26 antibiotica in de praktijk

# Het probleem van antibioticaresistentie Dit onderwerp behandelt de geschiedenis van antibiotica, de opkomst van resistentie en de wereldwijde impact ervan, inclusief statistieken en de link tussen antibioticagebruik en resistentie. ### 1.1 Geschiedenis van antibiotica Alexander Fleming ontdekte in 1928 de penicilline V. Deze ontdekking wordt vaak beschreven als een "wonderdrug". Fleming waarschuwde echter al in 1945 voor de gevaren van verkeerd gebruik van penicilline, waarbij hij voorspelde dat "onwetende mensen zichzelf gemakkelijk te weinig kunnen doseren en door hun microben bloot te stellen aan niet-dodende hoeveelheden van het medicijn, ze resistent kunnen maken". Na deze ontdekking volgde een continue stroom aan nieuwe antibiotica [3](#page=3) [4](#page=4) [6](#page=6) [7](#page=7) [8](#page=8). ### 1.2 De opkomst en aandacht voor resistentie Resistentie tegen antibiotica begon steeds meer aandacht te krijgen. Dit wordt weerspiegeld in de evolutie van wetenschappelijke publicaties rond antimicrobiële resistentie (AMR). De boodschap is duidelijk: "Hoe meer je ze gebruikt, hoe meer je ze verliest". Herman Goossens benadrukte dit probleem in een publicatie in De Standaard op 20 mei 2016 [10](#page=10) [11](#page=11) [12](#page=12) [9](#page=9). ### 1.3 De omvang van het probleem: Europa Antimicrobiële resistentie is een significant Europees probleem. Elk jaar sterven in Europa 33.000 mensen als gevolg van ziekenhuisinfecties veroorzaakt door één van de vijf voornaamste resistente bacteriën [16](#page=16). ### 1.4 De omvang van het probleem: Wereldwijd Wereldwijd is antibioticaresistentie een nog groter probleem. Tegen 2050 kunnen naar schatting 10 miljoen doden per jaar het gevolg zijn van AMR. De economische kostprijs hiervan kan oplopen tot 66 biljoen euro indien antibioticaresistentie niet adequaat wordt bestreden. Dit kan leiden tot het opnieuw opduiken van infectieziekten (re(emerging) infectious diseases) [17](#page=17) [18](#page=18). > **Tip:** De impact van AMR is significant en heeft zowel gezondheids- als economische gevolgen op wereldschaal. #### 1.4.1 Specifieke situatie in België In België zijn er sterfgevallen gerelateerd aan infecties met resistente bacteriën. In 2019 werden 728 sterfgevallen geregistreerd die toe te schrijven waren aan dergelijke infecties [19](#page=19). ### 1.5 De link tussen antibioticagebruik en resistentie Er is een duidelijke correlatie tussen antibioticagebruik en de ontwikkeling van resistentie, zowel op landelijk als op individueel niveau. Over het algemeen geldt: hoe meer antibiotica in een land worden gebruikt, hoe meer resistentie er optreedt [20](#page=20) [21](#page=21) [22](#page=22). #### 1.5.1 Evolutie van ESBL-dragerschap Een voorbeeld van deze evolutie is te zien in het dragerschap van ESBL (Extended-Spectrum Beta-Lactamase) producerende bacteriën. De percentages van ESBL-dragerschap zijn geografisch en temporeel verdeeld. Specifiek in Gent, steeg het ESBL-dragerschap bij E. coli van 0,5% in 2005 naar 5% in 2010 en 7,7% in 2015 [23](#page=23) [24](#page=24). > **Voorbeeld:** De toename van ESBL-dragerschap in Gent illustreert hoe antibioticagebruik de prevalentie van resistente bacteriën kan beïnvloeden. ### 1.6 Overheidsactie en bewustwording Het probleem van antibioticaresistentie wordt erkend als "De microbiële dreiging". In 1998 werd een Europese conferentie gehouden in Kopenhagen, die resulteerde in de Kopenhagen-aanbevelingen. Dit heeft ertoe geleid dat overheden ook actie ondernemen om het probleem aan te pakken [25](#page=25). * * * # Antimicrobiële resistentiebeleid en -initiatieven in België Dit gedeelte beschrijft de Belgische aanpak van antimicrobiële resistentie (AMR), inclusief de structuur, nationale actieplannen, specifieke werkgroepen en strategieën om rationeel voorschrijven te bevorderen. ### 2.1 De Belgische reactie op de microbiële dreiging De Europese conferentie in 1998 in Kopenhagen legde de basis voor de "Copenhagen recommendations" en stimuleerde overheden om actie te ondernemen tegen de microbiële dreiging [25](#page=25). #### 2.1.1 De Belgian Antibiotic Policy Coordination Commission (BAPCOC) De BAPCOC is een cruciale entiteit in het Belgische beleid inzake antimicrobiële resistentie [2](#page=2). #### 2.1.2 Opdeling in Belgische werkgroepen Als reactie op de noodzaak om AMR aan te pakken, heeft België een gestructureerde aanpak geïmplementeerd met gespecialiseerde werkgroepen: * Werkgroep Diergeneeskunde [26](#page=26). * Werkgroep Ziekenhuisgeneeskunde [26](#page=26). * Werkgroep Ziekenhuishygiëne [26](#page=26). * Werkgroep Ambulante geneeskunde [26](#page=26). * Werkgroep Sensibilisering [26](#page=26). #### 2.1.3 Het "One Health" concept en nationale actieplannen Het "One Health" concept, dat de verbondenheid tussen menselijke gezondheid, diergezondheid en het milieu benadrukt, vormt de basis voor het Belgische nationale actieplan tegen AMR. Enkele geïnitieerde maatregelen omvatten [27](#page=27): * Aflevering van de exacte hoeveelheid medicatie [27](#page=27). * Integratie van richtlijnen in het elektronisch medisch dossier (EMD) of PSS [27](#page=27). * Gebruik van point-of-care testen [27](#page=27). ### 2.2 Rationeel voorschrijven van antibiotica in België Een aanzienlijk deel van de antibiotica wordt voorgeschreven in de ambulante praktijk, wat het belang van rationeel gebruik in deze setting benadrukt. België identificeerde twee hoofdzakelijke problemen met betrekking tot antibioticaverbruik: de hoeveelheid en de keuze van het voorgeschreven antibioticum [28](#page=28) [29](#page=29). #### 2.2.1 Doelstellingen van de werkgroep ambulante praktijk Het hoofddoel van de werkgroep ambulante praktijk is het bevorderen van een meer rationeel gebruik van antibiotica in de ambulante setting, gezien deze praktijk verantwoordelijk is voor 90% van de voorschriften [29](#page=29). #### 2.2.2 Stimuleren van rationeel gebruik Rationeel antibioticagebruik wordt gestimuleerd door twee belangrijke pijlers: 1. Het ter beschikking stellen van goed onderbouwde richtlijnen aan artsen [30](#page=30). 2. Het ondernemen van acties om de implementatie van deze richtlijnen te verbeteren [30](#page=30). #### 2.2.3 De Belgische Gids voor Anti-infectieuze Behandeling De "Belgische Gids voor Anti-infectieuze Behandeling" is een essentiële bron voor artsen en is te raadplegen via de website van het Belgisch Centrum voor Farmacotherapie (BCFI) [31](#page=31). > **Tip:** Zorg ervoor dat je weet waar je deze richtlijnen kunt vinden, aangezien ze een cruciaal instrument zijn voor rationeel voorschrijven [31](#page=31). ### 2.3 Beleidsmaatregelen en initiatieven ter beperking van antibioticagebruik Verschillende maatregelen zijn ingevoerd om het antibioticagebruik te beïnvloeden. #### 2.3.1 European Antibiotic Awareness Day De 18e november is aangemerkt als de European Antibiotic Awareness Day, een initiatief van de werkgroep Sensibilisering [32](#page=32). #### 2.3.2 Overgang van terugbetalingscategorieën Een beleidsmaatregel betrof de overgang van bepaalde antibiotica van terugbetalingscategorie B naar C [42](#page=42). #### 2.3.3 Impact van prijsverhogingen Er werd vastgesteld dat een prijsverhoging van antibiotica in 2019 wel leidde tot hogere kosten voor de patiënt, maar niet tot een daling van het consumptiegedrag [44](#page=44). > **Tip:** Dit toont aan dat financiële prikkels voor patiënten niet altijd een effectieve strategie zijn om consumptie te verminderen [44](#page=44). #### 2.3.4 Beperking van chinolonen Sinds 1 mei 2018 zijn chinolonen enkel nog terugbetaald onder specifieke voorwaarden. Deze maatregel had meetbare effecten [46](#page=46): * Een daling van 50% in terugbetaalde chinolonen [47](#page=47). * Een vermindering van 25% in het aantal voorgeschreven chinolonen [47](#page=47). * 25% van de voorgeschreven chinolonen werd door de patiënt zelf betaald [47](#page=47). * Het totale gebruik van chinolonen daalde met 13% [47](#page=47). * * * # Rationeel antibioticagebruik in de ambulante praktijk Het rationeel gebruik van antibiotica in de ambulante praktijk is cruciaal, aangezien hier 90% van alle antibiotica wordt voorgeschreven. De doelstelling is om dit gebruik te verbeteren door middel van richtlijnen en ondersteunende maatregelen [29](#page=29) [30](#page=30). ### 3.1 De noodzaak van rationeel antibioticagebruik Antibiotica werden voor het eerst ontdekt in 1928 door Alexander Fleming met de ontdekking van penicilline V. In de ambulante praktijk in België bestaat er een probleem met zowel de hoeveelheid als de keuze van voorgeschreven antibiotica [28](#page=28) [3](#page=3). #### 3.1.1 Antibioticaverbruik in België en Europa Het antibioticaconsumptiecijfer, uitgedrukt in DDD (Defined Daily Dose) per 1000 inwoners per dag, toont verschillen tussen landen en jaren. In 2021 lag het verbruik in de ambulante zorg in Nederland op 2,83 DDD/1000 inwoners/dag, in België op 9,79 DDD/1000 inwoners/dag, en in Frankrijk op 13,35 DDD/1000 inwoners/dag. In 2019 waren deze cijfers vergelijkbaar: 2,41, 7,5 en 11,03 DDD/1000 inwoners/dag respectievelijk [35](#page=35) [39](#page=39). #### 3.1.2 Beperking van chinolonen Specifieke maatregelen zijn genomen om het gebruik van chinolonen te beperken. Sinds 1 mei 2018 worden deze enkel nog terugbetaald onder specifieke voorwaarden. Dit heeft geleid tot een vermindering van het terugbetaalde deel met 50%, een daling van 25% in de voorgeschreven hoeveelheid (waarvan 25% zelf te betalen is door de patiënt), en een algemene daling van het gebruik met 13%. De totale inname van chinolonen (J01M), uitgedrukt in DDD per 1000 inwoners per dag, varieert sterk tussen Europese landen [45](#page=45) [46](#page=46) [47](#page=47). > **Tip:** Het opvolgen van deze cijfers is essentieel om de impact van interventies op antibioticagebruik te evalueren [35](#page=35) [39](#page=39). ### 3.2 Principes van rationeel antibioticagebruik Rationeel antibioticagebruik is gebaseerd op drie pijlers: de juiste indicatie, de juiste keuze en het correcte gebruik [51](#page=51) [52](#page=52) [53](#page=53). #### 3.2.1 De juiste indicatie Een antibioticum mag enkel worden voorgeschreven voor patiënten met ernstige infecties of voor kwetsbare patiënten met een infectie. Banale infecties bij (anders) gezonde mensen zijn doorgaans zelf-limiterend en worden weinig tot niet beïnvloed door antibiotica [51](#page=51). #### 3.2.2 De juiste keuze Bij het kiezen van een antibioticum moet rekening worden gehouden met verschillende factoren: * **Effectiviteit**: * Werkingsspectrum: Kies zo smal mogelijk om resistentieontwikkeling te minimaliseren [52](#page=52). * Gekende lokale resistentiecijfers: Houd rekening met de prevalentie van resistentie in de regio [52](#page=52). * **Veiligheid**: Overweeg de mogelijke nevenwerkingen van het antibioticum [52](#page=52). * **Geschiktheid**: Evalueer de verwachte therapietrouw van de patiënt en mogelijke interacties met andere medicatie [52](#page=52). * **Kostprijs**: De financiële impact is ook een factor in de keuze [52](#page=52). #### 3.2.3 Het correcte gebruik Correct gebruik omvat [53](#page=53): 1. **Correcte dosis**: Zorg voor een voldoende hoge dosering [53](#page=53). 2. **Correcte duur van inname**: Houd de behandeling zo kort mogelijk. Een veelvoorkomend misverstand is dat de kuur altijd afgemaakt moet worden. Het advies is om het antibioticum te nemen zoals voorgeschreven [53](#page=53) [54](#page=54). 3. **Correcte frequentie van toediening**: Dit hangt af van het type antibioticum: * **Concentratie-afhankelijk dodende werking**: Eén toediening per dag is voldoende (bv. fluorochinolonen) [55](#page=55). * **Tijd-afhankelijk dodende werking**: Meerdere toedieningen per dag zijn nodig, goed gespreid over de dag (bv. amoxicilline: minstens drie innames per dag) [55](#page=55). 4. **Vermijden van herhaalde kuren**: Beperk het voorschrijven van herhaalde antibioticakuren [53](#page=53). 5. **Beperken van het aantal kuren binnen één gemeenschap**: Dit helpt resistentieontwikkeling op populatieniveau tegen te gaan [53](#page=53). > **Tip:** De Belgische Gids voor Anti-Infectieuze Behandeling, te vinden via de BCFI-website ([https://www.bcfi.be/nl/start](https://www.bcfi.be/nl/start)), biedt onderbouwde richtlijnen voor artsen [31](#page=31). > **Tip:** Het promoten van rationeel antibioticagebruik is een continu proces dat vraagt om de beschikbaarheid van goede richtlijnen en actieve implementatiestrategieën [30](#page=30). > **Video Resource:** Een video over het goede gebruik van antibiotica is beschikbaar via [https://vimeo.com/180908160/7a7d12ead6](https://vimeo.com/180908160/7a7d12ead6) [50](#page=50). * * * # Behandeling van acute rhinosinusitis en de rol van antibiotica Dit gedeelte analyseert de aanpak van acute rhinosinusitis, met een specifieke focus op het al dan niet voorschrijven van antibiotica, gebaseerd op richtlijnen, een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek (RCT) en een Cochrane review. ### 4.1 Diagnostiek en initiële behandeling van acute rhinosinusitis Acute rhinosinusitis wordt gekenmerkt door symptomen zoals hoofdpijn, een verstopte neus, purulente rhinorroe, druk in het gelaat en pijn aan de bovenste tanden, die meestal ontstaan na een verkoudheid. De beste aanpak voor milde tot matig ernstige acute rhinosinusitis, volgens de geldende richtlijnen, is conservatief: neusdruppels of -spray in combinatie met pijnstillers en een afwachtende houding ('waakzaam afwachten') [57](#page=57) [59](#page=59). ### 4.2 De rol van antibiotica in de behandeling #### 4.2.1 Evidence voor antibioticagebruik Een belangrijk artikel uit 1988 suggereert dat een adequate behandeling met antibiotica irreversibele schade aan het neusslijmvlies kan helpen voorkomen, wat de incidentie van chronische sinusitis zou kunnen verminderen. Echter, recentere inzichten, zoals gecommuniceerd in "Change Page", pleiten voor het vermijden van het voorschrijven van antibiotica bij acute rhinosinusitis, in lijn met het huidige wetenschappelijke bewijs [60](#page=60) [61](#page=61). > **Tip:** Het principe van "Change Page" benadrukt de noodzaak om de klinische praktijk aan te passen aan het meest recente bewijs om overmatig antibioticagebruik te ontmoedigen. #### 4.2.2 Resultaten van een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek (RCT) Een RCT uitgevoerd in Gent in 1999 onderzocht het effect van amoxicilline versus placebo bij patiënten met rhinosinusitis die een huisarts bezochten. Het onderzoek omvatte 374 patiënten die de trial voltooiden [64](#page=64). De resultaten van de RCT toonden het volgende aan: * **Primaire uitkomst: behandelingssucces op dag 10** * Amoxicilline: 72/187 patiënten (39%) * Placebo: 58/187 patiënten (31%) * Risico Ratio (RR): 1.16 (0.95-1.42) [65](#page=65). * **Primaire uitkomst: duur van algemene ziekte (overlevingscurve)** * De log rank test gaf een p-waarde van 0.69, wat aangeeft dat er geen significant verschil was in de duur van de algemene ziekte tussen de antibiotica- en placebogroep [66](#page=66). * **Primaire uitkomst: duur van pijn (overlevingscurve)** * De log rank test gaf een p-waarde van 0.29, wat wijst op geen significant verschil in de duur van de pijn [67](#page=67). * **Primaire uitkomst: duur van purulente rhinorroe (overlevingscurve)** * De log rank test gaf een p-waarde van 0.007, wat een significant verschil aantoont. Patiënten die antibiotica kregen, hadden een kortere duur van purulente rhinorroe [68](#page=68). * **Secundaire uitkomst: bijwerkingen (diarree)** * Diarree kwam vaker voor in de antibiotica groep (27.1%) dan in de placebogroep (18.7%). * RR: 1.28 (1.05-1.57) [69](#page=69). #### 4.2.3 Conclusies van de RCT De RCT concludeerde dat amoxicilline bij patiënten die de huisarts consulteren voor acute bovenste luchtweginfecties met purulente rhinorroe: * Geen effect heeft op algemeen herstel of pijn [70](#page=70). * Purulente rhinorroe wel minder purulent maakt [70](#page=70). * De frequentie van diarree verhoogt [70](#page=70). Daarnaast werd geconcludeerd dat rhinosinusitis in de overgrote meerderheid van de gevallen een zelflimiterende aandoening is [70](#page=70). #### 4.2.4 Resultaten van de Cochrane Review (september 2018) Een Cochrane review uit september 2018, uitgevoerd door Lemiengre et al., onderzocht de effecten van antibiotica bij acute rhinosinusitis bij volwassenen. De review analyseerde verschillende uitkomsten, waaronder genezing (cure) [71](#page=71). * **Effect van antibiotica op genezing (Cure)** * Number Needed to Treat (NNT) = 19. Dit betekent dat er 19 patiënten behandeld moeten worden met antibiotica om bij één patiënt genezing te bewerkstelligen die anders niet zou genezen [72](#page=72). * Number Needed to Harm (NNH) = 8. Dit impliceert dat bij het behandelen van 8 patiënten met antibiotica, bij één patiënt een schadelijk effect (bijwerking) optreedt die anders niet zou optreden [72](#page=72). > **Tip:** De NNT en NNH zijn cruciale concepten om de balans tussen effectiviteit en risico van een behandeling te beoordelen. Een lage NNT duidt op hoge effectiviteit, terwijl een lage NNH wijst op een hoog risico op bijwerkingen. De algemene boodschap is dat acute rhinosinusitis in de meeste gevallen vanzelf overgaat. Het gebruik van antibiotica wordt hierdoor niet routinematig aanbevolen, gezien de beperkte voordelen en de potentiële nadelen zoals bijwerkingen en de ontwikkeling van antibioticaresistentie [70](#page=70).

| Term | Definition | |------|------------| | Antibioticaresistentie | De weerstand van bacteriën tegen antibiotica, waardoor infecties moeilijker te behandelen worden. Dit fenomeen wordt verergerd door ongepast antibioticagebruik. | | BAPCOC | De Belgische Beleidscommissie voor Coördinatie van Antibioticaresistentie (Belgian Antibiotic Policy Coordination Commission), een orgaan dat zich bezighoudt met het beleid rond antibioticaresistentie in België. | | Rationeel voorschrijven | Het proces van het zorgvuldig en weloverwogen voorschrijven van antibiotica, waarbij rekening wordt gehouden met de juiste indicatie, het meest effectieve middel met het smalste spectrum en minimale bijwerkingen, en de patiëntenzekerheid. | | Penicilline | Een groep van antibiotica die oorspronkelijk werd ontdekt door Alexander Fleming in 1928. Het is effectief tegen verschillende bacteriële infecties, maar resistentie is een groeiend probleem. | | ESBL | Extended-spectrum bèta-lactamase. Dit zijn enzymen die door bepaalde bacteriën geproduceerd worden en de afbraak van bèta-lactamantibiotica, zoals penicillines en cefalosporines, veroorzaken, wat leidt tot resistentie. | | AMR | Antimicrobiële resistentie (Antimicrobial Resistance). Dit is een bredere term die verwijst naar de resistentie van micro-organismen, waaronder bacteriën, virussen, schimmels en parasieten, tegen antimicrobiële medicijnen. | | Ambulante praktijk | De medische zorg die wordt verleend aan patiënten die niet in het ziekenhuis zijn opgenomen. Dit omvat huisartsenpraktijken en poliklinieken. | | Indicatie | De reden of omstandigheid waarom een bepaalde medische behandeling, zoals het voorschrijven van een antibioticum, wordt gestart. Een correcte indicatie is essentieel voor rationeel gebruik. | | Werkingsspectrum | De reeks micro-organismen (bacteriën) waartegen een antibioticum effectief is. Een smal werkingsspectrum betekent dat het antibioticum slechts tegen een beperkt aantal soorten bacteriën werkt, wat vaak de voorkeur heeft om resistentieontwikkeling te beperken. | | Therapietrouw | De mate waarin een patiënt de voorgeschreven medicatie-instructies opvolgt, zoals het innemen van de juiste dosis op de juiste tijd en voor de volledige duur van de behandeling. | | Acute rhinosinusitis | Een ontsteking van de neusbijholten die plotseling optreedt en meestal veroorzaakt wordt door een virale infectie. Symptomen kunnen hoofdpijn, neusverstopping en pijn in het gezicht omvatten. | | Cochrane review | Een systematische review van medische literatuur, uitgevoerd door de Cochrane Collaboration, die als doel heeft de best beschikbare bewijzen voor gezondheidsinterventies samen te vatten. | | Placebo | Een inactieve substantie of behandeling die eruitziet als een actief medicijn, maar geen therapeutisch effect heeft. Het wordt gebruikt in klinische studies om het effect van een actief medicijn te vergelijken. | | NNT | Number Needed to Treat. Het aantal patiënten dat behandeld moet worden met een actief medicijn om één extra gunstig effect te bereiken in vergelijking met een placebo of controlebehandeling. Een lager NNT duidt op een effectievere behandeling. | | NNTH | Number Needed to Harm. Het aantal patiënten dat behandeld moet worden met een actief medicijn om één extra bijwerking te veroorzaken in vergelijking met een placebo of controlebehandeling. Een lager NNTH duidt op meer bijwerkingen. |