Voor ai module pijn.docx

# Definitie en evolutionaire betekenis van pijn Dit topic behandelt de definitie van pijn als een onplezierig gevoel en emotionele ervaring, en de evolutionaire noodzaak van pijn voor overleving en bescherming. De invloed van biologische, psychologische en sociale factoren op pijn wordt ook besproken. ## 1. Definitie van pijn Pijn wordt gedefinieerd als een onplezierig gevoel en emotionele ervaring die geassocieerd is met aanwezige of potentiële weefselschade. Het is belangrijk te benadrukken dat pijn altijd beïnvloed wordt door een combinatie van biologische, psychologische en sociale factoren. Pijn en nociceptie zijn twee verschillende fenomenen; het lichaam kan pijn creëren, en pijn bij mensen moet altijd serieus genomen worden, aangezien het invloed kan hebben op herstel wanneer er niet naar geluisterd wordt. ### 1.1 Evolutionaire betekenis van pijn Pijn is van essentieel belang voor overleving en beschermt het voortbestaan van een individu. De reden dat pijn zeer doet, is om het belang ervan te benadrukken en adequaat aanpassingsgedrag te initiëren. Pijn beschermt ons en promoot herstel. Het geeft een signaal dat er een noodzaak is tot bescherming van de persoon. > **Tip:** Pijn zegt niet direct iets over de exacte toestand van het weefsel, maar veel over de *veronderstelde* noodzaak tot bescherming door het brein. Het is daarom zinvol om voor de persoon met pijn de bronnen van onveiligheid te (her)kennen, omdat deze aangrijpingspunten kunnen bieden voor behandeling. Pijn fluctueert gedurende de dag: onveiligheid doet de pijn toenemen, terwijl veiligheid de pijn doet afnemen. Dit concept kan worden samengevat met de termen DIM’s (Danger In Me) en SIM’s (Safety In Me). ### 1.2 De Protectometer De Protectometer is een model dat de invloed van diverse factoren op pijn illustreert. De categorieën die hierbij een rol spelen zijn: * **Context/omgeving:** Dit omvat de directe omgeving, de plek waar men veel tijd doorbrengt, de wereld waarin men leeft, en alle zintuiglijke input (zicht, gehoor, reuk, tast). Voorbeelden zijn werk, familie en het huis. * **Ideeën/overtuigingen:** Gedachten en overtuigingen over pijn en het lichaam, zoals "zwakke rug", "bewegen is gevaarlijk", of "pijn is voor altijd". Deze gedachten worden gevormd door zenuwverbindingen en informatie uit diverse bronnen. * **Gedrag:** Dit omvat veiligheidsgedrag, boom-bust patronen (pieken en dalen), persistentie, en inactiviteit. Pijn beïnvloedt bewegen, zowel helpend als niet-helpend. * **Ervaringen:** Eerdere levensgebeurtenissen, grensoverschrijdend gedrag, en ervaringen met pijn of blessures. * **Algehele gezondheid:** Factoren zoals roken, alcoholgebruik, en comorbiditeiten. ### 1.3 Mechanistische pijn descriptoren Er worden vier hoofdcategorieën van pijn beschreven op basis van de onderliggende mechanismen: * **Nociceptieve pijn:** Pijn die ontstaat door dreigende weefselschade. * **Inflammatoire pijn:** Een onderdeel van nociceptieve pijn, gekenmerkt door daadwerkelijke weefselschade. Dit kan gepaard gaan met klassieke ontstekingsverschijnselen zoals zwelling, roodheid, warmte en functieverlies. * **Neuropatische pijn:** Pijn die ontstaat door schade aan of een storing in het zenuwstelsel. Dit kan leiden tot extreme gevoeligheid bij lichte aanrakingen en kan aanhouden zelfs zonder actieve weefselschade. Het treedt typisch op in dermatoomgebieden. * **Nociplastische pijn:** Pijn die ontstaat uit veranderde pijngewaarwording, ondanks de afwezigheid van duidelijke weefselschade die nociceptoren activeert, en zonder aantoonbare laesie in het somatosensorische zenuwstelsel. Het wordt beschouwd als een "restcategorie" wanneer de andere drie niet van toepassing zijn. Problemen bij nociplastische pijn zijn de moeilijkheid van aantoonbaarheid en de vraag of centrale sensitisatie wel altijd het onderliggende mechanisme is. ### 1.4 Lokale vs. gerefereerde pijn * **Lokale pijn:** Pijn die wordt gevoeld op de exacte locatie van de weefselschade. * **Gerefereerde pijn (referred pain):** Pijn die op een andere locatie wordt gevoeld dan waar de schade zich bevindt. Een klassiek voorbeeld is pijn aan de linkerarm/schouder bij een hartaanval. Dit komt doordat zenuwen die het hart innerveren, ook andere lichaamsdelen kunnen innerveren. Somatische gerefereerde pijn kenmerkt zich door een dof, diep en slecht gelokaliseerde pijn die ipsilateraal naar distaal uitstraalt, zonder relatie met zenuwwortels of uitval, en niet segmentaal verbonden is. ### 1.5 Pijnneuromatrix Volgens het pijnneuromatrixmodel is pijn geen directe stimulus of sensatie, maar een respons of perceptie die door het brein wordt gecreëerd. Er zijn dus geen specifieke "pijnreceptoren", wel receptoren voor mechanische druk, temperatuur en chemische stimuli. Pijn is een respons van het brein om de persoon te beschermen tegen onveiligheid. ### 1.6 Leeruitkomsten Belangrijke leerdoelen met betrekking tot dit topic zijn: * Het begrijpen van de evolutionaire betekenis van pijn. * Het begrijpen van het "pijn is een respons"-paradigma. * Het begrijpen van de toepassing van de Protectometer. * Het begrijpen van de vier mechanistische pijndescriptoren. * Het begrijpen van het verschil tussen nociceptie en pijn. --- # Het protectometer-model en pijnmechanismen Hier is een samenvatting voor het onderwerp "Het protectometer-model en pijnmechanismen", bedoeld als een examen-gereed studiegids. ## 2. Het protectometer-model en pijnmechanismen Pijn is een complex signaal dat de noodzaak tot bescherming aangeeft en niet direct de weefseltoestand weerspiegelt, waarbij vier mechanistische pijndescriptoren (nociceptief, inflammatoir, neuropathisch, nociplastisch) onderscheid worden. ### 2.1 Het protectometer-model: pijn als signaal voor bescherming Het protectometer-model stelt dat pijn niet primair een indicatie is van de exacte weefseltoestand, maar veeleer een uiting van de *veronderstelde noodzaak tot bescherming* van het individu. Pijn fluctueert en wordt beïnvloed door factoren die de waargenomen veiligheid of onveiligheid van de persoon beïnvloeden. **Kernconcepten van het protectometer-model:** * **Pijn is een signaal:** Pijn functioneert als een waarschuwingssysteem dat aangeeft dat er mogelijk iets mis is en beschermend gedrag vereist. * **Niet direct weefselschade:** De intensiteit of aanwezigheid van pijn correspondeert niet altijd direct met de mate van weefselschade. * **Subjectieve beleving:** Pijn is sterk afhankelijk van de individuele perceptie en interpretatie van de situatie. * **Veiligheid en onveiligheid:** Factoren die de waargenomen onveiligheid vergroten, kunnen de pijn doen toenemen. Omgekeerd kan het ervaren van veiligheid de pijn doen afnemen. **DIM's en SIM's:** * **DIM's (Danger In Me):** Factoren die door het individu als bedreigend of onveilig worden ervaren, kunnen de pijnactiviteit verhogen. * **SIM's (Safety In Me):** Factoren die door het individu als veilig of geruststellend worden ervaren, kunnen de pijnactiviteit verminderen. **Categorieën van het protectometer-model:** Het protectometer-model integreert verschillende aspecten die de waargenomen veiligheid en daarmee de pijn kunnen beïnvloeden: * **Context/omgeving:** De directe fysieke omgeving (huis, werk, ziekenhuis), de zintuiglijke input (zien, horen, voelen, ruiken, aanraken) en de bredere leefwereld. * **Opvattingen/overtuigingen:** Gedachten en overtuigingen over de eigen gezondheid, pijn en beweging (bv. "bewegen is gevaarlijk", "pijn is voor altijd"). Deze gedachten worden gezien als zenuwverbindingen die beïnvloed kunnen worden door informatie uit diverse bronnen. * **Gedrag:** Veiligheidsgedrag, activiteitspatronen zoals 'boom-bust' (pieken en dalen), inactiviteit en persistentie kunnen de pijn beïnvloeden. * **Ervaringen:** Belangrijke levensgebeurtenissen, grensoverschrijdend gedrag, eerdere ervaringen met pijn en blessures spelen een rol. * **Algehele gezondheid:** Factoren zoals roken, alcoholgebruik, comorbiditeiten en de algehele fysieke conditie dragen bij aan de algehele perceptie van veiligheid/onveiligheid. ### 2.2 Mechanistische pijndescriptoren Om de verschillende vormen van pijn beter te begrijpen en te classificeren, worden vier mechanistische pijndescriptoren gehanteerd. Deze descriptoren helpen om de onderliggende mechanismen van pijn te duiden, wat essentieel is voor adequate behandeling. #### 2.2.1 Nociceptieve pijn * **Definitie:** Pijn die ontstaat als reactie op actieve weefselschade of dreigende weefselschade. De nociceptoren worden gestimuleerd door schadelijke prikkels. * **Kenmerken:** Vaak beschreven als stekend, kloppend of zeurend. De pijn is doorgaans goed te lokaliseren en gerelateerd aan de activiteit die de schade veroorzaakt of dreigt te veroorzaken. * **Onderdeel:** Inflammatoire pijn is een specifiek type nociceptieve pijn. #### 2.2.2 Inflammatoire pijn * **Definitie:** Een specifiek type nociceptieve pijn dat optreedt bij daadwerkelijke weefselschade, vaak gepaard gaande met een ontstekingsreactie. * **Kenmerken:** Klassieke ontstekingsverschijnselen zoals zwelling, roodheid, warmte en functio laesa (functieverlies) kunnen aanwezig zijn. De pijn kan ook in rust aanwezig zijn en al optreden vóór de eindstanden van beweging bij belasting. Dit kan leiden tot primaire en secundaire hyperalgesie (verhoogde gevoeligheid voor pijnprikkels) en allodynie (pijn door normaal niet-pijnlijke prikkels). #### 2.2.3 Neuropathische pijn * **Definitie:** Pijn die veroorzaakt wordt door een beschadiging of ziekte van het somatosensorische zenuwstelsel, zowel centraal als perifeer. * **Kenmerken:** Vaak beschreven als schietend, brandend of tintelend. De pijn is typisch anatomisch verklaarbaar, volgt een dermatoompatroon (het gebied van de huid dat door één ruggenmergszenuw wordt geïnnerveerd) en kan aanhouden zelfs als de oorspronkelijke weefselschade verdwenen is. Allodynie en hyperalgesie zijn vaak aanwezig. #### 2.2.4 Nociplastische pijn * **Definitie:** Pijn die ontstaat door veranderde pijngewaarwording (nociceptie) waarbij er *geen duidelijke weefselschade* is die nociceptoren activeert, en er ook *geen aantoonbare ziekte of laesie in het somatosensorische zenuwstelsel* is die de pijn verklaart. Dit type pijn wordt vaak gezien als een "restcategorie" wanneer de andere descriptoren niet volledig van toepassing zijn. * **Kenmerken:** Pijn is vaak moeilijk aan te tonen met conventionele methoden. Centrale sensitisatie wordt vaak als onderliggend mechanisme beschouwd. Dit kan leiden tot pijn in anatomisch moeilijk te verklaren gebieden, pijn die verspringt, en een toename van pijn bij stressvolle situaties. Het kan samengaan met meerdere onveilige situaties in het verleden, zelfkritiek, perfectionisme en altruïsme, en de symptomen kunnen samenvallen met stressvolle levensgebeurtenissen. ### 2.3 Pijnneuromatrix: Pijn als respons, niet als stimulus Het concept van de pijnneuromatrix benadrukt dat pijn geen directe stimulus is, maar een *respons* of *perceptie* gecreëerd door het brein. * **Geen pijnreceptoren:** Hoewel vaak genoemd in de literatuur, bestaan er geen specifieke pijnreceptoren. Het lichaam beschikt over receptoren voor mechanische druk, temperatuur en chemische stimuli. * **Brein creëert pijn:** De subjectieve, bewuste ervaring van pijn wordt door het brein gecreëerd nadat signalen van nociceptie de hersenen hebben bereikt. Dit gebeurt om de persoon te beschermen tegen waargenomen onveiligheid. ### 2.4 Lokale versus gerefereerde pijn Een belangrijk onderscheid bij het begrijpen van pijnlokalisatie is dat tussen lokale en gerefereerde pijn. * **Lokale pijn:** Pijn die wordt gevoeld op de exacte locatie waar de weefselschade of de stimulus zich bevindt. * **Gerefereerde pijn:** Pijn die wordt gevoeld op een locatie die ver weg ligt van de plek waar de oorspronkelijke schade of stimulus zich bevindt. * **Voorbeeld:** Pijn bij een hartaanval die uitstraalt naar de linkerarm of schouder. Dit komt doordat zenuwen die verschillende lichaamsdelen innerveren, soms met elkaar verbonden zijn in de hersenen of het ruggenmerg. * **Kenmerken van somatische gerefereerde pijn:** Vaak dof, diep, slecht gelokaliseerd en kan ipsilateraal (aan dezelfde kant van het lichaam) uitstralen naar distaal. Er is meestal geen relatie met zenuwwortels, geen uitval, en niet segmentaal verbonden zoals bij zenuwbeknellingen. > **Tip:** Het begrijpen van het verschil tussen nociceptie (het detecteren van schadelijke prikkels) en pijn (de subjectieve ervaring gecreëerd door het brein) is cruciaal. Nociceptie is een objectief detecteerbaar proces, terwijl pijn een subjectieve perceptie is. > **Tip:** De bronnen van dreiging en veiligheid hebben een directe invloed op de gevoeligheid van het pijnsysteem. Dit benadrukt het belang van de context en de perceptie van de persoon zelf. **Leeruitkomsten:** Na bestudering van dit onderdeel dient men de volgende punten te begrijpen: * De evolutionaire betekenis van pijn. * Het "pijn is een respons" paradigma. * De toepassing van het Protectometer-model. * De vier mechanistische pijndescriptoren en hun onderlinge verschillen. * Het fundamentele onderscheid tussen nociceptie en pijn. --- # Nociceptieve banen en signaaltransductie in het zenuwstelsel Dit topic beschrijft de paden van nociceptie naar de hersenen, inclusief transductie, conductie, transmissie en perceptie, en de rol van diverse neuronen, receptoren en ionkanalen in het genereren van actiepotentialen. ### 3.1 Nociceptie versus pijn Nociceptie is het detecteren van (dreigende) weefselschade. Pijn daarentegen is de subjectieve, bewuste ervaring die het brein creëert nadat de signalen van nociceptie de hersenen hebben bereikt. Er gaan dus geen pijnlijke signalen door de banen, maar nociceptorische informatie. ### 3.2 De banen van nociceptie De verwerking van nociceptorische informatie verloopt via een reeks neuronen: * **Eerste ordo neuronen:** Deze neuronen komen binnen in de periferie en leiden de signalen naar het ruggenmerg. * **Tweede ordo neuronen:** Deze neuronen transporteren de signalen van het ruggenmerg naar de thalamus. * **Derde ordo neuronen:** Deze neuronen leiden de signalen van de thalamus naar verschillende andere hersengebieden voor verdere verwerking. ### 3.3 De stappen van signaalverwerking De reis van een nociceptorisch signaal door het zenuwstelsel omvat verschillende cruciale processen: * **Transductie:** De transformatie van de energie van een stimulus (zoals mechanische druk, temperatuur of chemische stimuli) naar een elektrische impuls, een actiepotentiaal. Dit gebeurt door specifieke sensoren (receptoren). * **Conductie:** De voortgeleiding van de actiepotentiaal binnen een zenuwcel, langs de axon, richting het centrale zenuwstelsel. * **Transmissie:** De overdracht van het elektrische signaal van het ene neuron naar het andere. Dit vindt tweemaal plaats: in de achterhoorn van het ruggenmerg (van het eerste naar het tweede ordo neuron) en in de thalamus (van het tweede naar het derde ordo neuron). Hierbij wordt het elektrische signaal omgezet in een chemische boodschap (neurotransmitter) die vervolgens weer wordt omgezet in een elektrisch signaal in het volgende neuron. Dit is ook het punt waar modulatie (versterking of verzwakking) van de signaaloverdracht kan plaatsvinden. * **Perceptie:** De verspreiding van de stimulus over het gehele brein, waarbij een interpretatie van de stimulus plaatsvindt. Het brein vertaalt de informatie naar de ervaring van pijn, mede afhankelijk van eerdere ervaringen en context. ### 3.4 Modulatie Modulatie is het proces van versterking of verzwakking van het elektrische signaal op de overschakeling van het ene naar het andere neuron, met name op het niveau van de synapsen in de achterhoorn en de thalamus. ### 3.5 De neospinothalamische en paleospinothalamische systemen * **Neospinothalamische systeem (fast pain):** Wordt verzorgd door de A delta vezels en is verantwoordelijk voor de snelle, scherpe pijn. * **Paleospinothalamische tract (slow pain):** Wordt verzorgd door de C vezels en is gerelateerd aan de langzame, zeurende of emotionele pijnervaring. ### 3.6 Transductie: receptoren en ionkanalen Transductie vereist sensoren (receptoren) die gevoelig zijn voor specifieke vormen van energie. Men spreekt tegenwoordig niet meer van strikte sensorspecificiteit, maar van de stimulus waar de sensor het meest gevoelig voor is. #### 3.6.1 Neuron types * **Pseudounipolaire neuronen:** Deze eerste ordo neuronen hebben een cellichaam met twee uitlopers die zich vertakken in een dendriet en een axon. De actiepotentiaal ontstaat aan het perifere zenuwuiteinde en wordt niet afgeremd door het cellichaam. * **Multipolaire neuronen:** Deze neuronen, zoals de tweede ordo neuronen, zijn betrokken bij de overdracht van signalen tussen neuronen. #### 3.6.2 Receptortypes Receptoren kunnen worden geactiveerd door veranderingen in de membraanpotentiaal of door binding aan een **ligand**. Ligands kunnen neurotransmitters, hormonen, cytokines, groeifactoren, ionen (zoals H+) of farmacologica zijn. * **Ionotrope receptoren:** Deze receptoren laten direct ionen door nadat ze geopend zijn. Ze kunnen verder worden onderverdeeld in: * **Voltage-gated receptoren:** Openen als reactie op veranderingen in de membraanpotentiaal, wat leidt tot influx/efflux van ionen zoals Ca$^{2+}$, Na$^{+}$, K$^{+}$, en Cl$^{-}$. * **Polymode receptoren:** Zoals TRP-kanalen, die kunnen reageren op liganden, chemische veranderingen, temperatuur en mechanische stimuli. * **Mechano-gereguleerde receptoren:** Openen als reactie op mechanische druk of rek. ASIC-receptoren en bepaalde TRP-receptoren vallen hieronder. * **Metabotrope receptoren:** Deze receptoren laten geen ionen door, maar activeren via G-proteïne gekoppelde signaalroutes in de cel intracellulaire processen, wat leidt tot een cellulaire respons. #### 3.6.3 Axon reflex Een axon reflex is een lokale omgekeerde geleiding van de actiepotentiaal langs vertakkingen van één sensorisch neuron. Dit kan leiden tot de afgifte van neuropeptiden aan de perifere uiteinden, wat bijdraagt aan neurogene ontsteking en weefselherstel. #### 3.6.4 Vrijkomende stoffen bij dreigende weefselschade Bij dreigende weefselschade kunnen stoffen vrijkomen die nociceptoren activeren, zoals: * Ionenstromen via mechanosensitieve kanalen. * Thermo- of chemosensitieve ionkanalen (bv. TRP-kanalen). * ATP. * Protonen (H$^{+}$), die zure ionkanalen activeren. ### 3.7 De actiepotentiaal De actiepotentiaal is de elektrische impuls die door zenuwcellen wordt geleid. #### 3.7.1 Rustmembraanpotentiaal De rustmembraanpotentiaal is de constante elektrische potentiaal over het celmembraan wanneer het neuron niet wordt gestimuleerd. Deze varieert typisch tussen $-60$ mV en $-90$ mV. De belangrijkste ionen die hierbij betrokken zijn, zijn Na$^{+}$, K$^{+}$, Cl$^{-}$ en Ca$^{2+}$. De natrium/kaliumpomp speelt een cruciale rol bij het handhaven van deze potentiaal door drie Na$^{+}$-ionen naar buiten te pompen voor elke twee K$^{+}$-ionen die naar binnen worden gepompt, en bij het herstel van de rustmembraanpotentiaal na een actiepotentiaal. #### 3.7.2 Generatie van een actiepotentiaal Een actiepotentiaal ontstaat wanneer de membraanpotentiaal een drempelwaarde bereikt (rond $-55$ mV). Dit leidt tot het openen van voltage-gated natriumkanalen, waardoor Na$^{+}$-ionen de cel instromen (influx). Daarna sluiten de natriumkanalen en openen kaliumkanalen, waardoor K$^{+}$-ionen de cel verlaten (efflux). De trage sluiting van kaliumkanalen kan leiden tot een tijdelijke hyperpolarisatie. De natrium/kaliumpomp herstelt vervolgens de stabiele rustmembraanpotentiaal. #### 3.7.3 Hypo- en hyperpolarisatie * **Hypopolarisatie (EPSP):** De membraanpotentiaal wordt minder negatief en beweegt richting de drempelwaarde, waardoor de zenuw gevoeliger wordt. * **Hyperpolarisatie (IPSP):** De membraanpotentiaal wordt negatiever, waardoor de zenuw ongevoeliger of minder prikkelbaar wordt. ### 3.8 Perifere sensitisatie Perifere sensitisatie is een verhoogde gevoeligheid van nociceptieve neuronen voor normale prikkels, of het werven van een respons op prikkels die normaal onder de drempelwaarde liggen. Dit treedt op bij een neurogene ontstekingsreactie en resulteert in: * **Primaire hyperalgesie:** Een prikkel die normaal al pijn deed, doet nu nog meer pijn. * **Allodynie:** Een prikkel die voorheen geen pijn deed, veroorzaakt nu wel pijn. Dit proces werkt trager dan directe ionkanaalactivatie, maar houdt langer aan en maakt complexere cellulaire effecten mogelijk via second messenger-systemen. ### 3.9 Conductie Conductie is de geleiding van het elektrische signaal binnen één zenuwcel, van het punt van ontstaan (bv. in de huid) naar het uiteinde van de zenuwuitloper (axon), richting het ruggenmerg. ### 3.10 Transmissie in de achterhoorn en thalamus Transmissie vindt plaats in de synapsen tussen neuronen, specifiek in de achterhoorn van het ruggenmerg (Laminae I, II, en V) en in de thalamus. Hierbij zijn belangrijke neurotransmitters en receptoren betrokken. In de achterhoorn bevindt zich een netwerk met inhiberende en faciliterende interneuronen. #### 3.10.1 Centrale sensitisatie Centrale sensitisatie is een normaal, adaptief neurofysiologisch proces dat optreedt bij neurogene ontsteking. Het leidt tot lokale hyperalgesie en allodynie en biedt extra bescherming zodat weefsel kan herstellen. Het is een reversibel proces. > **Tip:** Het onderscheid tussen nociceptie (het signaal) en pijn (de ervaring) is cruciaal voor het begrijpen van pijnmechanismen. De banen en processen beschreven in dit topic zijn de basis voor hoe een signaal van potentieel gevaar wordt omgezet in een bewuste, vaak onplezierige, ervaring. --- # Complexiteit van pijn, predictive coding en de biopsychosociale benadering Dit topic verkent pijn als een complex fenomeen, de rol van predictive coding en 'priors' in pijnperceptie, en introduceert de biopsychosociale (BPS) benadering als een holistische kijk op de patiënt en zijn ziekte, met nadruk op de arts-patiëntrelatie en individuele pijnbeleving. ### 4.1 De complexiteit van pijn Pijn wordt gedefinieerd als een onplezierig gevoel en emotionele ervaring die gelinkt is aan aanwezige of potentiële weefselschade. Het is echter cruciaal om te begrijpen dat pijn niet puur een reflectie is van de toestand van het weefsel. Pijn wordt altijd beïnvloed door een samenspel van biologische, psychologische en sociale factoren. #### 4.1.1 Pijn versus nociceptie Pijn en nociceptie zijn twee verschillende fenomenen. Nociceptie is het detecteren van (driegende) weefselschade door gespecialiseerde receptoren. Pijn daarentegen is de subjectieve, bewuste ervaring die het brein creëert nadat de nociceptieve signalen de hersenen hebben bereikt. Het lichaam kan pijn ook zelf 'maken', los van directe weefselschade. Dit onderstreept het belang van het serieus nemen van pijn, omdat de invloed ervan op herstel aanzienlijk kan zijn als er niet naar geluisterd wordt. #### 4.1.2 Evolutionaire betekenis van pijn Pijn heeft een fundamentele evolutionaire betekenis voor overleving. Het is van belang om het belang van bedreigingen te benadrukken en adequaat aanpassingsgedrag te initiëren. Pijn beschermt ons en promoot herstel. #### 4.1.3 De Protectometer De Protectometer illustreert dat pijn zegt wat de persoon *denkt* dat er beschermd moet worden, niet noodzakelijk wat de toestand van het weefsel is. Bronnen van dreiging (DIM's - danger in me) verhogen de pijngevoeligheid, terwijl bronnen van veiligheid (SIM's - safety in me) deze verlagen. Deze factoren kunnen worden onderverdeeld in: * **Context/omgeving:** Werk, familie, eigen huis, ziekenhuis, directe omgeving, de wereld waarin iemand leeft, en zintuiglijke input (zien, voelen, ruiken, horen). * **Ideeën/overtuigingen:** Gedachten over de rug, de gevaren van bewegen, pijn die voor altijd is, informatie uit fora of betrouwbare bronnen. Gedachten worden gezien als zenuwverbindingen. * **Gedrag:** Veiligheidsgedrag, 'boom-bust' (pieken en dalen), persistentie, inactiviteit. * **Ervaringen:** Life events, grensoverschrijdend gedrag, eerdere ervaringen met pijn en blessures. * **Algehele gezondheid:** Roken, drinken, comorbiditeiten. #### 4.1.4 Mechanistische pijn descriptoren Er worden vier mechanistische pijn descriptoren onderscheiden: * **Nociceptieve pijn:** Pijn gerelateerd aan dreigende weefselschade. * **Inflammatoire pijn:** Een onderdeel van nociceptieve pijn, gerelateerd aan daadwerkelijke weefselschade en ontstekingsprocessen. * **Neuropatische pijn:** Pijn veroorzaakt door schade aan het zenuwstelsel, vaak gekenmerkt door gevoeligheid bij lichte aanraking, en kan aanhouden zelfs zonder actuele weefselschade. Deze pijn is typisch gelokaliseerd in dermatoomgebieden. * **Nociplastische pijn:** Pijn die ontstaat uit veranderde pijngewaarwording, ondanks dat er geen duidelijke weefselschade is die nociceptoren activeert, noch een aantoonbare ziekte of laesie in het somatosensorische zenuwstelsel die de pijn verklaart. Centrale sensitisatie wordt vaak als onderliggend mechanisme beschouwd, maar is moeilijk aan te tonen. #### 4.1.5 Lokale versus gerefereerde pijn * **Lokale pijn:** Pijn die gevoeld wordt op de plek van de weefselschade. * **Gerefereerde pijn:** Pijn die gevoeld wordt ver weg van de plek van de schade (bv. hartaanvalpijn in de linkerarm/schouder). Dit komt doordat zenuwen die innerveren meer lichaamsdelen, signalen van verschillende locaties naar dezelfde hersengebieden leiden. Somatische gerefereerde pijn wordt gekenmerkt als dof, diep, slecht gelokaliseerd, ipsilateraal uitstralend naar distaal, zonder relatie met zenuwwortels of uitval, en niet segmentaal verbonden. #### 4.1.6 De pijn neuromatrix Volgens de neuromatrix-theorie is pijn geen directe stimulus of sensatie, maar een respons of perceptie van het brein om de persoon te beschermen tegen onveiligheid. Er zijn geen specifieke pijnreceptoren; er zijn receptoren voor mechanische druk, temperatuur en chemische stimuli die signalen doorgeven aan het brein. ### 4.2 De rol van predictive coding en 'priors' #### 4.2.1 Het brein als voorspellingsmachine Het brein werkt niet als een passieve ontvanger van sensorische informatie, maar als een actieve voorspellingsmachine. Het genereert hypothesen over de wereld en vergelijkt deze met binnenkomende sensorische input. Dit proces verloopt top-down (voorspellen op basis van eerdere kennis en context) en bottom-up (sensorische signalen uit de omgeving). Het verschil tussen voorspelling en input, de *prediction error*, wordt gebruikt om voorspellingen bij te stellen of de sensorische input te herwaarderen. #### 4.2.2 'Priors' en hun gewicht Het brein maakt gebruik van 'priors' – vooroordelen of voorspellende aannames die het hanteert vóórdat nieuwe informatie binnenkomt. Deze priors zijn gebaseerd op eerdere ervaringen, contextuele informatie en aangeboren biologische verwachtingen. Het gewicht van de priors ten opzichte van de sensorische input bepaalt de uiteindelijke perceptie. * Een sterk en betrouwbaar prior-model kan ervoor zorgen dat het brein de prediction error negeert, waardoor men krijgt wat men verwacht. * Zeer betrouwbare sensorische input kan ertoe leiden dat het brein de prior bijstelt op basis van de prediction error. #### 4.2.3 Perceptuele vertekening door precisieweging Een 'onjuiste' precisieweging tussen priors en sensorische input kan leiden tot perceptuele vertekeningen of klinische verschijnselen. Bij pijn kan een sterk prior-model, bijvoorbeeld de overtuiging dat een bepaalde beweging gevaarlijk is en pijn zal veroorzaken, ertoe leiden dat zelfs niet-noxische input als bedreigend wordt geïnterpreteerd. Het interne model blijft pijn voorspellen en versterken, zelfs bij veilige prikkels. ### 4.3 De biopsychosociale (BPS) benadering #### 4.3.1 Kritiek op het biomedische model Het biomedische model, dat zich richt op het vinden van een biomedische oorzaak-gevolg relatie voor ziekte, schiet tekort bij complexe problemen zoals pijn. * Het reduceert pijn vaak tot een technisch vraagstuk en ontneemt het lijden zijn persoonlijke betekenis. * Het houdt onvoldoende rekening met de patiënt als persoon, wat kan leiden tot ontmenselijking van de medische praktijk. * Er bestaan geen simpele oorzaak-gevolg relaties bij complexe problemen. #### 4.3.2 Principes van het BPS-model Het BPS-model is een holistische kijk op de patiënt en zijn ziekte, waarbij niet de ziekte, maar het zieke individu centraal staat. Het benadrukt dat de combinaties van factoren die bijdragen aan een aandoening eindeloos zijn en niet bij elke patiënt tot dezelfde uitkomst hoeven te leiden. Alle factoren – biologisch, psychologisch en sociaal – wegen mee. * **Arts-patiëntrelatie:** Centraal in het BPS-model staat de arts-patiëntrelatie als een tweepersoonssysteem. Het begrijpen van de persoon is essentieel om de ziekte te kunnen begrijpen. * **Persoonsgericht:** Het BPS-model is een persoonsgericht, niet pijn-georiënteerd model. * **Niet-causaal:** Vanwege de complexiteit van pijn is het BPS-model niet gefocust op strikte causaliteit. * **Geïntegreerd:** Het model is niet op te splitsen in afzonderlijke delen (biologisch, psychologisch, sociaal), maar beschouwt deze als een integraal geheel. #### 4.3.3 De belevingswereld van de persoon (Common Sense Model) De individuele pijnbeleving wordt gevormd door hoe een persoon de pijn representeert en hoe dit leidt tot bepaald gedrag. Dit omvat: * **Identiteit:** Wat doet er pijn? * **Oorzaak:** Wat is de oorzaak van de pijn? * **Consequenties:** Welke gevolgen heeft de pijn voor de persoon? * **Controleerbaarheid:** Hoe kan de pijn gecontroleerd worden? * **Geneesbaarheid/behandelmogelijkheden:** Wat zijn de verwachtingen rondom genezing of behandeling? * **Verwachtingen/tijdsduur:** Wat zijn de verwachtingen over de duur van de pijn? #### 4.3.4 Pijn heeft twee kanten Pijn heeft zowel een sensorische component (ernst, soort) als een affectieve component (hoe het ons doet voelen, lijden). Vaak krijgt de sensorische component meer aandacht dan de affectieve. #### 4.3.5 Person-centered care De hoekstenen van person-centered care binnen een BPS-benadering zijn: * **Effectieve communicatie (dialoog):** Luisteren naar het verhaal van de patiënt ("Tell me your story"). * **Verkennen en valideren:** Erkennen van ervaringen, overtuigingen en emoties. * **Waarde creëren:** Realiseren van wat van waarde is voor de patiënt. * **Duidelijke informatie:** Geven van begrijpelijke technische uitleg. * **Omarmen van complexiteit:** Zorgvuldig omgaan met diagnostische onzekerheid. * **Rekening houden met individuele doelen.** * **Gezamenlijke besluitvorming:** Een actief en constructief proces. * **Gedragsvernieuwing nastreven.** Het overkoepelende doel is om de patiënt te helpen zich beter af te stemmen op zijn omgeving door een positievere kijk op lichaam en wereld te bevorderen, wat leidt tot zelfvertrouwen en zelfmanagement. #### 4.3.6 Toepassing van het BPS-model (Musculoskeletal Clinical Translation Framework - MCTF) Het MCTF helpt bij het toepassen van het BPS-model door te onderzoeken: * Waar de onveiligheid zich bevindt in het leven van de persoon, binnen zijn context, leergeschiedenis en verwachtingen. * Welke factoren een rol spelen in mogelijk vertraagd herstel of het ontstaan van langdurige pijn (prognostische factoren). #### 4.3.7 Diagnostische categorisatie Bij het stellen van een diagnose is het belangrijk te weten: * Wat voor persoon heeft deze ziekte? * Wat zijn de belangrijkste voorspellende factoren voor het beloop? * Is er een behandelindicatie? * Wat is het doel van de behandeling en hoe gaan we dat bereiken? * Is de aanpak effectief, efficiënt en veilig? * Is de behandelaar de juiste persoon om de zorg te leveren? * Alle beslissingen worden in afstemming met de persoon genomen. #### 4.3.8 Factoren in de pijnbeleving Verschillende factoren dragen bij aan de pijnbeleving: * **Pijn kenmerken:** Nociceptief, inflammatoir, neuropathisch, nociplastisch. * **Psychosociaal:** Cognities (bv. Catastrophizing Scale), coping-strategieën, affectieve toestand (depressie, angst), sociale steun, werkgerelateerde factoren (regelmogelijkheden, steun, zwaarte, plezier), en leefstijl (alcohol, beweging, roken, eten, slaap). * **Algehele gezondheid:** Comorbiditeiten en de algemene gezondheidstoestand. * **Functioneel gedrag:** Helpend versus niet-helpende bewegingsbeperking, verminderde mobiliteit en controle over bewegen, en deconditionering. #### 4.3.9 Vragenlijsten Gebruik van klinimetrisch gevalideerde vragenlijsten is essentieel voor het objectiveren van verschillende aspecten van pijn en gezondheid. Belangrijke categorieën zijn: * **Numeric Pain Rating Scale (NPRS):** Voor de ernst van de pijn. * **Ziektespecifieke beperkingen/disability vragenlijsten:** Voor functionele beperkingen. * **Psychosociaal:** Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), PHQ-9, Vierdimensionale Klachtenlijst (4DKL). * **Cognities:** Pain Catastrophizing Scale (PCS), Pijn Coping Inventarisatielijst. * **Illness Perception:** Illness Perception Questionnaire (IPQ). * **Algehele gezondheid:** Cumulative Illness Rating Scale (CIRS). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Pijn | Een onplezierig gevoel en emotionele ervaring die geassocieerd wordt met aanwezige of potentiële weefselschade, beïnvloed door biologische, psychologische en sociale factoren. | | Nociceptie | Het detecteren van (dreigende) weefselschade door specifieke receptoren in het lichaam, wat leidt tot de verzending van signalen naar het centrale zenuwstelsel. | | Protectometer | Een model dat stelt dat pijn aangeeft hoe noodzakelijk bescherming is voor een persoon, en dat pijn niet direct de toestand van het weefsel weerspiegelt, maar eerder de subjectieve perceptie van onveiligheid. | | DIM’s | Danger in me (gevaar in mij), verwijst naar factoren die bijdragen aan een gevoel van onveiligheid en daardoor pijn kunnen verhogen. | | SIM’s | Safety in me (veiligheid in mij), verwijst naar factoren die bijdragen aan een gevoel van veiligheid en daardoor pijn kunnen verminderen. | | Nociceptieve pijn | Pijn die wordt veroorzaakt door een dreiging van weefselschade, waarbij nociceptoren worden geactiveerd door schadelijke stimuli. | | Inflammatoire pijn | Een vorm van nociceptieve pijn die gepaard gaat met daadwerkelijke weefselschade en ontstekingsverschijnselen, zoals zwelling en roodheid. | | Neuropatische pijn | Pijn die voortkomt uit schade aan het zenuwstelsel zelf, zowel in de perifere zenuwen als in de hersenen of het ruggenmerg, en zich vaak kenmerkt door brandende of schietende sensaties. | | Nociplastische pijn | Pijn die ontstaat door veranderingen in de pijngewaarwording (nociceptie) zonder dat er duidelijke weefselschade is die nociceptoren activeert, of een aantoonbare laesie in het somatosensorische zenuwstelsel. | | Referred pain | Gerefereerde pijn, waarbij pijn wordt gevoeld op een andere locatie dan waar de oorspronkelijke weefselschade of stimulus zich bevindt, vaak door gedeelde zenuwbanen. | | Pijn neuromatrix | Een theorie die stelt dat pijn geen eenvoudige stimulus-respons reactie is, maar een complex netwerk van neurale verbindingen in de hersenen die pijnperceptie creëert als een beschermende respons. | | Transductie | Het proces waarbij de energie van een stimulus (zoals mechanische druk, temperatuur of chemische stoffen) wordt omgezet in elektrische signalen (actiepotentialen) die door zenuwen kunnen worden doorgegeven. | | Conductie | De voortgeleiding van een elektrisch signaal (actiepotentiaal) langs de axon van een zenuwcel, van het punt waar het ontstaat naar het uiteinde van de zenuwuitloper. | | Transmissie | De overdracht van een signaal van de ene zenuwcel naar de andere, meestal plaatsvindend ter hoogte van synapsen, waarbij een elektrisch signaal wordt omgezet in een chemische boodschap. | | Perceptie | De uiteindelijke interpretatie van sensorische informatie door de hersenen, die leidt tot de bewuste ervaring, in het geval van pijn, de subjectieve gewaarwording ervan. | | Modulatie | Het proces waarbij de sterkte van een zenuwprikkel wordt versterkt of verzwakt tijdens de overdracht van de ene zenuw naar de andere, wat de pijntolerantie kan beïnvloeden. | | Actiepotentiaal | Een snelle, tijdelijke verandering in het elektrische potentiaal over het membraan van een prikkelbare cel, zoals een zenuwcel, die zorgt voor signaaloverdracht. | | Rustmembraanpotentiaal | Het elektrische potentiaalverschil over het celmembraan van een rustende zenuwcel, typisch rond de -70 mV, dat zorgt voor de basisconditie voor prikkeloverdracht. | | Hypopolarisatie | Een toename van de membraanpotentiaal die de cel minder negatief maakt en dichter bij de drempelwaarde voor het genereren van een actiepotentiaal brengt, waardoor de cel gevoeliger wordt. | | Hyperpolarisatie | Een afname van de membraanpotentiaal die de cel negatiever maakt en verder weg brengt van de drempelwaarde, waardoor de cel minder prikkelbaar wordt. | | Perifere sensitisatie | Een verhoogde gevoeligheid van nociceptieve neuronen in de periferie voor hun normale input, wat kan leiden tot hyperalgesie (verhoogde pijnrespons) en allodynie (pijn door normale, niet-pijnlijke stimuli). | | Centrale sensitisatie | Een verhoogde prikkelbaarheid en responsiviteit van neuronen in het centrale zenuwstelsel (ruggenmerg en hersenen), wat leidt tot wijdverspreide en langdurige pijnklachten, zelfs na het verdwijnen van de oorspronkelijke stimulus. | | Complex | Een systeem dat wordt gekenmerkt door emergentie, dynamiek, onvoorspelbaarheid en zelforganisatie, waarbij er geen simpele oorzaak-gevolg relaties bestaan, zoals biologische systemen en pijn. | | Predictive coding | Een theorie die stelt dat het brein constant voorspellingen doet over de sensorische input die het zal ontvangen, en deze vergelijkt met de daadwerkelijke input om de 'prediction error' te minimaliseren en de interne modellen aan te passen. | | Biopsychosociaal (BPS) model | Een holistische benadering van gezondheid en ziekte die de interactie tussen biologische, psychologische en sociale factoren erkent als cruciaal voor het begrijpen en behandelen van aandoeningen, met de nadruk op de persoon als geheel. | | Common sense model | Een model dat de individuele perceptie en representatie van pijn beschrijft, inclusief de identiteit, oorzaak, consequenties, controleerbaarheid, curabiliteit en verwachtingen van de patiënt met betrekking tot zijn pijn. | | Person centered care | Een zorgfilosofie die de patiënt centraal stelt, waarbij effectieve communicatie, validatie van ervaringen en gezamenlijke besluitvorming essentieel zijn voor het leveren van zorg die is afgestemd op de individuele behoeften en doelen van de patiënt. |