepast ("time-out") of met tussenpozen. * **Continue sedatie:** Blijft voortduren tot aan het overlijden. ### 4.7 Overige relevante informatie #### 4.7.1 Spuitaandrijver in de palliatieve zorg Een spuitaandrijver is een mechanische pomp die medicatie subcutaan toedient. * **Doel:** Continue en veilige subcutane toediening van medicatie. * **Indicatie:** Wanneer orale toediening niet meer mogelijk of onvoldoende effectief is (bv. bij slikproblemen, misselijkheid, braken, algemene zwakte in de terminale fase). Ook bij behoefte aan continue en nauwkeurige medicatietoediening. * **Belangrijk vooraf:** Controleren van medicijncompatibiliteit, correcte omzetting van orale naar subcutane doses (bv. morfine: orale dosis gedeeld door 2 voor SC). * **Aandachtspunten bij opstart:** Hygiëne, juiste snelheid instellen, juiste prikplaats, voorkomen van afknikken van de leiding. * **Voordelen:** Comfort, veiligheid, minder prikken nodig (om de 5 dagen), geen vochtbelasting, eenvoudige techniek. * **Bolusfunctie:** Mogelijkheid om een extra dosis toe te dienen. #### 4.7.2 Dehydratie bij terminale patiënten Terminaliteit kan leiden tot dehydratie, waarbij patiënten niet meer voldoende vocht kunnen innemen. Veranderingen in de water- en natriumhuishouding, verminderde dorstprikkel en nierfunctie dragen hieraan bij. * **Voordelen van (terminale) dehydratie:** Kan leiden tot afname van pijn, verminderde mictie, afname van respiratoire en cardiale belasting, afname van braken, en afname van oedeem. * **Nadelen van dehydratie:** Droge mond, constipatie, urineweginfecties, trombose, verminderd bewustzijn, en delier. * **Teken van de dood:** Een reutelende ademhaling, vaak in de laatste levensuren, kan behandeld worden met anticholinergica en atropine. Beperkte vochttoediening en het vermijden van zuurstoftoediening en aspiratie zijn hierbij belangrijk. #### 4.7.3 Anorexie-cachexie-syndroom Cachexie is een combinatie van gewichtsverlies, lipolyse, spierverlies, anorexie, chronische misselijkheid en zwakte, vaak geassocieerd met maligniteiten. Het leidt tot progressieve functionele beperkingen en ondervoeding. * **Oorzaken:** * **Situationele factoren:** Voedingsaanbod, gebitsproblemen, kauwmoeilijkheden. * **Ziekte-gerelateerde factoren:** Misselijkheid, vertraagde maaglediging, keelpijn, sepsis, pijn, vermoeidheid, constipatie. * **Behandelingsgerelateerde factoren:** Bijwerkingen van medicatie, chemotherapie, radiotherapie. * **Andere factoren:** Angst, depressie. * **Metabole afwijkingen:** Vrijkomen van cytokinen door het immuunsysteem en tumorproducten. * **Malabsorptie:** Kan bijdragen aan ondervoeding, met name bij aandoeningen van de pancreas of na agressieve behandelingen. #### 4.7.4 Pijn bij oncologische patiënten Pijn bij oncologische patiënten kan diverse oorzaken hebben: * **Door het ziekteproces:** Uitzaaiingen in botten, ingroei op zenuwen, verzwering, infecties, verhoogde intracraniële druk. * **Door de behandeling:** * Chirurgie: Littekenpijn, fantoompijn, lymfeoedeem. * Radiotherapie: Huidbeschadiging, bindweefselvorming, beschadiging van het ruggenmerg, lymfeoedeem. * Chemotherapie: Zenuwaandoeningen, infecties. * **Door fysieke achteruitgang:** Doorligwonden, spieraandoeningen, obstipatie, infecties, lymfeoedeem, veneuze trombose. * **Overige oorzaken:** Spier- en skeletaandoeningen, cardiovasculaire aandoeningen, gewrichtsaandoeningen. ##### 4.7.4.1 Verschillende typen pijn De aard van pijn wordt onderverdeeld op basis van neurofysiologie, locatie en tijdsaspecten: * **Neuropatische pijn:** Minder gevoelig voor conventionele analgetica. Kenmerkt zich door brandende, stekende, schietende pijnen, gevoelsstoornissen en hyperalgesie/hyperesthesie. Medicatie zoals antidepressiva en anti-epileptica is hierbij vaak effectief. * **Nociceptieve pijn:** Ontstaat door prikkeling van nociceptoren. * **Somatische pijn:** Uitgaand van huid, bindweefsel, spieren, botten; scherp, stekend, kloppend, duidelijk gelokaliseerd. * **Viscerale pijn:** Uitgaand van ingewanden; borend, drukkend, krampend, onduidelijk gelokaliseerd. * **Referred pain:** Pijn die elders wordt gevoeld dan de bron. * **Acute vs. chronische pijn:** Acute pijn heeft een duidelijk begin en neemt af bij herstel, terwijl chronische pijn langer dan 3 maanden aanhoudt. * **Constante pijn vs. doorbraakpijn:** Doorbraakpijn is een plotselinge, hevige pijntoename bij bestaande chronische pijn. Er zijn drie types: incidentele pijn (bij beweging), end-of-dose pain (vlak voor volgende gift) en spontane doorbraakpijn (zonder aanwijsbare reden). ##### 4.7.4.2 Het model van Loeser Het model van Loeser integreert lichamelijke, psychische en sociale aspecten van pijn: * **Nociceptie:** Het perifere fysiologische proces van het omzetten van pijnprikkels in zenuwsignalen. * **Pijngewaarwording-sensatie:** De registratie van nociceptie door het centrale zenuwstelsel, waarbij de pijnprikkel bewust wordt waargenomen. * **Pijnbeleving:** De subjectieve ervaring van pijn, beïnvloed door emoties, persoonlijkheid en eerdere ervaringen. * **Pijngedrag:** Het gedrag waarmee pijn aan de omgeving wordt meegedeeld, en dat kan blijven bestaan zelfs als de nociceptie afneemt. ##### 4.7.4.3 Medicatietrappen voor pijncontrole De WHO-pijntrap (niet volledig uitgewerkt in de bron, maar impliciet aanwezig) omvat verschillende niveaus van pijnstilling: * **Trap 1:** Niet-opioïde analgetica zoals paracetamol (antipyretisch, analgetisch), acetylsalicylzuur (met antiflogistische werking bij hogere dosis) en NSAID's (antiflogistisch, analgetisch, met risico op maagklachten en oedeem). * **Trap 2:** Zwakke opioïden zoals codeïne (ongeveer 1/10 kracht van morfine), buprenorfine (transdermaal pleister, niet knippen), tramadol (ongeveer 1/5 kracht van morfine oraal) en tilidine (met naloxon). * **Trap 3:** Sterke opioïden zoals morfine (altijd op voorschrift), hydromorfone (IR of SR, ook voor slikstoornissen), oxycodon (2x sterker dan morfine) en fentanyl (transdermaal, werking na 12-24 uur). #### 4.7.5 Symptoomcontrole bij palliatieve patiënten Symptomen bij palliatieve patiënten zijn divers en kunnen variëren in intensiteit, aard, multifactorialiteit en snelheid van optreden. * **Misselijkheid en braken:** Onderzoek de onderliggende oorzaak (gastro-intestinaal, chemo-receptoren, evenwichtsorgaan, hersenschors). Behandeling kan bestaan uit medicatie zoals metoclopramide, haloperidol, ondansetron, etc. * **Intestinale obstructie:** Behandeling kan palliatieve chirurgie, een nasogastrische sonde of medicatie omvatten. * **Hypercalcemie:** Een verhoogd calciumgehalte in het bloed, dat verschillende oorzaken kan hebben en behandeling vereist. * **Botresorptieremmers (Bisfosfonaten):** Remmen botafbraak, wat gunstig kan zijn voor pijn bij tumoruitzaaiingen naar bot. * **Ruggenmergcompressie:** Ontstaat door druk op het ruggenmerg, meestal door tumoren of metastasen. Kan leiden tot neurologische uitval. Behandeling omvat corticosteroïden, radiotherapie, chirurgie en systemische therapie. * **Vena cava superior syndroom:** Afsluiting van de vena cava superior door tumorgroei of trombose, leidend tot stuwing in hoofd, hals en armen. Behandeling kan bestaan uit corticosteroïden, antistolling, chemotherapie of radiotherapie. * **Vermoeidheid:** Kan fysiek, mentaal en emotioneel zijn en diverse oorzaken hebben. * **Asthenie:** Algemene zwakte, lichamelijke en psychische uitputting, concentratiestoornissen en emotionele labiliteit, vaak voorkomend bij cachexie. #### 4.7.6 Hulpmiddelen en aanpakken * **Spuitaandrijver:** Voor continue en veilige subcutane toediening van medicatie. * **Palliatieve sedatie/euthanasie:** Handelingen gericht op comfort en symptoomverlichting, of levensbeëindiging. Het **totale pain/total care concept** benadrukt de integratie van lichamelijke, psychische, sociale en spirituele aspecten van welzijn, waarbij lichamelijk comfort een voorwaarde is voor psychisch, sociaal en spiritueel welbevinden. Effectieve communicatie en creativiteit zijn hierbij essentieel, naast een focus op oorzaak-actie-evaluatie op korte termijn en het afwegen van de voordelen tegen de nadelen van behandeling. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Pijn | Een onplezierige, sensorische en emotionele ervaring die gepaard gaat met feitelijke of mogelijke weefselbeschadiging, of die beschreven wordt in termen van dergelijke beschadiging. Pijn is subjectief en verstoort gedrag en gedachten. | | Totale pijn | Een concept dat lichamelijke, psychische, sociale en spirituele aspecten van pijn integreert, waarbij lichamelijk comfort essentieel wordt geacht voor het bereiken van psychisch, sociaal en spiritueel welbevinden. | | Pijnmeting | Een vaak unidimensionale benadering gericht op de intensiteit van de pijn, waarbij slechts één aspect van pijn wordt gemeten. | | Pijnbeoordeling | Een multidimensionale benadering die de intensiteit, kwaliteit, aard en locatie van de pijn vaststelt, en daarmee breder is dan pijnmeting. | | PQRST | Een methode voor pijnbeoordeling die de volgende elementen omvat: Precipitating factors/palliation (oorzaken/verlichting), Quality (aard van de pijn), Region/radiation (locatie en uitstraling), Severity (intensiteit) en Timing (tijdstip en duur). | | Medicamenteuze behandeling | Het gebruik van medicijnen om pijn te behandelen, zoals opioïden, niet-opioïde analgetica en co-analgetica, waarbij verschillende toedieningsvormen en doseringsstrategieën worden toegepast. | | Opioidrotatie | Het vervangen van het ene opioïd door een ander om een betere pijnstilling te verkrijgen, bijwerkingen te verminderen, of wanneer de toedieningsweg moet veranderen. Dit gebeurt op basis van de equi-analgetische dosis. | | Equi-analgetische dosis | Een dosis van een ander pijnstillend middel die een gelijkwaardige pijnstillende werking heeft als een reeds gebruikte dosis. | | Co-analgetica | Geneesmiddelen met een primaire indicatie anders dan pijn, maar die toch een analgetisch effect hebben bij bepaalde pijnlijke aandoeningen, vaak in combinatie met traditionele analgetica. | | Corticosteroïden | Geneesmiddelen met een krachtig anti-inflammatoir effect die worden gebruikt bij pijnbehandeling in de oncologische en palliatieve fase, bijvoorbeeld bij oedeem door hersentumoren of compressie van het ruggenmerg. | | Tricyclische antidepressiva | Geneesmiddelen die naast een antidepressief effect ook een analgetisch effect hebben bij neuropathische pijn, zelfs bij lage doseringen. | | Anti-epileptica | Geneesmiddelen die symptomatisch worden ingezet bij neuropatische pijn, met name bij schietende pijnen. | | Botresorptieremmers (Bisfosfonaten) | Geneesmiddelen die botafbraak remmen, gebruikt om de afbraak van botten te vertragen bij tumoren of metastasen, wat ook een gunstig effect op pijn kan hebben. | | Symptoomcontrole | Het proces van het beheersen van de diverse symptomen die zich voordoen bij palliatieve patiënten, met als doel het comfort te maximaliseren en het lijden te verminderen. | | Intestinale obstructie | Een blokkade of afsluiting in de darm die veroorzaakt wordt door vernauwing van het darmlumen of beperkte peristaltiek, wat leidt tot ophoping van stoelgang. | | Terminale dehydratatie | Een toestand waarbij patiënten in de laatste levensfase niet meer in staat zijn de benodigde hoeveelheid vocht tot zich te nemen, met zowel nadelen als mogelijke voordelen. | | Reutelende ademhaling | Een teken van de laatste levensuren, gekenmerkt door een specifieke ademhalingsklank, die behandeld kan worden met anticholinergica en atropine. | | Hypercalcemie | Een verhoogd calciumgehalte in het bloed, wat kan leiden tot diverse symptomen zoals anorexia, misselijkheid en verwardheid. | | Anorexie-cachexie-syndroom | Een complex syndroom dat gekenmerkt wordt door gewichtsverlies, spiermassaverlies, anorexia, chronische misselijkheid en zwakte, vaak geassocieerd met kanker. | | Asthenie | Algemene zwakte, lichamelijke vermoeidheid, psychische uitputting, concentratiestoornissen, geheugenverlies en emotionele labiliteit, vaak voorkomend bij patiënten met cachexie. | | Malabsorptie | Een onvoldoende digestie en/of resorptie van spijsverteringsproducten in de darm, wat een oorzaak kan zijn van ondervoeding. | | Ruggenmergcompressie | Druk op het ruggenmerg of de cauda equina door bijvoorbeeld een tumor of botmetastasen, wat kan leiden tot neurologische uitval zoals verlamming of gevoelloosheid. | | Vena cava superiorsyndroom | Een afsluiting of samendrukking van de vena cava superior, de grote ader die bloed uit het hoofd, de nek, armen en bovenste deel van de borst naar het hart voert, resulterend in stuwing boven het hart. | | Spuitaandrijver | Een mechanische pomp die medicatie continu en veilig subcutaan toedient, vooral nuttig wanneer orale toediening niet meer mogelijk of effectief is. | | Palliatieve sedatie | Een doelbewuste medische handeling gericht op het verlagen van het bewustzijn van een terminale patiënt met refractaire symptomen, met als doel het lijden te verlichten zonder het leven te verkorten. | | Refractaire symptomen | Symptomen die niet meer verbeteren met de gebruikelijke behandeling, te traag werken, of te veel bijwerkingen geven, en die een indicatie kunnen zijn voor palliatieve sedatie. | | Euthanasie | Een actieve levensbeëindiging op verzoek, onderscheiden van palliatieve sedatie die gericht is op symptoomcontrole. | | Nociceptie | Het perifere fysiologische proces van het omzetten van pijnprikkels in elektrische zenuwsignalen. | | Pijngewaarwording-sensatie | Het registreren van nociceptie door het centrale zenuwstelsel, waarbij de waarnemingsdrempel tussen nociceptie en perceptie wordt overschreden. | | Pijnbeleving | Het gevolg van de pijnervaring, beïnvloed door psychologische factoren zoals angst, eenzaamheid, persoonlijkheid en eerdere ervaringen met pijn. | | Pijngedrag | Het gedrag waarmee pijn aan de omgeving wordt meegedeeld, en dat kan blijven bestaan ook al is de nociceptie afgenomen. | | Niet-opioïde analgetica | Medicijnen zoals paracetamol en NSAID's die worden gebruikt voor milde tot matige pijn en ook antipyretische en/of antiflogistische werking hebben. | | Zwakke opioïden | Medicijnen zoals codeïne, buprenorfine en tramadol die worden gebruikt voor matige tot ernstige pijn en een lager potentieel hebben dan sterke opioïden. | | Sterke opioïden | Medicijnen zoals morfine, hydromorfone, oxycodon en fentanyl die worden gebruikt voor ernstige pijn en een sterk pijnstillend effect hebben. |

# Definitie en evolutionaire betekenis van pijn Dit onderwerp verkent de definitie van pijn als een onaangename ervaring gekoppeld aan weefselschade en de evolutionaire functie van pijn voor bescherming en overleving. ### 1.1 Definitie van pijn Pijn wordt gedefinieerd als een onaangenaam gevoel en een emotionele ervaring die gelinkt is aan aanwezige of potentiële weefselschade. Het is belangrijk te erkennen dat pijn altijd wordt beïnvloed door een samenspel van biologische, psychologische en sociale factoren. Pijn en nociceptie zijn twee onderscheiden fenomenen; het lichaam kan pijn genereren, en de perceptie van pijn wordt sterk individueel beïnvloed. Het serieus nemen van pijn is cruciaal, aangezien het de verwachtingen rondom herstel kan beïnvloeden. ### 1.2 Evolutionaire betekenis van pijn De evolutionaire betekenis van pijn ligt in het bevorderen van overleving en bescherming. Pijn dient om het belang van een situatie te benadrukken en adequaat aanpassingsgedrag te initiëren. Pijn beschermt ons en promoot herstel. Het is essentieel te begrijpen dat pijn niet direct iets zegt over de daadwerkelijke toestand van het weefsel, maar veel meer over de *veronderstelde noodzaak tot bescherming* van een persoon. Het identificeren en aanpakken van bronnen van onveiligheid vormt een belangrijk aangrijpingspunt voor behandeling. De gevoeligheid voor pijn kan fluctueren. Factoren die als onveilig worden ervaren, verhogen de pijn, terwijl factoren van veiligheid de pijn kunnen doen afnemen. Dit wordt wel aangeduid met de concepten "danger in me" (DIM's) en "safety in me" (SIM's). ### 1.3 De Protectometer De "Protectometer" is een model dat de contextuele, overtuigingsgerelateerde en ervaringsgerelateerde factoren in kaart brengt die invloed hebben op pijn. Het benadrukt dat pijnbeïnvloeding breed moet worden aangepakt. Categorieën binnen de Protectometer omvatten: * **Context/omgeving:** Dit betreft de directe omgeving (huis, werk, ziekenhuis), de algemene leefomgeving en de zintuiglijke input (wat men ziet, voelt, ruikt, hoort). * **Ideeën/overtuigingen:** Gedachten en overtuigingen over pijn, zoals "zwakke rug", "bewegen is gevaarlijk" of "pijn is voor altijd", beïnvloeden de pijngewaarwording. Deze gedachten worden gezien als zenuwverbindingen die gevoed worden door informatie uit verschillende bronnen. * **Gedrag:** Veiligheidsgedrag, "boom-bust" cycli (pieken en dalen), aanhoudende pijnklachten en inactiviteit zijn gedragingen die met pijn samenhangen en deze kunnen beïnvloeden. Pijn kan beweging helpen of juist belemmeren. * **Ervaringen:** Ingrijpende levensgebeurtenissen, grensoverschrijdend gedrag, eerdere ervaringen met pijn en blessures spelen een rol. * **Algehele gezondheid:** Factoren zoals roken, alcoholgebruik en comorbiditeiten beïnvloeden de algemene gezondheidstoestand en daarmee ook pijn. Bronnen van dreiging verhogen de gevoeligheid, terwijl bronnen van veiligheid deze kunnen verminderen. ### 1.4 Mechanistische pijn descriptoren Er zijn verschillende mechanismen die ten grondslag kunnen liggen aan pijn, welke kunnen worden ingedeeld in vier mechanistische pijndescriptoren: * **Nociceptieve pijn:** Dit type pijn duidt op dreigende weefselschade en wordt veroorzaakt door de activatie van nociceptoren als reactie op stimuli die schadelijk kunnen zijn. * **Inflammatoire pijn:** Dit is een onderdeel van nociceptieve pijn, geassocieerd met daadwerkelijke weefselschade en ontstekingsprocessen. * **Neuropathische pijn:** Hierbij is het zenuwstelsel direct beschadigd of aangetast. Dit kan leiden tot een verhoogde gevoeligheid voor prikkels, zelfs lichte aanrakingen kunnen intens pijnlijk zijn. Neuropathische pijn kan aanhouden, zelfs als de oorspronkelijke weefselschade is verdwenen. Het presenteert zich typisch binnen specifieke dermatoomgebieden. * **Nociplastische pijn:** Dit is een categorie die wordt gebruikt wanneer de pijn niet duidelijk verklaard kan worden door de andere drie mechanismen. Het ontstaat door veranderde pijngewaarwording (nociceptie), ondanks de afwezigheid van duidelijke weefselschade die nociceptoren activeert, en zonder aantoonbare ziekte of laesie in het somatosensorische zenuwstelsel. Centrale sensitisatie wordt vaak als onderliggend mechanisme beschouwd, hoewel dit moeilijk aan te tonen is. ### 1.5 Lokale versus gerefereerde pijn * **Lokale pijn:** Dit is pijn die direct gevoeld wordt op de plek waar de weefselschade optreedt. * **Gerefereerde pijn (referred pain):** Dit is pijn die op een locatie wordt gevoeld die ver verwijderd is van de plaats van de oorspronkelijke schade. Een klassiek voorbeeld is pijn aan de linkerarm of schouder bij een hartaanval. Dit fenomeen verklaart men doordat zenuwen die verschillende lichaamsdelen innerveren, soms gedeelde banen volgen of signalen van verschillende gebieden worden geïntegreerd in de hersenen. Somatische gerefereerde pijn wordt gekenmerkt door een doffe, diepe, slecht gelokaliseerde pijn die ipsilateraal (aan dezelfde kant van het lichaam) uitstraalt naar distaal (verder weg van het centrum). Het heeft geen directe relatie met zenuwwortelcompressie, geen uitvalsverschijnselen en is niet segmentaal verbonden op een eenduidige manier. ### 1.6 De Pijn Neuromatrix Het concept van de pijn neuromatrix stelt dat pijn geen directe stimulus of sensatie is, maar een respons of perceptie van het brein. Er zijn dus geen specifieke pijnreceptoren; de receptoren die we hebben zijn voor mechanische druk, temperatuur en chemische stimuli. Pijn wordt gezien als een evolutionaire respons van het brein om een persoon te beschermen tegen waargenomen onveiligheid. > **Tip:** Begrijpen dat pijn een complexe respons van het brein is, helpt om de focus te verleggen van louter weefselschade naar de bredere context van perceptie, bescherming en veiligheid. > **Tip:** Het verschil tussen nociceptie (het detecteren van schadelijke stimuli door het zenuwstelsel) en pijn (de subjectieve, emotionele ervaring) is cruciaal om te onthouden. > **Tip:** De Protectometer is een nuttig hulpmiddel om te analyseren welke factoren de pijnperceptie kunnen beïnvloeden en om behandelstrategieën te personaliseren. > **Tip:** Weet de vier mechanistische pijndescriptoren en de kenmerken van elk type pijn. > **Tip:** Denk eraan dat pijn een respons is en geen directe weergave van weefseltoestand. Dit heeft implicaties voor hoe we pijn diagnosticeren en behandelen. --- # Het protectometer model en veiligheidsfactoren Dit onderwerp legt het protectometer model uit, dat stelt dat pijn een signaal is van de waargenomen noodzaak tot bescherming, eerder dan een directe reflectie van weefselschade. ### 2.1 Introductie tot het protectometer model Het protectometer model stelt dat pijn niet enkel een weerspiegeling is van de conditie van het weefsel, maar voornamelijk de waargenomen noodzaak tot bescherming door het individu weerspiegelt. Pijn is dus een signaal dat het brein genereert om de persoon te beschermen tegen waargenomen onveiligheid. Dit betekent dat de pijnbeleving significant beïnvloed wordt door een combinatie van biologische, psychologische en sociale factoren. ### 2.2 De evolutionaire betekenis van pijn Pijn heeft een fundamentele evolutionaire betekenis voor het overleven. De waarschuwing die pijn biedt, stimuleert adequaat aanpassingsgedrag dat essentieel is voor het voortbestaan. Het "zeer doen" van pijn benadrukt het belang van een dreiging en initieert de noodzakelijke reacties om schade te vermijden of te herstellen. ### 2.3 Pijn als respons, niet als stimulus Een cruciaal concept is dat pijn niet gelijkstaat aan nociceptie of weefselschade. Nociceptie is het proces waarbij het zenuwstelsel signalen van potentieel schadelijke prikkels detecteert. Pijn daarentegen is een complex perceptueel en emotioneel antwoord van het brein op deze signalen, geïntegreerd met contextuele informatie. Er zijn geen specifieke pijnreceptoren; in plaats daarvan zijn er receptoren voor druk, temperatuur en chemische stimuli die nociceptieve informatie doorgeven aan het brein, dat vervolgens de pijnrespons genereert. > **Tip:** Begrijpen dat pijn een respons is van het brein, en niet een directe waarneming van weefselschade, is essentieel voor het toepassen van modellen zoals de protectometer. ### 2.4 De protectometer en de waargenomen noodzaak tot bescherming Volgens de protectometer is pijn een indicatie van de "veronderstelde noodzaak tot bescherming" van een persoon. Factoren die deze waargenomen noodzaak beïnvloeden, kunnen de pijnintensiteit en -beleving veranderen. - **DIMs (Danger in Me):** Bronnen van dreiging die de gevoeligheid van het pijnwaarnemingssysteem verhogen en pijn doen toenemen. - **SIMs (Safety in Me):** Bronnen van veiligheid die de gevoeligheid van het pijnwaarnemingssysteem verlagen en pijn doen afnemen. Pijn fluctueert gedurende de dag en is sterk gecorreleerd met de balans tussen deze DIMs en SIMs. Het identificeren van deze bronnen van onveiligheid kan aanknopingspunten bieden voor behandeling. ### 2.5 Categorieën van invloed op pijnbeleving (Protectometer) Het protectometer model identificeert verschillende categorieën die de waargenomen noodzaak tot bescherming en daarmee de pijn beïnvloeden: #### 2.5.1 Context/omgeving Dit omvat de directe fysieke omgeving (huis, werk, ziekenhuis), de bredere leefomgeving, en zintuiglijke input (wat men ziet, voelt, ruikt, hoort, aanraakt). De context waarin pijn optreedt, kan de waargenomen dreiging verhogen of verlagen. #### 2.5.2 Ideeën/overtuigingen Gedachten en overtuigingen over het lichaam, pijn en beweging spelen een grote rol. Voorbeelden zijn overtuigingen als "een zwakke rug", "bewegen is gevaarlijk", "bewegen is veilig", of "pijn is voor altijd". Deze overtuigingen kunnen gebaseerd zijn op informatie uit verschillende bronnen, waaronder het internet of advies van anderen. #### 2.5.3 Gedrag Veiligheidsgedrag, zoals het vermijden van bepaalde activiteiten, kan de pijnbeleving beïnvloeden. Ook patronen zoals "boom-bust" (pieken en dalen in activiteit), persisteren, of inactiviteit dragen bij aan de pijn. Het gedrag kan zowel een uiting zijn van de pijn als een factor die de pijn in stand houdt of verergert. #### 2.5.4 Ervaringen Eerdere levenservaringen, zoals ingrijpende gebeurtenissen (life events), grensoverschrijdend gedrag, en specifieke ervaringen met pijn of blessures, vormen een database die de interpretatie van huidige pijnsignalen kan kleuren. #### 2.5.5 Algehele gezondheid Factoren zoals roken, alcoholgebruik, en de aanwezigheid van comorbiditeiten (andere aandoeningen) beïnvloeden de algehele fysieke toestand en kunnen indirect de pijnwaarneming en -beleving beïnvloeden. ### 2.6 Mechanistische pijndescriptoren Er worden vier hoofdmechanismen onderscheiden die de aard van de pijn kunnen verklaren: #### 2.6.1 Nociceptieve pijn Deze pijn ontstaat door dreigende of daadwerkelijke weefselschade die nociceptoren activeert. - **Inflammatoire pijn:** Een onderdeel van nociceptieve pijn, gerelateerd aan ontstekingsprocessen en daadwerkelijke weefselschade. #### 2.6.2 Neuropathische pijn Pijn veroorzaakt door schade aan het somatosensorische zenuwstelsel, zowel centraal als perifeer. Kenmerkend is een overmatige gevoeligheid voor lichte aanrakingen en kan aanhouden zelfs na het verdwijnen van de oorspronkelijke weefselschade. Deze pijn is vaak gelokaliseerd binnen specifieke dermatoomgebieden. #### 2.6.3 Nociplastische pijn Dit is een categorie die pijn omvat die niet direct verklaard kan worden door duidelijke weefselschade of een aantoonbare laesie in het zenuwstelsel. Het ontstaat uit een veranderde pijngewaarwording (nociceptie). Centrale sensitisatie wordt vaak als een onderliggend mechanisme beschouwd. Het is echter een "restcategorie" wanneer de pijn niet binnen de andere drie mechanismen valt. > **Tip:** Nociplastische pijn kan moeilijk aan te tonen zijn, en de rol van centrale sensitisatie is een belangrijk onderzoeksgebied. #### 2.6.4 Lokale vs. gerefereerde pijn - **Lokale pijn:** Gevoeld op de exacte locatie van de weefselschade. - **Gerefereerde pijn (referred pain):** Pijn die wordt gevoeld op een andere plek dan waar de oorzaak zich bevindt. Een klassiek voorbeeld is pijn aan de linkerarm/schouder bij een hartaanval. Dit wordt verklaard doordat zenuwen vaak meerdere lichaamsdelen innerveren. - **Somatische gerefereerde pijn:** Kenmerken zijn doffe, diepe, slecht gelokaliseerde pijn die ipsilateraal (aan dezelfde kant) distaal uitstraalt. Er is geen relatie met een zenuwwortel, geen uitval, en het is niet segmentaal verbonden. ### 2.7 Pijnneuromatrix en de perceptie van pijn Het concept van de pijnneuromatrix benadrukt verder dat pijn een respons of perceptie is, geen simpele stimulus of sensatie. De ervaring van pijn is een geïntegreerd proces waarbij diverse hersengebieden en informatiestromen betrokken zijn. Dit verklaart waarom de betekenis die aan pijn wordt gegeven, net zo belangrijk is als de fysieke prikkel zelf. ### 2.8 Leeruitkomsten Na bestudering van dit onderwerp dient de student de volgende punten te begrijpen: - De evolutionaire betekenis van pijn. - Het paradigma dat pijn een respons is en niet louter een stimulus. - De toepassing en de componenten van het Protectometer model. - De vier mechanistische pijndescriptoren: nociceptieve, neuropathische, nociplastische en gerefereerde pijn. - Het conceptuele onderscheid tussen nociceptie en pijn. --- # Mechanistische pijn descriptoren en pijnperceptie Dit onderwerp onderzoekt de verschillende mechanistische descriptoren van pijn en introduceert het neuromatrix model, waarin pijn wordt beschouwd als een beschermende breinrespons. ### 3.1 De evolutionaire betekenis van pijn Pijn is van cruciaal belang voor overleving, omdat het ons waarschuwt voor gevaar en ons aanzet tot adaptief gedrag om potentiële weefselschade te voorkomen of te herstellen. De sensatie van pijn benadrukt het belang van de dreiging en stimuleert reacties die ons voortbestaan waarborgen. ### 3.2 Pijn als een respons, niet als een stimulus Een fundamenteel concept is dat pijn niet simpelweg een directe reactie is op een stimulus of weefselschade, maar eerder een complexe respons of perceptie van het brein. Het brein evalueert potentiële dreigingen en genereert een pijnervaring die is ontworpen om de persoon te beschermen tegen vermeende onveiligheid. Dit impliceert dat er geen specifieke "pijnreceptoren" bestaan, maar wel receptoren voor druk, temperatuur en chemische stimuli die input leveren aan de pijnverwerkende systemen. > **Tip:** Het is belangrijk om te onthouden dat pijn en nociceptie twee verschillende fenomenen zijn. Nociceptie is de activatie van nociceptoren, terwijl pijn de subjectieve ervaring is die daaruit kan voortvloeien. Pijn kan dus ook ontstaan zonder duidelijke nociceptieve input. ### 3.3 De Protectometer: context en veiligheid in pijn De Protectometer is een instrument dat helpt bij het begrijpen van de factoren die de pijnperceptie beïnvloeden, met name de balans tussen dreigende onveiligheid (DIMs - danger in me) en veiligheid (SIMs - safety in me). Pijn wordt gezien als een indicator van de *veronderstelde* noodzaak tot bescherming, eerder dan als een directe afspiegeling van de toestand van het weefsel. De Protectometer categoriseert bronnen van dreiging en veiligheid in de volgende gebieden: * **Context/omgeving:** Dit omvat de directe omgeving, de werkplek, het gezin, het ziekenhuis en de bredere wereld waarin men leeft, inclusief zintuiglijke input zoals wat men ziet, voelt, ruikt en hoort. * **Ideeën/overtuigingen:** Denkbeelden en overtuigingen over het lichaam, pijn en beweging (bijvoorbeeld "bewegen is gevaarlijk" of "pijn is voor altijd") kunnen de pijnperceptie sterk beïnvloeden. Deze overtuigingen zijn neurologisch verankerd. * **Gedrag:** Gedragingen zoals veiligheidsgedrag, boom-bust patronen (pieken en dalen), persistentie of inactiviteit kunnen zowel pijn onderdrukken als verergeren. Pijn beïnvloedt beweging, en de vraag is of dit behulpzaam of juist niet behulpzaam is. * **Ervaringen:** Levensgebeurtenissen, grensoverschrijdend gedrag, eerdere ervaringen met pijn of blessures kunnen de huidige pijnperceptie vormen. * **Algehele gezondheid:** Factoren zoals roken, alcoholgebruik en comorbiditeiten dragen bij aan de algemene gezondheidstoestand en kunnen de pijnperceptie beïnvloeden. Pijn fluctueert gedurende de dag, waarbij gevoelens van onveiligheid de pijn doen toenemen en gevoelens van veiligheid de pijn doen afnemen. Het identificeren van bronnen van onveiligheid kan aangrijpingspunten bieden voor behandeling. ### 3.4 Mechanistische pijn descriptoren Pijn kan worden ingedeeld in verschillende mechanistische categorieën, gebaseerd op de onderliggende processen: #### 3.4.1 Nociceptieve pijn Dit type pijn ontstaat als reactie op daadwerkelijke of dreigende weefselschade. De nociceptoren worden geactiveerd door stimuli die schadelijk kunnen zijn voor het lichaam. ##### 3.4.1.1 Inflammatoire pijn Inflammatoire pijn is een specifieke vorm van nociceptieve pijn die optreedt als gevolg van ontsteking en daadwerkelijke weefselschade. Hierbij zijn ontstekingsmediatoren betrokken die de nociceptoren sensibiliseren. #### 3.4.2 Neuropathische pijn Neuropathische pijn is het gevolg van een beschadiging of ziekte van het somatosensorische zenuwstelsel, zowel centraal als perifeer. Kenmerkend is een verhoogde gevoeligheid van het zenuwstelsel, waarbij zelfs lichte aanrakingen als pijnlijk kunnen worden ervaren. Deze pijn kan aanhouden, zelfs nadat de oorspronkelijke weefselschade is verdwenen. Neuropathische pijn wordt vaak waargenomen binnen dermatoomgebieden, de huidgebieden die door één specifieke ruggenmergszenuw worden geïnnerveerd. #### 3.4.3 Nociplastische pijn Nociplastische pijn is een categorie die wordt gebruikt wanneer pijn ontstaat uit een veranderde pijngewaarwording (nociceptie), zonder dat er sprake is van duidelijke weefselschade die nociceptoren activeert, noch van een aantoonbare ziekte of laesie in het somatosensorische zenuwstelsel die de pijn verklaart. Het wordt vaak beschouwd als een "restcategorie" wanneer de andere mechanismen niet adequaat de pijn verklaren. Centrale sensitisatie wordt vaak als onderliggend mechanisme bij nociplastische pijn beschouwd, waarbij het centrale zenuwstelsel overgevoelig wordt voor pijnprikkels. Het is echter vaak moeilijk om dit mechanisme eenduidig aan te tonen. ### 3.5 Lokale en gerefereerde pijn * **Lokale pijn:** Pijn die direct wordt gevoeld op de locatie waar de weefselschade of stimulus aanwezig is. * **Gerefereerde pijn (referred pain):** Pijn die op een andere locatie wordt ervaren dan waar de oorspronkelijke oorzaak zich bevindt. Dit komt doordat zenuwen die specifieke gebieden innerveren, ook input van andere gebieden kunnen doorgeven aan de hersenen. Een klassiek voorbeeld is pijn aan de linkerarm of schouder bij een hartaanval. #### 3.5.1 Somatische gerefereerde pijn Kenmerken van somatische gerefereerde pijn zijn: * Dof, diep en slecht gelokaliseerd van aard. * Ipsilateraal (aan dezelfde kant van het lichaam) uitstralend naar distaal (verder weg van het centrum). * Geen directe relatie met de zenuwwortel (radiculopathie). * Geen sensorische uitval of motorische zwakte. * Niet segmentaal verbonden (in tegenstelling tot zenuwwortelcompressie). ### 3.6 Het neuromatrix model van pijn Het neuromatrix model, voorgesteld door Melzack, beschouwt pijn als een breinrespons die wordt gegenereerd door een netwerk van neuronen, de "neuromatrix". Dit model stelt dat pijn geen simpele stimulus-responsreactie is, maar een geïntegreerde perceptie die wordt beïnvloed door sensore input, maar ook door cognitieve en emotionele factoren. De output van de neuromatrix bepaalt de aard en intensiteit van de pijnervaring, met als primair doel het beschermen van de persoon tegen onveiligheid. > **Example:** Bij iemand met angst voor vallen kan een lichte wiebeling, zelfs zonder daadwerkelijke val, een intense pijnreactie oproepen als gevolg van de activatie van de neuromatrix die is ingesteld op een hoge waakzaamheid voor potentieel gevaar. ### 3.7 Leeruitkomsten Na het bestuderen van dit onderwerp dient u de volgende punten te beheersen: * De evolutionaire betekenis van pijn begrijpen. * Het "pijn is een respons" paradigma begrijpen. * De toepassing van de Protectometer begrijpen. * De vier mechanistische pijndescriptoren (nociceptieve, inflammatoire, neuropathische, nociplastische) kunnen onderscheiden. * Het verschil tussen nociceptie en pijn kunnen verklaren. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Pijn | Een onplezierig gevoel en emotionele ervaring die gelinkt is aan aanwezige of potentiële weefselschade. | | Nociceptie | Het proces waarbij zenuwvezels (nociceptoren) signalen van schadelijke stimuli doorgeven aan het centrale zenuwstelsel. Dit is het sensorische proces, niet de subjectieve ervaring van pijn. | | Protectometer | Een model dat aangeeft dat pijn de noodzaak tot bescherming van een persoon weerspiegelt, en niet direct de toestand van het weefsel. Het kijkt naar factoren die onveiligheid of veiligheid suggereren. | | DIM’s (danger in me) | Factoren die door de persoon als gevaarlijk worden ervaren, en die de pijn kunnen versterken of in stand houden. | | SIM’s (safety in me) | Factoren die door de persoon als veilig worden ervaren, en die de pijn kunnen verminderen of helpen herstellen. | | Nociceptieve pijn | Pijn die ontstaat door activatie van nociceptoren als reactie op weefselschade of dreigende weefselschade. | | Inflammatoire pijn | Een subtype van nociceptieve pijn die geassocieerd is met daadwerkelijke weefselschade en ontstekingsprocessen, wat leidt tot verhoogde prikkelbaarheid van nociceptoren. | | Neuropatische pijn | Pijn die wordt veroorzaakt door een laesie of disfunctie in het somatosensorische zenuwstelsel, zowel centraal als perifeer. Dit kan leiden tot overgevoeligheid voor prikkels. | | Nociplastische pijn | Pijn die ontstaat door veranderde pijngewaarwording (nociceptie) zonder duidelijke weefselschade of aantoonbare ziekte/laesie in het zenuwstelsel. Het wordt vaak geassocieerd met centrale sensitisatie. | | Centrale sensitisatie | Een verhoogde prikkelbaarheid van neuronen in het centrale zenuwstelsel, waardoor normale prikkels als pijnlijk worden ervaren en pijn langer aanhoudt dan normaal. | | Referred pijn (gerefereerde pijn) | Pijn die wordt gevoeld op een locatie die ver verwijderd is van de plaats van de oorspronkelijke weefselschade of oorzaak, vaak veroorzaakt door gedeelde zenuwbanen. | | Pijn neuromatrix | Een model dat stelt dat pijn geen eenvoudige stimulus-responsreactie is, maar een complex, multidimensionaal en adaptief respons van het brein dat wordt beïnvloed door cognitieve, emotionele en sensorische factoren. |

# Complexiteit en de breinwerking Dit onderwerp verkent de complexiteit van het brein en de werking ervan door middel van predictive coding en de rol van prediction error, evenals de noodzaak van een biopsychosociale benadering bij het begrijpen van fenomenen zoals pijn. ## 1. Complexiteit en breinwerking ### 1.1 Wat is complexiteit? Complexe systemen worden gekenmerkt door het ontbreken van duidelijke oorzaak-gevolgrelaties. Ze zijn emergent, dynamisch, onvoorspelbaar en zelforganiserend. In tegenstelling tot ingewikkelde systemen die door mensen zijn gemaakt, zijn complexe systemen inherent aan de natuur, zoals alle biologische systemen, inclusief pijn. > **Tip:** Het onderscheid tussen 'complex' en 'ingewikkeld' is cruciaal. Waar ingewikkelde systemen vaak gereduceerd kunnen worden tot hun onderdelen en voorspelbaar gedrag vertonen, kenmerkt complexiteit zich door emergentie en onvoorspelbaarheid. ### 1.2 Predictive coding in het brein Het brein functioneert als een voorspellingsmachine, die actief hypothesen genereert over de externe wereld op basis van eerdere ervaringen en contextuele informatie. Dit proces verloopt via: * **Top-down processen:** Het brein voorspelt wat het zal waarnemen, gebaseerd op interne modellen, priors (vooroordelen of voorspellende aannames) en eerdere leergeschiedenis. * **Bottom-up processen:** Sensorische input uit de omgeving levert actuele informatie over de werkelijkheid. Het verschil tussen de voorspelling en de daadwerkelijke sensorische input wordt de **prediction error** genoemd. Dit verschil wordt door het brein gebruikt om de interne modellen (voorspellingen) bij te stellen of de sensorische input te herwaarderen. #### 1.2.1 Rol van priors en prediction error Priors zijn voorspellende aannames van het brein, gevormd door eerdere ervaringen, context, en aangeboren biologische verwachtingen. Het gewicht dat aan priors wordt toegekend ten opzichte van de sensorische input is bepalend voor de waarneming: * **Sterke en betrouwbare prior:** Het brein negeert de prediction error, omdat de verwachting wordt bevestigd. Wat je verwacht, krijg je. * **Betrouwbare sensorische input:** Het brein herstelt de prior op basis van de prediction error. Een onjuiste weging van priors ten opzichte van sensorische input kan leiden tot perceptuele vertekeningen of klinische verschijnselen. > **Voorbeeld:** Bij pijn kan een sterk prior-model dat een bepaalde beweging als gevaarlijk en pijnlijk voorspelt, ervoor zorgen dat zelfs niet-bedreigende sensorische input (bottom-up) wordt geïnterpreteerd als bedreigend. Het interne model blijft pijn voorspellen en versterken, zelfs bij veilige prikkels. ### 1.3 De biopsychosociale (BPS) benadering De BPS-benadering erkent de complexiteit van gezondheid en ziekte, en plaatst het zieke individu centraal in plaats van de ziekte zelf. Dit model is gebaseerd op de filosofie dat de combinatie van biologische, psychologische en sociale factoren eindeloos is en niet bij alle patiënten tot dezelfde uitkomsten hoeft te leiden. #### 1.3.1 Bezwaren tegen het biomedische model Het traditionele biomedische model, dat focust op het vinden van een biomedische oorzaak en een oorzaak-gevolg relatie, kent meerdere bezwaren: * Het reduceert pijn tot een technisch vraagstuk en ontneemt het lijden zijn persoonlijke betekenis. * Het houdt geen rekening met de patiënt als persoon, wat kan leiden tot ontmenselijking van de zorg. * Het faalt bij complexe problemen waar simpele oorzaak-gevolgrelaties ontbreken. #### 1.3.2 Principes van het BPS-model * **Persoonsgericht:** Het BPS-model richt zich op de persoon die de ziekte heeft, niet primair op de ziekte zelf. Dit wordt benadrukt door citaten als: "De goede arts behandelt de ziekte, de excellente arts behandelt de patiënt die de ziekte heeft." * **Filosofisch zorgmodel:** Het klinisch onderzoek begint op het niveau van de persoon, binnen de arts-patiëntrelatie. Het begrijpen van de persoon is essentieel om de ziekte te kunnen begrijpen. * **Niet op te splitsen:** Het biologische, psychologische en sociale aspect zijn onlosmakelijk met elkaar verbonden en kunnen niet geïsoleerd worden beschouwd. #### 1.3.3 De belevingswereld van de persoon (Common Sense Model) Het Common Sense Model (CSM) verkent hoe individuen hun pijn representeren en hoe dit hun gedrag beïnvloedt. Belangrijke componenten van dit model zijn: * **Identity:** Wat doet er pijn? * **Cause:** Wat is de oorzaak van de pijn? * **Consequences:** Welke consequenties heeft de pijn voor mij? * **Controllability:** Hoe kan ik mijn pijn controleren? * **Curability:** Welke behandelmogelijkheden zijn er? * **Expectations/time:** Wat zijn de verwachtingen over de duur van de pijn? Pijn heeft twee kanten: de sensorische component (wat we voelen) en de affectieve component (hoe het ons doet voelen, het lijden). De BPS-benadering streeft ernaar om naast de sensorische component ook de affectieve component van pijn voldoende aandacht te geven. #### 1.3.4 Hoekstenen van Person-Centered Care binnen het BPS-model * **Effectieve communicatie:** Luisteren, verkennen en valideren van ervaringen, overtuigingen en emoties. * **Geef betekenis:** Maak waar wat van waarde is voor de patiënt. * **Duidelijke informatie:** Geef heldere, technische, maar begrijpelijke uitleg. * **Omarm complexiteit:** Ga zorgvuldig om met diagnostische onzekerheid en erken de complexiteit van de situatie. * **Individuele doelen:** Houd rekening met de persoonlijke doelen van de patiënt. * **Gezamenlijke besluitvorming:** Streef naar een actief en constructief proces waarbij beslissingen gezamenlijk worden genomen. * **Gedragsvernieuwing:** Stimuleer positieve gedragsverandering. Het overkoepelende doel is om de patiënt te helpen zich beter af te stemmen op zijn omgeving, zijn lichaam en de wereld positiever te ervaren, onbevreesd deel te nemen aan betekenisvolle activiteiten, en zelfvertrouwen op te bouwen in eigen kunnen (zelf-management). ### 1.4 Toepassing BPS-model: Musculoskeletal Clinical Translation Framework (MCTF) Het MCTF helpt bij het toepassen van het BPS-model door te onderzoeken waar de onveiligheid bij een persoon zit, binnen zijn huidige context, leergeschiedenis en verwachtingen. Het identificeert factoren die mogelijk vertraagd herstel of langdurige pijn kunnen veroorzaken. #### 1.4.1 Prognostische factoren en diagnose Bij het stellen van een diagnose wordt gekeken naar: * **Specifieke aandoening:** Geeft vaak richting aan de soort pijn en prognose. * **Fase van pijn:** * Acuut: 0-6 weken * Sub-acuut: 6-12 weken * Chronisch: langer dan 12 weken Acute aspecifieke pijn heeft over het algemeen een gunstigere prognose dan chronische pijn. #### 1.4.2 Pijnkenmerken Pijn kan worden gekarakteriseerd aan de hand van verschillende mechanismen: * **Nociceptief:** Pijn door dreigende schade, bijvoorbeeld bij belasting in eindstanden. De pijn verdwijnt wanneer de belasting wegvalt. * **Inflammatoir:** Pijn door schade, vaak gepaard gaand met klassieke ontstekingsverschijnselen (zwelling, roodheid, warmte, functio laesa). Pijn kan ook in rust optreden en al vóór de eindstand bij belasten. Dit kan leiden tot primaire en secundaire hyperalgesie en allodynie. * **Neuropathisch:** Schietende, brandende pijn die anatomisch logisch is en vaak gepaard gaat met chronische allodynie/hyperalgesie. * **Nociplastisch:** Pijn die niet direct verklaard kan worden door weefselschade of zenuwirritatie. Kenmerken zijn meerdere onveilige situaties in het verleden, zelfkritiek, zelfopoffering, perfectionisme, altruïsme, stressvolle life events die samenvallen met beginnende symptomen, pijn in anatomisch moeilijk te verklaren delen van het lichaam, pijn die verspringt, en toename van pijn bij stress. #### 1.4.3 Psychosociale factoren Deze factoren spelen een significante rol in de pijnbeleving en het herstel: * **Cognitief:** Illness perceptions (oorzaak, identiteit, consequenties, verwachtingen, genezingsmogelijkheden, controleerbaarheid). * **Coping:** Doemdenken, catastroferen. * **Affectief:** Depressie, angst, verdriet, frustratie, boosheid. * **Sociaal:** Steun van familie, begrip, grensoverschrijdend gedrag, werk (regelmogelijkheden, steun collega’s en leidinggevende), zwaarte van werk (onregelmatige diensten), plezier, inkomen. * **Leefstijl:** Alcohol, beweging, roken, eten, slapen. * **Gezondheid:** Comorbiditeit, algehele gezondheidstoestand. * **Functioneel gedrag:** Helpend versus niet helpend gedrag, bewegingsbeperking, verminderde mobiliteit en controle over bewegen, pijngedrag, deconditionering. #### 1.4.4 Diagnose volgens het BPS-model De diagnose omvat meer dan alleen de specifieke aandoening: * Wat heeft deze persoon? * Welke persoon heeft deze klachten? * Wat zijn de belangrijkste voorspellende factoren voor het beloop? * Is er een behandelindicatie? * Wat wordt het doel van de behandeling? * Hoe gaan we dit doel bereiken? * Is de aanpak effectief, efficiënt en veilig? * Ben ik de juiste behandelaar? Alles dient afgestemd te worden met de persoon zelf. ### 1.5 Het vectormodel en bruikbare questionnaires Het vectormodel wordt ondersteund door bruikbare questionnaires die voldoen aan klinimetrische en praktische eisen: * **Klinimetrische eisen:** Betrouwbaarheid, validiteit, inhoud/construct, meetfout/precisie, responsiviteit, interpretatie & rapportage (normwaardes, afkappunten). * **Praktische eisen:** Haalbaarheid (tijd), toegankelijkheid voor de patiënt, kosten. Veelgebruikte questionnaires omvatten de Numeric Pain Rating Scale, ziektespecifieke beperkingen/disability vragenlijsten, en psychosociale vragenlijsten zoals de Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), PHQ-9, Pain Catastrophizing Scale (PCS), TSK-17, Pijn Coping Inventarisatielijst, en de Illness Perception Questionnaire. Ook vragenlijsten voor algehele gezondheid, zoals de Cumulative Illness Rating Scale (CIRS), kunnen van belang zijn. --- # De biopsychosociale benadering van pijn Hier is een gedetailleerde samenvatting voor het onderwerp "De biopsychosociale benadering van pijn". ## 2. De biopsychosociale benadering van pijn De biopsychosociale benadering biedt een persoonsgerichte visie op ziekte en pijn, die de complexe interactie tussen biologische, psychologische en sociale factoren erkent, in tegenstelling tot het reductionistische biomedische model. ### 2.1 Beperkingen van het biomedische model Het biomedische model, gericht op oorzaak-gevolgrelaties, heeft de neiging om pijn te reduceren tot een technisch vraagstuk en ontneemt het lijden de persoonlijke betekenis. Dit model houdt onvoldoende rekening met de patiënt als individu, wat kan leiden tot een ontmenselijking van de medische praktijk en ontevredenheid bij patiënten. Het streven om alles te ordenen en te reduceren tot simpele relaties schiet tekort bij complexe systemen zoals pijn, waar geen eenduidige oorzaak-gevolgrelaties bestaan. ### 2.2 Het biopsychosociale (BPS) model Het BPS-model is een persoonsgericht filosofisch zorgmodel waarbij het **zieke individu** centraal staat, niet de ziekte zelf. Dit model erkent dat de behandeling van de patiënt die de ziekte heeft, belangrijker is dan het louter behandelen van de ziekte. Het begrijpen van de persoon is essentieel om de ziekte te kunnen begrijpen. Het BPS-model is dynamisch, onvoorspelbaar en zelforganiserend, en kan niet worden opgesplitst in afzonderlijke biologische, psychologische of sociale delen omdat deze factoren continu met elkaar interageren. #### 2.2.1 Kernprincipes van het BPS-model * **Persoonsgerichtheid:** De focus ligt op de persoon en zijn individuele belevingswereld, niet primair op de ziekte. * **Complexiteit van pijn:** Er wordt erkend dat pijn een complex fenomeen is zonder simpele oorzaak-gevolgrelaties. * **Integratie van factoren:** Biologische, psychologische en sociale factoren wegen allemaal mee en beïnvloeden elkaar. * **Dialoog en participatie:** Effectieve communicatie, het verkennen en valideren van de ervaringen van de patiënt, en gezamenlijke besluitvorming zijn cruciaal. #### 2.2.2 De belevingswereld van de persoon (Common Sense Model) De belevingswereld van een persoon, ook wel de pijnrepresentatie genoemd, bepaalt hoe pijn wordt ervaren en welk gedrag daaruit voortvloeit. Dit model omvat verschillende aspecten: * **Identiteit:** Wat is de aard van de pijn? (Wat doet er pijn?) * **Oorzaak:** Wat zijn de vermoedelijke oorzaken van de pijn? * **Consequenties:** Welke gevolgen heeft de pijn voor het dagelijks leven? * **Controleerbaarheid:** Hoe kan de pijn worden gemanaged of gecontroleerd? * **Geneesbaarheid:** Welke behandelingsmogelijkheden zijn er en wat is nodig voor herstel? * **Verwachtingen/Tijdsduur:** Wat zijn de verwachtingen over de duur en het verloop van de pijn? Pijn kent twee kanten: de sensorische component (ernst, soort) en de affectieve component (hoe het de persoon doet lijden). Vaak krijgt de sensorische component meer aandacht, terwijl de affectieve component minstens zo belangrijk is. #### 2.2.3 Person-centered care in het BPS-model De hoekstenen van persoonsgerichte zorg binnen het BPS-model zijn: * **Effectieve communicatie:** Luisteren naar het verhaal van de patiënt, verkennen en valideren van ervaringen, overtuigingen en emoties. * **Gezamenlijke besluitvorming:** Een actief en constructief proces waarbij de doelen van de patiënt centraal staan. * **Gedragsvernieuwing:** Het nastreven van positieve veranderingen in gedrag en perceptie. * **Omarming van complexiteit:** Zorgvuldig omgaan met diagnostische onzekerheid en de complexiteit van de situatie erkennen. Het overkoepelende doel is om patiënten te helpen zich beter af te stemmen op hun omgeving, hun lichaam en de wereld positiever te ervaren, en onbevreesd deel te nemen aan betekenisvolle activiteiten. Dit bevordert zelfvertrouwen en zelfmanagement. ### 2.3 Toepassing van het BPS-model: Musculoskeletal Clinical Translation Framework (MCTF) Het MCTF is een raamwerk dat het BPS-model toepast om de oorzaken van (langdurige) pijn te analyseren. Het stelt vragen als: * Waar ervaart deze persoon op dit moment, binnen zijn context, leergeschiedenis en verwachtingen, onveiligheid? * Welke factoren kunnen bijdragen aan vertraagd herstel of het ontstaan van chronische pijn? #### 2.3.1 Prognostische factoren Bij de analyse van pijn worden verschillende factoren meegenomen: * **Diagnose:** Specifieke aandoeningen geven vaak richting aan de aard van de pijn en de prognose. * **Stadium:** * Acuut: 0-6 weken * Sub-acuut: 6-12 weken * Chronisch: langer dan 12 weken Acute aspecifieke pijn heeft over het algemeen een gunstigere prognose dan chronische pijn. * **Pijnkenmerken:** * **Nociceptief:** Pijn door dreigende schade, vaak bij belasting in eindstanden. De pijn verdwijnt als de belasting stopt. * **Inflammatoir:** Pijn door schade, vaak met klassieke ontstekingsverschijnselen zoals zwelling, roodheid, warmte en functio laesa. Pijn kan ook in rust optreden en aanwezig zijn vóór de eindstand bij belasten. Kenmerkend zijn primaire en secundaire hyperalgesie en allodynie. * **Neuropathisch:** Schietende of brandende pijn, anatomisch logisch verklaarbaar, vaak geassocieerd met chronische klachten, allodynie en hyperalgesie. * **Nociplastisch:** Pijn die ontstaat na meerdere onveilige ervaringen in het verleden. Vaak geassocieerd met zelfkritiek, zelfopoffering, perfectionisme, altruïsme, en beginnende symptomen samen met stressvolle levensgebeurtenissen. De pijn kan zich uiten op anatomisch moeilijk te verklaren plaatsen, verspringen van locatie en toenemen bij stress. * **Psychosociaal:** * **Cognitief:** Ziektepercepties (identiteit, oorzaak, consequenties, verwachtingen, controleerbaarheid, geneesbaarheid), catastroferen (doemdenken), coping-strategieën. * **Affectief:** Depressie, angst, verdriet, frustratie, boosheid. * **Sociaal:** Steun van familie en omgeving, grensoverschrijdend gedrag, werksituatie (regelmogelijkheden, steun collega's/leidinggevende, zwaarte, onregelmatige diensten, plezier, inkomen). * **Leefstijl:** Alcoholgebruik, beweging, roken, eten, slaappatronen. * **Gezondheid:** Comorbiditeit en de algehele gezondheidstoestand. * **Functioneel gedrag:** Helpend versus niet-helpende gedragingen, bewegingsbeperking, mobiliteit, verminderde controle over bewegen, pijngedrag, deconditionering. #### 2.3.2 Diagnose vanuit BPS-perspectief Een diagnose vanuit het BPS-perspectief omvat: * Wat heeft deze persoon? (De ziekte/aandoening) * Welke persoon heeft deze ziekte? (Individuele factoren) * Wat zijn de belangrijkste voorspellende factoren voor het beloop? * Is er een behandelindicatie? * Wat wordt het doel van de behandeling? * Hoe gaan we dit doel bereiken? * Is de behandeling effectief, efficiënt en veilig? * Ben ik de beste behandelaar voor deze persoon en deze problematiek? * Alles wordt afgestemd met de persoon. ### 2.4 Het vectormodel en vragenlijsten Het vectormodel kan worden ondersteund door bruikbare vragenlijsten die aan klinimetrische eisen voldoen, zoals betrouwbaarheid, validiteit, inhoud, construct, meetfout, responsiviteit en interpretatie. Praktische eisen zoals haalbaarheid, toegankelijkheid en kosten zijn ook relevant. #### 2.4.1 Voorbeelden van bruikbare vragenlijsten * **Numeric Pain Rating Scale (NPRS):** Voor het meten van pijnintensiteit ($0-10$). * **Ziektespecifieke beperkingen/disability vragenlijsten:** Om functionele beperkingen in kaart te brengen. * **Psychosociale vragenlijsten:** * Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) * Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9) * Vierdimensionale Klachtenlijst (4DKL) * **Cognitie vragenlijsten:** * Pain Catastrophizing Scale (PCS) * Pijn Coping Inventarisatielijst * Illness Perception Questionnaire (IPQ) * **Algemene gezondheid vragenlijsten:** * Cumulative Illness Rating Scale (CIRS)
> **Tip:** Begrijp dat het BPS-model niet probeert om biologische, psychologische en sociale factoren te kwantificeren om ze vervolgens op te tellen. Het gaat om het erkennen van de dynamische interactie en de invloed van elk van deze domeinen op de totale ervaring van pijn en ziekte. > **Tip:** De kern van het BPS-model ligt in het erkennen van de complexiteit en de individualiteit van de patiënt. Een effectieve behandeling vereist een holistische benadering die alle aspecten van het menselijk functioneren omvat. --- # Pijnclassificatie en -kenmerken Dit onderdeel bespreekt de verschillende typen pijn, de psychosociale factoren die hierbij een rol spelen en de classificatie van pijn in acute, sub-acute en chronische stadia, mede vanuit het perspectief van complexe systemen en predictive coding. ### 3.1 Complexe systemen en predictive coding in relatie tot pijn * **Complexiteit van pijn:** Pijn is een complex fenomeen dat niet altijd te reduceren is tot simpele oorzaak-gevolgrelaties. Complexe systemen, zoals biologische systemen en dus ook pijn, zijn emergent, dynamisch, onvoorspelbaar en zelforganiserend. * **Predictive coding:** Het brein functioneert als een voorspellingsmachine. In plaats van passief sensorische informatie te ontvangen, genereert het brein actief hypothesen over de omgeving en vergelijkt deze met binnenkomende sensorische input. * **Top-down processen:** Het brein voorspelt de waarneming op basis van eerdere kennis en context. * **Bottom-up processen:** Sensorische signalen uit de omgeving geven informatie over de werkelijke situatie. * **Prediction error:** Het verschil tussen de voorspelling en de sensorische input wordt berekend. Dit verschil wordt gebruikt om interne modellen (voorspellingen) bij te stellen of de sensorische input te herwaarderen. * **Priors:** Het brein maakt gebruik van 'priors', dit zijn voorspellende aannames die gebaseerd zijn op eerdere ervaringen, contextuele informatie en aangeboren biologische verwachtingen. * **Gewicht van priors:** De balans tussen de betrouwbaarheid van priors en de sensorische input bepaalt de uiteindelijke perceptie. Een zeer betrouwbare prior kan leiden tot het negeren van de prediction error, waardoor men krijgt wat men verwacht. Omgekeerd kan betrouwbare sensorische input de prior bijstellen. * **Invloed op pijnperceptie:** Een sterk prior-model, zoals de verwachting dat een bepaalde beweging gevaarlijk is en pijn zal veroorzaken, kan ertoe leiden dat zelfs niet-noxische input als bedreigend wordt geïnterpreteerd. Het interne model blijft pijn voorspellen, wat de pijnervaring kan versterken, zelfs bij veilige prikkels. ### 3.2 De biopsychosociale (BPS) benadering van pijn De BPS-benadering erkent dat pijn een multifactorieel fenomeen is waarbij biologische, psychologische en sociale factoren elkaar wederzijds beïnvloeden. * **Overweging van het biomedisch model:** Dit model focust op het vinden van een biomedische oorzaak en een direct gevolg. Echter, bij complexe problemen zoals pijn zijn simpele oorzaak-gevolgrelaties zeldzaam. Het reduceren van pijn tot een puur technisch vraagstuk kan het persoonlijke lijden negeren en leiden tot dehumanisering van de zorg. * **Centraal staat het individu:** In het BPS-model staat niet de ziekte centraal, maar het zieke individu. De nadruk ligt op het begrijpen van de patiënt als persoon om de ziekte beter te kunnen begrijpen. * **Filosofisch zorgmodel:** Het BPS-model is een persoonsgericht model dat niet op te splitsen is in afzonderlijke delen. Causaliteit is hierbij minder relevant dan de interactie tussen de verschillende componenten. * **De belevingswereld van de persoon:** De individuele pijnbeleving en de daaruitvolgende gedragingen worden gevormd door o.a.: * **Identity:** Wat doet er pijn? * **Cause:** Wat is de oorzaak van de pijn? * **Consequences:** Welke consequenties heeft de pijn voor de persoon? * **Controllability:** Hoe kan de pijn gecontroleerd worden? * **Curability:** Welke behandelmogelijkheden zijn er en wat is er nodig? * **Expectations/time:** Wat zijn de verwachtingen over de duur van de pijn? * **Twee kanten van pijn:** * **Wat we voelen:** de ernst en soort van de pijn (sensorische component). * **Hoe het ons doet voelen:** de impact van de pijn op emoties en welzijn (affectieve component). * **Person-centered care:** De hoekstenen hiervan zijn: * **Effectieve communicatie en dialoog:** Luisteren naar het verhaal van de patiënt, exploreren en valideren van ervaringen, overtuigingen en emoties. * **Informatie en uitleg:** Duidelijke, technische maar begrijpelijke informatie verstrekken. * **Omgaan met onzekerheid:** Complexiteit omarmen en zorgvuldig omgaan met diagnostische onzekerheid. * **Individuele doelen:** Rekening houden met de persoonlijke doelen van de patiënt. * **Gezamenlijke besluitvorming:** Een actief en constructief proces nastreven. * **Gedragsvernieuwing:** Streven naar positieve gedragsveranderingen. * **Overkoepelend doel:** Een patiënt helpen zich beter af te stemmen op de omgeving door lichaam en wereld positief te zien en te ervaren, wat leidt tot zelfvertrouwen en zelfmanagement. ### 3.3 Toepassing BPS-model: Musculoskeletal Clinical Translation Framework (MCTF) Het MCTF helpt bij het toepassen van het BPS-model door te analyseren waar de onveiligheid zich bevindt binnen de huidige context van de persoon, rekening houdend met diens leergeschiedenis en verwachtingen. Het identificeert factoren die een vertraagd herstel of chronische pijn kunnen beïnvloeden (prognostische factoren). ### 3.4 Classificatie van pijn #### 3.4.1 Stadium van pijn Dit is een arbitraire indeling op basis van tijdsduur: * **Acuut:** 0-6 weken. Acute aspecifieke pijn heeft doorgaans een gunstiger prognose. * **Sub-acuut:** 6-12 weken. * **Chronisch:** Langer dan 12 weken. Chronische pijn heeft een ongunstigere prognose dan acute pijn. #### 3.4.2 Kenmerken van pijn * **Nociceptieve pijn:** Pijn die ontstaat door dreigende weefselschade. * Vaak geassocieerd met belasting in eindstanden van beweging. * Verdwijnt wanneer de belasting wordt weggenomen. * **Inflammatoire pijn:** Pijn ten gevolge van weefselschade (trauma) en de daaropvolgende neurogene ontsteking. * Kenmerkt zich door klassieke ontstekingsverschijnselen zoals zwelling, roodheid, warmte en functieverlies. * Pijn kan ook in rust aanwezig zijn en reeds vóór de eindstand bij belasten optreden. * Kan leiden tot primaire en secundaire hyperalgesie en allodynie. * **Neuropathische pijn:** Pijn veroorzaakt door een beschadiging van het somatosensorische zenuwstelsel. * Wordt vaak omschreven als schietend of brandend. * Heeft een anatomisch logische verspreiding volgens het aangedane zenuwgebied. * Vaak geassocieerd met chronische klachten, allodynie en hyperalgesie. * **Nociplastische pijn:** Pijn die ontstaat door een verhoogde gevoeligheid van het centrale zenuwstelsel voor pijnprikkels, zonder duidelijke nociceptieve of neuropathische oorzaak. * Vaak geassocieerd met meerdere onveilige situaties in het verleden, zelfkritiek, perfectionisme, en stressvolle life events. * Pijn kan zich voordoen in anatomisch moeilijk te verklaren delen van het lichaam, verspringen van locatie, en toenemen bij stress. * Kenmerkend zijn soms ook gedragspatronen zoals zelfopoffering en altruïsme. #### 3.4.3 Psychosociale factoren Deze factoren spelen een significante rol in de pijnervaring en het beloop: * **Cognitief:** * **Illness perceptions:** Percepties over de identiteit, oorzaak, gevolgen, verwachtingen, behandelmogelijkheden en controleerbaarheid van de ziekte. * **Coping-strategieën:** Manieren waarop iemand omgaat met de pijn, waaronder doemdenken of catastroferen. * **Affectief:** * Depressie, angst, verdriet, frustratie en boosheid. * **Sociaal:** * **Steun en begrip:** Van familie en vrienden. * **Gedrag:** Grensoverschrijdend gedrag. * **Werk:** Regelmogelijkheden, steun van collega's en leidinggevenden, zwaarte van de werkzaamheden, onregelmatige diensten, plezier en inkomen. * **Leefstijl:** * Alcoholgebruik, beweging, roken, eetgewoonten, slaappatroon. * **Gezondheid:** * **Comorbiditeit:** Aanwezigheid van andere aandoeningen. * **Algehele gezondheidstoestand:** De algemene fysieke conditie. #### 3.4.4 Functioneel gedrag * **Hulpzaam vs. niet-hulpzaam gedrag:** Gedragspatronen die het herstel bevorderen of juist belemmeren. * **Bewegingsbeperking en mobiliteit:** Verminderde mogelijkheid tot bewegen. * **Verminderde controle over bewegen:** Gevoel van gebrek aan controle over de eigen bewegingen. * **Pijngedrag:** Waarneembaar gedrag dat geassocieerd wordt met pijn. * **Deconditionering:** Fysieke achteruitgang door inactiviteit. ### 3.5 Diagnose en behandelindicatie Een diagnose omvat het identificeren van: * Welke persoon heeft de pijn? * Wat zijn de belangrijkste voorspellende factoren voor het beloop? * Is er een behandelindicatie? * Wat wordt het doel van de behandeling? * Hoe worden de doelen bereikt? * Is de aanpak effectief, efficiënt en veilig? * Is de behandelaar de meest geschikte persoon voor deze zorgvraag? Alle aspecten dienen in overleg met de persoon zelf afgestemd te worden. ### 3.6 Bruikbare vragenlijsten Er zijn diverse instrumenten beschikbaar om verschillende aspecten van pijn en de gerelateerde factoren te meten. * **Eisen aan vragenlijsten:** * **Klinimetrische eisen:** Betrouwbaarheid, validiteit, inhoud/construct, meetfout/precisie, responsiviteit. * **Praktische eisen:** Haalbaarheid (tijd), toegankelijkheid voor patiënt, kosten. * **Interpretatie & rapportage:** Normwaarden, afkappunten. * **Voorbeelden van bruikbare vragenlijsten:** * **Numeric Pain Rating Scale (NPRS):** Voor het meten van de pijnintensiteit (0-10). * **Ziektespecifieke beperkingen/disability vragenlijsten:** Om functionele beperkingen te meten. * **Psychosociaal:** Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9), Vierdimensionale Klachtenlijst (4DKL). * **Cognities:** Pain Catastrophizing Scale (PCS), Pijn Coping Inventarisatie Lijst (PCIL), Illness Perception Questionnaire (IPQ). * **Algehele gezondheid:** Cumulative Illness Rating Scale (CIRS). --- # Vragenlijsten voor pijnbeoordeling Deze sectie beschrijft de klinimetrische en praktische vereisten voor nuttige vragenlijsten en presenteert voorbeelden van specifieke vragenlijsten voor de beoordeling van pijn en gerelateerde psychosociale factoren. ### 4.1 Eisen voor bruikbare vragenlijsten Effectieve pijnbeoordeling vereist het gebruik van instrumenten die zowel klinimetrische als praktische eisen voldoen om betrouwbare en bruikbare informatie te verzamelen. #### 4.1.1 Klinimetrische eisen Klinimetrische eisen hebben betrekking op de psychometrische eigenschappen van een meetinstrument en garanderen dat het accuraat en consistent meet wat het beoogt te meten. * **Betrouwbaarheid:** Een betrouwbare vragenlijst produceert consistente resultaten over tijd en tussen verschillende beoordelaars. * **Validiteit:** Validiteit verzekert dat de vragenlijst daadwerkelijk meet wat het beweert te meten. Er zijn verschillende vormen van validiteit: * **Inhoudsvaliditeit:** De mate waarin de inhoud van de vragenlijst representatief is voor het te meten construct (bv. alle relevante aspecten van pijn). * **Constructvaliditeit:** De mate waarin de vragenlijst theoretische constructen accuraat meet. * **Meetfout/Precisie:** Geeft aan hoe nauwkeurig de meting is en hoe groot de onzekerheid rondom een score is. Een kleine meetfout duidt op een precieze meting. * **Responsiviteit:** Het vermogen van een vragenlijst om veranderingen in de toestand van de patiënt over tijd te detecteren. Een responsieve vragenlijst kan effecten van interventies of ziekteprogressie nauwkeurig weergeven. #### 4.1.2 Eisen voor interpretatie en rapportage Naast de meeteigenschappen van de vragenlijst zelf, zijn er ook eisen aan hoe de resultaten geïnterpreteerd en gerapporteerd moeten worden. * **Normwaarden:** Referentiegegevens van een representatieve populatie waartegen de score van een individuele patiënt kan worden vergeleken. * **Afkapuncten:** Specifieke scores die klinisch betekenisvolle drempels aangeven, bijvoorbeeld voor het onderscheiden van milde, matige of ernstige pijn, of voor het indiceren van een interventie. #### 4.1.3 Praktische eisen Praktische eisen zien op het gebruiksgemak en de toepasbaarheid van de vragenlijst in de klinische setting. * **Haalbaarheid (tijd):** De vragenlijst moet in een redelijke tijd door de patiënt ingevuld kunnen worden en door de zorgverlener gescoord en geïnterpreteerd. * **Toegankelijkheid voor patiënt:** De taal en complexiteit van de vragen moeten begrijpelijk zijn voor de patiëntengroep waarvoor de vragenlijst bedoeld is. * **Kosten:** De kosten geassocieerd met het gebruik van de vragenlijst, zowel in termen van aanschaf als de tijdsinvestering. ### 4.2 Voorbeelden van bruikbare vragenlijsten Er zijn diverse vragenlijsten beschikbaar om verschillende aspecten van pijn en de impact ervan op het leven van een patiënt te beoordelen. #### 4.2.1 Pijnintensiteit * **Numeric Pain Rating Scale (NPRS):** Een veelgebruikte schaal waarbij patiënten hun pijnintensiteit beoordelen op een numerieke schaal, typisch van 0 tot 10, waarbij 0 geen pijn en 10 de ergst mogelijke pijn vertegenwoordigt. #### 4.2.2 Ziektespecifieke beperkingen/disability Deze vragenlijsten meten hoe de ziekte of aandoening, met name pijn, het functioneren in het dagelijks leven beïnvloedt. #### 4.2.3 Psychosociaal Deze categorie omvat instrumenten die emotionele, cognitieve en sociale factoren meten die gerelateerd zijn aan pijn. * **Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS):** Een veelgebruikte screeningstool om angst en depressie te beoordelen. * **PHQ-9:** Een vragenlijst die specifiek gericht is op het screenen en monitoren van depressieve symptomen. * **Vierdimensionale Klachtenlijst:** Een breder instrument dat verschillende soorten klachten, waaronder psychosomatische, kan inventariseren. #### 4.2.4 Cognities Instrumenten die de denkpatronen en overtuigingen van patiënten over hun pijn meten. * **Pain Catastrophizing Scale (PCS of TSK-17):** Meet het catastroferen over pijn, wat verwijst naar een negatieve en oncontroleerbare visie op pijnervaringen, inclusief rampdenken, vergroting van de pijn en hulpeloosheid. * **Pijn Coping Inventarisatie Lijst:** Beoordeelt de strategieën die patiënten gebruiken om met hun pijn om te gaan. * **Illness Perception Questionnaire (IPQ):** Evalueert de persoonlijke percepties en overtuigingen van een patiënt over hun ziekte, inclusief oorzaken, identiteit, gevolgen, tijdsduur, en controleerbaarheid. #### 4.2.5 Algehele gezondheid * **Cumulative Illness Rating Scale (CIRS):** Een instrument om de cumulatieve morbiditeit te beoordelen, wat een breder beeld geeft van de algemene gezondheidstoestand van een patiënt. > **Tip:** Bij het selecteren van een vragenlijst is het essentieel om rekening te houden met het specifieke doel van de beoordeling, de kenmerken van de patiëntengroep en de beschikbare tijd en middelen. Een combinatie van verschillende typen vragenlijsten kan een meeromvattend beeld van de pijnervaring geven. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Complex | Alles wat de natuur heeft gemaakt, gekenmerkt door een gebrek aan duidelijke oorzaak-gevolgrelaties, emergentie, dynamiek, onvoorspelbaarheid en zelforganisatie. | | Ingewikkeld | Alles wat de mens heeft gemaakt, wat de behoefte oproept om het te willen snappen, ordenen en reduceren tot algoritmes en modellen, hoewel complexe dingen zich hier niet altijd voor lenen. | | Predictive coding | Een model waarbij het brein niet passief sensorische informatie ontvangt, maar actief hypothesen genereert over de wereld en deze vergelijkt met binnenkomende input, om zo de interne modellen bij te stellen. | | Top-down | De verwerking waarbij het brein voorspelt wat het zal waarnemen op basis van eerdere kennis, context en interne modellen, voordat de sensorische input binnenkomt. | | Bottom-up | De verwerking waarbij sensorische signalen uit de omgeving directe informatie geven over wat er werkelijk gebeurt, welke input wordt gebruikt om voorspellingen te valideren of aan te passen. | | Prediction error | Het verschil dat het brein berekent tussen de voorspelling van interne modellen en de daadwerkelijke binnenkomende sensorische input; dit verschil wordt gebruikt om modellen bij te stellen. | | Priors | Vooroordelen of voorspellende aannames die het brein hanteert voordat nieuwe informatie binnenkomt, gebaseerd op eerdere ervaringen, contextuele informatie of aangeboren biologische verwachtingen. | | Biomedisch model | Een model dat de oorzaak van ziekte of aandoening zoekt in biologische factoren en uitgaat van simpele oorzaak-gevolgrelaties, waarbij behandeling van de oorzaak de ziekte zou moeten doen verdwijnen. | | Biopsychosociaal (BPS) model | Een holistisch model dat uitgaat van de interactie tussen biologische, psychologische en sociale factoren bij het begrijpen van ziekte en welzijn, met de nadruk op het individu als persoon. | | Common sense model | Een model dat de individuele pijnbeleving en representatie verklaart aan de hand van vragen over de identiteit van de pijn, de oorzaak, consequenties, controle, behandelmogelijkheden en verwachtingen over de duur. | | Nociceptief | Pijn veroorzaakt door dreigende schade aan weefsels, vaak optredend bij belasting in eindstanden van beweging en verdwijnend wanneer de belasting wegvalt. | | Inflammatoir | Pijn veroorzaakt door schade en daaruit voortvloeiende neurogene ontsteking, gekenmerkt door klassieke ontstekingsverschijnselen zoals zwelling, roodheid en warmte, en vaak ook in rust aanwezig. | | Neuropathisch | Pijn gekenmerkt door een schietend of brandend karakter, die anatomisch logisch te verklaren is en vaak gepaard gaat met chronische allodynie of hyperalgesie. | | Nociplastisch | Pijn gerelateerd aan een veranderde pijnprikkelverwerking in het centrale zenuwstelsel, vaak geassocieerd met meerdere onveilige situaties in het verleden, zelfkritiek en symptomen die gelijktijdig met stressvolle gebeurtenissen optreden. | | Allodynie | Pijn die wordt veroorzaakt door een prikkel die normaal gesproken geen pijn zou oproepen, zoals lichte aanraking of temperatuurverandering. | | Hyperalgesie | Een verhoogde gevoeligheid voor pijn; een prikkel die normaal gesproken lichte pijn veroorzaakt, leidt tot een intensere pijnreactie. | | Klinimetrische eisen | Criteria waaraan een meetsinstrument moet voldoen om betrouwbaar, valide en responsief te zijn in klinische metingen, zoals betrouwbaarheid, validiteit en precisie. |

# Het doel en de adaptieve aard van pijn Het doel en de adaptieve aard van pijn beschrijft de beschermende functie van pijn, de mechanismen die hierbij betrokken zijn, en de uitzonderingen daarop, zoals neuropathische en nociplastische pijn. ## 1. Het doel en de adaptieve aard van pijn Pijn is in de meeste gevallen adaptief, wat betekent dat het een nuttige functie heeft en essentieel is voor de bescherming van het individu. Zonder het vermogen om pijn te ervaren, zouden we veel kwetsbaarder zijn in onveilige situaties. Er zijn echter situaties waarin pijn niet adaptief is, met name bij neuropathische pijn. Bij nociplastische pijn is de pijn weliswaar aanwezig, maar beschermt deze niet direct tegen weefselschade (hoewel de pijn wel op weefselniveau wordt gevoeld); hierbij geldt dat het weefsel ('tissue') niet het probleem ('issue') is. Desalniettemin kan nociplastische pijn wel bescherming bieden tegen andere oorzaken van onveiligheid. ### 1.1 De rol van pijn bij inflammatie Inflammatie, een ontstekingsreactie, wordt in gang gezet door de vrijlating van stoffen uit mestcellen. Stoffen zoals histamine en prostaglandines veroorzaken vasodilatatie. Neutrofielen spelen een rol bij fagocytose (het opruimen en doden van pathogenen). Monocyten/macrofagen en dendritische cellen ruimen dode cellen en pathogenen op via fagocytose en scheiden pro-inflammatoire cytokines uit, zoals interleukine-1 (IL-1), interleukine-6 (IL-6) en tumornecrosefactor-alfa (TNF-α). Ze produceren ook groeifactoren, zoals transformerende groeifactor-bèta (TGF-β), die essentieel zijn voor weefselherstel. Lymfocyten (T- en B-cellen) zorgen voor een specifieke immuunreactie en langetermijngeheugen. Een kortdurende, door neutrofielen gestuurde versterking van ontstekingsreacties kan bescherming bieden tegen de ontwikkeling van chronische pijn. Daarom kan, ondanks de pijnstillende werking in een vroeg stadium, de behandeling van een acute ontsteking contraproductief zijn voor de langetermijnuitkomsten bij patiënten met lage-rugpijn. ### 1.2 Gedragsaanpassingen door pijn Acute pijn leidt waarschijnlijk tot veranderingen in gedrag. Dit kan zich uiten in een (onbewuste) toename van spierspanning en een (bewuste) aanpassing van bewegingsgedrag. Het doel hiervan is extra bescherming van het getroffen weefsel. Een aanpassing van dit gedrag (oftewel 'normaal doen') kan echter leiden tot een toename van de beschermingsreactie, wat resulteert in meer pijn, wat contraproductief is. Het initiële aangepaste gedrag als gevolg van pijn is dus adaptief en beschermend. ### 1.3 De gate control theorie De gate control theorie stelt dat wrijven helpt bij pijnverlichting. Bij een blessure worden neurotransmitters zoals glutamaat en substance P geproduceerd, die leiden tot depolarisatie van secundaire neuronen, wat resulteert in een actiepotentiaal (positiever door natriuminstroom). Een niet-pijnlijke prikkel kan echter leiden tot inhibitie door enkephaline, wat zorgt voor hyperpolarisatie (extra kaliumuitstroom). Enkephaline sluit de 'poort' voor de eerder genoemde stoffen. De gate control theorie werkt via een beperkt aantal ruggenmergsegmenten in de omgeving en is actief gedurende de stimulus en nog enkele minuten daarna. Toepassingen van dit principe zijn onder andere sederende massagetherapie, TENS (Transcutane Elektrische Zenuwstimulatie) en neurostimulatie (zoals Spinal Cord Stimulation (SCS) of Dorsal Root Ganglion Stimulation (DRGS)). ### 1.4 Descending pain modulation (afdalende pijnmodulatie) Dit proces omvat de modulatie van pijnoverdracht vanuit de hersenen naar het ruggenmerg, via de hersenstam. Het kan zowel remmend als faciliterend werken. #### 1.4.1 Top-down inhibition (endogeen pijninhiberend systeem) Dit is het remmende deel van descending pain modulation. Cognities, verwachtingen en emoties spelen hierbij een rol. * **Diffuse Noxious Inhibitory Control (DNIC):** Dit concept, ook wel heterotope noxische conditionering genoemd, onderdrukt pijnoverdracht elders in het lichaam door een pijnprikkel te gebruiken om pijn te bestrijden. * **Conditioned Pain Modulation (CPM):** Dit is een menselijke meting of uitkomst van DNIC-achtige inhibitie. Een testprikkel, gecombineerd met een conditionerende prikkel, verandert (meestal verlaagt) de pijnervaring. Hersenregio's die betrokken zijn bij descending pain modulation en CPM omvatten het noradrenerge/serotonerge systeem (5-HT/Na) en het opioïde systeem (enkephaline). * Het noradrenerge/serotonerge systeem inhibeert het presynaptische membraan door chloorioneninflux ($Cl^-$), wat leidt tot hyperpolarisatie. * Het opioïde systeem (enkephaline) inhibeert het presynaptische membraan door calciumioneninflux ($Ca^{2+}$) te voorkomen, waardoor vesikels niet naar de celwand gaan en er geen exciterende neurotransmitters in de synaps worden vrijgegeven. Het inhibeert ook het postsynaptische membraan door kaliumkanaalopening ($K^+$), wat leidt tot kaliumefflux en hyperpolarisatie. #### 1.4.2 Diffuse Noxious Inhibitory Control (DNIC) in de praktijk DNIC, gemeten als Conditioned Pain Modulation (CPM), wordt geactiveerd wanneer pijn wordt gebruikt om pijn te bestrijden. De invloed is niet regionaal, maar algemeen; een nocisensorische stimulus aan één zijde kan leiden tot een verhoogde pijndrempel aan de andere zijde, wat nog steeds veiligheid biedt. Bij mensen met langdurige pijn lijkt dit systeem minder goed te functioneren. De effectiviteit van het CPM-systeem kan worden versterkt door: * Algehele lichaamsbeweging. * Bewegen van gewrichten (bijvoorbeeld tijdens manuele therapie). * Placebo-effecten of positieve belevingen, die leiden tot de aanmaak van endogene opioïden. Voorbeelden van interventies die pijn met pijn bestrijden en adaptatie kunnen bevorderen zijn diepe dwarse frictie, dry-needling, bindweefselmassage, en oefentherapie die end-range nociceptieve pijn veroorzaakt. ### 1.5 Pijnmedicatie en pijnmodulatie #### 1.5.1 De pijnladder De pijnladder geeft een overzicht van pijnmedicatie, beginnend met paracetamol en NSAID's. * **Paracetamol:** Een koortsverlagend pijnstiller zonder ontstekingsremmende werking. Het belemmert de aanmaak van bepaalde prostaglandines door remming van cyclo-oxygenase-3 (COX-3). Het heeft weinig bijwerkingen en is vaak de eerste keuze bij musculoskeletale pijn. * **NSAID's (Niet-steroïde ontstekingsremmers):** Voorbeelden zijn aspirine, ibuprofen, diclofenac en naproxen. Ze werken op verschillende manieren: * **COX-1:** Altijd actief, stimuleert ontsteking en koorts, beschermt de maagwand, zorgt voor goede nierdoorbloeding en bloedplaatjesvorming. Bijwerkingen van COX-1 remmers kunnen zijn: verminderde bescherming van de maagwand, op lange termijn verminderde nierfunctie, en verminderde stollingneiging (wat voorzichtigheid vereist bij belasting van weefsel, zoals bij frictie of manipulatie). * **COX-2:** Actief bij ontstekingsreacties, stimuleert ontsteking en koorts, beschermt de maagwand, zorgt voor goede nierdoorbloeding en bloedplaatjesvorming. Bijwerkingen van COX-2 remmers kunnen zijn: toename van de stollingneiging (waarbij voorzichtigheid geboden is bij personen met een verhoogd risico op cardiovasculaire aandoeningen). * **Opioïden:** Worden ingezet bij (zeer) ernstige pijn (zoals bij kanker, na operaties, of bij een hartinfarct). Bij musculoskeletale pijn dienen ze slechts zeer kortdurend te worden toegepast vanwege hun verslavende werking, ontwenningsverschijnselen bij stoppen en het risico op opioïde-induced hyperalgesie. Bijwerkingen omvatten slaperigheid, urine- en blaasretentie, misselijkheid, braken, obstipatie, vertraagde reactietijd, verdoofdheid, verwardheid en onderdrukking van de ademhaling. * **Zwakwerkende opioïden:** Tramadol (remt opname van noradrenaline en serotonine, heeft een plafonddosering) en codeïne (vaak gecombineerd met NSAID's, wordt omgezet in morfine, heeft een plafonddosering). * **Sterkwerkende opioïden:** Morfine, oxycodon (sterker dan morfine), fentanyl (100x sterker dan morfine), buprenorfine, methadon, hydromorfon (6x sterker dan morfine). #### 1.5.2 Placebo en nocebo * **Placebo:** Het creëren van reële positieve verwachtingen voor herstel kan therapeutisch werken. Dit omvat het creëren van een 'helende omgeving', het opbouwen van een therapeutische relatie, het betrekken van de patiënt bij het proces, en open communicatie. O'Sullivan benadrukt: "If you can't communicate, it doesn’t matter what you know." Steun en support zijn cruciaal; "Our hands should be supportive, not corrective." * **Nocebo:** Dit betekent "ik zal schaden" en verwijst naar de negatieve effecten van verwachtingen. Het belangrijkste ethische principe is "First, do no harm!". Het idee dat "baat het niet, schaadt het niet" geldt niet; "baat het niet, het schaadt altijd!" Nocebo-effecten komen onbewust veel voor in de dagelijkse fysiotherapiepraktijk. ### 1.6 Uitzonderingen en specifieke pijnsoorten * **Neuropathische pijn:** Pijn die ontstaat door schade aan het zenuwstelsel. Deze pijn is niet adaptief. * **Nociplastische pijn:** Pijn waarbij er geen duidelijke weefselschade is, maar de pijnverwerking in het centrale zenuwstelsel veranderd is. Hoewel de pijn zelf niet direct beschermt tegen weefselschade, kan het wel bescherming bieden tegen andere gevaren. Hierbij geldt het principe "tissue ≠ issue". --- # Pijnmodulatie mechanismen en theorieën Pijnmodulatie omvat de mechanismen en theorieën die verklaren hoe de intensiteit en perceptie van pijn worden beïnvloed, zowel door endogene processen in het lichaam als door externe prikkels en cognitieve factoren. ### 2.1 Gate control theorie De gate control theorie stelt dat pijnmodulatie plaatsvindt op ruggenmergniveau, waar de transmissie van pijnsignalen vanuit perifere nociceptoren naar hogere centrale zenuwstelselcentra kan worden gemoduleerd. * **Mechanisme:** * Een pijnprikkel leidt tot de productie van neurotransmitters zoals glutamaat en substance P, die depolarisatie van secundaire neuronen veroorzaken, wat leidt tot een actiepotentiaal. * Niet-pijnlijke prikkels kunnen inhibitoire interneuronen activeren die enkephaline vrijgeven. * Enkephaline zorgt voor hyperpolarisatie van de secundaire neuronen (door kaliumuitstroom) en sluit de "poort" voor pijnsignalen. * **Toepassingen:** * Sederende massagetherapie. * Transcutane Elektrische Neurostimulatie (TENS). * Neurostimulatie, zoals Spinal Cord Stimulation (SCS) en Dorsal Root Ganglion Stimulation (DRGS). > **Tip:** De gate control theorie verklaart waarom wrijven over een pijnlijke plek de pijn kan verminderen. De niet-pijnlijke prikkel van het wrijven activeert de inhibitoire paden. ### 2.2 Descending pain modulation Dit betreft een top-down proces waarbij de hersenen de pijnsignalen die via de hersenstam naar het ruggenmerg worden gestuurd, kunnen moduleren. Dit systeem kan zowel inhiberend als faciliterend werken. Het inhiberende deel wordt ook wel het endogene pijnsysteem genoemd. * **Invloeden:** Cognities, verwachtingen en emoties spelen een belangrijke rol in dit modulatieproces. ### 2.3 Diffuse noxious inhibitory control (DNIC) DNIC, ook wel heterotope noxische conditionering genoemd, is een fenomeen waarbij de transmissie van pijn elders in het lichaam wordt onderdrukt door de activatie van een pijnlijke prikkel in een ander lichaamsdeel. Dit is het principe van "pijn bestrijden met pijn". * **Mechanisme:** Activatie van het endogene pijninhiberende systeem. * **Toepassing:** Gemeten met Conditioned Pain Modulation (CPM). * **Kenmerken:** De invloed van DNIC is niet regionaal, maar meer algemeen. Een nocisensorische stimulus links kan de pijndrempel rechts verhogen. * **Belangrijk:** Bij mensen met langdurige pijn lijkt dit systeem minder effectief te functioneren. ### 2.4 Conditioned pain modulation (CPM) CPM is de menselijke meting of uitkomst van een DNIC-achtig inhibitieproces. Hierbij wordt een conditionerende prikkel (bijvoorbeeld een warme of koude stimulus, of een matig pijnlijke prikkel) toegepast, wat leidt tot een verandering (meestal een verlaging) van de pijnervaring van een testprikkel. * **Hersengebieden betrokken bij Descending Pain Modulation en CPM:** * **Noradrenerg/serotonerg systeem (5-HT/Na):** Inhibeert het presynaptische membraan door influx van chloorionen ($Cl^-$), wat leidt tot hyperpolarisatie. * **Opioïde systeem (enkephaline):** * Inhibeert het presynaptische membraan door de instroom van calciumionen ($Ca^{2+}$) te verhinderen, waardoor vesikels geen neurotransmitters vrijgeven. * Inhibeert het postsynaptische membraan door kaliumkanalen ($K^+$) te openen, wat leidt tot efflux van kalium en hyperpolarisatie. * **Versterking van CPM:** * Algehele lichaamsbeweging. * Bewegen van gewrichten (manuele therapie). * Placebo of positieve belevingen. * **Technieken die CPM kunnen activeren:** * Diepe dwarse frictie. * Dry-needling. * Bindweefselmassage. * Oefentherapie die leidt tot end-range nociceptieve pijn, wat een adaptatie kan veroorzaken. > **Tip:** Het effectief activeren van de endogene pijnsystemen (zoals via CPM) kan een waardevolle aanvulling zijn op de behandeling van chronische pijn. > > **Example:** Een patiënt met chronische lage rugpijn kan baat hebben bij oefeningen die een gecontroleerde, milde nociceptieve pijn induceren, wat kan leiden tot een activatie van de endogene pijndemping en een algehele vermindering van pijnervaring. --- # Medicatie en interventies voor pijnbehandeling Dit gedeelte behandelt de farmacologische en niet-farmacologische benaderingen van pijnbehandeling, inclusief de pijnladder, opioïden, en de psychologische effecten van placebo en nocebo. ### 3.1 De pijnladder De pijnladder is een stapsgewijze aanpak voor pijnbehandeling, waarbij de keuze van medicatie afhangt van de intensiteit en aard van de pijn. #### 3.1.1 Paracetamol Paracetamol is een koortsverlagende pijnstiller die geen ontstekingsremmende eigenschappen heeft. Het werkt door de aanmaak van bepaalde prostaglandines te remmen via inhibitie van cyclo-oxygenase-3 (COX-3). Paracetamol heeft doorgaans weinig bijwerkingen en wordt beschouwd als de eerste keuze voor musculoskeletale (MSK) pijn. #### 3.1.2 NSAID's (Niet-steroïde ontstekingsremmers) NSAID's zoals aspirine, ibuprofen, diclofenac en naproxen hebben ontstekingsremmende, pijnstillende en koortsverlagende eigenschappen. Ze werken door de activiteit van cyclo-oxygenase-enzymen (COX-1 en COX-2) te remmen, wat leidt tot verminderde productie van prostaglandines. * **COX-1:** Dit enzym is altijd actief en speelt een rol bij het stimuleren van ontsteking en koorts, maar beschermt ook de maagwand, zorgt voor een goede nierperfusie en is betrokken bij de vorming van bloedplaatjes. * **Bijwerkingen van COX-1 remming:** Afname van de bescherming van de maagwand, mogelijke langetermijn vermindering van de nierfunctie, en verminderde bloedstolling (wat voorzichtigheid vereist bij belasting van weefsel zoals bij frictie of manipulatie). * **COX-2:** Dit enzym wordt geactiveerd tijdens ontstekingsreacties en stimuleert ontsteking en koorts. * **Bijwerkingen van COX-2 remming:** Verhoogde bloedstollingsneiging, wat voorzichtigheid vereist bij patiënten met een verhoogd risico op cardiovasculaire aandoeningen. #### 3.1.3 Opioïden Opioïden worden ingezet bij (zeer) ernstige pijn, zoals bij kanker, na operaties of bij hartinfarcten. Bij MSK-pijn dienen ze slechts zeer kortdurend te worden toegepast vanwege hun verslavende werking en het risico op ontwenningsverschijnselen bij stoppen. Een potentieel gevaar is ook opioïd-geïnduceerde hyperalgesie. Veelvoorkomende bijwerkingen van opioïden zijn slaperigheid, urine- en blaasretentie, misselijkheid, braken, obstipatie, vertraagde reactietijd, sufheid en verwardheid. Een ernstige bijwerking is de onderdrukking van de ademhaling. ##### 3.1.3.1 Zwakwerkende opioïden * **Tramadol:** Naast pijnstilling remt tramadol ook de heropname van noradrenaline en serotonine. Er geldt een plafond aan de dosering. * **Codeïne:** Vaak in combinatie met NSAID's. Codeïne wordt in het lichaam omgezet in morfine. Ook hier geldt een plafond aan de dosering. ##### 3.1.3.2 Sterkwerkende opioïden * Morfine * Oxycodon (sterker dan morfine) * Fentanyl (ongeveer 100 keer sterker dan morfine) * Buprenorfine * Methadon * Hydromorfon (ongeveer 6 keer sterker dan morfine) ### 3.2 Placebo- en nocebo-effecten #### 3.2.1 Placebo-effect Het placebo-effect is gebaseerd op reële positieve verwachtingen voor herstel. Het bevorderen van een 'helende omgeving', het werken aan een therapeutische relatie, het betrekken van de patiënt en duidelijke communicatie zijn essentieel. Steun en support van de therapeut spelen een belangrijke rol. > **Tip:** Communicatie is cruciaal; als je niet kunt communiceren, doet je kennis er minder toe. #### 3.2.2 Nocebo-effect Het nocebo-effect beschrijft het potentieel schadelijke effect dat voortkomt uit negatieve verwachtingen. Het belangrijkste ethische principe is "First, do no harm". De uitspraak "baat het niet, schaadt het niet" geldt niet; het principe "baat het niet, het schaadt altijd" is van toepassing. Het nocebo-effect speelt onbewust een rol in de dagelijkse fysiotherapeutische praktijk. ### 3.3 Neuromodulatie en endogene pijnsystemen #### 3.3.1 Gate control theorie De gate control theorie beschrijft hoe niet-pijnlijke prikkels (zoals wrijven) de pijnoverdracht in het ruggenmerg kunnen moduleren. Niet-pijnlijke prikkels kunnen leiden tot inhibitie via endorfines (zoals enkefaline), wat resulteert in hyperpolarisatie van neuronen en het "sluiten van de poort" voor pijnoverdracht. Deze theorie verklaart de effectiviteit van methoden zoals massage en TENS. De theorie werkt via een beperkt aantal ruggenmergsegmenten en gedurende de stimulus en enkele minuten erna. #### 3.3.2 Descending pain modulation Dit mechanisme omvat de door het brein gestuurde modulatie van pijnsignalen via de hersenstam naar het ruggenmerg. Het kan zowel inhiberend als faciliterend zijn. ##### 3.3.2.1 Top-down inhibition (endogenous pain inhibitory system) Dit is het remmende deel van de descending pain modulation, beïnvloed door cognitieve factoren, verwachtingen en emoties. ##### 3.3.2.2 Diffuse Noxious Inhibitory Control (DNIC) en Conditioned Pain Modulation (CPM) DNIC, ook wel heterotope noxische conditionering genoemd, onderdrukt de pijnoverdracht elders in het lichaam. CPM is de menselijke meting hiervan; een pijnlijke conditionerende prikkel leidt vaak tot een verlaging van de pijnervaring. Dit endogene pijninhiberende systeem kan worden versterkt door algehele lichaamsbeweging, beweging van gewrichten en positieve belevingen. Bij mensen met langdurige pijn lijkt dit systeem minder goed te functioneren. #### 3.3.3 Hersen- en neurotransmittergebieden De descending pain modulation en CPM maken gebruik van het noradrenerge/serotonerge systeem (5-HT/Na) en het opioïde systeem (enkefaline). * **Noradrenerg/serotonerg systeem:** Inhibeert het presynaptische membraan door influx van chloride-ionen ($Cl^-$), wat leidt tot hyperpolarisatie. * **Opioïde systeem:** Inhibeert het presynaptische membraan door de influx van calcium-ionen ($Ca^{2+}$) te verhinderen, waardoor vesikels niet naar de celwand gaan en er geen exciterende neurotransmitters in de synaps worden vrijgegeven. Het kan ook het postsynaptische membraan inhiberen door kaliumkanalen ($K^+$) te openen, wat leidt tot efflux van $K^+$ en hyperpolarisatie. > **Voorbeeld:** Methoden zoals diepe dwarse frictie, dry-needling, bindweefselmassage en oefentherapie (die end-range nociceptieve pijn veroorzaken) kunnen het endogene pijninhiberende systeem activeren. #### 3.3.4 Toepassing van CPM De effectiviteit van het CPM-systeem kan worden versterkt door: * Algehele lichaamsbeweging. * Bewegen van gewrichten (zoals bij manuele therapie). * Placebo-effecten of positieve belevingen. Het effect van CPM is niet regionaal, maar meer algemeen. Bij mensen met langdurige pijn lijkt dit systeem minder effectief te werken. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Adaptief | Adaptief verwijst naar een eigenschap of proces dat gunstig is voor het overleven of functioneren van een organisme of systeem in zijn omgeving, zoals pijn die waarschuwt voor gevaar. | | Neuropathische pijn | Neuropathische pijn is een type pijn dat ontstaat door een beschadiging of ziekte van het somatosensorische zenuwstelsel, wat resulteert in abnormale pijnsensaties die niet altijd gerelateerd zijn aan weefselschade. | | Nociplastische pijn | Nociplastische pijn is pijn die voortkomt uit veranderingen in de verwerking van pijnsignalen in het centrale zenuwstelsel, waarbij er geen duidelijke weefselschade of zenuwziekte is, maar de pijndrempel wel is verlaagd. | | Inflammatie | Inflammatie, of ontsteking, is een complexe biologische reactie van het lichaam op schadelijke prikkels zoals pathogenen, beschadigde cellen of irritatie, gekenmerkt door lokale vasodilatatie, verhoogde permeabiliteit van bloedvaten en infiltratie van witte bloedcellen. | | Mastcellen | Mastcellen zijn een type immuuncel dat een belangrijke rol speelt in ontstekingsreacties en allergische reacties door de afgifte van mediators zoals histamine en cytokinen. | | Histamine | Histamine is een chemische stof die door het lichaam wordt geproduceerd en een sleutelrol speelt bij ontstekingsreacties, allergieën, de regulatie van maagzuurproductie en de werking als neurotransmitter. | | Prostaglandines | Prostaglandines zijn lipideverbindingen die in vrijwel alle weefsels en organen van het lichaam worden aangemaakt en diverse fysiologische functies hebben, waaronder het mediëren van ontstekingen, pijn en koorts. | | Neutrofielen | Neutrofielen zijn een type witte bloedcel en de meest voorkomende granulocyten, die een cruciale rol spelen in het aangeboren immuunsysteem door het fagocyteren en vernietigen van pathogenen en het opruimen van celresten. | | Fagocytose | Fagocytose is een proces waarbij gespecialiseerde cellen, fagocyten genaamd, vreemde deeltjes, zoals bacteriën of celresten, omhullen en vernietigen door ze te internaliseren en af te breken. | | Monocyten/macrofagen | Monocyten zijn een type witte bloedcel dat in het bloed circuleert en differentieert tot macrofagen in weefsels; macrofagen zijn belangrijke fagocyten die een rol spelen bij het opruimen van ziekteverwekkers en celresten, en bij het presenteren van antigenen aan T-cellen. | | Dendritische cellen | Dendritische cellen zijn gespecialiseerde immuuncellen die fungeren als antigeenpresenterende cellen; zij vangen antigenen op en presenteren deze aan T-lymfocyten, waardoor een specifieke immuunrespons wordt geïnitieerd. | | Cytokines | Cytokines zijn kleine eiwitmoleculen die door immuuncellen en andere cellen worden afgescheiden en communiceren tussen cellen, met name in het immuunsysteem, om ontstekingsreacties, celgroei en differentiatie te reguleren. | | Groeifactoren | Groeifactoren zijn eiwitten die de celgroei, proliferatie, differentiatie en overleving stimuleren; ze spelen een cruciale rol bij weefselontwikkeling, herstel en onderhoud. | | Lymfocyten (T- en B-cellen) | Lymfocyten zijn een type witte bloedcel dat essentieel is voor het adaptieve immuunsysteem; T-cellen zijn betrokken bij celgemedieerde immuniteit, terwijl B-cellen antilichamen produceren voor humorale immuniteit en een langetermijngeheugen ontwikkelen. | | Gate control theorie | De gate control theorie stelt dat de pijnsensatie kan worden gemoduleerd door een "poort" in het ruggenmerg; niet-pijnlijke stimuli kunnen deze poort sluiten, waardoor de overdracht van pijnsignalen naar de hersenen wordt verminderd. | | Neurotransmitters | Neurotransmitters zijn chemische boodschappers die worden vrijgegeven door zenuwcellen om signalen over te dragen naar andere zenuwcellen, spieren of klieren in het zenuwstelsel. | | Glutamaat | Glutamaat is een excitatoire neurotransmitter in het centrale zenuwstelsel, cruciaal voor leerprocessen en geheugen, maar ook betrokken bij de transmissie van pijnsignalen. | | Substance P | Substance P is een neuropeptide die betrokken is bij de transmissie van pijnsignalen, ontsteking en vasculaire regulatie; het speelt een rol bij de depolarisatie van secundaire neuronen in de dorsale hoorn van het ruggenmerg. | | Depolarisatie | Depolarisatie is een verandering in het membraanpotentieel van een cel, waarbij de binnenkant van de cel minder negatief wordt dan de buitenkant, wat kan leiden tot het vuren van een actiepotentiaal. | | Actiepotentiaal | Een actiepotentiaal is een snelle, tijdelijke verandering in het membraanpotentieel van een prikkelbare cel, zoals een neuron, die wordt gebruikt om signalen over lange afstanden te transporteren. | | Natrium instroom | Natrium instroom verwijst naar de beweging van positief geladen natriumionen ($Na^+$) vanuit de extracellulaire naar de intracellulaire ruimte door ionkanalen in het celmembraan, wat bijdraagt aan de depolarisatie van de cel. | | Inhibitie | Inhibitie is het proces waarbij een cel of proces wordt geremd of onderdrukt, in de context van pijnmodulatie kan dit leiden tot een verminderde pijnsensatie. | | Enkefaline | Enkefaline is een endogene opioïde peptide die fungeert als neurotransmitter of neuromodulator en een rol speelt bij pijnmodulatie, stressrespons en beloning, en kan leiden tot inhibitie van pijnsignalen. | | Hyperpolarisatie | Hyperpolarisatie is een verandering in het membraanpotentieel van een cel waarbij de binnenkant van de cel negatiever wordt dan de rustpotentiaal, wat de prikkelbaarheid van de cel vermindert en de overdracht van signalen bemoeilijkt. | | Kalium uitstroom | Kalium uitstroom verwijst naar de beweging van positief geladen kaliumionen ($K^+$) vanuit de intracellulaire naar de extracellulaire ruimte door ionkanalen in het celmembraan, wat bijdraagt aan de hyperpolarisatie van de cel. | | Ruggenmergsegmenten | Ruggenmergsegmenten zijn de secties van het ruggenmerg waaruit de spinale zenuwen ontspringen, en die specifieke delen van het lichaam innoveren; ze zijn betrokken bij de verwerking van sensorische en motorische informatie. | | TENS (Transcutane Elektrische Neurostimulatie) | TENS is een techniek die gebruikmaakt van zwakke elektrische stromen, toegediend via elektroden op de huid, om pijn te verlichten door de zenuwtransmissie te moduleren. | | Neurostimulatie | Neurostimulatie is een medische behandeling die elektrische stimulatie gebruikt om zenuwactiviteit te beïnvloeden, vaak toegepast om pijn te behandelen. | | Spinal Cord Stimulation (SCS) | Spinal Cord Stimulation (SCS) is een vorm van neurostimulatie waarbij elektrische elektroden in de epidurale ruimte rond het ruggenmerg worden geplaatst om de overdracht van pijnsignalen naar de hersenen te blokkeren. | | Dorsal Root Ganglion Stimulation (DRGS) | Dorsal Root Ganglion Stimulation (DRGS) is een geavanceerde vorm van neurostimulatie die zich richt op de stimulatie van de dorsale wortelganglia, welke belangrijke knooppunten zijn in de sensorische zenuwbanen, met als doel chronische pijn te behandelen. | | Descending pain modulation | Descending pain modulation is een proces waarbij de hersenen de pijnsignalen die vanuit het lichaam naar boven worden gestuurd, remmen of versterken via neerwaartse banen naar het ruggenmerg. | | Top-down inhibition | Top-down inhibition, ook bekend als het endogene pijndempingssysteem, is het proces waarbij de hersenen (top) actief de overdracht van pijnsignalen remmen (inhibition) door middel van specifieke neurale banen. | | Cognities | Cognities zijn mentale processen die te maken hebben met kennis, denken, geheugen en probleemoplossing; ze kunnen een aanzienlijke invloed hebben op de waarneming en ervaring van pijn. | | Verwachtingen | Verwachtingen verwijzen naar de overtuigingen of voorspellingen die iemand heeft over toekomstige gebeurtenissen, inclusief de verwachte uitkomst van een behandeling of de intensiteit van pijn, en kunnen de pijnervaring beïnvloeden. | | Emoties | Emoties zijn complexe psychologische en fysiologische toestanden die gepaard gaan met gevoelens, gedachten en gedragsmatige reacties; ze kunnen pijn versterken of juist dempen. | | Diffuse Noxious Inhibitory Control (DNIC) | Diffuse Noxious Inhibitory Control (DNIC) is een fenomeen waarbij het ervaren van pijn in één lichaamsdeel de pijndrempel in andere delen van het lichaam kan verhogen, een vorm van endogene pijndemping. | | Heterotope noxische conditionering | Heterotope noxische conditionering treedt op wanneer een pijnlijke stimulus in een niet-aangedaan lichaamsdeel de pijntransmissie in een ander lichaamsdeel onderdrukt, een mechanisme dat verwant is aan DNIC. | | Conditioned Pain Modulation (CPM) | Conditioned Pain Modulation (CPM) is een methode om de effecten van DNIC en andere endogene pijndempende systemen bij mensen te meten door de pijnervaring te evalueren na blootstelling aan zowel een teststimulus als een conditionerende pijnprikkel. | | Noradrenerg systeem | Het noradrenerge systeem is een neurotransmittersysteem in de hersenen dat noradrenaline gebruikt als primaire neurotransmitter en een rol speelt bij arousal, aandacht, stressrespons en pijnmodulatie. | | Serotonerg systeem (5-HT) | Het serotonerge systeem maakt gebruik van serotonine (5-HT) als neurotransmitter en is betrokken bij stemming, slaap, eetlust en pijnmodulatie, vaak via interactie met het noradrenerge systeem in neerwaartse pijnpad. | | Presynaptisch membraan | Het presynaptische membraan is het uiteinde van een axon van een neuron dat een signaal overbrengt naar een ander neuron; het bevat de synaptische vesikels met neurotransmitters die worden vrijgegeven in de synaptische spleet. | | Chloride (Cl-) | Chloride is een negatief geladen ion dat een rol speelt bij het reguleren van het membraanpotentieel van cellen, met name door de influx ervan kan leiden tot hyperpolarisatie. | | Calcium (Ca2+) | Calcium is een essentieel mineraal en een extracellulair ion dat een cruciale rol speelt bij veel cellulaire processen, waaronder spiercontractie, zenuwsignaaloverdracht en de afgifte van neurotransmitters. | | Synaps | Een synaps is de functionele verbinding tussen twee neuronen, of tussen een neuron en een ander celtype, waar de overdracht van signalen plaatsvindt, meestal via chemische neurotransmitters. | | Exiterende neurotransmitters | Exiterende neurotransmitters zijn chemische boodschappers die de kans vergroten dat een ontvangend neuron een actiepotentiaal zal genereren, waardoor het signaal wordt doorgegeven. | | Postsynaptisch membraan | Het postsynaptische membraan is het deel van het ontvangende neuron (of doelcel) dat zich aan de andere kant van de synaptische spleet bevindt en receptoren bevat die binden aan neurotransmitters. | | Kalium (K+) kanalen | Kaliumkanalen zijn eiwitstructuren in het celmembraan die selectieve doorgang verlenen aan kaliumionen ($K^+$); ze zijn cruciaal voor het handhaven van het membraanpotentieel en het reguleren van de prikkelbaarheid van cellen. | | Nocisensorische stimulus | Een nocisensorische stimulus is een prikkel die potentieel weefselschade kan veroorzaken of heeft veroorzaakt en die wordt waargenomen als pijn door het activeren van nociceptoren. | | Pijndrempel | De pijndrempel is het minimale niveau van een stimulus dat nodig is om pijn te veroorzaken; een verhoogde pijndrempel betekent dat er een sterkere stimulus nodig is om pijn te voelen. | | Endogene opioïden | Endogene opioïden zijn lichaamseigen stoffen, zoals enkefalines, endorfines en dynorfines, die lijken op morfine en een rol spelen bij pijnmodulatie, beloning en stressrespons. | | Nociceptieve pijn | Nociceptieve pijn is pijn die wordt veroorzaakt door activering van nociceptoren (pijnreceptoren) als gevolg van weefselschade, ontsteking of andere schadelijke stimuli. | | Paracetamol | Paracetamol is een veelgebruikt analgeticum (pijnstiller) en antipyreticum (koortsverlager) dat via een nog niet volledig begrepen mechanisme werkt, mogelijk door remming van cyclo-oxygenase (COX)-enzymen, voornamelijk in het centrale zenuwstelsel. | | Koortsverlagend | Koortsverlagend betekent dat een middel de lichaamstemperatuur kan verlagen wanneer deze verhoogd is, zoals bij koorts. | | Cyclo-oxygenase-3 (COX-3) | COX-3 is een variant van het cyclo-oxygenase enzym die voornamelijk in de hersenen wordt gevonden en mogelijk betrokken is bij de door paracetamol geïnduceerde pijnverlichting en koortsregulatie. | | MSK pijn (Musculoskeletale pijn) | Musculoskeletale pijn is pijn die afkomstig is uit de spieren, botten, gewrichten, pezen of ligamenten van het bewegingsapparaat. | | NSAID's (Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs) | NSAID's zijn een klasse geneesmiddelen die worden gebruikt om pijn, ontsteking en koorts te verminderen door de productie van prostaglandines te remmen. | | Aspirine | Aspirine (acetylsalicylzuur) is een NSAID die wordt gebruikt als pijnstiller, koortsverlager en bloedverdunner, door selectieve remming van COX-enzymen. | | Ibuprofen | Ibuprofen is een niet-selectieve NSAID die wordt gebruikt om pijn, ontsteking en koorts te behandelen door de remming van COX-1 en COX-2 enzymen. | | Diclofenac | Diclofenac is een krachtige NSAID die wordt gebruikt voor de behandeling van pijn en ontsteking bij aandoeningen zoals artritis, door de remming van COX-1 en COX-2. | | Naproxen | Naproxen is een langwerkende NSAID die wordt gebruikt voor de verlichting van pijn en ontsteking bij diverse musculoskeletale aandoeningen en andere pijntoestanden. | | Cyclo-oxygenase-1 (COX-1) | COX-1 is een enzym dat constitutief (altijd) aanwezig is in veel weefsels en betrokken is bij de productie van prostaglandines die fysiologische functies vervullen, zoals maagbescherming en nierdoorbloeding. | | Cyclo-oxygenase-2 (COX-2) | COX-2 is een enzym dat voornamelijk wordt geïnduceerd tijdens ontstekingsreacties en betrokken is bij de productie van prostaglandines die ontsteking, pijn en koorts mediëren. | | Maagwand | De maagwand is de binnenbekleding van de maag, die beschermende functies heeft tegen de zure omgeving en enzymen in de maag; prostaglandines spelen een rol bij het onderhouden van deze bescherming. | | Nieren | De nieren zijn organen die verantwoordelijk zijn voor het filteren van bloed, het produceren van urine en het reguleren van de bloeddruk en elektrolytenbalans; prostaglandines zijn belangrijk voor een goede nierdoorbloeding. | | Bloedplaatjes | Bloedplaatjes (trombocyten) zijn kleine bloedcellen die een essentiële rol spelen bij bloedstolling en het stoppen van bloedingen na een verwonding. | | Stollingsneiging | Stollingsneiging verwijst naar de mate waarin bloed de neiging heeft te stollen; remmers van bloedstolling verminderen deze neiging, wat het risico op bloedingen kan verhogen. | | Cardiovasculaire aandoening | Een cardiovasculaire aandoening is een ziekte die het hart of de bloedvaten aantast, zoals hartaanvallen, beroertes en atherosclerose. | | Opioïden | Opioïden zijn een klasse geneesmiddelen die werken op opioïdereceptoren in de hersenen en het ruggenmerg om pijn te verlichten; ze omvatten zowel lichaamseigen stoffen als synthetische en semi-synthetische medicijnen. | | Kanker | Kanker is een groep ziekten waarbij cellen ongecontroleerd beginnen te groeien en zich kunnen verspreiden naar andere delen van het lichaam. | | OK (Operatiekamer) | OK is de afkorting voor operatiekamer, de ruimte waar chirurgische ingrepen worden uitgevoerd. | | Hartinfarct | Een hartinfarct (myocardinfarct) is een medische noodsituatie waarbij de bloedtoevoer naar een deel van het hart wordt geblokkeerd, wat leidt tot schade aan het hartspierweefsel. | | Verslavende werking | Verslavende werking verwijst naar het potentieel van een substantie om fysieke of psychische afhankelijkheid te veroorzaken, wat leidt tot dwangmatig gebruik en ontwenningsverschijnselen bij stoppen. | | Afkickverschijnselen | Afkickverschijnselen zijn de fysieke en psychologische symptomen die optreden wanneer een persoon die fysiek afhankelijk is van een substantie (zoals opioïden) stopt met het gebruik ervan. | | Opioïd-induced hyperalgesia | Opioïd-induced hyperalgesia is een paradoxale toename van pijnsensitiviteit die kan optreden als gevolg van langdurig opioïdegebruik, waarbij de pijn juist verergert in plaats van verlicht wordt. | | Slaperigheid | Slaperigheid is een staat van sufheid of slaperigheid die een bijwerking kan zijn van bepaalde medicijnen, waaronder opioïden. | | Urine-/blaasretentie | Urine- of blaasretentie is het onvermogen om de blaas volledig te legen, wat kan optreden als bijwerking van opioïden die de spieren van de urinewegen beïnvloeden. | | Misselijkheid | Misselijkheid is een onaangenaam gevoel in de maag, vaak voorafgaand aan braken, en is een veelvoorkomende bijwerking van opioïden. | | Braken | Braken is het geforceerd uitstoten van de inhoud van de maag via de mond, wat kan worden uitgelokt door verschillende factoren, waaronder medicatie zoals opioïden. | | Obstipatie | Obstipatie, of constipatie, is het moeilijk ontlasting hebben of het minder frequent ontlasten, wat een veelvoorkomende en vaak hinderlijke bijwerking is van opioïden die de darmmotiliteit vertragen. | | Vertraagde reactietijd | Vertraagde reactietijd verwijst naar een vermindering van de snelheid waarmee een persoon kan reageren op stimuli, vaak als gevolg van de sederende effecten van medicatie zoals opioïden. | | Verdoofd | Verdoofd zijn betekent een verminderd gevoel of bewustzijn van de omgeving hebben, wat een bijwerking kan zijn van opioïden die de sensorische input onderdrukken. | | Verward | Verward zijn verwijst naar een staat van mentale desoriëntatie, verwarring of gebrek aan helderheid in gedachten en reacties, wat een bijwerking kan zijn van bepaalde medicijnen. | | Ademhaling onderdrukking | Ademhalingsonderdrukking is een gevaarlijke bijwerking van opioïden waarbij de ademhalingsfrequentie en -diepte significant worden verminderd, wat kan leiden tot levensbedreigende hypoxie. | | Zwakwerkend opioïde | Zwakwerkende opioïden zijn medicijnen met een relatief milde pijnstillende werking, zoals tramadol en codeïne, die vaak worden gebruikt voor matige tot matig-ernstige pijn. | | Tramadol | Tramadol is een synthetisch opioïde analgeticum dat zowel werkt door binding aan opioïdereceptoren als door het remmen van de heropname van noradrenaline en serotonine, wat bijdraagt aan zijn pijnstillende effect. | | Codeïne | Codeïne is een natuurlijk voorkomend opioïde dat vaak wordt gebruikt als pijnstiller en hoestonderdrukker; het wordt in het lichaam omgezet in morfine, waardoor het zijn effecten uitoefent. | | Sterkwerkend opioïde | Sterkwerkende opioïden zijn krachtige pijnstillers zoals morfine, oxycodon en fentanyl, die worden gebruikt voor de behandeling van ernstige pijn, zoals die geassocieerd wordt met kanker of postoperatieve toestanden. | | Morfine | Morfine is een krachtig natuurlijk opioïde analgeticum dat wordt gewonnen uit opium en wijdverbreid wordt gebruikt voor de verlichting van matige tot ernstige pijn. | | Oxycodon | Oxycodon is een semi-synthetisch opioïde analgeticum dat structureel vergelijkbaar is met morfine en wordt gebruikt voor de behandeling van matige tot ernstige chronische pijn. | | Fentanyl | Fentanyl is een zeer krachtig synthetisch opioïde analgeticum, vele malen potentere dan morfine, dat wordt gebruikt voor de behandeling van ernstige pijn, met name bij kankerpatiënten, en als anesthesiemiddel. | | Buprenorfine | Buprenorfine is een partiële opioïde receptoragonist die wordt gebruikt voor de behandeling van opioïde afhankelijkheid en ernstige pijn, omdat het een langere werkingsduur heeft en minder respiratoire depressie veroorzaakt dan volledige agonisten. | | Methadon | Methadon is een synthetisch opioïde die wordt gebruikt in de behandeling van opioïde afhankelijkheid en voor de verlichting van chronische ernstige pijn. | | Hydromorfon | Hydromorfon is een krachtig semi-synthetisch opioïde analgeticum dat ongeveer zes keer potentere is dan morfine en wordt gebruikt voor de behandeling van matige tot ernstige pijn. | | Placebo | Een placebo is een inerte substantie of behandeling die geen directe therapeutische waarde heeft, maar toch een positief effect kan hebben op de patiënt vanwege de verwachting van verbetering. | | Nocebo | Een nocebo is het tegenovergestelde van een placebo; het is een inerte substantie of behandeling die, door negatieve verwachtingen van de patiënt, schadelijke effecten of verergering van symptomen kan veroorzaken. | | Therapeutische relatie | Een therapeutische relatie is de professionele band tussen een zorgverlener en een patiënt, gebaseerd op vertrouwen, respect en empathie, en essentieel voor een effectieve behandeling. | | Pijnladder | De pijnladder is een concept dat gebruikt wordt om de farmacologische aanpak van pijn te categoriseren, waarbij medicijnen worden ingedeeld op basis van hun effectiviteit en geschiktheid voor verschillende niveaus van pijnintensiteit. |

# De vier dimensies van palliatieve zorg Palliatieve zorg is holistisch en omvat vier elkaar sterk beïnvloedende dimensies: fysiek, psychisch, sociaal en existentieel, met als doel comfort en een verbeterde kwaliteit van leven en sterven te bieden [1](#page=1). ### 1.1 De fysieke dimensie De fysieke dimensie richt zich op de pathologie, eerdere behandelingen, en de lichamelijke symptomen en ongemakken. Het primaire doel is comfort bieden en bijdragen aan de kwaliteit van leven en sterven [1](#page=1). #### 1.1.1 Pijn en symptoomcontrole Het proces van symptoomcontrole omvat systematische observatie, het zuiveren van het verpleegprobleem, interpretatie, klinisch redeneren, het bepalen van acties, en het rapporteren en evalueren [1](#page=1). * **Totale pijn**: Pijn wordt niet louter fysiek gezien, maar kan ook psychisch, sociaal en existentieel zijn [1](#page=1). * **Behandeling van pijn**: * **Medicamenteus**: Volgens de pijnladder [1](#page=1). * Trap 1: Niet-opioïde analgetica (bv. paracetamol, NSAID's) [1](#page=1). * Trap 2: Zwakke opioïden (bv. tramadol, codeïne) [1](#page=1). * Trap 3: Sterke opioïden (bv. morfine, oxycodon, fentanyl). Dit kan via pleisters, subcutane inspuitingen of een Micrell medicatiepomp [1](#page=1) [2](#page=2). * **Niet-medicamenteus**: Ondersteuning, erkenning, actief luisteren, aanraking, warmte en kersepit [2](#page=2). * **Symptoomcontrole en comfortzorg**: Dit houdt in: niet genezen, maar verlichten; afstemmen op de noden en wensen van de zorgvrager; en het vermijden van therapeutische hardnekkigheid. Voorbeelden zijn het verwijderen van een sonde die pijn veroorzaakt, het verhogen van sedatie bij spasmen, of het verbeteren van de houding voor comfort [2](#page=2). #### 1.1.2 Veelvoorkomende symptomen * **Algemeen**: Terminale onrust, verwardheid, agitatie (behandeling met Micrell pomp met midazolam/dormicum), koorts, algemene malaise en onwel zijn [2](#page=2). * **Ademhaling**: Ademhalingsdepressie door morfine, Cheyne-Stokes ademhaling, apneu, dyspneu [2](#page=2). * **Maagdarm**: Misselijkheid en braken (anti-emetica: litican, motilium, ondansetron), obstipatie (vaak door morfine), diarree [2](#page=2). * **Overige**: Ondervoeding, dehydratatie (meestal niet meer behandeld), slapeloosheid, overdreven ongewenste sedatie [2](#page=2). * **Refractaire symptomen**: Dit zijn symptomen die niet reageren op maximale behandeling en persisteren, wat een multidisciplinair overleg vereist. Het is belangrijk deze te onderscheiden van symptomen die specifiek gelinkt zijn aan het stervensproces, zoals grauwe huidskleur, witte lippen, spitse neus, lijkvlekken, doodsreutel en apneu [2](#page=2). ### 1.2 De psychische dimensie De psychische dimensie richt zich op emoties, gevoelens, vragen en gedragingen van de zorgvrager. Aandacht gaat uit naar psychische pijn, emotionele verwerking en de innerlijke beleving [3](#page=3). * **Emoties**: Dit zijn de directe gevoelens die lichamelijk voelbaar zijn of zichtbaar in mimiek, houding en gedrag, zoals verdriet, woede, aanvaarding, angst, schuldgevoel, maar ook geluk en vrede [3](#page=3). * **Meta-emoties**: Dit zijn reflectieve gevoelens over de eigen emoties, zoals schaamte rond afhankelijkheid of opluchting omdat men eindelijk over iets kan praten [3](#page=3). * **Gedrag**: Gedrag is een uiting van een emotie of meta-emotie en dient vaak als signaal. Voorbeelden zijn uitspraken als "Zo hoeft het niet meer" of "Ik ben bang om te sterven" [3](#page=3). Psychische pijn en emoties zijn vaak nauw verbonden met existentiële vragen zoals "Waarom overkomt mij dit?" of "Wat betekent mijn leven?". Er worden geen "positieve" of "negatieve" emoties onderscheiden; ze mogen allemaal beleefd worden [3](#page=3). #### 1.2.1 Handvatten voor het omgaan met emoties Verpleegkundigen kunnen ondersteuning bieden door emoties te benoemen ("Ik merk dat je verdrietig bent..."), de emotie te aanvaarden zonder oordeel, rustig en stabiel aanwezig te zijn, en te vragen naar de bereidheid om erover te praten. Het is belangrijk om emoties te laten bestaan, te ventileren, en niet te proberen ze op te lossen of te "fixen". Actief luisteren, oprechte betrokkenheid tonen, waar gepast aanraking gebruiken, en stilte toelaten zijn cruciaal [4](#page=4). > **Tip:** Het is essentieel om eerst de eigen emoties te kunnen benoemen voordat men ze bij zorgvragers kan observeren [4](#page=4). > **Tip:** Respecteer geslotenheid; niet iedereen wil of kan praten. Neem emoties niet persoonlijk, maar durf wel grenzen te stellen. Emotionele processen verlopen niet lineair, dus blijf beschikbaar [4](#page=4). ### 1.3 De sociale dimensie De sociale dimensie omvat de bredere context van de zorgvrager: familie, vrienden, hulpverleners en de zorgomgeving. Het doel is de zorgsituatie zo goed mogelijk af te stemmen op de noden van de zorgvrager én diens entourage [5](#page=5). Dit omvat: * De familie en dichte entourage [5](#page=5). * Andere hulpverleners (huisarts, thuisverpleging, mantelzorgers) [5](#page=5). * Het optimaliseren van de zorgsituatie, zoals transfers naar een palliatieve zorgaanvulling of de regeling van thuiszorg [5](#page=5). * Financiële aspecten, zoals tegemoetkomingen en forfaits [5](#page=5). Relaties tussen zorgvrager en familie kunnen onder druk komen te staan in de palliatieve fase. Verschillen in het proces kunnen leiden tot onbegrip of emotionele afstand. Het is belangrijk om goede gesprekken, juiste informatie en mildheid te bieden, en te reflecteren op het eigen referentiekader [5](#page=5). #### 1.3.1 Principes voor sociale interactie * **NIVEA**: Niet Invullen Voor Een Ander [6](#page=6). * **OMA**: Oordelen, Meningen, Adviezen vermijden [6](#page=6). Het is cruciaal om zicht te krijgen op de relationele context, de intenties van betrokkenen te doorgronden, en waakzaam te zijn voor spanningsvelden. Ondersteuning van communicatie op menselijk niveau is essentieel [6](#page=6). > **Voorbeeld:** Een vrouw wenste palliatieve sedatie, maar de ene dochter stemde in terwijl de andere zich verzette. Beide dochters hadden goede intenties, maar de emotionele zwaarte zorgde ervoor dat ze niet op dezelfde golflengte zaten. Dit benadrukt het belang van goede gesprekken, juiste informatie en mildheid [6](#page=6). ### 1.4 De spirituele/existentiële dimensie De spirituele of existentiële dimensie, vaak benaderd door pastorale diensten of moreel consulenten, gaat over meer dan geloof. Het raakt aan identiteit, keuzes, waarden, levensbetekenis, innerlijke drijfveren en levensverhalen. Deze dimensie is sterk cultureel en individueel bepaald [6](#page=6). #### 1.4.1 Zingevingsvragen Veel mensen worstelen met de "waarom"-vraag. Dit kan gaan over "Waarom ik?", wat achter te laten, angst om niet herinnerd te worden, de bestemming na de dood, of angst om te sterven. De zoektocht naar zingeving omvat wat waarde geeft en "hartkwesties". Deze aspecten zijn vaak niet tastbaar, maar wel voelbaar en zeer uniek [6](#page=6). --- # Symptoomcontrole en comfortzorg Dit gedeelte behandelt het beheersen van symptomen en verpleegkundige problemen met als primair doel het bieden van comfort aan de zorgvrager [2](#page=2). ### 2.1 Principes van symptoomcontrole en comfortzorg Comfortzorg staat centraal en wordt nagestreefd door het verlichten van symptomen in plaats van genezing. Het is cruciaal om de zorg af te stemmen op de behoeften, mogelijkheden en wensen van zowel de zorgvrager als de familie, wat resulteert in zorg op maat. Het vermijden van "therapeutische hardnekkigheid" is hierbij essentieel [2](#page=2) [7](#page=7) [8](#page=8). > **Tip:** "Therapeutische hardnekkigheid" treedt op wanneer er wordt vastgehouden aan behandelingen, ondanks het uitblijven van positieve resultaten, of wanneer behandelingen zinloos worden. Dit staat haaks op het palliatieve doel en de focus op "Quality of Life" [8](#page=8). #### 2.1.1 Voorbeeldsituaties Voorbeeldsituaties illustreren de focus op comfort boven behandeling: * Verwijderen van een verblijfsonde die pijn en bloedverlies veroorzaakte [2](#page=2). * Verhogen van sedatie (midazolam) bij spasmen om comfort te verbeteren [2](#page=2). * Verbeteren van de houding van de zorgvrager ter bevordering van comfort [2](#page=2). #### 2.1.2 Veelvoorkomende symptomen en hun aanpak Er is een breed scala aan symptomen die comfortzorg vereisen [2](#page=2). ##### 2.1.2.1 Algemene symptomen * **Terminale onrust, verwardheid, agitatie:** Kan behandeld worden met een Micrell pomp met midazolam of dormicum [2](#page=2). * **Koorts** [2](#page=2). * **Algemene malaise, onwel zijn, algemeen ongemak** [2](#page=2). ##### 2.1.2.2 Ademhalingsgerelateerde symptomen * **Ademhalingsdepressie door morfine** [2](#page=2). * **Cheyne-Stokes ademhaling** [2](#page=2). * **Apneu en dyspneu** [2](#page=2). ##### 2.1.2.3 Maagdarmgerelateerde symptomen * **Misselijkheid en braken (emesis):** Kan behandeld worden met anti-emetica zoals litican, motilium of ondansetron [2](#page=2). * **Obstipatie:** Vaak een gevolg van morfinegebruik [2](#page=2). * **Diarree** [2](#page=2). ##### 2.1.2.4 Overige symptomen * **Ondervoeding en dehydratie:** Meestal niet meer actief behandeld in deze fase [2](#page=2). * **Slapeloosheid of overmatige sedatie** [2](#page=2). #### 2.1.3 Refractaire en terminale symptomen * **Refractaire symptomen:** Dit zijn symptomen die niet reageren op maximale behandeling en persisterend zijn. Hiervoor is multidisciplinair overleg noodzakelijk [2](#page=2). * **Symptomen gelinkt aan het stervensproces:** Deze dienen onderscheiden te worden van andere symptomen en omvatten kenmerken zoals een grauwe huidskleur, witte lippen, spitse neus, lijkvlekken en doodsreutel [2](#page=2). ### 2.2 Multidisciplinaire aanpak Symptoomcontrole en comfortzorg vinden plaats binnen een multidisciplinair team (MDT) waarbij de zorgvrager en familie centraal staan. De verpleegkundige fungeert vaak als spilfiguur [7](#page=7). #### 2.2.1 Samenstelling van het team Het MDT kan bestaan uit: * Verpleegkundigen (afdeling, palliatief support team) [7](#page=7). * Psycholoog [7](#page=7). * Arts [7](#page=7). * Pastorale dienst [7](#page=7). * Sociale dienst (afhankelijk van de setting) [7](#page=7). * Andere partners zoals kinesitherapie kunnen samenwerken, maar behoren doorgaans niet tot het formele MDT [7](#page=7). #### 2.2.2 Doel van samenwerking Het doel is het garanderen van zorg vanuit de vier peilers (holistische mensvisie) en het maximaliseren van comfort voor de zorgvrager. Dit omvat [7](#page=7): * Holistische zorg voor de mens op alle vlakken [7](#page=7). * Samenwerking voor de best mogelijke zorg, zonder overbodige behandelingen of "overshooting" [7](#page=7). * Nauwe samenwerking met veel overleg, briefings en rapportages [7](#page=7). * Het vermijden van nutteloze therapieën, goede medicatie-afregeling, nabijheid bieden en ondersteuning van familie en entourage [7](#page=7). ### 2.3 Concrete uitingen van comfortzorg Comfortzorg kan zich uiten in kleine, maar betekenisvolle acties [8](#page=8): * Pijnvermindering [7](#page=7). * Het vervullen van wensen en het toestaan van "heel veel mogen" [7](#page=7). * Opfrissen in plaats van ingrijpende hygiënische zorgen [7](#page=7). * Aandacht voor uiterlijke verzorging zoals kapsel, make-up en mondzorg [7](#page=7). * Goede positionering en houding [7](#page=7). * Verzorging door twee personen [7](#page=7). * Aanpassing van voeding [7](#page=7). * Zachtaardigheid in handelingen bij hypergevoeligheid [7](#page=7). * Het invullen van wensen en behoeften, zoals genieten van een glaasje wijn of taartje [7](#page=7). > **Tip:** Kleine acties kunnen een groot verschil maken in het comfort van de zorgvrager. Als iemand te veel pijn heeft, is er geen ruimte voor het vervullen van extra wensen [8](#page=8). ### 2.4 Curatieve, Palliative en Terminale Zorg Er wordt een onderscheid gemaakt tussen curatieve zorg (gericht op genezing) en palliatieve zorg (gericht op het bieden van comfort). Terminale zorg is een onderdeel van palliatieve zorg, maar niet omgekeerd. Het doel verschuift van "to cure" naar "to care" [8](#page=8). > **Tip:** Hoe vroeger gestart wordt met ondersteuning, hoe beter de vertrouwensrelaties en hoe soepeler en beter men kan omgaan met symptomen en de evaluatie ervan. Dit leidt tot zachte overgangen tussen de verschillende zorgfasen [8](#page=8). ### 2.5 Kwaliteit van Leven (Quality of Life) Kwaliteit van leven is een zeer uniek en persoonlijk concept, dat voor iedereen anders is en moeilijk in te vullen door anderen. Het wordt sterk gedreven door persoonlijke motieven en voorgeschiedenis. Het doel van verpleegkundigen is om deze persoonlijke definitie van kwaliteit van leven te ondersteunen [8](#page=8). ### 2.6 Levensvragen en zingeving In de laatste levensfase kunnen zorgvragers reflecteren op hun leven, hun krachten, waar ze voor geleefd hebben, en wat ze nog willen meemaken. Mogelijke thema's zijn [7](#page=7): * Levensbalans opmaken (kan ook positief en mooi zijn) [7](#page=7). * Nieuwe prioriteiten ontdekken [7](#page=7). * In het nu leven [7](#page=7). * Dromen en wensen uiten [7](#page=7). * Rituelen rond afscheid (begrafenis, muziek, teksten) [7](#page=7). Deze uitingen kunnen troost bieden en betekenis geven aan het levenseinde [7](#page=7). --- # Kwaliteit van leven en kwaliteit van sterven Dit onderwerp focust op het maximaliseren van de kwaliteit van leven en het waarborgen van een waardige dood, in plaats van enkel levensverlenging na te streven [8](#page=8) [9](#page=9). ### 3.1 Kwaliteit van leven (Quality of Life) Kwaliteit van leven is een zeer uniek en persoonlijk concept, dat voor iedereen anders is en moeilijk door anderen in te vullen is. Het is belangrijk om de kwaliteit van leven van de zorgvrager centraal te stellen, niet zozeer de levenskwantiteit. Het doel is om dagen te hebben die tellen, in plaats van enkel de dagen te tellen. Dit betekent het toevoegen van leven aan de dagen, en niet dagen aan het leven. Het respecteren van andere visies, ook al zijn deze niet de eigen mening, is hierbij essentieel [8](#page=8) [9](#page=9). > **Tip:** Het aanbieden van comfort, waaronder het wegnemen van pijn en belastende symptomen, is cruciaal om ruimte te creëren voor extra wensen van de zorgvrager [8](#page=8). ### 3.2 Therapeutische hardnekkigheid Therapeutische hardnekkigheid verwijst naar het niet willen loslaten of afbouwen van behandelingen, ongeacht het resultaat. Dit kan voortkomen uit de zorgverlener of familie, die blijven vasthouden aan therapieën die mogelijk geen meerwaarde meer bieden of zelfs zinloos worden. Technologische evolutie maakt veel behandelingen mogelijk, maar er moet ook maatschappelijk durven beslist worden om actief te stoppen en te kijken naar het levenseinde. Therapeutische hardnekkigheid staat haaks op een palliatief plan en is het tegenovergestelde van het nastreven van kwaliteit van leven [8](#page=8). ### 3.3 Kwaliteit van sterven Kwaliteit van sterven omvat verschillende aspecten, waaronder vroegtijdige zorgplanning en beslissingen aan het levenseinde [9](#page=9). #### 3.3.1 Vroegtijdige zorgplanning Vroegtijdige zorgplanning houdt in: * Negatieve wilsverklaring (aangeven wat men niet meer wenst) [9](#page=9). * Eventueel een positieve wilsverklaring (aangeven wat men nog wel wenst) [9](#page=9). * Wilsverklaring voor euthanasie (bij een onomkeerbaar coma) [9](#page=9). * Orgaandonatie-schenking [9](#page=9). > **Tip:** Hoe vroeger men kan starten met ondersteuning, hoe beter dit is voor het opbouwen van vertrouwensrelaties, het vlotter omgaan met symptomen en het creëren van zachte overgangen tussen verschillende fasen [8](#page=8). #### 3.3.2 Beslissingen aan het levenseinde Beslissingen aan het levenseinde kunnen betrekking hebben op het natuurlijke stervensproces, comfortzorg (pijnstilling en sedatie opdrijven), palliatieve sedatie, euthanasie, of het stoppen met voeding/vocht of zinloos geworden behandelingen [9](#page=9). ##### 3.3.2.1 Palliatieve sedatie Palliatieve sedatie is het opzettelijk verlagen van het bewustzijn van een zorgvrager in de laatste levensfase om refractaire symptomen zoals pijn, dyspneu of angst te verlichten. Dit gebeurt doorgaans met midazolam. Het doel is comfort te bieden, niet het leven te verkorten. De toepassing kan tijdelijk of continu zijn en vereist multidisciplinair overleg [9](#page=9). ##### 3.3.2.2 Euthanasie Volgens de Belgische wet is euthanasie het opzettelijk levensbeëindigend handelen door een arts, op uitdrukkelijk verzoek van de zorgvrager, met als doel het beëindigen van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. De voorwaarden voor euthanasie omvatten [9](#page=9): * Een vrijwillig, overwogen en herhaald verzoek van een wilsbekwame patiënt [9](#page=9). * Uitzichtloos en ondraaglijk lijden [9](#page=9). * Consultatie van een tweede arts [9](#page=9). * Naleving van wettelijke procedures en verslaggeving [9](#page=9). Het is belangrijk om euthanasie te onderscheiden van palliatieve sedatie: bij euthanasie is het doel het beëindigen van het leven, terwijl palliatieve sedatie gericht is op het verlichten van symptomen en lijden [9](#page=9). #### 3.3.3 Wilsbekwaamheid en besluitvorming Het verschil tussen wilsbekwaam of niet meer wilsbekwaam zijn is cruciaal voor besluitvorming [9](#page=9). ##### 3.3.3.1 Situatie 1: de patiënt is wilsbekwaam Wanneer de patiënt wilsbekwaam is, komen diens wensen en wil op de eerste plaats. Een patiënt kan een behandeling weigeren, zelfs als dit leidt tot vroegtijdig overlijden, en de zorgverlener is verplicht deze beslissing te respecteren conform de patiëntenrechtenwet. De arts blijft verantwoordelijk voor elke stap in de behandeling en beslist of een medische handeling nog zinvol is, rekening houdend met de medische wetenschap en de belasting voor de patiënt. De arts moet de patiënt informeren en in principe diens akkoord vragen wanneer een behandeling gestopt of niet gestart wordt. Tevens dient de arts de patiënt op de hoogte te brengen wanneer gebruik wordt gemaakt van DNR-protocollen (informatieplicht conform de patiëntenrechtenwet) [10](#page=10). ##### 3.3.3.2 Situatie 2: de patiënt is niet wilsbekwaam * **Met voorafgaande negatieve wilsverklaring:** De patiënt heeft geanticipeerd op wilsonbekwaamheid en vastgelegd onder welke omstandigheden bepaalde tussenkomsten of behandelingen niet meer gewenst zijn [10](#page=10). * **Zonder voorafgaande negatieve wilsverklaring:** De arts handelt in het belang van de patiënt en deelt zijn beslissing mee aan de eventuele vertegenwoordiger (die geen echte inspraak heeft). De arts kan, bij voorkeur in samenspraak met de vertegenwoordiger, een DNR-protocol opstellen [10](#page=10). > **Tip:** Het is belangrijk om gesprekken over wensen en beslissingen rond het levenseinde gefragmenteerd en gedoseerd te voeren, rekening houdend met de haalbaarheid en de veerkracht van mensen [10](#page=10). ### 3.4 Supportieve zorg Palliatieve teams worden zo genoemd omdat ze ondersteuning bieden. Deze ondersteuning is gericht op [10](#page=10): * Emotionele ondersteuning van patiënt en team [10](#page=10). * Ondersteuning van het verpleegteam door advies te vragen en terugkoppeling te verzorgen [10](#page=10). * Training en opleiding, bijvoorbeeld in het gebruik van een medicatiepomp [10](#page=10). Palliatieve zorg is gedeelde zorg, waarbij iedereen in principe palliatieve zorg zou moeten kunnen verlenen. Echter, bij behoefte aan meer expertise, kan men een gespecialiseerd team inschakelen [10](#page=10). --- # Multidisciplinaire samenwerking in palliatieve zorg Multidisciplinaire samenwerking in palliatieve zorg richt zich op een gecoördineerde aanpak waarbij de zorgvrager en diens familie centraal staan, met de verpleegkundige als spilfiguur, om een holistische visie op zorg te realiseren [7](#page=7). ### 4.1 Kernprincipes van multidisciplinaire samenwerking Het werken in een multidisciplinair team (MDT) in de palliatieve setting omvat doorgaans een arts, verpleegkundige, psycholoog, pastorale dienst en sociale dienst, hoewel de samenstelling kan variëren afhankelijk van de setting. Partners zoals kinesisten behoren doorgaans niet tot het MDT, maar werken er wel mee samen [7](#page=7). Het hoofddoel van de multidisciplinaire samenwerking is het garanderen van zorg volgens de vier pijlers van palliatieve zorg, waarbij de specifieke expertise van elke discipline wordt ingezet om een holistische mensvisie te realiseren. Dit betekent dat er op alle vlakken wordt gekeken naar wat nog mogelijk is voor de zorgvrager. De samenwerking is gericht op het bereiken van de best mogelijke zorg, waarbij de zorg op maat wordt afgestemd op de behoeften, mogelijkheden en wensen van de zorgvrager en familie, zonder overbodige of nutteloze interventies. Er is sprake van nauw overleg, briefing en rapportage tussen de verschillende disciplines [7](#page=7). #### 4.1.1 Rol van de disciplines * **Verpleegkundige:** Wordt gezien als de spilfiguur binnen het multidisciplinaire team. Dit kan zowel de verpleegkundige op de afdeling zijn als de verpleegkundige van een gespecialiseerd palliatief support team [7](#page=7). * **Arts:** Blijft te allen tijde verantwoordelijk voor de behandeling en beslist of een medische handeling nog zinvol is, rekening houdend met de huidige medische wetenschap en de belasting voor de patiënt. Indien een behandeling gestopt of niet gestart wordt, dient de arts de patiënt hierover te informeren en diens akkoord te vragen. De arts is tevens verantwoordelijk voor de informatieplicht rondom DNR-protocollen (niet-reanimeren). Bij wilsonbekwame patiënten handelt de arts in het belang van de patiënt en deelt zijn beslissing mee aan een eventuele vertegenwoordiger, bij voorkeur in samenspraak [10](#page=10). * **Psycholoog:** Biedt emotionele ondersteuning aan patiënt en familie (#page=7, 10) [10](#page=10) [7](#page=7). * **Pastorale dienst:** Biedt spirituele en existentiële ondersteuning [7](#page=7). * **Sociale dienst:** Ondersteunt de zorgvrager en familie bij praktische en sociale vraagstukken [7](#page=7). > **Tip:** Het is cruciaal om gesprekken over levenswensen en -beslissingen gefragmenteerd en gedoseerd te voeren, rekening houdend met de veerkracht van mensen [10](#page=10). #### 4.1.2 Comfortzorg Comfortzorg staat centraal, waarbij niet de behandeling of de organisatie van de dienst primeren, maar het zoveel mogelijk comfort voor de zorgvrager. Dit houdt in dat de zorg wordt afgestemd op de behoeften, mogelijkheden en wensen van de zorgvrager en familie, wat resulteert in zorg op maat. Concrete voorbeelden van comfortzorg zijn: pijnvermindering, het faciliteren van wensen ("heel veel mogen"), opfrissing in plaats van intensieve hygiënische zorgen, aandacht voor persoonlijke verzorging (kapsel, make-up, mondzorg), correct positioneren, aanpassen van voeding, en zachtaardige handelingen bij hypergevoeligheid. Zelfs kleine dingen, zoals het genieten van een glaasje wijn of een taartje, kunnen deel uitmaken van comfortzorg [7](#page=7). #### 4.1.3 Supportieve zorg door een palliatief support team Een palliatief support team biedt "support" door emotionele ondersteuning te verlenen aan zowel de patiënt als het team zelf. Ze ondersteunen het verpleegteam door advies te geven en trainingen te verzorgen, bijvoorbeeld rond medicatiepompen, waarbij alle acties altijd worden teruggekoppeld naar het team. Palliatieve zorg wordt gezien als gedeelde zorg, waarbij iedereen palliatieve zorg zou moeten kunnen verlenen. Echter, wanneer meer expertise nodig is, kan men beroep doen op een gespecialiseerd team [10](#page=10). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Holistische mensvisie | Een benadering van palliatieve zorg die de mens als een geheel ziet, rekening houdend met de fysieke, psychische, sociale en existentiële dimensies, die onderling sterk beïnvloedbaar zijn. | | Comfortzorg | Zorg die gericht is op het bieden van het grootste mogelijke comfort aan de zorgvrager, waarbij de nadruk ligt op het verlichten van symptomen en het voldoen aan behoeften en wensen, in plaats van op genezing. | | Kwaliteit van leven | Een individueel en persoonlijk concept dat aangeeft wat voor de zorgvrager belangrijk is in het leven, gedreven door verschillende motieven en factoren zoals persoonlijke relaties en voorgeschiedenis. Het doel is de dagen te laten tellen. | | Kwaliteit van sterven | Het nastreven van een waardig en comfortabel sterfproces, waarbij rekening wordt gehouden met wensen en beslissingen rond het levenseinde, zoals vroegtijdige zorgplanning en wilsverklaringen. | | Multidisciplinair team (MDT) | Een team van zorgverleners uit verschillende disciplines (zoals arts, verpleegkundige, psycholoog, pastorale dienst, sociale dienst) die samenwerken om de zorg voor de palliatieve patiënt te garanderen en een holistische benadering te realiseren. | | Totale pijn | Een concept dat erkent dat pijn verder gaat dan de fysieke component en ook psychische, sociale en existentiële aspecten kan omvatten, wat een integrale aanpak vereist. | | Pijnladder | Een gradueel systeem voor pijnmedicatie, opgedeeld in trappen, om pijn te behandelen met verschillende soorten analgetica (niet-opioïden, zwakke opioïden, sterke opioïden) en zo tot comfort te komen. | | Symptoomcontrole | Het proces van het identificeren, beoordelen en beheersen van ongewenste lichamelijke of psychische manifestaties van ziekte of behandeling, met als doel het comfort van de patiënt te verhogen. | | Refractaire symptomen | Symptomen die ondanks maximale behandelingen persisteren en niet reageren, wat vaak de noodzaak van een multidisciplinair overleg en specifieke interventies aangeeft. | | Therapeutische hardnekkigheid | Het vasthouden aan zinloze of bijkomende behandelingen die de kwaliteit van leven van de patiënt niet verbeteren of zelfs schaden, vaak vanuit de intentie om te genezen of levensverlenging na te streven. | | Palliatieve sedatie | Het opzettelijk verlagen van het bewustzijn van een zorgvrager in de laatste levensfase, met als doel onbehandelbare symptomen zoals pijn of angst te verlichten en comfort te bieden, zonder het leven te verkorten. | | Euthanasie | Het opzettelijk levensbeëindigend handelen door een arts, op uitdrukkelijk verzoek van een wilsbekwame zorgvrager, met als doel uitzichtloos en ondraaglijk lijden te beëindigen. | | NIVEA | Een acroniem dat staat voor "Niet Invullen Voor Een Ander", een principe dat benadrukt dat men de gedachten, gevoelens of intenties van een ander niet moet interpreteren of invullen, maar open moet blijven en vragen moet stellen. | | OMA | Een acroniem dat staat voor "Oordelen, Meningen, Adviezen", wat zorgverleners en familieleden wordt afgeraden toe te passen in de communicatie met de zorgvrager, om diens autonomie en ervaringen te respecteren. |