Clinical Medicine

# Granulomateuze ontsteking en granuloomvorming Dit onderwerp beschrijft de vorming van granulomen als een specifiek ontstekingspatroon, de oorzaken en de cellen die hierbij betrokken zijn. ### 1.1 Terminologie van macrofagen * **Histiocyt:** Een algemene term voor een weefselmacrofaag. * **Monocyt:** Circuleert in het bloed en migreert naar weefsels om macrofagen te worden. * **Residente macrofagen:** Embryonaal aangelegde macrofagen die zich in de weefsels vermenigvuldigen en gespecialiseerde functies hebben. Voorbeelden zijn: * Microglia in de hersenen * Kupffer cellen in de lever * Langerhans cellen in de huid * Alveolaire macrofagen in de long * Nieuwe macrofagen in de weefsels worden ook continu aangeleverd door gerecruteerde monocyten. ### 1.2 Granulomateuze ontsteking en het granuloom Granulomateuze ontsteking is een specifiek patroon van chronische ontsteking, voorkomend bij zowel infectieuze als niet-infectieuze aandoeningen. * **Granuloom:** Een microscopisch aggregaat van macrofagen, die de vorm van epitheloïde macrofagen aannemen, en meerkernige reuscellen. Dit aggregaat is omgeven door een krans van lymfocyten. * Granulomen ontstaan als poging van macrofagen om een moeilijk te elimineren, schadelijk agens of een te groot partikel in te kapselen en te neutraliseren. Soms kunnen ze ook ontstaan bij chronische ontsteking met veel immuuncomplexen, zoals bij ANCA-geassocieerde vasculitis. * **Belangrijk onderscheid:** Granulatieweefsel (littekenweefsel na weefselschade) is niet hetzelfde als een granuloom. ### 1.3 Oorzaken van granuloomvorming Granuloomvorming wordt uitgelokt door een persistente inflammatoire stimulus die leidt tot een defecte fagocytose of de aanwezigheid van moeilijk op te ruimen materialen. * **Defecte fagocytose:** * Door pathogenen zoals *Mycobacterium* (tuberculose) of *Histoplasma*. * Door afweerstoornissen, zoals een NADPH-deficiëntie (Chronische Granulomateuze Ziekte - CGD). * **Materiaal dat te groot is voor fagocytose:** Lichaamsvreemde objecten zoals splinters, hechtingsdraad, of voedseldeeltjes. * **Chronische inflammatie:** Aandoeningen zoals de ziekte van Crohn, ANCA-geassocieerde vasculitis, of de vorming van immuuncomplexen. * **Bepaalde antigenen in combinatie met MHC klasse II:** Dit is met name relevant bij aandoeningen zoals Berylliose en Sarcoïdose. ### 1.4 Mechanisme van granuloomvorming Granuloomvorming is een Type IV vertraagde hypersensitiviteitsreactie, sterk beïnvloed door Th1-cytokines. 1. **Persisterende inflammatoire stimulus:** Dit leidt tot de aantrekking van monocyten en macrofagen. 2. **Type IV reactie met Th1-cytokines:** Lymfocyten produceren cytokines zoals interferongamma ($IFN\gamma$) en tumornecrosefactor alfa ($TNF\alpha$). 3. **Poging tot sequestratie:** Macrofagen en nieuw gerecruteerde monocyten transformeren tot epitheloïde macrofagen. 4. **Vorming van meerkernige reuscellen:** Epitheloïde macrofagen kunnen versmelten tot meerkernige reuscellen. 5. **Granuloomvorming:** Het centraal gelegen aggregaat van epitheloïde macrofagen en reuscellen, omgeven door een krans van lymfocyten. 6. **Genezing of progressie:** Het granuloom kan leiden tot genezing, progressieve fibrose, verkalking, of "containment" (afkapseling) van de schadelijke stimulus. > **Tip:** Granuloomvorming is een typisch kenmerk van infecties met *Mycobacterium tuberculosis* (TBC). Bij deze infectie kunnen de granulomen verkazend zijn, wat betekent dat het centrale deel van het granuloom necrose vertoont en een kaasachtige consistentie heeft. ### 1.5 Granuloomvorming bij specifieke aandoeningen #### 1.5.1 Tuberculose * Typisch geassocieerd met verkazende granulomen, die ook in lymfeklieren en andere weefsels kunnen voorkomen. * Defecten in de Th1-pathway (IL-12, $IFN\gamma$, $TNF\alpha$ of hun receptoren) of medicatie die deze pathways blokkeert (bv. anti-$TNF\alpha$ therapie) verhogen het risico op atypische of progressieve myco-bacteriële infecties, omdat de granuloomvorming gecompromitteerd is. Dit staat bekend als Mendelian Susceptibility to Mycobacterial Disease (MSMD). #### 1.5.2 Chronische granulomateuze ziekte (CGD) * Een genetische afwijking waarbij het NADPH-oxidase complex in neutrofielen defect is. * Dit leidt tot een verstoorde fagocytose, waardoor de neutrofielen en macrofagen niet effectief intracellulaire pathogenen kunnen doden, wat kan resulteren in granuloomvorming. #### 1.5.3 Vreemd lichaam granulomen * Ontstaan door de inkapseling van grote, onverteerbare vreemde lichamen of amorf materiaal. * Voorbeeld: Slikpneumonie, waarbij ingeademd voedsel niet door alveolaire macrofagen afgebroken kan worden en chronische ontsteking en granuloomvorming veroorzaakt. #### 1.5.4 Granulomateuze ontsteking bij chronische inflammatie en immuuncomplexen * Bij aandoeningen zoals de ziekte van Crohn of ANCA-geassocieerde vasculitis, waar immuuncomplexen en dode cellen accumuleren. * Dit kan leiden tot granuloomvorming, vaak in combinatie met niet-granulomateuze ontsteking of vaatwandontsteking. #### 1.5.5 Berylliose en Sarcoïdose * **Berylliose:** Veroorzaakt door blootstelling aan beryllium, met name bij genetisch susceptibele individuen (HLA-DP2 positief). * **Sarcoïdose:** Een multisystemische aandoening met onbekende oorzaak, vermoedelijk een overdreven immuunrespons op een nog ongekend agens (mogelijk PAMPs van bacteriën of mineralen) bij genetisch vatbare personen (bv. HLA-DR3 positief). * Beide leiden tot granuloomvorming in diverse organen, meest frequent in de longen, lymfeklieren, ogen, huid en lever. * Symptomen kunnen variëren van vermoeidheid, koorts, hoesten, dyspnoe, tot zwelling van lymfeklieren, of de aandoening kan asymptomatisch zijn. * Een veelvoorkomende presentatie van sarcoïdose is erythema nodosum, vergrote mediastinale lymfeklieren en interstitiële longafwijkingen (Löfgren syndroom). ### 1.6 Evolutie van een granuloom in de long (voorbeeld) 1. **Alveolitis:** Accumulatie van lymfocyten en monocyten in de alveoli. 2. **Epitheloïde differentiatie:** Monocyten in het centrum ontwikkelen zich tot epitheloïde macrofagen met groter cytoplasma. 3. **Vorming van reuscellen:** Meerkernige reuscellen ontstaan tussen de epitheloïde macrofagen. Lymfocyten vormen de buitenste krans. 4. **Matur granuloom:** Een volledig gevormd granuloom met meerkernige reuscellen en lymfocyten. 5. **Beginnende fibrose:** Fibrosering treedt op, vaak in de buurt van lymfevaten. 6. **Gefibroseerd granuloom:** Het granuloom wordt omgeven door collageen, wat resulteert in littekenweefsel. ### 1.7 Transplantatie-immunopathologie: Granuloomvorming als complicatie Hoewel de primaire focus van de documentatie hier ligt op granulomateuze ontsteking, kan granuloomvorming ook een rol spelen bij complicaties na orgaan- of stamceltransplantatie, met name in reactie op resterend transplantaatmateriaal of als gevolg van chronische inflammatie binnen de getransplanteerde weefsels. De mechanismen van afstoting (cel-gemedieerde en antilichaam-gemedieerde) zijn hierbij belangrijker, maar een langdurige immuunreactie kan leiden tot de vorming van granulomen als poging tot inkapseling van niet-elimineerbare antigenen. --- # Transplantatie immunopathologie en rejectie Dit deel behandelt de immunologische mechanismen achter orgaan- en stamceltransplantaties, inclusief de verschillende vormen van rejectie en complicaties zoals graft-versus-host disease. ### 2.1 Terminologie in transplantatie immunologie * **Donor:** Levert het donororgaan of de stamcellen. Kan levend of overleden zijn, gerelateerd of niet-gerelateerd aan de acceptor. * **Acceptor (Gastheer):** De ontvanger van het donororgaan of de stamcellen. * **Alloantigeen:** Een antigeen van de donor dat wordt herkend door immuuncellen van de acceptor. * **Alloreactie/Allogene reactie/Allorejectie:** De immuunrespons van de acceptor tegen het donororgaan of de donorcellen. * **Alloreactieve cellen:** Immuuncellen van de acceptor die het donorantigeen herkennen. * **Allogreffe (Allograft):** Het vreemde orgaan dat wordt gedoneerd. * **Allotransplantatie:** Een transplantatie waarbij donor en acceptor verschillen in MHC (Major Histocompatibility Complex). * **Xenotransplantatie:** Transplantatie van organen van een andere diersoort. * **Allo-matching/Cross-matching/HLA-matching/MHC-matching:** Het proces van het afstemmen van de donor op de acceptor om de compatibiliteit te maximaliseren. * **Syngeen:** Een volledig gematchte donor en acceptor (bv. eeneiige tweeling). * **MHC klasse I en II:** Belangrijke alloantigenen. * **Niet-MHC antigenen:** Mineure alloantigenen. ### 2.2 Mechanismen van rejectie Rejectie van een getransplanteerd orgaan is een ontstekingsreactie waarbij T-cellen en B-cellen een cruciale rol spelen. Het kan worden onderverdeeld in humorale en cellulaire rejectie. #### 2.2.1 Humorale rejectie (antilichaam-gemedieerd) Dit mechanisme is gebaseerd op de productie van antistoffen tegen donorantigenen. * **Hyperacute rejectie:** * Treedt op binnen minuten na de transplantatie. * Veroorzaakt door reeds bestaande anti-donor antilichamen in de circulatie van de receptor. * Oorzaken: eerdere transplantaties, bloedtransfusies, zwangerschap, natuurlijke IgM-antilichamen (bv. tegen bloedgroepantigenen). * Mechanisme: Type II reactie met activatie van het complementsysteem en antibody-dependent cell-mediated cytotoxicity (ADCC). * Preventie: Bloedgroepcontrole en pre-transplantatie cross-matching (controle of de acceptor antistoffen heeft tegen donorcellen). * **Acute humorale rejectie:** * Treedt op dagen tot weken na de transplantatie. * Ontstaat door de productie van antilichamen als reactie op blootstelling aan donorantigenen. * Schade treedt voornamelijk op in de bloedvaten van het getransplanteerde orgaan, wat leidt tot rejectie-vasculitis of endotheliïtis. #### 2.2.2 Cellulaire rejectie (T-cel-gemedieerd) Dit mechanisme omvat de directe aanval op de getransplanteerde cellen door T-cellen. Er zijn twee belangrijke pathways voor herkenning van alloantigenen door T-cellen: * **Directe pathway:** * Receptor T-cellen herkennen intacte donor allogene MHC-moleculen op antigen-presenterende cellen (APCs) van de donor, voornamelijk in drainerende lymfeklieren. * **CD8+ T-cellen:** Herkennen donor MHC klasse I moleculen, differentiëren tot cytotoxische T-lymfocyten (CTLs), en doden directe doelwitcellen in het getransplanteerde orgaan. * **CD4+ T-cellen:** Herkennen donor MHC klasse II moleculen, differentiëren tot T-helper 1 (Th1) effectorcellen, wat leidt tot een vertraagde hypersensitiviteitsreactie met schade door macrofagen in het getransplanteerde orgaan. * **Indirecte pathway:** * Receptor T-cellen herkennen donor alloantigenen nadat deze door APCs van de acceptor zijn verwerkt en gepresenteerd als peptiden op hun eigen MHC-moleculen. * Receptor CD4+ T-cellen herkennen deze antigenen, wat leidt tot een vertraagde hypersensitiviteit (Type IV reactie). #### 2.2.3 Chronische cellulaire rejectie * Ontstaat maanden tot jaren na de transplantatie. * Wordt gekenmerkt door cytokineproductie van CD4 T-cellen, wat leidt tot activatie van macrofagen en chronische interstitiële ontsteking. * Verder leiden cytokines tot activatie van fibroblasten en fibrose. Gladde spiercellen van bloedvaten kunnen ook remodelleren tot fibroblasten, wat leidt tot concentrische fibrose en "graft atherosclerose". * Dit type rejectie is zeer moeilijk te behandelen. ### 2.3 Complicaties bij orgaantransplantatie Naast rejectie kunnen er andere complicaties optreden, hoewel deze niet gedetailleerd worden beschreven in de verstrekte tekst voor dit specifieke onderwerp. ### 2.4 Complicaties bij hematopoëtische stamceltransplantatie Hematopoëtische stamceltransplantatie (HSTC) wordt gebruikt voor de behandeling van hematologische maligniteiten en bepaalde niet-maligne hematologische aandoeningen. Het kan autoloog (eigen stamcellen) of allogeen (stamcellen van een donor) zijn, waarbij bij allogene transplantaties precieze HLA-matching noodzakelijk is. * **Conditionering van de acceptor:** Voorafgaand aan de transplantatie ondergaat de patiënt een conditionering om de eigen hematopoëse te onderdrukken en het immuunsysteem te verzwakken. * **Stamceltransplantatie:** Stamcellen worden uit beenmerg, perifeer bloed (na mobilisatie met groeifactoren) of navelstrengbloed toegediend. * **Graft-versus-Host Disease (GVHD):** Dit is een van de belangrijkste complicaties bij allogene HSTC. Hierbij herkennen de getransplanteerde, immuuncompetente donorcellen alloantigenen in de receptor (gastheer) als vreemd en vallen deze aan. * **Acute GVHD:** Treedt op dagen tot weken na de transplantatie en manifesteert zich voornamelijk in de huid, lever en darm. Microscopisch kan dit leiden tot apoptose en verlies van crypten in de darmmucosa. * **Chronische GVHD:** Kan zich maanden tot jaren na de transplantatie ontwikkelen en manifesteert zich als huidaantasting, chronisch leverlijden en slokdarmstricturen. * **Secundaire immuundeficiëntie:** Het immuunsysteem is sterk verminderd, wat patiënten vatbaar maakt voor infecties. * **Auto-immuniteit:** Soms kan GVHD leiden tot auto-immune reacties. **Tip:** GVHD is een cruciaal concept bij stamceltransplantatie. Onthoud dat het de gedachte "graft tegen host" impliceert, waarbij de donorgreffe de gastheer aanvalt. **Tip:** Het begrijpen van de directe en indirecte pathway van cellulaire rejectie is essentieel. De directe pathway focust op het herkennen van donor MHC op donor APCs, terwijl de indirecte pathway focust op het herkennen van donor peptiden gepresenteerd op eigen MHC van de acceptor. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Histiocyt | De term histiocyt wordt in deze context vaak gebruikt door pathologen en is synoniem aan macrofaag, een cel die zich in het weefsel bevindt. | | Macrofaag | Een grote fagocyterende cel die afkomstig is van monocyten en een belangrijke rol speelt in het immuunsysteem, onder andere bij het opruimen van pathogenen en celresten. | | Residente macrofagen | Macrofagen die embryonaal zijn aangelegd en zich in de weefsels vermenigvuldigen; ze hebben een lange levensduur en passen hun functies aan het specifieke weefsel aan, zoals microglia in de hersenen. | | Granulomateuze ontsteking | Een specifiek patroon van chronische ontsteking dat gekenmerkt wordt door de vorming van granulomen, wat voorkomt bij zowel infectieuze als niet-infectieuze aandoeningen. | | Granuloom | Een microscopisch aggregaat bestaande uit macrofagen, die de vorm van epitheloïde macrofagen of meerkernige reuscellen kunnen aannemen, omgeven door een krans van lymfocyten. | | Epitheloïde macrofaag | Een type macrofaag dat zich in een granuloom bevindt en een epitheliale uitstraling heeft, gevormd als reactie op een persisterende ontstekingsstimulus. | | Meerkernige reuscel | Een grote cel met meerdere celkernen, ontstaan door de fusie van macrofagen, vaak gezien in het centrum van granulomen als reactie op moeilijk te elimineren agens. | | Lymfocyten | Een type witte bloedcel dat een cruciale rol speelt in het immuunsysteem, met name in de adaptieve immuniteit, en dat om granulomen heen kan worden aangetroffen. | | Fagocytose | Het proces waarbij cellen, zoals macrofagen, deeltjes, pathogenen of celresten opnemen en vernietigen door ze te omhullen en te verteren binnenin de cel. | | Cytokines | Signaalmoleculen die door immuuncellen worden geproduceerd en een rol spelen in celcommunicatie, inflammatie en immuunregulatie; voorbeelden zijn IFNg en TNFa. | | Th1-cytokines | Een subklasse van cytokines die voornamelijk door Th1-helper T-cellen worden geproduceerd en een belangrijke rol spelen bij de cellulaire immuniteit, waaronder het activeren van macrofagen. | | Verkazend granuloom | Een type granuloom dat kenmerkend is voor tuberculose en eruitziet als brokkelige kaas (caseation), wat duidt op necrose in het centrum van het granuloom. | | Allogreffe | Een orgaan of weefsel dat getransplanteerd wordt van een donor naar een acceptor die genetisch verschilt, vaak aangeduid als een allogene transplantatie. | | Alloreactie | De immuunrespons van de acceptor tegen de alloantigenen van de donor, resulterend in afstoting van het getransplanteerde orgaan of weefsel. | | Allotransplantatie | Een transplantatie waarbij het donororgaan afkomstig is van een individu van dezelfde diersoort als de ontvanger, maar met genetische verschillen. | | MHC | Major Histocompatibility Complex; een groep genen die coderen voor eiwitten op het celoppervlak die essentieel zijn voor de herkenning van zelf en niet-zelf door het immuunsysteem, en een sleutelrol spelen bij transplantatie. | | Humorale rejectie | Afstoting van een transplantatie die wordt gemedieerd door antilichamen, die zich richten tegen antistoffen op de bloedvatwand van het getransplanteerde orgaan. | | Cellulaire rejectie | Afstoting van een transplantatie die wordt gemedieerd door T-cellen, die direct de cellen van het getransplanteerde orgaan aanvallen of ontstekingsreacties veroorzaken. | | Graft-versus-host disease (GVHD) | Een complicatie na allogene hematopoïetische stamceltransplantatie, waarbij de getransplanteerde immuuncompetente cellen van de donor de weefsels van de ontvanger als vreemd herkennen en aanvallen. |

# Inhalatietherapie: een overzicht en voordelen Inhalatietherapie is een methode voor medicijntoediening die gericht is op het direct afleveren van geneesmiddelen in de luchtwegen, wat leidt tot een snelle en lokale werking [1](#page=1). ### 1.1 Algemeen overzicht van inhalatietherapie Inhalatietherapie wordt gebruikt om medicatie rechtstreeks naar de longen te transporteren. Dit zorgt ervoor dat de medicatie snel en lokaal kan werken, wat essentieel is voor het behandelen van aandoeningen van de luchtwegen [1](#page=1). #### 1.1.1 Voordelen van inhalatietherapie De belangrijkste voordelen van inhalatietherapie zijn: * **Snelle werking:** Medicatie die via inhalatie wordt toegediend, bereikt snel de longen en begint daardoor snel met werken [1](#page=1). * **Minder systemische bijwerkingen:** Doordat de medicatie lokaal in de luchtwegen werkt, wordt de hoeveelheid die in de rest van het lichaam terechtkomt beperkt, wat leidt tot minder algemene bijwerkingen [1](#page=1). * **Direct effect op luchtwegen en luchtwegklachten:** De therapie richt zich direct op de bron van de klachten in de luchtwegen, wat een effectief resultaat oplevert voor symptomen zoals kortademigheid of hoesten [1](#page=1). #### 1.1.2 Soorten inhalatiesystemen Er zijn verschillende systemen beschikbaar voor inhalatietherapie, waaronder: * Dosis-aerosol (puffer) [1](#page=1). * Poederinhalator [1](#page=1). * Aerosolverneveling [1](#page=1). ##### 1.1.2.1 Dosis-aerosol (puffer) Een dosis-aerosol, ook wel bekend als een puffer, is een spuitbus die een afgemeten dosis medicijn met drijfgas afgeeft bij elke inhalatie [1](#page=1). **Werking van een dosis-aerosol:** 1. Verwijder de beschermkap en schud de inhalator krachtig [1](#page=1). 2. Adem rustig uit, maar niet in de inhalator [1](#page=1). 3. Plaats het mondstuk tussen de lippen en zorg voor een goede afsluiting [1](#page=1). 4. Druk op de dosis-aerosol terwijl u tegelijkertijd langzaam en diep inademt [1](#page=1). 5. Houd de adem 5 tot 10 seconden vast, of zolang als comfortabel is [1](#page=1). 6. Adem rustig uit en spoel de mond na gebruik [1](#page=1). **Voordelen van de dosis-aerosol:** * Snelle werking [1](#page=1). * Minder systemische bijwerkingen [1](#page=1). * Directe werking in de longen [1](#page=1). **Nadelen van de dosis-aerosol:** * Vereist coördinatie tussen het indrukken van de bus en het inademen [1](#page=1). * Kan lastig zijn voor jonge kinderen en sommige ouderen [1](#page=1). * Het is soms moeilijk te controleren of de inhalator nog medicijn bevat [1](#page=1). --- # Soorten inhalatiesystemen en hun specifieke gebruik Inhalatietherapie omvat de toediening van medicatie via de luchtwegen, wat resulteert in directe werking in de longen met minder systemische bijwerkingen. De drie hoofdtypen inhalatiesystemen die worden gebruikt, zijn dosis-aerosolen (puffers), poederinhalatoren en aerosolvernevelaars. De keuze van het systeem is afhankelijk van factoren zoals leeftijd, ademkracht en medicijnvorm [1](#page=1) [4](#page=4). ### 2.1 Dosis-aerosol (puffer) Een dosis-aerosol, ook wel puffer genoemd, is een spuitbus die een afgemeten dosis medicijn met drijfgas afgeeft bij elke inhalatie [1](#page=1). #### 2.1.1 Werkingsmechanisme Het correcte gebruik van een puffer omvat de volgende stappen: 1. Verwijder de beschermkap en schud de inhalator krachtig [1](#page=1). 2. Adem rustig uit, zonder in de inhalator te ademen [1](#page=1). 3. Plaats het mondstuk tussen de lippen en sluit de lippen stevig [1](#page=1). 4. Duw op de dosis-aerosol en adem tegelijkertijd langzaam en diep in [1](#page=1). 5. Houd de adem 5 tot 10 seconden vast, of zo lang als comfortabel is [1](#page=1). 6. Adem rustig uit en spoel de mond na gebruik [1](#page=1). #### 2.1.2 Voordelen * Snelle werking [1](#page=1). * Minder systemische bijwerkingen [1](#page=1). * Directe werking in de longen [1](#page=1). #### 2.1.3 Nadelen * Vereist coördinatie tussen het indrukken van de puffer en het inademen [1](#page=1). * Kan moeilijk zijn voor jonge kinderen en sommige ouderen [1](#page=1). * Het kan soms lastig zijn om te controleren of de puffer leeg is [1](#page=1). #### 2.1.4 Aandachtspunten bij gebruik * De inhalator moet krachtig geschud worden voor gebruik [2](#page=2). * Niet in de inhalator uitademen [2](#page=2). * Controleer de dosisindicator of een testspuitje om te bepalen of het apparaat leeg is [2](#page=2). * Bewaar de puffer droog, koel en beschermd tegen direct zonlicht [2](#page=2). * Bij bijwerkingen zoals tremor of snelle hartslag, dient dit gemeld te worden aan een arts of verpleegkundige [2](#page=2). * Mond spoelen na gebruik helpt irritatie en schimmelinfecties (vooral bij corticosteroïden) te voorkomen [2](#page=2). #### 2.1.5 Begeleiding zorgontvanger * Leg in eenvoudige taal uit wat een puffer is en het doel ervan [2](#page=2). * Demonstreer de juiste techniek en laat de zorgontvanger oefenen [2](#page=2). * Controleer de techniek en geef corrigerende feedback [2](#page=2). * Adviseer over tijdig vervangen of navullen en controleer op beschadigingen van het apparaat [2](#page=2). ### 2.2 Poederinhalator Bij een poederinhalator wordt de energie om het medicijn te verspreiden verkregen uit de eigen ademhaling van de gebruiker (inspiratoire flow). Het medicijn bevindt zich als droog poeder in een capsule, blister of multidosissysteem [3](#page=3). #### 2.2.1 Werkingsmechanisme Het gebruik van een poederinhalator omvat de volgende stappen: 1. Open of prepareer de inhalator (dit varieert per apparaat, bijv. draaien, trekken of drukken) [3](#page=3). 2. Adem krachtig en snel in via het mondstuk. Het poeder wordt hierdoor losgemaakt en naar de longen getransporteerd [3](#page=3). 3. Houd de adem 5 tot 10 seconden vast en verwijder de inhalator, waarna rustig wordt uitgeademd [3](#page=3). #### 2.2.2 Voordelen * Er is geen hand-ademcoördinatie vereist, aangezien de medicatie vrijkomt door inademing [3](#page=3). * Mogelijk grotere longdepositie en geen gebruik van drijfgassen [3](#page=3). * Compact en gemakkelijk mee te nemen [3](#page=3). #### 2.2.3 Nadelen * Er komt slechts een kleine hoeveelheid medicijn per dosis vrij; de gebruiker ervaart mogelijk geen sensatie zoals smaak of trilling [3](#page=3). * Niet geschikt voor personen met onvoldoende inhalatiekracht, zoals jonge kinderen (<5 jaar) of mensen met een zeer zwakke ademhaling [3](#page=3). * Vocht kan het poeder laten plakken als de gebruiker in het mondstuk uitademt [3](#page=3). #### 2.2.4 Aandachtspunten bij gebruik * Vervang of vul de inhalator volgens voorschrift en bewaar de verpakking en instructies [3](#page=3). * Bewaar op een droge, koele plek, aangezien vocht de effectiviteit vermindert [3](#page=3). * Adem nooit uit in de inhalator [3](#page=3). * Niet aanbevolen voor jonge kinderen (<5 jaar) of bij zwakke inhalatiekracht [3](#page=3). * Adem snel en diep in, houd de adem 5-10 seconden vast, verwijder de inhalator en adem uit [3](#page=3). * Spoel de mond na gebruik, met name bij corticosteroïden, om irritatie en schimmelinfecties te voorkomen [3](#page=3). * Observeer op bijwerkingen en rapporteer abnormaliteiten [3](#page=3). #### 2.2.5 Begeleiding zorgontvanger * Leg uit dat de medicatie vrijkomt door krachtig inademen en oefen deze techniek [3](#page=3). * Waarschuw tegen uitademen in het toestel en leg de opslaginstructies uit [3](#page=3). * Controleer of de gebruiker voldoende inspiratoire flow heeft; bespreek indien nodig een alternatief [3](#page=3). * Demonstreer en oefen de juiste ademtechniek, en controleer deze regelmatig [3](#page=3). ### 2.3 Aerosolverneveling (vernevelaar) Bij verneveling wordt vloeibare medicatie omgezet in een fijne mist die via een mondstuk of masker kan worden ingeademd. Dit proces wordt gefaciliteerd door perslucht of elektrische vernevelaars [3](#page=3). #### 2.3.1 Werkingsmechanisme 1. Het geneesmiddel wordt opgelost in een vloeistof in een vernevelingskamertje [4](#page=4). 2. Perslucht of een compressortechniek genereert een fijne nevel die de patiënt inademt via een mondstuk of masker [4](#page=4). 3. De verneveling duurt doorgaans ongeveer 10 minuten en wordt voortgezet tot 1 minuut na het sputteren [4](#page=4). #### 2.3.2 Voordelen * Er is geen hand-ademcoördinatie nodig, aangezien het apparaat automatisch vernevelt [4](#page=4). * Geschikt voor medicatie die niet beschikbaar is als puffer of poeder, zoals bepaalde antibiotica [4](#page=4). * Maakt de toediening van hoge doses of combinaties van medicijnen mogelijk, en kan, onder voorschrift, zuurstof toedienen [4](#page=4). #### 2.3.3 Nadelen * Relatief lange vernevelingstijd (ongeveer 10 minuten) [4](#page=4). * Risico op besmetting bij onvoldoende reiniging van het masker, de buisjes of het reservoir [4](#page=4). * Restmedicatie in het potje, verlies bij uitademen of een onjuiste deeltjesgrootte kan de effectiviteit verminderen [4](#page=4). * De apparatuur is groter, minder mobiel en sommige apparaten produceren geluid [4](#page=4). #### 2.3.4 Aandachtspunten bij gebruik * Er is minimaal 4 ml vloeistof nodig; indien nodig kan dit verdund worden met fysiologisch zout volgens voorschrift [4](#page=4). * Het persluchtdebiet moet, indien van toepassing, worden ingesteld op 6-8 liter per minuut [4](#page=4). * De verneveling moet worden voortgezet tot 1 minuut na het sputteren [4](#page=4). * Gebruik bij voorkeur monodosisverpakkingen en sluit deze zorgvuldig af [4](#page=4). * Contact met de ogen moet vermeden worden; draag oogbescherming of let op spatten (risico op glaucoom bij corticosteroïden bij oogcontact) [4](#page=4). * Spoel de mond na gebruik, vooral bij corticosteroïden [4](#page=4). * Reinig en droog alle onderdelen na elk gebruik om besmetting (bijv. met Pseudomonas) te voorkomen [4](#page=4). * Observeer op bijwerkingen en rapporteer deze [4](#page=4). #### 2.3.5 Begeleiding zorgontvanger * Leg duidelijk uit wat er gaat gebeuren en gebruik eenvoudige taal [4](#page=4). * Zorg voor een comfortabele houding en controleer de apparatuur en verbindingen [4](#page=4). * Help bij het aansluiten van het masker of mondstuk en zorg voor een comfortabele pasvorm [4](#page=4). * Stimuleer een rustige, diepe ademhaling en geef geruststellende instructies tijdens de verneveling [4](#page=4). * Herinner de patiënt aan het spoelen van de mond na afloop en vraag hoe de persoon zich voelt [4](#page=4). ### 2.4 Kort overzicht & veiligheidsaanbevelingen * Het kiezen van het juiste apparaat is cruciaal en dient gebaseerd te zijn op leeftijd, ademkracht en medicijnformaat [4](#page=4). * Regelmatige oefening en evaluatie van de techniek verhogen de effectiviteit van de inhalatietherapie [4](#page=4). --- # Aandachtspunten en begeleiding bij inhalatietherapie Dit deel van de studiehandleiding behandelt cruciale aandachtspunten, veiligheidsaanbevelingen en optimale begeleiding voor zorgontvangers bij het gebruik van diverse inhalatiesystemen, met een focus op de principes van effectieve medicatietoediening aan de longen. ### 3.1 Algemene aandachtspunten en begeleiding bij inhalatietherapie Bij de begeleiding van zorgontvangers is het essentieel om de werking en het belang van inhalatietherapie helder uit te leggen in eenvoudige taal. Het demonstreren van de correcte techniek en het laten oefenen door de zorgontvanger, gevolgd door controle en corrigerende feedback, is cruciaal voor de effectiviteit. Advies over tijdige vervanging of navulling en controle op beschadiging van het device behoren ook tot de begeleiding [2](#page=2). #### 3.1.1 Veiligheid en onderhoud Verschillende veiligheidsmaatregelen en onderhoudsprincipes zijn van toepassing op inhalatiesystemen: * Schud de inhalator krachtig voor gebruik [2](#page=2). * Adem niet in de inhalator uit [2](#page=2) [3](#page=3). * Controleer de dosisindicator of het testspuitje om te zien of het leeg is [2](#page=2). * Bewaar de inhalator droog, koel en beschermd tegen direct zonlicht [2](#page=2). * Bij neveneffecten zoals tremor of snelle hartslag dient melding te worden gemaakt bij een arts of verpleegkundige [2](#page=2). * Spoel de mond na gebruik om irritatie of schimmelinfecties te voorkomen, met name bij het gebruik van corticosteroïden [2](#page=2) [5](#page=5). * Reinig en onderhoud devices volgens voorschrift om infectierisico's te minimaliseren [5](#page=5). * Bij twijfel of bijwerkingen dient contact te worden opgenomen met een arts of apotheker [5](#page=5). #### 3.1.2 Keuze van het juiste apparaat De keuze van het juiste inhalatieapparaat is afhankelijk van factoren zoals leeftijd, ademkracht en het medicijnformaat [4](#page=4). ### 3.2 Poederinhalatoren Bij poederinhalatoren wordt de energie voor de verspreiding van het medicijn geleverd door de eigen ademhaling van de gebruiker (inspiratoire flow). Het medicijn bevindt zich als droog poeder in een capsule, blister of multidosissysteem [3](#page=3). #### 3.2.1 Werking van poederinhalatoren De werking omvat het openen/prepareren van de inhalator, gevolgd door een krachtige en snelle inademing via het mondstuk. Hierdoor wordt het poeder losgeraakt en naar de longen getransporteerd. Vervolgens dient de adem 5-10 seconden te worden ingehouden, waarna de inhalator wordt verwijderd en rustig wordt uitgeademd [3](#page=3). #### 3.2.2 Voordelen en nadelen van poederinhalatoren **Voordelen:** * Geen hand-ademcoördinatie vereist, omdat medicatie vrijkomt door inademing [3](#page=3). * Potentieel grotere longdepositie en geen gebruik van drijfgassen [3](#page=3). * Compact en makkelijk mee te nemen [3](#page=3). **Nadelen:** * Er komt per dosis slechts een kleine hoeveelheid poeder vrij, wat soms resulteert in geen merkbare sensatie (smaak of trilling) [3](#page=3). * Niet geschikt voor personen met onvoldoende inhalatiekracht, zoals kinderen jonger dan 5 jaar of personen met een zeer zwakke ademhaling [3](#page=3). * Vocht kan het poeder laten plakken als de gebruiker in het mondstuk uitademt [3](#page=3). #### 3.2.3 Aandachtspunten bij gebruik van poederinhalatoren * Vervang of vul de inhalator volgens voorschrift en bewaar de verpakking en instructies [3](#page=3). * Bewaar de inhalator op een droge, koele plaats; vocht vermindert de effectiviteit [3](#page=3). * Adem nooit uit in de inhalator [3](#page=3). * Niet aanbevolen voor jonge kinderen (<5 jaar) of bij zwakke inhalatiekracht [3](#page=3). * De correcte ademtechniek omvat snel en diep inademen, de adem 5-10 seconden vasthouden, de inhalator verwijderen en daarna rustig uitademen [3](#page=3). * Spoel de mond na gebruik, vooral bij corticosteroïden [3](#page=3). * Observeer op bijwerkingen en rapporteer abnormaliteiten [3](#page=3). #### 3.2.4 Begeleiding bij poederinhalatoren De begeleiding dient te omvatten: uitleg dat medicatie vrijkomt door krachtig inademen en oefening hiervan. Waarschuw tegen uitademen in het toestel en leg de opslaginstructies uit. Controleer of de gebruiker voldoende inspiratoire flow heeft; indien niet, bespreek een alternatief. Toon en oefen de juiste ademtechniek en controleer deze regelmatig [3](#page=3). ### 3.3 Aerosolverneveling (vernevelaar) Bij verneveling wordt vloeibare medicatie omgezet in een fijne mist die kan worden ingeademd via een mondstuk of masker, gebruikmakend van perslucht of elektrische vernevelaars [3](#page=3) [4](#page=4). #### 3.3.1 Werking van aerosolverneveling Het geneesmiddel wordt opgelost in vloeistof in een vernevelingskamertje. Perslucht of een compressortechniek zet dit om in een fijne nevel die de patiënt inademt via een mondstuk of masker. De verneveling duurt doorgaans ongeveer 10 minuten en dient voortgezet te worden tot 1 minuut na het 'sputteren' (het geluid dat aangeeft dat de vloeistof bijna op is) [4](#page=4). #### 3.3.2 Voordelen en nadelen van aerosolverneveling **Voordelen:** * Geen hand-ademcoördinatie nodig omdat het apparaat automatisch vernevelt [4](#page=4). * Geschikt voor medicatie die niet beschikbaar is als puffer of poeder, zoals bepaalde antibiotica [4](#page=4). * Mogelijkheid om hoge doses of combinaties toe te dienen; zuurstoftoediening is ook mogelijk onder voorschrift [4](#page=4). **Nadelen:** * Relatief lange vernevelingstijd (ongeveer 10 minuten) [4](#page=4). * Kans op besmetting bij onvoldoende reiniging van masker, buisjes of reservoir [4](#page=4). * Restmedicatie in het potje, verlies bij uitademen of een onjuiste deeltjesgrootte kan de effectiviteit verminderen [4](#page=4). * De apparatuur is groter, minder mobiel en sommige apparaten maken geluid [4](#page=4). #### 3.3.3 Aandachtspunten bij gebruik van aerosolverneveling * Er is minimaal 4 ml vloeistof nodig; indien nodig verdunnen met fysiologisch zout volgens voorschrift [4](#page=4). * Het persluchtdebiet dient indien van toepassing ingesteld te worden op 6-8 liter per minuut [4](#page=4). * De verneveling dient voortgezet te worden tot 1 minuut na het sputteren [4](#page=4). * Gebruik bij voorkeur monodosisverpakkingen en sluit deze zorgvuldig af [4](#page=4). * Vermijd contact met de ogen; draag oogbescherming of let op spatten, aangezien er risico op glaucoom kan zijn bij corticosteroïden bij oogcontact [4](#page=4). * Spoel de mond na gebruik, met name bij corticosteroïden [4](#page=4). * Reinig en droog alle onderdelen na elk gebruik om besmetting te voorkomen (bijvoorbeeld met *Pseudomonas*) [4](#page=4). * Observeer op bijwerkingen en rapporteer deze [4](#page=4). #### 3.3.4 Begeleiding bij aerosolverneveling De begeleiding dient het volgende te omvatten: een duidelijke uitleg wat er gaat gebeuren met gebruik van eenvoudige taal. Zorg voor een comfortabele houding en controleer apparatuur en verbindingen. Help bij het aansluiten van het masker of mondstuk en zorg voor een comfortabele pasvorm. Stimuleer rustige, diepe ademhaling en geef geruststellende instructies tijdens de verneveling. Herinner aan mondspoeling na afloop en vraag naar het welzijn van de persoon [4](#page=4). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definitie | |------|------------| | Inhalatietherapie | Een medische behandeling waarbij medicatie wordt toegediend via de luchtwegen, zodat deze rechtstreeks in de longen terechtkomt voor snelle en lokale werking. | | Dosis-aerosol (puffer) | Een spuitbus die een afgemeten dosis medicijn met drijfgas afgeeft bij inademing, ontworpen voor directe werking in de longen met minder systemische bijwerkingen. | | Poederinhalator | Een inhalatiesysteem waarbij medicijn in poedervorm wordt vrijgegeven door de eigen ademhalingskracht van de gebruiker, geschikt voor directe afgifte in de longen. | | Aerosolverneveling (vernevelaar) | Een apparaat dat vloeibare medicatie omzet in een fijne mist die kan worden ingeademd via een mondstuk of masker, vaak gebruikt voor medicatie die niet in andere vormen beschikbaar is. | | Systemische bijwerkingen | Ongewenste effecten van medicatie die door het hele lichaam worden verspreid in plaats van lokaal op de plaats van toediening te werken. | | Inspiratoire flow | De snelheid en kracht waarmee een persoon inademt, een cruciale factor voor de effectiviteit van bepaalde poederinhalators. | | Depositie in de longen | De hoeveelheid medicijn die daadwerkelijk in de longen terechtkomt na inhalatie, een indicator van de effectiviteit van de toediening. | | Fysiologisch zout | Een steriele zoutoplossing ($0.9\%$ NaCl) die vaak wordt gebruikt om medicatie te verdunnen voor verneveling of om neusspoelingen uit te voeren. | | Monodosisverpakkingen | Medicatie die is verpakt in afzonderlijke, enkele doses, wat de nauwkeurigheid van de dosering verhoogt en het risico op besmetting vermindert. |

# Definitie en classificatie van proefdieren en dierproeven Dit onderwerp definieert wat een proefdier en een dierproef is, inclusief de wettelijke kaders, de verschillende categorieën van dieren die worden gebruikt, en de gradaties van ongerief die dieren kunnen ervaren. ### 1.1 Wat is een proefdier? Een proefdier is elk levend, gewerveld dier, inclusief vrij levende en zich voortplantende larvale vormen zoals kikkervisjes, dat wordt gebruikt of voorbestemd is voor proefdoeleinden. Proefdieren moeten afkomstig zijn van een erkende fokker of leverancier; dieren die in het wild zijn gevangen, zwerfdieren, verloren, achtergelaten of verwilderde dieren worden niet als proefdieren beschouwd. Het gebruik van mensapen als proefdieren is verboden sinds 2009. Niet-menselijke primaten mogen enkel worden toegelaten binnen specifieke toepassingsgebieden en uitzonderingen zijn mogelijk op basis van grondige wetenschappelijke motivatie [1](#page=1). ### 1.2 Categorieën en aantallen proefdieren In Vlaanderen werden in 2023 diverse proefdieren gebruikt. Aan de Universiteit Antwerpen werden in 2022 10.800 proefdieren gebruikt. Jaarlijks worden in de Europese Unie vele miljoenen proefdieren ingezet voor onderzoek en educatie, waarbij ook meer dan 9,5 miljoen dieren worden gekweekt maar niet gebruikt [2](#page=2) [3](#page=3). ### 1.3 Wat is een dierproef? Een dierproef omvat het aanwenden van een proefdier voor experimentele en andere wetenschappelijke doeleinden waarbij het dier ongerief kan ondervinden. Dit omvat ook elke handeling die leidt tot de ontwikkeling van een genetisch gemodificeerde lijn, of het behoud van zo'n lijn waarvan het fenotype pijnlijk is of tot ongemak leidt [3](#page=3). #### 1.3.1 Wat zijn geen dierproeven? Verschillende activiteiten worden niet beschouwd als dierproeven: * Het observeren van een dier in de natuur [3](#page=3). * Het doden van een dier volgens een 'humane' methode [3](#page=3). * Proeven op dode gewervelde dieren [3](#page=3). * Proeven op ongewervelde dieren, met mogelijke uitzonderingen zoals octopussen (cephalopoden) [3](#page=3). #### 1.3.2 Vereisten en alternatieven Dierproeven mogen uitsluitend worden uitgevoerd als er geen alternatief beschikbaar is [3](#page=3). #### 1.3.3 Ongerief bij proefdieren Ongerief bij proefdieren gaat verder dan enkel pijn en kan ook stress, eenzaamheid, angst, ziekte of speciale voeding omvatten. De minimale pijndrempel wordt gedefinieerd als het prikken van een naald. Ongerief wordt ingedeeld in schalen van 1 tot 4: terminaal (SV1, waarbij de proef volledig onder verdoving plaatsvindt), beperkt (SV2), matig (SV3) of ernstig (SV4). Onderzoekers zijn verplicht om ongerief bij proefdieren te beperken [3](#page=3). > **Tip:** Het is cruciaal om het onderscheid te maken tussen een proefdier en een dierproef, en de definitie van 'ongerief' breed te interpreteren, inclusief psychologische stress. > **Tip:** Houd de wettelijke verboden en beperkingen voor specifieke diersoorten zoals mensapen en primaten altijd in gedachten. --- # Doel en methoden van dierproeven in de farmaceutische industrie Dierproeven in de farmaceutische industrie zijn essentieel om de veiligheid en effectiviteit van nieuwe geneesmiddelen te evalueren alvorens ze aan mensen worden toegediend [4](#page=4). ### 2.1 Algemene toxicologie Algemene toxicologie richt zich op de identificatie van mogelijke nadelige effecten van een stof op het lichaam. Dit omvat studies met enkelvoudige doses om de maximale getolereerde dosis (MTD) te bepalen, waarbij minimaal twee toedieningswijzen en twee verschillende diersoorten (knaagdier versus niet-knaagdier) worden gebruikt. Studies met herhaalde doses kunnen subchronisch (3 dagen tot 3 maanden) of chronisch (6 tot 12 maanden) zijn [5](#page=5). #### 2.1.1 Opgevolgde parameters in algemene toxicologie Tijdens deze studies worden diverse parameters gemonitord: * **Acute toxiciteit:** observatie van mortaliteit [5](#page=5). * **(Sub)chronische toxiciteit:** beoordeling van mortaliteit door accumulatie van de stof [5](#page=5). * **Klinische observaties:** algemene conditie, gedrag, en voedsel- en waterinname [5](#page=5). * **Lichaamsgewicht:** een afname van 10% wordt als een toxisch effect beschouwd [5](#page=5). #### 2.1.2 Effecten op specifieke orgaansystemen * **Centraal zenuwstelsel (CZS):** * **Sensorische functies en reflexen:** testen van visuele placing reflex, oogknipperreflex, pinch reflex en hindlimb extension reflex [6](#page=6). * **Spierkracht:** meting van grijpkracht via de wire suspension test [6](#page=6). * **Motorische coördinatie, evenwicht en behendigheid:** evaluatie met behulp van de stationary beam test, (accelerating) rotarod, treadmill, stap-analyse en de 'catwalk' [7](#page=7) [8](#page=8) [9](#page=9). * **Cognitieve functies (denkproces, geheugen):** gebaseerd op leerprocessen met positieve versterking (bv. voedsel, ontsnappen uit water) of negatieve versterking (wegnemen van negatieve prikkels zoals elektrische stroomstoten). Tests omvatten de Skinner box, avoidance learning, Morris water maze, Barnes maze en de novel object recognition test [10](#page=10) [11](#page=11) [12](#page=12) [9](#page=9). * **Angst (onderdrukking):** gemeten met de elevated plus maze en de open field test [12](#page=12) [13](#page=13). * **Hart en bloedvaten:** * **Meting van bloeddruk en hartritme:** kan gebeuren via de tail cuff methode, die gevoelig is voor stress en geen continue monitoring toelaat, maar wel goedkoop en eenvoudig is. Telemetrie vereist een chirurgische ingreep en is duurder, maar vermindert stress bij dieren en maakt continue monitoring mogelijk [14](#page=14). * **Analyse van electrocardiogram (ECG):** belangrijk vanwege cardiovasculaire problemen die een significante reden zijn voor het terugtrekken van geneesmiddelen. Een verlengd QT-interval kan wijzen op een risico op 'torsade de pointes' [13](#page=13) [15](#page=15). * Telemetrie kan ook gebruikt worden voor andere metingen, zoals EEG-metingen in muizen [16](#page=16). * **Ademhaling:** * **Respiratoire parameters via plethysmografie:** meting van ademhalingsfrequentie, tidal volume, long compliantie (de rekbaarheid van de longen) en luchtwegresistentie. De compliantie wordt vergeleken met een ballon (lage compliantie) of een plastic zakje (hoge compliantie) [16](#page=16). * **Bepaling van arteriële zuurstofsaturatie:** [16](#page=16). * Plethysmografie kan niet-invasief worden uitgevoerd op bewuste dieren, wat stress kan veroorzaken maar een normaal ademhalingspatroon behoudt. Invasieve plethysmografie vereist orotracheale intubatie en anesthesie, wat het ademhalingspatroon kan beïnvloeden, maar geen stress veroorzaakt en compliantie- en resistentiemetingen mogelijk maakt [17](#page=17). * **Spijsvertering:** * Analyse en opvolging van stoelgang (constipatie, diarree) [18](#page=18). * Meting van gastro-intestinale motiliteit met behulp van beads (model voor vast voedsel) of kleurstof Evans blue (model voor vloeibare maaltijden of dranken) [18](#page=18). ### 2.2 Safety pharmacology Safety pharmacology onderzoekt de mogelijke ongewenste effecten van een geneesmiddel op vitale orgaansystemen, zoals het centrale zenuwstelsel, hart- en vaatstelsel en ademhalingssysteem [13](#page=13) [5](#page=5). ### 2.3 Opvolgen carcinogeniciteit Dit betreft het onderzoeken van het potentieel van een stof om kanker te veroorzaken. Methoden omvatten macroscopisch onderzoek, postmortem analyse en genetische testen (vaak in vitro) om afwijkingen in genetisch materiaal op te sporen [19](#page=19). ### 2.4 Fertilititeitstesten Fertiliteitstesten evalueren de invloed van een geneesmiddel op de vruchtbaarheid. Dit omvat het toedienen van de stof aan zowel mannelijke als vrouwelijke dieren, gevolgd door paring en analyse van de foetussen uit de uterus [19](#page=19). ### 2.5 Opvolgen teratogeniciteit Teratogeniciteitstesten onderzoeken de invloed van een stof op de ontwikkeling van de foetus. Hierbij wordt macroscopisch onderzoek uitgevoerd, inclusief skeletonderzoek en visceraal onderzoek van de foetussen, om aangeboren afwijkingen zoals spina bifida, microuria, afwijkingen aan ribben of wervels, en intracraniale afwijkingen te detecteren [20](#page=20) [21](#page=21). ### 2.6 Farmacokinetiek Farmacokinetiek bestudeert wat het lichaam met de stof doet, inclusief de processen absorptie, distributie, metabolisme en excretie (ADME) [22](#page=22). * **Absorptie:** het proces waarbij een stof vanaf de toedieningsplaats in de bloedbaan terechtkomt [22](#page=22). * **Distributie:** de verdeling van de stof over het lichaam en het bereiken van doelorgaansystemen [22](#page=22). * **Metabolisme:** de chemische omzetting van de stof in metabolieten [22](#page=22). * **Excretie:** de eliminatie van de stof uit het lichaam via huid, longen, nieren of lever [22](#page=22). De toedieningsroute en formulering van een geneesmiddel zijn bepalend voor de farmacokinetiek. Quantitative whole-body autoradiography (QWBA) is een techniek om de distributie van radioactief gemerkte stoffen te bepalen [22](#page=22). ### 2.7 Locale tolerantie Locale tolerantietesten beoordelen de afwezigheid van corrosie, irritatie of sensitisatie na behandeling van de huid of mucosa. Dit is niet vereist voor orale therapeutica [23](#page=23). * **Corrosie:** irreversibele schade aan de huid of penetratie door de cornea, leidend tot necrose, bloedingen of littekens [23](#page=23). * **Irritatie:** reversibele schade aan de huid na één of meerdere behandelingen, resulterend in droge huid of kloven [23](#page=23). * **Sensitisatie:** een immunologisch gemedieerde allergische reactie na meerdere behandelingen, met symptomen als jeuk, zwelling en oedeem [23](#page=23). De Draize test, oorspronkelijk ontwikkeld voor cosmetica en huishoudproducten, wordt gebruikt om corrosie en irritatie te evalueren, hoewel deze methode controversieel is en de huidtest ervan verboden is in de EU. De oogtest wordt nog gebruikt, maar met aanpassingen. Voor sensitisatie wordt de Local Lymph Node Assay (LLNA) gebruikt [24](#page=24). ### 2.8 Bloed- en urineonderzoek * **Bloedonderzoek:** omvat tellingen van rode en witte bloedcellen, bloedplaatjes, analyse van bloedstolling, serumanalyses (zouten, mineralen, leverenzymen, glucose, lipiden) en endocrinologische analyses (hormonen) [25](#page=25). * **Urineonderzoek:** analyse van pH, dichtheid, glucose, eiwitten, ketonen (met sticks) en microscopische analyse van kristallen en cellen [25](#page=25). ### 2.9 Postmortem analyse Na het experiment wordt een postmortem analyse uitgevoerd, die macroscopisch onderzoek van organen (grootte, vorm, kleur, positie), gewichtsmetingen van organen (absoluut en relatief ten opzichte van lichaamsgewicht) en histologische analyse van weefsels omvat [25](#page=25). --- # De 3 R's concept en alternatieve methoden Dit onderwerp behandelt het ethische kader van de 3 R's (Vervanging, Vermindering, Verfijning) voor dierproeven en verkent diverse in vitro en in vivo alternatieven en methoden voor ongeriefminimalisatie. ### 3.1 Introductie tot de 3 R's Het concept van de 3 R's, voorgesteld door Russell en Burch in 1959 in 'The principles of human experimental research', dient als ethisch leidraad voor het gebruik van proefdieren. Dit concept omvat Vervanging, Vermindering en Verfijning. Tegenwoordig wordt hier vaak een vierde R, Verantwoordelijkheid (Responsibility), aan toegevoegd [30](#page=30). ### 3.2 De kernprincipes van de 3 R's #### 3.2.1 Vervanging (Replacement) Vervanging houdt in dat proefdieren worden vervangen door niet-gewervelde dieren, embryo's, larvale vormen, celculturen, computermodellen en andere in vitro tests om een wetenschappelijk doel te bereiken [30](#page=30) [31](#page=31). * **Voorbeelden van alternatieven:** * **Invertebraten:** * **Drosophila melanogaster (fruitvlieg):** Dit model is goedkoop, klein, gemakkelijk te kweken, heeft een korte levenscyclus (9-10 dagen bij 25°C), makkelijk te onderscheiden geslachten, produceert veel eieren (tot 100/dag), heeft slechts 4 paar chromosomen en een volledig in kaart gebracht genoom. Het is een veelgebruikt model in de genetica [32](#page=32). * **Caenorhabditis elegans (rondworm):** Dit model is eveneens goedkoop, klein en gemakkelijk te kweken. Het is een transparante nematode van 1 mm, hermafrodiet, heeft een korte levenscyclus (3-7 dagen afhankelijk van temperatuur) en een volledig in kaart gebracht genoom [33](#page=33). * **Larven van de grote wasmot (Galleria mellonella):** Deze larven kunnen worden geïncubeerd bij kamertemperatuur of 37°C, zijn relatief groot (gemakkelijke injectie), en beschikken over een aangeboren immuunsysteem (cellulaire immuniteit door hemocyten en humorale immuniteit met defensiemoleculen). Ze zijn interessant voor het bestuderen van geneesmiddelen tegen bacteriën en schimmels [34](#page=34). * **Embryo's of larven:** * **Zebravis embryo (Danio rerio):** Zebravisjes leggen het hele jaar door eieren (100-200/week), hebben een uitwendige bevruchting en ontwikkeling, een snelle embryonale ontwikkeling, en embryo's met eischaal zijn doorzichtig. Stoffen worden gemakkelijk opgenomen via het water, het genoom is vergelijkbaar met dat van de mens, en embryo's/larven zijn tot 120 uur na fertilisatie geen proefdier [35](#page=35). * **Voorbeeld: Effecten van cafeïne op zebravis embryo's:** Cafeïne, een stimulerend middel, kan bij zebravis embryo's leiden tot teratogeniciteit, zoals afwijkingen aan dooier en staart, vertraagde hatching, vertraagde hartslag, staartafwijkingen, kortere lichaamslengte, oedeem rond het hart, malformaties van de dooier, en abnormaal staartweefsel [36](#page=36) [37](#page=37) [38](#page=38) [39](#page=39). * **In vitro tests:** * **Bovine Cornea Opacity & Permeability (BCOP) test:** Vervangt de Draize oogtest. Deze test gebruikt runderhoornvliezen om opaciteit (door eiwitdenaturatie of stromale zwelling) en permeabiliteit (door beschadiging van het epitheel) te meten. De doorlaatbaarheid wordt gemeten door de toevoeging van fluoresceïne en analyse met een spectrofotometer. Een in vitro score wordt berekend als opaciteit + (15 x permeabiliteit) om de irritatiegraad te bepalen [40](#page=40) [41](#page=41). * **EpiOcular eye irritation test:** Maakt gebruik van in vitro gekweekte humane keratinocyten op een microporeus membraan, die een gelaagd epitheel vormen dat hoornvliesepitheel nabootst. De metabolische activiteit wordt gemeten met de MTT-assay, een colorimetrische methode [42](#page=42) [43](#page=43). * **Hen's Egg Test Chorioallantoic Membrane (HET-CAM) test:** Behelst het plaatsen van testsubstanties op de chorioallantoïsche membraan van bevruchte kippeneieren om tekenen van hemorragie, coagulatie of cellyse te evalueren [43](#page=43) [44](#page=44). * **Vervanging van de Draize huidtest:** Dit kan door het gebruik van humane keratinocyten, gekweekt op een vaste matrix, die histologisch vergelijkbaar zijn met de menselijke epidermis [44](#page=44). #### 3.2.2 Vermindering (Reduction) Vermindering richt zich op het gebruik van methoden die leiden tot vergelijkbare informatie met minder dieren, of meer informatie met hetzelfde aantal dieren. Dit kan bereikt worden door [30](#page=30) [31](#page=31): * Correct experimenteel design [31](#page=31). * Gebruik van statistiek om de benodigde groepsgrootte te berekenen [31](#page=31). * Hergebruik van proefdieren [31](#page=31). * Combinatie van dierproeven op dezelfde groep dieren [31](#page=31). * In vivo imaging voor longitudinale studies bij dezelfde dieren [31](#page=31). * Rapporteren van negatieve data [31](#page=31). #### 3.2.3 Verfijning (Refinement) Verfijning beoogt het ongerief bij dierproeven op te heffen of te verminderen, en daarmee het dierenwelzijn te verhogen, wanneer vervanging niet mogelijk is. Dit omvat [30](#page=30) [32](#page=32): * Gebruik van anesthetica en analgetica [32](#page=32). * Verminderen van stress door bijvoorbeeld lawaai te vermijden, het aantal dieren per kooi te beperken, en onnodig transport te vermijden [32](#page=32). * Kooiverrijking [32](#page=32). ### 3.3 Alternatieve methoden en initiatieven Naast de 3 R's zijn er ook andere initiatieven die het dierenwelzijn en de ethische overwegingen rond dierproeven bevorderen. #### 3.3.1 De 3 H's Initiatief Dit initiatief focust op Huisvesting (Housing), Handling en Gewenning (Habituation). * **Huisvesting (Housing):** Maakt de huisvesting aangenamer door te overwegen of dieren alleen of met soortgenoten gehuisvest moeten worden, de beschikbare ruimte te maximaliseren (bv. met platformen), onderdak en nestmateriaal aan te bieden, en objecten te gebruiken die behandeld zijn met geuren van soortgenoten (bv. feromonen) [45](#page=45). * **Handling:** Bevat aanbevelingen voor de manipulatie van dieren, met voorbeelden zoals 'tunneling' en 'cupping' [46](#page=46). * **Gewenning (Habituation):** Gebruikt methoden die een positieve associatie met menselijke handelingen opwekken en negatieve ervaringen minimaliseren, bijvoorbeeld door dieren te trainen en na de handeling een beloning te geven (voeding, extra kooiverrijking) [46](#page=46). ### 3.4 Juridische en ethische context * Dierproeven worden beschermd volgens het Koninklijk Besluit van 29 mei 2013 (oorspronkelijke wet 14/08/1986) [29](#page=29). * Het testen van cosmetica op dieren is verboden sinds 2005 [29](#page=29). * Dierproeven voor de ontwikkeling van tabaksproducten zijn verboden sinds 2011 [29](#page=29). * Opleidingen met betrekking tot dierproeven zijn wettelijk verplicht sinds 2004, met verschillende niveaus: Dierenverzorger (Categorie A), Biotechnicus (Categorie B), en Proefleider (Categorie C) [29](#page=29). * Bij het beoordelen van de aanvaardbaarheid van dierproeven moeten ethische (weging ongerief vs. belang proef), wetenschappelijke (relevantie voor mens, herhaling, in vitro mogelijkheid), economische (kosten-baat) en juridische aspecten in acht worden genomen [29](#page=29). > **Tip:** Het onthouden van de specifieke voorbeelden van vervangende methoden (zoals de fruitvlieg, de worm, de zebravis embryo, en de verschillende in vitro tests) is cruciaal voor examens. Zorg dat je de voordelen van elk van deze modellen kunt benoemen. > **Tip:** Begrijp de fundamentele principes achter elke R en hoe ze praktisch worden toegepast om ongerief te minimaliseren en dierenwelzijn te bevorderen. --- # Praktische aspecten van het werken met proefdieren Dit gedeelte behandelt de essentiële praktische overwegingen en technieken die komen kijken bij het uitvoeren van dierproeven, van de ethische goedkeuring tot de uiteindelijke humane beëindiging. ### 4.1 Ethische commissie en projectaanvraag De Ethische Commissie Dierproeven (ECD) speelt een cruciale rol in het beoordelen en goedkeuren van dierproeven [47](#page=47). #### 4.1.1 Samenstelling en taak van de ECD * **Samenstelling:** De ECD bestaat uit minimaal zeven leden met expertise in ethiek, alternatieve methoden, dierwelzijn en -gezondheid, experimentele setup, onderzoeksmethoden, en statistische analyse [47](#page=47). * **Taak:** De commissie evalueert geplande dierproeven en formuleert adviezen aan de laboratoriumdirecteur of proefleiders met betrekking tot ethische aspecten [47](#page=47). #### 4.1.2 Vereisten voor een projectaanvraag ECD Een projectaanvraag bij de ECD moet de volgende aspecten bevatten [48](#page=48): * Algemene feiten en gevolgtrekkingen die leiden tot een werkhypothese. * Formulering van de werkhypothese. * Gedetailleerde beschrijving van de dierproef, waaronder: * Keuze van het proefdier (species, stam, specifieke eigenschappen) met motivatie [48](#page=48). * Aantal proefdieren met motivatie [48](#page=48). * Toepassing van het 3 V's concept (Vervanging, Vermindering, Verfijning) [48](#page=48). * Omschrijving van de verschillende behandelingen [48](#page=48). * Chemische substanties en hun dosering [48](#page=48). * Toedieningswijze van producten [48](#page=48). * Methoden voor het preleveren van organen of weefsels [48](#page=48). * Anesthesie (premedicatie, anestheticum, dosis, duur, toedieningswijze) [48](#page=48). * Gebruikte meetmethodes [48](#page=48). * Methode van opoffering [48](#page=48). * Beschrijving van het geanticipeerde ongemak voor de proefdieren [48](#page=48). * Beschrijving van humane eindpunten [48](#page=48). ### 4.2 Huisvesting van proefdieren De huisvesting van proefdieren is cruciaal voor hun welzijn en de betrouwbaarheid van experimentele resultaten. Er zijn verschillende niveaus van huisvesting, elk met specifieke vereisten [49](#page=49). #### 4.2.1 Germ-free (kiemvrij) * **Definitie:** Dieren die geen kiemen (micro-organismen) op of in hun lichaam dragen [49](#page=49). * **Kenmerken:** * Aseptische geboorte via keizersnede om overdracht van vaginale flora te vermijden [49](#page=49). * Pups worden niet gezoogd; kunstmatige voeding is noodzakelijk om de overdracht van microbiot via melk te voorkomen [49](#page=49). * Huisvesting in kiemvrije isolatoren [49](#page=49). * Alle materialen en nutriënten moeten gesteriliseerd worden [49](#page=49). * **Gnotobionten:** Gnotobionten zijn kiemvrije dieren die geïnfecteerd zijn met één of meerdere gekende micro-organismen [49](#page=49). #### 4.2.2 Specific pathogen free (SPF) * **Definitie:** Dieren die vrij zijn van een specifieke lijst van pathogenen [51](#page=51). * **Kenmerken:** * Er is een lijst van geteste pathogenen beschikbaar, die regelmatig wordt bijgewerkt [51](#page=51). * De isolatiemethode is gericht op het voorkomen van infecties met deze specifieke pathogenen [51](#page=51). * Er wordt een barrière voorzien tussen conventionele en SPF-dieren [51](#page=51). #### 4.2.3 Conventioneel animalarium * Dit type huisvesting biedt een minder strikte controle op pathogenen dan SPF of germ-free omstandigheden [52](#page=52). * Toegangsvoorwaarden omvatten doorgaans 48 uur geen contact met andere knaagdieren en het dragen van specifieke laboratoriumkleding [52](#page=52). * Individueel geventileerde kooien (IVC) worden ook gebruikt [52](#page=52). #### 4.2.4 SPF animalarium vereisten * **Toegangsprocedure:** Vereist 48 uur geen contact met andere knaagdieren (inclusief dieren uit conventionele ruimtes), verplicht douchen, en het dragen van geautoclaveerde kledij en klompen [57](#page=57). * **Fysieke beveiliging:** SPF-ruimtes hebben hermetisch afgesloten muren en gescheiden pulsatie/extractie systemen [57](#page=57) [58](#page=58). * **Luchtfiltering en -verversing:** HEPA-filtering en een luchtdruk met overdruk zijn essentieel. De lucht wordt minimaal 5 keer per uur ververst [59](#page=59). * **Materialen:** Alle materialen die de SPF-ruimte ingaan, moeten geautoclaveerd worden [59](#page=59). * **Alternatieven voor autoclaveren:** Indien autoclaveren niet mogelijk is, kan materiaal worden gesteriliseerd via een sas met desinfectiemiddelen zoals ammoniumverbindingen, of door het vernevelen van waterstofperoxide (H2O2) [59](#page=59). ### 4.3 Merken van proefdieren Het correct identificeren van proefdieren is essentieel voor het bijhouden van gegevens en het voorkomen van verwarring. #### 4.3.1 Tijdelijke markering * Kleurcodes op de staart of vacht kunnen gebruikt worden voor tijdelijke identificatie [60](#page=60). #### 4.3.2 Permanente markering * **Tattoo:** Een permanente markering die direct op de huid wordt aangebracht [60](#page=60). * **Knippen van tenen:** Een methode waarbij een teen wordt ingekort [60](#page=60). * **Ponsen van oren:** Het creëren van een specifiek patroon in de oren [60](#page=60). * **Metaal oorlabel:** Een fysiek label dat in het oor wordt aangebracht [60](#page=60). * **Subcutaan inplanten van chip:** Een microchip die onder de huid wordt geïmplanteerd voor elektronische identificatie [60](#page=60). ### 4.4 Immobilisatie van proefdieren Verschillende experimenten vereisen dat proefdieren worden geïmmobiliseerd. Er zijn diverse methoden beschikbaar [62](#page=62). #### 4.4.1 Immobilisatie met de hand * **Rat:** Ratten zijn over het algemeen volgzaam. Het dier wordt bij voorkeur rond de schouders vastgepakt, met aandacht voor de gevoelige staart [62](#page=62). * **Muis:** Muizen, afhankelijk van de stam, kunnen snel geagiteerd raken en wennen niet altijd goed aan frequente manipulatie [63](#page=63). * Pak de basis van de staart vast (om pijn te voorkomen) [63](#page=63). * Laat het dier een oppervlak (bv. rooster van een kooi) vastgrijpen [63](#page=63). * Pak het nekvel met de andere hand [63](#page=63). * Fixeer de staart [63](#page=63). * **Konijn:** Bij konijnen is het essentieel om altijd de achterhand te ondersteunen. Pak het dier bij het nekvel en bedek de ogen of kop om het te kalmeren [63](#page=63). #### 4.4.2 Immobilisatie met restrainers * Restrainers zijn apparaten die speciaal ontworpen zijn om dieren veilig vast te zetten voor procedures zoals injecties [64](#page=64). * Voorbeelden zijn "the bunny snuggle" voor injecties in de staart [64](#page=64). #### 4.4.3 Immobilisatie via anesthesie Anesthesie is een proces om de waarneming van pijn en andere negatieve gevoelens te blokkeren [65](#page=65). * **Algemeen versus lokaal:** Anesthesie kan algemeen (het hele lichaam) of lokaal (een specifiek gebied) zijn [65](#page=65). * **Mono-anesthesie versus gebalanceerde anesthesie:** Dit verwijst naar het gebruik van één anestheticum versus een combinatie van middelen [65](#page=65). ##### 4.4.3.1 Inhalatieanesthesie met fluoraan * **Werkingsmechanisme:** Fluoraan is een gehalogeneerde koolwaterstof die wordt vermengd met zuurstof en lucht en via een verdamper wordt toegediend. De exacte werking is niet volledig begrepen, maar het induceert bewustzijnsdaling, lichte pijnstilling en beperkte spierverslapping [65](#page=65) [66](#page=66). * **Potentie:** De sterkte wordt uitgedrukt in MAC (minimale alveolaire concentratie). Voorbeelden van MAC-waarden zijn: Halothaan (0,7%), Isofluraan (1,2%), Enfluraan (1,6%), Sevofluraan (2-2,5%), Desfluraan (7%) [65](#page=65). * **Toediening:** Inductie van narcose gebeurt in een anesthesiekamer, onderhoud met een masker [66](#page=66). * **Afvoer overtollig gas:** Overtollig gas moet correct worden afgevoerd of geabsorbeerd met actieve kool [66](#page=66). * **Voordelen:** Nauwelijks gemetaboliseerd, snelle recovery [66](#page=66). * **Nadelen/Nevenwerkingen:** Lage bloeddruk, ritmestoornissen, onderdrukking van de ademhaling [66](#page=66). ##### 4.4.3.2 Injectie van barbituraten * **Werkingsmechanisme:** Barbituraten zijn GABA agonisten, wat de werking van gamma-aminoboterzuur (GABA) versterkt. Dit heeft een sterk dempende werking op het centrale zenuwstelsel [67](#page=67). * **Effecten:** Variëren van lichte sedatie tot diepe, onomkeerbare coma en dood. Ze worden gebruikt als slaapmiddel, kalmeringsmiddel, anti-epilepticum, inductiemiddel bij narcose en euthanaticum [67](#page=67). * **Veelgebruikte middelen:** Thiopental (Penthotal®) en pentobarbital (Nembutal®) [67](#page=67). * **Nevenwerkingen:** Dosisafhankelijke respiratoire en cardiale repressie. Bij lage doseringen kunnen cardiale effecten optreden zoals ritmestoornissen, tachycardie en verminderde myocardiale contractiliteit [67](#page=67). ##### 4.4.3.3 Injectie van ketamine/xylazine * **Ketamine:** * **Type:** Dissociatief anestheticum, dat de corticale-subcorticale connecties verstoort. Hierdoor komen prikkels vanuit het ruggenmerg aan in de subcortex, maar worden niet doorgegeven aan de cortex, waardoor het dier zich niet bewust is van zijn omgeving [68](#page=68). * **Mechanisme:** Niet-competitieve NMDA (N-methyl-D-aspartate) receptor antagonist [68](#page=68). * **Effecten:** Induceert een oppervlakkige slaap (ogen blijven open), goede analgesie [69](#page=69). * **Nevenwerkingen:** Verhoogt hartritme, bloeddruk en hartdebiet; weinig respiratoire depressie tenzij bij overdosering; verhoogde tonus van skeletspieren; verhoogde speekselsecretie; excitatie bij ontwaken; potentieel hallucinogeen [69](#page=69). * **Partydrug context:** Milde dosis geeft een roes, hoge dosis kan een bijna-doodervaring ('K-hole') veroorzaken [69](#page=69). * **Xylazine:** * **Type:** Alfa2-adrenerge sedativum (agonist van de alfa2-adrenerge receptor) [69](#page=69). * **Effecten:** Sedatie, spierrelaxatie, milde analgesie. Het induceert geen anesthesie [69](#page=69). * **Mechanisme:** Het blokkeert de werking van noradrenaline op alfa2-receptoren [69](#page=69). ### 4.5 Toediening van testsubstanties Het correct toedienen van testsubstanties is essentieel voor experimentele nauwkeurigheid. #### 4.5.1 Topicale toediening * **Beschrijving:** De testsubstantie wordt lokaal op de huid of slijmvliezen aangebracht, bijvoorbeeld als crème, zalf, oogdruppel of neusspray [70](#page=70). * **Werking:** Meestal lokaal, soms systemisch (bv. transdermale pleisters) [70](#page=70). * **Voordelen:** Heel toegankelijk [70](#page=70). * **Nadelen:** Geen accurate dosering, kan irritatie veroorzaken [70](#page=70). #### 4.5.2 Enterale toediening (via het maag-darmkanaal) * **Anale route (zetpil):** Biedt accurate dosering, maar is niet toepasbaar bij kleine proefdieren [71](#page=71). * **Orale route (peroraal):** * **Via drinkwater/voer:** * **Voordelen:** Gemakkelijk [71](#page=71). * **Nadelen:** Accuraatheid van dosering en timing kan twijfelachtig zijn (afhankelijk van consumptie). Consumptie bij muizen: water 4-7 ml/dag, voer 3-6 g/dag. Kan leiden tot slechte smaak of irritatie. Alleen geschikt voor chemisch stabiele en wateroplosbare substanties [71](#page=71). * **Via sonde (gavage):** * **Voordelen:** Accurate dosering [71](#page=71). * **Nadelen:** Vereist handigheid en training [71](#page=71). #### 4.5.3 Parenterale toediening (niet via het maag-darmkanaal) Dit gebeurt doorgaans via injectie of infuus [72](#page=72). * **Intracutaan (I.C.) / intradermaal (I.D.):** In de lederhuid [72](#page=72). * **Subcutaan (S.C.):** Onder de huid [72](#page=72). * **Intramusculair (I.M.):** In de spier. Meestal in de achterpoten [72](#page=72) [73](#page=73). * **Intraperitoneaal (I.P.):** In de buikholte. Bij voorkeur in het linker onderste kwadrant om de lever te vermijden [72](#page=72) [73](#page=73). * **Intraveneus (I.V.):** In een ader. Relatief moeilijk bij muizen, maar zeer nauwkeurig en met snelle werking van substanties. Kan een relatief groot volume toelaten [72](#page=72) [73](#page=73). * **Intracerebraal (I.C.):** Direct in de hersenen [72](#page=72). * **Intracerebroventriculair (I.C.V.):** In de hersenventrikels. Voordeel is het omzeilen van de bloed-hersenbarrière [72](#page=72) [74](#page=74). * **Epiduraal:** In de epidurale ruimte [72](#page=72). * **Intrathecaal (I.T.):** In het ruggenmergkanaal [72](#page=72). * **Intra-articulair (I.A.):** In een gewricht [72](#page=72). #### 4.5.4 Belangrijke aandachtspunten bij parenterale toediening * Gebruik steriele en scherpe naalden van de juiste grootte en dikte (gauge) [75](#page=75). * Vermijd luchtbellen [75](#page=75). * De oplossing moet op kamer- of lichaamstemperatuur zijn om pijn te voorkomen [75](#page=75). * Gebruik fysiologische zoutoplossing als solvent indien mogelijk [75](#page=75). #### 4.5.5 Chronische toediening * **Uitdagingen:** Dagelijkse gavages of injecties zijn tijdsrovend, leiden tot stress en kunnen complicaties veroorzaken (bv. peritonitis) [75](#page=75). * **Oplossing:** Osmotische minipompjes (Alzet) bieden een continue toediening [75](#page=75). * **Voordelen:** Constante concentratie van actieve stof, geen overdosering (toxische effecten), geen verlies van effect door te lage dosering [76](#page=76). * **Nadelen:** Kostprijs [75](#page=75). * **Alternatief:** Infuuspompjes zijn implanteerbaar en programmeerbaar [77](#page=77). ### 4.6 Isolatie van lichaamsvloeistoffen Het verkrijgen van lichaamsvloeistoffen voor analyse is een veelvoorkomende procedure. #### 4.6.1 Bloedname (muizen & ratten) * **Staartvenen:** Een veelgebruikte methode voor bloedname [78](#page=78). * **Retro-orbitale sinus:** Deze methode mag **enkel onder terminale anesthesie** worden uitgevoerd [78](#page=78). * **Dorsal pedal vein:** Bloedname uit de vene op de rug van de voet [79](#page=79). * **Vena facialis:** Bloedname uit de gelaatsvene [79](#page=79). * **Vena temporalis superficialis:** Bloedname uit de oppervlakkige slaapader [80](#page=80). * **Andere methoden:** V. saphena, decapitatie (met exsanguinatie, 30 mL/kg), en cardiale punctie (terminaal) kunnen ook worden gebruikt [81](#page=81). #### 4.6.2 Faeces & urine * Kan spontaan optreden tijdens manipulatie van het proefdier [81](#page=81). * Urine kan verkregen worden via een katheter in de blaas [81](#page=81). * Metabole kooien zijn speciaal ontworpen om urine en faeces te verzamelen [81](#page=81). ### 4.7 Humane doden van proefdieren Het humaan doden van proefdieren is een essentieel onderdeel van dierproeven, met als doel het minimaliseren van fysisch en mentaal lijden [82](#page=82). #### 4.7.1 Definitie en timing * **Definitie:** Dier doden met een minimum aan fysisch en mentaal lijden, procedure aangepast aan het proefdier [82](#page=82). * **Wanneer:** Aan het einde van een experiment of wanneer humane eindpunten zijn bereikt [82](#page=82). #### 4.7.2 Humane eindpunten * **Definitie:** De eerste indicatie in een dierexperiment van (mogelijke) pijn en/of ongerief die kan leiden tot het humaan doden van het dier of het wegnemen/verlichten van de pijnlijke/stressvolle procedures, binnen de context van de te behalen wetenschappelijke eindpunten [82](#page=82). * **Waarom toepassen:** * **Morele overwegingen:** Verminderen van pijn en ongerief [82](#page=82). * **Wetenschappelijke overwegingen:** Voorkomen van beïnvloeding van onderzoeksresultaten [82](#page=82). * **Wettelijke overwegingen:** Naleving van regelgeving [82](#page=82). * **Vaststellen van pijn/ongerief bij muizen:** * **Mouse grimace scale:** Pijn vaststellen via gezichtsuitdrukkingen (ogen dichtknijpen, neus opkrullen, wangen opblazen, oor- en snorhaarpositie). Een score van 0 duidt op normaal, 1 op matige pijn/ongerief, en 2 op ernstige pijn/ongerief [83](#page=83). * **Afwijkend gedrag/lichaamskenmerken:** * **Normaal gedrag:** Exploratie, klimmen, graaf- en nestgedrag, grooming, barbering [83](#page=83). * **Abnormaal gedrag:** Passief, sedatief gedrag; onverzorgde vacht, (bijt)wonden, pilo-erectie; stereotype gedrag; doorgroeiende tanden; gewichtsverlies (>20%); verlies lichaamstemperatuur [83](#page=83). #### 4.7.3 Methoden van humaan doden * **Mechanisch-fysische methoden:** * Dislocatie van cervicale wervels [84](#page=84). * Decapitatie (guillotine of schaar) [84](#page=84). * Electrocutie (uitsluitend op bewusteloze dieren) [84](#page=84). * Penschiettoestel ('captive bolt') of percuterende slag op het hoofd [84](#page=84). * Schot in het hoofd [84](#page=84). * **Farmaco-chemische methoden:** * **Overdosis anestheticum:** Bijvoorbeeld barbituraten (3x de anesthesiedosis) [84](#page=84). * **Inhalatie CO2:** * Niet geschikt voor neonaten [84](#page=84). * De snelheid van CO2-invoer is cruciaal: een onmiddellijke 100% CO2 kan dyspneu en stress veroorzaken [84](#page=84). * Aanbevolen snelheid: 10-30% van het kamervolume per minuut, wat zorgt voor snel bewustzijnsverlies gevolgd door overlijden [84](#page=84). * CO2-flow dient minstens 1 minuut aangehouden te worden na respiratoir arrest om overlijden te garanderen [84](#page=84). #### 4.7.4 Humane doden van pups Specifieke methoden worden gehanteerd voor het humaan doden van pups [84](#page=84). ### 4.8 De muis als proefdier De muis (Mus musculus) is het meest gebruikte proefdier vanwege diverse voordelen [85](#page=85). #### 4.8.1 Voordelen van de muis als proefdier * **Grootte:** Klein proefdier, wat leidt tot goedkopere huisvesting [85](#page=85). * **Biologie:** Bouwplan van een zoogdier [85](#page=85). * **Levensverwachting:** Korte levensverwachting (2-3 jaar), waarbij 1 muisjaar overeenkomt met ongeveer 30 mensjaren, wat studies naar ouderdomsziekten mogelijk maakt [85](#page=85). * **Voortplanting:** * Snel geslachtsrijp (mannetjes na 50 dagen, vrouwtjes na 50-60 dagen) [85](#page=85). * Snelle voortplanting met een dracht van 18-21 dagen [85](#page=85). * Gemiddeld 8-9 nesten per jaar, met ongeveer 6 pups per nest [85](#page=85). * Kweek is mogelijk gedurende 7-9 maanden [85](#page=85). * **Genoom:** Ongeveer 96% van het muisgenoom is identiek aan dat van de mens, wat het ideaal maakt voor medisch onderzoek [85](#page=85). * **Genetische manipulatie:** Gemakkelijk genetisch te manipuleren [85](#page=85). #### 4.8.2 Bijzondere muizenlijnen * **Naakte muizen:** * Ontstaan door disruptie van het FOXN1 gen, wat resulteert in geen vacht en een rudimentaire of afwezige thymus [86](#page=86). * **Kenmerken:** Immunodeficiëntie, geen afstoting na transplantatie van levende cellen of weefsel, geen doding van virus-geïnfecteerde cellen [86](#page=86). * **Toepassingen:** Veel gebruikt in studies van het immuunsysteem en bij kankeronderzoek [86](#page=86). * **Levensverwachting:** 6-12 maanden [86](#page=86). * **Knockout muizen:** * Een bestaand gen is geïnactiveerd door vervanging of disruptie met artificieel DNA [86](#page=86). * Vaak leiden ze tot veranderingen in het muis fenotype (uiterlijk, gedrag, fysische of biochemische kenmerken) [86](#page=86). * Interessante modelorganismen voor het ophelderen van genfuncties [86](#page=86). * **Transgene muizen:** * Bezitten een vreemd gen (transgen) afkomstig van een ander organisme [86](#page=86). * Het transgen geeft de muizen een extra eigenschap [86](#page=86). * Voorbeelden: Leptine knockout muis, GFP transgene muis (groen fluorescerend proteïne afkomstig van de kwal *Aequorea victoria*) [86](#page=86). ### 4.9 Anatomische oriëntatie bij de muis Een gedetailleerde kennis van de anatomie van de muis is essentieel voor correcte procedures zoals dissectie en bloedname. #### 4.9.1 Algemene oriëntatie * Oriëntatie in termen van "links en rechts" vanuit het perspectief van de muis [87](#page=87). * Identificatie van vrouwtjes en mannetjes op basis van de ano-genitale afstand (kleiner bij vrouwtjes) en de aanwezigheid van testes onder de staart bij mannetjes [89](#page=89). #### 4.9.2 Dissectie van de muis * De cursus bevat gedetailleerde afbeeldingen van de dissectie van de muis, inclusief de nek-halsregio de borstholte (thorax) met organen zoals het hart, de longen en de thymus en de buikholte (abdomen) met diverse organen zoals milt, nieren, en de voortplantingsorganen [92](#page=92) [95](#page=95) [97](#page=97). ### 4.10 Practicum en examen #### 4.10.1 Vereisten voor het practicum * Meenemen van practicumnota's (beschikbaar op BB) en labojas . * Deelnemers werken per drie aan één dissectie . #### 4.10.2 Verplichtingen en examenpunten * **Voorbereiding:** Deelnemers dienen de practicumnota's vooraf door te nemen . * **Aanwezigheid:** Aanwezigheid is verplicht; afwezigheden worden genoteerd en vereisen een medisch attest bij ziekte . * **Examenverdeling:** Twee derde van de punten is voor Dierkunde (theorie-examen) en één derde voor Inleiding proefdierkunde (theorie-examen, practicum en permanente evaluatie) . * **Bonus-malussysteem practicum:** * Score '0': geen invloed op theoriescore . * Score '+1': +1 punt bij theoriescore . * Score '-1': 1 punt aftrek van theoriescore . * Score '-2': 2 punten aftrek van theoriescore . * **Belangrijk:** Het practicum proefdierkunde is leerstof; vragen over de dissectie kunnen ook op het theorie-examen voorkomen . --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Proefdier | Ieder levend, gewerveld dier dat wordt gebruikt of voorbestemd is voor proefdoeleinden, inclusief larvale vormen. | | Dierproef | Het aanwenden van een proefdier voor experimentele en andere wetenschappelijke doeleinden waarbij het dier ongerief kan ondervinden. Dit omvat ook handelingen die leiden tot de ontwikkeling van een genetisch gemodificeerde lijn met pijnlijk fenotype. | | Ongerief | Meer dan alleen pijn; het omvat ook stress, alleen-zijn, angst, ziekte en speciale voeding die een proefdier kan ervaren tijdens een dierproef. | | Maximum tolerated dose (MTD) | De hoogste dosis van een stof die een proefdier kan verdragen zonder onacceptabele toxiciteit te vertonen. Deze wordt bepaald in studies met enkelvoudige dosis. | | Safety pharmacology | Een tak van de farmacologie die de potentiële schadelijke effecten van een geneesmiddel op vitale fysiologische systemen (zoals hart, bloedvaten en ademhaling) onderzoekt. | | Farmacokinetiek | De studie van hoe een geneesmiddel door het lichaam wordt opgenomen, verdeeld, gemetaboliseerd en uitgescheiden (ADME). | | Carcinogeniciteit | Het vermogen van een stof om kanker te veroorzaken. Dit wordt onderzocht via macroscopisch onderzoek, postmortem analyse en genetische testen. | | Teratogeniciteit | Het vermogen van een stof om aangeboren afwijkingen (misvormingen) bij de foetus te veroorzaken. Dit wordt geëvalueerd door macroscopisch en skeletonderzoek van de foetus. | | Locale tolerantie | De afwezigheid van corrosie, irritatie of sensitisatie van de huid of slijmvliezen na blootstelling aan een substantie. De Draize test en de local lymph node assay (LLNA) zijn voorbeelden van tests die dit onderzoeken. | | Histologische analyse | Microscopisch onderzoek van weefsels om celstructuren en afwijkingen te bestuderen. Dit gebeurt vaak na paraffine-inbedding van het weefsel. | | 3 R's concept | Een ethisch principe dat richtlijnen biedt voor het werken met proefdieren, bestaande uit Vervanging (Replacement), Vermindering (Reduction) en Verfijning (Refinement) van dierproeven. | | Vervanging (Replacement) | Het vervangen van proefdieren door alternatieve methoden, zoals in vitro tests, celculturen, computermodellen of het gebruik van lagere organismen (bv. ongewervelden). | | Vermindering (Reduction) | Het gebruik van methoden die leiden tot vergelijkbare informatie met minder dieren, of meer informatie met hetzelfde aantal dieren, bijvoorbeeld door een correct experimenteel design en statistische berekeningen. | | Verfijning (Refinement) | Het gebruik van methoden die het ongerief bij dierproeven opheffen of verminderen, en het dierenwelzijn verhogen, zoals het gebruik van anesthetica, analgetica en kooiverrijking. | | Germ-free dieren | Dieren die volledig vrij zijn van micro-organismen. Ze worden aseptisch geboren en gevoed met kunstmatige voeding, vaak gehouden in speciale isolatoren. | | Specific Pathogen Free (SPF) dieren | Dieren die vrij zijn van een specifieke lijst van pathogenen. Ze worden gehouden in ruimtes met speciale barrières om infecties met deze ziekteverwekkers te voorkomen. | | Conventioneel animalarium | Een faciliteit waar conventionele dieren worden gehouden, wat betekent dat ze niet specifiek vrij zijn gemaakt van ziekteverwekkers zoals in SPF-omgevingen. | | Immobilisatie | Het tijdelijk vastzetten van een proefdier om procedures veilig en nauwkeurig uit te kunnen voeren. Dit kan met de hand, met een restrainer of via anesthesie. | | Anesthesie | Een proces om de waarneming van pijn en andere negatieve gevoelens te blokkeren, variërend van lichte sedatie tot algehele narcose. | | Enterale toediening | De toediening van substanties via het maag-darmkanaal, bijvoorbeeld oraal via drinkwater, voer of gavage. | | Parenterale toediening | De toediening van substanties die niet via het maag-darmkanaal loopt, doorgaans via injectie of infuus (bv. intraveneus, intramusculair, subcutaan). | | Humane eindpunten | De eerste indicaties van pijn of ongerief bij een proefdier die gebruikt kunnen worden om het dier humaan te doden of de pijn te verlichten, teneinde onnodig lijden te voorkomen. | | Decapitatie | Het onthoofden van een dier, vaak gebruikt als methode voor humane euthanasie bij kleine proefdieren zoals muizen. |

# Inleiding tot community-acquired pneumonie (CAP) Dit gedeelte introduceert het concept van community-acquired pneumonie (CAP) en onderscheidt het van ziekenhuispneumonie, terwijl het tevens de algemene leerdoelen en de opdracht met betrekking tot de behandeling ervan schetst [1](#page=1) [8](#page=8). ### 1.1 Lesoverzicht en leerbronnen Het curriculum voor longziekten omvat colleges over acute respiratoire infecties en een PGO over tuberculose. De titulares voor longziekten zijn Prof. dr. G. Brusselle, Prof. dr. V. Surmont voor thoracale oncologie, en Prof. dr. E. Van Braeckel voor respiratoire infecties. De leerstof bestaat uit dia's van PGO's en hoorcolleges, met als achtergrond Kumar & Clark's Clinical Medicine (10e Editie), Hoofdstukken 20 en 28. Het antibioticabeleid kan regionaal verschillen, en correcties en accenten worden tijdens de lessen meegegeven [2](#page=2) [3](#page=3). ### 1.2 Leerdoelen De algemene leerdoelen met betrekking tot respiratoire infecties omvatten: * Epidemiologie van respiratoire infecties [5](#page=5). * Beschrijven en herkennen van klinische beelden [5](#page=5). * Pathogenese en meest waarschijnlijke verwekkers [5](#page=5). * Diagnostische evaluatie van patiënten buiten en binnen het ziekenhuis [5](#page=5). * Het maken van een beredeneerde keuze voor de behandeling [5](#page=5). * Kennis van preventiestrategieën [5](#page=5). ### 1.3 Opdracht en praktische uitvoering De opdracht voor de studenten is het opstellen van een formularium voor de ambulante behandeling van CAP. Dit formularium moet rekening houden met een stappenplan en criteria voor de keuze van geneesmiddelen, waaronder effectiviteit, veiligheid, geschiktheid en kostprijs. De onderdelen omvatten een flow-chart (beslisboom voor ambulante versus hospitalisatie), het eigenlijke formularium met motivatie/onderbouwing van de keuzes, en dit alles in de context van het formularium voor arteriële hypertensie en richtlijnen op Ufora [6](#page=6). De opdracht wordt individueel uitgevoerd. Het formularium moet voorafgaand aan tutorial 1 op Ufora worden geüpload en is beschikbaar tijdens tutorial 1. Casussen worden in Pscribe opgelost tussen tutorial 1 en 2. Tutorial deel 1 richt zich op het opstellen en motiveren van een groepsformularium, dat vervolgens op Ufora wordt geüpload. Deel 2 van de tutorial behandelt de praktische toepassing van het formularium aan de hand van casussen [7](#page=7). ### 1.4 Definitie van pneumonie: CAP versus ziekenhuispneumonie Pneumonie is een ontsteking van de longen [8](#page=8). * **Community-acquired pneumonie (CAP)**: Dit is een pneumonie die buiten het ziekenhuis ontstaat. Het betreft een persoon die voorheen "gezond" was, of een persoon met co-morbiditeit zoals diabetes, hartfalen, chronisch leverlijden, astma/COPD, of chronisch nierlijden. CAP wordt veroorzaakt door een beperkt spectrum van kiemen, waaronder bacteriële, atypische en virale verwekkers, en soms co-infecties van viraal-bacteriële aard. Dit is belangrijk voor de keuze van een relatief "smal" antibioticum spectrum [10](#page=10) [8](#page=8) [9](#page=9). * **Ziekenhuispneumonie (nosocomiale pneumonie)**: Dit is een pneumonie die ontstaat binnen het ziekenhuis. De praktische definitie is een pneumonie waarbij de diagnose meer dan 48 uur na hospitalisatie wordt gesteld. Het betreft een gehospitaliseerde patiënt met een onderliggende acute of chronische ziekte, en met de impact van behandelingen zoals immunosuppressie of een endotracheale tube. Ziekenhuispneumonie wordt veroorzaakt door een breder spectrum aan kiemen, vaak resistent aan meerdere antibiotica (bv. methicilline-resistente *Staphylococcus aureus*, *Pseudomonas aeruginosa*, *Enterobacterales* met breed-spectrum beta-lactamases). Dit vereist de keuze van een relatief "breed" antibioticum spectrum [10](#page=10) [8](#page=8) [9](#page=9). ### 1.5 Belang van locale epidemiologie Richtlijnen en adviezen voor de behandeling van CAP kunnen verschillen per land. Dit hangt af van de lokale microbiële epidemiologie (bv. *Legionella* in Zuid-Europa/VS), lokale antimicrobiële resistentiepatronen (bv. België versus Nederland), en de lokale organisatie van de zorg (bv. geen eerstelijnsbehandeling in de VS) [11](#page=11). ### 1.6 Gidsen en behandelingsaanpak De BAPCOC-gids, die een herziene versie is van 2020 en is opgenomen binnen het BCFI hoofdstuk 11 (Infecties, 11.5. BAPCOC), is momenteel in revisie voor 2024-2025 [12](#page=12). De algemene aanpak van de behandeling van CAP volgt een "six-step" methode [13](#page=13) [14](#page=14) [15](#page=15) [16](#page=16): 1. **Patiëntprobleem:** Identificeren van het specifieke probleem van de patiënt [13](#page=13). 2. **Therapeutisch doel:** Vaststellen van het beoogde behandelingsdoel [13](#page=13). 3. **Standaardtherapie vaststellen:** Bepalen van de gebruikelijke behandeling [13](#page=13). 4. **Controleren op geschiktheid patiënt:** Nagaan of de medicatie geschikt is voor de individuele patiënt, rekening houdend met: * Geneesmiddel [13](#page=13). * Toedieningsvorm [13](#page=13). * Doseringsschema [13](#page=13). * Therapieduur [13](#page=13). * Risicopatiënten [13](#page=13). 5. **Praktische uitvoering:** * Recept uitschrijven [13](#page=13). * Toediening geneesmiddel [13](#page=13). * Therapietrouw bevorderen [13](#page=13). 6. **Evaluatieplan opstellen:** Een plan maken voor het evalueren van de behandeling [13](#page=13). Deze "six-step" methode vormt de basis voor het formularium en de praktische casussen die in de tutorials worden behandeld [14](#page=14) [15](#page=15) [16](#page=16). --- # Epidemiologie en pathogenese van CAP Community-acquired pneumonia (CAP) is een veelvoorkomende ziekte met een aanzienlijke impact op mortaliteit, morbiditeit en de economie [17](#page=17). ### 2.1 Epidemiologische aspecten #### 2.1.1 Incidentie De jaarlijkse incidentie van CAP bij volwassenen wordt geschat op 5 per 1000 personen. Er is een bifasische leeftijdsdistributie, wat betekent dat CAP vaker voorkomt bij jonge kinderen en ouderen. Bij ouderen boven de 60 jaar is de jaarlijkse incidentie 20 per 1000, en bij personen ouder dan 75 jaar zelfs 34 per 1000. Ongeveer 20-40% van de CAP-patiënten vereist hospitalisatie, wat resulteert in een jaarlijkse incidentie van CAP met hospitalisatie van 1 per 1000 personen [17](#page=17). #### 2.1.2 Mortaliteit De acute mortaliteit van CAP bedraagt 1% bij patiënten die thuis worden behandeld, en 5-20% bij patiënten die gehospitaliseerd moeten worden. Bovendien is de mortaliteit op langere termijn hoger bij patiënten die CAP hebben doorgemaakt, vergeleken met controlepatiënten [17](#page=17). #### 2.1.3 Complicaties Onder de 'suppuratieve complicaties' van CAP vallen longabcessen, bronchiëctasieën en pleura-empyeem [18](#page=18). ### 2.2 Pathogenese en oorzakelijke pathogenen De keuze van een antibioticum bij CAP is empirisch en wordt gebaseerd op een goede kennis van de meest voorkomende oorzakelijke kiemen. Het antimicrobiële spectrum van het gekozen antibioticum moet de vermoedelijke kiemen omvatten, maar bij voorkeur niet breder zijn dan strikt noodzakelijk [32](#page=32). #### 2.2.1 Typische pathogenen De meest voorkomende oorzakelijke kiemen van CAP omvatten: * **Streptococcus pneumoniae:** Verantwoordelijk voor ongeveer 35% van de gevallen, met een hogere incidentie bij patiënten met comorbiditeit en geassocieerd met de grootste mortaliteit en morbiditeit [33](#page=33). * **Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis:** Verantwoordelijk voor ongeveer 10% van de gevallen, vaker voorkomend bij patiënten met comorbiditeit, zoals COPD [33](#page=33). * **Andere Gram-negatieven (bv. E. coli, Pseudomonas aeruginosa):** Verantwoordelijk voor minder dan 5% van de gevallen, typisch bij patiënten met aanzienlijke comorbiditeit [33](#page=33). * **Andere Gram-positieven (bv. Staphylococcus aureus):** Verantwoordelijk voor ongeveer 5% van de gevallen, soms voorkomend na influenza of bij patiënten met comorbiditeit [33](#page=33). #### 2.2.2 Atypische pathogenen Een aanzienlijk percentage (ongeveer 50%) van CAP wordt veroorzaakt door onbekende pathogenen. Virussen kunnen ook een rol spelen, soms in co-infectie met bacteriën, wat beter gedetecteerd kan worden met PCR-diagnostiek. Tot de 'atypische bacteriën' behoren [33](#page=33): * **Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Coxiella burnetii:** Deze micro-organismen zijn klein, hebben een minimale set organellen en leven verplicht intracellulair. Ze missen een celwand, waardoor ze niet gevoelig zijn voor penicilline en andere bèta-lactam antibiotica, in tegenstelling tot *S. pneumoniae* [34](#page=34). * **Legionella pneumophila:** Dit is een Gram-negatieve, aërobe bacterie die moeilijk te kweken is. *Legionella* leeft voornamelijk intracellulair in protozoa (amoeben) en alveolaire macrofagen van zoogdieren. De bacterie gedijt in biofilmen in stilstaand, lauw water (tussen 25°C en 60°C). Besmetting vindt plaats via aerosolen, bijvoorbeeld door slecht onderhouden leidingen, airconditioningsystemen, bubbelbaden of koeltorens, en is vaker voorkomend in warmere streken. De 'Legionnaires disease' is hier een bekend voorbeeld van. Net als andere intracellulaire pathogenen, is *Legionella* niet bereikbaar voor penicilline en andere bèta-lactam antibiotica [35](#page=35). #### 2.2.3 Klinische presentatie en voorspelling van de verwekker Het onderscheid tussen een 'typische' en 'atypische' pneumonie op basis van klinische symptomen is het meest betrouwbaar bij jonge volwassenen en bij niet-ernstige gevallen [37](#page=37). * **'Typische pneumonie'** wordt gekenmerkt door een plotseling begin, hoge koorts met rillingen, een algemeen ziek gevoel, productieve hoest en tekenen van consolidatie bij klinisch onderzoek, vaak gepaard gaand met een lobair infiltraat op thorax-röntgenfoto. Dit type wordt meestal veroorzaakt door bacteriën zoals *Streptococcus pneumoniae* [36](#page=36). * **'Atypische pneumonie'** wordt gekenmerkt door een insidieus verloop, malaise en myalgie, niet-productieve hoest, en weinig afwijkingen bij klinisch onderzoek. Op de thorax-röntgenfoto ziet men vaak een interstitieel infiltraat of verspreide infiltraten. Dit type wordt vaker veroorzaakt door 'atypische bacteriën' zoals *Mycoplasma pneumoniae* of door virussen [36](#page=36). Het onderscheid is echter vaak moeilijk te maken bij patiënten met comorbiditeit of bij bejaarden, waardoor er vaak een 'grijze zone' ontstaat [37](#page=37). #### 2.2.4 Indicatie voor antimicrobiële behandeling van atypische kiemen Het standaard indelen van 'atypische kiemen' bij niet-ernstige pneumonie heeft geen bewezen voordeel aangetoond op de mortaliteit, aangezien deze ziektebeelden vaak zelflimiterend zijn. Echter, bepaalde 'atypische kiemen', zoals *Legionella pneumophila*, kunnen wel ernstige, levensbedreigende pneumonie veroorzaken [38](#page=38) [39](#page=39). ### 2.3 Empirisch antibioticumvoorschrift Bij de empirische behandeling van CAP is het essentieel om de volgende pathogenen te dekken: * **Streptococcus pneumoniae:** Moet altijd worden afgedekt, aangezien dit de meest frequente oorzaak is in elke patiëntencategorie en geassocieerd wordt met complicaties en mortaliteit [40](#page=40). * **Gram-negatieve kiemen (H. influenzae, M. catarrhalis, Enterobacterales):** Deze dienen vooral afgedekt te worden bij ouderen (ouder dan 65 jaar) en patiënten met comorbiditeit. *Pseudomonas* hoeft alleen bij specifieke risicofactoren te worden overwogen [40](#page=40). * **Atypische kiemen (M. pneumoniae, C. pneumoniae, Legionella pneumophila):** Deze hoeven niet systematisch te worden afgedekt en worden enkel overwogen bij: * Anamnestische argumenten zoals een recente reis naar Zuid-Europa of een bekende epidemie [40](#page=40). * Geen verbetering na 48-72 uur behandeling [40](#page=40). * Ernstige pneumonie, met name bij opname op Intensieve Zorg (voor dekking van *Legionella*) [40](#page=40). * Mogelijk bij het klassieke beeld van niet-ernstige, 'atypische pneumonie' bij jonge, voorheen gezonde volwassenen, zeker bij een gekende epidemie van bijvoorbeeld *Mycoplasma pneumoniae* [40](#page=40). > **Tip:** Een grondige anamnese, met specifieke aandacht voor reisgeschiedenis en eerdere medische aandoeningen, is cruciaal voor een gerichte empirische behandeling. --- # Behandeling van CAP: Besluitvorming en antibiotica Dit gedeelte behandelt de algemene aanpak van community-acquired pneumonia (CAP), de besluitvorming rond antibiotica, de keuze tussen ambulante behandeling en hospitalisatie, en de specifieke overwegingen bij de keuze van empirische antibiotica, inclusief gedetailleerde uitleg over verschillende antibioticaklassen. ### 3.1 Algemene principes van CAP-behandeling De behandeling van CAP volgt een gestructureerde aanpak, vaak omschreven als de "Six-step" methode, gericht op het oplossen van het patiëntprobleem, het bereiken van therapeutische doelen, het vaststellen van standaardtherapie, het controleren op geschiktheid van de behandeling, de praktische uitvoering, en het opstellen van een evaluatieplan. Het therapeutische doel is de genezing van de infectie door eradicatie van de kiemen, het vermijden van complicaties en mortaliteit. Een rationeel antibioticavoorschrift is essentieel, waarbij het antibioticum als een "communaldrug" wordt beschouwd. Dit betekent dat het gebruik niet alleen gericht is op de genezing van de individuele patiënt, maar ook op het minimaliseren van antimicrobiële selectiedruk en het voorkomen van resistentie-inductie in de gemeenschap [19](#page=19) [24](#page=24). #### 3.1.1 Standaardtherapie vaststellen Bij het vaststellen van de standaardtherapie, met name voor ambulante antibioticumbehandeling van CAP, wordt rekening gehouden met vier criteria: effectiviteit, veiligheid, geschiktheid en kostprijs. Effectiviteit is gerelateerd aan het antimicrobieel spectrum van het antibioticum, om te bepalen of het de vermoedelijke kiem kan bestrijden. Veiligheid omvat ongewenste bijwerkingen en toxiciteit. Geschiktheid betreft interacties met andere medicijnen, de toedieningswijze en contra-indicaties. De kostprijs omvat zowel de directe kosten van het medicijn als indirecte kosten zoals de ontwikkeling van resistentie [22](#page=22) [23](#page=23). #### 3.1.2 Rationeel antibioticavoorschrift Correct antibioticagebruik omvat meerdere aspecten: * **Correcte indicatie:** Overgebruik vermijden [24](#page=24). * **Correcte keuze:** Empirisch correct voorschrijven en onnodig breed spectrum vermijden [24](#page=24). * **Correcte dosering:** Onderdosering vermijden [24](#page=24). * **Correcte duur:** Niet langer dan noodzakelijk behandelen [24](#page=24). * **Correcte innamefrequentie:** Afgestemd op farmacokinetiek en farmacodynamiek [24](#page=24). Het zorgvuldig omgaan met antibiotica wordt ook wel "antibiotic stewardship" genoemd. Dit houdt in dat antibiotica alleen worden voorgeschreven bij een bacteriële infectie, de keuze van het antibioticum aansluit op de vermoedelijke verwekker zonder onnodig breed spectrum, de toediening correct is (onderdosering vermijden), en de duur van de therapie beperkt wordt [27](#page=27). #### 3.1.3 Antibioticaresistentie De tijden van toenemende antibioticumresistentie zijn een belangrijke uitdaging. Voorbeelden hiervan zijn carbapenem-resistente *Klebsiella pneumoniae* en multiresistente *Pseudomonas* stammen. Het correcte gebruik van antibiotica is cruciaal om deze ontwikkeling te beperken [24](#page=24) [25](#page=25). ### 3.2 Besluitvorming rond antibiotica Bij de behandeling van CAP is de eerste stap de beslissing of antibiotica al dan niet geïndiceerd zijn [28](#page=28). #### 3.2.1 Antibiotica of geen antibiotica? Bij een klinische diagnose van CAP wordt **altijd** antibiotica voorgeschreven. Dit staat in contrast met acute bronchitis, wat een zelflimiterend proces is waarbij antibiotica vermeden moeten worden om resistentie-uitselectie te voorkomen. Schattingen suggereren dat 5-10% van de patiënten met een lagere luchtweginfectie (LRTI) die met antibiotica worden behandeld, daadwerkelijk pneumonie heeft. Het niet behandelen met antibiotica bij een bewezen CAP wordt als een kunstfout beschouwd [28](#page=28) [29](#page=29). #### 3.2.2 Ambulante behandeling of hospitalisatie? De beslissing tussen ambulante behandeling en hospitalisatie wordt genomen op basis van de inschatting van de prognose en de ernst van de pneumonie. Richtlijnen categoriseren CAP vaak in 3-4 categorieën [28](#page=28) [30](#page=30): * **CAP1/2:** CAP waarvoor ambulante behandeling mogelijk is. CAP1 betreft patiënten zonder comorbiditeit, en CAP2 patiënten met comorbiditeit of ouder dan 65 jaar [30](#page=30). * **CAP3:** CAP met noodzaak tot hospitalisatie [30](#page=30). * **CAP4:** CAP met noodzaak tot opname op Intensieve Zorg (IC) [30](#page=30). Klinische symptomen die wijzen op een ernstige pneumonie en een hogere kans op complicaties en sterfte omvatten [31](#page=31): * Tachypneu ($>25-30$/min) * Hypotensie ($<90/60$ mmHg) * Tachycardie ($>125$/min) * Veranderde mentale status (suf, slaperig, verward) * Cyanose * Hoge koorts ($>40^{\circ}$C) of hypothermie ($<35^{\circ}$C) Patiëntfactoren die geassocieerd zijn met een hogere kans op complicaties, sterfte of falen van ambulante behandeling zijn onder meer [31](#page=31): * Leeftijd $ > 65$ jaar [31](#page=31). * Comorbiditeit: diabetes, hartfalen, COPD, chronisch leverlijden, chronische nierinsufficiëntie, neurologische ziekte, maligniteit [31](#page=31). * Sociale factoren: alcoholisme, verwaarlozing, slechte compliantie, malnutritie, afwezige mantelzorg [31](#page=31). Scoresystemen zoals de Pneumonia Severity Index (Fine-score), CURB, en CURB-65 kunnen helpen bij deze inschatting [31](#page=31). ### 3.3 Keuze van empirische antibiotica De keuze van het antibioticum bij CAP is primair empirisch en gebaseerd op de waarschijnlijkheid van de veroorzakende kiemen [28](#page=28). #### 3.3.1 Inschatting van de kiem * **Streptococcus pneumoniae:** Dit is de meest frequente oorzaak van CAP in elke patiëntencategorie en wordt geassocieerd met complicaties en mortaliteit ("killer"). Het empirische voorschrift moet *S. pneumoniae* steeds dekken [40](#page=40). * **Gram-negatieve kiemen:** *Haemophilus influenzae*, *Moraxella catarrhalis*, en *Enterobacterales* komen vaker voor bij ouderen ($>65$ jaar) en patiënten met comorbiditeit. *Pseudomonas* wordt enkel overwogen bij specifieke risicofactoren [40](#page=40). * **Atypische kiemen:** *Mycoplasma pneumoniae*, *Chlamydia pneumoniae*, en *Legionella pneumophila* worden niet systematisch gedekt, tenzij er anamnestische argumenten zijn (bv. recente reis naar Zuid-Europa, epidemie), er geen verbetering is na 48-72 uur, of bij ernstige pneumonie (IC-opname) voor *Legionella*. Een klassiek niet-ernstig beeld van "atypische pneumonie" bij een jonge, gezonde volwassene kan ook een indicatie zijn, zeker bij bekende epidemieën [40](#page=40). #### 3.3.2 Keuze in functie van toedieningswijze Voor ambulante behandeling is de perorale toedieningswijze de voorkeurswijze [28](#page=28). ### 3.4 Overzicht van antibioticaklassen bij respiratoire infecties Verschillende antibioticaklassen worden gebruikt bij de behandeling van respiratoire infecties, waaronder CAP. De keuze is gebaseerd op de perorale beschikbaarheid, adequate weefselpenetratie en een passend antimicrobieel spectrum [44](#page=44). #### 3.4.1 Beta-lactam antibiotica Beta-lactam antibiotica interfereren met de synthese van peptidoglycaan, een essentieel bestanddeel van de bacteriële celwand, door het enzym dat instaat voor de transpeptidatie te inhiberen (penicillin-binding protein). Dit leidt tot aantasting van de celwand, zwelling en lysis van de bacterie [46](#page=46). * **Mechanisme van resistentie:** * Natuurlijke resistentie komt voor bij 'atypische bacteriën' (geen celwand) en intracellulaire bacteriën zoals *Legionella* [47](#page=47). * Verworven resistentie kan optreden door enzymen die de beta-lactamring openknippen (penicillinases, beta-lactamases, ESBL's), verminderde permeabiliteit van de celwand (Gram-negatieven), of veranderingen in de bindingsplaats (penicillin-binding protein) [47](#page=47). * **Penicillin-resistente *S. pneumoniae*:** Dit is verworven resistentie door mutatie in penicillin-binding protein, wat leidt tot verminderde affiniteit voor penicilline. Hoge doses penicilline of amoxicilline kunnen nog effectief zijn bij intermediaire resistentie [48](#page=48). * **Methicilline-resistente *Staphylococcus aureus* (MRSA):** Resistentie ontstaat door mutatie in penicillin-binding protein en is niet gerelateerd aan beta-lactamases. MRSA-infecties vereisen behandelingen met andere klassen dan beta-lactams, zoals glycopeptiden of linezolid. In België is community-acquired MRSA (CA-MRSA) zeldzaam en heeft dit weinig implicaties voor de behandeling van CAP [49](#page=49). * **(Extended-spectrum) beta-lactamases (ESBL):** Deze enzymen knippen de beta-lactamring open en neutraliseren een breder spectrum aan beta-lactamantibiotica, inclusief cefalosporines. Bestrijding kan door antibiotica met een andere structuur (cefalosporines, carbapenems) of door toevoeging van een beta-lactamase-inhibitor [50](#page=50). * **Soorten Penicillines:** * **Smalspectrum penicillines:** Penicilline G en V zijn actief tegen streptokokken, inclusief *S. pneumoniae*, maar niet tegen stafylokokken of Gram-negatieven. Penicilline V is enkel nog magistraal beschikbaar [51](#page=51). * **Aminopenicillines:** Amoxicilline en ampicilline zijn breedspectrum penicillines, ook actief tegen *Streptokokken* en beperkt tegen Gram-negatieven zoals *H. influenzae* en *E. coli*. Ze zijn echter gevoelig voor beta-lactamases. Amoxicilline heeft de beste orale resorptie [52](#page=52). * **Penicillinase-resistente smalspectrum penicillines:** Cloxacilline, oxacilline en flucloxacilline zijn actief tegen stafylokokken (niet MRSA) en streptokokken, maar niet tegen Gram-negatieven [53](#page=53). * **Amoxicilline plus beta-lactamase-inhibitor:** Amoxicilline/clavulaanzuur is actief tegen Gram-positieve en Gram-negatieve kiemen, inclusief beta-lactamase-producerende kiemen. Het is niet actief tegen *Pseudomonas aeruginosa* of MRSA en wordt aangetast door ESBL's [54](#page=54). * **Penicillines met uitgebreid spectrum:** Carboxypenicillines en ureïdopenicillines, zoals piperacilline plus tazobactam, zijn IV beschikbaar en actief tegen een breed spectrum, inclusief *Pseudomonas aeruginosa*. Deze worden vaak gebruikt bij ziekenhuispneumonie, maar toenemende resistentie komt voor [55](#page=55). * **Cefalosporines:** * **Eerste generatie:** Cefazoline, cefadroxil, cefalexine zijn actief tegen Gram-positieve kiemen, met beperkte activiteit tegen Gram-negatieven [56](#page=56). * **Tweede generatie:** Cefuroxime (en cefuroxime-axetil peroraal) is actief tegen Gram-positieve en Gram-negatieve kiemen, inclusief beta-lactamase-producerende kiemen, maar niet tegen *Pseudomonas aeruginosa*. Het is vergelijkbaar met amoxicilline/clavulaanzuur. De orale resorptie van cefuroxime-axetil is matig [57](#page=57). * **Derde generatie:** Ceftriaxone, cefotaxime en ceftazidime. Ceftriaxone en cefotaxime zijn actief tegen Gram-positieve en Gram-negatieve kiemen, maar niet tegen *Pseudomonas*. Ceftazidime heeft goede activiteit tegen *Pseudomonas* maar minder goede activiteit tegen stafylokokken. Alle derde generatie cefalosporines zijn aangetast door ESBL's [58](#page=58). * **Carbapenems:** Deze antibiotica hebben een breed spectrum en worden voornamelijk gebruikt bij ernstige, ziekenhuisgerelateerde infecties [45](#page=45). * **Farmacokinetiek en bijwerkingen van beta-lactam antibiotica:** * De orale resorptie varieert. Ze worden voornamelijk renaal geklaard, wat dosisaanpassing bij nierinsufficiëntie vereist. Beta-lactams zijn tijdsafhankelijke antibiotica waarbij het effect bepaald wordt door de tijd boven de minimaleinhibitorische concentratie (MIC) (#page=59, 60) [59](#page=59) [60](#page=60). * Bijwerkingen omvatten aantasting van de commensale flora (diarree, *Clostridioides difficile* infectie), overgevoeligheidsreacties (huiduitslag, anafylaxie) (#page=61, 63). Hoge doses amoxicilline IV kunnen leiden tot urinaire kristalvorming. Kruisreactiviteit bij penicilline-allergie met andere beta-lactams is minder frequent dan klassiek gedacht (<1%) [61](#page=61) [63](#page=63). #### 3.4.2 (Neo)Macroliden Macroliden zijn bacteriostatisch en remmen de bacteriële eiwitsynthese op de ribosomen [64](#page=64). * **Spectrum:** Ze zijn actief tegen Gram-positieve kiemen, maar er is toenemende resistentie bij pneumokokken. Ze zijn wel effectief tegen atypische bacteriën (*Mycoplasma, Chlamydia*) en *Legionella*. De activiteit tegen *H. influenzae* en *M. catarrhalis* is beperkt. Clindamycine is ook actief tegen anaeroben [65](#page=65). * **Farmacokinetiek en bijwerkingen:** Macroliden worden hepatisch gemetaboliseerd en vereisen geen dosisaanpassing bij nierinsufficiëntie, wel bij leverfalen. Bijwerkingen omvatten gastro-intestinale intolerantie, QT-verlenging, en interacties via CYP-3A4. Clindamycine kan pseudomembraneuze colitis veroorzaken [66](#page=66). #### 3.4.3 Tetracyclines Tetracyclines zijn bacteriostatisch en remmen de bacteriële eiwitsynthese op de ribosomen [67](#page=67). * **Spectrum:** Doxycycline is actief tegen streptokokken (met toenemende resistentie bij *S. pneumoniae*) en enkele Gram-negatieven. Ze zijn effectief tegen atypische bacteriën [68](#page=68). * **Farmacokinetiek en bijwerkingen:** De resorptie van doxycycline wordt verminderd door voedsel (melk) en zouten. Bijwerkingen omvatten leverfunctiestoornissen, slokdarmulcus, en opstapeling in bot en tand (niet bij kinderen of zwangeren) [69](#page=69). #### 3.4.4 Fluoroquinolones Fluoroquinolones zijn bactericide en remmen bacterieel DNA-gyrase, wat essentieel is voor DNA-replicatie en eiwitsynthese [70](#page=70). * **Spectrum:** Moxifloxacine heeft een voldoende verzekerde activiteit tegen pneumokokken en is een "respiratoir fluoroquinolone". Ze zijn breed actief tegen Gram-negatieven, inclusief *Pseudomonas aeruginosa* (vooral ciprofloxacine), en effectief tegen atypische bacteriën. Moxifloxacine werkt ook tegen anaeroben. Er is toenemende resistentie bij Gram-negatieven, vaak gekoppeld aan ESBL [71](#page=71). * **Farmacokinetiek en bijwerkingen:** Fluoroquinolones worden renaal uitgescheiden en zijn bio-equivalent peroraal, wat de voorkeursroute is indien mogelijk. Bijwerkingen omvatten opstapeling in kraakbeen (niet bij zwangerschap/borstvoeding), verhoogd risico op peesruptuur en aneurysmaruptuur, en neurologische bijwerkingen [72](#page=72). #### 3.4.5 Trimethoprim-sulfamethoxazole Dit is een combinatie van sulfonamides en trimethoprim, werkzaam door interferentie met folaatsynthese [73](#page=73). * **Spectrum:** Actief tegen streptokokken (met toenemende resistentie), stafylokokken en diverse Gram-negatieven [73](#page=73). * **Bijwerkingen:** Ernstige cutane reacties, hepatitis, trombopenie, hyperkaliëmie, en teratogeniteit (foliumzuurantagonist) [73](#page=73). --- # Follow-up en evaluatie van CAP-behandeling De opvolging en evaluatie na de initiële diagnose en behandeling van community-acquired pneumonia (CAP) zijn cruciaal om de effectiviteit van de therapie te beoordelen en te anticiperen op mogelijke complicaties. Dit omvat her-evaluatie van de patiënt, het informeren over alarmsymptomen, en het zo nodig aanpassen van de behandeling [74](#page=74). ### 4.1 Her-evaluatie van de patiënt Na aanvang van de behandeling dient elke patiënt met CAP te worden geher-evalueerd, doorgaans binnen 24 tot 48 uur. Het doel van deze her-evaluatie is het inschatten van de ernst van de pneumonie en de respons op de ingestelde therapie [74](#page=74). ### 4.2 Alarmsymptomen en indicaties voor hospitalisatie Het is essentieel om patiënten en hun huisgenoten te informeren over de alarmsymptomen die kunnen wijzen op een verergering van de pneumonie of op een ernstige vorm. Indien er kenmerken van ernstige pneumonie aanwezig zijn, is hospitalisatie geïndiceerd [74](#page=74). ### 4.3 Aanpassing van antibiotherapie Indien er na 48 tot 72 uur onvoldoende beterschap wordt waargenomen, kan een aanpassing van de antibiotherapie noodzakelijk zijn. Dit kan bijvoorbeeld het geval zijn wanneer er vermoeden is van atypische kiemen die mogelijk niet adequaat bestreden worden door de initiële medicatie. De duur van de antibiotica-behandeling wordt bepaald in overeenstemming met de richtlijnen, zoals besproken in de les van Prof. Van Braeckel (Ufora) [74](#page=74). > **Tip:** Een grondige anamnese en lichamelijk onderzoek tijdens de her-evaluatie zijn sleutelmomenten om te bepalen of de gekozen behandeling effectief is en of er specifieke aanpassingen nodig zijn. > **Tip:** Zorg ervoor dat de patiënt duidelijk begrijpt welke symptomen opvolging vereisen en wanneer medische hulp ingeroepen moet worden. Dit draagt bij aan een veiliger en effectiever behandeltraject. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Community-acquired pneumonie (CAP) | Een pneumonie die ontstaat buiten het ziekenhuis bij een persoon die voorheen als gezond werd beschouwd, al dan niet met onderliggende co-morbiditeit, en veroorzaakt wordt door een beperkt spectrum van kiemen. | | Ziekenhuispneumonie (nosocomiale pneumonie) | Een pneumonie die ontstaat binnen het ziekenhuis, meer dan 48 uur na opname, en veroorzaakt wordt door een breder spectrum van kiemen, vaak resistent tegen meerdere antibiotica. | | Pathogenen | Micro-organismen (zoals bacteriën, virussen, schimmels) die ziekte kunnen veroorzaken. | | Empirische therapie | Behandeling die wordt gestart op basis van de vermoedelijke verwekker van een infectie, zonder laboratoriumresultaten die de specifieke verwekker bevestigen. | | Antimicrobieel spectrum | Het bereik van micro-organismen waartegen een antibioticum effectief is; een smal spectrum richt zich op specifieke micro-organismen, terwijl een breed spectrum een grotere verscheidenheid aan micro-organismen aanpakt. | | Resistentie (antibioticaresistentie) | Het vermogen van bacteriën om te overleven en te groeien ondanks de aanwezigheid van een antibioticum dat normaal gesproken hun groei zou remmen of doden. | | Beta-lactam antibiotica | Een klasse van antibiotica die de synthese van de bacteriële celwand remmen door het enzym dat instaat voor de cross-linking van peptidoglycaan te inhiberen. | | Peptidoglycaan | Een essentieel bestanddeel van de bacteriële celwand dat zorgt voor structurele integriteit en bescherming tegen osmotische lysis. | | Penicillin-binding proteins (PBPs) | Enzymen binnen bacteriën die betrokken zijn bij de synthese van peptidoglycaan; beta-lactam antibiotica binden aan en inhiberen deze eiwitten. | | Beta-lactamase | Een enzym dat geproduceerd wordt door sommige bacteriën en dat de bèta-lactamring van bèta-lactam antibiotica kan openknippen, waardoor het antibioticum inactief wordt. | | Extended-spectrum beta-lactamases (ESBLs) | Een groep bèta-lactamase-enzymen die een breder spectrum van bèta-lactam antibiotica, inclusief cefalosporines, kunnen inactiveren. | | Atypische bacteriën | Een groep bacteriën, zoals Mycoplasma pneumoniae en Chlamydophila pneumoniae, die onderscheidende kenmerken hebben, zoals het ontbreken van een celwand, waardoor ze niet gevoelig zijn voor bepaalde antibiotica zoals penicillines. | | MAC (Mycobacterium avium complex) | Een groep niet-tuberculuze mycobacteriën die infecties kunnen veroorzaken, vooral bij immuungecompromitteerde patiënten. | | MRSA (Methicilline-resistente Staphylococcus aureus) | Een stam van Staphylococcus aureus die resistent is tegen methicilline en andere bèta-lactam antibiotica vanwege een veranderd penicillin-binding protein. | | S. pneumoniae (Streptococcus pneumoniae) | Een veelvoorkomende bacterie die longontsteking, meningitis en otitis media kan veroorzaken; gevoeligheid voor penicillines kan variëren. | | Pseudomonas aeruginosa | Een Gram-negatieve bacterie die bekend staat om zijn opportunistische infecties, vooral bij gehospitaliseerde patiënten, en vaak resistent is tegen meerdere antibiotica. | | Tijd boven MIC (Time above Minimum Inhibitory Concentration) | Een farmacodynamische parameter die aangeeft hoe lang de concentratie van een antibioticum boven de minimale concentratie blijft die nodig is om de groei van een bacterie te remmen; belangrijk voor tijdsafhankelijke antibiotica zoals bèta-lactams. | | Farmacokinetiek | De studie van hoe het lichaam met een geneesmiddel omgaat, inclusief absorptie, distributie, metabolisme en excretie (ADME). | | Farmacodynamiek | De studie van hoe een geneesmiddel het lichaam beïnvloedt, inclusief het werkingsmechanisme en de effecten op het lichaam. | | Indicatiestelling | Het proces van het bepalen of een behandeling, zoals antibiotica, medisch noodzakelijk is op basis van de diagnose en de klinische toestand van de patiënt. | | Antibiotic stewardship | Een gecoördineerde inspanning om het rationele gebruik van antibiotica te bevorderen om de effectiviteit te maximaliseren, resistentieontwikkeling te minimaliseren en bijwerkingen te verminderen. |

# Introductie tot kinder- en jeugdpsychiatrie en de psyche Dit gedeelte introduceert het veld van kinder- en jeugdpsychiatrie en verkent de definitie van de psyche als een "belichaamd brein" dat energie en informatie integreert en reguleert in relatie tot de omgeving [3](#page=3) [4](#page=4). ### 1.1 Kinder- en jeugdpsychiatrie Kinder- en jeugdpsychiatrie houdt zich bezig met psychische problematiek bij kinderen en jeugdigen. Het veld onderzoekt onder andere de aard van de psyche en de rol van het zenuwstelsel hierin [1](#page=1) [2](#page=2) [3](#page=3). ### 1.2 De psyche #### 1.2.1 Definitie van de psyche De psyche wordt gedefinieerd als een centraal, "belichaamd" en relationeel proces dat de **flow van Energie en Informatie reguleert en integreert**. Dit "belichaamde brein" stelt ons in staat om samen te leven in een gedeelde omgeving [3](#page=3) [4](#page=4). #### 1.2.2 Integratie en regulatie van energie en informatie Het proces van de psyche omvat het ontvangen, verwerken, uitwisselen, doorgeven, integreren en reguleren van energie en informatie [4](#page=4). > **Tip:** Denk aan de psyche als het systeem dat onze innerlijke ervaringen en interacties met de buitenwereld coördineert. #### 1.2.3 De rol van het "belichaamd brein" Het concept van het "belichaamd brein" benadrukt dat de psyche niet losstaat van het fysieke lichaam, maar hierin is ingebed. Het zenuwstelsel speelt hierin een cruciale rol door prikkels om te zetten in elektrische signalen die via zenuwen worden doorgegeven [2](#page=2) [3](#page=3). #### 1.2.4 Functie van de psyche De psyche stelt ons in staat om samen te leven in een gedeelde omgeving. Hiervoor zijn een belichaamd brein, andere levende wezens en levensloze dingen noodzakelijk. Dit heeft geleid tot de ontwikkeling van bewustzijn [4](#page=4). > **Voorbeeld:** Het vermogen om de emoties van een ander te begrijpen (informatie verwerken en integreren) en hierop passend te reageren (energie reguleren) is een functie van de psyche die samenleven mogelijk maakt. * * * # Invloed op de psyche en de ontwikkeling van kinderen De psyche kan beïnvloed worden door interventies op lichamelijk, sociaal en omgevingsniveau, waarbij de ontwikkeling van de kinderlijke psyche sterk bepaald wordt door de omgeving en hechting [5](#page=5). ### 2.1 Manieren om de psyche te beïnvloeden De psyche kan worden beïnvloed door middel van aanpassingen en interventies op diverse niveaus: * **Lichamelijk niveau:** Dit omvat interventies zoals farmacotherapie, elektroconvulsietherapie (ECT), transcraniale magnetische stimulatie (TCMS) en relaxatietechnieken [5](#page=5). * **Sociaal niveau:** Hieronder vallen interventies die gericht zijn op de relaties met andere levende wezens, zoals het sociale netwerk, opvoedingsondersteuning en systeemtherapie [5](#page=5). * **Omgevingsniveau:** Dit houdt in het veranderen van de levensloze omgeving [5](#page=5). * **Bewustzijn:** Beïnvloeding van het bewustzijn kan plaatsvinden via psychotherapie, beweging en creatie [5](#page=5). Een "gezond geestelijk dieet" draagt bij aan de mentale welzijn. Dit dieet kan worden beschouwd als een integratie van verschillende vormen van 'time' die essentieel zijn voor ontwikkeling [6](#page=6): * **Connecting time:** Tijd voor sociale interactie en relaties [6](#page=6). * **Focus time:** Tijd voor concentratie en diepgaande aandacht [6](#page=6). * **Play time:** Tijd voor spel en recreatie [6](#page=6). * **Physical time:** Tijd voor lichamelijke activiteit [6](#page=6). * **Down time:** Tijd voor rust en ontspanning [6](#page=6). * **Sleep time:** Tijd voor slaap en herstel [6](#page=6). * **Time in:** Tijd om naar binnen te richten, emoties en gevoelens te observeren, zoals tijdens meditatie [6](#page=6). ### 2.2 De kinderlijke psyche en ontwikkeling De psyche van een kind is fundamenteel anders dan die van een volwassene en wordt vaak vergeleken met die van een 'buitenaards wezen' vanwege de unieke werking. De omgeving speelt een allesbepalende rol in de ontwikkeling van de kinderlijke psyche [6](#page=6). #### 2.2.1 Hechting Hechting is een cruciaal concept in de ontwikkeling van het kind. Het proces van hechting omvat het zich gezien, getroost en veilig voelen, wat leidt tot een 'secure base'. Dit vormt de basis voor het ontwikkelen van een 'internal working model' [7](#page=7). > **Tip:** Het 'internal working model' is een intern schema dat een kind ontwikkelt over zichzelf, anderen en relaties, gebaseerd op eerdere ervaringen met verzorgers. Dit model beïnvloedt latere relaties en de manier waarop het kind de wereld ervaart. #### 2.2.2 Competentie en autonomie Naast hechting zijn competentie en autonomie belangrijke pijlers in de ontwikkeling van de kinderlijke psyche. De ontwikkeling van het kind kan worden gekenmerkt door verschillende leeftijdsfasen, zoals [6](#page=6): * 0-3 jaar: Hechting [6](#page=6). * 3-6 jaar: Competentie [6](#page=6). * 6-12 jaar: Autonomie [6](#page=6). * 12-18 jaar: Verdere ontwikkeling van autonomie en competentie [6](#page=6). * 18-24 jaar: Verdergaande ontwikkeling op alle vlakken [6](#page=6). * * * # Concepten van stoornis, ziekte en diagnose Dit gedeelte onderzoekt de definities van ziekte, symptoom, syndroom, stoornis en aandoening, en stelt kritische vragen over het "echte" bestaan van ziektes, met name psychiatrische ziektes, en de aard van diagnoses [8](#page=8). ### 3.1 Definitie van medische concepten De terminologie rondom gezondheid en ziekte omvat diverse concepten die cruciaal zijn voor het begrijpen van medische en psychiatrische fenomenen [8](#page=8). * **Ziekte (Disease):** Wordt gedefinieerd als een storing in de werking van een of meer organen [8](#page=8). * **Symptoom (Symptom):** Is een verschijnsel waaraan een ziekte te herkennen is [8](#page=8). * **Syndroom (Syndrome):** Omvat het geheel van verschijnselen van een ziekte [8](#page=8). * **Stoornis (Disorder):** Betekent hinder of beletsel [8](#page=8). * **Aandoening (Condition):** Verwijst naar een ziekelijke toestand [8](#page=8). * **Diagnose (Diagnosis):** Is de vaststelling van een ziekte op grond van verschijnselen [8](#page=8). ### 3.2 Het conceptuele bestaan van ziekten Er kan een kritische vraag gesteld worden of ziektes, met name psychiatrische ziektes, "echt" bestaan in de zin van tastbare entiteiten, of dat ze eerder artefacten of concepten zijn [9](#page=9). #### 3.2.1 De aard van "echt" bestaan De vraag naar het "echte" bestaan kan worden vergeleken met abstracte concepten zoals een boom, een stoel, een zwaartepunt, of vrede. Dit suggereert dat sommige entiteiten bestaan op een ander niveau dan fysieke objecten. Ziekten, net als zwaartepunten, kunnen als bestaand worden beschouwd, maar niet op dezelfde manier als concrete voorwerpen [11](#page=11) [8](#page=8) [9](#page=9). #### 3.2.2 Voorbeelden van ziekteconcepten * **Tumoren:** Een hersentumor is een voorbeeld van een ziekte [9](#page=9). * **Diabetes:** Een stofwisselingsziekte die behoort tot de concepten van ziekte [9](#page=9). * **Hypertensie:** Hoge bloeddruk is een medische aandoening [9](#page=9). #### 3.2.3 Kritische beschouwing van hypertensie Primaire of essentiële hypertensie is een verhoogde bloeddruk waarbij de oorzaak onbekend is. Het onderscheid tussen een normale en een verhoogde bloeddruk kan echter als een artefact worden beschouwd, aangezien arteriële druk een grootheid is en de nadelige effecten ervan numeriek gecorreleerd zijn. In 2014 gebruikten 2,56 miljoen Belgische patiënten antihypertensiva, wat een uitgave van bijna 286 miljoen euro voor de RIZIV betekende. Dit kan worden vergeleken met hypercholesterolemie, waarvoor medicatie een aanzienlijke kost met zich meebracht voor een groot aantal patiënten [10](#page=10). ### 3.3 Psychiatrische stoornissen: concepten of realiteit? De vraag of psychiatrische ziektes "echt" bestaan of slechts concepten zijn, is een belangrijk discussiepunt. Hoewel de etiologie van psychiatrische stoornissen complex is, worden deze aandoeningen wel degelijk erkend in classificatiesystemen [11](#page=11) [12](#page=12). > **Tip:** Een diagnose is niet per definitie gelijk aan een ziekte. #### 3.3.1 Soorten psychiatrische stoornissen Er worden diverse categorieën van psychiatrische stoornissen onderscheiden, waaronder: * Angststoornissen [12](#page=12). * Stemmingsstoornissen [12](#page=12). * Ontwikkelingsstoornissen (zoals ADHD en ASS) \] [12](#page=12). * Voeding- en Eetstoornissen [12](#page=12). * Trauma-gerelateerde stoornissen [12](#page=12). * Somatoforme stoornissen [12](#page=12). * Disruptieve Gedragsstoornissen [12](#page=12). * Obsessief-Compulsieve stoornissen [12](#page=12). * Psychotische stoornissen [12](#page=12). * Persoonlijkheidsstoornissen [12](#page=12). Deze lijst is niet uitputtend, maar geeft een overzicht van de breedte van het spectrum van psychiatrische stoornissen [12](#page=12). * * * ## Veelgemaakte fouten om te vermijden * Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens * Let op formules en belangrijke definities * Oefen met de voorbeelden in elke sectie * Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Psyche | De psyche wordt gedefinieerd als een belichaamd en relationeel proces dat de stroom van energie en informatie reguleert en integreert, en stelt ons in staat samen te leven in een gedeelde omgeving. | | Belichaamd brein | Dit concept verwijst naar de nauwe relatie en wederzijdse beïnvloeding tussen het fysieke brein en onze psychische processen en ervaringen. Het suggereert dat onze mentale toestand intrinsiek verbonden is met ons lichaam. | | Zintuigen | Zintuigen zijn biologische structuren die externe prikkels, zoals geluidsgolven, omzetten in elektrische signalen die door zenuwen naar de hersenen worden geleid voor verwerking. | | Integreren | Integreren betekent het samenvoegen of een geheel maken van verschillende delen of elementen, wat essentieel is voor de werking van de psyche en de ontwikkeling van het bewustzijn. | | Reguleren | Reguleren houdt in het beheersen of sturen van processen, zoals de flow van energie en informatie binnen de psyche, om stabiliteit en evenwicht te handhaven. | | Hechting | Hechting is het diepe emotionele en fysieke band die een kind ontwikkelt met zijn primaire verzorgers, wat cruciaal is voor de emotionele veiligheid en de ontwikkeling van een intern werkmodel van relaties. | | Intern werkmodel | Een intern werkmodel is een mentale representatie van zichzelf, anderen en relaties, gevormd door vroege hechtingservaringen, die toekomstige interacties en verwachtingen beïnvloedt. | | Stoornis | Een stoornis wordt gedefinieerd als een hinder of beletsel, wat kan verwijzen naar een psychische of fysieke toestand die normaal functioneren bemoeilijkt. | | Symptoom | Een symptoom is een waarneembaar verschijnsel of teken waaraan een ziekte of aandoening herkend kan worden. | | Syndroom | Een syndroom is de verzameling van verschijnselen of symptomen die kenmerkend zijn voor een specifieke ziekte of aandoening. | | Diagnostiek | Diagnostiek is het proces van het vaststellen van een ziekte of aandoening op basis van de verzamelde verschijnselen en symptomen. | | Artefact | Een artefact is iets dat niet van nature bestaat, maar door menselijk handelen of als gevolg van een meetproces of classificatie is gecreëerd, en niet noodzakelijk de werkelijkheid weerspiegelt. |

# Introduction à l'appareil respiratoire Ce sujet présente l'anatomie et les fonctions essentielles de l'appareil respiratoire, en détaillant la mécanique de la ventilation pulmonaire et les échanges gazeux. ### 1.1 Anatomie de l'appareil respiratoire L'appareil respiratoire est constitué de plusieurs éléments clés qui travaillent ensemble pour permettre la respiration [3](#page=3). #### 1.1.1 Voies aériennes * **Voies aériennes supérieures**: Elles comprennent le nez, les fosses nasales, le pharynx et le larynx. Leur rôle principal est la conduction de l'air [3](#page=3). * **Voies aériennes inférieures**: Elles incluent la trachée, les bronches et les bronchioles, assurant également la conduction de l'air [3](#page=3). #### 1.1.2 Poumons et plèvres * Les **poumons** sont les organes centraux de la respiration. Le poumon droit est composé de trois lobes, tandis que le poumon gauche en possède deux [3](#page=3). * Les **plèvres** sont des membranes qui enveloppent les poumons. La plèvre viscérale adhère au poumon, tandis que la plèvre pariétale tapisse la cage thoracique. Ces deux feuillets sont en contact étroit, permettant au poumon de suivre les mouvements de la cage thoracique [6](#page=6). #### 1.1.3 Cage thoracique et muscles respiratoires * La **cage thoracique** est composée des côtes, du sternum et des vertèbres, formant une structure protectrice pour les poumons et servant de point d'ancrage pour les muscles respiratoires [3](#page=3). * Les **muscles respiratoires** principaux sont le diaphragme, un muscle large situé à la base de la cage thoracique, et les muscles intercostaux, situés entre les côtes. Leur contraction et leur relâchement sont essentiels à la mécanique ventilatoire [3](#page=3) [6](#page=6) [7](#page=7). ### 1.2 Fonctions principales de l'appareil respiratoire L'appareil respiratoire remplit plusieurs fonctions vitales : * **Mécanique ventilatoire**: Il gère les mouvements d'inspiration et d'expiration qui permettent l'entrée et la sortie de l'air des poumons [4](#page=4). * **Échanges gazeux (hématose)**: Il assure le transfert de l'oxygène (O2) de l'air vers le sang et du dioxyde de carbone (CO2) du sang vers l'air à éliminer [4](#page=4) [8](#page=8) [9](#page=9). * **Régulation du pH**: Il joue un rôle dans l'équilibre acido-basique de l'organisme en éliminant le CO2, un produit acide du métabolisme [4](#page=4). * **Défense immunitaire**: Le tissu lymphoïde présent dans la muqueuse respiratoire contribue à la défense immunitaire de l'appareil respiratoire [4](#page=4). ### 1.3 La mécanique ventilatoire La mécanique ventilatoire décrit les processus d'inspiration et d'expiration. #### 1.3.1 Inspiration * Au repos, l'inspiration est un **phénomène actif**. Elle implique la contraction du diaphragme et des muscles intercostaux externes [5](#page=5) [6](#page=6). * La contraction de ces muscles augmente le volume de la cage thoracique, entraînant une augmentation du volume pulmonaire [6](#page=6). * Cette augmentation de volume diminue la pression intra-alvéolaire par rapport à la pression atmosphérique (pression de 760 mmHg). L'air entre alors dans les poumons pour égaliser les pressions [6](#page=6). #### 1.3.2 Expiration * Au repos, l'expiration est un **phénomène passif**. L'expiration est généralement deux fois plus longue que l'inspiration [5](#page=5). * Elle se produit lorsque les muscles inspiratoires se relâchent. Le volume de la cage thoracique et des poumons diminue [7](#page=7). * Cette diminution de volume augmente la pression intra-alvéolaire (environ 761 mmHg) au-dessus de la pression atmosphérique (760 mmHg). L'air est ainsi expulsé des poumons [7](#page=7). > **Tip:** La fréquence respiratoire normale d'un adulte se situe entre 14 et 20 cycles par minute [5](#page=5). ### 1.4 Échanges gazeux (Hématose) L'hématose est le processus d'échange d'oxygène et de dioxyde de carbone qui se déroule dans les poumons [8](#page=8) [9](#page=9). #### 1.4.1 Le sac alvéolaire * Le sang veineux, pauvre en oxygène et riche en dioxyde de carbone, arrive au poumon via l'artère pulmonaire, provenant du cœur droit [8](#page=8). * Au niveau des capillaires sanguins qui entourent les alvéoles pulmonaires, se produit un échange gazeux à travers la membrane alvéolo-capillaire [8](#page=8) [9](#page=9). * L'oxygène diffuse de l'alvéole vers le sang des capillaires, où il est transporté par l'hémoglobine vers les tissus de l'organisme [9](#page=9). * Le dioxyde de carbone diffuse des capillaires vers les alvéoles et est ensuite éliminé lors de l'expiration [9](#page=9). * Le sang oxygéné quitte ensuite le poumon par les veinules puis les veines pulmonaires, pour retourner au cœur gauche [8](#page=8). #### 1.4.2 Gazométrie : valeurs normales La mesure des gaz dans le sang artériel (gazométrie) permet d'évaluer l'efficacité de l'hématose. Les valeurs normales sont les suivantes [10](#page=10): * Pression partielle d'oxygène (PaO2): entre 96 et 100 mmHg [10](#page=10). * Pression partielle de dioxyde de carbone (PCO2): entre 36 et 40 mmHg [10](#page=10). * pH sanguin: entre 7,38 et 7,42 [10](#page=10). * Bicarbonates: entre 22 et 26 mmol/L [10](#page=10). --- # Insuffisance respiratoire aiguë L'insuffisance respiratoire aiguë est un syndrome de défaillance viscérale engageant le pronostic vital, caractérisé par l'incapacité de l'appareil respiratoire à maintenir une hématose normale. Elle survient lorsqu'il y a une impossibilité d'apporter la quantité d'oxygène nécessaire à l'organisme et/ou d'éliminer le dioxyde de carbone dans des conditions métaboliques usuelles. Ce déficit peut entraîner une hypoxie tissulaire et des troubles de l'hématose, se traduisant par une altération des gaz du sang [12](#page=12) [20](#page=20). ### 2.1 Définition L'insuffisance respiratoire aiguë (IRA) est définie par l'impossibilité de maintenir une hématose normale, se manifestant par une hypoxémie associée à des signes cliniques. Le critère principal d'hypoxémie est une pression partielle d'oxygène (PaO2) inférieure à 60 millimètres de mercure (mmHg) ou une saturation en oxygène (SatO2) inférieure à 90%. Cependant, une PaO2 inférieure à 80 mmHg ou une SatO2 inférieure à 95% doit également être prise en compte si des signes cliniques sont présents, car le risque vital est engagé, pouvant mener à un arrêt cardio-respiratoire (ACR). L'IRA peut être de type restrictive (diminution du volume pulmonaire) ou obstructive (diminution du débit pulmonaire) [13](#page=13) [20](#page=20). ### 2.2 Symptômes cliniques L'évaluation de la gravité de l'IRA repose sur des données cliniques réparties en trois catégories: respiratoire, hémodynamique et neurologique [21](#page=21). #### 2.2.1 Signes respiratoires * **Cyanose:** Coloration bleutée puis violacée de la peau, débutant aux lèvres, aux ongles et aux lobes d'oreilles [21](#page=21). * **Dyspnée:** Gêne respiratoire ressentie ou exprimée par le patient, souvent accompagnée de polypnée (augmentation de la ventilation minute) [22](#page=22). * La fréquence respiratoire (FR) peut être augmentée (tachypnée > 25/min) ou diminuée (bradypnée < 10/min). Une bradypnée peut annoncer un épuisement respiratoire et une pause respiratoire [22](#page=22). * La dyspnée peut être expiratoire, caractérisée par une expiration difficile et prolongée, souvent sifflante, liée à une obstruction des bronches distales (ex: asthme) [22](#page=22). * La dyspnée peut être inspiratoire, avec un effort "difficile" et des bruits anormaux comme le cornage (bruit rauque) ou le stridor (bruit sifflant) par obstruction des voies aériennes proximales (larynx, trachée) [22](#page=22). * **Mise en jeu des muscles respiratoires accessoires:** Cela inclut le tirage des muscles intercostaux, du sternocléidomastoïdien (SCM) et scalène, une dépression sus-sternale ou des espaces intercostaux, et une respiration abdominale paradoxale témoignant d'un épuisement diaphragmatique. Les "signes de lutte" combinent polypnée, mise en jeu des muscles accessoires et difficulté à parler [23](#page=23). * **Signes d'hypercapnie:** Sueurs importantes, érythrose (rougeur) par vasodilatation [23](#page=23). #### 2.2.2 Signes circulatoires * **Troubles du rythme cardiaque:** Tachycardie réactionnelle ou bradycardie (signe d'alarme de risque d'ACR) [24](#page=24). * **État de choc circulatoire ou collapsus:** Pression artérielle moyenne (PAM) < 70 mmHg, oligo-anurie, marbrures, extrémités froides [24](#page=24). * **Signes d'hypercapnie:** Tachycardie, poussées d'hypertension artérielle (HTA) [24](#page=24). * **Signes d'insuffisance cardiaque droite:** Turgescence jugulaire, œdèmes des membres inférieurs (OMI), hépatomégalie, qui peuvent indiquer une hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) secondaire à une hypoxie chronique ou à une embolie pulmonaire (EP) [24](#page=24). #### 2.2.3 Signes neurologiques * **Angoisse, agitation, torpeur:** Manifestations initiales d'une atteinte du système nerveux central [25](#page=25). * **Encéphalopathie hypercapnique:** Comprend des troubles de l'humeur, du sommeil, des céphalées, une somnolence, des troubles de la conscience allant jusqu'au coma. L'astérixis (tremblement flapping) est un signe spécifique, mais il faut le distinguer d'autres tremblements ou du delirium tremens [25](#page=25). * **Signes d'hypoxémie:** Diminution de la vigilance et coma, apparaissant tardivement avant un ACR [25](#page=25). ### 2.3 Étiologies Les causes de l'insuffisance respiratoire aiguë sont multiples et peuvent être classées selon le niveau de l'atteinte : 1. **Atteinte des voies respiratoires :** * **Obstruction des voies aériennes supérieures:** Se manifeste par une dyspnée inspiratoire sans polypnée et avec tirage, accompagnée de bruits inspiratoires anormaux (cornage ou stridor). Les causes incluent l'œdème de Quincke, les infections (épiglottite, laryngite), les tumeurs laryngées ou trachéales, les corps étrangers, les ingestions caustiques, les sténoses cicatricielles (post-intubation/trachéotomie), et les compressions extrinsèques (goître, lymphome) [26](#page=26). * **Obstruction des voies aériennes distales (trachéo-bronchiques):** Due à des sécrétions excessives, des corps étrangers, ou des pathologies comme l'asthme [26](#page=26). 2. **Maladies du parenchyme pulmonaire:** Incluent les pneumopathies aiguës infectieuses communautaires et les œdèmes aigus du poumon [27](#page=27). 3. **Atteinte de la plèvre:** Pleurésie, pneumothorax [27](#page=27). 4. **Atteinte de la cage thoracique :** Ex: déformation, traumatisme. 5. **Maladie vasculaire:** Embolie pulmonaire [27](#page=27). 6. **Décompensation respiratoire aiguë d'une insuffisance respiratoire chronique (IRC):** Une pathologie préexistante peut s'aggraver brutalement [27](#page=27). ### 2.4 Prise en charge L'insuffisance respiratoire aiguë est une urgence médicale fréquente avec une mortalité variant de 20% à 40% selon le terrain et l'étiologie. La prise en charge vise plusieurs priorités [28](#page=28): * **Priorités immédiates :** * Assurer une oxygénation correcte avec une SatO2 ≥ 92% [28](#page=28). * Garantir la liberté des voies aériennes [28](#page=28). * Administrer un bronchodilatateur bêta-2-mimétique par voie inhalée en cas de bronchospasme [28](#page=28). * **Évaluation de la gravité:** Basée sur les signes de détresse respiratoire aiguë, l'altération de la conscience et le retentissement hémodynamique [28](#page=28). * **Recherche étiologique:** Essentielle mais ne doit pas retarder les premières mesures thérapeutiques [28](#page=28). #### 2.4.1 Conduite à tenir en cas de détresse respiratoire aiguë 1. **Position du patient:** Laisser le patient dans la position spontanément confortable, généralement semi-assise [29](#page=29). 2. **Voies aériennes:** Assurer leur liberté, particulièrement en cas de corps étranger ou d'obstacle laryngé [29](#page=29). 3. **Monitorage:** Mise en place d'un scope pour le rythme cardiaque, mesure de la pression artérielle (TA) et de la saturation en O2 par oxymétrie de pouls [29](#page=29). 4. **Oxygénothérapie:** Administration d'oxygène par lunettes nasales, masque de Venturi, ou masque haute concentration (MHC) [29](#page=29). * **Objectif:** SatO2 > 90% (correspondant à une PaO2 d'environ 60 mmHg) et FR < 25/min [29](#page=29). * **Rappel:** L'hypoxie tue, l'hypercapnie ne tue pas [29](#page=29). 5. **Appel médical:** Solliciter rapidement un médecin [29](#page=29). 6. **Bilans complémentaires:** Pose d'une voie veineuse périphérique (VVP), réalisation d'un bilan sanguin, gaz du sang (pour évaluer hypoxie/hypercapnie), et mesure de la température [29](#page=29). 7. **Examens d'imagerie et discussions thérapeutiques:** Radiographie pulmonaire (RP), électrocardiogramme (ECG). Discuter la mise en place de la Ventilation Non Invasive (VNI) ou de l'intubation [29](#page=29). > **Tip:** Il est crucial de différencier rapidement une obstruction des voies aériennes supérieures (dyspnée inspiratoire avec cornage/stridor) d'une obstruction distale (dyspnée expiratoire sifflante), car les prises en charge sont différentes. > **Tip:** L'asthérixis, un signe neurologique d'encéphalopathie hypercapnique, ne doit pas être confondu avec d'autres formes de tremblements. > **Tip:** Dans la prise en charge de l'IRA, l'objectif de SpO2 > 90% est primordial, soulignant que l'hypoxémie est le danger immédiat. --- # Insuffisance respiratoire chronique L'insuffisance respiratoire chronique (IRC) se définit par une hypoxémie chronique à l'état stable, caractérisée par une pression partielle d'oxygène dans le sang artériel inférieure à 60 mmHg, survenant à distance d'une poussée aiguë. Bien que l'hypercapnie (pression partielle de dioxyde de carbone dans le sang artériel supérieure à 45 mmHg) ne soit pas systématique, elle est fréquemment observée dans les IRC de type obstructif. Le diagnostic repose sur la présence de signes cliniques tels que la dyspnée d'effort, les résultats des examens de la fonction respiratoire (EFR), et l'analyse des gaz du sang, tout en identifiant la pathologie causale sous-jacente [31](#page=31). ### 3.1 Définition et diagnostic L'IRC est marquée par une hypoxémie chronique (< 60 mmHg) à l'état stable. L'hypercapnie (PaCO2 > 45 mmHg) est souvent associée, particulièrement dans les formes obstructives. Le diagnostic est établi par [31](#page=31): * **Signes cliniques:** Dyspnée d'effort [31](#page=31). * **Explorations Fonctionnelles Respiratoires (EFR):** Elles permettent de caractériser le type de trouble ventilatoire (obstructif, restrictif, mixte) [31](#page=31) [33](#page=33). * **Syndrome obstructif:** Diminution du VEMS et du rapport VEMS/CV, avec une CPT et des VR inchangés [31](#page=31). * **Syndrome restrictif:** Diminution des volumes pulmonaires (CPT < 80% de la valeur théorique), incluant la CV, avec un rapport VEMS/CV normal. La capacité vitale est souvent inférieure à 1 litre [31](#page=31) [33](#page=33). * **Distension:** Augmentation des VR [31](#page=31). * **Analyse des gaz du sang:** Mesure de l'hypoxémie et de l'hypercapnie [31](#page=31). Il est crucial d'identifier la maladie causale [31](#page=31). ### 3.2 Signes fonctionnels La dyspnée d'effort est un signe fonctionnel prédominant, souvent sévère au stade de l'IRC. Une distension thoracique peut évoquer un emphysème pulmonaire. Il est essentiel de rechercher des signes de retentissement cardiaque droit, tels que [32](#page=32): * Œdèmes des membres inférieurs (bilatéraux) [32](#page=32). * Turgescence jugulaire [32](#page=32). * Hépatomégalie [32](#page=32). La cyanose des extrémités est un signe tardif, inconstant, et plus fréquent lors des exacerbations [32](#page=32). ### 3.3 Types d'insuffisance respiratoire chronique Les EFR permettent de distinguer les différents types d'IRC selon la nature du déficit ventilatoire [33](#page=33): * **Obstructif:** Caractérisé par une diminution du coefficient de Tiffeneau (rapport VEMS/CVF < 70%). La Bronchopneumopathie Chronique Obstructive (BPCO) représente 90% des cas [33](#page=33). * **Restrictif:** Défini par une chute des volumes pulmonaires (CPT < 80% de la valeur théorique) et une capacité vitale souvent inférieure à 1 litre [33](#page=33). * **Mixte:** Associe des caractéristiques obstructives (VEMS/CVF < 70%) et restrictives (CPT < 80% de la valeur théorique) [33](#page=33). * **Central:** Dans ce type, les EFR peuvent être normales [33](#page=33). ### 3.4 Étiologies Les causes d'IRC sont multiples et varient selon le type d'insuffisance : #### 3.4.1 Insuffisances respiratoires chroniques obstructives * **BPCO (bronchite chronique obstructive, emphysème):** Cause prédominante, représentant 90% des IRC [34](#page=34). * **Asthme chronique:** Avec une obstruction bronchique permanente [34](#page=34). #### 3.4.2 Insuffisances respiratoires chroniques restrictives * **D'origine neuromusculaire:** Sclérose latérale amyotrophique, myopathies, paralysie diaphragmatique [34](#page=34) [39](#page=39). * **D'origine ostéo-articulaire:** Scoliose et cyphoscoliose sévères, cyphoses, séquelles d'interventions chirurgicales mutilantes [34](#page=34) [39](#page=39). * **D'origine pulmonaire:** Fibrose pulmonaire interstitielle primitive, autres pneumopathies interstitielles diffuses (collagénoses, alvéolites allergiques extrinsèques, etc.), séquelles graves de tuberculose pulmonaire, pneumoconioses (silicose) [34](#page=34) [39](#page=39). #### 3.4.3 Insuffisances respiratoires chroniques mixtes (obstructives et restrictives) * **Bronchectasies diffuses:** Dilatation des bronches, mucoviscidose [35](#page=35) [39](#page=39). * **Séquelles importantes de tuberculose pulmonaire:** [35](#page=35) [39](#page=39). * **Sarcoïdose:** Notamment au stade IV ou III [35](#page=35) [39](#page=39). #### 3.4.4 Insuffisances respiratoires de type « central » * **Syndrome obésité-hypoventilation:** Hypoventilation alvéolaire chronique diurne chez des patients obèses, caractérisée par une PaCO2 > 45 mmHg et une PaO2 < 70 mmHg [35](#page=35) [39](#page=39). * **Syndrome d'apnées du sommeil:** Épisodes répétés d'apnées ou d'hypopnées durant le sommeil, associés à une baisse de la saturation en O2 [35](#page=35) [39](#page=39). * **Hypoventilation alvéolaire centrale du nourrisson et de l'adulte:** [39](#page=39). ### 3.5 Physiopathologie L'IRC est une maladie chronique et lentement progressive caractérisée par une limitation des débits, peu ou pas réversible, due principalement à une augmentation des résistances bronchiques. Les mécanismes compensateurs incluent un raccourcissement du temps inspiratoire, une augmentation du débit inspiratoire moyen, une augmentation du travail des muscles inspiratoires, et une modification du mode ventilatoire (fréquence respiratoire et volume courant). Des troubles du rapport ventilation/perfusion (VA/Q) sont également observés [36](#page=36). La physiopathologie de l'IRC conduit à plusieurs conséquences : 1. **Hypoxémie chronique:** Elle entraîne une vasoconstriction artérielle des vaisseaux pulmonaires, initialement réversible puis permanente. Ceci peut mener à une hypertension artérielle pulmonaire et à un cœur pulmonaire chronique, à l'origine d'une polyglobulie. Les mécanismes de l'hypoxémie sont multiples: hypoventilation alvéolaire, trouble du rapport ventilation/perfusion, et effet shunt [37](#page=37) [38](#page=38). 2. **Hypercapnie chronique:** Liée à l'hypoventilation alvéolaire, elle provoque une élévation compensatrice des bicarbonates pour maintenir le pH sanguin [37](#page=37). L'insuffisance respiratoire chronique représente un état d'équilibre fragile [38](#page=38). > **Tip:** L'exploration fonctionnelle respiratoire (EFR), notamment la spirométrie, est essentielle pour objectiver et caractériser le trouble ventilatoire dans l'IRC [37](#page=37). ### 3.6 Facteurs déclenchant la décompensation La décompensation d'une IRC en insuffisance respiratoire aiguë peut être déclenchée par divers facteurs [40](#page=40): 1. **Surinfection bronchique ou pulmonaire:** Fréquente, d'origine bactérienne ou virale, elle est le principal facteur déclenchant (exacerbation de BPCO, augmentation de la dyspnée, du volume et de la purulence des expectorations) [40](#page=40). 2. **Bronchospasme:** [40](#page=40). 3. **Insuffisance ventriculaire gauche / droite:** [40](#page=40). 4. **Iatrogénie:** [40](#page=40). 5. **Pneumothorax:** Particulièrement chez les patients porteurs de grosses bulles, nécessitant un drainage [40](#page=40). 6. **Embolie pulmonaire:** [40](#page=40). 7. **Infection extrarespiratoire:** [40](#page=40). 8. **Trouble respiratoire du sommeil:** [40](#page=40). 9. **Chirurgie:** [40](#page=40). 10. **Traumatisme thoracique:** [40](#page=40). ### 3.7 Traitement Le traitement de l'IRC vise à stabiliser l'état du patient, prévenir les exacerbations et améliorer sa qualité de vie. Il repose sur plusieurs piliers [41](#page=41): * **Arrêt du tabac:** Mesure fondamentale [41](#page=41). * **Traitement étiologique:** Adressé à la cause sous-jacente de l'IRC [41](#page=41). * **Vaccinations:** Prévention des infections (grippe, pneumocoque) [41](#page=41). * **Réhabilitation respiratoire:** Programme pluridisciplinaire incluant réentraînement à l'effort, prise en charge diététique et psychologique, et éducation thérapeutique [41](#page=41). * Aide à l'arrêt du tabac [41](#page=41). * Réentraînement à l'exercice [41](#page=41). * Kinésithérapie respiratoire de drainage bronchique [41](#page=41). * Prise en charge psychosociale et nutritionnelle [41](#page=41). * Éducation en ambulatoire ou en centre spécialisé [41](#page=41). * **Oxygénothérapie longue durée (OLD):** Indiquée en cas d'hypoxie chronique documentée [41](#page=41). * **Ventilation non-invasive (VNI):** Utilisée pour corriger l'hypercapnie chronique [41](#page=41). ### 3.8 Évolution et pronostic L'IRC est un processus irréversible et lentement évolutif, émaillé d'épisodes aigus d'insuffisance respiratoire qui surviennent avec une fréquence croissante. Les trois principales causes de décès sont [42](#page=42): * Infection respiratoire basse (bronchite ou pneumonie) [42](#page=42). * Dysfonction cardiaque gauche et troubles du rythme [42](#page=42). * Embolie pulmonaire [42](#page=42). D'autres causes peuvent contribuer à la mortalité, notamment la prise de sédatifs (benzodiazépines) ou d'opiacés, certaines chirurgies (abdominale sus-mésocolique, thoracique), traumatismes thoraciques, tassements vertébraux, et pneumothorax. Dans environ un tiers des cas, aucune cause spécifique de décompensation n'est identifiée [42](#page=42). --- # Physiopathologie de l'insuffisance respiratoire L'insuffisance respiratoire se caractérise par une anomalie des échanges gazeux pulmonaires ou une défaillance de la pompe ventilatoire, affectant la régulation de l'équilibre acido-basique [14](#page=14). ### 4.1 Anomalie des échanges pulmonaires Les anomalies des échanges pulmonaires résultent soit d'une atteinte de la membrane alvéolo-capillaire, soit d'un déséquilibre entre la ventilation (VA) et la perfusion (Q) [15](#page=15). #### 4.1.1 Anomalie de la diffusion à travers la membrane alvéolo-capillaire Ceci survient lorsque la surface ou l'épaisseur de la membrane alvéolo-capillaire est altérée, empêchant une diffusion efficace des gaz [15](#page=15). * **Exemples:** œdème interstitiel, fibrose pulmonaire [15](#page=15). #### 4.1.2 Anomalie du rapport ventilation/perfusion (VA/Q) Un déséquilibre entre la ventilation et la perfusion dans certaines zones du poumon altère les échanges gazeux [15](#page=15). * **Hypoventilation locale à perfusion conservée (VA/Q diminué):** * Correspond à un "effet shunt" où le sang passe dans des alvéoles non ventilées ou mal ventilées [15](#page=15). * **Exemples:** pneumopathie, atélectasie [15](#page=15). * **Hypoperfusion locale à ventilation conservée (VA/Q augmenté):** * Correspond à un "espace mort" où l'air alvéolaire n'est pas suffisamment perfusé [15](#page=15). * **Exemples:** hypovolémie, troubles de la circulation pulmonaire [15](#page=15). ### 4.2 Insuffisance de la pompe ventilatoire L'insuffisance de la pompe ventilatoire se produit lorsque la capacité mécanique du système respiratoire à déplacer l'air est compromise [16](#page=16). #### 4.2.1 Atteinte primitive de la commande ventilatoire Une réduction importante du volume courant ($V_t$) et/ou de la fréquence respiratoire (FR) peut entraîner une diminution de la ventilation alvéolaire ($V_A$). Ceci peut résulter d'une atteinte [16](#page=16): * Des mécanismes de commande centraux (centre respiratoire bulbo-protubérantiel) [16](#page=16). * De la transmission nerveuse (moelle épinière, nerf phrénique) [16](#page=16). * Des effecteurs musculaires (diaphragme, muscles intercostaux) [16](#page=16). * **Exemples:** Intoxications par des médicaments affectant la commande centrale ou la transmission neuro-musculaire [16](#page=16). #### 4.2.2 Insuffisance "relative" de la pompe respiratoire Il s'agit d'une situation où la pompe est moins efficace en raison d'une augmentation du travail respiratoire ou d'une diminution de ses capacités [17](#page=17). * **Diminution de la compliance du système respiratoire:** La capacité du système respiratoire (paroi thoracique + poumons) à se distendre est réduite [17](#page=17). * **Causes:** décubitus, obésité, épanchements pleuraux, distension abdominale [17](#page=17). * **Augmentation des résistances des voies aériennes:** Les voies aériennes deviennent plus difficiles à franchir lors de l'inspiration ou de l'expiration [17](#page=17). * **Causes:** bronchospasmes, encombrement des voies aériennes [17](#page=17). * **Distension intrathoracique:** L'augmentation du volume d'air dans le thorax aplatit le diaphragme, réduisant l'efficacité de sa contraction [17](#page=17). * **Exemple:** Insuffisance respiratoire chronique obstructive avec distension thoraco-pulmonaire [17](#page=17). ### 4.3 Équilibre acido-basique L'organisme maintient le pH plasmatique dans une fourchette très étroite, avec une participation pulmonaire significative [18](#page=18). #### 4.3.1 Régulation pulmonaire Les poumons jouent un rôle clé dans l'élimination du dioxyde de carbone ($CO_2$) [18](#page=18). * **Hypercapnie (augmentation de la $PCO_2$):** Conduit à une diminution du pH, résultant en une acidose respiratoire [18](#page=18). * **Hypocapnie (diminution de la $PCO_2$):** Conduit à une augmentation du pH, résultant en une alcalose respiratoire [18](#page=18). #### 4.3.2 Régulation rénale Les reins participent à la régulation de l'équilibre acido-basique en modulant le taux de bicarbonates par leur réabsorption ou leur excrétion [18](#page=18). --- ## Erreurs courantes à éviter - Révisez tous les sujets en profondeur avant les examens - Portez attention aux formules et définitions clés - Pratiquez avec les exemples fournis dans chaque section - Ne mémorisez pas sans comprendre les concepts sous-jacents

| Term | Definition | |------|------------| | Appareil respiratoire | Ensemble des organes impliqués dans la respiration, permettant l'apport d'oxygène à l'organisme et l'élimination du dioxyde de carbone. Il comprend les voies aériennes supérieures et inférieures, les poumons et la cage thoracique. | | Hématose | Processus d'échange gazeux (oxygène et dioxyde de carbone) entre l'air alvéolaire et le sang, qui se déroule au niveau de la membrane alvéolo-capillaire. | | Mécanique ventilatoire | Ensemble des phénomènes physiques impliqués dans les mouvements de l'air entre l'atmosphère et les poumons, comprenant l'inspiration et l'expiration, ainsi que les forces qui les gouvernent. | | Inspiration | Phase de la ventilation au cours de laquelle l'air pénètre dans les poumons, généralement un phénomène actif impliquant la contraction des muscles respiratoires. | | Expiration | Phase de la ventilation au cours de laquelle l'air quitte les poumons, généralement un phénomène passif au repos, résultant du relâchement des muscles respiratoires. | | Fréquence respiratoire | Nombre d'inspirations ou d'expirations par minute, indicateur de la dynamique ventilatoire. Chez l'adulte, la normale se situe entre 14 et 20 cycles par minute au repos. | | Pression alvéolaire | Pression de l'air à l'intérieur des alvéoles pulmonaires, qui varie au cours des cycles ventilatoires et permet le passage de l'air. | | Pression atmosphérique | Pression de l'air ambiant à l'extérieur du corps, qui sert de référence pour les échanges gazeux et les mouvements d'air dans le système respiratoire. | | Capillaires sanguins | Petits vaisseaux sanguins qui entourent les alvéoles pulmonaires, constituant le lieu principal des échanges gazeux entre l'air et le sang. | | Membrane alvéolo-capillaire | Fine barrière tissulaire composée de l'épithélium alvéolaire, de l'endothélium capillaire et de leur membrane basale respective, à travers laquelle se font les échanges gazeux. | | Gazométrie | Analyse des gaz dans le sang, notamment la pression partielle d'oxygène ($PaO_2$), la pression partielle de dioxyde de carbone ($PCO_2$) et le pH, qui permet d'évaluer l'efficacité de l'hématose et de l'équilibre acido-basique. | | PaO2 | Pression partielle de dioxygène dans le sang artériel, indicateur de la quantité d'oxygène disponible pour les tissus. | | PCO2 | Pression partielle de dioxyde de carbone dans le sang, indicateur de la capacité du système respiratoire à éliminer ce gaz. | | Bicarbonates | Ion bicarbonate ($HCO_3^-$), tampon majeur de l'organisme impliqué dans la régulation de l'équilibre acido-basique, dont la concentration est influencée par les reins. | | Insuffisance respiratoire | État pathologique caractérisé par l'incapacité de l'appareil respiratoire à maintenir une hématose normale, entraînant une hypoxémie et/ou une hypercapnie. | | Hypoxie | Déficit d'apport d'oxygène aux tissus de l'organisme, pouvant résulter de diverses causes, y compris une insuffisance respiratoire. | | Hypoxémie | Diminution de la quantité d'oxygène dans le sang artériel ($PaO_2$ basse). | | Hypercapnie | Augmentation de la quantité de dioxyde de carbone dans le sang artériel ($PaCO_2$ élevée). | | Syndrome obstructif | Désigne une limitation des débits aériens, caractérisée par une augmentation des résistances des voies aériennes. | | Syndrome restrictif | Désigne une diminution des volumes pulmonaires, caractérisée par une capacité pulmonaire totale réduite. | | Compliance pulmonaire | Mesure de la capacité des poumons à se distendre en réponse à une variation de pression ; une compliance diminuée signifie que les poumons sont plus rigides. | | Résistances des voies aériennes | Force opposée au passage de l'air dans les voies respiratoires ; une augmentation des résistances rend la ventilation plus difficile. | | Équilibre acido-basique | État d'équilibre des concentrations d'ions hydrogène ($H^+$) dans le corps, maintenu par des systèmes tampons, le système respiratoire et les reins, assurant un pH sanguin stable. | | Acidose respiratoire | Déséquilibre de l'équilibre acido-basique caractérisé par une diminution du pH sanguin due à une augmentation de la $PCO_2$ (hypercapnie). | | Alcalose respiratoire | Déséquilibre de l'équilibre acido-basique caractérisé par une augmentation du pH sanguin due à une diminution de la $PCO_2$ (hypocapnie). | | Pneumopathie | Maladie affectant le tissu pulmonaire, pouvant inclure des infections (pneumonie) ou d'autres atteintes du parenchyme. | | Atélectasie | Affaissement partiel ou complet d'un poumon, dû à une obstruction des voies aériennes ou à une compression extrinsèque. | | Espace mort | Volume d'air dans les voies respiratoires qui n'est pas impliqué dans les échanges gazeux, car il ne parvient pas aux alvéoles fonctionnelles. | | Ventilation/Perfusion (V/Q) | Rapport entre la quantité d'air qui ventile les alvéoles et la quantité de sang qui perfuse les capillaires pulmonaires. Un déséquilibre de ce rapport altère l'hématose. | | Effet SHUNT | Situation où le sang traverse les poumons sans être correctement oxygéné, car une partie des alvéoles est exclue de la ventilation ou est remplie de liquide. | | Dyspnée | Sensation de gêne respiratoire, d'essoufflement, ressentie par le patient. | | Tachypnée | Fréquence respiratoire anormalement élevée (> 25 cycles/min chez l'adulte). | | Bradypnée | Fréquence respiratoire anormalement basse (< 10 cycles/min chez l'adulte), pouvant annoncer un arrêt respiratoire. | | Cyanose | Coloration bleutée de la peau et des muqueuses due à une concentration insuffisante d'oxygène dans le sang. | | Muscles respiratoires accessoires | Muscles autres que le diaphragme et les intercostaux qui peuvent être sollicités lors d'un effort respiratoire important. | | Encéphalopathie hypercapnique | Altération des fonctions cérébrales résultant d'un excès chronique de dioxyde de carbone dans le sang. | | Astérixis | Tremblement caractéristique observé dans certaines encéphalopathies, notamment l'encéphalopathie hypercapnique, souvent décrit comme un "battement d'ailes". | | BPCO (Bronchopneumopathie Chronique Obstructive) | Maladie respiratoire chronique caractérisée par une obstruction progressive et irréversible des voies aériennes, principalement due au tabagisme. | | Emphysème | Lésion pulmonaire caractérisée par la destruction des parois alvéolaires et l'agrandissement des espaces aériens distaux. | | Asthme | Maladie inflammatoire chronique des voies aériennes, caractérisée par des épisodes récurrents de bronchospasme, de dyspnée et de toux. | | Bronchectasie | Dilatation anormale et permanente des bronches, souvent associée à une infection chronique et à une production excessive de mucus. | | Mucoviscidose | Maladie génétique qui affecte principalement les voies respiratoires et le système digestif, causant une production de mucus épais et collant. | | Sarcoïdose | Maladie inflammatoire systémique qui peut affecter divers organes, notamment les poumons, où elle cause une inflammation granulomateuse. | | Syndrome obésité-hypoventilation | Insuffisance respiratoire chronique observée chez les personnes obèses, caractérisée par une hypoventilation alvéolaire diurne. | | Syndrome d'apnées du sommeil | Désordre du sommeil caractérisé par des pauses répétitives de la respiration pendant le sommeil, entraînant une hypoxémie intermittente. | | VEMS (Volume Expiratoire Maximal Seconde) | Volume d'air expiré pendant la première seconde d'une expiration forcée, indicateur de la rapidité de l'expulsion de l'air. | | CV (Capacité Vitale) | Volume maximal d'air qu'une personne peut expirer après une inspiration maximale. | | VEMS/CV | Coefficient de Tiffeneau, rapport entre le VEMS et la CV, utilisé pour diagnostiquer un syndrome obstructif. | | CPT (Capacité Pulmonaire Totale) | Volume maximal d'air que les poumons peuvent contenir après une inspiration maximale. | | VR (Volume Résiduel) | Volume d'air restant dans les poumons après une expiration maximale. | | EFR (Exploration Fonctionnelle Respiratoire) | Ensemble des tests permettant d'évaluer la fonction pulmonaire, incluant la spirométrie et la mesure des volumes pulmonaires. | | Oxygénothérapie longue durée (OLD) | Administration continue d'oxygène à domicile pour les patients souffrant d'hypoxémie chronique. | | Ventilation non-invasive (VNI) | Technique d'assistance respiratoire qui utilise un masque pour fournir une pression positive dans les voies aériennes, sans nécessiter d'intubation. |

# Introduction to the integumentary system and its functions This section provides a foundational understanding of the integumentary system, detailing its essential functions beyond protection, such as vitamin D synthesis, its role as a blood reservoir, and waste excretion, all contributing to overall homeostasis. ## 1. Introduction to the integumentary system and its functions The integumentary system, primarily the skin, plays a crucial role in maintaining the body's internal stability and homeostasis through several vital functions. ### 1.1 The skin's role in homeostasis Homeostasis refers to the body's ability to maintain a constant internal environment despite external changes. The skin contributes significantly to this by regulating temperature, preventing water loss, and participating in metabolic processes. ### 1.2 Key functions of the skin The skin performs a variety of essential functions that support the body's overall health and survival. #### 1.2.1 Vitamin D synthesis * **Process:** The skin manufactures vitamin D when exposed to ultraviolet (UV) radiation from sunlight, specifically wavelengths between 290 and 310 nanometers. * **Importance:** Vitamin D is indispensable for the digestive tract to absorb calcium. Adequate calcium absorption is critical for proper bone growth and maintenance. > **Tip:** While sunlight is essential for vitamin D synthesis, excessive exposure can be harmful. Balancing sun exposure with sun protection is important. #### 1.2.2 Blood reservoir * **Capacity:** The skin houses an extensive network of blood vessels, containing approximately 5% of the body's total blood volume. * **Dynamic Regulation:** In situations of physiological stress, such as shock, the hormone adrenaline triggers vasoconstriction in the skin. This action redirects blood flow away from the periphery to prioritize circulation to vital internal organs. * **Clinical Manifestation:** Consequently, individuals experiencing shock may exhibit paleness, cold extremities, and clammy skin due to reduced blood flow. #### 1.2.3 Excretion of waste products * **Composition of Sweat:** Sweat, primarily composed of 99% water, also contains a small percentage (1%) of other substances. * **Waste Products:** These substances include electrolytes like potassium and sodium chloride, as well as metabolic byproducts such as carbon dioxide, urea, and ammonia. Sweating thus serves as a minor route for eliminating these waste materials from the body. ### 1.3 Overview of integumentary system objectives Understanding the integumentary system involves appreciating its multifaceted contributions to homeostasis. Key objectives include defining fundamental homeostatic principles, explaining how homeostatic systems operate, and assessing the consequences of homeostatic breakdown, with the skin serving as a prime example of a system involved in these processes. --- # Structure and cellular components of the skin This section details the layered structure of the skin, the types of cells within its epidermis, and the process of epidermal renewal. ### 2.1 Layers of the skin The skin is comprised of three primary layers: the epidermis, dermis, and hypodermis. #### 2.1.1 Epidermis The epidermis is the outermost layer of the skin. It is predominantly composed of keratinocytes, which produce the protein keratin. This keratin provides the epidermis with its tough protective barrier. The epidermis is avascular, meaning it does not have its own blood supply. It consists of five distinct strata, or layers, which are arranged from the deepest to the most superficial: * **Stratum basale:** This is the deepest layer and is the most nourished. It contains stem cells that can differentiate into either keratinocytes or other skin cells. Cells from this layer are continuously pushed upwards towards the skin's surface. * **Stratum spinosum:** Cells in this layer are characterized by spiny projections that interlock as they mature. * **Stratum granulosum:** Cells in this layer begin to flatten and accumulate granules of keratin. * **Stratum lucidum:** This layer is characterized by dead cells and is primarily found in hairless regions with thicker skin, such as the palms of the hands and the soles of the feet. * **Stratum corneum:** This is the outermost and thickest layer, composed of flattened, dead skin cells (keratinocytes). Its thickness contributes significantly to the skin's toughness and its ability to resist the external environment. Skin renewal occurs from the stratum basale upwards, with the entire process of shedding and replacing skin cells taking approximately 25 to 45 days. #### 2.1.2 Dermis The dermis is the thickest layer of the skin. It is rich in a matrix of collagen and elastin proteins, which provide structural support, flexibility, and resilience. The dermis also houses several functional structures that enable interaction with the external environment. These include: * Nerve endings * Sudoriferous (sweat) glands * Sebaceous (oil) glands * Hair follicles * Blood vessels * Lymphatics The dermis is also where mechanoreceptors, responsible for sensing touch and pressure, are located. Blood vessels supplying the epidermis are found within the dermis, and damage to this layer can lead to significant blood loss. #### 2.1.3 Hypodermis Also known as the subcutaneous layer, the hypodermis is the deepest layer of the skin, located below the dermis. It consists of fat and connective tissue. Its primary functions include insulating the body, protecting internal organs, and storing fat for future energy use. The thickness of the hypodermis can vary considerably throughout the body and between individuals. ### 2.2 Cells of the epidermis and their functions The epidermis is populated by several types of cells, each with specific roles: * **Keratinocytes:** These are the most abundant cells in the epidermis. They produce keratin, a tough protein that forms the primary protective barrier of the skin. * **Melanocytes:** These cells are responsible for producing melanin, the pigment that determines skin color and provides protection against ultraviolet (UV) radiation from the sun. * **Langerhans cells:** These are specialized epidermal dendritic cells that function as immune cells. They are adept at sensing the presence of bacterial or viral infections and initiating an immune response. * **Merkel cells:** These cells act as touch receptors, playing a crucial role in the sense of touch by detecting light pressure and fine textures. > **Tip:** Understanding the distinct layers and cell types of the epidermis is crucial for comprehending how the skin functions as a protective barrier and how it responds to injury and environmental factors. ### 2.3 Skin renewal The process of skin renewal is a continuous cycle driven by the proliferation of cells in the stratum basale. These newly formed cells migrate upwards through the epidermal layers, undergoing differentiation and eventually becoming flattened, dead cells in the stratum corneum, which are then shed. This entire cycle, from the generation of new cells to their eventual shedding, takes approximately 25 to 45 days. --- # Wound types and the initial stages of wound healing This section details various classifications of open wounds and outlines the initial physiological responses of the body to injury, focusing on the critical phases of hemostasis and inflammation. ### 3.1 Types of open wounds An open wound is an injury that involves a break in the body's tissue, typically the skin, allowing for external or internal exposure. These wounds can arise from various causes, including falls, accidents with sharp objects, and severe trauma. #### 3.1.1 Classification by cause Wounds are often classified based on the mechanism of injury: * **Abrasion:** Occurs when the skin is rubbed or scraped against a rough surface, such as in "road rash." Bleeding is usually minimal, but thorough cleaning is essential to prevent infection. * **Laceration:** A deep cut or tearing of the skin. Accidents involving knives, tools, or machinery are common causes. Deep lacerations can result in significant and rapid blood loss. * **Puncture:** A small hole created by a long, pointed object like a nail or needle, or by a projectile such as a bullet. While bleeding may be limited, these wounds can be deep and potentially damage internal organs. Medical attention, including a tetanus shot, is advised to prevent infection. * **Avulsion:** Involves the partial or complete tearing away of skin and underlying tissue. These often occur during violent accidents, explosions, or gunshots and are characterized by heavy and rapid bleeding. * **Incision:** Refers to any cut or gash, but is most commonly associated with surgical cuts made intentionally during medical procedures. #### 3.1.2 Amputation Amputation is the surgical or traumatic loss of a body part, such as a limb or digit. This can have profound effects on an individual's mobility, independence, and emotional well-being. Post-amputation complications can include persistent pain and phantom limb phenomena. ### 3.2 The initial stages of wound healing The body possesses an inherent ability to initiate a wound healing process upon injury. The initial stages are critical for controlling bleeding and preparing the site for tissue repair. #### 3.2.1 Hemostasis Hemostasis is the immediate physiological response to injury, with the primary goal of stopping blood loss. This is the first crucial step in the wound healing cascade. * **Mechanism:** When blood vessels are damaged, they constrict to reduce blood flow. Components within the blood, specifically platelets and clotting factors, are mobilized to the injured site. Platelets aggregate and, in conjunction with clotting factors, form a sticky plug or fibrin clot that seals the damaged vessel. * **Distinction from Homeostasis:** It is important not to confuse hemostasis (blood clotting) with homeostasis (the body's ability to maintain a stable internal environment). * **Process:** Once damage to the vessel lining (endothelium) occurs, blood exits the vessel, signaling an emergency. The body mobilizes platelets to the leakage site. Platelets then combine with fibrin to form a clot, reducing further blood loss. > **Tip:** Hemostasis is essential for survival as it prevents excessive blood loss and sets the stage for subsequent healing processes. #### 3.2.2 Inflammation Inflammation typically begins within minutes to hours of the injury and can persist for several days. It is a vital part of the immune response. * **Purpose:** During this phase, white blood cells are deployed to the wound site to combat potential infection and clear away debris from the damaged tissue. * **Cardinal Signs:** Inflammation is characterized by four cardinal signs: * **Redness (Rubor):** Caused by vasodilation (widening) of blood vessels, which increases blood flow to the area. * **Heat (Calor):** Resulting from increased blood flow and cellular activity in the affected region. * **Swelling (Tumor/Edema):** Occurs as blood vessels become more permeable, allowing fluid to leak into the surrounding tissues. * **Pain (Dolor):** Triggered by inflammatory chemicals that activate pain receptors, alerting the brain to the injury. * **Chemical Mediators:** Inflammatory chemicals, such as histamine, bradykinin, and prostaglandins, play a key role in producing these signs and symptoms. Histamine, for example, causes vasodilation and increased vascular permeability. * **Chemotaxis:** The inflammatory chemicals also attract other white blood cells to the wound site. This chemical attraction is known as chemotaxis. Key phagocytic cells involved include neutrophils and macrophages, which engulf and remove bacteria and cellular debris. > **Example:** After accidentally cutting your finger, you might observe redness around the cut, feel warmth, notice slight swelling, and experience pain. These are all indicators that the inflammatory phase of healing is actively underway. --- # Pressure ulcers and nursing interventions Pressure ulcers are preventable injuries to the skin and underlying tissue, primarily caused by prolonged pressure, and nurses play a critical role in their prevention and care. ### 4.1 Introduction to pressure ulcers Pressure ulcers, also known as bedsores or decubitus ulcers, are localized injuries to the skin and/or underlying tissue, usually over a bony prominence, as a result of pressure, or pressure in combination with shear. Prolonged pressure impairs blood flow to the affected area, leading to tissue ischemia and damage. ### 4.2 Causes of pressure ulcers The primary cause of pressure ulcers is sustained pressure on the skin, which can be caused by: * **External pressure:** This occurs when the body is immobile, such as in individuals who are bedridden or chair-bound. The pressure is typically concentrated over bony prominences like the sacrum, heels, hips, and elbows. * **Shear:** This is a force that occurs when layers of tissue are pulled in opposite directions. For example, when a patient slides down in bed, the skin might be pulled in one direction while the underlying bone moves in another, causing damage to blood vessels and tissues. * **Friction:** This is the rubbing of skin against a surface, which can damage the epidermis and make it more susceptible to pressure. ### 4.3 Risk factors for pressure ulcers Several factors can increase an individual's susceptibility to developing pressure ulcers: * **Immobility:** This is the most significant risk factor. Conditions that limit mobility, such as paralysis, stroke, surgery, or debilitating illnesses, necessitate constant repositioning to relieve pressure. * **Sensory impairment:** Reduced sensation, such as that experienced by individuals with spinal cord injuries or neuropathy, can prevent them from feeling discomfort and repositioning themselves, thus increasing the risk of prolonged pressure. * **Poor nutrition:** Inadequate intake of protein, vitamins, and minerals can compromise skin integrity and delay healing, making the skin more vulnerable. * **Moisture:** Excessive moisture from incontinence (urine or feces), perspiration, or wound drainage can macerate the skin, making it fragile and prone to breakdown. * **Impaired circulation:** Conditions affecting blood flow, such as peripheral vascular disease or diabetes, can reduce the delivery of oxygen and nutrients to the tissues, making them more susceptible to damage from pressure. * **Fever:** Elevated body temperature can increase the metabolic rate and the skin's need for oxygen, making it more vulnerable to pressure-induced injury. * **Age:** Older adults often have thinner, less elastic skin and reduced subcutaneous fat, making them more prone to pressure-related damage. * **Medical devices:** Devices like oxygen tubing, casts, or splints can exert localized pressure on the skin, leading to ulcer formation. ### 4.4 Pressure ulcer staging Pressure ulcers are categorized into four stages, based on the depth of tissue damage: * **Stage I:** * **Description:** Intact skin with non-blanchable redness. The affected area may be painful, firm, or mushy, and warmer or cooler than surrounding tissue. * **Appearance:** The skin remains red even when pressure is relieved. * **Stage II:** * **Description:** Partial-thickness skin loss involving the epidermis, dermis, or both. The ulcer appears as a shallow, open ulcer with a red-pink wound bed, without slough. It may also appear as an intact or ruptured serum-filled blister. * **Appearance:** Looks like a shallow crater or an abrasion. * **Stage III:** * **Description:** Full-thickness tissue loss involving damage or necrosis of subcutaneous tissue that may extend down to, but not through, the underlying fascia. The ulcer appears as a deep crater, with or without undermining and tunneling. * **Appearance:** The wound bed may contain slough (yellowish dead tissue) and may have exudate or drainage. Bone, tendon, or muscle are not exposed. * **Stage IV:** * **Description:** Full-thickness tissue loss with exposed bone, tendon, or muscle. Slough or eschar (black, leathery dead tissue) may be present. The ulcer often includes undermining and tunneling. * **Appearance:** The deepest stage, with significant tissue destruction. * **Unstageable:** * **Description:** Full-thickness tissue loss in which the base of the ulcer is covered by slough (yellow, tan, gray, green, or brown) or eschar (tan, brown, or black) in the wound bed. The true depth of the ulcer cannot be determined until these are removed. * **Deep tissue pressure injury (DTPI):** * **Description:** Localized discolored intact skin or a blood-filled blister caused by damage of underlying soft tissue from prolonged pressure and/or shear. The area may be purple or maroon and may further evolve rapidly to expose a visibly deep tissue injury even with optimal care. * **Appearance:** The tissue beneath the skin is damaged, and the surface may appear bruised. ### 4.5 Nursing role in pressure ulcer care and prevention Nurses are at the forefront of pressure ulcer prevention and management. Their responsibilities include: * **Risk assessment:** Regularly assessing patients for risk factors using validated tools (e.g., Braden Scale). * **Prevention strategies:** Implementing proactive measures to prevent ulcer formation. * **Early detection:** Identifying the earliest signs of skin breakdown. * **Documentation:** Accurately documenting assessment findings, interventions, and patient responses. * **Collaboration:** Working with other healthcare professionals to develop and implement comprehensive care plans. * **Patient and family education:** Educating patients and their families about pressure ulcer prevention and management. ### 4.6 Prevention strategies Effective prevention of pressure ulcers relies on a multi-faceted approach: * **Repositioning:** * Regularly repositioning patients to relieve pressure. Guidelines often recommend turning patients at least every two hours, or more frequently for high-risk individuals. * Utilizing proper turning and repositioning techniques to avoid shear and friction. * **Skin care:** * Keeping the skin clean and dry, especially in areas prone to moisture. * Using gentle cleansing agents and emollients to maintain skin hydration and integrity. * Avoiding harsh soaps and vigorous rubbing. * Managing incontinence promptly and using moisture-barrier creams. * **Support surfaces:** * Using specialized mattresses, overlays, or cushions designed to redistribute pressure. * These can include foam, gel, or air-filled surfaces. * **Nutrition and hydration:** * Ensuring adequate intake of protein, fluids, vitamins, and minerals to support skin health and healing. * Consulting with a dietitian if necessary. * **Mobility promotion:** * Encouraging and facilitating early mobilization and range-of-motion exercises as tolerated. * **Education:** * Educating patients and their caregivers about the importance of skin care, repositioning, and identifying early signs of skin breakdown. * **Device management:** * Regularly inspecting the skin for pressure points beneath medical devices and repositioning devices as appropriate. ### 4.7 Nursing interventions for existing pressure ulcers For patients who have developed pressure ulcers, nursing interventions focus on promoting healing and preventing complications: * **Wound assessment:** Thoroughly assessing the ulcer, including its size, depth, appearance, exudate, and presence of any tissue type (granulation, slough, eschar). * **Cleansing:** Gently cleansing the wound with a non-cytotoxic solution to remove debris and exudate. * **Debridement:** Removing non-viable tissue (slough and eschar) to promote healing. This can be achieved through various methods, including surgical, enzymatic, autolytic, or mechanical debridement. * **Dressing selection:** Choosing appropriate dressings based on the wound characteristics (e.g., absorptive dressings for heavy exudate, moist dressings for dry wounds). Dressings should maintain a moist wound environment conducive to healing. * **Infection control:** Monitoring for signs of infection and implementing appropriate interventions, such as topical or systemic antimicrobials if indicated. * **Pain management:** Assessing and managing wound-related pain. * **Nutritional support:** Ensuring adequate nutrition to support tissue repair. * **Offloading pressure:** Continuing to relieve pressure from the ulcerated area. > **Tip:** Consistent and accurate documentation of pressure ulcer assessments and interventions is crucial for monitoring progress, communicating with the healthcare team, and ensuring continuity of care. > **Example:** A nurse assesses a Stage III pressure ulcer on a patient's sacrum. The wound is 3 cm in diameter and 2 cm deep, with visible subcutaneous fat and some yellow slough. The nurse decides to use an enzymatic debriding ointment and cover the wound with a hydrocolloid dressing to promote autolytic debridement and maintain a moist healing environment. The patient is also repositioned every two hours, and their nutritional intake is monitored. --- # Advanced stages of wound healing and repair mechanisms This topic explores the latter phases of wound healing, focusing on proliferation and remodeling, and differentiates between healing by primary and secondary intention. ### 5.1 Wound healing overview Wound healing is a complex, multi-stage process that the body initiates to repair damaged tissue. While the initial stages involve controlling bleeding and inflammation, the subsequent phases are dedicated to rebuilding and strengthening the injured area. ### 5.2 Stages of wound healing Wound healing typically progresses through four overlapping stages: 1. **Hemostasis:** This is the immediate response to injury, aimed at stopping blood loss. Blood vessels constrict, and platelets aggregate to form a clot, sealing the wound. 2. **Inflammation:** Beginning within hours of injury and lasting for days, this phase involves white blood cells combating infection and clearing debris. It is characterized by redness, heat, swelling, and pain due to vasodilation, increased vascular permeability, and the release of inflammatory chemicals. 3. **Proliferation:** This stage, which starts a few days post-injury and can last for weeks, is where active tissue reconstruction occurs. Fibroblasts synthesize collagen and extracellular matrix components, new blood vessels form, and keratinocytes multiply to cover the wound surface. 4. **Remodeling:** The final stage, which can span months or years, involves reorganizing and strengthening the newly formed tissue. Collagen is refined, improving the wound's tensile strength, and the tissue gradually regains more of its original structure and function, although scar tissue may differ from the original. #### 5.2.1 The proliferative phase The proliferative phase is critical for rebuilding the wound. Key events include: * **Fibroblast activity:** Fibroblasts are the primary cells responsible for this phase. They migrate to the wound site and begin synthesizing and depositing collagen, which provides structural integrity. They also produce other components of the extracellular matrix. * **Angiogenesis:** The formation of new blood vessels is essential to supply the growing tissue with oxygen and nutrients. This process is driven by growth factors released at the wound site. * **Epithelialization:** Keratinocytes, the main cells of the epidermis, proliferate and migrate across the wound surface from the wound edges, forming a new epidermal layer. #### 5.2.2 The remodeling phase (maturation phase) The remodeling phase is characterized by the maturation and strengthening of the newly formed tissue. This involves: * **Collagen reorganization:** The collagen initially laid down during proliferation is disorganized. In the remodeling phase, it is reoriented along lines of tension, increasing the wound's tensile strength. * **Collagen cross-linking:** Further cross-linking of collagen fibers occurs, making the scar tissue stronger and more resilient. * **Apoptosis:** Unnecessary cells and blood vessels that were formed during proliferation undergo programmed cell death (apoptosis). * **Scar maturation:** Over time, the scar tissue becomes less red, flatter, and softer. While it can regain significant strength, it typically only reaches about 80% of the tensile strength of the original, uninjured skin. > **Tip:** The remodeling phase can last for a very long time, and its success is influenced by factors such as the wound's size, depth, and the individual's overall health. ### 5.3 Types of wound healing intention Wounds can heal by one of two primary intentions, depending on the characteristics of the wound and the management employed: #### 5.3.1 Healing by primary intention (first intention) * **Definition:** This type of healing occurs in wounds where the edges are clean, well-approximated (brought together), and there is minimal tissue loss. Surgical incisions are a classic example. * **Process:** * The wound is initially managed with sutures, staples, or surgical glue to ensure the edges are in close contact. * This close approximation facilitates rapid healing with minimal inflammation and scar formation. * The proliferative phase is relatively short, and the remodeling phase is less extensive. * **Outcome:** A thin, often barely visible scar. #### 5.3.2 Healing by secondary intention (second intention) * **Definition:** This type of healing occurs in wounds with significant tissue loss, irregular edges, or where the wound cannot be easily approximated. Examples include large traumatic wounds, chronic ulcers, or burns. * **Process:** * These wounds heal by granulation, contraction, and epithelialization. * **Granulation:** The wound bed fills with new connective tissue and blood vessels. This is a "beefy red" appearance, indicating healthy tissue regeneration. * **Contraction:** Specialized cells called myofibroblasts at the wound edges pull the wound together, reducing its size. * **Epithelialization:** Keratinocytes migrate across the granulation tissue from the wound edges. This process is slower than in primary intention healing. * **Outcome:** Wider, often more noticeable scars. The healing process takes longer due to the need for granulation and contraction. > **Example:** A deep surgical wound that is left open to heal by secondary intention will gradually fill with granulation tissue from the bottom up, the edges will slowly pull inward, and new skin will form across the surface, leading to a larger scar compared to a similar wound closed surgically. --- ## Common mistakes to avoid - Review all topics thoroughly before exams - Pay attention to formulas and key definitions - Practice with examples provided in each section - Don't memorize without understanding the underlying concepts

| Term | Definition | |------|------------| | Integumentary System | The organ system that includes the skin and its appendages, responsible for protection, sensation, temperature regulation, and excretion. | | Homeostasis | The ability of the body to maintain a stable internal environment despite changes in external conditions. | | Epidermis | The outermost layer of the skin, composed of keratinocytes and providing a protective barrier against the environment. | | Dermis | The layer of skin beneath the epidermis, containing collagen and elastin for support and flexibility, as well as blood vessels, nerves, and glands. | | Hypodermis | The layer of subcutaneous fat and connective tissue below the dermis, providing insulation, protection for internal organs, and fat storage. | | Keratinocytes | Cells in the epidermis that produce keratin, a tough protein that forms the skin's protective barrier. | | Melanocytes | Cells in the epidermis that produce melanin, a pigment that protects the skin from UV radiation and determines skin color. | | Langerhans cells | Epidermal dendritic cells that function as immune cells, sensing bacterial or viral infections within the skin. | | Merkel cells | Specialized cells in the epidermis that act as touch receptors, enabling the sense of touch. | | Vasoconstriction | The narrowing of blood vessels, which reduces blood flow to an area, often occurring during shock to redirect blood to vital organs. | | Excretion | The process of eliminating waste products from the body, for example, through sweat which contains water, salts, and metabolic waste. | | Abrasion | A wound caused by the skin rubbing or scraping against a rough or hard surface, often resulting in superficial damage. | | Laceration | A deep cut or tearing of the skin, typically caused by sharp objects or blunt force trauma. | | Avulsion | A wound where skin and underlying tissue are partially or completely torn away from the body. | | Incision | A clean cut or gash, commonly made during surgical procedures. | | Puncture | A small hole in the skin caused by a pointed object, such as a nail or needle. | | Amputation | The surgical or traumatic removal of a limb or other body part. | | Hemostasis | The first stage of wound healing, where bleeding is stopped through blood clotting. This process involves platelets and clotting factors to form a plug at the injury site. | | Inflammation | The second stage of wound healing, characterized by redness, swelling, heat, and pain, as the body's immune system fights infection and clears debris. | | Proliferation | The third stage of wound healing, involving the rebuilding of damaged tissue with new collagen and blood vessels, and the formation of new skin layers. | | Remodeling | The final stage of wound healing, where newly formed tissue is strengthened and reorganized to improve tensile strength and regain function. | | Pressure ulcer | A localized injury to the skin and underlying tissue, usually over a bony prominence, resulting from pressure, or pressure in combination with shear. | | Chemotaxis | The movement of white blood cells towards a site of infection or injury, guided by chemical signals released by damaged tissues or pathogens. | | Phagocytes | Cells, such as neutrophils and macrophages, that engulf and digest cellular debris, foreign substances, microbes, cancer cells, and anything else that does not have the right markers of self-recognition on its cell surface. | | Primary intention healing | A type of wound healing that occurs when wound edges are clean, closely approximated, and have minimal tissue loss, resulting in faster healing and minimal scarring. | | Secondary intention healing | A type of wound healing that occurs in wounds with significant tissue loss or gaping edges, where the wound is left open to heal by granulation, contraction, and epithelialization from the base up. |

# Situering van de afdeling intensieve zorg en algemene concepten Dit onderwerp verkent de plaats en evolutie van de afdeling intensieve zorg (IZ), introduceert het concept van een 'healing environment', beschrijft de zorgontvanger, het wettelijk kader en de rol van de verpleegkundige binnen het multidisciplinaire team. ### 1.1 Intensieve zorgen: een evolutie #### 1.1.1 Een stukje geschiedenis De afdeling intensieve zorg (IZ) bewaakt en behandelt patiënten met stoornissen van vitale functies, waarbij deze functies ondersteund en/of overgenomen kunnen worden met behulp van complexe technische hulpmiddelen en een gespecialiseerd team. De evolutie van de IZ is nauw verbonden met de vooruitgang in het monitoren van vitale parameters [11](#page=11). * **Vroege metingen:** In 1625 publiceerde Santorio van Venetië methoden om lichaamstemperatuur en polssnelheid te meten, maar deze werden grotendeels genegeerd. Sir John Floyd's publicatie 'Pulse-watch' in 1707 erkende de polsfrequentie als vitale parameter [11](#page=11). * **Grafische registraties:** In 1852 registreerde Ludwig Tube voor het eerst een grafiek van de lichaamstemperatuur bij een patiënt met koorts en voegde de ademhalingsfrequentie toe aan de vitale parameters. Thermometer- en klokverbeteringen consolideerden hartfrequentie, ademhalingsfrequentie en lichaamstemperatuur als standaard vitale parameters [11](#page=11). * **Centralisatie van zorg:** Het besef dat patiënten met levensbedreigende aandoeningen beter behandeld konden worden in gespecialiseerde afdelingen leidde tot de ontwikkeling van de IZ. Florence Nightingale beschreef in 1863 een ruimte die diende voor patiënten na operaties, wat gezien kan worden als een vroege voorloper van de IZ [12](#page=12). * **Uitbreiding van vitale parameters:** In 1896 werd de bloeddruk-cuffmanometer geïntroduceerd, waardoor de vier vitale parameters (ademhaling, hartfrequentie, lichaamstemperatuur en bloeddruk) gemeten konden worden. Eindhoven voegde zeven jaar later het ECG toe [12](#page=12). * **Eerste gespecialiseerde afdeling:** De eerste IZ-afdeling, bestaande uit drie bedden voor post-neurochirurgische patiënten, werd in 1923 geopend in het Johns Hopkins ziekenhuis in Baltimore [12](#page=12). * **Post-WOII ontwikkelingen:** Tijdens en na de Tweede Wereldoorlog ontstonden 'recovery rooms' en 'shock wards' vanwege een tekort aan verpleegkundigen en de noodzaak om zwaar zieke patiënten en gewonde soldaten te centraliseren [12](#page=12). * **Polio-epidemie en beademing:** De polio-epidemie in de jaren 50 vergrootte de behoefte aan opvang van niet-chirurgische patiënten die beademd moesten worden, destijds met behulp van de 'ijzeren long-machine' [12](#page=12). * **Erkenning als specialisme:** In de jaren 60 werd 'critical care' erkend als een medisch specialisme, mede door verbeterde outcomes, vooruitgang in postoperatieve reanimatie en monitoring, en de wens voor complexere chirurgische ingrepen [12](#page=12). * **Moderne technologische ontwikkelingen:** In de jaren 70 had bijna elk ziekenhuis in de VS een IZ. De komst van de pulsoximeter en de Swan Ganz methode markeerden verdere ontwikkelingen. Sinds 1990 zijn computer-gebaseerde monitors niet meer weg te denken bij het bed van de patiënt. De afgelopen 30 jaar heeft hoogtechnologische zorg zich verder ontwikkeld rondom de patiënt [13](#page=13) . #### 1.1.2 Intensieve zorgen: tendensen voor de toekomst De snelheid van technologische en medische evolutie zal de komende 30 jaar naar verwachting exponentieel toenemen. Een belangrijke trend is de ontwikkeling van de IZ tot een 'healing environment' [13](#page=13) [14](#page=14). > **Tip:** Denk na over hoe de IZ er in 2050 uit zou kunnen zien, rekening houdend met behandelingen, architectuur en monitoring. Het concept van een 'healing environment' streeft ernaar de fysieke omgeving zo in te richten dat deze een positieve impact heeft op de fysiologie, psychologie en het sociaal gedrag van de zorgontvanger. Maatregelen omvatten onder andere verbeterde architectuur, de aanwezigheid van natuurlijke elementen en een focus op patiëntcomfort en welzijn. Voorbeelden van deze implementatie zijn te zien in vernieuwingen van IZ-afdelingen, zoals in het AZ Sint Jan Brugge-Oostende [14](#page=14) [15](#page=15). ### 1.2 Kenmerken van de zorgontvanger op IZ Zorgontvangers op de IZ bevinden zich vaak in een levensbedreigende situatie waarin één of meerdere vitale functies gemonitord, ondersteund of overgenomen worden. Ze zijn volledig afhankelijk van zorgverleners en apparatuur. De kritieke toestand en onzekerheid veroorzaken grote druk bij de zorgontvanger en diens naasten. Door communicatieve beperkingen en een veranderd bewustzijn is de zorgontvanger vaak niet in staat zelf de zorgvraag te stellen [16](#page=16). Er is een onderscheid te maken tussen patiënten die kortdurend op de IZ verblijven na een standaardoperatie en patiënten met ernstige aandoeningen (zoals sepsis, MOF, ARDS) die langer opgenomen zijn. Classificatie- en patiëntscoringssystemen zoals SOFA en APACHE II kunnen helpen bij het inschatten van de ernst van de ziekte en de benodigde zorg [16](#page=16). #### 1.2.1 Morbiditeit en mortaliteit op IZ Er is beperkte specifieke literatuur over mortaliteit en morbiditeit op Belgische IZ-afdelingen. Het MICA-project (Monitoring Intensive Care-activiteiten) is opgericht om kwaliteits- en prestatiestatus van Belgische Intensive Care Units (ICU's) te monitoren en te verbeteren. Via www.micaproject.be worden gegevens gedeeld over het klinische en epidemiologische profiel van Belgische ICU's, zoals diagnoses, comorbiditeiten, verblijfsduur en sterftecijfers. Dit profiel kan ziekenhuizen helpen effectievere zorgmethoden te ontwikkelen [16](#page=16) [17](#page=17). ### 1.3 Wettelijk kader van IZ Het 'eisenkader functie voor intensieve zorg' wordt gebruikt bij inspectierondes van Zorginspectie en bevat essentiële eisen voor de kwaliteit van zorg. Dit kader is opgedeeld in tien thema's, die de normen en richtlijnen voor de werking van een IZ vastleggen [18](#page=18). > **Tip:** Raadpleeg het 'eisenkader functie voor intensieve zorg' op de website van het Agentschap Zorg en gezondheid voor specifieke details over vereisten en normen. ### 1.4 Verpleegkundige in een multidisciplinair team op IZ #### 1.4.1 Verpleegkundige op IZ Als IZ-verpleegkundige is men verantwoordelijk voor het nauwgezet opvolgen van de gezondheidstoestand en het welzijn van de zorgontvanger. Verpleegkundigen zijn betrokken bij diverse behandelingen, zoals medicatietoediening, assisteren bij invasieve procedures, en het monitoren van vitale parameters en complicaties [20](#page=20). De wetgeving vereist dat minstens 50% van de verpleegkundigen op een IZ-afdeling houder is van de bijzondere beroepstitel 'verpleegkundige gespecialiseerd in de intensieve zorg en spoedgevallenzorg'. Deze titel vereist een aanvullende opleiding van 60 studiepunten, bestaande uit minimaal 450 uur theorie en 450 uur praktijk, opgedaan in erkende diensten Spoedgevallenzorg en Intensieve Zorg. Het behoud van de titel is onderworpen aan voorwaarden, zoals permanente vorming [20](#page=20). #### 1.4.2 Het multidisciplinaire team De zorg op intensieve zorgen wordt geleverd door een interprofessioneel team, bestaande uit: * **Verantwoordelijke Arts – Intensivist:** De aanwezigheid van een arts met expertise in intensieve zorgen als leider van het team is geassocieerd met een lagere mortaliteit [21](#page=21). * **Arts in consult:** Specialisten zoals microbiologen of chirurgen die consultatie geven [21](#page=21). * **Kinesitherapeut:** Verantwoordelijk voor ademhalingsoefeningen, preventie van pneumonie en contracturen [21](#page=21). * **Diëtist:** Zorgt ervoor dat de patiënt voldoende voedingsstoffen opneemt, aangepast aan de lichamelijke toestand [21](#page=21). * **Psycholoog:** Biedt ondersteuning om angst, depressie en post-traumatische stress te verminderen bij langdurig opgenomen patiënten [22](#page=22). * **Logopedie** [22](#page=22). * **Ergotherapeut** [22](#page=22). * **Sociale dienst** [22](#page=22). * **Pastoraal medewerker** [22](#page=22). ### 1.5 Dossier op IZ Een patiëntendossier op de IZ omvat per dag een nieuw volgblad, in tegenstelling tot een dossier op een hospitalisatieafdeling. Het dossier moet steeds bij de patiënt aanwezig en consulteerbaar zijn voor alle betrokken zorgverleners. Essentiële elementen in het dossier zijn onder andere: identificatie, reden van opname, vitale parameters, beademingsparameters, bloedgas- en labowaarden, medicatieoverzicht, overzicht van katheters, zorgplanning, wondzorg en therapiecodering. Steeds meer ziekenhuizen maken gebruik van elektronische patiëntendossiers [22](#page=22) [23](#page=23). ### 1.6 Medische therapiecodering op IZ Een belangrijk ethisch dilemma op de IZ is het starten of staken van behandelingen. Medische therapiecodering, zoals een 'Do Not Reanimate' (DNR) code, heeft als doel [23](#page=23): * Voorkomen van nodeloze reanimatie bij medisch uitzichtloze situaties [23](#page=23). * Zinloos medisch handelen tot een minimum beperken [23](#page=23). * Respecteren van het naderende levenseinde [23](#page=23). * Informeren van hulpverleners buiten routine-uren over medisch en ethisch ongewenste levensverlengende behandelingen [23](#page=23). * Creëren van duidelijkheid over gemaakte afspraken [23](#page=23). Een DNR-code is een communicatiemiddel dat artsen helpt snel gefundeerde beslissingen te nemen, gebaseerd op eerdere gesprekken en keuzes. Elke patiënt op de IZ moet een DNR-code of een andere code voor therapiebeperking in het dossier hebben. Er zijn verschillende DNR-codes, variërend van 'geen therapiebeperking' (code 0) tot 'DNR2 + afbouw van bestaande medische zorgen' (code 3) in het kader van een nakend levenseinde [23](#page=23) [24](#page=24). > **Belangrijk:** Ongeacht de DNR-code, wordt er gestreefd naar maximale comforttherapie. Do Not Resuscitate betekent niet Do Not Care [24](#page=24). ### 1.7 Bezoek op IZ Lange tijd werden IZ-afdelingen meer ingericht voor zorgverleners dan voor zorgontvangers en hun naasten. De beveiligde toegangsdeuren en het moeten aanbellen creëren een minder gastvrije sfeer [25](#page=25). #### 1.7.1 Open vs. gesloten bezoekuren Er worden drie categorieën onderscheiden in het bezoekbeleid op IZ: * **Open bezoekuren:** Bezoek is op elk moment van de dag toegelaten, zonder beperkingen op duur, aantal bezoekers of relatie tot de zorgontvanger [25](#page=25). * **Gesloten bezoekuren of beperkte bezoekuren:** Bezoek is begrensd door regels inzake tijdstip, duur en aantal bezoekers of wie er mag bezoeken ('Restricted') [25](#page=25). * **Flexibele bezoekuren:** Bezoek is toegelaten met aanpasbare beperkingen of reglementen, afhankelijk van de behoeften en omstandigheden van zorgontvangers en familie [26](#page=26). Er zijn in België slechts beperkt aantal IZ's met open bezoekuren, in tegenstelling tot bijvoorbeeld Zweden. Weerstand tegen open bezoekuren vanuit zorgverleners, zoals verhoogd infectierisico of hogere workload, wordt in de literatuur weerlegd. Onderzoek suggereert dat open bezoekuren leiden tot betere communicatie, meer informatie voor de zorgverlener, en een positief effect op de zorgkwaliteit. Open bezoekuren kunnen de zorgontvanger geruststellen en het vertrouwen in zorgverleners vergroten [26](#page=26). > **Tip:** Bezoek de websites van ziekenhuizen in je buurt om het bezoekbeleid op hun IZ-afdelingen te achterhalen. Levy noemt tien argumenten voor het invoeren van open bezoekuren, waarbij afspraken over directe familie, artsgesprekken en aantal bezoekers essentieel blijven [28](#page=28). #### 1.7.2 Kinderen op bezoek op IZ Hoewel er vaak redenen zijn om kinderen de toegang tot de IZ te ontzeggen (psychisch trauma, infectierisico, toestand van de zorgontvanger), geven kinderen zelf aan betrokken te willen zijn, geïnformeerd te willen worden en steun te willen bieden. Onzekerheid en angst kunnen leiden tot het erger voorstellen van situaties in hun fantasie [29](#page=29). Onderzoek van Knutsson et al. toonde thema's zoals wachten, vreemdheid, de kleur wit (somberheid) en positieve gevoelens van familie zien bij kinderen die op bezoek gingen op de IZ [30](#page=30). > **Belangrijk:** Een kind mag niet zomaar de toegang ontzegd worden. Een juiste inschatting van de capaciteiten en coping-vermogens van het kind, met betrekking van de ouders, is cruciaal. Begeleiding op maat, zowel voor, tijdens als na het bezoek, is essentieel [30](#page=30). ##### 1.7.2.1 Algemene aanbevelingen * **Voorbereiding:** Bezoek op afspraak, aanwezigheid van ouder, stabiele patiënt en rustige omgeving, respecteren van isolatiemaatregelen, en het bevragen van de ouder over de toestand van het kind en wat reeds is verteld [30](#page=30). * **Vlak voor het bezoek:** Het kind vragen stellen over wie het gaat bezoeken, wat diegene mankeert, hoe het kind zich voelt, en of het ooit iemand in het ziekenhuis heeft gekend. Tevens de zorgontvanger en zijn omgeving voorbereiden [31](#page=31). * **Tijdens bezoek:** Stand-by blijven voor hulp bij communicatie, ruimte laten voor afleiding/spelen, tijd geven voor gewenning, en een 'escape'-mogelijkheid bieden (bv. de kamer verlaten als het te veel wordt) [31](#page=31). * **Na bezoek:** Het kind laten vertellen over het bezoek, zijn gevoelens, resterende vragen, en aanmoedigen om het normale ritme te hervatten [31](#page=31). --- # Post Intensive Care Syndroom (PICS) en PICS-F Dit deel van de studiehandleiding richt zich op het Post Intensive Care Syndroom (PICS) en het Post Intensive Care Syndroom bij familie (PICS-F), inclusief de symptomen, pathofysiologie, preventie en behandeling, met specifieke aandacht voor de ABCDEFGH-bundel. ### 2.1 Inleiding Patiënten met levensbedreigende aandoeningen verblijven frequent op intensieve zorg (IZ). Door significante vooruitgang in wetenschap, techniek en therapie is de mortaliteit op IZ sterk afgenomen, waardoor meer patiënten het ziekenhuis verlaten. Hoewel IZ-personeel altijd bewust was van de noodzaak tot revalidatie na een IZ-opname, ligt de focus de laatste twee decennia steeds meer op de kwaliteit van overleving, met een groeiend bewustzijn van de lange termijngevolgen voor zowel de patiënt (PICS) als de familie (PICS-F). Een kritieke toestand met IZ-opname kan leiden tot belemmerende factoren die het herstel hypothekeren [34](#page=34) [35](#page=35). > **Tip:** De duur van verblijf op IZ en de ernst van de kritieke ziekte zijn belangrijke factoren die bijdragen aan het ontstaan van PICS [34](#page=34) [35](#page=35) [36](#page=36). ### 2.2 Beschrijving #### 2.2.1 PICS PICS is een complex gezondheidsprobleem dat wordt gekenmerkt door nieuwe of toenemende fysieke, cognitieve of psychische klachten die ontstaan ten gevolge van kritieke ziekte en aanhouden na ontslag uit de IZ. Deze klachten belemmeren het dagelijks functioneren en kunnen zowel tijdens als na de opname optreden, met gevolgen die weken, maanden tot jaren aanhouden en de levenskwaliteit verminderen. PICS is geen medische diagnose, maar een concept ter bevordering van bewustwording en educatie over mogelijke complicaties na een IZ-opname. De verschijnselen van PICS treden vaak op naast de gevolgen van de initiële aandoening. Geschat wordt dat meer dan 50% van de ex-IZ-patiënten een of meerdere PICS-verschijnselen ontwikkelt. Het is niet vereist dat alle facetten van PICS aanwezig zijn om van het syndroom te spreken [36](#page=36). #### 2.2.2 PICS-F Een kritieke ziekte en IZ-opname heeft niet alleen impact op de patiënt, maar ook op familie en naasten. Ongeveer 25-50% van de overlevende IZ-patiënten heeft langdurig mantelzorg nodig. Naasten ervaren continue stress, slapeloze nachten en angst, en moeten vaak ingrijpende beslissingen nemen. PICS-F verwijst naar acute en chronische psychologische verschijnselen bij familieleden van kritiek zieke patiënten, die optreden tijdens en na de IZ-opname of na overlijden. Een derde van de naasten van overlevenden en vijftig procent van de naasten van overleden patiënten ontwikkelt depressieve klachten, en zeventig procent angstsymptomen. Zonder behandeling kunnen deze problemen leiden tot Post Traumatisch Stress Syndroom (PTSS) [37](#page=37). > **Extra informatie:** PICS kan ook kinderen treffen die op een NICU of PICU verblijven; dit wordt PICS-P genoemd [38](#page=38). ### 2.3 Symptomen en pathofysiologie PICS #### 2.3.1 Fysische klachten Veel ex-IZ-patiënten ervaren cardiopulmonale beperkingen en klachten van het bewegingsapparaat, zoals verminderd uithoudingsvermogen, vermoeidheid, pijn, haaruitval, slik- en spraakproblemen, seksuele disfunctie, verminderde spierkracht en gewrichtsmobiliteit. Ongeveer 50% van de patiënten die langer dan twee dagen beademd zijn geweest, heeft na een jaar nog lichamelijke beperkingen. Een belangrijke oorzaak hiervan is ICU-acquired weakness (ICU-AW), oftewel IZ-verworven spierzwakte, die snel optreedt en langdurige problemen kan geven. ICU-AW komt frequent voor bij invasief beademde patiënten, patiënten met SIRS/sepsis, langdurig op IZ verblijvende patiënten en patiënten met MOF [38](#page=38) [39](#page=39). De pathofysiologie van ICU-AW is multifactorieel en complex, met spieratrofie (door inactiviteit of ondervoeding) en aantasting van spieren door ischemie (Critical Illness Myopathie - CIM). Daarnaast kan er zenuwschade optreden door ischemie ten gevolge van ontsteking en microtrombi (Critical Illness Polyneuropathie - CIP). CIP is de meest voorkomende vorm van ICU-AW [39](#page=39). ICU-AW kenmerkt zich door: * Symmetrische spierzwakte, met name distaal [40](#page=40). * Weaningsfalen als vaak eerste teken [40](#page=40). * Hyporeflexie [40](#page=40). * Verlies van sensibiliteit [40](#page=40). * Spieratrofie en tetraparese [40](#page=40). * Aantasting van ademhalings- en slikspieren [40](#page=40). * Faciale en oculaire zenuwen/spieren zijn het meest gespaard [40](#page=40). Andere risicofactoren voor ICU-AW zijn onder andere [40](#page=40). Een andere fysische beperking is ICU-acquired Swallowing Disorder (ICU-ASD), die kan ontstaan door endotracheale intubatie, schade aan het centrale zenuwstelsel, tracheostomie, sensorische afwijkingen en neuromusculaire disfunctie. De meest voorkomende vorm is post-extubatie dysfagie (PED) [40](#page=40). #### 2.3.2 Cognitieve klachten Tot 60% van de ex-IZ-patiënten ontwikkelt cognitieve stoornissen die lijken op lichte dementie of een matig traumatische hersenaandoening. Deze stoornissen kunnen nieuw ontstaan of reeds bestaande problematiek verergeren. Patiënten hebben moeite met planning, kortetermijngeheugen, visuospatiële vaardigheden, concentratie, probleemoplossend denken en spraak. Dit leidt tot een verminderde kwaliteit van leven en een verhoogd risico op dementie. De pathofysiologie achter deze cognitieve beperkingen is onduidelijk en kan duiden op hersendysfunctie [40](#page=40) [41](#page=41). Een belangrijke risicofactor is het ontwikkelen en de duur van een delier tijdens de IZ-opname [41](#page=41). Delier kenmerkt zich door: * Een acuut optredende aandoening met een fluctuerend verloop, veranderd bewustzijnsniveau, verminderde aandacht en gedesorganiseerd denkpatroon [41](#page=41). * Wanen, hallucinaties of andere waarnemingsstoornissen, met verstoord denkvermogen en verlies van realiteitszin [41](#page=41). * Onsamenhangende spraak, angst, desoriëntatie en geheugenstoornissen [41](#page=41). * Wisselende intensiteit die gedurende 24 uur fluctueert [41](#page=41). Delier komt frequent voor op IZ (30-80%) en kan moeilijk te herkennen zijn. Er zijn drie vormen van delier [41](#page=41): * **Hypoactief delier:** Kenmerkt zich door bewegingsarmoede, verminderde interactie met de omgeving, minder en langzamer spreken, verminderd bewustzijn van de omgeving, apathisch of terugtrekkend gedrag en verminderde aandacht. Dit wordt vaak verward met depressie of dementie [41](#page=41). * **Hyperactief delier:** Gekenmerkt door motorische onrust, agitatie, verminderde controle, rusteloosheid, roepen, schelden en afweren van zorgverleners. Patiënten zijn vaak hyperalert [41](#page=41). * **Gemengd delier:** Een wisselend patroon van hypo- en hyperactief delier, het meest voorkomend op IZ [41](#page=41). > **Niet vergeten:** Hypoactief delier wordt vaak niet onderkend. Het is belangrijk om actief te zoeken naar prodromen zoals omkering dag-nachtritme, voorbijgaande hallucinaties en desoriëntatie [42](#page=42). Er zijn twee groepen risicofactoren voor een IZ-gebonden delier: * **Predisponerende risicofactoren:** Gevorderde leeftijd (>70 jaar), baseline dementie, depressie, ziekte-ernst, chronische ziekten, visuele of gehoorstoornissen, en middelengebruik [42](#page=42). * **Precipiterende risicofactoren:** Gebruik van sedativa en analgetica, pijn, lever- of nierinsufficiëntie, respiratoire insufficiëntie, dehydratie, sepsis, constipatie, metabole stoornissen, neurologische aandoeningen, soort chirurgie, omgevingsfactoren (angst, lawaai, sociaal isolement), en verstoring van het dag-nachtritme [42](#page=42). Een delier leidt tot hogere ziektekosten, langere opnameduur en hogere morbiditeit en mortaliteit [42](#page=42). #### 2.3.3 Psychische klachten Psychische problemen komen veel voor bij zowel patiënten als familie, ongeacht leeftijd, duur of reden van de IZ-opname. Deze problemen kunnen zich al tijdens de IZ-opname ontwikkelen en tot jaren erna aanhouden of ontstaan. De meest voorkomende klachten zijn angst (tot 70%), depressie en PTSS (tot 30%) [43](#page=43). * **Angst:** Gekenmerkt door overmatig zorgen maken, prikkelbaarheid, rusteloosheid en vermoeidheid [43](#page=43). * **Depressie:** Kenmerkt zich door vermoeidheid, slaaploosheid, verminderde interesse, verminderde eetlust en gevoel van hopeloosheid [43](#page=43). * **PTSS:** Kenmerkt zich door herbeleving (nachtmerries, flashbacks), vermijding van herinneringen en contact met IZ/ziekenhuis, prikkelbaarheid, slaapstoornissen, extreme spanning, irritatie en hevige schrikreacties. PTSS komt vaak samen voor met depressie [43](#page=43). Ex-IZ-patiënten hebben een verhoogd risico op automutilatie en suïcide. Oorzaken zijn onder andere confrontatie met de eigen eindigheid, pijn, hallucinogene dromen, verlies van controle, verminderde communicatie en het gebruik van sedativa [43](#page=43). Risicofactoren voor PICS bij familieleden zijn onduidelijke communicatie, het moeten nemen van beslissingen over therapie, lagere scholingsgraad en het verlies van een dierbare. Familieleden ervaren vaak angst en onzekerheid na ontslag van de patiënt van IZ, schuldgevoelens over bezoek, frustratie door onwetendheid en een gebrekkige slaapkwaliteit. Deze gevolgen kunnen de mantelzorg negatief beïnvloeden en de relatie tussen familie en patiënt verstoren [43](#page=43). #### 2.3.4 Socio-economische klachten Overlevende ex-IZ-patiënten ondervinden vaak financiële en professionele gevolgen. Minder dan de helft keert na een jaar terug naar de werkvloer, en een derde blijft tot vijf jaar werkloos. Werkenden moeten vaak het aantal uren of de inhoud van hun baan verminderen door klachten. Mantelzorgers ondervinden eveneens werkgelegenheidsproblemen, waarbij tot 50% de werktijd moet verminderen of de carrière pauzeert. Dit leidt tot financiële onzekerheid, stress en angst, wat de toegang tot revalidatie en follow-up kan hypothekeren [44](#page=44). ### 2.4 Preventie en behandeling De behandeling van PICS(-F) richt zich primair op het voorkomen of behandelen van risicofactoren. Vanaf het moment van opname op IZ moet gestart worden met preventieve maatregelen. Een initiële assessment van de voorgeschiedenis, stressadaptatievermogen, medicatiegebruik, huidige mentale en fysieke toestand, en familiale factoren is aangewezen [44](#page=44). De **ABCDEFGH-bundel** is een evidence-based instrument dat acht maatregelen beschrijft voor de preventie van PICS(-F). De ABCDE-maatregelen richten zich op de zorgontvanger, terwijl FGH ook gericht zijn op PICS-F [44](#page=44). #### 2.4.1 A - Assess, Prevent, Manage Pain Tot 50% van de IZ-patiënten ervaart pijn, wat sterk gecorreleerd is met het ontstaan van een delier. Pijn is subjectief; zelfrapportering is de beste maatstaf. Bij geïntubeerde en gesedeerde patiënten worden schalen zoals de Behavioral Pain Scale (BPS) of Critical Care Pain Observation Tool (CPOT) gebruikt. Een CPOT-score >2 duidt op onaanvaardbare pijn die behandeling vereist. Niet-farmacologische interventies zoals wisselhouding en therapie kunnen pijn helpen voorkomen [45](#page=45). #### 2.4.2 B - Both Spontaneous Awakening Trials and Spontaneous Breathing Trials Indien pijn onder controle is, wordt dagelijks de sedatie gestopt (Spontaneous Awakening Trial - SAT) en wordt gecontroleerd of de patiënt spontaan kan ademen (Spontaneous Breathing Trial - SBT). Dit verkort de duur van mechanische ventilatie, beschermt het longweefsel en vermindert spierverlies. De duur van mechanische ventilatie is een voorspellende factor voor PICS [46](#page=46). De sedatienood kan worden gemonitord met de Richmond Agitation and Sedation Scale (RASS). Een score van -3 of lager vereist vermindering van sedatie; een waarde tussen -2 en 0 wordt nagestreefd. Bij een score van 2-4 is de patiënt onvoldoende gesedeerd en dient de oorzaak van agitatie onderzocht en behandeld te worden [46](#page=46). #### 2.4.3 C - Choice of sedation and analgesia Er wordt gestreefd naar minimale doseringen van analgesie en sedatie, waarbij de patiënt wakker en pijnvrij is. De voorkeur gaat uit naar medicatie met pijnstillende en sederende werking. Het gebruik van sedativa, met name benzodiazepines, wordt geassocieerd met een verminderde uitkomst. Een analgosedatie-protocol is hierbij aangewezen [47](#page=47). #### 2.4.4 D - Delirium: Assess, Prevent and Manage Dagelijkse screening op delier is essentieel, met behulp van gevalideerde instrumenten zoals CAM-ICU, NEECHAM of ICDSC. Betrokkenheid van familie bij het herkennen van delier is waardevol [47](#page=47). Preventieve maatregelen omvatten het vermijden van risicofactoren vanuit de acute pathologie en omgevingsfactoren. Thuismedicatie dient zoveel mogelijk te worden voortgezet. Een natuurlijk dag-nachtritme moet worden gecreëerd, patiënten betrokken bij hun verzorging, en mobilisatie gestimuleerd zodra mogelijk. Pijnmanagement, goede voedingstoestand en glycemiecontrole zijn belangrijk. Medicatie die delier kan uitlokken, dient minimaal gebruikt te worden. Antipsychotica (bv. Haloperidol) kunnen ingezet worden, met uitzonderingen voor specifieke patiëntengroepen [47](#page=47). #### 2.4.5 E - Early mobility Vroegtijdige mobilisatie door kinesitherapie, ergotherapie en verpleegkundigen is cruciaal ter voorkoming van ICU-AW en complicaties door immobilisatie. Coöperatieve patiënten kunnen actief gemobiliseerd worden (in de zetel, stappen, ADL-deelname), terwijl niet-coöperatieve patiënten passief gemobiliseerd worden (wisselhouding, stretching, spierstimulatie). Vroegtijdige mobilisatie verbetert spierkracht, respiratie en mentale toestand, en kan de duur van delier verkorten [48](#page=48). #### 2.4.6 F - Family Engagement and Empowerment Familieleden moeten actieve partners zijn in besluitvorming en behandelplanning, rekening houdend met hun wensen, zorgen en vragen. Duidelijke en eerlijke communicatie, flexibele bezoekuren en het gebruik van een IZ-dagboek kunnen helpen bij stressreductie en een beter begrip van de zorg. Het IZ-dagboek, waarin zowel verpleegkundigen als familie notities kunnen maken, helpt gebeurtenissen later een plaats te geven en is belangrijk in de preventie van PTSS [48](#page=48). > **Website:** Het Post-IC dagboek is een initiatief van het Catharina Ziekenhuis (NED) in samenwerking met Games for Health [48](#page=48). > **Belangrijk:** In sommige ABCDEFGH-bundels wordt 'F' ook geassocieerd met 'Feeding'. Ondervoeding is een veelvoorkomend probleem dat leidt tot slechtere klinische uitkomsten. Zo vroeg mogelijk starten met voeding of voedingsondersteuning verbetert de klinische outcome en vermindert de incidentie van PICS [48](#page=48) [49](#page=49). #### 2.4.7 G - Good handoff communication Duidelijke en voldoende informatieoverdracht is essentieel, met name bij ontslag van IZ. De overdracht naar een andere afdeling moet goed georganiseerd zijn, waarbij de verpleegkundige van de ontvangende afdeling idealiter kennismaakt met de patiënt en naasten. Dit zorgt ervoor dat de afdeling bekend is met de IZ-ervaringen en specifieke zorgbehoeften [49](#page=49). #### 2.4.8 H - Hand the patient and family written information about possible components of PICS and PICS-F Patiënten en familie moeten schriftelijke informatie ontvangen over de mogelijke problemen die zich tijdens of na een IZ-opname kunnen ontwikkelen. Dit helpt hen symptomen te herkennen en tijdig professionele hulp in te roepen [49](#page=49). ### 2.5 Nazorg Gestructureerde follow-up van patiënten en familie na een IZ-opname is cruciaal voor fysiek, cognitief en psychisch herstel. Deze nazorg, die jaren kan duren, is de verantwoordelijkheid van een multidisciplinair team (fysiotherapeuten, intensivisten, verpleegkundigen, psychologen, etc.). Een nazorgbehandelingsplan kan bestaan uit nauw contact met de huisarts, educatie rond PICS(-F), opvolging, poliklinische consultaties, terugkomdagen, en lotgenotencontact. Het IZ-dagboek is hierbij van grote meerwaarde [49](#page=49). Bij het ontwikkelen van PICS(-F) symptomen kan doorverwijzing plaatsvinden voor verdere behandeling. Fysieke klachten worden behandeld met revalidatie, psychische en cognitieve klachten met een combinatie van farmacologische en niet-farmacologische therapieën [50](#page=50). ### 2.6 Post intensive care syndroom en COVID-19 De COVID-19 pandemie heeft de aandacht voor de lange termijn gevolgen van IZ-opnames vergroot. Patiënten met COVID-19 lopen mogelijk een verhoogd risico op PICS door beperkingen in sociale steun, langdurige beademing, sedatie en fysiotherapie. De fysieke, cognitieve en psychische klachten bij COVID-19 patiënten kunnen zowel door PICS als door de virale invasie in weefsels veroorzaakt worden. Post-IZ-zorg voor COVID-19 patiënten kent eveneens beperkingen door infectiepreventie. Het beperkte bezoekbeleid kan het risico op PICS-F verhogen. De pandemie voorspelt een toename in revalidatiebehoeften en in de percentages van PTSS, depressie en middelenmisbruik bij patiënten, families en zorgverleners [50](#page=50) [51](#page=51). --- # Specifieke zorg voor kritieke zorgontvangers Dit document behandelt de gespecialiseerde zorg voor kritieke zorgontvangers, met specifieke aandacht voor patiënten met uitgebreide brandwonden, neurochirurgische aandoeningen met externe ventrikeldrainage, respiratoir falen, en de principes van Advanced Life Support. ## 3 Zorg aan de kritieke zorgontvanger met uitgebreide brandwonden Dit gedeelte behandelt de zorg voor patiënten met uitgebreide brandwonden. De leerdoelen omvatten het herkennen van brandwondgradaties, het berekenen van het Total Body Surface Area (TBSA), het opstellen van een aangepaste vochtresuscitatie, het kennen van factoren die de ernst van brandwonden beïnvloeden, en het begrijpen van de werking van ontlastingsincisies [52](#page=52). ## 4 Zorg aan de kritieke neurochirurgische zorgontvanger met een externe ventrikeldrainage Dit onderdeel focust op de neurologische bewaking op de intensive care (IC) voor patiënten met ernstige neurologische aandoeningen of verwondingen [53](#page=53). ### 4.1 Inleiding tot neurologische bewaking #### 4.1.1 Definitie en belang * **Wat is neurologische bewaking?** Neurologische bewaking is het systematisch observeren, registreren en interpreteren van neurologische parameters bij patiënten met een risico op neurologische complicaties. Het is cruciaal voor de tijdige detectie van veranderingen in de neurologische status, wat leidt tot betere klinische uitkomsten [54](#page=54). * **Het belang van vroege detectie van neurologische veranderingen** Vroege detectie kan ernstige gevolgen zoals blijvende hersenschade of overlijden voorkomen door het tijdig aanpassen van behandelstrategieën [54](#page=54). * **Relevantie op IZ** Op de IC zijn patiënten vaak in kritieke toestand met snel veranderende neurologische status. Effectieve neurologische bewaking is essentieel voor de gezondheid en veiligheid van deze patiënten en biedt cruciale informatie voor weloverwogen beslissingen. De eerste opvang van neurologische patiënten gebeurt op de spoedeisenafdeling, met verdere zorg op de IC. Meer dan de helft van de polytrauma-patiënten overlijdt als gevolg van hersenletsel, wat de prioriteit van behandeling onderstreept [54](#page=54). #### 4.1.2 Cerebrale anatomie ##### 4.1.2.1 Hersenen De hersenen bestaan uit verschillende structuren: * **Cerebrum (grote hersenen):** Grootste deel, verdeeld in twee hemisferen verbonden door het corpus callosum. Kenmerkend zijn de sulci (sleuven) en gyri (windingen) [55](#page=55). * **Cerebellum (kleine hersenen):** Achteraan de grote hersenen, indirect betrokken bij beweging, coördinatie, balans en motorische vaardigheden. Oorsprong van reflexbewegingen [55](#page=55). * **Truncus cerebri (hersenstam):** Verbinding tussen hersenen en ruggenmerg. Bestaat uit mesencephalon (visuele/auditieve verwerking), pons (zenuwbanen tussen cerebrum en cerebellum) en verlengde merg (reguleert vitale functies) [55](#page=55). De hersenen zijn ook opgedeeld in kwabben: * **Frontale kwab:** Uitvoerende functies (planning, besluitvorming, probleemoplossing), motorische cortex (zone van Broca) [56](#page=56). * **Pariëtale kwab:** Verwerking van sensorische informatie (tast, temperatuur, pijn) [56](#page=56). * **Temporale kwab:** Auditieve verwerking, geheugen, taal (zone van Wernicke) [56](#page=56). * **Occipitale kwab:** Visuele verwerking [56](#page=56). Binnenin de hersenen bevinden zich de ventrikels, ruimtes gevuld met liquor die onderling verbonden zijn [56](#page=56). ##### Witte en grijze stof Onder de cortex bevindt zich de witte stof, bestaande uit gemyeliniseerde zenuwvezels. Er zijn vier soorten vezels: korte verbindingsvezels, lange verbindingsvezels, commissurale vezels (verbinding tussen hemisferen) en projectievezels (van hersenen naar ruggenmerg, bv. pyramidale baan) [56](#page=56). ##### 4.1.2.2 De schedel De schedel biedt bescherming aan de hersenen en bestaat uit verschillende lagen: hoofdhuid, periost, schedelbot, dura mater, arachnoidea (met liquor) en pia mater (vormt bloed-hersenbarrière). De vliezen creëren compartimenten: epidurale ruimte (tussen dura en schedel), subdurale ruimte (tussen dura en arachnoidea), en subarachnoïdale ruimte (tussen arachnoidea en pia mater, bevat cisternen) [57](#page=57). ##### 4.1.2.3 Bloed-hersenbarrière De bloed-hersenbarrière sluit het hersenweefsel af van de rest van het lichaam. Deze kan verbroken worden bij pathologische omstandigheden zoals infecties, tumoren, trauma, bloedingen, ernstige hypercapnie en hypertensie, wat de hersenen gevoeliger maakt voor schadelijke stoffen en hersenoedeem veroorzaakt [57](#page=57). ##### 4.1.2.4 Hersenventrikels Er zijn vier ventrikels: twee laterale ventrikels (linker en rechter hemisfeer), een derde ventrikel (diencephalon) en een vierde ventrikel (hersenstam). Ze zijn verbonden via het foramen van Monro (laterale naar derde ventrikel) en de aquaductus van Sylvius (derde naar vierde ventrikel). Via de foramen van Lushka en Magendi stroomt liquor naar de subarachnoïdale ruimte [58](#page=58). ##### 4.1.2.5 Liquor * **Productie en circulatie:** Liquor (hersenvocht) wordt geproduceerd in de plexus chorioideus in de ventrikels. Het stroomt via openingen in het vierde ventrikel naar de subarachnoïdale ruimte en het wervelkanaal. Het is een eiwit- en celarme oplossing. De hoeveelheid bedraagt ongeveer 150 ml en wordt continu geproduceerd en geresorbeerd in de subarachnoïdale ruimte via de granulaties van Pacchioni naar het veneuze systeem. De liquorstroom is beïnvloed door hartslag en ademhaling. De normale druk is ongeveer 15 cm waterdruk [58](#page=58). * **Functies van het liquor:** Mechanische en thermische buffer, transportfunctie (afvoer van afvalstoffen) [58](#page=58). #### 4.1.3 Bevloeiing van de hersenen De hersenen worden bevloeid door vier grote arterieën: de linker en rechter arteria carotis interna en de linker en rechter arteria vertebralis, die samen de cirkel van Willis vormen [59](#page=59). ##### 4.1.3.1 Arteria carotis interna Splitst in de arteria cerebri anterior (frontale en pariëtale kwab, basale ganglia), arteria cerebri media (frontale, pariëtale, temporale kwab, thalamus), arteria communicans posterior (thalamus, verbinding met vertebralissysteem) en arteria choroïdea anterior (basale ganglia, tractus opticus, plexus choroïdeus) [59](#page=59). ##### 4.1.3.2 Arteria vertebralis De arteria vertebralis komt de schedel binnen via het foramen magnum en splitst in de arteria cerebelli inferior posterior (cerebellum, plexus choroideus). De twee vertebrales verenigen zich tot de arteria basilaris (pons, thalamus), met aftakkingen zoals de arteria cerebelli inferior anterior (pons, cerebellum, medulla oblongata), arteria labyrinthi (inwendig oor) en arteria cerebelli posterior (cerebellum, pedunculi cerebri). De arteria basilaris splitst verder in de linker en rechter arteria cerebri posterior (hersenstam, cerebellum, thalamus, occipitale en temporale kwab), die verbonden zijn met de arteria communicans posterior, waardoor de cirkel van Willis compleet is. Deze verbindingen waarborgen cerebrale perfusie, maar een occlusie kan toch leiden tot ischemie [60](#page=60). #### 4.1.4 Neurotrauma op IZ ##### 4.1.4.1 Primair neurotrauma Directe schade aan het neurale systeem door externe kracht op de plaats van impact. Hersenschudding ontstaat door acceleratie-deceleratie, met coup (direct letsel) en contrecoup (botsing aan tegenovergestelde zijde) letsels. Hersencontusie is een ernstigere vorm. Acceleratie-rotatiebewegingen kunnen leiden tot bloedingen en contusiehaarden in de hersenstam [60](#page=60). Voorbeelden van primair neurotrauma: * Schedelfractuur (open/gesloten) [60](#page=60). * Schedelbasisfractuur [60](#page=60). * Commotio/contusio cerebri [60](#page=60). * EDH/SDH/SAH/ICB (Epiduraal hematoom/Subduraal hematoom/Subarachnoïdaal hematoom/Intracerebrale bloeding) [60](#page=60). * Dwarslaesie [60](#page=60). ##### 4.1.4.2 Secundair neurotrauma Bijkomende hersenschade die kan ontstaan na een primair neurotrauma, met zowel extracerebrale als intracerebrale oorzaken [61](#page=61). * **Secundair neurotrauma door extracerebrale oorzaak:** * Hypoxische hypoxie [61](#page=61). * Hypovolemische hypoxie [61](#page=61). * Combinatie [61](#page=61). * **Secundair neurotrauma door intracerebrale oorzaak:** * Ontwikkeling van EDH/SDH/SAH [61](#page=61). * **Hersenoedeem:** Toename van vocht in de hersenen, leidend tot verhoogde intracraniële druk (ICP). Kan veroorzaakt worden door trauma, infectie, tumor, etc. Verschillende soorten: vasogeen, cytotoxisch, interstitieel en osmotisch oedeem. Behandeling richt zich op verlaging van ICP en oorzakelijke behandeling (medicatie, trepanatie) [61](#page=61). * Cerebrale vaatspasmen (regionale hypovolemie) [61](#page=61). Hersenoedeem kan leiden tot inklemming, waarbij hersenmassa verschuift en ventrikels dichtgedrukt worden. Midline shift treedt op als een hemisfeer de middellijn overschrijdt [62](#page=62). **3 vormen van Inklemming:** * **Transtentoriële inklemming:** Mediale deel van de temporale kwab drukt door de tentorium incisura, meestal door massa-effect (hematoom, tumor, oedeem). Symptomen: mydriase en lichtstijve pupil aan de zijde van inklemming, hemiparese, verminderd bewustzijn [62](#page=62). * **Tentoriële inklemming (ook wel transtentoriële inklemming genoemd in de tekst):** Bij een ruimte-innemend proces in de grote hersenen wordt het mesencephalon ingeklemd in de poort van het tentorium cerebelli. Dit beïnvloedt centra voor bewustzijn, ademhaling en pupilreacties, leidend tot progressieve sufheid. Pupilwijzigingen (mydriase, lichtstijfheid) ontstaan door druk op de nervus opticus. Andere symptomen: bradycardie, bloeddrukproblemen (hypertensie), ademhalingsproblemen (Cheyne-Stokes) [63](#page=63). * **Triade van Cushing:** Klinische tekenen van verhoogde ICP: hypertensie (compensatie voor bloedtoevoer), bradycardie (stimulatie nervus vagus), onregelmatige ademhaling (druk op hersenstam) [63](#page=63) [64](#page=64). * **Triade des doods:** Verlammingen (Babinsky), endorotatie, braken (explosief) [64](#page=64). * **Tonsillaire inklemming:** Ruimte-innemend proces in cerebellum drukt hersenweefsel door het achterhoofdsgat, beknelling van verlengde merg, wat ademhalingsproblemen en uiteindelijk ademhalingsstilstand kan veroorzaken. Bewustzijn is aanvankelijk normaal en verslechtert door inadequate ademhaling [64](#page=64). #### 4.2 Neurologische observatie op IZ De ABCDE-methode is een gestructureerde aanpak voor kritiek zieke patiënten op de IC. Dit hoofdstuk focust op de neurologische observaties binnen dit kader [64](#page=64). ##### 4.2.1 A – Airway & B- Breathing Een vrije luchtweg is cruciaal voor cerebrale oxygenatie. Ademhalingsstoornissen kunnen neurogene, musculaire, intoxicatie- of cardiale oorzaken hebben [64](#page=64). **Neurogene ademhalingsstoornissen:** * Cheynes Stokes: ritmisch diepe en ondiepe ademhaling [65](#page=65). * Hyperventilatie: aanhoudend snel en diep [65](#page=65). * Apnoetisch: krampachtig met pauzes [65](#page=65). * Clusterademhaling: zeer onregelmatig met apnoe [65](#page=65). * Atactische ademhaling: volkomen onregelmatig [65](#page=65). Het bewustzijnsniveau bepaalt de mate waarin de luchtweg beschermd kan worden. Een Glasgow Coma Scale (GCS) score < 8 duidt op onvoldoende luchtwegreflex, wat intubatie noodzakelijk maakt voor goede CO2-management en oxygenatie om hersenschade door hypoxie te vermijden. Verminderd bewustzijn leidt tot verminderde hoest- en slikreflex, met risico op aspiratiepneumonie. Capnografie kan nuttig zijn bij langdurig beademde patiënten met risico op hersenoedeem en verhoogde ICP, met een doel van lichte hyperventilatie en CO2-afblazen (streefwaarde pCO2 30-40 mmHg). Bij moeilijk te weanen patiënten kan een tracheacanule geplaatst worden voor comfort, weaningsproces en veilige luchtweg [65](#page=65) [66](#page=66). ##### 4.2.2 C – Circulation Controle van bloeddruk (ABP) en hartslag (HR) is essentieel bij neuropatiënten, met continue (invasieve) monitoring en scherpe alarmgrenzen [66](#page=66). ###### 4.2.2.1 Circulatie * **Circulatiestoornissen:** * Hypertensie: Oorzaken zijn pijn, angst, stress, verwardheid, verhoogde ICP. Behandeling is etiologisch en ICP-verlagend (geen antihypertensiva ivm CPP) [66](#page=66). * **Cushing reflex:** Mechanisme om cerebrale perfusiedruk (CPP) te handhaven; tachycardie en hypertensie bij stijging ICP [66](#page=66). * Hypotensie: Leidt tot verminderde hersenperfusie en secundaire hersenschade door hypoxie. Behandeling: vochtresuscitatie, inotropica [66](#page=66). * Bradycardie: Kan ontstaan bij prikkeling nervus vagus (braken), dreigende inklemming, hypoxie [66](#page=66). * Sterke bloeddrukschommelingen: Verstoorde bloeddrukregulatie door hersenstamletsel [67](#page=67). ###### 4.2.2.2 Diurese * **Mictiestoornissen:** * Incontinentie/retentie: Door afwijking blaasbezenuwing of dwarslaesie. Indicatie voor verblijfssonde. Cave: bekkenfractuur bij polytrauma [67](#page=67). * Polyurie: Na neurotrauma, letsel hypothalamus kan leiden tot tekort aan ADH. Dit beïnvloedt waterresorptie, waardoor de urine minder geconcentreerd is (hypotone polyurie). Bepaling urinedensiteit/osmolaliteit is diagnostisch waardevol. Tekort aan ADH kan gesubstitueerd worden met minrin [67](#page=67). ##### 4.2.3 D – Disability De Glasgow Coma Scale (GCS) is een gestandaardiseerd systeem om het bewustzijnsniveau te beoordelen (oogopening, verbale respons, motorische respons). Scores variëren van 3 tot 15 [67](#page=67). * **Motorische afasie (Broca-afasie):** Begrijpt alles, kan woorden niet vinden [67](#page=67). * **Sensorische afasie (Wernicke-afasie):** Kan adequaat spreken, begrijpt niet wat gezegd wordt [67](#page=67). * **Agnosie:** Onvermogen om waargenomen dingen te begrijpen of herkennen [67](#page=67). Bij halfzijdige verlamming telt de reactie van de beste kant. Abnormale buiging (decorticatie, GCS motorisch 3) en abnormale strekking (decerebratie, GCS motorisch 2) zijn tekenen van ernstig letsel. Pijnprikkels (supraorbitale druk, nagelbeddruk) kunnen een reactie uitlokken [68](#page=68) [69](#page=69). GCS-scores: 13-15: mild letsel; 9-12: matig letsel; < 8: ernstig letsel [69](#page=69). **Reflexen en Sensibiliteit:** * **Voetzoolreflex (Babinsky):** Normaal: tenen convergeren, grote teen buigt naar beneden. Pathologisch (Babinsky reflex): tenen spreiden, grote teen wijst naar boven, teken van contralateraal letsel [69](#page=69) [70](#page=70). * **Kniepeesreflex:** Symmetrie, bruuske bewegingen na tikken onder knieschijf [70](#page=70). * **Sensorische functie:** Beoordeling van reactie op lichte aanraking, pijn en temperatuur [70](#page=70). **Pupillen:** Pupillen zijn een spiegel van de hersenstam. Reactie op licht: vernauwing via nervus oculomotorius (convergentiereflex). Vorm (rond) en diameter (2-6 mm, symmetrisch) zijn belangrijk. Anisocorie (ongelijke pupilgrootte) kan wijzen op ICP-verhoging of hersenletsel. Afwezige pupilreactie (mydriase) duidt op ernstige neurologische schade. Factoren die pupilreactie beïnvloeden (druppels, opiaten) moeten worden overwogen [70](#page=70). ##### 4.2.4 E – Exposure/environment ###### 4.2.4.1 Temperatuur Regelmatige temperatuurcontrole is belangrijk, aangezien temperatuursveranderingen het cerebrale metabolisme en zuurstofverbruik beïnvloeden. Zowel hyperthermie (verhoogde O2-behoefte, risico op ischemie) als hypothermie (risico voor vitale functies, minder correcte neurologische beoordeling) moeten vermeden worden. Streven naar normothermie. Koorts kan cerebraal van oorsprong zijn indien antipyretica onvoldoende effect hebben en er geen ontstekingsverschijnselen zijn [71](#page=71). ###### 4.2.4.2 Intracraniële druk (ICP) monitoring Continue monitoring van ICP is cruciaal bij neurotrauma-patiënten, vooral omdat standaard klinische parameters door sedatie en ventilatie onbetrouwbaar kunnen worden [72](#page=72). **Voordelen ICP-meting:** * Adequate neurologische bewaking [72](#page=72). * Inschatten nood aan drukverlagende therapie [72](#page=72). * Inschatten nood aan operatie [72](#page=72). * Inzicht in pathofysiologie [72](#page=72). * Betere prognosestelling [72](#page=72). Verhoogde ICP kan ontstaan door volumetoename van hersenweefsel (oedeem), bloed (hematoom) of cerebrospinale vloeistof (hydrocephalus) [72](#page=72). * Normale ICP: 0-12 mmHg [72](#page=72). * Lichte intracraniële hypertensie: 20-30 mmHg [72](#page=72). * Middelmatige intracraniële hypertensie: 30-40 mmHg [72](#page=72). * Zware intracraniële hypertensie: > 40 mmHg [72](#page=72). De ICP wordt beïnvloed door houding, hoesten of persen. Liquor fungeert als buffer. Bij ouderen is de buffercapaciteit groter door afname van hersenvolume [72](#page=72). Symptomen van verhoogde ICP: pupilverwijding, flexie extremiteiten, bewustzijnsdaling, hoofdpijn, stuwingspapillen, misselijkheid/braken, hyperventilatie, endorotatie, bradycardie (na tachycardie), uitvalsverschijnselen [73](#page=73). **Methoden voor ICP-meting op IZ:** * **Intraventriculaire ICP-meting:** Gouden standaard. Nauwkeurige drukmeting en mogelijkheid tot draineren van cerebrospinale vloeistof (CSV). Een katheter wordt in een hersenventrikel ingebracht [73](#page=73). * **Intraparenchymale ICP-meting:** [73](#page=73). **Nadelen ventrikeldrain:** Infectie, dislocatie, platgedrukt ventrikel, verstopping door bloederig liquor [74](#page=74). **Voordelen ventrikeldrain:** Drukmeting, liquordrainage, inzicht in volume-drukrelatie, staalafname CSF [74](#page=74). **Nazorg ventrikeldrain:** Fixatie in lus, verbandwissel enkel indien geïndiceerd, strikte steriliteit, observatie curve op demping/verstopping, arts verwittigen bij hypertensie (>20 mmHg), observatie CSV-aspect. Bij drukken > 30 mmHg overleg met neurochirurg/intensivist. Wondzorg: vochtverlies melden, verband wisselen enkel indien nodig (blijft best 48u), plots bloedverlies direct melden. Postoperatieve drains voor bloedevacuatie zijn nooit luchtledig [74](#page=74) [75](#page=75). **Behandeling van intracraniële overdruk:** * Trepanatie met wegnemen botluik (geeft ruimte voor zwelling) [75](#page=75). * Drainage vocht via ventrikeldrain [75](#page=75). * Hyperventilatie op ventilator (vasoconstrictie hersenbloedvaten) [75](#page=75). * Mannitol 20% toediening (vocht onttrekken, bloedviscositeit verlagen, liquorvolume afname) [75](#page=75). * Corticosteroïden [75](#page=75). * Diepe sedatie [75](#page=75). * Houding 30°-45° (stimuleert veneuze retour) [75](#page=75). * Preventieve anti-epileptica [75](#page=75). * Gebruik van laxativa [75](#page=75). * Minimal touch principe (prikkelarm verplegen om rust te geven) [75](#page=75). ###### 4.2.4.3 Cerebrale perfusiedruk (CPP) CPP kan berekend worden met de formule: $CPP = Art. Mean - ICP$ [76](#page=76). Normale CPP-waarden: 60-80 mmHg. CPP-berekening vereist ICP-meting via externe ventrikeldrain. Vasomotore autoregulatie zorgt voor constante hersendoorbloeding tussen 70-90 mmHg gemiddelde arteriële druk (MAP), maar dit systeem kan verstoord zijn na schedelletsels, waardoor de doorbloeding direct afhankelijk wordt van CPP [76](#page=76). ###### 4.2.4.4 Voeding Starten met sondevoeding zo snel mogelijk om opstijgende infecties en gastro-intestinale bloedingen te voorkomen. Bij geïntubeerde, gesedeerde patiënten kan dit via een maagsonde [76](#page=76). * Cave: plaatsing maagsonde bij neurotrauma: bij verdenking schedelbasisfractuur via de mond om perforatie te voorkomen [77](#page=77). * PEG-sonde bij patiënten met langdurig gedaald bewustzijn voor comfort, infectievermindering en betere logopedische revalidatie [77](#page=77). #### 4.3 Besluit Een goede kennis en ervaring van het verpleegkundig team is essentieel om neurologische veranderingen tijdig te herkennen en correct in te schatten. Teamwork is cruciaal voor adequate interventies [77](#page=77). ## 5 Advanced Life Support op IZ Dit gedeelte behandelt Advanced Life Support (ALS) op de intensive care, inclusief het herkennen van schokbare en niet-schokbare ritmes, het belang van vroege defibrillatie, minimaliseren van schokpauzes, veiligheid bij defibrillatie, medicamenteuze behandelingen, en de 8 reversibele oorzaken van cardiaal arrest. Het omvat ook Basic Life Support (BLS) principes en reanimatie op de IC, rekening houdend met factoren zoals COVID-19, beademde patiënten en capnografie. Daarnaast wordt cardioversie besproken, met nadruk op de verschillen met defibrillatie, benodigd materiaal en stappen [78](#page=78) [79](#page=79). ## 6 Zorg aan de kritieke zorgontvanger met respiratoir falen Dit hoofdstuk bespreekt de expertise van verpleegkundigen op de intensive care met betrekking tot kunstmatige beademing, inclusief beademingstoestellen, modi, alarmen, parameters, en weaningsbeleid [82](#page=82). ### 6.1 Inleiding Beademing is een cruciaal onderdeel van de IC-expertise. Kennis van beademingstoestellen, instellingen, alarmen, parameters en bloedgaswaarden is essentieel, evenals inzicht in weaningsbeleid. Het opstarten van beademing is initieel de verantwoordelijkheid van de arts, maar het gebruik en toezicht op beademingstoestellen vallen onder de B1-handelingen van een verpleegkundige [82](#page=82). Het doel van beademing is het overnemen van de ademarbeid om adequate ventilatie (CO2-afvoer) en oxygenatie (zuurstoftoevoer) te garanderen [82](#page=82). ### 6.2 Beademingstoestellen Er is een breed scala aan beademingstoestellen op de markt, met verschillen in functies en benamingen. Een onderscheid wordt gemaakt tussen invasieve (via endotracheale tube) en niet-invasieve ventilatie (NIV), waarbij NIV de voorkeur geniet indien mogelijk vanwege minder complicaties [83](#page=83). ### 6.3 Beademingsmodaliteiten De keuze van de beademingsmodus, instellingen en alarmen is de verantwoordelijkheid van de arts. Naast technische instellingen blijft klinische observatie (huidskleur, thoraxbewegingen, agitatie) essentieel [84](#page=84). #### 6.3.1 Instellingen van de ventilator Er zijn verschillende modi, variërend van volledig gecontroleerde tot spontane ademhalingsondersteunende modi [84](#page=84). * **Niet-getriggerde beademing (CMV):** Constante, vooringestelde ventilatie, enkel geschikt voor patiënten die zelf geen ademhalingsaanzet kunnen geven (gecurariseerd, gesedeerd, ernstig hersenletsel) [84](#page=84). * **Getriggerde beademing:** Gebaseerd op spontane adembeweging van de patiënt. De ventilator controleert parameters, maar de patiënt initieert de cyclus. Bij onvoldoende eigen ademhaling schakelt de ventilator over op back-up ventilatie [84](#page=84) [85](#page=85). Er is een onderscheid tussen volume- (VCV) en drukgestuurde (PCV) beademing [85](#page=85). * **Volumegestuurd (VCV):** Ingesteld volume, gecontroleerde drukken. Kan leiden tot barotrauma (te hoge druk). Voorkeur bij volledig gesedeerde patiënten [85](#page=85). * **Drukgestuurd (PCV):** Ingesteld druk, gecontroleerde volumes. Patiënt kan spontaan mee-ademen. Minder risico op barotrauma [85](#page=85). **Barotrauma, volutrauma & biotrauma:** Scheur in longvlies door te hoge druk (barotrauma) of te groot volume (volutrauma). Ontsteking in longblaasjes door overrekking (biotrauma) [86](#page=86). **Beademingsmodi:** * **Gecontroleerde volumegestuurde beademing (IPPV, VC-AC, CMV):** Volledig overgenomen ademhaling, patiënt gesedeerd. Parameters: FiO2, VT, Ti, I:E-ratio, RR, PEEP, Flow. PEEP (positieve eind-expiratoire druk) houdt alveoli open, verbetert oxygenatie, maar kan cardiac output en ICP verlagen [87](#page=87). * **Bifasische positieve drukventilatie (Bi-Vent, BiPAP):** Invasieve drukgestuurde modus, neemt ademhaling over maar laat spontane activiteit toe. Twee druklevels: piekdruk en PEEP. Parameters: FiO2, Pinsp, I:E-ratio, RR, PEEP, Ramp [88](#page=88). * **Gesynchroniseerde intermittente ventilatie (SIMV):** Invasieve volumegestuurde modus. Verplichte ademhalingen afgewisseld met spontane ademhalingen, gesynchroniseerd. Parameters: FiO2, VT, Ti, I:E-ratio, RR, PEEP, Ramp, Psupp [90](#page=90). * **Continue positieve drukventilatie (CPAP):** Zowel invasief als niet-invasief. Volledig spontane ademhaling met PEEP om ademarbeid te reduceren. Parameters: FiO2, PEEP, Ramp, Psupp [91](#page=91). * **Minuutvolume ventilatie (MMV):** Verouderde modus, ideaal minuutvolume ingesteld, ondersteuning tot bereikt. Risico op uitputting [92](#page=92). * **Gecombineerde druk- en volumegestuurde ventilatie (PRVC):** Druk-gereguleerde volumes. Machine berekent benodigde druk voor ingesteld teugvolume [93](#page=93). * **Niet-invasieve positieve drukventilatie (NIV):** Vergelijkbaar met BiPAP, maar niet-invasief. PEEP (EPAP) en pressure support (IPAP). Vaak benoemd als S/T-mode (Spontaneous/Timed) [93](#page=93). * **Niet-invasieve volumegestuurde ventilatie (AVAPS):** Target ademteugvolume ingesteld, verzekerde volume. IPAP-niveau verdeeld in minimale en maximale druk [94](#page=94). * **Drukondersteuning tijdens inspiratie (PS, PSV, ASB):** Volledig spontane ademhaling met positieve druk tijdens inspiratie om ademarbeid te verlagen [94](#page=94). * **Volumeondersteuning tijdens inspiratie (VS):** Spontaan ademende patiënt, ingeblazen volume aangevuld tot ingesteld target volume [95](#page=95). * **High flowtherapie (HFT, HFOT):** Aanbieden zuurstof-luchtmengsel met hoge flow (tot 50 l/min), gebruikt Venturi-effect [95](#page=95). #### 6.3.2 Meetwaarden & alarmen Constante bewaking van meetwaarden op het beademingstoestel en de externe monitor is noodzakelijk. Adequate opleiding is cruciaal. Elk alarm moet serieus genomen worden. Alarmen kunnen drie oorzaken hebben: probleem met de ventilator zelf, verstoorde interactie patiënt-ventilator, of een patiëntgerelateerd probleem [96](#page=96). ##### 6.3.2.1 Meetwaarden op het toestel | Meetwaarde | Betekenis | Normaalwaarde | | :--------- | :-------------------------- | :-------------------- | | FiO2 | percentage zuurstof | 21-100% | | Pmean | pauze-/plateaudruk | ~ 10 mbar | | Ppeak | piekdruk | ~ 20 mbar | | Pmax | maximale druk | 40-50 mbar | | MV | minuutvolume | ~ 10 l/min | | MVi | inspiratoir minuutvolume | 8-15 l/min | | MVe | expiratoir minuutvolume | 4-9 l/min | | MVspon | spontaan minuutvolume | 4-9 l/min | | MVleak | minuutvolume lekkage | zo laag mogelijk | | RR | respiratieratio | 10-15 /min | | RRspon | spontaan respiratieratio | 10-15 /min | | VT | tidal volume (ademteug) | 6-8 ml/kg IBW | | VTi | inspiratoir teugvolume | variabel | | VTe | expiratoir teugvolume | variabel | | VTspon | spontaan tidal volume | 6-8 ml/kg IBW | | C | longcompliantie | 15 – 100 ml/mbar | | R | luchtwegweerstand | 0 – 50 mbar/l/sec | | Leak% | lekkage in % | zo laag mogelijk | IBW staat voor 'Ideal Body Weight' [88](#page=88). ##### 6.3.2.2 Curven Curves tonen het dynamische karakter van de ventilatie: volume-, flow- en drukcurve [98](#page=98). * **Volumecurve:** Stijging en daling van teugvolume. Lekt of air trapping bij ongelijke ingeblazen en uitgeademde volumes [98](#page=98). * **Flowcurve:** Weergeeft inspiratoire en expiratoire luchtstroom. Area under the curve is het toegediende volume [98](#page=98). * **Drukcurve:** Luchtwegdruk in functie van tijd, toont piekdrukken, plateaudrukken en PEEP-niveau [99](#page=99). ##### 6.3.2.3 Andere bewakingsmogelijkheden van de ademhaling Basisbewaking omvat ademhalingsfrequentie, saturatie en capnografie, gecombineerd met hemodynamische parameters en bloedgaswaarden. Klinische observatie is essentieel. Aandachtspunten: ademhalingspatroon, vrije luchtweg, ademarbeid, geluiden, houding, huidskleur, bewustzijn, sputumaspect, saturatiemeting [100](#page=100) [99](#page=99). #### 6.4 Beademing in combinatie met inhalatie-gas ##### 6.4.1 Inhalatie-anesthetica in combinatie met beademing Inhalatiesedatie met anesthetica (bv. Sevoflurane, Isoflurane) biedt voordelen zoals minimale accumulatie, orgaanonafhankelijk metabolisme, sneller ontwaken en hemodynamische stabiliteit. Het AnaConDa® apparaat maakt dit mogelijk met standaard ICU-ventilatoren . ##### 6.4.2 NO-beademing Stikstof(mon)oxide (NO) is een endogene vasodilator met indicatie voor pulmonale hypertensie. Het wordt toegediend tijdens inspiratie. Het bindt aan hemoglobine, veroorzaakt tijdelijke vaatverwijding in de pulmonale circulatie, wat leidt tot betere longperfusie. NO-beademing wordt toegepast bij pasgeborenen met pulmonale hypertensie en postoperatief bij hartingrepen. Risico's omvatten de vorming van stikstofdioxide (NO2) door oxidatie met zuurstof, wat cytotoxisch is . ### 6.5 Independent lung ventilation (ILV) = Differential lung ventilation (DLV) ILV/DLV is een methode waarbij beide longen fysiek gescheiden worden en apart beademd worden. Dit is nuttig bij patiënten met sterk verschillende ventilatie-perfusie (V/Q) verhoudingen tussen de longen, om elke long de meest optimale beademing te bieden. Vereist een tweelumen endobronchiale tube en twee ventilatoren . ### 6.6 Longprotectieve ventilatie #### 6.6.1 Inleiding ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) wordt gekenmerkt door ernstige ontstekingsreacties in de longen, beschadiging van longblaasjes, verminderde diffusiecapaciteit en respiratoir falen. Longprotectieve ventilatie verbetert de prognose, beschermt de longen en andere organen . #### 6.6.2 Kleine teugvolumes en hoge beademingsdrukken Overdistensie is de belangrijkste oorzaak van ventilator-induced lung injury (VILI) en het in stand houden van ARDS. Kleine teugvolumes beschermen de long en leiden tot lagere mortaliteit. Bij beademing met kleine teugvolumes is alertheid op beademingsdrukken >30 cmH2O noodzakelijk . #### 6.6.3 Ademfrequentie en I:E ratio Hoge ademfrequenties kunnen nodig zijn voor adequate CO2-klaring bij ARDS. Verlenging van de inspiratietijd kan de oxygenatie verbeteren. Reversed ratio ventilatie (I:E ratio 2:1) kan de gemiddelde intrathoracale druk verhogen en auto-PEEP creëren . #### 6.6.4 Positief eind-expiratoire druk (PEEP) PEEP voorkomt herhaald openen en sluiten van alveoli (atelectrauma) en verbetert gasuitwisseling en longmechanica. Hogere PEEP-waarden (15 cmH2O) lijken de prognose te verbeteren bij gemiddeld en ernstig ARDS . #### 6.6.5 Zuurstof (FiO²) Hoge FiO2-waarden bij ARDS zijn vaak schadelijk en dragen onvoldoende bij aan oxygenatie. PEEP, relaxatie, buikligging en recruteringsmanoeuvres verbeteren oxygenatie effectiever, waardoor FiO2 kan worden afgebouwd . #### 6.6.6 Spierverslapping Spierverslapping in de vroege fase van ernstig ARDS leidt tot lagere mortaliteit, meer beademingsvrije dagen, betere oxygenatie en minder barotrauma . #### 6.6.7 Corticosteroïden In de vroege fase van ARDS kunnen corticosteroïden inflammatoire reacties remmen en een gunstig effect hebben op oxygenatie, beademingsduur en mortaliteit, maar bijwerkingen zijn nog niet volledig bekend . #### 6.6.8 Prone ventilatie – Ventilatie in buikligging Buikligging optimaliseert de ventilatie-perfusie (V/Q) verhouding door de invloed van zwaartekracht te verminderen, wat de doorbloeding en oxygenatie verbetert. Dit vermindert ventilator-induced lung injury (VILI). Absolute contra-indicaties zijn spinale instabiliteit en post-thoracotomie; relatieve contra-indicaties omvatten hoofd-/aangezichtsfracturen en verhoogde ICP. Buikligging kan ook ondersteunend zijn bij COVID-19 patiënten. Het positioneren vraagt een ervaren team en aandacht voor drukletsels en tube-/katheterdislocatie . #### 6.6.9 Recruteringsmanoeuvre (RM) RM's zijn positieve drukbeademingen met verhoogd teugvolume om alveolen te openen en open te houden ("open up the lung and keep the lung open"). Ze zijn effectiever bij diffuus ARDS dan lobair ARDS. Technieken omvatten manual bag squeezing (niet meer aanbevolen), de 40-40 regel, en periodiek verhogen van PEEP en piekdruk . #### 6.6.10 High frequency oscillatory ventilation (HFOV) HFOV gebruikt zeer kleine teugvolumes met hoge frequentie en hoge PEEP. Hoewel theoretisch longbeschermend, tonen recente studies geen winst ten opzichte van conventionele longbeschermende beademing. HFOV wordt beperkt toegepast, voornamelijk bij ARDS en acute longletsels waar andere technieken gecontra-indiceerd zijn . #### 6.6.11 Extracorporele technieken Technieken zoals Extracorporele co² removal (ECCO²R) en extracorporele membraanoxygenatie (ECMO) kunnen worden overwogen bij ernstig respiratoir falen wanneer mechanische beademing tekortschiet en er geen contra-indicaties zijn . ### 6.7 Weaning #### 6.7.1 Algemeen Weanen is het proces waarbij de patiënt geleidelijk wordt overgezet van mechanische beademing naar zelfstandige ademhaling. Te vroege of te late ontwenning brengt risico's met zich mee. Relatieve voorwaarden voor weanen omvatten stabiliteit van vitale functies, adequate oxygenatie (max 40% FiO2, PEEP ≤ 8 cmH2O), geen pijn of ernstige neurologische/cardiale bedreigingen . Een moeilijk weaningsproces kan gepaard gaan met: * **Verhoogde belasting van de ademhaling:** Verhoogd minuutvolume, elastische belasting, of luchtwegweerstand . * **Verminderde capaciteit van de ademhaling:** Verminderde ademprikkel, spier- of perifere neurologische aandoeningen, afwijkingen in de borstkas . * **Hartfalen:** Linker ventrikel dysfunctie, myocard ischemie . #### 6.7.2 Ontwenningsstrategieën Strategieën worden individueel aangepast. Opties zijn: * **Periodiek afkoppelen:** Patiënt wordt tijdelijk afgekoppeld van de ventilator om zelfstandig te ademen via de tube/canule . * **Weanen met de beademingsmachine:** Gebruik van ondersteunende beademingsvormen zoals SIMV, ASB, of PS. Bij niet-invasieve weaning wordt na snelle extubatie gebruik gemaakt van NIV . #### 6.7.3 Mogelijke middelen die de arts en de verpleegkundige kunnen ondersteunen gedurende het weaningsproces ##### 6.7.3.1 Weaningsprotocollen Protocollen bieden structuur en ondersteuning, met als doel reductie van beademingsduur. Ze zijn niet bindend en moeten aangepast worden aan de individuele patiënt. Een voorbeeldprotocol beschrijft dagelijkse beoordeling van criteria, een weaningspoging, en instellingen voor pressure support weaning . ##### 6.7.3.2 Weaningsmodaliteiten * **NAVA (Neurally Adjusted Ventilatory Assist):** Ondersteuning gebaseerd op gemeten elektrische activiteit van het diafragma via een Edi-sensor in een maagsonde. Biedt betere synchronisatie en proportionaliteit . * **SMARTCARE:** Automatisch weaningsprotocol dat beademingsondersteuning vermindert binnen een comfortzone, gebaseerd op ademhalingsfrequentie, tidal volume en end tidal CO2 . * **INTILLIVENT - ASV (Adaptive Support Ventilation):** Combineert diverse adempatronen afhankelijk van patiëntactiviteit. De machine bepaalt adempatroon, teugvolume, frequentie en I:E ratio binnen door de operator ingestelde grenzen. Intellivent-ASV gebruikt ook EtCO2 en SpO2 als parameters . --- # Medicatiebeleid en ondersteunende apparatuur op intensieve zorg Dit gedeelte van de cursus biedt een diepgaande kijk op het medicatiebeleid en de ondersteunende apparatuur op de intensieve zorgafdeling, met nadruk op patiëntveiligheid en efficiënte toediening. ## 4. Medicatiebeleid op intensieve zorg ### 4.1 Inleiding tot medicatiefouten en patiëntveiligheid Medicatietoediening is een veelvoorkomende oorzaak van iatrogene schade, waarbij 5 tot 10% van de medicijnen aan acute patiënten met een toedieningsfout wordt gegeven. Acuut ziekenhuisafdelingen zoals spoed en intensive care (IC) kennen de hoogste incidentie van medicatiefouten, mede door de tijdsdruk en het gebruik van hoogrisicomedicatie (HRM). HRM is medicatie waarbij foutieve toediening kan leiden tot significante schade. Patiëntveiligheid, gedefinieerd als het omgaan met risico's op onbedoelde en vermijdbare schade, is een prioriteit in Belgische ziekenhuizen. Het verhogen van kennis over een veilig medicatiebeleid draagt bij aan deze doelstelling . ### 4.2 De 'high five' voor medicatieveiligheid De 'high five' voor 'medication safety' omvat vijf cruciale aspecten die gerespecteerd moeten worden bij medicatietoediening: * De juiste naam van het geneesmiddel . * De juiste farmaceutische vorm . * De juiste toedieningsweg . * De juiste dosis . * Het juiste tijdstip van toediening . ### 4.3 Compatibiliteit en interacties tussen medicijnen Patiënten op de IC ontvangen vaak intraveneuze medicatie via meerdere toegangswegen, wat kan leiden tot het mixen van medicijnen voor ze de patiënt bereiken. Het is essentieel dat deze medicijnen compatibel zijn, wat betekent dat hun fysische en chemische samenstelling onveranderd blijft bij contact. Een interactie is de wisselwerking tussen substanties. Het aantal gemixte medicijnen dat de bloedbaan bereikt, is gecorreleerd met een slechtere uitkomst voor de patiënt . ### 4.4 Eenmalige versus continue toediening van medicatie * **Eenmalige toediening:** Medicatie wordt in één keer afgeleverd op het voorgeschreven moment, bijvoorbeeld via een bolusinjectie of zij-infusie . * **Continue toediening:** Medicatie wordt langdurig aan een constante snelheid toegediend, meestal met een spuit- of infuuspomp. Het doel is een constante spiegelconcentratie te bereiken. Dit kan ook langs andere wegen dan intraveneus plaatsvinden, zoals gastro-intestinale voeding of epidurale pijnpompen . #### 4.4.1 Standaardisatie en berekeningen bij continue toediening Op kritieke diensten wordt veel medicatie via een spuitenpomp toegediend. Om fouten te voorkomen, wordt vaak met standaardoplossingen gewerkt binnen een instelling. Bij high-risk medicatie wordt de toedieningssnelheid vaak berekend op basis van het lichaamsgewicht van de patiënt, waarbij medicatie in gamma of microgram wordt uitgedrukt . **Voorbeeld van berekening (Noradrenaline):** Een patiënt van 70 kg heeft 0,1 gamma noradrenaline nodig. De standaardconcentratie is 8 mg in 50 ml. De berekening is als volgt : $$ \text{Milligram per ml:} \frac{8 \text{ mg}}{50 \text{ ml}} = 0,16 \text{ mg/ml} $$ $$ \text{Gewenste dosering in mg:} 0,1 \gamma = 0,1 \times 1000 \text{ mcg} = 100 \text{ mcg} = 0,1 \text{ mg} $$ $$ \text{Benodigde flow in ml/u:} \frac{0,1 \text{ mg}}{0,16 \text{ mg/ml}} = 0,625 \text{ ml/u} $$ *Let op: De tekst geeft een andere berekening ( (70 x6)/100) / (8/50))= 4,2/0,16 = 26,25 ml/u = 1 gamma ) die niet direct overeenkomt met de gestelde vraag (0,1 gamma). Het is belangrijk de correcte rekenmethode toe te passen volgens de geldende protocollen.* **Voorbeeld van berekening (Dexdor®):** Een patiënt van 90 kg heeft 0,4 mcg Dexdor® nodig. De standaardconcentratie is 400 mcg in 50 ml. De berekening is als volgt : $$ \text{Mcg per ml:} \frac{400 \text{ mcg}}{50 \text{ ml}} = 8 \text{ mcg/ml} $$ $$ \text{Benodigde flow in ml/u:} \frac{0,4 \text{ mcg}}{8 \text{ mcg/ml}} = 0,05 \text{ ml/u} $$ *Ook hier geeft de tekst een afwijkende berekening ( ((90 x100)/100) / (400/50))= 90/8 = 11,25 ml/u = 1 mcg ; 11,25 * 0,4 = 4,5 ml/u = 0,4 mcg ). De student dient de specifieke rekenmethodiek uit de cursus te volgen.* Compatibiliteit en interacties blijven belangrijk bij het combineren van continu infusen op dezelfde poort . ### 4.5 Organisatie van katheters en lumina Het combineren van medicaties, bloedproducten en meetapparatuur vereist een zorgvuldige organisatie van katheteropstellingen, met name multilumen centrale veneuze katheters (CVC's). Hoewel er geen gouden regels zijn, worden er richtlijnen gevolgd om fouten te reduceren. Een uniforme werkwijze in het gebruik van lumina vergemakkelijkt de zorg. Het distale lumen is het verst verwijderde lumen van de katheter . **Richtlijnen voor de opbouw van een katheter:** * Start met de meest levensnoodzakelijke medicaties, bij voorkeur op het proximale lumen . * Schakel eerst medicatie aan die de patiënt al stabiliseerde vóór plaatsing CVC . * Zorg voor een vrije toedieningsweg voor bolussen of andere medicaties . * Basisvocht heeft de voorkeur via een infuuspomp, apart van continue intraveneuze medicaties . * Continue centrale veneuze druk (CVD)-monitoring gebeurt best op het distale lumen . * Bij twijfel over verenigbaarheid: niet aanschakelen en overleggen met arts/apotheek . * Niet-gebruikte lumina moeten correct worden afgesloten . **Richtlijnen voor medicaties via spuitpomp:** * Gebruik een harde infuuslijn voor drukbehoud . * Los medicatie op in een zo klein mogelijk volume om overvulling te voorkomen . * Het lumen van een spuitpompleiding moet met minstens 2 ml/u opengehouden worden; indien nodig, een extra spuit of perfusie aanschakelen . * Bij medicatie met korte onderbreking van flow, gebruik 2 simultane drips . * Gebruik het juiste oplosmiddel en de juiste voorgeschreven concentratie . * Een opgeloste medicatiespuit wordt best maximaal 24 uur gebruikt . **Richtlijnen op basis van medicatiesoorten:** * Geen accidentele bolussen op lumina met hoogrisicomedicatie (vasoactieve, inotropica, sedativa) . * Geen totale parenterale nutritie (TPN) op lumina met continue hoogrisicomedicatie . * Hoogrisicomedicatie zo dicht mogelijk bij de patiënt aanschakelen (proximaal lumen, zonder verlengleiding) . * Niet-hoogrisicomedicatie met verlengleiding en kranenblok . **Richtlijnen voor het wisselen/overschakelen van medicatie:** * Proactief werken met klaarliggende spuiten, maar niet te vroeg oplossen i.v.m. houdbaarheid . **Richtlijnen voor perifere toediening:** * Oplossingen tot 650 mosm/l mogen perifeer toegediend worden . * Bloedproducten worden bij voorkeur perifeer toegediend . ### 4.6 Ondersteunende apparatuur #### 4.6.1 De volumetrische pomp (infuuspomp) De infuuspomp, ook wel volumetrische pomp genoemd, werd ontwikkeld om vloeistoffen met kunstmatige kracht toe te dienen, essentieel voor intra-arteriële infusie en voor nauwkeurigere intraveneuze therapie. De werking berust op het plaatsen van de druppelkamer en infuusleiding tussen de pomp en het instellen van het juiste debiet . #### 4.6.2 De spuitpomp De spuitpomp, of spuitendrijver, werkt met een spuit (max. 50-60 ml) die door een transportmechanisme wordt voortbewogen om medicatie continu toe te dienen. Moderne spuitenpompen zijn programmeerbaar en beschikken over een medicatiebibliotheek . **Werkingsmechanisme spuitpomp:** * Een spuit wordt voortbewogen aan een ingestelde snelheid . * Een verharde infuuslijn verbindt de spuit met de patiënt . * Het juiste spuittype moet gekozen worden voor nauwkeurigheid . * Debiet wordt ingesteld in ml/u . **Voordelen van spuitenpompen:** * Continue toediening aan constante snelheid voor het creëren van een bloedspiegel . * Vermindering van medicatiefouten, wat leidt tot verbeterde patiëntveiligheid . * Toegelaten in MRI-omgevingen . * Werken op batterij, waardoor ze gemakkelijk mee te nemen zijn op transport . * Alarmfunctie bij infusieproblemen . **Medicatiebibliotheek van spuitenpompen:** Sommige pompen hebben een medicatiebibliotheek met opgeslagen medicijnnamen en standaardconcentraties. Er zijn vier niveaus te onderscheiden : * **Niveau 1:** Enkel naam gedefinieerd . * **Niveau 2:** Naam en standaardconcentratie gedefinieerd . * **Niveau 3:** Naam, standaardconcentratie met 'softrails' (waarschuwing bij afwijkende waarden) . * **Niveau 4:** Naam, standaardconcentratie met 'softrails' en 'hardrails' (niet-overschrijdbare waarden) . Het gebruik van spuitenpompen vraagt ervaring; beginnende verpleegkundigen maken vaker fouten met het instellen . **Wetgeving:** Het toedienen van medicatie via een spuitenpomp is een B2-handeling en gebeurt op voorschrift van de arts . **Merken en types:** Veelvoorkomende merken in België zijn Braun® en Alaris® . ### 4.7 Geïntegreerde casussen en oefeningen Casussen en oefeningen combineren de organisatie van medicatie op intensieve zorgen met de juiste medicatieberekening, rekening houdend met interactie en compatibiliteit . --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |---|---| | Intensieve zorg (IZ) | Een gespecialiseerde afdeling binnen een ziekenhuis waar patiënten met levensbedreigende aandoeningen of ernstige orgaanfalen worden behandeld en gemonitord. | | Post Intensive Care Syndroom (PICS) | Een complex van nieuwe of verergerde fysieke, cognitieve of psychische klachten die ontstaan ten gevolge van kritieke ziekte en aanhouden na ontslag uit de intensieve zorg, wat het dagelijks functioneren belemmert. | | PICS-F | Verwijst naar de acute en chronische psychologische verschijnselen bij de familie van een kritiek zieke zorgontvanger, ervaren tijdens en na de opname op de intensieve zorg. | | Healing environment | Een omgeving die gericht is op het bevorderen van genezing en welzijn, waarbij de fysieke omgeving een positieve impact heeft op de fysiologie en psychologie van de patiënt. | | Multidisciplinair team | Een team van zorgprofessionals uit verschillende disciplines (bv. artsen, verpleegkundigen, kinesitherapeuten, diëtisten) die samenwerken voor de zorg van de patiënt. | | Respiratoir falen | Een toestand waarbij de longen niet meer in staat zijn om voldoende zuurstof op te nemen en koolstofdioxide af te voeren, wat adequate ademhaling belemmert. | | Kunstmatige beademing | Een medische procedure waarbij een machine (ventilator) de ademhaling van de patiënt overneemt of ondersteunt, vaak via een endotracheale tube of tracheostoma. | | Weaning | Het proces waarbij een patiënt geleidelijk wordt afgebouwd van mechanische beademing naar zelfstandige ademhaling. | | High risk medication | Medicatie waarbij het risico op significante schade voor de patiënt hoog is bij foutieve toediening, vaak door een laag therapeutisch index of specifieke eigenschappen. | | Spuitpomp (spuitendrijver) | Een medisch apparaat dat gebruikt wordt om medicatie of vloeistoffen continu en nauwkeurig toe te dienen aan een patiënt, door een spuit mechanisch leeg te duwen. | | Cerebrale perfusiedruk (CPP) | De druk die nodig is om de hersenen van voldoende bloedtoevoer te voorzien, berekend als het verschil tussen de arteriële gemiddelde druk en de intracraniële druk. | | Intracraniële druk (ICP) | De druk binnen de schedelholte, die toeneemt bij zwelling, bloedingen of andere ruimte-innemende processen in de hersenen. | | Delirium | Een acute, reversibele verandering van de mentale toestand, gekenmerkt door verminderde aandacht, gedesoriënteerd denken en fluctuerend bewustzijn. | | Longprotectieve ventilatie | Een beademingsstrategie die gericht is op het minimaliseren van longschade (ventilator-induced lung injury, VILI) door het gebruik van lage teugvolumes en aangepaste drukinstellingen. | | Recruteringsmanoeuvre (RM) | Een techniek tijdens mechanische beademing waarbij positieve druk wordt toegepast om gesloten alveoli te openen en te behouden, ter verbetering van gasuitwisseling. | | Advanced Life Support (ALS) | Een reeks geavanceerde medische procedures en protocollen die worden toegepast bij patiënten met een levensbedreigende toestand zoals een hartstilstand of ernstige ademhalingsproblemen. |

# Stempathologieën en hun behandeling Dit document geeft een overzicht van diverse stempathologieën, hun oorzaken, symptomen en behandelingsmethoden, inclusief medische en logopedische interventies. ## 1. Acute laryngitis Acute laryngitis is een ontsteking van het strottenhoofd die plotseling kan optreden, vaak veroorzaakt door infecties (viraal of bacterieel), overmatig stemgebruik, of blootstelling aan irriterende stoffen zoals rook. ### 1.1 Behandeling * **Medische behandeling:** Gericht op het aanpakken van de causale factoren en het verhelpen van de infectie met medicatie. Stemrust, of een volledig stemverbod, is essentieel. * **Logopedische behandeling:** Hoewel vaak niet primair nodig, focust logopedie op stemhygiëne, het verminderen van spierspanning, het vermijden van irritatie, het aanpassen aan omgevingsfactoren, het reduceren van stembelasting, het aanleren van ontspannen fonatie, zachte steminzet, en het aanpassen van toonhoogte en luidheid. ## 2. Stemplooiknobbels (noduli) Stemplooiknobbels zijn goedaardige, bilaterale gezwellen aan de stembanden, ontstaan door langdurige overbelasting of misbruik van de stem. ### 2.1 Behandeling * **Logopedische behandeling:** Meestal de primaire aanpak. * **Medische behandeling:** Fonochirurgie kan worden toegepast, maar nooit bij kinderen. Soms verdwijnen knobbels spontaan, maar dit is niet voorspelbaar. ### 2.2 Logopedische behandeling Focust op stemtraining, spanningsreductie in de larynxspieren, het verbeteren van de steminzet, het monitoren van toonhoogte, en het aanpassen van de luidheid. ## 3. Stemplooipoliep Een poliep is een niet-kankerachtig gezwel of uitstulping op de stembanden, veroorzaakt door langdurige stemoverbelasting of misbruik. Het kan de trillingen van de stembanden verstoren. ### 3.1 Behandeling De aanpak hangt af van de grootte van de poliep: * **Grote poliep:** Eerst chirurgische verwijdering (medische behandeling), gevolgd door logopedie indien nodig. * **Matig grote poliep:** Individuele aanpak; eerst chirurgie dan logopedie, of andersom. * **Kleine poliep:** Eerst logopedische behandeling. ### 3.2 Medische behandeling Vaak fonochirurgie voor chirurgische verwijdering van de poliep en behandeling van eventuele tegenoverliggende letsels. ### 3.3 Logopedische behandeling Gericht op het verminderen van irriterende factoren, het afbouwen van foutief stemgebruik en stemmisbruik, en het trainen van ontspannen en adequaat stemgebruik. ## 4. Stemplooicyste Een cyste is een met vocht gevuld zakje of holte op of in de stemplooien, een vocale cord-laesie die stemproblemen kan veroorzaken. ### 4.1 Behandeling Bij twijfel tussen een cyste en een knobbel wordt eerst een proefperiode logopedische behandeling ingelast. Daarna kan fonochirurgie volgen, meestal gevolgd door logopedie. ### 4.2 Medische behandeling Fonochirurgie voor het verwijderen van de cystische structuur en wanden, met behoud van normaal epitheel. Het is belangrijk de andere stemplooi te onderzoeken vanwege een 50% kans op bilaterale cysten. ### 4.3 Logopedische behandeling Volgt op de medische ingreep na een periode van absolute stemrust (3 dagen na de ingreep). De therapie focust op het herstellen van de flexibiliteit van de mucosale golf. ## 5. Oedeem van Reinke Dit is een aandoening waarbij vocht zich ophoopt in Reinke's ruimte onder het epitheel van de stembanden. ### 5.1 Behandeling Een gesprek over causale en onderhoudende factoren (medische behandeling) is cruciaal vóór logopedie. Gedragsverandering (zoals stoppen met roken) is noodzakelijk voor succes. ### 5.2 Medische behandeling Focus op het behandelen van causale factoren, met name stoppen met roken. Fonochirurgie is vaak aangewezen. ### 5.3 Logopedische behandeling Aanleren van stemhygiëne, afbouwen van foutieve gewoonten, begeleiden bij rookstop, en ontwikkelen van ontspannen fonatie. ## 6. Sulcus vocalis/glottidis Een sulcus vocalis kenmerkt zich door een groef of spleetvormige verdieping op het oppervlak van de stembanden. ### 6.1 Behandeling De behandeling hangt af van het type groef: * **Type 1:** Geen ingreep indien de stemkwaliteit acceptabel is. * **Type 2:** Chirurgie kan worden aangeraden indien gewenst door de patiënt. * **Type 3:** Chirurgie is zeker aangewezen, gevolgd door logopedische behandeling. ### 6.2 Medische behandeling Fonochirurgie. ### 6.3 Logopedische behandeling Een algemeen stemtherapeutisch programma en uitbreiding van de stemmogelijkheden. ## 7. Vocal fold bloeding / stemplooibloeding Dit treedt op wanneer bloedvaten in de stembanden beschadigd raken en bloeden, wat diverse oorzaken kan hebben. ### 7.1 Behandeling Eerst medische behandeling, daarna voldoende stemrust, en ten slotte logopedische behandeling. ### 7.2 Medische behandeling Conservatieve behandeling, eventueel aangevuld met steroïdenbehandeling of fonochirurgie. Stemrust is aangewezen. ### 7.3 Logopedische behandeling Focus op stemhygiëne, het afbouwen van stembelastende factoren en stemmisbruiken, en symptomatische stemtherapie. #### 7.3.1 Symptomatische stemtherapie Gericht op het verminderen of verlichten van symptomen zoals heesheid, stemvermoeidheid, beperkt toonbereik, en andere stemgerelateerde problemen. ## 8. Vocal fold scarring / littekenvorming Littekenweefsel op de stembanden, ontstaan door letsel, ontsteking, chirurgie of andere beschadigingen. ### 8.1 Behandeling * **Medische behandeling:** Chirurgie voor correctie van beschadigd epitheel, maar dit garandeert geen betere stemkwaliteit. * **Logopedische behandeling:** Aanleren van beter stemgebruik, en klassieke post-fonochirurgische therapie na chirurgische ingrepen. Beperken van gespannen fonatie en optimaliseren van stemproductie. ## 9. Laryngaal web / glottisch web Een dunne membraan of weefselbrug tussen de stembanden in het strottenhoofd, die de luchtweg gedeeltelijk kan afsluiten en ademhalings- en stemproblemen kan veroorzaken. ### 9.1 Behandeling Voorrang wordt gegeven aan medische behandeling, gevolgd door logopedie. ### 9.2 Medische behandeling Fonochirurgie, laryngale stent, of tracheotomie. ### 9.3 Logopedische behandeling Na de operatie wordt bepaald in hoeverre stemtherapie nodig is. Klassieke stemtherapie wordt toegepast bij onvoldoende stemkwaliteit. ## 10. Stemplooiparalyse in abductie (adductorparalyse) De stembanden kunnen niet goed samentrekken, wat leidt tot een open positie tijdens ademhaling of spraak, met heesheid en/of ademhalingsmoeilijkheden tot gevolg. ### 10.1 Behandeling Afhankelijk van stemeisen, slikklachten en prognose. Praktisch gezien wordt eerst conservatieve behandeling gevolgd door stemtherapie. Chirurgie kan als laatste optie worden overwogen. ### 10.2 Medische behandeling Conservatieve behandeling. ### 10.3 Logopedische behandeling Stootoefeningen, adductie-oefeningen, resonantieoefeningen, advies voor stembelasting, begeleiding van slikken, en afbouwen van foutieve compensatie na heelkunde. ## 11. Stemplooiparalyse in adductie (abductorparalyse) De stembanden sluiten niet goed wanneer ze dat zouden moeten doen, wat heesheid, zwakke stem en soms ademhalingsproblemen kan veroorzaken. ### 11.1 Behandeling * **Medische behandeling:** Conservatieve behandeling, fonochirurgie of tracheotomie. * **Logopedische behandeling:** Postoperatieve behandeling gebaseerd op resterende mogelijkheden. ## 12. MTD (Muscle Tension Dysphonia) Een stemstoornis veroorzaakt door overmatige spierspanning rond het strottenhoofd, wat leidt tot een gespannen, hese of vermoeide stem zonder structurele afwijkingen aan de stembanden. ### 12.1 Etiologie Verkeerd stemgebruik, reflux, disproportionele stembelasting, overmatige laryngale musculaire spanning (mogelijk als compensatie voor een organische conditie), of geïnduceerd door psychologische kenmerken zoals stress. ### 12.2 Therapeutisch beleid * **Medisch:** Meestal niet aan de orde, tenzij MTD een respons is op een primaire organische pathologie. * **Logopedisch:** Gericht op spanningsreductie en herstel van de fysiologische balans, via stemhygiëne, stemopvoeding, resonantie, SOVT, biofeedback, en het wegwerken van harde steminzet. ## 13. Stemmutatiestoornis Leeftijdsgerelateerde, onaangepaste toonhoogte of stemkwaliteit na de puberteit, zonder duidelijke structurele of neurologische afwijking. Dit kan zich uiten als verlengde mutatie, incomplete mutatie, of mutatiefalsetstem. ### 13.1 Etiologie Endocriene stoornissen, gehoorstoornissen, habituele factoren (moeite met accepteren van de nieuwe mannenstem), sociaal-psychologische onrijpheid, mannelijke identiteitsproblemen, of onvoldoende laryngale maturatie. ### 13.2 Therapeutisch beleid * **Medisch:** Fonochirurgie na controle op neurologische en fysische zaken. * **Logopedisch:** Leren produceren, discrimineren, identificeren en automatiseren van de natuurlijke spreektoonhoogte via reflexmatige fonatie ( kuchen, hoesten), glijtonen, stabiliseren van de toonhoogte, en auditieve maskering. ## 14. Presbyfonie Leeftijdsgerelateerde verandering van de stemkwaliteit als gevolg van veroudering, met impact op ademhaling, larynx, resonatorische en articulatoire functies. Kenmerken zijn verminderde spanning in de stembanden, atrofie, en 'bowing' van de vrije rand. ### 14.1 Etiologie Veroudering, neurologische stoornissen, atrofie van de laryngale musculatuur, of vocale overbelasting. ### 14.2 Therapeutisch beleid * **Medisch:** Fonochirurgie bij falend functioneel herstel en chronische dysfagie met aspiratie. * **Logopedisch:** Gericht op insufficiënte stemplooisluiting, met oefeningen zoals vocale hygiëne, adductie-oefeningen, RVT, VFE, PhoRTE, LSVT, en auditieve/visuele biofeedback van toonhoogte. ## 15. Ventriculaire fonatie Het resultaat van vibratie van de valse stembanden, wat leidt tot stemvervorming. Dit kan compensatoir zijn bij paralyse of ernstige anomalie, of niet-compensatoir door abnormale supralaryngeale spanningen. ### 15.1 Therapeutisch beleid * **Medisch:** Anesthetische injectie, chirurgie of laserchirurgie. * **Logopedisch (voor niet-compensatoire):** Spanningsreducerende technieken (digitale manipulatie, SOVT-oefeningen), inspiratoire fonatie, en biofeedback. ## 16. Psychogene dysfonie/afonie Dysfonie of afonie in afwezigheid van duidelijke structurele of neurologische pathologie, vaak geassocieerd met belangrijke levensgebeurtenissen en emotionele moeilijkheden. De laryngale structuren zijn normaal, maar er kan verhoogde spierspanning zijn en een incomplete stemplooisluiting. ### 16.1 Etiologie Periodes van stress, depressie, angst, traumatische incidenten, psychosomatische oorzaken, of onopgeloste conflicten. ### 16.2 Therapeutisch beleid * **Medisch:** Eventueel medicamenteuze ondersteuning bij psychiatrische indicatie na uitsluiting van fysieke oorzaken. * **Logopedisch:** Bij totale afonie: stemplooioscillatie opwekken via vegetatieve vocalisaties en dit toepassen op spraak. Bij dysfone vorm: counseling, relaxatietraining, manuele facilitatietechnieken, resonantie-georiënteerde oefeningen, flow-phonation therapie, auditieve maskering, en biofeedback. --- ### Overzicht van stemplooibeschadigingen en hun kenmerken | Laryngaal beeld | Stroboscopie | Oorzaak | Risicogroep | Klacht | Perceptueel | Fonetogram & Aerodynamisch | | :---------------------------------------------------------------------------- | :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | :---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | :------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ | :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | :---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | | **Acute laryngitis**
Rood, verdikt, oedeem | Volledige/soms onvolledige glottissluiting. Rigide, hyperadductie, asymmetrische werking. | Infectieus/niet-infectieus, overbelasting, pollutie. Kan evolueren naar oedeem van Reinke. | Rokers, mannen vaker, frequent stemmisbruik. | Heesheid (soms afonie), keelpijn, moeite met foneren, globusgevoel. | Ruwe stem, soms met luchtverlies. Lagere stem bij oedeemvorming. | Spreektoonhoogte verlaagd. Beperkt frequentie- en intensiteitsbereik. Daling hoogste frequentie. | | **Stemplooiknobbels (noduli)**
Symmetrische verdikkingen op de rand. | Meestal onvolledige sluiting. Verstoorde mucosale golf. Soms asymmetrische trilling. | Foutief stemgebruik/misbruik. Stembelasting groter dan stembelastbaarheid. Allergie, aanleg, reflux, persoonlijkheidsfactoren. | Mensen met spreekberoep/stress. Volwassenen (vaker vrouwen). Jongeren (jongens, verdwijnen na mutatie). | Wisselende heesheid (soms afonie), keelirritatie. Veel kuchen/keelschrapen. | Heesheid met veel lucht. Gespannen fonatie. Instabiele toonhoogte (stembreuken). Veel kuchen/keelschrapen. | Hogere laagste intensiteit, lagere hoogste frequentie. Gemiddelde spreektoonhoogte meestal niet afwijkend. Verminderde MFT. | | **Stemplooipoliep**
Unilateraal, kan overal voorkomen. Soms contacttrauma aan de andere stemplooi. | Gestoorde glottissluiting (bij randpositie). Licht tot ernstig gestoorde mucosale golf. Onregelmatige, asymmetrische trilling. | Acuut trauma, vaak met chronisch stemmisbruik. | Volwassenen (vaker mannen). | Heesheid, onvaste stem, globusgevoel. | Heesheid met ruwheid en luchtverlies. Instabiele toonhoogte, diplofonie of stembreuken. Grootte poliep beïnvloedt stemkwaliteit. | Hogere laagste intensiteit, lagere hoogste frequentie. Verminderde MFT. | | **Stemplooicyste**
Unilaterale submucosale zwelling. Vaak oedeem aan de andere zijde. | Zandlopervormige glottissluiting. Afwezige mucosale golf aan aangetaste zijde. Gestoorde, asymmetrische trilling. | Mucusretentiecyste (obstructie submucosale kliertjes) of Epidermoïdcyste (inclusie epitheel in lamina propria). | Volwassenen (vaker vrouwen). | Heesheid, vermoeide stem. | Heesheid met luchtverlies. Gespannen fonatie. Instabiele toonhoogte, soms stembreuken. Moeizame fonatie. | Hogere laagste intensiteit, lagere hoogste frequentie. Verminderde MFT. | | **Oedeem van Reinke**
Ernstige zwelling (meestal bilateraal) met vochtophoping. | Vaak onvolledige sluiting. Uitgesproken mucosale golf (klein) of afwezig (sterk). Onregelmatige, soms asymmetrische trilling. | Roken (meest frequent), reflux, overbelasting, hormonale factoren. Gevorderd gevolg chronische laryngitis. | Rokende vrouwen > 40 jaar. Mannen minder opvallend door minder toonhoogtedaling. | Chronische, progressieve heesheid, verlaging gemiddelde spreektoonhoogte, moeizame fonatie, minder comfortabele ademhaling. | Hese stem met ruwheid. Verlaging spreektoonhoogte, beperkt stemvolume. Af en toe diplofonie. Vaak kuchen/hoesten/schrapen. Moeizame, gespannen stem. | Beperkt frequentie- en intensiteitsbereik. Verschuiving stemveld naar lagere frequenties. Afname VC en verminderde MFT in vele gevallen. | | **Sulcus vocalis/glottidis**
Bilaterale, longitudinale groef (3 types). | Onvoldoende sluiting. Onregelmatige mucosale golf met verminderde amplitude, verhoogde rigiditeit. | Oorzaak onbekend, kan aangeboren zijn. Mogelijk link met roken en etniciteit. | Onduidelijk. | Type 1: beperkte impact. Type 2: matige impact. Type 3: ernstige dysfonie, heesheid vanaf geboorte, verminderde belastbaarheid, stemvermoeidheid. | Hese stem met luchtverlies. Verminderde luidheid, ruwe stem. | Beperkte frequentie- en intensiteitsmogelijkheden. Verhoogde fundamentele frequentie. Beperkte MFT. | | **Vocal fold bloeding**
Submucosale bloeding, met/zonder geassocieerde letsels. | Normale/beperkte glottissluiting (afhankelijk van letsel). Geen/verminderde mucosale golf. Regulariteit/symmetrie afhankelijk van letsel. | Bloedvatruptuur door extern trauma, extreem stemmisbruik, irriterende stoffen. | Hoge stembelasting, stembelasting tijdens keelontsteking, excessief niezen. | Heesheid, af-/regelmatige afonie, verlies toonhoogte, pijn, droge keel. | Plotselinge stemkwaliteitsverandering. Variabele heesheid, gespannen fonatie. | Verlaging spreektoonhoogte, beperking intensiteit/frequentie. Toename subglottische druk. | | **Vocal fold scarring**
Littekens op/tussen mucosa en ligamentum vocale. | Onvolledige sluiting. Beperkte/afwezige mucosale golf. Onregelmatige, asymmetrische golfbeweging. | Overbelastingstrauma, herhaalde/onvolledige fonochirurgie, intubatie. | Patiënten na fonochirurgie, patiënten met extreme stembelasting. | Heesheid, ruwe stem, luchtverlies bij fonatie. | Stem klinkt hees en ruw. Meestal wilde lucht bij fonatie. | Beperkt intensiteits- en frequentiebereik. Verminderde MFT. | | **Laryngaal web**
Webvorming aan voorste commissuur. | - | Vanaf geboorte of verworven (chirurgie, intubatie, litteken). | Prematuren, langdurig geïntubeerden. | Heesheid, stridor. | Zwakke stem, beperkte mogelijkheden, wilde stridor. Verhoogde spreektoonhoogte door korter vibrerend deel. | - | | **Stemplooiparalyse (adductorparalyse)**
Immobiliteit, onvolledige sluiting. | Longitudinale gap, onvolledige sluiting. Minder/afwezige mucosale golf aan aangetaste zijde. Uitgesproken asymmetrische beweging. | Neurologische oorzaak (trauma, intubatie), chirurgische ingrepen (zenuwbeschadiging). | Ingrepen hoofd-halsgebied, centrale neurologische aandoening, tumor op zenuwverloop. | Heesheid, gevoel van luchttekort tijdens spreken, verslikken. | Wilde lucht, zwakke stem. Afonie of diplofonie op bepaalde frequenties mogelijk. | Sterke beperkingen frequentiebereik, max/min intensiteit. MFT afwezig of extreem kort. | | **Stemplooiparalyse (abductorparalyse)**
Geen/onvoldoende abductie tijdens inspiratie. | Kan normaal zijn. Gestoorde/regelmatige mucosale golf aan aangetaste zijde. Asymmetrische beweging (tenzij bilateraal). | Neurologische oorzaak (trauma, intubatie), chirurgische ingrepen. | Ingrepen hoofd-halsgebied, centrale neurologische aandoening, tumor op zenuwverloop. | Niet noodzakelijk stemproblemen. Stridor tijdens ademhaling (vooral bilateraal). | - | Fonetogram kan normaal zijn. Stridoreuze ademhaling. Verkorte MFT. | | **MTD (Muscle Tension Dysphonia)**
Verhoogde spanning nek/hals, mediolaterale/antero-posterieure constrictie. | Normale larynx, onvolledige glottissluiting (wijde, longitudinale gap). | Verkeerd stemgebruik, reflux, disproportionele stembelasting, compensatie organische pathologie, stress. | - | Gespannen, hese, vermoeide stem. | Gespannen, hese, vermoeide stem. | - | | **Stemmutatiestoornis**
Normale larynx, hogere larynxpositie, dunnere stembanden. | Normaal larynxbeeld. | Endocriene stoornis, gehoorstoornis, habituele factor, onrijpheid, identiteitsproblemen, onvoldoende maturatie. | - | Registerbreuken, instabiele stem, te hoge spreektoonhoogte, onvoldoende daling stem na mutatie. | Instabiele stem, mutatiefalsetstem. | - | | **Presbyfonie**
Verminderde spanning stembanden, dun/fijn, atrofie, bowing, glottal gap. | Verminderde spanning, bowing, glottal gap in rust, onvolledige sluiting bij fonatie. | Veroudering, neurologische stoornis, atrofie musculatuur, vocale overbelasting. | - | Chronische heesheid, vermoeidheid, moeite met tooncontrole. | Stem wordt zachter, heser, minder draagkracht. | Beperkt frequentie/intensiteitsbereik, verlaging spreektoonhoogte. | | **Ventriculaire fonatie**
Vibratie valse stembanden. Chronisch: hypertrofie. | Normale larynx in rust. Abnormale adductie valse stembanden. Moeilijk te beoordelen. | Compensatoir (paralyse/anomalie) of niet-compensatoir (spanningen). | - | Stem klinkt rauw, monotoon, beperkt volume. | Rauwe, monotoon, beperkt volume stem. | - | | **Psychogene dysfonie/afonie**
Vergelijkbaar met MTD, normale mobiliteit vocale functies. | Verhoogde larynxpositie, incomplete sluiting (gap), supraglottische adductie. | Stress, depressie, angst, traumatisch incident, psychosomatisch, onopgelost conflict. | - | Afonie of dysfonie, fluisterspraak. | Fluisterspraak, zachte stem, soms met vocalisatie via hoesten/ kuchen. | - | --- # Diagnostische kenmerken van stemstoornissen Deze sectie beschrijft de laryngoscopische en stroboscopische bevindingen, de oorzaken en de risicogroepen voor diverse stempathologieën. ### 2.1 Acute laryngitis Acute laryngitis is een ontsteking van het strottenhoofd, vaak veroorzaakt door infecties, overmatig stemgebruik of irritatie. Logopedische therapie is doorgaans niet nodig, de focus ligt op medische behandeling en stemrust. **Therapie:** * **Medische behandeling:** Behandeling van causale factoren en infectie, stemrust. * **Logopedische behandeling:** Stemhygiëne, spanningsreductie, vermijden van irritatie, aanpassen aan omgevingsfactoren, reduceren stembelasting, aanleren van ontspannen fonatie, spreken met aangepaste toonhoogte en luidheid, resonantieoefeningen. **Laryngaal beeld:** * Stemplooien zijn rood, verdikt of vertonen oedeemvorming. **Stroboscopie:** * Glottissluiting: meestal volledig, soms onvolledig. * Mucosale golf: rigide, hyperadductie. * Asymmetrische stemplooiafwijking. **Oorzaak:** * Infectieus of niet-infectieus. * Overbelasting. * Blootstelling aan pollutie of schadelijke stoffen. * Kan evolueren naar oedeem van Reinke. **Risicogroep:** * Rookers. * Mannen (meer kans dan vrouwen). * Frequent stemmisbruik. **Klacht:** * Heesheid (soms afonie). * Keelpijn (bij infectie). * Moeite met foneren. * Globusgevoel in de keel. **Perceptueel:** * Ruwe stem met soms ontspannen lucht. * Lagere stem bij oedeemvorming. **Fonetogram:** * Spreektoonhoogte verlaagd. * Beperkt frequentie- en intensiteitsbereik. * Daling hoogste frequentie. ### 2.2 Stemplooiknobbels (noduli) Stemplooiknobbels zijn kleine, goedaardige gezwellen aan de randen van de stembanden, meestal bilateraal, ontstaan door langdurige overbelasting of misbruik van de stem. Logopedie is de aangewezen behandeling; medische behandeling kan ter aanvulling dienen. **Therapie:** * **Medische behandeling:** Conservatieve behandeling, soms fonochirurgie (niet bij kinderen). * **Logopedische behandeling:** Stemtraining, spanningsreductie, verbeteren steminzet, monitoren toonhoogte, aanpassen luidheid. **Laryngaal beeld:** * Symmetrische verdikkingen op de stemplooien, ter hoogte van de overgang tussen het membraangedeelte en kraakbenig gedeelte. **Stroboscopie:** * Glottissluiting: onvolledige sluiting. * Mucosale golf: verstoorde golfbeweging. * Regulariteit: afhankelijk van grootte en soepelheid. * Symmetrie: asymmetrische trilling. **Oorzaak:** * Foutief stemgebruik en/of stemmisbruik. * Stembelasting groter dan stembelastbaarheid. * Allergie, aanleg, reflux, persoonlijkheidsfactoren. **Risicogroep:** * Mensen met een spreekberoep en/of veel stress. * Volwassenen (meer bij vrouwen). * Jongeren (meer bij jongens, verdwijnen meestal na stemmutatie). **Klacht:** * Wisselende heesheid, soms leidend tot afonie en keelirritatie. * Veel kuchen en keelschrapen. **Perceptueel:** * Heesheid met veel ontspannen lucht. * Gespanne fonatie. * Instabiliteit van toonhoogte (met soms stembreuken). **Fonetogram en aerodynamisch:** * Verhoging van de laagste intensiteit en verlaging van de hoogste frequentie. * Gemiddelde spreektoonhoogte meestal niet afwijkend. * Verminderde maximale fonatietijd (MFT). ### 2.3 Stemplooipoliep Stemplooipoliepen zijn kleine, niet-kankerachtige gezwellen op de stembanden, veroorzaakt door langdurige overbelasting of misbruik, die de stembandtrillingen kunnen verstoren. Behandeling hangt af van de grootte en kan medisch en/of logopedisch zijn. **Therapie:** * **Grote poliep:** Eerst chirurgisch verwijderen, gevolgd door logopedie indien nodig. * **Matig grote poliep:** Geïndividualiseerde aanpak (chirurgie met logopedie of omgekeerd). * **Kleine poliep:** Eerst logopedisch behandelen. **Medische behandeling:** * Fonochirurgie (chirurgische verwijdering). **Logopedische behandeling:** * Verminderen van irriterende factoren. * Afbouwen van foutief stemgebruik en -misbruik. * Trainen van ontspannen en adequaat stemgebruik. **Laryngaal beeld:** * Unilateraal. * Kunnen overal op de stemplooien voorkomen, vaak met trauma aan de andere stemplooi. **Stroboscopie:** * Glottissluiting: gestoord wanneer poliep op de rand staat. * Mucosale golf: licht tot ernstig gestoord, afhankelijk van grootte en plaats. * Regulariteit: onregelmatige trilling. * Symmetrie: asymmetrische trilling, poliep kan afzonderlijk trillen (diplofonie). **Oorzaak:** * Acuut trauma samengaand met chronisch stemmisbruik. **Risicogroep:** * Volwassenen (meer bij mannen dan vrouwen). **Klacht:** * Heesheid en een onvaste stem. * Globusgevoel. **Perceptueel:** * Heesheid met toename van ruwheid en ontspannen lucht. * Instabiele toonhoogte, diplofonie of stembreuken. * Grootte van poliep is beïnvloedende factor voor stemkwaliteit. **Fonetogram en aerodynamisch:** * Verhoging van de laagste intensiteit en afname van de hoogste frequentie. * Verminderde MFT. ### 2.4 Stemplooicyste Cystes zijn met vocht gevulde zakjes op of in de stemplooien. Bij twijfel tussen cyste of knobbels wordt eerst een proefperiode logopedie ingelast. Meestal eerst medisch ingrijpen, gevolgd door logopedie. **Therapie:** * **Medische behandeling:** Fonochirurgie (verwijderen cystische structuur en wanden, intact laten normaal epitheel). * **Logopedische behandeling:** Stemhygiëne na chirurgische ingreep, met absolute stemrust vooraf. Therapie start 3 dagen na stemrust. Focus op flexibel maken van de mucosale golf, geleidelijk opbouwen. **Laryngaal beeld:** * Unilaterale submucosale zwelling van de stemplooi, vaak met oedeem aan de overzijde. * Onderscheid met poliep is moeilijk zonder microlaryngoscopie. **Stroboscopie:** * Glottissluiting: zandlopervormig. * Mucosale golf: afwezig bij aangetaste stemplooi. * Regulariteit: gestoord. * Symmetrie: asymmetrische stemplooiafwijking. **Oorzaak:** * **Mucusretentiecyste:** Obstructie submucosale kliertjes, opstapeling slijm. * **Epidermoidcyste:** Inclusie oppervlakkig epitheel in lamina propria, opstapeling afgeschilferd materiaal. **Risicogroep:** * Volwassenen (meer bij vrouwen dan mannen). **Klacht:** * Heesheid en een vermoeide stem. **Perceptueel:** * Heesheid met ontspannen lucht. * Gespanne fonatie. * Instabiele toonhoogte. * Moeizame fonatie. **Fonetogram en aerodynamisch:** * Verhoging van de laagste intensiteit en afname van de hoogste frequentie. * Verminderde MFT. ### 2.5 Oedeem van Reinke Oedeem van Reinke is een ophoping van vocht in de Reinke-ruimte van de stembanden, onder het epitheel. Gedragsverandering (stoppen met roken) is essentieel, gevolgd door logopedie en/of fonochirurgie. **Therapie:** * **Medische behandeling:** Behandeling causale factoren (stoppen met roken), fonochirurgie. * **Logopedische behandeling:** Aanleren stemhygiëne, afbouwen foutieve gewoonten, begeleiden rookstop, ontwikkelen ontspannen fonatie. **Laryngaal beeld:** * Ernstige zwelling van (meestal) beide stemplooien met vochtophoping in de ruimte van Reinke. **Stroboscopie:** * Glottissluiting: vaak onvolledige sluiting. * Mucosale golf: uitgesproken bij kleine zwellingen, afwezig bij sterke zwelling. * Regulariteit: onregelmatige trilling. * Symmetrie: soms asymmetrische stemplooiafwijking. **Oorzaak:** * Roken (meest frequent). * Reflux. * Overbelasting van de stem. * Hormonale factoren. * Gevorderd gevolg van chronische laryngitis. **Risicogroep:** * (Rokende) vrouwen ouder dan 40 jaar. * Bij mannen minder opvallend door minder uitgesproken toonhoogtedaling. **Klacht:** * Chronische, progressieve heesheid. * Verlaging van gemiddelde spreektoonhoogte. * Moeizame fonatie. * Minder comfortabele ademhaling. **Perceptueel:** * Hese stem met vooral ruwheid. * Spreektoonhoogte verlaagd, stemvolume beperkt. * Af en toe diplofonie. * Vaak kuchen, hoesten of schrapen door keelirritatie. * Moeizame, gespannen stem. **Fonetogram en aerodynamisch:** * Beperkt frequentie- en intensiteitsbereik. * Verschuiving van stemveld naar lagere frequenties. * Afname van vitale capaciteit (VC) en verminderde MFT. ### 2.6 Sulcus vocalis/glottidis Sulcus vocalis is een groef op het oppervlak van de stembanden, variërend in diepte. Behandeling hangt af van het type groef; type 1 vereist geen ingreep indien stemkwaliteit acceptabel is, type 2 en 3 adviseren chirurgie, gevolgd door logopedie bij type 3. **Therapie:** * **Medische behandeling:** Fonochirurgie. * **Logopedische behandeling:** Algemeen stemtherapeutisch programma, uitbreiden stemmogelijkheden. **Laryngaal beeld:** * Bilaterale, longitudinale stemplooigroef. * **Type 1:** Groef over gehele lengte, beperkt tot epitheel. * **Type 2:** Groef over gehele lengte tot vocale ligament. * **Type 3:** Groef tot vocale ligament en musculus vocalis. **Stroboscopie:** * Glottissluiting: onvoldoende sluiting. * Mucosale golf: onregelmatig, verminderde amplitude, verminderde golfbeweging door verhoogde rigiditeit. **Oorzaak:** * Onbekend, kan aangeboren zijn. * Gerelateerd aan roken en bepaalde etniciteit. **Risicogroep:** * Onduidelijk. **Klacht:** * **Type 1:** Beperkte functionele impact. * **Type 2:** Matige impact. * **Type 3:** Ernstige dysfonie. * Heesheid vanaf geboorte. * Verminderde belastbaarheid van de stem. * Stemvermoeidheid. * Klachten kunnen verergeren bij stemberoep. **Perceptueel:** * Hese stem met ontspannen lucht. * Verminderde luidheid en ruwe stem. **Fonetogram en aerodynamisch:** * Beperkte frequentie- en intensiteitsmogelijkheden. * Verhoogde fundamentele frequentie. * Beperkte MFT. ### 2.7 Stemplooibloeding (vocal fold bloeding) Een stemplooibloeding treedt op wanneer bloedvaten in de stembanden beschadigd raken. Behandeling start medisch, gevolgd door stemrust en daarna logopedie. **Therapie:** * **Medische behandeling:** Conservatieve behandeling, steroïdenbehandeling, fonochirurgie, stemrust. * **Logopedische behandeling:** Stemhygiëne, afbouwen stembelastende factoren en misbruiken, symptomatische stemtherapie. **Laryngaal beeld:** * Submucosale bloeding, al dan niet met geassocieerde letsels. **Stroboscopie:** * Glottissluiting: normaal bij klein letsel, beperkt bij groot of geassocieerd letsel. * Mucosale golf: geen beperking bij kleine letsels, verminderde of afwezige golf bij grotere letsels. * Regulariteit en symmetrie: afhankelijk van grootte en locatie. **Oorzaak:** * Bloedvatruptuur door extern trauma. * Extreem stemmisbruik. * Blootstelling aan irriterende stoffen. **Risicogroep:** * Personen met extreem hoge stembelasting. * Mensen die stem blijven belasten bij keelontsteking. * Excessief niezen. **Klacht:** * Heesheid, af en toe/regelmatige afonie. * Verlies in toonhoogte. * Pijn en een droge keel. **Perceptueel:** * Plotse verandering in stemkwaliteit. * Variabele heesheid en gespanne fonatie. **Fonetogram en aerodynamisch:** * Verlaging van spreektoonhoogte en beperking van intensiteit- en frequentiemogelijkheden. * Toename van subglottische druk. ### 2.8 Vocal fold scarring (littekenvorming) Littekenweefsel op de stembanden kan ontstaan door letsel, ontsteking, chirurgie of andere beschadigingen. Behandeling kan medisch en logopedisch zijn, waarbij logopedie na chirurgie is aangewezen. **Therapie:** * **Medische behandeling:** Chirurgische correctie van beschadigd epitheel (garandeert niet altijd betere stemkwaliteit). * **Logopedische behandeling:** Klassieke post-fonochirurgische therapie, beperken gespannen fonatie, optimaliseren stemproductie. **Laryngaal beeld:** * Littekens op of tussen de mucosa en het ligamentum vocale. **Stroboscopie:** * Glottissluiting: onvolledige sluiting. * Mucosale golf: beperkt tot soms afwezige golfbeweging, onregelmatig, asymmetrisch. **Oorzaak:** * Overbelastingstrauma. * Herhaalde of onvolledige fonochirurgie. * Beschadiging door intubatie. **Risicogroep:** * Mensen die fonochirurgie ondergaan. * Patiënten die na fonochirurgie onvoldoende stemrust inlassen. * Patiënten met extreme stembelasting. **Perceptueel:** * Hese en ruwe stem. * Meestal ontspannen lucht bij fonatie. **Fonetogram en aerodynamisch:** * Beperkt intensiteits- en frequentiebereik. * Verminderde MFT. ### 2.9 Laryngaal web Een laryngaal web is een dunne membraan of weefselbrug tussen de stembanden, die de luchtweg gedeeltelijk kan afsluiten. Behandeling heeft voorrang voor medische interventie, gevolgd door logopedie. **Therapie:** * **Medische behandeling:** Fonochirurgie, laryngale stent, of tracheotomie. * **Logopedische behandeling:** Na operatie bepalen van de noodzaak; klassieke stemtherapie bij onvoldoende stemkwaliteit. **Laryngaal beeld:** * Webvorming aan de (meestal) voorste commissuur. **Oorzaak:** * Aangeboren of verworven door chirurgie, intubatie of littekenweefsel. **Risicogroep:** * Premature kinderen. * Langdurig geïntubeerden. **Klacht:** * Heesheid. * Stridor. **Perceptueel:** * Zwakke stem met beperkte mogelijkheden en ontspannen stridor. * Verhoogde spreektoonhoogte door korter vibrerend deel van stembanden. ### 2.10 Stemplooiparalyse in abductie (adductorparalyse) Bij adductorparalyse kunnen de stembanden niet goed samentrekken, wat resulteert in een open positie tijdens ademhaling of spraak. Het therapeutisch beleid is afhankelijk van de stemeisen, slikklachten en prognose; praktisch gezien start men met conservatieve behandeling, gevolgd door stemtherapie en eventueel chirurgie. **Therapie:** * **Medische behandeling:** Conservatieve behandeling. * **Logopedische behandeling:** Stootoefeningen, adductie-oefeningen, resonantieoefeningen, advies voor stembelasting, begeleiden van slikken, afbouwen van foutieve compensatie na heelkunde. **Laryngaal beeld:** * Immobiliteit van de stemplooien met onvolledige sluiting tijdens fonatiefase. **Stroboscopie:** * Glottissluiting: longitudinale gap, onvolledige sluiting. * Mucosale golf: minder of afwezig aan aangetaste zijde, zeer uitgesproken aan gezonde zijde. * Regulariteit: onregelmatige golfbeweging aan aangetaste zijde. * Symmetrie: uitgesproken asymmetrische stemplooibeweging. **Oorzaak:** * Neurologische oorzaak (na trauma, langdurige intubatie). * Na chirurgische ingrepen via de keelholte waarbij zenuwen aangetast kunnen worden. **Risicogroep:** * Patiënten met ingrepen in het hoofd-hals gebied. * Mensen met centrale neurologische aandoeningen of tumoren op het verloop van de zenuw. **Klacht:** * Heesheid. * Gevoel van luchttekort tijdens spreken. * Verslikken. **Perceptueel:** * Ontspannen lucht en een zwakke stemgeving. * Afhankelijk van frequentie kan leiden tot afonie of diplofonie. **Fonetogram en aerodynamisch:** * Fonotogram: sterke beperkingen in frequentiebereik, maximale en minimale intensiteit. * Aerodynamisch: MFT afwezig of extreem kort. ### 2.11 Stemplooiparalyse in adductie (abductorparalyse) Abductorparalyse betekent dat de stembanden niet goed sluiten wanneer dit nodig is, wat kan leiden tot heesheid, een zwakke stem en soms ademhalingsproblemen. Behandeling is conservatief, eventueel aangevuld met fonochirurgie of tracheotomie. **Therapie:** * **Medische behandeling:** Conservatieve behandeling, fonochirurgie, tracheotomie. * **Logopedische behandeling:** Postoperatieve behandeling in functie van residuele mogelijkheden. **Laryngaal beeld:** * Geen of onvoldoende abductie tijdens inspiratie. **Stroboscopie:** * Glottissluiting: kan normaal zijn. * Mucosale golf: gestoord aan aangetaste zijde. * Regulariteit: gestoord aan aangetaste zijde. * Symmetrie: asymmetrische stemplooibeweging (tenzij bilaterale paralyse). **Oorzaak:** * Neurologische oorzaak (na trauma, langdurige intubatie). * Na chirurgische ingrepen via de keelholte waarbij zenuwen aangetast kunnen worden. **Risicogroep:** * Patiënten met ingrepen in het hoofd-hals gebied. * Mensen met centrale neurologische aandoeningen of tumoren op het verloop van de zenuw. **Perceptueel:** * Niet noodzakelijk stemproblemen. * Kan stridor optreden tijdens ademhaling, zeker bij bilaterale aantasting. **Fonetogram en aerodynamisch:** * Fonotogram kan normaal zijn. * Aerodynamisch: stridoreuze ademhaling, verkorte MFT. ### 2.12 Spier-tensie dysfonie (MTD) MTD is een stemstoornis veroorzaakt door overmatige spierspanning rond het strottenhoofd, wat resulteert in een gespannen, hese of vermoeide stem, zonder aantoonbare beschadiging van de stembanden. Logopedie richt zich op spanningsreductie. **Laryngaal beeld:** * Normale laryngale structuren, geen afwijkingen aan de stemplooien. * Verhoogde spanning nek en hals. * Mediolaterale en anteroposterieure constrictie. * Wijde en longitudinale, onvolledige glottissluiting. **Etiologie:** * Verkeerd stemgebruik of -misbruik. * Reflux. * Disproportionele stembelasting. * Overmatige laryngale musculaire spanning. * Compensatie voor organische pathologie. * Geïnduceerd door psychologische kenmerken (stress). **Therapeutisch beleid:** * **Medisch:** Doorgaans niet aan de orde, tenzij MTD respons is op primaire organische pathologie. * **Logopedisch:** Gericht op spanningsreductie en herstel fysiologische balans (stemhygiëne, stemopvoeding, resonantie, SOVT, biofeedback, wegwerken harde steminzet). ### 2.13 Stemmutatiestoornis Dit betreft een leeftijdsgerelateerde, onaangepaste toonhoogte of stemkwaliteit zonder duidelijke structurele of neurologische afwijking, zoals verlengde mutatie, incomplete mutatie of mutatiefalsetstem. Logopedie is gericht op het aanleren van de natuurlijke spreektoonhoogte. **Laryngaal beeld:** * Normaal laryngaal beeld. * Hogere positie van de larynx (soms dunnere stemplooien). * Onvolledige sluiting. **Etiologie:** * Endocriene stoornis. * Gehoorstoornis. * Habituele factor met moeilijk accepteren nieuwe mannenstem. * Sociaal-psychologische onrijpheid. * Mannelijke identiteitsproblemen. * Onvoldoende laryngale maturatie. **Therapeutisch beleid:** * **Medisch:** Fonochirurgie na controle op neurologische en fysische zaken. * **Logopedisch:** Leren produceren, discrimineren, identificeren en automatiseren van de natuurlijke spreektoonhoogte (reflexmatige fonatie via kuchen, hoesten; glijtonen; stabiliseren toonhoogte; auditieve maskering). ### 2.14 Presbyfonie Presbyfonie is de leeftijdsgerelateerde verandering van de stemkwaliteit door veroudering, wat invloed heeft op ademhaling, larynx, resonatorische en articulatoire functie. Logopedie richt zich op insufficiënte stemplooisluiting. **Laryngaal beeld:** * Verminderde spanning in de stemplooien. * Stemplooien zijn vaak dun en fijn. * Atrofie. * Soms oedeem bij secundaire hyperfunctie. * Bowing van de vrije rand van de stemplooi met glottal gap in rust, onvolledige sluiting bij fonatie. **Etiologie:** * Veroudering. * Neurologische stoornis. * Atrofie laryngale musculatuur. * Vocale overbelasting. **Therapeutisch beleid:** * **Medisch:** Fonochirurgie bij falend functioneel herstel en chronische dysfagie met aspiratie. * **Logopedisch:** Informeren over veranderingen, vocale hygiëne, adductie-oefeningen, RVT, VFE, PhoRTE, LSVT, auditieve en visuele biofeedback van toonhoogte. ### 2.15 Ventriculaire fonatie Ventriculaire fonatie is het resultaat van vibratie van de valse stemplooien, vaak als compensatoir mechanisme bij paralyse of ernstige anomalie, of als niet-compensatoire spanning. Behandeling richt zich op spanningsreducerende technieken. **Laryngaal beeld:** * Normale larynx in rust. * Abnormale adductie van de valse stemplooien. * In chronische gevallen: hypertrofie met moeilijke visualisatie. **Etiologie:** * Compensatoir type (bij paralyse of ernstige anomalie). * Niet-compensatoir (abnormale supralaryngeale spanningen). **Therapeutisch beleid:** * **Medisch:** Anesthetische injectie, chirurgie of laserchirurgie. * **Logopedisch (niet-compensatoir):** Spanningsreducerende technieken (digitale manipulatie, SOVT-oefeningen), inspiratoire fonatie, biofeedback. ### 2.16 Psychogene dysfonie/afonie Psychogene dysfonie of afonie is een stemstoornis in afwezigheid van duidelijke structurele of neurologische pathologie, geassocieerd met levensgebeurtenissen en emotionele moeilijkheden. De larynxstructuren zijn meestal normaal, maar er kan sprake zijn van verhoogde spanning en onvolledige stemplooisluiting. Logopedie omvat counseling, relaxatietraining en facilitatietechnieken. **Laryngaal beeld:** * Vergelijkbaar met MTD. * Normale stemplooien en mobiliteit tijdens ademhaling of niet-vocale functies. * Mobiliteit kan variëren van adductie met excessieve glottissspanning tot anteroposterieure constrictie en glottisgap. * Verhoogde positionering van de larynx. * Incomplete stemplooisluiting over de gehele glottis (fluisterspraak). * Supraglottische adductie met posterieure driehoekige gap. **Etiologie:** * Periodes van stress, depressie en/of angst. * Traumatisch incident. * Psychosomatisch. * Onopgelost conflict (waarvan de cliënt zich niet altijd bewust is). * Geen structurele of neurologische oorzaak. **Therapeutisch beleid:** * **Medisch:** Soms medicamenteuze ondersteuning bij psychiatrische indicatie, na uitsluiten van neurologische en/of fysische oorzaken. * **Logopedisch (bij totale afonie):** Stemplooioscillatie verkrijgen via vegetatieve vocalisaties (hoesten, kuchen); verlengen stemgeluid naar spreektaal. * **Logopedisch (bij dysfone vorm):** Counseling en relaxatietraining, manuele facilitatietechnieken, resonantie-georiënteerde oefeningen, flow-phonation therapie, auditieve maskering van spraak, biofeedback. --- # Specifieke stemstoornissen en hun therapeutische aanpak Dit hoofdstuk behandelt de etiologie en het therapeutisch beleid voor diverse specifieke stemstoornissen, waaronder MTD, stemmutatiestoornissen, presbyfonie, ventriculaire fonatie en psychogene dysfonie. ### 3.1 Stemplooibezweringen #### 3.1.1 Stemplooiknobbels (noduli) Stemplooiknobbels zijn kleine, goedaardige gezwellen die bilateraal op de stembanden ontstaan door langdurige overbelasting of misbruik van de stem. * **Laryngaal beeld:** Symmetrische verdikkingen op de stembanden, meestal ter hoogte van de overgang tussen het membraan- en kraakbeenachtig gedeelte. * **Stroboscopie:** Onvolledige glottissluiting, verstoorde mucosale golf (afhankelijk van grootte en soepelheid). * **Oorzaak:** Foutief stemgebruik en/of stemmisbruik, waarbij de stembelasting groter is dan de belastbaarheid. Allergie, aanleg, reflux en persoonlijkheidsfactoren kunnen een rol spelen. * **Risicogroep:** Personen met een spreekberoep en/of veel stress, volwassenen (vaker bij vrouwen), jeugd (vaker bij jongens; verdwijnen meestal na stemmutatie). * **Klachten:** Wisselende heesheid, soms afonie, keelirritatie. * **Perceptueel:** Heesheid met veel 'wilde lucht', gespannen fonatie, instabiliteit in toonhoogte, kuchen en keelschrapen. * **Fonetogram/Aerodynamisch:** Verhoging van de laagste intensiteit, verlaging van de hoogste frequentie. Gemiddelde spreektoonhoogte verschilt meestal niet. Verminderde maximale fonatietijd (MFT). * **Therapie:** * **Logopedisch:** Stemtraining, spanningsreductie in de larynxspieren, verbeteren steminzet, monitoren toonhoogte, aanpassen luidheid. * **Medisch:** Fonochirurgie indien logopedie onvoldoende is (nooit bij kinderen). #### 3.1.2 Stemplooipoliep Een stemplooipoliep is een niet-kankerachtig gezwel of uitstulping op de stembanden, vaak veroorzaakt door langdurige stemoverbelasting. * **Laryngaal beeld:** Unilateraal, kan overal op de stemplooien voorkomen, vaak vergelijkbaar met locatie van knobbels. Soms contacttrauma aan de andere stemband. * **Stroboscopie:** Verstoorde glottissluiting (indien poliep op rand), licht tot ernstig gestoorde mucosale golf, onregelmatige trilling, asymmetrische trilling; de poliep zelf kan afzonderlijk trillen (diplofonie). * **Oorzaak:** Acuut trauma gecombineerd met chronisch stemmisbruik. * **Risicogroep:** Volwassenen (vaker mannen dan vrouwen). * **Klachten:** Heesheid, onvaste stem, globusgevoel. * **Perceptueel:** Heesheid met toename van ruwheid en 'wilde lucht', instabiele toonhoogte, diplofonie of stembreuken. Stemkwaliteit is sterk afhankelijk van de grootte van de poliep. * **Fonetogram/Aerodynamisch:** Verhoging laagste intensiteit, afname hoogste frequentie, verminderde MFT. * **Therapie:** Afhankelijk van grootte. * **Groot:** Eerst chirurgisch (medisch), eventueel gevolgd door logopedie. * **Matig:** Geïndividualiseerde aanpak, chirurgie gevolgd door logopedie, of omgekeerd. * **Klein:** Eerst logopedisch. * **Medisch:** Fonochirurgie (verwijdering poliep en behandeling contactletsel). * **Logopedisch:** Verminderen irriterende factoren, afbouwen foutief stemgebruik, trainen ontspannen en adequaat stemgebruik. #### 3.1.3 Stemplooicyste Een stemplooicyste is een met vocht gevuld zakje of holte in of op de stemplooien. * **Laryngaal beeld:** Unilaterale submucosale zwelling, vaak met oedeem aan de overzijde. Moeilijk te onderscheiden van poliep zonder microlaryngoscopie. * **Stroboscopie:** Zandlopervormige glottissluiting, afwezige mucosale golf op aangetaste stemband, gestoorde regulariteit en asymmetrische stemplooibeweging. * **Oorzaak:** * Mucusretentiecyste: obstructie submucosale kliertjes met slijmophoping. * Epidermoidcyste: inclusie oppervlakkig epitheel in lamina propria. * **Risicogroep:** Volwassenen (vaker vrouwen). * **Klachten:** Heesheid, vermoeide stem. * **Perceptueel:** Heesheid met 'wilde lucht', gespannen fonatie, instabiele toonhoogte, soms stembreuken, moeizame fonatie. * **Fonetogram/Aerodynamisch:** Verhoging laagste intensiteit, afname hoogste frequentie, verminderde MFT. * **Therapie:** * **Medisch:** Fonochirurgie (verwijderen cystische structuur en wanden, intact laten normaal epitheel). Controle andere stemband (50% kans op bilaterale cyste). * **Logopedisch:** Stemhygiëne, absolute stemrust na ingreep, start therapie 3 dagen na stemrust. Trainen flexibiliteit mucosale golf (geleidelijk opbouwen). #### 3.1.4 Oedeem van Reinke Dit is een ophoping van vocht in de Reinke-ruimte, onder het epitheel van de stembanden. * **Laryngaal beeld:** Ernstige zwelling van meestal beide stembanden met vochtophoping in de Reinke-ruimte. * **Stroboscopie:** Vaak onvolledige glottissluiting, uitgesproken mucosale golf bij kleine zwellingen, afwezig bij sterke zwelling. Onregelmatige trilling, soms asymmetrische stemplooibeweging. * **Oorzaak:** Roken (meest frequent), reflux, stemoverbelasting, hormonale factoren, soms gevolg van chronische laryngitis. * **Risicogroep:** (Rokende) vrouwen ouder dan 40 jaar. Mannen minder opvallend door minder uitgesproken toonhoogtedaling. * **Klachten:** Chronische, progressieve heesheid, verlaging gemiddelde spreektoonhoogte, moeizame fonatie, minder comfortabele ademhaling. * **Perceptueel:** Hese stem met veel ruwheid, verlaagde spreektoonhoogte, beperkt stemvolume, soms diplofonie. Vaak kuchen, hoesten, keelschrapen door irritatie. Moeizame, gespannen stem. * **Fonetogram/Aerodynamisch:** Beperkt frequentie- en intensiteitsbereik, verschuiving stemveld naar lagere frequenties. Afname van ademvolume (VC) en verminderde MFT. * **Therapie:** Eerst gesprek over causale en onderhoudende factoren. Gedragsverandering is essentieel. * **Medisch:** Behandelen causale factoren (stoppen met roken is cruciaal). Fonochirurgie is vaak aangewezen. * **Logopedisch:** Stemhygiëne, afbouwen foutieve gewoonten, begeleiden rookstop, ontwikkelen ontspannen fonatie. #### 3.1.5 Sulcus vocalis / glottidis Dit is een groef of spleetvormige verdieping op het oppervlak van de stembanden. * **Laryngaal beeld:** Vaak bilaterale, longitudinale groef. Drie types: * Type 1: Groef over gehele lengte, beperkt tot epitheel. * Type 2: Groef over gehele lengte tot aan vocaal ligament. * Type 3: Groef reikt tot vocaal ligament en musculus vocalis. * **Stroboscopie:** Onvoldoende glottissluiting, onregelmatige mucosale golf met verminderde amplitude en rigiditeit. * **Oorzaak:** Onbekend, kan aangeboren zijn of gerelateerd aan roken en etniciteit. * **Risicogroep:** Onduidelijk. * **Klachten:** * Type 1: Beperkte functionele impact. * Type 2: Matige impact. * Type 3: Ernstige dysfonie, heesheid vanaf geboorte, verminderde belastbaarheid, stemvermoeidheid (verergering bij stemberoepen). Soms minimale symptomen. * **Perceptueel:** Hese stem met 'wilde lucht', verminderde luidheid, ruwe stem. * **Fonetogram/Aerodynamisch:** Beperkte frequentie- en intensiteitsmogelijkheden, verhoogde fundamentele frequentie, beperkte MFT. * **Therapie:** Afhankelijk van type. * **Type 1:** Niet ingrijpen indien stemkwaliteit aanvaardbaar. * **Type 2:** Chirurgie indien gewenst. * **Type 3:** Zeker chirurgie, gevolgd door logopedie. * **Medisch:** Fonochirurgie. * **Logopedisch:** Algemeen stemtherapeutisch programma, uitbreiden stemmogelijkheden. #### 3.1.6 Stemplooibloeding (Vocal fold bleeding) Beschadiging van bloedvaten in de stembanden die bloeding veroorzaakt. * **Laryngaal beeld:** Submucosale bloeding, al dan niet met geassocieerde letsels. * **Stroboscopie:** Normale glottissluiting bij klein letsel, beperkt bij groter letsel. Geen beperking mucosale golf bij kleinere letsels, verminderd of afwezig bij grotere. Regulariteit en symmetrie afhankelijk van grootte en locatie. * **Oorzaak:** Bloedvatruptuur door extern trauma, extreem stemmisbruik, blootstelling aan irriterende stoffen. * **Risicogroep:** Personen met hoge stembelasting, mensen die stem blijven belasten bij keelontsteking, excessief niezen. * **Klachten:** Heesheid, af en toe/regelmatig afonie, verlies toonhoogte, pijn, droge keel. * **Perceptueel:** Plotselinge verandering stemkwaliteit, variabele heesheid, gespannen fonatie. * **Fonetogram/Aerodynamisch:** Verlaging spreektoonhoogte, beperking intensiteit- en frequentiemogelijkheden. Toename subglottische druk. * **Therapie:** Eerst medische behandeling, daarna voldoende stemrust, tot slot logopedische behandeling. * **Medisch:** Conservatieve behandeling, steroïdenbehandeling, fonochirurgie, stemrust. * **Logopedisch:** Stemhygiëne, afbouwen stembelastende factoren en stemmisbruiken, symptomatische stemtherapie. #### 3.1.7 Littekenvorming stemplooien (Vocal fold scarring) Littekenweefsel op de stembanden na letsel, ontsteking, chirurgie of andere beschadiging. * **Laryngaal beeld:** Littekens op of tussen mucosa en ligamentum vocale. * **Stroboscopie:** Onvolledige glottissluiting, beperkte tot afwezige golfbeweging (afhankelijk van uitgebreidheid littekens), onregelmatige en asymmetrische golfbeweging. * **Oorzaak:** Overbelastingstrauma, herhaalde of onvolledige fonochirurgie, beschadiging door intubatie. * **Risicogroep:** Personen die fonochirurgie ondergaan, patiënten die na fonochirurgie onvoldoende stemrust inlassen, patiënten met extreme stemoverbelasting. * **Perceptueel:** Stem klinkt hees en ruw, meestal met 'wilde lucht'. * **Fonetogram/Aerodynamisch:** Beperkt intensiteits- en frequentiebereik, verminderde MFT. * **Therapie:** Medische behandeling en logopedische behandeling. Logopedische behandeling na chirurgische ingreep is aangewezen. * **Medisch:** Chirurgische correctie beschadigd epitheel (garandeert niet altijd betere stemkwaliteit). * **Logopedisch:** Klassieke post-fonochirurgische therapie, beperken gespannen fonatie, optimaliseren stemproductie. #### 3.1.8 Laryngaal web (glottisch web) Dunne membraan of weefselbrug tussen de stembanden, meestal aan de voorste commissuur. * **Laryngaal beeld:** Webvorming aan de (meestal) voorste commissuur. * **Oorzaak:** Aangeboren of verworven door chirurgie, intubatie of littekenweefsel. * **Risicogroep:** Premature kinderen, langdurig geïntubeerden. * **Klachten:** Heesheid, stridor. * **Perceptueel:** Zwakke stem met beperkte mogelijkheden, 'wilde lucht', soms stridor. Verhoogde spreektoonhoogte door korter vibrerend gedeelte van de stembanden. * **Therapie:** Prioriteit aan medische behandeling, daarna logopedische. * **Medisch:** Fonochirurgie, laryngale stent, tracheotomie. * **Logopedisch:** Stemtherapie indien onvoldoende stemkwaliteit na operatie. #### 3.1.9 Stemplooiparalyse in abductie (adductorparalyse) Stembanden kunnen niet goed samentrekken (adductie), wat resulteert in een open positie (abductie) tijdens ademhaling of spraak. * **Laryngaal beeld:** Immobiliteit van de stembanden met onvolledige sluiting tijdens fonatiefase. * **Stroboscopie:** Longitudinale 'gap', onvolledige sluiting, minder of afwezige mucosale golf aan aangetaste zijde, uitgesproken asymmetrische stemplooibeweging. * **Oorzaak:** Neurologische oorzaak, na trauma, langdurige intubatie, chirurgische ingrepen via keelholte (zenuwen aangetast). * **Risicogroep:** Patiënten met ingreep in hoofd-hals gebied, centrale neurologische aandoeningen, tumoren op zenuwverloop. * **Klachten:** Heesheid, gevoel van tekort aan lucht tijdens spreken, verslikken. * **Perceptueel:** 'Wilde lucht', zwakke stemgeving. Kan leiden tot afonie of diplofonie op bepaalde frequenties. * **Fonetogram/Aerodynamisch:** Sterke beperkingen frequentiebereik, maximale en minimale intensiteit. MFT afwezig of extreem kort. * **Therapie:** Afhankelijk van stemeisen, slikklachten en prognose. Eerst conservatieve behandeling, dan stemtherapie. Chirurgie is een optie. * **Medisch:** Conservatieve behandeling. * **Logopedisch:** Stootoefeningen, adductie-oefeningen, resonantieoefeningen, advies stembelasting, begeleiden slikken, afbouwen compensatie na heelkunde. #### 3.1.10 Stemplooiparalyse in adductie (abductorparalyse) Stembanden trekken niet goed samen of sluiten niet wanneer dit nodig is. * **Laryngaal beeld:** Geen of onvoldoende abductie tijdens inspiratie. * **Stroboscopie:** Kan normale glottissluiting hebben. Gestoorde mucosale golf, regulariteit en asymmetrische stemplooibeweging aan aangetaste zijde (tenzij bilaterale paralyse). * **Oorzaak:** Neurologische oorzaak, na trauma, langdurige intubatie, chirurgische ingrepen via keelholte. * **Risicogroep:** Patiënten met ingreep in hoofd-hals gebied, centrale neurologische aandoeningen, tumoren op zenuwverloop. * **Perceptueel:** Geeft niet noodzakelijk stemproblemen. Stridor kan optreden tijdens ademhaling, vooral bij bilaterale aantasting. * **Fonetogram/Aerodynamisch:** Fonetogram kan normaal zijn. Stridoreuze ademhaling, verkorte MFT. * **Therapie:** * **Medisch:** Conservatieve behandeling, fonochirurgie, tracheotomie. * **Logopedisch:** Postoperatieve behandeling in functie van resterende mogelijkheden. ### 3.2 Functionele en Psychogene Stemstoornissen #### 3.2.1 MTD (Muscle Tension Dysphonia) Stemstoornis veroorzaakt door overmatige spanning van de spieren rond het strottenhoofd, zonder directe schade aan de stembanden. * **Laryngaal beeld:** Normale laryngale structuren, geen afwijkingen stembanden. Verhoogde spanning nek en hals. Mediolaterale en antero-posterieure constrictie. Wijde en longitudinale onvolledige glottissluiting. * **Etiologie:** Verkeerd stemgebruik/misbruik, reflux, disproportionele stembelasting, overmatige laryngale musculaire spanning, compensatie voor organische pathologie, psychologische kenmerken (stress). * **Therapie:** * **Medisch:** Meestal niet nodig, tenzij MTD respons is op primaire organische pathologie. * **Logopedisch:** Gericht op spanningsreductie en herstel fysiologische balans: stemhygiëne, stemopvoeding, resonantie, SOVT (Semi-Occluded Vocal Tract) oefeningen, biofeedback, wegnemen harde steminzet. #### 3.2.2 Stemmutatiestoornis Leeftijdsgerelateerde, onaangepaste toonhoogte of stemkwaliteit zonder duidelijke structurele of neurologische afwijking. * **Beschrijving:** * Verlengde mutatie: duurt langer dan 1 jaar (registerbreuken, instabiele stem, te hoge spreektoonhoogte). * Incomplete mutatie: stem daalt onvoldoende en blijft instabiel. * Mutatiefalsetstem: permanente te hoge stem met beperkte harmonische boventonen na de mutatieperiode. * **Laryngaal beeld:** Normaal laryngaal beeld, hogere larynxpositie (soms dunnere stembanden), onvolledige sluiting. * **Etiologie:** Endocriene stoornis, gehoorstoornis, habituele factor (moeite accepteren nieuwe mannenstem), sociaal-psychologische onrijpheid, mannelijke identiteitsproblemen, onvoldoende laryngale maturatie. * **Therapie:** * **Medisch:** Fonochirurgie na controle op neurologische en fysische zaken. * **Logopedisch:** Leren produceren, discrimineren, identificeren en automatiseren natuurlijke spreektoonhoogte: reflexmatige fonatie ( kuchen, hoesten), glijtonen hoog-laag, stabiliseren toonhoogte, auditieve maskering. #### 3.2.3 Presbyfonie Leeftijdsgerelateerde verandering van de stemkwaliteit door veroudering, beïnvloedend ademhaling, larynx, resonatorische en articulatorische functies. * **Laryngaal beeld:** Verminderde spanning in stembanden, stembanden vaak dun en fijn, atrofie. Soms oedeem bij secundaire hyperfunctie. 'Bowing' van de vrije rand van de stemband, met glottisgap in rust, onvolledige sluiting bij fonatie. * **Etiologie:** Veroudering, neurologische stoornis, atrofie laryngale musculatuur, vocale overbelasting. * **Therapie:** * **Medisch:** Fonochirurgie bij falend functioneel herstel en chronische dysfagie met aspiratie. * **Logopedisch:** Gericht op insufficiënte stembandsluiting: informeren, vocale hygiëne, adductie-oefeningen, RVT (Resonant Voice Therapy), VFE (Vocal Function Exercises), PhoRTE, LSVT (Lee Silverman Voice Treatment), auditieve en visuele biofeedback van toonhoogte. #### 3.2.4 Ventriculaire fonatie Resulteert uit vibratie van de valse stemplooien. * **Laryngaal beeld:** Normale larynx in rust. Abnormale adductie van de valse stemplooien. Chronisch: hypertrofie, bemoeilijkte visualisatie. * **Etiologie:** Compensatoir type bij paralyse of ernstige anomalie; niet-compensatoir: abnormale supralaryngeale spanningen. * **Therapie:** * **Medisch:** Anesthetische injectie, chirurgie of laserchirurgie. * **Logopedisch (voor niet-compensatoire vorm):** Spanningsreducerende technieken (digitale manipulatie, SOVT-oefeningen), inspiratoire fonatie, biofeedback. #### 3.2.5 Psychogene dysfonie/afonie Dysfonie of afonie in afwezigheid van duidelijke structurele of neurologische pathologie, geassocieerd met belangrijke levensgebeurtenissen of emotionele moeilijkheden. * **Laryngaal beeld:** Vergelijkbaar met MTD. Normale stembanden en mobiliteit tijdens ademhaling/niet-vocale functies. Mobiliteit varieert van adductie met excessieve glottisspanning tot antero-posterieure constrictie en glottisgap. Verhoogde larynxpositie. Incomplete stemplooisluiting over de gehele glottis (fluisterspraak). Supraglottische adductie met posterieure driehoekige gap. * **Etiologie:** Periodes van stress, depressie, angst; traumatisch incident; psychosomatisch; onopgelost conflict (client vaak niet bewust). * **Therapie:** * **Medisch:** Soms medicamenteuze ondersteuning bij psychiatrische indicatie (eerst uitsluiten neurologische/fysische oorzaken). * **Logopedisch (bij totale afonie):** Stemplooi-oscillatie verkrijgen via vegetatieve vocalisaties (hoesten, kuchen, keelschrapen). Stemgeluid verlengen en toepassen op syllabes, woorden, zinnen. * **Logopedisch (bij dysfone vorm):** Counseling, relaxatietraining, manuele facilitatietechnieken, resonantie-georiënteerde oefeningen, flow-phonation therapie, auditieve maskering van spraak, biofeedback. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Acute laryngitis | Een ontsteking van het strottenhoofd (larynx) die plotseling optreedt, vaak veroorzaakt door infecties, overmatig stemgebruik of irritatie. | | Stemplooiknobbels of stemplooinoduli | Kleine, goedaardige gezwellen op de stembanden, meestal bilateraal, ontstaan door langdurige stemoverbelasting of misbruik. | | Stemplooipoliep | Een klein, niet-kankerachtig gezwel of uitstulping op de stembanden, meestal veroorzaakt door chronisch stemmisbruik, wat de stembandtrillingen kan verstoren. | | Stemplooicyste | Met vocht gevulde zakjes of holtes op de stemplooien, beschouwd als vocale cord-laesies die stemproblemen kunnen veroorzaken. | | Oedeem van Reinke | Een aandoening waarbij vocht zich ophoopt in de Reinke's ruimte van de stembanden, vaak gerelateerd aan roken en stemoverbelasting. | | Sulcus vocalis/glottidis | Een groef of spleetvormige verdieping op het oppervlak van de stembanden, die kan variëren in diepte en ernst en stemproblemen kan veroorzaken. | | Vocal fold bloeding/stemplooibloeding | Schade aan bloedvaten in de stembanden die leidt tot bloeding, met diverse oorzaken en ernstgraden. | | Vocal fold scarring/littekenvorming | De vorming van littekenweefsel op de stembanden als gevolg van letsel, ontsteking of chirurgische ingrepen. | | Laryngaal web | Een dunne membraan of weefselbrug tussen de stembanden in het strottenhoofd, die de luchtweg gedeeltelijk kan afsluiten en ademhalings- en stemproblemen kan veroorzaken. | | Stemplooiparalyse in abductie (adductorparalyse) | De stembanden kunnen niet goed samentrekken, wat resulteert in een open positie tijdens ademhaling of spraak en leidt tot stemproblemen. | | Stemplooiparalyse in adductie (abductorparalyse) | De stembanden sluiten niet goed wanneer dat nodig is, wat symptomen zoals heesheid en een zwakke stem kan veroorzaken. | | MTD (muscle tension dysphonia) | Een stemstoornis veroorzaakt door overmatige spanning van de spieren rond het strottenhoofd, zonder duidelijke structurele afwijkingen van de stembanden. | | Stemmutatiestoornis | Onaangepaste toonhoogte of stemkwaliteit na de puberteit, met verschijnselen als registerbreuken, instabiele stem en te hoge spreektoonhoogte. | | Presbyfonie | Leeftijdsgerelateerde verandering van de stemkwaliteit door veroudering van de ademhalings-, larynx- en resonatorische functies. | | Ventriculaire fonatie | Het gebruik van de valse stembanden voor stemproductie, wat leidt tot een abnormaal stemgeluid, vaak als compensatie voor andere problemen. | | Psychogene dysfonie/afonie | Dysfonie of afonie zonder duidelijke structurele of neurologische pathologie, geassocieerd met psychologische factoren zoals stress en emotionele moeilijkheden. | | Stroboscopie | Een diagnostische techniek die de trillingen van de stembanden visualiseert door middel van knipperend licht, om de functionaliteit en eventuele afwijkingen te beoordelen. | | Glottissluiting | De mate waarin de stembanden tijdens de fonatie volledig sluiten om luchtstroom te onderbreken, essentieel voor een heldere stemproductie. | | Mucosale golf | De golvende beweging van het slijmvlies van de stembanden tijdens trillingen, cruciaal voor een soepele stemproductie. | | Fonetogram | Een grafische weergave van de vocale mogelijkheden van een persoon, die het bereik van toonhoogte en luidheid toont. | | MFT | Maximale Fonatie Tijd; de maximale duur dat iemand een stabiele toon kan aanhouden. | | Diplofonie | Een stoornis waarbij twee verschillende tonen tegelijkertijd worden geproduceerd, vaak als gevolg van asymmetrische trillingen van de stembanden. | | Stridor | Een raspend of fluitend geluid tijdens de ademhaling, veroorzaakt door vernauwing van de luchtwegen, vaak geassocieerd met stembandproblemen. | | SOVT | Semi-Occluded Vocal Tract; oefeningen waarbij de vocale tractus gedeeltelijk wordt afgesloten om de vocale efficiëntie te verbeteren. | | RVT | Resonant Voice Therapy; een logopedische behandelmethode gericht op het verbeteren van stemkwaliteit door middel van resonantie. | | VFE | Vocal Function Exercises; een reeks oefeningen ontworpen om de vocale functie te verbeteren. | | PhoRTE |phenoxymethyl therapeutic exercises; een reeks oefeningen voor stemtherapie. | | LSVT | Lee Silverman Voice Treatment; een intensieve stemtherapie gericht op het verbeteren van de stem bij patiënten met Parkinson en andere neurologische aandoeningen. |

# De huidbarrière en haar functies De huidbarrière is een complex systeem dat de binnenkant van het lichaam beschermt tegen invloeden van buitenaf, essentieel voor het behoud van hydratatie en het weren van pathogenen. ### 1.1 Opbouw van de huidbarrière De huidbarrière bestaat uit anatomische en biologische componenten die samenwerken om de integriteit van de huid te waarborgen. #### 1.1.1 Anatomische barrière De anatomische barrière is voornamelijk gelegen in de epidermis, een meerlagig verhoornend plaveiselepitheel dat uit vijf lagen bestaat: * **Stratum basale (str. germinativum):** De onderste laag, waar celvernieuwing plaatsvindt. * **Stratum spinosum (stekellaag):** Cellen die door desmosomen met elkaar verbonden zijn. * **Stratum granulosum (korrellaag):** Bevat kerathyaline korrels en lamellaire granules die lipiden afgeven. * **Stratum lucidum (heldere laag):** Aanwezig in de handpalmen en voetzolen. * **Stratum corneum (hoornlaag):** De buitenste laag, bestaande uit dode cellen (corneocyten) en intercellulaire lipiden. De stratrum corneum is ongeveer 10-25 cellagen dik en speelt een cruciale rol bij het voorkomen van water- en zoutenverlies. * **Corneocyten:** Dit zijn dode huidcellen, rijk aan water en microfibrillair keratine, omgeven door een ondoordringbaar "cornified envelop". * **Intercellulaire lipiden:** Deze vormen een dichte matrix tussen de corneocyten en zijn de primaire route voor transport van stoffen door de hoornlaag. De belangrijkste lipiden zijn ceramides, cholesterol en vrije vetzuren. Het ceramideprofiel kan variëren afhankelijk van de anatomische locatie en omgevingsfactoren. #### 1.1.2 Biologische barrière De biologische barrière omvat de zuurgraad van de huid, het microbioom en de immunologische componenten. * **Zuurgraad (pH):** De normale huid-pH ligt gemiddeld rond 5,5, met een ideale pH tussen 4 en 4,5. Deze zuurgraad is essentieel voor het in stand houden van de normale huidflora en het remmen van de groei van pathogenen. Factoren die de pH kunnen beïnvloeden zijn onder andere huidvochtigheid, zweet, talg, anatomische locatie, genetische factoren, leeftijd, detergentia, cosmetica en lokale antibiotica. * **Microbioom:** Dit is de complete microbiële gemeenschap die op en in de huid leeft. Het omvat residentie (permanente) en transiënte (tijdelijke) bacteriën, met variërende diversiteit per locatie. Belangrijke fyla in het huidmicrobioom zijn Actino-bacteria, Firmicutes, Proteobacteria en Bacteriadetes. Een verstoring van de balans van het microbioom, dysbiose genaamd, kan bijdragen aan huidziekten zoals psoriasis, eczeem, acne en rosacea. * **Antimicrobiële eiwitten (AMP's):** De huid produceert verschillende antimicrobiële peptiden (ook wel host defense peptides, alarmins of defensines genoemd) zoals cathelicidine, defensines, psoriasines en dermicidine. Deze stoffen, met meer dan 1200 typen bekend, werken tegen bacteriën, virussen en schimmels. * **Afweercellen:** Langerhanscellen, macrofagen en B-lymfocyten zijn belangrijke spelers in de immunologische verdediging van de huid. Zij herkennen ziekteverwekkers, presenteren antigenen aan het immuunsysteem en zetten immuunreacties in gang. T-regulerende cellen kunnen het immuunsysteem ook onderdrukken. ### 1.2 Belangrijke componenten van de huidbarrière #### 1.2.1 Filaggrine Filaggrine is een sleutelcomponent van de huidbarrière en speelt een cruciale rol bij de hydratatie van de stratum corneum. * **Rol in hydratatie:** Filaggrine wordt gevormd uit profilaggrine en wordt in de stratum corneum afgebroken tot natural moisturizing factors (NMFs). * **NMFs:** Deze wateroplosbare componenten, zoals melkzuur en ureum, absorberen vocht uit de atmosfeer en houden het vast in de hoornlaag. Ze dragen bij aan de hydratatie en spelen een rol bij het handhaven van de pH. * **Mutaties:** Mutaties in het filaggrine-gen worden bij 20-50% van de patiënten met constitutioneel eczeem aangetoond, wat leidt tot een verstoorde huidbarrière. #### 1.2.2 Lipiden Lipiden vormen de intercellulaire matrix van de stratum corneum en zijn essentieel voor de waterdichtheid van de huidbarrière. * **Samenstelling:** De belangrijkste lipiden in de stratum corneum zijn ceramides, cholesterol en vrije vetzuren. * **Functie:** Ze creëren een dichte structuur die de doorgang van water en zouten beperkt, waardoor trans-epidermaal waterverlies (TEWL) wordt geminimaliseerd. * **Variabiliteit:** Het ceramideprofiel is afhankelijk van de anatomische locatie en omgevingsfactoren zoals vochtigheid, UV-straling en het jaargetijde. #### 1.2.3 Het microbioom Het microbioom van de huid, een complexe gemeenschap van micro-organismen, draagt bij aan de biologische barrière. * **Balans:** Een gezonde balans tussen de verschillende micro-organismen (resident en transiënt) is cruciaal. * **Functies:** Het microbioom concurreert met pathogenen om ruimte en voedingsstoffen, produceert antimicrobiële stoffen en beïnvloedt het immuunsysteem van de huid. * **Dysbiose:** Een verstoorde balans kan leiden tot huidproblemen. ### 1.3 Talg- en zweetklieren Talg- en zweetklieren dragen bij aan de beschermende functies van de huid. * **Talgklieren:** Deze produceren talg, dat de huid vettig houdt en beschermt. Talg bestaat uit vrije vetzuren, wasalcoholen en andere lipiden. De productie begint al vroeg in de zwangerschap (vernix caseosa) en wordt na de puberteit gestimuleerd door androgenen. Talgklieren zijn afwezig op handpalmen en voetzolen. * **Zweetklieren:** Eccriene zweetklieren reguleren de lichaamstemperatuur door de productie van zweet (0,5 tot 1 liter per dag). Apocriene zweetklieren, voornamelijk aanwezig in oksels en anogenitaal, dragen bij aan specifieke lichaamsgeuren en zijn na de geboorte aanwezig. ### 1.4 Gevolgen van een verstoorde huidbarrière Een verstoorde huidbarrière kan leiden tot diverse problemen en verhoogt de gevoeligheid voor externe factoren. * **Toegenomen pH:** Een hogere pH van de huid verstoort de normale huidflora en maakt de huid vatbaarder voor infecties. * **Afgenomen hydratatie:** Een verminderd vermogen van de stratum corneum om water vast te houden leidt tot een droge huid. * **Verhoogd trans-epidermaal waterverlies (TEWL):** Dit is een maat voor beschadiging van de huidbarrière en resulteert in uitdroging. * **Vergemakkelijkt transport van allergenen en irritatie:** Een beschadigde barrière laat stoffen gemakkelijker de huid binnendringen, wat leidt tot irritatie en allergische reacties. * **Verhoogde vatbaarheid voor micro-organismen:** De beschermende functie tegen pathogenen wordt verminderd. * **Gevoeligheid:** Een verstoorde barrière leidt vaak tot een gevoelige huid, gekenmerkt door subjectieve klachten zoals prikkeling, branderigheid en tinteling, vaak zonder duidelijke objectieve symptomen. #### 1.4.1 Gevolgen van een droge huid Een droge huid is een veelvoorkomend gevolg van een verstoorde barrièrefunctie en kan leiden tot: * Verminderde bescherming tegen bacteriën en allergenen. * Verhoogde neiging tot irritatie en jeuk. * Verhoogd risico op secundaire infecties, zoals bij eczeem. * Bij diabetes kan een droge huid, mede door verminderde zweet- en talgproductie, bijdragen aan klovenvorming. ### 1.5 De gevoelige huid De gevoelige huid wordt gekenmerkt door subjectieve sensaties zoals prikkeling, branden, tintelen of een strak gevoel, vaak uitgelokt door diverse externe en interne factoren. * **Factoren die een gevoelige huid kunnen uitlokken:** UV-licht, hitte, koude, wind, cosmetica, zeep, water, luchtverontreiniging, stress en endogene hormonen. * **Huidkenmerken:** Een dunnere, drogere epidermis kan bijdragen aan een gevoelige huid. * **Neurogene invloeden:** De dichtheid van huidzenuwen en de hyperreactiviteit van zenuwuiteinden kunnen een rol spelen bij de gevoeligheid. ### 1.6 Herstel van de huidbarrière Het herstellen van de huidbarrière is cruciaal voor het behoud van een gezonde huid. * **Emollients:** Het gebruik van emollients helpt de huid te hydrateren en de lipidenbarrière te versterken. * **Vermijden van irriterende stoffen:** Het minimaliseren van contact met zeep (detergentia) en andere irriterende middelen is belangrijk. * **Behandeling van onderliggende oorzaken:** Zoals ontsteking bij eczeem. * **Ureum:** Als NMF kan ureum helpen water vast te houden, de huidbarrière te verbeteren en heeft het licht jeukstillende en keratolytische eigenschappen. > **Tip:** Houd de pH van de huid laag door het gebruik van milde reinigingsproducten en het vermijden van te heet water. > **Voorbeeld:** Patiënten met constitutioneel eczeem hebben vaak baat bij de "ABC-regel": A = avoid soap (vermijd zeep), B = benefit from emollients (profiteer van emollients), C = control inflammation (beheers ontsteking). ### 1.7 Functies van de huid Naast de barrièrefunctie vervult de huid nog diverse andere belangrijke functies: * Bescherming tegen micro-organismen * Bescherming tegen UV-straling * Bescherming van organen * Warmteregulatie * Immunologische functie * Productie van vitamine D * Zintuigfunctie * Energie reserve * Psychosociale functie * Communicatie ### 1.8 Intrinsieke en extrinsieke factoren De huidconditie en het welzijn van de huidbarrière worden beïnvloed door zowel intrinsieke als extrinsieke factoren: * **Intrinsieke factoren:** Genetische achtergrond, leeftijd, geslacht. * **Extrinsieke factoren:** Leefstijl, omgeving, beroep, overige ziekten, medicatie en lokale producten. --- # Factoren die de huid beïnvloeden De huid wordt beïnvloed door een complex samenspel van interne en externe factoren, die de integriteit en gevoeligheid ervan bepalen. ### 2.1 De huidbarrière: structuur en functie De huidbarrière, primair gevormd door de epidermis, is essentieel voor bescherming en hydratatie. Deze barrière bestaat uit twee hoofdelementen: de anatomische en de biologische barrière. #### 2.1.1 De anatomische barrière De epidermis is een meerlagig verhoornend plaveiselepitheel van 0,05 tot 0,1 mm dik, opgebouwd uit vijf lagen: * **Stratum basale (kiemlaag):** Hier vindt celvernieuwing plaats. * **Stratum spinosum (stekellaag):** Cellen met intercellulaire verbindingen. * **Stratum granulosum (korrellaag):** Bevat keratohyaline korrels. * **Stratum lucidum (heldere laag):** Aanwezig op handpalmen en voetzolen. * **Stratum corneum (hoornlaag):** De buitenste laag, bestaande uit 10-25 lagen dode cellen (corneocyten) en intercellulaire lipiden. Het stratum corneum speelt een cruciale rol bij het voorkomen van water- en zoutverlies en is grotendeels ondoordringbaar. Transport van stoffen vindt voornamelijk plaats via de intercellulaire lipiden. **Corneocyten:** Deze dode cellen zijn gevuld met water en microfibrillair keratine en omgeven door een ondoordringbare "cornified envelop", wat direct transport via de cellen onmogelijk maakt. **Lipiden:** De intercellulaire ruimte van het stratum corneum is rijk aan lipiden, voornamelijk bestaande uit ceramiden, cholesterol en vrije vetzuren. Het ceramideprofiel is dynamisch en afhankelijk van anatomische locatie en omgevingsfactoren zoals vochtigheid, UV-straling en het jaargetijde. Er zijn minstens 12 subklassen van ceramiden in het stratum corneum gedetecteerd. **Hydratatie van het stratum corneum:** Een sleutelcomponent voor de hydratatie zijn de keratohyaline korrels, die filaggrine bevatten. Filaggrine wordt afgebroken tot Natural Moisturizing Factors (NMF), waaronder melkzuur en ureum. NMF's zijn wateroplosbaar, absorberen vocht uit de atmosfeer en houden dit vast, wat bijdraagt aan de pH van de huid. > **Tip:** Mutaties in het filaggrine-gen zijn aangetoond bij 20-50% van de patiënten met constitutioneel eczeem, wat wijst op een genetische component in de vatbaarheid voor een verstoorde huidbarrière. #### 2.1.2 De biologische barrière De biologische barrière omvat: * **De zuurgraad (pH) van de huid:** Een normale huid-pH ligt rond de 5,5, met een ideale pH tussen 4 en 4,5 om de normale huidflora intact te houden. * **Het huidmicrobioom:** De verzameling micro-organismen die op en in de huid leven. * **Productie van antimicrobiële eiwitten (AMP's):** Moleculen zoals cathelicidine, defensines en psoriasines, die bacteriën, virussen en schimmels bestrijden. * **Aanwezigheid van immuuncellen:** Langerhanscellen en macrofagen spelen een rol in de herkenning van ziekteverwekkers. #### 2.1.3 Gevolgen van een verstoorde huidbarrière Een verstoorde huidbarrière, gekenmerkt door een verhoogde pH en verminderde hydratatie van het stratum corneum, leidt tot: * **Verhoogd trans-epidermaal waterverlies (TEWL):** Het verlies van water door de huid naar de atmosfeer, wat een indicator is voor huidbeschadiging. * **Vergemakkelijkt transport van allergenen en irritanten:** Dit kan leiden tot ontstekingen en reacties. * **Verhoogde gevoeligheid:** De huid wordt vatbaarder voor invloeden van buitenaf. ### 2.2 De rol van zweet- en talgklieren Zweet- en talgklieren zijn integraal onderdeel van de huidfunctie en dragen bij aan de barrièrefunctie en het behoud van de huid. #### 2.2.1 Talgklieren Talgklieren zorgen voor het vettig houden van de huid. * **Productie:** Ze produceren talg, bestaande uit vrije vetzuren, wasalcoholen en andere lipiden. * **Activiteit:** Talgproductie begint al vanaf de 16e week van de zwangerschap (vernix caseosa) en wordt na de puberteit actief, mede onder invloed van androgenen. * **Dichtheid:** Het aantal talgklieren varieert per lichaamsregio; ze zijn afwezig op handpalmen en voetzolen, maar kunnen tot 1000 per vierkante centimeter voorkomen in gebieden zoals het behaarde hoofd, gelaat, rug en anogenitaal gebied. #### 2.2.2 Zweetklieren Er zijn twee hoofdtypen zweetklieren: eccriene en apocriene klieren. * **Eccriene zweetklieren:** * Functie: Primair verantwoordelijk voor temperatuurregulatie. * Productie: Ze produceren zweet, waarvan de hoeveelheid kan variëren van 0,5 tot 1 liter per dag. * Aantal: Aanwezig bij de geboorte, met een dichtheid die per regio verschilt (2 tot 4 miljoen wereldwijd). * **Apocriene zweetklieren:** * Functie: Dragen bij aan specifieke lichaamsgeuren. * Ontwikkeling: Ze ontwikkelen zich na de geboorte. * Locatie: Voornamelijk te vinden in de oksels, het anogenitale gebied en de tepelhoven. ### 2.3 Factoren die de huid en haar gevoeligheid beïnvloeden Verschillende variabelen kunnen de huid en haar gevoeligheid beïnvloeden, zowel van binnenuit (intrinsiek) als van buitenaf (extrinsiek). #### 2.3.1 Intrinsieke factoren Dit zijn factoren die inherent zijn aan het individu. * **Genetische achtergrond:** Genetische aanleg kan de huidstructuur, barrièrefunctie en gevoeligheid beïnvloeden. * **Leeftijd:** De huid ondergaat veranderingen met de leeftijd. Bij veroudering wordt de epidermis dunner en droger, en kan de talgproductie afnemen. * **Geslacht:** Er zijn verschillen in de epidermale dikte en de gevoeligheid tussen mannen en vrouwen, waarbij vrouwen vaker subjectieve gevoelens van gevoeligheid rapporteren. #### 2.3.2 Extrinsieke factoren Dit zijn factoren uit de leefomgeving en levensstijl. * **Leefstijl:** Factoren zoals voeding, stress en slaap kunnen de huidconditie beïnvloeden. * **Omgeving:** * **Klimaat:** Temperatuur, luchtvochtigheid en blootstelling aan zonlicht, wind en koude kunnen de huidbarrière en hydratatie aantasten. * **Luchtverontreiniging:** Kan de huid irriteren en de barrièrefunctie verzwakken. * **Beroep:** Bepaalde beroepen kunnen leiden tot verhoogde blootstelling aan irriterende stoffen of omgevingsfactoren. * **Medicatie/lokale producten:** * **Detergentia en cosmetica:** Zepen en sommige cosmetische ingrediënten kunnen de pH van de huid verhogen en de lipidenlaag aantasten, wat leidt tot een droge huid en gevoeligheid. * **Lokale antibiotica:** Kunnen de huidflora beïnvloeden. * **Occlusieve verbanden:** Kunnen de hydratatie van de huid verhogen, maar ook de omstandigheden voor microbieel ongemak veranderen. #### 2.3.3 Invloed van interne en externe factoren op de huid-pH * **Endogene factoren:** Vochtigheid van de huid, zweet, talg, anatomische plaats, genetische factoren en leeftijd. * **Exogene factoren:** Detergentia, cosmetica, occlusieve verbanden en lokale antibiotica. ### 2.4 De droge huid en gevoeligheid Een droge huid is vaak een gevolg van een verminderde barrièrefunctie en kan leiden tot verhoogde gevoeligheid. * **Gevolgen van een droge huid:** * Verminderde barrièrefunctie, waardoor de huid gevoeliger wordt voor bacteriën en allergenen. * Snellere irritatie en jeuk. * Verhoogd risico op secundaire infecties, met name bij eczeem. * **Ziekten geassocieerd met droogheid:** Constitutioneel eczeem, ichthyosis, tylotisch eczeem, craquelé eczeem, orthoergisch eczeem. * **Diabetes en de droge huid:** Bij diabetes kan verminderde zweetproductie (door autonome neuropathie), afname van lipiden in het stratum corneum en verminderde talgproductie leiden tot een droge huid en de vorming van kloven. > **Tip:** De "ABC-regel" voor eczeem: A = Avoid soap (vermijd zeep), B = Benefit from emollients (profiteer van emolientia), C = Control inflammation (controleer ontsteking). #### 2.4.1 Ureum als NMF Ureum is een belangrijke NMF die: * Water vasthoudt en vocht aantrekt. * De huidbarrière verbetert. * Een keratolytisch effect heeft (verzacht eelt). * Licht jeukstillend werkt. ### 2.5 De gevoelige huid De gevoelige huid wordt gekenmerkt door subjectieve sensaties, vaak zonder duidelijke objectieve symptomen. * **Symptomen:** Prikkelend, brandend, tintelend, strak gevoel, vooral in het gelaat. * **Uitlokkende factoren:** UV-licht, hitte, koude, wind, cosmetica, zeep, water, luchtverontreiniging, stress en endogene hormonen. * **Mogelijke oorzaken:** * Dunnere, drogere epidermis (vooral bij vrouwen en ouderen). * Veranderingen in de dichtheid en/of hyperreactiviteit van huidzenuwen. * Variatie in epidermale zenuwuiteinden. ### 2.6 Het huidmicrobioom Het huidmicrobioom, de gemeenschap van micro-organismen op de huid, speelt een rol in de huidgezondheid. * **Microbioom:** Omvat alle microbiele gemeenschappen op en in het lichaam. * **Resident (commensale) bacteriën:** Permanent op de huid aanwezig. * **Transient (pathogene) bacteriën:** Tijdelijk op de huid aanwezig. * **Fyla:** De huidflora is divers en omvat onder andere Actinobacteria (bv. Cutibacterium), Firmicutes (bv. Staphylococcus) en Proteobacteria. * **Locatie-specifieke diversiteit:** De diversiteit van het microbioom varieert per lichaamslocatie, afhankelijk van factoren zoals vochtigheid (bv. plooien) en talgproductie (bv. gelaat). > **Tip:** Een dysbiose, een verstoring in de balans van het microbioom, kan geassocieerd worden met huidaandoeningen zoals psoriasis, eczeem en acne. ### 2.7 Huids functies De huid vervult diverse cruciale functies: * Barrière tegen micro-organismen. * Bescherming tegen UV-straling. * Bescherming van organen. * Warmteregulatie. * Immunologische functie. * Productie van vitamine D. * Zintuigfunctie. * Energie reserve. * Psychosociale functie en communicatie. #### 2.7.1 Vernix caseosa De vernix caseosa is een beschermende vetlaag die de huid van een baby bedekt, bestaande uit water, lipiden en eiwitten (inclusief antimicrobiële eigenschappen). --- # De gevoelige huid en huidziekten Dit onderwerp behandelt de definitie en kenmerken van de gevoelige huid, de factoren die hierop van invloed zijn, en huidziekten die geassocieerd worden met een droge of gevoelige huid, zoals eczeem en psoriasis. ### 3.1 De huidbarrière De huidbarrière bestaat uit een anatomische en een biologische component en is cruciaal voor de bescherming van het lichaam. #### 3.1.1 Anatomische barrière De anatomische barrière wordt gevormd door de epidermis, die bestaat uit vijf lagen: * **Stratum basale (germinativum)** * **Stratum spinosum (stekellaag)** * **Stratum granulosum (korrellaag)** * **Stratum lucidum (heldere laag)**: alleen aanwezig op handpalmen en voetzolen. * **Stratum corneum (hoornlaag)**: deze laag is 0,05 tot 0,1 mm dik en bestaat uit corneocyten (dode cellen) en intercellulaire lipiden. De balans tussen aanmaak en afbraak van deze laag is belangrijk; een afname van desquamatie (celafschilfering) kan leiden tot ichtyosis, terwijl een toename psoriasis kan veroorzaken. Het stratum corneum voorkomt water- en zoutverlies en is vrijwel ondoordringbaar voor de meeste stoffen. Transport vindt voornamelijk plaats via de intercellulaire lipiden. De lipiden in het stratum corneum bestaan hoofdzakelijk uit ceramides, cholesterol en vrije vetzuren. Het ceramideprofiel is afhankelijk van anatomische locatie en omgevingsfactoren. #### 3.1.2 Hydratie van het stratum corneum De hydratatie van het stratum corneum is essentieel en wordt mede bepaald door filaggrine. Filaggrine wordt afgebroken tot Natural Moisturizing Factors (NMFs), zoals melkzuur en ureum. Deze wateroplosbare componenten absorberen en houden water vast, wat bijdraagt aan de pH van de huid. Mutaties in filaggrine zijn aangetoond bij 20-50% van de patiënten met constitutioneel eczeem, wat leidt tot een verstoorde huidbarrière. #### 3.1.3 Gevolgen van een verstoorde huidbarrière Een verstoorde huidbarrière kan leiden tot: * Verhoogde huid-pH * Verminderde hydratatie van het stratum corneum * Verhoogd trans-epidermaal waterverlies (TEWL), een maat voor huidbeschadiging * Vergemakkelijkt transport van allergenen en irritatie * Snellere irritatie en jeuk #### 3.1.4 Biologische barrière De biologische barrière omvat de productie van antimicrobiële eiwitten (AMPs), zoals cathelicidine, defensines en psoriasines, die beschermen tegen bacteriën, virussen en schimmels. Daarnaast zijn er afweercellen, zoals Langerhanscellen en macrofagen, aanwezig in de huid. ### 3.2 Huidziekten met een droge huid Verschillende huidaandoeningen worden geassocieerd met een droge huid: * **Constitutioneel eczeem (atopisch eczeem)**: Vaak geassocieerd met filaggrine-mutaties en een verstoorde huidbarrière. De behandeling volgens de "BC regel" omvat: * A: Avoid soap (vermijd zeep) * B: Benefit from emollients (profiteer van emolientia) * C: Control inflammation (controleer ontsteking) * **Ichthyosis**: Een groep aandoeningen gekenmerkt door droge, schilferige huid door een defect in de celafschilfering. * **Tylotisch eczeem**: Een vorm van eczeem met verdikte, eeltachtige huid. * **Craquelé eczeem**: Karakteristiek door een droge, gebarsten huid die lijkt op gebarsten verf. * **Orthoergisch eczeem**: Eczeem dat ontstaat door overmatig gebruik van irriterende middelen. * **Droge huid bij diabetes**: Veroorzaakt door verminderde zweetproductie (autonome neuropathie), afname van lipiden en talgproductie in het stratum corneum. Dit draagt bij aan kloofvorming. #### 3.2.1 Gevolgen van een droge huid Een droge huid leidt tot een verminderde barrièrefunctie, waardoor de huid gevoeliger wordt voor externe invloeden zoals bacteriën en allergenen. Dit kan leiden tot snellere irritatie en jeuk, en verhoogt het risico op secundaire infecties. ### 3.3 De gevoelige huid De gevoelige huid wordt gekenmerkt door subjectieve sensaties zoals een prikkelend, brandend, tintelend of strak gevoel, vaak zonder duidelijke objectieve symptomen. Dit komt voornamelijk voor in het gelaat. #### 3.3.1 Uitlokkende factoren van de gevoelige huid Diverse factoren kunnen een gevoelige huid uitlokken: * **Omgevingsfactoren**: UV-licht, hitte, koude, wind, luchtverontreiniging. * **Producten**: Cosmetica, zeep, water. * **Stress**. * **Endogene factoren**: Hormonen. #### 3.3.2 Variabelen die invloed hebben op de gevoelige huid Verschillende variabelen kunnen bijdragen aan het ontstaan of verergeren van een gevoelige huid: * **Huidtype**: Vrouwen hebben vaak een dunnere epidermis dan mannen. De huid wordt dunner en droger met de leeftijd. * **Neurogene invloeden**: De dichtheid van huidzenuwen en de variatie in epidermale zenuwuiteinden kunnen een rol spelen. Hyperreactiviteit van zenuwuiteinden wordt gesuggereerd als oorzaak. ### 3.4 Huidmicrobioom en dysbiose Het huidmicrobioom is de gemeenschap van micro-organismen op en in de huid. Het bestaat uit residente (permanent aanwezige) en transiënte (tijdelijk aanwezige) bacteriën. De diversiteit van het microbioom varieert per lichaamslocatie. #### 3.4.1 Fyla van het huidmicrobioom De belangrijkste fyla zijn: * **Actinobacteria**: waaronder *Corynebacterium* (vochtige huidplooien) en *Cutibacterium* (talgrijke gebieden zoals gelaat en rug). * **Firmicutes**: waaronder *Staphylococcus* (vochtige huidplooien). * **Proteobacteria**. * **Bacteroidetes**. #### 3.4.2 Dysbiose Dysbiose is een verstoring van de balans binnen het huidmicrobioom. Dit kan een rol spelen bij diverse huidziekten, waaronder psoriasis, eczeem, acne en rosacea. ### 3.5 Talg- en zweetklieren * **Talgklieren**: Produceren talg om de huid vettig te houden. De hoeveelheid varieert per lichaamsregio en is afwezig op handpalmen en voetzolen. Talg bestaat uit vrije vetzuren en wasalcoholen. Talgproductie start al vanaf de 16e week van de zwangerschap (vernix caseosa) en wordt na de puberteit weer actief onder invloed van androgenen. * **Zweetklieren**: * **Eccriene zweetklieren**: Reguleren de lichaamstemperatuur en produceren 0,5 tot 1 liter zweet per dag. Ze zijn bij de geboorte aanwezig. * **Apocriene zweetklieren**: Produceren geurstoffen en bevinden zich voornamelijk in de oksels, anogenitale regio en tepelhof. ### 3.6 Huid-pH De normale huid-pH is gemiddeld 5,5, met een ideale pH van 4-4,5 om de normale huidflora intact te houden. Zepen en kraanwater kunnen de pH van de huid sterk beïnvloeden. De huid-pH wordt beïnvloed door endogene factoren (vochtigheid, zweet, talg, genetische factoren, leeftijd) en exogene factoren (detergentia, cosmetica, occlusieve verbanden, lokale antibiotica). Een droge huid kan moeilijker een optimale pH handhaven. ### 3.7 Functies van de huid De huid heeft diverse belangrijke functies: * Barrière- en beschermingsfunctie (tegen micro-organismen, UV-straling) * Bescherming van organen * Warmteregulatie * Immunologische functie * Productie van vitamine D * Zintuigfunctie * Energie reserve * Psychosociale functie en communicatie ### 3.8 Factoren die de huid beïnvloeden * **Intrinsieke factoren**: Genetische achtergrond, leeftijd, geslacht. * **Extrinsieke factoren**: Leefstijl, omgeving, beroep, overige ziekten, medicatie en lokale producten. > **Tip:** Begrip van de huidbarrière, de rol van lipiden en filaggrine, en de invloed van het microbioom is essentieel voor het begrijpen van veel huidaandoeningen en het ontwikkelen van effectieve behandelstrategieën. > **Tip:** De gevoelige huid is een subjectieve klacht. Het is belangrijk om te differentiëren tussen een gevoelige huid en een daadwerkelijke huidaandoening, hoewel deze elkaar wel kunnen overlappen. > **Voorbeeld:** Een verstoring in de talgproductie, zoals bij een droge huid, kan leiden tot een verminderde hoeveelheid lipiden in het stratum corneum, wat de huidbarrière verzwakt en de huid vatbaarder maakt voor irritatie en infecties. --- # Huidmicrobioom en immunologie Hier is een gedetailleerde studiehandleiding over het huidmicrobioom en immunologie, gebaseerd op de verstrekte documentatie. ## 4. Huidmicrobioom en immunologie Het huidmicrobioom, de gemeenschap van micro-organismen op de huid, speelt samen met het immuunsysteem een cruciale rol in de bescherming en gezondheid van de huid. ### 4.1 Het huidmicrobioom: samenstelling en bewoners Het microbioom omvat de gehele microbiële gemeenschap die op en in het lichaam leeft. Op de huid worden micro-organismen onderverdeeld in twee categorieën: * **Residenten (commensalen):** Dit zijn bacteriën die permanent op de huid aanwezig zijn. Ze leven in een symbiotische relatie met de gastheer. * **Voorbeelden:** * *Cutibacterium* (voornamelijk in talgrijke gebieden zoals het gelaat en de rug) * *Staphylococcus* (vochtigere gebieden zoals plooien) * *Corynebacterium* (vochtige plooien) * **Transiënten:** Dit zijn micro-organismen die tijdelijk op de huid aanwezig zijn. Vaak zijn dit ziekteverwekkende bacteriën. De diversiteit en samenstelling van het microbioom verschillen sterk per anatomische locatie op de huid, afhankelijk van factoren zoals vochtigheid en talgproductie. Vier hoofdgroepen (fyla) van bacteriën worden op de huid aangetroffen: Actinobacteria, Firmicutes, Proteobacteria en Bacteroidetes. #### 4.1.1 Verstoord microbioom (dysbiose) Een verstoring in de balans van de micro-organismen op de huid wordt dysbiose genoemd. Dit kan een rol spelen bij diverse huidaandoeningen, waaronder: * Psoriasis * Eczeem * Acne * Rosacea ### 4.2 Het immuunsysteem van de huid De huid bezit een complex immuunsysteem dat werkt als een verdedigingslinie tegen ziekteverwekkers en andere schadelijke invloeden. #### 4.2.1 Cellen van het huidimmuunsysteem Verschillende celtypen zijn betrokken bij de immunologische bescherming van de huid: * **Langerhanscellen:** Dit zijn gespecialiseerde immuuncellen in de epidermis die ziekteverwekkers herkennen aan de hand van antigenen. Na herkenning migreren ze naar de lymfeklieren om het immuunsysteem te activeren. * **Macrofagen:** Net als Langerhanscellen spelen macrofagen een rol bij het herkennen en fagocyteren van pathogenen. Ze presenteren ook antigenen aan andere immuuncellen. * **B-lymfocyten (B-cellen):** Deze cellen zijn cruciaal voor de humorale immuniteit. Na activatie door antigenen, kunnen B-cellen differentiëren tot plasmacellen die antilichamen produceren. Deze antilichamen, zoals IgG, IgE, IgM en IgA, helpen bij het neutraliseren van pathogenen. Ongeveer 70-80% van de lymfocyten in de huid zijn B-lymfocyten. * **T-regulerende cellen (Treg):** Deze cellen hebben een immunosuppressieve functie, wat belangrijk is om overmatige immuunreacties te voorkomen en tolerantie te handhaven. #### 4.2.2 Antigenpresentatie Wanneer immuuncellen zoals Langerhanscellen, macrofagen en B-lymfocyten ziekteverwekkers herkennen aan hun antigenen, verplaatsen ze zich naar de lymfeklieren. Daar presenteren ze deze antigenen aan andere immuuncellen om een specifieke immuunrespons op te wekken. #### 4.2.3 Antimicrobiële peptiden (AMP's) De huid produceert ook antimicrobiële peptiden, ook wel Host Defense Peptides, alarmins of defensines genoemd. Er zijn meer dan 1200 typen bekend, waaronder cathelicidines (gevonden in zweet), defensines, psoriasines en dermicidines. Deze peptiden werken tegen een breed scala aan micro-organismen, waaronder bacteriën, virussen en schimmels. De vernix caseosa, een vetlaag die de huid van pasgeboren baby's bedekt, bevat onder andere cathelicidine en heeft daardoor antimicrobiële eigenschappen. ### 4.3 Factoren die de huidbarrière en het microbioom beïnvloeden De conditie van de huidbarrière en het microbioom wordt beïnvloed door zowel intrinsieke als extrinsieke factoren. #### 4.3.1 Intrinsieke factoren Dit zijn factoren die inherent zijn aan het individu: * Genetische achtergrond * Leeftijd * Geslacht #### 4.3.2 Extrinsieke factoren Dit zijn externe invloeden die op de huid inwerken: * Leefstijl (bijvoorbeeld dieet, stress) * Omgeving (bijvoorbeeld luchtvochtigheid, UV-straling, temperatuur) * Beroep * Overige ziekten (zoals diabetes) * Medicatie en lokale producten (bijvoorbeeld antibiotica, cosmetica) ### 4.4 Gevoelige huid Een gevoelige huid wordt gekenmerkt door subjectieve sensaties zoals prikkeling, branderigheid, tinteling of een strak gevoel, vaak zonder duidelijke objectieve symptomen. Deze klachten kunnen worden uitgelokt door diverse factoren zoals UV-licht, hitte, koude, wind, cosmetica, zeep, water, luchtverontreiniging, stress en hormonale schommelingen. Factoren die hierbij een rol kunnen spelen zijn een dunnere of drogere epidermis, variaties in de dichtheid van huidzenuwen en mogelijke hyperreactiviteit van de zenuwuiteinden. Vrouwen ervaren vaker een gevoelige huid dan mannen, mogelijk door een dunnere epidermis. ### 4.5 Huidbarrière en immunologie in relatie tot huidaandoeningen Een verstoorde huidbarrière, met een verhoogde pH en afgenomen hydratie van het stratum corneum, kan het transport van allergenen en irritatie vergemakkelijken. Dit leidt tot verhoogd transepidermaal waterverlies (TEWL), een maat voor de beschadiging van de huid. * **Filaggrine en NMF:** Filaggrine is een belangrijk bestanddeel van keratohyaliene korrels in het stratum corneum. De afbraakproducten van filaggrine vormen de Natural Moisturizing Factors (NMF's), zoals melkzuur en ureum. NMF's zijn wateroplosbaar, absorberen vocht uit de atmosfeer, houden water vast en spelen een rol bij het handhaven van de pH van de huid. Mutaties in filaggrine zijn aangetoond bij constitutioneel eczeem, wat leidt tot een verstoorde huidbarrière. * **Lipiden:** Het stratum corneum bevat intercellulaire lipiden, voornamelijk ceramiden, cholesterol en vrije vetzuren. Deze lipiden vormen een dichte structuur die essentieel is voor het voorkomen van waterverlies en het functioneren van de huidbarrière. Het ceramideprofiel is afhankelijk van anatomische locatie en omgevingsfactoren. * **Zuurgraad (pH):** De normale huid-pH ligt gemiddeld rond de 5,5, maar een ideale pH van 4 tot 4,5 helpt de normale huidflora intact te houden. Zepen en kraanwater kunnen de pH van de huid aanzienlijk beïnvloeden. Factoren zoals vochtigheid, zweet, talg, anatomische plaats, genetica en leeftijd (endogene factoren), alsook detergentia, cosmetica, occlusieve verbanden en lokale antibiotica (exogene factoren) kunnen de pH van de huid beïnvloeden. Een droge huid, die vaker voorkomt bij aandoeningen als constitutioneel eczeem, ichthyosis en diabetes, kenmerkt zich door een verminderde barrièrefunctie. Bij diabetes kan dit mede komen door verminderde zweetproductie (autonome neuropathie), afname van lipiden in het stratum corneum en verminderde talgproductie, wat bijdraagt aan klovenvorming. Gevolgen van een droge huid zijn een verminderde barrièrefunctie, verhoogde gevoeligheid voor bacteriën en allergenen, en snellere irritatie en jeuk. * **Tip:** De 'ABC-regel' voor eczeem is een nuttig ezelsbruggetje: **A**void soap (vermijd zeep), **B**enefit from emollients (profiteer van emolliënten/hydratanten), **C**ontrol inflammation (controleer ontstekingen). * **Voorbeeld:** Ureum, een NMF, helpt water vast te houden, verbetert de huidbarrière, heeft een keratolytisch effect (maakt eelt zacht) en kan licht jeukstillend werken. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Huidbarrière | Een complex systeem van anatomische en biologische componenten die de huid beschermen tegen invloeden van buitenaf en waterverlies voorkomen. | | Filaggrine | Een eiwit dat een cruciale rol speelt bij de vorming van de hoornlaag en de hydratatie van de huid door af te breken tot natural moisturizing factors (NMF). | | Lipiden | Vetzuren die een essentiële rol spelen in de intercellulaire matrix van de hoornlaag, waardoor ze de huid waterdicht maken en het transport van stoffen reguleren. | | Corneocyten | Gedifferentieerde, dode huidcellen in de hoornlaag die voornamelijk uit keratine bestaan en een belangrijke fysieke barrière vormen. | | NMF (Natural Moisturizing Factors) | Wateroplosbare componenten die ontstaan uit de afbraak van filaggrine en essentieel zijn voor het vasthouden van vocht in de hoornlaag en het handhaven van de zuurgraad. | | Trans epidermaal waterverlies (TEWL) | De hoeveelheid water die vanuit het lichaam via de huid verdampt naar de omgeving, en die dient als een maat voor de integriteit van de huidbarrière. | | Microbiome | De gehele gemeenschap van micro-organismen, inclusief bacteriën, schimmels en virussen, die op en in het menselijk lichaam leven en een belangrijke rol spelen in de gezondheid. | | Dysbiose | Een verstoring in de balans van het microbioom, waarbij de normale samenstelling van micro-organismen op de huid afwijkt, wat kan leiden tot diverse huidaandoeningen. | | Eccriene zweetklieren | Zweetklieren die over het hele lichaam voorkomen en verantwoordelijk zijn voor thermoregulatie door het produceren van zweet. | | Apocriene zweetklieren | Zweetklieren die voornamelijk in de oksels, anogenitale regio en tepelhof voorkomen en bijdragen aan lichaamsgeur. | | pH huid | De zuurgraad van de huid, die normaal gesproken licht zuur is (rond de 4.5-5.5) en essentieel is voor het behoud van de normale huidflora en barrièrefunctie. | | Vernix caseosa | Een vettige, witte laag die de huid van een pasgeboren baby bedekt en beschermt met onder andere lipiden en antimicrobiële stoffen. | | Langerhanscellen | Gespecialiseerde immuuncellen in de epidermis die pathogenen herkennen en een rol spelen in de immuunrespons van de huid. |