PPT Antibiotica deel 6 - drug bug combinaties.pdf

# Gebruik van antibiotica bij infecties Dit onderwerp behandelt de criteria en besluitvorming rondom het al dan niet starten van antibiotica bij een vermoeden van een infectie, rekening houdend met klinische presentatie, ernst, diagnostiek en resistentie [9](#page=9). ### 1.1 De beslissing: wel of geen antibiotica? De eerste stap bij het overwegen van antibiotica is de vraag of de patiënt op dat moment antibiotica nodig heeft. Deze beslissing is afhankelijk van meerdere factoren [9](#page=9): * **Werkdiagnose:** De waarschijnlijkheid van de infectie, zoals een vermoeden van sepsis of meningitis versus cystitis of acute keelpijn, is cruciaal. Richtlijnen bieden hierbij houvast [9](#page=9). * **Klinische presentatie:** Afwijkende vitale parameters, scores zoals qSOFA/NEWS, en de bewustzijnsstatus van de patiënt zijn belangrijke indicatoren voor de ernst van de infectie [9](#page=9). * **Onderliggende morbiditeit:** Factoren zoals een immuungedeprimeerde status of diabetes mellitus kunnen de ernst en het beleid beïnvloeden [9](#page=9). * **Evolutie:** De trend van de klinische toestand over de uren of dagen heen is informatief [9](#page=9). * **Niet-pluisgevoel:** Intuïtie, gebaseerd op ervaring en kennis, speelt ook een rol [9](#page=9). #### 1.1.1 Wanneer (waarschijnlijk) geen antibiotica nodig? Antibiotica zijn waarschijnlijk niet nodig of nog niet nodig wanneer de patiënt klinisch stabiel is. Dit geldt ook wanneer er onzekerheid is over de aanwezigheid van een infectie, of wanneer een vermoedelijk milde infectie zelflimiterend is. Voorbeelden hiervan zijn oppervlakkige huidinfecties, bovenste luchtweginfecties en acute waterige diarree [10](#page=10). #### 1.1.2 Wanneer wel antibiotica overwegen? De beslissing om antibiotica wel te starten wordt genomen wanneer de klinische presentatie en de verdenking op een infectie hiertoe aanleiding geven [11](#page=11). > **Tip:** De besluitvorming is een integraal onderdeel van het SMART (Specifiek, Meetbaar, Acceptabel, Realistisch, Tijdgebonden) starten van therapie. ### 1.2 Soorten antibioticatherapie Er wordt onderscheid gemaakt tussen empirische en targeted antibiotica [11](#page=11): * **Empirische therapie ('blinde start'):** Deze wordt gestart op basis van de werkdiagnose en geldende richtlijnen, zonder specifieke microbiologische informatie [11](#page=11). * **Targeted therapie ('aangepast/gefocust'):** Deze wordt ingesteld na het verkrijgen van kweekresultaten, waardoor de therapie specifiek kan worden aangepast aan de geïdentificeerde verwekker [11](#page=11). Het principe is "Start SMART, then FOCUS!". Hierbij is een risico-inschatting voor antibioticaresistentie een essentieel onderdeel [11](#page=11) [12](#page=12). > **Voorbeeld:** Bij een patiënt met pneumonie wordt initieel gestart met een breed spectrum antibioticum (empirisch) op basis van de werkdiagnose en richtlijnen. Zodra de sputumkweek het pathogeen identificeert, kan de therapie worden gefocust (targeted) op een specifieker middel. ### 1.3 Belang van diagnostiek en resistentie Het initiëren van antibiotica vereist een zorgvuldige afweging, waarbij ook diagnostische testen overwogen moeten worden om de werkdiagnose te bevestigen of te verfijnen. Bij het selecteren van antibiotica moet tevens rekening gehouden worden met de lokale prevalentie van antibioticaresistentie. NICE Guidelines in het VK benadrukken het belang van deze risico-inschatting [12](#page=12) [9](#page=9). --- # Selectie en optimalisatie van antibioticumtherapie De selectie en optimalisatie van antibioticumtherapie omvat het strategisch kiezen van het meest geschikte antibioticum op basis van waarschijnlijke verwekkers, resistentieprofielen, klinische richtlijnen en potentiële risico's, om zo een effectieve en veilige behandeling te garanderen [13](#page=13). ### 2.1 Principes van antibioticumkeuze De keuze voor een specifiek antibioticum wordt bepaald door verschillende factoren, waarbij de 'D' van 'drug' staat voor het correcte medicijn. Essentiële vragen die hierbij gesteld moeten worden, zijn [13](#page=13): * Welke verwekker(s) zijn het meest waarschijnlijk verantwoordelijk voor de infectie [13](#page=13)? * Wat zijn de lokale resistentiepatronen voor deze verwekkers [13](#page=13)? * Wat is het eerstelijns antibioticum voor de geïdentificeerde verwekker(s) [13](#page=13)? * Indien een 'Watch' antibioticum wordt overwogen, is de zekerheid dat dit de eerste keuze is aanwezig [13](#page=13)? * Welke risico's en aandachtspunten zijn verbonden aan het specifieke antibioticum, zoals toxiciteit, allergieën, impact op het microbioom, interacties, beschikbare formuleringen en kosten [13](#page=13)? #### 2.1.1 Eerste keuze antibiotica per verwekker De volgende tabel geeft een overzicht van veelvoorkomende bacteriële verwekkers, hun eerstelijns antibiotica, en mogelijke alternatieven of speciale vermeldingen [18](#page=18). | Verwekker | Eerste keuze antibioticum | Tweede keuze of bijzondere vermelding | | :------------------------ | :-------------------------------- | :--------------------------------- | | Stafylococcus aureus | flucloxacilline | clindamycine, vancomycine, cotrimoxazole | | Streptococcus pyogenes | penicilline | clindamycine | | Streptococcus pneumoniae | penicilline, amoxicilline | | | Enterococcus | penicilline, amoxicilline | vancomycine, linezolid | | Clostridium difficile | metronidazole, vancomycine (oraal) | | | Neisseria meningitidis | penicilline | ceftriaxone (bij meningitis) | | Corynebacterium diphtheriae | | | | E. coli (UWI) | nitrofurantoïne, fosfomycine | | | E. coli (sepsis) | amoxicilline-clavulaanzuur, temocilline, ceftriaxone | | | Hemophilus influenzae | amoxicilline-clavulaanzuur | | | Pseudomonas aeruginosa (beperkt) | ciprofloxacine | | | Pseudomonas aeruginosa (sepsis)| piperacilline-tazobactam, meropenem | | | Salmonella Typhi | ceftriaxone, azithromycine | ciprofloxacine (indien gevoelig) | | Campylobacter | azithromycine | | | Bordetella pertussis | | | | Legionella | azithromycine | | | Mycoplasma | azithromycine | doxycycline | | Borrelia burgdorferi | penicilline | ceftriaxone, doxycycline | #### 2.1.2 Indicaties, toxiciteit en interacties Bij de selectie van een antibioticum dient rekening gehouden te worden met specifieke indicaties, potentiële toxiciteit, allergische reacties, interacties met andere medicatie, en andere relevante factoren zoals het gebruik van 'AWaRe' (Access, Watch, Reserve) antibiotica [19](#page=19). > **Tip:** Het is cruciaal om de indicaties, toxiciteit, en mogelijke interacties van elk potentieel antibioticum te kennen. Een systematische aanpak, zoals het invullen van een schema met deze informatie, kan helpen om overzicht te behouden [19](#page=19). #### 2.1.3 Toxiciteit en contra-indicaties Sommige antibiotica vertonen gelijkaardige toxiciteitsprofielen. Bovendien zijn bepaalde antibiotica gecontra-indiceerd bij specifieke patiëntengroepen, zoals zwangere vrouwen of kinderen [20](#page=20) [21](#page=21). > **Tip:** Wees alert op antibiotica met overlappende toxiciteit om het risico op bijwerkingen te minimaliseren. Raadpleeg altijd de meest recente richtlijnen voor specifieke patiëntengroepen. #### 2.1.4 Spectrum van antibiotica Antibiotica kunnen worden ingedeeld naar hun spectrum van werking: breed of smal. * **Breed spectrum antibiotica** bestrijden een breed scala aan bacteriën. Voorbeelden zijn [25](#page=25): * Ceftriaxone [25](#page=25). * Amoxicilline-clavulanaat [25](#page=25). * Piperacilline-tazobactam [25](#page=25). * Meropenem [25](#page=25). * **Smal spectrum antibiotica** zijn gericht op specifieke bacteriegroepen. Voorbeelden zijn [25](#page=25): * Flucloxacilline (voor Stafylokokken) [25](#page=25). * Ampicilline, penicilline (voor Streptokokken) [25](#page=25). * Temocilline (voor E. coli) [25](#page=25). > **Tip:** Het gebruik van smal spectrum antibiotica wordt over het algemeen geprefereerd om resistentieontwikkeling tegen te gaan en de impact op het normale microbioom te beperken, mits de waarschijnlijke verwekker hierdoor effectief wordt bestreden. --- # De-escalatie en duur van antibioticagebruik De-escalatie en het bepalen van de optimale duur van antibioticagebruik zijn cruciale strategieën om de effectiviteit van behandeling te maximaliseren en de nadelige effecten van antibiotica te minimaliseren. ### 3.1 Het proces van de-escalatie De-escalatie omvat het proces waarbij de antibioticabehandeling wordt aangepast op basis van verkregen kweekresultaten en de klinische vooruitgang van de patiënt. Het doel is om de behandeling te versmallen naar een nauwer spectrum antibioticum en, indien mogelijk, over te schakelen van intraveneuze (IV) naar orale (PO) toediening. Dit proces is gericht op het zo selectief mogelijk doden van de verwekker, met gebruikmaking van het minst toxische, eenvoudigste en meest betaalbare middel [22](#page=22) [24](#page=24). #### 3.1.1 Principes van de-escalatie * **Gebaseerd op kweekresultaten en diagnose:** De-escalatie vindt plaats op basis van de bevindingen uit microbiologische kweken en de uiteindelijke diagnose [24](#page=24). * **Communicatie met het laboratorium:** Een goede samenwerking en communicatie met het laboratorium zijn essentieel voor het interpreteren van kweekresultaten [24](#page=24). * **Training in interpretatie van gramkleuring:** Kennis van het lezen van een gramkleuring kan ondersteunen bij het sneller aanpassen van de behandeling [24](#page=24). * **Uitdagingen in gebieden met hoge resistentie:** In omgevingen met hoge resistentiepercentages kan de-escalatie complexer zijn [24](#page=24). #### 3.1.2 Voordelen van de-escalatie en IV naar PO switch Het omzetten van een intraveneuze behandeling naar een orale behandeling biedt aanzienlijke voordelen voor de patiënt, het verplegend personeel, de begroting en het algemeen ziekenhuisbeleid [26](#page=26). * **Voor de patiënt:** * Verbeterde patiëntwelzijn [26](#page=26). * Korter verblijf in het ziekenhuis [26](#page=26). * Snellere mobilisatie [26](#page=26). * Lager risico op nosocomiale infecties, flebitis en extravasatie [26](#page=26). * **Voor het verplegend personeel:** * Minder werkdruk [26](#page=26). * **Voor de begroting:** * Orale medicatie is goedkoper dan intraveneuze medicatie [26](#page=26). * Minder investeringen in materialen en kortere administratieve tijd [26](#page=26). * Korter ziekenhuisverblijf resulteert in lagere kosten [26](#page=26). * Minder afval [26](#page=26). #### 3.1.3 Criteria voor een veilige IV naar PO switch De overstap van intraveneuze naar orale antibiotica kan veilig worden overwogen indien aan de volgende criteria is voldaan [27](#page=27): * **Klinische stabiliteit van de patiënt:** * De klinische evolutie van de patiënt is positief [27](#page=27). * Temperatuur lager dan 38 graden Celsius gedurende minstens 24 uur [27](#page=27). * Normalisatie van het aantal witte bloedcellen (WBC), bloeddruk en hartslag [27](#page=27). * **Mogelijkheid tot orale inname:** * De orale absorptie van medicatie is mogelijk [27](#page=27). * De patiënt kan orale medicatie innemen [27](#page=27). * Geen geplande (her)operaties [27](#page=27). * Geen symptomen zoals braken of diarree [27](#page=27). * **Bio-equivalentie van antibiotica:** * De orale en intraveneuze toedieningsvormen van de antibiotica zijn bio-equivalent [27](#page=27). * De weefseldistributie van de IV en PO vormen is vergelijkbaar (bio-equivalent) [27](#page=27). #### 3.1.4 Antimicrobiële middelen geschikt voor IV-PO switch Bepaalde antimicrobiële middelen lenen zich uitstekend voor een switch van IV naar PO toediening vanwege hun uitstekende orale biobeschikbaarheid. Hieronder vallen onder andere [28](#page=28): * Ciprofloxacine en andere fluoroquinolonen [28](#page=28). * Clindamycine (Dalacin) [28](#page=28). * Metronidazol (Flagyl) [28](#page=28). * Fluconazol (Diflucan) [28](#page=28). * Voriconazol (Vfend) [28](#page=28). * Linezolid (Zyvoxid) [28](#page=28). ### 3.2 Stoppen van antibiotica Het stoppen van antibiotica is een even belangrijke stap in het antibioticamanagement en moet overwogen worden wanneer er geen duidelijke indicatie voor een actieve infectie meer is, of wanneer de patiënt klinisch is opgeklaard [29](#page=29). #### 3.2.1 Indicaties om antibiotica te stoppen Antibiotica kunnen worden gestopt indien: * Er geen nadere evidentie is voor de aanwezigheid van een infectie [29](#page=29). * De patiënt klinisch is opgeklaard, koortsvrij is en er sprake is van een daling van inflammatieparameters [29](#page=29). * De aanbevolen behandelduur volgens richtlijnen is bereikt [29](#page=29). * De behandeling niet goed wordt verdragen, mits er nog steeds een duidelijke indicatie is voor behandeling, in welk geval er een switch naar een ander antibioticum kan worden overwogen [29](#page=29). #### 3.2.2 Vastleggen van de totale duur Bij aanvang van een antibioticabehandeling is het van belang om de totale beoogde behandelduur vast te leggen. Dit helpt om de duur van de therapie te controleren en te zorgen dat deze niet onnodig lang voortduurt. Het bepalen van de optimale behandelduur is essentieel om het risico op resistentieontwikkeling en bijwerkingen te minimaliseren [22](#page=22). > **Tip:** Een proactieve benadering van het vastleggen van de totale duur van antibiotica, samen met duidelijke criteria voor de-escalatie en het stoppen van de medicatie, is cruciaal voor rationeel antibioticagebruik. > **Voorbeeld:** Een patiënt met een pneumonie wordt initieel behandeld met intraveneus ceftriaxon. Na drie dagen is de patiënt koortsvrij, de witte bloedcellen zijn genormaliseerd en de patiënt kan orale medicatie innemen. De kweek toont een gevoelige *Streptococcus pneumoniae*. Op basis hiervan kan de behandeling worden omgezet naar orale amoxicilline, met een totale geplande duur van zeven dagen, en wordt de behandeling op dag zeven gestopt. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Antibiotica | Medicijnen die worden gebruikt om bacteriële infecties te bestrijden. Ze werken door bacteriën te doden of hun groei te remmen. | | Sepsis | Een levensbedreigende aandoening die ontstaat wanneer het lichaam reageert op een infectie, wat leidt tot een ontstekingsreactie die orgaanschade kan veroorzaken. | | SEH | Spoedeisende Hulp, de afdeling van een ziekenhuis die zich bezighoudt met de directe zorg voor patiënten met acute, levensbedreigende aandoeningen. | | MDRO | Multiresistente (of meervoudig resistente) micro-organismen, wat betekent dat bacteriën resistent zijn tegen meerdere soorten antibiotica. | | Empirische therapie | Behandeling die wordt gestart op basis van een vermoedelijke diagnose, zonder te wachten op definitieve laboratoriumresultaten, vaak met breedspectrum antibiotica. | | Gerichte therapie | Behandeling die wordt aangepast op basis van specifieke laboratoriumresultaten, zoals kweekresultaten en gevoeligheidsbepaling, om nauwkeuriger de infectie te bestrijden. | | De-escalatie | Het proces waarbij de antibioticabehandeling wordt versmald of aangepast naar een minder breed spectrum antibioticum, zodra meer informatie over de infectieverwekker beschikbaar is. | | Spectum (van antibiotica) | Het bereik van bacteriën waar een antibioticum effectief tegen is. Een breedspectrum antibioticum werkt tegen veel verschillende soorten bacteriën, terwijl een nauwspectrum antibioticum tegen een beperkter aantal soorten werkt. | | Bio-beschikbaarheid | De mate en snelheid waarmee een medicijn in de bloedbaan terechtkomt en beschikbaar is om zijn therapeutische werking uit te oefenen. Hoge bio-beschikbaarheid betekent dat een groot deel van de ingenomen dosis het lichaam bereikt. | | Resistentiepatronen | De specifieke resistentie van bacteriën tegen verschillende soorten antibiotica, die bepaald kan worden door laboratoriumtests en die cruciaal is voor het kiezen van de juiste behandeling. |