TAB 3.2 - SV (deel bertrand) .docx

# Geavanceerde levensondersteuning (ALS) Dit onderwerp behandelt de geavanceerde levensondersteuningsprotocollen, waaronder de ketting van overleving, de ABCDE-benadering en de procedures voor het herkennen en behandelen van shockbare en niet-shockbare ritmes tijdens reanimatie. ## 1. De ketting van overleving De ketting van overleving beschrijft de opeenvolgende stappen die cruciaal zijn voor een succesvolle reanimatie. Hoewel specifieke details niet uit het hoofd geleerd hoeven te worden, helpt het begrip van de ketting bij het plaatsen van ALS in context. Het vermogen om een shockbaar ritme te herkennen is hierbij van essentieel belang. ### 1.1 De ABCDE-benadering De ABCDE-benadering is een gestructureerde methode om de toestand van een patiënt te beoordelen en te stabiliseren. #### 1.1.1 Eigen veiligheid Altijd de eigen veiligheid vooropstellen alvorens hulp te verlenen. #### 1.1.2 Airway (luchtweg) * **Beoordeling:** Spreek de patiënt aan. * Normale reactie: De luchtweg is waarschijnlijk open en de patiënt ademt. * Spreken in woorden of korte zinnen mogelijk: Dit kan duiden op ademhalingsproblemen. * Geen reactie: Dit is een duidelijk signaal van kritieke ziekte. Roep hulpdiensten of vraag om assistentie. * **Bewusteloze patiënt:** Controleer of er geen reactie is bij aanspreken. #### 1.1.3 Breathing (ademhaling) * **Beoordeling:** Leg de patiënt op de rug en open de luchtweg. Controleer de ademhaling door te kijken, luisteren en voelen gedurende maximaal 5 tot 10 seconden. * **Agonale ademhaling:** Gaspende of agonale ademhaling is geen normale ademhaling. Dit is een kortstondig verschijnsel dat na een hartstilstand kan optreden (in circa 40% van de gevallen) en wordt gekenmerkt door zware, luidruchtige ademhaling ('gasping'). Het is een teken van hartstilstand. #### 1.1.4 Circulation (circulatie) * **Polscontrole:** Indien getraind, controleer de pols (art. carotis of art. femoralis) binnen 10 seconden. * **Start reanimatie:** Bij twijfel over de circulatie of afwezigheid daarvan, start onmiddellijk met borstcompressies en ballonventilatie. Zorg dat hulp al is ingeroepen of activeer het reanimatiealarm. ### 1.2 Overzicht ALS ALS bouwt voort op Basic Life Support (BLS). #### 1.2.1 Start met compressies * Laat anderen het correcte materiaal (reanimatiekar, defibrillator) halen. * Pas de ratio van 30 borstcompressies gevolgd door 2 beademingen toe. * **Diepte:** 5-6 cm. * **Frequentie:** 100-120 slagen per minuut. * Zorg dat de tijd voor indrukken gelijk is aan de tijd voor loslaten. * Ga hiermee door totdat de defibrillator arriveert. #### 1.2.2 Defibrillatorgebruik * **Pads plaatsen:** Kleef de pads tijdens de borstcompressies. * **Ritmecheck:** Voer zo snel mogelijk een ritmecheck uit. * Standaard energie: 200 joules. * De precordiale vuistslag wordt niet meer aanbevolen. * **Na shocks:** Na 3 shocks zonder reactie, gebruik nieuwe pads en plak deze op een andere manier. #### 1.2.3 Ritmecheck en beoordeling * De ritmecheck is cruciaal voor het bepalen van de vervolgacties. * **Na een shock:** Hervat onmiddellijk borstcompressies. Stop tijdelijk de zuurstoftoediening en laad de defibrillator op. * **Timing:** Start de voorbereiding voor de ritmecheck reeds 1 minuut en 45 seconden na de start van de cyclus. Op 2 minuten wordt de reanimatie tijdelijk gestopt voor de ritmecheck. * **Acties afhankelijk van ritme:** * **Niet-shockbaar:** Ontlaad de defibrillator en hervat direct de reanimatie (CPR). * **Shockbaar:** Dien een shock toe en hervat direct de reanimatie (CPR). * **Positiewissel:** De ritmecheck is een ideaal moment om van positie te wisselen, met name ter voorkoming van vermoeidheid. #### 1.2.4 Eerste ALS-cyclus Vanaf de eerste ritmecheck wordt gesproken van de eerste ALS-cyclus. * **IV/IO toegangsweg:** Zorg zo snel mogelijk voor een intraveneuze (IV) of intraossale (IO) toegangsweg. * Rooskleurige canule: Voor kinderen. * Blauwe canule: Voor normale volwassenen. * Gele canule: Voor obese volwassenen. * **Beveiligde luchtweg:** * Totdat een beveiligde luchtweg is verkregen, gebruik ballonventilatie. * Een ervaren en bevoegde persoon kan een endotracheale tube (ETT) plaatsen. * Alternatieven zoals de i-gel zijn ook mogelijk. * **Capnografie:** * Wordt gebruikt om de positie van de ETT te bevestigen. * Geeft informatie over de kwaliteit van de borstcompressies. * Kan Return of Spontaneous Circulation (ROSC) detecteren. * Bij een beveiligde luchtweg worden continue borstcompressies afgewisseld met 10 beademingen per minuut (ballonventilatie). Bij reanimatie zal de CO2-meting doorgaans laag zijn. #### 1.2.5 Ritmecheck (vervolg) * **Timing:** Vanaf 1 minuut en 45 seconden wordt de voorbereiding gestart. Op 2 minuten wordt de borstcompressie gestopt voor de ritmecheck. * **Beoordeling:** * **Niet-shockbaar ritme:** Ontlaad de defibrillator en hervat direct de CPR. * **Shockbaar ritme:** Dien een shock toe en hervat direct de CPR. * **Tijdens de ritmecheck:** Dit is een optimaal moment voor een positiewissel. ### 1.3 Ritmebeoordeling De acties tijdens een ritmebeoordeling zijn afhankelijk van het ALS-algoritme. #### 1.3.1 Shockbaar ritme * **Kenmerken:** Ventrikeltachycardie (VT) met of zonder pols, of Ventrikelfibrillatie (VF). * **Visuele kenmerken:** * VT: Gekenmerkt door brede complexen met steeds dezelfde vorm. * VF: Een chaotisch ritme waarbij analyse van het hartritme niet mogelijk is. * **Actie:** Dien onmiddellijk een shock toe. Hervat na de shock direct borstcompressies en ballonventilatie. Er volgt **geen** ritmecheck direct na de shock; deze vindt plaats aan het einde van de volgende cyclus (na 2 minuten). #### 1.3.2 Niet-shockbaar ritme * **Kenmerken:** Asystolie of Polsloze Elektrische Activiteit (PEA). * **Asystolie:** Een platte ECG-lijn, wat aangeeft dat er geen elektrische activiteit of systolen aanwezig zijn. Er kan sprake zijn van microfibrillaties. * **PEA (Pulsloze Elektrische Activiteit):** Er is elektrische activiteit zichtbaar die lijkt op een normaal sinusritme, maar er is geen voelbare pols. Dit heeft een slechte prognose en wordt vaak veroorzaakt door omkeerbare oorzaken. Altijd controleer op een polsslag (art. carotis of art. femoralis). * **Actie:** Ontlaad de defibrillator of dump de lading. Hervat onmiddellijk borstcompressies en ballonventilatie gedurende 2 minuten. ### 1.4 Medicatie tijdens ALS #### 1.4.1 Medicatie bij shockbaar ritme * **Na de 3e shock:** Dien 1 milligram adrenaline toe. * **Na de 5e shock:** Dien 300 milligram cordarone (amiodarone) toe. * **Na de 7e, 9e, 11e, ... shock:** Dien telkens 1 milligram adrenaline toe. * **Vanaf de 1e toediening adrenaline:** Adrenaline wordt om de cyclus toegediend (ongeacht shockbaar/niet-shockbaar algoritme). * **Amiodarone:** Wordt uitsluitend na de 3e en 5e shock toegediend, niet per cyclus. #### 1.4.2 Medicatie bij niet-shockbaar ritme * **Na het vaststellen van niet-shockbaar ritme:** Dien 1 milligram adrenaline toe. * **Herhaling:** Adrenaline wordt om de cyclus herhaald. ### 1.5 Omkeerbare oorzaken (De 4 H's en 4 T's) Het identificeren en behandelen van omkeerbare oorzaken is cruciaal tijdens ALS. #### 1.5.1 De 4 H's * **Hypoxie:** Toedienen van zuurstof. * **Hypovolemie:** Toedienen van vocht. * **Hypo-/hyperkaliëmie, metabool:** Bloedgasanalyse kan helpen bij snelle herkenning. Behandeling kan bestaan uit glucose en actrapid, eventueel calcium. * **Hypo-/hyperthermie:** Langzaam opwarmen met verwarmde infusievloeistoffen. Afkoelen is alleen geïndiceerd bij ernstige gevallen. #### 1.5.2 De 4 T's * **Tensie (spannings-) pneumothorax:** Thoracocentese (drainage van de thorax). * **(Hart)tamponnade:** Pericardiocentese (drainage van het hartzakje). * **Toxische substanties:** Antidota toedienen afhankelijk van de specifieke toxine. * **Thrombo-embolische obstructies:** Toedienen van fibrinolyse. Bij gebruik van fibrinolyse moet de reanimatie 60 tot 90 minuten voortgezet worden. ### 1.6 Return of Spontaneous Circulation (ROSC) ROSC betekent de terugkeer van een spontane circulatie. * **Herkenning:** Tijdens de ritmecheck wordt een sinusritme geconstateerd en is er output (pols). * **Actie:** Start met post-reanimatiezorgen. #### 1.6.1 Post-reanimatiezorgen * Gebruik de ABCDE-benadering. * **Zuurstof:** Streef naar een saturatie van 94-98%. * **Bloeddruk:** Streef naar een systolische bloeddruk > 100 mmHg. * **ECG:** Verricht een 12-lead ECG. * **Oorzaak:** Identificeer en behandel de onderliggende oorzaak. * **Temperatuur:** Controleer de lichaamstemperatuur. * **Transfer:** Patiënt overplaatsen naar de intensive care. ### 1.7 Medicatie bij ALS (overzicht) * **Adrenaline:** * Bij asystolie: Poging tot herstel elektrische activiteit en verhoging van de contractiekracht van het myocard. * Bij aanhoudende VT: Kan een grof patroon geven, wat de kans op defibrillatie vergroot. * Ook geïndiceerd bij anafylactische shock en astma-aanval. * **Cordarone/Amiodarone:** * Anti-arrhythmicum bij tachy-aritmieën. * Dosering: 300 mg na de 3e shock, 150 mg na de 5e shock. * Vertraagt de geleiding en verlengt de refractaire periode. * **Natriumbicarbonaat:** * Bij hyperkaliëmie. * Bij intoxicatie met tricyclische antidepressiva (als antidotum). * **Calcium:** * Protectief bij hyperkaliëmie. * Bij hypocalciëmie. * Nut bij overdosering van calciumantagonisten is niet bewezen in de reanimatiesetting. * **Thrombolyse:** * Bij bewezen of vermoedelijke massale (long)embolie. * Reanimatie dient gedurende 60-90 minuten voortgezet te worden. * Bij gebruik van trombolyse kan een mechanische reanimatieapparaat (bijv. Lucas) nuttig zijn. * **Narcan – Naloxone:** * Opioïdenantagonist. * Corrigeert ademhalingsdepressie door natuurlijke of synthetische narcotica. * Werking treedt op na 2-3 minuten (IV). * Werkingsduur: 45 minuten. Halfwaardetijd: 30-100 minuten. * **Anexate (Flumazenil):** * Antidotum bij benzodiazepinen. * Behandelt ademhalingsdepressie veroorzaakt door benzodiazepinen. * Snelwerkend. * **Vocht (infusievloeistoffen):** * Bij hypotensie. * Gebruik Plasmalyte of Hartmann's oplossing. * **Geen glucose 5%:** Deze oplossing bevat alleen water en suiker, wat leidt tot een snelle verbranding van de suiker, waardoor er geen elektrolyten overblijven, enkel vocht. * Indien er sprake is van bloeding: Erytrocyten (indien mogelijk) toedienen. ### 1.8 Casusvoorbeeld Een patiënt met acute nierinsufficiëntie en hyperkaliëmie wordt opgenomen. Tijdens de monitoring wordt een abnormaal ECG waargenomen dat leidt tot een noodsituatie. * **Eigen veiligheid en hulp:** Noodknop activeren, arts roepen. * **ABCDE:** Patiënt op rug leggen, ademhaling controleren (kijken, luisteren, voelen). * **Eerste ritmecheck:** VT (shockbaar ritme). * **Communcatie:** Iedereen los van het bed, shock toedienen. * **Na shock:** Direct reanimeren (30:2) tot aan de volgende ritmecheck. * **Luchtweg en toegang:** Zorg voor een veilige luchtweg en IV-toegang. * **Tweede ritmecheck:** VF (shockbaar ritme). * **Medicatie en behandeling:** Gezien de hyperkaliëmie: bloedgas afnemen, glucose en actrapid geven, mogelijk A_CA (adrenaline, calcium, bicarbonate). * **Derde shock en medicatie:** Na 3e shock: 1 milligram adrenaline en 300 milligram amiodaron toedienen. * **Vierde ritmecheck:** Sinusritme met pols (ROSC). * **Post-ROSC zorg:** ABCDE-behandeling voortzetten, patiënt aanbehandeling schemen leggen, lijnplaatsing (MS, CVC, BS). ## 2. ALS en ECG-kennis ### 2.1 Elektrische geleiding van het hart Het hart heeft een intrinsiek geleidingssysteem dat zorgt voor gecoördineerde contracties. * **Sinusknoop:** Genereert de elektrische impuls. * **Atria:** Elektrische geleiding verspreidt zich over de wand van beide atria, wat leidt tot atriale contractie. * **AV-knoop:** De impuls bereikt de AV-knoop en wordt met een kleine vertraging doorgelaten. * **Ventrikels:** Vanuit de AV-knoop wordt de impuls via de bundel van His, bundeltakken en Purkinje-vezels naar de ventrikels geleid, wat leidt tot ventrikelcontractie. * **Depolarisatie en repolarisatie:** Na elke depolarisatiegolf (contractie) volgt een repolarisatiefase (relaxatie). ### 2.2 Elektrocardiogram (ECG) Het ECG registreert de elektrische activiteit van het hart. #### 2.2.1 ECG-componenten * **P-top:** Correspondeert met atriale depolarisatie vanuit de sinusknoop. Is positief ten opzichte van de iso-elektrische lijn. * **PR-interval:** De tijd die de geleidingsprikkel nodig heeft van de sinusknoop naar de AV-knoop. Een verlengd PR-interval kan wijzen op een AV-block. * **QRS-complex:** Vertegenwoordigt de ventriculaire depolarisatie (contractie) nadat de impuls de AV-knoop en de bundel van His heeft gepasseerd. * **ST-segment:** Komt overeen met de relaxatie van de ventrikels. Normaal ligt dit op de iso-elektrische lijn. Afwijkingen kunnen duiden op (acute) schade aan het myocard. * **T-top:** Samen met het ST-segment geeft dit de repolarisatie van de ventrikels weer. Een spitse T-top kan wijzen op (acute) hyperkaliëmie. ### 2.3 Belangrijkste ECG-afwijkingen in ALS Levensbedreigende geleidingsstoornissen die kunnen wijzen op een naderende ALS-situatie zijn: * 2e-graads AV-block Mobitz type II. * 3e-graads AV-block met een breed QRS-complex. * Cardiale ischemie. * Ventriculaire pauzes > 3 seconden. ### 2.4 AV-blok AV-blok is een geleidingsstoornis ter hoogte van de AV-knoop, waarbij elektrische prikkels vertraagd of geblokkeerd worden. #### 2.4.1 1e graads AV-blok * **Kenmerk:** Verlengd PQ-tijd (tussen P-top en QRS-complex), consistent over alle slagen. #### 2.4.2 2e graads AV-blok – Mobitz type I (Wenckebach) * **Kenmerken:** * Het PQ-interval verlengt bij elke slag, totdat er een QRS-complex uitvalt. * Er is sprake van 'groepsvorming'. * De PQ-tijd na een uitgevallen slag is het kortst. * Bij inspanning neemt het blok af. * De oorzaak bevindt zich in de AV-knoop zelf. #### 2.4.3 2e graads AV-blok – Mobitz type II * **Kenmerken:** * Onregelmatige uitval van het QRS-complex, zonder verlenging van het PQ-interval. * Geen groepsvorming. * Dit type is een indicatie voor een pacemaker en is ernstiger dan type I. * De oorzaak bevindt zich distaal van de AV-knoop (His-bundel of bundeltakken). #### 2.4.4 3e graads AV-blok * **Kenmerken:** * Totaal blok van de AV-geleiding; er is geen verband tussen P-toppen en QRS-complexen. * Het ventriculaire ritme kan nodaal zijn (frequentie 40-50/min, smalle QRS-complexen) of ventriculair (frequentie 30-45/min, brede QRS-complexen door cel-tot-cel geleiding). * Een trage kamerfrequentie kan leiden tot verminderde bloeddoorstroming naar de hersenen, met bewustzijnsverlies tot gevolg. ### 2.5 Cardiale ischemie Cardiale ischemie ontstaat door ontoereikende doorbloeding van het myocard en kan depolarisatie- en repolarisatiestoornissen veroorzaken. Aanhoudende, ernstige ischemie kan leiden tot levensbedreigende ritmestoornissen. * **Alarmsignalen:** Retrosternale pijn en ST-afwijkingen op het ECG. ### 2.6 ALS-ritmestoornissen De belangrijkste levensbedreigende ritmestoornissen die voorkomen in een ALS-situatie zijn: * Ventriceltachycardie (VT) * Ventrikelfibrillatie (VF) * Asystolie * Pulsloze elektrische activiteit (PEA) ## 3. Arteriële bloedgaswaarden Bloedgasanalyses zijn essentieel voor diagnostiek, het bepalen van de ernst van een ziekte, het evalueren van de behandeling en het aanpassen van therapieën zoals zuurstoftoediening en beademingsinstellingen. ### 3.1 Interpretatie van bloedgassen * **Indicaties:** Diagnostiek (bijv. respiratoire insufficiëntie, metabole acidose/alkalose), bepaling van de ernst van de ziekte, evaluatie van behandeling, bepaling van zuurstofniveau en aanpassing van therapie. * **Veneus bloedgas:** Kan verkregen worden bij een foutieve arteriële punctie of op vraag van de arts. Elektrolyten en Hb blijven betrouwbaar. ### 3.2 Arteriële punctie * **Locaties:** Arteria radialis (meest voorkomend), arteria brachialis (voorzichtig zijn met afknellen van de katheter), arteria femoralis. * **Procedure:** Gebruik een (luchtvrije) heparinespuit, rechtstreeks in de arterie prikken. Lokale verdoving kan overwogen worden. Zwenk de spuit voor analyse om stolling te voorkomen. * **Voorbereiding:** Bevestig de noodzaak, let op contra-indicaties (onvoldoende circulatie, stollingsstoornis, antistollingstherapie, vasculaire aandoeningen). Wacht minimaal 20 minuten na wijziging van zuurstoftherapie (tenzij spoed). * **Na afname:** Oefen minstens vijf minuten stevige druk uit op de punctieplaats. Verwijder scherpe materialen correct. Zorg voor geen luchtbelletjes in het monster. Monster dient zo snel mogelijk geanalyseerd te worden; bij vertraging in ijs bewaren. * **Arterieel versus veneus:** Arterieel bloed is donkerder, pulserend en vult de spuit vaak onder druk. Veneus bloed is donkerder, niet-pulserend en vereist aspiratie. ### 3.3 Pulmonale gasuitwisseling Lichaamscellen hebben zuurstof (O2) nodig voor energieproductie en produceren koolstofdioxide (CO2) als afvalstof. * **Transport:** Hemoglobine in rode bloedcellen transporteert O2 en CO2. * **Opname/afgifte:** Vindt plaats in de alveoli (longblaasjes) en de capillairen. * **Gasuitwisseling:** * **Oxygenatie:** Transfer van O2 uit de atmosfeer naar de bloedbaan. * **Eliminatie:** Transfer van CO2 uit de bloedbaan naar de atmosfeer. * **Mechanisme:** Diffusie door dunne wanden van alveoli en capillairen, gedreven door partiële drukken. #### 3.3.1 Partiële druk De partiële druk beschrijft het aandeel van een gas in een gasmengsel. In bloed (PaO2 en PaCO2) bepaalt de partiële druk de opgeloste hoeveelheid van een gas. #### 3.3.2 Eliminatie van koolstofdioxide (CO2) * **PaCO2:** Totale hoeveelheid CO2 in arterieel bloed. * **Ventilatie:** PaCO2 wordt bepaald door de alveolaire ventilatie (volume lucht per minuut tussen alveoli en buitenwereld). * **Regulatie:** Ademcentrum in de hersenstam reguleert de ventilatie op basis van chemoreceptoren die de PaCO2 meten. * **Hypercapnie:** Verhoogde PaCO2, vrijwel altijd wijzend op verminderde alveolaire ventilatie. #### 3.3.3 Hemoglobine en zuurstof * **Binding aan Hb:** Hemoglobine (Hb) heeft vier bindingsplaatsen voor O2-moleculen. * **SO2 (Saturatie):** Het percentage beschikbare bindingsplaatsen op Hb die bezet zijn met O2. * **PaO2:** De druk die O2 uitoefent op de arteriële wand. Vrije O2-moleculen die in het bloed zijn opgelost. * **Factoren die O2-gehalte bepalen:** Hb-concentratie en Hb-saturatie (SO2). * **PaO2-bepaling:** Afhankelijk van alveolaire ventilatie, ventilatie-perfusie (V/Q) matching en de zuurstofconcentratie in de ingeademde lucht (FiO2). #### 3.3.4 V/Q-mismatch en shunting * **V/Q-mismatch:** Niet alle bloed dat door de longen stroomt, bereikt goed geventileerde alveoli, en niet alle geventileerde alveoli worden goed doorbloed. * **Shunting:** Bloed dat door slecht geventileerde alveoli stroomt, keert terug naar de arteriële circulatie met een lager O2-gehalte en hoger CO2-gehalte. #### 3.3.5 FiO2 en oxygenatie * **FiO2:** Fractie van ingeademde zuurstof. Kamerlucht heeft 21% FiO2. * **Verbetering:** Een lage PaO2 kan verbeteren door een verhoogde FiO2. #### 3.3.6 Zuurstofhulpmiddelen * **Zuurstofbril:** FiO2 < 40%. * **Mond-neusmasker:** FiO2 30-50%. * **Venturi-masker:** FiO2 24-60%, nauwkeurig. * **Non-rebreathing-masker met reservoir:** FiO2 60-80%. * **High-flow ventilatie:** FiO2 21-100%. * **Endotracheale intubatie:** FiO2 21-100%, bij ernstig zieke patiënten. ### 3.4 pH – Puissance Hydrogenique (zuurgraad) De pH geeft de zuurgraad van een vloeistof aan. * **Normaal bloed:** pH schommelt tussen 7,35 – 7,45. * **Acidose:** pH < 7,35 (bloed is zuur). * **Alkalose:** pH > 7,45 (bloed is basisch). * **Gevolgen afwijkende pH:** Enzymen functioneren niet optimaal, metabolisme wordt bemoeilijkt, medicatiewerking kan veranderen. pH < 7,35 kan contractiekracht van het hart, vaatreactie op catecholaminen en neurotransmitters negatief beïnvloeden. pH > 7,45 kan weefseloxygenatie en neuromusculaire functie problemen veroorzaken. ### 3.5 Zuren, basen en zouten * **Zuren:** Stof die waterstofionen (H+) afgeeft in water. * **Basen:** Stof die hydroxide-ionen (OH-) levert of zich aan H+-ionen kan binden (bijv. HCO3-). * **Zouten:** Ontstaan bij reactie van zuren en basen (bijv. NaHCO3). ### 3.6 Regulatie zuur-base evenwicht * **Buffers:** Vangen snelle, maar beperkte veranderingen in H+-concentratie op. * **Respiratoire compensatie:** Longen passen de CO2-uitscheiding aan (snel). * **Metabole compensatie:** Nieren passen HCO3-concentratie aan (traag). ### 3.7 Stoornissen van de gasuitwisseling * **Hypoxemie:** Verlaagd O2-gehalte in arterieel bloed. Gevolg van verminderde oxygenatie, laag hemoglobinegehalte, of verminderde affiniteit van hemoglobine voor O2. * **Hypoxie:** Weefsels krijgen onvoldoende O2 voor normaal metabolisme. Gevolg van hypoxemie, verminderde bloedtoevoer ( C) of lactaatacidose. #### 3.7.1 Respiratoire insufficiëntie type 1 * **Kenmerken:** Lage PaO2 met normale of lage PaCO2. * **Oorzaak:** Verstoorde oxygenatie ondanks adequate ventilatie (meestal V/Q-mismatch). * **Behandeling:** Aanvullende O2, corrigeren onderliggende oorzaak. #### 3.7.2 Respiratoire insufficiëntie type 2 * **Kenmerken:** Hoge PaCO2 (hypercapnie) door ontoereikende ventilatie. PaO2 is doorgaans laag, maar kan normaal zijn bij O2-therapie. * **Oorzaak:** Uitputting, luchtwegobstructie, intoxicatie (opiaat/benzo), neuromusculaire aandoeningen. * **Behandeling:** Verbeteren ventilatie (ademhalingsondersteuning, sedatie). Te veel O2 kan de ademhalingsdrive onderdrukken. #### 3.7.3 Hyperventilatie * **Kenmerken:** Lage PaCO2 (hypocapnie) en stijging van de pH-waarde. * **Oorzaak:** Angst (psychogeen), hypoxemie, intoxicaties, pijn, koorts, stoornissen CZS. Kan ook compensatie zijn bij metabole acidose. * **Symptomen:** Tintelingen, duizeligheid, syncope. ## 4. Arteriële bloedgaswaarden – Praktisch ### 4.1 Zuur-base evenwicht en stoornissen De ligging van het punt op een grafiek (pH, pCO2, HCO3) bepaalt het type stoornis. #### 4.1.1 Metabole acidose * **Kenmerken:** pH < 7,35, HCO3 < 22 mmol/l. * **Oorzaak:** Overschot aan zuren of tekort aan basen (ketoacidose, diarree, nierfalen, intoxicatie, post-reanimatie). #### 4.1.2 Metabole alkalose * **Kenmerken:** pH > 7,45, HCO3 > 26 mmol/l. * **Oorzaak:** Overschot aan basen of tekort aan zuren (braken, gebruik diuretica). #### 4.1.3 Respiratoire acidose * **Kenmerken:** pH < 7,35, pCO2 > 45 mmHg. * **Oorzaak:** Hypoventilatie (coma, uitputting, verhoogde CO2-productie). #### 4.1.4 Respiratoire alkalose * **Kenmerken:** pH > 7,45, pCO2 < 35 mmHg. * **Oorzaak:** Hyperventilatie (pijn, angst, koorts, hypoxemie, intoxicaties). ### 4.2 Gemengde stoornissen Zuur-base afwijkingen kunnen gecombineerd voorkomen, wat leidt tot ernstige verstoringen en vaak zonder compensatie optreedt. ### 4.3 Compensatie zuur-base stoornissen * **Respiratoire stoornissen:** Gecompenseerd door de nieren (traag). * **Metabole stoornissen:** Gecompenseerd door de longen (snel). * **Gevorderde acidose (pH < 7,0):** Slecht voor het hartritme; IV bicarbonaat kan nodig zijn. #### 4.3.1 Gecompenseerde metabole acidose * **Mechanisme:** Ademcentrum verhoogt frequentie en diepte van de ademhaling om CO2 uit te ademen (pCO2 < 35 mmHg). * **Behandeling:** Onderliggende oorzaak behandelen. #### 4.3.2 Gecompenseerde respiratoire acidose * **Mechanisme:** Nieren houden H+ ionen vast om de pH te corrigeren (traag). * **Behandeling:** Vaak intubatie en kunstmatige ventilatie nodig bij acute situaties. Bij chronische aandoeningen, voorzichtig zijn met zuurstoftherapie. #### 4.3.3 Gecompenseerde respiratoire alkalose * **Mechanisme:** Nieren houden H+ ionen vast. * **Behandeling:** Oorzaak van alkalose behandelen en oxygenatie verbeteren. ### 4.4 Base Excess (BE) * **Normaal:** Tussen -2 en +2. * **Definitie:** Geeft het overschot aan base in het bloed aan, berekend als de hoeveelheid base die nodig is om de pH naar 7,40 te brengen. * **Interpretatie:** * Positieve BE: Metabole alkalose. * Negatieve BE: Metabole acidose. * Zuiver respiratoire problemen veranderen de BE niet. ### 4.5 Overzicht ritmes en oorzaken * **Shockbaar ritme:** Ventrikelfibrillatie (VF), Ventrikeltachycardie (VT). * **Niet-shockbaar ritme:** Asystolie, PEA. * **4 H's:** Hypoxie, Hypovolemie, Hypo-/hyperkaliëmie/metabool, Hypo-/hyperthermie. * **4 T's:** Toxines, Tamponade (hart), Tensie pneumothorax, Thrombose. ### 4.6 ECG-afwijkingen en interpretatie * **Normaal ECG:** Beschreven in de documentatie. * **ST-depressie:** Teken van ischemie (non-STEMI). * **ST-elevatie:** Teken van acuut infarct (STEMI). ### 4.7 Samenvatting ritmes (visueel) De documentatie bevat visuele representaties van VT, Asystolie en PEA. ### 4.8 Ventilatie/perfusie (V/Q)-mismatch en shunting * **V/Q-mismatch:** Ontstaat wanneer de ventilatie en perfusie in de longen niet synchroon lopen. * **Shunting:** Bloed dat door slecht geventileerde longgebieden stroomt en onvoldoende zuurstof opneemt. ### 4.9 Impact van pH op het lichaam * **pH < 7,35:** Negatieve impact op hartcontractie, vaatreactie, neurotransmitters. * **pH > 7,45:** Weefseloxygenatie en neuromusculaire functie problemen. ### 4.10 Samenvatting bloedgaswaarden Grafische weergaven van pH, pCO2 en HCO3 bij verschillende stoornissen. * **pH < 7,35, pCO2 < 35 mmHg, HCO3 < 22 mmol/l:** Mogelijke indicatie van metabole acidose. * **pH > 7,45, pCO2 > 45 mmHg, HCO3 > 26 mmol/l:** Mogelijke indicatie van metabole alkalose. * **pH > 7,45, pCO2 < 35 mmHg, HCO3 < 22 mmol/l:** Mogelijke indicatie van respiratoire alkalose. --- # Elektrocardiogram (ECG) interpretatie en afwijkingen Dit onderdeel belicht de fundamentele aspecten van ECG-interpretatie, beginnend bij de elektrische geleiding van het hart, de componenten van een ECG-ritmestrook, en de kritieke levensbedreigende afwijkingen die hiermee samenhangen, zoals AV-blokkades en cardiale ischemie. ### 2.1 Elektrische geleiding van het hart De elektrische activiteit van het hart, essentieel voor contractie, begint in de sinusknoop. Van daaruit verspreidt de elektrische prikkel zich over de wanden van beide atria, wat leidt tot atriale contractie. Vervolgens bereikt de geleiding de atrioventriculaire (AV-) knoop, waar een korte vertraging optreedt voordat de prikkel wordt doorgegeven aan de bundel van His, de bundeltakken en de Purkinje-vezels. Dit zorgt voor de uiteindelijke depolarisatie en contractie van de ventrikels, die een fractie van een seconde na de atria samentrekken. Na elke depolarisatiefase (contractie) volgt een repolarisatiefase (relaxatie). ### 2.2 Het Elektrocardiogram (ECG) Een ECG is een grafische weergave van de elektrische activiteit van het hart, die de elektrische prikkel in kaart brengt. Een typische ECG-ritmestrook bestaat uit verschillende componenten: * **P-top:** Deze golf vertegenwoordigt de atriale depolarisatie, voortkomend uit de sinusknoop. Normaal gesproken is de P-top positief ten opzichte van de iso-elektrische lijn. * **PR-interval:** Dit interval meet de tijd die nodig is voor de geleidingsprikkel om van de sinusknoop naar de AV-knoop te reizen. Een korter hartritme resulteert in een kleiner PR-interval. Een abnormaal lang PR-interval kan wijzen op een AV-blok. * **QRS-complex:** Na het passeren van de AV-knoop en de bundel van His, verspreidt de elektrische prikkel zich via de bundeltakken en Purkinje-vezels door de ventriculaire spiercellen. Deze ventriculaire depolarisatie wordt zichtbaar als het QRS-complex op het ECG. * **ST-segment:** Dit segment reflecteert de relaxatie van de ventrikels en ligt in normale omstandigheden op de iso-elektrische lijn. Afwijkingen hierin kunnen duiden op schade aan het myocardweefsel. * **T-top:** Samen met het ST-segment geeft de T-top de repolarisatie van de ventrikels weer. Een normale T-top is een brede, relatief langzaam stijgende en dalende golf. Een zeer spitse T-top kan wijzen op acute hyperkaliëmie. ### 2.3 Belangrijkste ECG-afwijkingen en levensbedreigende ritmestoornissen Verschillende geleidingsstoornissen kunnen wijzen op een naderende Advanced Life Support (ALS) situatie. Enkele van de meest kritieke zijn: * **2e-graads AV-blok Mobitz type II** * **3e-graads AV-blok met breed QRS-complex** * **Cardiale ischemie** * **Ventriculaire pauzes groter dan 3 seconden** #### 2.3.1 AV-blok Een AV-blok treedt op wanneer de elektrische prikkelgeleiding ter hoogte van de AV-knoop wordt vertraagd of volledig geblokkeerd. Er zijn vier hoofdtypen: * **1e-graads AV-blok:** Gekenmerkt door een verlengd PQ-interval (tussen de P-top en het QRS-complex). Deze verlenging is consistent bij elke hartslag. * **2e-graads AV-blok - Mobitz type I (Wenckebach):** Hierbij verlengt het PQ-interval geleidelijk bij elke opeenvolgende slag, totdat er een QRS-complex uitvalt. Kenmerkend is de 'groepsvorming' van de slagen, waarbij de PQ-tijd na een uitgevallen slag het kortst is. Het blok bevindt zich in dit type in de AV-knoop. * **2e-graads AV-blok - Mobitz type II:** Dit type wordt gekenmerkt door onregelmatige uitval van het QRS-complex zonder verlenging van het PQ-interval en zonder groepsvorming. Dit type blok duidt op een probleem distaal van de AV-knoop (His-bundel of bundeltakken) en is een indicatie voor het plaatsen van een pacemaker. * **3e-graads AV-blok (totaal AV-blok):** Er is een volledige blokkade van de geleiding tussen de atria en ventrikels, waardoor er geen verband is tussen P-toppen en QRS-complexen. Het ventriculaire ritme kan nodaal zijn (frequentie 40-50/min met smalle QRS-complexen) of ventriculair (frequentie 30-45/min met brede QRS-complexen). De trage kamerfrequentie kan leiden tot verminderde bloeddoorstroming naar de hersenen en bewustzijnsverlies. #### 2.3.2 Cardiale ischemie Cardiale ischemie ontstaat door een ontoereikende doorbloeding van het myocard. Dit kan de depolarisatie en repolarisatie verstoren. Aanhoudende, ernstige ischemie kan leiden tot levensbedreigende ritmestoornissen. Alarmsignalen zijn retrosternale pijn en ST-afwijkingen op het ECG. * **ST-depressie:** Een teken van ischemie, ook wel een NON-STEMI genoemd. * **ST-elevatie:** Een teken van acuut infarct, veroorzaakt door een acute blokkade van een kransslagader, ook wel een STEMI genoemd. #### 2.3.3 ALS-ritmestoornissen Tijdens een ALS-situatie kunnen de volgende ritmestoornissen voorkomen: * Ventriculaire tachycardie (VT) * Ventrikelfibrillatie (VF) * Asystolie * Pulsloze elektrische activiteit (PEA) > **Tip:** Bij een VT met of zonder pols, een patiënt zonder bewustzijn en zonder eigen ademhaling, gaat men ervan uit dat er geen pols aanwezig is. Dit ritme wordt gekenmerkt door brede complexen met steeds dezelfde vorm. ### 2.4 Reversibele oorzaken van cardiale stilstand (4 H's en 4 T's) Bij een reanimatie is het cruciaal om rekening te houden met mogelijke reversibele oorzaken van de cardiale stilstand, onderverdeeld in de 4 H's en 4 T's: * **4 H's:** * Hypoxie (zuurstof toedienen) * Hypovolemie (vocht toedienen) * Hypo-/hyperkaliëmie, metabool (glucose + actrapid, evt. calcium) * Hypo-/hyperthermie (traag opwarmen met verwarmde infusievloeistoffen, enkel afkoelen bij ernstige gevallen) * **4 T's:** * Toxines (antidota indien nodig) * Tamponade (hart) (pericardiocentese) * Tensie (spannings-) pneumothorax (thoracocentese) * Thrombo-embolische obstructies (fibrinolyse, reanimatie langer voortzetten) ### 2.5 Medicatie tijdens ALS Verschillende medicijnen spelen een cruciale rol in de ALS-behandeling: * **Adrenaline:** Toegediend bij asystolie om elektrische activiteit van de hartspier te herstellen en de samentrekkingskracht te verhogen. Ook bij aanhoudende VT om defibrillatie kansrijker te maken. Wordt tevens gebruikt bij anafylactische shock en astma-aanvallen. Standaarddosering is 1 milligram, herhaald om de cyclus. * **Cordarone (amiodaron):** Een anti-aritmisch middel bij tachy-aritmieën. Toegediend na de 3e en 5e schok. Het vertraagt de geleiding en verlengt de refractaire periode. * **Natriumbicarbonaat:** Gebruikt bij hyperkaliëmie en intoxicatie met tricyclische antidepressiva als antidotum. * **Calcium:** Enkel protectief bij hyperkaliëmie, kan gebruikt worden bij hypocalciëmie of overdosis calciumantagonisten. Het nut in een reanimatiesetting is niet bewezen. * **Thrombolyse:** Wordt overwogen bij bewezen of vermoeden van een massief (long)embool, waarbij de reanimatie gedurende 60-90 minuten voortgezet moet worden. * **Narcan (naloxon):** Een opioïdantagonist die ademhalingsdepressie door narcotica corrigeert. Effect na 2-3 minuten intraveneus, werkingsduur 45 minuten. * **Anexate:** Een antidotum bij benzodiazepines om ademhalingsdepressie te bestrijden. * **Vocht (bv. Plasmalyte/Hartmann):** Gebruikt bij hypotensie. Geen glucose, omdat dit leidt tot snelle verbranding van suiker en achterblijvende elektrolyten. Erytrocyten worden indien mogelijk ingezet bij bloedingen. ### 2.6 Return of Spontaneous Circulation (ROSC) ROSC treedt op wanneer er weer spontane circulatie is. Dit wordt vastgesteld tijdens een ritmecheck. Na ROSC wordt de ABCDE-benadering toegepast, met aandacht voor saturatie (94-98%), systolische bloeddruk (> 100 mmHg), een 12-lead ECG, en het identificeren en behandelen van de oorzaak. Post-reanimatiezorg omvat ook temperatuurcontrole en transfer naar de intensieve zorgen. ### 2.7 Casusvoorbeeld: Mevrouw van 57 jaar Mevrouw van 57 jaar wordt opgenomen met acute nierinsufficiëntie en hyperkaliëmie. Haar ECG vertoont spitser wordende T-toppen, waarna het monitoringsysteem alarm slaat. 1. **Eigen veiligheid & hulp:** Hulpdiensten alarmeren via reanimatieknop en arts roepen. 2. **ABCDE:** Patiënt op rug leggen, 10 seconden kijken, luisteren, voelen. Geen ademhaling? Pols voelen. 3. **Eerste ritmecheck:** VT (shockbaar). Goede communicatie, iedereen van het bed. Shock toegediend. 4. **Herstarten compressies:** Meteen hervatten compressies (30:2 ratio) tot veilige luchtweg en IV-toegang zijn verkregen. 5. **Tweede ritmecheck:** Zuurstof weg, defibrillator opgeladen. Ritme is VF (shockbaar). Tweede shock. 6. **Reversibele oorzaken:** Hyperkaliëmie en acute nierinsufficiëntie worden aangepakt met bloedgasname, glucose en actrapid, en eventueel calcium. 7. **Derde ritmecheck & medicatie:** Na de derde shock wordt 1 milligram adrenaline en 300 milligram amiodaron toegediend. Zuurstof weg, defibrillator opgeladen. 8. **Vierde ritmecheck:** Ritme is sinusritme met pols (ROSC). 9. **Post-reanimatiezorg:** Patiënt op behandeling van de oorzaak leggen, monitoringen (MS, CVC, BS), ABCDE toepassen. --- # Arteriële bloedgaswaarden en zuur-base evenwicht Dit onderwerp behandelt de interpretatie van arteriële bloedgasanalyse, de principes van pulmonale gasuitwisseling en het herkennen en behandelen van stoornissen in het zuur-base evenwicht. ## 3 Arteriële bloedgaswaarden en zuur-base evenwicht ### 3.1 Arteriële bloedgasanalyse Arteriële bloedgasanalyse (ABG) is een essentieel hulpmiddel voor diagnostiek en behandeling. Het helpt bij het stellen van diagnoses zoals respiratoire insufficiëntie, metabole acidose of alkalose, het bepalen van de ernst van een aandoening, het evalueren van de behandeling, en het bepalen van zuurstofniveaus en aanpassingen in therapie. #### 3.1.1 Arteriële punctie De meest voorkomende punctieplaatsen voor arteriële bloedafname zijn de arteria radialis, arteria brachialis en arteria femoralis. De procedure vereist een hepariniseerde spuit en een naald van 20-22G. Belangrijke aandachtspunten zijn: * **Voorbereiding:** Controleer de noodzaak, contra-indicaties (bv. inadequate circulatie, stollingsstoornis), noteer huidige zuurstoftherapie (wacht minstens 20 minuten na wijzigingen, tenzij spoed), informeer de patiënt en zoek een geschikte punctieplaats. * **Arteria Radialis punctie:** De pols wordt 20-30 graden gestrekt. De arterie wordt opgezocht door de polsslag te voelen. Na desinfectie wordt de naald onder een hoek van 45 graden ingebracht met de afgeschuinde punt naar boven. Arteriële druk zorgt meestal voor het vullen van de spuit. * **Na afname:** Directe, stevige druk gedurende minstens vijf minuten is cruciaal. Scherpe materialen moeten correct worden afgevoerd. Luchtbelletjes in het monster beïnvloeden de uitslag en leiden tot vernietiging van het monster. Bij mislukking wordt een poging in de andere pols aangeraden. * **Aandachtspunten:** De procedure is pijnlijk; lokale verdoving met lidocaïne 1% kan overwogen worden. Veneus bloed is donker, niet-pulserend en vereist aspiratie, terwijl arteriële bloed meestal pulserend is en de spuit vult onder druk. #### 3.1.2 Pulmonale gasuitwisseling De pulmonale gasuitwisseling is het proces waarbij het lichaam zuurstof opneemt uit de omgeving en koolstofdioxide afvoert. ##### 3.1.2.1 Basisprincipes Lichaamscellen hebben zuurstof nodig voor energieproductie en produceren koolstofdioxide als afvalstof. Hemoglobine in rode bloedcellen transporteert zuurstof en koolstofdioxide. Gasuitwisseling vindt plaats tussen alveoli (longblaasjes) en capillairen via diffusie, mogelijk gemaakt door dunne wanden en nauw contact. Partiële druk (spanning) van gassen in het arterieel bloed (PaO2 en PaCO2) meet de effectiviteit van deze uitwisseling. ##### 3.1.2.2 Eliminatie van koolstofdioxide (CO2) * **PaCO2:** Vertegenwoordigt de totale hoeveelheid CO2 in arterieel bloed en wordt bepaald door de alveolaire ventilatie (het totale volume lucht dat per minuut wordt getransporteerd tussen alveoli en buitenwereld). * **Ventilatie regulatie:** Het ademcentrum in de hersenstam reguleert ventilatie via chemoreceptoren die PaCO2 meten en spieren aansturen. * **Hypercapnie:** Een verhoogde PaCO2 wijst vrijwel altijd op verminderde alveolaire ventilatie. ##### 3.1.2.3 Hemoglobine en zuurstof Oxygenatie is complexer dan CO2-eliminatie. Zuurstof diffundeert in de bloedbaan en bindt aan hemoglobine (Hb). * **Hb-binding:** Elk Hb-molecuul kan vier zuurstofmoleculen binden (SO2 - saturatie). * **PaO2:** De partiële druk die zuurstof uitoefent op de arteriële wand. Zuurstofmoleculen die vrij in de bloedbaan zitten, vertegenwoordigen de PaO2. * **Zuurstoftransport:** De totale hoeveelheid zuurstof in het bloed hangt af van de Hb-concentratie en de zuurstofsaturatie (SaO2). * **Factoren die PaO2 bepalen:** * **Alveolaire ventilatie:** Hogere alveolaire ventilatie leidt tot hogere PaO2. Verminderde ventilatie veroorzaakt een daling van PaO2 en een stijging van PaCO2. * **Ventilatie-perfusie (V/Q)-mismatch en shunting:** Deze worden als belangrijke oorzaken van hypoxemie beschouwd en zijn cruciaal voor het examen. * **V/Q-mismatch:** Niet al het bloed dat door de longen stroomt, passeert goed geventileerde alveoli, en niet alle geventileerde alveoli worden doorbloed. * **Shunting:** Bloed passeert slecht geventileerde alveoli, waardoor het zuurstofgehalte daalt. * **FiO2 (Fraction of inspired Oxygen):** De concentratie zuurstof in de ingeademde lucht. Een hogere FiO2 verhoogt de PaO2, vooral bij V/Q-mismatch en inadequate ventilatie. ##### 3.1.2.4 Zuurstofhulpmiddelen Verschillende hulpmiddelen bieden zuurstoftoediening met variërende FiO2-niveaus: * **Zuurstofbril:** FiO2 < 40%, comfortabel, stroomsnelheid 1-6 l/minuut. FiO2 is niet-specifiek. * **Mond-neusmasker:** FiO2 30-50% bij 6-10 l/minuut, maar onnauwkeurig. Kan CO2-retentie veroorzaken bij lage stroomsnelheden. * **Venturi-masker:** FiO2 24-60%, levert voorspelbare FiO2, ideaal voor nauwkeurige therapie met lage concentraties. * **Non-rebreathing masker met reservoir:** FiO2 60-80%, voor kortdurend gebruik bij respiratoire noodgevallen. * **High-flow ventilatie:** FiO2 21-100%, verwarmde en bevochtigde lucht via neusbril. * **Endotracheale intubatie:** FiO2 21-100%, voor ernstig zieke patiënten, machinaal beademd. ### 3.2 Zuur-base evenwicht Het zuur-base evenwicht wordt bepaald door de pH-waarde van het bloed, die normaal tussen 7,35 en 7,45 ligt. #### 3.2.1 pH - Puissance Hydrogénique * **pH:** Geeft de zuurgraad aan. pH < 7,35 is acidose (zuur), pH > 7,45 is alkalose (basisch). * **Belang:** Afwijkingen van de pH belemmeren enzymatische functies en het normale metabolisme. Veel medicijnen, zoals dopamine, verliezen hun werking in een zuur milieu. #### 3.2.2 Zuren, basen en zouten * **Zuren:** Stoffen die waterstofionen (H+) afgeven in water (bv. H+ en een rest-ion). * **Basen:** Stoffen die hydroxide-ionen (OH-) leveren of H+-ionen kunnen binden (bv. HCO3-). * **Zouten:** Ontstaan door reactie van zuren en basen (bv. natriumbicarbonaat, NaHCO3). #### 3.2.3 Regulatie van het zuur-base evenwicht Dit wordt gereguleerd door: * **Intra- en extracellulaire buffers:** Vangen directe H+-concentratieveranderingen op, snel maar beperkt in capaciteit. * **Respiratoire compensatie:** Longen passen CO2-niveau aan (snel). * **Metabole compensatie:** Nieren passen HCO3-niveau aan (traag). #### 3.2.4 Stoornissen van de gasuitwisseling en zuurstofgehalte * **Hypoxemie:** Verlaagd O2-gehalte in arterieel bloed, door verminderde oxygenatie, laag hemoglobinegehalte of verminderde affiniteit van Hb voor O2. * **Hypoxie:** Weefsels krijgen onvoldoende O2 voor normaal metabolisme. Kan door hypoxemie, ischemie of verminderde bloedtoevoer komen. Vaak gepaard met lactaatacidose door anaerobe gasuitwisseling. * **Verminderde oxygenatie:** Laag PaO2 door verminderde transfer van O2 vanuit de longen naar het bloed. * **Respiratoire insufficiëntie type 1:** Lage PaO2 met normale of lage PaCO2. Oorzaak is meestal V/Q-mismatch. Behandeling richt zich op het corrigeren van PaO2 en SaO2 met aanvullende O2. * **Respiratoire insufficiëntie type 2:** Hoge PaCO2 (hypercapnie) door ontoereikende ventilatie. PaO2 is doorgaans laag, maar kan normaal zijn bij O2-therapie. Behandeling richt zich op het verbeteren van ventilatie. Te veel O2 kan de ademhalingsdrive onderdrukken. #### 3.2.5 Stoornissen van het zuur-base evenwicht Stoornissen worden gekenmerkt door afwijkingen in pH, PaCO2 en HCO3. De locatie in een zuur-base diagram (pH vs. PaCO2) kan helpen bij de diagnose. * **Metabole acidose:** * **Kenmerken:** pH < 7,35, HCO3 < 22 mmol/l. Overtollige zuren of tekort aan basen. * **Oorzaken:** Stoornissen in metabolisme, inname zure stoffen, gestoorde nieruitscheiding van H+ (bv. ketoacidose, diarree, nierfalen, intoxicatie, post-reanimatie). * **Behandeling:** Onderliggende oorzaak aanpakken. Bij pH < 7,0 kan IV bicarbonaat overwogen worden. * **Metabole alkalose:** * **Kenmerken:** pH > 7,45, HCO3 > 26 mmol/l. Overtollige basen door tekort aan zuren. * **Oorzaken:** Stoornissen in metabolisme, inname alkalische stoffen, verlies van zuren (bv. braken), diureticagebruik. * **Respiratoire acidose:** * **Kenmerken:** pH < 7,35, PaCO2 > 45 mmHg. Veroorzaakt door hypoventilatie. * **Oorzaken:** Coma, respiratoire uitputting, verhoogde CO2-productie (sepsis), COPD. * **Behandeling:** Verbeteren van ventilatie. Intubatie en kunstmatige ventilatie zijn vaak nodig bij acute, levensbedreigende situaties. Bij chronische aandoeningen is voorzichtigheid geboden met zuurstoftoediening, omdat de ademhalingsdrive kan afnemen. * **Respiratoire alkalose:** * **Kenmerken:** pH > 7,45, PaCO2 < 35 mmHg. Veroorzaakt door hyperventilatie. * **Oorzaken:** Pijn, angst, koorts, kortademigheid, hypoxemie, intoxicatie met salicylaten of XTC. * **Behandeling:** Oorzaak van alkalose behandelen en oxygenatie verbeteren. * **Gemengde stoornissen:** Zuur-base afwijkingen kunnen gecombineerd voorkomen, wat leidt tot ernstige acidose (bv. gemengde metabole en respiratoire acidose) met weefselhypoxie en lactaatacidose. #### 3.2.6 Compensatie zuur-base stoornissen Het lichaam tracht stoornissen te corrigeren: * **Respiratoire stoornissen:** Compensatie via de nieren (traag). * **Metabole stoornissen:** Compensatie via de longen (snel). **Voorbeelden van compensatie:** * **Gecompenseerde metabole acidose:** Tekort aan bicarbonaat leidt tot toename van ademhalingsfrequentie en diepte om CO2 uit te ademen. * **Gecompenseerde respiratoire acidose:** Chronische hypercapnie met renale compensatie. * **Gecompenseerde respiratoire alkalose:** Nieren houden H+ ionen vast om de alkalose op te vangen. #### 3.2.7 Base Excess (BE) * **Normaalwaarde:** Tussen -2 en +2. * **Definitie:** Het overschot aan base in het bloed, berekend als de hoeveelheid base die nodig is om de pH naar 7,40 te brengen. * **Interpretatie:** * Positieve BE wijst op metabole alkalose. * Negatieve BE wijst op metabole acidose. * Zuiver respiratoire problemen veranderen de BE niet. > **Tip:** Een lage pH (< 7,35) remt de contractiekracht van het hart, de vaatreactie op catecholaminen en neurotransmitters zoals adrenaline, noradrenaline en dopamine. Een hoge pH (> 7,45) kan leiden tot weefseloxygenatieproblemen en neuromusculaire functieproblemen. ### 3.3 Geassocieerde concepten en interventies in acute situaties #### 3.3.1 ALS (Advanced Life Support) en reanimatie Tijdens reanimatie zijn de volgende ritmes van belang: * **Schokbaar ritme:** Ventrikelfibrillatie (VF) en Ventrikeltachycardie (VT). Deze vereisen defibrillatie. * **Niet-schokbaar ritme:** Asystolie en Pulseless Electrical Activity (PEA). Deze vereisen medicatie en compressies. **Medicatie tijdens reanimatie:** * **Adrenaline:** Bij asystolie om elektrische activiteit te herstellen en contractiekracht te verhogen. Bij VT om een grover patroon te creëren voor meer succesvolle defibrillatie. Ook bij anafylactische shock en astma-aanvallen. Gegeven om de cyclus vanaf de eerste adrenaline-toediening. * **Cordarone (Amiodarone):** Anti-aritmica bij tachy-aritmieën. Gegeven na de 3e en 5e shock. Vertraagt geleiding en verlengt de refractaire periode. * **Natriumbicarbonaat:** Bij hyperkaliëmie en intoxicatie met tricyclische antidepressiva. * **Calcium:** Bij hyperkaliëmie (beschermend) en hypocalciëmie. Nut in reanimatiesetting is niet altijd bewezen. * **Thrombolyse:** Bij bewezen of vermoedelijke massieve embolie. Reanimatie moet gedurende 60-90 minuten worden voortgezet. * **Narcan (Naloxon):** Opioïdenantagonist ter correctie van ademhalingsdepressie door narcotica. Effect binnen 2-3 minuten IV. * **Anexate:** Antidotum bij benzodiazepinen ter correctie van ademhalingsdepressie. * **Vocht (Plasmalyte/Hartmann):** Bij hypotensie. Geen glucose vanwege snelle verbranding en gebrek aan elektrolyten. Erytrocyten indien bloeding. #### 3.3.2 Reversibele oorzaken (4 H's en 4 T's) Deze moeten overwogen worden bij reanimatie: * **4 H's:** * **Hypoxie:** Zuurstof toedienen. * **Hypovolemie:** Vocht toedienen. * **Hypo-/hyperkaliëmie, metabool:** Glucose + actrapid, evt. calcium. * **Hypo-/hyperthermie:** Langzaam opwarmen of afkoelen bij ernstige gevallen. * **4 T's:** * **Tensie (spannings-) pneumothorax:** Thoracocentese. * **(Hart) Tamponnade:** Pericardiocentese. * **Toxines:** Antidota toedienen. * **Thrombo-embolische obstructies:** Fibrinolyse toedienen. #### 3.3.3 ROSC (Return of Spontaneous Circulation) Na een ritmecheck die een sinusritme met output aantoont, is er sprake van ROSC. Dit vereist post-reanimatiezorg, inclusief de ABCDE-benadering, saturatie van 94-98%, systolische bloeddruk > 100 mmHg, 12-lead ECG, oorzaakbehandeling, temperatuurcontrole en transfer naar intensieve zorgen. #### 3.3.4 Electrocardiogram (ECG) afwijkingen en ritmestoornissen * **Normaal EKG:** P-top (atriale depolarisatie), PR-interval (geleidingstijd AV-knoop), QRS-complex (ventriculaire depolarisatie), ST-segment (ventriculaire relaxatie), T-top (ventriculaire repolarisatie). * **Belangrijkste levensbedreigende afwijkingen:** AV-block (graden II Mobitz type II, graad III met breed QRS), cardiale ischemie (ST-afwijkingen), ventriculaire pauzes > 3 seconden. * **AV-block subtypes:** * **1e graads:** Verlengd PQ-interval. * **2e graads Mobitz type I (Wenckebach):** PQ-interval verlengt steeds meer, gevolgd door een uitgevallen QRS. * **2e graads Mobitz type II:** Onregelmatige uitval van QRS zonder PQ-verlenging; indicatie voor pacemaker. * **3e graads:** Totaal blok tussen atria en ventrikels; ventriculair ritme is nodaal (40-50/min, smal QRS) of ventriculair (30-45/min, breed QRS). * **Cardiale ischemie:** Onvoldoende doorbloeding myocard. Alarmsignalen: retrosternale pijn, ST-afwijkingen (ST-depressie = non-STEMI, ST-elevatie = STEMI). * **ALS-ritmestoornissen:** Ventrikeltachycardie (VT), Ventrikelfibrillatie (VF), Asystolie, PEA. * **ECG bij zuur-base stoornissen:** * **Spitser wordende T-toppen:** Kan wijzen op hyperkaliëmie. * **ST-depressie/elevatie:** Teken van ischemie of infarct. > **Tip:** In een reanimatiesetting kan een bloedgas worden afgenomen om hypo-/hyperkaliëmie en metabole ontregelingen snel te herkennen. > **Voorbeeld:** Een patiënt met acute nierinsufficiëntie en hyperkaliëmie vertoont spitser wordende T-toppen op het ECG, wat een teken is van gevaarlijke hyperkaliëmie. Dit vereist directe interventie met onder andere calcium en/of natriumbicarbonaat. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | ALS | Geavanceerde Levensondersteuning, een reeks protocollen en behandelingen die worden toegepast in kritieke medische situaties zoals een hartstilstand, om de overlevingskansen van de patiënt te maximaliseren. | | Shockbaar ritme | Een abnormaal hartritme dat kan worden gecorrigeerd met een elektrische schok met behulp van een defibrillator. De twee belangrijkste shockbare ritmes zijn ventrikelfibrillatie (VF) en polsloze ventrikeltachycardie (VT). | | Niet-shockbaar ritme | Een abnormaal hartritme dat niet reageert op elektrische defibrillatie. De belangrijkste niet-shockbare ritmes zijn asystolie (compleet gebrek aan elektrische activiteit) en polsloze elektrische activiteit (PEA), waarbij er elektrische activiteit is maar zonder effectieve pompfunctie. | | Ketting van overleving | Een concept dat de opeenvolging van kritieke stappen identificeert die nodig zijn om de overlevingskans na een hartstilstand te vergroten, beginnend bij vroege herkenning en hulp oproepen, via vroege reanimatie en defibrillatie, tot geavanceerde reanimatiezorg en nazorg. | | ABCDE-benadering | Een systematische methodiek voor het beoordelen en behandelen van kritisch zieke patiënten. Het staat voor Airway (luchtweg), Breathing (ademhaling), Circulation (circulatie), Disability (neurologische status) en Exposure (omgeving/temperatuur). | | Gaspende/agonale AH | Abnormale, moeizame, luidruchtige ademhaling die soms voorkomt na een hartstilstand en die een teken is van een hartstilstand, en geen normale ademhaling. | | Borstcompressies | Ritmetische compressie van de borstkas om kunstmatig de bloedsomloop te stimuleren tijdens reanimatie, wanneer het hart niet zelfstandig pompt. | | Ballonventilatie | Ademhalingstoediening met een ballon en masker, gebruikt om de longen te beademingen wanneer de patiënt zelf niet voldoende ademt. | | Defibrillator | Een medisch apparaat dat een elektrische schok afgeeft om een abnormaal hartritme te corrigeren, met name ventrikelfibrillatie en polsloze ventrikeltachycardie. | | Ritmecheck | Een proces waarbij de elektrische activiteit van het hart wordt gecontroleerd om te bepalen of een schok aangewezen is, dit gebeurt door de defibrillator te gebruiken. | | IV/IO toegangsweg | Intraveneuze (IV) of intraossale (IO) toegang tot de bloedbaan, die nodig is voor het toedienen van medicatie en vloeistoffen tijdens geavanceerde levensondersteuning. | | Beveiligde luchtweg | Een luchtweg die door medische interventie, zoals intubatie, gegarandeerd open en vrij is van obstructie, waardoor effectieve beademing mogelijk is. | | Capnografie | Een techniek die de hoeveelheid koolstofdioxide (CO2) in de uitgeademde lucht meet. Het wordt gebruikt om de plaatsing van een endotracheale tube te bevestigen, de kwaliteit van borstcompressies te beoordelen en het succes van reanimatie te monitoren (ROSC). | | ROSC | Return of Spontaneous Circulation (ROSC), wat betekent dat de spontane bloedsomloop van de patiënt is hersteld na een reanimatiepoging. | | VT (Ventrikeltachycardie) | Een snelle hartslag die ontstaat in de ventrikels van het hart, gekenmerkt door brede QRS-complexen op het ECG. Kan levensbedreigend zijn als er geen pols is. | | VF (Ventrikelfibrillatie) | Een chaotisch, onregelmatig hartritme waarbij de ventrikels snel en ineffectief trillen in plaats van krachtig samen te trekken. Het is een shockbaar ritme en een veelvoorkomende oorzaak van plotselinge hartdood. | | Asystolie | Een toestand waarbij er geen elektrische activiteit van het hart meetbaar is op het ECG, wat resulteert in een platte lijn. Het is een niet-shockbaar ritme. | | PEA (Polsloze Elektrische Activiteit) | Een situatie waarbij er elektrische activiteit in het hart zichtbaar is op het ECG, maar er geen meetbare polsslag is, wat duidt op een falende pompfunctie. Het is een niet-shockbaar ritme. | | Reversibele oorzaken | Omstandigheden die bijdragen aan een hartstilstand en die, indien geïdentificeerd en behandeld, kunnen leiden tot herstel van de circulatie. Voorbeelden zijn de 4 H's (hypoxie, hypovolemie, hypo-/hyperkaliëmie, hypothermie) en de 4 T's (toxines, tamponade, tensie pneumothorax, trombose). | | Sinusknoop | De natuurlijke pacemaker van het hart, gelegen in de rechterboezem, die elektrische impulsen genereert die de hartslag initiëren. | | AV-knoop | De atrioventriculaire knoop, gelegen tussen de boezems en de kamers van het hart, die de elektrische impuls vertraagt voordat deze naar de kamers wordt geleid, waardoor de boezems de tijd krijgen om volledig samen te trekken voordat de kamers samentrekken. | | QRS-complex | Het deel van het elektrocardiogram (ECG) dat de elektrische activiteit van de ventrikels van het hart weergeeft, inclusief depolarisatie en contractie. | | ST-segment | Het deel van het ECG dat de periode tussen ventrikeldepolarisatie en repolarisatie weergeeft. Afwijkingen in het ST-segment kunnen duiden op ischemie of infarct van het myocard. | | Repolarisatie | Het proces waarbij de hartspiercellen na contractie weer tot rust komen en hun elektrische potentiaal herstellen. | | AV-block | Een geleidingsstoornis ter hoogte van de AV-knoop, waarbij elektrische prikkels vanuit de atria vertraagd of geblokkeerd worden naar de ventrikels. | | Cardiale ischemie | Een toestand waarbij de doorbloeding van de hartspier onvoldoende is, wat kan leiden tot pijn op de borst en ritmestoornissen. | | Bloedgas-analyse | Een laboratoriumtest die de zuurgraad (pH), partiële drukken van zuurstof (PaO2) en koolstofdioxide (PaCO2), en de bicarbonaatconcentratie (HCO3-) in het bloed meet. Dit helpt bij het beoordelen van de gasuitwisseling en het zuur-base evenwicht. | | PaO2 | Partiële druk van zuurstof in arterieel bloed; geeft aan hoe goed de zuurstofopname vanuit de longen verloopt. | | PaCO2 | Partiële druk van koolstofdioxide in arterieel bloed; geeft aan hoe effectief de koolstofdioxide uit het lichaam wordt geëlimineerd. | | FiO2 | Fractie van geïnhaleerde zuurstof, het percentage zuurstof in de ingeademde lucht. | | pH | Een maat voor de zuurgraad of alkaliteit van een oplossing; in bloed is een normale pH tussen 7,35 en 7,45. | | Acidose | Een toestand waarbij het bloed te zuur is (lage pH). | | Alkalose | Een toestand waarbij het bloed te basisch is (hoge pH). | | Hypercapnie | Een verhoogde concentratie koolstofdioxide (CO2) in het bloed, meestal veroorzaakt door onvoldoende ventilatie. | | Hypocapnie | Een verlaagde concentratie koolstofdioxide (CO2) in het bloed, meestal veroorzaakt door hyperventilatie. | | V/Q-mismatch | Ventilatie/perfusie mismatch; een onbalans tussen de lucht die de longblaasjes bereikt (ventilatie) en de bloedtoevoer naar diezelfde longblaasjes (perfusie). | | Shunting | Een proces waarbij bloed door de longen stroomt zonder effectief zuurstof op te nemen, omdat de longblaasjes niet goed geventileerd zijn. | | Base Excess (BE) | Een parameter in bloedgasanalyse die de hoeveelheid overtollige base of zuur in het bloed aangeeft, onafhankelijk van de respiratoire component. | | Ketoacidose | Een ernstige complicatie van diabetes waarbij het lichaam te veel ketonen produceert, wat leidt tot verzuring van het bloed. | | Tensie pneumothorax | Een levensbedreigende aandoening waarbij lucht zich ophoopt in de borstholte, waardoor druk ontstaat op het hart en de longen, en wat leidt tot ineenklappen van de long en verminderde bloedsomloop. | | Tamponade (hart) | De ophoping van vloeistof in het hartzakje, wat de pompfunctie van het hart belemmert. | | Thrombolyse | Het gebruik van medicatie om bloedstolsels op te lossen, bijvoorbeeld bij een longembolie of een hartinfarct. | | Narcan (Naloxon) | Een medicijn dat de effecten van opioïden, zoals ademdepressie, kan omkeren. | | Anexate (Flumazenil) | Een medicijn dat de effecten van benzodiazepines, zoals sedatie en ademdepressie, kan omkeren. | | Plasmalyte/Hartmann | Kristalloïde infuusvloeistoffen die worden gebruikt voor reanimatie en om hypotensie te behandelen. | | Hypoxemie | Een lage zuurstofconcentratie in het arterieel bloed. | | Hypoxie | Een situatie waarbij de weefsels onvoldoende zuurstof krijgen voor een normaal metabolisme. | | Respiratoire insufficiëntie type 1 | Een aandoening waarbij er een lage PaO2 is met normale of lage PaCO2, wat duidt op een verstoorde oxygenatie ondanks adequate ventilatie. | | Respiratoire insufficiëntie type 2 | Een aandoening waarbij er een hoge PaCO2 (hypercapnie) is door onvoldoende ventilatie, wat leidt tot een lage PaO2. | | Psychogene hyperventilatie | Hyperventilatie veroorzaakt door psychologische factoren zoals angst of paniek. | | Metabole acidose | Een aandoening waarbij het bloed te zuur is als gevolg van een onevenwicht in metabole processen, met een lage pH en lage bicarbonaatconcentratie. | | Metabole alkalose | Een aandoening waarbij het bloed te basisch is als gevolg van een onevenwicht in metabole processen, met een hoge pH en hoge bicarbonaatconcentratie. | | Respiratoire acidose | Een aandoening waarbij het bloed te zuur is als gevolg van onvoldoende ventilatie en een verhoogde PaCO2. | | Respiratoire alkalose | Een aandoening waarbij het bloed te basisch is als gevolg van hyperventilatie en een verlaagde PaCO2. | | Gemengde stoornissen | Een combinatie van twee of meer zuur-base stoornissen, bijvoorbeeld zowel een metabole als een respiratoire acidose. | | Compensatie zuur-base stoornissen | Mechanismen van het lichaam (respiratoir of renaal) om de pH weer binnen normale grenzen te brengen wanneer er een zuur-base stoornis optreedt. |