nucleaire geneeskunde.pdf

# Introductie tot nucleaire geneeskunde Nucleaire geneeskunde maakt in vivo beeldvorming van orgaanfuncties mogelijk, zowel vóór als tijdens ziekteprocessen, door het principe van tracers toe te passen [3](#page=3) [4](#page=4). ### 1.1 Fundamentele principes van nucleaire geneeskunde Nucleaire geneeskunde focust op het visualiseren en kwantificeren van biologische processen binnen het lichaam. Dit gebeurt door het injecteren van een radionuclide, die gekoppeld is aan een vector. De keuze van de vector bepaalt welk orgaan of welk specifiek proces in beeld wordt gebracht. Dit concept staat bekend als het tracerprincipe [5](#page=5) [6](#page=6) [7](#page=7). #### 1.1.1 Het tracerprincipe Het tracerprincipe houdt in dat een kleine hoeveelheid van een radioactieve stof (de tracer) wordt toegediend aan de patiënt. Deze tracer is ontworpen om zich specifiek te binden aan bepaalde moleculen, cellen of processen die men wil onderzoeken. De ingespoten hoeveelheden zijn zo klein dat ze het natuurlijke biologische proces niet verstoren. De tracer kan bijvoorbeeld gericht zijn op glucosemetabolisme, eiwitophoping (zoals amyloïde en tau), of interactie met transporters en receptoren [5](#page=5) [6](#page=6) [7](#page=7). #### 1.1.2 Nucleaire geneeskunde versus radiologie Het belangrijkste verschil tussen nucleaire geneeskunde en radiologie ligt in de werkwijze en het soort informatie dat wordt verkregen [8](#page=8). * **Nucleaire geneeskunde:** * Focus op **functie** [8](#page=8). * De patiënt wordt radioactief gemaakt door de toediening van een tracer (injectie of pil) [5](#page=5) [8](#page=8). * Gebruikt "open bronnen" waar patiënten mogelijk niet mogen eten of drinken [8](#page=8). * Beeldvorming is gebaseerd op de straling die door de patiënt wordt uitgezonden [8](#page=8). * **Radiologie:** * Focus op **anatomie** [8](#page=8). * De patiënt zelf wordt niet radioactief; de beeldvormende apparatuur zendt straling uit die door het lichaam gaat [8](#page=8). * Beeldvorming is gebaseerd op de absorptie van straling door weefsels [8](#page=8). In beide disciplines is het essentieel om de afstand tot de stralingsbron zo groot mogelijk te houden en de blootstellingstijd zo kort mogelijk te maken, met adequate afscherming. In tegenstelling tot radiologie, waar loodschermen vaak worden gebruikt, worden in de nucleaire geneeskunde andere beschermingsmaatregelen toegepast [9](#page=9). #### 1.1.3 Gecombineerde beeldvorming Nucleaire geneeskunde kan gecombineerd worden met radiologie om zowel anatomische als functionele informatie te verkrijgen. Dit geeft een completer beeld van de toestand van een orgaan of systeem [14](#page=14). ### 1.2 Toepassingen van nucleaire geneeskunde Nucleaire geneeskunde wordt in 90% van de gevallen gebruikt voor beeldvorming en in 10% voor therapie [15](#page=15) [18](#page=18) [20](#page=20). #### 1.2.1 Beeldvorming Voor beeldvorming wordt gebruik gemaakt van radioisotopen die een beeld kunnen genereren. Er worden twee hoofdtypen beeldvorming onderscheiden [16](#page=16): * **Conventionele nucleaire geneeskunde:** Hierbij wordt gebruik gemaakt van technieken die straling detecteren. Het meest gebruikte radioisotoop is Technetium-99m ($^{99m}Tc$). Om de richting van de straling te bepalen, worden collimateuren gebruikt die bestaan uit schijfjes die enkel loodrechte straling doorlaten [22](#page=22). * **PET (Positron Emission Tomography) scan:** Bij PET-scans zenden positief geladen elektronen (positronen) uit. Wanneer een positron botst met een elektron, ontstaan er twee fotonen die in tegengestelde richtingen worden uitgezonden. Dit maakt lokalisatie van de stralingsbron nauwkeuriger [17](#page=17). #### 1.2.2 Therapie Voor therapeutische toepassingen worden radioisotopen gebruikt die weefsels kunnen beschadigen. De keuze van het type straling (alfa, bèta, gamma) hangt af van het te behandelen proces [16](#page=16) [17](#page=17). * **Alfa-straling:** Wordt direct afgezet op de plaats waar de stof wordt afgezet en is effectief voor behandelingen zoals botmetastasen. Een voorbeeld is Xofigo (223Ra) voor botmetastasen [16](#page=16) [17](#page=17). * **Bèta-straling:** Heeft een groter bereik dan alfa-straling en wordt gebruikt voor aandoeningen zoals prostaatkanker. Een voorbeeld is 177Lu-PSMA voor prostaatkanker [16](#page=16) [17](#page=17). * **Gamma-straling:** Wordt voornamelijk gebruikt voor beeldvorming, maar kan ook therapeutische effecten hebben. * **Conventionele methoden** kunnen ook therapeutisch worden ingezet, bijvoorbeeld met 99mTc-HMDP voor osteoblastische activiteit [16](#page=16). * **PET-tracers** zoals 18F-FDG worden ook gebruikt om suikermetabolisme in beeld te brengen, wat relevant kan zijn voor zowel diagnostiek als het monitoren van therapie [16](#page=16). > **Tip:** Begrip van het type straling en de eigenschappen ervan is cruciaal om te weten hoe nucleaire geneeskunde zowel voor beeldvorming als voor therapie kan worden ingezet [16](#page=16). --- # Conventionele beeldvorming in nucleaire geneeskunde Dit deel van de studiehandleiding bespreekt diverse conventionele beeldvormingstechnieken binnen de nucleaire geneeskunde, met een focus op hun principes, gebruikte tracers en klinische toepassingen [24](#page=24). ### 2.1 Skeletscintigrafie De skeletscintigrafie, ook wel botscan genoemd, maakt gebruik van 99mTc-HMDP om de osteoblastische activiteit in het bot te visualiseren. HMDP is een bisfosfonaat dat zich bindt aan bot en daardoor de verdeling van de radioactiviteit in het bot weergeeft. De scan is met name gevoelig voor verhoogde botombouw [26](#page=26) [28](#page=28). #### 2.1.1 Principe en uitvoering Het principe achter de skeletscintigrafie is het opsporen van verhoogde osteoblastische activiteit. De tracer, 99mTc-HMDP, wordt opgenomen door osteoblasten. Afhankelijk van de klinische vraagstelling kan een 1-fase botscan of een 3-fasen botscan worden uitgevoerd [26](#page=26) [27](#page=27). * **1-fase botscan:** Hierbij worden injectie en opnames zonder tussentijdse beelden uitgevoerd, wat een snellere procedure is [27](#page=27). * **3-fasen botscan:** Deze methode omvat opnames tijdens verschillende distributiefasen van de tracer: * **Perfusiefase:** Direct na intraveneuze injectie, de tracer bevindt zich uitsluitend in het vasculaire compartiment. Duurt 1-2 minuten na injectie [30](#page=30). * **Bloedpool/weke delen fase:** Volgt na de perfusiefase, wanneer de tracer zich in de extracellulaire ruimte bevindt [30](#page=30). * **Late botfase:** 2-3 uur na injectie, wanneer de tracer zich volledig in het bot heeft genormaliseerd. Hierbij worden totaal lichaamopnames en detailopnames gemaakt [30](#page=30). #### 2.1.2 Klinische toepassingen De skeletscintigrafie is aangewezen voor diverse indicaties: * **Opsporen van fracturen:** Met name stressfracturen kunnen vroegtijdig worden gedetecteerd, zelfs als radiografieën nog negatief zijn. Ook wervelindeukingsfracturen, vaak gerelateerd aan corticosteroïdgebruik, kunnen worden geïdentificeerd [30](#page=30) [34](#page=34). * **Opsporen van infectie in het perifere skelet:** Bij patiënten met chronische wonden, zoals diabetici, kan de scan aangeven of het bot geïnfecteerd is (osteomyelitis) [35](#page=35). * **WBC scintigrafie:** Ter aanvulling op de botscan voor het opsporen van infecties. Hierbij worden de eigen witte bloedcellen (WBC) van de patiënt gemerkt met Tc-99m HMPAO en opnieuw geïnjecteerd om accumulatie op plaatsen van infectie te visualiseren. Dit is nuttig bij bijvoorbeeld het uitsluiten van infectie rondom protheses [37](#page=37). * **Opsporen van inflammatoir gewrichtslijden:** Zoals rheumatoïde artritis (RA), waarbij een symmetrisch patroon van verhoogde activiteit in de kleine gewrichten van handen en voeten wordt gezien [39](#page=39). * **Opsporen van degeneratief gewrichtslijden:** Osteoartrose en actief facetlijden kunnen worden aangetoond door middel van toegenomen botombouw in de gewrichten. SPECT-CT kan hierbij nuttig zijn om de exacte lokalisatie te bepalen [40](#page=40). * **Opsporen van maligne bottumoren:** Botscintigrafie is geschikt voor het opsporen van primaire bottumoren zoals osteosarcoom [42](#page=42). * **Opsporen van botmetastasen:** Vanwege de totaallichaamopname is skeletscintigrafie bijzonder geschikt voor het screenen van skeletmetastasen, met name bij borst- en prostaatkanker. De scan detecteert voornamelijk osteoblastische laesies, maar kan ook osteolytische laesies oppikken door de toegenomen activiteit rondom het letsel [44](#page=44). * **Therapierespons van botmetastasen:** Door opeenvolgende scans te vergelijken, kan de effectiviteit van therapie worden beoordeeld [45](#page=45). * **Opsporen van metabole botpathologie:** Zoals de ziekte van Paget, gekenmerkt door intense osteoblastische activiteit. SPECT-CT kan hierbij helpen om de ziekte van Paget te onderscheiden van botmetastasen [47](#page=47). > **Tip:** Bij kinderen wordt een verhoogde traceractiviteit gezien in de groeischijven [26](#page=26). ### 2.2 Sentinelscintigrafie De sentinelscintigrafie, ook wel schildwachtklierprocedure genoemd, wordt gebruikt om de eerste lymfeklier (de sentinelklier) te identificeren waarnaar een tumor kan uitzaaien. Dit is cruciaal voor het staging van diverse kankers, waaronder borstkanker en melanomen [49](#page=49) [52](#page=52). #### 2.2.1 Principe en uitvoering Bij deze procedure worden 99mTc-nanocolloïd partikels ingespoten rondom of in de buurt van de tumor. Deze partikels volgen de lymfeafvoer en accumuleren in de sentinelklier(en). De locatie van deze klieren wordt vervolgens bepaald met scintigrafie. Chirurgisch worden deze radioactieve klieren verwijderd voor pathologisch onderzoek [49](#page=49). #### 2.2.2 Klinische toepassingen * **Borstcarcinoom:** Injectie peritumorale of subcutaan rond de tepelhof om de axillaire lymfeklieren te identificeren [49](#page=49) [51](#page=51). * **Melanoom:** Afhankelijk van de locatie van de huidkanker, om de drainerende lymfeklieren te lokaliseren [52](#page=52). * **Hoofd-hals kankers:** Kan worden gebruikt om de sentinelklieren te identificeren [53](#page=53). * **Gynaecologische en peniskankers:** Ook hier is de sentinelscintigrafie toepasbaar [54](#page=54) [55](#page=55). ### 2.3 Myocardscintigrafie De myocardscintigrafie wordt ingezet om de doorbloeding van het hartspierweefsel (myocard) te evalueren. Dit gebeurt door de accumulatie van een radioactieve tracer, zoals 99mTc-tetrofosmin, in de hartspiercellen te visualiseren [63](#page=63). #### 2.3.1 Principe en uitvoering Het principe is het beoordelen van de zuurstofvoorziening van het myocard onder verschillende omstandigheden. Dit omvat [63](#page=63): * **Rust:** Beeldvorming in rust om de basale doorbloeding te beoordelen [63](#page=63). * **Stress/Inspanning:** Beeldvorming na inspanning (bijvoorbeeld op een fiets) of farmacologische stimulatie (zoals met dipyridamol) om de reactie van de coronaire vaten op verhoogde zuurstofvraag te evalueren. Bij vernauwde bloedvaten kan de verwijding tijdens inspanning beperkt zijn, leidend tot een relatief verminderde bloedtoevoer naar dat deel van het myocard [63](#page=63). #### 2.3.2 Klinische toepassingen * **Ischemische hartziekte:** Detectie van vernauwingen in de kransslagaders (stenose) die leiden tot onvoldoende doorbloeding van het hartspierweefsel, met name onder stress [64](#page=64). * **Evaluatie van infarctzones:** Het identificeren van gebieden met reeds doorgemaakt myocardinfarct, gekenmerkt door gefixeerde defecten op de scans [68](#page=68). > **Tip:** De beelden worden geanalyseerd vanuit drie verschillende assen om een volledig beeld te krijgen [65](#page=65). ### 2.4 Longscan (Longventilatie/perfusie scintigrafie) De longscan wordt voornamelijk gebruikt voor het opsporen van longembolieën, wat een stolsel in de arteriële longcirculatie inhoudt [70](#page=70). #### 2.4.1 Principe en uitvoering Het onderzoek bestaat uit twee delen: ventilatie- en perfusiescintigrafie [70](#page=70). * **Longventilatie:** Hierbij inhaleert de patiënt een radioactief gemerkte aerosol, waarna de verdeling van de radioactiviteit in de alveolen wordt gevisualiseerd. Dit toont de luchtpassage naar de longblaasjes [70](#page=70) [71](#page=71). * **Longperfusie:** Na intraveneuze injectie van 99mTc-gemerkte macroaggregaten van albumine (MAA), die niet voorbij de longcapillairen geraken, wordt de bloeddoorstroming in het longparenchym gevisualiseerd. De distributie van MAA is evenredig met de arteriële microperfusie [70](#page=70) [71](#page=71). #### 2.4.2 Klinische toepassingen * **Opsporen van longembolie:** Bij een longembolie is er een mismatch tussen een normale ventilatie en een defect in de perfusie, wat aangeeft dat een bloedvat verstopt is [71](#page=71) [73](#page=73). * **Match:** Indien zowel ventilatie als perfusie in een bepaald gebied zijn aangetast, kan dit wijzen op aandoeningen zoals longontsteking [75](#page=75) [76](#page=76). > **Tip:** Bij patiënten met nierinsufficiëntie of zwangere vrouwen, waarbij contrastmiddelen voor CT-angiografie gecontra-indiceerd zijn, kan de ventilatie/perfusie scan een alternatief zijn [74](#page=74). ### 2.5 Schildklierscintigrafie De schildklierscintigrafie beoordeelt de functie en structuur van de schildklier [78](#page=78). #### 2.5.1 Principe en uitvoering Er wordt 99mTc-pertechnetaat geïnjecteerd, dat door de schildkliercellen wordt opgenomen via de natrium-jodide symporter (gelijkend op jodium). Dit maakt het mogelijk om de activiteit in de schildklier te visualiseren en de functionele activiteit te beoordelen [78](#page=78). #### 2.5.2 Klinische toepassingen * **Hyperthyreoïdie (te snel werkende schildklier):** Kan worden veroorzaakt door auto-immuunziekten zoals de ziekte van Graves of door autonome adenomen [82](#page=82) [83](#page=83). * **Struma (vergrote schildklier):** Met verschillende noduli (multinodulaire goiter) [84](#page=84). * **Thyroïditis:** Ontsteking van de schildklier, waarbij de scintigrafie mogelijk minder specifieke bevindingen toont [80](#page=80). > **Tip:** Een normale schildklierscintigrafie toont een activiteit die vergelijkbaar is met die van de speekselklieren [81](#page=81). ### 2.6 DAT scan (Dopamine Transporter scan) De DAT scan wordt gebruikt om de dopamine transporter (DAT) in de hersenen te visualiseren, met name voor de diagnose van parkinsonisme [86](#page=86). #### 2.6.1 Principe en uitvoering Bij deze scan wordt een radioactieve tracer, zoals 123I-FP-CIT, geïnjecteerd. Deze tracer bindt aan de dopamine transporter op presynaptische neuronen. Beelden worden typisch 3-6 uur na injectie gemaakt [86](#page=86) [88](#page=88). #### 2.6.2 Klinische toepassingen * **Ziekte van Parkinson:** Bij deze ziekte is er een afname van de dopamine transporters in de basale ganglia, wat resulteert in verminderde of afwezige opname van de tracer [87](#page=87). * **Parkinson plus syndromen:** Sommige vormen van parkinsonisme kunnen ook pre- en postsynaptische afwijkingen tonen [88](#page=88). > **Tip:** De DAT scan heeft een lage spatiale resolutie en een gemiddelde DAT-selectiviteit. Er is schildklierprotectie nodig [88](#page=88). ### 2.7 Renografie (Nieronderzoek) Renografie, of niersuppressiescan, beoordeelt de nierfunctie en de afvloed van urine [57](#page=57). #### 2.7.1 Principe en uitvoering De procedure omvat de injectie van 99mTc-MAG3, waarna de distributie en excretie van de tracer door de nieren worden gevolgd. Er worden drie fasen onderscheiden [57](#page=57): * **Fase 1 (Perfusie):** Beoordeelt de doorbloeding van het nierparenchym [57](#page=57). * **Fase 2 (Extractie):** Evalueert de filtering van het bloed door de nieren [57](#page=57). * **Fase 3 (Excretie/Afvloed):** Volgt de afvoer van urine vanuit de nieren naar de blaas [57](#page=57). #### 2.7.2 Klinische toepassingen * **Beoordelen van nierfunctie:** Kwantificeren van de nierdeelfunctie [57](#page=57). * **Opsporen van obstructies:** Identificeren van vernauwingen in de urinewegen, zoals een pyelumstenose (PUJ-stenose) [57](#page=57) [60](#page=60). * **Niercortexscintigrafie (met 99mTc-DMSA):** Beoordeelt de tubulaire functie en schade in de nierschors, bijvoorbeeld bij pyelonefritis of om de resterende functie van een donornier te evalueren [61](#page=61). > **Tip:** De ernst van een obstructie kan worden beoordeeld aan de hand van de curves en post-mictie beelden [60](#page=60). --- # PET-scans in de nucleaire geneeskunde PET (Positron Emissie Tomografie) scans vormen een essentiële techniek binnen de nucleaire geneeskunde voor het visualiseren van metabole processen en moleculaire activiteit in het lichaam. Dit diagnostische hulpmiddel maakt gebruik van positronen-emitterende radioisotopen, ook wel tracers genoemd, die worden ingespoten bij de patiënt. Het principe van PET-beeldvorming berust op de detectie van twee gammafotonen die 180 graden van elkaar af worden uitgezonden wanneer een positron, gegenereerd door radioactief verval, annihileert met een elektron. De reconstructie van deze detecties resulteert in een driedimensionaal beeld van de activiteitsverdeling in het lichaam [94](#page=94). ### 3.1 Werkingsmechanisme van PET-scans Het kernmechanisme achter PET-beeldvorming, met name bij het veelgebruikte F-18 gemerkte FDG (fluorodeoxyglucose), is gebaseerd op het principe van 'metabole trapping'. FDG is een analoog van glucose en wordt opgenomen door cellen via glucose-transporters (GLUT) op het celmembraan. Eenmaal binnen de cel, wordt FDG gefosforyleerd door hexokinase tot FDG-6-fosfaat, net zoals glucose. Echter, FDG is geen substraat voor de verdere enzymen in de glycolyse, waardoor het gefosforyleerde FDG in de cel vast komt te zitten. Deze cellulaire accumulatie van de tracer vormt de basis voor de beeldvorming [96](#page=96) [97](#page=97). #### 3.1.1 Voorbereiding van patiënten voor FDG PET-onderzoek Vanwege de competitie tussen endogene glucose en de toegediende FDG, is een periode van 6 uur nuchterheid essentieel voor een FDG PET-onderzoek. Tijdens deze periode mag de patiënt niets eten of drinken met suikers, water is wel toegestaan. Op het moment van injectie wordt gestreefd naar normoglycemie, idealiter tussen 80-120 mg/dl. Bij diabetici dient specifieke aandacht te worden besteed aan het vermijden van subcutane insuline-injecties of medicatie vlak voor het onderzoek, en dient de glycemie gemonitord en indien nodig gecorrigeerd te worden [96](#page=96) [98](#page=98) [99](#page=99). #### 3.1.2 Fysiologische opname van FDG FDG wordt opgenomen door alle cellen en organen die glucose gebruiken voor hun energievoorziening. Dit leidt tot significante opname in de hersenen en, afhankelijk van de metabole voorkeur van de myocardcellen, ook in het hart. Fysiologische opname wordt ook waargenomen in de lever en in mindere mate in de milt. FDG dat niet gemetaboliseerd wordt, wordt via de nieren geklaard, wat leidt tot activiteit in de blaas. Bruin vetweefsel neemt ook gretig FDG op, vooral bij lagere omgevingstemperaturen, omdat het betrokken is bij thermogenese. Overmatige opname in bruin vetweefsel, met name in de hals, kan de interpretatie bemoeilijken door verwarring met pathologische lymfeklieren [100](#page=100). #### 3.1.3 Invloed van fysieke inspanning en spasticiteit Zware fysieke inspanning tot 24 uur voor het onderzoek kan leiden tot een aanzienlijke FDG-opname in de spieren, waardoor de gevoeligheid voor de detectie van tumoren of andere pathologieën daalt. Bij patiënten met spasticiteit kan de pathologisch verhoogde tonus van de spieren leiden tot een massale FDG-opname, waarbij tot 80% van de toegediende activiteit in de spieren kan worden opgenomen. Dit kan de detectie van andere metabool actieve laesies, zoals tumoren, belemmeren . ### 3.2 Indicaties voor PET-scans PET-scans, met name FDG PET-CT, hebben diverse toepassingen in de oncologie, infectie/inflammatie en neurologische aandoeningen . #### 3.2.1 Oncologische toepassingen * **Hoofd-hals tumoren:** PET-CT is waardevol voor radiotherapie (RT) planning door de metabole activiteit van primaire tumoren en lymfeklieren te visualiseren, zelfs als deze op CT niet vergroot zijn . * **Longnoduli:** PET-CT kan helpen bij het onderscheid tussen benigne en maligne longnoduli door hun metabole activiteit te beoordelen. Een FDG-embool, veroorzaakt door radioactieve bloedelementen, kan een valspositief bevinding zijn . * **Longtumoren:** Voor de staging van longtumoren is PET-CT geschikt om de metabool actieve tumor af te grenzen en metastasen op afstand op te sporen, zoals cerebellaire metastasen . * **Slokdarmtumoren:** PET-CT wordt gebruikt voor staging en restaging, waarbij de metabole activiteit van de tumorwand en de aanwezigheid van metastatische lymfeklieren in het mediastinum worden beoordeeld. Contaminatie tijdens injectie kan de beeldkwaliteit beïnvloeden . * **Colorectale tumoren:** Staging en restaging van colorectale carcinomen (CRC) is een dagelijkse indicatie, waarbij levermetastasen met FDG PET-CT worden gedetecteerd . * **Hepatocellulair carcinoom (HCC):** FDG PET-CT kan de metabool actieve, meer maligne delen van HCC visualiseren. Naast FDG kan F-18 fluoro-methyl choline ook worden gebruikt voor de beeldvorming van HCC, waarbij het goed gedifferentieerde delen van de tumor detecteert . * **Pancreastumoren:** FDG PET-CT kan worden gebruikt voor de staging van pancreastumoren en de detectie van levermetastasen of synchrone tumoren . * **Gynaecologische tumoren:** Cervixcarcinomen kunnen met FDG PET-CT worden gestadieerd, waarbij abnormale FDG-opname in de tumormassa achter de blaas en druk op de ureter wordt waargenomen . * **Melanoom:** Melanoom is een zeer metabool actieve tumor, en FDG PET-CT is effectief voor het opsporen van wijdverspreide metastasen, inclusief bot- en subcutane metastasen . * **Lymfoom:** FDG PET-CT is cruciaal voor stadiëring en evaluatie van de chemotherapie respons bij lymfomen. Een complete metabole respons duidt op het verdwijnen van pathologische activiteit. Beeldvorming kan ook miltinvasie detecteren . #### 3.2.2 Indicaties voor infectie en inflammatie * **Koorts van onbekende oorsprong:** FDG wordt opgenomen door inflammatoire cellen, waardoor FDG PET-CT geschikt is voor het opsporen van infectiehaarden. Voorbeelden zijn septische artritis, osteomyelitis polymyalgia rheumatica (PMR) en vasculitis van middelgrote tot grote bloedvaten. Bij PMR wordt ook gezocht naar eventuele onderliggende maligniteiten . * **Sarcoïdose:** FDG PET-CT wordt gebruikt om de effectiviteit van corticosteroïdtherapie bij sarcoïdose te evalueren door de inflammatoire activiteit te meten . #### 3.2.3 Neurologische indicaties * **Dementie:** PET-scans van de hersenen, met name met FDG, kunnen helpen bij de diagnose van dementie door gebieden met verminderde metabole activiteit te identificeren, zoals bij de ziekte van Alzheimer (pariëtaal, temporaal en frontaal) en frontotemporale dementie. Amyloïde PET kan de aanwezigheid van amyloïde plaques, een vroege marker voor Alzheimer, aantonen . * **Epilepsie:** FDG PET-scans, afgenomen tussen de aanvallen door, kunnen de gebieden met verlaagd metabolisme identificeren die verantwoordelijk zijn voor epileptische aanvallen, wat cruciaal is voor chirurgische planning . * **Parkinson syndromen:** FDG PET kan helpen bij het onderscheiden van Parkinson's disease (PD) van Parkinson-plus syndromen zoals Multiple System Atrophy (MSA) en Corticobasal Degeneration (CBD) door verschillen in striatale metabolisme te visualiseren . ### 3.3 Andere tracers in PET-beeldvorming Naast FDG zijn er diverse andere tracers beschikbaar voor specifieke toepassingen: * **F-18 PSMA:** Prostaat-specifiek membraanantigeen (PSMA) tracers worden gebruikt voor de beeldvorming van prostaatkanker, omdat prostaatkanker vaak weinig FDG opneemt. PSMA PET-CT toont een hogere gevoeligheid dan botscans voor de detectie van prostaatmetastasen. Bij interpretatie dient rekening gehouden te worden met de normale distributie van de tracer, zoals de speekselklieren . * **F-18 FET (fluoroethyltyrosine):** FET is een aminozuurderivaat dat gebruikt wordt voor de beeldvorming van hersentumoren, omdat FDG niet voor alle hersentumoren even geschikt is. FET wordt opgenomen via LAT-transporters, maar ondergaat geen verdere metabole omzetting in de cel, waardoor het de cel weer kan verlaten. FET PET kan helpen bij het beoordelen van de gradatie van hersentumoren, waarbij een dynamische scan meer informatie kan verschaffen over de perfusie. Het kan ook helpen bij het onderscheiden van tumorprogressie van radionecrose na therapie . * **Ga-68 DOTANOC:** Deze tracer, gericht tegen somatostatine receptoren (SSR), wordt gebruikt voor de beeldvorming van neuro-endocriene tumoren (NET) die SSR tot expressie brengen, zoals pancreastumoren, wanneer FDG niet informatief is. Fysiologische opname wordt gezien in de hypofyse en milt . * **F-18 Choline:** Choline PET kan, net als andere tracers, soms leiden tot misinterpretatie. Het kan zowel maligne tumoren als laesies gerelateerd aan andere aandoeningen, zoals multiple sclerose (MS), visualiseren. F-18 Choline werd vroeger gebruikt voor prostaatcarcinoom. Het kan ook helpen bij het opsporen van bijschildklieradenomen . --- # Therapie in de nucleaire geneeskunde (Theranostics) Theranostics combineert diagnostische beeldvorming met gerichte radiotherapie, waarbij radioisotopen worden gebruikt om ziekten te behandelen. ### 4.1 Inleiding tot theranostische therapie De nucleaire geneeskunde omvat voor 90% beeldvorming en voor 10% therapie een combinatie die bekend staat als theranostics. Het therapeutische aspect maakt gebruik van radioisotopen die straling uitzenden om zieke cellen of weefsels te vernietigen. Het type straling dat voor therapie wordt gebruikt, varieert afhankelijk van de toepassing. Alfa- en bètastralers worden voornamelijk gebruikt voor therapie, terwijl gammastralers vaker voor beeldvorming worden ingezet [15](#page=15) [16](#page=16). #### 4.1.1 Typen straling en hun therapeutische toepassing * **Alfastraling**: Deze stralers, zoals radium-223 (Ra-223), hebben een hoge lineaire energietransfer (LET) en een korte penetratiediepte, waardoor ze zeer lokaal schade aanrichten. Dit maakt ze ideaal voor de behandeling van bijvoorbeeld botmetastasen [17](#page=17). * **Bètastraling**: Bètastralers hebben een lagere LET dan alfastralers en een grotere penetratiediepte, maar worden nog steeds tegengehouden door een dunne laag plastic of lood. Voorbeelden zijn luttetium-177 (Lu-177) gebruikt in PSMA-therapie voor prostaatkanker, en yttrium-90 (Y-90) in microsferen voor maligne levertumoren [16](#page=16) [17](#page=17). * **Gammastraling**: Gammastralers worden voornamelijk gebruikt voor beeldvorming vanwege hun doordringend vermogen. Echter, sommige therapeutische radioisotopen zenden ook gamma-straling uit, wat rudimentaire beelden kan opleveren voor de controle van de plaatsing van de therapie [16](#page=16). #### 4.1.2 Principes van theranostische therapie Het fundamentele principe van theranostiek is het koppelen van een radioisotoop aan een "vector" die specifiek bindt aan doelcellen of weefsels. Door eerst diagnostische beeldvorming uit te voeren met een tracer die aan dezelfde vector is gekoppeld, kan de locatie en de mate van de aandoening worden bepaald. Vervolgens wordt een therapeutische dosis van dezelfde tracer, maar dan gekoppeld aan een therapeutisch radioisotoop, toegediend. Na de therapie kan een post-therapie scan worden uitgevoerd om de respons te evalueren . > **Tip:** Het is cruciaal om te weten welke vector voor welk onderzoek of therapie wordt ingespoten en hoe deze wordt verwijderd om foutieve interpretaties te vermijden, zoals het misinterpreteren van speekselklieropname als metastase . ### 4.2 Indicaties voor theranostische therapie #### 4.2.1 Schildklieraandoeningen Radio-nuclide therapie (RNT) wordt frequent ingezet voor benigne schildklieraandoeningen, zoals hyperthyreoïdie en toxisch multinodulair struma. Hierbij wordt jodium-131 (I-131) gebruikt, dat door de follikelcellen van de schildklier wordt opgenomen via de Na/I symporter. Een pre-therapie schildklier scan met I-123 wordt uitgevoerd om de opname in de te behandelen noduli te bevestigen . Voor maligne schildkliercarcinomen omvat de behandeling totale thyroidectomie gevolgd door nabehandeling met I-131. Het doel hiervan is het ableren van resterend normaal schildklierweefsel om de detectie van thyreoglobuline (TG) als tumormerker mogelijk te maken. De posttherapie scan na RNT toont de opname in het resterende schildklierweefsel . #### 4.2.2 Maligne levertumoren Zowel primaire hepatocellulaire carcinomen (HCC) als levermetastasen kunnen behandeld worden met RNT. De interventionele radioloog brengt het therapeutische radiofarmacon ter plaatse via catheterisatie van de leverarteriën. Een pre-therapie scan met technetium-99m gemerkte macro-aggregated albumin (MAA) wordt uitgevoerd om de arteriële microperfusie van de letsels te evalueren en om de distributie van de tracer te beoordelen, inclusief eventuele shunts naar de pulmonale circulatie. De therapie zelf maakt gebruik van yttrium-90 (Y-90) gemerkte microsferen, een bètastraler. De microsferen worden ingespoten in de leverarteriën, waarbij de lever selectief kan worden behandeld, of gesegmenteerd per kwab of subsegment. Posttherapie scans met Y-90 worden vergeleken met de pretherapie MAA scintigrafie om de correcte plaatsing van de activiteit te controleren . > **Tip:** Bij HCC-patiënten met cirrose kunnen embryonale shunts tussen de lever- en longcirculatie geactiveerd zijn. Een significante MAA-activiteit in de longen tijdens de simulatie kan een contra-indicatie zijn voor RNT vanwege het risico op radiatie pneumonitis . #### 4.2.3 Prostaatkanker Prostaatkanker neemt doorgaans weinig FDG op, waardoor andere tracers nodig zijn. Prostaat-specifiek membraanantigeen (PSMA) gelabeld met fluor-18 (F-18) is een veelgebruikte tracer voor zowel beeldvorming als therapie van prostaatkanker. De PSMA-vector bindt aan het PSMA-antigeen op de tumorcellen. F-18 PSMA PET scans tonen een hogere sensitiviteit voor het detecteren van metastasen, met name botmetastasen, in vergelijking met botscans. In sommige gevallen, wanneer kankercellen dedifferentieren na behandeling met te veel PSMA, kunnen ze wel worden opgespoord met FDG PET, wat een mismatch kan duiden tussen de therapie en de resterende laesies. Posttherapie scans evalueren de effectiviteit van de behandeling op botmetastasen . #### 4.2.4 Botmetastasen Beeldvorming met botscintigrafie is geschikt voor het screenen van skeletmetastasen. Behandeling kan plaatsvinden met radium-223 (Ra-223), een alfastraler die automatisch bindt aan hydroxyapatiet in botweefsel, waardoor geen specifieke vector nodig is . #### 4.2.5 Andere indicaties (niet-therapeutisch in dit fragment, maar context voor theranostiek) Hoewel niet direct therapeutisch besproken in dit deel, tonen de pagina's een breed scala aan diagnostische toepassingen van PET, wat de basis legt voor toekomstige theranostische toepassingen: * **Vasculitis**: FDG PET is geschikt voor de diagnose van vasculitis van middelgrote tot grote vaten door verhoogde FDG-opname in de vaatwand . * **Sarcoïdose**: FDG PET-CT kan worden gebruikt om de effectiviteit van corticosteroïdebehandeling bij sarcoïdose te evalueren door te kijken naar de reductie van metabole activiteit . * **Hersenaandoeningen**: * **Dementie**: PET met F-18-FDG kan gebieden met verminderd metabolisme identificeren bij ziekten zoals Alzheimer, wat helpt bij het stellen van de diagnose. Amyloïd PET kan amyloïde plaques detecteren . * **Epilepsie**: FDG PET kan pre-operatief de focus van epilepsie lokaliseren door gebieden met verminderd metabolisme tussen aanvallen te identificeren . * **Parkinson en gerelateerde syndromen**: FDG PET kan helpen bij het onderscheiden van Parkinson's disease van andere parkinsonistische syndromen door de metabole activiteit in de striatum te evalueren . * **Hersen tumoren**: F-18-fluoro-ethyl-tyrosine (FET) PET is nuttig voor de beeldvorming van hersentumoren, met name om de graad van de tumor te bepalen op basis van de opnamekinetiek. Het kan onderscheid maken tussen tumorprogressie en radionecrose na behandeling . ### 4.3 Radioprotectie bij therapeutische nucleaire geneeskunde Bij therapeutische toepassingen waarbij hogere doses radioactieve materialen worden gebruikt, zijn strikte radioprotectiemaatregelen noodzakelijk voor zowel de patiënt als de omgeving . * **Voorlichting aan patiënten**: Patiënten die therapeutische doses ontvangen, moeten goed geïnformeerd worden over de noodzakelijke voorzorgsmaatregelen . * **Afstand en tijd**: De hoeveelheid ontvangen stralingsdosis hangt af van zowel de afstand tot de bron als de duur van het contact. Er wordt geadviseerd om minimaal 1 meter afstand te houden, en 2 meter bij contact langer dan een uur. De duur van de voorzorgsmaatregelen varieert afhankelijk van de toegediende dosis, variërend van enkele dagen tot twee weken . * **Sociale isolatie en hygiëne**: Patiënten wordt geadviseerd om activiteiten te vermijden waar veel mensen aanwezig zijn, om contact met zwangere vrouwen en kinderen jonger dan zes jaar te beperken, omdat zij vatbaarder zijn voor straling. Aparte slaapplaatsen, het niet delen van toiletten, en het apart afwassen van bestek en servies zijn veelvoorkomende aanbevelingen . ### 4.4 Samenvatting van theranostiek Therapie in de nucleaire geneeskunde, of theranostiek, is onlosmakelijk verbonden met beeldvorming. Het proces omvat het identificeren van de probleemlocatie met behulp van diagnostische beeldvorming, het selecteren van een geschikte vector die bindt aan radioisotopen voor therapie, het toedienen van de therapie, en het uitvoeren van post-therapie beeldvorming om de effectiviteit en correcte plaatsing van de behandeling te beoordelen. Therapeutische radioisotopen omvatten alfa- en bètastralers, terwijl gammastralers voornamelijk voor beeldvorming worden gebruikt. Belangrijke indicaties zijn schildklieraandoeningen, maligne levertumoren, prostaatkanker en botmetastasen . --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Nucleaire geneeskunde | Een medisch specialisme dat gebruikmaakt van radioactieve stoffen (radiofarmaca) voor diagnostiek en therapie. Het visualiseert organen en processen in het lichaam door de uitgezonden straling te detecteren. | | Radioisotoop | Een atoom met een instabiele atoomkern die radioactief verval ondergaat, waarbij ioniserende straling wordt uitgezonden. In de nucleaire geneeskunde worden deze gebruikt als tracers voor beeldvorming of als therapeutische agentia. | | Tracer | Een stof die een radioisotoop bevat en die wordt toegediend aan een patiënt om fysiologische processen in het lichaam te volgen of te visualiseren. De distributie van de tracer in het lichaam weerspiegelt de functie van specifieke organen of weefsels. | | Vector | Een molecuul waaraan een radioisotoop wordt gekoppeld om de tracer naar een specifiek orgaan, weefsel of pathologisch proces te leiden. De vector bepaalt de selectiviteit van de tracer. | | In-vivo beeldvorming | Techniek waarbij beelden van biologische processen binnen een levend organisme worden verkregen, in tegenstelling tot beeldvorming van weefsels die buiten het lichaam zijn genomen (ex-vivo). | | Metabolische trapping | Het fenomeen waarbij een radioactieve tracer, zoals FDG, na opname in een cel wordt gefosforyleerd maar vervolgens niet verder wordt gemetaboliseerd in normale metabole routes, waardoor het in de cel vast komt te zitten en kan worden gedetecteerd. | | PET | Afkorting van Positron Emissie Tomografie. Een geavanceerde beeldvormingstechniek die gebruikmaakt van radioactieve tracers die positronen uitzenden. De interactie van positronen met elektronen produceert gammastraling die wordt gedetecteerd om 3D-beelden van metabole activiteit te creëren. | | FDG | Fluorodeoxyglucose. Een radioactief gemerkte glucose-analoog die veel wordt gebruikt in PET-scans om metabole activiteit te meten, vooral bij de diagnose en staging van kanker, en bij de evaluatie van neurologische aandoeningen. | | Skeletscintigrafie | Een nucleair-medische beeldvormingstechniek die de botstofwisseling in beeld brengt met behulp van een radioactieve tracer, zoals 99mTc-HMDP. Het wordt gebruikt voor de opsporing van fracturen, botmetastasen, infecties en inflammatoire aandoeningen van het skelet. | | Sentinelscintigrafie | Een techniek die wordt gebruikt om de eerste lymfeklier (schildwachtklier) te identificeren waar tumorcellen vanuit een primaire tumor naar uitzaaien. Dit gebeurt door een radioactieve stof in de buurt van de tumor te injecteren en de drainage naar de sentinelklier te volgen. | | Myocardscintigrafie | Een nucleair-medische beeldvormingstechniek die de doorbloeding en functie van de hartspier (myocard) evalueert. Het wordt vaak gedaan in rust en na inspanning (of farmacologische stress) om ischemie te detecteren. | | Longscan (Ventilatie/Perfusie scan) | Een nucleair-medische beeldvormingstechniek die de ventilatie (luchtstroom) en perfusie (doorbloeding) van de longen in beeld brengt. Het wordt voornamelijk gebruikt voor de diagnose van longembolie. | | Schildklierscintigrafie | Een nucleair-medische beeldvormingstechniek die de functie en opname van jodium door de schildklier visualiseert. Het wordt gebruikt bij de evaluatie van schildklieraandoeningen zoals hyperthyreoïdie, nodi en schildkliercarcinoom. | | DAT scan | Dopamine Transporter scan. Een nucleair-medische beeldvormingstechniek die de dichtheid van dopamine-transporters in de hersenen in beeld brengt met behulp van een radioactieve tracer, zoals 123I-FP-CIT. Het is nuttig bij de diagnose van Parkinson en andere bewegingsstoornissen. | | Renogram | Een nucleair-medische beeldvormingstechniek die de functie van de nieren evalueert, met name de doorbloeding, filtratie en afvloed van urine. Het wordt gebruikt om obstructies in de urinewegen of nierdisfunctie te detecteren. | | Niercortexscintigrafie (DMSA scan) | Een nucleair-medische beeldvormingstechniek die de niercortex visualiseert met behulp van een radioactief gemerkte stof zoals 99mTc-DMSA. Het toont de functionele nierparenchym en helpt bij het identificeren van littekens of schade door infecties zoals pyelonefrietis. | | Theranostics | Een benadering in de geneeskunde die diagnostiek (therapie-identificatie) en therapie combineert, vaak met behulp van radiofarmaca. Het doel is om de juiste patiënt te selecteren voor een specifieke therapie en de effectiviteit ervan te monitoren. | | Radiofarmacon | Een radioactieve stof die wordt gebruikt in de nucleaire geneeskunde voor diagnostische of therapeutische doeleinden. Het bestaat meestal uit een radioisotoop gekoppeld aan een biomolecuul (tracer) dat zich richt op specifieke weefsels of processen. | | Lymfeklier metastasering | De verspreiding van kankercellen vanuit een primaire tumor naar de regionale lymfeklieren. De sentinelscintigrafie is een methode om de eerste lymfeklier te identificeren die door de tumor wordt beïnvloed. | | Radio-nucleaire therapie (RNT) | Een vorm van kankerbehandeling waarbij radioactieve isotopen worden gebruikt om kankercellen te doden. Deze isotopen kunnen intern worden toegediend (bijvoorbeeld oraal of intraveneus) om de tumorcellen te bestralen. | | Botmetastasen | Kankercellen die zich vanuit een primaire tumor hebben verspreid naar het bot. Botscintigrafie en PET-scans zijn belangrijke technieken voor de detectie van botmetastasen. | | Radioprotectie | Maatregelen die worden genomen om de blootstelling aan ioniserende straling te minimaliseren, zowel voor patiënten als voor medisch personeel, na de toediening van radiofarmaca voor diagnostiek of therapie. | | Glioblastoom | Een agressieve vorm van hersenkanker die uitgaat van de gliale cellen in de hersenen. PET-scans, met name met FET, kunnen helpen bij de diagnose, de evaluatie van tumorprogressie en het onderscheiden van radiatie-necrose. | | Neurodegeneratie | Een proces waarbij zenuwcellen in de hersenen geleidelijk afsterven, wat leidt tot symptomen zoals cognitieve achteruitgang, bewegingsstoornissen en geheugenverlies. PET-scans kunnen worden gebruikt om metabole veranderingen in de hersenen te evalueren die geassocieerd zijn met neurodegeneratieve ziekten. | | Maligne levertumor | Kanker van de lever, die primair kan ontstaan (hepatocellulair carcinoom - HCC) of als uitzaaiing van een andere tumor (levermetastasen). PET-CT en RNT kunnen worden gebruikt voor diagnose, staging en behandeling. | | Osteoblastische activiteit | Verhoogde activiteit van osteoblasten, de cellen die nieuw botweefsel aanmaken. Dit wordt vaak gezien bij botgenezing, fracturen en bepaalde soorten botmetastasen. Skeletscintigrafie kan dit aantonen. | | Osteolytische letsels | Botlaesies waarbij botweefsel wordt afgebroken. Dit kan voorkomen bij bepaalde botmetastasen of primaire bottumoren. | | Osteoblastische letsels | Botlaesies waarbij nieuw botweefsel wordt gevormd, vaak als reactie op een pathologisch proces zoals botmetastasen. | | Pols scintigrafie | Incorrecte term. De term moet zijn: Pols scintigrafie is een nucleaire beeldvormingstechniek die de doorbloeding en stofwisseling in de pols evalueert. | | Vasculitis | Een ontsteking van de bloedvatwanden. FDG PET-CT kan worden gebruikt om inflammatie in middelgrote tot grote bloedvaten te detecteren. | | Sarcoïdose | Een auto-immuunziekte die gepaard gaat met de vorming van ontstekingsknobbeltjes (granulomen) in verschillende organen, voornamelijk de longen en lymfeklieren. FDG PET-CT kan worden gebruikt om de activiteit van de ziekte te evalueren. | | Neuro-endocriene tumoren (NET) | Een groep tumoren die afkomstig zijn van neuro-endocriene cellen. Sommige NETs produceren hormonen en kunnen worden opgespoord met PET-scans die gericht zijn op specifieke receptoren, zoals somatostatine-receptoren. | | Lymfoom | Kanker van het lymfestelsel. FDG PET-CT is een cruciaal onderzoek voor de staging en evaluatie van de therapierespons bij lymfomen. | | Septische artritis | Een infectie van een gewricht, veroorzaakt door bacteriën of andere micro-organismen. FDG PET-CT kan worden gebruikt om de locatie en omvang van dergelijke infecties te bepalen. | | Osteomyelitis | Een infectie van het bot. FDG PET-CT kan naast botscintigrafie worden gebruikt om osteomyelitis op te sporen. | | Cognitieve symptomen | Problemen met mentale functies zoals geheugen, denken, taal en probleemoplossing. PET-scans van de hersenen kunnen helpen bij de diagnose van aandoeningen die deze symptomen veroorzaken, zoals de ziekte van Alzheimer. | | Amyloïde PET | Een PET-scan die gebruikmaakt van een tracer die zich bindt aan amyloïde plaques in de hersenen. Dit kan worden gebruikt voor de vroege detectie en diagnose van de ziekte van Alzheimer. | | Epilepsie | Een neurologische aandoening die wordt gekenmerkt door terugkerende aanvallen. FDG PET-CT kan worden gebruikt om de hersengebieden te identificeren die verantwoordelijk zijn voor epileptische aanvallen, wat kan helpen bij de chirurgische behandeling. | | Parkinsonisme | Een groep bewegingsstoornissen die de symptomen van de ziekte van Parkinson nabootsen. DAT-scans zijn waardevol bij het differentiëren tussen de ziekte van Parkinson en andere vormen van parkinsonisme. | | Prostaatspecifiek membraanantigeen (PSMA) | Een eiwit dat sterk tot expressie komt op prostaatkankercellen. PSMA-PET-scans met radioactief gemerkte PSMA-liganden zijn zeer effectief voor de detectie en staging van prostaatkanker. | | Radio-embolisatie (RNT) | Een vorm van interne radiotherapie waarbij radioactieve deeltjes (microsferen) worden geïnjecteerd in de bloedvaten die een tumor van bloed voorzien, om de tumor lokaal te bestralen. Dit wordt met name toegepast bij levertumoren. | | Yttrium-90 microsferen | Radioactieve microsferen die bètastraling uitzenden en worden gebruikt bij de behandeling van leverkanker via radio-embolisatie. | | Radium-223 | Een radioactief isotoop dat alfadeeltjes uitzendt en zich specifiek bindt aan gebieden met verhoogde botstofwisseling. Het wordt gebruikt voor de behandeling van prostaatkanker met botmetastasen. |