PGO Chronische Hoest

# Epidemiologie en etiologie van chronische hoest Hier is een uitgebreide samenvatting over de epidemiologie en etiologie van chronische hoest, bedoeld als studiehandleiding voor examens. ## 1. Epidemiologie en etiologie van chronische hoest Dit onderwerp beschrijft de oorzaken, verspreiding en classificatie van chronische hoest, inclusief de prevalentie en de onderliggende mechanismen. ### 1.1 Definitie en classificatie van hoest Hoest wordt geclassificeerd op basis van de duur: * **Acute hoest:** Duurt minder dan 3 weken. * **Subacute hoest:** Duurt 3 tot 8 weken. * **Chronische hoest:** Duurt langer dan 8 weken. ### 1.2 Epidemiologie van hoest * Hoest is een veelvoorkomend symptoom in de huisartsgeneeskunde, zowel bij kinderen als volwassenen. * Ongeveer 35% van de kleuters rapporteert hoest op een willekeurig moment gedurende een maand. * De prevalentie van chronische hoest wordt geschat op rond de 10% bij volwassenen. Deze prevalentie kan variëren afhankelijk van factoren zoals luchtvervuiling. * Bij kinderen kan de prevalentie van aanhoudende hoest variëren, met schattingen tussen 4,8% en 10,4% in populaties van basisschoolkinderen. * Een aanzienlijk deel van de kinderen (ongeveer 9,2% van de kinderen jonger dan 14 jaar) gebruikt hoestmedicatie. ### 1.3 Etiologie van acute hoest (volwassenen) De meest voorkomende oorzaken van acute hoest bij volwassenen zijn gerelateerd aan infecties van de bovenste luchtwegen: * Neusverkoudheid * Allergische rhinitis * Bacteriële sinusitis * Acute bronchitis (meestal viraal) * COVID-19 (SARS-CoV-2) * COPD-opstoot * Zeldzaam: kinkhoest (Bordetella pertussis) ### 1.4 Etiologie van subacute hoest (volwassenen) Subacute hoest kan voortkomen uit een eerdere bovenste luchtweginfectie of niet-infectieuze oorzaken: * **Postinfectieuze hoest:** Begonnen na een acute luchtweginfectie met een normale thoraxfoto. De pathogenese kan berusten op postnasale drip (PND) of tijdelijke bronchiale hyperreactiviteit (BHR). * **Behandeling PND:** Spoelen met fysiologisch water, nasaal vasoconstrictoren (max. 7 dagen) en/of nasaal corticosteroïd. * **Behandeling BHR:** Geruststelling, eventueel een kortdurende inhalatiecorticosteroïd. Geen antibiotica. * **Sinusitis (bacterieel)** * **Astma:** Kan ook gepaard gaan met subacute hoestklachten. * **Hoest niet geassocieerd met een respiratoire infectie:** De aanpak is dan vergelijkbaar met die van chronische hoest. ### 1.5 Etiologie van chronische hoest (volwassenen) Chronische hoest wordt gedefinieerd als hoest die langer dan 8 weken aanhoudt. De diagnose en aanpak vereisen een zorgvuldige anamnese en onderzoek. #### 1.5.1 Alarmsymptomen en risicogroepen Bij chronische hoest is het cruciaal om te letten op alarmsymptomen: * Hemoptoë (bloed ophoesten) * Anorexie / vermagering (B-symptomen) * Lokale wheezing of crepitaties bij auscultatie Risicogroepen, zoals (ex-)rokers ouder dan 40 jaar, vereisen een RX thorax en eventueel een CT thorax. Crepitaties bij longauscultatie wijzen op vocht in de longen (transudaat of etter) en zijn een ernstig teken dat verder onderzoek met beeldvorming vereist. #### 1.5.2 Chronische hoest met afwijkende RX thorax (circa 5%) Bij een afwijkende thoraxfoto zijn de differentiële diagnoses onder andere: * Bronchuscarcinoom * Longmetastasen * Sarcoïdose (interstitieel longlijden) * Tuberculose * Bronchiëctasieën: Uitzettingen van de luchtwegen met verhoogde slijmproductie. Kenmerken zijn chronische productieve hoest, soms hemoptoe. Diagnose via HRCT thorax. Behandeling omvat ademhalingskine, houdingsdrainage, en antibiotica bij surinfectie. * Aspiratie (vreemd voorwerp / slikpneumonie) * Linker hartfalen #### 1.5.3 Chronische hoest met normale RX thorax (circa 95%) Bij de meerderheid van de patiënten met chronische hoest is de thoraxfoto normaal. De meest voorkomende oorzaken zijn: 1. **Postnasale drip syndroom (PND) / Upper Airway Cough Syndrome (UACS):** * **Onderliggende oorzaken:** Rhinitis (allergisch, niet-allergisch), verkoudheid/post-viraal, chronische rhinosinusitis, neuspoliepen, adenoiditis/hypertrofe adenoiden (vooral bij kinderen). * **Symptomen:** Hoest, foetor ex ore, keelirritatie. Patiënten presenteren zich niet altijd bewust met PND; de hoest kan de enige klacht zijn. * **Diagnostiek:** NKO-onderzoek, rhinolaryngoscopie, CT sinussen, allergietesten. * **Behandeling:** Aanpakken van de onderliggende oorzaken, zoals intranasale steroïden, nasale spoelingen met fysiologisch water, of allergenenspecifieke immunotherapie bij allergische rhinitis. 2. **Astma (Hoestvariant van astma):** * **Kenmerken:** Vaak nachtelijke hoest, klachten van bronchiale hyperreactiviteit (BHR) bij blootstelling aan aspecifieke prikkels zoals rook, temperatuurwisselingen, inspanning, lachen. * **Klinisch onderzoek:** Meestal normaal, soms verlengd expirium en expiratoire wheezing. * **Behandeling:** Inhalatiecorticosteroïden (ICS). Betering treedt meestal op na enkele dagen, met maximaal effect na 2 tot 6 weken. 3. **Gastro-oesofageale reflux (GER):** * **Kenmerken:** Houdingsgebonden hoest, soms retrosternaal branden (pyrosis) of regurgitatie. Echter, tot 75% van de patiënten is gastro-intestinaal asymptomatisch. * **Diagnostiek:** Proeftherapie met maagzuurremmers is vaak de eerste stap. Een 24-uurs pH-metrie is omslachtig. * **Behandeling:** Leefstijladviezen (dieet, vermijden koffie/frisdrank/alcohol, vermageren, niet laat eten, rookstop, hoofdeinde bed verhogen) gecombineerd met protonpompinhibitoren (PPI) voor minstens 3 maanden, soms tot 6 maanden. Een vicieuze cirkel kan bestaan waarbij hoest reflux kan uitlokken. 4. **COPD / Chronische bronchitis:** * **Kenmerken:** Chronische symptomen (hoest, sputum), vaak geassocieerd met roken. Spirometrie toont obstructieve stoornissen (FEV1/VC < 70%). 5. **Medicatie:** * **ACE-inhibitoren:** Een veelvoorkomende oorzaak van chronische hoest. De hoest is niet dosisgebonden en ontstaat door inhibitie van de afbraak van bradykinine. * **Pathogenese:** ACE (angiotensine converting enzyme) breekt bradykinine af. Bij inhibitie van ACE hoopt bradykinine zich op, wat leidt tot hoest. * **Therapie:** Stoppen van de ACE-inhibitor, met verbetering binnen 4 weken. Alternatieven zijn Angiotensine II receptor antagonisten (sartanen) of andere antihypertensiva. #### 1.5.4 Casuïstiek van chronische hoest * **Casus 1 (Jeannine, 67 jaar):** Chronische droge hoest sinds 2-3 maanden. Zonder alarmsymptomen. Mogelijke triggers zijn ACE-inhibitor (Perindopril) en GER (waarvoor reeds PPI). Aanpak: Perindopril stoppen en vervangen door Losartan. Opvolgen na 4 weken. * **Casus 2 (Robert, 79 jaar):** Ex-roker met chronische lage luchtwegklachten, vermoedelijk COPD/astma overlap. Rode vlaggen: pijn bij hoesten, rookgeschiedenis, niet-pluisgevoel. Afwijkend klinisch onderzoek en spirometrie. Thoraxfoto toonde prominente hili en nodulaire structuren. CT-scan toonde een massa links hilair. Bronchoscopie met EBUS bevestigde grootcellig carcinoom. * **Casus 3 (Lotte, 8 jaar):** Voornamelijk nachtelijke, storende hoest sinds > 4 weken, na een verkoudheid. Zonder alarmsymptomen. Meest waarschijnlijke oorzaak: postinfectieuze hoest. Geen bevindingen bij RX thorax, spirometrie of serologisch onderzoek. Proeftherapie met Inuvair (ICS+LABA) gaf goed effect. #### 1.5.5 Refractaire chronische hoest Bij ongeveer 45% van de gevallen is er sprake van refractaire chronische hoest, wat betekent dat de hoest ondanks behandeling van de meest voorkomende oorzaken aanhoudt. Dit vereist een verdere diagnostische exploratie en een "treatable traits" benadering. ### 1.6 Hoest bij kinderen Hoesten is een veelvoorkomende klacht bij kinderen. * **Prevalentie:** Hoest bij kinderen kan een bron van ongemak en slapeloosheid zijn voor zowel het kind als de ouders. * **Oorzaken:** * **Postinfectieuze hoest:** Na een virale bovensteluchtweginfectie. Vaak droog, voornamelijk ’s nachts. * **Astma:** Overweeg bij piepende ademhaling, hoesten, kortademigheid, en atopische aanleg. Spirometrie kan reversibiliteit aantonen, maar een normale spirometrie sluit astma niet uit. * **UACS (Upper Airway Cough Syndrome) / PND:** Chronische inflammatie en hypersensitiviteit van de bovenste luchtwegen, met postnasale drip. Kan periodiek verergeren. * **Infectieus:** Mycoplasma, kinkhoest ( Bordetella pertussis). * **Irritantia:** Tabaksrook, schimmels. * Zelden: Cystic fibrosis. * **Behandeling bij kinderen:** * **Niet-medicamenteus:** Irriterende stoffen vermijden, informeren en geruststellen van ouders over het natuurlijke beloop van postinfectieuze hoest (kan tot 8 weken duren). Voldoende vocht. * **Medicamenteus:** * **Antitussiva:** Tegen-aangewezen onder de 6 jaar, niet aanbevolen tussen 6 en 12 jaar wegens ongunstige risico-batenverhouding en mogelijke bijwerkingen. Hoesten is een beschermingsmechanisme. * **Mucolytica en expectorantia:** Tegen-aangewezen bij kinderen jonger dan 2 jaar, guaifenesine onder 6 jaar. Niet aanbevolen tussen 6 en 12 jaar. * **Antihistaminica en nasale decongestiva:** Afgeraden onder de 12 jaar. * **Honing (bij kinderen > 1 jaar), gezoete siropen en agave siroop:** Kunnen veilig overwogen worden. * **Inhalatie corticosteroïden, β-agonisten, montelukast:** Afgeraden onder de 12 jaar. ### 1.7 Pathofysiologie van hoest Hoest wordt veroorzaakt door prikkeling van hoestreceptoren die zich op verschillende plaatsen bevinden: * Larynx, pharynx, bifurcatie van tracheale en bronchiale boom. * Slokdarm-maagovergang. * Uitwendige gehoorgang. **Hoestprikkels kunnen zijn:** * **Mechanisch:** Vreemd voorwerp, stof, slijm. * **Chemisch:** Nicotine, capsaïcine, zuren, ATP. * **Inflammatoire mediatoren:** Histamine, bradykinine. De afferente prikkels worden via de nervus vagus naar het centrale zenuwstelsel geleid. Het nucleus tractus solitarius (nTS) speelt hierin een centrale rol. Er zijn verschillende neurale pathways die hoest controleren, waaronder vagale zenuwen (superior en inferior ganglion). Purinerge receptoren en transient receptor potential (TRP) kanalen spelen een rol bij de sensibilisatie van deze hoestreceptoren. > **Tip:** Bij het diagnosticeren van chronische hoest is het essentieel om eerst de meest voorkomende en behandelbare oorzaken (UACS, astma, GER, medicatie) te overwegen. Een systematische aanpak, beginnend met een zorgvuldige anamnese en lichamelijk onderzoek, is cruciaal voordat verdere, meer invasieve onderzoeken worden ingezet. Het vermijden van onnodige medicatie, zeker bij kinderen, is ook van groot belang. --- # Diagnostiek en symptomatische behandeling van chronische hoest Dit deel van de studiehandleiding richt zich op de diagnostische benaderingen, waaronder anamnese, lichamelijk onderzoek en beeldvorming, en de symptomatische behandeling van chronische hoest. ### 2.1 Inleiding tot chronische hoest Hoest is een beschermingsmechanisme van de luchtwegen. Chronische hoest wordt gedefinieerd als hoest die langer dan 8 weken aanhoudt. Het kan een aanzienlijke impact hebben op de kwaliteit van leven, zowel voor het kind als voor de ouders. De prevalentie van chronische hoest bij kinderen wordt geschat tussen 4,8% en 10,4%. ### 2.2 Pathofysiologie van hoest Hoest wordt uitgelokt door prikkels die geactiveerd worden via hoestreceptoren, voornamelijk gelegen in de larynx, farynx, bifurcatie van de tracheale en bronchiale boom, maar ook bij de slokdarm-maagovergang en in de uitwendige gehoorgang. Deze prikkels kunnen mechanisch (vreemd voorwerp, stof, slijm), chemisch (nicotine, capsaïcine, zuren, ATP) of inflammatoir (histamine, bradykinine) zijn. De afferente signalen worden via de nervus vagus naar het centrale zenuwstelsel geleid. ### 2.3 Indeling van hoest op basis van duur * **Acute hoest:** minder dan 3 weken. * **Subacute hoest:** 3 tot 8 weken. * **Chronische hoest:** langer dan 8 weken. ### 2.4 Diagnostiek van acute en subacute hoest (volwassenen) #### 2.4.1 Acute hoest De meest voorkomende oorzaken zijn bovenste luchtweginfecties (zoals neusverkoudheid), allergische rhinitis, bacteriële sinusitis, acute bronchitis (meestal viraal), COVID-19, en COPD-opstoten. Kinkhoest is een zeldzamere oorzaak. #### 2.4.2 Subacute hoest Kan post-infectieus zijn na een bovenste luchtweginfectie, gerelateerd aan sinusitis, of astma uitgelokt door de luchtweginfectie. Als de hoest niet geassocieerd is met een respiratoire infectie, wordt dezelfde diagnostische benadering als bij chronische hoest gevolgd. #### 2.4.3 Post-infectieuze hoest * **Definitie:** Begint na een acute luchtweginfectie, met een normale thoraxfoto, en geneest spontaan. * **Pathogenese:** Kan veroorzaakt worden door postnasale drip (PND) of tijdelijke bronchiale hyperreactiviteit (BHR). * **Behandeling:** * Bij PND: neusspoelen met fysiologisch water, nasale vasoconstrictoren (maximaal 7 dagen) en/of nasaal corticosteroïd. * Bij BHR: geruststelling, geen antibiotica, eventueel antitussiva of inhalatiecorticosteroïden. ### 2.5 Diagnostiek van chronische hoest (volwassenen) Chronische hoest (> 8 weken) vereist een zorgvuldige anamnese en lichamelijk onderzoek. #### 2.5.1 Anamnese * **Alarmsymptomen:** Hemoptoë, anorexie, vermagering. * **Risicogroepen:** Ex-rokers ouder dan 40 jaar. * **Vragen:** Duur van de hoest, impact op de kwaliteit van leven, familie-anamnese, triggers (blootstelling, roken, medicatie), geassocieerde thoraxpijn, frequente luchtweginfecties. #### 2.5.2 Lichamelijk onderzoek * **Inspectie:** Vermagering, cyanose. * **Auscultatie:** Crepitaties (wijzen op vocht in de longen, bv. bij hartfalen, pneumonie, longfibrose, bronchiëctasieën) en wheezing. Ronchi kunnen vaak weggestotterd worden (slijm), crepitaties niet. #### 2.5.3 Beeldvorming Bij alarmsymptomen of afwijkend lichamelijk onderzoek is een RX thorax geïndiceerd. Bij aanhoudende zorgen of een lage sensitiviteit van de RX thorax kan een CT thorax overwogen worden. #### 2.5.4 Differentiaaldiagnose bij chronische hoest ##### 2.5.4.1 Afwijkende RX thorax (ongeveer 5%) * Bronchuscarcinoom * Longmetastasen * Sarcoïdose (interstitieel longlijden) * Tuberculose * Bronchiëctasieën * Aspiratie (vreemd voorwerp/slikpneumonie) * Linker hartfalen ##### 2.5.4.2 Bronchiëctasieën * **Etiologie:** Post-infectieus, congenitaal (mucoviscidose), immuundeficiëntie. * **Symptomen:** Chronische productieve hoest, soms hemoptoë. * **Diagnose:** Hoge resolutie CT thorax (HRCT). * **Behandeling:** Ademhalingskine, houdingsdrainage, antibiotica bij surinfectie, vaccinaties. ##### 2.5.4.3 Normale RX thorax (ongeveer 95%) Dit zijn de meest voorkomende oorzaken bij volwassenen zonder alarmsymptomen en een normale RX thorax. * **Postnasale drip syndroom (PND) / Upper Airway Cough Syndrome (UACS):** * **Onderliggende oorzaken:** Rhinitis (allergisch, niet-allergisch, post-viraal), chronische rhinosinusitis, neuspoliepen, adenoiditis, hypertrofe adenoiden (vooral bij kinderen). * **Symptomen:** Hoest, foetor ex ore, irritatie in de keel. * **Diagnostiek:** KNO-onderzoek (evt. rhinolaryngoscopie), eventueel CT sinussen, allergietesten. * **Behandeling:** Aanpakken onderliggende oorzaak (bv. intranasale corticosteroïden, neusdouches). * **Astma:** * **Symptomen:** Hoestvariant van astma (vaak nachtelijk), klachten van bronchiale hyperreactiviteit (BHR) bij prikkels zoals rook, temperatuurswisselingen, inspanning, lachen. * **Diagnostiek:** Lichamelijk onderzoek (vaak normaal, soms verlengd expirium, expiratoire wheezing). Spirometrie met reversibiliteitstest. * **Behandeling:** Inhalatiecorticosteroïden (ICS). * **Gastro-oesofageale reflux (GER):** * **Symptomen:** Soms houdingsgebonden hoest, retrosternaal branden (pyrosis), regurgitatie. Tot 75% van de patiënten is gastro-intestinaal asymptomatisch. * **Diagnostiek:** Proeftherapie (dieetmaatregelen, protonpompinhibitoren). Oesophagogastroscopie en 24-uurs pH-metrie zijn opties. * **Behandeling:** Dieetaanpassingen (vermijden koffie, frisdrank, alcohol, laat eten), rookstop, hoofdeinde bed verhogen, medicatie (protonpompinhibitoren, eventueel prokinetica). Langdurige therapie (2-6 maanden) is vaak nodig. * **COPD / Chronische bronchitis:** * **Classificatie:** GOLD stadia I-IV. * **Pathogenese:** Roken is de belangrijkste oorzaak. * **Medicatie:** * **ACE-inhibitoren:** Veroorzaken hoest door inhibitie van de afbraak van bradykinine. De hoest is niet dosisgebonden. * **Behandeling:** Stoppen met de ACE-inhibitor (verbetering binnen 4 weken) of omchakelen naar een angiotensine II receptor antagonist (sartaan) of een ander antihypertensivum. #### 2.5.5 Refractaire chronische hoest Bij een aanzienlijk percentage van de patiënten (ongeveer 45%) blijft de chronische hoest refractair, ondanks gerichte therapie. De "treatable traits" benadering kan hierbij helpen, waarbij men zoekt naar behandelbare aspecten van de hoest. ### 2.6 Chronische hoest bij kinderen Chronische hoest is een veelvoorkomend probleem bij kinderen. Het diagnosticeren van de oorzaak is belangrijk om onnodig medicatiegebruik te beperken en onderliggende pathologie te herkennen. #### 2.6.1 Diagnostiek en differentiaaldiagnose bij kinderen * **Mogelijke oorzaken:** * Post-infectieuze hoest (na bovenste luchtweginfectie). * Upper Airway Cough Syndrome (UACS) / Postnasale drip. * Astma (hoestvariant). * Infectieus (bv. Mycoplasma, kinkhoest). * Irritantia (bv. tabaksrook). * Zeldzaam: Cystic fibrosis, aspiratie. * **Belangrijke vragen:** Familiale aanleg voor allergieën, verstopping van de neus, invloed van nachtelijke hoest, al dan niet inspanningsgebonden. * **Klinisch onderzoek:** KNO-onderzoek (vergrote tonsillen, slijmen), longauscultatie. * **Aanvullend onderzoek:** RX thorax, spirometrie, allergietesten, serologisch onderzoek. #### 2.6.2 Symptomatische behandeling bij kinderen * **Algemene principes:** * Vermijden van irriterende stoffen (tabak, schimmels). * Geruststelling van de ouders over het vaak gunstige, maar soms langdurige beloop. * Symptomatische aanpak: voldoende vocht, vermijden van prikkels. * **Medicatie:** * **Antitussiva:** Tegen-aangewezen bij kinderen jonger dan 6 jaar (ongunstige risico-batenverhouding). Niet aanbevolen tussen 6 en 12 jaar. * **Mucolytica en expectorantia:** Tegen-aangewezen bij kinderen jonger dan 2 jaar. Guaifenesine tegen-aangewezen onder 6 jaar. Niet aanbevolen tussen 6 en 12 jaar. * **Antihistaminica of nasale decongestiva:** Afgeraden onder 12 jaar. * **Inhalatie corticosteroïden en β-agonisten, montelukast:** Afgeraden onder 12 jaar. * **Honing (bij kinderen ouder dan 1 jaar), gesuikerde siropen, agave siroop:** Kunnen veilig overwogen worden. #### 2.6.3 Behandeling van specifieke syndromen bij kinderen * **UACS:** Aanpakken onderliggende oorzaken (bv. nasale corticosteroïden, neusspoelingen). Allergische rhinitis kan behandeld worden met nasale corticosteroïden. * **Astma:** Diagnostiek vereist hoge waarschijnlijkheid (piepende ademhaling, hoesten, kortademigheid, atopy). Spirometrie met aangetoonde reversibiliteit is indicatief. Normale spirometrie sluit astma niet uit. ### 2.7 Symptomatische behandeling van chronische hoest De primaire focus ligt op het behandelen van de onderliggende oorzaak. Symptomatische behandeling met antitussiva wordt terughoudend toegepast, vooral bij kinderen. * **Antitussiva:** Gebruik beperkt tot specifieke indicaties en leeftijdsgroepen, vanwege beperkte evidentie van werkzaamheid en potentiële bijwerkingen. Bij productieve hoest is hoesten een beschermingsmechanisme en wordt medicatie afgeraden. * **Honing en gezoete siropen:** Kunnen een veilige, symptomatische optie zijn bij kinderen ouder dan 1 jaar. * **De "treatable traits" benadering:** Richt zich op het identificeren en behandelen van specifieke, beïnvloedbare aspecten van de hoest. Dit kan onder meer omvatten: * **Hyperreactiviteit:** Behandeling van onderliggende luchtwegaandoeningen. * **Inflammatie:** Aanpakken van inflammatoire processen. * **Neurogene component:** Gericht op de gevoeligheid van hoestreceptoren. Het is cruciaal om de oorzaak van de hoest te achterhalen en zo mogelijk aan te pakken, aangezien dit de meest effectieve strategie is voor de behandeling van chronische hoest. --- # Specifieke oorzaken van chronische hoest Dit hoofdstuk behandelt de specifieke aandoeningen die verantwoordelijk kunnen zijn voor een chronische hoest, waaronder astma, gastro-oesofageale reflux (GER), het postnasale drip syndroom (PND) en medicatie-geïnduceerde hoest, met een focus op ACE-remmers. ### 3.1 Inleiding tot chronische hoest Chronische hoest wordt gedefinieerd als een hoest die langer dan acht weken aanhoudt. De prevalentie van chronische hoest bij volwassenen wordt geschat op ongeveer tien procent, met mogelijke variaties afhankelijk van factoren zoals luchtvervuiling. Bij kinderen komt aanhoudende hoest ook frequent voor, met prevalentiecijfers die variëren tussen de 4,8 en 10,4 procent. Hoewel hoesten vaak een goedaardig symptoom is, kan het aanzienlijk leiden tot ongemak, slaapstoornissen en bezorgdheid bij zowel het kind als de ouders. Het is cruciaal om de onderliggende oorzaak van de hoest te identificeren om adequate behandeling te kunnen bieden en onnodig medicatiegebruik te beperken. ### 3.2 Classificatie van hoest Hoest wordt doorgaans ingedeeld op basis van de duur: * **Acute hoest:** Duur korter dan 3 weken. Meestal veroorzaakt door bovenste luchtweginfecties, allergische rhinitis, bacteriële sinusitis, acute bronchitis, COVID-19, of een COPD-exacerbatie. * **Subacute hoest:** Duur tussen 3 en 8 weken. Vaak post-infectieus, gerelateerd aan sinusitis, of astma, waarbij het onderscheid met chronische hoest soms vaag is. * **Chronische hoest:** Duur langer dan 8 weken. ### 3.3 Chronische hoest bij volwassenen: diagnostische benadering Bij een patiënt met chronische hoest is een grondige anamnese en klinisch onderzoek essentieel. #### 3.3.1 Alarmsymptomen en risicogroepen Bij het bevragen van de patiënt, let op de volgende alarmsymptomen: * Hemoptoë (bloed ophoesten): Zelfs kleine hoeveelheden vereisen verder onderzoek. * Anorexie of vermagering (B-symptomen). * Risicogroepen: Ex-rokers boven de 40 jaar vereisen altijd een RX thorax. #### 3.3.2 Klinisch onderzoek Tijdens het klinisch onderzoek zijn de volgende bevindingen van belang: * **Crepitaties:** Wijzen op vocht in de longen (transudaat of etter) en zijn een ernstig teken dat nader onderzoek vereist. * **Wheezing:** Kan wijzen op vernauwde luchtwegen en dient te worden gelokaliseerd. * **Ronchi:** Kunnen vaak door ophoesten van slijm verdwijnen, in tegenstelling tot crepitaties. #### 3.3.3 Beeldvorming * **RX Thorax:** Een afwijkende RX thorax wordt gezien bij ongeveer 5% van de patiënten met chronische hoest. De gevoeligheid hiervan is echter beperkt. * **CT Thorax:** Wordt beschouwd als de voorkeursmethode indien er zorgen zijn over een onderliggende pathologie die niet zichtbaar is op de RX. #### 3.3.4 Chronische hoest met afwijkende RX thorax Bij een afwijkende RX thorax kunnen diverse diagnoses overwogen worden, waaronder: * Bronchuscarcinoom * Longmetastasen * Sarcoïdose (interstitieel longlijden) * Tuberculose * Bronchiëctasieën * Aspiratie (vreemd voorwerp/recidiverende slikpneumonie) * Linker hartfalen ##### 3.3.4.1 Bronchiëctasieën Bronchiëctasieën zijn verwijdingen van de luchtwegen, met name de kleinere luchtwegen, wat leidt tot verhoogde slijmproductie en chronische productieve hoest. * **Etiologie:** Post-infectieus (na TBC, bacteriële of virale pneumonie), congenitaal (bv. mucoviscidose), immuundeficiëntie (bv. IgG-deficiëntie). * **Symptomen:** Chronische productieve hoest, soms hemoptoë. * **Diagnostiek:** HRCT (High Resolution CT Thorax). * **Behandeling:** Ademhalingskinesitherapie, houdingsdrainage, antibiotica bij surinfectie, pneumokokken- en griepvaccinatie. #### 3.3.5 Chronische hoest met normale RX thorax (95% van de gevallen) Bij de meerderheid van de patiënten met chronische hoest is de RX thorax zonder afwijkingen. De meest voorkomende oorzaken zijn: ##### 3.3.5.1 Postnasale drip syndroom (PND) / Upper Airway Cough Syndrome (UACS) PND, tegenwoordig vaak aangeduid als UACS, verwijst naar hoestklachten die geassocieerd worden met afwijkingen in de bovenste luchtwegen, zoals rhinitis of rhinosinusitis. Niet altijd is er sprake van postnasale drip; directe irritatie van de hoestreceptoren of inflammatie kan ook een rol spelen. * **Mogelijke onderliggende oorzaken:** * Rhinitis (allergisch, niet-allergisch, post-viraal) * Chronische rhinosinusitis / neuspoliepen * Adenoiditis / hypertrofe adenoiden (vooral bij kinderen) * **Symptomen:** Hoest, foetor ex ore (slechte adem), irritatie in de keel. Soms zijn er geen specifieke klachten van PND zelf. * **Diagnostiek:** KNO-onderzoek (rhinolaryngoscopie), eventueel CB CT sinussen, allergietesten. * **Behandeling van onderliggende oorzaken:** Intranasale steroïden, intranasale antihistaminica en GCS, eventueel allergen-specifieke immunotherapie, nasale spoelingen met fysiologisch water. > **Tip:** Patiënten presenteren zich niet altijd bewust met PND; actieve bevraging en een grondige keelinspectie zijn cruciaal. De gevolgen van langdurige PND kunnen zich ook manifesteren in de lagere luchtwegen. ##### 3.3.5.2 Astma Astma kan zich presenteren als een 'hoestvariant van astma', waarbij hoest het enige of voornaamste symptoom is. * **Anamnese:** Vaak nachtelijke hoest, klachten van bronchiale hyperreactiviteit (BHR) zoals hoesten bij blootstelling aan aspecifieke prikkels (rook, temperatuurswisselingen, inspanning, lachen, diep inademen). * **Klinisch onderzoek:** Meestal normaal, soms verlengd expirium en/of expiratoire wheezing. * **Behandeling:** Inhalatiecorticosteroïden (ICS) zoals budesonide of fluticason. Verbetering treedt meestal binnen enkele dagen op en maximaal effect wordt gezien na 2 tot 6 weken. > **Tip:** Bij kinderen wordt de diagnose astma vaak gesteld bij piepende uitademing, hoesten, kortademigheid of benauwdheid, verlengd expirium over meerdere longvelden, verbetering na SABA, en een atopische aanleg. Spirometrie met aangetoonde reversibiliteit (≥ 12%) ondersteunt de diagnose, maar een normale spirometrie sluit astma niet uit. ##### 3.3.5.3 Gastro-oesofageale reflux (GER) Gastro-oesofageale refluxziekte kan een chronische hoest veroorzaken, zelfs zonder de typische zuurbranden of regurgitatie. * **Anamnese:** Houdingsgebonden hoest, "het zuur", retrosternaal branden (pyrosis), regurgitatie. **Tot 75% van de patiënten is gastro-intestinaal asymptomatisch.** * **Diagnostiek:** Vaak een proeftherapie. Een oesophagogastroscopie of 24-uurs pH-metrie kan overwogen worden, maar is omslachtig. * **Therapie:** * **Dieetmaatregelen:** Vermijden van koffie, frisdranken, alcohol; vermageren; niet 's avonds laat eten. * **Levensstijl aanpassingen:** Losse kleding, hoofdeinde bed verhogen. * **Medicamenteus:** Protonpompinhibitoren (PPIs) zoals omeprazol, eventueel prokinetica zoals metoclopramide. * **Duur van therapie:** Langdurige therapie is vaak noodzakelijk, minimaal 3 maanden, soms tot 5-6 maanden vooraleer de hoest verdwijnt. > **Tip:** Een vicieuze cirkel kan ontstaan doordat hoesten op zich reflux kan uitlokken. ##### 3.3.5.4 COPD / Chronische bronchitis Chronische bronchitis wordt gekenmerkt door chronische symptomen zoals hoest en sputumproductie, met normale spirometrie. COPD wordt gekenmerkt door obstructieve spirometrie. Roken is de belangrijkste pathogenetische factor. ##### 3.3.5.5 Medicatie-geïnduceerde hoest (met name ACE-remmers) ACE-remmers, gebruikt voor hypertensie en hartfalen, kunnen een droge, prikkelende hoest veroorzaken. * **Pathogenese:** Veroorzaakt door inhibitie van de afbraak van bradykinine. Bradykinine is een inflammatoire mediator die de hoestreflex kan stimuleren. * **Kenmerken:** De hoest is niet dosisgebonden. * **Therapie:** Stoppen met de ACE-remmer. Verbetering treedt doorgaans binnen 4 weken op. Omschakelen naar een Angiotensine II receptor antagonist (Sartaan) of een ander antihypertensivum. > **Voorbeeld:** De omzetting van angiotensine I naar angiotensine II, en de afbraak van bradykinine worden beide gemedieerd door het Angiotensin Converting Enzyme (ACE). Wanneer dit enzym wordt geïnhibeerd door ACE-remmers, accumuleert bradykinine, wat kan leiden tot hoest. De biochemische cascade is als volgt: > $$ > \begin{array}{c} > \text{Angiotensinogeen} & \xrightarrow{\text{Renine}} & \text{Angiotensine I} & \xrightarrow{\text{ACE}} & \text{Angiotensine II} \\ > \text{Kininogeen} & \xrightarrow{\text{Kallikreïne}} & \text{Bradykinine} & \xrightarrow{\text{ACE}} & \text{Inactief peptide} \\ > \end{array} > $$ > Inhibitiedoor ACE-remmers leidt tot een verhoogde concentratie van bradykinine in de luchtwegen. ### 3.4 Chronische hoest bij kinderen Hoest bij kinderen is een veelvoorkomende klacht. Hoewel meestal goedaardig, vereist het aandacht. * **Prevalentie:** Aanzienlijk, met name bij kleuters. * **Oorzaken:** * **Postinfectieuze hoest:** Na een bovenste luchtweginfectie. Meest waarschijnlijke diagnose bij een 8-jarig meisje met nachtelijke hoest na een verkoudheid, zonder verdere alarmsymptomen. * **Astma:** Overweeg bij piepende ademhaling, hoesten, kortademigheid en atopische aanleg. * **UACS / PND:** Vergelijkbaar met volwassenen, maar adenoidale hypertrofie is vaker een oorzaak. * **Infectieus:** Mycoplasma, kinkhoest. * **Irritantia:** Tabaksrook, schimmels. * **Zelden:** Cystic fibrosis. #### 3.4.1 Behandeling en adviezen bij kinderen * **Niet-medicamenteus:** * Irriterende stoffen vermijden (bv. tabak, schimmels). * Informeren en geruststellen van ouders over het natuurlijke beloop van postinfectieuze hoest (kan tot 8 weken duren). * Voldoende vocht, vermijden van prikkels. * Honing (bij kinderen ouder dan 1 jaar), gezoete siropen en agave siroop kunnen overwogen worden. * **Medicamenteus (wordt afgeraden onder 12 jaar, tenzij strikt geïndiceerd):** * **Antitussiva:** Tegenindicatie onder 6 jaar, af te raden tussen 6 en 12 jaar vanwege ongunstige risico-batenverhouding en het feit dat hoest een beschermingsmechanisme is bij sputumproductie. * **Mucolytica en expectorantia:** Tegenindicatie onder 2 jaar, af te raden tussen 6 en 12 jaar. * **Antihistaminica en nasale decongestiva:** Afgeraden onder 12 jaar. * **Inhalatie corticosteroïden en β-agonisten, montelukast:** Afgeraden onder 12 jaar. > **Tip:** Het gebruik van antitussiva bij kinderen is omstreden. Ze worden in 75% van de gevallen voorgeschreven, maar de effectiviteit is beperkt en de bijwerkingen kunnen significant zijn, vooral bij jonge kinderen. Hoest is primair een beschermend mechanisme. ### 3.5 Refractaire chronische hoest In 45% van de gevallen is er sprake van refractaire chronische hoest, waarbij de hoest ondanks gerichte behandeling aanhoudt. Een "treatable traits" benadering, gericht op het identificeren en behandelen van individuele, behandelbare kenmerken van de hoest, kan hierbij nuttig zijn. Dit omvat het verder onderzoeken naar hypersensitiviteit (bv. met CRP, Mantoux-test, allergietesten, pH-metrie, zweettest, CT sinussen) en het aanpakken van de onderliggende oorzaak met zo weinig mogelijk symptomatische therapie met antitussiva. ### 3.6 Casuïstiek en praktijkvoorbeelden * **Casus 1 (Jeannine, 67 jaar):** Chronische droge hoest sinds 2-3 maanden. Mogelijke triggers: ACE-remmer (Perindopril) en GER. De behandeling omvatte het stoppen met Perindopril en starten met Losartan (sartaan). Opvolging van de GER is gepland. * **Casus 2 (Robert, 79 jaar):** Ex-roker met chronische luchtwegklachten, pijn bij hoesten, afwijkend onderzoek en thoraxfoto met suggestie van maligniteit. Na doorverwijzing naar pneumologie werd een bronchuscarcinoom gediagnosticeerd. * **Casus 3 (Lotte, 8 jaar):** Chronische, nachtelijke droge hoest sinds 4 weken na een verkoudheid. Meest waarschijnlijke diagnose is postinfectieuze hoest. Na een proeftherapie met Inuvair (ICS+LABA) was er goed effect, wat kan wijzen op een onderliggende component van hyperreactiviteit of astma die na de infectie manifest werd. --- # Casuïstiek en patiëntgerichte benadering Deze sectie introduceert de analyse van specifieke patiëntgevallen (casuïstiek) om de toepassing van diagnostische en therapeutische principes in de praktijk te illustreren, met specifieke aandacht voor de 'treatable traits' benadering. ### 4.1 Casuïstiek als leermiddel Casuïstiek dient als een cruciaal instrument om theoretische kennis te vertalen naar de praktische realiteit van de patiëntenzorg. Door middel van specifieke patiëntcases worden diagnostische stappen, differentiële diagnoses en therapeutische overwegingen inzichtelijk gemaakt. De focus ligt op de patiënt zelf, waarbij individuele kenmerken en omstandigheden centraal staan. ### 4.2 Casus 1: Jeannine, 67-jarige dame met chronische hoest #### 4.2.1 Presentatie en anamnese Jeannine, een 67-jarige dame, presenteert zich met een droge, prikkelende hoest die reeds twee tot drie maanden aansleept. Ze ervaart dit als een "zenuwhoest" en maakt zich zorgen, mede door persoonlijke omstandigheden betreffende haar kleinzoon. De hoest is geleidelijk begonnen, werd aanvankelijk erger en stabiliseerde zich daarna. Ze hoest de hele dag door, ook ’s nachts, en heeft hierdoor slaapproblemen. Er is geen sputumproductie, geen koorts, geen kortademigheid en geen oedeem aan de enkels. Ze heeft geen gewichtsverlies, hoewel haar eetlust verminderd is. Slikken gaat goed en ze heeft geen zure oprispingen. Haar echtgenoot rookt niet meer binnenshuis. #### 4.2.2 Relevante medische voorgeschiedenis en medicatie Haar medische voorgeschiedenis omvat obesitas, peptische oesofagitis, gonartrose, essentiële hypertensie, diabetes mellitus type 2 en beginnende nefro-angiosclerose. Ze gebruikt Metformine $850\text{ mg}$ tweemaal daags, Pantoprazol $20\text{ mg}$ eenmaal daags, en Perindopril $5\text{ mg}$ eenmaal daags (recent gestart ter controle van de bloeddruk, diabetes en nierfunctie). Ze neemt de medicatie goed in. Haar bloeddruk was bij een eerdere controle verhoogd, maar daalt nu goed onder invloed van de Perindopril. #### 4.2.3 Beoordeling en differentiële diagnose Bij Jeannine zijn er verschillende potentiële oorzaken voor de chronische hoest te overwegen: * **Medicatie-geïnduceerde hoest:** Perindopril (een ACE-inhibitor) kan een hoest veroorzaken door de inhibitie van de afbraak van bradykinine. Dit is een veelvoorkomende bijwerking en is vaak niet dosisgebonden. * **Gastro-oesofageale reflux (GER):** Hoewel Jeannine geen klassieke symptomen zoals zuurbranden of regurgitatie rapporteert, kan GER wel degelijk de enige manifestatie van hoest zijn. * **Postnasale drip syndroom (PNDS) / Upper Airway Cough Syndrome (UACS):** Dit kan voortkomen uit rhinitis (allergisch of vasomotorisch), post-virale nasale hyperreactiviteit of chronische rhinosinusitis. * **Astma (hoestvariant):** Dit kan zich presenteren met hoest, met name ’s nachts of bij blootstelling aan prikkels, zonder de klassieke symptomen van piepende ademhaling. * **Chronische bronchitis/COPD:** Als ex-roker (hoewel niet expliciet vermeld voor Jeannine, is dit een algemene overweging bij chronische hoest) of door andere factoren. * **Parenchymziekten, maligniteit, infecties (atypisch):** Dit zijn minder waarschijnlijke diagnoses gezien de afwezigheid van alarmsymptomen zoals hemoptoë of vermagering, maar worden meegenomen in de brede differentiaaldiagnose. #### 4.2.4 Verloop en aanpak Gezien de anamnese, met name de recente start van Perindopril, is het stoppen van deze ACE-inhibitor en het overschakelen naar een Angiotensine II Receptor Blokker (ARB), zoals Losartan, een logische eerste stap. Een proeftherapie met een ARB wordt ingezet, met een verwachte verbetering binnen vier weken. De GER wordt op de langere termijn meegenomen, waarbij het afbouwen van de Pantoprazol en andere leefstijladviezen overwogen kunnen worden. Een thoraxfoto wordt in dit stadium niet direct geïndiceerd gezien de afwezigheid van alarmsymptomen. ### 4.3 Casus 2: Robert, 79-jarige man met aanslepende hoest #### 4.3.1 Presentatie en anamnese Robert, een 79-jarige man en ex-roker, presenteert zich met een productieve hoest met slijmen, die reeds drie maanden aanhoudt. Hij heeft recentelijk een zware opstoot van chronische bronchitis doorgemaakt, behandeld met inhalatiemedicatie, antibiotica en orale corticosteroïden, waarvan de laatste behandeling recent is afgerond. Hoewel hij zich beter voelt, ervaart hij nog steeds pijn bij het hoesten, vooral aan de linker flank, en moet hij taai, gekleurd slijm ophoesten. Hij heeft geen koorts gehad en voelt zich nu wel wat beter, maar is onzeker over de medicatie. Hij vermoedt zelf allergisch astma. #### 4.3.2 Relevante medische voorgeschiedenis en medicatie Zijn medische voorgeschiedenis is complex: diabetes mellitus type 2 (sinds 20 jaar), CVA met hemiparese (sinds 20 jaar), diabetische nefropathie, maculadegeneratie, astma en acute exacerbatie van COPD (AECOPD). Hij gebruikt een uitgebreid medicatie schema, waaronder Budesonide/Formoterol, Ramipril, Pantoprazol, Metformine, Dulaglutide, insuline, Atorvastatine en Acetylcysteïne. Recentelijk heeft hij een prednisonkuur gehad. #### 4.3.3 Klinisch onderzoek en bevindingen Het klinisch onderzoek toont een matig verlengd expirium met voornamelijk lokaal links wheezing. Er zijn geen crepitaties of ronchi, en geen malleolair oedeem. De hartslag is $101/\text{min}$, de saturatie $96\%$, en de temperatuur $36.4^\circ\text{C}$. De CRP is $1.6\text{ mg/dl}$ en de bloeddruk $150/90\text{ mmHg}$. Gewicht is $83\text{ kg}$, BMI $28.7$. De longfunctie toont een matig obstructieve stoornis, niet significant reversibel, met een verhoogde ademweerstand. #### 4.3.4 Differentiële diagnose en aanpak Gezien de leeftijd, rookgeschiedenis, klachten en bevindingen, is de differentiële diagnose breed: * **COPD/Astma overlap syndroom:** Dit is een sterke mogelijkheid gezien de obstructieve longfunctie en de voorgeschiedenis van astma en AECOPD. * **Bronchuscarcinoom:** De combinatie van ex-roker, aanhoudende luchtwegklachten, pijn bij hoesten en een niet-pluisgevoel maakt maligniteit een belangrijke overweging. De thoraxfoto vertoont een prominent aspect van de hili en een indruk van nodulaire structuren in de longbasissen. * **Atypische pneumonie of post-infectieuze hoest:** Hoewel de CRP niet verhoogd is, kan een restinfectie of een langdurige post-infectieuze reactie aanwezig zijn. Op basis van de bevindingen wordt Robert doorverwezen naar de tweede lijn (longziekten). Een CT-scan van de thorax wordt aangevraagd om de afwijkingen op de thoraxfoto nader te onderzoeken. Een bronchoscopie met EBUS en cytologie wordt uitgevoerd, waaruit een grootcellig carcinoom wordt vastgesteld. De behandeling richt zich op het optimaliseren van de inhalatietherapie en het verder uitklaren van de afwijkende thoraxafbeeldingen. ### 4.4 Casus 3: Lotte, 8-jarig meisje met aanslepende hoest #### 4.4.1 Presentatie en anamnese Lotte, een 8-jarig meisje, presenteert zich met een aanhoudende hoest die ongeveer vier weken geleden begon na een gewone verkoudheid met lichte koorts. De verkoudheidsklachten verdwenen, maar de hoest bleef bestaan, met een toename in intensiteit gedurende de laatste dagen, met name ’s nachts. De ouders zijn uitgeput en bezorgd over verstikking. De hoest is droog en niet inspanningsgebonden. Er is geen pijn bij hoesten of diep inademen, en Lotte is fit en kortademig. Ze heeft geen voedingsproblemen of groei-achterstand. Er is een familiegeschiedenis van atopie (moeder allergisch aan stof, zus met eczeem). Haar neus zit regelmatig verstopt. Thuis wordt niet gerookt en er loopt geen kat rond. #### 4.4.2 Relevante medische voorgeschiedenis en medicatie De belangrijkste medische voorgeschiedenis omvat lactose-intolerantie en lui oog. Ze gebruikt momenteel tijmsiroop (OTC) en is gestopt met een neusspray met zoutoplossing. #### 4.4.3 Beoordeling en differentiële diagnose Bij Lotte zijn de volgende diagnoses te overwegen: * **Post-infectieuze hoest:** Dit is de meest waarschijnlijke diagnose gezien het ontstaan na een luchtweginfectie, de afwezigheid van alarmsymptomen en de goede algemene conditie van het kind. Deze hoest kan lang aanhouden, tot wel acht weken. * **Astma (hoestvariant):** Gezien de nachtelijke hoest en familiegeschiedenis van atopie, is astma een belangrijke differentiaaldiagnose. De afwezigheid van piepen of kortademigheid maakt dit minder waarschijnlijk, maar niet uit te sluiten. * **Upper Airway Cough Syndrome (UACS) / Postnasale drip syndroom:** De verstopte neus en mogelijke irritatie van de bovenste luchtwegen kunnen leiden tot hoest. * **Chronische rhinosinusitis:** Kan ook leiden tot postnasale drip en hoest. * **Infectieus (bijv. atypisch pneumonie, kinkhoest):** Hoewel minder waarschijnlijk door het ontbreken van koorts en andere alarmsymptomen, wordt dit meegenomen. #### 4.4.4 Aanpak en vervolg De initiële aanpak richt zich op niet-medicamenteuze adviezen: vermijden van irriterende stoffen, geruststelling van de ouders over het natuurlijke beloop van post-infectieuze hoest. Een symptomatische aanpak met voldoende vocht en vermijden van prikkels wordt geadviseerd. Opvolging wordt gepland na enkele weken. Mede gezien het falen van de tijmsiroop en de aanhoudende klachten, wordt, na drie maanden en met negatieve RX thorax, spirometrie en serologisch onderzoek, een proeftherapie met Inuvair (een combinatie van inhalatiecorticosteroïden en langwerkende bèta-agonisten) gestart, wat na vier weken een goed effect laat zien, wat wijst op een onderliggend astmatisch component of ernstige bronchiale hyperreactiviteit. ### 4.5 Algemene principes van chronische hoestdiagnostiek en behandeling #### 4.5.1 Classificatie van hoest * **Acute hoest:** Duur < 3 weken. Meestal veroorzaakt door bovenste luchtweginfecties (verkoudheid, sinusitis, acute bronchitis, COVID-19). * **Subacute hoest:** Duur 3 tot 8 weken. Vaak post-infectieus, na een luchtweginfectie, of door sinusitis, of astma. * **Chronische hoest:** Duur > 8 weken. Vereist verder onderzoek. #### 4.5.2 Alarmsymptomen bij chronische hoest Bij volwassenen met chronische hoest dienen alarmsymptomen te allen tijde te worden uitgevraagd: * Hemoptoe (bloed ophoesten) * Anorexie of vermagering (B-symptomen) * Niet-verklaarbaar gewichtsverlies * Koorts * Nachtzweten * Bekende risicogroepen (bijv. rokers > 40 jaar) #### 4.5.3 Diagnostisch landschap chronische hoest De diagnostiek van chronische hoest bij volwassenen is afhankelijk van de bevindingen bij anamnese en lichamelijk onderzoek, en de resultaten van aanvullend onderzoek: ##### 4.5.3.1 Afwijkende thoraxfoto (ongeveer 5% van de gevallen) Bij een afwijkende thoraxfoto dient gedacht te worden aan oorzaken zoals: * Bronchuscarcinoom of longmetastasen * Sarcoïdose (interstitieel longlijden) * Tuberculose * Bronchiëctasieën * Aspiratie (vreemd voorwerp, recidiverende slikpneumonie) * Linker hartfalen ##### 4.5.3.2 Normale thoraxfoto (ongeveer 95% van de gevallen) Bij een normale thoraxfoto zijn de meest voorkomende oorzaken van chronische hoest: * **Postnasale drip syndroom (PNDS) / Upper Airway Cough Syndrome (UACS):** Oorzaken zijn rhinitis (allergisch, niet-allergisch, post-viraal), chronische rhinosinusitis, neuspoliepen, of adenoiditis. Symptomen kunnen variëren van hoest tot foetor ex ore en keelirritatie. * **Astma (hoestvariant):** Kenmerkt zich door hoest, met name ’s nachts, en klachten van bronchiale hyperreactiviteit (reactie op prikkels zoals kou, rook, inspanning). * **Gastro-oesofageale reflux (GER):** Kan zich manifesteren als hoest, zelfs zonder klassieke refluxsymptomen. Een proefbehandeling is vaak aangewezen. * **Chronische bronchitis / COPD:** Vooral bij (ex-)rokers. * **Medicatie-geïnduceerde hoest:** Met name door ACE-inhibitoren. #### 4.5.4 Behandeling van chronische hoest De behandeling is gericht op het aanpakken van de onderliggende oorzaak. * **Stop ACE-inhibitor:** Indien de hoest door een ACE-inhibitor wordt veroorzaakt, is stoppen met dit medicijn de behandeling. Verbetering treedt doorgaans binnen vier weken op. Overschakelen op een ARB is een alternatief. * **Behandeling van GER:** Dieetmaatregelen, levensstijlaanpassingen en protonpompinhibitoren (PPIs) gedurende minimaal drie tot zes maanden. * **Behandeling van PNDS/UACS:** Nasale corticosteroïden, nasale douches met fysiologisch water. Bij allergische rhinitis kan allergen-specifieke immunotherapie overwogen worden. * **Behandeling van Astma:** Inhalatiecorticosteroïden (ICS). * **Behandeling van COPD:** Optimaliseren van inhalatietherapie, rookstop. * **Bronchiëctasieën:** Ademhalingskine, houdingsdrainage, antibiotica bij surinfectie, vaccinaties. #### 4.5.5 'Treatable Traits' benadering De 'treatable traits' benadering focust op het identificeren en behandelen van individuele, behandelbare kenmerken (traits) bij patiënten met chronische hoest, in plaats van uitsluitend te focussen op een specifieke diagnose. Dit kan helpen bij refractaire hoest, waar de standaard diagnostische en therapeutische stappen onvoldoende resultaat opleveren. Voorbeelden van zulke traits zijn bronchiale hyperreactiviteit, GER, PNDS, en ontstekingen in de luchtwegen. ### 4.6 Medicatie-geïnduceerde hoest (ACE-inhibitoren) ACE-inhibitoren (Angiotensin-Converting Enzyme inhibitors) zoals Perindopril, Ramipril, en Enalapril kunnen een droge hoest veroorzaken. Dit is een niet-allergische, niet-dosisgebonden bijwerking die ontstaat door de inhibitie van de afbraak van bradykinine. Bradykinine is een peptide dat onder andere door ACE wordt afgebroken. Wanneer ACE geïnhibeerd wordt, accumuleert bradykinine, wat kan leiden tot stimulatie van hoestreceptoren. * **Therapie:** Stoppen van de ACE-inhibitor en overschakelen op een Angiotensine II Receptor Antagonist (ARB) zoals Candesartan, Losartan, of Valsartan, leidt doorgaans tot verbetering binnen vier weken. ### 4.7 Behandeling van hoest bij kinderen Bij kinderen is hoest een frequent voorkomend probleem. * **Antitussiva:** Worden sterk afgeraden bij kinderen jonger dan 6 jaar en worden bij kinderen jonger dan 12 jaar best niet gebruikt wegens een ongunstige risico-batenverhouding en beperkte evidentie van werkzaamheid. Hoesten is een beschermingsmechanisme, zeker bij productieve hoest. * **Mucolytica en expectorantia:** Afgeraden bij kinderen jonger dan 2 jaar, en niet aanbevolen bij kinderen tussen 6 en 12 jaar. * **Overige OTC medicatie:** Antihistaminica, nasale decongestiva, voedingssupplementen en terpeenderivaten worden afgeraden onder de 12 jaar. * **Honing:** Kan overwogen worden bij kinderen ouder dan één jaar, gesuikerde siropen en agave siropen kunnen ook veilig gebruikt worden. * **Inhalatie corticosteroïden en bèta-agonisten:** Worden afgeraden onder de 12 jaar, tenzij er een duidelijke indicatie is voor astma. De behandeling dient gericht te zijn op het vermijden van irriterende stoffen, geruststelling van de ouders, en het symptomatisch behandelen waar nodig, met nauwgezette opvolging. > **Tip:** Bij de evaluatie van chronische hoest bij volwassenen is het cruciaal om de rol van ACE-inhibitoren en gastro-oesofageale reflux niet te onderschatten, aangezien dit veelvoorkomende en behandelbare oorzaken zijn, zelfs bij afwezigheid van typische symptomen. > **Tip:** Bij kinderen is terughoudendheid geboden met medicamenteuze behandeling van hoest. Focus ligt op het wegnemen van irriterende factoren, geruststelling en het aanpakken van specifieke diagnoses zoals astma of post-infectieuze hoest. > **Tip:** De 'treatable traits' benadering biedt een waardevol kader voor het omgaan met refractaire chronische hoest, door zich te richten op individuele behandelbare kenmerken die mogelijk niet in een strikte diagnostische categorie vallen. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Chronische hoest | Een hoest die langer dan 8 weken aanhoudt en die vaak verschillende onderliggende oorzaken kan hebben, variërend van infecties tot medicatiebijwerkingen. | | Pathofysiologie | De studie van de abnormale functies of mechanismen van het lichaam die optreden bij ziekte of letsel, waarbij men kijkt naar hoe ziektes zich ontwikkelen en voortschrijden. | | Hoestreceptor | Sensorische zenuwuiteinden, voornamelijk geassocieerd met de nervus vagus, die gespecialiseerd zijn in het detecteren van prikkels die hoesten kunnen uitlokken in diverse delen van de luchtwegen en het spijsverteringskanaal. | | Afferente prikkels | Zenuwsignalen die vanuit de periferie van het lichaam naar het centrale zenuwstelsel worden geleid, in dit geval met betrekking tot hoestprikkels. | | Centrale zenuwstelsel (CZS) | Het deel van het zenuwstelsel dat bestaat uit de hersenen en het ruggenmerg, en dat verantwoordelijk is voor de verwerking van informatie en het aansturen van lichaamsfuncties. | | Perifere zenuwstelsel (PZS) | Het deel van het zenuwstelsel dat buiten het centrale zenuwstelsel ligt en bestaat uit zenuwen die het CZS verbinden met de rest van het lichaam, verantwoordelijk voor het doorgeven van sensorische informatie en motorische commando's. | | Larynx | Het strottenhoofd, gelegen in de nek, dat een rol speelt bij de ademhaling, stemvorming en de bescherming van de luchtwegen. | | Pharynx | De keelholte, het deel van de keel achter de mond en neusholte, dat deel uitmaakt van zowel het ademhalings- als het spijsverteringskanaal. | | Trachea | De luchtpijp, een buis die lucht van de larynx naar de bronchiën leidt, essentieel voor de ademhaling. | | Bronchi | De vertakkingen van de luchtpijp die naar de longen leiden en de lucht naar de alveoli transporteren. | | Slokdarm-maagovergang | Het gebied waar de slokdarm overgaat in de maag, ook wel de cardia genoemd, waar gastro-oesofageale reflux kan optreden. | | Uitwendige gehoorgang | Het deel van het oor dat loopt van de buitenkant van het hoofd tot aan het trommelvlies, gevoelig voor prikkels die hoesten kunnen opwekken. | | Mechanische prikkels | Prikkels die een fysieke kracht uitoefenen, zoals vreemde voorwerpen, stof of slijm, die hoesten kunnen uitlokken. | | Chemische prikkels | Prikkels die door chemische stoffen worden veroorzaakt, zoals nicotine, zuren of ATP, die hoestreceptoren kunnen activeren. | | Ontstekingsmediatoren | Stoffen die vrijkomen tijdens een ontstekingsreactie, zoals histamine en bradykinine, die de gevoeligheid van hoestreceptoren kunnen verhogen. | | Nervus vagus | De tiende hersenzenuw, een lange zenuw die een breed scala aan lichaamsfuncties beïnvloedt, waaronder de hoestreflex en de ademhaling. | | Longparenchym | Het functionele weefsel van de longen, bestaande uit alveoli en bronchiolen, waar gasuitwisseling plaatsvindt. | | Oesofago-tracheale reflex | Een reflexmatige verbinding tussen de slokdarm en de luchtpijp, waarbij prikkeling van de slokdarm kan leiden tot hoesten. | | Casuïstiek | De presentatie en analyse van specifieke patiëntgevallen om klinische principes te demonstreren en te bespreken. | | Droge prikkelende hoest | Een hoest die geen slijm produceert en die wordt gekenmerkt door een irritant gevoel in de keel of luchtwegen. | | Zenuwhoest | Een informele term voor een hoest die mogelijk wordt veroorzaakt of verergerd door stress, angst of psychologische factoren. | | Postnasale drip (PND) | Het gevoel dat slijm vanuit de neus of sinussen achter in de keel druppelt, wat kan leiden tot irritatie en hoesten. | | Bronchiale hyperreactiviteit (BHR) | Een overmatige reactiviteit van de luchtwegen op diverse prikkels, wat leidt tot vernauwing van de luchtwegen en symptomen zoals hoesten en piepende ademhaling. | | Astma | Een chronische ontstekingsziekte van de luchtwegen die gekenmerkt wordt door reversibele luchtwegvernauwing en bronchiale hyperreactiviteit. | | Gastro-oesofageale reflux (GER) | Het terugstromen van maaginhoud in de slokdarm, wat kan leiden tot symptomen zoals brandend maagzuur, oprispingen en hoesten. | | ACE-inhibitor | Een klasse van medicijnen die worden gebruikt om hoge bloeddruk te behandelen door het enzym angiotensine-converting enzyme (ACE) te remmen. Ze kunnen als bijwerking hoest veroorzaken. | | Bronchuscarcinoom | Een kwaadaardige tumor die ontstaat in de luchtwegen van de longen. | | Bronchiëctasieën | Een aandoening waarbij de luchtwegen (bronchi) permanent verwijd en beschadigd zijn, wat leidt tot chronische hoest en slijmproductie. | | COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease) | Een chronische longziekte die gekenmerkt wordt door langdurige ademhalingsproblemen en beperkte luchtstroom. | | UACS (Upper Airway Cough Syndrome) | Een syndroom waarbij chronische hoest wordt geassocieerd met aandoeningen van de bovenste luchtwegen, zoals rinitis of sinusitis, en wordt beschouwd als een mogelijke oorzaak van hoest. | | Treatable traits benadering | Een diagnostische en therapeutische benadering bij chronische hoest waarbij men zich richt op identificeerbare en behandelbare 'eigenschappen' of oorzakelijke factoren van de hoest. | | Antitussiva | Medicijnen die worden gebruikt om hoest te onderdrukken. | | Expirium | De fase van de ademhaling waarbij lucht uit de longen wordt uitgeademd. | | Wheezing | Een piepend geluid tijdens de ademhaling, veroorzaakt door vernauwing van de luchtwegen. | | Crepitaties | Krakende of borrelende geluiden die tijdens de auscultatie van de longen worden gehoord, vaak duidend op vocht in de alveoli. | | Ronchi | Raspende of brommende geluiden die tijdens de auscultatie van de longen worden gehoord, vaak veroorzaakt door slijm in de grotere luchtwegen. | | Malleolair oedeem | Zwelling van de enkels, vaak een teken van vochtophoping in het lichaam. | | Hemoptoe | Het ophoesten van bloed. | | Anorexie | Verlies van eetlust. | | Vermagering | Onbedoeld gewichtsverlies. | | RX Thorax | Een röntgenfoto van de borstkas, gebruikt om de longen, het hart en de botten te beoordelen. | | CT thorax | Een computertomografie scan van de borstkas, die gedetailleerdere beelden levert dan een röntgenfoto. | | HRCT (High Resolution CT) | Een gespecialiseerde CT-scan met een hoge resolutie voor gedetailleerde beoordeling van de longstructuur. | | GERD (Gastroesophageal Reflux Disease) | Een chronische aandoening waarbij maagzuur regelmatig terugstroomt in de slokdarm, wat kan leiden tot slokdarmontsteking en andere symptomen. | | Pyrosis | Brandend maagzuur, een brandend gevoel achter het borstbeen. | | Regurgitatie | Het terugstromen van voedsel of vloeistof van de maag naar de slokdarm of mond. | | Protonpompinhibitoren (PPI) | Medicijnen die de productie van maagzuur verminderen, gebruikt bij de behandeling van GERD en andere maagzuurgerelateerde aandoeningen. | | Prokinetica | Medicijnen die de beweging van de maag en darmen stimuleren. | | Angiotensine-converting enzyme (ACE) | Een enzym dat een cruciale rol speelt in het renine-angiotensine-aldosteron systeem, betrokken bij de regulatie van bloeddruk en vochtbalans. | | Bradykinine | Een peptide dat een rol speelt bij ontstekingen en de regulatie van bloeddruk. ACE remt de afbraak ervan, wat kan leiden tot hoest. | | ATII receptor antagonist (Sartaan) | Een klasse van medicijnen die de effecten van angiotensine II blokkeren en worden gebruikt om hoge bloeddruk te behandelen, als alternatief voor ACE-inhibitoren. | | Longmetastasen | Uitzaaiingen van kanker vanuit een ander deel van het lichaam naar de longen. | | Sarcoïdose | Een ziekte waarbij ontstekingscellen zich ophopen in verschillende organen, vaak de longen. | | Tuberculose (TBC) | Een infectieziekte veroorzaakt door de bacterie Mycobacterium tuberculosis, die voornamelijk de longen aantast. | | Aspiratie | Het inademen van vreemd materiaal in de luchtwegen. | | Links hartfalen | Een aandoening waarbij de linkerhartkamer niet efficiënt genoeg bloed kan rondpompen. | | Pneumonie | Een infectie van de longen die leidt tot ontsteking van de alveoli. | | Mycoplasma | Een type bacterie dat longontsteking kan veroorzaken. | | Bordetella pertussis | De bacterie die kinkhoest veroorzaakt. | | EBUS (Endobronchiale echografie) | Een techniek die wordt gebruikt om lymfeklieren en tumoren in de borstkas te onderzoeken. | | Cytologie | De studie van cellen, met name hun structuur en functie, vaak gebruikt voor de diagnose van kanker. | | Grootcellig carcinoom | Een type longkanker gekenmerkt door grote, afwijkende cellen. | | Alveoli | Kleine luchtzakjes in de longen waar gasuitwisseling (zuurstof en koolstofdioxide) plaatsvindt. | | Mucolytica | Medicijnen die slijm verdunnen en het ophoesten vergemakkelijken. | | Expectorantia | Medicijnen die de productie van slijm bevorderen of het ophoesten vergemakkelijken. | | Rhinitis | Ontsteking van het neusslijmvlies, vaak veroorzaakt door allergieën of infecties. | | Sinusitis | Ontsteking van de sinussen (bijholten van de neus). | | Neuspoliepen | Goedaardige, zakvormige uitstulpingen van het slijmvlies in de neus of sinussen. | | Adenoiditis | Ontsteking van de neusamandelen (adenoiden). | | Hypertrofe adenoiden | Vergrote neusamandelen, die vooral bij kinderen ademhalingsproblemen kunnen veroorzaken. | | Adenosinetrifosfaat (ATP) | Een molecuul dat energie levert aan cellen. | | Histamine | Een stof die vrijkomt bij allergische reacties en ontstekingen. | | Bradykinine | Een peptide dat betrokken is bij ontstekingen en bloeddrukregulatie. | | Neusspray met fysiologisch water | Een zoutoplossing die wordt gebruikt om de neus te spoelen en te bevochtigen. | | Intranasale corticosteroïden | Ontstekingsremmende medicijnen die direct in de neus worden toegediend. | | Intranasaal antihistaminicum | Een antihistaminicum dat direct in de neus wordt toegediend. | | Allergenen-specifieke immunotherapie | Een behandeling die het immuunsysteem van het lichaam desensibiliseert voor specifieke allergenen. | | Biologics | Een klasse van medicijnen die zijn afgeleid van biologische bronnen, vaak gebruikt voor de behandeling van chronische ontstekingsziekten. | | Inhalatiecorticosteroïden (ICS) | Ontstekingsremmende medicijnen die worden geïnhaleerd en direct in de luchtwegen terechtkomen. | | Bronchodilatoren (SABA, LABA) | Medicijnen die de luchtwegen verwijden (bv. salbutamol, formoterol). SABA staat voor Short-Acting Beta Agonist, LABA voor Long-Acting Beta Agonist. | | Montelukast | Een medicijn dat wordt gebruikt om astma en allergische rhinitis te behandelen door leukotriënen te blokkeren. | | Honing | Een natuurlijk product dat verzachtende eigenschappen kan hebben en soms wordt gebruikt bij de behandeling van hoest. | | Agavesiroop | Een zoetmiddel afkomstig van de agaveplant, soms gebruikt als alternatief voor honing bij hoest. | | Tijm | Een kruid dat traditioneel wordt gebruikt voor luchtwegklachten. | | Voedingssupplementen | Producten die bedoeld zijn om de inname van voedingsstoffen aan te vullen, zoals vitaminen en mineralen. | | Terpeenderivaten | Stoffen die afkomstig zijn van terpenen, vaak gevonden in essentiële oliën, en die potentieel irriterend kunnen zijn. | | Cystic fibrosis | Een erfelijke ziekte die de slijmproducerende klieren aantast, met name in de longen en het spijsverteringskanaal. | | Mantoux-test | Een huidtest om een eerdere blootstelling aan tuberculose te detecteren. | | Zweettest | Een diagnostische test om de zoutconcentratie in het zweet te meten, gebruikt bij de diagnose van cystic fibrosis. | | CT sinussen | Een computertomografie scan van de sinussen, gebruikt om ontstekingen of andere afwijkingen te beoordelen. | | Nucleus tractus solitarius (nTS) | Een hersengebied dat betrokken is bij de verwerking van sensorische informatie, inclusief hoestprikkels. | | Purinerge receptoren | Receptoren op celoppervlakken die reageren op purines, zoals ATP, en die een rol spelen bij verschillende fysiologische processen, waaronder hoesten. | | Transient Receptor Potential (TRP) kanalen | Een familie van ionkanalen die betrokken zijn bij het detecteren van verschillende stimuli, zoals temperatuur, pijn en chemische stoffen, en een rol spelen bij hoestreceptoren. | | N-methyl-D-aspartaat (NMDA) receptor | Een type receptor voor de neurotransmitter glutamaat, betrokken bij leren, geheugen en pijnperceptie. | | Refractaire chronische hoest | Chronische hoest die ondanks adequate diagnostiek en behandeling niet verbetert. |