Les 9_Presentatie UAntwerpen.pptx

# Evolutie van de verloskunde in België De evolutie van de verloskunde in België weerspiegelt een significante verschuiving van thuisbevallingen naar ziekenhuisbevallingen en een toenemende medicalisatie, met belangrijke implicaties voor de zorg voor moeder en kind. ## 1. Evolutie van de verloskunde in België ### 1.1 Historische context en verschuiving naar ziekenhuisbevallingen In de 19e eeuw waren thuisbevallingen de norm, mede door de prevalentie van kraamvrouwenkoorts in ziekenhuizen. De ontdekkingen van pioniers zoals Semmelweis, Lister en Pasteur, die het belang van hygiëne benadrukten, leidden tot een verbetering van de uitkomsten voor moeder en kind. Dit markeerde het begin van de verschuiving richting meer veilige verloskundige zorg. * **Jaren '20:** De eerste ziekenhuisbevallingen vonden plaats. * **Jaren '40:** De helft van de bevallingen vond plaats in het ziekenhuis. * **1944:** De invoering van de sociale zekerheid en de terugbetaling door mutualiteiten verhoogden de toegankelijkheid van ziekenhuiszorg. ### 1.2 Toenemende medicalisatie en de cascade van interventies Vanaf de jaren '40 tot 2010 was er een duidelijke trend van toenemende medische interventies tijdens de bevalling. Dit leidde tot een beweging van medicalisatie naar wat sommigen als overmedicalisatie beschouwen, waarbij het principe "primum non nocere" (eerst geen kwaad doen) uitgedaagd wordt. * **Risicogroepen:** Traditioneel werd 25% van de zwangerschappen als risicovol beschouwd, terwijl 75% als laag risico gold. * **Actief management van de arbeid:** Dit omvat systematische protocollen en een "cascade van interventies" die kan escaleren, beginnend met bijvoorbeeld een electieve inductie. #### 1.2.1 Cijfers van interventies in Vlaanderen anno 2023 De volgende cijfers geven een beeld van de huidige praktijk in Vlaanderen: * Keizersnedes: 22,4% (met een variatie van 14,3% tot 32%). * Instrumentele bevallingen: 9,7% (met een variatie van 3,1% tot 17,8%). * Epidurale verdoving: 74,8% (met een variatie van 32% tot 88%). * Episiotomie: 21,1% (een significante daling ten opzichte van 68,2% in 2001). * Inducties: 29%. * Thuisbevallingen: 1%. ### 1.3 De rol en autonomie van de vroedvrouw De vraag naar de autonomie van de Belgische vroedvrouw is relevant in de context van de evolutie van de geboortezorg. Er is een hernieuwde aandacht voor het evalueren van het traject van laagrisicozwangerschappen en het beter afstemmen op de wensen van vrouwen. #### 1.3.1 Wensen van vrouwen en koppels Veel vrouwen wensen een geboorte in een huiselijke omgeving, gepersonaliseerde zorg, "woman-centered care", een team dat 24 uur per dag beschikbaar is, respectvolle geboortezorg en een fysiologische bevalling met betrokkenheid van de partner. #### 1.3.2 Wensen van vroedvrouwen Vroedvrouwen, zowel in loondienst als zelfstandigen, streven naar de mogelijkheid om gebruik te maken van een afzonderlijke "fysiologische" afdeling binnen het ziekenhuis, in samenwerking met een multidisciplinair team en met medische bijstand 24 uur per dag beschikbaar. ### 1.4 Plaats van bevalling en kosteneffectiviteit Studies hebben aangetoond dat geplande bevallingen thuis, in een "Free Standing Midwife-led Unit" (FMU) of een "Adjacent Midwife-led Unit" (AMU) kosteneffectiever kunnen zijn dan geplande bevallingen in een verloskundige eenheid. * **Birthplace Study (2011):** * Voor laagrisicovrouwen die gepland thuis bevallen, zijn er kostenbesparingen, maar voor vrouwen die voor het eerst bevallen (nullipara) kan dit gepaard gaan met een toename van nadelige perinatale uitkomsten. * Voor vrouwen die al meerdere kinderen hebben (multipa) die laag risico hebben, genereert een geplande thuisbevalling kostenbesparingen zonder significante impact op nadelige perinatale uitkomsten. * Voor maternale uitkomsten was een geplande thuisbevalling de meest kosteneffectieve optie. #### 1.4.1 Impact op perinatale uitkomsten * **Vrouwen die zich voorbereiden op een bevalling buiten het ziekenhuis:** Hebben vaak betere obstetrische uitkomsten, minder keizersnedes, minder instrumentatie en minder epidurale verdovingen. * **Adverse outcomes:** Omvatten doodgeboorte tijdens de arbeid, overlijden van de baby in de eerste week na de geboorte, neonatale encefalopathie, meconiumaspiratiesyndroom, en fysieke geboortetrauma's zoals plexus brachialis letsels en botbreuken. * **Nullipara (eerste bevalling):** Hebben een groter risico bij een thuisbevalling. In een midwife-led unit (MDN) is het risico vergelijkbaar met het ziekenhuis. * **Multipa (meerdere bevallingen):** Nemen geen groter risico door buiten het ziekenhuis te bevallen, en lopen mogelijk zelfs minder risico in een MDN. #### 1.4.2 Kosteneffectiviteit in België (voorbeeld "Le Cocon") Het "Cocon" geboortehuis in het Erasmusziekenhuis, een initiatief voor holistische en globale geboortezorg, heeft aangetoond dat de verblijfsduur in het ziekenhuis korter kan zijn voor vrouwen die hier bevallen, wat leidt tot kostenbesparingen (ongeveer 19-20% minder kosten). Dit wordt mede verklaard door kortere ziekenhuisverblijven. ### 1.5 Het "Cocon" geboortehuis als voorbeeld van integrale zorg Het "Cocon" geboortehuis binnen het Erasmusziekenhuis (Hôpital Académique HUB) is een expertisecentrum voor gynaecologie en obstetrie dat ongeveer 2.000 bevallingen per jaar faciliteert. Het focust op een fysiologische aanpak, met onder andere een stuitkliniek en "gentle c-sections". * **Kenmerken van het Cocon:** * Keizersnedes: 15%. * Episiotomie: 2,4%. * Patiënt staat centraal. * 24/7 beschikbaarheid van gynaecologen, anesthesisten en kinderartsen. * Weinige geprivatiseerde bevallingen. * Eerste intramurale geboortehuis in België, autonoom gerund door vroedvrouwen. * Verantwoordelijk voor 12% van de bevallingen binnen het ziekenhuis. #### 1.5.1 Ontwikkeling van het Cocon De ontwikkeling van het Cocon is een proces geweest dat begon met prenatale consultaties door vroedvrouwen in 1984, de opening van het technische plateau voor zelfstandige vroedvrouwen in 2006, de realisatie van nieuwe bevallingszalen in 2008, en de uiteindelijke opening van het Cocon in 2014. #### 1.5.2 Cliënteel en inclusiecriteria Het Cocon richt zich op vrouwen met een laagrisicozwangerschap (oudere leeftijd, normale BMI, twee inkomens, hogere opleiding, Europese origine). Het aantal eerstekindjes (primi) bedraagt 62%, en 38% zijn vrouwen die al bevallen zijn (multi). * **Risicoselectie en continue evaluatie:** Een retrospectieve cohortstudie met 1.244 vrouwen analyseerde de perinatale uitkomsten per pariteit. #### 1.5.3 Overplaatsing (transfert) naar de medische dienst * **Intrapartum transfert:** 23,7% van de vrouwen werden tijdens de arbeid overgeplaatst naar de medische dienst. * **Primipariteit** is de belangrijkste determinant voor transfert. * **Redenen voor transfert:** Epidurale verdoving, stagnatie in arbeid, stagnatie tijdens de uitdrijving. * **Primipara:** Hoe vroeger de opname tijdens de arbeid (onafhankelijk van ontsluiting), hoe groter de kans op transfert. Een ontspanningsbad verkleint het risico op transfert. * **Multipara:** De enige voorspellende factor voor transfert is de ontsluiting bij opname. * Vrouwen met een middelhoog risico hadden geen verhoogde kans op transfert in vergelijking met laagrisico vrouwen. #### 1.5.4 Team en werking Het Cocon team is gegroeid van 4 naar 13 vroedvrouwen met gemiddeld 16 jaar ervaring. Ze zijn 24/7 ter plaatse tijdens de week en oproepbaar in het weekend. * **Prenatale opvolging:** Door de vroedvrouw, met drie echo's door de gynaecoloog. Consult met de gynaecoloog indien aangewezen. * **Tijdens arbeid en bevalling:** 1-op-1 begeleiding, met twee vroedvrouwen bij de bevalling. * **Postpartum consult:** Rond 6 weken. #### 1.5.5 Neonatale uitkomsten (Cocon vs. traditioneel) Tabel 5 uit het document, die hier niet volledig gereproduceerd kan worden, toont de neonatale uitkomsten in het Cocon en de traditionele trajecten. #### 1.5.6 Cijfers uit 2024 en 2023 * **2024:** 301 opnames op Cocon in arbeid (exclusie vroegtijdig gebroken vliezen), waarvan 194 bevallingen in Cocon (83% door het Cocon team, 17% door zelfstandige vroedvrouwen). 55% primi, 45% multi. Intrapartum transfert: 34%. Postpartum transfert: 18%. * **Verdoving:** 85% hydrotherapie, 10% Kalinox. * **Geboorteposities:** Bijna de helft van de bevallingen (45%) vindt plaats onder water. * **STAT 2022 (Neonatale uitkomsten):** Minimaal gewicht 2295 gram, maximaal gewicht 4750 gram. ### 1.6 Barrières en facilitatoren #### 1.6.1 Barrières * **Financieel:** Supplementen voor ouders (€250), kosten voor het ziekenhuis (facturatie, team, logistiek). * **Concept:** "Nieuw concept" kan weerstand oproepen. * **Intra-partum transfert:** Onderbreking van de continue zorg. * **Recrutering:** Het vinden van het juiste profiel vroedvrouw. * **Kort verblijf in de materniteit.** #### 1.6.2 Facilitatoren * **Ondersteuning:** Van het gynaecologisch team en het management. * **Artsen in loondienst.** * **Weinig geprivatiseerde zorg.** * **Wetenschappelijke literatuur:** Ondersteuning van studies zoals MLC (Midwife-Led Care) en de Birthplace Study. * **Ervaring uit het buitenland.** * **Hoge patiëntentevredenheid.** * **Partner als volwaardige partner ("parturient = partner").** * **"Effet tâche d’huile":** Positieve impact verspreidt zich, samenwerking tussen diensten. ### 1.7 Toekomstige verbeteringen * **Continue bijscholing:** Certificaat Inter-Hautes Écoles en Pratique Clinique Avancée Sage-Femme, Skills Drills. * **Partnerschappen:** Met MUNet. * **Meer bekendheid creëren.** * **Versterken van de link tussen intramurale en extramurale zorg.** --- # De rol van de vroedvrouw en autonoom werken Dit onderwerp onderzoekt de mate van autonomie van de Belgische vroedvrouw en de wensen van zowel vroedvrouwen als barenden met betrekking tot gepersonaliseerde en fysiologische zorg. ### Evolutie van de verloskunde en de plaats van de vroedvrouw De verloskunde heeft een aanzienlijke evolutie gekend, met een verschuiving van huisbevallingen naar ziekenhuisbevallingen. In de 19e eeuw waren ziekenhuisbevallingen zeldzaam, mede door de "kraamvrouwenkoorts". Verbeteringen in hygiëne en medische kennis, mede geïnitieerd door figuren als Semmelweis, Lister en Pasteur, leidden tot betere uitkomsten voor moeder en kind. Tegen 1920 begon de trend van ziekenhuisbevallingen, die tegen 1940 al de helft van alle geboortes uitmaakten. De invoering van de sociale zekerheid in 1944 zorgde voor terugbetaling door mutualiteiten. Van de jaren 1940 tot 2010 was er een significante toename van medische interventies, wat leidde tot een periode van medicalisatie en zelfs overmedicalisatie. #### Risicogroepen en interventiecascade Het huidige zorgmodel classificeert zwangerschappen in risicogroepen: ongeveer 25% wordt beschouwd als risicogroep, terwijl 75% als laag risico wordt geclassificeerd. Dit leidt vaak tot een actief management van de arbeid met systematische protocollen en een cascade van interventies, waaronder electieve inducties. Dit beleid heeft geleid tot een stijging van het aantal keizersneden, met name binnen de laagrisicogroep. #### Actuele cijfers in Vlaanderen (2023) De cijfers uit het SPE Jaarrapport 2023 illustreren de huidige situatie in Vlaanderen: * Keizersneden: 22,4% (met variatie tussen 14,3% en 32%) * Instrumentele bevallingen: 9,7% (met variatie tussen 3,1% en 17,8%) * Epidurale verdoving: 74,8% (met variatie tussen 32% en 88%) * Episiotomie: 21,1% (een daling ten opzichte van 68,2% in 2001) * Inducties: 29% * Stuitligging bij eenling: 0,4% * Thuisbevallingen: 1% ### Autonomie van de Belgische vroedvrouw en de wensen van barenden Een centrale vraag is in welke mate de Belgische vroedvrouw autonoom kan werken. Dit raakt aan de evaluatie van het traject voor laagrisicozwangerschappen en de wensen van de barende vrouw en haar partner. Zij verlangen naar een huiselijke omgeving, gepersonaliseerde en "woman-centered" zorg, een team dat 24/7 beschikbaar is, respectvolle geboortezorg, een fysiologische bevalling, en een actieve betrokkenheid van de partner. #### Wensen van vroedvrouwen Zowel zelfstandige als in loondienst werkende vroedvrouwen uiten de wens om gebruik te kunnen maken van een afzonderlijke "fysiologische" afdeling binnen het ziekenhuis en te kunnen werken in een multidisciplinair team met 24/7 medische beschikbaarheid. ### Geboorteplaats en kosteneffectiviteit Onderzoek, zoals de "Birthplace Study" uit 2011, heeft aangetoond dat geplande bevalling thuis, in een "Freestanding Midwife Unit" (FMU) of "Alongide Midwife Unit" (AMU) kosteneffectiever is dan een geplande bevalling in een verloskundige eenheid. > **Tip:** Hoewel thuis bevallen kosteneffectiever kan zijn, brengt het voor eerstbarenden ook een verhoogd risico op complicaties met zich mee, terwijl dit risico voor meerbarenden bij een geplande thuisbevalling niet significant toeneemt. #### Kostenanalyse De gemiddelde kosten per zwangerschap, berekend met een Student's t-test, tonen aan dat geboortes in het "Cocon" geboortehuis leiden tot kortere ziekenhuisverblijven (19%-20% reductie). #### Uitkomsten van de Birthplace Study De Birthplace Study analyseerde de uitkomsten van 64.538 laagrisicozwangerschappen. Vrouwen die gepland buiten het ziekenhuis bevielen, hadden betere obstetrische uitkomsten, met minder keizersneden, minder instrumentele bevallingen en minder epidurale verdovingen. Adverse outcomes omvatten stilgeboorte tijdens de arbeid, overlijden van de baby in de eerste levensweek, neonatale encefalopathie, meconiumaspiratiesyndroom en fysieke geboortetrauma's. De studie concludeerde dat vroedvrouwen-geleide zorgsettings, met name "Midwife-Led Continuity Models" (MLCM), gunstig zijn. De analyse per pariteit toonde aan dat primiparae meer risico lopen bij thuisbevallingen, terwijl dit risico in MDN's identiek is aan dat van meerbarenden. ### "Le Cocon" Geboortehuis: een praktijkvoorbeeld Het Erasmus ziekenhuis, een academisch ziekenhuis, heeft een gebrevetteerd expertisedomein gynaecologie/obstetrie met ongeveer 2.000 bevallingen per jaar. Ze hanteren een fysiologische aanpak, met initiatieven zoals een stuitkliniek en "gentle c-sections". Het aantal keizersneden bedraagt 15% en episiotomieën 2,4%. De patiënt staat centraal, met 24/7 beschikbaarheid van gynaecologen, anesthesisten en pediaters. "Le Cocon" is het eerste intramurale geboortehuis in België, autonoom gerund door vroedvrouwen, dat 12% van de bevallingen binnen het ziekenhuis vertegenwoordigt. Het ziekenhuis toont een sterke wil om de geboortezorg te herzien, met initiatieven die teruggaan tot 1984 (prenatale consultaties door vroedvrouwen), 2006 (toegang tot technische plateau voor zelfstandige vroedvrouwen), 2008 (nieuwe verloskamers met fysiologische opties), en de opening van "Le Cocon" in 2014. #### Klantel en inclusiecriteria Het cliënteel van "Le Cocon" bestaat voornamelijk uit vrouwen met een laagrisicozwangerschap (oudere leeftijd, normale BMI, twee inkomens, hogere opleiding, Europese origine). Een retropsectieve cohortstudie van 1.244 vrouwen, met analyse per pariteit (61,2% primiparae, 38,8% multiparae), toonde aan dat 23,7% van de intrapartum transfers plaatsvonden. Primipariteit is de belangrijkste determinant voor transfer. Redenen voor transfer zijn epidurale verdoving, stagnatie in arbeid of uitdrijving. Bij primiparae is een vroegere opname tijdens de arbeid een grotere kans op transfer, terwijl een ontspanningsbad het risico verkleint. Bij meerbarenden is de ontsluiting bij opname de enige voorspellende factor voor transfer. Vrouwen met een middelhoog risico hebben geen verhoogde kans op transfer in vergelijking met laagrisicovrouwen. #### Het team en de werking van "Le Cocon" Het team van "Le Cocon" groeide van 4 naar 13 vroedvrouwen met gemiddeld 16 jaar ervaring. Ze zijn 24/7 aanwezig tijdens de week en oproepbaar in het weekend. Gespecialiseerde vroedvrouwen bieden prenatale opvolging, met 3 echo's door de gynaecoloog. Consultaties bij de gynaecoloog gebeuren indien aangewezen of gewenst. Wekelijkse vergaderingen met de referentiegynaecoloog en het psycho-sociaal team zorgen voor continuïteit. Tijdens de arbeid en bevalling is er 1-op-1 begeleiding, met twee vroedvrouwen bij de bevalling. Een postpartum consult vindt plaats rond 6 weken. Het eerste consult duurt 90 minuten, het vervolgconsult 45 minuten. #### Neonatale uitkomsten en cijfers (2024) Tussen 2014 en 2016 werden neonatale uitkomsten in "Cocon" en traditionele trajecten geanalyseerd. In 2024 waren er 301 opnames op "Cocon" in arbeid, met 194 geboortes. 83% van de geboortes werd begeleid door het "Team Cocon" en 17% door zelfstandige vroedvrouwen. 55% van de bevallingen waren primiparae en 45% multiparae. De intrapartum transfer bedroeg 34%, en de postpartum transfer 18%. Prenatale transfers waren 34% en postnatale transfers 18%. #### Verdoving en geboorteposities * Hydrotherapie: 85% * Kalinox: 10% * Bijna één op de twee geboortes (45%) gebeurt onder water. #### Barrières en facilitatoren **Barrières:** * Financieel: supplement voor ouders van 250 euro, en kosten voor het ziekenhuis (facturatie, team, logistiek). * Het "nieuwe concept" en de intrapartum transfer die de continue zorg onderbreekt. * Werving van vroedvrouwen met het juiste profiel. * Kort verblijf op materniteit. **Facilitatoren:** * Ondersteuning van het team gynaecologie en management. * Artsen in loondienst. * Weinig geprivatiseerde zorg. * Ondersteuning van wetenschappelijke literatuur (MLC, Birthplace Study, etc.) en internationale ervaringen. * Hoge patiëntentevredenheid. * De "partner als patiënt" aanpak. * Het "olievlek-effect" en samenwerking tussen diensten. #### Toekomst en verbetering Voor verdere verbetering focust de dienst op continue bijscholing (Certificaat Inter-Hautes Écoles en Pratique Clinique Avancée Sage-Femme, Skills Drills), partnerschappen (MUNet), het creëren van meer bekendheid, en het versterken van de link tussen intramurale en extramurale zorg. Contactgegevens voor meer informatie over de "Cocon" afdeling zijn beschikbaar. --- # Kosten-effectiviteit en uitkomsten van geboorteplaatsen Dit gedeelte analyseert de kosten en perinatale uitkomsten van verschillende geboorteplaatsen, zoals thuisbevallingen, geboortecentra en ziekenhuizen, met een focus op de Birthplace Study. ### 3.1 Introductie tot de evolutie van geboortezorg en de Birthplace Study De geboortezorg heeft een significante evolutie doorgemaakt, van de 19e eeuw waarin ziekenhuisbevallingen zeldzaam waren en kraamvrouwenkoorts een groot risico vormde, tot de huidige situatie met een hoge mate van medicalisering. Dankzij hygiënische vooruitgang en de ontwikkeling van de sociale zekerheid, is het aantal ziekenhuisbevallingen sterk toegenomen. Echter, dit heeft ook geleid tot een toename van medische interventies, soms tot op het niveau van overmedicalisatie. Het principe "Primum non nocere" (doe geen kwaad) wordt hierbij benadrukt. De Birthplace Study, uitgevoerd in 2011, is een cruciaal onderzoek dat de kosten-effectiviteit en uitkomsten van verschillende geplande geboorteplaatsen analyseert. De studie vergeleek geplande bevallingen thuis, in een geboortecentrum (Midwifery-Led Unit, MLU) en in een obstetrische afdeling (Obstetric Unit, OU). De analyse omvatte zowel moederlijke als foetale uitkomsten, en een kosteneffectiviteitsanalyse. > **Tip:** Het is belangrijk om de evolutie van de geboortezorg te begrijpen om de context van de Birthplace Study en de discussie over verschillende geboorteplaatsen te plaatsen. ### 3.2 De Birthplace Study: methodologie en bevindingen De Birthplace Study was een prospectieve cohortstudie die de perinatale uitkomsten en kosten van verschillende geplande geboorteplaatsen onderzocht. De studie includeerde een grote groep vrouwen met laag-risico zwangerschappen. #### 3.2.1 Kosten-effectiviteit De studie concludeerde dat geplande bevallingen thuis, in een geboortecentrum of in een intramurale eenheid (AMU) incrementele kostenbesparingen genereren in vergelijking met een geplande bevalling in een obstetrische afdeling. * **Thuisbevallingen:** * Voor **nullipare** (vrouwen die nog niet eerder bevallen zijn) laag-risico vrouwen genereerde een geplande thuisbevalling kostenbesparingen, maar leidde dit ook tot een toename van nadelige perinatale uitkomsten. * Voor **multipare** (vrouwen die al eerder bevallen zijn) laag-risico vrouwen genereerde een geplande thuisbevalling kostenbesparingen zonder significante negatieve impact op nadelige perinatale uitkomsten. * Voor moederlijke uitkomsten was een geplande thuisbevalling de meest kosteneffectieve optie. * **Geboortecentra (MLU):** De data suggereert dat geboortecentra kosteneffectief zijn en vergelijkbare of betere perinatale uitkomsten bieden dan obstetrische afdelingen, vooral in vergelijking met thuisbevallingen voor nulliparae. * **Obstetrische Afdelingen (OU):** Dit wordt beschouwd als de minst kosteneffectieve optie in vergelijking met thuisbevallingen en geboortecentra, met name voor laag-risico zwangerschappen. De gemiddelde kosten per zwangerschap werden geanalyseerd, waarbij ziekenhuisverblijven korter waren voor de "Cocon" groep (een voorbeeld van een geboortehuis), wat neerkomt op een besparing van 19% tot 20%. #### 3.2.2 Perinatale uitkomsten De Birthplace Study onderzocht verschillende perinatale uitkomsten, gedefinieerd als: * Stillbirth tijdens de arbeid * Overlijden van de baby in de eerste week na geboorte * Neonatale encefalopathie * Meconium aspiratiesyndroom * Fysieke geboortetrauma's zoals plexus brachialis letsel en botbreuken. #### 3.2.3 Specifieke bevindingen per pariteit * **Nullipare vrouwen:** Deze groep nam een groter risico op bij een bevalling buiten het ziekenhuis. In een geboortecentrum was het risico identiek aan dat in een ziekenhuis. * **Multipare vrouwen:** Deze groep nam geen groter risico op bij een bevalling buiten het ziekenhuis, zelfs niet in een geboortecentrum met beperkte medische ondersteuning ("MDN adossée"). > **Tip:** De uitkomsten van de Birthplace Study zijn cruciaal voor het beleid en de praktijk van geboortezorg. Het is essentieel om de nuances tussen nullipare en multipare vrouwen te begrijpen. ### 3.3 Implementatie en ervaringen: "Le Cocon" Geboortehuis Het geboortehuis "Le Cocon" in het Erasmusziekenhuis wordt gepresenteerd als een voorbeeld van een intramuraal geboortehuis, gericht op fysiologische geboortezorg. #### 3.3.1 Context en filosofie Het Cocon is opgericht vanuit de wens om de geboortezorg te herzien en een meer holistische, patiëntgerichte aanpak te bieden binnen een veilige omgeving. Het is een autonoom geleid centrum door vroedvrouwen, dat 12% van de bevallingen in het ziekenhuis verzorgt. De filosofie is gericht op: * Huiselijke omgeving en gepersonaliseerde, vrouwgerichte zorg. * Beschikbaarheid van een team 24/7. * Respectvolle geboortezorg en fysiologische bevallingen. * Betrokkenheid van de partner. #### 3.3.2 Patiëntenpopulatie en inclusiecriteria Het Cocon richt zich op laag-risico zwangerschappen. Kenmerken van de typische cliënteel zijn: * Ouder, normaal BMI, twee inkomens in het gezin, hogere opleiding, Europese origine. * In 2014 was 62% primi en 38% multi. #### 3.3.3 Risicoselectie en transfere De risicoselectie en continue evaluatie zijn cruciaal. * **Intrapartum transfere:** Bij een retrospectieve cohortstudie van 1244 vrouwen, met 61,2% primipare en 38,8% multipare vrouwen, was er in totaal 23,7% intrapartum transfere naar de obstetrische afdeling. * **Primipare vrouwen:** De belangrijkste determinant voor transfere was de opname tijdens de arbeid. Hoe vroeger de opname (gemeten in ontsluiting), hoe groter de kans op transfere. Het gebruik van een ontspanningsbad verkleinde de kans op transfere. * **Multipare vrouwen:** De enige voorspellende factor voor transfere was de ontsluiting bij opname. * Vrouwen met een middelhoog risico hadden geen verhoogde kans op een transfere in vergelijking met laagrisico vrouwen. #### 3.3.4 Team en werking Het team van Cocon bestaat uit een groeiend aantal vroedvrouwen met aanzienlijke ervaring. Ze zijn 24/7 aanwezig tijdens weekdagen en oproepbaar in het weekend. * Prenatale opvolging wordt door de vroedvrouw verzorgd, met echoscopieën door de gynaecoloog. * Tijdens de arbeid en bevalling is er 1-op-1 begeleiding en zijn er twee vroedvrouwen aanwezig. * Postpartum is er één consult rond 6 weken. #### 3.3.5 Uitkomsten in Cocon vergeleken met traditionele trajecten Tabel 5 toont neonatale uitkomsten in Cocon en traditionele zorgpaden in Brussel (2014-2016). Recentere cijfers (2023) voor Cocon geven aan: * N=301 opnames in arbeid (exclusie vroegtijdig gebroken vliezen). * 194 geboortes in Cocon (83%) en 33 (17%) door zelfstandige vroedvrouwen. * 55% primi, 45% multi. * Intrapartum transfere: 34% * Postpartum transfere: 18% * Prenatal transfere: 34% * Postnatal transfere: 18% Verdoving en hydrotherapie: 85% gebruikte hydrotherapie, 10% Kalinox. Geboorteposities: Bijna 1 op 2 bevallingen onder water (45%). #### 3.3.6 Barrières en facilitatoren * **Barrières:** * Financieel voor ouders: supplement van 250 euro. * Financieel voor het ziekenhuis: facturatie, team, logistiek. * Het "nieuwe concept" en de angst voor discontinuïteit van zorg bij intra-partum transfere. * Werving van het juiste profiel vroedvrouwen. * Kort verblijf in de materniteit. * **Facilitatoren:** * Ondersteuning van het gynaecologisch team en management. * Artsen in loondienst en weinig geprivatiseerde zorg. * Ondersteuning van wetenschappelijke literatuur (MLC, Birthplace Study). * Ervaring uit het buitenland. * Hoge patiëntentevredenheid. * Het principe van "Effet tâche d’huile" (vlekken-effect), waarbij positieve samenwerking zich verspreidt. > **Tip:** "Le Cocon" is een concreet voorbeeld van de toepassing van de principes van de Birthplace Study en toont de uitdagingen en successen van het opzetten van een vroedvrouwen-geleid geboortehuis binnen een ziekenhuisomgeving. ### 3.4 Vergelijking met Belgische cijfers De Belgische cijfers van het SPE Jaarrapport 2023 tonen een significante medicalisering van de geboortezorg: * Sectio: 22,4% (variatie 14,3% – 32%) * Instrumenteel: 9,7% (variatie 3,1% - 17,8%) * Epidurale: 74,8% (variatie 32% – 88%) * Episiotomie: 21,1% (een daling ten opzichte van 68,2% in 2001) * Inducties: 29% * Thuisbevallingen: 1% Deze cijfers benadrukken het belang van het heroverwegen van het traject voor laagrisico zwangerschappen en de rol van de vroedvrouw in het bevorderen van fysiologische bevallingen. > **Voorbeeld:** De grote variatie in de percentages van sectio's, instrumentele bevallingen en epiduralen tussen verschillende instellingen in België suggereert dat de aanpak sterk kan verschillen. Dit benadrukt het belang van evidence-based practice en het bespreken van opties met patiënten. --- # Het geboortehuis Le Cocon Dit hoofdstuk beschrijft het concept, de werking, de patiëntprofielen, de barrières en de faciliteiten van het geboortehuis Le Cocon binnen het Erasmusziekenhuis, een initiatief dat erop gericht is een meer fysiologische en patiëntgerichte benadering van de geboortezorg te bieden. ### 4.1 Context en Motivatie De evolutie van de verloskunde in België toont een verschuiving van weinig ziekenhuisbevallingen in de 19e eeuw naar een sterke medicalisering en toenemend aantal interventies vanaf de 20e eeuw. Hoewel medische vooruitgang de uitkomsten voor moeder en kind verbeterde, wordt er gesproken van overmedicalisering, waarbij een aanzienlijk deel van de laagrisicozwangerschappen toch intensief wordt gemanaged met interventies zoals inducties en keizersnedes. Dit traject roept vragen op over de autonomie van vroedvrouwen, de evaluatie van het laagrisicogebied, de wensen van vrouwen en koppels, de impact van medicalisering en de kostprijs. De wens van vrouwen en koppels voor een huiselijke omgeving, gepersonaliseerde zorg, respectvolle geboortezorg en betrokkenheid van de partner, evenals de wens van vroedvrouwen voor een aparte fysiologische afdeling binnen het ziekenhuis met een multidisciplinair team, vormen de drijfveren achter initiatieven zoals Le Cocon. Wetenschappelijk onderzoek, waaronder de Birthplace Study, suggereert dat geplande bevallingen buiten de ziekenhuissetting, met name voor multipare laagrisicovrouwen, kosteneffectiever kunnen zijn en geen significant nadelig effect hebben op de perinatale uitkomsten. Voor primipare vrouwen brengt thuis bevallen wel een verhoogd risico op ongewenste perinatale uitkomsten met zich mee, terwijl de risico's in een verloskundige eenheid van de eerste lijn (Vroedvrouwenkraamkliniek) vergelijkbaar zijn met die in het ziekenhuis. ### 4.2 Het concept van Le Cocon Le Cocon is het eerste intramurale geboortehuis in België, gelegen binnen het Erasmusziekenhuis, een academisch ziekenhuis met een expertise in gynaecologie en verloskunde. Het concept beoogt holistische en globale geboortezorg te bieden in alle veiligheid, autonoom gerund door vroedvrouwen. Het is bedoeld voor laagrisicozwangerschappen en vertegenwoordigt ongeveer 12% van de bevallingen binnen het ziekenhuis, wat 24% van de totale ziekenhuisactiviteit uitmaakt. De oprichting van Le Cocon kadert in een bredere visie van het Erasmusziekenhuis om de geboortezorg te herzien, wat zich uitte in initiatieven zoals prenatale consultaties door vroedvrouwen, de opening van een technisch plateau voor zelfstandige vroedvrouwen, de creatie van 'fysiologische' zalen en de ontwikkeling van Le Cocon zelf. #### 4.2.1 Patiëntprofielen en Inclusiecriteria Het cliënteel van Le Cocon bestaat voornamelijk uit vrouwen met een laagrisicozwangerschap. Typische kenmerken van dit cliënteel omvatten: * Oudere leeftijd (dit dient echter verder gespecificeerd te worden binnen de context van de inclusiecriteria) * Normale Body Mass Index (BMI) * Twee inkomens in het gezin * Hogere opleiding * Europese origine Uit studies blijkt dat het cliënteel van Le Cocon voor 61,2% bestaat uit primipare (eerste zwangerschap) vrouwen en 38,8% uit multipare vrouwen. De inclusiecriteria worden continu geëvalueerd en spelen een cruciale rol in de risicoselectie. #### 4.2.2 Werking en Zorgverlening De zorg binnen Le Cocon is gericht op een fysiologische benadering en wordt geleid door een team van vroedvrouwen. * **Team:** Het team is uitgebreid van 4 naar 13 vroedvrouwen, met een gemiddelde ervaring van 16 jaar. Zij zijn 24 uur per dag aanwezig tijdens de week en oproepbaar tijdens het weekend. Er is sprake van gespecialiseerde vroedvrouwen binnen het team. * **Prenatale fase:** Vrouwen ontvangen prenatale opvolging door de vroedvrouw, met drie echografieën uitgevoerd door een gynaecoloog. Consultaties met een gynaecoloog vinden plaats indien aangewezen of gewenst. Wekelijkse vergaderingen met een referentiegynaecoloog zorgen voor afstemming. * **Tijdens de arbeid en bevalling:** Vrouwen ontvangen één-op-één begeleiding tijdens de arbeid en bevalling, waarbij twee vroedvrouwen aanwezig zijn bij de daadwerkelijke geboorte. Gebruik van ontspanningsbaden voor hydrotherapie is met 85% zeer gebruikelijk. Andere methoden voor pijnverlichting zoals Kalinox worden ook toegepast (10%). Bijna de helft van de geboortes (45%) vindt plaats onder water. Diverse geboorteposities worden aangemoedigd. * **Postnatale fase:** Er is één postpartum consultatie voorzien rond 6 weken na de bevalling. #### 4.2.3 Overgang naar Ziekenhuiszorg (Intra-partum Transfert) Een belangrijk aspect van de werking is de mogelijkheid van een intra-partum transfert naar de medische afdeling van het ziekenhuis. Studies tonen aan dat gemiddeld 23,7% van de vrouwen in Le Cocon een intra-partum transfert ondergaat. * **Determinanten voor transfert:** * **Primipare vrouwen:** Primipariteit is de belangrijkste determinant voor een transfer. Hoe vroeger de opname tijdens de arbeid (minder ontsluiting), hoe groter de kans op een transfert. Het gebruik van een ontspanningsbad verkleint het risico op een transfert. * **Multipare vrouwen:** Bij multipare vrouwen is de ontsluiting bij opname de enige voorspellende factor voor een transfert. * **Redenen voor transfert:** De belangrijkste redenen voor een intra-partum transfert zijn epidurale anesthesie, stagnatie in de arbeid, en stagnatie tijdens de uitdrijvingsfase. * **Middelhoog risico:** Vrouwen met een middelhoog risico vertonen geen verhoogde kans op een transfert in vergelijking met laagrisicovrouwen. De cijfers voor 2024 laten zien dat van de 301 opnames op Le Cocon (exclusief vroegtijdig gebroken vliezen), er 194 bevallingen plaatsvonden: * 83% (N=162) werden begeleid door het team van Le Cocon. * 17% (N=33) werden begeleid door zelfstandige vroedvrouwen. * 55% waren primipare vrouwen en 45% waren multipare vrouwen. * Het intra-partum transfertpercentage was 34%, en het postpartum transfertpercentage was 18%. Prenatale transfer was 34% en postnatale transfer 18%. ### 4.3 Barrières Ondanks de voordelen en de groeiende acceptatie, kent het concept van Le Cocon ook barrières: * **Financieel voor ouders:** Een supplement van 250 euro kan een financiële drempel zijn voor sommige ouders. * **Financieel voor het ziekenhuis:** Facturatie, teammanagement en logistiek brengen kosten met zich mee voor het ziekenhuis. * **'Nieuw concept':** De nieuwigheid van het concept kan weerstand oproepen of onzekerheid veroorzaken bij zorgverleners en patiënten. * **Intra-partum transfert:** De noodzaak van een continue zorgonderbreking bij een intra-partum transfert is een uitdaging. * **Recrutering:** Het vinden van vroedvrouwen met het juiste profiel voor dit specifieke zorgmodel kan lastig zijn. * **Kort verblijf materniteit:** Een korter verblijf in de materniteit kan leiden tot minder observatietijd. ### 4.4 Faciliteiten en Krachtlijnen Verschillende factoren hebben bijgedragen aan het succes en de ontwikkeling van Le Cocon: * **Ondersteuning:** * Sterke ondersteuning van het gynaecologische team en het management van het ziekenhuis. * Aanwezigheid van artsen in loondienst. * Weinig geprivatiseerde zorg binnen het ziekenhuis. * Ondersteuning van wetenschappelijke literatuur, zoals de MLC (Midwife-Led Care) en de Birthplace Study. * Lering uit ervaringen uit het buitenland. * **Patiënttevredenheid:** Hoge patiënttevredenheid is een belangrijke drijfveer en indicator van succes. * **Samenwerking:** De positieve impact van het "Effet tâche d’huile" (vlekken-effect) en de samenwerking tussen de verschillende diensten. * **Continue verbetering:** De dienst zet in op continue bijscholing, met deelname aan gespecialiseerde certificaten en skills drills. * **Versterking van de link:** De focus ligt op het verder versterken van de link tussen intramurale en extramurale zorg. ### 4.5 Conclusie Le Cocon vertegenwoordigt een belangrijke stap in de richting van meer fysiologische, patiëntgerichte en vroedvrouwen-geleide geboortezorg binnen een academisch ziekenhuis. Ondanks de uitdagingen, zoals de financiële implicaties en de noodzaak van efficiënte transfertprotocollen, bieden de succesvolle integratie van het team, de hoge patiënttevredenheid en de ondersteuning van wetenschappelijk bewijs een solide basis voor de verdere ontwikkeling van dit model. Het concept draagt bij aan een herwaardering van de rol van de vroedvrouw en streeft naar een geboorte-ervaring die beter aansluit bij de wensen van de hedendaagse vrouw en haar partner, binnen een veilige en ondersteunende omgeving. **Contactinformatie:** * Cocon.Clini-obs@hubruxelles.be * Laure.Depuydt@hubruxelles.be * Michele.Warnimont@hubruxelles.be * Clotilde.Lamy@hubruxelles.be --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Kraamvrouwenkoorts | Een ernstige bacteriële infectie die vrouwen kan oplopen na de bevalling, vaak veroorzaakt door slechte hygiënepraktijken in medische omgevingen. | | Primum non nocere | Latijnse uitdrukking die "eerst, geen kwaad doen" betekent, een fundamenteel principe in de geneeskunde en gezondheidszorg. | | Medicalisatie | Het proces waarbij normale levensgebeurtenissen, zoals bevalling, worden omgezet in medische aandoeningen die medische interventie vereisen. | | Overmedicalisatie | Een situatie waarin meer medische interventies worden toegepast dan medisch noodzakelijk is, wat kan leiden tot onnodige risico's en kosten. | | Cascade van interventies | Een reeks medische interventies die op elkaar volgen tijdens een bevalling, waarbij de ene interventie vaak leidt tot de volgende. | | Electieve inductie | Het kunstmatig inleiden van een bevalling op een gepland tijdstip, niet vanwege medische noodzaak maar om andere redenen. | | Sectio | Afkorting voor sectio caesarea, oftewel een keizersnede, een chirurgische ingreep waarbij de baby via een incisie in de buik en baarmoeder wordt geboren. | | Instrumenteel | Verwijst naar het gebruik van instrumenten zoals een verlostang of vacuümpomp om de bevalling te assisteren. | | Epidurale | Een vorm van regionale anesthesie waarbij medicatie wordt toegediend in de epidurale ruimte van de wervelkolom om pijn tijdens de bevalling te verminderen. | | Episiotomie | Een chirurgische incisie in het perineum (de huid tussen de vagina en de anus) om de vaginale opening te vergroten tijdens de bevalling. | | Inducties | Het proces van het kunstmatig opwekken van weeën om de bevalling te starten. | | Eenling stuit | Een foetus die in stuitligging ligt (met de billen of voeten naar beneden gericht) tijdens de bevalling. | | Parturiente | Een vrouw die aan het baren is of op het punt staat te baren. | | Woman-centered care | Zorg die de behoeften, wensen en waarden van de vrouw centraal stelt. | | Fysiologische bevalling | Een bevalling die op natuurlijke wijze verloopt zonder onnodige medische interventies. | | Cost-effectiveness | Een analyse die de kosten van een interventie afzet tegen de bereikte effecten of voordelen. | | Nullipara | Een vrouw die nog geen levend kind heeft gebaard. | | Multipara | Een vrouw die meerdere levende kinderen heeft gebaard. | | Adverse perinatal outcomes | Ongunstige uitkomsten voor de baby rondom de geboorte, zoals doodgeboorte of complicaties na de geboorte. | | Stillbirth | Een doodgeboorte, waarbij de baby sterft in de baarmoeder na de 20e zwangerschapsweek. | | Neonatal encephalopathy | Hersenschade bij een pasgeborene die kan optreden als gevolg van zuurstoftekort of andere complicaties rond de geboorte. | | Meconium aspiration syndrome | Een ernstige aandoening waarbij de baby meconium (eerste ontlasting van de foetus) inademt in de longen. | | Perinatale uitkomsten | Resultaten met betrekking tot de gezondheid van de moeder en de baby tijdens de zwangerschap, bevalling en de periode direct na de geboorte. | | MDN adossée | Verwijst naar een 'Maison de Naissance" (geboortehuis) die nauw verbonden is met een ziekenhuis. | | Intramuraal | Binnen de muren van een ziekenhuis. | | Holistische zorg | Een benadering van zorg die rekening houdt met alle aspecten van de mens: fysiek, mentaal, emotioneel en spiritueel. | | Sage-femme | Frans woord voor vroedvrouw. | | Clientèle | Het cliënteel of de patiëntenkring van een dienst of instelling. | | Pariteit | Het aantal eerdere bevallingen van een vrouw. | | Intrapartum transfer | De overplaatsing van een barende vrouw van de ene zorgomgeving (bv. geboortehuis) naar een andere (bv. ziekenhuis) tijdens de bevalling. | | Primipariteit | Het voor de eerste keer baren. | | Stagnatie in arbeid | Een vertraging of stilstand van de voortgang van de weeënactiviteit tijdens de bevalling. | | Uitdrijving | De fase van de bevalling waarin de baby uit de baarmoeder wordt geperst. | | Ontsluiting | Het proces waarbij de baarmoederhals zich opent tijdens de bevalling. | | Ontspanningsbad | Een bad dat gebruikt wordt om de barende vrouw te helpen ontspannen en pijn te verlichten. | | Hydrothérapie | Gebruik van water voor therapeutische doeleinden, zoals in een bad tijdens de bevalling. | | Kalinox | Een lachgas-zuurstofmengsel dat gebruikt kan worden voor pijnstilling tijdens de bevalling. | | Facilitatoren | Factoren die het succes of de implementatie van iets bevorderen. | | "Effet tâche d’huile" | Frans voor "olievlek-effect", verwijst naar een geleidelijke uitbreiding van een succesvol concept of samenwerking. | | Continue bijscholing | Voortdurende professionele ontwikkeling en training om kennis en vaardigheden up-to-date te houden. |