HC 3_ Anatomie En Fysiologie Van Het Evenwichtsorgaan .pdf

# Anatomie en fysiologie van het evenwichtsorgaan Het evenwichtsorgaan, ook wel het vestibulair systeem genoemd, is een complex zintuigsysteem dat essentieel is voor het waarnemen van beweging, oriëntatie en balans. Het werkt nauw samen met het auditieve systeem [5](#page=5). ### 1.1 Het vestibulaire systeem: introductie en begrippen Het vestibulaire systeem is anatomisch en fysiologisch verwant aan het auditieve orgaan. Het verzamelt informatie over beweging en balans. Dysfunctie ervan kan leiden tot klachten zoals duizeligheid, vertigo en instabiliteit [5](#page=5). Het evenwichtssysteem bestaat uit twee hoofdcomponenten [45](#page=45) [9](#page=9): 1. **Perifere evenwichtssysteem**: Dit omvat het vestibulair orgaan zelf en de evenwichtszenuw (nervus vestibularis) [45](#page=45) [9](#page=9). 2. **Centrale vestibulaire systeem**: Dit bevindt zich in de hersenstam en de hersenen [45](#page=45) [9](#page=9). ### 1.2 Anatomie van het vestibulair orgaan Het vestibulair orgaan is gelegen in het binnenoor en wordt omgeven door het rotsbeen (temporaal bot). Het bestaat uit twee hoofdstructuren [10](#page=10): * **Het benige labyrint**: Dit is een systeem van holtes in het rotsbeen, gevuld met perilymfe [10](#page=10). * **Het membraneuze (vliezige) labyrint**: Dit bevindt zich binnen het benige labyrint, is opgehangen en bevat endolymfe [10](#page=10). #### 1.2.1 Vloeistoffen in het labyrint * **Endolymfe**: Rijk aan kaliumionen ($K^+$) en arm aan natriumionen ($Na^+$). Het wordt geproduceerd door de stria vascularis, ductus cochlearis en donkere cellen in het vestibulaire deel. De endolymfe beweegt bij hoofdbewegingen, waardoor haarcellen worden geactiveerd. Resorptie vindt plaats via de endolymfatische zak [11](#page=11). * **Perilymfe**: Arm aan kaliumionen ($K^+$) en rijk aan natriumionen ($Na^+$). De samenstelling is vergelijkbaar met cerebrospinaal vocht. Het biedt een stabiele omgeving en speelt een rol in het bewaren van het elektrische evenwicht. Perilymfe staat via het vestibulaire aqueduct in verbinding met de subarachnoïdale ruimte [11](#page=11). #### 1.2.2 Structuur van het vestibulair orgaan Het vestibulair orgaan bevat de volgende structuren [12](#page=12): * Drie semicirculaire kanalen (SCK): * Horizontaal semicirculair kanaal (HSCK) * Anterieur semicirculair kanaal (ASCK) * Posterieur semicirculair kanaal (PSCK) * Vestibulum (otolietorganen): * Sacculus * Utriculus #### 1.2.3 Prikkeling van het vestibulair orgaan Het vestibulair orgaan wordt geprikkeld door beweging, niet door geluid. Er zijn twee hoofdtypen prikkels [14](#page=14): 1. **Rotatieversnellingen (hoekversnellingen/angulaire versnellingen)**: * Rond de z-as (yaw): bijvoorbeeld pirouette. * Rond de x-as (roll): bijvoorbeeld radslag. * Rond de y-as (pitch): bijvoorbeeld salto. * Deze worden gedetecteerd door de semicirculaire kanalen (SCK) [14](#page=14). 2. **Lineaire versnellingen en hoofdpositie (zwaartekracht)**: * Lang de z-as (yaw): bijvoorbeeld lift. * Lang de x-as (roll): bijvoorbeeld autorijden. * Lang de y-as (pitch): bijvoorbeeld zijwaarts bewegen. * Deze worden gedetecteerd door de otolietorganen (utriculus en sacculus) [14](#page=14). Ons evenwichtsorgaan levert nauwkeurige informatie over zwaartekrachtveranderingen, angulaire en lineaire versnellingen van het hoofd [14](#page=14). #### 1.2.4 De haarcel als bewegingsdetector De haarcellen zijn de sensorische cellen van het evenwichtsorgaan. Er zijn twee types: type 1 (flesvormig) en type 2 (cilindrisch). Elke haarcel bevat [15](#page=15): * Een celkern [15](#page=15). * Ongeveer 30 tot 200 trilharen (stereocilia) [15](#page=15). * Een kinocilium (het langste trilhaar) [15](#page=15). * Een zenuwuiteinde (afferent en efferent) [15](#page=15). * Haarcellen worden omgeven door steuncellen [15](#page=15). #### 1.2.5 Fysiologie van de haarcelactivatie De afbuiging van de trilharen door de endolymfestroom leidt tot een bio-elektrische prikkeling van de vestibulaire zenuw [16](#page=16). * **Afbuiging naar het kinocilium**: Veroorzaakt depolarisatie, wat leidt tot een toename van het aantal actiepotentialen (spikes/sec). De ionenkanalen gaan open, K+ ionen stromen naar binnen, waardoor de cel intracedellair positiever wordt [16](#page=16) [17](#page=17). * **Afbuiging weg van het kinocilium**: Veroorzaakt hyperpolarisatie, wat leidt tot een afname van het aantal actiepotentialen (spikes/sec) [16](#page=16) [17](#page=17). * De toename van actiepotentialen bij depolarisatie is groter dan de afname bij hyperpolarisatie. Dit maakt de haarcel een asymmetrische sensor met een hogere gevoeligheid voor bewegingen in de richting van het kinocilium [17](#page=17). #### 1.2.6 Innervatie van het vestibulair orgaan De haarcellen geven informatie door aan de 8ste craniale zenuw, de nervus vestibulocochlearis. Deze zenuw splitst zich in een nervus cochlearis en een nervus vestibularis [18](#page=18). De nervus vestibularis heeft een superieure en een inferieure tak. De innervatie van de verschillende structuren is als volgt [19](#page=19): * **Superieure tak**: Horizontaal semicirculair kanaal (HSCK), Anterieur semicirculair kanaal (ASCK), Utriculus. * **Inferieure tak**: Sacculus, Posterieur semicirculair kanaal (PSCK). Het ganglion van Scarpa, ook wel het vestibulaire ganglion genoemd, bevat de cellichamen van de vestibulaire zenuwcellen. Dit ganglion bevindt zich aan de onderkant van de interne gehoorgang en heeft twee delen: het superieure en inferieure vestibulaire ganglion. De cellichamen hebben uitlopers naar de vestibulaire nuclei in de hersenstam en naar het cerebellum [20](#page=20). ### 1.3 De statolietorganen (otolietorganen) De statolietorganen, de utriculus en de sacculus, zijn gevoelig voor lineaire versnellingen en de zwaartekracht [21](#page=21) [23](#page=23). #### 1.3.1 Anatomie van de otolietorganen * **Utriculus**: Is horizontaal georiënteerd. Detecteert interaurale versnellingen (y-as), naso-occipitale versnellingen (x-as) en hoofdkantelingen ten opzichte van de zwaartekracht [23](#page=23). * **Sacculus**: Is verticaal georiënteerd. Detecteert verticale versnellingen (z-as) en de zwaartekracht [23](#page=23). De macula is het sensorisch epitheel van de utriculus en sacculus (macula utriculi en macula sacculi). Hierop bevinden zich haarcellen met stereocilia en kinocilia in een gelatineuze structuur, het otolietmembraan. Bovenop het otolietmembraan liggen calciumcarbonaatkristallen, de otoconia (otolieten). De sacculaire macula is S-vormig en de utriculaire macula is U-vormig [24](#page=24). #### 1.3.2 Fysiologie van de otolietorganen De otolietorganen werken volgens het principe van massatraagheid [25](#page=25). * **Lineaire versnelling**: Door inertie blijven het otolietmembraan en de haarcellen achter ten opzichte van de versnellende hoofdrichting. Dit leidt tot een relatieve beweging van het otolietmembraan en dus afbuiging van de haarcellen. Bij constante snelheid keert het otolietmembraan terug naar de rustpositie na enkele seconden; er is geen onderscheid tussen stilstand en constante snelheid [25](#page=25). > **Voorbeeld**: Bij het autorijden remmen 'blijven' de otolieten als het ware achter ten opzichte van de bewegingsrichting van het hoofd [26](#page=26). * **Hoofdkanteling en zwaartekracht**: De densiteit van het otolietmembraan is groter dan die van de endolymfe, waardoor de zwaartekracht een neerwaartse kracht uitoefent op het sensorische deel. Dit veroorzaakt een afbuiging van de haarcellen [27](#page=27). > **Voorbeeld**: Het otolietmembraan en de haarcellen bewegen mee in de richting van de hoofdkanteling [28](#page=28). * **Einstein Principe**: Het otolietorgaan en de hersenen kunnen geen onderscheid maken tussen hoofdkanteling en lineaire versnelling [29](#page=29). #### 1.3.3 Richtingsgevoeligheid van de otolietorganen De cilia van de haarcellen staan in verschillende richtingen opgesteld, waardoor hoofdbewegingen in elke positie waargenomen kunnen worden. Door deze plaatsing kan elke ruimtelijke richting optimaal worden waargenomen door een specifiek receptorenveld [30](#page=30). * **Push-pull principe**: Binnen elke macula (utriculus en sacculus) zijn er gebieden met tegengestelde polarisatie, gescheiden door de striola. Dit bepaalt hoe de haarcellen depolariseren of hyperpolariseren [31](#page=31). ### 1.4 De halfcirkelvormige kanalen (SCK) De drie semicirculaire kanalen (horizontaal, anterieur en posterieur) zijn gevoelig voor angulaire (hoek) versnellingen [32](#page=32) [34](#page=34) [35](#page=35). #### 1.4.1 Anatomie van de semicirculaire kanalen * **Positie**: * Het horizontale kanaal staat onder een hoek van 30° ten opzichte van de horizontale as [34](#page=34). * De verticale kanalen (anterieur en posterieur) van dezelfde zijde staan loodrecht op elkaar [34](#page=34). * Het anterieure kanaal van de ene zijde en het posterieure kanaal van de andere zijde staan in hetzelfde vlak [34](#page=34). * Elk kanaal is gevoelig voor versnellingen loodrecht op het vlak waarin het zich bevindt [34](#page=34). * Aan elk SCK bevindt zich een verwijding, de ampulla, met daarin een richel, de crista. Op de crista bevinden zich de haarcellen, die met hun trilharen in een gelatineuze massa steken en zo de cupula vormen [35](#page=35). * Elke haarcel bevat 30 tot 200 trilharen, waarvan het langste het kinocilium is, dat de polarisatierichting bepaalt [36](#page=36). #### 1.4.2 Fysiologie van de semicirculaire kanalen De SCK werken volgens het principe van massatraagheid [37](#page=37). * **Angulaire versnelling**: Bij een hoofdbeweging blijft de endolymfe achter door inertie, waardoor deze relatief in tegengestelde richting beweegt. De endolymfestroom buigt de cupula, wat leidt tot afbuiging van de trilharen van de haarcellen. Dit veroorzaakt een verandering in de vuurfrequentie van de nervus vestibularis [37](#page=37). * Afbuiging naar het kinocilium: depolarisatie (excitatie) [37](#page=37). * Afbuiging weg van het kinocilium: hyperpolarisatie (inhibitie) [37](#page=37). * **Eerste wet van Ewald**: Stimulatie van een semicirculair kanaal resulteert in oogbewegingen in het vlak van dat kanaal en in de richting van de endolymfestroom [37](#page=37). * **Versnellen en stoppen**: * Bij versnellen blijft de endolymfe achter, waardoor de cupula buigt en de hersenen de versnelling registreren [38](#page=38). * Bij het stoppen van de rotatie beweegt de vloeistof nog even door, waardoor de cupula in de tegenovergestelde richting buigt. De hersenen registreren hierdoor een vertraging. Dit effect duurt ongeveer 20 seconden (post-rotatoire sensatie) [38](#page=38). * **Constante snelheid**: Bij langdurige constante rotaties keert de cupula door wrijving en elasticiteit terug naar de neutrale positie, ook na enige tijd (ongeveer 20 seconden). Alleen versnellingen worden gedetecteerd, er is geen onderscheid tussen stilstand en constante snelheid [39](#page=39). #### 1.4.3 Richtingsgevoeligheid van de semicirculaire kanalen Net als bij de otolietorganen zijn de cilia in de SCK in verschillende richtingen geplaatst, wat hoofdbewegingen in elke positie detecteerbaar maakt [40](#page=40). * **Ligging kinocilium**: * In de horizontale kanalen staat het kinocilium aan de zijde van de utriculus [41](#page=41). * In de verticale kanalen staat het kinocilium weg van de utriculus [41](#page=41). * **Tweede wet van Ewald**: De stroom van endolymfe in de richting van de ampulla (ampullopetaal) in het horizontale kanaal veroorzaakt een sterkere excitatie dan de stroom weg van de ampulla (ampullofugaal) [41](#page=41). * **Derde wet van Ewald**: In de verticale semicirculaire kanalen veroorzaakt een endolymfestroom die van de ampulla af beweegt (ampullofugaal) een sterkere excitatie dan een stroom naar de ampulla toe (ampullopetaal) [41](#page=41). * **Push-pull principe**: Complementaire paren van kanalen (die in hetzelfde vlak liggen maar omgekeerde gevoeligheid hebben) werken samen [42](#page=42). * Linker en rechter horizontaal semicirculair kanaal. * Linker anterieur en rechter posterieur semicirculair kanaal (LARP). * Linker posterieur en rechter anterieur semicirculair kanaal (RALP). Als één kanaal depolariseert, zal het gepaarde kanaal hyperpolariseren [42](#page=42). * **Ongevoeligheid voor lineaire versnellingen**: Het SCK-systeem is nagenoeg ongevoelig voor lineaire versnellingen omdat de cupula hetzelfde soortelijk gewicht heeft als de endolymfe en de kanalen een gesloten vloeistofsysteem vormen. In gewichtloosheid behouden de SCK hun werking vanwege het principe van massatraagheid [43](#page=43). --- # Centraal vestibulair systeem en outputfuncties Dit deel beschrijft de verwerking van vestibulaire informatie in de hersenstam en hersenen, en de verschillende outputsystemen zoals de VOR, VSR en VCR. Het centrale vestibulair systeem ontvangt input van het perifere vestibulaire orgaan, maar integreert ook informatie uit andere sensorische systemen zoals het visuele systeem, somatosensorische input (proprioceptie en tast) en het auditieve systeem. Deze informatie wordt verwerkt in de vestibulaire kernen in de hersenstam en het cerebellum, waarna diverse outputfuncties worden gegenereerd [46](#page=46) [47](#page=47) [6](#page=6) [7](#page=7). ### 2.1 De vestibulaire kernen en centrale verwerking De nervus vestibularis superior en inferior projecteren naar vier vestibulaire kernen in de hersenstam: de nucleus vestibularis superior (Bechterew), nucleus vestibularis medialis (Schwalbe), nucleus vestibularis lateralis (Deiters) en nucleus vestibularis inferior (Roller). Deze kernen ontvangen naast vestibulaire input ook informatie van andere sensorische modaliteiten. Sommige vezels maken ook directe synapsen met het cerebellum [46](#page=46). Het cerebellum speelt een cruciale rol in de verwerking en integratie van vestibulaire, proprioceptieve en visuele input, met name voor de regulatie van beeldstabilisatie en evenwicht. Bij hoofdbewegingen wordt de VOR (vestibulo-oculaire reflex) geactiveerd om de ogen tegengesteld te laten bewegen aan de hoofdbeweging, wat resulteert in een stabiele blik. Normaal gesproken kan de VOR onderdrukt worden door fixatie, met name door het flocculus in het cerebellum [48](#page=48). Vanuit de vestibulaire kernen worden outputsignalen gegenereerd die leiden tot blikstabilisatie, posturale stabiliteit, stabilisatie van hoofd en bovenlichaam, oriëntatie en navigatie, sympathische functies, fijnregeling van vestibulaire functies, centrale compensatie en adaptatie, ruimtelijke oriëntatie, controle van zintuiglijke input voor betere emotieregulatie, aandacht, geheugen en concentratie [47](#page=47). ### 2.2 De vestibulaire outputsystemen Het vestibulair systeem genereert diverse outputsystemen die zorgen voor specifieke reflexen en functies. Deze omvatten [50](#page=50): * **Vestibulo-oculaire banen (VOR):** Voor blikstabilisatie [50](#page=50) [51](#page=51). * **Vestibulospinale banen (VSR):** Voor posturale stabiliteit [50](#page=50) [71](#page=71). * **Vestibulo-cervicale banen (VCR):** Voor hoofdcontrole en stabilisatie [50](#page=50) [71](#page=71). * **Vestibulo-sympathische banen:** Voor autonome functies zoals hartritme en bloeddruk [50](#page=50) [71](#page=71). * **Vestibulo-cerebellaire banen:** Voor fijnafstemming en adaptatie [50](#page=50). * **Vestibulo-(sub)corticale banen:** Voor ruimtelijke oriëntatie, navigatie, aandacht, geheugen, concentratie, cognitie, emotie en dag-/nachtritme [50](#page=50) [74](#page=74). #### 2.2.1 De vestibulo-oculaire reflex (VOR) De vestibulo-oculaire reflex (VOR) is essentieel voor het stabiliseren van de blik tijdens hoofdbewegingen door de ogen in tegengestelde richting van het hoofd te laten bewegen met dezelfde snelheid. Dit zorgt voor een stabiele visuele input, zelfs tijdens snelle hoofdbewegingen. De responstijd van de VOR is zeer kort, minder dan 15 milliseconden, dankzij een circuit met slechts drie synapscontacten: het semicirculaire kanaal (SCK), de vestibulaire kernen en de motorische kernen van de craniale zenuwen III, IV en VI die de extraoculaire oogspieren aansturen [52](#page=52) [53](#page=53). Er zijn verschillende soorten VOR: * **Angulaire VOR (aVOR):** Uitgelokt door angulaire versnellingen, zoals hoofdbewegingen in horizontale of verticale vlakken, die de SCK stimuleren [52](#page=52). * **Lineaire VOR (lVOR):** Uitgelokt door lineaire versnellingen of veranderingen in hoofdpositie ten opzichte van de zwaartekracht, die de otolietorganen stimuleren [52](#page=52). De SCK werken volgens een push-pull principe, waarbij complementaire paren van kanalen met omgekeerde sensitiviteit samenwerken. Afbuiging van de stereocilia in de richting van het kinocilium leidt tot excitatie (depolarisatie en verhoogde afvuurfrequentie), terwijl afbuiging weg van het kinocilium leidt tot inhibitie (hyperpolarisatie en verlaagde afvuurfrequentie) [55](#page=55) [56](#page=56). Bij een hoofdbeweging zal de endolymfe in de betreffende SCK een relatieve beweging ondergaan, waardoor de cupula afbuigt. Deze afbuiging stimuleert of inhibeert de haarcellen, wat resulteert in een verandering van de afferente vuringfrequentie naar de vestibulaire kernen. De vestibulaire kernen verwerken deze informatie en sturen de extraoculaire oogspieren aan via craniale zenuwen III, IV en VI, wat resulteert in een oogbeweging [53](#page=53) [57](#page=57). De ooguitwijking is anatomisch beperkt, wat leidt tot **nystagmus**: een combinatie van een trage (compensatoire) fase, geïnduceerd door het vestibulaire systeem, en een snelle (terugstel-) fase. De nystagmus wordt benoemd naar de snelle fase en kan fysiologisch (bij vestibulaire stimulatie) of pathologisch zijn [60](#page=60). * **Fysiologische nystagmus:** Treedt op als reactie op hoofdbewegingen. De trage fase beweegt in de richting van de hoofdbeweging, terwijl de snelle fase de ogen terugzet naar het fixatiepunt [66](#page=66). * **Spontane nystagmus:** Een nystagmus die optreedt zonder vestibulaire prikkeling. Dit is per definitie een pathologische nystagmus en kan wijzen op problemen in het perifere evenwichtsorgaan of het centrale zenuwstelsel [67](#page=67). Het onderscheid tussen perifere en centrale spontane nystagmus is cruciaal voor diagnostiek [68](#page=68): | Kenmerk | Perifere nystagmus | Centrale nystagmus | | :--------------------- | :------------------------------------------------- | :--------------------------------------------------- | | Oorzaak | Laesie in perifeer evenwichtssysteem | Laesie in centraal evenwichtssysteem | | Fixatiesuppressie | Wordt onderdrukt (verdwijnt of vermindert) | Wordt niet onderdrukt | | Ricting | Slaat steeds naar dezelfde zijde (vaste richting) | Kan wisselen met blikrichting (bidirectioneel) | | Bewegingscomponenten | Zuiver horizontaal | Combinatie van horizontaal, torsioneel, verticaal | | Wet van Alexander | Neemt toe in hevigheid bij kijken in nystagmusrichting | Niet van toepassing | #### 2.2.2 De vestibulo-spinale reflex (VSR) De vestibulo-spinale banen zijn verantwoordelijk voor de generatie van de vestibulo-spinale reflex (VSR). Deze reflex ontvangt input van vestibulaire prikkeling (hoofdbewegingen) en stuurt via voorhoorncellen in het ruggenmerg de spieren van de romp, armen en benen aan. De VSR is van vitaal belang voor het behoud van onze rechtopstaande houding en het handhaven van balans tijdens beweging, zowel in statische als dynamische condities [72](#page=72). #### 2.2.3 De vestibulo-cervicale reflex (VCR) De vestibulo-cervicale (of collische) banen genereren de vestibulo-cervicale reflex (VCR). Input van vestibulaire prikkeling (hoofdbewegingen) leidt tot de aansturing van nek- en schouderspieren, zoals de m. sternocleidomastoideus. De functie van de VCR is het behoud van een rechte hoofdpositie en het anticiperen van de hoofdpositie op bewegingen van het hele lichaam [73](#page=73). #### 2.2.4 Overige outputbanen Naast de VOR, VSR en VCR zijn er ook andere belangrijke outputbanen: * **Vestibulo-sympathische banen:** Reguleren autonome functies zoals hartritme en bloeddruk. Een voorbeeld is de toename van het hartritme bij het overeind komen [74](#page=74). * **Vestibulo-cerebellaire banen:** Leveren input aan het cerebellum voor fijnregeling, inhibitie en centrale compensatie [47](#page=47). * **Vestibulo-(sub)corticale banen:** Projecteren naar de cortex en andere centrale structuren. Deze banen dragen bij aan het creëren van positie- en ruimtelijk besef, oriëntatie en navigatie, en spelen een rol in aandacht, geheugen, concentratie, cognitie, emotie en het dag-/nachtritme [74](#page=74). Het evalueren van de functie van deze outputsystemen gebeurt onder andere tijdens het OPO "gehoor en evenwicht: diagnostiek" [75](#page=75). > **Tip:** Het onderscheid tussen perifere en centrale nystagmus is een belangrijk examenonderwerp. Concentreer je op de kenmerken van fixatiesuppressie en de richting van de nystagmus. > **Tip:** Onthoud de drie belangrijkste reflexen (VOR, VSR, VCR) en hun primaire functies: blikstabilisatie, posturale stabiliteit en hoofdcontrole. --- # Vestibulaire klachten en centrale compensatie Dit onderwerp behandelt de disfunctie van het evenwichtssysteem, sensorische conflicten, vestibulaire klachten en het aanpassingsproces van het centrale zenuwstelsel, bekend als centrale compensatie. ### 3.1 Sensorisch conflict Sensorisch conflict treedt op wanneer de verwerking van sensorische informatie inadequate is, hetzij door verlies van informatie, hetzij door tegenstrijdige input vanuit verschillende systemen. Ons brein maakt gebruik van drie hoofd systemen voor ruimtelijke oriëntatie: het vestibulair systeem (evenwichtsorgaan), het visuele systeem (ogen) en proprioceptie (spieren en gevoel) [77](#page=77). In normale omstandigheden werken deze systemen harmonisch samen en leveren ze consistente informatie. Een sensorisch conflict ontstaat wanneer deze systemen tegenstrijdige signalen uitzenden. Een klassiek voorbeeld is wanneer men in een stilstaande trein zit en de naastgelegen trein vertrekt; de ogen zien beweging, terwijl het evenwichtsorgaan stilstand waarneemt. Dit kan leiden tot verwarring in het brein, met symptomen als een vreemd gevoel of duizeligheid [77](#page=77). Sensorische conflicten kunnen ook voortkomen uit perifere en/of centrale pathologieën, wat resulteert in vestibulaire klachten. Deze klachten kunnen acuut zijn, zoals vertigo, misselijkheid en desoriëntatie, of chronisch, zoals oscillopsie en aanhoudende instabiliteit [77](#page=77). > **Tip:** Begrijpen van sensorisch conflict is cruciaal, omdat het de basis vormt voor veel vestibulaire symptomen. Het illustreert hoe het brein informatie integreert en wat er gebeurt wanneer die integratie faalt. ### 3.2 Classificatie van evenwichtsklachten Evenwichtsklachten kunnen op verschillende manieren worden geclassificeerd op basis van de subjectieve ervaring en de onderliggende oorzaak [78](#page=78). * **Vertigo:** Dit is de sensatie van beweging (draaien, kantelen) terwijl er geen externe beweging plaatsvindt, of een verstoorde bewegingssensatie tijdens normale hoofdopwinding [78](#page=78). * **Duizeligheid:** Dit betreft een gevoel van gedesoriënteerd zijn in de ruimte zonder dat er een specifieke bewegingssensatie is [78](#page=78). * **Vestibulo-visuele symptomen:** Dit zijn visuele symptomen die voortkomen uit een vestibulaire aandoening of de interactie tussen het visuele en vestibulair systeem. Een voorbeeld is oscillopsie, waarbij het visuele beeld lijkt te bewegen of trillen bij hoofdbewegingen [78](#page=78). * **Houdingsgebonden (posturale) symptomen:** Deze symptomen hebben betrekking op het behoud van een stabiele houding tijdens zitten, staan of lopen, en manifesteren zich als een gevoel van evenwichtsverlies of het gevoel te vallen in rechtopstaande posities [78](#page=78). De meest voorkomende evenwichtsaandoeningen omvatten benigne paroxismale positionele vertigo (BPPV), vestibulaire migraine, neuritis vestibularis en de ziekte van Ménière [79](#page=79). Vestibulaire stoornissen hebben een aanzienlijke impact op de kwaliteit van leven (QoL). Ze kunnen dagelijkse activiteiten bemoeilijken, leiden tot verminderde efficiëntie en werkverzuim, sociale relaties beïnvloeden, reizen bemoeilijken, en psychologische effecten hebben zoals angst, depressie, concentratieproblemen ("brain fog") en cognitieve stoornissen. Bovendien verhogen ze het risico op vallen [79](#page=79). > **Tip:** Maak een tabel waarin je de verschillende soorten klachten opsomt met hun kenmerkende symptomen. Dit helpt bij het diagnosticeren en begrijpen van de presentatie van vestibulaire aandoeningen. ### 3.3 Centrale compensatie Centrale compensatie is een adaptief proces waarbij de hersenen zich aanpassen aan een verstoring in het evenwichtssysteem. Dit kan het gevolg zijn van schade aan het binnenoor (labyrint) of aan de evenwichtszenuw [80](#page=80). #### 3.3.1 Compensatie bij eenzijdige uitval Bij een acute eenzijdige uitval van het vestibulaire systeem, bijvoorbeeld aan de linkerzijde, valt de spontane activiteit van het corresponderende vestibulair kerncomplex weg. Dit resulteert in een relatieve hyperactiviteit van het intacte kerncomplex (rechts). Dit asymmetrische signaal genereert symptomen zoals vertigo, misselijkheid, nystagmus en een neiging tot vallen [81](#page=81). Geleidelijk aan bouwt het centrale zenuwstelsel de spontane activiteit in de aangedane vestibulaire kernen weer op. Dit gebeurt door mechanismen zoals de rekrutering van nieuwe neuronen en de herprogrammering van bestaande neurale circuits. Dit proces wordt positief gestimuleerd door activiteiten zoals vestibulaire revalidatie, sporten en een actieve levensstijl [81](#page=81). Naarmate de compensatie vordert, wordt de tonische symmetrie tussen beide vestibulaire kerncomplexen hersteld. Dit leidt tot het verdwijnen van de klachten en spontane nystagmus. Het is echter belangrijk op te merken dat bij snelle hoofdbewegingen beperkingen in de dynamische compensatie kunnen blijven bestaan [81](#page=81). > **Voorbeeld:** Een patiënt die plotseling last krijgt van acute vertigo na een virusinfectie (neuritis vestibularis) zal aanvankelijk hevig hinder ondervinden. Na weken tot maanden van oefentherapie en natuurlijke adaptatie, verdwijnen de klachten grotendeels, hoewel extreme hoofdbewegingen nog steeds ongemak kunnen veroorzaken. #### 3.3.2 Compensatie bij tweezijdige uitval Tweezijdige uitval van het vestibulair systeem, waarbij beide labyrinten aangedaan zijn, vormt een grotere uitdaging voor centrale compensatie. Als een patiënt met reeds bestaande eenzijdige uitval een tweede labyrintfunctie verliest, reageert het vestibulair systeem initieel alsof het een 'normale' eenzijdige uitval betreft. Echter, het centrale compensatieproces kan nu geen gebruik meer maken van input van de labyrinten [82](#page=82). De compensatie is in dit geval sterk afhankelijk van visuele input en proprioceptie, wat vaak onvoldoende is. Dit leidt tot ernstige klachten, met name bij snelle reacties. Patiënten ervaren oscillopsie (het beeld beweegt mee tijdens lopen) en een verhoogd valrisico, vooral in het donker of op oneffen ondergronden. Aanhoudende vermoeidheid treedt op door de constante noodzaak van aandacht voor evenwicht, en oriëntatieproblemen komen veelvuldig voor [82](#page=82). Oorzaken van tweezijdige vestibulaire uitval kunnen medicijnen zijn, zoals aminoglycosiden, die ototoxisch zijn. Bij aangeboren tweezijdige uitval zijn de klachten vaak minder ernstig, omdat er vroegtijdige aanpassing en ontwikkeling van compensatiestrategieën plaatsvindt [82](#page=82). > **Tip:** Het verschil tussen compensatie bij eenzijdige en tweezijdige uitval benadrukken in je samenvatting is belangrijk, aangezien de prognose en behandelingsstrategieën sterk variëren. Bij tweezijdige uitval ligt de focus meer op het maximaliseren van visuele en proprioceptieve input en het aanpassen van de omgeving. --- # Onderzoek van het oor en het evenwicht Dit deel van de studiehandleiding behandelt de methoden en strategieën voor het onderzoeken van het gehoor en het evenwicht bij patiënten, met een specifieke focus op de anamnese bij duizeligheid [84](#page=84). ### 4.1 Onderzoek bij de duizelige patiënt Het onderzoek bij een patiënt met duizeligheid omvat meerdere stappen, beginnend met het klinisch onderzoek. Dit klinisch onderzoek is onderverdeeld in een anamnese, medisch onderzoek, gehoor- en evenwichtsonderzoek, en neurologisch onderzoek. Na het klinisch onderzoek volgt het besluit en beleid, wat kan inhouden een behandeling of therapie, of een doorverwijzing indien nodig [85](#page=85). #### 4.1.1 Anamnese bij de duizelige patiënt De anamnese vormt een cruciaal onderdeel van het onderzoek bij de duizelige patiënt. Hierbij worden specifiek de volgende aspecten uitgevraagd [84](#page=84) [85](#page=85): * **Klachten:** Gedetailleerde beschrijving van de aard van de klachten [85](#page=85). * **Duur en triggers:** Vaststellen hoe lang de klachten aanhouden en welke factoren de duizeligheid uitlokken [85](#page=85). * **Geassocieerde symptomen:** Vragen naar eventuele bijkomende symptomen die de diagnose kunnen helpen specificeren [85](#page=85). Het doel van de anamnese, het medisch onderzoek, het gehoor- en evenwichtsonderzoek, en het neurologisch onderzoek is om te differentiëren tussen een perifeer en een centraal probleem [85](#page=85). > **Tip:** Een grondige anamnese is essentieel voor het stellen van de juiste diagnose bij duizeligheid. Besteed extra aandacht aan de temporele aspecten (duur, frequentie, aan- of afwezigheid van progressie) en de aard van de duizeligheid (rotatoir, oscillerend, instabiel, etc.) [84](#page=84). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Vestibulair systeem | Een complex van zintuigen dat informatie verzamelt over beweging en balans, en essentieel is voor het in stand houden van het evenwicht, hoofdpositie en blikstabilisatie tijdens hoofdbewegingen. | | Statolietorganen | De utriculus en sacculus, welke deel uitmaken van het binnenoor en gevoelig zijn voor lineaire versnellingen en de positie van het hoofd ten opzichte van de zwaartekracht. | | Halfcirkelvormige kanalen | Drie onderling loodrechte kanalen in het binnenoor (horizontaal, anterieur, posterieur) die gevoelig zijn voor hoekversnellingen van het hoofd. | | Endolymfe | Een vloeistof die zich bevindt in het vliezige labyrint van het binnenoor, rijk aan kaliumionen ($K^+$) en speelt een cruciale rol bij het detecteren van bewegingen door de afbuiging van haarcellen. | | Perilymfe | Een vloeistof die zich in de ruimte tussen het benige en het vliezige labyrint bevindt, met een samenstelling vergelijkbaar met hersenvocht en die een beschermende omgeving biedt. | | Haarcellen | Sensorische cellen met trilharen (stereocilia en kinocilium) die mechanische prikkels omzetten in elektrische signalen, essentieel voor de waarneming van beweging en positie. | | Kinocilium | Het langste trilhaar op een haarcel; de afbuiging van de stereocilia in de richting van het kinocilium veroorzaakt depolarisatie, terwijl afbuiging ervan weg een hyperpolarisatie veroorzaakt. | | Otolieten (otoconia) | Kleine calciumcarbonaatkristallen die bovenop het otolietmembraan van de statolietorganen liggen en de beweging van het membraan versterken bij versnellingen en zwaartekracht. | | Cupula | Een gelatineuze structuur in de ampulla van de halfcirkelvormige kanalen; beweging van de endolymfe buigt de cupula af, wat leidt tot afbuiging van de haarcellen. | | Vestibulo-oculaire reflex (VOR) | Een reflex die ervoor zorgt dat de ogen een tegengestelde beweging maken ten opzichte van hoofdbewegingen om de blik te stabiliseren en een scherp beeld te behouden. | | Nystagmus | Een onvrijwillige, zaagtandachtige oogbeweging die bestaat uit een trage compensatoire fase en een snelle terugstel- of resetfase, vaak gebruikt om vestibulaire functie te evalueren. | | Vestibulo-spinale reflex (VSR) | Een reflex die via aansturing van spieren in romp, armen en benen bijdraagt aan het behoud van de rechtstaande houding en balans tijdens beweging. | | Vestibulo-collische reflex (VCR) | Een reflex die de nek- en schouderspieren aanstuurt om de hoofdpositie te stabiliseren en te anticiperen op lichaamsbewegingen. | | Sensorisch conflict | Een situatie waarin tegenstrijdige informatie wordt ontvangen van verschillende sensorische systemen (bv. visueel, vestibulair, proprioceptief), wat kan leiden tot desoriëntatie en duizeligheid. | | Centrale compensatie | Het proces waarbij de hersenen zich aanpassen aan verstoringen in het evenwichtssysteem door middel van herprogrammering van neurale circuits, vaak ondersteund door vestibulaire revalidatie. |