Clinical Medicine

# Infecties en hun manifestaties Dit onderwerp verschaft een gedetailleerd overzicht van infecties, hun onderliggende mechanismen, de factoren die hun optreden beïnvloeden, de systemische effecten die ze kunnen veroorzaken, en de diverse manieren waarop ze zich fysiek manifesteren in het lichaam. ### 1.1 Definitie en onderscheid met inflammatie Infectie is specifiek een ontsteking die wordt veroorzaakt door de proliferatie en invasie van micro-organismen, zoals virussen, bacteriën, schimmels, gisten of parasieten. Hoewel infectie vaak leidt tot inflammatie, is inflammatie niet altijd een gevolg van een infectie [2](#page=2). #### 1.1.1 Lokale symptomen van inflammatie De klassieke lokale symptomen van inflammatie, ook wel bekend als de V.I.R.D.A.-symptomen (rubor, calor, tumor, dolor, functio laesa), zijn: * **Rubor**: Roodheid [2](#page=2). * **Calor**: Warmte [2](#page=2). * **Tumor**: Zwelling [2](#page=2). * **Dolor**: Pijn [2](#page=2). * **Functio laesa**: Verlies van functie [2](#page=2). ### 1.2 Factoren die het optreden van infectie beïnvloeden De aanwezigheid van micro-organismen is niet per definitie pathologisch. Bepaalde micro-organismen, zoals commensalen op de huid of in de darm, zijn zelfs noodzakelijk of onschadelijk. Infectie treedt op wanneer deze micro-organismen prolifereren en de weefsels binnendringen. Zowel factoren eigen aan het micro-organisme als lokale en systemische factoren bij de gastheer spelen hierbij een bepalende rol [3](#page=3). ### 1.3 Systemische effecten van infectie #### 1.3.1 Bacteriëmie en Septicemie * **Bacteriëmie**: De aanwezigheid van bacteriën in het bloed. Dit leidt normaal gesproken niet tot een systemische infectie, tenzij er vreemd materiaal aanwezig is [4](#page=4). * **Septicemie**: Een vermenigvuldiging van bacteriën in het bloed, wat klinische symptomen van sepsis veroorzaakt. Meestal zijn de hemoculturen hierbij positief [4](#page=4). #### 1.3.2 Endotoxinemie Endotoxinemie is de aanwezigheid van endotoxines in het bloed, voornamelijk geassocieerd met Gram-negatieve bacteriën, en kan leiden tot systemische effecten [4](#page=4). #### 1.3.3 Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) SIRS is een gegeneraliseerde ontstekingsreactie van het lichaam die kan worden uitgelokt door infectie of andere oorzaken. Criteria voor SIRS omvatten: * Temperatuur: < 36°C of > 38°C [4](#page=4). * Hartslag: > 90 slagen per minuut [4](#page=4). * Ademhalingsfrequentie: > 20 ademhalingen per minuut [4](#page=4). * Leukocytose of leukopenie [4](#page=4). **Sepsis** wordt vermoed of bewezen bij een infectie in combinatie met orgaanfalen [4](#page=4). > **Tip:** De SOFA score (Sequential Organ Failure Assessment) wordt gebruikt om orgaanfalen te beoordelen. Een vermoeden of bewezen infectie in combinatie met een SOFA score > 2 duidt op sepsis. De Quick SOFA (qSOFA) kijkt naar klinische criteria op het bedside: ademhalingsfrequentie > 22, veranderde cognitie, en bloeddruk < 100 mmHg [10](#page=10). ### 1.4 Infectie-verschijningsvormen #### 1.4.1 Infiltraat Een infiltraat is een inflammatoire reactie, voornamelijk in het bindweefsel, die zich kenmerkt door een diffuse, niet duidelijk afgelijnde infiltratie. Dit kan gepaard gaan met lymfangitis, wat de ontsteking van de lymfebanen inhoudt. Verspreiding van roodheid vanaf de periferie naar het centrum kan wijzen op een ontsteking die zich via de lymfevaten verspreidt [5](#page=5). #### 1.4.2 Abces Een abces is een afgekapselde haard van bacteriën, omgeven door een fibrinenetwerk. Binnenin het abces strijden witte bloedcellen (WBC) met de bacteriën. Centrale necrose en vervloeiing treden op door de vrijstelling van proteolytische enzymen, wat resulteert in etter. De verhoogde osmolariteit in het abces trekt vocht aan, wat spanning veroorzaakt [6](#page=6). Wanneer een abces onder spanning staat, zoekt het een uitweg [6](#page=6): * **Naar buiten**: Dit resulteert meestal in spontane drainage, wat vaak gunstig is [6](#page=6). * **Naar een nabijgelegen orgaan**: Dit kan leiden tot de vorming van een fistel [6](#page=6). Een abces kan ook in diepere weefsels of organen ontstaan, zoals in de longen, lever, hersenen of het peritoneum. Deze diepe abcessen presenteren zich vaak met ernstige systemische symptomen en zijn levensbedreigend. Drainage, al dan niet chirurgisch of radiologisch gestuurd, is de hoeksteen van de behandeling. Een abces wordt gedefinieerd als een collectie van geliquefieerde WBC, dood weefsel en micro-organismen, omgeven door een pseudokapsel. De behandeling kan drainage en antibiotica omvatten, afhankelijk van systemische symptomen en de locatie van het abces [19](#page=19) . > **Example:** Een sinus pilonidalis is een abces dat zich vaak in de bilspleet bevindt en een verbinding heeft naar buiten . #### 1.4.3 Empyeem Empyeem is een etterophoping in een reeds bestaande lichaamsholte. Voorbeelden hiervan zijn een thorax-empyeem (pus in de pleuraholte, rond de long) of een galblaasempyeem. De behandeling bestaat uit drainage en antibiotica [20](#page=20) [6](#page=6). > **Example:** Een empyeem kan zich manifesteren als een niveaubeeld tegen de thoraxwand, wat aangeeft dat de etter zich rond de long bevindt [20](#page=20). #### 1.4.4 Flegmone Bij flegmone produceren bacteriën stoffen die de afkapseling van de infectie verhinderen, wat leidt tot een snel uitbreidende, diffuse infectie. Sommige bacteriën produceren toxines die de vaatwand beschadigen, waardoor trombose en necrose optreedt. Als deze bacteriën ook gas produceren (anaëroben), spreekt men van gasgangreen [6](#page=6). ##### 1.4.4.1 Gasgangreen Gasgangreen wordt veroorzaakt door *Clostridium perfringens*, waarvan sporen wijdverspreid zijn in de grond en faeces. De bacterie vermenigvuldigt zich in dood spierweefsel, vaak in gecontamineerde wonden. Het wordt gekenmerkt door snelle progressie, necrose van de bovenliggende huid, gasproductie, en bruin exsudaat. Symptomen omvatten pijn en systemische verschijnselen. Behandeling bestaat uit debridement, antibiotica en hyperbare zuurstoftherapie [14](#page=14). #### 1.4.5 Lymfangitis en Lymfadenitis Dit betreft de verspreiding van een infectie via de lymfebanen, wat leidt tot ontsteking van de lymfebanen (lymfangitis) en de lymfeknopen (lymfadenitis) . Rode strepen die zich vanaf de periferie naar het centrum verspreiden, zijn kenmerkend [5](#page=5) [6](#page=6). ### 1.5 Tetanus Hoewel zeldzaam geworden door vaccinatie, wordt tetanus veroorzaakt door *Clostridium tetani* sporen, die voornamelijk in paardenmest voorkomen. Het ontstaat na verwondingen en het exotoxine blokkeert de neuromusculaire synaps, wat leidt tot verhoogde spierprikkelbaarheid. Trismus (kaakklem) is vaak het eerste symptoom, gevolgd door tonische en clonische spierkrampen en ademhalingsstoornissen. Preventie geschiedt door vaccinatie en toediening van immuunglobulines [20](#page=20). --- # Post-operatieve infecties en diagnose Dit onderdeel behandelt de verschillende post-operatieve infecties, waaronder wondinfecties, prothetische infecties, en infecties van luchtwegen en urinewegen, evenals de diagnostische methoden die hiervoor worden gebruikt. ### 2.1 Wondinfecties Wondinfecties ontstaan door de kolonisatie en ontwikkeling van bacteriën in een chirurgische of traumatische wond. Het ontstaan ervan is afhankelijk van de bacteriële load en aard van de bacterie, de toestand van het wondbed, en de weerstand van de gastheer. Bij een gesloten wond kan dit leiden tot ettervorming die geëvacueerd moet worden, terwijl een open wond eerder een ontstekingsinfiltraat vertoont [10](#page=10). #### 2.1.1 Behandeling van wondinfecties De behandeling van wondinfecties omvat het verwijderen van hechtingen, het debrideren van necrotisch weefsel, en het afnemen van een wondkweek. Het spoelen met een antiseptische oplossing, het markeren van de zone van cellulitis, en het openhouden van de wond met gaaswieken zijn tevens belangrijke stappen. Antibiotica zijn niet altijd noodzakelijk, en genezing kan plaatsvinden via secundaire wondgenezing of secundaire sutuur [10](#page=10). #### 2.1.2 Specifieke wondinfecties * **Bijtwonde:** Wordt per definitie als geïnfecteerd beschouwd. In principe wordt de wond niet gesloten, maar wel necrosectomie uitgevoerd en de wondranden geapproximeerd. Behandeling omvat antibiotica [11](#page=11). * **Cellulitis:** Een infectie van het bindweefsel van de huid en subcutis, gekenmerkt door diffuse roodheid zonder ettervorming. Behandeling met antibiotica is geïndiceerd [11](#page=11). * **Erysipelas:** Een huidinfectie veroorzaakt door Streptococcen, die zich snel kan verspreiden door productie van streptokinase. Behandeling met intraveneuze antibiotica is de standaard [12](#page=12). * **Necrotiserende weke delen infecties:** Dit zijn agressieve infecties met necrose van huid, subcutis en/of fascia die een snelle en adequate behandeling vereisen. Hieronder vallen [12](#page=12): * **Bacterieel synergistisch gangreen (Meleney):** Een synergistische infectie met Streptococcus en Staphylococcus aureus, leidend tot necrose van de huid. Progressie is niet erg snel en komt vaker voor bij diabetici. Behandeling bestaat uit debridement en antibiotica [13](#page=13). * **Necrotiserende fasciitis:** Een snel progressieve, flegmonuze infectie van de spierfascia, meestal door Streptococcen en anaëroben. Secundaire necrose van de bovenliggende huid en subcutis ontstaat door toxines die trombose van huidbloedvaten veroorzaken. Vaak voorkomend in het perineum (Fournier), met zeer hoge mortaliteit. Behandeling omvat debridement en antibiotica [13](#page=13). * **Gasgangreen:** Een agressieve weke delen infectie [12](#page=12). #### 2.1.3 Infecties rond nagels en huidplooien * **Hydradenitis:** Abcesvorming in zweetklieren, meestal door Staphylococcus aureus. Grote kans op recidief. Behandeling: incisie en drainage, antibiotica, en eventueel excisie van zweetklieren [16](#page=16). * **Paronychium:** Infectie ter hoogte van de nagelriem, veroorzaakt door Stafylococcus of schimmels. Vaak hardnekkig. Behandeling: antibiotica, lokale antiseptica, incisie en drainage, en eventueel nagel-extractie [16](#page=16). * **Panaritium (fijt):** Infectie, meestal met abces aan de volaire zijde van de eindfalanx, vaak door prikverwondingen. Vooral door Staphylococcus aureus. Gevaar voor uitbreiding naar peesschede, bot (osteomyelitis) of gewricht (arthritis). Behandeling: antibiotica en drainage [17](#page=17). * **Handabces:** Risico op uitbreiding via peesschedes. Behandeling: antibiotica, incisie en drainage, en revalidatie [17](#page=17). * **Ingroeiende nagel:** Chronische infectie met granuloomvorming door ingroei van de nagel in de nagelrand. Oorzaken zijn lokale druk of het rond knippen van de nagel. Behandeling: opliften van de nagel, antiseptische baden, lokale verzorging, en eventueel wigexcisie met fenolisatie van de nagelwortel ter preventie van recidief [18](#page=18). #### 2.1.4 Peri-anaal abces Een peri-anaal abces ontstaat meestal door een fistel vanuit het rectum. Behandeling omvat incisie van het abces en behandeling van de fistel. Soms is antibiotische behandeling aangewezen [18](#page=18). ### 2.2 Prothetische infecties Prothetische infecties zijn een ernstige complicatie na het plaatsen van implantaten. ### 2.3 Respiratoire infecties Infecties van de luchtwegen kunnen na een operatie optreden. ### 2.4 Urinaire infecties Infecties van de urinewegen zijn eveneens een mogelijke post-operatieve complicatie. ### 2.5 Diagnostische methoden De diagnose van post-operatieve infecties berust op een combinatie van lokale en systemische symptomen, laboratoriumonderzoek en beeldvorming [7](#page=7). #### 2.5.1 Klinische symptomen * **Lokale symptomen:** Roodheid (rubor), warmte (calor), pijn (dolor), zwelling (tumor), en functieverlies (functiolaesa) [7](#page=7). * **Systemische symptomen:** Sepsis-gerelateerde symptomen, hoewel deze ook na operaties verstoord kunnen zijn [7](#page=7). #### 2.5.2 Laboratoriumonderzoek Laboratoriumonderzoek kan wijzen op infectie door een stijging van het aantal witte bloedcellen (WBC), C-reactieve proteïne (CRP), bezinkingssnelheid (BSE), en andere acute fase reactanten [7](#page=7). * **Bacteriologisch onderzoek:** Dit omvat het afnemen van lokale swabs, bloedkweken, direct onderzoek met gramkleuring, en kweken met antibiogram [7](#page=7). #### 2.5.3 Beeldvorming Verschillende beeldvormende technieken kunnen worden ingezet om de diagnose te ondersteunen [7](#page=7). * **Radiografie (Rx), Echografie (Echo), CT-scan, Isotopen:** Deze methoden helpen bij het visualiseren van de infectiehaard [7](#page=7). * **PET-scan:** Kan nuttig zijn om zones met verhoogd suikerverbruik te identificeren, wat kan wijzen op een infectiehaard [7](#page=7). > **Tip:** Bij het vermoeden van een infectie is een multidisciplinaire aanpak van cruciaal belang voor een optimale diagnostiek en behandeling. > > **Tip:** Preventie van infecties, zoals het correct uitvoeren van aseptische technieken en adequate wondzorg, is essentieel en wordt reeds in eerdere lessen behandeld. --- # Behandeling van infecties en chronische ontsteking Dit onderwerp behandelt de algemene en specifieke behandelingsstrategieën voor infecties, evenals de kenmerken en presentatievormen van chronische ontsteking. ### 3.1 Algemene behandeling van infecties De algemene behandeling van infecties omvat symptoombestrijding en orgaanondersteuning bij systemische effecten. Pijnstilling en koortsbestrijding zijn essentieel. Bij Systemische Inflammatoire Respons Syndroom (SIRS) is ondersteuning van de orgaanfuncties cruciaal [8](#page=8). ### 3.2 Specifieke behandeling van infecties Specifieke behandelingen richten zich op het elimineren van de verwekker en het wegnemen van de infectiebron. #### 3.2.1 Antibiotica Antibiotica worden ingezet om de verantwoordelijke agens (bacteriën) uit te roeien [8](#page=8). #### 3.2.2 Drainage van abcessen Het draineren van abcessen is een belangrijke therapeutische stap. Dit kan op verschillende manieren gebeuren: * **Naald-aspiratie:** Hierbij wordt het abces leeggezogen met een naald [8](#page=8). * **Insertie van een drain:** Een drain kan onder röntgen- of echografische controle worden ingebracht om de afvoer van pus te verzekeren [8](#page=8). * **Chirurgische drainage:** Dit omvat een chirurgische ingreep om het abces te openen en te draineren [8](#page=8). * **Chirurgische debridement:** Indien nodig kan chirurgische verwijdering van dood of geïnfecteerd weefsel (debridement) plaatsvinden [8](#page=8). ### 3.3 Furunkel en karbunkel Furunkels en karbunkels zijn abcessen die ontstaan in een haarfollikel. Een furunkel betreft één haarfollikel, terwijl een karbunkel uit meerdere haarfollikels bestaat. De behandeling van deze aandoeningen zal waarschijnlijk drainage omvatten, vergelijkbaar met de algemene principes voor abcessen [15](#page=15). ### 3.4 Oppervlakkige flebitis (voorbeeld uit de algemene praktijk) Oppervlakkige flebitis is een niet-infectieuze ontsteking van de venewand, vaak geassocieerd met een thrombus in een ader. Het presenteert zich als een pijnlijke, rode streng over een ader, meestal in het onderbeen [9](#page=9). * **Oorzaak:** Inflammatoire reactie op een thrombus in de venewand [9](#page=9). * **Oorzaken:** Vaak voorkomend bij varices [9](#page=9). * **Symptomen:** Lokale inflammatoire symptomen [9](#page=9). * **Behandeling:** * Lokale behandeling met zalf (bv. Voltaren gel) [9](#page=9). * Gebruik van NSAID's [9](#page=9). * Compressie kan pijnlijk zijn en wordt vaak niet verdragen [9](#page=9). * Op termijn kan varicectomie overwogen worden [9](#page=9). ### 3.5 Chronische ontsteking Chronische ontsteking ontstaat wanneer een onderhoudende factor aanwezig blijft, waardoor een acute ontsteking aanhoudt. In tegenstelling tot acute ontsteking, die gekenmerkt wordt door veel exsudatie, leidt chronische ontsteking tot minder exsudatie maar meer proliferatie, fibrose en littekenvorming [8](#page=8). #### 3.5.1 Presentatievormen van chronische ontsteking Chronische ontsteking kan zich op verschillende manieren manifesteren: * **Granuloom:** Een chronisch ontstekingsinfiltraat, bijvoorbeeld bij tuberculose (TBC) [8](#page=8). * **Ulcus:** Een niet-genezend defect van de huid of slijmvliezen [8](#page=8). * **Sinus:** Een (rest)holte met een verbinding naar de huid of een hol orgaan [8](#page=8). * **Fistel:** Een verbinding tussen twee holle organen of tussen een hol orgaan en de buitenwereld [8](#page=8). > **Tip:** Chronische ontstekingen kunnen subtiel beginnen en een langdurig beloop hebben, waarbij proliferatie en fibrose de belangrijkste weefselreacties zijn, in plaats van de acute exsudatieve reacties. > **Voorbeeld:** Een niet-genezende wond aan het been die na weken of maanden nog steeds open is en langzaam groeit, kan duiden op een chronische ontsteking, mogelijk met granuloomvorming, een ulcus en een sinus of fistel die ontstaan is [8](#page=8). --- # Specifieke infectieziekten Dit deel behandelt specifieke infecties van de huid en weke delen, waaronder bijtwonden, cellulitis, erysipelas, necrotiserende wekedeleninfecties, tetanus, furunkels, karbunkels en paronychia. ### 4.1 Bijtwonden Een bijtwond is per definitie steeds geïnfecteerd, zowel bij mensen als bij dieren. Het principe is om de wond niet primair te sluiten, maar wel een eventueel aanwezige necrose te verwijderen (necrosectomie) en de wondranden te approximeren. De behandeling omvat doorgaans antibiotica [11](#page=11). ### 4.2 Cellulitis Cellulitis is een infectie van het bindweefsel van de huid en subcutis. Kenmerkend is diffuse roodheid zonder ettervorming. De behandeling bestaat uit antibiotica [11](#page=11). ### 4.3 Erysipelas Erysipelas is een huidinfectie veroorzaakt door streptokokken. Het begint meestal via een specifieke ingangspoort en kan zich snel verspreiden door de productie van streptokinase. De behandeling bestaat uit antibiotica [12](#page=12). ### 4.4 Necrotiserende wekedeleninfecties Dit zijn agressieve infecties met necrose van huid, subcutis en/of fascia. Snelle en adequate behandeling is noodzakelijk. Deze infecties kunnen zich snel verspreiden en vereisen vaak ziekenhuisopname. Er zijn verschillende soorten necrotiserende wekedeleninfecties [12](#page=12): #### 4.4.1 Bacterieel synergistisch gangreen Dit is een synergistische infectie met *Streptococcus* en *Staphylococcus aureus*, die leidt tot necrose van de huid. De progressie is minder snel dan bij andere necrotiserende infecties en komt vaker voor bij diabetici. De behandeling omvat debridement en antibiotica. De bacteriën versterken elkaar in hun werking [13](#page=13). #### 4.4.2 Necrotiserende fasciitis Dit is een snel progressieve flegmonuze infectie van de spierfascia, veroorzaakt door streptokokken en anaëroben. Secundaire necrose van de bovenliggende huid en subcutis ontstaat door trombose van huidbloedvaten, veroorzaakt door toxines. Patiënten vertonen vaak systemische symptomen. De infectie komt vaak voor in het perineum (Fournier gangreen). De behandeling bestaat uit debridement en antibiotica. De mortaliteit is zeer hoog. Er is geen duidelijke afkapseling en de infectie kan tot in het bloed doordringen [13](#page=13). > **Tip:** Bij verdenking op necrotiserende fasciitis is het essentieel om de bron van infectie weg te nemen door chirurgische interventie op de huid, subcutis en fascia. #### 4.4.3 Gasgangreen Gasgangreen wordt veroorzaakt door *Clostridium perfringens*, waarvan sporen overal voorkomen, met name in grond en faeces. De bacterie vermenigvuldigt zich in dood spierweefsel en kan ontstaan in gecontamineerde wonden. Dit leidt tot necrose van de bovenliggende huid en is snel progressief. Kenmerken zijn gasproductie, bruin exsudaat, pijn en systemische symptomen. De behandeling omvat debridement, antibiotica en hyperbare zuurstoftherapie [14](#page=14). ### 4.5 Abces Een abces is een collectie van geliquefieerde witte bloedcellen, dood weefsel en micro-organismen (etter). Het wordt omgeven door een pseudo-kapsel (infiltraat). Abcessen kunnen oppervlakkig of diep zijn. De behandeling is drainage volgens het principe 'ubi pus ibi evacua' (waar etter is, moet het geëvacueerd worden). Antibiotica worden voorgeschreven afhankelijk van systemische symptomen en de locatie van het abces [14](#page=14). > **Tip:** Voor de drainage van een abces kan men video's raadplegen (bv. via NEJM clinical videos) [15](#page=15). ### 4.6 Furunkel en Karbunkel Een furunkel en een karbunkel zijn beide abcessen die ontstaan in een haarfollikel. Een furunkel betreft één haarfollikel, terwijl een karbunkel meerdere haarfollikels omvat [15](#page=15). ### 4.7 Hydradenitis Hydradenitis is een abces dat ontstaat in de zweetklieren, typisch in de oksels of liezen. Het wordt veroorzaakt door *Staphylococcus aureus*. Er is een grote kans op recidief. De behandeling kan incisie en drainage, antibiotica en in sommige gevallen excisie van de zweetklieren omvatten [16](#page=16). ### 4.8 Paronychium Paronychium is een infectie ter hoogte van de nagelriem. Het wordt veroorzaakt door stafylokokken of schimmels. Kenmerkend is pijn en het is vaak een hardnekkige infectie. De behandeling kan bestaan uit antibiotica, lokale antiseptica, incisie en drainage, en soms nagel extractie [16](#page=16). ### 4.9 Tetanus Tetanus is zeldzaam geworden door vaccinatie. Het wordt veroorzaakt door *Clostridium tetani*, waarvan de sporen voornamelijk in paardenmest voorkomen. De infectie ontstaat na vaak banale verwondingen. Het exotoxine blokkeert de neuromusculaire synaps, wat leidt tot verhoogde spierprikkelbaarheid. Trismus (kaakklem) is vaak het eerste symptoom, gevolgd door tonische en clonische spierkrampen en ademhalingsstoornissen. Preventie bestaat uit vaccinatie en toediening van immunoglobulines [20](#page=20). > **Tip:** Het is belangrijk om bij wonden, met name die gecontamineerd zijn met aarde of mest, te denken aan tetanusprofylaxe. ### 4.10 Empyeem Empyeem is een etterophoping in een vooraf bestaande holte. Voorbeelden hiervan zijn galblaasempyeem en pleura-empyeem. De behandeling bestaat uit drainage en antibiotica. Fibrinedraden en een niveaubeeld tot aan de thoraxwand kunnen wijzen op de aanwezigheid van empyeem rond de longen [20](#page=20). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Infectie | Een ontsteking veroorzaakt door micro-organismen zoals een virus, bacterie, schimmel, gist of parasiet, waarbij proliferatie en invasie in weefsels optreedt. | | Inflammatie | Ontsteking, een reactie van het lichaam op weefselbeschadiging of infectie, gekenmerkt door lokale symptomen zoals warmte, roodheid, zwelling en pijn. | | Calor | De lokale symptomen van ontsteking, wat duidt op een toename van warmte in het getroffen gebied door verhoogde bloeddoorstroming. | | Rubor | De lokale symptomen van ontsteking, zichtbaar als roodheid van de huid, veroorzaakt door verwijding van bloedvaten en toename van bloedtoevoer. | | Tumor | De lokale symptomen van ontsteking, verwijzend naar zwelling in het getroffen gebied, veroorzaakt door vochtophoping en infiltratie van ontstekingscellen. | | Dolor | De lokale symptomen van ontsteking, wat duidt op pijn in het getroffen gebied, veroorzaakt door stimulatie van pijnreceptoren. | | Functiolasa | De lokale symptomen van ontsteking, wat duidt op een verlies of beperking van de normale functie van het getroffen lichaamsdeel. | | Bacteriëmie | De aanwezigheid van bacteriën in het bloed, wat normaal gesproken niet leidt tot systemische infectie, tenzij er vreemd materiaal aanwezig is. | | Septicemie | Een ernstige toestand waarbij bacteriën zich vermenigvuldigen in het bloed, gepaard gaande met klinische symptomen van sepsis, en vaak resulterend in positieve hemoculturen. | | Endotoxinemie | De aanwezigheid van endotoxines, toxische stoffen geproduceerd door gram-negatieve bacteriën, in het bloed, wat kan leiden tot systemische effecten. | | SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome) | Een syndroom gekenmerkt door een gegeneraliseerde ontstekingsreactie in het lichaam, met specifieke criteria voor temperatuur, hartslag, ademhalingsfrequentie en leukocytenaantal. | | Sepsis | Een levensbedreigende orgaandisfunctie veroorzaakt door een ontregelde reactie van het lichaam op infectie, gekenmerkt door het vermoeden of de bewezen aanwezigheid van infectie plus orgaanfalen. | | SOFA score (Sequential Organ Failure Assessment) | Een scoringssysteem dat wordt gebruikt om de ernst van orgaanfalen bij kritisch zieke patiënten te evalueren, gebaseerd op verschillende fysiologische metingen. | | Quick SOFA | Een snelle bed-side screeningstool om patiënten met een verhoogd risico op sepsis te identificeren, gebaseerd op ademhalingsfrequentie, veranderde cognitie en systolische bloeddruk. | | Infiltraat | Een ontsteking, voornamelijk in het bindweefsel, die zich uit als een diffuse infiltratie zonder duidelijke afkapseling, soms gepaard gaand met lymfangitis. | | Abces | Een gelokaliseerde ophoping van pus (ontstekingscellen, dood weefsel en micro-organismen) die wordt afgekapseld door een fibrinenetwerk, vaak met druk door osmolariteit. | | Empyeem | Pusvorming in een reeds bestaande holte in het lichaam, zoals een thorax- of galblaasempyeem. | | Flegmone | Een snel uitbreidende, diffuse bacteriële infectie waarbij afkapseling van de infectie wordt verhinderd, wat kan leiden tot necrose en gangreen. | | Lymfangitis | Ontsteking van de lymfebanen, vaak veroorzaakt door de verspreiding van een infectie, zichtbaar als rode strepen die naar de lymfeknopen lopen. | | Lymfadenitis | Ontsteking van de lymfeknopen, vaak als gevolg van de verspreiding van een infectie via de lymfevaten. | | Post-operatieve infecties | Infecties die optreden na een chirurgische ingreep, waaronder wondinfecties, prothetische infecties, respiratoire en urineweginfecties, en intra-abdominale abcessen. | | CRP (C-reactief proteïne) | Een eiwit dat in de lever wordt geproduceerd als reactie op ontsteking; een verhoogd niveau duidt op actieve ontsteking of infectie. | | BSE (Bloedbezinking) | Een laboratoriumtest die de snelheid meet waarmee rode bloedcellen in een bloedmonster bezinken; een verhoogde bezinking kan wijzen op ontsteking. | | Hemocultuur | Een laboratoriumtest om de aanwezigheid van bacteriën in het bloed te detecteren. | | Kromafscheiding | Processen waarbij necrotisch weefsel wordt verwijderd om de wondgenezing te bevorderen, vaak door chirurgische debridement. | | Granuloom | Een chronisch ontstekingsinfiltraat dat zich vormt rond een vreemd lichaam of infectie, vaak gezien bij chronische ontstekingen zoals tuberculose. | | Ulcus | Een niet-genezend defect of zweer op de huid of een slijmvlies, vaak geassocieerd met chronische ontsteking. | | Sinus | Een holte met een verbinding naar de huid of een ander hol orgaan, die zich niet volledig sluit na genezing. | | Fistel | Een abnormale verbinding tussen twee holle organen, of tussen een hol orgaan en de buitenwereld, vaak ontstaan als complicatie van infectie of ontsteking. | | Oppervlakkige flebitis | Een niet-infectieuze ontsteking van een oppervlakkige ader, vaak gepaard gaand met een thrombus, gekenmerkt door een pijnlijke rode streng. | | Wondinfectie | Kolonisatie en ontwikkeling van bacteriën in een chirurgische of traumatische wond, wat kan leiden tot problemen met genezing. | | Bijtwonde | Een wond die is veroorzaakt door een beet van een mens of dier, per definitie beschouwd als geïnfecteerd. | | Cellulitis | Een bacteriële infectie van het bindweefsel van de huid en subcutis, gekenmerkt door diffuse roodheid zonder ettervorming. | | Erysipelas | Een acute huidinfectie, meestal veroorzaakt door Streptokokken, gekenmerkt door snelle verspreiding en een scherp begrensde, verheven rand. | | Necrotiserende wekedeleninfecties | Agressieve infecties van huid, subcutis en/of fascia die leiden tot necrose, en snelle, adequate behandeling vereisen. | | Bacterieel synergistisch gangreen | Een infectie waarbij meerdere bacteriën, zoals Streptococcus en Staphylococcus aureus, samenwerken om weefselnecrose te veroorzaken, meestal minder snel progressief. | | Necrotiserende fasciitis | Een snel progressieve infectie van de spierfascia, veroorzaakt door bacteriën zoals streptokokken en anaëroben, die leidt tot necrose van de bovenliggende huid en subcutis. | | Gasgangreen | Een ernstige infectie, veroorzaakt door Clostridium perfringens, die gas produceert in dood spierweefsel, gekenmerkt door snel progressieve necrose en bruin exsudaat. | | Furunkel | Een abces dat ontstaat in een haarzakje, veroorzaakt door een bacteriële infectie. | | Karbunkel | Een grotere infectie bestaande uit meerdere furunkels die samenvloeien, waarbij meerdere haarzakjes betrokken zijn. | | Hydradenitis | Een abces dat ontstaat in de zweetklieren, vaak voorkomend in de oksels of liezen, meestal veroorzaakt door Staphylococcus aureus. | | Paronychium | Een infectie rondom de nagelriem, vaak veroorzaakt door stafylokokken of schimmels, gekenmerkt door pijn en hardnekkigheid. | | Panaritium (Fijt) | Een abces aan de volaire zijde van de eindfalanx van een vinger of teen, vaak door prikwonden, met risico op uitbreiding naar peesschede, bot of gewricht. | | Handabces | Een abces in de hand, met risico op uitbreiding via peesschedes, vereist behandeling met antibiotica, drainage en revalidatie. | | Ingegroeiende nagel | Een chronische infectie waarbij de nagelrand in de huid groeit, vaak geassocieerd met druk of verkeerd knippen, en kan leiden tot granuloomvorming. | | Peri-anaal abces | Een abces dat zich vormt rond de anus, meestal als gevolg van een fistel vanuit het rectum. | | Sinus pilonidalis | Een holte in de bilnaad, meestal sacrococcygeaal, die zich kan ontwikkelen tot een abces door infectie en vaak een verbinding met de buitenwereld heeft. | | Diepe abcessen | Abcessen die zich vormen in organen (longen, lever, hersenen) of in de buikholte (peritoneum), vaak levensbedreigend en vereisen drainage. | | Tetanus | Een ernstige infectieziekte veroorzaakt door Clostridium tetani, die leidt tot spierkrampen en verhoogde spierprikkelbaarheid door een neurotoxine. |

# Het elektrocardiogram (EKG): Algemeen en standaardafleidingen Het elektrocardiogram (EKG) is een registratie van de elektrische activiteit van het hart, gemeten via elektroden op het lichaamsoppervlak, en is essentieel voor het opsporen van ritme-, geleidings- en ischemische hartspierstoornissen [1](#page=1). ### 1.1 Algemene principes van het EKG Het EKG registreert de resultante van alle actiepotentialen in het hartweefsel, voornamelijk van het hartspierweefsel. Lichaamsvloeistoffen fungeren als goede elektrische geleiders, waardoor deze metingen mogelijk zijn. Het is belangrijk te realiseren dat een EKG geen directe informatie geeft over de mechanische functie van het hart, zoals de pompwerking [1](#page=1). ### 1.2 De standaardafleidingen van het EKG De standaardafleidingen worden verkregen door elektroden op gestandaardiseerde plaatsen op de huid aan te brengen. Deze afleidingen worden onderverdeeld in perifere afleidingen, die in het frontaal vlak liggen, en precordiale afleidingen, die in het transversaal vlak liggen [1](#page=1). #### 1.2.1 De perifere afleidingen De perifere afleidingen meten de elektrische activiteit van het hart vanuit het frontaal vlak [1](#page=1). ##### 1.2.1.1 Bipolaire perifere afleidingen (DI, DII, DIII) Deze afleidingen worden afgeleid uit de registraties van elektroden op de polsen en de linkerenkel, waarbij de rechterenkel als aarding dient. De ledematen worden beschouwd als lineaire geleiders, met virtuele elektrodeplaatsen ter hoogte van de schouders en het bekken. Deze punten vormen de "driehoek van Einthoven" [1](#page=1). * **DI:** Linkerpols (+) - Rechterpols (-) [1](#page=1). * **DII:** Linkerenkel (+) - Rechterpols (-) [1](#page=1). * **DIII:** Linkerenkel (+) - Linkerpols (-) [1](#page=1). Door het parallell verschuiven van de lijnen die deze afleidingen voorstellen naar het middenpunt van de driehoek (het hart), ontstaat een "triaxiaal systeem". Dit systeem toont aan dat deze afleidingen het hart vanuit verschillende hoeken bekijken met telkens 60° verschil (0°, 60°, en 120°) [2](#page=2). ##### 1.2.1.2 (Augmented) Unipolaire perifere afleidingen Bij deze afleidingen wordt het signaal gemeten op één registratie-elektrode, geplaatst op een van de hoekpunten van de driehoek van Einthoven. De referentie is de resultante verkregen door kortsluiting van de drie hoekpunten, het zogenaamde "central terminal" (CT) [3](#page=3). * **VR:** Rechterpols (+) - CT (-) [3](#page=3). * **VL:** Linkerpols (+) - CT (-) [3](#page=3). * **VF:** Linkerenkel (+) - CT (-) (F staat voor "foot") [3](#page=3). Omdat de gemeten deflecties relatief klein zijn vergeleken met de bipolaire afleidingen, worden versterkte ("augmented") waarden gebruikt. Praktisch worden deze bekomen door als referentie niet het CT te gebruiken, maar de potentiaal verkregen door kortsluiting van de twee andere hoekpunten, wat resulteert in aVR, aVL en aVF [3](#page=3). In de driehoek van Einthoven worden deze unipolaire afleidingen voorgesteld door rechten die het zwaartepunt (hart) verbinden met de drie hoekpunten. In het triaxiale stelsel vallen deze afleidingen tussen de bipolaire afleidingen, waardoor de zes perifere afleidingen (DI, DII, DIII, aVR, aVL, aVF) het hart vanuit 12 verschillende hoeken bekijken, telkens met 30° verschil, wat resulteert in een hexaxiaal stelsel [3](#page=3). #### 1.2.2 De precordiale afleidingen Dit zijn unipolaire afleidingen waarbij de registratie-elektrode op specifieke, gestandaardiseerde posities op de thorax rondom het hart wordt geplaatst (V1 tot V6). De referentie-elektrode is het centrale terminal (CT) [3](#page=3). > **Tip:** Naast de 12 standaardafleidingen worden in gespecialiseerde cardiologie, intensieve zorg, of sportgeneeskunde ook andere afleidingen gebruikt, zoals gespecialiseerde unipolaire afleidingen (met elektroden in de slokdarm of het hart) en bipolaire precordiale afleidingen (met beide elektroden op de thorax) [3](#page=3). --- # Het principe van EKG-meting en de relatie met elektrische activiteit Dit gedeelte beschrijft hoe de elektrische activiteit van het hart, bestaande uit depolarisatie en repolarisatie, wordt gemeten met elektroden en hoe dit resulteert in de herkenbare componenten van een elektrocardiogram (EKG), zoals de P-golf, het QRS-complex en de T-golf [4](#page=4). ### 2.1 Principe van de meting met elektroden De meting van elektrische activiteit wordt uitgelegd aan de hand van een lineaire spierbundel die aan één uiteinde wordt geprikkeld, waardoor een depolarisatiegolf zich voortplant. Elektroden worden buiten de spierbundel geplaatst, hetzij aan de uiteinden, hetzij loodrecht op de richting in het midden ervan [4](#page=4). #### 2.1.1 Elektroden aan de uiteinden van de spierbundel (in de "as" van de dipool) In rust is er geen potentiaalverschil tussen de uiteinden van de spier in het extracellulaire milieu. Wanneer een depolarisatie ontstaat, vormt de gedepolariseerde spier een negatieve pool en de nog niet gedepolariseerde cellen de positieve pool, waardoor een dipool en een extracellulair potentiaalverschil ontstaan. Dit potentiaalverschil neemt toe naarmate meer cellen geprikkeld worden en neemt daarna weer af totdat de depolarisatie voltooid is en de dipool verdwijnt [4](#page=4). Als de repolarisatie op dezelfde plaats begint als de depolarisatie, ontstaat een dipool en een potentiaalverschil in tegengestelde zin ten opzichte van de depolarisatie. Bij registratie met de "positieve" elektrode resulteert dit in een positieve deflectie tijdens depolarisatie en een negatieve deflectie tijdens repolarisatie, wat leidt tot een bifasisch signaal. Als de repolarisatie in omgekeerde zin verloopt dan de depolarisatie (de eerste cellen die repolariseren zijn dezelfde als de laatst gedepolariseerde), ontstaat een potentiaalverschil in dezelfde zin. Dit is het geval bij de ventrikels, waardoor het QRS-complex (ventrikeldepolarisatie) en de T-top (ventrikelrepolarisatie) deflecties in dezelfde zin vertonen [5](#page=5). #### 2.1.2 Elektroden loodrecht op de as van de dipool Wanneer de elektroden loodrecht op de as van de dipool worden geplaatst, ontstaat er geen potentiaalverschil tussen de elektroden. Dit illustreert dat het gemeten potentiaal niet alleen afhangt van de grootte van de dipool (hoeveelheid geprikkelde cellen), maar ook van de richting waaruit deze dipool wordt waargenomen [6](#page=6). Het gemeten potentiaalverschil is evenredig met de cosinus van de hoek tussen de as van de meetelektroden en de as van de dipool. Een vector die de dipool voorstelt, waarbij de pijlpunt de positieve pool aangeeft, projecteert op de lijn die de elektroden verbindt om het gemeten potentiaalverschil te bepalen. Dit concept is essentieel voor het begrijpen van EKG-signalen in verschillende afleidingen [6](#page=6). ### 2.2 Algemene vorm van het EKG Een hartcyclus op het EKG bestaat uit drie hoofdcomponenten: de P-golf, het QRS-complex en de T-golf [7](#page=7). * **P-golf:** Veroorzaakt door depolarisatie van de atria [7](#page=7). * **QRS-complex:** Resultaat van depolarisatie van de ventrikels. De depolarisatie van de atria produceert ook een klein signaal dat echter gemaskeerd wordt door het grotere signaal van de ventrikeldepolarisatie [7](#page=7). * **T-golf:** Ontstaat door repolarisatie van de ventrikels [7](#page=7). Iso-elektrische lijnen tussen deflecties worden "segmenten" genoemd (PQ- of PR-segment, ST-segment). De combinatie van een deflectie en een segment vormt een "interval" (PQ- of PR-interval voor atrio-ventriculaire geleiding, QT-interval voor elektrische systole) [7](#page=7). De standaard kalibratie voor EKG-registratie is 25 mm/s (1 mm = 40 milliseconden) en 1 cm = 1 millivolt [7](#page=7). ### 2.3 Verband tussen de vorm van het EKG en de elektrische activiteit van het hart Het EKG meet veranderingen in potentiaalverschil tussen twee elektroden op het lichaam. Tussen hartslagen wordt de iso-elektrische lijn geregistreerd [7](#page=7). Wanneer een actiepotentiaal zich vanuit de sino-atriale knoop verspreidt en de atria depolariseert en contraheert, ontstaat een dipool met een spanningsverschil. Dit spanningsverschil is een vectoriële grootheid met een bepaalde grootte en richting, die van de atria naar het ventrikel loopt. De veranderingen van deze dipool-vector over tijd geven aanleiding tot de registratie van de P-golf. Het EKG toont de projectie van de verandering van deze vector op een specifieke as, afhankelijk van de gebruikte afleiding [8](#page=8). Gedurende de contractie van de atria blijft de dipool onveranderd, wat resulteert in een iso-elektrische lijn omdat er geen verandering in potentiaalverschil is (alhoewel er wel een potentiaalverschil is). Wanneer de prikkel, na vertraging bij de atrio-ventriculaire knoop, de ventrikels bereikt, ontstaat het QRS-complex. Dit komt overeen met de depolarisatie van de ventrikels, waarbij het linkerventrikel vanwege zijn grotere spiermassa het meest bijdraagt. De depolarisaties van de atrio-ventriculaire knoop, bundel van His en Purkinjevezels zijn door hun geringe celmassa niet zichtbaar op het oppervlakkige EKG [8](#page=8). De depolarisatie van de ventrikels begint in het septum (van links naar rechts, de Q-golf), beweegt naar de apex (punt) van het hart, bereikt de ventrikelwand en verloopt van endocard naar epicard (de R-golf). Als laatste depolariseert het postero-basale deel van het linkerventrikel (de S-golf). De pijlpunten van de vectoren tijdens ventrikeldepolarisatie vormen een "hartvormige" lus die tegenwijzerszin draait (de QRS-vectorlus) [8](#page=8). Na de depolarisatie vindt de repolarisatie van de hartspiercellen plaats, wat eveneens veranderingen in potentiaalverschil veroorzaakt en resulteert in de T-golf. Hoewel men een tegengestelde vectorrichting zou verwachten ten opzichte van depolarisatie, vindt de repolarisatie plaats in de tegenovergestelde richting van de depolarisatie omdat de cellen die als laatste depolariseerden (epicard, apex) ook als eerste repolariseren. Daarom is het spanningsverschil van de dipool tijdens repolarisatie in dezelfde richting als tijdens depolarisatie [9](#page=9). #### 2.3.1 Het QRS-complex in de verschillende afleidingen De perifere afleidingen (in het frontale vlak) tonen de stand van de vector op verschillende tijdstippen tijdens de depolarisatiegolf. Afleidingen DI, DII en DIII "bekijken" het hart vanuit respectievelijk 0°, 60° en 120°. Een positief signaal wordt geregistreerd als de positieve pool van de dipool naar de positieve elektrode wijst; een negatief signaal als hij naar de andere zijde wijst. De evolutie van het QRS-complex in de verschillende afleidingen weerspiegelt de projectie van de vector op de assen van deze afleidingen naarmate de prikkel zich door het ventrikel voortplant [9](#page=9). --- # Interpretatie en klinisch belang van het EKG Dit onderdeel behandelt de interpretatie van het QRS-complex, de bepaling van de elektrische hartas en het klinische belang van het EKG voor het detecteren van ritmestoornissen en hartspierbeschadiging. ### 3.1 Interpretatie van het QRS-complex in de precordiale afleidingen De precordiale afleidingen (V1-V6) onderzoeken het hart in het transversale vlak. Ze bieden een perspectief van voor- en achteraanzicht, wat leidt tot variaties in de registraties, aangezien de QRS-vectorlus niet perfect in het frontale vlak ligt [10](#page=10). * **Progressieve toename van de R-top:** Naarmate de afleidingen van V1 naar V6 gaan, neemt de amplitude van de R-top progressief toe [10](#page=10). * **Afname van de S-top diepte:** Tegelijkertijd wordt de S-top minder diep [10](#page=10). * **Overgangspunt:** Het "overgangspunt" is de afleiding waar de positieve en negatieve deflecties van het QRS-complex nagenoeg even groot zijn. Normaal gesproken bevindt dit punt zich tussen V2 en V3 [10](#page=10). * **Overeenkomst met DI:** Afleiding V6 bevindt zich niet alleen in het horizontale vlak, maar ook nagenoeg in het frontale vlak. Hierdoor komen de deflecties in V6 sterk overeen met die in afleiding DI [10](#page=10). ### 3.2 Bepaling van de elektrische hartas De elektrische hartas kan worden bepaald op basis van de grootte van de EKG-uitwijkingen. Dit gebeurt door de som van de positieve en negatieve deflecties van het QRS-complex in twee of drie afleidingen te bepalen. Deze som vertegenwoordigt de projectie van de hoofdvector op de betreffende afleiding. Met behulp van de driehoek van Einthoven of het triaxiale systeem kan vervolgens de elektrische as worden afgeleid [10](#page=10). #### 3.2.1 Klinisch belang van de elektrische hartas De bepaling van de elektrische hartas is van aanzienlijk klinisch belang [11](#page=11). * **Normale as:** De normale oriëntatie van de elektrische hartas ligt tussen -30° en 90° [11](#page=11). * **Rechterasafwijking:** Een hoek groter dan 90° duidt op een rechterasafwijking. Dit kan voorkomen bij bijvoorbeeld hypertrofie van het rechterventrikel [11](#page=11). * **Linkerasafwijking:** Een hoek kleiner dan -30° wijst op een linkerasafwijking. Dit kan gezien worden bij bijvoorbeeld hypertrofie van het linkerventrikel [11](#page=11). #### 3.2.2 Wet van Einthoven De Wet van Einthoven stelt dat de deflectie in DII gelijk is aan de som van de deflecties in DI en DIII [12](#page=12): $$ \text{deflectie in DII} = \text{deflectie in DI} + \text{deflectie in DIII} $$ Deze wet is van praktisch belang omdat het toepassen van deze vergelijking helpt controleren of de elektroden correct zijn geplaatst tijdens een EKG-onderzoek. Een verkeerde plaatsing van elektroden kan de interpretatie van het onderzoek bemoeilijken [12](#page=12). ### 3.3 Klinisch belang van het EKG Het EKG is een cruciaal instrument voor het detecteren van hartritmes en hartritmestoornissen [12](#page=12). * **Hartblok:** Een verlengd PR (PQ) interval kan duiden op overmatige vertraging van de prikkelgeleiding ter hoogte van de AV-knoop, wat wijst op hartblok. Hartblok kan variëren van een lichte vertraging tot het volledig uitblijven van prikkelgeleiding naar de ventrikels [12](#page=12). * **Myocardinfarct:** Veranderingen in het ST-segment, dat normaal gesproken isoelektrisch is, zijn eveneens significant. Een verhoging van het ST-segment kan wijzen op de aanwezigheid van een myocardinfarct. Bovendien maakt de analyse van het EKG het mogelijk om de locatie van een infarctzone te bepalen [12](#page=12). > **Tip:** De interpretatie van een EKG is een gespecialiseerde vaardigheid die voortdurende oefening vereist [12](#page=12). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Elektrocardiogram (EKG) | Een opname van de elektrische activiteit van het hart, gemeten met registratieëlektroden op het lichaamsoppervlak. Het EKG is essentieel voor het opsporen van ritme- en geleidingsstoornissen en hartspierbeschadiging. | | Depolarisatie | Het proces waarbij de elektrische potentiaal aan de binnenkant van een celmembraan positief wordt ten opzichte van de buitenkant, wat leidt tot de voortplanting van een elektrische prikkel door het hartweefsel. | | Repolarisatie | Het proces waarbij de elektrische potentiaal aan de binnenkant van een celmembraan terugkeert naar de rustpotentiaal na depolarisatie, wat essentieel is voor de herstelcyclus van het hart. | | Actiepotentiaal | Een snelle, tijdelijke verandering in de elektrische potentiaal van een celmembraan, die wordt gebruikt voor signalering, zoals in zenuw- en spiercellen. | | Afleiding (Lead) | Een registratie van het elektrische potentiaalverschil tussen twee of meer elektroden die op verschillende locaties op het lichaam zijn geplaatst om de elektrische activiteit van het hart te meten. | | Perifere afleidingen | EKG-afleidingen die het hart registreren vanuit het frontale vlak, meestal door elektroden op de ledematen te plaatsen. Voorbeelden zijn de bipolaire afleidingen DI, DII, DIII en de unipolaire afleidingen aVR, aVL, aVF. | | Precordiale afleidingen | EKG-afleidingen die het hart registreren vanuit het transversale vlak, door elektroden op specifieke posities op de borstkas te plaatsen (V1 tot V6). | | Driehoek van Einthoven | Een theoretisch model dat de plaatsing van de drie bipolaire perifere elektroden (DI, DII, DIII) weergeeft als de zijden van een gelijkzijdige driehoek met het hart in het centrum, gebruikt om de richting van elektrische activiteit te visualiseren. | | Triaxiaal systeem | Een systeem dat de drie assen van de perifere EKG-afleidingen (DI, DII, DIII) weergeeft, waarbij elke as 60° van elkaar verschilt, wat helpt bij het analyseren van de elektrische richting van het hart in het frontale vlak. | | Isoelektrische lijn | Het deel van het EKG dat een potentiaalverschil van nul registreert, wat optreedt wanneer er geen significante elektrische activiteit van het hart wordt gedetecteerd tussen de elektroden. | | P-golf | Het eerste positieve complex op een EKG, veroorzaakt door de depolarisatie van de atria (boezems), wat de initiële stap in de hartcyclus aangeeft. | | QRS-complex | Het prominentste deel van het EKG, bestaande uit een reeks snelle deflecties, veroorzaakt door de depolarisatie van de ventrikels (kamers). Het vertegenwoordigt de belangrijkste elektrische gebeurtenis in de hartcyclus. | | T-golf | De golf die volgt op het QRS-complex, veroorzaakt door de repolarisatie van de ventrikels. De vorm en duur ervan geven informatie over de herstelfase van de ventrikelspier. | | ST-segment | Het iso-elektrische lijnsegment tussen het einde van het QRS-complex en het begin van de T-golf, dat de periode vertegenwoordigt waarin de ventrikels volledig gedepolariseerd zijn. Veranderingen hierin kunnen duiden op ischemie. | | PQ-interval (of PR-interval) | De tijd gemeten vanaf het begin van de P-golf tot het begin van het QRS-complex, wat de duur van de atrioventriculaire geleiding vertegenwoordigt, inclusief vertraging in de AV-knoop. | | QT-interval | De tijd gemeten vanaf het begin van het QRS-complex tot het einde van de T-golf, wat de totale duur van de ventrikel depolarisatie en repolarisatie aangeeft, vaak aangeduid als de elektrische systole. | | Elektrische hartas | De gemiddelde richting van de elektrische activiteit van het hart gedurende de depolarisatie van de ventrikels, bepaald door de oriëntatie van de hoofdvector van het QRS-complex in het frontale vlak. | | Rechterasafwijking | Een afwijking van de elektrische hartas waarbij de gemiddelde richting naar rechts verschuift (groter dan 90°), vaak geassocieerd met hypertrofie van het rechterventrikel. | | Linkerasafwijking | Een afwijking van de elektrische hartas waarbij de gemiddelde richting naar links verschuift (kleiner dan -30°), vaak geassocieerd met hypertrofie van het linkerventrikel. |

# Het concept klaring en de meting ervan Dit onderwerp introduceert het concept van klaring als een maat voor de snelheid waarmee een stof uit het lichaam wordt verwijderd, met name door de nieren, en hoe dit gerelateerd is aan de glomerulaire filtratiesnelheid (GFR). ### 1.1 Definitie en berekening van klaring Klaring, gedefinieerd als de snelheid waarmee een stof uit het lichaam wordt verwijderd, kan plaatsvinden via excretie, metabolisatie, of een combinatie van beide. Renale excretie, de verwijdering van een stof via de urine, vindt plaats in de nieren [1](#page=1). De excretie van een stof is het resultaat van filtratie minus reabsorptie plus secretie. De klaring van een specifieke stof 'X' wordt echter berekend door de excretiesnelheid van X te delen door de plasmaconcentratie van X. De formule hiervoor is [1](#page=1): $Klaring_X = \frac{Excretiesnelheid_X}{Plasmaconcentratie_X}$ [1](#page=1). De eenheid van klaring is milliliters plasma per minuut (ml/min). Conceptueel kan klaring worden gezien als het volume plasma dat per tijdseenheid volledig van een bepaalde stof wordt gezuiverd door de nier [1](#page=1). ### 1.2 De glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) De GFR is een cruciale maatstaf voor de nierfunctie en vertegenwoordigt de snelheid waarmee bloedplasma door de glomeruli wordt gefilterd. De gefilterde lading van een stof X is direct gerelateerd aan de plasmaconcentratie van X en de GFR, uitgedrukt als [1](#page=1): $Gefilterde lading_X = Plasmaconcentratie_X \times GFR$ [1](#page=1). #### 1.2.1 Inuline klaring als maat voor GFR Inuline, een stof die uit planten wordt gewonnen, is ideaal voor het meten van de GFR omdat het enkel wordt gefilterd en niet wordt gereabsorbeerd of gesecreteerd door de nieren [1](#page=1). > **Voorbeeld:** Als de plasmaconcentratie van inuline 4 deeltjes per 100 ml plasma is en de filtratie 100 ml/min bedraagt, wordt er 4 deeltjes inuline per minuut gefilterd. Aangezien er geen reabsorptie of secretie plaatsvindt en de urine wel wordt geconcentreerd (vocht wordt gereabsorbeerd), is de klaring van inuline 100 ml/min, wat direct gelijk is aan de GFR. Dit betekent dat 100% van het gefilterde inuline wordt geëxcreteerd [1](#page=1). De GFR kan dus worden berekend als de excretiesnelheid van inuline gedeeld door de plasmaconcentratie van inuline, wat overeenkomt met de inulineklaring. Het meten van de inulineklaring vereist echter een getimede urineverzameling, wat praktisch bezwaarlijk is, waardoor deze test niet meer routinematig wordt uitgevoerd [1](#page=1). #### 1.2.2 Creatinine klaring als schatting voor GFR Creatinine is een afbraakproduct van fosfocreatine, aanwezig in het plasma in een relatief constante hoeveelheid. De excretie van creatinine gebeurt voornamelijk via filtratie, met een kleine bijdrage van secretie. Omdat creatinine nauwelijks wordt gereabsorbeerd in de tubuli en het een lichaamseigen product is, wordt de creatinineklaring routinematig gebruikt om de GFR in te schatten [1](#page=1). ### 1.3 Klaring van verschillende stoffen De klaring van verschillende stoffen varieert afhankelijk van hun interactie met de nieren (filtratie, reabsorptie, secretie). #### 1.3.1 Glucose klaring Glucose wordt volledig gereabsorbeerd in de tubuli. Bij een plasmaconcentratie van 4 deeltjes/100 ml en een filtratie van 100 ml/min, wordt 4 deeltjes glucose/min gefilterd. Aangezien 100% van de glucose wordt gereabsorbeerd, is de glucoseklaring 0 ml/min [2](#page=2). #### 1.3.2 Ureum klaring Ureum wordt deels gereabsorbeerd in de tubuli, wat leidt tot een netto reabsorptie. Bij een plasmaconcentratie van 4 deeltjes/100 ml en een filtratie van 100 ml/min, wordt 4 deeltjes ureum/min gefilterd. Als 2 deeltjes ureum per minuut worden gereabsorbeerd (samen met 100 ml vocht), wordt slechts 50% van het gefilterde ureum geëxcreteerd. De ureumklaring is dan 50 ml/min, wat aangeeft dat slechts 50% van het oorspronkelijke plasma volume van ureum wordt gezuiverd [2](#page=2). #### 1.3.3 Penicilline klaring Penicilline wordt actief gesecreteerd in de tubuli, wat leidt tot een netto secretie. Bij een plasmaconcentratie van 4 deeltjes/100 ml en een filtratie van 100 ml/min, wordt 4 deeltjes penicilline/min gefilterd. Als 2 deeltjes penicilline extra worden gesecreteerd in de tubuli, worden er in totaal 6 deeltjes penicilline/min geëxcreteerd. Dit resulteert in een penicillineklaring van 150 ml/min, wat aangeeft dat er meer dan het gefilterde volume plasma per minuut wordt gezuiverd [2](#page=2). --- # Verschillende stoffen en hun klaring door de nieren Dit deel van het document verkent de klaring van specifieke stoffen door de nieren, inclusief hun reabsorptie en secretie, om zo de GFR te kunnen inschatten. ### 2.1 Het concept van renale klaring Klaring van een stof is de snelheid waarmee deze uit het lichaam wordt verwijderd door excretie, metabolisatie, of een combinatie daarvan. Renale excretie, ofwel de verwijdering van een stof via de urine, vindt plaats in de nieren. De excretie zelf is gedefinieerd als filtratie minus reabsorptie plus secretie [1](#page=1). De klaring van een stof "X" wordt gedefinieerd als de excretiesnelheid van X (in mg/min) gedeeld door de plasmaconcentratie van X (in mg/ml plasma). De eenheid van klaring is daarom ml plasma/min. Conceptueel vertegenwoordigt de klaring het volume plasma dat per tijdseenheid volledig van stof X wordt gezuiverd door de nier [1](#page=1). #### 2.1.1 De relatie tussen GFR en klaring De glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) is het volume plasma dat per tijdseenheid wordt gefilterd door de glomeruli. De gefilterde lading van een stof X is het product van de plasmaconcentratie van X en de GFR [1](#page=1). $$Gefilterde\ Lading_X = Plasmaconcentratie_X \times GFR$$ ### 2.2 Klaring van specifieke stoffen Verschillende stoffen vertonen uniek gedrag in de nieren, wat resulteert in uiteenlopende klaringen en hun geschiktheid voor GFR-schatting beïnvloedt. #### 2.2.1 Inuline klaring Inuline is een stof die enkel wordt gefilterd en niet wordt gereabsorbeerd of gesecreteerd in de nieren. Dit maakt het een ideale stof om de GFR direct te meten [1](#page=1). * **Voorbeeld:** Bij een plasmaconcentratie van 4 deeltjes/100 ml en een filtratie van 100 ml/min, worden er 4 deeltjes/min gefilterd. Aangezien er geen reabsorptie of secretie plaatsvindt, is de excretie van inuline ook 4 deeltjes/min. De klaring van inuline is dan 100 ml/min, wat direct gelijk is aan de GFR [1](#page=1). * **Formule:** De GFR is gelijk aan de inuline klaring ($Cl_{inuline}$), die berekend kan worden als de excretiesnelheid van inuline gedeeld door de plasmaconcentratie van inuline [1](#page=1). $$GFR = Cl_{inuline} = \frac{Excretiesnelheid_{inuline}}{Plasmaconcentratie_{inuline}}$$ * **Praktische beperking:** Het meten van de inuline klaring vereist een getimed urineverzamelingsonderzoek, wat logistiek lastig is, waardoor deze test niet routinematig wordt gebruikt [1](#page=1). #### 2.2.2 Creatinine klaring Creatinine is een lichaamseigen afbraakproduct van fosfocreatine en is altijd in een constante hoeveelheid in het plasma aanwezig. De excretie van creatinine is het resultaat van filtratie plus een kleine hoeveelheid secretie. Omdat creatinine nauwelijks wordt gereabsorbeerd in de tubuli, wordt de creatinineklaring routinematig gebruikt om de GFR in te schatten [1](#page=1). > **Tip:** Hoewel creatinine voornamelijk wordt gefilterd, resulteert de minimale secretie in een creatinineklaring die iets hoger ligt dan de werkelijke GFR. #### 2.2.3 Glucose klaring Glucose wordt volledig gereabsorbeerd in de proximale tubuli [2](#page=2). * **Voorbeeld:** Met een glucose plasmaconcentratie van 4 deeltjes/100 ml en een filtratie van 100 ml/min, wordt er 4 deeltjes/min glucose gefilterd. Omdat 100% van de glucose wordt gereabsorbeerd en er geen secretie plaatsvindt, is de glucose klaring 0 ml/min. Dit geeft aan dat geen plasma van glucose wordt gezuiverd [2](#page=2). #### 2.2.4 Ureum klaring Bij ureum treedt er een netto reabsorptie op in de tubuli, waardoor de excretiesnelheid lager is dan de gefilterde hoeveelheid [2](#page=2). * **Voorbeeld:** Met een ureum plasmaconcentratie van 4 deeltjes/100 ml en een filtratie van 100 ml/min, worden er 4 deeltjes/min ureum gefilterd. Als 2 deeltjes ureum en 100 ml vocht worden gereabsorbeerd, wordt slechts 50% van het gefilterde ureum geëxcreteerd. Dit resulteert in een ureumklaring van 50 ml/min [2](#page=2). #### 2.2.5 Penicilline klaring Penicilline ondergaat netto tubulaire secretie, wat betekent dat de excretie hoger is dan de initiële filtratie [2](#page=2). * **Voorbeeld:** Met een penicilline plasmaconcentratie van 4 deeltjes/100 ml en een filtratie van 100 ml/min, wordt er 4 deeltjes/min penicilline gefilterd. Als er 2 deeltjes penicilline worden gesecreteerd in de tubuli, samen met de reabsorptie van 100 ml vocht, worden er uiteindelijk 6 deeltjes/min penicilline geëxcreteerd. Dit resulteert in een penicilline klaring van 150 ml/min [2](#page=2). > **Tip:** Stoffen met een hoge secretiecomponent, zoals penicilline, kunnen klaringen hebben die groter zijn dan de GFR. Dit kan nuttig zijn voor het schatten van de nierfunctie, maar vereist aangepaste interpretatie ten opzichte van zuiver gefilterde stoffen. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Klaring | De snelheid waarmee een stof uit het lichaam wordt verwijderd, hetzij via excretie, metabolisatie of een combinatie hiervan. Voor een stof 'X' is dit de excretiesnelheid van X gedeeld door de plasmaconcentratie van X, uitgedrukt in ml plasma/min. | | Renale excretie | Het proces waarbij een stof via de urine uit het lichaam wordt verwijderd, wat plaatsvindt in de nieren. | | Filtratie | Het proces waarbij vloeistoffen en opgeloste stoffen vanuit het bloed door de glomerulaire membraan naar het nierbuisje worden getransporteerd. | | Reabsorptie | Het proces waarbij nuttige stoffen vanuit het nierbuisje terug naar het bloed worden getransporteerd. | | Secretie | Het proces waarbij afvalstoffen vanuit het bloed actief naar het nierbuisje worden getransporteerd. | | Inuline klaring | De klaring van inuline, een stof die enkel gefilterd wordt, niet gereabsorbeerd of gesecreteerd. De inulineklaring is gelijk aan de glomerulaire filtratiesnelheid (GFR). | | GFR (Glomerulaire filtratiesnelheid) | De hoeveelheid bloedplasma die per tijdseenheid door de glomeruli wordt gefilterd. Wordt vaak geschat met behulp van de creatinineklaring. | | Creatinine | Een afbraakproduct van fosfocreatine dat in constante hoeveelheid in het plasma aanwezig is en voornamelijk wordt gefilterd en enigszins gesecreteerd, waardoor de klaring ervan een goede schatting geeft van de GFR. | | Glucose klaring | De klaring van glucose, een stof die volledig wordt gefilterd en vervolgens volledig wordt gereabsorbeerd in de tubuli, wat resulteert in een klaring van 0 ml/min bij normale plasmaconcentraties. | | Ureum klaring | De klaring van ureum, waarbij een netto reabsorptie plaatsvindt. Dit betekent dat een deel van het gefilterde ureum wordt teruggevoerd naar het bloed, waardoor de excretie lager is dan de filtratie en de klaring van ureum lager dan de GFR. | | Penicilline klaring | De klaring van penicilline, waarbij een netto secretie plaatsvindt. Dit betekent dat naast de filtratie ook nog extra penicilline naar het nierbuisje wordt getransporteerd, waardoor de excretie hoger is dan de filtratie en de klaring van penicilline hoger dan de GFR. |

# Principes van traumatologie Dit document biedt een overzicht van de indeling, ernst en opvang van traumapatiënten, inclusief verschillende soorten letsels zoals cerebrale, thoracale, abdominale, wervel- en orthopedische trauma's. ### 1.1 Belang van traumatologie Trauma is een belangrijke oorzaak van mortaliteit en morbiditeit wereldwijd. Jaarlijks sterven er wereldwijd 5,8 miljoen mensen door onopzettelijk letsel en geweld, wat neerkomt op meer dan negen doden per minuut. Verwondingen zijn verantwoordelijk voor 18% van de wereldwijde ziektelast. Ongevallen met motorvoertuigen veroorzaken jaarlijks meer dan 1 miljoen doden en 20 tot 50 miljoen ernstige verwondingen [1](#page=1). ### 1.2 Indeling van trauma Traumapatiënten kunnen worden ingedeeld op basis van verschillende factoren [2](#page=2): * **Mechanisme:** stomp versus scherp letsel [2](#page=2). * **Letsels (lokalisatie):** * Cerebraal [2](#page=2) [3](#page=3). * Thorax [2](#page=2) [3](#page=3). * Abdomen [2](#page=2) [4](#page=4). * Wervelzuil [2](#page=2) [4](#page=4). * Ledematen [2](#page=2) [5](#page=5). * **Ernst van de letsels:** Dit kan variëren van mineure trauma's tot levensbedreigende situaties [2](#page=2) [4](#page=4). * **Combinatie van letsels (polytrauma):** De ernst van thorax trauma, bijvoorbeeld, neemt aanzienlijk toe met het aantal geassocieerde letsels [2](#page=2). * Geïsoleerd thorax trauma: mortaliteit 4-8% ] [2](#page=2). * Eén geassocieerd orgaansysteem: 10-15% ] [2](#page=2). * Multipele geassocieerde letsels: 35% ] [2](#page=2). ### 1.3 Soorten letsels en specifieke opvang #### 1.3.1 Cerebrale traumata Cerebrale traumata kunnen leiden tot bloedingen (intracerebraal, extraduraal) en oedeem. Symptomen omvatten amnesie, bewustzijnsverlies en coma. Een belangrijk aandachtspunt is het 'vrije interval' . Behandeling kan bestaan uit observatie, drukmeting, drainage en trepanatie [3](#page=3). > **Tip:** Geef de hersenen ruimte om te zwellen, bijvoorbeeld door een botluik te verwijderen [3](#page=3). #### 1.3.2 Thorax traumata Thorax traumata omvatten ribfracturen, sternumfractuur, pneumothorax, hemothorax, longcontusie, myocardcontusie en tamponade. Andere ernstige letsels aan organen zoals de aorta en oesofagus kunnen ook voorkomen. Deze kunnen leiden tot respiratoire insufficiëntie en circulatoire problemen. Kneuzingen van de long komen meestal aan de dorsale zijde voor en geven niet altijd direct klachten [3](#page=3). #### 1.3.3 Abdominale traumata Abdominale traumata kunnen stomp of scherp zijn en leiden tot laceraties van inwendige organen. De letsels kunnen intraperitoneaal of retroperitoneaal zijn. Mogelijke complicaties zijn bloeding, peritonitis (bacterieel of chemisch) en ischemie. Behandeling omvat vaak laparotomie met controle van de bloeding (herstel, eventueel packing) en inspectie/herstel van andere letsels [4](#page=4). > **Voorbeeld:** Packing is een manier om bloedingen te stoppen door compressen in de buik te plaatsen voor voldoende druk. Deze compressen blijven ongeveer 2 dagen zitten, waarna de bloeding opnieuw wordt gecontroleerd [4](#page=4). #### 1.3.4 Wervel- en ruggenmergletsels Letsels aan de wervelzuil zijn gevaarlijk vanwege mogelijke complicaties aan het ruggenmerg, zoals compressie, oedeem en bloeding. Men maakt onderscheid tussen instabiele en stabiele letsels. Bij instabiele letsels is het ruggenmerg effectief beschadigd of oefent de beschadigde wand van de wervel druk uit op het ruggenmerg. Bij stabiele letsels is er nog geen ruggenmergletsel. Complicaties kunnen leiden tot uitval, zoals paraplegie of tetraplegie, en spinale shock. Immobilisatie is cruciaal om bijkomende beschadiging te voorkomen [4](#page=4). #### 1.3.5 Orthopedische traumata Orthopedische traumata omvatten open en gesloten fracturen. Behandeling kan bestaan uit immobilisatie, interne fixatie of externe fixatie. Belangrijke aandachtspunten zijn bloedverlies, bekkenfracturen, miskende fracturen, weke delen letsels en vasculaire letsels [5](#page=5). > **Voorbeeld:** Open fracturen waarbij er contact is van de buitenwereld met de breuklijn (bv. bot naar buiten) zijn besmet. In deze gevallen wordt antibiotica gegeven om osteomyelitis te voorkomen [5](#page=5). > **Tip:** Externe fixatie is een mogelijke behandelmethode [5](#page=5). ### 1.4 Geavanceerde opvang: ATLS Advanced Trauma Life Support (ATLS) is een gesystematiseerde aanpak gericht op het principe 'treat first what kills first' en 'do no further harm' . Het systeem omvat de volgende stappen [10](#page=10) [5](#page=5): #### 1.4.1 Primaire survey met simultane resuscitatie Dit is de eerste fase gericht op het identificeren en behandelen van levensbedreigende situaties [10](#page=10) [6](#page=6). * **Airway:** Vrijmaken en waarborgen van de luchtweg met immobilisatie van de wervelkolom [6](#page=6). * **Breathing:** Waarborgen van adequate ventilatie en oxygenatie [6](#page=6). * **Circulation:** Verzekeren en ondersteunen van adequate circulatie, inclusief controle van bloedingen [6](#page=6). * **Disability:** Snelle neurologische evaluatie en eventueel neurochirurgisch ingrijpen [6](#page=6). * **Exposure and environmental control:** Onderzoek van de hele patiënt, evaluatie van alle letsels en preventie van hypothermie [6](#page=6). > **Tip:** Bij hypothermie treden er verminderde stolling op [6](#page=6). #### 1.4.2 Secundaire survey In deze fase worden alle resterende letsels geïdentificeerd [10](#page=10) [7](#page=7). * (Hetero)anamnese en analyse van het traumamechanisme [7](#page=7). * Klinisch onderzoek van kop tot teen [7](#page=7). * Aanvullende diagnostiek, zoals RX-scans en CT-scans [7](#page=7). * Onderhoud van de ABC-parameters [7](#page=7). * Verder onderzoek van 'Disability' en 'Exposure', met aandacht voor onderkoeling en metabole veranderingen [7](#page=7). #### 1.4.3 Definitief behandelplan Dit plan is onderverdeeld in twee fasen [7](#page=7): * **Primaire fase (0-24 uur):** Behandeling gericht op letsels die leiden tot ernstige morbiditeit of invaliditeit indien onopgemerkt of onbehandeld, zoals een delayed intracranieel hematoom of traumatische aorta ruptuur [7](#page=7). * **Secundaire fase (>24 uur):** Behandeling van alle overige letsels, waaronder stabilisatie van onstabiele wervelfracturen, fracturen van onderbeen of bovenbeen, reconstructie van intra-articulaire fracturen, en behandeling van onderarm- en polsfracturen [7](#page=7). ### 1.5 Damage Control Surgery Het doel van damage control surgery is het beperken van de duur van de primaire ingreep tot het herstel van levensbedreigende letsels, teneinde metabole stress te verminderen en fysiologische parameters te herstellen [6](#page=6). ### 1.6 Triage en scoresystemen #### 1.6.1 Triage Triage heeft als doel om zoveel mogelijk patiënten de meest aangepaste zorg te bieden, door hen te classificeren in categorieën zoals mineure traumata, majeure traumata, en levensbedreigende traumata [8](#page=8). #### 1.6.2 Scoresystemen Scoresystemen worden gebruikt om de ernst van het trauma in te schatten, de prognose te bepalen, en resultaten te vergelijken. Ze combineren fysiologische en/of anatomische parameters [8](#page=8). * **Glasgow Coma Scale (GCS):** Een scoresysteem voor hersenletsels met een sterk voorspellende waarde [9](#page=9). * 13-15: gering letsel . * 9-12: matig letsel . * 3-8: ernstig letsel . * **Abbreviated Injury Score (AIS):** Een anatomische letselclassificatie met een score voor de ernst van het letsel [9](#page=9). * **Injury Severity Score (ISS):** Een anatomisch scoresysteem, vooral voor het vergelijken van grote groepen patiënten. Het is de som van de kwadraten van de 3 belangrijkste letsels in verschillende gebieden volgens de AIS-score. Een score vanaf 16 wordt als ernstig letsel beschouwd. Hoe lager de score, hoe ernstiger het letsel [10](#page=10) . * **Revised Trauma Score (RTS):** Gebaseerd op fysiologische parameters en de Glasgow Coma Scale, met een score tussen 0 en 12. Hoe lager de score, hoe ernstiger het letsel [10](#page=10) . #### 1.6.3 TRISS (Trauma Score + Injury Severity Score) TRISS wordt gebruikt om de overlevingskans van een individuele patiënt te berekenen, gebaseerd op de RTS en ISS. De berekening is afhankelijk van de leeftijdscategorie en de aard van het letsel (stomp of scherp) . De patiënt heeft 4 overlevingskansen [11](#page=11) . --- # Prinipes van shock Shock is een levensbedreigende toestand die wordt gekenmerkt door onvoldoende zuurstoftoevoer naar de perifere weefsels en cellen als gevolg van inadequate perfusie met geoxygeneerd bloed [12](#page=12). ### 2.1 Definitie en oorzaken Shock wordt gedefinieerd als een inadequate zuurstofvoorziening van de perifere weefsels en cellen, veroorzaakt door onvoldoende perfusie met geoxygeneerd bloed. Dit kan voortkomen uit meerdere oorzaken en leidt tot symptomen die het gevolg zijn van de onderliggende oorzaak en het onvermogen van cellen om hun oxidatief metabolisme te onderhouden [12](#page=12). De bloeddruk is een cruciale factor en wordt bepaald door de cardiac output en de systeemweerstand ($BP = CO \times SVR$). Inadequate perfusie kan het gevolg zijn van [12](#page=12): * Een slechte pompfunctie van het hart [12](#page=12). * Problemen met de bloedvaten (de "leidingen") [12](#page=12). * Een onvoldoende circulerend bloedvolume [12](#page=12). ### 2.2 Vormen van shock Er worden verschillende vormen van shock onderscheiden op basis van de primaire oorzaak van inadequate perfusie [12](#page=12): #### 2.2.1 Hypovolemische shock Hypovolemische shock ontstaat door verlies van intravasculair vloeistof, wat resulteert in inadequate weefselperfusie [14](#page=14). * **Oorzaken:** Bloedingen (trauma, intern), brandwonden, braken, diarree, overmatig vochtverlies [14](#page=14). * **Symptomen:** Vasoconstrictie, tachycardie, hypotensie (in een later stadium), koude, klamme huid. De bloeddruk blijft aanvankelijk vaak normaal [14](#page=14). * **Behandeling:** Stoppen van de bloeding, intraveneuze toediening van vloeistoffen en bloed via een dik perifeer of centraal infuus [14](#page=14). #### 2.2.2 Cardiogene shock Cardiogene shock wordt veroorzaakt door een onvoldoende pompfunctie van het hart [15](#page=15). * **Oorzaken:** Myocardinfarct, hartdecompensatie, obstructie van de veneuze retour of perfusie (bv. tamponade, longembolie, spanningspneumothorax), aritmieën [15](#page=15). * **Symptomen:** Hypotensie (voornamelijk systolisch), perifere hypoperfusie, tachypnoe, cyanose [15](#page=15). * **Behandeling:** Cardiale ondersteuning gericht op het verbeteren van de pompfunctie [15](#page=15). #### 2.2.3 Distributieve shock Distributieve shock kenmerkt zich door massale vasodilatatie en verhoogde capillaire permeabiliteit, wat leidt tot een relatieve hypovolemie [15](#page=15). ##### 2.2.3.1 Septische shock Septische shock is een vorm van distributieve shock die voortkomt uit een systemische infectie met circulerende bacteriën en hun endotoxines [15](#page=15). * **Oorzaken:** Systemische infectie met bacteriën [15](#page=15). * **Symptomen:** Verhoogde lichaamstemperatuur (in latere fase eventueel verlaging), vasodilatatie, tachycardie, tachypnoe, hypotensie (in de eerste fase voornamelijk diastolisch), oedeemvorming door interstitieel vochtverlies. De patiënt kan warm aanvoelen met warme extremiteiten [15](#page=15). * **Behandeling:** Intraveneuze vloeistoffen, vasopressoren, antibiotica (eerst "blind", daarna specifiek) [15](#page=15). ##### 2.2.3.2 Anafylactische shock Anafylactische shock is een allergische hypersensitiviteitsreactie die leidt tot vasodilatatie en verhoogde capillaire permeabiliteit, vaak door histaminevrijzetting [16](#page=16). * **Oorzaken:** Allergische reacties op voedselstoffen, insectenbeten, geneesmiddelen, bloedtransfusies, etc. [16](#page=16). * **Symptomen:** Huiduitslag (rash), jeuk (pruritus), laryngeaal oedeem, vasodilatatie, respiratoire distress en cardiovasculaire collaps [16](#page=16). * **Behandeling:** Intraveneuze vloeistoffen, adrenaline, corticosteroïden en histamineblokkers [16](#page=16). ##### 2.2.3.3 Neurogene shock Neurogene shock ontstaat door verlies van tonus van de bloedvaten, met name door het wegvallen van de sympathische tonus [16](#page=16). * **Oorzaken:** Spinale shock als gevolg van ruggemergbeschadiging, anesthesie, bepaalde medicijnen [16](#page=16). * **Symptomen:** Hypotensie, bradycardie, warme en droge huid. Zweten, wat een sympathische functie is, is afwezig [16](#page=16). * **Behandeling:** Intraveneuze vloeistoffen, vasopressoren [16](#page=16). ### 2.3 Cellulaire en weefselgevolgen Onvoldoende zuurstofvoorziening leidt tot significante cellulaire disfunctie [13](#page=13): * **Verhoogde lactaatproductie:** Dit resulteert in lactaatacidose [13](#page=13). * **Gedaalde ATP-productie:** Een tekort aan ATP leidt tot ionenpompdysfunctie [13](#page=13). * **Cellulair oedeem en celdood:** De dysfunctie van ionenpompen veroorzaakt cellulair oedeem, hydrolyse van de celmembraan en uiteindelijk celdood [13](#page=13). * **Multipel orgaanfalen:** Persisterende shock kan leiden tot verdere dysfunctie van organen, resulterend in multipel orgaanfalen en uiteindelijk overlijden [13](#page=13). ### 2.4 Reacties van het lichaam op shock Het lichaam initieert diverse compensatiemechanismen om de perfusie te handhaven [13](#page=13): * **Ademhalingssysteem:** * Tachypnoe (snelle ademhaling) om de zuurstoftoevoer en -uitwisseling te verbeteren en de acidose te compenseren [13](#page=13). * **Cardiovasculair systeem:** * Tachycardie (snelle hartslag) en verhoogde contractiliteit om de cardiac output ($CO = HR \times SV$) te verhogen [13](#page=13). * Arteriële vasoconstrictie om de systeemweerstand te verhogen en bloed te herverdelen naar vitale organen. Dit leidt tot koude extremiteiten en een koude, klamme huid [13](#page=13). * **Niersysteem:** * Oligurie (verminderde urineproductie) [14](#page=14). * Activatie van het renine-angiotensine-aldosteron systeem om reabsorptie van water en natrium te bevorderen, wat het circulerend bloedvolume verhoogt [14](#page=14). * **Hormonale reacties:** * Productie van Antidiuretisch Hormoon (ADH), Adrenocorticotroop Hormoon (ACTH) en glucagon [14](#page=14). * **Neurologische effecten:** * Agitatie en mentale stoornissen als gevolg van sympathische hyperactiviteit en verminderde hersendoorbloeding [14](#page=14). ### 2.5 Stadia van shock Shock kan worden onderverdeeld in verschillende stadia, die het proces van decompensatie weerspiegelen [17](#page=17): * **Initiële shock:** Het beginstadium, waarbij de eerste insulten optreden. * **Gecompenseerde shock:** Compensatiemechanismen (zoals sympathische activiteit) slagen erin de weefselperfusie op peil te houden. Symptomen zijn tachycardie, tachypnoe, verminderde huiddoorbloeding en veranderde mentale status [17](#page=17). * **Progressieve shock:** Compensatiemechanismen beginnen te falen. Symptomen zijn hypotensie, uitgesproken tachycardie, zwakke pols, agitatie, rusteloosheid en verwardheid. Ondersteuning is noodzakelijk [17](#page=17). * **Irreversibele shock:** Compleet falen van de compensatiemechanismen. Dit stadium leidt tot overlijden, zelfs met intensieve reanimatie [17](#page=17). #### 2.5.1 Symptomen volgens type shock De symptomen kunnen variëren afhankelijk van het type shock [17](#page=17): | Kenmerk | Hypovolemisch | Cardiogeen | Anafylactisch | Septisch | Neurogeen | | :------------------ | :------------ | :------------ | :------------------ | :---------------------- | :--------------- | | Centraal veneuze druk | Laag | Laag/Normaal | Normaal/Hoog | Hoog | Hoog | | Ledematen | Koud, droog | Koud, klam | Rash, eerst warm | Warm, klam -> koud | Warm en droog | | Cardiac output | Laag | Laag | Laag | Hoog (initieel) / Laag | Laag | | Bloeddruk | Laag | Laag | Laag | Laag | Laag | | Hartritme | Tachycardie | Tachycardie | Tachycardie | Tachycardie | Bradycardie | ### 2.6 Behandeling van shock De behandeling van shock is multifactorieel en afhankelijk van het type en de ernst [18](#page=18): * **Monitoring:** Continue bewaking van vitale parameters [18](#page=18). * **Zuurstoftoediening:** Inclusief eventuele mechanische ventilatie [18](#page=18). * **Volumeherstel:** * Trendelenburg positie (mobilisatie van bloed uit de ledematen) [18](#page=18). * Intraveneuze vloeistoffen (cristalloïden, colloïden, plasma, bloed) [18](#page=18). * **Specifieke interventies:** * Bloeding stoppen [18](#page=18). * Cardiale ondersteuning [18](#page=18). * Herstel van de perifere weerstand met vasopressoren (bv. noradrenaline, adrenaline) [18](#page=18). * Specifieke behandelingen afhankelijk van de oorzaak: antibiotica bij septische shock, corticosteroïden bij anafylactische shock [18](#page=18). --- # Prinipes van orgaantransplantatie Orgaantransplantatie omvat verschillende technieken en procedures voor het vervangen van zieke of beschadigde organen door gezonde organen van donoren, met specifieke aandacht voor matching, donatieprocessen en uitgevoerde transplantaties [19](#page=19) [20](#page=20) [21](#page=21) [22](#page=22) [23](#page=23) [24](#page=24) [25](#page=25). ### 3.1 Definities van transplantatie types Transplantaties worden geclassificeerd op basis van de genetische relatie tussen donor en ontvanger, en de plaats waar het orgaan wordt geïmplanteerd. #### 3.1.1 Classificatie op basis van genetische relatie * **Autogreffe:** Een transplantatie van een deel van het lichaam naar een andere locatie bij hetzelfde individu [19](#page=19). * **Isogreffe:** Een transplantatie tussen genetisch identieke individuen, zoals eeneiige tweelingen [19](#page=19). * **Allogreffe:** Een transplantatie tussen twee individuen van dezelfde soort. Dit is de meest voorkomende vorm van orgaantransplantatie bij mensen [19](#page=19). * **Xenogreffe:** Een transplantatie tussen verschillende diersoorten, bijvoorbeeld een varkenshart naar een mens. Dit type transplantatie is experimenteel [19](#page=19). #### 3.1.2 Classificatie op basis van implantatieplaats * **Orthotoop:** Het transplanteren van een orgaan op zijn oorspronkelijke anatomische plaats. Een voorbeeld hiervan is een levertransplantatie [19](#page=19). * **Heterotoop:** Het transplanteren van een orgaan naar een andere, niet-oorspronkelijke plaats in het lichaam. Niertransplantaties worden vaak heterotoop uitgevoerd, waarbij de nier in het bekken wordt geplaatst in plaats van in de lumbale regio [19](#page=19). #### 3.1.3 Classificatie op basis van donortype * **Kadaverdonor:** Een donor die overleden is. Dit kan zowel een hersendode donor zijn als een donor wiens hartslag niet meer aanwezig is (non-heart-beating donor) [19](#page=19). * **Levende donor:** Een nog levende persoon die een orgaan of deel van een orgaan doneert. Dit kan een familielid (related) of een niet-verwant persoon (unrelated) zijn [19](#page=19). ### 3.2 Donatieprocedures en toestemming De procedure rondom orgaandonatie is sterk gereguleerd en vereist specifieke toestemming en voorwaarden. #### 3.2.1 Toestemmingssystemen Er bestaan twee hoofdsystemen voor donatietoestemming: * **Opting out (presumed consent):** Hierbij wordt aangenomen dat toestemming is gegeven voor orgaandonatie, tenzij de persoon expliciet verzet heeft aangetekend [20](#page=20). * **Opting in (required consent):** Hierbij is actieve toestemming van de donor of diens vertegenwoordigers vereist voordat donatie kan plaatsvinden. België werkt momenteel met het 'opting out' systeem [20](#page=20). #### 3.2.2 Voorwaarden voor donatie Om in aanmerking te komen voor donatie, moet een orgaan aan specifieke voorwaarden voldoen: * Het te transplanteren orgaan moet goed functioneren [20](#page=20). * De leeftijd van de donor kan een rol spelen, afhankelijk van het specifieke orgaan [20](#page=20). * De afwezigheid van maligniteit (kanker) is een vereiste [20](#page=20). * Er mag geen ongecontroleerde infectie aanwezig zijn [20](#page=20). #### 3.2.3 Verantwoordelijkheid bij levende donatie Bij levende donatie heeft de behandelend arts de plicht om de donor volledig te informeren over: * De lichamelijke, psychische, familiale en sociale gevolgen van de donatie [20](#page=20). * Vast te stellen dat de beslissing om te doneren oordeelkundig, altruïstisch, vrij en bewust is genomen [20](#page=20). ### 3.3 Eurotransplant Eurotransplant is een internationale organisatie die zich bezighoudt met de coördinatie en distributie van organen voor transplantatie in verschillende Europese landen. #### 3.3.1 Doelstellingen van Eurotransplant De belangrijkste doelstellingen van Eurotransplant omvatten: * Het faciliteren van de uitwisseling van organen tussen aangesloten landen [21](#page=21). * Het optimaal benutten van het beschikbare donoraanbod [21](#page=21). * Het selecteren van de best passende ontvanger voor elk beschikbaar orgaan [21](#page=21). * Het verbeteren van de transplantatieresultaten door middel van gestandaardiseerde procedures [21](#page=21). * Het bevorderen van voorlichting en opleiding binnen het transplantatieveld [21](#page=21). Eurotransplant draagt bij aan het vergroten van de pool van beschikbare organen. Tijdens de COVID-19 pandemie was er een dip in het aantal uitgevoerde transplantaties [21](#page=21). ### 3.4 Orgaanmatching Efficiënte orgaanmatching is cruciaal voor het minimaliseren van afstoting en het maximaliseren van het succes van een transplantatie. #### 3.4.1 Criteria voor orgaanmatching De belangrijkste criteria voor het matchen van een donororgaan met een ontvanger zijn: * **Histocompatibiliteit:** Dit verwijst naar de mate waarin het immuunsysteem van de ontvanger het donororgaan zal accepteren. De belangrijkste aspecten hiervan zijn: * **ABO-matching:** Bloedgroepcompatibiliteit is essentieel [22](#page=22). * **Directe cross-match:** Hierbij wordt het serum van de acceptor in contact gebracht met het donororgaanmateriaal om directe afstoting uit te sluiten [22](#page=22). * **HLA-matching:** Matching op basis van Human Leukocyte Antigens (HLA-A, -B, -DR) is belangrijk voor de histocompatibiliteit [22](#page=22). * **Toewijzing aan acceptor:** De toewijzing van een orgaan gebeurt volgens specifieke criteria, waaronder: * De ernst van de ziekte van de ontvanger [22](#page=22). * De urgentiegraad van de transplantatie [22](#page=22). * De wachttijd van de ontvanger [22](#page=22). * De leeftijd van de ontvanger, met speciale aandacht voor kinderen [22](#page=22). * De relatie tussen donor en acceptor centrum kan ook een rol spelen [22](#page=22). Een geleidelijke stijging in het aantal succesvolle transplantaties wordt waargenomen, deels dankzij verbeterde matching procedures. De tijd tussen het oogsten en de inplanting van een orgaan is een belangrijke factor die de kwaliteit en overlevingskans beïnvloedt [22](#page=22). ### 3.5 Prelevatie en preparatie van organen De procedure van het verwijderen (prelevatie) en voorbereiden van organen vereist gespecialiseerde technieken om de kwaliteit van het orgaan te behouden. #### 3.5.1 Multi-orgaan prelevatie Bij multi-orgaan prelevatie worden meerdere organen tegelijk uit de donor verwijderd. Dit proces omvat: * Het zo snel mogelijk spoelen van de organen met grote canules die in de aorta en V. Cava worden geplaatst [23](#page=23). * Het wegspoelen van bloed met een koude perfusievloeistof [23](#page=23). * Organen zijn gevoelig voor warmte zonder bloedtoevoer, daarom is spoelen en koelen essentieel om de kwaliteit te behouden [23](#page=23). #### 3.5.2 Gepreleveerde nier Een gepreleveerde nier toont de belangrijkste bloedvaten en de ureter die worden gebruikt voor de transplantatie [23](#page=23). ### 3.6 Specifieke transplantaties #### 3.6.1 Niertransplantatie Niertransplantaties worden vaak heterotoop uitgevoerd, wat betekent dat de nieuwe nier op een andere plaats dan de oorspronkelijke locatie wordt geïmplanteerd, meestal in het bekken [19](#page=19) [24](#page=24). * **Chirurgische benadering:** De nier wordt retroperitoneaal geplaatst. De veneuze aansluiting gebeurt op de vena iliaca externa, en de arteriële aansluiting op de arteria iliaca externa. De ureter wordt aangesloten op de blaas met een antireflux techniek [24](#page=24). * **Ischemietijd:** De maximale koude ischemietijd (de tijd dat het orgaan zonder bloedtoevoer is, onder koeling) mag maximaal 30 uur bedragen. De ischemietijd begint vanaf het moment dat de canules in de donor worden geplaatst tot het moment dat het orgaan in de acceptor wordt geplaatst en de spoeling begint [24](#page=24). * **Anastomosetijd:** De tijd die nodig is om de bloedvaten en de ureter aan te sluiten mag maximaal 30 minuten bedragen. Dit is de tijd tussen het plaatsen van het orgaan bij de acceptor en het moment dat het volledig is ingeplant [24](#page=24). #### 3.6.2 Levertransplantatie Levertransplantaties zijn doorgaans orthotoop, wat betekent dat het zieke orgaan wordt verwijderd en vervangen door een nieuw lever op dezelfde locatie. De procedures en timings zijn hierbij vergelijkbaar met andere orgaantransplantaties, met een maximale koude ischemietijd van 30 uur en een maximale anastomose tijd van 30 minuten [19](#page=19) [24](#page=24). ### 3.7 Postoperatief verloop Na een transplantatie is intensieve zorg en monitoring essentieel om het succes te waarborgen en complicaties te voorkomen. #### 3.7.1 Immunosuppressie Immunosuppressiva zijn medicijnen die het immuunsysteem onderdrukken om afstoting van het getransplanteerde orgaan te voorkomen [25](#page=25). * **Doel:** Het verhinderen van rejectie van het donororgaan [25](#page=25). * **Behandeling:** Vaak wordt een combinatie van verschillende immunosuppressiva voorgeschreven [25](#page=25). * **Bijwerkingen:** Langdurig gebruik van immunosuppressiva kan leiden tot verhoogde vatbaarheid voor infecties en een verhoogd risico op maligniteiten [25](#page=25). #### 3.7.2 Monitoring van orgaanfunctie Adequate perfusie en de functie van het getransplanteerde orgaan moeten nauwlettend worden gemonitord. * **Nier:** Monitoring omvat de urineproductie (diurese) en specifieke nierfunctieparameters [25](#page=25). * **Lever:** Monitoring richt zich op de galproductie en stollingstesten [25](#page=25). * **Pancreas:** De glycemiewaarde (bloedsuikerspiegel) wordt gemonitord [25](#page=25). #### 3.7.3 Rejectie Rejectie is een immuunreactie waarbij het lichaam het getransplanteerde orgaan aanvalt. Er zijn verschillende vormen: * **Hyperacuut (minuten - uren):** Veroorzaakt door reeds bestaande antilichamen bij de ontvanger die niet in de cross-match test zijn gedetecteerd [25](#page=25). * **Acute cellulaire (minder dan 6 maanden):** Gekenmerkt door de infiltratie van geactiveerde T-cellen in het getransplanteerde orgaan [25](#page=25). * **Chronische rejectie (maanden - jaren):** Een langetermijnproces dat leidt tot geleidelijke dysfunctie van het orgaan [25](#page=25). > **Tip:** Het is van cruciaal belang om de medicatie tegen afstoting trouw in te nemen, zelfs als u zich goed voelt, om chronische rejectie te voorkomen [25](#page=25). > **Tip:** Educatie van de patiënt over de symptomen van rejectie en infectie is een belangrijk onderdeel van het postoperatieve management [25](#page=25). > **Tip:** Echografie kan gebruikt worden bij de evaluatie van de orgaanfunctie na transplantatie. Er dient rekening gehouden te worden met specifieke protocollen, zoals de 'bruisproef' bij magneet resonantie beeldvorming, om mogelijke interferenties te voorkomen [25](#page=25). --- # Prinipes van oncologische chirurgie De behandeling van kanker is een multidisciplinair proces waarbij chirurgie een cruciale rol speelt in zowel diagnose als therapie. Oncologische chirurgie richt zich op de principes van carcinogenese, metastasering, de methoden van tumorresectie, de indicaties voor chirurgische interventie, stadiëringssystemen en de evaluatie van behandelresultaten [26](#page=26) [27](#page=27) [28](#page=28) [29](#page=29). ### 4.1 Oncologie en heelkunde Oncologie is de studie van kanker, en de behandeling ervan vereist een multidisciplinaire aanpak waarbij verschillende specialismen samenwerken. Zowel genetische aanleg als omgevingsfactoren dragen bij aan het ontstaan van kanker. Ondanks een toenemende incidentie, verbetert de prognose van de meeste tumoren dankzij een steeds belangrijker wordende multimodale behandeling. Tumoren zijn momenteel de meest frequente doodsoorzaak, met longkanker als de meest voorkomende vorm [26](#page=26). ### 4.2 Carcinogenese Carcinogenese, het proces van tumorvorming, ontstaat door ongecontroleerde celdeling of verminderde apoptose (geprogrammeerde celdood). Het is mogelijk dat in hetzelfde weefsel tumoren met verschillende eigenschappen ontstaan. Een tumor wordt doorgaans pas detecteerbaar in een relatief laat stadium. Maligne tumoren kenmerken zich door lokale invasie van omliggende weefsels en/of verspreiding op afstand [26](#page=26). Een tumor begint als een *carcinoma in situ*, wat betekent dat het nog niet door het basaal membraan is gebroken en niet-invasief is. Dit kan een pre-kankereuze fase zijn. Als er geen behandeling plaatsvindt, kan dit evolueren naar een invasief carcinoom, waarbij de tumor het basaal membraan doorbreekt, weefsels binnendringt en zich verspreidt via bloed- en lymfevaten [27](#page=27). ### 4.3 Metastasering Metastasering is het proces waarbij kankercellen zich verspreiden naar andere delen van het lichaam. Om metastasen te kunnen ontwikkelen, moeten tumorcellen aan specifieke voorwaarden voldoen: invasie van omliggende weefsels (zoals venen en lymfevaten), overleving buiten de normale structuren, adhesie in andere organen en proliferatie. Slechts een minderheid van de tumorcellen bezit de capaciteit om uit te zaaien. Het is belangrijk te weten dat chirurgische manipulatie tijdens een operatie de verspreiding van tumorcellen kan bevorderen [27](#page=27). > **Tip:** Het begrijpen van de mechanismen van metastasering is essentieel voor het plannen van chirurgische resecties en het minimaliseren van het risico op recidief. ### 4.4 Principes bij resectie Bij tumorresectie is de 'no-touch' techniek cruciaal om verspreiding van tumorcellen te vermijden. Dit houdt in dat de chirurg probeert de tumor en de bloed- en lymfevaten die eraan verbonden zijn te verwijderen zonder de tumor direct aan te raken of te manipuleren, om zo de vrijzetting van tumorcellen in de circulatie te minimaliseren [28](#page=28). > **Voorbeeld:** Een 'no-touch' techniek kan inhouden dat de bloedvaten die naar een tumor toe leiden, worden afgebonden voordat de tumor zelf wordt weggesneden. ### 4.5 Indicaties voor heelkunde Chirurgie heeft meerdere indicaties binnen de oncologie [28](#page=28): * **Diagnose:** Een biopsie kan chirurgisch worden afgenomen voor een histologische diagnose om de aard van de tumor te bevestigen. Ook kan chirurgie helpen bij de evaluatie van de uitgebreidheid van de ziekte [28](#page=28). * **Behandeling (Resectie):** De primaire behandeling voor veel kankers is de volledige verwijdering van de tumor, inclusief de regionale lymfeklieren. De omvang van de resectie is afhankelijk van het biologisch gedrag van de tumor. Vaak wordt de resectie aangevuld met een (neo)adjuvante behandeling, zoals chemotherapie of radiotherapie [28](#page=28). * **Palliatie:** Chirurgie kan ook worden ingezet om symptomen te verlichten die veroorzaakt worden door de tumor, bijvoorbeeld het aanleggen van een colostoma om een darmobstructie op te heffen [28](#page=28). > **Tip:** Bij een *carcinoma in situ* is een volledige resectie vaak voldoende. Voor agressieve tumoren waarbij geen resectie mogelijk is, zijn andere behandelmethoden noodzakelijk [29](#page=29). ### 4.6 Stadiëring Stadiëring is een essentieel onderdeel van de oncologische zorg om de uitgebreidheid van de kanker te bepalen en de prognose te voorspellen. Het meest gebruikte systeem is de TNM-classificatie [29](#page=29): * **T (Tumor):** Beschrijft de uitgebreidheid van de primaire tumor, variërend van $T_{is}$ (carcinoma in situ) tot $T_4$ [29](#page=29). * **N (Nodes):** Geeft aan of er lymfeklierinvasie is, variërend van $N_0$ (geen lymfeklierinvasie) tot $N_3$ [29](#page=29). * **M (Metastasis):** Duidt op de aanwezigheid van uitzaaiingen op afstand, variërend van $M_0$ (geen metastasen) tot $M_1$ [29](#page=29). Naast de pre-operatieve stadiëring, wordt ook post-operatief de aanwezigheid van residuele tumor geëvalueerd met de R-classificatie: $R_0$ (geen residuele tumor) tot $R_2$ (aanwezige residuele tumor). Verder wordt ook de differentiatiegraad van de tumor beoordeeld (graad 1-3: goed, matig, slecht gedifferentieerd) [29](#page=29). ### 4.7 Evaluatie van resultaat De evaluatie van de resultaten van oncologische behandelingen omvat verschillende parameters: * **Overleving:** * **Klassiek: 5-jaars overleving:** Het percentage patiënten dat vijf jaar na diagnose nog in leven is [29](#page=29). * **Mediane overleving:** De tijd waarna 50% van de patiënten met een bepaald type kanker nog in leven is. Dit is een betere parameter, vooral bij agressieve tumoren [29](#page=29). * **Ziektevrije overleving (Disease-Free Survival - DFS):** De overleving zonder tekenen van terugkeer van de ziekte (recidief). De *mediaan ziektevrij interval* is hierbij een belangrijke maatstaf [29](#page=29). * **Respons op behandeling:** De mate waarin de tumor reageert op chemotherapie en/of radiotherapie, ingedeeld als: * **Complete respons:** Geen enkel teken van tumor meer aanwezig [29](#page=29). * **Partiële respons:** Minimaal 30% reductie in tumorgrootte [29](#page=29). * **Stabiele ziekte:** Minder dan 30% reductie of minder dan 20% toename in tumorgrootte [29](#page=29). * **Progressieve ziekte:** Minimaal 20% toename in tumoromvang [29](#page=29). * **Quality of life (QoL):** De algehele welzijnstoestand van de patiënt [29](#page=29). > **Tip:** Mediane overleving en ziektevrije overleving geven belangrijke informatie over de effectiviteit van behandelingen, vooral bij agressieve tumoren [29](#page=29). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Traumatologie | De medische discipline die zich bezighoudt met de studie en behandeling van verwondingen en traumaletsels, zowel opzettelijk als onopzettelijk. | | Polytrauma | Een situatie waarbij een patiënt meerdere ernstige, levensbedreigende letsels heeft die een gecoördineerde en multidisciplinaire aanpak vereisen. | | Cerebraal trauma | Letsel aan de hersenen, veroorzaakt door externe krachten, met mogelijke gevolgen zoals bloedingen, oedeem, amnesie en bewustzijnsverlies. | | Thorax trauma | Letsel aan de borstkas, dat ribfracturen, pneumothorax, hemothorax en longcontusie kan omvatten, met potentiële respiratoire en circulatoire problemen. | | Abdominaal trauma | Letsel aan de buikholte, veroorzaakt door stomp of scherp geweld, met mogelijke orgaanscheuringen, bloedingen en peritonitis. | | Wervel- en ruggenmergletsels | Beschadiging van de wervelkolom en/of het ruggenmerg, met risico op compressie, oedeem, bloeding en neurologische uitval zoals paraplegie of tetraplegie. | | Orthopedische traumata | Letsels aan het bewegingsapparaat, inclusief botfracturen (open of gesloten), dislocaties en letsels van zachte weefsels, die immobilisatie en stabilisatie vereisen. | | Advanced Trauma Life Support (ATLS) | Een gestructureerd protocol voor de acute opvang en behandeling van traumapatiënten, gericht op het prioriteren van levensbedreigende letsels. | | Primaire survey | De initiële beoordeling van een traumapatiënt, gericht op het identificeren en behandelen van direct levensbedreigende aandoeningen (Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure). | | Secundaire survey | Een gedetailleerde evaluatie van een traumapatiënt na de primaire survey, gericht op het identificeren van alle letsels en het opstellen van een definitief behandelplan. | | Damage Control Surgery | Een chirurgische benadering waarbij de initiële ingreep beperkt wordt tot het stabiliseren van levensbedreigende letsels om de metabole stress te minimaliseren en de patiënt voor te bereiden op verdere definitieve behandeling. | | Triage | Het classificeren van patiënten op basis van de ernst van hun aandoening of letsel, om de meest geschikte zorg toe te wijzen aan zoveel mogelijk patiënten. | | Glasgow Coma Scale (GCS) | Een neurologisch score-instrument dat de mate van bewustzijn bij een patiënt evalueert, essentieel bij het inschatten van de ernst van hersenletsel. | | Abbreviated Injury Score (AIS) | Een anatomische classificatie van letsel die de ernst van verschillende verwondingen beoordeelt, gebruikt in traumatologie. | | Injury Severity Score (ISS) | Een scoresysteem dat de algehele ernst van polytrauma's inschat op basis van de AIS-scores van de drie ernstigste letsels in verschillende anatomische gebieden. | | Revised Trauma Score (RTS) | Een scoresysteem gebaseerd op fysiologische parameters en de Glasgow Coma Scale, gebruikt om de ernst van trauma te evalueren. | | TRISS (Trauma Score + Injury Severity Score) | Een berekeningsmethode die de overlevingskans van een individuele traumapatiënt voorspelt, gebaseerd op de RTS, ISS, leeftijd en aard van het letsel. | | Shock | Een levensbedreigende toestand gekenmerkt door inadequate zuurstoftoevoer naar de perifere weefsels en cellen door onvoldoende perfusie van geoxygeneerd bloed. | | Hypovolemische shock | Shock veroorzaakt door een acuut verlies van circulerend bloedvolume, zoals bij bloedingen of ernstig vochtverlies. | | Cardiogene shock | Shock veroorzaakt door een falende pompfunctie van het hart, waardoor er onvoldoende bloed wordt rondgepompt. | | Distributieve shock | Shock gekenmerkt door een abnormale distributie van bloedvaten, leidend tot een relatieve hypovolemie en verminderde perfusie, waaronder septische, anafylactische en neurogene shock. | | Septische shock | Een levensbedreigende vorm van shock die ontstaat als reactie op een ernstige infectie, gekenmerkt door massale vasodilatatie en verhoogde capillaire permeabiliteit. | | Anafylactische shock | Een acute, levensbedreigende allergische reactie (anafylaxie) die leidt tot vasodilatatie en een daling van de bloeddruk. | | Neurogene shock | Een vorm van distributieve shock die ontstaat na schade aan het zenuwstelsel, resulterend in verlies van vasculaire tonus. | | Autogreffe | Een transplantatie waarbij weefsel of een orgaan van het ene deel van het lichaam naar een ander deel van hetzelfde individu wordt verplaatst. | | Isogreffe | Een transplantatie tussen genetisch identieke individuen, zoals eeneiige tweelingen. | | Allogreffe | Een transplantatie tussen twee individuen van dezelfde soort, maar met verschillende genetische achtergronden. | | Xenogreffe | Een transplantatie tussen individuen van verschillende soorten. | | Orthotoop | Een transplantatie waarbij een orgaan wordt geplaatst op zijn oorspronkelijke anatomische locatie in het lichaam van de ontvanger. | | Heterotoop | Een transplantatie waarbij een orgaan wordt geplaatst op een andere locatie dan zijn oorspronkelijke anatomische positie. | | Kadaverdonor | Een donor van organen of weefsels die overleden is, waarbij de organen post-mortem worden verkregen. | | Levende donor | Een donor die nog in leven is en een orgaan of deel van een orgaan doneert voor transplantatie. | | Eurotransplant | Een internationale organisatie die orgaandonatie en -transplantatie coördineert, met als doel het optimaal benutten van donoraanbod en het selecteren van de best passende ontvanger. | | Organ matching | Het proces van het bepalen van de compatibiliteit tussen een donororgaan en een ontvanger, gebaseerd op histocompatibiliteit (zoals HLA-matching en ABO-bloedgroep). | | Histocompatibiliteit | De mate waarin weefsel van de donor compatibel is met het immuunsysteem van de ontvanger, wat cruciaal is voor het succes van transplantaties. | | Prelevatie | Het chirurgisch verwijderen van organen van een donor voor transplantatie, waarbij zorgvuldige procedures worden gevolgd om de vitaliteit van de organen te behouden. | | Immunosuppressie | Medicamenteuze behandeling na transplantatie om de afweerreactie van het immuunsysteem van de ontvanger tegen het getransplanteerde orgaan te onderdrukken en rejectie te voorkomen. | | Rejectie | Het afstotingsproces waarbij het immuunsysteem van de ontvanger het getransplanteerde orgaan als vreemd herkent en aanvalt. | | Oncologie | De medische specialiteit die zich bezighoudt met de studie, diagnose, behandeling en preventie van kanker. | | Carcinogenese | Het proces waarbij normale cellen transformeren tot kankercellen, gekenmerkt door ongecontroleerde celdeling en/of verminderde apoptose. | | Metastase | De verspreiding van kankercellen van de primaire tumor naar andere delen van het lichaam via het bloed of lymfestelsel, leidend tot secundaire tumoren. | | Resectie | De chirurgische verwijdering van een tumor en mogelijk omliggend weefsel, een standaardbehandeling voor veel soorten kanker. | | Stadiëring | Het proces van het classificeren van de uitgebreidheid van kanker, vaak met behulp van het TNM-systeem (Tumor, Node, Metastasis), om de prognose te bepalen en een behandelplan op te stellen. | | TNM-systeem | Een internationaal erkend systeem voor het stadiëren van kanker, waarbij T staat voor de uitgebreidheid van de primaire tumor, N voor de aantasting van de lymfeklieren en M voor de aanwezigheid van metastasen. | | Palliatie | Zorg gericht op het verlichten van symptomen en het verbeteren van de kwaliteit van leven bij patiënten met ongeneeslijke ziekten, zoals kanker. |

# Inleiding tot zuur-base evenwicht en de fysiologische pH Introductie tot zuur-base evenwicht en de fysiologische pH Dit onderwerp behandelt de balans van zuren en basen in het lichaam, de normale pH-waarden, en hoe H+-concentraties gereguleerd worden, samen met de impact van deze balans op fysiologische functies. ## 1. Zuur-base evenwicht: pH homeostase Het zuur-base evenwicht, ook wel pH homeostase genoemd, is een maat voor de H+-concentratie. De normale H+-concentratie in het arteriële plasma is zeer laag, namelijk 0,00004 meq/l. Vanwege deze lage concentratie wordt deze doorgaans uitgedrukt in pH, waarbij een waarde lager dan 7 zuur is en een waarde hoger dan 7 basisch. De normale pH in het menselijk lichaam is 7,40, wat licht alkalisch is, met een normale range van 7,38-7,42 [1](#page=1). ### 1.1 Intracellulaire en extracellulaire pH De intracellulaire pH komt overeen met de extracellulaire pH. Omdat de intracellulaire pH moeilijk te meten is, wordt de extracellulaire pH als representatief voor het gehele lichaam beschouwd. Lichaamsvloeistoffen buiten het interne milieu, zoals in het gastro-intestinaal kanaal en de nieren, kunnen wel afwijkende pH-waarden hebben (bijvoorbeeld maag: pH 1, urine: pH 4,5-8,5) [1](#page=1). ### 1.2 Regulatie van H+-concentratie De concentratie van H+ in het lichaam wordt gereguleerd door intracellulaire proteïnen, zoals enzymen en membraankanalen, die gevoelig zijn voor pH-veranderingen. Deze proteïnen kunnen hun tertiaire structuur veranderen door interactie van H+ met waterstofbruggen [1](#page=1). ### 1.3 Input van zuren en basen H+ komt het lichaam binnen via de voeding en wordt ook geproduceerd tijdens metabole processen. Deze input moet gecompenseerd worden door excretie [1](#page=1). #### 1.3.1 Zuur input Veel metabole intermediairen en voedingsmiddelen zijn organische zuren die ioniseren en bijdragen aan de H+-concentratie [1](#page=1). * **Metabole organische zuren:** Onder extreme omstandigheden, zoals bij anaerobe omstandigheden (lactaatacidose) of diabetes mellitus (ketoacidose door abnormaal vet- en aminozuurmetabolisme), kan de productie van metabole organische zuren sterk stijgen en een crisis veroorzaken [1](#page=1). * **CO2 productie:** De grootste bron van zuur onder normale omstandigheden is de productie van CO2. CO2 vormt met H2O koolzuur ($H_2CO_3$), dat vervolgens splitst in $H^+$ en bicarbonaat ($HCO_3^-$). Hoewel deze reactie normaal traag is, kunnen sommige cellen deze versnellen met het enzym carbon anhydrase als katalysator. Homeostatische mechanismen voorkomen de accumulatie van $H^+$ [1](#page=1). #### 1.3.2 Base input Het dieet en metabolisme bevatten slechts weinig significante bronnen van basen. Zuur-base afwijkingen zijn dan ook voornamelijk gerelateerd aan problemen met zuren in plaats van basen [1](#page=1). ## 2. Belang van zuur-base evenwicht Het behoud van een stabiele zuur-base balans is cruciaal voor fysiologische functies. Afwijkingen in de pH hebben significante effecten op het zenuwstelsel en andere systemen [1](#page=1). ### 2.1 Gevolgen van afwijkende pH * **Te lage pH (acidose):** Neuronen worden minder exciteerbaar, wat kan leiden tot verwardheid, desoriëntatie, en uiteindelijk coma. Dit kan leiden tot ademhalingsfalen en is potentieel levensbedreigend [1](#page=1). * **Te hoge pH (alkalose):** Neuronen worden juist hyperexciteerbaar, wat kan resulteren in gevoelsveranderingen, gevoelloosheid, tintelingen, en spiertrekkingen (twitches). Aanhoudende twitches kunnen overgaan in samentrekkingen, leidend tot verlamming [1](#page=1). ### 2.2 Veranderingen in K+-balans Veranderingen in de zuur-base balans zijn vaak geassocieerd met verstoringen in de kaliumbalans (K+) door de K+-H+-antiport. Deze storingen treden vooral op in exciteerbare weefsels, met name het hart [2](#page=2). * **Acidose:** Nieren scheiden $H^+$ uit en reabsorberen $K^+$ via de $H^+$-$K^+$-ATPase [2](#page=2). * **Alkalose:** Nieren reabsorberen $H^+$ en scheiden $K^+$ uit [2](#page=2). ### 2.3 Denaturatie van proteïnen Veranderingen in de zuur-base balans kunnen leiden tot denaturatie van proteïnen [2](#page=2). ## 3. Mechanismen voor zuur-base evenwicht Het lichaam beschikt over drie belangrijke mechanismen om het zuur-base evenwicht te handhaven [2](#page=2): ### 3.1 Buffersystemen Buffers vormen de eerste verdedigingslinie en zijn altijd aanwezig. Ze matigen pH-veranderingen door te reageren met $H^+$ of deze vrij te stellen, waardoor de pH-verandering gedempt wordt [2](#page=2). #### 3.1.1 Intracellulaire buffers Intracellulaire buffers omvatten cellulaire proteïnen, fosfaationen ($HPO_4^{2-}$) en hemoglobine. Hemoglobine buffert $H^+$ in de rode bloedcellen (RBC's) tijdens de reactie van $CO_2$ met $H_2O$. Bij deze buffering wordt een bicarbonaat ($HCO_3^-$) ion gevormd dat de RBC kan verlaten in ruil voor een plasma chloride-ion ($Cl^-$), bekend als de chloride shift [2](#page=2). #### 3.1.2 Extracellulaire buffers Bicarbonaat ($HCO_3^-$) is de belangrijkste extracellulaire buffer in het lichaam. Hoewel $HCO_3^-$ en $H^+$ in een 1:1 ratio worden gecreëerd, leiden intracellulaire buffering door hemoglobine ertoe dat ze niet dezelfde plasmaconcentraties hebben. $HCO_3^-$ is extracellulair beschikbaar voor metabool geproduceerde $H^+$ [2](#page=2). Een verandering in de concentraties van $CO_2$, $H^+$, en $HCO_3^-$ leidt tot een verandering in de reactie totdat een nieuw evenwicht is bereikt. Een verandering in de $HCO_3^-$ concentratie leidt klinisch niet altijd tot een zichtbare verandering buiten de normale range, omdat deze veel geconcentreerder is in plasma dan $H^+$. Bij een stijging van zowel $H^+$ als $HCO_3^-$ kan de pH veranderen zonder significante verandering in de $HCO_3^-$ concentratie zelf, vanwege de relatief kleine stijging [2](#page=2). ### 3.2 Ventilatie door de longen Ventilatie is de tweede verdedigingslinie en kan zeer snel reageren. De automatische respons van de longen lost ongeveer 75% van pH-afwijkingen op [2](#page=2). ### 3.3 Renale regulatie Nierregulatie van $H^+$ en $HCO_3^-$ is de laatste, maar zeer effectieve, verdedigingslinie. Hoewel de renale regulatie langzamer werkt dan buffers en longen, is deze effectief in het herstellen van het zuur-base evenwicht [2](#page=2). > **Tip:** Onthoud dat buffers de pH-veranderingen *matig* en niet *voorkomen*. De longen en nieren hebben een meer directe regulerende rol. --- # Mechanismen voor het behoud van zuur-base evenwicht Het zuur-base evenwicht in het lichaam wordt gehandhaafd door drie primaire mechanismen: buffersystemen, ademhalingsregulatie door de longen en renale regulatie door de nieren [2](#page=2). ## 2. Mechanismen voor het behoud van zuur-base evenwicht Het lichaam beschikt over drie essentiële verdedigingslinies om het zuur-base evenwicht te handhaven. Deze mechanismen werken samen om schommelingen in de pH te beperken en de homeostase te bewaren [2](#page=2). ### 2.1 Buffersystemen Buffersystemen vormen de eerste verdedigingslinie en zijn constant aanwezig om pH-veranderingen te matigen in plaats van te voorkomen. Ze doen dit door H+-ionen te binden of vrij te geven, waardoor significante pH-verschuivingen worden voorkomen [2](#page=2). #### 2.1.1 Belangrijkste buffers De belangrijkste buffersystemen in het lichaam omvatten proteïnen, fosfaten en bicarbonaat [2](#page=2). * **Intracellulaire buffers**: Binnen de cellen fungeren cellulaire proteïnen, fosfaationen (HPO4-) en hemoglobine als buffers. Hemoglobine speelt een cruciale rol in de rode bloedcellen (RBC's) bij het bufferen van H+-ionen die ontstaan uit de reactie van CO2 met water. Hierbij wordt bicarbonaat (HCO3-) gevormd, dat in ruil voor een chloride-ion (Cl-) de RBC kan verlaten (chloride shift) [2](#page=2). * **Extracellulaire buffers**: Bicarbonaat (HCO3-) is de belangrijkste extracellulaire buffer. Hoewel H+-ionen en bicarbonaat in een 1:1 ratio worden gevormd, zorgt de intracellulaire buffering door hemoglobine ervoor dat de plasmaconcentratie van bicarbonaat hoger blijft en beschikbaar is voor extracellulaire H+-ionen [2](#page=2). #### 2.1.2 De Henderson-Hasselbach vergelijking De relatie tussen de pH, de bicarbonaatconcentratie en de opgeloste CO2 wordt beschreven door de Henderson-Hasselbach vergelijking [3](#page=3). > **Tip:** Veranderingen in de hoeveelheid CO2, H+ en HCO3- zullen de chemische reactie beïnvloeden totdat een nieuw evenwicht is bereikt. Een verandering in de HCO3--concentratie leidt klinisch niet altijd tot een significante pH-afwijking buiten de normale range, omdat deze veel geconcentreerder is in het plasma dan H+-ionen [2](#page=2). ### 2.2 Ventilatie door de longen De longen vormen de tweede verdedigingslinie en kunnen zeer snel reageren op pH-afwijkingen. Ze lossen ongeveer 75% van de pH-afwijkingen op via automatische responsen [2](#page=2). * **Compensatiemechanisme**: Ventilatie kan compenseren voor pH-veranderingen door de snelheid van ademhaling aan te passen [3](#page=3). * Een verhoogde ventilatie (hyperventilatie) verschuift de reactie naar links, wat leidt tot een verlaging van de PCO2 en potentieel een alkalose. Dit wordt beschreven als een respiratoire compensatie tegen acidose [3](#page=3) [5](#page=5). * Een verlaagde ventilatie (hypoventilatie) verschuift de reactie naar rechts, wat leidt tot een verhoging van de PCO2 en potentieel een acidose [3](#page=3) [5](#page=5). > **Tip:** Het lichaam gebruikt ventilatie om de pH aan te passen, getriggerd door pH-gerelateerde stimuli die reflexresponsen activeren via chemoreceptoren in de carotiden en aorta. Chemoreceptoren in de medulla meten de PCO2, niet direct de pH [3](#page=3) [5](#page=5). #### 2.2.1 Respiratoire acidose en alkalose * **Respiratoire acidose**: Ontstaat door hypoventilatie, wat leidt tot een hogere PCO2, verzuring (lagere pH) en een verhoogde HCO3--concentratie. De meest voorkomende oorzaken zijn COPD met longemfyseem, astma, pneumonie en spierzwakte. Compensatie vindt plaats via renale mechanismen (meer H+-secretie en HCO3--reabsorptie) [5](#page=5). * **Respiratoire alkalose**: Ontstaat door hyperventilatie, wat leidt tot een lagere PCO2, een hogere pH en een lagere HCO3--concentratie. Oorzaken zijn onder andere kunstmatige ventilatie en hysterische hyperventilatie door angst. Compensatie vindt plaats via renale mechanismen (meer HCO3--secretie en H+-reabsorptie) [5](#page=5). ### 2.3 Renale regulatie De nieren vormen de laatste en meest effectieve verdedigingslinie, hoewel ze langzamer werken dan buffers en longen. Ze reguleren ongeveer 25% van de compensaties die de longen niet kunnen afhandelen [2](#page=2) [3](#page=3) [5](#page=5). #### 2.3.1 Werkingsmechanismen van de nieren De nieren kunnen de pH beïnvloeden door directe excretie of reabsorptie van H+-ionen, of indirect door de excretie of reabsorptie van bicarbonaat (HCO3-). Renale compensatie kan de eerste 24-48 uur na een afwijking mogelijk nog niet merkbaar zijn [3](#page=3) [5](#page=5). * **Buffering met ammonium en fosfaat**: In de nieren worden H+-ionen gebonden door ammonium (tot NH4+) en fosfaat (tot H2PO4-) voor excretie, wat resulteert in een urine-pH van ongeveer 4,5 [3](#page=3) [5](#page=5). * **Bicarbonaatproductie en -reabsorptie**: Terwijl H+-ionen worden geëxcreteerd, worden nieuwe HCO3--ionen gevormd en gereabsorbeerd in het bloed, waar ze als buffer fungeren. Bij een alkalose gebeurt het omgekeerde [3](#page=3) [5](#page=5). #### 2.3.2 Renale transportmechanismen De cellulaire mechanismen voor H+- en HCO3--transport in de nieren komen overeen met die in andere epithelia, maar er zijn specifieke transporters: * **Apicale Na+-H+-exchanger (NHE)**: Een indirect actieve transporter die Na+ de cel in brengt en H+ naar het lumen secreteert, voornamelijk in de proximale tubuli voor reabsorptie [3](#page=3) [6](#page=6). * **Basolaterale Na+-HCO3--symport**: Een indirect actieve transporter die Na+ en HCO3- samen van intracellulair naar het interstitium brengt [3](#page=3) [6](#page=6). * **H+-K+-ATPase**: Transporteert H+ naar de urine en K+ de cel uit, of vice versa. Dit draagt bij aan de parallelle verstoringen in de kaliumbalans. Een acidose gaat vaak gepaard met hyperkaliemie, en een alkalose met hypokaliemie [3](#page=3) [4](#page=4) [6](#page=6). * **Na+-NH4+-antiport**: Transporteert NH4+ van intracellulair naar het lumen in ruil voor Na+ [3](#page=3) [6](#page=6). #### 2.3.3 Specifieke tubuli regio's * **Proximale tubuli**: Hier worden H+ gesecreteerd en HCO3- gereabsorbeerd. De reabsorptie is cruciaal om de bufferingscapaciteit te behouden, aangezien veel HCO3- wordt gefilterd. Dit gebeurt via [4](#page=4) [6](#page=6): * Intracellulaire vorming van H+ en HCO3- uit CO2 en water (gekatalyseerd door carbon anhydrase), gevolgd door H+-secretie via NHE in ruil voor Na+. Het H+ in het lumen wordt gebufferd door fosfaat en geëxcreteerd. Het gevormde HCO3- verlaat de cel via een HCO3--Na+-symporter [4](#page=4) [6](#page=6). * Omzetting van glutamine naar NH3, dat H+ buffert tot NH4+, dat vervolgens in ruil voor Na+ naar het lumen gaat. Het restproduct α-ketoglutaraat wordt gemetaboliseerd tot HCO3-, dat samen met Na+ naar het interstitium gaat [4](#page=4) [6](#page=6). * **Distale nefron**: Cruciaal voor de controle van de zuurexcretie. De intercalaire cellen zijn hier verantwoordelijk voor [4](#page=4) [6](#page=6). * **Type A intercalaire cellen**: Secreteren H+ en reabsorberen HCO3- bij acidose, met behulp van apicale H+-ATPase en H+-K+-ATPase [4](#page=4) [6](#page=6). * **Type B intercalaire cellen**: Secreteren HCO3- en reabsorberen H+ bij alkalose. De polariteit van deze cellen is omgekeerd, maar de transportprocessen zijn vergelijkbaar [4](#page=4) [6](#page=6). ### 2.4 Zuur-base verstoringen en K+-balans Veranderingen in de zuur-base balans zijn nauw verbonden met verstoringen in de kaliumbalans, met name door de K+-H+-antiport. Deze interacties zijn het meest significant in exciteerbare weefsels zoals het hart [2](#page=2). * **Acidose**: Nieren scheiden H+ uit en reabsorberen K+ via de H+-K+-ATPase. Dit kan leiden tot hyperkaliemie [2](#page=2) [4](#page=4) [6](#page=6). * **Alkalose**: Nieren reabsorberen H+ en scheiden K+ uit. Dit kan leiden tot hypokaliemie [2](#page=2) [4](#page=4) [6](#page=6). * **Denaturatie van proteïnen**: Ernstige pH-afwijkingen kunnen leiden tot denaturatie van proteïnen [2](#page=2). --- # Renale regulatie van zuur-base balans De nieren spelen een cruciale rol in het langdurig handhaven van de zuur-base balans door de excretie of reabsorptie van H+ en HCO3- [3](#page=3) [5](#page=5). ### 3.1 Algemene principes van renale zuur-base regulatie De nieren corrigeren ongeveer 25% van de zuur-base afwijkingen die de longen niet kunnen opvangen. Dit proces is significant trager dan de respiratoire compensatie en kan de eerste 24-48 uur na de initiële afwijking nog niet volledig merkbaar zijn. De nieren reguleren de pH door de directe excretie of reabsorptie van H+ of indirect door de excretie of reabsorptie van de buffer HCO3- [3](#page=3) [5](#page=5). De nieren maken gebruik van buffers zoals ammonium en fosfaat. Hierbij vangen ammonium- en fosfaationen H+ op, waardoor ze als respectievelijk NH4+ en H2PO4- worden uitgescheiden. Zelfs met deze buffers heeft de urine doorgaans een pH van ongeveer 4,5. Tegelijkertijd met de excretie van H+ wordt nieuw HCO3- aangemaakt en gereabsorbeerd in het bloed, waar het fungeert als buffer. Bij een alkalose treedt het omgekeerde proces op [3](#page=3) [5](#page=5). > **Tip:** De renale compensatie is essentieel voor het stabiliseren van de pH op de lange termijn, aangezien de longen slechts een beperkte capaciteit hebben voor compensatie. #### 3.1.1 Intracellulaire mechanismen en transporters De cellulaire mechanismen voor H+ en HCO3- transport in de nieren zijn vergelijkbaar met die in andere epithelia, maar er zijn ook specifieke transporters. De belangrijkste transporters zijn [3](#page=3) [6](#page=6): * **Apicale Na+-H+-exchanger (NHE):** Dit is een indirect actieve transporter die Na+ de cel in brengt en H+ naar het lumen transporteert, voornamelijk actief in de proximale tubuli voor reabsorptie [3](#page=3) [6](#page=6). * **Basolaterale Na+-HCO3--symport:** Een indirect actieve transporter die Na+ en HCO3- samen uit de cel (interstitium) transporteert. HCO3- beweegt hierbij van een hoge naar een lage concentratie, en Na+ in omgekeerde richting [3](#page=3) [6](#page=6). * **H+-K+-ATPase:** Deze transporter stuurt H+ de urine in en K+ de cel uit, of vice versa. Het draagt bij aan onevenwichtigheden in de kaliumbalans; een acidose gaat vaak gepaard met hyperkaliemie, en alkalose met hypokaliemie [3](#page=3) [6](#page=6). * **Na+-NH4+-antiport:** Transport van NH4+ vanuit de cel naar het lumen, in ruil voor Na+ de cel in [3](#page=3) [6](#page=6). ### 3.2 Rol van de proximale tubuli De proximale tubuli zijn primair verantwoordelijk voor de secretie van H+ en de reabsorptie van HCO3- . Aangezien een aanzienlijke hoeveelheid HCO3- wordt gefilterd, is volledige reabsorptie essentieel om de buffercapaciteit te behouden. Deze reabsorptie vindt plaats via indirecte methoden zonder directe apicale membraantransporters voor HCO3- ] [4](#page=4) [6](#page=6). Het proces verloopt als volgt: 1. **Intracellulaire reactie:** CO2 en water reageren intracellulair tot H+ en HCO3-, gekatalyseerd door carbon anhydrase [4](#page=4) [6](#page=6). 2. **H+ secretie:** H+ wordt via de NHE de cel uit het lumen in getransporteerd, in uitwisseling met Na+ ] [4](#page=4) [6](#page=6). 3. **Buffering in het lumen:** Het H+ in het lumen wordt gebufferd door fosfaationen en vervolgens uitgescheiden [4](#page=4) [6](#page=6). 4. **HCO3- reabsorptie:** Het intracellulair gevormde HCO3- verlaat de cel naar het interstitium via de HCO3--Na+-symporter [4](#page=4) [6](#page=6). Daarnaast kunnen de proximale tubuli glutamine omzetten naar NH3 door het verlies van twee aminogroepen. Dit NH3 kan H+ bufferen, waarbij NH4+ ontstaat. Dit NH4+ wordt in ruil voor Na+ naar het lumen getransporteerd. Het andere product van glutaminemetabolisme, α-ketoglutaraat, wordt verder gemetaboliseerd tot HCO3-, dat samen met Na+ naar het interstitium gaat [4](#page=4) [6](#page=6). > **Example:** De volledige reabsorptie van gefiltreerd bicarbonaat is cruciaal om het verlies van buffercapaciteit te voorkomen, wat een verhoogde aciditeit van het bloed zou veroorzaken. ### 3.3 Rol van het distale nefron en intercalaire cellen Het distale nefron is van groot belang voor de controle van de zuurexcretie. De regulatie hiervan wordt uitgevoerd door intercalaire cellen, die eveneens carbon anhydrase bevatten om CO2 en water om te zetten in H+ en HCO3- ] [4](#page=4) [6](#page=6). Er zijn twee typen intercalaire cellen: * **Type A cellen:** Deze cellen zijn actief tijdens een **acidose**. Ze secreteren H+ naar het lumen en reabsorberen HCO3- . Dit proces is vergelijkbaar met H+ secretie in de proximale tubuli, maar maakt gebruik van apicale H+-ATPase en H+-K+-ATPase in plaats van een Na+-H+-antiport [4](#page=4) [6](#page=6). * **Type B cellen:** Deze cellen zijn actief tijdens een **alkalose**. Ze secreteren HCO3- en reabsorberen H+ ] [4](#page=4) [6](#page=6). De polariteit van type A en type B cellen is omgekeerd, maar de transportprocessen zijn vergelijkbaar [4](#page=4) [6](#page=6). > **Tip:** Onthoud dat Type A cellen de nier helpen bij het verwijderen van overtollig zuur (via H+ secretie) en het behouden van base (via HCO3- reabsorptie) tijdens acidose. Type B cellen doen het omgekeerde bij alkalose. #### 3.3.1 Associatie met kaliumbalans De H+-K+-ATPase transporter creëert een directe koppeling tussen de zuur-base balans en de kaliumbalans. Tijdens een acidose wordt H+ de cel uitgestuurd ten koste van K+ dat de cel in gaat, wat kan leiden tot hyperkaliemie. Omgekeerd kan alkalose, met de reverse werking van deze transporter, leiden tot hypokaliemie [4](#page=4) [6](#page=6). --- # Classificatie en oorzaken van zuur-base afwijkingen Dit gedeelte behandelt de classificatie van zuur-base afwijkingen in respiratoire en metabole categorieën, hun specifieke oorzaken, gevolgen en de compensatiemechanismen die betrokken zijn. ### 4.1 Algemene principes van zuur-base afwijkingen Zuur-base afwijkingen ontstaan wanneer de homeostase van de pH wordt verstoord door overmatige productie van H+ of HCO3-, of door overmatig verlies hiervan. Compensatiemechanismen, zoals buffersystemen, respiratoire aanpassingen en renale aanpassingen, proberen de pH te herstellen, maar kunnen de afwijking niet altijd volledig corrigeren. Afwijkingen worden geclassificeerd op basis van hun richting (acidose of alkalose) en oorzaak (respiratoir of metabool) [7](#page=7). ### 4.2 Respiratoire zuur-base afwijkingen Respiratoire zuur-base afwijkingen worden veroorzaakt door veranderingen in de ademhaling, wat leidt tot een verandering in de partiële druk van koolstofdioxide (PCO2) in het bloed [7](#page=7). #### 4.2.1 Respiratoire acidose * **Oorzaak:** Respiratoire acidose wordt veroorzaakt door hypoventilatie, wat resulteert in een verminderde uitademing van CO2 en dus een verhoogde PCO2 [5](#page=5) [7](#page=7). * **Gevolg:** Een verhoogde PCO2 leidt tot verzuring van het lichaam, een verlaagde pH en een verhoogde concentratie van bicarbonaat (HCO3-) [5](#page=5) [7](#page=7). * **Oorzaken:** Veelvoorkomende oorzaken zijn medicijngebruik, astma, fibrose, pneumonie, spierzwakte en COPD met longemfyseem, waarbij COPD de meest voorkomende is [5](#page=5) [7](#page=7). * **Compensatie:** Aangezien het een respiratoir probleem is, vindt renale compensatie plaats door verhoogde H+ secretie en verhoogde HCO3- reabsorptie [5](#page=5) [7](#page=7). #### 4.2.2 Respiratoire alkalose * **Oorzaak:** Respiratoire alkalose wordt veroorzaakt door hyperventilatie, waardoor er meer CO2 wordt uitgeademd en de PCO2 in het lichaam daalt [5](#page=5) [8](#page=8). * **Gevolg:** Een verlaagde PCO2 leidt tot minder H+ in het lichaam, een verhoogde pH en een verlaagde HCO3- concentratie [5](#page=5) [8](#page=8). * **Oorzaken:** Belangrijke oorzaken zijn kunstmatige beademing of hysterische hyperventilatie door angst. Bij hysterische hyperventilatie kan ademen in een papieren zak helpen om CO2 terug te krijgen en de pH te verlagen [5](#page=5) [8](#page=8). * **Compensatie:** Er vindt geen respiratoire compensatie plaats, maar wel renale compensatie, wat resulteert in verhoogde HCO3- secretie en H+ reabsorptie [5](#page=5) [8](#page=8). ### 4.3 Metabole zuur-base afwijkingen Metabole zuur-base afwijkingen hebben oorzaken die niet direct gerelateerd zijn aan de CO2-huishouding [7](#page=7). #### 4.3.1 Metabole acidose * **Oorzaak:** Metabole acidose ontstaat door een verstoring in de massa balans, met meer H+ input dan H+ excretie, of door verlies van HCO3- [7](#page=7). * **Gevolg:** Er is een toename van H+ en een afname van HCO3- (omdat HCO3- de H+ buffert). Aanvankelijk kan er een stijging van CO2 optreden, maar dit wordt snel geresorbeerd door respiratoire compensatie [7](#page=7). * **Oorzaken:** Mogelijke oorzaken zijn lactaatacidose, ketoacidose (bij diabetes mellitus en low-carbohydrate diëten), en inname van methanol, aspirine, of ethyleenglycol. Verlies van HCO3- door bijvoorbeeld diarree is ook een oorzaak [7](#page=7). * **Compensatie:** Respiratoire compensatie treedt op door een verhoogde ventilatie om CO2 te verwijderen. Renale compensatie vindt plaats door meer H+ secretie en meer HCO3- reabsorptie [7](#page=7). #### 4.3.2 Metabole alkalose * **Oorzaak:** Metabole alkalose kan ontstaan door overmatig braken van maagzuur of te grote inname van bicarbonaat-houdende antzuren [8](#page=8). * **Gevolg:** Het resultaat is een daling van H+, een daling van CO2 en een stijging van HCO3- door verminderde compensatie [8](#page=8). * **Compensatie:** Renale compensatie leidt initieel tot hypoventilatie, waardoor CO2 wordt opgehouden en HCO3- verder stijgt. Dit proces wordt uiteindelijk gelimiteerd door hypoxie. Vervolgens zal de renale compensatie weer meer HCO3- uitscheiden en meer H+ reabsorberen [8](#page=8). ### 4.4 Compensatiemechanismen #### 4.4.1 Respiratoire compensatie Ventilatie speelt een cruciale rol in de respiratoire compensatie. Een verhoogde ventilatie (hyperpneu) compenseert voor acidose, terwijl een verlaagde ventilatie (hypopneu) een alkalose kan veroorzaken of verergeren. Er is een dynamisch evenwicht tussen CO2 en H+. Chemoreceptoren in de carotiden en aorta detecteren pH-veranderingen en stimuleren de ventilatie, terwijl chemoreceptoren in de medulla reageren op PCO2-veranderingen [5](#page=5). #### 4.4.2 Renale compensatie De nieren compenseren voor ongeveer 25% van de afwijkingen die de longen niet kunnen corrigeren. Renale compensatie werkt trager dan respiratoire compensatie en kan de eerste 24-48 uur na ontstaan van de afwijking nog niet merkbaar zijn [5](#page=5). * **Bij acidose:** De nieren verhogen de H+ secretie en HCO3- reabsorptie. Ammonium- en fosfaationen vangen H+ op in de nieren om deze te kunnen uitscheiden, en er wordt nieuw HCO3- aangemaakt en gereabsorbeerd in het bloed als buffer [5](#page=5) [7](#page=7). * **Bij alkalose:** De nieren verhogen de HCO3- secretie en H+ reabsorptie [5](#page=5) [8](#page=8). > **Tip:** Het is belangrijk te onthouden dat compensatiemechanismen de pH kunnen normaliseren, maar de onderliggende oorzaak van de zuur-base afwijking niet oplossen. > > **Voorbeeld:** Bij een metabole acidose die wordt gecompenseerd door hyperventilatie, zal de PCO2 dalen, maar de metabole oorzaak blijft bestaan. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Zuur-base balans (pH homeostase) | De homeostase van de zuur-base balans, ook wel pH homeostase genoemd, meet de concentratie van waterstofionen (H+) in het bloed. Een normale pH in het arteriële plasma is ongeveer 7,40, wat duidt op een licht alkalisch milieu. | | Acidose | Een aandoening waarbij de pH van het lichaam te laag is, wat betekent dat er een overmaat aan zuren is of een tekort aan basen. Dit kan leiden tot verminderde prikkelbaarheid van neuronen en potentieel levensbedreigende gevolgen. | | Alkalose | Een aandoening waarbij de pH van het lichaam te hoog is, wat betekent dat er een tekort aan zuren is of een overmaat aan basen. Dit kan leiden tot hyperexcitabiliteit van neuronen, met symptomen als gevoelsveranderingen en spiertrekkingen. | | Bicarbonaat (HCO3-) | Een belangrijke buffer in het bloed die helpt de pH te reguleren. Het wordt geproduceerd in reactie op koolzuur (H2CO3) en speelt een cruciale rol in de extracellulaire buffering. | | Koolzuur (H2CO3) | Een instabiel zuur dat ontstaat wanneer koolstofdioxide (CO2) oplost in water. Het splitst zich gemakkelijk in waterstofionen (H+) en bicarbonaat (HCO3-), en is een sleutelfactor in de zuur-base balans. | | Carbon anhydrase | Een enzym dat de reactie tussen CO2 en H2O versnelt om koolzuur te vormen, en de reactie van koolzuur in H+ en HCO3-. Dit enzym is essentieel voor de efficiënte regulatie van de pH in verschillende lichaamscellen. | | Respiratoire compensatie | Het mechanisme waarbij de longen de pH-balans aanpassen door de ventilatie te verhogen of te verlagen. Hyperventilatie (verhoogde ventilatie) verwijdert meer CO2, wat alkalose tegengaat, terwijl hypoventilatie (verlaagde ventilatie) CO2 vasthoudt en acidose tegengaat. | | Renale compensatie | Het mechanisme waarbij de nieren de pH-balans aanpassen door de uitscheiding of reabsorptie van H+ en HCO3- te reguleren. Dit proces is langzamer dan respiratoire compensatie, maar zeer effectief op langere termijn. | | Proximale tubuli | Het deel van het nefron in de nieren waar significante reabsorptie van bicarbonaat en secretie van waterstofionen plaatsvindt, essentieel voor het behoud van de zuur-base balans. | | Distale nefron | Het deel van het nefron dat betrokken is bij de regulatie van zuurexcretie. Intercalaire cellen in het distale nefron spelen een belangrijke rol in het aanpassen van de zuur-base balans, afhankelijk van de fysiologische toestand (acidose of alkalose). | | Intercalaire cellen | Gespecialiseerde cellen in de collecting ducts van de nieren die een cruciale rol spelen bij de regulatie van de zuur-base balans door de excretie en reabsorptie van H+ en HCO3- te controleren. | | Henderson-Hasselbach vergelijking | Een formule die de relatie beschrijft tussen de pH, de concentratie van bicarbonaat (HCO3-) en de partiële druk van koolstofdioxide (PCO2). Deze vergelijking is fundamenteel voor het begrijpen van de zuur-base fysiologie. |

# Wat de eerste lijn kan doen en benodigdheden Dit onderwerp beschrijft de procedures die in de eerstelijnszorg kunnen worden uitgevoerd, zoals het hechten van wonden en de verwijdering van cystes en lipomen, evenals de benodigde middelen zoals desinfectantia en instrumentarium [1](#page=1) [2](#page=2). ### 1.1 Procedures in de eerste lijn De eerstelijnszorg kan diverse medische procedures uitvoeren, waaronder: * Hechting van wonden [1](#page=1). * Excisie van huidletsels [1](#page=1). * Behandeling van oppervlakkige goedaardige tumoren [1](#page=1). * Verwijdering van cystes en lipomen [1](#page=1). * Behandeling van infecties en abcessen [1](#page=1). * Behandeling van ingegroeide teennagels [1](#page=1). * Wondverzorging [1](#page=1). * Behandeling van kleine trauma’s [1](#page=1). * Behandeling van distorsies [1](#page=1). * Behandeling van kleine luxaties [1](#page=1). * Behandeling van fracturen [1](#page=1). ### 1.2 Benodigdheden voor eerstelijnszorgprocedures Voor het uitvoeren van de bovengenoemde procedures zijn de volgende zaken essentieel: * Een patiënt, electief of (sub)acuut [2](#page=2). * Een onderzoeks- of behandelruimte [2](#page=2). * Desinfectiemiddelen [2](#page=2). * Instrumentarium [2](#page=2). * Lokale anesthetica [2](#page=2). * Verbandmiddelen [2](#page=2). * Medicatie, zoals pijnstillers, antibiotica en tetanusvaccin of immunoglobulines [2](#page=2). #### 1.2.1 Desinfectiemiddelen Er zijn verschillende soorten desinfectiemiddelen beschikbaar voor gebruik in de eerste lijn: * **Alcoholbevattend:** * Ioodalcohol (iood 1% in alcohol 70%) [3](#page=3). * Hibitane in alcohol (chloorhexidine 0,5% in alcohol 70%) - kan rood of kleurloos zijn [3](#page=3). * **Niet-alcohol bevattend:** * Iso-betadine (iood-povidone) [3](#page=3). * Hibitane in water [3](#page=3). #### 1.2.2 Instrumentarium en verbandmiddelen Voor chirurgische ingrepen in de eerste lijn is specifiek materiaal nodig: * **Steriel veld** [3](#page=3). * **Instrumenten:** * Bistouri [3](#page=3). * Pincet [3](#page=3). * Schaar [3](#page=3). * Klemmen [3](#page=3). * Naaldvoerder [3](#page=3). * **Draad:** * Huiddraad [3](#page=3). * Resorbeerbare draad (voor dieptehechtingen) [3](#page=3). * **Verband:** Inclusief (gips)verband [3](#page=3). #### 1.2.3 Lokale anesthesie Lokale anesthesie blokkeert de pijnprikkelgeleiding op het niveau van het zenuwmembraan. Er zijn verschillende methoden: * **Intradermale anesthesie (in loco)** [4](#page=4). * **Infiltratieanesthesie (regionaal)** [4](#page=4). * **Geleidingsanesthesie (op afstand)** [4](#page=4). **Veelgebruikte lokale anesthetica zijn:** * Lidocaïne (bijvoorbeeld Xylocaïne, Linisol) [4](#page=4). * (Levo)bupivacaïne (bijvoorbeeld Chirocaïne, Marcaïne) [4](#page=4). * Ropivacaïne (bijvoorbeeld Naropin) [4](#page=4). Deze middelen kunnen al dan niet met toevoeging van adrenaline worden gebruikt [4](#page=4). **Werkingstijd en aanvang van de werking:** | Geneesmiddel | Werkingsduur | Werkt na... | | :------------------ | :----------- | :---------- | | Lidocaïne | ½-2 uur | 5 minuten | | (levo)bupivacaïne | 3-7 uur | 8 minuten | | Ropivacaïne | ½-6 uur | 1-15 min | #### 1.2.4 Lokale anesthetica met adrenaline De toevoeging van adrenaline aan lokale anesthetica heeft meerdere voordelen: * **Lokale vasoconstrictie:** Dit zorgt voor minder bloedverlies tijdens de ingreep [4](#page=4). * **Langere werkingsduur:** De bloedvatvernauwing vertraagt de resorptie van het anestheticum, waardoor de verdoving langer aanhoudt [4](#page=4). * **Verminderde systemische resorptie:** Minder anestheticum komt in de algemene bloedbaan terecht [4](#page=4). **Contra-indicaties voor adrenaline:** Adrenaline dient **niet** te worden gebruikt voor de verdoving van: * Vingers [4](#page=4). * Tenen [4](#page=4). * Neus [4](#page=4). * Oren [4](#page=4). * Penis [4](#page=4). > **Tip:** Het is cruciaal om de contra-indicaties voor het gebruik van adrenaline te onthouden, aangezien dit kan leiden tot ernstige complicaties zoals necrose in de betreffende lichaamsdelen. --- # Lokale anesthesie en complicaties Dit gedeelte behandelt de verschillende methoden van lokale anesthesie, de gebruikte anesthetica zoals Lidocaïne en Bupivacaïne, en mogelijke complicaties die hieruit voortvloeien, waaronder centrale zenuwstelsel- en cardiovasculaire effecten. ### 2.1 Methoden van lokale anesthesie Lokale anesthesie bewerkstelligt een blokkade van pijnprikkelgeleiding op het niveau van het zenuwmembraan. Er zijn verschillende methoden van toediening, variërend in hun werkingsgebied [4](#page=4). #### 2.1.1 Intradermale anesthesie Intradermale anesthesie houdt in dat anestheticum wordt geïnjecteerd op een plaats van incisie of in de wondranden. Dit is een oppervlakkige injectietechniek . #### 2.1.2 Regionale anesthesie Bij regionale anesthesie wordt het anestheticum geïnjecteerd rond de operatiezone. Een voorbeeld hiervan is de verdoving rond een oorletsel door middel van een handmatige injectie . #### 2.1.3 Geleidingsanesthesie Geleidingsanesthesie omvat de injectie van anestheticum rond een efferente zenuw om de geleiding daarvan te verhinderen. Dit gebeurt door de injectie in de buurt van de zenuw te plaatsen . ### 2.2 Lokale anesthetica Verschillende anesthetica worden gebruikt voor lokale verdoving, elk met specifieke eigenschappen qua werkingsduur en snelheid van intreden. #### 2.2.1 Veelgebruikte anesthetica * **Lidocaïne (Xylocaïne, Linisol)**: Werkt na ongeveer 5 minuten en heeft een werkingsduur van ½ tot 2 uur [4](#page=4). * **(Levo)bupivacaïne (Chirocaïne, Marcaïne)**: Werkt na ongeveer 8 minuten en heeft een werkingsduur van 3 tot 7 uur [4](#page=4). * **Ropivacaïne (Naropin)**: Werkt na 1 tot 15 minuten en heeft een werkingsduur van ½ tot 6 uur [4](#page=4). #### 2.2.2 Toevoeging van adrenaline Lokale anesthetica kunnen worden gebruikt met of zonder toevoeging van adrenaline. Adrenaline zorgt voor lokale vasoconstrictie, wat resulteert in minder bloedverlies en een langere werkingsduur van het anestheticum. Het vermindert ook de systemische resorptie van het lokaal anestheticum [4](#page=4). > **Tip:** Adrenaline moet niet worden gebruikt voor de verdoving van ledematen en uitsteeksels zoals vingers, tenen, neus, oren en penis, vanwege het risico op necrose door de vasoconstrictie in deze gebieden met eindarteriën [4](#page=4) [6](#page=6). ### 2.3 Complicaties van lokale anesthetica Complicaties kunnen optreden als gevolg van overgevoeligheid, overdosering, de wijze van toediening of specifieke effecten van de anesthetica. #### 2.3.1 Oorzaken van complicaties * **Overgevoeligheid:** Kan optreden, vooral bij kinderen [6](#page=6). * **Overdosering:** Een te hoge dosis anestheticum kan leiden tot complicaties [6](#page=6). * **Wijze van toediening:** Intraveneuze toediening kan complicaties veroorzaken [6](#page=6). #### 2.3.2 Specifieke complicaties * **Centrale zenuwstelsel (CZS) effecten:** Deze kunnen variëren van duizeligheid, rusteloosheid en paresthesiën tot epileptische aanvallen [6](#page=6). * **Cardiovasculaire effecten:** Deze omvatten hypotensie, bradycardie en in ernstige gevallen cardiovasculaire collaps [6](#page=6). * **Zenuwbeschadiging:** Directe beschadiging van zenuwen is een mogelijke complicatie [6](#page=6). * **Vasoconstrictie:** Door de toevoeging van adrenaline kan er vasoconstrictie optreden, met name in gebieden met eindarteriën zoals vingers en tenen, wat weefselschade kan veroorzaken [6](#page=6). ### 2.4 Alternatieve lokale anesthesietechnieken Naast conventionele injectietechnieken zijn er alternatieve methoden voor lokale anesthesie. #### 2.4.1 Koude spray (Chloorethylspray) Chloorethylspray werkt als een 'bevriezings' anestheticum en is geschikt voor kleine chirurgische ingrepen, zoals de incisie van een abces. Het is echter niet geschikt voor gebruik op wonden of slijmvliezen en werkt kortdurend (ongeveer 1 minuut) . #### 2.4.2 Transdermale toediening (EMLA crème/pleister) EMLA crème of pleister biedt transdermale toediening van een anestheticum, dat een lidocaïne analoog bevat. Om de werking te bevorderen, dient de crème te worden afgedekt met een occlusief verband. De werking treedt in na ongeveer 30 minuten . ### 2.5 Resectie van huidletsels Bij de resectie van huidletsels is een grondige anamnese en klinisch onderzoek essentieel. Belangrijke aspecten om te evalueren zijn onder andere lokalisatie, vorm, wijze van ontstaan, kleur, kleurverandering, pijn bij aanraking, jeuk, vastheid/beweeglijkheid, bloeding, UV-straling, medicijngebruik (met name antistolling). Dit is vooral relevant bij kinderen . --- # Wondbehandeling en nazorg Dit gedeelte bespreekt de principes van wondbehandeling, inclusief de initiële zorg, verschillende behandelingsmethoden, en belangrijke nazorginstructies, met een focus op het herkennen van complicaties. ### 3.1 Hygiënische maatregelen Voordat wondbehandeling plaatsvindt, zijn strikte hygiënische maatregelen essentieel om infectie te voorkomen. Dit omvat: * Handen wassen [8](#page=8). * Dragen van handschoenen [8](#page=8). * Reinigen van het operatiegebied [8](#page=8). * Ontsmetten [8](#page=8). * Ordelijk opbergen van scherpe materialen [8](#page=8). * Bronisolatie (indien van toepassing) [8](#page=8). ### 3.2 Wondverzorging en nazorginstructies De nazorg is cruciaal voor een goede wondgenezing en het voorkomen van complicaties. #### 3.2.1 Reiniging en verbandkeuze Na een ingreep dient het operatiegebied gereinigd te worden, bijvoorbeeld met een chloorhexidineoplossing van 0.2-0.5%. De keuze van het wondverband is afhankelijk van de aard van de wond [8](#page=8): * **Droge, rustige wond:** Een droog verband, zoals een hydrofiel gaasje of pleister [8](#page=8). * **Vochtige wond (bv. schaafwonden):** Paraffinegaas of bethadinezalfgaas, bedekt met een hydrofiel gaas en zwachtel [8](#page=8). * **Geïnfecteerde en/of wonden met necrose:** Absorberend verband onder een hydrofiel gaas en zwachtel [8](#page=8). #### 3.2.2 Medicatie Pijnstilling is een belangrijk onderdeel van de wondbehandeling: * **Paracetamol:** 4 maal 500mg tot 4 maal 1 gram per orale toediening. Bij kinderen wordt een lagere dosis geadviseerd [10](#page=10). * **Niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's):** Kunnen oraal worden toegevoegd voor hun ontstekingsremmende werking. Contra-indicaties zijn maaglijden en nierfunctiestoornissen [10](#page=10). **Antibiotica** worden alleen op indicatie voorgeschreven en niet routinematig [10](#page=10). **Tetanus vaccinatie of immunoglobulines** worden toegediend indien aangewezen [10](#page=10). #### 3.2.3 Ontslagadviezen en alarmsymptomen Bij ontslag worden patiënten geïnformeerd over belangrijke aandachtspunten: * **Alarmsymptomen:** Tekenen van infectie en dehiscentie (het spontaan openspringen van een wond) [11](#page=11) . * **Instructies voor thuisverpleging:** Indien nodig [11](#page=11). * **Controleafspraak:** In principe voor het verwijderen van hechtingen. De termijn hiervoor varieert per locatie: * Hoofd/gelaat: 5-7 dagen . * Overige locaties: 10 dagen . * Gewrichten: 14 dagen . * Op indicatie eerder, bijvoorbeeld na een wigexcisie of verwijdering van een ontstoken cyste . > **Tip:** Wees alert op de specifieke genezingstermijnen van wonden, deze variëren sterk per lichaamsdeel en type wond. #### 3.2.4 Verschillende soorten wonden De behandeling varieert per type wond: * **Acute wonden:** Snijwonden, steekwonden, schaafwonden, bijtwonden, kneuswonden, brandwonden [11](#page=11). * **Chronische wonden:** Niet- of traag genezende wonden, waaronder arteriële, veneuze, neuropathische, oncologische en andere typen [11](#page=11). ### 3.3 Beschrijving van de wond voor behandeling Een gedetailleerde beschrijving van de wond is essentieel om de oorzaak te achterhalen en de behandeling te sturen. Belangrijke kenmerken zijn [12](#page=12) : * **Lokalisatie:** De precieze plaats op het lichaam [12](#page=12) . * **Omvang:** De oppervlakte (in cm²) of maximale diameter [12](#page=12) . * **Diepte:** Hoe diep de wond is, inclusief eventuele ondermijning van de randen [13](#page=13) . * **Wondranden:** De staat van de wondranden. * **Kleur van het wondbed:** * **Zwarte wonden:** Duiding op necrotisch weefsel, soms bruingrijs. Debridement is noodzakelijk [13](#page=13) . * **Gele wonden:** Aanwezigheid van debris, fibrine of etter, wat duidt op de 'reactieve fase'. Het gele beslag dient verwijderd te worden [13](#page=13) . * **Rode wonden:** Gevasculariseerd granulatieweefsel, teken van de regeneratieve fase. Vaak zijn wonden een combinatie van kleuren [13](#page=13) . * **Exsudaat:** * **Hoeveelheid:** Bepaalt mede de keuze van het wondverband [14](#page=14) . * **Kleur en geur:** Kunnen wijzen op infectie of kolonisatie [14](#page=14) . * **Infectie:** Een infectie uit zich in debris, toename van exsudaat, soms geur en pijn. Dit kan gepaard gaan met inflammatoire symptomen lokaal of systemisch [14](#page=14) . * **Kolonisatie** is niet hetzelfde als infectie [14](#page=14) . * **Pijn:** Kan een teken van infectie zijn, maar is ook afhankelijk van het type ulcus (bv. arterieel ulcus > veneus > neuropathisch) [14](#page=14) . * **Fase van genezing:** De wond kan zich in de ontstekings-, proliferatie- of remodelleringsfase bevinden [12](#page=12) . ### 3.4 Behandeling van wonden Het doel van wondbehandeling is het creëren van optimale omstandigheden voor genezing. Dit omvat [15](#page=15) : * **Aanpakken van de onderliggende oorzaak:** Bijvoorbeeld doorbloedingsproblemen aanpakken [15](#page=15) . * **Debridement:** Verwijderen van necrose of debris [15](#page=15) . * **Antiseptica:** Lokaal toegepast bij of ter voorkoming van infectie [15](#page=15) . * **Antibiotica:** Systemisch voorgeschreven bij uitbreiding van infectie naar omringende of onderliggende weefsels [15](#page=15) . * **Wondverband:** Aangepast aan de specifieke eigenschappen van de wond [15](#page=15) . ### 3.5 Specifieke procedures #### 3.5.1 Nagelextractie * **Anesthesie:** Ringanesthesie, ook wel geleidingsanesthesie genoemd [9](#page=9). * **Procedure:** Verwijderen van de nagel en de nagelwortel [9](#page=9). #### 3.5.2 Subunguaal hematoom * **Behandeling:** Evacuatie van het hematoom door de nagel door te prikken met een (verhitte) naald [10](#page=10) . #### 3.5.3 Distorsies * **Definitie:** Letsel aan de peri-articulaire ligamenten [15](#page=15) . * **Vormen:** * **Lichte vorm:** Elongatie van het ligament [15](#page=15) . * **Ernstigere vorm:** Scheur van het ligament [15](#page=15) . * **Symptomen (vinger, niet duim):** Pijnlijke zwelling van het gewricht, beweeglijkheid is bewaard maar beperkt [15](#page=15) . * **Behandeling:** Eventueel antalgische immobilisatie met een vingersplint [15](#page=15) . > **Voorbeeld:** Een patiënt met een ernstige enkelverstuiking zal waarschijnlijk pijn, zwelling en beperkte bewegingsmogelijkheid ervaren. Behandeling kan bestaan uit rust, ijs, compressie, elevatie (RICE) en eventueel immobilisatie. --- # Behandeling van distorsies, luxaties en fracturen Dit onderwerp behandelt de diagnostiek en behandeling van letsels aan gewrichten en botten, waaronder verstuikingen, ontwrichtingen en breuken [15](#page=15). ### 4.1 Distorsies Distorsies betreffen letsels aan de peri-articulaire ligamenten, variërend van lichte elongatie tot ernstige scheuren van het ligament [15](#page=15). #### 4.1.1 Distorsie van de vinger (niet-duim) * **Symptomen:** Pijnlijke zwelling van het gewricht met behoud van, doch beperkte, beweeglijkheid [15](#page=15). * **Behandeling:** Eventueel antalgische immobilisatie met een vingersplint [15](#page=15). #### 4.1.2 Distorsie van de duim * **Oorzaak:** Vaak een sportongeval, zoals bij skiën (skiduim) [16](#page=16). * **Ernstige vorm:** Scheur van het laterale ligament met abnormale laterale beweeglijkheid [16](#page=16). * **Behandeling:** Indien nodig immobilisatie met de duim in oppositiestand, gebruikmakend van een gips van de duim tot de helft van de onderarm [16](#page=16). #### 4.1.3 Distorsie van de pols * **Caveat:** Wees alert op pijn ter hoogte van de "snuifdoos" voor een scaphoidfractuur [16](#page=16). * **Symptomen:** Eventueel hematoomvorming [16](#page=16). * **Behandeling:** Bij niet zeer uitgesproken pijn volstaat een gewoon verband. Bij uitgesproken pijn is een antalgische immobilisatie aangewezen [16](#page=16). #### 4.1.4 Distorsie van de knie * **Oorzaak:** Vaak een gevolg van sportongevallen [17](#page=17). * **Belangrijk:** De ernst van het letsel moet geëvalueerd worden [17](#page=17). * **Lichte distorsie:** * **Kenmerk:** Geen abnormale beweeglijkheid [17](#page=17). * **Behandeling:** Conservatief of antalgische immobilisatie [17](#page=17). * **Ernstige distorsie:** * **Kenmerken:** Scheur van de laterale ligamenten, kruisbanden of beide; vaak hematoomvorming; abnormale laterale beweeglijkheid bij scheur van laterale banden; schuifladeteken (voorste of achterste) bij scheur van kruisbanden [17](#page=17). * **Verwijzing:** Doorverwijzen naar een specialist is noodzakelijk [17](#page=17). #### 4.1.5 Distorsie van de enkel * **Oorzaak:** Meestal een val in geforceerde varus- of valgusstand [17](#page=17). * **Symptomen:** Gepaard gaande met pijn, zwelling en eventueel hematoomvorming [17](#page=17). * **Locatie:** Meestal ter hoogte van de laterale ligamenten [17](#page=17). * **Behandeling:** Afhankelijk van de ernst, variërend van conservatief en gipsimmobilisatie tot heelkunde [17](#page=17). ### 4.2 Luxaties Een luxatie, ook wel ontwrichting genoemd, is een verplaatsing van de gewrichtsdelen ten opzichte van elkaar. Het onderscheidt zich van een distorsie doordat bij een luxatie het gewricht niet meer werkt, terwijl bij een distorsie het gewricht nog wel functioneert ondanks zwelling [18](#page=18). #### 4.2.1 Luxatie van de vinger * **Locatie:** Meestal ter hoogte van de interfalangeale gewrichten [18](#page=18). * **Oorzaak:** Vaak gevolg van direct trauma, bijvoorbeeld bij volleybal [18](#page=18). * **Kenmerken:** Gepaard met ligament- en kapselscheur [18](#page=18). * **Symptomen:** Pijn, functio laesa, vervorming [18](#page=18). * **Behandeling:** Reductie gevolgd door immobilisatie [18](#page=18). * **Malletvinger:** Specifieke vorm waarbij de distale falanx niet meer gestrekt kan worden, vaak met een scheur van de extensorpees van de distale falanx [18](#page=18). #### 4.2.2 Luxatie van de schouder * **Type:** Meestal anterieure luxatie [18](#page=18). * **Symptomen:** Anterieure en interne verplaatsing van de humeruskop, pijn en beperking van abductie [18](#page=18). * **Associatie:** Vaak gepaard gaand met of leidend tot laxiteit van het schouderkapsel [18](#page=18). * **Diagnostiek:** Röntgenfoto's (Rx) zijn aangewezen ter opsporing van geassocieerde fracturen [18](#page=18). * **Reductie:** Vaak noodzakelijk met narcose. Techniek omvat tractie, een tegensteun in de oksel en lichte externe rotatie [18](#page=18). * **Nasbehandeling:** Immobilisatie [18](#page=18). * **Visuele kenmerken:** Schouder naar voren en binnen gedraaid [18](#page=18). ### 4.3 Fracturen Fracturen betreffen botbreuken [19](#page=19). * **Diagnose:** In eerste plaats klinisch [19](#page=19). * **Symptomen:** Pijn, deformatie (bij verplaatsing), zwelling, hematoomvorming [19](#page=19). * **Bevestiging:** Meestal door middel van röntgenonderzoek (Rx) [19](#page=19). * **Behandeling:** Meestal is gespecialiseerde zorg aangewezen [19](#page=19). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Term | Definities | | Hechten van wonden | Het chirurgisch sluiten van een wond met behulp van een naald en draad om het genezingsproces te bevorderen en infectie te voorkomen. Dit wordt vaak gedaan bij diepere of grotere snijwonden. | | Excisie van huidletsels | De chirurgische verwijdering van abnormale of zieke delen van de huid, zoals moedervlekken, bulten of precancereuze laesies, om ze voor onderzoek naar te sturen of te behandelen. | | Cystes | Afgesloten zakjes gevuld met vloeistof of ander materiaal, die zich onder de huid kunnen vormen en operatief verwijderd kunnen worden in de eerstelijnszorg. | | Lipomen | Goedaardige tumoren van vetweefsel die zich onder de huid kunnen ontwikkelen en vaak chirurgisch verwijderd worden vanwege cosmetische redenen of indien ze klachten veroorzaken. | | Desinfectantia | Stoffen die gebruikt worden om micro-organismen, zoals bacteriën en virussen, op oppervlakken of de huid te doden of te remmen, essentieel voor het voorkomen van infecties bij medische procedures. | | Instrumentarium | De verzameling van chirurgische gereedschappen en benodigdheden die nodig zijn voor medische procedures, zoals bistouri, pincetten, scharen, klemmen en naaldvoerders. | | Lokale anesthetica | Medicijnen die worden gebruikt om een specifiek deel van het lichaam tijdelijk ongevoelig te maken voor pijn, zodat pijnloze procedures zoals hechten of excisies mogelijk zijn. | | Intradermale anesthesie | Een techniek voor lokale verdoving waarbij het anestheticum direct in de lederhuid wordt geïnjecteerd, waardoor een kleine bult ontstaat die de zenuwuiteinden in dat gebied verdooft. | | Infiltratieanesthesie | Een methode van lokale verdoving waarbij het anestheticum in het weefsel rondom het te behandelen gebied wordt geïnjecteerd, waardoor een breder gebied regionaal wordt verdoofd. | | Geleidingsanesthesie | Een techniek waarbij een lokaal anestheticum dicht bij een zenuwstam wordt geïnjecteerd om de pijnprikkelgeleiding in het gebied dat door die zenuw wordt verzorgd, te blokkeren. | | Adrenaline (als toevoeging aan lokaal anestheticum) | Een stof die soms aan lokale anesthetica wordt toegevoegd om de bloedvaten te vernauwen (vasoconstrictie), wat resulteert in minder bloedverlies, een langere werkingsduur en verminderde systemische opname van het anestheticum. | | Lokale anesthesie | Een techniek waarbij de pijnprikkelgeleiding op het niveau van het zenuwmembraan wordt geblokkeerd, waardoor een specifiek gebied van het lichaam tijdelijk gevoelloos wordt gemaakt voor pijn. | | Regionale anesthesie | Een techniek waarbij anestheticum wordt geïnjecteerd in de omgeving van het te opereren gebied, om een groter gebied dan alleen de injectieplaats te verdoven. | | Adrenaline | Een stof die soms wordt toegevoegd aan lokale anesthetica om lokale vasoconstrictie te veroorzaken, wat leidt tot minder bloedverlies, een langere werkingsduur en verminderde systemische resorptie van het anestheticum. | | Centrale zenuwstelsel (CZS) effecten | Mogelijke complicaties van lokale anesthetica, die zich kunnen uiten als duizeligheid, rusteloosheid, tintelingen (paresthesieën) en epileptische aanvallen. | | Cardiovasculaire effecten | Mogelijke complicaties van lokale anesthetica die het hart- en vaatstelsel beïnvloeden, zoals een lage bloeddruk (hypotensie), een trage hartslag (bradycardie) en een acute ineenstorting van de bloedsomloop (cardiovasculaire collaps). | | Zenuwbeschadiging | Een mogelijke complicatie van lokale anesthesie, die kan optreden als gevolg van de ingreep zelf of door directe irritatie van de zenuw door het anestheticum of de toedieningsmethode. | | Transdermale toediening | Een methode van het toedienen van medicatie door de huid, zoals bij de toepassing van Emla crème of pleisters, die anesthetica zoals lidocaïne bevatten en na ongeveer 30 minuten beginnen te werken. | | Alarmsymptomen | Tekenen die wijzen op complicaties of een verslechtering van de wondgenezing, die nader onderzoek of interventie vereisen. Dit kunnen onder andere tekenen van infectie, toenemende pijn of koorts zijn. | | Antibiotica | Medicijnen die worden gebruikt om bacteriële infecties te bestrijden. Ze worden voorgeschreven op indicatie bij wonden, vooral wanneer er sprake is van uitbreiding van infectie in de omringende of onderliggende weefsels. | | Antiseptica | Middelen die worden gebruikt om infecties te voorkomen of te bestrijden door micro-organismen op de huid of in een wond te doden of te remmen. Ze worden lokaal toegepast. | | Debridement | Het chirurgisch of enzymatisch verwijderen van dood of beschadigd weefsel (zoals necrose of debris) uit een wond. Dit is essentieel om genezing te bevorderen en infecties te voorkomen. | | Dehiscentie | Het openspringen of scheiden van een operatiewond. Dit is een alarmsymptoom dat duidt op een probleem in het genezingsproces van de wond. | | Droge wond | Een wond die weinig tot geen vocht produceert (exsudaat). Voor dit type wond worden droge verbanden geadviseerd, zoals een hydrofiel gaasje of pleister. | | Elongatie | Het uitrekken van een ligament zonder dat er sprake is van een scheur. Dit kan voorkomen bij distorsies (verstuikingen) en leidt tot pijnlijke zwelling. | | Emulsie | Een mengsel van twee vloeistoffen die normaal gesproken niet mengbaar zijn, zoals olie en water. In de context van wondbehandeling kan een emulsie gebruikt worden als basis voor zalven of crèmes. | | Exsudaat | Vocht dat uit een wond lekt. De hoeveelheid, kleur en geur van exsudaat geven belangrijke informatie over de conditie van de wond en kunnen duiden op infectie of kolonisatie. | | Gele wond | Een wond die gekenmerkt wordt door de aanwezigheid van debris, fibrine of etter. Deze wonden bevinden zich in de ‘reactiefase’ en het gele beslag dient verwijderd of opgelost te worden. | | Geïnfecteerde wond | Een wond waarbij pathogene micro-organismen aanwezig zijn en zich vermenigvuldigen, wat leidt tot ontstekingsreacties en mogelijke schade aan weefsels. | | Genezing | Het proces waarbij beschadigd weefsel wordt hersteld. Dit kan spontaan gebeuren of bevorderd worden door medische interventies. | | Hygiënische maatregelen | Procedures en handelingen die worden uitgevoerd om hygiëne te waarborgen en de overdracht van micro-organismen te voorkomen. Voorbeelden zijn handen wassen, handschoenen dragen en instrumenten reinigen. | | Hydrofiel gaasje | Een medisch gaasje dat ontworpen is om vocht goed op te nemen. Het wordt vaak gebruikt als secundair verband bovenop een primair wondverband. | | Immunoglobulines | Antilichamen die een belangrijke rol spelen in het immuunsysteem. Ze kunnen worden toegediend om specifieke infecties, zoals tetanus, te bestrijden of te voorkomen. | | Infectie | De aanwezigheid en vermenigvuldiging van ziekteverwekkende micro-organismen in het lichaam, wat kan leiden tot weefselschade en ontstekingsreacties. | | Knekwonden | Wonden veroorzaakt door stomp trauma, waarbij weefsel wordt samengedrukt en mogelijk beschadigd zonder dat de huid volledig doorbroken is. | | Kolonisatie | De aanwezigheid van micro-organismen op of in een wond zonder dat er een duidelijke ontstekingsreactie of weefselschade optreedt. Dit is anders dan een infectie. | | Lokalisatie | De plaats waar een wond zich op het lichaam bevindt. Dit is een belangrijke factor bij het beoordelen van de wond en het bepalen van de behandeling. | | Necrose | Dood weefsel dat ontstaat door zuurstofgebrek of andere oorzaken. Necrotisch weefsel moet verwijderd worden om wondgenezing te bevorderen. | | Neuropathische wond | Een wond die ontstaat als gevolg van zenuwschade, vaak geassocieerd met aandoeningen zoals diabetes. De verminderde gevoeligheid in het gebied kan leiden tot onopgemerkte verwondingen. | | Ontstekingsremmend | Een eigenschap van medicijnen die de symptomen van ontsteking, zoals roodheid, zwelling en pijn, verminderen. NSAID's hebben deze werking. | | Operatiegebied | Het gedeelte van het lichaam dat tijdens een chirurgische ingreep wordt behandeld. Dit gebied wordt voor en na de operatie specifieke zorg gegeven. | | Parafinegaas | Een wondverband dat is geïmpregneerd met paraffine. Het beschermt de wond, voorkomt dat het gaas aan de wond kleeft en houdt de wond vochtig. | | Peri-articulaire ligamenten | De banden van bindweefsel die de gewrichten stabiliseren. Letsel aan deze ligamenten kan leiden tot een verstuiking (distorsie). | | Pijnstilling | Het verminderen of onderdrukken van pijn. Dit kan gebeuren met medicatie zoals paracetamol of NSAID's, en is belangrijk voor het comfort van de patiënt. | | Rood wondbed | Een wond waarbij het wondbed bestaat uit gevasculariseerd granulatieweefsel, wat duidt op de regeneratiefase van wondgenezing. | | Scherp materiaal | Scherpe instrumenten, zoals naalden, scalpelbladen of mesjes, die gebruikt worden in medische procedures. Deze moeten na gebruik veilig worden opgeborgen om letsel te voorkomen. | | Subunguaal hematoom | Een bloeduitstorting onder de nagel, vaak veroorzaakt door een kneuzing of slag op de nagel. Behandeling kan bestaan uit het evacueren van het hematoom. | | Tetanus | Een ernstige bacteriële infectie die spierkrampen kan veroorzaken. Vaccinatie of toediening van immunoglobulines kan nodig zijn na een wond die potentieel besmet is. | | Vochtig gangreen | Een vorm van gangreen waarbij het dode weefsel vochtig is, vaak geassocieerd met infectie. | | Vochtige wond | Een wond die aanzienlijke hoeveelheden exsudaat produceert. Voor dit type wond zijn absorberende verbanden noodzakelijk. | | Wondbehandeling | De medische procedures en zorg die worden toegepast om wonden te genezen, infecties te voorkomen en het comfort van de patiënt te waarborgen. | | Wondgenezing | Het natuurlijke proces waarbij een wond herstelt, dat kan worden onderverdeeld in verschillende fasen zoals ontsteking, proliferatie en remodellering. | | Wondverband | Materiaal dat op een wond wordt aangebracht om deze te beschermen, het genezingsproces te bevorderen, overtollig vocht op te nemen en infectie te voorkomen. | | Wondranden | De contouren van de wond die de overgang vormen van het beschadigde weefsel naar de gezonde huid. De conditie van de wondranden kan informatie geven over het genezingsproces. | | Wondverzorging | De dagelijkse zorg die aan een wond wordt gegeven, inclusief het reinigen van de wond, het aanbrengen van verband en het monitoren van de genezing. | | Wondwortel | In de context van nagelextractie verwijst dit naar de basis van de nagel waar deze groeit, ook wel de matrix genoemd. Verwijdering van de "nagelwortel" is nodig voor definitieve nagelverwijdering. | | Zwarte wond | Een wond die gekenmerkt wordt door de aanwezigheid van necrotisch weefsel, dat er vaak zwart, bruingrijs of donker uitziet. Debridement is hier noodzakelijk. | | Distorsie | Een letsel aan de structuren rond een gewricht, zoals de ligamenten. In een lichte vorm is er sprake van een verlenging van het ligament, terwijl een ernstigere vorm leidt tot een scheur in het ligament, gepaard gaand met pijn en zwelling. | | Luxatie | Een ontwrichting waarbij de gewrichtsoppervlakken hun normale contact verliezen. Dit gaat gepaard met aanzienlijke pijn, functieverlies en zichtbare vervorming van het gewricht, zoals bij een luxatie van de vinger of schouder. | | Fractuur | Een breuk in een bot. De diagnose wordt primair gesteld op basis van klinische symptomen zoals pijn, zwelling, hematoomvorming en deformatie, en wordt bevestigd door röntgenonderzoek. | | Interfalangeale gewrichten | De gewrichten tussen de vingerkootjes. Letsels aan deze gewrichten, zoals luxaties, gaan vaak gepaard met scheuren van ligamenten en gewrichtskapsels. | | Humeruskop | Het bovenste, ronde deel van de bovenarm dat articuleert met het schouderblad. Bij een anterieure schouderluxatie verplaatst de humeruskop zich naar voren en naar binnen. | | Abductie | De beweging waarbij een lichaamsdeel van de middellijn van het lichaam af wordt bewogen. Beperking van abductie is een symptoom van een schouderluxatie. | | Antalgische immobilisatie | Een vorm van immobilisatie die wordt toegepast om pijn te verlichten. Dit kan bijvoorbeeld door middel van een spalk of gips, om het getroffen gebied rust te geven en genezing te bevorderen. | | Conservatieve behandeling | Een behandelingsstrategie die niet-operatieve methoden omvat, zoals rust, immobilisatie, medicatie en fysiotherapie, om een aandoening te genezen. | | Gipsimmobilisatie | Het aanbrengen van gips om een lichaamsdeel te immobiliseren. Dit wordt vaak toegepast bij fracturen en ernstige distorsies om de genezing te ondersteunen en verdere schade te voorkomen. | | Hematoomvorming | De ophoping van bloed in een weefsel of lichaamsruimte, wat resulteert in een blauwe plek of zwelling. Dit is vaak een symptoom van letsel aan botten of ligamenten. | | Deformatie | Een zichtbare verandering in de normale vorm van een lichaamsdeel, vaak veroorzaakt door letsel zoals een fractuur met verplaatsing of een luxatie. |

# Samenstelling en functies van bloed Dit onderwerp behandelt de samenstelling van bloed, inclusief bloedplasma en bloedcellen, en hun respectievelijke functies. ## 1. Algemene samenstelling van bloed Bloed is een essentiële lichaamsvloeistof met een complexe samenstelling, die het lichaam verbindt met de rest van het lichaam. Het bestaat voor 55% uit bloedplasma en voor 45% uit bloedcellen. De bloedcellen worden onderverdeeld in: * Rode bloedcellen (erythrocyten) * Witte bloedcellen (leucocyten) * Bloedplaatjes (trombocyten) ### 1.1 Bloedplasma Bloedplasma is het vloeibare deel van het bloed en bestaat voor het grootste deel uit water. De samenstelling is als volgt: * **Water:** 92% * **Specifieke plasma-eiwitten:** 7% (zoals albumines, globulines en fibrinogeen) * **Anorganische stoffen:** 0.9% (zoals kalium, natrium en calcium) * **Organische stoffen:** 0.1% (zoals glucose, vetten, antistoffen, enzymen en hormonen) **Functies van plasma:** * Transport van bloedcellen. * Transport van voedings- en bouwstoffen naar de cellen. * Afvoer van afvalstoffen van de cellen naar de lever en nieren. * Vormt een watervoorraad. * Speelt een belangrijke rol bij de bloeddruk. Plasma kan verkregen worden door een anti-stollingsmiddel toe te voegen aan een bloedmonster en dit vervolgens te centrifugeren. **Serum** verschilt van plasma doordat de stollingseiwitten hieruit zijn verwijderd. ### 1.2 Bloedcellen #### 1.2.1 Rode bloedcellen (erythrocyten) Rode bloedcellen, ook wel erytrocyten genoemd, zijn de meest voorkomende cellen in het bloed en circuleren uitsluitend in de bloedbaan. Ze zijn rond, schijfvormig en beschikken niet over een kern. De normale diameter bedraagt ongeveer $0.007$ tot $0.008$ mm. Hun rode kleur is te danken aan hemoglobine, een rood bloedkleurstof die bestaat uit ijzer (heem) en een eiwit (globine). **Belangrijkste functie:** Transport van zuurstof ($O_2$) en kooldioxide ($CO_2$) van de longen naar de weefsels, en omgekeerd, met behulp van hemoglobine. **Kenmerken en levensduur:** * De celwand bevat membraanstructuren die verantwoordelijk zijn voor bloedgroepen. * De normale levensduur is ongeveer 120 dagen. Bij sommige vormen van bloedarmoede (zoals thalassemie) is deze levensduur korter. * Gemiddeld aantal: Mannen hebben circa 5.4 miljoen rode bloedcellen per milliliter bloed, vrouwen gemiddeld 4.8 miljoen. **Aanmaak en afbraak:** * **Aanmaak:** Vinden plaats in het rode beenmerg door stamcellen. Dit proces wordt erytropoëse genoemd. * Vereist: ijzer, vitamine B12, foliumzuur en erytropoëtine (een hormoon geproduceerd door de nieren). * Een tekort aan deze stoffen leidt vaak tot bloedarmoede. * Een voorloper van de rode bloedcel, alvorens deze rijp is, heet reticulocyt. De ontwikkeling duurt ongeveer 6 dagen. * **Afbraak:** Vindt plaats binnen (intravasale bloedafbraak, 10-20%) en buiten (extravasale bloedafbraak, 80-90%) de bloedbaan, voornamelijk in de milt, maar ook in de lever, botten en het centrale zenuwstelsel. * Bij afbraak komt ijzer vrij, dat wordt opgeslagen in ferritine en hemosiderine voor de aanmaak van nieuwe rode bloedcellen. * Het eindproduct bilirubine wordt met de gal uitgescheiden. **Afwijkingen in aantal:** * **Tekort (anemie):** Kan leiden tot bloedarmoede, waarvoor bloedtransfusies nodig kunnen zijn. Dit gebeurt als de afbraak hoger is dan de aanmaak. * **Overschot (polycythemie):** Wordt gezien bij bijvoorbeeld bergbeklimmers die door ijlere lucht meer rode bloedcellen produceren. Dit kan het bloed stroperig maken, de bloedstroom vertragen en het risico op klontervorming verhogen. **Meetmethoden:** * **Hemoglobine (Hb)-bepaling:** Geeft de hoeveelheid hemoglobine in het bloed aan. * Normaalwaarden: Vrouwen 12-16 g/dL, mannen 14-18 g/dL. * Anemie: Bij mannen onder de 12 g/dL, bij vrouwen onder de 11 g/dL (post-menopauzaal vrouwen onder 12 g/dL). * **Hematocrietbepaling:** Geeft het percentage van het volume van rode bloedcellen ten opzichte van het totale bloedvolume aan. Vuistregel: hematocrietwaarde gedeeld door drie geeft ongeveer de Hb-waarde. * Normaalwaarden: Vrouwen 37-47%, mannen 40-52%. **Hemoglobine (Hb):** * Een groot, rood bloedeiwit dat verantwoordelijk is voor de rode kleur van de rode bloedcel. * Bestaat uit een heemgroep (met ijzer) en een globine-keten. * In de longen bindt hemoglobine zuurstof en vormt oxyhemoglobine, wat helderrood is en in slagaders circuleert. * In de weefsels geeft het zuurstof af, waarbij het afvalproduct kooldioxide wordt gebonden en via aders naar de longen wordt afgevoerd, waardoor het bloed donkerrood kleurt. * Circa 640 miljoen hemoglobine moleculen per rode bloedcel, wat ongeveer 34% van de inhoud is. * Elke dag wordt 1% van het hemoglobine vernieuwd. * Een volwassene heeft 600-800 gram hemoglobine, met ongeveer 2.5 gram ijzer. * Een normaal hemoglobine molecuul (HBA) bestaat uit twee alfa- en twee beta-globine-ketens, met aan elke keten een heemgroep. #### 1.2.2 Witte bloedcellen (leucocyten) Witte bloedcellen, ook wel leucocyten genoemd, zijn kleurloze cellen met een kern. Ze zijn gemiddeld iets groter dan rode bloedcellen en kunnen van vorm veranderen. Hun levensduur varieert van enkele uren tot dagen. **Belangrijkste functie:** Afweer tegen lichaamsvreemde stoffen, zoals antigenen, virussen en bacteriën. Ze vallen deze stoffen aan en vernietigen ze. **Kenmerken:** * Bij infecties of allergische reacties stijgt het aantal witte bloedcellen. * Aanmaak vindt, net als bij rode bloedcellen, plaats in het beenmerg. * Functie en afbraak vinden plaats buiten de bloedbaan. * Een tekort aan witte bloedcellen leidt tot een lage afweer en gemakkelijk optredende infecties (bijv. na chemotherapie). * Een teveel kan wijzen op een infectie of een kwaadaardige aandoening zoals leukemie. #### 1.2.3 Bloedplaatjes (trombocyten) Bloedplaatjes, ook wel trombocyten genoemd, zijn zeer kleine celfragmenten, afkomstig van megakaryocyten. **Belangrijkste functie:** Bloedstolling (hemostase), essentieel voor het herstellen en beschermen van bloedvaten. **Kenmerken en levensduur:** * Bij verwondingen helpen bloedplaatjes, samen met stollingfactoren, de bloeding te stoppen en een korstje te vormen. * Gemiddelde levensduur: 7-10 dagen. * Normaal aantal: 150 tot 400 x $10^9$ bloedplaatjes per liter bloed. **Aanmaak en afwijkingen:** * **Aanmaak:** Vindt plaats in het beenmerg. * **Tekort:** Leidt tot een verhoogde bloedingsneiging (bijv. hemofilie). * **Overschot:** Kan leiden tot trombose. ### 1.3 Beenmerg Beenmerg bevindt zich in de holte van alle botten en bestaat uit een netwerk van bloedvaten gevuld met voorlopercellen. * **Rood beenmerg:** Produceert rode bloedcellen, witte bloedcellen en bloedplaatjes. Bevindt zich bij volwassenen voornamelijk in de platte beenderen (bekken, borstbeen, schouderblad) en de schedel. * **Geel beenmerg:** Bestaat voornamelijk uit vetcellen. Bij kinderen vindt hier nog bloedaanmaak plaats, maar bij volwassenen niet meer. Geel beenmerg kan bij langdurige nood echter weer bloedcellen gaan produceren. Bij kinderen vindt bloedaanmaak ook plaats in de lever en milt. Bij volwassenen gebeurt dit uitsluitend in het rode beenmerg, tenzij dit vernietigd is. Het totale gewicht van beenmerg bij een volwassene is ongeveer 2600 gram. ## 2. Bloedgroepen Rode bloedcellen worden onderverdeeld in verschillende bloedgroepen, bepaald door bloedgroepantigenen (eiwitten) op de buitenkant van de cel. Transfusies met bloed waartegen de patiënt antistoffen heeft, kunnen ernstige reacties veroorzaken. ### 2.1 AB0-bloedgroepsysteem * **Bloedgroep A:** Eiwit A op de celwand; antistoffen tegen B. * **Bloedgroep B:** Eiwit B op de celwand; antistoffen tegen A. * **Bloedgroep AB:** Eiwit A en B op de celwand; geen antistoffen tegen A of B. AB-personen zijn 'universele ontvangers' (m.u.v. Rhesus D-factor). * **Bloedgroep 0:** Geen eiwit A of B op de celwand; antistoffen tegen A en B. 0-personen zijn 'universele donoren' (m.u.v. Rhesus D-factor). ### 2.2 Rhesus D-bloedgroepsysteem De Rhesus D-factor is ook van groot belang. * **Rhesus D-positief (Rh+):** 84% van de bevolking in West-Europa. Heeft de D-factor op de celwand. * **Rhesus D-negatief (Rh-):** 15% van de bevolking. Heeft geen D-factor. Rh-personen maken antistoffen aan wanneer ze in contact komen met Rh+ bloed (bloedtransfusie, zwangerschap). **Belang in de verloskunde:** Bij een Rh- moeder en een Rh+ kind kan het kind ernstige hemolytische anemie ontwikkelen indien de moeder antistoffen aanmaakt. Dit kan leiden tot foetaal hartlijden, hydrops en zelfs miskraam of een doodgeboren kind. Bilirubine, een toxisch afbraakproduct, kan hersenschade veroorzaken. Preventie geschiedt door het toedienen van passieve Rhesusantistoffen (anti-D, Rhogam®) aan Rh- vrouwen na blootstelling aan Rh+ bloed (bloedtransfusie, miskraam, abortus, bevalling van een Rh+ kind). ### 2.3 Compatibiliteitsonderzoek Voor bloedtransfusies is een compatibiliteitsonderzoek van het serum van de patiënt en de rode bloedcellen van de donor essentieel om transfusiereacties te voorkomen. Hierbij wordt gekeken of er antistoffen aanwezig zijn tegen bloedgroepen die de patiënt zelf niet heeft. ## 3. Stollingfactoren Het stollingssysteem werkt als een cascade waarbij factoren elkaar activeren. 1. **Contactactivatie:** Contactproduct wordt gevormd uit factor XI en XII, activeert factor IX. 2. **Tenase-complex:** Factor IX vormt met factor VIII, calcium ($Ca^{2+}$) en bloedplaatjesfactor het enzym tenase. 3. **Factor X activatie:** Tenase activeert factor X. 4. **Protrombinase-complex:** Factor X vormt met factor V en calcium het enzym protrombinase. 5. **Protrombine omzetting:** Protrombinase zet protrombine om in trombine. 6. **Fibrinevorming:** Trombine zet fibrinogeen om in fibrine, het eindproduct van de stolling. Bij weefselbeschadiging speelt **tromboplastine** een rol in een versnelde route. ## 4. Bloedafname Verschillende methoden van bloedafname bestaan: * **Capillaire bloedafname:** Via vinger, hiel of oorlel. Vaak gebruikt voor glucose- en cholesterolmetingen. * **Veneuze bloedafname:** De meest optimale methode voor analyses, uitgevoerd met vacuümafnamesystemen of monovettesystemen. * **Arteriële bloedafname:** Uitsluitend in het ziekenhuis door een arts, voor bepalingen van pH, bloedgaswaarden ($PCO_2$, $PO_2$, $HCO_3^-$, $O_2$-saturatie) en inspuiten van contraststoffen. **Plaatsbepaling:** De elleboogplooi (vena medianae) is een veelgebruikte en minst pijnlijke plek. Andere venen zijn de vena cephalica of basilica. **Ongeschikte punctieplaatsen:** Plaatsen met een infuus, verlamming, hematoom, oedeem, infectiehaard, litteken, brandwond, lymfoedeem, of een arterio-veneuze fistel. **Bloedafnamesystemen:** * **Vacuüm bloedafnamesysteem:** Veilig, gesloten systeem, voorkomt besmetting. Gebruikt knelbanden, specifieke naalden (met vleugels voor moeilijker venen), luer-adaptores en vacuümtubes met diverse additieven (anticoagulantia, coagulantia, glycolyseremmers, separatoren). De volgorde van afname is belangrijk om interacties tussen additieven te voorkomen. * **Monovette® bloedafnamesysteem:** Kan zowel met een open (spuit) als gesloten (vacuüm) systeem werken. **Belangrijke tubes en kleurcodes:** | Volgorde | Soort tube | Kleur van stop | Gebruik | | :------- | :------------------ | :------------------------------------------- | :------------------------------------------------------------------------------- | | 1 | Hemocultuur | Geen stop, speciale flacons | Cultuur (eerst aëroob, dan anaëroob) | | 2 | Serumtube / SST-tube | Rood (droog) / Okergeel (gelseparator) | Serologie, transfusie, vitamine, eiwitchemie, hormonen | | 3 | Natriumcitraat-tube | Licht blauw | Stollingstesten (correcte bloed-citraat verhouding is cruciaal, voorzichtig zwenken) | | 4 | Heparine tube | Groen | Dosages medicatie | | 5 | EDTA-tube | Paars | Hematologie | | 6 | Fluoride | Grijs | Glucose | ## 5. Infuus Een infuus maakt toediening van vloeistoffen, medicijnen of bloedtransfusies mogelijk. **Infusiemateriaal:** Recipiënten (infuusvloeistoffen met specifieke eigenschappen en etikettering), leidingen (steriel, pyrogeenvrij, met druppelkamer, rolklem, injectiepoort, luchtfilter), verlengleidingen en IV-filters. **Katheters:** Verschillende soorten, waaronder vleugel- en standaardkatheters, met variërende lengte en diameter (Gauge). **Driewegkranen:** Hulpstukken met drie uitgangen om meerdere infusievloeistoffen via één route toe te dienen. **Infusiestaanders en -regelaars:** * **Infusiepompen:** Sturen actief vloeistof in de bloedbaan, zeer nauwkeurig (druppelgestuurd of volumegestuurd). * **Spuitdrijvers:** Voor precieze toediening van kleine volumes over lange tijd. * **PCA-pompen:** Voor zelftoediening van pijnstilling. * **Dial-o-flow:** Een precisie-regelaar voor eenmalig gebruik. * **Druppelkamer:** Standaard druppelteller, minder nauwkeurig dan pompen. **Indicaties voor infusie:** Herstel van vocht- en elektrolytenbalans, bloeddrukverhoging, voeding, detoxificatie, medicijntoediening, diagnostiek. **Toegangswegen:** Perifeer IV-infuus, centraal IV-infuus, subcutane infusie, intrasinusale infusie, intra-ossale infusie, intra-arteriële infusie, intrathecale infusie. **Algemene aandachtspunten bij infusietherapie:** Bewaring van infusievloeistoffen, strikt aseptische techniek bij manipulatie, dagelijkse controle van de punctieplaats, de heveltest, vernieuwing van leidingen en infuuspompen, en hygiëne om infecties te voorkomen. **Incompatibiliteit:** Interacties tussen medicijnen of materialen kunnen de stabiliteit beïnvloeden. Zichtbare incompatibiliteit (neerslag, kleurverandering) en onzichtbare incompatibiliteit (pH-verschillen) kunnen optreden. Elk medicijn moet apart worden toegediend of er moet tussen gespoeld worden. ## 6. Vasculaire complicaties Vasculaire complicaties betreffen het hart en de bloedvaten. ### 6.1 Trombose en embolie * **Trombose:** Vorming van een bloedklonter (trombus) in een ader (veneuse trombose), slagader (arteriële trombose), of hart. Diepe veneuze trombose (DVT) betreft grote aderen. Tromboflebitis is trombose in oppervlakkige venen. * **Embolie:** Verstopping van kleine slagaders of haarvaten door een prop (embolus), zoals een bloedstolsel, die losraakt van een trombus en meegesleept wordt in de circulatie. * **Longembolie:** Afsluiting van een longslagader of vertakking daarvan (vaak gevolg van veneuze trombose). * **Cerebrovasculair accident (CVA) / beroerte:** Afsluiting van een slagader in de hersenen door een embolus. **Oorzaken en risicofactoren:** Veranderingen in de vaatwand (slagaderverkalking, roken, hoog cholesterol, diabetes, hypertensie, aderwandbeschadiging door ingrepen), vertraging van de circulatie (langdurige rust, immobilisatie, spataders), en veranderingen in de bloedsamenstelling (uitdroging, overmatige bloedcellen). **Symptomen:** Variëren van pijn, roodheid, zwelling en warmte (veneuse trombose) tot acute, hevige pijn, bleekheid en koude (arteriële trombose). Bij een longembolie: plotselinge pijn, dyspneu, cyanose, rusteloosheid. Bij CVA: verwardheid, hevige hoofdpijn, comateuze toestand. **Gevolgen:** Verstoorde circulatie en gasuitwisseling. Longembolie kan fataal zijn. **Preventie:** Stimuleren van beweging, snelle mobilisatie na operatie, medicatie (anticoagulantia), en preventieve maatregelen zoals anti-trombosekousen. ### 6.2 Varices (spataders) Verwijde, uitgezakte aderen met defecte aderkleppen, meestal in de benen. Veroorzaakt door verhoogde druk in de beenaders of slecht functionerende kleppen. Kan ook voorkomen in de slokdarm, teelballen, of lever. **Oorzaken en risicofactoren:** Langdurig staan, zwaarlijvigheid, zwangerschap (verhoogde druk door uterus), defecte aderkleppen. **Symptomen:** Veneuze stuwing, zwelling, zwaar en zeurend gevoel in de benen, verdwijnen bij rust met benen omhoog. **Gevolgen:** Vochtophoping (oedeem), verhoogd risico op tromboflebitis en DVT. **Preventie:** Regelmatig bewegen, vermijden van langdurig staan of zitten in dezelfde houding, dragen van elastische kousen, vermijden van gekruiste benen. **Behandeling:** Elastische zwachtels/kousen, operatieve verwijdering, wegspuiten. **Varices in de zwangerschap:** Verhoogd risico door hormonen (progesteron), gewichtstoename en druk van de uterus. Kan leiden tot vulvaire varices, oedeem en aambeien. ### 6.3 Hemorroïden (aambeien) Uitzetting van de aderen van de endeldarm door stuwing in de anus. Kan inwendig of uitwendig voorkomen. **Oorzaken en risicofactoren:** Portale hypertensie (te hoge druk in de poortader), zwangerschap, diarree, constipatie, overmatig persen. **Gevolgen:** Jeuk, pijn tijdens defecatie, bloedingen. **Preventie:** Voorkomen of oplossen van constipatie door vezelrijk dieet, voldoende vochtinname, lichaamsbeweging. **Behandeling:** Voorlichting, aanpassing dieet, warme baden/kruiken, medicatie (laxantia, zalven), operatieve verwijdering. **Hemorroïden en verloskunde:** Vaak door constipatie tijdens zwangerschap en persen tijdens de bevalling. Kan spontaan verdwijnen na de bevalling, maar ook chronisch worden. ### 6.4 Decubitus (doorligwonden) Degeneratieve weefselschade door comprimerende druk- en schuifkrachten, leidend tot lokale doorbloeding en zuurstoftekort. **Oorzaken:** Comprimerende kracht (loodrecht op weefsel) en schuifkrachten (parallel aan weefsel). **Risicofactoren:** Langdurige bedrust, verminderde mobiliteit, hoog lichaamsgewicht (extra druk) of zeer mager (weinig weefsel), voedingstoestand (eiwitafbraak, vitaminetekorten), vocht (huidverweking, maceratie), koorts (verhoogde zuurstofbehoefte) of onderkoeling (vasoconstrictie). **Symptomen:** Genuanceerd in graden, beginnend met niet-wegdrukbare roodheid (graad I) tot diepe necrose (graad IV). **Preventie:** Huidverzorging, schone/droge onderlaag, wisselhouding (elke 3-4 uur), inspectie van de huid, speciale matrassen. **Decubitus en verloskunde:** Risico bij verminderde mobiliteit door zwangerschap (bedrust), epidurale/algehele anesthesie, en bij premature baby's. 'Voorkomen is beter dan genezen'. ## 7. De uitscheiding Het lichaam elimineert afvalstoffen om homeostase te bewaren via urinair en gastro-intestinaal stelsel, huid (zweten) en ademhalingswegen. ### 7.1 Urinair stelsel Omvat nieren, ureters, blaas en urethra. De blaas slaat urine tijdelijk op. Mictie is het uitscheiden van urine. **Beïnvloedende factoren op mictie:** Angst, pijn, infecties, persoonlijke gewoonten, verminderde tonus bekkenbodemspieren, obstructie, zenuwaantasting, ziekten, operaties, medicatie. **Interventies om mictie te bevorderen:** Angst verminderen, privacy, sensorische stimuli (water laten lopen), veelvuldig ledigen, bekkenbodemoefeningen, juiste positie. **Observaties van urine:** Geur (voedsel, medicatie, infectie, diabetes), kleur (concentratie, voeding, medicatie, leveraandoeningen, bloed), helderheid (infectie, eiwitneerslag). **Urinecontrole op stick:** Teststroken meten pH, glucose, ketonen, leukocyten, nitriet, proteïnen, bloed, hemoglobine. Een "Midstream" urinestaal is vereist. **Urinair stelsel en verloskunde:** * **Zwangerschap:** Vergroting van nierbekken, kelken, ureters (hydronefrose/ureter), verhoogde filtratie, verminderde tonus blaas, drukpunt op blaas door uterus (pollakisurie, stressincontinentie), nycturie. Verhoogd risico op urineweginfecties door stase. * **Arbeid/bevalling:** Druk op sacrale plexus kan leiden tot urine retentie. Blaassondage kan nodig zijn bij epidurale anesthesie. Voldoende ledigen tijdens arbeid is cruciaal. * **Postpartum:** Belangrijk om regelmatige mictie te stimuleren om uteruscontractie en contractie te bevorderen. Problemen met urineren kunnen wijzen op complicaties. ### 7.2 Gastro-intestinaal stelsel (Defecatie) Defecatie is het uitscheiden van onverteerbare restanten via feces. Feces bestaan uit water en verteringsresten. Peristaltiek transporteert de stoelgang door de dikke darm, waarbij water wordt opgenomen. **Beïnvloedende factoren op defecatie:** * **Constipatie (verstopping):** Weinig frequente, harde/ingedikte feces, moeilijke/pijnlijke uitdrijving, opgezet/pijnlijk abdomen, vol gevoel. * **Factoren:** Voeding (weinig vezels), dehydratatie, medicatie (ijzer, opiaten), ziekte, weinig beweging, psychologisch (privacy), pijn, depressie, zwangerschap (progesteron). * **Gevolgen:** Pijn, hemorroïden, verminderde eetlust, darmobstructie. * **Interventies:** Observatie, voorlichting, aanpassen voeding/vocht, beweging, laxantia, suppositoria. * **Diarree:** Snelle passage, frequente dunne/vloeibare stoelgang, krampen, winderigheid, misselijkheid, verzwakking, bloed/slijm. * **Factoren:** Snelle passage, voeding (kruiden, alcohol), medicatie (AB, laxantia), infectie, angst/spanning, verteringsstoornissen. * **Gevolgen:** Vocht-/voedingsbalans, huidirritatie, beperking bewegingsvrijheid. * **Interventies:** Oorzaak opsporen/behandelen, dieet (vezels, rijst), medicatie, voldoende drinken, vochtbalans opmaken, huidverzorging. **Defecatie en verloskunde:** * **Zwangerschap:** Constipatie door progesteron en verhoogde transittijd. * **Arbeid/bevalling:** Lavementen kunnen worden toegepast. * **Postpartum:** Constipatie door angst (episiotomie). Aangemoedigd wordt om dagelijks te informeren naar stoelgang. Dit samenvattende document biedt een gedetailleerd overzicht van de samenstelling en functies van bloed, bloedgroepen, bloedafname, infusietherapie, vasculaire complicaties en de uitscheidingssystemen, essentieel voor een grondige studie van dit onderwerp. --- # Bloedgroepen en bloedtransfusies Dit gedeelte behandelt de verschillende bloedgroepsystemen, met name het AB0-systeem en het Rhesus-systeem, en hun relevantie voor bloedtransfusies, inclusief de risico's van incompatibiliteit. ## 2 Bloedgroepen en bloedtransfusies ### 2.1 Inleiding tot bloedgroepen Bloedgroepen worden bepaald door specifieke antigenen op het oppervlak van rode bloedcellen. Deze antigenen zijn eiwitstructuren. Wanneer bloed wordt getransfundeerd van een donor aan een ontvanger, en deze antigenen niet overeenkomen, kan het immuunsysteem van de ontvanger antistoffen aanmaken. Deze antistoffen kunnen de lichaamsvreemde rode bloedcellen afbreken, wat leidt tot potentieel gevaarlijke transfusiereacties. ### 2.2 Het AB0-bloedgroepsysteem Het AB0-systeem is een van de belangrijkste bloedgroepsystemen. Het is gebaseerd op de aanwezigheid van A- en/of B-antigenen op de rode bloedcellen. * **Bloedgroep A:** Rode bloedcellen hebben A-antigenen. Individuen met bloedgroep A hebben van nature antistoffen tegen B-antigenen in hun plasma. * **Bloedgroep B:** Rode bloedcellen hebben B-antigenen. Individuen met bloedgroep B hebben van nature antistoffen tegen A-antigenen in hun plasma. * **Bloedgroep AB:** Rode bloedcellen hebben zowel A- als B-antigenen. Individuen met bloedgroep AB hebben geen antistoffen tegen A of B en worden beschouwd als "universele ontvangers" (voor rode bloedcellen). * **Bloedgroep 0:** Rode bloedcellen hebben geen A- of B-antigenen. Individuen met bloedgroep 0 hebben antistoffen tegen zowel A als B in hun plasma en worden beschouwd als "universele donoren" (voor rode bloedcellen). **Tip:** Het begrijpen van de antigeen-antilichaamrelatie binnen het AB0-systeem is cruciaal voor het voorkomen van transfusiereacties. ### 2.3 Het Rhesusbloedgroepsysteem Naast het AB0-systeem is het Rhesus-systeem, met name de Rhesus D-factor, van groot belang. * **Rhesus D-positief (Rh+):** Personen hebben het D-antigeen op hun rode bloedcellen. Ongeveer 85% van de West-Europese bevolking is Rhesus D-positief. * **Rhesus D-negatief (Rh-):** Personen hebben het D-antigeen niet op hun rode bloedcellen. Rhesus D-negatieve individuen ontwikkelen doorgaans pas antistoffen tegen het D-antigeen wanneer ze in contact komen met Rhesus D-positief bloed. #### 2.3.1 Rhesus-incompatibiliteit en zwangerschap Rhesus-incompatibiliteit is met name significant tijdens zwangerschap en bevalling: * Als een Rhesus D-negatieve moeder zwanger is van een Rhesus D-positief kind (verwekt door een Rhesus D-positieve vader), kan er een foeto-maternale bloeding optreden. Dit kan tijdens de zwangerschap (door trauma, miskraam, abortus, vruchtwaterpunctie) of tijdens de bevalling gebeuren. * Blootstelling aan Rhesus D-positief bloed kan bij de Rhesus D-negatieve moeder leiden tot de vorming van antistoffen tegen de D-factor (Rhesus-immunisatie). * Deze antistoffen kunnen via de placenta naar de foetus gaan en zich hechten aan de rode bloedcellen van de foetus, wat leidt tot hemolytische ziekte van de foetus (hemolytische anemie). * Ernstige gevolgen voor de foetus kunnen zijn: foetaal hartlijden, hydrops (vochtophoping), miskraam of intra-uteriene vruchtdood. Billirubine, een toxisch afbraakproduct, kan hersenschade veroorzaken. #### 2.3.2 Preventie van Rhesus-immunisatie Om Rhesus-immunisatie te voorkomen, wordt Rhesus D-negatieve vrouwen die zwanger zijn van een Rhesus D-positief kind, of na een zwangerschap die kan leiden tot foeto-maternale bloeding, **anti-D-antistoffen (Rhogam®)** toegediend. Deze injectie neutraliseert de Rhesus D-positieve rode bloedcellen in de circulatie van de moeder voordat haar immuunsysteem antistoffen kan aanmaken. Dit is essentieel voor het voorkomen van problemen bij toekomstige zwangerschappen. **Tip:** De toediening van anti-D-antistoffen is cruciaal na elke potentieel sensibiliserende gebeurtenis, zoals een verkeerde transfusie, miskraam, abortus, buitenbaarmoederlijke zwangerschap, foeto-maternale bloeding, vruchtwaterpunctie, of na de bevalling van een Rhesus-positief kind. ### 2.4 Bloedtransfusies en compatibiliteit Voordat een bloedtransfusie plaatsvindt, is een compatibiliteitsonderzoek noodzakelijk. Dit onderzoek analyseert het serum van de patiënt en de rode bloedcellen van de donor om te bepalen of er antistoffen aanwezig zijn die een reactie kunnen veroorzaken. * Als antistoffen worden gedetecteerd, worden aanvullende tests uitgevoerd om de specifieke bloedgroepen te identificeren waartegen de antistoffen gericht zijn. * Vervolgens wordt donorbloed geselecteerd dat de corresponderende antigenen niet bevat om transfusiereacties te voorkomen. > **Voorbeeld:** Een patiënt met antistoffen tegen bloedgroep B zal donorbloed ontvangen dat geen B-antigenen heeft (bloedgroep A of 0). Naast het AB0- en Rhesus D-systeem bestaan er nog vele andere bloedgroepsystemen. Antistoffen tegen deze systemen kunnen ook leiden tot transfusiereacties, hoewel deze over het algemeen minder ernstig zijn dan die veroorzaakt door AB0- of Rhesus D-incompatibiliteit. Bij uitgebreide transfusies of bij patiënten met reeds aanwezige antistoffen, kan een uitgebreider compatibiliteitsonderzoek nodig zijn. --- # Bloedafname en infusietherapie Dit onderwerp biedt een gedetailleerd overzicht van de procedures en benodigdheden voor bloedafname en infusietherapie, met inbegrip van de analyse van bloedcomponenten en de diverse toepassingen van infusievloeistoffen en -systemen. ## 3 Bloedafname en infusietherapie ### 3.1 Hematologie: De studie van bloed Hematologie is de wetenschap die zich bezighoudt met de studie van bloed. Bloed is een vitale lichaamsvloeistof, bestaande uit 55% bloedplasma en 45% bloedcellen. #### 3.1.1 Samenstelling van bloed * **Bloedplasma:** * 92% water. * 7% plasma-eiwitten (albumine, globulinen, fibrinogeen). * 0.9% anorganische stoffen (kalium, natrium, calcium). * 0.1% organische stoffen (glucose, vetten, antistoffen, enzymen, hormonen). * Functies: transport van bloedcellen, voedings- en afvalstoffen, waterhuishouding, bloeddrukregulatie. * Plasma wordt verkregen door centrifugeren van volbloed met een antistollingsmiddel. * **Bloedcellen:** * Rode bloedcellen (erythrocyten): * Meest voorkomende cellen, rond, zonder kern, diameter 0.007-0.008 mm. * Bevatten hemoglobine, verantwoordelijk voor zuurstof- en koolstofdioxide-transport. * Normaal aantal: 5.4 miljard/liter bij mannen, 4.8 miljard/liter bij vrouwen. * Levensduur: ongeveer 120 dagen. * Aangemaakt in rood beenmerg door stamcellen (erytropoëse). * Aanmaak afhankelijk van ijzer, vitamine B12, foliumzuur en erytropoëtine. * Afbraak vindt plaats in de milt, lever, botten en centraal zenuwstelsel (extravasale bloedafbraak). 10-20% vindt intravasale bloedafbraak plaats. * Overschot kan leiden tot stroperig bloed en verhoogd risico op klontervorming. * Meetmethoden: hemoglobine (Hb)-bepaling en hematocrietbepaling. * Normaal Hb: 12-16 g/dL bij vrouwen, 14-18 g/dL bij mannen. * Anemie: Hb < 12 g/dL bij mannen, < 11 g/dL bij vrouwen, < 12 g/dL bij postmenopausale vrouwen. * Normaal hematocriet: 37-47% bij vrouwen, 40-52% bij mannen. * Witte bloedcellen (leucocyten): * Kleurloos, met kern, iets groter dan rode bloedcellen. * Levensduur: uren tot dagen. * Belangrijk voor de afweer tegen lichaamsvreemde stoffen. * Aantal stijgt bij infecties of allergische reacties. * Aangemaakt in beenmerg; functie en afbraak buiten bloedbaan. * Tekort leidt tot lage weerstand, teveel kan wijzen op infectie of maligniteit (leukemie). * Bloedplaatjes (trombocyten): * Zeer kleine celfragmenten, afkomstig van megakaryocyten. * Belangrijk voor bloedstolling (hemostase). * Levensduur: 7-10 dagen. * Normaal aantal: 150-400 x $10^9$ per liter bloed. * Aangemaakt in beenmerg. * Tekort leidt tot bloedingsneiging (bv. hemofilie), teveel kan leiden tot trombose. * **Beenmerg:** * Bevindt zich in de holte van botten. * **Rood beenmerg:** Produceert rode bloedcellen, witte bloedcellen en bloedplaatjes. Bevindt zich bij volwassenen in platte beenderen (bekken, borstbeen, schouderblad) en schedel. * **Geel beenmerg:** Bevat vetcellen. Bij kinderen tot 20 jaar vindt hier nog bloedaanmaak plaats; bij volwassenen niet meer. #### 3.1.2 Bloedgroepen Bloedgroepen worden bepaald door antigenen op de buitenkant van rode bloedcellen. Een transfusie met bloed van een verkeerde bloedgroep kan ernstige reacties veroorzaken. * **AB0-systeem:** * Bloedgroep A: Eiwit A op rode bloedcellen, antistoffen tegen B. * Bloedgroep B: Eiwit B op rode bloedcellen, antistoffen tegen A. * Bloedgroep AB: Eiwit A en B op rode bloedcellen, geen antistoffen tegen A of B (universele ontvanger). * Bloedgroep 0: Geen eiwit A of B op rode bloedcellen, antistoffen tegen A en B (universele donor). * **Rhesus D-factor:** * Belangrijk voor transfusies en zwangerschap. * Rhesus D-positief (Rh+): 84% van de West-Europese bevolking bezit de D-factor. * Rhesus D-negatief (Rh-): Mensen maken antistoffen tegen de D-factor na contact met Rh+ bloed (bv. transfusie, zwangerschap met Rh+ kind). Rh- patiënten mogen alleen Rh- bloed ontvangen. * **Rhesusimmunisatie:** Ontstaat bij Rh- moeder met Rh+ kind; antistoffen van de moeder breken de rode bloedcellen van de foetus af (hemolytische anemie). Preventie met anti-D-injectie (Rhogam®). #### 3.1.3 Stollingsfactoren Het stollingssysteem werkt als een cascade van reacties, waarbij elke stap de volgende activeert. Belangrijke factoren zijn factor XI, XII, IX, VIII, X, V, calcium, tromboplastine, protrombine en fibrinogeen, leidend tot fibrine. ### 3.2 Bloedafname Er zijn verschillende methoden voor bloedafname, elk met specifieke indicaties en technieken. #### 3.2.1 Soorten bloedafnames * **Capillaire bloedafname:** * Kleine hoeveelheid bloed via vinger (glycemie, cholesterol), hiel van baby (guthrie) of oorlel (stolling). * Samenstelling benadert veneus bloed, maar referentiewaarden verschillen. * **Veneuze bloedafname:** * Meest optimaal voor analyses. * Gebruikt vacuüm-afnamesysteem of monovettesysteem. Naald en spuit worden zelden nog toegepast. * **Arteriële bloedafname:** * Via arteriepunctie (door arts) of arteriële katheter (door verpleegkundige). * Indicaties: bepaling van pH, bloedgaswaarden (PCO2, PO2, HCO3, O2-saturatie), inspuiten contraststoffen. #### 3.2.2 Punctieplaatsbepaling * **Geschikte plaatsen:** Oppervlakkige venen van handrug, onderarm en elleboogplooi (vena mediana, vena cephalica, vena basilica). * **Ongeraden plaatsen:** Aangelegd infuus, verlamming, hematoom, oedeem, infectiehaarden, littekenvorming, brandwonden, lymfoedeem na mastectomie, arterio-veneuze fistel. * **Bevorderen venen:** Vuist maken (niet pompen), arm laten hangen, massage, lokale warmte. * **Vuistregels bij punctie:** Respecteer voorkeur patiënt, kies niet-dominante arm, neem geen bloed af bij infuus, aan de zijde van mastectomie, bij een shunt, of aan de zijde van verlamming. Maximaal twee pogingen. #### 3.2.3 Bloedafnamesystemen * **Vacuüm bloedafnamesysteem:** * Voordelen: Veilig, gesloten systeem, verminderd besmettingsgevaar, juiste bloed/additief verhouding, steriele buizen, kleurgecodeerde stoppen. * Materiaal: Knelband (10 cm boven punctieplaats, max 2 minuten), naald (20G voor volwassenen, 21G voor fijne aders), vleugelnaald (voor moeilijk aan te prikken venen), luer-adaptor. * Vacuümtuben: Verschillende volumes, met of zonder additieven (anticoagulantia, coagulantia, glycolyseremmers, separatoren). Na afname tube 6x langzaam omdraaien voor menging. Volgorde van afname is cruciaal om contaminatie te voorkomen. * **Monovette® bloedafnamesysteem:** * Werkt met open (spuit) of gesloten (vacuüm) principe. * Voordelen vergelijkbaar met vacuümsysteem. * Materiaal: Knelband, naald, vleugelnaald, luer-adaptor. * Bloedafnametubes en kleurcodes zijn belangrijk voor juiste analyse. #### 3.2.4 Volgorde van afname (belangrijk voor laboratoriumanalyses) | Volgorde | Soort tube | Kleur van stop | Gebruik | | :------- | :--------------- | :------------- | :----------------------------------------------- | | 1 | Hemocultuur | Eerst aëroob, dan anaëroob | Cultuur | | 2 | Serumtube (SST) | Rood/Okergeel | Serologie, transfusie, vitamine, hormonen | | 3 | Na-citraat-tube | Licht blauw | Stolling (belangrijk: tot maatstreep vullen!) | | 4 | Heparine tube | Groen | Dosages medicatie | | 5 | EDTA-tube | Paars | Hematologie | | 6 | Fluoride tube | Grijs | Glucose | ### 3.3 Infusietherapie Infusietherapie is het toedienen van vloeistoffen, medicijnen of bloedproducten via een kunststof slang (infuus) in de bloedbaan. #### 3.3.1 Infusiemateriaal * **Recipiënten:** Infusievloeistoffen moeten helder, kleurloos, kiemvrij en pyrogene vrij zijn. Etikettering is essentieel. * **Leidingen:** Standaard, eenmalig gebruik, steriel, pyrogene vrij, met druppelkamer, rolklem, injectiepoort en luchtfilter. * **Verlengleidingen:** Plaatsing tussen katheter en infusieleiding voor comfort en bewegingsvrijheid. Meerwegkranen zijn mogelijk. * **IV-filter:** Vermindert infectierisico deels; niet standaard gebruikt vanwege kosten en specifieke contra-indicaties (TPN, bloed/bloedderivaten). * **Katheters:** Verschillende soorten, waaronder vleugelnaalden en standaard IV-katheters. #### 3.3.2 Infuusregelaars en pompen * **Infuusstaanders:** Infusiesnelheid is afhankelijk van hoogteverschil. * **Infusieregelaars:** * Druppelkamer: Niet voor nauwkeurige volumeregeling, vereist regelmatige observatie. * Dial-o-flow: Meet in ml/uur, precisie-instelling, voorzichtigheid geboden bij verkeerde instelling. * **Infuuspompen:** * Sturen actief vloeistof in de bloedbaan. * Druppelgestuurde pompen, volumegestuurde pompen, spuitdrijvers en PCA-pompen (pijnstilling). * Zeer nauwkeurig en betrouwbaar, met alarmfunctie. #### 3.3.3 Indicaties voor infusie * Herstellen van afwijkingen in volume en samenstelling van lichaamsvochten. * Verhogen van de bloeddruk. * Zorgen voor normale voedingsbehoefte. * Desintoxicatie. * Toegangsweg voor medicijnen. * Diagnostische doeleinden (waakinfuus). #### 3.3.4 Toegangswegen IV infuus * Perifeer IV infuus * Centraal IV infuus * Subcutane infusie (hypodermoclyse) * Intrasinusale infusie (bij baby's) * Intra-osseuze infusie * Intra-arteriële infusie * Intrathecale infusie #### 3.3.5 Algemene aandachtspunten bij infusietherapie * **Bewaring:** Op kamertemperatuur, niet in direct zonlicht of bij warmtebronnen. Bepaalde oplossingen donker of gekoeld bewaren. Gebruik FIFO (First-In, First-Out). Vervaldatum controleren. * **Toediening:** Altijd op doktersvoorschrift. Patiënt- en medicatiegegevens vermelden. Infuusrecipiënt nooit langer dan 24 uur laten inlopen. Gebruik pompen bij traag infuus of kinderen. Ontsmet dopjes, open verpakking vlak voor toediening. Voeg medicatie toe vlak voor toediening en voor verbreken vacuüm. Bescherm lichtgevoelige medicatie. Infuusleidingen mogen de grond niet raken. * **Onderhoud:** Strikt aseptisch werken bij elke manipulatie. Inspecteer punctieplaats en voer heveltest uit bij elke shift. Vermijd ontkoppelen leiding-katheter. Vernieuw infusieleidingen elke 72-96 uur (lipiden, bloed/derivaten sneller). Verwijder infuus bij tekenen van ontsteking. Raak achterstand in inlooptijd nooit zomaar in. * **Hygiëne en steriliteit:** Cruciaal om complicaties te voorkomen. Toegangswegen voor bacteriën: katheterpunt, huid, kranen, infusievloeistof. #### 3.3.6 Infusie en medicatietoediening * **Intraveneuze inspuiting:** Snelle hoge bloedspiegel, risico op embolie of anafylactische shock. Langzaam toedienen met pauzes om bijwerkingen te controleren. * **Toedieningsmogelijkheden:** * In shot (bolus): Onmiddellijke hoge bloedspiegel. * Verdund in klein infusiezakje (discontinu). * Verdund in infusievloeistof (continu): Constante toediening, nauwkeurigheid met pomp/spuitdrijver. * **Aandachtspunten bij intraveneuze inspuiting:** Antisepsis is essentieel; geen barrière voor geneesmiddelen of micro-organismen. Vloeistoffen bereiden in stofvrije omgeving. Houdbaarheid en stabiliteit controleren. * **Incompatibiliteit:** Interacties tussen geneesmiddelen/materialen die instabiliteit veroorzaken (zichtbaar of onzichtbaar). Vermijd combinaties van stoffen met verschillende pH. Medicatie apart toedienen indien mogelijk. ### 3.4 Vasculaire Complicaties Complicaties met betrekking tot het vaatstelsel. #### 3.4.1 Trombose en embolie * **Definitie:** * **Trombose:** Vorming van een bloedklonter (trombus) in een bloedvat (veneus of arterieel). Diepe veneuze trombose (DVT) in grote ader. Tromboflebitis in oppervlakkige vene. * **Embolie:** Verstopping van kleine slagaders of haarvaten door een prop (embolus) die een bloedstolsel, gezwel of deel van een trombus kan zijn. * **Gevolgen:** Longembolie (trombus vanuit veneuze systeem naar longslagader), cerebrovasculair accident (CVA) of beroerte (trombus vanuit arterieel systeem naar hersenen). * **Oorzaken en risicofactoren:** Veranderingen in vaatwand (atherosclerose), verlangzaming circulatie (immobilisatie, operaties), veranderingen bloedsamenstelling (uitdroging, stollingsstoornissen). Risicogroepen: bedlegerige patiënten, postoperatieve patiënten, kraamvrouwen, patiënten met hart- en vaatziekten. * **Symptomen:** Variëren van pijn, roodheid, zwelling, warmte, koorts (veneuze trombose) tot krampachtige pijn, bleke en koude ledemaat (arteriële trombose). Longembolie: plotse pijn, dyspneu, cyanose. CVA: verwardheid, hoofdpijn. * **Preventie:** Beweging stimuleren, snelle mobilisatie na operatie, anticoagulantia, anti-trombosekousen. * **Behandeling:** Immobilisatie, anticoagulantia, anti-trombosekousen, soms operatieve verwijdering. #### 3.4.2 Varices (Spataders) * **Definitie:** Verwijde en uitgezakte aders met defecte kleppen, meestal in de benen. * **Oorzaken en risicofactoren:** Verhoogde druk in beenaders, slecht functionerende aderkleppen, tromboflebitis, zwaarlijvigheid, zwangerschap (druk vergrote uterus), erfelijke aanleg. * **Symptomen:** Veneuze stuwing, zwelling, zwaar en moe gevoel in benen, zeurende pijn. * **Gevolgen:** Bloedophoping, oedeem, verhoogd risico op tromboflebitis en DVT. * **Preventie:** Regelmatig bewegen, vermijden langdurig staan/zitten in zelfde houding, elastische kousen, voeten hoger leggen, niet met gekruiste benen zitten. * **Behandeling:** Elastische zwachtels/kousen, operatieve verwijdering, wegspuiten. #### 3.4.3 Hemorroïden (Aambeien) * **Definitie:** Uitzetting van aders van de endeldarm door stuwing in of rond de anus. * **Oorzaken en risicofactoren:** Portale hypertensie, zwangerschap, diarree, constipatie, te veel druk zetten tijdens defecatie. * **Gevolgen:** Jeuk, pijn tijdens defecatie, bloeding. * **Preventie:** Constipatie vermijden (vezelrijk dieet, vochtinname, beweging). * **Behandeling:** Patiënt voorlichten, vezelrijke voeding, vochtinname, warmte/ijs, medicatie (laxantia, zalven), eventueel operatieve verwijdering. #### 3.4.4 Decubitus (Doorligwonden) * **Definitie:** Degeneratieve weefselveranderingen door comprimerende druk- en schuifkrachten, leidend tot zuurstoftekort en necrose. * **Oorzaken:** Comprimerende druk, schuifkrachten, ischemie. * **Risicofactoren:** Langdurige bedrust, immobiliteit, overgewicht/ondergewicht, slechte voedingstoestand, vochtige huid, koorts. * **Symptomen:** Niet-wegdrukbare roodheid (graad I), blaarvorming/ontvelling (graad II), oppervlakkige necrose (graad III), diepe necrose (graad IV). * **Preventie:** Goede huidverzorging, schone/gladde/droge onderlaag, wisselhouding (elke 3-4 uur), inspectie/palpatie huid, speciale ondersteuningen (matrassen). * **Behandeling:** Wondverzorging afhankelijk van stadium, blijvende preventieve maatregelen. ### 3.5 Uitscheiding Het lichaam elimineert afvalstoffen via verschillende systemen. #### 3.5.1 Urinair stelsel * **Onderdelen:** Nieren, ureters, blaas, urethra. * **Blaas:** Hol orgaan dat urine opslaat. Gevoel van aandrang bij ±300 ml, maximale capaciteit ±600 ml. * **Mictie (plassen):** Gecontroleerd proces vanuit hersenen, coördinatie van blaasspieren en sfincter. * **Beïnvloedende factoren:** Angst, pijn, infectie, persoonlijke gewoonten, bekkenbodemtonus, obstructie, bezenuwing, medicatie. * **Interventies om mictie te bevorderen:** Angst verminderen, privacy, sensorische stimuli, vochtinname, bekkenbodemoefeningen, juiste positie. * **Observaties:** Geur, kleur, helderheid van urine. Urinecontrole op stick (pH, glucose, ketonen, leukocyten, nitriet, proteïnen, bloed, hemoglobine). * **Zwangerschap en urinair stelsel:** Fysiologische veranderingen (vergroting nierbekken/ureters, hydronefrose, verhoogde GFR, verminderde blaastonus). Risico op urineweginfecties. Frequent plassen, stressincontinentie, nycturie. * **Arbeid en bevalling:** Druk op sacrale plexus/blaas kan urine retentie of moeilijkheden bij plassen veroorzaken. Blaassondage kan nodig zijn na epidurale anesthesie. Volle blaas hindert arbeid. * **Postpartum:** Stimuleren urineren om uteruscontractie te bevorderen en postpartumbloeding te voorkomen. Spontaan urineren binnen 6-8 uur na bevalling vereist. Risico op infectie door stase, incontinentie. Verhoogde diurese in eerste dagen na bevalling. #### 3.5.2 Gastro-intestinaal stelsel * **Defecatie (stoelgang):** Uitscheiding van onverteerbare resten. Feces: 75% water, 25% verteringsresten. * **Constipatie (verstopping):** Te weinig frequente defecatie, harde ontlasting, pijn, opgezet abdomen. * **Factoren:** Voedingsgewoonten, dehydratatie, medicatie, ziekte, immobiliteit, psychologisch, pijn, zwangerschap. * **Problemen:** Pijn, hemorroïden, darmobstructie. * **Interventies:** Observatie, voorlichting, trainen defecatiereflex, aanpassen dieet, beweging, laxantia. * **Diarree:** Versnelde passage, frequente dunne stoelgang, krampen, misselijkheid. * **Factoren:** Snelle passage, voeding, medicatie, ziekte, infectie, angst. * **Problemen:** Vocht- en voedingstekort, huidirritatie, schaamte. * **Interventies:** Oorzaak opsporen, dieet, voldoende drinken, huidverzorging. * **Zwangerschap en defecatie:** Verhoogde transittijd door progesteron, vaker constipatie. In kraambed angst voor stoelgang na episiotomie. * **Verpleegproblemen:** Urineretentie, incontinentie, constipatie, diarree. --- # Vasculaire complicaties en uitscheidingssystemen Dit gedeelte behandelt de vasculaire complicaties, met name trombose en embolie, en de uitscheidingssystemen van het lichaam, gericht op het urinair en gastro-intestinaal stelsel. ### 4.1 Vasculaire complicaties Vasculaire complicaties betreffen aandoeningen van het hart en de bloedvaten. Verpleegkundigen en vroedvrouwen spelen een cruciale rol in de voorlichting, preventie en observatie hiervan. #### 4.1.1 Trombose en embolie **Definitie:** * **Trombose:** Vorming van een bloedklonter (trombus) in een ader, slagader of het hart. * **Veneuze trombose:** Klont in een ader. * **Arteriële trombose:** Klont in een slagader. * **Diepe veneuze trombose (DVT):** Grote bloedklonter in een grote ader, vaak in het been of bekken. * **Tromboflebitis:** Trombusvorming in een oppervlakkige ader. * **Embolie:** Verstopping van kleine slagaders of haarvaten door een prop (embolus), zoals een bloedstolsel, tumorweefsel of deel van een trombus. Een embolie kan een gevolg zijn van trombose waarbij een deel van de klonter losraakt en met de bloedstroom meevoert. * **Longembolie:** Afsluiting van een longslagader of vertakking, vaak door veneuze trombose. * **Cerebrovasculair accident (CVA) / Beroerte:** Klont in een slagader die de bloedcirculatie in de hersenen verstoort. **Oorzaken en risicofactoren:** Trombose wordt bevorderd door: * **Veranderingen in de vaatwand:** Slagaderverkalking (atherosclerose) door roken, hoog cholesterol, suikerziekte, hoge bloeddruk. Beschadiging door infuus, bloedafname. * **Vertraging van de circulatie:** Langdurige immobilisatie (na operatie, bedrust), afknellen van bloedvaten (overstrekte knieën), varices (spataders) door stase. * **Veranderingen in de bloedsamenstelling:** Verdikking van het bloed (uitdroging), stollingsstoornissen. * **Aandoeningen van het hart:** Hartinfarct, hartritmestoornissen, kunstkleppen kunnen leiden tot arteriële trombose en embolie. **Risicogroepen:** Bedlegerige patiënten, postoperatieve patiënten, kraamvrouwen, personen met hart- en vaatziekten. **Symptomen:** * **Oppervlakkige trombose (tromboflebitis):** Verharde, dikke ader; rode, pijnlijke omgeving; pijn bij staan en palpatie. * **Veneuze trombose been:** Pijn, roodheid, zwelling, warmte, lichte koorts, snelle pols. * **Arteriële trombose:** Krampachtige, plotselinge, hevige pijn; bleek en koud been. * **Diepe veneuze trombose (DVT):** Eenzijdige zwelling van been/bekken, zwaar gevoel, zeurende pijn in de kuit, tintelingen, pijn bij optillen voet (teken van Homans), lichte stuwing oppervlakkige venen, oedeem, bleke, blinkende huid met cyanose, koorts, algemeen ziektegevoel. * **Longembolie:** Plotselinge flankpijn, dyspneu, cyanose, rusteloosheid, angst, braken, syncope, koorts, snelle ademhaling, hoesten zonder slijm. * **CVA:** Verwardheid, hevige hoofdpijn, comateuze toestand. **Gevolgen:** Belemmering van optimale circulatie, gasuitwisseling en weefselperfusie. Longembolie kan fataal zijn. **Preventie:** * Goede houding in bed om druk op bloedvaten te vermijden. * Stimuleren van beweging (spierpompwerking). * Snelle mobilisatie na operatie. * Anticoagulantia (op voorschrift). * Anti-trombosekousen bij langdurige bedrust en spataders. **Behandeling:** Immobilisatie van het getroffen ledemaat, anticoagulantia, anti-trombosekousen; eventueel chirurgische verwijdering van de klonter. **Trombose & Verloskunde:** Verhoogd risico bij zwangeren en pas bevallen moeders door verhoogde coagulatie en verminderde doorstroming. Risicofactoren: hoge maternale leeftijd, obesitas, multipariteit, varices, pre-eclampsie, spoedkeizersnede, immobilisatie, verlamming. Preventief: anticoagulantia, anti-trombosekousen, snelle mobilisatie, been- en ademhalingsoefeningen. #### 4.1.2 Varices (spataders) **Definitie:** Verwijde en uitgezakte aders met defecte kleppen, meestal in de benen, maar ook elders mogelijk (slokdarm, teelbal, lever). Veroorzaakt door verhoogde druk in beenaders of slecht functionerende kleppen. **Oorzaken en risicofactoren:** Veel staan, vrouwelijk geslacht, tromboflebitis, zwaarlijvigheid, zwangerschap (druk van uterus), aangeboren defecte kleppen. **Symptomen:** Veneuze stuwing in benen, zwelling, zwaar en moe gevoel, zeurende pijn (verdwijnt bij hoogstand van de benen). **Gevolgen:** Bloedstuwing, vochtophoping (oedeem), tromboflebitis, zeldzaam DVT. **Preventie:** Regelmatig bewegen, vermijden van langdurig staan/zitten, dragen van elastische kousen, geen gekruiste benen, knoflook (bevordert circulatie). **Behandeling:** Elastische zwachtels/kousen, operatieve verwijdering of inspuiten van varices. **Varices & Verloskunde:** Vaker voorkomend tijdens zwangerschap door progesteron (minder gespannen aders, dilatatie) en toenemende veneuze druk door uterus. Risicofactoren: multipariteit, meerlingzwangerschap, hydramnios, gewichtstoename. Kan leiden tot oedeem, hemorroïden. Vroedvrouw inspecteert benen en vulva. Bij vulva-varices: ondersteuning (dik maandverband). Risico op scheuren tijdens bevalling. Kunnen spontaan verdwijnen na bevalling, maar vaak recidiverend. #### 4.1.3 Hemorroïden (aambeien) **Definitie:** Uitzetting van de aders van de endeldarm door stuwing in/rond de anus. Kunnen inwendig of uitwendig zijn. **Oorzaken & risicofactoren:** Portale hypertensie (hoge bloeddruk in poortader), zwangerschap, diarree, constipatie, te veel druk zetten bij defecatie. **Gevolgen:** Jeuk, pijn bij defecatie, bloedingen door harde feces. **Preventie:** Vermijden/oplossen van constipatie door vezelrijk dieet, voldoende vochtinname, lichaamsbeweging. Eventueel medicatie (Movicol®). **Behandeling:** Voorlichting, melden van bloedingen, aanpassing dieet (vezels, 2L vocht/dag), warmte (kruik, bad) of ijs, medicatie (ontlasting verzachtend, zalfjes), eventueel chirurgische verwijdering. **Hemorroïden & Verloskunde:** Vaak door progesteron (relaxatie darmen) en toenemende veneuze druk. Ook persen tijdens bevalling. Geen operatieve verwijdering tijdens zwangerschap. Kunnen spontaan verdwijnen postpartum, maar vaak chronisch aanwezig. Vrouwen kunnen bang zijn om stoelgang te maken (angst voor pijn na episiotomie), wat constipatie verergert. #### 4.1.4 Decubitus (doorligwonden) **Definitie:** Degeneratieve weefselverandering door comprimeerde druk- en schuifkrachten, leidend tot afsterven van weefsel door slechte doorbloeding en zuurstoftekort. **Oorzaken:** * **Comprimerende kracht:** Loodrecht op het weefsel. * **Schuifkrachten:** Parallel aan het weefsel, rekken of verscheuren van bloedvaten. * **Ischemische letsels:** Door dichtdrukken van bloedvaten. **Risicofactoren:** * **Druk en tijdsduur:** Hoe hoger de druk en hoe langer de duur, hoe groter de schade. * **Diepte:** De druk is het grootst in de diepte, wat leidt tot het "conus effect" waarbij oppervlakkige wonden diepere schade maskeren. * **Mobiliteit:** Langdurige bedrust, beperkte mobiliteit. * **Lichaamsgewicht:** Overgewicht (extra druk), extreem mager (weinig weefsel tussen huid en bot). * **Locatie:** Drukpunten boven botuitsteeksels. * **Voedingstoestand:** Eiwitafbraak, vitaminetekorten (A, C). * **Vocht:** Transpiratie, incontinentie (maceratie). * **Temperatuur:** Koorts (verhoogde zuurstofbehoefte), hypothermie (vasoconstrictie). **Symptomen (graden):** * **A0:** Risicopatiënt, geen klinische tekens. * **0B:** Wegdrukbare roodheid. * **I:** Niet-wegdrukbare roodheid die 5 min na opheffen druk blijft. * **II:** Blaarvorming en ontvelling. * **III:** Oppervlakkige druknecrosewond (rood-geel-zwart). * **IV:** Diepe druknecrose (rood-geel-zwart). **Preventie:** Goede huidverzorging, schone/gladde/droge onderlaag, vermijden halfzittende houding, voedingstekorten bestrijden, wisselhouding (elke 3-4 uur), dagelijkse huidinspectie, zwevende hielen. Individueel: speciale ondersteuningen (matrassen). **Behandeling:** Wondzorg afhankelijk van stadium, blijvende preventieve maatregelen. **Decubitus & Verloskunde:** Risico bij verminderde mobiliteit door zwangerschap (hoogrisico zwangerschap, langdurige bedrust), epidurale/algehele anesthesie. Premature en neonatale baby's op neonatale afdeling. "Voorkomen is beter dan genezen." ### 4.2 Uitscheidingssystemen Het lichaam elimineert afvalstoffen om homeostase te bewaren. Afwijkingen kunnen ziekte of gezondheid evalueren. Hier wordt ingegaan op het urinair en gastro-intestinaal stelsel. #### 4.2.1 Urinair stelsel Omvat nieren, ureters, blaas en urethra. **De blaas:** Hol orgaan met spieren. Vrouwelijke positie: onder en voor uterus. Vulling zorgt voor uitzetting en stimulatie zenuwbanen (aandrang bij 300 ml). Maximale capaciteit ca. 600 ml. **Mictie:** Uitscheiding van urine via urethra, gecoördineerd door hersenen. Parasympathische zenuwbanen contraheren blaasspieren, urethra sfincter relaxeert. Normale urineproductie: 1500-6000 ml/dag, min. 30 ml/uur. **Terminologie:** * Polyurie: veel plassen. * Oligurie: weinig plassen. * Anurie: geen urineproductie. * Pollakisurie: veelvuldig kleine beetjes plassen. * Dysurie: pijn bij plassen. * Enuresis: urineverlies (vaak 's nachts). * Nycturie: veel plassen 's nachts. * Stressincontinentie: urineverlies bij druk (hoesten, niezen). * Urge-incontinentie: plotselinge, hevige aandrang. * Urineretentie: onvermogen urine te ledigen. **Beïnvloedende factoren:** Angst/stress, pijn, urineweginfectie, persoonlijke gewoonten, zwakke bekkenbodemspieren, obstructie (bv. vergrote uterus), bezenuwingsproblemen, ziekte, operatie, medicatie. **Interventies ter bevordering mictie:** Angst verminderen, privacy, sensorische stimuli (water laten lopen), veel drinken, bekkenbodemoefeningen, goede houding (rechtop). **Observaties urine:** * **Geur:** Kan veranderen door voeding, medicatie, infectie, diabetes. Oude urine ruikt sterker. * **Kleur:** Verandert door concentratie, voeding, medicatie, hematurie, leveraandoeningen. * **Helderheid:** Troebel bij infectie, eiwitneerslag (preeclampsie). **Urinecontrole op stick:** "Midstream" monster (eerste deel laten lopen, midden opvangen, rest laten lopen). * **pH:** Zuurtegraad (lage pH verhoogt risico nierstenen). * **Glucose:** Aanwezigheid kan duiden op diabetes, pancreatitis. * **Ketonen:** Afbraakproducten na vasten/braken, diabetes, medicatie. * **Leukocyten:** Witte bloedcellen (urineweginfectie). * **Nitriet:** Bacteriële urineweginfectie (niet altijd aanwezig). * **Proteïnen:** Nierdisfunctie, pre-eclampsie. * **Bloed:** Infectie (let op menstruatie, hemorroïden). * **Hemoglobine:** Hangt samen met aanwezigheid bloed. **Urinair stelsel & Verloskunde:** * **Fysiologische veranderingen zwangerschap:** Vergroting nierbekken/kelken/ureters (hydronefrose), uitzetting ureters (stase, risico UWI), verhoogde GFR (40-50%), verminderde blastonus (progesteron), verdubbelde blaascapaciteit (tot 1000 ml), reflux door oestrogeen, oedemateus blaas-slijmvlies. * **Druk op blaas:** Eerste trimester (uterus), laatste trimester (voorliggend deel). Gevolg: pollakisurie, stressincontinentie, nycturie. * **Arbeid en bevalling:** Druk hoofd op sacrale plexus (retentie), druk op blaas/urethra (afvloei belemmerd), epidurale anesthesie (minder aandrang). Advies: elke 2 uur urineren om arbeid te faciliteren en retentie te voorkomen. * **Postpartum:** Stimuleren regelmatig urineren om uteruscontractie te bevorderen (voorkomen postpartum bloeding). Spontaan urineren binnen 6-8 uur na bevalling. Complicaties: blaas/urethra trauma, verminderde gevoeligheid blaas, onvolledige lediging (risico UWI), stressincontinentie. Verhoogde diurese postpartum (tot 3000 ml/dag). #### 4.2.2 Gastro-intestinaal stelsel **Defecatie:** Uitscheiding van onverteerbare resten (feces: 75% water, 25% verteringsresten). Peristaltiek transporteert feces door dikke darm (wateropname). Opslag in sigmoïd, aandrang bij rectale drukverandering. Bewust controleerbaar. **Beïnvloedende factoren:** * **Constipatie (verstopping):** * **Observaties:** Minder frequente defecatie, harde/ingedikte feces, moeilijke/pijnlijke uitdrijving, opgezet/pijnlijk abdomen, vol gevoel, hoofdpijn, gebrek eetlust, oprispingen, flatus. * **Factoren:** Voedingsgewoonten (weinig vezels), dehydratatie, medicatie (ijzer, opiaten), ziekte, weinig beweging, psychologisch (privacy), pijn, depressie, negeren prikkel, zwangerschap. * **Bijkomende problemen:** Pijn, hemorroïden, verminderde eetlust, darmobstructie (fecesprop), "overloopdiarree", fecaal braken. * **Interventies:** Observatie, navragen gewoontes, voorlichting, training defecatiereflex, toegang WC, privacy, voedingsaanpassing (vezels, H2O), zacht wc-papier, vermijden negeren prikkel, conditionering, beweging, zalven, laxantia, suppositorium. * **Diarree:** Versnelde passage, frequente dunne/vloeibare stoelgang. * **Observaties:** Frequente aandrang, dunne stoelgang (sterke geur), krampen, flatus, weinig eetlust, misselijkheid, verzwakking, bloed/slijm. * **Factoren:** Snelle passage, voedingsgewoonten (kruiden, alcohol), medicatie (ijzer, AB, laxantia, Prostin®), ziekte (kanker), infectie, anale sfincter aandoening, angst/spanning, verandering voedsel/levenspatroon, verteringsstoornissen. * **Bijkomende problemen:** Vocht-/voedingsbalans, huidirritatie, schaamte, beperkte bewegingsvrijheid, ongerustheid. * **Interventies:** Oorzaak opsporen/behandelen, nuchter (12-24u), dieet (vezels, wortel, rijst), medicatie, voldoende drinken (geen koolzuur!), vochtbalans opmaken, wegen, controle elektrolyten, toilet/nachtstoel, huidverzorging na defecatie. **Defecatie & Verloskunde:** Verhoogde transittijd (progesteron) kan leiden tot constipatie. Microlax® of lavement tijdens arbeid. Postpartum: constipatie door angst (pijn na episiotomie). Vroedvrouw vraagt dagelijks naar stoelgang. Medicatie indien nodig. Advies ter preventie/oplossing constipatie/diarree. ### 4.3 Bloedafname en infusietherapie Dit gedeelte beschrijft de diverse methoden van bloedafname (capillair, veneus, arterieel) en de bijbehorende materialen en technieken. Ook wordt de infusietherapie uitgebreid behandeld, inclusief infusiemateriaal, infuusleidingen, katheters, pompen, en aandachtspunten bij toediening en onderhoud. Belangrijke aspecten zijn aseptisch werken, het voorkomen van complicaties zoals flebitis en infecties, en het correct toepassen van verschillende toedieningsmethoden (bolus, continu, discontinu). De tekst bevat ook een tabel die de volgorde van afname voor diverse bloedonderzoeken, het type tube, de kleur van de stop en het gebruik ervan specificeert. ### 4.4 Bloedgroepen en stolling Dit gedeelte behandelt de verschillende bloedgroepensystemen (ABO, Rhesus D) en hun belang bij transfusies en zwangerschap. Verder wordt het stollingssysteem uitgelegd als een cascade van factoren, en worden de oorzaken, symptomen en preventie van trombose en embolie besproken. **Bloedgroepen:** * **ABO-systeem:** Antigeen A, B, AB, O. Iemand met bloedgroep A heeft antistoffen tegen B, B tegen A, AB heeft geen antistoffen, O heeft antistoffen tegen A en B. O is universele donor, AB is universele ontvanger. * **Rhesus D-systeem:** Rhesus-positief (Rh+, 85% in West-Europa) en Rhesus-negatief (Rh-). Rh- personen maken antistoffen aan bij contact met Rh+ bloed (Rh-immunisatie). Dit is cruciaal in de verloskunde bij Rh- moeders en Rh+ kinderen. **Rhesus-incompatibiliteit in de verloskunde:** * Bij eerste zwangerschap met Rh+ kind door Rh- moeder: aanvankelijk geen probleem. * Contact foetaal en maternaal bloed (zwangerschap, bevalling, trauma, etc.) kan leiden tot vorming van antistoffen bij Rh- moeder. * Deze antistoffen gaan naar de foetus en veroorzaken hemolytische anemie, foetaal hartlijden, hydrops, miskraam, doodgeboren kind. * Ongebonden bilirubine kan hersenschade veroorzaken (kernicterus). * Preventie: Injectie anti-D (Rhogam®) bij Rh- moeders binnen 72 uur na blootstelling (verkeerde transfusie, miskraam, abortus, bevalling Rh+ kind, etc.). **Stollingsfactoren en hun route:** Een cascade die leidt tot de vorming van fibrine, het eindproduct van de stolling. Bij weefselbeschadiging versnelt de route via tromboplastine. **Hematologische waarden in de verloskunde:** Bloedafname postpartum om bloedverlies in te schatten. Bepaling hemoglobine en hematocriet om eventuele ijzer-/vitaminepreparaten toe te dienen of transfusie te overwegen. **Bloedafnamesystemen en tubes:** * Vacuüm bloedafnamesysteem en Monovette® systeem. * Materialen: knelband, naalden (verschillende gauges), vleugelnaald, luer-adaptor. * Vacuümtubes: verschillende volumes, met/zonder additieven (anticoagulantia, coagulantia, glycolyseremmers, separatoren). Belang van mengen met additieven. * **Volgorde van afname is cruciaal:** 1. Hemocultuur (aëroob/anaëroob) 2. Serumtube (Rood/okergeel) - Serologie, transfusie, chemie 3. Nacitraat-tube (lichtblauw) - Stolling (correct bloed/citraat verhouding!) 4. Heparine tube (groen) - Dosages medicatie 5. EDTA-tube (paars) - Hematologie 6. Fluoride tube (grijs) - Glucose **Infuus:** Kunststof slang om vloeistoffen, medicatie of bloed toe te dienen. * **Materiaal:** Recipiënten, infusievloeistoffen (steriel, pyroseen), leidingen (druppelteller, rolklem, injectiepoort), verlengleidingen, driewegkranen, IV-filters (beperkt gebruik door kostprijs). * **Infusiepompen:** Nauwkeurige toediening (druppel-/volumegestuurd, spuitdrijvers, PCA-pompen). * **Indicaties voor infusie:** Herstellen vocht-/elektrolytenbalans, bloeddruk verhogen, voeding, desintoxicatie, medicatietoegang, diagnostiek. * **Toegangswegen:** Perifeer IV, centraal IV, subcutaan, intrasinus, intra-osseus, intra-arterieel, intrathecaal. * **Aandachtspunten:** Bewaring (temperatuur, licht), toediening (voorschrift, patiëntgegevens, asepsis, 24u limiet, pompen bij traag/kinderen), onderhoud (asepsis, huidinspectie, heveltest, leidingen vernieuwen 72-96u, 24u voor lipiden/bloed). * **Medicatietoediening IV:** Aseptisch, rekening houdend met incompatibiliteit (zichtbaar/onzichtbaar), pH. Toediening in shot (langzaam!) of verdund (discontinu/continu). **Vasculaire complicaties:** * **Trombose/Embolie:** Zie 4.1.1. * **Varices:** Zie 4.1.2. * **Hemorroïden:** Zie 4.1.3. * **Decubitus:** Zie 4.1.4. **Uitscheidingssystemen:** * **Urinair stelsel:** Zie 4.2.1. * **Gastro-intestinaal stelsel:** Zie 4.2.2. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Hematologie | De wetenschap die zich bezighoudt met de studie van bloed, de bloedvormende organen en bloedziekten. Het woord is afgeleid van het Griekse "haima" (bloed) en "logos" (kunde/leer). | | Hematoloog | Een medisch specialist die gespecialiseerd is in de diagnose, behandeling en preventie van ziekten van het bloed en bloedvormende organen. | | Bloedplasma | Het vloeibare bestanddeel van het bloed, dat voor ongeveer 92% uit water bestaat en daarnaast diverse plasma-eiwitten, anorganische en organische stoffen bevat. Het transporteert bloedcellen, voedingsstoffen en afvalstoffen. | | Erythrocyten | De wetenschappelijke naam voor rode bloedcellen. Deze cellen zijn verantwoordelijk voor het transport van zuurstof en koolstofdioxide in het bloed dankzij het hemoglobine. | | Leucocyten | De wetenschappelijke naam voor witte bloedcellen. Deze cellen spelen een cruciale rol in het immuunsysteem van het lichaam en beschermen tegen infecties en lichaamsvreemde stoffen. | | Trombocyten | De wetenschappelijke naam voor bloedplaatjes. Dit zijn kleine celfragmenten die essentieel zijn voor de bloedstolling en het herstellen van beschadigde bloedvaten. | | Hemoglobine | Een rood bloedpigment dat in rode bloedcellen voorkomt en verantwoordelijk is voor het binden en transporteren van zuurstof vanuit de longen naar de weefsels, en koolstofdioxide van de weefsels naar de longen. | | Erytropoëse | Het proces van aanmaak van rode bloedcellen, dat voornamelijk plaatsvindt in het rode beenmerg en afhankelijk is van diverse voedingsstoffen zoals ijzer, vitamine B12, foliumzuur en het hormoon erytropoëtine. | | Anemie | Een tekort aan rode bloedcellen of hemoglobine in het bloed, wat resulteert in een verminderde zuurstoftransportcapaciteit van het bloed, vaak aangeduid als bloedarmoede. | | Hematocriet | Een meting die het percentage van het totale bloedvolume vertegenwoordigt dat door rode bloedcellen wordt ingenomen. Het wordt vaak gebruikt om de mate van anemie te bepalen. | | AB0-bloedgroepsysteem | Een classificatiesysteem voor bloedgroepen gebaseerd op de aanwezigheid van A- en B-antigenen op de oppervlakte van rode bloedcellen, wat leidt tot de bloedgroepen A, B, AB en 0. | | Rhesus D-factor | Een belangrijk antigeen op de rode bloedcellen, dat bepaalt of een persoon Rhesus-positief (aanwezigheid van D-factor) of Rhesus-negatief (afwezigheid van D-factor) is. De interactie tussen Rhesus-positieve en Rhesus-negatieve bloedgroepen kan leiden tot ernstige transfusiereacties of hemolytische ziekte van de pasgeborene. | | Hemostase | Het proces waarbij bloedingen worden gestopt. Dit omvat bloedstolling, het samentrekken van bloedvaten en de vorming van een bloedstolsel om een wond te dichten. | | Beenmerg | Het sponsachtige weefsel in de holtes van botten, waar bloedcellen (rode bloedcellen, witte bloedcellen en bloedplaatjes) worden geproduceerd. Dit proces wordt hematopoëse genoemd. | | Trombose | De vorming van een bloedklonter (trombus) binnen een bloedvat, wat de bloedstroom kan belemmeren of blokkeren. Dit kan leiden tot ernstige medische problemen zoals een longembolie of beroerte. | | Embolie | De verstopping van een bloedvat door een embolus, zoals een bloedklonter, vetdeeltje of luchtbel, die vanuit een ander deel van het lichaam is meegevoerd met de bloedstroom. | | Varices | Verwijde en uitgezakte aders, ook wel spataders genoemd, waarbij de kleppen in de aders niet meer goed functioneren, wat leidt tot bloedstuwing en ophoping, vooral in de benen. | | Hemorroïden | Verwijde aders in het rectum of rond de anus, ook wel aambeien genoemd, veroorzaakt door verhoogde druk in het anale gebied, vaak gerelateerd aan constipatie of zwangerschap. | | Decubitus | Doorligwonden of drukplekken die ontstaan door langdurige druk en schuifkrachten op de huid en onderliggende weefsels, wat leidt tot weefselbeschadiging en necrose, met name bij patiënten met beperkte mobiliteit. | | Mictie | Het proces van urineren; het legen van de blaas. Dit is een complex proces dat coördinatie vereist tussen de spieren van de blaas, de zenuwen en de hersenen. | | Defecatie | Het proces van uitscheiding van ontlasting (feces) uit het lichaam. Dit omvat de peristaltische bewegingen van de darmen en de controle vanuit de hersenen om de stoelgang te reguleren. | | Portale hypertensie | Een verhoogde bloeddruk in de poortader, die bloed van de organen in de buik naar de lever transporteert. Dit kan leiden tot complicaties zoals spataders in de slokdarm en aambeien. | | Uremie | Een syndroom dat optreedt bij nierfalen, waarbij afvalstoffen die normaal door de nieren worden uitgescheiden, zich ophopen in het bloed. | | Dialyse | Een medische behandeling die wordt gebruikt om bloed te zuiveren wanneer de nieren niet meer goed functioneren. Het kan hemodialyse (via een kunstnier) of peritoneale dialyse (via het buikvlies) zijn. | | Plasmaconcentratie | De hoeveelheid van een stof (bijvoorbeeld een medicijn) die aanwezig is in het bloedplasma op een bepaald moment. | | Feces | De onverteerbare resten van voedsel en afvalstoffen die uit het lichaam worden uitgescheiden na de spijsvertering. | | Peristaltiek | Ritmische samentrekkingen van de spieren in de wanden van holle organen, zoals de darmen, die zorgen voor de voortstuwing van de inhoud. | | Urethra | De urinebuis, die de blaas verbindt met de buitenkant van het lichaam, waardoor urine wordt uitgescheiden. | | Ureter | De urineleider, een buis die urine transporteert van de nier naar de blaas. | | Blaas | Een gespierd, hol orgaan dat urine opslaat die door de nieren wordt geproduceerd. | | Nieren | Twee boonvormige organen in het lichaam die bloed filteren, afvalstoffen verwijderen en urine produceren. | | Bloedvat | Elk van de buisvormige structuren in het lichaam die bloed transporteren, zoals slagaders, aders en haarvaten. | | Anesthesie | Het proces van het toedienen van medicijnen om tijdelijk gevoel of bewustzijn te verliezen, vaak gebruikt tijdens chirurgische ingrepen. | | Epidurale anesthesie | Een vorm van regionale anesthesie waarbij een verdovend middel wordt geïnjecteerd in de epidurale ruimte rond het ruggenmerg, wat leidt tot gevoelloosheid in een specifiek lichaamsdeel. | | Episiotomie | Een chirurgische incisie in het perineum en de vaginale achterwand, die soms tijdens de bevalling wordt gemaakt om de vaginale opening te vergroten en scheuren te voorkomen. | | Colon | De dikke darm, het laatste deel van het spijsverteringskanaal, waar water wordt opgenomen uit de onverteerde voedselresten en de ontlasting wordt gevormd. | | Rectum | Het laatste deel van de dikke darm, dat de ontlasting opslaat voordat deze via de anus wordt uitgescheiden. | | Anus | De opening aan het einde van het spijsverteringskanaal, waaruit ontlasting het lichaam verlaat. | | Vasodilatatie | Het verwijden van bloedvaten, wat kan leiden tot een verhoogde bloedstroom en een daling van de bloeddruk. | | Vasoconstrictie | Het vernauwen van bloedvaten, wat de bloedstroom kan verminderen en de bloeddruk kan verhogen. | | Sepsis | Een levensbedreigende toestand die wordt veroorzaakt door een ontregelde reactie van het lichaam op een infectie, waarbij ontstekingsreacties wijdverspreid optreden in het lichaam. |

# Het ontstaan van de zwangerschap Dit onderwerp behandelt de initiële stadia van de zwangerschap, van de ovariële cyclus en gametogenese tot aan de timing van de zwangerschap zelf [2](#page=2). ### 1.1 Ovariële cyclus en gametogenese De ovariële cyclus is essentieel voor de vorming van gameten (eicellen) en de voorbereiding op een mogelijke zwangerschap [2](#page=2). ### 1.2 Bevruchting Bevruchting is het proces waarbij een zaadcel fuseert met een eicel, wat leidt tot de vorming van een zygote [2](#page=2). ### 1.3 Klievingsdelingen Na de bevruchting ondergaat de zygote snelle opeenvolgende mitotische delingen, bekend als klievingsdelingen. Deze delingen resulteren in een toenemend aantal cellen, maar de totale grootte van het embryo blijft aanvankelijk gelijk [2](#page=2) [3](#page=3). ### 1.4 Vorming van de blastocyst Tijdens de klievingsdelingen transformeert de zygote zich van een morula naar een blastula. Dit stadium wordt gekenmerkt door de vorming van een holte gevuld met vocht, de blastulaholte. Er ontwikkelen zich twee celtypes: de trofoblast en de embryoblast. De trofoblast zal uiteindelijk bijdragen aan de placenta, terwijl de embryoblast zich verder zal ontwikkelen tot het eigenlijke embryo. Het stadium waarin dit alles gebeurt, wordt de blastocyst genoemd [4](#page=4). ### 1.5 Implantatie Implantatie is het proces waarbij de blastocyst zich innestelt in het baarmoederslijmvlies (endometrium). Voordat de innesteling kan plaatsvinden, moet de blastocyst eerst de zona pellucida verlaten, een proces dat "hatching" wordt genoemd. Het endometrium moet zich voorbereiden op de innesteling door middel van decidualisatie [4](#page=4). ### 1.6 Zwangerschapstiming De zwangerschap wordt doorgaans getimed vanaf de eerste dag van de laatste menstruatie (LM). De uitgerekende datum (UD) wordt berekend als 40 weken (280 dagen) na de LM. Een alternatieve berekening is 266 dagen na de conceptie [8](#page=8). #### 1.6.1 Regels voor zwangerschapstiming * **Theoretische LM bij onregelmatige cyclus:** Bij een onregelmatige cyclus wordt de LM theoretisch bepaald [8](#page=8). * **Regel van Naegele:** Een veelgebruikte vuistregel is de Regel van Naegele, waarbij de uitgerekende datum wordt geschat als de LM plus 9 maanden en 1 week [8](#page=8). * **Voorbeeld met een cyclus van 4 weken:** Als de cyclus 4 weken duurt, is de uitgerekende datum 40 weken na de LM [8](#page=8). * **Voorbeeld met een cyclus van 5 weken:** Als de cyclus 5 weken duurt, wordt de uitgerekende datum berekend als (LM + 1 week) + 40 weken [8](#page=8). #### 1.6.2 Spreiding van bevallingen Er is een grote spreiding in de werkelijke bevallingsdatum. Ongeveer 25% van de vrouwen bevalt binnen een week rond de uitgerekende datum (tussen 277 en 283 dagen). Slechts 5% bevalt exact op de uitgerekende datum [8](#page=8). --- # Ontwikkeling van het embryofoetale compartiment Dit onderdeel beschrijft de verdere ontwikkeling van het embryo tot een foetus, inclusief de vorming van kiembladen en de ontwikkeling van organen en weefsels [9](#page=9). ### 2.1 De bilaminaire kiemschijf (week 2) In week 2 ontwikkelt zich de bilaminaire kiemschijf, bestaande uit twee kiembladen: het epiblast en het hypoblast. Tussen de cellen van het epiblast ontstaat vocht, wat leidt tot de vorming van de amnionholte. De perifere epiblastcellen worden hierbij amnioblasten genoemd. Rond dag 8 migreren hypoblastcellen over de trofoblast, wat resulteert in de vorming van de primitieve dooierzak. Tussen dag 10 en 13 ontstaat het extra-embryonaal coeloom of chorionholte, gelegen tussen de amnion en dooierzak enerzijds, en de trofoblast anderzijds [10](#page=10). * **Dagen 9-13:** Vorming van de amnionholte, primitieve dooierzak en chorionholte [11](#page=11) [12](#page=12) [13](#page=13). ### 2.2 De trilaminaire kiemschijf en gastrulatie (week 3) Week 3 wordt gekenmerkt door de vorming van drie kiembladen via gastrulatie. De primitiefstreep en de primitieve pit ontstaan, waarna epiblastcellen invaginatie ondergaan en het mesoderm vormen. Op dag 18 ontstaat de neurale plaat, die zich verder ontwikkelt tot een neurale groeve met neurale plooien, en uiteindelijk de neurale buis vormt [15](#page=15) [16](#page=16). ### 2.3 Verdere ontwikkeling van de kiembladen De drie kiembladen geven aanleiding tot de vorming van diverse organen en weefsels: * **Mesoderm:** Dit kiemblad is verantwoordelijk voor de ontwikkeling van vaten met hun inhoud, het hart en hartzakje, het skelet, de musculatuur, de dermis, de bijnierschors, de gonaden, de nieren, de pleura en het peritoneum, het diafragma, en de afvoergangen van het genitale stelsel [17](#page=17). * **Endoderm:** Het endoderm vormt het epitheel van de spijsbuis vanaf de pharynx tot aan de cloaca, de spijsverteringsklieren, en diverse endocriene klieren [17](#page=17). * **Ectoderm:** Uit het ectoderm ontwikkelen zich de huid en de huidaanhangsels (zoals haar, talg- en zweetklieren, en nagels), het glazuur van de tanden, de hypofyse, delen van de zintuigen, en het gehele zenuwstelsel [17](#page=17). ### 2.4 De foetale fase De foetale fase begint na de ontwikkeling van de belangrijkste orgaansystemen. In deze fase groeien de organen en weefsels, nemen ze toe in volume en rijpen ze verder uit. Factoren die de foetale ontwikkeling beïnvloeden, zijn onder andere het genetisch potentieel van de baby, het geslacht, de etnische groep, pariteit, of er sprake is van een eenling of meerling, externe invloeden zoals roken of drugsgebruik, en maternale ziekten zoals diabetes mellitus of hoge bloeddruk [18](#page=18). > **Tip:** Het is essentieel om de specifieke ontwikkelingsstadia (bv. week 2, week 3) te koppelen aan de vorming van de verschillende kiembladen en de daaruit voortkomende structuren voor een dieper begrip. Noteer de belangrijkste gebeurtenissen per week. --- # Tweelingen en placentaire ontwikkeling Dit thema verkent de verschillende types tweelingen en de gedetailleerde ontwikkeling, structuur en functie van de placenta. ### 3.1 Tweelingen Tweelingen kunnen worden onderverdeeld in dizygote (twee-eiige) en monozygote (één-eiige) tweelingen [19](#page=19). #### 3.1.1 Dizygote tweelingen Dizygote tweelingen ontstaan uit de bevruchting van twee afzonderlijke eicellen door twee afzonderlijke zaadcellen. Ze hebben altijd twee chorionholten en twee amnionholten, wat resulteert in dichoriale diamniotische zwangerschappen [20](#page=20) [21](#page=21). #### 3.1.2 Monozgyote tweelingen Monozgyote tweelingen ontstaan uit de bevruchting van één enkele eicel. De aard van de tweeling en hun placentaire structuur hangen af van het moment van splitsing: * **Dichoriale diamniotische tweelingen (DCDA)**: Splitsing van de blastomeren, wat leidt tot twee amnionholten en twee chorionholten. Dit vertegenwoordigt 1/3 van de monozygote tweelingen en 100% van de dizygote tweelingen [19](#page=19) [20](#page=20). * **Monochoriale diamniotische tweelingen (MCDA)**: Splitsing van de embryoblast, met één chorionholte en twee amnionholten. Dit is de meest voorkomende vorm van monozygote tweelingen, goed voor 2/3 [19](#page=19) [20](#page=20). * **Monochoriale monoamniotische tweelingen (MCMA)**: Splitsing van de epiblast, wat resulteert in één amnionholte en één chorionholte. Dit is een zeldzame vorm van monozygote tweelingen (1-2%) [19](#page=19) [20](#page=20). #### 3.1.3 Risico's van monochorioniciteit Monochoriale zwangerschappen, ongeacht of ze mono- of dizygoot zijn, brengen verhoogde risico's met zich mee door de aanwezigheid van placentaire anastomosen (arterio-arterieel, arterio-veneus, veneus-veneus). Deze anastomosen zorgen voor directe communicatie tussen de bloedcirculaties van beide foetussen, wat kan leiden tot complicaties [23](#page=23). ### 3.2 Ontwikkeling van de placenta De ontwikkeling van de placenta is een essentieel onderdeel van de normale zwangerschap [25](#page=25). #### 3.2.1 Innesteling De innesteling begint met de vorming van twee lagen trofoblast: * **Cytotrofoblast**: De binnenste laag van de trofoblast [26](#page=26). * **Syncytiotrofoblast**: De buitenste laag, die een directe verbinding vormt met de decidua (het baarmoederslijmvlies) [26](#page=26). In de syncytiotrofoblast ontstaan lacunes. Tegelijkertijd vormen zich sinusoïden in de maternale capillairen. De fusie van de syncytiotrofoblastlacunes met de maternale sinusoïden creëert de intervilleuze ruimte, waar materneel bloed zal circuleren [26](#page=26) [27](#page=27) [28](#page=28). #### 3.2.2 Vorming van chorionvilli De syncytiotrofoblastuitlopers worden verstevigd en vormen de chorionvilli [29](#page=29) [30](#page=30). * **Primaire stamvilli (hechtvlokken)**: Bestaan uit syncytiotrofoblast met daarin cytotrofoblast [29](#page=29). * **Secundaire villi**: Mesoderm groeit in de primaire villi [29](#page=29). * **Tertiaire villi**: Bloedvaten vormen zich binnen de cytotrofoblastlaag van de villi [29](#page=29). Aan het uiteinde van elke vlok breekt de cytotrofoblast door de syncytiotrofoblast, fuseert met andere cytotrofoblasten en vormt zo de basale plaat [29](#page=29). #### 3.2.3 Structurele componenten van de placenta De placenta bestaat uit verschillende functionele componenten: * **Basale plaat**: De maternale zijde van de placenta, die contact maakt met de decidua [32](#page=32). * **Intervilleuze ruimte**: De ruimte tussen de chorionvilli, gevuld met materneel bloed [32](#page=32). * **Chorionplaat**: De foetale zijde van de placenta, bedekt met amnion [32](#page=32). * **Chorion frondosum**: Het deel van het chorion dat rijk is aan gevasculariseerde villi en direct grenst aan de uteruswand [36](#page=36). * **Chorion laeve**: Het overige deel van het chorion waar de vlokken degenereren [36](#page=36). #### 3.2.4 Decidua en chorion De decidua, het transformerende baarmoederslijmvlies tijdens de zwangerschap, speelt een cruciale rol: * **Decidua basalis**: Ligt tussen de foetus en het myometrium (baarmoederspier) [36](#page=36). * **Decidua capsularis**: Bedekt de vrucht en scheidt deze van de uterusholte [36](#page=36). * **Decidua parietalis**: Vormt de rest van de uteruswand [36](#page=36). ### 3.3 Placentaire functie De placenta heeft meerdere vitale functies voor de ontwikkeling en instandhouding van de zwangerschap. #### 3.3.1 Transportfunctie De placenta faciliteert het transport van zuurstof en voedingsstoffen naar de foetus en voert afbraakproducten af [38](#page=38). * **Eenvoudige diffusie**: Transport van gassen (O2, CO2, CO), ionen (Na, K), vetoplosbare stoffen en glucose [38](#page=38). * **Actief transport**: Essentieel voor de opname van aminozuren, calcium, jodium, ijzer en glucose [38](#page=38). * **Filtratie, pinocytose en microlekkage**: Andere mechanismen voor stofwisseling [38](#page=38). #### 3.3.2 Immunologische functie De placenta speelt een rol in de immunologie van de zwangerschap: * **Transport van maternele IgG**: Deze antistoffen bieden foetale immuniteit [38](#page=38). * **Afwezigheid van foetaal IgM en IgA**: Het ontbreken hiervan kan duiden op foetale blootstelling aan infecties [38](#page=38). * **Bescherming tegen afweerreacties**: De placenta beschermt de foetus als een 'allograft' tegen het immuunsysteem van de moeder [38](#page=38). #### 3.3.3 Productiefunctie De placenta produceert diverse substanties: * **Lactaat en cholesterol** [39](#page=39). * **Eiwitten** zoals PAPP-A (Pregnancy-Associated Plasma Protein-A) en enzymen zoals alkalische fosfatase [39](#page=39). #### 3.3.4 Endocriene functie De placenta produceert belangrijke hormonen: * **Peptidenhormonen**: * **Humaan choriongonadotrofine (hCG)**: Behoudt het corpus luteum in de vroege zwangerschap, essentieel voor de productie van progesteron tot het corpus luteum na ongeveer 7 weken gerecidiveerd kan worden. hCG is detecteerbaar in serum vanaf 9 dagen en in urine vanaf 13 dagen na conceptie [39](#page=39). * **Human placental lactogen (hPL)**: Heeft een diabetogeen effect tijdens de zwangerschap [39](#page=39). * **Relaxine** [39](#page=39). * **Steroïde hormonen**: * **Progesteron**: Onderdrukt uteruscontracties, bevordert alveolaire proliferatie in de borsten, kan slaperigheid veroorzaken in het centrale zenuwstelsel, en kan leiden tot verlies van natrium en water door competitie met aldosteron in de nieren. Het verhoogt ook de lichaamstemperatuur en werkt lokaal immunosuppressief [40](#page=40). * **Oestrogenen**: Stimuleren de groei van de uterus en genitalia, verhogen de osteoblastactiviteit, verbeteren de intestinale calciumabsorptie, verhogen de eiwitproductie, en veroorzaken retentie van natrium en water in de nieren, evenals algemene vasodilatatie [40](#page=40) [41](#page=41). #### 3.3.5 Hemodynamische functie De placenta reguleert de bloedtoevoer en -afvoer tussen moeder en foetus. Dit omvat mechanismen die de bloedstroom aanpassen en lekkage reguleren [42](#page=42). --- # Vruchtwater en secundinae bij de bevalling Dit deel behandelt de samenstelling en functies van vruchtwater gedurende de zwangerschap en beschrijft de structuur van de secundinae, zoals de placenta en navelstreng, bij de bevalling. ### 4.1 Vruchtwater Het vruchtwater ondergaat veranderingen gedurende de zwangerschap. Aan het begin van de zwangerschap bestaat het vruchtwater voornamelijk uit materneel serumexsudaat. Naarmate de zwangerschap vordert, neemt het foetale aandeel toe door urineproductie en de productie van foetaal longvocht. Het vruchtwater bevat ook foetale epitheelcellen, zoals amnioncellen [43](#page=43). De functies van het vruchtwater zijn divers [43](#page=43): * Het speelt een rol bij de ademhalingsbewegingen en de ontwikkeling van de longen [43](#page=43). * Het ondersteunt de groei en foetale bewegingen [43](#page=43). * Het heeft een mechanische functie door een gesloten vochtcompartiment te vormen dat werkt als schokdemper [43](#page=43). ### 4.2 De secundinae bij de bevalling De secundinae, ook wel nageboorte genoemd, omvatten de placenta en de navelstreng [45](#page=45) [47](#page=47). #### 4.2.1 Placenta De placenta heeft bij de bevalling een gemiddeld gewicht van 500 tot 600 gram, een diameter van 15 tot 25 cm en een dikte van ongeveer 3 cm [45](#page=45). * **Foetale zijde**: Deze zijde van de placenta is bedekt met amnion. Hieronder bevindt zich de choriale plaat, waarop de navelstreng is ingeplant [45](#page=45). * **Maternele zijde**: Deze zijde bestaat uit een wisselend aantal lobuli, die door septa van elkaar gescheiden zijn [45](#page=45). #### 4.2.2 Navelstreng De navelstreng heeft een gemiddelde lengte van 55 cm. Deze bestaat uit drie vaten: twee arteriën en één vene. De vaten worden omgeven door de gelei van Wharton en de gehele structuur is bedekt met amnion [47](#page=47). * **Single Umbilical Artery (SUA)**: Dit is een mogelijke variatie waarbij slechts één navelstrengslagader aanwezig is [47](#page=47). * **Insertie**: De navelstreng kan op verschillende plaatsen aan de placenta ingeplant zijn: centraal, excentrisch, marginaal of velamenteus [47](#page=47). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Ovariële cyclus | Een reeks fysiologische veranderingen in de eierstokken van de vrouwelijke voortplantingscyclus die gericht zijn op de rijping en vrijlating van een eicel en de voorbereiding van het baarmoederslijmvlies op mogelijke zwangerschap. | | Gametogenese | Het proces van de vorming van gameten (geslachtscellen), namelijk zaadcellen bij mannen en eicellen bij vrouwen, door middel van reductiedeling (meiose). | | Bevruchting | Het samensmelten van een mannelijke gamete (spermacel) met een vrouwelijke gamete (eicel) om een diploïde zygote te vormen, wat het begin van een nieuwe organisme inluidt. | | Klievingsdelingen | Een reeks snelle mitotische delingen die plaatsvinden nadat de bevruchting heeft plaatsgevonden, waarbij het embryo wordt opgedeeld in kleinere cellen die blastomeren worden genoemd zonder significante groei van het embryo. | | Morula | Een vroeg stadium van de embryonale ontwikkeling, bestaande uit een compacte massa van ongeveer 16 tot 32 blastomeren, die na de klievingsdelingen wordt gevormd voordat de blastocyst ontstaat. | | Blastula | Een holle bal van cellen die ontstaat na de morulafase, met een centrale holte genaamd de blastulaholte, en die de voorloper is van de blastocyst. | | Trofoblast | De buitenste laag van cellen van de blastocyst die een cruciale rol speelt bij de implantatie van het embryo in de baarmoederwand en bij de vorming van de placenta. | | Embryoblast | De innerlijke celmassa van de blastocyst die zich ontwikkelt tot het eigenlijke embryo; het vormt de kiembladen waaruit alle weefsels en organen van het organisme voortkomen. | | Hatching | Het proces waarbij de blastocyste zich losmaakt van de zona pellucida, een buitenste beschermende laag, wat essentieel is voor de succesvolle implantatie in het baarmoederslijmvlies. | | Blastocyst | Een vroeg stadium van embryonale ontwikkeling bestaande uit een holle bol van cellen (trofoblast) met een innerlijke celmassa (embryoblast), die klaar is voor implantatie in de baarmoederwand. | | Endometrium | Het binnenste slijmvlies van de baarmoeder dat periodiek wordt opgebouwd ter voorbereiding op de innesteling van een bevruchte eicel en dat tijdens de menstruatie wordt afgestoten indien zwangerschap uitblijft. | | Gedecidualiseerd endometrium | Het endometrium dat zich heeft aangepast en verdikt na de implantatie van de blastocyste, met de ontwikkeling van decidua-cellen die voedingsstoffen en ondersteuning bieden aan het zich ontwikkelende embryo. | | Amnionholte | De holte gevuld met vruchtwater die zich vormt tussen de epiblast en de hypoblast, en die het embryo omsluit en beschermt tijdens de ontwikkeling. | | Dooierzak | Een extra-embryonaal membraan dat aanvankelijk voedingsstoffen levert aan het zich ontwikkelende embryo en dat later een rol speelt bij de vorming van bloedcellen. | | Extra-embryonaal coeloom | Een ruimte die zich buiten het embryo bevindt en wordt gevormd tussen het amnion en de dooierzak enerzijds en de trofoblast anderzijds; het wordt later de chorionholte. | | Chorionholte | De grootste extra-embryonaal gelegen holte, die zich vormt rondom het amnion en de dooierzak, en waaruit uiteindelijk de chorion (een deel van de placenta) zich ontwikkelt. | | Bilaminaire kiemschijf | De structuur die ontstaat in de tweede zwangerschapsweek, bestaande uit twee lagen cellen: de epiblast en de hypoblast, waaruit het embryo zich verder ontwikkelt. | | Epiblast | De bovenste kiemlaag van de bilaminaire kiemschijf, waaruit de drie primaire kiembladen (ectoderm, mesoderm en endoderm) ontstaan door middel van gastrulatie. | | Hypoblast | De onderste kiemlaag van de bilaminaire kiemschijf, die bijdraagt aan de vorming van de dooierzak en het extra-embryonaal mesoderm. | | Gastrulatie | Het proces waarbij de bilaminaire kiemschijf transformeert naar een trilaminaire kiemschijf door de vorming van een primitiefstreep en de invaginatie van epiblastcellen, wat leidt tot de vorming van de drie primaire kiembladen. | | Primitiefstreep | Een lineaire verdikking aan de achterzijde van de epiblast die tijdens gastrulatie ontstaat; hierin migreren epiblastcellen naar binnen om het mesoderm te vormen. | | Primitieve pit | Een inkeping in het midden van de primitiefstreep, die een doorgang vormt voor de migratie van epiblastcellen naar binnen om het mesoderm te vormen. | | Mesoderm | Het middelste kiemblad dat ontstaat tijdens gastrulatie; het ontwikkelt zich tot diverse weefsels en organen, waaronder spieren, skelet, bloedvaten, hart, nieren en gonaden. | | Neurale plaat | Een verdikking van het ectoderm aan de dorsale zijde van het embryo die de voorloper is van het centrale zenuwstelsel; het ontwikkelt zich tot de neurale groeve en de neurale buis. | | Neurale groeve | Een sulcus die ontstaat door de invaginatie van de neurale plaat en die de vorming van de neurale buis aankondigt. | | Neurale plooien | De opstaande randen van de neurale groeve die zich naar elkaar toe buigen om de neurale buis te sluiten. | | Neurale buis | De buisvormige structuur die ontstaat door de sluiting van de neurale plooien; het is de voorloper van het centrale zenuwstelsel (hersenen en ruggenmerg). | | Endoderm | Het binnenste kiemblad dat ontstaat tijdens gastrulatie; het vormt de bekleding van het spijsverteringskanaal, ademhalingsorganen en diverse klieren. | | Ectoderm | Het buitenste kiemblad dat ontstaat tijdens gastrulatie; het vormt de huid, het zenuwstelsel, de zintuigen en delen van de hypofyse. | | Foetale fase | De periode van zwangerschap die begint na de achtste zwangerschapsweek en eindigt bij de geboorte, gekenmerkt door groei, rijping van organen en toenemende complexiteit van het lichaam. | | Genetisch potentieel | De inherente genetische aanleg van een individu, bepaald door de combinatie van genen van de ouders, die invloed heeft op kenmerken zoals lengte, lichaamsbouw en potentieel voor ziekten. | | Pariteit | Het aantal keren dat een vrouw een zwangerschap heeft voltooid tot levensvatbare leeftijd, ongeacht of de zwangerschap resulteerde in een levende geboorte. | | Dizygotisch | Verwijst naar tweelingen die ontstaan uit twee afzonderlijke bevruchte eicellen; deze tweelingen zijn genetisch even verschillend als gewone broers en zussen. | | Monozygotisch | Verwijst naar tweelingen die ontstaan uit de deling van één enkele bevruchte eicel; deze tweelingen zijn genetisch identiek. | | Dichoriaal (DC) | Een type tweelingzwangerschap waarbij elke foetus zijn eigen chorion en amnion heeft, wat kan ontstaan bij zowel dizygote als monozygote tweelingen. | | Monochoriaal (MC) | Een type tweelingzwangerschap waarbij beide foetussen een gemeenschappelijk chorion delen, wat altijd ontstaat bij monozygote tweelingen. | | Diamniotisch (DA) | Een type tweelingzwangerschap waarbij beide foetussen hun eigen amnion hebben, wat voorkomt bij zowel dichoriale als monochoriale diamniotische tweelingen. | | Monochoriaal diamniotisch (MCDA) | Een type tweelingzwangerschap waarbij de foetussen een gemeenschappelijk chorion delen maar elk hun eigen amnion hebben; ontstaat door splitsing van de embryoblast. | | Monochoriaal monoamniotisch (MCMA) | Een type tweelingzwangerschap waarbij de foetussen een gemeenschappelijk chorion en een gemeenschappelijk amnion delen; de zeldzaamste en meest risicovolle vorm van meerlingenzwangerschap. | | Placentaire anastomosen | Verbindingen tussen bloedvaten van twee foetussen binnen dezelfde placenta, wat kan leiden tot ongelijke bloedtoevoer en risico's voor de gezondheid van de foetussen. | | Secundinae | De bijproducten van de zwangerschap die na de geboorte van de baby worden uitgedreven, met name de placenta, de vliezen (amnion en chorion) en de navelstreng. | | Cytotrofoblast | De binnenste laag van de trofoblast die zich ontwikkelt tot de villi van de placenta en die de basis vormt voor de vorming van de syncytiotrofoblast. | | Syncytiotrofoblast | De buitenste, multinucleaire laag van de trofoblast die de villi van de placenta bedekt; het is direct betrokken bij de uitwisseling van voedingsstoffen, gassen en afvalproducten tussen moeder en foetus. | | Lacunes | Kleine holtes die zich vormen in de syncytiotrofoblast tijdens de placentale ontwikkeling; deze holtes worden gevuld met materneel bloed uit de sinusoïden. | | Sinusoïden | Verwijde maternele capillairen in het endometrium die zich verbinden met de lacunes in de syncytiotrofoblast, waardoor de vorming van de intervieuze ruimte mogelijk wordt. | | Primaire stamvilli | Vroege uitlopers van de syncytiotrofoblast die zich naar het decidua uitstrekken, versterkt door een kern van cytotrofoblastcellen; ze vormen de basis voor verdere villi-ontwikkeling. | | Secundaire villi | Vormen zich wanneer mesodermale cellen de kern van de primaire stamvilli binnendringen, waardoor een steiger ontstaat voor de ontwikkeling van bloedvaten. | | Tertiaire villi | Ontwikkelen zich wanneer bloedvaten zich vormen binnen de mesodermale kern van de secundaire villi, waardoor de vasculaire verbinding tussen moeder en foetus tot stand komt. | | Basale plaat | Het maternale deel van de placenta, gevormd door decidua basalis en de einduiteinden van de chorionvilli; het scheidt de intervieuze ruimte van het myometrium. | | Intervilleuze ruimte | De ruimte tussen de chorionvilli in de placenta, gevuld met materneel bloed, waarin de uitwisseling van substanties tussen moeder en foetus plaatsvindt. | | Chorionplaat | Het foetale deel van de placenta, gevormd door het chorion, waar de navelstreng in is ingeplant en waar de chorionvilli naar binnen projecteren. | | Decidua basalis | Het deel van het decidua dat zich direct onder de placenta bevindt, tussen de vrucht en de spierwand van de baarmoeder. | | Decidua capsularis | Het deel van het decidua dat zich over de bovenkant van de vrucht heen vormt en de ruimte tussen de vrucht en de baarmoederholte opvult. | | Decidua parietalis | Het deel van het decidua dat de rest van de baarmoederwand bekleedt, exclusief de gebieden van de decidua basalis en capsularis. | | Chorion frondosum | Het deel van het chorion dat de villi bevat die actief deelnemen aan de placentaire uitwisseling en zich ontwikkelt tot de foetale zijde van de placenta. | | Chorion laeve | Het gladde, niet-villous deel van het chorion dat de rest van de baarmoederholte bekleedt en waar de villi degenereren. | | Eenvoudige diffusie | Een transportmechanisme waarbij stoffen zich verplaatsen van een gebied met een hoge concentratie naar een gebied met een lage concentratie, zonder energieverbruik, zoals bij de uitwisseling van gassen (O2, CO2). | | Actief transport | Een transportproces dat energie vereist om stoffen te verplaatsen tegen hun concentratiegradiënt in, zoals bij de opname van aminozuren en glucose door de foetus. | | Immunologische functie | De rol van de placenta bij het moduleren van de immuunrespons van de moeder, inclusief het transporteren van IgG-antistoffen en het voorkomen van afstoting van de foetale weefsels. | | Maternele IgG | Immunoglobuline G-antistoffen die van de moeder via de placenta naar de foetus worden getransporteerd en passieve immuniteit bieden tegen infecties. | | Humaan choriongonadotrofine (hCG) | Een hormoon geproduceerd door de syncytiotrofoblast dat de gele lichaam (corpus luteum) stimuleert om progesteron te blijven produceren, wat essentieel is voor het behoud van de zwangerschap. | | Humaan placental lactogeen (hPL) | Een hormoon geproduceerd door de placenta dat de maternale stofwisseling beïnvloedt om voldoende voedingsstoffen voor de foetus beschikbaar te stellen en dat een diabetogeen effect kan hebben. | | Progesteron | Een hormoon geproduceerd door het corpus luteum en later door de placenta, dat essentieel is voor het in stand houden van de zwangerschap door uteruscontracties te onderdrukken en de ontwikkeling van de borsten te bevorderen. | | Oestrogenen | Hormonen geproduceerd door de placenta die de groei van de uterus en de genitalia stimuleren, de calciumopname verhogen en de eiwitproductie bevorderen. | | Hemodynamische functie | De regulatie van de bloedstroom binnen de placenta en tussen de moeder en de foetus, essentieel voor de toevoer van zuurstof en voedingsstoffen. | | Vruchtwater | Het vocht dat het zich ontwikkelende embryo en de foetus omgeeft in de amnionholte; het beschermt, reguleert de temperatuur en maakt beweging mogelijk. | | Ademhalingsbewegingen | De periodieke samentrekkingen van de foetale borstkas die plaatsvinden in utero, wat bijdraagt aan de ontwikkeling van de longen en het vermogen om na de geboorte te ademen. | | Foetale bewegingen | De bewegingen die de foetus in utero uitvoert, wat cruciaal is voor de ontwikkeling van spieren, botten en gewrichten, evenals voor de stimulatie van de longontwikkeling. | | Secundinae bij de bevalling | De placenta, vliezen en navelstreng die na de geboorte van de baby uit de baarmoeder worden verwijderd. | | Placenta | Een organisch structuur die zich tijdens de zwangerschap ontwikkelt en die de foetus voorziet van zuurstof en voedingsstoffen via de navelstreng, en afvalstoffen afvoert. | | Navelstreng | De verbinding tussen de foetus en de placenta, die 2 arteriën en 1 vene bevat om bloed te transporteren. | | Gelei van Wharton | Een gelatineuze substantie die de bloedvaten van de navelstreng omgeeft en beschermt tegen samendrukking. | | Single umbilical artery (SUA) | Een afwijking waarbij slechts één navelstrengslagader aanwezig is in plaats van de gebruikelijke twee; het kan geassocieerd zijn met andere foetale afwijkingen. | | Insertie | De plaats waar de navelstreng aan de placenta is bevestigd (centraal, excentrisch, marginaal, velamenteus). |

# Picornaviridae en enterovirussen Dit topic behandelt de familie Picornaviridae, met een focus op enterovirussen zoals poliovirus, coxsackievirus en echovirus, hun eigenschappen, pathogenese, epidemiologie en de ziekte poliomyelitis. ### 1.1 Familie Picornaviridae De familie Picornaviridae omvat virussen die klein zijn ('pico') en RNA bevatten ('RNA'), zonder een envelop, met een diameter van ongeveer 30 nm. Ze bezitten een genoom van 7.1 tot 8.9 kilobasen (kb) dat een enkel open reading frame (ORF) codeert [1](#page=1). #### 1.1.1 Belangrijke groepen binnen Picornaviridae Belangrijke groepen binnen deze familie zijn: * **Enterovirussen**: Deze groep omvat onder andere het poliovirus, coxsackievirus, echovirus, enterovirus 68-71, en het Hepatitis-A virus [1](#page=1). * **Rhinovirussen**: Deze groep staat bekend als de veroorzaker van verkoudheid [1](#page=1). #### 1.1.2 Eigenschappen van enterovirussen en rhinovirussen * **Enterovirussen** hebben een zuurresistent kapside, waardoor ze bestand zijn tegen zuren en gal. Dit maakt ze overleefbaar in rioolwater, oppervlaktewater, gechloreerd zwembadwater en zeewater [1](#page=1). * **Rhinovirussen** missen daarentegen een zuurresistent kapside en vermenigvuldigen zich moeilijk bij temperaturen boven 33°C [1](#page=1). ### 1.2 Enterovirussen De verschillen in pathogenese tussen diverse enterovirussen hangen samen met hun tropisme voor verschillende organen [1](#page=1). #### 1.2.1 Coxsackievirus * **Besmetting en verspreiding**: Coxsackievirussen verspreiden zich via druppels, besmette oppervlakten en handen. De initiële vermenigvuldiging vindt plaats in het lymfatisch weefsel nabij het gastro-intestinale (GI) kanaal. Vervolgens verspreiden ze zich via de bloedbaan naar 'target organs' [1](#page=1). * **Ziektebeelden**: * **Coxsackie A** wordt geassocieerd met hand-, voet- en mondziekte en herpangina, gekenmerkt door blaasjes in de mond en keel [1](#page=1). * **Coxsackie B** kan Bornholmse ziekte veroorzaken en aanleiding geven tot myocarditis [1](#page=1). #### 1.2.2 Echovirus Echovirussen worden in verband gebracht met meningitis [1](#page=1). #### 1.2.3 Poliovirus Poliovirus is een specifiek enterovirus met een gedetailleerde pathogenese en epidemiologie [1](#page=1) [2](#page=2). > **Tip:** Het verschil in tropisme verklaart de diverse ziektebeelden veroorzaakt door verschillende enterovirussen. ### 1.3 Epidemiologie van poliovirus * **Doelgroep**: Poliovirus infecteert voornamelijk kinderen en wordt geassocieerd met slechte hygiëneomstandigheden, met name in lage- en middeninkomenslanden (LMIC) [2](#page=2). * **Uitscheiding**: Het virus wordt wekenlang uitgescheiden in de faeces [2](#page=2). * **Klinische presentatie**: Veel infecties verlopen asymptomatisch. Echter, in populaties met lage vaccinatiegraden kunnen epidemieën optreden. Na 1978 namen de explosieve uitbraken af, met uitzondering van specifieke religieuze groepen in Nederland [2](#page=2). * **Eradicatieprogramma**: Er bestaat een wereldwijd poliovaccinatieprogramma gericht op de uitroeiing van het virus [2](#page=2). #### 1.3.1 Epidemiologie van andere enterovirussen Andere enterovirussen vertonen een vergelijkbare epidemiologie als poliovirus [2](#page=2). ### 1.4 Pathogenese van enterovirussen Enterovirussen zijn besmettelijk en kunnen worden verspreid vanuit de keel en via ontlasting [2](#page=2). #### 1.4.1 Pathogenese van poliovirussen Het verloop van een poliovirusinfectie omvat de volgende stappen: 1. **Oropharynx**: Initiële vermenigvuldiging van het virus [2](#page=2). 2. **Maag**: Het virus passeert de maag [2](#page=2). 3. **Gastro-enteritis**: Er kan een gastro-enteritis optreden [2](#page=2). 4. **Viremie**: Het virus verspreidt zich via de bloedbaan, wat koorts kan veroorzaken [2](#page=2). 5. **Centraal zenuwstelsel (CZS)**: In zeldzame gevallen bereikt het virus het CZS en tast motorische voorhoorncellen aan, leidend tot slappe paralyse, bekend als poliomyelitis acuta anterior [2](#page=2). > **Tip:** De viremie is een cruciale stap voor de verspreiding van het virus naar het CZS en de ontwikkeling van verlamming. > **Example:** Zelfs na herstel van de acute fase, kan een permanente gedeeltelijke verlamming of dystrofie optreden door inactiviteit van de spieren [3](#page=3). #### 1.4.2 Klinische presentatie van polio * **Incubatietijd**: De incubatietijd van polio bedraagt gemiddeld 7 tot 14 dagen [2](#page=2). * **Symptomen**: * Asymptomatisch: 72% van de gevallen [2](#page=2). * Griepachtig beeld: 25% van de gevallen [2](#page=2). * Neurologische symptomen: Minder dan 1% van de gevallen. Dit kan variëren van meningitis (1 op 25 gevallen) tot paresthesieën en slappe paralyse (1 op 200 gevallen) [2](#page=2). * **Mortaliteit**: Ongeveer 2 tot 10% van de patiënten overlijdt [2](#page=2). * **Post-polio syndroom**: Dit syndroom kan later in het leven optreden bij overlevenden van polio [2](#page=2). * **Besmettelijkheid**: Besmettelijke personen verspreiden het virus via hun stoelgang gedurende dagen tot weken [2](#page=2). * **Diagnose**: De diagnose wordt gesteld door het detecteren van het virus in keeluitstrijkjes en stoelgang [2](#page=2). > **Tip:** Het onderscheid tussen polio, Guillain-Barré en botulisme is belangrijk voor de juiste behandeling. Polio wordt gekenmerkt door aantasting van motorneuronen, terwijl Guillain-Barré een inflammatoir proces is met opstijgende verlamming, en botulisme toxine-gemedieerd is [3](#page=3). ### 1.5 Historische context en vaccinatie * **Historische prevalentie**: Polio bestaat al zeer lang, met afbeeldingen uit het oude Egypte. De New Yorkse polio-epidemie in 1916 veroorzaakte 20.000 verlammingen en 6.000 doden, wat tot grote angst leidde. Grote uitbraken waren er in de jaren 1950, wat leidde tot het gebruik van de 'ijzeren long' voor beademing [3](#page=3). * **Vaccinatiecampagne**: De introductie van vaccinatie heeft geleid tot een drastische afname van polio. De vaccinatie tegen polio was in Nederland ooit de enige verplichte vaccinatie. Er is nog steeds urgente poliovaccinatie gaande in gebieden zoals Gaza [3](#page=3). * **Types poliovirus**: Momenteel onderscheidt men Wild poliovirus (WPV), dat nauwelijks meer voorkomt, en circulating Vaccine-Derived Poliovirus (cVDPV), dat afkomstig is van verzwakte virussen die in oraal toegediende vaccins worden gebruikt [3](#page=3). > **Example:** De huidige focus ligt op de uitroeiing van Wild Poliovirus (WPV), terwijl de circulatie van Vaccine-Derived Poliovirus (cVDPV) voornamelijk een gevolg is van het gebruik van levend verzwakte vaccins in het verleden in bepaalde gebieden [3](#page=3). --- # Reoviridae en Calciviridae: virussen die diarree veroorzaken Dit deel van het document beschrijft de Reoviridae en Calciviridae families, met een focus op de virussen die gastro-enteritis veroorzaken, inclusief hun pathologie, verloop en transmissieroutes [4](#page=4) [5](#page=5). ### 2.1 Reoviridae De Reoviridae familie omvat virussen zoals rotavirus en norovirus. Deze virussen staan bekend om hun typische radstructuur. De structurele componenten die deel uitmaken van de envelop zijn VP-eiwitten [4](#page=4). #### 2.1.1 Epidemiologie en transmissie Reoviridae zijn wijdverspreid. In België komen ze vooral voor in de wintermaanden, waarbij de overdracht via handen plaatsvindt. Epidemieën worden gezien in ziekenhuizen en kinderdagverblijven. In het globale zuiden kan dit virus hoge mortaliteit veroorzaken. Rotavirus komt ook in Nederland voor, maar is meer prominent in sub-Sahara Afrika [4](#page=4). #### 2.1.2 Pathologie en verloop Reoviridae veroorzaken acute gastro-enteritis, met name bij kinderen jonger dan twee jaar. De symptomen omvatten hevige waterige diarree. De infectie richt zich op de dunne darm en leidt tot destructie van de bovenste villi, voornamelijk van de epitheelcellen [4](#page=4). Het intracellulaire verloop van de infectie omvat de volgende stappen [4](#page=4): 1. Aanhechting en internalisatie in een endosoom [4](#page=4). 2. Het virus verliest zijn kapsel en blijft in het cytoplasma [4](#page=4). 3. Transcriptie en translatie vinden plaats in het cytoplasma [4](#page=4). 4. Er vormt zich een intracellulair organel genaamd viroplasma [4](#page=4). 5. Viruscomponenten worden aangemaakt [4](#page=4). 6. Viruspartikels bewegen naar het endoplasmatisch reticulum (ER) en associëren daarmee [4](#page=4). 7. De viruspartikels worden naar buiten gelyseerd om de cyclus te herstarten [4](#page=4). Tijdens de intracellulaire replicatie dringen viruspartikels epitheelcellen binnen en maken het eiwit EPV aan. Dit leidt tot een verhoogde calciumconcentratie en de productie van de neurotransmitter 5-HT (serotonine). Dit signaal wordt doorgegeven aan de hersenen, die vervolgens signalen naar de maag sturen via VIP (vasoactief intestinaal peptide). Dit resulteert in een hogere secretie van NaCl en water, wat leidt tot misselijkheid, overgeven en waterige diarree. Het virus zelf is niet actief in de maag, maar de symptomen worden veroorzaakt door de neurochemicaliën [4](#page=4). > **Tip:** De destructie van de epitheelcellen in de dunne darm is cruciaal voor de symptomatologie van diarree [4](#page=4). ### 2.2 Calciviridae De Calciviridae familie bestaat uit kleine RNA-virussen zonder envelop. Belangrijke vertegenwoordigers zijn norovirus en Sapporo-like virussen, evenals Hepatitis E [5](#page=5). #### 2.2.1 Norovirus Norovirus, waaronder de Norwalk en Norwalk-like virussen vallen, veroorzaakt gastro-intestinale klachten bij alle leeftijden. Symptomen omvatten misselijkheid, braken, abdominale krampen en waterige diarree, vaak vergezeld van hoofdpijn, koorts en algemeen onwel gevoel [5](#page=5). De transmissie van norovirus vindt voornamelijk faeco-oraal plaats, maar kan mogelijk ook via braaksel verspreid worden. Schelpdieren en schaaldieren vormen een bekend risico, aangezien deze virussen daar langdurig (vier tot zes weken) in infectieuze vorm aanwezig kunnen blijven. Het is niet mogelijk om besmette van niet-besmette schelp- of schaaldieren te onderscheiden door te proeven of te ruiken [5](#page=5). > **Voorbeeld:** Een uitbraak op een cruiseschip is een klassiek scenario voor snelle verspreiding van norovirus door de nauwe leefomstandigheden en de faeco-orale transmissieroute [5](#page=5). #### 2.2.2 Sapporo-like virussen Sapporo-like virussen veroorzaken gastro-intestinale klachten voornamelijk bij kinderen. De overdracht vindt plaats via voedsel en door mens-op-mens contact [5](#page=5). #### 2.2.3 Algemene kenmerken van Calciviridae Virussen binnen de Calciviridae familie hebben een korte incubatietijd van minder dan 24 uur. Ze staan ook bekend om het veroorzaken van uitbraken op locaties zoals cruiseschepen [5](#page=5). ### 2.3 Vergelijking De documentatie bevat een tabel die het geschatte aantal gevallen van infectieuze en toxine-gerelateerde diarree in Nederland vergelijkt, hoewel de specifieke vergelijking tussen Reoviridae en Calciviridae in dit fragment niet gedetailleerd wordt weergegeven [5](#page=5). > **Tip:** Bij het bestuderen van deze virussen is het belangrijk om de transmissieroutes te onthouden, aangezien dit cruciaal is voor preventie- en bestrijdingsmaatregelen [4](#page=4) [5](#page=5). --- # Hepatitis virussen: HAV, HBV, HCV, HDV en HEV Dit topic vergelijkt en contrasteert verschillende hepatitisvirussen, waaronder Hepatitis A, B, C, D en E, met aandacht voor hun casussen, structuur, pathogenese, transmissie, klinische presentatie en laboratoriumdiagnostiek. ### 3.1 Hepatitis A (HAV) Hepatitis A is een acute infectie veroorzaakt door een picornavirus met een enkel serotype wereldwijd. De transmissie verloopt faeco-oraal, via persoon-tot-persoon contact of besmet voedsel en water. Het virus verspreidt zich via de darm naar het bloed (viremie), vervolgens naar de lever, en wordt via de gal uitgescheiden in de stoelgang. Besmetting kan leiden tot acute, soms subklinische, hepatitis. Hoewel de infectie acuut is, ontwikkelen patiënten levenslange immuniteit na doorgemaakte infectie [6](#page=6) [7](#page=7). #### 3.1.1 Klinische presentatie en verloop Klinische ziekte wordt veroorzaakt door de afbraak van levercellen. Symptomen kunnen misselijkheid, braken, diarree, koorts, extreme vermoeidheid, gekleurde stoelgang en gele verkleuring van de sclerae (icterus) omvatten (#page=6, 7). Fulminante hepatitis (leverfalen) kan voorkomen, met name bij reizigers. De duur tot het ontwikkelen van IgG-antistoffen is ongeveer 10-12 weken. Er is geen specifieke behandeling voor HAV. In geïndustrialiseerde landen komt HAV vaker voor bij volwassenen, terwijl in ontwikkelingslanden kinderen vaker geïnfecteerd zijn. De infectie kan zich wereldwijd voordoen, met hogere prevalentie in de Middellandse Zeegebied, het Verre Oosten en het Midden-Oosten, en toont mogelijk seizoensgebondenheid in de herfst en winter [6](#page=6) [7](#page=7). ### 3.2 Hepatitis B (HBV) Hepatitis B wordt veroorzaakt door een HBV-virus dat acuut of chronisch kan verlopen, symptomatisch of asymptomatisch. De cel-gebonden immuniteit en inflammatie in de lever bepalen het verloop. De incubatieperiode varieert van 45 tot 160 dagen en is afhankelijk van de infectieuze dosis, besmettingsroute en het individu. Een sterke immuunrespons leidt tot meer leverbeschadiging, symptomen en een grotere kans op resolutie. Een verzwakt immuunsysteem kan leiden tot een sluimerende infectie en chronische hepatitis B. Complicaties kunnen cirrose en hepatocellulair carcinoom zijn [8](#page=8). #### 3.2.1 Structuur en stabiliteit HBV is zeer stabiel en vereist specifieke maatregelen voor inactivatie, zoals autoclaveren; koken is onvoldoende. Desinfectantia zijn niet de eerste keuze, maar hypochloriet of formol zijn bruikbaar. Het virus is ook zeer resistent aan UV-stralen [8](#page=8). #### 3.2.2 Transmissie en verspreiding Transmissie van HBV vindt plaats via seksueel contact, van moeder op kind (transplacentair) en via contact met lichaamsvloeistoffen zoals bloed en speeksel, met name prikaccidenten in de zorg. Het virus verspreidt zich via het bloed naar de lever, waar het repliceert en antigenen produceert [9](#page=9). #### 3.2.3 Klinische presentatie en verloop Bij een goede cellulaire immuniteit wordt HBV gedood, resulterend in een acute, milde infectie waarna alleen antistoffen aanwezig zijn. Bij onvoldoende cellulaire immuniteit kan HBV sluimerend aanwezig blijven in de levercellen, wat leidt tot chronische ziekte. Dit kan leiden tot periodes van ziekte met tijdelijke controle. Besmetting met HIV, bijvoorbeeld, kan resulteren in een slechte immuniteit en onvoldoende controle over HBV [9](#page=9). Bij pasgeborenen en jonge kinderen (< 5 jaar) verloopt HBV-infectie vaker asymptomatisch en is het risico op chronische infectie hoger. Bij kinderen, adolescenten en volwassenen (> 5 jaar) is de immuniteit sterker, wat een grotere kans op genezing geeft [10](#page=10). #### 3.2.4 Laboratoriumdiagnostiek De diagnose van HBV wordt gesteld door het detecteren van specifieke antigenen en antistoffen: * **HB cAB positief:** geeft aan dat de patiënt in contact is geweest met HBV (doorgemaakt) [11](#page=11). * **HB sAg positief:** wijst op een actieve, chronische HBV-infectie [11](#page=11). * **HB sAB positief:** duidt op ontwikkelde immuniteit (doorgemaakt of door vaccinatie) [11](#page=11). * **HB eAg positief:** geeft aan dat de patiënt besmettelijk is [11](#page=11). #### 3.2.5 Epidemiologie en risicogroepen HBV-endemiciteit varieert geografisch: * **Hoog endemische zones** (bv. China, Afrika): 15% dragers, 80% HBV-markers [11](#page=11). * **Matig endemische zones** (bv. Midden-Oosten, Centraal-Europa): 2-7% dragers, 20-55% HBV-markers [11](#page=11). * **Laag endemische zones** (bv. West-Europa, Noord-Amerika): <2% dragers, <20% HBV-markers [11](#page=11). Overdracht kan plaatsvinden via bloed, serum, wondvocht, sperma, vaginale secreties en speeksel. Minder bewezen transmissieroutes zijn urine, stoelgang, zweet, tranen en moedermelk. Belangrijke transmissiewegen zijn seksueel contact, bloedtransfusies, verticale transmissie van moeder op kind tijdens de bevalling en horizontale transmissie via wondjes en speeksel [12](#page=12). Risicogroepen voor HBV, met name ongevaccineerden, omvatten parenterale druggebruikers, personen in gesloten gemeenschappen, medisch personeel, ontvangers van bloedtransfusies, hemodialysepatiënten, personen met wisselende seksuele contacten en kinderen van moeders die drager zijn [12](#page=12). ### 3.3 Hepatitis C (HCV) Hepatitis C is een virus dat chronische hepatitis kan veroorzaken. Besmetting kan leiden tot viremie, gevolgd door een incubatietijd van gemiddeld 6-7 weken, met een bereik van 2 weken tot 6 maanden [12](#page=12) [13](#page=13). #### 3.3.1 Pathogenese en verloop Acute HCV-infecties zijn vaak asymptomatisch of mild, omdat de ontsteking minder uitgesproken is. Dit wordt deels verklaard doordat het virus zijn enveloppe-eiwit kan wijzigen door mutaties in hypervariabele regio's, wat de immuunrespons ontwijkt. Een significant percentage van de geïnfecteerden ontwikkelt chronische hepatitis (60-70%). Op lange termijn kan dit leiden tot cirrose (10-20% na 20-30 jaar) en hepatocellulair carcinoom (10-15% van de cirrose-patiënten) [13](#page=13). Factoren die de verdere evolutie van HCV beïnvloeden, zijn onder andere de omstandigheden en hoeveelheid van het inoculum, de tijdsduur sinds besmetting, het genotype, co-infecties met HBV en HIV, en de immuunstatus van de patiënt. Bij een acute HCV-infectie met genezing zijn er weinig symptomen en worden pas maanden na de infectie antistoffen aangemaakt. Bij progressie naar chronische infectie blijft HCV RNA aantoonbaar, wat aangeeft dat het virus niet verdwijnt [13](#page=13). #### 3.3.2 Transmissie HCV wordt voornamelijk overgedragen via bloed en bloedproducten. Ongeveer 40% van de transmissies blijft onbekend. Percutane routes, zoals bij druggebruikers en prikongevallen, zijn significant. Niet-parenterale transmissie, zoals seksueel en familiaal (vooral bij HIV-positiviteit), en verticaal (moeder op kind) zijn ook beschreven [14](#page=14). #### 3.3.3 Risicogroepen Risicogroepen voor HCV omvatten personen die bloedtransfusies hebben ontvangen voor 1990, patiënten met meervoudige transfusies, hemofiliepatiënten, hemodialysepatiënten, transplantatiepatiënten, HIV-patiënten en IV-druggebruikers [14](#page=14). #### 3.3.4 Vergelijking met HBV | Kenmerk | HBV | HCV | | :--------------- | :---------------------------------- | :------------------------------------------ | | Begin | Vaak symptomatisch | Vaak asymptomatisch | | Icterus | 15-20% | 5% | | Overdracht | Parenteraal, Seksueel, PerinataL | Parenteraal (++), Seksueel (++), PerinataL (+) | | Chroniciteit | Drager (3-5%), Chronische hepatitis (5-10%), Dikwijls sluipend | ±50%, 60-70%, Dikwijls polyfasisch | | Vaccinatie | JA | Nee | ### 3.4 Hepatitis D (HDV) Hepatitis D is minder belangrijk dan A, B en C. Het delta-agens is een RNA-virus, omgeven door een delta-antigeen (HDAg) en de HBsAg-enveloppe. HDV is een defectief virus en vereist de aanwezigheid van HBV voor vermenigvuldiging. Dit betekent dat vaccinatie tegen HBV ook bescherming biedt tegen HDV. Geografisch komt HDV voor in het Middellandse Zeegebied, Afrika en Zuid-Amerika. In België zijn parenterale druggebruikers en hemofiliepatiënten risicogroepen [15](#page=15). ### 3.5 Hepatitis E (HEV) Hepatitis E is ook van minder belang. Het is een RNA-virus (calicivirus), vergelijkbaar met het Norwalk-agens dat diarree veroorzaakt. De transmissie verloopt faeco-oraal. Geografisch komt HEV voor in de tropen (vooral India) en in Europa vanuit de varkensstapel, via besmet drinkwater. Klinisch kan het leiden tot milde tot fulminante acute hepatitis, vergelijkbaar met HAV. Bij zwangeren in Azië kan HEV fataal zijn (10-20%). Bij immuungecompromitteerden kan HEV leiden tot een sluipende chronische hepatitis [15](#page=15). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Term | Definitie | | Picornaviridae | Een familie van virussen die gekenmerkt wordt door hun kleine formaat (ongeveer 30 nm), een RNA-genoom en het ontbreken van een envelop. Ze bevatten doorgaans één open leesraam (ORF). | | Enterovirussen | Een subgroep binnen de Picornaviridae familie. Deze virussen staan bekend om hun zuurresistente capside, waardoor ze bestand zijn tegen de zure omgeving van het maag-darmkanaal en gal. Ze kunnen voorkomen in rioolwater, oppervlaktewater en gechloreerd zwembadwater. | | Poliovirus | Een bekend enterovirus dat de ziekte poliomyelitis (kinderverlamming) kan veroorzaken. Het virus vermenigvuldigt zich in de orofarynx en kan via de bloedbaan het centrale zenuwstelsel bereiken, met mogelijke aantasting van motorische voorhoorncellen en slappe verlamming tot gevolg. | | Coxsackievirus | Een type enterovirus dat verschillende ziektebeelden kan veroorzaken, afhankelijk van het specifieke type (A of B). Coxsackievirus A is geassocieerd met hand-, voet- en mondziekte en herpangina. Coxsackievirus B kan Bornholmse ziekte en myocarditis veroorzaken. | | Echovirus | Een type enterovirus dat met name geassocieerd wordt met meningitis. Net als andere enterovirussen, heeft het een zuurresistente capside. | | Pathogenese | Het mechanisme waarmee een ziekteverwekkende entiteit (zoals een virus) een ziekte veroorzaakt in een gastheer. Bij enterovirussen hangt de pathogenese af van het tropisme van het virus voor specifieke organen. | | Epidemiologie | De studie van de verspreiding, oorzaken en controle van ziekten in populaties. Voor poliovirus is de epidemiologie sterk verbonden met hygiënische omstandigheden en vaccinatiegraad. | | Viremie | De aanwezigheid van virussen in het bloed. Na vermenigvuldiging in de orofarynx en het maag-darmkanaal kunnen enterovirussen via de bloedbaan verspreid worden naar andere organen. | | Poliomyelitis acuta anterior | Een zeldzame, ernstige vorm van polio waarbij de motorische voorhoorncellen in het ruggenmerg worden aangetast, leidend tot slappe verlamming. | | Post-polio syndroom | Een syndroom dat jaren na een doorgemaakte polio-infectie kan optreden, gekenmerkt door toenemende spierzwakte, vermoeidheid en pijn. | | Wild poliovirus (WDV) | De oorspronkelijke, wilde stam van het poliovirus die nauwelijks meer voorkomt dankzij vaccinatieprogramma's. | | Circulating Vaccine-Derived Poliovirus (cVDPV) | Een verzwakte vorm van het poliovirus die in vaccins wordt gebruikt. In zeldzame gevallen kan dit virus zich in de bevolking verspreiden en circuleren, vooral bij lage vaccinatiegraden. | | Reoviridae | Een familie van virussen die, zoals Rota- en Norovirus, gastro-enteritis kunnen veroorzaken. Deze virussen worden gekenmerkt door hun radstructuur en structurele eiwitten die deel uitmaken van de envelop. Ze komen wereldwijd voor, met specifieke epidemiologische patronen zoals in de wintermaanden in België en hoge mortaliteit in het globale zuiden. | | Calciviridae | Een familie van kleine RNA-virussen zonder envelop, waartoe onder andere Norovirus en Sapporo-like virussen behoren. Deze virussen zijn een veelvoorkomende oorzaak van gastro-intestinale klachten bij alle leeftijden, waaronder misselijkheid, braken en waterige diarree. | | Gastro-enteritis | Een acute ontsteking van het maag-darmkanaal, die zich manifesteert als hevige waterige diarree, vaak gepaard gaande met misselijkheid, braken en buikkrampen. Het wordt typisch veroorzaakt door virale infecties, zoals die door Reoviridae en Calciviridae. | | Pathologie | De studie van ziekten, in deze context verwijzend naar hoe virussen zoals Reoviridae en Calciviridae het lichaam aantasten. Dit omvat de infectie van de dunne darm en de destructie van de epitheelcellen aan de bovenste villi, wat leidt tot de symptomen van gastro-enteritis. | | Verloop (virale replicatie) | Het proces dat een virus doorloopt binnen een gastheercel om zich te vermenigvuldigen. Dit omvat aanhechting, internalisatie in een endosoom, het uitdoen van het kapsel, transcriptie en translatie in het cytoplasma, de vorming van een viroplasma en de assemblage van nieuwe viruspartikels die vervolgens de cel verlaten. | | Viroplasma | Een intracellulaire structuur die wordt gevormd tijdens de replicatie van bepaalde virussen, zoals Reoviridae. Het is de plaats waar virale componenten worden aangemaakt en viruspartikels worden geassembleerd binnen de geïnfecteerde cel. | | Faeco-orale transmissie | Een manier van virusoverdracht waarbij het virus via ontlasting (faeces) wordt verspreid en vervolgens via de mond (oraal) wordt opgenomen door een nieuwe gastheer. Dit is een belangrijke transmissieroute voor virussen die diarree veroorzaken, zoals Norovirus. | | Norovirus | Een type virus binnen de familie Calciviridae dat verantwoordelijk is voor gastro-intestinale klachten bij alle leeftijden. Bekende voorbeelden zijn het Norwalkvirus. De transmissie vindt voornamelijk faeco-oraal plaats, maar kan ook via braaksel voorkomen. | | Structurele componenten | De eiwitten die de structuur van een viruspartikel vormen. Bij Reoviridae zijn de VP-eiwitten belangrijke structurele componenten die deel uitmaken van de envelop van het virus. | | Villi | Kleine, vingerachtige uitsteeksels aan de binnenwand van de dunne darm die verantwoordelijk zijn voor de opname van voedingsstoffen. Virussen zoals Reoviridae kunnen de bovenste villi beschadigen, wat leidt tot malabsorptie en diarree. | | Hepatitis A virus (HAV) | Een picornavirus met een RNA-genoom dat acute hepatitis veroorzaakt. Besmetting vindt plaats via de faeco-orale route, door contact met besmet voedsel of water, en leidt tot een infectie die over het algemeen geen chronisch verloop kent, maar wel levenslange immuniteit kan opwekken na genezing. | | Hepatitis B virus (HBV) | Een DNA-virus dat zowel acute als chronische hepatitis kan veroorzaken, afhankelijk van de cel-gebonden immuniteit en de ontsteking in de lever. Transmissie gebeurt via seksueel contact, moeder op kind, of bloedcontact, en de incubatieperiode varieert aanzienlijk. | | Hepatitis C virus (HCV) | Een RNA-virus dat vaak leidt tot een asymptomatische of milde acute infectie, maar met een hoge kans (60-70%) op progressie naar chronische hepatitis. Verdere evolutie kan resulteren in cirrose en hepatocellulair carcinoom, beïnvloed door factoren zoals genotype en co-infecties. | | Hepatitis D virus (HDV) | Een defectief RNA-virus dat enkel kan repliceren in de aanwezigheid van Hepatitis B virus (HBV). Het is omgeven door een delta-antigeen en de HBsAg-enveloppe, wat betekent dat vaccinatie tegen HBV ook bescherming biedt tegen HDV-infectie. | | Hepatitis E virus (HEV) | Een RNA-virus, vergelijkbaar met het calicivirus, dat voornamelijk via de faeco-orale route wordt overgedragen. Het kan leiden tot milde tot fulminante acute hepatitis, vergelijkbaar met HAV, maar bij immuungecompromitteerden kan het een sluipende chronische hepatitis veroorzaken. | | Chronische hepatitis | Een langdurige ontsteking van de lever, veroorzaakt door een virale infectie die niet volledig door het immuunsysteem wordt opgeruimd. Bij Hepatitis B en C kan dit leiden tot aanzienlijke leverbeschadiging over tijd, zoals cirrose en leverkanker. | | Fulminante hepatitis | Een zeldzame, zeer ernstige vorm van hepatitis die leidt tot acuut leverfalen. Dit kan optreden bij bepaalde hepatitisvirussen, zoals HAV en HEV, en vereist vaak een spoedige levertransplantatie. | | Immuniteit | Het vermogen van het lichaam om zich te verdedigen tegen infecties. Na een doorgemaakte hepatitisinfectie of vaccinatie, ontwikkelt het lichaam antilichamen die bescherming bieden tegen toekomstige infecties met hetzelfde virus. | | Antilichaam (AL/Ab) | Eiwitten die door het immuunsysteem worden geproduceerd als reactie op de aanwezigheid van een antigeen (zoals een virus). Antilichamen helpen het virus te neutraliseren en te elimineren. | | Antigeen (Ag) | Een stof (vaak een deel van een virus of bacterie) die een immuunrespons opwekt. Bij hepatitisvirussen worden specifieke antigenen zoals HBsAg gebruikt voor diagnostische doeleinden om infectie of immuniteit aan te tonen. | | Icterus | Geelzucht, een gelige verkleuring van de huid en het oogwit, veroorzaakt door een verhoogd bilirubinegehalte in het bloed. Het is een veelvoorkomend symptoom bij acute hepatitis, maar niet altijd aanwezig. | | Hepatocellulair carcinoom | Kanker van de levercellen (hepatocyten). Langdurige chronische infectie met Hepatitis B en C virussen zijn belangrijke risicofactoren voor de ontwikkeling van dit type leverkanker. | | Cirrose | Een ernstige vorm van littekenvorming in de lever, die de normale leverfunctie verstoort. Dit kan een gevolg zijn van langdurige ontsteking, vaak veroorzaakt door chronische virale hepatitisinfecties. | | Incubatieperiode | De tijdspanne tussen de blootstelling aan een infectieus agens en het optreden van de eerste symptomen. De incubatieperiodes variëren aanzienlijk per hepatitisvirus. | | Cel-gebonden immuniteit | Een deel van het immuunsysteem dat voornamelijk wordt gemedieerd door T-cellen, die direct geïnfecteerde cellen kunnen herkennen en vernietigen. Dit speelt een cruciale rol bij het bestrijden van virale infecties zoals HBV. | | Parenterale transmissie | Overdracht van een infectie via bloed of andere lichaamsvloeistoffen die de bloedbaan binnendringen, bijvoorbeeld door injecties met besmette naalden of bloedtransfusies. Dit is een belangrijke transmissieweg voor HBV en HCV. | | Verticaal transmissie | Overdracht van een infectie van moeder op kind, tijdens de zwangerschap, bevalling of borstvoeding. Dit is een risico bij HBV en HCV infecties. | | Horizontale transmissie | Overdracht van een infectie tussen individuen die geen ouder-kind relatie hebben, bijvoorbeeld via direct contact, speeksel of besmet materiaal. Dit kan voorkomen bij HBV en HCV, zij het minder frequent dan parenterale transmissie bij HCV. |

# Introductie tot parasieten en hun classificatie Dit deel introduceert de definitie van parasieten, commensalen en symbioten, en beschrijft de classificatie van parasitaire infecties met voorbeelden van humane pathologie in Europa. ### 1.1 Definitie van parasieten en verwante begrippen Parasitologie is afgeleid van het Griekse 'para' (naast, bij) en 'sitos' (tarwe, brood, eten). In een medische context hoeft een parasiet niet per se aantoonbare schade toe te brengen aan de gastheer [1](#page=1). * **Parasieten:** Organismen die op of in een gastheer leven en er voordelen uit halen zonder er in de plaats iets nuttigs voor terug te geven. Bij pathogenen is deze relatie schadelijk voor de gastheer [1](#page=1). * **Commensaal:** Organismen die leven in een nauwe relatie, waarbij de ene partij voordelen trekt uit de relatie, zonder dat de andere partij er nadeel van ondervindt [1](#page=1). * **Symbionten:** Organismen die samenleven en waarbij beide partijen voordelen hebben van de relatie [1](#page=1). ### 1.2 Classificatie van parasieten In de medische context wordt de betekenis van parasieten meestal beperkt tot de volgende groepen [1](#page=1): * Protozoa (eukaryote ééncellige organismen) [1](#page=1). * Wormen (helminth(en)) [1](#page=1). * Arthropoden (insecten; ectoparasieten) [1](#page=1). Deze organismen hebben vaak een ingewikkelde levenscyclus [1](#page=1). ### 1.3 Parasitaire infecties: humane pathologie in Europa De volgende parasitaire infecties komen voor bij de mens in Europa [1](#page=1): #### 1.3.1 Protozoa infectie * **Intestinale protozoa** [1](#page=1): * *Giardia lamblia* [1](#page=1). * *Cryptosporidium spp.* [1](#page=1). * **Bloed-/weefselprotozoa** [1](#page=1): * *Toxoplasma gondii* (weefselprotozoa) [1](#page=1). #### 1.3.2 Helminthiasis (worminfecties) * **Nemathelminthes (Nematoden)**: Rondwormen, niet gesegmenteerd [1](#page=1). * *Toxocara canis/cati* [1](#page=1). * *Enterobius vermicularis* [1](#page=1). * *Ascaris lumbricoides* [1](#page=1). * *Anisakis simplex* [1](#page=1). * *(Trichinella spiralis)* [1](#page=1). * **Platyhelminthes (Platwormen)**: * **Cestoden:** Lintwormen, wel gesegmenteerd [1](#page=1). * *Taenia saginata* (& *solium*) [1](#page=1). * *Echinococcus multilocularis* [1](#page=1). * *(E. granulosus)* [1](#page=1). * **Trematoden:** Zuigwormen of botten, niet gesegmenteerd [1](#page=1). * *(Fasciola hepatica)* [1](#page=1). #### 1.3.3 Arthropoden (geleedpotigen) * *Sarcoptes scabiei* [1](#page=1). * *Pediculus humanus spp.* [1](#page=1). --- # Pathogene intestinale protozoa en ectoparasieten Dit gedeelte bespreekt de pathogene intestinale protozoa Giardia lamblia en Cryptosporidium parvum, evenals de ectoparasiet Sarcoptes scabiei, met aandacht voor hun symptomen, diagnostiek en behandeling. ### 2.1 Pathogene intestinale protozoa Protozoa zijn eencellige organismen die, indien pathogeen, diverse gastro-intestinale klachten kunnen veroorzaken [2](#page=2). #### 2.1.1 Giardia lamblia (Giardiasis) Giardia lamblia is een parasiet die infecties van de dunne darm kan veroorzaken [2](#page=2). * **Pathogenese:** De trofozoïet is de vegetatieve vorm die zich ongeslachtelijk vermenigvuldigt in het duodenum door tweedeling. Daar hechten de trofozoïeten zich aan de darmmucosa met zuignappen, wat leidt tot symptomen zoals diarree en malabsorptie. Ze bedekken de darmwand ter hoogte van de absorptieplaatsen van vetoplosbare vitaminen, wat resulteert in competitie om voedingsstoffen. Lipiden en nutriënten kunnen dan niet meer goed gemetaboliseerd of opgenomen worden, wat kan leiden tot vettige stoelgang en nutriëntentekorten. Giardia lamblia blijft in het darmlumen en penetreert de mucosa niet, waardoor symptomen zoals koorts en spierpijn meestal afwezig zijn [2](#page=2). * **Symptomen:** Kenmerkend zijn episoden van diarree gedurende 2 tot 4 weken, buikpijn, verminderde eetlust, gewichtsverlies en een opgeblazen gevoel. Sommige patiënten ervaren verergering van symptomen na het drinken van melk [2](#page=2). * **Diagnostiek:** Diagnose gebeurt via stoelgangonderzoek waarbij cysten en trofozoïeten van Giardia gevonden kunnen worden. De gevoeligheid van dit onderzoek is echter relatief laag, waardoor een negatief resultaat bij een sterk vermoeden Giardiasis niet altijd uitsluiting betekent [2](#page=2). * **Behandeling:** Ornidazole (Tibernal®) wordt als voorkeursbehandeling aanbevolen: 3 tabletten van 500 mg in één dosis. Vroeger werd tinidazole (Fasigyn®) gebruikt, 4 tabletten van 500 mg gedurende 1 tot 10 dagen [2](#page=2). #### 2.1.2 Cryptosporidium parvum Cryptosporidium parvum is een andere protozoa die intestinale infecties kan veroorzaken, vaker voorkomend bij kinderen [2](#page=2) [3](#page=3). * **Klinisch beeld:** Bij immuuncompetente individuen is de ziekte doorgaans zelf-gelimiteerd. Bij immuungecompromitteerde personen kan de infectie echter ernstig verlopen [3](#page=3). * **Behandeling:** Er is geen specifieke behandeling geïndiceerd bij immuuncompetente patiënten; men wacht af tot de infectie vanzelf verdwijnt (weken tot maanden) [3](#page=3). #### 2.1.3 Andere intestinale protozoa Verschillende andere protozoa kunnen intestinaal voorkomen, hoewel sommige voornamelijk tropisch zijn. Enkele van deze omvatten [2](#page=2): * **Cytosospora belli, Microsporidium sp.:** Deze komen voornamelijk voor bij immuungecompromitteerden [3](#page=3). * **Dientamoeba fragilis:** De pathogeniteit van deze protozoa is controversieel. Meestal is de infectie zelf-gelimiteerd. Behandeling kan plaatsvinden met tinidazole of ornidazole (30 mg/kg in 1 dosis) of paromomycine (10 mg driemaal daags gedurende 7 dagen) [3](#page=3). * **Toxoplasma gondii:** * **Immuuncompetente individuen:** Vaak asymptomatisch of een mononucleosis-lijkend syndroom. De ziekte is meestal zelf-gelimiteerd en specifieke behandeling is niet nodig, tenzij complicaties optreden (zeldzaam) [3](#page=3). * **Zwangere vrouwen:** Er bestaat een hoog risico (10-80%) op verticale transmissie bij acute infectie, wat kan leiden tot miskraam, ernstige cognitieve abnormaliteiten of vroeggeboorte [3](#page=3). * **Immuungecompromitteerde patiënten:** Bij patiënten met HIV, AIDS of andere vormen van immunosuppressie, is er een verhoogd risico op reactivatie van de infectie. De meest voorkomende presentaties zijn encephalitis en chorioretinitis. Behandeling bestaat uit hoge doses cotrimoxazole of sulfadiazine-pyrimethamine [3](#page=3). ### 2.2 Ectoparasieten: Sarcoptes scabiei (Schurft) Sarcoptes scabiei is een ectoparasiet die een allergische reactie van de huid veroorzaakt [3](#page=3). * **Klinisch beeld:** * **Typisch beeld (minderheid van de patiënten):** Kenmerkt zich door jeuk, vooral 's nachts, en zichtbare gangetjes in de huid die door de mijten worden gegraven [3](#page=3). * **Aspecifieke huiduitslag (meerderheid van de patiënten):** Vaak presenteert de infectie zich met een aspecifieke huiduitslag en folliculitis, die eczeem-achtig kan zijn. Dit maakt de diagnose soms moeilijk [3](#page=3). * **Diagnostiek:** Dermatologen kunnen dermoscopie gebruiken om de mijten, eieren en feces te identificeren. De kenmerken die men zoekt zijn [3](#page=3): 1. Hoofd en poten van de mijt (driehoek-vormig) [3](#page=3). 2. Lichaam van de mijt, inclusief eieren en feces [3](#page=3). 3. Het gangetje van de mijt (vergelijkbaar met een 'jet contrail') [3](#page=3). * **Noorse schurft (Scabies norvegica):** Dit is een meer chronische en ernstige vorm van schurft, die vaker voorkomt bij oudere mensen en immuungecompromitteerden [3](#page=3). * **Behandeling:** Specifieke behandelingsstrategieën voor schurft zijn niet gedetailleerd in het verstrekte materiaal, maar de tekst impliceert dat er strategieën bestaan [3](#page=3). > **Tip:** Bij vermoeden van Giardiasis, ondanks een negatieve stoelgangstest, is het raadzaam verder onderzoek te overwegen vanwege de lage gevoeligheid van de diagnostiek [2](#page=2). > > **Tip:** Wees alert op de mogelijkheid van opportunistic infecties bij immuungecompromitteerde patiënten, zoals bij Toxoplasma gondii [3](#page=3). > > **Tip:** De diagnose van schurft kan uitdagend zijn; maak gebruik van dermoscopie indien beschikbaar [3](#page=3). --- # Helminthiasis (worminfecties) en hun klinische manifestaties Deze sectie behandelt verschillende soorten worminfecties, waaronder ascariasis, toxocariasis, enterobiasis en taeniasis, met aandacht voor hun levenscycli, diagnostische methoden en therapeutische interventies. ### 3.1 Ascariasis veroorzaakt door *Ascaris lumbricoides* Ascariasis is een infectie die wordt veroorzaakt door de rondworm *Ascaris lumbricoides*, die in de darmen leeft [4](#page=4). #### 3.1.1 Levenscyclus De infectie ontstaat door contact met de grond. Volwassen wormen paren in de darmen, waarna eitjes via de feces naar buiten komen. Deze eitjes zijn nog niet direct besmettelijk en hebben 10 dagen tot 2 weken nodig om uit te rijpen. Bij opname van een nog niet uitgerijpt ei, passeert dit het lichaam en rijpt het verder. Zodra de eitjes uitgroeien, ontstaat een infectie met de vorming van larven. Deze larven migreren via de lever en het hart, worden opgehoest en opnieuw ingeslikt, wat bekend staat als larvale migratie. Vervolgens groeien ze in de darmen uit tot volwassen wormen. Deze infectie wordt geassocieerd met onhygiënische omstandigheden, zoals in tropische of ontwikkelingslanden [4](#page=4). #### 3.1.2 Diagnostiek De diagnose wordt gesteld door het opsporen van (on)bevruchte eitjes in de stoelgang. Bij een infectie zijn de eitjes in 100% van de gevallen in de stoelgang terug te vinden [4](#page=4). #### 3.1.3 Klinische symptomen * **Larvale migratie in weefsel:** Kan leiden tot astma-achtige symptomen met koorts. Vaak is dit asymptomatisch, maar in zeldzame gevallen kan het Loeffler syndroom of urticaria optreden [4](#page=4). * **Volwassen wormen in intestinale:** Meestal asymptomatisch, maar soms kan er sprake zijn van niet-specifieke abdominale ongemakken. In zeldzame gevallen kan een mechanische obstructie optreden. In gebieden met beperkte middelen kan het een cofactor zijn van ondervoeding [4](#page=4). * **Complicaties:** Mogelijke complicaties zijn galstenen, bacteriële infecties en necrose van de darm [4](#page=4). #### 3.1.4 Behandeling De behandeling bestaat uit 2 tabletten mebendazol gedurende 3 dagen [4](#page=4). ### 3.2 Toxocariasis veroorzaakt door *Toxocara canis* Toxocariasis is een infectie veroorzaakt door *Toxocara canis*, een worm die voornamelijk voorkomt bij kleine zoogdieren zoals honden [5](#page=5). #### 3.2.1 Levenscyclus Volwassen wormen van *T. canis* leggen eieren in de darmen van de definitieve gastheer, meestal honden. De eieren worden via de ontlasting in de omgeving verspreid. Mensen kunnen besmet raken door bijvoorbeeld het opnemen van de eitjes uit een zandbak. Mensen en dieren die niet de definitieve gastheer zijn (geen katten of honden), zullen alleen larven ontwikkelen die niet uitgroeien tot volwassen wormen en wachten tot ze door een kat of hond worden opgenomen. Dit verschilt van *Ascaris lumbricoides*, waarbij de mens de definitieve gastheer is [5](#page=5). #### 3.2.2 Diagnostiek De diagnose kan lastig zijn. De eitjes zijn niet in de stoelgang te vinden zoals bij ascariasis. Diagnostiek gebeurt vaak via serologie [5](#page=5) [6](#page=6). #### 3.2.3 Klinische symptomen * **Viscerale larva migrans:** Dit is de meest voorkomende vorm van toxocariasis en treft meestal kinderen. Er is sprake van larvale migratie in de weefsels, zonder ontwikkeling van volwassen wormen. Kenmerkend is hypereosinofilie. Symptomen kunnen koorts, oedeem, urticaria, bronchitis, en hepatomegalie omvatten. Er kan ook sprake zijn van *larva migrans cutanea* [6](#page=6). * **Ernstige complicaties:** Af en toe kunnen ernstige complicaties optreden, zoals encefalitis of ooglokalisaties [6](#page=6). #### 3.2.4 Behandeling De behandeling bestaat grotendeels uit het gebruik van corticosteroïden [6](#page=6). ### 3.3 Enterobiasis veroorzaakt door *Enterobius vermicularis* Enterobiasis is een infectie met de aarsworm *Enterobius vermicularis* [6](#page=6). #### 3.3.1 Levenscyclus De infectiecyclus wordt gekenmerkt door "vuile vingers" en het opnieuw inslikken van eitjes, wat leidt tot een permanente cyclus van herinfectie. Vrouwelijke wormen migreren naar de anus en leggen daar eitjes, waarna ze sterven of terugkruipen. De eitjes worden 's nachts gelegd wanneer het metabolisme in rust is. Nadat de vrouwtjes weer binnen zijn, worden ze opnieuw bevrucht en kunnen ze de volgende nacht weer eitjes leggen. Het duurt enkele uren voordat de eitjes besmettelijk zijn. Eitjes kunnen op de huid rond de anus aanwezig zijn, vervolgens op voorwerpen of handen terechtkomen, en via de mond weer worden opgenomen [6](#page=6). #### 3.3.2 Diagnostiek De diagnose is vaak klinisch gebaseerd op anale of vaginale jeuk 's nachts en niet-specifieke abdominale ongemakken. Het kan ook leiden tot appendicitis door obstructie. Een nuttige diagnostische methode is de "scotch tape test". Hierbij worden eitjes die op de huid rond de anus aanwezig zijn, met plakband verzameld en onderzocht. Stoelgangonderzoek is niet nuttig omdat er geen eitjes in de stoelgang aanwezig zijn [6](#page=6). #### 3.3.3 Behandeling De behandeling is eenvoudig. Het voorgeschreven medicijn is mebendazole 100mg, één dosis. Twee weken later wordt opnieuw één tablet ingenomen. Het is essentieel om het hele gezin te behandelen, omdat de infectie zeer besmettelijk is [6](#page=6). ### 3.4 Taeniasis veroorzaakt door *Taenia saginata* Taeniasis is een infectie met de lintworm *Taenia saginata* [7](#page=7). #### 3.4.1 Levenscyclus *Taenia saginata* komt normaal gesproken voor bij runderen, waarbij de mens de definitieve eindgastheer is. De inname van de lintworm vindt plaats door het eten van besmet vlees dat duidelijke cysten bevat [7](#page=7). #### 3.4.2 Diagnostiek De diagnose wordt gesteld door de aanwezigheid van de worm, proglottiden (segmenten van de lintworm) en/of eitjes. De proglottiden kunnen als witte, platte elementen ter grootte van postzegels worden teruggevonden in de stoelgang [7](#page=7). #### 3.4.3 Klinische symptomen Meestal is de infectie asymptomatisch. Soms kunnen er abdominale ongemakken optreden. Er kan sprake zijn van expulsie van proglottiden en anale jeuk. In zeldzame gevallen kunnen appendicitis of intestinale occlusie voorkomen. De lintworm kan ook een cofactor zijn van ondervoeding [7](#page=7). #### 3.4.4 Behandeling De behandeling bestaat uit niclosamide 2 gram in één dosis [7](#page=7). ### 3.5 Vergelijking *Taenia saginata* en *Taenia solium* Er bestaat een verschil tussen *Taenia saginata* (varkenslintworm) en *Taenia solium* (rundvleeslintworm), met name in de definitieve gastheer en de implicaties voor menselijke infectie. De tekst vermeldt een vergelijking, maar de details van *Taenia solium* worden niet verder uitgewerkt in de verstrekte pagina's [7](#page=7). --- > **Tip:** Wees aandachtig voor de levenscycli van deze wormen, omdat deze cruciaal zijn voor het begrijpen van de infectiemodalities, diagnostiek en preventie. Let met name op de verschillen tussen larvale migratie (zoals bij toxocariasis) en intestinale worminfecties (zoals bij ascariasis en taeniasis). > > **Tip:** De "scotch tape test" voor enterobiasis is een belangrijke diagnostische tool die specifiek wordt genoemd vanwege de afwezigheid van eitjes in de stoelgang. > > **Tip:** Onthoud dat de definitieve gastheer een belangrijk onderscheid is tussen verschillende helminthiasis. Voor *Ascaris lumbricoides* is de mens de definitieve gastheer, terwijl voor *Toxocara canis* de hond de definitieve gastheer is. > > **Tip:** Let op de symptomen die per wormensoort verschillen, van asymptomatisch tot ernstige complicaties zoals obstructies, allergische reacties en neurologische aandoeningen. --- ### 3.6 Hoofdluizen: *Pediculus humanus capitis* Hoofdluizen (*Pediculus humanus capitis*) zijn een veelvoorkomend ectoparasitair probleem [5](#page=5). #### 3.6.1 Symptomen Het belangrijkste symptoom is jeuk aan het hoofd, zowel overdag als 's nachts [5](#page=5). #### 3.6.2 Behandeling Een methode die als zeer effectief wordt beschreven, is het aanbrengen van een middel dat de luizen verstikt door de ademhaling te belemmeren. Dit moet regelmatig gedurende één tot twee weken worden herhaald. Er zijn niet veel zeer effectieve producten. Permethrine lotion 1% (Nix®) kan worden gebruikt, maar de toepassing is niet altijd eenvoudig en kan allergische reacties veroorzaken. Dimeticon (Silikon®) is een alternatief, maar is niet overal verkrijgbaar (niet in België, wel in Frankrijk) [5](#page=5). #### 3.6.3 Extra informatie Hoofdluizen worden van mens op mens overgedragen en voeden zich met bloed. Neten zijn de eitjes die door de luizen aan de haren worden vastgelijmd [5](#page=5). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Parasiet | Een organisme dat leeft op of in een gastheer, waarvan het voordelen trekt zonder er in de plaats iets nuttigs voor terug te geven. Bij pathogenen is de relatie schadelijk voor de gastheer. | | Commensaal | Organismen die leven in een nauwe relatie waarin de ene partij voordelen trekt uit de relatie, terwijl de andere partij noch voordeel noch nadeel ondervindt. | | Symbiont | Organismen die samen leven en waarbij beide partijen voordelen ondervinden van de relatie. | | Protozoa | Eukaryote ééncellige organismen die onder andere parasitaire infecties kunnen veroorzaken. | | Helminthen | Een verzamelnaam voor wormen, die diverse infecties bij de mens kunnen veroorzaken. | | Arthropoden | Een stam van geleedpotige dieren die insecten en mijten omvat, en die als ectoparasieten kunnen fungeren. | | Trofozoïet | De vegetatieve, actieve vorm van een protozoa die zich kan vermenigvuldigen en symptomen kan veroorzaken door zich aan de gastheer te hechten. | | Malabsorptie | Een syndroom waarbij de dunne darm niet in staat is voedingsstoffen, mineralen of vetten correct op te nemen uit de voeding, wat kan leiden tot diarree en gewichtsverlies. | | Ectoparasiet | Een parasiet die leeft op de buitenkant van de gastheer, zoals mijten of luizen op de huid. | | Folliculitis | Een ontsteking van de haarzakjes, vaak veroorzaakt door bacteriële infecties, maar kan ook een symptoom zijn van parasitaire infecties. | | Larvale migratie | Het proces waarbij de larven van een parasiet zich door het lichaam van de gastheer verplaatsen, vaak door organen zoals de lever of longen, voordat ze zich vestigen. | | Eosinofilie | Een verhoogd aantal eosinofielen, een type witte bloedcel, in het bloed, wat vaak duidt op een allergische reactie of een infectie met parasieten. | | Serologie | Een diagnostische methode die gebruikmaakt van bloedonderzoek om de aanwezigheid van antilichamen tegen specifieke ziekteverwekkers, zoals parasieten, vast te stellen. | | Proglottid | Een segment van een lintworm dat zowel mannelijke als vrouwelijke voortplantingsorganen bevat en zich afscheidt om zich via de uitwerpselen te verspreiden. |