Ulcus-cruris_2024 (1).pdf

# Definitie, incidentie en oorzaken van ulcus cruris Dit deel van het document beschrijft wat ulcus cruris is, hoe vaak het voorkomt en welke onderliggende vaatproblemen hieraan ten grondslag liggen. ## 1.1 Definitie van ulcus cruris Ulcus cruris, ook wel bekend als een open been, wordt gedefinieerd als een defect in de huid dat doorgaat tot in het onderliggende weefsel, gelokaliseerd aan het onderbeen. Dit defect vertoont weinig tot geen neiging tot genezing. Het is doorgaans een complexe, terugkerende aandoening die voortkomt uit een circulatiestoornis en voorafgegaan wordt door veranderingen in de huid [4](#page=4). ## 1.2 Incidentie van ulcus cruris De gemiddelde incidentie van veneuze ulcera cruris in de huisartsenpraktijk is 1,0 per 1000 patiëntjaren voor vrouwen en 0,3 per 1000 patiëntjaren voor mannen. In de leeftijdsgroep boven de 75 jaar is dit significant hoger, met 8,3 per 1000 patiëntjaren voor vrouwen en 2,2 per 1000 patiëntjaren voor mannen. Veneuze ulcera cruris komen onder de 45 jaar zelden voor [4](#page=4). Met de vergrijzing van de bevolking zal het aantal patiënten met een ulcus cruris naar verwachting toenemen. Hoewel veneuze ulcera cruris voorheen ongeveer driekwart van alle ulcera uitmaakten, neemt dit percentage de laatste jaren af, mogelijk door betere behandeling van onderliggende veneuze pathologieën. Het aantal gemengde en multifactoriële ulcera lijkt echter toe te nemen [4](#page=4). De prevalentie van actieve en genezen veneuze ulcera samen is ongeveer 1-2%. De prognose voor uitsluitend veneuze ulcera is niet gunstig; de meerderheid recidiveert minstens één keer, vooral zonder interventie op het onderliggende veneuze vaatlijden. Ongeveer 50% van de behandelde ulcera geneest binnen vier maanden, terwijl circa 20% na twee jaar nog niet genezen is en 8% na vijf jaar. Het jaarlijkse recidiefpercentage varieert tussen 6-15%, de totale recidiefkans is circa 3-15%, en de recidiefkans binnen het eerste jaar ligt tussen 30-57% [4](#page=4). ## 1.3 Oorzaken van ulcus cruris De belangrijkste oorzaken van ulcus cruris zijn circulatiestoornissen, met name in het veneuze vaatstelsel van het onderbeen. Andere oorzaken kunnen arteriële insufficiëntie, arteriolo(sclerose), diabetes mellitus, vasculitis, maligniteiten, infecties en diverse minder frequente aandoeningen zijn [4](#page=4) [5](#page=5). ### 1.3.1 Anatomie en fysiologie van het vaatstelsel Het menselijk vaatstelsel bestaat uit het arteriële systeem (slagaders), het veneuze systeem (aders) en de microcirculatie (capillairen). Arteriën transporteren zuurstofrijk bloed vanaf het hart naar het lichaam, terwijl venen zuurstofarm bloed met afvalstoffen terugvoeren naar het hart. De microcirculatie is het niveau waar gas-, voedings- en afvalstoffen uitwisseling plaatsvindt [4](#page=4). Het veneuze systeem van het been kent twee onderling verbonden systemen: * **Het oppervlakkige veneuze systeem (extrafasciale):** bevindt zich in de subcutis, tussen de huid en de fascie [4](#page=4). * **Het diepe veneuze systeem (intrafasciale of subfasciale):** ligt tussen de beenspieren [4](#page=4). Verbindingsvenen, de venae perforantes, verbinden het oppervlakkige systeem met het diepe systeem. Normaal stroomt ongeveer 90% van het veneuze bloed via de venae perforantes van het oppervlakkige naar het diepe systeem [4](#page=4). Factoren die essentieel zijn voor de veneuze bloedafvoer tegen de zwaartekracht in zijn: * **Intacte kleppen in de venen:** Deze zorgen voor eenrichtingsverkeer van bloed van distaal naar proximaal [4](#page=4). * **Spiercontracties (spierpomp):** De spieren van de kuit, dij en voet werken als een pomp. Bij contractie drukken de spieren de aderen dicht, wat de kleppen helpt beter te sluiten en bloed richting het hart te stuwen. Na ontspanning ontstaat een lage druk, waardoor bloed uit het oppervlakkige systeem naar het diepe systeem wordt gezogen [4](#page=4) [5](#page=5). De arteriën in het onderbeen splitsen zich onder andere in de arteria tibialis anterior, arteria fibularis en arteria tibialis posterior [5](#page=5). ### 1.3.2 Veneuze insufficiëntie Veneuze insufficiëntie kenmerkt zich door een verstoorde veneuze bloedafvoer. De belangrijkste oorzaken hiervan zijn [5](#page=5): * **Defect kleppensysteem:** Dit kan primair (hypo- of aplasie van kleppen, varices, vaatwandziekte) of secundair (na diep veneuze trombose of langdurige oppervlakkige varices) ontstaan [5](#page=5). * **Insufficiëntie van de veneuze spierpomp:** Veroorzaakt door inactiviteit, invaliditeit, spierparesen (bv. na CVA) of orthopedische afwijkingen [5](#page=5). * **Afvoerbelemmeringen in het diepe veneuze systeem:** Zoals na diep veneuze trombose, onvoldoende rekanalisatie of ruimte-innemende processen in het bekken (bv. tumor) [5](#page=5). Bij een falend retourmechanisme ontstaat terugvloed (reflux) en veneuze hypertensie. Dit leidt tot verhoogde intracapillaire druk, toegenomen capillaire filtratie, oedeem door uittreding van vocht, eiwitten en erytrocyten. Chronische veneuze insufficiëntie (CVI) is het gevolg van een niet-ophefbare oorzaak, met permanente veneuze hypertensie als gevolg. Dit leidt tot vochtophoping in het interstitium, overbelasting van lymfevaten en uiteindelijk necrose door gebrek aan zuurstof en voedingsstoffen [5](#page=5) [6](#page=6). ### 1.3.3 Arteriële insufficiëntie Arteriële insufficiëntie is in 15-20% van de gevallen de oorzaak van ulcus cruris. Het betreft een probleem in de bloedtoevoer via de arteriën. De meest voorkomende oorzaak is atherosclerose (slagaderverkalking), vaak in combinatie met hypertensie. Hierbij verdikken en verkalken de vaatwanden, met elasticiteitsverlies als gevolg. Atherosclerose leidt tot vernauwingen of occlusies in de slagaders. Risicofactoren voor perifeer arterieel lijden zijn leeftijd, roken, een verhoogd cholesterolgehalte, diabetes mellitus en hypertensie [6](#page=6). ### 1.3.4 Gecombineerd vaatlijden Bij oudere patiënten komt ulcus cruris vaak voor als gevolg van een combinatie van veneus en arterieel vaatlijden. Tot 30% van de patiënten met een ulcus cruris heeft perifeer arterieel vaatlijden [6](#page=6) [7](#page=7). ### 1.3.5 Stoornis in de microcirculatie Een stoornis in de microcirculatie kan ontstaan door: * Micro-angiopathie (arteriolosclerose) door diabetes mellitus of hypertensie [7](#page=7). * Syndroom van Raynaud [7](#page=7). * Vasculitis (ontsteking van bloedvaten) [7](#page=7). * Verhoogde bloedviscositeit [7](#page=7). * Neuropathische stoornissen [7](#page=7). * Medicatie zoals bètablokkers [7](#page=7). Minder frequente oorzaken omvatten lymfecirculatiestoornissen, exogene oorzaken (bestraling, trauma), infecties (viraal, bacterieel, mycotisch), systeemziekten (bv. immuuncomplex vasculitis, collageenziekten) en maligniteiten (bv. huidcarcinoom). Maligne ontaarding van een bestaand ulcus cruris is ook mogelijk [7](#page=7). --- # Diagnostiek van ulcus cruris De diagnostiek van ulcus cruris omvat een systematische aanpak om de oorzaak van de wond te achterhalen en de ernst ervan te bepalen, waarbij klinische evaluatie, flebologisch onderzoek en aanvullende diagnostiek worden gecombineerd [8](#page=8). ### 2.1 Klinisch onderzoek Het klinisch onderzoek begint met het herkennen van risicosignalen voor ulcus cruris venosum, zoals varices in combinatie met enkeloedeem, vermoeidheid, pijn, huidafwijkingen (hyper-/depigmentatie, eczeem, atrofie blanche, corona flebectatica), beperkte mobiliteit of een staand beroep. Ook moeilijk genezende wondjes zonder duidelijke genezingstendens zijn een belangrijk signaal [8](#page=8). De diagnose, gesteld door een (huis)arts of verpleegkundig specialist, onderscheidt ulcus cruris venosum, arterioscleroticum of een combinatie. De medische anamnese richt zich op eerdere aandoeningen zoals varices, veneuze trombose, longembolie, ulcus cruris, erysipelas, perifeer arterieel vaatlijden (inclusief claudicatio intermittens), hypertensie, diabetes mellitus, reumatoïde artritis, trauma, medicatiegebruik, roken, allergieën, mobiliteit en voedingstoestand. De familieanamnese peilt naar varices, veneuze trombose, ulcus cruris en vaatlijden. Specifieke aspecten zoals duur, pijn, eerdere behandelingen, tekenen van infectie, enkelgewrichtsmobiliteit, sociale situatie en allergieën worden ook onderzocht [8](#page=8) [9](#page=9). Tabel 1 somt de belangrijkste verschijnselen van veneuze en arteriële ulcera op: | Kenmerk | Veneus (afvoerprobleem) | Arterieel (aanvoerprobleem) | | :------------------ | :----------------------------------------------------- | :------------------------------------------------------- | | Pijn | vermindert bij hoog leggen been, neemt toe bij afhangen/staan | veel pijn, vermindert bij omlaag leggen been | | Exsudaat | veel | weinig | | Oedeem | meestal | geen | | Locatie | enkel, overgang enkel/kuit | scheenbeen, voorvoet, tenen | | Wond | oppervlakkige wond | diepe wond | | Wondranden | grillig | scherp begrensde wondranden | | Kleur | meestal geel/rood | vaker met necrose | #### 2.1.1 CEAP classificatie De CEAP-classificatie, een internationaal erkende indeling door dermatologen/flebologen, categoriseert chronische veneuze insufficiëntie (CVI) op basis van klinische (C), etiologische (E), anatomische (A) en pathofysiologische (P) factoren [9](#page=9). * **Klinische verschijnselen (C):** Beoordeelt telangiëctasieën, varices, oedeem, huidveranderingen (pigmentatie, lipodermatosclerose), actieve of genezen ulcera [9](#page=9). * **Etiologische factoren (E):** Onderscheidt congenitaal, primair (onbekende oorzaak) en secundair (bekende oorzaak zoals posttrombotisch syndroom) [9](#page=9). * **Anatomische verschijnselen (A):** Identificeert aangetaste oppervlakkige venen, diepe venen of perforatoren, inclusief het niveau en de betrokken vaten [9](#page=9). * **Pathofysiologische benadering (P):** Onderzoekt de aanwezigheid van reflux en/of obstructie (bijvoorbeeld door trombose) [9](#page=9). Tabel 2 toont de CEAP classificatie: | | C: Klinische status (kliniek) | E: Etiologie | A: Anatomie | P: Pathofysiologie | | :---------- | :------------------------------------------------- | :--------------- | :--------------- | :----------------- | | C0 | Geen zichtbare afwijkingen | | | | | C1 | Reticulaire venen | Es: Primair | As: Superficieel | Pr: Reflux | | C2 | Varices | Es: Secundair | Ap: Perforerend | Po: Obstructie | | C3 | Oedeem | | Ad: Diep | Pr,o: Combinatie | | C4 | Lipodermatosclerosis en atrophie blanche | | | | | C5 | Genezen ulcus | | | | | C6 | Actief, veneus ulcus | | | | #### 2.1.2 Venous Clinical Severity Score (VCSS) De Venous Clinical Severity Score (VCSS) bouwt voort op de CEAP-classificatie en maakt opeenvolgende beoordelingen van de ziektelast en behandelresultaten van veneuze ziekten mogelijk. Het heeft een goede intra- en interbeoordelaarsbetrouwbaarheid en is gevoelig voor kleine veranderingen in het klinisch beeld. Tabel 3 beschrijft de gereviseerde VCSS [9](#page=9): | Klinische beschrijving | Afwezig | Mild | Gemiddeld | Ernstig | | :--------------------- | :------ | :---------------- | :--------------------------------------- | :--------------------------------------- | | Pijn | Geen | Af en toe | Dagelijks, niet beperkend | Dagelijks, beperkend | | Varices | Geen | Enkele | Kuit of dijbeen | Kuit en dijbeen | | Veneus oedeem | Geen | Voet en enkel | Onder de knie | Knie en daarboven | | Hyperpigmentatie | Geen | Beperkt rondom malleoli | Diffuus distaal 1/3 onderbeen | Meer, proximaal 1/3 onderbeen | | Inflammatie | Geen | Beperkt rondom malleoli | Diffuus distaal 1/3 onderbeen | Meer, proximaal 1/3 onderbeen | | Induratie | Geen | Beperkt rondom malleoli | Diffuus distaal 1/3 onderbeen | Meer, proximaal 1/3 onderbeen | | Aantal ulcera | Geen | 1 | 2 | 3 of >3 | | Duur bestaan ulcus | Geen | < 3 maanden | 3-12 maanden | > 1 jaar | | Afmeting ulcus | Geen | < 2 cm | 2-6 cm | > 6 cm | | Compressietherapie | Geen | Af en toe | Meestal | Altijd | Om arteriële insufficiëntie vast te stellen, worden de arteria femoralis, poplitea, tibialis posterior en dorsalis pedis gepalpeerd. Een vertraagde capillaire refill (langer dan twee seconden) en temperatuurverschillen tussen de voeten/onderbenen kunnen wijzen op arteriële problemen [9](#page=9). ### 2.2 Aanvullend onderzoek Indien klinisch onderzoek onvoldoende uitsluitsel geeft, wordt aanvullend onderzoek ingezet [10](#page=10). #### 2.2.1 Veneus doppleronderzoek Dit onderzoek geeft informatie over bloedafvoer, klepfunctie en veneuze spierpomp door middel van geluidsgolven, maar is beperkt tot het oppervlakkige veneuze systeem en heeft geen plaats meer in de diagnostiek van varices en veneuze ziekte [10](#page=10). #### 2.2.2 Veneuze duplex De veneuze duplex combineert doppler en echografie voor een gedetailleerde analyse van zowel anatomie als flow in het veneuze systeem. Het toont klepinsufficiëntie, de mate van vaatcompressie, stroomrichting en vaatdiameter. Het is de gouden standaard voor de diagnostiek van chronische veneuze ziekte (CVD) in zowel het oppervlakkige als het diepe systeem. Reflux wordt onderzocht met manoeuvres zoals de Valsalva of distale compressie [10](#page=10). #### 2.2.3 Enkel-arm index (EAI) De enkel-arm index (EAI) is een betrouwbare maat voor arteriële insufficiëntie, essentieel voor het instellen van compressietherapie. Het meet de verhouding tussen de hoogste systolische druk in het been en de hoogste systolische druk in de armen. Een EAI > 1,0 is normaal, terwijl een EAI < 0,9 wijst op arteriële insufficiëntie. Bij diabetes mellitus kan de EAI onbetrouwbaar zijn door niet-samendrukbare arteriën [10](#page=10). > **Tip:** Bij patiënten met diabetes mellitus is de EAI mogelijk minder betrouwbaar vanwege stuggere vaatwanden. Overweeg aanvullende diagnostiek zoals teendrukmeting [10](#page=10). De teendrukmeting, waarbij de teendruk wordt vergeleken met de arteria brachialis druk, geeft verdere informatie over de ernst en het niveau van arterieel vaatlijden. Een normale teendrukindex is 0,8-0,9; een waarde ≤ 0,3 (teendruk ≤ 40 mmHg) duidt op kritieke arteriële insufficiëntie [11](#page=11). Bij een afwijkende EAI (< 0,8) kunnen verder onderzoeken zoals angiografie, computertomografische angiografie (CTA) of magnetische resonantie angiografie (MRA) worden ingezet [11](#page=11). #### 2.2.4 Computer tomografische angiografie (CTA) CTA maakt gebruik van jodiumhoudend contrastmiddel en snelle röntgenbuizen om de doorgankelijkheid van bloedvaten en de vaatwand te beoordelen [11](#page=11). #### 2.2.5 Magnetische resonantie angiografie (MRA) MRA gebruikt magneetvelden en gadoliniumcontrastmiddel om de doorgankelijkheid van bloedvaten te evalueren, maar geeft geen informatie over de vaatwand. Het is vooral geschikt voor onderzoek naar perifeer arterieel vaatlijden en kent weinig bijwerkingen [11](#page=11). #### 2.2.6 Classificatie volgens Fontaine Deze classificatie deelt de ernst van perifeer arterieel vaatlijden in [11](#page=11). | Fontaine stadium | Omschrijving | | :--------------- | :--------------------------------------------- | | I | asymptomatisch | | II | claudicatio intermittens | | IIa | geschatte maximale loopafstand > 100 m | | IIb | geschatte maximale loopafstand < 100 m | | III | ischemische pijnklachten in rust of trofische stoornissen | | IV | ulcera of dreiging van necrose of gangreen | ### 2.3 Overige onderzoeken #### 2.3.1 Microbiële kweek Een microbiële kweek is alleen geïndiceerd bij tekenen van infectie (pijn, toename ulcusgrootte, erytheem, toename exsudaat) om cellulitis of erysipelas vast te stellen; een positieve kweek zonder infectietekenen correleert niet met vertraagde wondgenezing. Veel voorkomende micro-organismen zijn *staphylococcus aureus*, *pseudomonas aeruginosa* en *proteus mirabilis* [11](#page=11). #### 2.3.2 Histopathologisch onderzoek Een huidbiopsie (histopathologisch onderzoek) kan worden overwogen bij atypische ulcera of ulcera die onvoldoende reageren op behandeling, bijvoorbeeld om maligniteit uit te sluiten [11](#page=11). #### 2.3.3 Contactallergologisch onderzoek Bij patiënten met recidiverende veneuze ulcera die eczeem of vertraagde wondgenezing ontwikkelen, moet contactallergie worden overwogen, vooral voor bestanddelen van wondverzorgingsproducten. Dit wordt getest met plakproeven [11](#page=11). --- # Behandeling van ulcus cruris De behandeling van ulcus cruris is gericht op het herstellen van de onderliggende oorzaak, het optimaliseren van de wondgenezing en het voorkomen van recidieven. De aanpak verschilt afhankelijk van of de oorzaak veneuze of arteriële insufficiëntie is [12](#page=12). ### 5.1 Veneuze insufficiëntie Bij veneuze insufficiëntie ligt de nadruk op het herstellen van het onderliggende vaatlijden en het verbeteren van de veneuze circulatie in het onderbeen. Dit omvat compressietherapie, spataderbehandeling en voorlichting [12](#page=12). #### 5.1.1 Compressietherapie Compressietherapie is essentieel voor de behandeling van veneuze insufficiëntie. Het doel is oedeem te voorkomen en/of te behandelen en de bloedstroom te verbeteren door defecte kleppen in de venen te ondersteunen. Vermindering van oedeem bevordert de aanvoer van zuurstof en voedingsstoffen, wat de wondgenezing versnelt. Compressietherapie wordt altijd uitgevoerd onder supervisie van een behandelaar en door een bevoegd zorgverlener. Een druk van 40-60 mmHg op het niveau van de B1-maat is nodig voor adequate ambulante compressie [12](#page=12). > **Tip:** Onderzoek toont aan dat training met een drukmeter onder de zwachtel het aantal ondoelmatige verbanden met 50% kan verminderen, wat leidt tot effectievere compressietherapie [12](#page=12). **Contra-indicaties voor compressietherapie zijn:** * Ernstige arteriële insufficiëntie (distale systolische druk < 60 mmHg en/of enkel-armindex (EAI) < 0.52) [12](#page=12) [14](#page=14). * Totaal afgesloten diep veneus systeem [12](#page=12). Compressietherapie kan worden onderverdeeld in: * Ambulante compressietherapie met korte-rek zwachtels [12](#page=12). * Ambulante compressietherapie met andere soorten zwachtels [13](#page=13). * Compressietherapie met lange-rek zwachtels [14](#page=14). * Andere compressietechnieken [14](#page=14). ##### 5.1.1.1 Ambulante compressietherapie met korte-rek zwachtels Dit is een combinatie van activiteit van de kuit- en voetspierpomp en externe druk. Voorwaarde is dat de patiënt de spierpompen gebruikt. Polstering is aanbevolen om drukplekken te voorkomen, vooral op de enkel en het scheenbeen, waar de straal van het been kleiner is. Zolang er veel oedeem is, is polstering minder noodzakelijk [12](#page=12) [13](#page=13). Korte-rek zwachtels bevatten geen elastiek en bieden een hoge druk tijdens het lopen en een lage druk in rust. Meestal worden twee korte-rek zwachtels van tien cm breed en vijf meter lang gebruikt. De therapie wordt voortgezet totdat het oedeem verdwenen is, waarna vaak wordt overgestapt op therapeutisch elastische kousen (TEK). Bij insufficiëntie van het diepe veneuze systeem wordt levenslang TEK-gebruik geadviseerd [13](#page=13). **Aanleggen van korte-rek zwachtels:** 1. Start boven op de voet, langs de inplant van de tenen [13](#page=13). 2. Zwachtel één tot twee keer stevig om de voet [13](#page=13). 3. Houd de voet in een negentiggradenpositie en zwachtel het hielgewricht, met tweederde van de slag om de hiel en eenderde onder de voetzool. Zwachtel op spanning [13](#page=13). 4. Zwachtel vervolgens eenderde om de hiel en tweederde onder de voetzool [13](#page=13). 5. Maak één circulaire toer om de enkel. Rol de zwachtel het been volgend af, zonder te sturen, met gelijkmatige spanning tot twee cm onder de knie [13](#page=13). 6. Maak één circulaire toer onder de knie zonder spanning [13](#page=13). 7. Laat de zwachtel met gelijkmatige spanning de vorm van het been naar beneden volgen [13](#page=13). 8. Rol de zwachtel constant tegen de huid af; deze volgt meestal vanzelf zijn weg. Fixeer met fixatiepleister [13](#page=13). 9. Herhaal met de tweede zwachtel in tegengestelde richting, beginnend bij de grote teen [13](#page=13). 10. Er mogen geen openingen (vensters) zichtbaar zijn [13](#page=13). 11. De eventuele derde zwachtel wordt boven de enkel begonnen. Verbandklemmetjes worden afgeraden vanwege het risico op wondjes [13](#page=13). **Leefregels bij korte-rek zwachtels:** * Zoveel mogelijk lopen en de kuitspier gebruiken [13](#page=13). * Korte-rek zwachtels dag en nacht laten zitten en minimaal één keer per week vervangen [13](#page=13). * Indien de kuitspier niet gebruikt kan worden, één lange-rek zwachtel gebruiken (eventueel twee), die ’s nachts af moet [13](#page=13). * Goed sluitend schoeisel zonder hoge hakken dragen [13](#page=13). ##### 5.1.1.2 Andere compressiehulpmiddelen Naast korte-rek zwachtels bestaan er andere compressiemethoden, zoals: * **Zelfklevende (cohesieve) tweelaags zwachtelsystemen:** Dunner dan traditionele zwachtels, waardoor patiënten hun normale schoenen kunnen dragen. Slechts eenmalig te gebruiken [13](#page=13). * **Adjustable Compression Device (ACD, klittenbandkous):** Patiënten kunnen dit zelf aanleggen en het is verstelbaar bij afnemende zwelling [14](#page=14). * **Verbandkousen:** Kunnen worden gedragen in plaats van zwachtels bij patiënten zonder oedeem maar met een ulcus. Ze bestaan uit een onderkous (geringe druk) en een bovenkous (meer druk) die samen veertig mmHg leveren. Ze zijn makkelijk aan te trekken en passen beter in schoenen [14](#page=14). * **Vierlaags zwachtelmethode:** Beschreven als een alternatief [13](#page=13). ##### 5.1.1.3 Compressietherapie met lange-rek zwachtels Deze therapie wordt minder vaak toegepast en is primair bedoeld voor patiënten die hun spierpomp niet kunnen gebruiken, maar wel oedeem hebben. Lange-rek zwachtels hebben een hoge rustdruk en lage werkdruk, waardoor ze ongeschikt zijn voor ambulante patiënten. Ze worden zelden meer toegepast en alleen door experts [14](#page=14). ##### 5.1.1.4 Andere compressietechnieken Deze omvatten: * **Manuele lymfdrainage (MLD):** Een massage- en oedeemgreepmethode om de lymfeafvoer te bevorderen. Kan ingezet worden bij patiënten met een niet-werkende spierpomp, oedeem en ulcera, en ook bij arteriële problematiek naast veneuze. Er is geen bewijs voor een effect op de genezing van veneuze ulcera [16](#page=16). * **Intermitterende pneumatische compressiesystemen (IPC):** Werken als een kunstmatige spierpomp om snel oedeem te verdrijven. Zinvol in combinatie met MLD en compressietherapie met zwachtels of TEK. IPC gebruikt manchetten met compartimenten die door een pomp worden gevuld en geleegd [16](#page=16). > **Tip:** MLD en IPC worden gegeven door speciaal opgeleide therapeuten en worden geadviseerd als standaardtherapie alleen wanneer standaard compressietherapie onvoldoende effectief of niet toepasbaar is. Een snel in-/deflatieschema voor IPC heeft de voorkeur [16](#page=16). #### 5.1.2 Spataderbehandeling Het behandelen van spataderen (varices) draagt bij aan de behandeling van veneuze insufficiëntie. Dit kan via [16](#page=16): * **Sclerotherapie:** Een scleroserende vloeistof wordt in de ader gespoten om de binnenwand te beschadigen, wat leidt tot verkleving en dichting van de ader. Foam geeft betere resultaten dan sclerosans [16](#page=16). * **Operatief verwijderen van spataderen:** * Crossectomie: Afbinden van vaten [17](#page=17). * "Strippen": Verwijderen van aangedane delen van aderen, met name "kort strippen" van lies tot knie [17](#page=17). * Combinatie van crossectomie en kort strippen [17](#page=17). * Ambulante phlebectomie volgens Muller: Een "mini-stripping" van middelgrote spataderen met minimale littekens [17](#page=17). * **Endovasculaire technieken:** * VNUS-closure fast procedure: Endovasculaire radiofrequente ablatie waarbij de veneuze wand wordt verhit [17](#page=17). * Endovasculaire lasertherapie: Thermische beschadiging van de vena saphena magna met een laser [17](#page=17). * Stoomablatie of "steam vein sclerosis" (SVS): Verhitting van de ader met stoom van 120°C [17](#page=17). Alle bovengenoemde technieken zijn effectief en veilig. De keuze voor een behandeling wordt geïndividualiseerd. Voor vena saphena parva (VSP) insufficiëntie zijn minimaal invasieve endoveneuze technieken de eerste keus [17](#page=17). #### 5.1.3 Voorlichting Voorlichting is een cruciaal onderdeel van de behandeling van veneuze insufficiëntie en omvat leefstijladviezen over beweging, huidverzorging en schoeisel. Therapieontrouw bij patiënten met een veneus ulcus is aanzienlijk [17](#page=17). ##### 5.1.3.1 Beweging Patiënten moeten worden aangemoedigd veel te lopen (minimaal een uur tweemaal daags indien mogelijk) en de voet goed af te wikkelen om de spierpomp optimaal te benutten. Bij langdurig staan, liggen of zitten moeten patiënten regelmatig de kuitspier spannen en ontspannen. Oefeningen voor het enkelgewricht (op de tenen staan, voet op en neer bewegen, kringetjes draaien) moeten meerdere keren per dag kortdurend worden uitgevoerd. Het hoog leggen van de benen (op heuphoogte) wordt geadviseerd om oedeem te verminderen [17](#page=17). ##### 5.1.3.2 Huidverzorging en schoeisel Preventie van huidbeschadiging is belangrijk. Bij droge, schilferige huid kunnen de benen worden ingesmeerd met een neutrale zalf, mits de zalf niet aan de TEK komt. Goede teennagelverzorging, eventueel door een pedicure, is raadzaam. Patiënten wordt geadviseerd schoeisel te kiezen waarin ze gemakkelijk kunnen lopen; schoenen met hoge hakken, sloffen en slippers worden afgeraden. Veterschoenen of schoenen met klittenband zijn aan te bevelen [18](#page=18). ##### 5.1.3.3 Overige adviezen Het huis van de patiënt dient kritisch te worden bekeken om val- en verwondingsrisico's te minimaliseren. Roken moet worden afgeraden omdat het wondgenezing vertraagt. Overgewicht moet worden bestreden, aangezien dit de bloedcirculatie kan belemmeren [18](#page=18). ### 5.2 Arteriële insufficiëntie De primaire behandeling van vernauwing van de beenslagaders is looptraining, waarbij het lichaam nieuwe slagaders aanmaakt. Stoppen met roken en bloedverdunnende medicijnen kunnen ook positief effect hebben. Bij onvoldoende effect kunnen meer invasieve behandelingen zoals dotteren met een stent of een bypass nodig zijn [18](#page=18). > **Tip:** De enkel-armindex (EAI) kan helpen bij het objectief vaststellen van arteriële insufficiëntie. Een normale EAI is 0,8-0,9. Een waarde van $\leq$ 0,3 (teendruk $\leq$ 40 mmHg) duidt op kritieke arteriële insufficiëntie [11](#page=11). ### 5.3 Ulcus cruris Dit deel richt zich specifiek op de wondbehandeling van ulcus cruris. Het doel is infectiepreventie en het creëren van optimale omstandigheden voor wondgenezing [18](#page=18). #### 5.3.1 Wondbehandeling Voor het verwijderen van verbanden wordt schoeisel, loopgedrag en de staat van compressiemiddelen geobserveerd. Informatie wordt ingewonnen bij de patiënt over pijn, beweging en welzijn. De wond en omliggende huid worden voor en na reiniging geobserveerd. De kleur van de wond is een belangrijk observatiepunt: necrose kan wijzen op een arterieel ulcus, terwijl een rode of gele wond met veel vocht vaak duidt op een veneus ulcus of infectie [18](#page=18). Bij onvoldoende verbetering of verslechtering van de wond moet altijd contact worden opgenomen met de behandelaar. Een ongecompliceerd ulcus cruris kan in de eerste lijn behandeld worden. Vijftig procent van de ulcera door chronische veneuze insufficiëntie dient binnen drie maanden genezen te zijn. Bij therapieresistentie, complexe ulcera of uitgebreide infecties kan opname geïndiceerd zijn [18](#page=18). > **Tip:** Goede afstemming, overdracht, samenwerking en communicatie tussen huisarts, thuiszorg en ziekenhuis zijn essentieel voor een succesvolle behandeling [18](#page=18). **Huidtransplantatie:** Bij grote, granulerende ulcera kan huidtransplantatie overwogen worden [18](#page=18). * **Full thickness huidbiopten:** Kleine stukjes weefsel (epidermis en dermis) worden in de wond geplaatst. De donorplaats geneest snel en de nieuwe huid is bestand tegen compressietherapie. Dit kan poliklinisch gebeuren [19](#page=19). * **Split thickness skin graft (gedeeltelijke huiddikte):** Epidermis wordt afgenomen van bijvoorbeeld het bovenbeen. Dit resulteert in een grotere schaafwond op de donorplaats en de getransplanteerde huid is dunner en minder bestand tegen compressie [19](#page=19). #### 5.3.2 Medicamenteuze therapie Bij ulcus cruris venosum is medicatie over het algemeen niet nodig [19](#page=19). * **Pentoxifylline:** Kan overwogen worden als aanvulling op compressietherapie, vooral bij contra-indicaties voor compressietherapie. Het verbetert de bloedstroom en vermindert stolling [19](#page=19). * **Acetylsalicylzuur:** Kan worden overwogen bij therapieresistente ulcera [19](#page=19). * **Analgetica:** Vaak voorgeschreven vanwege pijnklachten die frequent voorkomen bij zowel veneuze als arteriële ulcera [19](#page=19). > **Tip:** Pijnklachten kunnen leiden tot verminderde mobiliteit, wat de genezing belemmert. De World Health Organization (WHO) pijnladder kan worden gebruikt voor adequaat gebruik van pijnmedicatie [19](#page=19). Bij gecombineerde ulcera is het vinden van een goede balans in compressietherapie cruciaal, aangezien te stevig zwachtelen de bloedtoevoer bij arteriële insufficiëntie kan belemmeren [19](#page=19). ### 5.4 Nabehandeling De nabehandeling van ulcus cruris venosum gebeurt met therapeutisch elastische kousen (TEK) om recidieven te voorkomen en de kuitspierpomp te ondersteunen. TEK moeten dagelijks worden gedragen, ook bij wonden of warm weer. Ze worden voorgeschreven door de behandelaar en aangemeten door een erkend leverancier [19](#page=19). TEK zijn ingedeeld in vier compressieklassen: * **Klasse I:** Steunkousen (bv. reiskousen, antitrombose kousen). Deze komen niet in aanmerking voor vergoeding en hebben geen therapeutische waarde voor de nabehandeling van ulcus cruris [19](#page=19). * **Klasse II (23-32 mmHg):** Indicaties omvatten primaire/secundaire/zwangerschapsvaricosis zonder oedeem, chronisch veneuze insufficiëntie met oedeem zonder ulceratie, bacteriële/inflammatoire aandoeningen, diabetes mellitus, dependency syndrome, posttraumatisch, staande beroepen, en bepaalde vormen van laag eiwitgehalte oedeem [20](#page=20). * **Klasse III (34-46 mmHg):** Indicaties omvatten varicositas met oedeemneiging, trombose met oedeemneiging, post-trombotisch syndroom, chronisch veneuze insufficiëntie met uitgebreide dermatoliposclerose, veneuze malformaties, primair en secundair lymfoedeem, lipoedeem, dependency syndrome, en bepaalde vormen van laag eiwitgehalte oedeem [20](#page=20). * **Klasse IV (> 49 mmHg):** Indicatie is fors primair of secundair lymfoedeem [20](#page=20). **Contra-indicaties voor TEK:** * Ernstige arteriële insufficiëntie (ABPI < 0,8) [20](#page=20). * Huidafwijkingen waarvoor lokale therapie overdag noodzakelijk is [20](#page=20). **Aandoeningen waarbij TEK pas in tweede instantie gestart mogen worden:** * Abcessen (eerst ontlasten) [20](#page=20). * Ulcera aan de onderbenen waarvan de oorzaak nog niet is gesteld [20](#page=20). * Instabiele decompensatio cordis [20](#page=20). TEK kunnen worden onderverdeeld in rondbrei- en vlakbreikousen. Rondbreikousen zijn dunner, naadloos en verkrijgbaar tot en met klasse II. Vlakbreikousen kunnen op maat gemaakt worden en zijn verkrijgbaar in klasse II, III en IV, maar hebben een zichtbare naad. De keuze van de compressieklasse wordt bepaald door de arts, maar factoren zoals het aan- en uittrekken van de kous en het beroep van de patiënt spelen ook een rol. Soms is een compromis met een lichtere klasse beter dan geen gebruik [19](#page=19). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Ulcus cruris | Een defect van de huid tot in het onderliggende weefsel, gelokaliseerd aan het onderbeen, met weinig tot geen genezingstendens, meestal veroorzaakt door een circulatiestoornis. | | Veneuze insufficiëntie | Een aandoening waarbij de afvoer van bloed via de aderen (venen) van de benen verstoord is, wat kan leiden tot verhoogde druk in de aderen en oedeemvorming. | | Arteriële insufficiëntie | Een aandoening waarbij de aanvoer van bloed via de slagaders (arteriën) naar de benen ontoereikend is, vaak veroorzaakt door atherosclerose, wat kan leiden tot ischemie. | | Microcirculatie | Het netwerk van kleine bloedvaten (arteriolen, capillairen en venulen) waar de uitwisseling van gassen, voedingsstoffen en afvalstoffen plaatsvindt. | | Flebologisch onderzoek | Een medisch onderzoek gericht op het beoordelen van de aderen (venen), inclusief inspectie, palpatie en specialistische diagnostische technieken zoals duplexonderzoek. | | Compressietherapie | Een behandelingsmethode die externe druk uitoefent op de onderste extremiteiten om oedeem te verminderen, de veneuze circulatie te verbeteren en de genezing van wonden te bevorderen. | | Atherosclerose | Een aandoening waarbij de wanden van de slagaders verdikken en verkalken door de opeenhoping van vetten, suikers en eiwitten, wat leidt tot vernauwing of afsluiting van de bloedvaten. | | CEAP-classificatie | Een internationaal erkende classificatie voor chronische veneuze aandoeningen, gebaseerd op klinische verschijnselen (C), etiologie (E), anatomie (A) en pathofysiologie (P). | | Enkel-arm index (EAI) | Een diagnostische maatstaf die de verhouding weergeeft tussen de systolische bloeddruk in de enkel en de systolische bloeddruk in de arm, gebruikt om arteriële insufficiëntie te beoordelen. | | Thermische ablatie | Een endovasculaire techniek die wordt gebruikt om spataderen te behandelen door de aderwand thermisch te beschadigen met behulp van radiofrequentie of laser, waardoor de ader sluit. | | Therapeutisch elastische kousen (TEK) | Medische kousen die compressie uitoefenen op de benen en worden gebruikt voor de nabehandeling van veneuze aandoeningen om recidieven te voorkomen en de veneuze circulatie te ondersteunen. |