4. CKD_ufora.pptx

# Oorzaken en diagnose van chronisch nierlijden Dit topic behandelt de definitie, diverse oorzaken, diagnostische aanpak en het diagnostisch proces van chronisch nierlijden, inclusief anamnese en onderzoeken. ### 1.1 Definitie van chronisch nierlijden (CKD) Chronisch nierlijden (CKD) wordt gedefinieerd als een afwijking van de nieren of een verminderde nierfunctie die langer dan drie maanden aanwezig is. Dit omvat zowel de nierfunctie als de schade aan de nieren. ### 1.2 Oorzaken van chronisch nierlijden De oorzaken van chronisch nierlijden zijn divers en kunnen worden ingedeeld in verschillende categorieën: #### 1.2.1 Vasculaire oorzaken * Renovasculair lijden is een belangrijke oorzaak van chronisch nierlijden. #### 1.2.2 Glomerulaire oorzaken * Immunologische nierziekten kunnen leiden tot glomerulaire schade. * Chronische tubulo-interstitiële schade kan ook secundair optreden bij glomerulaire aandoeningen, bijvoorbeeld door eiwitten in de urine en activatie van het renine-angiotensine-aldosteron systeem (RAAS). #### 1.2.3 Tubulo-interstitiële oorzaken * Tubulo-interstitiële nierziekten vormen een directe oorzaak. * Ook bij primair tubulaire aandoeningen kan er in de loop van de ziekte ernstig glomerulaire schade ontstaan, mede door adaptieve hyperfiltratie van de resterende nefronen. #### 1.2.4 Postrenale oorzaken * Postrenale oorzaken, zoals obstructies in de urinewegen, kunnen bijdragen aan chronisch nierlijden, hoewel pre-renale factoren vaker acuut zijn, kunnen deze wel doorsijpelen naar chronisch. #### 1.2.5 Genetische oorzaken * Cystische nierziekten zijn een voorbeeld van genetische oorzaken. #### 1.2.6 Overige belangrijke oorzaken (in Vlaanderen) * Diabetische nierziekte, met name door type 2 diabetes mellitus. * Cardio-renaal syndroom. ### 1.3 De uitwerking van het diagnostisch proces van CKD Het opsporen van de oorzaak van nierfalen en het inschatten van complicaties zijn cruciale stappen in de diagnostiek van CKD. Bij patiënten die preterminaal nierlijden vertonen (d.w.z. bijna dialyse nodig hebben), wordt het klinisch onderzoek mogelijk beperkter (bv. geen biopsie meer). #### 1.3.1 Anamnese en voorgeschiedenis Een gedetailleerde anamnese is essentieel en omvat: * **Duur van de symptomen**: Chronisch nierlijden ontwikkelt zich vaak traag en aspecifiek, waardoor patiënten het toeschrijven aan veroudering. * **Medicatiegebruik**: Specifieke navraag naar NSAIDs en Metformine is belangrijk. Metformine dient gestopt te worden bij acuut nierlijden of sterk verminderde nierfunctie bij chronisch nierlijden, wegens het risico op metabole of lactaatacidose bij opstapeling. Bij dialyse wordt Metformine nooit gegeven. * **Medische voorgeschiedenis**: * Urolithiasis, pyelonefritis, operaties, radiotherapie, chemotherapie. * Diabetes mellitus. * Systeemziekten. * Hypertensie. * Vaatlijden. * Jicht. * Nefrotoxische omgevingsfactoren. * **Eerdere urine- of bloedonderzoeken**: Deze kunnen aanwijzingen geven over de evolutie. * **Familiale anamnese**: Erfelijkheid kan een rol spelen. #### 1.3.2 Klinische symptomen en klachten De symptomen van CKD zijn vaak aspecifiek en afhankelijk van de ernst van de nierinsufficiëntie, gemeten aan de hand van de glomerulaire filtratiesnelheid (GFR): * **GFR 90-50 ml/min/1,73m²**: Meestal geen klachten. * **GFR 50-20 ml/min/1,73m²**: Moeheid, onwelzijn, gebrekkige eetlust, braken, slechte vertering, ovariële stoornissen, stoornissen in libido en potentie. * **GFR < 20 ml/min/1,73m² (uremisch syndroom)**: * Anorexie (verlies van eetlust). * Foetor uremicus (karakteristieke uremische ademgeur). * Vermagering, malnutritie. * Anemie. * Dyspneu. * Spierzwakte, spieratrofie. * Botpijnen. * Pruritus (jeuk, door uremische toxines). * Hypertensie (zeer frequent). * Oedemen. * Ecchymosen, neusbloedingen. * Paresthesieën, rusteloze benen. * Concentratiestoornissen, lethargie. * Tekenen van pericarditis, hartdecompensatie. * Verhoogde vatbaarheid voor infecties. > **Tip:** De meeste patiënten met chronisch nierlijden hebben geen oligurie, maar juist polyurie door isostenurie (concentratiestoornissen van de urine) ten gevolge van een verlaagd aantal functionerende nefronen. #### 1.3.3 Onderzoeken * **Urineonderzoek**: * Proteïnurie: Indicatief voor tubulo-interstitiële schade en verhoogde intraglomerulaire druk. * Isostenurie (concentratiestoornissen). * **Bloedonderzoek**: * Serumcreatinine: De basis voor het schatten van de GFR. * Ureum. * Elektrolyten (kalium, natrium, calcium, fosfaat). * Hemoglobine (evaluatie van anemie). * Bicarbonaat (evaluatie van renale acidose). * Parathormoon (PTH) en actieve vitamine D-metabolieten (bij verdenking op uremische botziekte). * **Echo van de nieren**: Beoordeling van de grootte, structuur en eventuele obstructies. * **GFR-bepaling**: * **Creatinineklaring uit urinecollectie**: Formule: $Cl_{creat} = \frac{U_{creat} \times V_{urine}}{S_{creat} \times T}$ (waarbij $U_{creat}$ de concentratie creatinine in urine is, $V_{urine}$ het totale urinevolume, $S_{creat}$ de serumcreatinineconcentratie en $T$ de verzamelduur in minuten). * **Cockcroft-Gault formule**: Een schatting van de creatinineklaring op basis van serumcreatinine, leeftijd, gewicht en geslacht. * **MDRD formule (Modification of Diet in Renal Disease)**. * **CKD-EPI formule (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration)**. * **Chromium EDTA klaring**: Een meer accurate, maar invasieve methode. > **Tip:** De GFR-bepaling is cruciaal voor de staging van CKD. Naarmate de nier schade toeneemt, beïnvloeden glomerulaire en tubulo-interstitiële schade elkaar wederzijds. De renoprotectie berust mede op het verminderen van de intraglomerulaire druk en de tubulo-interstitiële schade. > **Tip:** Staar je niet blind op serumcreatinine waarden alleen. Bij ouderen en personen met geringe spiermassa kan de GFR zeer laag zijn ondanks een laag serumcreatinine, omdat creatinine een afbraakproduct van spiermassa is. Het is dus belangrijk om de spiermassa te evalueren. #### 1.3.4 Staging van CKD De indeling van CKD gebeurt op basis van de GFR (Y-as) en albuminurie (X-as). Hoe ernstiger de CKD en hoe meer eiwitverlies, hoe "roder" de classificatie wordt. ### 1.4 Maladaptieve aanpassingen bij CKD * **Adaptieve hyperfiltratie**: Naarmate het aantal nefronen daalt, moeten de overblijvende nefronen de klaring van afbraakproducten overnemen. Dit leidt tot een hoge osmolair load in het tubulaire systeem en mogelijk tot osmulaire diurese (polyurie). * **Verhoogde intraglomerulaire druk**: De resterende glomeruli passen zich aan, wat kan leiden tot verhoogde druk en aldra glomerulaire schade. * **Tubulo-interstitiële schade door eiwitten en angiotensine II**: Deze factoren dragen bij aan verdere beschadiging. ### 1.5 Opvolging van de nierfunctie Het inschatten van de achteruitgang van de nierfunctie is cruciaal om deze te vertragen. De evolutie van de GFR wordt nauwlettend gevolgd in relatie tot de leeftijd van de patiënt. Nierfunctie gaat progressief achteruit met het ouder worden (ongeveer 5% per jaar). ### 1.6 Renoprotectie Het doel van renoprotectie is het vertragen van de achteruitgang van de nierfunctie. Belangrijke pijlers zijn: * Bloeddrukcontrole: $< 140/90$ mmHg, en $< 130/80$ mmHg bij proteïnurie. * Proteïnurie beperken: $< 0.5 - 1$ g/dag, vaak met ACE-inhibitoren (ACE-I) of Angiotensine II Receptor Blokkers (ARB). * SGLT2-inhibitoren bij CKD met proteïnurie. * Diuretica, eventueel in combinatie met calciumantagonisten (diltiazem). * Rookstop. * Zoutbeperkend dieet. * Behandeling van hyperlipidemie. * Eiwitbeperkend dieet (0.8 gram/kg lichaamsgewicht, of 0.6 g/kg bij CKD stadium 4 en 5 zonder dialyse). Dit moet afgewogen worden tegen het risico op sarcopenie. > **Tip:** SGLT2-inhibitoren mogen niet gegeven worden aan patiënten met diabetes type 1. ### 1.7 Complicaties van CKD CKD kan leiden tot tal van complicaties, waaronder: * **Anemie**: Door onvoldoende aanmaak van erytropoëtine (EPO), verkort halfleven van rode bloedcellen door uremische toxines, en mechanische schade tijdens hemodialyse. Behandeling met synthetisch recombinant erytropoëtine wordt gestart als andere oorzaken zijn uitgesloten en de GFR lager is dan 45 ml/min, met een streefhemoglobine tussen 10 en 11 g/dL. * **Uremische botziekte**: Door vitamine D-tekort, hyperparathyroïdie (secundair) en adynamische botziekte. Behandeling omvat actieve vitamine D-preparaten en fosfaatbinders. * **Hoge cardiovasculaire mortaliteit**: Verhoogd risico door traditionele risicofactoren (hypertensie, diabetes, hypercholesterolemie) en niet-traditionele risicofactoren (uremie, inflammatie, hyperfosfatemie, hyperparathyroïdie). * **Infecties**: Verhoogde vatbaarheid door uremische toxines en een onderdrukt immuunsysteem. Respons op vaccinatie is verminderd. * **Gastro-intestinale afwijkingen**: Vertraagde maaglediging. * **Malnutritie**. * **Maligniteiten**. * **Neurologische en endocrinologische stoornissen**. * **Bloedingsneiging**. * **Ionenstoornissen**: Hyperfosfatemie, hyperkaliëmie. * **Renale acidose**: Vaak gecorrigeerd met natriumbicarbonaat. * **Overvulling en ondervulling** (vooral bij dialyse). ### 1.8 Dieetrichtlijnen bij CKD * Eiwitbeperking (0.8 g/kg/dag, of 0.6 g/kg bij CKD 4 en 5 zonder dialyse). * Zoutbeperking (1800-2500 mg natrium). * Kaliumbeperking bij hyperkaliëmie. * Fosforbeperking bij hyperfosfatemie. * Geen vochtbeperking (tenzij bij oligurie). * Voldoende calorieën, let op malnutritie. > **Tip:** Altijd individueel bekijken. De eiwitbeperking is bedoeld om de hyperfiltratie te verminderen, maar kan leiden tot sarcopenie. ### 1.9 Zorgtraject chronische nierinsufficiëntie Patiënten met GFR < 45 ml/min, proteïnurie > 1 gram/dag, ouder dan 18 jaar, en nog geen dialyse of transplantatie ondergaan, kunnen in aanmerking komen voor een zorgtraject, wat financiële voordelen kan bieden. ### 1.10 Voorbereiding op nierfunctievervangende therapie (CKD stadium 4-5) * Voorbereiden op opstart van dialyse (hemodialyse of peritoneale dialyse). * Overwegen van nier-transplantatie. * Aanleggen van een toegangsweg (vaattoegang voor hemodialyse, peritoneale katheter voor peritoneale dialyse). * Psychologische en sociale ondersteuning. * Vaccinatie, met name Hepatitis B. #### 1.10.1 Hemodialyse * Kunstnier zuivert bloed via een bloed- en dialysaatcircuit. * Meestal 3 keer per week gedurende 4 tot 4.5 uur, of nachtelijke dialyses gedurende 8 uur. * Risico op pieken in bloedwaarden door intermitterende behandeling. * Voordeel: trager onttrekken van vocht, beter verdragen door cardiaal belaste patiënten. * Toegangsweg: Arterio-veneuze fistel (AV-fistel) is de voorkeur, katheter is een alternatief bij problemen. * Dieet: Eiwitrijk (1.2 g/kg), voldoende calorieën, zoutbeperking, kaliumbeperking, fosforbeperking, vochtbeperking bij oligurie. * Acute complicaties: Hypotensie, overvulling, bloeding, infectie, dissequilibrium. #### 1.10.2 Peritoneale dialyse (PD) * Dialysevloeistof wordt via een katheter in de buikholte gebracht, waardoor afvalstoffen en overtollig vocht uit het bloed worden gehaald. * Continue behandeling, thuis uitgevoerd door de patiënt of partner. * Varianten: Continue Ambulante Peritoneale Dialyse (CAPD) manueel, Automatische Peritoneale Dialyse (APD) met machine 's nachts. * Behandeling: Eiwitrijk (1.2-1.5 g/kg), voldoende calorieën (35 kcal/kg), zoutbeperking, meestal geen kaliumbeperking, fosforbeperking, vochtbeperking bij oligurie. Cave op eiwitmalnutritie en glucose resorptie. * Complicaties: Peritonitis (infectie buikvlies), overvulling. * Contra-indicaties: Multipele abdominale ingrepen met vergroeiingen, niet corrigeerbare abdominale breuken. --- # Complicaties en behandeling van chronisch nierlijden Dit deel van de studiehandleiding behandelt de diverse complicaties die gepaard gaan met chronisch nierlijden, evenals de bijbehorende behandelingsstrategieën. ## 2. Complicaties en behandeling van chronisch nierlijden Chronisch nierlijden (CKD) wordt gedefinieerd als een afwijking van de nieren of een verminderde nierfunctie die langer dan drie maanden aanwezig is. De complicaties en behandeling ervan omvatten een breed scala aan medische uitdagingen. ### 2.1 Complicaties van chronisch nierlijden De complicaties van CKD kunnen ingedeeld worden in verschillende categorieën: #### 2.1.1 Anemie Anemie bij CKD kent meerdere oorzaken: * **Onvoldoende aanmaak:** Een tekort aan erytropoëtine (EPO) is de belangrijkste oorzaak, aangezien EPO in de nieren wordt aangemaakt. * **Verkort halfleven van rode bloedcellen:** Uremische toxines en mechanische schade tijdens hemodialyse kunnen de levensduur van rode bloedcellen verkorten. * **Toegenomen bloedverlies:** Gastro-intestinale bloedingen, bloedafnames en bloedverlies achterblijvend tijdens hemodialyse dragen bij aan anemie. #### 2.1.2 Botziekten (uremische botziekte) De uremische botziekte is een complex probleem dat voortkomt uit: * **Vitamine D tekort:** De nier speelt een cruciale rol in de activering van vitamine D. Een verminderde nierfunctie leidt tot een tekort aan actief vitamine D. * **Hyperparathyreoïdie:** Onvoldoende actieve vitamine D en hyperfosfatemie leiden tot een verhoogde activiteit van de bijschildklieren, resulterend in secundaire hyperparathyreoïdie. Dit leidt ertoe dat calcium en fosfor uit de botten worden onttrokken, wat botontkalking en verkalking van bloedvaten en hartkleppen veroorzaakt. * **Adynamische botziekte:** Dit wordt vaak gezien als een gevolg van iatrogene complicaties, zoals overbehandeling van de voorgaande problemen. #### 2.1.3 Cardiovasculaire problemen CKD wordt geassocieerd met een hoge cardiovasculaire mortaliteit door een combinatie van traditionele en niet-traditionele risicofactoren: * **Traditionele risicofactoren:** Hypertensie, roken, leeftijd, mannelijk geslacht, hypercholesterolemie en diabetes. * **Niet-traditionele risicofactoren:** Hyperparathyreoïdie, ondervoeding, inflammatie en hyperfosfatemie. * **Hypertensie:** Komt zeer frequent voor bij patiënten met CKD. Onbehandelde hypertensie kan leiden tot een toename van cardiovasculaire schade en verkalking van bloedvaten. #### 2.1.4 Infecties Patiënten met chronisch nierlijden hebben een verhoogde vatbaarheid voor infecties. Dit wordt deels verklaard door de aanwezigheid van uremische toxines en doorbroken natuurlijke barrières. De respons op vaccinatie is vaak minder effectief. #### 2.1.5 Ionenstoornissen CKD kan leiden tot verschillende ionenstoornissen, waaronder: * **Hyperfosfatemie:** Gedeeltelijk door verminderde renale uitscheiding van fosfaat. * **Hyperkaliëmie:** Normale waarden liggen tussen $3.6$ en $4.8$ mmol/L. Dit kan levensbedreigend zijn en vereist directe interventie. * **Hypocalciëmie:** Gedeeltelijk door vitamine D deficiëntie en de binding van calcium door fosfaatbinders. #### 2.1.6 Renale acidose Verminderde nierfunctie leidt tot een verminderd vermogen om zuren uit te scheiden, wat resulteert in renale acidose. Acidose kan bijdragen aan spiercatabolisme en botontkalking. #### 2.1.7 Gastro-intestinale afwijkingen, malnutritie, maligniteiten en neurologische/endocrinologische stoornissen Deze complicaties kunnen ook voorkomen, vaak als gevolg van de algehele systemische impact van CKD. Uremische toxines kunnen leiden tot een vertraagde maaglediging, wat bijdraagt aan malnutritie. Er is ook een verhoogd risico op bepaalde maligniteiten en neurologische symptomen zoals paresthesieën en rusteloze benen. ### 2.2 Behandeling van complicaties De behandeling van de complicaties van CKD is gericht op het beheersen van de symptomen, het vertragen van de progressie van de ziekte en het verbeteren van de levenskwaliteit. #### 2.2.1 Behandeling van anemie * **Synthetisch recombinant erytropoëtine (EPO):** Toediening van EPO-alfa, EPO-beta, darbopoëtine of PEG EPO-beta (CERA) wordt overwogen bij een creatinineklaring van minder dan $45$ ml/min, nadat andere oorzaken van anemie zijn uitgesloten. * **Doel:** Het behouden van een hemoglobinegehalte tussen $10$ en $11$ g/dL wordt nagestreefd om de levenskwaliteit, inspanningstolerantie en andere functies te verbeteren en transfusies te beperken. * **Cave:** Er zijn potentiële negatieve effecten zoals hypertensie, stuipen, CVA en de mogelijke evolutie van maligniteiten. EPO-resistentie kan ook optreden. #### 2.2.2 Behandeling van uremische botziekte * **Hyperfosfatemie:** * **Dieet:** Beperking van fosfaatinname. * **Fosfaatbinders:** Calciumcarbonaat, calciumacetaat, of sevelameercarbonaat worden ingenomen met de maaltijd om de GI-opname van fosfaat te beperken. * **Dialyse:** Kan helpen bij het verwijderen van fosfaat. * **Vitamine D deficiëntie:** * **Vitamine D3:** Indien er tekorten zijn. * **Actieve vitamine D metabolieten:** Zoals $1,25$-(OH)$_2$ vitamine D (Rocaltrol) of $1$-$\alpha$-(OH) vitamine D (1-Alfa Leo) worden gebruikt bij hyperparathyreoïdie, mits er geen sprake is van hypercalciëmie of hyperfosfatemie. #### 2.2.3 Behandeling van hypertensie * **Doel:** Bloeddruk (BP) < $140/90$ mmHg, en < $130/80$ mmHg bij proteïnurie. * **Medicatie:** * **ACE-remmers (ACE-I) of Angiotensine II Receptor Blokkers (ARB's):** Vaak eerste keuze, vooral bij proteïnurie. * **Diuretica:** Om vochtophoping te behandelen. * **Calciumantagonisten:** Zoals diltiazem, kunnen worden toegevoegd. * **Levensstijl:** Rookstop en zoutbeperkend dieet zijn essentieel. #### 2.2.4 Behandeling van hyperkaliëmie * **Dieet:** Beperking van kaliumrijke voeding. * **Medicatie:** Stop medicatie die kalium verhoogt (bv. kaliumsparende diuretica, ACE-I, ARB's). * **Kaliumbinders:** Resines die kalium binden in het maagdarmkanaal, zoals Kayexalaat of Sorbisterit. * **Acute/levensbedreigende hyperkaliëmie:** IV behandeling met calciumgluconaat, hypertone glucose met insuline, natriumbicarbonaat, en/of dialyse. #### 2.2.5 Behandeling van renale acidose * **Natriumbicarbonaat (NaHCO$_3$):** Supplementen worden voorgeschreven om de zuurgraad te corrigeren en helpen ook bij de controle van hyperkaliëmie, spiercatabolisme en botontkalking. Typisch $3-4$ gram per dag. #### 2.2.6 Dieetrichtlijnen De dieetrichtlijnen bij chronisch nierlijden zijn individueel te bepalen, maar omvatten algemene principes: * **Eiwitbeperking:** Rond $0.8$ g/kg lichaamsgewicht (bij CKD 4 en 5 zonder dialyse: $0.6$ g/kg). * **Zoutbeperking:** Rond $1800-2500$ mg natrium. * **Kaliumbeperking:** Vooral bij hyperkaliëmie. * **Fosforbeperking:** Bij hyperfosfatemie. * **Vochtbeperking:** Alleen bij oligurie. * **Voldoende calorieën:** Om malnutritie te voorkomen, met name belangrijk bij peritoneale dialyse. ### 2.3 Nierfunctievervangende therapie Wanneer de nierfunctie ernstig verminderd is, wordt nierfunctievervangende therapie overwogen. De belangrijkste indicaties voor het starten van chronische dialyse zijn pericarditis, uremische encefalopathie, bloedingsdiathese, vochtophoping die resistent is aan diuretica, oncontroleerbare hypertensie, misselijkheid, braken, malnutritie, therapieresistente acidose en ionenstoornissen, en uitgesproken uremische klachten zoals jeuk of rusteloze benen. Bij een GFR van $8-10$ ml/min wordt dit individueel bekeken. #### 2.3.1 Hemodialyse (HD) * **Principe:** Bloed wordt via een extern circuit (kunstnier) gezuiverd. * **Frequentie:** Meestal $3$ keer per week gedurende $4-4.5$ uur, maar nachtelijke dialyses van $8$ uur zijn ook mogelijk. * **Toegangsweg:** Ideaal is een arterioveneuze (AV) fistel. Katheters worden gebruikt wanneer een fistel niet mogelijk is. * **Complicaties:** Hypotensie, hypoperfusie, bloeding, disequilibrium syndroom (mild hersenoedeem), infecties, overvulling/ondervulling. * **Dieet:** Eiwitrijk ($1.2$ g/kg), voldoende calorieën, zoutbeperking ($2000-4000$ mg natrium), kaliumbeperking ($2000$ mg), fosforbeperking ($800-1000$ mg) en vochtbeperking bij oligurie. #### 2.3.2 Peritoneale Dialyse (PD) * **Principe:** Het buikvlies (peritoneum) wordt gebruikt als membraan voor de verwijdering van afvalstoffen en overtollig vocht. Een katheter wordt in de buikholte geplaatst. * **Vormen:** * **Continue Ambulante Peritoneale Dialyse (CAPD):** Handmatig, $3-5$ wissels overdag, geen 's nachts. * **Automatische Peritoneale Dialyse (APD):** Geautomatiseerd 's nachts, met $4-8$ wissels. * **Complicaties:** Peritonitis (infectie van het buikvlies) is de meest voorkomende. Overvulling kan optreden, wat gemedieerd wordt door vochtbeperking, ultrafiltratie en soms lisdiuretica. * **Dieet:** Eiwitrijk ($1.2-1.5$ g/kg), $35$ kcal/kg, zoutbeperking ($2000-4000$ mg natrium), meestal geen kaliumbeperking, fosforbeperking ($800-1000$ mg), en vochtbeperking bij oligurie. Er is een risico op eiwitmalnutritie door glucoseabsorptie. #### 2.3.3 Niertransplantatie * **Donoren:** Overleden donor of levende donor. * **Voorbereiding:** Vaccinatie tegen Hepatitis B en Pneumokokken is cruciaal. ### 2.4 Opvolging van chronisch nierlijden De opvolging omvat de evaluatie van de nierfunctie, bloeddruk, levensstijlfactoren (roken, voeding), bloedarmoede, elektrolyten, zuurgraad, parathormoon, vitamine D, en neurologische symptomen. Voor patiënten met ernstige CKD (GFR $<45$ ml/min en proteïnurie $>1$ gram/dag) kan een zorgtraject worden opgestart dat financiële voordelen en verbeterde multidisciplinaire zorg biedt. > **Tip:** De keuze tussen hemodialyse en peritoneale dialyse hangt af van individuele factoren, levensstijl, medische geschiedenis en patiëntvoorkeur. Een zorgvuldige afweging van de voor- en nadelen is essentieel. --- # Nierfunctievervangende therapieën: peritoneale dialyse en hemodialyse Dit topic beschrijft de twee belangrijkste vormen van nierfunctievervangende therapie: peritoneale dialyse en hemodialyse, inclusief hun methoden, principes, indicaties, complicaties en dieetrichtlijnen. ### 3.1 Inleiding tot nierfunctievervangende therapie Chronisch nierlijden (CKD) wordt gedefinieerd als een afwijking van de nieren of een verminderde nierfunctie die langer dan drie maanden aanwezig is. Wanneer de nierfunctie onvoldoende is om het lichaam adequaat te ondersteunen, is nierfunctievervangende therapie (NFT) noodzakelijk. De twee belangrijkste vormen van NFT zijn hemodialyse (HD) en peritoneale dialyse (PD). De keuze voor een specifieke therapie hangt af van diverse factoren, waaronder de medische toestand van de patiënt, levensstijl en persoonlijke voorkeur. ### 3.2 Indicaties voor het starten van chronische dialyse De beslissing om met chronische dialyse te starten wordt genomen op basis van klinische indicaties en de mate van nierfunctieverlies. Typische indicaties zijn: * Pericarditis uremica * Uremische encefalopathie * Bloedingsdiathese * Vochtophoping die resistent is aan diuretica * Oncontroleerbare hypertensie * Ernstige misselijkheid en braken * Malnutritie * Therapieresistente acidose en ionenstoornissen * Uremische klachten zoals pruritus (jeuk) of restless legs * Een geschatte glomerulaire filtratiesnelheid (eGFR) van $8-10 \text{ ml/min}$. ### 3.3 Peritoneale dialyse (PD) Peritoneale dialyse is een vorm van nierfunctievervangende therapie waarbij het buikvlies (peritoneum) als membraan wordt gebruikt om afvalstoffen en overtollig vocht uit het bloed te verwijderen. #### 3.3.1 Werkingsprincipe van peritoneale dialyse Bij PD wordt een permanente katheter in de buikholte ingebracht. Via deze katheter wordt dialyse-vloeistof in de buikholte gebracht. Deze vloeistof bevat water, glucose (voor osmotische druk), elektrolyten (zoals natrium en kalium, vaak in lagere concentraties dan in plasma), buffers (zoals bicarbonaat) en calcium. De afvalstoffen diffunderen vanuit het bloed in de capillairen van het buikvlies naar de dialyse-vloeistof, terwijl overtollig vocht wordt onttrokken door osmose, voornamelijk gedreven door de glucoseconcentratie in de vloeistof. * **Ultrafiltratie:** Het principe van ultrafiltratie bij PD berust op het creëren van een osmotische gradiënt door de aanwezigheid van glucose in de dialysevloeistof. Een hogere glucoseconcentratie in de dialysevloeistof trekt meer water aan uit het bloed, wat leidt tot vochtverwijdering. De effectiviteit van ultrafiltratie neemt af naarmate de verblijftijd van de vloeistof langer wordt, omdat glucose langzaam vanuit de dialysevloeistof naar het bloed kan diffunderen. Sneller wisselen van de vloeistof of het gebruik van hogere glucoseconcentraties kan de ultrafiltratie verbeteren. #### 3.3.2 Behandelingsvormen van peritoneale dialyse Er zijn twee hoofdtypen PD: * **Continue Ambulante Peritoneale Dialyse (CAPD):** Dit is een handmatige behandelingsvorm waarbij de patiënt zelf de wissels uitvoert. Meestal zijn er 3-5 wissels per dag nodig, waarbij de oude vloeistof wordt afgelaten en verse vloeistof wordt ingelaten. 's Nachts is er doorgaans geen wissel. * **Automatische Peritoneale Dialyse (APD):** Dit is een geautomatiseerde behandeling die voornamelijk 's nachts wordt uitgevoerd met behulp van een cycler. De machine voert 4-8 wissels uit gedurende de nacht. Sommige patiënten combineren APD met een handmatige wissel overdag. #### 3.3.3 Complicaties van peritoneale dialyse * **Peritonitis:** Infectie van het buikvlies, vaak veroorzaakt door wisselfouten waardoor micro-organismen in de peritoneale holte terechtkomen. Symptomen zijn koorts, buikpijn en een troebele uitloopvloeistof. * **Overvulling:** Moeilijker te vermijden dan bij hemodialyse, omdat de vloeistof constant aanwezig is. Dit kan leiden tot hypertensie en oedeem. * **Medicatie aanpassing:** Noodzakelijk omdat veel medicijnen renaal geklaard worden. Ook moet rekening gehouden worden met nefrotoxiciteit. * **Contra-indicaties:** Multipele abdominale operaties met verklevingen, recidiverende diverticulitis, uitgesproken diastase van de musculus rectus of liesbreuken (relatief), fibrose van het buikvlies, geringe compliantie of motivatie van de patiënt. #### 3.3.4 Dieetrichtlijnen bij peritoneale dialyse Het dieet bij PD is doorgaans: * **Eiwitrijk:** $1.2-1.5 \text{ g/kg}$ lichaamsgewicht per dag, vanwege eiwitverlies via de dialysevloeistof en resorptie van glucose. Eiwitmalnutritie is een aandachtspunt. * **Voldoende calorieën:** $35 \text{ kcal/kg}$ (bij ouderen/obesitas $30 \text{ kcal/kg}$), vanwege de significante glucose-resorptie. * **Zoutbeperking:** $2000-4000 \text{ mg natrium}$ per dag. * **Kalium:** Meestal geen beperking nodig, tenzij er sprake is van hyperkaliëmie. * **Fosforbeperking:** $800-1000 \text{ mg fosfor}$ per dag. * **Vochtbeperking:** Alleen bij oligurie. ### 3.4 Hemodialyse (HD) Hemodialyse is een nierfunctievervangende therapie waarbij bloed buiten het lichaam wordt gezuiverd door een kunstnier (dialysator). Dit gebeurt meestal drie keer per week gedurende circa vier uur. #### 3.4.1 Werkingsprincipe van hemodialyse Bij HD wordt het bloed van de patiënt via een toegangsweg (meestal een arteriovenuze fistel of een dialysekatheter) uit het lichaam gepompt en door een kunstnier geleid. De kunstnier bestaat uit een membraan dat afvalstoffen, overtollig vocht en elektrolyten verwijdert uit het bloed, terwijl essentiële stoffen behouden blijven. Dit proces berust op twee principes: * **Diffusie:** Afvalstoffen met een hoge concentratie in het bloed migreren naar de dialysevloeistof met een lagere concentratie, en omgekeerd. * **Convectie (hemofiltratie):** Water en daarin opgeloste kleine moleculen worden door een drukgradiënt door het membraan geperst. Dit principe wordt toegepast bij hemodiafiltratie (HDF), wat de verwijdering van grotere moleculen kan verbeteren. Het dialysaat (spoelvloeistof) heeft een samenstelling die vergelijkbaar is met normaal plasma, maar met verlaagde concentraties van afvalstoffen en vaak een licht verhoogde concentratie bicarbonaat om acidose te corrigeren. #### 3.4.2 Toegangswegen voor hemodialyse * **Arteriovenuze (AV) fistel:** De voorkeursmethode, waarbij een arterie operatief wordt verbonden met een vene. Dit leidt tot een verhoogde bloedstroom en uitzetting van de vene, waardoor deze geschikt wordt voor herhaaldelijk aanprikken met naalden. Een goed aangelegde AV-fistel spaart het veneuze kapitaal. * **Gecuffelde graft:** Een kunststof buisje dat een arterie met een vene verbindt. Wordt gebruikt als fistelaanleg niet mogelijk is. * **Getunnelde dialysekatheter:** Een permanente katheter die onder de huid wordt aangelegd en uitkomt in een grote vene (meestal de vena cava superior). Dit is een minder ideale optie dan een fistel vanwege een verhoogd risico op infecties en trombose. #### 3.4.3 Complicaties van hemodialyse * **Acute complicaties:** * **Hypoperfusie/hypotensie:** Verlaagde bloeddruk, vaak door snelle vochtverwijdering of vasodilatatie. Symptomen zijn bleekheid, zweten, braken, buikpijn, krampen en bewustzijnsveranderingen. * **Overvulling:** Kan leiden tot hypertensie, perifeer oedeem, longoedeem. * **Ondervulling:** Kan leiden tot hypotensie en krampen. * **Embolie:** Vooral bij katheters. * **Bloeding:** Risico op bloedingen, vooral rond dialysedagen bij ingrepen. * **Disequilibrium syndroom:** Mild hersenoedeem dat ontstaat doordat afvalstoffen sneller uit het bloed worden verwijderd dan uit de hersenen, wat vocht aantrekt. Kan gepaard gaan met hoofdpijn, misselijkheid en desoriëntatie. De eerste dialyses worden vaak trager opgebouwd. * **Infectie:** Significant hoger risico bij gebruik van katheters. * **Chronische complicaties:** Zoals hierboven beschreven onder CKD complicaties (anemie, botziekte, cardiovasculaire problemen). #### 3.4.4 Dieetrichtlijnen bij hemodialyse Het dieet bij HD is doorgaans: * **Eiwitrijk:** $1.2 \text{ g/kg}$ lichaamsgewicht per dag, om eiwitverlies tijdens de dialyse te compenseren. * **Voldoende calorieën:** $35 \text{ kcal/kg}$ (bij ouderen/obesitas $30 \text{ kcal/kg}$). * **Zoutbeperking:** $2000-4000 \text{ mg natrium}$ per dag. * **Kaliumbeperking:** $2000 \text{ mg kalium}$ per dag, ter preventie van hyperkaliëmie. * **Fosforbeperking:** $800-1000 \text{ mg fosfor}$ per dag. * **Vochtbeperking:** Bij oligurie. ### 3.5 Keuze tussen hemodialyse en peritoneale dialyse De keuze tussen HD en PD is multidisciplinair en geïndividualiseerd. | Kenmerk | Hemodialyse (HD) | Peritoneale Dialyse (PD) | | :---------------------- | :-------------------------------------------------- | :----------------------------------------------------- | | **Locatie** | Meestal ziekenhuis, low care, thuis (zeldzaam) | Thuis, op het werk, onderweg | | **Frequentie/duur** | 3x per week, 4-5 uur | Dagelijks, 4x per dag 30-40 min wissels (of 's nachts) | | **Toegangsweg** | AV-fistel, graft, katheter | Peritoneale katheter | | **Schema aanpassing** | Vast schema | Zelf aan te passen | | **Nauwkeurigheid** | Minder flexibel in aanpassing schema | Zeer flexibel | | **Functiebehoud** | Minder focus op sparen veneus kapitaal | Spaart veneus kapitaal | | **Naalden** | Ja, in fistel/graft | Nee | | **Hygiëne** | Minder frequent blootstelling aan pathogenen | Vereist strikte aseptische techniek | | **Baden/Douchen** | Mag (fistel mag niet nat worden) | Niet baden (katheter zichtbaar) | | **Gewichtstoename** | Minder risico op vochtretentie | Mogelijk | | **Dieet** | Strenger (kalium, vocht) | Relatief minder streng vochtbeperking, eiwitrijk | | **Relatieve contra-indicaties** | Onmogelijkheid vaattoegang, mobiliteitsproblemen | Meerdere abdominale ingrepen, breuken, geringe compliantie/motivatie, fibrose buikvlies | **Tip:** Het is cruciaal om bij de keuze voor PD te evalueren of de patiënt of zijn/haar partner de procedure technisch kan uitvoeren en of de thuisomgeving geschikt is. **Tip:** Bij hemodialyse is het sparen van veneus kapitaal belangrijk. Vermijd subclavia katheters indien mogelijk, omdat deze vernauwingen kunnen veroorzaken die latere fistelaanleg bemoeilijken. **Tip:** Patiënten die hemodialyse ondergaan, kunnen na de sessie vermoeidheid ervaren door de grote vocht- en afvalstofverwijdering en mogelijk het disequilibrium syndroom. De therapie wordt vaak langzaam opgebouwd. **Tip:** Bij peritoneale dialyse is er een constant contact met de dialysevloeistof in de buikholte, wat de verwijdering van afvalstoffen constanter maakt dan bij HD, wat gunstiger kan zijn voor cardiaal belaste patiënten. **Tip:** De voeding bij PD is eiwitrijker omdat er aanzienlijke hoeveelheden eiwitten en aminozuren verloren kunnen gaan via de dialysevloeistof. Het glucose-absorptie draagt ook bij aan de calorie-inname. **Tip:** Bij hemodialyse is een striktere kaliumbeperking nodig dan bij PD, vanwege de intermitterende aard van de behandeling die kan leiden tot grotere schommelingen in serumkalium. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Chronisch nierlijden (CKD) | Een aandoening waarbij de nierfunctie gedurende langer dan drie maanden is verminderd of er sprake is van afwijkingen aan de nieren. Dit kan leiden tot het eindstadium van nierfalen. | | GFR (glomerulaire filtratiesnelheid) | Een maat voor de nierfunctie die aangeeft hoeveel bloed de glomeruli per minuut kunnen filteren. Een daling van de GFR duidt op een verminderde nierfunctie. | | Tubulo-interstitiële schade | Schade aan de niertubuli en het omringende interstitiële weefsel. Dit kan veroorzaakt worden door onder andere eiwitten in de urine en angiotensine II. | | Glomerulaire schade | Schade aan de glomeruli, de filtersystemen in de nieren. Dit kan ontstaan door verhoogde intraglomerulaire druk en angiotensine II, wat leidt tot adaptieve hyperfiltratie. | | Renoprotectie | Maatregelen gericht op het beschermen van de nieren en het vertragen van de progressie van nierziekten. Dit omvat onder andere bloeddrukcontrole en het remmen van het renine-angiotensine-aldosteronsysteem (RAAS). | | Anemie | Een tekort aan rode bloedcellen of hemoglobine in het bloed, wat leidt tot vermoeidheid en verminderde zuurstoftransport. Bij chronisch nierlijden is dit vaak het gevolg van een tekort aan erytropoëtine. | | Erytropoëtine (EPO) | Een hormoon dat door de nieren wordt geproduceerd en de aanmaak van rode bloedcellen stimuleert. Bij nierfalen is de productie hiervan vaak onvoldoende. | | Uremische botziekte | Een complex botmetabolisme stoornis die voorkomt bij chronisch nierlijden, gekenmerkt door vitamine D tekort, hyperparathyreoïdie en/of adynamische botziekte. | | Hyperparathyreoïdie | Een verhoogde productie van parathormoon door de bijschildklieren, vaak als reactie op een laag calciumgehalte of een overschot aan fosfaat in het bloed. | | Cardiovasculaire mortaliteit | Het risico op overlijden als gevolg van hart- en vaatziekten. Bij patiënten met chronisch nierlijden is dit risico aanzienlijk verhoogd. | | Hyperkaliëmie | Een te hoge concentratie kalium in het bloed, wat gevaarlijk kan zijn voor het hart. Dit kan voorkomen bij nierpatiënten door verminderde uitscheiding van kalium. | | Acidose | Een aandoening waarbij het bloed te zuur is, vaak veroorzaakt door een ophoping van zuren of een tekort aan bicarbonaat. Bij chronisch nierlijden kan dit optreden door verminderde excretie van zuren. | | Peritoneale dialyse (PD) | Een vorm van nierfunctievervangende therapie waarbij het buikvlies (peritoneum) wordt gebruikt als filter om afvalstoffen en overtollig vocht uit het bloed te verwijderen. | | Hemodialyse (HD) | Een vorm van nierfunctievervangende therapie waarbij een kunstnier wordt gebruikt om het bloed te zuiveren van afvalstoffen en overtollig vocht. Dit gebeurt meestal meerdere keren per week in een ziekenhuis. | | Ultrafiltratie | Het proces waarbij overtollig vocht uit het bloed wordt verwijderd door middel van een semipermeabel membraan tijdens dialyse. | | Disequilibrium syndroom | Een neurologische complicatie die kan optreden tijdens of na hemodialyse, gekenmerkt door hoofdpijn, misselijkheid en verwardheid, waarschijnlijk veroorzaakt door snelle veranderingen in de osmolaliteit van het bloed. |