Wondmanagement - DEEL 3 Hoofdstuk 2 - Decubitus.pptx

# Definitie, etiologie en classificatie van decubitus Hieronder volgt een gedetailleerd studieoverzicht van de definitie, etiologie en classificatie van decubitus. ## 1. Definitie, etiologie en classificatie van decubitus Dit onderwerp biedt een diepgaand inzicht in wat decubitus is, hoe het ontstaat, en hoe het wordt geclassificeerd volgens de Europese richtlijnen. ### 1.1 Definitie van decubitus Decubitus, ook wel doorligwonden genoemd, wordt gedefinieerd als een lokaal letsel van de huid en/of onderliggende weefsels. Dit letsel ontstaat door druk, of een combinatie van druk- en schuifkrachten. Hoewel decubitus vaak voorkomt ter hoogte van beenderige uitsteeksels, kan het ook veroorzaakt worden door druk van medische materialen. #### 1.1.1 Mechanismen van ontstaan Er zijn vier belangrijkste ontstaansmechanismen van decubitus die gerelateerd zijn aan druk: * Weefselvervorming op celniveau * Collaberen van bloedvaten * Collaberen van lymfevaten * Reperfusieschade Druk resulteert in het platdrukken van weefsels tussen de huid en het onderliggende bot. #### 1.1.2 Schuifkracht en de combinatie van druk en schuifkracht Schuifkracht is een belangrijke factor die bijdraagt aan de ontwikkeling van decubitus. De combinatie van druk en schuifkracht kan leiden tot verschillende dieptes van letsels: * **Oppervlakkige decubitus:** veroorzaakt door top-down schuifkrachten die de epidermis en dermis aantasten. * **Diepe decubitus:** veroorzaakt door bottom-up druk- en schuifkrachten die het bot- en spierweefsel bereiken. Een decubitusletsel is niet altijd direct zichtbaar als een oppervlakkig letsel en evolueert niet noodzakelijk van categorie I naar II. #### 1.1.3 Decubitus door medisch materiaal Letsels die worden veroorzaakt door druk van medische materialen worden als een aparte categorie beschouwd. De vorm van het letsel komt overeen met de vorm van het gebruikte materiaal. Standaardpreventiemethoden, zoals speciale matrassen of zwevende hielen, zijn hier niet altijd direct van toepassing. #### 1.1.4 Decubitus ter hoogte van slijmvliezen Decubitus kan ook voorkomen op slijmvliezen, wat specifieke aandacht en benadering vereist. ### 1.2 Etiologie en fysiopathologie van decubitus De etiologie en fysiopathologie van decubitus omvatten de factoren die bijdragen aan het ontstaan en de ontwikkeling van de weefselschade. Twee cruciale concepten hierin zijn weefseltolerantie en de invloed van mobiliteit en sensorische perceptie. #### 1.2.1 Weefseltolerantie De tolerantie van weefsels voor druk en veranderingen in zuurstofconcentratie is essentieel voor het begrijpen van decubitus. * **Weefseltolerantie voor druk:** Dit verwijst naar de mate waarin weefsels langdurige druk kunnen weerstaan zonder schade. Verschillende weefsels hebben een verschillende tolerantie. * **Weefseltolerantie voor verandering in zuurstofconcentratie:** Langdurige druk leidt tot ischemie (verminderde bloedtoevoer) en zuurstoftekort, wat weefselschade kan veroorzaken. #### 1.2.2 Mobiliteit en sensorische perceptie Beperkte mobiliteit en verminderde sensorische perceptie zijn significante risicofactoren. * **Mobiliteit:** Zorgvragers die niet in staat zijn om hun positie zelfstandig te veranderen, lopen een verhoogd risico op decubitus omdat de druk op bepaalde gebieden constant blijft. * **Sensorische perceptie:** Een verminderd gevoel kan ertoe leiden dat een zorgvrager de eerste tekenen van druk of pijn niet opmerkt, waardoor preventieve maatregelen te laat worden genomen. ### 1.3 Classificatie van decubitus volgens de EPUAP-richtlijnen De European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) heeft een classificatiesysteem ontwikkeld om de diepte en ernst van decubitusletsels te categoriseren. Dit systeem helpt bij het bepalen van de juiste behandeling en preventieve maatregelen. Er worden 4 hoofdcategorieën onderscheiden, plus twee aanvullende categorieën. #### 1.3.1 Categorie I: niet-wegdrukbare roodheid Dit is het vroegste stadium van decubitus. Er is sprake van intacte huid met een niet-wegdrukbare roodheid, meestal op een benig uitsteeksel. De huid kan pijnlijk zijn, warmer of kouder aanvoelen, en harder of zachter dan omliggende weefsels. #### 1.3.2 Categorie II: verlies van deel huidlaag of blaar In dit stadium is er sprake van gedeeltelijk verlies van de opperhuid (epidermis) en/of lederhuid (dermis). Het kan zich manifesteren als een oppervlakkige wond zonder wondbedekking of met een beschadigde blaar. Het letsel is oppervlakkig en klinisch gezien als een schaafwond of oppervlakkige open wond. #### 1.3.3 Categorie III: verlies van volledige huidlaag Hierbij is er sprake van volledig verlies van de huidlaag, waarbij vetweefsel zichtbaar kan zijn. Er is echter geen blootliggend bot, pees of spier. Het letsel kan diep zijn en ondermijning en tunneling vertonen. #### 1.3.4 Categorie IV: verlies van volledige weefsellaag Dit is de meest ernstige categorie, waarbij er sprake is van volledig verlies van weefsel met blootliggend bot, pees of spier. Bot of spier kan direct voelbaar of zichtbaar zijn. Vaak zijn er ook afbraakproducten (necrose) aanwezig en tunneling en/of fistels kunnen voorkomen. #### 1.3.5 Niet-classificeerbaar, diepte onbekend Deze categorie wordt gebruikt wanneer de ware diepte van het letsel niet kan worden bepaald, omdat het bedekt is met afbraakproducten (necrose) of fibrineus beslag in het wondbed. De diepte kan echter niet beoordeeld worden totdat deze worden verwijderd. #### 1.3.6 Vermoedelijk diepe weefselschade (Suspected Deep Tissue Injury - sDTI) Bij vermoedelijke diepe weefselschade is er sprake van een intacte huid met een paars-rode of kastanjebruine verkleuring. Dit is het gevolg van schade aan de onderliggende weefsels door druk. Het gebied kan pijnlijk zijn, veranderingen in temperatuur, consistentie, en roodheid vertonen vergeleken met het omliggende weefsel. Het letsel kan zich snel ontwikkelen tot een volledige diepte-wond. #### 1.3.7 Decubitus ten gevolge van medisch materiaal Zoals eerder vermeld, is dit een aparte categorie waarbij de druk afkomstig is van medische apparaten. ### 1.4 Risicobepaling Risicobepaling is een cruciaal onderdeel van decubituspreventie. Het identificeert zorgvragers die een verhoogd risico lopen op het ontwikkelen van decubitus, waardoor preventieve maatregelen gericht kunnen worden ingezet. #### 1.4.1 Waarom risicobepaling? Preventieve maatregelen vereisen tijd en middelen. Risicobepaling helpt om deze maatregelen efficiënt in te zetten, alleen waar ze noodzakelijk zijn. Dit voorkomt verspilling van arbeidstijd en kosten. Het is echter essentieel om alert te zijn op valse positieve (onterecht hoog risico) en valse negatieve (onterecht laag risico) bevindingen. #### 1.4.2 Methoden van risicobepaling Er zijn verschillende methoden om risico's te bepalen: * **Detectie van niet-wegdrukbare roodheid (categorie I):** Minimaal dagelijkse observatie van drukpunten op niet-wegdrukbare roodheid. Dit is een reactieve methode die wijst op een acuut risico. * **Klinische blik:** Gebaseerd op de klinische ervaring en het "gezond verstand" van de zorgverlener, voornamelijk gericht op mobiliteit en algemene lichamelijke toestand. De aanwezigheid van een eerder decubitusletsel van categorie II of hoger is een duidelijke indicator voor verhoogd risico. Deze methode is echter gevoelig voor subjectiviteit. * **Risicoschalen:** Gestructureerde instrumenten die bestaan uit verschillende items (zoals activiteit, incontinentie, mobiliteit) die gescoord worden. Vanaf een bepaalde totaalscore wordt een zorgvrager als risicovol beschouwd. Bekende schalen zijn de Norton-, Braden- en Waterlowschaal. Hoewel er meer dan 40 schalen bestaan, dienen deze als richtlijn en niet als diagnostisch instrument. De twee belangrijkste factoren die in risicobepalingen naar voren komen, zijn mobiliteit en de aanwezigheid van een decubitusletsel. ### 1.5 Differentiële diagnose Het is belangrijk om decubitus te kunnen onderscheiden van andere huidaandoeningen die op elkaar kunnen lijken, zoals Integumentaire Affectie Dermatitis (IAD) en intertrigineuze dermatitis (huidplooiontsteking). Deze aandoeningen hebben verschillende ontstaansmechanismen dan drukletsels. * **Ontstaansmechanisme drukletsel:** Veroorzaakt door langdurige druk en/of schuifkrachten. * **Ontstaansmechanisme IAD-letsel en intertrigineuze dermatitis:** Veroorzaakt door vocht (urine, feces, zweet), wrijving en/of infectie in huidplooien. ### 1.6 Multidisciplinaire benadering De aanpak van decubitus vereist een multidisciplinair team. Naast de beoordeling van het letsel en de etiologie, is het belangrijk om de zorgvrager en diens mantelzorgers goed te informeren over preventie en behandeling. Dit omvat het correct aanpakken van oorzakelijke en in stand houdende factoren, voornamelijk door druk- en schuifkrachten te beperken. Dit gebeurt middels preventieve maatregelen (basisprincipes van drukopheffing) en adjuvante maatregelen (optimaliseren van zorgvrager-gebonden factoren). --- # Risicobepaling en differentiële diagnose van decubitus Dit onderdeel behandelt de methoden voor het bepalen van het risico op decubitus en het onderscheiden van decubitus van andere huidletsels zoals IAD en intertrigineuze dermatitis. ### 2.1 Risicobepaling #### 2.1.1 Wat is risicobepaling? Risicobepaling voor decubitus houdt in dat wordt vastgesteld of een zorgvrager een kans heeft om decubitus te ontwikkelen. Een zorgvrager met risico heeft deze kans wel, terwijl een zorgvrager zonder risico deze kans niet heeft. #### 2.1.2 Waarom risicobepaling? Preventieve maatregelen tegen decubitus vergen veel arbeidstijd en zijn kostbaar. Risicobepaling is daarom essentieel om deze maatregelen enkel in te zetten wanneer strikt noodzakelijk. Een valse positieve risicobepaling kan leiden tot onnodige inzet van middelen, terwijl een valse negatieve risicobepaling kan resulteren in het uitblijven van noodzakelijke preventie. #### 2.1.3 Hoe risico bepalen? De risicobepaling kan op verschillende manieren worden uitgevoerd: * **Detectie van niet-wegdrukbare roodheid (decubitus categorie 1):** Minimaal dagelijkse observatie van drukpunten op niet-wegdrukbare roodheid of een categorie 1 letsel duidt op een verhoogd risico. Dit vereist onmiddellijke opstart van preventieve maatregelen en wordt beschouwd als een reactieve risicobepaling die soms tot laattijdige preventie kan leiden. * **Klinische blik:** Dit is gebaseerd op de klinische ervaring en het "gezonde verstand" van de zorgverlener. De belangrijkste factoren zijn de mate van mobiliteit en de algemene lichamelijke toestand van de zorgvrager. De aanwezigheid of voorgeschiedenis van een decubitusletsel van categorie II of hoger wordt als een verhoogd risico beschouwd, wat onmiddellijke preventieve maatregelen vereist. Andere onderliggende factoren worden in wisselende mate als bepalend beschouwd, wat afhankelijk is van de kennis en ervaring van de zorgverlener. Dit brengt een hoog risico op valse positieve of negatieve risicobepalingen met zich mee. * **Risicoschalen:** Deze schalen zijn opgebouwd uit verschillende oorzakelijke items, zoals activiteit, incontinentie en mobiliteit. Deze items worden afzonderlijk gescoord naar ernst, waarna de scores worden opgeteld. Vanaf een bepaalde totaals score wordt aangenomen dat een zorgvrager een risico heeft. Bekende risicoschalen zijn de Norton-, Braden- en Waterlowschaal. Hoewel er meer dan veertig verschillende schalen bestaan, kunnen deze niet als diagnostisch instrument worden gebruikt. **Conclusie over risicobepaling:** De risicobepaling moet gestructureerd worden uitgevoerd. Bestaande risicoschalen bieden een goede richtlijn. De twee belangrijkste factoren die hierbij in acht genomen moeten worden, zijn de mobiliteit van de zorgvrager en de aanwezigheid van een decubitusletsel. ### 2.2 Differentiële diagnose De differentiële diagnose van decubitus richt zich op het onderscheiden van decubitusletsels van andere huidproblemen, met name door druk. #### 2.2.1 Ontstaansmechanisme drukletsel Decubitus ontstaat door langdurige druk en/of schuifkrachten die leiden tot weefselvervorming op celniveau, collaps van bloed- en lymfevaten, en reperfusieschade. Dit gebeurt wanneer weefsels worden platgedrukt tussen de huid en het bot. Schuifkrachten kunnen de epidermis en dermis beschadigen (oppervlakkige decubitus) of, in combinatie met druk, dieperliggende weefsels tot en met bot (diepe decubitus). #### 2.2.2 Ontstaansmechanisme IAD-letsel en intertrigineuze dermatitis * **Intrinsieke Aanverwante Dermatitis (IAD):** IAD wordt veroorzaakt door langdurige blootstelling van de huid aan urine en/of ontlasting. Dit leidt tot maceratie en beschadiging van de huid, waardoor deze gevoeliger wordt voor wrijving en infectie. De huid wordt rood, vochtig en kan pijnlijk worden. * **Intertrigineuze dermatitis:** Dit is een ontsteking van de huidplooien, vaak veroorzaakt door wrijving, warmte en vocht. Het treedt op in gebieden waar huid op huid ligt, zoals in de liezen, oksels of onder de borsten. De huid kan rood, geïrriteerd en soms gebarsten raken. **Belangrijk om te onderscheiden:** Een belangrijk aspect van de differentiële diagnose is het verschil tussen decubitus en IAD/intertrigineuze dermatitis. Hoewel beide aandoeningen huidletsels veroorzaken, is het ontstaansmechanisme verschillend. Decubitus is primair een gevolg van druk en schuifkrachten, terwijl IAD gerelateerd is aan vocht en chemische irritatie, en intertrigineuze dermatitis aan wrijving en vocht in huidplooien. De locatie van het letsel kan ook een aanwijzing geven: decubitus ontstaat typisch over benige uitsteeksels, terwijl IAD kan voorkomen op plaatsen die in contact komen met incontinentiemateriaal en intertrigineuze dermatitis in huidplooien. > **Tip:** Bij de differentiële diagnose is het cruciaal om niet alleen naar het uiterlijk van het letsel te kijken, maar ook naar de omstandigheden waaronder het is ontstaan en de specifieke risicofactoren van de zorgvrager. #### 2.2.3 Decubitus ten gevolge van medisch materiaal Letsels die veroorzaakt worden door druk van medisch materiaal worden beschouwd als een aparte categorie. De vorm van het letsel komt overeen met de vorm van het gebruikte materiaal. De standaardpreventie, zoals een matras of zwevende hielen, is hier niet altijd van toepassing. #### 2.2.4 Decubitus ter hoogte van de slijmvliezen Letsels die ontstaan op slijmvliezen door druk van medische hulpmiddelen vallen ook onder de definitie van decubitus. Deze zijn vaak lastig te behandelen en vereisen specifieke aandacht. --- # Preventie van decubitus Decubituspreventie richt zich op het verminderen van druk- en schuifkrachten, het optimaliseren van weefseltolerantie en het aanpakken van risicofactoren om huidschade te voorkomen. ### 3.1 Principes van preventie De basisprincipes van decubituspreventie draaien om het beperken van de oorzakelijke factoren: druk en schuifkrachten. Dit kan worden bereikt door middel van drukopheffing en het optimaliseren van zorgvrager-gebonden onderliggende factoren. #### 3.1.1 Vermindering van de grootte van de druk De druk per punt wordt verminderd door het contactoppervlak te vergroten. Dit is gebaseerd op de wet van Pascal, die stelt dat druk wordt berekend als kracht per oppervlakte-eenheid. $$ P = \frac{M \times 9,81}{A} $$ Waarbij: - $P$ staat voor druk in Pascal (Pa). - $M$ staat voor massa in kilogram (kg). - $A$ staat voor oppervlakte in vierkante meter (m²). #### 3.1.2 Vermindering van de duur van de druk Om de duur van de druk te verminderen, zijn er twee hoofdmethoden: wisselhouding en het gebruik van alternerende systemen. ##### 3.1.2.1 Wisselhouding in bed Wisselhouding houdt in dat de zorgvrager volgens een vast schema van houding verandert. Dit zorgt voor afwisseling in de belasting van drukpunten, waardoor periodes van ischemie en weefselvervorming worden verkort en herstel wordt bevorderd. Een ideaal wisselhoudingsschema omvat zoveel mogelijk de semifowlerhouding. * **Ideale frequenties van wisselhouding:** * Op een drukreducerende matras: maximale tijd 4 uur. * Op een niet-drukreducerende matras: maximale tijd 2 uur. * De frequentie kan worden opgevoerd indien een bestaand decubitusletsel niet verbetert. ##### 3.1.2.2 Wisselhouding in een zitmeubel Ook in zittende houding is wisselhouding noodzakelijk. * **Ideale frequenties van wisselhouding:** * Op een drukreducerend zitkussen: maximale tijd 2 uur. * Op een niet-drukreducerend zitkussen: maximale tijd 1 uur. * Hierna dient bij voorkeur een liggende houding te worden aangenomen. Het is belangrijk om de zorgvrager regelmatig te helpen rechtop te staan of aan te leren hoe zelf te liften. ##### 3.1.2.3 Alternerende matrassen Alternerende matrassen bestaan uit luchtcompartimenten die afwisselend worden opgeblazen en leeglopen, waardoor de druk continu verandert. * **Aandachtspunten bij alternerende matrassen:** * Aansluiting op netstroom. * Alarmen voor stroomuitval of defecten. * Voorkomen van 'bottoming-out' (direct contact met de onderliggende ondergrond). * Beperken van het aantal onderlagen. ### 3.2 Maatregelen en materialen ter preventie #### 3.2.1 Maatregelen en materialen in liggende houding * **Positionering:** De lichaamshouding speelt een cruciale rol in de hoeveelheid druk- en schuifkracht. Een goede positionering vermindert het decubitusrisico. * **Semifowlerhouding:** Een licht verhoogde positie van het hoofdeinde. * **30°-zijligging:** Een zijligging waarbij de rug maximaal 30 graden van de onderliggende matras is afgedraaid om druk op het sacrum te minimaliseren. * **Buikligging:** Kan nuttig zijn in specifieke situaties om druk op andere gebieden te vermijden. * **Zwevende hielen:** De hielen zijn een kwetsbaar gebied met een klein vetkussen en weinig spierweefsel, wat ze vatbaar maakt voor decubitus. Door de hielen te laten zweven (bijvoorbeeld met speciale kussens of een boot-constructie), wordt de druk op dit gebied weggenomen. #### 3.2.2 Maatregelen en materialen in zittende houding Positionering en het gebruik van drukreducerende zitkussens zijn essentieel. #### 3.2.3 Drukreducerende materialen (matrassen en zitkussens) Deze materialen nemen de vorm van het lichaam aan (envelopment) om het contactoppervlak te vergroten en de druk te verdelen. * **Visco-elastisch materiaal:** Schuim met 'geheugen' dat langzaam terugkeert naar zijn oorspronkelijke vorm. * **Luchtmatrassen of zitkussens:** Bestaan uit met lucht gevulde compartimenten die de druk effectief kunnen verdelen. #### 3.2.4 Adjuvante preventieve maatregelen Dit zijn aanvullende maatregelen die de algemene huidconditie en weefseltolerantie verbeteren. * **Huidzorg:** * Regelmatige beoordeling op niet-wegdrukbare roodheid en andere huidafwijkingen, zo snel mogelijk na opname en dagelijks. * Reinigen met een pH-neutraal product en hydrateren om de huid soepel te houden. * **Preventie van Incontinentie-geassocieerde dermatitis (IAD) en microklimaat:** * Vochtige huid door incontinentie vergroot de wrijving en dus het risico op decubitus door schuifkrachten. Adequate preventie van IAD is daarom cruciaal. * Aandacht voor het microklimaat van de huid door occlusieve onderlagen te beperken en de huidtemperatuur te reguleren. * **Ergonomie:** Het correct toepassen van hulpmiddelen zoals glijzeilen kan schuifkrachten verminderen. Een glijzeil moet na gebruik worden verwijderd om te voorkomen dat het langdurige drukpunten creëert. * **Voeding:** * Een slechte voedingstoestand en een laag lichaamsgewicht zijn risicofactoren. Ondervoeding is nadelig voor de wondheling. * Systematische toediening van bijvoeding of voedingssupplementen is niet altijd nodig, maar advies van een diëtist is aan te raden bij een verhoogd risico of de aanwezigheid van decubitus. * **Verbanden:** Kunnen worden gebruikt ter bescherming van kwetsbare huid of onder medische materialen. * **Preventie van decubitus ten gevolge van medisch materiaal:** * Gebruik van de juiste maat/vorm van medisch materiaal. * Regelmatige controle van drukpunten onder het materiaal. * Herpositioneren van medisch materiaal indien mogelijk. * Verwijderen van medisch materiaal zodra het niet meer nodig is. * Gebruik van dunne wondverbanden onder medisch materiaal om druk- en schuifkrachten te reduceren. * Aanpassen van medisch materiaal (zoals spalken) indien deze decubitus veroorzaken. #### 3.2.5 Ineffectieve preventieve maatregelen Bepaalde maatregelen worden als ineffectief beschouwd voor decubituspreventie en moeten vermeden worden: * Donuts of ringkussens: deze kunnen juist concentratie van druk veroorzaken aan de randen. * Massage: kan de weefselschade verergeren. * Ijsfrictie. * Lokale warmte. * Schapenvacht: kan leiden tot oververhitting en wrijving. ### 3.3 De rol van het multidisciplinaire team De preventie en behandeling van decubitus vereisen een multidisciplinaire aanpak. Het team, bestaande uit onder andere artsen, verpleegkundigen, fysiotherapeuten en diëtisten, werkt samen op basis van een gezamenlijke assessment en begrip van de etiologie van decubitus. Educatie van de zorgvrager en mantelzorgers is een essentieel onderdeel van de multidisciplinaire zorg. ### 3.4 Risicobepaling Risicobepaling is cruciaal om preventieve maatregelen gericht in te zetten. #### 3.4.1 Wat is risicobepaling? * **Met risico:** de zorgvrager heeft kans op het ontwikkelen van decubitus. * **Geen risico:** de zorgvrager heeft géén kans op het ontwikkelen van decubitus. #### 3.4.2 Waarom risicobepaling? Preventieve maatregelen zijn arbeidsintensief en duur. Risicobepaling helpt om deze maatregelen efficiënt in te zetten. Het gevaar bestaat echter op vals-positieve (onnodige interventies) of vals-negatieve (gemiste risico's) beoordelingen. #### 3.4.3 Hoe risico bepalen? Verschillende methoden kunnen worden gebruikt: * **Detectie van niet-wegdrukbare roodheid (Decubitus Categorie I):** * Minimaal dagelijkse observatie van drukpunten. * Niet-wegdrukbare roodheid of een categorie I letsel duidt op een verhoogd risico, wat onmiddellijke opstart van preventieve maatregelen vereist. * Dit wordt beschouwd als een reactieve risicobepaling omdat het uitgaat van een reeds aanwezig (maar nog oppervlakkig) letsel. * **Klinische blik:** * Gebaseerd op de klinische ervaring en het 'gezond verstand' van de zorgverlener. * Voornamelijk gebaseerd op de graad van mobiliteit en de algemene lichamelijke toestand van de zorgvrager. * De aanwezigheid of voorgeschiedenis van een decubitusletsel van categorie II of hoger duidt op een verhoogd risico. * Andere onderliggende factoren worden in wisselende mate meegenomen, wat afhankelijk is van de kennis en ervaring van de zorgverlener en een risico op vals-positieve of negatieve beoordelingen met zich meebrengt. * **Risicoschalen:** * Gestructureerde instrumenten bestaande uit items die de ernst van risicofactoren (bv. activiteit, incontinentie, mobiliteit) scoren. * Vanaf een bepaalde totaalscore wordt een zorgvrager als risicovol beschouwd. * Voorbeelden van schalen zijn de Norton-, Braden- en Waterlowschaal. * Hoewel er meer dan 40 schalen bestaan, kunnen deze niet als diagnostisch instrument worden gebruikt. **Conclusie risicobepaling:** Risicobepaling moet gestructureerd gebeuren. Bestaande risicoschalen bieden een goede richtlijn. De twee belangrijkste factoren zijn mobiliteit en de aanwezigheid van een decubitusletsel. ### 3.5 Differentiële diagnose Het is belangrijk om decubitus te onderscheiden van andere huidletsels zoals Incontinentie-geassocieerde dermatitis (IAD) en intertrigineuze dermatitis, omdat de ontstaansmechanismen verschillen. ### 3.6 Specifieke doelgroepen Preventieve maatregelen moeten worden aangepast aan specifieke zorgvragers, zoals die op intensieve zorgen, in het operatiekwartier, met verlamming, in de terminale fase, met obesitas, neonaten en kinderen. ### 3.7 Preventieve maatregelen bij aanwezig decubitusletsel Bij een zorgvrager met decubitus moeten minimaal de volgende preventieve maatregelen worden toegepast: * Wisselhouding. * Toepassen van zwevende hielen. * Gebruik van een aangepaste matras. * Gebruik van een drukreducerend zitkussen. Indien er geen of weinig progressie is in de wondheling, moeten de preventieve maatregelen worden uitgebreid, bijvoorbeeld door de frequentie van wisselhouding te verhogen of specifiekere materialen voor zwevende hielen te gebruiken. Bij decubitus ter hoogte van de stuit kan een visco-elastische matras onvoldoende zijn, en kan het gebruik van een alternerend zitkussen worden overwogen. ### 3.8 Evaluatie van doelen en uitkomsten Regelmatige herhaling van risicobepaling is noodzakelijk om preventieve maatregelen tijdig aan te passen. Therapietrouw van de zorgvrager moet worden gemonitord. Voortdurende educatie van zorgvragers en mantelzorgers blijft een belangrijk onderdeel. Na volledige genezing van wonden start de preventie en nazorg van het littekengebied. --- # Behandeling van decubitus Dit onderwerp verschaft de principes voor de behandeling van decubitus, inclusief het opstellen van een lokaal behandelplan en de evaluatie van de resultaten. ### 4.1 Principes van behandeling van decubitus De behandeling van decubitus is gericht op het corrigeren van de oorzakelijke en in stand houdende factoren, het creëren van een optimaal wondmilieu en het bevorderen van weefselherstel. Dit gebeurt zowel via preventieve maatregelen als specifieke wondbehandeling, waarbij een multidisciplinaire aanpak essentieel is. #### 4.1.1 Correctie van oorzakelijke en in stand houdende factoren De primaire oorzaak van decubitus zijn druk- en schuifkrachten. Behandeling en preventie richten zich daarom op het zo veel mogelijk beperken van deze krachten. ##### 4.1.1.1 Vermindering van de grootte van de druk Het principe hierachter is dat door het vergroten van het contactoppervlak, de druk per punt op het lichaam wordt verminderd. Dit is gebaseerd op de wet van Pascal, waar de druk ($P$) gelijk is aan de massa ($M$) vermenigvuldigd met de zwaartekrachtversnelling (ongeveer 9,81 m/s²) gedeeld door de oppervlakte ($A$). $$P = 9.81 \times \frac{M}{A}$$ Hierbij staat $P$ voor de druk in Pascal, $M$ voor de massa in kilogram en $A$ voor de oppervlakte in vierkante meter. **Preventieve maatregelen en materialen in liggende houding:** * **Positionering:** De lichaamshouding speelt een cruciale rol. Een goede positionering vermindert druk- en schuifkrachten. Specifieke aandachtspunten per houding zijn belangrijk. * **Semifowlerhouding:** Een lichte verhoging van het hoofdeinde. * **30°-zijligging:** Essentieel om de druk op uitstekende beenderige delen te vermijden. * **Buikligging:** Kan in specifieke situaties nuttig zijn, mits goed uitgevoerd. * **Zwevende hielen:** Het volledig ontlasten van de hielen door middel van speciale kussens of hulpmiddelen. * **Drukreducerende materialen:** Deze materialen nemen de vorm aan van het lichaam, wat zorgt voor een betere drukverdeling (envelopment). * **Visco-elastisch materiaal:** Vormt zich naar het lichaam en verdeelt de druk gelijkmatig. * **Luchtmatrassen of zitkussens:** Bieden actief drukvermindering en kunnen dynamisch de druk verplaatsen. **Preventieve maatregelen in zittende houding:** * **Positionering:** Ook in zittende houding is de juiste positionering belangrijk om drukpunten te vermijden. Het regelmatig wisselen van houding is cruciaal. * **Drukreducerende zitkussens:** Vergelijkbaar met drukreducerende matrassen, bieden deze een betere drukverdeling voor mensen die veel zitten. ##### 4.1.1.2 Vermindering van de duur van de druk Dit kan op twee manieren worden bereikt: * **Wisselhouding:** Het volgens een vast schema veranderen van lichaamshouding. Dit zorgt voor een afwisseling in de belasting van drukpunten, verkort de periodes van ischemie en weefselvervorming, en versnelt het herstel. * **In bed:** Een veelgebruikt schema is semifowler – 30° linkerzijde – semifowler – 30° rechterzijde – semifowler, enzovoort. * **Ideale frequenties:** * Op een drukreducerende matras: maximale tijd van 4 uur per houding. * Op een niet-drukreducerende matras: maximale tijd van 2 uur per houding. * Bij bestaande decubitus die niet verbetert, kan de frequentie worden verhoogd. * **In een zetel:** Ook in zittende houding is wisselhouding noodzakelijk. * Op een drukreducerend zitkussen: maximale tijd van 2 uur. * Op een niet-drukreducerend zitkussen: maximale tijd van 1 uur. * Daarna dient idealiter een liggende houding te worden aangenomen. Zorgvragers moeten worden aangemoedigd om regelmatig te staan of zichzelf te liften. * **Alternerende matrassen:** Deze matrassen wisselen continu van druk in cellen om de drukpunten te ontlasten. * **Aandachtspunten:** Netstroomvoorziening, alarmen, voorkomen van "bottoming-out" (wanneer het lichaam te veel doorzakt) en het beperken van onderlagen die de werking kunnen belemmeren. ##### 4.1.1.3 Adjuvante preventieve maatregelen Dit zijn aanvullende maatregelen die de huidconditie optimaliseren en risicofactoren aanpakken. * **Huidzorg:** Dagelijkse beoordeling op (niet-)wegdrukbare roodheid en andere huidafwijkingen. Reiniging met een pH-neutraal product en hydratatie zijn essentieel. * **IAD-preventie en microklimaat:** Intimate area dermatitis (IAD) kan een risicofactor zijn voor decubitus. Een vochtige huid vergroot de wrijving, waardoor het risico op decubitus door schuifkrachten toeneemt. Aandacht voor het microklimaat van de huid, het beperken van occlusieve onderlagen en het reguleren van de huidtemperatuur zijn belangrijk. * **Ergonomie:** Correct gebruik van hulpmiddelen zoals glijzeilen om schuifkrachten te minimaliseren. * **Voeding:** Ondervoeding en een laag lichaamsgewicht zijn risicofactoren. Een diëtiste kan adviseren bij een verhoogd risico of aanwezigheid van decubitus. Systematische toediening van bijvoeding is niet altijd nodig. * **Verbanden:** Kan ondersteuning bieden in specifieke situaties. * **Preventie van decubitus ten gevolge van medisch materiaal:** * Gebruik van de juiste maat en vorm van medisch materiaal. * Regelmatige controle van drukpunten onder het materiaal. * Herpositioneren van materiaal indien mogelijk. * Verwijderen van materiaal zodra het niet meer geïndiceerd is. * Gebruik van dunne wondverbanden onder medisch materiaal om druk en schuifkrachten te reduceren. * Aanpassen van medisch materiaal (bv. spalken, rolstoelen) indien deze decubitus veroorzaken. ##### 4.1.1.4 Ineffectieve preventieve maatregelen Bepaalde hulpmiddelen en methoden worden afgeraden omdat ze niet bewezen effectief zijn of zelfs schadelijk kunnen zijn: * Donuts of ringkussens * Massage * Ijsfrictie * Lokale warmte * Schapenvacht #### 4.1.2 Specifieke doelgroepen Bij bepaalde patiëntengroepen zijn extra aandachtspunten vereist: * Zorgvragers op intensieve zorgen * Zorgvragers in het operatiekwartier * Zorgvragers met een verlamming * Zorgvragers in de terminale fase * Zorgvragers met obesitas * Neonaten en kinderen #### 4.1.3 Doelgericht denken en opstellen van een lokaal behandelplan Een succesvolle behandeling vereist een systematische aanpak. ##### 4.1.3.1 Preventieve maatregelen bij decubitus Elke zorgvrager met decubitus moet ten minste de volgende preventieve maatregelen ontvangen: * Toepassen van wisselhouding. * Toepassen van zwevende hielen. * Gebruik van een aangepaste matras. * Gebruik van een drukreducerend zitkussen. Indien er geen of weinig progressie is in de wondgenezing, dienen de preventieve maatregelen te worden uitgebreid. Dit kan betekenen: * Verhogen van de frequentie van wisselhouding. * Gebruik van specifieke materialen voor zwevende hielen (bv. een 'boot'). * Inzetten van de juiste matras (bv. een alternerende matras bij decubitus aan de stuit, aangezien visco-elastische matrassen hier vaak onvoldoende zijn). * Overwegen van een alternerend zitkussen bij decubitus aan de stuit. ##### 4.1.3.2 Lokaal wondbeleid Dit omvat de specifieke behandeling van de wond zelf, zoals reiniging, desinfectie (indien nodig), keuze van het juiste verband en behandeling van infecties. ##### 4.1.3.3 Multidisciplinair team Een multidisciplinair team is cruciaal voor een integrale aanpak. Dit team coördineert de zorg en bespreekt specifieke behandelstrategieën, zoals: * Behandeling van decubitus met diepe weefselschade en eventueel botcontact aan de stuit. * Behandeling van gecombineerd decubitus en IAD-letsel aan de stuit. * Behandeling van decubitus met intacte necrose aan de hiel. ### 4.2 Evaluatie van de doelen en uitkomsten van de wondbehandeling Regelmatige evaluatie is noodzakelijk om de effectiviteit van de behandeling te beoordelen en zo nodig bij te sturen. * **Risicobepaling:** Herhaal op regelmatige tijdstippen de risicobepaling om te zien of preventieve maatregelen moeten worden aangepast. * **Therapietrouw:** Controleer de therapietrouw van de zorgvrager en mantelzorgers. * **Educatie:** Blijvende educatie van zorgvrager en mantelzorger is een essentieel onderdeel van de behandeling. * **Nazorg:** Zodra de wonden volledig genezen zijn, start de preventie en nazorg van het littekenweefsel om recidief te voorkomen. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Decubitus | Een lokaal letsel van de huid en/of onderliggende weefsels dat ontstaat door druk of een combinatie van drukkrachten en schuifkrachten. Meestal voorkomend ter hoogte van beenderige uitsteeksels of door druk van medische materialen. | | Drukkracht | Kracht die loodrecht op een oppervlak werkt, resulterend in weefselvervorming op celniveau, collaps van bloed- en lymfevaten, en mogelijk reperfusieschade. | | Schuifkracht | Kracht die parallel aan een oppervlak werkt, wat kan leiden tot schade aan de epidermis en dermis bij oppervlakkige decubitus, of schade dieper in het weefsel bij diepere decubitus. | | Etiologie | De studie van de oorzaken van ziekten of aandoeningen, in dit geval, de factoren die leiden tot het ontstaan van decubitus. | | Fysiopathologie | De studie van de abnormale fysiologische processen die ten grondslag liggen aan een ziekte of aandoening, gericht op de mechanismen achter het ontstaan van decubitus. | | EPUAP-classificatie | Een classificatiesysteem van de European Pressure Ulcer Advisory Panel dat decubitusletsels indeelt in categorieën op basis van de diepte en ernst van het letsel, inclusief categorieën voor niet-classificeerbare en vermoedelijk diepe weefselschade. | | Risicobepaling | Het proces van het identificeren van zorgvragers die een verhoogd risico lopen op het ontwikkelen van decubitus, om tijdig preventieve maatregelen te kunnen inzetten. | | Risicofactoren | Factoren die de kans op het ontwikkelen van decubitus vergroten, zoals verminderde mobiliteit, sensorische stoornissen, incontinentie en ondervoeding. | | Differentiële diagnose | Het proces waarbij een huidletsel wordt vergeleken met andere mogelijke aandoeningen (zoals IAD en intertrigineuze dermatitis) om de juiste diagnose te stellen. | | IAD-letsel | Letsel door Incontinentie-geassocieerde dermatitis, een huidbeschadiging veroorzaakt door langdurig contact met urine of ontlasting. | | Intertrigineuze dermatitis | Huidontsteking die optreedt in huidplooien, vaak veroorzaakt door wrijving, vocht en warmte. | | Multidisciplinair team | Een team van zorgprofessionals uit verschillende disciplines die samenwerken aan de zorg voor een patiënt, in het kader van decubitus kan dit bestaan uit verpleegkundigen, artsen, fysiotherapeuten en diëtisten. | | Preventie | Maatregelen die worden genomen om te voorkomen dat decubitus ontstaat, gericht op het verminderen van druk, schuifkracht, en het optimaliseren van de huidconditie. | | Adjuvante maatregelen | Aanvullende maatregelen die worden genomen om decubitus te voorkomen, gericht op de zorgvrager-gebonden onderliggende factoren zoals huidzorg, voeding en ergonomie. | | Drukreducerende materialen | Hulpmiddelen zoals matrassen en zitkussens die ontworpen zijn om de druk op het lichaam te verdelen en te verminderen, vaak door het gebruik van materialen die de lichaamsvorm aannemen (envelopment). | | Wisselhouding | Het regelmatig veranderen van lichaamshouding om de drukpunten op het lichaam te ontlasten en de duur van de ischemie en weefselvervorming te beperken. | | Alternerende matrassen | Een type matras dat continu de luchtdruk in verschillende secties aanpast om de druk op het lichaam te variëren en te verminderen. | | Huidzorg | Dagelijkse beoordeling, reiniging met pH-neutrale producten en hydratatie van de huid om de integriteit ervan te behouden en te beschermen tegen beschadiging. | | Microklimaat | De lokale omstandigheden van temperatuur en vochtigheid op de huid, die invloed kunnen hebben op de huidconditie en het risico op decubitus. | | Beenderig uitsteeksel | De benige prominente delen van het skelet, zoals de heup, stuit, ellebogen en hielen, die extra kwetsbaar zijn voor druk en decubitus. | | Weefseltolerantie | De capaciteit van weefsels om blootstelling aan schadelijke factoren zoals druk en zuurstofgebrek te weerstaan zonder permanente schade op te lopen. | | Risicoschalen | Gestandaardiseerde instrumenten, zoals de Norton-, Braden- of Waterlow-schaal, die worden gebruikt om het risico op decubitus te kwantificeren op basis van verschillende risicofactoren. | | Envelopment | Het vermogen van drukreducerende materialen om de vorm van het lichaam aan te nemen, waardoor de druk over een groter oppervlak wordt verdeeld. | | Reperfusieschade | Schade aan weefsels die ontstaat wanneer de bloedtoevoer na een periode van ischemie (zuurstofgebrek) wordt hersteld, wat paradoxaal genoeg kan leiden tot verdere celschade. | | Niet-wegdrukbare roodheid | Een vroeg teken van decubitus (categorie I) waarbij de roodheid op drukpunten niet verdwijnt wanneer erop gedrukt wordt, wat wijst op beginnende weefselschade. | | Verluchting | De correctie van de luchtcirculatie in de directe omgeving van de huid om overmatige vochtigheid en temperatuur te voorkomen, wat bijdraagt aan het behoud van een gezond huidmicroklimaat. |