Clinical Medicine

# Klinisch redeneren en hulpmiddelen Dit onderwerp behandelt de observatie en ordening van patiëntgegevens, evenals diverse redeneerhulpmiddelen zoals SBAR, EWS, SIRS, FAST en de ABCDE-methode, en hun toepassing in de klinische praktijk. ## 1. Klinisch redeneren: observatie en ordening Klinisch redeneren omvat het waarnemen en structureren van patiëntgegevens om tot een diagnose, beoordeling en passende actie te komen. ### 1.1 Observeren Observeren is het in totaliteit kijken naar: * Gedrag * Lichaamshouding * Beweging * Kleur * Zweten * Mimiek * Ademhaling * Geur ### 1.2 Ordenen Het ordenen van patiëntgegevens gebeurt met behulp van diverse redeneerhulpmiddelen: * (I)SBAR(R) * EWS – AVPU – score * SIRS-criteria * Glasgow Coma Score (GCS) * FAST-test * ABCDE-methode ## 2. Redeneerhulpmiddelen binnen het klinisch redeneren ### 2.1 SBAR-methode (Situation, Background, Assessment, Recommendation) De SBAR-methode is een gestructureerde communicatiemethode die wordt gebruikt om patiëntinformatie duidelijk en beknopt over te dragen, met name in kritieke situaties. * **Situation (Situatie):** Wie is de patiënt? Wat is het probleem? Wie belt er? * **Background (Achtergrond/Voorgeschiedenis):** Onderzoek, diagnose, datum van opname of operatie, allergieën, zwangerschap, reanimatiebeleid (DNR-code), huidig medicatiebeleid. * **Assessment (Beoordeling):** Rapporteer recente uitslagen en geef een oordeel over het probleem. Gebruik parameters en laboratoriumuitslagen. * **Recommendation (Aanbeveling):** Geef aan wat er moet gebeuren en welke actie nodig is, inclusief de vereiste termijn. * **Readback (Herhalen):** Herhaal de afspraken luidop en noteer deze in het verpleeg- of patiëntendossier. **Voordelen van SBAR:** * Eenvoudige en concrete manier van communiceren. * Zorgt voor onmiddellijke aandacht en actie. * Creëert duidelijkheid. **Uitvoering:** Maak eerst schriftelijke notities in SBAR-vorm en informeer daarna mondeling en licht toe. ### 2.2 EWS-score / AVPU-score (Early Warning Score) De Early Warning Score (EWS) wordt gebruikt om potentieel kritische patiënten op te sporen of om patiënten te identificeren die risico lopen op een cardiorespiratoir arrest op een verpleegeenheid. **Parameters die betrokken zijn bij het meten van de EWS-score:** * Ademhalingsfrequentie * Zuurstofsaturatie * Ondersteuning van zuurstof * Bewustzijnsniveau (AVPU) * Lichamestemperatuur * Systolische bloeddruk **AVPU-score:** * **A (Alert):** Patiënt is alert. * **V (Voice):** Patiënt reageert op aanspreken. * **P (Pain):** Patiënt reageert op pijn. * **U (Unresponsive):** Patiënt reageert niet. **Extra punten voor EWS:** * +1 punt extra als men ongerust is over de conditie van de patiënt. * +1 punt extra als de urineproductie kleiner is dan 75 ml gedurende de afgelopen 4 uur. * +3 punten extra als de saturatie kleiner is dan 90% ondanks therapie. **Actie bij EWS:** Bij 3 punten of meer dient de arts verwittigd te worden. ### 2.3 SIRS-criteria (Systemic Inflammatory Response Syndrome) SIRS is een systematisch ontstekingssyndroom. * Bij 2 of meerdere van de volgende criteria wordt gesproken van SIRS: * Verandering in lichaamstemperatuur ($>38$ graden Celsius of $<36$ graden Celsius) * Hartfrequentie ($>90$ per minuut) * Ademfrequentie ($>20$ per minuut) of verlaagde partiële CO2-druk ($pCO_2 < 32$ mmHg) * Verhoogd aantal leukocyten ($>12 \times 10^9$ per liter) of een verlaagd aantal ($<4 \times 10^9$ per liter) of meer dan 10% onrijpe neutrofielen. * **SIRS + infectie = sepsis** * **SIRS + infectie = orgaanfalen = ernstige sepsis** * **Ernstige sepsis + hypotensie + MODS (Multiorgaan disfunctioneel syndroom) = septische shock** ### 2.4 FAST-test (Face, Arm, Speech, Time) De FAST-test wordt gebruikt om een beroerte (CVA) bij een persoon te herkennen. * **Face (Gezicht):** Vraag de persoon om te lachen en de tanden te laten zien. Controleer of de mond scheef staat. * **Arm (Arm):** Vraag de persoon om beide armen op te tillen en voor zich uit te strekken. Vraag de persoon de ogen te sluiten om te voorkomen dat hij met zicht corrigeert bij het wegzakken van een arm. * **Speech (Spraak):** Vraag de persoon of omstaanders of er verandering in de spraak was. Vraag de persoon tot 10 te tellen. Als de persoon getallen herhaalt of niet goed uitspreekt, kan dit wijzen op een CVA. * **Time (Tijd):** Hoe lang doen de verschijnselen al voor? ### 2.5 ABCDE-methodiek De ABCDE-methodiek is een gestructureerde aanpak om eerst de meest levensbedreigende problemen te identificeren en te behandelen ("treat first what kills first"). * **Airway (Luchtweg):** * Controleer of de luchtweg vrij is. * Beoordeel de normale uitzicht van hals en nek. * Voel naar een luchtstroom. * Kijk naar bloed, braaksel, etc. * Stabiliseer de cervicale wervelkolom indien nodig. * Let op zwelling van de trachea, lippen of tong (bv. bij anafylactische shock). * **Breathing (Ademhaling):** * Observeer het ademhalingspatroon (frequentie, diepte). * Meet de ademhalingsfrequentie. * Beoordeel de huidskleur van het gelaat. * Vraag naar kortademigheid of benauwdheid. * Meet de zuurstof (saturatie). * Let op het adempatroon: dyspnoe, apnoe, orthopnoe. * Normale ademhaling ligt tussen 12-15 per minuut. * **Circulation (Circulatie):** * Beoordeel de regelmaat van het hartritme. * Meet de hartfrequentie. * Beoordeel de pols (zwak, snel). * Test de capillaire refill. * Meet de bloeddruk. * Monitor de urineproductie. * Let op cyanose. * **Disability (Neurologisch):** * Beoordeel het bewustzijn met de AVPU-score of GCS. * Voer de FAST-test uit. * Controleer de pupillen (isocoor, anisocoor, mydriase, miose). * Meet de glycemie. * Let op acute neurologische problematiek, hoofdtrauma, stuipen, vreemd gedrag, koorts, infectie. * **Exposure (Onderzoek/Omgeving):** * Meet de lichaamstemperatuur. * Onderzoek de huid op afwijkingen. * Let op tekenen van onderkoeling of oververhitting. * Controleer op kneuzingen en wonden. **Voordelen van de ABCDE-methodiek:** * Biedt duidelijke houvast. * Alle letsels en stoornissen kunnen worden herkend en behandeld. ## 3. Gerelateerde concepten en hulpmiddelen ### 3.1 AMPLE-AMVIL anamnese De AMPLE-AMVIL anamnese is een geheugensteuntje voor het afnemen van een gerichte anamnese: * **A**llergieën * **M**edicatie * **P**atiëntgeschiedenis (voorgeschiedenis) * **L**aatste maaltijd * **E**venementen (rondom het incident) * **A**llergieën (herhaling, soms specifiek naar medicatie) * **M**edicatie (herhaling, soms specifiek naar relevante medicatie) * **V**eneficiënte ( Medicijn-effectiviteit) - minder gangbaar, soms bedoeld als "Voorgeschiedenis" * **I**ndicatie (Reden van contact/klacht) * **L**aatste gegeten/gedronken ### 3.2 Normale arteriële bloedgaswaarden * **pH:** Normaal: $7.35 – 7.45$ * $<7.35$ → acidose * $>7.45$ → alkalose * **$pCO_2$ (arterieel):** Normaal: $35 – 45$ mmHg * Hoog → respiratoire acidose ($CO_2$-retentie) * Laag → respiratoire alkalose (hyperventilatie) * **$HCO_3^-$ (bicarbonaat):** Normaal: $22 – 26$ mmol/L * Laag → metabole acidose * Hoog → metabole alkalose * **$pO_2$:** Normaal: $80 – 100$ mmHg * Laag → hypoxemie * **$O_2$-saturatie ($SaO_2$):** Normaal: $95 – 100\%$ ### 3.3 Specifieke aandoeningen en tests * **COPD (Chronische Obstructieve Longziekte):** Een chronische en langzaam progressieve longaandoening waarbij de transport van lucht naar de longen bemoeilijkt wordt. Luchtwegen vernauwen en longen functioneren minder goed, wat leidt tot kortademigheid en hoesten. Vaak veroorzaakt door roken en luchtverontreiniging. * **FAST-test:** Zie sectie 2.4. * **Delier vs. Dementie vs. Depressie (Examen!):** * **Delier:** Acuut begin, reversibel beloop. Verward bewustzijn en aandacht, gestoorde oriëntatie en geheugen, mogelijk hallucinaties en wanen. * **Dementie:** Geleidelijk, sluipend begin, langzaam toenemend beloop. Bewustzijn en aandacht in beginstadium ongestoord, oriëntatie afhankelijk van type, zowel kort- als langetermijngeheugen gestoord. Hallucinaties en wanen doorgaans afwezig in beginstadia. * **Depressie:** Geleidelijk begin, dagschommelingen in beloop. Bewustzijn, aandacht en oriëntatie ongestoord. Geheugen intact. Hallucinaties en wanen bij een klein aantal patiënten. * **Onderscheid depressie bij ouderen en beginnende dementie (Examen!):** * Bij depressie treden geheugenproblemen op als gevolg van apathie; bij dementie treedt apathie op als gevolg van geheugenproblemen. * Bij depressie is de oudere niet geïnteresseerd in zelfzorg; bij dementie maakt de oudere fouten bij de zelfzorg. * Bij depressie staan aandachts- en concentratiestoornissen meer op de voorgrond dan geheugenstoornissen; bij dementie staan geheugenstoornissen meer op de voorgrond. * **EWS-score:** Zie sectie 2.2. * **SIRS-criteria:** Zie sectie 2.3. * **Capillaire refill test:** Druk 5 seconden stevig op een vingernagel of teen. Laat los en kijk hoe lang het duurt voordat de normale kleur terugkomt. Dit zou binnen 2 seconden moeten gebeuren. * **Psychogene hyperventilatie:** Kan leiden tot respiratoire alkalose: $pO_2$ verhoogd, $pCO_2$ verlaagd, pH verhoogd, $HCO_3^-$ normaal of licht verhoogd. Dit leidt tot een verlaging van de arteriële $pCO_2$. Milde alkalose kan vasoconstrictie van perifere bloedvaten veroorzaken, wat tintelingen in de vingers en een bleke/grauwe huid kan geven, ondanks 100% $SpO_2$. * **Sondevoeding aspiratie (cyanotisch):** Kan leiden tot respiratoire acidose: $pO_2$ verlaagd, $pCO_2$ verhoogd, pH verlaagd, $HCO_3^-$ normaal (acuut, nog niet gecompenseerd). ### 3.4 Vocht- en elektrolytenbalans * **Hongeroedeem:** Ontstaat door een eiwittekort, wat leidt tot verstoring van de waterhuishouding. De colloïd-osmotische druk valt weg, waardoor vocht niet meer uit de weefsels kan worden weggezogen. * **Dehydratatie:** Uitdroging, een verhoogd verlies van lichaamsvocht met een vochttekort (intra- en extracellulair). Ouderen zijn hiervoor extra gevoelig. * **Symptomen:** Droge lippen, xerostomie (droge mond), donkere urine, minder plassen, dorstgevoel. * **Atypische symptomen:** Duizeligheid (bij opstaan), neiging tot flauwvallen, hoofdpijn, afgenomen huidturgor, snelle ademhaling, slaperig of prikkelbaar. * **Ernstige gevallen:** Verwardheid, spierkrampen, sufheid tot coma, hartritmestoornissen. * **Types dehydratatie:** * Hypotoon: verlies van elektrolyten (meer zout dan water). * Hypertoon: waterverlies groter dan verlies aan elektrolyten (bv. bij koorts, zweten). * Isotoon: evenredig verlies van water en elektrolyten (bv. bij overgeven en diarree). ### 3.5 Zuur-base evenwicht * **Compensatie bij COPD-patiënten:** Bij COPD is er vaak chronische respiratoire acidose door $CO_2$-retentie. De nieren compenseren door bicarbonaat vast te houden. Een extreem verhoogd bicarbonaat kan leiden tot metabole alkalose, wat duidt op een gemengde zuur-base-stoornis. Een normale pH bij een COPD-patiënt sluit een zuur-baseprobleem niet uit; het kan wijzen op een gecompenseerde of gemengde stoornis. * **Verklaaring voor verlaagd chloride:** Kan worden veroorzaakt door braken. * **Verklaring voor hartritmestoornissen:** Kan worden veroorzaakt door hypokaliëmie (laag kalium). * **Indeling van enkelvoudige zuur-base-stoornissen en hun compensatoire reactie.** ### 3.6 Normaalwaarden van parameters * **Temperatuur:** $>38$ of $<36$ graden Celsius (afwijkend) * **Hartfrequentie:** $>90$ per minuut (afwijkend), normaal $60-100$ slagen per minuut. * **Ademfrequentie:** $>20$ per minuut (afwijkend), normaal tussen 6 en 10, of 12-15 per minuut afhankelijk van bron. Eupnoe: normale ademhaling. Bradypnoe: langzame ademhaling. Tachypnoe: snelle ademhaling. Hyperpnoe: diepe ademhaling. Apnoe: ademstilstand. Cheyne-Stokes: ademhaling wordt steeds dieper, gevolgd door zucht, afnemende diepte en apnoe. Kussmaul: diepe ademhaling, kan gepaard gaan met snurken. * **Leukocyten aantal:** $>12 \times 10^9$ per liter (afwijkend) * **Bloeddruk:** Normaal $120/80$ mmHg. * **Saturatie ($SpO_2$):** Normaal $95-100\%$. * **Glycemie:** Normaal: $70-110$ mg/dl (voor voeding), tot $140$ mg/dl (2 uur na maaltijd). Hypoglycemie: minder dan $60-70$ mg/dl. ## 4. Toepassing in de praktijk en casuïstiek De genoemde hulpmiddelen worden in de klinische praktijk gebruikt voor observatie, ordening, communicatie en besluitvorming. * **Casus Mr. Davids:** Gebruik van NSAID's (non-steroidal anti-inflammatory drug) voor koorts, ontsteking en pijn. Hypoglycemie (lage bloedsuiker). * **Casus Mr. Pinas:** Medicatie-eigenschappen van diuretica (vocht afdrijvend), bètablokkers (verminderen hartactiviteit), ACE-inhibitoren, spasmolytica, en benzodiazepines worden besproken. * **Casus familie Van Zand:** Verpleegkundige kennis over botletsels (pijn, zwelling, hematoom, circulatiedistors, zenuwschade) en medicatie voor COPD. * **MIST-methode (bij brandwonden):** * **Mechanism injury:** Wat was de oorzaak van het letsel? (bv. frietketel) * **Identified injury:** Wat is het letsel? (bv. brandwonden, type?) * **Signs:** Welke tekenen zijn er? (bv. huidletsel buik en benen) * **Therapy:** Welke behandeling is toegepast? (bv. spoelen, 112 bellen) * **ABCDE-uitwerking bij bloedgassen:** Illustreert de toepassing van de ABCDE-methode in combinatie met parameters. * **Casus Mevr. Jacobs:** Diep veneuze trombose (DVT), behandeling (trombolyse, compressietherapie, chirurgie), complicaties (longembolie, trombosebeen/posttrombotisch syndroom). Linker en rechter hartfalen en hun symptomen worden uitgelegd. * **Casus Mevr. Verbeeck:** GCS (Glasgow Coma Scale) en triagecodes. Toepassing van de ABCDE-methode bij bloedgassen. Aerobe en anaerobe hemocultuur. Belang van infuusberekeningen, indruppelsnelheid, vochtbalans en zuurstoftherapie. * **Casus Mr. Jordens:** Anisocorie (ongelijke pupillen). Indicatie voor een non-rebreathing masker met reservoir bij 12 L zuurstof. * **Casus Mr. Davids (gekennde patiënt):** Verschil tussen DKA (diabetische ketoacidose) en HHS (hyperosmolaire hyperglycemisch non-ketonisch syndroom), inclusief symptomen en risico's van opvolgen bloedsuikerspiegels. * **Casus Julie:** Leucocyten (ontstekingswaarde). Viraal testen middels neus-/keelswab. * **Casus Filip:** Verschil tussen psychose en schizofrenie, en de concepten wilsbekwaamheid en gedwongen opname. * **Casus Mevrouw De Belder:** Uitleg over gecompenseerde en gemengde zuur-base-stoornissen bij COPD-patiënten, de rol van bicarbonaat en mogelijke oorzaken van metabole alkalose. Verklaring voor verlaagd chloride (braken) en hartritmestoornissen (hypokaliëmie). * **WHO-pijnladder:** Stapsgewijze aanpak voor pijnstilling bij kanker: * Stap 1: NSAID of paracetamol. * Stap 2: Zwak opioïde met NSAID of paracetamol. * Stap 3: Sterk opioïde oraal of per pleister. * Stap 4: Sterk opioïde per injectie. --- # Farmacologie en medicatie Dit onderdeel van het studiemateriaal behandelt de eigenschappen, indicaties, contra-indicaties en bijwerkingen van diverse geneesmiddelen en medicatiegroepen, met een focus op hun klinische toepassing. ### 2.1 Geneesmiddelengroepen en hun eigenschappen #### 2.1.1 Diuretica * **Werking:** Bevorderen de uitscheiding van vocht via de nieren. * **Indicaties:** Hoog bloedvolume, verhoogde bloeddruk, hartfalen. * **Groepen:** Lisdiuretica (bv. Furosemide), thiazidediuretica. #### 2.1.2 Bètablokkers * **Werking:** Verminderen de hartactiviteit en de renineproductie in de nieren. * **Indicaties:** Hart- en vaatziekten, migraine, hyperthyreoïdie. * **Eigenschappen:** Anti-ischemisch, anti-aritmisch, antihypertensief. * **Voorbeelden:** Bisoprolol EG, Atenolol Sandoz, Seloken. * **Bijwerkingen:** Vermoeidheid, duizeligheid, koude extremiteiten, bradycardie, lage bloeddruk. * **Aandachtspunten:** Opvolgen hartritme en ECG. #### 2.1.3 ACE-remmers (Angiotensine-Converting Enzyme remmers) * **Werking:** Remmen de omzetting van angiotensine I naar angiotensine II, wat leidt tot vasodilatatie en verlaging van de bloeddruk. * **Indicaties:** Hypertensie, hartfalen, nierziekten. * **Voorbeelden:** Renitec. * **Bijwerkingen:** Droge hoest, duizeligheid, lage bloeddruk, verhoogd kalium, zelden angio-oedeem. #### 2.1.4 Spasmolytica * **Indicaties:** Maag-darmkrampen, spastische darmen, spierkrampen. #### 2.1.5 Benzodiazepines * **Indicaties:** Angst, slapeloosheid, epilepsie, alcoholontwenning. * **Bijwerkingen:** Slaperigheid, verminderde coördinatie, duizeligheid, geheugenproblemen, afhankelijkheid bij langdurig gebruik. #### 2.1.6 Calciumantagonisten * **Werking:** Remmen de instroom van calcium in spiervezels, wat het hart kan beschermen en de bloeddruk kan verlagen. * **Indicaties:** Hypertensie, vertragen van het hartritme. * **Voorbeelden:** Verapamil (Isoptin). * **Bijwerkingen:** Bradycardie, hypotensie, obstipatie. #### 2.1.7 Sartanen (Angiotensine II-receptorblokkers) * **Werking:** Vergelijkbaar met ACE-remmers. * **Indicaties:** Hypertensie, hartfalen, nefropathie (indien ACE-remmers niet verdragen worden). * **Voorbeelden:** Micardis® (telmisartan). * **Aandachtspunten:** Risico op hypotensie, opvolgen nierfunctie en kalium. #### 2.1.8 Durogesicpleister * **Werkzame stof:** Fentanyl (morfine-achtig). * **Indicaties:** Pijn. * **Bijwerkingen bij overdosering:** Verwardheid, hallucinaties, sufheid, onrust. #### 2.1.9 Nitroglycerine (Nitraten) * **Werkingsprincipe:** Vasodilatatie van de kransslagaders, waardoor de zuurstoftoevoer naar het hart toeneemt en de belasting van het hart vermindert. Spierwanden van bloedvaten ontspannen/dilateren. * **Indicaties:** Angina pectoris, acuut coronair syndroom, hartfalen. * **Toedieningsvormen:** Snelwerkend (spray sublinguaal, tabletten oraal), pleister, intraveneus. * **Bijwerkingen:** (Orthostatische) hypotensie, duizeligheid, misselijkheid (vooral in beginfase of bij combinatie met alcohol), blozen (door vasodilatatie). #### 2.1.10 Protonpompremmers * **Indicatie:** Maagzuurremmer. * **Voorbeeld:** Omeprazol. #### 2.1.11 Opioïden * **Indicaties:** Sterke pijnstilling, doorbraakpijn bij kanker. * **Voorbeelden:** Instanyl (fentanyl), Methadon. #### 2.1.12 Tricyclische Antidepressiva (TCA) * **Indicatie:** Depressie, chronische pijn. * **Voorbeeld:** Tryptizol. #### 2.1.13 Cardiac glycosiden * **Indicaties:** Chronisch hartfalen, atriumfibrilleren met snelle ventrikelrespons. * **Voorbeelden:** Digoxine (Lanoxin), Digitalis. * **Bijwerkingen (vooral bij te hoge dosering):** Misselijkheid, braken, hartritmestoornissen (bradycardie), verwardheid, spierklachten, wazig/geel zien. #### 2.1.14 Anticoagulantia * **Groep:** Vitamine K-antagonisten. * **Indicaties:** Preventie en behandeling van trombose en embolieën, atriumfibrilleren. * **Voorbeelden:** Acenocoumarol (Sintrom). * **Bijwerkingen:** Bloedingen, blauwe plekken, verhoogde INR. #### 2.1.15 Trombocytenaggregatieremmers * **Indicaties:** Preventie van trombose, CVA, myocardinfarct. * **Voorbeeld:** Plavix (clopidogrel). * **Bijwerkingen:** Bloedingen, maag-darmklachten. #### 2.1.16 Anti-aritmica * **Werking:** Reguleren het hartritme. * **Voorbeelden:** Sotalex® (sotalol – bètablokker + anti-aritmicum), Amiodaron(e) (klasse III). * **Aandachtspunten:** Bradycardie, QT-verlenging (opvolgen hartritme en ECG). * **Bijwerkingen Amiodaron(e):** Schildklierstoornissen, longtoxiciteit, fotosensitiviteit. #### 2.1.17 Antidiabetica * **Groep:** Biguaniden. * **Indicatie:** Diabetes mellitus type 2. * **Werking:** Verlaagt de bloedsuiker oraal. * **Voorbeeld:** Metformine (Glucophage). * **Bijwerkingen:** Maag-darmklachten, metaalsmaak, zelden lactaatacidose. * **Insuline:** Kortwerkend (bv. Actrapid®), intermediair/langwerkend (bv. Insulatard). * **Aandachtspunten:** Risico op hypoglycemie, timing ten opzichte van maaltijden, glycemie controleren. #### 2.1.18 Trombolytica * **Werkzame stof:** Alteplase. * **Indicaties:** Acuut ischemisch CVA (binnen tijdsvenster), soms longembolie/acuut myocardinfarct. * **Therapeutisch doel:** Oplossen van bloedklonter (trombus) en herstel van doorbloeding. * **Voorbeeld:** Actilyse®. * **Contra-indicaties:** Actieve bloeding, recente hersenbloeding of hemorragisch CVA, recente grote operatie, ernstige hypertensie. * **Bijwerkingen:** Bloedingen. #### 2.1.19 Anticholinergica * **Indicatie:** Ontspannen van de blaaswand. * **Voorbeeld:** Oxybutynine. * **Bijwerkingen:** Droge mond, obstipatie, wazig zien, duizeligheid, hartkloppingen. #### 2.1.20 Anti-craving middelen * **Indicatie:** Onderhoud van abstinentie bij alcoholafhankelijkheid. * **Voorbeeld:** Campral (acamprosaat). * **Bijwerkingen:** Diarree, misselijkheid, buikpijn. #### 2.1.21 Chemotherapie (Cytostatica) * **Indicatie:** Kankerbehandeling. #### 2.1.22 Overige medicatie * **Dafalgan:** Analgeticum (pijn, koorts). * **NSAID's (Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs):** Ontstekingsremmers (pijn, koorts, ontstekingsremmend). * **Instanyl:** Sterk werkend opioïde voor doorbraakpijn bij kanker (werkzame stof: fentanyl). ### 2.2 Medicatie bij specifieke aandoeningen #### 2.2.1 COPD (Chronische Obstructieve Longziekte) * **Geneesmiddelen:** Rookstop begeleiding, Duovent, Combivent, aërosols, ontstekingsremmers. #### 2.2.2 Pijnbehandeling (WHO-pijnladder) * **Stap 1:** NSAID of paracetamol (bv. Paracetamol, ibuprofen). * **Stap 2:** Zwak opioïde met NSAID of paracetamol (bv. Tramadol, codeïne). * **Stap 3:** Sterk opioïde oraal of per pleister (bv. Oxinorm, fentanylpleister). * **Stap 4:** Sterk opioïde per injectie (bv. Morfine, hydromorfoon injectie). #### 2.2.3 Diabetes Mellitus * **Differentiëren tussen DKA en HHS:** * **DKA (Diabetische Ketoacidose):** Meestal type 1, absolute insulinedeficiëntie, vetafbraak met ketonen en acidose. Symptomen: misselijkheid, braken, hoofdpijn, Kussmaul-ademhaling, acetongeur. Kan zich snel ontwikkelen met groot vochttekort. Behandeling: vocht, insuline, bicarbonaat, elektrolyten. * **HHS (Hyperosmolaire Hyperglycemische Non-Ketonische Syndroom):** Meestal type 2, ernstige hyperglycemie zonder ketonen, kan leiden tot coma. Symptomen: ernstige uitdroging, neurologische symptomen, lethargie. * **Langetermijnopvolging bloedsuikers:** Essentieel om beschadiging van bloedvaten in hart, nieren en ogen te voorkomen. * **Normale waarden diabetes:** * Nuchter: 70-110 mg/dl * 2 uur na maaltijd: Minder dan 180 mg/dl * Hypoglycemie: Minder dan 60-70 mg/dl #### 2.2.4 Hartfalen * **Geneesmiddelen:** Diuretica, bètablokkers, ACE-remmers, calciumantagonisten, Digoxine. * **Atriumfibrilleren:** Kan leiden tot hartinsufficiëntie, stolselvorming. #### 2.2.5 Trombose * **Medicatie:** Anticoagulantia (bv. Acenocoumarol), trombocytenaggregatieremmers (bv. Plavix). * **Trombolyse:** Medicamenteus oplossen van bloedstolsel (bv. Actilyse®). * **Posttrombotisch syndroom (PTS):** Complicatie na diep veneuze trombose (DVT) met symptomen als oedeem, dunne glanzende huid, eczeem, spataders, verkleuring. ### 2.3 Medicatie bij specifieke symptomen en aandoeningen #### 2.3.1 Pijn * **NSAID's:** Ontstekingsremmende pijnstillers. * **Opioïden:** Sterke pijnstillers (bv. Fentanyl, Methadon). * **Paracetamol:** Pijnstiller en koortsverlager. #### 2.3.2 Koorts * **Geneesmiddelen:** Paracetamol, NSAID's. #### 2.3.3 Angst en slapeloosheid * **Geneesmiddelen:** Benzodiazepines (bv. Lorazepam). #### 2.3.4 Psychiatrische aandoeningen * **Depressie:** Tricyclische antidepressiva (bv. Tryptizol). * **Psychose vs. Schizofrenie:** Psychose is een toestand, schizofrenie een aandoening met herhaaldelijke psychotische episodes. #### 2.3.5 Uitdroging (Dehydratatie) * **Oorzaken:** Verhoogd vochtverlies (intra- en extracellulair). Ouderen zijn extra gevoelig. * **Symptomen:** Droge lippen, droge mond (xerostomie), donkere urine, dorst, duizeligheid, afgenomen huidturgor. * **Types:** Hypotoon (elektrolytenverlies groter dan water), Hypertoon (waterverlies groter dan elektrolyten), Isotoon (evenredig verlies). #### 2.3.6 Kanker * **Chemotherapie (Cytostatica):** Medicatie ter behandeling van kanker. ### 2.4 Algemene medicatie-gerelateerde concepten * **Rationele polyfarmacie:** Voorschrijven van een combinatie van medicatie in lagere doseringen in plaats van één medicijn in een hogere dosering. * **Contra-indicaties:** Omstandigheden waarin een geneesmiddel niet mag worden gebruikt (bv. bij Actilyse®: actieve bloeding). * **Bijwerkingen:** Ongewenste effecten van medicatie (bv. duizeligheid bij nitroglycerine, bradycardie bij bètablokkers). * **Teratogeen:** Een geneesmiddel dat de vrucht kan beschadigen tijdens zwangerschap. * **Placebo:** Chemisch onwerkzaam geneesmiddel. ### 2.5 Geneesmiddelenberekeningen en therapie * **Infuusberekeningen:** Kennis van indruppelsnelheid en vochtbalans is vereist. * **Zuurstoftherapie:** Verschillende toedieningsmethoden (neusbril tot 6 L/min, non-rebreathing masker met reservoir bij 12 L/min). #### 2.5.1 Farmacologische terminologie * **Analgeticum:** Pijnstiller. * **Antidiabeticum:** Middel tegen diabetes. * **Antihypertensivum:** Bloeddrukverlagend middel. * **Anticoagulans:** Bloedverdunner. * **Antiaritmisch:** Middel tegen hartritmestoornissen. * **Vasodilatatie:** Verwijdring van bloedvaten. * **Vocht afdrijvend:** Diureticum. * **Ontstekingsremmend:** Anti-inflammatoir. * **Spasmolyticum:** Spierverslapper. * **Sedativum/kalmerend:** Middel dat rustgevend werkt. #### 2.5.2 Belangrijke geneesmiddelen en hun aandachts- en contra-indicaties * **Actilyse® (Alteplase):** Contra-indicaties omvatten actieve bloedingen, recente hersenbloeding, grote operaties en ernstige hypertensie. * **Micardis® (Telmisartan):** Aandachtspunten zijn hypotensie, nierfunctie en kaliumgehalte. * **Actrapid® (kortwerkende insuline):** Aandachtspunt is het risico op hypoglycemie, timing t.o.v. maaltijden. * **Sotalex® (Sotalol):** Aandachtspunten zijn bradycardie en QT-verlenging. * **Furosemide (lisdiureticum/thiazidediureticum):** Aandachtspunten zijn uitdroging en elektrolytenstoornissen (vooral hypokaliëmie). * **Metformine (Glucophage):** Mogelijke bijwerking is lactaatacidose. * **Digoxine:** Bijwerkingen treden vooral op bij te hoge doseringen en kunnen hartritmestoornissen veroorzaken. * **Acenocoumarol (Sintrom):** Belangrijkste bijwerking is bloeding. * **Amiodaron(e):** Kan leiden tot schildklierstoornissen en longtoxiciteit. * **Verapamil:** Kan bradycardie en hypotensie veroorzaken. * **Nitroglycerine:** Bijwerkingen zoals hypotensie en duizeligheid komen vooral voor in de beginfase of bij combinatie met alcohol. > **Tip:** Bij het bestuderen van medicatie is het cruciaal om niet alleen de indicaties, maar ook de contra-indicaties, bijwerkingen en specifieke aandachtspunten te kennen, aangezien deze vaak terugkomen in examenvragen. Het begrijpen van de werkingsmechanismen helpt bij het onthouden van deze informatie. --- # Pathologieën en ziektebeelden Deze sectie biedt een overzicht van verschillende pathologieën en ziektebeelden, met hun kenmerken, oorzaken, symptomen en complicaties, waaronder COPD, hartfalen, beroertes, dementie, depressie en diabetische ketoacidose. ### 3.1ademhalingsaandoeningen #### 3.1.1 Chronische obstructieve longziekte (COPD) COPD is een chronische, langzaam progressieve longaandoening waarbij het transport van lucht naar de longen bemoeilijkt wordt door vernauwde luchtwegen en minder goed functionerende longen. * **Oorzaken:** Vaak veroorzaakt door roken en luchtverontreiniging. * **Kenmerken:** Kortademigheid en hoesten. * **Behandeling:** Rookstopbegeleiding, medicatie zoals Duovent en Combivent, aërosols en ontstekingsremmers. * **Soorten COPD:** * **Chronische bronchitis:** Permanente ontsteking van de vertakkingen van de luchtpijp, vaak gerelateerd aan roken. Behandeling omvat mucolytica (slijmoplossers) en corticosteroïden. * **Emfyseem:** Permanente beschadiging van de wand en de longblaasjes, voorkomend bij ernstigere vormen van COPD. Patiënten kunnen eindstadium permanent benauwd zijn, zelfs in rust, omdat lucht bij uitademing deels gevangen blijft. #### 3.1.2 Pneumonie en longemfyseem bij hartfalen Pneumonie kan voorkomen in combinatie met longemfyseem en hartfalen. ### 3.2 Cardiovasculaire aandoeningen #### 3.2.1 Hartfalen Hartfalen treedt op wanneer het hart onvoldoende bloed rondpompt, waardoor organen te weinig zuurstof ontvangen. Het kan in één of beide harthelften voorkomen. * **Linker hartfalen:** * **Gevolgen:** Stuwing en vochtophoping in de longbloedvaten, leidend tot kortademigheid en kriebelhoest. * **Ernstige gevallen:** Plots optredende, felle benauwdheid duidt op longoedeem. * **Rechter hartfalen:** * **Gevolgen:** Stuwing en vochtophoping, voornamelijk in de buik, benen en voeten. Gestuwde halsvenen (vena cava superior) duiden op verhoogde longvaatweerstand en/of longstuwing als belasting voor de rechterkamer. * **Oorzaak:** Rechter hartfalen wordt meestal veroorzaakt door linker hartfalen, omdat het linker en rechterhart in serie staan. * **Algemeen:** Hartfalen is vaak een combinatie van linker en rechter hartfalen. * **Symptomen:** Hartkloppingen, dyspneu (kortademigheid), vermoeidheid, dilatatie van het linker atrium. Kan leiden tot bewustzijnsverlies, hartinsufficiëntie, stolselvorming in de hersenen of onderste ledematen. * **Oorzaken:** Atriumfibrilleren. * **BGW (bloedgasanalyse):** Respiratoire acidose. * **Geneesmiddelen:** Diuretica, bètablokkers, ACE-inhibitoren, calciumantagonisten, digoxine. #### 3.2.2 Beroerte (CVA - Cerebrovasculair Accident) Een beroerte wordt herkend met de FAST-test. * **FAST-test:** * **Face (gezicht):** Vraag de persoon om te lachen of tanden te laten zien en controleer op scheefstand van de mond. * **Arm:** Vraag om beide armen op te tillen en voor zich uit te strekken. Controleer of een arm wegzakt. * **Speech (spraak):** Vraag naar veranderingen in spraak, laat de persoon tot 10 tellen en controleer op herhalingen of slechte uitspraak. * **Time (tijd):** Registreer hoe lang de verschijnselen al duren. * **Geneesmiddelen:** Actilyse® (alteplase) voor trombolyse bij acuut ischemisch CVA. #### 3.2.3 Diep veneuze trombose (DVT) en Longembolie * **Diep veneuze trombose (DVT):** * **Behandeling:** Trombolyse (oplossen stolsel met medicatie), compressietherapie (steunkousen, drukverband), chirurgische ingreep (thrombectomie). * **Complicaties:** Longembolie, trombosebeen (posttrombotisch syndroom). * **Posttrombotisch syndroom (PTS):** * **Symptomen:** Oedeem (zwelling) van het been, dunne glanzende huid, eczeem, spataders, atrofie, verkleuring (typische roestbruine verkleuring door afzetting van rode bloedcellen). * **Longembolie:** Een bloedstolsel dat vanuit een bloedvat (vaak been) naar de longen reist en daar een slagader blokkeert. ### 3.3 Neurologische en psychiatrische aandoeningen #### 3.3.1 Dementie * **Begin:** Geleidelijk, sluipend. * **Beloop:** Langzaam toenemend. * **Bewustzijn en aandacht:** In het beginstadium ongestoord. * **Oriëntatie:** Afhankelijk van het type dementie. * **Geheugen:** Zowel kortetermijngeheugen (KTG) als langetermijngeheugen (LTG) gestoord. * **Hallucinaties en wanen:** Doorgaans afwezig in de beginstadia. * **Risicofactor:** Gevoelens van eenzaamheid worden beschouwd als de meest betrouwbare voorspeller van het optreden van dementie. * **Leervermogen:** Mensen met dementie kunnen nieuwe vaardigheden leren als deze gekoppeld zijn aan positieve emoties (emotionele conditionering). #### 3.3.2 Depressie * **Begin:** Geleidelijk, meestal in enkele weken. * **Beloop:** Dagschommelingen. * **Bewustzijn en aandacht:** Ongestoord. * **Oriëntatie:** Ongestoord. * **Geheugen:** Intact. * **Hallucinaties en wanen:** Aanwezig bij een klein aantal patiënten. * **Onderscheid met dementie:** * Bij depressie treden geheugenproblemen op als gevolg van apathie, bij dementie treedt apathie op als gevolg van geheugenproblemen. * Bij depressie is de oudere niet geïnteresseerd in zelfzorg, bij dementie maakt de oudere fouten bij de zelfzorg. * Bij depressie staan aandachts- en concentratiestoornissen meer op de voorgrond dan geheugenstoornissen, bij dementie staan geheugenstoornissen meer op de voorgrond dan aandachts- en concentratiestoornissen. #### 3.3.3 Delier * **Begin:** Acuut. * **Beloop:** Reversibel. * **Bewustzijn en aandacht:** Verward, gestoorde aandacht. * **Oriëntatie:** Gestoord. * **Geheugen:** Vergeetachtig, KTG gestoord. * **Hallucinaties en wanen:** Patiënt ervaart dingen die er niet zijn. #### 3.3.4 Psychose en Schizofrenie * **Psychose:** Een toestand of symptoom waarbij iemand het contact met de realiteit verliest (bijvoorbeeld wanen, hallucinaties). Kan tijdelijk zijn en diverse oorzaken hebben. * **Schizofrenie:** Een psychiatrische aandoening waarbij herhaaldelijk of langdurig psychotische symptomen voorkomen, samen met andere problemen op het gebied van denken, voelen en functioneren. ### 3.4 Metabole en endocriene aandoeningen #### 3.4.1 Diabetische ketoacidose (DKA) * **Wat:** Absolute insulinedeficiëntie en hyperglycemie. * **Ontwikkeling:** Kan zich binnen enkele uren of dagen ontwikkelen. Binnen 24 uur kan er een vochttekort van 4 tot 6 liter ontstaan met een verhoogde plasma-osmolariteit. * **Kenmerken:** * **Type 1 diabetes:** Vaak bij jongere patiënten. * **Symptomen:** Misselijkheid, braken, hoofdpijn. * **Ademhaling:** Kussmaul-ademhaling (diep en snel). * **Geur:** Acetongeur bij de adem. * **Behandeling:** Ruime intraveneuze vochttoediening, insuline, bicarbonaat, bijpassen van elektrolyten. Urinetest uitvoeren voor ketonen. #### 3.4.2 Hyperosmolaire hyperglycemische non-ketonische syndroom (HHS) * **Kenmerken:** * **Type 2 diabetes:** Vooral bij ouderen. * **Symptomen:** Ernstige hyperglycemie zonder ketonen, stupor of coma. * **Symptomen:** Ernstige uitdroging, neurologische symptomen, lethargie (trage reactie). #### 3.4.3 Hypoglycemie * **Wat:** Een te lage bloedsuikerspiegel. * **Normale waarden:** 70-110 mg/dl (nuchter), minder dan 180 mg/dl (2 uur na maaltijd). * **Hypoglycemie:** Minder dan 60-70 mg/dl. #### 3.4.4 Dehydratatie (uitdroging) * **Wat:** Een verhoogd verlies van lichaamsvocht, resulterend in een vochttekort, zowel intra- als extracellulair. Ouderen zijn hiervoor extra gevoelig. * **Symptomen:** Droge lippen, xerostomie (droge mond), donkere urine en minder plassen, dorstgevoel. * **Atypische symptomen:** Duizeligheid (bij opstaan) of neiging tot flauwvallen, hoofdpijn, afgenomen huidturgor (huid veert traag of niet terug na loslaten), snelle ademhaling, slaperig of prikkelbaar. In ernstige gevallen: verwardheid, spierkrampen, sufheid tot coma, hartritmestoornissen. * **Types:** * **Hypotone dehydratatie:** Verlies van elektrolyten, voornamelijk meer zout dan water (door nierinsufficiëntie, diuretica). Ontstaat hypovolemie. * **Hypertoone dehydratatie:** Waterverlies groter dan elektrolytenverlies (door koorts, zweten). * **Isotone dehydratatie:** Evenredig verlies van water en elektrolyten (voornamelijk zout) (door overgeven en diarree). #### 3.4.5 Hormonale veranderingen * **Oestrogeen:** Hormoongehalte dat daalt na de menopauze, wat kan leiden tot versnelde botafbraak. ### 3.5 Medicatie en hun eigenschappen #### 3.5.1 Algemene medicatiegroepen * **NSAID's (non-steroidal anti-inflammatory drugs):** Gebruikt voor koorts, ontsteking verminderen en pijn. * **Diuretica:** Vocht afdrijvend (via nieren en urine). Gebruikt voor verhoogde bloeddruk en hartfalen. * **Bètablokkers:** Verminderen de hartactiviteit, remmen renineproductie in de nieren. Gebruikt voor hart- en vaatziekten, migraine, snelle schildklierwerking. Eigenschappen: anti-ischemisch, anti-aritmisch, antihypertensief. * **ACE-inhibitoren:** Gebruikt voor hypertensie, hartfalen, nierziekten. * **Spasmolytica:** Gebruikt voor maag-darmkrampen, spastische darmen, spierkrampen. * **Benzodiazepines:** Gebruikt voor angst, slapeloosheid, epilepsie, alcoholontwenning. * **Calciumantagonisten:** Remmen de instroom van calcium in spiervezels, kunnen het hart beschermen en de bloeddruk verlagen. Gebruikt voor hypertensie, vertragen van het hartritme. Eigenschappen: verlaagde bloeddruk. * **Sartanen:** Vergelijkbaar met ACE-inhibitoren. Gebruikt als ACE-inhibitoren niet verdragen worden, voor hypertensie, hartfalen, nefropathie. * **Durogesicpleister:** Werkzame stof is fentanyl. Gebruikt voor pijn. Eigenschappen: morfine-achtig. Overdosis kan leiden tot verwardheid, hallucinaties, sufheid en onrust. * **Nitroglycerine:** * **Werkingsprincipe:** Verwijding van de kransslagaders, verhoogt zuurstoftoevoer naar het hart. * **Toediening bij angina pectoris:** Snelwerkend (spray sublinguaal, tabletten oraal), pleisters en intraveneus zijn niet voor acute klachten. * **Groep:** Nitraten. Eigenschappen: verwijden aders (vasodilatatie), verminderen belasting van het hart, ontspannen spierwanden van bloedvaten. * **Bijwerkingen:** (orthostatische) hypotensie, duizeligheid, misselijkheid (vooral in beginfase, in combinatie met alcohol), blozen (door vasodilatatie in wangen). * **Protonpompremmers (bv. Omeprazol):** Maagzuurremmers. * **Opioïden (bv. Instanyl, Methadon):** Sterke pijnstilling. Methadon ook gebruikt bij substitutietherapie voor opioïdeverslaving. * **Tricyclische antidepressiva (TCA's) (bv. Tryptizol):** Indicatie: depressie, chronische pijn. * **Thiazidediuretica:** Plasmiddelen die de bloeddruk verlagen door zout en water via de nieren uit te scheiden. Aandachtspunten: uitdroging en elektrolytstoornissen (laag kalium). * **Lisimethode (bv. Furosemide):** Lisdiureticum voor oedeem, hartfalen, hoge bloeddruk. * **Vitamien K-antagonisten (bv. Acenocoumarol):** Anticoagulantia voor preventie en behandeling van trombose en embolieën. Bijwerkingen: bloedingen, blauwe plekken. * **Trombocytenaggregatieremmers (bv. Plavix):** Preventie van trombose, CVA, myocardinfarct. Bijwerkingen: bloedingen, maag-darmklachten. * **Anti-aritmica (bv. Amiodaron(e)):** Voor hartritmestoornissen. Bijwerkingen: schildklierstoornissen, longtoxiciteit, fotosensitiviteit. * **Cytostatica:** Chemotherapie medicatie. * **Biguaniden (bv. Metformine):** Antidiabetica voor type 2 diabetes, verlaagt bloedsuiker oraal. Bijwerkingen: maag-darmklachten, metaalsmaak, zelden lactaatacidose. * **Cardiac glycosiden (bv. Digoxine):** Voor chronisch hartfalen, atriumfibrilleren met snelle ventrikelritme. Bijwerkingen: misselijkheid, braken, hartritmestoornissen (bradycardie), verwardheid, spierklachten. * **Anticholinergica (bv. Oxybutynine):** Ontspant de blaaswand. Bijwerkingen: droge mond, obstipatie, wazig zien, duizeligheid, hartkloppingen. * **Anticonstantia (bv. Campral):** Anti-craving middelen voor alcoholverslaving. #### 3.5.2 Medicatie bij COPD * Rookstopbegeleiding, Duovent, Combivent, aërosols, ontstekingsremmers. #### 3.5.3 Medicatie bij hartfalen * Diuretica, bètablokkers, ACE-inhibitoren, calciumantagonisten, digoxine. #### 3.5.4 Medicatie bij diabetes * Actrapid® (kortwerkende insuline). * Metformine (Glucophage). * Insulatard (intermediair/langwerkend insuline). #### 3.5.5 Medicatie bij pijn * Dafalgan (analgeticum). * NSAID's (ontstekingsremmers). * Instanyl (opioïd voor doorbraakpijn). * Methadon (opioïde agonist). * WHO-pijnladder: * Stap 1: NSAID of paracetamol (bv. ibuprofen). * Stap 2: Zwak opioïde met NSAID of paracetamol (bv. tramadol, codeïne). * Stap 3: Sterk opioïde oraal of per pleister (bv. oxinorm, fentanylpleister). * Stap 4: Sterk opioïde per injectie (bv. morfine, hydromorfoon injectie). #### 3.5.6 Medicatie bij trombose * Acenocoumarol (Sintrom). * Plavix (clopidogrel). * Actilyse® (alteplase) voor trombolyse. ### 3.6 Symptomen en klinische verschijnselen #### 3.6.1 Algemene klinische tekens * **Bij botletsel:** Pijn, zwelling, inwendige bloeduitstorting (hematoom), circulatiestoornissen, beschadiging perifere zenuwen. * **Bij dehydratatie:** Droge lippen, xerostomie, donkere urine, verminderde urineproductie, dorstgevoel, duizeligheid, hoofdpijn, afgenomen huidturgor, snelle ademhaling, slaperigheid, prikkelbaarheid, verwardheid, spierkrampen, coma, hartritmestoornissen. #### 3.6.2 Respiratoire symptomen * **Kortademigheid (dyspnoe)** * **Hoesten** * **Kriebelhoest** (vaak bij linker hartfalen) * **Lungoedeem** (ernstige benauwdheid) * **Ademhalingspatronen:** Eupnoe (normaal), Bradypnoe (langzaam), Dyspnoe (kortademig), Tachypnoe (snel), Hyperpnoe (diep), Apnoe (ademstilstand), Cheyne-Stokes (cyclische ademhaling), Kussmaul (diep, met snurken). #### 3.6.3 Cardiovasculaire symptomen * Hartkloppingen * Gestuwde halsvenen (vena cava superior) * Oedeem (zwelling) in buik, benen, voeten (vena cava inferior) * Hypotensie (lage bloeddruk) * Bradycardie (trage hartslag) #### 3.6.4 Neurologische symptomen * Verwardheid * Hallucinaties * Wanen * Afasie (verworven taalstoornis na hersenletsel): * **Motorische afasie:** Problemen met spreken, schrijven, gebaren maken; taalbegrip is intact. * **Sensorische afasie:** Problemen met taalbegrip; vloeiend spreken, maar zinnen missen betekenis. * **Amnestische afasie:** Moeite met vinden van woorden en namen. * **Globale afasie:** Spreken en begrijpen zijn ernstig verstoord. * Pupillen: Isocoor (gelijk), Anisocoor (ongelijk), Midriase (verwijde pupillen), Miose (vernauwde pupillen). #### 3.6.5 Diabetische symptomen * Misselijkheid * Braken * Hoofdpijn * Kussmaul-ademhaling * Acetongeur * Ernstige uitdroging * Neurologische symptomen * Lethargie #### 3.6.6 Maag-darm symptomen * Misselijkheid * Braken * Diarree * Obstipatie #### 3.6.7 Huidafwijkingen * Oedeem/zwelling * Dunne, glanzende huid * Eczeem * Spataders * Atrofie * Verkleuring (typische roestbruine verkleuring bij PTS) * Blozen ### 3.7 Klinische redeneerhulpmiddelen en parameters #### 3.7.1 SBAR-methode * **Situatie, Achtergrond, Beoordeling, Aanbeveling.** * **ISBARR:** Inclusief Identificatie en Readback (herhalen van afspraken). * **Voordelen:** Eenvoudige, concrete communicatie; onmiddellijke aandacht en actie; creëert duidelijkheid. #### 3.7.2 Early Warning Score (EWS) en AVPU-score * **EWS:** Wordt gebruikt om potentieel kritieke patiënten op te sporen of patiënten te identificeren met risico op cardiorespiratoir arrest. * **AVPU-score:** * A = Alert * V = Reactie op aanspreken (Voice) * P = Reactie op pijn (Pain) * U = Geen reactie (Unresponsive) * **Extra punten bij EWS:** Ongerustheid over conditie patiënt, urineproductie < 75 ml/4 uur, saturatie < 90% ondanks therapie. * **Actie:** Bij 3 punten of meer arts verwittigen. #### 3.7.3 SIRS-criteria (Systemic Inflammatory Response Syndrome) * Een systematisch ontstekingssyndroom. * **Definities:** * SIRS + infectie = sepsis * SIRS + infectie + orgaanfalen = ernstige sepsis * Ernstige sepsis + hypotensie + MODS = septische shock #### 3.7.4 ABCDE-methodiek * **Principe:** “Treat first what kills first”. Biedt een duidelijke houvast om letsels en stoornissen te herkennen en behandelen. * **A - Airway (luchtwegen):** Vrije luchtweg, nekwervelkolom stabiliseren, zwelling van trachea, lippen, tong controleren. * **B - Breathing (ademhaling):** Ademhalingspatroon, frequentie, huidskleur, kortademigheid, saturatie, diepte, cyanose. * **C - Circulation (circulatie):** Hartritme, frequentie, pols (zwak/snel), bloeddruk, capillaire refill, urineproductie, cyanose. * **D - Disability (bewustzijn en neurologische functie):** AVPU-score, GCS, FAST-test, pupillen, glycemie. * **E - Exposure (lichaamstemperatuur en verder onderzoek):** Lichaamstemperatuur, huidafwijkingen, hypothermie, hyperthermie, kneuzingen, wonden. #### 3.7.5 AMPLE-AMVIL * **A**llergie, **M**edicatie, **P**sychologische voorgeschiedenis, **L**aatste maaltijd, **E**venementen rondom het incident. (AMVIL lijkt een variant hiervan, de specifieke componenten worden niet volledig gespecificeerd in de brontekst, maar de focus ligt op anamnese). #### 3.7.6 Arteriële bloedgaswaarden * **pH:** Normaal: $7,35 – 7,45$. * $<7,35$: Acidose * $>7,45$: Alkalose * **pCO₂ (arterieel):** Normaal: $35 – 45$ mmHg. * Hoog: Respiratoire acidose (CO₂-retentie). * Laag: Respiratoire alkalose (hyperventilatie). * **HCO₃⁻ (bicarbonaat):** Normaal: $22 – 26$ mmol/L. * Laag: Metabole acidose. * Hoog: Metabole alkalose. * **pO₂:** Normaal: $80 – 100$ mmHg. * Laag: Hypoxemie. * **O₂-saturatie (SaO₂):** Normaal: $95 – 100\%$. * **BGW bij COPD (gecompenseerd):** Vaak chronische respiratoire acidose door CO₂-retentie, waarbij de nieren compenseren door bicarbonaat vast te houden. Dit kan leiden tot een normale pH, maar met sterk verhoogd bicarbonaat. * **BGW bij psychogene hyperventilatie:** Respiratoire alkalose (pO₂ verhoogd, pCO₂ verlaagd, pH verhoogd, HCO₃⁻ normaal of licht verhoogd). Dit leidt tot vasoconstrictie, tintelingen en een bleke/grijze huid. * **BGW bij sondevoeding aspiratie (cyanotisch):** Respiratoire acidose (pO₂ verlaagd, pCO₂ verhoogd, pH verlaagd, HCO₃⁻ normaal – acute, ongecompenseerde situatie). #### 3.7.7 Parameterwaarden (examen) * **Temperatuur:** $>38^\circ$C of $<36^\circ$C. * **Hartfrequentie:** $>90$ per minuut. * **Ademfrequentie:** $>20$ per minuut. * **Leukocyten:** $>12 \times 10^9$/L of $<4 \times 10^9$/L. * **Capillaire refill test:** Druk 5 seconden stevig op de nagelbed. De kleur moet binnen 2 seconden terugkomen. * **Glycemie:** * Normaal: $70-110$ mg/dl. * 2 uur na maaltijd: Minder dan $180$ mg/dl. * Hypoglycemie: Minder dan $60-70$ mg/dl. * **Hartslag:** $60$ tot $100$ slagen per minuut. * **Bloeddruk:** $120/80$ mmHg. * **Saturatie:** $95-99\%$. * **Ademhaling:** Tussen $6$ en $10$ (dit lijkt een omgekeerde norm, normaal is $12-20$). * **Glycemie (voor voeding):** $60-110$ mg/dl. * **Glycemie (na voeding):** Tot $140$ mg/dl. #### 3.7.8 Observatie, ordening, oordeel * **Observeren:** Waarnemen van klachten, labo-resultaten, symptomen. * **Ordenen:** Rangschikken van observaties. * **Oordelen:** Vaststellen, diagnosticeren of besluitvormen. ### 3.8 Geriatrische overwegingen * **Geriatrie vs. andere specialismen:** Geriatrie maakt onderscheid tussen leeftijd- en ziektegerelateerde aandoeningen. * **Kwetsbare ouderen:** Risico op functieverlies door ziekte, wat leidt tot verminderde zelfredzaamheid. * **Rationele polyfarmacie:** Voorschrijven van een combinatie van pijnstillers in lagere doseringen in plaats van één pijnstiller in een hogere dosering. * **Ecogram:** Grafisch beeld van het sociale netwerk van de oudere. * **Identiteitsherinneringen:** Herinneringen die iemands identiteit vormen. ### 3.9 Overige pathologieën en concepten #### 3.9.1 Urosepsis Bloedvergiftiging veroorzaakt door bacteriën vanuit de urinewegen. #### 3.9.2 Rupturerend abdominaal aorta aneurysma Een uitstulping of verwijding van de buikslagader die dreigt te scheuren. #### 3.9.3 Hongeroedeem Oedeem veroorzaakt door een eiwittekort, wat leidt tot een verstoring in de waterhuishouding en verlies van de colloïd-osmotische druk. #### 3.9.4 Auto-immuunziekten Voorbeelden: Reumatoïde artritis, Ziekte van Crohn, SLE (lupus), Psoriasis, MS, Hyperthyroïdie. #### 3.9.5 Ziekte van Crohn vs. Colitis Ulcerosa * **Ziekte van Crohn:** Ontsteking van mond tot kont, kan fistels veroorzaken. * **Colitis Ulcerosa:** Oppervlakkige ontsteking, beperkt tot de dikke darm, zelden fistels of vernauwingen. #### 3.9.6 Kankerstadia (Cervixcarcinoom) * Stadium I: Kanker beperkt tot oppervlakkige cellen van de baarmoederhals. * Stadium II: Kanker beperkt tot de baarmoederhals. * Stadium III: Kanker uitgebreid naar gebied rond de baarmoederhals. * Stadium IV: Kanker uitgebreid naar de onderkant van de vagina of bekkenwand. * Uitgezaaid: Kanker verspreid naar andere delen van het lichaam (metastasen). * Recidief: Terugkeer van de kanker op dezelfde plek. #### 3.9.7 Wilsbekwaamheid Beoordeling of een patiënt in staat is tot weloverwogen beslissingen. Bij onbekwaamheid kan een gedwongen opname noodzakelijk zijn als de patiënt gevaar oplevert voor zichzelf of anderen en geen ziekte-inzicht of wilsbekwaamheid heeft. #### 3.9.8 Teratogeniteit Een geneesmiddel dat de vrucht kan beschadigen tijdens de zwangerschap. #### 3.9.9 Commensaal Een nuttige bacterie die samenleeft met een gastheer. #### 3.9.10 Abortus Miskraam. #### 3.9.11 Lactatie Borstvoeding. #### 3.9.12 Partus Bevalling. #### 3.9.13 Paralyse Verlamming. #### 3.9.14 Compliance Therapietrouw. #### 3.9.15 Mediaal Naar het midden toe. #### 3.9.16 Abdomen Buik. #### 3.9.17 Hypothyreoïdie Traag werkende schildklier. #### 3.9.18 Vlokkentest Test op genetische afwijkingen. #### 3.9.19 Vruchtwaterpunctie Afname van vruchtwater. #### 3.9.20 Tripletest Prenatale test voor Downsyndroom en open rug. #### 3.9.21 Echoscopie Kijken met geluidsgolven. #### 3.9.22 NIPT (Niet-invasieve prenatale test) Test op genetische afwijkingen. #### 3.9.23 Cystitis vs. Pyelonefritis * **Cystitis:** Blaasontsteking. * **Pyelonefritis:** Nierbekkenontsteking. #### 3.9.24 Pneumonie Longontsteking. #### 3.9.25 Erysipelas Wondroos. #### 3.9.26 Histamine Stof die de allergische reactie veroorzaakt. #### 3.9.27 Cannabis Gevolgen: ontspanning, verhoogde eetlust, vertraagde hartslag. #### 3.9.28 Chemotherapie Cytostatica. #### 3.9.29 Indicatie Reden voor medische interventie. #### 3.9.30 Beninge Goedaardig. #### 3.9.31 Mutatie Verandering (bv. in DNA). #### 3.9.32 Placebo Chemisch onwerkzaam geneesmiddel. #### 3.9.33 Autorisatie Bevoegdheid. #### 3.9.34 Afasie (examen!) Een verworven taalstoornis na hersenletsel. #### 3.9.35 Open rug Spina bifida. --- # Laboratoriumwaarden en diagnostiek Hieronder vind je een gedetailleerd studieoverzicht over laboratoriumwaarden en diagnostiek, gebaseerd op de verstrekte documentatie. ## 4 Laboratoriumwaarden en diagnostiek Dit onderdeel van het studieoverzicht focust op de interpretatie van diverse laboratoriumwaarden, met een speciale nadruk op bloedgassen en saturatie, en hun betekenis in verschillende klinische scenario's. ### 4.1 Normale arteriële bloedgaswaarden en interpretatie Bloedgasanalyse biedt cruciale informatie over de zuur-base balans en de zuurstofvoorziening van het lichaam. De belangrijkste parameters en hun normale waarden zijn: * **pH:** Meet de zuurgraad van het bloed. * Normaalwaarde: $7.35 - 7.45$ * `<7.35` wordt geclassificeerd als acidose. * `>7.45` wordt geclassificeerd als alkalose. * **pCO₂ (arterieel koolstofdioxidegehalte):** Geeft de respiratoire component van de zuur-base balans weer. * Normaalwaarde: $35 - 45$ mmHg * **Hoog:** Duidt op respiratoire acidose, wat wijst op CO₂-retentie (bv. bij hypoventilatie). * **Laag:** Duidt op respiratoire alkalose, wat wijst op hyperventilatie (te veel CO₂ wordt uitgeademd). * **HCO₃⁻ (bicarbonaat):** Vertegenwoordigt de metabole component van de zuur-base balans. * Normaalwaarde: $22 - 26$ mmol/L * **Laag:** Duidt op metabole acidose (bv. door ophoping van zuren of verlies van bicarbonaat). * **Hoog:** Duidt op metabole alkalose (bv. door verlies van zuren of toevoeging van base). * **pO₂ (arterieel zuurstofgehalte):** Geeft de hoeveelheid opgeloste zuurstof in het bloed aan. * Normaalwaarde: $80 - 100$ mmHg * **Laag:** Duidt op hypoxemie (onvoldoende zuurstof in het bloed). * **O₂-saturatie (SaO₂):** De zuurstofsaturatie van het hemoglobine in arterieel bloed. * Normaalwaarde: $95 - 100$% #### 4.1.1 Zuur-base stoornissen bij COPD Patiënten met Chronische Obstructieve Longziekte (COPD) hebben vaak een chronische respiratoire acidose door CO₂-retentie. Om dit te compenseren, houden de nieren extra bicarbonaat vast. * **Compensatie:** De nieren proberen de pH te normaliseren door bicarbonaat te verhogen. * **Gemengde stoornis:** Een extreem verhoogd bicarbonaat kan, in combinatie met andere factoren zoals het gebruik van diuretica of verlies van maagzuur door braken, leiden tot een bijkomende metabole alkalose. Dit resulteert in een gemengde zuur-base-stoornis. * **Normale pH bij COPD:** Een normale pH bij een COPD-patiënt met bloedgasanalyse sluit een zuur-base probleem niet uit. Het kan wijzen op een gecompenseerde of gemengde stoornis. > **Tip:** Bij COPD is een verhoogd bicarbonaat vaak een teken van compensatie voor chronische CO₂-retentie. Wees alert op een extreem verhoogd bicarbonaat, dit kan wijzen op een gemengde stoornis. #### 4.1.2 Psychogene hyperventilatie en bloedgassen Psychogene hyperventilatie leidt tot een respiratoire alkalose. Dit betekent dat er meer CO₂ wordt uitgeademd dan geproduceerd. * **Effecten:** * Verlaging van de arteriële pCO₂. * Verhoging van de pH. * Constrictie van perifere bloedvaten (vasoconstrictie) door de milde alkalose. * **Symptomen:** Dit kan leiden tot tintelingen in de vingers en een bleke of grauwe huid, ondanks een normale of zelfs verhoogde zuurstofsaturatie (spO₂). #### 4.1.3 Respiratoire acidose bij sondevoeding aspiratie of pneumonie * **Sondevoeding aspiratie (acuut):** Kan leiden tot een acute respiratoire acidose waarbij de pO₂ verlaagd is en de pCO₂ verhoogd. De pH is verlaagd en het bicarbonaat is nog normaal omdat het lichaam nog geen compensatiemechanismen heeft kunnen activeren. * **Pneumonie bij longemfyseem en hartfalen:** Dit kan eveneens leiden tot respiratoire acidose door een verminderde gasuitwisseling in de longen. #### 4.1.4 Respiratoire acidose bij hartfalen Hartfalen, met name een ontoereikende pompfunctie van de linker harthelft, kan leiden tot stuwing van bloed in de longbloedvaten. Dit resulteert in vochtophoping (longoedeem), kortademigheid en een kriebelhoest. Deze pulmonale congestie kan de gasuitwisseling belemmeren en leiden tot respiratoire acidose. ### 4.2 De ABCDE-methodiek en gerelateerde diagnostiek De ABCDE-methodiek is een gestructureerde benadering om kritieke patiënten te beoordelen en te behandelen, gericht op het principe "treat first what kills first". * **A - Airway (Luchtweg):** Beoordeling van de luchtwegen en de nekwervelkolom. Essentieel is het controleren op obstructies zoals bloed, braaksel, zwelling van de tong of trachea (bv. bij anafylactische shock), en het stabiliseren van de cervicale wervelkolom indien nodig. * **B - Breathing (Ademhaling):** Evaluatie van het ademhalingspatroon, ademfrequentie, diepte, huidskleur (cyanose), kortademigheid, benauwdheid en zuurstofsaturatie (SaO₂). * **Normale ademhaling (Eupnoe):** Tussen de 12-15 ademhalingen per minuut (documentatie vermeldt 6-10, wat een inconsistentie is, 12-20 is de algemeen aanvaarde normale range). * **Afwijkende ademhalingspatronen:** Bradypnoe (langzame ademhaling), Tachypnoe (snelle ademhaling), Dyspnoe (kortademigheid), Hyperpnoe (diepe ademhaling), Apnoe (ademstilstand), Cheyne-Stokes ademhaling (cyclische patronen van diepte), Kussmaul ademhaling (diep en snel, vaak bij metabole acidose). * **C - Circulation (Circulatie):** Beoordeling van de pols (frequentie, regelmaat, kracht), bloeddruk, capillaire refill tijd en urineproductie. * **Capillaire refill:** Normaal is < 2 seconden. Om te testen: 5 seconden stevig drukken op de huid, loslaten en kijken hoe lang het duurt voordat de normale kleur terugkeert. * **D - Disability (Bewustzijn en neurologische functie):** Beoordeling van het bewustzijn met behulp van de AVPU-score (Alert, responds to Verbal stimuli, responds to Pain, Unresponsive), de Glasgow Coma Scale (GCS), FAST-test (Face, Arm, Speech, Time) voor CVA-detectie, pupillen (isocoor/anisocoor, midriase/miose), en glycemie (bloedsuiker). * **AVPU-score:** * A: Alert (wakker en reageert adequaat) * V: Reageert op aanspreken (verbale stimuli) * P: Reageert op pijn (prikkel) * U: Geen reactie (unresponsive) * **Extra punten EWS-score:** * +1 punt: als men ongerust is over de conditie van de patiënt. * +1 punt: als de urineproductie kleiner is dan 75 ml gedurende de afgelopen 4 uur. * +3 punten: als de saturatie kleiner is dan 90% ondanks therapie. * **Bij 3 punten of meer op de EWS-score:** Arts verwittigen. * **E - Exposure (Lichaamstemperatuur en verder onderzoek):** Het volledig ontbloten van de patiënt om onderkoeling, hyperthermie, huidafwijkingen, kneuzingen en wonden te beoordelen (secundaire survey). ### 4.3 Redeneerhulpmiddelen Diverse gestructureerde methoden ondersteunen het klinisch redeneren: * **SBAR(R)-methode:** Een communicatiemethode om informatie gestructureerd over te dragen. * **Situation (Situatie):** Wie is de patiënt? Wat is het probleem? Wie belt? * **Background (Achtergrond):** Onderzoek, diagnose, datum opname/operatie, allergieën, medicatie, reanimatiebeleid. * **Assessment (Beoordeling):** Recente uitslagen en oordeel over het probleem, gebruik van parameters en labo-uitslagen. * **Recommendation (Aanbeveling):** Wat moet er gebeuren en binnen welke termijn? * **Readback:** Herhalen van afspraken en noteren in het patiëntendossier. * **EWS-score (Early Warning Score):** Wordt gebruikt om mogelijk kritieke patiënten te identificeren die risico lopen op een cardiorespiratoir arrest. * **SIRS-criteria (Systemic Inflammatory Response Syndrome):** Criteria voor een systemisch ontstekingssyndroom. * **SIRS:** Bij 2 of meer van de volgende criteria: * Temperatuur: `>38` of `<36` graden Celsius. * Hartfrequentie: `>90` slagen per minuut. * Ademfrequentie: `>20` per minuut. * Leukocyten aantal: `>12 x 10^9` per liter of `<4 x 10^9` per liter. * **Sepsis:** SIRS + infectie. * **Ernstige sepsis:** Sepsis + orgaanfalen. * **Septische shock:** Ernstige sepsis + hypotensie + multi-organ dysfunction syndrome (MODS). * **FAST-test:** Een snelle screeningstest om een beroerte (CVA) te herkennen. * **Face (Gezicht):** Vraag de persoon om te lachen of tanden te laten zien en kijk naar mondhoek die hangt. * **Arm (Arm):** Vraag de persoon om beide armen op te tillen met gesloten ogen en kijk of één arm wegzakt. * **Speech (Spraak):** Vraag naar veranderingen in spraak of laat de persoon tot 10 tellen en luister naar de uitspraak. * **Time (Tijd):** Hoe lang doen de verschijnselen al voor? Tijd is cruciaal bij CVA-behandeling. * **AMPLE-AMVIL:** Een geheugensteun voor het verzamelen van patiëntinformatie. * **A**llergieën * **M**edicatie * **P**atient history (voorgeschiedenis) * **L**ast meal (laatste maaltijd) * **E**nvironment/Events surrounding incident (omstandigheden van het incident) * **A**M VIL is een afkorting die in de bron niet volledig wordt uitgewerkt in relatie tot de diagnostiek, maar AMVIL is een mogelijke andere versie van AMPLE. ### 4.4 Specifieke diagnostische overwegingen * **Bloedafname voor hemocultuur:** Bij het nemen van een aerobe hemocultuur wordt eerst de naald uit de verpakking gehaald, waarna het bloed wordt afgenomen. Dit omdat er zuurstof aanwezig is in de naald en verpakking. Pas nadat het bloed in de hemocultuur wordt gestoken, wordt er effectief bloed afgenomen, daarom eerst aeroob en dan anaeroob. * **Beoordeling van bewustzijn en verwardheid:** Bij het beoordelen van bewustzijn en neurologische functie, is het belangrijk om onderscheid te maken tussen: * **Delier:** Acuut begin, reversibel beloop, verward bewustzijn, gestoorde aandacht en oriëntatie, geheugenproblemen, en soms hallucinaties/wanen. * **Dementie:** Geleidelijk en sluipend begin, langzaam toenemend beloop, in beginstadium ongestoord bewustzijn, geheugenstoornissen (KTG en LTG) en meestal afwezigheid van hallucinaties/wanen in de beginstadia. * **Depressie:** Geleidelijk begin, dagschommelingen, ongestoord bewustzijn en oriëntatie, intact geheugen, en bij een klein aantal patiënten hallucinaties/wanen. Het verschil met dementie ligt in de oorzaak van geheugenproblemen (apathie bij depressie, geheugenproblemen bij dementie) en de focus op zelfzorg. * **Glycemiewaarden bij diabetes:** * Normaalwaarde (nuchter): $70 - 110$ mg/dl. * 2 uur na maaltijd: Minder dan $180$ mg/dl. * Hypoglycemie: Minder dan $60 - 70$ mg/dl. * **Dehydratatie:** * **Symptomen:** Droge lippen, xerostomie (droge mond), donkere urine, minder plassen, dorstgevoel, duizeligheid bij opstaan, hoofdpijn, afgenomen huidturgor, snelle ademhaling, slaperigheid of prikkelbaarheid. Ernstige gevallen kunnen leiden tot verwardheid, spierkrampen, sufheid tot coma en hartritmestoornissen. * **Types:** Hypotone (elektrolytenverlies > waterverlies), hypertone (waterverlies > elektrolytenverlies), en isotoon (evenredig verlies van water en elektrolyten). #### 4.4.1 Vochtbalans en infuusberekeningen Het correct berekenen van infusdoses en het bijhouden van de vochtbalans is cruciaal voor de patiëntenzorg, vooral bij patiënten met elektrolytstoornissen of dehydratatie. #### 4.4.2 Zuurstoftherapie De toediening van zuurstoftherapie is afhankelijk van de behoefte van de patiënt. * **Neusbril:** Geschikt voor zuurstofsuppletie tot ongeveer $6$ liter per minuut. * **Non-rebreathing masker met reservoir:** Gebruikt bij hogere zuurstofbehoeften, zoals $12$ liter per minuut, en vereist een voorschrift van een arts. #### 4.4.3 Klinische tekens bij een botletsel * Pijn * Zwelling * Inwendige bloeduitstorting (hematoom) * Circulatiestoornissen * Beschadiging van perifere zenuwen ### 4.5 Medicatie-eigenschappen en hun effect Diverse medicamentenklassen worden gebruikt in de klinische praktijk, elk met specifieke indicaties en eigenschappen. * **Diuretica:** Vocht afdrijvend, werken op de nieren om vocht via urine af te voeren. Gebruikt bij verhoogde bloeddruk en hartfalen. * **Bètablokkers:** Verminderen de hartactiviteit en de renineproductie door de nieren. Gebruikt bij hart- en vaatziekten, migraine en snelle schildklierwerking. Eigenschappen: anti-ischemisch, antiaritmisch, antihypertensief. * **ACE-inhibitoren:** Gebruikt bij hypertensie, hartfalen en nierziekten. * **Spasmolytica:** Gebruikt bij maag-darmkrampen en spastische darmen. * **Benzodiazepines:** Gebruikt bij angst, slapeloosheid, epilepsie en alcoholontwenning. * **Calciumantagonisten:** Remmen de instroom van calcium in spiervezels, wat het hart kan beschermen en de bloeddruk kan verlagen. Gebruikt bij hypertensie en het vertragen van het hartritme. * **Sartanen:** Vergelijkbaar met ACE-inhibitoren en worden gebruikt als deze niet verdragen worden. Gebruikt bij hypertensie, hartfalen en nefropathie. * **Durogesicpleister (Fentanyl):** Sterke pijnstilling, morfine-achtig. Bijwerkingen kunnen verwardheid, hallucinaties, sufheid en onrust zijn. * **Nitroglycerine:** * **Werkingsprincipe:** Verwijdt de kransslagaders, waardoor de zuurstoftoevoer naar het hart toeneemt. * **Toediening:** Snelwerkend bij angorklachten (spray sublinguaal, tabletten). Pleisters en intraveneuze toediening zijn meestal voor continu gebruik of acute situaties. * **Medicamentengroep:** Nitraten. Eigenschap: vasodilatatie. * **Bijwerkingen:** (Orthostatische) hypotensie, duizeligheid, misselijkheid (vooral in beginfase of in combinatie met alcohol), en blozen (door vasodilatatie in de wangen). * **Anticoagulantia (bv. Acenocoumarol, Coumarinederivaten):** Remmen de bloedstolling. Belangrijke bijwerking is bloedingen. * **Trombolytica (bv. Actilyse®):** Medicijnen die bloedstolsels oplossen. Gebruikt bij acuut ischemisch CVA, longembolie en acuut myocardinfarct. Contra-indicaties zijn actieve bloedingen, recente hersenbloeding of grote operaties. * **Cytostatica:** Medicijnen die gebruikt worden voor chemotherapie. * **Protonpompremmers (bv. Omeprazol):** Maagzuurremmers. * **Opioïden (bv. Instanyl, Methadon):** Sterke pijnstillers, gebruikt bij ernstige chronische pijn en doorbraakpijn. Methadon wordt ook gebruikt bij substitutietherapie. * **Antidiabetica:** * **Metformine (Biguaniden):** Verlaagt de bloedsuiker oraal, gebruikt bij diabetes mellitus type 2. Bijwerkingen: maag-darmklachten, metaalsmaak, zelden lactaatacidose. * **Insuline (bv. Actrapid®, Insulatard):** Gebruikt bij diabetes mellitus. Belangrijkste aandachtspunt is het risico op hypoglycemie. Timing ten opzichte van maaltijden is cruciaal. * **Cardiac glycosiden (bv. Digoxine):** Gebruikt bij chronisch hartfalen en atriumfibrilleren met snelle ventrikelrespons. Bijwerkingen bij te hoge dosering: misselijkheid, hartritmestoornissen, verwardheid. * **Anticholinergica (bv. Oxybutynine):** Ontspant de blaaswand. Bijwerkingen: droge mond, obstipatie, wazig zien. * **Tricyclische antidepressiva (TCA) (bv. Tryptizol):** Gebruikt bij depressie en chronische pijn. #### 4.5.1 Medicatie-eigenschappen bij cardiovasculaire aandoeningen * **ACE-remmers:** Bloeddrukverlagend, ontlast het hart en verwijdt bloedvaten. Bijwerking: droge hoest. * **Bètablokkers:** Verlaagt de hartslag en wordt gebruikt bij angina pectoris, hartfalen en hoge bloeddruk. Bijwerkingen: vermoeidheid, bradycardie. * **Diuretica (bv. Furosemide):** Zorgen voor uitscheiding van zout en water via de urine, verlaagt de bloeddruk. Bijwerkingen: uitdroging, elektrolytenstoornissen (vooral laag kalium), duizeligheid. * **Calciumantagonisten:** Hypertensie, angina pectoris, hartritmestoornissen. Bijwerkingen: bradycardie, hypotensie. * **Sartanen:** Vergelijkbaar met ACE-remmers, gebruikt bij hypertensie en hartfalen. * **Trombocytenaggregatieremmers (bv. Plavix):** Preventie van trombose, CVA en myocardinfarct. Bijwerking: bloedingen. * **Coumarinederivaten (bv. Acenocoumarol):** Preventie en behandeling van trombose en embolieën. Bijwerking: bloedingen. ### 4.6 Vocht- en elektrolytenbalans * **Hongeroedeem:** Ontstaat door een eiwittekort, wat leidt tot een verstoring van de waterhuishouding en het verlies van colloïd-osmotische druk, waardoor vocht zich ophoopt in de weefsels. * **Elektrolytstoornissen:** Met name hypokaliëmie (laag kalium) kan leiden tot hartritmestoornissen. Dit kan onder andere veroorzaakt worden door diuretica of braken. * **Chlorideverlies:** Kan optreden bij braken. ### 4.7 Overige diagnostische waarden en tests * **Glucosespiegels bij diabetes:** * Voor voeding: $60 - 110$ mg/dl. * Na voeding: Tot $140$ mg/dl. * Hypoglycemie: Minder dan $60 - 70$ mg/dl. * **Leukocyten:** Worden beschouwd als een ontstekingswaarde. Verhoogde waarden kunnen duiden op een infectie. * **Iets viraals (diagnostiek):** Een neus- of keelwisser wordt gebruikt voor het vaststellen van virale infecties. * **DVT (Diepe Veneuze Trombose):** * **Complicaties:** Longembolie, trombosebeen (posttrombotisch syndroom - PTS). * **PTS symptomen:** Oedeem/zwelling, dunne glanzende huid, eczeem, spataders, atrofie, typische roestbruine verkleuring. > **Tip:** De nauwkeurigheid van bloedgasanalyse is essentieel. Zorg voor correcte afname- en transportprocedures om artefacten te voorkomen. ### 4.8 Verschil tussen psychose, schizofrenie en dementie * **Psychose:** Een symptoom of toestand waarbij contact met de realiteit verloren gaat (bv. wanen, hallucinaties). Kan tijdelijk zijn en diverse oorzaken hebben. * **Schizofrenie:** Een psychiatrische aandoening met herhaaldelijke of langdurige psychotische symptomen, naast andere problemen met denken, voelen en functioneren. * **Dementie:** Gekenmerkt door geleidelijke achteruitgang in cognitieve functies, met name geheugen, wat leidt tot problemen in het dagelijks functioneren. In beginstadia zijn hallucinaties en wanen doorgaans afwezig. ### 4.9 Medicatie bij Kankerpijn (WHO-pijnladder) 1. **Stap 1:** NSAID's of paracetamol (bv. Ibuprofen, Dafalgan). 2. **Stap 2:** Zwak opioïde met NSAID of paracetamol (bv. Tramadol, Codeïne). 3. **Stap 3:** Sterk opioïde oraal of per pleister (bv. Oxinorm, Fentanylpleister). 4. **Stap 4:** Sterk opioïde per injectie (bv. Morfine, Hydromorfoon injectie). ### 4.10 Algemene farmacologische groepen en hun werking * **NSAID’s:** Ontstekingsremmers, pijnstillers, koortsverlagend. * **Anticoagulantia (bv. Coumarinederivaten):** Voorkomen en behandelen van trombose en embolieën. * **Trombolytica:** Lossen bloedstolsels op. * **Behandeling bij Diabetes Mellitus:** Insulines (kort-, intermediair- of langwerkend), orale antidiabetica (bv. Metformine). * **Antibiotica:** Behandelen bacteriële infecties (bv. bij urosepsis). * **Antivirale middelen:** Behandelen virale infecties. Dit overzicht biedt een gedetailleerde basis voor het begrijpen van laboratoriumwaarden en hun diagnostische relevantie, cruciaal voor effectieve patiëntenzorg. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Observeren | Het in zijn totaliteit waarnemen van gedrag, lichaamshouding, beweging, kleur, zweten, mimiek, ademhaling en geur bij een patiënt. | | Ordenen | Het systematisch rangschikken en structureren van geobserveerde klinische gegevens, vaak aan de hand van gestandaardiseerde methoden zoals ISBAR(R), EWS, AVPU, SIRS-criteria, Glasgow comascore, FAST-test of de ABCDE-methode. | | SBAR-methode | Een communicatiemethode die staat voor Situation, Background, Assessment en Recommendation, en wordt gebruikt om gestructureerd informatie uit te wisselen over patiënten, met toevoegingen als Identification en Readback voor extra duidelijkheid. | | EWS-score (Early Warning Score) | Een scoringssysteem dat wordt gebruikt om potentieel kritieke patiënten op te sporen of patiënten te identificeren die risico lopen op een cardiorespiratoir arrest door het meten van vitale parameters. | | AVPU-score | Een methode om de bewustzijnsstatus van een patiënt te beoordelen, waarbij A staat voor Alert (alert), V voor reactie op aanspreken (Voice), P voor reactie op pijn (Pain) en U voor geen reactie (Unresponsive). | | SIRS-criteria (Systemic Inflammatory Response Syndrome) | Criteria die worden gebruikt om een systemisch ontstekingssyndroom vast te stellen, wat kan leiden tot sepsis, ernstige sepsis of septische shock wanneer gecombineerd met infectie en orgaanfalen. | | FAST-test | Een snelle test om een beroerte (CVA) te herkennen, waarbij wordt gekeken naar de gezichtsvervorming (Face), de armfunctie (Arm), de spraak (Speech) en de tijd (Time) sinds de symptomen begonnen. | | ABCDE-methode | Een systematische benadering in de spoedeisende geneeskunde om levensbedreigende aandoeningen te identificeren en te behandelen, waarbij eerst wordt behandeld wat het meest acuut levensbedreigend is: Airway, Breathing, Circulation, Disability en Exposure. | | Isocoor | Gelijk in diameter, zoals bij gelijke pupillen. | | Anisocoor | Ongelijk in diameter, zoals bij ongelijke pupillen. | | Midriase | Het verwijden van de pupillen (grote pupillen). | | Miose | Het vernauwen van de pupillen (kleine pupillen). | | AMPLE-AMVIL | Een checklist die gebruikt wordt om snel belangrijke informatie over een patiënt te verzamelen, bestaande uit Allergieën, Medicatie, Voorgeschiedenis, Incident, Laatste maaltijd, Allergieën en Medicatie (herhaald). | | Arteriële bloedgaswaarden | Metingen van gassen (zoals $O_2$ en $CO_2$) en andere componenten (zoals pH en bicarbonaat) in arterieel bloed, die inzicht geven in de zuur-basebalans en oxygenatie van het lichaam. | | Acidose | Een toestand waarbij het bloed te zuur is, gekenmerkt door een lage pH ($<7,35$). | | Alkalose | Een toestand waarbij het bloed te basisch is, gekenmerkt door een hoge pH ($>7,45$). | | pCO₂ (arterieel) | De partiële druk van koolstofdioxide in arterieel bloed, die wijst op respiratoire acidose bij verhoogde waarden (CO₂-retentie) en respiratoire alkalose bij verlaagde waarden (hyperventilatie). | | HCO₃⁻ (bicarbonaat) | De concentratie van bicarbonaationen in het bloed, die een indicator is voor metabole acidose bij lage waarden en metabole alkalose bij hoge waarden. | | pO₂ | De partiële druk van zuurstof in arterieel bloed, waarbij een lage waarde wijst op hypoxemie. | | O₂-saturatie (SaO₂) | De mate waarin hemoglobine verzadigd is met zuurstof, uitgedrukt in een percentage, waarbij normale waarden tussen 95-100% liggen. | | NSAID | Non-steroidal anti-inflammatory drug; een groep geneesmiddelen die worden gebruikt voor het verminderen van koorts, ontsteking en pijn. | | Hypoglycemie | Een te lage bloedsuikerspiegel. | | Diuretica | Geneesmiddelen die de vochtafdrijving bevorderen via de nieren, vaak gebruikt bij een verhoogde bloeddruk of hartfalen; ook wel 'plaspillen' genoemd. | | Bètablokkers | Geneesmiddelen die de hartactiviteit verminderen en de renineproductie in de nieren beïnvloeden, gebruikt voor diverse cardiovasculaire aandoeningen, migraine en schildklierproblemen. | | ACE-inhibitor | Angiotensine-Converting Enzyme inhibitor; een groep geneesmiddelen die worden gebruikt bij hoge bloeddruk, hartfalen en nierziekten. | | Spasmolyticum | Een geneesmiddel dat krampen van spieren, met name in het maag-darmkanaal, verlicht. | | Benzodiazepines | Een groep geneesmiddelen die worden gebruikt voor de behandeling van angst, slapeloosheid, epilepsie en alcoholontwenning. | | COPD (chronische obstructieve longziekte) | Een chronische en progressieve longaandoening waarbij de transport van lucht naar de longen bemoeilijkt wordt door vernauwing van de luchtwegen, leidend tot kortademigheid en hoesten. | | Botletsel | Een letsel aan een bot, gekenmerkt door pijn, zwelling, inwendige bloeduitstortingen (hematoom), circulatiestoornissen en mogelijke beschadiging van perifere zenuwen. | | Geriatrie | Een medisch specialisme dat zich richt op de gezondheidsproblemen van ouderen en onderscheid maakt tussen leeftijd-gerelateerde en ziekte-gerelateerde aandoeningen. | | Kwetsbare ouderen | Ouderen met een verhoogd risico op functieverlies door ziekte, wat leidt tot verminderde zelfredzaamheid en moeite met het zelfstandig regelen van hun leven. | | Rationele polyfarmacie | Het verstandig voorschrijven van medicatie, waarbij een combinatie van pijnstillers in lagere doseringen soms de voorkeur heeft boven één pijnstiller in een hogere dosering. | | Ecogram | Een grafische weergave van het sociale netwerk van een oudere. | | Identiteitsherinneringen | Herinneringen die bijdragen aan het zelfbeeld en de persoonlijke ontwikkeling van een individu. | | Delier | Een acute, omkeerbare verwardheidstoestand met gestoorde aandacht en oriëntatie, vaak gepaard gaand met hallucinaties en wanen. | | Dementie | Een geleidelijk progressieve stoornis van de cognitieve functies, waaronder geheugen, oriëntatie en aandacht, waarbij in beginstadia hallucinaties en wanen doorgaans afwezig zijn. | | Depressie | Een stemmingsstoornis die zich kenmerkt door een geleidelijke achteruitgang, dagschommelingen in stemming, intact geheugen en aandacht, en soms hallucinaties of wanen. | | MIST | Een acroniem dat gebruikt wordt bij het analyseren van letsels, staande voor Mechanism of injury, Identified injury, Signs en Therapy. | | Calciumantagonisten | Geneesmiddelen die de instroom van calcium in spiervezels remmen, ter bescherming van het hart en verlaging van de bloeddruk. | | Sartanen | Een groep geneesmiddelen die vergelijkbaar zijn met ACE-inhibitoren en worden gebruikt wanneer ACE-inhibitoren niet verdragen worden, voornamelijk bij hypertensie en hartfalen. | | Durogesicpleister | Een medicatiepleister met fentanyl, gebruikt voor pijnstilling. | | Hartfalen | Een aandoening waarbij het hart onvoldoende bloed rondpompt, waardoor organen te weinig zuurstof ontvangen. | | Tetanus | Een ziektebeeld veroorzaakt door een bacterieel toxine. | | Nervus ulnaris | De elleboogzenuw. | | Vliezen rond hersen en ruggenmerg | De hersenvliezen, bestaande uit de dura mater, arachnoidea en pia mater. | | A. vertebralis | Een bloedvat (arterie) in de nek dat niet gemakkelijk te palperen is. | | A. Carotis | De halsslagader. | | A. radialis | De arterie ter hoogte van de pols. | | A. femoralis | De arterie ter hoogte van de lies. | | A. dorsalis pedis | De arterie ter hoogte van de voet. | | Capillaire refill | De tijd die nodig is om de normale kleur te herstellen nadat er stevig op de huid is gedrukt, een indicator voor de perifere circulatie. | | Psychogene hyperventilatie | Hyperventilatie veroorzaakt door psychische factoren, leidend tot respiratoire alkalose en symptomen zoals tintelingen en een bleke huid. | | Respiratoire alkalose | Een toestand waarbij het bloed te basisch wordt door een ademhalingsprobleem, met name door het uitademen van te veel $CO_2$. | | Respiratoire acidose | Een toestand waarbij het bloed te zuur wordt door een ademhalingsprobleem, met name door het vasthouden van te veel $CO_2$. | | Longemfyseem | Een longaandoening waarbij de longblaasjes permanent beschadigd zijn, waardoor lucht bij uitademing deels gevangen blijft en patiënten permanent benauwd kunnen zijn. | | Longoedeem | Vochtophoping in de longen, wat kan leiden tot plotselinge, ernstige benauwdheid. | | Gestuwde halsvenen | Zichtbaar gezwollen halsaderen, vaak een teken van verhoogde longvaatweerstand of stuwing in de longen, belastend voor de rechter hartkamer. | | Hartritme = atriumfibrilleren | Een onregelmatige en vaak snelle hartslag waarbij de boezems van het hart niet gecoördineerd samentrekken, wat kan leiden tot hartkloppingen, dyspneu en een verhoogd risico op stolselvorming. | | Diep veneuze trombose (DVT) | Een bloedstolsel in een diepe ader, meestal in de benen. | | Trombolyse | Een behandeling met medicatie om een bloedstolsel op te lossen. | | Compressietherapie | Het toepassen van druk, bijvoorbeeld met steunkousen of drukverband, ter behandeling of preventie van zwelling of trombose. | | Thrombectomie | Een chirurgische ingreep om een bloedstolsel te verwijderen. | | Longembolie | Een bloedstolsel dat vanuit een diepe veneuze trombose naar de longen is gereisd en daar een bloedvat blokkeert. | | Trombosebeen (posttrombotisch syndroom PTS) | Een combinatie van huidverschijnselen aan het been na het doormaken van diep veneuze trombose, zoals oedeem, dunne huid en verkleuring. | | GCS (Glasgow Coma Scale) | Een schaal die de mate van bewustzijn van een patiënt beoordeelt, gebaseerd op oogopening, verbale reactie en motorische respons. | | Triagecode | Een classificatie die de urgentie van medische zorg aangeeft, gebruikt in spoedeisende situaties. | | Aeroob/Anaeroob | Aeroob verwijst naar processen die zuurstof nodig hebben, terwijl anaeroob processen zijn die plaatsvinden zonder zuurstof. Bij bloedkweek wordt eerst een aeroob flesje, daarna een anaeroob flesje gebruikt. | | Neusbril | Een medisch hulpmiddel dat zuurstof toedient via de neus, doorgaans geschikt voor lagere flowrates tot 6L/min. | | Evidense-based medicine | Een benadering van medische praktijk die wetenschappelijk onderzoek, klinische ervaring en patiëntvoorkeuren integreert. | | Cytostatica | Geneesmiddelen die worden gebruikt bij chemotherapie om de groei van kankercellen te remmen. | | Psychosomatisch | Verwijst naar lichamelijke klachten die veroorzaakt of beïnvloed worden door psychische factoren. | | Histamine | Een stof die vrijkomt bij allergische reacties en een rol speelt bij ontstekingsprocessen. | | Auto-immuunziekten | Ziekten waarbij het immuunsysteem van het lichaam eigen weefsels aanvalt. | | Oestrogeen | Een vrouwelijk geslachtshormoon dat na de menopauze daalt en bijdraagt aan botafbraak. | | Ziekte van Crohn | Een chronische inflammatoire darmziekte die het gehele spijsverteringskanaal kan aantasten, van mond tot anus, en fistels kan veroorzaken. | | Colitis ulcerosa | Een chronische ontsteking van de dikke darm die zich beperkt tot het slijmvlies, zelden fistels veroorzaakt en geen vernauwingen geeft. | | Anisocorie | Ongelijkheid in diameter van de pupillen. | | Non-rebreathing masker | Een masker dat zuurstof toedient met een reservoir, bedoeld voor hogere concentraties zuurstof. | | Diabetische ketoacidose (DKA) | Een acute complicatie van diabetes mellitus (vooral type 1) gekenmerkt door insulinetekort, hyperglycemie, verhoogde ketonen en verzuring van het bloed. | | Hyperomolaire hyperglycemische non-ketonische syndroom (HHS) | Een ernstige complicatie van diabetes mellitus (vooral type 2) gekenmerkt door ernstige hyperglycemie, uitdroging en neurologische symptomen, zonder significante ketonvorming. | | Leucocyten | Witte bloedcellen, die een indicator zijn voor ontsteking. | | Psychose | Een toestand waarbij iemand het contact met de realiteit verliest, met symptomen als wanen en hallucinaties. | | Schizofrenie | Een psychiatrische aandoening die wordt gekenmerkt door terugkerende of langdurige psychotische symptomen, naast problemen in denken, voelen en functioneren. | | Wilsbekwaam | Het vermogen hebben om weloverwogen beslissingen te nemen. | | Gedwongen opname | Opname in een psychiatrische instelling tegen de wil van de patiënt, indien deze een gevaar vormt voor zichzelf of anderen en geen ziekte-inzicht of wilsbekwaamheid heeft. | | Gemengde zuur-base-stoornis | Een combinatie van twee of meer enkelvoudige zuur-base-stoornissen. | | Hypokaliëmie | Een te laag kaliumgehalte in het bloed. | | Nitroglycerine | Een geneesmiddel uit de groep nitraten dat bloedvaten verwijdt, gebruikt bij angina pectoris. | | Angina pectoris | Pijn op de borst door zuurstoftekort van de hartspier. | | Vasodilatatie | Het verwijden van bloedvaten. | | Orthostatische hypotensie | Bloeddrukdaling bij het opstaan. | | WHO-pijnladder | Een richtlijn voor de behandeling van pijn, met verschillende stappen afhankelijk van de intensiteit van de pijn. | | NSAID | Non-steroidal anti-inflammatory drug; een groep geneesmiddelen die worden gebruikt voor het verminderen van koorts, ontsteking en pijn. | | Opioïde | Een groep sterke pijnstillers. | | Protonpompremmers | Geneesmiddelen die de productie van maagzuur remmen. | | Tricyclisch antidepressivum (TCA) | Een groep antidepressiva die ook gebruikt wordt voor chronische pijn. | | Methadon | Een opioïde agonist, gebruikt voor sterke pijnstilling en als substitutietherapie bij opioïdeverslaving. | | Lisdiureticum | Een type diureticum dat de uitscheiding van zout en water bevordert. | | Thiazidediuretica | Een type diureticum dat de bloeddruk verlaagt door de uitscheiding van zout en water te stimuleren. | | Cardiace glycosiden | Geneesmiddelen die de contractiekracht van het hart versterken en de hartslag vertragen. | | Vitamine K-antagonisten | Anticoagulantia die de bloedstolling remmen. | | Trombocytenaggregatieremmers | Geneesmiddelen die de samenklontering van bloedplaatjes tegengaan. | | Anti-aritmica | Geneesmiddelen die worden gebruikt om hartritmestoornissen te behandelen. | | Anti-craving middelen | Middelen die helpen bij het verminderen van de drang naar alcohol. | | Opioïdeverslaving | Afhankelijkheid van opioïde pijnstillers. | | Recidief | Het terugkeren van een ziekte of aandoening op dezelfde plaats. | | Metastasen | Uitzaaiingen van kanker naar andere delen van het lichaam. | | Cervixcarcinoom | Baarmoederhalskanker. | | LUTS | Lower Urinary Tract Symptoms; symptomen van de onderste urinewegen. | | Nierinsufficiëntie | Verminderde werking van de nieren. | | Lactaatacidose | Ophoping van melkzuur in het lichaam, een zeldzame bijwerking van metformine. | | Hypoglykemie | Een te lage bloedsuikerspiegel. | | Bradycardie | Een te trage hartslag. | | QT-verlenging | Een afwijking op het elektrocardiogram (ECG) die het risico op ernstige hartritmestoornissen verhoogt. | | Hypertensie | Hoge bloeddruk. | | Angina pectoris | Pijn op de borst door zuurstoftekort van de hartspier. | | Angio-oedeem | Zwelling van dieper gelegen delen van de huid en slijmvliezen. | | Hyperkaliëmie | Een te hoog kaliumgehalte in het bloed. | | Anticholinergicum | Een geneesmiddel dat de werking van acetylcholine blokkeert, gebruikt om bijvoorbeeld blaasspierkrampen te verminderen. | | Benzodiazepine | Een groep kalmerende middelen die ook spierontspannend werken. | | Opioïde | Een groep sterke pijnstillers. | | Hartfalen | Een aandoening waarbij het hart onvoldoende bloed rondpompt. | | Atriumfibrilleren | Een onregelmatige en snelle hartslag van de boezems. | | Trombose | De vorming van een bloedstolsel in een bloedvat. | | Embolie | De verstopping van een bloedvat door een bloedstolsel of ander materiaal dat via de bloedbaan is meegevoerd. | | Hypoglykemie | Een te lage bloedsuikerspiegel. | | Schildklierstoornissen | Afwijkingen in de werking van de schildklier. | | Longtoxiciteit | Schadelijke effecten op de longen. | | Fotosensitiviteit | Verhoogde gevoeligheid van de huid voor zonlicht. | | Alcoholafhankelijkheid | Verslaving aan alcohol. | | Abstinentie | Het zich onthouden van een bepaalde stof of gedrag. | | Bradycardie | Een te trage hartslag. | | Koude extremiteiten | Koude handen en voeten, vaak een teken van verminderde doorbloeding. | | Ischemisch CVA | Een beroerte veroorzaakt door een bloedvatverstopping in de hersenen. | | Myocardinfarct | Hartaanval. | | Trombolytica | Geneesmiddelen die bloedstolsels oplossen. | | Contra-indicaties | Omstandigheden waarin een geneesmiddel of behandeling niet mag worden gebruikt. | | Hongeroedeem | Vochtophoping in de weefsels als gevolg van een eiwittekort in het bloed. | | Colloïd-osmotische druk | De druk die door eiwitten in het bloedplasma wordt uitgeoefend, belangrijk voor vochttransport. | | Diagnosestelling | Het proces van het vaststellen van een ziekte of aandoening. | | Observeren | Waarnemen van klachten, labo-resultaten, symptomen, etc. | | Ordenen | Rangschikken van observaties. | | Oordelen | Het vaststellen, diagnosticeren of besluitvormen. | | Chronische Bronchitis | Een vorm van COPD waarbij de vertakkingen van de luchtpijp blijvend ontstoken zijn, vaak veroorzaakt door roken. | | Emfyseem | Een vorm van COPD waarbij de wanden van de longblaasjes permanent beschadigd zijn. | | Mucolytica | Slijmoplossers. | | Corticosteroïden | Ontstekingsremmende medicatie. | | Situation | De huidige toestand of het probleem van de patiënt. | | Background | Relevante voorgeschiedenis, diagnoses, medicatie en andere medische informatie van de patiënt. | | Assessment | De beoordeling van actuele of verwachte problemen van de patiënt, vaak gebaseerd op parameters en labo-uitslagen. | | Recommendation | De voorgestelde acties of vervolgstappen voor de patiëntenzorg. | | Readback | Het herhalen van de afspraken en deze noteren in het patiëntendossier om misverstanden te voorkomen. | | Hartfrequentie | Het aantal hartslagen per minuut. | | Ademhalingsfrequentie | Het aantal ademhalingen per minuut. | | Leukocyten | Witte bloedcellen, een indicator voor ontsteking. | | CVA (cerebrovasculair accident) | Beroerte; hersenletsel veroorzaakt door een onderbreking van de bloedtoevoer naar de hersenen. | | Cervicale wervelkolom | De nekwervels. | | Anafylactische shock | Een ernstige, levensbedreigende allergische reactie. | | Dyspnoe | Kortademigheid. | | Apneu | Ademstilstand. | | Orthopnoe | Kortademigheid die optreedt in liggende houding en verbetert bij rechtop zitten. | | Cyanose | Blauwverkleuring van de huid door een zuurstoftekort. | | Capillaire refill | De tijd die nodig is om de normale kleur te herstellen nadat er stevig op de huid is gedrukt. | | Glycemie | De bloedsuikerspiegel. | | Vreemd gedrag | Afwijkend gedrag dat kan duiden op een neurologisch probleem. | | Stuipen | Onvrijwillige spiersamentrekkingen, ook wel convulsies genoemd. | | Eupnoe | Normale ademhaling. | | Bradypnoe | Langzame ademhaling. | | Hyperpnoe | Diepe ademhaling. | | Cheyne-Stokes ademhaling | Een abnormaal ademhalingspatroon gekenmerkt door periodes van diepere ademhaling gevolgd door afnemende ademdiepte en ademstilstand. | | Kussmaul ademhaling | Een diepe, snelle ademhaling die vaak voorkomt bij diabetische ketoacidose. | | pH | De zuurgraad van het bloed. | | pCO2 | Partiële druk van koolstofdioxide in het bloed. | | Bicarbonaat | Een buffer in het bloed die de pH reguleert. | | pO2 | Partiële druk van zuurstof in het bloed. | | SaO2 | Zuurstofsaturatie in het bloed. | | Delier | Acute verwardheidstoestand met wisselend bewustzijn en aandacht. | | KTG (kortetermijngeheugen) | Het vermogen om recente informatie tijdelijk vast te houden. | | LTG (langetermijngeheugen) | Het vermogen om informatie voor langere tijd op te slaan. | | Dementie | Geleidelijk progressieve achteruitgang van cognitieve functies. | | Depressie | Stemmingsstoornis met somberheid, lusteloosheid en soms psychomotorische vertraging. | | Diabetische ketoacidose (DKA) | Acute complicatie van diabetes met hoge bloedsuikers, ketonen en verzuring van het bloed. | | Vochttekort | Een situatie waarbij het lichaam te weinig vocht bevat. | | Plasma-osmolariteit | De concentratie van opgeloste deeltjes in het bloedplasma, een maat voor de concentratie van het bloed. | | Ketonen | Afbraakproducten van vetten die bij diabetes mellitus kunnen ontstaan. | | Urosepsis | Bloedvergiftiging die ontstaat vanuit een urineweginfectie. | | Rupturerend abdominaal aorta aneurysma | Een levensbedreigende situatie waarbij een uitgezette buikslagader scheurt. | | Scopie | Kijkonderzoek, bijvoorbeeld endoscopie. | | An | Zonder, tekort aan. | | Itis | Ontsteking. | | Artr | Gewricht. | | Gyn | Vrouwelijk, vrouwelijke geslachtsorganen. | | Ectomie | Chirurgische verwijdering. | | Auscultatie | Luisteren naar geluiden in het lichaam, bijvoorbeeld met een stethoscoop. | | Palpatie | Het voelen van organen of lichaamsdelen. | | Inspectie | Visuele beoordeling van de patiënt. | | Percussie | Het beoordelen van organen door erop te kloppen. | | Spina bifida | Open rug. | | Vlokkentest | Prenatale test om genetische afwijkingen te onderzoeken. | | Vruchtwaterpunctie | Het afnemen van vruchtwater voor onderzoek. | | Tripletest | Prenatale bloedtest voor screening op Downsyndroom en open rug. | | Echoscopie | Beeldvormend onderzoek met geluidsgolven. | | NIPT (Niet-invasieve prenatale test) | Prenatale test voor genetische afwijkingen. | | Cystitis | Blaasontsteking. | | Pyelonefritis | Nierbekkenontsteking. | | Commensaal | Een micro-organisme dat in symbiose leeft met de gastheer. | | Pneumonie | Longontsteking. | | Erysipelas | Wondroos, een bacteriële huidinfectie. | | Abortus | Miskraam. | | Lactatie | Borstvoeding. | | Indicatie | De reden waarom een behandeling of medicijn wordt voorgeschreven. | | Beninge | Goedaardig, niet-kwaadaardig. | | Mutatie | Verandering in het DNA. | | Placebo | Een nepmedicijn zonder werkzame stof. | | Partus | Bevalling. | | Paralyse | Verlamming. | | Compliance | Therapietrouw; het naleven van een behandelplan. | | Teratogeen | Stoffen die schadelijk kunnen zijn voor de ontwikkeling van de foetus. | | Mediaal | Naar het midden toe. | | Autorisatie | Bevoegdheid of toestemming. | | Abdomen | Buik. | | Hypothyreoïdie | Een traag werkende schildklier. | | Afasie | Verworven taalstoornis na hersenletsel. | | Motorische afasie | Moeilijkheden met spreken, schrijven en gebaren maken, maar taalbegrip is intact. | | Amnetische afasie | Moeilijkheden met het vinden van woorden en namen. | | Sensorische afasie | Moeilijkheden met het begrijpen van taal. | | Globale afasie | Ernstige stoornissen in zowel spreken als begrijpen. | | Diabetes mellitus | Een chronische aandoening waarbij het lichaam de bloedsuikerspiegel niet goed kan reguleren. | | Dehydratatie | Uitdroging, een vochttekort in het lichaam. | | Xerostomie | Een droge mond. | | Afgenomen huidturgor | Verminderde elasticiteit van de huid. | | Hypotoon dehydratatie | Uitdroging door verlies van elektrolyten, met name zout. | | Hypertoon dehydratatie | Uitdroging door groter verlies van water dan elektrolyten. | | Isotoon dehydratatie | Uitdroging door een evenredig verlies van water en elektrolyten. | | Hartslag | Het aantal keren dat het hart per minuut samentrekt. | | Bloeddruk | De druk die het bloed uitoefent op de wanden van de bloedvaten. | | Ademhaling | Het proces van in- en uitademen. | | Glycemie | De bloedsuikerspiegel. | | Hartritmestoornissen | Afwijkingen in het normale ritme van het hart. | | Hartfalen | Aandoening waarbij het hart onvoldoende bloed rondpompt. | | Atriumfibrilleren | Onregelmatige en snelle hartslag van de boezems. | | Anticoagulantia | Bloedverdunners. | | Acenocoumarol | Een vitamine K-antagonist, gebruikt als bloedverdunner. | | Sintrom | Een merknaam voor acenocoumarol. | | Trombose | Vorming van een bloedstolsel in een bloedvat. | | Embolie | Afsluiting van een bloedvat door een meegevoerd stolsel of deeltje. | | INR (International Normalized Ratio) | Een gestandaardiseerde maat voor de bloedstollingstijd. | | Insuline | Een hormoon dat de bloedsuikerspiegel reguleert. | | Insulatard | Een langwerkende insuline preparaat. | | Trombocytenaggregatieremmers | Geneesmiddelen die de samenklontering van bloedplaatjes tegengaan. | | Plavix | Een merknaam voor clopidogrel, een trombocytenaggregatieremmer. | | Clopidogrel | Een trombocytenaggregatieremmer. | | CVA (cerebrovasculair accident) | Beroerte. | | Myocardinfarct | Hartaanval. | | Amiodaron(e) | Een anti-aritmisch geneesmiddel. | | Anti-craving middelen | Middelen die de drang naar alcohol verminderen. | | Campral | Een merknaam voor acamprosaat, een anti-craving middel. | | Acamprosaat | Een middel tegen alcoholverslaving. | | Co-bisoprolol | Een combinatie van bisoprolol en hydrochloorthiazide, gebruikt voor hoge bloeddruk en hartfalen. | | Bisoprolol | Een bètablokker. | | Atenolol | Een bètablokker. | | Furosemide FAR | Een lisdiureticum. | | Lisdiureticum | Een diureticum dat de uitscheiding van zout en water bevordert. | | Thiazidediuretica | Een groep diuretica die de bloeddruk verlaagt door zout en water uit te scheiden. | | Actilyse | Een merknaam voor alteplase, een trombolyticum. | | Alteplase | Een trombolyticum dat bloedstolsels oplost. | | Trombolyse | Behandeling met medicatie om bloedstolsels op te lossen. | | Cytostatica | Chemotherapie middelen die de groei van kankercellen remmen. | | Colitis ulcerosa | Een chronische ontsteking van de dikke darm. | | Miskraam | Abortus. | | Lactatie | Borstvoeding. | | Indicatie | Reden voor het gebruik van een medicijn of behandeling. | | Goedaardig | Niet-kwaadaardig. | | Mutatie | Verandering in het DNA. | | Placebo | Een middel zonder werkzame stof. | | Partus | Bevalling. | | Paralyse | Verlamming. | | Compliance | Therapietrouw. | | Teratogeen | Schadelijk voor de foetus. | | Mediaal | Naar het midden toe. | | Autorisatie | Bevoegdheid. | | Abdomen | Buik. | | Hypothyreoïdie | Traag werkende schildklier. | | Afasie | Verworven taalstoornis na hersenletsel. | | Motorische afasie | Moeilijkheden met spreken, schrijven en gebaren maken. | | Amnetische afasie | Moeilijkheden met het vinden van woorden en namen. | | Sensorische afasie | Moeilijkheden met het begrijpen van taal. | | Globale afasie | Ernstige stoornissen in spreken en begrijpen. | | Dehydratatie | Uitdroging. | | Xerostomie | Droge mond. | | Huidturgor | De elasticiteit van de huid. | | Hypotoon dehydratatie | Uitdroging door verlies van elektrolyten. | | Hypertoon dehydratatie | Uitdroging door groter waterverlies dan elektrolytenverlies. | | Isotoon dehydratatie | Uitdroging door evenredig verlies van water en elektrolyten. |

# Evaluatie van de gezondheidstoestand van het kind Dit onderwerp behandelt de systematische beoordeling van de gezondheid van een ziek kind, met focus op vitale functies en neurologische status. ### 1.1 Ademhalingsstelsel #### 1.1.1 Observatie ademhaling De ademhalingsfrequentie is leeftijdgebonden: * 0 – < 3 maanden: > 29 tot < 61/minuut * 3 maanden tot 1 jaar: > 24 tot < 51/minuut * 1 – 4 jaar: > 19 tot < 41/minuut * 4 – 12 jaar: > 19 tot < 31/minuut **Methoden voor het meten:** * **Manueel:** Tel thorax- en buikbewegingen gedurende 30 seconden x 2. Bij onregelmatige ademhaling, tel gedurende 1 minuut. Breng het kind eerst tot rust indien onrustig. * **Monitoring:** Een sensor wordt abdominaal aangebracht. Alarmgrenzen worden ingesteld op basis van leeftijd en aandoening. **Soorten ademhaling:** * **Normale, rustige ademhaling:** Geen extra inspanning, goede zuurstofsaturatie, goede huidskleur. * **Tachypneu:** Te snelle ademhaling, een compensatiemechanisme dat kan leiden tot uitputting. * **Bradypneu:** Te langzame ademhaling, vaak als gevolg van uitputting. * **Apneu:** Ademhalingsstop langer dan 20 seconden, kan leiden tot bradycardie, cyanose en daling van de SaO2. **Huidskleur:** * **Cyanotisch (blauw):** Duiding op slechte gasuitwisseling en onvoldoende zuurstoftoevoer. * **Perifere cyanose:** Ter hoogte van de extremiteiten. * **Centrale cyanose:** Ter hoogte van lippen, nagels, oren en borst. **Ademhalingsgeluiden:** * **Inspiratoire stridor:** Abnormale luchtstroom in de bovenste luchtwegen (larynx, trachea), hoorbaar als ronchi. * **Expiratoire stridor:** Abnormale luchtstroom in de onderste luchtwegen, hoorbaar als piepend (wheezing). * **Kreunen:** Hoorbaar bij neonaten met zuurstofproblemen, een compensatiemechanisme (geforceerd uitademen), altijd een alarmteken (kan ook op pijn duiden). * **Crepitaties:** Krakend geluid, waarneembaar met een stethoscoop, duidt op pneumonie. #### 1.1.2 Observatie zuurstofsaturatie **Doel:** Vroegtijdig opsporen van hypoxie en evalueren van de efficiëntie van zuurstoftherapie. **Meetprincipe:** Gebruik van een probe (lichtstraalzender) en fotodetector. Beide dienen loodrecht op elkaar geplaatst te worden. **Normaalwaarden:** Tussen 94% en 100%. * **Prematuren:** Alarm onder 90%, boven alarm 100%. * **Grotere kinderen:** Alarm onder 85%, boven alarm 100%. * Bij chronische luchtwegaandoeningen kan de ondergrens in overleg met de arts lager ingesteld worden. **Extra aandachtspunten:** * Wissel bij continue meting regelmatig de probe om brandwondjes en druknecrose te voorkomen. * Kies een probe aangepast aan de grootte van het kind. * Wees alert: bij sommige aandoeningen kan de meting een vertekend beeld geven. ### 1.2 Hemodynamisch stelsel #### 1.2.1 Hartfrequentie **Werkwijze om hartfrequentie te meten:** * **Manueel:** Tel aan de pols (30 seconden indien regelmatig). Bij kleine kinderen is de polsslag soms moeilijk te voelen; alternatieve plaatsen zijn de slapen, binnenkant bovenarm, hals of lies. * Meestal wordt hartslag gemeten met een stethoscoop. * **Monitoring:** Continue polsslag is zichtbaar op de monitor bij saturatiemeting. Bij noodzaak voor extra hartbewaking wordt ECG-monitoring gebruikt. De monitor geeft alarm bij abnormaliteiten. **Normale hartfrequentie:** * 0 tot < 3 maanden: > 110 tot < 150/minuut * 3 maanden tot 1 jaar: > 100 tot < 150/minuut * 1 – 4 jaar: > 90 tot < 120/minuut * 4 – 12 jaar: > 70 tot < 110/minuut #### 1.2.2 Bloeddruk **Doel:** Vroegtijdig onderkennen van hypotensie en/of hypertensie. **Werkwijze:** * Bij grotere kinderen gemeten zoals bij volwassenen. * Bij kleinere kinderen en baby's wordt gebruik gemaakt van een oscillometrische bloeddrukmeter. **Normale bloeddrukwaarden:** * 0 tot < 3 maanden: > 60 tot < 80 mmHg * 3 maanden tot 1 jaar: > 80 tot < 100 mmHg * 1 – 4 jaar: > 90 tot < 110 mmHg * 4 – 12 jaar: > 90 tot < 120 mmHg **Extra aandachtspunten:** * Kind dient 3 tot 5 minuten voor de meting rustig te zijn. * Bij voorkeur meten aan de rechterarm voor consistentie. * De juiste maat van de manchet is cruciaal. #### 1.2.3 Capillaire refill **Doel:** Een maat voor de doorbloeding van de huid en de kwaliteit van de circulatie. Deze test is behulpzaam in het vroege stadium van septische shock. **Cave:** Bij lage omgevingstemperatuur of ondertemperatuur is de test onbetrouwbaar. **Werkwijze:** 1. Druk de huid gedurende 5 seconden in op het sternum of voorhoofd totdat deze bleek wordt. 2. De normale capillaire refill tijd is minder dan 3 seconden. ### 1.3 Neurologisch stelsel #### 1.3.1 Glasgow Coma Scale (GCS) voor kinderen De GCS schaal beoordeelt drie bewustzijnsniveaus: * **Oogopening (E):** * Spontaan * Bij aanspreken * Bij pijnprikkels * Niet * **Motorische reactie (M):** * Opdrachten uitvoeren * Pijn lokaliseren * Terugtrekken bij pijnprikkels * Abnormale flexie * Abnormale extensie * Geen reactie * **Verbale reactie (V):** * Normaal keuvelen/kirren * Geïrriteerd huilen * Huilen bij pijnprikkels * Kreunen * Geen reactie **Score van GCS:** Afhankelijk van de kwaliteit worden punten toegekend. * Een score van 15 = helder bewustzijn. * Een score van 3 = diepe coma. Er wordt rekening gehouden met het ontwikkelingsniveau. Er worden 2 tot 3 pogingen gedaan per parameter. ### 1.4 Thermometrie #### 1.4.1 Temperatuur **Meetmethoden:** * **Rectaal:** Voorzichtig in verband met perforatie. * **Liesplooi:** Beentje moet geplooid kunnen/mogen worden. * **Oksel:** Droog, sensor goed in de holte, arm fixeren. * **Digitale thermometer:** Flexibel voor rectaal gebruik. * **Oor:** Nooit bij oor-aandoeningen. * **Elektronische oorthermometer:** (> 1 jaar, snel afleesbaar). **Meetfrequentie:** * Bij geen aanwijzing voor koorts: 2 x per dag (8 uur en 20 uur). * Pasgeborenen hebben een hogere temperatuur. * Normale lichaamstemperatuur bij kinderen = 36,5 – 37,5°C. * Bij baby's en zuigelingen in het ziekenhuis: voor elke voeding, voor het badje. * Bij koorts: om de 4 uur, zo nodig vaker, en 1 uur na toediening antipyreticum. **Extra aandachtspunten:** * Pas u aan de gewoontes van de dienst aan. * Ontsmet de thermometer met alcohol 70% gedurende 15 seconden, voor en na zorg. * Houd rekening met het tijdstip van opname. * Bij koorts: dien gepast antipyreticum toe, zorg voor afkoeling. * Bij ondertemperatuur: zorg voor efficiënte opwarming. ### 1.5 Pediatric Early Warning Score (PEWS) De PEWS is een objectieve beoordeling van parameters om vroege symptomen van klinische achteruitgang te herkennen en interventies te initiëren. Het verbetert de uitkomst, voorkomt ernstige incidenten en zorgt voor tijdige expertise-interventies. De PEWS is bedoeld voor gehospitaliseerde kinderen en niet voor spoed, DAH of PICU. #### 1.5.1 Bedside PEWS De Bedside PEWS is een leeftijdsspecifieke en gevalideerde score gebaseerd op 7 klinische parameters, met een score van 0 (normaal) tot 26. Een kleurencodesysteem helpt bij het herkennen van afwijkingen. Het is onderverdeeld in 5 leeftijdsgroepen. Temperatuur en bewustzijnsniveau worden niet meegenomen. **De 7 gescoorde parameters zijn:** * Hartslagfrequentie * Systolische bloeddruk * Ademhalingsfrequentie * Saturatie * Ademhalingsarbeid * Zuurstofnood * Capillaire refill **PEWS score per leeftijd:** Documentatie bevat gedetailleerde tabellen voor de PEWS score per leeftijd, met scores van 0, 1, 2 en 4, toegekend aan specifieke waarden voor parameters zoals ademhalingsfrequentie, ademhalingsinspanning, saturatie en zuurstofgebruik. ### 1.6 Pediatric Assessment Triangle (PAT) Het PAT is een visuele beoordelingsmethode. #### 1.6.1 Algemeen * **Appearance (uitzicht):** Beoordeling gebeurt aan de hand van het acroniem TICLS: * **Tone:** Tonus van de huid. * **Interactiveness:** Interactie van kind met zijn omgeving. * **Consolability:** Troostbaarheid van het kind. * **Look or Gaze:** Blik van het kind. * **Speech or Cry:** Het al dan niet krachtig huilen/spreken van het kind. * **Work of Breathing (ademhalingsarbeid):** De graad van ademhalingsinspanning geeft inzicht in respiratoire distress. Hierbij wordt gelet op: * Ademhalingsgeluiden (stridor, wheezing, kreunen). * Neusvleugelen. * Intercostale en sternale intrekkingen. * Houding van het kind. * **Circulation to the Skin (huidcirculatie):** Observatie van de huid geeft een beeld van de doorbloeding. Bijvoorbeeld, bij bloedverlies (perifere vasoconstrictie) ontstaan: * Veranderde huidskleur. * Perifere cyanose. * Bleke huid. * Bij hypoxie kan centrale cyanose ontstaan (blauwe kleur). ### 1.7 Preoperatieve zorgen Kinderen die een operatie moeten ondergaan, ervaren dit als aangrijpend. Verpleegkundigen moeten rekening houden met de ouders, de impact van de ingreep en de reacties van de ouders. Kinderen kunnen gevoeliger zijn voor de stress van een opname, met separatieangst, afhankelijkheid, angst voor het onbekende en nieuwe ervaringen. #### 1.7.1 Voorbereiding patiënt en ouders Een goede voorbereiding van zowel het kind als de ouders is van groot belang: * Het kind wordt rustiger en zal hierdoor beter meewerken. * Idealiter zijn kinderen goed voorbereid op een opname, aangepast aan leeftijd en ontwikkelingsniveau. * Geplande opnames bieden de mogelijkheid om kinderen met hun ouders een kijkje te laten nemen, gebruikmakend van boekjes en brochures. * Kinderen die niet voorbereid zijn en denken aan een leuk uitstapje kunnen gedurende de ganse opnameperiode zeer angstig zijn. Het aanhalen van leuke dingen en het vertellen van de waarheid, creëert vertrouwen. #### 1.7.2 Opname ziekenhuis Een opname in het ziekenhuis moet volgens protocol gebeuren: * Dubbele patiëntenidentificatie. * Informed consent (ingreep en anesthesie). * Nuchterheid volgens richtlijnen. * Premedicatie die genomen moet worden (bv. benzodiazepines, topicale middelen). ### 1.8 Perioperatieve zorgen #### 1.8.1 Time Out procedure Het voornaamste doel van de TIME OUT procedure is het optimaliseren van patiëntveiligheid in het operatiekwartier (OKA) en het vermijden van onnodige schade. Er worden checklists gebruikt voor inductie, incisie en verlaten van de patiënt. Alle aanwezige medewerkers zijn betrokken. #### 1.8.2 Algemene anesthesie * **Voorbereidingsfase:** Preoperatieve consultatie, voorbereiding eenheid, time out procedure. * **Inductiefase:** Installatie, start narcose, bestrijden en/of voorkomen van complicaties. * **Onderhoudsfase:** Patiënt is onder narcose, verdere verloop hiervan, voorkomen van afkoeling, bewaken van functies. * **Ontwaakfase:** Gecontroleerd ontwaken, extubatie of beademde patiënt. #### 1.8.3 Postoperatieve zorgen Belangrijke postoperatieve aandachtspunten zijn: * Dorstgevoel en onrust (starten met drinken, nadien lichte voeding). * Gevaar voor onderkoeling. * Slikklachten en een schorre stem. * Misselijkheid en braken. * Pijnklachten (minder pijn leidt tot sneller herstel). * Oppervlakkige ademhaling en circulatiestoornissen. * Diureseproblemen. ### 1.9 Gastro-enterologische problemen #### 1.9.1 Gastro-enteritis Gastro-enteritis is een ontsteking van de maag- en darmwand, gekenmerkt door diarree (frequente defecatie van vloeibare stoelgang) en soms braken. De peristaltiek van de darmen is verstoord, wat weerslag heeft op de vertering en darmflora. **Etiologie van gastro-enteritis:** * **Virussen:** Rota-, noro-, adeno-, entero-virussen. * **Bacteriën:** Clostridium, Salmonella, Shigella. * **Parasieten:** Giardia lamblia en anderen. * **Toxinen:** Van bacteriën zoals stafylokokken en Clostridium. * **Andere oorzaken:** Voedselintolerantie, geneesmiddelen, ondervoeding en/of onaangepaste voeding, stress bij gezonde kinderen. **Symptomen variëren naargelang de oorzaak (viraal vs. bacterieel):** * Aantasting van distale dunne darm en colon. * Destructie epitheel. * Toxines. * Overvloedige diarree. * Hoge koorts met rillingen. * Veel braken. * Hoofdpijn en bleekheid. * Dorst. * Vochtverlies door dehydratatie. * Voedselallergie: braken, buikpijn, diarree gepaard met bloed- of eiwitverlies, malabsorptie. **Behandeling:** * Hydrateren en vochtbalans opvolgen. * Afhankelijk van de oorzaak. * Bronisolatie en algemene voorzorgsmaatregelen (éénpersoonskamer, geen speelzaal/ziekenhuisschool, speelgoed, deur gesloten houden, rooming-in). #### 1.9.2 Rotavirus Rotavirus is de belangrijkste verwekker van seizoensgebonden, vaak ernstige gastro-enteritis, vooral bij baby's en jonge kinderen (6-24 maanden) in de wintermaanden en lente. Het geneest spontaan. Een vaccin (Rotarix, Rotateq) is opgenomen in het basisvaccinatieschema. **Symptomen (incubatieperiode = 2 dagen):** * Koorts. * Braken. * Waterige diarree (problemen met vertering van vetten/suikers door aantasting). * Dehydratatie (complicatie). **Besmetting:** Contact met stoelgang van besmette persoon, onrechtstreekse overdracht via handen, via besmette omgevingsoppervlakken, via de lucht (droplets). **Diagnostiek en behandeling:** * **Diagnostiek:** Klinisch, stoelgangsstaal. * **Behandeling:** Hydrateren, handhygiëne + isolatie, reinigen en ontsmetten van speelgoed, speentjes. Geen gevolgen op lange termijn. * **Isolatiebeleid:** Masker, handschoenen en overschort. Zwangere vrouwen zijn toegelaten. Bezoek. Onderhoud van materiaal met Dakin Cooper. Stop 48 uur na stoppen van diarree. #### 1.9.3 Norovirus Norovirus is eveneens een belangrijke oorzaak van maagdarminfecties bij kinderen. Het verspreidt zich razendsnel, wat leidt tot epidemieën. Het geneest spontaan na 2 tot 3 dagen, er is geen vaccin nodig. **Symptomen:** * Koorts. * Hoofdpijn en buikpijn. * Misselijkheid, plots en hevig braken. * Diarree. * Dehydratatie. **Besmetting:** Door de lucht (hoesten en niezen), contact tussen mond en ontlasting via handen, onrechtstreeks via handen, via besmette oppervlakken en voorwerpen, via besmet voedsel of drinkwater. **Diagnostiek en behandeling:** * **Diagnostiek:** Klinisch (minstens 3 x/24 uur waterig), stoelgangsstaal. * **Behandeling:** Hydrateren. * **Isolatiebeleid:** Handhygiëne + isolatie (wassen met water en zeep, handalcohol doodt deze virussen niet). Isolatiebeleid (zie ROTA): gestopt 5 dagen na stoppen diarree/braken. Kind verhuizen van kamer. #### 1.9.4 Clostridium difficile Clostridium difficile is een bacterie die aanwezig is in de darmen bij gezonde personen. Bij verstoring van de darmflora, ziekte en/of verminderde weerstand kan deze zich vermenigvuldigen en toxines produceren. Dit infecteert het darmslijmvlies en geeft darmklachten. Het is meestal een nosocomiale infectie. **Symptomen:** * Diarree. * Misselijkheid. * Buikpijn en krampen. * Koorts. **Besmetting:** Contact met stoelgang van besmette persoon, onrechtstreekse overdracht via handen, via besmette omgevingsoppervlakken en voorwerpen. Sporen kunnen weken/maanden in de omgeving overleven. **Behandeling en isolatiebeleid:** * **Behandeling:** Antibioticatherapie, correctie van dehydratatie en elektrolytenstoornissen. * **Voorzorgsmaatregelen:** Isolatiebeleid (handhygiëne, wassen met water en zeep, dagelijkse ontsmetting van kamer en toilet). Isolatiemaatregelen stoppen = 48 uur na stoppen diarree of 2 negatieve toxinetesten. #### 1.9.5 Verpleegkundige observaties en zorgen * Observatie voeding en eetgedrag. * Observatie braken en diarree. * Observatie pijnklachten. * Observatie tekens van dehydratatie. * Opvolgen vochtbalans. * Handhygiëne en isolatie. * **Buretset:** Werken met buretset (infuusleiding met gegradueerde buret, automatisch afsluitsysteem om luchtembolie te voorkomen). Voorzien van microdrip (60 druppels = 1 ml). Infuustoediening bij jonge kinderen, patiënten met vochtbeperking en nauwkeurige toediening van IV medicatie. ### 1.10 Respiratoire problemen #### 1.10.1 Bronchiolitis Bronchiolitis is een acute virale infectie van de bronchioli, meestal veroorzaakt door RSV. De incubatieperiode is 4-6 dagen. De symptomen ontwikkelen zich van een BLW-infectie met rhinitis tot uitbreiding naar de lagere luchtwegen. Herstel duurt 5-10 dagen. Er is geen vaccin voor baby's en kinderen, wel immunisatie. **Besmetting:** Rechtstreeks contact met besmette persoon, via de luchtwegen, onrechtstreeks contact met besmette oppervlakken/voorwerpen. Isolatie is belangrijk! **Symptomen:** * BLW-infectie tekens. * Uitbreiden naar de lagere luchtwegen. * Bemoeilijkte ademhaling. * Onrustig, snel geïrriteerd. * Geen of weinig eetlust. * Bleekheid. **Behandeling en preventie:** * **Behandeling:** Symptomatische behandeling. Aandacht voor mogelijke risico's. Ziekenhuisopname indien ernstige ademhalingsmoeilijkheden. * **Preventie:** Nieuw RSV-medicijn (Beyfortus) voor baby's. Niet verplicht, wel aangeraden. Bevat specifieke antistoffen. Vermindert ziekenhuisopname met 80%. **Verpleegkundige aandachtspunten:** * Isolatie. * Handhygiëne. * GVO (gezondheidsvoorlichting). * Bezoek beperken, geen dicht contact ("No touch"). #### 1.10.2 Pneumonie Pneumonie is een infectie met aantasting van het gehele longweefsel, die zowel viraal als bacterieel kan zijn. Besmetting geschiedt via inademen van micro-organismen of via micro-organismen in de keel/mond bij verminderde weerstand. **Symptomen:** * Pijnlijke hoest. * Geelgroene of bloederige fluimen. * Hypo- of hyperthermie. * Ademhalingsgebonden pijn op de borst. * Kortademigheid. * Tachycardie. * Hoofdpijn. * Buikpijn. **Behandeling:** Symptomatische behandeling. Ziekenhuisopname kan nodig zijn. #### 1.10.3 Mycoplasma pneumonie Mycoplasma pneumonie is een bacteriële infectie van de luchtwegen, vooral voorkomend bij schoolgaande kinderen tussen 4-10 jaar en jongvolwassenen. De incubatietijd is 1-4 weken. Het begint vaak als een banale verkoudheid met langdurige hoest, maar kan gepaard gaan met andere symptomen zoals huiduitslag, braken, diarree en visusstoornissen. #### 1.10.4 Pneumokokken pneumonie Pneumokokken pneumonie, veroorzaakt door Streptococcus pneumoniae, is de voornaamste oorzaak van bacteriële pneumonie bij jonge kinderen. Symptomen zijn vaak atypisch, zoals koorts, tachypneu, soms hoesten, lichtschuwheid, schouder- en/of hoofdpijn en soms braken. Een vaccin (Prevenar) is opgenomen in het basisvaccinatieschema. #### 1.10.5 Mucoviscidose Mucoviscidose is de belangrijkste autosomaal recessieve aandoening bij kinderen, veroorzaakt door een mutatie in het CFTR-gen, wat leidt tot een defect in het transport van zout en water. Het slijm wordt taai en onvoldoende vloeibaar. De levensverwachting is door de jaren heen wel toegenomen. **Symptomen (verschillend per persoon):** * **Respiratoir:** Chronische hoest, frequent aanslepende infecties lage luchtwegen, taai slijm moeilijk op te hoesten. * **Intestinaal:** Vettige en sterk ruikende stoelgang, diarree, buikkrampen, constipatie, meconiumileus bij de geboorte, groeiachterstand. * **Overig:** Zweet met abnormaal veel zout, mogelijke ontwikkeling van diabetes tijdens de puberteit. **Diagnose en behandeling:** * **Diagnose:** Neonatale screening via Guthrie test, zweettest met ionenanalyse, genetische DNA-analyse. * **Behandeling:** Symptomatisch om complicaties te vermijden, antibiotica bij infectie, kinesist met AE (hypertoon NaCl), voldoende hydratatie, dieetadviezen en vitaminesuppletie, intestinale enzymen PO, eventueel longtransplantatie. #### 1.10.6 Valse kroep Valse kroep is een virusinfectie waarbij de slijmvliezen van de stembanden en de lagere luchtwegen ontsteken en opzwellen. Meestal zijn kinderen niet ernstig ziek, maar kunnen last hebben van hese stem, gierende ademhaling, blafhoest en ernstige benauwdheid. Besmetting vindt plaats via druppels in de lucht. Geneest spontaan na 2-3 dagen. **Behandeling:** Rustig blijven en kind geruststellen, drinken om keel te verzachten, stomen, AE met cortisone. Geen antibiotica, want het is een virus. #### 1.10.7 Astma Astma is een chronische, niet-infectieuze ontsteking van het luchtwegslijmvlies met luchtwegvernauwing, slijmvlieszwelling en overmatige slijmproductie. De luchtwegen reageren overdreven op bepaalde prikkels, waardoor het spierweefsel in de bronchuswand tijdelijk samentrekt (bronchiole hyperreactiviteit). **Symptomen en behandeling:** * **Symptomen:** Persoonsafhankelijk, piepende ademhaling door verlengde uitademing, klachten wisselend in ernst, abnormaal frequent en langdurig hoesten, kortademigheid (benauwdheid). * **Behandeling:** Profylactisch, symptomatisch, onderhoudsbehandeling, patiënteneducatie en zelfmanagement. #### 1.10.8 Openhouden van de luchtwegen * **Ademhaling:** Observeren van frequentie, soort en manier van ademen, huidskleur, ademhalingsgeluiden en zuurstof-saturatie (normaal 90%-100%). * **Belangrijke aspecten:** Handschoenen dragen! * **Reinigen van de neus:** Met watjes, wattenstaafjes. * **Instillatie van de luchtwegen:** Met fysiologisch water, minstens 1x/dag. * **Aspiratie van de luchtwegen:** Indien veel secreties, voor de voeding, indien staalafname noodzakelijk. Doel is slijmen evacueren. **Aandachtspunten bij aspiratie:** * Voorzie steeds een zuurstofbron. * Aspireer enkel zo nodig. * Aspireer niet langer dan 6-8 seconden via een draaiende beweging. * Laat het kind tussendoor op adem komen. #### 1.10.9 Zuurstoftherapie Zuurstoftherapie is een B1-handeling. Correcte toediening en opvolging omvat: * Juiste flow. * Bewaking zuurstoftoevoer en opname. * Controle FiO2. * Vanaf 4 liter/minuut is bevochtiging noodzakelijk. * Specifieke aandachtspunten afhankelijk van wijze van toediening. * Aandacht voor kinder- en ouderparticipatie. ### 1.11 Cardiologische problemen #### 1.11.1 Overgang foetale naar neonatale circulatie Bij de overgang van de foetale naar de neonatale circulatie vinden belangrijke veranderingen plaats: * Toename van de longcirculatie. * Sluiten van het foramen ovale. * Sluiten van de ductus arteriosus. * Afklemmen en sluiten van de navelvaten. Hierdoor ontstaat een volledig gescheiden grote en kleine circulatie bij de baby. **Klinische verschijnselen:** * Cyanose. * Ademhalingsproblemen (tachypneu, intrekkingen, kreunen). * Stuwingsverschijnselen, belemmerde veneuze terugvloei. * Cardiale problemen (ritmestoornissen). **Algemene verschijnselen:** * Bleke huidskleur, matige perifere circulatie, neiging tot ondertemperatuur. * Regelmatig en veel transpireren. * Onrust, prikkelbaar en afwijkend huilpatroon. * Snel vermoeid, hijgen en kortademigheid. * Slecht drinken, eventueel met ontwikkelings- en groeiachterstand. * Verminderde urineproductie. **Specifieke aandachtspunten:** * Bewaking vitale functies. * Lichaamstemperatuur. * Kleur. * Bijhouden vochtbalans. * Controle gewicht. * Aanpassen voedingsvoorschriften. * Zorg voor defecatiepatroon. * Zorg voor rust en comfort. #### 1.11.2 Coarctatio aorta Coarctatio aorta is de meest voorkomende congenitale afwijking met drukbelasting van het linker hart, leidend tot verhoogde bloeddruk en onvoldoende doorstroming. Het betreft een vernauwing van de aorta (ter hoogte van de ductus arteriosus). **Symptomen:** * Sneller ademen en slechter drinken. * Na geboorte: acute hartdecompensatie en shock. * Bloeddruk in de onderste ledematen is afwezig, wel duidelijke bloeddruk en pols in de bovenste ledematen. **Behandeling en aandachtspunten:** * **Behandeling:** Toedienen prostaglandines IV, chirurgische ingreep. * **Postoperatieve aandachtspunten:** Saturatie op de voet, bloeddruk opvolgen. #### 1.11.3 Ventrikel septum defect (VSD) Een ventrikel septum defect (VSD) is één of meerdere openingen in het septum tussen de ventrikels. Dit leidt tot linker ventrikel volumeoverbelasting omdat de druk links hoger is dan rechts. Het bloed stroomt onder hoge druk van links naar rechts. Een VSD is geen cyanogene afwijking. Indien de afwijking lange tijd blijft bestaan, kan de longcirculatie toenemen, met pulmonale hypertensie (PHT) als gevolg. **Symptomen en behandeling:** * **Symptomen:** Typisch hartgeruis, kortademigheid, dyspneu en tachypneu, algemene bleke/grauwe kleur, veel zweten na drinken, Failure To Thrive. * **Behandeling:** Kans op spontane sluiting voor 6 jaar. Eventuele banding van de A. pulmonalis (minder volume naar de longen). Chirurgische ingreep. #### 1.11.4 Atria-ventriculair-septum-defect (AVSD) Een atria-ventriculair-septum-defect (AVSD) is een combinatie van een ASD (atrium septum defect) met een VSD. Het komt frequent voor bij het syndroom van Down. Er is een afwijking van de AV-kleppen, wat leidt tot een linker en rechter shunt en overbelasting van zowel het linker als het rechter ventrikel. Er is een verhoogd risico op PHT. **Symptomen en behandeling:** * **Symptomen:** Kortademigheid, tachypneu, dyspneu, overvloedig zweten na drinken, Failure To Thrive, algemene bleke of grauwe kleur, lichte desaturatie door mixing, hepatomegalie. * **Behandeling:** Eventuele banding van de A. pulmonalis, chirurgische ingreep. #### 1.11.5 Tetralogie van Fallot (TOF) De Tetralogie van Fallot (TOF) omvat vier afwijkingen: 1. Groot VSD. 2. Overrijdende aorta. 3. Pulmonalisstenose. 4. Hypertrofie rechter ventrikel. **Symptomen en behandeling:** * **Symptomen:** * Milde PS = linker-rechter shunt (soms overvulling en decompensatie). * Matige PS = steeds meer symptomen. * Ernstige PS = rechter-linker shunt (mixing van gesatureerd en gedesatureerd bloed). * Cyanotic spells = plotse hypoxemische aanval. * **Behandeling:** Prostaglandines IV, shunt tussen aorta en A. pulmonalis (< 3 maanden), totale chirurgische correctie. #### 1.11.6 Transpositie grote vaten (TGV) Bij transpositie van de grote vaten zijn de pulmonale en systemische circulatie gescheiden: de aorta komt uit op het rechter ventrikel en de A. pulmonalis op het linker ventrikel (arteriële switch). Dit kan geassocieerd zijn met een VSD en afwijkende kleppen. **Symptomen en behandeling:** * **Symptomen:** Cyanose (afhankelijk van de grootte van het ASD). * **Behandeling:** Prostaglandines IV, Rashkind procedure (hartkatheterisatie waarbij het foramen ovale wordt opengescheurd door een ballonprocedure), correctie binnen de eerste 2 levensweken. #### 1.11.7 Potentiële problemen pulmonale hypertensie (PHT) Pulmonale hypertensie is een verhoogde bloeddruk in de longen door verhoogde weerstand in de longbloedvaten. In het begin is er sprake van overdreven samentrekking van de bloedvatwand, waardoor de diameter van het bloedvat verkleint (vernauwing). Dit kan worden verholpen met vaatrelaxerende medicatie. Bij te lang aanhouden verdikt de bloedvatwand, waardoor de vernauwing definitief wordt en niet meer te normaliseren is met medicatie. De verhoogde weerstand leidt ertoe dat het rechter ventrikel harder moet werken en verdikt, met rechter hartfalen als gevolg. **Oorzaken en symptomen:** * **Oorzaken:** Onderliggend hartprobleem, aanwezigheid van ernstig longlijden, erfelijke vorm van PHT. * **Symptomen:** Vermoeidheid, kortademigheid, verminderd inspanningsvermogen. Indien er een shunt is, treedt cyanose op. **Behandeling:** Medicamenteuze behandeling (calciumblokkers om bloedvaten te verwijden), bloeddruk en hartfrequentie dalen, zuurstoftoevoer naar hartspier verbetert. Bij acute opstoot: opname PICU voor beademing. Hart-longtransplantatie is een optie. #### 1.11.8 Hartdecompensatie Hartdecompensatie, ook wel decompensatio cordis genoemd, treedt op bij congenitale hartafwijkingen wanneer de pompfunctie van het hart faalt en het hart niet meer in staat is om de bloedsomloop adequaat te voorzien. De hartfunctie vermindert geleidelijk. **Symptomen:** * **De longen (stagnatie van bloed in longen):** Kortademigheid, lagere saturatie, grauwe/bleke kleur, tachypneu, luidruchtigere ademhaling, droge hoest (door overvulling). * **De huid:** Overmatig zweten, inspanning bij drinken van de fles. * **De nieren:** Nierfunctie gaat achteruit door hypoperfusie, oedeem. **Behandeling:** * Vochtbeperking (opvolgen via vochtbalans). * Hoogcalorische voeding in kleinere hoeveelheden. * Gewichtscontrole. * Symptomatische behandeling: diuretica (vochtafdrijvend), ACE-remmers (verlagen bloeddruk), bèta-blokkers (verlagen hartritme), digoxine (verbetert samentrekken hart), antistolling (stolling voorkomen). ### 1.12 Uro-nefrologische problemen #### 1.12.1 Nierfunctie van het kind In de derde zwangerschapsmaand produceert het kind urine, maar de afvalstoffen worden via de placenta verwijderd. Vanaf de geboorte zijn functionele nieren noodzakelijk. Foetale urineproductie draagt bij aan vruchtwater. Op 35 weken zijn de nieren structureel compleet. De nieren hebben twee functies: * **Exocriene functie:** Uitscheiden van afbraakproducten, reguleren van zuur-base evenwicht, water en mineralenhuishouding, elektrolytenbalans. * **Endocriene functie:** Productie van renine, erytropoëtine, botstofwisseling. #### 1.12.2 Urineweginfecties Urineweginfecties (UWI) zijn infecties van het systeem dat urine afvoert vanuit het nierparenchym naar buiten. Bijna altijd betreft het een bacteriële infectie (urethritis, cystitis, ureteritis, pyelitis, pyelonefritis). Infecties kunnen acuut, chronisch of recidiverend zijn. **Symptomen (wisselend per leeftijd en lokalisatie):** * **Neonaten:** Algemene verschijnselen, vaak met bacteriëmie. * **Zuigelingen en kleuters:** Algemene verschijnselen. * **Oudere kinderen:** Duidelijke klachten. * **Recidieven:** Vaak zonder klachten. **Behandeling:** * **Acute infecties:** 7 dagen antibiotica. * **Recidiverende infecties:** 7 dagen antibiotica + 6 maanden profylactische antibiotica. * **Abnormaliteiten:** Lage obstructie (antibiotica via blaaskatheter = chirurgie), onvolledige obstructie nierbekken/ureter (eerst antibiotica, dan chirurgie), recidiverende infecties + VUR (vesico-ureterale reflux) = chirurgie. #### 1.12.3 Verpleegkundige observaties en zorgen * **Observatie mictieklachten:** Frequentie, hoeveelheid (> 0,5 – 1 ml/kg/uur). * **Observatie urine:** Kleur, geur. * **Observatie lichaamsgewicht en gewichtscurve:** Sterke daling gewicht = dehydratatie. Sterke stijging gewicht = oedeem. Abnormale gewichtstoename = vochtbalans niet in evenwicht. * **Observatie lichaamstemperatuur:** Koorts kan het enige teken zijn. Baby's reageren niet gelijk aan grotere kinderen. * **Observatie pijn:** Plaats, hevigheid en frequentie. ### 1.13 Neurologische problemen #### 1.13.1 Koortsconvulsies Koortsconvulsies zijn leeftijdsgebonden (tussen 1 maand en 5 jaar) en een vorm van epilepsie (3-5% van kinderen). De prognose is meestal gunstig indien de convulsie gegeneraliseerd, kortdurend en zonder recidief binnen 24 uur is. * **Kenmerken:** Duurt slechts enkele minuten, aanhoudende strekkramp (tonische kramp) gevolgd door snel opeenvolgende gegeneraliseerde schokken. Veroorzaakt door snel oplopende hoge koorts (begin van infectieziekte). Soms verlapping met bewustzijnsverlies, gepaard gaande met bleekheid en wegdraaiende ogen. **Behandeling:** Meestal geen behandeling vereist. **Verpleegkundige observatie:** * Goede voorlichting aan ouders. * Blijf kalm, nooit schudden. * Linker zijligging. * Strakke/warme kleding los/uit doen. * Zorgen dat kind zich niet bezeert. * Temperatuur opvolgen. * Arts contacteren. * Diazepam (bv. Valium, Rivotril) kan worden toegediend. #### 1.13.2 Epilepsie Epilepsie wordt gekenmerkt door abnormale bewegingen, gedrag of bewustzijnstoestanden als gevolg van abnormale ontlading van een groep neuronen. Er is sprake van epilepsie bij 2 aanvallen die > 24 uur van elkaar gescheiden zijn. **Classificatie van het aanvalstype (International League Against Epilepsy):** * **Focale aanvallen:** * Enkelvoudige focale aanvallen (geen bewustzijnsstoornis). * Complexe focale aanvallen (bewustzijnsstoornis met/zonder automatismen). * **Gegeneraliseerde aanvallen:** * Absences (petit mal). * Myoclonische aanvallen. * Clonische aanvallen. * Tonische aanvallen. * Tonisch-clonische aanvallen (grand mal). * Atonische aanvallen. * **Status epilepticus:** Aanvallen > 5 minuten, volgen elkaar op zonder herstel van bewustzijn, potentieel levensbedreigend door zuurstoftekort. **Oorzaken en risicofactoren:** * **Oorzaken:** Genetisch (chromosomale afwijkingen, genetische factoren), structureel (aangeboren afwijkingen, malformaties), verworven (zuurstoftekort, trauma, tumor, infectie). * **Risicofactoren:** Positieve familiale anamnese, koortsstuipen, premature geboorte, kinderen met mentale beperking, alcohol- of nicotinegebruik tijdens de zwangerschap. **Verpleegkundige observaties + behandeling:** * **Observaties:** Tijdstip, wat deed het kind, duur, soort beweging, welke lichaamsdelen, bewustzijn voor/tijdens/na, hoofdpijn, spierpijn, verwardheid, voelde het kind de aanval aankomen. * **Behandeling tijdens aanval:** Wees kalm, blijf bij het kind, schokkende bewegingen niet tegenhouden, voorkom verwondingen, geen hard voorwerp tussen de tanden, bescherm het hoofd met iets zachts, stabiele zijligging, stel het kind gerust na het bijkomen. * **Andere behandelopties:** Anti-epileptica, epilepsiechirurgie, ketogeen dieet, nervus vagus stimulatie, diepe hersenstimulatie. #### 1.13.3 Meningitis Meningitis is een ernstige infectie van de vliezen rond hersenen en ruggenmerg, die viraal of bacterieel kan zijn. De precieze oorzaak is belangrijk voor ernst en behandeling. **Symptomen:** * Plotse hoge koorts. * Hoofdpijn en spierpijn. * Irritabel kind. * Bomberende fontanel (bij baby's). * Misselijkheid/braken. * Lichtschuwheid. * Sufheid, wisselend tot verminderd bewustzijn. * Nekstijfheid en luierpijn. * Petechiën ter hoogte van armen, benen of romp. **Diagnose en behandeling:** Klinisch beeld met aanvullende diagnostische BN (bloedname) en LP (lumbaalpunctie). Besmetting via druppeltjes in lucht, direct contact met snot/slijm. Behandeling met antibiotica therapie en ondersteunende behandeling, eventueel opname PICU. #### 1.13.4 Meningokokken meningitis Meningokokken meningitis wordt veroorzaakt door de meningokokken bacterie, een veelvoorkomende oorzaak van ernstige bacteriële meningitis, vooral bij kinderen tussen 1-5 jaar en jongvolwassenen. Het vaccin tegen type C is opgenomen in het basisvaccinatieschema. Het begint vaak griepachtig en kan in enkele uren levensbedreigend zijn met snelle toename van petechiën. #### 1.13.5 Haemophilus influenzae type B (HIB) Haemophilus influenzae type B (HIB) is een bacterie die onder andere meningitis en kroep kan veroorzaken, maar ook oorontstekingen, longontstekingen en infecties elders in het lichaam. Vooral kinderen tussen 0-4 jaar zijn gevoelig. Complicaties kunnen levensbedreigend zijn. Het vaccin tegen HIB is opgenomen in het basisvaccinatieschema. ### 1.14 Kinderziekten – infectieziekten en vaccinatie #### 1.14.1 Algemeen Kleine kinderen worden vaker ziek en zijn vatbaarder voor gevaarlijke/besmettelijke infecties. Vaccinatie is cruciaal voor persoonlijke bescherming, groepsbescherming en het opbouwen van immuniteit. **Werking vaccins:** * Levend verzwakte vaccins. * Geïnfecteerde (dode) vaccins. * Meestal via injectie. Vaccins van het basisvaccinatieschema zijn gratis. Mogelijke bijwerkingen zijn lichte tot matige koorts, lokale pijn en roodheid of zwelling op de injectieplaats, en verharding op de injectieplaats. --- # Pre- en postoperatieve zorgen bij kinderen Dit deel omvat de preoperatieve voorbereiding van kinderen en ouders, chirurgische procedures zoals de time-out en algemene anesthesie, en de postoperatieve nazorg gericht op pijn, voeding en ademhaling. ## 2. Pre- en postoperatieve zorgen bij kinderen Een operatie is voor een kind een ingrijpende gebeurtenis. Goede voorbereiding en zorg tijdens en na de ingreep zijn essentieel voor een veilige en voorspoedige genezing. De zorg is gericht op het minimaliseren van angst, pijn en complicaties, en het bevorderen van herstel. ### 2.1 Preoperatieve zorgen #### 2.1.1 Voorbereiding patiënt en ouders Een grondige voorbereiding van zowel het kind als de ouders is cruciaal. Dit zorgt ervoor dat het kind rustiger is en beter meewerkt. Voorbereiding dient aangepast te zijn aan de leeftijd en het ontwikkelingsniveau van het kind. * **Geplande opname:** Kinderen kunnen met hun ouders een rondleiding krijgen en voorlichtingsmateriaal (boekjes, brochures) ontvangen. * **Ongerepte voorbereiding:** Kinderen die denken dat het een leuk uitstapje is, kunnen gedurende de hele opname angstig zijn. Het is belangrijk om eerlijk te zijn, maar ook positieve aspecten te benadrukken om vertrouwen op te bouwen. #### 2.1.2 Opname in het ziekenhuis De opname in het ziekenhuis moet volgens protocol verlopen: * **Dubbele patiëntidentificatie:** Essentieel voor patiëntveiligheid. * **Informed consent:** Verkrijgen van toestemming voor de ingreep en anesthesie. * **Nuchterheid:** Het naleven van de nuchterheidsrichtlijnen is van groot belang. * **Premedicatie:** Indien nodig, medicatie zoals benzodiazepines om angst te verminderen, of topische middelen. ### 2.2 Perioperatieve zorgen #### 2.2.1 Time-out procedure Het voornaamste doel van de 'Time Out'-procedure is het optimaliseren van de patiëntveiligheid in de operatiekamer (OKA) en het vermijden van onnodige schade. Dit gebeurt aan de hand van checklists die worden uitgevoerd voor inductie, incisie en verlaten van de OK. Alle aanwezige medewerkers zijn betrokken bij deze controle. #### 2.2.2 Algemene anesthesie Algemene anesthesie kent verschillende fasen: * **Voorbereidingsfase:** Inclusief preoperatieve consultatie, voorbereiding op de afdeling en de 'Time Out'-procedure. * **Inductiefase:** Installatie van de patiënt en het starten van de narcose. Er wordt gelet op complicaties. * **Onderhoudsfase:** Gedurende de operatie. Belangrijk zijn het voorkomen van afkoeling en het monitoren van vitale functies. * **Ontwaakfase:** Gecontroleerd ontwaken na de ingreep, al dan niet nog beademd. ### 2.3 Postoperatieve zorgen #### 2.3.1 Algemene aandachtspunten Na de operatie zijn er diverse aandachtspunten: * **Dorst en onrust:** Geleidelijke start met drinken en lichte voeding. * **Onderkoeling:** Gevaar voor onderkoeling moet worden geminimaliseerd. * **Slikklachten en schorre stem:** Vaak voorkomend na intubatie. * **Misselijkheid en braken:** Kan optreden na de anesthesie. * **Pijnklachten:** Adequate pijnstilling bevordert een sneller herstel. * **Ademhaling en circulatie:** Oppervlakkige ademhaling en circulatiestoornissen moeten worden gemonitord. * **Diureseproblemen:** Het monitoren van de urineproductie is belangrijk. #### 2.3.2 Gastro-enterologische problemen **Gastro-enteritis** Gastro-enteritis is een ontsteking van de maag- en darmwand, gekenmerkt door diarree en soms braken. De oorzaken variëren van virussen (rota, noro) en bacteriën tot parasieten of toxinen. * **Symptomen:** Afhankelijk van de oorzaak, variërend van diarree en braken tot koorts, hoofdpijn en dehydratatie. Bij voedselallergie kan bloedverlies optreden. * **Behandeling:** Hydratatie is essentieel. Isolatie en algemene voorzorgsmaatregelen zijn belangrijk, afhankelijk van de specifieke verwekker. * **Rotavirus:** Belangrijkste oorzaak van gastro-enteritis bij jonge kinderen, preventie door vaccinatie. Besmetting via stoelgang en indirect contact. * **Norovirus:** Razendsnelle verspreiding, spontane genezing na 2-3 dagen. Besmetting via lucht, contact en besmet voedsel/water. Handalcohol doodt dit virus niet. * **Clostridium difficile:** Vaak nosocomiale infectie, veroorzaakt door verstoring van de darmflora. Behandeling met antibiotica en isolatie. **Verpleegkundige observaties en zorgen bij gastro-enterologische problemen:** * Observatie van voeding en eetgedrag. * Observatie van braken en diarree. * Observatie van pijnklachten. * Observatie van tekens van dehydratatie. * Opvolgen van de vochtbalans. * Handhygiëne en isolatiebeleid. * **Werken met een buretset:** Essentieel voor nauwkeurige toediening van infuusvloeistoffen en medicatie bij jonge kinderen of patiënten met vochtbeperking. De buretset bevat een gegradueerde buret met automatische afsluiting om luchtembolie te voorkomen, en een microdrip. #### 2.3.3 Respiratoire problemen **Bronchiolitis** Acute virale infectie van de bronchioli, meestal veroorzaakt door RSV. Preventie middels een nieuw RSV-medicijn (Beyfortus) dat specifieke antistoffen bevat. * **Symptomen:** Verkoudheidssymptomen die uitbreiden naar de lagere luchtwegen, bemoeilijkte ademhaling, onrust, bleekheid. * **Behandeling en preventie:** Symptomatische behandeling en ziekenhuisopname bij ernstige ademhalingsmoeilijkheden. Immunisatie met antistoffen voor baby's en risicokinderen. * **Verpleegkundige aandachtspunten:** Isolatie, handhygiëne, gezondheidsvoorlichting en beperking van bezoek. **Pneumonie** Infectie van het gehele longweefsel, viraal of bacterieel. * **Symptomen:** Pijnlijke hoest, koorts, kortademigheid, tachycardie, hoofdpijn, buikpijn. * **Behandeling:** Symptomatische behandeling, soms ziekenhuisopname. * **Specifieke vormen:** * **Mycoplasma pneumonie:** Bacteriële infectie, vooral bij schoolgaande kinderen, met langdurige hoest. * **Pneumokokken pneumonie:** Belangrijkste oorzaak van bacteriële pneumonie bij jonge kinderen, wordt voorkomen door vaccinatie (Prevenar). * **Mucoviscidose:** Autosomale recessieve aandoening die taai slijm veroorzaakt in luchtwegen en darmen. Symptomen variëren, diagnose via neonatale screening en zweettest. Behandeling is symptomatisch en gericht op complicatiepreventie (antibiotica, kinesitherapie, aangepast dieet). * **Valse kroep:** Virusinfectie van de stembanden en bovenste luchtwegen, met hese stem, gierende ademhaling en blafhoest. Geneest spontaan, behandeling is gericht op rust en verdunnen van slijm (stomen, cortisone). * **Astma:** Chronische, niet-infectieuze ontsteking van het luchtwegslijmvlies met vernauwing, zwelling en overmatige slijmproductie. Behandeling is profylactisch en symptomatisch met focus op patiënteneducatie. **Verpleegkundige observaties en zorgen bij respiratoire problemen:** * **Openhouden luchtwegen:** Observatie van ademhaling (frequentie, soort, huidskleur, geluiden) en zuurstofsaturatie. * **Reinigen van de neus:** Met watten of wattenstaafjes. * **Instillatie van de luchtwegen:** Met fysiologisch water. * **Aspiratie van de luchtwegen:** Indien veel secreties, voor voeding of bij staalafname. Aandachtspunten: zuurstofbron voorzien, enkel aspireren indien nodig, korte aspiratietijd, kind laten herademen. * **Zuurstoftherapie:** Correcte toediening en opvolging van flow, FiO2 en bevochtiging. Aandacht voor kinder- en ouderparticipatie. #### 2.3.4 Cardiovasculaire problemen Bij kinderen kunnen diverse aangeboren hartafwijkingen voorkomen die specifieke zorgen vereisen. **Overgang foetale naar neonatale circulatie:** Belangrijke veranderingen treden op na de geboorte, zoals het sluiten van de ductus arteriosus en het foramen ovale, waardoor de baby een aparte grote en kleine circulatie krijgt. * **Klinische verschijnselen:** Cyanose, ademhalingsproblemen, stuwingsverschijnselen, hartritmestoornissen. * **Algemene verschijnselen:** Bleke huidskleur, slechte perifere circulatie, neiging tot onderkoeling, transpireren, onrust, vermoeidheid, slecht drinken, verminderde urineproductie. * **Specifieke aandachtspunten:** Bewaking vitale functies, lichaamstemperatuur, kleur, vochtbalans, gewicht, voedingsschema, defecatiepatroon, rust en comfort. **Specifieke hartafwijkingen:** * **Coarctatio aorta:** Vernauwing van de aorta, met verhoogde bloeddruk in de linkerharthelft. Symptomen omvatten sneller ademen, slecht drinken, en shock. Behandeling is chirurgisch. * **Ventrikelseptumdefect (VSD):** Opening(en) tussen de ventrikels. Een niet-cyanogene afwijking, die op den duur kan leiden tot pulmonale hypertensie. Symptomen zijn onder andere hartgeruis, kortademigheid, zweten en groeivertraging (Failure To Thrive). * **Atrio-ventriculair septumdefect (AVSD):** Combinatie van ASD en VSD, frequent bij het syndroom van Down. Leidt tot overbelasting van beide ventrikels en verhoogd risico op pulmonale hypertensie. * **Tetralogie van Fallot (TOF):** Complex van vier afwijkingen: groot VSD, overrijdende aorta, pulmonalisstenose en hypertrofie van de rechterventrikel. Symptomen variëren van overvulling tot cyanose. Behandeling omvat een shunt of totale chirurgische correctie. * **Transpositie van de grote vaten (TGV):** Gescheiden pulmonale en systemische circulatie. Veroorzaakt cyanose. Behandeling middels prostaglandines en chirurgische correctie binnen de eerste levensweken. **Pulmonale hypertensie:** Verhoogde bloeddruk in de longen door vernauwde longbloedvaten. Kan leiden tot rechterhartfalen. Behandeling is medicamenteus en gericht op vaatverwijding. **Hartdecompensatie:** Falende pompfunctie van het hart. * **Symptomen:** Kortademigheid, lagere saturatie, grauwe kleur, verminderde nierfunctie, oedeem. * **Behandeling:** Vochtbeperking, hoogcalorische voeding, gewichtscontrole, diuretica, ACE-remmers, bètablokkers, digoxine, antistolling. #### 2.3.5 Uro-nefrologische problemen **Nierfunctie van het kind:** De nieren produceren vanaf de derde zwangerschapsmaand urine. Vanaf de geboorte zijn functionele nieren essentieel voor het uitscheiden van afvalstoffen en het reguleren van de vocht- en elektrolytenbalans. Nieren hebben een exocriene functie (uitscheiding) en een endocriene functie (hormoonproductie). **Urineweginfecties (UWI):** Infectie van het urinewegsysteem, meestal bacterieel. * **Symptomen:** Wisselend per leeftijd en lokalisatie; bij neonaten vaak algemeen met risico op bacteriëmie, bij oudere kinderen duidelijker. * **Behandeling:** Antibiotica voor acute infecties, eventueel profylactische antibiotica bij recidieven. Chirurgie kan nodig zijn bij obstructies. **Verpleegkundige observaties en zorgen bij uro-nefrologische problemen:** * **Mictieklachten:** Frequentie, hoeveelheid urine (belangrijk: > 0,5 – 1 ml/kg/uur is normaal). * **Urine:** Observatie van kleur en geur. * **Lichaamsgewicht:** Sterke daling duidt op dehydratatie, sterke stijging op oedeem. * **Lichaamstemperatuur:** Koorts kan een belangrijk teken zijn. * **Pijn:** Plaats, hevigheid en frequentie. #### 2.3.6 Neurologische problemen **Koortsconvulsies:** Leeftijdsgebonden vorm van epilepsie (1 maand tot 5 jaar) door snel oplopende hoge koorts. Prognose is meestal gunstig. * **Behandeling:** Meestal geen specifieke behandeling vereist, wel goede observatie en voorlichting aan ouders. Bij een aanval: kind kalm houden, niet schudden, zijligging, kleding los, bescherming tegen letsel, temperatuur opvolgen, arts contacteren. Diazepam kan worden toegediend. **Epilepsie:** Abnormale neuronale ontladingen. * **Classificatie:** Focale aanvallen (enkelvoudig/complex) en gegeneraliseerde aanvallen (absences, myoclonische, clonische, tonische, tonisch-clonische, atone). Status epilepticus is een potentieel levensbedreigende situatie met aanvallen langer dan 5 minuten. * **Oorzaken en risicofactoren:** Genetisch, structureel (aangeboren afwijkingen, verworven hersenbeschadiging), prematuriteit, mentale beperking, familiaire anamnese. * **Verpleegkundige observaties + behandeling:** Observatie van tijdstip, duur, bewegingen, bewustzijn, en eventuele klachten na de aanval. Tijdens de aanval: kalm blijven, bescherming tegen letsel, zijligging. Na de aanval: geruststellen. Behandeling met anti-epileptica, eventueel chirurgie, ketogeen dieet of neurostimulatie. **Meningitis:** Ernstige infectie van de hersenvliezen, viraal of bacterieel. * **Symptomen:** Hoge koorts, hoofdpijn, spierpijn, prikkelbaarheid, braken, lichtschuwheid, sufheid, nekstijfheid. * **Diagnose en behandeling:** Klinisch beeld, aanvullende diagnostiek (BN, LP). Behandeling met antibiotica en ondersteunende therapie. * **Meningokokken meningitis:** Door de meningokokken bacterie, potentieel levensbedreigend. Vaccin type C is opgenomen in het basisvaccinatieschema. * **Haemophilus influenza type b (HIB):** Bacterie die o.a. meningitis en kroep kan veroorzaken. Vaccin opgenomen in het basisvaccinatieschema. #### 2.3.7 Kinderziekten – Infectieziekten en vaccinatie Kleine kinderen zijn vatbaarder voor infectieziekten. Vaccinatie is cruciaal voor zowel individuele bescherming als groepsimmuniteit. * **Werking vaccins:** Gebaseerd op levend verzwakte of geïnfecteerde (dode) vaccins, meestal via injectie. * **Basisvaccinatieschema:** Gratis via Kind en Gezondheid, CLB of huis-/kinderarts (consultatiekosten kunnen van toepassing zijn). * **Mogelijke bijwerkingen:** Lichte koorts, lokale pijn, roodheid of zwelling. **Specifieke Kinderziekten (niet exhaustief, maar behandeld in document):** * **Gastro-enteritis (Rota, Noro, Clostridium difficile):** Zie 2.3.2 * **Bronchiolitis:** Zie 2.3.3 * **Pneumonie:** Zie 2.3.3 * **Mucoviscidose:** Zie 2.3.3 * **Valse kroep:** Zie 2.3.3 * **Astma:** Zie 2.3.3 * **Koortsconvulsies:** Zie 2.3.6 * **Epilepsie:** Zie 2.3.6 * **Meningitis:** Zie 2.3.6 --- # Gastro-enterologische problemen bij kinderen Dit onderwerp behandelt gastro-enteritis, rotavirus, norovirus en clostridium difficile, inclusief hun oorzaken, symptomen, diagnostiek, behandeling, isolatiebeleid, verpleegkundige observaties en het gebruik van een buretset. ## 3. Gastro-enteritis Gastro-enteritis is een ontsteking van het maag- en darmwand, gekenmerkt door diarree (frequente ontlasting van vloeibare stoelgang) en soms braken. De peristaltiek van de darmen is verstoord, wat invloed heeft op de vertering en de darmflora. ### 3.1 Oorzaken van gastro-enteritis De oorzaken van gastro-enteritis zijn divers: * **Virussen:** rotavirus, norovirus, adenovirus, enterovirus. * **Bacteriën:** *Clostridium*, *Salmonella*, *Shigella*. * **Parasieten:** *Giardia lamblia* en andere. * **Toxinen:** geproduceerd door bacteriën zoals stafylokokken en *Clostridium*. * **Andere oorzaken:** * Voedselintolerantie. * Geneesmiddelen. * Ondervoeding en/of onaangepaste voeding. * Stress bij gezonde kinderen. ### 3.2 Symptomen van gastro-enteritis De symptomen variëren afhankelijk van de oorzaak (viraal versus bacterieel): * **Virale gastro-enteritis:** Aantasting van de distale dunne darm en colon, destructie van epitheelcellen, overmatige diarree, hoge koorts met rillingen, veel braken, hoofdpijn en bleekheid, dorst door dehydratatie. * **Voedselallergie:** Braken, buikpijn, diarree met bloed- of eiwitverlies. * **Malabsorptie:** Geassocieerd met diverse symptomen afhankelijk van de specifieke malabsorptie. ### 3.3 Behandeling van gastro-enteritis De behandeling richt zich primair op: * **Hydrateren:** Aanvullen van vochtverlies. * **Opletten van de vochtbalans:** Monitoren van in- en uitgaande vocht. * **Isolatie:** Afhankelijk van de oorzaak, om verdere verspreiding te voorkomen. * **Algemene voorzorgsmaatregelen:** * Eenpersoonskamer. * Geen speelzaal of ziekenhuisschool (kamerwerking). * Speelgoed dat gemakkelijk te reinigen is. * Deur gesloten houden. * Rooming-in waar mogelijk en volgens richtlijnen. ## 4. Rotavirus Rotavirus is de belangrijkste verwekker van seizoensgebonden, vaak ernstige gastro-enteritis, met name bij baby's en jonge kinderen (6-24 maanden) tijdens de winter- en lentemaanden (januari tot juni). Spontane genezing treedt meestal op. Een vaccin is opgenomen in het basisvaccinatieschema (*Rotarix*, *Rotateq*). HS-dragen bij stoelgang (verwijzing is hier onduidelijk, mogelijk verwijzend naar specifieke hulpmiddelen of observaties bij stoelgang). ### 4.1 Symptomen van rotavirus De incubatieperiode is ongeveer 2 dagen. Symptomen omvatten: * Koorts. * Braken. * Waterige diarree, die problemen kan veroorzaken met de vertering van vetten en suikers door aantasting van de darmwand. * Dehydratatie (een potentiële complicatie). ### 4.2 Besmetting met rotavirus Besmetting vindt plaats via: * Contact met de stoelgang van een besmet persoon. * Onrechtstreekse overdracht via handen en besmette omgevingsoppervlakken. * Via de lucht (druppels). ### 4.3 Diagnostiek en behandeling van rotavirus * **Diagnostiek:** Klinische beoordeling en analyse van stoelgangsstaal. * **Behandeling:** * Hydrateren. * Goede handhygiëne en isolatie. * Reinigen en ontsmetten van speelgoed, speentjes, etc. * **Langetermijngevolgen:** Meestal geen. * **Isolatiebeleid:** * Gebruik van mondmasker, handschoenen en overschort. * Zwangere vrouwen mogen toegelaten worden. * Bezoek is toegelaten. * Onderhoud van materiaal met Dakin Cooper (specifieke ontsmettingsmiddel). * Isolatie wordt stopgezet 48 uur na het stoppen van de diarree. ## 5. Norovirus Norovirus is een andere belangrijke oorzaak van maagdarminfecties bij kinderen en verspreidt zich razendsnel, wat vaak tot epidemieën leidt. De aandoening geneest spontaan na 2 tot 3 dagen en er is geen vaccin voor. ### 5.1 Symptomen van norovirus Symptomen zijn onder meer: * Koorts. * Hoofdpijn en buikpijn. * Misselijkheid, vaak plots en hevig braken. * Diarree. * Dehydratatie. ### 5.2 Besmetting met norovirus Besmetting kan plaatsvinden via: * De lucht, bij hoesten en niezen. * Contact tussen mond en ontlasting via handen. * Onrechtstreeks via handen. * Via besmette oppervlakken en voorwerpen. * Via besmet voedsel of drinkwater. ### 5.3 Diagnostiek en behandeling van norovirus * **Diagnostiek:** Klinische beoordeling (minstens 3 keer per 24 uur waterige diarree) en stoelgangsstaal. * **Behandeling:** Hydrateren. * **Isolatiebeleid:** * Goede handhygiëne en isolatie. * Wassen met water en zeep is essentieel; handalcohol doodt deze virussen niet. * Isolatie wordt gestopt 5 dagen na het stoppen van de diarree/braken. * Het kind kan van kamer verplaatst worden. ## 6. Clostridium difficile *Clostridium difficile* is een bacterie die aanwezig is in de darmen van gezonde personen. Echter, bij verstoring van de darmflora, ziekte of verminderde weerstand, kan deze bacterie zich vermenigvuldigen en toxines produceren, wat leidt tot infectie van het darmslijmvlies en darmklachten. Dit is vaak een nosocomiale infectie (in het ziekenhuis opgelopen). ### 6.1 Symptomen van Clostridium difficile Symptomen zijn: * Diarree. * Misselijkheid. * Buikpijn en krampen. * Koorts. ### 6.2 Besmetting met Clostridium difficile Besmetting gebeurt via: * Contact met de stoelgang van een besmet persoon. * Onrechtstreekse overdracht via handen, besmette omgevingsoppervlakken en voorwerpen. De sporen van *Clostridium difficile* kunnen weken tot maanden in de omgeving overleven. ### 6.3 Behandeling en isolatiebeleid van Clostridium difficile * **Behandeling:** * Antibioticatherapie. * Correctie van dehydratatie en elektrolytenstoornissen. * **Voorzorgsmaatregelen en isolatiebeleid:** * Goede handhygiëne (wassen met water en zeep). * Dagelijkse ontsmetting van de kamer en het toilet. * Isolatiemaatregelen worden gestopt 48 uur na het stoppen van de diarree of na 2 negatieve toxinetesten. ## 7. Verpleegkundige observaties en zorgen bij gastro-enterologische problemen ### 7.1 Verpleegkundige observaties Essentiële observaties omvatten: * **Voeding en eetgedrag:** Inname, acceptatie, eventuele aversie. * **Braken en diarree:** Frequentie, hoeveelheid, consistentie, kleur, aanwezigheid van bloed of slijm. * **Pijnklachten:** Locatie, ernst, frequentie, aard (krampend, stekend). * **Tekenen van dehydratatie:** Droge slijmvliezen, verminderde turgor van de huid, ingevallen ogen, verminderde urineproductie, sufheid. * **Vochtbalans:** Nauwkeurige registratie van inname (voeding, infuus) en uitscheiding (urine, braaksel, ontlasting). ### 7.2 Handhygiëne en isolatie Strikte handhygiëne, vooral na contact met de patiënt of besmet materiaal, en het volgen van isolatieprotocollen zijn cruciaal om de verspreiding van infecties te voorkomen. ### 7.3 Buretset Een buretset is een belangrijk hulpmiddel voor nauwkeurige infuustoediening, met name bij jonge kinderen of patiënten met een vochtbeperking. #### 7.3.1 Werking van een buretset De buretset bestaat uit een infuusleiding met een gegradueerde buret en een automatisch afsluitsysteem om luchtembolie te voorkomen. Het systeem is voorzien van een microdrip (60 druppels per milliliter) voor nauwkeurige dosering. #### 7.3.2 Onderdelen van een buretset * **Insteekpunt infuusvloeistof:** Waar de infuusvloeistof in het systeem wordt gebracht. * **Luchtinlaat:** Voor het op peil houden van de druk. * **Rolklem:** Tussen de buret en de infuusleiding om de vloeistofstroom te regelen. * **Luchtinlaat buret met microfilter:** Om de buret te beluchten en de vloeistof te filteren. * **Klem om luchtinlaat te openen/sluiten:** Gebruikt bij het omkeren van de buret. * **Bijspuitpoort:** Om medicatie direct in de buret in te spuiten. * **Buret met maataanduidingen per ml:** Meestal met een maximumcapaciteit van 150 ml. * **Vlotter:** Automatisch afsluitsysteem dat de toevoer stopt zodra de buret leeg is. * **Druppelkamer met microdrip (60 druppels/ml):** Voor visuele controle van de druppelsnelheid. * **Rolklem:** Om de inloopsnelheid van de infuusvloeistof nauwkeurig te regelen. * **Bijsluitpoort:** Wordt alleen gebruikt als de buret direct als infuus wordt ingezet. * **Luer-lock aansluiting:** Voor verbinding met een katheter, DVK (centraal veneuze katheter) of kranenblok. --- # Respiratoire problemen bij kinderen Dit gedeelte behandelt verschillende longaandoeningen bij kinderen, zoals bronchiolitis, pneumonie, mucoviscidose en astma, met aandacht voor symptomen, behandeling, preventie en specifieke verpleegkundige zorg zoals het openhouden van luchtwegen en zuurstoftherapie. ## 4. Respiratoire problemen bij kinderen ### 4.1 Observatie van de ademhaling #### 4.1.1 Ademhalingsfrequentie De ademhalingsfrequentie varieert met de leeftijd: * 0 – < 3 maanden: $> 29$ tot $< 61$/minuut * 3 maanden tot 1 jaar: $> 24$ tot $< 51$/minuut * 1 – 4 jaar: $> 19$ tot $< 41$/minuut * 4 – 12 jaar: $> 19$ tot $< 31$/minuut **Methoden voor het meten:** * **Manueel:** Tel de thorax- en buikbewegingen gedurende 30 seconden en vermenigvuldig met 2. Bij een onregelmatige ademhaling: tel gedurende 1 minuut. Breng het kind eerst tot rust indien onrustig. * **Monitoring:** Een sensor wordt abdominaal aangebracht. Alarmgrenzen worden ingesteld op basis van leeftijd en aandoening. #### 4.1.2 Soorten ademhaling * **Normale, rustige ademhaling:** Geen extra inspanning, goede zuurstofsaturatie, goede huidskleur. * **Tachypneu:** Te snelle ademhaling, een compensatiemechanisme dat kan leiden tot uitputting. * **Bradypneu:** Te langzame ademhaling, vaak als gevolg van uitputting. * **Apneu:** Ademhalingsstop. Langer dan 20 seconden kan leiden tot bradycardie, cyanose en een daling van de SaO2. #### 4.1.3 Huidskleur * **Cyanotisch (blauw):** Wijst op slechte gasuitwisseling en onvoldoende zuurstoftoevoer. * **Perifere cyanose:** Ter hoogte van de extremiteiten. * **Centrale cyanose:** Ter hoogte van lippen, nagels, oren en borst. #### 4.1.4 Ademhalingsgeluiden * **Inspiratoire stridor:** Abnormale luchtstroom in de bovenste luchtwegen (larynx, trachea), hoorbaar als ronchi. * **Expiratoire stridor (wheezing):** Abnormale luchtstroom in de onderste luchtwegen, hoorbaar als piepend geluid. * **Kreunen:** Hoorbaar bij neonaten met zuurstofproblemen, een compensatiemechanisme voor geforceerd uitademen, altijd een alarmteken. * **Crepitaties:** Krakend geluid, waarneembaar met een stethoscoop, duidt op pneumonie. #### 4.1.5 Zuurstofsaturatie * **Doel:** Vroegtijdig opsporen van hypoxie en evalueren van de effectiviteit van zuurstoftherapie. * **Meetprincipe:** Gebruik van een probe met een lichtstraalzender en een fotodetector. De probe en de detector moeten loodrecht tegenover elkaar geplaatst worden. * **Normaalwaarden:** Tussen 94% en 100%. * Prematuren: alarm onder 90%, boven 100%. * Grotere kinderen: alarm onder 85%, boven 100%. * Bij chronische luchtwegaandoeningen kan de ondergrens in overleg met de arts lager worden ingesteld. * **Extra aandachtspunten:** Wissel bij continue meting de probe regelmatig om brandwondjes en druknecrose te voorkomen. Kies een probe die past bij de grootte van het kind. Let op dat bij sommige aandoeningen de meting een vertekend beeld kan geven. ### 4.2 Observatie van het hemodynamisch stelsel #### 4.2.1 Hartfrequentie * **Werkwijze:** * **Manueel:** Tellen aan de pols (30 seconden indien regelmatig). Bij kleine kinderen kan de polsslag moeilijk te voelen zijn; alternatieve plaatsen zijn de slapen, binnenkant bovenarm, hals of lies. * Meestal wordt de hartslag gemeten met een stethoscoop. * **Monitoring:** Continue polsslag is zichtbaar op de monitor bij saturatiemeting. Bij noodzaak voor extra hartbewaking wordt ECG-monitoring gebruikt. De monitor geeft alarm bij abnormaliteiten. * **Normale hartfrequentie:** * 0 tot < 3 maanden: $> 110$ tot $< 150$/minuut * 3 maanden tot 1 jaar: $> 100$ tot $< 150$/minuut * 1 – 4 jaar: $> 90$ tot $< 120$/minuut * 4 – 12 jaar: $> 70$ tot $< 110$/minuut #### 4.2.2 Bloeddruk * **Doel:** Vroegtijdig onderkennen van hypotensie en/of hypertensie. * **Werkwijze:** * Bij grotere kinderen gemeten zoals bij volwassenen. * Bij kleinere kinderen en baby's gebruik van een oscillometrische bloeddrukmeter. * **Normale bloeddrukwaarden:** * 0 tot < 3 maanden: $> 60$ tot $< 80$ mmHg * 3 maanden tot 1 jaar: $> 80$ tot $< 100$ mmHg * 1 – 4 jaar: $> 90$ tot $< 110$ mmHg * 4 – 12 jaar: $> 90$ tot $< 120$ mmHg * **Extra aandachtspunten:** Het kind dient 3 tot 5 minuten voor de meting rustig te zijn. Bij voorkeur meten aan de rechterarm voor consistentie. De juiste maat van de manchet is cruciaal. #### 4.2.3 Capillaire refill * **Definitie:** Een maat voor de doorbloeding van de huid en de kwaliteit van de circulatie. * **Behulpzaamheid:** In het vroege stadium van septische shock. De test is onbetrouwbaar bij lage omgevingstemperatuur of ondertemperatuur. * **Werkwijze:** Huid gedurende 5 seconden indrukken op het sternum of voorhoofd totdat deze bleek wordt. * **Normale capillaire refill tijd:** Minder dan 3 seconden. ### 4.3 Observatie van het neurologisch stelsel #### 4.3.1 Glasgow Coma Scale (GCS) voor kinderen De GCS schaal beoordeelt drie bewustzijnsniveaus: * **Oogopening (E):** * Spontaan * Bij aanspreken * Bij pijnprikkels * Niet * **Motorische reactie (M):** * Opdrachten uitvoeren * Pijn lokaliseren * Terugtrekken bij pijnprikkels * Abnormale flexie * Abnormale extensie * Geen reactie * **Verbale reactie (V):** * Normaal keuvelen/kirren * Geïrriteerd huilen * Huilen bij pijnprikkels * Kreunen * Geen reactie * **Score van GCS:** Afhankelijk van de kwaliteit worden punten toegekend. Een score van 15 betekent helder bewustzijn, een score van 3 duidt op diepe coma. Er wordt rekening gehouden met het ontwikkelingsniveau. Er worden 2 tot 3 pogingen gedaan per parameter. ### 4.4 Thermometrie * **Meetmethoden:** Rectaal (voorzichtig in verband met perforatie), liesplooi (beentje moet geplooid kunnen/mogen worden), oksel (droog, sensor goed in holte, arm fixeren), digitale thermometer (flexibel voor rectaal gebruik), oor (nooit bij oor-aandoeningen), elektronische oorthermometer (> 1 jaar, snel afleesbaar). * **Meetfrequentie:** * Bij geen aanwijzing voor koorts: 2 keer per dag (8 uur en 20 uur). * Pasgeborenen hebben een hogere temperatuur. * Voor het badje. * Bij koorts: om de 4 uur, zo nodig vaker, 1 uur na toediening antipyreticum. * **Normale lichaamstemperatuur bij kinderen:** 36,5 – 37,5 graden Celsius. * **Extra aandachtspunten:** Pas u aan de gewoontes van de dienst aan. Ontsmet de thermometer met alcohol 70% gedurende 15 seconden, voor en na zorg. Houd rekening met het tijdstip van opname. Bij koorts: dien gepast antipyreticum toe, zorg voor afkoeling. Bij ondertemperatuur: zorg voor efficiënte opwarming. ### 4.5 Pediatric Early Warning Score (PEWS) * **Doel:** Een objectieve beoordeling van parameters om vroege symptomen van klinische achteruitgang te herkennen en interventies te initiëren. Verbetert de uitkomst, voorkomt ernstige incidenten en zorgt voor tijdige expertise-interventies. * **Indicatie:** Bedoeld voor gehospitaliseerde kinderen, niet voor spoed, DGH of PICU. * **Bedside PEWS:** Leeftijdsspecifieke en gevalideerde score gebaseerd op 7 klinische parameters, met een score van 0 (normaal) tot 26. Een kleurensysteem helpt bij het herkennen van afwijkingen. Onderverdeeld in 5 leeftijdsgroepen. Temperatuur en bewustzijnsniveau worden niet meegenomen. * **7 gescoorde parameters:** Hartslagfrequentie, systolische bloeddruk, ademhalingsfrequentie, saturatie, ademhalingsarbeid, zuurstofnood, capillaire refill. * **PEWS score per leeftijd:** Documentatie bevat gedetailleerde tabellen voor de PEWS score per leeftijd, met scores 0, 1, 2 en 4 toegekend aan specifieke waarden voor onder andere ademhalingsfrequentie, ademhalingsinspanning, saturatie en zuurstofgebruik. ### 4.6 Pediatric Assessment Triangle (PAT) Het PAT-systeem is een snelle, klinische beoordeling die zich richt op drie hoofdgebieden: #### 4.6.1 Algemeen: Appearance (uitzicht) Beoordeling gebeurt aan de hand van het acroniem TICLS: * **Tone:** Tonus van de huid. * **Interactiveness:** Interactie van kind met zijn omgeving. * **Consolability:** Troostbaarheid van het kind. * **Look or Gaze:** Blik van het kind. * **Speech or Cry:** Het al dan niet krachtig huilen/spreken van het kind. #### 4.6.2 Work of Breathing (ademhalingsarbeid) De graad van ademhalingsinspanning geeft inzicht in respiratoire distress. Hierbij wordt gelet op: * Ademhalingsgeluiden: Stridor, wheezing, kreunen. * Neusvleugelen. * Intercostale en sternale intrekkingen. * Houding van het kind. #### 4.6.3 Circulation to the Skin (huidcirculatie) Observatie van de huid geeft een beeld van de doorbloeding. Bij bijvoorbeeld bloedverlies (perifere vasoconstrictie) kunnen de volgende verschijnselen optreden: * Veranderde huidskleur. * Perifere cyanose. * Bleke huid. * Bij hypoxie kan centrale cyanose ontstaan (blauwe kleur). ### 4.7 Specifieke longaandoeningen bij kinderen #### 4.7.1 Bronchiolitis * **Definitie:** Acute virale infectie van de bronchioli, meestal veroorzaakt door het RSV-virus. * **Incubatieperiode:** 4 tot 6 dagen. * **Verloop:** Begint met rhinitis, kan uitbreiden naar de lagere luchtwegen. Herstel na 5 tot 10 dagen. * **Besmetting:** Rechtstreeks contact met een besmet persoon, via de luchtwegen, of onrechtstreeks contact met besmette oppervlakken/voorwerpen. Isolatie is noodzakelijk. * **Symptomen:** Tekenen van luchtweginfectie, bemoeilijkte ademhaling, onrustig, snel geïrriteerd, geen of weinig eetlust, bleekheid. * **Behandeling en preventie:** * **Behandeling:** Symptomatische behandeling, aandacht voor mogelijke risico's. Ziekenhuisopname bij ernstige ademhalingsmoeilijkheden. * **Preventie:** Nieuw RSV-medicijn (Beyfortus) wordt aangeraden voor baby's jonger dan 1 jaar en kinderen tussen 1 en 2 jaar met een hoger risico. Dit middel biedt 5 tot 6 maanden bescherming en vermindert ziekenhuisopname met 80%. * **Verpleegkundige aandachtspunten:** Isolatie, handhygiëne, gezondheidsvoorlichting (GVO), beperken van bezoek en dicht contact. #### 4.7.2 Pneumonie * **Definitie:** Een infectie die het gehele longweefsel aantast. Kan zowel viraal als bacterieel zijn. * **Besmetting:** Via inademen van micro-organismen van anderen, of via micro-organismen in de keel en mond bij verminderde weerstand. * **Symptomen:** Pijnlijke hoest, geelgroene of bloederige fluimen, hypo- of hyperthermie, ademhalingsgebonden pijn op de borst, kortademigheid, tachycardie, hoofdpijn, buikpijn. * **Behandeling:** Symptomatische behandeling, soms ziekenhuisopname. #### 4.7.3 Mycoplasma pneumonie * **Definitie:** Bacteriële infectie van de luchtwegen, voornamelijk voorkomend bij schoolgaande kinderen (4-10 jaar) en jongvolwassenen. * **Incubatietijd:** 1 tot 4 weken. * **Verloop:** Kan beginnen als een banale verkoudheid met een langdurige hoest. * **Aanvullende symptomen:** Huiduitslag, braken, diarree, visusstoornissen. #### 4.7.4 Pneumokokken pneumonie * **Definitie:** Veroorzaakt door *Streptococcus pneumoniae*, een infectie die ook oorontstekingen en hersenvliesontstekingen kan veroorzaken. Dit is de voornaamste oorzaak van bacteriële pneumonie bij jonge kinderen. * **Symptomen:** Vaak atypisch, zoals koorts, tachypneu, soms hoesten, lichtschuwheid, schouder- en/of hoofdpijn, soms braken. * **Preventie:** Een vaccin (*Prevenar*) is opgenomen in het basisvaccinatieschema. #### 4.7.5 Mucoviscidose * **Definitie:** Belangrijkste autosomaal recessieve aandoening bij kinderen, veroorzaakt door een mutatie in het CFTR-gen op chromosoom 7. Het CFTR-eiwit reguleert het transport van zout en water, waardoor het chloorkanaal gedeeltelijk of helemaal niet werkt. Het slijm wordt taai en onvoldoende vochtig, en het zweet heeft een hoog zoutgehalte. * **Levensverwachting:** Is door de jaren heen toegenomen. * **Symptomen:** Verschillend per persoon, zowel respiratoir als intestinaal: chronische hoest, frequent aanslepende infecties van de luchtwegen, taai slijm, moeilijk ophoesten, vettige en sterk ruikende stoelgang, diarree, buikkrampen, constipatie, meconiumileus bij geboorte, groeiachterstand, zweet met abnormaal veel zout. Mogelijk ontwikkelen van diabetes tijdens de puberteit. * **Diagnose en behandeling:** * **Diagnose:** Neonatale screening via Guthrie-test, zweettest met ionenanalyse, bij positieve zweettest: genetische DNA-analyse. * **Behandeling:** Symptomatisch om complicaties te vermijden. Antibiotica bij infectie, kinesist met AE (hypertoon NaCl), voldoende hydratatie, dieetadviezen en vitaminesuppletie, intestinale enzymen PO, eventueel longtransplantatie. #### 4.7.6 Valse kroep (laryngotracheobronchitis) * **Definitie:** Virusinfectie waarbij de slijmvliezen van de stembanden en de bovenste luchtwegen ontsteken en opzwellen. * **Symptomen:** Meestal niet erg ziek, soms wat verkouden: hese stem, gierende ademhaling, blafhoest, ernstige benauwdheid. * **Besmetting:** Via druppels in de lucht bij hoesten en niezen. * **Verloop:** Geneest spontaan na 2 tot 3 dagen. * **Behandeling:** Rustig blijven en het kind geruststellen, drinken om de keel te verzachten, stomen, AE met cortisone. Geen antibiotica nodig omdat het een virusinfectie is. #### 4.7.7 Astma * **Definitie:** Chronische, niet-infectieuze ontsteking van het luchtwegslijmvlies met luchtwegvernauwing, slijmvlieszwelling en overmatige slijmproductie. De luchtwegen reageren overdreven op bepaalde prikkels, waardoor het spierweefsel in de bronchuswand tijdelijk samentrekt (bronchiolaire hyperreactiviteit). * **Symptomen:** Persoonsafhankelijk: piepende ademhaling door verlengde uitademing, klachten wisselend in ernst, abnormaal frequent en langdurig hoesten, kortademigheid (benauwdheid). * **Behandeling:** Profylactisch, symptomatisch, onderhoudsbehandeling, patiënteneducatie en zelfmanagement. ### 4.8 Verpleegkundige observaties en zorgen voor de luchtwegen #### 4.8.1 Openhouden van de luchtwegen * **Observaties:** Ademhaling (frequentie, soort, manier), huidskleur, ademhalingsgeluiden, zuurstof_saturatie (normaal tussen 90% en 100%). * **Zorgen:** * **Reinigen van de neus:** Met watjes of wattenstaafjes. * **Instillatie van de luchtwegen:** Met fysiologisch water, minstens 1 keer per dag. * **Aspiratie van de luchtwegen:** Indien veel secreties, voor de voeding, of indien staalafname noodzakelijk. Doel is het evacueren van slijmen. * **Aandachtspunten bij aspiratie:** Voorzie steeds een zuurstofbron, aspireer enkel indien nodig, niet langer dan 6-8 seconden via draaiende beweging, laat het kind tussendoor op adem komen. #### 4.8.2 Zuurstoftherapie * **Handeling:** Correcte toediening en opvolging van de zuurstoftoediening. * **Aspecten:** Juiste flow, bewaking van zuurstoftoevoer en opname, controle FiO2. * **Bevoctiging:** Noodzakelijk vanaf 4 liter/minuut. * **Specifieke aandachtspunten:** Afhankelijk van de wijze van toediening. Aandacht voor kinder- en ouderparticipatie. ### 4.9 Cardiologische problemen #### 4.9.1 Overgang van foetale naar neonatale circulatie Belangrijke veranderingen treden op bij de overgang van de foetale naar de neonatale circulatie: * Toename van de longcirculatie. * Sluiten van het foramen ovale. * Sluiten van de ductus arteriosus Botalli. * Afklemmen en sluiten van de navelvaten. Door deze veranderingen heeft de baby een volledig gescheiden grote en kleine circulatie. #### 4.9.2 Klinische verschijnselen en algemene verschijnselen * **Klinische verschijnselen:** Cyanose, ademhalingsproblemen (tachypneu, intrekkingen, kreunen), stuwingsverschijnselen (belemmerde veneuze terugvloei), cardiale problemen (ritmestoornissen). * **Algemene verschijnselen:** Bleke huidskleur, matige perifere circulatie, neiging tot ondertemperatuur, regelmatig en veel transpireren, onrust, prikkelbaarheid en afwijkend huilpatroon, snel vermoeid, hijgen en kortademigheid, slecht drinken (met mogelijke ontwikkelings- en groeiachterstand), verminderde urineproductie. #### 4.9.3 Specifieke aandachtspunten * Bewaking van vitale functies. * Lichaamstemperatuur. * Kleur. * Bijhouden van de vochtbalans. * Controle van het gewicht. * Aanpassen van voedingsvoorschriften. * Zorg voor het defecatiepatroon. * Zorg voor rust en comfort. #### 4.9.4 Coarctatio aortae * **Definitie:** Vernauwing van de aorta, meestal ter hoogte van de ductus arteriosus Botalli. Het is een veel voorkomende congenitale afwijking die leidt tot drukbelasting van het linkerhart. * **Symptomen:** Sneller ademen en slechter drinken. Na de geboorte kan acute hartdecompensatie en shock optreden. De bloeddruk in de onderste ledematen is afwezig, terwijl er wel een duidelijke bloeddruk en pols in de bovenste ledematen is. * **Behandeling en aandachtspunten:** * **Behandeling:** Toedienen van prostaglandines IV, chirurgische ingreep. * **Postoperatieve aandachtspunten:** Saturatie op de voet, bloeddruk opvolgen. #### 4.9.5 Ventrikelseptumdefect (VSD) * **Definitie:** Eén of meerdere openingen in het septum tussen de ventrikels. Dit leidt tot linker ventrikel volumeoverbelasting, omdat de druk links hoger is dan rechts. * **Kenmerken:** Niet-cyanogene afwijking. Indien de afwijking lang blijft bestaan, kan er een toename van de longcirculatie en pulmonale hypertensie (PHT) optreden. * **Symptomen en behandeling:** * **Symptomen:** Typisch hartgeruis, kortademigheid, dyspneu en tachypneu, algemene bleke/grauwe kleur, veel zweten na drinken, failure to thrive. * **Behandeling:** Kans op spontane sluiting voor het 6e levensjaar. Eventueel banding van de A. pulmonalis om het volume naar de longen te verminderen, of een chirurgische ingreep. #### 4.9.6 Atria-ventriculair septumdefect (AVSD) * **Definitie:** Een combinatie van een ASD (atrium septum defect) met een VSD (ventrikel septum defect). Komt frequent voor bij het syndroom van Down. Er is sprake van een afwijking van de AV-kleppen, waardoor de linker- en rechter ventrikel worden overbelast. Er is een verhoogd risico op PHT. * **Symptomen en behandeling:** * **Symptomen:** Kortademigheid, tachypneu, dyspneu, overvloedig zweten na drinken, failure to thrive, algemene bleke of grauwe kleur, lichte desaturatie door mixing, hepatomegalie. * **Behandeling:** Eventueel banding van de A. pulmonalis, chirurgische ingreep. #### 4.9.7 Tetralogie van Fallot (TOF) * **Definitie:** Bestaat uit 4 afwijkingen: een groot VSD, een overrijdende aorta, pulmonalisstenose en hypertrofie van de rechter ventrikel. * **Symptomen en behandeling:** * **Symptomen:** Milde pulmonalisstenose (PS) leidt tot een linker-rechter shunt (soms overvulling en decompensatie). Matige PS leidt tot meer symptomen. Ernstige PS leidt tot een rechter-linker shunt (mixing van gesatureerd en gedesatureerd bloed). Cyanotic spells (plotselinge hypoxemische aanvallen) kunnen optreden. * **Behandeling:** Prostaglandines IV. Een shunt tussen de aorta en de A. pulmonalis kan worden aangelegd bij kinderen jonger dan 3 maanden. Totale chirurgische correctie wordt uitgevoerd indien mogelijk. #### 4.9.8 Transpositie van de grote vaten (TGV) * **Definitie:** De pulmonale en systemische circulatie zijn gescheiden. De aorta ontspringt uit de rechter ventrikel en de A. pulmonalis uit de linker ventrikel. Dit kan geassocieerd zijn met een VSD of afwijkende kleppen. * **Symptomen en behandeling:** * **Symptomen:** Cyanose (afhankelijk van de grootte van een eventueel ASD). * **Behandeling:** Prostaglandines IV. Een Rashkind-procedure (hartkatheterisatie om het foramen ovale open te scheuren met een ballon) kan worden uitgevoerd. Correctie vindt plaats binnen de eerste 2 levensweken. #### 4.9.9 Potentiële problemen: Pulmonale hypertensie (PHT) * **Definitie:** Verhoogde bloeddruk in de longen door verhoogde weerstand in de longbloedvaten. In het begin is er sprake van overdreven samentrekking van de bloedvatwand, waardoor de diameter van het bloedvat verkleint. Dit kan verholpen worden met vaatrelaxerende medicatie. Indien dit lang aanhoudt, verdikt de bloedvatwand definitief, waardoor de vernauwing niet meer te normaliseren is met medicatie. De verhoogde weerstand zorgt ervoor dat het rechter ventrikel harder moet werken, wat leidt tot verdikking en uiteindelijk rechter hartfalen. * **Oorzaken en symptomen:** * **Oorzaken:** Onderliggend hartprobleem, ernstig longlijden, erfelijke vorm van PHT. * **Symptomen:** Vermoeidheid, kortademigheid, verminderd inspanningsvermogen. Bij een shunt kan cyanose optreden. * **Behandeling:** Medicamenteuze behandeling (calciumblokkers) die de bloedvaten verwijden, waardoor de bloeddruk en hartfrequentie dalen en de zuurstoftoevoer naar de hartspier verbetert. Bij een acute opstoot is opname op de PICU voor beademing noodzakelijk. Hart-longtransplantatie is een mogelijke ingreep. #### 4.9.10 Hartdecompensatie * **Definitie:** Ook wel decompensatio cordis genoemd. Bij congenitale hartafwijkingen kan de pompfunctie van het hart falen, waardoor het hart geleidelijk minder effectief wordt. * **Symptomen:** * **De longen (stagnatie van bloed in longen):** Kortademigheid, lagere saturatie, grauwe/bleke kleur, tachypneu, luidruchtigere ademhaling, droge hoest (door overvulling). * **De huid:** Overmatig zweten, inspanning bij drinken van de fles. * **De nieren:** Nierfunctie gaat achteruit door hypoperfusie, oedeem. * **Behandeling:** Vochtbeperking (opvolgen via vochtbalans), hoogcalorische voeding in kleinere hoeveelheden, gewichtscontrole. Symptomatische behandeling: diuretica (vochtafdrijvend), ACE-remmers (verlagen bloeddruk), bèta-blokkers (verlagen hartritme), digoxine (verbetert samentrekken hart), antistolling (stolselvorming voorkomen). ### 4.10 Uro-nefrologische problemen #### 4.10.1 Nierfunctie van het kind * **Productie van urine:** Het kind begint urine te produceren in de 3e zwangerschapsmaand. Vanaf de geboorte zijn functionerende nieren noodzakelijk voor het verwijderen van afvalstoffen. * **Functies van de nieren:** * **Exocriene functie:** Uitscheiden van afbraakproducten, reguleren van zuur-base evenwicht, water- en mineralenhuishouding, elektrolytenbalans. * **Endocriene functie:** Productie van renine, erytropoëtine, rol in botstofwisseling. #### 4.10.2 Urineweginfecties * **Definitie:** Infectie van het systeem dat urine afvoert vanuit het nierparenchym naar buiten. Bijna altijd een bacteriële infectie. Kan urethritis, cystitis, ureteritis, pyelitis of pyelonefritis betreffen. Kan acuut, chronisch of recidiverend zijn. * **Symptomen:** Wisselend, afhankelijk van leeftijd en lokalisatie. Neonaten en zuigelingen vertonen vaak algemene verschijnselen (soms met bacteriëmie). Oudere kinderen hebben duidelijkere klachten. Recidieven kunnen zonder klachten verlopen. * **Behandeling:** * Acute infecties: 7 dagen antibiotica. * Recidiverende infecties: 7 dagen antibiotica plus 6 maanden profylactische antibiotica. * Bij abnormaliteiten: lage obstructie (antibiotica via blaaskatheter gevolgd door chirurgie), onvolledige obstructie nierbekken/ureter (eerst antibiotica, dan chirurgie), recidiverende infecties met VUR (vesico-ureterale reflux): chirurgie. #### 4.10.3 Verpleegkundige observaties en zorgen bij uro-nefrologische problemen * **Observatie mictieklachten:** Frequentie, hoeveelheid ( $> 0,5 – 1$ ml/kg/uur). * **Observatie urine:** Kleur, geur. * **Observatie lichaamsgewicht en gewichtscurve:** Sterke daling gewicht kan duiden op dehydratatie, sterke stijging op oedeem. Abnormale gewichtstoename geeft aan dat de vochtbalans niet in evenwicht is. * **Observatie lichaamstemperatuur:** Koorts kan het enige teken zijn. Bij baby's zijn de tekenen niet altijd gelijk aan die bij grotere kinderen. * **Observatie pijn:** Plaats, hevigheid en frequentie. ### 4.11 Neurologische problemen #### 4.11.1 Koortsconvulsies * **Definitie:** Leeftijdsgebonden vorm van epilepsie, voorkomend bij kinderen tussen 1 maand en 5 jaar (ongeveer 3-5% van de kinderen). Prognose is meestal gunstig indien de convulsies gegeneraliseerd, kortdurend zijn en er geen recidief optreedt binnen 24 uur. * **Verloop:** Duurt enkele minuten. Begint vaak met een aanhoudende strekkramp (tonische kramp), gevolgd door snel opeenvolgende gegeneraliseerde schokken. Kan gepaard gaan met verlies van bewustzijn, een heel bleke kleur en wegdraaiende ogen. Ontstaat door snel oplopende, hoge koorts (begin van een infectieziekte). * **Behandeling:** Meestal geen specifieke behandeling vereist. Verpleegkundige observatie, goede voorlichting aan ouders. * **Tijdens de aanval:** Blijf kalm, schokkende bewegingen niet tegenhouden, voorkom dat het kind zich bezeert, geen hard voorwerp tussen de tanden steken, bescherm het hoofd met iets zacht. Plaats het kind indien mogelijk in stabiele zijligging. Stel het kind gerust na het bijkomen. Volg de temperatuur op en contacteer de arts. Diazepam kan worden toegediend. #### 4.11.2 Epilepsie * **Definitie:** Abnormale beweging, gedrag of bewustzijnstoestand ten gevolge van abnormale ontlading van een groep neuronen. Twee aanvallen die meer dan 24 uur van elkaar gescheiden zijn, worden als epilepsie beschouwd. * **Classificaties:** De International League Against Epilepsy onderscheidt twee hoofdclassificaties: focale aanvallen (enkelvoudige en complexe) en gegeneraliseerde aanvallen (absences, myoclonische, clonische, tonische, tonisch-clonische, atone aanvallen), evenals status epilepticus. * **Focale aanvallen:** Betreffen een specifieke zone in de hersenen. * **Enkelvoudige focale aanvallen:** Geen bewustzijnsstoornis, met motorische (bv. ongecontroleerde spierbewegingen) of sensorische (visueel, auditief) verschijnselen. * **Complexe focale aanvallen:** Bewustzijnsstoornis waarbij de patiënt zich niet meer bewust is van zijn omgeving, direct bewustzijnsstoornis met automatismen. * **Gegeneraliseerde aanvallen:** Beide hersenhelften zijn getroffen, aanvallen gebeuren plots en zonder waarschuwing. * **Absences (Petit mal):** Korte aanval met daling van bewustzijn gedurende enkele seconden (4-10 jaar). * **Tonische aanvallen:** Bewustzijnsverlies en verstijving, verwrongen houding, voorover vallen, geen spierschokken, snel herstel. * **Clonische aanvallen:** Bewustzijnsverlies, alleen schokken in serie, snel herstel. * **Tonisch-clonische aanvallen (Grand mal):** Patiënt voelt de aanval aankomen ('aura'), verliest bewustzijn en valt, verstijft/verkrampt, gevolgd door schokkende bewegingen/stuiptrekkingen, verwardheid na de aanval. * **Atone aanvallen:** Spieren verslappen zonder waarschuwing, in elkaar zakken, bewusteloosheid van enkele seconden, direct weer rechtop staan. * **Myoclonieën:** Spieren in armen en benen trekken plots samen, korte schokken, bewustzijn is niet verstoord, kort en snel herstel. * **Status epilepticus:** Aanvallen duren langer dan 5 minuten of volgen elkaar op zonder dat de patiënt terug bij bewustzijn komt. Dit is potentieel levensbedreigend wegens zuurstoftekort. * **Oorzaken en risicofactoren:** Genetisch (chromosomale afwijkingen), structureel (aangeboren afwijkingen, stoornissen of malformaties), verworven (zuurstoftekort, trauma, tumor, infectie). Risicofactoren omvatten een positieve familiale anamnese, prematuriteit, kinderen met mentale beperking, alcohol- of nicotinegebruik tijdens de zwangerschap. * **Verpleegkundige observaties en behandeling:** * **Observaties:** Tijdstip, wat deed het kind op het moment van de aanval, duur, soort beweging, welke lichaamsdelen, bewustzijn voor, tijdens en na de aanval, eventuele hoofdpijn, spierpijn of verwardheid nadien, voelde het kind de aanval aankomen. * **Behandeling tijdens de aanval:** Kalm blijven, schokkende bewegingen niet tegenhouden, voorkomen dat het kind zich kwetst, geen hard voorwerp tussen de tanden steken, bescherm het hoofd met iets zacht, stabiele zijligging indien mogelijk, geruststellen na het bijkomen. * **Andere behandelopties:** Anti-epileptica, epilepsiechirurgie, ketogeen dieet, nervus vagus stimulatie, diepe hersenstimulatie. #### 4.11.3 Meningitis * **Definitie:** Ernstige infectie waarbij de vliezen rond hersenen en ruggenmerg worden aangetast. Kan viraal of bacterieel zijn, wat een groot verschil maakt voor ernst en behandeling. * **Symptomen:** Plotse hoge koorts, hoofdpijn en spierpijn, geïrriteerd kind, bomberende fontanel (bij baby's), misselijkheid/braken, lichtschuwheid, sufheid, wisselend tot verminderd bewustzijn, nekstijfheid en luierpijn, petechiën op armen, benen of romp. * **Diagnose en behandeling:** Klinisch beeld met aanvullende diagnostische bloedonderzoeken (BN) en lumbaalpunctie (LP). * **Besmetting:** Via druppeltjes in de lucht bij hoesten, niezen en praten, of direct contact met snot/slijm van een besmet persoon. * **Behandeling:** Antibiotica therapie en ondersteunende behandeling. Eventueel opname op de PICU voor ondersteunende therapie. #### 4.11.4 Meningokokken meningitis * **Definitie:** Veroorzaakt door de meningokokken bacterie, die ernstige bacteriële meningitis kan veroorzaken. Verschillende types bestaan. Komt vooral voor bij kinderen tussen 1-5 jaar en jongvolwassenen. * **Preventie:** Vaccin type C is opgenomen in het basisvaccinatieschema; vaccin type B niet. * **Verloop:** Begint vaak met griepachtige toestand en kan in enkele uren levensbedreigend zijn. Kenmerkend is de snelle toename van het aantal en de omvang van petechiën. #### 4.11.5 Haemophilus influenzae type B (Hib) * **Definitie:** Bacterie die onder andere meningitis en kroep kan veroorzaken, alsook oorontstekingen, longontstekingen en andere infecties. Komt vaak samen voor met andere bacteriën in keel/neus. Vooral bij kinderen tussen 0-4 jaar. * **Complicaties:** Kunnen levensbedreigend zijn. * **Preventie:** Vaccin HIB is opgenomen in het basisvaccinatieschema (op 8, 12, 16 weken en 15 maanden). ### 4.12 Kinderziekten – infectieziekten en vaccinatie #### 4.12.1 Algemene informatie * **Vatbaarheid:** Kleine kinderen zijn vaker ziek en vatbaarder voor gevaarlijke/besmettelijke infecties. * **Vaccinatie:** Veel vaccins zijn beschikbaar tegen infectieziekten. Vaccinatie is belangrijk voor persoonlijke bescherming, groepsbescherming en het opbouwen van immuniteit. * **Werking vaccins:** Levend verzwakte vaccins, geïnfecteerde (dode) vaccins. Meestal via injectie. * **Kosten:** Vaccins van het basisvaccinatieschema zijn gratis. Consultatie bij de arts is wel betalend. * **Mogelijke bijwerkingen:** Lichte tot matige koorts, lokale pijn en roodheid of zwelling op de injectieplaats, verharding op de injectieplaats. --- # Cardiologische problemen bij kinderen Dit onderwerp behandelt de overgang van foetale naar neonatale circulatie, klinische verschijnselen en verpleegkundige observaties bij hartafwijkingen, en specifieke aangeboren hartafwijkingen. ### 5.1 Overgang van foetale naar neonatale circulatie De overgang van de foetale naar de neonatale circulatie omvat significante veranderingen: * Toename van de longcirculatie. * Sluiten van het foramen ovale. * Sluiten van de ductus arteriosus Botalli. * Afklemmen en sluiten van de navelvaten. Deze veranderingen resulteren in een volledig gescheiden grote en kleine circulatie bij de baby. ### 5.2 Klinische verschijnselen en verpleegkundige observaties bij hartafwijkingen Bij kinderen met hartafwijkingen zijn diverse klinische verschijnselen te observeren, waarop verpleegkundigen alert moeten zijn. #### 5.2.1 Klinische en algemene verschijnselen * **Cyanose:** Een blauwe verkleuring van de huid, wijzend op slechte gasuitwisseling of onvoldoende zuurstoftoevoer. Perifere cyanose is aan de extremiteiten, centrale cyanose aan lippen, nagels, oren en borst. * **Ademhalingsproblemen:** Waaronder tachypneu (snelle ademhaling), intrekkingen (huid die naar binnen trekt bij de ribben of het borstbeen) en kreunen (een geforceerd uitademen, een alarmsignaal). * **Stuwingsverschijnselen:** Tekenen van belemmerde veneuze terugvloei, zoals oedeem. * **Cardiale ritmestoornissen:** Onregelmatige hartslag. * **Algemene verschijnselen:** * Bleke huidskleur en matige perifere circulatie. * Neiging tot ondertemperatuur. * Regelmatig en veel transpireren. * Onrust, prikkelbaarheid en afwijkend huilpatroon. * Snel vermoeid, hijgen en kortademigheid. * Slecht drinken, met mogelijke ontwikkelings- en groeiachterstand. * Verminderde urineproductie. #### 5.2.2 Specifieke aandachtspunten voor observatie en zorg * **Bewaking vitale functies:** Nauwkeurige meting van hartslag, ademhalingsfrequentie, bloeddruk, zuurstofsaturatie en temperatuur. * **Lichaamstemperatuur:** Monitoren van de temperatuur, aangezien pasgeborenen een hogere normale temperatuur kunnen hebben. * **Kleur:** Observeren van de huidskleur (cyanose, bleekheid). * **Vochtbalans:** Nauwkeurige bijhouding van de in- en uitgaande vochtmassa. * **Gewicht:** Dagelijkse controle van het gewicht. * **Voedingsvoorschriften:** Aanpassen van de voeding indien nodig. * **Defecatiepatroon:** Zorgdragen voor een regelmatige stoelgang. * **Rust en comfort:** Zorgen voor een rustige omgeving en voldoende comfort voor het kind. ### 5.3 Specifieke aangeboren hartafwijkingen #### 5.3.1 Coarctatio aorta * **Definitie:** Een vernauwing van de aorta, meestal ter hoogte van de ductus arteriosus Botalli. Dit is de meest voorkomende congenitale afwijking die leidt tot drukbelasting van het linkerhart. * **Gevolgen:** Verhoogde bloeddruk (hypertensie) in de bovenste lichaamshelft en onvoldoende bloedtoevoer naar de onderste lichaamshelft. * **Symptomen:** Snellere ademhaling, slechter drinken, acute hartdecompensatie en shock na de geboorte. De bloeddruk in de onderste ledematen is afwezig, terwijl er wel een duidelijke bloeddruk en pols in de bovenste ledematen is. * **Behandeling en aandachtspunten:** Toediening van prostaglandines intraveneus en een chirurgische ingreep. Postoperatieve aandachtspunten zijn de zuurstofsaturatie op de voet en de bloeddrukmeting. #### 5.3.2 Ventrikel septum defect (VSD) * **Definitie:** Eén of meerdere openingen in het tussenschot tussen de linker- en rechterventrikel. Dit leidt tot een volumebelasting van de linker ventrikel, omdat bloed onder hoge druk vanuit de linker naar de rechter ventrikel stroomt. * **Kenmerken:** Een niet-cyanogene afwijking. Indien de afwijking langdurig blijft bestaan, kan er een toename van de longcirculatie optreden met pulmonale hypertensie (PHT). * **Symptomen:** Typisch hartgeruis, kortademigheid, tachypneu, een algemene bleke/grauwe kleur, veel zweten na drinken, en "failure to thrive" (groeiachterstand). * **Behandeling:** Een kans op spontane sluiting voor de leeftijd van zes jaar. Indien nodig kan een banding van de arteria pulmonalis (om het volume naar de longen te verminderen) of een chirurgische ingreep plaatsvinden. #### 5.3.3 Atria – ventriculair – septum defect (AVSD) * **Definitie:** Een combinatie van een atrium septum defect (ASD) en een ventrikel septum defect (VSD), waarbij ook de atrioventriculaire kleppen zijn aangedaan. Dit defect komt frequent voor bij kinderen met het syndroom van Down. * **Gevolgen:** Er is een linker- en rechter shunt, wat leidt tot overbelasting van zowel de linker als de rechter ventrikel. Er is een verhoogd risico op pulmonale hypertensie (PHT). * **Symptomen:** Kortademigheid, tachypneu, dyspneu, overvloedig zweten na drinken, "failure to thrive", een algemene bleke of grauwe kleur, lichte desaturatie door mixing (vermenging van zuurstofrijk en zuurstofarm bloed), en hepatomegalie (vergrote lever). * **Behandeling:** Soms is een banding van de arteria pulmonalis nodig, gevolgd door een chirurgische ingreep. #### 5.3.4 Tetralogie van Fallot (TOF) * **Definitie:** Een complexe aangeboren hartafwijking die bestaat uit vier componenten: 1. Een groot ventrikel septum defect (VSD). 2. Een overrijdende aorta (de aorta staat deels boven het VSD). 3. Pulmonalisstenose (vernauwing van de pulmonalisklep). 4. Hypertrofie van de rechter ventrikel (vergroting van de rechter ventrikel). * **Symptomen:** Afhankelijk van de ernst van de pulmonalisstenose (PS): * Milde PS: Leidt tot een linker-rechter shunt, soms met overvulling en decompensatie. * Matige PS: Meer symptomen. * Ernstige PS: Leidt tot een rechter-linker shunt, met vermenging van zuurstofrijk en zuurstofarm bloed (cyanose). * **Cyanotic spells:** Plotse hypoxemische aanvallen (zuurstoftekort). * **Behandeling:** Toediening van prostaglandines intraveneus bij pasgeborenen. Een shunt tussen de aorta en de arteria pulmonalis kan nodig zijn bij kinderen jonger dan drie maanden. Een totale chirurgische correctie is de uiteindelijke behandeling. #### 5.3.5 Transpositie van de grote vaten (TGV) * **Definitie:** Een ernstige congenitale hartafwijking waarbij de pulmonale arterie en de aorta verwisseld zijn. Hierdoor zijn de pulmonale en systemische circulatie gescheiden: de aorta komt uit op de rechter ventrikel en de arteria pulmonalis op de linker ventrikel. Dit kan geassocieerd zijn met een VSD of afwijkende kleppen. * **Symptomen:** Cyanose, waarvan de ernst afhangt van de grootte van een eventueel aanwezige atria septum defect (ASD). * **Behandeling:** Toediening van prostaglandines intraveneus. Een Rashkind-procedure (hartkatheterisatie waarbij het foramen ovale met een ballon wordt opengescheurd om mixing te bevorderen) kan worden uitgevoerd. Een correctie van de transpositie (arteriële switch) vindt plaats binnen de eerste twee levensweken. ### 5.4 Potentiële problemen gerelateerd aan hartafwijkingen #### 5.4.1 Pulmonale hypertensie (PHT) * **Definitie:** Een verhoogde bloeddruk in de longbloedvaten, veroorzaakt door een verhoogde weerstand. Aanvankelijk is dit vaak een gevolg van overmatige samentrekking van de bloedvatwand, waardoor de diameter van de bloedvaten verkleint. Indien dit langdurig aanhoudt, kan de bloedvatwand verdikken en de vernauwing definitief worden. * **Gevolgen:** De rechter ventrikel moet harder werken en kan verdikken, leidend tot rechterhartfalen. * **Oorzaken en symptomen:** Kan voortkomen uit een onderliggend hartprobleem, ernstig longlijden, of een erfelijke vorm. Symptomen omvatten vermoeidheid, kortademigheid, verminderd inspanningsvermogen en cyanose indien er een shunt aanwezig is. * **Behandeling:** Medicamenteuze behandeling met vaatrelaxerende medicatie zoals calciumblokkers. Bij een acute opstoot is opname op de PICU voor beademing noodzakelijk. In extreme gevallen kan een hart-longtransplantatie overwogen worden. #### 5.4.2 Hartdecompensatie (Decompensatio cordis) * **Definitie:** De pompfunctie van het hart faalt, waardoor het hart onvoldoende in staat is om bloed rond te pompen. Dit is een veelvoorkomend gevolg van congenitale hartafwijkingen. * **Symptomen:** * **Longen (stagnatie van bloed):** Kortademigheid, lagere saturatie, grauwe/bleke kleur, tachypneu, luidruchtigere ademhaling, droge hoest (door overvulling). * **Huid:** Overmatig zweten, inspanning bij drinken. * **Nieren:** Nierfunctie gaat achteruit door hypoperfusie, oedeem. * **Behandeling:** * **Vochtbeperking:** Opvolgen via de vochtbalans. * **Voeding:** Hoogcalorische voeding in kleinere hoeveelheden. * **Gewichtscontrole:** Dagelijkse weging. * **Symptomatische behandeling:** Diuretica (vochtafdrijvend), ACE-remmers (verlagen bloeddruk), bèta-blokkers (verlagen hartritme), digoxine (verbetert samentrekking van het hart), en antistolling (voorkomt stolselvorming). --- # Neurologische problemen bij kinderen Dit deel van de studiehandleiding behandelt neurologische problemen bij kinderen, met specifieke aandacht voor koortsconvulsies, epilepsie, meningitis en meningokokken meningitis, inclusief oorzaken, risicofactoren, classificaties, observaties en behandelingen. ### 6.1 Koortsconvulsies Koortsconvulsies worden gedefinieerd als leeftijdsgebonden epileptische aanvallen die optreden tussen de leeftijd van 1 maand en 5 jaar, en treffen ongeveer 3 tot 5% van de kinderen. De prognose is over het algemeen gunstig indien de aanvallen gegeneraliseerd, kortdurend en zonder recidief binnen 24 uur zijn. #### 6.1.1 Kenmerken en Behandeling * **Kenmerken:** Kenmerkend zijn aanhoudende strekkramp (tonische kramp), gevolgd door snel opeenvolgende gegeneraliseerde schokken, vaak door snel oplopende hoge koorts bij het begin van een infectieziekte. Soms is er sprake van verlapping met bewustzijnsverlies, gepaard gaande met bleekheid en wegdraaiende ogen. * **Behandeling:** Meestal is geen specifieke behandeling van de convulsie zelf vereist. De nadruk ligt op verpleegkundige observatie en adequate voorlichting aan de ouders. #### 6.1.2 Verpleegkundige observaties en zorg * **Observaties:** Het is cruciaal om het tijdstip van de aanval, de duur, het type beweging, de betrokken lichaamsdelen, en de mate van bewustzijn voor, tijdens en na de aanval te observeren. Ook hoofdpijn, spierpijn, verwardheid en prodromale symptomen (voelde het kind de aanval aankomen) zijn belangrijk. * **Zorg tijdens een aanval:** Blijf kalm en bij het kind. Houd schokkende bewegingen niet tegen en voorkom dat het kind zich kwetst. Steek geen hard voorwerp tussen de tanden. Leg het kind indien mogelijk in een stabiele zijligging. * **Medicatie:** Diazepam (bijvoorbeeld Valium, Rivotril) kan worden voorgeschreven. * **Algemene zorg:** Losse/warme kleding en temperatuur opvolgen zijn belangrijk. Contacteer de arts. ### 6.2 Epilepsie Epilepsie wordt gekenmerkt door abnormale bewegingen, gedrag of bewustzijnstoestanden die voortkomen uit abnormale ontladingen van een groep neuronen. Het wordt gediagnosticeerd bij twee aanvallen die meer dan 24 uur van elkaar gescheiden zijn. #### 6.2.1 Classificatie van Aanvalstypes De International League Against Epilepsy hanteert twee classificaties: focale aanvallen en gegeneraliseerde aanvallen. * **Focale aanvallen:** Ontstaan in een specifieke zone van de hersenen. * **Enkelvoudige focale aanvallen:** Geen bewustzijnsstoornis, maar wel motorische (bv. ongecontroleerde spierbewegingen) of sensorische (visueel, auditief) verschijnselen. * **Complexe focale aanvallen:** Bewustzijnsstoornis met automatismen, waarbij de patiënt zich niet meer bewust is van de omgeving. * **Gegeneraliseerde aanvallen:** Beide hersenhelften zijn getroffen en de aanvallen gebeuren plotseling en zonder duidelijke aanwijzing. * **Absences (Petit mal):** Korte periodes van bewustzijnsdaling van enkele seconden, typisch bij kinderen tussen 4 en 10 jaar, en mogelijk blijvend na het 9e jaar. * **Tonische aanvallen:** Bewustzijnsverlies en verstijving van het lichaam, met een verwrongen houding en een val voorover. Geen spierschokken, snel herstel. * **Clonische aanvallen:** Bewustzijnsverlies met snelle, seriële schokken, gevolgd door snel herstel. * **Tonisch-clonische aanvallen (Grand mal):** Voelen van de aanval aankomen ('aura'), bewustzijnsverlies, verstijving en schokkende bewegingen, gevolgd door verwardheid. * **Atonische aanvallen:** Spieren verslappen plotseling zonder waarschuwing, leidend tot inzakken en kort bewusteloosheid, waarna men direct weer rechtop staat. * **Myoclonieën:** Plotselinge, korte spiersamentrekkingen in armen en benen, zonder verstoring van het bewustzijn. * **Status epilepticus:** Aanvallen die langer dan 5 minuten duren en elkaar opvolgen zonder herstel van bewustzijn, potentieel levensbedreigend wegens zuurstoftekort. #### 6.2.2 Oorzaken en Risicofactoren * **Oorzaken:** * **Genetisch:** Chromosomale afwijkingen, genetische factoren. * **Structureel:** Aangeboren afwijkingen, stoornissen of malformaties. * **Verworven:** Zuurstoftekort, trauma, tumoren, infecties. * **Risicofactoren:** Positieve familiale anamnese van koortsstuipen, prematuriteit, mentale beperkingen, alcohol- of nicotinegebruik tijdens de zwangerschap. #### 6.2.3 Verpleegkundige Observaties en Behandeling * **Observaties:** Nauwkeurige registratie van het tijdstip, duur, soort beweging, betrokken lichaamsdelen, bewustzijnstoestand, prodromale symptomen, en post-ictale symptomen (hoofdpijn, spierpijn, verwardheid) zijn essentieel. * **Behandeling tijdens een aanval:** Vergelijkbaar met koortsconvulsies: kalm blijven, bewegingen niet tegenhouden, zelfbeschadiging voorkomen, bescherming van het hoofd, stabiele zijligging, geruststellen na het bijkomen. * **Andere behandelopties:** Anti-epileptica, epilepsiechirurgie, ketogeen dieet, nervus vagus stimulatie, diepe hersenstimulatie. ### 6.3 Meningitis Meningitis is een ernstige infectie van de hersenvliezen rond de hersenen en het ruggenmerg, die viraal of bacterieel kan zijn, met verschillende ernst en behandelingsprotocollen. #### 6.3.1 Symptomen en Diagnose * **Symptomen:** Plotse hoge koorts, hoofdpijn, spierpijn, prikkelbaarheid, bombende fontanel bij zuigelingen, misselijkheid/braken, lichtschuwheid, sufheid, wisselend tot verminderd bewustzijn, nekstijfheid, luierpijn, en soms petechiën (kleine bloeduitstortingen) op de huid. * **Diagnose:** Gebaseerd op het klinische beeld, aangevuld met bloedonderzoek (BN) en een lumbaalpunctie (LP). * **Besmetting:** Via druppeltjes in de lucht (hoesten, niezen) of direct contact met lichaamsvochten van een besmet persoon. #### 6.3.2 Behandeling De behandeling bestaat uit antibiotica therapie en ondersteunende zorg. Bij ernstige gevallen kan opname op de Intensive Care (PICU) noodzakelijk zijn. ### 6.4 Meningokokken meningitis Meningokokken meningitis is een specifieke, ernstige bacteriële vorm van meningitis veroorzaakt door de *Neisseria meningitidis* bacterie. #### 6.4.1 Kenmerken en Preventie * **Kenmerken:** Treft vooral kinderen tussen 1 en 5 jaar en jongvolwassenen. Begint vaak met griepachtige symptomen en kan levensbedreigend zijn, met snelle toename van petechiën. * **Preventie:** Er is een vaccin tegen type C opgenomen in het basisvaccinatieschema. Een vaccin tegen type B is niet standaard. ### 6.5 Haemophilus influenzae type b (Hib) *Haemophilus influenzae* type b is een bacterie die verschillende infecties kan veroorzaken, waaronder meningitis, kroep, oorontstekingen en longontstekingen. #### 6.5.1 Kenmerken en Vaccinatie * **Kenmerken:** Komt vooral voor bij kinderen tussen 0 en 4 jaar. Complicaties kunnen levensbedreigend zijn. * **Preventie:** Het HIB-vaccin is opgenomen in het basisvaccinatieschema en wordt toegediend op 8, 12 en 16 weken, en op 15 maanden leeftijd. --- **Tip:** Bij de evaluatie van kinderen met neurologische problemen is het cruciaal om een systematische benadering te hanteren. Begin met de basis ABCDE-benadering en ga vervolgens dieper in op specifieke systemen, zoals het neurologisch stelsel met de Glasgow Coma Scale (GCS) voor kinderen en de Pediatric Early Warning Score (PEWS). Houd altijd rekening met de leeftijdsspecifieke normale waarden en de potentiële ernst van de symptomen. Zorg voor gedetailleerde observaties en een nauwkeurige documentatie. --- # Kinderziekten, infectieziekten en vaccinatie Dit onderwerp biedt een overzicht van kinderziekten, de kwetsbaarheid van kinderen voor infecties, het belang van vaccinatie voor zowel individuele als collectieve bescherming, en de mechanismen en mogelijke bijwerkingen van vaccins. ## 7 Kinderziekten, infectieziekten en vaccinatie ### 7.1 Algemene informatie Kinderen zijn over het algemeen vatbaarder voor infectieziekten, en sommige infecties kunnen potentieel gevaarlijk zijn. Vaccinatie speelt een cruciale rol bij het beschermen van kinderen tegen deze ziekten, zowel op individueel niveau als binnen de gemeenschap. Het doel van vaccinatie is het opbouwen van immuniteit tegen specifieke infectieziekten. #### 7.1.1 Werking van vaccins Vaccins werken door het immuunsysteem van het lichaam te stimuleren om antistoffen aan te maken tegen een specifieke ziekteverwekker. Er zijn verschillende soorten vaccins: * **Levend verzwakte vaccins:** Deze bevatten een verzwakte vorm van de levende ziekteverwekker. * **Geïnactiveerde (dode) vaccins:** Deze bevatten dode ziekteverwekkers of delen daarvan. De meeste vaccins worden toegediend via een injectie. #### 7.1.2 Basisvaccinatieschema De vaccins die deel uitmaken van het basisvaccinatieschema zijn gratis. De toediening kan plaatsvinden via Kind en Gezin, het CLB (Centrum voor Leerlingenbegeleiding) of een huis- of kinderarts. Hoewel de vaccinaties zelf gratis zijn, kunnen er kosten verbonden zijn aan het consult bij de arts. #### 7.1.3 Mogelijke bijwerkingen van vaccins Na vaccinatie kunnen bijwerkingen optreden, die meestal mild zijn: * Lichte tot matige koorts. * Lokale pijn, roodheid of zwelling op de injectieplaats. * Een verharding op de injectieplaats. > **Tip:** Het is belangrijk om eventuele bijwerkingen te melden aan de arts of het consultatiebureau. De meeste bijwerkingen zijn van korte duur en verdwijnen vanzelf. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Ademhalingsfrequentie | Het aantal ademhalingen per minuut, dat varieert met de leeftijd van het kind. | | Tachypneu | Een te snelle ademhaling die dient als compensatiemechanisme maar kan leiden tot uitputting. | | Bradypneu | Een te langzame ademhaling die vaak een gevolg is van uitputting. | | Apneu | Een ademhalingsstop die langer dan 20 seconden kan leiden tot bradycardie, cyanose en daling van de zuurstofsaturatie. | | Cyanotisch | Een blauwe verkleuring van de huid, die wijst op slechte gasuitwisseling en onvoldoende zuurstoftoevoer. | | Perifere cyanose | Cyanose die zich voordoet ter hoogte van de extremiteiten, zoals handen en voeten. | | Centrale cyanose | Cyanose die zich voordoet ter hoogte van de lippen, nagels, oren en borst, wat duidt op een ernstiger zuurstoftekort. | | Stridor | Een abnormaal ademhalingsgeluid, hoorbaar als een raspend geluid (ronchi) bij een abnormale luchtstroom in de bovenste luchtwegen. | | Wheezing | Een piepend ademhalingsgeluid, hoorbaar bij een abnormale luchtstroom in de onderste luchtwegen, vaak geassocieerd met astma of bronchiolitis. | | Kreunen | Een hoorbaar geluid tijdens het uitademen, vooral bij neonaten met zuurstofproblemen, wat kan duiden op pijn of een compensatiemechanisme. | | Crepitaties | Krakende geluiden die met een stethoscoop waarneembaar zijn en kunnen duiden op pneumonie. | | Zuurstofsaturatie | De mate waarin het bloed verzadigd is met zuurstof, gemeten in percentage, essentieel voor het opsporen van hypoxie. | | Hypoxie | Een tekort aan zuurstof in het lichaam, wat schadelijk kan zijn voor organen en weefsels. | | Hemodynamisch stelsel | Het systeem dat de bloedsomloop en de bloeddruk regelt, inclusief hart en bloedvaten. | | Hartfrequentie | Het aantal hartslagen per minuut, een belangrijke indicator van de cardiovasculaire status van het kind. | | Bloeddruk | De druk die het bloed uitoefent op de wanden van de bloedvaten, bestaande uit systolische en diastolische druk. | | Hypotensie | Een te lage bloeddruk. | | Hypertensie | Een te hoge bloeddruk. | | Capillaire refill | Een maat voor de doorbloeding van de huid en de kwaliteit van de circulatie, gemeten door de tijd die het duurt voor de huidskleur terugkeert na druk. | | Septische shock | Een levensbedreigende aandoening veroorzaakt door een ernstige infectie die leidt tot een plotselinge daling van de bloeddruk en orgaanfalen. | | Neurologisch stelsel | Het systeem dat de hersenen, het ruggenmerg en de zenuwen omvat en verantwoordelijk is voor de controle van lichaamsfuncties en reacties. | | Glasgow Coma Scale (GCS) | Een gestandaardiseerde schaal om de mate van bewustzijn van een persoon te beoordelen na hoofdletsel, gebaseerd op oogopening, verbale reactie en motorische reactie. | | Thermometrie | De meting van de lichaamstemperatuur, een belangrijk teken voor infectie of andere gezondheidsproblemen. | | Koorts | Een verhoogde lichaamstemperatuur, meestal boven de 38°C, wat een teken kan zijn van een infectie of ontsteking. | | Antipyreticum | Een medicijn dat koorts verlaagt, zoals paracetamol of ibuprofen. | | Pediatric Early Warning Score (PEWS) | Een scoringssysteem dat wordt gebruikt om vroege tekenen van klinische achteruitgang bij kinderen te herkennen en te kwantificeren. | | Pediatric Assessment Triangle (PAT) | Een beoordelingsinstrument dat zorgverleners helpt bij het snel en efficiënt evalueren van de klinische toestand van een kind, bestaande uit Appearance, Work of Breathing en Circulation to the Skin. | | TICLS | Een acroniem dat gebruikt wordt bij de beoordeling van het uitzicht van een kind: Tone, Interactiveness, Consolability, Look or Gaze, Speech or Cry. | | Preoperatieve zorgen | De zorg en voorbereiding die een patiënt ontvangt vóór een operatie, gericht op het minimaliseren van risico's en angst. | | Informed consent | Geïnformeerde toestemming, de toestemming van een patiënt na het ontvangen van adequate informatie over een medische ingreep, inclusief risico's en voordelen. | | Nuchter | Een staat van niet eten of drinken gedurende een bepaalde periode voor een medische procedure of operatie. | | Premedicatie | Medicatie die vóór een operatie wordt toegediend om angst te verminderen, sedatie te induceren of andere effecten te bewerkstelligen. | | Algemene anesthesie | Een staat van geïnduceerde slaap en pijnstillling, waarbij de patiënt zich niets herinnert van de procedure en er geen bewustzijn is. | | Time out procedure | Een veiligheidsprocedure die wordt uitgevoerd in de operatiekamer om ervoor te zorgen dat de juiste patiënt, procedure en locatie worden bevestigd voordat de ingreep begint. | | Postoperatieve zorgen | De zorg die een patiënt ontvangt na een operatie, gericht op herstel, pijnmanagement en het voorkomen van complicaties. | | Gastro-enteritis | Een ontsteking van het maag- en darmkanaal, gekenmerkt door diarree en/of braken. | | Diarree | Frequente defecatie van vloeibare stoelgang. | | Peristaltiek | De samentrekkingen van de spieren in de darmwand die voedsel voortstuwen. | | Etiologie | De studie van de oorzaken van ziekten. | | Dehydratatie | Een toestand waarin het lichaam te weinig vocht bevat. | | Bronisolatie | Isolatiemaatregelen die worden genomen om de verspreiding van ziekteverwekkers die via de lucht worden overgedragen, te voorkomen. | | Rotavirus | Een veelvoorkomende oorzaak van ernstige gastro-enteritis bij baby's en jonge kinderen. | | Norovirus | Een veelvoorkomende oorzaak van maagdarminfecties bij kinderen, bekend om zijn snelle verspreiding. | | Clostridium difficile | Een bacterie die, bij verstoring van de darmflora, infecties kan veroorzaken, vaak nosocomiaal. | | Nosocomiaal | Verworven in het ziekenhuis. | | Buretset | Een medisch hulpmiddel dat wordt gebruikt voor nauwkeurige intraveneuze toediening van vloeistoffen en medicatie, met een ingebouwde druppelkamer en klemsysteem. | | Respiratoire problemen | Aandoeningen die de ademhaling beïnvloeden. | | Bronchiolitis | Een acute virale infectie van de bronchiolen, meestal veroorzaakt door RSV bij baby's en jonge kinderen. | | RSV | Respiratoir syncytieel virus, een veelvoorkomende veroorzaker van luchtweginfecties bij kinderen. | | Pneumonie | Een infectie van het longweefsel, die viraal of bacterieel kan zijn. | | Mycoplasma pneumonie | Een bacteriële infectie van de luchtwegen, die vaak voorkomt bij schoolgaande kinderen. | | Pneumokokken pneumonie | Een bacteriële pneumonie veroorzaakt door Streptococcus pneumoniae, een veelvoorkomende oorzaak bij jonge kinderen. | | Mucoviscidose | Een erfelijke aandoening die voornamelijk de luchtwegen en het spijsverteringsstelsel aantast, gekenmerkt door taai slijm. | | CFTR-gen | Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator gen, betrokken bij het transport van zout en water in cellen. | | Valse kroep | Een virusinfectie van de slijmvliezen van de stembanden en de bovenste luchtwegen, veroorzaakt zwelling en een blafhoest. | | Astma | Een chronische, niet-infectieuze ontsteking van het luchtwegslijmvlies, gekenmerkt door luchtwegvernauwing en overmatige slijmproductie. | | Bronchiole hyperreactiviteit | Een overmatige reactie van de luchtwegen op bepaalde prikkels. | | Zuurstoftherapie | De toediening van extra zuurstof aan patiënten die moeite hebben met ademhalen of een verlaagde zuurstofsaturatie hebben. | | Cardiologische problemen | Aandoeningen die het hart en de bloedcirculatie beïnvloeden. | | Overgang foetale naar neonatale circulatie | De fysiologische veranderingen die plaatsvinden bij de geboorte, waardoor de foetale bloedsomloop overgaat in de neonatale circulatie. | | Foramen ovale | Een opening in het tussenschot tussen de boezems van het hart die tijdens de foetale ontwikkeling aanwezig is en na de geboorte sluit. | | Ductus Botalli | Een bloedvat dat de longslagader met de aorta verbindt tijdens de foetale ontwikkeling en na de geboorte sluit. | | Cyanose | Een blauwverkleuring van de huid en slijmvliezen door een tekort aan zuurstof in het bloed. | | Tachypneu | Snelle ademhaling. | | Intrekkingen | Het naar binnen trekken van de huid tussen de ribben of onder het borstbeen tijdens ademhalen, wat duidt op ademhalingsmoeilijkheden. | | Stuwingsverschijnselen | Symptomen die optreden bij een verhoogde druk in het bloedvatenstelsel, zoals oedeem. | | Cardiale ritmestoornissen | Afwijkingen in het hartritme. | | Coarctatio aorta | Een vernauwing van de aorta, meestal ter hoogte van de ductus Botalli. | | Congenitale afwijking | Een afwijking die aanwezig is bij de geboorte. | | Ventrikel septum defect (VSD) | Een opening in de wand tussen de linker- en rechterhartkamer. | | Atria-ventriculair-septum-defect (AVSD) | Een combinatie van een atrium septum defect (ASD) en een ventrikel septum defect (VSD), met afwijkingen aan de hartkleppen. | | Tetralogie van Fallot (TOF) | Een aangeboren hartafwijking die uit vier specifieke defecten bestaat: een groot VSD, pulmonalisstenose, een overrijdende aorta en hypertrofie van de rechterventrikel. | | Pulmonalisstenose | Een vernauwing van de klep tussen de rechterhartkamer en de longslagader. | | Hypertrofie rechter ventrikel | Een verdikking van de spierwand van de rechterhartkamer. | | Transpositie van de grote vaten (TGV) | Een aangeboren hartafwijking waarbij de aorta en de longslagader verwisseld zijn. | | Pulmonale hypertensie | Een verhoogde bloeddruk in de longbloedvaten. | | Hartdecompensatie | Een toestand waarbij het hart niet meer in staat is om voldoende bloed rond te pompen om aan de behoeften van het lichaam te voldoen. | | Diuretica | Medicijnen die de urineproductie verhogen en helpen bij het afdrijven van overtollig vocht. | | ACE-remmers | Medicijnen die de bloeddruk verlagen door het remmen van het angiotensine-converterend enzym. | | Bèta-blokkers | Medicijnen die de hartslag en bloeddruk verlagen. | | Digoxine | Een medicijn dat de samentrekking van het hart verbetert. | | Uro-nefrologische problemen | Problemen die betrekking hebben op de urinewegen en de nieren. | | Nierfunctie | De taak van de nieren om afvalstoffen uit het bloed te filteren en urine te produceren. | | Exocriene functie | De uitscheiding van afbraakproducten, het zuur-base evenwicht en de water- en mineralenhuishouding. | | Endocriene functie | De productie van hormonen zoals renine en erytropoëtine, en de regulatie van botstofwisseling. | | Urineweginfecties | Een infectie van het systeem dat urine afvoert, meestal veroorzaakt door bacteriën. | | Urethritis | Ontsteking van de urinebuis. | | Cystitis | Blaasontsteking. | | Pyelonefritis | Nierbekkenontsteking. | | Vesico-ureterale reflux (VUR) | Een abnormale terugstroom van urine van de blaas naar de nieren. | | Mictieklachten | Klachten die verband houden met het urineren, zoals pijn, frequentie of moeite met plassen. | | Oligohydramnion | Een te kleine hoeveelheid vruchtwater rondom de foetus. | | Polyhydramnion | Een te grote hoeveelheid vruchtwater rondom de foetus. | | Neurologische problemen | Aandoeningen die het zenuwstelsel beïnvloeden. | | Koortsconvulsies | Epileptische aanvallen die optreden bij kinderen met koorts. | | Epilepsie | Een neurologische aandoening die wordt gekenmerkt door terugkerende aanvallen, veroorzaakt door abnormale elektrische activiteit in de hersenen. | | Focale aanvallen | Epileptische aanvallen die in een specifiek deel van de hersenen beginnen. | | Gegeneraliseerde aanvallen | Epileptische aanvallen die beide hersenhelften treffen. | | Absences | Korte periodes van verminderd bewustzijn, ook wel "petit mal" genoemd. | | Tonische aanvallen | Epileptische aanvallen gekenmerkt door verstijving van het lichaam. | | Clonische aanvallen | Epileptische aanvallen gekenmerkt door schokkende bewegingen. | | Tonisch-clonische aanvallen | Een type epileptische aanval dat zowel verstijving als schokken omvat, ook wel "grand mal" genoemd. | | Atone aanvallen | Epileptische aanvallen waarbij de spieren plotseling verslappen, wat leidt tot inzakken. | | Myoclonieën | Korte, plotselinge spiersamentrekkingen. | | Status epilepticus | Een potentieel levensbedreigende toestand waarbij epileptische aanvallen langdurig aanhouden of elkaar snel opvolgen zonder herstel van bewustzijn. | | Meningitis | Een ernstige infectie van de hersenvliezen die de hersenen en het ruggenmerg omringen. | | Meningokokken meningitis | Een bacteriële meningitis veroorzaakt door de meningokokken bacterie. | | Haemophilus influenza type b (Hib) | Een bacterie die onder andere meningitis en kroep kan veroorzaken, en waarvoor een vaccin bestaat. | | Kinderziekten | Infectieziekten die vaak bij kinderen voorkomen. | | Infectieziekten | Ziekten die worden veroorzaakt door pathogenen zoals bacteriën, virussen, schimmels of parasieten. | | Vaccinatie | Het toedienen van een vaccin om immuniteit tegen een specifieke ziekte op te wekken. | | Basisvaccinatieschema | Een reeks aanbevolen vaccinaties die kinderen ontvangen gedurende hun groei. |

# Basisprincipes van de verpleegkundige methodiek en vaardigheden Dit onderwerp behandelt de 8 basisprincipes die de kern vormen van verpleegkundige interventies, waarbij de nadruk ligt op het omvormen van technieken naar procedures die rekening houden met de individuele zorgontvanger en de specifieke situatie [2](#page=2). ### 1.1 Inleiding: van techniek naar procedure Vroeger lag de focus op verpleegtechnieken, maar tegenwoordig ligt de nadruk op basisprincipes en uitgangspunten die worden omgevormd tot procedures. Een procedure is een korte richtlijn voor het uitvoeren van zorg, gemotiveerd vanuit basisprincipes, met de mogelijkheid tot aanpassing aan de zorgontvanger en de situatie [2](#page=2). ### 1.2 Bepaling en doel Er zijn 8 basisprincipes die theoretisch gefundeerd zijn en door de verpleegkundige (VPK) in elke zorginterventie gerespecteerd moeten worden. Het doel hiervan is de optimale aanpassing van de interventie aan de concrete omstandigheden [2](#page=2). ### 1.3 Belang van een vaste werkwijze Een vaste werkwijze, gebaseerd op basisprincipes, heeft diverse voordelen: * Aandacht wordt verlegd naar de zorgontvanger (ZO) in plaats van naar de werkwijze zelf [2](#page=2). * Het zorgt voor een vlotte uitvoering van zorghandelingen [2](#page=2). * Het bevordert het samenwerken, omdat de werkwijze voorspelbaar is [2](#page=2). ### 1.4 Overzicht van de 8 basisprincipes De 8 basisprincipes zijn: 1. Hygiëne & asepsis 2. Veiligheid van de zorgontvanger verzekeren / deskundig werken 3. Beleving van de zorgontvanger 4. Zelfzorg en inspraak 5. Comfort 6. Ergonomie 7. Economie 8. Ecologie Deze principes zijn gerangschikt in volgorde van prioriteit, hoewel deze volgorde kan variëren afhankelijk van de situatie. Bijvoorbeeld, bij een terminale zorgontvanger kan beleving prioriteit krijgen boven hygiëne en asepsis [2](#page=2). ### 1.5 Verantwoording van de basisprincipes #### 1.5.1 Hygiëne en asepsis Het hoofddoel is het voorkomen van besmetting, aangezien de dreiging van infecties in een ziekenhuis groter is dan in de thuissituatie. Dit omvat preventie van besmetting van de zorgontvanger door zichzelf en van kruisinfecties. Emotionele aspecten van hygiëne, zoals het niet gebruiken van hetzelfde washandje voor verschillende lichaamsdelen, zijn ook belangrijk [2](#page=2). ##### 1.5.1.1 Handelingsstrategieën * Persoonlijke hygiëne en handhygiëne [3](#page=3). * Vermijden van direct contact met lichaamssecreten door het dragen van handschoenen [3](#page=3). * Werken van het minst naar het meest bevuild gebied [3](#page=3). * Correct gebruik van kiemvrij materiaal [3](#page=3). #### 1.5.2 Veiligheid van de zorgontvanger verzekeren / deskundig werken De verpleegkundige dient de zorgontvanger te beschermen tegen bijkomende gevaren. Een voorbeeld hiervan is zorgen dat de zorgontvanger niet uit bed kan vallen tijdens een bedbad [3](#page=3). ##### 1.5.2.1 Handelingsstrategieën * Beschikken over voldoende gegevens over de zorgontvanger [3](#page=3). * Kennis en inzicht hebben in het ziektebeeld, de behandeling en de problematiek van de zorgontvanger [3](#page=3). * Nauwkeurige observatie en planning [3](#page=3). * Aangepaste uitvoering van de verpleegkundige interventie [3](#page=3). #### 1.5.3 Beleving van de zorgontvanger De verpleegkundige moet de gevoelens van de zorgontvanger helpen herkennen en verwerken, aangezien elk contact gevoelens kan oproepen, zowel positief als negatief [3](#page=3). **Vaak voorkomende gevoelens:** * **Angst voor het onbekende:** De verpleegkundige moet aandacht schenken aan datgene wat voor de zorgontvanger nieuw en onbekend is [3](#page=3). * **Angst en ongenoegen rondom privacyverstoring:** Dit betreft zowel ruimtelijke aspecten (de kamer) als symbolische aspecten (praten over lichaamsfuncties) [3](#page=3). * **Onrust omtrent de diagnose:** Interventies, zoals de voorbereiding op een diagnose, kunnen de angst ervoor vergroten [3](#page=3). ##### 1.5.3.1 Handelingsstrategieën * Aandacht schenken aan angst voor het onbekende door beroepsjargon te vertalen en een open houding aan te nemen, luisterend naar de belevingswereld van de zorgontvanger [3](#page=3). * Respecteren van privacy, inclusief het beroepsgeheim [3](#page=3). * Gevoelens van onrust laten uiten door open vragen te stellen, gevoelens niet te negeren en te verwijzen naar bevoegde personen of afspraken te maken [3](#page=3). #### 1.5.4 Zelfzorg en inspraak Ziekte plaatst de zorgontvanger in een afhankelijke positie en in een vreemde omgeving, wat voor sommigen het gevoel kan geven dat hun leven uit handen wordt genomen [3](#page=3). ##### 1.5.4.1 Handelingsstrategieën * De zorgontvanger zoveel mogelijk zelf laten doen door nodige tijd en hulpmiddelen te voorzien [4](#page=4). * Hoe minder de zorgontvanger kan doen, hoe belangrijker het is dat zij zelf kunnen beslissen [4](#page=4). * Zelfzorg en inspraak spelen een rol bij de planning van de zorg, de keuze van het uitvoeringsmoment en de uitvoering zelf [4](#page=4). * Indien de zorgontvanger keuzes maakt die schadelijk kunnen zijn, zal de verpleegkundige instructies moeten geven [4](#page=4). #### 1.5.5 Comfort Het is moeilijk om hetzelfde comfort te verkrijgen als thuis; comfort is een aspect van de beleving van de zorgontvanger [4](#page=4). **Beïnvloedende factoren:** * **Houding:** Steeds zorgen voor een zo ontspannen mogelijke houding [4](#page=4). * **Temperatuur:** Omgevingstemperatuur, kledij, etc. [4](#page=4). * **Lawaai:** Vermijden van onaangename geluiden en zorgen voor aangename geluiden die comfort bieden [4](#page=4). * **Interpersoonlijke sfeer:** Zorgen dat de zorgontvanger weet wie de verpleegkundige is [4](#page=4). * **Goed geplande en gecoördineerde zorg:** Vlotte uitvoering draagt bij aan comfort [4](#page=4). ##### 1.5.5.1 Handelingsstrategieën * De zorgontvanger moet verwacht worden onthaald, wat planning en organisatie van opname vereist [4](#page=4). * Goede gegevensverzameling, communicatiestructuur en werkorganisatie tijdens het verblijf [4](#page=4). * Attentvol zijn, bijvoorbeeld door een tafel af te vegen [4](#page=4). * Het vermogen van de verpleegkundige om zich aan te passen aan een specifieke situatie [4](#page=4). * Kennis van de minimumvereisten van de zorg (bv. niet onnodig nuchter laten zijn voor bloedafname) [4](#page=4). #### 1.5.6 Ergonomie Ergonomie is de aanpassing van het werk aan de menselijke eigenschappen voor een vlotte coördinatie, veiligheid en comfort van de uitvoerder; het betreft dus comfort voor het personeel waarbij hun veiligheid vooropstaat [4](#page=4). ##### 1.5.6.1 Handelingsstrategieën * Inzicht hebben in de logische organisatie van de interventie [4](#page=4). * Vaardigheden verwerven op psychomotorisch vlak [4](#page=4). #### 1.5.7 Economie De gezondheidszorg is duur en middelen zijn soms schaars. De totaalkost wordt bepaald door materiaalkosten, personeelskosten (duur en frequentie van de zorg, genezingsduur) en lange termijn effecten [4](#page=4). ##### 1.5.7.1 Handelingsstrategieën * Kritisch kijken naar gebruiken en gewoonten [5](#page=5). * Verantwoord gebruik van tijd en materiaal [5](#page=5). * Verantwoord gebruik van persoonlijk gerief van de zorgontvanger [5](#page=5). * Alternatieven overwegen in relatie tot financiële draagkracht [5](#page=5). #### 1.5.8 Ecologie Ecologisch verantwoord werken wordt gestimuleerd, hoewel ziekenhuizen vaak wegwerpmateriaal gebruiken vanwege hygiëne, kwaliteitszorg en economie [5](#page=5). ##### 1.5.8.1 Handelingsstrategieën * Kritisch kijken naar gebruiken en gewoonten [5](#page=5). * Zuinig omspringen met wegwerpmateriaal [5](#page=5). * Het juiste afvalcircuit volgen [5](#page=5). * Optimale verwerking en verbranding van afval mogelijk maken [5](#page=5). ### 1.6 Conclusie Het integreren van de basisprincipes in de totaalzorg voor de zorgontvanger bevordert en garandeert de kwaliteit van zorg [5](#page=5). --- # Klinisch redeneren en de verpleegkundige diagnostiek Klinisch redeneren is het systematische, cyclische proces dat verpleegkundigen gebruiken om gegevens te verzamelen, analyseren en interpreteren om verpleegkundige diagnoses te stellen en passende interventies te plannen [8](#page=8). ### 2.1 Inleiding tot klinisch redeneren Patiënten verwachten goede zorg, waarbij ze als mens met unieke behoeften worden benaderd. Om verpleegkundig handelen te sturen, wordt gebruik gemaakt van denkprocessen zoals het verpleegkundig proces. Verpleegkundigen zijn verantwoordelijk voor het behandelen van verpleegkundige diagnoses en multidisciplinaire problemen. Multidisciplinaire problemen zijn voorspelbare fysiologische complicaties van medische gezondheidsproblemen of behandelingen, waarbij het verpleegkundig handelen gericht is op vroegtijdige herkenning [6](#page=6). ### 2.2 Het behoeftepiramide van Maslow Het model van Maslow beschrijft een trapsgewijze bevrediging van zes soorten behoeften die bij iedereen aanwezig zijn, maar individueel verschillen. Deze behoeften zijn [6](#page=6): 1. **Fysiologische behoeften**: Levensnoodzakelijke behoeften zoals voeding, kleding en zuurstof [7](#page=7). 2. **Behoefte aan zekerheid en veiligheid**: Bescherming tegen fysiek letsel en psychologische bedreiging [7](#page=7). 3. **Behoefte aan liefde en samenhorigheid**: Zich aanvaard en vertrouwd voelen [7](#page=7). 4. **Behoefte aan zelfwaardering**: Onafhankelijkheid en gewaardeerd voelen [7](#page=7). 5. **Behoefte aan achting**: Erkenning, waardering en de behoefte om iemand te zijn [7](#page=7). 6. **Behoefte aan zelfrealisatie**: Persoonlijke groei en ontwikkeling van unieke mogelijkheden [7](#page=7). Kritiek op Maslow's model betreft de vraag of mensen wel pas stappen ondernemen voor hogere behoeften als lagere volledig bevredigd zijn, wat in crisissituaties niet altijd opgaat. Het model is bruikbaar wanneer uitgegaan wordt van de 'individueel beleefde behoefte'. Problemen ontstaan wanneer behoeften niet bevredigd worden; een verpleegprobleem is een nood of behoefte van een patiënt die niet kan worden bevredigd door ziekte, ziek zijn of hospitalisatie [7](#page=7). ### 2.3 De fasen van klinisch redeneren Klinisch redeneren is een cyclisch proces dat systematisch en doelgericht te werk gaat, waarbij het eigen handelen wordt bevraagd en geëvalueerd. Het proces verloopt in verschillende, elkaar overlappende fasen [8](#page=8) [9](#page=9). #### 2.3.1 Doel en kenmerken Het doel van methodisch werken in de zorg is het vaststellen van de gezondheidstoestand van zorgontvangers, het onderkennen van problemen en het helpen bij het bevredigen van behoeften. Klinisch redeneren kenmerkt zich door [9](#page=9): * Dynamisch en cyclisch verloop [9](#page=9). * Continu onderzoek op nauwkeurigheid en juistheid [9](#page=9). * Planmatig en resultaatgericht handelen [9](#page=9). * Algemene toepasbaarheid gericht op de toestand van de zorgontvanger [9](#page=9). * Is een cognitief denkproces [9](#page=9). #### 2.3.2 Vereiste verpleegkundige kwaliteiten Voor effectief klinisch redeneren zijn diverse kwaliteiten vereist: * **Cognitieve vaardigheden**: Besluiten kunnen trekken uit gegevens en ervaringen, kritisch nadenken over gegevensbronnen en relevantie [9](#page=9). * **Creativiteit en nieuwsgierigheid**: Continu bevragen of de werkwijze bijdraagt aan kwaliteitsvollere zorg [9](#page=9). * **Intermenselijke vaardigheden**: Vertrouwensrelaties kunnen opbouwen en hanteren [9](#page=9). * **Culturele competentie**: Respect tonen en durven vragen over culturele aspecten [9](#page=9). * **Verpleegtechnische vaardigheden**: Aangeleerd en geoefend, bevordert vertrouwen [9](#page=9). * **Technologische vaardigheden**: Omgaan met computergestuurd materiaal en elektronische patiëntendossiers [9](#page=9). #### 2.3.3 Kritisch denken Kritisch denken is essentieel bij het verwerken, ordenen en interpreteren van gegevens, maar niet altijd nodig bij vertrouwde taken [9](#page=9). ### 2.4 Verzamelen en ordenen van gegevens Om tot een diagnose te kunnen komen, is het verzamelen van gegevens cruciaal, wat kan gebeuren via anamnese, observaties, diagnostisch onderzoek, dossiers en redeneerhulpen [11](#page=11). #### 2.4.1 De verpleegkundige anamnese De anamnese is het verzamelen van gegevens om behoeften en sterktes van de zorgontvanger (ZO) vast te stellen en is de eerste fase van het verpleegkundig proces. Er zijn verschillende soorten anamneses: initiële algemene, initiële gerichte, vervolganamnese algemeen en vervolganamnese gericht. Informatiebronnen zijn de zorgontvanger zelf (auto-anamnese), familie of anderen (hetero-anamnese), en schriftelijke bronnen zoals medische dossiers. De verpleegkundige (vpk) moet zorgen voor overzicht, prioriteiten stellen, een strategie bepalen en structuur bieden. Communicatieve vaardigheden, waaronder houding, vraagstelling, actief luisteren en doorvragen, zijn hierbij van belang [11](#page=11). #### 2.4.2 Ordenen van gegevens via Gordons functionele gezondheidspatronen Om gegevens bruikbaar te maken, is een vaste structuur nodig. Gordons ordeningsprincipe, bestaande uit elf functionele gezondheidspatronen, biedt een holistische benadering en leidt tot verpleegkundige diagnostiek. Deze patronen beschrijven functioneel of disfunctioneel gedrag en zijn onderverdeeld in [12](#page=12): 1. **Gezondheidsbeleving en -instandhouding**: Hoe de cliënt zijn gezondheid ervaart en hoe hij ervoor zorgt [12](#page=12). 2. **Voeding / stofwisselingspatroon**: Opname van vocht en voedsel, huidconditie, lengte, gewicht en temperatuur [12](#page=12). 3. **Uitscheidingspatroon**: Functies van darmen, blaas, huid en de manier waarop met afval wordt omgegaan [12](#page=12). 4. **Activiteitenpatroon**: Lichaamsbeweging, ontspanning, recreatie en vrijetijdsbesteding (ADL) [13](#page=13). 5. **Slaap-rustpatroon**: Patroon van slaap, rust en ontspanning, en de subjectieve beleving hiervan [13](#page=13). 6. **Cognitie en waarneming**: Zintuiglijke waarneming, cognitieve functies, pijnzin en omgang hiermee [13](#page=13). 7. **Zelfbeleving**: Hoe iemand zichzelf ziet, identiteit, eigenwaarde en emotionele patroon [13](#page=13). 8. **Rollen / relatiepatroon**: Belangrijkste rollen, verantwoordelijkheden en tevredenheid met relaties [13](#page=13). 9. **Seksualiteit en voortplanting**: Seksuele relaties, beleving en voortplantingspatroon [13](#page=13). 10. **Coping en stresstolerantie**: Manier van omgaan met problemen, stress en crisis [13](#page=13). 11. **Waarden en levensovertuiging**: Waarden, normen, doelstellingen en overtuigingen die keuzes beïnvloeden [13](#page=13). #### 2.4.3 Het verzamelen van specifieke informatie Na algemene informatieverzameling kan specifieke informatie nodig zijn, bijvoorbeeld over pijn, voeding, leefstijl, decubitus, wondverzorging, en vochthuishouding. Hiervoor kunnen specifieke schalen (bijvoorbeeld pijnschalen) gebruikt worden [14](#page=14). #### 2.4.4 Analyseren van de informatie Na het verzamelen moet de informatie geanalyseerd worden met analytisch en kritisch denken. Het resultaat van de analyse leidt tot vragen over de aanwezigheid van problemen, risico's, wensen tot verbetering en de sterktes van de zorgontvanger [14](#page=14). ### 2.5 Het bepalen van het probleem / het stellen van een diagnose De conclusies van het kritisch denken worden vertaald in verpleegproblemen of verpleegkundige diagnoses [15](#page=15). #### 2.5.1 Diagnostiek versus verpleegkundige diagnostiek Diagnose is het vaststellen van een aandoening of oorzaak van een probleem. Verpleegkundige diagnostiek beschrijft afwijkingen die vatbaar zijn voor verpleegkundige interventie, waarbij verpleegkundigen verpleegproblemen/diagnoses vaststellen, doelen stellen en interventies uitvoeren [15](#page=15). #### 2.5.2 Evolutie en gebruik Verpleegkundige diagnostiek is een relatief jonge term, ontstaan vanuit de behoefte aan een gemeenschappelijke taal, met de North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) als belangrijke inventariserende organisatie. NANDA bundelt erkende verpleegdiagnoses, die alfabetisch en per gezondheidspatroon geordend worden en om de twee jaar worden aangepast [15](#page=15). #### 2.5.3 Definitie van Gordon en NANDA Een verpleegkundige diagnose beschrijft feitelijke of dreigende gezondheidsproblemen waarvoor verpleegkundigen bevoegd en bekwaam zijn om de behandeling uit te voeren. Volgens NANDA is het een klinische uitspraak over de reacties van een persoon, gezin of groep op feitelijke of dreigende gezondheidsproblemen en/of levensprocessen, die de basis vormt voor de keuze van verpleegkundige interventies [15](#page=15). #### 2.5.4 Soorten verpleegproblemen/-diagnosen * **Actuele problemen**: Problemen die op het moment van diagnose vaststelling aanwezig zijn [15](#page=15). * **Potentiële problemen**: Problemen die te verwachten zijn op basis van pathologie, behandeling of hospitalisatie, waarvoor preventieve acties nodig zijn [15](#page=15). #### 2.5.5 Aandachtspunten bij het bepalen van verpleegproblemen/-diagnosen Niet alle problemen van zorgontvangers zijn verpleegproblemen; ze moeten verband houden met ziekte, ziek zijn of hospitalisatie. Er moet aandacht zijn voor zowel somatische als niet-somatische problemen, en er moet overeenstemming zijn met de zorgontvanger dat het probleem bestaat en aangepakt wil worden [16](#page=16). #### 2.5.6 Het correct formuleren van een verpleegprobleem/-diagnose De formulering is gericht op het voorkomen of oplossen van een probleem, waarbij de relatie tussen het probleem en de oorzaak wordt duidelijk gemaakt. De PES-structuur wordt gebruikt: * **Problem (P)**: Het probleem, de klachten en de reactie van de zorgontvanger (het label) [16](#page=16). * **Etiologie (E)**: De samenhangende factoren, oorzaken of risicofactoren die het probleem vermoedelijk veroorzaken of in stand houden [16](#page=16). * **Signs en Symptoms (S)**: Objectief waarneembare bevindingen (signs) en subjectieve klachten (symptoms) [16](#page=16). ### 2.6 Het bepalen van doelstellingen Doelstellingen geven aan wat bereikt wil worden met verpleegkundige interventies (actuele problemen oplossen/beperken, potentiële problemen voorkomen). Ze worden geformuleerd via RUMBA of SMART criteria. Te verwachten resultaten zijn concrete, meetbare en observeerbare criteria die de evaluatie van het behaalde resultaat vergemakkelijken [17](#page=17). ### 2.7 Het expliciteren van de actie: het maken van een plan Verpleegkundige interventies zijn handelingen die gericht zijn op het verbeteren van resultaten voor de zorgontvanger. Interventies kunnen variëren van volledige zorgovername tot voorlichting. Handelingen die een verpleegkundige mag doen, vallen onder A-handelingen (zelfstandig, gedelegeerd), technische handelingen, door de arts toevertrouwde handelingen, of samenwerking met andere disciplines. De planning van interventies moet uniek zijn voor de specifieke zorgontvanger, duidelijk en concreet geformuleerd worden (wat, hoe, tijdsaanduiding) en schriftelijk worden vastgelegd [18](#page=18). ### 2.8 Uitvoering van de planning en evaluatie Verpleegkundige interventies worden uitgevoerd en indien nodig bijgestuurd. Evaluatie is een continu proces waarbij het bekomen resultaat wordt vergeleken met het verwachte resultaat (evaluatiecriteria). Bij een positief resultaat worden de acties voortgezet, bij een negatief resultaat worden de voorgaande stappen herzien [18](#page=18). ### 2.9 Verpleegkundige diagnostiek versus multidisciplinaire problemen versus medische diagnosen Een verpleegkundige is verantwoordelijk voor de behandeling van twee soorten klinische problemen: verpleegkundige diagnoses (verpleegkundige interventies) en multidisciplinaire problemen (verpleegkundige en medisch voorgeschreven interventies). Verpleegkundige interventies worden op eigen gezag uitgevoerd en zijn gericht op het bewaken, voorkomen of behandelen van verpleegkundige diagnoses en het reguleren van multidisciplinaire problemen. Medisch voorgeschreven interventies behandelen het multidisciplinaire probleem en worden door verpleegkundigen uitgevoerd. Medische diagnoses betreffen een ziekte of aandoening die behandeld wordt [19](#page=19). --- # Parameters en de zorg bij specifieke aandoeningen Dit onderwerp behandelt de monitoring van vitale en niet-vitale parameters, de zorg bij fysieke fixatie, voeding en vocht, uitscheiding, wondzorg (decubitus, ulcera), zwachtelverbanden, slaap en diabetes mellitus, en biedt inzicht in de verpleegkundige zorg rondom deze aspecten. ### 3.1 Decubitus Decubitus, ook wel drukletsel genoemd, is een weefselbeschadiging of -verlies veroorzaakt door een combinatie van druk en schuifkracht, wat leidt tot zuurstoftekort in het weefsel. De schadelijkheid wordt bepaald door de duur en intensiteit van de blootstelling, waarbij een groter drukoppervlak zorgt voor betere drukspreiding. Risicofactoren omvatten de weefseltolerantie, beïnvloed door factoren als leeftijd, hydratatie, koorts en anemie [42](#page=42) [43](#page=43). #### 3.1.1 Oorzaken en risicofactoren * **Druk**: Een kracht die loodrecht op het weefsel wordt uitgeoefend. Hoge druk kan leiden tot beschadiging of ischemie (zuurstoftekort) [42](#page=42). * **Schuifkracht**: Een kracht die evenwijdig aan het weefsel wordt uitgeoefend. Dit kan leiden tot weefselvervorming en decubitus [43](#page=43). * **Druk en schuifkracht samen**: Schuifkracht vergroot het effect van druk [43](#page=43). * **Weefseltolerantie**: Inwendige factoren die de gevoeligheid van het weefsel voor druk en schuifkracht bepalen, zoals leeftijd, huidelasticiteit, voedingstoestand en zuurstoftoevoer. Pathologieën zoals artritis, MS, ruggenmergletsels, pijn, verminderd bewustzijn, medicatie (slaapmiddelen), en medische/verpleegkundige interventies (langdurige operaties) kunnen de weefseltolerantie beïnvloeden [43](#page=43). #### 3.1.2 Indeling van decubitus Decubitus wordt ingedeeld in vier categorieën [44](#page=44): * **Categorie 1**: Niet-wegdrukbare roodheid met intacte huid. Kenmerkt zich door een lokale, afgegrensde roodheid die niet wegdrukbaar is, temperatuurverschillen, veranderde weefselconsistentie en gevoeligheid [44](#page=44). * **Categorie 2**: Gedeeltelijke aantasting van de huid of blaar. Oppervlakkig huidverlies van de lederhuid, resulterend in een oppervlakkige wond of blaar [44](#page=44). * **Categorie 3**: Aantasting van de volledige dikte van de huid. Huiddefect met schade of necrose van huid en onderhuids weefsel, mogelijk tot aan de fascie, maar zonder aantasting van het bot [44](#page=44). * **Categorie 4**: Schade aan alle lagen van het weefsel. Aantasting van spieren, botweefsel en/of ondersteunend weefsel [45](#page=45). #### 3.1.3 Risicoplaatsen en -bepaling Risicoplaatsen zijn gebieden met botuitsteeksels en weinig vetweefsel, zoals de stuit, hielen, ellebogen en schouders. Risicobepaling gebeurt door observatie, klinische blik en gebruik van risicoschalen zoals de Norton- en Braden-schaal [45-47](#page=45, 46, 47). De Braden-schaal is omvangrijker en scoort 6 items: zintuiglijke waarneming, activiteit, mobiliteit, vochtigheid, voedingstoestand en frictie/schuifkracht [45](#page=45) [47](#page=47). #### 3.1.4 Preventie van decubitus Preventie richt zich op het verminderen van druk en schuifkracht, en het optimaliseren van weefseltolerantie. Maatregelen omvatten [48](#page=48): * **Algemeen**: Risicobepaling, inspectie van de huid, mobilisatie, optimaliseren van voedingstoestand en voorlichting [49](#page=49). * **Specifiek**: Huidverzorging, verbeteren van houding in bed en stoel, wisselhouding, en gebruik van antidecubitusmaterialen [49](#page=49). * **Vermindering druk/schuifkracht**: Het verbeteren van de lichaamshouding (bv. 30° zijligging, semi-fowlerhouding) zwevende hielen, en drukreducerende systemen (statisch zoals foam- of luchtmatrassen, dynamisch zoals low-air-loss systemen) [49](#page=49) [50](#page=50). * **Vermindering duur druk/schuifkracht**: Wisselhouding (elk uur in bed, elke twee uur op stoel) en alternerende systemen (cellen die afwisselend worden opgeblazen) [51](#page=51). Inefficiënte of schadelijke maatregelen zijn onder andere massage, gebruik van schapenvachten en ijsfrictie [51](#page=51). ### 3.2 Vitale parameters Vitale parameters geven informatie over de vitale functies van een persoon en omvatten pols/hartfrequentie, bloeddruk, ademhaling, lichaamstemperatuur en pijn. Factoren zoals leeftijd, geslacht, etniciteit, medicatie, pijn en circadiaans ritme beïnvloeden deze parameters [52-53](#page=52, 53) [52](#page=52). #### 3.2.1 Lichaamstemperatuur De lichaamstemperatuur wordt gereguleerd door het thermoregulatiecentrum in de hypothalamus. Een normale kerntemperatuur is rond de 37°C, met schommelingen afhankelijk van diverse factoren. Afwijkende waarden zijn subfebris (37.5-38°C), febris/koorts (38-41°C), hyperthermie (>41°C, levensbedreigend) en hypothermie (<35°C). Koorts is een verhoogde kerntemperatuur door een stijging van de setpoint, vaak veroorzaakt door infecties, weefseldestructie of medicatie. Verzorging bij koorts richt zich op symptoombestrijding, hydratatie en eventueel koortsverlagende middelen. Hypothermie (<35°C) vereist warmtetoediening. Hyperthermie (>41°C) kan veroorzaakt worden door hitte, medicatie of drugsgebruik. Temperatuur kan rectaal, oraal, tympanisch, axillair of inguinaal gemeten worden, met specifieke aandachtspunten per methode [57-58](#page=57, 58) [53](#page=53) [54](#page=54) [55](#page=55) [56](#page=56) [57](#page=57). #### 3.2.2 Pols De pols, of hartslag, is de pulsatie in de arteriën veroorzaakt door de contractie van de linkerkamer. Controle ervan geeft informatie over hartwerking en circulatie. Normale frequenties variëren met leeftijd, maar tachycardie (>100-120 slagen/min) en bradycardie (<50 slagen/min) zijn afwijkend. Het ritme kan ook afwijkend zijn (aritmie). De pols wordt gemeten aan verschillende plaatsen, zoals de pols, hals of lies [58](#page=58) [59](#page=59). #### 3.2.3 Bloeddruk De bloeddruk is de druk van het bloed op de bloedvatenwand, bestaande uit systolische (maximale) en diastolische (minimale) druk. Regulatie gebeurt via neurale en hormonale mechanismen. Hypertensie (te hoge bloeddruk) en hypotensie (te lage bloeddruk) zijn pathologische veranderingen [60-61](#page=60, 61). Orthostatische hypotensie treedt op bij het opstaan. Bloeddruk wordt gemeten met een sphygmomanometer en stethoscoop, met aandacht voor de juiste voorbereiding van de patiënt en het vermijden van specifieke armen (bv. met infuus) [61-62](#page=61, 62) [60](#page=60) [61](#page=61). #### 3.2.4 Ademhaling Een normale ademhaling is moeiteloos, geruisloos en pijnloos, met een frequentie van 14-18 keer per minuut bij volwassenen. Factoren zoals leeftijd, beweging, psychische gesteldheid en omgevingsfactoren beïnvloeden de ademhaling. Afwijkende ademhalingspatronen omvatten apneu (ademhalingsstilstand), dyspneu (kortademigheid), tachypneu (versnelde ademhaling) en bradypneu (langzame ademhaling). Bij de verzameling van gegevens wordt gelet op frequentie, diepte, regelmaat, patronen, geluid, geur en huidskleur. Pulseoxymetrie meet de zuurstofsaturatie. Verpleegkundige interventies richten zich op voorlichting, angstredactie, vrijmaken van luchtwegen en preventie van ademhalingsproblemen [63](#page=63) [64](#page=64) [65](#page=65). #### 3.2.5 Pijn Pijn is een waarschuwingssysteem. Er wordt onderscheid gemaakt tussen acute, chronische, maligne en postoperatieve pijn. Pijnmeting gebeurt kwantitatief (intensiteit, duur, plaats) en kwalitatief (betekenis, hinder). Meetinstrumenten zijn o.a. de Visuele Analoge Schaal (VAS), Numeric Rating Scale (NRS) en Faces Pain Scale Revised (FPS-R) voor kinderen [66-67](#page=66, 67) [65](#page=65) [66](#page=66). #### 3.2.6 Early Warning Score (EWS) De EWS is een scoresysteem dat verpleegkundigen helpt om vroegtijdig achteruitgang bij patiënten te herkennen en aan te pakken, met een impact op wanneer een arts geraadpleegd moet worden [67](#page=67). ### 3.3 Niet-vitale parameters #### 3.3.1 Gewicht en lengte Regelmatig wegen is belangrijk, met aandacht voor het tijdstip, dezelfde weegschaal en correcte kleding/blaasinhoud. Lengte kan staand of via alternatieve methoden (meetlint, zithoogte) gemeten worden [68](#page=68). #### 3.3.2 BMI (Body Mass Index) De BMI is een index die het gewicht relateert aan de lichaamslengte en wordt gebruikt om ondergewicht, normaal gewicht, overgewicht en obesitas te classificeren. De formule is BMI = lichaamsgewicht (kg) / lichaamslengte² (m²) [69](#page=69). ### 3.4 Zorg bij fysieke fixatie Fysieke fixatie is een vorm van vrijheidsbeperking met mechanische hulpmiddelen die de bewegingsvrijheid beperken. Het wordt toegepast met de intentie de zorgontvanger te beschermen, maar er zijn mythen rondom het gebruik ervan. Toepassing moet uitzonderlijk, weloverwogen en gemotiveerd zijn, met aandacht voor alternatieven, observatie, en regelmatige evaluatie. Lichamelijke gevolgen kunnen zijn: achteruitgang mobiliteit, meer incontinentie, huidletsels, infecties en cardiale stress. Psychische gevolgen omvatten angst, onzekerheid, agressie en depressie [70](#page=70) [71](#page=71). #### 3.4.1 Fixatiemiddelen Middelen zijn onder meer fixatieriemen, -vesten, rolstoelen met tafels, bedsponden, tentbedden en speciale nachthemden [71-72](#page=71, 72). Bij het gebruik is het cruciaal dat het materiaal veilig, conform de normen, in goede staat, de juiste maat, en correct aangebracht is. Er wordt geadviseerd te streven naar een fixatie-arm beleid met inzet van elektronische hulpmiddelen, aangepaste omgevingen en voldoende personeel [72](#page=72). ### 3.5 Voeding en vocht De zorg voor voeding en vocht omvat de inname en het slikken van voedsel. Problemen bij inname zijn relatief makkelijk op te lossen (bv. voedsel kleiner snijden). Slikken, een onwillekeurig proces, kan echter stoornissen vertonen die moeilijker te diagnosticeren en te behandelen zijn [73](#page=73). #### 3.5.1 Taken van de verpleegkundige Verpleegkundigen beoordelen de zorgbehoefte, stellen verpleegkundige diagnoses, voorkomen ondervoeding en uitdroging, bewaken de vochtbalans en evalueren de verleende zorg [73-74](#page=73, 74). Screening middels de Mini Nutritional Assessment (MNA) is belangrijk. Correcte houding en gebruik van aangepaste hulpmiddelen zijn essentieel bij het ondersteunen van de voeding [74-75](#page=74, 75) [74](#page=74). #### 3.5.2 Slikstoornissen (dysfagie) Dysfagie is een verminderd vermogen om voedsel en vocht van mond naar maag te transporteren, veroorzaakt door neurologische (bv. CVA, Parkinson) of niet-neurologische (bv. kaakproblemen, tracheacanule) oorzaken. Gevolgen zijn aspiratiepneumonie, ondervoeding en sociale isolatie. Verpleegkundigen nemen anamnese af, passen voeding aan, en verwijzen door naar specialisten [75](#page=75). #### 3.5.3 Vochtbalans De vochtbalans is het verschil tussen inname en uitscheiding. Een negatieve balans leidt tot uitdroging, een positieve tot vochtophouding [75-76](#page=75, 76). Vochtbalans wordt berekend per 24 uur door zowel inname als uitscheiding nauwkeurig te meten [76](#page=76). ### 3.6 Uitscheiding Uitscheiding is het afvoeren van afvalstoffen via het urinair systeem, maagdarmstelsel, ademhalingsstelsel en de huid. Factoren als voeding, spiertonus, leeftijd, lichamelijke conditie, psychische toestand, sociale factoren, klimaat en medicatie beïnvloeden uitscheiding. Verpleegkundige zorg richt zich op hygiëne, welbevinden, observatie, rapportage en ondersteuning bij toiletgang [77](#page=77). #### 3.6.1 Mictie (urinelozing) Mictie is een willekeurig proces, waarbij de blaas een capaciteit heeft van ongeveer 250-300 ml voordat aandrang ontstaat. Observaties omvatten diurese (urineproductie), frequentie, kleur, geur en helderheid van de urine. Afwijkingen zoals polyurie, oligurie, anurie, dysurie en urineretentie kunnen optreden [78-79](#page=78, 79) [78](#page=78). #### 3.6.2 Urineonderzoek Betrouwbare urineonderzoeken vereisen goede monsteropvang, tijdige analyse en correcte interpretatie. De 'gewassen midstream'-techniek is de gouden standaard voor monsteropvang. Indicaties voor urineonderzoek zijn het opsporen van urineweginfecties, diabetes en nierschade. Analyses omvatten chemisch onderzoek, microscopie en urinekweek [79](#page=79) [80](#page=80). #### 3.6.3 Incontinentie Incontinentie voor urine of ontlasting kan leiden tot lichamelijke (huidirritatie, infecties), psychosociale (angst, isolatie) en financiële gevolgen. Behandelingen worden eerst nagestreefd, gevolgd door incontinentiemateriaal, zoals absorberende of afvoerende materialen [80-81](#page=80, 81). Zorg bij incontinentiemateriaal vereist regelmatige verzorging, gebruik van beschermende crèmes en observatie van de urine [81-82](#page=81, 82) [80](#page=80). ### 3.7 Zwachtelverbanden Zwachtels worden toegepast voor wondbehandeling, bloedstelping, ondersteuning, fixatie of het uitoefenen van druk. Bij het aanleggen is het doel van het verband cruciaal, waarbij de slag elkaar voor tweederde overlapt en de distale uiteinden vrij blijven. Belangrijke aandachtspunten zijn een gelijkmatige drukverdeling, het voorkomen van knelling en regelmatige controle van de doorbloeding. Er zijn diverse soorten zwachtelverbanden, waaronder cirkel-, spiraal-, spica-, schildpad- en recurrent verbanden, elk met specifieke toepassingen [84-85](#page=84, 85) [82](#page=82) [83](#page=83) [84](#page=84). ### 3.8 Vaatlijden #### 3.8.1 Veneuze insufficiëntie Veneuze insufficiëntie ontstaat door problemen in het veneuze retour, zoals klepinsufficiëntie of obstructie, wat kan leiden tot spataders en oedeem. Gevolgen kunnen zijn: Ulcus Cruris venosum (open been) en diepe veneuze trombose (DVT). Symptomen omvatten krampen, zwelling, zware benen en huidveranderingen. Preventie en behandeling omvatten ambulante compressietherapie met elastische kousen of drukverbanden, die de doorbloeding stimuleren en oedeem verminderen. Contra-indicaties voor compressietherapie zijn arteriële insufficiëntie en allergie voor het materiaal [86](#page=86) [87](#page=87). #### 3.8.2 Arteriële ulcera Arteriële ulcera zijn wonden die ontstaan door een verminderde arteriële bloedtoevoer en zuurstofvoorziening. Ze zijn vaak scherp begrensd, necrotisch en pijnlijk, vooral ’s nachts. Behandeling richt zich op het opsporen van de oorzaak, pijnbestrijding en leefstijlaanpassingen. Compressietherapie is hierbij gecontra-indiceerd [89-90](#page=89, 90) [88](#page=88). #### 3.8.3 Therapeutische elastische kousen (TEK) en anti-trombose kousen (TED) TEK worden gebruikt als onderhoudsbehandeling na compressietherapie en ter preventie van veneuze stase en stolsels, met name postoperatief. TED-kousen zijn specifiek bedoeld om trombose te voorkomen [91](#page=91). ### 3.9 Slaap Slaap is een periodieke toestand van rust met verlaagd bewustzijn, essentieel voor lichamelijk en psychisch herstel, geheugenconsolidatie en informatieverwerking. Slaap wordt geregistreerd met een EEG, EMG en EOG, en ingedeeld in REM- en NREM-slaapstadia [93-94](#page=93, 94). Slaaponthouding kan leiden tot vermoeidheid, concentratiestoornissen, prikkelbaarheid en op lange termijn verhoogd risico op cardiovasculaire aandoeningen. Factoren als leeftijd, individuele behoefte, lichamelijke inspanning, omgevingsfactoren, slaapaccommodatie en voeding beïnvloeden de slaap. Preventie van slaapproblemen begint met een slaapanamnese, en slaapmiddelen worden enkel op voorschrift en selectief gebruikt [96-97](#page=96, 97) [93](#page=93) [95](#page=95) [96](#page=96). ### 3.10 Diabetes Mellitus Diabetes Mellitus is een stoornis in het suiker-, vet- en eiwitmetabolisme, gekenmerkt door abnormale glucosetolerantie door een insulinegebrek of -resistentie. Symptomen zijn o.a. polyurie (veel plassen), polydipsie (veel drinken) en vermoeidheid [97](#page=97). #### 3.10.1 Diagnose en opvolging Diagnose en opvolging gebeuren via symptoomanalyse en bloedglucosemetingen. Belangrijke parameters zijn de glycemiewaarde en HbA1c [97-98](#page=97, 98). Verschillende bloedglucosemetingen omvatten Fasting Plasma Glucose (FPG), Glucose Challenge Test (GCT), Oral Glucose Tolerance Test (OGTT) en willekeurige glucosemetingen. HbA1c geeft een beeld van de gemiddelde bloedsuikerspiegel over de voorgaande 6-8 weken. Capillaire bloedglucosemetingen en flash glucose monitoring bieden real-time inzichten [99-100](#page=99, 100) [98](#page=98) [99](#page=99). #### 3.10.2 Prediabetes Prediabetes duidt op verhoogde bloedglucosespiegels die nog niet voldoen aan de criteria voor diabetes, wat wijst op een verhoogd risico op diabetes en bijkomende pathologie. Preventie omvat aanpassing van voedingsgewoonten, gewichtsverlies en verhoging van fysieke activiteit [100](#page=100). #### 3.10.3 Acute verwikkelingen Acute verwikkelingen zoals hypoglycemie (lage bloedsuiker) en hyperglycemie (hoge bloedsuiker) vereisen snelle herkenning en behandeling [100-101](#page=100, 101). Hypoglycemie wordt behandeld met snelwerkende suikers bij bewustzijn, of glucagon bij bewusteloosheid. Hyperglycemie vereist extra insuline en voldoende vochtinname. Diabetes ketoacidose (DKA) is een ernstige complicatie door absoluut insulinetekort, wat leidt tot verzuring van het bloed . #### 3.10.4 Laattijdige verwikkelingen Langdurig hoge bloedsuikerspiegels kunnen leiden tot macro- en micro-angiopathie (aantasting van grote en kleine bloedvaten), infecties en de diabetische voet. Macro-angiopathie kan resulteren in hartinfarcten of CVA's, terwijl micro-angiopathie nierinsufficiëntie of blindheid kan veroorzaken. De diabetische voet ontstaat door een combinatie van slechte doorbloeding, verminderd gevoel, slechte wondheling en infectie . --- # Hygiëne en persoonlijke verzorging Dit onderwerp omvat de essentiële aspecten van hygiëne en persoonlijke verzorging, gericht op het behoud van welzijn en het voorkomen van infecties bij zowel volwassenen als zuigelingen [23](#page=23) [24](#page=24) [25](#page=25) [26](#page=26) [27](#page=27) [28](#page=28) [29](#page=29) [30](#page=30) [31](#page=31) [32](#page=32) [33](#page=33) [34](#page=34) [35](#page=35) [36](#page=36) [37](#page=37) [38](#page=38). ### 4.1 Handhygiëne Handhygiëne is van fundamenteel belang en omvat specifieke voorwaarden en procedures [23](#page=23). #### 4.1.1 Basisvoorwaarden voor handhygiëne * Draag geen juwelen [23](#page=23). * Draag nette kledij met korte mouwen [23](#page=23). * Houd nagels kortgeknipte en zuiver [23](#page=23). * Bind lang haar samen [23](#page=23). * Knip baarden en snorren kort [23](#page=23). * Gebruik werktelefoons en tablets enkel met schone handen [23](#page=23). * Hanteer een goede hoest-, nies- en snuithygiëne: * Draai het hoofd weg van anderen tijdens het hoesten of niezen [23](#page=23). * Hoest of nies in een papieren zakdoek en gooi deze onmiddellijk weg [23](#page=23). * Was de handen na hoesten, niezen of snuiten met water en zeep [23](#page=23). * Dek eventuele wondjes af [23](#page=23). #### 4.1.2 Momenten voor handhygiëne De noodzaak voor handhygiëne is afhankelijk van de situatie en kan bestaan uit handen wassen met water en zeep, ontsmetten met handalcohol, of het dragen van handschoenen [23](#page=23). ##### 4.1.2.1 In het dagelijkse leven Handen wassen met water en zeep is vereist: * Voor elke maaltijd [23](#page=23). * Voor het bereiden van eten [23](#page=23). * Na het snuiten van de neus [23](#page=23). * Na hoesten of niezen waarbij de handen voor de mond zijn gehouden [23](#page=23). * Na gebruik van het toilet [23](#page=23). ##### 4.1.2.2 Als zorgverlener (WHO-richtlijnen) De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) benoemt vijf cruciale momenten voor handhygiëne: 1. Voor ieder rechtstreeks contact met een zorgontvanger [23](#page=23). 2. Voor het uitvoeren van een zuivere, aseptische of invasieve handeling [23](#page=23). 3. Na blootstelling aan lichaamsvocht of slijmvliezen [23](#page=23). 4. Bij het verlaten van de zorgontvanger [23](#page=23). 5. Na contact met de directe omgeving van de zorgontvanger [23](#page=23). #### 4.1.3 Handalcohol versus handen wassen Handalcohol wordt beschouwd als de gouden standaard. Handen wassen met water en zeep is noodzakelijk bij zichtbaar vuile handen of na rechtstreeks contact met lichaamsvloeistoffen [24](#page=24). #### 4.1.4 Gebruik van niet-steriele handschoenen Niet-steriele handschoenen worden gedragen bij risico op blootstelling aan lichaamsvochten, slijmvliezen of besmet materiaal [24](#page=24). ##### 4.1.4.1 Aandachtspunten bij handschoenengebruik * Draag handschoenen alleen wanneer aangegeven [24](#page=24). * Verwijder handschoenen wanneer er een indicatie is voor handhygiëne [24](#page=24). * Pas handhygiëne toe onmiddellijk na het verwijderen van handschoenen [24](#page=24). * Handschoengebruik vervangt handhygiëne niet [24](#page=24). #### 4.1.5 Werkwijze handen wassen en ontsmetten De volgorde van de stappen is minder belangrijk dan het effectief uitvoeren ervan [24](#page=24). ### 4.2 Hygiënische zorgen Hygiënische verzorging is een elementaire behoefte die essentieel is voor lichamelijk welbevinden, psycho-emotioneel functioneren, sociaal functioneren en spiritueel-existentieel functioneren [25](#page=25). #### 4.2.1 Klinisch redeneren bij hygiënische zorgen Verpleegkundige indicaties, gebaseerd op de reden van afhankelijkheid van de zorgontvanger, omvatten verpleegproblemen en -diagnosen. Het stimuleren van zelfzorg is cruciaal [25](#page=25). ##### 4.2.1.1 Zorgbehoefte inschatten De verpleegkundige verzamelt gegevens over de lichamelijke en psychische conditie van de zorgontvanger om de mate van benodigde hulp te bepalen, rekening houdend met: * Spierkracht, coördinatie en balans [25](#page=25). * Zelfzorgmogelijkheden [25](#page=25). * Energiepeil [25](#page=25). * Algemene conditie [25](#page=25). * Cognitieve vermogens [25](#page=25). * Oriëntatie [25](#page=25). Daarnaast is het belangrijk om te informeren naar de voorkeuren en gewoonten van de zorgontvanger, zoals het gewenste tijdstip van wassen, gebruikte verzorgingsproducten, kennis over persoonlijke verzorging, en motivatie voor zelfzorg [25](#page=25). ##### 4.2.1.2 Taken van de verpleegkundige De verpleegkundige kan ondersteuning bieden op verschillende niveaus: * **Logistieke ondersteuning:** Aanreiken van materiaal [25](#page=25). * **Gedeeltelijke hulp:** Wassen van specifieke lichaamsdelen zoals de rug of benen [25](#page=25). * **Volledige hulp:** Uitvoeren van de gehele hygiënische zorg [25](#page=25). * **Duiding en permanente aanwezigheid:** Stimuleren van de zorgontvanger tijdens de zorg [25](#page=25). ##### 4.2.1.3 Coördineren en evalueren van uiterlijke verzorging De verpleegkundige coördineert en evalueert de zorg, waarbij de volgende zorgverlener geïnformeerd wordt. Evaluatie vindt plaats door bevraging over het bereiken van doelen en observatie van de zorgontvanger [25](#page=25). #### 4.2.2 Observaties en rapportages bij hygiënische zorgen **4.2.2.1 Huid** Een droge huid kan leiden tot roodheid, schilfering, ontvelling, barstvorming en jeuk, en biedt minder bescherming tegen infecties. Oorzaken kunnen medicatie, ziekten of te warme baden zijn [26](#page=26). * **Observaties:** * **Kleur:** Afhankelijk van pigment, doorbloeding en huid dikte. Veranderingen kunnen wijzen op aandoeningen [26](#page=26). * **Bleke huid:** Kan duiden op verminderde doorbloeding of anemie [26](#page=26). * **Cyanose:** Blauwverkleuring door long- of hartziekten, zichtbaar aan vingertoppen en lippen. Bij getinte mensen wordt het hemoglobinegehalte getest [26](#page=26). * **Roodheid:** Verhoogde doorbloeding, ontstekingsreactie, allergie of smetten. Lokale, niet wegdrukbare roodheid kan duiden op decubitus [26](#page=26). * **Geelzucht (icterus):** Door leverziekten of galwegafsluiting door galstenen, veroorzaakt door bilirubineophoping [26](#page=26). * **Hematomen/blauwe plekken:** Veroorzaakt door bloeduitstorting, komen sneller voor bij gebruik van bloedstollingsremmers [26](#page=26). * **Huidturgor:** Elasticiteit van de huid. Verminderde turgor door verlies van onderhuids vet, uitdroging of veroudering. Verhoogde turgor door oedeem [27](#page=27). * **Uitzicht:** Huiduitslag kan variëren van acné, wratten, eczeem tot wonden, decubitus, krabeffecten, skin tears en intertrigo [27](#page=27). * **Therapie:** Huidreacties kunnen ontstaan door huidbelastende therapieën zoals bestraling [27](#page=27). * **Rapportage:** Huidconditie (geur, temperatuur, turgor, hygiëne, beschadiging), klachten van de zorgontvanger, kenmerken van huidbeschadigingen, gevoelsveranderingen, mate van zelfzorg, gebruikte methoden en resultaten van huidverzorging, en reacties van de zorgontvanger [27](#page=27). **4.2.2.2 Nagels** Nagels hebben een beschermende functie [27](#page=27). * **Observaties:** Afwijkingen zoals verdikte nagels (onychauxis), horlogeglasnagels (bij trommelstokvingers), ingegroeide nagels, cyanose (door slechte doorbloeding) en bruine verkleuring (door roken) [28](#page=28). * **Rapportage:** Nagelconditie, klachten, kenmerken van nagelbeschadigingen, mate van zelfzorg, gebruikte methoden en resultaten van nagelverzorging, en reacties van de zorgontvanger [28](#page=28). **4.2.2.3 Haren** * **Observaties:** Haaruitval (door veroudering, radiotherapie, chemotherapie), stoornissen in haargroei (hormoonbehandeling), vergrijzing, roos (door extra talgproductie) en hoofdluis [28](#page=28). * **Zorg aan de haren:** Onderzoek van haar en hoofdhuid (inclusief hals en rond oren), wassen en drogen, borstelen/kammen, scheren van gezichtsbeharing (inclusief mondhoeken), en eventueel inschakelen van een kapper [28](#page=28). * **Rapportage:** Conditie van haar en hoofdhuid, klachten, mate van zelfzorg, gebruikte methoden en resultaten van haarverzorging, reacties van de zorgontvanger, complicaties, tijdsstip van scheren, en ongewoon bloeden tijdens scheren [29](#page=29). **4.2.2.4 Ogen** * **Observaties:** Slaapkorstjes, overmatige secretie, irritatie, infectie, glans of dofheid van de ogen, en pupilreacties (mydriasis/miosis) [29](#page=29). * **Zorgen aan de ogen:** Reinigen van de buitenste naar de binnenste ooghoek. Extra aandacht is nodig bij bewusteloze, halfzijdig verlamde, hersengeaffecteerde zorgontvangers, of zij die oogdruppels/zalf gebruiken. Reinigen gebeurt van minst naar meest bevuild, dus van buiten naar binnen [29](#page=29). * **Rapportage:** Conditie van de ogen, klachten, mate van zelfzorg, methoden en resultaten van zorg, en reacties van de zorgontvanger [29](#page=29). **4.2.2.5 Oren** * **Observaties:** Vermijd het gebruik van wattenstaafjes om oorsmeer te verwijderen. Bij oorontsteking kan pus uitvloeien [29](#page=29). * **Aandachtspunten bij hoortoestellen:** Controle op werking, reinigen met droge doek, batterijen vervangen, vermijd haarlakgebruik, bewaren op droge/koele plaats, uitzetten bij niet-gebruik, helpen bij plaatsen en instellen volume [30](#page=30). * **Rapportage:** Conditie van de oren, klachten, gebruik van hoortoestel, mate van zelfzorg, gebruikte methoden en resultaten van verzorging, en reacties van de zorgontvanger [30](#page=30). **4.2.2.6 Neus** De neus vereist geen bijzondere zorg, maar ademhalingsbelemmering door neusamandelen moet worden geobserveerd [30](#page=30). **4.2.2.7 Mond** Een gezonde mond is tandplakvrij, met soepele lippen, intacte slijmvliezen, zonder infecties, korstvorming of slechte adem, en zonder ongemak voor de zorgontvanger [30](#page=30). * **Observaties:** Mondproblemen zoals cariës, erosie, gingivitis (ontstoken tandvlees), halitose (slechte adem), aandoeningen van het mondslijmvlies (aften, traumatische ulceraties, stomatitis, candiasis/spruw), cheilitis angularis, en afwijkingen van de speekselklieren (xerostomie, hyposialie, asialie) [30](#page=30) [31](#page=31). * **Rapportage:** Conditie van tandvlees, lippen, mondslijmvliezen en gebit, klachten, kenmerken van mondproblemen, mate van zelfzorg, gebruikte methoden en resultaten van mondverzorging, en reacties van de zorgontvanger [31](#page=31). **4.2.2.8 Handen** Observatie op kloven en wratten [31](#page=31). **4.2.2.9 Voeten** Voeten zijn kwetsbaar door belasting en afstand tot de centrale circulatie [31](#page=31). * **Observaties:** Overmatige eeltvorming, kloven, schimmelinfecties, likdoorns, wratten, afgenomen bloedtoevoer, onaangename geur, en smetten [31](#page=31). * **Rapportage:** Conditie van de voeten, klachten, mate van zelfzorg en behoefte aan hulp, gebruikte methoden en resultaten van voetverzorging, en reacties van de zorgontvanger [31](#page=31). #### 4.2.3 Basisprincipes bij hygiënische zorgen * **Asepsie en hygiëne:** Handen wassen/ontsmetten voor en na interventie, zorgen voor orde en netheid, vermijden van contact met lichaamsvochten, werken van minst naar meest bevuild, verversen van water en incontinentiemateriaal indien nodig [32](#page=32). * **Veiligheid van de zorgontvanger:** Voorkomen van vallen, kwetsuren, en zorgen voor goed drogen van huidplooien. Specifieke aandacht voor diabetespatiënten (enkel pedicure voor nagelverzorging). Deskundigheid en kennis van procedures zijn essentieel [32](#page=32). * **Beleving van de zorgontvanger:** Respectvolle informatieverstrekking, privacy respecteren (kloppen, afdekken, gordijnen sluiten), niet aandringen, en zorgvuldige rapportage. Empathie is belangrijk [32](#page=32). * **Zelfzorg en inspraak:** Respecteren en optimaliseren van zelfstandigheid, laten beslissen over planning, moment, en uitvoering (bv. warm/koud water, kledijkeuze) [32](#page=32). * **Comfort:** Creëren van een interpersoonlijke sfeer, letten op houding, accommodatie verzorgen, en materiaal logisch rangschikken [32](#page=32). * **Ergonomie:** Aanpassen van bedhoogte, hanteringsbeleid toepassen, en materiaal logisch rangschikken [33](#page=33). * **Economie:** Zuinig gebruik van materialen en afwegen van alternatieven [33](#page=33). * **Ecologie:** Verantwoord afwegen van ecologische aspecten met hygiëne, asepsis, veiligheid, economie en kwaliteit van zorg [33](#page=33). #### 4.2.4 Hygiënische zorgen bij een volwassene ##### 4.2.4.1 Aan- en uitkleden De zorgontvanger kiest zelf de kledij, die aangepast moet zijn aan activiteiten [33](#page=33). * **Bij bedlegerige zorgontvangers:** Kledij mag beweging niet belemmeren, moet goed wasbaar en makkelijk te vervangen zijn [33](#page=33). * **Bij zorgontvangers met bewegingsbeperking:** Kledij moet zoveel mogelijk zelf aan- en uitgetrokken kunnen worden, eventueel met hulpmiddelen. Bij zorgontvangers met verstandelijke beperking wordt geobserveerd op juiste volgorde, zelfstandig aantrekken en properheid [33](#page=33). * **Procedure bij aan- en uitkleden:** * **Met halfzijdige verlamming, pijnlijke arm of infuus:** Bij aankleden beginnen bij de aangedane arm; bij uitkleden beginnen bij de niet-aangedane arm [33](#page=33). * **Neerliggende zorgontvangers:** Procedures voor boven- en onderkledij beschreven, inclusief instructies voor optillen of draaien [33](#page=33). * **Zittende houding:** Gedetailleerde stappen voor het uit- en aankleden van truien, broeken, schoenen en sokken [34](#page=34). * **Liggende houding:** Gedetailleerde stappen voor het aankleden van truien, broeken en vesten, en het uitkleden van truien, broeken en vesten [34](#page=34). * **Hulpmiddelen:** Ritssluitinggrepen, aantrekhulpen voor sokken/kousen, knopenhaken, klittenband, en schoenuittrekkers [35](#page=35). ##### 4.2.4.2 Wassen en baden * **Het bedbad:** Een stappenplan is beschikbaar in de cursus (p. 160-162) [35](#page=35). * **Rapportage bij wassen en baden:** Beoordeling van de zelfredzaamheid, veiligheid van bad/douche, type wasbeurt, conditie van de huid en uitgevoerde interventies [35](#page=35). * **Verzorging van de schaamstreek bij vrouwen:** Wassen van liezen, schaamheuvel, buitenkant schaamlippen, binnenkant schaamlippen (na spreiden), spoelen en afdrogen in dezelfde volgorde, en deppend drogen van de liezen [35](#page=35). * **Verzorging van de schaamstreek bij mannen:** Wassen van liezen, scrotum, penis, eikel (na voorzichtig terugtrekken van de voorhuid; eikel niet afdrogen), spoelen en afdrogen in dezelfde volgorde [35](#page=35). * **De stuit wassen:** Zorgontvanger op zij laten liggen, inzepen, wassen en spoelen van billen, bilnaad en stuit van anus naar rug, van knieholte over stuit naar andere knieholte, bilnaad van perineum naar rug, en goed afdrogen [36](#page=36). * **Gebruik van zeep:** Vermijden van zeep in de schaamstreek en stuit, aangezien het de vetzuurlaag aantast. Gebruik pH-neutrale zeep met water als alternatief [36](#page=36). * **Het bad:** Niet alle zorgontvangers zijn ermee vertrouwd. Belangrijk is het controleren van de watertemperatuur, vermijden van vasthouden aan hete kranen/buizen, bij de zorgontvanger blijven, en zorgen voor een alarmbel. Bij onwelwording bad laten leeglopen, hoofd boven water houden en ZO toedekken [36](#page=36). * **Douchen:** Hygiënischer voor incontinente zorgontvangers, gebruik van speciale douchestoel. Eerst koude kraan openen, dan warme [36](#page=36). * **Wassen aan de lavabo:** Meest gebruikt bij oudere zorgontvangers, kan staand/zittend. Hulp nodig voor rug, stuit en benen [36](#page=36). * **Wassen met wasdoekjes (verzorgend wassen):** Disposable washandjes, minder uitdrogend voor de huid, minder belastend en voordeliger. Stappenplan in cursus (p. 166-168). Afdrogen is niet altijd nodig, wel huidplooien deppen. Nieuw pakje per wasbeurt gebruiken [36](#page=36) [37](#page=37). ##### 4.2.4.3 Zorgen aan de haren Haarverzorging omvat onderzoek van haar en hoofdhuid, wassen en drogen, borstelen en kammen, scheren van gezichtsbeharing en eventueel inschakelen van een kapper [37](#page=37). ##### 4.2.4.4 Scheren van een zorgontvanger Stappenplan zie cursus p. 169-170 [37](#page=37). ##### 4.2.4.5 Zorgen aan de ogen Worden gewassen tijdens het gezichtswassen. Extra aandacht is nodig voor bewusteloze, halfzijdig verlamde, hersengeaffecteerde zorgontvangers, of zij die oogdruppels/zalf gebruiken [37](#page=37). ##### 4.2.4.6 Zorgen aan de mond * **Mondinspectie:** Systematische inspectie van mondholte (lippen, tanden, tandvlees, wangzakken, verhemelte, tong, mondbodem) met steriele handschoenen, tongspatel/deppers en lichtbron [37](#page=37). * **Overzicht richtlijnen voor mondhygiëne:** Zie cursus p. 172 [37](#page=37). * **Stappenplan poetsen gebit:** Zie cursus p. 173-176 [37](#page=37). #### 4.2.5 Hygiënische zorgen bij een zuigeling ##### 4.2.5.1 Het verschonen Regelmatig verschonen (bij elke voeding of om de 3-4 uur), voorzichtig na de voeding om overgeven te voorkomen. De huid is broos en kan geïrriteerd raken door urine en faeces; billen wassen met lauw water en zeep, plooitjes controleren en goed drogen na afspoelen. Stappenplan zie cursus p. 177-178 [37](#page=37) [38](#page=38). ##### 4.2.5.2 Het bad van een zuigeling (babybad) Bevordert contact tussen ouder en baby. Kan op elk moment van de dag, avondbad werkt kalmerend. De kamer moet goed verwarmd zijn en het water op lichaamstemperatuur. De baby moet correct worden opgepakt en mag nooit alleen gelaten worden [38](#page=38). * **Indicaties:** Zie cursus [38](#page=38). * **Stappenplan:** Zie cursus p. 180-182 [38](#page=38). * **Volgorde van wassen:** Ogen (bevochtigd gaasje), gezicht (water, direct afdrogen), achter oor, hals, achter ander oor, hand, arm, okselholte, borststreek, andere hand, arm, okselholte. Kind op zij draaien voor nek en rug, dan andere zijde. Onderbuik, verste voetje en beentje, dichtste voet en been, liesplooien (van voor naar achter). Intiem toilet, stuit, aars en bilnaad. Bij jongens de voorhuid niet terugtrekken. Bij meisjes schaamlippen spreiden, tussen grote en kleine schaamlippen kan stoelgang verzamelen [38](#page=38). * **Aandachtspunten:** Opvangen van angst bij ouders, rekening houden met badrituelen van allochtone ouders. Bij droge huid kind niet dagelijks wassen. Slijm of etter in ogen behandelen met massage van traankanaaltje met gewassen handen. Nageltjes knippen vanaf 4-6 weken. Neus reinigen met wattenstokje. Navelstompje goed droogdeppen. Oorschelpen schoonmaken met wattenstaafje, goed achter de oren wassen. Alternatieven voor klassiek badje: bademmer, verzorgingskussen of meedouchen met ouder [38](#page=38). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Procedure | Een korte richtlijn voor het uitvoeren van een zorg, gemotiveerd vanuit basisprincipes en met de mogelijkheid tot aanpassing op de zorgontvanger en de situatie. | | Hygiëne & asepsis | Het voorkomen van besmetting door middel van hygiënische maatregelen en het creëren van een steriele omgeving om kruisinfecties te vermijden. | | Beleving van de zorgontvanger | De gevoelens en emoties van de zorgontvanger die optreden bij elk contact, zowel positief als negatief, zoals angst, ongenoegen over privacyverlies of onrust omtrent de diagnose. | | Comfort | Een aspect van de beleving van de zorgontvanger, beïnvloed door factoren zoals houding, temperatuur, lawaai, interpersoonlijke sfeer en de kwaliteit van de zorgverlening. | | Ergonomie | De aanpassing van het werk aan de menselijke eigenschappen voor een vlotte coördinatie, veiligheid en comfort van de uitvoerder, waarbij de veiligheid van de zorgverlener centraal staat. | | Economie | Het verantwoord omgaan met middelen in de gezondheidszorg, waarbij rekening wordt gehouden met materiaalkosten, personeelskosten en lange termijn effecten. | | Ecologie | Het werken op een ecologisch verantwoorde manier, waarbij zuinig wordt omgesprongen met materialen en afvalcircuits correct gevolgd worden. | | Klinisch redeneren | Een systematisch en cyclisch denkproces dat verpleegkundigen gebruiken om adequaat en efficiënt te handelen bij individuele zorgontvangers, waarbij het eigen handelen in vraag wordt gesteld. | | Verpleegkundige diagnose | Een klinische uitspraak die feitelijke of dreigende gezondheidsproblemen en/of levensprocessen beschrijft, waarop verpleegkundigen interventies baseren en waarvoor zij verantwoordelijk zijn voor de resultaten. | | Anamnese | Het verzamelen van gegevens met het oog op de vaststelling van de behoeften en sterktes van de zorgontvanger, wat een belangrijk middel is en de eerste fase van het verpleegkundig proces vormt. | | Functionele gezondheidspatronen van Gordon | Een ordeningsprincipe voor het verzamelen en vastleggen van gegevens, dat aandachtspunten biedt voor het beoordelen van gezond gedrag en welzijn van een individu. | | Decubitus | Degeneratieve verandering van weefsel veroorzaakt door zuurstoftekort als gevolg van weefselvorming door druk en schuifkracht, ook wel drukletsel genoemd. | | Vitale parameters | Metingen die informatie geven over de vitale functies van een patiënt, zoals pols, bloeddruk, ademhaling, lichaamstemperatuur en pijn. | | Diabetes Mellitus | Een chronische stofwisselingsstoornis die wordt gekenmerkt door een abnormale glucosetolerantie, veroorzaakt door een absoluut of relatief insulinetekort of insulineresistentie. | | Hypoglycemie | Een toestand waarbij er te weinig glucose in het bloed aanwezig is, wat kan leiden tot symptomen zoals honger, zweten, hartkloppingen en in ernstige gevallen een coma. | | Hyperglycemie | Een toestand waarbij er teveel glucose in het bloed aanwezig is, wat kan leiden tot symptomen zoals polyurie, polydipsie, droge mond en vermoeidheid. | | Veneuze insufficiëntie | Een probleem in de veneuze retour waarbij zuurstofarm bloed niet efficiënt wordt afgevoerd, wat kan leiden tot spataders, oedeem en open been (Ulcus Cruris venosum). | | Ambulante compressietherapie (ACT) | De toepassing van druk op de benen tijdens het bewegen om oedeem te verminderen, de doorbloeding te stimuleren en de veneuze retour te verbeteren. | | Slaap | Een normaal periodiek optredende toestand van rust van het organisme, gekenmerkt door een verlaging van het bewustzijn, herstel van lichaam en geest, en de verwerking van informatie. | | Fixatie | Het aanwenden van mechanische hulpmiddelen die de bewegingsvrijheid van een persoon beperken, toegepast met de intentie om de zorgontvanger te beschermen. | | Dysfagie | Een verminderd vermogen om vloeistoffen en/of vast voedsel van de mond naar de maag over te brengen, wat kan leiden tot slikproblemen. | | Vochtbalans | Het verschil tussen de vochtinname en de vochtafscheiding, waarbij een normale balans inhoudt dat inname gelijk is aan afgifte. | | Mictie | Het proces van urineren of urinelozing, een willekeurig proces waarbij de blaas wordt geleegd. | | Incontinentie | Het niet in staat zijn om urine of ontlasting op te houden, wat zowel lichamelijke als psychosociale gevolgen kan hebben. | | Zwachtelverband | Een verband dat wordt aangelegd om verschillende redenen, zoals wondbehandeling, bloedstelping, ondersteuning van een lichaamsdeel of druk uitoefenen. |

# Kwaliteit van leven en ouder worden *Summary generation failed for this topic.* --- # Niet-aangeboren hersenletsel (NAH) Hieronder vind je een gedetailleerd overzicht van niet-aangeboren hersenletsel (NAH), opgesteld als een studiehandleiding voor je examens. ## 2. Niet-aangeboren hersenletsel (NAH) Dit deel van het document introduceert niet-aangeboren hersenletsel (NAH) en behandelt de definitie, oorzaken, prevalentie, kenmerken, gevolgen en ondersteuningsmogelijkheden voor personen die hiermee te maken hebben. ### 2.1 Begrip van NAH #### 2.1.1 Definitie Een niet-aangeboren hersenletsel is een beschadiging van de hersenen die na de geboorte ontstaat, door welke oorzaak dan ook. Aangeboren afwijkingen en psychiatrische aandoeningen worden hierbij uitgesloten. Dit letsel leidt tot een onomkeerbare breuk in de levenslijn van een persoon. De hersenbeschadiging beïnvloedt het functioneren, wat kan resulteren in gevolgen op fysiek, sensorisch, cognitief en emotioneel vlak, of een combinatie hiervan. NAH kan op elke leeftijd voorkomen en wordt bij jonge kinderen soms verward met ontwikkelingsstoornissen, wat een adequate diagnose en behandeling bemoeilijkt. #### 2.1.2 Prevalentie In België wordt het aantal mensen met NAH geschat op ongeveer 350.000, waarvan 250.000 in Vlaanderen. In Nederland zijn de cijfers preciezer, met rond de 650.000 mensen met NAH. De meest voorkomende oorzaken in Nederland in 2016 waren: CVA (cerebrovasculair accident), traumatisch hersenletsel, Alzheimer, Parkinson, Korsakow en Huntington. #### 2.1.3 Oorzaken De oorzaken van NAH kunnen worden onderverdeeld in traumatische, niet-traumatische en neurodegeneratieve oorzaken. ##### 2.1.3.1 Traumatische oorzaken Dit betreft directe impact op de hersenen door een externe oorzaak, zoals verkeersongevallen, sportblessures, fysiek geweld, het shaken baby syndroom, verdrinking of wurging. Dit kan leiden tot een hersenschudding (commotio cerebri, waarbij hersenweefsel niet beschadigd is) of een hersenkneuzing (contusio cerebri, waarbij hersenweefsel beschadigd is, meestal tijdelijk). ##### 2.1.3.2 Niet-traumatische oorzaken * **Cerebro Vasculair Accident (CVA):** Een plotseling doorbloedingsprobleem in de hersenen, veroorzaakt door een storing in de bloedvaten. De ernst van de gevolgen hangt af van de bloeding en de locatie in de hersenen. * **Anoxie:** Zuurstofgebrek in de hersenen, mogelijk na een hartinfarct, longproblemen, rookintoxicatie, bijna-verdrinking of complicaties tijdens de bevalling. * **Metabole stoornis:** NAH als gevolg van een stofwisselingsziekte waarbij een essentieel enzym niet goed functioneert. * **Tumor:** Een tumor in de hersenen kan weefsel aantasten en daardoor cerebrale functies beschadigen. ##### 2.1.3.3 Neurodegeneratieve oorzaken Dit zijn aandoeningen waarbij het ouderdomsproces van de hersencellen versneld wordt of vervroegd optreedt, wat leidt tot verminderde hersenfuncties. * **Dementie:** Een syndroom als gevolg van een ziekte die de hersenen aantast. * **Multiple Sclerose (MS):** Een aandoening van het centrale zenuwstelsel die de communicatie tussen sensorische functies en de hersenen verstoort. * **Parkinson:** Een veelvoorkomende aandoening waarbij de aanmaak van dopamine in de hersenen vermindert, wat invloed heeft op motoriek, coördinatie en stemming. * **Huntington:** Een erfelijke aandoening die zowel lichamelijke als geestelijke gevolgen heeft, met onwillekeurige bewegingen, evenwichtsproblemen, spraak- en slikstoornissen, en psychische veranderingen zoals prikkelbaarheid en achterdocht. De impact van NAH op de hersenen is van groot belang voor het inschatten van de gevolgen, afhankelijk van welk hersendeel beschadigd is. #### 2.1.4 Kenmerken De kenmerken van NAH variëren sterk, maar enkele veelvoorkomende zijn: * **Neglect:** Verwaarlozing van een lichaamshelft en een deel van de omringende ruimte, zonder dat de persoon zich hiervan bewust is. * **Aandachts- en concentratiestoornissen:** Stoornissen in de verschillende deelfuncties van aandacht (arousal/alertheid, volgehouden, verdeelde, gerichte aandacht, en sturing/verschuiving van aandacht). Dit beïnvloedt het werkgeheugen en de executieve functies. * **Geheugenstoornissen:** Problemen met het opslaan en ophalen van informatie. * **Constante vermoeidheid:** Een veelvoorkomend, uitputtend symptoom. * **Taalstoornis (Afasie):** Moeite met het vinden van woorden, het vormen of begrijpen van taal, het gebruik van ongebruikelijke woorden of zinsconstructies, en het letterlijk interpreteren van taal. #### 2.1.5 Gevolgen De gevolgen van NAH kunnen zowel zichtbaar als onzichtbaar zijn en hebben een impact op diverse levensdomeinen. ##### 2.1.5.1 Zichtbare gevolgen * Verlamming * Gevoelsstoornissen * Evenwichtsproblemen * Zichtproblemen * Incontinentie * Spraakmoeilijkheden * Slikproblemen * Epilepsie ##### 2.1.5.2 Onzichtbare gevolgen * **Cognitieve stoornissen:** Neglect, aandachts- en concentratiestoornissen, geheugenstoornissen, constante vermoeidheid, en het onvermogen om nieuwe ervaringen te leren. * **Taalstoornissen:** Afasie. * **Gedragsmatige stoornissen:** Verstoorde controle (ongeduld, impulsiviteit, prikkelbaarheid, agressie), verlies van initiatief, apraxie (moeite met uitvoeren van handelingen), en ontremd gedrag. * **Emotionele stoornissen:** Emotionele instabiliteit, karakterveranderingen, gebrekkig zelfvertrouwen. ##### 2.1.5.3 Gevolgen op 7 levensdomeinen 1. **ADL (Activiteiten Dagelijks Leven):** Moeilijkheden met zelfzorg (wassen, voeding), huishoudelijke taken. 2. **Relaties:** Beïnvloeding van partner-, vriendschaps-, familie- en professionele relaties. 3. **Mobiliteit:** Problemen met verplaatsingen, zowel binnens- als buitenshuis. 4. **Communicatie:** Moeilijkheden met spreken, begrijpen, ongeremd praten of van de hak op de tak springen. 5. **Persoonlijke ontwikkeling:** Drastische impact op levensloop en toekomstverwachtingen. 6. **Wonen, werken, studeren, vrije tijd:** Zelfstandig wonen, hervatten van werk of studie en deelname aan vrijetijdsactiviteiten zijn niet altijd evident. 7. **Administratie, budgetbeheer en financiën:** Onvermogen om eigen administratie te voeren of budget te beheren door cognitieve problemen. ##### 2.1.5.4 Cognitieve impact NAH resulteert vaak in aandachtsproblemen. Aandacht is een complexe functie bestaande uit vijf deelfuncties: arousal/alertheid, volgehouden aandacht, verdeelde aandacht, gerichte aandacht, en sturing/verschuiving van aandacht. Het werkgeheugen, dat verantwoordelijk is voor tijdelijke opslag en uitvoering van taken, is hierbij cruciaal. Bij NAH is er vaak een stoornis in het filtersysteem van het werkgeheugen, waardoor prikkels onvoldoende geselecteerd en verwerkt worden. Dit beïnvloedt zowel het korte als lange termijngeheugen, en motorische programma's. ##### 2.1.5.5 Gedragsmatige impact Gedragsveranderingen omvatten het niet meer kunnen leren van ervaringen, verstoorde controle (ongeduld, impulsiviteit, prikkelbaarheid, agressie), verlies van initiatief, apraxie, en een verminderde inhibitie (remming van gedrag). Dit laatste leidt tot ongeremd gedrag, moeite met het afremmen van verlangens en behoeften, en problemen met het weerstaan van afleidingen en immoreel gedrag. Ook het inlevingsvermogen kan verminderd zijn. ##### 2.1.5.6 Psycho-sociale impact NAH heeft een aanzienlijke invloed op het sociale leven. Overprikkeling maakt omgaan met groepen moeilijk, wat kan leiden tot sociale terugtrekking. Werk hervatten is vaak niet meer mogelijk, wat leidt tot verlies van vaardigheden en contacten. Relaties moeten hergedefinieerd worden, wat voor zowel de patiënt als de partner verlies met zich meebrengt. ##### 2.1.5.7 Emotionele impact Het verlies van controle over het leven staat centraal. Dit leidt tot twijfels over eigen kunnen, identiteit, waardigheid en plaats in de samenleving. NAH kan ook de manier waarop emoties worden geuit beïnvloeden; soms ontbreekt de taal om gevoelens te uiten, wat leidt tot intuïtief of sociaal onaangepast gedrag. Karakterveranderingen kunnen optreden, zoals sociaal onaangepast gedrag, grof taalgebruik, snel huilen, verhoogde prikkelbaarheid, veranderd gevoel voor humor, en gebrekkig zelfvertrouwen. Ontremd sociaal onaangepast gedrag omvat ongepaste opmerkingen (ook seksueel), lachen op ongepaste momenten, fysiek grensoverschrijdend gedrag, overmatig delen van persoonlijke informatie, impulsief gedrag, en grof taalgebruik. #### 2.1.6 Ondersteuningsmogelijkheden Er zijn verschillende vormen van ondersteuning beschikbaar voor personen met NAH. ##### 2.1.6.1 De Hersenletsel Liga Deze organisatie, voorheen de Vlaamse Liga voor NAH, komt op voor personen met NAH, hun mantelzorgers en familie. Doelstellingen zijn onder meer het zijn van een aanspreekpunt, informeren, het bevorderen van participatie en inclusie, en het behartigen van belangen naar het beleid toe. Zij organiseren activiteiten en lotgenotencontacten. ##### 2.1.6.2 Revalidatiecentra Na de acute behandelingsfase is snelle doorverwijzing naar een revalidatiedienst essentieel voor maximale herstelkansen. Iedereen met NAH heeft recht op multidisciplinaire revalidatie. Doorverwijzing gebeurt door de arts of sociale dienst van het ziekenhuis. * **Gespecialiseerde revalidatiecentra:** Sommige centra hebben een specifiek aanbod voor NAH, met mogelijke specifieke voorwaarden. Andere, minder gespecialiseerde centra, kunnen ook terecht voor NAH-problematiek. * **Residentiële en ambulante revalidatie:** Residentiële revalidatie houdt opname in het centrum in, terwijl bij ambulante revalidatie de persoon thuis verblijft en dagelijks naar het centrum gaat. De keuze hangt af van de toestand van de persoon, thuisopvangmogelijkheden en het aanbod in de buurt. Residentiële revalidatie is vaak de eerste stap na acute behandeling bij zware hulpbehoevendheid. * **Revalidatie aan huis:** Kinesitherapie en logopedie kunnen aan huis plaatsvinden. Ergotherapie aan huis is momenteel minder vaak terugbetaald. Dit is niet altijd aangewezen in de beginfase, maar kan later wel. ##### 2.1.6.3 Ambulante hulpverlening Diverse diensten bieden ambulante hulp, zoals lichaamsverzorging, verpleegkundige hulp, opvang, en ondersteuning bij taal- of cognitieve problemen. Voorbeelden zijn paramedische centra, Thuiszorg, en speciale voorzieningen zoals Het Havenhuis. OEF! biedt ondersteuning thuis door vrijwilligers ter aflossing van familieleden. **Professionele zorg bij NAH kan omvatten:** * Ziekenhuisopname * Revalidatiecentrum * Residentiële zorg * Ambulante zorg * Thuiszorg (praktisch/psychosociaal) **Omgaan met NAH:** * **Medicamenteuze mogelijkheden:** Er is geen medicijn tegen NAH zelf, maar wel tegen symptomen zoals depressie, angst, en fysieke klachten. * **Netwerkondersteunende mogelijkheden:** Informatie in mensentaal, verklaren van gedrag, niet alles overnemen, tips om grip op eigen leven te behouden, en een voorspelbare dagstructuur. **Orthopedagogische begeleidingstips:** * Structuur en voorspelbaarheid bieden. * Enkelvoudige opdrachten geven. * Niet overvragen. * Zorgen voor een prikkelarme ruimte. * Rekening houden met vermoeidheid. * Duidelijke communicatie zonder uit te waaieren. * Zorgen voor succeservaringen (voor zelfbeeld). * Rustig corrigeren. * Ongepast gedrag zien als een onvermogen, niet als een onwil. ### 2.2 Arbeidszorg en sociale economie Dit onderdeel bespreekt de betekenis van werk en de mogelijkheden binnen arbeidszorg en de sociale economie voor personen die niet (meer) terechtkunnen op de reguliere arbeidsmarkt. #### 2.2.1 De betekenis van ‘werk’ Werk biedt meer dan alleen loon; het geeft daginvulling, identiteit, financiële mogelijkheden en draagt bij aan iemands zelfbeeld. #### 2.2.2 Arbeidszorg Arbeidszorg fungeert als een vangnet voor mensen die om diverse redenen niet (meer) in het reguliere of beschermde circuit kunnen werken. De focus ligt op begeleide activiteiten op een werkvloer in de sociale economie om de aansluiting met een werkcontext te herstellen. Het is bedoeld voor personen die nog niet toe zijn aan een betaalde job, zonder werkervaring, of waarbij de stap naar een betaalde job te groot is. De nadruk ligt op opleiding en begeleiding. Arbeidszorgmedewerkers behouden hun uitkering en maken kennis met gestructureerde arbeid zonder de druk van een betaalde baan. Het werk- en zorgdecreet voorziet verschillende ondersteuningsvormen zoals activerings- en oriëntatietrajecten, en arbeidsmatige activiteiten. #### 2.2.3 Sociale economie Medewerkers in de sociale economie ontvangen wel loon. Deze bedrijven en initiatieven realiseren specifieke maatschappelijke meerwaarde, creëren tewerkstelling, versterken competenties, en bevorderen emancipatie en integratie. Kenmerken zijn onder meer duurzame ontwikkeling, arbeid boven kapitaal, democratische besluitvorming, maximale transparantie, kwaliteitsvolle relaties en maatschappelijke inbedding. ##### 2.2.3.1 Kenmerken * Realiseren van specifieke maatschappelijke meerwaarde. * Creëren van tewerkstelling en versterken van competenties met het oog op duurzame loopbanen. * Focus op emancipatie, integratie en de positie van kansengroepen. * Stimuleren van doorstroom binnen de sociale economie en naar het reguliere circuit. * Duurzame ontwikkeling, milieuvriendelijke productieprocessen en producten. * Arbeid krijgt voorrang op kapitaal bij winstverdeling. * Winst is een middel om maatschappelijke doelen te bereiken. * Democratische besluitvorming en inspraak. * Maximale transparantie. * Kwaliteitsvolle relaties (win-win partnerschap en aandacht voor personeel). * Positieve inbedding in de maatschappij. ##### 2.2.3.2 Taken van sociale economie-ondernemingen * **Inzetten op loopbaan en doorstroom:** Bieden van duurzame tewerkstelling, versterken van competenties via begeleiding. * **Werk op maat:** Jobs worden aangepast aan de werknemer. * **Samenwerken:** Leren samenwerken in een team, verantwoordelijkheden nemen, functioneren onder gezag. ##### 2.2.3.3 Vormen 1. **Maatwerkbedrijven:** Organisaties met als kerntaak de inschakeling van doelgroepwerknemers. Minstens 65% van de werknemers heeft een grote afstand tot de arbeidsmarkt. Het doel is maatschappelijke integratie en, waar mogelijk, doorstroom naar de reguliere arbeidsmarkt. 2. **Lokale diensteneconomie:** De overheid faciliteert een dienstenaanbod dat maatschappelijke noden invult en kansen creëert voor moeilijk bemiddelbare werkzoekenden. Er is een focus op doorstroom, met een maximum begeleidingsperiode van vijf (of uitzonderlijk zes) jaar. ### 2.3 Intrafamiliaal geweld (IFG) Dit gedeelte behandelt de oorzaken, kenmerken, gevolgen en ondersteuningsmogelijkheden voor personen die te maken hebben met intrafamiliaal geweld. #### 2.3.1 Inleiding Het gezin wordt idealiter geassocieerd met veiligheid en onvoorwaardelijke steun. Wanneer geweld wordt ervaren binnen deze intieme kring, is de impact des te groter en tast het het basisvertrouwen aan. #### 2.3.2 Begrip Geweld is een sociaal, cultureel en tijdgebonden concept. Intrafamiliaal geweld wordt gedefinieerd als elk dwingend en/of intimiderend gedrag tegenover een gezins- of familielid of (ex-)intieme partner, gepaard gaand met geweld of dreiging tot geweld, dat een langdurige invloed heeft op het gezin of individuen daarbinnen. Hoewel partnergeweld het meest voorkomt, kan IFG ook gericht zijn op kinderen, broers/zussen, ouders of andere familieleden. Het omvat gedrag dat respectloos of liefdeloos is en indruist tegen menselijke waardigheid, autonomie, integriteit en veiligheid. #### 2.3.3 Vormen van intrafamiliaal geweld Geweld kan vele vormen aannemen: 1. **Psychisch geweld:** Vernedering, bedreiging, contactverbod, negeren, controleren, dreigen met zelfmoord, vernieling van bezittingen, stalken, geweld tegen huisdieren of belangrijke voorwerpen. Dit komt het vaakst voor en wordt door slachtoffers vaak als de ergste vorm ervaren vanwege de ondermijning van zelfvertrouwen en de voortdurende dreiging. 2. **Fysiek geweld:** Slaan, schoppen, trekken aan het haar, gooien met voorwerpen, wurgen, opsluiten, buitenzetten. De gevolgen zijn zichtbaar (blauw- en kneuzingen, wonden), maar de emotionele impact van het constante risico op ontploffing is even zwaar. 3. **Seksueel geweld:** Vernederende voorstellen, gedwongen seksuele handelingen of aanrakingen, verplicht kijken naar porno. Geweld binnen een relatie komt vaker voor dan gedacht, maar slachtoffers zwijgen vaak uit angst of schaamte. 4. **Economisch geweld:** Controleren van uitgaven, verhinderen van inkomen, geld afnemen. Dit creëert financiële afhankelijkheid en maakt ontsnappen moeilijker. 5. **Andere specifieke vormen:** Stalking, eergerelateerd geweld, vechtscheidingen, die zware gevolgen kunnen hebben voor kinderen (emotionele verwaarlozing, angst, loyaliteitsconflicten). #### 2.3.4 Prevalentie IFG is geen zeldzaam fenomeen. In 2018 gaf 1,0% van de Belgische bevolking ouder dan 15 jaar aan slachtoffer te zijn van IFG (1,7% vrouwen versus 0,3% mannen). In één op zeven relaties is er sprake van partnergeweld. Dagelijks zijn er gemiddeld 107 meldingen van IFG, waarbij een eerste melding vaak pas na 35 incidenten gebeurt. 87% van de betrokkenen doet nooit aangifte. Jaarlijks zijn er in België tussen de 26.000 en 170.000 kinderen getuige van geweld tussen hun ouders. #### 2.3.5 Oorzaken De oorzaken van IFG zijn complex en niet beperkt tot specifieke sociale klassen of culturen. Mogelijke verklaringen zijn het patriarchaat, reacties op emancipatie, psychopathologie, sociale omstandigheden en de onmogelijkheid van liefde. Risicofactoren zijn onder meer de sociale context, sociaal-economische omstandigheden, culturele normen (bv. acceptatie van fysiek geweld), een onveilige persoonlijke geschiedenis, hechtingsmoeilijkheden, gebrek aan verbale vaardigheden om emoties te uiten, en middelengebruik. Relationeel geweld is vaak een negatieve dynamiek die generatie op generatie kan worden doorgegeven. #### 2.3.6 Partnergeweld uitgelicht ##### 2.3.6.1 Twee vormen van partnergeweld * **Intiem terrorisme:** Een duidelijke dader-slachtofferrol waarbij één partner de ander wil domineren en controleren, vaak door middel van geweld. Dit is vaker gericht door mannen op vrouwen en kan gepaard gaan met psychopathologische achtergrond. * **Situationeel geweld:** Komt veel vaker voor (89% van de situaties). De dader- en slachtofferrollen zijn meer door elkaar. Beide partners spelen een rol in escalerende conflicten waarbij de controle verloren gaat. ##### 2.3.6.2 Fasen in situationeel geweld 1. **Spanning loopt op:** Driftbuien, bedreigingen, stiltes, prikkelbaarheid, mokken. Het slachtoffer voelt zich bezorgd, probeert de sfeer te verbeteren of de partner te ontwijken. 2. **Crisismoment (escalatie):** De pleger 'ontploft' en valt de partner verbaal, psychisch, fysiek, seksueel of economisch aan. 3. **Ontkenning/minimaliseren:** De dader zoekt excuses, legt de schuld bij de ander of minimaliseert de feiten. De dader belooft beterschap. 4. **Honeymoon-fase (wittebroodsweken):** De dader vraagt vergiffenis, maakt beloftes. Het slachtoffer geeft de dader een kans. ##### 2.3.6.3 Ontstaan van escalaties Escalatie wordt beïnvloed door spanningen (ruziges, frustraties, conflicten, vermoeidheid). De spanning kan leiden tot prikkelbaarheid, boosheid, razernij, angst en paniek. Bij het overschrijden van een bepaalde grens kan controleverlies optreden, leidend tot geweld. Alcohol en middelen werken als 'remmen loslaten', waardoor de kans op geweld toeneemt, maar zijn zelden de enige oorzaak. #### 2.3.7 Gevolgen ##### 2.3.7.1 Gevolgen voor de slachtoffers Negatief zelfbeeld, schuldgevoelens (zeker naar kinderen toe), isolement, wantrouwen, schaamte, verslavingsproblematiek, medische klachten, en financiële problemen. ##### 2.3.7.2 Gevolgen voor kinderen die getuige zijn van IFG Chronisch gevoel van onveiligheid, psychische en emotionele klachten (angst, irritatie, depressie), (psycho)somatische klachten, laag zelfbeeld, wantrouwen naar volwassenen, vervormd beeld van man/vrouw, gedragsproblemen (agressie, woede-uitbarstingen), leerproblemen, en een groter risico op geweld in eigen relaties. ##### 2.3.7.3 Gevolgen voor de pleger Voor de helft van de plegers zijn er weinig tot geen gevolgen. Eén op vijf ervaart een relatiebreuk, één op zes neerslachtigheid, en één op zeven een verminderd zelfbeeld. #### 2.3.8 Ondersteuningsnoden en -mogelijkheden Bij elk vermoeden van IFG is het belangrijk dit serieus te nemen, bezorgdheid te uiten, vooroordelen opzij te zetten en te luisteren. Overleg met het team/andere hulpverleners is cruciaal. **Hulpverleningsinstanties:** * 1712 (professionele hulplijn voor geweld, misbruik en kindermishandeling) * Awel (102) voor jongeren * Tele-onthaal (106) voor volwassenen * Politie (101) voor dringende interventies * 112 voor dringende medische hulp * Huisartsen * Centrum Algemeen Welzijnswerk (CAW) * Woonzorglijn (02/553.75.00) specifiek voor oudermis(be)handeling buiten de privésfeer. --- # Arbeidszorg en sociale economie Dit onderwerp verkent de betekenis van werk voor individuen en de diverse ondersteuningsmogelijkheden voor personen die de reguliere arbeidsmarkt niet kunnen betreden, met een focus op arbeidszorg en de sociale economie. ## 2.2 Arbeidszorg en sociale economie ### 2.2.1 De betekenis van ‘werk’ Werk gaat verder dan enkel een inkomen. Het biedt daginvulling, identiteit en verbetert de financiële situatie. Veel mensen, waaronder personen met een beperking, niet-aangeboren hersenletsel, armoede of een moeilijke familiale situatie, kunnen de reguliere arbeidsmarkt niet betreden vanwege te hoge drempels. De overheid voorziet daarom maatregelen zoals opleiding en begeleiding om de kloof tussen deze personen en de reguliere arbeidsmarkt te verkleinen. Dit kan via arbeidszorg of de sociale economie. ### 2.2.2 Arbeidszorg Arbeidszorg fungeert als een vangnet voor personen die om diverse redenen (persoonsgebonden of maatschappelijk) niet (meer) in het reguliere of beschermde tewerkstellingscircuit terechtkunnen. Binnen arbeidszorg voeren deze personen begeleide activiteiten uit op de werkvloer van de sociale economie, met als doel opnieuw aansluiting te vinden met een werkomgeving. **Voor wie?** * Personen die nog niet klaar zijn voor een betaalde job. * Werkzoekenden met een leefloon of invaliditeitsuitkering. * Personen zonder werkervaring of waar de stap naar een betaalde job met bijbehorende verwachtingen te groot is. **Focus:** * Opleiding en begeleiding om de drempel naar werk te overwinnen. * Ontdekken van talenten en mogelijkheden, en het bieden van opleidingen. **Samenvatting:** * **Doelgroep:** Mensen die niet in het reguliere werkveld terecht kunnen. * **Activiteit:** Uitvoeren van begeleide activiteiten op de werkvloer binnen de sociale economie. * **Doel:** Idealiter aansluiting vinden bij de arbeidsmarkt. **Arbeidszorgmedewerkers:** Behouden hun uitkering (bv. leefloon, invaliditeitsuitkering) tijdens de arbeidszorg. Ze maken kennis met gestructureerde arbeid in een realistische werkomgeving, maar zonder de druk van een betaalde baan en arbeidscontract. **Werk- en zorgtraject:** Het Vlaams regeerakkoord heeft het decreet werk- en zorgtraject geïmplementeerd, dat drie soorten ondersteuning biedt: 1. **Activeringstrajecten:** Voortrajecten gericht op een baan op middellange termijn, met begeleiding van een casemanager Werk en een casemanager Zorg. 2. **Trajecten maatschappelijke oriëntatie:** Gericht op werkzoekenden die nauwelijks kunnen doorstromen naar het reguliere of beschermde arbeidscircuit, met begeleiding naar passende zorg- en welzijnsondersteuning. 3. **Arbeidsmatige activiteiten:** Onbetaalde activiteiten die deelnemers de latente functies van arbeid, zoals zingeving en structuur, laten ervaren. ### 2.2.3 Sociale economie Medewerkers binnen de sociale economie ontvangen een loon uit hun arbeid en vallen dus niet terug op een uitkering. De sociale economie omvat bedrijven en initiatieven met de volgende kenmerken: **Kenmerken:** * **Maatschappelijke meerwaarde:** Realiseren van specifieke maatschappelijke doelen. * **Tewerkstelling en competentieversterking:** Creëren van banen en ontwikkelen van competenties voor duurzame loopbanen, met aandacht voor emancipatie, integratie en de positie van kansengroepen. * **Doorstroom:** Waar mogelijk doorstroming binnen de sociale economie en naar het reguliere economische circuit. * **Duurzame ontwikkeling:** Focus op milieuvriendelijke productieprocessen en producten. * **Prioriteit voor arbeid:** Arbeid krijgt voorrang op kapitaal bij de verdeling van opbrengsten. * **Opbrengsten als middel:** Opbrengsten zijn geen doel op zich, maar een middel om maatschappelijke doelen te realiseren. * **Democratische besluitvorming:** Betrokkenen krijgen inspraak in het beleid. * **Transparantie:** Maximale openheid over beleid, financiën en relaties. * **Kwaliteitsvolle relaties:** Win-win partnerships extern, en aandacht voor persoonlijke ontwikkeling, non-discriminatie en arbeidsvoorwaarden intern. * **Maatschappelijke inbedding:** Goede relatie met de lokale gemeenschap en NGO's. **Taken van sociale economie-ondernemingen:** * **Loopbaan en doorstroom:** Zorgen voor duurzame en kwaliteitsvolle tewerkstelling voor personen die de reguliere arbeidsmarkt niet aankunnen, met oog voor competentieversterking en begeleiding. * **Werk op maat:** Jobs worden aangepast aan de werknemer, in plaats van andersom. * **Samenwerken:** Bevorderen van teamgevoel, verantwoordelijkheidszin, functioneren onder gezag en naleven van afspraken. #### 2.2.3.3 Vormen 1. **Maatwerkbedrijven:** Organisaties die zich richten op de inschakeling van doelgroepwerknemers, waarbij economische activiteiten hieraan worden aangepast. Minstens 65 procent van de werknemers heeft een grote afstand tot de arbeidsmarkt. Ze kunnen ondersteuning krijgen voor infrastructuuraanpassingen. Ook reguliere bedrijven kunnen maatwerkafdelingen oprichten. **Doelgroep:** Personen met een arbeidshandicap, psychosociale arbeidsbeperking, of uiterst kwetsbare personen die minimaal 24 maanden niet aan het betaalde arbeidsleven hebben deelgenomen en behoefte hebben aan werkvloergerichte begeleiding. **Doelstelling:** Betere maatschappelijke integratie en, waar mogelijk, doorstroming naar de reguliere arbeidsmarkt. Focus ligt op doorstroom om plaatsen beschikbaar te houden voor degenen die de ondersteuning echt nodig hebben. 2. **Lokale diensteneconomie:** De overheid stimuleert een dienstenaanbod dat maatschappelijke noden invult en tegelijk kansen creëert voor personen die moeilijk uit de werkloosheid geraken. Vzw's, lokale overheden en intergemeentelijke samenwerkingsverbanden creëren jobs met lokale meerwaarde. **Drievoudige maatschappelijke meerwaarde:** * Actief en competentieversterkend traject voor personen met afstand tot de arbeidsmarkt. * Aanvullend dienstenaanbod dat inspeelt op lokale noden. * Verankering van maatschappelijk verantwoord ondernemen. **Doelgroep:** Personen met een zekere afstand tot de arbeidsmarkt, door persoonsgebonden factoren (bv. zorglast, ex-gedetineerden, mensen in armoede, langdurig werklozen). **Focus op doorstroom:** Na maximaal vijf (of uitzonderlijk zes) jaar tewerkstelling stappen doelgroepwerknemers door naar het gewone arbeidscircuit. **Begeleiding:** Doelgroepwerknemers ontvangen specifieke opleiding, begeleiding en ondersteuning op de werkvloer om hun competenties te versterken. **Werkgevers:** Bieden inschakelingstrajecten, stellen minimaal vijf voltijds equivalente doelgroepwerknemers tewerk per jaar, en hebben een rechtsvorm zoals vzw, publiekrechtelijke rechtspersoon, vennootschap met sociaal oogmerk, of intergemeentelijk samenwerkingsverband. ### 2.3 Intrafamiliaal geweld (IFG) Hoewel het gezin vaak een veilige haven is, kan het ook een bron van onveiligheid zijn. Geweld binnen het gezin heeft een diepgaande impact, zeker omdat het plaatsvindt waar zorg en liefde verwacht worden. #### 2.3.2 Begrip Geweld is een sociaal, cultureel en tijdsgebonden construct. Intrafamiliaal geweld wordt gedefinieerd als elk dwingend en/of intimiderend gedrag tegenover een gezins- of familielid of (ex-)intieme partner, gepaard gaande met geweld of dreiging met geweld, dat een langdurige invloed heeft op het gezin of bepaalde gezinsleden. Hoewel partnergeweld het meest voorkomt, kan IFG ook gericht zijn op kinderen, broers/zussen of ouders. Het omvat gedrag dat niet respectvol of liefdevol is en de menselijke waardigheid, autonomie, integriteit en veiligheid van de ander schendt. #### 2.3.3 Vormen van intra familiaal geweld Geweld kent vele gezichten: 1. **Psychisch geweld:** Vernedering, bedreiging, isolatie, controle, vernieling van bezittingen, stalking. Dit komt het vaakst voor en wordt door slachtoffers vaak als de ergste vorm ervaren, ondermijnt het zelfvertrouwen en heeft ernstige gevolgen voor de emotionele toestand. 2. **Fysiek geweld:** Slaan, schoppen, wurgen, opsluiten. Dit is de meest zichtbare vorm met lichamelijke letsels, maar ook emotioneel zwaar door de dreiging van explosief gedrag van de dader. 3. **Seksueel geweld:** Vernederende seksuele voorstellen, gedwongen seksuele handelingen. Geweld binnen een relatie is een hardnekkige fabel; slachtoffers zwijgen vaak uit angst, schaamte of onwetendheid. Vertrouwen in anderen en zichzelf wordt geschonden. 4. **Economisch geweld:** Controle over gezinsuitgaven, belemmeren van eigen inkomen, geld afnemen. Dit maakt slachtoffers volledig afhankelijk van de partner en ontsnapping moeilijker. 5. **Andere specifieke vormen:** Stalking, eergerelateerd geweld, vechtscheidingen, met zware gevolgen voor kinderen (loyaliteitsconflicten, emotionele problemen, leerproblemen). #### 2.3.4 Prevalentie IFG is geen zeldzaam fenomeen. Schattingen tonen aan dat 1,0% van de bevolking ouder dan 15 jaar slachtoffer is van IFG (1,7% vrouwen vs. 0,3% mannen). In 1 op de 7 relaties komt partnergeweld voor. Dagelijks zijn er gemiddeld 107 meldingen, maar 87% van de betrokkenen doet nooit aangifte. Jaarlijks zijn tussen de 26.000 en 170.000 kinderen getuige van geweld tussen hun ouders. #### 2.3.5 Oorzaken IFG is niet gebonden aan een specifieke klasse of cultuur. Theorien wijzen op patriarchaat, reacties op emancipatie, psychopathologie, sociale omstandigheden, en liefde als een onmogelijk verlangen. **Risicofactoren:** * **Sociale context, cultuur en sociaal-economische omstandigheden:** Bepaalde culturen tolereren geweld. * **Persoonlijke geschiedenis:** Opgroeien in onveiligheid, hechtingsmoeilijkheden, gebrek aan taal voor emoties, middelengebruik. Relationeel geweld is vaak een negatieve dynamiek die generatie op generatie wordt doorgegeven. #### 2.3.6 Partnergeweld uitgelicht 1. **Twee vormen van partnergeweld:** * **Intiem terrorisme:** Een duidelijke dader-slachtofferrol waarbij één partner de ander wil domineren en controleren, vaak door de man jegens de vrouw. Geweld is een intentionele daad van controle. * **Situationeel geweld:** Komt veel vaker voor (89%). Dader- en slachtofferrollen vervagen; beide partners spelen een rol in escalerende conflicten. Geweld is geen doel op zich, maar een gevolg van controleverlies. 2. **Fasen in situationeel geweld:** * **Spanning loopt op:** Driftbuien, bedreigingen, prikkelbaarheid. * **Crisismoment/escalatie:** De pleger 'ontploft' (verbaal, psychisch, fysiek, seksueel of economisch). * **Ontkenning/minimaliseren:** De dader zoekt excuses of legt de schuld bij de ander. * **Honeymoon-fase/wittebroodsweken:** Verzoening, beloftes, hoop op verbetering. 3. **Ontstaan van escalaties:** Overtreding van een bepaalde grens leidt tot controleverlies. Alcohol en middelen kunnen de 'remmen' doen afgaan en de kans op geweld vergroten, maar zijn zelden de enige oorzaak. Stresshormonen zoals cortisol spelen een rol in de 'vecht-of-vlucht'-reactie. #### 2.3.7 Gevolgen * **Voor slachtoffers:** Negatief zelfbeeld, schuldgevoelens, isolement, schaamte, verslavingsproblematiek, medische problemen, financiële problemen. * **Voor kinderen die getuige zijn:** Chronisch gevoel van onveiligheid, psychische en emotionele problemen (angst, depressie, laag zelfbeeld), sociaal aanpassingsproblemen, gedragsstoornissen (agressie, leerproblemen), groter risico op eigen geweldservaringen. * **Voor de pleger:** Vaak weinig of geen gevolgen; soms relatiebreuk, neerslachtigheid of verminderd zelfbeeld. Oudermis(be)handeling is een vorm van IFG gericht op personen ouder dan 55 jaar, waarbij schade wordt toegebracht in een positie van afhankelijkheid, zowel bewust als onbewust door mantelzorgers die handelen vanuit onmacht, onkunde of onwetendheid. #### 2.3.8 Ondersteuningsnoden en -mogelijkheden Bij elk vermoeden van IFG is het belangrijk om dit serieus te nemen en bezorgdheid te uiten, vooroordelen opzij te zetten en te luisteren. Overleg met collega's en andere hulpverleners is cruciaal. **Professionele hulplijnen en diensten:** * 1712: Vragen over geweld, misbruik en kindermishandeling. * Awel (102): Voor jongeren. * Tele-Onthaal (106): Voor volwassenen. * Politie (101): Voor dringende interventies. * 112: Voor dringende medische hulp. * Huisartsen. * Centrum Algemeen Welzijnswerk (CAW) met specifieke werking rond IFG. * Woonzorglijn (02/553.75.00): Specifiek voor oudermis(be)handeling buiten de privésfeer. --- Dit is een gedetailleerd overzicht van het onderwerp "Arbeidszorg en sociale economie" op basis van de verstrekte documentatie. Het vat de belangrijkste concepten, kenmerken, taken en vormen samen, inclusief de nuances van arbeidszorg en de verschillende facetten van de sociale economie. --- # Intrafamiliaal geweld (IFG) Oké, hier is je uitgebreide studiehandleiding voor Intrafamiliaal Geweld (IFG), gebaseerd op de verstrekte documentatie. --- ## 4. Intrafamiliaal geweld (IFG) Dit onderwerp behandelt intrafamiliaal geweld, inclusief de definitie, vormen, prevalentie, oorzaken en gevolgen voor slachtoffers en kinderen, met specifieke aandacht voor partnergeweld en ondersteuningsmogelijkheden. ### 4.1 Begrip van intrafamiliaal geweld Intrafamiliaal geweld (IFG) verwijst naar elk dwingend en/of intimiderend gedrag dat wordt uitgeoefend tegenover een gezins- of familielid of (ex-)intieme partner. Dit gedrag gaat gepaard met geweld of dreiging met geweld en heeft een langdurige invloed op het gezin of individuen binnen het gezin. De definitie van geweld is cultureel, sociaal en tijdgebonden; wat vroeger als aanvaardbaar werd beschouwd, wordt nu als geweld ervaren. Hoewel partnergeweld de meest voorkomende vorm is, kan IFG zich ook richten op kinderen, broers en zussen, ouders of andere familieleden. Het omvat gedrag dat niet respectvol of liefdevol is en de menselijke waardigheid, autonomie, integriteit en veiligheid van de ander schendt. > **Tip:** De vzw Zijn, beweging tegen geweld, hanteert een duidelijke definitie: "Familiaal geweld is elk dwingend en/of intimiderend gedrag, dat uitgeoefend wordt tegenover een gezins- of familielid of (ex-)intieme partner en dat gepaard gaat met geweld of dreiging met geweld en een langdurige invloed heeft op het gezin of individuen in het gezin." ### 4.2 Vormen van intrafamiliaal geweld Geweld kent vele gedaanten en is niet altijd direct zichtbaar. De volgende vormen worden onderscheiden: * **Psychisch geweld:** Dit is de meest voorkomende en vaak als meest ingrijpende vorm ervaren. Het omvat vernedering, bedreiging, isolatie (contactverbod met familie/vrienden), constante controle, dreigen met zelfmoord, opzettelijk vernielen van persoonlijke bezittingen, stalking, en geweld plegen tegen huisdieren of belangrijke voorwerpen. Het ondermijnt geleidelijk het normale functioneren en zelfvertrouwen, met langdurige emotionele gevolgen. * **Fysiek geweld:** Dit is de meest zichtbare vorm en manifesteert zich door slaan, schoppen, trekken aan het haar, gooien met voorwerpen, wurgen, opsluiten, of fysiek uit huis zetten. De zichtbare gevolgen zoals blauwe plekken, brandwonden of botbreuken zijn vaak pijnlijk, maar ook de emotionele impact van de constante dreiging is zwaar. * **Seksueel geweld:** Dit omvat vernederende seksuele voorstellen, gedwongen seksuele handelingen of aanrakingen, en het verplichten tot het bekijken van pornografie. Seksueel geweld binnen een relatie komt vaker voor dan men denkt en schendt het vertrouwen, wat kan leiden tot langdurige gevoelens van woede, schaamte of onveiligheid. * **Economisch geweld:** Geld wordt hier als wapen ingezet. Dit kan zich uiten door het controleren van gezinsuitgaven, het verhinderen van een eigen job of inkomen, of het afnemen van geld. Dit creëert financiële afhankelijkheid en maakt ontsnappen aan het geweld bemoeilijkt. * **Andere specifieke vormen:** * **Stalking:** Herhaaldelijk en ongewenst contact. * **Eergerelateerd geweld:** Geweld gepleegd om de 'eer' van de familie te beschermen. * **Vechtscheidingen:** Hevige conflicten tussen ex-partners, waarbij kinderen vaak de dupe worden van emotionele verwaarlozing, angst, loyaliteitsconflicten en later gedrags- of relationele problemen. ### 4.3 Prevalentie van intrafamiliaal geweld Intrafamiliaal geweld is geen zeldzaam fenomeen. Uit een bevraging in 2018 bleek dat 1,0% van de bevolking ouder dan 15 jaar aangaf slachtoffer te zijn van IFG (1,7% vrouwen versus 0,3% mannen). In één op de zeven relaties komt partnergeweld voor. Dagelijks zijn er gemiddeld 107 meldingen van IFG, waarbij een eerste melding gemiddeld na 35 geweldincidenten plaatsvindt. Slechts 87% van de betrokkenen doet nooit aangifte. Maandelijks overlijden in België gemiddeld 10 personen ten gevolge van partnergeweld. Jaarlijks zijn tussen de 26.000 en 170.000 kinderen getuige van geweld tussen hun ouders. ### 4.4 Oorzaken van intrafamiliaal geweld IFG komt voor in alle sociale klassen en culturen. Het is een complexe dynamiek waarbij verschillende factoren een rol spelen: * **Patriarchaat en reactie op emancipatie:** Oude machtsstructuren en de reactie daarop kunnen bijdragen aan geweld. * **Psychopathologie:** Persoonlijkheidsproblematiek van de dader kan een rol spelen. * **Sociale omstandigheden:** Economische stress, sociale isolatie en gebrek aan ondersteuning kunnen factoren zijn. * **Culturele normen:** Sommige culturen of subculturen kunnen bepaalde vormen van geweld tolereren of zelfs aanmoedigen. * **Persoonlijke geschiedenis:** Opgegroeid zijn in een onveilige omgeving, hechtingsproblemen, en een gebrek aan vaardigheden om emoties te uiten kunnen risicofactoren zijn. Middelengebruik kan bestaande problemen verergeren. IFG is zelden een geïsoleerd probleem; het is een negatieve dynamiek binnen een relatie die vaak van generatie op generatie wordt doorgegeven. ### 4.5 Partnergeweld uitgelicht #### 4.5.1 Twee vormen van partnergeweld * **Intiem terrorisme:** Hierbij is er een duidelijke dader-slachtoffer rol. De ene partner wil de andere domineren en controleren, waarbij geweld een intentionele daad is om controle uit te oefenen. Mannen terroriseren hierbij vaker hun vrouwen, en er is vaker sprake van psychopathologische achtergrond. * **Situationeel geweld:** Dit komt veel vaker voor (89% van de situaties). De dader- en slachtofferrollen zijn meer door elkaar. Beide partners spelen vaak een rol in een oplopend conflict dat escaleert. Geweld is hier niet doelgericht, maar ontstaat door een verlies van controle tijdens een hoogoplopende spanning. #### 4.5.2 Fasen in situationeel geweld Situationeel geweld kan verlopen via vier fasen: 1. **Spanning loopt op:** Kenmerkt zich door driftbuien, bedreigingen, stilte, prikkelbaarheid, mokken van de pleger. Het slachtoffer voelt zich bezorgd, probeert de sfeer te verbeteren, let op eigen woorden, of ontwijkt de partner. 2. **Crisismoment (escalatie):** De pleger 'ontploft', vaak naar aanleiding van een kleinigheid of zonder duidelijke oorzaak. De agressor valt verbaal, psychisch, fysiek, seksueel of economisch aan. Het slachtoffer voelt zich vernederd, boos, verdrietig en ervaart de situatie als oneerlijk. 3. **Ontkenning/minimaliseren/rechtvaardigen:** Na het incident ontkent de pleger, zoekt hij excuses, legt de schuld bij de ander of minimaliseert de feiten. Het slachtoffer probeert de verklaringen te begrijpen, hoopt op verandering, twijfelt aan de eigen perceptie en kan zich verantwoordelijk voelen. De dader belooft vaak dat het nooit meer zal gebeuren. 4. **Honeymoon-fase (wittebroodsweken):** De agressor vraagt vergiffenis, maakt beloftes en wil vergeten. Het slachtoffer geeft de dader een kans, merkt inspanningen op en verandert eigen gewoontes. #### 4.5.3 Ontstaan van escalaties Escalatie kan worden beïnvloed door stresshormonen en de overschrijding van een 'point of no return' waarbij controleverlies optreedt. Alcohol en andere middelen kunnen de remmen loslaten, waardoor mensen sneller geweld plegen. ### 4.6 Gevolgen van intrafamiliaal geweld #### 4.6.1 Gevolgen voor slachtoffers Slachtoffers ervaren vaak een negatief zelfbeeld, twijfels over zichzelf, en schuldgevoelens, vooral ten aanzien van kinderen. Dit kan leiden tot isolement, wantrouwen, schaamte en zwijgen over de gewelddadige situatie. Verslavingsproblematiek (eten, medicijnen, alcohol) en een medische lijdensweg als gevolg van fysieke en psychische gevolgen komen vaak voor. Dit kan leiden tot financiële problemen door zorgkosten en ziekteverzuim. #### 4.6.2 Gevolgen voor kinderen die getuige zijn Kinderen die getuige zijn van IFG leven in een chronisch gevoel van onveiligheid. Ze kunnen angstig, geïrriteerd, onrustig, lusteloos of bezorgd zijn, en somatische klachten ontwikkelen zoals buik- en hoofdpijn. Het risico op depressie, een laag zelfbeeld, schuldgevoelens, wantrouwen naar volwassenen en een vervormd beeld van relaties neemt toe. Sociaal trekken ze zich terug, hebben ze moeite met aanpassing en het aangaan van intieme relaties. Gedragsmatig vertonen ze vaker agressie, woede-uitbarstingen en hyperactiviteit, wat kan leiden tot leerproblemen en concentratiestoornissen. #### 4.6.3 Gevolgen voor de pleger Voor ongeveer de helft van de plegers zijn er weinig tot geen direct merkbare gevolgen. Een kleiner deel ervaart een relatiebreuk, neerslachtigheid of een verminderd zelfbeeld. #### 4.6.4 Oudermis(be)handeling Oudermis(be)handeling betreft handelingen of nalaten van handelen die leiden tot fysieke, psychische of materiële schade bij ouderen (55+) in een positie van afhankelijkheid. Dit kan bewust of onbewust gebeuren door onmacht, onkunde of onwetendheid van de mantelzorger. Vormen hiervan zijn lichamelijk, psychisch, financieel, materieel, seksueel geweld, verwaarlozing en schending van rechten. ### 4.7 Ondersteuningsnoden en -mogelijkheden Bij elk vermoeden van IFG is het cruciaal om het serieus te nemen, bezorgdheid te tonen en vooroordelen opzij te zetten. Luisteren en overleggen met collega's zijn essentieel. #### 4.7.1 Hulplijnen en diensten * **1712:** Professionele hulplijn over geweld, misbruik en kindermishandeling. * **Awel (102):** Voor jongeren. * **Tele-Onthaal (106):** Voor volwassenen. * **Politie (101):** Voor dringende interventies. * **112:** Voor dringende medische hulp. * **Huisartsen:** Eerste aanspreekpunt. * **CAW (Centrum Algemeen Welzijnswerk):** Heeft specifieke werking rond IFG. * **Woonzorglijn (02/553.75.00):** Specifiek bij oudermis(be)handeling buiten de privésfeer. #### 4.7.2 Orthopedagogische begeleidingstips * Structuur en voorspelbaarheid bieden. * Enkelvoudige opdrachten geven. * Niet overvragen. * Zorgen voor een prikkelarme omgeving. * Rekening houden met vermoeidheid. * Communicatie niet laten uitwaaieren. * Zorgen voor succeservaringen (positief zelfbeeld). * Rustig corrigeren. * Ongepast gedrag zien als een onvermogen, niet als onwil. --- --- # Dementie Hier is een samenvatting van het onderwerp "Dementie", opgesteld als een studiegids voor examens. ## 4. Dementie Dit gedeelte behandelt dementie, een syndroom dat wordt gekenmerkt door een progressieve achteruitgang van cognitieve en persoonlijkheidsfuncties, wat leidt tot een significante beperking in het dagelijks functioneren. ### 4.1 Introductie Dementie, afgeleid van het Latijnse 'de-mens' (ontgeestelijken), is een syndroom dat gekenmerkt wordt door een achteruitgang van het geheugen en de persoonlijkheid. Hoewel het vaak voorkomt bij ouderen, kan het ook op jongere leeftijd optreden. Een grondige kennis van de symptomen, oorzaken en het verloop van dementie is essentieel voor adequate zorg. ### 4.2 Het begrip ‘Dementie’ Dementie is geen ziekte op zich, maar een syndroom dat voortkomt uit verschillende onderliggende hersenaandoeningen. Deze aandoeningen tasten de hersenen aan, leidend tot een progressieve achteruitgang van het algehele geestelijke functioneren, waardoor zelfstandig leven niet meer mogelijk is. De specifieke manifestatie van dementie hangt af van de onderliggende ziekte. ### 4.3 Kenmerken De kenmerken van dementie worden onderverdeeld in kernsymptomen, die leidend zijn voor de diagnose, en secundaire symptomen. #### 4.3.1 Kernsymptomen * **Stoornissen in het kortetermijngeheugen:** Recente gebeurtenissen worden niet meer onthouden, men raakt de draad kwijt, vergeet afspraken en kan nieuwe indrukken moeilijk opslaan. * **Stoornissen in het langetermijngeheugen:** Hoewel jeugdherinneringen en emotioneel geladen herinneringen langer intact blijven, verdwijnen ook deze na verloop van tijd. Patronen en gewoontes kunnen langer behouden blijven. * **Desoriëntatie in tijd en ruimte:** Verlies van feiten en aanknopingspunten leidt tot desoriëntatie in dag, jaar, seizoen en plaats (bv. niet meer weten waar men is). Dit kan leiden tot nachtelijke onrust. * **Desoriëntatie in persoon:** In latere stadia herkennen mensen bekenden niet meer, soms zelfs hun eigen spiegelbeeld niet. Wel blijft vaak het gevoel van veiligheid bij vertrouwde verzorgers behouden. * **Afasie:** Taalstoornissen waarbij men moeite heeft met het benoemen van wat men ziet of hoort. Dit kan variëren van het niet vinden van woorden tot een stroom van betekenisloze klanken. Dit kan ook optreden na een hersenbeschadiging of beroerte. * **Apraxie:** Verminderde mogelijkheid om doelgerichte handelingen uit te voeren, zoals aankleden of snijden. * **Agnosie:** Stoornis in het identificeren van voorwerpen, geluiden of geuren, ondanks intacte zintuigen. * **Stoornis in de uitvoerende functies:** Problemen met plannen, organiseren, abstraheren en het inschatten van situaties, wat complexe handelingen bemoeilijkt. > **Tip:** Afasie, apraxie, agnosie en stoornissen in uitvoerende functies hoeven niet altijd gelijktijdig voor te komen bij een persoon met dementie. #### 4.3.2 Secundaire symptomen * **Confabuleren:** Het invullen van geheugengaten met fantasie, vaak in het beginstadium. * **Stemmingswisselingen:** Plotselinge, frequente veranderingen in emotionele toestand. * **Veranderingen in persoonlijkheid:** Bestaande karaktertrekken worden versterkt door de ziekte. * **Herhalen van woorden of handelingen.** * **Mogelijke hallucinaties:** Visuele of auditieve waarnemingen van dingen die er niet zijn. * **Decorumverlies:** Het vergeten van sociale normen, wat kan leiden tot ongepast gedrag zoals plotseling uitkleden of vloeken. #### 4.3.3 Diagnostiek De diagnose dementie wordt gemiddeld twee tot drie jaar na de eerste symptomen gesteld. Een vroege diagnose is cruciaal voor het uitsluiten van andere aandoeningen en het plannen van adequate zorg. De diagnose wordt gesteld aan de hand van criteria uit de *Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders* (DSM), waarbij geheugenstoornissen en één of meer van de genoemde cognitieve stoornissen (afasie, apraxie, agnosie, stoornis in uitvoerende functies) centraal staan. Deze stoornissen moeten leiden tot een significante beperking in sociaal en beroepsmatig functioneren. Een diagnose van de ziekte van Alzheimer is een uitsluitingsdiagnose. Moderne diagnostische methoden maken een diagnose met 80-90% zekerheid mogelijk, maar definitieve zekerheid kan pas na overlijden door microscopisch hersenonderzoek worden verkregen. Jongdementie (voor 65 jaar) komt voor bij 3-6% van de patiënten en vereist specifieke, maar momenteel nog schaarse, opvangmogelijkheden. #### 4.3.4 Voorkomen De ziekte van Alzheimer is de meest voorkomende vorm van dementie (ongeveer 70%). Het risico op dementie neemt toe met de leeftijd; bij 90-plussers is dit percentage 40%. ### 4.4 Vormen Er zijn diverse vormen van dementie, elk met hun eigen oorzaken en symptomen. #### 4.4.1 Dementie ten gevolge van de ziekte van Alzheimer Dit is de meest voorkomende vorm (50-60% van alle dementiegevallen, soms in combinatie met vasculaire dementie). Het is een degeneratieve ziekte die geleidelijk hersencellen vernietigt. De symptomen ontwikkelen zich langzaam, beginnend met geheugenstoornissen, vervolgens toenemende problemen met het langetermijngeheugen, eenvoudige handelingen, taal en abstract denken. #### 4.4.2 Vasculaire dementie Dit is de op één na meest voorkomende vorm. Het ontstaat door problemen met de bloeddoorstroming in de hersenen, vaak als gevolg van één of meerdere infarcten die leiden tot het afsterven van hersencellen. De symptomen kunnen lijken op Alzheimer, maar de evolutie is grilliger met plotselinge achteruitgang na elk nieuw infarct. Personen met cardiovasculaire problemen hebben een verhoogd risico. #### 4.4.3 Dementie ten gevolge van de ziekte van Parkinson Bij ongeveer 25% van de Parkinsonpatiënten treedt dementie op, gekenmerkt door traagheid in denken en spreken en problemen met het ophalen van informatie uit het geheugen. #### 4.4.4 De ziekte van Huntington Dit is een erfelijke, degeneratieve vorm die vaak al rond het veertigste levensjaar begint. Het veroorzaakt motorische achteruitgang (chorea: onwillekeurige bewegingen), verstandelijke achteruitgang en psychische/gedragsstoornissen (prikkelbaarheid, angst, hallucinaties). #### 4.4.5 Alcohol gerelateerde dementie Langdurig excessief alcoholgebruik kan leiden tot dementie, soms lijkend op Alzheimer, of het syndroom van Korsakov. Korsakov wordt veroorzaakt door een ernstig tekort aan vitamine B1 en kenmerkt zich door falen van het kortetermijngeheugen en confabulatie. Dit syndroom is niet progressief en kan verbeteren na stoppen met alcohol en vitamine B1-inname. ### 4.5 Oorzaken, risico- en beschermingsfactoren #### 4.5.1 Erfelijk? Erfelijkheid is niet altijd eenduidig. Vaak verhogen erfelijke factoren het risico. Het hebben van een eerstegraads familielid met Alzheimer verdubbelt tot verviervoudigt het risico. #### 4.5.2 Risico- en beschermingsfactoren (voor de ziekte van Alzheimer) * **Risicofactoren:** * Leeftijd (hoger risico met toenemende leeftijd) * Geslacht (vrouwen hebben een iets grotere kans) * Genetische factoren * Syndroom van Down * Levensstijlfactoren gerelateerd aan hart- en vaatziekten (hoge bloeddruk, hoog cholesterol, overgewicht, diabetes, roken) * **Beschermingsfactoren:** * Voldoende lichaamsbeweging * Mediterraan dieet * Voldoende hersenactiviteit * Actief sociaal leven ### 4.6 Fasen in het dementeringsproces Het dementeringsproces wordt vaak ingedeeld in vier fasen, elk met specifieke belevingen en uitdagingen. #### 4.6.1 Beginnende dementie of bedreigde ik-beleving De persoon ervaart duidelijke geheugenhiaten, vooral bij het opslaan van nieuwe informatie. Hij merkt dat zaken niet meer lukken, dat gesprekken en complexere handelingen moeilijker gaan, en dat het dagelijks leven meer energie kost. Dit leidt tot onzekerheid, angst, prikkelbaarheid, spanning en nervositeit. Vaak worden anderen de schuld gegeven, wat kan leiden tot conflicten. Rouwreacties zoals ontkenning, agressie en depressie komen voor. Emotionele steun is hier essentieel. #### 4.6.2 Voortgaande dementie of verdwaalde ik-beleving Het opslaan van nieuwe informatie lukt volledig niet meer, en ook het langetermijngeheugen vertoont grote hiaten. Heden en verleden lopen door elkaar, waarbij pijnlijke ervaringen uit het verleden opnieuw naar boven kunnen komen. Emoties overheersen, wat leidt tot impulsieve reacties. De persoon zoekt houvast in vertrouwde voorwerpen, plaatsen, personen of rituelen. #### 4.6.3 Vergevorderde dementie of verborgen ik-beleving De persoon lijkt afgesloten en ontoegankelijk met een wazige, niet-gerichte blik. Hoewel bewustzijn van eigen identiteit verdwenen is, kunnen emoties zoals schaamte, boosheid en tevredenheid nog wel ervaren worden, maar zijn ze moeilijk te benoemen of te structureren. De persoon kan gemakkelijk overweldigd worden door gevoelens. #### 4.6.4 Het eindstadium of verzonken ik-beleving In deze laatste fase is de persoon volledig in zichzelf gekeerd. Het geheugen en taalbegrip zijn grotendeels verdwenen. Er worden nog enkel brabbelwoorden en klankuitingen geuit. De desoriëntatie is compleet. Het leven draait om primaire behoeften zoals eten, drinken, rust, geborgenheid en veiligheid. Contact is het beste te maken via het vervullen van deze primaire behoeften. ### 4.7 Orthopedagogisch handelen (omgang met) Het omgaan met personen met dementie is een voortdurende uitdaging vanwege de cognitieve en sociale stoornissen, de evolutie van de ziekte en de individuele verschillen. Het doel is het creëren van een gevoel van veiligheid. #### 4.7.1 Benaderingswijzen in het omgaan met personen met dementie Verschillende benaderingswijzen, vaak onder de noemer 'belevingsgerichte zorg', vullen elkaar aan en richten zich op het begrijpen en aansluiten bij de beleving van de persoon met dementie. * **Realiteitsoriëntatie (ROH):** Helpt de persoon zich te oriënteren in tijd, ruimte en persoon door middel van een ondersteunende houding en aankleding van de omgeving. * **Persoonsgerichte belevingsgerichte begeleiding:** Benadrukt de grondhoudingen van de hulpverlener (bewust handelend, keuzes makend, doelgericht handelend) en neemt de beleving en het gedrag van de persoon met dementie serieus als betekenisvol. * **Warme zorg:** Gebaseerd op de gehechtheidstheorie, streeft naar het creëren van een gevoel van veiligheid door nabijheid, herkenbaarheid, huiselijkheid, vrijheid en betrokkenheid van familie. * **Geïntegreerde belevingsgerichte zorg:** Pleit voor een flexibele en creatieve toepassing van alle beschikbare benaderingswijzen en methodieken, afgestemd op de individuele behoefte aan veiligheid en geborgenheid van de bewoner. De zorgverlener hanteert een receptieve, respectvolle en regulerende houding. #### 4.7.2 Methodieken * **Reminiscentie:** Het ophalen van positieve herinneringen, individueel of in groep, met behulp van triggers zoals voorwerpen, foto's of muziek. Werken met levensboeken is hier een voorbeeld van. * **Werken met muziek:** Muziek spreekt emotionele centra in de hersenen aan en kan nog lang plezier bieden. Vooral muziek uit de jongvolwassenheid van de persoon met dementie is effectief. * **Contactreflecties (Prouty):** Methodieken om contact te maken met personen met ernstige dementie, ook wanneer het contact met de omgeving minimaal is geworden. * **Clowning (Contactclown):** Gericht op het maken van contact door middel van spel en authenticiteit, voortdurend afgestemd op de persoon met dementie. * **Snoezelen of zintuiggericht werken:** Aanspreken van de verschillende zintuigen om rust te bevorderen, contact te stimuleren en welbevinden te creëren. #### 4.7.3 Omgangstips * Leef je in de wereld van de oudere in. * Sluit aan bij vroegere gewoonten en haal herinneringen op. * Stel niet alleen vragen, maar vertel ook over jezelf. * Gebruik korte zinnen en controleer of de boodschap begrepen is. * Pas het tempo aan en gebruik humor. * Neem beelden en angsten serieus. * Probeer niets nieuws aan te leren en probeer het karakter niet te veranderen. * Wijs de persoon niet op fouten. * Zorg voor orde en regelmaat. * Zoek een evenwicht tussen wat men nog kan en niet meer kan. * Reageer op heftige gevoelens en probeer de aandacht te verleggen. * Neem gevoelsuitingen niet persoonlijk. * Win vertrouwen, neem de oudere serieus als volwassene en bied veiligheid en vertrouwen. * Denk aan het behoud van eigenwaarde en wees je bewust van je eigen gevoelens. * Genieten blijft mogelijk; de persoon kan nog steeds gelukkig zijn. * Gebruik geheugensteuntjes en doe moeite om de persoon te begrijpen. * Non-verbale communicatie is belangrijk. * Geef aanwijzingen om op gang te komen. #### 4.7.4 Begeleiding van de doelgroep in verschillende sectoren Bij een vermoeden van dementie kan men terecht bij de huisarts, specialist, ziekenfonds of OCMW voor informatie en advies. Na de diagnose zijn er diverse instanties die ondersteuning bieden, waaronder: * Regionaal Expertisecentrum Dementie * Vlaamse Alzheimer Liga (steun en informatie) * Praatcafé Dementie (lotgenotencontact) * Centrum Algemeen Welzijnswerk (CAW) voor informatie en ondersteuning * Verenigingen voor gebruikers en mantelzorgers * Thuiszorgdiensten * Dienst voor Gezinszorg * Dagverzorgingscentra * Centra voor Kortverblijf --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Kwaliteit van leven | De mate waarin een individu tevreden is over de kwaliteit van zijn bestaan, in de context van zijn cultuur, waardensysteem, doelen, verwachtingen en normen. Het integreert fysieke gezondheid, psychologische toestand, onafhankelijkheid, sociale relaties, persoonlijke overtuigingen en omgevingsfactoren. | | Levenskwaliteit | Een synoniem voor kwaliteit van leven, verwijzend naar de subjectieve tevredenheid over iemands bestaan en de mate waarin aan persoonlijke behoeften en wensen wordt voldaan. | | Multi-dimensionaal | Het concept dat kwaliteit van leven wordt beïnvloed door een verscheidenheid aan onderling samenhangende factoren en domeinen, en niet door één enkel aspect. | | Universeel | Principes die gelden voor alle individuen, hoewel de specifieke invulling en accenten kunnen variëren op basis van leeftijd, cultuur en persoonlijke omstandigheden. | | Subjectief | Gebaseerd op de persoonlijke ervaring en perceptie van het individu, waarbij de eigen beleving van de werkelijkheid centraal staat, naast objectief meetbare elementen. | | Lichamelijk welbevinden | De positieve ervaren gezondheid van het lichaam, inclusief de zintuiglijke en motorische capaciteiten, en een positieve perceptie van het eigen uiterlijk. | | Psychisch welbevinden | Een positieve mentale en emotionele toestand, gekenmerkt door tevredenheid met gedachten, gevoelens, zelfbeeld, toekomstperspectieven en het vermogen om met verlieservaringen om te gaan. | | Materieel welbevinden | De tevredenheid met materiële omstandigheden zoals huisvesting, kleding en voeding, sterk afhankelijk van individuele behoeften en voorkeuren voor welvaart en luxe. | | Cultureel welbevinden | De ervaren maatschappelijke positie, inclusief de perceptie van de samenleving ten aanzien van het individu, de rechten en plichten, en de mate van sociale inclusie. | | Existentieel welbevinden | De behoefte aan zingeving en het gevoel gedragen te worden door iets dat het zelf overstijgt, met aandacht voor de doelgerichtheid en waardigheid van het leven. | | Sociaal welbevinden | Het gevoel deel uit te maken van een netwerk van relaties met anderen, gekenmerkt door wederkerigheid, betekenisvolle verbindingen en het vermogen om iets voor anderen te betekenen. | | Niet-aangeboren hersenletsel (NAH) | Een beschadiging van de hersenen die na de geboorte ontstaat door diverse oorzaken, wat leidt tot blijvende veranderingen in fysiek, sensorisch, cognitief en emotioneel functioneren. | | CVA (Cerebro Vasculair Accident) | Een plotseling optredend doorbloedingsprobleem in de hersenen, veroorzaakt door een storing in de bloedvaten, wat kan leiden tot diverse neurologische uitvalverschijnselen. | | Anoxie | Een tekort aan zuurstof in de hersenen, dat kan ontstaan door onder andere hartinfarcten, longproblemen, rookintoxicatie of een bijna-verdrinking, en ernstige schade kan veroorzaken. | | Neurodegeneratieve ziekten | Aandoeningen van het zenuwstelsel waarbij hersencellen geleidelijk verslechteren of afsterven, wat leidt tot progressieve achteruitgang van cognitieve, motorische en/of emotionele functies. | | Neglect | Een neurologische stoornis waarbij een persoon zich niet bewust is van een lichaamshelft of een deel van de ruimte om zich heen, wat leidt tot verwaarlozing van die zijde. | | Afasie | Een taalstoornis die het spreken, begrijpen, lezen of schrijven van taal bemoeilijkt, veroorzaakt door hersenschade. | | Apraxie | Een stoornis in het uitvoeren van doelgerichte handelingen, waarbij iemand wel de fysieke capaciteit heeft maar moeite heeft met het plannen en uitvoeren van de bewegingen. | | Inhibitie | Het vermogen om gedrag af te remmen, impulsen te controleren en weerstand te bieden aan afleidende prikkels; een functie die bij NAH vaak verstoord is. | | Arbeidszorg | Een vangnet voor personen die om diverse redenen niet (meer) terechtkunnen op de reguliere arbeidsmarkt, waarbij begeleide activiteiten worden uitgevoerd om aansluiting met een werkcontext te maken. | | Sociale economie | Een sector van bedrijven en initiatieven die naast economische doelen ook specifieke maatschappelijke meerwaarde nastreven, zoals tewerkstelling van kansengroepen en duurzame ontwikkeling. | | Maatwerkbedrijven | Organisaties binnen de sociale economie die gespecialiseerd zijn in het creëren van werk op maat en het bieden van begeleiding aan werknemers met een grote afstand tot de arbeidsmarkt. | | Lokale diensteneconomie | Een initiatief van de overheid waarbij diensten worden aangeboden die inspelen op lokale noden en tegelijkertijd kansen creëren voor personen die moeilijk uit de werkloosheid raken, met focus op competentieversterking en doorstroom. | | Intrafamiliaal geweld (IFG) | Elk dwingend en/of intimiderend gedrag binnen een gezin, familie of tussen (ex-)partners, gepaard gaande met geweld of dreiging, dat langdurige gevolgen heeft voor de betrokkenen. | | Psychisch geweld | Vormen van geweld die de psychische integriteit van een persoon aantasten, zoals vernedering, bedreiging, manipulatie en controle, wat leidt tot ondermijning van zelfvertrouwen en welzijn. | | Fysiek geweld | Het toebrengen van lichamelijk letsel door slaan, schoppen, wurgen of andere vormen van fysieke agressie, wat zichtbare verwondingen veroorzaakt en gevoelens van onveiligheid creëert. | | Seksueel geweld | Elke vorm van ongewenste seksuele intimiteit, zoals vernederende voorstellen, gedwongen handelingen of aanrakingen, die het vertrouwen en de integriteit van het slachtoffer schendt. | | Economisch geweld | Het controleren of ontnemen van financiële middelen, het belemmeren van toegang tot inkomen of werk, waardoor financiële afhankelijkheid ontstaat en ontsnappen aan geweld bemoeilijkt wordt. | | Partnergeweld | Geweld dat plaatsvindt binnen een (ex-)intiemere relatie, gekenmerkt door een patroon van controle, intimidatie en agressie, en waarbij dader- en slachtofferrollen kunnen variëren. | | Intiem terrorisme | Een vorm van partnergeweld waarbij de dader erop gericht is de partner te domineren en te controleren door middel van systematisch geweld en bedreigingen, vaak met een psychopathologische achtergrond. | | Situationeel geweld | Partnergeweld dat ontstaat uit een escalatie van conflicten, waarbij beide partners een rol spelen in het oplopende conflict en geweld voortkomt uit verlies van controle. | | Vergrijzing | Het proces waarbij het aandeel ouderen in de bevolking toeneemt, met maatschappelijke uitdagingen op het gebied van pensioenen, gezondheidszorg en woonnoden. | | Levensverwachting | Het gemiddelde aantal jaren dat een persoon uit een bepaalde bevolkingsgroep naar verwachting zal leven, sterk beïnvloed door medische vooruitgang, hygiëne en levensstandaard. | | Levensduur | De maximale leeftijd die een mens kan bereiken, wat relatief stabiel blijft ondanks de toegenomen levensverwachting. | | Cognitief functioneren | Het vermogen van de hersenen om informatie te verwerken, te leren, te onthouden, te redeneren en problemen op te lossen. | | Werkgeheugen | Een cognitieve functie die verantwoordelijk is voor het tijdelijk opslaan en manipuleren van informatie om taken uit te voeren en te redeneren. | | Episodisch geheugen | Het deel van het lange-termijngeheugen dat persoonlijke gebeurtenissen en ervaringen opslaat, inclusief autobiografische herinneringen en toekomstige plannen. | | Crystallized intelligence | De opgedane kennis, vaardigheden en woordenschat die gedurende het leven worden verworven en die vaak toenemen met de leeftijd. | | Fluid intelligence | Het vermogen om nieuwe informatie te leren, te verwerken en flexibel toe te passen, wat doorgaans afneemt naarmate men ouder wordt. | | Ego-integriteit | Het stadium in de ontwikkeling (vanaf 65 jaar) waarin een persoon vrede heeft met zijn leven en de keuzes die hij heeft gemaakt, wat leidt tot tevredenheid en acceptatie. | | Neuroticisme | Een persoonlijkheidskenmerk dat zich uit in emotionele instabiliteit, neiging tot piekeren, angst en gevoeligheid voor stress; dit neemt doorgaans af met het ouder worden. | | Herinterpreteren | Een copingstrategie waarbij negatieve emoties worden omgevormd door een andere kijk op de situatie, wat leidt tot vermindering van stress en verbeterde emotionele balans. | | Amygdala | Een hersenstructuur die betrokken is bij de verwerking van emoties, met name angst en woede; overactiviteit kan leiden tot verhoogde stressreacties. | | Eenzaamheid (emotioneel) | Het gevoel van eenzaamheid dat voortkomt uit het gebrek aan diepe, betekenisvolle verbindingen en het gevoel niet begrepen of gewaardeerd te worden. | | Eenzaamheid (sociaal) | Het gevoel van eenzaamheid dat ontstaat door een gebrek aan contacten met anderen, in vergelijking met de gewenste sociale interacties. | | Rouw | Het natuurlijke proces van verdriet, verlies en aanpassing na het overlijden van een dierbare, gekenmerkt door verschillende fasen zoals schok, wanhoop en aanvaarding. | | Woonzorgdecreet | Een wettelijk kader dat de erkenning, subsidiëring en organisatie van woonzorgvoorzieningen regelt, met als doel de zelfstandigheid en participatie van ouderen te bevorderen. | | Totaalinstituut | Een instelling die alle levensbehoeften van bewoners dekt, wat kan leiden tot vervreemding van de samenleving, verlies van individualiteit en het ‘hospitalisatiesyndroom’. | | A sense of home | Een theoretisch kader dat helpt om woonzorgcentra (WZC) te ondersteunen bij het creëren van een thuisgevoel voor bewoners, gebaseerd op attachment aan plaats, ruimte en de bredere gemeenschap. | | Dementie | Een syndroom, geen ziekte op zich, dat wordt gekenmerkt door een progressieve achteruitgang van cognitieve functies zoals geheugen, taal, denken en oriëntatie, veroorzaakt door hersenaandoeningen. | | Kernsymptomen (dementie) | De primaire kenmerken die de diagnose van dementie ondersteunen, zoals stoornissen in het kortetermijn- en langetermijngeheugen, desoriëntatie en taalstoornissen. | | Secundaire symptomen (dementie) | Gedragingen of toestanden die kunnen voorkomen bij dementie, maar niet direct noodzakelijk zijn voor de diagnose, zoals confabuleren, stemmingswisselingen en decorumverlies. | | Afasie | Een taalstoornis waarbij het vermogen om taal te produceren of te begrijpen is aangetast, vaak als gevolg van hersenschade. | | Apraxie | Een stoornis die het vermogen aantast om doelgerichte, aangeleerde bewegingen uit te voeren, zelfs als er geen fysieke zwakte of verlamming is. | | Agnosie | Een stoornis in het herkennen van objecten, geluiden, geuren, vormen of personen, ondanks intacte zintuigen. | | Stoornis in de uitvoerende functies | Problemen met hogere controlefuncties van de hersenen, zoals plannen, organiseren, abstraheren en het beheersen van gedrag, wat het uitvoeren van complexe taken bemoeilijkt. | | Ziekte van Alzheimer | Een progressieve neurodegeneratieve ziekte die de meest voorkomende oorzaak is van dementie, gekenmerkt door de geleidelijke vernietiging van hersencellen en aanvankelijk geheugenverlies. | | Vasculaire dementie | Een vorm van dementie veroorzaakt door problemen met de bloeddoorstroming in de hersenen, zoals infarcten, wat leidt tot schade aan hersencellen en symptomen die kunnen variëren afhankelijk van de locatie en omvang van de schade. | | Ziekte van Parkinson | Een neurodegeneratieve aandoening die motorische symptomen veroorzaakt door een tekort aan dopamine; bij ongeveer 25% van de patiënten kan ook dementie optreden, met name traagheid in denken en spreken. | | Ziekte van Huntington | Een erfelijke neurodegeneratieve ziekte die zowel motorische, cognitieve als psychische symptomen veroorzaakt, waaronder chorea (onwillekeurige bewegingen) en verstandelijke achteruitgang. | | Alcoholgerelateerde dementie | Dementie veroorzaakt door langdurig excessief alcoholgebruik, wat kan leiden tot een syndroom dat lijkt op de ziekte van Alzheimer of het syndroom van Korsakov door vitamine B1-tekort. | | Risicofactoren (dementie) | Factoren die de kans op het ontwikkelen van dementie verhogen, zoals leeftijd, geslacht, genetische aanleg en leefstijlkeuzes die gerelateerd zijn aan hart- en vaatziekten. | | Beschermingsfactoren (dementie) | Factoren die het risico op dementie kunnen verlagen, zoals voldoende lichaamsbeweging, een gezond dieet, mentale activiteit en een actief sociaal leven. | | Reminiscentie | Een methodiek die gebruikt wordt bij personen met dementie om positieve herinneringen op te halen door middel van triggers zoals voorwerpen, foto's of muziek, ter bevordering van welzijn en contact. | | Snoezelen | Een methodiek die gericht is op het aanspreken van de zintuigen (zien, horen, ruiken, tast, smaak) om rust, ontspanning en welbevinden te bevorderen bij personen met verminderde cognitieve vermogens. |

# Seksualiteit en het postpartum herstel Dit onderwerp behandelt de complexe interactie tussen seksualiteit en het fysieke en psychologische herstel na de bevalling, inclusief de uitdagingen die koppels ervaren en de rol van communicatie. ## 1. Inleiding tot seksualiteit en postpartum herstel De bevalling is een ingrijpende gebeurtenis die een ingrijpend effect heeft op de fysieke, hormonale, emotionele, relationele en seksuele balans van een koppel. Hoewel het advies om zes weken geen seks te hebben om infectie te voorkomen en genezing te bevorderen, goed bedoeld is, kan het onbedoeld leiden tot het vermijden van alle vormen van intimiteit, inclusief seksuele activiteiten zonder vaginale penetratie. Een brede visie op seksuele gezondheid, die voorbijgaat aan enkel vaginale penetratie, is essentieel. Dit helpt vroedvrouwen om een breder advies te geven en beter in te spelen op de specifieke situatie en noden van koppels. Het belang van duidelijke communicatie over de definitie van "seks" en "intimiteit" is cruciaal om misverstanden te voorkomen en veilige alternatieven aan te bieden. Een bio-psycho-sociale benadering van seksuele gezondheid na de bevalling, waarbij rekening wordt gehouden met lichamelijk herstel, psychologische aanpassing en relationele aspecten, is van groot belang. ## 2. De seksuele responscurve De seksuele responscurve beschrijft de opeenvolgende fasen van seksuele activiteit: * **Verlangen (libido):** Seksuele interesse, motivatie en zin in seks, gestimuleerd door interne en externe prikkels. * **Opwinding:** Fysieke veranderingen in het hele lichaam, waaronder verhoogde spierspanning, hartslag, bloeddruk en vasocongestie in het bekkengebied. Bij vrouwen leidt dit tot vaginale bevochtiging, zwelling van de clitoris en veranderingen in de borsten. Bij mannen resulteert dit in een erectie en vergrote teelballen. * **Plateaufase:** De piek van opwinding, met maximale spierspanning, verhoogde hartslag en bloeddruk, versnelde ademhaling en een mogelijke "seksblos". Bij vrouwen worden de vagina en schaamlippen vochtiger en donkerder, de clitoris trekt zich terug en de borsten nemen in volume toe. Bij mannen is er een volledige erectie en een rode eikel. * **Orgasme:** Kenmerkt zich door ritmische spiercontracties in het bekkengebied (5-15 contracties) en een algemene lichamelijke ontspanning na het bereiken van de maximale fysieke veranderingen. Bij mannen vindt een emissie- en expulsiefase plaats. * **Herstel:** Het lichaam keert terug naar een rusttoestand. Bij vrouwen kan de staat van opwinding aanhouden en een volgend orgasme mogelijk zijn. Mannen kennen een refractaire periode na de ejaculatie. > **Tip:** De seksuele responscurve is een gemiddelde weergave en er zijn grote individuele verschillen. De curve benadrukt het lichamelijke aspect, terwijl het verlangen en de opwinding niet altijd zo lineair verlopen. Alternatieve modellen, zoals de alternatieve responscurve van Basson, houden rekening met andere factoren. ## 3. Fysieke aspecten bij de vrouw in de postpartum periode Het fysieke herstel na de bevalling varieert sterk per vrouw en is afhankelijk van het verloop van de bevalling. * **Vermoeidheid en hormonen:** Vermoeidheid kan het verlangen beïnvloeden. Lage oestrogeen- en progesteronspiegels, samen met hoge prolactinespiegels, kunnen leiden tot vaginale droogheid en minder seksuele verlangens. Dit kan de noodzaak van glijmiddel verhogen. * **Borsten en tepels:** Gevoeligheid van de borsten en tepels, stuwing en tepelkloven kunnen ongemak veroorzaken. Melkejectie tijdens seks kan plaatsvinden door oxytocine-afgifte, wat zowel positief als negatief kan worden ervaren. * **Vagina en bekkenbodem:** De vagina en bekkenbodem kunnen opgerekt zijn, wat kan leiden tot gevoeligheid, pijn bij penetratie en verminderde sensatie. Bekkenbodemproblemen zoals urineverlies (stressincontinentie), fecale incontinentie, prolaps en bekkenpijn kunnen voorkomen. Vroegtijdige informatie over de functie en training van de bekkenbodem is aangewezen. * **Pijn en littekenweefsel:** Na een bevalling met rupturen of een episiotomie kan geslachtsgemeenschap pijnlijk zijn door littekenweefsel. Dit weefsel is vaak stug en minder elastisch, maar wordt geleidelijk soepeler. Pijn kan een vicieuze cirkel veroorzaken. * **Hersteltermijn:** Er is geen vaste termijn voor het hervatten van seks. Het wordt vaak afgeraden tot er geen vaginaal verlies meer is (2-6 weken) en perineumletsels genezen zijn om infectiegevaar en pijn te minimaliseren. In de tussentijd zijn andere vormen van intimiteit mogelijk. > **Tip:** Het gebruik van een condoom wordt aanbevolen als er toch gevreeën wordt in de eerste weken na de bevalling om infecties te voorkomen. ## 4. Psychologische aspecten bij de vrouw in de postpartum periode Psychologische factoren spelen een grote rol in de postpartum seksualiteit. * **Verlaagde seksuele interesse:** Gevoelens van onzekerheid over het lichaamsbeeld, de nieuwe rol als moeder, angst voor een nieuwe zwangerschap (anticonceptie), spanning, angst voor pijn en vermoeidheid kunnen leiden tot een verminderd libido. * **Identiteitsverandering:** De overgang naar het moederschap kan leiden tot een verandering van zelfbeeld, ervaren aantrekkelijkheid en seksuele interesse. Sommige vrouwen zijn zo gefocust op hun baby dat andere vormen van fysiek contact (met de baby) volstaan. * **Angst en druk:** Angst voor pijn, een nieuwe zwangerschap en de druk om seks te hebben kunnen leiden tot uitstelgedrag en negatieve ervaringen. * **Communicatie:** Open communicatie met de partner en het verkrijgen van correcte informatie zijn essentieel om deze uitdagingen te overwinnen. ## 5. Seksualiteit en borstvoeding Borstvoeding heeft invloed op de seksuele gezondheid van de vrouw, zowel fysiek als psychologisch. * **Fysieke aspecten:** * **Hormonen:** Prolactine stimuleert verzorgend gedrag, maar kan ook leiden tot vaginale atrofie (droogte) door onderdrukking van oestrogeen- en progesteronproductie. Dit kan intieme momenten bemoeilijken en vereist mogelijk glijmiddel. * **Borsten:** Borsten kunnen gevoeliger zijn, stuwing ervaren en tepels pijnlijk aanvoelen (bv. door tepelkloven). Melkejectie tijdens seks kan optreden. * **Vermoeidheid:** Borstvoeding vereist veel energie, wat de zin in seks kan verminderen. * **Psychologische aspecten:** * **Veranderde dynamiek:** De innige band met de baby door borstvoeding kan de focus wegnemen van intimiteit met de partner. Dit kan leiden tot jaloezie bij de partner. * **Schaamte:** Schaamte over een veranderd lichaam of melkejectie tijdens seks kan een rol spelen. * **Culturele en relationele aspecten:** Er kunnen conflicten ontstaan tussen de rol als moeder en seksueel persoon. De partner kan meer of minder aangetrokken zijn tot de vrouw, wat normale gevoelens zijn. * **Anticonceptie:** Borstvoeding heeft een tijdelijk en onvoorspelbaar anticonceptief effect. De betrouwbaarheid is afhankelijk van exclusieve borstvoeding, leeftijd van de baby en het ontbreken van menstruatie. Bij twijfel of onvolledige borstvoeding is aanvullende anticonceptie nodig. > **Tip:** Het is belangrijk om verwachtingen bij te stellen en te accepteren dat intimiteit tijdens de borstvoedingsperiode anders kan zijn. Communicatie, gebruik van glijmiddel en het vermijden van pijn zijn belangrijke adviezen. ## 6. Anticonceptie in de postpartum periode De keuze voor anticonceptie na de bevalling is afhankelijk van de borstvoedingsstatus. * **Flesvoeding:** Alle anticonceptiemethoden zijn geschikt, met uitzondering van het IUCD (spiraaltje) dat pas 4-6 weken na de bevalling geplaatst mag worden. * **Borstvoeding:** Slechts een beperkt aantal methoden is geschikt: * **Condoom:** Biedt bescherming tegen SOA's en is direct na de bevalling bruikbaar. Betrouwbaarheid is afhankelijk van correct gebruik. * **POP (progestageen-only pil / minipil):** Een oestrogeenvrije pil die dagelijks zonder stop ingenomen moet worden. Bij vergeten, vooral na 3 uur, is de werking verminderd en is aanvullende bescherming nodig. Deze pil heeft geen invloed op de melkproductie of de baby. * **IUCD (spiraaltje):** Zowel koperhoudend als progestageenbevattend (bv. Mirena). Het koper-IUCD verhoogt de werkzaamheid door een steriele inflammatoire reactie in de baarmoeder. Het progestageen-IUCD heeft een lokale werking op het endometrium en cervicaal slijm. Ze zijn zeer betrouwbaar en kunnen tot 5 of 7 jaar blijven zitten. Een IUCD mag pas 4-6 weken na de bevalling geplaatst worden. Risico's zoals perforatie, expulsie, verhoogd bloedverlies of pijn (vooral bij koper-IUCD's) komen zelden voor. * **Combinatiepil:** De WHO adviseert de combinatiepil (met oestrogenen) niet te gebruiken in de eerste zes maanden van exclusieve borstvoeding, omdat oestrogenen de melkproductie negatief kunnen beïnvloeden en in geringe hoeveelheden in de moedermelk terecht kunnen komen. Na zes maanden wegen de voordelen van anticonceptie meestal zwaarder dan de theoretische risico's. ## 7. Seksualiteit van de mannelijke partner Ook de mannelijke partner ervaart veranderingen in zijn seksualiteit na de bevalling. * **Libido:** Er kan een daling van het libido optreden in de eerste periode na de bevalling, deels door toename van oxytocine en deels door psychologische factoren zoals jaloezie (alle aandacht naar de baby) of de vrouw als aseksueel te beschouwen. Meestal herstelt het libido zich na deze initiële fase. * **Psychische aspecten:** Stress, onwennigheid, angst om de partner pijn te doen, en de druk om weer seks te hebben, kunnen een rol spelen. Veel mannelijke partners zijn ontevreden over de seksuele frequentie. * **Communicatie en begrip:** Wederzijds begrip en communicatie zijn cruciaal om deze uitdagingen aan te gaan. ## 8. Onderzoek en rol van de vroedvrouw Er is over het algemeen weinig onderzoek gedaan naar seksualiteit in de postpartum periode, zeker bij mannen. Een derde van de psychoseksuele dysfuncties ontwikkelt zich na de geboorte van het eerste kind. * **Taak van de vroedvrouw:** Het is de taak van de vroedvrouw om seksuele gezondheid proactief ter sprake te brengen. Dit omvat het informeren, scheppen van realistische verwachtingen, bespreken van de partnerrelatie, anticonceptie, fysiek herstel, en de invloed van borstvoeding op seksualiteit. Dit alles moet gebeuren in een sfeer van respect, acceptatie en humor. * **Moeilijkheden:** Kennisgebrek bij vroedvrouwen, handelingsverlegenheid, gebrek aan privacy en de eigen persoonlijkheid en achtergrond kunnen obstakels vormen. * **Aanbevelingen:** Seksuele gezondheid dient een vast agendapunt te zijn in gesprekken met koppels, zowel tijdens het ontslaggesprek als in de opvolging. Er moet duidelijkheid zijn over wie welke informatie verstrekt. Vroedvrouwen moeten hun rol hierin erkennen, hun kennis en attitude verbeteren en effectieve communicatiestrategieën toepassen. > **Tip:** Een één-op-één gesprek in een rustige ruimte bevordert de opname van informatie. Jonge ouders durven vaak niet zelf over seks te beginnen, dus initiatief nemen is belangrijk. ### 8.1 De Onder Vier Ogen (O4O) methode De O4O-methode is een wetenschappelijk onderbouwd, praktisch hulpmiddel voor hulpverleners om proactief over seksuele gezondheid te praten in een één-op-één gesprek. Het is gericht op detectie en preventie en vereist geen extra kennis of tijd, maar wel goede communicatievaardigheden. 1. **Breng pro-actief ter sprake (Depersonaliseren):** Leg uit waarom het onderwerp wordt aangesneden, bijvoorbeeld als onderdeel van de taak van de vroedvrouw of omdat het een veelvoorkomend aspect van herstel is. Vraag toestemming om het onderwerp te bespreken. 2. **Stimuleer de persoon zelf te vertellen (ICE-model):** Vraag naar ideeën (Ideas), zorgen (Concerns) en verwachtingen (Expectations). Exploreer de bio-psycho-sociale aspecten van de situatie en de beleving van de partner. 3. **Vat samen:** Vat het verhaal van de cliënt samen om te controleren of het correct is begrepen en om de cliënt zich gehoord te laten voelen. 4. **Doe een aanbod:** Formuleer een behandelvoorstel vanuit eigen expertise, bied informatie, verwijs door naar specialisten of stel een vervolgafspraak voor. De O4O-methode helpt om het thema op tafel te leggen en geeft de cliënt de "permission" om over seksuele gezondheid te praten, ongeacht de beschikbare tijd of expertise van de hulpverlener. --- # De seksuele responscurve en fysiologische aspecten Dit onderwerp behandelt de fasen van de seksuele respons en de specifieke fysieke veranderingen en uitdagingen bij vrouwen in de postpartumperiode. ### 2.1 De seksuele responscurve De seksuele responscurve beschrijft de typische fysiologische en psychologische reacties van het lichaam tijdens seksuele activiteit. Deze curve is een algemene weergave en kent sterke individuele verschillen en variaties. #### 2.1.1 De fase van verlangen (libido) Deze fase kenmerkt zich door seksuele interesse, motivatie en zin in seks. Het verlangen kan worden opgewekt door zowel externe prikkels als interne gedachten of gevoelens. #### 2.1.2 De fase van opwinding Tijdens de opwindingsfase ondergaat het lichaam diverse veranderingen: * Verhoogde spierspanning. * Verhoging van hartslagfrequentie. * Stijging van de bloeddruk. * Toename van vasocongestie (bloedstuwing) in het bekkengebied en andere erogene zones. **Veranderingen specifiek bij de vrouw:** * Vagina wordt wijder en vochtiger. * Zwelling van de clitoris. * Borsten nemen in volume toe, areola wordt groter en tepels worden stijf. * Er treden golven van opwinding op. **Veranderingen specifiek bij de man:** * Ontwikkeling van een erectie. * Teelballen worden groter. #### 2.1.3 De plateaufase In deze fase is de opwinding maximaal. * Willekeurige en onwillekeurige spierspanning neemt verder toe. * Hartslag en bloeddruk stijgen verder. * Ademhaling versnelt. * Er kan een "seksblos" optreden op het bovenlichaam. **Veranderingen specifiek bij de vrouw:** * Vagina wordt nog vochtiger. * Buitenste schaamlippen zwellen op. * Binnenste schaamlippen kleuren donkerder. * De clitoris trekt zich terug onder de voorhuid. * De baarmoeder richt zich op (tenting). * Borstvolume neemt maximaal toe (twintig tot vijfentwintig procent) en de grootte van de areola en tepels vergroten. **Veranderingen specifiek bij de man:** * Volledige erectie. * Eikel kleurt donkerrood. * Teelballen worden opgetrokken. * Er treedt voorvocht uit. #### 2.1.4 De orgasmefase De beleving van het orgasme kan variëren. Kenmerkend zijn ritmische contracties van de spieren in het bekkengebied, die gemiddeld tussen vijf en dertig seconden duren. Bij de man is er sprake van een emissie- en expulsiefase. Na deze fase keren de lichamelijke veranderingen terug naar ontspanning. #### 2.1.5 De herstelfase Het lichaam keert terug naar de rusttoestand. De duur van deze fase is afhankelijk van de intensiteit en duur van de voorgaande fasen, en de leeftijd van het individu. * Bij de vrouw kan de staat van opwinding hoog blijven, waardoor een volgend orgasme mogelijk is. * Bij de man treedt een refractaire periode op na de ejaculatie, waarvan de duur per individu varieert. > **Tip:** De seksuele responscurve is een generalisatie en de realiteit kent veel individuele verschillen. Alternatieve modellen, zoals de alternatieve responscurve van Basson (2002), benadrukken dat verlangen en opwinding niet altijd zo lineair verlopen. ### 2.2 Fysieke aspecten vrouw in de postpartumperiode Het herstel na de bevalling is voor elke vrouw uniek en afhankelijk van de wijze waarop de bevalling is verlopen. #### 2.2.1 Invloed van vermoeidheid en hormonen * **Vermoeidheid:** Kan leiden tot een verminderd verlangen. * **Hormoonspiegel:** Een lage spiegel van progesteron en oestrogenen, gecombineerd met een hoge spiegel van prolactine, kan leiden tot een verminderd seksueel verlangen en vaginale droogheid. Oxytocinepieken kunnen eveneens het seksuele verlangen beïnvloeden. Dit kan behoefte aan glijmiddel creëren. * **Borsten en tepels:** Gevoeligheid van borsten en tepels kan toenemen. * **Vasocongestie:** Verminderde vasocongestie kan leiden tot minder intense sensaties, waardoor meer of langere stimulatie en langer voorspel nodig kan zijn. #### 2.2.2 Vagina en bekkenbodem * **Vaginawand en bekkenbodem:** Deze zijn opgerekt door de bevalling, wat kan resulteren in verminderde gevoeligheid bij penetratie voor zowel de vrouw als de man. Er kan behoefte zijn aan meer stimulatie en langer voorspel. * **Bekkenbodemproblematiek:** Dit kan zich uiten als: * Ongewild urineverlies (stressincontinentie), waarbij een derde van de vrouwen drie maanden na de bevalling hier last van heeft. * Fecale incontinentie. * Verzakking (prolaps). * Bekkenpijn. * **Genezing van perineumletsels:** * Een episiotomie of rupturen kunnen leiden tot pijn, littekenweefsel dat stug en minder elastisch is, en gevoeligheid gedurende weken tot maanden. * Over het algemeen versoepelt het weefsel geleidelijk en verdwijnen de klachten spontaan. * Letsels aan het perineum, zoals episiotomielittekens, scheurtjes in de vagina en spataders in de schaamlippen, vereisen voldoende hersteltijd. > **Advies:** Het vroegtijdig informeren over de functie van de bekkenbodem tijdens de zwangerschap, inclusief oefeningen voor bewustwording, aanspanning en relaxatie, kan klachten verminderen. Bij aanhoudende klachten dient te worden doorverwezen naar een gespecialiseerde kinesist. #### 2.2.3 Algemeen risico op pijn en infectie * Geslachtsgemeenschap kan de eerste maanden na een bevalling met ruptuur of episiotomie pijnlijk zijn. * Littekenweefsel na een episiotomie kan weken tot maanden stug, minder elastisch en gevoelig zijn. * Bij het vroegtijdig hervatten van seksuele gemeenschap na de bevalling, vooral vóór volledig herstel van perineumletsels, is er een verhoogd infectiegevaar. Het gebruik van een condoom wordt dan geadviseerd. * Er is sprake van een vicieuze cirkel van pijn wanneer pijn leidt tot angst, wat weer leidt tot verminderde opwinding en mogelijke toename van de pijn. > **Belangrijk:** Seksualiteit omvat meer dan penetratie alleen. Streling, massage, masturbatie en orale seks zijn ook vormen van intiem en seksueel contact die veilig kunnen worden beoefend tijdens de herstelperiode. Er is geen vaste termijn voor het hervatten van seks; dit is sterk individueel bepaald en dient te gebeuren wanneer het koppel zich er klaar voor voelt en fysiek in staat is. ### 2.3 Het cognitief gedragsmatig verklaringsmodel voor pijn Dit model beschrijft hoe gedachten, overtuigingen en gedragingen de beleving van pijn kunnen beïnvloeden. Angst voor pijn, verwachtingen over seksuele activiteit en copingmechanismen spelen een cruciale rol bij het al dan niet ervaren van pijn tijdens intimiteit na de bevalling. ### 2.4 Psychologische aspecten vrouw in de postpartumperiode De psychologische impact van het moederschap kan de seksualiteitsbeleving van de vrouw aanzienlijk beïnvloeden. * **Verlaagde seksuele interesse en verlangens:** Dit kan worden veroorzaakt door gevoelens van onzekerheid over aantrekkelijkheid, een veranderd lichaamsbeeld, het wennen aan de nieuwe rol als moeder in plaats van minnares, angst voor een nieuwe zwangerschap (anticonceptie), spanning, angst voor pijn en onwennigheid. * **Vermoeidheid en verstoorde nachtrust:** Dragen bij aan een verminderd libido. * **Uitstelgedrag:** Uit angst voor negatieve ervaringen kan het koppel seksuele intimiteit uitstellen. * **Druk ervaren:** Sommige vrouwen ervaren druk om seks te hebben, wat averechts kan werken. > **Tip:** Open communicatie met de partner is essentieel om deze psychologische uitdagingen te navigeren. Het stellen van realistische verwachtingen en het verkrijgen van correcte informatie over seksuele gezondheid na de bevalling is cruciaal. #### 2.4.1 Overgang naar ouderschap (Transitioning to parenthood) Deze psychosociale overgang van een twee-persoonsrelatie naar het ouderschap brengt veranderingen met zich mee: * **Tijdens de zwangerschap:** Koppels tonen vaak begrip voor het fysieke ongemak van de vrouw en hebben minder seksuele eisen. * **Na de bevalling:** De man kan vader- en partnerschap makkelijker scheiden en wil mogelijk terug naar de seksuele frequentie van vóór de zwangerschap. De vrouw daarentegen kan moeite hebben om moeder- en partnerschap te scheiden, en haar eigen identiteit kan lange tijd zoek zijn. Dit beïnvloedt haar zelfbeeld, ervaren aantrekkelijkheid en seksuele interesse. #### 2.4.2 Borstvoeding en seksualiteit Borstvoeding kan diverse effecten hebben op het seksueel functioneren: * **Fysieke aspecten:** * **Hormonen:** Prolactine stimuleert verzorgend gedrag en onderdrukt de oestrogeen- en progesteronproductie, wat kan leiden tot vaginale atrofie, droogte en pijn tijdens coïtus. Een laag testosterongehalte draagt bij aan een laag libido. Het verlangen naar seks kan sterk gedaald zijn in het eerste jaar na de bevalling. Na het stoppen van de borstvoeding keren de hormonen geleidelijk terug naar balans. * **Borsten:** Borsten kunnen gevoeliger worden, stuwing ervaren, een veranderd uiterlijk hebben, en tepels kunnen pijnlijk aanvoelen. * **Melkejectie:** Oxytocine tijdens seksuele opwinding kan leiden tot melkejectie, wat als positief of schaamtevol kan worden ervaren. * **Psychologische aspecten:** * **Conflicten:** Zogende moeders kunnen een conflict ervaren tussen hun rol als seksueel persoon en hun rol als moeder. Schaamte over het veranderde lichaam of melkejectie kan optreden. * **Partnerreacties:** Jaloezie van de partner door de sterke moeder-kindbinding kan relationele problemen veroorzaken. > **Advies:** Het is belangrijk om koppel en vrouw te informeren over de mogelijke effecten van borstvoeding op seksualiteit. Communicatie met de partner is essentieel. Het bijstellen van verwachtingen, het gebruik van glijmiddel en het vermijden van pijn zijn belangrijke aandachtspunten. ### 2.5 Anticonceptie in het postpartum Borstvoeding kan een vorm van natuurlijke anticonceptie zijn, maar het contraceptieve effect is tijdelijk en onvoorspelbaar. De betrouwbaarheid hangt af van exclusieve borstvoeding, de leeftijd van de baby (minder dan zes maanden), en de afwezigheid van menstruatie (amenorroe). #### 2.5.1 Wanneer starten met anticonceptie? * **Exclusieve borstvoeding met amenorroe:** De kans op zwangerschap is zeer klein. De meeste vrouwen hebben echter een waarschuwingsbloeding vóór de eerste menstruatie. Vrouwen die volledig borstvoeding geven, kunnen vanaf zes weken na de partus met anticonceptie starten. * **Gedeeltelijke of geen borstvoeding:** Anticonceptie dient uiterlijk drieentwintig dagen na de partus gestart te worden. #### 2.5.2 Geschikte anticonceptiemethoden * **Flesvoeding:** Alle anticonceptiemethoden zijn geschikt, met uitzondering van de IUCD, waarvoor minimaal vier tot zes weken na de bevalling gewacht moet worden. * **Borstvoeding:** Beperkt aantal methoden is geschikt: * **Condoom:** Biedt bescherming tegen SOA's en is hygiënisch bij vroeg starten met seks. Latex condooms kunnen allergische reacties veroorzaken en de sensitiviteit verminderen. Correct gebruik is cruciaal voor betrouwbaarheid. * **POP (progestageen-only pil / minipil):** Laag gedoseerde orale progestagenen die het cervicaal slijm en endometrium beïnvloeden, en bij de meerderheid ovulatieremmend werken. Dagelijkse inname zonder stop is vereist; vergeten kan de werking direct verminderen. Onregelmatige bloedingen zijn een veelvoorkomende nevenwerking. Deze pil is zeer geschikt voor borstvoedende vrouwen omdat deze geen invloed heeft op melksamenstelling, melkvolume of de groei van de baby. * **IUCD (spiraaltje):** * **Koperbevattende IUCD's:** Verhogen de werkzaamheid door koper. * **Progestageenbevattende IUCD's (bv. Mirena®):** Vormen een vreemd lichaam in de baarmoeder, wat leidt tot een steriele inflammatoire reactie die toxisch is voor spermatozoën en blastocysten. Het progestageen heeft een bijkomende lokale werking op het endometrium en cervicaal slijm. OVULATIE wordt niet beïnvloed. * **Betrouwbaarheid:** Zeer betrouwbaar, met de meeste kans op zwangerschap in het eerste gebruiksjaar. Moet na vijf tot zeven jaar vervangen worden. * **Neveneffecten:** Kan leiden tot verhoogd en langduriger menstrueel bloedverlies (koper IUCD), meer pijn en krampen (koper IUCD). Moderne IUCD's geven geen verhoogde kans op ectopische zwangerschap. Een klein risico op perforatie van de uteruswand en expulsie bestaat. * **Timing:** Wachten tot minimaal vier tot zes weken na de bevalling is geadviseerd. * **Andere methoden:** De prikpil en het anticonceptiestaafje kunnen theoretisch worden gebruikt, maar worden wegens hun hogere progesterondosering zelden aanbevolen tijdens borstvoeding. > **Belangrijk:** Combinatiepillen (met oestrogenen) worden in de eerste zes maanden van exclusieve borstvoeding door de WHO afgeraden vanwege mogelijke negatieve invloed op melkproductie, samenstelling en de ontwikkeling van de baby. Na zes maanden wegen de voordelen van anticonceptie doorgaans zwaarder dan de theoretische risico's. ### 2.6 Seksualiteit van de mannelijke partner Ook de mannelijke partner ervaart veranderingen in zijn seksuele beleving na de bevalling. #### 2.6.1 Libido en psychologische aspecten * **Daling libido:** In de eerste periode na de bevalling kan het libido van de man dalen, deels door toename van oxytocine en deels door psychologische oorzaken. * **Psychologische oorzaken:** Jaloezie (alle aandacht gaat naar de baby), de vrouw als aseksueel beschouwen (het past niet bij een kersverse moeder om seksuele gevoelens te hebben), en onwennigheid. * **Terugkeer naar normaal:** De meeste mannen ervaren na deze initiële periode weer een vergelijkbare zin in seks als voor de zwangerschap. Het libido vóór de zwangerschap is een goede indicator voor het libido na de zwangerschap. * **Communicatie:** Wederzijds begrip en communicatie zijn essentieel. #### 2.6.2 Psychische aspecten bij de man De man kan te maken krijgen met stress, bezorgdheid, onwennigheid, angst om de vrouw pijn te doen, en druk om te presteren. Dit kan leiden tot uitstelgedrag. De overgrote meerderheid van de mannelijke partners is ontevreden over de seksuele frequentie in de postpartumperiode. ### 2.7 Onderzoek en rol van de vroedvrouw Onderzoek naar seksualiteit in de postpartumperiode, met name bij mannen, is beperkt. De meerderheid van de koppels ondervindt seksuele problemen, waarbij een derde van de psychoseksuele dysfuncties zich na de geboorte van het eerste kind ontwikkelt. #### 2.7.1 Rol van de vroedvrouw Het is de taak van de vroedvrouw om seksuele gezondheid ter sprake te brengen na de bevalling. Dit omvat: * **Informerende rol:** Scheppen van realistische verwachtingen over fysiek herstel, partnerrelatie, anticonceptie en de invloed van borstvoeding op seksualiteit. * **Bevorderen van plezier en genot:** Evenals intimiteit. * **Ondersteunen van het leerproces:** Door communicatie, respect, acceptatie en humor. #### 2.7.2 Moeilijkheden voor vroedvrouwen * Soms wordt seksualiteit niet als een kerntaak gezien. * Er is een tekort aan kennis en handelingsverlegenheid bij vroedvrouwen. * Persoonlijkheid en achtergrond van de vroedvrouw spelen een rol. * Gebrek aan privacy op de afdeling is een obstakel voor zowel vroedvrouwen als koppels om seksualiteit te bespreken. #### 2.7.3 Aanbevelingen voor vroedvrouwen * Seksuele gezondheid dient structureel bespreekbaar gemaakt te worden, zowel op de kraamafdeling als in de eerste lijn. * Duidelijkheid over wie welke informatie verstrekt. * Erkenning van de taak: zelfkennis, attitude en communicatievaardigheden zijn cruciaal. * Er moet aandacht zijn voor omgevingsfactoren; informatie wordt het beste opgenomen in een één-op-één gesprek in een rustige ruimte. > **Tip:** Jonge ouders schamen zich vaak om over seks te praten met hulpverleners, maar hebben wel degelijk klachten of vragen. Het initiëren van het gesprek is daarom van groot belang. #### 2.7.4 De Onder Vier Ogen (O4O) methode Dit is een wetenschappelijk gefundeerd, eenvoudig te gebruiken methode voor het één-op-één gesprek over seksuele gezondheid, gebaseerd op communicatievaardigheden. Het doel is detectie en preventie, niet counseling of therapie. **De 4 stappen van de O4O methode:** 1. **Breng pro-actief ter sprake:** * Depersonaliseer het onderwerp door uit te leggen waarom het ter sprake komt (bv. "Als vroedvrouw is het onze taak...", "Een bevalling heeft effect op lichaam, gevoel en relatie..."). * Vraag toestemming: "Is het goed voor u dat we hier even over praten?". * Aanpakken bij aanknopingspunten: Verwijzen naar kennis ("Uit onderzoek blijkt...") of ervaringen van anderen ("Ik hoor van anderen dat..."). 2. **Stimuleer de persoon zelf te vertellen:** * Bevraag de persoon met de ICE-methode: * **I**deas: "Hoe denk je hier zelf over?" * **C**oncerns: "Waar maak jij je vooral zorgen over?" * **E**xpectations: "Wat verwacht je dat er zal gebeuren?" * Onderzoek het bio-psycho-sociale model: Welke impact heeft het op lichaam, psyche en relatie? Wat loopt er goed? Wat zijn de zorgen? Wat verwacht je? * Exploreer de beleving rond de situatie en heb aandacht voor positieve aspecten. 3. **Vat samen:** * Combineer de input van de cliënt en jouw inzichten. * Gebruik een gesloten vraag om te controleren: "Klopt dit?". * Dit geeft de patiënt het gevoel gehoord te zijn en biedt focus. 4. **Doe een aanbod:** * Formuleer een behandelvoorstel vanuit je expertise. * Het gesprek zelf is al helpend. * Overweeg een vervolgafspraak, geef informatie, of verwijs door. Interdisciplinaire samenwerking kan nodig zijn. * Informeer de patiënt over de te verstrekken informatie (need-to-know, nice-to-know). --- # Anticonceptie en borstvoeding in het postpartum Hier is de samenvatting voor het examenonderwerp "Anticonceptie en borstvoeding in het postpartum", gebaseerd op de verstrekte documentatie van pagina's 35-52. ## 3. Anticonceptie en borstvoeding in het postpartum Dit deel van het document bespreekt de geschikte anticonceptiemethoden tijdens de borstvoedingsperiode, hun betrouwbaarheid en contra-indicaties, en de invloed van borstvoeding op de vruchtbaarheid en seksualiteit. ### 3.1 De invloed van borstvoeding op vruchtbaarheid en seksualiteit Borstvoeding kan een tijdelijk en onvoorspelbaar contraceptief effect hebben, maar is geen betrouwbare methode op lange termijn. De effectiviteit ervan hangt af van exclusieve voeding, de leeftijd van de baby, en het al dan niet optreden van amenorroe. #### 3.1.1 Het contraceptieve effect van borstvoeding De verminderde vruchtbaarheid door borstvoeding is het grootst onder de volgende omstandigheden: * De baby krijgt uitsluitend moedermelk, zonder bijvoeding of fopspeen. * De tijdsintervallen tussen voedingen zijn maximaal vier uur overdag en zes uur 's nachts. * Er treedt amenorroe op. Bij onvolledige borstvoeding of andere omstandigheden dient kort na de bevalling gestart te worden met anticonceptie. #### 3.1.2 Terugkeer van de vruchtbaarheid tijdens borstvoeding Hoewel borstvoeding de vruchtbaarheid tijdelijk kan onderdrukken, is het belangrijk te weten dat ovulatie kan optreden vóór de eerste menstruatie. Bij Westerse vrouwen die volledig borstvoeding geven, wordt aangeraden om vanaf zes weken na de partus met anticonceptie te starten. Bij gedeeltelijke of geen borstvoeding wordt dit advies gegeven vanaf 21 dagen na de partus. #### 3.1.3 Seksualiteit tijdens de borstvoedingsperiode Er zijn geen algemene bezwaren tegen seks tijdens de borstvoedingsperiode. Echter, verschillende factoren kunnen het seksueel functioneren beïnvloeden: * **Hormonale veranderingen:** * De aanmaak van prolactine stimuleert verzorgend gedrag en kan leiden tot atrofie van het vaginale slijmvlies, wat de coïtus pijnlijk of moeilijk kan maken. * Lage oestrogeen- en progesteronproductie (onderdrukt door prolactine) en een laag testosterongehalte kunnen leiden tot een lager libido, minder gevoeligheid voor seksuele prikkels, en verminderd seksueel verlangen en opwinding. Dit kan vaak gedurende het eerste jaar na de bevalling aanhouden. * Oxytocine kan vrijkomen tijdens het vrijen, wat kan leiden tot melkejectie. * **Veranderingen aan de borsten:** * Borsten kunnen gevoeliger zijn, bijvoorbeeld door stuwing. * Het uiterlijk van de borsten kan veranderen. * Tepels kunnen pijnlijk aanvoelen, bijvoorbeeld door tepelkloven. * Melk kan lekken tijdens het vrijen. * **Vermoeidheid:** Gebrek aan slaap en algemene vermoeidheid kunnen het seksueel verlangen en de energie voor intimiteit beïnvloeden. * **Psychologische en relationele aspecten:** * Conflicten kunnen ontstaan tussen het zelfbeeld als seksueel persoon en als moeder. * Schaamte over het veranderde lichaam of melkejectie tijdens het vrijen kan voorkomen. * De sterke moeder-kindbinding kan leiden tot jaloezie bij de partner. * Er kan een verminderde focus op intimiteit met de partner zijn ten faveure van de baby. * Partners kunnen een veranderde aantrekkingskracht ervaren. **Tip:** Het is belangrijk om de verwachtingen bij te stellen; vrijen tijdens de borstvoedingsperiode kan 'anders' zijn. Andere vormen van seksualiteit dan coïtus kunnen worden verkend. Gebruik van glijmiddel wordt aangeraden en pijn dient te vermeden te worden. ### 3.2 Anticonceptiemethoden in het postpartum De keuze voor anticonceptie na de bevalling hangt sterk af van de borstvoedingsstatus. #### 3.2.1 Anticonceptie bij flesvoeding Bij flesvoeding zijn in principe alle anticonceptiemethoden geschikt, zoals ook in de periode vóór de zwangerschap. Voor het gebruik van een intra-uterien device (IUCD, 'spiraaltje') dient echter minimaal vier tot zes weken na de bevalling te worden gewacht. #### 3.2.2 Anticonceptie tijdens borstvoeding Tijdens de borstvoedingsperiode is slechts een beperkt aantal anticonceptiemethoden geschikt: * Condoom * Oestrogeenvrije pil (POP-pil of minipil) * IUCD ('spiraaltje') De prikpil en het anticonceptiestaafje kunnen theoretisch worden gebruikt, maar worden zelden aanbevolen vanwege hun hogere dosering progestagenen. ##### 3.2.2.1 Het condoom * **Werking:** Een fysieke barrière die sperma verhindert de baarmoeder te bereiken. * **Betrouwbaarheid:** Theoretisch zeer betrouwbaar, maar in de praktijk minder door gebruiksfouten. * Gebruiksfouten kunnen omvatten: te laat of te vroeg aanbrengen, geen ruimte laten aan de top, niet volledig afrollen, te laat terugtrekken, condoom niet vasthouden bij terugtrekken. * Condoomdefecten of -lekken zijn zeldzaam. * Oliën of bepaalde vaginale crèmes kunnen latex verzwakken. * **Voordelen:** * Bescherming tegen seksueel overdraagbare aandoeningen (SOA's). * Hygiëne bij vroegtijdig starten met seks na de bevalling. * Kan gebruikt worden met glijmiddelen (mits latex-vriendelijk). * **Nadelen:** * Allergische reacties op latex. * Minder sensitiviteit. * Kan storend zijn tijdens het liefdesspel. ##### 3.2.2.2 De POP-pil (progestageen-only pil / minipil) * **Werking:** Bevat laaggedoseerde orale progestagenen die het cervicaal slijm verdikken en het endometrium veranderen, wat de doorgang voor sperma bemoeilijkt. Bij de meerderheid van de gebruiksters heeft het ook een ovulatieremmend effect. * **Inname:** Dagelijks zonder stopweek in te nemen. Meer dan 3 uur te laat innemen leidt onmiddellijk tot verlies van contraceptieve werking en vereist 7 dagen extra bescherming (bv. condoom). * **Reversibiliteit:** De methode is direct en volledig omkeerbaar. * **Nevenwerkingen en nadelen:** * Noodzaak van een strikt innameschema. * Onvoorspelbare en onregelmatige bloedingen (variërend van geen bloedverlies tot frequent en langdurig bloeden). * Acne. * **Geschiktheid:** Zeer geschikt voor vrouwen die borstvoeding geven, omdat het geen invloed heeft op de melksamenstelling, het melkvolume of de groei van de baby. Dit in tegenstelling tot de combinatiepil. ##### 3.2.2.3 Het IUCD (intra-uterien device / spiraaltje) Er zijn twee hoofdtypen IUCD's: * **Koperbevattende IUCD's:** Plastic devices met een koperdraad of kopercylindertjes. Koper verhoogt de werkzaamheid. * **Progestageenbevattende IUCD's (bv. Mirena®):** T-vormige devices die dagelijks progesteron afgeven. * **Contraceptief werkingsmechanisme:** * Een vreemd lichaam in de baarmoeder veroorzaakt een steriele inflammatoire reactie die het baarmoederlijke milieu 'toxisch' maakt voor spermatozoa, waardoor bevruchting wordt voorkomen. * Indien bevruchting toch plaatsvindt, maakt het baarmoederlijke milieu de innesteling van een blastocyst onmogelijk. Dit maakt het primair een contraceptief middel, niet een interceptief (aborterend) middel. * Progestageen-IUCD's hebben een bijkomende lokale werking op het endometrium en cervicaal slijm. Ze beïnvloeden de follikelrijping en ovulatie doorgaans niet. * **Contraceptieve werkzaamheid:** Zeer betrouwbaar. De grootste kans op zwangerschap is in het eerste gebruiksjaar. * **Vervanging:** Koper-IUCD's worden meestal na 5 jaar, progestageen-IUCD's na 7 jaar vervangen. * **Mogelijke nevenwerkingen en verwikkelingen:** * Moderne IUCD's geven geen verhoogde kans op een buitenbaarmoederlijke zwangerschap. * Een klein risico op perforatie van de uteruswand (< 0.1%) bij insertie. * Expulsie van het IUCD (ongeveer 5% van de inserties). * Verhoogd en langduriger menstrueel bloedverlies (vooral bij koper-IUCD's), wat tot anemie kan leiden. * Meer menstruele pijn en krampen (vooral bij koper-IUCD's). * Pelvische infecties (een risico dat is verminderd door verbeterde materialen en steriele technieken). * **Tijdslijn:** Er dient minimaal 4 tot 6 weken na de bevalling te worden gewacht met het plaatsen van een IUCD. ### 3.3 Seksualiteit van de mannelijke partner #### 3.3.1 Libido van de man na de bevalling Na de bevalling kan het libido van de man in de eerste periode dalen. Dit kan komen door: * **Hormonale invloeden:** Toename van oxytocine. * **Psychologische factoren:** * Jaloezie, omdat alle aandacht naar de baby gaat. * De vrouw wordt soms als aseksueel gezien, omdat de maatschappelijke verwachting is dat een kersverse moeder geen seksuele gevoelens zou moeten hebben of zich sexy zou moeten kleden. * Bezorgdheid en onwennigheid. * Angst om de vrouw pijn te doen. * Uitstelgedrag uit angst voor negatieve ervaringen. * Druk om te vrijen. De meeste mannen ervaren na deze initiële periode weer hetzelfde libido als vóór de zwangerschap. Het voor de zwangerschap gemeten libido is een goede indicator voor het libido na de zwangerschap. #### 3.3.2 Ontevredenheid bij mannelijke partners De overgrote meerderheid van de mannelijke partners is ontevreden over de seksuele frequentie in de postpartumperiode. Wederzijds begrip en communicatie zijn cruciaal. ### 3.4 Rol van de vroedvrouw in seksuele gezondheid Het bespreken van seksuele gezondheid na de bevalling is een kerntaak van de vroedvrouw, zowel op het vlak van informatieverstrekking als op het vlak van begeleiding. #### 3.4.1 Uitdagingen voor vroedvrouwen * Vroedvrouwen op de kraamafdeling zien dit vaak niet als hun directe taak. * Er kan een tekort aan kennis of handelingsverlegenheid zijn bij vroedvrouwen. * De persoonlijkheid en achtergrond van de vroedvrouw spelen een rol. * Gebrek aan privacy op de afdeling kan een obstakel zijn voor zowel de vroedvrouw als het koppel. #### 3.4.2 Aanbevelingen voor vroedvrouwen * Seksuele gezondheid in ruime zin moet bespreekbaar worden gemaakt in het ontslaggesprek. * Het moet een vast item worden waarover informatie wordt gegeven. * Duidelijkheid is nodig over wie welke informatie verstrekt. * Vroedvrouwen moeten dit als hun taak erkennen en investeren in hun kennis, attitude en communicatievaardigheden. * Omgevingsfactoren, zoals privacy, zijn essentieel voor een effectief gesprek. Informatie wordt het beste opgenomen in een één-op-één gesprek in een rustige ruimte. #### 3.4.3 Het initiëren van het gesprek: de O4O-methode (Onder Vier Ogen) Jonge ouders durven vaak niet zelf over seksualiteit te beginnen, maar hebben wel vragen of klachten. De O4O-methode is een proactieve, evidence-based methode voor het voeren van één-op-één gesprekken over seksuele gezondheid. * **Stap 1: Proactief ter sprake brengen:** * Depersonaliseer door uit te leggen waarom het onderwerp wordt aangesneden (bv. "als vroedvrouw is het onze taak...", "een bevalling beïnvloedt ook de relatie..."). * Vraag toestemming om over het onderwerp te praten ("is het goed dat we hier even over praten?"). * **Stap 2: Stimuleer de persoon zelf te vertellen:** * Bevraag de 'ICE': Ideas (hoe denk je erover?), Concerns (waar maak je je zorgen over?), Expectations (wat verwacht je?). * Onderzoek het bio-psycho-sociale model: wat loopt er goed? Welke impact heeft het op lichaam, psyche en relatie? * Exploreer de beleving rond de situatie en besteed aandacht aan positieve aspecten. * **Stap 3: Vat samen:** * Vat het verhaal van de ander samen om te tonen dat je hebt geluisterd. * Sluit af met een gesloten vraag om akkoord te bevestigen ("klopt dit?"). Dit geeft de ander inzicht en focus. * **Stap 4: Doe een aanbod:** * Formuleer een aanbod vanuit je expertise (bv. informatie, vervolgafspraak, doorverwijzing). * Het gesprek zelf is al helpend. Informeer de patiënt over het geboden aanbod en verwijs eventueel interdisciplinair door. **Tip:** De O4O-methode is een concreet hulpmiddel dat geen extra kennis vereist om het thema op tafel te leggen. Het is gericht op detectie en preventie, niet op counseling of therapie. --- # De rol van de vroedvrouw in seksuele gezondheid De vroedvrouw speelt een cruciale rol in het ondersteunen van koppels bij het herintegreren van seksualiteit na de bevalling, door een brede visie op seksuele gezondheid te hanteren en communicatie te faciliteren met methoden zoals de O4O-methode. ### 4.1 Belang van een brede visie op seksuele gezondheid in het postpartum De geboorte van een kind is een ingrijpende gebeurtenis die een nieuw evenwicht vereist op anatomisch, hormonaal, emotioneel, relationeel en seksueel vlak. Hoewel advies om seks gedurende 6 weken te vermijden gericht is op het voorkomen van infecties en het geven van genezingstijd, kan het onbedoeld leiden tot het vermijden van alle vormen van seksuele intimiteit, inclusief die zonder vaginale penetratie. Een brede visie op seksuele gezondheid, die verder gaat dan enkel coïtus, stelt vroedvrouwen in staat om beter in te spelen op de werkelijke noden van koppels en hen te helpen bij het vinden van alternatieve, bevredigende vormen van intimiteit. Dit omvat het bespreken van het seksuele repertoire, redenen voor seks, en het aanbieden van oplossingen zoals verbonden masturbatie. #### 4.1.1 De bio-psycho-sociale benadering van seksuele gezondheid Een effectieve benadering van seksuele gezondheid in het postpartum integrereert biologische, psychologische en sociale factoren. * **Bio:** Dit omvat fysieke aspecten zoals vaginale lubricatie, orgasme, dyspareunie, en de impact van hormonen en lichamelijk herstel. * **Psycho:** Dit betreft het lichaamsbeeld, seksueel verlangen, zorgen, angst, stress en de aanpassing aan een nieuwe identiteit als ouder. * **Sociaal:** Dit omvat relationele aspecten, aanpassing aan het ouderschap, veranderende rollen en de rol naar de buitenwereld toe. #### 4.1.2 De seksuele responscurve en nuanceringen De seksuele responscurve beschrijft de fasen van verlangen, opwinding, plateau, orgasme en herstel. Het is echter belangrijk om te erkennen dat deze curve een gemiddelde weergave is met sterke individuele verschillen, en dat verlangen en opwinding niet altijd lineair verlopen. Alternatieve modellen, zoals die van Basson, erkennen de complexiteit van vrouwelijke seksuele respons. ### 4.2 Fysieke aspecten bij de vrouw na de bevalling Het lichamelijk herstel na de bevalling varieert sterk per vrouw. Vermoeidheid, hormonale veranderingen (lage oestrogeen en progesteron, hoge prolactine) en pieken in oxytocine kunnen leiden tot verminderd seksueel verlangen en vaginale droogte. Gevoelige borsten en tepels, en verminderde vasocongestie in het bekkengebied kunnen de sensatie beïnvloeden en vereisen meer of langere stimulatie. De vaginale wand en bekkenbodem kunnen opgerekt zijn, wat gevoeligheid bij penetratie kan verminderen en noodzaakt tot meer voorspel. Ongewild urineverlies en bekkenbodempijn zijn veelvoorkomende klachten waarvoor vroegtijdige informatie en oefeningen, en eventueel doorverwijzing naar een kinesist, aangewezen zijn. #### 4.2.1 Letsels aan perineum en vagina Geslachtsgemeenschap kan pijnlijk zijn na een bevalling met ruptuur of episiotomie. Littekenweefsel is stug en minder elastisch, en hoewel het weefsel geleidelijk soepeler wordt, kunnen de klachten weken tot maanden aanhouden. Spataders in de labia en perineumrupturen kunnen eveneens pijn veroorzaken. Voldoende hersteltijd is cruciaal, en het bredere perspectief op seksualiteit, waarbij seks meer is dan penetratie, is hierbij belangrijk. Het vermijden van een vicieuze cirkel van pijn is essentieel. ### 4.3 Psychologische aspecten bij de vrouw na de bevalling Na de bevalling ervaren veel vrouwen een verlaagde seksuele interesse door gevoelens van onzekerheid over hun aantrekkelijkheid, een veranderd lichaamsbeeld, de aanpassing aan de nieuwe rol als moeder, angst voor een nieuwe zwangerschap, spanning, onwennigheid en vermoeidheid. Uitstelgedrag uit angst voor negatieve ervaringen en het ervaren van druk kunnen de situatie compliceren. Communicatie met de partner en correcte informatieverstrekking door de vroedvrouw zijn hierbij van groot belang. De overgang naar ouderschap is een psychosociale transitie waarbij vrouwen hun identiteit en relatie herdefiniëren. ### 4.4 Invloed van borstvoeding op seksualiteit Er zijn geen bezwaren tegen seks tijdens de borstvoedingsperiode, maar borstvoeding kan het seksueel functioneren wel beïnvloeden. Hormonale veranderingen, zoals de aanmaak van prolactine, kunnen leiden tot vaginale droogte en een lager libido. Een laag oestrogeen-, progesteron- en testosterongehalte kunnen het seksueel verlangen en de opwinding verminderen. Gevoeligheid van de borsten, tepelkloven en melkejectie tijdens het vrijen door oxytocine kunnen de beleving anders maken. Vermoeidheid en melkverlies tijdens het vrijen kunnen ook voorkomen. Het is belangrijk om verwachtingen bij te stellen, andere vormen van seksualiteit te overwegen, en eventueel glijmiddel te gebruiken. Communicatie met de partner, het bespreken van gevoelens van schaamte of afkeer, en het erkennen van de sterke moeder-kindbinding zijn cruciaal. Culturele en psychologische aspecten spelen ook een rol, en conflicten tussen de rol als seksueel persoon en moeder, schaamte over het veranderde lichaam, en jaloezie van de partner kunnen voorkomen. ### 4.5 Anticonceptie in het postpartum Borstvoeding kan als een vorm van natuurlijke anticonceptie dienen, maar het contraceptief effect is afhankelijk van exclusieve borstvoeding, de leeftijd van de baby en de aanwezigheid van amenorroe. Borstvoeding biedt slechts tijdelijke en onvoorspelbare verminderde vruchtbaarheid. Bij gedeeltelijke of geen borstvoeding dient anticonceptie kort na de bevalling gestart te worden. #### 4.5.1 Geschikte anticonceptiemethoden bij borstvoeding Bij flesvoeding zijn alle anticonceptiemethoden geschikt, met uitzondering van het spiraaltje dat pas na 4-6 weken na de bevalling geplaatst kan worden. Bij borstvoeding zijn het condoom, de progestageen-only pil (POP-pil of minipil), en het progestageen-bevattende spiraaltje (Mirena) geschikt. De combinatiepil met oestrogenen wordt in de eerste zes maanden van borstvoeding afgeraden omdat oestrogenen de melkproductie en de samenstelling van moedermelk negatief kunnen beïnvloeden. ##### 4.5.1.1 Condoom Condooms bieden bescherming tegen SOA's en zijn hygiënisch bij vroegtijdig herstarten van seks. De betrouwbaarheid is theoretisch hoog, maar in de praktijk minder door gebruiksfouten of schade aan het latex. ##### 4.5.1.2 POP (progestagen-only pil / minipil) De minipil werkt voornamelijk op het cervicaal slijm en het endometrium, met een ovulatieremmend effect bij de meerderheid van de gebruikers. Strikte inname is essentieel, waarbij een vergeten pil na 3 uur het contraceptieve effect verliest en noodzaak geeft tot back-up. De methode is onmiddellijk reversibel. Onvoorspelbare bloedingen zijn een mogelijke nevenwerking. ##### 4.5.1.3 IUCD (spiraaltje) Er zijn koper- en progestageenbevattende spiraaltjes. Het werkingsmechanisme is primair door het creëren van een steriel inflammatoire reactie in de baarmoeder, die toxisch is voor spermatozoa en in het geval van een progestageen-IUCD ook lokaal het endometrium en cervicaal slijm beïnvloedt. De werkzaamheid is zeer betrouwbaar. Mogelijke nevenwerkingen zijn een verhoogde kans op perforatie bij insertie, expulsie, en bij koper-IUCD's verhoogd en langduriger menstrueel bloedverlies en pijn. Het plaatsen van een IUCD dient minimaal 4 tot 6 weken na de bevalling te gebeuren. ### 4.6 Seksualiteit van de mannelijke partner Het libido van de man kan na de bevalling ook dalen, onder meer door toename van oxytocine en psychologische oorzaken zoals jaloezie of de perceptie van de vrouw als aseksueel. Communicatie en wederzijds begrip zijn cruciaal. Mannen ervaren na de eerste periode vaak een vergelijkbaar libido als voor de zwangerschap. Stress, bezorgdheid en angst om de partner pijn te doen kunnen ook een rol spelen, en veel mannelijke partners zijn ontevreden over de seksuele frequentie. ### 4.7 Rol van de vroedvrouw in seksuele gezondheid De vroedvrouw heeft de taak om seksuele gezondheid na de bevalling ter sprake te brengen, te informeren over onderwerpen als partnerrelatie, anticonceptie, fysiek herstel en de invloed van borstvoeding, en realistische verwachtingen te scheppen. Het bespreken van seksualiteit moet niet geproblematiseerd worden, maar gezien worden als een leerproces dat gebaseerd is op communicatie, respect, acceptatie en humor. #### 4.7.1 Moeilijkheden en aanbevelingen voor vroedvrouwen Vroedvrouwen ervaren soms een tekort aan kennis, handelingsverlegenheid of een gebrek aan privacy op de afdeling, wat het bespreken van seksualiteit bemoeilijkt. Aanbevelingen omvatten het integreren van seksuele gezondheid als vast item in het ontslaggesprek en in de informatieverstrekking, het erkennen van deze taak, het ontwikkelen van kennis en een positieve attitude, en het belang van een rustige omgeving voor één-op-één gesprekken. #### 4.7.2 De onder vier ogen (O4O) methode De O4O-methode is een proactieve, op wetenschappelijke evidentie gefundeerde methode voor gesprekken over seksuele gezondheid, die focust op detectie en preventie en geen counseling of therapeutische methode is. De methode bestaat uit vier stappen: 1. **Breng pro-actief ter sprake:** Depersonaliseer het onderwerp door uit te leggen waarom het ter sprake komt (onderdeel van de taak, effect van bevalling, bevindingen uit onderzoek, ervaringen van andere koppels). Vraag toestemming voor het gesprek. 2. **Stimuleer de persoon zelf te vertellen:** Gebruik de ICE-methode (Ideas, Concerns, Expectations) en onderzoek het bio-psycho-sociale model door vragen te stellen over lichamelijke klachten, omgang met de situatie, impact op de relatie en verwachtingen. 3. **Vat samen:** Vat het verhaal samen met het oog op een respectvolle afronding en vraag of de samenvatting klopt. Dit geeft de patiënt het gevoel gehoord te worden en helpt bij het geven van inzichten. 4. **Doe een aanbod:** Formuleer vanuit de eigen expertise een behandelvoorstel, geef informatie, verwijs door, en overweeg interdisciplinaire samenwerking. Het gesprek op zich is al helpend. De O4O-methode vereist geen extra kennis of tijd, maar focust op het openen van het gesprek en het geven van de ‘permission’ aan patiënten om over hun seksuele gezondheid te praten. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Postpartum periode | De periode na de bevalling die gekenmerkt wordt door fysiek en psychologisch herstel, en aanpassing aan de nieuwe rol als ouder. | | Seksuele responscurve | Een model dat de opeenvolgende fasen van menselijke seksuele reactie beschrijft, beginnend bij verlangen en eindigend met herstel. | | Libido | De seksuele drift of het seksuele verlangen, beïnvloed door hormonale, psychologische en relationele factoren. | | Vasocongestie | De bloedstuwing in de geslachtsorganen en andere erogene zones tijdens seksuele opwinding. | | Episiotomie | Een chirurgische incisie in het perineum om de vaginale opening te vergroten tijdens de bevalling. | | Perineum | Het gebied tussen de anus en de geslachtsorganen. | | Littekenweefsel | Bindweefsel dat ontstaat na genezing van een wond, vaak minder elastisch dan oorspronkelijk weefsel. | | Cognitief gedragsmatig verklaringsmodel voor pijn | Een model dat uitlegt hoe gedachten, emoties en gedrag de perceptie en beleving van pijn beïnvloeden. | | Dypsareunie | Pijn tijdens geslachtsgemeenschap. | | Prolactine | Een hormoon dat geproduceerd wordt door de hypofyse en essentieel is voor de melkproductie na de bevalling. | | Oestrogeen | Een groep hormonen die voornamelijk betrokken zijn bij de ontwikkeling en regulatie van het vrouwelijke voortplantingssysteem. | | Progesteron | Een hormoon dat een rol speelt in de menstruatiecyclus, zwangerschap en embryogenese. | | Seksuele gezondheid | Een staat van welzijn op fysiek, emotioneel, mentaal en sociaal gebied met betrekking tot seksualiteit. | | Anticonceptie | Methoden en middelen die gebruikt worden om zwangerschap te voorkomen. | | POP (progesteron-only pil / minipil) | Een type anticonceptiepil dat alleen progestageen bevat, vaak gebruikt tijdens de borstvoedingsperiode. | | IUCD (Intra-uteriene conceptie device) | Een spiraaltje, een anticonceptiemiddel dat in de baarmoeder wordt ingebracht. | | Borstvoeding | Het voeden van een baby met moedermelk rechtstreeks uit de borst. | | Clitoris | Het vrouwelijke externe genitale orgaan dat zeer gevoelig is voor seksuele stimulatie. | | Vagina | Het vrouwelijke geslachtsorgaan dat dient als verbinding tussen de baarmoeder en de buitenkant van het lichaam. | | Orgasme | Het hoogtepunt van seksuele opwinding, gekenmerkt door intense lichamelijke sensaties en vaak ejaculatie bij mannen. | | Refractaire periode | Een periode na een orgasme waarin een man niet opnieuw een erectie kan krijgen of een orgasme kan bereiken. | | Bekkenbodem | Een groep spieren en bindweefsel die de bekkenorganen ondersteunen. | | Urine incontinentie | Onvrijwillig verlies van urine. | | Prolaps | Verzaking van een orgaan, bijvoorbeeld de baarmoeder of blaas, naar beneden. | | Lichaamsbeeld | De subjectieve perceptie van het eigen lichaam. | | Transitioning-to-parenthood | De psychosociale overgangsfase van een twee-persoonsrelatie naar het ouderschap. | | Seksuele prikkels | Stimuli die seksuele opwinding kunnen veroorzaken. | | Melkejectie | Het vrijkomen van melk uit de borsten, ook wel de toeschietreflex genoemd. | | O4O methode (Onder vier ogen methode) | Een communicatiemethode voor hulpverleners om seksuele gezondheid proactief en discreet met patiënten te bespreken. | | Bio-psycho-social model | Een theoretisch kader dat gezondheid en ziekte beschouwt vanuit biologische, psychologische en sociale perspectieven. | | Amenorroe | Het uitblijven van menstruatie. | | Cervicaal slijm | Slijm geproduceerd door de baarmoederhals, dat van samenstelling verandert tijdens de menstruatiecyclus en een rol speelt bij de vruchtbaarheid en anticonceptie. | | Endometrium | Het slijmvlies dat de binnenkant van de baarmoeder bekleedt. | | Seksueel overdraagbare aandoening (SOA) | Een infectie die wordt overgedragen via seksueel contact. | | Ectopische zwangerschap | Een zwangerschap waarbij de bevruchte eicel zich buiten de baarmoeder innestelt. |

# Zelfmonitoring van bloedglucosewaarden bij diabetes Zelfmonitoring van bloedglucosewaarden is een essentieel onderdeel van het diabetesmanagement, met name voor personen die inspuitbare medicatie gebruiken, en omvat moderne sensortechnologie zoals Continue Glucose Monitoring (CGM). ### 1.1 Het belang van zelfmonitoring Voor personen met diabetes die behandeld worden met inspuitbare medicatie, is het regelmatig meten van de bloedglucosewaarden een routineuze en cruciale activiteit. Dit stelt hen in staat om de effectiviteit van hun behandeling te volgen en tijdig bij te sturen. ### 1.2 Continue Glucose Monitoring (CGM) Continue Glucose Monitoring (CGM) is een technologie die de glucosewaarden in het interstitieel vocht (het vocht tussen de cellen in het onderhuids weefsel) continu meet via een onderhuidse sensor. #### 1.2.1 Voordelen van CGM CGM biedt niet alleen de actuele glucosewaarde, maar toont ook de evolutie van de waarde aan de hand van trendpijlen. Dit maakt het eenvoudiger om snel te reageren op potentiële hypoglycemie (te lage bloedsuiker) of hyperglycemie (te hoge bloedsuiker). #### 1.2.2 Soorten CGM Er zijn twee hoofdtypes van CGM: * **is-GGM (intermitterend scannen glucose monitoring):** * Bij dit type moet de sensor handmatig gescand worden om de glucosewaarde te kunnen aflezen. * Er zijn geen automatische alarmfuncties. * Een voorbeeld hiervan is de FreeStyle Libre, die ook wel flash glucose monitoring wordt genoemd. * **rt-GGM (real-time glucose monitoring):** * Dit type geeft automatisch en continu glucosewaarden door. * Het beschikt over alarmfuncties die afgaan bij te hoge of te lage glucosewaarden. * Voorbeelden van rt-GGM systemen zijn Dexcom en Medtronic Guardian. > **Tip:** Begrijpen van het verschil tussen is-GGM en rt-GGM is belangrijk voor het kiezen van de meest geschikte monitoringmethode en voor het effectief gebruiken van de alarmfuncties. #### 1.2.3 Verwerkingsvertraging bij CGM Het is belangrijk te weten dat er een vertraging kan zijn tussen de gemeten glucosewaarde in het interstitieel vocht en de actuele bloedglucosewaarde. Deze vertraging kan oplopen tot ongeveer 10 tot 15 minuten. ### 1.3 Referentiewaarden voor glucose De volgende tabellen geven een overzicht van de referentiewaarden voor HbA1c, zowel in de oude eenheid (procent) als de nieuwe eenheid (mmol/mol). Deze waarden helpen bij het beoordelen van de diabetesregeling. | Diabetes status | Oude eenheid (%) | Nieuwe eenheid (mmol/mol) | | :------------------------ | :--------------- | :------------------------ | | GEEN diabetes | 4-6 | 20-42 | | GOEDE diabetes regeling | 6,5-7 | 48-53 | | MATIGE diabetes regeling | 7-9 | 53-75 | | ZEER SLECHTE diabetes regeling | > 11 | > 97 | ### 1.4 Kenmerken van diabetes type 1 en type 2 De volgende tabel vergelijkt enkele kenmerken en testresultaten van diabetes type 1 en type 2. | Kenmerk | Type 1 diabetes | Type 2 diabetes | | :---------------------------- | :------------------------------------------------------------------------------- | :------------------------------------------------------------------ | | **Symptomen** | Ernstige: Polyurie, polydipsie, vermoeidheid, honger, vermagering, keto-acidose. | Geen of matige: Polyurie, polydipsie, vermoeidheid, complicaties. | | **Eenvoudig te controleren parameters** | Mager, meestal < 40 jaar. | Obees, > 40 jaar. | | **Testresultaten** | Glucosurie, hyperglycemie, ketosis, HLA-typering, antilichamen tegen β-cellen. | -- | --- # Continue Glucose Monitoring (CGM) technologie Continue glucose monitoring (CGM) technologie meet continu glucosewaarden in het interstitieel vocht, biedt inzicht in glucose-evolutie en maakt snelle respons op hypo- of hyperglycemie mogelijk. ### 2.1 Werking van CGM CGM-sensoren meten glucoseconcentraties in het interstitieel vocht, het vocht dat zich tussen de cellen in het onderhuids weefsel bevindt. Dit gebeurt via een onderhuidse sensor. Naast de actuele glucosewaarde geeft CGM ook informatie over de evolutie van deze waarde weer, door middel van trendpijlen die een stijging of daling aanduiden. Deze evolutie-informatie is cruciaal om proactief in te spelen op mogelijke hypoglycemie (te lage bloedsuiker) of hyperglycemie (te hoge bloedsuiker). Het is belangrijk op te merken dat de gemeten glucosewaarde in het interstitieel vocht een lichte vertraging heeft ten opzichte van de bloedglucosewaarde. Deze vertraging kan oplopen tot 10 tot 15 minuten. > **Tip:** Begrijp dat de vertraging in meting inherent is aan het meten in interstitieel vocht; de bloedsuiker verandert eerst, waarna het interstitieel vocht deze verandering volgt. ### 2.2 Types van CGM Er zijn twee hoofdtypen continue glucose monitoring systemen: #### 2.2.1 Intermitterend scannen glucose monitoring (is-GGM) * **Definitie:** Bij is-GGM moet de gebruiker de sensor zelf scannen om de actuele glucosewaarde af te lezen. * **Kenmerken:** * Vereist handmatige activering om data te verkrijgen. * Biedt geen automatische alarmfuncties. * **Voorbeeld:** FreeStyle Libre wordt vaak als voorbeeld van is-GGM genoemd en wordt ook wel flash glucose monitoring genoemd. #### 2.2.2 Real-time glucose monitoring (rt-GGM) * **Definitie:** rt-GGM systemen geven automatisch en continu de glucosewaarden door. * **Kenmerken:** * Automatische en continue dataoverdracht. * Beschikt over alarmfuncties die geactiveerd worden bij te hoge of te lage glucosewaarden. * **Voorbeelden:** Dexcom en Medtronic Guardian zijn bekende voorbeelden van rt-GGM systemen. > **Samenvatting van de types:** > * **is-GGM:** Scannen is noodzakelijk voor het verkrijgen van data. > * **rt-GGM:** Automatische dataoverdracht en alarmen zijn beschikbaar. ### 2.3 Voordelen van continue meting Het continu meten van glucosewaarden met CGM biedt diverse voordelen voor personen met diabetes: * **Verbeterd inzicht in glucosepatronen:** Continue data maakt het mogelijk om trends en variabiliteit in bloedglucosewaarden te identificeren die met traditionele vingerprikken minder goed zichtbaar zijn. * **Snellere detectie van hypo- en hyperglycemie:** De trendpijlen en alarmen (bij rt-GGM) stellen gebruikers in staat om alert te zijn op snelle veranderingen, wat cruciaal is voor het voorkomen van ernstige hypo- of hyperglycemische episodes. * **Ondersteuning bij behandeling:** De gedetailleerde informatie kan artsen en patiënten helpen om de diabetesbehandeling, zoals medicatie- of dieetaanpassingen, beter af te stemmen. * **Minder noodzaak voor frequente vingerprikken:** Hoewel vingerprikken soms nog nodig zijn ter verificatie, vermindert CGM de frequentie van deze prikken aanzienlijk. --- # Referentiewaarden en diagnostische criteria voor diabetes Dit onderdeel behandelt de referentiewaarden voor bloedglucosemetingen en de kenmerken die diabetes type 1 en type 2 onderscheiden. ### 3.1 Zelfmonitoring van glucosewaarden Voor personen met diabetes die behandeld worden met injecteerbare medicatie, is zelfmonitoring van glucosewaarden een routine en essentieel onderdeel van de zorg. Dit gebeurt bij personen met diabetes type 1 doorgaans met een sensor, verkregen via de conventie. Personen met diabetes type 2 die binnen de conventie worden opgevolgd (groep B) kunnen ook kosteloos sensoren ontvangen. #### 3.1.1 Continue Glucose Monitoring (CGM) Bij een continue glucosemonitoringsysteem (CGM) worden de glucosewaarden in het interstitieel vocht, het vocht tussen de cellen in het onderhuidse weefsel, continu gemeten via een onderhuidse sensor. CGM biedt niet alleen de actuele waarde, maar ook informatie over de evolutie van de waarde door middel van trendpijlen die stijging of daling aangeven. Dit vergemakkelijkt het snel reageren op potentiële hypoglycemie (te lage bloedsuiker) of hyperglycemie (te hoge bloedsuiker). Er is een vertraging van de meting ten opzichte van de actuele bloedsuiker, die kan oplopen tot tien tot vijftien minuten. Er worden twee hoofdtypen CGM onderscheiden: * **Is-CGM (Intermitterend Scannen Glucose Monitoring):** Bij dit type moet de sensor zelf gescand worden om de glucosewaarde af te lezen. Er zijn geen automatische alarmfuncties. Een voorbeeld hiervan is de FreeStyle Libre, ook wel flash glucose monitoring genoemd. * **Rt-CGM (Real-Time Glucose Monitoring):** Dit type geeft automatisch en continu glucosewaarden door en beschikt over alarmfuncties voor te hoge of te lage glucosewaarden. Voorbeelden hiervan zijn de Dexcom en Medtronic Guardian systemen. Kort samengevat: Is-CGM vereist scannen, terwijl rt-CGM automatisch werkt en alarmen geeft. ### 3.2 Referentiewaarden voor glycemische controle De onderstaande tabellen geven de referentiewaarden weer voor de glycemische controle, uitgedrukt in de oude eenheid procenten (%) en de nieuwe eenheid millimol per mol (mmol/mol). | Status van glycemische controle | Oude eenheid (%) | Nieuwe eenheid (mmol/mol) | | :----------------------------- | :--------------- | :------------------------ | | GEEN diabetes | 4-6 | 20-42 | | GOEDE diabetes regeling | 6,5-7 | 48-53 | | MATIGE diabetes regeling | 7-9 | 53-75 | | ZEER SLECHTE diabetes regeling | > 11 | > 97 | ### 3.3 Diagnostische criteria voor diabetes type 1 en type 2 De volgende tabel toont de onderscheidende kenmerken tussen diabetes type 1 en type 2, inclusief symptomen, typische patiëntkenmerken en testresultaten. | Kenmerk | Diabetes type 1 | Diabetes type 2 | | :------------------------- | :----------------------------------------------------------------------------------- | :------------------------------------------------------------------------------------------------------------ | | **Symptomen** | Ernstig: Polyurie, polydipsie, vermoeidheid, honger, vermagering, keto-acidose | Geen of matig: Polyurie, polydipsie, vermoeidheid, complicaties (zie verder) | | **Eenvoudig te controleren parameters** | | | | **Leeftijd/postuur** | Mager, meestal < 40 jaar | Obees, meestal > 40 jaar | | **Testresultaten** | Glucosurie, hyperglycemie, ketosis, HLA-typering, antilichamen tegen β-cellen | | --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Zelfmonitoring | Het proces waarbij patiënten zelf hun bloedglucosewaarden controleren, wat cruciaal is voor het beheer van diabetes, vooral bij gebruik van inspuitbare medicatie. | | Inspuitbare medicatie | Medicijnen die via injecties worden toegediend, zoals insuline, die vaak door mensen met diabetes worden gebruikt om hun bloedsuikerspiegel te reguleren. | | Continue Glucose Monitoring (CGM) | Een medische technologie die de glucosewaarden in het interstitieel vocht continu meet via een onderhuidse sensor, en zowel de actuele waarde als de evolutie ervan weergeeft. | | Interstitieel vocht | Het vocht dat zich tussen de cellen in het onderhuids weefsel bevindt; hierin worden glucosewaarden gemeten door een CGM-sensor. | | Trendpijlen | Indicatoren die op een CGM-scherm de richting en snelheid van de verandering van de glucosewaarde aangeven, zoals stijgend of dalend. | | Hypoglycemie | Een te lage bloedsuikerspiegel, wat potentieel gevaarlijk kan zijn en waarbij snelle interventie vereist is. | | Hyperglycemie | Een te hoge bloedsuikerspiegel, wat op de lange termijn tot complicaties kan leiden en ook directe symptomen kan veroorzaken. | | is-GGM (intermitterend scannen glucose monitoring) | Een type CGM dat vereist dat de gebruiker de sensor actief scant om de glucosewaarde af te lezen; biedt geen automatische alarmen. | | rt-GGM (real-time glucose monitoring) | Een geavanceerder type CGM dat continu en automatisch glucosewaarden doorgeeft en alarmfuncties heeft voor te hoge of te lage bloedsuikerspiegels. | | Referentiewaarde | De normatieve waarden voor bloedglucosemetingen die worden gebruikt om de controle van diabetes te beoordelen, uitgedrukt in percentages (HbA1c) of mmol/mol. | | GOEDE diabetes regeling | Een bloedglucosebeheer waarbij de HbA1c-waarde tussen 6,5-7% (48-53 mmol/mol) ligt, wat duidt op een effectieve controle van de diabetes. | | MATIGE diabetes regeling | Een bloedglucosebeheer waarbij de HbA1c-waarde tussen 7-9% (53-75 mmol/mol) ligt, wat aangeeft dat de diabetes beter gereguleerd moet worden. | | ZEER SLECHTE diabetes regeling | Een bloedglucosebeheer waarbij de HbA1c-waarde hoger is dan 11% (> 97 mmol/mol), wat duidt op een ernstige ontregeling van de diabetes met verhoogd risico op complicaties. | | Polyurie | Overmatige urineproductie, een veelvoorkomend symptoom bij diabetes. | | Polydipsie | Overmatige dorst, een ander veelvoorkomend symptoom bij diabetes. | | Keto-acidose | Een ernstige complicatie van diabetes die optreedt wanneer het lichaam te weinig insuline heeft en vetten afbreekt, wat leidt tot een ophoping van ketonen in het bloed. | | Glucosurie | De aanwezigheid van glucose in de urine, wat kan wijzen op een te hoge bloedsuikerspiegel. | | Hyperglycemie | De medische term voor een verhoogde bloedsuikerspiegel. | | Ketosis | Een metabolische toestand die wordt gekenmerkt door verhoogde niveaus van ketonlichamen in het bloed. | | HLA-typering | Een laboratoriumtest die de menselijke leukocytenantigenen (HLA) van een persoon identificeert, gebruikt bij de diagnose van auto-immuunziekten zoals diabetes type 1. | | Antilichamen tegen β-cellen | Zelf-antilichamen die specifiek gericht zijn tegen de bètacellen van de alvleesklier, die insuline produceren; aanwezigheid is een indicator voor diabetes type 1. |

# Zelfmonitoring van glucosewaarden bij diabetes Zelfmonitoring van glucosewaarden is een essentiële praktijk voor personen met diabetes die behandeld worden met injecteerbare medicatie, met name voor het begrijpen en beheren van hun bloedsuikerspiegels. ### 1.1 Continue glucosemonitoring (CGM) Continue glucosemonitoring (CGM) is een methode waarbij glucosewaarden continu worden gemeten in het interstitieel vocht, het vocht tussen de cellen in het onderhuids weefsel, via een onderhuidse sensor. CGM biedt niet alleen de actuele glucosewaarde, maar ook informatie over de evolutie van de waarde door middel van trendpijlen die de richting (stijgend of dalend) aangeven. Dit maakt het eenvoudiger om snel te reageren op mogelijke hypo- of hyperglycemie. Het is belangrijk op te merken dat er een vertraging kan zijn tussen de meting van de glucose in het interstitieel vocht en de actuele bloedsuikerspiegel, die kan oplopen tot 10 tot 15 minuten. #### 1.1.1 Typen CGM Er zijn twee hoofdtypen CGM: * **is-GGM (intermitterend scannen glucose monitoring)**: * Vereist handmatige scanning van de sensor om de glucosewaarde af te lezen. * Beschikt niet over automatische alarmfuncties. * Een bekend voorbeeld is de FreeStyle Libre, wat ook wel flash glucose monitoring wordt genoemd. * **rt-GGM (real-time glucose monitoring)**: * Geeft glucosewaarden automatisch en continu door. * Beschikt over alarmfuncties die afgaan bij te hoge of te lage glucosewaarden. * Voorbeelden van systemen zijn Dexcom en Medtronic Guardian. **Samenvatting van de verschillen:** is-GGM vereist scanning, terwijl rt-GGM automatisch werkt en alarmen geeft. > **Tip:** Begrijpen welk type CGM gebruikt wordt, is cruciaal voor de interpretatie van de waarden en de reactie op veranderingen in de bloedglucose. ### 1.2 Het belang van zelfmonitoring Zelfmonitoring is routine en van groot belang voor personen met diabetes die behandeld worden met injecteerbare medicatie. Het stelt hen in staat om inzicht te krijgen in hoe hun glucosewaarden reageren op voeding, activiteit, medicatie en andere factoren. #### 1.2.1 Vergoedingsmogelijkheden * Personen met diabetes type 1 die behandeld worden via de conventie, kunnen sensoren verkrijgen. * Personen met diabetes type 2 die via de conventie worden opgevolgd (groep B), kunnen eveneens gratis sensoren ontvangen. ### 1.3 Referentiewaarden voor glucosemeting De interpretatie van glucosewaarden gebeurt aan de hand van referentiewaarden. Deze worden vaak uitgedrukt in percentages HbA1c, maar ook in mmol/mol. | Status | Oude eenheid (HbA1c %) | Nieuwe eenheid (mmol/mol) | | :---------------------- | :--------------------- | :------------------------ | | GEEN diabetes | 4-6% | 20-42 mmol/mol | | GOEDE diabetes regeling | 6,5-7% | 48-53 mmol/mol | | MATIGE diabetes regeling| 7-9% | 53-75 mmol/mol | | ZEER SLECHTE regeling | > 11 % | > 97 mmol/mol | > **Tip:** Het is belangrijk om de actuele streefwaarden te kennen die door de behandelend arts worden geadviseerd, aangezien deze kunnen variëren afhankelijk van de individuele situatie. --- **Opmerking:** De tabellen met orale antidiabetica, insulinetypes, diabetes type 1 en 2 kenmerken, en referentiewaarden zijn opgenomen in de oorspronkelijke documentatie, maar vormen geen directe uitbreiding op de specifieke focus van zelfmonitoring van glucosewaarden, behalve de referentiewaarden die gebruikt worden om de gemeten waarden te beoordelen. De essentie van zelfmonitoring wordt echter volledig gedekt in de bovenstaande secties. --- # Orale antidiabetica en incretinemimetica Dit hoofdstuk geeft een overzicht van de verschillende klassen orale antidiabetica (OAD) en GLP-1-analogen, inclusief hun werkingsmechanismen, geschiktheid voor diabetes type 2, maaltijdmoment, effect op hypoglycemie, werkingsduur, merknamen en specifieke kenmerken. ### 2.1 Orale antidiabetica (OAD) Orale antidiabetica zijn medicijnen die per tablet worden ingenomen en voornamelijk worden gebruikt voor de behandeling van diabetes type 2. #### 2.1.1 Biguaniden * **Werkingsmechanisme:** Vermindert de glucoseproductie door de lever en verhoogt de insulinegevoeligheid. * **Type DM:** Diabetes type 2. * **Maaltijdmoment:** Tijdens of na de maaltijd ingenomen. Dit helpt om gastro-intestinale klachten te verminderen. * **Hypoglycemie:** Veroorzaakt over het algemeen geen hypoglycemie. * **Werkingsduur:** Langwerkend. * **Merknamen:** Metformine, Metformax. * **Bijzonderheden:** Dit is de eerstelijnsbehandeling voor type 2 diabetes en kan leiden tot gewichtsverlies. #### 2.1.2 Sulfonylurea * **Werkingsmechanisme:** Stimuleert de afgifte van insuline door de pancreas. * **Type DM:** Diabetes type 2. * **Maaltijdmoment:** Moet vóór de maaltijd worden ingenomen om de insulinerespons af te stemmen op de glucosepiek na de maaltijd. * **Hypoglycemie:** Ja, er is een risico op hypoglycemie. Er is ook een risico bij alcoholgebruik. * **Werkingsduur:** Langwerkend. * **Merknamen:** Uni-Diamicron, Glurenorm. #### 2.1.3 Gliniden * **Werkingsmechanisme:** Verhoogt de insulinesecretie door de pancreas, maar met een kortdurende werking. * **Type DM:** Diabetes type 2. * **Maaltijdmoment:** Moet vóór de maaltijd worden ingenomen. * **Hypoglycemie:** Minder risico op hypoglycemie in vergelijking met sulfonylurea, maar kan postprandiale pieken (pieken na de maaltijd) nog steeds beïnvloeden. * **Werkingsduur:** Kortdurend. * **Merknamen:** Novonorm. * **Bijzonderheden:** Flexibel in te zetten bij personen met onregelmatige eetpatronen. #### 2.1.4 DPP-4-remmers * **Werkingsmechanisme:** Verhoogt de spiegels van incretines (zoals GLP-1), wat leidt tot een verhoogde insulineafgifte en een verminderde glucagonproductie. * **Type DM:** Diabetes type 2. * **Maaltijdmoment:** Kan bij de maaltijd worden ingenomen. * **Hypoglycemie:** Veroorzaakt geen hypoglycemie. * **Werkingsduur:** Langwerkend. * **Merknamen:** Januvia, Galvus, Onglyza. * **Bijzonderheden:** Gewichtsneutraal. #### 2.1.5 SGLT-2-remmers * **Werkingsmechanisme:** Verhoogt de uitscheiding van glucose via de urine. * **Type DM:** Diabetes type 2. * **Maaltijdmoment:** Onafhankelijk van maaltijden in te nemen. * **Hypoglycemie:** Veroorzaakt geen hypoglycemie en heeft geen invloed op de voeding. * **Werkingsduur:** 24 uur. * **Merknamen:** Jardiance, Invokana. * **Bijzonderheden:** Bieden cardiovasculaire en renale voordelen. ### 2.2 GLP-1-analogen (incretinemimetica) GLP-1-analogen, ook wel incretinemimetica genoemd, zijn medicijnen die de werking van het darmhormoon GLP-1 nabootsen. Hoewel ze in de verstrekte tekst worden geclassificeerd met orale antidiabetica, worden ze vaak toegediend via injectie. * **Werkingsmechanisme:** Vermindert glucagonafgifte, vermindert de eetlust en vertraagt de maaglediging. * **Type DM:** Diabetes type 2. * **Maaltijdmoment:** Onafhankelijk van maaltijden in te nemen. * **Hypoglycemie:** Veroorzaakt geen hypoglycemie. * **Werkingsduur:** Langdurige werking, met dagelijkse of wekelijkse toediening. * **Merknamen:** Ozempic, Trulicity, Victoza. * **Bijzonderheden:** Kan leiden tot gewichtsverlies. > **Tip:** De maaltijdgebondenheid van orale antidiabetica is cruciaal om de effectiviteit te maximaliseren en de kans op bijwerkingen zoals hypoglycemie te minimaliseren. Zorg ervoor dat je de instructies van de arts nauwkeurig opvolgt. > **Tip:** Bij het overwegen van GLP-1-analogen, let op de toedieningsvorm (injectie) en de specifieke voordelen zoals gewichtsverlies. --- # Insuline en hun kenmerken Dit onderdeel biedt een gedetailleerd overzicht van verschillende soorten insuline, hun eigenschappen en toepassingen bij diabetesbehandeling. ### 3.1 Soorten insuline en hun kenmerken De volgende tabel vat de belangrijkste kenmerken van diverse insulintypes samen: | Soort | Type insuline | Humaan/Analoog | Type DM | Helder/Troebel | Maaltijdmoment | Waarom | Start werking | Duur | Merknamen | |---------------|-------------------|----------------|-----------|----------------|-----------------------------|----------------------|---------------|---------|-------------------------| | Snelwerkend | Bolus | Humaan | Type 1 & 2| Helder | 30 min vóór maaltijd | Maaltijdglucose | 20-30 min | 6-8 u | Actrapid, Humuline R | | Traagwerkend | Basaal | Humaan | Type 1 & 2| Troebel | Onafhankelijk | Basale spiegel | 1-2 u | 18 u | Insulatard | | Ultrasnel | Bolus | Analoog | Type 1 & 2| Helder | Direct vóór maaltijd | Snelle glucosepiek | 5-15 min | 3-5 u | Novorapid, Humalog | | Ultratraag | Basaal | Analoog | Type 1 & 2| Helder | Vast tijdstip | Continue spiegel | ±2 u | 24 u+ | Lantus, Levemir | | Menginsuline | Basaal + bolus | Beide | Type 2 | Troebel | Voor maaltijd | Combinatie | 5-30 min | 10-18 u | Novomix 30 | ### 3.2 Algemene aspecten van insulinebehandeling * **Type insuline:** Insuline kan humaan zijn, wat betekent dat het identiek is aan menselijke insuline, of een analoog, wat een genetisch gemodificeerde variant is. Analoge insulines zijn vaak ontwikkeld om de farmacokinetiek (hoe het lichaam het medicijn verwerkt) te verbeteren, wat kan leiden tot een snellere of langdurigere werking. * **Type DM:** Zowel personen met diabetes type 1 als type 2 kunnen insuline voorgeschreven krijgen. Type 1 diabetes vereist insuline omdat de pancreas geen insuline meer produceert. Bij type 2 diabetes wordt insuline vaak gebruikt wanneer orale antidiabetica onvoldoende effectief zijn om de bloedsuikerspiegel te reguleren. * **Helderheid:** Insulinepreparaten kunnen helder of troebel zijn. Heldere insulines zijn meestal sneller werkende bolusinsulines, terwijl troebele preparaten vaker langwerkende basale insulines of mengsels zijn. De troebelheid wordt vaak veroorzaakt door de toevoeging van protamine, een stof die de opname van insuline vertraagt. * **Maaltijdmoment en Waarom:** Het tijdstip van toediening van insuline is cruciaal en hangt af van het type insuline en het beoogde effect. Bolusinsulines (snel- en ultrasnelwerkend) worden toegediend rondom maaltijden om de stijging van de bloedsuikerspiegel na het eten te controleren (postprandiale glucosecontrole). Basale insulines (traag- en ultratraagwerkend) worden gebruikt om een constante achtergrondspiegel van insuline te handhaven gedurende de dag en nacht, onafhankelijk van maaltijden. Menginsulines combineren beide functies. * **Start werking en Duur:** De tijd tot de insuline begint te werken (start werking) en hoe lang de werking aanhoudt (duur) variëren sterk per type insuline. Ultrasnelle analogen werken binnen enkele minuten, terwijl traagwerkende humane insulines langer nodig hebben om aan te slaan. De duur van de werking bepaalt hoe vaak de insuline moet worden toegediend. > **Tip:** Het correct timen van de insulinetoediening ten opzichte van maaltijden is essentieel om zowel hypoglycemie (te lage bloedsuiker) als hyperglycemie (te hoge bloedsuiker) te voorkomen. ### 3.3 Continue Glucose Monitoring (CGM) Voor personen met diabetes die insuline gebruiken, is zelfmonitoring van de bloedsuikerwaarden een routine en essentieel onderdeel van de behandeling. * **Continue Glucose Monitoring (CGM):** Dit systeem meet glucosewaarden in het interstitieel vocht (vocht tussen de cellen in het onderhuids weefsel) via een onderhuidse sensor. * **Voordelen van CGM:** Naast de actuele glucosewaarde geeft CGM ook de evolutie van de waarde weer (via trendpijlen). Dit helpt om snel in te spelen op mogelijke hypoglycemie of hyperglycemie. * **Vertraging:** Er is een vertraging van de meting ten opzichte van de actuele bloedsuikerspiegel, die tot 10-15 minuten kan oplopen. #### 3.3.1 Soorten CGM Er zijn twee hoofdtypes CGM: * **is-CGM (intermitterend scannen glucose monitoring):** * De gebruiker moet de sensor zelf scannen om de glucosewaarde te zien. * Bevat geen automatische alarmfuncties. * Voorbeeld: FreeStyle Libre (ook wel flash glucose monitoring genoemd). * **rt-CGM (real-time glucose monitoring):** * Geeft automatisch en continu glucosewaarden door. * Beschikt over alarmfuncties bij te hoge of te lage glucosewaarden. * Voorbeelden: Dexcom, Medtronic Guardian. Samenvattend: is-CGM vereist scannen, terwijl rt-CGM automatisch meet en alarmen geeft. ### 3.4 HbA1c referentiewaarden De glycohemoglobine (HbA1c) waarde geeft een gemiddelde bloedsuikerspiegel weer over de afgelopen 2 tot 3 maanden. De referentiewaarden variëren afhankelijk van de diabetesregeling: | | Oude eenheid (%) | Nieuwe eenheid (mmol/mol) | |---------------------------------------|------------------|---------------------------| | GEEN diabetes | 4-6% | 20-42 mmol/mol | | GOEDE diabetes regeling | 6,5-7% | 48-53 mmol/mol | | MATIGE diabetes regeling | 7-9% | 53-75 mmol/mol | | ZEER SLECHTE diabetes regeling | > 11 % | > 97 mmol/mol | ### 3.5 Vergelijking Diabetes Type 1 en Type 2 | Kenmerk | Type 1 diabetes | Type 2 diabetes | |-------------------------|----------------------------------------------------------|-------------------------------------------------------| | **Symptomen** | Ernstig: Polyurie, polydipsie, vermoeidheid, honger, vermagering, keto-acidose. | Geen of matig: Polyurie, polydipsie, vermoeidheid. Complicaties zijn belangrijker. | | **Eenvoudig te controleren parameters** | Mager, meestal < 40 jaar | Obees, meestal > 40 jaar | | **Testresultaten** | Glucosurie, hyperglycemie, ketosis, HLA-typering, antilichamen tegen β-cellen. | (Vaak) Geen specifieke testresultaten anders dan bloedglucosemetingen. | --- # Diabetesregeling en diagnostiek Deze sectie behandelt de referentiewaarden voor diabetesregeling en de diagnostische kenmerken van verschillende diabetes types. ### 4.1 Zelfmonitoring van glucosewaarden Zelfmonitoring van glucosewaarden is een routineprocedure voor personen met diabetes die behandeld worden met injecteerbare medicatie. #### 4.1.1 Continue Glucose Monitoring (CGM) CGM meet continu de glucosewaarden in het interstitieel vocht via een onderhuidse sensor. Dit biedt niet alleen de actuele waarde, maar ook trends (stijgend of dalend), wat helpt bij het snel reageren op hypo- of hyperglycemie. Er is een vertraging van de meting ten opzichte van de actuele bloedsuiker van 10 tot 15 minuten. Er zijn twee soorten CGM: * **is-CGM (intermitterend scannen glucose monitoring):** * Vereist handmatig scannen van de sensor om de glucosewaarde te zien. * Heeft geen automatische alarmen. * Voorbeeld: FreeStyle Libre (ook wel flash glucose monitoring genoemd). * **rt-CGM (real-time glucose monitoring):** * Geeft automatisch en continu glucosewaarden door. * Heeft alarmfuncties bij te hoge of te lage glucose. * Voorbeelden: Dexcom, Medtronic Guardian. ### 4.2 Orale Antidiabetica (OAD) en Incretinemimetica | Groep | Werkingsmechanisme | Type DM | Maaltijdmoment | Waarom (maaltijd) | Hypoglycemie | Werkingsduur | Merknamen | Bijzonderheden | | :---------------- | :----------------------------------------------- | :------ | :-------------------- | :--------------------- | :----------- | :----------- | :---------------------- | :--------------------------------------------- | | Biguaniden | ↓ glucoseproductie lever, ↑ insulinegevoeligheid | Type 2 | Tijdens/na maaltijd | Minder GI-klachten | Nee | Lang | Metformine, Metformax | 1e keuze, gewichtsverlies | | Sulfonylurea | ↑ insulinesecretie pancreas | Type 2 | Voor maaltijd | Afstemmen op glucosepiek | Ja | Lang | Uni-Diamicron, Glurenorm | Risico bij alcohol | | Gliniden | ↑ insulinesecretie (kort) | Type 2 | Voor maaltijd | Postprandiale pieken | Minder | Kort | Novonorm | Flexibel bij onregelmatig eten | | DPP-4-remmers | ↑ incretines → ↑ insuline, ↓ glucagon | Type 2 | Bij maaltijd | Fysiologische werking | Nee | Lang | Januvia, Galvus, Onglyza | Gewichtsneutraal | | SGLT-2-remmers | ↑ glucose-excretie via urine | Type 2 | Onafhankelijk | Geen invloed voeding | Nee | 24u | Jardiance, Invokana | Cardio-renaal voordeel | | GLP-1-analogen (injectie) | ↓ glucagon, ↓ eetlust, ↓ maaglediging | Type 2 | Onafhankelijk | Langdurige werking | Nee | Dagelijks/wekelijks | Ozempic, Trulicity, Victoza | Gewichtsverlies | ### 4.3 Insuline | Soort | Type insuline | Humaan/Analoog | Type DM | Helder/Troebel | Maaltijdmoment | Waarom | Start werking | Duur | Merknamen | | :------------ | :------------ | :------------- | :------ | :------------- | :------------------ | :--------------------- | :------------ | :----- | :-------------- | | Snelwerkend | Bolus | Humaan | Type 1 & 2 | Helder | 30 min vóór maaltijd | Maaltijdglucose | 20-30 min | 6-8 u | Actrapid, Humuline R | | Traagwerkend | Basaal | Humaan | Type 1 & 2 | Troebel | Onafhankelijk | Basale spiegel | 1-2 u | 18 u | Insulatard | | Ultrasnel | Bolus | Analoog | Type 1 & 2 | Helder | Direct vóór maaltijd | Snelle glucosepiek | 5-15 min | 3-5 u | Novorapid, Humalog | | Ultratraag | Basaal | Analoog | Type 1 & 2 | Helder | Vast tijdstip | Continue spiegel | ±2 u | 24 u+ | Lantus, Levemir | | Menginsuline | Basaal + bolus | Beide | Type 2 | Troebel | Voor maaltijd | Combinatie | 5-30 min | 10-18 u | Novomix 30 | ### 4.4 Referentiewaarden voor diabetesregeling | Status | Oude eenheid | Nieuwe eenheid | | :--------------------------- | :----------- | :------------- | | GEEN diabetes | 4-6% | 20-42 mmol/mol | | GOEDE diabetes regeling | 6,5-7% | 48-53 mmol/mol | | MATIGE diabetes regeling | 7-9% | 53-75 mmol/mol | | ZEER SLECHTE diabetes regeling | > 11 % | > 97 mmol/mol | > **Tip:** Onthoud de overgang van oude naar nieuwe eenheden voor HbA1c om de waarden correct te kunnen interpreteren. ### 4.5 Vergelijking Type 1 en Type 2 diabetes | Kenmerk | Type 1 diabetes | Type 2 diabetes | | :------------- | :------------------------------------------------- | :------------------------------------------------ | | **Symptomen** | Ernstige: Polyurie, polydipsie, vermoeidheid, honger, vermagering, keto-acidose | Geen of matige: Polyurie, polydipsie, vermoeidheid, complicaties (zie verder). Eenvoudig te controleren parameters. | | **Lichaamsbouw** | Mager | Obees | | **Leeftijd** | Meestal < 40 jaar | > 40 jaar | | **Testresultaten** | Glucosurie, hyperglycemie, ketosis, HLA-typering, antilichamen tegen β-cellen | | > **Tip:** De aanwezigheid van auto-antilichamen en de genetische marker HLA-typering zijn specifieke diagnostische markers voor Type 1 diabetes. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Orale Antidiabetica (OAD) | Medicijnen die via de mond worden ingenomen om de bloedsuikerspiegel te verlagen bij personen met diabetes type 2. Ze werken op verschillende manieren, zoals het verminderen van de leverproductie van glucose of het verhogen van de insulinegevoeligheid. | | Incretinemimetica | Een klasse medicijnen die de werking van incretines nabootsen, hormonen die de insulineafgifte stimuleren en de glucagonproductie remmen na een maaltijd. Hieronder vallen DPP-4-remmers en GLP-1-analogen. | | Zelfmonitoring van glucosewaarden | Het regelmatig meten van de bloedsuikerspiegel door de persoon met diabetes zelf. Dit helpt bij het bijsturen van de behandeling en het voorkomen van complicaties. | | Continue Glucose Monitoring (CGM) | Een technologie die de glucosewaarden in het interstitieel vocht continu meet via een onderhuidse sensor. Het biedt informatie over de actuele glucosewaarde en de evolutie ervan (trendpijlen). | | Interstitieel vocht | Het vocht dat zich tussen de cellen in het onderhuids weefsel bevindt. Glucoseconcentraties in dit vocht komen overeen met die in het bloed, met een lichte vertraging. | | is-GGM (intermitterend scannen glucose monitoring) | Een type glucosemonitoring waarbij de gebruiker de sensor zelf moet scannen om de glucosewaarde af te lezen. Deze systemen hebben doorgaans geen automatische alarmfuncties. | | rt-GGM (real-time glucose monitoring) | Een type glucosemonitoring dat automatisch en continu glucosewaarden doorgeeft aan een ontvanger of smartphone. Deze systemen beschikken over alarmfuncties voor te hoge of te lage glucosewaarden. | | Biguaniden | Een groep orale antidiabetica, waarvan metformine het bekendste voorbeeld is. Ze verminderen de glucoseproductie door de lever en verhogen de insulinegevoeligheid. | | Sulfonylurea | Een klasse orale antidiabetica die de afgifte van insuline door de pancreas stimuleren. Ze worden doorgaans vóór de maaltijd ingenomen en kunnen een risico op hypoglycemie met zich meebrengen. | | DPP-4-remmers | Geneesmiddelen die het enzym dipeptidylpeptidase-4 remmen, waardoor de concentratie van incretinehormonen stijgt. Dit leidt tot een verhoogde insulineafgifte en verminderde glucagonafgifte. | | SGLT-2-remmers | Orale antidiabetica die de heropname van glucose in de nieren remmen, waardoor meer glucose via de urine wordt uitgescheiden. Ze hebben ook voordelen voor hart en nieren. | | GLP-1-analogen | Injecteerbare medicijnen die de werking van het hormoon GLP-1 nabootsen. Ze stimuleren insulinesecretie, remmen glucagonafgifte, vertragen maaglediging en verminderen de eetlust. | | Bolus insuline | Snelwerkende of ultrasnelwerkende insuline die wordt geïnjecteerd vóór de maaltijd om de stijging van de bloedsuikerspiegel na het eten te corrigeren. | | Basaal insuline | Traagwerkende of ultratraagwerkende insuline die wordt geïnjecteerd om de basale insulinebehoefte tussen de maaltijden en ’s nachts te dekken. | | Menginsuline | Een combinatie van snel- en traagwerkende insuline in één injectie, bedoeld voor personen met type 2 diabetes die een basaal- en maaltijdglucosecorrectie nodig hebben. | | HbA1c | Een bloedtest die de gemiddelde bloedsuikerspiegel over de afgelopen 2-3 maanden weergeeft. Het is een belangrijke parameter voor het beoordelen van de diabetesregeling. | | Polyurie | Verhoogde urineproductie, een veelvoorkomend symptoom van ongecontroleerde diabetes. | | Polydipsie | Overmatige dorst, eveneens een symptoom van hoge bloedsuikerspiegels. | | Keto-acidose | Een ernstige complicatie van diabetes, met name type 1, die ontstaat door een tekort aan insuline en een ophoping van ketonen in het bloed. |

# Fundamentele concepten van biostatistiek Biostatistiek richt zich op het trekken van conclusies over een populatie op basis van observaties in een willekeurige steekproef. ### 1.1 Motivatie voor biostatistiek Het correct analyseren en interpreteren van verzamelde data in de (bio-)medische literatuur is cruciaal [31](#page=31). ### 1.2 Wat is statistiek? Statistiek omvat het proces van het trekken van conclusies over een populatie, gebaseerd op gegevens verzameld uit een willekeurige steekproef [36](#page=36). #### 1.2.1 Voorbeeld: Captopril-data Een dataset van 15 hypertensieve patiënten bevat bloeddrukmetingen vóór en na behandeling met Captopril. De onderzoeksvraag is hoe de behandeling de bloeddruk beïnvloedt [33](#page=33). > **Voorbeeld:** De dataset 'Captopril' bevat systolische en diastolische bloeddrukwaarden (SBP en DBP) voor 15 patiënten, zowel vóór als na de behandeling. Gemiddelden van de metingen tonen een daling van de diastolische bloeddruk van 112.3 naar 103.1 mm Hg en van de systolische bloeddruk van 176.9 naar 158.0 mm Hg [34](#page=34). Het is van belang om te bepalen hoe waarschijnlijk de waargenomen veranderingen in bloeddruk door puur toeval zijn ontstaan. Als dit zeer onwaarschijnlijk is, bieden de data bewijs dat de bloeddruk inderdaad daalt na behandeling met Captopril. Anders leveren de data geen bewijs voor de effectiviteit [35](#page=35). #### 1.2.2 Populatie versus willekeurige steekproef * **Populatie:** Een hypothetische groep van huidige en toekomstige subjecten met een specifieke aandoening, waarover conclusies getrokken moeten worden [38](#page=38). * **Steekproef:** Een subgroep uit de populatie waarop observaties worden gedaan [38](#page=38). Om effecten die in de steekproef zijn waargenomen, te kunnen generaliseren naar de totale populatie, moet de steekproef willekeurig worden getrokken [38](#page=38). > **Tip:** De koppeling tussen de steekproef en de populatie waarover conclusies getrokken worden, is essentieel voor valide inferentiële statistiek [40](#page=40). #### 1.2.3 Willekeurige variabiliteit Willekeurige variabiliteit verwijst naar de natuurlijke schommelingen die optreden in gegevens, zelfs in afwezigheid van een behandelingseffect [32](#page=32). ### 1.3 Het doel van statistiek Het doel van statistiek is tweeledig [39](#page=39): * **Beschrijvende statistiek:** Het samenvatten en beschrijven van waargenomen data zodanig dat de relevante aspecten expliciet worden gemaakt [39](#page=39). > **Voorbeeld:** Voorbeelden van beschrijvende statistiek zijn tabellen, grafieken en de berekening van gemiddelden [40](#page=40). * **Inferentiële statistiek:** Het bestuderen van de mate waarin waargenomen trends of effecten gegeneraliseerd kunnen worden naar een algemene (oneindige) populatie [39](#page=39). Valide inferentiële statistiek vereist de juiste statistische methodologie en de correcte interpretatie van resultaten [40](#page=40). * * * # Samenvattende statistieken en inferentie Dit hoofdstuk introduceert de concepten van samenvattende statistieken, die worden gebruikt om data te beschrijven, en de basisprincipes van statistische inferentie, zoals betrouwbaarheidsintervallen en hypothesetoetsen, om conclusies te trekken over populaties op basis van steekproeven [41](#page=41). ### 6.1 Inleiding Samenvattende statistieken helpen bij het beschrijven van de belangrijkste kenmerken van een dataset, zoals de locatie en spreiding van observaties [42](#page=42). ### 6.2 Maatstaven voor locatie Maatstaven voor locatie geven aan waar de observaties zich bevinden in een dataset [43](#page=43). #### 6.2.1 Steekproefgemiddelde (sample mean) Het steekproefgemiddelde is de som van alle observaties gedeeld door het aantal observaties [43](#page=43). $$ \\bar{x} = \\frac{\\sum\_{i=1}^{n} x\_i}{n} $$ Het gemiddelde is zeer gevoelig voor uitschieters (outliers) [45](#page=45). #### 6.2.2 Steekproefmediaan (sample median) De steekproefmediaan is de middelste observatie in een gesorteerde dataset. Bij een even aantal observaties is het de gemiddelde waarde van de twee middelste observaties. De mediaan is minder gevoelig voor uitschieters dan het gemiddelde [44](#page=44) [45](#page=45). #### 6.2.3 Steekproefmodus (sample mode) De steekproefmodus is de waarde die het vaakst voorkomt in een dataset. De modus is niet altijd informatief [44](#page=44). #### 6.2.4 Vergelijking van gemiddelde en mediaan Bij symmetrische data zijn het gemiddelde en de mediaan gelijk. Bij scheve data kunnen ze verschillen. Het gemiddelde kan sterk beïnvloed worden door extreme waarden, waardoor de mediaan soms een betere indicatie geeft van de centrale tendens [46](#page=46) [47](#page=47). > **Tip:** Bij scheve data geven het gemiddelde en de mediaan verschillende, complementaire informatie. Overweeg de mediaan als uitschieters een sterke invloed hebben op het gemiddelde [47](#page=47). > **Voorbeeldvraag:** Welke bewering is juist? A. Het gemiddelde is altijd gelijk aan de mediaan. B. Het gemiddelde is altijd groter dan de mediaan. C. Het gemiddelde is altijd kleiner dan de mediaan. D. Het gemiddelde kan groter, kleiner of gelijk zijn aan de mediaan. **Antwoord:** D [49](#page=49) [50](#page=50). ### 6.3 Maatstaven voor spreiding Maatstaven voor spreiding beschrijven hoe gelijk de observaties zijn binnen een dataset [51](#page=51) [52](#page=52). #### 6.3.1 Gemiddelde deviatie van het gemiddelde Dit is het gemiddelde van de absolute verschillen tussen elke observatie en het gemiddelde, maar de directe berekening van de gemiddelde afwijking is nul [53](#page=53). #### 6.3.2 Gemiddelde kwadratische deviatie van het gemiddelde Dit is het gemiddelde van de gekwadrateerde verschillen tussen elke observatie en het gemiddelde. De eenheden hiervan zijn de gekwadrateerde eenheden van de originele data [53](#page=53). $$ \\frac{1}{n} \\sum\_{i=1}^{n} (x\_i - \\bar{x})^2 $$ #### 6.3.3 Steekproefvariantie (sample variance) De steekproefvariantie wordt berekend door de som van de gekwadrateerde afwijkingen van het gemiddelde te delen door $n-1$. Dit resulteert in een schatter met eenheden in het kwadraat [54](#page=54). $$ s^2 = \\frac{1}{n-1} \\sum\_{i=1}^{n} (x\_i - \\bar{x})^2 $$ #### 6.3.4 Steekproefstandaarddeviatie (sample standard deviation) De steekproefstandaarddeviatie is de vierkantswortel van de steekproefvariantie en heeft dezelfde eenheden als de originele observaties [54](#page=54). $$ s = \\sqrt{\\frac{1}{n-1} \\sum\_{i=1}^{n} (x\_i - \\bar{x})^2} $$ #### 6.3.5 Steekproefbereik (sample range) Het steekproefbereik is het verschil tussen de maximum en minimum observatie in de steekproef. Het bereik is sterk afhankelijk van de steekproefgrootte [55](#page=55). #### 6.3.6 Interkwartielafstand (IQR) De interkwartielafstand is het bereik van de middelste 50% van de data, na het verwijderen van de 25% laagste en 25% hoogste waarden. De IQR is minder gevoelig voor uitschieters en minder afhankelijk van de steekproefgrootte dan het bereik [55](#page=55) [56](#page=56). Voor de dataset 1, 3, 3, 4, 5, 14 is de IQR: 1, 3, 3, 4, 5, 14 $\\rightarrow$ 3, 3, 4, 5 $\\rightarrow$ IQR = 5 - 3 = 2 [55](#page=55). #### 6.3.7 Gevoeligheid voor uitschieters De variantie, standaarddeviatie en het bereik zijn zeer gevoelig voor uitschieters. De IQR is daarentegen robuuster [56](#page=56). > **Tip:** Bij scheve data kan de standaarddeviatie sterk worden beïnvloed door uitschieters. De interkwartielafstand geeft dan vaak een beter beeld van de spreiding [57](#page=57). > **Belangrijk:** Standaarddeviaties vormen de basis voor de constructie van betrouwbaarheidsintervallen [58](#page=58). ### 6.4 Percentages Bij binaire variabelen (bijv. afwezig of aanwezig, ja of nee) kan het gemiddelde van de 0- en 1-scores geïnterpreteerd worden als de proportie of het percentage van de categorie '1'. De variantie voor een dergelijke variabele kan worden berekend als $s^2 = \\frac{n}{n-1} \\bar{x}(1 - \\bar{x})$. Vaak wordt enkel het gemiddelde (proportie) gerapporteerd, omdat de spreiding hieruit afgeleid kan worden [60](#page=60) [61](#page=61) [62](#page=62). ### 6.5 Voorbeeld uit de biomedische literatuur Een voorbeeld uit de literatuur toont de samenvatting van data met gemiddelden en standaarddeviaties, medianen en IQRs, en percentages [63](#page=63). ### 7 Betrouwbaarheidsintervallen en hypothesetoetsing Dit hoofdstuk behandelt de concepten van willekeurige variabiliteit, betrouwbaarheidsintervallen, hun interpretatie, en hypothesetoetsing als methoden voor statistische inferentie [64](#page=64). #### 7.1 Willekeurige variabiliteit Willekeurige variabiliteit verwijst naar de natuurlijke verschillen die optreden tussen individuen of metingen, zelfs onder identieke omstandigheden. Een steekproefgemiddelde is een schatting van het populatiegemiddelde en zal variëren tussen verschillende steekproeven. Het is belangrijk om te bepalen of een waargenomen effect groot genoeg is om niet aan willekeurige variabiliteit toe te schrijven [65](#page=65) [66](#page=66) [67](#page=67). #### 7.2 Het betrouwbaarheidsinterval Een betrouwbaarheidsinterval (CI) is een interval rondom een steekproefschatting dat waarschijnlijk het ware populatieparameter bevat [69](#page=69). ##### 7.2.1 Vertrouwensniveau (confidence level) Het vertrouwensniveau, bijvoorbeeld 95%, geeft aan hoe vaak een interval, berekend uit herhaaldelijk getrokken steekproeven, het ware populatieparameter zou bevatten. In de biomedische wetenschappen wordt vaak een 95% vertrouwensniveau gebruikt [70](#page=70). ##### 7.2.2 Lengte van het betrouwbaarheidsinterval De lengte van een CI neemt toe met het vertrouwensniveau (hogere zekerheid vereist een breder interval) en af met de steekproefgrootte (meer data leidt tot een preciezere schatting). Een 100% CI is niet informatief omdat het het gehele bereik van mogelijke waarden omvat [71](#page=71) [72](#page=72). > **Tip:** Idealiter zijn betrouwbaarheidsintervallen klein, wat duidt op een precieze schatting van de populatieparameter [70](#page=70). #### 7.3 Interpretatie van het betrouwbaarheidsinterval Voor een specifieke dataset bevat het berekende betrouwbaarheidsinterval het ware populatieparameter µ wel of niet. Echter, met een 95% vertrouwensniveau is er een 95% kans dat het interval µ bevat [73](#page=73) [74](#page=74). #### 7.4 Hypothesetoetsing Hypothesetoetsing is een procedure om te bepalen of er voldoende bewijs is om een nulhypothese (bijv. geen effect van een behandeling) te verwerpen ten gunste van een alternatieve hypothese [75](#page=75) [76](#page=76). ##### 7.4.1 Nulhypothese (H0) en Alternatieve hypothese (HA) De nulhypothese stelt dat er geen effect is (bijv. $\\mu = 0$), terwijl de alternatieve hypothese stelt dat er wel een effect is ($\\mu \\neq 0$). De nulhypothese wordt verworpen als de waargenomen steekproefstatistiek 'te ver' van de waarde onder de nulhypothese ligt [77](#page=77). ##### 7.4.2 P-waarde De p-waarde is de waarschijnlijkheid om een resultaat te observeren dat minstens zo extreem is als het waargenomen resultaat, aannemende dat de nulhypothese waar is. Een kleine p-waarde (bijv. $p < 0.001$) suggereert dat het waargenomen resultaat onwaarschijnlijk is onder de nulhypothese, wat leidt tot verwerping ervan [78](#page=78) [79](#page=79). ##### 7.4.3 Significantieniveau (α) Het significantieniveau (α) is een vooraf bepaalde drempelwaarde. Als de p-waarde kleiner is dan α, wordt de nulhypothese verworpen. In de biomedische wetenschappen is $\\alpha = 0.05$ (5%) een gebruikelijke waarde [80](#page=80). > **Tip:** Een kleine p-waarde is een indicatie van extreme resultaten indien H0 waar zou zijn. Een grote p-waarde geeft aan dat de waargenomen resultaten in lijn zijn met wat verwacht mag worden als H0 waar is [79](#page=79). #### 7.5 Hypothesetoetsing versus betrouwbaarheidsintervallen Betrouwbaarheidsintervallen en hypothesetoetsen bieden vergelijkbare conclusies wanneer de niveaus complementair zijn (bijv. 95% CI en $\\alpha = 0.05$). Een 95% CI sluit 0 uit als de nulhypothese ($\\mu = 0$) verworpen wordt. Betrouwbaarheidsintervallen hebben de voorkeur omdat ze naast significantie ook inzicht geven in de effectgrootte en precisie van de schatting [81](#page=81) [82](#page=82) [83](#page=83) [84](#page=84). > **Tip:** Betrouwbaarheidsintervallen worden over het algemeen geprefereerd boven puur statistische tests omdat ze een indicatie geven van de effectgrootte en de precisie van de schatting [84](#page=84). #### 7.6 Meer inzicht in hypothesetoetsing * **Type I fout:** De kans op het onterecht verwerpen van de nulhypothese wanneer deze waar is, is gelijk aan $\\alpha$ [86](#page=86). * De interpretatie van p-waarden kan complex zijn en leiden tot misverstanden, wat de voorkeur voor betrouwbaarheidsintervallen verklaart [87](#page=87). * Resultaten moeten zowel significant (niet door toeval verklaarbaar) als relevant (klinisch of praktisch belangrijk) zijn om betekenisvol te zijn [87](#page=87). #### 7.7 Voorbeeld uit de biomedische literatuur In de literatuur worden vaak tweezijdige tests en een significantieniveau van 5% gebruikt. Tabellen kunnen betrouwbaarheidsintervallen voor verschillen tussen gemiddelden en medianen tonen, samen met de corresponderende significantietests [88](#page=88) [89](#page=89). #### 7.8 Overzicht en wiskundige achtergrond Dit gedeelte legt de relatie uit tussen standaarddeviatie, standaardfout, p-waarden en betrouwbaarheidsintervallen, uitgaande van een normaal verdeelde populatie $X \\sim N(\\mu, \\sigma^2)$ [90](#page=90) [91](#page=91). ##### 7.8.1 Standaarddeviatie vs. Standaardfout * $\\sigma^2$ en $\\sigma$ zijn de theoretische populatievariantie en standaarddeviatie [91](#page=91). * Voor een steekproef $X\_1,..., X\_n$ met $X\_i \\sim N(\\mu, \\sigma^2)$, volgt het steekproefgemiddelde $\\bar{X}$ een normale verdeling met een variantie van $\\frac{\\sigma^2}{n}$ [93](#page=93). * De $\\frac{\\sigma}{\\sqrt{n}}$ is de theoretische standaardfout (SE) van het gemiddelde [93](#page=93). * De schatter voor de populatiestandaarddeviatie $\\sigma$ is de steekproefstandaarddeviatie $s$ [93](#page=93). * Het betrouwbaarheidsinterval voor $\\mu$ wordt vaak geschat als: $$ \\left\[ \\bar{x} - 1.96 \\cdot \\frac{s}{\\sqrt{n}}; \\bar{x} + 1.96 \\cdot \\frac{s}{\\sqrt{n}} \\right $$ Een geronde versie gebruikt 2 maal de standaardfout: $$ \\left\[ \\text{gemiddelde} - 2 \\times \\text{standaardfout}; \\text{gemiddelde} + 2 \\times \\text{standaardfout} \\right $$[95](#page=95) [96](#page=96). ##### 7.8.2 Relatie met hypothesetoetsing De nulhypothese ($\\mu = \\mu\_0$) wordt verworpen als de geschatte waarde ver van $\\mu\_0$ ligt, rekening houdend met de standaardfout [97](#page=97) [98](#page=98). #### 7.9 Formele benadering van hypothesetoetsing De teststatistiek Z wordt berekend als: $$ Z = \\frac{\\bar{X} - \\mu\_0}{\\sigma\\sqrt{n}} $$ Deze volgt een standaard normale verdeling $N(0,1)$ onder de nulhypothese [99](#page=99). * De tweezijdige p-waarde is de kans op een Z-waarde die extremer is dan de waargenomen Z [100](#page=100). $$ p = 2 \\cdot \\frac{1}{\\sqrt{2\\pi}} \\int\_{|Z|}^{\\infty} e^{-\\frac{1}{2}x^2} dx $$ * Wanneer $\\sigma$ onbekend is en geschat wordt met $s^2$, volgt de teststatistiek een t-verdeling in plaats van een normale verdeling, vooral bij kleinere steekproeven . * Voor grote steekproeven benadert de t-verdeling de normale verdeling, dankzij de wet van de grote aantallen . * * * # Analyse van categorische data met contingency tabellen Dit hoofdstuk introduceert methoden voor het analyseren van categorische data, met een focus op contingency tabellen, waaronder de chi-kwadraattoets, Fisher's exacte test, en McNemar's test voor matched pairs. ### 3.1 Introductie tot categorische data en contingency tabellen Categorische data worden geanalyseerd met behulp van methoden die kunnen worden onderverdeeld in parametrische en non-parametrische methoden. Parametrische methoden, zoals de t-test, gaan uit van een specifieke verdeling voor de data, bijvoorbeeld een normale verdeling met parameters $\\mu$ en $\\sigma^2$ die geschat moeten worden uit de data. Non-parametrische methoden maken geen aannames over de dataverdeling of gaan uit van een verdeling zonder te schatten parameters . Een contingency tabel is een tabel die de frequentieverdeling van twee of meer categorische variabelen weergeeft. Deze tabellen worden gebruikt om associaties of verbanden tussen deze variabelen te onderzoeken . #### 3.1.1 Voorbeelden van contingency tabellen * **Voorbeeld 1 (2x2 tabel):** Een studie met experimentele dieren die tot een controlegroep of behandelde groep behoren, en een testresultaat dat positief of negatief is . ResponsMislukkingSuccesGroep Control55Experimenteel55 Als de aantallen gelijk zijn, is er geen statistische analyse nodig . * **Voorbeeld 2 (2x2 tabel):** Een extreem geval waarbij de verschillen direct duidelijk zijn. ResponsMislukkingSuccesGroep Control500Experimenteel0500 Hier is geen statistische analyse nodig . * **Voorbeeld 3 (2x2 tabel):** Een situatie waar de beslissing over significantie niet direct duidelijk is, wat een formele testprocedure vereist. ResponsMislukkingSuccesGroep Control82Experimenteel55 Hier is een verschil in responspercentages (20% succes in controlegroep, 50% succes in experimentele groep), maar het is onduidelijk of dit door willekeurige ruis of een systematisch verschil komt . ### 3.2 De chi-kwadraat ($\\chi^2$) test voor contingency tabellen De chi-kwadraattoets is een methode om te toetsen of er een associatie bestaat tussen twee categorische variabelen in een contingency tabel . #### 3.2.1 De $\\chi^2$ test statistiek De formule voor de $\\chi^2$ test statistiek is: $$X^2 = \\sum\_{i=1}^{r} \\sum\_{j=1}^{c} \\frac{(O\_{ij} - E\_{ij})^2}{E\_{ij}}$$ waarbij: * $O\_{ij}$ de geobserveerde frequentie is in cel $(i,j)$ . * $E\_{ij}$ de verwachte frequentie is in cel $(i,j)$ onder de nulhypothese van onafhankelijkheid . * $r$ het aantal rijen is en $c$ het aantal kolommen is . #### 3.2.2 Berekening van verwachte frequenties ($E\_{ij}$) Onder de nulhypothese ($H\_0$) dat de variabelen onafhankelijk zijn, kan de verwachte frequentie voor elke cel worden berekend met de formule: $$E\_{ij} = \\frac{(\\text{rijtotaal}) \\times (\\text{kolomtotaal})}{N}$$ waarbij $N$ het totale aantal observaties is . #### 3.2.3 Vrijheidsgraden Voor een $R \\times C$ contingency tabel is het aantal vrijheidsgraden $(R-1)(C-1)$. Voor een 2x2 tabel is dit dus $(2-1)(2-1) = 1$ . #### 3.2.4 De $\\chi^2$ verdeling De teststatistiek $X^2$ volgt bij benadering een $\\chi^2$ verdeling met het corresponderende aantal vrijheidsgraden. De $\\chi^2$ verdeling ontstaat uit het kwadraat van onafhankelijke standaard normaal verdeelde variabelen. Er is een familie van $\\chi^2$ verdelingen, één voor elk aantal vrijheidsgraden ($k$), genoteerd als $\\chi^2\_k$ . #### 3.2.5 Continuïteitscorrectie Bij een 2x2 tabel kan een continuïteitscorrectie worden toegepast om de normalle benadering van de binominale verdeling te verbeteren, vooral bij kleine aantallen. Een veelgebruikte correctie is het aftrekken van 0.5 van de absolute verschillen $|O-E|$ in de teller van de $\\chi^2$ statistiek, of het aftrekken van 0.5 van $\\Delta$ indien $\\Delta = O - E$. De impact van deze correctie neemt af bij grotere steekproeven . #### 3.2.6 Validiteit van de $\\chi^2$ benadering De $\\chi^2$ benadering is betrouwbaar wanneer de verwachte cel aantallen voldoende groot zijn. Een algemene vuistregel is dat de verwachte cel aantallen minimaal 5 moeten zijn. Als deze regel niet wordt voldaan, moet de analyse met voorzichtigheid worden geïnterpreteerd of moet een alternatieve methode zoals Fisher's exacte test worden gebruikt . #### 3.2.7 Confidence Interval voor het verschil in proporties Voor een 2x2 tabel kan een betrouwbaarheidsinterval voor het verschil tussen twee proporties ($\\hat{p}\_I - \\hat{p}{II}$) worden berekend met de formule : $$CI = (\\hat{p}\_I - \\hat{p}{II}) \\pm Z \\sqrt{\\frac{\\hat{p}\_I\\hat{q}\_I}{N\_I} + \\frac{\\hat{p}{II}\\hat{q}{II}}{N\_{II}}}$$ waarbij $Z$ de kritieke waarde van de normale verdeling is (bijvoorbeeld 1.96 voor $\\alpha = 0.05$) . ### 3.3 Fisher's exacte test Fisher's exacte test is een non-parametrische methode die wordt gebruikt voor 2x2 contingency tabellen, met name wanneer de verwachte cel aantallen klein zijn (kleiner dan 5) . #### 3.3.1 Principe van Fisher's exacte test Bij Fisher's exacte test worden de marginale totalen van de tabel als vast beschouwd. De test berekent de waarschijnlijkheid van de geobserveerde configuratie en alle configuraties die extremer zijn, gegeven de marginale totalen en de nulhypothese van onafhankelijkheid . De kans om een specifieke configuratie (A, B, C, D) te observeren, gegeven de marginale condities, wordt berekend met de hypergeometrische verdeling : $$p(A,B,C,D) = \\frac{(A+B)!(C+D)!(A+C)!(B+D)!}{N!A!B!C!D!}$$ De p-waarde wordt verkregen door de waarschijnlijkheden van alle extreemere tabellen (waarbij de geobserveerde cel $A$ kleiner of gelijk is aan de geobserveerde $A$, en de andere cellen dienovereenkomstig aangepast worden om de marginale totalen te behouden) op te tellen . #### 3.3.2 Toepassing Fisher's exacte test is betrouwbaarder dan de $\\chi^2$ test bij kleine verwachte cel aantallen, hoewel computationeel complexer bij grote steekproeven . ### 3.4 R x C contingency tabellen Voor situaties met meer dan twee categorieën in één of beide variabelen (R rijen en C kolommen, $R \\times C$ tabellen), wordt de $\\chi^2$ test uitgebreid . #### 3.4.1 De $\\chi^2$ test voor R x C tabellen De $\\chi^2$ test statistiek voor een $R \\times C$ tabel is: $$X^2 = \\sum\_{i=1}^{R} \\sum\_{j=1}^{C} \\frac{(O\_{ij} - E\_{ij})^2}{E\_{ij}}$$ De verwachte frequenties $E\_{ij}$ worden berekend op dezelfde manier als voor 2x2 tabellen: $E\_{ij} = \\frac{(\\text{rijtotaal}) \\times (\\text{kolomtotaal})}{N}$ . Het aantal vrijheidsgraden voor een $R \\times C$ tabel is $(R-1)(C-1)$. De validiteit van de $\\chi^2$ benadering vereist ook hier dat de verwachte cel aantallen minimaal 5 zijn . #### 3.4.2 Voorbeeld van een 2x3 tabel Bij het analyseren van de relatie tussen "Behandeling" (2 niveaus) en "Ernst" (3 niveaus), wordt de $\\chi^2$ test met $(2-1)(3-1) = 2$ vrijheidsgraden toegepast . ### 3.5 Mantel-Haenszel statistic De Mantel-Haenszel (of Cochran-Mantel-Haenszel) statistic wordt gebruikt om de associatie tussen twee categorische variabelen te toetsen, rekening houdend met een derde categorische variabele die als stratificatievariabele fungeert . #### 3.5.1 Het principe De nullhypothese is dat er geen associatie is tussen de twee variabelen, rekening houdend met de stratificatie. De statistic combineert de resultaten van afzonderlijke 2x2 tabellen voor elke stratum . De (Cochran-)Mantel-Haenszel statistic is: $$Q\_{MH} = \\frac{\\left\[ \\sum\_{s=1}^{k} n\_{s1+}(p\_{s11} - p\_{s21}) \\right\]^2}{\\sum\_{s=1}^{k} v\_{s11}}$$ waarbij $k$ het aantal strata is, $n\_{s1+}$ en $n\_{s2+}$ de marginale totalen voor de rijen binnen stratum $s$ zijn, $p\_{s11}$ en $p\_{s21}$ de proporties in de eerste kolom per stratum zijn, en $v\_{s11}$ de variantie term per stratum is . Deze teststatistiek volgt een $\\chi^2\_1$ verdeling . ### 3.6 Matched Pairs: McNemar's Test McNemar's test is specifiek ontworpen voor de analyse van 2x2 contingency tabellen met matched pairs data, waarbij elke proefpersoon aan beide condities wordt blootgesteld en als eigen controle dient . #### 3.6.1 Toepassing van McNemar's test De tabel voor McNemar's test ziet eruit als een standaard contingency tabel, maar de interpretatie is anders. De cellen vertellen iets over de paren van reacties : * Concordante paren: Reacties zijn hetzelfde voor beide tests (bijv. +, + en -, -). * Discordante paren: Reacties verschillen voor de twee tests (bijv. +, - en -, +). De nullhypothese stelt dat beide tests dezelfde succeskans hebben ($p\_A = p\_B$). Bij gelijke kansen zouden de aantallen in de discordante cellen ongeveer gelijk moeten zijn . #### 3.6.2 De test statistiek McNemar's test focust op de discordante paren. De teststatistiek wordt berekend als: $$Z = \\frac{|\\text{aantal discordante paren met A+, B- } - \\text{aantal discordante paren met A-, B+ }|}{\\sqrt{\\text{totaal aantal discordante paren}}}$$ Een alternatieve formulering is gegeven als: $$Z = \\frac{\\left| \\frac{n\_{A+,B-}}{n\_{A+,B-}+n\_{A-,B+}} - 0.5 \\right| - 0.5}{\\sqrt{\\frac{1}{4(n\_{A+,B-}+n\_{A-,B+})}}}$$ of meer algemeen $$Z = \\frac{\\left| \\frac{\\text{observatie } (+,-) - \\text{ observatie } (-,+)}{\\text{observatie } (+,-) + \\text{observatie } (-,+)} - 0.5 \\right|}{ \\frac{1}{2}\\sqrt{\\frac{1}{n\_{(+,-)}+n\_{(-,+)} }} } $$ Er wordt vaak een benadering gebruikt met de normale verdeling: $$Z = \\frac{\\left| \\frac{N\_{(+,-)} - N\_{(-,+)}}{N\_{(+,-)} + N\_{(-,+)} } \\right| - 1}{\\sqrt{\\frac{1}{N\_{(+,-)}+N\_{(-,+)} } }}$$ Met $N\_{(+,-)}$ en $N\_{(-,+)}$ de aantallen in de discordante cellen. De teststatistiek volgt een $Z$\-verdeling (standaard normaal). In het voorbeeld wordt de formule correcter weergegeven door het absolute verschil tussen de discordante cellen te relateren aan hun som : $$Z = \\frac{\\left| \\frac{9 - 6}{9+6} - 0.5 \\right|}{\\sqrt{\\frac{1}{9+6}}} = \\frac{\\left| \\frac{3}{15} - 0.5 \\right|}{\\sqrt{\\frac{1}{15}}} = \\frac{|0.2 - 0.5|}{\\sqrt{1/15}} = \\frac{0.3}{\\sqrt{1/15}} = 0.3 \\times \\sqrt{15} \\approx 1.16 $$ De documentatie geeft de volgende formule : $$Z = \\frac{\\left| \\frac{9}{9+6} - 0.5 \\right|}{\\sqrt{\\frac{1}{60}}} = \\frac{|0.6 - 0.5|}{1/\\sqrt{60}} = \\frac{0.1}{1/\\sqrt{60}} = 0.1 \\times \\sqrt{60} \\approx 0.7746$$ De documentatie geeft een iets andere berekening : $$Z = \\frac{\\left| \\frac{9}{9+6} - 0.5 \\right|}{\\sqrt{\\frac{1}{60}}} = 0.7303 < 1.96$$ Dit geeft een niet-significante uitkomst. ### 3.7 Associatiemaatstaven Naast het toetsen van hypotheses over associatie, is het ook nuttig om de sterkte van de associatie te kwantificeren. Een veelgebruikte maatstaf is de odds ratio, die een benadering is van de relatieve risico. Voor een 2x2 tabel : $$ \\psi = \\frac{A \\times D}{B \\times C} $$ waar A, B, C, D de cel aantallen zijn. **Tip:** Bij het interpreteren van chi-kwadraat toetsen, controleer altijd of de verwachte cel aantallen voldoen aan de vuistregel van minimaal 5. Zo niet, overweeg dan Fisher's exacte test voor 2x2 tabellen of andere methoden voor grotere tabellen . * * * # Regressie en analyse van variantie Dit deel introduceert lineaire regressie, inclusief de methode van kleinste kwadraten en de interpretatie van regressiecoëfficiënten. Het behandelt ook ANOVA, modeldiagnostiek, en het omgaan met invloedrijke observaties. ### 4.1 Lineaire regressie Lineaire regressie is een statistische methode om de relatie tussen een afhankelijke variabele (Y) en één of meerdere onafhankelijke variabelen (X) te modelleren met een lineaire vergelijking . #### 4.1.1 Het lineaire model Een rechte lijn wordt analytisch beschreven door de vergelijking $y = \\beta\_0 + \\beta\_1x$ . * $\\beta\_0$ is de **intercept** (snijpunt) en vertegenwoordigt de waarde van $y$ wanneer $x=0$. * $\\beta\_1$ is de **helling** (slope). * Als $\\beta\_1 > 0$, is er een positieve relatie: $y$ neemt toe naarmate $x$ toeneemt. Een grotere $\\beta\_1$ betekent een snellere toename van $y$ met $x$. * Als $\\beta\_1 < 0$, is er een negatieve relatie: $y$ neemt af naarmate $x$ toeneemt. Een kleinere $\\beta\_1$ betekent een snellere afname van $y$ met $x$. Het praktische doel is om de parameters $\\beta\_0$ en $\\beta\_1$ te schatten op basis van verzamelde data $(x\_i, y\_i)$ . #### 4.1.2 De methode van kleinste kwadraten Om $\\beta\_0$ en $\\beta\_1$ te schatten, wordt de methode van kleinste kwadraten gebruikt. Deze methode bepaalt de rechte lijn die het best past bij de geobserveerde datapunten door de som van de gekwadrateerde verticale afstanden tussen de datapunten en de lijn te minimaliseren . De te minimaliseren functie $Q$ is: $$ Q = \\sum\_{i} \[y\_i - \\hat{y}\_i\]^2 = \\sum{i} \[y\_i - (\\beta\_0 + \\beta\_1x\_i)\]^2 $$ De schatters voor $\\beta\_0$ en $\\beta\_1$ worden gegeven door: $$ \\hat{\\beta}\_1 = \\frac{\\sum{i} (x\_i - \\bar{x})(y\_i - \\bar{y})}{\\sum\_{i} (x\_i - \\bar{x})^2} $$$$ \\hat{\\beta}\_0 = \\bar{y} - \\hat{\\beta}\_1\\bar{x} $$ Hierbij zijn $\\bar{x}$ en $\\bar{y}$ de gemiddelden van $x$ en $y$ respectievelijk . * $\\hat{\\beta}\_0$ en $\\hat{\\beta}\_1$ worden de **kleinste kwadraten schatters** genoemd. * De lijn $y = \\hat{\\beta}\_0 + \\hat{\\beta}\_1x$ wordt de **regressielijn** genoemd. * De voorspelde waarden zijn $\\hat{y}\_i = \\hat{\\beta}\_0 + \\hat{\\beta}\_1x\_i$. * De **residuen** ($e\_i$) zijn de verschillen tussen de geobserveerde en voorspelde waarden: $e\_i = y\_i - \\hat{y}\_i = y\_i - (\\hat{\\beta}\_0 + \\hat{\\beta}\_1x\_i)$ . > **Tip:** Residuen geven aan hoe goed de regressielijn de data beschrijft. Een positief residu betekent dat het geobserveerde punt boven de regressielijn ligt, een negatief residu dat het eronder ligt, en een nul-residu dat het punt op de lijn ligt . Het is een eigenschap van de kleinste kwadraten methode dat de som van de residuen altijd nul is ($\\sum\_{i} e\_i = 0$) (#page=325, 327) . #### 4.1.3 Residuen ($e\_i$) versus Fouten ($\\varepsilon\_i$) In het algemene lineaire regressiemodel $Y\_i = \\beta\_0 + \\beta\_1x\_i + \\varepsilon\_i$ zijn $\\beta\_0$ en $\\beta\_1$ de populatieparameters en $\\varepsilon\_i$ de foutterm met een bepaalde verdeling (bv. $\\varepsilon\_i \\sim N(0, \\sigma^2)$) . De residuen ($e\_i$) zijn de geschatte waarden van de fouten ($\\varepsilon\_i$) (#page=328, 342) . KwantiteitPopulatieniveauGeschatte waardenIntercept$\\beta\_0$$\\hat{\\beta}\_0$Helling$\\beta\_1$$\\hat{\\beta}\_1$Fout/residu$\\varepsilon\_i$$e\_i$ #### 4.1.4 Interpretatie van regressiecoëfficiënten De geschatte regressielijn ($y = \\hat{\\beta}\_0 + \\hat{\\beta}\_1x$) wordt gebruikt om de relatie tussen de variabelen te interpreteren \[330-332\](#page=330, 331, 332). * De **intercept ($\\hat{\\beta}\_0$)** voorspelt de waarde van $Y$ wanneer $X=0$. Dit heeft echter alleen praktische betekenis als $X=0$ een realistische waarde is binnen het bereik van de data. * De **helling ($\\hat{\\beta}\_1$)** beschrijft de verwachte verandering in $Y$ voor een eenheidsverhoging in $X$. Het is cruciaal om te onthouden dat dit een gemiddelde verandering beschrijft en geen causale relatie in een cross-sectioneel experiment. > **Tip:** Concludeer nooit dat een verandering van $X$ bij een individuele patiënt direct leidt tot een verandering in $Y$ op basis van een cross-sectionele studie. De interpretatie van $\\beta\_1$ geldt voor groepen . #### 4.1.5 Statistische inferentie Statistische inferentie (p-waarden, betrouwbaarheidsintervallen) maakt het mogelijk om uitspraken te doen over de regressielijn in de populatie op basis van een steekproef. Dit vereist aannames over de verdeling van de data . ##### 4.1.5.1 Aannames van het lineaire regressiemodel Het lineaire regressiemodel maakt de volgende aannames: 1. **Lineariteit**: Voor elke $X$ ligt het gemiddelde van de corresponderende $Y$\-waarden op de regressielijn: $E\[Y\_i = \\beta\_0 + \\beta\_1x\_i$ (#page=342, 380) . 2. **Constant foutenvariantie (homoscedasticiteit)**: De voorspellingsfouten ($\\varepsilon\_i$) hebben een constante variantie ($\\sigma^2$) over alle waarden van $X$. De spreiding van de residuen is gelijk voor kleine en grote $X$\-waarden (#page=342, 380, 394, 396) . 3. **Normaliteit/Symmetrie van de fouten**: De fouten ($\\varepsilon\_i$) zijn normaal verdeeld met gemiddelde 0 en variantie $\\sigma^2$. Voor voldoende grote steekproeven is deze aanname minder kritisch, omdat de schatters asymptotisch normaal verdeeld zijn (#page=338, 342, 380, 401, 404, 410, 417) . > **Tip:** Wanneer de steekproefomvang groot is, zijn de aannames van normaliteit en constante variantie minder strikt noodzakelijk voor betrouwbare inferenties, dankzij de wet van grote aantallen en centrale limietstellingen (#page=339, 410, 417) . ##### 4.1.5.2 Significantietests voor $\\beta\_0$ en $\\beta\_1$ Hypothesetests worden uitgevoerd om te bepalen of de regressiecoëfficiënten significant verschillen van nul. * **Test voor de helling ($\\beta\_1$)**: Test of er een lineaire relatie bestaat tussen $X$ en $Y$. De nulhypothese is $H\_0: \\beta\_1 = 0$ tegen de alternatieve hypothese $H\_A: \\beta\_1 \\neq 0$ (#page=348, 352). Een kleine p-waarde (typisch < 0.05) leidt tot verwerping van $H\_0$, wat aangeeft dat er een significante lineaire relatie is . * **Test voor de intercept ($\\beta\_0$)**: Test of de intercept significant verschilt van nul ($H\_0: \\beta\_0 = 0$ vs. $H\_A: \\beta\_0 \\neq 0$). Deze test is minder vaak van primair belang in de praktijk . ##### 4.1.5.3 Betrouwbaarheidsintervallen Betrouwbaarheidsintervallen (bv. 95% CI) geven een bereik van waarden waarbinnen de ware populatieparameter waarschijnlijk ligt. Als een betrouwbaarheidsinterval voor $\\beta\_1$ nul niet bevat, is dit een indicatie dat $\\beta\_1$ significant verschilt van nul . #### 4.1.6 De ANOVA-tabel en R-kwadraat De ANOVA-tabel deelt de totale variabiliteit in de afhankelijke variabele op in delen die verklaard worden door het model en delen die onverklaard blijven (residuen). * **Totaal kwadratensom (SSTO)**: $\\sum\_{i} \[y\_i - \\bar{y}\]^2$. De totale variabiliteit in $Y$ . * **Regressie kwadratensom (SSR)**: $\\sum\_{i} \[\\hat{y}\_i - \\bar{y}\]^2$. De variabiliteit in $Y$ die verklaard wordt door het regressiemodel (#page=356, 357) . * **Fout kwadratensom (SSE)**: $\\sum\_{i} \[y\_i - \\hat{y}\_i\]^2 = \\sum{i} e\_i^2$. De onverklaarde variabiliteit (residuen) (#page=355, 357) . De relatie is: $SSTO = SSE + SSR$ . **R-kwadraat ($R^2$)** is de proportie van de totale variabiliteit in $Y$ die verklaard wordt door de onafhankelijke variabele(n) $X$ . $$ R^2 = \\frac{SSR}{SSTO} $$ * $0 \\leq R^2 \\leq 1$. * $R^2 = 0$ betekent dat het model geen enkele variabiliteit verklaart (horizontale regressielijn, $\\hat{\\beta}\_1 = 0$). * $R^2 = 1$ betekent dat het model alle variabiliteit verklaart (alle punten liggen op de regressielijn). * $R^2$ is gelijk aan het kwadraat van de Pearson-correlatiecoëfficiënt ($r$) tussen $X$ en $Y$ in eenvoudige lineaire regressie ($R^2 = r^2$) (#page=358, 365) . > **Tip:** $R^2$ geeft de relevantie van het model aan (hoeveel variabiliteit verklaard wordt). De significantietest voor $\\beta\_1$ geeft aan of het effect significant is (niet door toeval veroorzaakt) \[360-363\](#page=360, 361, 362, 363). Een hoge $R^2$ en een kleine p-waarde duiden op een relevante én significante relatie. #### 4.1.7 Transformaties in regressie Soms is de relatie tussen variabelen niet lineair. Transformaties van de afhankelijke (Y) of onafhankelijke (X) variabelen kunnen helpen om een lineaire relatie te verkrijgen of de modelaannames te verbeteren (#page=343, 387, 391, 406, 415) . * Voorbeelden van transformaties van $X$: $\\ln(X)$, $\\sqrt{X}$, $1/X$. * Voorbeelden van transformaties van $Y$: $\\ln(Y)$, $\\sqrt{Y}$, $1/Y$. > **Let op:** Transformaties kunnen de interpretatie van de regressiecoëfficiënten compliceren en de aannames van lineariteit en constante variantie beïnvloeden. Het is cruciaal om de modelaannames opnieuw te controleren na een transformatie (#page=391, 392, 416) . ### 4.2 Modeldiagnostiek Modeldiagnostiek omvat het controleren van de aannames van het regressiemodel. #### 4.2.1 De aanname van lineariteit Lineariteit kan visueel worden beoordeeld door de residuen ($e\_i$) uit te zetten tegen de voorspelde waarden ($\\hat{y}\_i$) of tegen de onafhankelijke variabele ($x\_i$) (#page=380, 386) . * Als de aanname van lineariteit geldig is, liggen de residuen symmetrisch rond nul voor alle waarden van $X$. * Systematische patronen in de residu-plot (bv. een U-vormige curve) duiden op non-lineariteit (#page=380, 385). In zulke gevallen kunnen transformaties van variabelen of het toevoegen van polynomiale termen nodig zijn (#page=387, 390, 391) . #### 4.2.2 De aanname van constante foutenvariantie (Homoscedasticiteit) De constante variantie van de fouten kan ook worden gecontroleerd met een scatterplot van de residuen tegen de voorspelde waarden of de onafhankelijke variabele (#page=394, 399) . * Als de aanname geldig is, is de spreiding van de residuen rond nul consistent over het hele bereik van $X$. * Een trechtervormige spreiding (variabiliteit neemt toe of af met $X$) wijst op heteroscedasticiteit (niet-constante variantie). Dit kan leiden tot minder precieze schattingen van parameters en verhoogde Type I-fouten. Een gewogen kleinste kwadraten analyse kan hier een oplossing bieden . #### 4.2.3 De aanname van normaliteit/symmetrie van de fouten De normaliteit van de fouten ($\\varepsilon\_i$), of equivalent, de residuen ($e\_i$), kan worden gecontroleerd met: * **Histogrammen van residuen**: Geeft een visuele indruk van de verdeling. Een histogram die lijkt op een normale curve en symmetrisch is rond nul, ondersteunt de aanname (#page=405, 406) . * **Formal normality tests**: Tests zoals Shapiro-Wilk of Kolmogorov-Smirnov toetsen de nulhypothese dat de data normaal verdeeld zijn (#page=407, 408, 409) . * Voor grote steekproeven is deze aanname minder kritisch. Kleine afwijkingen van normaliteit zullen dan ook sneller significant worden bevonden, terwijl de inferenties nog steeds valide zijn (#page=410, 417) . * Asymmetrie in de residuen kan soms worden opgelost met transformaties van de afhankelijke variabele ($Y$) (#page=412, 415) . > **Belangrijk:** Wanneer de aannames van lineariteit, constante variantie en normaliteit (vooral bij kleine steekproeven) niet voldaan zijn, kunnen de statistische conclusies (p-waarden, betrouwbaarheidsintervallen) onjuist zijn (#page=380, 462, 465) . ### 4.3 Invloedrijke observaties Invloedrijke observaties zijn datapunten die een onevenredig grote impact hebben op de regressielijn. Niet elke uitschieter is invloedrijk, maar uitschieters moeten altijd zorgvuldig worden onderzocht . * **Outlier (uitschieter)**: Een observatie die ver weg ligt van de rest van de datapunten. * **Invloedrijke observatie**: Een observatie waarvan het verwijderen de regressielijn significant verandert. Een observatie is potentieel invloedrijk als het een outlier is en zich aan de rand van de $X$\-ruimte bevindt . #### 4.3.1 Cook's distance Cook's distance ($D\_i$) is een maatstaf die de invloed van de $i$\-de observatie op de regressiecoëfficiënten kwantificeert . * Grote waarden van $D\_i$ duiden op invloedrijke observaties. * Het plotten van Cook's distances tegen de observatienummer kan helpen bij het identificeren van invloedrijke punten . #### 4.3.2 Omgaan met invloedrijke observaties Bij het identificeren van invloedrijke subjecten, moeten de volgende stappen worden overwogen: 1. **Controleer de correctheid van de data**: Zijn er data-invoerfouten, verwisselingen, etc.? . 2. **Voldoen ze aan de studiecriteria?**: Waren er specifieke redenen waarom deze patiënten geïncludeerd werden die hun invloed kunnen verklaren (bv. bijkomende complicaties)? . 3. **Herhaal de analyse met en zonder de invloedrijke observatie(s)**: Veranderen de resultaten kwalitatief significant? (#page=422, 431, 437) . Als er geen objectieve redenen zijn voor verwijdering, moeten invloedrijke subjecten behouden blijven. Robuuste regressietechnieken kunnen dan een alternatief zijn omdat ze minder gevoelig zijn voor individuele observaties (#page=433, 439) . ### 4.4 Analyse van variantie (ANOVA) ANOVA is een statistische techniek die wordt gebruikt om de gemiddelden van drie of meer groepen te vergelijken. Het kan worden gezien als een uitbreiding van de ongepaarde t-toets naar meer dan twee groepen (#page=315, 452, 453) . #### 4.4.1 1-weg ANOVA Bij 1-weg ANOVA worden de gemiddelden van een continue afhankelijke variabele (Y) vergeleken tussen twee of meer groepen, gedefinieerd door één categorische onafhankelijke variabele (factor) (#page=315, 453) . * **Nulhypothese ($H\_0$)**: De gemiddelden van alle groepen zijn gelijk ($\\mu\_1 = \\mu\_2 = ... = \\mu\_r$). * **Alternatieve hypothese ($H\_A$)**: Minstens twee groepsgemiddelden verschillen. De test vergelijkt de variabiliteit \_tussen de groepen met de variabiliteit \_binnen de groepen. ##### 4.4.1.1 Kwadratensommen in ANOVA Net als bij regressie wordt de totale variabiliteit opgedeeld: * **Totaal kwadratensom (SSTO)**: $\\sum\_{i=1}^{r} \\sum\_{j=1}^{n\_i} \[y\_{ij} - \\bar{y}\_{\\cdot\\cdot}\]^2$. Totale variabiliteit in de data (#page=453, 456) . * **Binnen-groep kwadratensom (SSwithin)**: $\\sum\_{i=1}^{r} \\sum\_{j=1}^{n\_i} \[y\_{ij} - \\bar{y}\_{i\\cdot}\]^2$. Variabiliteit binnen de groepen (de 'ruis') (#page=453, 456) . * **Tussen-groep kwadratensom (SSbetween)**: $\\sum\_{i=1}^{r} n\_i\[\\bar{y}\_{i\\cdot} - \\bar{y}{\\cdot\\cdot}\]^2$. Variabiliteit tussen de groepsgemiddelden (het 'signaal') (#page=453, 456) . De relatie is: $SSTO = SSwithin + SSbetween$ . ##### 4.4.1.2 De F-test in ANOVA De teststatistiek is de F-ratio, die de ratio van de variabiliteit tussen groepen tot de variabiliteit binnen groepen weergeeft: $$ F = \\frac{SS\_{between} / (r-1)}{SS\_{within} / (N-r)} $$ waar $r$ het aantal groepen is en $N$ de totale steekproefomvang (#page=456, 457) . * $r-1$ zijn de vrijheidsgraden voor $SS\_{between}$ (dfModel). * $N-r$ zijn de vrijheidsgraden voor $SS\_{within}$ (dfResidual). * Een grote F-waarde, gecombineerd met een kleine p-waarde (< 0.05), leidt tot verwerping van de nulhypothese, wat suggereert dat er significante verschillen zijn tussen de groepsgemiddelden . ##### 4.4.1.3 R-kwadraat in ANOVA Net als bij regressie kan $R^2$ worden berekend om het deel van de variabiliteit in $Y$ te kwantificeren dat verklaard wordt door de groepsindeling: $$ R^2 = \\frac{SS\_{between}}{SSTO} = \\frac{168.60}{168.60 + 500.23} \\approx 0.252 $$ Dit betekent dat 25.2% van de variabiliteit in de ADL-score verklaard kan worden door de woonsituatie vóór de operatie . #### 4.4.2 Aannames van ANOVA ANOVA vereist vergelijkbare aannames als lineaire regressie: 1. **Normaliteit/Symmetrie**: De data binnen elke groep zijn normaal verdeeld of de fouten zijn symmetrisch verdeeld (#page=462, 466, 473, 476) . 2. **Constante variantie (Homoscedasticiteit)**: De variantie van de afhankelijke variabele is gelijk in alle groepen ($\\sigma\_1^2 = \\sigma\_2^2 =... = \\sigma\_r^2$) (#page=462, 465, 467, 470, 471) . Deze aannames worden gecontroleerd met behulp van histogrammen van residuen, formele normaliteitstesten en tests voor gelijke varianties (bv. Levene's test) (#page=469, 472, 474, 475) . #### 4.4.3 Pairwise t-tests (Post-hoc tests) Als de globale ANOVA-test significant is, kan het nodig zijn om specifieke groepen met elkaar te vergelijken. Dit kan met pairwise t-tests. Echter, het uitvoeren van meerdere t-tests verhoogt de kans op een Type I-fout (falsch-positief). Daarom zijn er post-hoc methoden die de p-waarden corrigeren (bv. Bonferroni-correctie, hoewel niet expliciet genoemd in de tekst, is dit het principe) om de algehele Type I-foutkans te controleren (#page=451, 452). In het gegeven voorbeeld leidden de pairwise t-tests aan tot het inzicht dat de RH/RCH-groep significant verschilt van de andere twee groepen . #### 4.4.4 Invloedrijke observaties in ANOVA Net als bij regressie kunnen individuele observaties de resultaten van ANOVA beïnvloeden. Cook's distance kan worden gebruikt om de invloed van elke observatie op de groepsgemiddelden en de algehele ANOVA-resultaten te beoordelen (#page=477, 478). Observaties met een hoge Cook's distance vereisen nader onderzoek (#page=471, 477) . ### 4.5 Relatie tussen t-test, ANOVA en lineaire regressie De drie methoden zijn met elkaar verbonden: * Een ongepaarde t-toets is een speciaal geval van ANOVA met twee groepen. * ANOVA is een speciaal geval van lineaire regressie. Dit betekent dat ANOVA en t-toetsen kunnen worden uitgevoerd met regressietechnieken, en vice versa. Lineaire regressie is de meest algemene vorm, waarbij de andere twee kunnen worden geïnterpreteerd als specifieke toepassingen ervan (#page=315, 316) . * **Ongepaarde t-toets**: Vergelijkt $Y$ tussen twee groepen. * **ANOVA**: Vergelijkt $Y$ tussen twee of meer groepen. * **Lineaire regressie**: Onderzoekt de relatie tussen $Y$ en een of meer covariaten (X), die continu, binair, categorisch, of een combinatie daarvan kunnen zijn. De paired t-test is een speciaal geval voor herhaalde metingen binnen patiënten, die verdergaat naar longitudinale data-analyse. * * * # Statistische methoden in drug development This section details the statistical methodologies crucial for the drug development process, covering clinical trial phases, design principles like randomization and blinding, ethical considerations, and specialized study designs such as cross-over studies and the use of surrogate endpoints. ### 18.1 Drug development and regulatory issues The drug development process begins with the discovery of a promising molecule, followed by extensive in vitro and in vivo testing to assess its potential for safety and efficacy. Once a company decides to pursue development, several teams take over, and an Investigational New Drug (IND) exemption is filed with regulatory bodies like the Food and Drug Administration (FDA). This filing includes a detailed description of the compound, all preclinical data, and an outline of the initial human studies. The subsequent stages involve conducting Phase I, II, and III clinical studies, culminating in the filing of a New Drug Application (NDA) . #### 18.1.1 New drug application (NDA) The NDA is a formal request to the FDA to market a new drug. It requires the submission of all accumulated evidence, including raw data. The FDA may choose to re-analyze the data or conduct additional statistical analyses to ensure the drug's safety and efficacy. The NDA also includes the proposed labeling for the drug, with the overall review process designed to provide a high level of public protection through thorough and timely evaluation . #### 18.1.2 Studies in humans All studies involving humans must comply with ethical guidelines, such as the Declaration of Helsinki. This compliance necessitates a rigorous process involving several key documents and precautions : * A clinical study protocol . * A statistical analysis plan . * Documentation of the investigator's education, training, and experience . * Information about the hospital and other investigational institutions . * Scrutiny by an independent Institutional Review Board (IRB) . * **Informed consent:** A written statement detailing the risks and benefits to the patient, which the patient must read, understand, and sign prior to enrollment . * An external control, often provided by an Independent Data Monitoring Committee (IDMC), also known as a Data and Safety Monitoring Board (DSMB) . ### 18.2 Phases of clinical studies Clinical studies are typically divided into distinct phases, each with specific objectives. #### 18.2.1 Phase I Phase I trials are the first step in testing a drug in humans. They involve a very small sample size and aim to assess how well the drug is tolerated and to determine the Maximum Tolerated Dose (MTD) . #### 18.2.2 Phase II Phase II trials investigate whether the drug is active and to determine its rate of adverse events. The success of Phase II depends on adequate Phase I results; if the wrong dose was used in Phase I, it can impact Phase II outcomes. Phase II results serve as crucial input for Phase III planning. These trials often employ staged or sequential designs, where non-promising doses are abandoned early, and promising ones receive more patients than initially planned. Phase II studies differ from Phase III in their inclusion/exclusion criteria and endpoints, often focusing on surrogate measures like tumor response or CD4 counts rather than the ultimate endpoint of survival . #### 18.2.3 Phase III Phase III trials are designed to definitively assess the effectiveness of a new drug or intervention. These are the primary clinical trials in the drug development process. Given the relatively short timeframe of Phase III, long-term surveillance for side effects is conducted in Phase IV studies, which typically do not have control groups. Control groups in Phase III trials can consist of a placebo or an active comparator (standard therapy). Randomization is employed to ensure that the groups are comparable, except for the intervention, thereby allowing for causal inference. Sufficient sample sizes are necessary for Phase III trials to yield reliable results. These trials aim to model clinical practice and establish adverse event profiles. An example of the critical importance of Phase III is the Cardiac Arrhythmia Suppression Trial (CAST) in 1989, which revealed that commonly used antiarrhythmic drugs, while reducing arrhythmias, significantly increased overall mortality in patients post-myocardial infarction . ### 18.3 Randomization Randomization is a cornerstone of clinical trials, ensuring that study groups are comparable with respect to both known and unknown risk factors. It effectively removes investigator bias in participant allocation and guarantees the validity of statistical tests . **Advantages of randomization:** * Comparable groups . * Removes investigator bias in allocation . * Ensures valid statistical tests . **Disadvantages of randomization:** * May result in imbalance by pure chance . * Less representative of a general population if significant imbalances occur . #### 18.3.1 Methods of randomization Randomization procedures can be broadly categorized into fixed allocation and adaptive methods. * **Fixed allocation randomization:** * Simple randomization . * Blocked randomization . * Stratified randomization . * **Adaptive randomization procedures:** * Baseline adaptive randomization procedures . * Responsive adaptive randomization . #### 18.3.2 Simple randomization Simple randomization is the most basic method, akin to drawing balls from an urn or tossing a coin. It is easy to implement but can lead to imbalances between treatment groups due to chance. The proportion of participants assigned to each arm needs to be predetermined (e.g., 1/2, 1/2; 1/3, 1/3, 1/3; or 1/4, 1/4, 1/2) . #### 18.3.3 Blocked randomization Blocked randomization assigns treatments in predetermined block sizes (e.g., size 4). Within each block, participants are randomized, typically on a 50-50 basis. This method ensures good balance between treatment groups throughout the trial, preventing prolonged periods of imbalance. Examples of block permutations for a block of size 4 are AABB, ABAB, ABBA, BAAB, BABA, and BBAA . #### 18.3.4 Stratified randomization While randomization generally ensures comparable groups, imbalances in key baseline characteristics (e.g., age, sex) can still occur by chance. Stratified randomization addresses this by creating subgroups (strata) based on important baseline characteristics. For example, age groups might be defined as 40–49 years, 50–59 years, 60–69 years; sex as Male, Female; and smoking history as Current smoker, Ex-smoker, Never smoked. Randomization is then performed independently within each stratum. The number of strata can increase rapidly, leading to a more complex design. Adaptive randomization offers an alternative for managing baseline imbalance, although it is more complicated [1](#page=1) [2](#page=2) [3](#page=3) . ### 18.4 Blinding Blinding is a critical design element in clinical trials to minimize bias during data collection and assessment . * **Unblinded (Open) trials:** Both the participant and the investigator are aware of the intervention. This is often used for surgical procedures, comparisons of devices, treatment policies, or lifestyle changes. While it can lead to more informed decisions and simpler execution, it is prone to bias . * **Single-blind trials:** The participant is unaware of the intervention, but the investigator knows. This can reduce patient bias and allow the investigator to better safeguard patient interests, but bias is still possible, though potentially less pronounced . * **Double-blind trials:** Neither the participant nor the investigator is aware of the intervention. This is the most common design for drug efficacy studies, offering the greatest minimization of bias. However, logistics are more demanding, requiring careful randomization, delegation of certain actions to unblinded personnel, and a clear emergency unblinding procedure. Statisticians should remain as unblinded as possible, and a data-monitoring committee is essential . * **Triple-blind trials:** In addition to the participant and investigator, the Data Monitoring Committee (DMC) is also unaware of treatment allocation. This design is used to ensure the DMC monitors endpoints impartially, especially when early stopping based on efficacy or futility is considered . ### 18.5 Intention to treat Data in clinical trials can be incomplete due to various reasons, such as investigators withdrawing patients from treatment, patients withdrawing their consent, or loss to follow-up. The decision of how to handle these patients is crucial . * **Intention-to-Treat (ITT) principle:** All randomized patients are analyzed in the group to which they were originally assigned, irrespective of adherence to entry criteria, the treatment actually received, or subsequent protocol deviations . * **Treatment Received (As-treated):** Patients are analyzed according to the treatment they actually received, even if it differs from their randomized assignment . The ITT principle is widely debated but is generally preferred for its ability to maintain the benefits of randomization and provide a more conservative estimate of treatment effect . ### 18.6 Ethical considerations A properly designed and conducted clinical trial is ethical, as it answers important public health questions. However, ethical challenges arise when patients might receive inferior treatment or when early trends suggest stopping a trial. The balance between public health benefits and the well-being of an individual patient must be carefully considered . International Ethical Guidelines for Biomedical Research Involving Human Subjects provide a framework for ethical conduct. Key ethical considerations include : * **Informed consent:** Essential for all participants. Special considerations apply to vulnerable populations such as minors and comatose patients . * **Randomization:** Considered a solution rather than a problem when physicians have no strong preference for a particular treatment, a state known as clinical equipoise. A study can ethically begin if there is sufficient uncertainty about which treatment is superior . * **Control groups:** Patients should receive the best standard care; this often means using an active control therapy instead of a placebo when an effective standard treatment exists . * **Blinding:** Essential for reducing bias, although not always feasible . ### 19 Cross-over studies Cross-over studies are a type of clinical trial design used for comparing two or more non-curative treatments (e.g., A and B). In this design, subjects serve as their own controls by receiving one treatment in the first period and the other treatment in the second period. The most common is the AB-BA design, also known as a 2x2 cross-over design or a two-period two-treatment cross-over design . #### 19.1 Principles Subjects are assigned to sequences such as AB-BA or BA-AB. Each patient contributes responses under both treatment regimens, allowing for within-patient comparisons . #### 19.2 Advantages Cross-over studies offer several advantages that lead to increased efficiency and reduced sample size requirements: * **Within-subject comparison:** Each patient acts as their own control, significantly reducing between-subject variability and allowing for a more precise estimation of treatment effects . * **Reduced sample size:** Due to the efficient use of subjects as their own controls, cross-over designs generally require fewer participants compared to parallel-group studies for the same level of statistical power . * **Paired comparisons:** Similar to other paired comparison designs, cross-over studies are efficient for detecting treatment differences . #### 19.3 Disadvantages Despite their efficiency, cross-over studies have limitations and are not suitable for all situations: * **Applicability:** The design requires treatments with reversible effects; it is not suitable for treatments that have a permanent or long-lasting impact, or for curative treatments. Examples include pain relief for headaches or periodic pain . * **Complex analysis:** The analysis is more complicated due to several potential effects that need to be accounted for: * **Treatment effect:** The main interest, comparing A vs. B . * **Period effect:** Temporal changes can influence outcomes, either from external factors or because patients are less naive in the second period . * **Patient effect:** Within-patient correlation means a patient's outcomes in different periods are likely to be more similar than outcomes from different patients . * **Treatment-by-period interaction:** An interaction between the treatment and the period . * **Carry-over effect:** Residual effects of the treatment from period 1 carried over into period 2 . * **Confounding:** A major issue is that interaction effects and carry-over effects cannot be distinguished from each other, meaning they are confounded . #### 19.4 Various forms Besides the standard two-period, two-treatment design, other variations exist: * **Non-cross-over studies:** Parallel group studies serve as an alternative . * **Two-treatment designs:** * Two-period, two-treatment, four-sequence designs (e.g., AABB, ABAB, ABBA, BAAB, BABA, BBAA) . * Three-period, two-treatment designs (e.g., AAB, ABA, BAA, BBA, BAB, ABB) . * **Three-period, three-treatment designs:** (e.g., ABC, ACB, BAC, BCA, CAB, CBA) . #### 19.5 The two-period two-treatment cross-over study Let $x\_{ijk}$ be the outcome for group $i$ (where $i=1$ for AB sequence, $i=2$ for BA sequence), subject $j$ (where $j=1, \\dots, n\_i$), and period $k$ (where $k=1, 2$) . ##### 19.5.1 Treatment effect The within-patient difference for subject $j$ in group $i$ can be calculated. For the AB group ($i=1$), the difference is $d\_{1j} = x\_{1j1} - x\_{1j2}$ . For the BA group ($i=2$), the difference is $d\_{2j} = x\_{2j2} - x\_{2j1}$ . The average difference for each group is calculated: $d\_1 = \\frac{1}{n\_1} \\sum\_{j=1}^{n\_1} d\_{1j}$ . $d\_2 = \\frac{1}{n\_2} \\sum\_{j=1}^{n\_2} d\_{2j}$ . The overall treatment effect ($d$) is the average of these group differences: $d = \\frac{1}{2}(d\_1 + d\_2)$ . The standard error of the pooled difference is estimated as: $sd\_{pooled} = \\sqrt{\\frac{1}{n\_1} + \\frac{1}{n\_2}}$ . Hypothesis testing for no treatment effect is performed using a t-test with an appropriate number of degrees of freedom . ##### 19.5.2 Carry-over effect The carry-over effect is assessed by comparing the average of the outcomes within each patient across the two periods. For the AB group, the average is $x\_{1j} = x\_{1j1} + x\_{1j2}$ . For the BA group, the average is $x\_{2j} = x\_{2j1} + x\_{2j2}$ . The summary averages for each group are: $x\_1 = \\frac{1}{n\_1} \\sum\_{j=1}^{n\_1} x\_{1j}$ . $x\_2 = \\frac{1}{n\_2} \\sum\_{j=1}^{n\_2} x\_{2j}$ . The overall carry-over effect ($x$) is the difference between these group averages: $x = \\frac{1}{2}(x\_1 - x\_2)$ . Similar to the treatment effect, its standard error is estimated, and a t-test can be used to test the hypothesis of no carry-over effect . ### 20 Some concepts on surrogate endpoints Surrogate endpoints are used in drug development when the true clinical endpoint is rare, distant in time, or involves invasive or uncomfortable procedures. They are biomarkers or other measures intended to substitute for clinical endpoints, with the expectation that they predict clinical benefit or harm . #### 20.1 Motivation The primary motivation for using surrogate endpoints is when the true endpoint is rare or occurs far in the future, making trials excessively long and large. Secondary motivations include avoiding invasive or uncomfortable procedures, reducing costs, and mitigating confounding factors from secondary treatments or competing risks . #### 20.2 Motivation: Duration and Size The table illustrates how surrogate endpoint trials can be significantly shorter and require fewer participants than trials focused on true endpoints like death or stroke. For example, a trial using coronary artery patency as a surrogate for myocardial infarction (MI) might take 90 minutes and involve 200 patients, whereas a trial using MI and death as the endpoint would take 5 years and require 4000 patients . #### 20.3 Definitions * **Clinical Endpoint:** A characteristic or variable that reflects how a patient feels, functions, or survives . * **Biomarker:** An objectively measured characteristic indicating normal biological processes, disease processes, or therapeutic responses . * **Surrogate Endpoint:** A biomarker or other measure that substitutes for a clinical endpoint and is expected to predict clinical benefit (or harm) . #### 20.4 Examples of biomarkers in oncology Various biomarkers are used in oncology as potential surrogate endpoints. For instance, CA-125 in ovarian cancer is often used as a surrogate for survival, and CEA in resected colorectal cancer for time to recurrence . #### 20.5 Candidate surrogate endpoints? A range of biomarkers and intermediate measures are considered candidate surrogate endpoints across different diseases. For advanced cancers, tumor response is a common surrogate for survival. In cardiovascular disease, ejection fraction is considered a surrogate for MI, and blood pressure for coronary heart disease. For HIV infection, CD4 counts and viral load are often used as surrogates for survival . #### 20.6 Bad precedents The use of surrogate endpoints carries risks, as demonstrated by historical examples where a surrogate suggested benefit while the true endpoint showed harm, or vice versa. * **False positive:** The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial (CAST) showed that drugs (Encainide and Flecainide) that reduced arrhythmias (the surrogate) led to a threefold increase in death rates (the true endpoint). These drugs were approved based on the surrogate effect but were later found to be harmful . * **False negative:** A trial in Chronic Granulomatous Disease showed no effect of gamma-interferon on bacterial killing or superoxide production (surrogates), but it did show a threefold decrease in recurrent serious infections (the true endpoint) . #### 20.7 Notation In the context of surrogate endpoints, the following notation is used: * $Z$: Treatment . * $S$: Surrogate endpoint . * $T$: True (or "final") endpoint . #### 20.8 Example In a study by Schatzkin and Gail dietary changes ($Z$) were investigated as a treatment. Colorectal polyps ($S$) were used as a surrogate endpoint, with colorectal adenocarcinomas ($T$) as the true endpoint . #### 20.9 Biological concern A critical concern with surrogate endpoints is that the treatment's effect on the true endpoint may operate through mechanisms other than the surrogate. For instance, dietary changes might affect colorectal adenocarcinomas through pathways not directly related to their impact on colorectal polyps . #### 20.10 Age-related macular degeneration The Pharmacological Therapy for Macular Degeneration Study Group investigated Interferon-α ($Z$) in 190 patients across 36 centers. Visual acuity at 6 months ($S$) was used as a surrogate endpoint, while visual acuity at 1 year ($T$) was the true endpoint. Both endpoints were measured as continuous variables but could also be discretized (e.g., loss of 2 lines of vision at 6 months as $S$, and loss of 3 lines at 1 year as $T$). The FDA's definition of the true endpoint influenced the choice of cut-offs . #### 20.11 Visual acuity validation Validation of surrogate endpoints, such as visual acuity in ophthalmology, is a complex process requiring rigorous statistical evidence . #### 20.12 ARMD data The Age-Related Macular Degeneration (ARMD) data often involves binary definitions of endpoints, such as "loss of 3 lines of vision" at 12 months as the true endpoint and "loss of 2 lines of vision" at 6 months as the surrogate. The rationale for using earlier time points and similar endpoints is to obtain information sooner due to disease progression . #### 20.13 Advanced ovarian cancer In four multicenter trials for advanced ovarian cancer, the Ovarian Cancer Meta-Analysis Project analyzed data from 1194 patients. Treatments compared were cyclophosphamide plus cisplatin (CP) versus cyclophosphamide plus adriamycin plus cisplatin (CAP). The (log of) time to progression ($S$) was used as a surrogate endpoint, and the (log of) survival time ($T$) as the true endpoint. Individual patient data was available, with 80% experiencing progression or death . #### 20.14 Advanced ovarian cancer In the advanced ovarian cancer data, the surrogate endpoint $S$ is "progression-free survival or death, whichever occurs first," and the true endpoint $T$ is overall survival. Due to this definition, for any patient $i$, $S\_i \\le T\_i$ holds true . #### 20.15 Advanced colorectal cancer Tumor response, indicated by shrinkage, has historically been a cornerstone in developing cytotoxic therapies for solid tumors, but its direct impact on patient survival has often been questioned. For many cancer therapies, the FDA has accepted objective evidence of tumor shrinkage as a basis for approval, allowing for later demonstration of survival benefits or improved quality of life . #### 20.16 Advanced colorectal cancer The CORFU Study in advanced colorectal cancer compared two treatment modalities: 5-fluorouracil (5FU) versus 5FU plus folinic acid or 5FU plus interferon. Time to progression ($S$) was used as the surrogate endpoint, and survival time ($T$) as the true endpoint. Data from 736 patients was analyzed, with over 94% experiencing progression or death . #### 20.17 Advanced colorectal cancer The graphical representation of advanced colorectal cancer data typically plots the surrogate endpoint against the true endpoint, often showing the characteristic relationship where the surrogate occurs earlier than or concurrently with the true endpoint . #### 20.18 When is a biomarker a good surrogate? A strong correlation between a biomarker and the clinical endpoint is not sufficient for surrogacy. For a biomarker to be considered a good surrogate, there must be evidence that it predicts the treatment effect on the clinical endpoint, based on insights from epidemiology, pathophysiology, biology, and statistics. The Biomarkers Definition Working Group and Burzykowski, Molenberghs, and Buyse have extensively discussed the statistical criteria for valid surrogacy . #### 20.19 Surrogacy and the “class question” The validity of a surrogate endpoint can be population-specific and drug-class specific. A surrogate validated for one class of drugs (e.g., cytotoxic drugs) may need re-evaluation if applied to a different class (e.g., hormone therapy) . #### 20.20 Voorbeeldvragen * **Belgian Health Interview Survey:** Question concerning which pairs of variables represent stratificators. Possible correct answer: regio, provincie . * **Belgian Health Interview Survey:** Question concerning which levels contribute to clustering. Possible correct answer: gemeente, huishouden . * **Clinical study characteristics:** Identifying the characteristic that is not commonly found in clinical studies. The options are: geblindeerd (blinded), retrospectief (retrospective), comparatief (comparative), gerandomiseerd (randomized). Retrospectief is the least common characteristic of a prospective clinical study . * **Randomization statement:** Determining the correct statement about randomization. A 1:1 randomized study generally leads to the most precise comparisons . * **Cross-over study statement:** Identifying a false statement about cross-over studies. A cross-over study requires a larger number of patients is incorrect; they are generally more efficient and require fewer patients . * **Surrogate endpoint statement:** Determining the correct statement about surrogate endpoints. Using a surrogate endpoint ideally reduces the number of patients needed . * * * # Omgaan met ontbrekende gegevens en repeated measures Hier is een gedetailleerde studiegids sectie over het omgaan met ontbrekende gegevens en repeated measures, gebaseerd op de verstrekte documentatie. ## 6\. Omgaan met ontbrekende gegevens en repeated measures Dit deel van de studiegids behandelt methoden voor het analyseren van gegevens met herhaalde metingen en ontbrekende waarden, met een focus op lineaire gemengde modellen, GEE, en multiple imputation, essentieel voor longitudinale studies en het interpreteren van complexe datasets. ### 6.1 Herhaalde metingen en longitudinale studies Herhaalde metingen in longitudinale studies vereisen specifieke analysemethoden om de correlatie binnen individuen te accommoderen. Twee belangrijke benaderingen zijn Generalized Estimating Equations (GEE) en Generalized Linear Mixed Models (GLMM). #### 6.1.1 Generalized Estimating Equations (GEE) GEE is een methode die zich richt op de marginale effecten, wat betekent dat het de gemiddelde respons over de populatie modelleert, onafhankelijk van de specifieke correlatiestructuur binnen de subjecten . * **Basisprincipe:** GEE gebruikt een "working" correlatiestructuur om de correlatie tussen herhaalde metingen binnen een subject te modelleren. De keuze van de correlatiestructuur (bijv. exchangeable, AR ) is belangrijk, maar GEE is relatief robuust voor verkeerde specificaties ervan, zolang de assumptie van MCAR (Missing Completely At Random) geldt [1](#page=1) . * **Model:** Voor een binair uitkomstvariabele $Y\_{ij}$ (observatie $j$ voor subject $i$) wordt een logistische regressie gebruikt: $P(Y\_{ij} = 1) = \\frac{e^{\\beta^T x\_{ij}}}{1 + e^{\\beta^T x\_{ij}}}$ . * **Herhaalde meting specificatie:** In SAS wordt dit geïmplementeerd met de `REPEATED` statement, waarbij `subject=` het cluster definieert (bv. huisgezin (HH) of individu) en `type=` de correlatiestructuur specificeert (bv. `CS` voor compound symmetry) . * **Interpretatie:** De output van GEE geeft schattingen van de marginale parameters en bijbehorende standaardfouten . * **Voorbeeld (GEE logistic):** Een analyse van de kans op een stabiele GP (gezondheidstoestand) in een onderzoek met herhaalde metingen binnen huisgezinnen. De schatting van de within-HH correlatie wordt gepresenteerd . * De kans op een stabiele GP kan geschat worden als: $1 - \\frac{e^{\\hat{\\beta}}}{1 + e^{\\hat{\\beta}}}$ . #### 6.1.2 Generalized Linear Mixed Models (GLMM) GLMM's combineren kenmerken van lineaire gemengde modellen (LMM) en gegeneraliseerde lineaire modellen (GLM). Ze modelleren niet alleen marginale verbanden, maar ook de individuele variabiliteit door middel van willekeurige effecten (random effects) . * **Model:** Voor een binaire uitkomst kan een GLMM er als volgt uitzien: $P(Y\_{ij} = 1) = \\frac{e^{\\beta + b\_i}}{1 + e^{\\beta + b\_i}}$ waarbij $b\_i \\sim N(0, \\tau^2)$ willekeurige intercepten zijn die de subject-specifieke afwijkingen van het gemiddelde modelleren . * **Voordeel:** GLMM's bieden een meer gedetailleerd model dan GEE, omdat ze zowel de marginale als de conditionele distributie van de uitkomst modelleren. Ze zijn doorgaans meer efficiënt voor het schatten van zowel vaste als willekeurige effecten . * **Implementatie:** In SAS wordt dit gedaan met `proc nlmixed`. Het `random` statement specificeert de willekeurige effecten . * **Voorbeeld (GLMM):** Een GLMM analyse voor een binaire uitkomst, met regressiecoëfficiënten voor de vaste effecten en de variantie van de willekeurige effecten . ### 6.2 Omgaan met ontbrekende gegevens Ontbrekende gegevens zijn een veelvoorkomend probleem in longitudinale studies en vereisen zorgvuldige analyse om vertekening en verlies van statistische power te voorkomen. De aard van het ontbrekende mechanisme is cruciaal voor de keuze van de analysemethode. #### 6.2.1 Typen ontbrekende data mechanismen De classificatie van ontbrekende gegevens is gebaseerd op de relatie tussen de kans op ontbreken en de waargenomen en ontbrekende data. * **Missing Completely At Random (MCAR):** De kans op ontbreken hangt alleen af van de $X$ covariaten, en niet van de $Y$ uitkomsten. Dit is het meest simpele, maar vaak onrealistische scenario. Als data MCAR zijn, zijn simpele methoden zoals complete case analysis (CC) of last observation carried forward (LOCF) minder schadelijk, maar nog steeds suboptimaal . * **Missing At Random (MAR):** De kans op ontbreken hangt af van de $X$ covariaten en de \_waargenomen $Y$ uitkomsten ($Y\_{o,i}$), maar niet van de \_ontbrekende $Y$ uitkomsten ($Y\_{m,i}$). Dit is een veel plausibelere aanname en vormt de basis voor geavanceerdere methoden zoals directe likelihood/Bayesiaanse inferentie en multiple imputation . * **Missing Not At Random (MNAR):** De kans op ontbreken hangt af van de $X$ covariaten, de \_waargenomen $Y$ uitkomsten ($Y\_{o,i}$), en de \_ontbrekende $Y$ uitkomsten ($Y\_{m,i}$). Dit is het meest complexe scenario, omdat de ontbrekende waarden zelf de kans op ontbreken beïnvloeden. MNAR kan niet onderscheiden worden van MAR puur op basis van de data alleen . #### 6.2.2 Analyse van incomplete data De keuze van de analysemethode hangt af van de aanname over het ontbrekende mechanisme. * **MCAR:** * **Complete Case Analysis (CC):** Verwijderen van alle subjecten met minstens één ontbrekende waarde. Dit leidt tot informatieverlies, verminderde precisie en power, en vertekening als de data niet MCAR zijn . * **Last Observation Carried Forward (LOCF):** Ontbrekende waarden worden vervangen door de laatst waargenomen waarde. Dit creëert een onrealistisch constant profiel na dropout en leidt meestal tot vertekening . * **MAR:** * **Directe Likelihood/Bayesiaanse Inferentie (Ignorable):** Onder de MAR-aanname hoeft het ontbrekende mechanisme niet expliciet gemodelleerd te worden. De analyse richt zich op de waargenomen gegevens en de covariaten. Dit is goed nieuws voor klinische trials en komt overeen met "Intention to Treat" . * **Toepasbaar op:** Lineaire gemengde modellen (LMM) en gegeneraliseerde lineaire gemengde modellen (GLMM) . * **Niet toepasbaar op:** GEE wordt als \_niet-ignorable onder MAR beschouwd in de context van directe likelihood inferentie . * **Multiple Imputation (MI):** Een meertraps procedure die wordt gebruikt als alternatief voor directe likelihood en gewogen GEE. 1. **Imputatie:** Ontbrekende waarden worden meerdere keren (M keer) ingevuld, wat resulteert in M complete datasets. Deze imputatie gebeurt door te trekken uit de voorspellende distributie van de ontbrekende data, gegeven de waargenomen data . 2. **Analyse:** Elk van de M complete datasets wordt geanalyseerd met standaardmethoden. 2. **Combinatie:** De resultaten van de M analyses worden gecombineerd tot één uiteindelijke inferentie met specifieke regels voor het combineren van schattingen en varianties . * Gecombineerde schatter ($\\hat{\\mu}\_2$): $\\hat{\\mu}\_2 = \\frac{1}{M}\\sum{m=1}^{M} \\hat{\\mu}\_2^{(m)}$ . * Gecombineerde variantie ($\\hat{\\sigma}^2\_{22}$): $\\hat{\\sigma}^2\_{22} = \\frac{1}{M}\\sum\_{m=1}^{M} \\hat{\\sigma}^2\_{22}^{(m)} + \\frac{1}{M-1}\\sum\_{m=1}^{M} \[\\hat{\\mu}\_2^{(m)} - \\hat{\\mu}\_2\]^2$ . * MI is een flexibele methode die toepasbaar is op diverse modellen, zoals lineaire regressie, logistische regressie, en GEE . * **Gewogen GEE (WGEE):** Combineert GEE met inverse probability weighting (IPW). Een model voor het ontbrekende mechanisme wordt gebruikt om gewichten te berekenen. Observaties die minder waarschijnlijk zijn om waargenomen te worden, krijgen hogere gewichten. Dit is een benadering die ook onder MAR geldig is . * **MNAR:** Dit scenario vereist gevoeligheidsanalyses (sensitivity analysis) om de impact van aannames over de ontbrekende data te onderzoeken, omdat MNAR niet van MAR te onderscheiden is op basis van de data alleen . #### 6.2.3 Voorbeelden en Vergelijkingen * **Depression Trial:** Vergelijking van analyse-uitkomsten (CC, LOCF, MAR) toont aan dat MAR-methoden (bv. directe likelihood) significantie resultaten kunnen opleveren die door simpelere methoden gemist worden . * **ARMD Trial:** Verschillende methoden (CC, LOCF, directe likelihood, GEE) voor zowel continue als binaire uitkomsten worden vergeleken, waarbij MAR-gebaseerde methoden vaak meer consistente en statistisch significante resultaten opleveren . * **Achtergrondillustratie:** Een simpele illustratie toont hoe CC en LOCF tot vertekening en te nauwe/brede betrouwbaarheidsintervallen kunnen leiden in vergelijking met een MAR-benadering . ### 6.3 Overzicht van analysestrategieën voor ontbrekende data MethodeAannameSterkteZwakteComplete Case (CC)MCAREenvoudig te implementerenInformatieverlies, vertekening indien niet MCARLOCFMCAR (impliciet)Eenvoudig te implementerenInefficiënt, vertekening, onrealistisch profielDirecte Likelihood/BayesMAREfficiënt, robuustVereist correct specificeren van het modelGewogen GEE (WGEE)MARRobuust, combineert GEE met ontbrekende dataVereist model voor ontbrekende dataMultiple Imputation (MI)MARFlexibel, robuust, kan meerdere modellen aanComplexer implementatie, meerdere datasets creërenMNAR-methodenMNARKan MNAR aanSterke, onbewijsbare aannames, gevoeligheidsanalyse nodig ### 6.4 Voorbeeldvragen (hypothetisch, gebaseerd op documentinhoud) **Vraag:** Ontbrekende gegevens. Welk van de vier uitspraken is niet juist. A. Voor een klinische studie met ontbrekende gegevens is niet langer een onvertekende analyse mogelijk. B. Van een studie met ontbrekende gegevens kunnen getabuleerde voorstellingen misleidend zijn. C. Een studie met ontbrekende gegevens wordt kleiner: er is dus verlies aan informatie wat kan resulteren in verlaagde precisie (verhoogde standaardfout). D. Een klinische studie met ontbrekende gegevens heeft niet langer alle voordelen van randomisatie: er kan confounding ontstaan. **Antwoord:** Uitspraak A is niet juist. Onder de MAR-aanname, en met geschikte methoden zoals directe likelihood inferentie of multiple imputation, is het mogelijk om een onvertekende analyse uit te voeren, zelfs met ontbrekende gegevens. De andere uitspraken zijn wel correct . ### 6.5 Belangrijke Concepten * **Longitudinale data:** Data verzameld over meerdere tijdspunten van dezelfde subjecten. * **Clustering:** Herhaalde metingen binnen een subject of groep vormen een cluster. * **Correlatiestructuur:** De manier waarop metingen binnen een cluster gecorreleerd zijn. * **Marginaal model:** Modelt het gemiddelde van de uitkomst, los van de binnen-subject correlaties. * **Conditioneel model (mixed model):** Modelt de uitkomst gegeven willekeurige effecten voor elk subject. * **Ignorability:** De aanname dat het ontbrekende mechanisme niet gemodelleerd hoeft te worden, wat geldt onder MAR voor likelihood/Bayesian methoden. * **Gevoeligheidsanalyse:** Onderzoek naar de robuustheid van resultaten onder verschillende aannames over het ontbrekende mechanisme, met name bij MNAR. * * * ## Veelgemaakte fouten om te vermijden * Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens * Let op formules en belangrijke definities * Oefen met de voorbeelden in elke sectie * Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |---|---| | Biostatistiek | De toepassing van statistische methoden in de biologie en geneeskunde om gegevens te analyseren en conclusies te trekken. | | Populatie | De gehele groep van huidige en toekomstige subjecten met een specifieke aandoening waarover conclusies getrokken moeten worden. | | Steekproef | Een subgroep uit de populatie waarop observaties worden genomen om conclusies te kunnen trekken over de gehele populatie. | | Beschrijvende statistiek | Het samenvatten en beschrijven van waargenomen data op een manier die de relevante aspecten expliciet maakt, bijvoorbeeld via tabellen en grafieken. | | Inferentiële statistiek | Het bestuderen in hoeverre waargenomen trends of effecten gegeneraliseerd kunnen worden naar een algemene (oneindige) populatie. | | Gemiddelde (steekproefgemiddelde) | De som van alle observaties gedeeld door het aantal observaties; een maat voor centrale tendens. Wordt genoteerd als $\bar{x}$. | | Mediaan | De middelste observatie in een geordende dataset; een robuustere maat voor centrale tendens dan het gemiddelde, omdat het minder gevoelig is voor uitschieters. | | Modus | De waarde die het vaakst voorkomt in een dataset; wordt vooral gebruikt bij categorische data. | | Spreiding | Een maat die aangeeft hoe verspreid de data is rond het centrum; voorbeelden zijn standaarddeviatie, variantie en interkwartielafstand. | | Steekproefvariantie ($s^2$) | Een schatting van de populatievariantie, berekend als de som van de gekwadrateerde afwijkingen van het gemiddelde, gedeeld door $n-1$. | | Standaarddeviatie ($s$) | De vierkantswortel van de steekproefvariantie, die een maat is voor de spreiding van de data in de oorspronkelijke eenheden. | | Interkwartielafstand (IQR) | Het verschil tussen het derde kwartiel (75e percentiel) en het eerste kwartiel (25e percentiel) van een dataset; een robuuste maat voor spreiding. | | Bereik (Range) | Het verschil tussen de maximale en minimale waarde in een dataset; zeer gevoelig voor uitschieters. | | Betrouwbaarheidsinterval (CI) | Een interval rond een schatting van een populatieparameter, dat met een bepaalde waarschijnlijkheid (het betrouwbaarheidsniveau) de ware populatiewaarde bevat. | | p-waarde | De kans om een resultaat te observeren dat minstens zo extreem is als het gevonden resultaat, ervan uitgaande dat de nulhypothese waar is. Een kleine p-waarde leidt tot verwerping van de nulhypothese. | | Nulhypothese ($H_0$) | Een stelling over een populatieparameter die getoetst wordt; typisch de stelling dat er geen effect of geen verschil is. | | Alternatieve hypothese ($H_A$) | De stelling die wordt aangenomen als de nulhypothese verworpen wordt; typisch de stelling dat er wel een effect of verschil is. | | Type I fout | Het verwerpen van de nulhypothese terwijl deze waar is (kans $\alpha$). | | Type II fout | Het niet verwerpen van de nulhypothese terwijl deze onwaar is (kans $\beta$). | | Power | De kans om de nulhypothese correct te verwerpen wanneer deze onwaar is ( $1-\beta$ ). | | Contingency tabel | Een tabel die de frequentieverdeling van twee of meer categorische variabelen weergeeft, waarbij de cellen de gezamenlijke frequenties van combinaties van categorieën bevatten. | | Chi-kwadraattoets ($\chi^2$) | Een statistische toets die gebruikt wordt om de associatie tussen twee categorische variabelen te onderzoeken, gebaseerd op de vergelijking van geobserveerde en verwachte frequenties in een contingency tabel. | | Fisher's exacte test | Een niet-parametrische methode om de associatie tussen twee categorische variabelen te toetsen, met name geschikt voor kleine steekproeven of tabellen met kleine verwachte aantallen. | | Odds Ratio (OR) | Een maat voor de associatie tussen een exposure en een uitkomst in een 2x2 tabel, gedefinieerd als de verhouding van de odds van de uitkomst in de blootgestelde groep tot de odds in de niet-blootgestelde groep. | | Logistische regressie | Een statistische methode om de relatie tussen een binaire uitkomstvariabele en een of meer onafhankelijke variabelen te modelleren, waarbij de log-odds van de uitkomst lineair wordt gerelateerd aan de predictoren. | | Logit | De natuurlijke logaritme van de odds; $ \text{logit}(\pi) = \ln(\frac{\pi}{1-\pi}) $, waarbij $\pi$ de kans op succes is. | | Odds | De verhouding van de kans op een gebeurtenis tot de kans op het uitblijven van die gebeurtenis; $ \text{odds} = \frac{\pi}{1-\pi} $. | | Lineaire regressie | Een statistische methode om de lineaire relatie tussen een continue afhankelijke variabele en een of meer onafhankelijke variabelen te modelleren. | | Kleinste kwadraten methode (Least Squares) | Een methode om de parameters van een regressiemodel te schatten door de som van de gekwadrateerde residuen (verschillen tussen geobserveerde en voorspelde waarden) te minimaliseren. | | Residuen | Het verschil tussen een geobserveerde waarde en de voorspelde waarde van die variabele door het regressiemodel; $ e_i = y_i - \hat{y}_i $. | | $R^2$ (determinatiecoëfficiënt) | Een maat die aangeeft welk deel van de totale variatie in de afhankelijke variabele verklaard wordt door de onafhankelijke variabelen in het model. | | ANOVA (Analysis of Variance) | Een statistische methode om gemiddelden van twee of meer groepen te vergelijken door de totale variantie te ontbinden in variantie tussen groepen en variantie binnen groepen. | | Lineair gemengd model (LMM) | Een statistisch model dat zowel vaste effecten (vergelijkbaar met regressie en ANOVA) als random effecten (om rekening te houden met clustering of herhaalde metingen) bevat. | | GEE (Generalized Estimating Equations) | Een methode voor het analyseren van longitudinale of geclusterde gegevens met een categorische uitkomst, die zich richt op marginale modellering en robuust is tegen specificatie van de correlatiestructuur. | | Multiple Imputation (MI) | Een methode om met ontbrekende gegevens om te gaan door de ontbrekende waarden meerdere keren te imputeren en de resultaten van de analyses van de geïmputeerde datasets te combineren. | | Kaplan-Meier schatter | Een niet-parametrische schatter voor de overlevingsfunctie, die rekening houdt met gecensureerde gegevens en de overlevingskans schat op basis van de geobserveerde gebeurtenistijden. | | Censoring (censurering) | Het proces waarbij de exacte gebeurtenistijd niet geobserveerd kan worden; de waarneming eindigt op een bepaalde tijd, maar de gebeurtenis heeft zich daarna nog niet voorgedaan (right censoring) of is al gebeurd voor de eerste observatie (left censoring). | | Logrank test | Een statistische toets die gebruikt wordt om de overlevingscurves van twee of meer groepen te vergelijken, met name geschikt voor data met censurering. | | Cox proportionele hazard regressie | Een regressiemodel dat de relatie tussen predictoren en de hazard rate (het momentane risico op een gebeurtenis) modelleert, met de aanname van proportionele hazards. | | Hazard rate (hazard functie) | Het momentane risico op het optreden van een gebeurtenis op tijdstip t, gegeven dat de gebeurtenis nog niet heeft plaatsgevonden tot tijdstip t. | | Overlevingsfunctie ($S(t)$) | De kans dat een subject de gebeurtenis niet ondergaat tot tijdstip t, $ S(t) = P(T > t) $, waarbij T de gebeurtenistijd is. | | Teller (Numerator) | In de context van formules, het deel boven de breukstreep. | | Noemer (Denominator) | In de context van formules, het deel onder de breukstreep. | | Vrijheidsgraden (degrees-of-freedom) | Het aantal onafhankelijke stukken informatie die beschikbaar zijn om de variantie van een statistiek te schatten; essentieel voor de correcte toepassing van veel statistische toetsen. | | Outlier (uitbijter) | Een observatie die aanzienlijk afwijkt van de meeste andere observaties in een dataset. | | Invloedrijke observatie (Influential Observation) | Een observatie die een onevenredig grote invloed heeft op de resultaten van een statistische analyse, zoals de regressielijn. | | Cook's distance | Een maat die de invloed van een individuele observatie op de regressiecoëfficiënten kwantificeert. | | Count data (telgegevens) | Gegevens die het aantal keren weergeven dat een gebeurtenis optreedt, zoals het aantal epileptische aanvallen of het aantal cariës. | | Poisson regressie | Een regressiemodel dat wordt gebruikt om count data te analyseren, waarbij de uitkomstvariabele wordt gemodelleerd als een Poisson-verdeling. | | Ontbrekende gegevens (Missing Data) | Situaties waarin waarden voor variabelen niet beschikbaar zijn voor sommige eenheden of observaties. | | MCAR (Missing Completely At Random) | Een aanname over ontbrekende gegevens waarbij de kans op ontbrekende data onafhankelijk is van zowel de geobserveerde als de niet-geobserveerde waarden. | | MAR (Missing At Random) | Een aanname over ontbrekende gegevens waarbij de kans op ontbrekende data afhangt van de geobserveerde waarden, maar niet van de niet-geobserveerde waarden zelf. | | MNAR (Missing Not At Random) | Een aanname over ontbrekende gegevens waarbij de kans op ontbrekende data afhangt van de niet-geobserveerde waarden zelf, wat de analyse compliceert. | | Ignorability | Het principe dat, onder bepaalde voorwaarden (zoals MAR), de schatting van de modelparameters niet beïnvloed wordt door het ontbreken van data als de analyse correct wordt uitgevoerd (bv. via likelihood of Bayesiaanse methoden). | | Surrogate endpoint | Een biomarker of andere meting die bedoeld is om een klinisch eindpunt te vervangen en dat verwacht wordt klinisch voordeel of nadeel te voorspellen. | | Cross-over studie | Een studieopzet waarbij elke deelnemer opeenvolgend verschillende behandelingen ontvangt in verschillende perioden, met als doel de effecten van de behandelingen te vergelijken. | | Herhaalde metingen (Repeated Measures) | Metingen die herhaaldelijk worden uitgevoerd op dezelfde eenheden (bijv. patiënten, dieren) over tijd of onder verschillende omstandigheden. | | Longitudinale data | Herhaalde metingen die over tijd worden verzameld, waarbij de tijdsontwikkeling een centraal aspect van de studie is. | | Geclusterde data | Data waarbij observaties gegroepeerd zijn binnen eenheden, zoals proefpersonen binnen gezinnen of scholen. | | Intra-klasse correlatie (ICC) | Een maat voor de correlatie tussen observaties binnen dezelfde groep of cluster. | | Weighted Generalized Estimating Equations (WGEE) | Een extensie van GEE die wegingen gebruikt om rekening te houden met complexe steekproefontwerpen en ontbrekende gegevens (onder MAR). | | Generalized Linear Mixed Models (GLMM) | Een uitbreiding van gegeneraliseerde lineaire modellen die zowel vaste effecten als random effecten toestaat, geschikt voor niet-normaal verdeelde herhaalde of geclusterde gegevens. | | Mantel-Haenszel statistiek | Een statistische methode om de associatie tussen twee categorische variabelen te analyseren, rekening houdend met een derde stratificerende variabele. | | McNemar's test | Een statistische test gebruikt voor gepaarde binaire data om de associatie tussen twee categorische variabelen te onderzoeken, met name bij matched pairs. | | t-toets | Een statistische toets om de gemiddelden van twee groepen te vergelijken, gebaseerd op de t-verdeling. | | Ongepaarde t-toets (Unpaired t-test) | Vergelijkt de gemiddelden van twee onafhankelijke groepen. | | Gepaarde t-toets (Paired t-test) | Vergelijkt de gemiddelden van twee gerelateerde metingen (bijv. voor en na behandeling bij dezelfde personen). | | t-verdeling | Een continue waarschijnlijkheidsverdeling die lijkt op de normale verdeling, maar wordt gekenmerkt door vrijheidsgraden en wordt gebruikt in de inferentiële statistiek wanneer de populatiestandaarddeviatie onbekend is. |

# Gedragsstadia van de neonaat Het begrijpen van de gedragsstadia van de neonaat is cruciaal voor het beoordelen van hun welzijn en het tijdig opsporen van problemen. ## 1. De verschillende gedragsstadia van de neonaat De gedragsstadia van een neonaat kunnen worden onderverdeeld in slaapstadia en waakstadia. Slaap is essentieel voor de hersenontwikkeling. ### 1.1 Slaapstadia Er zijn twee hoofdslaapstadia: * **Diepe slaap:** * Kenmerken: Nauwelijks (oog)bewegingen, rustige gelaatsuitdrukking, rustig en regelmatig ademhalingspatroon. * Reactie op prikkels: Weinig, moeilijk wekbaar. * Duur: Gemiddeld 8-9 uur per etmaal. * **Lichte slaap (REM-slaap):** * Kenmerken: Bewegingen en veranderingen in gelaatsuitdrukking mogelijk, lachen en geluid maken. Snelle oogbewegingen onder de gesloten oogleden (Rapid Eye Movement). Minder rustig en onregelmatig ademhalingspatroon. * Reactie op prikkels: Gemakkelijker wekbaar, overgang naar waakstadium. * Bij neonaten duren deze slaapstadia langer dan bij volwassenen (ongeveer 50% van de slaaptijd vergeleken met 20-25% bij volwassenen), wat vitaal is voor de groei en ontwikkeling van het centraal zenuwstelsel (CZS). ### 1.2 Waakstadia Er zijn vier waakstadia, die vaak snel in elkaar overvloeien: * **Doezelen:** * Kenmerken: Overgangsfase tussen waak en slaap. Enkele lichaamsbewegingen. Ogen af en toe geopend, maar met een niet-gefocuste blik. Onregelmatig ademhalingspatroon, vergelijkbaar met REM-slaap. * Reactie op prikkels: Voldoende om over te gaan naar een rustiger alert stadium. * Duur: Varieert. * **Rustig alert:** * Kenmerken: Weinig grove bewegingen, soms kleine bewegingen. Regelmatige ademhaling. Het kind kijkt helder en rustig rond en neemt indrukken op. * Reactie op prikkels: Gevoelig voor prikkels, wat dit een ideaal stadium maakt voor voeding, interactie en verzorging. * Duur: Gemiddeld 2-3 uur per etmaal. Vaak aanwezig in de eerste uren na de geboorte, gevolgd door een slaapperiode. * **Actief alert:** * Kenmerken: Veelvuldig bewegen van hoofd en lichaam op een ritmische manier. Onregelmatige ademhaling. De neonaat kan hyperalert raken door stimuli zoals honger, geluid of manipulatie. Ogen kijken frequent rond, maar meestal met slechts een milde focus. * Duur: Komt voor in combinatie met huilende toestand, gemiddeld 1-4 uur per etmaal. * **Huilend:** * Kenmerken: Ogen kunnen open of gesloten zijn. Onregelmatige ademhaling. Zeer actief met chaotische bewegingen. Het gezicht vertoont een grimas, de huid wordt vaak rood. Huilgeluiden zijn aanwezig. * Duur: Gemiddeld 1-4 uur per etmaal. ## 2. Beïnvloedende factoren van gedragsstadia Verschillende omstandigheden kunnen het gedragsstadium van de neonaat beïnvloeden: * **Honger vs. verzadiging:** De toestand voor of na een voeding. * **Kamertemperatuur:** Lagere temperaturen kunnen leiden tot meer diepe slaap. * **Licht:** Gedempt licht kan leiden tot vaker alerte gedragsstadia. * **Externe prikkels:** Tactiele of auditieve prikkels kunnen adaptatie bevorderen. * **Zelfregulatie:** Fixatie op interessante objecten. * **Co-regulatie:** Gezichten of stemmen van verzorgers. * **Houdingsveranderingen:** Positie van het kind. Het is belangrijk op te merken dat de neonaat nog geen onderscheid kan maken tussen dag en nacht, waardoor voedingsmomenten en wakker zijn over de 24 uur evenredig verdeeld kunnen zijn. ## 3. Belang van gedragsstadia voor zorgverlening en voeding Het herkennen en rekening houden met de gedragsstadia van de neonaat is essentieel voor een optimale zorg: * **Voeding:** * Een neonaat in een slaapstadium is minder ontvankelijk voor voeding dan een neonaat in een wakker stadium. * Het is belangrijk om niet te strikte voedingsschema's te hanteren en te voeden op vraag, waarbij rekening wordt gehouden met de gedragsstadia. * **Vroege hongersignalen** (zuigbewegingen met de lipjes, mondje openen, hoofd draaien en zoeken met de mond) kunnen optreden in lichte slaap, doezeligheid of het rustig alert stadium. * **Gemiddelde hongersignalen** omvatten zich uitrekken, sabbelen op vingers of vuistjes, en meer bewegen van armen en benen. * **Late hongersignalen** kunnen agitatie met grote, geagiteerde bewegingen veroorzaken. * Het actief alerte stadium is een goed moment om de baby te kalmeren alvorens te voeden. Huilen is een alarmsignaal dat eerst getroost dient te worden, waarna voeding kan volgen. * Het **rustig alert stadium** is het ideale moment om voeding aan te bieden. * Observeren van het drinkgedrag kan misleidend zijn als de baby te vroeg wordt aangelegd, wat de indruk kan wekken dat de baby niet goed eet. * **Verzorging:** * Niet-dringende verzorgingen (zoals wegen of wassen) kunnen beter worden uitgesteld totdat de baby wakker wordt om de slaapcyclus niet te verstoren. * Het herkennen van de individuele eigenschappen van elk kind met betrekking tot hun stadia en troostbaarheid is belangrijk, evenals het hierover informeren van de ouders. --- Hier is de samenvatting over de gedragsstadia van de neonaat, opgesteld als een studiehandleiding. ## 1. Gedragsstadia van de neonaat De gedragsstadia van de neonaat omvatten een reeks wakkerheids- en slaapcycli die cruciaal zijn voor observatie, zorgverlening en voeding. ### 1.1 De verschillende gedragsstadia van de neonaat Het gedrag van de neonaat wordt gekenmerkt door wisselende stadia van slaap en wakkerheid. Deze stadia worden gedefinieerd aan de hand van activiteit, ademhalingspatroon, oogbewegingen en reacties op prikkels. #### 1.1.1 Slaapstadia * Gemiddeld 8-9 uur per etmaal. * **Kenmerken:** Nauwelijks beweging of oogbewegingen, rustige gelaatsuitdrukking, rustig en regelmatig ademhalingspatroon. Reacties op prikkels zijn minimaal; de neonaat is moeilijk wakker te maken. * **Kenmerken:** Bewegingen en veranderingen in gelaatsuitdrukking zijn mogelijk (lachen, geluiden maken). Snelle oogbewegingen (Rapid Eye Movement) zijn kenmerkend, zelfs onder gesloten oogleden. Het ademhalingspatroon is minder rustig en regelmatig. De neonaat reageert gemakkelijker op prikkels, en kan overgaan naar een wakker stadium. * Bij neonaten duren deze slaapstadia langer (ongeveer 50% van de slaaptijd) dan bij volwassenen (20-25%), wat vitaal is voor de groei en ontwikkeling van het centraal zenuwstelsel (CZS). #### 1.1.2 Wakkerstadia * Een overgangsfase tussen waken en slapen, gekenmerkt door enkele lichaamsbewegingen en af en toe geopende ogen met een niet-gefocuste blik. Het ademhalingspatroon is onregelmatig, vergelijkbaar met de REM-slaap. Visuele en auditieve prikkels kunnen leiden tot een overgang naar het rustig alert stadium. * Gemiddeld 2-3 uur per etmaal. * **Kenmerken:** Weinig grove bewegingen, soms kleine bewegingen, en een regelmatig ademhalingspatroon. De neonaat kijkt helder en rustig rond, neemt indrukken op en is gevoelig voor prikkels. Dit is een ideaal stadium voor voeding, interactie en verzorging. Vaak waargenomen in de eerste uren na de geboorte. * **Kenmerken:** Veelvuldige, soms ritmische, bewegingen van hoofd en lichaam. Het ademhalingspatroon is onregelmatig. Prikkels zoals honger, geluid of manipulatie kunnen leiden tot verhoogde opwinding (hyperalertheid). De ogen kijken frequent rond, maar met slechts milde focus. * Gemiddeld 1-4 uur per etmaal. * **Kenmerken:** Ogen kunnen open of gesloten zijn. Het ademhalingspatroon is onregelmatig. De bewegingen zijn zeer actief en chaotisch. Het gezicht vertoont vaak een grimas, de huid kan rood worden, en er worden huilgeluiden geproduceerd. Huilen is een alarmsignaal dat meestal troosting vereist voordat voeding kan worden overwogen. ### 1.2 Beïnvloedende factoren De gedragsstadia van de neonaat worden beïnvloed door diverse omstandigheden, waaronder: * **Honger vs. verzadiging:** De staat van honger of verzadiging beïnvloedt de activiteit en ontvankelijkheid voor prikkels. * **Omgevingstemperatuur:** Een lagere kamertemperatuur kan leiden tot meer diepe slaap. * **Licht:** Gedempt licht kan de neonaat bevorderen in het vertonen van alerte gedragsstadia. * **Prikkels:** Tactiele of auditieve prikkels kunnen leiden tot adaptatie of juist tot activering. * **Zelfregulatie:** De neonaat kan zichzelf reguleren door bijvoorbeeld te fixeren op een interessant object. * **Co-regulatie:** Interactie met gezichten of stemmen van verzorgers beïnvloedt de gemoedstoestand. * **Houdingsveranderingen:** Het veranderen van houding kan de activiteit beïnvloeden. De neonaat heeft nog geen onderscheid tussen dag en nacht, wat betekent dat voedingsmomenten en slaap- en waakperioden onregelmatig over een etmaal verdeeld kunnen zijn. ### 1.3 Belang van het gedragsstadium Het herkennen en begrijpen van de gedragsstadia is van essentieel belang voor de zorgverlening en voeding van de neonaat: * **Zorgverlening:** Niet-dringende zorgen, zoals wegen of wassen, kunnen beter worden uitgesteld tot de neonaat wakker is, om verstoring van de slaap te minimaliseren. Elk kind is anders in hoe het stadia manifesteert en hoe troostbaar het is. * **Slaapstadia:** De neonaat is weinig ontvankelijk voor voeding tijdens de slaapstadia. * **Wakkerstadia:** De neonaat is het best ontvankelijk voor voeding in de doezelende, lichte slaap, of rustig alert stadia. * **Hongersignalen:** Het is belangrijk om de vroege en gemiddelde hongersignalen te herkennen: * **Vroege signalen:** Zuigbewegingen met de lippen, mondje openen, hoofd draaien en zoeken met het mondje. * **Gemiddelde signalen:** Zich uitrekken, sabbelen op vingers of vuistjes, meer bewegen van armen en benen. * **Voeden op vraag:** Vermijd te strikte voedingsschema's en houd rekening met het gedragsstadium voor voeding op vraag en de beoordeling van het drinkgedrag. Het actief alert stadium is beter geschikt om de baby eerst te kalmeren. Huilen is vaak een alarmsignaal dat eerst troosting vereist. * **Ouders informeren:** Het informeren van ouders over hongersignalen en het belang van het observeren van de gedragsstadia is cruciaal voor een succesvolle voeding en het welzijn van de neonaat. Het te vroeg aanleggen van de baby kan de indruk wekken dat deze niet goed eet. Het correct interpreteren van de gedragsstadia helpt om het welzijn van de neonaat correct te beoordelen en problemen vroegtijdig op te sporen. De signalen kunnen snel optreden en veranderen, wat waakzaamheid van groot belang maakt, vooral in de eerste dagen na de geboorte. --- # Fysische kenmerken en reflexen van de neonaat Dit hoofdstuk behandelt de fysieke eigenschappen en reflexen van pasgeborenen, met een focus op primitieve reflexen die inzicht geven in de neurologische functie en ontwikkeling. Het doel is om kennis op te doen over wat normaal is, om het welzijn van de neonaat correct te kunnen beoordelen en vroegtijdig problemen te detecteren. ### 2.1 Gedrag van de neonaat Het gedrag van een neonaat wordt geobserveerd om de toestand en het welzijn te beoordelen, aangezien verbale communicatie niet mogelijk is. Deze signalen kunnen snel veranderen, wat waakzaamheid vereist, vooral in de eerste dagen. #### 2.1.1 De verschillende gedragsstadia Neonaten doorlopen verschillende slaap- en waakstadia: * **Slaapstadia:** * **Diepe slaap:** Kenmerkt zich door minimale activiteit, regelmatige ademhaling en weinig reactie op prikkels. De neonaat is moeilijk wekbaar. * **Lichte slaap (REM-slaap):** Kenmerkt zich door bewegingen, veranderingen in gelaatsuitdrukking, snelle oogbewegingen (onder de oogleden) en een minder regelmatige ademhaling. De neonaat is gemakkelijker wekbaar. Slaap is cruciaal voor de hersenontwikkeling; neonaten brengen 50% van hun slaaptijd door in lichte slaap, vergeleken met 20-25% bij volwassenen. * **Waakstadia:** * **Doezelen:** Een overgangsfase tussen waak en slaap, met enkele lichaamsbewegingen en ogen die af en toe open zijn met een niet-gefocuste blik. De ademhaling is onregelmatig. * **Rustig alert:** Weinig grove bewegingen, regelmatige ademhaling. De neonaat kijkt helder en rustig rond, neemt indrukken op en is gevoelig voor prikkels. Dit is een ideaal stadium voor voeding en interactie. * **Actief alert:** Veelvuldig bewegen van hoofd en lichaam, onregelmatige ademhaling. De neonaat is hyperalert door stimuli zoals honger, geluid of manipulatie. De ogen kijken frequent rond, maar met slechts milde focus. * **Huilend:** Ogen open of gesloten, onregelmatige ademhaling, chaotische bewegingen, grimas en rood worden van de huid. Huilen is een alarmsignaal dat eerst getroost moet worden alvorens te voeden. #### 2.1.2 Beïnvloedende factoren Verschillende omstandigheden beïnvloeden het gedragsstadium: * Honger versus verzadiging. * Kamertemperatuur (lagere temperatuur leidt tot meer diepe slaap). * Licht (gedempt licht bevordert alerte stadia). * Tactiele of auditieve prikkels (adaptatie treedt op bij frequente prikkels). * Zelfregulatie (fixatie op objecten) en co-regulatie (gezichten, stemmen). * Houdingsveranderingen. Neonaten onderscheiden nog geen dag en nacht. #### 2.1.3 Belang van het gedragsstadium Het is essentieel om rekening te houden met de gedragsstadia van de neonaat bij zorgverlening, met name bij voeding en verzorging. * **Voeding:** De neonaat is in een slaap- of doezelstadium minder ontvankelijk voor voeding dan in een alert stadium. Voeding op vraag, rekening houdend met vroege hongersignalen (zuigbewegingen, mondje openen, hoofd draaien), is belangrijk. Huilen is een alarmsignaal en moet eerst getroost worden. * **Verzorging:** Niet-dringende verzorging kan beter uitgesteld worden tot de neonaat alerter is. ### 2.2 Fysische kenmerken #### 2.2.1 Reflexen Primitieve reflexen zijn typisch voor de eerste levensweken tot maanden en verdwijnen daarna spontaan. Ze geven inzicht in het functioneren van het centraal zenuwstelsel (CZS). * **Moro-reflex (primaire schrikreflex):** Een plotse externe prikkel of stimulatie (zoals het laten achterovervallen) leidt tot symmetrische extensie van de armen en vingers, gevolgd door een samentrekking (omhelsbeweging) en mogelijk huilen. Asymmetrie kan wijzen op plexusbeschadiging. Afwezigheid kan wijzen op hersenschade. * **Asymmetrische tonische nekreflex (ATNR):** Wanneer het hoofd van de neonaat in rugligging naar één kant wordt gedraaid, strekt de arm en eventueel het been aan die zijde, terwijl de ledematen aan de andere zijde gebogen blijven. Dit is een vroege vorm van oog-handcoördinatie. * **Loop- of stapreflex:** Bij het rechtop houden van de neonaat onder de armpjes met de voetzooltjes tegen een stevig oppervlak, maakt de neonaat kleine stapbewegingen. * **Opstapreflex (voetplaatsingsreflex):** Bij plaatsing van de voetrug tegen een tafelrand maakt de neonaat een opstapbeweging. * **Tractierespons:** Bij het aantrekken van de handjes tot zitpositie bewegen de ellebogen en het hoofd naar voren. * **Galantreflex:** Bij een externe prikkel aan de zijkant van het abdomen of naast de wervelkolom draaien rug en bekken naar de kant van de stimulans. Dit is mogelijk gerelateerd aan de passage door het geboortekanaal. * **Grijpreflex (hand en voet):** Een (zachte) aanraking van de handpalm of voetzool leidt tot vastgrijpen. De grijpreflex van de hand is zeer sterk. * **Babinskireflex:** Bij een prikkel op de voetzool strekken de tenen zich. * **Zoekreflex:** Aanraking van de wang leidt tot het draaien van het hoofd naar die kant en het openen van de mond, wat essentieel is voor de voeding. * **Zuigreflex:** Aanraking van de lippen of het verhemelte leidt tot zuigbewegingen, cruciaal voor de voeding. * **Slikreflex:** Blijft aanwezig na de neonatale periode. #### 2.2.2 Zintuiglijke waarneming De zintuigen van de neonaat zijn nog niet volledig ontwikkeld, maar ontwikkelen zich razendsnel. Stimulatie is belangrijk voor neurologische en emotionele ontwikkeling. * **Gezichtsvermogen:** * Kan fixeren en volgen, maar het beste zicht is op 20-30 cm afstand (gezicht van de moeder tijdens voeding). * Alles verder weg is wazig. * Het menselijk gezicht is de beste visuele prikkel. * Geen kleurenonderscheid (volledig ontwikkeld na 4 maanden). * Wel onderscheid tussen licht en donker, en het onderscheiden van vormen en bewegingen. * Dwalende ogen en scheelzien is normaal. * **Gehoor:** * Reageert op geluid en maakt onderscheid tussen hoge en lage tonen. * De menselijke stem is de beste gehoorprikkel (voorkeur voor hogere vrouwenstemmen). * Krachtige geluiden veroorzaken schrikreacties en adaptatie. * Stimulatie gebeurt door veel tegen het kind te spreken, in verschillende tonen, en te zingen. * **Smaak:** * Proeft verschil in smaken (zuur, zoet) en heeft een voorkeur voor zoete smaken. * **Geur:** * Kan geuren onderscheiden en heeft een voorkeur voor zoete geuren. * Herkent de geur van de moeder vanaf 1 week. * Stimulatie gebeurt door huid-op-huidcontact. * **Tast:** * Het eerst ontwikkelde zintuig, de huid is het rijpste zintuiglijke orgaan. * Zeer gevoelig voor aanrakingen; tactiele prikkels zijn essentieel voor fysieke en emotionele ontwikkeling. #### 2.2.3 Geelzien bij de neonaat (icterus neonatorum) Geelzucht is veelvoorkomend bij neonaten en ontstaat door hyperbilirubinemie (verhoogde concentratie bilirubine in het bloed). Een lichte verhoging is fysiologisch, maar een ernstige verhoging kan hersenschade veroorzaken (kernicterus). * **Stofwisseling bilirubine:** Bilirubine ontstaat bij de afbraak van erytrocyten. Ongeconjugeerd (indirect) bilirubine wordt in de lever geconjugeerd (direct) en uitgescheiden via gal en stoelgang. Een enterohepatische cyclus kan leiden tot heropname van bilirubine uit de darm. * **Oorzaken hyperbilirubinemie bij neonaten:** * Onrijpe lever (verminderde conjugatiecapaciteit). * Snelle afbraak van foetale erytrocyten (kortere levensduur). * Verhoogde enterohepatische cyclus (trage darmperistaltiek, beperkte darmflora). * **Borstvoeding en geelzucht:** * **Borstvoedingsgeelzucht (breastfeeding jaundice):** Door onvoldoende intake van moedermelk, wat leidt tot tragere meconiumpassage. Meestal in de eerste week. * **Moedermelkgeïnduceerde geelzucht (breast milk jaundice):** Bij goede voedingstoestand, met een piek tussen 7-14 dagen. De oorzaak is onduidelijk, maar er is geen reden om borstvoeding te staken. * **Andere risicofactoren:** Prematuriteit, familiaire voorgeschiedenis, hemolytische ziekten (bloedgroepincompatibiliteit), syndroom van Down, diabetes bij de moeder. * **Fysiologische hyperbilirubinemie:** Normaal, meestal onschuldig, ontstaat na 24 uur, piekt rond dag 3-5, en verdwijnt spontaan na 1-2 weken. * **Pathologische hyperbilirubinemie:** Indirect bilirubine kan de bloed-hersenbarrière passeren en hersenschade (kernicterus) veroorzaken, met blijvende fysieke en mentale handicap tot gevolg. Dit is zeldzaam maar ernstig en vermijdbaar. * **Klinische presentatie:** * Geelzucht (beter zichtbaar in daglicht, begint op het gezicht en breidt zich uit). Drempels volgens Kramer zones geven een ruwe inschatting van de ernst. * Slaperigheid, verminderde voedselinname. * Donkere urine (uitscheiding via nieren). * Bij ernstige hyperbilirubinemie/kernicterus: lethargie, geïrriteerdheid, abnormale spierspanning, apnoes, convulsies. * **Preventie:** Inschatten van risico's vooraf, optimaliseren van voedingen (frequente borstvoeding), en monitoring. * **Diagnostiek en monitoring:** * Klinische screening (visuele inspectie, observatie van intake, uitscheiding, gewichtsverlies, gedrag, temperatuur). * Screening naar bilirubinegehalte: * Transcutane bilirubinemeting (TcB): niet-invasief, geeft indicatie. * Totaal serum bilirubinegehalte (TSB): gouden standaard, veneuze bloedafname. * **Behandeling:** * **Fototherapie (FT):** Neonaten onder speciale blauwe lampen om indirect bilirubine om te zetten in direct bilirubine. Vereist naaktheid, monitoring van temperatuur, voldoende voeding, en bescherming van de ogen. * **Wisseltransfusie:** Vervanging van bloed door donorbloed, enkel in ernstige gevallen of als FT onvoldoende werkt. #### 2.2.4 Algemene kenmerken * **Spierspanning (tonus):** Preterme neonaten hebben een lagere tonus en een gestrektere houding, terwijl aterm geboren neonaten een sterke tonus hebben met een gebogen houding en flexie van de ledematen. Afwijkende tonus vereist doorverwijzing. * **Tremoren en convulsies:** * **Tremoren:** Korte, spontane, ritmische trillende bewegingen, vaak fysiologisch en te stoppen door aanraking. * **Convulsies (stuipen):** Meestal subtieler bij neonaten dan bij volwassenen (bijv. abnormale oogbewegingen, staren). Altijd afwijkend en vereisen snelle medische evaluatie. * **De huid:** * Dunner, gevoeliger, droogt snel uit en is minder weerstandbiedend. * **Kleur:** Cyanose (zuurstoftekort), bleekheid (anemie), geelzucht (icterus). * **Vernix caseosa en lanugobeharing:** Beschermende functies; nemen af met de zwangerschapsduur. * **Gebarsten of vervelde huid:** Sterke vervelling kan wijzen op dysmaturiteit of serositeit. Gezonde neonaten vervellen tijdens de eerste 2 weken. * **Petechiën:** Kleine, oppervlakkige bloeduitstortinkjes, vaak door stuwing tijdens de bevalling. Als ze later ontstaan, is onderzoek nodig. * **Oedeem:** Vochtophoping, normaal op het voorliggende deel na de geboorte (caput succedaneum). Later of elders optredend oedeem vereist onderzoek. * **Milia (“gerstekorrels”):** Kleine witte puntjes, vooral op de neus, door obstructie van talgklieren; onschuldig en verdwijnen spontaan. * **Archipelvlek (mongolenvlek):** Blauw-grijze pigmentvlek, voornamelijk op de rug, vaak bij baby's van Aziatische, Afrikaanse, Mediterrane of Latijns-Amerikaanse afkomst; onschuldig. * **Ooievaarsbeet (salmon patch):** Rozige vlek, meestal in hals of aangezicht, door hypervascularisatie; vervaagt spontaan. * **Hemangioom:** Goedaardige woekering van bloedvaten (wijnvlek, aardbeihemangioom); kan esthetisch storend zijn. * **Baby-acné:** Kleine rode bultjes na 2-3 weken; verdwijnt spontaan. * **Het hoofd:** * **Moulding (moulage):** Over elkaar schuiven van schedelbeenderen, maakt passage door geboortekanaal mogelijk. Het hoofd is kort na geboorte vervormd en herstelt spontaan. * **Fontanellen:** Openingen tussen schedelbeenderen die ruimte bieden voor groei en molding. De grote fontanel sluit na 18 maanden, de kleine na 2-4 maanden. Een gebombeerde fontanel kan wijzen op infectie of hersenbloeding; een ingevallen fontanel op dehydratie. * **Caput succedaneum:** Oppervlakkige zwelling op het voorliggende deel door druk tijdens de bevalling; onschuldig en verdwijnt na enkele dagen. * **Cefaal hematoom:** Bloeding onder het beenvlies van de schedelbotten; beperkt tot botstructuur en kan nog toenemen na geboorte. Resorptie duurt langer dan bij caput succedaneum. * **Aangezicht:** * Facialisparese (aangezichtsverlamming) kan optreden door schade aan de nervus facialis, meestal tijdelijk. * Bij syndroom van Down: amandelvormige ogen met epicanthusplooien. * Strabisme (scheelzien) is normaal bij neonaten. * Sunset eyes (ogen dwalen naar beneden) kan fysiologisch zijn of wijzen op verhoogde intracraniële druk. * **Oren:** Afwijkende vorm of lage inplanting kan wijzen op syndroom van Down of nierafwijkingen. Pre-auriculaire putjes of skin tags kunnen voorkomen. * **Neus:** Controleer doorgankelijkheid en neusvleugelen. * **Lippen en gehemelte:** Kleur van de lippen wijst op oxygenatie. Lip- en gehemeltecontinuïteit (schizis) vereist onderzoek. * **Tong:** Macroglossie kan wijzen op afwijkingen. Een te kort frenulum kan voedingsproblemen veroorzaken. * **De thorax:** * **Symmetrie en vorm:** Controleer op abnormale uitsteeksels. * **Adembewegingen:** Frequentie, symmetrie en tekenen van dyspnoe (tirage). * **Borstkliervergroting:** Hormonaal bepaald, verdwijnt spontaan. Geen melk uitduwen. * **Claviculafractuur:** Kan optreden na traumatische bevalling, met pijn, zwelling en bewegingsbeperking in de schouder/arm. * **Het abdomen:** * Ingevallen of opgezet abdomen kan wijzen op hernia diafragmatica of obstructies. * **Navelstreng:** Controleer op correcte afklemming en navelstrengvaten (2 arteria, 1 vene is normaal; 1 arterie en 1 vene (SUA) kan gepaard gaan met afwijkingen). * **Huidnavel:** Steekt boven huidoppervlak uit, verdwijnt spontaan. * **Navelbreuk (hernia umbilicalis):** Defect in buikwand, sluit meestal spontaan. * **De rug:** Palpeer de ruggenwervels om afwijkingen zoals spina bifida (sluitingsdefecten van het wervelkanaal) op te sporen. * **Spina bifida aperta:** De structuren van het wervelkanaal komen buiten de rug te liggen (meningocèle, myelomeningocèle). Vereist dringend ingrijpen. * **Spina bifida occulta:** Verborgen spina bifida, waarbij de huid over het defect is gegroeid. Kan gepaard gaan met een plukje haar, gaatje of moedervlek. * **Uitwendige geslachtsorganen:** Bij twijfel over het geslacht is dringend onderzoek nodig. * **Vrouwelijke geslachtsorganen:** Vaak vernix aanwezig, vaginale afscheiding en pseudo-menstruatie zijn fysiologisch. Naarmate de zwangerschapsduur vordert, bedekken de labia majora de labia minora. * **Mannelijke geslachtsorganen:** Controleer penisgrootte, fymosis (normaal), en de uitmonding van de urethra (hypospadie, epispadie vereisen correctie). Palpeer de testikels op indaling (cryptorchidie vereist opvolging). Hydrocèle (vocht in scrotum) is meestal niet behandeld; een liesbreuk vereist aandacht indien interne organen bekneld raken. * **Extremiteiten en heupen:** * Beoordeel stand, beweeglijkheid en symmetrie. * **Abductiebeperking heup:** Kan wijzen op congenitale heupdysplasie. Screening met Barlow- en Ortolani-manoeuvres is belangrijk. Behandeling met spreidbeugel of gips is effectief bij vroege diagnose. * **Pes equinovarus (klompvoet):** Voet in afwijkende stand. Vereist vroege orthopedische behandeling. * **Syndactylie en polydactylie:** Samengegroeide of extra vingers/tenen. * **Doorlopende handplooi:** Kan geassocieerd zijn met chromosomale afwijkingen. #### 2.3 Uitscheiding Nauwkeurige opvolging van urine- en stoelgangpatronen geeft belangrijke informatie over de voedingsintake en opsporing van afwijkingen. ##### 2.3.1 Urine/mictie * **Eerste mictie:** Meestal binnen 12 uur, uiterlijk binnen 24 uur. Latere mictie kan wijzen op obstructie van de urinewegen of nierafwijkingen. * **Frequentie:** Toename doorheen de eerste week tot ongeveer 6 keer per 24 uur. * **Kleur:** Eerste dagen vaak lichtroze (urinezuurkristallen, meestal onschuldig). Daarna helder, lichtgeel. Donkere urine kan wijzen op hyperbilirubinemie. ##### 2.3.2 Stoelgang/defecatie * **Eerste stoelgang (meconium):** Geurloze, stroperige, groenzwarte massa, meestal binnen 24 uur, uiterlijk binnen 48 uur. Latere stoelgang kan wijzen op obstructies. * **Overgangsstoelgang:** Groenig, minder stroperig. * **Stoelgang bij borstvoeding:** Frequente, vloeibare, mosterdkleurige stoelgang met milde geur. * **Stoelgang bij kunstvoeding:** Donkerder (geelbruin), vaster en sterkere geur. * **Frequentie:** Sterke individuele variatie, 1-5 keer per 24 uur na goede voeding. * **Diarree:** Moeilijk te diagnosticeren bij borstvoeding, snel gevaar voor dehydratie. Oorzaken kunnen ondervoeding, intolerantie, of infectie zijn. * **Constipatie:** Komt minder vaak voor, vooral bij borstvoeding. ##### 2.3.3 Braken Meeste pasgeborenen braken (teruggeven voeding) door ingeslikte lucht of een nog niet optimaal functionerende gastro-oesofagale sfincter. Meestal is het melk of slijm en is het fysiologisch. Ernstige oorzaken moeten worden uitgesloten door observatie van de aard van het braaksel (melk, slijm, bloed), timing (na maaltijd, ongeacht), wijze (beetje, projectiel), en andere factoren (drinkgedrag, gewicht, stoelgang). --- Hier is de studiehandleiding voor de "Fysische kenmerken en reflexen van de neonaat". Dit gedeelte beschrijft de fysieke eigenschappen van pasgeborenen, met speciale aandacht voor primitieve reflexen die inzicht geven in hun neurologische functie en ontwikkeling. ### 2.1 Gedragsstadia van de neonaat Het gedrag van een neonaat wordt geobserveerd via verschillende waak- en slaapstadia. * **Slaapstadia:** Cruciaal voor de hersenontwikkeling. * **Diepe slaap:** Minimale activiteit en beweging, rustige ademhaling (AH), moeilijk wekbaar. Duurt gemiddeld 8-9 uur per etmaal. * **Lichte slaap (REM-slaap):** Bewegingen, veranderingen in gelaatsuitdrukking, snelle oogbewegingen (onder gesloten oogleden), minder regelmatige AH, gemakkelijker wekbaar. Duurt gemiddeld 8-9 uur per etmaal. * Neonatale slaapstadia duren langer (50% van de slaaptijd) dan bij volwassenen (20-25%). * **Waakstadia:** De overgang tussen wakker en slaap. * **Doezelen:** Transitie tussen waak en slaap, met enkele lichaamsbewegingen en onregelmatige AH. * **Rustig alert:** Weinig grove bewegingen, regelmatige AH, heldere blik, gevoelig voor prikkels. Ideaal voor voeding en interactie. Gemiddeld 2-3 uur per etmaal. * **Actief alert:** Veelvuldig bewegen van hoofd en lichaam, onregelmatige AH, opwinding door stimuli. * **Huilend:** Zeer actief, chaotische bewegingen, grimas, rode huid, huilgeluiden. Kan 1-4 uur per etmaal duren. #### 2.2 Beïnvloedende factoren Gedragsstadia worden beïnvloed door: * Honger/verzadiging * Kamertemperatuur * Licht * Tactiele en auditieve prikkels * Zelfregulatie (bijv. fixatie op een object) * Co-regulatie (gezichten, stemmen) * Houdingsveranderingen #### 2.3 Belang van het gedragsstadium Het herkennen en rekening houden met gedragsstadia is essentieel voor: * **Voeding:** Alert zijn op vroege hongersignalen (lipbewegingen, mond openen, hoofddraaien) en voeden op vraag in plaats van strikte schema's. Huilen is een alarmsignaal, geen primair hongersignaal. * **Verzorging:** Niet-dringende zorgen (zoals wegen en wassen) uitstellen tot de neonaat wakker is. Primitieve reflexen zijn kenmerkend voor de eerste levensweken en maanden en verdwijnen spontaan daarna. Ze geven inzicht in de neurologische functie. * **Moro-reflex (primaire schrikreflex):** Bij een plotselinge prikkel (zoals achterovervallen) spreiden en strekken de armen en vingers zich, gevolgd door een samentrekking (omhelsbeweging) en vaak huilen. Symmetrie is belangrijk; asymmetrie kan wijzen op plexusbeschadiging. * **Asymmetrische tonische nekreflex (ATNR):** Bij het draaien van het hoofd naar één kant, strekt het ledemaat aan die kant zich, terwijl de ledematen aan de andere kant gebogen blijven. Dit is een vroege stap naar oog-handcoördinatie. * **Loop- of stapreflex:** Bij rechtop houden en plaatsing van de voetzolen op een oppervlak maakt de neonaat stapbewegingen. * **Opstapreflex (voetplaatsingsreflex):** Bij plaatsing van de voetrug tegen een rand, maakt de neonaat een opstapbeweging. * **Tractierespons:** Bij het optrekken van de handjes naar een zittende positie, bewegen de ellebogen en het hoofd naar voren, wat helpt bij het behoud van de houding. * **Galantreflex:** Stimulatie aan de zijkant van de buik of naast de wervelkolom veroorzaakt een draaiing van de rug en het bekken naar de kant van de stimulans. Dit kan helpen bij de passage door het geboortekanaal. * **Grijpreflex (hand en voet):** Aanraking van de handpalm of voetzool veroorzaakt een grijpbeweging. De handgrijpreflex is zeer sterk. * **Babinskireflex:** Prikkeling van de voetzool veroorzaakt het strekken van de tenen. * **Zoekreflex:** Aanraken van de wang veroorzaakt een draaiing van het hoofd naar die kant en het openen van de mond, wat essentieel is voor het vinden van de tepel of speen. * **Zuigreflex:** Aanraken van de lippen of het gehemelte veroorzaakt zuigbewegingen, cruciaal voor voeding. * **Slikreflex:** Deze reflex blijft gedurende het hele leven aanwezig. * **Tast:** Het eerste ontwikkelde zintuig. De huid is zeer gevoelig voor aanraking, wat essentieel is voor fysieke en emotionele ontwikkeling. * **Zicht:** Kan fixeren en volgen op een afstand van 20-30 cm (ideaal voor borstvoeding). Ziet wazig verder dan 30 cm. Onderscheidt licht/donker, vormen en beweging, maar nog geen kleuren. Visuele stimulatie met het menselijk gezicht is het meest effectief. Scheelzien is normaal in de eerste maanden. * **Gehoor:** Reageert op geluid en maakt onderscheid tussen hoge en lage tonen. De menselijke stem, met name de hogere vrouwenstem, is de meest effectieve gehoorprikkel. Krachtige geluiden veroorzaken schrikreacties. * **Smaak:** Onderscheidt smaken en heeft een voorkeur voor zoete smaken. * **Geur:** Kan geuren onderscheiden en heeft een voorkeur voor zoete geuren. Herkent de geur van de moeder vanaf één week oud. #### 2.2.3 Geelzien bij de neonaat (icterus) Geelzucht is veelvoorkomend (60% van voldragen neonaten) en ontstaat door een verhoogde concentratie bilirubine in het bloed (hyperbilirubinemie). * **Fysiologie van bilirubine:** Afbraak van rode bloedcellen leidt tot ongeconjugeerd (indirect, vetoplosbaar) bilirubine. De lever zet dit om in geconjugeerd (direct, wateroplosbaar) bilirubine, dat via gal en stoelgang wordt uitgescheiden. Een enterohepatische cyclus kan leiden tot heropname. * **Oorzaken van hyperbilirubinemie bij neonaten:** * Onrijpe lever (lage glucuronyltransferase-activiteit). * Snelle afbraak van foetale rode bloedcellen (kortere levensduur HbF). * Verhoogde enterohepatische cyclus door trage darmperistaltiek, beperkte darmflora en meconium. * **Borstvoedingsgerelateerde geelzucht:** * **Borstvoedingsgeelzucht (breastfeeding jaundice):** Door onvoldoende inname van moedermelk, wat leidt tot tragere meconiumpassage. Meestal in de eerste week. * **Moedermelkgeïnduceerde geelzucht (breast milk jaundice):** Ontstaat bij goede voedingstoestand, met een piek tussen dag 7-14. Borstvoeding hoeft hierdoor niet gestaakt te worden, maar frequente voeding is belangrijk. * **Andere risicofactoren:** Prematuriteit, familiale voorgeschiedenis, hemolytische ziekten (bloedgroepincompatibiliteit), syndroom van Down, diabetes bij de moeder. * **Fysiologische hyperbilirubinemie:** Normaal, onschuldig, ontstaat na 24 uur, piekt rond dag 3-5 en verdwijnt spontaan. * **Pathologische hyperbilirubinemie:** Ernstig, met risico op hersenschade (kernicterus) als ongeconjugeerd bilirubine de bloed-hersenbarrière passeert. Kan leiden tot blijvende fysieke en mentale handicaps. * **Klinische presentatie:** Geelzucht (zichtbaar vanaf het gezicht, uitbreidend naar de romp en ledematen), slaperigheid, slechte voeding, donkere urine. * **Ernstige hyperbilirubinemie/kernicterus symptomen:** Lethargie, geïrriteerdheid, abnormale spierspanning, apnoe, convulsies. * **Preventie:** Inschatten van risico's vooraf, optimaliseren van voedingen (frequente borstvoeding) om meconiumpassage te bevorderen. * **Diagnostiek en monitoring:** Klinische screening (visuele inspectie, observatie voeding, uitscheiding, gedrag) en meting van bilirubinegehalte (TcB en TSB – totaal serumbilirubine). * **Fototherapie (FT):** Blootstelling aan speciaal blauw licht om bilirubine om te zetten in direct bilirubine voor uitscheiding. Vereist naaktheid, oogbescherming, voldoende vochtinname en temperatuurcontrole. * **Wisseltransfusie:** Vervanging van bloed met donorbloed, enkel in ernstige gevallen. * **Spierspanning (tonus):** Preterme neonaten hebben een lagere tonus en een meer gestrekte houding. Voldragen neonaten hebben een sterke tonus en een gebogen, geflexeerde houding. Afwijkende tonus (hypo- of hypertonie) vereist doorverwijzing. * **Tremoren:** Korte, ritmische trillingen die vaak fysiologisch zijn en gestopt kunnen worden door aanraking. * **Convulsies (stuipen):** Kunnen subtiel zijn bij neonaten (abnormale oogbewegingen, staren, zuig-/kauwbewegingen) en vereisen onmiddellijke medische evaluatie. * **Huid:** Dunner, gevoeliger en droogt snel uit. * **Kleur:** Cyanose (zuurstoftekort), bleekheid (anemie), geelzucht (hyperbilirubinemie). Bij gepigmenteerde huid ook slijmvliezen, tong en nagelbed bekijken. * **Vernix caseosa en lanugobeharing:** Beschermende lagen die afnemen met de zwangerschapsduur. * **Gebarsten of vervelde huid:** Kan wijzen op dysmaturiteit of serotiniteit. Normale vervelling in de eerste twee weken na de geboorte. * **Petechiën:** Kleine bloeduitstortinkjes, meestal door stuwing tijdens de bevalling. Nieuwe petechiën vereisen onderzoek. * **Oedeem:** Vochtophoping, normaal rond het voorliggende deel na de bevalling (caput succedaneum). * **Milia ("gerstekorrels"):** Kleine witte puntjes op de neus, onschuldig. * **Archipelvlek (mongolenvlek):** Blauw-grijze pigmentvlek, vooral op de rug, vaak bij baby's met Aziatische, Afrikaanse, Mediterrane of Latijns-Amerikaanse afkomst. Onschuldig. * **Ooievaarsbeet (salmon patch):** Rozige vlek, meestal in de hals of op het aangezicht. Verdwijnt spontaan. * **Hemangioom:** Goedaardige woekering van bloedvaten (wijnvlek, aardbeihemangioom). * **Baby-acné:** Kleine rode bultjes, meestal na 2-3 weken, verdwijnt spontaan. * **Moulding (moulage):** Over elkaar schuiven van schedelbeenderen om de passage door het geboortekanaal te vergemakkelijken. Het hoofd kan vervormd zijn, herstelt spontaan. * **Fontanellen:** Openingen tussen de schedelbeenderen (grote en kleine fontanel) die ruimte bieden voor hersengroei en molding. Gebombeerde fontanel kan wijzen op infectie of hersenbloeding; ingevallen fontanel op dehydratatie. * **Caput succedaneum:** Oppervlakkige oedeemvorming op het hoofd door druk tijdens de bevalling. Verdwijnt spontaan. * **Cefaal hematoom:** Bloeding onder het beenvlies van het schedelbot. Ontstaat na de geboorte en wordt langzaam geresorbeerd. * **Aangezicht:** Facialisparese (aangezichtsverlamming) kan voorkomen na traumatische bevalling. Syndroom van Down kan kenmerkende oogspleten (epicanthusplooien) hebben. Strabisme (scheelzien) is normaal bij neonaten. Sunset eyes (ogen dwalen naar beneden) kan een waarschuwingssignaal zijn. * **Oren:** Lagere inplanting kan wijzen op syndroom van Down of nierafwijkingen. Pre-auriculaire putjes of skin tags kunnen voorkomen. * **Neus:** Controleer doorgankelijkheid en eventuele neusvleugels. * **Lippen en gehemelte:** Kleur van de lippen geeft informatie over oxygenatie. Lip- en gehemeltecontinuïteit (schizis) is een afwijking. * **Tong:** Macroglossie kan wijzen op afwijkingen zoals syndroom van Down. Een te kort frenulum (tongriempje) kan voedingsproblemen veroorzaken. * **Symmetrie en vorm:** Let op abnormale uitsteeksels. * **Ademhalingsbewegingen:** Frequentie, symmetrie en tekenen van dyspnoe (tirage). * **Borstkliervergroting:** Kan voorkomen door maternale hormonen, verdwijnt spontaan. Melkafscheiding ("heksenmelk") is mogelijk en mag niet uitgeduwd worden. * **Claviculafractuur:** Sleutelbeenbreuk, kan gepaard gaan met plexusbeschadiging. Kenmerken zijn pijn, zwelling, beperkte beweging in de arm en asymmetrische Moro-reflex. * **Ingevallen of opgezet abdomen:** Ingevallen wijst op hernia diafragmatica; opgezet op obstructies. * **Navelstreng:** Controleer op correcte afklemming en de aanwezigheid van twee arteria en één vene (AVA). Een enkelvoudig arterie (SUA) kan wijzen op afwijkingen van de urinewegen of maagdarmstelsel. * **Huidnavel:** Met huid bedekte navel die uitsteekt, verdwijnt spontaan. * **Navelbreuk (hernia umbilicalis):** Een defect in de buikwand. Sluit meestal spontaan. * **De rug:** Palpeer de rugwervels om afwijkingen zoals spina bifida (sluitingsdefecten van het wervelkanaal) op te sporen. Spina bifida aperta (open) en occulta (verborgen) komen voor. * **Uitwendige geslachtsorganen:** * **Vrouwelijk:** Let op de omvang van de labia majora, die de minora moeten bedekken bij voldragen neonaten. Vaginale afscheiding en pseudo-menstruatie (streepje bloed) door maternale hormonen zijn fysiologisch. * **Mannelijk:** Controleer vorm en grootte van de penis, fymosis (vergroeiing voorhuid) is normaal. Hypospadie (urethra aan onderzijde) en epispadie (urethra aan bovenzijde) vereisen chirurgische correctie. Palpeer de testikels voor indaling. Cryptorchidie (niet-ingedaalde testikels) vereist opvolging. * **Stand, beweeglijkheid en symmetrie:** Controleer handen, voeten en heupen. * **Abductiebeperking heup:** Kan wijzen op congenitale heupdysplasie, die vroegtijdige herkenning en behandeling (bijv. met een spreidbeugel) vereist voor een goede prognose. Tests zoals de Barlow- en Ortolani-manoeuver worden gebruikt bij screening. * **Pes equinovarus (klompvoet):** Een gefixeerde afwijkende stand van de voet, vereist orthopedische behandeling (gipscorrectie). ### 2.3 Uitscheiding Nauwkeurige opvolging van urine en stoelgang is belangrijk voor informatie over voeding en het opsporen van afwijkingen. #### 2.3.1 Urine/mictie * **Eerste mictie:** Meestal binnen 12 uur, uiterlijk binnen 24 uur na de geboorte. Later dan 24 uur kan wijzen op obstructie van de urinewegen of nierafwijkingen. * **Frequentie:** Neemt geleidelijk toe tot ongeveer 6 keer per 24 uur in de eerste week. * **Kleur:** Eerste dagen vaak lichtroze urinezuurkristallen (ura ten), meestal onschuldig. Later helder, lichtgeel. Donkere urine kan wijzen op hyperbilirubinemie. #### 2.3.2 Stoelgang/defecatie * **Eerste stoelgang (meconium):** Geurloze, stroperige, groenzwarte massa, meestal binnen 24 uur, uiterlijk binnen 48 uur. Later kan wijzen op obstructies. * **Borstvoeding:** Frequente, vloeibare, mosterdkleurige stoelgang met milde geur. * **Kunstvoeding:** Donkerder (geelbruin), vaster en met een sterkere geur. * **Frequentie:** Sterk variabel, meestal 1-5 keer per 24 uur na goede voeding, met af en toe een dag zonder ontlasting. * **Diarree:** Moeilijk te diagnosticeren bij borstvoeding, snel gevaar voor dehydratie. Kan veroorzaakt worden door ondervoeding, allergie of infectie. #### 2.3.3 Braken Meeste pasgeborenen braken kleine hoeveelheden voeding door ingeslikte lucht of een nog niet optimaal functionerende sluitspier tussen slokdarm en maag. * **Fysiologisch braken:** Melk en/of slijmen na de voeding. * **Pathologisch braken:** Kan wijzen op ernstigere oorzaken (GI-problemen, allergie). Belangrijk is het observeren van de aard (melk, slijm, bloed), het moment (na maaltijd of onafhankelijk) en de wijze (kleine beetjes langs mondhoeken versus projectielbraken). Andere factoren zoals drinkgedrag, gewicht en uitscheiding zijn ook relevant. --- # Geelzien bij de neonaat (hyperbilirubinemie) Oké, hier is de gedetailleerde studiehandleiding voor "Geelzien bij de neonaat (hyperbilirubinemie)", gebaseerd op de verstrekte documentatie. ## 3 Geelzien bij de neonaat (hyperbilirubinemie) Dit onderwerp behandelt de fysiologie, oorzaken, risicofactoren, klinische presentatie, diagnostiek, monitoring en behandeling van neonatale geelzucht, inclusief de normale (fysiologische) en abnormale (pathologische) vormen. ### 3.1 Inleiding tot neonatale geelzucht Neonatale geelzucht, ook wel icterus genoemd, is een veelvoorkomende aandoening bij pasgeborenen, die bij ongeveer 60% van de voldragen pasgeborenen en zelfs 80% van de prematuren voorkomt in de eerste levensweek. Het wordt veroorzaakt door een verhoogde concentratie bilirubine in het bloed, een aandoening die hyperbilirubinemie wordt genoemd. Een lichte verhoging is vaak fysiologisch en onschuldig, maar een ernstige stijging kan leiden tot ernstige en blijvende hersenschade (kernicterus). Vroege herkenning, monitoring en adequate behandeling zijn daarom van cruciaal belang om deze schade te voorkomen. ### 3.2 Fysiologie van bilirubine metabolisme Bilirubine is een gele kleurstof die ontstaat bij de afbraak van rode bloedcellen (erytrocyten). * **Ongeconjugeerd (indirect) bilirubine:** Dit is de eerste vorm die vrijkomt na afbraak van erytrocyten. Het is vetoplosbaar en wordt in de lever gebonden aan glucuronzuur door het enzym glucuronyltransferase, waardoor het wateroplosbaar wordt. * **Geconjugeerd (direct) bilirubine:** Dit is de wateroplosbare vorm. Het wordt uitgescheiden via de gal naar de darm, waar het via de stoelgang wordt uitgescheiden (wat de bruine kleur van ontlasting veroorzaakt) en in beperkte mate via de urine (wat de gele kleur van urine veroorzaakt). * **Enterohepatische cyclus:** Een deel van het geconjugeerde bilirubine wordt in de darm weer omgezet naar ongeconjugeerd bilirubine en opnieuw opgenomen in de bloedbaan. Dit proces wordt de enterohepatische cyclus genoemd. Wanneer de concentratie ongeconjugeerd bilirubine in de bloedbaan verhoogd is (hyperbilirubinemie), kan dit zich ophopen in het onderhuidse vetweefsel, wat resulteert in geelzucht. Bij zeer hoge concentraties kan ongeconjugeerd bilirubine de bloed-hersenbarrière passeren en zich ophopen in de hersenen, wat kan leiden tot kernicterus, een ernstige en potentieel blijvende neurologische aandoening. ### 3.3 Waarom komt hyperbilirubinemie zo vaak voor bij neonaten? Neonaten hebben een verhoogd risico op hyperbilirubinemie door verschillende factoren: * **Onrijpe lever:** De lever van een neonaat heeft een nog niet volledig ontwikkelde activiteit van glucuronyltransferase, wat resulteert in een verminderde capaciteit om bilirubine te conjugeren. * **Snelle afbraak van foetale erytrocyten:** De levensduur van foetale erytrocyten (HbF) is korter (ongeveer 90 dagen) dan die van volwassen erytrocyten (HbA, ongeveer 120 dagen), wat leidt tot een snellere afbraak en meer bilirubineproductie. * **Verhoogde enterohepatische cyclus:** Dit wordt veroorzaakt door: * Trage darmperistaltiek. * Beperkte darmflora bij de geboorte. * Aanwezigheid van meconium in de darm, dat veel ongeconjugeerd bilirubine bevat. #### 3.3.1 Geelzucht bij borstvoeding Bij borstvoeding zien we twee vormen van geelzucht: * **Borstvoedingsgeelzucht (breastfeeding jaundice):** Dit wordt veroorzaakt door onvoldoende inname van moedermelk, wat leidt tot milde dehydratie en een tragere passage van meconium. Dit treedt meestal op in de eerste levensweek. * **Moedermelkgeïnduceerde geelzucht (breast milk jaundice):** Dit treedt op bij een goede voedingstoestand en bereikt een piek tussen dag 7 en 14. De precieze oorzaak is nog niet volledig duidelijk. Het is belangrijk om te benadrukken dat dit geen reden is om borstvoeding te stoppen. Voldoende frequente en efficiënte borstvoeding (minimaal 8 voedingen per 24 uur) is cruciaal voor een goede uitscheiding van bilirubine. ### 3.4 Risicofactoren voor (ernstige) hyperbilirubinemie Naast de algemene factoren bij neonaten, zijn er specifieke risicofactoren die het risico op ernstige hyperbilirubinemie verhogen: * **Prematuriteit:** Lagere activiteit van glucuronyltransferase en minder onderhuids vet om bilirubine op te slaan. * **Familiale voorgeschiedenis:** Ervaring met ernstige geelzucht of eerdere behandelingen. * **Hemolytische ziekten:** Zoals bloedgroepincompatibiliteit (bijvoorbeeld ABO- of Rh-incompatibiliteit), waarbij antistoffen van de moeder de rode bloedcellen van de baby afbreken, wat leidt tot verhoogde bilirubineproductie. * **Exclusieve borstvoeding met onvoldoende inname.** * **Syndroom van Down:** Kan geassocieerd zijn met een trager werkende lever. * **Diabetes mellitus bij de moeder:** Kan leiden tot polycytemie bij de neonaat, wat resulteert in meer erytrocytenafbraak. * **Etniciteit:** Bepaalde etnische groepen (bijvoorbeeld Oost-Aziatisch) hebben genetische varianten die geassocieerd zijn met een verhoogd risico op neonatale hyperbilirubinemie. ### 3.5 Fysiologische versus pathologische hyperbilirubinemie Het is cruciaal om onderscheid te maken tussen de normale, fysiologische geelzucht en de gevaarlijke, pathologische vorm. **Fysiologische hyperbilirubinemie:** * Normaal, meestal onschuldig. * Matige bilirubineverhoging. * Ontstaat ten vroegste 24 uur na de geboorte. * Piek rond dag 3-5. * Verdwijnt spontaan binnen 1 tot 2 weken. **Pathologische hyperbilirubinemie:** * Indirect bilirubine kan de bloed-hersenbarrière passeren. * Langdurig verhoogde concentratie indirect bilirubine in het bloed. * Kan leiden tot hersenschade (kernicterus) met blijvende fysieke en mentale handicaps. * Zeldzaam, maar ernstig en vermijdbaar. ### 3.6 Klinische presentatie en symptomen De belangrijkste klinische manifestatie is geelzucht. * **Observeren van geelzucht:** * Moet gebeuren in daglicht, niet onder kunstlicht. * Wordt duidelijker zichtbaar door zachtjes over de huid te strijken. * Begint vaak in het gezicht (inclusief oogwit en tandvlees). * Naarmate het bilirubinegehalte stijgt, breidt de geelheid zich uit naar de borst, buik, rug, armen, benen, handen en voeten. * De **dermale zones van Kramer** kunnen gebruikt worden voor een ruwe inschatting van de ernst van de hyperbilirubinemie en het totale serumbilirubinegehalte (TSB). * **Andere symptomen:** * Slaperigheid. * Minder goed eten. * Donkere urine (door uitscheiding via de nieren). Bij ernstige hyperbilirubinemie en het risico op kernicterus kunnen de volgende symptomen optreden: * Lethargie (ziekelijke slaapzucht). * Geïrriteerdheid. * Abnormale spierspanning en -houding (hypotonie). * Apnoes (ademhalingspauzes). * Convulsies (stuipen). ### 3.7 Preventie van (ernstige) hyperbilirubinemie Preventie is cruciaal en richt zich op het minimaliseren van de risicofactoren en het vroegtijdig ingrijpen. * **Inschatten van risico's vooraf:** Opsporen van bloedgroepincompatibiliteit tijdens de zwangerschap. * **Optimaliseren van voedingen (vooral bij borstvoeding):** * Vroege en frequente borstvoeding (minimaal 8-12 keer per 24 uur) om de passage van meconium te stimuleren en zo de uitscheiding van bilirubine te bevorderen. * Bij onvoldoende inname tijdig starten met aanvullingen van moedermelk (géén andere supplementen zoals water). * **Indirect zonlicht:** Hoewel vroeger aanbevolen, is het plaatsen van de baby naast een raam om blootstelling aan daglicht te stimuleren, **niet evidence-based** voor de behandeling van hyperbilirubinemie en wordt niet meer aanbevolen. **Nooit blootstellen aan direct zonlicht** vanwege het risico op zonnebrand en dehydratie. ### 3.8 Diagnostiek en monitoring naar hyperbilirubinemie Het doel van diagnostiek en monitoring is het onderscheiden van fysiologische van pathologische geelzucht en het tijdig starten van de behandeling. * **Klinische screening:** * Visuele inspectie van de huid, het oogwit en tandvlees, minstens één keer per 24 uur in goed daglicht, gedurende de eerste 3 dagen na geboorte. * Observatie van voedingsinname. * Observatie van uitscheiding (frequentie en kleur van urine en stoelgang). * Gewichtsverlies. * Gedrag en temperatuur. * **Screening naar bilirubinegehalte:** * **Transcutane bilirubinemeting (TcB):** Een niet-invasieve methode met een icterometer op het voorhoofd of sternum. Geeft een indicatie van het bilirubinegehalte, maar is niet zeer precies. Vermindert het aantal bloedafnames aanzienlijk. Na behandeling met fototherapie is TcB niet meer betrouwbaar. * **Totaal serum bilirubinegehalte (TSB):** Dit is de gouden standaard. Het vereist een veneuze bloedafname en de waarde wordt uitgedrukt in milligram per deciliter (mg/dl) of micromol per liter (µmol/l). Als het bilirubinegehalte te hoog is, wordt behandeling gestart op voorschrift van een kinderarts. Alle pasgeborenen worden voor ontslag uit het ziekenhuis gescreend, evenals bij vermoeden van hyperbilirubinemie op basis van de kliniek. ### 3.9 Behandeling van (ernstige) hyperbilirubinemie De behandeling is afhankelijk van de precieze TSB-waarde, de zwangerschapsduur, de leeftijd van de neonaat in uren, en de aanwezigheid van risicofactoren. * **Fototherapie (FT):** * De neonaat wordt onder speciale blauwe lampen geplaatst voor een voorgeschreven duur. * Het licht zet ongeconjugeerd bilirubine om in geconjugeerd bilirubine, dat gemakkelijker kan worden uitgescheiden. * **Richtlijnen voor FT:** * Baby volledig naakt (luier mag aan). * Noodzaak voor controle van de lichaamstemperatuur vanwege risico op hyperthermie. * Verhoogd vochtverlies vereist voldoende frequente en efficiënte voedingen. * Ogen moeten worden afgedekt om netvliesbeschadiging te voorkomen. * Observatie van huiduitslag (meestal voorbijgaand). * Soms wordt na FT een hercontrole van TSB voorgeschreven om te zien of de waarde voldoende is gedaald. * **Grenswaarden voor fototherapie (gebaseerd op AAP-richtlijnen, 2022):** Deze grenswaarden variëren afhankelijk van de zwangerschapsduur (postmenstruele leeftijd - PML), de leeftijd in uren, en de aanwezigheid van risicofactoren voor neurotoxiciteit. * **Voorbeeld interpretatie (zonder risicofactoren):** Een baby van 48 uur oud met een PML van 40 weken zal fototherapie nodig hebben vanaf een TSB van 17 mg/dl. * **Wisseltransfusie:** * Dit is een bloedtransfusie waarbij het bloed van de baby wordt vervangen door donorbloed. * Wordt alleen in ernstige gevallen toegepast, wanneer fototherapie onvoldoende effectief is, of bij zeer hoge TSB-waarden. * Vindt altijd plaats op een neonatologie-afdeling. * **Grenswaarden voor wisseltransfusie (gebaseerd op AAP-richtlijnen, 2022):** Ook hier zijn de grenswaarden afhankelijk van PML, leeftijd in uren en risicofactoren. * **Voorbeeld interpretatie (zonder risicofactoren):** Dezelfde baby (48 uur oud, 40 weken PML, geen risicofactoren) zou pas een wisseltransfusie nodig hebben bij een TSB van 24 mg/dl. ### 3.10 Belangrijke termen * **Glucuronyltransferase:** Leverenzym dat ongeconjugeerd bilirubine omzet naar geconjugeerd bilirubine. * **Caput succedaneum:** Oedemateuze zwelling op het hoofd van de neonaat, veroorzaakt door druk in het geboortekanaal. * **Spina bifida:** Een aangeboren afwijking waarbij de wervelkolom en het ruggenmerg niet goed zijn afgesloten. * **Moulding (moulage):** Tijdelijke vervorming van de schedel van de neonaat door de verschuiving van de schedelbeenderen, wat de passage door het geboortekanaal vergemakkelijkt. * **Meconium:** De eerste stoelgang van de neonaat, zwartgroen en kleverig van aard. * **Tirage:** Intrekkingen van de huid van de thorax (vooral ter hoogte van het sternum) door verhoogde inspanning bij ademhaling, een teken van dyspnoe. * **Erytrocyten:** Rode bloedcellen. * **Kernicterus:** Ernstige hersenschade door afzetting van ongeconjugeerd bilirubine in de hersenen, leidend tot blijvende neurologische afwijkingen. * **Tremoren:** Korte, spontane, ritmische trillende bewegingen van een spier of gewricht. * **Strabisme:** Scheelzien, bij neonaten vaak tijdelijk normaal door onvolledige coördinatie van de oogspieren. --- Geelzien, ook wel icterus of geelzucht genoemd, is een veelvoorkomend verschijnsel bij neonaten, waarbij een verhoogde concentratie bilirubine in het bloed leidt tot een gelige verkleuring van de huid en de ogen. Hoewel een lichte verhoging vaak fysiologisch en onschuldig is, kan een ernstige hyperbilirubinemie leiden tot blijvende hersenschade. ### 3.1 Fysiologie van bilirubine metabolisme Bilirubine is een afbraakproduct van hemoglobine uit erytrocyten. Dit ongeconjugeerde, vetoplosbare bilirubine wordt in de lever geconjugeerd (wateroplosbaar) door het enzym glucuronyltransferase. Het geconjugeerde bilirubine wordt vervolgens uitgescheiden via de gal in de darmen, waar het verder wordt afgebroken en met de stoelgang wordt uitgescheiden. Een deel kan echter worden heropgenomen in de bloedbaan (enterohepatische cyclus). * **Ongeconjugeerd bilirubine:** Geel, vetoplosbaar. Bij hoge concentraties kan het de bloed-hersenbarrière passeren en neurotoxiciteit veroorzaken (kernicterus). * **Geconjugeerd bilirubine:** Wateroplosbaar, wordt uitgescheiden. * **Entrohepatische cyclus:** Heropname van (voornamelijk ongeconjugeerd) bilirubine uit de darm naar de lever. ### 3.2 Verhoogd risico op hyperbilirubinemie bij neonaten Neonaten hebben een verhoogd risico op hyperbilirubinemie door diverse factoren: * **Onrijpe lever:** Verminderde activiteit van glucuronyltransferase, wat leidt tot een lagere conjugatiecapaciteit. * **Snellere afbraak van foetale erytrocyten:** De levensduur van foetale erytrocyten (HbF) is korter dan die van volwassenen (HbA). * **Verhoogde enterohepatische cyclus:** Door langzame darmperistaltiek, beperkte darmflora en de aanwezigheid van meconium bij de geboorte. ### 3.3 Specifieke factoren en vormen van neonatale geelzucht #### 3.3.1 Borstvoedingsgerelateerde geelzucht * **Borstvoedingsgeelzucht (breastfeeding jaundice):** Ontstaat door onvoldoende melkinname, wat leidt tot milde dehydratatie en tragere meconiumpassage. Meestal in de eerste levensweek. * **Moedermelkgeïnduceerde geelzucht (breast milk jaundice):** Piek tussen dag 7 en 14. De oorzaak is nog niet volledig duidelijk, maar er is geen reden om borstvoeding te staken. Adequate en frequente voeding (minimaal 8 keer per 24 uur) is cruciaal voor de uitscheiding van bilirubine. #### 3.3.2 Andere risicofactoren voor ernstige hyperbilirubinemie * Prematuriteit (nog lagere glucuronyltransferase activiteit en minder subcutaan vet). * Familiale voorgeschiedenis van ernstige geelzucht of behandelingen. * Hemolytische ziekten (bv. bloedgroepincompatibiliteit). * Syndroom van Down (trager werkende lever). * Diabetes mellitus bij de moeder (polycythemie bij de neonaat, wat leidt tot meer erytrocytenafbraak). * Bepaalde etnische achtergronden (bv. Oost-Aziatisch) kunnen een genetisch verhoogd risico hebben. ### 3.4 Fysiologische versus pathologische hyperbilirubinemie #### 3.4.1 Fysiologische hyperbilirubinemie * Ontstaat ten vroegste na 24 uur na de geboorte. * Verdwijnt spontaan na 1-2 weken. #### 3.4.2 Pathologische hyperbilirubinemie * Ernstige en vermijdbare aandoening. * Vereist zorgvuldige monitoring en tijdige behandeling. ### 3.5 Klinische presentatie en symptomen * **Geelzucht:** Zichtbaar in daglicht, strijken over de huid kan de icterus duidelijker maken. Begint vaak op het gezicht en breidt zich uit naar de borst, buik, rug, armen en benen. De **dermale zones van Kramer** kunnen een ruwe inschatting geven van de bilirubineconcentratie. * Slaperigheid en verminderde voedingsinname. * Donkere urine (indicator van uitscheiding via de nieren, maar ook een teken van ernstige hyperbilirubinemie). * Bij ernstige hyperbilirubinemie/kernicterus: lethargie, geïrriteerdheid, abnormale spierspanning (hypotonie), apneus, convulsies. ### 3.6 Preventie van ernstige hyperbilirubinemie * Inschatten van het risico vóór de geboorte (bv. bloedgroepincompatibiliteit). * **Optimaliseren van voedingen bij borstvoeding:** Vroege en frequente voeding (minimaal 8-12 keer per 24 uur) bevordert meconiumpassage en uitscheiding van bilirubine. * Aanvullen met moedermelk bij onvoldoende intake. * Indirect zonlicht (naast een raam) kan helpen, maar direct zonlicht dient vermeden te worden vanwege risico op zonnebrand en dehydratatie. ### 3.7 Diagnostiek en monitoring Het doel is het onderscheid te maken tussen fysiologische en pathologische geelzucht en tijdig met behandeling te starten. #### 3.7.1 Klinische screening * Visuele inspectie van de huid, het oogwit en de slijmvliezen (minimaal 1x per 24 uur bij goed daglicht). * Observatie van voedingsinname, uitscheiding (mictie en stoelgang), gewichtsverlies, gedrag en temperatuur. Deze klinische observaties zijn essentieel, maar volstaan niet altijd als enige monitoringscriterium. #### 3.7.2 Beoordeling van bilirubinegehalte * **Transcutane bilirubinemeting (TcB):** Een niet-invasieve methode die een indicatie geeft van het serumbilirubinegehalte. Nuttig om het aantal bloedafnames te reduceren. Niet betrouwbaar na behandeling met fototherapie of wisseltransfusie. * **Totaal serumbilirubinegehalte (TSB):** De gouden standaard, gemeten via veneuze bloedafname. Alle neonaten dienen voor ontslag uit het ziekenhuis gescreend te worden op hyperbilirubinemie, vooral bij vermoeden van een verhoogd gehalte op basis van klinische symptomen. ### 3.8 Behandeling van ernstige hyperbilirubinemie De keuze van behandeling hangt af van de TSB-waarde, de zwangerschapsduur, de leeftijd van de neonaat (in uren) en de aanwezigheid van risicofactoren voor neurotoxiciteit. Er worden internationaal gestandaardiseerde curven (bv. AAP-richtlijnen) gebruikt om de behandelgrenzen te bepalen. #### 3.8.1 Fototherapie (FT) * De neonaat wordt blootgesteld aan speciaal blauw licht, dat ongeconjugeerd bilirubine omzet in geconjugeerd bilirubine dat gemakkelijker kan worden uitgescheiden. * **Richtlijnen:** Volledig naakt (luier mag aan), ogen afdekken, frequent voeden ter preventie van dehydratatie en oververhitting. * Controle van de TSB-waarde na FT is noodzakelijk. #### 3.8.2 Wisseltransfusie * Bloed van de neonaat wordt vervangen door donorbloed. * Enkel in zeer ernstige gevallen wanneer fototherapie onvoldoende effect heeft of de TSB-waarden zeer hoog zijn. * Vindt plaats op een neonatologie-afdeling. > **Tip:** Het is cruciaal om te weten hoe de AAP-grafieken voor fototherapie en wisseltransfusie geïnterpreteerd moeten worden, waarbij rekening wordt gehouden met zwangerschapsduur, leeftijd en risicofactoren. --- # Uitscheidingspatronen van de neonaat Hier volgt een gedetailleerde studiehandleiding over de uitscheidingspatronen van de neonaat, gebaseerd op de verstrekte documentatie. ## 4. Uitscheidingspatronen van de neonaat De observatie en beoordeling van de urine- en stoelgangpatronen van een pasgeborene zijn cruciaal voor het bepalen van hun welzijn en voor de vroege opsporing van mogelijke problemen, aangezien deze patronen belangrijke informatie verschaffen over de voedingsinname en de werking van het maag-darm- en urinestelsel. ### 4.1 Urine/mictie Het urineren van de neonaat, ook wel mictie genoemd, geeft inzicht in de hydratatiestatus en de nierfunctie. * **Eerste mictie:** * De eerste urineproductie vindt doorgaans plaats binnen 12 uur na de geboorte, en uiterlijk binnen 24 uur. * Een uitblijven van mictie na 24 uur kan wijzen op obstructies van de urinewegen of nierafwijkingen en vereist spoedige doorverwijzing. * Gedurende de eerste dagen is de urineproductie relatief laag en niet altijd zichtbaar in de luier. Luiers met een indicatielijn kunnen hierbij helpen. * **Frequentie:** * Het normale mictiepatroon evolueert gedurende de eerste levensweek. * Dag 0: 1 mictie * Dag 1: 1 mictie * Geleidelijke toename naar ongeveer 6 micties per 24 uur gedurende de eerste week. * Individuele variatie is mogelijk. * Een verminderde mictie of diurese kan duiden op dehydratatie of onvoldoende voedselinname. * **Kleur:** * **Eerste dagen:** Vaak een lichtroze kleur met mogelijke urinezuurkristallen of uraten. Dit is meestal onschuldig, maar kan bij meisjes soms verward worden met pseudo-menstruatie en kan wijzen op een verminderde vochtopname. * **Nadagen:** Heldere, lichtgele kleur. * **Donkere urine:** Kan een indicatie zijn van hyperbilirubinemie. ### 4.2 Stoelgang/defecatie De stoelgang, of defecatie, van de neonaat is een directe indicator van de maag-darmfunctie en de vertering van voeding. * **Eerste stoelgang (meconium):** * Meconium is een geurloze, stroperige, groenzwarte massa. * De eerste stoelgang vindt meestal plaats binnen 24 uur na de geboorte, en uiterlijk binnen 48 uur. * Een uitblijven van meconium na 48 uur kan wijzen op obstructies en vereist doorverwijzing. * **Overgangsstoelgang:** * Na enkele dagen, bij een goede darmtransit, gaat de stoelgang over in een groenige, minder stroperige consistentie. * **Normale stoelgangpatronen:** * **Borstvoeding (BV):** Frequente, vloeibare, mosterdkleurige stoelgang, soms met 'zaadjes' erin, met een milde geur. * **Kunstvoeding (KV):** Donkerdere (geelbruine) en vastere stoelgang met een sterkere geur. * **Frequentie:** Naarmate de voeding goed op gang komt, kan de frequentie sterk variëren, meestal tussen 1 en 5 keer per 24 uur. Het is acceptabel om af en toe een dag zonder ontlasting te hebben, mits andere symptomen normaal zijn. * **Belangrijk:** Niet alleen de frequentie, maar ook de kwaliteit (consistentie, kleur, geur) en de aanwezigheid van andere symptomen (pijn, opgezet buikje, huilen bij defecatie) moeten worden geobserveerd. * **Diarree:** * Moeilijk te diagnosticeren bij borstvoeding. * Snelle kans op dehydratatie, vooral in combinatie met braken. * Mogelijke oorzaken: ondervoeding, niet verdragen van voeding (allergie, ook bij BV mogelijk), of infecties (wat snelle verspreiding op een neonatale afdeling kan veroorzaken, benadrukkend het belang van handhygiëne). * **Constipatie:** * Komt minder vaak voor, met name bij borstvoeding. Verdere informatie is te vinden in het deel over "groei en ontwikkeling van het gezond kind". ### 4.3 Braken Braken bij pasgeborenen is het teruggeven van voeding en kan verschillende oorzaken hebben, variërend van fysiologisch tot pathologisch. * **Fysiologische oorzaken:** * Ingeslikte lucht tijdens de voeding. * Nog niet optimaal functionerende gastro-oesofagale sfincter. * Meestal betreft het melk met eventueel wat slijmen, dat na de voeding wordt uitgebraakt. * **Onderscheid met pathologische oorzaken:** * Het is cruciaal om onderscheid te maken tussen fysiologisch en pathologisch braken. Dit vereist correct observeren, noteren en doorgeven van de volgende informatie: * **Wat:** Melk of slijm (versus bloed). * **Wanneer:** Na de maaltijd (versus onafhankelijk van maaltijden). * **Hoe:** Een beetje melk langs de mondhoeken (versus projectielbraken). * **Andere relevante factoren:** Drinkgedrag, gewichtsverloop, stoelgang- en mictiepatroon. * **Mogelijke ernstige oorzaken:** * Gastro-intestinale problemen of allergieën kunnen ook aan de basis liggen van braken. > **Tip:** Nauwkeurige opvolging van urine- en stoelgangpatronen is essentieel voor het verkrijgen van belangrijke informatie over de voedingsinname en de opsporing van afwijkingen aan het urineweg- of maagdarmstelsel gedurende de gehele neonatale periode. --- # Uitscheidingspatronen van de neonaat Dit hoofdstuk beschrijft de normale patronen van urineproductie (mictie) en stoelgang (defecatie) bij pasgeborenen, inclusief afwijkingen en belangrijke observatiepunten voor zorgverleners. ## 4.3 Uitscheiding Een nauwkeurige opvolging van de uitscheidingspatronen van de neonaat is essentieel voor het verkrijgen van belangrijke informatie over de voedingsinname en voor de vroegtijdige opsporing van afwijkingen aan het urineweg- of maagdarmstelsel. Deze observaties vinden plaats vanaf de eerste zorgen en gedurende de gehele neonatale periode. ### 4.3.1 Urine/mictie #### Eerste mictie * De eerste mictie vindt doorgaans plaats binnen 12 uur na de geboorte, uiterlijk binnen 24 uur. * Als de eerste mictie langer dan 24 uur op zich laat wachten, kan dit wijzen op een obstructie van de urinewegen of nierafwijkingen en vereist dit spoedig doorverwijzen naar een arts. * De eerste dagen produceert de neonaat relatief weinig urine, waardoor deze niet altijd direct zichtbaar is. Luiers met een indicatielijn voor urine kunnen hierbij helpen. #### Frequentie * Het normale mictiepatroon in de eerste week: * Dag 0: 1 keer * Dag 1: 1 keer * Geleidelijke toename gedurende de eerste week tot ongeveer 6 keer per 24 uur. * Een verminderde mictie of diurese kan wijzen op dehydratatie of onvoldoende voedselinname. Een handig ezelsbruggetje is om het aantal luiers dat verschoond wordt per dag te vergelijken met de leeftijd van de baby (bijvoorbeeld dag 3: 3 natte luiers). #### Kleur * **Eerste dagen:** De urine kan licht roze zijn, met mogelijks rode, roze of oranje urinezuurkristallen (uraten). Dit is meestal onschuldig en kan wijzen op een verminderde vochtopname. * **Na de eerste dagen:** De urine is helder en lichtgeel van kleur. * **Donkere urine:** Kan wijzen op hyperbilirubinemie. ### 4.3.2 Stoelgang/defecatie #### Eerste stoelgang (meconium) * De eerste stoelgang, meconium, is een geurloze, stroperige, groenzwarte massa. * Deze wordt meestal binnen 24 uur na de geboorte geproduceerd, uiterlijk binnen 48 uur. * Als het meconium niet binnen 48 uur komt, dient men bedacht te zijn op obstructies en dient de neonaat te worden doorverwezen. #### Overgangsstoelgang en normale stoelgang * **Overgangsstoelgang:** Na enkele dagen (bij goede transit) transformeert het meconium naar een groenige, minder stroperige overgangsstoelgang. * **Borstvoeding (BV):** De stoelgang is meestal frequent (1-5 keer per 24 uur), vloeibaar, mosterdgeel van kleur, en heeft een milde geur. Soms worden er kleine 'zaadjes' in waargenomen. * **Kunstvoeding (KV):** De stoelgang is doorgaans donkerder (geelbruin), vaster van consistentie en heeft een sterkere geur. #### Frequentie en observatie * Het normale stoelgangpatroon in de eerste dagen na geboorte: * Dag 0 en 1: 1 keer * Dag 2 en 3: 2 keer * Dag 4 en 5: 3 keer * Nadat de voeding goed op gang is, kunnen sterke individuele verschillen optreden, variërend van 1 tot 5 keer per 24 uur. Het is ook mogelijk dat er af en toe een dag zonder ontlasting is. * Naast de frequentie is het belangrijk om te letten op: * Kwaliteit, consistentie en kleur van de stoelgang. * Aanwezigheid van andere symptomen zoals pijn, een opgezet buikje, of huilen tijdens de defecatie. #### Diarree * Diarree is bij borstvoeding lastig te diagnosticeren. * Er is een snel gevaar voor dehydratie, zeker in combinatie met braken. * Mogelijke oorzaken zijn ondervoeding, niet verdragen van de voeding (bv. allergie, ook bij BV mogelijk), of infecties. Goede handhygiëne is cruciaal om verspreiding van infecties te voorkomen. #### Constipatie * Constipatie komt niet vaak voor, zeker niet bij borstvoeding. Meer informatie hierover kan gevonden worden in het deel "groei en ontwikkeling van het gezond kind". ### 4.3.3 Braken * De meeste pasgeborenen braken (geven voeding terug) door: * Een nog niet optimaal functionerende gastro-oesofagale sfincter. * Meestal betreft dit melk en mogelijk wat slijmen na de voeding. * Er kunnen echter ook ernstigere oorzaken ten grondslag liggen. Het is daarom belangrijk om onderscheid te maken tussen fysiologisch braken en onderliggende pathologische aandoeningen. #### Belangrijke observatiepunten bij braken: * **Wat:** Is het melk, slijm of bloed? * **Wanneer:** Gebeurt het na de maaltijd of ongeacht de maaltijd? * **Hoe:** Wordt er een beetje melk langs de mondhoeken teruggegeven, of is het projectiel braken? * **Andere relevante factoren:** Drinkgedrag, gewichtsverlies of -toename, stoelgang- en mictiepatroon. Deze informatie is essentieel om correct te observeren, noteren en door te geven aan de zorgverlener. Problemen met het maagdarmstelsel of allergieën kunnen een oorzaak zijn van frequent of excessief braken. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Ademhaling (AH) | Het proces van inademen en uitademen, cruciaal voor de zuurstofvoorziening en koolstofdioxidedistributie in het lichaam. | | Borstvoeding (BV) | Voeding van een zuigeling met moedermelk, direct afgenomen van de moeder of afgekolfd. | | Centraal zenuwstelsel (CZS) | Het deel van het zenuwstelsel dat bestaat uit de hersenen en het ruggenmerg, en verantwoordelijk is voor de verwerking van informatie en coördinatie van lichaamsfuncties. | | Fototherapie (FT) | Een behandeling waarbij licht wordt gebruikt om hyperbilirubinemie bij pasgeborenen te verminderen door de omzetting van indirect bilirubine naar direct bilirubine. | | Grijpreflex | Een aangeboren reflex waarbij een neonaat krachtig iets vastgrijpt dat de handpalm of voetzool raakt, wat bijdraagt aan het overlevingsinstinct. | | Hypertensie | Een verhoogde bloeddruk, waarbij de druk in de slagaders chronisch te hoog is. | | Hyperbilirubinemie | Een abnormaal hoge concentratie bilirubine in het bloed, wat kan leiden tot geelzucht. | | Icterus (Geelzien) | De geelkleuring van de huid en het oogwit die wordt veroorzaakt door een teveel aan bilirubine in het bloed. | | Kernicterus | Een ernstige, potentieel irreversibele hersenbeschadiging die wordt veroorzaakt door extreem hoge niveaus van ongeconjugeerd bilirubine in het bloed van een neonaat. | | Kunstvoeding (KV) | Voeding voor zuigelingen die geen moedermelk is, meestal in de vorm van poeder of vloeibare zuigelingenmelk. | | Lichte slaap (REM-slaap) | Een slaapstadium gekenmerkt door snelle oogbewegingen, onregelmatige ademhaling en spieractiviteit, cruciaal voor hersenontwikkeling. | | Meconium | De eerste stoelgang van een neonaat, die dik, groenzwart en kleverig is en voornamelijk bestaat uit ingeslikte celresten en galzouten. | | Moedermelk (MM) | De natuurlijke voeding voor pasgeboren baby's, geproduceerd door de melkklieren van de moeder, rijk aan voedingsstoffen en antilichamen. | | Moro-reflex | Een primitieve reflex bij pasgeborenen, ook wel de schrikreflex genoemd, waarbij de baby symmetrisch de armen spreidt en vervolgens weer naar het lichaam brengt bij een plotselinge schrikprikkel. | | Neonaat | Een pasgeboren kind in de eerste 28 dagen na de geboorte. | | Ongeconjugeerd bilirubine | Een in vet oplosbare afbraakproduct van hemoglobine dat verhoogd kan zijn bij pasgeborenen en potentieel toxisch is voor de hersenen. | | Postmenstruele leeftijd (PML) | De zwangerschapsduur gemeten vanaf de eerste dag van de laatste menstruatie. | | Postpartum (PP) | De periode direct na de bevalling. | | Reflex | Een automatische, onwillekeurige reactie van het lichaam op een stimulus, essentieel voor de vroege ontwikkeling en overleving. | | Schedelmoedervlek (Caput succedaneum) | Een zwelling op de hoofdhuid van een pasgeborene die ontstaat door druk tijdens de bevalling en vochtophoping onder de hoofdhuid; verdwijnt meestal binnen enkele dagen. | | Slaapstadium | Een periode van slaap gekenmerkt door specifieke fysiologische en gedragspatronen, zoals diepe slaap en lichte slaap (REM-slaap). | | Spina bifida | Een aangeboren aandoening waarbij de wervelkolom en het ruggenmerg niet volledig sluiten tijdens de zwangerschap, wat kan leiden tot neurologische problemen. | | Totaal serumbilirubine (TSB) | De totale hoeveelheid bilirubine in het bloed, gemeten via veneuze bloedafname, gebruikt om de ernst van geelzucht te beoordelen. | | Transcutane bilirubinemeting (TcB) | Een niet-invasieve methode om het bilirubinegehalte in de huid te meten met behulp van een icterometer, wat een indicatie geeft van het serumbilirubinegehalte. | | Tremoren | Kortdurende, spontane, ritmische trillende bewegingen van een spier of gewricht, die bij pasgeborenen vaak fysiologisch zijn en gestopt kunnen worden door aanraking. | | Urinezuurkristallen (Uraten) | Rode of roze kristallen die soms in de urine van een pasgeborene worden aangetroffen, meestal onschuldig en gerelateerd aan vochtinname. | | Ziekte van Krebiozen | Historische term voor de ziekte van Graves (hyperthyreoïdie). Wordt hier niet expliciet behandeld maar is een medische term. In deze context is het waarschijnlijk een misinterpretatie of typo in de originele tekst, aangezien de definitie niet past bij de medische context van de neonatologie. De definitie is gebaseerd op de algemene betekenis van het woord als het correct zou zijn gebruikt. |

# Hydrocefalie Hydrocefalie, ook bekend als waterhoofd, is een aandoening die ontstaat door een verstoring in de balans tussen de aanmaak en afvoer van hersenvocht [9](#page=9). ### 1.1 Hersenvocht of cerebrospinaal vocht (CSV) Cerebrospinaal vocht (CSV) is een heldere, kleurloze vloeistof die een cruciale rol speelt in het centrale zenuwstelsel. Het dient ter mechanische bescherming van de hersenen, transporteert voedingsstoffen en afvalstoffen, en faciliteert communicatie binnen het zenuwstelsel [4](#page=4) [5](#page=5). #### 1.1.1 Aanmaak van CSV De aanmaak van CSV vindt voornamelijk plaats in de ventrikels van de hersenen. Dit kan zowel een actief proces zijn, zoals bij de choroïde plexus (CP), als een passief proces via transependymale secretie [6](#page=6). #### 1.1.2 Afvoer van CSV De afvoer van CSV verloopt voornamelijk via twee mechanismen (#page=7, 8) [7](#page=7) [8](#page=8): * **Arachnoidale villi:** CSV wordt geabsorbeerd via arachnoidale villi middels pinocytose [7](#page=7). * **Lymfatisch systeem:** De afvoer kan ook plaatsvinden via het (g)lymfatisch systeem [8](#page=8). ### 1.2 Definitie en oorzaken van hydrocefalie Hydrocefalie (HC) wordt gedefinieerd als een verstoring in de balans tussen de aanmaak en afvoer van CSV, waarbij de afvoer tekortschiet [9](#page=9). #### 1.2.1 Oorzaken van CSV overproductie In zeer zeldzame gevallen (minder dan 1% van de gevallen) kan hydrocefalie veroorzaakt worden door een overproductie van CSV, bijvoorbeeld door een tumor van de choroïde plexus [10](#page=10). #### 1.2.2 Obstructieve hydrocefalie Ongeveer 16% van de gevallen van hydrocefalie betreft een intraventriculaire of subarachnoïdale verstopping, wat leidt tot obstructieve hydrocefalie. De Caemaert endoscoop wordt genoemd in relatie tot de behandeling hiervan [11](#page=11). #### 1.2.3 Communicerende hydrocefalie Ongeveer 84% van de gevallen betreft een storing in de absorptie of circulatie van CSV in de subarachnoïdale ruimte, wat resulteert in communicerende hydrocefalie [12](#page=12). ### 1.3 Klinische presentatie De klinische presentatie van hydrocefalie verschilt significant tussen zuigelingen en oudere kinderen of volwassenen. Bij zuigelingen zijn de schedelnaden nog open, wat kan leiden tot een opgezette schedel [13](#page=13). ### 1.4 CSV shunts CSV shunts zijn een medische interventie om de overtollige hersenvocht af te voeren. #### 1.4.1 Historische ontwikkeling van shunts De ontwikkeling van elastomeren, zoals siliconen na de Tweede Wereldoorlog, was cruciaal voor de uitvinding van CSV shunts. Belangrijke mijlpalen zijn [14](#page=14): * 1949: Ventriculo-cavale shunt met een "ball in cone valve" door Frank Nulsen & Eugene Spitz [14](#page=14). * Jaren '50: Ontwikkeling van "proximal or distal slit valve" en "diaphragm valve" [15](#page=15). * 1955: Nulsen & Spitz "ball in cone valve" en Robert Pudenz & John Holter "slit valve" (#page=14, 15) [14](#page=14) [15](#page=15). * 1952: Ventriculo-pleurale shunt [14](#page=14). * 1953: Ventriculo-peritoneale shunt [14](#page=14). * 1956: De Holter klep, bestaande uit twee "slit valves" en een "pomp" [15](#page=15). * 1969: Lumbo-peritoneale shunt [14](#page=14). #### 1.4.2 Veelgebruikte shunttypes De meest voorkomende shunttypen zijn de ventriculo-atriaal (ongeveer 10%) en de ventriculo-peritoneaal (ongeveer 80%) [16](#page=16). #### 1.4.3 Onderdelen van een CSV shunt Een CSV shunt bestaat typisch uit drie hoofdonderdelen [17](#page=17): * Ventrikelkatheter * Klep * Afvoerende katheter (dit kan een atriale katheter of een peritoneale katheter zijn) [17](#page=17). #### 1.4.4 Levensduur en revisies van shunts CSV shunts hebben een beperkte half-levensduur. Studies tonen aan dat revisies noodzakelijk zijn, met obstructie als de meest voorkomende reden (64%), gevolgd door infectie (14%) en overdrainage (5%). De UK Shunt Registry registreerde tussen 2010-2014 een groot aantal pediatrische en volwassen patiënten met shunts. Resultaten van het UZGent tonen de shunt-survival aan voor patiënten van 0-86 jaar tussen 2010-2015 [18](#page=18) [19](#page=19) [20](#page=20). #### 1.4.5 Complicaties van CSV shunts Een belangrijke complicatie van CSV shunts is **overdrainage**, wat kan optreden door een hevel- of sifon-effect. De perfusiedruk wordt beïnvloed door de intracraniële druk (ICP), hydrostatische druk, en de druk in het peritoneum of atrium, verminderd met de klepdruk [21](#page=21). > **Tip:** Het sifon-effect kan zowel leiden tot onderdruk als overdruk problemen [22](#page=22). De diepe halsvenen, met hun hoge compliantie, spelen een rol bij het tegengaan van het sifon-effect. Er zijn anti-sifon apparaten ontwikkeld, en er wordt geëxperimenteerd met ventriculo-sinus shunts om dit effect te beheersen [23](#page=23) [24](#page=24). --- # Craniosynostose Craniosynostose is de premature fusie van schedelnaden, wat leidt tot craniofaciale misvormingen en mogelijke complicaties voor de hersenontwikkeling [27](#page=27). ### 2.1 Normale craniale ontwikkeling De schedel bestaat uit fibromembraneuze suturen die essentieel zijn voor de geboorte door het bevorderen van moulage en voor de postnatale hersengroei. De metopische sutuur sluit tussen 3-8 maanden, de posterieure fontanel sluit tussen 2-3 maanden, en de anterieure fontanel sluit tussen 13-24 maanden. De cerebrale ontwikkeling bepaalt het volume en de vorm van de schedel [26](#page=26). ### 2.2 Craniosynostose: definitie, incidentie en indeling Craniosynostose (CS) is de premature fusie van één of meerdere schedelnaden. Dit resulteert in inadequate botgroei dwars op de betrokken suturen en excessieve compenserende groei dwars op de open suturen. De gevolgen kunnen zijn: craniofaciale misvormingen en een ondermaats intracraniaal volume, wat kan leiden tot intracraniële hypertensie. De incidentie is ongeveer 1 op 2000 levende geboortes, waarbij jongens vaker voorkomen dan meisjes. De indeling gebeurt op basis van anatomische lokalisatie (en de daaruit voortvloeiende morfologische afwijking) en de oorzaak (syndromaal versus niet-syndromaal, en primair versus secundair). Genetische screening is een aspect van CS [27](#page=27) [28](#page=28). ### 2.3 Diagnosestelling De diagnose van craniosynostose is gebaseerd op klinisch en radiologisch onderzoek [29](#page=29). #### 2.3.1 Klinische diagnose Klinisch uit craniosynostose zich door een morfologische afwijking die overeenkomt met de aangetaste suturen. Palpatie kan een benige kam en immobiele schedelluiken onthullen [30](#page=30). #### 2.3.2 Radiologische diagnose Radiologisch onderzoek omvat echografie, röntgenfoto's van de schedel (die hyperostose van de sutuur, een geslagen koperplaat aspect of gyrale impressies van de tabula interna kunnen tonen), MRI van de hersenen, en CT van de schedel (met botvenster en eventuele 3D reconstructie) [30](#page=30). #### 2.3.3 Ophthalmologische evaluatie Fundoscopie door een oogarts is ook onderdeel van de diagnostiek [30](#page=30). ### 2.4 Niet-syndromale / primaire vormen Niet-syndromale craniosynostose wordt geclassificeerd op basis van de betrokken sutuur [31](#page=31): * **Sagittale sutuur:** Leidt tot scaphocefalie, gekenmerkt door een vernauwde bipariëtale diameter, frontal bossing en een occipitale bullet shape, resulterend in een bootvormige schedel (#page=31, 32). Dit is de meest voorkomende vorm, goed voor ongeveer 70% van de gevallen [31](#page=31) [32](#page=32). * **Metopische sutuur:** Veroorzaakt trigonocefalie, met een puntig voorhoofd, bifrontale afvlakking, hypotelorisme en ondiepe oogkassen door retractie (proptosis) (#page=31, 36) [31](#page=31) [36](#page=36). * **Unilaterale coronale sutuur:** Resulteert in coronale plagiocefalie, gekenmerkt door een retractie van de orbita en het voorhoofd, harlekijn-vervorming van de orbita met proptosis, en vertrekking van de neusbasis (#page=31, 37) [31](#page=31) [37](#page=37). * **Bilaterale coronale suturen:** Leidt tot brachycefalie, met verbrede laterale en afgenomen anteroposterieure diameters, bilaterale proptosis, hypertelorisme en een stijging van de intracraniële druk (ICP) (#page=31, 38) [31](#page=31) [38](#page=38). * **Lambdoïdale sutuur:** Veroorzaakt lambdoidale plagiocefalie [31](#page=31). * **Complexe/multipele suturen:** Betreft fusie van meerdere suturen. Acrocefalie, oxycefalie of turricefalie valt hieronder, gekenmerkt door multiple synostosen, expansie naar de fontanel, en kan gepaard gaan met hydrocefalie (#page=39, 48) [31](#page=31) [39](#page=39) [48](#page=48). ### 2.5 Syndromale vormen van craniosynostose Syndromale vormen van craniosynostose zijn geassocieerd met genetische syndromen en hebben vaak meer complexe craniofaciale afwijkingen [42](#page=42). * **Syndroom van Crouzon:** Gekenmerkt door bilaterale coronale synostosis met maxillaire hypoplasie/midface retractie, bilaterale proptosis, vaak strabisme en hypertelorisme, en mentale retardatie. Dit kan leiden tot acrocefalie, oxycefalie of turricefalie [42](#page=42). * **Syndroom van Apert:** Wordt gekenmerkt door 'midface' dysplasie met maxillaire hypoplastische retractie, mandibulaire prognatisme, symmetrische syndactylie van handen en voeten, en normale intellectuele capaciteit (#page=43, 44, 45). Dit kan ook leiden tot acrocefalie, oxycefalie of turricefalie [43](#page=43) [44](#page=44) [45](#page=45). * **Syndroom van Saethre-Chotzen:** Kenmerkt zich door unilaterale coronale en sagittale CS, bilaterale agenesie of stenose van de meatus acusticus externus (MAE), partiële cutane syndactylie, en vertebrale anomalieën. Er is kans op een normale psychomotorische ontwikkeling [46](#page=46). * **Syndroom van Pfeiffer:** Gekenmerkt door multipele synostosen, proptosis, strabisme, maxillaire hypoplasie met mandibulaire prognatisme, en kan geassocieerd zijn met het Pfeiffer syndroom. Dit syndroom kan leiden tot turricefalie [47](#page=47). * **Cloverleaf syndroom:** Gekenmerkt door multipele synostosen, vaak geassocieerd met het Pfeiffer syndroom en frequent met hydrocefalie [48](#page=48). ### 2.6 Epidemiologie (UZ Gent ervaring) Tussen 2002 en 2022 registreerde UZ Gent 203 gevallen van craniosynostose, met de volgende verdeling: scaphocefalie trigonocefalie coronale plagiocefalie brachycefalie lambdoidale plagiocefalie spheno-squameuse CS en complexe/multisuturale + syndromale CS [1](#page=1) [20](#page=20) [24](#page=24) [2](#page=2) [41](#page=41) [49](#page=49) [5](#page=5). ### 2.7 Behandeling De behandeling van craniosynostose is chirurgisch (cranioplastie), in tegenstelling tot positionele plagiocefalie, dat niet-operatief behandeld wordt [50](#page=50). #### 2.7.1 Positionele plagiocefalie Positionele plagiocefalie is een afvlakking van de schedel die niet veroorzaakt wordt door een gefuseerde sutuur, maar door externe drukfactoren [51](#page=51). ##### 2.7.1.1 Etiologische factoren van positionele plagiocefalie Factoren die bijdragen aan positionele plagiocefalie zijn onder meer: slapen in rugligging (wiegendoodpreventie), restrictieve intra-uteriene ruimte, inzakking van het hoofd in een klein bekken, congenitale musculaire torticollis, atlanto-occipitale of atlantodentale (sub)luxatie, prematuriteit, laag geboortegewicht, en medische condities die leiden tot verminderde mobiliteit (#page=52, 53) [52](#page=52) [53](#page=53). ##### 2.7.1.2 Differentiaaldiagnose: positionele plagiocefalie versus craniosynostose Het onderscheiden van positionele plagiocefalie en craniosynostose is cruciaal (#page=54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68). Belangrijke klinische observaties zijn de vergelijking van de bimastoidale as met de voorhoofdas, biorbitale as of nasale as (#page=61, 62, 64, 65, 66, 67, 68) [54](#page=54) [55](#page=55) [56](#page=56) [57](#page=57) [58](#page=58) [59](#page=59) [60](#page=60) [61](#page=61) [62](#page=62) [63](#page=63) [64](#page=64) [65](#page=65) [66](#page=66) [67](#page=67) [68](#page=68). ##### 2.7.1.3 Behandeling van positionele plagiocefalie Behandeling omvat activering, positiewijziging, Bobath kinesitherapie, en in sommige gevallen een schedelredressiehelm (#page=69, 70, 71, 72) [69](#page=69) [70](#page=70) [71](#page=71) [72](#page=72). #### 2.7.2 Indicaties voor chirurgische behandeling van craniosynostose De redenen voor chirurgische correctie van craniosynostose zijn morfologische correctie, vrijwaring van cerebrale ontwikkeling, en vrijwaring van visus (#page=73, 74). Het optimale tijdstip voor chirurgie is tussen 4 en 8 maanden, vanwege immunologische maturiteit, goede eetgewoonten, toegenomen hersenvolume (vasculair volume!), toenemende subcutane dikte, een diurnaal ritme, en beperkte botverkalking [73](#page=73) [74](#page=74). #### 2.7.3 Risico's van chirurgische cranioplastie De risico's van de operatie omvatten peroperatieve complicaties zoals beperkt bloedverlies, duralaceratie, hersenschorslaceratie en/of -bloeding, luchtembolie, regulatie van lichaamstemperatuur, en anesthesie-gerelateerde risico's. Postoperatieve risico's zijn nabloeding, infecties, CSF lekkage (duralek), en epilepsie [75](#page=75). #### 2.7.4 Principes van chirurgische cranioplastie De chirurgische correctie kan bestaan uit suturectomie met creatie van nieuwe suturen (open of endoscopisch), waarbij de incisies voldoende lang en loodrecht op de normale suturen moeten uitbreiden en de botranden bedekt moeten worden om vroegtijdige hersluiting te voorkomen. Ook craniofaciale reconstructies, die multidisciplinair worden uitgevoerd, behoren tot de behandelopties. Dit kan unilaterale of bilaterale fronto-orbitale advancement omvatten, waarbij het schedel(luik) wordt gemorseliseerd of volledig wordt geresecteerd [76](#page=76). ##### 2.7.4.1 Suturectomie met creatie van zwevende luiken Dit wordt toegepast bij scaphocefalie (#page=77, 78, 79, 80, 81, 82, 83, 84, 85) [77](#page=77) [78](#page=78) [79](#page=79) [80](#page=80) [81](#page=81) [82](#page=82) [83](#page=83) [84](#page=84) [85](#page=85). ##### 2.7.4.2 Fronto-orbitale remodellering en anterieure verplaatsing Deze techniek wordt gebruikt bij trigonocefalie en coronale plagiocefalie (#page=86, 87, 88, 89, 90, 91, 92, 93). 3D-modellering wordt preoperatief gebruikt voor deze ingrepen [86](#page=86) [87](#page=87) [88](#page=88) [89](#page=89) [90](#page=90) [91](#page=91) [92](#page=92) [93](#page=93). ### 2.8 Conclusies De belangrijkste boodschappen voor de diagnose en behandeling van craniosynostose zijn: I. De diagnose en differentiaaldiagnose tussen craniosynostose en positionele plagiocefalie gebeuren via klinisch onderzoek, waarbij de bimastoidale as ten opzichte van de voorhoofdas, biorbitale as en nasale as belangrijk zijn [94](#page=94). II. Craniosynostose wordt operatief behandeld met cranioplastie, terwijl positionele plagiocefalie niet-operatief wordt behandeld [94](#page=94). III. De behandeling van monosuturale craniosynostose is een relatieve indicatie, terwijl de behandeling van multisuturale craniosynostose een absolute indicatie is [94](#page=94). --- # Spina Bifida Spina bifida is een aangeboren aandoening die ontstaat door de onvolledige sluiting van de neurale buis tijdens de vroege embryonale ontwikkeling, wat leidt tot diverse neurologische en fysieke afwijkingen [96](#page=96). ### 3.1 Oorzaken van spina bifida De oorzaken van spina bifida zijn multifactorieel en omvatten genetische predispositie, voedingstekorten (met name foliumzuur), blootstelling aan teratogene medicatie zoals anticonvulsiva (bv. natriumvalproaat, carbamazepine), en blootstelling aan radioactieve straling [96](#page=96). ### 3.2 Vormen van spina bifida Spina bifida kan worden onderverdeeld op basis van de aanwezigheid van een intacte huidlaag boven het defect. #### 3.2.1 Spina bifida bedekt met een 'normale' of hermetische huidlaag Deze vormen vereisen doorgaans electieve chirurgie. Ze omvatten: * **Spina bifida occulta**: Een onvolledige sluiting van de wervelboog, waarbij het ruggenmerg en de meninges intact blijven en bedekt zijn door huid [98](#page=98). * **Verkorting van het filum terminale en/of lipomatosis**: Een toestand waarbij het filum terminale, een bindweefselstreng die het ruggenmerg aan het staartbeen bevestigt, verkort of abnormaal verdikt is met vetweefsel. Dit kan leiden tot neurologische symptomen zoals blaasstoornissen, en kan chirurgisch worden behandeld [100](#page=100) [98](#page=98). * **Diastematomyelia**: Een gespleten ruggenmerg, waarbij het ruggenmerg is verdeeld door een fibreus of benig schot, vaak geassocieerd met fusie van wervellichamen [98](#page=98). * **Conus medullaris lipoma of intrathecaal lipoma**: Een goedaardig gezwel van vetweefsel dat zich nabij het uiteinde van het ruggenmerg (conus medullaris) of binnen het ruggenmergkanaal bevindt [98](#page=98). * **Meningocoele**: Een uitstulping van de meninges (vliezen rondom het ruggenmerg) door een defect in de wervelkolom, waarbij het ruggenmerg zelf intact blijft binnen het wervelkanaal [98](#page=98). * **Lipomyelomeningocoele**: Een vorm die klinisch sterk op een meningocoele lijkt, maar waarbij er een lipoom (vetgezwel) aanwezig is dat verbonden is met het ruggenmergweefsel [98](#page=98). #### 3.2.2 Spina bifida met een defect in de huidlaag Deze vormen vereisen urgente chirurgische sluiting vanwege het verhoogde risico op infectie. * **Dermale sinus of myelocutane fistel**: Een abnormaal kanaal dat zich uitstrekt van de huid naar de durale zak, en potentieel het ruggenmerg kan bereiken. Infectie kan leiden tot ernstige complicaties zoals meningo-cerebritis. Chirurgische ablatie van de fistel is noodzakelijk, acuut bij infectie en profylactisch indien geen infectie aanwezig is [98](#page=98). * **Myelomeningocoele**: De meest ernstige vorm van spina bifida, waarbij zowel de wervelboog als de huid defect zijn, en het ruggenmergweefsel zelf blootligt of uitpuilt. De ernst van de neurologische uitval hangt sterk af van de hoogte van het defect; defecten lumbaal of caudaal van L4 leiden tot een grotere kans op uitval [98](#page=98). ### 3.3 Diagnostiek en klinisch onderzoek (KO) bij myelomeningocoele Het klinisch onderzoek bij myelomeningocoele vereist strikte asepsis om infectie te voorkomen. Belangrijke aandachtspunten zijn : * **Neurogene blaas**: Beoordeling van spontane mictie en de aanwezigheid van een residu na lediging . * **Anale sfinctertonus en reflexen**: Evaluatie van de functie van de anale sfincter . * **Motoriek en sensibiliteit**: Onderzoek van de onderste ledematen (OLM) . * **Fontanel en hydrocefalie**: Beoordeling van de fontanel en tekenen van waterhoofd . MR-beeldvorming is essentieel voor de diagnostiek en toont vaak geassocieerde afwijkingen zoals hydrocefalie, kissing thalami, een beckerse tectum, Arnold-Chiari malformatie, dysgenese van het corpus callosum en syringomyelie . ### 3.4 Chirurgische behandeling van myelomeningocoele De chirurgische behandeling van myelomeningocoele omvat de volgende stappen: 1. **Resectie van de zona membranosa**: Het verwijderen van het membraneuze deel van het defect . 2. **Opsporen van arachnoïdale meningen**: Identificeren van de arachnoïdale vliezen . 3. **Onderbreken van het filum terminale**: Indien verkort, wordt het filum terminale doorgenomen om verdere tractie op het ruggenmerg te voorkomen . 4. **Tubulaire reconstructie van de neurale placode**: Het herstellen van de neurale placode . 5. **Sluiten van de dura mater**: Het hechten van de dura mater om het ruggenmerg te beschermen . 6. **Overnaaien van spierbladen**: Het sluiten van de spierlagen . 7. **Sluiten van subcutis en cutis**: Het sluiten van de onderhuidse weefsels en de huid . ### 3.5 Multidisciplinaire samenwerking De behandeling van spina bifida vereist een multidisciplinaire aanpak. In het referentiecentrum UZ Gent wordt samengewerkt door specialisten uit de pediatrische neurologie, revalidatie, neurochirurgie, orthopedie, urologie/nefrologie, gastro-enterologie, sociale dienst, diëtiek en kinesitherapie . --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Cerebrospinaal vocht (CSV) | Vocht dat de hersenen en het ruggenmerg omringt en beschermt, essentieel voor transport van voedingsstoffen en afvalstoffen, en voor communicatie. Het wordt aangemaakt in de ventrikels en afgevoerd via verschillende mechanismen. | | Hydrocefalie (HC) | Een aandoening die wordt gekenmerkt door een ophoping van cerebrospinaal vocht in de hersenventrikels, wat leidt tot een verhoogde intracraniële druk. Dit ontstaat door een verstoring in de balans tussen aanmaak en afvoer van CSV. | | Obstructieve hydrocefalie | Een vorm van hydrocefalie waarbij de normale stroming van cerebrospinaal vocht wordt geblokkeerd door een obstructie, meestal binnen de ventrikels of de subarachnoïdale ruimte. | | Communicerende hydrocefalie | Een vorm van hydrocefalie waarbij er geen obstructie is in de ventrikels, maar de afvoer van cerebrospinaal vocht wordt belemmerd in de subarachnoïdale ruimte, wat leidt tot een probleem met de absorptie. | | CSV shunt | Een chirurgisch geïmplanteerd medisch apparaat dat wordt gebruikt om overtollig cerebrospinaal vocht af te voeren uit de hersenventrikels naar een andere lichaamsruimte, zoals de buikholte of het atrium, om de intracraniële druk te verlagen. | | Overdrainage | Een complicatie van CSV shunts waarbij te veel cerebrospinaal vocht wordt afgedreven, wat kan leiden tot symptomen zoals hoofdpijn, duizeligheid en neurologische problemen, vaak veroorzaakt door een hevel- of sifon-effect. | | Craniosynostose (CS) | Een aangeboren aandoening waarbij één of meerdere schedelnaden te vroeg sluiten, wat leidt tot abnormale schedelvorming en mogelijke problemen met de hersengroei en -druk. | | Positionele plagiocefalie | Een afvlakking of vervorming van de schedel die niet veroorzaakt wordt door de vroegtijdige sluiting van schedelnaden, maar door externe druk, vaak als gevolg van de slaaphouding van de baby. | | Neurale buis | Een embryonale structuur die zich ontwikkelt tot het centrale zenuwstelsel (hersenen en ruggenmerg). Onvolledige sluiting ervan leidt tot neurale buisdefecten zoals spina bifida. | | Spina Bifida | Een aangeboren defect waarbij de neurale buis niet volledig sluit tijdens de embryonale ontwikkeling, wat resulteert in een open rug. Er zijn verschillende vormen, variërend van mild tot ernstig. | | Myelomeningocoele | De meest ernstige vorm van spina bifida, waarbij de ruggenwervels en de ruggenmergmembranen niet sluiten, waardoor het ruggenmerg en de omringende weefsels buiten het lichaam uitpuilen. | | Neurogene blaas | Een blaasstoornis die wordt veroorzaakt door schade aan de zenuwen die de blaasfunctie controleren, vaak geassocieerd met neurale buisdefecten zoals spina bifida. |