cytopenie 60 sec.pdf

# Cytopenie en hypersplenisme Dit onderwerp bespreekt de verschillende oorzaken en manifestaties van een tekort aan bloedcellen (cytopenie), met speciale aandacht voor de rol van de milt en de definitie van hypersplenisme. ### 1.1 Cytopenie: definitie en oorzaken Cytopenie verwijst naar een tekort aan bloedcellen, wat zich kan manifesteren in één of meerdere bloedlijnen. Men spreekt van single, double, of triple lineage cytopenie. De oorzaken van cytopenie kunnen worden onderverdeeld in twee hoofdcategorieën [1](#page=1): * **Extramedullaire oorzaken:** Dit betreft een verhoogde afbraak van bloedcellen buiten het beenmerg, bijvoorbeeld door een vergrote milt (splenomegalie) en daaruit voortvloeiend hypersplenisme [1](#page=1). * **Intramedullaire oorzaken:** Dit duidt op een verminderde of afwezige aanmaak van bloedcellen (aplasie) of een gestoorde uitrijping binnen het beenmerg (myelodysplasie) [1](#page=1). De klinische presentatie van cytopenie kan gedomineerd worden door symptomen van anemie, neutropenie, trombopenie, of combinaties hiervan. Wanneer alle drie de bloedlijnen zijn aangedaan, spreekt men van pancytopenie [1](#page=1). ### 1.2 Hypersplenisme Hypersplenisme wordt gedefinieerd als de combinatie van de volgende vier kenmerken [1](#page=1): 1. Splenomegalie (vergroting van de milt) [1](#page=1). 2. Perifere pancytopenie (tekort aan alle bloedcellen in het bloed) [1](#page=1). 3. Een normaal tot proliferatief beenmerg [1](#page=1). 4. Verdwijnen van de cytopenie na splenectomie (verwijdering van de milt) [1](#page=1). > **Tip:** Het cruciaal om de vier kenmerken van hypersplenisme te onthouden voor diagnostische doeleinden. ### 1.3 Functie van de milt De milt vervult drie belangrijke functies in het lichaam [3](#page=3): 1. **Filtering:** Het filteren van bloed voor bacteriën en het afbreken van verouderde bloedcellen [3](#page=3). 2. **Immunologische functie:** De productie van mature, immuuncompetente B-cellen [3](#page=3). 3. **Opslag:** Het opslaan van rode bloedcellen en plaatjes [3](#page=3). ### 1.4 Oorzaken van splenomegalie Splenomegalie kan voortkomen uit diverse aandoeningen, waaronder [3](#page=3): * **Infecties:** * Bacterieel: Acuut bij sepsis of chronisch bij infecties zoals tuberculose, endocarditis, brucellose, malaria of leishmania [3](#page=3). * Viraal: Zoals bij mononucleosis, hepatitis, of CMV [3](#page=3). * **Niet-infectieuze inflammatoire aandoeningen:** Auto-immuunziekten zoals het Felty syndroom (geassocieerd met reumatoïde artritis), hoewel dit in de praktijk minder frequent voorkomt door vroege behandeling van RA [3](#page=3). * **Stapelingsziekten:** * Lipidestapelingsziekten zoals de ziekte van Gaucher (cerebroside stapeling) en Niemann-Pick (sfingolipidoses) [3](#page=3). * Hyperlipemie, zoals de ziekte van Tangier [3](#page=3). * Amyloïdose [3](#page=3). * **Portale hypertensie:** Verhoogde druk in de poortader, veroorzaakt door trombose in de vena lienalis, vena porta, of Budd-Chiari syndroom, evenals cirrose of stuwing van de milt [3](#page=3). * **Hematologische ziekten:** * Myeloproliferatieve ziekten: Wanneer het beenmerg tekortschiet, kan bloedvorming uitwijken naar de lever en milt [3](#page=3). * Lymfoproliferatieve ziekten zoals Hodgkinlymfoom, non-Hodgkinlymfoom (NHL), of chronische lymfatische leukemie (CLL) [3](#page=3). * Hemolytische anemie [3](#page=3). * **Andere oorzaken:** Miltcysten en metastasen (zeldzaam) [3](#page=3). > **Example:** Een patiënt met chronische malaria kan naast symptomen van hemolytische anemie ook een vergrote milt ontwikkelen door de verhoogde afbraak van geïnfecteerde rode bloedcellen en de verhoogde filterfunctie van de milt. Als deze splenomegalie leidt tot een snellere klaring van bloedcellen, kan dit resulteren in pancytopenie, wat wijst op hypersplenisme [1](#page=1) [3](#page=3). --- # Myelodysplastische syndromen (MDS) Myelodysplastische syndromen (MDS) zijn een groep van beenmergstoornissen die gekenmerkt worden door ineffectieve bloedcelvorming en een verhoogd risico op acute leukemie [5](#page=5). ### 2.1 Kenmerken en pathofysiologie MDS omvat uitrijpingsstoornissen van de myeloïde reeks (granulocyten, erytrocyten, trombocyten) in het merg. Deze stoornissen ontstaan meestal door chromosomale afwijkingen in stamcellen of vroege voorlopers, wat leidt tot verstoringen in de sequentiële opvolging van vermenigvuldiging, uitrijping en gevoeligheid voor omgevingsstimuli. Dit resulteert in ineffectieve hematopoëse en vaak apoptose van voorlopercellen voordat ze het merg kunnen verlaten. MDS kan voorkomen in een celrijk merg (overlap myeloproliferatieve/myelodysplastische syndromen, MPN-MDS) of in een celarm merg (hypoplastische MDS). Patiënten met MDS hebben een verhoogd risico op het ontwikkelen van (secundaire) acute leukemie, wat gepaard gaat met een ongunstige prognose [5](#page=5). > **Tip:** Het begrip MDS is geëvolueerd; het wordt nu gezien als een continuüm dat begint bij normale fysiologie van veroudering en overgaat in clonale hematopoëse (CHIP), idiopathische cytopenie van onbepaalde significantie (ICUS) en clonale cytopenieën van onbekende significantie (CCUS), waarna de dysplastische kenmerken zich ontwikkelen [5](#page=5). #### 2.1.1 Diagnosecriteria De diagnose van MDS wordt gesteld op basis van de volgende criteria, nadat andere oorzaken (zoals toxische effecten) zijn uitgesloten en de cytopenie reproduceerbaar is over ten minste zes maanden [5](#page=5): * Dysplasie in meer dan 10% van de voorlopercellen, met voorbeelden als ongelijkmatig uitrijpende rode kernen, dubbele kernen, megakaryocyten met meerdere kleine kernen, Pelger-Huët afwijking in granulocyten, of niet-gekorrelde granulocyten [5](#page=5). * Aanwezigheid van ringsideroblasten [5](#page=5). * Een verhoging van het aantal blasten in het merg tussen 5% en 19% (normaal is minder dan 5%) [5](#page=5). * Een MDS-gerelateerd karyotype [5](#page=5). Er worden verschillende subtypes van MDS onderscheiden op basis van deze criteria. Meer gedetailleerd onderzoek met next generation sequencing (NGS) wordt steeds belangrijker en wordt gebruikt om karyotypische afwijkingen aan te vullen. Veel patiënten met MDS hebben multiple genetische afwijkingen, vaak gerelateerd aan de epigenetische regulatie van DNA-transcriptie [5](#page=5). #### 2.1.2 Risicofactoren en prevalentie MDS komt voornamelijk voor op oudere leeftijd, met een mediane leeftijd bij diagnose tussen 70 en 74 jaar. Er is een lichte mannelijke predominantie. De incidentie is laag onder de 50 jaar (0.5 per 100.000) en stijgt aanzienlijk boven de 80 jaar (89 per 100.000). MDS kan *de novo* ontstaan of secundair zijn aan eerdere chemotherapie of radiotherapie. Soms wordt MDS bij oudere patiënten als toevallige vondst ontdekt bij bloedafname. De differentiaaldiagnose dient vooral gericht te zijn op toxische myelosuppressie, waarbij de anamnese (beroep, medicatiegebruik, hobby's) cruciaal is [5](#page=5). ### 2.2 Prognose en behandeling De prognose bij MDS varieert aanzienlijk, van enkele maanden tot vele jaren. Deze prognose wordt bepaald door het percentage blasten in het merg, de aard van de cytogenetische afwijking en de aanwezigheid van dysplasie in één of meer bloedlijnen. Deze kenmerken worden samengevat in het revised international prognostic scoring system (R-IPSS). De prognostische verschillen zijn gerelateerd aan de kans op en snelheid van transformatie naar acute leukemie (afhankelijk van cytogenetica en percentage blasten), het optreden van levensbedreigende infecties of bloedingen door neutropenie en trombopenie, en de neveneffecten van de behandeling [7](#page=7). #### 2.2.1 Behandelingsopties De definitieve behandeling voor MDS met een ongunstige prognose is een allogene stamceltransplantatie. Deze behandeling is echter beperkt door de leeftijd (maximaal 70 jaar zonder comorbiditeit) en het inherente mortaliteitsrisico. Het R-IPSS helpt bij het inschatten wie een langere overleving kan verwachten zonder of met transplantatie als initiële behandeling. Alleen patiënten met een hoog risico komen in aanmerking voor transplantatie, hoewel dit kan evolueren [7](#page=7). Voor patiënten die geen kandidaat zijn voor transplantatie (vanwege leeftijd, geen geschikte donor, of een initiële prognose die de risico's van transplantatie niet rechtvaardigt) zijn er diverse behandelingsmogelijkheden: 1. **Supportive care:** Dit omvat bloedtransfusies en eventueel groeifactoren zoals erytropoëtine (Epo) en G-CSF. Thrombopoëtine analogen zijn in deze context voor trombopenie niet terugbetaald. De nood aan transfusie kan variëren maar neemt meestal toe met de ziekteduur [7](#page=7). 2. **IJzerchelatie:** Repetitieve transfusies leiden op termijn tot ijzerstapeling, wat secundaire hemochromatose kan veroorzaken met problemen aan hart, lever en endocriene klieren. Bij patiënten met een voldoende lange levensprognose en een herhaalde noodzaak aan transfusies is ijzerchelatie aangewezen om vooral cardiale problemen te voorkomen. In voorbereiding op een allogene transplantatie is het voorkomen van zowel cardiale als hepatische ijzerstapeling belangrijk. Gezien ijzerstapeling pas na twee jaar een aantoonbaar cardiaal risico met zich meebrengt, wordt dit bij patiënten met een hoge R-IPSS niet toegepast [7](#page=7). 3. **Epigenetische therapie:** Patiënten met een verhoogd aantal blasten die (meestal omwille van leeftijd) niet in aanmerking komen voor transplantatie, worden behandeld met epigenetische middelen, voornamelijk demethylerende agentia zoals azacitidine en decitabine. Aangenomen wordt dat deze middelen gereprimeerde of gesilencede genen, waaronder tumorsuppressorgenen, weer toegankelijk maken [7](#page=7). 4. **Hoge dosis chemotherapie:** Bij transformatie naar acute leukemie of een hoog blastenaantal wordt de patiënt behandeld met hoge dosis chemotherapie, vergelijkbaar met de behandeling van acute myeloïde leukemie (AML) [7](#page=7). 5. **Immunosuppressieve therapie:** In het geval van hypoplastische MDS wordt immuunsuppressieve therapie toegepast, vergelijkbaar met de behandeling van aplastische anemie [7](#page=7). --- # Aplasie Aplasie is een hematologisch syndroom gekenmerkt door perifere cytopenieën in combinatie met een verminderde aanmaak van bloedcellen in het beenmerg, vaak ten gevolge van verlies van voorlopercellen of merginvasie. Afhankelijk van welke bloedlijnen zijn aangedaan, onderscheidt men pure red cell aplasie (alleen de rode reeks) van aplastische anemie (meerdere reeksen) [10](#page=10). ### 3.1 Pure red cell aplasie Pure red cell aplasie (PRCA) is een aandoening die selectief de erytropoëse aantast. Het kan acuut optreden, bijvoorbeeld door uitputting van de rode reeks na extreme hemolyse, door infecties met parvovirus B19 (vooral bij kinderen), of door toxische farmaca, hoewel deze laatste meestal ook andere bloedaanmaaklijnen beïnvloeden. Chronische vormen van PRCA worden vaker geassocieerd met thymomen, chronische lymfatische leukemie (CLL) en, zeldzamer, lymfomen. De behandeling richt zich primair op de oorzaak, maar bij PRCA in de context van CLL kan immunosuppressie met cyclosporine effectief zijn [10](#page=10). ### 3.2 Aplastische anemie Aplastische anemie, ook wel veralgemeende aplasie genoemd, kan primair of secundair van aard zijn [10](#page=10). #### 3.2.1 Secundaire aplastische anemie Secundaire aplasie ontstaat door diverse externe factoren: * **Ionisende straling**: Blootstelling aan hoge doses straling kan het beenmerg beschadigen [10](#page=10). * **Toxiciteit**: Dit kan het gevolg zijn van farmaca met voorspelbare universele effecten (zoals chemotherapie) of sporadische effecten (waaronder bepaalde antibiotica zoals chlooramfenicol, sulfamiden, anti-epileptica, antimalaria-middelen en thyreostatica) [10](#page=10). * **Post-viraal**: Diverse virale infecties, waaronder parvovirus B19, HBV, HIV, CMV en EBV, kunnen aplasie uitlokken [10](#page=10). #### 3.2.2 Primaire aplastische anemie Primaire aplastische anemie wordt gediagnosticeerd wanneer er geen duidelijke externe oorzaak kan worden geïdentificeerd, wat in ongeveer 50% van de gevallen voorkomt. Een deel van deze gevallen is auto-immuun van oorsprong en reageert op immunosuppressieve therapie. Sommige primaire vormen bevinden zich in een overgangsgebied met myelodysplastische syndromen (MDS), wat dan hypoplastische MDS genoemd wordt [10](#page=10). ### 3.3 Klinische presentatie en behandeling van aplastische anemie #### 3.3.1 Kliniek Aplastische anemie begint typisch sluipend. Patiënten ervaren toenemende vermoeidheid en dyspneu d'effort door de anemie. Door de trombopenie kunnen purpura of mucosale bloedingen optreden, terwijl de leukopenie de vatbaarheid voor infecties verhoogt. Kenmerkend is dat lymfadenopathie en splenomegalie zeldzaam zijn, aangezien het een tekort aan bloedcellen en voorlopers betreft (in tegenstelling tot hypersplenisme of myelofibrose) [11](#page=11). #### 3.3.2 Laboratoriumbevindingen Laboratoriumonderzoek toont een pancytopenie zonder reticulocytose en een celarm beenmerg. De afwezigheid van myeloïde voorlopers in het beenmerg kan leiden tot een relatieve lymfocytose. De ernst van de aplasie wordt bepaald door het aantal circulerende neutrofielen: ernstige aplasie wordt gedefinieerd als minder dan 500 neutrofielen per microliter (<500/µl), en zeer ernstige aplasie als minder dan 200 neutrofielen per microliter (<200/µl) [11](#page=11). > **Tip:** Bij pancytopenie is het belangrijk om verschillende oorzaken te overwegen. Naast aplastische anemie behoren tot de differentiaaldiagnose myelodysplasie, acute leukemie (aleukemische leukemie), ernstige vitamine B12-tekorten (alle met lage reticulocyten), paroxismale nachtelijke hemoglobinurie (PNH), myelofibrose en hypersplenisme (meestal met verhoogde reticulocyten). Bij jonge patiënten (<20 jaar) is screening naar aangeboren beenmergafwijkingen zoals Fanconi anemie of Blackfan-Diamond syndroom geïndiceerd [11](#page=11). #### 3.3.3 Behandeling De behandeling van verworven primaire aplastische anemie is primair immunosuppressief. De eerstelijnsbehandeling bestaat uit anti-thymocytenglobuline (ATG) en cyclosporine, aangevuld met eltrombopag, een groeifactor voor bloedplaatjes. Bij niet-ernstige aplastische anemie kan eltrombopag soms volstaan, hoewel dit in België niet wordt terugbetaald. Prompt ingrijpen is cruciaal, aangezien de respons op behandeling lang kan duren en levensbedreigende infecties kunnen optreden [11](#page=11). Bij jonge patiënten en bij falen van de immunosuppressieve therapie is ernstige aplastische anemie een indicatie voor allogene stamceltransplantatie [11](#page=11). **Supportieve zorg:** * Transfusies kunnen worden gegeven, maar bij patiënten met een geplande transplantatie wordt dit geminimaliseerd. Dit komt doordat het risico op afstoting na voorafgaande immunisatie door transfusies toeneemt, aangezien de voorbereiding voor transplantatie in deze setting minder myelo-ablatief is [11](#page=11). ### 3.4 Cytopenie door merginvasie Cytopenieën kunnen ook ontstaan wanneer het beenmerg wordt vervangen door infiltrerend materiaal, zoals leukemiecellen, fibrotisch weefsel, tumorcellen of granulomen. Bij fibrose en carcinoominvasie kan de normale hematopoëse uitwijken naar de lever of milt, wat leidt tot extramedullaire hematopoëse. Dit resulteert in een leuco-erythroblastair bloedbeeld met de aanwezigheid van zowel witte als rode voorlopers in het perifere bloed, wat kenmerkend is voor dit proces [10](#page=10). --- # Neutropenie en infectiebeheer Neutropenie, gedefinieerd als een absoluut neutrofiel aantal (ANC) lager dan 1500/µl, verhoogt significant het risico op infecties, met name bacteriële infecties die snel kunnen escaleren naar sepsis [13](#page=13). ### 4.1 Definitie en ernst van neutropenie Neutropenie wordt gedefinieerd als een circulerend neutrofielen aantal (ANC) minder dan 1500/µl. Ernstige neutropenie is aanwezig bij een ANC < 500/µl, en agranulocytose wordt gediagnosticeerd bij een ANC < 100/µl. Aangezien neutropenie een frequente bijwerking is van chemotherapie, is het een veelvoorkomend iatrogen probleem waarvoor artsen adequaat moeten kunnen handelen, afhankelijk van de ernst en urgentie [13](#page=13). ### 4.2 Risico op infectie en sepsis Agranulocytose verhoogt de kans op vooral bacteriële infecties, die snel kunnen overgaan in sepsis. Neutropene koorts heeft een mortaliteit van 3-20%, afhankelijk van comorbiditeiten. Het risico op sepsis neemt toe met de duur en ernst van de neutropenie, en sepsis kan sneller levensbedreigende vormen aannemen [13](#page=13). ### 4.3 Uitdagingen bij diagnostiek Klassieke infectie-indicatoren zoals pyurie, inflammatoire opzetting (mucosaal) of longinfiltraten op een RX thorax kunnen afwezig zijn bij patiënten met neutropenie [13](#page=13). ### 4.4 Factoren die het risico beïnvloeden Neutropene koorts komt vaak voor na chemotherapie en kan samengaan met andere complicaties zoals: * Neutrofiel dysfunctie (bij MDS, AML) [13](#page=13). * Lymfopenie en/of hypogammaglobulinemie (bij lymfoïde maligniteiten) [13](#page=13). * Chemotherapie-geïnduceerde mucositis, wat leidt tot barrière-doorbraken in de huid (bv. IV-katheters) of darm [13](#page=13). De verwachte duur van het herstel van neutrofielen is afhankelijk van het chemotherapie-regime en de remissiestatus van de tumor. Een beenmerg dat vol zit met leukemische of metastatische tumorcellen zal langzamer herstellen dan een niet-aangedaan merg [13](#page=13). ### 4.5 Aanpak van neutropene koorts Bij vermoeden van neutropene koorts buiten het ziekenhuis, is het advies contact op te nemen met en te verwijzen naar een ziekenhuis of spoedopname [13](#page=13). In het ziekenhuis omvat de aanpak: 1. **Stabilisatie:** Hemodynamische en respiratoire stabilisatie van de patiënt (ABCD), toediening van vocht (kristalloïden) en zuurstof indien de saturatie gedaald is [13](#page=13). 2. **Anamnese en klinisch onderzoek:** Inclusief bloedbeeld om neutropenie te bevestigen [13](#page=13). 3. **Risicostratificatie met MASCC score:** De Multinational Association for Supportive Care in Cancer (MASCC) score wordt berekend (via app) om een inschatting te maken van laag (hoge MASCC), standaard of hoog risico (lage MASCC). Factoren die meespelen zijn leeftijd < 60, burden of illness, hypotensie, actieve COPD, nood aan IV-vloeistoffen, type maligniteit, en of de patiënt poliklinisch of klinisch behandeld wordt [13](#page=13). 4. **NTR code:** Controle en verificatie bij twijfel met de behandelende arts of diens vertegenwoordiger [13](#page=13). 5. **Kweekafname:** Hemoculturen (centraal en perifeer), urine sediment en kweek, en kweken van alle afwijkende sites (sputum, keel, feces, afhankelijk van de kliniek) [13](#page=13). 6. **Nazicht recente kweken:** Controleren van kweken van de afgelopen 8 weken en eventuele antibioticaresistentie [13](#page=13). 7. **Beeldvorming:** RX thorax en andere beeldvormende onderzoeken op klinische indicatie [13](#page=13). 8. **Overleg met oncoloog/hematoloog:** Om de verwachte duur en remissiestatus in te schatten [13](#page=13). 9. **G-CSF:** Nakijken of de patiënt reeds G-CSF heeft ontvangen of hiervoor indicatie heeft [13](#page=13). 10. **Antibiotica:** Starten van antibiotica zonder te wachten op een positieve kweek [13](#page=13). #### 4.5.1 Empirische antibiotica bij neutropene koorts #### 4.5.1.1 Standaard risico neutropene patiënt Gekenmerkt door verwachte duur van neutropenie ≤ 7 dagen én MASCC ≥ 21 [14](#page=14). * **Standaard keuze:** * Amoxicilline-clavulaanzuur: IV 4 maal 1 gram/dag of PO 3 maal 875 mg/dag. In geval van abdominale focus: IV 6 maal 1 gram/dag [14](#page=14). * **Penicilline-allergie:** * Ceftriaxone: IV 1 maal 2 gram/dag. Bij abdominale focus: combinatie met metronidazol 3 maal 500 mg/dag (IV of PO) [14](#page=14). * **Oraal alternatief:** * Levofloxacine: 1 maal 500 mg/dag. In geval van abdominale focus: te combineren met metronidazol 3 maal 500 mg [14](#page=14). #### 4.5.1.2 Hoog risico neutropene patiënt Gekenmerkt door verwachte duur van neutropenie > 7 dagen of ≤ 7 dagen én MASCC score < 21 [14](#page=14). * **Standaard keuze:** * Piperacilline-tazobactam: IV 4 gram oplaaddosis over 30 minuten, gevolgd door 4 maal 4 gram/dag over 3 uur (of continue infusie, conform ziekenhuisrichtlijnen) [14](#page=14). * **Bij patiënten na allogene stamceltransplantatie (of in de toekomst):** * Bij afwezigheid van abdominale of respiratoire focus: * Ceftazidime: IV 2 gram oplaaddosis over 30 minuten, gevolgd door continue infusie van 6 gram over 24 uur [14](#page=14). * In alle andere gevallen: * Piperacilline-tazobactam: IV 4 gram oplaaddosis over 30 minuten, gevolgd door 4 maal 4 gram/dag over 3 uur (of continue infusie) [14](#page=14). * **Indien recente (< 2 weken) behandeling met piperacilline-tazobactam:** * Meropenem: IV 1 gram oplaaddosis over 30 minuten, gevolgd door 6 maal 500 mg/dag over 30 minuten [14](#page=14). * **Bij bewezen resistente kiem in recente (< 8 weken oude) kweek (kolonisatie):** * Meropenem: IV 1 gram oplaaddosis over 30 minuten, gevolgd door 6 maal 500 mg/dag over 30 minuten [14](#page=14). * Of op geleide van antibiogram [14](#page=14). * **Bij vermoeden huid/weke delen infectie (bv. rode insteekpunt CVC, erysipelas) of gedocumenteerde kolonisatie met MRSA, of positieve hemoculturen met grampositieve kiemen vóór identificatie van het micro-organisme of gevoeligheid:** Associeer Vancomycine (conform richtlijn) [14](#page=14). * **Bij septische shock:** * Piperacilline-tazobactam + Vancomycine +/- Amikacine (dosering volgens richtlijn) [14](#page=14). De keuze van antibiotica is empirisch en wordt aangepast op basis van de resultaten van hemoculturen en het antibiogram. Slechts 20-40% van de gevallen toont positieve culturen, deels omdat endotoxine-translocatie uit de darm zonder bacteriëmie koorts kan geven. De meest bedreigende en frequente verwekkers zijn Gram-positieve huidbacteriën en Gram-negatieve darmbacteriën [15](#page=15). #### 4.5.2 Escalatie van antibiotica bij persisterende koorts * Bij persisteren van de koorts voorbij 48 uur: switch van Amoxyclav of Ceftriaxone naar Piperacilline-tazobactam [15](#page=15). * Bij persisteren van de koorts voorbij 96 uur: switch van Piperacilline-tazobactam naar Meropenem (indien niet profylactisch toegediend) [15](#page=15). * Bij persisteren van de koorts voorbij 96 uur: toevoegen van een antischimmelmiddel (indien niet profylactisch) [15](#page=15). ### 4.6 Supportieve maatregelen 1. **Groeifactoren (G-CSF):** Minder nuttig tijdens de episode van neutropene koorts zelf, maar wel ter preventie van volgende episodes bij verdere chemotherapiecycli. Indicatie indien ANC < 500/µl gedurende meer dan 5 dagen of na een eerdere episode van neutropene koorts. Langwerkend Peg-filgrastim kan ook worden gebruikt om de duur van neutropenie te verkorten [15](#page=15). 2. **Intraveneuze immunoglobulines:** Verkorten infecties en verlagen het sepsisrisico bij patiënten met hypogammaglobulinemie [15](#page=15). 3. **Trombocytengetransfundeerd:** Bij ernstige trombopenie en hoge koorts worden de plaatjes boven de 20.000/µl gehouden om hersenbloedingen te voorkomen [15](#page=15). 4. **Antivirale maatregelen:** Vooral aciclovir beperkt de kans op herpesletsels die een poort voor bacteriële infecties kunnen zijn [15](#page=15). 5. **Profylactische sulfamiden:** Zoals Bactrim of Eusaprim, worden toegediend ter preventie van *Pneumocystis* pneumonie [15](#page=15). ### 4.7 Profylactische en pre-emptieve maatregelen Bij patiënten onder chemotherapie, afhankelijk van de lengte en ernst van de verwachte neutropenie, kunnen profylactische en pre-emptieve maatregelen worden genomen [15](#page=15): * **Isolatie:** Patiënten met langdurig voorziene neutropenie worden opgenomen in omgekeerde isolatie, al dan niet met HEPA-filtratie of laminaire flow [15](#page=15). * **Kiemarme voeding:** Instellen van kiemarmer voeding met verschillende niveaus van steriliteit [15](#page=15). * **Decontaminatie:** Met niet-resorbeerbare antibiotica zoals Colimycine [15](#page=15). * **Pre-emptieve behandeling:** * Voor CMV op geleide van PCR [15](#page=15). * Voor *Aspergillus* op geleide van HRCT en galactomannan Ag test [15](#page=15). * Voor gistinfecties wordt vaak profylaxie met fluconazol toegepast [15](#page=15). * In bredere zin, voor gisten en schimmels, wordt posaconazole gegeven in (beperkte) terugbetaalde indicaties [15](#page=15). --- # Trombopenie Trombopenie, een gedaald aantal bloedplaatjes, kan verschillende oorzaken hebben, waaronder verminderde aanmaak, abnormale distributie en verhoogde afbraak, waarbij immuungemedieerde trombopenie een specifieke diagnostiek en behandeling vereist [17](#page=17). ### 5.1 Oorzaken van trombopenie Trombopenie kan ontstaan door: * **Pseudothrombopenie**: Hierbij is het circulerend aantal plaatjes normaal, maar aggregeren de plaatjes *in vitro* bij bloedafname, met name bij gebruik van EDTA als anticoagulant. Controle op citraat is hierbij aangewezen [17](#page=17). * **Echte trombopenie**: Dit kan worden onderverdeeld in: * **Verminderde aanmaak**: Veroorzaakt door een verminderd aantal megakaryocyten (bv. toxisch medicamenteus, myelodysplasie), beenmergfalen (bv. vitamine B12-tekort) of beenmerg-invasie (bv. fibrose, leukemie, maligniteit) [17](#page=17). * **Abnormale distributie**: Plaatjes kunnen gesequestreerd blijven in de milt of vaatwand, bijvoorbeeld bij splenomegalie, hypersplenisme, of zeldzaam bij grote angiomen zoals het Kasabach-Merritt syndroom [17](#page=17). * **Verhoogde afbraak**: Dit kan op twee manieren gebeuren: * **Verbruiksthrombopenie**: Massale intravasculaire stolling met verbruik van plaatjes en stollingsfactoren, voorkomend bij syndromen zoals trombotische trombocytopenische purpura (TTP), hemolytisch uremisch syndroom (HUS), en HELLP-syndroom [19](#page=19). * **Immuungemedieerde trombopenie**: Een directe auto-immuun aanval op plaatjes zonder activatie van de stolling [19](#page=19). ### 5.2 Klinische manifestaties Afwijkingen in de hemostase, vaak veroorzaakt door een tekort aan plaatjes of een plaatjesfunctiestoornis, leiden voornamelijk tot beperkte oppervlakkige mucosale bloedingen en purpura. Purpura kunnen onderscheiden worden van hemangiomen met de glasdrukproef. Bij trauma of chirurgie kunnen echter ernstige bloedingen optreden. Afwijkingen in stollingsfactoren geven daarentegen diepe bloedingen in gewricht en spier, of nabloedingen na initiële adequate stelping [17](#page=17). ### 5.3 Immuungemedieerde trombopenie #### 5.3.1 Veroorzakers van immuungemedieerde trombopenie Immuungemedieerde trombopenie kan veroorzaakt worden door: * **Medicamenteus**: Door hapteenwerking [19](#page=19). * **Heparine-geïnduceerde trombopenie (HIT)**: Heparine kan door binding met platelet factor 4 leiden tot de vorming van IgG-antistoffen, met plaatjesafbraak en een verhoogd trombotisch risico als gevolg. Dit vereist snelle switch naar alternatieve anticoagulantia zoals hirudine of orale anticoagulantia. Een vergelijkbare reactie is zeldzaam beschreven na COVID-19 vaccinatie [19](#page=19). * **Auto-antilichamen**: In het kader van algemene auto-immuunziekten [19](#page=19). * **Idiopathisch**: Immuuntrombopenie (ITP), ook bekend als de ziekte van Werlhof [19](#page=19). #### 5.3.2 Immunothrombopenie (ITP) * **Voorkomen**: Kan acuut of chronisch optreden. Bij kinderen is de acute vorm, vaak na virale infectie, frequenter en geneest in 80% van de gevallen binnen 6-12 maanden. Bij volwassenen is het vaker chronisch, recurrent en komt het meer voor bij vrouwen tussen de 20 en 40 jaar [19](#page=19). * **Klinische kenmerken**: Gekenmerkt door purpura en mucosabloedingen. Hersenbloedingen zijn zeldzaam, en spontane bloedingen zijn zeldzaam bij plaatjesaantallen boven de 30.000/µl. IgG-antilichamen kunnen transplacentair worden overgedragen en leiden tot trombopenie bij het ongeboren kind [19](#page=19). * **Laboratoriumbevindingen**: Vaak een forse trombopenie met een verhoogd gemiddeld plaatjesvolume (MPV). IgG-antilichamen zijn niet altijd aantoonbaar. Beenmergonderzoek toont een normaal tot verhoogd aantal megakaryocyten zonder tekenen van dysplasie [19](#page=19). * **Behandeling ITP**: Behandeling is niet geïndiceerd zolang de plaatjes boven de 30.000/µl blijven, tenzij er klinisch significante bloedingen zijn [19](#page=19). ### 5.4 Behandeling van immuungemedieerde trombopenie * **Eerste keuze**: Immuunsuppressieve corticosteroïden (bv. puls dexamethason), vaak ondersteund door intraveneuze immunoglobulinen (IvIg) [20](#page=20). * **Tweede lijn**: Equivalentie tussen splenectomie en combinaties van trombopoëtine receptor agonisten en anti-CD20 antistoffen (bv. rituximab) [20](#page=20). > **Tip:** Onthoud dat HIT een aparte categorie is binnen immuungemedieerde trombopenie, met specifieke aandacht voor het trombotische risico en de noodzaak tot snelle omzetting van antistolling [19](#page=19). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Cytopenie | Een tekort aan bloedcellen in één of meerdere celtypen, zoals rode bloedcellen, witte bloedcellen of bloedplaatjes. Dit kan single, dubbel of triple lineage cytopenie zijn, afhankelijk van het aantal getroffen celtypen. | | Hypersplenisme | Een syndroom gekenmerkt door splenomegalie (vergrote milt), perifere pancytopenie (tekort aan alle bloedcellen), een normaal tot proliferatief beenmerg en het verdwijnen van de cytopenie na splenectomie (verwijdering van de milt). | | Splenomegalie | Een abnormale vergroting van de milt, die kan veroorzaakt worden door infecties, inflammatoire aandoeningen, stapelingsziekten, portale hypertensie, bloedziekten, cysten of metastasen. | | Myelodysplastische syndromen (MDS) | Een groep beenmergaandoeningen die worden gekenmerkt door onrijpe of abnormale bloedcelvoorlopers (dysplasie) in het beenmerg, wat leidt tot ineffectieve hematopoëse en cytopenieën. Er is een verhoogd risico op transformatie naar acute leukemie. | | Hematopoëse | Het proces van bloedcelvorming dat plaatsvindt in het beenmerg, waarbij stamcellen zich ontwikkelen tot rijpe bloedcellen zoals erytrocyten, leukocyten en trombocyten. | | Aplasie | Een ernstige vermindering van de bloedcelaanmaak in het beenmerg, resulterend in een tekort aan bloedcellen in het perifere bloed. Dit kan de aanmaak van alle bloedlijnen aantasten (aplastische anemie) of beperkt zijn tot één lijn (pure red cell aplasie). | | Neutropenie | Een abnormaal lage concentratie van neutrofielen in het bloed, gedefinieerd als een absolute neutrofielen telling (ANC) van minder dan 1500/µl. Ernstige neutropenie (ANC < 500/µl) of agranulocytose (ANC < 100/µl) verhoogt het risico op infecties aanzienlijk. | | Trombopenie | Een abnormaal laag aantal bloedplaatjes (trombocyten) in het bloed. Dit kan leiden tot een verhoogd bloedingsrisico, wat zich kan uiten in purpura of mucosale bloedingen. | | Purpura | Kleine, puntvormige bloeduitstortingen in de huid of slijmvliezen, veroorzaakt door een tekort aan bloedplaatjes of een stoornis in de bloedplaatjesfunctie. | | Hemostase | Het proces van het stoppen van bloedingen, dat begint met initiële stelping (hemostase) door bloedplaatjes en wordt gevolgd door stolling (thrombose) met behulp van stollingsfactoren. | | Intravasculaire stolling | Een pathologisch proces waarbij bloedstolsels zich vormen in de bloedvaten, wat kan leiden tot verbruik van bloedplaatjes en stollingsfactoren en diverse klinische syndromen zoals TTP en HUS. | | Immuungemedieerde trombopenie | Een aandoening waarbij het immuunsysteem antilichamen produceert die bloedplaatjes aanvallen en afbreken, wat resulteert in een laag aantal bloedplaatjes. Voorbeelden zijn idiopathische immuuntrombopenie (ITP) en heparine-geïnduceerde trombopenie (HIT). |