page59-67.pdf

# Bronnen van fluoride Dit onderwerp bespreekt de verschillende bronnen waaruit fluoride door het menselijk lichaam kan worden opgenomen, inclusief vaste voeding, diverse dranken en specifieke tandheelkundige preventieproducten. ### 1.1 Fluoride in vaste voeding De opname van fluoride uit vaste voeding is relatief beperkt en sterk afhankelijk van het voedingspatroon van een individu. De dagelijkse inname via voeding varieert doorgaans tussen 0,2 en 3,4 milligram per persoon [1](#page=1). Fluoride is voornamelijk te vinden in de volgende voedingsmiddelen: * Bladeren van de theeplant, in het bijzonder bij zwarte en groene thee [1](#page=1). * Granen zoals maïs en noten zoals pecannoten [1](#page=1). * Graten van vis en schalen van schaaldieren, wat leidt tot een hogere concentratie in bijvoorbeeld vissoep [1](#page=1). * Kip bevat relatief meer fluoride dan andere vleessoorten. Dit is een belangrijke overweging bij het samenstellen van maaltijden voor jonge kinderen, die vaker kip eten en daardoor een hogere inname kunnen hebben, wat het risico op fluorosis kan verhogen [1](#page=1). * Hamburgers van grote ketens kunnen aanzienlijke hoeveelheden fluoride bevatten doordat ze botpartikels van geslachte dieren bevatten, waarin fluoride wordt opgeslagen [1](#page=1). ### 1.2 Fluoride in drank #### 1.2.1 Leidingwater De concentratie fluoride in leidingwater is sterk variabel en afhankelijk van de geografische locatie. In Vlaanderen is een maximumconcentratie voor fluoride in leidingwater vastgesteld, uitgedrukt in parts per million (ppm). De exacte concentratie is mede afhankelijk van de oorspronkelijke bron waaruit het water wordt gewonnen. Een optimale hoeveelheid fluoride in leidingwater wordt beschouwd als 0,7 tot 1,2 ppm [1](#page=1). In Vlaanderen wordt leidingwater niet bijgefluoreerd om de volgende redenen: 1. De consumptie van leidingwater varieert significant per persoon [1](#page=1). 2. Het is lastig te reguleren hoeveel fluoride er precies wordt ingenomen, aangezien niet iedereen consequent kraantjeswater drinkt. Dit bemoeilijkt het bepalen van de optimale dosering voor toevoeging [1](#page=1). In landen waar leidingwater wel wordt bijgefluoreerd, is de hoeveelheid fluoride afhankelijk van de regio. In warmere klimaten, waar meer wordt gedronken, is doorgaans minder bijfluoritering nodig dan in koudere klimaten [2](#page=2). #### 1.2.2 Gebottelde dranken De fluorideconcentratie in gebotteld water kan sterk verschillen per merk en moet daarom op de verpakking worden vermeld. Dit is met name relevant voor jonge kinderen die nog flessenvoeding consumeren, gemaakt met gebotteld water, om zo tekenen van fluorosis te voorkomen [2](#page=2). De concentratie fluoride in gebottelde dranken varieert afhankelijk van de locatie van de productiefabriek en het leidingwater dat voor de productie wordt gebruikt. Dit kan leiden tot het zogenaamde halo-effect: hoewel het lokale leidingwater een lage concentratie fluoride kan hebben, kan een product zoals cola toch een hoge concentratie bevatten [2](#page=2). Thee, vooral groene en zwarte thee, bevat veel fluoride omdat het wordt bereid uit theebladeren. Wijn bevat eveneens aanzienlijke hoeveelheden fluoride; dit is te wijten aan het gebruik van fluorhoudende producten om druiven te beschermen tegen plagen tijdens de teelt. Deze stoffen blijven aan de druiven zitten en worden meeverwerkt in de wijn [2](#page=2). ### 1.3 Fluoride in cariëspreventieve producten Producten zoals fluortabletten, mondspoelmiddelen en tandpasta's vormen eveneens een bron van fluoride-inname voor cariëspreventie [2](#page=2). ### 1.4 Fluoride in het menselijke organisme Na inname via de mond, verloopt de absorptie van fluoride vanuit de maag en het duodenum (twaalfvingerige darm). Vervolgens komt het in het bloedplasma terecht, waar het zich bindt aan macromoleculen [2](#page=2). > **Tip:** Het is essentieel om de verschillende bronnen van fluoride te kennen en de concentraties ervan te begrijpen, vooral in relatie tot leeftijdsgroepen en specifieke voedings- en drankkeuzes, om het risico op fluorosis te minimaliseren [1](#page=1) [2](#page=2). --- # Fluoride in het menselijke organisme en excretie Dit onderwerp beschrijft de absorptie, distributie en uitscheiding van fluoride in het menselijk lichaam, met speciale aandacht voor de accumulatie in bot- en tandweefsel en de mechanismen van verwijdering. ### 2.1 Absorptie van fluoride De absorptie van fluoride vindt passief, volledig en zeer snel plaats in de maag en het duodenum. Bij een grote inname van fluoride is er sprake van een urgentie, waarbij onmiddellijk actie moet worden ondernomen [3](#page=3). > **Tip:** Op een nuchtere maag wordt fluoride makkelijker opgenomen dan wanneer de persoon iets gegeten heeft [3](#page=3). > **Voorbeeld:** Bij een acute fluoridevergiftiging wordt aangeraden om direct melk te laten drinken. Melk bevat calcium waaraan fluoride kan binden, wat de absorptie tegengaat of vertraagt en het fluoride minder schadelijk maakt [3](#page=3). ### 2.2 Distributie van fluoride Na absorptie wordt fluoride verspreid door het lichaam en kan het zich ophopen in weke weefsels en mineraliserende weefsels zoals botten en tanden [3](#page=3). #### 2.2.1 Distributie naar bloedbaan en weke weefsels In de bloedbaan bindt fluoride niet aan macromoleculen en heeft het een halfwaardetijd van 4 tot 10 uur. In weke weefsels is de concentratie lager dan in plasma. Nierweefsel bevat een hoge hoeveelheid fluoride. Fluoride kan de placenta niet passeren en is daardoor niet nadelig voor een foetus bij zwangere vrouwen [3](#page=3). #### 2.2.2 Distributie naar botweefsel Bij kinderen wordt extra veel fluoride in de botten ingewerkt vanwege hun groei, wat resulteert in zeer hoge concentraties. Vroeger werd fluoride ook toegediend aan ouderen om poreuze botten te versterken, maar dit bleek de botten minder elastisch te maken en vaker botbreuken te veroorzaken, zonder bescherming tegen osteoporose [3](#page=3). #### 2.2.3 Distributie naar tandweefsel Fluoride wordt voornamelijk tijdens de tandontwikkeling in het tandweefsel ingebouwd [3](#page=3). * **Glazuurvorming:** Tijdens de vorming van glazuur is de hoeveelheid fluoride in de matrix gelijk aan die in het plasma. Tijdens de maturatie, voordat de tand doorbreekt, worden glazuurkristallen geherorganiseerd en wordt fluoride ingebouwd. Na doorbraak kan door continu contact met speekselfluoride fluoride worden ingebouwd in de buitenste glazuurlaag. De meeste fluoride wordt ingebouwd op plaatsen met plaque of cariës, waar fluoride wordt vastgehouden of waar door de- en remineralisatie inbouw mogelijk is. Op plaatsen met slijtage wordt minder fluoride ingebouwd doordat de buitenste laag afneemt. Aan de buitenkant van het glazuur vindt levenslange opstapeling van fluoride plaats [4](#page=4). * **Dentine:** Dentine bevat een hogere fluoridegehalte dan glazuur omdat het een bevloeid weefsel is waar gedurende het hele leven fluoride wordt toegevoegd. Een hogere fluorideconcentratie in dentine werkt cariës sterker tegen. Fluoride kan ook in het dentine worden ingebouwd omdat dit vocht uit het bloed bevat [4](#page=4). * **Cementum:** Cementum vertoont veel eigenschappen van botweefsel en is de plek waar de hoogste hoeveelheid fluoride wordt ingebouwd, wat bescherming biedt tegen wortelcariës [4](#page=4). ### 2.3 Excretie van fluoride Fluoride wordt uit het lichaam verwijderd door zweten en via de nieren. Bij niersfunctieproblematiek kan de afvoer van fluoride belemmerd zijn, waardoor de inname beperkt moet worden. Speeksel bevat minder fluoride dan plasma; een piek in plasma leidt ook tot een piek in speeksel, wat lokaal bescherming kan bieden tegen cariës. Borstvoeding verwijdert geen fluoride uit het lichaam; moedermelk bevat juist weinig fluoride ter bescherming van het kind [4](#page=4). ### 2.4 Toxiciteit van fluoride Bij lagere doseringen is fluoride niet schadelijk. De grens tussen veilige en toxische doseringen is echter klein. Ondervoeding of een tekort aan calciumhoudende producten verhoogt het risico op fluorosis en andere fluoridegerelateerde aandoeningen [4](#page=4). #### 2.4.1 Chronische toxiciteit van fluoride Chronische blootstelling aan fluoride gedurende maanden kan tot twee gevolgen leiden: 1. **Skelet fluorosis:** Dit is waarneembaar na jarenlange blootstelling aan hogere concentraties en kan leiden tot skeletvervormingen, verkalking van spieren en talrijke andere neveneffecten. De doseringen liggen in de orde van grootte van 10-20 mg per dag gedurende 10 tot 20 jaar [4](#page=4). 2. **Dentaal fluorosis:** Dit treedt op tijdens de glazuurvorming en ontstaat doordat fluoride de ameloblasten intoxiceert. De ameloblasten kunnen zichzelf niet meer herstellen en krijgen een gele verkleuring. Dit effect treedt alleen op tijdens de periode van tandkiemvorming (0 tot 6 jaar) [4](#page=4). --- # Toxiciteit en cariëspreventie van fluoride Dit onderwerp behandelt de toxische effecten van overmatige fluoride-inname en de mechanismen en methoden die fluoride gebruikt om cariës te voorkomen. ### 3.1 Inbouw van fluoride in tandweefsel #### 3.1.1 Glazuurvorming en fluoride Tijdens de vorming van glazuur ondergaan ameloblasten proliferatie en differentiatie om glazuur aan te maken. Dit proces omvat verschillende fasen [4](#page=4): 1. **Vorming:** De hoeveelheid fluoride in de glazuurmatrix is initieel gelijk aan de hoeveelheid in het plasma [4](#page=4). 2. **Translocatie en maturatie:** Vóór doorbraak van de tand reorganiseren de glazuurkristallen zich voor een optimale structuur, waarbij ook fluoride wordt ingebouwd [4](#page=4). 3. **Doorbraak:** Na doorbraak wordt continu contact met fluoride uit speeksel gebruikt om fluoride in de buitenste glazuurlaag in te bouwen. Inbouw is het grootst waar plaque en cariës aanwezig zijn, en waar fluoride al aanwezig is. Slijtage vermindert de inbouw van fluoride [4](#page=4). #### 3.1.2 Fluoride in andere tandweefsels * **Glazuur:** Aan de buitenkant vindt levenslange opstapeling van fluoride plaats; aan de binnenzijde kan dentine, dat vocht uit bloed bevat, ook fluoride bevatten en inbouwen [4](#page=4). * **Dentine:** Dentine bevat een hoger fluoridegehalte dan glazuur omdat het een bevloeid weefsel is waar gedurende het hele leven fluoride wordt toegevoegd. Een hoger fluoridegehalte in dentine biedt betere bescherming tegen cariës [4](#page=4). * **Cementum:** Cementum heeft veel eigenschappen van botweefsel en bouwt ook fluoride in. De fluorideconcentratie is hier het hoogst, wat bescherming kan bieden tegen wortelcariës [4](#page=4). ### 3.2 Uitscheiding van fluoride Fluoride wordt uit het lichaam verwijderd via zweten en de nieren. Bij nierproblemen dient de fluoride-inname beperkt te worden omdat uitscheiding mogelijk niet efficiënt verloopt. Speeksel kan lokaal bescherming bieden tegen cariës. De hoeveelheid fluoride in speeksel is lager dan in plasma, maar pieken in plasma leiden ook tot pieken in speeksel. Borstvoeding bevat weinig fluoride ter bescherming van het kind en is geen weg voor uitscheiding [4](#page=4). ### 3.3 Toxiciteit van fluoride Bij lage doseringen is fluoride niet schadelijk, maar de grens tussen veilig en toxisch is klein. Ondervoeding of een tekort aan calcium kan de kans op fluorosis en andere fluoridegerelateerde aandoeningen verhogen [4](#page=4). #### 3.3.1 Chronische toxiciteit van fluoride Langdurige blootstelling aan fluoride kan leiden tot: 1. **Skelet fluorosis:** Waarneembaar na jarenlange blootstelling aan hogere concentraties, resulterend in skeletvervormingen, verkalking van spieren en andere bijwerkingen. Dit vereist doses van circa 10-20 mg/dag gedurende 10-20 jaar [4](#page=4). 2. **Dentaal fluorosis:** Treedt op tijdens de glazuurvorming (0 tot 6 jaar) wanneer fluoride ameloblasten intoxiceert, waardoor ze zichzelf niet kunnen herstellen en vergelen [4](#page=4). **Fluorosis index (Thylstrup en Fejerskov)** beschrijft stadia van fluorosis, van fijne lijntjes (stadium 1) tot grote delen van de tand die ontbreken of tanden zonder glazuur (stadium 9). Fluorosis is enkel zichtbaar tijdens perioden van hoge fluorideconcentratie [5](#page=5). #### 3.3.2 Acute toxiciteit van fluoride Kinderen lopen een groter risico op acute toxiciteit vanwege hun lagere lichaamsgewicht [5](#page=5). * **Symptomen:** Fluoride reageert in de maag tot etsend waterstoffluoride, wat misselijkheid, braken en diarree veroorzaakt. Dit etst het maagslijmvlies, wat de fluorideopname versnelt. In de bloedbaan bindt fluoride met calcium tot calciumfluoride, leidend tot hypocalcemie (tekort aan beschikbaar calcium), wat spiercontracties, ademhalingsproblemen, stuiptrekkingen en hartritmestoornissen kan veroorzaken. In ernstige gevallen kan dit dodelijk zijn [5](#page=5). * **Beïnvloedende factoren:** Snelheid van absorptie, lichaamsgewicht, groei (actieve botgroei neemt sneller in dan bij volwassenen), nierfunctie en de inhoud van de maag (volle maag remt de absorptie) [5](#page=5). * **Maatregelen bij accidentele inname bij kinderen:** * **< 25 mg fluor:** 24 uur lang overvloedig melk drinken (calciumrijk) om binding met fluoride te bevorderen [5](#page=5). * **25 - 50 mg fluor:** Braken opwekken en 24 uur lang overvloedig melk drinken [5](#page=5). * **> 50 mg fluor:** Braken opwekken, 24 uur lang overvloedig melk drinken en ziekenhuisopname met maag leegpompen [5](#page=5). Een inname van 25 mg fluor komt overeen met 100 tabletten van 0,25 mg of 15 ml tandpasta [5](#page=5). ### 3.4 Cariësremmend vermogen van fluoride Er zijn drie theorieën voor het cariësremmend vermogen van fluoride: inbouw in tandweefsel, invloed op biofilmbacteriën, en interactie met de biofilm [6](#page=6). #### 3.4.1 Inbouw van fluoride in tandweefsel Dit ging uit van de gedachte dat hydroxylapatietkristallen worden vervangen door sterkere fluorapatietkristallen. Er is echter geen sluitend bewijs voor deze theorie [6](#page=6): * Tanden die volledig uit fluorapatiet bestaan, kunnen toch snel cariëren wanneer blootgesteld aan een biofilm en suiker [6](#page=6). * Er is geen duidelijke relatie gevonden tussen cariës en de hoeveelheid fluoride in tanden [6](#page=6). * Mensen die verhuizen van gebieden met gefluorideerd leidingwater naar gebieden zonder, ontwikkelen toch cariës, ondanks een historisch hogere fluoride-inname. Het fluorapatietgehalte bij mensen bereikt zelden meer dan 3% [6](#page=6). #### 3.4.2 Invloed van fluoride op biofilmbacteriën Fluoride kan het enzym enolase remmen, wat nodig is voor de vorming van melkzuur door *Streptococcus mutans*. Dit effect is echter voornamelijk in vitro waargenomen; in vivo is de fluorideconcentratie in de mond meestal te laag om dit significant te beïnvloeden [6](#page=6). #### 3.4.3 Interactie van fluoride met de biofilm Dit is de momenteel gangbare theorie. Wanneer de pH in tandplak onder de 5,5 daalt (wat leidt tot demineralisatie), verlaagt de aanwezigheid van fluoride de kritische pH, waardoor minder mineralen worden opgelost. Deze fluoride-ionen komen uit fluorhoudende producten [6](#page=6). Het doel is de lokale aanwezigheid van fluoride-ionen in de biofilm, waarbij lage concentraties al voldoende zijn. Drie fluoridemomenten per dag worden aanbevolen. Elk systemisch fluoride-supplement heeft ook een lokale werking, en elk lokaal fluoride-product heeft een systemische component door inslikken [7](#page=7). **Hogere concentratie preparaten (bv. lakken):** Op gereinigd glazuur aangebracht, vormen ze sferische calciumfluoridepartikels. Fluoride heeft een sterke affiniteit voor calcium in tanden. Deze partikels slaan neer op het oppervlak en bij een dalende pH dissociëren ze, waardoor vrije fluoride-ionen vrijkomen die zuur 'aanvallen'. De partikels lossen langzaam op en bieden gedurende 4 tot 6 maanden bescherming. Lakken worden vooral aangebracht op plekken die plaque bevatten en waar de patiënt moeilijk kan poetsen, zoals groeven, fissuren, interdentale ruimtes en tandhalzen [7](#page=7). ### 3.5 Toepassingsvormen in de preventie van cariës #### 3.5.1 Systemische toepassingen * **Drinkwaterfluoridering:** Optimaal rond 0,7 – 1,2 mg/l, met een gunstige kosten-batenverhouding. België doet dit niet actief omdat fluoride al breed toegankelijk is. In landen waar fluoridetandpasta's minder beschikbaar zijn, is dit wel een noodzakelijke maatregel [8](#page=8). * **Zoutfluoridering:** Wordt in Zwitserland gebruikt en verminderde historisch cariës. Tegenwoordig is het effect beperkt, mede doordat kinderen weinig zout consumeren [8](#page=8). * **Tabletten en druppels:** Kunnen cariësreductie tot 40-80% bewerkstelligen, met een voornamelijk lokaal effect door opzuigen en contact met het mondmilieu [8](#page=8). * **Melkfluoridering:** Nuttig in gebieden waar melkconsumptie gestimuleerd moet worden, vooral in ontwikkelingslanden [8](#page=8). * **Toevoeging aan suiker:** Moeilijk realiseerbaar door variërende consumptie en een potentieel negatieve associatie met de promotie van snoep [8](#page=8). #### 3.5.2 Lokale toepassingen **Door patiënt zelf:** * **Tandpasta:** Biedt 20-30% cariësreductie [8](#page=8). * **Fluoridegels:** Hoge concentratie (1% of meer) [8](#page=8). * **Mondspoelingen:** Concentratie van 0,02 - 0,1%, bieden 20-35% cariësreductie [8](#page=8). Optimale preventie vereist drie fluoridemomenten per dag (twee keer poetsen en één extra moment) [8](#page=8). **Door tandarts:** * **Gels:** * **NaF gels:** Preventieve fractie van 26% [8](#page=8). * **Acidulated PF gels:** Preventieve fractie van 35% door vrijmaking van calciumionen [8](#page=8). Vereisen goede reiniging vooraf. Contacttijd is 1 minuut. Na applicatie niet eten of drinken gedurende 3-4 uur, en niet poetsen gedurende 24 uur om neerslag en kristalhechting te optimaliseren. Toepassing tweemaal per jaar is doorgaans voldoende en wordt voornamelijk toegepast bij patiënten met een hoog cariësrisico [8](#page=8). * **Lakken en vernissen:** * Hoge concentratie fluoride. Preventieve fractie varieert tussen 7% en 70% (33% in melkgebit, 46% in definitief gebit). Gecombineerd met poetsen, biedt dit 10% extra bescherming [8](#page=8). Worden aangebracht op 'at risk' plaatsen, voornamelijk bij hoogrisicopatiënten. Effectief maar met een hoge kostprijs. Aanbrengen om de 3-6 maanden is voldoende [8](#page=8). * **Controlled release devices:** * Glaspartikels met fluoride worden op tanden gekleefd en geven gedurende 6 maanden geleidelijk fluoride af aan het mondmilieu, wat aanvullende bescherming biedt [8](#page=8). ### 3.6 Richtlijnen fluoride * De nadruk ligt op lokale applicatie, met drie fluoridemomenten per dag (minimaal één poetsbeurt, bij voorkeur 's avonds) [9](#page=9). * Gebruik lage concentraties, eventueel aangevuld met een professionele applicatie met depotwerking (bv. halfjaarlijks) [9](#page=9). **Poetsrichtlijnen:** * Vanaf de doorbraak van de eerste melktand een aangepaste hoeveelheid fluoride tandpasta gebruiken. Een erwt-grootte komt overeen met de oppervlakte van de pinknagel [9](#page=9). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Fluoride | Fluoride is een chemisch element, een halogeen dat van nature voorkomt in zoutvorm en wordt veel gebruikt in tandheelkundige preventieproducten vanwege zijn cariëspreventieve eigenschappen. | | Halogeen | Halogenen zijn elementen uit groep 17 van het periodiek systeem, waaronder fluor, chloor, broom, jodium en astaat, die bekend staan om hun reactiviteit en neiging om zouten te vormen. | | Elektronegatief | Elektronegativiteit is de maat voor het vermogen van een atoom om elektronen aan te trekken in een chemische binding. Fluor is het meest elektronegatieve element. | | Cariës | Cariës, ook wel tandbederf genoemd, is een ziekte die wordt veroorzaakt door bacteriën in de mond die suikers omzetten in zuren, wat leidt tot aantasting van tandglazuur en -weefsel. | | Fluorosis | Fluorosis is een aandoening die wordt veroorzaakt door overmatige inname van fluoride, wat kan leiden tot skelet- of tandafwijkingen, zoals vlekken op het tandglazuur. | | Ameloblasten | Ameloblasten zijn cellen die verantwoordelijk zijn voor de vorming van tandglazuur (amelogenese) tijdens de tandontwikkeling. | | Skelet fluorosis | Skelet fluorosis is een chronische vorm van toxiciteit door fluoride, gekenmerkt door veranderingen in de botstructuur en verkalking van spieren, die ontstaat na langdurige blootstelling aan hoge concentraties fluoride. | | Dentaal fluorosis | Dentaal fluorosis is een aandoening die ontstaat tijdens de vorming van tandglazuur wanneer ameloblasten worden geïntoxiceerd door overmatige fluoride-inname, wat resulteert in verkleuringen en defecten op het glazuur. | | Hydroxyapatiet | Hydroxyapatiet is het belangrijkste minerale bestanddeel van botten en tanden, een calciumfosfaatkristal dat de structuur en hardheid van tandglazuur vormt. | | Fluorapatiet | Fluorapatiet is een mineraal dat ontstaat wanneer fluoride-ionen hydroxyapatiet in tandglazuur vervangen, wat resulteert in een sterkere en meer cariësresistente tandstructuur. | | Biofilm | Een biofilm is een gemeenschap van micro-organismen, zoals bacteriën, die zich vasthechten aan een oppervlak en omgeven zijn door een zelfgeproduceerde matrix van polysachariden, eiwitten en nucleïnezuren. | | Demineralisatie | Demineralisatie is het proces waarbij mineralen, zoals calcium en fosfaat, uit tandglazuur worden opgelost, meestal veroorzaakt door zuren geproduceerd door bacteriën in de mond. | | Remineralisatie | Remineralisatie is het proces waarbij verloren mineralen, zoals calcium en fosfaat, worden aangevuld in tandglazuur, wat helpt bij het herstellen van beginnende tandbederf. | | Waterstoffluoride | Waterstoffluoride is een bijtend gas of vloeistof die ontstaat wanneer fluoride in de maag interageert, en kan leiden tot maagirritatie en -beschadiging. | | Hypocalcemie | Hypocalcemie is een tekort aan calcium in het bloed, wat kan leiden tot spierkrampen, hartritmestoornissen en andere ernstige gezondheidsproblemen. |