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## Vie ascensionali e discendenti nel midollo spinale Il midollo spinale è attraversato da vie nervose che trasportano informazioni sia verso l'alto (ascendenti) sia verso il basso (discendenti), organizzate in diversi contingenti e fasci all'interno della sostanza bianca. ### Contingenti di fibre nel midollo spinale Le fibre nervose che entrano nel midollo spinale attraverso la radice dorsale sono grossolanamente divise in due contingenti principali, che differiscono per la mielinizzazione, la velocità di conduzione e il tipo di sensibilità trasmessa: * **Contingente ventro-laterale:** Caratterizzato da fibre più sottili e meno mielinizzate, quindi più lente. Trasporta sensibilità più grossolana e protopatica, inclusi dolore e temperatura. Alcune di queste fibre divergono su più livelli prima di raggiungere il deutoneurone, contribuendo alla natura meno localizzata della sensibilità protopatica. * **Contingente dorso-mediale:** Costituito da fibre più spesse e altamente mielinizzate, che consentono una conduzione più rapida. Questo contingente è responsabile della trasmissione della sensibilità fine, epicritica (tatto e pressione discriminativi) e propriocettiva. Le fibre entrano nel midollo spinale senza divergenza significativa sui livelli inferiori, mantenendo una maggiore specificità topografica. ### Fasci del contingente ventro-laterale Questi fasci sono prevalentemente coinvolti nella trasmissione della sensibilità grossolana e viscerale: * **Fascio spino-talamico laterale:** Trasporta sensibilità dolorifica e termica. Le fibre entrano nel contingente ventro-laterale, contattano il deutoneurone nel nucleo proprio del corno posteriore, decussano e ascendono nel cordone laterale, raggiungendo il nucleo VPL del talamo per poi proiettare alla corteccia cerebrale, rendendo la sensibilità cosciente. * **Fascio spino-tettale:** Simile al spino-talamico, ma termina nel tetto del mesencefalo (lamina quadrigemina), non raggiungendo il talamo. Trasmette sensibilità incosciente utile per autoregolazioni automatiche. * **Fascio spino-talamico anteriore:** Trasporta sensibilità tattile e pressoria cosciente. Le fibre decussano a livelli superiori a quello di ingresso e ascendono nel cordone anteriore, raggiungendo il talamo e la corteccia. * **Fascio spino-reticolare:** Termina nella formazione reticolare del tronco encefalico. Da qui, proietta ai nuclei aspecifici del talamo, che a loro volta diffondono la sensibilità alla corteccia, rendendola cosciente ma con un carattere più diffuso e modulante. Nel tronco encefalico, questi fasci si riuniscono per formare: * **Lemnisco spinale:** Composto dai fasci spino-talamico anteriore, laterale e spino-tettale. Ascende insieme al lemnisco mediale verso il talamo (VPL). * **Lemnisco viscerale (concettuale):** Formato principalmente dal fascio spino-reticolare. ### Fasci del contingente dorso-mediale Questi fasci trasmettono sensibilità epicritica e propriocettiva cosciente e incosciente: * **Fascio gracile (di Goll) e Fascio cuneato (di Burdach):** Formano le vie del cordone posteriore. Le fibre entrano nel midollo spinale, ma non trovano un deutoneurone spinale. Ascendono lungo il cordone posteriore fino al bulbo, dove raggiungono rispettivamente il nucleo gracile (mediale) e il nucleo cuneato (laterale). I deutoneuroni in questi nuclei bulbari danno origine alla decussazione del lemnisco mediale. * **Decussazione del lemnisco mediale:** Le fibre dei deutoneuroni dei nuclei gracile e cuneato decussano a livello bulbare, formando il lemnisco mediale che ascende controlateralmente al talamo (VPL). * **Somatotopia:** Nel cordone posteriore, le fibre che provengono dai segmenti più caudali sono più mediali, mentre quelle dai segmenti più craniali sono più laterali (somatotopia topografica cranio-caudale medio-laterale). Esiste anche una somatotopia funzionale per tipo di sensibilità (pressione, vibrazione, posizione, tatto). * **Fascio spino-cerebellare dorsale:** Trasporta sensibilità propriocettiva incosciente (dai fusi neuromuscolari) dal tronco e dagli arti inferiori al cervelletto. Le fibre entrano nel midollo, fanno sinapsi nel nucleo toracico di Clark (livello toracico). I neuriti dei neuroni di Clark ascendono omolateralmente nel cordone laterale e raggiungono il cervelletto tramite il peduncolo cerebellare inferiore. Per le fibre che originano sotto il livello toracico, i neuriti ascendono nel cordone posteriore fino al nucleo cuneato laterale nel bulbo prima di raggiungere il cervelletto. Funzionalmente è omolaterale e anatomicamente omolaterale (non decussa). * **Fascio spino-cerebellare ventrale:** Trasporta sensibilità propriocettiva incosciente (dagli organi tendinei del Golgi) e sensibilità tattile/pressoria. Le fibre entrano nel midollo, fanno sinapsi nel nucleo proprio del corno posteriore, i neuriti decussano, ascendono nel cordone laterale e poi risalgono fino al mesencefalo, decussano nuovamente e raggiungono il cervelletto tramite il peduncolo cerebellare superiore. È anatomicamente doppiamente decussato, ma funzionalmente omolaterale. * **Fascio spino-olivare:** Trasporta informazioni propriocettive al nucleo olivare inferiore nel bulbo. Le fibre entrano nel midollo, fanno sinapsi nel nucleo proprio del corno posteriore, decussano e ascendono nel cordone laterale fino al bulbo. Da qui, le fibre del fascio olivo-cerebellare ascendono al cervelletto. Questo percorso indiretto contribuisce alla regolazione motoria e posturale incosciente. * **Fascio spino-vestibolare:** Trasporta informazioni propriocettive e di equilibrio dai nuclei vestibolari. Le fibre entrano nel midollo, fanno sinapsi nel nucleo proprio del corno posteriore e ascendono omolateralmente nel cordone anteriore, raggiungendo i nuclei vestibolari. È un fascio ancestrale e generalmente omolaterale. ### Fasci discendenti extrapiramidali Questi fasci originano da diverse aree del tronco encefalico e del cervelletto e sono coinvolti principalmente nel controllo della postura, del tono muscolare e dei movimenti automatici. * **Fascio vestibolo-spinale:** * **Laterale:** Origina dai nuclei vestibolari laterali, discende omolateralmente nel cordone anteriore per tutta la lunghezza del midollo spinale, influenzando i motoneuroni per il mantenimento dell'equilibrio e della postura. * **Mediale:** Origina dai nuclei vestibolari mediale e inferiore, decussa in parte e discende nel cordone anteriore, spesso associato al fascicolo longitudinale mediale (porzione interstizio-spinale), controllando i muscoli antigravitari e i movimenti di rotazione della testa e degli occhi. * **Fascio tetto-spinale (mediale):** Origina dai tubercoli superiori della lamina quadrigemina (tetto del mesencefalo), decussa in partenza e discende nel cordone anteriore del midollo spinale, innervando i motoneuroni per i muscoli del collo e del tronco superiore, principalmente per i riflessi visivi e uditivi. * **Fascio cervello-spinale:** Origina dal paleocerebello (nucleo interposto). Decussa in partenza e discende nel cordone anteriore, influenzando il tono muscolare e la postura. * **Fascio olivo-spinale:** Origina dal nucleo olivare inferiore nel bulbo, decorre lungo il confine tra il cordone anteriore e laterale e termina nel midollo spinale superiore, contribuendo al tono muscolare. * **Fascio reticolo-spinale:** * **Mediale:** Origina dalla formazione reticolare pontina, discende nel cordone anteriore, modulando l'attività dei motoneuroni antigravitari con segnali eccitatori. * **Laterale:** Origina dalla formazione reticolare bulbare, discende nel cordone laterale, modulando l'attività dei motoneuroni antigravitari con segnali inibitori. * **Fascio rubro-spinale:** Origina dal nucleo rosso del mesencefalo, decussa (decussazione di Forel) e discende nel midollo spinale superiore (cervicale), modulando l'attività dei motoneuroni. * **Fascio rubro-tegmemo-spinale:** Origina dal nucleo rosso, fa stazione nel tegmento mesencefalico e discende per tutta la lunghezza del midollo spinale, modulando l'attività dei motoneuroni. * **Fascio tetto-tegmemo-spinale (misto):** Origina dai tubercoli superiori della lamina quadrigemina, fa stazione nel tegmento mesencefalico e discende per tutta la lunghezza del midollo spinale. È misto perché contiene fibre per motoneuroni somatici (extrapiramidali) e viscerali (parasimpatici sacrali). * **Fascio solitario-spinale:** Origina dal nucleo del tratto solitario nel bulbo e discende nel midollo spinale, innervando nuclei coinvolti nella respirazione (frenico, intercostali). ### Sistema Piramidale (Vie Corticospinali e Corticobulbari) Il sistema piramidale è responsabile dei movimenti volontari e fini. È composto da: * **Fibre corticospinali:** Originano dalla corteccia motoria (aree 4 e 6) e discendono attraverso la corona radiata, la capsula interna (braccio posteriore), il piede del mesencefalo, il ponte e il bulbo. La maggior parte delle fibre ($>85\%$) decussa a livello bulbare (piramidi bulbari) e discende nel cordone laterale del midollo spinale (fascio corticospinale laterale o crociato). Una piccola percentuale ($<15\%$) rimane omolaterale e discende nel cordone anteriore (fascio corticospinale anteriore o diretto), decussando prima di raggiungere i motoneuroni target. Il controllo motorio è quindi prevalentemente controlaterale. * **Fibre corticobulbari (corticotruncali):** Originano dalla corteccia e innervano i motoneuroni dei nervi cranici nel tronco encefalico. Le loro fibre passano nel ginocchio della capsula interna, nel piede del mesencefalo, nel ponte e nel bulbo, dove abbandonano il fascio per raggiungere i nuclei motori dei nervi cranici. * **Somatotopia:** Nel sistema piramidale, la somatotopia è topografica. Nella capsula interna, le fibre per la testa sono nel ginocchio, quelle per il corpo nel braccio posteriore. Nella discesa nel mesencefalo e nel ponte, la disposizione medio-laterale riflette la distribuzione cranio-caudale (le fibre per la testa sono più mediali). Nel cordone laterale del midollo spinale, le fibre per le parti più alte del corpo sono più profonde, mentre quelle per le parti più basse sono più superficiali. ### Circuiti di Programmazione Motoria (Sistema Extrapiramidale) Questi circuiti, che rientrano nel sistema extrapiramidale, programmano e coordinano i movimenti volontari, influenzando forza, direzione e precisione. * **Circuito cortico-ponto-neocerebello-dento-(rubro)-talamo-corticale:** * Origina da aree associative corticali (frontali, parietali, temporali, occipitali). * Segmento cortico-pontino: Fibre (fascio di Arnold fronto-pontino, fascio di Turk-Meynert parieto/temporo/occipito-pontino) attraverso la capsula interna (escluso il ginocchio), il mesencefalo e il ponte, terminano nei nuclei basilari del ponte. Questo segmento è omolaterale. * Segmento ponto-neocerebellare: Fibre dai nuclei pontini decussano e raggiungono il neocerebello tramite il peduncolo cerebellare medio. * Segmento dentato-(rubro)-talamico: Dal nucleo dentato del cervelletto, le fibre decussano nuovamente, raggiungono il nucleo rosso nel mesencefalo (dove possono fare stazione), poi il talamo (nuclei specifici di relay motori) e infine ritornano alla corteccia. Questo circuito è funzionalmente omolaterale ma anatomicamente doppiamente decussato. * **Circuito cortico-striato-pallido-talamo-corticale:** * Origina dalla corteccia (aree associative) e proietta al corpo striato (nucleo caudato e putamen). * Dallo striato, l'output va al globus pallidus. * Dal globus pallidus, le fibre raggiungono il talamo e ritornano alla corteccia. * La differenza funzionale cruciale rispetto al primo circuito è che, a seconda della porzione dello striato stimolata (nucleo caudato vs. putamen), il circuito può essere prevalentemente eccitatorio o inibitorio/interrotto, modulando l'attività corticale. Questo circuito coinvolge anche il subtalamo e la sostanza nera in altre connessioni. ## Sistema Nervoso Autonomo (Viscerale) Il sistema nervoso viscerale, o autonomo, controlla le funzioni involontarie degli organi interni (visceri). Si divide in ortosimpatico e parasimpatico, con un sistema nervoso enterico (metasimpatico) che opera nelle pareti degli organi digerenti. ### Componenti e Innervazione * **Via Efferente Viscerale:** A differenza della via efferente somatica (monosinaptica), quella viscerale è polisnaptica, coinvolgendo almeno due neuroni: un neurone pregangliare (mielinizzato) che origina dal sistema nervoso centrale e un neurone postgangliare (amielinico) che innerva il viscere. Le sinapsi avvengono in gangli autonomici. * **Ortosimpatico:** Attivo in condizioni di stress ("lotta o fuga"). I neuroni pregangliari originano dal nucleo intermedio laterale (segmenti toracici e lombari superiori del midollo spinale) e fanno sinapsi in gangli della catena latero-vertebrale del simpatico o in gangli prevertebrali (viscerali). Il mediatore chimico nella sinapsi postgangliare è principalmente la noradrenalina. Innerva una vasta gamma di visceri e anche strutture somatiche come ghiandole sudoripare e muscolatura liscia vascolare. * **Parasimpatico:** Attivo in condizioni di riposo e digestione ("riposo e digestione"). I neuroni pregangliari originano da nuclei specifici del tronco encefalico (nucleo di Edinger-Westphal per l'occhio, nuclei salivatori superiore e inferiore per ghiandole salivari e lacrimali, nucleo motore dorsale del vago per torace e addome superiore) e dai segmenti sacrali del midollo spinale (S2-S4). Fanno sinapsi in gangli terminali vicini o all'interno dei visceri (metasimpatico). Il mediatore chimico sia pre- che postgangliare è l'acetilcolina. * **Sistema Nervoso Enterico (Metasimpatico):** Costituisce il sistema nervoso intrinseco dell'apparato digerente (plessi sottomucoso di Meissner e mienterico di Auerbach), controllando funzioni digestive in modo autonomo ma modulato dall'ortosimpatico e parasimpatico. ### Midollare del Surrene e Paragangli * **Midollare del Surrene:** Cellule neuroectodermiche modificate che funzionano come gangli simpatici postgangliari, secernendo adrenalina e noradrenalina. * **Paragangli:** Agglomerati di cellule neuroectodermiche extra-nevrassiali ortosimpatiche (cromaffini) o parasimpatiche (non cromaffini, come il corpo carotideo). ### Dolore Viscerale e Riferito La sensibilità viscerale è prevalentemente dolorifica, stimolata da stiramento meccanico, sostanze irritanti o ischemia. Il dolore viscerale può essere percepito in una sede diversa da quella di origine (dolore riferito) a causa di: * **Teoria del focus irritabile:** Divergenza delle afferenze viscerali verso circuiti somatici e ortosimpatici nella stessa regione segmentale del midollo spinale. * **Teoria della convergenza:** Afferenze viscerali convergono su neuroni somatici nel midollo spinale, che trasmettono il segnale alla corteccia come dolore somatico. * **Teoria della facilitazione:** Le afferenze viscerali possono facilitare il passaggio di segnali dolorifici somatici attraverso la modulazione del sistema del gate control. ## Nervi Spinali e Plessi I nervi spinali sono nervi misti che emergono dal midollo spinale e innervano specifiche regioni del corpo. ### Struttura e Organizzazione * **Numero e Emergenza:** Generalmente 31-32 coppie di nervi spinali (8 cervicali, 12 toracici, 5 lombari, 5 sacrali, 1-2 coccigei). A causa dell'allungamento della colonna vertebrale durante lo sviluppo, il midollo spinale termina a livello di L2, mentre le radici nervose caudali formano la cauda equina. Questo comporta una discrepanza tra livello midollare e livello vertebrale di emergenza per i nervi più caudali. * **Neuromero/Mielomero:** Un segmento del midollo spinale da cui emergono o entrano le radici nervose. * **Dermatomero:** La specifica area di cute innervata da un singolo nervo spinale. * **Miomero:** Il gruppo muscolare innervato da un singolo segmento midollare (meno preciso del dermatomero). * **Origine Apparente:** Il punto in cui il nervo emerge dal midollo spinale (fusione delle radici anteriore e posteriore). * **Origine Reale:** La localizzazione dei corpi cellulari neuronali (nuclei nel CNS per i motoneuroni, gangli spinali per i neuroni pseudounipolari sensitivi). * **Composizione delle Fibre:** I nervi spinali contengono fibre motrici somatiche, motrici viscerali pregangliari (ortosimpatiche), sensitive somatiche, sensitive viscerali e motrici viscerali postgangliari. ### Rami e Plessi Ogni nervo spinale emette: * **Ramo meningeo ricorrente:** Nervo misto che innerva le meningi spinali. * **Ramo comunicante bianco:** Presente solo nei nervi toracici e lombari superiori, contiene fibre ortosimpatiche pregangliari mielinizzate che dirigono alla catena simpatica. * **Ramo comunicante grigio:** Presente in tutti i nervi spinali, contiene fibre ortosimpatiche postgangliari amieliniche che ritornano al nervo spinale. * **Ramo dorsale:** Innerva i muscoli e la cute del dorso, con distribuzione metamerica. * **Ramo ventrale:** Innerva il tronco anteriore e gli arti. A livello toracico è metamerico (nervi intercostali). Al di sopra e al di sotto del tratto toracico, i rami ventrali si anastomizzano formando i plessi nervosi. **Plessi Nervosi:** * **Plesso Cervicale (C1-C4):** Innerva la cute e la muscolatura del collo e parte della spalla. Include il nervo frenico (diaframma) e rami che formano l'ansa dell'ipoglosso. * **Plesso Brachiale (C5-T1):** Innerva la spalla, il braccio, l'avambraccio e la mano. È formato da tronchi, divisioni e corde che danno origine ai nervi principali dell'arto superiore (ascellare, radiale, muscolocutaneo, mediano, ulnare). * **Tratto Toracico:** I rami ventrali dei nervi spinali toracici formano i nervi intercostali, con distribuzione metamerica. * **Plesso Lombare (T12-L4):** Innerva la regione addominale inferiore, i genitali esterni e la parte anteriore e mediale dell'arto inferiore. Rami importanti includono il nervo ileoipogastrico, ileoinguinale, genitofemorale, cutaneo laterale della coscia, otturatorio e femorale. * **Plesso Sacrale (L4-S4):** Innerva la regione posteriore del bacino, la coscia e la gamba posteriore. I nervi principali sono il nervo ischiatico (sciatico) e il nervo pudendo. * **Plesso Coccigeo (S4-Coccigeo):** Innerva la cute e la muscolatura del perineo posteriore e la regione coccigea. ### Innervazione e Corrispondenza Territoriale * La distribuzione dei nervi spinali ai territori corporei segue una somatotopia che, considerando la posizione quadrupedica, mostra una corrispondenza antero-posteriore tra l'emergenza cranio-caudale dei plessi e le aree di innervazione. I plessi superiori innervano aree anteriori, quelli inferiori aree posteriori. ### Errori Comuni da Evitare * **Confondere sensibilità protopatica e epicritica:** Protopatica = grossolana, meno localizzata, fibre lente; Epicritica = fine, discriminativa, fibre veloci. * **Non distinguere tra fascio spino-cerebellare ventrale e dorsale:** Il ventrale è doppiamente decussato anatomicamente, il dorsale è omolaterale anatomicamente. * **Dimenticare le doppie decussazioni del fascio spino-cerebellare ventrale.** * **Confondere il sistema piramidale (movimenti volontari fini) con l'extrapiramidale (postura, tono, movimenti automatici).** * **Non ricordare le diverse origini dei fasci extrapiramidali e i loro target.** * **Confondere i nervi spinali con i nervi cranici e le loro innervazioni.** * **Errori nella localizzazione dei plessi e dei nervi principali dell'arto superiore e inferiore.** * **Non distinguere tra fibre pregangliari e postgangliari del sistema nervoso autonomo e i rispettivi mediatori chimici.** * **Attribuire erroneamente al sistema nervoso somatico funzioni autonome.** * **Trascurare la differenza tra fibre mielinizzate e amieliniche nella via efferente viscerale.** * **Non ricordare i diversi tipi di fibre nervose che compongono un nervo spinale (somatiche, viscerali, sensitive, motorie).** * **Confondere i termini neuromero, mielomero e dermatomero.** Questo studio completo dovrebbe fornire una solida base per affrontare gli argomenti relativi al midollo spinale, al sistema nervoso autonomo e ai nervi spinali all'esame. In bocca al lupo!

## Glossario | Termine | Definizione | |---|---| | Contingente | Raggruppamento di fibre nervose che condividono un percorso o una funzione simile all'interno del sistema nervoso centrale. | | Fascio | Un insieme organizzato di assoni all'interno del sistema nervoso centrale che segue un percorso definito per trasmettere informazioni specifiche. | | Lemnisco | Una via di sostanza bianca ascendente nel tronco encefalico formata dall'aggregazione di fibre nervose che trasmettono sensibilità specifiche, come quella tattile e propriocettiva. | | Motoneurone | Un neurone motorio la cui cellula nervosa si trova nel sistema nervoso centrale e il cui assone si estende verso la muscolatura periferica per controllarne il movimento. | | Neurone pseudounipolare | Un tipo di neurone sensoriale caratterizzato da un singolo prolungamento che si divide a T, con un ramo che si estende verso la periferia (recettore) e l'altro che entra nel sistema nervoso centrale (midollo spinale o tronco encefalico). | | Nucleo | Un ammasso di corpi cellulari neuronali all'interno del sistema nervoso centrale, solitamente raggruppati per svolgere una funzione specifica. | | Plesso | Una rete formata dall'anastomosi (connessione) di più nervi spinali che innervano una determinata regione corporea. | | Somatotopia | La corrispondenza organizzata tra la posizione delle fibre nervose in un fascio o percorso e la specifica parte del corpo o tipo di sensibilità che esse rappresentano. | | Sostanza bianca | La porzione del sistema nervoso centrale composta principalmente da assoni mielinizzati, che costituiscono le vie di conduzione nervosa. | | Sostanza grigia | La porzione del sistema nervoso centrale costituita principalmente da corpi cellulari neuronali (pirenofori), dendriti e sinapsi. |