BS H2 2025-2026 MLT3 Odisee.pdf

# Inleiding tot bloedstolling en hemostase Hemostase is het proces dat de bloedstolling reguleert en de vorming van een hemostatische prop omvat, die wordt ondersteund door primaire en secundaire hemostase [2](#page=2). ### 1.1 Overzicht van hemostase Hemostase omvat de processen die leiden tot de vorming van een hemostatische prop om bloedverlies te stoppen na letsel aan een bloedvat. Dit proces wordt onderverdeeld in primaire en secundaire hemostase [2](#page=2). #### 1.1.1 Primaire hemostase Primaire hemostase betreft de initiële interactie van bloedplaatjes met het beschadigde endotheel. Dit proces wordt gefaciliteerd door de von Willebrand Factor. Het resultaat is de vorming van een primaire hemostatische plug, die tijdelijk de bloeding kan stoppen, maar nog fragiel is en gemakkelijk uit elkaar kan vallen. De vaatwand ondergaat ook vasoconstrictie ter hoogte van het letsel om de bloedflow te verminderen [2](#page=2). #### 1.1.2 Secundaire hemostase Secundaire hemostase omvat de vorming van onoplosbare fibrinedraden, wat resulteert in een stabiele hemostatische plug. Hierbij spelen de stollingsfactoren een cruciale rol in de stollingscascade; ze interageren met elkaar en met de plaatjesplug. Het uiteindelijke doel is de generatie van trombine en de vorming van een clot [15](#page=15) [2](#page=2) [3](#page=3). #### 1.1.3 Fibrinolyse Na de vorming van de clot vindt fibrinolyse plaats, waarbij de clot wordt afgebroken om occlusie van het bloedvat te voorkomen. Dit proces wordt gemedieerd door fibrinolyische factoren [15](#page=15) [2](#page=2). --- # De stollingscascade en stollingsfactoren De stollingscascade is een complex proces waarbij meerdere stollingsfactoren in een cascade-achtige opeenvolging worden geactiveerd om de vorming van een stabiel fibrinenetwerk te bewerkstelligen, wat essentieel is voor hemostase [5](#page=5). ### 2.1 Het watervalmodel van de stollingscascade Het stollingsproces wordt vaak beschreven met het "watervalmodel" of de stollingscascade. Volgens dit model zijn alle stollingsfactoren in het plasma aanwezig in een inactieve, zymogene vorm. Beschadiging van de vaatwand activeert deze factoren in een specifieke volgorde, waarbij geactiveerde factoren enzymatische activiteit bezitten en andere factoren activeren. De cascade bestaat uit twee hoofdroutes: de intrinsieke en de extrinsieke weg, die samenkomen in een gemeenschappelijke weg [12](#page=12) [5](#page=5) [6](#page=6). ### 2.2 Stollingsfactoren De belangrijkste stollingsfactoren zijn nummers I tot en met XIII, met aanvullende factoren zoals prekallikreïne en hoog moleculair gewicht kininogeen (HMWK) [11](#page=11) [12](#page=12) [15](#page=15) [23](#page=23) [5](#page=5) [8](#page=8). * **Fibrinogeen (F I):** Het substraat dat wordt omgezet in fibrine. Fibrinogeen bestaat uit twee identieke delen, elk met een A-α, B-β en een γ keten, verbonden door zwavelbruggen [17](#page=17) [5](#page=5). * **Protrombine (F II):** Een zymogeen dat wordt omgezet in trombine [5](#page=5). * **Labiele factor (FV):** Een cofactor zonder enzymatische activiteit [5](#page=5) [6](#page=6). * **Proconvertine (F VII):** Een serine proteaser [6](#page=6). * **Anti-hemofiliefactor (F VIII):** Een cofactor zonder enzymatische activiteit [5](#page=5) [6](#page=6). * **Christmas factor (F IX):** Een serine proteaser [5](#page=5) [6](#page=6). * **Stuart-Prower factor (F X):** Een serine proteaser [5](#page=5) [6](#page=6). * **Plasma tromboplastine antecedent (F XI):** Een serine proteaser [5](#page=5) [6](#page=6). * **Hageman factor (F XII):** Een serine proteaser [5](#page=5) [6](#page=6). * **Fibrine stabiliserende factor (F XIII):** Essentieel voor het stabiliseren van het fibrinenetwerk [5](#page=5). * **Fletcher factor (Prekallikreïne):** Een component van het kininesysteem [5](#page=5). * **Hoog moleculair gewicht kininogeen (HMWK, Fitzgerald factor):** Een component van het kininesysteem dat ook een rol speelt in de contactactivering [5](#page=5). * **Von Willebrand factor (VWF):** Speelt een cruciale rol in zowel primaire als secundaire hemostase [5](#page=5) [9](#page=9). #### 2.2.1 Synthese en modificatie van stollingsfactoren De meeste stollingsfactoren worden gesynthetiseerd in de lever als inactieve zymogenen. Een aantal factoren, waaronder FII, FVII, FIX en FX, ondergaan na synthese een vitamine K-afhankelijke carboxylatie van glutaminezuur residuen tot gamma-carboxy-glutaminezuur (Gla domein). Deze modificatie is essentieel voor hun binding aan plaatjesfosfolipiden in de aanwezigheid van calciumionen. Factoren II, VII, IX, X, proteïne C en proteïne S zijn precursorvormen die PIVKA's kunnen vormen in geval van vitamine K-tekort [6](#page=6) [7](#page=7). #### 2.2.2 Activatie van stollingsfactoren Activatie van stollingsfactoren gebeurt door proteolytische splitsing. Geactiveerde factoren worden vaak aangeduid met een "a" achter het Romeinse cijfer, bijvoorbeeld FXa. Stollingsfactoren zijn voornamelijk serine proteasen, met uitzondering van FVIII en FV die als cofactoren fungeren [12](#page=12) [6](#page=6). #### 2.2.3 Rol van Von Willebrand factor (VWF) De Von Willebrand factor (VWF) heeft twee belangrijke functies [9](#page=9): 1. **Primaire hemostase:** VWF bindt aan collageen in de beschadigde vaatwand en faciliteert zo de adhesie van trombocyten via hun GPIb receptor. Het speelt ook een rol in de aggregatie van trombocyten via de GPIIb/IIIa receptor [9](#page=9). 2. **Secundaire hemostase:** VWF bindt aan en stabiliseert FVIII in de circulatie. Een tekort aan VWF leidt daardoor ook tot een secundaire deficiëntie van FVIII [9](#page=9). ### 2.3 De stollingscascade: intrinsieke, extrinsieke en gemeenschappelijke weg De stollingscascade kan worden opgedeeld in drie hoofdroutes: #### 2.3.1 De extrinsieke weg Deze weg wordt geïnitieerd door de vrijstelling van weefseltromboplastine (tissue factor, TF) bij beschadiging van de vaatwand. TF vormt een complex met FVIIa en calciumionen, wat leidt tot de activering van FX tot FXa. Deze weg wordt ook wel de "initiatie" fase genoemd [12](#page=12) [13](#page=13) [14](#page=14) [27](#page=27). #### 2.3.2 De intrinsieke weg Deze weg wordt geactiveerd door contact met een negatief geladen oppervlak, zoals collageen of glas, en omvat factoren XII, XI, IX en VIII [12](#page=12) [14](#page=14) [27](#page=27). * F XII wordt geactiveerd tot F XIIa (contactactivatie) [12](#page=12) [27](#page=27). * F XIIa activeert F XI tot F XIa [12](#page=12) [27](#page=27). * F XIa activeert F IX tot F IXa [12](#page=12) [27](#page=27). * F IXa vormt samen met zijn cofactor F VIIIa, fosfolipiden (PL) en calciumionen (Ca²⁺) het "tenase complex" dat FX activeert tot FXa [12](#page=12) [14](#page=14) [27](#page=27) [28](#page=28). Het is belangrijk op te merken dat tekorten aan FXII, prekallikreïne en HMWK meestal geen bloedingsneiging veroorzaken [13](#page=13). #### 2.3.3 De gemeenschappelijke weg Deze weg begint met de activering van FX tot FXa, wat kan gebeuren via zowel de extrinsieke als de intrinsieke weg [12](#page=12) [14](#page=14) [27](#page=27). * FXa vormt samen met zijn cofactor FV, fosfolipiden (PL) en calciumionen (Ca²⁺) het "protrombinase complex" op het oppervlak van trombocyten [12](#page=12) [14](#page=14) [27](#page=27). * Dit complex is zeer efficiënt in het omzetten van protrombine (F II) naar trombine. Trombine speelt een centrale rol door fibrinogeen (F I) om te zetten in fibrine [12](#page=12) [14](#page=14) [27](#page=27). * Trombine activeert ook F V, F VIII en F XIII, wat een amplificatie van de stolling veroorzaakt [14](#page=14) [27](#page=27). * F XIIIa zorgt vervolgens voor de cross-linking van de fibrinedraden, wat resulteert in een stabiel, onoplosbaar fibrinenetwerk. Dit vormt de secundaire hemostatische plug, een stabiele plug [10](#page=10) [12](#page=12) [15](#page=15) [20](#page=20) [27](#page=27). > **Tip:** De stollingscascade is een prachtig voorbeeld van een positieve feedbacklus, waarbij trombine verschillende factoren activeert die op hun beurt de trombineproductie verder verhogen (amplificatie) [14](#page=14) [27](#page=27). ### 2.4 Stollingsinhibitoren en fibrinolyse Naast de activatie van de stolling, zijn er ook natuurlijke inhibitoren die het proces reguleren en het stolsel afbreken wanneer dit niet langer nodig is [15](#page=15) [31](#page=31). * **Fibrinolyse:** Het proces van afbraak van het stolsel, waarbij plasminogeen door weefselplasminogeenactivator (t-PA) wordt omgezet in plasmine. Plasmine breekt fibrine af tot D-dimeren, die een maat zijn voor fibrineafbraak [17](#page=17) [18](#page=18). > **Voorbeeld:** Bij testen zoals D-dimeren wordt indirect de activiteit van de fibrinolyse gemeten [18](#page=18). ### 2.5 Stollingsfactoren als enzymen en cofactoren De meeste stollingsfactoren zijn serine proteasen, wat betekent dat ze peptidenbindingen kunnen splitsen. Enkele belangrijke stollingsfactoren met enzymatische activiteit zijn [6](#page=6): * F XIIa * F XIa * F IXa * F VIIa * F Xa * Protrombine (wordt geactiveerd tot Trombine) Factoren FVIII en FV daarentegen hebben geen intrinsieke enzymatische activiteit, maar fungeren als essentiële cofactoren in de cascade [6](#page=6). ### 2.6 Belang van calciumionen en fosfolipiden Calciumionen (Ca²⁺) en fosfolipiden (PL) zijn cruciaal voor de assemblage van de activatiecomplexen (tenase en protrombinase complexen) op het oppervlak van de trombocyten. De vitamine K-afhankelijke carboxylatie van glutaminezuur residuen in FII, FVII, FIX en FX maakt de binding van deze factoren aan fosfolipiden mogelijk [12](#page=12) [14](#page=14) [27](#page=27) [7](#page=7). --- # Laboratoriumonderzoek van bloedstolling Het laboratoriumonderzoek van bloedstolling omvat de pre-analytische aspecten van staalafname en -verwerking, evenals de uitvoering en interpretatie van basale stollingstesten zoals PT en aPTT. ## 3. Laboratoriumonderzoek van bloedstolling ### 3.1 Pre-analytische factoren #### 3.1.1 Bloedafname * **Anticoagulatie:** Voor stollingstesten wordt meestal citraat gebruikt als anticoagulant. Een gangbare concentratie is 3.2% natriumcitraat (106 mM). Citraat bindt calciumionen, wat de calciumafhankelijke bloedstolling remt. De verhouding is doorgaans 1 deel citraat op 9 delen bloed [19](#page=19). * **Vulling van het buisje:** Het is cruciaal om de citraatbuisjes steeds volledig te vullen om de juiste verdunning te garanderen. Volgens CLSI-richtlijnen mag een buisje dat minder dan 90% gevuld is, niet geanalyseerd worden. Een correcte vulling is essentieel, met name voor de PT-test (>60% gevuld) en aPTT-test (>70% gevuld). Ondervulling kan leiden tot vals verlengde stollingstijden door een verstoorde citraat/plasma-verhouding en een overmaat aan citraat [19](#page=19) [20](#page=20) [30](#page=30) [31](#page=31). * **Afnamemethode:** Het is het beste om bloedafnames voor stollingstesten niet via een catheter te laten verlopen. Vermijd ook om een stollingstube direct na een heparinetube te vullen. Indien een vlindernaald wordt gebruikt, wordt aangeraden om een "discard" tube te gebruiken voor de eerste citraatbuis, om zo een vlotte bloedafname te verzekeren. Het vullen van de stollingstube mag best niet als eerste gebeuren, omdat weefseltromboplastine Factor VII kan activeren, wat resulteert in verkorte stollingstijden [19](#page=19) [20](#page=20). * **Hemolyse:** Hemolyse dient vermeden te worden, aangezien de vrijstelling van tromboplastine uit rode bloedcellen de stolling kan beïnvloeden [19](#page=19). * **Afnamebuizen:** Moderne afnamebuizen zijn vaak gemaakt van kunststof die geen contactactivatie veroorzaakt en maken gebruik van vacuüm voor een correcte vulling. Houd rekening met de invloed van temperatuur (vacuümverlies bij te hoge temperaturen) en hoogte (vacuümverlies door drukverschil) [21](#page=21). #### 3.1.2 Verwerking van het staal * **Centrifugatie:** Na bloedafname wordt het staal gecentrifugeerd om plasma te scheiden van de bloedcellen [22](#page=22). * **Plasma:** De gele vloeistof bovenaan is het plasma, dat alle stollingsfactoren bevat [22](#page=22). * **Grijze laag:** Bevat witte bloedcellen (WBC) en bloedplaatjes (BPL) [22](#page=22). * **Rode laag:** Bevat rode bloedcellen (RBC) [22](#page=22). * **Typen plasma na centrifugatie:** * **Trombocytenarm plasma (PPP):** Verkregen bij snelle centrifugatie (bv. 2000g gedurende 10 minuten), resulterend in minder dan 10.000 trombocyten per microliter. Geschikt voor plasmatische stollingsparameters [22](#page=22). * **Trombocytenrijk plasma (PRP):** Verkregen bij trage centrifugatie (bv. 180-200g gedurende 10 minuten), waarbij de meeste trombocyten (>85%) in het plasma blijven. Gebruikt voor trombocytenfunctietesten zoals aggregometrie [22](#page=22). * **Vol bloed:** Voor bepaalde testen, zoals de PFA (platelet function analyzer), wordt vol bloed gebruikt zonder voorafgaande centrifugatie [22](#page=22). * **Invloed van tijd en temperatuur op staalbewaring:** * **Analyse na centrifugatie:** Bij voorkeur binnen 2 uur na centrifugatie de analyse uitvoeren [23](#page=23). * **Opslag:** Stalen kunnen op kamertemperatuur bewaard worden voor testen zoals PT en FVII, of op 4°C [23](#page=23). * **Langdurige bewaring:** Invriezen bij -20°C of -80°C is mogelijk. Ontdooien gebeurt in een warmwaterbad van 37°C gedurende 5 minuten [23](#page=23). * **Labiele factoren:** Factor V en Factor VIII zijn de meest labiele stollingsfactoren en hun activiteit kan snel afnemen, wat invloed heeft op de PT, aPTT en andere testen gebaseerd op deze parameters [23](#page=23). * **Centrifugatie van bloed (invloed temperatuur):** Koude kan contactactivatie bevorderen, wat leidt tot een verkorte PT en activatie van Factor VII [24](#page=24). * **Pneumatisch transportsysteem:** Over het algemeen geen invloed op plasmatische stollingsparameters, maar kan de trombocytenfunctie beïnvloeden (bv. PFA-testen) [24](#page=24). ### 3.2 Basistesten van de secundaire hemostase De secundaire hemostase is een complex proces waarbij trombocyten, stollingsfactoren, stollingsinhibitoren en fibrinolyse betrokken zijn. Laboratoriumtesten onderzoeken deze componenten [25](#page=25). #### 3.2.1 Geactiveerde Partiële Tromboplastinetijd (aPTT) * **Principe:** De aPTT meet de tijd die nodig is voor de vorming van een fibrinedraad na toevoeging van een contactactivator, fosfolipiden en calciumionen aan geactiveerd citraatplasma. Het onderzoekt de intrinsieke en gemeenschappelijke pathway van de bloedstolling [27](#page=27) [28](#page=28). * **Methode:** 1. 0.1 ml plasma wordt gemengd met 0.1 ml contactactivator (voor FXII activatie) [27](#page=27). 2. Er wordt 0.1 ml fosfolipidemengsel toegevoegd en het geheel geïncubeerd op 37°C gedurende 4-6 minuten [27](#page=27). 3. Tenslotte wordt 0.1 ml CaCl$_{2}$ toegevoegd om de stolling te starten [27](#page=27). 4. De stollingstijd wordt gemeten tot aan clotdetectie [27](#page=27). * **Indicaties:** * Screening van het intrinsiek stollingssysteem (factoren XII, XI, IX, VIII, X, V, II, I) [27](#page=27) [28](#page=28). * Opsporen van verworven en congenitale factordeficiënties (<30% van normale activiteit) [27](#page=27). * Monitoring van heparinetherapie [27](#page=27). * Screening op lupus anticoagulans (LAC) [29](#page=29). * **Referentiewaarden:** De normale waarde is afhankelijk van het gebruikte reagens, typisch <43 seconden [29](#page=29). * **Verlengde aPTT - Oorzaken:** * **Factordeficiënties:** Congenitaal of verworven (bv. hemofilie A/B, Von Willebrand ziekte, deficiënties in FXI, FXII, prekallikreïne, HMWK, FX, FV, FII, fibrinogeen) [28](#page=28) [29](#page=29). * **Inhibitoren:** Heparine, direct orale anticoagulantia (DOACs), lupus anticoagulans, antistoffen tegen specifieke factoren (bv. anti-FVIII) [28](#page=28) [29](#page=29). * **Verbruik:** Diffuse intravasculaire stolling (DIS) [28](#page=28). * **Vitamine K tekort** [28](#page=28). * **Verlengde aPTT als artefact:** * **Ondervulling van de citraatbuis:** Leidt tot een te hoge citraat/plasma-verhouding, waardoor te veel calcium gebonden wordt en de stollingstijd vals verlengd wordt [30](#page=30) [31](#page=31). * **Hoge hematocriet (Hct):** Kan leiden tot een vals verlengde aPTT door een verstoorde citraat/plasma-verhouding. Correctie van de hoeveelheid citraat is mogelijk met de formule: $C = (1.85 \times 10^{-3}) \times (100 - HCT) \times (V_{bloed})$ [31](#page=31). * **C-reactief proteïne (CRP):** Kan analytische interferentie veroorzaken door binding aan negatief geladen fosfolipiden, wat de aPTT verlengt. De gevoeligheid varieert per reagens [32](#page=32) [33](#page=33). * **APTT is geen ideale screening voor bloedingsneiging:** Patiënten met milde factordeficiënties (>30%) kunnen een normale aPTT hebben, terwijl een verlengde aPTT niet altijd wijst op een verhoogde bloedingsneiging [43](#page=43). #### 3.2.2 Protrombinetijd (PT) / Quick's test * **Principe:** De PT meet de tijd tussen de toevoeging van weefseltromboplastine (TF) en calcium aan citraatplasma, tot aan clotdetectie. Het onderzoekt de extrinsieke en gemeenschappelijke pathway van de bloedstolling [34](#page=34) [37](#page=37). * **Methode:** Weefseltromboplastine, dat een extract is van weefsels (bv. konijnenlong of hersenen) en ook fosfolipiden bevat, of recombinante TF met synthetische PL wordt toegevoegd aan het plasma, samen met calcium [34](#page=34). * **Resultaten:** Worden uitgedrukt in seconden, percentage (ten opzichte van een kalibrator die 100% representeert) of INR [35](#page=35). * **INR (International Normalised Ratio):** Een gestandaardiseerde waarde om resultaten te vergelijken tussen laboratoria. De formule is: $INR = (\frac{PT_{patiënt}}{PT_{normaal}})^{ISI}$, waarbij ISI de international sensitivity index van het reagens is [35](#page=35). * **Referentiewaarden:** * Seconden: Ongeveer 13 seconden (labo-afhankelijk) [36](#page=36). * Percentage: 70-100% [36](#page=36). * INR: 0.8-1.1 [36](#page=36). * **Indicaties:** * Screening van het extrinsiek stollingssysteem (factoren VII, X, V, II, fibrinogeen) [34](#page=34) [36](#page=36) [37](#page=37). * Opsporen van factordeficiënties in de extrinsieke en gemeenschappelijke pathway [36](#page=36). * Monitoring van antivitamine K (VKA)-therapie (tromboseprofylaxe) [36](#page=36). * **Verlengde PT - Oorzaken:** * **Factordeficiënties:** Congenitaal of verworven (bv. FVII, FX, FV, FII, fibrinogeen) [38](#page=38). * **Inhibitoren:** Directe inhibitoren tegen stollingsfactoren, of inhibitoren zoals DOACs [38](#page=38). * **VKA-therapie / Vitamine K tekort:** Beïnvloedt FII, FVII, FIX, FX [38](#page=38). * **Verbruik:** Diffuse intravasculaire stolling (DIS) [38](#page=38). #### 3.2.3 Trombinetijd (TT) * **Principe:** De trombinetijd meet de tijd die nodig is voor de vorming van een fibrinedraad nadat exogene trombine aan het plasma is toegevoegd. Het is een maat voor de omzetting van fibrinogeen naar fibrine en de polymerisatie daarvan [39](#page=39). * **Methode:** Trombine (bv. 3 U/ml) wordt aan het plasma toegevoegd, en de stollingstijd wordt gemeten [39](#page=39). * **Referentiewaarden:** Typisch 18-24 seconden [39](#page=39). * **Verlengde TT:** Kan wijzen op hypofibrinogenemie, dysfibrinogenemie, of de aanwezigheid van heparine (dat trombine neutraliseert via antitrombine) [39](#page=39). #### 3.2.4 Fibrinogeenbepaling * **Principe:** De bepaling van fibrinogeen (Fg) meet de hoeveelheid functioneel fibrinogeen in het plasma. De Claus-methode, gebaseerd op de toevoeging van een hogere concentratie trombine (bv. 50 U/ml), meet de snelheid van de fibrine-stolselsvorming en is minder gevoelig voor remmers zoals heparine dan de trombinetijd [40](#page=40). * **Referentiewaarden:** Normaal 180-400 mg/dl [40](#page=40). * **Verlaagd fibrinogeen:** Hypo- of afibrinogenemie, dysfibrinogenemie, leverfunctiestoornissen, diffuse intravasculaire stolling (DIS) [40](#page=40). * **Verhoogd fibrinogeen:** Ontsteking (acute fase eiwit), tumor, zwangerschap [40](#page=40). ### 3.3 Gevoeligheid van PT en aPTT voor stollingsfactoren De gevoeligheid van de PT en aPTT voor specifieke stollingsfactoren varieert aanzienlijk [42](#page=42). * **aPTT:** Is gevoelig voor factoren van de intrinsieke pathway (XII, XI, IX, VIII) en minder voor de extrinsieke pathway factoren (VII, TF). De gevoeligheid voor Fibrinogeen (Fg) en Protrombine (FII) is ook aanwezig, maar relatief lager dan voor intrinsieke factoren [42](#page=42). * **PT:** Is gevoelig voor factoren van de extrinsieke pathway (VII) en de gemeenschappelijke pathway (X, V, II, Fg). De gevoeligheid voor intrinsieke factoren (bv. FVIII, FIX) is minimaal of afwezig [42](#page=42). ### 3.4 Mengproef voor aPTT of PT * **Doel:** Het onderscheiden van een factor deficiëntie van de aanwezigheid van een inhibitor [43](#page=43) [44](#page=44). * **Principe:** Patiëntenplasma wordt 1:1 gemengd met normaal plasma. * **Normalisatie/verbetering van de stollingstijd:** Wijst op een factordeficiëntie (de ontbrekende factor wordt aangevuld door het normale plasma) [43](#page=43) [44](#page=44). * **Geen verbetering:** Wijst op de aanwezigheid van een direct werkende inhibitor die de stolling remt, zelfs na menging met normaal plasma [43](#page=43) [44](#page=44). * **Traagwerkende inhibitoren:** Bij verdenking op een traagwerkende inhibitor (bv. anti-FVIII) kan de mengproef na incubatie van het gemengde plasma op 37°C gedurende enkele uren de aanwezigheid ervan aantonen [45](#page=45). ### 3.5 Factordosages (one-stage clotting assay) * **Principe:** Gebruikt om de activiteit van specifieke stollingsfactoren te kwantificeren. Hierbij wordt patiëntenplasma gemengd met een plasma dat deficiënt is in de te meten factor, aangevuld met een aPTT of PT reagens en calcium. De stollingstijd die gemeten wordt, is een maat voor de concentratie van de specifieke factor in het patiëntenstaal, afgelezen op een kalibratiecurve [45](#page=45) [46](#page=46). * **Voorbeelden:** Specifieke dosages voor FXII, FXI, FIX, FVIII, FX, FVII, FV, FII [46](#page=46). ### 3.6 Factor XIII (FXIII) * **Functie:** FXIII is een transglutaminase dat cross-links vormt tussen fibrinedraden, wat de stabiliteit en treksterkte van het bloedstolsel verhoogt [48](#page=48) [49](#page=49). * **Tests:** * **Urea-clot solubility test:** Een kwalitatieve test die de oplosbaarheid van het stolsel in ureum bepaalt. Een FXIII-deficiënt stolsel lost op in 5 M ureum, terwijl een normaal stolsel stabiel blijft [49](#page=49). * **Kwantitatieve methoden:** Gebaseerd op chromogene activiteitsmeting (bv. Berichrom) of latex immunoassay met antistoffen tegen de A-subunit [50](#page=50). --- # Fibrinolyse en D-dimeren Dit deel van de studiehandleiding bespreekt het proces van fibrinolyse, de afbraak van bloedstolsels, en de rol van D-dimeren als een marker voor fibrineafbraak, met specifieke aandacht voor de toepassing bij het uitsluiten van diepe veneuze trombose (DVT) [16](#page=16) [51](#page=51). ### 4.1 Het proces van fibrinolyse Fibrinolyse is het proces van afbraak van bloedstolsels. Dit proces is cruciaal voor het behoud van de bloeddoorstroming nadat een stolsel zijn functie heeft volbracht. Er bestaat een evenwicht tussen de activatie en inhibitie van eiwitten die betrokken zijn bij fibrinolyse. De activatie van fibrinolyse leidt tot het oplossen van de klonter, terwijl inhibitie van fibrinolyse vroegtijdige afbraak voorkomt om een herstart van bloedingen te vermijden [16](#page=16). #### 4.1.1 Belangrijke componenten van fibrinolyse Verschillende moleculen spelen een sleutelrol in het proces van fibrinolyse [17](#page=17): * **Plasminogeen:** Dit eiwit bevindt zich in plasma en wordt geïncorporeerd in de bloedklonter [17](#page=17). * **Weefselplasminogeenactivator (t-PA):** Deze activator wordt geproduceerd door endotheelcellen. t-PA heeft een korte halfwaardetijd ($T_{1/2}$) en wordt door de lever uit de circulatie verwijderd. Het wordt geïnhibeerd door plasminogeen activator inhibitor 1 (PAI-1) [17](#page=17). * **Plasmine:** Dit is een proteolytisch enzym dat verantwoordelijk is voor de afbraak van fibrine. Vrij plasmine wordt geïnhibeerd door alfa2-antiplasmine [17](#page=17). #### 4.1.2 Fibrinogeenstructuur Fibrinogeen, het substraat voor fibrinevorming, bestaat uit twee identieke delen die met elkaar verbonden zijn door zwavelbruggen. Elk deel van het fibrinogeenmolecuul bevat een A-α keten, een B-β keten en een γ keten [17](#page=17). ### 4.2 D-dimeren als marker voor fibrineafbraak D-dimeren zijn splitsingsproducten van fibrine en dienen als een maat voor de fibrineafbraak. Ze ontstaan wanneer plasmine de dwarsverbindingen in de fibrineketens breekt die zijn gevormd door stollingsfactor XIII (FXIII) [18](#page=18) [51](#page=51). #### 4.2.1 Diagnostische waarde van D-dimeren D-dimeren zijn van groot belang in de laboratoriumdiagnostiek van de plasmatische stolling. Hun belangrijkste klinische toepassing is het uitsluiten van diepe veneuze trombose (DVT) of longembolie [50](#page=50) [51](#page=51). * **Negatieve predictieve waarde:** D-dimeren hebben een hoge negatieve predictieve waarde, wat betekent dat een negatieve testuitslag in de juiste klinische context een lage kans op de aanwezigheid van trombose indiceert [51](#page=51). * **Niet-specificiteit:** Hoewel verhoogde D-dimeerniveaus geassocieerd zijn met trombose, zijn ze niet specifiek. Verhoogde waarden kunnen ook voorkomen bij andere aandoeningen zoals inflammatie, infectie, zwangerschap, trauma en na chirurgie [51](#page=51). > **Tip:** Vanwege de lage specificiteit van D-dimeren, is een positieve testuitslag op zichzelf niet voldoende voor een diagnose van trombose. Het moet altijd geïnterpreteerd worden in combinatie met klinisch onderzoek en andere technische onderzoeken [51](#page=51). #### 4.2.2 Cut-off waarden en interpretatie De cut-off waarde die gebruikt wordt om een D-dimeertest als positief te beschouwen, is leeftijdsgebonden. Dit betekent dat jongere patiënten hogere waarden kunnen hebben die nog steeds als normaal beschouwd worden, in tegenstelling tot oudere patiënten [51](#page=51). #### 4.2.3 Laboratoriumtesten voor bloedstolling Naast D-dimeren omvat de laboratoriumdiagnostiek van de plasmatische stolling ook tests voor andere aspecten van de bloedstolling, waaronder stollingsfactoren, stollingsinhibitoren en de rol van de vaatwand. Tests voor de activiteit of hoeveelheid van stollingsfactor XIII (FXIII) kunnen bijvoorbeeld kwalitatieve clot solubility tests (zoals de ureumtest) of kwantitatieve chromogene activiteitsmetingen (zoals Berichrom) en latex immunoassays omvatten. Deze bredere diagnostische context is belangrijk voor een volledige evaluatie van hemostatische afwijkingen [50](#page=50). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Hemostase | Het proces dat bloedingen stopt door de vorming van een bloedstolsel op de plaats van een vaatbeschadiging. Dit omvat zowel de primaire hemostase (bloedplaatjesplug) als de secundaire hemostase (fibrinestolsel). | | Primaire hemostase | De eerste fase van hemostase, waarbij bloedplaatjes interageren met het beschadigde endotheel en een fragiele bloedplaatjesplug vormen die de bloeding tijdelijk stopt. | | Secundaire hemostase | De fase van hemostase die volgt op de primaire hemostase, waarbij stollingsfactoren in een cascade reageren om een stabiel fibrinestolsel te vormen dat de vaatwand versterkt. | | Stollingsfactoren | Proteïnen in het bloedplasma die essentieel zijn voor de bloedstolling. Ze worden inactief gesynthetiseerd en geactiveerd in een specifieke volgorde om de vorming van een fibrinenet te bewerkstelligen. | | Stollingscascade | Een reeks opeenvolgende enzymatische reacties die leiden tot de vorming van een bloedstolsel. Er wordt onderscheid gemaakt tussen de intrinsieke en extrinsieke route, die samenkomen in de gemeenschappelijke route. | | Protrombine | Een inactieve stollingsfactor (Factor II) in het plasma die door trombine wordt omgezet in trombine, een sleutelcomponent in de vorming van fibrinestolsels. | | Fibrinogeen | Een oplosbaar eiwit in het plasma (Factor I) dat door trombine wordt omgezet in fibrine, de onoplosbare draden die de basis vormen van een bloedstolsel. | | Trombine | Een cruciaal enzym in de stollingscascade dat fibrinogeen omzet in fibrine, en ook andere stollingsfactoren activeert, wat leidt tot een versterking van het stolsel. | | Fibrine | De onoplosbare vezels die worden gevormd uit fibrinogeen onder invloed van trombine. Fibrinedraden vormen een netwerk dat bloedcellen vasthoudt en een stabiel bloedstolsel vormt. | | Fibrinolyse | Het proces waarbij bloedstolsels worden afgebroken. Dit is een belangrijk mechanisme om de bloeddoorstroming te herstellen nadat een wond is genezen. | | Plasminogeen | Een inactief voorstadium van plasmine dat in het plasma circuleert en door activatoren, zoals t-PA, wordt omgezet in plasmine. | | Plasmine | Een proteolytisch enzym dat fibrine en fibrineogen afbreekt, en daarmee een centrale rol speelt in de fibrinolyse. | | D-dimeren | Splitsingsproducten van fibrine die vrijkomen wanneer een bloedstolsel wordt afgebroken door het fibrinolytische systeem. Verhoogde D-dimeren duiden op een verhoogde stolselvorming en -afbraak. | | Von Willebrand Factor (VWF) | Een glycoproteïne dat een cruciale rol speelt in de primaire hemostase door te binden aan collageen en bloedplaatjes te helpen hechten aan de vaatwand. Het stabiliseert ook Factor VIII in de circulatie. | | Geactiveerde Partiële Tromboplastinetijd (aPTT) | Een laboratoriumtest die de intrinsieke en gemeenschappelijke route van de stollingscascade evalueert. Het meet de tijd die nodig is voor plasma om te stollen na toevoeging van specifieke reagentia. | | Protrombinetijd (PT) | Een laboratoriumtest die de extrinsieke en gemeenschappelijke route van de stollingscascade evalueert. Het meet de tijd die nodig is voor plasma om te stollen na toevoeging van weefseltromboplastine en calcium. | | INR (International Normalized Ratio) | Een gestandaardiseerde waarde die wordt gebruikt om de Protrombinetijd (PT) te rapporteren, voornamelijk voor de monitoring van orale anticoagulantia zoals vitamine K-antagonisten. | | Weefseltromboplastine (TF) | Een eiwit dat vrijkomt uit beschadigd vaatweefsel en een sleutelrol speelt in het initiëren van de extrinsieke route van de stollingscascade door Factor VII te activeren. | | Vitamine K | Een in vet oplosbare vitamine die essentieel is voor de synthese van meerdere stollingsfactoren in de lever, met name Factor II, VII, IX en X, evenals Proteïne C en S. | | Hematocriet | Het percentage van het bloedvolume dat ingenomen wordt door rode bloedcellen. Een hoog hematocriet kan invloed hebben op de validiteit van stollingstesten die met citraatbuizen worden uitgevoerd. |