Clinical Medicine

# Zorg voor de pasgeborene Dit onderwerp omvat de essentiële initiële zorgen, observaties en algemene verzorging die nodig zijn voor een pasgeboren baby, met een focus op gezondheid, veiligheid en welzijn. ### 1.1 Algemene verzorging van de baby Direct na de geboorte zijn er verschillende procedures en observaties cruciaal voor de aanpassing en gezondheid van de pasgeborene. #### 1.1.1 Huid-op-huidcontact Bij een stabiele baby wordt deze direct na de geboorte op de blote huid van de moeder gelegd. Dit huid-op-huidcontact bevordert de aanpassing van de baby aan de buitenwereld en heeft diverse voordelen: * Stimuleert de borstvoeding. * Helpt de baby warm te houden. * Vermindert stress bij de baby. * Zorgt voor een stabielere hartslag en bloeddruk. #### 1.1.2 Afbinden van de navelstreng De navelstreng wordt na de geboorte afgebonden, waarbij de navelvaten worden gecontroleerd. Twee kochers worden op de navelstreng geplaatst, waarna deze wordt doorgeknipt. Na het plaatsen van een navelklem worden de kochers verwijderd. De navelstreng bevat twee slagaders (arteries) en één ader (vene). #### 1.1.3 Apgar score De Apgar score wordt één, vijf en tien minuten na de geboorte toegekend om de klinische toestand van de baby snel te evalueren aan de hand van vijf criteria, elk beoordeeld op een schaal van 0 tot 2: * **A**ctiviteit (spiertonus) * **P**ulse (hartfrequentie) * **G**rimace (reactie op prikkels) * **A**ppearance (kleur) * **R**espiration (ademhaling) #### 1.1.4 Identificatie, wegen en meten De baby wordt correct geïdentificeerd, gewogen en gemeten voor het opstellen van gewichtscurves. * **Lengte:** Wordt gemeten van kruin tot hiel, gemiddeld tussen 48 en 52 cm met gestrekte beentjes. * **Schedelomtrek:** Gemiddeld 35 tot 36 cm. Deze kan beïnvloed worden door de ligging in de baarmoeder, het bekken van de moeder, een zware partus of kunstverlossing. #### 1.1.5 Toediening vitamine K Pasgeborenen hebben van nature weinig protrombine door een tekort aan vitamine K, wat essentieel is voor de bloedstolling. Een tekort kan leiden tot spontane bloedingen binnen 3 tot 6 dagen na de geboorte. Vitamine K kan oraal of intramusculair worden toegediend. ### 1.2 Algemeen nazicht en observatie van de baby Een grondige observatie van de baby omvat verschillende lichaamsdelen en systemen: #### 1.2.1 Huid Algemene observatie van de huidconditie. #### 1.2.2 Hoofd * **Schedel:** Inspectie op afwijkingen. * **Fontanellen:** De openingen tussen de schedelplaten. * **Gebombeerde fontanel:** Kan wijzen op intracraniële overdruk. * **Ingedroogde fontanel:** Kan wijzen op dehydratatie. * **Schedelnaadjes:** Controle op de ligging. * **Oogjes, neus, mond:** Observatie op afwijkingen of bloedingen. * **Conjunctivale bloedingen:** Rode bloeduitstortingen onder het bindvlies van het oog, veroorzaakt door druk tijdens de geboorte. #### 1.2.3 Thorax * **Borsten:** Borstweefsel kan zowel bij meisjes als jongens enigszins gezwollen zijn en er kan sprake zijn van tepelafscheiding. #### 1.2.4 Rug * Observatie op afwijkingen zoals spina bifida. * **Mongolenvlek:** Een blauwe, niet verheven vlek, meestal aan de onderzijde van de rug, die vaak voorkomt bij baby's van Aziatische of Afrikaanse afkomst. #### 1.2.5 Ledematen * Observatie van armen en benen. #### 1.2.6 Genitaliën en anus * **Jongens:** * Penis: Controle op phimosis (vernauwing van de voorhuid). * Testikels: Nagaan of de testikels zijn ingedaald in het scrotum. * **Meisjes:** * Labia majora: Deze bedekken normaal volledig de labia minora en clitoris. * Wit slijmverlies kan normaal zijn. * **Anus:** Controle op de doorgankelijkheid. #### 1.2.7 Neurologisch onderzoek Evaluatie van de neurologische status van de baby door het testen van reflexen: * Grijpreflex * Moro-reflex (schrikreactie) * Voetzoolreflex * Zoek- en zuigreflex * Slikreflex * Loopreflex (Babinski-reflex) * Nekstrekreflex (reflex van Swordman) ### 1.3 Specifieke aandachtspunten bij verzorging van de pasgeborene De verzorging van een pasgeborene vereist specifieke aandachtspunten om de gezondheid en veiligheid te waarborgen. #### 1.3.1 Steriliteit en hygiëne Baby's zijn gevoeliger voor infecties vanwege hun onrijpe afweersysteem. * **Verhoogd infectierisico bij:** Gebroken vliezen van de moeder, GBS-positieve moeder, etc. * **Besmetting:** Kan plaatsvinden door zorgverleners en de omgeving. * **Maatregelen:** Strikte handhygiëne en aseptische technieken zijn cruciaal voor zowel personeel als materiaal. #### 1.3.2 Veiligheid * **Valongevallen en brandwonden:** Risico's waar extra op gelet moet worden. * **NOOIT een baby alleen laten.** * **Badwatertemperatuur:** Controleer met de elleboog (niet de hand). * **Na het baden:** Goed afdrogen en zorgen voor een droge ondergrond. #### 1.3.3 Temperatuurbehoud Pasgeborenen hebben een onrijp thermoregulatiecentrum, waardoor ze gevoelig zijn voor zowel hyperthermie als hypothermie. * **Tijdens verzorging:** Controleer de omgevingstemperatuur en dek de baby toe wanneer niet direct verzorgd. Werk efficiënt en vlot. #### 1.3.4 Specifieke observaties van de baby Regelmatige observaties zijn essentieel om de toestand van de baby te beoordelen. * **Houding:** Bij voorkeur een rugligging ter preventie van wiegendood. Bij overtollige secreties of reflux kan een anti-Trendelenburg positie overwogen worden. * **Gedrag:** * **Slaap-waakritme:** Baby's slapen gemiddeld 20 uur per dag, ontwakend voor voeding of onbehagen. * **Beweging:** Benen en armen worden vaak in semi-flexie gehouden, met gesloten handen en gebalde vuisten. * **Slapende baby's:** Kunnen bleker zijn, met een licht onregelmatige ademhaling. * **Extra observatie bij GBS-positieve moeders:** Let op apneu, kreunen, cyanose, tachypneu, hyperthermie/hypothermie, prikkelbaarheid/atonie. * **Fontanel:** Gebombeerd of ingevallen fontanel moet nader onderzocht worden. #### 1.3.5 Temperatuur * **Normale waarden:** Tussen 36,5°C en 37,4°C. * **Controle:** Vooral belangrijk vóór de voeding, om hypothermie of hyperthermie tijdig te signaleren. #### 1.3.6 Ademhaling * **Normale waarden:** 30 tot 60 ademhalingsbewegingen per minuut. * **Controle:** Let op slijmpjes na de partus. #### 1.3.7 Hartslag * **Normale waarden:** 100 tot 160 slagen per minuut. #### 1.3.8 Mictie en defecatie * **Plassen:** Binnen de 24 uur na de geboorte. * **Stoelgang:** Meconium (eerste, zwarte stoelgang) dient binnen de 48 uur te passeren. Dit bestaat uit epitheelcellen, vruchtwaterresten, darmslijm en galkleurstoffen. #### 1.3.9 Huidskleur * **Normaal:** Roos met cyanotische extremiteiten (blauwe handjes en voetjes). * **Gele huidskleur (icterus neonatorum):** Kan wijzen op hyperbilirubinemie. Controle gebeurt transcutaan (bilicheck) of via bloedonderzoek. Hoge waarden kunnen leiden tot kernicterus. #### 1.3.10 Navelverzorging * De navelstreng droogt in en valt meestal af tussen de 5de en 14de dag. * **Aandachtspunten:** Rode en gezwollen huid rond de navel, natte of ruikende navel kunnen duiden op infectie. Verzorging kan droog of nat gebeuren. #### 1.3.11 Neonatale hypoglycemie * **Normale waarden:** Tussen 40 en 100 mg/dl. * **Controle is geïndiceerd bij:** Laag geboortegewicht (lager dan 2500 gram), hoog geboortegewicht (hoger dan 4000 gram), prematuriteit, postmaturiteit, of diabetes bij de moeder. * **Methode:** Controle met een glucometer. #### 1.3.12 Voeding * **Borstvoeding:** De baby dient binnen het uur na de geboorte aangelegd te worden. * **Flesvoeding:** Kan aanvankelijk gestart worden met nidexwater. * **Vitamine K:** Toediening van Konakion (vitamine K) kan zowel intramusculair (IM) als oraal (PO) gebeuren. #### 1.3.13 Gewicht * **Gemiddeld geboortegewicht:** Rond de 3200 gram voor meisjes en 3500 gram voor jongens. * **Gewichtsverlies:** Een verlies tot 10% van het geboortegewicht is normaal, door onder andere vochtverlies via urine, stoelgang, ademhaling en huid. Dit komt ook door verminderde voedinginname in de eerste dagen. * **Herwinnen geboortegewicht:** Baby's die borstvoeding krijgen, hebben soms meer tijd nodig om hun geboortegewicht weer te bereiken. * **Wegen:** Gebruik een geijkte weegschaal, bij voorkeur een tafelmodel, en weeg de baby steeds op dezelfde weegschaal. ### 1.4 Specifieke vaardigheden bij verzorging Er zijn specifieke screenings en vaardigheden die essentieel zijn voor de nazorg van de pasgeborene. #### 1.4.1 Hielprik of Guthrietest Dit is een verplichte screeningstest die vanaf de 3de tot 5de dag postpartaal wordt afgenomen. Het doel is het opsporen van metabole afwijkingen, waaronder: * Schildklieraandoeningen * Sikkelcelanemie * Mucoviscidose * Bijnierhyperplasie **Werkwijze:** Enkele druppels bloed worden uit de hiel (of via een veneuze afname) verkregen en op een filterpapierkaart met vijf rondjes gedeponeerd. Het monster wordt naar het Provinciaal Centrum voor Opsporing van Metabole aandoeningen gestuurd. De uitslag is meestal na 5 weken bekend. ### 1.5 Zorgen aan de kraamvrouw Ook de moeder heeft specifieke zorg en observatie nodig na de bevalling. #### 1.5.1 Algemene observaties * **Bloeddruk:** * **Frequentie:** Binnen 6 uur na de partus, daarna elke 4 uur de eerste 24 uur. * **Aandachtspunten:** * **Hypotensie:** Symptomen zoals bleekheid, slap gevoel, zweten, zich onwel voelen. Oorzaken kunnen bedlegerigheid, vermoeidheid, bloedverlies of anemie zijn. * **Hypertensie:** Symptomen zoals hoofdpijn, visuele vlekken, misselijkheid, braken. Oorzaken kunnen essentiële hypertensie of zwangerschapsvergiftiging zijn. * **Pols en temperatuur:** * **Pols:** Elke 4 uur de eerste 24 uur, daarna 2x per dag. * **Temperatuur:** Routinematige meting is niet altijd nodig. * **Aandachtspunten pols:** Een lichte verhoging de eerste dagen is normaal. Een verhoogde pols kan, in combinatie met andere symptomen, wijzen op infectie, bloeding of beginnende flebitis. * **Aandachtspunten temperatuur:** Koude rillingen en een verhoging tot 38°C de eerste 24 uur zijn normaal. Een temperatuur boven 38°C is pathologisch en kan wijzen op endometritis, veneuze tromboze, mastitis, flebitis of cystitis. * **Hematologische veranderingen:** * **Verhoogde leukocytose:** Kan wijzen op infectie. Een verhoogd C-reactief proteïne (CRP) kan dit ondersteunen. * **Verlaagd hemoglobine:** Kan leiden tot anemie met symptomen als moeheid, duizeligheid, tintelingen. Het beleid (toediening ijzerpreparaat of packed cells) wordt bepaald door de arts. Packed cells zijn geconcentreerde rode bloedcellen, gebruikt bij bloedverlies of bloedarmoede. * **Bloedgroep:** Nagaan of een rhesus-negatieve moeder die bevallen is van een rhesus-positief kind de anti-D-gammaglobulinen heeft ontvangen ter preventie van rhesusimmunisatie (vorming van antistoffen). Dit is belangrijk bij accidenteel contact tussen het bloed van moeder en foetus, bijvoorbeeld na een trauma. Anti-D-gammaglobulinen (Rhogam®) moeten binnen 72 uur na het contact worden toegediend. #### 1.5.2 Voeding en defecatie * **Voeding:** Een evenwichtige voeding is belangrijk. Bij een derdegraads ruptuur wordt een restenarm dieet geadviseerd. Bij borstvoeding is voldoende vochtinname cruciaal. Een gevarieerde voeding wordt aanbevolen; sommige voedingsstoffen kunnen de smaak of geur van moedermelk beïnvloeden. * **Defecatie:** Vaak is er de eerste dagen weinig stoelgang. Verminderde mobiliteit, angst voor pijn (na episiotomie of bij aambeien), verminderde darmtonus en buikpers kunnen oorzaken zijn. #### 1.5.3 Rust * **Belang:** Zowel fysische als psychische rust is essentieel voor het herstel na de bevalling. Chronisch slaaptekort kan leiden tot stemmingswisselingen en depressie. * **Vroege mobilisatie:** Stimuleert de blaas- en darmfunctie en draagt bij aan een betere gemoedstoestand. De eerste keer opstaan dient onder begeleiding te gebeuren. #### 1.5.4 Beleving en welbevinden * **Baby blues:** Vaak voorkomend rond dag drie tot vijf postpartaal. Symptomen zijn neerslachtigheid, prikkelbaarheid, slaapproblemen en huilbuien. Dit komt door de snelle lichamelijke, emotionele en sociale veranderingen, het wennen aan een nieuwe rol, lichamelijk herstel en hormonale schommelingen. * **Postnatale depressie:** Baby blues kan evolueren tot een postnatale depressie (4-6 weken na de bevalling). Screening met de Edinburgh Depression Scale is mogelijk. Ook vaders kunnen vatbaar zijn voor een postnatale depressie door vermoeidheid en toenemende verantwoordelijkheid. #### 1.5.5 Borsten * **Bij geen borstvoeding:** Controle op stuwing. Preventieve medicatie zoals Dostinex of Parlodel kan worden voorgeschreven. Bij stuwing wordt aanleggen afgeraden. * **Bij borstvoeding:** * **Controle:** Frequentie van aanleggen, verloop van de borstvoeding, eventuele klachten bij het aanleggen en de hoeveelheid melk. * **Borststuwing:** * **Bloedstuwing:** Ontstaat door verhoogde doorbloeding van de borsten, meestal rond de 3de dag. * **Zogstuwing (melkstuwing):** Ontstaat door de aanvoer van melk vanaf de 5de dag. Symptomen zijn een zwaar gevoel, gespannen huid, harde schijven, warmte, zichtbare aders en pijn. Een temperatuurverhoging tot 38°C kan optreden. * **Behandeling:** Warmteapplicatie vóór de voeding, ijs tussen de voedingen, manuele expressie van melk, massage naar de tepel toe tijdens het aanleggen, en goede borstondersteuning. * **Aandachtspunten bij borstvoeding:** Gevoelige of pijnlijke tepels, lekkende borsten (door onvoldoende sluiting van de kringspier rond de tepel), tepelkloven (open wondjes, eventueel met bloed). Borstkompressen kunnen verlichting bieden. * **Mastitis (borstontsteking):** Veroorzaakt door een verstopt melkkanaaltje. Symptomen zijn een grieperig gevoel, rode, harde, pijnlijke plekken en koorts. Behandeling omvat het leegdrinken van de borst, verschillende voedingshoudingen, koortswerende middelen en pijnstillers. Indien nodig kan na 24 uur gestart worden met antibiotica. * **Borstabces:** Een complicatie van mastitis, met vergelijkbare symptomen maar een duidelijk voelbare abcesholte. Bij ettervorming is afkolven en evacuatie van etter via incisie/drainage noodzakelijk. Voldoende rust, vochtinname en voeding zijn hierbij cruciaal. #### 1.5.6 De buik (uterus) * **Controle:** Dagelijkse controle van de stand, hardheid en gevoeligheid van de baarmoeder. De controle gebeurt na de mictie (het plassen), waarbij de vrouw op de rug ligt met gestrekte benen en ontspannen buik. * **Subinvolutie (vertraagde samentrekking):** Kan voorkomen bij een volle blaas of rectum, infectie, placentaresten of na een sectio caesarea. * **Naweeën:** Intermitterende samentrekkingen gedurende 2-3 dagen na de partus, die zeurende pijn in de onderbuik en onderrug kunnen veroorzaken, vergelijkbaar met menstruatiepijn. Ze komen vaker voor bij vrouwen die al meerdere kinderen hebben gehad (multipara) en bij borstvoeding (door het hormoon oxytocine). * **Behandeling naweeën:** Blaaslediging, buikligging met een kussen en eventueel medicatie. #### 1.5.7 De buik (blaas) en mictie * **Plassen:** De vrouw dient binnen de 6 uur na de partus te plassen. Indien dit niet lukt, kan eenmalige sondage noodzakelijk zijn. * **Mictiepatroon:** Vraag naar retentie (achterhouden van urine), incontinentie of pijn bij het plassen, wat op een urineweginfectie kan duiden. * **Tips bij problemen met de eerste mictie:** Plassen op het toilet (in plaats van een bedpan), water laten lopen, de polsen nat maken, en vulvaspoeling met lauw water. #### 1.5.8 Bloedverlies (lochia) * Lochia zijn wondvocht (bloed) afkomstig uit de baarmoederwonde. * **Aandachtspunten:** * **Geur:** Normaal is de geur flets. Een penetrante geur kan wijzen op retentie of infectie. * **Hoeveelheid:** Varieert en is afhankelijk van de contractie van de uterus en of er een sectio caesarea heeft plaatsgevonden. Klontervorming is niet abnormaal. * **Kleur:** * Lochia rubra: Rood, overvloedig bloedverlies tot dag 3. * Lochia serosa: Roodbruin, matig bloedverlies tot dag 21. * Lochia alba: Geel/witachtig verlies vanaf de derde week. #### 1.5.9 De billen (perineografie) * Perineografie betreft het hechten van een perineumscheur of episiotomie. * **Verzorging:** Kiemvrije vulvaspoeling. * **Aandachtspunten:** Opvolgen van de wondheling: kleur van het perineum, zwelling, stuwing, hardheid, abnormale afscheiding, loskomen van hechtingen en pijn. Dagelijkse observatie op rubor (roodheid), dolor (pijn), calor (warmte), tumor (zwelling). Verwijderen van niet-resorbeerbare hechtingen op dag 5. * **Anus:** Aambeien kunnen ontstaan door progesteron, verhoogde druk in het bekken en langdurig persen. Goede hygiëne, ijsapplicatie, ontzwellende en vasoconstrictieve medicatie (bv. Daflon) en regelmatige defecatie zijn belangrijk. #### 1.5.10 Benen (bloedvaten en circulatie) * **Varices (spataderen):** Kunnen ontstaan door een verhoogd bloedvolume, druk van het kleine bekken en vasodilatatie door progesteron. * **Risico op (trombo)flebitis:** Bij varices in de onderste ledematen. * **Aandachtspunten:** Opvolging van pols en temperatuur, gevoeligheid en pijnlijkheid van de kuiten, en het teken van Homans. * **Behandeling:** Hoogstand van de benen, vroege mobilisatie, het dragen van compressiekousen (TED-kousen) en medicatie (bv. Venoruton PO, Fraxiparine SC). --- # Zorg voor de kraamvrouw Dit onderwerp behandelt de essentiële nazorg en observaties van de moeder na de bevalling, met focus op vitale functies, hematologische veranderingen, voeding, rust en emotioneel welzijn. ### 2.1 Algemene observaties bij de kraamvrouw Gedurende de kraamperiode zijn diverse algemene observaties cruciaal voor het welzijn van de moeder. #### 2.1.1 Bloeddruk De bloeddruk dient binnen zes uur na de partus te worden opgenomen. Gedurende de eerste vierentwintig uur is een controle om de vier uur geïndiceerd. * **Aandachtspunten bij hypotensie:** Symptomen zoals bleekheid, een slap gevoel, zweten en algemeen onwelzijn kunnen wijzen op een te lage bloeddruk. Oorzaken hiervoor kunnen liggen in bedlegerigheid, vermoeidheid, bloedverlies of anemie. * **Aandachtspunten bij hypertensie:** Hoofdpijn, visuele vlekken, misselijkheid en braken kunnen duiden op een te hoge bloeddruk. Mogelijke oorzaken zijn essentiële hypertensie of zwangerschapsvergiftiging. #### 2.1.2 Pols en temperatuur De pols dient de eerste vierentwintig uur om de vier uur gecontroleerd te worden, daarna tweemaal daags. Een routinematige temperatuurmeting is niet standaard nodig. * **Aandachtspunten bij de pols:** Een lichte stijging in de eerste dagen na de bevalling is normaal. Een verhoogde pols, in combinatie met andere symptomen, kan wijzen op infectie, bloeding of beginnende flebitis. * **Aandachtspunten bij de temperatuur:** Koude rillingen en een temperatuur tot 38 graden Celsius zijn de eerste vierentwintig uur na de bevalling normaal. Een temperatuur boven 38 graden Celsius is pathologisch en kan wijzen op endometritis, veneuze tromboze, mastitis, flebitis of cystitis. #### 2.1.3 Hematologische veranderingen Na de bevalling treden diverse hematologische veranderingen op. * **Leukocytose:** Een verhoogde leukocytenwaarde, eventueel met een verhoogd CRP, kan duiden op een infectie. * **Anemie:** Een verlaagd hemoglobinegehalte, met een hemoglobinewaarde lager dan 10 gram per deciliter, kan leiden tot anemie. Symptomen hiervan zijn moeheid, duizeligheid en tintelingen in de vingers en benen. Het beleid wordt bepaald door de arts en kan bestaan uit de toediening van een ijzerpreparaat of packed cells (verpakte rode bloedcellen) bij significant bloedverlies of bloedarmoede. #### 2.1.4 Bloedgroep Bij een rhesus-negatieve moeder die bevallen is van een rhesus-positief kind, is het van belang na te gaan of anti-D gammaglobulinen zijn toegediend. Dit om rhesusimmunisatie, de vorming van antistoffen, te voorkomen. Dit is met name van belang wanneer het bloed van de moeder accidenteel in contact komt met het bloed van de foetus, bijvoorbeeld na een trauma. Toediening van anti-D gammaglobulinen (Rhogam®) dient binnen 72 uur plaats te vinden om de vernietiging van rhesus-positieve rode bloedcellen te voorkomen. #### 2.1.5 Voeding en defecatie Een evenwichtige voeding is essentieel voor de kraamvrouw. Bij een derdegraads ruptuur wordt een restenarm dieet geadviseerd. Bij borstvoeding is een voldoende vochtinname belangrijk en wordt een gevarieerd dieet aanbevolen; sommige voedingsstoffen kunnen de smaak of geur van moedermelk beïnvloeden. De defecatie kan de eerste dagen na de bevalling vertraagd zijn. Verminderde mobiliteit, angst voor pijn bij een episiotomie of hemorroïden, en een verminderde darmtonus met buikpers zijn mogelijke oorzaken. Het bevorderen van vezelrijke voeding, voldoende drinken en het nemen van de tijd voor de stoelgang zijn belangrijke aandachtspunten. #### 2.1.6 Rust Fysische en psychische rust zijn van groot belang in de postpartum periode. Chronisch slaaptekort kan leiden tot stemmingswisselingen en depressie. Een goede rust bevordert het vlot verlopen van de borstvoeding. Vroege mobilisatie, initieel onder begeleiding, is een must en bevordert de blaas- en darmfunctie, evenals de algehele gemoedstoestand. ### 2.2 Beleving en welbevinden Het emotioneel welzijn van de kraamvrouw is een belangrijk aspect van de nazorg. #### 2.2.1 Baby blues en postnatale depressie Baby blues komen vaak voor rond dag drie tot vijf na de bevalling en kenmerken zich door neerslachtigheid, prikkelbaarheid, slaapproblemen en huilbuien. Deze symptomen worden veroorzaakt door de snelle lichamelijke, emotionele en sociale veranderingen, het wennen aan een nieuwe rol, het herstel van het lichaam en snelle hormonale schommelingen, in combinatie met stress en vermoeidheid. Baby blues kunnen evolueren tot een postnatale depressie, die zich na vier tot zes weken kan manifesteren. Screening kan plaatsvinden met behulp van de Edinburgh Depression Scale. Ook vaders zijn vatbaar voor een postnatale depressie, vaak gerelateerd aan vermoeidheid en toenemende verantwoordelijkheid, en dit treedt meestal op na drie tot zes maanden. #### 2.2.2 Borsten De verzorging van de borsten is afhankelijk van de voedingsmethode. * **Niet-borstvoeding:** Controleer op mogelijke stuwing en pas preventieve maatregelen toe indien nodig. Bij stuwing mag de baby niet worden aangelegd. * **Borstvoeding:** Controleer de frequentie van aanleggen, het verloop van de borstvoeding en eventuele klachten. **Borststuwing:** Dit kan bloedstuwing zijn (door verhoogde doorbloeding, treedt op rond de derde dag) of melkstuwing (door melkaanvoer, vanaf de vijfde dag). Symptomen omvatten een zwaar gevoel, gespannen huid, eventuele verkleuring, harde schijven, zichtbare aders, pijn en lichte temperatuursverhoging. Behandeling kan bestaan uit warmte voor de voeding en ijs tussen de voedingen, manuele melkexpressie, massage en goede borstondersteuning. **Aandachtspunten bij borstvoeding:** Gevoelige of pijnlijke tepels, lekkende borsten (door onvoldoende sluiting van de kringspier), en tepelkloven zijn mogelijke klachten. Borstkompressen kunnen uitkomst bieden. Bij tepelkloven, waarbij bloedverlies mogelijk is, kan afkolven, het gebruik van tepelhoedjes of het proberen van een andere voedingshouding nodig zijn. **Mastitis (borstontsteking):** Dit ontstaat door een verstopt melkkanaaltje en kan gepaard gaan met grieperigheid, rode en pijnlijke plekken, koorts en een harde, pijnlijke abcesvorming als complicatie. Behandeling omvat het leegdrinken van de borst, verschillende voedingshoudingen, pijnstillers en eventueel antibiotica. Bij ettervorming kan afkolven of evacuatie van etter door incisie/drainage nodig zijn. Voldoende rust, vochtinname, goede voeding en ondersteuning zijn hierbij cruciaal. ### 2.3 De buik (uterus en blaas) De controle van de baarmoeder en de blaas is een belangrijk onderdeel van de postpartum zorg. #### 2.3.1 De buik (uterus) Dagelijkse controle van de stand, hardheid en gevoeligheid van de baarmoeder is noodzakelijk, bij voorkeur na lediging van blaas en rectum. * **Subinvolutie:** Vertraagde involutie van de uterus kan optreden bij een volle blaas of rectum, infectie, placentaresten of na een sectio caesarea. * **Naweeën:** Intermitterende contracties gedurende twee tot drie dagen na de partus kunnen zeurende pijn in de onderbuik en onderrug veroorzaken. Naweeën zijn heviger bij multipara en tijdens borstvoeding (door oxytocine). Behandeling kan bestaan uit blaaslediging, buikligging met een kussen, en eventueel medicatie. #### 2.3.2 De buik (blaas) Het plassen dient binnen zes uur na de partus plaats te vinden. Bij aanhoudende problemen kan een eenmalige sondage overwogen worden. Vragen naar het mictiepatroon is belangrijk om retentie, incontinentie of pijn bij het plassen te detecteren, wat kan wijzen op een urineweginfectie. Tips bij problemen met de eerste mictie zijn plassen op het toilet (in plaats van een bedpan), water laten lopen, de polsen nat maken en een vulvaspoeling met lauw water. ### 2.4 Bloedverlies (lochia) Lochia is het wondvocht (bloed) dat vrijkomt uit de baarmoederwond na de bevalling. * **Geur:** Een normale geur is flets. Een afwijkende, riekende geur kan duiden op retentie of infectie. * **Hoeveelheid:** De hoeveelheid lochia is afhankelijk van de contractie van de uterus en of er sprake is van een sectio caesarea. Klontervorming is niet abnormaal. * **Kleur:** Lochia rubra is rood en overvloedig tot dag 3. Lochia serosa is rood-bruin en matig bloedverlies tot dag 21. Lochia alba is geel-witachtig verlies vanaf de derde week. ### 2.5 De billen (perineografie en anus) De verzorging van de billen, met name na een perineum scheur of episiotomie, is essentieel. #### 2.5.1 Perineografie Een perineografie betreft het hechten van een perineum scheur of episiotomie. De verzorging omvat een kiemvrije vulvaspoeling. Wondheling wordt opgevolgd door te letten op kleur, zwelling, stuwing, hardheid, abnormale afscheiding, loskomen van hechtingen en pijn. Hechtingen worden bij niet-resorbeerbare materiaal op dag 5 verwijderd. #### 2.5.2 Anus Hemorroïden kunnen ontstaan door progesteron, verhoogde druk in het bekken en langdurig persen. Goede anale hygiëne, ijsapplicatie, ontzwellende en vasoconstrictieve medicatie, en regelmatige defecatie zijn belangrijk. ### 2.6 Benen (bloedvaten en circulatie) Varices aan de onderste ledematen kunnen zich ontwikkelen door een verhoogd bloedvolume, druk in het kleine bekken en vasodilatatie door verhoogd progesteron. Bij varices bestaat er een risico op (trombo)flebitis. * **Aandachtspunten:** Opvolging van pols en temperatuur, controle van gevoeligheid en pijnlijkheid van de kuiten, en het opsporen van het teken van Homans. * **Behandeling:** Kan bestaan uit hoogstand van de benen, vroege mobilisatie, het dragen van TED-kousen, en medicatie zoals Venoruton PO of Fraxiparine SC. ### 2.7 Zorgen aan de pasgeborene De verzorging van de pasgeborene vereist specifieke aandachtspunten om de gezondheid en veiligheid te waarborgen. #### 2.7.1 Specifieke aandachtspunten bij verzorging * **Steriliteit en hygiëne:** De baby is gevoeliger voor infecties. Strikt hygiënebeleid en aseptische technieken zijn cruciaal, vooral bij risicofactoren zoals gebroken vliezen of een GBS-positieve moeder. * **Veiligheid:** Het risico op valongevallen en brandwonden is aanwezig. Een baby mag nooit alleen gelaten worden. De badwatertemperatuur dient gecontroleerd te worden, en de baby dient goed te worden afgedroogd op een droge ondergrond. * **Temperatuurbehoud:** Het thermoregulatiecentrum van een baby is nog onrijp, waardoor zowel hyperthermie als hypothermie kan optreden. Controle van de omgevingstemperatuur en het toedekken van de baby tijdens verzorging zijn belangrijk. #### 2.7.2 Specifieke observaties van de baby * **Houding en gedrag:** Een rugligging is de voorkeurshouding ter preventie van wiegendood. Een anti-Trendelenburg ligging kan bij reflux of overtollige secreties overwogen worden. De baby slaapt ongeveer 20 uur per dag en ontwaakt voor voeding of onbehagen. Armen en benen zijn semi-geflecteerd met gesloten handen en gebalde vuisten. Slapende baby's zijn bleker van kleur met een licht onregelmatige ademhaling. * **Bijzondere observaties bij GBS-positieve moeders:** Extra observatie is nodig voor tekenen van sepsis zoals apneu, kreunen, cyanose, tachypneu, hyper- of hypothermie, prikkelbaarheid of atonie. * **Fontanel:** Een gebombeerde fontanel duidt op intracraniële overdruk, een ingevallen fontanel op dehydratatie. * **Temperatuur:** Normale waarden liggen tussen 36,5°C en 37,4°C. Controle dient voor de voeding plaats te vinden, met aandacht voor hypothermie en hyperthermie. * **Ademhaling:** Normaal: 30-60 ademhalingsbewegingen per minuut. Controle van slijmpjes na de partus is belangrijk. * **Hartslag:** Normale waarden: 100-160 slagen per minuut. * **Mictie en defecatie:** Plassen dient binnen 24 uur plaats te vinden, meconium binnen 48 uur. De eerste stoelgang, meconium, is een taaie, zwarte substantie. * **Huidskleur:** Een normale huidskleur is roze met cyanotische extremiteiten. Een gele huidskleur duidt op hyperbilirubinemie. Beoordeling kan transcutaan (bilicheck) of via bloedonderzoek geschieden. Kernicterus is een risico bij hoge bilirubinespiegels. * **Navelverzorging:** De navelstreng droogt in en valt af tussen de 5e en 14e dag. Rode en gezwollen huid, of een natte, riekende navel, vereisen extra aandacht. * **Neonatale hypoglycemie:** Normale waarden liggen tussen 40 en 100 mg/dl. Controle is geïndiceerd bij laag geboortegewicht (minder dan 2500 gram), hoog geboortegewicht (meer dan 4000 gram), prematuriteit, postmaturiteit, of diabetes bij de moeder. Dit gebeurt met een glucometer. * **Voeding:** Bij borstvoeding dient de baby binnen het uur aangelegd te worden. Bij flesvoeding kan gestart worden met nidexwater. Toediening van Konakion (vitamine K) is standaard. * **Gewicht:** Gemiddeld geboortegewicht is ongeveer 3200 gram voor meisjes en 3500 gram voor jongens. Een gewichtsverlies tot 10% van het geboortegewicht is normaal door vochtverlies en beperkte inname. Bij borstvoeding duurt het herwinnen van het geboortegewicht soms langer. Wegen dient te gebeuren met een geijkte weegschaal. #### 2.7.3 Specifieke vaardigheden bij verzorging * **Hielprik of Guthrietest:** Dit is een verplichte screeningstest voor metabole afwijkingen, schildklieraandoeningen, sikkelcelanemie, mucoviscidose en bijnierhyperplasie. Enkele druppels bloed worden afgenomen van de hiel (of via veneuze afname) op filterpapier en opgestuurd voor analyse. Deze test wordt bij voorkeur tussen dag 3 en 5 postpartaal afgenomen. De uitslag is na ongeveer 5 weken bekend. --- # Specifieke observaties en vaardigheden bij de pasgeborene Dit onderwerp behandelt de essentiële observaties en screeningsinstrumenten die cruciaal zijn voor de vroege detectie van potentiële problemen bij pasgeborenen. ### 3.1 Algemene observaties bij de pasgeborene Direct na de geboorte vinden diverse algemene observaties plaats om de toestand van de baby te evalueren en de aanpassing aan het buitenbaarmoederlijke leven te ondersteunen. #### 3.1.1 Huid-op-huidcontact Onmiddellijk na de geboorte wordt de baby op de blote huid van de moeder gelegd. Dit huid-op-huidcontact bevordert de aanpassing van de baby aan de omgeving en heeft meerdere voordelen, waaronder stimulatie van de borstvoeding, warmtebehoud, stressvermindering en stabilisatie van hartslag en bloeddruk. #### 3.1.2 Afbinden van de navelstreng De navelstreng wordt afgebonden na de plaatsing van twee kochers. Na het doorknippen van de navelstreng worden de kochers verwijderd. De navelstreng bevat twee slagaders (arteries) en één ader (vene). #### 3.1.3 Apgar-score De Apgar-score wordt op 1, 5 en 10 minuten na de geboorte toegekend om een snelle indruk te krijgen van de algemene toestand van de pasgeborene. Deze score wordt bepaald aan de hand van vijf criteria, elk beoordeeld op een schaal van 0 tot 2: * **A**ctiviteit (spiertonus) * **P**ulse (hartfrequentie) * **G**rimace (reactie op prikkels) * **A**ppearance (kleur) * **R**espiration (ademhaling) #### 3.1.4 Identificatie, wegen en meten De baby wordt geïdentificeerd, gewogen en gemeten. Het correct wegen is essentieel voor het volgen van de gewichtscurve. De lengte wordt gemeten van kruin tot hiel en bedraagt gemiddeld 48 tot 52 cm bij gestrekte beentjes. De schedelomtrek is gemiddeld 35 tot 36 cm en kan beïnvloed worden door de ligging in de baarmoeder en de geboorte. #### 3.1.5 Toediening vitamine K Vitamine K wordt toegediend omdat pasgeborenen bij de geboorte een tekort aan protrombine hebben, wat nodig is voor de bloedstolling. Een tekort kan leiden tot spontane bloedingen. Vitamine K kan oraal of intramusculair worden gegeven. #### 3.1.6 Algemeen nazicht en observatie Een algemeen nazicht van de baby omvat observaties van diverse lichaamsdelen: * **Hoofd:** Schedel, fontanellen, schedelnaden, oogjes, neus. Een gebombeerde fontanel kan duiden op intracraniële overdruk, terwijl een ingevallen fontanel kan wijzen op dehydratatie. Conjunctivale bloedingen, veroorzaakt door druk tijdens de partus, zijn bloeduitstortingen onder de conjunctiva. * **Thorax:** Borstjes en tepeltjes kunnen bij zowel jongens als meisjes gezwollen zijn en vochtafscheiding vertonen. * **Rug:** Aandacht voor eventuele spina bifida of mongolenvlekken (blauwe, niet verheven vlekken op de onderrug). * **Ledematen.** * **Anus en testikels:** Bij jongens wordt gekeken naar fimosis en de indaling van de testikels. Bij meisjes bedekken de labia majora de labia minora en de clitoris volledig. De aanwezigheid van wit slijmverlies bij meisjes wordt genoteerd. #### 3.1.7 Neurologisch onderzoek Het neurologisch onderzoek omvat de controle van de volgende reflexen: * Grijpreflex * Moro-reflex * Voetzoolreflex * Zoek- en zuigreflex * Slikreflex * Loopreflex (Babinski-reflex) * Nekstrekreflex (reflex van Swordman) ### 3.2 Specifieke observaties van de pasgeborene Naast de algemene observaties zijn er specifieke parameters die nauwlettend worden gevolgd. #### 3.2.1 Houding en gedrag * **Houding:** Bij voorkeur een rugligging ter preventie van wiegendood. Een anti-Trendelenburg-positie kan worden toegepast bij overtollige secreties of reflux. * **Gedrag:** Het slaap- en waakritme van de pasgeborene, waarbij ze ongeveer 20 uur per dag slapen en ontwaken voor voeding of onbehagen. De benen en armen bevinden zich in semi-flexie met gesloten handen en gebalde vuisten. Slapende baby's kunnen bleker zijn met een licht onregelmatige ademhaling. > **Tip:** Bij GBS-positieve moeders is extra observatie vereist vanwege het verhoogde risico op sepsis. Symptomen kunnen zijn: apneu, kreunen, cyanose, tachypneu, hyperthermie of hypothermie, prikkelbaarheid of atonie, en een gebombeerde of ingevallen fontanel. #### 3.2.2 Temperatuur De normale lichaamstemperatuur van de pasgeborene ligt tussen 36,5°C en 37,4°C. De temperatuur wordt bij voorkeur vóór de voeding gecontroleerd om hypothermie of hyperthermie tijdig te detecteren. #### 3.2.3 Ademhaling De normale ademhalingsfrequentie ligt tussen 30 en 60 ademhalingsbewegingen per minuut. Observatie van de slijmpjes na de partus is belangrijk. #### 3.2.4 Hartslag De normale hartslagwaarden variëren tussen 100 en 160 slagen per minuut. #### 3.2.5 Mictie en defecatie * **Mictie:** De baby dient binnen de 24 uur na de geboorte te plassen. Retentie, incontinentie of pijn bij het plassen kunnen wijzen op urineweginfecties. Tips bij problemen met de eerste mictie zijn plassen op het toilet, water laten lopen, polsen nat maken en een vulvaspoeling met lauw water. * **Defecatie:** De eerste stoelgang, meconium, wordt doorgaans binnen de 48 uur na de geboorte verwacht. Dit is een taaie, zwarte substantie bestaande uit epitheelcellen, vruchtwaterresten, darmslijm en galkleurstoffen. #### 3.2.6 Huidskleur De normale huidskleur is roze met cyanotische extremiteiten. Gele huidskleur (icterus) duidt op hyperbilirubinemie, waarbij ook de ogen en het abdomen geel kunnen worden. Dit wordt gecontroleerd met een bilicheck (transcutaan) of door bepaling van bilirubine in het bloed. Kernicterus kan optreden bij hoge bilirubinespiegels. #### 3.2.7 Navelverzorging Na de partus wordt de navel verzorgd. De navelstreng droogt op en valt meestal af tussen de 5e en 14e dag. Rode en gezwollen huid rond de navel, of een natte, ruikende navel, vereisen extra aandacht. #### 3.2.8 Neonatale hypoglycemie Neonatale hypoglycemie wordt gedefinieerd als een bloedsuikerspiegel tussen 40 en 100 mg/dl. Controle van de glycemie met een glucometer is geïndiceerd bij baby's met een geboortegewicht lager dan 2500 gram of hoger dan 4000 gram, bij prematuriteit, postmaturiteit, of wanneer de moeder diabetes heeft. #### 3.2.9 Voeding Bij borstvoeding wordt de baby idealiter binnen het uur na de geboorte aangelegd. Bij flesvoeding kan gestart worden met nidexwater. De toediening van Konakion (vitamine K) is zowel oraal als intramusculair mogelijk. #### 3.2.10 Gewicht Het gemiddelde geboortegewicht is ongeveer 3200 gram voor meisjes en 3500 gram voor jongens. Een gewichtsverlies tot 10% van het geboortegewicht is normaal, veroorzaakt door weinig eten en vochtverlies via urine, ontlasting, ademhaling en huid. Bij borstvoeding duurt het vaak langer om het geboortegewicht weer te bereiken. Het wegen dient te gebeuren op een geijkte weegschaal. ### 3.3 Specifieke vaardigheden bij verzorging Naast observaties zijn er specifieke vaardigheden en screeningsinstrumenten essentieel in de pasgeborenenzorg. #### 3.3.1 Hielprik of Guthrietest De hielprik, of Guthrietest, is een verplichte screeningsmethode voor metabole afwijkingen, schildklieraandoeningen, sikkelcelanemie, mucoviscidose en bijnierhyperplasie. Hierbij worden enkele druppels bloed afgenomen via een hielprik of veneuze punctie op speciaal filterpapier met vijf rondjes. De test wordt idealiter afgenomen tussen dag 3 en 5 postnataal en de uitslag is na ongeveer 5 weken bekend. #### 3.3.2 Steriliteit en hygiëne Pasgeborenen zijn gevoeliger voor infecties vanwege hun onrijpe afweermechanisme. Een strikte handhygiëne en aseptische technieken zijn daarom cruciaal om besmetting door zorgverleners en de omgeving te voorkomen, met name bij risicofactoren zoals gebroken vliezen bij de moeder of een GBS-positieve moeder. #### 3.3.3 Veiligheid Het waarborgen van de veiligheid van de pasgeborene is van groot belang. Dit omvat het voorkomen van valongevallen en brandwonden. Een baby mag nooit alleen worden gelaten. De temperatuur van het badwater moet met de elleboog gecontroleerd worden. Na het baden is goed afdrogen en zorgen voor een droge ondergrond essentieel. #### 3.3.4 Temperatuurbehoud Pasgeborenen hebben een onrijp thermoregulatiecentrum, waardoor ze gevoelig zijn voor zowel hyperthermie als hypothermie. Tijdens verzorging moet de omgevingstemperatuur gecontroleerd worden en de baby toegedekt blijven. Snel en efficiënt werken bevordert het temperatuurbehoud. #### 3.3.5 Voeding en Hielprik * **Voeding:** Borstvoeding dient binnen het uur na de geboorte te starten. Bij flesvoeding kan begonnen worden met nidexwater. * **Vitamine K:** Konakion wordt zowel intramusculair als oraal toegediend. * **Hielprik:** Een screeningsmethode voor metabole afwijkingen, waarbij bloed wordt afgenomen uit de hiel op filterpapier. Dit gebeurt vanaf dag 3-5 postpartaal. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Skin – to – skin | Dit is een methode waarbij de pasgeboren baby onmiddellijk na de geboorte op de blote huid van de moeder wordt gelegd, wat helpt bij de aanpassing, borstvoeding stimuleert, de baby warm houdt, stress vermindert en zorgt voor een stabiele hartslag en bloeddruk. | | Huid – huidcontact | Een vorm van contact tussen de huid van de moeder en de baby, essentieel voor de vroege binding, het reguleren van lichaamstemperatuur en het bevorderen van een stabiele fysiologische toestand bij de pasgeborene. | | Navelstreng | De verbinding tussen de foetus en de placenta tijdens de zwangerschap, die na de geboorte wordt afgebonden en doorgeknipt. Deze bevat twee slagaders (arteries) en één ader (vene). | | Apgar score | Een scoringssysteem dat direct na de geboorte wordt gebruikt om de klinische toestand van de pasgeborene te evalueren aan de hand van vijf criteria: activiteit (spiertonus), pols (hartfrequentie), grimace (reactie op prikkels), appearance (kleur) en respiration (ademhaling). | | Fontanel | Een zacht, bindweefselgebied op de schedel van een baby waar de botten van de schedel nog niet zijn samengegroeid. Een gebombeerde fontanel kan duiden op intracraniële overdruk, terwijl een ingevallen fontanel dehydratatie kan aangeven. | | Protrombine | Een stollingsfactor die essentieel is voor de bloedstolling. Een tekort aan protrombine, vaak veroorzaakt door een vitamine K-tekort bij pasgeborenen, kan leiden tot bloedingsproblemen. | | Conjunctivale bloedingen | Rode bloeduitstortingen onder het slijmvlies van het oog, die kunnen optreden door de druk tijdens de bevalling. | | Spina bifida | Een aangeboren afwijking waarbij de neurale buis van de foetus niet volledig sluit tijdens de zwangerschap, wat kan leiden tot neurologische problemen. | | Mongolenvlek | Een blauwe, platte vlek die vaak voorkomt op de onderrug van pasgeborenen, vooral bij baby's met een donkere huidskleur. Dit is een goedaardige pigmentatie die normaal verdwijnt. | | Fimosis | Een aandoening waarbij de voorhuid van de penis te strak is om teruggeschoven te worden over de eikel. | | Indaling testis | Het proces waarbij de testikels van een mannelijke foetus vanuit de buikholte naar het scrotum afdalen. | | Labia majora | De buitenste schaamlippen bij vrouwen. | | Labia minora | De binnenste schaamlippen bij vrouwen. | | Grijpreflex | Een aangeboren reflex waarbij een baby de vingers van een volwassene stevig vastgrijpt wanneer deze worden aangeraakt. | | Moro-reflex | Een schrikreactie bij baby's waarbij ze plotseling de armen en benen spreiden als reactie op een plotseling geluid of een gevoel van vallen. | | Voetzoolreflex | Een reflex waarbij de tenen van de baby naar beneden krullen wanneer de voetzool wordt aangeraakt. | | Zoek- en zuigreflex | Een aangeboren reflex die baby's helpt bij het voeden; de baby draait het hoofd naar de stimulatie en begint te zuigen wanneer iets de mondhoeken raakt. | | Slikreflex | De aangeboren reflex die ervoor zorgt dat baby's voedsel kunnen doorslikken. | | Loopreflex | Een automatische beweging waarbij een baby lijkt te lopen wanneer de voetzolen de grond raken, ook wel bekend als de reflex van Babinski. | | Nekstrekreflex | Een reflex waarbij de baby het hoofd wegdraait van een stimulus wanneer deze aan de zijkant van de nek wordt aangebracht, ook bekend als de reflex van Swordman. | | Hypotensie | Een te lage bloeddruk. | | Hypertensie | Een te hoge bloeddruk. | | Essentiële hypertensie | Hoge bloeddruk zonder duidelijke oorzaak. | | Zwangerschapsvergiftiging (pre-eclampsie) | Een complicatie van de zwangerschap gekenmerkt door hoge bloeddruk en eiwit in de urine. | | Leukocytose | Een verhoogd aantal witte bloedcellen in het bloed, wat kan duiden op een infectie of ontsteking. | | CRP (C-reactief proteïne) | Een eiwit dat in het bloed wordt aangemaakt als reactie op ontsteking of infectie. | | Anemie | Bloedarmoede, een aandoening waarbij er een tekort is aan rode bloedcellen of hemoglobine. | | Hemoglobine | Het eiwit in rode bloedcellen dat zuurstof transporteert. | | Packed cells | Gevulde rode bloedcellen, een bloedproduct dat wordt gebruikt bij transfusies ter behandeling van bloedverlies of ernstige anemie. | | Rhesusimmunisatie | Het proces waarbij een rhesus-negatieve moeder antistoffen aanmaakt tegen rhesus-positieve rode bloedcellen van de foetus, wat kan leiden tot complicaties bij volgende zwangerschappen. | | Anti-D gammaglobulinen (Rhogam) | Een medicijn dat wordt toegediend aan rhesus-negatieve moeders om rhesusimmunisatie te voorkomen door de rhesus-positieve rode bloedcellen van de foetus te vernietigen. | | Partus | Het proces van bevalling of geboorte. | | Episiotomie | Een chirurgische incisie van het perineum en de vaginale wand om de opening van de vagina te vergroten tijdens de bevalling. | | Hemorroïden | Gezwollen aderen in het rectum of rond de anus, vaak veroorzaakt door verhoogde druk in het bekkengebied. | | Perineografie | Het hechten van een perineumscheur of een episiotomie. | | Rubor, dolor, calor, tumor | De vier klassieke tekenen van ontsteking: roodheid (rubor), pijn (dolor), warmte (calor) en zwelling (tumor). | | Varices (spataderen) | Gezwollen, kronkelige aderen, meestal in de benen, veroorzaakt door verminderde bloedcirculatie. | | Trombo-flebitis | Ontsteking van een ader met gelijktijdige bloedstolselvorming. | | Teken van Homans | Een teken dat wordt gebruikt om diepe veneuze trombose te detecteren, waarbij pijn in de kuit optreedt bij passieve dorsaalflexie van de voet. | | TED-kousen (Thrombos Eliminating Device) | Compressiekousen die worden gedragen om bloedstolsels te voorkomen door de bloedcirculatie in de benen te verbeteren. | | Fraxiparine | Een laagmoleculair heparine dat wordt gebruikt als antistollingsmiddel om bloedstolsels te voorkomen. | | GBS (Groep B Streptococcus) | Een bacterie die, indien aanwezig bij zwangere vrouwen, infecties kan veroorzaken bij de pasgeborene. | | Aseptie | Een techniek die wordt gebruikt om de groei van micro-organismen te voorkomen, met name in medische procedures. | | Wiegedood (SIDS) | Sudden Infant Death Syndrome, het plotselinge, onverwachte overlijden van een baby jonger dan één jaar zonder duidelijke oorzaak na autopsie. | | Anti-trendlenburg | Een positie waarbij het hoofd van de patiënt hoger is dan de voeten, gebruikt om secreties te helpen draineren of reflux te verminderen. | | Apneu | Een tijdelijke stopzetting van de ademhaling. | | Kreunen | Een uitademingsgeluid dat gepaard gaat met moeite bij ademen, vaak een teken van respiratoire nood. | | Cyanose | Een blauwachtige verkleuring van de huid en slijmvliezen die optreedt bij een gebrek aan zuurstof in het bloed. | | Tachypneu | Een abnormaal snelle ademhalingsfrequentie. | | Hyperbilirubinemie | Een verhoogde concentratie bilirubine in het bloed, wat kan leiden tot geelzucht. | | Bilirubine | Een gele stof die ontstaat bij de afbraak van rode bloedcellen. | | Kernicterus | Een zeldzame, ernstige vorm van hersenschade die kan optreden bij pasgeborenen met ernstige geelzucht, waarbij bilirubine zich in de hersenen ophoopt. | | Neonatale hypoglycemie | Een te lage bloedsuikerspiegel bij pasgeborenen. | | Glucometer | Een apparaat dat wordt gebruikt om de bloedsuikerspiegel te meten. | | Nidexwater | Een oplossing van glucose en elektrolyten die soms aan pasgeborenen wordt gegeven om de voeding te starten. | | Konakion (Vitamine K) | Een preparaat dat vitamine K bevat en wordt toegediend aan pasgeborenen om bloedingen te voorkomen die verband houden met een vitamine K-tekort. | | Hielprik (Guthrietest) | Een screeningsonderzoek waarbij een paar druppels bloed uit de hiel van een pasgeborene worden afgenomen om te screenen op verschillende metabole en genetische aandoeningen. | | Mucoviscidose (Cystic Fibrosis) | Een erfelijke aandoening die de longen, spijsverteringsorganen en andere organen aantast. | | Bijnierhyperplasie (CAH) | Congenitale bijnierhyperplasie, een groep genetische aandoeningen die de bijnieren aantasten. | | Meconium | De eerste ontlasting van een pasgeborene, een donkere, kleverige substantie die voornamelijk bestaat uit ingeslikte huidschilfers, haar en gal. | | Lochia | Wondvocht (bloed) dat na de bevalling uit de baarmoeder wordt afgescheiden. | | Lochia rubra | De eerste fase van lochia, die rood en overvloedig is, tot ongeveer dag 3 na de bevalling. | | Lochia serosa | De tweede fase van lochia, die roodbruin en matig is, tot ongeveer dag 21 na de bevalling. | | Lochia alba | De laatste fase van lochia, die geel tot witachtig is, vanaf de derde week na de bevalling. | | Uterusinvolutie | Het proces waarbij de baarmoeder na de bevalling terugkeert naar zijn oorspronkelijke grootte en vorm. | | Naweeën | Intermitterende samentrekkingen van de baarmoeder na de bevalling, die pijn kunnen veroorzaken en helpen bij de involutie van de baarmoeder. | | Multipara | Een vrouw die meerdere kinderen heeft gebaard. | | Oxytocine | Een hormoon dat betrokken is bij weeën en melkproductie bij moeders. | | Mictie | Het proces van plassen of urineren. | | Retentie (urinair) | Het onvermogen om de blaas volledig te legen. | | Incontinentie (urinaire) | Onvrijwillig urineverlies. | | Urinaire infectie | Een infectie van het urinewegsysteem. | | Vulvaspoeling | Het reinigen van de vulva met een vloeistof, meestal water. | | Perineum | Het gebied tussen de anus en de vulva (bij vrouwen) of de balzak (bij mannen). | | Schedelnaden | De naden tussen de botten van de schedel van een baby, die flexibel zijn om geboorte mogelijk te maken en hersengroei toe te staan. |

# Middelgerelateerde en verslavingsstoornissen: criteria en classificatie Dit topic behandelt de classificatie van middelgerelateerde en verslavingsstoornissen volgens de DSM-5, inclusief de criteria voor middelengebruik, intoxicatie en onttrekking, met specifieke aandacht voor de gokstoornis. ### 1.1 Algemene kenmerken van middelgerelateerde en verslavingsstoornissen Middelgerelateerde en verslavingsstoornissen worden gekenmerkt door de activatie van de beloningscircuits in de hersenen. Hoewel de prevalentie van druggebruik wereldwijd relatief stabiel is gebleven tussen 1990 en 2016, is er een significante opkomst van gedragsverslavingen zoals internetverslaving, internetgaming, sociale media verslaving en gokverslaving. Deze laatste staan momenteel nog niet in de DSM, maar worden verwacht te worden opgenomen in toekomstige edities vanwege hun aanzienlijke impact op het dagelijkse leven. > **Tip:** Het onderscheid tussen de DSM-IV termen "afhankelijkheid van een middel" en "middelenmisbruik" was moeilijk te maken, wat leidde tot de DSM-5 classificatie "middelgerelateerde en verslavingsstoornissen". ### 1.2 DSM-5 criteria voor stoornissen in het gebruik van een middel De DSM-5 hanteert een reeks criteria voor problematisch middelgebruik, waarbij minimaal twee van de elf criteria binnen een periode van twaalf maanden aanwezig moeten zijn. Deze criteria zijn geclusterd in vier hoofdcategorieën: #### 1.2.1 Beperkte controle over middelgebruik (criteria 1-4) Dit cluster omvat: * Gebruik van het middel in grotere hoeveelheden of langer dan bedoeld. * Persisterende wens of vergeefse pogingen om te minderen of het gebruik te beheersen. * Veel tijd besteden aan het verkrijgen, gebruiken of herstellen van de effecten van het middel. * Hunkering (craving) of een sterke wens of drang tot gebruik van het middel. #### 1.2.2 Sociale beperkingen (criteria 5-7) Dit cluster beschrijft: * Recidiverend middelgebruik dat leidt tot het niet nakomen van verplichtingen op het werk, school of thuis. * Aanhoudend middelgebruik ondanks sociale of interpersoonlijke problemen die hierdoor ontstaan of verergeren. * Het opgeven of verminderen van belangrijke sociale, beroepsmatige of vrijetijdsactiviteiten ten gunste van het middelgebruik. #### 1.2.3 Risicogebruik (criteria 8-9) Dit cluster omvat: * Recidiverend middelgebruik in situaties waar dit fysiek gevaar oplevert. * Het voortzetten van middelgebruik ondanks de wetenschap van een lichamelijk of psychisch probleem dat door het middel wordt veroorzaakt of verergerd. #### 1.2.4 Farmacologische criteria (criteria 10-11) Dit cluster bevat: * **Tolerantie:** Een behoefte aan een duidelijk toegenomen hoeveelheid van het middel om de gewenste intoxicatie of effect te bereiken, of een duidelijk verminderd effect bij voortgezet gebruik van dezelfde hoeveelheid. * **Onttrekkingsverschijnselen:** Een middelspecifiek onttrekkingssyndroom dat optreedt wanneer het middel (of een verwante stof) wordt gebruikt om de symptomen te verlichten of te voorkomen. > **Tip:** Het aantal criteria dat aan deze vier clusters wordt voldaan, bepaalt de ernst van de stoornis: > * Licht of redelijk: 2–3 criteria > * Matig: 4–5 criteria > * Ernstig: 6 of meer criteria ### 1.3 Intoxicatie en onttrekking #### 1.3.1 Intoxicatie door een middel (of medicatie) Intoxicatie wordt gedefinieerd als een omkeerbaar, middelspecifiek syndroom als gevolg van recente inname van een middel. Dit gaat gepaard met klinisch significante problematische gedragsveranderingen of psychische veranderingen door de effecten van het middel op het centraal zenuwstelsel tijdens of kort na het gebruik. Elk middel heeft een specifieke intoxicatie die niet altijd identiek is. #### 1.3.2 Onttrekking van een middel (of medicatie) Onttrekking is een middelspecifieke, problematische gedragsverandering (met bijbehorende somatische en cognitieve verschijnselen) die optreedt na het staken of afbouwen van langdurig en intensief gebruik. Dit kan leiden tot klinisch significante lijdensdruk of beperkingen in het sociale, beroepsmatige of andere belangrijke functioneren. Bij slaapmiddelen of alcohol kan de onttrekking levensbedreigend zijn, terwijl dit bij andere middelen weliswaar erg lastig is, maar niet direct levensbedreigend. ### 1.4 Gokstoornis De gokstoornis wordt gekenmerkt door een persisterend en recidiverend problematisch gokgedrag, dat blijkt uit vier of meer van de volgende beperkingen binnen één jaar: * Steeds meer geld inzetten om de gewenste mate van opwinding te bereiken. * Rusteloos en prikkelbaar zijn bij pogingen tot vermindering of stoppen met gokken. * Herhaaldelijk onsuccesvolle pogingen ondernemen om gokken te verminderen of te stoppen. * Gepreoccupeerd zijn met gokken, inclusief gedachten aan eerder gokken, het plannen van toekomstige gokactiviteiten, of het bedenken van manieren om aan geld te komen om te kunnen gokken. * Gokken bij onlustgevoelens, zoals hulpeloosheid, schuldgevoel, zorgen of somberheid. * Vaak terugkeren om verliezen terug te winnen nadat geld is verloren met gokken. * Liegen om de ernst van het gokgedrag te verhullen. * Belangrijke relaties, werk, opleiding of carrière in gevaar brengen of verliezen door gokken. * Afhankelijk zijn van anderen om financiële noodsituaties te verlichten die door gokken zijn veroorzaakt. > **Kenmerken van gokstoornis:** Vaak is er sprake van vervormde denkinhoud, zoals ontkenning of een gevoel van macht en controle over de uitkomst van kansspelen. Dit kan leiden tot ernstige psychische problemen; tot de helft van de mensen met een gokstoornis heeft suïcidale gedachten, een percentage dat hoger ligt dan bij mensen met depressieve stoornissen. Zeventien procent heeft een suïcidepoging ondernomen. ### 1.5 Neurobiologie van verslaving: het dopaminerg systeem Verslaving, zowel aan middelen als aan gedrag, is sterk gerelateerd aan de activatie van het dopaminerg systeem in de hersenen, met name de mesolimbische dopaminerge pathway. #### 1.5.1 De rol van dopamine in beloning en verslaving Het dopaminerg systeem is een oeroud hersenstructuur dat betrokken is bij beloning, motivatie en leren. Drugs en bepaalde gedragingen (zoals gokken) activeren de dopamine-signalering, met name in de nucleus accumbens. Herhaalde beloningen worden geassocieerd met specifieke stimuli en contexten, waardoor deze associaties in het geheugen (via de hippocampus) worden opgeslagen. De frontale cortex speelt een rol bij de keuze om te gebruiken. > **Mechanisme:** Uiteindelijk reageren dopamineroutes op de signalen die aan de beloning voorafgaan, in plaats van op de beloning zelf. De omgeving die geassocieerd wordt met drugsgebruik kan zo een toename van dopamine opwekken, leidend tot drugszoekend gedrag. #### 1.5.2 Directe en indirecte stimulatie van het dopaminerg systeem De stimulatie van de nucleus accumbens kan op twee manieren plaatsvinden: * **Indirecte stimulatie:** Werkt in op het presynaptische neuron, bijvoorbeeld door het binden aan heterologe receptoren. * **Directe stimulatie:** Werkt in de synaptische spleet, bijvoorbeeld door de dopaminetransporter te remmen of om te keren, wat leidt tot een overvloed aan dopamine in de synaptische spleet. #### 1.5.3 Fysiologische functie van het beloningssysteem Het beloningssysteem zorgt ervoor dat we bepaalde activiteiten, zoals eten en voortplanting, als plezierig ervaren, wat essentieel is voor overleving. Zowel lichaamseigen substanties (zoals endorfines, anandamide) als drugs (zoals opiaten, alcohol, cannabis, nicotine, cocaïne, amfetamines) kunnen dezelfde receptoren activeren en de dopaminerge mesolimbische pathway stimuleren. #### 1.5.4 Impact op motivatie, emoties en stress Langdurig middelgebruik kan leiden tot uitputting van midbrain dopamine neuronen en een verminderde reactie op normale prikkels zoals eten en plezier. Het dopamine-beloningssysteem wordt minder gevoelig, wat resulteert in tolerantie en verminderde motivatie voor alledaagse activiteiten. Bovendien kunnen veranderingen in de hersenen leiden tot negatieve emotionele toestanden, aangedreven door stresshormonen, en een sterke drang om de ongemakken van nawerkingen te verlichten. Functionele veranderingen in corticale regio's tasten de zelfregulatie en besluitvorming aan, wat het weerstaan van driften bemoeilijkt. ### 1.6 Risicofactoren en etiologie #### 1.6.1 Risicofactoren gerelateerd aan jonge leeftijd De piekprevalentie van stoornissen in het middelengebruik (SUD) ligt in de late adolescentie en vroege volwassenheid. Individuen die op jonge leeftijd SUD ontwikkelen, hebben een grotere kans op persisterende problemen op latere leeftijd. Andere risicofactoren zijn verwaarlozing en misbruik in de kindertijd, en middelengebruik bij ouders of verzorgers. Problematisch gedrag in de jeugd kan chronische stress veroorzaken, wat individuen vatbaarder maakt voor psychopathologie, waaronder middelengebruik. #### 1.6.2 Etiologie: Genen en omgeving **Epigenetica** speelt een belangrijke rol: genetica kan direct worden gemoduleerd door omgevingssignalen via veranderingen in de chromatinestructuur, die bepalen hoe genen worden geactiveerd. Chronisch middelengebruik beïnvloedt de regulatie van genen die bijdragen aan afhankelijkheid. Bijvoorbeeld, nicotinegebruik tijdens de zwangerschap kan de genexpressie in de zich ontwikkelende foetus beïnvloeden, waardoor de kwetsbaarheid voor tabaksverslaving op latere leeftijd toeneemt. ### 1.7 Middelen en middelspecifieke syndromen #### 1.7.1 Alcohol en sedativa * **Alcohol (ethanol)** en **sedativa** (voorschriftplichtige medicijnen zoals benzodiazepines) worden vaak gebruikt. * **Effecten:** Vermindering van lichamelijke en psychische angst, relaxatie, hypnotische werking, spierverslapping en anti-epileptische eigenschappen. * **Werkingsmechanisme:** Alcohol stimuleert GABA (rustgevend) en remt glutamaat (excitatie), terwijl sedativa de cellen negatief maken. Beide kunnen de dopaminerge systeem indirect stimuleren. * **Etiologie en pathogenese:** Omgevingsfactoren zoals beschikbaarheid, opgedane ervaringen en stress, gecombineerd met genetische en fysiologische factoren (familiale component, met genetische variantie die 60% van alcoholmisbruik verklaart, zoals de Dopamine D2 receptor gen allel), dragen bij aan de ontwikkeling van alcohol- en sedativa-gerelateerde stoornissen. #### 1.7.2 Alcohol-gerelateerde stoornissen * **Stoornis in het alcoholgebruik:** Gediagnosticeerd bij een problematisch patroon van alcoholgebruik dat leidt tot minimaal twee van de elf DSM-criteria binnen een jaar, geclusterd in de vier eerder genoemde categorieën. * **Specificatie:** Vroege remissie (geen criteria gedurende 3-12 maanden, met uitzondering van hunkering), langdurige remissie (geen criteria gedurende minstens een jaar, met uitzondering van hunkering), of in een gereguleerde omgeving. * **Screening:** De AUDIT (Alcohol Use Identification Test) is een veelgebruikt instrument met 10 vragen om problematisch alcoholgebruik te detecteren. * **Alcohol-intoxicatie:** Gekenmerkt door gedragsmatige, mentale en lichamelijke kenmerken zoals verwardheid, desoriëntatie, verminderde coördinatie, slechte coördinatie, misselijkheid, braken, onregelmatige ademhaling en pupilverwijding. Ernstige symptomen kunnen leiden tot bewustzijnsverlies, coma en ademhalingsstilstand. * **Alcohol-onttrekkingssyndroom:** Gekenmerkt door symptomen zoals autonome hyperactiviteit, tremor, insomnia, misselijkheid, hallucinaties, agitatie, angst en epileptische insulten. De CIWA-Ar (Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol, revised) is een beoordelingsschaal voor de ernst van de onttrekkingsverschijnselen. * **Behandeling van onttrekking:** Omvat detoxificatie, lichamelijk onderzoek, vitale functies, toediening van vitamines (met name thiamine, B1), ondersteuning met benzodiazepines, motivationele gespreksvoering en psychotherapeutische ondersteuning. * **Andere alcohol-gerelateerde stoornissen:** Kunnen psychotische, bipolaire, depressieve, angst-, slaap- en seksuele stoornissen omvatten, evenals neurocognitieve stoornissen. * **Co-morbide stoornissen:** Vaak gepaard gaande psychische problemen (gedragsproblemen, depressiviteit, angst, insomnia) en lichamelijke aandoeningen (neuropathie, geheugenstoornissen, gastritis, levercirrose, cardiovasculaire problemen). #### 1.7.3 Terugvalpreventie (alcohol) * **Medicamenteuze opties:** * **Disulfiram (Antabuse®):** Werkt als een aversivum door de afbraak van acetaldehyde te remmen, wat leidt tot onaangename symptomen bij alcoholconsumptie. Niet geschikt bij ernstige lever- of nierinsufficiëntie, hart- en vaatziekten, COPD of epilepsie. * **Acamprosate (Campral®):** Genormaliseert glutamaterge excitatie die optreedt bij alcoholonttrekking. * **Naltrexone:** Een opiaat antagonist die de door alcohol geïnduceerde dopaminevrijzetting blokkeert, de plezierige effecten van alcohol vermindert en alcohol-craving reduceert. Effectief in combinatie met psychosociale therapie. * **Niet-farmacologische behandelingen:** * **Korte interventies:** Counselingtechnieken gericht op gedragsverandering en motivatie tot vermindering van alcoholgebruik. * **Motiverende gespreksvoering:** Een counselingtechniek om houdingen ten opzichte van gedragsverandering te onderzoeken en op te lossen. * **12-stappen programma (AA):** Een spirituele beweging met nadruk op overdracht van wil aan een hogere macht. --- # Neurobiologie van verslaving: dopamine en beloningscircuits Dit gedeelte beschrijft de neurobiologische mechanismen die ten grondslag liggen aan verslaving, met name de rol van dopamine en de activatie van beloningscircuits door middelen en gedrag. ### 2.1 De rol van dopamine en het beloningssysteem Verslaving, ongeacht of deze wordt veroorzaakt door middelen of gedrag, kenmerkt zich door de activering van specifieke beloningscircuits in de hersenen. Het dopaminerg systeem speelt hierin een centrale rol. #### 2.1.1 Het dopaminerg systeem in de hersenen * **Kernstructuur:** De substantia nigra, een oude hersenstructuur die aanwezig is in alle levende wezens, vormt de kern van ons dopamine systeem. * **Pathway naar Nucleus Accumbens:** Vanuit de substantia nigra loopt een baan (pathway) naar de nucleus accumbens. Deze nucleus is van cruciaal belang bij verslaving, aangezien deze gestimuleerd wordt bij drugsgebruik. * **Associatief leren:** Herhaalde beloningen worden geassocieerd met de stimulus die eraan voorafging. Dit verband wordt "onthouden", deels door de hippocampus. * **Van beloning naar signaal:** Uiteindelijk reageren dopamineroute op de signalen die geassocieerd zijn met de beloning, in plaats van op de beloning zelf. Hierdoor kan de omgeving die gerelateerd is aan middelengebruik, zoals een specifieke locatie of sociale context, een toename van dopamine opwekken die leidt tot drugszoekend gedrag. * **Vergelijking met natuurlijke beloningen:** In tegenstelling tot natuurlijke beloningen (zoals voedsel), waarbij dopaminegehaltes na de beloning afnemen, verhogen drugs zoals stimulerende middelen en alcohol direct het dopaminegehalte. #### 2.1.2 Stimulatie van de Nucleus Accumbens De stimulatie van de dopaminerge nucleus accumbens kan op twee manieren plaatsvinden: * **Indirecte stimulatie:** Dit gebeurt via de presynaptische neuronen. Middelen kunnen inwerken op heterologe receptoren op deze neuronen, wat leidt tot veranderingen in de dopamine signalering. * **Directe stimulatie:** Dit vindt plaats in de synaptische spleet van de nucleus accumbens. Middelen kunnen hier de werking van dopamine-transporters beïnvloeden, waardoor deze stil komen te liggen of zelfs omkeren. Dit resulteert in een aanzienlijke ophoping van dopamine in de synaptische spleet, wat leidt tot een "overspoeling" met dopamine. #### 2.1.3 Fysiologische functie van het beloningssysteem Het beloningssysteem is essentieel voor overleving en voortplanting, doordat het ons in staat stelt om bepaalde ervaringen als prettig te ervaren. Dit systeem wordt geactiveerd door zowel lichaamseigen substanties als drugs: * **Endorfines** (vergelijkbaar met morfine/heroïne) * **Anandamide** (vergelijkbaar met marihuana) * **Acetylcholine** (vergelijkbaar met nicotine) * **Dopamine** (vergelijkbaar met cocaïne/amfetamine) Deze substanties interageren met receptoren die betrokken zijn bij het beloningssysteem. #### 2.1.4 Impact op motivatie en gedrag Langdurig middelengebruik kan leiden tot een uitputting van de activiteit van de midbrain dopamine neuronen. Hoewel er aanvankelijk een sterke toename van dopamine-activiteit is, raakt het systeem gedesensibiliseerd. * **Tolerantie en verminderde gevoeligheid:** Het dopaminerge beloningssysteem wordt minder gevoelig voor zowel de drugseffecten als voor andere, niet-druggerelateerde beloningen. Dit betekent dat mensen minder gemotiveerd raken door alledaagse prikkels, zoals eten of sociaal contact. * **Veranderingen in hersenstructuren:** Functionele veranderingen treden op in corticale regio's, met name die betrokken zijn bij zelfregulatie en besluitvorming. Dit verzwakt het vermogen van een persoon om impulsen te weerstaan en beslissingen te nemen. #### 2.1.5 Impact op emoties en stress Middelengebruik kan leiden tot veranderingen in de hersenen die geassocieerd worden met negatieve emotionele toestanden, gedreven door stresshormonen. Dit kan resulteren in een dysfore toestand en een sterk verlangen om het ongemak van ontwenningsverschijnselen te verlichten. ### 2.2 Risicofactoren voor verslaving Naast de neurobiologische mechanismen spelen ook andere factoren een rol in het ontstaan van verslaving. #### 2.2.1 Jonge-leeftijd gerelateerde factoren De piekprevalentie van stoornissen in middelengebruik (SUD) wordt waargenomen in de late adolescentie en vroege volwassenheid. Individuen die op jonge leeftijd SUD ontwikkelen, hebben een grotere kans op persistentie van de stoornis op latere leeftijd. #### 2.2.2 Andere risicofactoren * **Verwaarlozing en misbruik in de kindertijd:** Negatieve jeugdervaringen kunnen chronische stress veroorzaken, wat individuen vatbaarder maakt voor psychopathologie, waaronder middelengebruik. * **Middelengebruik bij ouders/verzorgers:** Dit kan een omgeving creëren die de ontwikkeling van verslaving bevordert. #### 2.2.3 Etiologie: Epigenetica Genetica kan direct gemoduleerd worden door omgevingssignalen, onder andere via veranderingen in de chromatinestructuur die de genexpressie beïnvloeden. Chronisch middelengebruik kan de regulatie van genen die bijdragen aan afhankelijkheid beïnvloeden. > **Tip:** Een voorbeeld hiervan is dat nicotinegebruik door een zwangere vrouw de genexpressie in de zich ontwikkelende foetus kan beïnvloeden, waardoor de kwetsbaarheid voor tabaksverslaving op latere leeftijd toeneemt. ### 2.3 Middelen en middelspecifieke syndromen Het document noemt specifiek alcohol en sedativa als voorbeelden van middelen die leiden tot stoornissen. #### 2.3.1 Alcohol en sedativa * **Productomschrijving:** Alcohol (ethanol) is een middel dat angst vermindert, ontspanning bevordert, en een hypnotisch en spierverslappend effect kan hebben. Sedativa, vaak voorgeschreven medicijnen zoals benzodiazepines (generische namen eindigend op 'am', zoals Diazepam, Lorazepam, Alprazolam), werken snel en hebben een hoog verslavingspotentieel. * **Werkingsmechanisme:** * **Alcohol:** Stimuleert GABA ("rust") en remt glutamaat ("excitatie"). Het stimuleert ook opiaten, wat bijdraagt aan de afhankelijkheid, en zet endocannabinoïden vrij, wat indirect het dopaminerg systeem stimuleert. * **Sedativa (Benzodiazepines):** Maken cellen negatief geladen, wat leidt tot remming. * **Etiologie en pathogenese:** Factoren die bijdragen aan alcohol- of sedativagerelateerde stoornissen omvatten de omgeving (beschikbaarheid, leergedrag, stress, maladaptieve coping), en genetische/fysiologische factoren (familiale component, waarbij genetische variantie voor alcoholmisbruik tot zestig procent kan verklaren). #### 2.3.2 Stoornis in het alcoholgebruik De DSM-criteria voor een stoornis in het alcoholgebruik omvatten een problematisch patroon van alcoholgebruik dat leidt tot klinisch significante beperkingen of lijdensdruk, met minimaal twee van de elf criteria binnen een jaar. Deze criteria zijn onderverdeeld in vier clusters: beperkte controle, sociale beperkingen, risicogebruik, en farmacologische criteria (tolerantie en ontwenningsverschijnselen). > **Tip:** Er wordt onderscheid gemaakt tussen 'vroege remissie' (geen criteria gedurende minstens drie maanden maar minder dan een jaar, met uitzondering van hunkering) en 'langdurige remissie' (geen criteria gedurende minstens een jaar, met uitzondering van hunkering). * **Screening:** De AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test) is een veelgebruikt screeningsinstrument om problematisch alcoholgebruik te detecteren. #### 2.3.3 Alcoholintoxicatie en ontwenningssyndroom * **Intoxicatie:** Wordt gekenmerkt door gedragsmatige en mentale kenmerken (verwardheid, desoriëntatie, gedragsveranderingen, verminderde coördinatie, slecht zicht, sufheid) en lichamelijke kenmerken (misselijkheid, braken, bleke huid, onregelmatige ademhaling, wijdere pupillen, koude lichaamstemperatuur). Ernstige symptomen kunnen leiden tot verlies van bewustzijn, coma en ademhalingsstilstand, wat levensbedreigend is. * **Onttrekkingssyndroom:** Ontstaat na het staken of afbouwen van langdurig en intensief alcoholgebruik. Symptomen kunnen variëren van autonome hyperactiviteit, tremor, slapeloosheid, misselijkheid, hallucinaties, agitatie, angst, tot grand mal insulten. Het CIWA-Ar (Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol, revised) is een instrument om de ernst van ontwenningssymptomen te beoordelen. > **Tip:** Behandeling van het alcoholonttrekkingssyndroom omvat detoxificatie, medische ondersteuning (vitamines, benzodiazepines), en planning van langdurige follow-up. #### 2.3.4 Terugvalpreventie (alcohol) Terugvalpreventie bij alcoholverslaving omvat zowel medicamenteuze als niet-farmacologische behandelingen, altijd in combinatie met psychosociale opvolging. * **Medicamenteuze opties:** * **Disulfiram:** Een aversivum dat acetaldehyde-accumulatie veroorzaakt bij alcoholconsumptie, resulterend in onaangename symptomen. * **Acamprosate:** Normaliseert de glutamaterge excitatie die optreedt bij alcoholonttrekking. * **Naltrexone:** Een opiaat-antagonist die de door alcohol geïnduceerde dopaminevrijlating in de nucleus accumbens blokkeert, waardoor de aangename effecten van alcohol en alcohol-craving worden verminderd. * **Niet-farmacologische behandelingen:** * **Korte interventies:** Beperkte technieken gericht op het veranderen van gedrag door counseling. * **Motiverende gespreksvoering:** Een counselingtechniek om de houding ten opzichte van gedragsverandering te onderzoeken en op te lossen. * **12-stappen programma (AA):** Een spirituele beweging met de nadruk op het overdragen van de wil aan een hogere macht. --- # Impact van middelen op motivatie, emoties en stress, en risicofactoren Hier is een gedetailleerd studieonderdeel over de impact van middelen op motivatie, emoties en stress, en risicofactoren. ## 3. Impact van middelen op motivatie, emoties en stress, en risicofactoren Dit topic onderzoekt de gevolgen van middelengebruik op motivatie, emoties en stress, evenals de langetermijnveranderingen in de hersenen, en bespreekt de bijbehorende risicofactoren. ### 3.1 Algemene kenmerken van middelgerelateerde en verslavingsstoornissen Middelgerelateerde en verslavingsstoornissen worden gekenmerkt door de activatie van beloningscircuits in de hersenen. De DSM-5 classificeert deze stoornissen onder het problematisch patroon van middelengebruik, met een diagnosticering op basis van minimaal twee criteria binnen een periode van twaalf maanden. Deze criteria zijn onderverdeeld in vier clusters: * **Cluster 1: Beperkte controle over middelgebruik** * Gebruik van het middel in grotere hoeveelheden of gedurende een langere periode dan de bedoeling was. * Aanhoudende wens of vergeefse pogingen om het gebruik te verminderen of te beheersen. * Veel tijd besteden aan het verkrijgen van het middel, het gebruiken ervan, of het herstellen van de effecten. * Sterke hunkering (craving) of drang tot het gebruik van het middel. * **Cluster 2: Sociale beperkingen** * Recidiverend gebruik dat leidt tot het niet nakomen van verplichtingen op werk, school of thuis. * Aanhoudend gebruik ondanks sociale of interpersoonlijke problemen die hierdoor ontstaan. * Het opgeven van belangrijke sociale, beroepsmatige of vrijetijdsactiviteiten ten faveure van het middelengebruik. * **Cluster 3: Risicogebruik** * Recidiverend gebruik in situaties waarin dit fysiek gevaar oplevert. * Het continueren van het gebruik, ondanks de wetenschap dat dit lichamelijke of psychische problemen veroorzaakt of verergert. * **Cluster 4: Farmacologische criteria** * Tolerantie: de behoefte aan een duidelijk toegenomen hoeveelheid van het middel om het gewenste effect te bereiken, of een duidelijk verminderd effect bij voortgezet gebruik van dezelfde hoeveelheid. * Onttrekkingsverschijnselen: een middel-specifiek ontrekkingssyndroom dat kan worden verlicht of voorkomen door het gebruik van hetzelfde middel of een verwante stof. De ernst van de stoornis wordt bepaald door het aantal criteria: 2-3 criteria duiden op een lichte tot matige stoornis, 4-5 criteria op een matige stoornis, en 6 of meer criteria op een ernstige stoornis. #### 3.1.1 Stoornissen door een middel of medicatie Deze stoornissen worden direct veroorzaakt door het gebruik van een middel. * **Intoxicatie door een middel (of medicatie):** Een omkeerbaar middel-specifiek syndroom als gevolg van recente inname. Dit leidt tot klinisch significante problematische gedrags- of psychische veranderingen door de effecten van het middel op het centraal zenuwstelsel (CZS) tijdens of kort na het gebruik. Elk middel heeft een specifieke intoxicatie. * **Onttrekking van een middel (of medicatie):** Een middel-specifieke problematische gedragsverandering met bijbehorende somatische en cognitieve verschijnselen als gevolg van het staken of afbouwen na langdurig en intensief gebruik. Dit kan levensbedreigend zijn bij slaapmiddelen of alcohol, maar bij andere middelen is het zeer belastend maar niet direct levensbedreigend. Dit leidt tot klinisch significante lijdensdruk of beperkingen in sociaal, beroepsmatig of ander belangrijk functioneren. ### 3.2 Gokstoornis: een gedragsverslaving De gokstoornis is een voorbeeld van een gedragsverslaving die wordt gekenmerkt door persisterend en recidiverend problematisch gokgedrag. Kenmerkende beperkingen binnen één jaar omvatten: * Steeds meer geld inzetten voor de gewenste mate van opwinding. * Rusteloos en prikkelbaar zijn bij het minderen of stoppen met gokken. * Herhaaldelijk onsuccesvolle pogingen ondernemen om het gokken te verminderen of te stoppen. * Preoccupatie met gokken (bijvoorbeeld gedachten aan eerder gokken, plannen voor de volgende goksessie, manieren om aan geld te komen). * Gokken als copingmechanisme bij onlustgevoelens (hulpeloosheid, schuldgevoel, zorgen, somberheid). * Terugkeren naar gokken om verliezen terug te winnen. * Liegen om de ernst van het gokgedrag te verhullen. * Belangrijke relaties, werk, opleiding of carrière in gevaar brengen of verliezen. * Afhankelijkheid van anderen voor financiële steun vanwege uitzichtloze financiële situaties. Kenmerkend zijn vaak vervormde denkinhouden, zoals ontkenning en een illusie van controle over de uitkomst van kansspelen. Gokverslaafden ervaren een verhoogd risico op suïcidaliteit, waarbij tot de helft suïcidale gedachten heeft en 17% een suïcidepoging heeft ondernomen. ### 3.3 Neurobiologie van dopamine en afhankelijkheid Het dopaminerg systeem speelt een cruciale rol bij het ontstaan van verslaving. Dopamine is een neurotransmitter die betrokken is bij het beloningssysteem van de hersenen. #### 3.3.1 Het dopaminerg systeem en beloning * **Mesolimbische dopaminerge pathway:** Dit is de kern van het beloningssysteem, waarbij de substantia nigra via een baan verbonden is met de nucleus accumbens. Deze baan wordt gestimuleerd door zowel lichaamseigen substanties (zoals endorfines, anandamide, acetylcholine) als drugs (zoals cocaïne, amfetamine). * **Associatief leren:** Herhaalde beloningen worden geassocieerd met de voorafgaande stimuli (signalen). Deze associatie wordt "onthouden", mede dankzij de hippocampus. * **Signaalgevoeligheid:** Na verloop van tijd reageren dopamineroutes op de signalen (bv. de omgeving waar drugsgebruik plaatsvond) in plaats van op de uiteindelijke beloning zelf. Dit kan leiden tot drugszoekend gedrag. * **Directe en indirecte stimulatie:** De nucleus accumbens kan op twee manieren worden gestimuleerd: * **Indirecte stimulatie:** Werkt op het presynaptische neuron via heterologe receptoren. * **Directe stimulatie:** Werkt in de synaptische spleet, bijvoorbeeld door de werking van dopamine-transporters te belemmeren, waardoor de dopamineconcentratie in de synaptische spleet toeneemt. #### 3.3.2 Impact op motivatie en gedrag Langdurig middelengebruik kan leiden tot een verminderde afgifte van dopamine. Het dopamine-beloningssysteem wordt hierdoor minder gevoelig voor zowel drugseffecten (tolerantie) als voor niet-druggerelateerde beloningen. Dit resulteert in een verminderde motivatie voor alledaagse activiteiten en prikkels. #### 3.3.3 Impact op emoties en stress Middelengebruik kan leiden tot veranderingen in de hersenen die negatieve emotionele toestanden veroorzaken, vaak aangewakkerd door stresshormonen. Dit kan resulteren in een dysfore toestand en een sterk verlangen om het ongemak van nawerkingen te verlichten. #### 3.3.4 Langetermijnveranderingen in de hersenen Functionele veranderingen treden op in corticale regio's die betrokken zijn bij zelfregulatie en besluitvorming. Deze hersenveranderingen verzwakken het vermogen van een persoon om driften te weerstaan en beslissingen door te zetten. ### 3.4 Risicofactoren voor middelgerelateerde stoornissen Verschillende factoren verhogen de kwetsbaarheid voor het ontwikkelen van middelgerelateerde stoornissen. #### 3.4.1 Jeugdgerelateerde factoren De piek-prevalentie van stoornissen in middelengebruik (SUD) ligt in de late adolescentie en vroege volwassenheid. Individuen die op jonge leeftijd SUD ontwikkelen, hebben een grotere kans op persistentie op latere leeftijd. Risicofactoren omvatten: * Verwaarlozing en misbruik tijdens de kindertijd. * Middelengebruik door de ouder of verzorger. * Problematische jeugdervaringen die chronische stress veroorzaken, wat kan leiden tot psychopathologie, waaronder middelengebruik. #### 3.4.2 Epigenetica Epigenetica onderzoekt hoe omgevingsfactoren de genexpressie kunnen beïnvloeden zonder de DNA-sequentie te veranderen. * **Chromatinestructuur:** Omgevingssignalen kunnen de structuur van chromatine moduleren, wat invloed heeft op hoe genen worden geactiveerd. * **Chronisch middelengebruik:** Dit kan de regulatie van genen beïnvloeden die bijdragen aan afhankelijkheid. * **Transgenerationele effecten:** Bijvoorbeeld, als een zwangere vrouw rookt, kan nicotine de genexpressie in de zich ontwikkelende foetus beïnvloeden, waardoor de kwetsbaarheid voor tabaksverslaving op latere leeftijd toeneemt. ### 3.5 Middelen, middelspecifieke syndromen en risicofactoren #### 3.5.1 Alcohol en sedativa * **Productomschrijving:** Alcohol (ethanol) is een middel dat effecten heeft zoals het verminderen van lichamelijke en psychische angst, een hypnotisch effect, spierverslapping en een anti-epileptisch effect. Sedativa, zoals benzodiazepines (bv. Diazepam, Lorazepam, Alprazolam), worden vaak voorgeschreven en werken onmiddellijk, wat de kans op verslaving vergroot. * **Werkingsmechanisme:** * **Alcohol:** Stimuleert GABA (verhoogt "rust"), inhibeert glutamaat (vermindert "excitatie"), stimuleert opiaten (rol in afhankelijkheid, pijnstilling) en zorgt voor vrijzetting van endocannabinoïden (indirecte stimulatie van dopaminesysteem). * **Sedativa (Benzodiazepines):** Maken cellen hypergepolariseerd, wat leidt tot inhibitie. * **Etiologie en pathogenese:** * **Omgeving:** Beschikbaarheid van alcohol en sedativa, opgedane ervaringen (leergedrag), stress en maladaptieve coping. * **Genetica en Fysiologie:** Familiale component is significant; ongeveer 60% van de variantie in alcoholmisbruik wordt verklaard door genetica. Studies met eeneiige tweelingen en adoptiestudies onderbouwen dit. Het dopamine D2 receptor (DRD2) gen allel is gelinkt aan voorbeschiktheid, hoewel het slechts een klein deel van de verklaring biedt. #### 3.5.2 Alcohol-gerelateerde stoornissen * **Stoornis in het alcoholgebruik:** Gediagnosticeerd aan de hand van de DSM-criteria, met 11 criteria geclusterd in de vier clusters, en minimaal twee kenmerken binnen een jaar. Vroege en langdurige remissie kunnen worden gespecificeerd. * **Screeningstest:** De AUDIT (Alcohol Use Identification Test) is een veelgebruikt screeningsinstrument van de WHO met 10 vragen om problematisch alcoholgebruik te detecteren. De AUDIT-C (een verkorte versie) kan snel gevaarlijk drinkgedrag signaleren. #### 3.5.3 Alcohol-intoxicatie Gekenmerkt door gedragsmatige, mentale en lichamelijke symptomen, zoals verwardheid, verminderde coördinatie, misselijkheid, braken, onregelmatige ademhaling en, in ernstige gevallen, verlies van bewustzijn of coma. #### 3.5.4 Alcohol-onttrekkingssyndroom Veroorzaakt door het staken of afbouwen van alcoholgebruik na langdurig intensief gebruik. Symptomen omvatten autonome hyperactiviteit, tremor, insomnia, misselijkheid, hallucinaties, agitatie, angst en insulten. De CIWA-Ar (Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol, revised) is een veelgebruikte schaal voor het beoordelen van de ernst van ontwenningsverschijnselen. * **Behandeling:** Detoxificatie, lichamelijk onderzoek, vitamine B-suppletie (vooral thiamine), ondersteuning met benzodiazepines en planning voor langdurige follow-up. #### 3.5.5 Medicamenteuze en niet-medicamenteuze behandelingen bij alcoholproblematiek * **Medicamenteuze opties (in combinatie met psychosociale opvolging):** * **Disulfiram:** Werkt als een averulsief middel door de afbraak van acetaldehyde te remmen, wat onaangename symptomen veroorzaakt na alcoholconsumptie. Niet geschikt bij ernstige lever- of nierinsufficiëntie, cardiovasculair lijden, COPD of epilepsie. * **Acamprosate:** Wordt gebruikt in Europa en is enigszins effectief door de GABA-receptor te stimuleren en de NMDA-glutamaatreceptor te antagoneren, wat de glutamaterge excitatie tijdens alcoholontwenning normaliseert. * **Naltrexone:** Een opiaat-antagonist die de door alcohol geïnduceerde dopaminevrijzetting in de nucleus accumbens blokkeert, waardoor de aangename effecten van alcohol en alcohol-craving verminderd worden. * **Niet-farmacologische behandelingen:** * **Korte interventies:** Beperkte technieken gericht op gedragsverandering, vaak met counseling om motivatie voor verminderd alcoholgebruik te verhogen. * **Motiverende gespreksvoering:** Een counselingtechniek om de houding ten opzichte van gedragsverandering te onderzoeken en op te lossen. * **12-stappenprogramma (AA):** Een spirituele beweging die het overdragen van de wil en het leven aan een hogere macht benadrukt als middel tot herstel. --- # Specifieke middelen en stoornissen: alcohol en sedativa Dit topic behandelt de kenmerken, werkingsmechanismen en stoornissen gerelateerd aan alcohol en sedativa, inclusief de DSM-criteria voor alcoholgebruik, intoxicatie en onttrekking, en de behandelingsmogelijkheden. ### 4.1 Inleiding en prevalentie De "treatment gap" voor alcoholverslaving is het grootste; het middel wordt het minst behandeld. Gemiddeld duurt het achttien jaar tussen het ontstaan van symptomen en de start van behandeling, vaak omdat de problemen niet gedetecteerd worden of geminimaliseerd door de patiënt zelf. Wereldwijd is er tussen 1990 en 2016 weinig verandering in de prevalentie van middelengebruik, met zelfs een lichte afname. Gedragsverslavingen laten echter een sterke stijging zien en worden naar verwachting in toekomstige DSM-versies opgenomen. ### 4.2 DSM-criteria voor middelgerelateerde en verslavingsstoornissen De DSM-5 hanteert een ander classificatiesysteem dan de DSM-IV. De DSM-IV maakte onderscheid tussen "afhankelijkheid van een middel" en "middelenmisbruik", wat onderscheid moeilijk maakte. De DSM-5 groepeert deze onder "middelgerelateerde en verslavingsstoornissen", gekenmerkt door de activatie van beloningscircuits in de hersenen. #### 4.2.1 Stoornissen in het gebruik van een middel Dit betreft een problematisch patroon van middelengebruik, waarbij minimaal twee criteria binnen een jaar aanwezig zijn. De 11 criteria zijn onderverdeeld in vier clusters: * **Cluster 1: Beperkte controle over middelgebruik** * Middel in grotere hoeveelheden of langduriger dan bedoeld. * Aanhoudende wens of vergeefse pogingen tot vermindering of controle. * Veel tijd besteed aan verkrijgen, gebruiken of herstellen van het middel. * Hunkering (craving) of sterke wens tot gebruik. * **Cluster 2: Sociale beperkingen** * Herhaald gebruik met het niet nakomen van verplichtingen op werk, school of thuis. * Aanhoudend gebruik ondanks sociale of interpersoonlijke problemen. * Belangrijke sociale, beroepsmatige of vrijetijdsactiviteiten worden opgegeven. * **Cluster 3: Risicogebruik** * Herhaald gebruik in situaties die fysiek gevaar opleveren. * Gebruik wordt gecontinueerd ondanks kennis van een lichamelijk of psychisch probleem dat door het middel wordt veroorzaakt. * **Cluster 4: Farmacologische criteria** * Tolerantie: behoefte aan een duidelijk hogere hoeveelheid voor het gewenste effect, of een duidelijk verminderd effect bij hetzelfde gebruik. * Onttrekkingsverschijnselen: een middelspecifiek onttrekkingssyndroom of een vergelijkbare stof wordt gebruikt om deze symptomen te verlichten of voorkomen. De ernst van de stoornis wordt bepaald door het aantal criteria: licht (2-3 criteria), matig (4-5 criteria), of ernstig (6 of meer criteria). #### 4.2.2 Stoornissen door een middel / medicatie Deze stoornissen worden direct veroorzaakt door het gebruik van een middel of medicatie. * **Intoxicatie door een middel (of medicatie):** Een omkeerbaar, middelspecifiek syndroom als gevolg van recente inname. Dit leidt tot klinisch significante problematisch gedrag of psychische veranderingen door de effecten van het middel op het centraal zenuwstelsel. * **Onttrekking van een middel (of medicatie):** Een middelspecifieke problematische gedragsverandering met bijbehorende somatische en cognitieve verschijnselen, als gevolg van het staken of afbouwen na langdurig en intensief gebruik. Bij slaapmiddelen of alcohol kan dit levensbedreigend zijn. #### 4.2.3 Psychische stoornissen door middel / medicatie Dit betreft stoornissen zoals psychotische stoornissen, bipolaire stoornissen, depressieve stoornissen, angststoornissen, slaapstoornissen, seksueel disfunctioneren, of neurocognitieve stoornissen die door het middelgebruik worden veroorzaakt. #### 4.2.4 Gokstoornis De gokstoornis wordt gekenmerkt door een persisterend en recidiverend problematisch gokgedrag, blijkend uit vier of meer van de volgende beperkingen binnen één jaar: * Meer geld inzetten voor de gewenste opwinding. * Rusteloosheid en prikkelbaarheid bij minderen of stoppen. * Herhaald onsuccesvolle pogingen om te minderen of stoppen. * Preoccupatie met gokken (gedachten, plannen, manieren om geld te verkrijgen). * Gokken bij onlustgevoelens (hulpeloosheid, schuldgevoel, zorgen, somberheid). * Terugkeren om verliezen terug te winnen. * Liegen om de ernst van het gokgedrag te verhullen. * Belangrijke relaties, werk, opleiding of carrière in gevaar brengen of verliezen. * Geld van anderen nodig hebben om financiële problemen op te lossen. Kenmerkend zijn vaak vervormde denkinhouden zoals ontkenning en een gevoel van macht en controle. Suïcidaliteit komt frequent voor, met tot de helft van de patiënten die suïcidale gedachten hebben. ### 4.3 Neurobiologie van verslaving #### 4.3.1 Dopamine en afhankelijkheid Het dopaminerg systeem speelt een centrale rol bij verslaving. Drugs en gedrag activeren de dopamine-signalering in de hersenen, met name in de substantia nigra en de nucleus accumbens, wat leidt tot de activering van leer- en beloningsroutes. Herhaalde beloningen worden geassocieerd met signalen, waardoor het verband met de prikkel wordt "onthouden" (o.a. via de hippocampus). Uiteindelijk reageren dopamineroutes op de signalen in plaats van op de beloning zelf, wat kan leiden tot drugszoekend gedrag en "eetbuien" van een stof, zelfs bij het zien van gerelateerde omgevingen. In tegenstelling tot natuurlijke beloningen (zoals voedsel) waarbij dopamine afneemt, verhogen drugs zoals stimulerende middelen en alcohol direct het dopaminegehalte. * **Stimulatie van de nucleus accumbens:** Dit kan indirect via het presynaptisch neuron (met heterologe receptoren) of direct in de synaptische spleet gebeuren, bijvoorbeeld door het blokkeren van transporters, wat leidt tot een overvloed aan dopamine. #### 4.3.2 Fysiologische functie en impact Het beloningssysteem zorgt ervoor dat we dingen leuk vinden, wat essentieel is voor overleving (eten, voortplanting). Zowel lichaamseigen substanties (endorfines, anandamide, acetylcholine, dopamine) als drugs kunnen deze pathway activeren. Langdurig middelengebruik kan leiden tot uitputting van de midbrain DA neuronen, verminderde reactie op normale prikkels, en veranderingen in de hersenen die zelfregulatie en besluitvorming aantasten. Dit verzwakt het vermogen om driften te weerstaan. Langdurige veranderingen in corticale regio's kunnen leiden tot dysfore toestanden en een verlangen om ongemak te verlichten. ### 4.4 Risicofactoren en etiologie De piekprevalentie van stoornissen in middelengebruik (SUD) ligt in de late adolescentie en vroege volwassenheid. Vroege aanvang van SUD verhoogt de kans op persistentie. Andere risicofactoren omvatten verwaarlozing en misbruik in de kindertijd, middelengebruik bij ouders, en chronische stress, die individuen vatbaar kunnen maken voor psychopathologie, waaronder middelengebruik. * **Epigenetica:** Genetica kan direct gemoduleerd worden door omgevingssignalen. Chronisch middelengebruik beïnvloedt de regulatie van genen die bijdragen aan afhankelijkheid. Bijvoorbeeld, nicotine tijdens zwangerschap kan de genexpressie in de foetus beïnvloeden, waardoor de kwetsbaarheid voor tabaksverslaving later in het leven toeneemt. ### 4.5 Alcohol en sedativa #### 4.5.1 Productomschrijving * **Alcohol (ethanol):** Een veelgebruikt middel met effecten als ontspanning, angstvermindering, hypnotische, spierverslappende en anti-epileptische eigenschappen. * **Sedativa:** Voornamelijk voorgeschreven medicijnen zoals benzodiazepines (generieke namen die eindigen op '-am', bv. Diazepam, Lorazepam, Alprazolam). Ze werken onmiddellijk, wat de kans op verslaving vergroot. #### 4.5.2 Werkingsmechanisme * **Alcohol:** Stimuleert GABA (vermindert excitatie) en remt glutamaat. Stimuleert ook opiaten en zet endocannabinoïden vrij, wat indirect het dopaminerg systeem activeert. * **Sedativa (Benzodiazepines):** Maken cellen negatief geladen, wat leidt tot remming. Ze versterken de werking van GABA. #### 4.5.3 Etiologie en pathogenese Factoren die bijdragen aan verslaving zijn: * **Omgeving:** Beschikbaarheid van middelen, opgedane ervaringen (leergedrag), stress en maladaptieve coping. * **Genetica en fysiologie:** Een sterke familiale component; genetische factoren verklaren tot zestig procent van de variantie in alcoholmisbruik. Adoptiestudies ondersteunen dit. Het Dopamine D2 receptor (DRD2) gen allel is gelinkt aan voorbeschiktheid, hoewel het slechts een klein deel verklaart. #### 4.5.4 Alcohol-gerelateerde stoornissen * **Stoornis in het alcoholgebruik:** Gekenmerkt door een problematisch patroon van alcoholgebruik dat leidt tot minimaal twee van de 11 DSM-criteria binnen een jaar, geclusterd in de vier eerder genoemde groepen. Remissies kunnen vroeg (minder dan een jaar) of langdurig (minstens een jaar) zijn. * **Screeningstest AUDIT (Alcohol Users Identification Test):** Een instrument van de WHO met 10 vragen om snel problematisch drinkgedrag te screenen. De AUDIT-C (de eerste 3 vragen) kan gebruikt worden voor snelle detectie van gevaarlijk drinken. * **Alcohol-intoxicatie:** Gekenmerkt door gedragsmatige en mentale symptomen (verwardheid, desoriëntatie, agressie, somberheid, uitgelatenheid, verminderde coördinatie, slecht zicht, sufheid) en lichamelijke kenmerken (misselijkheid, braken, bleke huid, onregelmatige ademhaling, wijde pupillen, koude lichaamstemperatuur). Ernstige symptomen (verlies van bewustzijn, coma, ademhalingsstoornissen) zijn levensbedreigend. * **Alcohol-onttrekkingssyndroom:** Gekenmerkt door twee of meer symptomen zoals autonome hyperactiviteit (zweten, verhoogde polsfrequentie), tremor aan de handen, insomnia, misselijkheid/braken, passagère hallucinaties/illusies, psychomotorische agitatie, angst, en grand mal insulten. * **CIWA-Ar (Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol, revised):** Een beoordelingsschaal voor onttrekkingsverschijnselen, met een score van 0 tot 7 voor de meeste items en 0-4 voor oriëntatie. Een score tussen 10-20 vereist observatie en behandeling. #### 4.5.5 Behandeling van alcoholonttrekking * **Detoxificatie:** * Lichamelijk onderzoek en voorgeschiedenis. * Vitamine B-suppletie (met name B1 (thiamine), ook B6, B12 en foliumzuur). * Ondersteuning en langwerkende benzodiazepines (kortwerkende bij leverfalen). * **Motivationeel proces:** Planning van langdurige follow-up. * **Medicamenteuze ondersteuning.** * **Psychotherapeutische ondersteuning** (ambulant of residentieel). #### 4.5.6 Andere alcohol-gerelateerde stoornissen Naast de stoornis in het gebruik van alcohol, kunnen er ook psychotische, bipolaire, depressieve, angststoornissen, slaapstoornissen, seksueel disfunctioneren of neurocognitieve stoornissen door alcohol ontstaan. #### 4.5.7 Co-morbide stoornissen Naast psychische problemen (gedragsproblemen, depressiviteit, angst, insomnia) kunnen er ook problemen met het zenuwstelsel optreden, zoals perifere neuropathie en centrale stoornissen (geheugenstoornissen, cerebellaire degeneratie, Wernicke-Korsakov syndroom bij vitamine B-tekort). Maag-darmklachten (gastritis, zweren, levercirrose, pancreatitis, kanker) en cardiovasculaire problemen (hypertensie, cardiomyopathie) komen ook voor. #### 4.5.8 Terugvalpreventie (alcohol) * **Medicamenteuze opties (altijd in combinatie met psycho-sociale opvolging):** * **Disulfiram:** Remt aldehyde dehydrogenase, wat leidt tot accumulatie van acetaldehyde en een aversieve reactie (kater-achtige symptomen). Niet geschikt bij ernstige lever-, nier-, cardiovasculaire aandoeningen, COPD of epilepsie. * **Acamprosate:** Wordt gebruikt in Europa. Het is een GABA receptor agonist en NMDA glutamate receptor antagonist, die de glutamaterge excitatie normaliseert bij alcoholonttrekking. * **Naltrexone:** Een opiaat antagonist die de door alcohol geïnduceerde dopamine-vrijzetting in de nucleus accumbens blokkeert, de aangename effecten van alcohol vermindert en alcohol craving reduceert. Effectief in combinatie met psychosociale therapie. * **Niet-farmacologische behandelingen:** * **Korte interventies:** Beperkte tijdstechnieken gericht op gedragsverandering, vaak met counseling om gebruik te verminderen. * **Motiverende gespreksvoering:** Een counselingtechniek om houdingen ten opzichte van gedragsverandering te onderzoeken en op te lossen. * **12-stappen programma (AA):** Een spirituele beweging met nadruk op het overdragen van de wil en het leven aan een hogere macht. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Middelgerelateerde stoornissen | Stoornissen die worden veroorzaakt door het problematisch patroon van gebruik van een middel, gekenmerkt door beperkte controle, sociale beperkingen, risicogebruik en farmacologische criteria zoals tolerantie en onttrekkingssymptomen. | | Verslavingsstoornissen | Een chronische ziekte die wordt gekenmerkt door dwangmatig middelengebruik of gedrag, ondanks schadelijke consequenties. Dit omvat problematisch gebruik van stoffen of gedragingen die leiden tot significant lijden of beperkingen in het dagelijks functioneren. | | DSM-criteria | Diagnostische criteria opgesteld in het Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, gebruikt om psychische stoornissen te classificeren en diagnosticeren, inclusief de criteria voor middelgerelateerde en verslavingsstoornissen. | | Beloningscircuits in de hersenen | Neurale netwerken in de hersenen, voornamelijk het dopaminerge systeem, die geactiveerd worden door plezierige stimuli en een rol spelen bij motivatie, leren en het ontstaan van verslaving. | | Tolerantie | Een farmacologisch criterium waarbij een toenemende hoeveelheid van een middel nodig is om het gewenste effect te bereiken, of waarbij een verminderd effect optreedt bij voortgezet gebruik van dezelfde hoeveelheid. | | Onttrekkingssymptomen | Een reeks lichamelijke en psychische klachten die optreden wanneer iemand stopt met of mindert in het gebruik van een middel waar hij/zij fysiek afhankelijk van is geworden. | | Intoxicatie door een middel | Een omkeerbaar, middelspecifiek syndroom dat ontstaat als gevolg van recente inname van een middel, gekenmerkt door klinisch significante problematische gedrags- of psychische veranderingen door effecten op het centraal zenuwstelsel. | | Gokstoornis | Een verslavingsstoornis gekenmerkt door persisterend en recidiverend problematisch gokgedrag, waarbij iemand steeds meer geld inzet, rusteloos of prikkelbaar is bij stoppen, en waarbij belangrijke relaties, werk of carrière in gevaar komen. | | Dopamine | Een neurotransmitter die een belangrijke rol speelt in het beloningssysteem van de hersenen, motivatie, motorische controle en leren; een verstoorde dopamine-signalering is cruciaal bij verslaving. | | Nucleus accumbens | Een kerngebied in de hersenen dat deel uitmaakt van het limbisch systeem en een centrale rol speelt in het beloningssysteem en de ontwikkeling van verslaving door de verwerking van dopamine-signalering. | | Epigenetica | Studie van erfelijke veranderingen in genexpressie die optreden zonder verandering in de onderliggende DNA-sequentie, en die beïnvloed kunnen worden door omgevingsfactoren zoals chronisch middelengebruik. | | GABA | Gamma-aminoboterzuur, een inhibitoire neurotransmitter in het centrale zenuwstelsel die de neuronale prikkelbaarheid vermindert en een kalmerend effect heeft, wat wordt gestimuleerd door alcohol en sedativa. | | Glutamaat | Een exciterende neurotransmitter in het centrale zenuwstelsel die een rol speelt bij leren en geheugen; de inhibitie ervan door alcohol kan bijdragen aan de effecten van het middel. | | Benzodiazepines | Een klasse van psychoactieve medicijnen die worden gebruikt om angst te verminderen, slaap te induceren en spierspasmen te verlichten; ze werken door het versterken van de effecten van GABA. | | AUDIT | Alcohol Use Disorders Identification Test, een gestandaardiseerde screeningsvragenlijst die wordt gebruikt om problematisch alcoholgebruik te detecteren. | | CIWA-Ar | Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol, revised, een meetschaal die wordt gebruikt om de ernst van alcoholonttrekkingssymptomen te beoordelen en de behandeling te sturen. | | Disulfiram | Een medicijn dat wordt gebruikt als aversieve therapie bij de behandeling van alcoholverslaving door de afbraak van acetaldehyde te remmen, wat onaangename fysieke reacties veroorzaakt na alcoholinname. | | Acamprosaat | Een medicijn dat wordt gebruikt bij de behandeling van alcoholverslaving door de glutamaterge excitatie te normaliseren die optreedt tijdens alcoholonttrekking, en mogelijk de hersenchemie stabiliseert. | | Naltrexone | Een opiaat-antagonist die wordt gebruikt bij de behandeling van alcohol- en opioïdeverslaving; het blokkeert de effecten van opioïden en kan de door alcohol geïnduceerde dopamineafgifte verminderen, waardoor de hunkering afneemt. | | Motiverende gespreksvoering | Een cliëntgerichte counselingtechniek die gericht is op het verkennen en oplossen van ambivalentie ten opzichte van gedragsverandering, vaak gebruikt bij verslavingsbehandeling om motivatie te verhogen. |

# Classificatie en criteria van middelgerelateerde en verslavingsstoornissen Hier is de samenvatting voor het onderwerp "Classificatie en criteria van middelgerelateerde en verslavingsstoornissen", opgesteld in het Nederlands, volgens de gestelde richtlijnen. ## 1. Classificatie en criteria van middelgerelateerde en verslavingsstoornissen Dit onderwerp behandelt de diagnostische criteria voor middelgerelateerde en verslavingsstoornissen volgens de DSM-5, inclusief de verschillende clusters van criteria, tolerantie en ontwenningsverschijnselen, en kijkt ook naar stoornissen veroorzaakt door specifieke middelen zoals alcohol. ### 1.1 Inleiding en prevalentie De 'treatment gap' bij middelgerelateerde stoornissen, met name alcoholverslaving, is aanzienlijk; de gemiddelde duur tussen het ontstaan van symptomen en het zoeken naar behandeling bedraagt 18 jaar. Dit komt doordat stoornissen vaak niet worden gedetecteerd en door patiënten worden geminimaliseerd. Wereldwijd is er tussen 1990 en 2016 weinig verandering in de prevalentie van druggebruik geweest, met een lichte afname. Gedragsverslavingen laten daarentegen een sterke opkomst zien en zullen waarschijnlijk worden opgenomen in toekomstige DSM-versies, gezien hun grote impact op het dagelijks leven. Voorbeelden van gedragsverslavingen met een aanzienlijke prevalentie zijn internetverslaving (7%), internetgaming (2,5%), sociale mediagebruik (5%) en gokverslaving (0,1% tot 5,8%). ### 1.2 DSM-5 criteria voor middelgerelateerde en verslavingsstoornissen De DSM-5 hanteert voor middelgerelateerde en verslavingsstoornissen een reeks criteria die een problematisch patroon van middelgebruik aangeven, gekenmerkt door de activatie van beloningscircuits in de hersenen. Er zijn in totaal 11 criteria, onderverdeeld in vier clusters: #### 1.2.1 Cluster 1: Beperkte controle over middelgebruik Deze criteria betreffen de moeite die iemand heeft met het beheersen van het middelengebruik: 1. Het middel in grotere hoeveelheden of langduriger gebruiken dan de bedoeling was. 2. Persisterende wens of vergeefse pogingen om het gebruik te verminderen of onder controle te houden. 3. Veel tijd besteden aan het verkrijgen, gebruiken of herstellen van de effecten van het middel. 4. Hunkering (craving) of een sterke wens of drang tot het gebruik van het middel. #### 1.2.2 Cluster 2: Sociale beperkingen Deze criteria richten zich op de negatieve sociale consequenties van het middelengebruik: 5. Recidiverend gebruik, met het niet nakomen van verplichtingen op het werk, op school of thuis. 6. Aanhoudend gebruik, ondanks sociale of interpersoonlijke problemen die hierdoor worden veroorzaakt of verergerd. 7. Belangrijke sociale, beroepsmatige of vrijetijdsactiviteiten opgeven of verminderen. #### 1.2.3 Cluster 3: Risicogebruik Deze criteria betreffen situaties waarin het middelengebruik fysiek gevaarlijk is: 8. Recidiverend gebruik in situaties waarin dit fysiek gevaar oplevert. 9. Continueren van het gebruik, ondanks de kennis dat er door het middel een lichamelijk of psychisch probleem is. #### 1.2.4 Cluster 4: Farmacologische criteria Dit zijn de neurobiologische kenmerken van verslaving: 10. Tolerantie: de behoefte aan een duidelijk toegenomen hoeveelheid van het middel om een intoxicatie of het gewenste effect te bereiken, of een duidelijk verminderd effect bij voortgezet gebruik van dezelfde hoeveelheid. 11. Ontwenningsverschijnselen: een middelspecifiek onttrekkingssyndroom dat optreedt bij staken of afbouwen van het middelengebruik. #### 1.2.5 Ernstindicatie De ernst van de stoornis wordt bepaald door het aantal criteria dat aan de orde is: * **Licht/redelijk:** 2-3 criteria * **Matig:** 4-5 criteria * **Ernstig:** 6 of meer criteria > **Tip:** Het onderscheid tussen middelmisbruik en middelenafhankelijkheid zoals in de DSM-IV is in de DSM-5 vervallen ten gunste van een breder concept van "middelgerelateerde en verslavingsstoornissen". Houd dit verschil in gedachten bij het interpreteren van oudere literatuur. ### 1.3 Stoornissen veroorzaakt door een middel of medicatie Deze stoornissen worden direct veroorzaakt door het gebruik van een middel of medicijn en omvatten: #### 1.3.1 Intoxicatie door een middel (of medicatie) Dit is een omkeerbaar, middelspecifiek syndroom als gevolg van recente inname. Het manifesteert zich door klinisch significante problematische gedragsveranderingen of psychische veranderingen door de effecten van het middel op het centrale zenuwstelsel tijdens of kort na het gebruik. Elk middel kan een specifieke intoxicatie veroorzaken, die niet altijd uniform is. #### 1.3.2 Onttrekking van een middel (of medicatie) Dit is een middelspecifieke problematische gedragsverandering, met bijbehorende somatische en cognitieve verschijnselen, als gevolg van het staken of afbouwen na langdurig en intensief gebruik. Het leidt tot klinisch significante lijdensdruk of beperkingen in sociaal of beroepsmatig functioneren. Onttrekking van slaapmiddelen of alcohol kan levensbedreigend zijn, terwijl dit bij andere middelen ernstig ongemak kan veroorzaken. #### 1.3.3 Psychische stoornissen door middel/medicatie Dit zijn psychische stoornissen die ontstaan als direct gevolg van het middelengebruik, zoals psychotische stoornissen, bipolaire stoornissen, depressieve stoornissen of angststoornissen door alcohol. ### 1.4 Specifieke stoornissen en neurobiologie #### 1.4.1 De gokstoornis De gokstoornis is een voorbeeld van een gedragsverslaving en wordt gekenmerkt door persisterend en recidiverend problematisch gokgedrag, met specifieke criteria zoals het steeds meer geld inzetten voor opwinding, rusteloosheid bij minderen, herhaalde onsuccesvolle pogingen tot stoppen, preoccupatie met gokken, gokken bij onlustgevoelens, terugkeren om verliezen te winnen, liegen over de ernst, en het in gevaar brengen van relaties, werk of opleiding. Kenmerkend is ook de vervormde denkinhoud, zoals ontkenning of het gevoel van controle over de uitkomst. Suïcidaliteit komt hierbij significant vaker voor dan bij depressieve stoornissen. #### 1.4.2 Neurobiologie van afhankelijkheid: het dopaminerg systeem Het beloningssysteem in de hersenen, met name de dopaminerge mesolimbische baan, speelt een cruciale rol bij verslaving. Zowel bepaalde middelen (zoals stimulerende middelen en alcohol) als gedragingen kunnen deze baan activeren, wat leidt tot de vrijzetting van dopamine. Dopamine is betrokken bij leer- en beloningsroutes. * **Structuur:** De kern van het dopamine systeem bevindt zich in de substantia nigra, van waaruit een baan loopt naar de nucleus accumbens, een gebied dat centraal staat bij verslaving. * **Associatief leren:** Herhaalde beloningen worden geassocieerd met signalen die eraan voorafgingen (bijvoorbeeld de omgeving, geuren, gevoelens). De hippocampus helpt deze verbanden te onthouden. * **Signaalreactie:** Uiteindelijk reageren dopamineroutes op de signalen die geassocieerd zijn met het middel of gedrag, in plaats van op de beloning zelf. Dit verklaart waarom omgevingsfactoren drugszoekend gedrag kunnen uitlokken. * **Directe vs. indirecte stimulatie:** Middelen kunnen het dopaminerg systeem op verschillende manieren stimuleren: * **Indirect:** Door in te werken op presynaptische heterologe receptoren. * **Direct:** Door rechtstreeks effect te hebben op het dopaminerg neuron in de synaptische spleet, waardoor de dopamine-transporteurs worden geremd of omgekeerd, wat leidt tot een overvloed aan dopamine. * **Fysiologische functie:** Het beloningssysteem zorgt ervoor dat we overlevingsgerelateerde activiteiten zoals eten en voortplanting als prettig ervaren. Drugs en lichaamseigen substanties zoals endorfines, anandamide en acetylcholine activeren dezelfde receptoren en beloningsroutes. * **Uitputting en veranderingen:** Sterke toename van dopamineactiviteit door middelengebruik kan leiden tot uitputting van de midbrain dopamine neuronen. Na verloop van tijd wordt het beloningssysteem minder gevoelig voor zowel drugseffecten (tolerantie) als natuurlijke beloningen. Dit vermindert de motivatie voor alledaagse prikkels. Lange termijnveranderingen in corticale regio's tasten zelfregulatie en besluitvorming aan, waardoor het moeilijker wordt om impulsen te weerstaan. #### 1.4.3 Risicofactoren voor verslaving * **Jonge leeftijd:** De piekprevalentie van middelgerelateerde stoornissen ligt in de late adolescentie en vroege volwassenheid. Individuen die op jonge leeftijd beginnen met middelengebruik, hebben een grotere kans op persistentie op latere leeftijd. * **Jeugdervaringen:** Verwaarlozing, misbruik, en middelengebruik bij ouders of verzorgers kunnen leiden tot chronische stress, wat individuen vatbaar maakt voor psychopathologie, waaronder middelengebruik. * **Epigenetica en genetica:** Genetische aanleg kan worden gemoduleerd door omgevingsfactoren via epigenetische veranderingen. Chronisch middelengebruik beïnvloedt de genexpressie, waardoor de kwetsbaarheid voor verslaving op latere leeftijd kan toenemen. ### 1.5 Middelen en middelspecifieke syndromen #### 1.5.1 Alcohol en sedativa * **Alcohol (ethanol):** Werkt door GABA-stimulatie (vermindert angst en prikkelbaarheid) en glutamaat-inhibitie (vermindert excitatie). Het stimuleert ook opiaten en zet endocannabinoïden vrij, wat indirect het dopaminerg systeem activeert. * **Sedativa (Benzodiazepines):** Deze medicijnen maken cellen negatief, verminderen lichamelijke en psychische angst, hebben een hypnotisch effect, werken spierverslappend en anti-epileptisch. Voorbeelden zijn Diazepam, Lorazepam en Alprazolam. Hun directe en snel werkende effect vergroot de kans op verslaving. #### 1.5.2 Alcoholgerelateerde stoornissen * **Stoornis in het alcoholgebruik:** Gediagnosticeerd volgens de 11 DSM-5 criteria, onderverdeeld in de vier clusters. Ernst wordt bepaald door het aantal criteria. * **Remissie:** Specificaties voor "vroege remissie" (geen criteria gedurende minstens 3 maanden, maar minder dan een jaar, behalve craving) en "langdurige remissie" (geen criteria gedurende minstens een jaar, behalve craving) zijn belangrijk. Een "gereguleerde omgeving" kan ook van toepassing zijn. * **Screening:** De AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test) is een veelgebruikt instrument voor snelle screening. * **Alcoholintoxicatie:** Kenmerkt zich door gedragsmatige (verwardheid, agressie, desoriëntatie, verminderde coördinatie, slecht zicht, sufheid) en lichamelijke symptomen (misselijkheid, braken, bleke huid, onregelmatige ademhaling, wijde pupillen, koude lichaamstemperatuur). Ernstige symptomen zoals bewustzijnsverlies, coma en ademhalingsstilstand zijn levensbedreigend. * **Alcoholonttrekkingssyndroom:** Omvat symptomen zoals autonome hyperactiviteit (zweten, hoge pols), handtremor, insomnia, misselijkheid, hallucinaties (visueel, tactiel, auditief), psychomotorische agitatie, angst, en grand mal insulten. De CIWA-Ar (Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol, revised) is een gestandaardiseerde beoordelingstool. * **Behandeling:** Detoxificatie, lichamelijk onderzoek, toediening van vitamines (met name B1, thiamine), ondersteuning, langwerkende benzodiazepines, motivationeel proces, en planning van langdurige follow-up met medicamenteuze en psychotherapeutische ondersteuning. * **Andere stoornissen door alcohol:** Psychotische stoornis, bipolaire stoornis, depressieve stoornis, angststoornis, slaapstoornis, seksueel disfunctioneren, en neurocognitieve stoornissen (uitgebreid of beperkt). * **Co-morbide stoornissen:** Naast de directe effecten van alcohol op de hersenen, kunnen er ook psychische (gedragsproblemen, depressiviteit, angst, insomnia) en somatische problemen optreden, zoals perifere neuropathie, geheugenstoornissen, levercirrose, pancreatitis, en cardiovasculaire aandoeningen. Het Wernicke-Korsakov syndroom is een ernstige complicatie gerelateerd aan thiaminetekort. #### 1.5.3 Terugvalpreventie bij alcohol * **Medicamenteuze opties (altijd in combinatie met psychosociale opvolging):** * **Disulfiram (Antabuse®):** Werkt als een aversief middel door de afbraak van acetaldehyde te remmen, wat leidt tot onaangename symptomen bij alcoholgebruik. Niet geschikt bij ernstige lever- of nierinsufficiëntie, cardiovasculair lijden, COPD of epilepsie. * **Acamprosate (Campral®):** Normaliseert de glutamaterge excitatie die optreedt bij alcoholonttrekking en werkt als een GABA-receptor agonist en NMDA-glutamaatreceptor antagonist. * **Naltrexone:** Een opiaat antagonist die de door alcohol geïnduceerde dopaminevrijzetting in de nucleus accumbens blokkeert, waardoor de aangename effecten van alcohol worden verminderd en alcohol-craving afneemt. * **Niet-farmacologische behandelingen:** * **Korte interventies:** Counseling om motivatie voor gedragsverandering te vergroten. * **Motiverende gespreksvoering:** Een counselingtechniek gericht op het verkennen en oplossen van weerstand tegen verandering. * **12-stappen programma (AA):** Een spirituele beweging met nadruk op overgave aan een Hogere Macht voor herstel. --- # Neurobiologische mechanismen van verslaving Dit onderwerp onderzoekt de rol van het dopaminerge systeem en de beloningscircuits in de hersenen bij de ontwikkeling van zowel middelen- als gedragsverslavingen, en hoe herhaalde beloningen de hersenen beïnvloeden. ### 2.1 Criteria voor middelgerelateerde en verslavingsstoornissen (DSM-5) De DSM-5 classificeert stoornissen in het gebruik van een middel als een problematisch patroon van middelengebruik dat leidt tot klinisch significante beperkingen of lijdensdruk, gediagnosticeerd door de aanwezigheid van minstens twee criteria binnen een periode van twaalf maanden. Deze criteria zijn geclusterd in vier groepen: #### 2.1.1 Beperkte controle over middelgebruik * **Middel in grotere hoeveelheden of langduriger dan bedoeld:** De hoeveelheid of duur van het gebruik overschrijdt de intentie. * **Aanhoudende wens of vergeefse pogingen tot vermindering of controle:** Er is een sterke wens om te stoppen of het gebruik te beperken, maar pogingen falen. * **Veel tijd besteed aan middel:** Aanzienlijke tijd wordt besteed aan het verkrijgen van het middel, het gebruiken ervan, of het herstellen van de effecten. * **Hunkering (craving) of sterke wens/drang:** Intense verlangens naar het middel zijn aanwezig. #### 2.1.2 Sociale beperkingen * **Recidiverend gebruik met niet nakomen van verplichtingen:** Het middelengebruik leidt tot het niet voldoen aan kernverplichtingen op werk, school, of thuis. * **Aanhoudend gebruik ondanks sociale/interpersoonlijke problemen:** Het gebruik gaat door, zelfs wanneer dit leidt tot of voortduurt ondanks sociale problemen. * **Opgeven van belangrijke activiteiten:** Essentiële sociale, beroepsmatige of recreatieve activiteiten worden opgegeven ten gunste van het middelengebruik. #### 2.1.3 Risicogebruik * **Recidiverend gebruik in fysiek gevaarlijke situaties:** Het middel wordt gebruikt in omstandigheden waar dit fysiek gevaar oplevert. * **Continueren ondanks kennis van fysiek of psychisch probleem:** Het gebruik gaat door, zelfs bij wetenschap van een lichamelijk of psychisch probleem dat hierdoor wordt veroorzaakt of verergerd. #### 2.1.4 Farmacologische criteria * **Tolerantie:** Er is behoefte aan een duidelijk hogere hoeveelheid van het middel om intoxicatie of het gewenste effect te bereiken, of een duidelijk verminderd effect bij voortgezet gebruik van dezelfde hoeveelheid. * **Onttrekkingsverschijnselen:** Specifieke syndromen treden op bij het staken of verminderen van het gebruik, en het middel (of een gerelateerde stof) wordt gebruikt om deze symptomen te verlichten of te voorkomen. Het aantal criteria dat aanwezig is, bepaalt de ernst van de stoornis: licht of redelijk (2-3 criteria), matig (4-5 criteria), of ernstig (6 of meer criteria). ### 2.2 Stoornissen door een middel of medicatie Deze stoornissen worden direct veroorzaakt door het gebruik van een middel of medicatie. #### 2.2.1 Intoxicatie door een middel (of medicatie) Dit is een omkeerbaar, middelspecifiek syndroom als gevolg van recente inname. Het uit zich in klinisch significante problematische gedragsmatige of psychische veranderingen door de effecten van het middel op het centrale zenuwstelsel tijdens of kort na gebruik. Elk middel heeft een specifieke intoxicatie die niet altijd hetzelfde kan zijn. #### 2.2.2 Onttrekking van een middel (of medicatie) Dit betreft een middelspecifieke problematische gedragsverandering, met bijbehorende somatische en cognitieve verschijnselen, als gevolg van het staken of afbouwen na langdurig en intensief gebruik. Dit kan leiden tot klinisch significante lijdensdruk of beperkingen in functioneren. Bij slaapmiddelen en alcohol kan onttrekking levensbedreigend zijn. ### 2.3 Gokstoornis De gokstoornis wordt gekenmerkt door persisterend en recidiverend problematisch gokgedrag, blijkend uit vier of meer van de volgende beperkingen binnen één jaar: * Meer geld inzetten voor opwinding. * Rusteloosheid en prikkelbaarheid bij vermindering of stoppen met gokken. * Herhaalde, onsuccesvolle pogingen om te minderen of te stoppen. * Preoccupatie met gokken (denken aan eerder gokken, plannen, manieren om aan geld te komen). * Gokken bij onlustgevoelens (hulpeloosheid, schuldgevoel, zorgen, somberheid). * Geld terugwinnen door opnieuw te gokken. * Vervormde denkinhoud, zoals ontkenning of een gevoel van macht en controle over kansspelen. * Belangrijke relaties, werk, opleiding, of carrière in gevaar gebracht of verloren. * Aanvankelijk financiële problemen verlichten door geld van anderen te lenen. Kenmerkend is vaak een vervormde denkinhoud, waarbij ontkenning en een gevoel van controle over de uitkomst centraal staan. Suïcidaliteit komt veelvuldig voor, soms vaker dan bij depressieve stoornissen. ### 2.4 Neurobiologie van verslaving: Dopamine en het beloningssysteem De ontwikkeling van verslaving, zowel voor middelen als gedrag, is sterk gerelateerd aan de activatie van het dopaminerge systeem en de beloningscircuits in de hersenen. #### 2.4.1 Van gebruikelijk gedrag naar verslaving Verslaving kan ontstaan aan diverse middelen (zoals heroïne, stimulerende middelen, alcohol, cannabis, tabak) en gedragingen (zoals gokken, werk, internetgebruik, winkelen). Dit proces begint met de activatie van dopamine-signalering in de hersenen door bepaalde drugs of gedragingen. #### 2.4.2 Het dopaminerge systeem en de nucleus accumbens De kern van het dopaminerge systeem, de substantia nigra, projecteert naar de nucleus accumbens. Deze baan is cruciaal voor verslaving en wordt gestimuleerd door drugsgebruik. Herhaalde beloningen leiden tot associaties met voorafgaande stimuli, die worden onthouden (o.a. door de hippocampus). Vanuit de nucleus accumbens lopen banen naar de hippocampus (voor geheugen van de beloning) en de frontale cortex (voor besluitvorming en keuze). Uiteindelijk reageren dopamineroutes op signalen die geassocieerd zijn met de beloning, in plaats van op de beloning zelf. Dit betekent dat omgevingsfactoren die geassocieerd worden met drugsgebruik reeds een toename van dopamine kunnen opwekken, wat leidt tot drugszoekend gedrag en "eetbuien" van de stof. In tegenstelling tot natuurlijke beloningen (zoals voedsel) waarbij dopamine afneemt na consumptie, verhogen middelen zoals stimulerende middelen en alcohol direct het dopaminegehalte. #### 2.4.3 Mechanismen van dopaminestimulatie in de nucleus accumbens Stimulatie van de nucleus accumbens kan op twee manieren plaatsvinden: * **Indirecte stimulatie:** Werkt in op het presynaptische neuron, bijvoorbeeld via heterologe receptoren waar verschillende stoffen op kunnen inwerken. * **Directe stimulatie:** Werkt in op de synaptische spleet bij de nucleus accumbens. Dit kan de werking van dopamine-transporters beïnvloeden, waardoor transporters stil komen te liggen of omgekeerd gaan werken, wat resulteert in een overmaat aan dopamine in de synaptische spleet. #### 2.4.4 Fysiologische functie en impact van verslaving Het beloningssysteem zorgt ervoor dat we activiteiten zoals eten en voortplanting als prettig ervaren, wat essentieel is voor overleving. Drugs en lichaamseigen substanties (zoals endorfines, anandamide, acetylcholine, dopamine) activeren de mesolimbische dopaminerge pathway. * **Uitputting van midbrain DA neuronen:** Sterke en herhaalde toenames van dopamineactiviteit door middelen kunnen uiteindelijk leiden tot uitputting van de dopaminerge neuronen. * **Reactie op signalen:** De hersenen reageren uiteindelijk meer op de signalen die geassocieerd zijn met drugsgebruik dan op de beloning zelf. * **Verminderde reactie op normale prikkels:** Na verloop van tijd wordt het beloningssysteem minder gevoelig voor zowel drugseffecten als voor andere, niet-drugsgerelateerde beloningen. Dit kan leiden tot verminderde motivatie voor alledaagse activiteiten. * **Impact op emoties en stress:** Langdurig middelengebruik veroorzaakt functionele veranderingen in corticale regio's die zelfregulatie en besluitvorming aantasten. Dit leidt tot dysfore toestanden en een verhoogde stressrespons, die het vermogen om driften te weerstaan verzwakken. #### 2.4.5 Risicofactoren voor verslaving * **Jonge leeftijd:** Piekprevalentie van stoornissen in het middelengebruik (SUD) is in de late adolescentie en vroege volwassenheid. Vroeg beginnend SUD voorspelt een grotere kans op persistentie op latere leeftijd. * **Omgevingsfactoren:** Verwaarlozing en misbruik in de kindertijd, evenals middelengebruik door ouders of verzorgers, kunnen chronische stress veroorzaken die individuen vatbaarder maakt voor psychopathologie, inclusief middelengebruik. * **Epigenetica:** Genetica kan gemoduleerd worden door omgevingssignalen via veranderingen in de chromatinestructuur, wat invloed heeft op genexpressie. Chronisch middelengebruik kan de regulatie van genen die bijdragen aan afhankelijkheid beïnvloeden. Nicotinegebruik tijdens de zwangerschap kan bijvoorbeeld de genexpressie van de foetus beïnvloeden, wat de kwetsbaarheid voor tabaksverslaving op latere leeftijd verhoogt. ### 2.5 Middelen en middelspecifieke syndromen: Alcohol en sedativa #### 2.5.1 Alcohol * **Productomschrijving:** Ethanol. * **Effecten:** Vermindering van lichamelijke en psychische angst, hypnotisch, spierverslapping, anti-epileptisch. * **Werkingsmechanisme:** Alcohol stimuleert GABA (vermindert prikkelbaarheid) en inhibeert glutamaat (vermindert excitatie). Het stimuleert opiaten (rol in afhankelijkheid en pijnstilling) en de vrijzetting van endocannabinoïden, wat indirect het dopaminerge systeem stimuleert. * **Stoornis in het alcoholgebruik:** Gediagnosticeerd aan de hand van de DSM-criteria voor middelengebruik, met specificaties voor vroege, langdurige of gereguleerde remissie. * **Screeningstest:** De AUDIT (Alcohol Use Identification Test) is een gevalideerd instrument voor het opsporen van problematisch alcoholgebruik. #### 2.5.2 Sedativa (Benzodiazepines) * **Productomschrijving:** Voorgeschreven medicijnen, vaak eindigend op "-am" (bv. Diazepam, Lorazepam, Alprazolam). * **Effecten:** Vergelijkbaar met alcohol, maar vaak sneller werkend, wat het risico op verslaving vergroot. * **Werkingsmechanisme:** Maken cellen negatief, wat leidt tot verminderde prikkelbaarheid. #### 2.5.3 Alcohol- en sedativa-gerelateerde stoornissen * **Alcohol-intoxicatie:** Gekenmerkt door gedragsmatige (verwardheid, agressie, verminderde coördinatie, slechte zicht, sufheid) en lichamelijke (misselijkheid, braken, bleke huid, onregelmatige ademhaling, verwijde pupillen, koude lichaamstemperatuur) kenmerken. Ernstige symptomen zijn levensbedreigend, waaronder verlies van bewustzijn, coma en ademhalingsstilstand. * **Alcohol-onttrekkingssyndroom:** Gekenmerkt door autonome hyperactiviteit, tremor, insomnia, misselijkheid, hallucinaties, psychomotorische agitatie, angst, en insulten. De CIWA-Ar (Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol, revised) wordt gebruikt voor beoordeling en behandeling. * **Behandeling bij onttrekking:** Detoxificatie, lichamelijk onderzoek, vitamine B-suppletie (vooral thiamine), ondersteuning met langwerkende benzodiazepines, motivationeel proces, en langdurige follow-up met medicamenteuze en psychotherapeutische ondersteuning. * **Andere stoornissen:** Psychotische stoornissen, bipolaire stoornissen, depressieve stoornissen, angststoornissen, slaapstoornissen, seksueel disfunctioneren, en neurocognitieve stoornissen kunnen gerelateerd zijn aan alcoholgebruik. * **Comorbiditeiten:** Psychische problemen (gedragsstoornissen, depressiviteit, angst, insomnia) en neurologische (perifere neuropathie, geheugenstoornissen, Wernicke-Korsakov syndroom), gastro-intestinale (gastritis, zweren, levercirrose, pancreatitis, kanker), en cardiovasculaire aandoeningen (hypertensie, cardiomyopathie) komen vaak voor. #### 2.5.4 Terugvalpreventie (alcohol) * **Medicamenteuze opties (altijd in combinatie met psychosociale opvolging):** * **Disulfiram:** Een aversivum dat aldehyde dehydrogenase inhibeert, leidend tot een onaangename "kater"-reactie bij alcoholconsumptie. Contra-indicaties zijn ernstige lever- of nierinsufficiëntie, cardiovasculair lijden, COPD en epilepsie. * **Acamprosate:** Gebruikt in Europa, werkt als een GABA receptor agonist en NMDA glutamate receptor antagonist om glutamaterge excitatie te normaliseren tijdens alcoholontwenning. * **Naltrexone:** Een opiaat antagonist die de alcohol-geïnduceerde dopaminevrijzetting in de nucleus accumbens blokkeert, waardoor de aangename effecten van alcohol verminderen en alcohol craving kan afnemen. * **Niet-farmacologische behandelingen:** * **Korte interventies:** Gericht op gedragsverandering, vaak met counseling om alcoholgebruik te verminderen. * **Motiverende gespreksvoering:** Een counselingstechniek om de houding ten opzichte van gedragsverandering te onderzoeken en te bevorderen. * **12-stappenprogramma (AA):** Een spirituele beweging gericht op het overdragen van de wil aan een hogere macht voor herstel. --- # Impact van middelen op motivatie, emoties en stress Langdurig middelengebruik kan leiden tot significante veranderingen in hersenfuncties, met name in de gebieden die essentieel zijn voor zelfregulatie en besluitvorming, wat resulteert in een verminderd vermogen om met stress om te gaan en veranderingen in motivatie en emoties. ### 3.1 Neurobiologische grondslagen van verslaving Het beloningssysteem in de hersenen speelt een cruciale rol bij de ontwikkeling van verslaving. Dit systeem, grotendeels gebaseerd op dopaminerge banen van de substantia nigra naar de nucleus accumbens, zorgt ervoor dat we plezierige ervaringen waarderen en herhalen. Lichaamseigen stoffen zoals endorfines, anandamide en acetylcholine activeren deze baan, net als bepaalde middelen (bv. dopamine voor cocaïne en amfetaminen, opiaten voor heroïne). #### 3.1.1 Dopamine en het beloningssysteem Middelen en bepaalde gedragingen, zoals gokken of intensief internetgebruik, kunnen de dopamine-signalering in de hersenen sterk activeren. Dit stimuleert de dopaminerge mesolimbische baan, met name de nucleus accumbens. Door herhaalde beloningen worden deze geassocieerd met de bijbehorende prikkels en de context, een proces dat wordt ondersteund door structuren zoals de hippocampus. Dit leidt ertoe dat de dopamineroute uiteindelijk reageert op de signalen die de beloning voorspellen, in plaats van op de beloning zelf. Hierdoor kan de omgeving die geassocieerd wordt met middelengebruik al een toename van dopamine veroorzaken, wat leidt tot drugszoekend gedrag. #### 3.1.2 Directe en indirecte stimulatie van de nucleus accumbens De stimulatie van de nucleus accumbens kan op twee manieren plaatsvinden: * **Indirecte stimulatie:** Werkt in op het presynaptische neuron via heterologe receptoren, waar verschillende stoffen op kunnen inwerken. * **Directe stimulatie:** Heeft rechtstreeks effect in de synaptische spleet bij de nucleus accumbens. Dit kan de werking van dopamine-transporters stilzetten, waardoor er enorm veel dopamine in de synaptische spleet komt, of zelfs de transport omgekeerd laten werken, wat resulteert in een overvloed aan dopamine. #### 3.1.3 Impact op natuurlijke beloningen Terwijl de dopamine-afgifte na natuurlijke beloningen (zoals voedsel) afneemt, verhogen middelen zoals stimulerende middelen en alcohol direct het dopaminegehalte. Op lange termijn kan dit leiden tot uitputting van de activiteit van midbrain DA neuronen. Hierdoor neemt de reactie op normale prikkels zoals eten en plezier af. ### 3.2 Impact op motivatie en gedrag Langdurige consumptie van stimulerende middelen of alcohol kan leiden tot een verminderde dopamine-afgifte. Het dopamine-beloningssysteem wordt hierdoor minder gevoelig voor zowel de drugseffecten (tolerantie) als voor andere, niet-druggerelateerde beloningen. Dit resulteert in een verminderde motivatie voor alledaagse prikkels en activiteiten. ### 3.3 Impact op emoties en stress Middelengebruik kan leiden tot veranderingen in de hersenen die resulteren in negatieve emotionele toestanden, vaak aangewakkerd door stresshormonen. Dit kan leiden tot een dysfore toestand en een sterk verlangen om het ongemak van ontwenningsverschijnselen te verlichten. #### 3.3.1 Lange termijnveranderingen in zelfregulatie en besluitvorming Functies in corticale hersengebieden, die cruciaal zijn voor zelfregulatie en besluitvorming, kunnen functioneel veranderen. Deze hersenveranderingen verzwakken het vermogen van een individu om impulsen te weerstaan en om beslissingen effectief door te zetten. ### 3.4 Risicofactoren en etiologie van middelgerelateerde stoornissen #### 3.4.1 Risicofactoren * **Jonge leeftijd:** De piekprevalentie van middelgerelateerde stoornissen (SUD) ligt in de late adolescentie en vroege volwassenheid. Individuen die op jonge leeftijd SUD ontwikkelen, hebben een grotere kans op persistentie op latere leeftijd. * **Negatieve jeugdervaringen:** Verwaarlozing en misbruik tijdens de kindertijd, evenals middelengebruik door ouders of verzorgers, kunnen chronische stress veroorzaken die individuen vatbaarder maakt voor psychopathologie, waaronder middelengebruik. #### 3.4.2 Etiologie * **Epigenetica:** Genetische aanleg kan direct worden gemoduleerd door omgevingssignalen, wat leidt tot veranderingen in de chromatinestructuur die de genactiviteit beïnvloeden. Chronisch middelengebruik kan de regulatie van bepaalde genen die bijdragen aan afhankelijkheid beïnvloeden. Bijvoorbeeld, nicotine-inname door een zwangere vrouw kan de genexpressie in de foetus beïnvloeden, waardoor de kwetsbaarheid voor tabaksverslaving later in het leven toeneemt. * **Genetica en Fysiologie:** Familiale componenten spelen een rol; de variantie in alcoholmisbruik wordt voor een groot deel verklaard door genetica. Adoptiestudies en de link van het Dopamine D2 receptor (DRD2) gen-allel met voorbeschiktheid ondersteunen dit, hoewel deze genen slechts een klein deel van de verklaring bieden. * **Omgeving:** De beschikbaarheid van middelen, opgedane ervaringen (leergedrag) en stressoren die leiden tot maladaptieve copingmechanismen dragen bij aan het ontstaan van verslavingsstoornissen. ### 3.5 Middelen en middelspecifieke syndromen #### 3.5.1 Alcohol en sedativa * **Alcohol (ethanol):** * **Effecten:** Vermindering van lichamelijke en psychische angst, hypnotisch, spierverslapping, anti-epileptisch. * **Werkingsmechanisme:** Stimulatie van GABA (verhoogt 'rust'), inhibitie van glutamaat (vermindert 'excitatie'), stimulatie van opiaten (rol in afhankelijkheid), en vrijzetting van endocannabinoïden (indirecte stimulatie van dopaminerg systeem). * **Sedativa (Benzodiazepines):** * **Effecten:** Gelijkwaardig aan alcohol, maar vaak sneller werkend, wat leidt tot een grotere kans op verslaving. Ze maken de cellen 'negatief' in termen van excitatie. * **Voorbeelden:** Diazepam (Valium®), Lorazepam (Temesta®), Alprazolam (Xanax®). #### 3.5.2 Alcoholgerelateerde stoornissen * **Stoornis in het alcoholgebruik:** Wordt gekenmerkt door een problematisch patroon van alcoholgebruik dat leidt tot klinisch significante lijdensdruk of beperkingen. De ernst (licht, matig, ernstig) wordt bepaald door het aantal van de elf criteria die binnen een jaar aanwezig zijn. Remissiestadia worden gedefinieerd op basis van de afwezigheid van criteria gedurende specifieke perioden. * **Screening:** De AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test) is een gevalideerd instrument voor de snelle screening van problematisch alcoholgebruik. #### 3.5.3 Alcoholintoxicatie * **Gedragsmatige en mentale kenmerken:** Verwardheid, desoriëntatie, agressie, somberheid, uitgelatenheid, verminderde coördinatie, slecht zicht, sufheid. * **Lichamelijke kenmerken:** Misselijkheid, braken, bleke huid, onderkoeling, onregelmatige of vertraagde ademhaling, wijde pupillen, lage lichaamstemperatuur. * **Ernstige symptomen (levensbedreigend):** Verlies van bewustzijn, coma, ademhalingsstilstand. #### 3.5.4 Alcohol-onttrekkingssyndroom * **DSM-criteria:** Omvat autonome hyperactiviteit, tremor, insomnia, misselijkheid/braken, hallucinaties, psychomotorische agitatie, angst, en insulten. * **Beoordeling:** De CIWA-Ar (Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol, revised) wordt gebruikt om de ernst van de ontwenningsverschijnselen te beoordelen en bepaalt de behandelingsstrategie. * **Behandeling:** Detoxificatie, lichamelijk onderzoek, vitamine B-suppletie (vooral thiamine), ondersteuning met langwerkende benzodiazepines, en planning voor langdurige follow-up (medicamenteus, psychotherapeutisch). #### 3.5.5 Andere en comorbide stoornissen door alcohol Alcoholgebruik kan leiden tot diverse psychische stoornissen, waaronder psychotische, bipolaire, depressieve en angststoornissen, evenals slaapstoornissen en seksueel disfunctioneren. Daarnaast kan het neurocognitieve stoornissen veroorzaken. Fysieke comorbide aandoeningen omvatten neurologische problemen (perifere neuropathie, Wernicke-Korsakov syndroom), maag-darmklachten (gastritis, zweren, levercirrose, pancreatitis), en cardiovasculaire problemen (hypertensie, cardiomyopathie). #### 3.5.6 Terugvalpreventie (alcohol) * **Medicamenteuze opties:** Disulfiram (aversief middel dat acetaldehyde-accumulatie veroorzaakt), Acamprosate (normaliseert glutamaterge excitatie) en Naltrexone (opiatantagonist die de door alcohol geïnduceerde dopamine-vrijzetting blokkeert). Deze medicatie dient altijd gecombineerd te worden met psychosociale opvolging. * **Niet-farmacologische behandelingen:** Korte interventies, motiverende gespreksvoering en 12-stappenprogramma's (zoals Anonieme Alcoholisten) zijn effectieve methoden om gedragsverandering te ondersteunen en terugval te voorkomen. --- # Risicofactoren, etiologie en specifieke stoornissen Dit onderwerp behandelt de risicofactoren, de onderliggende oorzaken (etiologie) en specifieke stoornissen gerelateerd aan middelengebruik en gedragsverslavingen, met een focus op alcohol en sedativa. ### 4.1 Inleiding en prevalentie Er bestaat een aanzienlijke 'treatment gap' bij middelgerelateerde stoornissen, met name bij alcoholverslaving, wat betekent dat veel mensen met symptomen geen behandeling ontvangen. De gemiddelde duur tussen het ontstaan van symptomen en het zoeken van behandeling bedraagt ongeveer 18 jaar, mede doordat de problemen niet altijd worden herkend of geminimaliseerd door de betrokkene. Hoewel de prevalentie van middelengebruik wereldwijd tussen 1990 en 2016 weinig is veranderd, is er een duidelijke opkomst van gedragsverslavingen, die naar verwachting in toekomstige DSM-classificaties zullen worden opgenomen. Voorbeelden hiervan zijn internetverslaving (7%), internetgaming (2,5%), sociale media verslaving (5%) en gokverslaving (0,1% tot 5,8%). ### 4.2 DSM-criteria voor middelgerelateerde en verslavingsstoornissen De DSM-5 kent 'middelgerelateerde en verslavingsstoornissen' als een overkoepelende categorie, waarbij de activatie van beloningscircuits in de hersenen centraal staat. De DSM-IV maakte nog onderscheid tussen afhankelijkheid en misbruik, wat in de praktijk tot moeilijkheden leidde. #### 4.2.1 Stoornissen in het gebruik van een middel Kenmerkend is een problematisch patroon van middelengebruik, waarbij minimaal twee criteria binnen een jaar aanwezig zijn. Deze 11 criteria zijn geclusterd in vier groepen: * **Cluster 1: Beperkte controle over middelgebruik** * Middel in grotere hoeveelheden of langduriger dan bedoeld. * Aanhoudende wens of vergeefse pogingen tot vermindering of controle. * Veel tijd besteed aan het verkrijgen, gebruiken of herstellen van het middel. * Hunkering (craving) of sterke wens tot gebruik. * **Cluster 2: Sociale beperkingen** * Herhaald middelengebruik met het niet nakomen van verplichtingen op werk, school of thuis. * Aanhoudend gebruik ondanks sociale of interpersoonlijke problemen. * Belangrijke sociale, beroepsmatige of vrijetijdsactiviteiten opgegeven. * **Cluster 3: Risicogebruik** * Herhaald gebruik in situaties waar dit fysiek gevaarlijk is. * Continueren van gebruik ondanks kennis van lichamelijke of psychische problemen die hierdoor ontstaan. * **Cluster 4: Farmacologische criteria** * Tolerantie: behoefte aan een duidelijk toegenomen hoeveelheid voor het gewenste effect, of een duidelijk verminderd effect bij voortgezet gebruik van dezelfde hoeveelheid. * Onttrekkingsverschijnselen: middelspecifiek ontrekkingssyndroom, dat verlicht of voorkomen kan worden door gebruik van het middel of een verwante stof. De ernst van de stoornis wordt bepaald door het aantal criteria: licht of redelijk (2-3 criteria), matig (4-5 criteria), en ernstig (6 of meer criteria). #### 4.2.2 Stoornissen door een middel / medicatie Deze stoornissen worden veroorzaakt door het gebruik van het middel. * **Intoxicatie door een middel (of medicatie):** Een omkeerbaar, middelspecifiek syndroom als gevolg van recente inname. Het veroorzaakt klinisch significante problematische gedragsveranderingen door effecten op het centrale zenuwstelsel. Elk middel heeft een specifieke intoxicatie. * **Onttrekking van een middel (of medicatie):** Een middelspecifieke, problematische gedragsverandering met bijbehorende somatische en cognitieve verschijnselen als gevolg van het staken of afbouwen na langdurig en intensief gebruik. Dit kan levensbedreigend zijn bij slaapmiddelen of alcohol. #### 4.2.3 Psychische stoornissen door middel / medicatie Dit omvat diverse stoornissen zoals psychotische-, bipolaire-, depressieve-, angst-, slaap-, seksuele disfunctiestoornissen en neurocognitieve stoornissen veroorzaakt door middelen. #### 4.2.4 Gokstoornis De gokstoornis kenmerkt zich door persisterend en recidiverend problematisch gokgedrag, met minimaal vier van de volgende beperkingen binnen één jaar: * Met steeds meer geld gokken voor de gewenste opwinding. * Rusteloosheid en prikkelbaarheid bij minderen of stoppen. * Herhaalde onsuccesvolle pogingen tot minderen of stoppen. * Gepreoccupeerd zijn met gokken (gedachten, planning, manieren om geld te verkrijgen). * Gokken bij onlustgevoelens (hulpeloosheid, schuldgevoel, zorgen, somberheid). * Terugkeren om verliezen te winnen na geld verloren te hebben. * Liegen om de ernst van het gokgedrag te verhullen. * Belangrijke relaties, werk, opleiding of carrière in gevaar brengen of verliezen. * Lenen van geld van anderen om de financiële situatie te verlichten. Kenmerkend voor gokverslaving zijn vaak vervormde denkinhouden, zoals ontkenning en een gevoel van macht en controle over de uitkomst. Suïcidaliteit komt frequent voor, met tot de helft van de patiënten die suïcidale gedachten hebben, en 17% die een suïcidepoging heeft ondernomen. ### 4.3 Neurobiologie van afhankelijkheid Het dopaminerg systeem speelt een cruciale rol bij verslaving. Van 'gebruikelijk' gedrag kan men afhankelijk raken van diverse middelen (stoffen, gokken, werk, internet, winkelen) en gedragingen. Drugs en bepaald gedrag activeren dopamine-signalering in de hersenen, wat leer- en beloningsroutes stimuleert. De baan van de substantia nigra naar de nucleus accumbens wordt bij drugsgebruik gestimuleerd. Herhaalde beloningen worden geassocieerd met voorafgaande signalen, waardoor deze signalen uiteindelijk de dopamineafgifte opwekken en leiden tot drugszoekend gedrag. Terwijl dopamine afneemt na natuurlijke beloningen, verhogen drugs zoals stimulerende middelen en alcohol direct het dopaminegehalte. #### 4.3.1 Stimulatie van de nucleus accumbens Stimulatie van de nucleus accumbens gebeurt op twee manieren: * **Indirecte stimulatie:** Werkt in op het presynaptisch neuron door heterologe receptoren. * **Directe stimulatie:** Gebeurt in de synaptische spleet door direct effect op het dopaminerg neuron, waardoor transporters niet meer werken of omgekeerd gaan werken, wat resulteert in een overspoeling van de synaptische spleet met dopamine. #### 4.3.2 Fysiologische functie van het beloningssysteem Het beloningssysteem zorgt ervoor dat we bepaalde activiteiten (eten, voortplanting) leuk vinden om te overleven. Drugs-equivalenten zoals endorfines (morfine/heroïne), anandamide (marihuana), acetylcholine (nicotine) en dopamine (cocaïne/amfetamine) passen op dezelfde receptoren als lichaamseigen substanties, wat leidt tot een sterkere activatie van de mesolimbische dopaminerge pathway. #### 4.3.3 Impact op motivatie en gedrag Door sterke en langdurige toename van DA activiteit, wordt het systeem uiteindelijk reactief op signalen en contexten in plaats van op de beloning zelf. De omgeving geassocieerd met drugsgebruik kan leiden tot toename van dopamine en drugszoekend gedrag. Na verloop van tijd leidt consumptie tot een verminderde afgifte van dopamine, waardoor het beloningssysteem minder gevoelig wordt voor zowel drugseffecten (tolerantie) als voor andere niet-druggerelateerde beloningen. Dit resulteert in verminderde motivatie voor alledaagse prikkels. #### 4.3.4 Impact op emoties en stress Langdurig middelengebruik veroorzaakt veranderingen in de hersenen en negatieve emotionele toestanden, vaak gedreven door stresshormonen. Dit kan leiden tot een dysfore toestand en een sterk verlangen om het ongemak van nawerkingen te verlichten. Functionele veranderingen treden op in corticale regio's die betrokken zijn bij zelfregulatie en besluitvorming, wat het vermogen om driften te weerstaan of beslissingen door te zetten verzwakt. ### 4.4 Risicofactoren: jonge-leeftijd gerelateerde factoren De piekprevalentie van stoornissen in middelengebruik (SUD) ligt in de late adolescentie en vroege volwassenheid. Individuen die op jonge leeftijd een SUD ontwikkelen, hebben een grotere kans op persistentie op latere leeftijd. Andere risicofactoren zijn: * Verwaarlozing en misbruik in de kindertijd. * Middelengebruik bij ouder of verzorger. * Problematische jeugdervaringen die chronische stress veroorzaken en individuen vatbaarder maken voor psychopathologie, waaronder middelengebruik. ### 4.5 Etiologie: Epigenetica Genetica kan direct gemoduleerd worden door omgevingssignalen via veranderingen in de chromatinestructuur die de genexpressie beïnvloeden. Chronisch middelengebruik beïnvloedt de regulatie van genen die bijdragen aan afhankelijkheid. Bijvoorbeeld, nicotine tijdens de zwangerschap kan de genexpressie in de foetus beïnvloeden, waardoor de kwetsbaarheid voor tabaksverslaving op latere leeftijd toeneemt. ### 4.6 Middelen en middelspecifieke syndromen #### 4.6.1 Alcohol en sedativa * **Alcohol (ethanol):** * **Effecten:** Vermindering van lichamelijke en psychische angst (relaxatie), hypnotisch, spierverslapping, anti-epileptisch. * **Werkingsmechanisme:** GABA-stimulatie (rust vermeerderen), glutamaat-inhibitie (excitatie verminderen), stimulatie van opiaten (rol in afhankelijkheid, pijnstilling), vrijzetting van endocannabinoïden (indirecte stimulatie dopaminerg systeem). * **Sedativa (Benzodiazepines):** Medicijnen die de cellen negatief maken en onmiddellijk effect hebben, wat de kans op verslaving vergroot. Generieke namen eindigen vaak op 'am' (bv. Diazepam, Lorazepam, Alprazolam). #### 4.6.2 Etiologie en pathogenese van alcohol- en sedativagebruik * **Omgeving:** Beschikbaarheid van alcohol en sedativa, opgedane ervaringen (leergedrag), stress en maladaptieve coping. * **Genetica en Fysiologie:** * Familiale component: ongeveer 60% van de variantie in alcoholmisbruik wordt verklaard door genetica. Adoptiestudies bevestigen dit. * Genetische varianten zoals het dopamine D2 receptor (DRD2) gen zijn gelinkt aan voorbeschiktheid, hoewel ze slechts een klein deel verklaren. #### 4.6.3 Stoornis in het alcoholgebruik Dit valt onder de algemene DSM-criteria voor middelengebruik (zie sectie 4.2.1), met specifieke invulling voor alcohol. Remissies worden gespecificeerd als vroeg (3 maanden tot een jaar zonder criteria, behalve hunkering) of langdurig (minstens een jaar zonder criteria, behalve hunkering). * **Screeningstest:** AUDIT (Alcohol Use Identification Test) is een gevalideerd WHO-instrument met 10 vragen voor snelle screening. De AUDIT-C kan gebruikt worden voor detectie van gevaarlijk drinken. #### 4.6.4 Alcohol-intoxicatie * **Gedragsmatige en mentale kenmerken:** Verwardheid, desoriëntatie, gedragsveranderingen (agressie, somberheid, uitgelatenheid), verminderde coördinatie, slecht zicht, sufheid. * **Lichamelijke kenmerken:** Misselijkheid, braken, bleke huid, soms blauwe plekken, onregelmatige of vertraagde ademhaling, verwijde pupillen, koude lichaamsaanvoeling. * **Ernstige symptomen (levensbedreigend):** Verlies van bewustzijn, coma, ademhalingsstilstand. #### 4.6.5 Alcohol-onttrekkingssyndroom Kenmerkend zijn twee of meer van de volgende symptomen: autonome hyperactiviteit (transpireren, polsfrequentie > 100), tremor aan de handen, insomnia, misselijkheid/braken, passagère hallucinaties/illusies (visueel, tactiel, auditief), psychomotorische agitatie, angst, grand mal insulten. * **CIWA-Ar (Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol, revised):** Een gestandaardiseerd instrument voor het beoordelen van de ernst van onttrekkingsverschijnselen (items: misselijkheid, beving, zweten, angst, agitatie, tactiele, auditieve, visuele stoornissen, hoofdpijn, oriëntatie/sensorium). Beoordeling van 0 tot 7 (behalve oriëntatie/sensorium: 0-4). Een score tussen 10-20 vereist observatie en behandeling. #### 4.6.6 Behandeling van alcoholonttrekking * **Detoxificatie:** Lichamelijk onderzoek, voorgeschiedenis, toediening van vitaminen (vooral B1, maar ook B6, B12, foliumzuur), ondersteuning met langwerkende benzodiazepines (kortwerkende bij leverfalen). * **Motivationeel proces:** Planning voor langdurige follow-up. * **Medicamenteuze en psychotherapeutische ondersteuning:** Zowel ambulant als residentieel. #### 4.6.7 Andere stoornissen en co-morbiditeit Naast de directe middelspecifieke stoornissen kunnen er ook andere psychische stoornissen ontstaan door alcoholgebruik, zoals psychotische-, bipolaire-, depressieve- en angststoornissen, slaapstoornissen en seksueel disfunctioneren. Daarnaast kunnen er neurocognitieve stoornissen optreden, evenals co-morbide stoornissen zoals gedragsproblemen, depressiviteit, insomnia en problemen aan het zenuwstelsel (perifere neuropathie, geheugenstoornissen, Wernicke-Korsakov syndroom), maag-darmkanaal (gastritis, levercirrose, pancreatitis), en het hart- en vaatstelsel (hypertensie, cardiomyopathie). ### 4.7 Terugvalpreventie (alcohol) Terugvalpreventie is essentieel en gebeurt idealiter in combinatie met psychosociale opvolging. #### 4.7.1 Medicamenteuze opties * **Disulfiram (Antabuse®):** Remt aldehyde dehydrogenase, wat leidt tot accumulatie van acetaldehyde en onaangename symptomen (kater). Contra-indicaties: ernstige lever-, nier- of cardiovasculaire aandoeningen, COPD, epilepsie. * **Acamprosate (Campral®):** Wordt gebruikt in Europa. Het is een GABA receptor agonist en NMDA glutamate receptor antagonist die glutamaterge excitatie normaliseert die optreedt bij alcoholonttrekking. * **Naltrexone:** Een opiaat antagonist die de door alcohol geïnduceerde vrijzetting van dopamine in de nucleus accumbens blokkeert, waardoor de aangename effecten van alcohol en alcohol craving verminderd worden. Effectief in combinatie met psychosociale therapie. #### 4.7.2 Niet-farmacologische behandelingen * **Korte interventies:** Tijdgebonden technieken gericht op gedragsverandering, vaak met counselingscomponenten om de cliënt te motiveren tot vermindering van alcoholgebruik. * **Motiverende gespreksvoering:** Een counselingtechniek om de houding van een persoon ten opzichte van gedragsverandering te onderzoeken en op te lossen. * **12-stappen programma (AA - Anonieme Alcoholisten):** Een spirituele beweging gericht op het overdragen van de wil en het leven aan een hogere macht, met het principe dat een macht groter dan men zelf kan helen. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Treatment gap | Het verschil tussen het aantal mensen dat lijdt aan symptomen van een stoornis en het aantal mensen dat daadwerkelijk behandeling ontvangt. Dit gat kan aanzienlijk zijn, vooral bij verslavingsstoornissen. | | Prevalentie | Het percentage van een populatie dat op een bepaald moment of binnen een bepaalde periode een bepaalde aandoening of kenmerk heeft. Dit kan zowel punt-prevalentie als levenslange prevalentie betreffen. | | Gedragsverslaving | Een stoornis waarbij een persoon een dwangmatige neiging heeft tot bepaald gedrag, zoals gokken, internetgebruik of gamen, wat leidt tot negatieve consequenties in het dagelijks leven, ondanks pogingen om dit gedrag te stoppen. | | DSM-criteria | Diagnostische criteria opgesteld door de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM), die worden gebruikt voor de classificatie en diagnose van psychische stoornissen. De DSM-5 is de meest recente versie. | | Beloningscircuits | Neuronaal netwerk in de hersenen dat betrokken is bij het ervaren van plezier en motivatie, en dat geactiveerd wordt door zowel natuurlijke beloningen (zoals eten) als door drugs en bepaald gedrag. | | Middelgerelateerde stoornissen | Een categorie van psychische stoornissen die gerelateerd zijn aan het problematisch gebruik van psychoactieve stoffen, zoals alcohol, drugs of medicijnen, leidend tot verslaving of andere klinisch significante problemen. | | Hunkering (craving) | Een intense en overweldigende drang of verlangen om een middel te gebruiken of een bepaald gedrag te vertonen, wat een belangrijk symptoom is bij verslavingsstoornissen. | | Tolerantie | Een farmacologische reactie waarbij het lichaam na herhaaldelijk gebruik van een middel steeds meer van dat middel nodig heeft om hetzelfde effect te bereiken, of een verminderd effect ervaart bij dezelfde dosis. | | Onttrekkingssymptomen | Fysieke en/of psychische symptomen die optreden wanneer iemand met een verslaving stopt met het gebruik van een middel of gedrag, als gevolg van de aanpassing van het lichaam aan de afwezigheid van de stof. | | Intoxicatie | Een acute, omkeerbare toestand die wordt veroorzaakt door de inname van een middel, gekenmerkt door problematisch gedrag of psychische veranderingen als gevolg van de effecten van het middel op het centrale zenuwstelsel. | | Dopamine | Een neurotransmitter die een cruciale rol speelt in het beloningssysteem van de hersenen, beweging en motivatie. Verhoogde dopamine-niveaus worden geassocieerd met plezier en kunnen bijdragen aan de ontwikkeling van verslaving. | | Nucleus accumbens | Een hersengebied dat deel uitmaakt van het beloningssysteem en een sleutelrol speelt bij het ervaren van plezier en motivatie. Het wordt sterk geactiveerd door drugs en bepaald gedrag, wat bijdraagt aan verslavingsprocessen. | | Epigenetica | Het studiegebied dat onderzoekt hoe omgevingsfactoren de genexpressie kunnen beïnvloeden zonder de DNA-sequentie zelf te veranderen. Chronisch middelengebruik kan epigenetische veranderingen veroorzaken die bijdragen aan de kwetsbaarheid voor verslaving. | | GABA | Gamma-aminoboterzuur, de belangrijkste inhiberende neurotransmitter in het centrale zenuwstelsel. Het heeft een kalmerend effect en speelt een rol bij de werking van alcohol en benzodiazepinen. | | GLUTAMAAT | Glutaminezuur, de belangrijkste exciterende neurotransmitter in het centrale zenuwstelsel. Alcohol remt de glutamaatactiviteit, wat bijdraagt aan de verdovende effecten. | | Aversivum | Een middel dat wordt gebruikt om afkeer of weerzin op te wekken tegen bepaald gedrag, vaak gebruikt als onderdeel van een behandeling voor verslaving, zoals disulfiram bij alcoholverslaving. | | Terugvalpreventie | Een therapeutisch proces dat erop gericht is individuen te helpen strategieën te ontwikkelen en toe te passen om de kans op terugval in middelengebruik te minimaliseren, vaak door het identificeren en hanteren van risicosituaties en triggers. |

# Motorische systemen en hun stoornissen Dit onderwerp behandelt de piramidale en extrapiramidale systemen, hun functies en de gevolgen van letsels op motorische functies, evenals het cerebellum en de sensibiliteit. ### 1.1 Het piramidale systeem Het piramidale systeem is verantwoordelijk voor bewuste, vrijwillige bewegingen. Het wordt ook wel de tractus corticospinalis of pyramidale baan genoemd en verbindt het centrale motorische neuron (CMN) met het perifere motorische neuron (PMN) [1](#page=1). #### 1.1.1 Anatomie en verloop * **Cortex:** De piramidale baan ontspringt in de precentrale gyrus, area 4 van Brodmann, waar de zogenaamde Betzcellen zich bevinden [1](#page=1). * **Axon:** Het cellichaam van het CMN bevindt zich in de cortex, en de lange uitloper (axon) daalt af naar het ruggenmerg [1](#page=1). * **Ruggenmerg:** In het ruggenmerg synapt het CMN met de motorische voorhoorncellen (PMN's) [1](#page=1). * **Ventrale wortel:** De PMN's verlaten het ruggenmerg via de ventrale wortel en vormen de perifere zenuw [1](#page=1). * **Verloop tractus corticospinalis:** Van area 4 van Brodmann via de capsula interna, medulla oblongata, waar ongeveer 90% van de vezels kruist bij de decussatio pyramidum. Vervolgens synapteren ze op spinale niveaus met motorische voorhoorncellen en met de motorische kernen van craniale zenuwen, meestal homolateraal of contralateraal, met uitzondering van de kern van N. VII inferior [1](#page=1). #### 1.1.2 Functies van CMN en PMN CMN's en PMN's beïnvloeden elkaar wederzijds. De CMN's hebben zowel exciterende als inhiberende invloed op de PMN's [2](#page=2). * **Excitatie:** * Stimuleert spiercontractie [2](#page=2). * Zorgt voor bewuste, vrijwillige bewegingen [2](#page=2). * **Inhibatie:** * Voorkomt hyperreflexie en hypertonie [2](#page=2). * Hyperreflexie kan zich uiten in pathologische reflexen zoals het teken van Babinski of Hofmann [2](#page=2). * Hypertonie, een verhoogde spiertonus, leidt tot spasticiteit bij letsel van de piramidebaan [2](#page=2). #### 1.1.3 Letsels van het piramidale systeem **Letsel van het CMN (centrale motorische neuron):** * **Acuut (bv. CVA):** * Contralaterale uitval van de exciterende functie, resulterend in een slappe verlamming (parese of paralyse) [2](#page=2). * Parese van de inferieure facialis contralateraal [2](#page=2). * Areflexie en hypotonie [2](#page=2). * **Uren- tot weken later:** * Uitval van de inhiberende werking leidt tot hyperreflexie en hypertonie (spasticiteit) [2](#page=2). **Letsel van het PMN (perifere motorische neuron):** * Parese (uitval van zenuwen die door de betreffende perifere zenuw worden bezenuwd) [2](#page=2). * Hypotonie (slappe verlamming) [2](#page=2). * Areflexie (reflexen zijn lager of afwezig), typisch voor perifere letsels [2](#page=2). * Atrofie: Wegvallen van de trofische functie van de PMN leidt tot volumeverlies van de spier. Zenuwen zijn trofische centra van spieren [2](#page=2). * Fasciculaties: Onwillekeurige spierbewegingen (bv. in de kuitspieren) bij blijvende onderbreking tussen spier en zenuw [2](#page=2). ### 1.2 Het extrapiramidale systeem Het extrapiramidale systeem regelt automatische bewegingen, zoals armzwaai tijdens het lopen. Stoornissen in dit systeem worden vaak pas opgemerkt wanneer het faalt, zoals bij de ziekte van Parkinson [3](#page=3). #### 1.2.1 Anatomie en betrokken structuren De betrokken structuren omvatten corticale zones in de frontale kwab, de basale ganglia, en specifieke kernen in de hersenstam: * **Mesencefalon (middenhersenen):** Nucleus subthalamicus, substantia nigra, nucleus ruber [3](#page=3). * **Medulla oblongata (verlengde merg):** Oliva inferior, substantia reticularis [3](#page=3). #### 1.2.2 Stoornissen van het extrapiramidale systeem Stoornissen van het extrapiramidale systeem manifesteren zich op verschillende manieren: 1. **Spiertonus:** Verhoogde spiertonus (hypertonie), maar zonder spasticiteit. Dit kan leiden tot het "tandradfenomeen", waarbij bewegingen schoksgewijs verlopen door de gecoördineerde, maar tegelijkertijd aanspannende werking van agonisten en antagonisten [3](#page=3). > **Tip:** Spasticiteit ontstaat door piramidaal lijden, terwijl hypertonie (zonder spasticiteit) wijst op extrapiramidaal lijden [3](#page=3). 2. **Onwillekeurige bewegingen (tremor, dyskinesieën):** * **Tremor:** Snel en regelmatig, verdwijnt tijdens de slaap en neemt toe bij emotie. Kan ook benigne en familiaal voorkomen [3](#page=3). * **Chorea:** Bewegingsonrust, gekenmerkt door voortdurende kleine bewegingen van de gelaatsspieren, geassocieerd met de ziekte van Huntington [3](#page=3). * **Athetose:** Ernstige bewegingsonrust, die gepaard kan gaan met chorea [3](#page=3). * **Hemiballisme:** Zeer heftige bewegingen van arm en been aan één zijde van het lichaam [3](#page=3). * **Myoclonie:** Kortdurende spiertrekkingen, die één of beide lichaamshelften kunnen betreffen. Inslaapmyoclonieën zijn een functionele vorm en geen bewegingsstoornis. Myoclonieën kunnen wel voorkomen bij epileptische aandoeningen en extrapiramidale aandoeningen [3](#page=3). * **Dystonie:** Een stoornis in beweging die gepaard gaat met houdingsafwijkingen, zoals een stijve nek [3](#page=3). 3. **Stoornis in motorisch tempo en automatisme:** * **Hypokinesie:** Vermindering van beweging, waaronder: * Verminderde mimiek (pokerface) [4](#page=4). * Verminderd oogknipperen [4](#page=4). * Verminderde armslag (asymmetrie van de armzwaai tijdens het lopen), een belangrijk diagnostisch teken [4](#page=4). * Gang met kleine pasjes [4](#page=4). * Flexiehouding [4](#page=4). * Monotone spraak [4](#page=4). * Micrografie (kleinschrift) [4](#page=4). * Valneiging bij draaien [4](#page=4). * "Freezing": moeilijkheden bij het starten en stoppen van bewegingen [4](#page=4). * **Hyperkinesie:** Onwillekeurige bewegingen [4](#page=4). ### 1.3 Het cerebellair systeem Het cerebellum is cruciaal voor de coördinatie van bewegingen, het behoud van evenwicht, de regeling van spiertonus en interactie met de cortex, proprioceptie en het vestibulaire systeem [4](#page=4). #### 1.3.1 Stoornissen van het cerebellair systeem * **Ataxie:** Afwezigheid van gecoördineerde bewegingen, resulterend in een atactische of cerebellaire gang [4](#page=4). * **Hypermetrie:** Bewegingen schieten door [4](#page=4). * **Intentietremor (actietremor):** Een tremor die toeneemt bij intentie tot bewegen [4](#page=4). * **Dysdiadochokinese:** Onvermogen om snel alternerende bewegingen uit te voeren [4](#page=4). > **Voorbeeld:** Een patiënt met veel koffievlekken op kleding, mogelijk door veel morsen, duidt eerder op een intentietremor (cerebellair) dan een rusttremor (extrapiramidaal) [4](#page=4). ### 1.4 De sensibiliteit De sensibiliteit omvat twee hoofdcategorieën: vitale sensibiliteit en gnostische sensibiliteit. #### 1.4.1 Vitale sensibiliteit Betreft pijnzin, temperatuurszin en grove tastzin. De banen hiervoor zijn [5](#page=5): * **Tractus spinothalamicus lateralis:** Pijn en temperatuur [5](#page=5). * **Tractus spinothalamicus anterior:** Grove tastzin [5](#page=5). * **Verloop:** Sensibele receptoren in de huid → ganglion spinale van de dorsale radix → kruising van de middellijn → synaps in de columna dorsalis van het ruggenmerg → thalamus → gyrus postcentralis (primaire somatosensoriële cortex) [5](#page=5). #### 1.4.2 Gnostische sensibiliteit Betreft proprioceptie (diepe gevoeligheid), discriminatiezin, fijne tastzin en vibratiezin. De banen hiervoor zijn [5](#page=5): * **Fasciculus gracilis en cuneatus (achterstrengen):** * **Verloop:** Sensibele receptoren in spieren en gewrichten → dorsale ganglia → opstijgen in het ruggenmerg → synaps thv medulla oblongata → kruising van de middellijn → thalamus (sensibel schakelcentrum) → gyrus postcentralis [5](#page=5). > **Tip:** Sensibiliteit verwerkt informatie via de dorsale radix, terwijl motoriek via de ventrale radix verloopt [5](#page=5). #### 1.4.3 Stoornissen van de sensibiliteit * **Neuropathie:** Aantasting van één perifere zenuw. * Totale onderbreking: anesthesie, analgesie [6](#page=6). * Gedeeltelijke onderbreking: paresthesieën [6](#page=6). * Vaak geassocieerd met motorische stoornissen omdat de meeste perifere zenuwen gemengd zijn [6](#page=6). * **Polyneuropathie:** Aantasting van meerdere perifere zenuwen [6](#page=6). * **Aantasting van fasciculus gracilis en cuneatus (achterstrengenproblematiek):** * Gevoel van op wolkjes lopen [6](#page=6). * Optische controle wordt noodzakelijk voor normale motoriek [6](#page=6). * Diepe gevoeligheidsstoornissen: moeite met evenwicht houden, vooral in het donker [6](#page=6). ### 1.5 Grote hersenen syndromen (relevant voor motoriek) #### 1.5.1 Frontale kwab De frontale kwab heeft een inhiberende en faciliterende functie. Letsels kunnen leiden tot psychomotore en affectieve stoornissen [6](#page=6). * **Motorische aspecten:** Graspreflex (bij pasgeborenen) en akinesie [6](#page=6). * **Hogere corticale functies:** * Expressieve afasie bij linkshemisferisch letsel (taalproblemen) [6](#page=6). * Somnolentie [6](#page=6). * Desinhibitie van instinctief gedrag, zoals incontinentie en boulemie [6](#page=6). * **Affectieve stoornissen:** Ontremming, euforie, depressie [6](#page=6). * **Akinetisch mutisme:** Typisch bij bifrontale aandoening, waarbij patiënten stil in een hoek zitten, niet spontaan spreken of bewegen, maar wel kunnen spreken [6](#page=6). #### 1.5.2 Pariëtale kwab Gerelateerd aan sensorische functies. * **Hemi-hypoësthesie:** Verminderde gevoeligheid aan één zijde van het lichaam, contralateraal ten opzichte van het letsel [6](#page=6). --- # Diagnostiek in de neurologie en beeldvorming Dit gedeelte bespreekt de diverse diagnostische methoden binnen de neurologie, waaronder laboratoriumonderzoeken, beeldvormende technieken zoals CT en MRI, en neurofysiologische onderzoeken [9](#page=9). ### 2.1 Laboratoriumonderzoeken Laboratoriumonderzoeken in de neurologie omvatten een breed scala aan analyses ter ondersteuning van de diagnostiek. #### 2.1.1 Klinisch laboratorium Het klinisch laboratorium voert zowel algemene als specifieke biochemische onderzoeken uit. Dit omvat perifeer bloedonderzoek (PBO), elektrolytenbepalingen, lever-, nier- en pancreasfunctietesten. Daarnaast worden specifieke biochemische bepalingen, antilichamen en biomarkers geanalyseerd [9](#page=9). * **Biomarkers in hersenvocht (CSF):** Amyloïd Beta, total-Tau, gefosforyleerde Tau, neurofilament light chain, IL-6, TNF-alfa en Apolipoprotein E [9](#page=9). * **Biomarkers in serum:** Bepalingen in het bloed die relevant kunnen zijn voor neurologische aandoeningen [9](#page=9). #### 2.1.2 Genetica Genetisch onderzoek, inclusief het gebruik van genetische panels en klinisch genetisch consult, is een belangrijk onderdeel van de diagnostiek voor erfelijke neurologische aandoeningen [9](#page=9). #### 2.1.3 Anatomopathologie In zeldzame gevallen kan anatomopathologisch onderzoek van spier-, zenuw- of hersenbiopten noodzakelijk zijn voor de definitieve diagnose [9](#page=9). ### 2.2 Beeldvormende onderzoeken Beeldvormende technieken spelen een cruciale rol bij het visualiseren van de anatomie en functie van het centrale en perifere zenuwstelsel. #### 2.2.1 Radiografie Radiografie van de schedel en wervelzuil kan worden ingezet, hoewel dit minder gedetailleerde informatie oplevert dan modernere technieken [9](#page=9). #### 2.2.2 Cerebrale subtractie angiografie Deze techniek wordt gebruikt om de bloedvaten in de hersenen in beeld te brengen [9](#page=9). #### 2.2.3 Computertomografie (CT) CT-scans zijn een snelle en kosteneffectieve beeldvormende methode, vooral nuttig in spoedsituaties. Ze maken gebruik van röntgenstraling, wat een stralingsbelasting met zich meebrengt. Contrastmiddelen, meestal op basis van jodium, kunnen worden gebruikt om structuren beter zichtbaar te maken, maar vereisen voorzichtigheid vanwege mogelijke allergische reacties [9](#page=9). #### 2.2.4 Magnetische Resonantie Beeldvorming (MRI) MRI, ook bekend als kernspintomografie (NMR) of magnetische resonantie (MR), biedt gedetailleerde beelden van de hersenen en het ruggenmerg zonder gebruik te maken van ioniserende straling. Verschillende sequenties, zoals T1, T2, Inversie Recovery (IR), FLAIR (Fluid-Attenuated Inversion Recovery), en Diffusion Weighted Imaging (DWI), worden gebruikt om verschillende weefseleigenschappen zichtbaar te maken. MRI-beelden kunnen in sagittale, coronale en axiale doorsneden worden bekeken [10](#page=10) [9](#page=9). * **MRI-contrastmiddel:** Gadolinium wordt gebruikt als contrastmiddel bij MRI-onderzoeken [10](#page=10). * **Toepassingen MRI:** * Het visualiseren van structuren zoals de hippocampus (in de temporaalkwab) [10](#page=10). * Het detecteren van posttraumatische veranderingen in de hersenen, zoals "roestvlekjes" die geassocieerd kunnen worden met posttraumatische epilepsie [11](#page=11). * Diagnostiek van corticale dysplasie, een aandoening waarbij de normale migratie van neurale cellen is verstoord [11](#page=11). * Identificatie van polymicrogyrie, gekenmerkt door afwijkingen in de gyri en sulci [11](#page=11). * Detectie van bandheterotopie, waarbij grijze cellen zich aan de buitenkant van de hersenen bevinden, wat kan leiden tot abnormale hersenfuncties [11](#page=11). #### 2.2.5 Functionele MRI (fMRI) fMRI is een gespecialiseerde MRI-techniek die de hersenactiviteit meet door veranderingen in de bloeddoorstroming te detecteren (BOLT-signaal) [11](#page=11). * **Toepassingen fMRI:** * **Silent word generation:** Een taak die wordt gebruikt om taalfuncties te testen [11](#page=11). * **Taalzones:** Het in kaart brengen van taalgebieden zoals het gebied van Broca [11](#page=11). * **Functionele mapping:** Kleurgradaties op fMRI-beelden geven aan hoe sterk een bepaalde hersenzone geactiveerd is, waarbij warmere kleuren meer activiteit aanduiden [11](#page=11). * **Vergelijking met WADA-test:** fMRI kan worden gebruikt om geheugensystemen te onderzoeken, vergelijkbaar met de WADA-test. De WADA-test is een invasievere procedure waarbij een hemisfeer tijdelijk wordt verdoofd om de taaldominantie en het geheugenvermogen van de andere hemisfeer te testen [11](#page=11). #### 2.2.6 Diffusion Tensor Imaging (DTI) DTI is een MRI-techniek die de diffusie van watermoleculen in de hersenen meet en wordt gebruikt voor het in kaart brengen van witte stof banen (WM Fiber Tracking). Dit is een niet-invasieve methode die nuttig kan zijn voor preoperatieve planning [12](#page=12). #### 2.2.7 Positron Emissie Tomografie (PET) PET-scans gebruiken radioactieve tracers, zoals fluor, om metabole activiteit in de hersenen te meten [12](#page=12) [9](#page=9). #### 2.2.8 Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT) SPECT is een andere nucleaire beeldvormingstechniek die functionele informatie over de hersenen kan verschaffen [9](#page=9). ### 2.3 Lumbaalpunctie De lumbaalpunctie, of ruggenprik, is een procedure waarbij hersenvocht (liquor cerebrospinalis) wordt afgenomen voor analyse [9](#page=9). * **Procedure:** De punctie wordt meestal uitgevoerd tussen de L3-L4 of L4-L5 wervels, door de processus spinosi, waarbij de naald schuin van onder naar boven wordt ingebracht [9](#page=9). * **Normaal hersenvocht:** * Kristalhelder uiterlijk [9](#page=9). * Eiwitgehalte: 0,20 – 0,40 mg% (lage eiwitten) [9](#page=9). * Witte bloedcellen (WBC): 0-5 [9](#page=9). * Rode bloedcellen (RBC): 0 [9](#page=9). * **Complicaties:** * **Post-punctie hoofdpijn:** De meest voorkomende bijwerking, gekenmerkt door hevige hoofdpijn die optreedt bij rechtop staan en verdwijnt bij liggen. Dit wordt veroorzaakt door het aanzuigeffect op de dura mater. De behandeling kan bestaan uit hypertone vloeistoffen en een autologe epidurale patch. Dit syndroom wordt ook wel het syndroom van lage druk van het CSF genoemd [9](#page=9). ### 2.4 Neurofysiologische onderzoeken Neurofysiologische onderzoeken bestuderen de functie van het perifere en centrale zenuwstelsel door elektrische en magnetische signalen te analyseren [12](#page=12). #### 2.4.1 Elektro-encefalografie (EEG) EEG meet de elektrische activiteit van de hersenen via elektroden op de hoofdhuid [12](#page=12). #### 2.4.2 Geëvoceerde Potentialen (EP) EP zijn uitgemiddelde EEG-reacties op specifieke stimuli [12](#page=12). * **Stimulustypes:** Visueel, sensorisch, auditief, cognitief [12](#page=12). * **Types EP:** * **Visuele Geëvoceerde Potentiaal (VEP):** Gevolg van een lichtsignaal [12](#page=12). * **Somatosensorische Geëvoceerde Potentiaal (SSEP):** Gevolg van een elektrische prikkel, bijvoorbeeld aan het been [12](#page=12). * **Brainstem Evoked Potential (BERA):** Onderzoekt de hersenstamreactie op een geluidssignaal via een koptelefoon [12](#page=12). * **Long-latency evoked potentials:** Zoals de Contingent Negative Variation (CNV) en de P300 [12](#page=12). * **Interpretatie:** Een lage amplitude en hoge latentie (vertraging in de reactietijd) duiden op pathologie. Bijvoorbeeld, bij multiple sclerose (MS) is de vetlaag rond de zenuwen sterk gedaald, wat kan leiden tot sterk vertraagde VEPs [12](#page=12). * **Signaaldeterminatie:** Een deflectie naar beneden in een EP-grafiek wordt als positief beschouwd, terwijl een deflectie naar boven negatief is [12](#page=12). #### 2.4.3 Elektromyografie (EMG) en Neurografie EMG meet de elektrische activiteit van spierweefsel, en neurografie onderzoekt de functie van perifere zenuwen [12](#page=12). #### 2.4.4 Magneto-encefalografie (MEG) MEG meet de magnetische velden die door elektrische activiteit in de hersenen worden gegenereerd [12](#page=12). #### 2.4.5 Gespecialiseerde en Gecombineerde Technieken Deze omvatten technieken voor bronlocalisatie en functionele mapping [12](#page=12). > **Tip:** Begrijpen van de verschillende sequenties binnen MRI (T1, T2, FLAIR, DWI) is essentieel, aangezien ze specifieke weefselkarakteristieken accentueren en daardoor verschillende pathologieën beter zichtbaar maken. > **Tip:** Bij het interpreteren van geëvoceerde potentialen, onthoud dat een *verhoogde latentie* wijst op een vertraging in de signaalgeleiding, wat vaak geassocieerd is met demyelinisatie. --- # Aandoeningen van de hersenstam, ruggenmerg en perifere zenuwen Dit onderwerp behandelt specifieke syndromen en aandoeningen die het centrale en perifere zenuwstelsel aantasten, met een focus op de hersenstam, het ruggenmerg en de perifere zenuwen. ### 3.1 Hersenstam syndromen Hersenstam syndromen worden gekenmerkt door 'gekrúiste syndromen'. Dit betekent dat er een onderbreking is van lange banen, wat leidt tot contralaterale (aan de tegenovergestelde zijde van het letsel) uitval van het lichaam. Tegelijkertijd treedt er homolaterale (aan dezelfde zijde als het letsel) uitval op van de kernen van craniale zenuwen. Een patiënt kan bijvoorbeeld een bewustzijn hebben maar neurologische uitval vertonen, zoals asymmetrie van het gelaat aan de ene kant en een slepend been aan de andere kant. Dit duidt op een hersenstamlaesie, aangezien motorische uitval van gelaatsspieren (via craniale zenuwen) niet gekruist is en dus ipsilateraal verbonden is, terwijl ledematen contralateraal worden aangetast [8](#page=8). ### 3.2 Ruggenmerg syndromen Syndromen van het ruggenmerg variëren afhankelijk van de locatie en aard van de laesie. #### 3.2.1 Totale ruggenmergsectie Een totale ruggenmergsectie kent twee fasen: 1. **Acuut ('spinale shock'):** * Totale paralyse van alle spieren onder het letsel [8](#page=8). * Totale paralyse met hypotonie [8](#page=8). * Volledige areflexie [8](#page=8). * Uitval van willekeurige lediging van blaas en rectum [8](#page=8). * Volledige gevoelloosheid onder het niveau van het letsel [8](#page=8). * Hoe hoger het letsel, hoe erger de gevolgen [8](#page=8). 2. **Herstelfase:** * Progressief snellere reflexen [8](#page=8). * Hypertonie [8](#page=8). Indien beide ledematen zijn aangetast, spreekt men van tetraplegie of tetraparese. Als alleen de onderste ledematen zijn aangetast, is er sprake van paraplegie of paraparese [8](#page=8). #### 3.2.2 Hemisectie: syndroom van Brown-Séquard Dit syndroom treedt op bij een hemisectie van het ruggenmerg en kenmerkt zich door: * Homolaterale motorische uitval (CMN) distaal van de laesie [8](#page=8). * Homolaterale motorische uitval (PMN) op het niveau van de laesie [8](#page=8). * Homolateraal verlies van proprioceptie [8](#page=8). * Contralaterale uitval van pijn en temperatuur [8](#page=8). #### 3.2.3 Centromedullair syndroom Dit syndroom, vaak veroorzaakt door een infarct van de a. spinalis inferior, kenmerkt zich door: * Paralyse [8](#page=8). * Verlies van pijn en temperatuurszin [8](#page=8). * Behoud van proprioceptie [8](#page=8). #### 3.2.4 Medullaire compressie Medullaire compressie kan leiden tot: * **Primair syndroom:** gevolgen in de segmenten ter hoogte van het letsel [8](#page=8). * **Secundair syndroom:** syndroom onder het niveau van het letsel [8](#page=8). ### 3.3 Aandoeningen van het perifeer zenuwstelsel Aandoeningen van het perifere zenuwstelsel worden onderverdeeld op basis van de locatie en aard van de aantasting. De ventrale wortel transporteert motorische prikkels, terwijl de dorsale wortel (met het spinale ganglion) sensorische informatie transporteert [14](#page=14). #### 3.3.1 Radiculopathie Radiculopathie is de aantasting van één of meerdere zenuwwortels [14](#page=14). * **Klinische symptomen:** * Sensibele dermatoomuitval met hypoësthesie (verminderd gevoel) in het bezenuwde gebied. Pijnzin is hierbij vaak meer aangedaan dan tastzin [14](#page=14). * Hyporeflexie door uitval van het afferente deel van de reflexboog [14](#page=14). * Motorische uitval kan leiden tot spierzwakte en atrofie [14](#page=14). * Pijn is vaak op de voorgrond, met uitstralende "elektrische schokken" en paresthesieën [14](#page=14). * **Kenmerk:** Sensibele uitval treedt vrijwel altijd op vóór motorische uitval, omdat motorische vezels resistenter zijn voor druk en schade. Motorische uitval zonder sensibiliteitsverlies is uitzonderlijk [14](#page=14). * **Liquor cerebrospinalis (CSF):** Een verhoging van eiwitten in het lumbale vocht kan wijzen op inflammatoire stoffen, wat typisch is voor radiculopathie door druk. Dit is niet het geval bij neuropathie [14](#page=14). * **Oorzaken:** * **Trauma:** Afscheuren van een of meerdere wortels, met name cervicaal (afscheuring = avulsie) [14](#page=14). * **Compressie:** * Discusprolaps (vooral laag lumbaal), zoals bij ischias neuralgie, waarbij de tussenwervelschijf naar voren of opzij schuift door degeneratie van de anulus fibrosus [14](#page=14). * Arthrosis deformans (vooral cervicaal) [14](#page=14). * **Ischiadicus neuralgie:** Vaak veroorzaakt door dragen van zware lasten, gebukt werken of verkeerde lichaamshouding, leidend tot degeneratie van tussenwervelschijven of arthroseletsels die druk op de wortels van de nervus ischiadicus veroorzaken. Typische symptomen zijn hevige, schietende pijn vanuit de rug naar het been, met hypoësthesie, pijn en paresthesieën in specifieke gebieden (afhankelijk van L4-L5 of L5-S1 segmenten), en moeilijkheden met heffen van de voet of teengang (eventueel "drop foot"). Behandeling kan conservatief (bedrust) of chirurgisch zijn (verwijdering van discus of bot) [14](#page=14) [15](#page=15). #### 3.3.2 Mononeuropathie Mononeuropathie is de aantasting van één enkele perifere zenuw [15](#page=15). * **Volledige sectie:** Parese of paralyse van één of meerdere spieren, en uitval van sensibiliteit in één huidgebied [15](#page=15). * **Partiële letsels:** Eerst gevoelsstoornissen (paresthesieën, pijn, doof gevoel), gevolgd door motorische stoornissen (parese, hypotonie, hyporeflexie en later atrofie) [15](#page=15). * **Oorzaken:** Onaangepaste lichaamshouding (bv. nervus ulnaris door steunen op ellebogen, nervus fibularis bij coma), te nauwe gipsverbanden, of druk van okselkrukken op de nervus radialis. Ook ischemische oorzaken door vasculatiestoornissen (vasa nervorum) kunnen optreden [16](#page=16). * **Specifieke zenuwen:** * **Plexus brachialis:** Kan verworven zijn of ontstaan door geboortetrauma met tractie [16](#page=16). * **Nervus radialis:** Veroorzaakt "drophand" (parese van extensoren van elleboog, pols, vingers; "Saturday night palsy"), afwezige triceps- en radialispeesreflexen, en sensibiliteitsstoornissen aan de strekzijde van arm en vingers [16](#page=16). * **Nervus medianus:** Leidt tot uitval van de grijpfunctie, atrofie van de duimmuis, en sensibiliteitsstoornissen aan de radiale zijde van hand en vingers. Het carpaal tunnel syndroom is de meest frequente pathologie, gekenmerkt door nachtelijke paresthesieën en pijn in het gebied van de nervus medianus [16](#page=16). * **Nervus ulnaris:** Veroorzaakt problemen met spreiden en sluiten van de vingers, verzwakte adductie van de duim, atrofie van interossei en de pinkmuis, en sensibiliteitsstoornissen aan de ulnaire zijde van hand en vingers [18](#page=18). * **Nervus femoralis:** Parese van m. iliopsoas en quadriceps, atrofie van de dij, afwezige kniepeesreflex (KPR), en sensibiliteitsstoornissen aan de binnenzijde van dij en onderbeen [18](#page=18). * **Nervus tibialis:** Onmogelijkheid tot flexie van de tenen en teengang, afwezige achillespeesreflex (APR), en sensibiliteitsstoornissen aan de mediale achterzijde van het onderbeen, laterale voetrand en voetzool [18](#page=18). * **Behandeling van mononeuropathie:** * **Continuïteitsonderbreking:** Chirurgisch herstel na 3-6 weken, eventueel met interpositie van een huidzenuw (bv. n. suralis), en preventie van atrofie en contracturen [18](#page=18). * **Compressie:** Chirurgisch herstel van foutieve houding of stand van het lichaamsdeel [18](#page=18). #### 3.3.3 Polyneuropathie Polyneuropathie is een aandoening waarbij meerdere perifere zenuwen zijn aangetast, meestal symmetrisch en voornamelijk in de distale delen van de ledematen. Het is vaak langzaam progressief en kan maanden tot jaren duren. De aantasting van meerdere zenuwbanen leidt eerder tot pijn in de benen dan in de armen, mede door de vascularisatie en het metabolisme van de lange axonen in de lumbale zenuwen [18](#page=18). * **Symptomen (verloop):** * Sensorische stoornissen in voeten en onderbenen (pijn, paresthesieën, hypoësthesie) [18](#page=18). * Motorische stoornissen (parese van teen- en voetextensoren, areflexie onderste ledematen, hypotonie, spieratrofie) [18](#page=18). * Sensorische en motorische symptomen in de handen [18](#page=18). * Diepe gevoelsstoornissen [18](#page=18). * Trofische stoornissen (oedeem, atrofie van nagels en huid; bv. "kachelbenen") [18](#page=18). * **Oorzaken:** * **Toxische stoffen:** Alcohol, zware metalen (lood), oplosmiddelen, antibiotica, barbituraten [19](#page=19). * **Deficiënties:** Avitaminose B1 (bv. bij alcoholverslaafden; **let op:** bij alcoholverslaafden geen infuus met glucose aanleggen) [19](#page=19). * **Stofwisselingsziekten:** Diabetes mellitus is de belangrijkste oorzaak van polyneuropathie [19](#page=19). * **Inwendige ziekten:** Arteriosclerose [19](#page=19). * **Systeemziekten:** Collagenosen [19](#page=19). * **Post-infectieus:** Mazelen, roodvonk, chronische otitis media. Chronische tandabcessen verhogen het risico op CVA en polyneuropathie door chronische infectie met hypercoagulabiliteit [19](#page=19). * Vaak wordt er geen oorzaak gevonden (ongeveer één derde van de patiënten) [19](#page=19). * **Behandeling:** Etiologisch waar mogelijk. Vitamine B preparaten zijn alleen effectief bij een vitamine B tekort [19](#page=19). #### 3.3.4 Ziekte van Guillain-Barré Dit is een zeldzame, potentieel lethale immuun-gemedieerde polyradiculoneuropathie, die vaker voorkomt tijdens virale epidemieën (bv. Zika) [19](#page=19). * **Kenmerken:** * Opstijgende polyradiculopathie die radix en perifere zenuw aantast over ongeveer twee weken [19](#page=19). * Slappe verlamming en areflexie van benen, romp, armen en aangezicht [19](#page=19). * Bij 15% zijn de ademhalingsspieren aangetast, met slik- en ademhalingsproblemen [19](#page=19). * Gevaar voor paraplegie/tetraplegie en aantasting van craniale zenuwen [19](#page=19). * Paresthesieën beginnen vaak aan de voet of onderin het been en stijgen op over enkele dagen, maximaal twee weken [19](#page=19). * Motorische uitval, areflexie en hypotonie zijn typisch [19](#page=19). * **Urgentie:** Bij vermoeden van de ziekte van Guillain-Barré is onmiddellijke verwijzing naar het ziekenhuis noodzakelijk [19](#page=19). * **Etiologie:** Vaak na grippale syndromen of vaccinaties, maar onbekend [20](#page=20). * **Diagnostiek:** * **Lumbaalvocht:** Albumine-cytologische dissociatie (zeer hoge eiwitgehalte zonder verhoging van witte bloedcellen) [20](#page=20). * **EMG:** Toont aangetaste geleidingssnelheid van de zenuwen [20](#page=20). * **Behandeling:** Intraveneuze immunoglobulinen (IVIg), plasmaferese, tijdelijke respiratoire ondersteuning [20](#page=20). * **Recuperatie:** Ongeveer 6 maanden, met een succespercentage van meer dan 85% [20](#page=20). #### 3.3.5 CIPD (Chronische inflammatoire demyeliniserende polyneuropathie) CIPD, ook bekend als chronische Guillain-Barré, is een chronische polyradiculopathie [20](#page=20). * **Kenmerken:** * Progressieve slappe verlamming, areflexie en gevoelsstoornissen van de benen, romp, armen en het aangezicht [20](#page=20). * Komt vaker voor bij jonge volwassenen [20](#page=20). * Etiologie is onbekend [20](#page=20). * **Behandeling:** Er is geen specifieke behandeling die helpt [20](#page=20). --- # Stoornissen van slaap en waak, en dementie Dit gedeelte behandelt de classificatie en symptomen van slaap- en waakstoornissen zoals insomnia, hypersomnia en narcolepsie, evenals de verschillende vormen van dementie, waaronder de ziekte van Alzheimer en vasculaire dementie. ### 4.1 Stoornissen van slaap en waak Slaap is essentieel voor fysiek en mentaal herstel, waarbij de hersenactiviteit verandert maar niet stopt. Slaaponderzoek (polysomnografie - PSG) registreert diverse signalen zoals corticale activiteit, oogbewegingen, spiertonus, ademhaling en hartslag om de slaapkwaliteit te evalueren. Het EEG toont verschillende golfpatronen die kenmerkend zijn voor waakzaamheid (alfa- en bèta-activiteit) en verschillende slaapstadia (thèta- en delta-activiteit) [21](#page=21). #### 4.1.1 Slaapstadia Een hypnogram toont de opeenvolging van slaapfasen: * **Stadium 1:** Doezelen, gekenmerkt door thèta-activiteit en alfa-dropout [22](#page=22). * **Stadium 2:** Thèta-activiteit met K-complexen, vertex golven en slaapspoelen [22](#page=22). * **Stadium 3:** Delta-activiteit minder dan 50% [22](#page=22). * **Stadium 4:** Delta-activiteit meer dan 50% [22](#page=22). * **Stadium 5 (REM-slaap):** Karakteristiek door oogbewegingen en spieratonie, waarbij dromen plaatsvinden [22](#page=22). De slaaparchitectuur omvat de opeenvolging van deze fasen, en de inslaaptijd (sleep onset latency) bedraagt normaal gesproken 10-20 minuten [22](#page=22). #### 4.1.2 Classificatie van slaap- en waakstoornissen Slaap- en waakstoornissen kunnen worden gecategoriseerd als: * **Insomnia:** Moeite met in- en/of doorslapen [23](#page=23). * **Hypersomnia:** Overmatige slaperigheid overdag [23](#page=23). * **Circadiane stoornissen:** Verstoord slaap-waakritme [23](#page=23). * **Parasomnie:** Abnormaal gedrag tijdens de slaap [23](#page=23). Daarnaast bestaan er dyssomnia's, waaronder parafysiologische insomnia, sleep state misperception, idiopathische insomnia, narcolepsie, hypersomnia, obstructief slaapapneu syndroom (OSAS), centraal OSAS, centraal alveolair hypoventilatie syndroom, myoclonus nocturnus en restless legs syndrome [23](#page=23). #### 4.1.3 Insomnia Insomnia is een subjectieve klacht van onvoldoende, inadequate of niet-herstellende slaap met negatieve gevolgen voor het dagelijks functioneren, zoals vermoeidheid en prikkelbaarheid. Psychofysiologische insomnia wordt gekenmerkt door een negatieve conditionering waarbij de slaapomgeving wordt geassocieerd met slecht slapen en stress [23](#page=23). **Behandeling van insomnia omvat:** * Causale behandeling van uitlokkende factoren [24](#page=24). * Slaaphygiëne en cognitieve gedragstherapie om slaapincompatibel gedrag bij te sturen [24](#page=24). * Kortdurend gebruik van hypnotica zoals benzodiazepines (BZD), niet-BZD, melatonine, trazodon of valeriaan, met aandacht voor tolerantie en rationeel gebruik [24](#page=24). #### 4.1.4 Hypersomnia Hypersomnia wordt gekenmerkt door een overmatige slaapneiging overdag, vooral in rustige situaties, wat leidt tot psychosociale gevolgen en een verhoogd risico op ongevallen [24](#page=24). ##### 4.1.4.1 Obstructief slaapapneu syndroom (OSAS) OSAS is een aandoening waarbij de bovenste luchtweg tijdens de slaap wordt geobstrueerd, wat leidt tot partiële of volledige obstructie en asfyxie. Anatomische vernauwingen en/of onvoldoende werking van luchtwegdilatoren, obesitas en retrognathie zijn veelvoorkomende oorzaken [24](#page=24). **Klinische symptomen van OSAS:** * **Nachtelijke symptomen:** Luid snurken met stille perioden, woelige slaap, nachtzweten, nycturie, ochtendhoofdpijn, droge mond en slaapinertie bij ontwaken [24](#page=24). * **Bijkomende kenmerken:** Somnolentie (onbedwingbare slaapneiging), karakter-, concentratie- en geheugenstoornissen [25](#page=25). * **Klinische observaties:** Vaak obesitas, soms retrognathie of tonsillaire hypertrofie, en frequent arteriële hypertensie [25](#page=25). **Behandeling van OSAS:** * **Niet-heelkundig:** Algemene maatregelen (nasale obstructie behandelen, obesitas behandelen, positie beïnvloeden, sedativa en alcohol mijden) [25](#page=25). * **Medisch:** Nasale CPAP (continuous positive airway pressure) is de voorkeursbehandeling; mondapparaten zijn een alternatief. Medicatie heeft vaak onvoldoende effect en BZD zijn gecontra-indiceerd [25](#page=25). * **Heelkundig:** Uvulo-palato-pharyngo-plastiek (UPPP), maxillo-mandibulaire advancement (MMA), neurostimulatie van de nervus hypoglossus en tracheostomie [25](#page=25). #### 4.1.5 Narcolepsie Narcolepsie is een neurologische stoornis gekenmerkt door hypersomnie, abnormale REM-slaap manifestaties (zoals hypnagoge hallucinaties en slaapparalyse) en intrusie van spieratonie in de waaktoestand (cataplexie). De eerste symptomen manifesteren zich meestal in het tweede levensdecennium [26](#page=26). **Diagnose:** Tentatieve diagnose wordt gesteld bij hypersomnie en cataplexie. Zekerheidsdiagnose vereist een polysomnografie en MSLT (Multiple Sleep Latency Test) die een korte slaaplatentie en/of meerdere REM-slaapperiodes aantoont [26](#page=26). **Pathogenese:** Vermoedelijk is er sprake van een auto-immune destructie van slaapregulerende neuronen, met een gestoorde orexine (hypocretine) neurotransmissie. Lage hypocretinespiegels in het cerebrospinaal vocht (CSV) kunnen narcolepsie zekerstellen [26](#page=26). **Behandeling:** Symptomatisch, gericht op het onderdrukken van hypersomnie met stimulantia (methylfenidaat, modafinil) en het onderdrukken van abnormale REM-fenomenen met TCA, SSRI of GHB. Strategische dutjes kunnen helpen de dosis stimulantia te verminderen [27](#page=27). #### 4.1.6 Restless legs syndrome (RLS) RLS is een stoornis gekenmerkt door een onweerstaanbare drang om de ledematen te bewegen, vaak gepaard gaand met onaangename sensaties, vooral tijdens rust en slaap. Het is vaak geassocieerd met periodieke beenbewegingen, slaapfragmentatie, insomnia en hypersomnie [27](#page=27). **Oorzaken:** Meestal idiopathisch, maar kan secundair voorkomen bij ferriprieve anemie, uremie, zwangerschap, diabetes en door medicatiegebruik [27](#page=27). **Behandeling:** Dopamine agonisten (ropinerol, pramipexol), benzodiazepines (clonazepam) en narcotische analgetica worden ingezet [27](#page=27). ### 4.2 Dementies Dementie is een verworven stoornis van hogere cognitieve functies, veroorzaakt door een organisch cerebrale aandoening bij intact bewustzijn, met impact op het dagelijks functioneren. Er is sprake van uitval van meerdere cognitieve functies, gedragsveranderingen en mogelijk andere neurologische symptomen [49](#page=49). #### 4.2.1 Oorzaken van dementie De drie belangrijkste oorzaken zijn: 1. **Idiopathisch/genetisch:** Ziekte van Alzheimer (50%), Dementie met Lewy bodies (20%), Frontotemporale dementie, Ziekte van Huntington [49](#page=49). 2. **Verworven:** Multi-infarct dementie (15-20%), hersenschade (posttraumatisch, alcoholisch), HIV, prionziekten [49](#page=49). 3. **Milde cognitieve stoornissen:** Selectieve geheugenuitval zonder andere symptomen; 40% evolueert binnen 5 jaar naar dementie [49](#page=49). #### 4.2.2 Ziekte van Alzheimer (AD) AD is de meest voorkomende oorzaak van dementie (50%), met een incidentie die exponentieel stijgt met de leeftijd. Macroscopisch is er sprake van atrofie, microscopisch van seniele plaques (beta-amyloïd) en neurofibrillaire tangles (hypergephosphoryleerd tau-proteïne). Er is een cholinerg tekort, naast noradrenerge en dopaminerge tekorten [49](#page=49) [50](#page=50). **Risicofactoren:** Oudere leeftijd, positieve familiale anamnese, ApoE ε4-allel, syndroom van Down, mogelijk etniciteit, hoofdtrauma, herpes simplex type 1, en lager opleidingsniveau [50](#page=50). **Klinische symptomen:** Insidieus begin met vergeetachtigheid, desoriëntatie, initiatiefverlies, corticale neurologische uitval (afasie, apraxie, agnosie), gedragsveranderingen (verlies decorum, zelfverwaarlozing, seksuele ontremming), apathie, incontinentie en uiteindelijk volledige zorgafhankelijkheid [51](#page=51). **Diagnose:** Probable AD vereist een deficiet in minstens twee cognitieve gebieden met progressieve achteruitgang en verstoring van dagelijkse activiteiten, zonder aanwijzingen voor andere dementievormen. Definitieve AD vereist histologische bevestiging. Beeldvorming (MRI, PET) en biomarkers (CSF) kunnen de diagnose ondersteunen [51](#page=51). **Behandeling:** Acetylcholinesterase remmers (donepezil, rivastigmine, galantamine) bieden bescheiden symptomatisch effect. Anti-amyloïd behandelingen (lecanemab, donanemab) kunnen cognitieve achteruitgang mild vertragen, maar hebben ernstige bijwerkingen [51](#page=51). **Prognose:** Evolueert naar gegeneraliseerde cognitieve dysfunctie, met een gemiddelde overleving na diagnose van 5-10 jaar. Patiënten overlijden vaak bedlegerig aan infecties [52](#page=52). #### 4.2.3 Dementie met Lewy bodies (DLB) DLB wordt gekenmerkt door een fluctuerend dementieel beeld, visuele hallucinaties, parkinsonisme, omkering van het dag-nachtritme en intolerantie voor neuroleptica. Microscopisch zijn er intracellulaire corticale inclusies (alfa-synucleïne Lewy bodies). Differentiaaldiagnostisch moet DLB onderscheiden worden van AD, Parkinson dementie en vasculaire dementie [52](#page=52). #### 4.2.4 Frontotemporale dementie (FTD) FTD begint vaak rond 55 jaar en wordt gekenmerkt door progressieve atrofie van de frontale en temporale kwabben. Er zijn gedragsvarianten met frontale dysexecutieve syndromen, stoornissen in sociaal gedrag en desinhibitie, en ook varianten met primair progressieve afasie [52](#page=52). #### 4.2.5 Multi-infarct dementie (vasculaire dementie) Deze verworven vorm van dementie ontstaat door cerebrale vasculaire pathologie (ischemïe, bloedingen, witte stoflijden). Kenmerkend is een stapsgewijze achteruitgang van cognitieve problemen, neurologische sequelen van beroertes en emotionele labiliteit [52](#page=52). #### 4.2.6 Ziekte van Creutzfeldt-Jacob (CJD) CJD is de meest frequente prionziekte, met een snelle progressieve en diepe dementie, myoclonus, gedragsveranderingen en motorische symptomen. Een nieuwe variant van CJD is gelinkt aan BSE en treedt op bij jongere leeftijd. Diagnostiek omvat NMR, EEG en de aanwezigheid van 14-3-3 eiwit in lumbaalvocht [53](#page=53). #### 4.2.7 Wernicke-Korsakoff syndroom Dit syndroom ontstaat door een thiamine (vitamine B1) deficiëntie, vaak door alcoholisme en malnutritie. De ziekte van Wernicke kenmerkt zich door nystagmus, ataxie en verwardheid. Het Korsakoff syndroom wordt gekenmerkt door uitgesproken anterograde en retrograde amnesie, confabulatie en verwardheid [53](#page=53). --- # Infectieuze aandoeningen van het zenuwstelsel Dit onderwerp behandelt infecties die specifiek het zenuwstelsel aantasten, inclusief meningitis, encefalitis, hersenabcessen en prionziekten, met focus op diagnostiek en behandeling. ### 5.1 Meningitis Meningitis is een ontsteking van de hersenvliezen en de arachnoïdale ruimte. Hoewel minder prevalent in westerse landen, komt het in sub-Sahara Afrika tienmaal frequenter voor en wordt het beschouwd als een belangrijk publiek gezondheidsprobleem. De incidentie varieert van 0,9 tot 90 per 100.000 personen, met een verhoogd risico bij kinderen jonger dan vijf jaar [28](#page=28). #### 5.1.1 Oorzaken van meningitis De oorzaken van meningitis zijn divers: * **Virussen:** Verantwoordelijk voor ongeveer 50% van de gevallen [28](#page=28). * **Bacteriën:** Belangrijke veroorzakers met beschikbare vaccins voor sommigen. Veelvoorkomende bacteriën zijn: * *Streptococcus pneumoniae* (*) [28](#page=28). * *Neisseria meningitidis* [28](#page=28). * *Hemophilus influenzae* (*) [28](#page=28). * *Borrelia* (Lyme disease), vaker voorkomend in de westerse wereld [28](#page=28). * *Listeria monocytogenes*, *Escherichia coli*, *Klebsiella pneumoniae* [28](#page=28). * **Schimmels en Gisten** [28](#page=28). * **Andere:** Tuberculose (TBC) en syfilis (lues) [28](#page=28). #### 5.1.2 Besmettingswegen De infectie kan het zenuwstelsel bereiken via verschillende wegen: * **Hematogeen:** Vanuit een infectie op afstand, zoals een neus-, keel-, oor (NKO)-infectie, longinfectie of endocarditis [28](#page=28). * **Per continuitatem:** Via uitbreiding van een nabijgelegen infectie, zoals na een schedeldak- of schedelbasisfractuur, otitis media, sinusitis of mastoïditis [28](#page=28). * **Iatrogeen:** Veroorzaakt door medische procedures, bijvoorbeeld een onsteriele lumbaalpunctie [28](#page=28). #### 5.1.3 Symptomen van meningitis De symptomen kunnen onderverdeeld worden in: * **Inflammatoire tekenen:** Hoge koorts, algemene malaise en spierpijn duiden op een ernstig ziektebeeld [28](#page=28). * **Tekenen van de primaire infectie** [28](#page=28). * **Meningeale prikkeling:** * Nekstijfheid, beschreven als artralgisch (pijnlijk bij beweging) en niet artrotisch [28](#page=28). * Hoofdpijn [28](#page=28). * Braken en bewustzijnsstoornissen [28](#page=28). * Positieve tekens van Kernig en Brudzinski [28](#page=28). * **Meningokokkenmeningitis specifieke symptomen:** Petechiële en purpurale huiduitslag [28](#page=28). #### 5.1.4 Diagnose van meningitis De diagnose wordt gesteld middels: * **Lumbaalpunctie:** Analyse van het hersenvocht op witte bloedcellen (WBC), eiwit (EW), glucose, en de isolatie van bacteriën of virussen via kweek, immuunreacties of PCR. Een post-punctiesyndroom kan worden vermeden met een atraumatische naald [29](#page=29). * Troebel vocht of etter suggereert een bacteriële oorzaak, terwijl viraal meningitis vaak helder vocht oplevert [29](#page=29). * Typisch vocht bij meningitis bevat veel eiwit en veel rode bloedcellen (RBC) [29](#page=29). * Cellen in het hersenvocht: Lymfocyten bij virale infectie, polymorfonucleaire cellen bij bacteriële infectie [29](#page=29). * Eerder gebruik van antibiotica kan de microbiologische diagnose bemoeilijken [29](#page=29). * **Beeldvormend onderzoek:** Een CT-scan van de hersenen wordt aanbevolen bij verdenking op een abces of intracraniële overdruk [30](#page=30) [32](#page=32). #### 5.1.5 Complicaties van meningitis Mogelijke complicaties omvatten epileptische aanvallen, abcesvorming, hydrocefalie, septische shock (Waterhouse-Friederichsen syndroom) en blijvend gehoorverlies (vooral bij pneumokokken meningitis) [29](#page=29). #### 5.1.6 Behandeling van meningitis * **Bacteriële meningitis:** Onmiddellijke toediening van antibiotica, zoals 6-12 gram amoxicilline intraveneus (IV) bij vermoeden van bacteriële meningitis. Verdere antibiotica kunnen cefalosporines en macroliden omvatten [29](#page=29) [30](#page=30). * **Virale meningitis:** Bij een zekere virale oorzaak worden doorgaans geen virostatica ingezet [30](#page=30). * **Algemene ondersteuning:** Analgetica en antipyretica worden gebruikt. Anticonvulsiva kunnen nodig zijn [30](#page=30). > **Tip:** Meningokokkenmeningitis mag niet gemist worden; dit wordt beschouwd als een medische fout. Een snelle herkenning van petechiën bij zieke patiënten met nekstijfheid is cruciaal [29](#page=29). ### 5.2 Encefalitis Encefalitis is een infectie van het hersenweefsel en heeft over het algemeen een slechtere prognose dan meningitis. De incidentie ligt tussen 1,4 en 14 per 100.000, met een hogere prevalentie bij kinderen en ouderen. De ziekte komt vaker voor in de late lente en herfst, soms in kleine epidemieën. De impact (burden of disease) is aanzienlijk, met een morbiditeit en mortaliteit van 5-10% [30](#page=30). #### 5.2.1 Oorzaken van encefalitis Virussen zijn de meest voorkomende oorzaak van encefalitis. Belangrijke virale verwekkers zijn [30](#page=30): * Herpes Simplex Virus (HSV) 1 & 2, die zowel sporadische als fatale gevallen veroorzaken [30](#page=30). * Cytomegalovirus (CMV), Epstein-Barr Virus (EBV), Varicella Zoster Virus [30](#page=30). * Adenovirus, B-virus, Alfa-virus [30](#page=30). * Arbovirussen zoals het West-Nile virus en Japanese encephalitis virus [30](#page=30). * Enterovirus, Coxsackievirus [31](#page=31). * HIV-1 [31](#page=31). * Rabies (via vleermuizen) [31](#page=31). * Coronavirussen [31](#page=31). Daarnaast kan encefalitis optreden als: * **Post-infectieuze encefalitis:** Een auto-immuunreactie, vaak na mazelen of influenza [31](#page=31). * **Paraneoplastische encefalitis:** Een auto-immune reactie waarbij antilichamen zich richten tegen componenten van het centraal zenuwstelsel (CZS), soms zonder aantoonbare tumor. Circulerende antilichamen tegen receptoren zoals NMDA, GABA en AMPA kunnen aanwezig zijn [31](#page=31). * **Slow virus infecties:** Veroorzaakt door infectieuze eiwitdeeltjes, zoals bij Creutzfeldt-Jakob disease (CJD) en Bovine Spongiforme Encefalopathie (BSE) die leidt tot variant CJD (vCJD) [31](#page=31). #### 5.2.2 Mechanismen en infectiegraad Encefalitis kan zich ontwikkelen via hematogene verspreiding of via neuronale routes. De ernst wordt beïnvloed door de intredeplaats, replicatiesucces, immuunrespons en de doorlaatbaarheid van de bloed-hersenbarrière (BHB) [31](#page=31). #### 5.2.3 Symptomen van encefalitis Naast symptomen die lijken op meningitis, kenmerkt encefalitis zich door: * Bewustzijnsstoornissen [31](#page=31). * Neurologische uitvalstekenen, afhankelijk van de locatie van de ontsteking: craniale zenuwuitval, fatische stoornissen, paresen en sensibele stoornissen [31](#page=31). * Epileptische aanvallen [31](#page=31). * Bij kinderen kunnen psychomotore achterstand en epilepsie optreden [31](#page=31). > **Tip:** Herpes-encefalitis kan leiden tot acute en chronische geheugenproblemen, met name door aantasting van de temporaalkwabben [32](#page=32). #### 5.2.4 Behandeling van encefalitis De behandeling is voornamelijk ondersteunend en kan omvatten: * Intensive care opname [31](#page=31). * Koortswerende en pijnstillende medicatie [31](#page=31). * Virostatica (zoals acyclovir, met voorzichtigheid bij nierfunctiestoornissen) en antibiotica [31](#page=31). * Immunomodulatie (corticosteroïden, intraveneus immunoglobuline (IvIG), rituximab, plasmaferese) bij auto-immune encefalitis [31](#page=31). * Anticonvulsieve medicatie (ASM) [31](#page=31). * Revalidatie [31](#page=31). ### 5.3 Hersenabces Een hersenabces is een gelokaliseerde en afgekapselde ophoping van etter (necrotisch celmateriaal en kapotte witte bloedcellen). De wand van het abces kan gedrag vertonen dat vergelijkbaar is met een snelgroeiende tumor wanneer het abces groter wordt [32](#page=32). #### 5.3.1 Oorzaken van hersenabcessen Oorzaken kunnen zijn: * Sinusitis, mastoïditis of otitis media [32](#page=32). * Septische emboli vanuit de longen, het bekken of het hart [32](#page=32). #### 5.3.2 Symptomen van hersenabcessen Symptomen kunnen omvatten: * Overdruksymptomen [32](#page=32). * Epilepsie door prikkeling van de hersenschors [32](#page=32). * Focale neurologische uitval, afhankelijk van de locatie, zoals dysfasie, hemiparese of ataxie [32](#page=32). #### 5.3.3 Diagnose van hersenabcessen * **Beeldvorming:** CT- of MRI-scans zijn essentieel [32](#page=32). * **Lumbaalpunctie:** Is tegenaangewezen bij intracraniële overdruk [32](#page=32). * **Differentiaaldiagnostiek:** Gliale tumoren en metastasen moeten worden overwogen [32](#page=32). #### 5.3.4 Behandeling van hersenabcessen De behandeling bestaat uit: * Langdurige behandeling met breedspectrum antibiotica [32](#page=32). * Neurochirurgische decompressie en drainage [32](#page=32). * Corticosteroïden ter bestrijding van oedeem [32](#page=32). > **Tip:** Een "midline shift" op beeldvorming duidt op een kritieke patiënt die onmiddellijke interventie vereist [32](#page=32). ### 5.4 Prionziekten Prionziekten zijn overdraagbare aandoeningen die worden veroorzaakt door abnormale, protease-resistente glycoproteïnen, zogenaamde prionen. De ziekte van Creutzfeldt-Jakob (CJD) is de meest voorkomende prionziekte [52](#page=52) [53](#page=53). #### 5.4.1 Ziekte van Creutzfeldt-Jakob (CJD) * **Epidemiologie:** Incidentie van ongeveer 1 op 1 miljoen per jaar, voornamelijk bij personen rond de 60 jaar. CJD kan familiair, iatrogeen (bijvoorbeeld via chirurgisch materiaal) of sporadisch voorkomen [53](#page=53). * **Symptomen:** Snel progressieve en diepe dementie, vaak gepaard gaande met verwardheid en visuele hallucinaties, met een overleving van 2 tot 12 maanden na diagnose. Andere symptomen zijn myoclonus (stimulus-sensitief), gedragsveranderingen, psychiatrische symptomen (zoals akinetisch mutisme) en motore symptomen (cerebellair, pyridaal, extrapyramidaal) [53](#page=53). * **Nieuwe variant van CJD (vCJD):** Gelinkt aan BSE en transmissie via de inname van geïnfecteerd rundvlees. Deze variant begint op jongere leeftijd (<40 jaar) en presenteert zich vaak eerst met gedragsveranderingen of psychiatrische symptomen. Het ziekteverloop is doorgaans iets langer [53](#page=53). * **Diagnose:** Beeldvorming met MRI kan signaalveranderingen in de basale ganglia, cerebrale atrofie, of normale bevindingen tonen. EEG-onderzoek kan typische veranderingen laten zien. De aanwezigheid van het 14-3-3 eiwit in lumbaalvocht is een diagnostische indicator [53](#page=53). #### 5.4.2 Wernicke-Korsakoff syndroom Dit syndroom is gerelateerd aan een thiamine (vitamine B1) deficiëntie, vaak door chronisch alcoholisme [53](#page=53). * **Ziekte van Wernicke:** Een thiamine-deficiënte encefalopathie. Klinische kenmerken omvatten nystagmus, stoornissen in de geconjugeerde oogbewegingen, ataxie en verwardheid [53](#page=53). * **Korsakoff syndroom:** Gekenmerkt door ernstige anterograde en retrograde amnesie, confabulatie (het verzinnen van verhalen om geheugengaten op te vullen) en verwardheid, bij een patiënt met een normaal bewustzijn [53](#page=53). --- # Cerebrovasculaire aandoeningen en hoofdpijn Cerebrovasculaire aandoeningen en hoofdpijn vormen een significant deel van de neurologische problematiek, met zowel acute levensbedreigende situaties als chronische, invaliderende aandoeningen. ## 6. Cerebrovasculaire aandoeningen en hoofdpijn ### 6.1 Cerebrovasculair accident (CVA) Een CVA is een aandoening van de bloedvaten van de hersenen, gekenmerkt door een plotse onderbreking of verstoring van de bloedtoevoer, wat leidt tot zuurstoftekort in een deel van de hersenen. Wereldwijd heeft stroke een enorme impact; in België is de incidentie 185 per 100.000 personen per jaar, met een mortaliteit van 88 per 100.000. De overleving na een CVA is gestegen dankzij de oprichting van gespecialiseerde stroke-units. CVA is ook een belangrijke oorzaak van blijvende invaliditeit [33](#page=33). #### 6.1.1 Types CVA Er zijn drie hoofdtypen CVA: 1. **Ischemische cerebrovasculaire aandoeningen**: Veroorzaakt door een obstructie van de bloedtoevoer [33](#page=33). 2. **Intercerebrale bloeding**: Veroorzaakt door het scheuren van een bloedvat, waarbij bloed in de hersenen terechtkomt [33](#page=33). 3. **Centraal veneuze sinustrombose**: Een klonter in het veneuze afvoersysteem van de hersenen [33](#page=33). #### 6.1.2 Ischemisch CVA en TIA ##### 6.1.2.1 Definities * **Ischemisch CVA**: Een cerebrovasculair event dat leidt tot neurologische dysfunctie en herseninfarct door obstructie van de bloedtoevoer [33](#page=33). * **TIA (Transient Ischemic Attack)**: Een voorbijgaande beroerte met neurologische dysfunctie die langer dan 24 uur duurt zonder bewijs van herseninfarct. Een TIA wordt beschouwd als een belangrijk waarschuwingssignaal voor een iCVA, met een hoog herhalingsrisico in de eerste 72 uur [33](#page=33). ##### 6.1.2.2 Pathofysiologie van Ischemisch CVA Bij een ischemisch CVA ontstaat er een zone van permanent zuurstoftekort ("core" zone) waar hersenweefsel verloren gaat. Daarnaast is er een zone van tijdelijk zuurstoftekort (penumbra) die kan herstellen als de bloedtoevoer tijdig wordt hersteld. Deze penumbra is individueel verschillend en bepaalt de prognose. De uitvalsverschijnselen zijn afhankelijk van anastomosemogelijkheden, de ligging van het letsel en de snelheid van de verstopping [34](#page=34). ##### 6.1.2.3 Bloedvoorziening van de hersenen De bloedvoorziening van de hersenen is voornamelijk arterieel en omvat de circulus van Willis, die de anterieure (arteriae carotiden) en posterieure (arteriae vertebrales) circulatie verbindt [34](#page=34). * **Arteria cerebri media (ACM)**: Bevloeit grote delen van de frontale, pariëtale en temporale kwab [35](#page=35). * **Arteria cerebri anterior (ACA)**: Bevloeit het mediale deel, fronto-pariëtale deel [35](#page=35). * **Arteria cerebri posterior (ACP)**: Bevloeit het inferieure deel van de temporale kwab, de occipitale kwab en de thalamus [35](#page=35). * **Arteria basilaris**: Bevloeit het cerebellum en de pons [35](#page=35). ##### 6.1.2.4 Klinische presentatie en symptomen De symptomen van een ischemisch CVA zijn afhankelijk van de getroffen hersenregio. * **Cortical stroke**: Aantasting van de cerebrale cortex leidt tot problemen met hogere corticale functies, afhankelijk van de betrokken hersenkwab en hemisfeer. Symptomen kunnen aphasie, agraphie, alexie, acalculie, neglect, extinctie, apraxie, agnosie en hemianopsie omvatten. Bij corticale sensorische of motore uitval is er een distributie die verwijst naar de homunculus [35](#page=35) [36](#page=36). * Belangrijke corticale centra: primaire motorische cortex, sensibele cortex, Wernicke- en Broca-centra (spraak), primaire visuele cortex [36](#page=36). * **Subcortical stroke**: Aantasting van structuren onder de cortex. Betrokkenheid van de hersenstam kan leiden tot extra-oculaire bewegingsstoornissen, diplopie, slikproblemen, dysartrie en nystagmus. Cerebellaire betrokkenheid veroorzaakt nausea, braken, vertigo, instabiliteit, nystagmus, ataxie en tremor. Aantasting van de capsula interna of thalamus leidt tot gelijkaardige motorische en sensibele uitval van aangezicht, arm en been. Gezichtsveld uitval is hierbij zeldzaam. In de praktijk is er vaak een combinatie van corticale en subcorticale aantasting [36](#page=36). * **iCVA A. cerebri media**: Meest frequent betrokken gebied. Symptomen omvatten een contralaterale hemi-syndroom (hemiparese, hemi-hypo-esthesie, homonieme hemi-anopsie), afasie bij aantasting van de dominante hemisfeer, voorkeursblik naar de zijde van het infarct (blikdwang), ataxie, hemispatieel neglect, apraxie en anosognosie. Er kan ook een contralaterale spastische hemiparese optreden door aantasting van de piramidale banen, wat leidt tot hyperreflexie en hypertonie. Bij aantasting van de arm domineren flexoren, bij het been extensoren [36](#page=36) [37](#page=37). * **iCVA A. cerebri anterior**: Veroorzaakt voornamelijk contralaterale parese van het onderste lidmaat, sensibele stoornissen van het been, apraxie, anosmie, en soms urinaire incontinentie [38](#page=38). * **iCVA A. cerebri posterior**: Aantasting van de occipitale kwab, inferomediale temporale kwab, thalamus, en delen van de hersenstam. Symptomen kunnen contralaterale homonieme hemianopsie, corticale blindheid, visuele agnosie, prosopagnosie, dyslexie, anomische afasie, geheugenstoornissen, thalamuspijn syndroom, onwillekeurige bewegingen, contralaterale hemiparese, oculomotorius zenuw uitval en Balint’s syndroom omvatten [39](#page=39). * **iCVA A. basilaris**: Aantasting van de posterieure circulatie, met mogelijke symptomen zoals het 'top of the basilar' syndroom (gedragsveranderingen, visuele en oculomotore stoornissen, slaperigheid, coma), tetraplegie, craniale zenuw uitval en cerebellaire symptomen (#page=39, 40) [39](#page=39) [40](#page=40). * **iCVA – diepe structuren (lacunair)**: Veroorzaakt door occlusie van kleine penetrerende bloedvaten. Typische klinische symptomen zijn pure motor stroke, atactische hemiparese, dysarthria/clumsy hand syndroom, pure sensory stroke, en mixed sensorimotor stroke. Corticale symptomen (afasie, neglect, gezichtsvelduitval) zijn afwezig [40](#page=40). ##### 6.1.2.5 TIA presentatie * **TIA anterieure circulatie**: Typische symptomen zijn 'amaurosis fugax' (voorbijgaande monoculaire gezichtsvelduitval), afasie, hemiparese, unilaterale faciale parese, en hemi-sensibele uitval [40](#page=40). * **TIA posterieure circulatie**: Typische symptomen zijn dysfagie, dysartrie, diplopie, vertigo, ganginstabiliteit, en craniale zenuw symptomen [40](#page=40). ##### 6.1.2.6 Oorzaken en risicofactoren De oorzaken van ischemische stroke worden ingedeeld in: 1. **Grote vaten pathologie (trombo-embolisch)**: Atherosclerose van grote bloedvaten. Risicofactoren zijn leeftijd, roken, hyperlipidemie, hypertensie, diabetes en familiale anamnese [41](#page=41). 2. **Cardio-emboligeen CVA**: Een klonter die in het hart ontstaat, met name bij voorkamerfibrillatie of na een acuut myocardinfarct [41](#page=41). 3. **Kleine vaten pathologie (Lacunair iCVA)**: Vaak geassocieerd met hypertensie en diabetes (#page=40, 41) [40](#page=40) [41](#page=41). 4. **Andere**: Hypoperfusie (bv. Wautershelt infarct), bloedstollingsafwijkingen, arteriële dissectie (vooral bij jongere mensen) [42](#page=42). ##### 6.1.2.7 Work-up en behandeling De diagnostische uitwerking (work-up) richt zich op de etiologie [41](#page=41). * **Beeldvorming**: MR hersenen (met SWI-sequentie voor bloedafbraakproducten), CT hersenen (om bloeding uit te sluiten), CT perfusie en CT angiografie (#page=42, 43) [42](#page=42) [43](#page=43). * **Monitoring**: Holtermonitoring (voor paroxysmale VKF), cardiale echo, duplex/CT/NMR van halsvaten [42](#page=42). * **Aanvullend**: Trombofiliescreening, cerebrale angio, transcraniële doppler [42](#page=42). **Acute beroertezorg**: * **Urgentie**: "Time = Brain". De FAST-test (Face, Arm, Speech, Time) is een hulpmiddel [42](#page=42). * **IV trombolyse**: Mogelijk bij symptomen < 4,5 uur, en bij selecte patiënten tussen 4,5 en 9 uur indien er geen flare-afwijkingen zijn. Dit product is alteplase [43](#page=43). * **Intra-arteriële trombectomie**: Mogelijk bij trombus in proximale arteriën, binnen 24 uur na symptoomstart [43](#page=43). * **Stroke unit**: Gespecialiseerde eenheid met een multidisciplinair team voor diagnostiek, behandeling, monitoring, revalidatie en follow-up [43](#page=43). * **Revalidatie**: Vroegtijdige multidisciplinaire revalidatie is cruciaal [43](#page=43). ##### 6.1.2.8 Secundaire preventie Secundaire preventie omvat medicatie (bloedverdunners, antihypertensiva, lipideverlagers), chirurgische interventies (carotis endarterectomie, stenting) en aanpassingen in levensstijl (rookstop, lichaamsbeweging) [44](#page=44). ### 6.2 Intracraniële bloeding Intracraniële bloedingen omvatten spontane intracerebrale bloedingen en subarachnoïdale bloedingen. #### 6.2.1 Spontane intracerebrale bloedingen (ICB) Spontane ICB zijn niet-traumatische bloedingen en vormen 10-20% van alle CVA's. Ze hebben een zeer hoge mortaliteit en morbiditeit. De incidentie stijgt met de leeftijd en is hoger bij mannen [44](#page=44) [45](#page=45). ##### 6.2.1.1 Oorzaken en risicofactoren De oorzaak is meestal een vasculopathie, waarbij hypertensieve vasculopathie en amyloïd angiopathie de meest voorkomende onderliggende oorzaken zijn. Majeure risicofactoren zoals leeftijd, mannelijk geslacht, hypertensie, drugsgebruik en overmatige alcoholconsumptie verhogen de kans, maar zijn niet de oorzaak zelf [45](#page=45). * **Hypertensieve vasculopathie**: Leidt tot bloedingen in de basale ganglia, thalamus en hersenstam [45](#page=45). * **Amyloïd angiopathie (CAA)**: Veroorzaakt door beta-amyloïd depositie in de wand van kleine en middelgrote arteriën. Komt voor bij oudere patiënten en geeft een hoog risico op recidief, lobaire bloedingen, microbloedingen en cognitieve achteruitgang (#page=45, 46) [45](#page=45) [46](#page=46). ##### 6.2.1.2 Neurologische status bij presentatie Symptomen zijn snel progressieve neurologische uitvalsverschijnselen, hoofdpijn, braken, epileptische aanvallen, bewustzijnsdaling en meningisme. De locatie van de bloeding bepaalt de specifieke symptomen (bv. capsula interna, putamen, cerebellum) [46](#page=46). ##### 6.2.1.3 Behandeling De behandeling is voornamelijk conservatief met bloeddrukcontrole. Bij inklemming is neurologisch ingrijpen noodzakelijk, zoals het leegzuigen van het hematoom [46](#page=46). #### 6.2.2 Subarachnoïdale bloeding (SAB) Een SAB is een bloeding in de ruimte tussen de hersenvliezen en wordt meestal veroorzaakt door de ruptuur van een aneurysma, met name een sacculair aneurysma thv de circulus van Willis (#page=46, 47) [46](#page=46) [47](#page=47). ##### 6.2.2.1 Symptomen Kenmerkend is acute, hevige hoofdpijn ('thunderclap headache'), nausea, braken, en soms kortdurend bewustzijnsverlies. Meningeale prikkelingsverschijnselen treden na 12-24 uur op [47](#page=47). ##### 6.2.2.2 Behandeling De behandeling omvat het operatief afklemmen van de aneurysmasteel en het toedienen van calciumblokkers ter preventie van laat laattijdig vaatspasme [47](#page=47). ### 6.3 Cerebraal veneuze sinustrombose Een klonter in het veneuze afvoersysteem van de hersenen kan leiden tot overdruk, veneuze infarcten, hersenbloedingen en epilepsie. Het is een zeldzame aandoening, met name bij jonge vrouwen (zwangerschap, orale anticonceptie, trombofilie). Bij oudere patiënten moet men bedacht zijn op onderliggende oncologische problematiek. Symptomen omvatten hoofdpijn, beroerte-achtige symptomen en frequente epileptische aanvallen. Behandeling bestaat uit bloedverdunnende medicatie en anti-epileptica [47](#page=47). ### 6.4 Hoofdpijn Hoofdpijn is een universele ervaring met een hoge prevalentie. Er zijn meer dan 300 oorzaken van hoofdpijn. Pijngevoelige structuren zijn onder andere de dura mater aan de basis, grote bloedvaten en sinussen, en de zenuwen V, IX en X. Het trigeminovasculair systeem speelt een belangrijke rol bij het ontstaan van pijn, met name bij migraine [54](#page=54). #### 6.4.1 Primaire hoofdpijnen Dit zijn hoofdpijnen zonder onderliggende schade, zoals migraine, spanningshoofdpijn en clusterhoofdpijn [55](#page=55). ##### 6.4.1.1 Migraine Migraine is frequent, komt vaker voor bij vrouwen en heeft vaak een familiaal voorkomen [55](#page=55). * **Klinisch beeld**: Paroxysmale, hevig, kloppende, unilaterale hoofdpijn. Geassocieerde symptomen zijn fotofobie, sonofobie, nausea, braken, verminderde eetlust en mechanosensitiviteit. Soms treedt een aura op met visuele, sensorische of fatische stoornissen [55](#page=55). * **Migraine zonder aura**: Minimaal twee aanvallen met specifieke kenmerken (unilateraal, kloppend, matig tot ernstig, toename bij activiteit) en nausea/braken of foto/fonofobie. Aanvallen duren 24-72 uur zonder medicatie [56](#page=56). * **Migraine met aura**: Kenmerkend is een gekartelde heldere rand in het gezichtsveld die zich centraal naar perifeer ontwikkelt [57](#page=57). * **Chronische migraine**: Meer dan 15 dagen hoofdpijn per maand, waarvan meer dan 8 dagen voldoet aan de criteria voor migraine [57](#page=57). * **Behandeling**: * **Preventief**: Verminderen van frequentie en ernst van aanvallen, door het vermijden van triggers en medicatie zoals bètablokkers, amitriptyline, cardesartan, natriumvalproaat, CGRP antagonisten en botuline toxine (#page=57, 58) [57](#page=57) [58](#page=58). * **Aanvalsbehandeling**: Niet-farmacologisch (rustige omgeving, slaap) en farmacologisch (paracetamol, NSAID's, triptanen, anti-emeticum). Een hoofdpijnagenda werkt zeer goed voor monitoring [57](#page=57) [58](#page=58). ##### 6.4.1.2 Spanningshoofdpijn Vaak chronisch, dagelijks aanwezig, mild tot matig intens, drukkend en bandvormig, vaak stress-gerelateerd [58](#page=58). * **Behandeling**: Vermijden van uitlokkende factoren, pijnstilling (met opletten voor medication overuse), en preventief amitriptyline of topiramaat [58](#page=58). ##### 6.4.1.3 Clusterhoofdpijn Zeer hevige, aanvalsgewijze, eenzijdige hoofdpijn rond het oog of temporaal, met een duur van 15 minuten tot 3 uur. Kenmerkend zijn autonome verschijnselen (roodheid, tranenvloed, neusverstopping) en rusteloosheid [59](#page=59). * **Behandeling**: Aanval: zuurstof, subcutane triptanen. Preventief: verapamil, lithium [59](#page=59). #### 6.4.2 Secundaire hoofdpijnen Secundaire hoofdpijnen hebben een onderliggende oorzaak, zoals trauma, infectie, vasculaire aandoeningen, intracraniële hypertensie, medicamenteus gebruik, verstoringen van homeostase of aandoeningen van nek, tanden, ogen of sinussen [59](#page=59). ##### 6.4.2.1 Rode vlaggen (alarmsymptomen) * Acuut ontstaan van maximale hoofdpijn ('thunderclap') [59](#page=59). * Neurologische symptomen, bewustzijnsstoornissen [59](#page=59). * Koorts, meningisme [59](#page=59). * Progressieve toename over weken [59](#page=59). * Druk- of houdingsgebonden [59](#page=59). * Visusstoornissen, ochtendlijk braken, bradycardie [59](#page=59). * Nieuw ontstane hoofdpijn bij oudere personen [59](#page=59). ##### 6.4.2.2 Medication Overuse Headache (MOH) MOH ontstaat door dagelijks gebruik van pijnstillers, frequent in combinatie met chronische migraine en spanningshoofdpijn. Het klinisch beeld lijkt op chronische spanningshoofdpijn en migraine, met (bijna) dagelijkse hoofdpijn die resistent is aan preventieve behandeling. Behandeling richt zich op het stoppen met pijnstillers en preventie is beter dan genezen [60](#page=60). #### 6.4.3 Trigeminus neuralgie Dit is een craniale neuralgie gekenmerkt door plotselinge, korte pijnscheuten in het gelaat, vaak beschreven als elektrische schokken, voornamelijk in het gebied van de nervus trigeminus. Het kan bij jongere patiënten een eerste teken van multiple sclerose zijn. Behandeling bestaat uit anti-epileptica zoals carbamazepine of gabapentine [60](#page=60). --- # Aandoeningen van de witte stof, spieren en neuromusculaire junctie Dit hoofdstuk biedt een gedetailleerd overzicht van neurologische aandoeningen die de witte stof, spieren en de neuromusculaire junctie beïnvloeden, met een focus op Multiple Sclerose (MS), diverse spierziekten en aandoeningen van de neuromusculaire junctie zoals myasthenia gravis en de ziekte van Parkinson. ### 7.1 Multiple sclerose (MS) Multiple Sclerose (MS) is de meest voorkomende demyeliniserende aandoening die primair de witte stof van het centrale zenuwstelsel aantast. Het wordt gekenmerkt door inflammatoire letsels die gescheiden zijn in tijd en ruimte, ook wel 'plaques' genoemd, wat leidt tot een vermindering van de neuronale geleidingssnelheid. De precieze oorzaak is onbekend, maar het wordt verondersteld een immuunstoornis te zijn, waarbij vrouwen significant vaker getroffen worden dan mannen [61](#page=61). #### 7.1.1 Pathofysiologie van MS De pathofysiologie van MS wordt geassocieerd met omgevingsfactoren, zoals virale of bacteriële infecties, en regionale verschillen in prevalentie. Het immuunmechanisme speelt een centrale rol: macrofagen presenteren infectieuze peptiden via MHC-moleculen, die herkend worden door TH1-cellen. Dit leidt tot proliferatie van TH1-cellen, adhesie aan endotheliale cellen en doorbraak van de bloed-hersenbarrière (BHB). Eenmaal in het hersenparenchym, kunnen TH1-cellen gliale cellen activeren die ook MHC-peptide binding vertonen. Bij MS lijkt dit proces op myeline-componenten, die vervolgens worden aangevallen door TH1-cellen en inflammatoire cytokines zoals IL-1, IL-4 en TNF-alfa [61](#page=61). #### 7.1.2 Symptomen van MS Initiële symptomen kunnen variëren van gezichtsveldstoornissen en spierzwakte in een ledemaat tot sensibele stoornissen. Neuritis optica, een inflammatoire demyelinisatie van de oogzenuwen, kan leiden tot wazig zicht, pijn bij oogbewegingen en verlies van kleurzicht. Een klinisch geïsoleerd syndroom (CIS) is een vroege manifestatie met een hoge prevalentie van MRI-letsels [61](#page=61). #### 7.1.3 Vormen van MS MS wordt gedefinieerd door neurologische uitval op minstens twee plaatsen en op minstens twee tijdstippen, voornamelijk door inflammatoire processen in de witte stof. De meest voorkomende vorm is de 'relapsing-remitting' vorm (RRMS), die 80% van de patiënten treft, gekenmerkt door episodes met wisselend volledige of gedeeltelijke recuperatie. De secundair progressieve vorm is een verdere evolutie van RRMS waarbij de ziekte geleidelijk lineair verslechtert na initiële episodes. De primair progressieve vorm, die 10% van de patiënten betreft, kent geen duidelijke opstoten en recuperaties, maar een langzame, progressieve achteruitgang vanaf de eerste episode. Primaire progressieve MS kent een hogere kans op plaques in het ruggenmerg [61](#page=61) [62](#page=62) [63](#page=63). #### 7.1.4 Diagnose van MS De diagnose van MS is gebaseerd op klinische criteria (twee episodes van neurologische symptomen gescheiden in ruimte en tijd), MRI-bevindingen (plaques), geëvokeerde potentialen (bv. VEP met verlengde latentie) en analyse van het cerebrospinaal vocht (CSV) via lumbaalpunctie, waar oligoclonale banden bij elektroforese kunnen worden aangetoond [62](#page=62). #### 7.1.5 Behandeling van MS De behandeling van MS richt zich op acute inflammatie met corticosteroïden (bv. prednisolon) om de duur van opstoten te verkorten. Onderhoudsbehandeling (Disease Modifying Treatment - DMT) omvat interferonen (bv. bèta-interferon1a), glantirameer acetaat, mitoxantron, nazalizumab (anti-adhesie), en B-cel depletherapieën zoals ocrelizumab, alemtuzumab, rituximab en ofatumumab. Orale DMT's zoals teriflunomide, dimethyl fumarate, cladribine en fingolimod worden ook ingezet. Celtherapie, zoals autologe transplantatie, is een andere behandelingsoptie [64](#page=64). **Mogelijke bijwerkingen van de behandeling zijn:** lokale irritatie, griepaal syndroom, progressieve multifocale leuco-encefalopathie (PML, een dodelijke complicatie bij nazalizumab), verhoogd risico op maligniteit en ernstige infecties. Levenshygiënische maatregelen zijn eveneens belangrijk [64](#page=64). **Symptomatische behandeling van complicaties omvat:** * Vermoeidheid: amandantine, pemoline [64](#page=64). * Cognitieve stoornissen en slaapstoornissen [64](#page=64). * Spasticiteit en flexiespasmen: baclofen, dantrolene, diazepam [64](#page=64). * Cerebellaire tremoren: clonazepam, isoniazide, gabapentine [64](#page=64). * Blaasstoornissen: anticholinergica, zelfcatheterisatie [64](#page=64). * Depressie: antidepressiva [64](#page=64). * Potentieproblemen: Viagra, papaverine, prostaglandine [64](#page=64). * Pijn: carbamazepine, phenytoïne, gabapentine [64](#page=64). **Belangrijke punten om te onthouden voor MS:** * Typische kliniek: jonge vrouw met neuritis optica die later nieuwe neurologische episodes ontwikkelt, met bijkomende letsels op MR [65](#page=65). * Klinisch geïsoleerd syndroom (CIS): één episode met één of meerdere letsels, verhoogd risico op MS [65](#page=65). * Basis mechanisme van ontstaan [65](#page=65). * Aangrijpingspunten van behandeling: corticosteroïden, interferonen, anti-adhesiemoleculen, B-cel immuniteit [65](#page=65). * Verloop van MS: niet altijd rolstoelafhankelijkheid [65](#page=65). ### 7.2 Spierziekten Spierziekten kenmerken zich door verminderde spierkracht en afname van spiervolume (hypo-atrofie), waarbij aandoeningen van het zenuwstelsel, inactiviteit en sensibele afwijkingen uitgesloten zijn. Het zijn over het algemeen zeldzame aandoeningen [66](#page=66). #### 7.2.1 Spierdystrofie Spierdystrofieën zijn erfelijke aandoeningen met een structureel probleem van dystrofine, een eiwit essentieel voor spierfunctie. Specifieke mutaties in het gen dat codeert voor dystrofine zijn de oorzaak. De ziekte van Duchenne is een voorbeeld van een X-gebonden recessief erfelijke spierdystrofie. Klinische manifestaties treden meestal op in de jeugd, met problemen als vallen, waggelgang, hyperlordose, afwezige kniepeesreflex, scapula alata, en hypertrofische kuiten (spiervervanging door bindweefsel en vetweefsel). Patiënten worden vaak rolstoelgebonden rond 8-10 jaar en overlijden rond 25 jaar aan respiratoire infecties en hartinsufficiëntie. Diagnose vindt plaats via spierbiopten en genetische analyse. De fascio-scapulo-humerale vorm is een benignere vorm met zwakte van schoudergordel- en aangezichtsspieren, met een langzamer verloop [66](#page=66) [67](#page=67). **Behandeling van spierdystrofie is grotendeels symptomatisch:** kinesitherapie, oefeningen, fysieke hulpmiddelen, arbeidstherapie, steroïden (tijdelijk), antilichamen zoals ataluren (enkel bij missense dystrofine mutatie), creatinine supplementen en correctieve heelkunde [67](#page=67). #### 7.2.2 Myotonie Myotonie is een aandoening waarbij een willekeurige spiercontractie aanhoudt op het moment dat men de spier wil ontspannen. De ziekte van Steinert is een multisysteemziekte met myotonie van de handspieren, spierzwakte en atrofie, veroorzaakt door een genetische mutatie. Er is geen causale behandeling, maar studies naar gentherapie lopen [67](#page=67). #### 7.2.3 Inflammatoire spierziekten Deze groep omvat necrotiserende auto-immune myositis, dermatomyositis en polymyositis. Polymyositis wordt gekenmerkt door een ontstekingsreactie in de spieren, leidend tot spierzwakte van proximale spiergroepen (schouder- en bekkengordel), spierpijn, malaise en koorts. Huidafwijkingen kunnen optreden (dermatomyositis), en een paraneoplastisch syndroom is een alarmsignaal. Etiologie kan variëren van infecties en maligniteiten tot systeemziekten en onbekende oorzaken. Therapie bestaat uit corticosteroïden, immunosuppressiva of een combinatie hiervan. Bijwerkingen van corticosteroïden kunnen de ziektebeeld doen toenemen, wat een zorgvuldige dosering en timing vereist [67](#page=67) [68](#page=68). ### 7.3 Aandoeningen van de neuromusculaire junctie #### 7.3.1 Myasthenia Gravis Myasthenia Gravis (MG) is een ziekte van de neuromusculaire junctie, gekenmerkt door een gestoorde prikkeloverdracht, wat leidt tot een tekort aan acetylcholine (ACh) in de synaptische spleet of antilichamen gericht tegen de nicotine receptor. De symptomen omvatten wisselende spierparesen en snelle vermoeibaarheid van de spieren, vooral bij repetitieve bewegingen [68](#page=68). **Voorkeurslokalisaties zijn:** * Oogspieren (diplopie) [68](#page=68). * Aangezichtsspieren (ptosis van een ooglid) [68](#page=68). * Bulbulaire spieren (dysarthrie, dysfagie, kauwproblemen) [68](#page=68). * Proximale armspieren [68](#page=68). Gevalgemeende symptomen kunnen de beenspieren, romp en ademhalingsspieren aantasten. De ziekte kent opflakkeringen en kan acuut presenteren als een "myasthene crisis". Bij sommige patiënten is er een associatie met een thymoom (vergrote thymus) [68](#page=68) [69](#page=69). **Diagnose:** * Kliniek [69](#page=69). * Vermoeibaarheidstest [69](#page=69). * EMG (typisch activatiepatroon) [69](#page=69). * Serum: ACh-antilichamen (niet altijd aanwezig) [69](#page=69). **Behandeling:** * ACh-esterase remmers (bv. neostigmine, prostigmine) [69](#page=69). * IV IG, plasmaferese bij antilichamen [69](#page=69). * Corticosteroïden of methotrexaat bij resistente gevallen [69](#page=69). * Immuuntherapie (retuximab, eculizumab) [69](#page=69). * Thymectomie bij thymoom [69](#page=69). #### 7.3.2 Ziekte van Parkinson De ziekte van Parkinson is een degeneratieve aandoening van het extrapyramidale systeem, gekenmerkt door verlies van dopaminerge neuronen in de substantia nigra, wat leidt tot een tekort aan dopamine. Dit resulteert in een overwicht van het cholinerge systeem en de typische motorische symptomen. De oorzaak is onbekend, maar een samenspel van genetische susceptibiliteit en blootstelling aan toxische factoren wordt verondersteld [69](#page=69). **Symptomen:** De ziekte kent een lange prodromale fase (5-10 jaar) met subtiele, niet-klinische symptomen zoals chronische obstipatie, verlaagde bloeddruk en tonus van autonome functies. De klinische fase kenmerkt zich door een triade van akinesie, rigiditeit en tremor, die initieel unilateraal is [69](#page=69) [70](#page=70). * **Akinesie:** Bradykinesie (verlies van tempo) met problemen bij complexe motorische taken (aankleden, schrijven, scheren), beperkte gezichtsexpressie, monotone spraak, afwijkende gang (kleine stapjes, festinatie), voorovergebogen houding, verlies van armzwaai, problemen met starten en draaien (freezing) [70](#page=70). * **Rigiditeit:** Tandradrigiditeit [70](#page=70). * **Tremor:** Ongewilde, repetitieve ritmische beweging (meestal 4-6 Hz rusttremor), vaak in de handen ("pillenrollen"), verergerend bij angst en emotie. Dyskinesie kan optreden spontaan of door medicatie [70](#page=70). **Niet-motorische symptomen:** Anosmie (verlies van reuk) en constipatie zijn vroege symptomen. In latere stadia kan cognitieve achteruitgang optreden [71](#page=71). **Behandeling:** De behandeling is symptomatisch en gericht op het verhogen van de levensverwachting door het herstellen van de neurochemische balans [71](#page=71). * **L-dopa (+ decarboxylase inhibitoren):** Eerste stap, effectief in het begin van de ziekte. Combinatie met dopamine agonisten (bv. pramipexole, ropinerole) kan de nood aan L-dopa uitstellen en de effecten op lange termijn verbeteren. Bijwerkingen van L-dopa en agonisten kunnen confusie, hallucinaties, GI-problemen, en op lange termijn dyskinesieën zijn, met een afname van effect na 2-5 jaar ("wearing off" en "on-off" fenomeen) [71](#page=71). * **Anticholinergica:** Gebruikt voor tremor en dyskinesie, maar met mogelijke bijwerkingen zoals urineretentie, droge mond, prostatitis en verergering van cognitieve problemen [71](#page=71). * **Amantadine:** NMDA-receptor antagonist [71](#page=71). * **MAO-B inhibitoren:** Selegiline, rasagiline [71](#page=71). * **COMT-inhibitoren** [71](#page=71). * **DBS (deep brain stimulation) & FUS (focal ultrasound)** [71](#page=71). Acute medicatie, zoals apomorfine, kan worden gebruikt om freezing te behandelen. Er is ook een link tussen de darmen en Parkinson, met behandelingen als duodenale dopa-toediening en stoelgangstransplantatie [71](#page=71). --- # Epilepsie en coma Dit gedeelte vat de classificatie, diagnose en behandeling van epilepsie samen, evenals de oorzaken en diagnostische benaderingen van coma. ## 8. Epilepsie en coma Epileptische aanvallen worden geclassificeerd op basis van hun begin (veralgemeend of focaal) en aard (motorisch of niet-motorisch). Epilepsie wordt gedefinieerd als twee of meer epileptische aanvallen, of één aanval waarbij een tweede te verwachten is. Een aanval wordt gekenmerkt door een stoornis in gedrag, bewustzijn, emoties, motoriek of sensoriek, veroorzaakt door abnormale ontladingen van corticale neuronen [72](#page=72). ### 8.1 Classificatie van epileptische aanvallen Aanvallen worden ingedeeld op basis van hun beginpunt en de mate van bewustzijn: #### 8.1.1 Aanvallen met een veralgemeend begin * **Motorisch:** * Tonisch-clonisch [72](#page=72). * Myoclonisch (bv. inslaapmyoclonie) [72](#page=72). * **Niet-motorisch:** * Typische absences [72](#page=72). #### 8.1.2 Aanvallen met een focaal begin * **Focale aanvallen met behoud van bewustzijn (FAS):** Enkelvoudige partiële aanvallen [72](#page=72). * **Focale aanvallen met verminderd bewustzijn (FIAS):** Complex partiële aanvallen [72](#page=72). #### 8.1.3 Aanvallen typisch voor de kinderleeftijd * **Salaamkrampen** [72](#page=72). * **Koortsstuipen:** Verweekly genen aanvallen of convulsies bij jonge kinderen (6 maanden tot 5/6 jaar), geassocieerd met infectieuze episodes en koorts. Deze kunnen leiden tot ernstigere vormen van epilepsie, zoals epilepsie met hippocampale sclerose, waarbij spontane, vaak oncontroleerbare aanvallen optreden [72](#page=72). > **Tip:** Koortsstuipen bij jonge kinderen worden vaak geassocieerd met een nog onvolledig ontwikkeld brein en zijn vatbaar voor temperatuurschommelingen [72](#page=72). ### 8.2 Oorzaken en classificatie van epilepsie Epilepsie kan worden geclassificeerd op basis van de oorzaak: * **Primair veralgemeende epilepsie:** Oorzaak onbekend [73](#page=73). * **Symptomatische epilepsie:** Veroorzaakt door: * Intra-uteriene infecties of intoxicaties, anoxie bij de geboorte, geboortetrauma [73](#page=73). * Meningitis, encefalitis, hersenabces [73](#page=73). * Tumoren [73](#page=73). * Contusio cerebri [73](#page=73). * Post-apoplectisch [73](#page=73). * Degeneratieve ziekten [73](#page=73). * Alcoholabstitentie: Excessieve alcoholinname of ontwenningssyndroom [73](#page=73). #### 8.2.1 Uitlokkende factoren Dit zijn factoren die een aanval kunnen triggeren, en verschillen van de etiologie: * Slaaptekort [73](#page=73). * Stresssituaties [73](#page=73). * Alcoholgebruik (misbruik) [73](#page=73). * Reflexepilepsie (door licht, geluid, lezen, rekenen) [73](#page=73). ### 8.3 Diagnose en behandeling van epilepsie #### 8.3.1 Diagnose De diagnose van epilepsie is primair klinisch. Een EEG is een aanvullend onderzoek en niet altijd diagnostisch. Een voorgevoel voor een aanval wordt een aura genoemd [72](#page=72). #### 8.3.2 Behandeling De behandeling kan acuut of gericht op onderhoud zijn: * **Acuut:** * Veiligheidshouding (zijlig) [73](#page=73). * Bescherming tegen verwondingen [73](#page=73). * Niets tussen de tanden brengen [73](#page=73). * Hulpdiensten verwittigen [73](#page=73). * Bij niet-zelflimiterende aanvallen: intraveneuze (IV) of intrarectale (IR) benzodiazepines; vermijd intramusculaire (IM) diazepam vanwege onvoorspelbare farmacokinetiek [73](#page=73). * **Onderhoud:** * Behandeling van de onderliggende oorzaak [73](#page=73). * Leefhygiënische maatregelen: stipte medicatie-inname, vermijden van stress, slaapdeprivatie en alcoholinname [73](#page=73). * **Anti-epileptica (ASM):** Deze middelen werken op diverse mechanismen om het onevenwicht tussen excitatie en inhibitie van neurotransmitters te corrigeren. Werkingsmechanismen omvatten [73](#page=73): * Na-kanaal blokkers [73](#page=73). * GABA-enhancers [73](#page=73). * Ca-kanaal blokkers (gericht op de thalamus om absences te stoppen) [73](#page=73). * SV2A liganden [73](#page=73). * K kanaal openers [73](#page=73). * Glutamaatreceptorantagonisten [73](#page=73). > **Tip:** Het bewustzijn is afhankelijk van de thalamus (schakelcentrum), de hersenstam (RAS) en corticale input. Blokkeren van de thalamus kan absences stoppen [73](#page=73). #### 8.3.3 Anti-epileptica per epilepsietype * **Veralgemeende epilepsie:** Valproaat (Depakine), Lamotrigine (Lamictal) [73](#page=73). * **Focale epilepsie:** Carbamazepine (Tegretol) (een Na-kanaal blokker), Levetiracetam (Keppra) [73](#page=73). Ongeveer 50% van de patiënten wordt aanvalsvrij met het eerste medicijn, en nog eens 15% met een tweede medicijn. Dit betekent dat ongeveer een derde van de patiënten moeilijk te behandelen is en medicatie-resistent is [73](#page=73). #### 8.3.4 Bijwerkingen van onderhoudsbehandeling Diverse anti-epileptica hebben specifieke bijwerkingen: * **Phenytoïne:** Ritmestoornissen, tandvleeshypertrofie, ongewenste haargroei [74](#page=74). * **Carbamazepine:** Rash [74](#page=74). * **Fenobarbital:** Cognitieve effecten, sedatie (goedkoop maar veel bijwerkingen) [74](#page=74). * **Vigabatrin:** Retinale toxiciteit (irreversibel blind) [74](#page=74). * **Felbamaat:** Hemato- en hepatotoxiciteit [74](#page=74). * **Valproaat:** Teratogeen (gespleten lip, spina bifida), ontwikkelingsstoornissen (autisme) bij kinderen van moeders die VPA nemen [74](#page=74). * **Levetiracetam:** Karakterveranderingen [74](#page=74). * **Lamotrigine:** Rash, slaapstoornissen [74](#page=74). Er kunnen ook interacties optreden met andere AED’s en orale anticonceptiva door enzyminductie [74](#page=74). #### 8.3.5 Neurostimulatie Methoden omvatten: * N. vagus stimulatie (links) [74](#page=74). * Bilaterale stimulatie van de anterieure nucleus van de thalamus [74](#page=74). #### 8.3.6 Differentiaaldiagnose Belangrijke differentiaaldiagnoses voor epileptische aanvallen zijn: 1. **Syncope:** Bloeddrukdaling met prodromi (zwarte vlekken voor ogen, onpasselijkheid) [73](#page=73). 2. **Niet-epileptische aanvallen (psychogeen):** Kan lijken op convulsieve syncope met trekkingen [73](#page=73). 3. **Cataplexie:** Tonusverlies bij emotionele blootstelling, geassocieerd met narcolepsie/cataplexie syndroom [73](#page=73). 4. **TIA:** Transient Ischemic Attack (geen trekkingen) [73](#page=73). ### 8.4 Coma #### 8.4.1 Definitie en gradaties van bewustzijn Coma is een toestand van verlaagd bewustzijn die langer dan een uur duurt en waaruit de patiënt niet te wekken is. Bewustzijn omvat kennis van zichzelf en de omgeving. De gradaties van bewustzijn lopen van helder bewustzijn tot diep coma en hersendood [75](#page=75). * **Diep coma:** Respons met respiratoire en circulaire collaps, negatieve pijnprikkels en corneareflex [75](#page=75). * **Hersendood:** Afwezigheid van cerebrale doorbloeding [75](#page=75). #### 8.4.2 Oorzaken van coma Coma kan diverse oorzaken hebben: * Hypoglycemie [75](#page=75). * Hypoxie (hersenen zijn grote verbruikers zonder reserve) [75](#page=75). * Intoxicatie (narcotica, vitale deficiëntie, CO) [75](#page=75). * Metabole stoornissen (lever- of niercoma door orgaanfalen) [75](#page=75). * Hersenstamdisfunctie (bv. epileptische aanval, circulatiestoornis, tumoren) [75](#page=75). * Psychogene bewustzijnsstoornis (bv. PNEA) [75](#page=75). #### 8.4.3 Onderzoek bij coma Het onderzoek omvat: * **Anamnese:** Vaak moeilijk door patiënt [75](#page=75). * **Algemeen lichamelijk onderzoek:** Valincident? Trauma? [75](#page=75). * **Neurologisch onderzoek:** Vitale functies (ademhaling, bloeddruk, temperatuur), beoordeling van de pupilgrootte en -reactiviteit (anisocoor kan duiden op inklemming). Fundoscopie kan wijzen op verhoogde intracraniële druk. Pijnreacties, nekstijfheid (alarmsignaal meningeale prikkeling), oogbewegingen, corneareflex en focale neurologische uitval worden geëvalueerd [75](#page=75). * **Technische onderzoeken:** CT (acuut), MRI (voorkeur), lumbaalpunctie (indien geen bloeding op foto, voor ontstekingsmarkers of tumorcellen). EEG en EP's zijn nuttig bij verdenking op epileptische aanvallen (bv. status epilepticus) [75](#page=75). #### 8.4.4 EEG en Evoked Potentials (EP) bij coma * **EEG:** Een trifasisch patroon (trage delta golven gevolgd door een trifasisch patroon) kan duiden op leverfalen [76](#page=76). * **Evoked Potentials (EP):** Meten de integriteit van zenuwbanen. * **SSEP (Somatosensory Evoked Potentials):** Meet corticale connectiviteit (N19, P22). Bilaterale afwezigheid is een indicator voor de diepte van coma en prognose. Ze zijn relatief onafhankelijk van medicatie [76](#page=76). * **BERA (Brainstem Evoked Response Audiometry):** Meet gehoorbanen. Een afwezige golf V of verlengde golf V (ICP stijging) kan indicatief zijn, maar de methode is gevoelig voor artefacten en minder bruikbaar bij gehoorverlies [76](#page=76). #### 8.4.5 Continue (video-) EEG monitoring Deze monitoring over uren tot weken is nuttig bij patiënten zonder metabole, traumatische of ruimte-innemende oorzaken van coma, met name bij verdenking op epilepsie of niet-convulsieve status epilepticus (NCSE). Het kan ook worden gebruikt voor monitoring van ischemie/perfusie, vasospasme na SAB, post-trombolyse, en de behandeling van ICP-stijging. BIS (Bispectral Index) is een maat voor hersenmonitoring, meer gebruikt in de anesthesie [76](#page=76). #### 8.4.6 Glasgow Coma Scale (GCS) De GCS is een internationale klinische schaal om de diepte van coma te meten, met een laagste score van 3 [76](#page=76). --- # Ruggenmerg en verdere neurologische syndromen Dit deel behandelt aandoeningen van het ruggenmerg, zoals whiplash trauma en letsels van het centrale motorneuron (CMN) / perifere motorneuron (PMN), en diverse neurologische syndromen. ### 9.1 Verdere neurologische syndromen #### 9.1.1 "Locked in" syndroom (LIS) Het "locked in" syndroom is een toestand waarin een patiënt volledig bewust is, maar tetraplegisch is, met uitzondering van de oogbewegingen. Dit komt door schade hoog in de hersenstam. Patiënten hebben geen motorische respons, behalve soms verticale oogbewegingen. Typische oorzaken zijn hersenstam syndromen, zoals basilaristrombose of een hersenstamglioom. Klinisch kan dit zich uiten als een gekruist syndroom, waarbij de ledematen aan de ene kant en het gelaat aan de andere kant uitvallen, in tegenstelling tot een hemisferisch syndroom waarbij de uitval aan dezelfde kant optreedt [77](#page=77). #### 9.1.2 Persisterende vegetatieve toestand (PVS) PVS, ook wel bekend als coma vigil of apallische toestand, wordt gekenmerkt door cyclisch openen van de ogen bij een niet-responsieve patiënt. Het openen van de ogen betekent niet dat de patiënt ontwaakt uit de coma, maar duidt op het instellen van een slaap-waakritme zonder respons op prikkels. PVS is een resttoestand na een coma van meer dan 30 dagen, waarbij de cardiovasculaire en pulmonale controlemechanismen bewaard blijven. Patiënten zijn stabiel en ademen spontaan. Dit syndroom kan post-traumatisch ontstaan, bijvoorbeeld na een verkeersongeval [77](#page=77). #### 9.1.3 Minimaal bewuste toestand (MCS) Bij een minimaal bewuste toestand (MCS) is er sprake van geringe, wisselende responsiviteit. Dit gaat verder dan het openen van de ogen en omvat enige actie, hoewel spreken meestal niet mogelijk is. De responsen zijn meer dan reflectoir. fMRI-onderzoek kan neurofysiologische evidentie bieden voor deze klinische entiteit [77](#page=77). #### 9.1.4 Akinetisch mutisme Akinetisch mutisme wordt typisch gezien bij bifrontale hersenletsels. De patiënt is bewust (niet comateus), maar vertoont een gebrek aan spontane activiteit en spreekt niet spontaan. De patiënt reageert weinig of niet en er is geen sprake van hersenstamlijden. Dit syndroom kan geassocieerd zijn met de prefrontale-pallidale-thalamische circuits of een psychiatrische etiologie [77](#page=77). ### 9.2 Aandoeningen van het ruggenmerg Het ruggenmerg bevat belangrijke zenuwbanen voor zowel motorische als sensorische functies: * **Tractus corticospinalis**: Motorisch [78](#page=78). * **Fasciculus gracilis en cuneatus**: Sensorisch [78](#page=78). * **Tractus spinothalamicus**: Sensorisch [78](#page=78). * **Voorhoorncel (begin van het PMN)**: Motorisch [78](#page=78). Het ruggenmerg eindigt ter hoogte van L1 (of L2). Zenuwen die hieronder uittreden, vormen de cauda equina [78](#page=78). #### 9.2.1 Whiplash trauma Whiplash trauma ontstaat voornamelijk bij een aanrijding van achteren, met name bij onvoldoende ondersteund hoofd, maar kan ook voorkomen bij sporten zoals boksen. De belangrijkste klachten zijn nekpijn en occipitale hoofdpijn. De klachten ontstaan doorgaans na een vrij interval van 12 tot 24 uur en verdwijnen meestal na 3 tot 6 weken. Er is controverse over de optimale behandeling: vroege mobilisering versus immobilisering, waarbij immobilisering kan leiden tot spierzwakte [78](#page=78). ### 9.3 Aandoeningen van het centrale motorneuron (CMN) en perifere motorneuron (PMN) #### 9.3.1 Perifere motorneuron (PMN) Het PMN omvat de cellichamen in de motorische voorhoorn van het centrale zenuwstelsel (CZS) en hun lange uitlopers. Uitval van het PMN kan leiden tot spinale spieratrofie (SMA) types 1-4. SMA is een genetisch bepaalde degeneratie van motorische voorhoorncellen, perifere uitlopers en de bezenuwde spiervezels, waarvoor gentherapie veelbelovend is [78](#page=78). #### 9.3.2 Centrale motorneuron (CMN) Uitval van het CMN kan leiden tot lateraalsclerose [78](#page=78). #### 9.3.3 Amyotrofische lateraalsclerose (ALS) Amyotrofische lateraalsclerose (ALS) is een aandoening die zowel het PMN als het CMN treft [78](#page=78). * **Epidemiologie**: De beginleeftijd ligt meestal tussen 40 en 60 jaar. Ongeveer 6 tot 12% van de gevallen is familiaal, de overgrote meerderheid is incidenteel [78](#page=78). * **Vormen**: De "gewone" of klassieke vorm begint bij perifere spieren, terwijl de bulbaire vorm begint in het gelaat (aantasting van craniale zenuwen) [78](#page=78). * **Etiologie**: De oorzaak is multifactorieel, met meer dan 20 gerelateerde mutaties geïdentificeerd, waaronder in het superoxide dismutase gen (SOD1). Er is een link met frontotemporale dementie, omdat dezelfde mutaties hierbij betrokken kunnen zijn [78](#page=78). ##### 9.3.3.1 De "gewone" vorm van ALS Deze vorm begint typisch distaal in een bovenste extremiteit, zoals de hand. Symptomen zijn parese, hypotonie, hyporeflexie en atrofie van de handspieren (bijvoorbeeld de duim- of pinkmuis). Patiënten ervaren moeilijkheden met fijne vingerbewegingen, zoals de precisiegreep. Fasciculaties (spiertrekkingen) zijn kenmerkend en ontstaan door een slechte verbinding tussen de perifere zenuw en het spierweefsel, wat leidt tot denervatie. Patiënten kunnen merken dat ze dingen laten vallen, hun handschrift verandert of dat hun hand anders aanvoelt. Belangrijk is dat dit een motorische uitval betreft; er is geen sprake van tintelingen omdat de sensibiliteit intact is [78](#page=78) [79](#page=79). De aandoening breidt zich uit vanuit de hand naar de voorarm en bovenarm, en vervolgens naar de contralaterale hand. Later ontwikkelt zich een piramidaal syndroom, waarbij reflexen hyperreflexief worden en de spiertonus toeneemt (hypertonie), ondanks de blijvende zwakte van de patiënt. De onderste ledematen worden ook aangetast, en uiteindelijk alle dwarsgestreepte spieren, van handen en armen naar benen en gelaat [79](#page=79). De aantasting van de motorische hersenstamcellen leidt tot symptomen als dysfagie (slikproblemen), dysartrie (spraakproblemen), parese, atrofie en fasciculaties van de tong. Er is een afwezigheid van sensibele uitval. Niet-motorische symptomen kunnen ook voorkomen, zoals gedragsstoornissen, taalstoornissen en stoornissen in executieve functies. De levensverwachting is gemiddeld 3 tot 4 jaar, met overlijden door cachexie, ademhalingsstoornissen of slikpneumonie. De patiënt blijft bij bewustzijn en ziet zichzelf aftakelen, wat leidt tot een significante daling van de levenskwaliteit [79](#page=79). ##### 9.3.3.2 De bulbaire vorm van ALS Bij de bulbaire vorm van ALS begint de aantasting direct bij de motorische cellen van de hersenstam. De levensverwachting is hierbij korter, gemiddeld ongeveer 1 jaar [79](#page=79). #### 9.3.4 Behandeling van ALS Er is momenteel geen causale therapie voor ALS beschikbaar. Behandelingen zijn gericht op het vertragen van het ziekteproces en symptoomverlichting [79](#page=79): * **Glutamaat-antagonisten**: Zoals riluzol [79](#page=79). * **Antioxidantia**: Kunnen worden ingezet [79](#page=79). * **Innovatieve behandelingen**: Worden onderzocht en toegepast [79](#page=79). * **Symptomatische behandelingen**: Multidisciplinaire zorg, bijvoorbeeld via een Neuromusculair Centrum (NMRC), is essentieel [79](#page=79). > **Tip:** Bij het differentiëren van neurologische syndromen is het cruciaal om te letten op de specifieke uitvalspatronen (motorisch vs. sensorisch, centrale vs. perifere zenuwstelsel) en de locatie van de laesie. > > **Tip:** Bij ALS is het belangrijk te onthouden dat de patiënt bij volledig bewustzijn blijft, wat de psychologische impact op de patiënt en naasten aanzienlijk vergroot. > > **Voorbeeld:** Een patiënt met klachten van spierzwakte in de handen, fasciculaties en moeite met fijne motoriek, zonder gevoelsstoornissen, doet denken aan een uitval van het perifere motorneuron (PMN), zoals bij de "gewone" vorm van ALS. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Piramidale systeem | Dit systeem is verantwoordelijk voor bewuste, vrijwillige bewegingen en omvat de tractus corticospinalis, ook wel de pyramidale baan genoemd. Het loopt van de motorische cortex naar de motorische voorhoorncellen in het ruggenmerg. | | Tractus corticospinalis | Een van de belangrijkste motorische banen in het centrale zenuwstelsel, die start in de motorische cortex en impulsen voor willekeurige bewegingen naar het ruggenmerg transporteert. | | Centraal motorisch neuron (CMN) | Het eerste motorische neuron in de piramidale baan, waarvan het cellichaam zich in de cortex bevindt en de uitloper naar het ruggenmerg loopt. | | Perifeer motorisch neuron (PMN) | Het tweede motorische neuron, waarvan het cellichaam zich in de motorische voorhoorn van het ruggenmerg bevindt en de uitloper via een perifere zenuw naar de spier loopt. | | Spasticiteit | Een toename van de spiertonus, gekenmerkt door weerstand bij passieve beweging, die ontstaat bij letsel van het centrale motorische neuron (piramidale systeem). | | Hypertonie | Een verhoogde spiertonus die kan optreden bij zowel piramidale als extrapiramidale letsels, maar bij extrapiramidale letsels vaak gepaard gaat met een tandradfenomeen in plaats van spasticiteit. | | Tandradfenomeen | Een klinisch teken waarbij de spiertonus niet geleidelijk, maar schoksgewijs toeneemt tijdens passieve beweging, kenmerkend voor extrapiramidale stoornissen. | | Tremor | Een onwillekeurige, ritmische beweging die optreedt in rust of bij beweging, vaak geassocieerd met stoornissen van het extrapiramidale systeem of cerebellum. | | Ataxie | Een stoornis in de coördinatie van bewegingen, resulterend in een ongecoördineerde, wankele gang en bewegingen, kenmerkend voor cerebellaire schade. | | Diadokokinese | Het vermogen om snel opeenvolgende, tegenovergestelde bewegingen uit te voeren, zoals het snel draaien van de handen, wat gestoord kan zijn bij cerebellaire aandoeningen. | | Vitale sensibiliteit | Omvat de waarneming van pijn, temperatuur en grove tastzin. Deze sensaties worden geleid via de tractus spinothalamicus. | | Gnostische sensibiliteit | Omvat de waarneming van proprioceptie (diepe gevoeligheid), vibratiezin, fijne tastzin en discriminatiezin. Deze sensaties worden geleid via de achterstrengen (Fasciculus gracilis en cuneatus). | | Tractus spinothalamicus | Een zenuwbaan die de vitale sensibiliteit (pijn, temperatuur, grove tast) van het ruggenmerg naar de thalamus en vervolgens naar de somatosensoriële cortex transporteert. | | Achterstrengen (Fasciculus gracilis en cuneatus) | Zenuwbanen in het ruggenmerg die de gnostische sensibiliteit (proprioceptie, vibratiezin, fijne tastzin) naar de medulla oblongata transporteren, alwaar ze kruisen en verder naar de thalamus lopen. | | Radiculopathie | Een aandoening waarbij één of meerdere zenuwwortels zijn aangetast, wat kan leiden tot gevoelsstoornissen in een dermatoom, spierzwakte en reflexverlies. | | Mononeuropathie | Een aandoening die één enkele perifere zenuw aantast, wat kan leiden tot motorische en/of sensibele uitval in het verzorgingsgebied van die zenuw. | | Polyneuropathie | Een diffuse aandoening van meerdere perifere zenuwen, vaak symmetrisch en distaal, met symptomen als pijn, paresthesieën, spierzwakte en reflexverlies. | | Lumbaalpunctie | Een diagnostische procedure waarbij vocht uit de lumbale subarachnoïdale ruimte wordt afgenomen voor analyse, onder andere om infecties of bloedingen van het centrale zenuwstelsel te diagnosticeren. | | Cerebrovasculair accident (CVA) | Een plotselinge onderbreking van de bloedtoevoer naar de hersenen, leidend tot herseninfarct (ischemisch CVA) of hersenbloeding. | | Ischemisch CVA | Een beroerte veroorzaakt door een obstructie van een bloedvat in de hersenen, resulterend in zuurstoftekort en hersenschade (infarct). | | TIA (Transient Ischemic Attack) | Een tijdelijke onderbreking van de bloedtoevoer naar de hersenen met neurologische symptomen die korter dan 24 uur duren en geen blijvende hersenschade achterlaten; een waarschuwingssignaal voor een CVA. | | Insomnia | Een slaapstoornis gekenmerkt door moeilijkheden met inslapen of doorslapen, wat leidt tot vermoeidheid en verminderd functioneren overdag. | | Hypersomnia | Een slaapstoornis gekenmerkt door overmatige slaperigheid overdag, ondanks voldoende nachtrust. | | Narcolepsie | Een neurologische stoornis die wordt gekenmerkt door onbedwingbare slaapaanvallen overdag, kataplexie (plotseling krachtsverlies), slaapverlamming en hypnagoge hallucinaties. | | Slaapapneu syndroom (SAS) | Een slaapstoornis waarbij er herhaaldelijk ademhalingsonderbrekingen optreden tijdens de slaap, meestal door obstructie van de bovenste luchtweg. | | Meningitis | Een ontsteking van de hersenvliezen en de arachnoïdale ruimte, meestal veroorzaakt door een bacteriële of virale infectie, gekenmerkt door koorts, hoofdpijn en nekstijfheid. | | Encefalitis | Een ontsteking van het hersenweefsel, meestal veroorzaakt door virussen, met symptomen als koorts, hoofdpijn, bewustzijnsstoornissen en neurologische uitval. | | Hersenabces | Een gelokaliseerde pusophoping in het hersenweefsel, meestal veroorzaakt door een bacteriële infectie, die symptomen kan geven als hoofdpijn, koorts, neurologische uitval en epileptische aanvallen. | | Multiple Sclerose (MS) | Een chronische, inflammatoire demyeliniserende aandoening van het centrale zenuwstelsel, waarbij de myelineschede rond zenuwvezels wordt aangetast, leidend tot uiteenlopende neurologische symptomen. | | Spierdystrofie | Een erfelijke aandoening van het spierweefsel, gekenmerkt door progressieve spierzwakte en afname van spiermassa als gevolg van een structureel defect, zoals bij de ziekte van Duchenne. | | Myasthenia Gravis | Een neuromusculaire ziekte die wordt gekenmerkt door wisselende spierzwakte en snelle vermoeibaarheid van de spieren, veroorzaakt door een gestoorde neuromusculaire prikkeloverdracht (vaak door auto-antilichamen tegen acetylcholinereceptoren). | | Ziekte van Parkinson | Een neurodegeneratieve aandoening van het extrapiramidale systeem, gekenmerkt door progressieve motorische symptomen zoals tremor, rigiditeit en bradykinesie, veroorzaakt door het verlies van dopaminerge neuronen. | | Epilepsie | Een chronische hersenaandoening die wordt gekenmerkt door terugkerende epileptische aanvallen, veroorzaakt door abnormale elektrische ontladingen in de hersenschors. | | Coma | Een toestand van diep gedaald bewustzijn, waarbij de patiënt niet te wekken is, met afwezigheid van reactie op pijnprikkels en de corneareflex. | | Locked-in Syndroom (LIS) | Een neurologische aandoening waarbij de patiënt volledig verlamd is en niet kan spreken, maar wel bewust is en zijn ogen kan bewegen. | | Persisterende Vegetatieve Staat (PVS) | Een toestand van bewustzijnsverlies na coma, waarbij de patiënt ogen kan openen en slaap-waakritmes heeft, maar geen respons geeft op prikkels. | | Cerebrale Amyloïde Angiopathie (CAA) | Een aandoening waarbij amyloïde eiwitten zich ophopen in de wanden van kleine en middelgrote hersenvaten, wat kan leiden tot hersenbloedingen en ischemische letsels. | | Aneurysma | Een abnormale verwijding of uitstulping van de wand van een bloedvat, die kan scheuren en een hersenbloeding (subarachnoïdale bloeding) kan veroorzaken. | | Cerebraal veneuze sinustrombose | Een bloedklonter in een veneuze sinus van de hersenen, wat kan leiden tot verhoogde intracraniële druk, herseninfarcten en bloedingen. | | Dementie | Een verworven stoornis van hogere cognitieve functies, veroorzaakt door een organische hersenaandoening, die leidt tot significante achteruitgang in dagelijks functioneren. | | Ziekte van Alzheimer | De meest voorkomende oorzaak van dementie, gekenmerkt door progressieve cognitieve achteruitgang, geheugenverlies, desoriëntatie en veranderingen in gedrag, veroorzaakt door amyloïde plaques en neurofibrillaire tangles in de hersenen. | | Multi-infarct dementie (Vasculaire dementie) | Dementie veroorzaakt door herhaalde kleine herseninfarcten of chronische ischemie in de witte stof, leidend tot stapsgewijze cognitieve achteruitgang. | | Ziekte van Creutzfeldt-Jakob (CJD) | Een zeldzame, fatale prionziekte die leidt tot snel progressieve dementie, myoclonieën en andere neurologische symptomen. | | Wernicke-Korsakoff syndroom | Een encefalopathie veroorzaakt door een ernstig thiaminetekort (vitamine B1), meestal gerelateerd aan chronisch alcoholisme, die leidt tot oogbewegingsstoornissen, ataxie en ernstige geheugenproblemen. | | Migraine | Een neurologische aandoening die zich kenmerkt door terugkerende, matige tot ernstige, vaak unilaterale hoofdpijnaanvallen, geassocieerd met symptomen als misselijkheid, braken en overgevoeligheid voor licht en geluid. | | Spanningshoofdpijn | Een veelvoorkomende vorm van hoofdpijn, gekenmerkt door milde tot matige, drukkende, bandvormige pijn, vaak gerelateerd aan stress. | | Clusterhoofdpijn | Een zeer hevige, unilaterale hoofdpijn die aanvalsgewijs optreedt rond het oog of de temporale regio, vaak gepaard gaand met autonome verschijnselen zoals tranenvloed en neusverstopping. | | Medicatie-overgebruik hoofdpijn (MOH) | Hoofdpijn die ontstaat door frequent en overmatig gebruik van pijnstillende medicatie, vaak in combinatie met chronische migraine of spanningshoofdpijn. | | Trigeminusneuralgie | Een craniale neuralgie gekenmerkt door plotselinge, hevige pijnscheuten in het verzorgingsgebied van de nervus trigeminus, meestal aan één zijde van het gezicht. | | Demyeliniserende aandoening | Een ziekte waarbij de myelineschede rond zenuwvezels wordt afgebroken, wat leidt tot een verminderde of onderbroken zenuwgeleiding. | | Plaques (in MS) | Gebieden van ontsteking en demyelinisatie in de witte stof van het centrale zenuwstelsel, kenmerkend voor multiple sclerose. | | Spinale sclerose | Verdikking of verharding van de zenuwbanen in het ruggenmerg. | | Humorale immuniteit | Het deel van het immuunsysteem dat wordt gemedieerd door antilichamen die door B-cellen worden geproduceerd. | | Spieratrofie | Afname van spiermassa, resulterend in verminderde spierkracht. | | Myotonie | Een abnormale vertraging bij het ontspannen van een willekeurig aangespannen spier, wat leidt tot een aanhoudende spiercontractie. | | Neuromusculaire prikkeloverdracht | Het proces waarbij een zenuwsignaal wordt overgedragen van een motorisch neuron naar een spiervezel bij de neuromusculaire junctie. | | Acetylcholinereceptor | Een receptor op de neuromusculaire junctie die reageert op acetylcholine, de neurotransmitter die de spiercontractie initieert. | | Dopaminerg | Gerelateerd aan dopamine, een neurotransmitter die een belangrijke rol speelt bij motorische controle, motivatie en beloning. | | Cholinerg | Gerelateerd aan acetylcholine, een neurotransmitter die betrokken is bij spiercontractie, cognitie en autonome functies. | | Akinesie | Een ernstige vorm van bradykinesie, gekenmerkt door een vermindering of verlies van spontane bewegingen. | | Rigiditeit | Een verhoogde spiertonus die leidt tot weerstand tegen passieve beweging, kenmerkend voor ziekte van Parkinson. | | Bradykinesie | Traagheid van beweging, een van de primaire motorische symptomen van de ziekte van Parkinson. | | Fasciculaties | Kleine, onwillekeurige spiertrekkingen onder de huid, veroorzaakt door spontane activiteit van motorische eenheden, vaak geassocieerd met aandoeningen van motorische neuronen. | | Anosmie | Verlies van reukvermogen. | | Epileptische aanval | Een kortdurende episode van abnormale, overmatige of synchrone neurale activiteit in de hersenen. | | Tonisch-clonische aanval | Een type epileptische aanval dat begint met spierspanning (tonische fase) gevolgd door ritmische samentrekkingen (clonische fase). | | Absences | Korte periodes van onderbroken bewustzijn, gekenmerkt door starende periodes en een gebrek aan reactie, typisch voor gegeneraliseerde epilepsie bij kinderen. | | Status epilepticus | Een levensbedreigende toestand van langdurige of herhaalde epileptische aanvallen zonder volledig herstel van het bewustzijn ertussen. | | Neurostimulatie | Een therapeutische techniek die gebruikmaakt van elektrische stimulatie om zenuwactiviteit te moduleren, toegepast bij onder andere epilepsie en de ziekte van Parkinson. | | Coma | Een toestand van diep gedaald bewustzijn waarin de patiënt niet te wekken is en niet reageert op externe stimuli. | | Hersendood | Afwezigheid van hersen doorbloeding en hersenactiviteit, wat leidt tot irreversibele schade en het einde van het leven. | | Glasgow Coma Scale (GCS) | Een internationale klinische schaal om de diepte van coma te meten door het beoordelen van oogopening, verbale reactie en motorische reactie. | | Locked-in Syndroom (LIS) | Een toestand waarin een persoon volledig verlamd is, behalve de oogbewegingen, maar volledig bij bewustzijn is. | | Persisterende Vegetatieve Staat (PVS) | Een toestand van bewustzijnsstoornis na coma, waarbij de patiënt cyclisch ogen opent, maar verder geen respons geeft op prikkels. | | Minimally Conscious State (MCS) | Een toestand van verminderd bewustzijn waarbij de patiënt wisselende, minimale responsen geeft op prikkels, meer dan alleen het openen van de ogen. | | Tractus corticospinalis | De piramidale baan, verantwoordelijk voor willekeurige motorische functies. | | Tractus spinothalamicus | De zenuwbaan die vitale sensibiliteit (pijn, temperatuur) transporteert. | | Fasciculus gracilis en cuneatus | Achterstrengen in het ruggenmerg die gnostische sensibiliteit transporteren. | | Motorische voorhoorncel | Het perifere motorische neuron dat direct de spier aanstuurt. | | Cauda equina | De bundel zenuwwortels die onderaan het ruggenmerg lopen. | | Whiplash trauma | Letsel aan de nek veroorzaakt door een plotselinge, hevige beweging, vaak als gevolg van een auto-ongeluk. | | Spinale musculaire atrofie (SMA) | Een genetische neuromusculaire ziekte die wordt gekenmerkt door de degeneratie van motorische voorhoorncellen, wat leidt tot spierzwakte en atrofie. | | Laterale sclerose | Aantasting van de motorische neuronen in de laterale delen van het ruggenmerg. | | Amyotrofische Laterale Sclerose (ALS) | Een progressieve neuromusculaire ziekte die zowel centrale als perifere motorische neuronen aantast, leidend tot spierzwakte, atrofie en uiteindelijk respiratoire insufficiëntie. | | Gestoorde neuromusculaire prikkeloverdracht | Een probleem bij de communicatie tussen een zenuwcel en een spiercel bij de neuromusculaire junctie. | | Acetylcholinereceptor | De receptor op de spiercel die reageert op de neurotransmitter acetylcholine. | | Thymoom | Een tumor van de thymus, vaak geassocieerd met myasthenia gravis. | | Dopaminerge neuronen | Zenuwcellen die dopamine produceren en afscheiden, cruciaal voor motorische controle. | | Substantia nigra | Een hersenkern in de middenhersenen die rijk is aan dopaminerge neuronen en betrokken is bij de ziekte van Parkinson. | | Nucleus caudatus en putamen | Structuren in de basale ganglia die betrokken zijn bij motorische controle en worden beïnvloed bij de ziekte van Parkinson. | | Cholinerge neurotransmissie | De overdracht van signalen door de neurotransmitter acetylcholine. | | Prodromale fase | De periode voorafgaand aan de klinische manifestatie van een ziekte, waarin subklinische veranderingen optreden. | | Akinesie | Ernstige traagheid van beweging of verlies van spontane bewegingen. | | Rigiditeit | Verhoogde spiertonus die leidt tot weerstand tegen beweging. | | Tremor | Onwillekeurige ritmische bewegingen. | | Dyskinesie | Onwillekeurige, abnormale bewegingen. | | Anosmie | Verlies van reukzin. | | Rem-slaap geassocieerde slaapstoornissen | Slaapstoornissen die optreden tijdens de REM-slaap, zoals levendige dromen of slaapverlamming. | | L-Dopa | Levodopa, een medicijn dat in de hersenen wordt omgezet in dopamine en wordt gebruikt om de symptomen van de ziekte van Parkinson te behandelen. | | Dopamine decarboxylase inhibitor | Een medicijn dat de afbraak van L-Dopa buiten de hersenen remt, zodat meer L-Dopa de hersenen kan bereiken. | | Dopamine agonist | Een medicijn dat de effecten van dopamine nabootst door zich te binden aan dopaminereceptoren. | | Anticholinergica | Medicijnen die de werking van acetylcholine blokkeren, gebruikt bij de behandeling van tremor en dyskinesieën bij Parkinson. | | MAO-B inhibitoren | Medicijnen die het enzym monoamine oxidase B remmen, wat de afbraak van dopamine vertraagt. | | COMT-inhibitoren | Medicijnen die het enzym catechol-O-methyltransferase remmen, wat de afbraak van L-Dopa vertraagt. | | Diepe hersenstimulatie (DBS) | Een chirurgische ingreep waarbij elektroden in de hersenen worden geïmplanteerd om abnormale hersenactiviteit te corrigeren. | | Tonisch-clonische aanval | Een type epileptische aanval met spierspanning en ritmische samentrekkingen. | | Myoclonie | Plotselinge, korte spiersamentrekkingen. | | Absences | Kortdurende periodes van onderbroken bewustzijn. | | Salaamkrampen | Een type epileptische aanval bij jonge kinderen, gekenmerkt door een plotselinge buiging van het hoofd en romp. | | Koortsstuipen | Epileptische aanvallen die optreden bij kinderen met koorts. | | Epilepsie | Een chronische hersenaandoening gekenmerkt door recidiverende epileptische aanvallen. | | Focale epilepsie | Epilepsie die ontstaat in een specifiek deel van de hersenschors. | | Gevarenalarm | Tekenen die wijzen op een potentieel ernstige of levensbedreigende medische aandoening die onmiddellijke aandacht vereist. | | Syncope | Kortdurende bewustzijnsverlies door een tijdelijke daling van de bloeddruk of hartslag. | | Cataplexie | Plotseling krachtsverlies dat wordt uitgelokt door emoties, kenmerkend voor narcolepsie. | | Transient Ischemic Attack (TIA) | Een kortdurende onderbreking van de bloedtoevoer naar de hersenen met tijdelijke neurologische symptomen. | | Status epilepticus | Langdurige of herhaalde epileptische aanvallen zonder herstel van bewustzijn. | | Anticonvulsiva | Medicijnen die worden gebruikt om epileptische aanvallen te voorkomen of te behandelen. | | Neuroinflammatie | Ontsteking van het zenuwstelsel. | | Neurodegeneratie | Het geleidelijke verlies van zenuwcellen. | | Demyelinisatie | De aantasting of afbraak van de myelineschede rond zenuwvezels. | | Neurotransmissie | Het proces van signaaloverdracht tussen zenuwcellen. | | Autologe transplantatie | Een behandeling waarbij cellen van de patiënt zelf worden gebruikt. | | Cognitieve stoornissen | Problemen met denken, geheugen, aandacht en probleemoplossing. | | Spasticiteit | Verhoogde spiertonus die weerstand biedt aan beweging. | | Cerebellaire tremor | Een tremor die optreedt tijdens beweging en toeneemt naarmate het doel dichterbij komt. | | Blaasstoornissen | Problemen met de controle over de blaas, zoals incontinentie. | | Potentistoornissen | Problemen met de erectie of andere seksuele functies. | | Tractus corticospinalis | De piramidale baan, verantwoordelijk voor willekeurige motorische functies. | | Fasciculus gracilis en cuneatus | Achterstrengen in het ruggenmerg die gnostische sensibiliteit transporteren. | | Tractus spinothalamicus | De zenuwbaan die vitale sensibiliteit (pijn, temperatuur) transporteert. | | Motorische voorhoorncel | Het perifere motorische neuron dat direct de spier aanstuurt. | | Cauda equina | De bundel zenuwwortels die onderaan het ruggenmerg lopen. | | Whiplash trauma | Letsel aan de nek veroorzaakt door een plotselinge, hevige beweging, vaak als gevolg van een auto-ongeluk. | | Spinale musculaire atrofie (SMA) | Een genetische neuromusculaire ziekte die wordt gekenmerkt door de degeneratie van motorische voorhoorncellen, wat leidt tot spierzwakte en atrofie. | | Laterale sclerose | Aantasting van de motorische neuronen in de laterale delen van het ruggenmerg. | | Amyotrofische Laterale Sclerose (ALS) | Een progressieve neuromusculaire ziekte die zowel centrale als perifere motorische neuronen aantast, leidend tot spierzwakte, atrofie en uiteindelijk respiratoire insufficiëntie. | | Gestoorde neuromusculaire prikkeloverdracht | Een probleem bij de communicatie tussen een zenuwcel en een spiercel bij de neuromusculaire junctie. | | Acetylcholinereceptor | De receptor op de spiercel die reageert op de neurotransmitter acetylcholine. | | Thymoom | Een tumor van de thymus, vaak geassocieerd met myasthenia gravis. | | Dopaminerge neuronen | Zenuwcellen die dopamine produceren en afscheiden, cruciaal voor motorische controle. | | Substantia nigra | Een hersenkern in de middenhersenen die rijk is aan dopaminerge neuronen en betrokken is bij de ziekte van Parkinson. | | Nucleus caudatus en putamen | Structuren in de basale ganglia die betrokken zijn bij motorische controle en worden beïnvloed bij de ziekte van Parkinson. | | Cholinerge neurotransmissie | De overdracht van signalen door de neurotransmitter acetylcholine. | | Prodromale fase | De periode voorafgaand aan de klinische manifestatie van een ziekte, waarin subklinische veranderingen optreden. | | Akinesie | Ernstige traagheid van beweging of verlies van spontane bewegingen. | | Rigiditeit | Verhoogde spiertonus die leidt tot weerstand tegen beweging. | | Tremor | Onwillekeurige ritmische bewegingen. | | Dyskinesie | Onwillekeurige, abnormale bewegingen. | | Anosmie | Verlies van reukzin. | | Rem-slaap geassocieerde slaapstoornissen | Slaapstoornissen die optreden tijdens de REM-slaap, zoals levendige dromen of slaapverlamming. | | L-Dopa | Levodopa, een medicijn dat in de hersenen wordt omgezet in dopamine en wordt gebruikt om de symptomen van de ziekte van Parkinson te behandelen. | | Dopamine decarboxylase inhibitor | Een medicijn dat de afbraak van L-Dopa buiten de hersenen remt, zodat meer L-Dopa de hersenen kan bereiken. | | Dopamine agonist | Een medicijn dat de effecten van dopamine nabootst door zich te binden aan dopaminereceptoren. | | Anticholinergica | Medicijnen die de werking van acetylcholine blokkeren, gebruikt bij de behandeling van tremor en dyskinesieën bij Parkinson. | | MAO-B inhibitoren | Medicijnen die het enzym monoamine oxidase B remmen, wat de afbraak van dopamine vertraagt. | | COMT-inhibitoren | Medicijnen die het enzym catechol-O-methyltransferase remmen, wat de afbraak van L-Dopa vertraagt. | | Diepe hersenstimulatie (DBS) | Een chirurgische ingreep waarbij elektroden in de hersenen worden geïmplanteerd om abnormale hersenactiviteit te corrigeren. | | Tonisch-clonische aanval | Een type epileptische aanval met spierspanning en ritmische samentrekkingen. | | Myoclonie | Plotselinge, korte spiersamentrekkingen. | | Absences | Kortdurende periodes van onderbroken bewustzijn. | | Salaamkrampen | Een type epileptische aanval bij jonge kinderen, gekenmerkt door een plotselinge buiging van het hoofd en romp. | | Koortsstuipen | Epileptische aanvallen die optreden bij kinderen met koorts. | | Epilepsie | Een chronische hersenaandoening gekenmerkt door recidiverende epileptische aanvallen. | | Focale epilepsie | Epilepsie die ontstaat in een specifiek deel van de hersenschors. | | Gevarenalarm | Tekenen die wijzen op een potentieel ernstige of levensbedreigende medische aandoening die onmiddellijke aandacht vereist. | | Syncope | Kortdurende bewustzijnsverlies door een tijdelijke daling van de bloeddruk of hartslag. | | Cataplexie | Plotseling krachtsverlies dat wordt uitgelokt door emoties, kenmerkend voor narcolepsie. | | Transient Ischemic Attack (TIA) | Een kortdurende onderbreking van de bloedtoevoer naar de hersenen met tijdelijke neurologische symptomen. | | Status epilepticus | Langdurige of herhaalde epileptische aanvallen zonder herstel van bewustzijn. | | Anticonvulsiva | Medicijnen die worden gebruikt om epileptische aanvallen te voorkomen of te behandelen. | | Neuroinflammatie | Ontsteking van het zenuwstelsel. | | Neurodegeneratie | Het geleidelijke verlies van zenuwcellen. | | Demyelinisatie | De aantasting of afbraak van de myelineschede rond zenuwvezels. | | Neurotransmissie | Het proces van signaaloverdracht tussen zenuwcellen. | | Autologe transplantatie | Een behandeling waarbij cellen van de patiënt zelf worden gebruikt. | | Cognitieve stoornissen | Problemen met denken, geheugen, aandacht en probleemoplossing. | | Spasticiteit | Verhoogde spiertonus die weerstand biedt aan beweging. | | Cerebellaire tremor | Een tremor die optreedt tijdens beweging en toeneemt naarmate het doel dichterbij komt. | | Blaasstoornissen | Problemen met de controle over de blaas, zoals incontinentie. | | Potentistoornissen | Problemen met de erectie of andere seksuele functies. |

Hematopoëse is het complexe proces van de aanmaak en ontwikkeling van bloedcellen uit hematopoëtische stamcellen, voornamelijk in het beenmerg. ## Inleiding tot hemopoëse Bloedcellen hebben diverse essentiële functies: rode bloedcellen (RBC) transporteren zuurstof, bloedplaatjes (trombocyten) spelen een rol bij de bloedstelping (hemostase) en het stoppen van bloeduitvloeiing, en witte bloedcellen (WBC) zijn cruciaal voor de immuniteit en afweer. De hemostase, de bloedstelping, omvat de aggregatie van bloedplaatjes tegen de vaatwand, terwijl trombose de vorming van een definitieve bloedstolsel ('pleister') betreft die de bloeding definitief afsluit. ### De rol van beenmerg in bloedcelproductie Het beenmerg is het centrale orgaan voor de productie van bloedcellen. * **Pre-nataal:** Vóór de geboorte zijn stamcellen aanvankelijk circulatoir in het perifere bloed, migreren ze vanuit de dooierzak naar de lever en milt, en vervolgens naar de aortomesogonadale ridge. De aanleg van botten, die oorspronkelijk kraakbeen is, wordt gevolgd door de ingroei van macrofagen die osteoclasten en osteoblasten vormen, en zo de beenmergholtes aanmaken. * **Post-nataal:** Na de geboorte migreren stamcellen naar het beenmerg, waar ze een reserve vormen voor zelfvernieuwing en differentiatie naar progenitorcellen. * **Volwassen leeftijd:** Hoewel de primaire locatie het beenmerg is, kan bij problemen met de stamcelaanmaak de bloedproductie (hematopoëse) weer terugkeren naar de lever en milt, wat kan leiden tot hepatosplenomegalie (vergroting van lever en milt). ### Stamcel, progenitorcel en bloedcel Het proces van hematopoëse kan worden begrepen door de verschillende stadia van celontwikkeling te onderscheiden: * **Hematopoëtische stamcel:** Deze cel is pluripotente en in staat tot het aanmaken van alle bloedceltypen. Kenmerkend is een ongedifferentieerd cytoplasma en open chromatine. Stamcellen delen asymmetrisch: één cel blijft een stamcel (self-renewal), terwijl de andere afsplitst als een progenitorcel, die zich verder kan ontwikkelen tot de myeloïde of lymfoïde lijn. * **Progenitorcel:** Deze cellen ontvangen signalen uit hun micro-omgeving, meestal in het beenmerg. Onder invloed van groeifactoren differentiëren ze verder tot 'committed' progenitorcellen. Deze zijn niet meer terug te keren tot het stamcelstadium, kunnen nog delen, maar zullen zich via micro-omgevingsfactoren in het beenmerg verder ontwikkelen tot volwassen bloedcellen. * **Gespecialiseerde eindproducten:** Dit zijn de volwassen bloedcellen die hun functie in het lichaam uitvoeren. In het beenmerg bevinden zich naast volwassen bloedcellen ook blasten en voorlopers. Deze zijn morfologisch vaak niet te onderscheiden en kunnen alleen worden geïdentificeerd door middel van functietesten, waarbij specifieke groeifactoren worden toegevoegd om hun differentiatiepotentieel te evalueren. **Tip:** Het concept van asymmetrische deling van stamcellen is cruciaal voor het behoud van de stamcelreserve en de continue aanmaak van bloedcellen. ## Beenmergonderzoek Beenmergonderzoek, zoals een beenmergpunctie, is een essentieel diagnostisch hulpmiddel. ### Locatie en anatomie * **Epifyse (uiteinden van lange botten):** Bevat rood beenmerg, rijk aan trabeculair netwerk, waar actieve bloedvorming plaatsvindt. * **Diafyse (schacht van lange botten):** Bevat geel beenmerg, dat overwegend uit vetweefsel bestaat en geen actieve bloedvorming vertoont bij volwassenen. De meest toegankelijke locaties voor beenmergpunctie bij volwassenen zijn: * Bekken (crista iliaca) * Sternum (borstbeen) * Ribben * Wervels ### Beenmergpunctie en aspiratie Er zijn twee hoofdtechnieken: * **Sternumpunctie:** Hierbij wordt enkel beenmerg geaspireerd. De naald heeft een stop om te voorkomen dat door het sternum wordt geprikt. * **Cristapunctie:** Deze techniek kan variëren afhankelijk van de grootte van de arts. Het beenmerg kan aspireren of een biopsie nemen. #### Aspiratie vs. Biopsie * **Aspiratie:** Nuttig voor het analyseren van de celpopulatie, verhoudingen tussen cellen en opvolging van acute leukemieën. De verkregen substantie wordt beschreven als lichtblauw (sternumpunctie) of donkerblauw (cristapunctie). * **Biopsie:** Verzamelt een stukje beenmerg en is essentieel voor het beoordelen van de architectuur van het beenmerg en de verhouding van maligniteiten zoals lymfomen, mergfibrose of botmetastasen. Dit kan pijnlijk zijn omdat het boren door het bot niet volledig verdoofd kan worden. Een **myelogram** wordt uitgevoerd om het percentage voorlopercellen te bepalen. ## Rode bloedcellijn De functie van rode bloedcellen (erytrocyten) is primair het transport van zuurstof op hemoglobine (Hb). Het proces van erytropoëse omvat de toenemende specialisatie van ongedifferentieerde voorlopercellen. ### Ontwikkelingsstadia 1. **Proerythroblast:** De vroegste rode voorloper. Kenmerkend is relatief open chromatine en een basofiel (donkerblauw) cytoplasma, rijk aan mRNA voor hemoglobine synthese. 2. **Normoblast:** Meer cytoplasma, kleinere kern. Het kernchromatine begint te condenseren. Het cytoplasma is matig basofiel. 3. **Polychromatofiele erythroblast:** De kern is meer gecondenseerd. Het cytoplasma krijgt een grijze schijn door de afname van basofilie (RNA) en toename van acidofilie (eiwit, Hb). De nucleus/cytoplasma verhouding neemt af. 4. **Acidofiele normoblast:** De laatste gekernde rode voorloper. De kern is sterk gecondenseerd en beweegt excentrisch. Het cytoplasma is acidofiel (roze), rijk aan hemoglobine. 5. **Reticulocyten:** Erytrocyten die nog resterend RNA en ribosomen bevatten, zichtbaar als een netwerk. Deze zijn 1-2 dagen circulatoir en vormen 1-2% van de totale rode bloedcellen. Hun percentage is een indicator voor de nieuwe aanmaak van RBC. 6. **Erytrocyt:** De volwassen rode bloedcel, biconcaaf gevormd, met een homogene roze kleur onder Giemsa-kleuring. Levensduur: 120 dagen. ### Normale aantallen en indices * **Aantal RBC:** Mannen: 4-5 miljoen/µL; Vrouwen: 3,5-4,5 miljoen/µL. * **Hematocriet (Hc):** Gemiddeld 45 ml RBC per 100 ml circulerend bloed. **Berekende indices:** * **MCV (Mean Cellular Volume):** Hct/aantal RBC. Geeft de gemiddelde grootte van de rode bloedcellen aan. * Normaal: 80-104 femtoliter (fL). * Macrocytose: grotere RBC (>104 fL). * Microcytose: kleinere RBC (<80 fL). * **MCH (Mean Corpuscular Hemoglobin):** Hb/aantal RBC. Gemiddelde hoeveelheid hemoglobine per rode bloedcel. * Normaal: 27-35 picogram (pg). * **MCHC (Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration):** MCH/MCV of 100*(Hb/Hct). Gemiddelde concentratie hemoglobine in de rode bloedcellen. * Normaal: 32-37 g/100ml. * Hypochromie: relatief tekort aan Hb, bleek gekleurd. * Hyperchromie: relatief teveel aan Hb, overkleurd (zeldzaam). ### Randnormale bevindingen bij rode bloedcellen * **Reticulocyten:** Verhoogd aantal bij toegenomen aanmaak (bv. na bloeding, hemolyse). * **Howell-Jolly bodies:** Resterende kernfragmenten die normaal gesproken door de milt worden uitgefilterd. Hoge aantallen duiden op een slecht functionerende milt. * **Anemie:** Gedefinieerd als een verlaagde 'red cell mass' (ml/kg lichaamsgewicht). Praktisch gemeten via verlaagd Hb of Hct, vaak met een verlaagd aantal RBC. ## Witte bloedcellijn (Leukocyten) De witte bloedcellijn omvat verschillende granulocyten (neutrofielen, eosinofielen, basofielen) en andere leukocyten zoals monocyten en lymfocyten. Hun primaire functie is het bestrijden van infecties door fagocytose. ### Ontwikkelingsstadia 1. **Myeloblast:** Ongedifferentieerde voorloper met open chromatine en nucleolen. 2. **Promyelocyt:** Grote kern, beginnende granula. 3. **Myelocyt:** Kern begint naar de periferie te verschuiven. 4. **Metamyelocyt:** Kern begint in te snoeren. 5. **Staven (bandvormig):** Gevorderd stadium met worstvormige kern. 6. **Segmenten:** Volledig gerijpte cellen met gesegmenteerde kernen. ### Normale aantallen en differentiële telling De percentages en absolute aantallen van de verschillende witte bloedcellen zijn cruciaal voor de interpretatie. * **Neutrofiele granulocyten:** Kleurloos. * **Eosinofielen:** Rode granula. * **Basofielen:** Zwarte/paarse granula. * **Staven vs. Segmenten:** Staven zijn recent aangemaakte neutrofielen. Een toename van staven ("linksverschuiving") duidt op een inflammatoire reactie of infectie. **Tip:** Het is belangrijk om zowel de percentages als de absolute aantallen te kennen en om te rekenen voor een correcte vergelijking. ### Randnormale verschijnselen bij witte bloedcellen * **Subnormaal totaal aantal WBC:** Kan postprandiaal (na een maaltijd) of na inspanning voorkomen. * **Verhoogd totaal aantal WBC:** Vaak door een stijging van segmenten, maar ook postprandiaal, na inspanning, of na splenectomie (minder afbraak/sequestratie van WBC en bloedplaatjes in de milt). * **Myelocyten/Metamyelocyten in perifeer bloed:** Een klein percentage (<2%) kan voorkomen na behandeling met corticosteroïden. Aanwezigheid buiten deze context kan wijzen op hematologische afwijkingen. * **Myeloblasten in bloed:** Een alarmsignaal dat wijst op hematologische afwijkingen, zoals acute leukemie. ## Megakaryocytaire lijn (Bloedplaatjes) De megakaryocytaire lijn produceert bloedplaatjes (trombocyten), die essentieel zijn voor hemostase. ### Trombocyten (Bloedplaatjes) * **Morfologie:** Kernloze vormelementen met bleek basofiel cytoplasma en kleine azurofiele korrels. * **Normale aantallen:** 160.000-350.000/µL. * **Functionele drempel:** Bloedstelping is normaal zolang er meer dan 50.000 trombocyten/µL aanwezig zijn. * **Pseudotrombocytopenie:** Een laag aantal trombocyten in een EDTA-bloedbuisje, veroorzaakt door aggregatie in de buis, zonder klinische bloedingsneiging. Kan soms worden opgelost door te werken met citraat. ### Megakaryocyten Dit zijn de voorlopercellen van bloedplaatjes. Ze kenmerken zich door kernverdubbeling zonder celdeling (polyploïdie) en een grote celgrootte. Een megakaryocyt kan gedurende zijn levensloop tot 5000 plaatjes afschieten. ## Regulatie van hematopoëse De regulatie van hematopoëse is een complex samenspel van celcommunicatie en micro-omgevingsfactoren. ### Compartimentsverschuiving Stoornissen in de hematopoëse, zoals verminderde aanmaak, verlies, of verhoogde afbraak van bloedcellen, kunnen leiden tot: * **Cytopenieën:** Tekorten aan bloedcellen (anemie, leukopenie, trombocytopenie, pancytopenie). * **Aplasie:** Een ernstig tekort aan alle bloedcellen en voorlopers, waarbij het beenmerg niet functioneert. ### Teveel aan bloedcellen of voorlopers * **Verhoogde aanmaak:** Dit kan leiden tot leukocytose, trombocytose, polycythemie (teveel RBC), of leukemie (sterke stijging van voorlopers, vaak blasten). * **Myeloproliferatieve Neoplasmata (MPN):** Aandoeningen die gekenmerkt worden door een overmaat aan één of meerdere bloedceltypen, zoals leukocytose, erytrocytose of trombocytose. ### Acute leukemie Dit wordt gekenmerkt door een blokkade in de differentiatie van myeloblasten naar promyelocyten, resulterend in een snelle deling van jonge voorlopers (hiatus leukemicus). Er is een overmaat aan niet-functionele jonge WBC, wat leidt tot anemie en trombocytopenie. ## Anemie Anemie is een tekort aan rode bloedcellen (red cell mass) en wordt praktisch vastgesteld via een laag Hb, Hct en aantal RBC. ### Praktische benadering De diagnostiek van anemie omvat het meten van: * **Hb (Hemoglobine):** De zuurstofdragende component in RBC. * **Hct (Hematocriet):** Het percentage van het bloedvolume dat door RBC wordt ingenomen. * **Aantal RBC:** Het aantal rode bloedcellen per volume-eenheid bloed. * **Berekende indices:** MCV, MCH, MCHC om de grootte en Hb-inhoud van RBC te karakteriseren. ### Pathofysiologische indeling van anemie De oorzaak van anemie kan worden ingedeeld op basis van de productie, afbraak of verlies van rode bloedcellen: * **Tekort in aanmaak:** * **Beenmergproblemen:** Zoals aplasie, myelodysplastisch syndroom (MDS), beenmerginvasie door tumoren of fibrose. * **Essentiële factor tekorten:** Bijvoorbeeld ijzer, vitamine B12, foliumzuur, of erytropoëtine (Epo). * **Verlies:** Acute of chronische bloedingen. * **Verhoogde afbraak (hemolyse):** * **Intravasculair:** Directe destructie van RBC in bloedvaten. * **Extravasculair:** Fagocytose van RBC door het reticulo-endotheliaal systeem (RES), voornamelijk in de milt en lever. ### Symptomen en tekenen van anemie * **Symptomen (wat de patiënt voelt):** Vermoeidheid, kortademigheid, zwakte, hoofdpijn, duizeligheid, hartkloppingen. * **Ziektekenen (wat de arts ziet):** Bleekheid (huid, mucosae, conjunctivae), tachycardie, systolische souffles, icterus (door hemolyse, verhoogd bilirubine), koilonychia (lepeltjesnagels, vaak bij ijzertekort). ### IJzergebrek (Ferriprieve anemie) IJzer is essentieel voor hemoglobine synthese. Het metabolisme van ijzer is nauw verbonden met erytropoëse. * **IJzerreserves:** Worden opgeslagen in RBC, RES, lever en myoglobine/enzymen. Transferrine transporteert circulerend ijzer. * **IJzermetabolisme en erytropoëse:** Het grootste deel van het benodigde ijzer wordt gerecycled uit afgebroken RBC. Slechts een klein deel wordt uit de voeding opgenomen. * **Absorptie van ijzer:** Beïnvloed door dieet, ijzerreserves en erytropoëtische vraag. Hemijzer (uit vlees) wordt makkelijker opgenomen dan non-heemijzer. * **Regulatie:** Voornamelijk op absorptieniveau; actieve excretie ontbreekt. #### Hepcidine Een klein hormoon dat de ijzerinvoer vanuit enterocyten blokkeert bij ijstermia of inflammatie. Het reguleert de absorptie en mobilisatie van ijzer. * **Ferriprieve situatie:** Tekort aan ijzer in hepatocyten leidt tot een daling van hepcidine, waardoor ferroportine ijzer uit enterocyten en macrofagen loslaat en mobilisatie naar beenmerg verhoogt. * **Anemie bij chronische inflammatie:** Verhoogde hepcidine activiteit leidt tot functioneel ijzertekort in beenmerg ondanks normale of verhoogde ijzerreserves. #### Oorzaken van ijzertekort * **Bloedverlies:** Gastro-intestinaal (ulcus, poliep, tumor), urinair (intravasculaire hemolyse), gynaecologisch (menstruatie, tumoren). * **Verhoogde behoefte:** Groei, zwangerschap. * **Verminderde absorptie:** GI-chirurgie (gastrectomie, bypass), achlorhydrie. * **Onvoldoende inname:** Vegetarisch/veganistisch dieet, anorexia nervosa. #### Kliniek van ijzertekort Algemene anemieklachten, koilonychia, gladde tong, ragaden, broos haar, glossitis en dysfagie (Plummer-Vinson syndroom). #### Laboratoriumonderzoek bij ijzertekort * Microcytaire anemie (lage MCV). * **IJzerstatus:** Serumijzer gedaald, TIBC (Total Iron Binding Capacity) verhoogd, TSAT% (Transferrin Saturation) gedaald, ferritine (reflectie van ijzerreserves) gedaald. * Laag aantal reticulocyten. #### Behandeling van ijzertekort * **Voedingsadvies.** * **Oraal ijzer:** Diverse preparaten beschikbaar (gluconaat, sulfaat, polysaccharaat). Combinatie met vitamine C kan absorptie verbeteren. Bij gastro-intestinale intolerantie of therapiefalen kan parenteraal ijzer (IV) worden overwogen. * **Streefdoel:** Hb normalisatie, gevolgd door aanvulling van ijzerreserves (ferritine > 50 µg/L). ### Anemie bij chronische ziekten Vaak normocytair, maar kan ook microcytair zijn. Verhoogde hepcidine door inflammatoire stimuli. * **IJzerstatus:** Serumijzer gedaald, TIBC gedaald, ferritine normaal tot verhoogd. * **Behandeling:** Behandeling van de onderliggende oorzaak; orale ijzersuppletie is vaak niet effectief. Epo en IV ijzer kunnen geïndiceerd zijn. ### Sideroblasten anemie Geen ijzertekort, maar problemen met de inbouw van ijzer in hemoglobine. Kenmerkend zijn ringsideroblasten in het beenmerg. * **Oorzaken:** Loodintoxicatie, myelodysplasie. * **IJzerstatus:** Serumijzer, TIBC, ferritine normaal tot verhoogd. * **Behandeling:** Causaal, soms proeftherapie met vitamine B6. ### Hemoglobinopathieën Afwijkingen in de aminozuursequentie van de hemoglobineketens. * **Thalassemie:** Tekort aan productie van bèta- of alfa-globineketens, leidend tot structurele afwijkingen en anemie. Gekenmerkt door ernstige microcytose. * **Sickle cel anemie (sikkelcelziekte):** Mutatie in de bèta-globineketen (HbS) waardoor de rode bloedcellen bij zuurstofgebrek sikkelvormig worden, wat leidt tot vaso-occlusieve crises en hemolyse. ## Hemolytische anemie Verhoogde afbraak van rode bloedcellen, die gecompenseerd kan worden door verhoogde aanmaak (reticulocytose). ### Indeling * **Extravasculair:** Afbraak door het RES na herkenning door antistoffen ( Coombs-positief). Stijging van indirect bilirubine, LDH. Urobilinurie, geen hemoglobinurie. * **Intravasculair:** Directe destructie van RBC in bloedbaan door toxines of complement. Snelle destructie met onderdrukt haptoglobine en hemoglobinurie (vb. sikkelcelziekte). ### Kliniek Snel optredende anemie, icterus, verkleurde urine, lendenpijn. ### Laboratoriumonderzoek Normocytaire anemie, gestegen bilirubine, gedaald haptoglobine, gestegen LDH, reticulocytose. ### Congenitale hemolytische anemie * **Corpusculaire afwijkingen:** * **Cytoskelet defecten:** Sferocytose (Minkowski-Chauffard syndroom), elliptocytose, stomatocytose. RBC worden bolvormig en raken vast in de milt. * **Hemoglobinopathieën:** Thalassemie, sikkelcelziekte. * **Enzymdefecten:** G6PD-tekort, pyruvaat kinase-tekort. * **Congenitale sferocytose:** AD overerving, spherocyten die in de milt worden afgebroken. Behandeling: splenectomie. ### Verworven hemolytische anemie * **Niet-immuun:** * **Toxisch/infectieus:** Malaria, medicatie (dapsone). * **Mechanisch:** Kleppen, microangiopathie (TTP, HUS, HELLP), marshemoglobinurie. * **Paroxismale nachtelijke hemoglobinurie (PNH):** Verhoogde gevoeligheid voor complementlysis. * **Immuun:** Auto-antilichamen of allo-antilichamen tegen RBC. * **Verworven immuun:** Auto-immuun, medicamenteus, allo-immuun (bloedtransfusie). * **Neonatale bloedgroep incompatibiliteit:** Hemolytische ziekte van de pasgeborene (bv. Rh-incompatibiliteit). #### Coombs test Detecteert antistoffen of complement gebonden aan RBC. * **Directe Coombs test:** Beoordeelt de aanwezigheid van antistoffen op de RBC van de patiënt. * **Indirecte Coombs test:** Beoordeelt de aanwezigheid van antistoffen in het serum van de patiënt die RBC kunnen aggregeren. ## Macrocytaire anemie Gekenmerkt door rode bloedcellen met een verhoogd MCV (macrocyten). ### Vitamine-afhankelijke oorzaken * **Vitamine B12 tekort:** Cruciaal voor DNA-synthese. Oorzaken: dieet (veganisme), malabsorptie (pernicieuze anemie door auto-antistoffen tegen pariëtale cellen of intrinsic factor, gastrectomie, resectie van ileum), bacteriële overgroei. * **Kliniek:** Naast anemie, neurologische klachten (paresthesieën, ataxie, dementie). Glossitis. * **Diagnose:** Gedaald vitamine B12, uitgesproken macrocytose (MCV > 100 fL), soms pancytopenie. Verhoogd bilirubine en LDH door ineffectieve erytropoëse. * **Behandeling:** Intramusculaire vitamine B12 injecties. * **Foliumzuur deficiëntie:** Essentieel voor DNA-synthese. Oorzaken: dieet, malabsorptie, verhoogde behoefte (zwangerschap), medicatie (antifolaten). * **Kliniek:** Macrocytaire anemie, maar geen neurologische klachten. * **Diagnose:** Gedaald foliumzuur. * **Behandeling:** Oraal foliumzuur. ### Vitamine-onafhankelijke oorzaken * **Alcoholmisbruik:** Kan leiden tot macrocytose en leverziekten. * **Myelodysplastische syndromen (MDS):** Aandoeningen met ineffectieve hematopoëse en dysplastische veranderingen in het beenmerg. ## Cytopenieën en beenmergpathologie Cytopenieën (tekorten aan bloedcellen) kunnen wijzen op problemen in de aanmaak, verhoogde afbraak of verlies van bloedcellen. ### Pancytopenie Een tekort aan alle bloedceltypen. Kan veroorzaakt worden door: * **Verminderde aanmaak:** Aplasie, beenmerginvasie (leukemie, lymfoom, myelofibrose, metastasen), myelodysplastisch syndroom (MDS). * **Verhoogde afbraak:** Hypersplenisme (verhoogde miltactiviteit). ### Aplasie Een ernstig tekort aan bloedcellen en hun voorlopers, waarbij het beenmerg nauwelijks functioneert. Kan verworven (toxisch, infectieus, idiopathisch) of congenitaal zijn. ### Myelodysplastische syndromen (MDS) Een groep heterogene hematologische ziekten gekenmerkt door ineffectieve hematopoëse en dysplastische veranderingen in het beenmerg, met een verhoogd risico op transformatie naar acute myeloïde leukemie (AML). ### Beenmerginvasie Wanneer beenmerg wordt vervangen door kankercellen (leukemie, lymfoom, metastasen), fibrose, of granulomen, kan dit leiden tot cytopenieën. ## Maligniteiten van het lymfoïde en myeloïde systeem ### Chronische myeloïde leukemie (CML) Een maligniteit van de myeloïde stamcel, gekenmerkt door een Philadelphia-chromosoom (reciproke translocatie t(9;22)) en de vorming van een fusie-eiwit (BCR-ABL). * **Kliniek:** Indolent begin, verhoogd WBC met een pleiomorfe formule (myeloïde precursoren). Kan leiden tot leukostase bij zeer hoge celaantallen. * **Diagnose:** Cytogenetica (Philadelphia-chromosoom), moleculaire analyse (BCR-ABL), beenmergonderzoek. * **Behandeling:** Tyrosinekinaseremmers (TKI's) zoals imatinib, dasatinib, nilotinib. Stamceltransplantatie is een curatieve optie voor refractaire gevallen. ### Myeloproliferatieve Neoplasmata (MPN) Groep aandoeningen van de myeloïde stamcelcel, gekenmerkt door de overmatige aanmaak van één of meerdere bloedceltypen. * **Polycythemia vera (PV):** Overmaat aan rode bloedcellen, vaak met verhoogde WBC en trombocyten. Gekenmerkt door JAK2-mutatie. * **Essentiële trombocytemie (ET):** Overmaat aan bloedplaatjes, vaak met JAK2- of CALR-mutatie. * **Idiopathische myelofibrose (IMF):** Verdikking van het beenmerg met fibrose, leidend tot cytopenieën en extramedullaire hematopoëse (in lever en milt). Gekenmerkt door JAK2, MPL of CALR-mutaties. ### Acute Leukemie (ALL en AML) Klonale proliferatie van ongedifferentieerde of weinig gedifferentieerde bloedcelvoorlopers. Gekenmerkt door een differentiatieblok en verhoogde proliferatie. * **Acute lymfoblastenleukemie (ALL):** Ontstaat uit lymfoïde voorlopers. Vaker bij kinderen, met een goede prognose. * **Acute myeloïde leukemie (AML):** Ontstaat uit myeloïde voorlopers. Vaker bij volwassenen, met een slechtere prognose, vooral bij secundaire AML. * **Kliniek:** Petechiën, hematomen, anemie, koorts, infecties, lymfadenopathie, hepatosplenomegalie. Botpijn is kenmerkend voor ALL, chloromen voor AML. * **Diagnostiek:** Bloedonderzoek (blasten), beenmergonderzoek (cytomorfologie, immunofenotypering, cytogenetica, moleculaire analyse), lumbaalpunctie (CNS-invasie), beeldvorming. * **Behandeling:** Intensieve chemotherapie (inductie, consolidatie, intensificatie), gevolgd door stamceltransplantatie bij hoogrisicopatiënten. Doelgerichte therapie en immunotherapie worden steeds belangrijker. ### Lymfomen Maligniteiten van de lymfocyten. #### Ziekte van Hodgkin Karakteriseerd door de aanwezigheid van Reed-Sternbergcellen in een inflammatoire stroma. Bimodale leeftijdsverdeling (jongvolwassenen en ouderen). Vaak gelokaliseerd in de hals, met B-symptomen. * **Diagnose:** Biopsie van een aangedane lymfeklier, PET-CT scan. * **Behandeling:** Combinatie van chemotherapie (bv. ABVD) en radiotherapie. Genezingskansen zijn hoog. #### Non-Hodgkin Lymfomen (NHL) Een diverse groep lymfomen, onderverdeeld in indolente (traag groeiend) en agressieve (snel groeiend) vormen. * **Pathogenese:** Vaak door chromosomale translocaties die genen voor celgroei of apoptose beïnvloeden. * **Kliniek:** Pijnloze lymfeklierzwelling, B-symptomen, organomegalie, extranodale manifestaties. * **Diagnose:** Biopsie, immunofenotypering, cytogenetica, PET-CT scan. * **Behandeling:** * **Indolente NHL:** Vaak afwachtend beleid; rituximab (anti-CD20 antilichaam) of chemo-immunotherapie. * **Agressieve NHL:** Intensieve chemotherapie (bv. R-CHOP), gevolgd door stamceltransplantatie bij refractaire ziekte. CAR-T celtherapie is een veelbelovende optie. #### Chronische lymfatische leukemie (CLL) Een klonale proliferatie van onrijpe B-cellen met een defect in apoptose. Kenmerkend is een verhoogd aantal lymfocyten in perifeer bloed, vaak met lymfadenopathie en/of splenomegalie. * **Diagnose:** Bloedonderzoek (lymfocytose met specifieke celmerkers via flowcytometrie), beenmergonderzoek is niet altijd nodig. * **Behandeling:** Vaak afwachtend beleid ("watch and wait") indien asymptomatisch. Behandeling met Btk-inhibitoren, BCL-2 antagonisten, chemo-immunotherapie, of stamceltransplantatie. ## Monoklonale Gammopathieën en Plasmacelziekten Deze aandoeningen worden gekenmerkt door de klonale proliferatie van B-cellen of plasmacellen die een grote hoeveelheid van één specifiek immunoglobuline (M-proteïne) produceren. ### Multipel Myeloom (Ziekte van Kahler) Maligne proliferatie van atypische plasmacellen in het beenmerg, leidend tot botdestructie (pijn, fracturen, hypercalciëmie), nierinsufficiëntie, anemie en infectiegevoeligheid. * **Diagnose:** M-piek in eiwitelektroforese, verhoogd serumcalcium, anemie, nierinsufficiëntie, botlaesies (CRAB-criteria), plasmocytose in beenmerg (>10%). * **Behandeling:** Chemotherapie (bv. melfalan, dexamethason), IMIDs, proteasoomremmers, anti-CD38 antilichamen, bispecifieke antistoffen, CAR-T celtherapie. Auto-stamceltransplantatie is een belangrijke behandeloptie voor jongere patiënten. ### Monoklonale Gammopathie van Onbekende Significatie (MGUS) Een precancereuze aandoening waarbij een M-piek aanwezig is, maar de CRAB-criteria niet voldaan zijn. Vereist monitoring, omdat een klein percentage evolueert naar multipel myeloom of andere plasmacelziekten. ### Macroglobulinemie van Waldenström Een lymfoplasmocytair lymfoom dat IgM-proteïne produceert, leidend tot hyperviscositeitssymptomen (hoofdpijn, visusstoornissen, bloedingen) en soms myeloom-achtige kenmerken. * **Behandeling:** Als indolent lymfoom (afwachten, chemo-immunotherapie, rituximab) of als myeloom (proteasoomremmers, Btk-inhibitoren). ### Amyloïdose Depositie van amyloïde fibrillen in weefsels, vaak geassocieerd met monoclonale gammopathieën (AL-amyloïdose). Kan leiden tot orgaanschade (nier, hart, zenuwen). ## Stollingsstoornissen ### Hemostase en Stollingscascade Het proces van hemostase omvat primaire hemostase (bloedplaatjes en vaatwand) en secundaire hemostase (stollingsfactoren die leiden tot fibrinevorming). Stollingsfactoren worden in de lever aangemaakt en zijn afhankelijk van vitamine K. ### Hemorragische Diathese (Bloedingsneiging) * **Primaire hemostase defecten:** Trombocytopenie (te weinig bloedplaatjes, bv. ITP, verhoogde afbraak/verbruik), trombopathie (kwalitatieve defecten van bloedplaatjes, bv. Glanzmann trombastenie, Bernard-Soulier syndroom), vaatwand defecten. * **Secundaire hemostase defecten:** Tekort aan stollingsfactoren (bv. hemofilie A/B, ziekte van Von Willebrand, leverlijden, vitamine K-tekort), DIC (diffuse intravasculaire stolling). ### Trombofilie (Verhoogde stollingsneiging) Een verhoogd risico op trombose. * **Genetische factoren:** Factor V Leiden mutatie, protrombine genmutatie, antitrombine, proteïne C of S deficiëntie. * **Verworven factoren:** Antifosfolipidensyndroom, maligniteit, immobilisatie, hormoontherapie, zwangerschap. #### Antifosfolipidensyndroom (APS) Aanwezigheid van antifosfolipiden antistoffen (LAC, aCL, aß2GPI) geassocieerd met trombose en/of zwangerschapscomplicaties. ### Behandeling van Trombose Anticoagulantia (heparines, vitamine K-antagonisten, DOAC's) of plaatjesaggregatieremmers. ### Diagnose van hemostatische afwijkingen Gebaseerd op anamnese (aard van bloedingen, familiale voorgeschiedenis), lichamelijk onderzoek en gerichte laboratoriumtesten (bloedplaatjesfunctietesten, stollingsfactordosages, VWF-testen, trombofiliescreening). ## Casussen en differentiaaldiagnostiek De diagnostiek in de hematologie begint met het analyseren van de klinische presentatie, het bloedbeeld en specifieke risicofactoren, gevolgd door gerichte aanvullende onderzoeken. Belangrijke overwegingen zijn de snelheid van ontstaan van symptomen, de leeftijd van de patiënt, de aanwezigheid van organomegalie, lymfadenopathie, B-symptomen en de ernst van cytopenieën of -cytosen. Specifieke bevindingen zoals Gumprechtse schollen bij CLL, Auer-staven bij AML, of een M-piek bij eiwitelektroforese zijn sterk richtinggevend. --- **Disclaimer:** Deze studiehandleiding is bedoeld voor educatieve doeleinden en vervangt geen medisch advies. --- **Hematologie: Normale Bloedwaarden** **Rode bloedcellen (Erytrocyten)** | Parameter | Man | Vrouw | |---|---|---| | Hemoglobine (Hb) | 13,7-17,2 g/dl | 11,8-15,3 g/dl | | Aantal RBC | 4,2-5,4 x 10⁶/µl | 3,7-4,9 x 10⁶/µl | | Hematocriet (Hct) | 41-50% | 36-46% | **Witte bloedcellen (Leukocyten)** | Celtype | Percentage | Absoluut aantal (/µL) | |---|---|---| | Segmenten | 40-74% | 1500-7000 | | Staven | 0-5% | 0-500 | | Lymfocyten | 19-48% | 1500-3500 | | Monocyten | 3,5-9% | 200-800 | | Eosinofielen | 0-7% | 0-400 | | Basofielen | 0-1,5% | 15-100 | | **Totaal WBC** | - | **4000-10000** | **Trombocyten** * Normaal aantal: 160.000-350.000/µL **Bloedstolling (gemiddelde waarden, kunnen variëren)** | Test | Normaal | |---|---| | Protrombine Tijd (PT) | 11-15 seconden (of INR 0,8-1,2) | | Geactiveerde Partiële Tromboplastine Tijd (aPTT) | 25-35 seconden | | Fibrinogeen | 2,0-4,5 g/L | | D-dimeren | < 0,5 mg/L | **Vitamine B12 en Foliumzuur** * Vitamine B12: 200-900 pg/ml (of 140-650 pmol/L) * Foliumzuur: 4-20 ng/ml (of 9-45 nmol/L) **IJzerstatus** | Parameter | Mannen | Vrouwen | |---|---|---| | Serumijzer | 12-30 µmol/L | 10-25 µmol/L | | Ferritine | 20-250 µg/L | 10-120 µg/L | | Transferrin saturatie (%) | 20-40% | 15-40% | | TIBC | 45-70 µmol/L | 45-70 µmol/L |

## Woordenlijst | Term | Definitie | |---|---| | Hematopoëse | Het proces van vorming, ontwikkeling en rijping van bloedcellen uit hematopoëtische stamcellen. | | Hemostase | Het proces van het stoppen van bloedverlies door de vorming van een bloedstolsel na vaatbeschadiging, waarbij bloedplaatjes een cruciale rol spelen in de aggregatie tegen de vaatwand. | | Trombose | De vorming van een definitieve bloedstolsel ('pleister') die de bloeduitstroom definitief afsluit na hemostase. | | Beenmerg | Het sponsachtige weefsel binnenin botten dat verantwoordelijk is voor de productie van alle bloedcellen, inclusief rode bloedcellen, witte bloedcellen en bloedplaatjes. | | Stamcel | Een ongedifferentieerde cel die in staat is tot zelfvernieuwing (self-renewal) en differentiatie naar verschillende celtypen binnen een specifieke weefsellijn. | | Progenitorcel | Een meer gedifferentieerde voorloper van een stamcel die zich kan prolifereren en differentiëren, maar niet tot zelfvernieuwing in staat is. | | Erytropoëse | Het proces van de vorming en rijping van rode bloedcellen. | | Leukopoëse | Het proces van de vorming en rijping van witte bloedcellen. | | Megakaryopoëse | Het proces van de vorming van megakaryocyten, de voorlopers van bloedplaatjes. | | Anemie | Een toestand gekenmerkt door een verminderde hoeveelheid rode bloedcellen of hemoglobine in het bloed, leidend tot een tekort aan zuurstoftransport naar de weefsels. | | Cytopenie | Een tekort aan één of meer celtypen in het bloed (bijv. anemie, leukopenie, trombocytopenie). | | Pancytopenie | Een tekort aan alle drie de bloedceltypen: rode bloedcellen, witte bloedcellen en bloedplaatjes. | | Extramedullaire hematopoëse | De vorming van bloedcellen buiten het beenmerg, typisch in de lever en milt, wat kan optreden bij bepaalde bloedziekten. | | Microcytaire anemie | Anemie gekenmerkt door rode bloedcellen met een verlaagd gemiddeld celvolume (MCV), vaak geassocieerd met ijzertekort of thalassemie. | | Macrocytære anemie | Anemie gekenmerkt door rode bloedcellen met een verhoogd gemiddeld celvolume (MCV), vaak geassocieerd met vitamine B12- of foliumzuurtekort. | | Normocytaire anemie | Anemie waarbij de rode bloedcellen een normaal gemiddeld celvolume (MCV) hebben. |

# Symptomen van psychotische stoornissen Dit onderwerp bespreekt de kernsymptomen die centraal staan bij psychotische stoornissen, onderverdeeld in positieve en negatieve symptomen, en hun biochemische correlaten. ### 1.1 Kernsymptomen en hun indeling Psychotische symptomen zijn de obligate kernsymptomen van psychotische stoornissen. Hoewel ze het meest voorkomen bij psychotische stoornissen zoals schizofrenie, kunnen ze ook optreden bij andere pathologieën, waaronder stemmingsstoornissen, middelenmisbruik, persoonlijkheidsstoornissen en dementie. De vijf belangrijkste symptoomdomeinen die afwijkingen vertonen, zijn: wanen, hallucinaties, gedesorganiseerd denken, gedesorganiseerde of abnormale psychomotoriek, en negatieve symptomen [1](#page=1). #### 1.1.1 Positieve symptomen Positieve symptomen zijn symptomen die niet aanwezig zijn bij gezonde individuen; ze vertegenwoordigen een toevoeging aan het normale gedrag. Voorbeelden hiervan zijn wanen, hallucinaties en gedesorganiseerd denken. Biochemisch worden positieve symptomen geassocieerd met een te veel aan dopamine in het mesolimbisch systeem [1](#page=1) [2](#page=2). ##### 1.1.1.1 Wanen Wanen zijn een inhoudelijke denkstoornis, gekenmerkt door vaststaande overtuigingen die niet beïnvloedbaar zijn door tegenbewijs. Ze passen niet binnen de culturele of religieuze context van de persoon. Patiënten hebben zelden inzicht in hun wanen en denken niet ziek te zijn [2](#page=2). * **Frequent voorkomende wanen:** * **Achtervolgingswanen (paranoïde):** De overtuiging dat men kwaad zal worden aangedaan, aangevallen of achtervolgd door personen, organisaties of groepen. Dit is de meest voorkomende waan en wordt als bedreigend ervaren [2](#page=2). * **Betrekkingswanen:** De overtuiging dat gebeurtenissen, gebaren, opmerkingen of signalen uit de omgeving specifiek op de persoon gericht zijn [2](#page=2). * **Minder frequent voorkomende wanen:** * **Grootheidswanen:** De overtuiging uitzonderlijke kwaliteiten, rijkdom of roem te bezitten [2](#page=2). * **Erotomane wanen (syndroom van Clérambault):** De onterechte overtuiging dat iemand anders verliefd is op de patiënt [3](#page=3). * **Beïnvloedingswanen:** De overtuiging dat het eigen brein wordt gestuurd vanuit een externe bron [3](#page=3). ##### 1.1.1.2 Hallucinaties Hallucinaties zijn een stoornis van de waarneming; zintuiglijke ervaringen die optreden zonder een externe stimulus. Ze voelen even echt als echte waarnemingen en staan buiten de controle van de wil. Patiënten hebben zelden inzicht in hun hallucinaties [3](#page=3). * **Indeling naar zintuiglijke modaliteit:** 1. **Auditieve hallucinaties:** * Enkelvoudige: geluiden zoals bellen of kraken [3](#page=3). * Stemmen: woorden, zinnen, conversaties die uit verschillende bronnen kunnen komen (radio, hoofd, darmen, stopcontact). Stemmen kunnen in de tweede (tegen de patiënt) of derde persoon (over de patiënt) worden ervaren [3](#page=3). * Bevelshallucinaties (absolute urgentie): stemmen die de patiënt opdragen zelfmoord te plegen of anderen te vermoorden [3](#page=3). * Voorkomen bij: schizofrenie, manie, depressie, dementie, delirium [3](#page=3). 2. **Visuele hallucinaties:** * Enkelvoudige: lichtflitsen, schaduwen, kleurvervormingen [3](#page=3). * Taferelen: vervormde gezichten, complexe scènes [3](#page=3). * Voorkomen bij: schizofrenie, manie, depressie, dementie, delirium [3](#page=3). 3. **Tactiele hallucinaties:** * Voorbeelden: kriebelen van beestjes op de huid, elektriciteit in de darmen [3](#page=3). * Voorkomen bij: schizofrenie, manie, depressie, dementie, delirium [3](#page=3). * Zeer frequent bij delirium na middelenonttrekking (Delirium Tremens) [4](#page=4). * **Verschil met somatisatie:** Bij somatisatie zal de patiënt aangeven dat het "alsof" er beestjes zijn, en niet geloven dat ze er echt zijn [4](#page=4). 4. **Olfactorische hallucinaties:** * Voorbeelden: geur van rotte materie, zwavel [4](#page=4). * Voorkomen bij: schizofrenie, manie, depressie, dementie, delirium [4](#page=4). * **Alarmsymptoom:** Kan een alarmsymptoom zijn bij hersentumoren [4](#page=4). * Vaak gekoppeld aan andere hallucinaties of wanen (bv. duivel gezien met zwavelgeur bij schizofrenie) [4](#page=4). 5. **Gustatorische hallucinatie:** * Voorbeelden: smaak van rot voedsel of faeces [4](#page=4). * Voorkomen bij: schizofrenie, manie, depressie, dementie, delirium [4](#page=4). * Vaak gekoppeld aan wanen, zoals vergiftigingswanen [4](#page=4). ##### 1.1.1.3 Gedesorganiseerd denken (formele denkstoornissen) Dit betreft verstoringen in de vorm van denken [4](#page=4). * **Associatief denken:** * **Tangentialiteit:** Antwoorden op vragen zijn rakelings, maar niet relevant [4](#page=4). * **Neologismen:** Het creëren van nieuwe woorden die geen betekenis hebben voor anderen [4](#page=4). * **Versperring in het denken:** Plotselinge onderbreking van de gedachtestroom, zoals gedachtenblokkering [4](#page=4). * **Gestoord taalbegrip:** Moeilijkheden met het begrijpen van metaforen of figuurlijk taalgebruik [4](#page=4). ##### 1.1.1.4 Ernstig gedesorganiseerde of abnormale psychomotoriek Dit omvat veranderingen in gedrag, houding en manier van spreken, variërend van kinderlijk gedrag tot onvoorspelbare agitatie [5](#page=5). * **Katatoon gedrag:** Een specifieke, urgente vorm die weigering van alles (eten, drinken, communicatie) inhoudt [5](#page=5). * **Vormen:** * **Motorisch negativisme:** Verzet tegen instructies [5](#page=5). * **Katalepsie:** Vasthouden aan een rigide, ongepaste of bizarre lichaamshouding [5](#page=5). * **Mutisme en stupor:** Volledig gebrek aan verbale en motorische responsen [5](#page=5). * **Katatone opwinding:** Doelloze, buitensporige motorische activiteit zonder duidelijke aanleiding [5](#page=5). * **Stereotype bewegingen:** Herhaaldelijk, doelgericht gedrag zoals staren, grimasseren, mutisme of echolalie (het herhalen van woorden of zinnen) [5](#page=5). #### 1.1.2 Negatieve symptomen Negatieve symptomen vertegenwoordigen een verlies van normaal gedrag; er gaat iets verloren van wat een persoon normaal gesproken zou doen. Dit uit zich in terugtrekking en verminderde participatie in het sociale leven. Biochemisch worden negatieve symptomen geassocieerd met te weinig dopamine in het frontale systeem [5](#page=5). * **Affectieve vervlakking:** Vermindering van emotionele expressie via gezichtsuitdrukking, oogcontact, intonatie en gebaren [5](#page=5). * **Avolitie:** Verlies van wilskracht of drive; afname van zelf-geïnitieerde, doelgerichte activiteiten [5](#page=5). * **Alogie (poverty of speech):** Vermindering van de spraakproductie [5](#page=5). * **Anhedonie:** Verminderd vermogen om plezier te ervaren uit positieve stimuli [5](#page=5). * **Asocialiteit:** Sociaal terugtrekgedrag door een gebrek aan interesse of beperkte mogelijkheden voor sociale interactie [5](#page=5). **Gevolgen van negatieve symptomen:** Verminderde hygiëne, problemen met financiën, en sociale isolatie. Negatieve symptomen correleren omgekeerd met relaties, ontspanning en werk [5](#page=5). ### 1.2 Andere relevante symptomen Naast de kernsymptomen kunnen patiënten ook last hebben van depressieve, agressieve en cognitieve symptomen [6](#page=6). * **Depressieve symptomen:** Zeer frequent voorkomend, maar niet als kernsymptoom. Er is een zeer hoge incidentie van suïcide onder patiënten met schizofrenie, waarbij ongeveer 10% overlijdt door suïcide, vaak op gewelddadige wijze [6](#page=6). * **Agressieve symptomen:** Veel agitatie en agressie komen voor, maar zijn geen kernsymptomen. Dit kan samengaan met middelenmisbruik, wat de dopamineproductie kan verhogen en positieve symptomen kan verergeren. Bij het plegen van misdrijven tijdens een psychose, kan er juridisch sprake zijn van beperkte toerekeningsvatbaarheid, wat kan leiden tot verplichte behandeling [6](#page=6). * **Cognitieve symptomen:** Zeer frequent, mede door de impact op frontale cortex-gerelateerde functies zoals werkgeheugen en executieve functies. Intelligentie blijft vaak behouden, maar schoolse en professionele functioneren kunnen significant worden beïnvloed. Medicatie kan hier ook een negatieve invloed op hebben [6](#page=6). ### 1.3 Impact van symptomen op functioneren De impact van symptomen op het functioneren van de patiënt en de maatschappij is significant. Positieve symptomen worden door de maatschappij als storend en overlastgevend ervaren. Negatieve symptomen, hoewel minder zichtbaar voor de buitenwereld, hebben de grootste impact op de levenskwaliteit van de patiënt zelf. Na een psychotische episode is het niveau van functioneren van de patiënt vaak lager [7](#page=7). --- # Classificatie en beloop van psychotische stoornissen Dit overzicht beschrijft de classificatie van diverse psychotische stoornissen en focust specifiek op het klinische beloop van schizofrenie, inclusief de impact van symptomen en vroege interventie. ### 2.1 Classificatie van psychotische stoornissen Verschillende stoornissen vallen onder de bredere categorie van psychotische stoornissen, elk met specifieke diagnostische criteria met betrekking tot duur en symptomen. #### 2.1.1 Specifieke stoornissen * **Schizofreniforme stoornis:** Kenmerkt zich door psychotische symptomen die minstens één maand, maar korter dan zes maanden aanhouden [8](#page=8). * **Kortdurende psychotische stoornis:** Vereist minimaal één symptoom dat ten minste één dag, maar korter dan één maand aanwezig is [8](#page=8). * **Waanstoornis:** Gekenmerkt door de aanwezigheid van één of meerdere wanen, bijvoorbeeld jaloersheidswaan [8](#page=8). * **Schizo-affectieve stoornis:** Specifieke DSM-criteria voor deze stoornis zijn niet te kennen voor het examen [8](#page=8). * **Psychotische stoornis door een middel:** Dit is een belangrijke stoornis om te kennen [9](#page=9). ### 2.2 Terminologie en historische context van schizofrenie De term "schizofrenie" heeft een evolutie doorgemaakt, met historische connotaties die belangrijk zijn voor het begrip van de ziekte. * **Kraepelin:** Introduceerde de term "dementia praecox" om de aftakeling van mentale functies (dementia) te beschrijven die op jonge leeftijd (praecox) optreedt. Hij identificeerde vreemd gedrag (positieve symptomen), een ongunstig beloop en sociaal dysfunctioneren (negatieve symptomen) [9](#page=9). * **Bleuler:** Introduceerde de term "schizofrenie", verwijzend naar een "gespletenheid" van mentale functies, zowel cognitief als emotioneel, wat tot verwarring kon leiden [9](#page=9). * **Stigmatisering:** De term "schizofrenie" wordt als stigmatiserend ervaren, wat leidde tot de reactie van patiëntenverenigingen om te spreken van "psychose-gevoeligheid syndroom" [9](#page=9). ### 2.3 Ziektebeloop van schizofrenie Het specifieke klinische beloop van schizofrenie is essentieel voor zowel diagnostiek als psycho-educatie, en illustreert de samenhang tussen positieve en negatieve symptomen en het belang van behandeling. * **Schema van het beloop:** Dit schema is cruciaal om aan patiënten en hun naasten uit te leggen wat het verloop van de ziekte is en waarom medicatie en behandeling zo belangrijk zijn [9](#page=9). * **Vroege interventie:** Hoe eerder met medicatie wordt gestart, hoe beter de symptomen onder controle kunnen worden gehouden en hoe minder de functionele capaciteit afneemt. Het doel is om toekomstige toename van de problematiek te voorkomen [9](#page=9). * **Eerste opstoot:** De kern van de ziekte treedt vaak op rond de leeftijd van 18 jaar met een eerste opstoot. Patiënten worden opgenomen, krijgen medicatie en herstellen doorgaans binnen ongeveer drie weken, waarbij medicatie gericht is op het onder controle krijgen van de positieve symptomen [10](#page=10). * **Ontwikkeling van negatieve symptomen:** Na de eerste opstoot neemt de functionaliteit af en treden negatieve symptomen op. Het voorkomen van de opstoot is de beste manier om de opkomst van negatieve symptomen te vermijden [10](#page=10). * **Stabilisatiefase:** Rond de leeftijd van 40 jaar dooft de ziekte vaak uit met een zeer lage functionele status, wat leidt tot een stabilisatiefase waarin verloren gegane talenten niet meer terugkomen [10](#page=10). * **Belang van vroege behandeling:** * Niet behandelen na de eerste opstoot resulteert erin dat 85% van de mensen binnen het jaar een tweede opstoot krijgen [11](#page=11). * Zonder medicatie kunnen patiënten 10 tot 15 opstoten ervaren tot hun 40e, waarna de ziekte uitdooft [11](#page=11). * De behandeling is gericht op het voorkomen van opstoten om de negatieve symptomen te vermijden en de functionele achteruitgang te beperken [10](#page=10). * **Levensloopgerelateerde factoren:** Life-events kunnen een opstoot uitlokken. Het is daarom belangrijk om patiënten een zo rustig en zorgeloos mogelijk leven te bieden, wat niet betekent niets doen, maar wel het aanpassen van studie- of beroepskeuzes om stress te verminderen [11](#page=11). * **Heterogeen beloop:** De prognose van schizofrenie is heterogeen: * Ongeveer 3 van de 10 patiënten verbeteren aanzienlijk [11](#page=11). * Ongeveer 3 van de 10 kunnen zelfstandig wonen [11](#page=11). * Ongeveer 3 van de 10 hebben verblijf in een instelling nodig [11](#page=11). * Ongeveer 1 van de 10 overlijdt [11](#page=11). ### 2.4 Epidemiologische gegevens over schizofrenie Kennis van epidemiologische gegevens is cruciaal voor psycho-educatie van patiënten en familieleden. * **Prevalentie:** * Wereldwijd zijn er minder dan 21 miljoen patiënten met schizofrenie [11](#page=11). * De lifetime prevalentie van schizofrenie is ongeveer 0,3% tot 0,7% (te onthouden: 0,5% of 1 op 200) [11](#page=11). * De diagnose schizofreniforme heeft een prevalentie van ongeveer 1% [11](#page=11). * **Leeftijd:** * De meeste gevallen worden gediagnosticeerd in de late adolescentie of vroege volwassenheid [11](#page=11). * Schizofrenie wordt zelden gediagnosticeerd bij kinderen of ouderen [11](#page=11). * **Geslacht:** * Mannen en vrouwen hebben een ongeveer gelijke kans om schizofrenie te ontwikkelen [11](#page=11). * Mannen ontwikkelen de aandoening gemiddeld op jongere leeftijd (15-25 jaar) en vertonen een monofasisch beloop [11](#page=11). * Vrouwen kunnen een bifasisch beloop hebben met een eerste piek tussen 25-35 jaar en een tweede piek rond de menopauze [12](#page=12). * **Geografie:** * De prevalentie is relatief consistent over verschillende regio's en culturen [12](#page=12). * Stedelijke gebieden vertonen vaak hogere incidentiecijfers dan landelijke gebieden [12](#page=12). * **Socio-economische status:** * Personen met een lagere socio-economische status hebben een hogere prevalentie van schizofrenie, mogelijk gerelateerd aan stress en armoede [12](#page=12). * **Omgevingsfactoren:** * Prenatale factoren zoals virale infecties, ondervoeding en geboortecomplicaties kunnen het risico verhogen [12](#page=12). * Gebruik van psychoactieve middelen, met name cannabis, wordt geassocieerd met een verhoogd risico, vooral bij gebruik vóór de leeftijd van 15 jaar [12](#page=12). * **Mortaliteit:** * Patiënten met schizofrenie hebben een verminderde levensverwachting (10-25 jaar minder) [12](#page=12). * De mortaliteitsratio is 2,58 keer hoger [12](#page=12). * De kans op overlijden door suïcide is 13 keer hoger [12](#page=12). * Er is een verhoogde sterfte door chronische ziektes zoals cardiovasculaire, maag-darm, infectieuze en ademhalingsziektes, deels te wijten aan weinig beweging en medicatiegebruik [12](#page=12). * **Kosten:** Behandeling van schizofrenie brengt aanzienlijke kosten met zich mee, met name ziekenhuiskosten door opnames, wat men zo veel mogelijk wil beperken [12](#page=12). ### 2.5 Etiologie van schizofrenie De etiologie van schizofrenie is multifactorieel en wordt goed verklaard door het kwetsbaarheid-stressmodel. * **Kwetsbaarheid-stress model:** Dit model stelt dat een combinatie van predisponerende factoren, uitlokkende factoren en onderhoudende factoren leidt tot het ontwikkelen van schizofrenie [13](#page=13). * **Predisponerende factoren (erfelijk):** * Het risico op schizofrenie bij eerstegraadsverwanten is 10%, bij beide ouders 50%, en bij monozygote tweelingen ook 50% [13](#page=13). * Genetische overerving wordt geschat op 79% [13](#page=13). * Genome-wide association studies (GWAS) tonen aan dat schizofrenie geen monogenetische ziekte is, maar genen beïnvloedt die een rol spelen in het dopamine-, glutamaat- en immuunsysteem [13](#page=13). * **Uitlokkende factoren:** * **Biologische factoren:** Leeftijdsgebonden aanvang van symptomen, gerelateerd aan het dopaminerge en glutamaterge systeem [13](#page=13). * **Omgevingsfactoren:** Trauma (2x risico), cannabisgebruik op jonge leeftijd (<15 jaar, 2x risico), zwangerschaps- of geboortecomplicaties (2x risico). Migrantenstatus verhoogt het risico (3-5x hoger), vooral bij migratie tussen kindertijd en adolescentie. Cannabisgebruik is een significante risicofactor en kan de kans op schizofrenie tot 3 keer verhogen [13](#page=13). * **Onderhoudende factoren:** Sociale en familiale effecten spelen een rol, waarbij ongewone gedachten en handelingen bidirectioneel gerelateerd kunnen zijn aan kritische opmerkingen van ouders [13](#page=13). ### 2.6 Rol van middelenmisbruik bij schizofrenie Middelenmisbruik is frequent bij patiënten met schizofrenie en beïnvloedt het beloop van de ziekte. * **Dubbel-diagnose:** Patiënten met schizofrenie hebben vaak een voorgeschiedenis van middelenmisbruik en zoeken hierin soms toevlucht, wat leidt tot een "dubbel-diagnose" [14](#page=14). * **Middelen:** Alcohol, amfetamine(achtige) middelen, cannabis, cocaïne, hallucinogenen, opioïden en vluchtige stoffen spelen allemaal in op dopaminerge mechanismen [14](#page=14). * **Invloed van middelen:** De causaliteit is complex, maar middelen kunnen predisponerend (cannabis bij psychose-gevoeligheid), uitlokkend (via het dopaminerge systeem) of onderhoudend (door non-compliance met behandeling) werken [14](#page=14). ### 2.7 Behandeling van schizofrenie: historische evolutie De zorg voor psychosen heeft een aanzienlijke evolutie doorgemaakt, van residentieel verblijf naar rehabilitatie. * **Eerste antipsychoticagebruik:** Dit begon in Vlaanderen rond de jaren 60 [14](#page=14). * **Residentieel verblijf:** Vroeger was de focus op residentieel verblijf, wat kon leiden tot "aangeleerde afhankelijkheid", verlies van mentale capaciteiten en coping skills. Men dacht dat patiënten met schizofrenie gevaarlijk waren en paste behandelingen toe zoals "koude baden". Hoewel patiënten verzorgd werden, gingen veel mentale capaciteiten en coping skills verloren [14](#page=14). > **Tip:** Begrijp de historische context van de behandeling om de huidige focus op rehabilitatie en vroege interventie beter te waarderen. Het beloopsschema is een essentieel hulpmiddel voor communicatie met patiënten en hun families. --- # Behandeling van psychotische stoornissen Hieronder volgt een gedetailleerd studiehandleiding-onderdeel over de behandeling van psychotische stoornissen, gebaseerd op de verstrekte documentatie. ## 3 Behandeling van psychotische stoornissen De behandeling van psychotische stoornissen heeft een aanzienlijke evolutie doorgemaakt, van de introductie van typische antipsychotica in de jaren '50 tot de hedendaagse focus op gemeenschapsgerichte zorg en geïndividualiseerde psychosociale interventies, met als centraal doel het verminderen van terugval en het verbeteren van de levenskwaliteit [15](#page=15). ### 3.1 Historische evolutie van de behandeling De behandeling van psychotische stoornissen kent twee belangrijke fasen qua medicatie [15](#page=15): * **Vanaf 1950: Typische neuroleptica (oude antipsychotica)**: Deze medicatie was primair gericht op het onder controle houden van positieve symptomen, wat leidde tot een maatschappelijke opluchting en de mogelijkheid voor patiënten om thuis te wonen [15](#page=15). * **Vanaf 1980: Atypische neuroleptica**: Deze nieuwere generatie medicijnen bleek niet alleen effectief tegen positieve symptomen, maar ook tegen negatieve symptomen [15](#page=15). Parallel hieraan vond een verschuiving plaats in de zorgorganisatie. De WHO stimuleerde vanaf de jaren '80 psychiatrische rehabilitatie, met meer nadruk op zorg binnen familie en omgeving, de organisatie van woonmogelijkheden buiten instituten, integratie in een arbeidscircuit en de organisatie van ambulante klinische zorg. De huidige zorg is georiënteerd op "community-based treatment" en "outreaching care" [15](#page=15). ### 3.2 Medicamenteuze behandeling #### 3.2.1 Typische antipsychotica (Neuroleptica) Typische antipsychotica werken door het blokkeren van dopamine D2-receptoren, met name in de mesolimbische baan, wat effectief is in het bestrijden van positieve symptomen. Echter, deze medicatie beïnvloedt ook dopamine-receptoren in andere hersenbanen, wat leidt tot bijwerkingen [15](#page=15) [16](#page=16). * **Werkingsmechanisme**: Blokkade van dopamine D2-receptoren in de mesolimbische baan [15](#page=15). * **Problematiek**: * **Nigrostriatale baan**: Blokkade hier kan leiden tot parkinsonisme en, bij acute blokkade, tot een extra-pyramidaal syndroom (EPS) dat reversibel is. Chronische blokkade kan leiden tot tardieve dyskinesie (TD), een niet-reversibele bewegingsstoornis [16](#page=16). * **Frontale baan (mesocorticale)**: Een te lage dopamineconcentratie in dit gebied is geassocieerd met negatieve en cognitieve symptomen. Typische antipsychotica kunnen hierdoor negatieve symptomen en cognitieve stoornissen verergeren [16](#page=16). * **Tubero-infundibulaire baan**: Blokkade hier beïnvloedt de prolactineproductie [16](#page=16). **Conclusie typische antipsychotica**: Hoewel ze positieve symptomen verminderen, kunnen ze negatieve symptomen verergeren door de dopamine-activiteit te verminderen [16](#page=16). #### 3.2.2 Atypische antipsychotica Atypische antipsychotica, waaronder Clozapine, werden aanvankelijk als een toevallige vondst beschouwd [16](#page=16). * **Clozapine (Leponex)**: * **Klinisch effect**: Effectief op zowel positieve als negatieve symptomen, met significant minder neurologische bijwerkingen dan typische antipsychotica. Dit leidt tot betere resocialisatie [16](#page=16) [17](#page=17). * **Neurochemie**: Kenmerkt zich door een veel geringere dopamine-antagonisme en een antagonisme op serotonine 2A (5-HT2A) receptoren [16](#page=16). * **Bijwerkingen**: Hoewel aanvankelijk van de markt gehaald door agranulocytose, wordt Clozapine nu weer gebruikt onder strikte monitoring. Andere bijwerkingen zijn het metabool syndroom (gewichtstoename, verhoogd cholesterol, verhoogde bloedsuikerspiegel en risico op diabetes) en een hogere kostprijs [17](#page=17). * **Derde generatie antipsychotica (bv. Aripiprazole)**: * **Werkingsmechanisme**: Partiële agonisten op dopamine receptoren. Ze blokkeren dopamine op plaatsen met te veel dopamine en stimuleren op plaatsen met te weinig [17](#page=17). * **Effectiviteit**: Wordt als minder effectief beschouwd en minder gebruikt [17](#page=17). #### 3.2.3 Algemeen over medicamenteuze therapie * **Doel**: Het belangrijkste doel van medicamenteuze therapie is de reductie van terugval [18](#page=18). * **Belang van vroege behandeling**: Snelle behandeling is cruciaal bij patiënten met een eerste episode van psychose [18](#page=18). * **Uitdagingen**: * **Compliance (therapietrouw)**: Een blijvend probleem, vaak door gebrek aan ziekte-inzicht, bijwerkingen, stigma en onvoldoende werking [15](#page=15) [17](#page=17). * **Gevolg van non-compliance**: Verhoogd risico op herval. Zonder medicatie kan wel 80% van de patiënten binnen een jaar een terugval ervaren, vergeleken met ongeveer 10% bij goede behandeling [17](#page=17). #### 3.2.4 Antwoord op non-compliance Om non-compliance aan te pakken, worden verschillende strategieën ingezet [18](#page=18): * **Pseudo-educatie**: Informatieverstrekking aan patiënt en omgeving over de ziekte [18](#page=18). * **Farmacologische strategieën**: * **LAI (Long-Acting Injectables)**: Depotmedicatie die intramusculair wordt toegediend en lange tijd werkt (tot 6 maanden), waardoor het probleem van non-compliance deels wordt omzeild. Dit kan echter als "invasief" worden ervaren. Bijwerkingen kunnen sedatie en gewichtstoename omvatten [18](#page=18). ### 3.3 Psychosociale behandeling #### 3.3.1 Psycho-educatie * **Definitie**: Educatie van de patiënt en diens omgeving over de ziekte, met als doel de behandeling en rehabilitatie te verbeteren [18](#page=18). * **Methoden**: De methodes worden aangepast aan de "leefwereld" van de patiënt, bijvoorbeeld door middel van stripverhalen, apps of podcasts [18](#page=18). * **Kernpunten**: * **Vormelijk**: Shared-decision making en patiëntgerichte zorg [18](#page=18). * **Inhoudelijk**: Benadrukking van het risico op terugval na remissie, vooral bij medicatiestop [19](#page=19). #### 3.3.2 Psychosociale zorg op maat Dit omvat zorg op maat gericht op werk, wonen, activiteit en het bevorderen van therapietrouw [19](#page=19). > **Tip:** Het begrijpen van de verschillende typen antipsychotica en hun specifieke bijwerkingenprofielen is cruciaal voor een succesvolle behandeling. Wees alert op zowel de symptomatische verbetering als de potentiële negatieve effecten op het dagelijks functioneren van de patiënt. > **Tip:** Non-compliance is een van de grootste uitdagingen. Open communicatie met de patiënt en hun naasten over de voordelen van medicatie, het aanpakken van bijwerkingen en het verkennen van verschillende toedieningsvormen zoals LAI's, is essentieel. > **Tip:** Psycho-educatie moet niet alleen informatief zijn, maar ook empowerend, met de nadruk op gedeelde besluitvorming en het bevorderen van zelfmanagement van de ziekte. --- # Depressieve stoornissen Dit onderwerp behandelt de definitie, classificatie, epidemiologie, etiopathogenese en behandeling van depressieve stoornissen. ### 4.1 Definitie en classificatie van depressieve episodes De stemming kan worden gezien als een continuüm. Het vaststellen van een stemmingsepisode is cruciaal om de huidige toestand van een persoon te bepalen. Een depressieve episode wordt gedefinieerd door de aanwezigheid van minimaal vijf symptomen, waarvan ten minste één van de twee volgende moet zijn: interesse- of plezierverlies, of een neerslachtige stemming. Deze symptomen moeten bijna elke dag gedurende ten minste twee weken aanwezig zijn en een verandering ten opzichte van het eerdere functioneren vertegenwoordigen [21](#page=21). #### 4.1.1 Symptomen van een depressieve episode De symptomen die kunnen optreden tijdens een depressieve episode zijn: * **Interesseverlies of -afname:** Activiteiten waarin men voorheen interesse had, worden nu niet meer als zodanig ervaren [21](#page=21). * **Gewichtsverandering:** Dit kan variëren; bij 80% van de patiënten treedt gewichtsverlies op, bij 20% gewichtstoename [21](#page=21). * **Slaapstoornissen:** * **Insomnia:** Te weinig slapen. Specifiek betreft dit bij 80% van de patiënten inslaapstoornissen, doorslaapproblemen of te vroeg wakker worden; 20% ervaart hypersomnia (te veel slapen) [21](#page=21) [22](#page=22). * **Psychomotore agitatie of retardatie:** Agitatie uit zich in continu ijsberen en nervositeit (bij 20% van de patiënten), terwijl retardatie vaker voorkomt (bij 80% van de patiënten met dit type klacht) [22](#page=22). * **Gevoelens van waardeloosheid:** Een overtuiging van eigen nutteloosheid, met de angst dat dit gevolgen heeft voor anderen [22](#page=22). * **Besluiteloosheid:** Een verandering in cognitie gekenmerkt door excessief twijfelen [22](#page=22). * **Gedachten aan de dood:** Hierbij wordt altijd gevraagd naar suïcidaal gedrag, inclusief planning en pogingen [22](#page=22). #### 4.1.2 Depressieve stoornis versus bipolaire stoornis Het is essentieel om eerst een stemmingsepisode vast te stellen, zoals een depressieve episode, en vervolgens te bepalen binnen welk ziektebeeld dit past, zoals een depressieve stoornis of een bipolaire stoornis. De behandeling van een depressieve stoornis verschilt significant van die van een bipolaire stoornis [22](#page=22). #### 4.1.3 DSM-5 classificatie van depressieve stoornissen De DSM-5 onderscheidt verschillende depressieve stoornissen: 1. **Disruptieve stemmingsregulatiestoornis:** Komt met name voor bij kinderen [22](#page=22). 2. **(Majeur) depressieve stoornis:** * **Specificaties:** * **Met eenmalige of recidiverende episodes:** Eén depressieve episode is al voldoende voor een diagnose [23](#page=23). * **Laatste episode:** Kan worden gespecificeerd als licht, matig, ernstig, of ernstig met psychotische kenmerken. Tevens kan de episode gedeeltelijk of volledig in remissie zijn [23](#page=23). * **Met begin in het peripartum:** Dit kan prenataal of postnataal optreden. Klinisch is dit vaak geassocieerd met psychotische kenmerken en wordt beschouwd als een urgentie. De behandeling met antidepressiva is beperkt effectief [23](#page=23). * **Met seizoensgebonden patroon:** Kenmerkend is een aanvang in de herfst met opklaring in de lente en zomer. Lichttherapie is hierbij een geschikte behandeling [23](#page=23). 3. **Persisterende depressieve stoornis (dysthymie):** Vereist minstens twee van de genoemde symptomen en een duur van minimaal twee jaar [23](#page=23). 4. **Premenstruele dysfore stoornis:** Treedt op tijdens de meeste menstruele cycli, met minimaal vijf symptomen in de week voor aanvang van de menstruatie, afnemend na de menstruatie [23](#page=23). 5. **Depressieve stoornis door een somatische aandoening of middel:** * **Somatische aandoeningen:** Hieronder vallen neurologische aandoeningen zoals CVA, Huntington, Parkinson en cerebraal trauma. Bij Parkinson begint depressie bij 20% van de patiënten. Neuro-endocriene oorzaken zijn onder andere Cushing (te veel cortisol) en hypothyreoïdie (te weinig schildklierhormoon). Hypothyreoïdie moet absoluut worden uitgesloten alvorens de diagnose depressie te stellen [24](#page=24). ### 4.2 Diagnostiek van depressieve stoornissen De diagnose van depressie wordt voornamelijk gesteld via anamnese en hetero-anamnese. Het navragen van symptomen kan plaatsvinden via open vragen (dit vereist training) of gestandaardiseerde interviews zoals de MINI. De ernst van de depressie (licht, matig, ernstig, of ernstig met psychotische symptomen) kan eveneens worden ingeschat via open vragen, zelfrapportagevragenlijsten of clinicus afgenomen vragenlijsten [24](#page=24). #### 4.2.1 Differentiële diagnose en comorbiditeit Belangrijk is de differentiële diagnose met andere psychiatrische stoornissen, zoals schizofrenie (vaak met depressieve episodes) en dementie (waarbij een plotseling ernstiger wordende depressie kan optreden). Ook somatische ziekten moeten worden overwogen [24](#page=24) [25](#page=25). ### 4.3 Epidemiologie De lifetime prevalentie van een depressieve stoornis is 15,4%, en van een dysthyme stoornis 6,3%. De ziekte kan zich manifesteren van adolescentie tot op hoge leeftijd, waarbij 40% de eerste episode ervaart tussen 15 en 35 jaar [25](#page=25). #### 4.3.1 Beloop van depressieve episodes Lichte depressies duren doorgaans korter dan 3 maanden en neigen tot spontane remissie, waarbij 'watchful waiting' kan worden toegepast als er minder dan 5 symptomen aanwezig zijn. Bij ernstige depressies komt 25% van de patiënten niet tot volledige remissie, wat medicamenteuze behandeling noodzakelijk maakt. Een depressieve episode kan schade achterlaten op de hippocampus, wat de drempel voor nieuwe episodes verlaagt. Meer dan 50% van de patiënten recidiveert, met een toenemend risico na elke episode. Elke depressieve episode moet medicamenteus behandeld worden om schade aan de hersenen te beperken [26](#page=26). ### 4.4 Etiopathogenese van depressieve stoornissen De etiopathogenese van depressieve stoornissen is multifactorieel en omvat neurobiologische, cognitieve en omgevingsfactoren. #### 4.4.1 Neurobiologische factoren * **Genetische voorbeschiktheid:** Tweelingenonderzoek toont een duidelijke genetische component. Bij eerstegraads familieleden is de kans op een depressieve stoornis meer dan twee keer verhoogd [27](#page=27). * **Neuro-endocriene factoren:** Er is sprake van een desinhibitie van de hypothalamus-hypofyse-bijnier-as (HPA-as) met een toename van cortisolproductie als gevolg van stress [27](#page=27). * **Rol van neurotransmitters:** * **Monoamine-hypothese:** Depressie wordt geassocieerd met een tekort aan monoamines zoals serotonine (angst, gedrukte stemming), noradrenaline (minder energie, vermoeidheid) en dopamine (minder drive, verminderd genot) [27](#page=27). * **Glutamaat dysfunctie:** Recent onderzoek wijst op een rol van glutamaat, een wijd verspreide neurotransmitter [27](#page=27). * **BDNF en neuroplasticiteit:** Brain-Derived Neurotrophic Factor (BDNF) speelt een rol in de groei en neuroplasticiteit van neuronen. Stress heeft een negatief effect op BDNF. Neurogenese, de vorming van nieuwe neuronen uit stamcellen, wordt gestimuleerd door groeifactoren zoals BDNF. Neuroplasticiteit omvat het aanpassingsvermogen van neuronen aan stimuli, wat leidt tot reorganisatie van functies en connecties. BDNF is verminderd bij depressieve patiënten en herstelt na behandeling [27](#page=27) [28](#page=28). * **Immunologische factoren:** Er is een sterk verband tussen immunologie en het zenuwstelsel, gekenmerkt door toegenomen inflammatie en metabole ontregeling, zowel in de darm als in het zenuwstelsel. Dit wordt vastgesteld bij 20-30% van de depressieve patiënten (verhoogd CRP) [28](#page=28). #### 4.4.2 Cognitieve factoren Cognitieve factoren, zoals "denkfouten", kunnen depressie in stand houden of verergeren. Voorbeelden hiervan zijn overgeneralisatie van herinneringen, attentional bias (vooral aandacht voor negatief geladen items), en verminderde toekomstige fluentie (moeite met het denken aan leuke toekomstige zaken) [28](#page=28). #### 4.4.3 Levensgebeurtenissen en sociaaleconomische situatie Ernstige levensgebeurtenissen verhogen de kans op het ontwikkelen van een depressieve stoornis met een factor 6 binnen de eerste zes maanden. De impact van stressoren is aspecifiek en wordt beïnvloed door persoonlijkheid en eerdere ervaringen. Een gebrekkig sociaal steunsysteem, alleenstaand zijn, en werkloosheid kunnen een rol spelen [29](#page=29). ### 4.5 Beloop van depressieve stoornissen Het model van Kupfer beschrijft vijf fasen in het beloop van een stoornis: Response, Remissie, Relapse, Recovery en Recurrence [29](#page=29). #### 4.5.1 Spontaan beloop en behandelingsdoelen Zonder behandeling kan een depressieve episode 6 tot 24 maanden duren. Het behandeldoel is echter het bereiken van remissie. Bij de behandeling van een eerste depressieve episode is het essentieel om door te behandelen tot remissie is bereikt, anders is de kans op herval groot [30](#page=30). #### 4.5.2 Behandeling met medicatie versus placebo Medicatie, zoals SSRI's, toont een respons bij ongeveer 67% van de patiënten na 8 weken, terwijl placebo een respons laat zien bij ongeveer 33%. Na remissie, wanneer placebo wordt gebruikt, treedt bij 50% van de patiënten relapse op. Daarom is het cruciaal om na remissie de antidepressieve behandeling voort te zetten [30](#page=30). #### 4.5.3 Continuering van antidepressiva na remissie Na een eerste depressieve episode dient de behandeling met antidepressiva minstens 6 maanden te worden voortgezet. Na een tweede episode wordt dit minstens 3 jaar geadviseerd, en na de derde episode zelfs langer dan 8 jaar [30](#page=30). ### 4.6 Behandeling van depressieve stoornissen De behandeling van depressieve stoornissen is gericht op het verminderen van symptomen, het herstellen van functioneren en het voorkomen van terugval. #### 4.6.1 Psychoeducatie en medicamenteuze behandeling Psychoeducatie is een van de belangrijkste instrumenten in de behandeling. Een combinatie van medicatie en cognitieve gedragstherapie (CGT) is vaak effectiever dan één van beide modaliteiten afzonderlijk [31](#page=31). #### 4.6.2 Indicaties voor medicamenteuze behandeling De keuze voor medicamenteuze behandeling wordt bepaald door de ernst van de depressie (ernstige depressies), familiale anamnese, een beperkt sociaal steunsysteem, een verleden met succesvolle medicamenteuze therapie, de aanwezigheid van suïcidaliteit, en een gebrekkig leervermogen. Voor lichte tot matige depressies zijn medicatie en CGT even effectief [31](#page=31). #### 4.6.3 Antidepressiva: indeling en werking Klassiek werken antidepressiva in op serotonine, noradrenaline en dopamine. De indeling omvat [31](#page=31): 1. **Tricyclische antidepressiva (TCA):** Oude generatie, effectief maar met meer bijwerkingen en goedkoop. Ze worden geleidelijk van de markt gehaald. Ze verhogen serotonine en noradrenaline in de synaptische spleet [31](#page=31). 2. **Heropname remmers voor monoamine neurotransmitters:** * **SSRI (Selectieve Serotonine Reuptake Inhibitors):** Remmen selectief de heropname van serotonine aan de presynaptische membraan (#page=31, 32). Bekende SSRI's zijn fluoxetine, sertraline, paroxetine, (es)citalopram en fluvoxamine [31](#page=31) [32](#page=32). * **Bijwerkingen:** Kunnen optreden door verhoogde serotonineconcentraties, ook op plaatsen waar geen tekort is. Gewichtstoename kan optreden na enkele maanden. Slaapproblemen (zowel te veel als te weinig slapen) en impact op seksualiteit zijn significante bijwerkingen [32](#page=32). * **Afbouw van SSRI's:** Onttrekkingssymptomen kunnen binnen één week optreden, in tegenstelling tot terugval die 2 tot 3 weken nodig heeft. Risicofactoren voor onttrekkingsverschijnselen zijn eerdere mislukte pogingen, vergeten dosissen en hogere doseringen [32](#page=32). * **Serotonerg syndroom:** Een zeldzame maar urgente bijwerking, gekenmerkt door zweten, hyperthermie, hyperrigiditeit, autonome stoornissen en bewustzijnsproblemen. Dit is een medische urgentie die onmiddellijke medische interventie vereist [32](#page=32). * **SNRI (Serotonine en Noradrenaline Reuptake Inhibitors):** Zoals venlafaxine en duloxetine, worden ingezet bij depressie met angst en een gebrek aan energie (#page=31, 33) [31](#page=31) [33](#page=33). * **NDRI (Noradrenaline en Dopamine Reuptake Inhibitors):** Zoals bupropion [31](#page=31). 3. **Aangrijpingspunt glutamaat:** Esketamine (ketamine) werkt zeer snel door antagonisme op de glutamaat pathway, met impact op neuroplasticiteit. Het wordt gebruikt bij zeer suïcidale patiënten en is duur. Het kan leiden tot verwardheid en angstaanvallen [33](#page=33). 4. **Speculatieve targets:** Hieronder vallen psychedelica (via multipele neurotransmittersystemen) en anti-inflammatoire geneesmiddelen, gebaseerd op de inflammatoire hypothese van depressie [33](#page=33). #### 4.6.4 Andere behandelingsmodaliteiten * **Electroconvulsietherapie (ECT):** Een zeer effectieve behandeling, met een remissiepercentage van 74,7%. Het vereist anesthesie en spierverslapping, en een gegeneraliseerd insult is noodzakelijk. Het werkingsmechanisme is nog onbekend, maar het leidt tot vrijzetting van neurotransmitters en heeft effect op post-receptorprocessen. Het antidepressieve effect correleert met neurogenese [33](#page=33) [34](#page=34). * **Repetitieve transcraniële stimulatie (rTMS):** Een niet-invasieve stimulatietechniek [34](#page=34). * **N. vagus stimulatie:** Een invasieve en dure behandeling voor geselecteerde patiënten [34](#page=34). * **Deep brain stimulation (DBS):** Een invasieve methode [34](#page=34). #### 4.6.5 Psychologische behandeling Psychologische behandeling omvat onder andere cognitieve gedragstherapie (CGT) [31](#page=31). --- # Bipolaire stoornissen Bipolaire stoornissen kenmerken zich door stemmingswisselingen die variëren van depressieve tot manische of hypomane episodes, met periodes van relatief normaal functioneren ertussen [35](#page=35) [37](#page=37). ### 5.1 Types bipolaire stoornissen Er worden verschillende typen bipolaire stoornissen onderscheiden: * **Type 1 bipolaire stoornis:** Gekenmerkt door minstens één manische episode [36](#page=36). * **Type 2 bipolaire stoornis:** Vereist minstens één depressieve en één hypomane episode [36](#page=36). * **Cyclothyme stoornis:** Kenmerkt zich door een schommelend patroon van hypomane periodes en lichte depressies, zonder ooit de criteria voor een volledige manische of depressieve episode te bereiken [36](#page=36). ### 5.2 Epidemiologie * De prevalentie van bipolaire stoornissen, met strikte criteria, ligt rond de 1% van de bevolking [36](#page=36). * Lifetime prevalentie is ongeveer 2-3%, significant lager dan bij depressieve stoornissen (13-15%) [36](#page=36). * **Geslacht:** Type 1 bipolaire stoornis komt bij mannen en vrouwen evenveel voor, vergelijkbaar met schizofrenie. Bij Type 2 is er een oververtegenwoordiging van vrouwen, zoals bij depressie [36](#page=36). * **Leeftijd:** De eerste piek van de stoornis ligt meestal in de vroege twintiger jaren (15-24 jaar), met een tweede piek rond 45-54 jaar en soms ook nog na 65 jaar [36](#page=36). * **Duur van episodes:** Een acute manische fase duurt ongeveer 2 weken, een depressieve fase ongeveer 3 maanden. De depressieve fase beslaat doorgaans meer tijd dan de manische fase [36](#page=36). * **Leeftijd eerste symptomen:** Vaak begint de stoornis met een depressieve episode, gevolgd door een hypomane episode. De eerste symptomen manifesteren zich doorgaans tussen 15 en 24 jaar [36](#page=36). ### 5.3 Beloop Het beloop van bipolaire stoornissen is cyclisch en progressief. Er worden episodes van manie, hypomanie of depressie afgewisseld met euthyme intervallen waarin de patiënt normaal functioneert. Dit in tegenstelling tot schizofrenie, waarbij het herstel naar een euthym niveau minder waarschijnlijk is [37](#page=37). * **Bipolair I:** Patiënten met bipolaire stoornis type I ervaren zowel depressieve als manische episodes. Ongeveer de helft van de tijd functioneren zij symptoomvrij, de andere helft is verdeeld over manische/hypomane episodes (ongeveer 10%) en depressieve episodes [37](#page=37). * **Bipolair II:** Bij bipolaire stoornis type II zijn er aanzienlijk minder manische episodes in vergelijking met type I [37](#page=37). De ernst van de ziekte wordt bepaald door de ernst van de manie/depressie, de polariteit (hoogte van de pieken en diepten van de dalen) en de snelheid van de cycliciteit (hoe vaak episodes voorkomen). Een wisselend beloop met veel episodes en lage polariteit, of bijna continu depressief met af en toe manie, duidt op een ernstigere aandoening. Een 'rapid cycling' tijd, waarbij continu wisselingen tussen boven en beneden plaatsvinden, is een belangrijke course specifier [38](#page=38). > **Tip:** Het verschil met schizofrenie is dat bij bipolaire stoornissen patiënten in de euthyme intervalfase weer normaal kunnen functioneren [37](#page=37). ### 5.4 Diagnostiek * De diagnostiek berust primair op een grondige levenslijn-anamnese (life chart), zowel bij de patiënt zelf als bij naasten (heteroanamnese) [38](#page=38). * Het is belangrijk om te weten dat steunsystemen tijdens manische episodes soms afhaken, wat de diagnostiek kan bemoeilijken [38](#page=38). * Laattijdige diagnostiek komt frequent voor [38](#page=38). #### 5.4.1 Differentiaaldiagnostiek Een belangrijke uitdaging is de differentiatie tussen unipolaire depressie en bipolaire stoornis [39](#page=39). * **Aanwijzingen voor bipolaire stoornis:** * Bij een depressieve episode is de eerste vraag of er in het verleden (hypo)manische periodes zijn geweest [39](#page=39). * Er is vaak een familiaire belasting met schizofrenie of bipolaire stoornis [39](#page=39). * Er zijn periodes geweest waarin de patiënt 'voeten niet op de grond' had, wat duidt op hypomanie [39](#page=39). * Comorbiditeiten komen frequent voor [39](#page=39). ### 5.5 Etiopathogenese Bipolaire stoornissen zijn overwegend neurobiologisch bepaald [39](#page=39). * **Erfelijkheid:** Dit is een significante factor. Bij monozygote tweelingen is de concordantie 70%, en bij dizygote tweelingen 23%. De erfelijkheid is complex polygenetisch [39](#page=39). * **Neurobiologische factoren:** Naast erfelijkheid spelen neurotransmittersystemen, de HPA-as en het immuunsysteem een rol [39](#page=39). * **Psychologische factoren:** Hoewel psychologische en sociale factoren een beperktere invloed hebben vergeleken met de depressieve stoornis, kunnen episodes wel worden geluxeerd door stresserende levensgebeurtenissen [39](#page=39). > **Tip:** Bipolaire stoornissen worden als meer neurobiologisch bepaald beschouwd dan unipolaire depressieve stoornissen [39](#page=39). ### 5.6 Behandeling De behandeling van bipolaire stoornissen is levenslang. Dit verschilt van de behandeling van depressie, die afhankelijk is van het aantal episodes en na een bepaalde periode (6 maanden tot 2 jaar) kan worden afgebouwd. Het voortzetten van de behandeling is cruciaal om volgende episodes te voorkomen [40](#page=40). #### 5.6.1 Medicamenteuze behandeling * **Lithium:** Water uit bronnen dat rijk is aan lithium werd vroeger al gebruikt en verbetert en stabiliseert de stemming, met een bewezen anti-suïcidaal effect. Nadelen zijn nefrotoxiciteit en thyreotoxiciteit. Patiënten dienen 2 tot 3 liter vocht per dag te drinken om uitdroging te voorkomen. Lithium werkt ook bewezen tegen dementie bij bipolaire patiënten, die een verhoogd risico hierop hebben [40](#page=40) [41](#page=41). * **Atypische antipsychotica:** Deze worden ingezet voor de acute behandeling van manie en depressie. Bij depressieve episodes is quetiapine de voorkeursbehandeling. Bij manische episodes of als onderhoudsbehandeling kunnen alle atypische antipsychotica worden gebruikt. Een aandachtspunt bij het gebruik van atypische antipsychotica is het risico op het metabool syndroom [40](#page=40) [41](#page=41). > **Tip:** Lithium is het enige medicijn dat bewezen werkt tegen suïcidaliteit bij bipolaire stoornissen [41](#page=41). #### 5.6.2 Non-compliance Non-compliance, met name het stoppen met medicatie, is een significant probleem en leidt vaak tot manische episodes. Bij bijna elke manische opstoot blijkt er sprake te zijn van medicatiestop. Ongeveer 60% van de patiënten die werden opgenomen voor een manie, hadden de maand ervoor hun medicatie niet goed ingenomen [41](#page=41). > **Tip:** Medicatie moet vanaf de eerste duidelijke episode worden gestart en de onderhoudsbehandeling is levenslang [41](#page=41). #### 5.6.3 Psycho-educatie Psycho-educatie is een essentieel onderdeel van de behandeling en omvat: * Uitleg over de oorzaken en beperkingen van de ziekte [42](#page=42). * Het belang van medicatie-compliance [42](#page=42). * Het belang van slaaphygiëne [42](#page=42). * Het herkennen van vroegsymptomen [42](#page=42). * Het identificeren van omstandigheden die een verhoogd risico inhouden, zoals stress, medicatie-ontrouw, grote drukte op het werk, relatieveranderingen en verhuizen [42](#page=42). #### 5.6.4 Psychotherapie Psychotherapie, toegevoegd aan farmacotherapie, heeft aangetoond: * De frequentie van stemmings-episodes te verminderen [42](#page=42). * De opnameduur tijdens episodes te verkorten [42](#page=42). * Medicatietrouw te verbeteren [42](#page=42). Meta-analyses tonen een vermindering van de hervalkans op het einde van de behandeling (34%), bij follow-up (26%) en een vermindering van hospitalisaties (32%) [42](#page=42). ##### 5.6.4.1 Cognitieve gedragstherapie (CGT) CGT is gericht op het identificeren en veranderen van onaangepaste gedachten, overtuigingen en gedragingen die bijdragen aan de symptomen. Het is effectief in zowel de acute fase als tijdens de onderhoudsbehandeling. De resultaten omvatten minder herval, verbetering van depressieve symptomen, vermindering van de ernst van (hypo)manie, en verbetering van psychosociaal functioneren [42](#page=42). #### 5.6.5 Elektroconvulsietherapie (ECT) ECT, geïntroduceerd in de jaren 1930, toont vergelijkbare effectiviteit voor depressieve symptomen bij bipolaire stoornissen als bij majeure depressieve stoornissen (MDD), met response rates van 77,1% en remission-rates van 52,3%. In acute manie, in combinatie met medicatie, zorgt ECT voor een sterkere reductie van manische symptomen vergeleken met medicatie alleen. Manische symptomen reageren vaak snel op ECT [42](#page=42). --- # Angststoornissen Dit onderwerp behandelt angststoornissen, inclusief de definitie van angst en pathologische angst, de classificatie volgens DSM-5 en de epidemiologie en het beloop van diverse stoornissen. ## 6 Angststoornissen ### 6.1 Angst versus pathologische angst Angst is een normale reactie op een angstopwekkende prikkel. Pathologische angst onderscheidt zich door een ongewoon intense en buitengewoon langdurige reactie die niet in verhouding staat tot de prikkel. Het kan zo sterk zijn dat functioneren onmogelijk wordt, of angst kan optreden zonder duidelijke angstopwekkende prikkel [44](#page=44). #### 6.1.1 Angst als symptoom Klachten gerelateerd aan angst kunnen psychologisch, autonoom, musculair of slaapgerelateerd zijn [44](#page=44). * **Psychologisch:** Angstige anticipatie, piekeren, rusteloosheid, slechte concentratie [44](#page=44). * **Autonoom:** Droge mond, slikproblemen, buikpijn, diarree (GI); constrictie thorax, moeilijke ademhaling (RESP); hartkloppingen, ongemak in de borst (CV); frequente mictie, erectiestoornissen, amenorroe (GU) [44](#page=44). * **Spiergespannenheid:** Tremor, hoofdpijn, spierpijn [44](#page=44). * **Hyperventilatie:** Draaierigheid, kortademigheid, tintelingen [44](#page=44). * **Slaapstoornis:** Insomnia, nachtmerries [44](#page=44). ### 6.2 Classificatie van angststoornissen volgens DSM-5 De DSM-5 classificeert angststoornissen in de volgende categorieën: 1. Paniekstoornis (PD) [44](#page=44). 2. Agorafobie [44](#page=44). 3. Sociale angststoornis (sociale fobie) (SAD) [44](#page=44). 4. Specifieke fobie [44](#page=44). 5. Gegeneraliseerde angststoornis (GAD) [44](#page=44). 6. Separatieangststoornis [44](#page=44). 7. Selectief mutisme [44](#page=44). #### 6.2.1 Paniekstoornis (PD) #### 6.2.1.1 Kenmerken en DSM-criteria Een paniekstoornis wordt gekenmerkt door onverwachte, recidiverende paniekaanvallen met een piek binnen 10 minuten [45](#page=45). #### 6.2.1.2 Epidemiologie De lifetime-prevalentie van paniekstoornis is 2-3%. Vrouwen hebben tweemaal zoveel kans als mannen. De beginleeftijd is doorgaans 20-24 jaar. Paniekstoornis is zeldzaam in de kindertijd. Eerstegraadsverwanten hebben een 8 keer hogere kans op het ontwikkelen van de stoornis [45](#page=45). #### 6.2.1.3 Beloop Onbehandeld heeft paniekstoornis een chronisch, wisselend beloop. De ernst van de symptomen neemt met de leeftijd af. De stoornis wordt vaak gezien in cardiologische, vestibulair (evenwicht) en neurologische klinieken [45](#page=45). > **Tip:** Paniekaanvallen komen ook frequent voor bij andere angststoornissen, depressieve stoornissen, PTSD, middelengebruik, en somatische aandoeningen zoals hartritmestoornissen of ademhalingsproblemen [45](#page=45). #### 6.2.2 Agorafobie #### 6.2.2.1 Definitie Agorafobie is de angst om op een bepaalde plaats te zijn, waarbij ontsnappen moeilijk is of hulp niet beschikbaar is wanneer panieksymptomen optreden. Het is **geen** pijnvrees [46](#page=46). #### 6.2.2.2 Epidemiologie De 12-maands prevalentie is 1,7%, waarbij vrouwen tweemaal zoveel kans hebben als mannen. De beginleeftijd ligt in de late adolescentie en vroege volwassenheid. Agorafobie kan ook bij kinderen voorkomen [46](#page=46). #### 6.2.2.3 Beloop Onbehandeld heeft agorafobie een chronisch, wisselend beloop. De ernst neemt met de leeftijd af [46](#page=46). #### 6.2.3 Sociale angststoornis (Sociale fobie) (SAD) #### 6.2.3.1 Definitie Sociale angststoornis is **geen** podiumangst. Het betreft angst voor situaties waarin men bang is om negatief beoordeeld te worden door anderen [46](#page=46). #### 6.2.3.2 Epidemiologie De lifetime prevalentie is 7,8%. Vrouwen hebben tweemaal zoveel kans als mannen. De prevalentie bij kinderen is vergelijkbaar met die bij volwassenen. De mediane beginleeftijd is 15 jaar [46](#page=46). #### 6.2.3.3 Ontstaan en beloop Sociale angststoornissen kunnen ontstaan na een aanwijsbare stressvolle of vernederende ervaring, of sluipenderwijs. Het beloop is vaak chronisch, waarbij de ernst met de leeftijd afneemt. Bij adolescenten kan het patroon breder zijn en ook betrekking hebben op sociale interacties zoals daten [46](#page=46). > **Example:** Een jongen heeft een leuke vriendin, maar vermijdt contact met haar ouders uit angst om te morsen tijdens het eten, wat uiteindelijk tot een relatiebreuk leidt [47](#page=47). #### 6.2.3.4 Screening Screening is aangewezen bij patiënten die schuchter, teruggetrokken en zwijgzaam zijn. Ook patiënten met psychologische symptomen zoals angst, verlegenheid, gespannenheid en vermijding, of fysiologische symptomen zoals blozen, zweten, tremoren, hartkloppingen en maag-darmklachten, dienen gescreend te worden. Het gebruik van alcohol, geneesmiddelen of drugs, en depressieve symptomen zijn eveneens indicatoren [47](#page=47). Screeningsvragen kunnen zijn: "Voelt u zich oncomfortabel of lastig wanneer u het middelpunt van de aandacht bent?" en "Vindt u het lastig om met andere mensen in interactie te gaan?" [47](#page=47). #### 6.2.4 Specifieke fobie #### 6.2.4.1 Definitie en subtypes Een specifieke fobie is angst voor specifieke objecten of situaties. Subtypes zijn onder meer diertype (honden, insecten), natuurlijke omgeving (hoogtes, stormen), situationeel type (vliegtuigen, liften) en bloed/injectie/verwondingstype [47](#page=47). #### 6.2.4.2 Epidemiologie De lifetime prevalentie is 10%. Vrouwen hebben tweemaal zoveel kans als mannen. De mediane beginleeftijd is 7-11 jaar [47](#page=47). #### 6.2.4.3 Ontstaan Specifieke fobieën kunnen ontstaan na een posttraumatische gebeurtenis, of na informatie-overdracht (bv. via een reportage). Veel patiënten kunnen zich de oorzaak echter niet herinneren [47](#page=47). > **Tip:** Benzodiazepines worden afgeraden voor de behandeling van specifieke fobieën; gedragstherapie is de aangewezen behandelvorm [47](#page=47). #### 6.2.5 Gegeneraliseerde angststoornis (GAD) #### 6.2.5.1 Definitie Gegeneraliseerde angststoornis wordt gekenmerkt door overmatige angst en bezorgdheid over diverse gebeurtenissen of activiteiten, die gedurende minstens 6 maanden aanwezig is en moeilijk te controleren is. Dit gaat gepaard met symptomen als rusteloosheid, zich gespannen voelen, snel vermoeid zijn, concentratieproblemen, prikkelbaarheid en slaapstoornissen [48](#page=48). #### 6.2.5.2 Hanteerbare omschrijving voor de patiënt Een hanteerbare omschrijving voor patiënten omvat angstige bezorgdheid ('anxious apprehension') met negatief affect, een gevoel van oncontroleerbaarheid en naar "bedreiging" georiënteerde aandacht [48](#page=48). #### 6.2.5.3 Epidemiologie De 12-maands prevalentie is 1%, en de lifetime-prevalentie is 2,3%. Vrouwen hebben tweemaal zoveel kans als mannen. De mediane beginleeftijd is 30 jaar. Overmatige bezorgdheid kan echter ook reeds bij kinderen voorkomen [48](#page=48). > **Screeningvraag:** "Maakt u zich vaak zorgen? Ook over kleine dingen?" [48](#page=48). ### 6.3 Diagnostiek van angststoornissen Diagnostiek van angststoornissen omvat een psychiatrische anamnese en exploratie [48](#page=48). #### 6.3.1 Differentiaaldiagnoses: somatische aandoeningen Belangrijke differentiaaldiagnoses die somatische oorzaken hebben, omvatten aandoeningen van het cardiovasculair systeem (anemie, ritmestoornissen), respiratoir systeem (astma, hypoxie), endocrien systeem (bijnierdysfunctie, schildklierstoornissen), zenuwstelsel (cerebraal vaatlijden, Parkinson) en metabole/endocriene syndromen (acidose, hypoCa) [48](#page=48) [49](#page=49). #### 6.3.2 Differentiaaldiagnoses: psychiatrische stoornissen Angst kan een symptoom zijn van vele psychiatrische ziektebeelden. Stemmingsstoornissen, met name depressieve stoornissen, en persoonlijkheidsstoornissen moeten overwogen worden. Co-morbiditeit is hierbij van groot belang [49](#page=49). #### 6.3.3 Differentiaaldiagnoses: psychoactieve stoffen Gebruik van of onttrekking aan psychoactieve stoffen kan angstklachten veroorzaken of verergeren. Dit omvat veel koffiegebruik, middelenmisbruik en -afhankelijkheid (alcohol, amfetamines, cafeïne, cannabis), blootstelling aan toxische stoffen (CO2, zware metalen) en onttrekking aan middelen zoals benzodiazepines, antidepressiva, alcohol en nicotine [49](#page=49). ### 6.4 Psycho-educatie over angststoornissen Belangrijk is te vermelden dat angststoornissen chronische aandoeningen zijn, waarbij slechts ongeveer 25% spontaan geneest. Het beloop kent verbeteringen en verslechteringen, vaak gerelateerd aan stressfactoren. Een adequate behandeling leidt echter tot een goede prognose [49](#page=49). ### 6.5 Etiopathogenese van angststoornissen #### 6.5.1 Neurobiologische factoren Erfelijkheid speelt een significante rol, met familie- en genetisch onderzoek dat 40% verklaart. Het patroon van gedragsinhibitie bij nieuwe gebeurtenissen, ook wel "harm avoidance" genoemd, is erfelijk en reeds in de kindertijd aanwezig. Neurobiologisch is er sprake van dysfunctie in het "angst-circuit", met betrokkenheid van de nucleus locus coeruleus en neurotransmitters zoals serotonine, noradrenaline en GABA [49](#page=49). De "unthinking response" wordt gestuurd door de amygdala en hypothalamus, die samen een kruispunt vormen van het hormonale en neuronale systeem. Dit systeem brengt het lichaam snel in alarm en bereidt het voor op dreiging. Adequate training is nodig om via een "thinking response" deze onbewuste reactie te blokkeren [50](#page=50). #### 6.5.2 Psychologische factoren Vermijdingsgedrag en het doormaken van significante stressfactoren kunnen bijdragen aan het ontstaan van angststoornissen [51](#page=51). ### 6.6 Behandeling van angststoornissen De behandeling van angststoornissen omvat psycho-educatie, farmacologische behandeling en psychotherapeutische behandeling [51](#page=51). #### 6.6.1 Psycho-educatie Psycho-educatie benadrukt dat angststoornissen behandelbare aandoeningen zijn. Het omvat correctie van irrationele ideeën, voorlichting over de rol van alcohol en psycho-actieve stoffen, en uitleg over behandelingsmogelijkheden [51](#page=51). #### 6.6.2 Farmacologische behandeling * **Eerste keuze:** Antidepressiva, met name SSRI's, worden geadviseerd in doseringen vergelijkbaar met die voor depressie. Bij paniekstoornissen is een voorzichtige dosistitratie ("start low, go slow") cruciaal. Bij non-respons kan een tricyclisch antidepressivum zoals clomipramine overwogen worden [51](#page=51). * **Benzodiazepines:** Worden uitzonderlijk, voor korte duur en met duidelijke instructies voorgeschreven. Ze werken via interactie met de GABA-receptor voor neuronale inhibitie. **Cave:** Ze verhogen het valrisico aanzienlijk, met naar schatting 1350 heupfracturen door BDZ-gebruik in Nederland. Ontwenningsverschijnselen treden op na stoppen [51](#page=51). #### 6.6.3 Psychotherapeutische behandeling * **Gedragstherapie:** Bevat exposure in vivo, waarbij patiënten geleidelijk worden blootgesteld, eerst virtueel en dan visueel, en responspreventie om rituelen te verminderen [52](#page=52). * **Cognitieve gedragstherapie (CGT):** Richt zich op denkpatronen, het vaststellen van catastrofale interpretaties, het opsporen van denkfouten, en het formuleren van meer realistische interpretaties. Tevens kan sociale vaardigheidstraining en relaxatietechnieken worden aangeboden [52](#page=52). ### 6.7 Beloop en behandeling van angststoornissen Angststoornissen hebben een chronisch beloop, maar 80% heeft baat bij een evidence-based behandeling. Medicatie wordt doorgaans 1 jaar na klachtenvrijheid gecontinueerd. CGT bestaat meestal uit 10-20 sessies, eventueel met opfrismomenten [52](#page=52). #### 6.7.1 Forensische toepassingen Strafwetboek Artikel 71 beschrijft dat er geen misdrijf is bij een onweerstaanbare drang die de beschuldigde niet kon weerstaan. Dit kan verband houden met de "unthinking response" gestuurd door de amygdala, waarbij de handeling wordt verricht zonder dat er sprake is van een bewuste fout [52](#page=52). --- # Dwangstoornissen en verwante stoornissen Dit deel behandelt diverse dwangstoornissen, waaronder de obsessief-compulsieve stoornis (OCD), morfodysfore stoornis, verzamelstoornis, trichotillomania en excoriatiestoornis, met aandacht voor hun etiopathogenese en behandelingsmogelijkheden [53](#page=53). ### 7.1 Overzicht van dwangverschijnselen en stoornissen Dwangverschijnselen uiten zich op verschillende manieren, zowel bij kinderen en adolescenten (bv. niet op stoeptegels lopen, afhankelijk zijn van verkeerslichten) als bij volwassenen (bv. controle van apparaten, terugkeren om te controleren of de deur gesloten is). De belangrijkste stoornissen binnen dit domein zijn de obsessief-compulsieve stoornis (OCD), morfodysfore stoornis, verzamelstoornis, trichotillomania (haaruittrekstoornis) en excoriatiestoornis (huidpulkstoornis) [53](#page=53). ### 7.2 Obsessief-compulsieve stoornis (OCD) #### 7.2.1 Subtypes van OCD De OCD kan worden onderverdeeld in verschillende subtypes [54](#page=54): * **Angst voor besmetting en wasdrang:** Kenmerkend is een overmatige angst voor vuil en de noodzaak tot veelvuldig reinigen. * **Angst voor gevaarlijke gebeurtenissen en controledwang:** Hierbij speelt de angst voor calamiteiten een rol, met bijbehorende controlerituelen. * **Agressieve, seksuele of religieuze obsessies:** Deze subtype wordt gekenmerkt door intrusieve, ongewenste gedachten van agressieve, seksuele of religieuze aard. Een gerelateerd fenomeen is "thought action fusion", waarbij men gelooft dat het hebben van een gedachte de kans op de gebeurtenis vergroot [54](#page=54). * **Symmetrie-obsessies, tellen en ordenen:** Dit subtype omvat een sterke behoefte aan orde, symmetrie en het exact tellen van objecten. #### 7.2.2 Diagnose en differentiële diagnose (DD) van OCD De diagnose van OCD wordt gesteld op basis van anamnese en psychiatrisch onderzoek. Belangrijke differentiële diagnoses omvatten de obsessief-compulsieve persoonlijkheidsstoornis (OCPD), eetstoornissen, hypochondrie, tic-stoornissen, parafilieën en somatische aandoeningen. Een zeldzame, maar mogelijke oorzaak is een auto-immuunreactie tegen de basale kernen na een streptokokkeninfectie [54](#page=54). #### 7.2.3 Epidemiologie en beloop van OCD De lifetime-prevalentie van OCD is ongeveer 0,9%. Er is geen significant verschil in prevalentie tussen mannen en vrouwen. De stoornis begint typisch in de adolescentie of jongvolwassenheid. Het beloop wordt gekenmerkt door periodes van verbetering en verslechtering. Gemiddeld duurt het 15 jaar voordat de diagnose wordt gesteld [54](#page=54). #### 7.2.4 Etiopathogenese van OCD De etiologie van OCD is multifactorieel, met zowel neurobiologische als psychologische componenten [54](#page=54). * **Neurobiologische factoren:** * **Genetische aanleg:** Familie- en tweelingstudies tonen een hogere concordantie bij eeneiige tweelingen (70%) dan bij twee-eiige tweelingen (40%) [54](#page=54). * **Biologisch onderzoek:** Neuroimagingstudies wijzen op hyperactiviteit in de orbitofrontale cortex, het anterieure cingulum en de nucleus caudatus in rust. Er zijn aanwijzingen voor een verstoorde balans in de neurotransmitters serotonine en dopamine, maar niet noradrenaline [54](#page=54). * **Psychologische factoren:** Psychologische factoren dragen bij aan het in stand houden van de dwangklachten, met name door de dwangrituelen die kortdurende angstvermindering bieden en daarmee het ritueel versterken. De term "dwangneurose" wordt niet meer gebruikt, en OCD moet onderscheiden worden van OCPD [55](#page=55). #### 7.2.5 Behandeling van OCD De behandeling van OCD is gericht op zowel neurobiologische als psychologische aspecten [55](#page=55). * **Neurobiologische behandeling:** * **Medicatie:** Selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI's) worden ingezet, vaak in hogere doseringen en met een langere reactietijd dan bij depressie (bv. sertraline 150 mg). Na een jaar kan de dosis eventueel gehalveerd worden, maar stoppen wordt afgeraden [55](#page=55). * **Neurochirurgie:** In ernstige gevallen kunnen ingrepen gericht op het cortico-striato-thalamo-corticale circuit succesvol zijn, zoals anterieure capsulotomie of deep brain stimulation [55](#page=55). * **Psychotherapie:** Cognitieve gedragstherapie (CGT) is de gouden standaard. Bij ongeveer 70% van de patiënten leidt CGT tot significante symptoomreductie en zelfs verbetering van afwijkingen op hersenbeeldvorming. Gedragstherapie op zich is ook effectief [55](#page=55). #### 7.2.6 Beloop van OCD Gezien de gemiddeld 15 jaar die verstrijken tussen het ontstaan van de klachten en de behandeling is het beloop vaak langdurig. Na behandeling is 50% van de patiënten niet langer gediagnosticeerd met OCD, met minder dan één uur per dag besteed aan dwanghandelingen [55](#page=55). ### 7.3 Morfodysfore stoornis (Body dysmorphic disorder) De morfodysfore stoornis wordt gekenmerkt door een preoccupatie met vermeende defecten of onvolkomenheden in het uiterlijk die voor anderen niet waarneembaar of slechts minimaal zichtbaar zijn [55](#page=55). #### 7.3.1 Epidemiologie van morfodysfore stoornis De puntprevalentie van deze stoornis ligt rond de 2 tot 4% met een lichte oververtegenwoordiging van vrouwen (2,5%) ten opzichte van mannen (2,2%). De stoornis komt vaker voor in specifieke populaties: 9-15% bij dermatologie patiënten, 7-8% bij cosmetische ingrepen in de VS, en 3-16% daarbuiten, en 8% bij volwassen orthodontiepatiënten. De mediane leeftijd van aanvang is 15 jaar en het beloop is doorgaans chronisch, hoewel behandelbaar. Het is belangrijk op te merken dat suïcidaal gedrag frequent voorkomt bij deze patiënten [55](#page=55) [56](#page=56). ### 7.4 Verzamelstoornis (Hoarding disorder) De verzamelstoornis wordt gekenmerkt door een aanhoudende moeilijkheid om spullen weg te gooien, ongeacht hun werkelijke waarde [56](#page=56). #### 7.4.1 Epidemiologie van verzamelstoornis De prevalentie van de verzamelstoornis wordt geschat op 2 tot 6%. Epidemiologische studies laten een hogere prevalentie bij mannen zien, terwijl klinische studies een oververtegenwoordiging van vrouwen rapporteren. De eerste verschijnselen treden op tussen 11 en 15 jaar, worden hinderlijk rond het 25e levensjaar, en leiden tot significante problemen rond het 35e levensjaar. Het verloop is chronisch [56](#page=56). ### 7.5 Trichotillomania (haaruittrekstoornis) Trichotillomania is een stoornis die wordt gekenmerkt door terugkerend en hardnekkig haar uittrekken, wat leidt tot haarverlies [56](#page=56). #### 7.5.1 Epidemiologie van trichotillomania De 12-maanden prevalentie van trichotillomania is 1 tot 2%. Vrouwen worden vaker getroffen dan mannen. De stoornis kan soms bij jonge kinderen voorkomen en spontaan verdwijnen, maar begint vaker in de puberteit of kort daarna [56](#page=56). ### 7.6 Excoriatiestoornis (huidpulkstoornis) De excoriatiestoornis wordt gedefinieerd door terugkerend en herhaaldelijk pulken aan de eigen huid, wat leidt tot huidbeschadigingen [57](#page=57). #### 7.6.1 Epidemiologie van excoriatiestoornis De lifetime-prevalentie van de excoriatiestoornis is 1,4%. In behandelpopulaties is een duidelijke oververtegenwoordiging van vrouwen (ongeveer 75%) ten opzichte van mannen te zien. De stoornis begint meestal in de adolescentie, vaak als gevolg van reeds bestaande huidaandoeningen zoals acne. Het beloop is doorgaans chronisch, met wisselende locaties van het pulken [57](#page=57). --- # Trauma- en stressorgerelateerde stoornissen Dit onderwerp behandelt stoornissen die direct voortkomen uit traumatische of stressvolle gebeurtenissen, waaronder specifieke stoornissen die de hechting, het sociale contact, de reactie op trauma en de aanpassing aan stress beïnvloeden [58](#page=58). ### 8.1 Classificatie van trauma- en stressorgerelateerde stoornissen De gemeenschappelijke classificatie voor deze stoornissen is blootstelling aan een psycho-traumatische of stressvolle gebeurtenis [58](#page=58). #### 8.1.1 Indeling van stoornissen De belangrijkste indelingen binnen deze categorie zijn: * Reactieve hechtingsstoornis (kinderpsychiatrisch) [58](#page=58). * Ontremd-sociaal contact stoornis [59](#page=59). * Posttraumatische stressstoornis (PTSD) [58](#page=58). * Acute stressstoornis [63](#page=63). * Aanpassingsstoornissen [63](#page=63). #### 8.1.2 Reactieve hechtingsstoornis Dit is een kinderpsychiatrische stoornis die duidelijk aanwezig is vóór het vijfde levensjaar en vereist een ontwikkelingsniveau van minimaal negen maanden [58](#page=58). * **Hoofdkenmerk:** Een afwezige of ernstig onderontwikkelde hechting tussen het kind en de veronderstelde verzorgende volwassenen. Dit kan leiden tot problemen met hechten in het latere leven [58](#page=58). * **Oorzaak:** Een patroon van extreme ontoereikende verzorging, waaronder: * Sociale verwaarlozing of deprivatie gedurende meer dan twee jaar, waarbij emotionele basisbehoeften door verzorgers werden veronachtzaamd [58](#page=58). * Herhaaldelijk wisselen van primaire verzorgers, wat stabiele hechting verhindert [59](#page=59). * Opgevoed worden in ongebruikelijke omgevingen met beperkte hechting, zoals instellingen [59](#page=59). #### 8.1.3 Ontremd-sociaal contact stoornis Dit is eveneens een kinderpsychiatrische stoornis met een vereist ontwikkelingsniveau van minimaal negen maanden [59](#page=59). * **Hoofdkenmerk:** Actief benaderen en omgaan met onbekende volwassenen. * **Manifestatie voorschools:** Opdringerig en aandacht-vragend gedrag [59](#page=59). * **Manifestatie adolescenten:** Meer oppervlakkige relaties en conflicten [59](#page=59). * **Oorzaak:** Dezelfde patronen van extreme ontoereikende verzorging als bij de reactieve hechtingsstoornis [59](#page=59). #### 8.1.4 Posttraumatische stressstoornis (PTSD) PTSD kan ontstaan na blootstelling aan een traumatische gebeurtenis. Het is belangrijk om te weten dat niet elk trauma leidt tot PTSD [60](#page=60). * **Diagnostische criteria:** Deze moeten bekend zijn en herkend kunnen worden in casussen voor examens [59](#page=59). * **Wie kan PTSD ontwikkelen:** Naast direct getroffenen, kunnen ook mensen die getuige waren van een traumatische gebeurtenis (bijvoorbeeld een partner bij een explosie, spoedartsen of politieagenten die schokkende beelden zien) PTSD ontwikkelen [60](#page=60). * **Kenmerken:** * Het geheugen kan als een "vijand" worden ervaren, met het continu herbeleven van beelden [60](#page=60). * Vermijding van plaatsen en contacten gerelateerd aan het trauma [60](#page=60). * Gevoelens van depressie en het niet meer ervaren van positieve relaties [61](#page=61). * Verhoogde prikkelbaarheid [61](#page=61). * Roekeloos gedrag [61](#page=61). * Hypervigilantie en gebrek aan vertrouwen [61](#page=61). * Overdreven schrikreacties [61](#page=61). * Concentratieproblemen en continu afgeleid zijn [61](#page=61). * Moeite met inslapen en 's nachts wakker worden door herhaalde gedachten [61](#page=61). * **Dissociatie:** Bij een zeer ingrijpend trauma kunnen declaratieve (feitelijke) en emotionele herinneringen losgekoppeld raken. Dit kan leiden tot emotionele symptomen zonder duidelijke herinnering aan de gebeurtenis, of vice versa [62](#page=62). * **Depersonalisatie:** Persisterende gevoelens van vervreemding van de eigen psychische processen of het lichaam, alsof men zichzelf van buitenaf waarneemt, of het gevoel in een droom te zitten [62](#page=62). * **Derealisatie:** Persisterende ervaringen alsof de omgeving niet echt is, als in een droom, vervormd of veraf [63](#page=63). * **Diagnostische timing:** Er wordt een wachttijd van één maand na het trauma aangeraden om de diagnose te kunnen stellen, omdat het lichaam tijd nodig heeft om te herstellen [62](#page=62). * **Beloop:** De helft van de patiënten herstelt, de andere helft wordt chronisch [62](#page=62). * **Specificatie met dissociatieve symptomen:** Kan worden gespecificeerd met depersonalisatie en/of derealisatie [62](#page=62) [63](#page=63). #### 8.1.5 Acute stressstoornis Deze stoornis kan overgaan in PTSD, maar is dat nog niet [63](#page=63). * **DSM-criteria:** [63](#page=63). * **Prevalentie:** Hoogst bij interpersoonlijk geweld (20-50%), gevolgd door auto-ongelukken (13-20%) en bedrijfsongevallen (6-12%) [63](#page=63). * **Ontwikkeling en beloop:** Duurt van 3 dagen tot 1 maand. Kan na een maand overgaan in PTSS of verminderen [63](#page=63). * **Epidemiologie (gender):** Vrouwen hebben een hogere prevalentie dan mannen, deels door grotere blootstelling aan trauma en deels door neurobiologische verschillen in stressreacties [63](#page=63). #### 8.1.6 Aanpassingsstoornissen De DSM-criteria voor aanpassingsstoornissen hoeven niet exact gekend te zijn voor het examen [63](#page=63). * **Specificaties:** Kunnen optreden met sombere stemming, angst, of stoornis in het gedrag [64](#page=64). * **Stressor:** Kan enkelvoudig zijn (bv. beëindigen van een liefdesrelatie) of meervoudig (bv. problemen op werk en huwelijk) [64](#page=64). * **Prevalentie:** 5-20% in ambulante GGZ en 50% in ziekenhuis GGZ [64](#page=64). * **Ontwikkeling en beloop:** Ontstaat binnen 3 maanden na aanvang van een stressor en duurt niet langer dan 6 maanden nadat de stressor verdwenen is [64](#page=64). ### 8.2 Diagnostiek en etiopathogenese van PTSD #### 8.2.1 Diagnostiek * Methoden omvatten diagnostische interviews en vragenlijsten [64](#page=64). * Van groot belang in forensische contexten voor burgerlijke (schadebepaling) en strafrechtelijke zaken [64](#page=64). * Artsen moeten hun bevindingen goed op schrift stellen om een diagnose (bv. acute stressstoornis) te kunnen bevestigen [64](#page=64). #### 8.2.2 Co-morbiditeit Er is een 80% hogere kans op co-morbiditeit met depressie, angst en middelenmisbruik, vaak om het trauma te vergeten [64](#page=64). #### 8.2.3 Etiopathogenese (PTSD) * **Traumatische gebeurtenissen:** Ongeveer 70% van de volwassenen maakt minstens één traumatische gebeurtenis mee, maar slechts iets meer dan 8% ontwikkelt PTSD [64](#page=64). * **Type trauma:** Persoonlijke en "ik"-gerichte trauma's (zoals aangerand worden met doodsbedreiging) verhogen de kans op PTSD meer dan gebeurtenissen waarbij men weliswaar in levensgevaar is, maar het minder persoonlijk is (zoals een aardbeving) [64](#page=64). * **Neurobiologisch model:** * Bij stress stijgt cortisol en blijft dit langdurig verhoogd. Dit systeem wordt als "langwerkend" beschouwd [65](#page=65). #### 8.2.4 Epidemiologie (PTSD) * De lifetime prevalentie van PTSD is 7,8% [65](#page=65). #### 8.2.5 Ontwikkeling en beloop (PTSD) * **Aanvang:** Meestal binnen 3 maanden na het trauma, soms met uitgestelde expressie [66](#page=66). * **Beloop:** * 50% herstelt binnen 3 maanden [66](#page=66). * Sommige gevallen zijn levenslang chronisch; 40% van de patiënten met PTSD vertoont symptomen gedurende 10 jaar [66](#page=66). * 50% van alle PTSD-gevallen is chronisch [66](#page=66). * **Epigenetica:** Er is een mogelijkheid dat traumatische ervaringen van ouders de kans op psychiatrische aandoeningen bij hun kinderen verhogen, zelfs als de kinderen zelf geen direct trauma hebben meegemaakt en een normale opvoeding hebben gehad [66](#page=66) [67](#page=67). ### 8.3 Behandeling van PTSD * **Medicamenteus:** SSRI's worden conventioneel gebruikt, soms in tweemaal hogere doses [66](#page=66). * **Psychotherapie:** * Cognitieve Gedragstherapie (CBT) [66](#page=66). * EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing): Hierbij wordt het verhaal verteld terwijl oogbewegingen worden uitgelokt [66](#page=66). * **"Debriefing":** De rol hiervan is betwistbaar. Vroeger werd er tot in detail gevraagd naar de gebeurtenissen, maar tegenwoordig wordt aanbevolen om te vertellen wat men *wil* vertellen [66](#page=66). --- # Middelgerelateerde en verslavingsstoornissen Dit onderwerp behandelt stoornissen gerelateerd aan het gebruik van middelen en verslavingen, inclusief de neurobiologie, diagnostische criteria en specifieke syndromen. ### 9.1 Algemeen overzicht en prevalentie Middelgerelateerde en verslavingsstoornissen omvatten een breed scala aan problemen, van alcohol- en drugsgebruik tot gedragsverslavingen. Er is een aanzienlijke "treatment gap", met name bij alcoholgerelateerde stoornissen, waarbij veel mensen weliswaar problemen ervaren maar geen adequate behandeling ontvangen. De prevalentie van illegaal drugsgebruik ligt rond de 29%. Alcoholgerelateerde stoornissen hebben een lifetime-prevalentie van 8,6% en een 12-maands prevalentie van 3%. Comorbiditeit met andere psychische stoornissen is hoog (43,9%). Gedragsverslavingen, zoals internet- en social mediaverslaving, komen ook veelvuldig voor. De DSM-5 hanteert een bredere definitie dan de DSM-IV, door naast misbruik ook afhankelijkheid te classificeren en gedragsverslavingen op te nemen [68](#page=68). ### 9.2 DSM-classificaties van stoornissen De DSM-5 classificeert stoornissen in twee hoofdcategorieën: 1. **Stoornissen in het gebruik van een middel**: Dit betreft een problematisch patroon van middelengebruik dat leidt tot klinisch significante beperkingen of lijdensdruk. Dit patroon wordt gediagnosticeerd wanneer er minstens twee van de elf criteria optreden binnen een periode van twaalf maanden. Deze criteria zijn geclusterd in vier groepen [69](#page=69): * **Problematisch patroon van gebruik**: dit is de overkoepelende definitie [69](#page=69). * **Tolerantie**: Dit manifesteert zich door de behoefte aan een duidelijk toegenomen hoeveelheid middel om het gewenste effect te bereiken, of een duidelijk verminderd effect bij voortgezet gebruik van dezelfde hoeveelheid. Dit is het gevolg van neurobiologische aanpassingen, waarbij postsynaptische receptoren minder gevoelig worden voor neurotransmitters, wat leidt tot een minder belonend effect en de noodzaak tot hogere doseringen [70](#page=70). * **Onttrekkingssymptomen**: Dit zijn middelspecifieke symptomen die optreden bij het staken of verminderen van het gebruik. Het middel (of een verwante stof) kan worden gebruikt om deze symptomen te verlichten of te voorkomen [70](#page=70). * **Intensief middelengebruik of -verlangen**: Dit verwijst naar het sterk verlangen naar het middel en het excesief gebruiken ervan [71](#page=71). De ernst van een stoornis in het gebruik van een middel wordt bepaald door het aantal criteria dat wordt voldaan: * **Licht of redelijk**: 2-3 criteria [70](#page=70). * **Matig**: 4-5 criteria [70](#page=70). * **Ernstig**: 6 of meer criteria [70](#page=70). 2. **Stoornissen door een middel of medicatie**: Deze categorie omvat stoornissen die direct worden veroorzaakt door de inname van een middel of medicatie. Dit zijn [71](#page=71): * **Intoxicatie door een middel (of medicatie)**: Een omkeerbaar middelspecifiek syndroom als gevolg van recente inname, gekenmerkt door klinisch significante problematische gedrag of psychische veranderingen door effecten op het centraal zenuwstelsel [71](#page=71). * **Onttrekking van een middel (of medicatie)**: Een middelspecifieke problematische gedragsverandering met somatische en cognitieve verschijnselen, als gevolg van het staken of afbouwen na langdurig en intensief gebruik. Dit kan leiden tot klinisch significante lijdensdruk of beperkingen in functioneren [71](#page=71). * **Psychische stoornissen door een middel/medicatie**: Diverse psychische stoornissen die direct gerelateerd zijn aan middelengebruik, zoals psychotische stoornissen, stemmingsstoornissen of angststoornissen [71](#page=71). ### 9.3 Neurobiologie van verslavingen Het dopaminerg systeem speelt een centrale rol in de ontwikkeling van verslavingen. Gedrag dat leidt tot verslaving, inclusief middelengebruik en gokken, activeert de dopamine-signalering in de hersenen, met name in de mesolimbische banen (van de substantia nigra en VTA naar de nucleus accumbens). Herhaalde beloningen worden geassocieerd met signalen die eraan voorafgingen, waardoor de dopamineroute uiteindelijk reageert op deze signalen in plaats van op de beloning zelf. De hippocampus is betrokken bij het "onthouden" van het verband tussen de stimulus en het plezier [72](#page=72). Stimulerende middelen, drugs en alcohol leiden tot een stijging van dopamine, terwijl natuurlijke beloningen zoals voedsel de dopamine-afgifte doen afnemen. Stimulerende middelen en alcohol kunnen de dopaminesignalering zowel direct (bij de nucleus accumbens) als indirect (via heterologe receptoren op het DA-cellichaam) stimuleren. Cocaïne blokkeert bijvoorbeeld presynaptische transporters, wat leidt tot een groter postsynaptisch effect van dopamine [72](#page=72) [73](#page=73) [74](#page=74). De beloningssysteem-activatie kan plaatsvinden door lichaamseigen substanties (endorfines, anandamide, acetylcholine) die overeenkomen met de effecten van drugs (morfine/heroïne, marihuana, nicotine). Een belangrijke factor is de onvoorspelbaarheid van beloningen; hoe onvoorspelbaarder de beloning, des te verslavender het gedrag. Uiteindelijk kan dit leiden tot een verminderde reactie op normale, natuurlijke prikkels zoals eten en sociaal plezier. De omgeving die geassocieerd wordt met drugsgebruik kan reeds een toename van dopamine opwekken, wat leidt tot drugszoekend gedrag en "eetbuien" van de stof. Het uitdoven van deze geconditioneerde reacties duurt ongeveer zes weken [75](#page=75). #### 9.3.1 Risicofactoren Jonge leeftijd bij aanvang van middelengebruik is een significante risicofactor voor een slechtere prognose en een grotere kans op persisterende stoornissen op latere leeftijd. Verwaarlozing en misbruik als kind, evenals middelengebruik bij ouders of verzorgers, dragen bij aan dit risico. Problematische jeugdervaringen kunnen chronische stress veroorzaken die kwetsbaarheid voor psychopathologie, inclusief middelenmisbruik, vergroot. De vraag of verslavingen ook via epigenetica kunnen worden doorgegeven, is relevant [76](#page=76). ### 9.4 Specifieke middelen en syndromen #### 9.4.1 Alcohol en sedativa * **Alcohol (ethanol)**: Werkt door het stimuleren van GABA (remmend effect) en het inhiberen van glutamaat (excitatoir effect). Het stimuleert ook opiaten en de vrijzetting van endocannabinoïden, wat indirect het dopaminerg systeem activeert [77](#page=77). * **Sedativa (benzodiazepines)**: Werken door binding aan GABA-receptoren, waardoor de chloordoorgang toeneemt en cellen hyperpolariseren (minder prikkelbaar worden). Dit leidt indirect ook tot stimulatie van het dopaminerg systeem. Benzodiazepines hebben effecten zoals angstvermindering, relaxatie, hypnotische, spierverslapping en anti-epileptische eigenschappen [77](#page=77). De etiologie en pathogenese van stoornissen in alcoholgebruik omvatten omgevingsfactoren (beschikbaarheid, leergedrag, stress, coping), en genetische/fysiologische factoren. Genetica verklaart tot 60% van de variantie in alcoholmisbruik, met een sterkere invloed bij eeneiige tweelingen en eerstegraads familieleden. Het dopamine D2-receptor gen (DRD2) is gelinkt aan voorbeschiktheid, hoewel het slechts 1-2% verklaart. De AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test) is een veelgebruikt instrument voor screening [77](#page=77) [78](#page=78). **Alcoholonttrekkingssyndroom**: Dit is een van de meest ernstige onttrekkingssyndromen. De behandeling ("detoxificatie") omvat het verzamelen van LO en voorgeschiedenis, snelle toediening van vitamines (met name B1/thiamine, maar ook B6, B12, foliumzuur), ondersteuning en, indien nodig, langwerkende benzodiazepines om ontwenning te voorkomen. Een belangrijk onderdeel is ook het motivationele proces voor langdurige follow-up, medicamenteuze ondersteuning en psychotherapeutische ondersteuning [79](#page=79). Co-morbide stoornissen bij alcoholgebruik omvatten psychische problemen (gedragsproblemen, depressiviteit, angst, insomnia), neurologische aandoeningen (perifere neuropathie, geheugenstoornissen, cerebellaire degeneratie, Wernicke-Korsakov syndroom), maag-darmproblemen (gastritis, zweren, levercirrose, pancreatitis, kanker van slokdarm), en cardiovasculaire aandoeningen (hypertensie, cardiomyopathie) [79](#page=79). **Terugvalpreventie (medicamenteus)**: Dit gebeurt altijd in combinatie met psychosociale opvolging [80](#page=80). * **Disulfiram (Antabuse)**: Een aversivum dat aldehyde dehydrogenase inhibeert. Bij consumptie van alcohol leidt dit tot accumulatie van acetaldehyde, met onaangename symptomen (hoofdpijn, gastritis, misselijkheid) als gevolg. Het werkt als een "stok achter de deur" en vereist motivatie. Contra-indicaties zijn onder andere ernstige lever- of nierinsufficiëntie, cardiovasculaire aandoeningen, COPD en epilepsie [80](#page=80). * **Acamprosate (Campral)**: Een GABA-receptor antagonist en NMDA-glutamaat receptor antagonist die de glutamaterge excitatie bij alcoholontwenning normaliseert. Het is matig effectief [80](#page=80). * **Naltrexone**: Een opiaat antagonist die de door alcohol geïnduceerde dopamine-vrijzetting in de nucleus accumbens blokkeert. Dit vermindert de aangename effecten van alcohol en vermindert craving. Het is levensreddend bij heroïne-intoxicatie en effectief in combinatie met psychosociale therapie [80](#page=80). **GHB (gamma-hydroxy-butyraat)**: Hoewel gecatalogiseerd onder sedativa, is het een illegale stof. In lage doses veroorzaakt het een roes vergelijkbaar met dronkenschap, maar in hoge doses kan het leiden tot ademhalingsproblemen, hartritmestoornissen, diepe slaap tot coma [80](#page=80). #### 9.4.2 Overige middelen (korte vermelding) De tekst geeft een algemeen kader voor stoornissen in het gebruik van verschillende middelen, waaronder cannabis, cocaïne en amfetamines en verwijst voor specifieke syndromen naar middelspecifieke delen die niet volledig uitgeschreven zijn in het verstrekte document. De neurobiologische mechanismen, met name de activatie van het dopaminerg systeem, gelden echter breed voor veel verslavende stoffen [68](#page=68) [72](#page=72). #### 9.4.3 Gedragsverslavingen Gedragsverslavingen, zoals internetverslaving (gegeneraliseerd 7%, gaming 2,5%), social media verslaving (5%) en gokstoornis, worden eveneens besproken. De gokstoornis kenmerkt zich door vervormde denkinhoud (ontkenning, machtsgevoel) en hoge percentages suïcidaliteit. De neurobiologische mechanismen, met name de activatie van het dopaminerg beloningssysteem, zijn ook hier van toepassing [68](#page=68) [72](#page=72). > **Tip:** Het is essentieel om de elf criteria voor stoornissen in het gebruik van een middel te memoriseren, aangezien deze de basis vormen voor de diagnose en de ernstbepaling. Focus daarnaast op het begrijpen van tolerantie en ontwenningsverschijnselen als kernconcepten. > **Tip:** De rol van dopamine en het beloningssysteem is een cruciaal neurobiologisch concept dat terugkomt bij vrijwel alle verslavingsstoornissen. Begrijp hoe drugs en problematisch gedrag dit systeem manipuleren ten opzichte van natuurlijke beloningen. > **Tip:** Bij de behandeling van alcoholontwenning zijn de toediening van vitamine B1 (thiamine) en het gebruik van benzodiazepines van vitaal belang. Ken ook de medicamenteuze opties voor terugvalpreventie (Disulfiram, Acamprosate, Naltrexone). --- # Voedings- en eetstoornissen Voedings- en eetstoornissen worden gekenmerkt door een stoornis in het eetgedrag [81](#page=81). ## 10. Voedings- en eetstoornissen ### 10.1 Indeling van stoornissen in eetgedrag Algemeen kan men een onderscheid maken tussen voedingsstoornissen en eetstoornissen [81](#page=81). #### 10.1.1 Voedingsstoornissen * **Pica:** Dit betreft het persisteren van het eten van niet voor consumptie bestemde stoffen gedurende ten minste één maand. Pica komt vaak voor bij personen met een verstandelijke beperking, autisme, schizofrenie of ZS [81](#page=81). * **Ruminatiestoornis:** Kenmerkt zich door het herhaaldelijk regurgiteren van voeding, gedurende ten minste één maand, zonder dat er een gastro-intestinale oorzaak is. Bij personen met een verstandelijke beperking of ontwikkelingsstoornis kan dit fungeren als zelfstimulatie [81](#page=81). #### 10.1.2 Eetstoornissen ##### 10.1.2.1 Anorexia nervosa (AN) Een opvallend kenmerk van anorexia nervosa is een verstoord lichaamsbeeld, waarbij personen zichzelf als dik ervaren en zich dik voelen [81](#page=81). **Specificatie van anorexia nervosa:** * **Restrictieve type:** Gedurende de laatste drie maanden zijn er geen eetbuien of gebruik van laxeermiddelen, diuretica of klysma's geweest. Gewichtsverlies wordt voornamelijk bereikt door dieet, vasten en/of overmatige lichaamsbeweging [81](#page=81). * **Eetbuien-, purgerende type:** Gedurende de laatste drie maanden zijn er eetbuien of purgerend gedrag (braken, gebruik van laxeermiddelen, diuretica of klysma's) opgetreden [81](#page=81). **Belangrijke opmerking:** Het is mogelijk dat iemand met anorexia nervosa incidenteel eetbuien heeft en daarna purgeert, zonder dat dit direct gelijkgesteld mag worden aan bulimia nervosa. Het is daarom cruciaal om altijd de actuele symptomen te beschrijven en niet enkel het longitudinale beloop. De wereldgezondheidsorganisatie (WHO) hanteert een Body Mass Index (BMI) van 18,5 als ondergrens voor een normaal lichaamsgewicht [82](#page=82). **Epidemiologie van AN:** De 12-maandenprevalentie van AN bij jonge vrouwen bedraagt 0,4%. De verhouding vrouwen/mannen in behandelpopulaties is ongeveer 10:1. AN is een ziekte met een hoge mortaliteit, waarbij het einde soms palliatieve zorg vereist [82](#page=82). **Ziektebeloop van AN:** De aanvang vindt meestal plaats in de adolescentie of jong-volwassen leeftijd, zelden voor de puberteit of na het 40e levensjaar. Vaak is er een samenhang met een ingrijpende levensgebeurtenis. Het beloop is wisselend; meestal treedt remissie op binnen vijf jaar, maar schommelingen met periodes van beter gaan en terugvallen komen veelvuldig voor. De sterfte bedraagt ongeveer 5% per decennium, te wijten aan ziektecomplicaties of suïcide. Het suïciderisico is 12 per 100.000 per jaar, wat duidt op een verhoogd risico bij anorexia nervosa [82](#page=82). **Risico- en prognostische factoren voor AN:** * **Temperament:** Dwangmatige persoonlijkheidskenmerken (perfectionisme) en angststoornissen zijn geassocieerd met een verhoogd risico [82](#page=82). * **Omgeving:** Culturele waardering van mager zijn en beroepen als model of topsporter kunnen risicofactoren zijn [82](#page=82). * **Genetica:** Er is een verhoogd risico bij eerstegraads familieleden, en de concordantie is hoger bij eeneiige tweelingen dan bij twee-eiige tweelingen [82](#page=82). **Behandeling van AN:** De behandeling van AN is complex en vereist vaak doorverwijzing naar een gespecialiseerd centrum voor eetstoornissen [82](#page=82). * **Psychotherapie:** Cognitieve gedragstherapie en systeemtherapie worden toegepast [82](#page=82). * **Farmacologische behandeling:** Er zijn momenteel geen specifieke medicijnen voor anorexia nervosa zelf, behalve voor de behandeling van comorbide aandoeningen [82](#page=82). * **Geforceerde voeding (forced feeding):** Dit wordt tegenwoordig niet meer toegepast, hoewel dit in het verleden wel gebeurde [82](#page=82). * Palliatieve zorg kan een optie zijn [82](#page=82). ##### 10.1.2.2 Bulimia nervosa (BN) **Kenmerken van BN:** Personen met bulimia nervosa hebben doorgaans een normaal gewicht (BMI tussen 18,5 en 30). Tussen de eetbuien door wordt de calorie-inname vaak beperkt of worden dieetproducten gebruikt [83](#page=83). **Epidemiologie van BN:** De 12-maandenprevalentie van BN bij jonge vrouwen ligt tussen de 1% en 1,5%. De stoornis komt voornamelijk voor bij adolescenten en jongvolwassenen, met een verhouding vrouwen/mannen van ongeveer 10:1. Hoewel studies vaak "blanken" vermelden, komt BN in alle etnische groepen voor [83](#page=83). **Ontwikkeling en beloop van BN:** De aanvang vindt meestal plaats in de adolescentie of vroege volwassenheid. Eetbuien beginnen vaak na een afslankdieet waarbij de persoon het gevoel heeft te zwaar te zijn. Soms kunnen eetbuien ook het gevolg zijn van ingrijpende levensgebeurtenissen. Het beloop is wisselend, met afwisselende periodes van recidieven en remissie. Er is sprake van een verhoogd sterfte- en suïciderisico [83](#page=83). **Behandeling van BN:** * **Psychotherapie:** Cognitieve gedragstherapie en systeemtherapie zijn effectieve behandelvormen [83](#page=83). * **Farmacologische behandeling:** Selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI's), met name fluoxetine, hebben de voorkeur. Dit komt doordat impulsief gedrag geassocieerd kan worden met een daling van serotonine. Behandeling van comorbide aandoeningen en soms traumatherapie zijn ook onderdeel van de behandeling [83](#page=83). ##### 10.1.2.3 Eetbuistoornis (Binge Eating Disorder) **Kenmerken van eetbuistoornis:** Deze stoornis kan voorkomen bij personen met een normaal gewicht, overgewicht en obesitas. Er kan sprake zijn van een cyclus van zich slecht voelen, gevolgd door een eetbui die als troostend wordt ervaren, met na afloop schuldgevoelens over de eetbui. Na perioden van eetbuien kan er een periode van lijnen volgen, wat omgekeerd is aan het patroon bij bulimia nervosa [84](#page=84). **Vergelijking met andere eetstoornissen:** Bij alle drie de genoemde stoornissen (anorexia nervosa, bulimia nervosa en eetbuistoornis) kunnen eetbuien voorkomen. Echter, binnen anorexia nervosa bestaat er ook een subgroep die geen eetbuien heeft [84](#page=84). > **Tip:** Het is belangrijk om bij de diagnose van anorexia nervosa onderscheid te maken tussen het restrictieve type en het eetbuien-/purgerende type, aangezien dit implicaties heeft voor de behandeling en prognose. > **Voorbeeld:** Een patiënt eet grote hoeveelheden voedsel in korte tijd, voelt zich daarna niet dik en compenseert dit gedrag niet actief door braken of laxeren. Indien dit patroon zich regelmatig voordoet en gepaard gaat met schuldgevoelens en een verstoord lichaamsbeeld, kan dit wijzen op een eetbuistoornis. Als de patiënt echter ook ondergewicht heeft en het lichaamsgewicht extreem laag is, kan het anorexia nervosa van het eetbuien-/purgerende type zijn. --- # Somatische symptoomstoornissen Dit onderwerp behandelt stoornissen waarbij somatische klachten prominent aanwezig zijn, in combinatie met abnormale gedachten, gevoelens en gedragingen. ### 11.1 Classificatie en kenmerken De classificatie van somatische symptoomstoornissen volgens de DSM-5 richt zich op de prominente aanwezigheid van verontrustende somatische klachten, samen met abnormale gedachten, gevoelens en gedragingen die hieraan gerelateerd zijn. Het gaat hierbij niet primair om de afwezigheid van een somatische verklaring [85](#page=85). De DSM-5 indeling omvat de volgende stoornissen en aanverwante categorieën [85](#page=85): 1. Somatisch-symptoomstoornis 2. Ziekteangststoornis 3. Conversiestoornis (functioneel-neurologisch-symptoomstoornis) 4. Nagebootste stoornis (zichzelf of anderen) 5. Psychische factoren die somatische aandoeningen beïnvloeden 6. Andere gespecificeerde stoornissen (bijvoorbeeld pseudocyesis) 7. Ongespecificeerde somatische symptoomstoornis #### 11.1.1 Somatisch-symptoomstoornis Bij de somatisch-symptoomstoornis kunnen de klachten specifiek, zoals gelokaliseerde pijn, of minder specifiek, zoals vermoeidheid, zijn. Deze klachten kunnen wel of niet samengaan met een actuele somatische aandoening. Een voorbeeld hiervan is een patiënt met een hartinfarct die geen blijvende beperkingen ondervindt, maar wel buitensporige angst vertoont. Zelfs wanneer er bewijs is van het tegendeel, kunnen de klachten persisteren. Patiënten met deze stoornis zijn vaak overgevoelig voor bijwerkingen van geneesmiddelen en interventies [85](#page=85). **Prevalentie en epidemiologie:** De geschatte life-time prevalentie van de somatisch-symptoomstoornis is 5-7%. De stoornis komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen. De stoornis kan op alle leeftijden voorkomen, maar wordt vermoedelijk meer waargenomen bij ouderen vanwege meer somatische ziekten en een mogelijke onderschatting van klachten en vermoeidheid die als "begrijpelijk" worden beschouwd. In de huisartsenpraktijk wordt soms ten onrechte het antidepressivum sulpiride voorgeschreven [85](#page=85). #### 11.1.2 Ziekteangststoornis De ziekteangststoornis kent een geschiedenis die teruggaat tot de hypochondrie in de DSM-IV. In de DSM-5 is deze stoornis onderverdeeld in de somatisch-symptoomstoornis (wanneer somatische symptomen aanwezig zijn) en de ziekte-angststoornis (wanneer er angst voor ziekte is, maar geen somatische symptomen optreden). Een voorbeeld hiervan is angst om kanker te krijgen [86](#page=86). #### 11.1.3 Conversiestoornis (functioneel-neurologisch-symptoomstoornis) De conversiestoornis wordt gekenmerkt door de conversie van psychische spanning die zich manifesteert op willekeurige motorische of sensorische functies. Deze manifestaties zijn incompatibel met bekende neurologische aandoeningen [86](#page=86). #### 11.1.4 Nagebootste stoornis (pathomimie) De nagebootste stoornis (zichzelf of anderen) houdt in dat iemand opzettelijk symptomen produceert of simuleert. Dit gebeurt **niet** met het doel om de ziekenfonds te manipuleren [86](#page=86). --- # Neurobiologische ontwikkelingsstoornissen Dit deel van de studiegids behandelt neurobiologische ontwikkelingsstoornissen zoals ADHD, autismespectrumstoornis (ASS) en ticstoornissen, inclusief hun etiologie, epidemiologie, diagnostiek en behandelingsstrategieën [87](#page=87). ### 12.1 Aandachtsdeficiëntie/hyperactiviteitsstoornis (ADHD) #### 12.1.1 Etiologie De etiologie van ADHD is multifactorieel, waarbij erfelijkheidsfactoren een aanzienlijke rol spelen. Ongeveer 80% van de variatie wordt verklaard door genetische aanleg. Het risico op ADHD is bij siblings (broers en zussen) 3 tot 5 keer hoger, en bij tweedegraadsfamilieleden 2 keer hoger. Omgevingsfactoren dragen ook bij, waaronder een laag geboortegewicht (minder dan 2500 gram), prenatale blootstelling aan nicotine en alcohol, en een chaotisch gezinsklimaat [87](#page=87). Op moleculair niveau wordt aangenomen dat er een probleem is met de fronto-subcorticale loops, wat leidt tot verminderde output vanuit neuronen. Dit uit zich in veranderingen in de "spines" van piramidale neuronen, die cruciaal zijn voor signaalregulatie door dopamine (DA) en noradrenaline (NA). DA heeft een signaal verzwakkend effect op "noise", terwijl NA een signaal versterkend effect heeft op "target". Het signaal wordt hierbij gezien als een combinatie van "target" en "noise" [87](#page=87). #### 12.1.2 Epidemiologie De prevalentie van ADHD bij volwassenen wordt geschat op 3 tot 5%. De verhouding tussen mannen en vrouwen is ongeveer gelijk (1:1) [87](#page=87). #### 12.1.3 Behandeling en medicatie Bij ADHD is de uitgangssituatie vaak een laag NA-niveau, wat leidt tot een verminderd "target" signaal, en een laag DA-niveau, wat resulteert in toegenomen "noise". Medicatie zoals atomoxetine richt zich op het normaliseren van NA, waardoor het signaal toeneemt, en het normaliseren van DA, waardoor de noise afneemt. Methylfenidaat en amfetamine zijn ook veelgebruikte medicijnen [88](#page=88). > **Tip:** Medicatiegebruik bij gezonde mensen kan leiden tot overstimulatie. Dit komt doordat een verhoogd NA leidt tot een afgenomen signaal (omdat NA normalisatie juist het signaal versterkt) en een verhoogd DA leidt tot toegenomen noise [88](#page=88). ### 12.2 Autisme-spectrum stoornis (ASS) #### 12.2.1 Etiologie Autisme-spectrum stoornis (ASS) is in hoge mate erfelijk bepaald; ongeveer 80% is genetisch bepaald en multifactorieel. Er is sprake van een interactie tussen genetische en omgevingsfactoren. Lopende onderzoeken wijzen op associatieve verbanden (geen causale) met factoren zoals de leeftijd van de vader op het moment van conceptie, diabetes bij de moeder, blootstelling aan giftige stoffen (uitlaatstoffen en pesticiden), en het gebruik van valproaten [88](#page=88). #### 12.2.2 Diagnostiek De aandacht voor autisme bij volwassenen is pas sinds de jaren '90 toegenomen, waardoor veel volwassenen een onjuiste, incomplete of geen diagnose hebben gekregen. Volwassenen laten zich vaak onderzoeken nadat bij een van hun kinderen de diagnose autisme is gesteld. De basis van de diagnose is een ontwikkelingsanamnese, die bij volwassenen complexer is dan bij kinderen, en een brede heteroanamnese vereist. Een kinderpsychiater is hierbij cruciaal [88](#page=88). #### 12.2.3 Behandeling De behandeling van ASS omvat voornamelijk psychotherapie en lichaamsgerichte therapie, wat expertise van specialisten vereist. De rol van de (huis)arts ligt voornamelijk in psycho-educatie aan de patiënt, familie, school, bedrijfsarts en adviseurs. De huisarts moet de patiënt goed informeren. Groepsgesprekken kunnen ook een rol spelen. Daarnaast is de arts verantwoordelijk voor de diagnostiek en behandeling van comorbiditeiten en "behaviour that challenges" [89](#page=89). ### 12.3 Ticstoornis (syndroom van Gilles de la Tourette) #### 12.3.1 Kenmerken De eerste verschijnselen van een ticstoornis, zoals het syndroom van Gilles de la Tourette, manifesteren zich meestal rond een mediane leeftijd van 7 jaar (bereik 2-15 jaar). Vaak beginnen de symptomen met motorische tics in het gelaat, zoals oogknipperen. Vocale tics verschijnen meestal vanaf 11 jaar. Coprolalie (het uiten van ongepaste woorden, zoals schelden) doet zich doorgaans voor vanaf 12-13 jaar bij ongeveer 40% van de patiënten. Andere vormen van tics kunnen dwangmatig aanraken van zichzelf, anderen of voorwerpen zijn ("tikken"). Copropraxie (het maken van obscene gebaren) en palilalie (het steeds herhalen van eigen woorden) komen ook voor [89](#page=89). #### 12.3.2 Comorbiditeit Ticstoornissen gaan zeer frequent gepaard met comorbiditeiten, waaronder ADHD, dwang- en dwangstoornissen, en depressie (vaak als gevolg van stigmatisatie en invalidatie). Patiënten vertonen ook vaker agressieve ontremming en uitbarstingen, en meer antisociaal gedrag zoals liegen, stelen en sadisme naar dieren [89](#page=89). #### 12.3.3 Epidemiologie De prevalentie van ticstoornissen is ongeveer 1%. Echter, voorbijgaande tics bij schoolkinderen komen vaker voor, met een prevalentie van 10 tot 15% [89](#page=89). --- # Persoonlijkheidsstoornissen Persoonlijkheidsstoornissen zijn psychische aandoeningen waarbij iemands persoonlijkheidskenmerken voortdurend problemen veroorzaken in het functioneren en in relaties met anderen [90](#page=90). ### 13.1 Indeling in clusters Persoonlijkheidsstoornissen worden traditioneel ingedeeld in drie clusters, gebaseerd op hun kenmerken [90](#page=90): * **Cluster A: Vreemd, excentriek/psychotisch** * Kenmerkend is een diep wantrouwen jegens anderen [90](#page=90). * De stoornissen in dit cluster vertonen de meest opvallende, vreemde gedragingen die soms lijken op psychiatrische aandoeningen [90](#page=90). * **Cluster B: Moeilijk, lastig/impulsief** * Kenmerkend is impulsiviteit, waarbij men eerst handelt en dan nadenkt [90](#page=90). * Mensen met deze stoornissen worden vaak als moeilijk of lastig ervaren [90](#page=90). * **Cluster C: Angstig/neurotisch** * Kenmerkend is angst en geremdheid [90](#page=90). * Deze stoornissen liggen het dichtst bij "normaal" gedrag, maar worden gekenmerkt door een allesomvattend, hoewel-karakter [91](#page=91). ### 13.2 Cluster A persoonlijkheidsstoornissen #### 13.2.1 Paranoïde persoonlijkheidsstoornis (Informatie over de paranoïde persoonlijkheidsstoornis is niet gedetailleerd beschreven op de toegewezen pagina's) [90](#page=90). #### 13.2.2 Schizoïde persoonlijkheidsstoornis (Informatie over de schizoïde persoonlijkheidsstoornis is niet gedetailleerd beschreven op de toegewezen pagina's) [90](#page=90). ### 13.3 Cluster B persoonlijkheidsstoornissen Cluster B wordt gekenmerkt door mensen die moeilijk of lastig zijn en impulsief handelen [93](#page=93). #### 13.3.1 Antisociale persoonlijkheidsstoornis (ASPS) * **Kenmerken:** Niet conformistisch gedrag, oneerlijkheid, onverschilligheid ten opzichte van anderen en een gebrek aan spijtgevoelens [93](#page=93). * **Behandeling:** Wordt vaak als onbehandelbaar beschouwd [93](#page=93). * **Gender:** Meer voorkomend bij mannen dan bij vrouwen [95](#page=95). #### 13.3.2 Theatrale persoonlijkheidsstoornis (TPS) * **Kenmerken:** Verleidingsgedrag, constant aandacht vragen, dramatiseren en de behoefte om het middelpunt te zijn [93](#page=93). * **Gedrag:** Kan leiden tot dramatische gebeurtenissen, zoals vallen in een gangpad om aandacht te trekken [93](#page=93). #### 13.3.3 Narcistische persoonlijkheidsstoornis (NPS) * **Kenmerken:** Een gevoel van superioriteit, onbeperkte macht, een sterk verlangen naar bewondering en arrogantie [93](#page=93). * **Voorbeeld:** Een patiënt die na een zelfmoordpoging wordt opgenomen, waarbij de partner toegeeft dat de patiënt dit vaker doet, en de patiënt stelt dat hij dat mag maar de partner niet, omdat zij een "hoer" is [93](#page=93). #### 13.3.4 Borderline persoonlijkheidsstoornis (BPS) De borderline persoonlijkheidsstoornis is een complexe stoornis met kenmerken die zich manifesteren op verschillende gebieden (#page=93, 94, 95) [93](#page=93) [94](#page=94) [95](#page=95). ##### 13.3.4.1 Instabiliteit in het gemoedsleven * **Kenmerken:** Vaak depressief overkomen, niet in staat zijn zich oké te voelen, sterke stemmingsschommelingen, ontsporing naar woede en zwakke impulscontrole [94](#page=94). * **Autodestructief gedrag:** Dit omvat automutilatie (bijvoorbeeld snijden), anorexia of boulimia, en misbruik van alcohol, drugs of pillen [94](#page=94). ##### 13.3.4.2 Instabiliteit in het relatieleven * **Kenmerken:** Zwart-wit denken zonder grijs gebied, veel relationele verschuivingen en mislukkingen, moeilijke hechting, en een woelig relationeel leven. Relaties worden gekenmerkt door conflicten, aantrekken en afstoten [95](#page=95). * **In de gezondheidszorg:** Patiënten kunnen "shoppers" zijn die hulpverleners idealiseren of juist in ongenade laten vallen. Dit wordt ook wel "splitting" genoemd, waarbij iemand als goed of slecht wordt gezien, zonder tussenweg [95](#page=95). * **Lovebombing:** Zeer liefdevol gedrag [95](#page=95). * **Gaslighting:** Gedrag gericht op het afwijzen of ontkennen van de ervaringen van de ander [95](#page=95). * **Gender:** Meer voorkomend bij vrouwen dan bij mannen [95](#page=95). ##### 13.3.4.3 Psychotische kenmerken * **Kenmerken:** Vaak "micropsychosen" die vooral optreden na langdurige stress. Deze zijn vaak paranoïde van aard (betrekking, achtervolging) en patiënten zijn hierdoor sensitief. Ook magisch of bijgelovig denken kan voorkomen [95](#page=95). ##### 13.3.4.4 Neurotische kenmerken * **Kenmerken:** Angst, somatoforme stoornissen en conversieverschijnselen zoals buikpijn, hoofdpijn, vaginale klachten en dyspareunie. Paniekaanvallen komen vaak voor, evenals multifobie of agorafobie [95](#page=95). ##### 13.3.4.5 Herkenning in de praktijk (zorgverlener perspectief) * **Gevoelens bij hulpverleners:** Gevoel van "leeggezogen" worden, ten einde raad zijn qua therapeutische strategie, en tegelijkertijd vastgezet worden ondanks de wens om afstand te houden. Hulpverleners kunnen in de problemen komen met collega's of het team vanwege de patiënt [95](#page=95). * **Meest frequente vignet:** De "lastige patiënten" met veel telefoons, klachten, dringende oproepen, medicatie "foefelarij", en informeel of verleidelijk contact met zorgverleners [95](#page=95). ### 13.4 Cluster C persoonlijkheidsstoornissen Cluster C wordt gekenmerkt door angst en een neurotische grondhouding [91](#page=91). #### 13.4.1 Vermijdende persoonlijkheidsstoornis (VPS) * **Kenmerken:** Geremdheid, overmatige gerereserveerdheid. Patiënten stellen alles uit om spanning te vermijden [91](#page=91). #### 13.4.2 Afhankelijke persoonlijkheidsstoornis (APS) * **Kenmerken:** Onderworpen gedrag en een angst om verlaten te worden. Patiënten doen alles uit angst om verlaten te worden [91](#page=91). #### 13.4.3 Dwangmatige persoonlijkheidsstoornis (DPS) (OCPD) * **Kenmerken:** Een behoefte aan orde, controle en perfectionisme, waardoor men ook wel als "piet precies" wordt omschreven [92](#page=92). ### 13.5 Algemene kenmerken van persoonlijkheidsstoornissen * **Persistentie:** Mensen raken voortdurend in de knoei in hun werk, studie, vriendschappen en intieme relaties [90](#page=90). * **Rigiditeit:** Weinig tot geen vermogen om gedrag aan te passen aan veranderende omstandigheden, wat leidt tot een dwingend of rigide beeld [90](#page=90). * **Overlast:** Ze kunnen hun omgeving overlast bezorgen [90](#page=90). ### 13.6 Epidemiologie en genderdistributie * **Prevalentie:** Ongeveer 13,5% van de algemene bevolking heeft een persoonlijkheidsstoornis, waarbij cluster B het meest voorkomt [95](#page=95). * **Genderverschillen:** * Antisociale persoonlijkheidsstoornis: Mannen > Vrouwen [95](#page=95). * Borderline, theatrale, en afhankelijke persoonlijkheidsstoornissen: Vrouwen > Mannen [95](#page=95). * **Opmerking:** Deze verschillen kunnen deels verklaard worden door sociale stereotypen over genderrollen [95](#page=95). ### 13.7 Ontwikkeling en beloop * **Manifestatie:** Persoonlijkheidsstoornissen worden doorgaans manifest tijdens de adolescentie of jongvolwassenheid [95](#page=95). * **Stabiliteit:** Ze zijn duurzaam en relatief stabiel in de tijd [95](#page=95). * **Verloop met leeftijd:** Bij het ouder worden kunnen de klachten bij sommigen minder manifest worden, terwijl ze bij anderen aanhouden [95](#page=95). * **Kinderen:** Een diagnose van een persoonlijkheidsstoornis wordt niet gesteld vóór de leeftijd van 18 jaar, tenzij de kenmerken reeds één jaar aanwezig zijn [95](#page=95). ### 13.8 Etiologie * **Erfelijkheid:** Erfelijkheid speelt een rol, wat wordt ondersteund door tweelingenonderzoek en familieonderzoek [96](#page=96). ### 13.9 Behandeling De behandeling van persoonlijkheidsstoornissen is gericht op: 1. Milderen van symptomen [96](#page=96). 2. Verbeteren van sociaal en interpersoonlijk functioneren [96](#page=96). 3. Verminderen van de frequentie van maladaptief gedrag, zoals automutilatie [96](#page=96). 4. Verminderen van hospitalisaties [96](#page=96). * **Belangrijk:** Er moet rekening gehouden worden met co-morbide stoornissen. Ook de mate waarin de persoonlijkheidsstoornis ego-syntoon (geaccepteerd als onderdeel van het zelf) is, is relevant [96](#page=96). #### 13.9.1 Behandelingopties * **Crisisbeleid:** Gericht op het "blussen van brandjes" [96](#page=96). * **Psychiatrisch beleid:** Justitioneel en maatschappelijk, gericht op eenduidigheid [96](#page=96). * **Medicamenteus beleid:** Er zijn geen specifieke indicaties voor medicatie beschreven. Echter, bepaalde medicatie kan worden ingezet [96](#page=96): * **SSRI's:** Kunnen leiden tot een verlaging van impulsiviteit door een verhoging van serotonine [96](#page=96). * **Lage doses antipsychotica:** Kunnen bijdragen aan stemmingsstabilisatie [96](#page=96). * **Stemmingstabilisatoren:** Worden gebruikt voor stemmingsstabilisatie [96](#page=96). * **Bètablokkers:** Kunnen helpen bij het verminderen van inwendige spanning [96](#page=96). > **Tip:** Bij het bestuderen van persoonlijkheidsstoornissen is het cruciaal om te onthouden dat de stoornis een diepgaande, langdurige invloed heeft op iemands hele manier van zijn en omgaan met de wereld, niet slechts een tijdelijk probleem [90](#page=90). > **Tip:** Houd bij de interpretatie van genderverschillen rekening met de mogelijke invloed van sociale stereotypen [95](#page=95). --- # Delirium Delirium is een acute verwardheidstoestand die voortkomt uit een lichamelijke ziekte of middelengebruik [97](#page=97). ### 14.1 Kenmerken en Classificatie #### 14.1.1 Klinische kenmerken van Delirium Delirium kenmerkt zich door een combinatie van symptomen die plotseling optreden [97](#page=97). * **Prodromi (voorafgaande symptomen):** * Slapeloosheid ’s nachts en sufheid overdag [97](#page=97). * Levendige dromen of nachtmerries [97](#page=97). * Illusies en kortstondige, corrigeerbare desoriëntatie [97](#page=97). * Moeite met denken en concentratie [97](#page=97). * Rusteloosheid of teruggetrokkenheid [97](#page=97). * Geïrriteerdheid, angst en gespannenheid [97](#page=97). * **Syndroom (kernsymptomen):** * **Bewustzijnsstoornis:** Een verminderd bewustzijn [97](#page=97). * **Desoriëntatie:** Verlies van oriëntatie in tijd, plaats en persoon [97](#page=97). * **Geheugenstoornis:** Voornamelijk stoornissen in het kortetermijngeheugen, soms met confabulatie [97](#page=97). * **Waarnemingsstoornis:** Kan zich uiten in hallucinaties, met name visuele hallucinaties, en kan verergerd worden door slecht gehoor en zicht [97](#page=97). * **Denkstoornis:** Verward denken, soms leidend tot paranoïde wanen en verminderd oordeel [97](#page=97). * **Stemming:** Labiele stemming, vaak angst-radeloosheid of onaangepast affect [97](#page=97). * **Psychomotoriek:** Variërend van onrust en agitatie tot apathie en plukgedrag [97](#page=97). * **Verstoord slaap-waakpatroon:** Vaak een inversie van het normale patroon [97](#page=97). * **Andere symptomen:** Incontinentie voor faeces en urine [97](#page=97). * **Sympathische hyperactiviteit:** Kenmerkt zich door tremor, tachycardie, hypertensie en verhoogde transpiratie [97](#page=97). #### 14.1.2 Classificatie naar oorzaak Er is altijd een onderliggende oorzaak voor een delirium [97](#page=97). * **Delirium door een middel:** * **Intoxicatie door middel:** De verschijnselen moeten erger zijn dan wat men normaal bij een intoxicatie verwacht. Dit kan veroorzaakt worden door o.a. alcohol, cannabis, cocaïne, hallucinogenen, opioïden, sedativa, hypnotica, anxiolytica, of medicijnen zoals anticholinergica, ontstekingsremmers (corticosteroïden, naproxen, ibuprofen), antiparkinsonmiddelen, of cardiale geneesmiddelen (bètablokkers, digitalis). Veranderingen in farmacokinetiek, zoals veranderde bloedspiegels, spelen hierbij een rol, mede door leeftijd en interacties [98](#page=98). * **Onthoudingsdelirium:** Ontwikkelt zich kort na het stoppen of verminderen van middelen die een delirium kunnen veroorzaken [98](#page=98). * **Alcohol:** Kan leiden tot een delirium tremens (delirium met uitgesproken tremor) binnen een week na staken. Kenmerkend is autonome hyperactiviteit (hypertensie, tachycardie, verhoogde temperatuur en transpiratie). Behandeling omvat benzodiazepines en vitamine B complex (thiamine, B1) [98](#page=98). * **Sedativa, hypnotica, anxiolytica:** Kan leiden tot slapeloosheid, angst, prikkelbaarheid, misselijkheid, spierpijn, tremoren en autonome hyperactiviteit. Behandeling met benzodiazepines met een langere halfwaardetijd, zoals diazepam, is geïndiceerd. Men dient rekening te houden met uitgestelde deliria bij benzodiazepines met een langere halfwaardetijd, wat hogere doseringen kan rechtvaardigen [98](#page=98). * **Delirium door somatische aandoening:** Dit type wordt vaak uitgelokt door een combinatie van kwetsbaarheidsfactoren (vulnerabiliteit) en uitlokkende factoren (precipiterend). Voorbeelden van uitlokkende factoren zijn de intensive care-unit, encefalitis, encefalopathie, toxiciteit, en paraneoplastische syndromen [98](#page=98). ### 14.2 Pathogenese De pathogenese van delirium is nog niet volledig begrepen. Twee hypotheses zijn echter prominent [99](#page=99): * **Neurotransmitterhypothese:** Sugereert een tekort aan acetylcholine (Ach) en een verhoogde activiteit van dopamine, noradrenaline en glutamaat. Deze verhoogde neurotransmitters kunnen indirect bijdragen aan een tekort aan Ach [99](#page=99). * **Ontstekingshypothese:** Wijst op de rol van cytokines, zoals interleukine, interferon en tumornecrosefactoren, in de ontwikkeling van delirium [99](#page=99). ### 14.3 Diagnostiek De diagnostiek van delirium omvat verschillende stappen: * **Anamnese:** Inclusief heteroanamnese en controle van medicatiegebruik [99](#page=99). * **Lichamelijk onderzoek:** Intern en neurologisch onderzoek [99](#page=99). * **Aanvullend diagnostisch onderzoek:** Laboratoriumonderzoek [99](#page=99). * **Cognitieve tests:** Zoals de MMSE (Mini-Mental State Examination) en de CAM-test (Confusion Assessment Method). Deze tests vereisen geen actieve medewerking van de patiënt en zijn dus geschikt voor patiënten met delirium [99](#page=99). #### 14.3.1 Klinische verschijningsvormen Delirium kan zich op verschillende manieren manifesteren: * **Hyperactief delirium:** Gekenmerkt door motorische onrust, agitatie en verhoogde prikkelbaarheid. Dit type wordt vaker gezien bij onttrekking van alcohol en benzodiazepines [99](#page=99). * **Hypoactief of "stil" delirium:** Dit is het gevaarlijkst omdat het moeilijker op te sporen is. Het wordt gekenmerkt door apathie, teruggetrokken gedrag en verminderde alertheid. Dit type komt vaker voor bij ouderen en bij hepatische encefalopathie [99](#page=99). #### 14.3.2 Differentiaaldiagnose (DD) Bij de diagnostiek is het belangrijk om andere oorzaken van verwardheid te overwegen [99](#page=99). #### 14.3.3 Duur De duur van een delirium varieert van enkele dagen tot weken. Bij ouderen kan het delirium langer aanhouden [99](#page=99). ### 14.4 Behandeling De behandeling van delirium is gericht op het aanpakken van de onderliggende oorzaak [100](#page=100). #### 14.4.1 Algemeen beleid Het basisalgoritme voor de aanpak van delirium omvat: * **Verminderen of stoppen van niet-essentiële medicatie:** Minimaliseer het aantal medicijnen [100](#page=100). * **Strikte observatie:** Nauwlettende monitoring van de patiënt [100](#page=100). * **Monitor vitale tekens en vochtinname:** Essentieel voor het bewaken van de fysiologische status [100](#page=100). * **Anamnese en dossieronderzoek:** Gedetailleerde informatie over de voorgeschiedenis en medicatie is cruciaal [100](#page=100). * **Laboratoriumonderzoek:** Zoals eerder genoemd [100](#page=100). * **Farmacologische behandeling:** Indien nodig [100](#page=100). * **Fysieke beperkingen (restraint):** Alleen als laatste redmiddel toe te passen [100](#page=100). #### 14.4.2 Behandeling bij agitatie Bij significante agitatie kan medicatie worden ingezet: * **Haloperidol of atypische antipsychotica:** Deze middelen blokkeren dopamine-receptoren. Ze zijn relatief veilig bij cardiovasculair belaste patiënten in normale doses [100](#page=100). * **Bijwerkingen:** * Hoge doses kunnen QT-verlenging veroorzaken, met risico op ventriculaire tachycardie en andere aritmieën [100](#page=100). * Extrapyramidale symptomen (EPS) kunnen optreden. Dit is een contra-indicatie bij patiënten met de ziekte van Parkinson en Lewy-body dementie [100](#page=100). * Voor patiënten met Parkinson (dopamine-tekort) is clozapine een alternatief [100](#page=100). * Let op het risico op het maligne neuroleptisch syndroom [100](#page=100). > **Tip:** Het hypoactieve delirium is vaak moeilijker te herkennen dan het hyperactieve delirium, maar kan even schadelijk zijn. Wees alert op subtiele veranderingen in gedrag en alertheid, vooral bij oudere patiënten. > > **Tip:** Bij het voorschrijven van medicatie aan patiënten met delirium, is het cruciaal om de medicatie-anamnese zorgvuldig door te nemen en te zoeken naar potentiële oorzaken of bijdragende factoren in het medicatiegebruik. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Schizofrenie | Een ernstige psychische stoornis die gekenmerkt wordt door een verstoring van het denken, de emoties en het gedrag, resulterend in symptomen zoals wanen, hallucinaties, gedesorganiseerd denken en negatieve symptomen. | | Psychotische stoornis | Een verzamelnaam voor aandoeningen die gekenmerkt worden door het optreden van psychotische symptomen, zoals wanen en hallucinaties, die het contact met de realiteit verstoren. | | Wanen | Vaste, onwrikbare overtuigingen die niet gebaseerd zijn op de realiteit en die ongevoelig zijn voor tegenbewijs. Ze komen vaak voor bij psychotische stoornissen en kunnen verschillende thema's hebben, zoals achtervolging of grootheid. | | Hallucinaties | Zintuiglijke waarnemingen die plaatsvinden zonder externe stimulus. Dit kan betrekking hebben op alle zintuigen, zoals het zien, horen, ruiken, proeven of voelen van dingen die er niet zijn. | | Gedesorganiseerd denken | Een stoornis in de vorm van denken, gekenmerkt door onsamenhangende spraak, gedachtesprongen, tangentialiteit en neologismen, wat leidt tot communicatieproblemen. | | Psychomotorische stoornissen | Afwijkingen in de motorische activiteit en het gedrag, variërend van agitatie en onvoorspelbaar gedrag tot katatoon gedrag, waarbij iemand zich weigert te bewegen, te communiceren of te eten. | | Negatieve symptomen | Symptomen die een vermindering of verlies van normale functies vertegenwoordigen, zoals affectieve vervlakking, avolitie (verlies van wil), alogie (armoede van spraak), anhedonie (verminderd genot) en asocialiteit (sociaal terugtrekgedrag). | | Positieve symptomen | Symptomen die een toevoeging zijn aan het normale gedrag, zoals wanen en hallucinaties, die de patiënt zelf niet ervaart als afwezigheid van iets, maar als een extra element. | | Dopamine | Een neurotransmitter die betrokken is bij diverse hersenfuncties, waaronder beloning, motivatie en motoriek. Een overschot in de mesolimbische baan wordt geassocieerd met positieve symptomen van schizofrenie, terwijl een tekort in de mesolimbische baan geassocieerd kan worden met negatieve symptomen. | | Schizofreniforme stoornis | Een psychotische stoornis die qua symptomen lijkt op schizofrenie, maar waarbij de duur van de symptomen minimaal één maand en maximaal zes maanden bedraagt. | | Kortdurende psychotische stoornis | Een psychotische stoornis die wordt gekenmerkt door één psychotisch symptoom dat minstens één dag aanhoudt, maar korter dan één maand duurt. | | Waanstoornis | Een psychische stoornis die primair wordt gekenmerkt door het aanwezig zijn van één of meerdere wanen die minstens een maand aanhouden, zonder dat er andere ernstige psychotische symptomen aanwezig zijn. | | Schizo-affectieve stoornis | Een psychische stoornis die kenmerken van zowel schizofrenie als een stemmingsstoornis (depressie of manie) combineert, waarbij de psychotische symptomen ook aanwezig zijn buiten perioden van stemmingsstoornissen. | | Psychose door middel | Psychotische symptomen die direct veroorzaakt worden door het gebruik van een psychoactieve stof of medicatie, of door onthouding daarvan. | | Dementia praecox | Een historische term, geïntroduceerd door Kraepelin, die de vroegtijdige achteruitgang van mentale functies bij schizofrenie beschreef. | | Gespletenheid van mentale functies | Een concept geïntroduceerd door Bleuler, dat de disharmonie tussen cognitieve en emotionele processen bij schizofrenie beschrijft, en waar de term 'schizofrenie' vandaan komt. | | Psycho-educatie | Het proces van het informeren van een persoon met een psychische stoornis en zijn/haar omgeving over de aard, oorzaken, gevolgen en behandeling van de stoornis, met als doel het verbeteren van de zelfmanagement en het herstel. | | Depressieve symptomen | Symptomen die kenmerkend zijn voor een depressieve episode, waaronder een sombere stemming, verlies van interesse of plezier, veranderingen in eetlust en slaap, psychomotorische agitatie of retardatie, gevoelens van waardeloosheid, concentratieproblemen en gedachten aan de dood. | | Suïcide | Het opzettelijk beëindigen van het eigen leven. | | Agressieve symptomen | Gedragingen die gekenmerkt worden door agitatie en agressie, soms voorkomend bij psychotische patiënten, vaak in combinatie met middelenmisbruik. | | Cognitieve symptomen | Stoornissen in cognitieve functies zoals werkgeheugen, executieve functies, aandacht en verwerkingssnelheid, die vaak voorkomen bij psychotische stoornissen. | | Depressieve stemmingsstoornis | Een psychische stoornis gekenmerkt door een periode van sombere stemming en/of verlies van interesse of plezier, die interfereert met het dagelijks functioneren. | | Stemmingsepisode | Een afgebakende periode waarin specifieke stemminggerelateerde symptomen optreden, zoals een depressieve episode of een manische episode. | | Manische episode | Een periode van abnormaal en verhoogd verhoogd, expansief of prikkelbaar stemmen en verhoogde activiteit of energie, die minstens één week duurt en leidt tot duidelijke beperkingen in het functioneren. | | Hypomane episode | Een mildere vorm van een manische episode, waarbij de symptomen minder ernstig zijn en het functioneren niet significant wordt belemmerd. | | Disruptieve stemmingsregulatiestoornis | Een stemmingsstoornis die voornamelijk bij kinderen voorkomt en gekenmerkt wordt door ernstige prikkelbaarheid en frequente woede-uitbarstingen. | | (Majeur) depressieve stoornis | Een depressieve stoornis die wordt gekenmerkt door één of meerdere depressieve episodes, met symptomen die variëren van licht tot ernstig, mogelijk met psychotische kenmerken. | | Persisterende depressieve stoornis (dysthymie) | Een chronische vorm van depressie, gekenmerkt door een aanhoudend sombere stemming en andere depressieve symptomen die minstens twee jaar aanhouden. | | Premenstruele dysfore stoornis | Een stemmingsstoornis die optreedt in de week voor de menstruatie en afneemt na de menstruatie, gekenmerkt door significante stemmingswisselingen, prikkelbaarheid en andere depressieve symptomen. | | Depressieve stoornis door een somatische aandoening / middel | Depressieve symptomen die direct veroorzaakt worden door een lichamelijke ziekte of het gebruik van een middel. | | Anamnese | Het medische gesprek met de patiënt om informatie te verzamelen over diens medische geschiedenis, symptomen en klachten. | | Hetero-anamnese | Het verzamelen van informatie over de patiënt door het gesprek aan te gaan met familieleden, vrienden of andere personen die de patiënt goed kennen. | | Differentiële diagnose | Het proces van het onderscheiden van een bepaalde aandoening van andere aandoeningen met vergelijkbare symptomen. | | Co-morbiditeit | De gelijktijdige aanwezigheid van twee of meer ziekten of stoornissen bij een patiënt. | | Bipolaire stoornis | Een stemmingsstoornis die wordt gekenmerkt door perioden van manie (of hypomanie) en perioden van depressie. | | Cyclothyme stoornis | Een milde vorm van bipolaire stoornis, gekenmerkt door langdurige perioden van hypomane en depressieve symptomen die echter minder ernstig zijn dan bij bipolaire I of II stoornis. | | Rapid cycling time | Een kenmerk van bipolaire stoornissen waarbij vier of meer stemmingsstemmingsepisodes (manie, hypomanie, depressie) binnen een jaar optreden. | | Life chart | Een grafische weergave van de stemmingsgeschiedenis van een patiënt over een langere periode, gebruikt voor diagnostiek en behandeling van stemmingsstoornissen. | | Angstoornis | Een psychische stoornis gekenmerkt door buitensporige en aanhoudende angst en bezorgdheid, die het dagelijks functioneren belemmert. | | Pathologische angst | Angst die onevenredig intens is ten opzichte van de angstopwekkende prikkel, buitengewoon langdurig aanhoudt, of optreedt zonder duidelijke prikkel. | | Paniekstoornis | Een angststoornis gekenmerkt door terugkerende, onverwachte paniekaanvallen, die gepaard gaan met intense lichamelijke en psychische symptomen. | | Agorafobie | Angst voor plaatsen of situaties waaruit ontsnappen moeilijk kan zijn of waar hulp niet beschikbaar is in geval van paniek. | | Sociale angststoornis (sociale fobie) | Angst voor sociale situaties waarin men bang is om negatief beoordeeld te worden, te vernederd te worden of zich te schamen. | | Specifieke fobie | Een angststoornis gekenmerkt door een intense, irrationele angst voor een specifiek object of situatie, zoals dieren, hoogtes, of bloed. | | Gegeneraliseerde angststoornis (GAD) | Een angststoornis gekenmerkt door buitensporige en chronische bezorgdheid over diverse zaken, zoals werk, gezondheid of financiën, die moeilijk onder controle te houden is. | | Separatieangststoornis | Een angststoornis die voornamelijk bij kinderen voorkomt en gekenmerkt wordt door buitensporige angst en vrees wanneer men gescheiden wordt van de primaire hechtingsfiguren. | | Selectief mutisme | Een kinderpsychiatrische stoornis waarbij een kind consequent niet spreekt in specifieke sociale situaties, ondanks dat het spreekt in andere, vertrouwde situaties. | | Derealisatie | Een dissociatief symptoom waarbij de omgeving als onwerkelijk, droomachtig, vervormd of veraf wordt ervaren. | | Depersonalisatie | Een dissociatief symptoom waarbij men zich vervreemd voelt van het eigen lichaam, de eigen gedachten of gevoelens, alsof men zichzelf van buitenaf waarneemt. | | Dwangstoornis | Een psychische stoornis die gekenmerkt wordt door terugkerende obsessies (gedachten, beelden of impulsen) en/of compulsies (rituelen of dwanghandelingen). | | Obsessieve-compulsieve stoornis (OCD) | Een stoornis die gekenmerkt wordt door obsessies (indringende gedachten) en compulsies (dwanghandelingen) die uitvoeren om angst te verminderen, wat leidt tot significante lijdensdruk en tijdsverlies. | | Morfodysfore stoornis (body dysmorphic disorder) | Een stoornis waarbij men zich overmatig zorgen maakt over vermeende tekortkomingen in het uiterlijk, die voor anderen niet of nauwelijks zichtbaar zijn. | | Verzamelstoornis (hoarding disorder) | Een stoornis waarbij men moeite heeft met het weggooien van bezittingen, wat leidt tot een grote hoeveelheid spullen en ernstige problemen in het dagelijks leven. | | Trichotillomania | Een stoornis waarbij iemand herhaaldelijk de drang voelt om eigen haar uit te trekken, wat leidt tot haarverlies en lijdensdruk. | | Excoriatiestoornis | Een stoornis waarbij iemand herhaaldelijk de huid pulkt, wat leidt tot huidbeschadigingen en lijdensdruk. | | Trauma- en stressorgerelateerde stoornis | Een classificatie van stoornissen die voortkomen uit blootstelling aan traumatische of stressvolle gebeurtenissen. | | Posttraumatische stressstoornis (PTSD) | Een stoornis die kan ontstaan na blootstelling aan een traumatische gebeurtenis, gekenmerkt door herbelevingen, vermijding, negatieve veranderingen in cognitie en stemming, en hyperarousal. | | Acute stressstoornis | Een stoornis die optreedt binnen een maand na blootstelling aan een traumatische gebeurtenis en die symptomen vertoont die lijken op PTSD, maar van kortere duur is. | | Aanpassingsstoornis | Een reactie op een identificeerbare stressor, die leidt tot emotionele of gedragsmatige symptomen die klinisch significant zijn, maar niet voldoen aan de criteria voor een andere specifieke psychiatrische stoornis. | | Middelgerelateerde en verslavingsstoornis | Een stoornis die wordt gekenmerkt door problematisch gebruik van psychoactieve stoffen of medicatie, leidend tot significante lijdensdruk of beperkingen in het functioneren. | | Tolerantie | De behoefte aan een steeds hogere dosis van een middel om het gewenste effect te bereiken, of een verminderd effect bij voortgezet gebruik van dezelfde dosis. | | Onttrekkingssymptomen | Lichamelijke en/of psychische symptomen die optreden na het staken of afbouwen van een middel, na langdurig en intensief gebruik. | | Gokstoornis | Een verslavingsstoornis die wordt gekenmerkt door problematisch en terugkerend gokgedrag, leidend tot significante lijdensdruk of beperkingen in het functioneren. | | Dopaminerg systeem | Een systeem in de hersenen dat gebruikmaakt van dopamine als neurotransmitter, cruciaal voor beloning, motivatie en beweging. Dit systeem speelt een centrale rol bij verslaving. | | Mesolimbische baan | Een dopaminerge baan in de hersenen die betrokken is bij beloning, motivatie en de positieve symptomen van schizofrenie. | | Nucleus accumbens | Een hersengebied dat deel uitmaakt van het beloningssysteem en een centrale rol speelt bij het ervaren van genot en verslaving. | | Hippocampus | Een hersengebied dat essentieel is voor het vormen van nieuwe herinneringen en het leren van verbanden, waaronder de associatie tussen stimuli en beloningen. | | Alcoholgebruiksstoornis (AUD) | Een stoornis die wordt gekenmerkt door problematisch alcoholgebruik, leidend tot significante lijdensdruk of beperkingen in het functioneren. | | Detoxicatie | Het proces van het ontgiften van het lichaam van een verslavend middel, vaak gepaard gaande met het behandelen van onttrekkingsverschijnselen. | | Voedingsstoornis | Een stoornis die gekenmerkt wordt door het eten van niet-eetbare substanties (pica) of herhaaldelijk regurgiteren van voedsel (ruminatiestoornis). | | Eetstoornis | Een stoornis die gekenmerkt wordt door verstoord eetgedrag en een verstoorde lichaamsbeleving, zoals anorexia nervosa, bulimia nervosa en eetbuistoornis. | | Anorexia nervosa | Een eetstoornis die wordt gekenmerkt door een obsessieve angst om aan te komen, een verstoord lichaamsbeeld en een drastische vermindering van de voedselinname, leidend tot ernstig ondergewicht. | | Bulimia nervosa | Een eetstoornis die wordt gekenmerkt door terugkerende eetbuien, gevolgd door compensatoir gedrag om gewichtstoename te voorkomen, zoals braken, laxativagebruik of excessieve lichaamsbeweging. | | Eetbuistoornis (Binge Eating Disorder) | Een eetstoornis die wordt gekenmerkt door terugkerende eetbuien zonder compensatoir gedrag, wat leidt tot overgewicht of obesitas en lijdensdruk. | | Somatische symptoomstoornis | Een stoornis waarbij de patiënt lijdt aan één of meerdere verontrustende lichamelijke klachten, in combinatie met abnormale gedachten, gevoelens en gedragingen ten aanzien van deze klachten. | | Ziekteangststoornis | Een stoornis waarbij men buitensporig bang is om een ernstige ziekte te hebben, zonder dat er significante somatische symptomen aanwezig zijn. | | Conversiestoornis (functioneel-neurologisch-symptoomstoornis) | Een stoornis waarbij psychische spanning zich manifesteert als neurologische symptomen, zoals verlamming of gevoelsverlies, die niet verklaard kunnen worden door een onderliggende neurologische aandoening. | | Nagebootste stoornis (pathomimie) | Een stoornis waarbij iemand bewust valse medische symptomen simuleert, hetzij bij zichzelf (Münchausen syndroom), hetzij bij een ander. | | Neurobiologische ontwikkelingsstoornis | Een stoornis die zich ontwikkelt tijdens de jeugd en die gekenmerkt wordt door problemen in de hersenontwikkeling, zoals ADHD, autismespectrumstoornis en ticstoornissen. | | ADHD (Aandachtsdeficiëntie / Hyperactiviteitsstoornis) | Een neurobiologische ontwikkelingsstoornis die gekenmerkt wordt door problemen met aandacht, hyperactiviteit en impulsiviteit. | | Autismespectrumstoornis (ASS) | Een neurobiologische ontwikkelingsstoornis die gekenmerkt wordt door problemen met sociale interactie en communicatie, en beperkte, repetitieve gedragspatronen. | | Ticstoornis (Syndroom van Gilles de la Tourette) | Een neurologische stoornis die gekenmerkt wordt door onwillekeurige, repetitieve bewegingen (motorische tics) en/of geluiden (vocale tics). | | Persoonlijkheidsstoornis | Een duurzaam patroon van innerlijke ervaringen en gedragingen dat afwijkt van de culturele verwachtingen, zich uit op meerdere gebieden (cognitie, affectiviteit, interpersoonlijk functioneren, impulsbeheersing), en dat leidt tot lijdensdruk of beperkingen in het functioneren. | | Cluster A persoonlijkheidsstoornissen | Een groep persoonlijkheidsstoornissen gekenmerkt door vreemd of excentriek gedrag, waaronder paranoïde, schizoïde en schizotypische persoonlijkheidsstoornis. | | Cluster B persoonlijkheidsstoornissen | Een groep persoonlijkheidsstoornissen gekenmerkt door dramatisch, emotioneel of onvoorspelbaar gedrag, waaronder antisociale, borderline, theatrale en narcistische persoonlijkheidsstoornis. | | Cluster C persoonlijkheidsstoornissen | Een groep persoonlijkheidsstoornissen gekenmerkt door angstig of vreesachtig gedrag, waaronder vermijdende, afhankelijke en dwangmatige persoonlijkheidsstoornis. | | Borderline persoonlijkheidsstoornis | Een persoonlijkheidsstoornis gekenmerkt door instabiliteit in stemming, relaties en zelfbeeld, impulsiviteit en soms psychotische kenmerken. | | Delirium | Een acute, reversibele staat van verwardheid en gedesoriënteerdheid, meestal veroorzaakt door een onderliggende lichamelijke oorzaak zoals ziekte, intoxicatie of onthouding. | | Neurotransmitter | Een chemische boodschapper in de hersenen die de communicatie tussen zenuwcellen faciliteert. Voorbeelden zijn dopamine, serotonine en noradrenaline. | | Cytokines | Eiwitten die een rol spelen bij ontstekingsreacties en communicatie tussen cellen, en die ook betrokken kunnen zijn bij de pathogenese van neurologische en psychiatrische aandoeningen. |

# Inleiding tot radiotherapie Radiotherapie is een medische behandeling die gebruikmaakt van ioniserende straling om kankercellen te beschadigen en te doden, en vormt een belangrijk onderdeel van de locoregionale kankerbehandeling naast chirurgie [1](#page=1). ### 1.1 Vergelijking met andere medische beeldvormingstechnieken Hoewel radiotherapie ioniserende straling gebruikt, verschilt het van radiologie en nucleaire geneeskunde in dosis en toepassing. Radiologie, die dezelfde röntgenstralen gebruikt, werkt met doses die ongeveer 1000 keer lager zijn, wat resulteert in minder bijwerkingen. Nucleaire geneeskunde maakt gebruik van radioactieve stoffen, vaak voor diagnostische doeleinden zoals botscans of PET-scans om metabolisme te beoordelen [1](#page=1). ### 1.2 Geabsorbeerde dosis en de Gray #### 1.2.1 Definitie van geabsorbeerde dosis De geabsorbeerde dosis kwantificeert de hoeveelheid energie die door ioniserende straling wordt afgegeven aan materie. Dit is cruciaal om te bepalen hoeveel straling aan een patiënt wordt toegediend [1](#page=1). #### 1.2.2 De Gray (Gy) De Gray (Gy) is de standaardeenheid voor geabsorbeerde dosis. Eén Gray vertegenwoordigt de interactie van ioniserende straling met materie, waarbij elektronen uit atomen worden geslagen en atomen positief geladen worden (ionisatie). De Gray geeft aan hoeveel van deze interacties plaatsvinden in een bepaald volume [2](#page=2). > **Tip:** De Gray is een zeer hoge dosis. Een acute dosis van 4 Gy over het hele lichaam heeft een 50% kans om binnen twee maanden fataal te zijn. Daarom wordt radiotherapie niet over het hele lichaam toegepast, maar gelokaliseerd op specifieke tumorgebieden, hoewel dit wel lokale bijwerkingen kan veroorzaken. Ter vergelijking: een CT-scan van de thorax heeft een dosis in de orde van enkele milligray (mGy) [2](#page=2). ### 1.3 Vormen van radiotherapie Er zijn twee hoofdtypen radiotherapie: externe en inwendige radiotherapie [2](#page=2). #### 1.3.1 Externe radiotherapie (teletherapie) Bij externe radiotherapie bevindt de radioactieve bron zich op afstand van de patiënt. Dit wordt vaak bereikt met een lineaire versneller (LINAC), die elektronen versnelt, laat botsen met een plaatje en zo röntgenstralen produceert [2](#page=2). #### 1.3.2 Inwendige radiotherapie (brachytherapie/curietherapie) Inwendige radiotherapie, ook wel brachytherapie of (historisch) curietherapie genoemd, plaatst radioactieve bronnen op zeer korte afstand van de tumor [2](#page=2). ### 1.4 Gebruik van beeldvorming in radiotherapie Beeldvormingstechnieken spelen een cruciale rol in de voorbereiding en uitvoering van radiotherapie [2](#page=2). #### 1.4.1 CT-scans voor planning CT-scans worden gebruikt om de dichtheid van weefsels te bepalen met behulp van Hounsfield-eenheden. Algoritmen gebruiken deze gegevens om de dosis te berekenen. Scans worden uitgevoerd in de houding waarin de patiënt daadwerkelijk bestraald zal worden om de positionering te optimaliseren [2](#page=2). #### 1.4.2 3D-reconstructie Op basis van de CT-scans wordt een 3D-reconstructie gemaakt, wat een gedetailleerd beeld geeft van de interne anatomie van de patiënt. Dit helpt bij het plannen van de bestraling [2](#page=2). ### 1.5 Indicaties voor radiotherapie Hoewel meer dan 99% van de bestralingen wordt toegepast bij kwaadaardige aandoeningen, wordt radiotherapie ook in een klein percentage van de gevallen ingezet voor goedaardige aandoeningen [2](#page=2). --- # Fractionatie en behandelingsschema's Fractionatie in radiotherapie houdt in dat de totale dosis straling wordt verdeeld over meerdere sessies om de bijwerkingen te verminderen en de effectiviteit te verhogen [4](#page=4). ### 2.1 Concept van fractionatie Radiotherapie, ontwikkeld in de vroege jaren 1900, gebruikte aanvankelijk eenmalige bestralingen, wat leidde tot aanzienlijke bijwerkingen zoals zware huidverbrandingen. Om dit te omzeilen, werd de totale dosis opgesplitst in kleinere dagelijkse fracties, wat bekend staat als fractionatie. Dit concept is gebaseerd op het principe van DNA-schade [4](#page=4): * Ioniserende straling veroorzaakt enkelvoudige (ss) en dubbele (ds) DNA-breuken [4](#page=4). * Enkelvoudige breuken kunnen relatief snel herstellen, dit duurt ongeveer 4 tot 6 uur [4](#page=4). * Om de tumor effectief te bestrijden, moet de totale dosis zodanig worden gekozen dat deze het herstelvermogen van het DNA van de tumor overstijgt, terwijl ook rekening wordt gehouden met het herstel van normaal weefsel tijdens pauzes, zoals in het weekend [4](#page=4). ### 2.2 Klassieke fractionatie Bij klassieke fractionatie wordt dagelijks een dosis straling toegediend, meestal 5 dagen per week, met een fractiedosis van 2 Gray (Gy). Dit resulteert in een wekelijkse dosis van 10 Gy. De totale dosis varieert [4](#page=4): * 50 Gy voor gebieden zonder macroscopische tumor [4](#page=4). * 66 tot 70 Gy voor gebieden met een aanwezige tumor [4](#page=4). Een behandeling met 50 Gy klassieke fractionatie duurt ongeveer 5 weken [4](#page=4). ### 2.3 Veranderde fractionatieschema's Gezien de belasting voor patiënten om dagelijks naar het ziekenhuis te komen, zijn er aangepaste schema's ontwikkeld. Deze omvatten een lagere frequentie van behandelingen (bijvoorbeeld 3 keer per week) gecombineerd met een hogere dosis per fractie [5](#page=5). #### 2.3.1 Hypofractionatie Hypofractionatie kenmerkt zich door een hogere dosis per fractie, bijvoorbeeld 3 Gy per fractie, met een totale dosis van 9 Gy in 3 sessies. Vroeger werd dit voornamelijk ingezet voor palliatieve behandelingen vanwege de toegenomen kans op bijwerkingen. Tegenwoordig, met verbeterde technieken, wordt hypofractionatie vaker toegepast in curatieve settings om normale organen beter te sparen. Sommige tumoren, zoals hoofd-hals en cervix tumoren met een hoge celomzetsnelheid, reageren echter minder goed op hypofractionatie [5](#page=5). #### 2.3.2 Hyperfractionatie Voor tumoren die slecht reageren op hypofractionatie, wordt soms overgestapt op hyperfractionatie. Hierbij worden twee fracties per dag toegediend, met een dosis van 1,2 tot 1,5 Gy per fractie, en een minimale pauze van 6 tot 8 uur tussen de sessies om herstel van enkelvoudige breuken mogelijk te maken. Hoewel dit in laboratoriumomstandigheden veelbelovend leek voor tumoren met een snelle groei, bleek de logistieke complexiteit voor patiënten (tweemaal daags naar het ziekenhuis komen) en de beperkte klinische winst bij de meeste tumoren, de implementatie lastig te maken. Hyperfractionatie wordt routinematig gebruikt bij kleincellig longcarcinoom met beperkte uitzaaiingen (limited disease) [5](#page=5). #### 2.3.3 Versnelde fractionatie Versnelde fractionatie is ontwikkeld om de totale duur van de behandeling te verkorten, wat met name nuttig is voor patiënten met palliatieve indicaties of een beperkte levensverwachting. Hierbij wordt de totale dosis gegeven in minder sessies, waardoor de patiënt minder lang in behandeling is [5](#page=5). * **Voorbeelden:** * Hersentumoren: vroeger 10 fracties van 3 Gy (2 weken), tegenwoordig 5 fracties van 4 Gy (1 week) [5](#page=5). * Botmetastasen: kan zelfs met 1 fractie van 8 Gy [5](#page=5). > **Tip:** Bij versnelde fractionatie, vooral bij hoge doses zoals 8 Gy voor botmetastasen, is er een verhoogd risico op een "flare-up" reactie, gekenmerkt door tijdelijke toename van pijn, inflammatie en oedeemvorming. Patiënten worden hiervan op de hoogte gesteld en krijgen vaak analgetica of corticosteroïden voorgeschreven. De pijnklachten nemen meestal binnen 24 tot 48 uur af [5](#page=5). Versnelde fractionatie wordt ook steeds meer toegepast in curatieve behandelingen [6](#page=6). * **Voorbeeld:** Borstkankerpatiënten konden vroeger 50 Gy over 5 weken krijgen met een boost in de laatste week. Nu kan dezelfde dosis met vergelijkbare resultaten behaald worden in 5 fracties [6](#page=6). * Vroegtijdige longcarcinomen kunnen, indien chirurgie niet mogelijk is, behandeld worden met primaire radiotherapie met curatieve intentie. Hierbij wordt gebruik gemaakt van stereotactische bestraling (SBRT of SABR), waarbij zeer gelokaliseerde hoge doses worden gegeven, zoals 3 fracties van 18 Gy [6](#page=6). ### 2.4 Stereotactische bestraling Stereotactische bestraling, oorspronkelijk ontwikkeld voor hersenbestraling, maakt het mogelijk om zeer hoge doses zeer lokaal toe te dienen. Dit wordt ook wel SBRT (stereotactic body radiation therapy) of SABR (stereotactic ablative radiotherapy) genoemd [6](#page=6). ### 2.5 Effecten van radiotherapie op weefsels/organen Radiotherapie werkt door ioniserende straling te gebruiken om DNA van kankercellen te beschadigen en ze zo te vernietigen [6](#page=6). #### 2.5.1 Bijwerkingen Bijwerkingen van radiotherapie kunnen worden ingedeeld in twee hoofdcategorieën, hoewel deze in het verstrekte document niet verder worden uitgewerkt [6](#page=6). --- # Effecten van radiotherapie op weefsels en organen Dit onderwerp behandelt de vroege en late effecten van ioniserende straling op zowel gezonde weefsels als tumoren, inclusief de mechanismen van DNA-schade, weefselreacties, en deterministische en stochastische effecten [7](#page=7). ### 3.1 Vroegtijdige en laattijdige effecten Vroegtijdige effecten treden kort na bestraling op, binnen uren, dagen of weken, en zijn doorgaans herstelbaar nadat de therapie is gestopt. Laattijdige effecten, ook wel chronische effecten genoemd, manifesteren zich maanden tot jaren na de blootstelling en kunnen leiden tot ernstige, niet-herstelbare schade, zoals fibrose, atrofie en necrose door schade aan bloedvaten en endotheel. Deze laattijdige effecten zijn vaak belangrijker vanwege hun potentieel levensbedreigende aard [7](#page=7) [8](#page=8). #### 3.1.1 Deterministiische en stochastische effecten * **Deterministiische effecten**: Deze weefseleffecten treden op na blootstelling aan hoge doses straling. De kans op optreden van het effect neemt toe met de dosis, en ook de ernst van het effect is dosisafhankelijk. Binnen tien jaar na blootstelling kunnen deze effecten zich voordoen. Voorbeelden zijn orgaanfalen boven een bepaalde dosis [10](#page=10) [7](#page=7) [8](#page=8). * **Stochastische effecten**: Deze effecten treden op of niet, onafhankelijk van de dosis in termen van ernst, hoewel de kans op optreden wel toeneemt met de dosis. Een belangrijk voorbeeld is de ontwikkeling van secundaire tumoren. Ook overerfbare effecten worden beschreven, hoewel deze bij mensen nooit definitief zijn aangetoond. Stochastische effecten zijn van groot belang voor stralingsbescherming en men vermoedt dat ze ook bij lage doses kunnen optreden [11](#page=11) [7](#page=7). > **Tip:** Hoewel vroegtijdige effecten vaak herstelbaar zijn, zijn de laattijdige effecten, met name de deterministische en stochastische, van grotere klinische significantie voor de langetermijngezondheid van de patiënt. #### 3.1.2 Mechanismen van weefselreactie ##### 3.1.2.1 Hiërarchische weefsels In hiërarchische weefsels, zoals de huid en het beenmerg, is er een duidelijke onderverdeling in compartimenten, met een stamcelcompartiment dat zich deelt tot prolifererende cellen, die vervolgens verder specialiseren tot functionele cellen. De prolifererende cellen zijn het meest gevoelig voor straling; schade hieraan leidt tot uitschakeling van de cel en uiteindelijk tot afsterven van functionele cellen. Vroegtijdige reacties treden vooral op in deze weefsels [8](#page=8). * **Huid**: Huidreacties, zoals radiodermatitis, treden typisch op na 10 tot 14 dagen. Haaruitval kan ook optreden na bestraling van haarwortels, vaak enkele weken na de therapie. Naarmate de tijd verstrijkt, kan de huid chronisch worden, wat leidt tot atrofie, teleangiëctasieën, en op lange termijn zelfs necrose die plastische chirurgie vereist. Spinocellulaire carcinomen kunnen ook ontstaan als gevolg van bestraling en chronische ontstekingen [10](#page=10) [9](#page=9). * **Slijmvliezen**: Vergelijkbare reacties worden gezien in slijmvliezen, zoals stomatitis in de mondholte en oesophagitis bij bestraling van de slokdarm. Darmklachten (enteritis), gastritis en rectitis kunnen optreden na bestraling van respectievelijk de darmen, maag en het rectum [10](#page=10). ##### 3.1.2.2 Flexibele weefsels Flexibele weefsels, zoals de lever, schildklier en dermis, kennen geen strikt onderscheid tussen compartimenten. Functionele cellen kunnen hier relatief eenvoudig worden aangeroepen om te delen, waardoor cellen minder snel afsterven en mutaties kunnen worden doorgegeven aan dochtercellen. Deze weefsels zijn verantwoordelijk voor laattijdige effecten en delen doorgaans minder snel dan epitheliale weefsels [9](#page=9). ### 3.2 Laattijdige cardiovasculaire effecten Na een vertraging van ongeveer tien jaar kunnen laattijdige cardiovasculaire effecten optreden, met name na radiotherapie voor ziekte van Hodgkin en borstkanker. Bestraling van klierstations boven het middenrif, inclusief de mediastinale en axillaire klieren, kan leiden tot schade aan grote bloedvaten. Dit verhoogt het risico op cerebrovasculaire accidenten (CVA's) en plaquevorming in de carotiden. Ook bij borstkankerpatiënten die nabestraling van de thoraxwand ondergingen, werd schade aan het hart, waaronder de coronairen, waargenomen. Dit heeft geleid tot de noodzaak om het hart zoveel mogelijk te sparen, met name bij linkszijdige bestraling [11](#page=11) [12](#page=12). > **Tip:** Het risico op hartinfarcten door schade aan de coronairen kan de winst die behaald werd met radiotherapie voor borstkanker tenietdoen. ### 3.3 Inductie van kankers en lange-termijn tumoreffecten Hoge doses straling kunnen kankers induceren door mutagene effecten. Historische gegevens van de atoombommen op Hiroshima en Nagasaki tonen aan dat leukemieën relatief vroeg optreden (na 5 tot 7 jaar) en daarna afnemen, terwijl solide tumoren later opkomen (typisch na 15 jaar of later) en de incidentie daarvan blijft stijgen, zelfs tot 60 jaar na blootstelling. Deze vaste tumoren zijn een significant onderdeel van de laattijdige effecten van bestraling [12](#page=12). Vroeger werden hoge doses geconcentreerd in een klein gebied, maar moderne technieken verspreiden de dosis meer over de omgeving, waardoor meer organen een lagere dosis ontvangen. Desalniettemin is het risico op secundaire tumoren een blijvende zorg, zelfs jaren na de initiële behandeling [12](#page=12) [7](#page=7). ### 3.4 Huidige inzichten en technieken Moderne behandelingstechnieken hebben ertoe geleid dat patiënten langer onder controle blijven, maar het risico op laattijdige effecten, waaronder secundaire tumoren, blijft bestaan. De ontwikkeling van betere fractioneringsschema's en preciezere bestralingstechnieken is gericht op het minimaliseren van deze langetermijneffecten. Er wordt voortdurend gezocht naar manieren om de dosis zo effectief mogelijk op de tumor te richten en gezonde weefsels zoveel mogelijk te sparen [12](#page=12) [7](#page=7). --- # Technieken en planning in radiotherapie Dit gedeelte verkent de diverse technieken en de gedetailleerde planning die nodig is voor effectieve radiotherapie, waarbij de nadruk ligt op beeldvorming, dosisberekening, stralingsbundels en de klinische workflow. ### 4.1 Principes van radiotherapie Radiotherapie maakt gebruik van ioniserende straling om DNA-schade te veroorzaken in kankercellen, waardoor deze zich niet meer kunnen delen en de tumor geëlimineerd wordt. Er wordt aangenomen dat er een lineair verband bestaat tussen het risico op het ontwikkelen van kanker en de ontvangen dosis straling. Stralingsbescherming richt zich voornamelijk op doses onder de 100 mGy. Leeftijd en geslacht spelen een rol; vrouwen hebben voor dezelfde dosis een hoger risico op bepaalde tumoren zoals borst- en ovariumkanker, en jongere individuen lopen een hoger risico dan oudere voor dezelfde dosis. Dit wordt toegeschreven aan proliferatie en levensverwachting [13](#page=13). Externe radiotherapie maakt gebruik van uitwendige bronnen van ioniserende straling, zoals fotonen, elektronen, protonen en ionenstralingen. Het doel is om de tumor te bestralen en tegelijkertijd zo veel mogelijk gezond weefsel te vermijden. Dit wordt geëvalueerd aan de hand van de Tumor Control Probability (TCP) en Normal Tissue Complication Probability (NTCP). Een hogere TCP-waarde, die de kans op tumorcontrole weergeeft, is wenselijk, terwijl een lage NTCP-waarde, die de kans op complicaties in gezond weefsel aangeeft, cruciaal is. Het therapeutisch venster benut het feit dat tumoren vaak sneller reageren op stralingsdosis dan gezond weefsel. De dosis wordt uitgedrukt in gray (Gy), wat staat voor joule per kilogram. Nauwkeurigheid in radiotherapie is essentieel, zowel in dosis (binnen 3%) als in plaatsing (binnen enkele millimeters) [13](#page=13) [14](#page=14). ### 4.2 Apparatuur voor radiotherapie: lineaire versneller Een typisch apparaat voor externe radiotherapie is de lineaire versneller. De bron van de straling bevindt zich in de kop van het apparaat [15](#page=15). #### 4.2.1 Generatie van straling Hoogenergetische straling wordt gegenereerd door elektronen die worden vrijgemaakt uit een elektronenkanon (gun). Deze geladen deeltjes worden versneld door een spanningsverschil in een versnellingsbuis tot ze aan het einde een hoge energie bereiken. Vervolgens worden de elektronen vaak 90° omgebogen met een magneet. Om fotonenstraling te genereren, worden de versnelde elektronen afgeremd in een trefplaatje van zwaar materiaal, zoals wolfraam, waarbij hun energie wordt omgezet in röntgenstralen (fotonen). Vacuümpompen zorgen ervoor dat de elektronen niet botsen met andere deeltjes, en een magnetron levert hoogfrequente energie via microgolven aan de versnellingsbuis. Diverse componenten in de bestralingskop vormen de bundel [15](#page=15). #### 4.2.2 Dieptewerking van de stralingsbundel De doordringdiepte van een stralingsbundel is afhankelijk van het type straling en de energie ervan [17](#page=17). * **Fotonenbundels:** Fotonen zijn indirect ioniserende straling. Wanneer een fotonenbundel materie binnendringt, creëren ze eerst vrije elektronen, die vervolgens de energie afgeven en schade veroorzaken. Dit verklaart de "build-up regio" vlak onder het huidoppervlak, waar de dosis toeneemt tot een maximum, waarna deze exponentieel afneemt door attenuatie van de bundel. De procentuele diepte dosis (PDD) geeft de dosis als functie van de diepte weer, uitgedrukt in percentages ten opzichte van de maximale dosis. De energie van de fotonenbundel (bijvoorbeeld 6 MV) beïnvloedt de diepte van het dosismaximum; hogere energie leidt tot een dieper maximum. Ook de breedte van de bundel heeft een verloop met een grijze overgangszone, mede door strooiingseffecten [17](#page=17) [18](#page=18). * **Elektronenbundels:** Elektronen zijn direct ioniserende deeltjes en verliezen hun energie direct na het binnendringen van materie. De doordringdiepte is daarom veel geringer dan bij fotonenbundels en is afhankelijk van de energie van de elektronen. Elektronenbundels zijn geschikt voor oppervlakkige letsels, zoals huidtumoren. De energie van de bundel wordt afgestemd op de diepte van het letsel [18](#page=18). > **Tip:** Het is cruciaal om de energieniveaus van zowel fotonen- als elektronenbundels te kiezen op basis van de diepte van de tumor en de omliggende kritische organen om de effectiviteit te maximaliseren en toxiciteit te minimaliseren. #### 4.2.3 Controle en afscherming De lineaire versneller bevindt zich in een goed afgeschermde bunker om stralingslekkage te voorkomen. Het personeel bedient het apparaat vanuit een controlekamer met verificatiesystemen en camera's om de patiënt te monitoren [16](#page=16). ### 4.3 Patiëntenproces in de radiotherapie Het proces van radiotherapie omvat verschillende stappen: consultatie, CT-simulatie, behandelingsplanning, behandeling en follow-up. Ongeveer de helft van alle kankerpatiënten zou in aanmerking komen voor radiotherapie, al dan niet in combinatie met andere therapieën [19](#page=19). #### 4.3.1 CT-simulatie CT-simulatie is een cruciale stap waarbij de positie van de patiënt tijdens de bestraling wordt nagebootst. Dit gebeurt met een CT-scanner die is uitgerust met beweegbare lasers en speciale software. De tafel van de CT-scanner is plat, en de opening is groter dan bij een standaard radiologische CT-scanner om patiënten in verschillende houdingen te kunnen scannen, vaak met de armen omhoog. Het doel is om een comfortabele, reproduceerbare houding te vinden die goede toegang biedt tot de tumorregio [19](#page=19). ##### 4.3.1.1 Positionering en immobilisatie Nauwkeurige positionering en immobilisatie van de patiënt zijn essentieel voor reproduceerbaarheid. Hulpstukken zoals knie- en hoofdsteunen, gemaakt van materialen met een lage dichtheid, worden gebruikt om de patiënt stabiel te houden. Voor hoofd- en hals- of thoracale regio's worden geïndividualiseerde maskers gebruikt die na het verwarmen vervormbaar zijn en vervolgens stijf worden; deze maskers bevatten laserlijnen voor nauwkeurige positionering. Het isocentrum, het centrale behandelingspunt, wordt bepaald door het snijpunt van drie lasers op de muren van de ruimte, wat dient als geometrische referentie voor de behandeling [19](#page=19) [20](#page=20). ##### 4.3.1.2 Houding en toegankelijkheid De keuze van de ligging (ruglig of buiklig, head first of feet first) is belangrijk voor de toegankelijkheid van de bundels. Klassiek werd bij borstkankerpatiënten ruglig gebruikt, maar buiklig biedt voordelen door het borstweefsel naar beneden te laten hangen, wat de behandeling vereenvoudigt [20](#page=20). #### 4.3.2 Behandelingsplanning De behandelingsplanning omvat de volgende stappen: beeldvorming, intekening (segmentatie), optimalisatie en dosisberekening [20](#page=20). ##### 4.3.2.1 Beeldvorming De planning CT, genomen in de bestralingshouding, vormt de basis. Aanvullende beeldvorming zoals PET-CT en MRI kan worden gebruikt voor extra informatie, maar deze worden niet altijd in de exacte stralingshouding genomen. Rigide of niet-rigide beeldregistratie wordt gebruikt om deze aanvullende beelden te fuseren met de planning CT. De planning CT genereert een HU-kaart met massa-densiteiten die belangrijk zijn voor de dosisberekening [20](#page=20) [21](#page=21). ##### 4.3.2.2 Intekening (segmentatie) Bij de intekening worden het Planning Target Volume (PTV) en de kritische organen (Organs At Risk - OAR) aangeduid. Het PTV omvat het Gross Tumor Volume (GTV), het zichtbare deel op de CT, en de microscopische verspreiding (Clinical Target Volume - CTV), uitgebreid om positioneringsfouten te compenseren. De dosisberekening is gericht op het PTV. Kritische organen worden gemarkeerd om zo min mogelijk straling te ontvangen [21](#page=21). > **Tip:** Het onderscheid tussen GTV, CTV en PTV is essentieel om te garanderen dat de tumor voldoende dosis ontvangt, ondanks beweging en onnauwkeurigheden in positionering. ##### 4.3.2.3 Optimalisatie Optimalisatie heeft tot doel het PTV van een voldoende hoge en homogene dosis te voorzien, terwijl de straling naar de OAR en overige gezonde weefsels geminimaliseerd wordt. Dit proces omvat het bepalen van het aantal en de richting van de bundels, de vorm van de bundel en de energie [22](#page=22) [23](#page=23). * **Bundels en vrijheidsgraden:** De richting van de bundel wordt bepaald door de rotatie van de gantry (360°) en de tafel. De kopt van de versneller, de collimator, kan ook draaien. Tafelrotatie is nuttig om de bundel vanuit verschillende vlakken te richten en cruciale organen zoals de ogen te ontzien [22](#page=22). * **Vorm van de bundel:** Vroeger werden rechthoekige bundels gebruikt, wat leidde tot bestraling van overtollig weefsel. Tegenwoordig wordt gebruik gemaakt van de Multi-Leaf Collimator (MLC), die bestaat uit individueel positioneerbare metalen plaatjes om de bundel aan de grillige vorm van de tumor aan te passen [22](#page=22) [23](#page=23). * **Combinatie van bundels:** Meer dan één bundel kan worden gebruikt om de dosisverdeling te optimaliseren [23](#page=23). * **Technieken:** Technieken variëren van 3-D Conformal Radiotherapy (3D-CRT) tot Intensity Modulated Radiotherapy (IMRT) en Volumetric Modulated Arc Therapy (VMAT), wat de meest geavanceerde techniek is [23](#page=23). ##### 4.3.2.4 Dosisberekening en evaluatie De uiteindelijke dosisverdeling wordt berekend met behulp van dosisberekeningsalgoritmes die rekening houden met diverse factoren, waaronder bundelkwaliteit, veldgrootte, afstand tot de huid, diepte en weefselsoort. De resultaten worden geëvalueerd aan de hand van een 3D dosisverdeling met isodosen (punten met dezelfde dosis) en een 2D cumulatieve Dosis Volume Histogram (DVH). De DVH-curve geeft informatie over het volume van een structuur dat een bepaalde dosis ontvangt. Klinische doelen ("clinical goals") worden gebruikt om te beoordelen of een behandelplan voldoet aan de vereisten, met pass/fail criteria [24](#page=24) [25](#page=25). > **Tip:** De DVH is een krachtig hulpmiddel om de kwaliteit van een behandelplan te beoordelen. Een steile DVH-curve voor het PTV en laag-liggende DVH-curves voor OARs duiden op een goed plan. #### 4.3.3 Behandeling en beeldgestuurde radiotherapie De effectieve bestraling is de laatste stap, waarbij ook beeldgestuurde radiotherapie (IGRT) een rol speelt [26](#page=26). * **EPID en CBCT:** Electronic Portal Imaging Devices (EPID) en Cone Beam CT (CBCT) worden gebruikt voor verificatie van de patiëntpositionering. CBCT maakt het mogelijk om de interne positie van organen te controleren, wat met alleen huidoppervlaktepositionering niet mogelijk is. Een CBCT kan worden vergeleken met de klassieke planning CT [26](#page=26). * **Afscherming:** Adequate afscherming is cruciaal voor radioprotectie [26](#page=26). #### 4.3.4 Brachytherapie Brachytherapie is een vorm van radiotherapie die plaatsvindt op korte afstand (ook wel curietherapie genoemd) en gebruik maakt van radioactieve bronnen (isotopen). Er zijn verschillende vormen [26](#page=26): * **Plesiotherapie:** De radioactieve bron wordt tegen de tumor aangebracht (bv. huid, intracavitair) [26](#page=26). * **Endocurietherapie (interstitiële therapie):** De radioactieve bronnen worden in de tumor ingebracht, bijvoorbeeld via naalden [26](#page=26). --- # Brachytherapie Brachytherapie is een vorm van interne radiotherapie waarbij radioactieve bronnen dicht bij of direct in de tumor worden geplaatst [26](#page=26). ### 5.1 Historiek en ontwikkeling De geschiedenis van brachytherapie begint kort na de ontdekking van radioactiviteit door Henri Becquerel in 1896. Marie Curie speelde een cruciale rol met de ontdekking van polonium en radium in 1898, waarna radium in 1906 klinisch werd toegepast. Aanvankelijk werden röntgenbuizen met laag-energetische straling gebruikt, wat de behandeling van dieper gelegen tumoren bemoeilijkte en leidde tot huidaandoeningen door hoge doses. De mogelijkheid om stralingsbronnen direct bij de tumor te plaatsen, bood een oplossing. In 1934 ontdekten Joliot-Curie kunstmatige radionucliden. Radium, met een lange halveringstijd van 1320 jaar, werd intensief gebruikt, maar de grote omvang van de bronnen en de stralingsblootstelling voor personeel leidden tot de ontwikkeling van alternatieven. Na de Tweede Wereldoorlog, met de komst van kerncentrales, werden kunstmatige radionucliden, die door neutronenbeschieting van stabiele isotopen werden geproduceerd, steeds belangrijker [27](#page=27). ### 5.2 Typen radioactieve bronnen #### 5.2.1 Open bronnen Open bronnen worden in het lichaam gemetaboliseerd en kunnen daardoor het hele lichaam besmetten. Een voorbeeld hiervan is jodium-131 (I-131), dat na inname via het maag-darmkanaal wordt opgenomen in het bloed en zich naar specifieke organen, zoals de schildklier, verspreidt. De rest wordt uitgescheiden, waarbij speekselklieren, urine en ontlasting radioactief kunnen zijn. Patiënten die behandeld worden met open bronnen worden zelf een stralingsbron en vereisen speciale voorzorgsmaatregelen. Deze werden vroeger in de gynaecologie gebruikt, maar worden nu voornamelijk in de nucleaire geneeskunde toegepast [28](#page=28). #### 5.2.2 Gesloten (omkapselde) bronnen Gesloten bronnen stralen alleen en worden niet in de patiënt opgenomen. De oorspronkelijke toepassing van radium wordt tegenwoordig niet meer gedaan en is vervangen door kunstmatige radionucliden. Iridium-192 (Ir-192) is een veelgebruikt radionuclid voor tijdelijke implantaten. Het heeft een relatief korte halveringstijd van 54 dagen en maakt het mogelijk om hoge activiteiten in zeer kleine volumes te plaatsen (bronnen van 2 tot 3 mm lang met een diameter van 0,9 mm). Omdat de patiënt nog steeds straling uitzendt, is isolatie in een gecontroleerde omgeving noodzakelijk tijdens tijdelijke implantatie. Jodium-125 (I-125) wordt gebruikt voor permanente implantaten. Deze bronnen zijn ongeveer een halve centimeter lang, zenden veel minder energie uit dan iridium, waardoor patiënten na implantatie naar huis mogen. Jodium-125 implantaten blijven permanent zitten en worden voornamelijk gebruikt voor tumoren met een langzame groeisnelheid, wereldwijd standaard voor prostaatkanker. Palladium-103 (Pd-103) wordt ook genoemd als optie voor permanente implantaten [28](#page=28). ### 5.3 Dosisdebiet Brachytherapiebehandelingen worden onderverdeeld op basis van het dosisdebiet en de tijdsduur: * **LDR (Low Dose Rate):** Dit was de oorspronkelijke methode, waarbij minder radioactieve bronnen manueel in de patiënt werden geschoven. De behandeling duurde meestal 2 tot 6 dagen en werd voornamelijk met radium toegepast [29](#page=29). * **PDR (Pulsed Dose Rate):** Deze techniek verving LDR en maakte gebruik van iridiumbronnen die kleiner konden zijn met hogere doses. De behandeling kon in periodes worden toegediend, bijvoorbeeld 10 minuten per uur, wat het praktischer maakte voor verplegend personeel. Dit werd 20 jaar lang toegepast met pulsen, dag en nacht [29](#page=29). * **HDR (High Dose Rate):** Hierbij worden zwaardere radioactieve bronnen gebruikt om de dosis in zeer korte tijd, bijvoorbeeld 10 minuten, toe te dienen. Vanwege het hoge dosisdebiet is behandeling in een afgeschermde kamer of stralingsbunker noodzakelijk. De bronnen worden niet meer manueel ingebracht. HDR is een routine techniek geworden voor brachytherapie, met name bij gynaecologische patiënten [29](#page=29). ### 5.4 Praktijk van brachytherapie De procedure begint met het plaatsen van een niet-radioactieve applicator, vaak onder lichte narcose. Vervolgens worden geleiders (plastic tubes of holle metalen buisjes) aangebracht. Via een "afterloading" systeem stuurt een apparaat de radioactieve bronnen in de geleiders. Na simulatie en dosimetrie wordt de bestraling op de kamer uitgevoerd, waarbij de patiënt gedurende een bepaalde tijd radioactief is [29](#page=29). #### 5.4.1 Gynaecologie Ongeveer driekwart van alle brachytherapiebehandelingen vindt plaats in de gynaecologie. Een veelgebruikte methode is de vaginale cilinder, vaak toegepast bij endometriumcarcinomen om terugkeer van ziekte in de naad van de vaginale wond te voorkomen. Deze cilinder kan zonder narcose worden ingeschoven. Indien de uterus aanwezig is, wordt een staafje in de baarmoeder geplaatst en komen buisjes bij de cervix, die vervolgens worden aangesloten op het behandelapparaat. De Fletcher-type applicator, waarbij een staaf in de baarmoeder en twee in de cervix worden geplaatst, maakt een snelle dosisafname en zeer gelokaliseerde hoge doses mogelijk [30](#page=30). #### 5.4.2 Dosisverdeling Brachytherapie maakt het mogelijk om zeer hoge doses gericht toe te dienen, met de hoogste dosis dicht bij de bron. Voor het behandelen van een gebied van bijvoorbeeld 2 cm, schuift het apparaat de bron in stappen vooruit, waarbij meerdere posities nodig zijn. Dit vereist een zeer individuele planning [30](#page=30). #### 5.4.3 Perineale implant Bij tumorinvasie in het perineum wordt een meer invasieve methode toegepast met paravaginale naalden die tot in de parametria reiken. Patiënten worden opgenomen en ontvangen tweemaal daags behandeling, wat na ongeveer drie dagen voltooid kan zijn [30](#page=30). #### 5.4.4 Keloidbehandeling Brachytherapie kan ook worden ingezet voor goedaardige aandoeningen zoals hypertrofische littekens (keloïden). Na het wegsnijden van een keloid, wordt bij het sluiten van de wond een buisje ingenaaid. Na de ingreep wordt een aanvullende stralingsdosis gegeven. Patiënten gaan vaak naar huis met dit buisje en komen de volgende dag terug voor een tweede sessie, waarna het buisje wordt verwijderd. Deze behandeling is zeer effectief (90% succes) en wordt frequent gebruikt, met name bij resistente gevallen. Er wordt bijvoorbeeld 2 maal 6 Gray (Gy) toegediend op 0,5 cm afstand [31](#page=31). #### 5.4.5 Hoofd- en halstumoren Brachytherapie wordt ook toegepast bij hoofd- en halstumoren [31](#page=31). #### 5.4.6 Afterloading-techniek De moderne afterloading-techniek vindt plaats in stralingsbunkers, waarbij de bronnen via slangen worden aangesloten. De radioactieve bron is bevestigd aan een lange roestvrijstalen kabel en wordt door een motor door de applicator geleid. Wanneer de bron niet in gebruik is, wordt deze beschermd. Het gehele proces is computergestuurd [31](#page=31). ### 5.5 Prostaatkanker Prostaatkanker kan worden behandeld met tijdelijke implantaten met iridium (HDR) of met permanente implantaten van jodium-125. De introductie van de PSA-bepaling (prostaat-specifiek antigeen) en endo-rectale echografie in de jaren 90 maakten vroegere diagnostiek van prostaatkanker mogelijk. Dit leidde tot een verschuiving van behandeling bij oudere mannen met grote prostraten naar jongere mannen met verhoogde PSA-waarden. Behandelingen zoals radicale prostatectomie kunnen leiden tot impotentie, en externe bestraling duurt ongeveer zeven weken [31](#page=31). Rond het jaar 2000 werd jodium-125 implantatie een indicatie, met name bij recidieven. De zaadjes, met afmetingen van 0,8 mm bij 0,5 cm, worden via de perianale weg in de prostaat ingebracht met behulp van echografie om de diepte en locatie te bepalen. De patiënt krijgt hiervoor slaapverdoving, waarna de prostaat wordt gereconstrueerd om de optimale bestralingsdiepte te bepalen. Na het inbrengen van de zaadjes mag de patiënt naar huis [31](#page=31) [32](#page=32). #### 5.5.1 Nazorg en richtlijnen na jodium-125 implantatie De zaadjes blijven permanent in de prostaat. Gedurende de eerste maanden na de implantatie ontvangen patiënten richtlijnen om stralingsblootstelling te minimaliseren. Er wordt bijvoorbeeld een zeef meegegeven om doorheen te plassen, omdat een zaadje soms met de urine kan meekomen. Bij seksueel contact wordt geadviseerd om de eerste weken een condoom te gebruiken, om te voorkomen dat zaadjes in het ejaculaat terechtkomen en de partner bereiken. Ook wordt geadviseerd om voorzichtig te zijn met het oppakken van jonge kinderen. Bij crematie moet worden aangegeven dat er een implantaat aanwezig is, hoewel nucleaire controles in de oven zelden voorkomen. Bij ingrepen ter hoogte van het rectum moet men de eerste twee jaar voorzichtig zijn en wordt het stralingsniveau gemeten. Tevens dient men op te passen als de prostaat wordt verwijderd en een patholoog per ongeluk in de zaadjes prikt [32](#page=32). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Term | Definitie | | Radiotherapie | Een therapeutische techniek die gebruik maakt van ioniserende straling om cellen te beschadigen, voornamelijk toegepast bij de behandeling van kanker en botmetastasen, en soms voor specifieke schildklierbehandelingen. | | Ioniserende straling | Een vorm van energie die in staat is atomen of moleculen te ioniseren, wat betekent dat ze elektronen uit hun baan kunnen stoten, waardoor de materie wordt beschadigd. Dit is de kerncomponent van radiotherapie. | | Geabsorbeerde dosis | De hoeveelheid energie die door materie wordt opgenomen uit ioniserende straling. Bij radiotherapie wordt deze dosis toegediend aan de patiënt om tumorcellen te bestrijden. | | Gray (Gy) | De standaardeenheid voor de geabsorbeerde dosis van ioniserende straling. Eén gray staat gelijk aan de absorptie van één joule energie per kilogram materie. | | Externe radiotherapie (Teletherapie) | Een vorm van radiotherapie waarbij de radioactieve bron zich op afstand van de patiënt bevindt. Vaak wordt hiervoor een lineaire versneller (LINAC) gebruikt om hoogenergetische straling te produceren. | | Inwendige radiotherapie (Brachytherapie/Curietherapie) | Een methode van radiotherapie waarbij radioactieve bronnen op zeer korte afstand of direct in contact met de tumor worden gebracht om de straling te richten en bijwerkingen op gezond weefsel te minimaliseren. | | Lineaire versneller (LINAC) | Een medisch apparaat dat wordt gebruikt in externe radiotherapie om elektronen te versnellen tot hoge energie. Deze elektronen worden vervolgens gebruikt om röntgenstralen te produceren die de tumor bestralen. | | CT-scan | Een beeldvormingstechniek die röntgenstralen gebruikt om gedetailleerde dwarsdoorsnedebeelden van het lichaam te creëren. In de radiotherapie wordt een CT-scan gebruikt om de anatomie van de patiënt te visualiseren, densiteitsinformatie te verzamelen en de bestralingsplanning te optimaliseren. | | Elektronen densiteiten | De mate waarin materie röntgenstraling absorbeert, wat wordt gemeten in Hounsfield-eenheden op een CT-scan. Deze informatie is cruciaal voor de berekening van de te leveren dosis bij radiotherapie. | | Fractionatie | De methode waarbij de totale dosis straling wordt verdeeld over meerdere behandelsessies, wat essentieel is om herstel van gezond weefsel mogelijk te maken en de accumulatie van schade te beperken. | | Klassieke fractionatie | Een standaardbehandelingsschema waarbij de totale dosis wordt verdeeld over dagelijkse sessies gedurende de week, doorgaans 5 dagen per week, met een dosis van ongeveer 2 Gy per fractie. | | Hypofractionatie | Een behandelingsschema waarbij een hogere dosis straling per fractie wordt toegediend, vaak in minder sessies per week (bijvoorbeeld 3 keer per week 3 Gy), wat kan leiden tot meer bijwerkingen maar ook tot mogelijke voordelen in specifieke gevallen. | | Hyperfractionatie | Een schema waarbij de patiënt twee keer per dag wordt bestraald, met een lagere dosis per fractie (ongeveer 1,2 tot 1,5 Gy), met als doel de tumorrespons te verbeteren en tegelijkertijd de accumulatie van schade in gezond weefsel te beperken, hoewel de logistieke implicaties significant zijn. | | Versnelde fractionatie | Een behandelingsschema gericht op het verkorten van de totale duur van de behandeling door het aantal fracties te verminderen en/of de dosis per fractie te verhogen, vaak toegepast in palliatieve situaties of voor bepaalde curatieve behandelingen met hoge respons. | | Stereotactische bestraling (SBRT/SABR) | Een geavanceerde vorm van fractionatie die extreem hoge doses straling toedient aan zeer gelokaliseerde tumoren, vaak in slechts enkele fracties (bijvoorbeeld 3 fracties van 18 Gy), met als doel maximale tumorcontrole met minimale schade aan omliggend weefsel. | | DNA-schade (enkelstrengs- en dubbelstrengsbreuken) | De beschadiging van het genetische materiaal van cellen, veroorzaakt door ioniserende straling, resulterend in enkelstrengsbreuken die relatief goed herstelbaar zijn, en dubbelstrengsbreuken die veel moeilijker te repareren zijn en significanter bijdragen aan celsterfte. | | Recuperatie | Het proces waarbij cellen, met name gezonde cellen, herstellen van de door straling veroorzaakte schade tussen de behandelsessies door, wat een sleutelprincipe is achter fractionatie. | | Palliati eve omstandigheden | Behandelingen gericht op het verlichten van symptomen en het verbeteren van de kwaliteit van leven, in plaats van genezing, wanneer genezing niet meer mogelijk is of de prognose beperkt is. | | Curatief opzet | Behandelingen met als doel genezing van de ziekte, waarbij de hoogst mogelijke effectiviteit van de therapie nagestreefd wordt. | | Flare-up | Een tijdelijke toename van symptomen, zoals pijn of ontsteking, die kan optreden na bepaalde radiotherapeutische behandelingen, met name bij hoge doses, als gevolg van ontstekingsreacties en oedeemvorming in het behandelde gebied. | | Vroegtijdige effecten | Deze treden op binnen uren, dagen of weken na de radiotherapie, vaak bij een hoge dosis of een hoog dosisdebiet. Voorbeelden zijn huidverbrandingen en diarree. Deze effecten herstellen zich doorgaans redelijk snel na het stoppen van de therapie. | | Laattijdige effecten | Deze manifesteren zich maanden of jaren na de bestraling en zijn het gevolg van schade aan bloedvaten en het endotheel. Ze omvatten onder andere fibrose, atrofie en necrose. Deze effecten kunnen niet volledig genezen, maar kunnen wel stabiel blijven over langere perioden. | | Deterministische effecten | Ook wel weefseleffecten genoemd, deze treden op bij overleving na blootstelling aan straling. De kans op het optreden van deze effecten neemt toe met de dosis, en de ernst van de schade is gerelateerd aan de ontvangen stralingsdosis. | | Stochastische effecten | Dit zijn effecten waarvan de kans op optreden toeneemt met de dosis, maar de ernst ervan niet gerelateerd is aan de dosis. Een bekend voorbeeld is de ontwikkeling van secundaire tumoren, zoals gezien na de bombardementen op Hiroshima en Nagasaki. | | Hierarchische weefsels | Dit zijn weefsels met een duidelijke onderverdeling in compartimenten, zoals stamcelcompartimenten, prolifererende cellen en functionele cellen. Vroegtijdige reacties treden hier vaak op doordat de meest gevoelige compartimenten, de prolifererende cellen, gemakkelijk uitgeschakeld kunnen worden. | | Flexibele weefsels | Dit type weefsels, zoals lever en schildklier, kent geen strikte onderverdeling in compartimenten. Functionele cellen kunnen hier opnieuw gaan delen, wat bijdraagt aan laattijdige effecten doordat beschadigde cellen mutaties kunnen doorgeven. | | Radiodermatitis | Een ontstekingsreactie van de huid die optreedt na bestraling. De huid wordt rood en geïrriteerd, en kan zich ontwikkelen tot chronische dermatitis met atrofie, telangiëctasieën en in ernstige gevallen necrose. | | Mucosale afwijkingen | Reacties die optreden in slijmvliezen, zoals stomatitis in de mondholte, oesofagitis in de slokdarm, enteritis in de darmen, gastritis in de maag en rectitis in het rectum. Deze kunnen leiden tot slikklachten, diarree en bloed in de ontlasting. | | Endotheelschade | Schade aan de cellen die de binnenkant van bloedvaten bekleden. Dit kan leiden tot vernauwing, bloedstollingsproblemen en fibrose, en draagt bij aan laattijdige effecten zoals cardiovasculaire problemen. | | Fibrose | Een proces waarbij littekenweefsel zich vormt, wat leidt tot verdikking en verharding van weefsels. Dit kan de functie van organen belemmeren, zoals fibrose in de darmen die obstructies kan veroorzaken. | | Atrofie | Het dunner worden en minder functioneel worden van weefsels, vaak gepaard gaande met verminderde doorbloeding. Dit is een kenmerk van chronische laattijdige effecten van radiotherapie. | | Necrose | Het afsterven van weefsel, wat kan optreden als gevolg van ernstige schade door bestraling, met name bij laattijdige effecten. Dit kan leiden tot complexe medische problemen, zoals de noodzaak van plastische chirurgie. | | Telangiëctasieën | Een reactieve proliferatie van kleine bloedvaatjes, zichtbaar als fijne rode lijntjes op de huid. Dit kan een teken zijn van chronische dermatitis na radiotherapie. | | Secundaire tumoren | Kankers die ontstaan als gevolg van eerdere bestraling, soms jaren of decennia na de behandeling. Dit wordt beschouwd als een stochastisch effect van ioniserende straling. | | Cardiovasculaire effecten | Schade aan het hart en de bloedvaten als gevolg van radiotherapie, met name bij behandelingen van de borstkas en het mediastinum. Dit kan leiden tot een verhoogd risico op hartinfarcten en CVA's op lange termijn. | | Fotonenstraling | Elektromagnetische golven met een hoge energie, vergelijkbaar met licht, die worden gebruikt om cellen te beschadigen en tumoren te behandelen in radiotherapie. | | Elektronenstraling | Geladen deeltjes die direct interageren met materie en energie afgeven, geschikt voor de behandeling van oppervlakkige tumoren. | | Protonenstraling | Geladen deeltjes die een specifieke dosisafgifte hebben, waarbij de dosis voornamelijk aan het einde van de traject wordt afgegeven, wat leidt tot minder schade aan gezond weefsel. | | Ionenstraling | Geladen deeltjes die ionen bevatten, gebruikt in bepaalde vormen van radiotherapie om tumoren te behandelen met nauwkeurige dosisafgifte. | | Tumor Controle Waarschijnlijkheid (TCP) | De waarschijnlijkheid dat een bepaalde stralingsdosis leidt tot volledige controle van de tumor, waarbij het doel is deze waarschijnlijkheid te maximaliseren. | | Waarschijnlijkheid Complicaties Gezond Weefsel (NTCP) | De waarschijnlijkheid dat de toediening van straling leidt tot schadelijke effecten of complicaties in gezond omliggend weefsel. | | Therapeutisch Venster | Het verschil in gevoeligheid voor stralingsdosis tussen tumoren en gezond weefsel, waarbij tumoren vaak sneller reageren, wat ruimte biedt voor effectieve behandeling. | | Dosis | De hoeveelheid geabsorbeerde energie per eenheid massa weefsel, uitgedrukt in Gray (Gy), cruciaal voor de effectiviteit en toxiciteit van radiotherapie. | | Spatiale Nauwkeurigheid | De precisie waarmee de stralingsbundel op de beoogde locatie in het lichaam wordt gericht, essentieel om tumorweefsel te raken en gezond weefsel te vermijden. | | Dosimetrische Nauwkeurigheid | De precisie waarmee de voorgeschreven dosis straling wordt afgeleverd in het doelgebied, idealiter binnen 3% van de geplande dosis. | | Lineaire Versneller | Een medisch apparaat dat elektronen versnelt tot hoge energieën om fotonen- of elektronenbundels te genereren voor radiotherapiebehandelingen. | | CT-simulatie | Een beeldvormingsprocedure waarbij een CT-scan wordt uitgevoerd in de bestralingshouding van de patiënt om de tumor en omliggende anatomie nauwkeurig in kaart te brengen voor behandelingsplanning. | | Planning Target Volume (PTV) | Het doelvolume dat wordt gebruikt tijdens de behandelingsplanning, dat de tumor (GTV), microscopische uitbreiding (CTV) en een veiligheidsmarge omvat om rekening te houden met positioneringsfouten. | | Orgaan op Risico (OAR) | Kritieke organen die zich in de buurt van de tumor bevinden en die blootgesteld kunnen worden aan straling, waarbij de dosis aan deze organen geminimaliseerd moet worden om complicaties te voorkomen. | | Dosis-Volume Histogram (DVH) | Een grafische weergave die de relatie toont tussen de dosis straling en het volume van het weefsel dat die dosis ontvangt, gebruikt om behandelplannen te evalueren. | | Intensiteitsgemoduleerde Radiotherapie (IMRT) | Een geavanceerde bestralingstechniek waarbij de intensiteit van de stralingsbundel wordt gemoduleerd om de dosis nauwkeurig aan de vorm van de tumor aan te passen en de dosis aan omliggend gezond weefsel te minimaliseren. | | Volumetrische Gemoduleerde Arc Therapie (VMAT) | Een zeer geavanceerde bestralingstechniek waarbij de lineaire versneller een volledige rotatie rond de patiënt maakt terwijl de bundelintensiteit en de positie van de bladen van de multi-leaf collimator continu worden aangepast, wat leidt tot een snelle en nauwkeurige behandeling. | | Beeldgestuurde Radiotherapie (IGRT) | Een techniek waarbij beeldvorming tijdens de behandeling wordt gebruikt om de positie van de patiënt en de tumor te verifiëren en aan te passen, wat resulteert in een hogere nauwkeurigheid van de behandeling. | | Brachytherapie | Een vorm van interne radiotherapie waarbij radioactieve bronnen dicht bij, of in, de tumor worden geplaatst om deze te behandelen met ioniserende straling. Het wordt ook wel "therapie op korte afstand" genoemd. | | Plesiotherapie | Een specifieke vorm van brachytherapie waarbij de radioactieve bronnen direct tegen de tumor aan worden geplaatst, bijvoorbeeld op de huid of intracavitair (in een lichaamsholte zoals de vagina). | | Endocurietherapie | Een andere benaming voor interstitiële brachytherapie, waarbij de radioactieve bronnen ín de tumor worden ingebracht, vaak met behulp van naalden. | | Radionucliden | Atomen met een instabiele atoomkern die spontaan radioactiviteit uitzenden in de vorm van deeltjes of elektromagnetische straling. Dit zijn de "radioactieve stoffen" die in brachytherapie worden gebruikt. | | Open Bronnen | Radioactieve bronnen die in de patiënt worden opgenomen en gemetaboliseerd, waardoor de patiënt zelf een stralingsbron wordt. Een voorbeeld hiervan is I-131 dat oraal wordt ingenomen. | | Gesloten (omkapselde) Bronnen | Radioactieve bronnen die zijn afgesloten in een beschermende omhulling. Alleen de bron zelf straalt radioactiviteit uit, zonder dat er radioactiviteit in de patiënt wordt opgenomen. | | Halveringstijd | De tijd die nodig is totdat de activiteit van een radioactieve isotoop gehalveerd is. Dit bepaalt hoe lang een bron radioactief blijft en hoe vaak er behandeld moet worden. | | Dosisdebiet | De hoeveelheid stralingsdosis die per tijdseenheid wordt afgegeven door een radioactieve bron. Dit is cruciaal voor het bepalen van de behandelduur en intensiteit. | | LDR (Low Dose Rate) | Een dosisdebietmethode in brachytherapie waarbij de radioactieve bronnen gedurende langere perioden (uren tot dagen) met een laag dosisdebiet actief zijn, vaak gebruikt met radium. | | PDR (Pulsed Dose Rate) | Een dosisdebietmethode waarbij de bron periodiek kortstondig straalt, bijvoorbeeld elk uur gedurende 10 minuten. Dit maakte de behandeling praktischer en gebruikte toen iridiumbronnen. | | HDR (High Dose Rate) | Een dosisdebietmethode waarbij een hoge dosis straling wordt afgegeven in een zeer korte tijd (enkele minuten). Dit vereist speciale afscherming en wordt vaak gebruikt voor gynaecologische toepassingen. | | Afterloading | Een techniek waarbij eerst een niet-radioactieve applicator of geleider in de patiënt wordt geplaatst, waarna de radioactieve bron later via deze applicator wordt ingebracht. | | Gynaecologie | Een medisch specialisme dat zich bezighoudt met de gezondheid van het vrouwelijk voortplantingssysteem. Brachytherapie wordt veelvuldig toegepast bij gynaecologische kankers, zoals endometriumcarcinomen. | | Keloïd | Een goedaardige huidafwijking die ontstaat na een wond en gekenmerkt wordt door hypertrofische littekenvorming. Brachytherapie kan worden gebruikt om de groei van keloïden te remmen. | | Prostaatkanker | Kanker die ontstaat in de prostaatklier. Brachytherapie, met name met jodium-125 implantaten, is een veelgebruikte behandeling voor prostaatkanker. | | Jodium-125 | Een radioactieve isotoop die vaak wordt gebruikt als gesloten bron voor permanente implantaten bij brachytherapie, vooral bij prostaatkanker vanwege de korte halveringstijd en het lage dosisdebiet. |

# Neonatale respiratoire adaptatie De overgang van foetale longfunctie naar onafhankelijke ademhaling bij een pasgeborene is een kritiek moment dat een reeks complexe fysiologische aanpassingen vereist, waaronder het droogleggen van de longen en de essentiële rol van surfactant. ## 1.1 De transitie van foetus naar neonatus De geboorte markeert een kritiek keerpunt waarbij de pasgeborene zelf vitale functies moet stabiliseren. Het tot stand komen van de ademhaling is hierin cruciaal en beïnvloedt direct de circulaire veranderingen die plaatsvinden. ### 1.1.1 Ademhalingsaanpassingen #### 1.1.1.1 Droogleggen van de longen Voor de geboorte zijn de longblaasjes gevuld met longvocht. Na de geboorte moeten deze worden leeggemaakt en gevuld met lucht om onafhankelijke ademhaling mogelijk te maken. **Eerste ademhalingen:** De eerste ademhalingen worden geïnitieerd door zowel uitwendige als inwendige prikkels. De alveoli openen zich gelijkmatig dankzij surfactant. Een regelmatig adempatroon wordt ingesteld, met een normale frequentie van ongeveer 40 ademhalingen per minuut, variërend tussen 30 en 60 ademhalingen per minuut. #### 1.1.1.2 Longvochtresorptie Dit is een essentieel proces voor de neonatale aanpassing. Vochtresorptie vindt plaats tijdens de arbeid en partus. Dit proces is afhankelijk van de activatie van natriumkanalen, gevolgd door water. De activatie is hormoon-afhankelijk. Natriumresorptie en klaring van vocht gebeuren via bloed- en lymfevaten. Vertraagde longdrainage kan leiden tot respiratoire adaptatieproblemen. Een keizersnede kan het risico op ademhalingsproblemen verhogen door een potentieel vertraagde vochtklaring. #### 1.1.1.3 Surfactant en longfunctie Surfactant voorkomt de progressieve collaps van de kleinste alveoli in de grotere, wat de oppervlaktespanning van lucht-vocht grensvlakken reduceert. De Wet van Laplace beschrijft de relatie tussen de oppervlaktespanning, de straal van een alveolus en de druk die nodig is om deze open te houden. Surfactant vermindert de oppervlaktespanning, waardoor de benodigde druk om de alveoli open te houden afneemt. Surfactant wordt geproduceerd door type II alveolaire epitheelcellen en bestaat voornamelijk uit lipiden (84%, met name fosfatidylcholine en fosfatidylglycerol) en eiwitten (8%, SP-A, SP-B, SP-C, SP-D). SP-A en SP-D spelen een rol in afweermechanismen. SP-B en SP-C zijn cruciaal voor het verlagen van de oppervlaktespanning en het faciliteren van deze functie. De synthese vindt plaats in het endoplasmatisch reticulum, verpakking in het Golgi apparaat als 'lamellar bodies', en secretie via exocytose, gestuurd door hormonale signalen. Longrijping heeft een significant effect op het risico op ademhalingsproblemen, vooral bij vroeggeboorte. #### 1.1.1.4 Structurele longontwikkeling De structurele ontwikkeling van de longen kent verschillende fasen: * **Embryonale fase:** 0 – 7 weken * **Pseudoglandulaire fase:** 8 – 16 weken * **Canaliculaire fase:** 17 – 26 weken * **Sacculaire fase:** 24 – 35 weken * **Alveolaire fase:** 36 weken – 5 jaar ## 1.2 Klinische tekenen van ademhalingslast Er zijn verschillende klinische tekenen die duiden op ademhalingsproblemen bij pasgeborenen: * **Tachypneu:** Verhoogde ademhalingsfrequentie (meer dan 60 ademhalingen/min). * **Retracties:** Intrekkingen van de borstkas, zichtbaar suprasternaal, intercostaal of subcostaal. Dit duidt op een disbalans tussen de compliantie van de borstkas en de longen. * **Neusvleugelen:** Het uitzetten van de neusvleugels tijdens inspiratie, een reflexmatig gedrag. * **Cyanose:** Blauwverkleuring van de huid en slijmvliezen, veroorzaakt door een toename van gedeoxygeneerd hemoglobine. * **Kreunen:** Hoorbare ademhaling die wordt veroorzaakt door het sluiten van de stembanden tijdens expiratie om de functionele residu capaciteit te bewaren en alveolaire collaps te voorkomen. * **Slecht drinkgedrag/stil zijn:** Een algemeen teken van onwelzijn, wat ook kan duiden op respiratoire problemen. ## 1.3 Oorzaken van ademhalingslast Ademhalingslast bij neonaten kan worden onderverdeeld in respiratoire en niet-respiratoire oorzaken. ### 1.3.1 Respiratoire oorzaken * Transiënte tachypneu van de pasgeborene (TTN) * Hyaliene membraanziekte (Respiratory Distress Syndrome - RDS), vaker bij prematuren * Infecties (pneumonie) * Meconiumaspiratie syndroom * Luchtlek syndromen (inclusief pneumothorax) * Pulmonale hypoplasie (te kleine longen voor het lichaamsgewicht) * Pleura-uitstorting * Luchtwegafwijkingen * Bronchopulmonale dysplasie * Longbloeding ### 1.3.2 Niet-respiratoire oorzaken * Temperatuurafwijkingen (hypothermie) * Cardiale afwijkingen * Centraal-neurologische afwijkingen * Sepsis * Ernstige anemie * Polycythemie * Choanale atresie * Pierre Robin sequentie * Tracheo-oesofageale fistel * Mediastinale massa's * Vasculaire ringen * Hernia diafragmatica ## 1.4 Specifieke aandoeningen ### 1.4.1 Transiënte tachypneu (TTN) Veroorzaakt door vertraagde klaring van longvocht. ### 1.4.2 Hyaliene membraanziekte (RDS) Een tekort aan surfactant leidt tot instabiele alveoli en ademhalingsproblemen. Dit komt typisch voor bij premature neonaten. ### 1.4.3 Infecties Longontstekingen. ### 1.4.4 Meconiumaspiratie Inademen van meconium tijdens de bevalling. ### 1.4.5 Luchtlek en pneumothorax Lucht komt in de pleurale ruimte. ### 1.4.6 Pulmonale hypoplasie Onvoldoende ontwikkeling van de longen. ## 1.5 Circulatoire aanpassingen na geboorte ### 1.5.1 Foetale circulatie Voor de geboorte is de placenta de site van gasuitwisseling, met weinig bloed naar de longen. De longbloedvaten zijn hierdoor in vasoconstrictie. Shunts, zoals het foramen ovale (opening tussen rechter- en linkeratrium) en de ductus Botalli (verbinding tussen truncus pulmonalis en aorta), leiden bloed om. Door deze shunts vindt bloedvermenging plaats, wat resulteert in een relatieve hypoxie bij de foetus. * **Bescherming tegen hypoxie:** * Hoog hemoglobinegehalte: verhoogt de zuurstoftransportcapaciteit. * Hoog foetaal hartritme: zorgt voor snelle doorbloeding van organen. ### 1.5.2 Belangrijkste wijzigingen na geboorte #### 1.5.2.1 Toename van longcirculatie Na de geboorte neemt de zuurstofspanning in het bloed toe door ademhaling. Dit leidt tot vasodilatatie van de longarteriën, waardoor veel meer bloed naar de longen gaat. #### 1.5.2.2 Sluiten van het foramen ovale Meer bloed dat terugkeert uit de longen naar het linker atrium verhoogt de druk in het linker atrium. Deze hogere druk ten opzichte van het rechter atrium leidt tot het sluiten van het foramen ovale. #### 1.5.2.3 Sluiten van de ductus Botalli Stijging van de zuurstofspanning in het bloed triggert gladde spiercellen in de wand van de ductus Botalli, wat leidt tot vasoconstrictie. * **Functionele sluiting:** Initieel (binnen 24-48 uur) omkeerbare vasoconstrictie. * **Anatomische sluiting:** Later treedt fibrose op (tussen dag 2 en 14). #### 1.5.2.4 Sluiten van navelbloedvaten Twee navelarteriën trekken samen als reactie op de stijging van de zuurstofconcentratie in het bloed. De navelvene tromboseert na het afklemmen van de navel. ## 1.6 Perinatale overgang en pathologie De perinatale overgang omvat de overgang van de foetale circulatie naar de neonatale circulatie, met het sluiten van de ductus en het foramen ovale. ### 1.6.1 Pathologie (persisteren) * **Patent Ductus Arteriosus (PDA):** Kan leiden tot overcirculatie van de longen, met name bij prematuren. * **Patent Foramen Ovale (PFO):** Indien het foramen ovale niet sluit, kan dit leiden tot shunting van bloed tussen de atria. ## 1.7 Saturatiemeting De voorkeur gaat uit naar saturatiemeting aan de rechterhand bij pasgeborenen, gerelateerd aan de pulmonale veneuze drainage. De saturatie aan de rechterhand weerspiegelt de bloedsaturatie van de vena cava superior en is een indicatie van de oxygenatie. --- # Klinische presentatie en oorzaken van ademhalingslast bij neonaten Ademhalingslast bij neonaten manifesteert zich door specifieke klinische tekenen en kan veroorzaakt worden door zowel respiratoire als niet-respiratoire factoren die de overgang van foetale naar neonatale ademhaling bemoeilijken. ## 2. Klinische presentatie en oorzaken van ademhalingslast bij neonaten De overgang van foetale naar zelfstandige ademhaling is een complex en cruciaal proces voor de pasgeborene. Ademhalingsproblemen in deze periode kunnen wijzen op een vertraagde of inadequate adaptatie. ### 2.1 Klinische tekenen van ademhalingslast De volgende tekenen kunnen wijzen op ademhalingsproblemen bij een neonaat: * **Tachypneu:** Een verhoogde ademhalingsfrequentie, gedefinieerd als meer dan 60 ademhalingen per minuut. * **Retracties:** Zichtbare intrekkingen van de borstkas tijdens de ademhaling. Dit kan suprasernaal (boven het borstbeen), intercostaal (tussen de ribben) of subcostaal (onder de ribbenboog) optreden. Het duidt op een disbalans tussen de compliantie van de borstkas en de longen. * **Neusvleugelen:** Het uitzetten van de neusvleugels tijdens de inspiratie, wat een reflexmatig gedrag is om de luchtdoorgang te vergroten. * **Cyanose:** Een blauwverkleuring van de huid en slijmvliezen, veroorzaakt door een toename van gedeoxygeneerd hemoglobine in het bloed. * **Kreunen:** Een hoorbare uitademing die wordt veroorzaakt door het sluiten van de stembanden. Dit helpt om de functionele residu capaciteit (FRC) te bewaren en alveolaire collaps te voorkomen. * **Slecht drinkgedrag/stil zijn:** Een algemeen teken van onwelzijn, wat ook kan wijzen op onderliggende respiratoire problemen. ### 2.2 Oorzaken van ademhalingslast Ademhalingslast bij neonaten kan worden onderverdeeld in respiratoire en niet-respiratoire oorzaken. #### 2.2.1 Respiratoire oorzaken Deze oorzaken hebben direct betrekking op de longen of luchtwegen: * **Transiënte tachypneu van de pasgeborene (TTN):** Ontstaat door een vertraagde klaring van longvocht na de geboorte. * **Hyaliene membraanziekte (Respiratory Distress Syndrome - RDS):** Vooral voorkomend bij prematuren, veroorzaakt door een tekort aan surfactant, wat leidt tot instabiele alveoli. * **Infecties:** Zoals pneumonie (longontsteking). * **Meconiumaspiratie syndroom:** Het inademen van meconium (eerste ontlasting) tijdens de bevalling. * **Luchtlek syndromen:** Inclusief pneumothorax (lucht in de pleurale ruimte). * **Pulmonale hypoplasie:** Een onvoldoende ontwikkelde long met een te klein volume ten opzichte van het lichaamsgewicht. * **Pleura-uitstorting:** Ophoping van vocht in de pleurale ruimte. * **Luchtwegafwijkingen:** Congenitale afwijkingen van de luchtwegen. * **Bronchopulmonale dysplasie (BPD):** Chronische longziekte die vaak voorkomt bij prematuren die beademd zijn. * **Longbloeding:** Bloeding in het longweefsel. #### 2.2.2 Niet-respiratoire oorzaken Deze oorzaken hebben een indirecte impact op de ademhaling: * **Temperatuurafwijkingen:** Vooral hypothermie (onderkoeling) kan de ademhalingsinspanning verhogen. * **Cardiale afwijkingen:** Hartafwijkingen kunnen leiden tot pulmonaire stuwing en ademhalingsproblemen. * **Centraal-neurologische afwijkingen:** Problemen met de ademhalingsregulatie vanuit de hersenen. * **Sepsis:** Een ernstige infectie die het hele lichaam aantast. * **Ernstige anemie:** Een tekort aan rode bloedcellen, wat de zuurstoftransportcapaciteit vermindert. * **Polycythemie:** Een te hoog aantal rode bloedcellen, wat de bloeddruk en viscositeit kan beïnvloeden. * **Congenitale afwijkingen:** * **Choanale atresie:** Vernauwing of afsluiting van de neusdoorgang naar de keel. * **Pierre Robin sequentie:** Een combinatie van micrognathie (kleine kaak), glossoptosis (terugzakkende tong) en palatoschisis (open gehemelte). * **Tracheo-oesofageale fistel:** Een abnormale verbinding tussen de luchtpijp en de slokdarm. * **Mediastinale massa's:** Tumoren of cysten in het mediastinum die op de luchtwegen drukken. * **Vasculaire ringen:** Bloedvaten die de luchtpijp of slokdarm omsluiten. * **Hernia diafragmatica:** Een aangeboren zwakte in het middenrif waardoor buikorganen in de borstkas terechtkomen. ### 2.3 Belang van de neonatale adaptatie Het succesvol slagen van de neonatale adaptatie is cruciaal. Hierbij spelen met name de longrijping en de effectiviteit van surfactant een belangrijke rol. Surfactant, geproduceerd door type II alveolaire epitheelcellen, verlaagt de oppervlaktespanning in de alveoli, waardoor deze niet collabereren. De wet van Laplace ($P = \frac{2\gamma}{r}$) beschrijft de relatie tussen de druk ($P$), oppervlaktespanning ($\gamma$) en straal ($r$) van een alveolus. Een vermindering van $\gamma$ door surfactant is essentieel om de alveoli open te houden met minder druk. De synthese en secretie van surfactant is een complex proces dat mede hormonaal gestuurd wordt. Prematuriteit is een belangrijke risicofactor voor een onvoldoende ontwikkeling van de longen en een tekort aan surfactant, wat de kans op RDS vergroot. De resorptie van longvocht, die plaatsvindt tijdens de arbeid en partus, is eveneens essentieel. Vertraagde vochtklaring, bijvoorbeeld na een keizersnede, kan leiden tot respiratoire adaptatieproblemen zoals transiënte tachypneu. ### 2.4 Rol van de circulatoire veranderingen De overgang van foetale naar neonatale circulatie omvat ook belangrijke veranderingen die de ademhaling beïnvloeden: * **Toename van de longcirculatie:** Na de geboorte en de eerste ademhalingen neemt de zuurstofspanning toe, wat leidt tot vasodilatatie van de longarteriën. Hierdoor stroomt er aanzienlijk meer bloed door de longen. * **Sluiten van de shunts:** * **Foramen ovale:** De verhoogde druk in het linker atrium, veroorzaakt door meer bloed dat terugkeert uit de longen, leidt tot het sluiten van deze opening tussen de atria. * **Ductus Botalli:** De stijging van de zuurstofspanning in het bloed triggert de vasoconstrictie van de ductus Botalli, een verbinding tussen de truncus pulmonalis en de aorta. Dit leidt initieel tot functionele sluiting (omkeerbare vasoconstrictie) en later tot anatomische sluiting (fibrose). * **Sluiten van de navelbloedvaten:** De navelarteriën trekken samen als reactie op de stijging van de zuurstofconcentratie. Persisteren van de foetale shunts na de geboorte, zoals een Patent Ductus Arteriosus (PDA) of Patent Foramen Ovale (PFO), kan leiden tot abnormale bloedstromen en ademhalingsproblemen. > **Tip:** Saturatiemetingen, bij voorkeur aan de rechterhand, zijn een belangrijke indicator voor de oxygenatie bij pasgeborenen, aangezien de saturatie aan de rechterhand de bloedsaturatie uit de vena cava superior weerspiegelt. --- # Circulatoire aanpassingen na de geboorte De geboorte markeert een kritiek moment waarbij de pasgeborene de overgang maakt van foetale naar neonatale circulatie, een proces dat essentieel is voor zelfstandige overleving. ### 3.1 Transitie van foetale naar neonatale circulatie De transitie van de foetale naar de neonatale circulatie is een dynamisch proces dat plaatsvindt direct na de geboorte en wordt gedreven door de initiatie van de ademhaling en de verandering in zuurstofconcentratie in het bloed. In de foetale circulatie is de placenta verantwoordelijk voor de gasuitwisseling, waardoor de longen relatief weinig bloed ontvangen en de pulmonale bloedvaten vernauwd zijn. Om het bloed efficiënt door het lichaam te leiden, maakt de foetale circulatie gebruik van specifieke shunts: het foramen ovale en de ductus arteriosus. #### 3.1.1 De foetale circulatie en haar shunts * **Placenta als orgaan voor gasuitwisseling**: In de baarmoeder verkrijgt de foetus zuurstof en voedingsstoffen via de placenta en worden afvalstoffen afgevoerd. De pulmonale bloedvaten zijn vernauwd (vasoconstrictie) vanwege de lage zuurstofspanning en de hoge weerstand in de onontwikkelde longen. * **Foramen ovale**: Dit is een opening tussen de rechter- en de linkeratrium. Het zorgt ervoor dat een deel van het zuurstofrijk bloed dat via de vena cava inferior de rechteratrium binnenkomt, direct naar het linkeratrium stroomt, omzeilt de longcirculatie. * **Ductus arteriosus (ductus Botalli)**: Dit is een bloedvat dat de truncus pulmonalis verbindt met de aorta. Het leidt het bloed dat vanuit de rechterventrikel naar de longslagader wordt gepompt, grotendeels om naar de systemische circulatie, waardoor de longen nog minder bloed ontvangen. Deze shunts resulteren in een vermenging van zuurstofarm en zuurstofrijk bloed, wat leidt tot een relatieve hypoxie bij de foetus. Dit wordt gecompenseerd door een verhoogd hemoglobinegehalte, wat de zuurstoftransportcapaciteit verhoogt, en een hoog foetaal hartritme, wat zorgt voor een snelle doorbloeding van de organen. #### 3.1.2 Belangrijkste veranderingen na de geboorte Na de geboorte ondergaan de circulatie en de longen drastische veranderingen om de autonome overleving mogelijk te maken: * **Toename van de longcirculatie**: Met de eerste ademhalingen wordt zuurstof in de longen geïntroduceerd. De stijging van de zuurstofspanning in het bloed veroorzaakt vasodilatatie van de pulmonale arterieën. Hierdoor neemt de bloedtoevoer naar de longen aanzienlijk toe, wat essentieel is voor de gasuitwisseling. * **Sluiten van het foramen ovale**: De toename van de bloedstroom uit de longen naar het linkeratrium verhoogt de druk in het linkeratrium. Deze hogere druk ten opzichte van het rechteratrium leidt tot het sluiten van het foramen ovale. * Functionele sluiting vindt plaats kort na de geboorte door de drukveranderingen. * Anatomische sluiting, waarbij het weefsel aan elkaar groeit, volgt later. * **Sluiten van de ductus arteriosus**: De stijging van de zuurstofspanning in het bloed na de geboorte activeert de gladde spieren in de wand van de ductus arteriosus, wat leidt tot vasoconstrictie. * Functionele sluiting: Initiële, omkeerbare vasoconstrictie vindt plaats binnen 24 tot 48 uur na de geboorte. * Anatomische sluiting: Permanente sluiting door fibrose treedt later op, meestal tussen dag 2 en dag 14. * **Sluiten van de navelbloedvaten**: De navelarteriën trekken samen als reactie op de stijging van de zuurstofconcentratie in het bloed. De navelvene ondergaat trombose na het afklemmen van de navelstreng. > **Tip:** Het begrijpen van de mechanismen achter het sluiten van de foetale shunts is cruciaal voor het diagnosticeren van aangeboren hartafwijkingen die verband houden met deze overgang. #### 3.1.3 Perinatale overgang en pathologie De overgang van foetale naar neonatale circulatie is een delicaat proces. Wanneer de foetale shunts niet goed sluiten, kan dit leiden tot pathologieën: * **Patent Ductus Arteriosus (PDA)**: Dit treedt op wanneer de ductus arteriosus open blijft na de geboorte. Bij prematuren kan dit leiden tot een verhoogde pulmonale bloedstroom (overcirculatie), wat ademhalingsproblemen kan veroorzaken. * **Patent Foramen Ovale (PFO)**: Indien het foramen ovale niet sluit, kan er bloed van het ene naar het andere atrium worden geshunt, wat de oxygenatie van het bloed kan beïnvloeden. > **Tip:** Saturatiemeting bij pasgeborenen wordt bij voorkeur aan de rechterhand uitgevoerd. De saturatie aan de rechterhand weerspiegelt de bloedsaturatie die afkomstig is van de vena cava superior, en geeft daarmee een indicatie van de oxygenatie vóórdat het bloed door de longen stroomt en potentieel wordt gemengd in het geval van een PFO. Dit kan helpen bij het opsporen van cardiale afwijkingen waarbij de oxygenatie vóór de pulmonale circulatie belangrijk is. --- # Perinatale overgang en pathologieën gerelateerd aan circulatoire afsluiting Deze sectie bespreekt de essentiële overgang van de foetale naar de neonatale circulatie en de pathologieën die kunnen ontstaan wanneer foetale circulatoire structuren, zoals de ductus arteriosus en het foramen ovale, niet correct sluiten. ### 4.1 De normale perinatale overgang De geboorte markeert een kritiek moment waarop de pasgeborene zelf vitale functies moet stabiliseren. Cruciaal hierbij is de adaptatie van de ademhaling, wat op zijn beurt de circulaire veranderingen beïnvloedt. #### 4.1.1 Ademhalingsaanpassingen * **Droogleggen van de longen:** Vóór de geboorte zijn de longblaasjes gevuld met longvocht. Na de geboorte moeten deze leeglopen en zich vullen met lucht om onafhankelijke ademhaling mogelijk te maken. * **Eerste ademhalingen:** De ademhaling wordt geïnitieerd door uitwendige en inwendige prikkels. De alveoli openen zich gelijkmatig, ondersteund door surfactant. Een regelmatig adempatroon wordt ingesteld, typisch rond de 40 ademhalingen per minuut, met een bereik van 30 tot 60 ademhalingen per minuut. * **Longvochtresorptie:** Dit is een essentieel proces dat plaatsvindt tijdens de arbeid en partus. Het is afhankelijk van de activering van natriumkanalen, gevolgd door waterresorptie. Deze activatie is hormonaal gereguleerd. Natriumresorptie en klaring gebeuren via bloed- en lymfevaten. Vertraagde longdrainage kan leiden tot respiratoire adaptatieproblemen, en een keizersnede kan het risico hierop verhogen door een potentieel vertraagde vochtklaring. * **Surfactant en longfunctie:** Surfactant voorkomt de progressieve collaps van de kleinste alveoli door de oppervlaktespanning aan de lucht-vochtgrensvlakken te verminderen. De wet van Laplace beschrijft de relatie tussen oppervlaktespanning, de straal van een alveolus en de druk die nodig is om deze open te houden. Door de verminderde oppervlaktespanning neemt de benodigde druk om de alveoli open te houden af. Surfactant wordt geproduceerd door type II alveolaire epitheelcellen en bestaat voornamelijk uit lipiden (ongeveer 84%, met name fosfatidylcholine en fosfatidylglycerol) en eiwitten (ongeveer 8%, SP-A, SP-B, SP-C, SP-D). SP-A en SP-D spelen een rol in afweermechanismen, terwijl SP-B en SP-C cruciaal zijn voor het verlagen van de oppervlaktespanning. De synthese vindt plaats in het endoplasmatisch reticulum, verpakking gebeurt in het Golgi-apparaat als 'lamellar bodies', en secretie vindt plaats via exocytose, gestuurd door hormonale signalen. * **Structurele longontwikkeling:** De longontwikkeling omvat verschillende fasen: embryonale fase (0-7 weken), pseudoglandulaire fase (8-16 weken), canaliculaire fase (17-26 weken), sacculaire fase (24-35 weken), en alveolaire fase (36 weken tot 5 jaar). Longrijping heeft een significant effect op het risico op ademhalingsproblemen, vooral bij vroeggeboren baby's. #### 4.1.2 Klinische tekenen van ademhalingslast * **Tachypneu:** Verhoogde ademhalingsfrequentie, gedefinieerd als meer dan 60 ademhalingen per minuut. * **Retracties:** Intrekkingen van de borstkas, zichtbaar suprasternaal, intercostaal of subcostaal. Dit duidt op een disbalans tussen de compliantie van de borstkas en de longen. * **Neusvleugelen:** Het uitzetten van de neusvleugels tijdens inspiratie, een reflexmatig gedrag om de luchtinname te vergroten. * **Cyanose:** Blauwverkleuring van de huid en slijmvliezen, veroorzaakt door een toename van gedeoxygeneerd hemoglobine. * **Kreunen:** Een hoorbare ademhaling, veroorzaakt door het sluiten van de stembanden tijdens expiratie om de functionele residu capaciteit te behouden en alveolaire collaps te voorkomen. * **Slecht drinkgedrag/stil zijn:** Algemene tekenen van onwelzijn, die ook kunnen wijzen op respiratoire problemen. #### 4.1.3 Oorzaken van ademhalingslast * **Respiratoire oorzaken:** * Transiënte tachypneu van de pasgeborene (TTN). * Hyaliene membraanziekte (Respiratory Distress Syndrome - RDS), vaker voorkomend bij prematuren. * Infecties (pneumonie). * Meconiumaspiratie syndroom. * Luchtlek syndromen, waaronder pneumothorax. * Pulmonale hypoplasie (onvoldoende ontwikkeling van de longen). * Pleura-uitstorting. * Luchtwegafwijkingen. * Bronchopulmonale dysplasie. * Longbloeding. * **Niet-respiratoire oorzaken:** * Temperatuurafwijkingen (hypothermie). * Cardiale afwijkingen. * Centraal-neurologische afwijkingen. * Sepsis. * Ernstige anemie. * Polycythemie. * Congenitale afwijkingen zoals choanale atresie, Pierre Robin sequentie, tracheo-oesofageale fistel, mediastinale massa's, vasculaire ringen, en hernia diafragmatica. #### 4.1.4 Foetale circulatie Voor de geboorte vindt gasuitwisseling plaats via de placenta. Er stroomt weinig bloed naar de longen, die zich in een staat van vasoconstrictie bevinden. Twee belangrijke verbindingen, shunts, zorgen voor de omleiding van bloed: * **Foramen ovale:** Een opening tussen het rechter- en linkeratrium, waardoor bloed van het rechteratrium naar het linkeratrium stroomt. * **Ductus arteriosus (Ductus Botalli):** Een verbinding tussen de truncus pulmonalis en de aorta, die bloed uit de longcirculatie omleidt naar de systemische circulatie. Door deze shunts vindt er vermenging plaats van zuurstofarm en zuurstofrijk bloed, wat resulteert in een relatieve hypoxie bij de foetus. Bescherming hiertegen wordt geboden door een hoog hemoglobinegehalte, wat de zuurstoftransportcapaciteit verhoogt, en een hoog foetaal hartritme, wat zorgt voor een snelle doorbloeding van de organen. #### 4.1.5 Belangrijkste wijzigingen na geboorte * **Toename van longcirculatie:** Na de geboorte neemt de zuurstofspanning in het bloed toe door ademhaling, wat leidt tot vasodilatatie van de longarteriën. Hierdoor gaat er significant meer bloed naar de longen. * **Sluiten van het foramen ovale:** Meer bloed dat terugkeert uit de longen naar het linkeratrium verhoogt de druk in het linkeratrium. Deze hogere druk ten opzichte van het rechteratrium leidt tot het sluiten van het foramen ovale. * **Sluiten van de ductus arteriosus:** Een stijging van de zuurstofspanning in het bloed triggert de gladde spiercellen in de wand van de ductus arteriosus, waardoor deze samentrekken en een vasoconstrictie optreedt. Dit leidt tot een functionele sluiting (binnen 24-48 uur, omkeerbaar) en later tot anatomische sluiting door fibrose (tussen dag 2 en 14). * **Sluiten van de navelbloedvaten:** De twee navelarteriën trekken samen als reactie op de stijging van de zuurstofconcentratie in het bloed. De navelvene tromboseert na het afklemmen van de navel. ### 4.2 Perinatale pathologie gerelateerd aan circulatoire afsluiting De perinatale overgang omvat de transitie van de foetale naar de neonatale circulatie, waarbij de ductus arteriosus en het foramen ovale sluiten. Pathologieën kunnen ontstaan wanneer deze structuren persisteren: #### 4.2.1 Patent Ductus Arteriosus (PDA) Een PDA is een persisterende verbinding tussen de aorta en de longslagader na de geboorte. Dit kan leiden tot een verhoogde bloedstroom naar de longen (overcirculatie), wat vooral problematisch kan zijn bij prematuren. De klinische manifestaties variëren van asymtomatisch tot tekenen van hartfalen, afhankelijk van de grootte van de PDA. #### 4.2.2 Patent Foramen Ovale (PFO) Indien het foramen ovale niet sluit na de geboorte, kan er sprake zijn van een PFO. Dit resulteert in een persisterende shunt van bloed tussen de linker- en rechteratrium. Afhankelijk van de drukgradiënten kan dit leiden tot vermenging van zuurstofrijk en zuurstofarm bloed en variërende klinische gevolgen. > **Tip:** Saturatiemetingen bij pasgeborenen worden bij voorkeur aan de rechterhand uitgevoerd. Dit geeft een indicatie van de oxygenatie die via de vena cava superior wordt aangevoerd, en weerspiegelt de bloedsaturatie vóór de ductus arteriosus de zuurstofarme bloedtoevoer uit de rechterventrikel ontvangt. Dit kan helpen bij het opsporen van persisterende shunts zoals een PDA. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Neonatologie | Het medische specialisme dat zich bezighoudt met de zorg en behandeling van pasgeborenen, met name de eerste 28 dagen na de geboorte. | | Respiratoire adaptatie | Het proces waarbij de pasgeborene overschakelt van de ademhaling via de placenta naar het zelfstandig ademen met de longen na de geboorte. | | Transitie | De overgangsperiode van het foetale leven naar het leven als pasgeborene, gekenmerkt door significante fysiologische veranderingen om onafhankelijk te kunnen functioneren. | | Longvocht | Vocht dat zich in de longblaasjes bevindt tijdens de foetale ontwikkeling; dit moet na de geboorte worden geresorbeerd om de longen te kunnen vullen met lucht. | | Surfactant | Een complex mengsel van lipiden en eiwitten geproduceerd door type II alveolaire epitheelcellen in de longen, dat de oppervlaktespanning van de alveoli vermindert en voorkomt dat deze collaberen. | | Alveolen | Kleine luchtzakjes in de longen waar gasuitwisseling (zuurstofopname en koolstofdioxidedehaling) plaatsvindt met het bloed. | | Wet van Laplace | Een natuurkundige wet die de relatie beschrijft tussen de druk in een bolvormig object, de oppervlaktespanning van de vloeistof aan het oppervlak, en de straal van het object. In de longen verklaart het hoe surfactant de druk nodig om alveoli open te houden reduceert. | | Lamellar bodies | Organellen in type II alveolaire cellen die surfactant opslaan en secreteren, cruciaal voor de longfunctie na de geboorte. | | Tachypneu | Een verhoogde ademhalingsfrequentie, waarbij de ademhalingsfrequentie van een pasgeborene hoger is dan 60 ademhalingen per minuut. | | Retracties | Het naar binnen trekken van de borstkas tijdens de ademhaling, wat duidt op ademhalingsinspanning en een disbalans tussen de compliantie van de borstkas en de longen. | | Cyanose | Een blauwverkleuring van de huid en slijmvliezen, veroorzaakt door een toename van gedeoxygeneerd hemoglobine in het bloed, wat wijst op onvoldoende zuurstofvoorziening. | | Kreunen | Een hoorbare, gedempte ademhaling die ontstaat door het sluiten van de stembanden tijdens de uitademing, om de functionele residu capaciteit te behouden en alveolaire collaps te voorkomen. | | Transiënte tachypneu van de pasgeborene (TTN) | Een tijdelijke ademhalingsaandoening bij pasgeborenen, veroorzaakt door een vertraagde klaring van longvocht na de geboorte. | | Hyaliene membraanziekte (RDS) | Een ernstige ademhalingsstoornis, vooral bij vroeggeborenen, die wordt veroorzaakt door een tekort aan surfactant, wat leidt tot instabiele alveoli en ademhalingsmoeilijkheden. | | Meconiumaspiratie syndroom | Een aandoening waarbij een pasgeborene meconium (de eerste ontlasting) inademt tijdens de bevalling, wat kan leiden tot ademhalingsproblemen. | | Pneumothorax | De aanwezigheid van lucht in de pleurale ruimte, tussen de long en de borstwand, wat leidt tot collaps van de long. | | Pulmonale hypoplasie | Een aandoening waarbij de longen onderontwikkeld zijn en kleiner dan normaal voor de lichaamsgrootte van de patiënt. | | Foetale circulatie | Het bloedsomloopsysteem van de foetus, gekenmerkt door de aanwezigheid van shunts (foramen ovale, ductus arteriosus) die bloed omleiden om de longen te omzeilen, aangezien de placenta voor gasuitwisseling zorgt. | | Foramen ovale | Een opening tussen de rechter- en de linkeratrium in het foetale hart, waardoor zuurstofrijk bloed van de placenta sneller de systemische circulatie kan bereiken. | | Ductus Botalli (Ductus arteriosus) | Een bloedvat dat de longslagader verbindt met de aorta in de foetale circulatie, waardoor bloed van de longcirculatie naar de systemische circulatie wordt omgeleid. | | Patent Ductus Arteriosus (PDA) | Een aandoening waarbij de ductus arteriosus na de geboorte niet sluit, wat kan leiden tot abnormale bloedstroom tussen de aorta en de longslagader. | | Patent Foramen Ovale (PFO) | Een aandoening waarbij het foramen ovale na de geboorte niet volledig sluit, waardoor er een abnormale verbinding tussen de atria blijft bestaan. | | Saturatiemeting | Een medische meting die het percentage hemoglobine in het bloed dat zuurstof transporteert aangeeft, vaak uitgedrukt als zuurstofsaturatie ($SpO_2$). |

# De organisatie van dringende medische hulpverlening Dit onderwerp geeft een gedetailleerd overzicht van de organisatie, componenten en procedures van de dringende medische hulpverlening (DGH) in België, met specifieke aandacht voor de spoedgevallendiensten, de interventieteams en de opvang van specifieke patiëntengroepen zoals geriatrische patiënten en traumapatiënten. ## 1. De organisatie van dringende medische hulpverlening ### 1.1 Inleiding tot de spoedgevallenzorg * **Evolutie:** Vroeger werden patiënten rechtstreeks opgevangen op bestaande ziekenhuisafdelingen, waarbij traumapatiënten vaak in vrije zalen op de operatiekamer werden opgevangen. Tegenwoordig hebben spoedgevallendiensten een dubbele functie: opvang van urgente pathologie en niet-geplande zorg. * **Rol van de huisarts van wacht en wachtposten:** De huisartsenwachtpost, met als gratis telefoonnummer 1733, ontlast de spoedgevallendienst van patiënten met lichte of niet-dringende problemen. Dit biedt voordelen voor patiënten (geen dilemma tussen huisarts en spoed), huisartsen (makkelijker toegang tot diagnostische diensten, veiligere omgeving) en de spoedgevallendienst zelf. Bij ernstige problemen kan een patiënt vanuit de wachtpost onmiddellijk worden overgebracht naar de spoedgevallendienst. ### 1.2 Dringende Geneeskundige Hulpverlening (DGH) DGH is het Belgische systeem dat voorziet in permanente, snelle medische hulp voor zieken en gewonden die dringende zorg nodig hebben. De DGH-keten bestaat uit: * **De noodcentrale 112:** * Neemt noodoproepen aan en verzamelt essentiële informatie (wat is er aan de hand, plaats, aantal slachtoffers, bewustzijnstoestand). * Kan het Medisch Interventieplan (MIP) afkondigen bij grote incidenten. * **De interventiediensten:** * **Ambulance 112:** * Bestaat uit twee hulpverlener-ambulanciers. * Bevoegdheden: Eerste Hulp Bij Ongevallen (EHBO), parameters nemen, spalken aanleggen, glycemie meten. * Niet bevoegd voor invasieve procedures of medicatietoediening. * **MUG (Mobiele Urgentie Groep):** * Bestaat uit een gespecialiseerde arts en een intensieve zorg- en spoedgevallenzorgverpleegkundige. * Kan worden opgeroepen door een huisarts of PIT, altijd via de noodcentrale 112. * Komt ter plaatse bij elke reanimatie. * **PIT (Paramedisch Interventie Team):** * Bestaat uit een hulpverlener-ambulancier en een verpleegkundige met bijzondere beroepstitel. * Bevoegdheden: Medicatie toedienen (via staande orders), ECG afnemen, infuus plaatsen, bloedafname. * **De spoedgevallendiensten van ziekenhuizen:** * **Transport naar het ziekenhuis:** Patiënten worden vervoerd naar het dichtstbijzijnde ziekenhuis, een erkend traumacentrum voor ernstige trauma's, of een ziekenhuis met specifieke faciliteiten voor tijdskritieke pathologieën (bv. cathlab voor acuut myocardinfarct, trombectomiecentrum voor CVA). ### 1.3 Spoedgevallendiensten: Structuur en werking * **Soorten spoedgevallen:** * Eerste opvang van spoedgevallen (patiënten komen zelf binnen). * Gespecialiseerde spoedgevallenzorg (bv. gespecialiseerde traumacentra met 24/7 aanwezigheid van specialisten). * **Infrastructuur:** * Ingang, wachtzaal. * Triageruimte: uitgerust voor snelle controle van vitale parameters. * Onderzoeks- en behandelruimtes. * Shockrooms/reanimatiekamers: voor patiënten met ernstige of levensbedreigende aandoeningen. * Observatieruimte (minstens 4 bedden). * Gipskamers, apotheek, gesprekslokaal, personeelsruimte, isolatieruimte. * **Multidisciplinair team:** * Medisch diensthoofd, artsen, verpleegkundigen, ambulanciers, administratieve krachten, sociale dienst, vrijwilligers, onderhoudspersoneel. * **Triage:** * Verpleegkundige met bijzondere beroepstitel is verantwoordelijk voor onthaal, evaluatie en oriëntatie. * **Urgentiekleuren en wachttijden:** Rood (arts moet nu komen), oranje (arts binnen 10 minuten), geel (arts binnen 2 uur), blauw (arts binnen 4 uur). * **Triagesystemen:** Manchester triage systeem, ESI triage. * **Doel van triage:** Doorlooptijden verkorten, patiëntenflow kanaliseren, patiënten en begeleiders informeren over wachttijden, vlotte overdracht van ambulancepersoneel. * **Piekmomenten op spoed:** Weersomstandigheden, feestdagen, festivals, epidemieën (griep, RSV). * **Brede patiëntenpopulatie:** Van baby's tot geriatrische patiënten. * **"Granny dumping":** Fenomeen waarbij zorgcontinuïteit voor geriatrische patiënten niet langer gegarandeerd kan worden door familieproblemen, wat leidt tot overbelasting van thuiszorgdiensten. * **Veiligheid:** * **Eigen veiligheid:** Altijd prioriteit. * **Patiëntveiligheid:** Identificatiebandje, handhygiëne, valpreventie (onrusthekens omhoog, belletje binnen handbereik), centrale monitoring, privacy (deuren/gordijnen dicht). * **Security:** Agressie, diefstal van medisch materiaal/persoonlijke bezittingen, ongewenste bezoeken, vandalisme. Samenwerking met politie. ### 1.4 Geriatrische zorgontvanger binnen dringende zorgverlening (GEMS) * **Concept GEMS:** Geriatrische zorg binnen de spoedgevallenzorg, gericht op specifieke pathologieën en leeftijdsgebonden veranderingen bij ouderen. * **Geriatrisch profiel (GEMS diamant):** * **G (Geriatrische zorgontvanger):** Rekening houden met anatomische en fysiologische veranderingen bij veroudering (zenuwstelsel, respiratoir, cardiovasculair, huid, bewegingsapparaat, gastro-intestinaal, urinair stelsel), polyfarmacie, medische voorgeschiedenis, risicofactoren (valpartijen, dementie, neglect). Belang van herkennen van atypische ziektepresentatie. * **E (Environment):** Observeren van de omgeving (staat huis, temperatuur, verwarming, rookmelders, geuren, huisdieren, afval, belichting, medicatie, tapijten, rollator, traplift). * **M (Medical assessment):** Medische voorgeschiedenis, differentiëren tussen dementie en delier, oriëntatie in plaats, tijd en gebeurtenis, medicatielijst. * **S (Social assessment):** Activiteiten dagelijks leven (ADL) beoordelen, sociaal netwerk, zelfstandigheid in lichaamsverzorging, aankleden, inkopen doen, maaltijdbereiding, toiletgang. * **Trauma bij ouderen:** Vallen is een frequente oorzaak. Fysiologische veranderingen beïnvloeden de kans op een valincident en de ernst van de gevolgen (botbreuken, intracranieel bloedverlies, werveltrauma, drukletsels, elektrolytenstoornissen, dehydratatie, valangst). * **Cardiovasculaire noodgevallen bij ouderen:** Hartfalen is de grootste oorzaak van hospitalisatie, coronair lijden verantwoordelijk voor veel sterfgevallen. Risicofactoren (veroudering, roken, hypertensie, obesitas, hypercholesterolemie) zijn cruciaal. Symptomen van acuut myocardinfarct (AMI) kunnen atypisch zijn (dyspneu, syncope, verwardheid). * **Acties bij opvang geriatrische patiënt:** Zo snel mogelijk een bed geven, communicatie verbeteren, familie betrekken, eten en drinken voorzien. ### 1.5 Geavanceerde Levensondersteuning (ALS) en Basis Levensondersteuning (BLS) * **BLS:** * Vaststellen van cardiaal arrest. * Eigen veiligheid, bewustzijnscontrole, roepen om hulp. * **ABCDE-benadering:** Luchtweg vrijmaken (look, listen, feel), ademhaling controleren, circulatie controleren (pulsaties). * **CPR (Cardiopulmonaire Reanimatie):** 30 compressies (kwalitatief: midden borstkas, 5-6 cm diep, 100-120/min, volledige recoil) en 2 beademingen (1 sec per beademing, borstkas zichtbaar omhoog). Wissel om de 2 minuten, onderbreking max. 5 sec. * **AED (Automatische Externe Defibrillator):** Voor schokbare ritmes. * **ALS (volwassenen):** * Gebruik van defibrillator/monitor, meting van ritme (VF/VT of asystolie/PEA). * **Schokbare ritmes (VF/VT):** Defibrilleren (4 J/kg), compressietherapie, medicatie (adrenaline 1 mg elke 4 min, amiodaron 300 mg na 3e shock, 150 mg na 5e shock). * **Niet-schokbare ritmes (asystolie/PEA):** Continue compressietherapie en ventilatie, adrenaline 1 mg elke 4 min. * **Toegangswegen:** Perifeer IV, centraal veneus, intraosseus. * **Oorzaken 4H's en 4T's:** Hypoxie, hyperkaliëmie, hypovolemie, hypothermie; harttamponade, trombolische processen, tensiepneumothorax, toxines. * **FAST Echo:** Snelle detectie van levensbedreigende letsels. * **Basic Pediatric Life Support (Kind):** * Kinderen < 18 jaar zonder puberteitskenmerken. * **CPR:** 5 rescue breaths, daarna 15 compressies (1/3 diepte thorax, 100-120/min). Wissel om de 2 minuten. * **AED bij kinderen:** Aangepaste elektroden/reducer, vanaf 8 jaar of 25 kg als volwassenen. * **Pediatric Advanced Life Support (PALS):** * Formules voor gewicht, medicatie (adrenaline 0,01 mg/kg, cordarone 5 mg/kg), energie (4 J/kg). * **Niet-schokbare ritmes:** Adrenaline 0,01 mg/kg elke 3-5 min. * **Schokbare ritmes:** Adrenaline en cordarone na 3e en 5e shock. * **Opvang Traumacentrum:** * **Alarmering:** Traumalevel toekennen, traumateam oproepen, briefing. * **C-ABCDE-benadering:** Behandelen van catastrofale bloedingen (drukverband, woundpacking, tourniquet). Bekkengordel bij bekkenfractuur. * **ATMIST:** Overdrachtsinformatie (Age, Time, Mechanism of injury, Injuries, Signs and symptoms, Treatment given). * **Medicatie:** Tranexaminezuur, principe van damage control (permissieve hypotensie), massa transfusieprotocol. * **FAST Echo:** Opsporen van thorocale en abdominale letsels. ### 1.6 Zorgtrajecten op de spoedgevallendienst * **Methodiek zorgpaden:** Patiënt centraal, multidisciplinaire samenwerking, voorspelbare gebeurtenissen. * **Algemene stappen:** Oplijnen, voorbereiding, aankomst, eerste benadering, technische onderzoeken, behandeling, ontslag, vervolg. * **Specifieke zorgtrajecten:** * **Retrosternale pijn (acuut myocardinfarct):** ECG binnen 10 min, MONA-behandeling (Morfine, Oxygen, Nitraten, Aspirine), trombolyse of PCI < 60 min. * **Proximale femurfractuur (heupfractuur):** RX bekken, preoperatieve voorbereiding, pijnstilling, tromboseprofylaxie, ingreep binnen 24 uur. * **Polytrauma:** Traumateam A, B, C, briefings, C-ABCDE, wondzorg. * **Beroerte (CVA):** Time lost is brain lost, BEFAST-test, CT hersenen, trombolyse < 60 min, trombectomie < 24 uur. * **Intoxicaties en agressie:** Vraag naar ingenomen stof, hoeveelheid, tijdstip. Antigifcentrum contacteren. Behandeling gericht op symptomen en eventueel antidota (naloxene, flumazenil, N-acetylcysteïne). Agressie crisisontwikkelingsmodel, de-escalatie technieken. * **Kritiek ziek kind:** Pediatrische ABCDE, snelle achteruitgang mogelijk. Beperken straling bij beeldvorming. * **Sepsis:** Hevige reactie op infectie, orgaanfalen. Snelle diagnose en behandeling met breedspectrum antibiotica binnen het uur. * **H4: Gipsen en immobiliseren:** * **Klassiek gips:** Katoenen kous, synthetische watten, gipszwachtel. Doel: immobilisatie, stabilisatie, pijnstilling. * **Mogelijke complicaties:** Pijn, stuwing, acuut compartiment syndroom, druknecrose, diep veneuze trombose (preventie met medicatie en kousen), complex regionaal pijnsyndroom. * **Preventie:** Polstering, correcte aanleg, regelmatige controles. * **Verbanden:** Syndactylie (buddy taping), dakpanverband. --- # Zorgtrajecten op de spoedgevallendienst Dit onderwerp behandelt de volledige patiëntreis binnen de spoedgevallendienst, van de initiële aanmelding tot het ontslag en de nazorg. ### 2.1 Inleiding tot dringende medische hulpverlening De spoedgevallendienst heeft een dubbele functie: het behandelen van urgente pathologie en het bieden van ongeplande zorg. Tegenwoordig is er een sterkere samenwerking met huisartsenwachtposten en het nummer 1733 om patiënten met niet-dringende problemen door te verwijzen naar de huisarts, waardoor de spoedgevallendienst ontlast wordt en huisartsen beter gebruik kunnen maken van diagnostische diensten in het ziekenhuis. Dringende Geneeskundige Hulpverlening (DGH) is het systeem dat permanente snelle zorg verzekert aan patiënten die dringende medische hulp nodig hebben. De DGH-keten omvat de noodcentrale 112, interventiediensten (ambulances 112, PIT-teams, MUG-teams) en de spoedgevallendiensten van ziekenhuizen. * **Noodcentrale 112:** Neemt noodoproepen aan, verzamelt relevante informatie (wat, waar, hoeveel gewonden, bewustzijn, geknelde personen) en kan bij grote incidenten het Medisch Interventieplan (MIP) afkondigen. * **Ambulance 112:** Bestaat uit twee ambulanciers met een brevet hulpverlener-ambulancier. Ze mogen EHBO toedienen, parameters nemen, spalken en glycemie meten, maar geen invasieve handelingen uitvoeren of medicatie toedienen. * **MUG (Mobiele Urgentie Groep):** Bestaat uit een gespecialiseerde arts en een verpleegkundige met een bijzondere beroepstitel intensieve zorg en spoedgevallenzorg. Een MUG kan ook door een huisarts of PIT gevraagd worden via noodcentrale 112. * **PIT (Paramedisch Interventie Team):** Bestaat uit een hulpverlener-ambulancier en een verpleegkundige met een bijzondere beroepstitel. Ze mogen medicatie toedienen via staande orders, ECG's afnemen en infusen plaatsen of bloed afnemen. Transport naar de spoedgevallendienst gebeurt naar het dichtstbijzijnde ziekenhuis, een erkend traumacentrum voor ernstige trauma's, of een plaats met specifieke faciliteiten voor tijdskritieke pathologieën zoals een acuut myocardinfarct (nabijheid cathlab) of CVA (nabijheid trombectomie). #### 2.1.1 Soorten spoedgevallenzorg Er zijn verschillende soorten spoedgevallenzorg: * **Eerste opvang spoedgevallen:** Voor patiënten die zelf naar de spoedgevallendienst komen. * **Gespecialiseerde spoedgevallenzorg:** Vaak in gespecialiseerde traumacentra waar 24 uur per dag specialisten aanwezig of oproepbaar zijn. #### 2.1.2 Infrastructuur van de spoedgevallendienst De infrastructuur omvat doorgaans een ingang, wachtzaal, triageruimte (met apparatuur voor snelle vitale parameters), onderzoeks- en behandelruimtes, shockrooms/reanimatiekamers, observatieruimte, gipskamers, apotheek, gesprekslokaal, personeelsruimte en isolatieruimte. #### 2.1.3 Multidisciplinair team op de spoedgevallendienst Het team bestaat uit een medisch diensthoofd, artsen, verpleegkundigen, ambulanciers, administratieve krachten, sociaal werkers, vrijwilligers en onderhoudspersoneel. ### 2.2 Triage Triage is het proces van onthaal, evaluatie, triage en oriëntatie van patiënten door een verpleegkundige met een bijzondere beroepstitel. Het doel is het verkorten van doorlooptijden, het kanaliseren van patiëntenstromen en het informeren van patiënten en begeleiders over wachttijden. Er worden urgentie kleuren toegekend: * **Rood:** Arts moet nu komen. * **Oranje:** Arts komt binnen 10 minuten. * **Geel:** Arts komt binnen 2 uur. * **Blauw:** Arts komt binnen 4 uur. Populaire triagesystemen zijn het Manchester Triage Systeem en het ESI Triage Systeem. #### 2.2.1 Piekmomenten op spoed Piekmomenten worden veroorzaakt door weersomstandigheden, feestdagen, festivals, griepepidemieën en RSV-uitbraken. #### 2.2.2 Populatie op de spoedgevallendienst De spoedgevallendienst bedient een brede populatie, van baby's tot ouderen. Fenomenen zoals "granny dumping" (het achterlaten van ouderen op spoed wanneer familieleden niet langer voor hen kunnen zorgen) komen voor. ### 2.3 Veiligheid De veiligheid van zowel patiënten als personeel is cruciaal. * **Patiëntveiligheid:** Identificatie via bandjes, handhygiëne, valpreventie (onrusthekkens omhoog, belletje binnen handbereik), centrale monitoring en privacy (deuren/gordijnen dicht). * **Veiligheid personeel:** Aandacht voor agressie, diefstal van medisch materiaal en persoonlijke bezittingen, ongewenste bezoeken, vandalisme en vernielingen. Samenwerking met de politie is hierbij van belang. ### 2.4 GEMS: Geriatrische zorgontvanger binnen dringende zorgverlening GEMS richt zich op de specifieke pathologie en veranderingen bij ouderen. Geriatrische zorg is complex en vereist een brede kijk. #### 2.4.1 Ageïsme Ageïsme is stereotypering en discriminatie van ouderen. Voorbeelden zijn het niet proberen te communiceren, ervan uitgaande dat ze niet horen, of kinderlijke taal spreken. #### 2.4.2 Het GEMS diamant Het GEMS diamant model omvat: * **G (Geriatrische zorgontvanger):** Gebruik het CABCDE-principe met aandacht voor anatomische en fysiologische veranderingen bij veroudering, polyfarmacie, medische voorgeschiedenis, en risicofactoren zoals vallen, dementie en neglect. Verbeter communicatie en gebruik een veilige, respectvolle benadering. Herken atypische ziektepresentaties. * **E (Environment):** Observeer de omgeving van de patiënt (staat huis, temperatuur, verwarming, rookdetectors, geur, huisdieren, afval, belichting, medicatie, tapijten, rollator, traplift). * **M (Medical assessment):** Beoordeel de medische voorgeschiedenis, onderscheid dementie van delier, evalueer oriëntatie in plaats, tijd en gebeurtenis, en controleer de medicatielijst. * **S (Social assessment):** Beoordeel ADL-activiteiten (algemene dagelijkse levensverrichtingen), sociaal netwerk, zelfstandigheid in lichaamsverzorging, aankleden, inkopen doen, eten bereiden, eten en toiletgang. #### 2.4.3 Veranderingen bij veroudering * **Zenuwstelsel:** Afname perifere zenuwfunctie, verminderd pijngevoel, verminderde doorbloeding, verstoord warmte-/koudegevoel, gehoor- en visusstoornissen, hersenatrofie, daling diepe slaap, vermindering kortetermijngeheugen. * **Respiratoir stelsel:** Verslapping spieren oropharynx, zwakte tong, tandbederf, afname ademhalingsfunctie (verminderde elasticiteit thorax, daling alveolair vlak, afname trilhaartjes, daling hoest-/braakreflex), kyphose. * **Cardiovasculair stelsel:** Daling elasticiteit bloedvaten, atherosclerose, verkleining vaten (meer weerstand, hypertensie), daling werking geleidingscellen/sinusknoop, orthostatische hypotensie. * **Huid:** Daling elastine/collageen, afname zweet-/talgklieren, daling melanineproductie, afname onderhuids vetweefsel, grotere hematomen/drukletsels, drogere/blekere/dunnere/fragielere huid, moeilijkere temperatuurregeling. * **Bewegingsapparaat:** Spieratrofie, toename vetweefsel (opslag diazepam -> spierverslapping, val-/slikgevaar), osteoporose, artrose. * **Gastro-intestinaal stelsel:** Daling werking oesophagale/rectale sfincters, daling darmperistaltiek, verminderd smaak-/dorstgevoel, vertraagde maaglediging, daling speekselvloed, slechte mondhygiëne, verminderde intake, malnutritie, obstipatie, dehydratie, daling levermetabolisme (hoge bloedwaarden, trager medicatieafbraak). * **Urinestelsel:** Daling filterfunctie nieren, prostaathypertrofie, daling werking immuunsysteem. #### 2.4.4 Acties bij opvang geriatrische patiënt Snelle bedtoewijzing (decubituspreventie), prikkels verminderen, familie betrekken, deken voorzien, eten en drinken aanbieden. ### 2.5 Trauma Valpartijen zijn een frequente oorzaak van oproepen naar 112. Fysiologische veranderingen bij ouderen verhogen het valrisico en de ernst van de gevolgen. #### 2.5.1 Gevolgen van valincidenten * **Directe gevolgen:** Heupfractuur, andere botbreuken, intracranieel bloedend cerebrovasculair accident (ICB), werveltrauma, ribfracturen met pneumothorax en pneumonie, open wonden, skin tears. * **Gevolgen van langdurig op de grond liggen:** Drukletsels, elektrolytenstoornissen, dehydratie, valangst. #### 2.5.2 Oorzaken van valincidenten * **Chronische aandoeningen:** Anemie, visusdaling, osteoporose, evenwichtsstoornissen, polyfarmacie, hypotensie. * **Acute aandoeningen:** Syncope, convulsies, CVA, infectie, acute nierinsufficiëntie, hypoglycemie. * **Omgevingsfactoren:** Tapijten, slechte verlichting, slecht schoeisel, gladheid, oneffenheden, intoxicatie (drugs, alcohol). #### 2.5.3 Cardiovasculaire noodgevallen bij ouderen Hartfalen is de grootste oorzaak van hospitalisatie bij ouderen; coronair lijden is verantwoordelijk voor 70-80% van de sterfgevallen. Risicofactoren voor coronair lijden zijn veroudering, mannelijk geslacht, genetica, roken, hypertensie, obesitas, hypercholesterolemie. Symptomen van acuut myocardinfarct (AMI) bij ouderen kunnen zijn: dyspnoe, acuut hartfalen, longoedeem, vertigo, syncope, verwardheid, zwakte. ### 2.6 Advanced Life Support (ALS) spoedgevallen #### 2.6.1 BLS (Basic Life Support) * **Vaststellen cardiaal arrest:** Veiligheid, bewustzijnscontrole, roepen om hulp, ABCDE-benadering. * **Geen reactie:** Bel 112 of interne MUG, patiënt op de rug leggen, luchtweg openen (look, listen, feel), pols voelen. * **CPR (Cardiopulmonaire Resuscitatie):** * **Compressies:** 30 compressies (midden borstkas, onderste helft sternum, diepte 5-6 cm, snelheid 100-120/min, volledige recoil, afwisselen elke 2 minuten, max. 5 seconden onderbreking). * **Beademingen:** 2 beademingen (inspiratietijd 1 sec, volume tot borstkas omhoog komt). * **CPR cyclus:** 30 compressies, 2 beademingen, 2 minuten, enkel onderbreken bij teken van leven. * **AED (Automated External Defibrillator):** Wordt gebruikt bij schokbare ritmes (ventrikelfibrillatie/polsloze ventrikeltachycardie). Elektrodepaatsing is cruciaal voor optimalisatie van de stroomdoorvoer. #### 2.6.2 ALS (Advanced Life Support) volwassenen Gebruik van de defibrillator/monitor onder leiding van een arts of met een bijzondere beroepstitel. * **Niet-schokbare ritmes (Asystolie, PEA):** Geen elektrische activiteit of polsloze elektrische activiteit. Verder met compressies en ventilaties. Medicatie: 1 mg adrenaline om de 4 minuten. * **Schokbare ritmes (VF, polsloze VT):** * **Defibrillatie:** Passage van elektrische stroom om myocard te depolariseren en normale pacemaker te laten overnemen. * **Medicatie:** Na de 3e schok 1 mg adrenaline, gevolgd door 300 mg Cordarone (flush met 20 ml vocht). Na de 5e schok een 2e dosis Cordarone (150 mg) en daarna adrenaline om de 3-5 minuten (om de shock-wel/shock-niet cyclus). * **Toegangswegen:** Perifeer IV (snel, makkelijk, veilig, maar langere opnametijd), centraal IV (snelle opname, maar onderbreking CPR en complicaties), intra-ossaal (snel, makkelijk, veilig, snelle medicatieopname). * **Oorzaken van cardiaal arrest (4H's en 4T's):** * **4 H's:** Hypoxie, Hyperkaliëmie, Hypovolemie, Hypothermie. * **4 T's:** Harttamponnade, Trombolische processen, Tensiepneumothorax, Toxines. * **FAST Echo:** Snelle detectie van levensbedreigende thoracale en abdominale letsels. * **Airway:** Plaatsing van endotracheale tube, gevolgd door ononderbroken compressies en vermijden van hyperventilatie. Gebruik van capnografie als gouden standaard. * **ROSC (Return of Spontaneous Circulation):** Indicatie van succesvolle reanimatie. #### 2.6.3 Basic Pediatric Life Support (BPLS) * **Kinderen:** Alle patiënten jonger dan 18 jaar zonder tekenen van puberteit. * **Ademhaling:** Neutrale positie, kijk-luister-voel, max. 10 seconden controle. * **CPR:** * **Beademingen:** 5 rescue breaths (indien thorax niet omhoog komt, maximaal 5). * **Compressies:** 15 compressies (midden borstkas, onderste helft sternum, diepte 1/3 thorax, snelheid 100-120/min, volledige recoil). * **Techniek:** Thaler-methode/duimtechniek bij kinderen < 1 jaar, 1- of 2-handtechniek bij kinderen > 1 jaar. * **Intubatie:** Enkel door arts met ervaring (< 10 sec), met capnografie als standaard. Vermijd hyperventilatie. * **AED bij kinderen:** Vanaf 8 jaar of 25 kg zoals volwassenen. Kinderen 1-8 jaar: aangepaste elektroden of reducer. Onder 1 jaar: weinig zinvol. Pads anterior-posterior geplaatst. #### 2.6.4 Pediatric Advanced Life Support (PALS) * **Formules:** Gewicht berekenen (Zuigeling: 3 kg, 6 maanden: 6 kg, 1 jaar: 10 kg, >1 jaar: (leeftijd + 4) * 2). * **Medicatie:** * **Adrenaline:** 0,01 mg/kg (verdunning: 1 mg in 10 cc NaCl 0,9%). * **Cordarone:** 5 mg/kg (verdunning: 150 mg in 30 cc glucose 5%). * **Energie:** 4 joule/kg. * **Endotracheale tube:** Maten variëren van 3-3,5 (zuigeling) tot (leeftijd/4) + 3,5 (> 2 jaar). * **Vochtbolus:** 10 ml/kg. * **EPALS (European Paediatric Advanced Life Support) niet-schokbaar ritme:** Adrenaline 0,01 mg/kg om de 3-5 minuten. * **EPALS schokbaar ritme:** Na 3e schok adrenaline en Cordarone. ### 2.7 Opvang Traumacentrum * **Alarmering:** Toekennen van een traumalevel na ontvangst van overdracht door de prehospitale dienst. Het traumateam wordt opgeroepen, de traumazaal wordt vrijgemaakt en er vindt een pre-arrival briefing plaats. * **Taakverdeling:** Volgens C-ABCDE-benadering. * **C-ABCDE:** Behandelen van catastrofale bloedingen (drukverband, wound-packing, tourniquet), bekkengordel (indien bekkenfractuur), en overdracht via ATMIST (Age, Time, Mechanism of injury, Injuries, Signs and symptoms, Treatment given). * **Medicamenteuze behandeling:** Tranexaminezuur (volwassenen > 12 jaar) om bloedstolsels te stabiliseren. * **Principe van damage control:** Permissieve hypotensie tot de bloeding onder controle is (systolische druk 80-100 mmHg, MAP rond 60 mmHg), behalve bij ernstig neurotrauma. * **Massa transfusieprotocol:** O negatief bloed bij onbekende bloedgroep. * **Warmte:** Hypothermie remt stolling en bevordert fibrinolyse. * **FAST Echo:** Snelle opsporing van levensbedreigende thoracale en abdominale letsels. ### 2.8 Zorgtrajecten #### 2.8.1 Retrosternale pijn (acuut myocardinfarct) * **Aanmelding:** Pijn op de borst, kortademig (ziekenwagen 112 of ambulant). * **Voorbereiding:** ECG wordt doorgestuurd, reanimatiebox wordt klaargezet. * **Aankomst:** Triage U2 (of U1 indien hemodynamisch onstabiel), administratieve inschrijving. * **Eerste benadering:** ABCDE, symptomen (pijn, uitstraling, shock, dyspnoe), parameters, gewicht, voorgeschiedenis en risicofactoren, contrastallergie. * **Technische onderzoeken:** ECG (binnen 10 min), bloedafname (stolling, bloedformule, biochemie). * **Behandeling:** Halfzittende houding, geen inspanningen, monitoring, IV-toegang (glucose 5% 500 ml, geen NaCl), medicatie (MONA: Morfine, Oxygen, Nitraten, Aspirine), trombolyse of PCI (Percutane Coronary Intervention). * **Ontslag:** Catheterisatiezaal, of transfer naar PCI-centrum. * **Vervolg:** Intensieve zorgen, hartbewaking, medium care, zorgeenheid cardiologie, revalidatie, gezondheidsvoorlichting (rookstop, medicatie, leefstijl). #### 2.8.2 Proximale femurfractuur (heupfractuur) * **Aanmelding:** Meestal met ziekenwagen 112 of liggend ziekenvervoer. * **Voorbereiding:** Spoedbox of trauma/heelkunde box. Huidtractie wordt niet meer aanbevolen. * **Aankomst:** Triage U3, administratieve inschrijving, eerste benadering (niet steunen, verkorting + exorotatie, pijn, locatie), voorgeschiedenis (functionele status, mobiliteit, mentale/cognitieve functie, sociale toestand, comorbiditeiten, medicatie, eerdere vallen), decubitusrisico, infectierisico. * **Technische onderzoeken:** RX bekken, eventueel NMR, MRSA-screening, preoperatieve bloedafname ( Veneus bloed, ECG, urinestaal). RX thorax wordt niet meer aanbevolen. * **Behandeling:** IV-toegang, pijnbestrijding (combinatie middelen trap 1 en 3), wondverzorging, tromboseprofylaxie (anti-trombose kousen), opvolging vitale parameters. * **Ontslag:** Operatie binnen 24 uur na aanmelding. Planning afhankelijk van capaciteit OK, anesthesist, verpleegkundigen en materiaal. Patiënt nuchter, verblijf op afdeling gepland. * **Vervolg:** Zorgeenheid orthopedie/chirurgie, revalidatie, ambulante revalidatie. #### 2.8.3 Andere chirurgische urgenties (polytrauma, beroerte, intoxicaties, agressie) Deze worden hieronder verder uitgewerkt. #### 2.8.4 Cerebrovasculair accident (CVA, stroke) * **Aanmelding:** Via ziekenwagen 112 of eigen initiatief. "Time lost is brain lost". * **Voorbereiding:** Reanimatiebox of spoedbox met continue monitoring. * **Aankomst:** Triage U2. Duur van symptomen bepalen (trombolyse binnen 4,5 uur, trombectomie binnen 24 uur). Administratieve inschrijving. * **Eerste benadering:** BEFAST test (Balance, Eyes, Face, Arms, Speech, Time). Parameters, Glasgow Coma Scale (GCS), pupillen, gewicht, glycemie. Anamnese (AMPLE: Allergie, Medicatie, Past historie, Last meal, Events), risicofactoren. * **Technische onderzoeken:** ECG, bloedafname (bloedsamenstelling, glycemie, nierfunctie, stolling), beeldvorming (CT hersenen zonder contrast, CT-angiografie halsvaten met contrast). * **Behandeling:** Monitoring (vitale parameters, neurologische observatie), IV-toegang, zuurstof indien saturatie < 95%, trombolyse (door to needle time < 60 min), trombectomie. * **Ontslag:** Naar catheterisatiezaal of stroke centrum via ziekenwagen met monitoring en verpleegkundige begeleiding. * **Vervolg:** Intensieve zorg, stroke unit, zorgeenheid neurologie, revalidatie, gezondheidsvoorlichting (anticoagulantia, risicofactoren behandelen). #### 2.8.5 Intoxicaties en agressie * **Intoxicaties:** Bijna elke stof kan schadelijk of dodelijk zijn. Vaak voorkomende intoxicaties: alcohol, opiaten, benzodiazepines, paracetamol. * **Aanmelding:** Prehospitaal, inhospitaal, eigen vervoer, ziekenwagen 112/PIT. * **Voorbereiding:** Vraag naar ingenomen stof, hoeveelheid, timing, combinaties. Antigifcentrum nummer kennen. Rezaal/onderzoekskamer vrijmaken. * **Aankomst:** Administratieve inschrijving, beperkte anamnese, vitale parameters, klinische blik, inschatten agressierisico, toekennen urgentiegraad en behandelkamer. * **Indicaties voor dringende behandeling:** Areactief, geen vrije luchtweg, extreme brady-/tachycardie, hypotensie, lage saturatie, koorts/hypothermie, inname < 1 uur, grote hoeveelheden, hoofdtrauma, suïcidepoging, agressie + intoxicatie. * **Eerste benadering:** ABCDE, met speciale aandacht voor luchtweg, ademhaling, circulatie, bewustzijn, temperatuur. Risico op verborgen letsels. * **Technische onderzoeken:** ECG (niet standaard), beeldvorming (CT hersenen), labo (compleet, elektrolyten, lever-/nierfunctie, glycemie, toxicologie, paracetamolspiegel). * **Behandeling:** ABCDE, behandelen levensbedreigende situaties. Voorkomen opname toxische stoffen (braken met ipecacsiroop, maagspoeling, actieve kool). Perifere veneuze toegang. Geforceerde diurese. Medicatie (anti-emetica, paracetamol, vitamine B bij alcohol; flumazenil bij benzodiazepines; naloxene bij opiaten; N-acetylcysteïne bij paracetamol). Observatie onder monitoring. Psychosociale ondersteuning. * **Ontslag:** Observatiezaal, intensieve zorgen, PAAZ, EPSI, andere zorgeenheid. Vervolg: hospitalisatie, ambulante opvolging, thuiszorg. * **Agressie:** Kan samen voorkomen met intoxicatie. * **Agressie beïnvloedende factoren:** Biologische factoren, persoonsgebonden factoren, cultuur, religie, sociale situatie, stress, psychische aandoeningen, externe factoren (omgeving, wachttijden, pijn, angst). * **Agressie crisisontwikkelingsmodel:** 4 stappen: gespannen fase (angst, onrust), escalatiefase (motorische onrust, verbale agressie), crisisfase (fysieke agressie), afbouwfase (terugkeer naar normaal gedrag). * **Aandachtspunten:** Gerichte opleiding, awareness, de-escalatie, gecoördineerd teamgebeuren, niet provoceren, vermijden discussie/smeken, privacy, non-verbale communicatie. #### 2.8.6 Kritiek ziek kind * **Aanmelding:** Meestal eigen vervoer, soms ziekenwagen 112/PIT. Indicaties voor urgentie: verminderd bewustzijn, stuipen, val van grote hoogte, ademnood, hypotonie. * **Voorbereiding:** Spoedarts en/of pediater verwittigen, pediatrische onderzoekskamer/reanimatiezaal vrijmaken. * **Aankomst:** Administratieve inschrijving, triage, beperkte anamnese (leeftijd, gewicht, voorgeschiedenis, symptomen), vitale parameters, klinische blik (ademhalingsarbeid, tonus, huidskleur). * **Indicaties voor dringende behandeling:** Geen spontane bewegingen, slappe tonus, hypo-alert, areactief, abnormale ademhalingsgeluiden, apneu, tachy-/bradycardie, koorts, afwijkende huidskleur. * **Eerste benadering:** ABCDE methodiek (luchtweg, ademhaling, circulatie, bewustzijn/neurologisch, temperatuur/trauma). * **Technische onderzoeken:** Beeldvorming (RX thorax, echo abdomen, CT hersenen enkel bij ernstig schedeltrauma), veneus/urine labo, lumbaalpunctie. * **Behandeling:** ABCDE, behandelen levensbedreigende situaties. Plaatsen perifere veneuze toegang, volumetrische pomp. Medicatie (aerosol, antibiotica, salbutamol, corticosteroïden, benzodiazepines, vochttoediening, inotropica, vasopressoren). * **Ontslag:** IZ (PICU), zorgeenheid pediatrie. Overdracht via ISBARR. Uitleg aan ouders. * **Vervolg:** Na opname IZ/PICU transfer naar zorgeenheid pediatrie. Informatie en educatie voor ouders. #### 2.8.7 Sepsis (infecties) * **Sepsis:** Hevige reactie van het lichaam op een infectie met weefselschade en orgaanfalen. * **Aanmelding:** Eigen vervoer, ziekenwagen 112/PIT. Indicaties: bewustzijnsverlies, ademhalingsproblemen. * **Voorbereiding:** Spoedarts verwittigen, isolatiekamer/reanimatiezaal vrijmaken. Mogelijk isolatiemaatregelen (contact, druppel, strikt, aerogeen). * **Aankomst:** Administratieve inschrijving, triage, beperkte anamnese (symptomen, buitenland geweest, voorgeschiedenis), vitale parameters, klinische blik. * **Indicaties voor dringende behandeling:** Gemarmerde huid, tachycardie, hevige tachypnoe, hypotensie, lage saturatie, urineretentie, hoge koorts, veranderde mentale status. * **Eerste benadering:** ABCDE, met aandacht voor ademhaling, circulatie, bewustzijn. Koude extremiteiten, spitse neus (symptoom sepsis/septische shock). * **Technische onderzoeken:** Beeldvorming (RX thorax/abdomen, echo/CT abdomen), labo (urine, hemocultuur, sputumcultuur, MRSA-screening, veneus bloed). * **Behandeling:** ABCDE, behandelen levensbedreigende situaties. Oxygenatie herstellen (zuurstof, intubatie). Perifere veneuze toegang. Vochtresuscitatie (kristalloïden). Antibiotica zo snel mogelijk. Antipyretica, vasopressoren, positieve inotropica. Opvolging urinedebiet, bloeddruk. * **Ontslag:** Meestal IZ. Vervolg: opvolging labresultaten, antibioticatherapie bijsturen, kinesitherapie en ergotherapie, transfer naar zorgeenheid. ### 2.9 H4: Gipsen en immobiliseren Immobilisatietechnieken met gipsverband stabiliseren fracturen of weke delen letsels om genezing te bevorderen en pijn te verminderen. #### 2.9.1 Het gipsverband * **Klassiek gips:** Verwekingstijd ca. 2 minuten, uitgehard na 4-5 minuten, uiteindelijke sterkte na 24 uur. Water temperatuur 20-23°C. Voordelen: vlotte aanbrenging, goedkoop. Nadelen: zwaar, beperkt beweging (risico op DVT). * **Kant-en-klare synthetische spalken:** Beschikbaar voor snelle toepassing. * **Opbouw klassiek gips:** Katoenen kous (niet te strak, geen plooien), synthetische watten (drukverdeling, extra laag bij uitstekende botdelen), gipszwachtel/spalk. * **Doelstellingen:** Letsel/breuk stabiliseren, steun geven, zwelling ruimte bieden. * **Indicaties op spoedgevallen:** Distorsies, band-/spierletsels, minder belangrijke breuken/barsten (risico op secundaire verplaatsing uitgesloten). Na een week kan een comfortabeler gesloten gips worden aangelegd. Preoperatieve stabilisatie. * **Circulair gips:** Kan weken ter plaatse blijven. #### 2.9.2 Mogelijke complicaties na aanleggen gipsverband * **Pijn:** Door kneuzingen, onvoldoende pijnstilling, stuwing of druknecrose. * **Stuwing:** Belemmering bloeddoorstroming door te strak aangelegd gips. Symptomen: distale zwelling, pijn, tintelingen, doof gevoel, cyanose, vertraagde capillaire vulling, beperkte beweging. Behandeling: hoogstand, ijs, gips doorsnijden. * **Acuut compartimentsyndroom (ACS):** Weefselschade door O2-tekort in spiercompartiment. Symptomen: hevige pijn, zwelling, drukpijnlijke spieren. Drukmeting > 30 mmHg is gevaarlijk, > 40 mmHg is ACS. Behandeling: zwachtel verwijderen, gips spreiden, arts verwittigen, eventueel gips verwijderen, overwegen fasciotomie. * **Druknecrose:** Door te strak zittend gips, verhoogde druk op huid. Symptomen: pijn, branderig gevoel, gevoelloosheid, necrose. Controle: bij klachten onderzoeken. Behandeling: gips klieven, drukplaats uitzagen, gips verwijderen. * **Diep veneuze trombose (DVT):** Door immobilisatie van onderbeen/enkel. Symptomen: pijn, drukpijn, warmte, roodheid, zwelling. Preventie: Fraxiparine, Clexane. * **Complex regionaal pijnsyndroom (CRPS):** Pijn die niet in verhouding staat tot letsel. Behandeling: actief oefenen binnen pijngrens, vermijden pijnoorzaken. * **Syndactylie verband / Buddy taping:** Vingers met elkaar verbonden om te stabiliseren. * **Dakpanverband:** Twee tenen met elkaar verbonden. Dit studieboek biedt een uitgebreid overzicht van de zorgtrajecten op de spoedgevallendienst, van algemene principes tot specifieke zorgpaden voor diverse patiëntengroepen en pathologieën. De nadruk ligt op een systematische benadering, multidisciplinaire samenwerking en patiëntgerichte zorg, rekening houdend met de complexiteit en urgentie van de spoedgevallensetting. --- # Algemene spoedgevallenzorg en specifieke situaties Hieronder volgt een gedetailleerde studiehandleiding voor het onderwerp "Algemene spoedgevallenzorg en specifieke situaties". ## 3. Algemene spoedgevallenzorg en specifieke situaties Dit onderwerp belicht de kernprincipes van de spoedgevallendienst, van de initiële triage tot de multidisciplinaire aanpak en de specifieke zorgtrajecten voor patiënten met bijvoorbeeld intoxicaties of agressie. ### 3.1 Inleiding tot de spoedgevallenzorg De spoedgevallendienst is geëvolueerd van een systeem waarbij patiënten rechtstreeks op ziekenhuisafdelingen werden opgevangen, naar een gespecialiseerde dienst met een dubbele functie: het behandelen van urgente pathologie en het leveren van ongeplande zorg. Dit omvat de dringende medische hulp die wordt verleend door huisartsen van wacht en huisartsenwachtposten, vaak gecoördineerd via gratis nummers zoals 1733. De nabijheid van wachtposten tot ziekenhuizen ontlast de spoedgevallendiensten van minder dringende gevallen, biedt huisartsen toegang tot diagnostische diensten en creëert een veiligere werkomgeving. In geval van ernstige problemen kan een patiënt vanuit de wachtpost direct worden overgebracht naar de spoedgevallendienst. De Dringende Geneeskundige Hulpverlening (DGH) in België is een systeem dat permanente en snelle medische hulp garandeert voor zieken en gewonden. De DGH-keten omvat: * **Noodcentrale 112:** Ontvangt noodoproepen, verzamelt cruciale informatie (wat, waar, hoeveel gewonden, bewustzijnstoestand, geknelde personen) en kan het Medisch Interventieplan (MIP) afkondigen bij grote incidenten. * **Interventiediensten:** * **Ambulance 112:** Uitgerust met twee ambulanciers met een brevet hulpverlener-ambulancier, bevoegd voor EHBO, parametercontrole en spalken. Geen invasieve handelingen of medicatietoediening. * **MUG (Mobiele Urgentiegroep):** Bestaat uit een gespecialiseerde arts en een verpleegkundige met bijzondere beroepstitel intensieve zorg en spoedgevallenzorg. Kan bijstand verlenen via de noodcentrale 112. * **PIT (Paramedisch Interventie Team):** Bestaat uit een hulpverlener-ambulancier en een verpleegkundige met bijzondere beroepstitel. Bevoegd voor medicatietoediening (staande orders), ECG-afname en infuusplaatsing. * **Spoedgevallendiensten van ziekenhuizen:** Vangen patiënten op, met specifieke zorgtrajecten voor traumapatiënten en tijdskritieke pathologieën zoals acuut myocardinfarct of CVA, waarvoor gespecialiseerde centra noodzakelijk zijn. #### 3.1.1 Infrastructuur van de spoedgevallendienst De infrastructuur omvat typisch: * Ingang en wachtzaal * Triageruimte met apparatuur voor snelle controle van vitale parameters * Onderzoeks- en behandelruimtes * Shockrooms of reanimatiekamers voor levensbedreigende situaties * Observatiezalen met minimaal vier bedden * Gipskamers * Apotheek * Gesprekslokalen en personeelsruimtes * Isolatieruimtes #### 3.1.2 Multidisciplinair team op de spoedgevallendienst Het team bestaat uit: * Medisch diensthoofd * Arsten * Verpleegkundigen * Ambulanciers * Administratieve krachten * Sociale dienst * Vrijwilligers * Onderhoudspersoneel #### 3.1.3 Triage Triage is het proces van onthaal, evaluatie, classificatie en oriëntatie van patiënten door een gespecialiseerde verpleegkundige. Het doel is het verkorten van doorlooptijden, het kanaliseren van patiëntenstromen en het informeren over wachttijden. Verschillende systemen, zoals het Manchester Triage Systeem en ESI, worden gebruikt om patiënten een urgentiekleur toe te kennen: * **Rood:** Arts moet onmiddellijk komen. * **Oranje:** Arts komt binnen 10 minuten. * **Geel:** Arts komt binnen 2 uur. * **Blauw:** Arts komt binnen 4 uur. **Tip:** De overdracht van informatie van ambulancepersoneel naar triageverpleegkundigen is cruciaal. Piekmomenten op de spoeddienst kunnen worden veroorzaakt door weersomstandigheden, feestdagen, festivals of epidemieën (griep, RSV). De populatie is zeer divers, van baby's tot geriatrische patiënten. Het fenomeen "granny dumping" (het achterlaten van oudere patiënten op de spoed wegens overbelasting van thuiszorg) is een zorgpunt. #### 3.1.4 Veiligheid op de spoedgevallendienst * **Eigen veiligheid eerst:** Bescherm jezelf en de patiënt. * **Patiëntveiligheid:** * Identificatie: dragen van identificatiebandjes. * Handhygiëne. * Valpreventie: onrusthekens omhoog, belletje binnen handbereik, centrale monitoring. * Privacy: deuren of gordijnen sluiten. * **Security:** * Agressie. * Diefstal van medisch materiaal en persoonlijke bezittingen. * Ongewenste bezoeken. * Vandalisme. * Samenwerking met politie. ### 3.2 Geriatrische zorgontvanger binnen dringende zorgverlening (GEMS) Geriatrische zorg binnen de spoedgevallenzorg (GEMS) richt zich op de specifieke pathologieën en veranderingen bij ouderen. Ageïsme, de stereotypering en discriminatie van ouderen, moet worden vermeden. **Het GEMS-diamant model:** * **G:** Geriatrische zorgontvanger (gebruik van CABCDE met aandacht voor verouderingsprocessen) * **E:** Environment (omgeving van de patiënt) * **M:** Medical assessment (medische voorgeschiedenis) * **S:** Social assessment (activiteiten dagelijks leven) #### 3.2.1 Geriatrische zorgontvanger (G) Bij ouderen moeten rekening gehouden worden met anatomische en fysiologische veranderingen: * **Zenuwstelsel:** Afname perifere zenuwfunctie (verminderd gevoel, pijnperceptie), verminderde doorbloeding, gehoor- en visusstoornissen, hersenatrofie, daling van kortetermijngeheugen. * **Respiratoir stelsel:** Verslapping spieren oropharynx, zwakte tong, tandbederf, verminderde ademhalingsfunctie door verminderde elasticiteit thorax en alveolair vlak, afname hoest- en braakreflex, kyphose. * **Cardiovasculair stelsel:** Daling elasticiteit bloedvaten, atherosclerose, verkleining vaatdiameter, hypertensie, daling werking geleidingscellen en sinusknoop, orthostatische hypotensie. * **Huid:** Daling elastine en collageen, afname zweet- en talgklieren, daling melanineproductie, afname onderhuids vetweefsel, grotere hematomen en drukletsels, drogere, blekere, dunnere en fragielere huid, moeilijkere temperatuurregeling. * **Bewegingsapparaat:** Spieratrofie, toename vetweefsel ( Diazepam kan in vetweefsel worden opgeslagen), osteoporose, artrose. * **Gastro-intestinaal stelsel:** Daling werking oesofageale en rectale sfincter, daling darmperistaltiek, verminderd smaak- en dorstgevoel, vertraagde maaglediging, daling speekselvloed, verminderde intake, malnutritie, obstipatie, dehydratatie, daling levermetabolisme (trager medicatieafbraak). * **Urinestelsel:** Daling filterfunctie nieren, prostaathypertrofie, daling immuunsysteem. **Acties bij opname geriatrische patiënt:** * Zo snel mogelijk een bed geven (decubituspreventie). * Communicatie verbeteren (prikkelvermindering, familie betrekken). * Verzorging aanbieden (deken, eten, drinken). #### 3.2.2 Environment (E) Observeren van de omgeving: huisomstandigheden, temperatuur, verwarmingselementen, rookdetectors, geur, huisdieren, afval, belichting, medicatie, tapijten, rollators, trapliften. #### 3.2.3 Medical assessment (M) * Medische voorgeschiedenis. * Onderscheid maken tussen dementie en delier. * Oriëntatie in plaats, tijd en gebeurtenis. * Medicatielijst. #### 3.2.4 Social assessment (S) * Activiteiten dagelijks leven (ADL): lichaamsverzorging, aankleden, boodschappen doen, maaltijdbereiding, zelfstandig eten, toiletgang. * Sociaal netwerk. #### 3.2.5 Trauma bij ouderen Vallen is een frequente oorzaak. Fysiologische veranderingen beïnvloeden de kans op en de ernst van valincidenten. * **Directe gevolgen:** Heupfracturen, botbreuken, intracranieel bloedingsbeeld (ICB), werveltrauma, ribfracturen met pneumothorax/pneumonie, open wonden. * **Gevolgen van langdurig op de grond liggen:** Drukletsels, elektrolytenstoornissen, dehydratatie, valangst. * **Oorzaken van valincidenten:** * **Chronisch:** Aandoeningen (anemie, visusdaling, osteoporose, evenwichtsstoornissen), polyfarmacie, hypotensie. * **Acuut:** Syncope, convulsies, CVA, infectie, acute nierinsufficiëntie, hypoglycemie. * **Omgevingsfactoren:** Tapijten, slechte verlichting, slecht schoeisel, gladheid, oneffenheden. * **Cardiovasculaire noodgevallen:** Hartfalen is een grote oorzaak van hospitalisatie, coronair lijden is verantwoordelijk voor veel overlijdens. Risicofactoren: veroudering, mannelijk geslacht, genetica, roken, hypertensie, obesitas, hypercholesterolemie. * Klachten AMI: dyspnoe, acuut hartfalen, longoedeem, vertigo, syncope, verwardheid, zwakte. ### 3.3 Advanced Life Support (ALS) spoedgevallen #### 3.3.1 Basic Life Support (BLS) 1. **Vaststellen cardiaal arrest:** Eigen veiligheid, bewustzijnscontrole (schudden, aanspreken), rope om hulp, controle reactie. 2. **ABCDE-benadering (indien reactie):** Geef zuurstof, breng monitor aan, zorg voor IV-toegang. 3. **Noodoproep (indien geen reactie):** Bel 112 of interne MUG (2222). Leg patiënt op de rug, open luchtweg (look, listen, feel). 4. **Reanimatie (indien geen teken van leven, pulsaties, ademhaling):** * **Compressies:** 30 compressies, midden borstkas (onderste helft sternum), diepte 5-6 cm, snelheid 100-120/min, volledige recoil, wissel om de 2 minuten, feedback device, max 5 sec onderbreking. * **Beademingen:** 2 beademingen na 30 compressies, inspiratietijd 1 sec, voldoende volume (borstkas omhoog). * **CPR cyclus:** 30 compressies en 2 beademingen, gedurende 2 minuten. 5. **AED:** Gebruik AED bij schokbaar ritme. Elektrodeproblemen kunnen voorkomen. #### 3.3.2 Advanced Life Support (ALS) volwassenen * Gebruik defibrillator/monitor onder leiding van arts of verpleegkundige met bijzondere beroepstitel. * **Schokbare ritmes (VT/VF):** * Ritmecontrole, bevestig VT/VF. * Herstart compressies. * Opladen defibrillator. * Onderbreek compressies, geef schok. * Herstart compressies. * **Medicatie (na 3e schok):** 1 mg adrenaline, 300 mg amiodaron (Cordarone). Flush met 20 ml vocht. Na 5e schok: 2e dosis amiodaron 150 mg. Adrenaline om de 3-5 minuten. * **Niet-schokbare ritmes (Asystolie, PEA):** * Controleer patiënt (bewustzijn, ademhaling). * Stippellijn: losgekomen elektrode of leads. * Vlakke lijn: asystolie. * Lichtgolvend: polsloze elektrische activiteit (PEA). * **Medicatie:** 1 mg adrenaline elke 4 minuten. Geen defibrillatie. * **Toegangswegen voor medicatie:** * **Perifeer IV:** Snel, makkelijk, veilig, CPR niet onderbroken. Nadeel: langere opnametijd medicatie. * **Centraal veneus:** Snel, maar onderbreking CPR en complicaties mogelijk. * **Intraossus (IO):** Snel, makkelijk, veilig, CPR niet onderbroken, snelle medicatieopname. * **Oorzaken van cardiaal arrest (4H's en 4T's):** * **4 H's:** Hypoxie, Hyperkaliëmie, Hypovolemie, Hypothermie. * **4 T's:** Harttamponade, Trombolische processen, Tensiepneumothorax, Toxines. * **Fast Echo:** Snel opsporen van levensbedreigende letsels, vereist training. #### 3.3.3 Basic Pediatric Life Support (BPLS) * Kinderen: geen tekenen van puberteit, jonger dan 18 jaar. * **Kinderen:** * Controle ademhaling (neutrale positie). * **5 rescue breaths** gevolgd door **15 thoraxcompressies**. * Compressie diepte: 1/3 van thorax. Snelheid 100-120/min. * Bij kinderen < 1 jaar: Thaler methode/duimtechniek. * Bij kinderen > 1 jaar: 1 of 2 handen. * Intubatie door arts met ervaring (<10 sec). * **AED bij kinderen:** Gebruik aangepaste elektroden of reducer indien aanwezig. Vanaf 8 jaar of 25 kg zoals volwassenen. * **Formules voor kinderen:** * Gewicht: Zuigeling (3 kg), 6 maand (6 kg), 1 jaar (10 kg). >1 jaar: (Leeftijd + 4) * 2 kg. * Adrenaline: 0,01 mg/kg. Verdunning: 1 mg in 10 cc NaCl 0,9%. Voorbeeld 10 kg: 0,1 mg/cc * 10 kg = 1 cc. * Cordarone: 5 mg/kg. Verdunning: 150 mg in 30 cc glucose 5%. * Joule: 4 Joule/kg. * Endotracheale tube: Zuigeling (3-3,5 mm), 1 jaar (3,5-4 mm). >2 jaar: (leeftijd/4) + 3,5 mm. * Vochtbolus: 10 ml/kg. * **EPALS (European Paediatric Advanced Life Support):** * **Niet-schokbaar ritme:** Adrenaline 0,01 mg/kg elke 3-5 minuten. * **Schokbaar ritme:** Na 3e schok: adrenaline 0,01 mg/kg, cordarone 5 mg/kg. Flush. Na 5e schok: cordarone 5 mg/kg. ### 3.4 Zorgtrajecten op de spoedgevallendienst #### 3.4.1 Opvang traumacentrum (polytrauma) * **Alarmering:** Traumalevel toekennen, traumateam alarmeren, briefing. * **C-ABCDE-benadering:** * **C:** Catastrofale bloeding (drukverband, woundpacking, tourniquet). Bekkengordel bij bekkenfractuur. * **A:** Airway (luchtweg). * **B:** Breathing (ademhaling). * **C:** Circulation (circulatie). * **D:** Disability (neurologische status, GCS, pupillen). * **E:** Exposure (uitkleden, temperatuur). * **ATMIST (overdracht prehospitaal):** Age, Time, Mechanism of injury, Injuries, Signs and symptoms, Treatment given. * **Medicamenteuze behandeling:** Tranexaminezuur (fibrinolyse remmen). * **Permissieve hypotensie:** Bloeddruk gecontroleerd laag houden (80-100 mmHg systolisch) om bloeding te beperken, tenzij neurotrauma. * **Massatransfusieprotocol.** * **Warmte:** Hypothermie tegengaan (remt stolling en bevordert fibrinolyse). * **FAST-echo:** Opsporen levensbedreigende thorocale en abdominale letsels. #### 3.4.2 Zorgtraject retrosternale pijn (acuut myocardinfarct - AMI) * **Aanmelding:** Pijn op de borst, kortademig. * **Voorbereiding:** ECG doorsturen, reanimatiebox klaarzetten. * **Aankomst:** Triage U2 (of U1 bij instabiliteit), administratieve inschrijving. * **Eerste benadering (ABCDE):** Pijn, uitstraling, shock, tachycardie, dyspnoe. Bevragen voorgeschiedenis en risicofactoren. * **Technische onderzoeken:** ECG (binnen 10 min), bloedafname (stolling, bloedformule, biochemie). * **Behandeling:** Halfzittende houding, rust, monitoring, IV-toegang. Medicatie (MONA: Morfine, Oxygen, Nitraten, Aspirine), anti-emetica, glycemie. Trombolyse of PCI. * **Ontslag/Vervolg:** Katheterisatiezaal, transfer naar PCI-centrum, intensieve zorgen, hartbewaking, zorgeenheid cardiologie. Gezondheidsvoorlichting (rookstop, medicatie, dual antiplatelet therapy, bètablokkers, ACE-inhibitoren, statines). #### 3.4.3 Zorgtraject proximale femurfractuur (heupfractuur) * **Aanmelding/oproep:** 112 ziekenwagen (liggend vervoer), eigen vervoer. * **Voorbereiding:** Spoedbox klaarmaken. Huidtractie niet meer aanbevolen. * **Aankomst:** Triage U3, administratieve inschrijving. * **Eerste benadering:** Symptomen (niet steunen, verkorting, exorotatie, pijn), voorgeschiedenis, functionele en sociale toestand, andere aandoeningen, medicatie, decubitusrisico, infectierisico. * **Parameters:** Temperatuur, hartslag, bloeddruk, saturatie. * **Technische onderzoeken:** RX bekken (face en profiel), eventueel NMR. MRSA screening. * **Preoperatieve voorbereiding:** Veneus bloed, ECG, urinestaal. * **Behandeling:** IV-toegang, pijnbestrijding (combinatie paracetamol, NSAID, opiaten), wondverzorging, tromboseprofylaxie (steunkousen). * **Ingreep:** Binnen 24 uur na aanmelding. * **Ontslag/Vervolg:** Zorgeenheid orthopedie, revalidatie. #### 3.4.4 Andere chirurgische urgenties * **Opvang polytrauma patiënt:** Traumateam (arts A, B, C; verpleegkundige A, B, C), reanimatiebox met medische beeldvorming, briefing, overdracht MUG-team, ABCDE-benadering, traumatische wondzorg, tranexaminezuur. #### 3.4.5 Zorgtraject beroerte (CVA) * **Aanmelding:** 112 ziekenwagen, eigen initiatief. * **Voorbereiding:** Reanimatiebox, spoedbox met monitoring. * **Aankomst:** Triage U2. Belangrijk: duur van symptomen (trombolyse <4,5 uur, trombectomie <24 uur). * **Eerste benadering (BEFAST):** Balance, Eyes, Face, Arms, Speech, Time. Parameters (HR, RR, saturatie, GCS, pupillen), glycemie, anamnese (AMPLE), risicofactoren. * **Technische onderzoeken:** ECG, bloedafname (glycemie, nierfunctie, stolling), beeldvorming (CT hersenen zonder contrast, CT-angiografie). * **Behandeling:** Monitoring vitale parameters en neurologische status, IV-toegang, zuurstof (indien saturatie <95%), trombolyse (door-to-needle <60 min), trombectomie. * **Ontslag/Vervolg:** Catheterisatiezaal, transfer naar Stroke Centrum, intensieve zorg, stroke unit, zorgeenheid neurologie, revalidatie. Gezondheidsvoorlichting (anticoagulantia, risicofactoren behandelen). #### 3.4.6 Zorgtraject intoxicaties en agressie * **Intoxicaties:** Bijna elke stof kan schadelijk zijn. Vaak voorkomende intoxicaties: alcohol, opiaten, benzodiazepines, paracetamol. * **Aanmelding:** Prehospitaal/inhospitaal, eigen vervoer, 112/PIT. * **Voorbereiding:** Eigen veiligheid! Informatie over ingenomen stof, hoeveelheid, timing, combinaties. Antigifcentrum nummer kennen. * **Aankomst:** Administratieve inschrijving, beperkte anamnese, vitale parameters, klinische blik, inschatting agressierisico, urgentietoekenning. * **Indicaties voor dringende behandeling:** Areactief, geen luchtweg, brady-/tachycardie, hypotensie, lage saturatie, koorts/hypothermie, inname <1 uur geleden, grote hoeveelheden, hoofdtrauma, suïcidepoging, agressie + intoxicatie. * **Agressie:** Factoren (biologisch, persoonlijk, sociaal, externe), crisisontwikkelingsmodel (gespannen, escalatie, crisis, afbouw). Aandachtspunten: opleiding, awareness, de-escalatie, teamgebeuren, niet provoceren, privacy. * **Eerste benadering (ABCDE):** Behandel levensbedreigende zaken. Let op verborgen letsels (bemoeilijkt door agressie/fixatie). * **Technische onderzoeken/Labo:** ECG (indien cardiovasculaire invloed), beeldvorming (indien verborgen letsel), labo (CRP, elektrolyten, lever/nierfunctie, glycemie, toxicologie). * **Behandeling:** ABCDE. Vermijd opname toxische stoffen (braken, maagspoeling, actieve kool - niet bij alcohol en indien patiënt wakker). Perifere veneuze toegang. Geforceerde diurese. * **Specifieke antidota:** * Benzodiazepines: Flumazenil. * Opiaten: Naloxon. * Paracetamol: N-acetylcysteïne. * **Observatie/Monitoring:** Vitale parameters, neurologische parameters. Eventueel hemodialyse. Psychosociale ondersteuning. * **Ontslag/Vervolg:** Observatiezaal, intensieve zorgen, PAAZ, EPSI. #### 3.4.7 Zorgtraject kritiek ziek kind * **Aanmelding/oproep:** Meestal eigen vervoer, 112/PIT, assistentie MUG bij ernstige symptomen (bewustzijnsverlies, stuipen, ademnood, hypotonie). * **Voorbereiding:** Spoedarts, pediater verwittigen, pediatrische onderzoekskamer/reanimatiezaal vrijmaken. * **Aankomst:** Administratieve inschrijving, triage, beperkte anamnese (leeftijd, gewicht, voorgeschiedenis, allergieën, symptomen), vitale parameters, klinische blik (ademhalingsarbeid, tonus, huidskleur), urgentietoekenning. Klinische toestand kan snel achteruitgaan. * **Indicaties voor dringende behandeling:** Geen spontane bewegingen, slappe tonus, hypo-alert, abnormale ademhalingsgeluiden, apnoe, tachy-/bradycardie, koorts, afwijkende huidskleur. * **Eerste benadering (ABCDE):** Behandel levensbedreigende zaken. Ademhalingsarbeid, huidskleur, capillaire refill, pupillen, tonus, glycemie, temperatuur. Kleed uit, meet en weeg, AMPLE. * **Technische onderzoeken/Labo:** Beeldvorming (RX thorax/abdomen, CT vermijden indien mogelijk), labo (veneus, urine, eventueel lumbaalpunctie). * **Behandeling:** ABCDE. Perifere veneuze toegang (vermijd elleboogplooi, goed fixeren). Volumetrische pomp. * **Luchtweginfecties:** Aerosol, antibiotica, astma (salbutamol, corticosteroïden). * **Stuipen:** Benzodiazepines rectaal. * **Hypovolemie:** Vochttoediening. * **Sepsis:** Antibiotica, koortswerende middelen. * **Ontslag/Vervolg:** IZ (PICU), zorgeenheid pediatrie. Overdracht via ISBARR, uitleg aan ouders. #### 3.4.8 Zorgtraject sepsis (infecties) * **Sepsis:** Hevige reactie van het lichaam op een infectie, leidend tot weefselschade en orgaanfalen. * **Oorzaak:** Bacteriën, virussen, schimmels, parasieten (vaak urinair, respiratoir, gastro-intestinaal). * **Aanmelding/oproep:** Eigen vervoer, 112/PIT, assistentie MUG. * **Voorbereiding:** Spoedarts, isolatiekamer/reanimatiezaal vrijmaken, isolatiemaatregelen (contact, druppel, strikt, aërogeen). * **Aankomst:** Administratieve inschrijving, triage, anamnese (symptomen, reisgeschiedenis, voorgeschiedenis), vitale parameters, klinische blik. * **Indicaties voor dringende behandeling:** Gemarmerde huid, tachycardie, tachypnoe, hypotensie, lage saturatie, urineretentie, hoge koorts, veranderde mentale status. * **Eerste benadering (ABCDE):** Ademhalingslucht, huidskleur, capillaire refill, bloeddruk, hartfrequentie, diurese, diffuse intravasale stolling (DIS), GCS/WAPA, glycemie, temperatuur. Spitse neus (perifere doorbloeding afgesloten). * **Technische onderzoeken/Labo:** RX thorax/abdomen, echo/CT abdomen, CT hersenen (indien meningitis), urine, hemocultuur, sputum, MRSA screening, lumbaalpunctie. * **Behandeling:** ABCDE. Zuurstoftoediening, eventueel intubatie. Perifere veneuze toegang. Vochtresuscitatie (kristalloïden). Antibiotica (breed spectrum, zo snel mogelijk). Antipyretica, vasopressoren, inotropica. Opvolging urinedebiet, bloeddruk. * **Ontslag/Vervolg:** Meestal IZ, opvolging labo, bijsturing antibiotica, kinesitherapie/ergotherapie, transfer naar zorgeenheid. ### 3.5 Immobilisatietechnieken Gipsverband wordt gebruikt om een gewricht of lichaamsdeel te immobiliseren voor genezing van fracturen of weke delen letsels, en voor pijnvermindering. #### 3.5.1 Klassiek gipsverband * **Opbouw:** Katoenen kous, synthetische watten (1-2 lagen), gipszwachtel/spalk. * **Eigenschappen:** Verwekingstijd water 20-23°C (2 min), uitgehard na 4-5 min, uiteindelijke sterkte na 24 uur. * **Voordelen:** Vlotte aanbrenging, goedkoop, makkelijk correcties. * **Nadelen:** Zwaar, beperkt beweging (risico op DVT). * **Doelstellingen:** Stabiliseren, ondersteunen, comfort, ruimte voor zwelling. * **Indicaties spoedgevallen:** Distorsies, band-/spierletsels, minder belangrijke breuken, preoperatieve stabilisatie. #### 3.5.2 Mogelijke complicaties na gipsverband * **Pijn:** Kneuzingen, onvoldoende pijnstilling, stuwing. * **Stuwing:** Belemmering bloedtoevoer. Symptomen: distale zwelling, pijn, tintelingen, doof gevoel, cyanose, vertraagde capillaire vulling. Behandeling: hoogstand, ijs, gips doorsnijden. * **Acuut compartiment syndroom:** Onherstelbare weefselschade door zuurstoftekort in spier. Symptomen: hevige pijn, zwelling, drukpijnlijke spieren. Drukmeting: >30 mmHg gevaarlijk, >40 mmHg ACS. Behandeling: gips spreiden, arts verwittigen, eventueel faciotomie. * **Druknecrose:** Door te strak zittend gips of vreemd voorwerp. Symptomen: pijn, branderig gevoel, gevoelloosheid, necrose. Behandeling: gips klieven, drukplek uitzagen, gips verwijderen. * **Diep veneuze trombose (DVT):** Door immobilisatie. Preventie: Fraxiparine, Clexane, steunkousen. * **Complex regionaal pijnsyndroom (CRPS):** Pijn (dolor) die niet overeenkomt met letsel. Behandeling: actief oefenen binnen pijngrens. #### 3.5.3 Andere immobilisatietechnieken * **Syndactylie verband (buddy taping):** Vingers/tenen verbinden met tape, compressen ertussen. * **Dakpanverband:** 2 tenen verbinden met elastische tape. Dit uitgebreide overzicht biedt een solide basis voor de studie van algemene spoedgevallenzorg en specifieke situaties. --- # Levensondersteuning en traumazorg Hier is een gedetailleerde studiehandleiding voor Levensondersteuning en traumazorg, gebaseerd op de verstrekte documentatie. ## 4. Levensondersteuning en traumazorg Dit hoofdstuk behandelt de protocollen voor gevorderde levensondersteuning (ALS) voor volwassenen en kinderen, evenals de opvang en behandeling van traumapatiënten. ### 4.1 Algemene principes van dringende medische hulpverlening Dringende Geneeskundige Hulpverlening (DGH) is het systeem in België dat georganiseerd is om alle patiënten die dringende medische hulp nodig hebben, permanent een snelle verzorging te verzekeren. #### 4.1.1 De DGH-keten De DGH-keten bestaat uit: * **De noodcentrale 112:** Neemt noodoproepen aan, verzamelt relevante informatie (wat is er aan de hand, plaats, aantal slachtoffers, bewustzijnstoestand, gekneld zitten) en kan bij grote incidenten het Medisch Interventieplan (MIP) afkondigen. * **De interventiediensten:** * **Ambulance 112:** Bestaat uit twee ambulanciers met een brevet hulpverlener-ambulancier. Ze mogen EHBO toedienen, parameters nemen, spalken en glycemie meten, maar geen invasieve procedures uitvoeren of medicatie toedienen. * **MUG (Mobiele Urgentie Groep):** Bestaat uit een gespecialiseerde arts en een verpleegkundige met de bijzondere beroepstitel intensieve zorg en spoedgevallenzorg. Een MUG kan bijstand vragen via de noodcentrale 112, en komt ter plaatse bij elke reanimatie. * **PIT (Paramedisch Interventie Team):** Bestaat uit een hulpverlener-ambulancier en een verpleegkundige met bijzondere beroepstitel. Ze mogen medicatie toedienen via staande orders, ECG's afnemen en infusen plaatsen, inclusief bloedafname. * **De spoedgevallendiensten van ziekenhuizen:** Deze diensten vangen de patiënten op na transport door de interventiediensten. #### 4.1.2 Huisartsenwachtposten Huisartsenwachtposten, vaak naast een ziekenhuis gelegen, bieden voordelen zoals het ontlasten van de spoedgevallendienst van niet-dringende gevallen en het faciliteren van diagnostische diensten. Bij ernstige of levensbedreigende problemen kan de patiënt onmiddellijk worden overgebracht naar de spoedgevallendienst. #### 4.1.3 Transport naar het ziekenhuis Transport vindt plaats naar het dichtstbijzijnde ziekenhuis, of naar een erkend traumacentrum voor ernstige trauma's. Tijdskritieke pathologieën (bv. acuut myocardinfarct, CVA) vereisen transport naar een centrum met de nodige gespecialiseerde faciliteiten (bv. cathlab, trombectomie-mogelijkheden). ### 4.2 De spoedgevallendienst De spoedgevallendienst is uitgerust voor de opvang van diverse spoedgevallen, van patiënten die zelf binnenwandelen tot gespecialiseerde traumazorg. #### 4.2.1 Infrastructuur van de spoedgevallendienst Een typische spoedgevallendienst omvat: * Ingang en wachtzaal * Triageruimte met apparatuur voor snelle controle van vitale parameters * Onderzoeks- en behandelruimtes * Shockrooms of reanimatiekamers voor ernstige/levensbedreigende aandoeningen * Observatieruimte * Gipskamers * Apotheek * Gesprekslokaal * Personeelsruimte * Isolatieruimte #### 4.2.2 Multidisciplinair team Het team bestaat uit een medisch diensthoofd, artsen, verpleegkundigen, ambulanciers, administratieve krachten, de sociale dienst, vrijwilligers en onderhoudspersoneel. #### 4.2.3 Triage Triage is het proces van onthaal, evaluatie en oriëntatie van patiënten door een verpleegkundige. Het systeem kent urgentiekleuren toe (rood, oranje, geel, blauw) die de wachttijd tot artsenconsultatie bepalen. Het Manchester Triage Systeem en het ESI-triage systeem zijn voorbeelden van gebruikte methodieken. Doelen zijn het verkorten van doorlooptijden, kanaliseren van patiëntenstromen en informeren van patiënten en begeleiders. #### 4.2.4 Populatie en uitdagingen De spoedgevallendienst bedient een brede populatie, van baby's tot geriatrische patiënten. Uitdagingen zijn onder meer piekmomenten (weersomstandigheden, feestdagen) en het fenomeen van "granny dumping" (het achterlaten van ouderen). #### 4.2.5 Veiligheid Zowel eigen veiligheid als patiëntveiligheid zijn cruciaal. Dit omvat patiëntidentificatie, hygiëne, valpreventie, het omhoog zetten van onrusthekens, en het beschikbaar stellen van een bel. Veiligheidsproblemen zoals agressie, diefstal, vandalisme en ongecontroleerde bezoeken vereisen samenwerking met de politie. #### 4.2.6 Geriatrische zorgontvanger binnen dringende zorgverlening (GEMS) GEMS richt zich op de specifieke pathologieën en veranderingen bij ouderen. * **Complexiteit:** Geriatrische zorg is complex door anatomische en fysiologische veranderingen, polyfarmacie en meervoudige aandoeningen. * **Ageïsme:** Vooroordelen en discriminatie van ouderen moeten vermeden worden. * **GEMS diamant:** Bestaat uit Geriatrisch profiel, Environment, Medical assessment, en Social assessment. * **C-ABCDE benadering:** Houdt rekening met veranderingen in zenuwstelsel (verminderde pijnperceptie, gehoor/visusstoornissen, geheugen), ademhalingsstelsel (verminderde elasticiteit, hoestreflex), cardiovasculair stelsel (atherosclerose, hypertensie), bewegingsapparaat (spieratrofie, osteoporose), gastro-intestinaal stelsel (verhoogd risico op obstipatie, dehydratatie, malnutritie), en urinestelsel (verminderde filterfunctie, prostaathypertrofie). * **Acties bij opname:** Bed toekennen om decubitus te voorkomen, communicatie verbeteren (prikkelarm, familie betrekken), eten en drinken voorzien, omgeving observeren (temperatuur, veiligheid), medische voorgeschiedenis (dementie vs. delier) en medicatielijst opvragen, en ADL-activiteiten beoordelen. #### 4.2.7 Traumaopvang Vallen is een veelvoorkomende oorzaak van oproepen 112 bij ouderen, mede door fysiologische veranderingen. * **Gevolgen van valincidenten:** Botbreuken (heupfractuur), intracranieel bloedingsgeval (ICB), werveltrauma, ribfracturen, open wonden, drukletsels, elektrolytenstoornissen, dehydratatie en valangst. * **Oorzaken van valincidenten:** Chronische aandoeningen (anemie, visusdaling, osteoporose, evenwichtsstoornissen, polyfarmacie, hypotensie), acute aandoeningen (syncope, convulsies, CVA, infectie, hypoglycemie), omgevingsfactoren (tapijten, slechte verlichting, gladheid) en intoxicaties. #### 4.2.8 Cardiovasculaire noodgevallen bij ouderen Coronair lijden en hartfalen zijn de meest voorkomende oorzaken van morbiditeit en mortaliteit bij ouderen. Risicofactoren zijn onder meer veroudering, roken, hypertensie en hypercholesterolemie. ### 4.3 Advanced Life Support (ALS) ALS omvat de protocollen voor volwassenen en kinderen in cardiaal arrest of met levensbedreigende aandoeningen. #### 4.3.1 Basic Life Support (BLS) BLS begint met het vaststellen van een cardiaal arrest, het verzekeren van de eigen veiligheid, bewustzijnscontrole, oproepen van hulp, en het toepassen van de ABCDE-benadering. * **Reanimatie (CPR):** Bestaat uit 30 borstcompressies en 2 beademingen. * **Compressies:** Midden van de borstkas, diepte 5-6 cm, snelheid 100-120/minuut, volledige recoil, wisselen om 2 minuten, geen onderbreking langer dan 5 seconden. * **Beademing:** 2 beademingen per cyclus, inspiratietijd van 1 seconde, voldoende volume (zichtbare borstkasverheffing). * **AED:** Gebruikt bij schokbare ritmes (VT/VF) om de overlevingskans te vergroten. #### 4.3.2 ALS - Volwassenen ALS protocollen worden toegepast bij schokbare en niet-schokbare ritmes. * **Schokbare ritmes (Ventrikelfibrillatie (VF) en polsloze Ventrikeltachycardie (polsloze VT)):** * Defibrillatie is cruciaal om het normale pacemakerweefsel de controle te laten overnemen. * Medicatie (Adrenaline, Cordarone) wordt toegediend na de derde shock. * **Niet-schokbare ritmes (Asystolie (AS) en Polsloze Elektrische Activiteit (PEA)):** * Defibrillatie is niet zinvol. * Focus ligt op compressies, ventilatie en medicatie (Adrenaline om de 4 minuten). * **Toegangswegen:** Perifeer IV, centraal IV, en intraossaal (IO) zijn mogelijk. * **Oorzaken van cardiaal arrest (4 H's en 4 T's):** * **4 H's:** Hypoxie, Hyperkalemie, Hypovolemie, Hypothermie. * **4 T's:** Harttamponade, Trombolische processen, Tensiepneumothorax, Toxines. * **FAST Echo:** Kan gebruikt worden om levensbedreigende thoracale en abdominale letsels op te sporen. * **Airway (Endotracheale tube):** Plaatsing met capnografie als gouden standaard, gevolgd door ononderbroken compressies en gecontroleerde beademing. #### 4.3.3 Basic Pediatric Life Support (BPLS) BPLS geldt voor kinderen onder de 18 jaar zonder tekenen van puberteit. * **Ademhalingscontrole:** Hoofd in neutrale positie, 5 rescue breaths indien de thorax niet omhoog komt, max. 10 seconden controle. * **CPR:** 15 thoraxcompressies en 2 beademingen. * **Compressies:** Midden van de borstkas, diepte 1/3 van de thorax, snelheid 100-120/minuut, volledige recoil. * **Techniek:** Thaler/duimtechniek voor zuigelingen, 1 of 2 handen voor oudere kinderen. * **AED bij kinderen:** Gebruik aangepaste elektroden of reducer, vanaf 8 jaar/25 kg als bij volwassenen. Minder zinvol bij kinderen onder 1 jaar. #### 4.3.4 Pediatric Advanced Life Support (PALS) * **Formules:** Gewicht (zuigeling: 3kg, 6m: 6kg, 1j: 10kg, >1j: (leeftijd + 4) \* 2). * **Medicatie:** * Adrenaline: 0,01 mg/kg. * Cordarone: 5 mg/kg. * **Joule:** 4 Joule/kg. * **Endotracheale tube:** Zuigeling: 3-3,5 mm; 1 jaar: 3,5-4 mm; >2 jaar: (leeftijd/4) + 3,5 mm. * **Vochtbolus:** 10 ml/kg. * **EPALS (niet-schokbaar ritme):** Adrenaline 0,01 mg/kg om de 3-5 minuten. * **EPALS (schokbaar ritme):** Adrenaline na de 3e shock, Cordarone (5 mg/kg) na de 3e en 5e shock. ### 4.4 Traumazorg De opvang van traumapatiënten vereist een gestructureerde aanpak, vaak binnen een traumacentrum. #### 4.4.1 Alarmering en traumalevel Bij een ongeval wordt een traumalevel toegekend. Verpleegkundige coördinatoren ontvangen telefonische overdrachten en bepalen het niveau. Een traumateam wordt opgeroepen en het traumaprotocol geactiveerd. #### 4.4.2 C-ABCDE benadering bij trauma Deze benadering focust op levensbedreigende situaties: * **C:** Catastrofale bloedingen behandelen (drukverband, wound packing, tourniquet). Bekkengordel kan toegepast worden bij bekkenfracturen. * **A:** Luchtwegbeveiliging. * **B:** Ademhaling. * **C:** Circulatie. * **D:** Neurologisch onderzoek (BEFAST-test). * **E:** Verder onderzoek en behandeling. #### 4.4.3 Medicamenteuze behandeling en transfusie * **Tranexaminezuur:** Voorkomt oplossen van bloedstolsels, toegediend bij volwassenen >12 jaar. * **Permissieve hypotensie:** Handhaven van een lage bloeddruk (systolisch 80-100 mmHg) tot de bloeding onder controle is, behalve bij neurotrauma. * **Massatransfusieprotocol:** Bij volwassenen wordt O-negatief bloed gegeven bij onbekende bloedgroep. * **Warmte:** Hypothermie remt stolling en bevordert fibrinolyse. #### 4.4.4 Beeldvorming * **FAST echo:** Snel opsporen van levensbedreigende thoracale en abdominale letsels. #### 4.4.5 Zorgtrajecten Verschillende zorgtrajecten worden gevolgd, afhankelijk van het type letsel: * **Retrosternale pijn (acut myocardinfarct):** ECG, bloedafname, medicatie (MONA), trombolyse of PCI. * **Proximale femurfractuur (heupfractuur):** RX bekken, pijnbestrijding, tromboseprofylaxie, ingreep binnen 24u. * **Polytrauma:** Opvang door traumateam, gestructureerde ABCDE-benadering, wondzorg. * **CVA (beroerte):** BEFAST-test, CT-hersenen, trombolyse (binnen 4,5u) of trombectomie (binnen 24u). * **Intoxicaties en agressie:** Vaststellen van ingenomen stof, vitale parameters, antidote toediening (bv. naloxene bij opiaten, flumazenil bij benzodiazepines, N-acetylcysteïne bij paracetamol), en psychosociale ondersteuning. * **Kritiek ziek kind:** Gestructureerde ABCDE-benadering, aangepaste medicatie en beeldvorming, opvang in IZ/PICU. * **Sepsis:** Snelle diagnose en behandeling met antibiotica, vochtresuscitatie, en zuurstoftoediening. #### 4.4.6 Immobilisatietechnieken * **Gipsverband:** Klassiek gips (met water van 20-23°C) of synthetische spalken. Doel is stabilisatie van fracturen of weke delen letsels. * **Opbouw:** Katoenen kous, synthetische watten, gipszwachtel. * **Indicaties:** Distorsies, band-/spierletsels, minder belangrijke breuken, preoperatieve stabilisatie. * **Complicaties:** Pijn, stuwing (belemmering bloedafvoer), acuut compartimentsyndroom (weefselschade door zuurstoftekort), druknecrose, diep veneuze trombose (DVT), complex regionaal pijnsyndroom (CRPS). * **Syndactylie verband / Buddy taping:** Vingers worden met elkaar verbonden ter ondersteuning. * **Dakpanverband:** Twee tenen worden met elkaar verbonden. --- Dit studieoverzicht biedt een gedetailleerde kijk op de essentiële aspecten van levensondersteuning en traumazorg zoals beschreven in de documentatie. Het is belangrijk om de protocollen en principes te blijven herhalen en oefenen om effectief te kunnen handelen in crisissituaties. --- # Gipsen en immobilisatie Gipsen en immobilisatie zijn technieken die worden toegepast om breuken, letsels en ontstekingen te stabiliseren en de genezing te bevorderen. Dit omvat het aanleggen van gipsverbanden en synthetische spalken om een lichaamsdeel onbeweeglijk te maken, wat pijnvermindering en stabilisatie van het letsel ten goede komt. ### 5.1 Technieken voor immobilisatie #### 5.1.1 Klassiek gipsverband Klassiek gipsverband wordt vervaardigd uit katoen, synthetische watten en gipszwachtels. * **Opbouw:** * **Katoenen kous:** Dit wordt aangelegd zonder plooien en niet te strak, om drukpunten te vermijden. * **Synthetische watten:** Eén tot twee lagen worden aangelegd voor een goede drukverdeling. Extra lagen worden gebruikt bij uitstekende botdelen om drukletsels te voorkomen. * **Gipszwachtel of gipsspalk:** Dit vormt de uiteindelijke beschermlaag. * **Aanleg en uitharding:** * De verwerkingstijd van het gips in water bedraagt ongeveer 2 minuten. * Het gips is na 4 tot 5 minuten uitgehard. * De uiteindelijke sterkte wordt bereikt na 24 uur, wanneer al het water is verdampt. * De watertemperatuur voor het gips dient tussen de 20 en 23 graden Celsius te liggen. * **Voordelen:** * Vlotte aanbrenging. * Gemakkelijker bij aanbrengen van correcties. * Goedkoop in aanschaf. * **Nadelen:** * Zwaar van gewicht. * Beperkt de beweging, wat het risico op diep veneuze trombose (DVT) kan verhogen. #### 5.1.2 Kant-en-klare synthetische spalken Synthetische spalken zijn een alternatief voor klassiek gips. #### 5.1.3 Circulair gips Een circulair gipsverband is een gesloten gipsverband dat gedurende enkele weken gedragen kan worden. #### 5.1.4 Buddy taping Bij buddy taping worden de vingers met elkaar verbonden met tape. De geblesseerde vinger wordt gespalkt met de naastgelegen vinger. Een compressie wordt tussen de vingers geplaatst om drukletsel en smetten te voorkomen. Indien er een kloppend gevoel optreedt, kan de tape te strak zitten. #### 5.1.5 Dakpanverband Bij een dakpanverband worden twee tenen met elkaar verbonden, bij voorkeur met een elastische, smalle tapestrip. De gezonde teen spalkt hierbij de aangedane teen. ### 5.2 Indicaties voor gipsen en immobilisatie * **Stabilisatie van fracturen:** Cruciaal voor genezing en pijnvermindering. * **Behandeling van distorsies, band- of spierletsels:** Biedt ondersteuning en bevordert herstel. * **Behandeling van minder belangrijke breuken, barsten of fissuren:** Wanneer het risico op secundaire verplaatsing minimaal is. * **Preoperatieve voorbereiding:** Om een breuk te stabiliseren en comfort en pijnstilling te bieden voorafgaand aan een ingreep. * **Comfort en pijnstilling:** Na een week kan, wanneer de zwelling is afgenomen, een comfortabeler gesloten gips worden aangelegd. ### 5.3 Complicaties na het aanleggen van een gipsverband #### 5.3.1 Pijn * **Oorzaken:** Kneuzingen na een trauma, onvoldoende pijnstilling, verkeerde positionering, stuwing of druknecrose. * **Symptomen:** Pijn (te evalueren met de VAS-schaal), blaarvorming, stuwing. * **Behandeling:** Pijnstilling volgens voorschrift. #### 5.3.2 Stuwing * **Oorzaak:** Belemmering van de natuurlijke bloedterugvloei door een te strak aangelegd gips of zwelling. * **Symptomen:** Zwelling distaal van het gips, pijn, tintelingen, doof gevoel, cyanose, vertraagde capillaire vulling, beperkte bewegelijkheid van de extremiteit. * **Controle:** Vergelijken van kleur, zwelling en capillaire vulling met de tegenovergestelde zijde. * **Behandeling:** Hoogstand van het ledemaat, ijsapplicatie, doorsnijden van het gips. #### 5.3.3 Acuut compartiment syndroom (ACS) * **Oorzaak:** Onherstelbare weefselschade door zuurstoftekort in de spieren, veroorzaakt door een te strak gips of een stijging van de inhoud van het compartiment door bloeding of oedeem. * **Symptomen:** Zeer hevige pijn, zwelling, drukpijnlijke spieren. * **Controle:** Drukmeting in het compartiment. Een druk van 30 mmHg is alarmerend, > 40 mmHg wijst op ACS. * **Behandeling:** Verwijderen van het zwachtel, maximaal spreiden van het gips, controle van circulatie en gevoeligheid, arts verwittigen. Mogelijk faciotomie bij positieve drukmeting. #### 5.3.4 Druknecrose * **Oorzaak:** Te strak zittend gips dat de capillaire refill belemmert, of een vreemd voorwerp dat in het gips glijdt. * **Symptomen:** Pijn en branderig gevoel (eerste 24 uur), nadien gevoelloosheid met necrose. * **Controle:** Onderzoek bij klachten. * **Behandeling:** Gips klieven, drukplaats uitzagen, gips verwijderen. #### 5.3.5 Diep veneuze trombose (DVT) * **Oorzaak:** Uitval van de pompfunctie van de kuitspieren door immobilisatie. * **Symptomen:** Pijn en drukpijn in het onderbeen, bij passieve rek van de kuitspier, warmere kuit, soms roodheid en zwelling. * **Controle:** Bevestiging door duplex angiografie. * **Preventie:** Fraxiparine of clexane. #### 5.3.6 Complex regionaal pijnsyndroom (CRPS) * **Oorzaak:** Vaak geen duidelijke oorzaak. * **Symptomen:** Pijn waarvan de ernst of aard niet overeenkomt met het letsel, persisterende pijnklachten. * **Behandeling:** Actief oefenen binnen de pijngrens, vermijden van pijnuitlokkende factoren. ### 5.4 Preventie van complicaties * **Polstering:** Voldoende polstering aanbrengen om drukpunten te voorkomen. * **Regelmatige controles:** Controleren op symptomen van stuwing, druknecrose en ACS. * **Hoogstand:** Het ledemaat hoog houden om zwelling te verminderen. * **IJsapplicatie:** Kan helpen bij zwelling en pijn. * **Antitromboseprofylaxie:** Gebruik van medicatie zoals fraxiparine of clexane om DVT te voorkomen. * **Patiënteneducatie:** Informeren van de patiënt over de signalen van complicaties. * **Timing van ingrepen:** Het uitvoeren van chirurgische ingrepen binnen een optimale tijdsframe (bv. binnen 24 uur na aanmelding bij een femurfractuur). ### 5.5 Gipskeuze en aanleg De keuze van het immobilisatiemateriaal (klassiek gips of synthetische spalk) hangt af van het specifieke letsel, de noodzaak tot correctie, de duur van de immobilisatie en de voorkeur van de patiënt en de behandelaar. Een goede aanleg met aandacht voor polstering, drukverdeling en uitharding is essentieel om complicaties te voorkomen. ### 5.6 Gipsverbanden in specifieke contexten #### 5.6.1 Sy syndactylie verband Dit is een vorm van buddy taping waarbij vingers aan elkaar worden verbonden. #### 5.6.2 Dakpanverband Dit is een verband waarbij tenen aan elkaar worden verbonden om de aangedane teen te ondersteunen. #### 5.6.3 Huidtractie Huidtractie wordt niet meer aanbevolen omdat het geen beter effect heeft op pijn of fractuurgenezing dan geen tractie. #### 5.6.4 Bekkengordel Bij bekkenfracturen kan een bekkengordel worden toegepast om de bloeding te verminderen door het bekkenvolume te verkleinen. #### 5.6.5 Permissieve hypotensie Dit principe, toegepast bij ernstige bloedingen, houdt in dat de bloeddruk bewust op een lager niveau wordt gehouden (bv. systolische druk tussen 80-100 mmHg) om de bloeding te beperken, met uitzondering van ernstig neurotrauma. #### 5.6.6 Massa transfusieprotocol Bij massaal bloedverlies kan een massa transfusieprotocol worden gestart, waarbij bloedproducten en vloeistoffen worden toegediend. Bij een onbekende bloedgroep wordt O negatief bloed toegediend. > **Tip:** Bij het aanleggen van gips is het cruciaal om de patiënt te informeren over de duur van de uitharding en mogelijke symptomen van complicaties. > **Voorbeeld:** Een patiënt met een distale radiusfractuur krijgt een circulair gips. De verpleegkundige controleert na aanleg de capillaire vulling van de vingers, de kleur en de gevoeligheid. --- **Belangrijke overwegingen bij gipsen en immobilisatie:** * **Patiëntveiligheid:** Identificatie, hygiëne, valpreventie en privacy zijn van groot belang. * **Geriaatrische patiënten:** Ouderen hebben een verhoogd risico op complicaties zoals decubitus, immobilisatie-gerelateerde problemen en atypische presentatie van symptomen. Goede observatie en preventieve maatregelen zijn essentieel. * **Wondzorg:** Traumatische wondzorg vereist onmiddellijke aandacht voor bloedingen en correcte wondverzorging, inclusief een vochtig wondmilieu. --- --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Spoedgevallenzorg | De afdeling binnen een ziekenhuis die zich bezighoudt met de spoedeisende medische hulpverlening aan patiënten met acute aandoeningen of verwondingen. | | Dringende Geneeskundige Hulpverlening (DGH) | Een georganiseerd systeem in België dat zorgt voor permanente snelle medische hulp aan alle zieken en gewonden die dringende medische zorg nodig hebben. | | Noodcentrale 112 | Het centrale punt dat noodoproepen aanneemt, relevante informatie verzamelt en interventiediensten coördineert voor dringende medische situaties. | | Ambulance 112 | Een voertuig dat bemand wordt door minimaal twee ambulanciers met brevet hulpverlener ambulancier, en dat basale eerste hulp, metingen en stabilisatie kan uitvoeren. | | MUG (Mobiele Urgentie Oproep) | Een gespecialiseerd team bestaande uit een arts en een verpleegkundige met een bijzondere beroepstitel, dat ter plaatse dringende medische hulp verleent bij kritieke patiënten. | | PIT (Paramedisch Interventie Team) | Een team bestaande uit een hulpverlener ambulancier en een verpleegkundige met bijzondere beroepstitel, die geavanceerdere paramedische zorg kunnen verlenen, inclusief medicatietoediening via staande orders. | | Triage | Het proces waarbij patiënten op de spoedgevallendienst worden geëvalueerd en geclassificeerd op basis van hun urgentiegraad, om de volgorde van zorg te bepalen. | | Urgentiekleur | Een kleurcode die wordt toegekend tijdens de triage om de ernst van de toestand van de patiënt aan te geven en de verwachte wachttijd voor medische consultatie te bepalen. | | GEMS (Geriatrische Zorgontvanger binnen Dringende Zorgverlening) | Een methodiek die zich richt op de specifieke pathologieën en veranderingen bij ouderen binnen de spoedgevallenzorg, rekening houdend met hun complexe zorgbehoeften. | | Ageïsme | Stereotypering en discriminatie van ouderen, wat kan leiden tot onjuiste aannames over hun capaciteiten en behoeften in de zorgverlening. | | C-ABCDE | Een gestandaardiseerde benadering voor de initiële beoordeling en stabilisatie van patiënten, waarbij de luchtweg (A), ademhaling (B), circulatie (C), neurologische status (D) en blootstelling/omgeving (E) worden geëvalueerd. | | BLS (Basic Life Support) | De basisprincipes en technieken voor het verlenen van levensreddende hulp aan personen met een ademhalings- of hartstilstand, inclusief reanimatie. | | CPR (Cardiopulmonaire Reanimatie) | Een levensreddende procedure waarbij borstcompressies en kunstmatige beademingen worden toegepast om de circulatie en zuurstoftoevoer te handhaven bij een hartstilstand. | | ALS (Advanced Life Support) | Geavanceerde medische technieken en protocollen die worden toegepast bij patiënten met een levensbedreigende aandoening, zoals een hartstilstand, en die verder gaan dan basale levensondersteuning. | | AED (Automatische Externe Defibrillator) | Een draagbaar apparaat dat een elektrische schok toedient om een abnormaal hartritme te corrigeren, vaak gebruikt bij reanimaties. | | Cardiaal arrest | Een plotselinge onderbreking van de hartfunctie, waarbij het hart niet langer effectief bloed rondpompt. | | Ventrikelfibrillatie (VF) | Een chaotische elektrische activiteit van de ventrikels van het hart, die leidt tot een ineffectieve pompfunctie en een snelle noodzaak tot defibrillatie. | | Polsloze Ventrikeltachycardie (polsloze VT) | Een snelle hartslag waarbij de ventrikels te snel samentrekken om effectief bloed te kunnen rondpompen, resulterend in het ontbreken van een pols. | | Asystolie | Het volledig ontbreken van elektrische activiteit in het hart, wat zichtbaar is als een vlakke lijn op het ECG en geen schokbare ritme is. | | Polsloze Elektrische Activiteit (PEA) | Een ritme dat op het ECG lijkt op een normaal of bijna normaal hartritme, maar waarbij geen pols voelbaar is, wat wijst op een probleem met de pompfunctie van het hart. | | Compartimentsyndroom | Een ernstige aandoening waarbij verhoogde druk binnen een gesloten spiercompartiment de bloedtoevoer belemmert, wat leidt tot weefselschade. | | Diep Veneuze Trombose (DVT) | De vorming van een bloedstolsel in een diepe ader, meestal in de benen, vaak geassocieerd met immobilisatie. | | Complex Regionaal Pijnsyndroom (CRPS) | Een chronische pijnaandoening die na een letsel optreedt, gekenmerkt door hevige, aanhoudende pijn die niet in verhouding staat tot het oorspronkelijke letsel. | | Zorgtraject | Een gestructureerd plan dat de patiënt doorloopt tijdens de zorgverlening, van aanmelding tot nazorg, met duidelijke stappen en betrokken disciplines. | | Retrosternale pijn | Pijn achter het borstbeen, vaak beschreven als drukkend of beklemmend, die kan duiden op hartproblemen zoals angina pectoris of een acuut myocardinfarct. | | STEMI (ST-Elevatie Myocardinfarct) | Een type hartinfarct gekenmerkt door een specifieke verandering (ST-elevatie) op het elektrocardiogram (ECG), wat duidt op een acute en volledige blokkade van een kransslagader. | | Proximale femurfractuur | Een breuk in het bovenste deel van het dijbeen, veelvoorkomend bij ouderen, die vaak immobilisatie en chirurgische ingrepen vereist. | | Cerebrovasculair Accident (CVA) | Een beroerte, veroorzaakt door een onderbreking van de bloedtoevoer naar de hersenen door een bloeding of een bloedstolsel. | | BEFAST | Een acroniem dat wordt gebruikt om snel de symptomen van een beroerte te herkennen: Balans, Ogen, Gezicht, Armen, Spraak, Tijd. | | Trombolyse | Een behandeling waarbij medicijnen worden toegediend om bloedstolsels op te lossen, gebruikt bij aandoeningen zoals een acuut myocardinfarct of een beroerte. | | Trombectomie | Een procedure waarbij een bloedstolsel mechanisch wordt verwijderd uit een bloedvat, vaak toegepast bij een beroerte. | | Intoxicatie | Vergiftiging door inname van schadelijke stoffen, zoals medicijnen, alcohol of drugs. | | Agressie | Een gedrag dat gericht is op het toebrengen van schade aan personen of eigendommen, veelvoorkomend op de spoedgevallendienst. | | Sepsis | Een levensbedreigende orgaanstoornis veroorzaakt door een ontregelde reactie van het lichaam op een infectie. | | Septische shock | Een ernstige vorm van sepsis waarbij de bloeddruk gevaarlijk laag daalt, ondanks adequate vochttoediening, wat leidt tot orgaanfalen. | | Gipsverband | Een omhulsel van gips of kunststof dat wordt aangelegd rond een gebroken of geblesseerd lichaamsdeel om immobilisatie te bewerkstelligen en genezing te bevorderen. | | Compartimentsyndroom | Zie "Acuut compartiment syndroom". | | DVT (Diep Veneuze Trombose) | Zie "Diep Veneuze Trombose". | | CRPS (Complex Regionaal Pijnsyndroom) | Zie "Complex Regionaal Pijnsyndroom". | | Syndactylie verband | Techniek waarbij vingers aan elkaar worden verbonden met tape om ondersteuning te bieden aan een geblesseerde vinger. | | Buddy taping | Synoniem voor syndactylie verband. | | Dakpanverband | Een verband waarbij twee tenen aan elkaar worden verbonden om een geblesseerde teen te ondersteunen. |

# Neuroanatomie en neurofysiologie van communicatie Dit onderwerp verkent de neuroanatomische en neurofysiologische fundamenten van communicatiegedrag, waarbij de focus ligt op het centrale en perifere zenuwstelsel, de hersenkwabben en de betrokken corticale en subcorticale structuren. ## 1. Neuro-anatomie en neuro-fysiologie van communicatie De locatie van een laesie in het zenuwstelsel bepaalt het type communicatiestoornis. We onderscheiden hierbij het centrale en het perifere zenuwstelsel [3](#page=3). ### 1.1 Het centrale zenuwstelsel Het centrale zenuwstelsel (CZS) omvat de hersenen en het ruggenmerg [3](#page=3). #### 1.1.1 De grote hersenen De grote hersenen bestaan uit twee hemisferen, elk met vijf hersenkwabben: frontale kwab, temporale kwab, pariëtale kwab, occipitale kwab en de centrale kwab (insula) [3](#page=3). ##### 1.1.1.1 De cortex De cortex is de dunne, grijze schorslaag van de grote hersenen, bestaande uit neuronen in verschillende lagen, cellichamen en kleine bloedvaatjes. Deze schors bevat gyri (windingen) en sulci (groeven), waarbij grotere en diepere groeven fissurae worden genoemd. De sulcus centralis (Rolando) is betrokken bij willekeurige motoriek [3](#page=3) [4](#page=4). Brodmann verdeelde de cerebrale cortex in zevenenveertig cytoarchitecturale regio's, wat een fijnere anatomische onderverdeling mogelijk maakt [4](#page=4). * **Motorische en sensorische cortex:** * Het **motorische gedeelte** bevindt zich in het anterieure (voorste) deel, met name in de frontale kwabben links en rechts [4](#page=4). * Het **sensorische gedeelte** bevindt zich in het posterieure (achterste) deel en omvat de occipitale, temporale en pariëtale kwabben [4](#page=4). Beide gebieden kunnen worden onderverdeeld in primaire, secundaire en tertiaire zones [4](#page=4). * **Primaire sensorische area's:** * Visuele verwerking vindt plaats in de **occipitale kwabben** [4](#page=4). * Auditieve verwerking vindt plaats in de **frontale kwabben**. Dit lijkt een fout in de brontekst, auditieve verwerking is doorgaans in de temporaalkwab [4](#page=4). * Deze gebieden verwerken visuele en auditieve informatie en zijn somatotopisch en contralateraal georganiseerd [5](#page=5). * **Het motorische gebied:** * **Primaire motorische area's:** Deze zijn verantwoordelijk voor efferente zenuwbanen en tonen somatotopische organisatie, waarbij een prikkel in de ene lichaamshelft overeenkomt met een specifieke plek in de contralaterale cortex. Lichaamsdelen die meer bezenuwing vereisen, zoals handen, tong en aangezicht, hebben een grotere representatie. Laesies in dit gebied veroorzaken verlamming in de contralaterale lichaamshelft [4](#page=4) [5](#page=5). * **Secundaire motorische area's (premotorische gebied):** Deze organiseren en programmeren bewegingen en kunnen leiden tot apraxie bij schade [5](#page=5). * **Tertiaire zone (prefrontale gebied):** Dit gebied staat in verbinding met alle andere hersengebieden en kan bij schade leiden tot een gebrek aan initiatief [5](#page=5). * **Het sensorisch gebied:** * **Primaire sensorische area's:** Deze zijn afferent (afvoerend) en verwerken zintuiglijke waarnemingen zoals zicht, gehoor en lichaamsgewaarwording (proprioceptie). De hersengebieden zijn contralateraal (gekruist) georganiseerd, wat betekent dat de somatosensorische area's geprikkeld worden vanuit de contralaterale lichaamshelft [5](#page=5). * **Secundaire en tertiaire sensorische area's:** Complexere processen zoals taal, geheugen, spreken en denken betrekken meerdere hersendelen en vertonen vaak een verschil tussen de linker- en rechterhemisfeer, wat een grote rol speelt bij taal- en spraakfuncties [5](#page=5). ##### 1.1.1.2 De cortex en interne structuren * **Thalamus:** Bestaat uit grijze stof (neuronennetwerk) en witte stof (axonale zenuwbanen) die verschillende structuren verbinden. Het fungeert als een schakelstation voor motorische en sensorische informatie [4](#page=4) [8](#page=8). * **Basale ganglia:** Kernen gelegen tussen de cortex en thalamus, waaronder het claustrum, nucleus caudatus, putamen en globus pallidus. Ze fungeren ook als schakelstation voor motorische en sensorische informatie. Letsel in het linker putamen kan afasie veroorzaken [8](#page=8) [9](#page=9). #### 1.1.2 De hersenstam De hersenstam bestaat uit het mesencephalon, de pons en de medulla oblongata. Deze bevat craniale zenuwen die in de hersenen ontspringen [5](#page=5). #### 1.1.3 Het cerebellum (kleine hersenen) Dit bevindt zich achter de pons en medulla oblongata, onder de occipitale kwab. Het bestaat uit een kwab en een vermis (wormvormig gedeelte). Het cerebellum is cruciaal voor de coördinatie van tijd en kracht in willekeurige bewegingen, wat essentieel is voor verstaanbare spraak [5](#page=5) [68](#page=68) [69](#page=69) [6](#page=6). ### 1.2 Het perifeer zenuwstelsel Dit systeem bestaat uit 12 paar craniale zenuwen, waarvan 11 vanuit de hersenstam ontspringen en 1 vanuit de hersenen zelf (de reukzenuw, n. olfactorius). Daarnaast zijn er 31 paar spinale zenuwen die verbonden zijn met het ruggenmerg [6](#page=6). ### 1.3 Cerebrale bloedvoorziening Stoornissen in de bloedvoorziening zijn een veelvoorkomende oorzaak van afasie. De hersenen worden voorzien door de arteria carotis interna en arteria vertebralis [6](#page=6). ### 1.4 Relevante spraak- en taalanatomie Bepaalde hersenstructuren in de cortex zijn essentieel voor specifieke taalfuncties. Afasie ontstaat meestal door letsel in de grote hersenen [6](#page=6). #### 1.4.1 De frontale kwab Het frontale gedeelte is motorisch. Laesies in de primaire zone veroorzaken verlamming, in de secundaire zone apraxie en in de tertiaire zone gebrek aan initiatief [5](#page=5) [7](#page=7). #### 1.4.2 De occipitale kwab Dit gebied is visueel. Laesies kunnen leiden tot homonyme hemianopsie (uitval van het gezichtsveld) of visuele agnosie. Letsel in het splenium kan leiden tot alexie (woordblindheid) [7](#page=7). #### 1.4.3 De temporaalkwab Dit gebied is auditief. Het oor heeft bilaterale verbindingen met een gekruist verloop (70%), waardoor de linker auditieve cortex voornamelijk met het rechteroor verbonden is. Laesies kunnen tot doofheid leiden. Het **gebied van Wernicke** in het posterieure deel is cruciaal voor gesproken taal [7](#page=7). #### 1.4.4 De pariëtaalkwab Dit gebied is somatosensorisch en betrokken bij proprioceptie. Laesies kunnen leiden tot hemi-anesthesie (gevoelsstoornis), constructieve apraxie, tactiele agnosie, linkszijdige verwaarlozing van de ruimte of het Gerstmann-syndroom [7](#page=7). #### 1.4.5 Insula en operculum Dit zijn delen van de cortex onder de fissuur van Sylvius [8](#page=8). #### 1.4.6 Gyrus cinguli Dit is deel van het limbisch systeem aan de mediale zijde van elke hemisfeer [8](#page=8). #### 1.4.7 Thalamus De thalamus dient als schakelstation voor sensorische en motorische informatie. Specifieke kernen, zoals het corpus geniculatum medialis (auditief) en lateralis (visueel), spelen een belangrijke rol. Afasie kan ook ontstaan door letsels in de thalamus, zoals de linker ventrolaterale nucleus en linker pulvinar [8](#page=8). #### 1.4.8 Basale ganglia Deze kernen zijn betrokken bij het schakelen van motorische en sensorische informatie. Letsel in het linker putamen kan afasie veroorzaken. De substantia nigra, waar dopamine wordt geproduceerd, kan bij schade tot Parkinson leiden [8](#page=8) [9](#page=9). #### 1.4.9 Corpus callosum Deze hersenbalk verbindt de twee cerebrale hemisferen. Een laesie kan leiden tot het ontbinden van vezels, wat bijvoorbeeld bij epilepsie een rol speelt [9](#page=9). ### 1.5 Cerebrale taaldominantie De primaire taalzones bevinden zich voornamelijk in de linkerhemisfeer, inclusief de zones van Broca en Wernicke. Dit geldt ook voor linkshandigen en ambidexters. De Wada-test kan de taaldominantie lokaliseren door de effecten van het verdoven van één hemisfeer te onderzoeken. Bij rechtshandigen is 96% links dominant, bij linkshandigen 70%. De linkerhemisfeer is ook dominant voor gebarentaal [13](#page=13). Subtiele anatomische verschillen tussen de hemisferen, zoals een grotere sensorische en motorische representatie in de linkerhemisfeer en verschillende verbindingstypes (intra- versus interregionaal), dragen bij aan deze dominantie. Het planum temporale, belangrijk voor taalopbouw, toont vaak asymmetrieën [13](#page=13) [14](#page=14). ## 2. Oorzaken van neurogene communicatiestoornissen Communicatiestoornissen kunnen diverse oorzaken hebben [10](#page=10) [11](#page=11) [9](#page=9). ### 2.1 Cerebro-vasculair accident (CVA) Dit is een stoornis door een bloeding of infarct in de hersenen [9](#page=9). * **Bloeding (hemorragie):** Kan intracerebraal (in de hersenen) of subarachnoïdaal (in de hersenvliezen) optreden. Symptomen zijn hoofdpijn, misselijkheid, braken en bewustzijnsverlies [9](#page=9). * **Infarct:** Ontstaat door onvoldoende bloedtoevoer, veroorzaakt door trombose (bloedstolsel in een bloedvat) of embolie (losgeraakt bloedstolsel) [9](#page=9). * **TIA (Transient Ischemic Attack):** Een tijdelijke onderbreking van de bloedtoevoer, die als waarschuwing kan dienen [10](#page=10). ### 2.2 Tumor Abnormale gezwellen die de normale werking van het zenuwstelsel verstoren door samendrukking of aantasting van zenuwcellen. De plaats van de tumor bepaalt de aard van de communicatiestoornis [10](#page=10). ### 2.3 Infectie Ziekteverwekkende bacteriën of virussen die het hersenweefsel binnendringen en lokale ontsteking veroorzaken [10](#page=10). ### 2.4 Degeneratieve stoornissen Progressieve en irreversibele beschadiging van zenuwcellen, leidend tot aandoeningen zoals primaire progressieve afasie of dysartrie [11](#page=11). ### 2.5 Trauma Trauma kan het zenuwstelsel aantasten, leidend tot hersenschudding (commotio cerebri), hersenkneuzing (contusio cerebri) of laceraties [11](#page=11). ### 2.6 Intoxicatie Giftige stoffen (toxines) kunnen endogeen of exogeen het lichaam binnendringen en het zenuwstelsel beïnvloeden [11](#page=11). ## 3. Medische onderzoeksmethoden Het vaststellen van de oorzaak en aard van een laesie is cruciaal voor behandeling [11](#page=11). ### 3.1 Neurologisch onderzoek Dit omvat anamnese, observatie, en onderzoek van sensorische en motorische systemen, reflexen, evenwicht en beweging, evenals het visuele en auditieve systeem. Hyperactiviteit van reflexen duidt op centrale schade, hypoactiviteit op perifere schade [11](#page=11). ### 3.2 Neuropsychologisch onderzoek Onderzoekt het verband tussen gedragsstoornissen en hersenlaesies door middel van testen [12](#page=12). ### 3.3 Medische beeldvorming Technieken zoals EEG, CT, PET-scan, NMR/MRI/fMRI en WADA-test worden gebruikt voor beeldvorming van de hersenen [12](#page=12). ## 4. Linguïstische vocabulaire en classificatie van afasie Afasie is een stoornis in het begrijpen, formuleren en gebruiken van verbale taal, zowel gesproken als geschreven, ten gevolge van hersenbeschadiging. Het betreft een stoornis in de lexico-semantische, morfo-syntactische en/of fonologische organisatie van taal [14](#page=14). ### 4.1 Lexico-semantische symptomen * **Anomie (woordvindingsproblemen):** Moeite met het vinden van woorden [14](#page=14). * **Semantische parafasie/paragrafie/paralexie:** Gebruik van semantisch verwante, maar verkeerde woorden in spraak, schrijven of lezen [15](#page=15). * **Irrelevante parafasie/paragrafie/paralexie:** Verkeerde woordkeuze zonder relatie tot het doelwoord [15](#page=15). * **Neologismen:** Gebruik van onbestaande woorden [15](#page=15). * **Jargon:** Onverstaanbare spraak door veel parafasieën en neologismen [15](#page=15). ### 4.2 Fonologische symptomen * **Fonematische/fonologische/letterlijke parafasie:** Woorden die qua vorm op het doelwoord lijken, maar waarbij klanken verkeerd gekozen zijn [16](#page=16). * **Fonematisch jargon:** Aaneenschakeling van fonematische parafasieën die het verhaal onbegrijpelijk maken [16](#page=16). * **Conduit d’approche:** Herhaalde pogingen om een woord correct uit te spreken, waarbij het doelwoord steeds dichter benaderd wordt [16](#page=16). * **Conduit d’ecart:** Herhaalde pogingen om een woord uit te spreken, waarbij de uitingen steeds verder van het doelwoord af komen te staan [16](#page=16). ### 4.3 Morfo-syntactische symptomen Problemen met grammaticale en syntactische regels, waaronder morfologische fouten, agrammatisme (telegramstijl) en dysgrammatisme [17](#page=17). ### 4.4 Overige linguïstische symptomen Automatisme, inhoudsloze frasen, seriële spraak, stereotypie (monofasie), echolalie, iteratie, palilalie, perseveratie, logorroe en contaminatie [18](#page=18) [19](#page=19). ### 4.5 Classificaties van afasie * **Classificatie volgens Luria:** Gebaseerd op laesieplaats, onderscheidt akoestisch-agnostische, akoestisch-amnestische, semantische, afferent-motorische, efferent-motorische en dynamische afasie [20](#page=20) [21](#page=21). * **Classificatie volgens Boston:** Gebaseerd op spraak- en taalgedrag, onderscheidt o.a. afasie van Broca, Wernicke, conductie-, globale, transcorticale en anomische afasie [22](#page=22) [24](#page=24). * **Classificatie op basis van vloeiendheid:** Fluent aphasias (bv. Wernicke) en non-fluent aphasias (bv. Broca) [23](#page=23). * **Classificatie op basis van anatomische achtergrond:** Perisylviaanse, extrasylviaanse en subcorticale afasieën [23](#page=23). #### 4.5.1 Afasie van Broca Kenmerkend is niet-vloeiende, agrammatische spraak met telegramstijl, relatief bewaard taalbegrip, en vaak apraxie. Laesies bevinden zich in de linker frontale inferior gyrus (Area 44 en 45 van Brodmann) en omliggende gebieden [24](#page=24). #### 4.5.2 Afasie van Wernicke Kenmerkend is vloeiende spraak met veel semantische parafasieën en neologismen (jargon), en gestoord taalbegrip. Laesies bevinden zich in de temporaalkwab, in het auditieve associatiecortex (Area 22 van Brodmann) [27](#page=27) [28](#page=28). #### 4.5.3 Transcorticale afasieën (motorisch en sensorisch) Hierbij is het herhalen van woorden bewaard, wat ze onderscheidt van klassieke perisylviaanse afasieën. Laesies bevinden zich buiten de klassieke taalzones [26](#page=26) [30](#page=30). #### 4.5.4 Globale afasie Ernstige stoornis in alle taalmodaliteiten, zowel expressie als begrip. Laesies zijn uitgestrekt en betreffen zowel anterieure als posterieure taalzones [30](#page=30). #### 4.5.5 Conductie-afasie Problemen met het herhalen van woorden, ondanks relatief goed begrip en vloeiende spraak. Dit wordt veroorzaakt door een disconnectie tussen taalbegrip en taalproductie, vaak gelokaliseerd in de fasciculus arcuatus [32](#page=32). #### 4.5.6 Anomische afasie Primair kenmerk is ernstige woordvindingsproblematiek, terwijl andere taalmodaliteiten relatief intact zijn. Er is geen strikte lokalisatie, maar vaak geassocieerd met posterieure laesies [33](#page=33). #### 4.5.7 Pure taalstoornissen Stoornissen die slechts één taalmodaliteit treffen, zoals pure woordstomheid (afemie), pure woorddoofheid (verbale agnosie) en pure woordblindheid (alexie zonder agrafie) [36](#page=36) [37](#page=37) [38](#page=38). ## 5. Dysartrie: neuro-anatomie en neuro-fysiologie van de spraak Dysartrie is een articulatiestoornis die voortkomt uit schade aan het motorisch systeem van het zenuwstelsel, wat leidt tot problemen met het programmeren, coördineren en uitvoeren van bewegingen. De leasie kan centraal (hersenen, ruggenmerg) of perifeer (craniale/spinale zenuwen) zijn [47](#page=47) [48](#page=48). ### 5.1 Centraal motorisch systeem Dit omvat de premotorische hersenschors, primaire motorische zone, piramidebaan (direct motorisch systeem) en het extrapiramidaal systeem (indirect motorisch systeem) [48](#page=48). * **Piramidebaan (tractus corticospinalis en corticobulbaris):** Verantwoordelijk voor willekeurige, fijnmotorische bewegingen vanuit de cortex naar de hersenstam en het ruggenmerg. Beschadiging leidt tot spierzwakte en verminderde fijne motoriek [48](#page=48) [49](#page=49). * **Extrapiramidaal systeem:** Reguleert grove motorische bewegingen, houding en reflexmatige activiteiten, met banen zoals de tractus rubrospinalis en reticulospinalis [49](#page=49) [50](#page=50). ### 5.2 Hoger en lager motorisch neuron * **Hoog motorisch neuron:** Beschadiging leidt tot spasticiteit (spastische dysartrie) [50](#page=50). * **Laag motorisch neuron:** Beschadiging leidt tot spierparalyse of parese (slappe dysartrie) [51](#page=51). ### 5.3 Perifeer motorisch systeem (Bulbair systeem) Dit omvat de craniale zenuwen die de spraakspieren innerveren (o.a. V, VII, IX, X, XII). Schade hieraan resulteert in zwakte, hypotonie en mogelijk atrofie van de spieren, wat leidt tot slappe dysartrie [51](#page=51) [52](#page=52) [53](#page=53) [59](#page=59). ### 5.4 Functionele componenten van spraakgedrag * **Ademhaling:** Vereist adequate subglottische luchtdruk voor fonatie. Zwakte in ademhalingsspieren leidt tot verminderde luidheid en stemkwaliteit [55](#page=55). * **Fonatie:** Trillen van de stembanden in de larynx. Schade kan leiden tot een hese, aangeblazen of gespannen stem [56](#page=56). * **Resonantie:** Modulatie van geluid door de keel-, mond- en neusholte. Velofaryngeale incompetentie of hypernasaliteit kunnen optreden door schade aan het velum [57](#page=57). * **Articulatie:** Vorming van spraakklanken door de mond-, kaak-, tong- en keelspieren. Neuromotorische schade kan leiden tot verstoringen in timing, kracht en plaatsing [58](#page=58). * **Prosodie:** Zinsmelodie bepaald door toonhoogte, luidheid en duur. Schade kan leiden tot een monotone, monodynamische spraak of onregelmatige toonhoogtevariaties [58](#page=58). ### 5.5 Dysartrietypes Classificatie door Darley et al. omvat slappe, spastische, atactische, hypokinetische, hyperkinetische en gemengde dysartrie [59](#page=59). * **Slappe dysartrie (Bulbaire/Myogene):** Gekenmerkt door zwakte, hypotonie en atrofie door schade aan lagere motorneuronen of neuromusculaire transmissie [59](#page=59) [61](#page=61). * **Spastische dysartrie:** Veroorzaakt door bilaterale schade aan hogere motorneuronen, resulterend in spasticiteit en verminderde fijne motoriek [63](#page=63). * **Atactische dysartrie (Cerebellaire):** Gevolg van een gestoord cerebellair systeem, leidend tot coördinatieproblemen, instabiele articulatie en prosodie [66](#page=66) [67](#page=67) [68](#page=68). * **Hypokinetische dysartrie:** Vaak geassocieerd met Parkinsonisme, gekenmerkt door rigiditeit, verminderde bewegingsuitslag en bradykinesie [71](#page=71) [72](#page=72). * **Gemengde dysartrie:** Een combinatie van twee of meer zuivere dysartrietypes, vaak veroorzaakt door uitbreide schade [75](#page=75). ## 6. Verbale apraxie Dit is een articulatiestoornis die het programmeren van spraakmusculatuur en de opeenvolging van spierbewegingen aantast. Het is geen gevolg van spierzwakte, traagheid of incoördinatie in reflexmatige handelingen. Personen met verbale apraxie hebben moeite met het consistent produceren van spraakklanken en kunnen fouten maken in de plaatsing van lippen, tong, etc., ondanks de afwezigheid van significante zwakte. De motorische spraakprogrammering, die essentieel is voor verbale apraxie, heeft geen precieze lokalisatie maar bevindt zich dicht bij de perisylviaanse area in de linkerhemisfeer. De meest voorkomende oorzaken zijn CVA's, degeneratieve ziekten en trauma's [77](#page=77) [79](#page=79) [80](#page=80) [81](#page=81). ### 6.1 Typen apraxie * **Ideomotorische apraxie:** Stoornis in het uitvoeren van doelgerichte bewegingen [77](#page=77). * **Ideationele apraxie:** Onvermogen om een voorwerp te gebruiken of gebaar uit te voeren door verlies van concept of kennis van de functie [78](#page=78). * **Conceptuele apraxie:** Combineert kenmerken van ideationele en ideomotorische apraxie met een stoornis in het concept van het handelen [78](#page=78). #### 6.1.1 Verbale apraxie Wordt gekenmerkt door inconsistentie in fouten, problemen met het initiëren van spraak en prosodische afwijkingen. Onderscheid met fonologische fouten is cruciaal en gebaseerd op lokalisatie, geassocieerde stoornissen (bv. afasie van Broca), prosodie, initiatie en substitutiefouten [82](#page=82) [84](#page=84). --- # Classificatie en symptomen van neurogene communicatiestoornissen Neurogene communicatiestoornissen ontstaan door schade aan het zenuwstelsel, wat leidt tot problemen in het begrijpen, produceren of gebruiken van taal en spraak. Deze stoornissen kunnen afasie, dysartrie of apraxie betreffen, die afzonderlijk of in combinatie kunnen voorkomen. De locatie van de hersenbeschadiging bepaalt de aard en de symptomen van de stoornis [2](#page=2) [3](#page=3). ### 2.1 Afasie Afasie is een stoornis in het gebruik van taal als gevolg van hersenbeschadiging, wat leidt tot problemen in het coderen en decoderen van linguïstische elementen. Dit uit zich in moeilijkheden met het begrijpen, formuleren en gebruiken van verbale en geschreven boodschappen. Afasie ontstaat door stoornissen in de lexico-semantische, morfo-syntactische en/of fonologische organisatie van taal [14](#page=14) [2](#page=2). #### 2.1.1 Linguïstische symptomen van afasie De symptomen van afasie kunnen worden onderverdeeld in verschillende categorieën: ##### 2.1.1.1 Lexico-semantische symptomen Deze symptomen betreffen de woordenschat en de semantische kenmerken van woorden [14](#page=14). * **Anomie of woordvindingsproblemen**: Alle patiënten met afasie ervaren moeite bij het vinden van woorden, zowel spontaan als bij visuele confrontatie. Compensatie kan plaatsvinden door het woord te omschrijven [14](#page=14). * **Semantische parafasie, paragrafie, paralexie**: * **Semantische parafasie**: Een ander, maar betekenisgerelateerd woord wordt gebruikt in plaats van het bedoelde woord (bv. synoniem) [15](#page=15). * **Semantische paragrafie**: Schrijven van een woord dat een semantische relatie heeft met het doelwoord [15](#page=15). * **Semantische paralexie**: Lezen van een woord dat een semantische relatie heeft met het geschreven woord [15](#page=15). * **Irrelevante parafasie, paragrafie, paralexie**: Gebruik van een woord dat geen enkele relatie heeft met het doelwoord, zowel in spraak, schrijven als lezen [15](#page=15). * **Neologismen**: Gebruik van onbestaande woorden zonder lexicale betekenis, die echter wel de fonologische regels van de moedertaal kunnen volgen [15](#page=15). * **Jargon**: Ernstige spraakvervorming door veel parafasieën en neologismen, waardoor de spraak onverstaanbaar wordt. Dit kan optreden op lexicaal-semantisch en/of fonologisch niveau. Neologistisch jargon wordt geassocieerd met laesies in de linker hemisfeer (temporale of temporopariëtale laesies), zoals bij de afasie van Wernicke [15](#page=15). ##### 2.1.1.2 Fonologische symptomen Deze symptomen betreffen de klanken die worden aangetast [16](#page=16). * **Fonematische of fonologische of literale parafasie**: Gebruik van een woord dat qua vorm op het doelwoord lijkt, maar met verkeerd gekozen klanken. De klanken zelf worden correct gearticuleerd. Dit geldt analoog voor paragrafie (schrijven) en paralexie (lezen) [16](#page=16). * **Morfologische parafrasie**: Vervangen van een betekenisdragend woorddeel (morfeem) door een ander [16](#page=16). * **Fonematisch jargon**: Een aaneenschakeling van fonematische parafasieën die het verhaal onbegrijpelijk maakt [16](#page=16). * **Conduit d’ approche**: Herhaalde pogingen van een patiënt om een woord correct uit te spreken, waarbij de eigen producties het doelwoord steeds meer benaderen. De patiënt is zich bewust van zijn fouten en tracht zichzelf te corrigeren. Dit staat tegenover **anosognosie**, waarbij de patiënt zich niet bewust is van zijn fouten [16](#page=16). * **Conduit d’ ecart**: Herhaalde pogingen om een woord te uiten, waarbij de eigen producties steeds verder van het doelwoord af komen te staan [16](#page=16). ##### 2.1.1.3 Morfo-syntactische symptomen Deze symptomen betreffen de grammaticale en syntactische regels die de samenvoeging van woorden en zinsdelen regelen [17](#page=17). * **Morfologische fout**: Fouten in de verbuiging, afleiding of samenstelling van inhoudswoorden (bv. zelfstandige naamwoorden, bijvoeglijke naamwoorden, werkwoorden) [17](#page=17). * **Agrammatisme – dysgrammatisme**: Een stoornis in de grammaticale regels [17](#page=17). * **Dysgrammatisme**: Een lichte vorm [17](#page=17). * **Agrammatisme**: Een zware vorm die leidt tot telegramstijl en dysprosodie [17](#page=17). * **Telegramstijl**: Het weglaten van belangrijke woorden (vooral functiewoorden, bijvoeglijke naamwoorden en korte zinnen) waardoor de communicatie beperkt blijft tot de noodzakelijke inhoudswoorden. Dit kan dysprosodie veroorzaken [17](#page=17). * **Dysprosodie**: Een verstoring in de zinsmelodie, vaak veroorzaakt door telegramstijl [17](#page=17). * **Paragrammatisme**: Verkeerd gebruik van morfo-syntactische regels, wat leidt tot lange, ongrammaticale zinnen [18](#page=18). * **Problemen met woordvloeiendheid**: Een lage woordvloeiendheid (gemiddeld aantal woorden per minuut) kan optreden bij morfo-syntactische, fonologische en lexico-semantische stoornissen. Een geïsoleerde afname van woordvloeiendheid kan ook voorkomen bij een frontale laesie in de rechter hemisfeer [18](#page=18). ##### 2.1.1.4 Overige linguïstische symptomen * **Automatisme**: Een bestaande uiting die eigen gemaakt is en vrijwel automatisch wordt geuit [18](#page=18). * **Inhoudsloze frase**: Uitingen zonder inhoud [18](#page=18). * **Seriële spraak – automatische sequensen**: Een reeks woorden van een bepaalde categorie die vaak automatisch kan worden opgedreund (bv. dieren) [18](#page=18). * **Stereotypie**: Een steeds terugkerende uiting die wel of niet passend is in de context. Dit kan gepaard gaan met **monofasie**, waarbij dezelfde woorden, vaak gevloekt, herhaald worden [18](#page=18). * **Echolalie**: Zinloze herhaling van uitingen van de gesprekspartner, in plaats van antwoorden of uitvoeren van instructies. Dit is kenmerkend voor transcorticale afasie [19](#page=19). * **Iteratie**: Herhaling van een klank, klankgroep of woord [19](#page=19). * **Palilalie**: De neiging om gedeelten van de eigen uitingen of die van de gesprekspartner te herhalen, met toenemende spreeksnelheid [19](#page=19). * **Perseveratie**: Blijven "kleven" aan eerder gedane uitingen [19](#page=19). * **Logorroe of spreekdrang**: De neiging om continu en veel te spreken [19](#page=19). * **Contaminatie**: Het inlassen van woorden en uitingen van de gesprekspartner in de eigen uitingen [19](#page=19). #### 2.1.2 Classificatie van afasie Er bestaan verschillende classificatiesystemen voor afasie, gebaseerd op de locatie van de laesie of op de symptomen. ##### 2.1.2.1 Classificatie volgens Luria (gebaseerd op laesieplaats) Deze classificatie onderscheidt zes types [20](#page=20): 1. **Akoestisch-agnostische afasie (sensorische afasie)**: Problemen met het onderscheiden van fonemen, lettergrepen en woorden, wat leidt tot moeilijkheden met woordbetekenis en woordvindingsproblemen. Laesie ter hoogte van het gebied van Wernicke [20](#page=20). 2. **Akoestisch-amnestische afasie**: Moeite om de betekenis van een reeks woorden vast te houden, wat leidt tot benoemingsproblemen. Laesie ter hoogte van de middelste temporaalwinding in de linker hemisfeer [20](#page=20). 3. **Semantische afasie**: Problemen met woordgroepen en de grammaticale volgorde (relaties tussen woorden in een zin). Laesie ter hoogte van het onderste premotorische gebied in de linker hemisfeer [21](#page=21). 4. **Afferent-motorische afasie**: Verwarring bij articulatie door een verstoorde kinetische feedback, wat leidt tot problemen met innerlijke taal, schrijven, lezen en auditief begrip. Laesie ter hoogte van het onderste deel van het secundaire postcentrale gebied in de linker hemisfeer [21](#page=21). 5. **Efferent-motorische afasie**: Moeite met snelle overgangsbewegingen tussen articulatieplaatsen, wat leidt tot niet-vloeiende spraak. Laesie ter hoogte van het onderste premotorische gebied in de linker hemisfeer [21](#page=21). 6. **Dynamische afasie**: Gekenmerkt door agrammatisme en de mogelijkheid om slechts één woord te uiten om een boodschap over te brengen. Laesie ter hoogte van het onderste postfrontale gebied in de linker hemisfeer [21](#page=21). ##### 2.1.2.2 Classificatie volgens Boston (gebaseerd op spraak- en taalgedrag) Deze classificatie is klinisch bruikbaar en wordt veelvuldig toegepast [21](#page=21). * **Afasie van Broca**: Gekenmerkt door niet-vloeiende spraak, agrammatisme, telegramstijl en vaak gepaard gaande met apraxie. Laesie in de zone van Broca (achterste deel linker gyrus frontalis inferior, areas 44 & 45) en omliggende frontale zones [24](#page=24). * **Afasie van Wernicke**: Gekenmerkt door vloeiende, goed gearticuleerde spraak, maar met veel parafasieën, neologismen en jargon. Er is sprake van een ernstige verstoring van het begrip. Laesie in de temporale lob, auditieve associatiecortex (bovenste en achterste deel gyrus temporalis superior, area Brodmann 22) [28](#page=28). * **Conductie-afasie**: Ontstaat door schade aan de fasciculus arcuatus, wat leidt tot problemen met het herhalen van woorden, ondanks een relatief goed begrip en vloeiende spraak met parafasieën [32](#page=32). * **Globale afasie**: Een ernstige stoornis in alle aspecten van taalvermogen, zowel expressie als begrip, gesproken en geschreven taal. Grote laesie in de linker hemisfeer, aantasting van zowel anterieure als posterieure taalgebieden [31](#page=31). * **Transcorticale motorische afasie**: Gekenmerkt door niet-vloeiende spraak, maar met behoud van naspreken. Laesie buiten het klassieke perisylviaanse gebied, anterieur of superieur aan de zone van Broca [26](#page=26). * **Transcorticale sensorische afasie**: Gekenmerkt door vloeiende spraak, maar met ernstig verstoord spraakbegrip. Naspreken is behouden. Laesie in de achterste taaldominante pariëtale en temporale regio's [29](#page=29). * **Gemengde globale afasie**: Een combinatie van globale afasie met transcorticale kenmerken [23](#page=23). * **Anomische afasie**: Voornamelijk gekenmerkt door ernstige woordvindingsproblemen, met name bij laagfrequente woorden. Het gehele cerebrale taalgebied kan aangetast zijn, zonder strikte lokalisatie [34](#page=34). ##### 2.1.2.3 Andere classificatieaspecten * **Afasie volgens symptomen**: * **Fluent aphasias**: Vlotte, normale spraak met stoornis in auditief begrip (bv. afasie van Wernicke). Laesie posterieur gelegen [22](#page=22). * **Non-fluent aphasias**: Gestoorde vloeiendheid, trage en moeizame spraak, maar goed taalbegrip (bv. afasie van Broca). Laesie meer anterieur gelegen [22](#page=22). * **Pure taalstoornissen**: Selectieve stoornissen van spreken, begrijpen of lezen [22](#page=22). * **Afasie volgens anatomische achtergrond**: * **Perisylviaanse afasieën**: Laesies rond de laterale sulcus van Sylvius (bv. globale, Broca, conductie, Wernicke afasie) [23](#page=23). * **Extrasylviaanse afasieën**: Laesies buiten de sylviaanse regio (bv. gemengde globale, transcorticale motorische/sensorische, anomische afasie) [23](#page=23). * **Subcorticale afasieën**: Dieper gelegen laesies bij de thalamus of basale ganglia [23](#page=23). #### 2.1.3 Pure taalstoornissen Pure taalstoornissen zijn geen afasieën, waarbij slechts één taalmodaliteit is aangetast [35](#page=35). * **Pure woordstomheid of afemie**: Gestoorde auditieve output, intacte visuele output. Grammatica, begrip en lexicon zijn intact. De articulatie is aangetast ondanks normale spraakmusculatuur (spraakapraxie). Laesie in of nabij het gebied van Broca [36](#page=36). * **Pure woorddoofheid (verbale afnosie)**: Gestoorde auditieve input, intacte visuele input. Patiënten kunnen gesproken taal niet begrijpen of herhalen, maar kunnen wel auditief identificeren en visuele boodschappen begrijpen. Laesie in het taaldominante gyrus temporalis superior. Dit mag niet verward worden met auditieve geluidsagnosie, waarbij omgevingsgeluiden niet herkend worden, maar gesproken taal wel begrepen wordt [37](#page=37). * **Pure woordblindheid (alexie zonder agrafie)**: Gestoorde visuele input, intacte auditieve input. Ernstige leerstoornissen en leesproblemen. Patiënten kunnen schrijven, maar nauwelijks lezen wat ze zelf geschreven hebben. Laesie in de gyrus angularis of linker visuele cortex [38](#page=38). #### 2.1.4 Subcorticale afasieën Deze ontstaan door laesies in subcorticale structuren zoals de thalamus of basale ganglia [38](#page=38). * **Afasie geassocieerd met laesies van de thalamus**: Lijkt op transcorticale motorische afasie, met behouden woordherhaling en goed taalbegrip, maar beperkt spontaan spreken. Laesies in de linker thalamus zijn geassocieerd met taalstoornissen [38](#page=38). * **Afasie geassocieerd met laesies van de basale ganglia**: Kan leiden tot milde, voorbijgaande taalstoornissen met behouden woordherhaling. Laesies in de putamen kunnen niet-vloeiende (linker putamen) of vloeiende (posterieure laesie) afasie veroorzaken [39](#page=39). ### 2.2 Dysartrie Dysartrie is een stoornis in het uitvoeren van spraakbewegingen door een aangetaste spraakmusculatuur, wat leidt tot een gestoorde coördinatie van ademhaling, fonatie, resonantie, articulatie en prosodie. Het is een motorische spraakstoornis die voortkomt uit schade aan het centrale of perifere zenuwstelsel [2](#page=2) [47](#page=47). #### 2.2.1 Neuro-anatomie en neurofysiologie van spraak Het centrale motorische systeem omvat de premotorische hersenschors, de primaire motorische zone, de piramidebaan (direct motorisch systeem) en het extrapiramidale systeem (indirect motorisch systeem) [48](#page=48). * **Piramidebaan**: Verantwoordelijk voor impulsen en willekeurige bewegingen, van de cortex naar de hersenstam/ruggenmerg. Schade leidt tot spierzwakte en vermoeibaarheid, en bij unilaterale beschadiging verlies van fijne motoriek in de articulatoren [48](#page=48) [49](#page=49). * **Extrapiramidaal systeem**: Beïnvloedt reflexmatige activiteiten en houding, en werkt samen met het piramidale systeem [49](#page=49). * **Hoger motorisch neuron (UMN)**: Descenderende motorische vezels in het CZS die synapsen maken met lagere motorneuronen. Schade leidt tot spasticiteit (spastische dysartrie) [50](#page=50). * **Lager motorisch neuron (LMN)**: Neuronen in het perifere zenuwstelsel. Schade leidt tot spierparalyse of parese (slappe dysartrie) [51](#page=51). * **Perifeer motorisch systeem**: Omvat het bulbair systeem (craniale zenuwen) en het myoneuraal systeem (motorische eindplaatjes en spieren). Vijf craniale zenuwen zijn cruciaal voor spraak: N. trigeminus (V), N. facialis (VII), N. glossopharyngeus (IX), N. vagus (X) en N. hypoglossus (XII) [51-54](#page=51-54) [51](#page=51). #### 2.2.2 Functionele componenten van spraakgedrag bij dysartrie Vijf componenten zijn essentieel voor spraak; aantasting hiervan kan leiden tot dysartrie of apraxie [55](#page=55). * **Ademhaling**: Nodig voor het creëren van subglottische luchtdruk om de stembanden in trilling te brengen. Zwakte van ademhalingsspieren leidt tot verminderde luidheid en stemkwaliteit [56](#page=56). * **Fonatie**: Het in trilling brengen van de stembanden door de larynx. Schade kan leiden tot een aangeblazen, hese of gespannen stem, met verminderde luidheid en toonhoogtevariatie [56](#page=56). * **Resonantie**: De verdeling van trillingen door de keel-, mond- en neusholte. Stoornissen zoals velofaryngeale incompetentie kunnen leiden tot hypernasaliteit (overmatige nasaliteit) of nasale emissie (luchtverlies via de neus) [57](#page=57). * **Articulatie**: Het vormen van spraakklanken door de articulatoren (mond, kaak, tong, velum). Neuromotorische schade kan leiden tot gestoorde articulatie met fouten in timing, richting, kracht, snelheid en plaatsing [58](#page=58). * **Prosodie**: De zinsmelodie, bepaald door variaties in toonhoogte, luidheid en duur. Neuromotorische schade kan leiden tot een monotone, monodynamische spraak of onwillekeurige bewegingen [58](#page=58). #### 2.2.3 Dysartrietypes (Mayo Clinic classificatie) Deze classificatie onderscheidt zes types, gebaseerd op het aangetaste deel van het zenuwstelsel [59](#page=59). 1. **Slappe dysartrie (bulbaire/monogene dysartrie)**: Gebaseerd op schade aan lagere motorneuronen (perifeer systeem). Kenmerken zijn zwakte, hypotonie, atrofie en fasciculaties. Spraakafwijkingen omvatten hypernasaliteit, onnauwkeurige medeklinkers, wilde lucht, monotonie en korte zinnen [59-61](#page=59-61). Oorzaken zijn o.a. virusinfecties (polio), Guillain-Barré syndroom, tumoren, CVA's en degeneratieve aandoeningen [60](#page=60). * **Myogene dysartrie**: Onderdeel van slappe dysartrie, met leasie in de lagere motorneuronen en spieren, vaak door storingen in de neuromusculaire overdracht (bv. myasthenia gravis) of spieraandoeningen (bv. musculaire dystrofie). Kenmerkende spraakafwijkingen zijn slappe, krachteloze spraak, onnauwkeurige medeklinkers, hypernasaliteit en zwakke stem [61](#page=61) [62](#page=62). 2. **Spastische dysartrie**: Gebaseerd op bilaterale schade aan hogere motorneuronen (piramidale systeem). Kenmerken zijn verhoogde spiertonus (spasticiteit) en zwakte. Oorzaken zijn o.a. multiple CVA's, infantiele cerebrale parese, trauma's en multiple sclerose. Spraakafwijkingen omvatten onnauwkeurige medeklinkers, monotonie, schorre stem en hypernasaliteit [63](#page=63) [64](#page=64). 3. **Unilaterale hogere motorische neuron dysartrie**: Minder ernstige vorm, veroorzaakt door unilaterale schade aan hogere motorneuronen. Leidt tot zwakte in het onderste deel van het gezicht en de tong. Vaak lichte tot matige, kortetermijnstoornissen [64](#page=64) [65](#page=65). 4. **Atactische dysartrie (cerebellaire dysartrie)**: Gestoord cerebellair systeem, wat leidt tot problemen met coördinatie, timing en kracht van bewegingen. Dit resulteert in een onduidelijke, gescandeerde spraak met variërende articulatiefouten [67-70](#page=67-70). Oorzaken zijn o.a. CVA's, degeneratieve ziekten en tumoren [68-70](#page=68-70). 5. **Hypokinetische dysartrie**: Vaak geassocieerd met parkinsonisme, gekenmerkt door spierrigiditeit, verminderd bewegingsbereik en trage bewegingen. Spraak is monotoon, met verminderde nadruk en onnauwkeurige consonanten [71-74](#page=71-74). Oorzaken zijn o.a. de ziekte van Parkinson en medicamenteus geïnduceerd parkinsonisme [72](#page=72). 6. **Hyperkinetische dysartrie**: Ontstaat door onwillekeurige bewegingen die de spraak beïnvloeden [75](#page=75). 7. **Gemengde dysartrie**: Een combinatie van twee of meer zuivere dysartrietypes, zoals slappe-spastische dysartrie. Kenmerken van verschillende dysartrieën zijn gecombineerd. Oorzaken zijn o.a. CVA's, tumoren en degeneratieve ziekten [75](#page=75) [76](#page=76). ### 2.3 Apraxie (spraakapraxie) Apraxie van de spraak is een articulatiestoornis die voortkomt uit hersenbeschadiging, leidend tot een probleem in het programmeren van de positionering van spraakspieren en de opeenvolging van spierbewegingen voor de bewuste productie van fonemen. Er is geen significante zwakte, traagheid of incoördinatie in reflexmatige en automatische handelingen. Patiënten met apraxie worstelen met de consistente realisatie van spraakklanken; ze kunnen een klank of woord soms correct en andere keren incorrect uitspreken [77](#page=77). #### 2.3.1 Typen apraxie Er zijn verschillende types apraxie [77](#page=77): * **Ideomotorische apraxie**: Een stoornis in het uitvoeren van doelgerichte bewegingen, zoals het gebruiken van een voorwerp of het maken van een gebaar. Willekeurige bewegingen zijn gestoord, maar spontane en automatische bewegingen niet [78](#page=78). * **Ideationele apraxie**: De onmogelijkheid om een voorwerp te gebruiken of een gebaar uit te voeren door het verlies van de kennis over de functie van het voorwerp of gebaar [78](#page=78). * **Conceptuele apraxie**: Een combinatie van ideationele en ideomotorische apraxie, waarbij er een stoornis is in het concept van het handelen [78](#page=78). #### 2.3.2 Verschijningsvormen van apraxie * **Apraxie van de ledematen**: Onvermogen om opeenvolgende bewegingen van de ledematen uit te voeren tijdens willekeurige acties [79](#page=79). * **Buccofaciale apraxie (orofaciale apraxie)**: Een stoornis in het uitvoeren van nonverbale, willekeurige bewegingen van het gezicht, lippen, tong en keel. Dit kan samen voorkomen met afasie of verbale apraxie [79](#page=79). * **Verbale apraxie**: Het programmeren van de spraakmusculatuur en de sequentiëring van spierbewegingen is aangetast. Dit is een articulatiestoornis [79](#page=79) [80](#page=80). #### 2.3.3 Verbale apraxie Verbale apraxie is het programmeren van de spraakmusculatuur en de sequentiëring van spierbewegingen. Er bestaat geen uniformiteit over de vormen en oorzaken van verbale apraxie [80](#page=80). ##### 2.3.3.1 Etiologie en lokalisatie De meest voorkomende oorzaken zijn cerebrovasculair accident (CVA), degeneratieve ziekten en trauma's. De motorische spraakprogrammering, cruciaal voor verbale apraxie, heeft geen precieze lokalisatie, maar wordt geacht zich dicht bij de perisylviaanse area van de linker hemisfeer te bevinden. Er zijn verschillende opvattingen over de lokalisatie, vaak geassocieerd met laesies in het gebied van Broca of aanverwante associatiegebieden [81-82](#page=81-82) [80](#page=80) [81](#page=81). ##### 2.3.3.2 Spraakkenmerken van verbale apraxie Vooral articulatie en prosodie zijn aangetast [82](#page=82). * **Articulatie**: Stoornis in de opeenvolging van orale bewegingen, leidend tot substituties, distorties, omissies, addities en herhalingen van fonemen. Fouten kunnen optreden in articulatieplaats, wijze, stemhebbendheid, oraal/nasaal, en stemloos/stemhebbend. Fricatieven en affricaten zijn vaker aangetast dan explosieven, nasalen of vocalen. Consonantclusters zijn problematischer dan enkelvoudige consonanten. Fouten treden vaker initieel dan mediaal of finaal op [82-83](#page=82-83). De articulatie is inconsistent, en willekeurige, bewuste spraakproductie is moeilijker dan automatische spraak [83](#page=83). * **Prosodie**: Gekenmerkt door een trager spreektempo, gelijke nadruk op syllabes, pauzes aan het begin van woorden of tussen syllabes, en monotonie [83](#page=83). * **Ademhaling**: Moeilijkheden met diep inademen bij willekeurige ademhalingstaken [83](#page=83). * **Resonantie**: Over het algemeen niet verstoord [83](#page=83). * **Fonatie**: Bij lichte tot matige apraxie zelden geïsoleerde stemstoornissen. Bij ernstige apraxie kunnen fonatiestoornissen optreden, meestal in de acute fase [83](#page=83). ##### 2.3.3.3 Differentiaaldiagnose Het onderscheiden van verbale apraxie van afasie, met name fonologische fouten, is cruciaal. Verbale apraxie wordt geassocieerd met anterieure hersenschade, de afasie van Broca, gestoorde prosodie en moeilijkheden met het initiëren van spraak. Fonematische parafasieën daarentegen worden vaker geassocieerd met posterieure hersenschade, vloeiende afasieën en geen problemen met het aanvangen van uitingen. Het onderscheid met niet-vloeiende afasie van Broca is ook complex vanwege gelijkaardige laesieplaatsen en comorbiditeit. Spierzwakte, sensorisch verlies, begripsstoornis, incoördinatie en afasie moeten worden uitgesloten om de diagnose apraxie te stellen [84](#page=84). --- # Oorzaken en diagnostiek van neurogene communicatiestoornissen Dit thema behandelt de oorzaken en diagnostische methoden van neurogene communicatiestoornissen, met een focus op aandoeningen die het zenuwstelsel aantasten en leiden tot problemen in spraak en taal [10](#page=10) [11](#page=11) [12](#page=12) [8](#page=8) [9](#page=9). ## 3. Oorzaken van neurogene communicatiestoornissen Neurogene communicatiestoornissen kunnen voortkomen uit diverse neurologische aandoeningen die het centrale en perifere zenuwstelsel aantasten [10](#page=10) [11](#page=11) [12](#page=12) [8](#page=8) [9](#page=9). ### 4.1 Cerebrovasculair accident (CVA) Een CVA is een stoornis door een bloeding of infarct in de hersenen [9](#page=9). * **Bloeding (hemorragie):** Hierbij ontsnapt bloed uit de bloedbaan, veroorzaakt door hoge bloeddruk, een gesprongen aneurysma, malformatie of antistollingsmiddelen [9](#page=9). * **Intracerebrale bloeding:** Een bloeding binnenin de hersenen [9](#page=9). * **Subarachnoïdale bloeding:** Een bloeding in de hersenvliezen, vaak door trauma of aneurysma, die plotseling optreedt zonder waarschuwing en gepaard kan gaan met hoofdpijn, misselijkheid, braken en bewustzijnsverlies [9](#page=9). * **Infarct (onvoldoende bloedtoevoer):** Ontstaat door een tekort aan bloed naar de hersenen, wat kan voortkomen uit trombose of embolie [9](#page=9). * **Embolie:** Een bloedstolsel (embool) dat elders ontstaat en de bloedtoevoer naar de hersenen blokkeert. Dit treedt plotseling op [10](#page=10). * **Trombose:** Een bloedstolsel in de hersenbloedvatwand dat het vat kan afsluiten. Dit kan zich in minuten tot weken vormen, met symptomen die plotseling optreden of langzaam toenemen. Oorzaken zijn arteriosclerose en ontsteking [10](#page=10). * **TIA (Transient Ischemic Attack):** Een tijdelijke onderbreking van de bloedtoevoer, die kan dienen als waarschuwing voor een aanstaande trombose [10](#page=10). ### 4.2 Tumor Tumoren zijn abnormale gezwellen die de normale werking van het zenuwstelsel verstoren door druk op structuren of aantasting van zenuwcellen. Vroege symptomen kunnen hoofdpijn, misselijkheid en braken zijn. Tumoren worden geclassificeerd als primair, secundair, extracerebraal of intracerebraal. De impact op communicatie is afhankelijk van de locatie en de structuren die onder druk komen te staan [10](#page=10). ### 4.3 Infectie Infecties ontstaan wanneer ziekteverwekkende bacteriën of virussen het hersenweefsel binnendringen, wat leidt tot lokale ontsteking. De classificatie van de ontsteking hangt af van de locatie [10](#page=10). ### 4.4 Degeneratieve stoornis Dit zijn aandoeningen gekenmerkt door progressieve en irreversibele beschadiging van zenuwcellen. Ze kunnen leiden tot [10](#page=10): * **Primaire progressieve afasie:** Een langzaam beginnende en progressieve afasie met woordvindingsproblemen, die uiteindelijk de verbale en schriftelijke communicatie aantast. CT-scans en MRI-scans tonen geen afwijkingen, maar letsels in het linkerhemisfeer verergeren de taalstoornissen [11](#page=11). * **Primaire progressieve dysartrie** [11](#page=11). ### 4.5 Trauma Trauma kan het zenuwstelsel aantasten met verschillende gradaties van letsel [11](#page=11): * **Commotio cerebri (hersenschudding):** Een tijdelijke functionele stoornis zonder structureel letsel [11](#page=11). * **Contusio cerebri (hersenkneuzing):** Gepaard gaand met hersenoedeem en bloeding van haarvaten [11](#page=11). * **Laceraties (scheuren):** Breuken in de hersensubstantie die ernstige bloedingen kunnen veroorzaken [11](#page=11). ### 4.6 Intoxicatie Intoxicatie ontstaat door giftige stoffen (toxines) die zowel endogeen als exogeen in het lichaam kunnen komen [11](#page=11). ### Overige structuren en hun functie bij communicatie Verschillende hersengebieden spelen een rol bij communicatie: * **Insula en operculum:** Delen van de cortex onder de fissuur van Sylvius, betrokken bij de overgang van verschillende corticale gebieden [8](#page=8). * **Gyrus cinguli:** Deel van het limbisch systeem aan de mediale zijde van elke hersenhelft [8](#page=8). * **Thalamus:** Een schakelstation voor sensorische en motorische informatie. Letsels in de linker ventrolaterale nucleus en linker pulvinar kunnen leiden tot spraakstilstand, benoemingsmoeilijkheden, perseveraties en vertraagde spreeksnelheid. Chirurgie aan de thalamus kan leiden tot voorbijgaande stoornissen zoals vertraagde verbale responstijden, hypofonie, veranderingen in spreeksnelheid en slordige spraak [8](#page=8). * **Basale ganglia:** Kernen tussen de cortex en thalamus die ook betrokken zijn bij motorische en sensorische informatie. Letsels in de linker putamen kunnen afasie veroorzaken [9](#page=9). * **Corpus callosum:** De hersenbalk die de twee hersenhelften verbindt. Letsel kan leiden tot ontkoppeling van vezels, wat bijvoorbeeld bij epilepsie patiënten kan leiden tot het niet kunnen benoemen van wat de linkerhand waarneemt, omdat de tactiele herkenning in de rechterhemisfeer niet meer bereikt kan worden. Een letsel van het splenium met de mediale visuele cortex kan leiden tot occipitale alexie [9](#page=9). ## 5. Medische onderzoeksmethoden De plaats van een laesie in de hersenen bepaalt de aard van de communicatiestoornis. Daarom is het essentieel om de oorzaak en aard van de laesie te kennen [11](#page=11). ### 5.1 Neurologisch onderzoek Dit onderzoek richt zich op het identificeren van de aard en lokalisatie van een letsel. Het omvat [11](#page=11): * **Anamnese en observatie** [11](#page=11). * **Onderzoek van sensorische en motorische systemen** [11](#page=11). * **Reflexen:** Hypoactiviteit duidt op perifere beschadiging, hyperactiviteit op centrale beschadiging [11](#page=11). * **Evaluatie van evenwicht en bewegingen** [12](#page=12). * **Onderzoek van het visuele en auditieve systeem** [12](#page=12). ### 5.2 Neuropsychologisch onderzoek Dit onderzoek zoekt naar verbanden tussen gedragsstoornissen en hersenletsels, vaak via gestandaardiseerde testen [12](#page=12). ### 5.3 Medische beeldvorming Diverse beeldvormende technieken worden gebruikt: * **EEG (Elektro-encefalogram)** [12](#page=12). * **CT (Computed Tomography)** [12](#page=12). * **PET-scan (Positron Emission Tomography)** [12](#page=12). * **NMR/MRI (Nucleaire Magnetische Resonantie/Magnetic Resonance Imaging)** [12](#page=12). * **fMRI (functionele MRI)** [12](#page=12). * **WADA-test** [12](#page=12). ## 6. Diagnostiek van afasie en aanverwante stoornissen De logopedist speelt een cruciale rol bij de diagnostiek en behandeling van neurogene communicatiestoornissen, met name afasie [38](#page=38) [39](#page=39) [40](#page=40) [41](#page=41) [42](#page=42) [43](#page=43) [44](#page=44) [45](#page=45). ### 6.1 Rol van de logopedist De taken van de logopedist omvatten: * **Onderzoeken van de taalstoornis en communicatiemogelijkheden:** Dit gebeurt door informatie te verzamelen van familie en verzorgers [38](#page=38). * **Diagnosestelling** [38](#page=38). * **Voorlichting** aan patiënt en omgeving [38](#page=38). * **Begeleiding** van patiënt en omgeving [38](#page=38). * **Therapie:** Aangepast aan het niveau van de cliënt, gericht op algemene communicatie, verbale en non-verbale spraak [38](#page=38). ### 6.2 Verwijzing Patiënten worden doorgaans door een neuroloog, neurochirurg of NKO-arts verwezen, vaak door de neuroloog die de patiënt al behandelt [39](#page=39). ### 6.3 Anamnese Een grondige anamnese is essentieel voor een goede diagnose en behandelplan. Informatie wordt ingewonnen bij de arts, verpleegkundigen en familie [39](#page=39). * **Informeren bij de arts:** Hierbij worden oorzaak en verloop van de stoornis, resultaten van neurologisch en radiologisch onderzoek, medicatiegebruik, lichamelijke conditie en voorgeschiedenis bevraagd. Medische dossiers zijn hierbij van belang [39](#page=39) [40](#page=40). * **Informeren bij verpleegkundigen:** Persoonlijke gegevens zoals naam, adres, geboortedatum, en het gebruik van bril of hoorapparaten zijn relevant [40](#page=40). * **Informeren bij familie:** Naast persoonlijke gegevens (opleiding, beroep, familieomstandigheden, hobby’s) is observatie van de partner belangrijk voor inzicht in de gebruikelijke communicatiemanier [40](#page=40). ### 6.4 Klinisch onderzoek afasie Het klinisch onderzoek kent twee fasen [40](#page=40): * **Stap 1 (Acute fase):** Een screening om de linguïstische modaliteiten te onderzoeken en een eerste diagnose te stellen [40](#page=40). * **Stap 2 (Na acute fase):** Afname van gestandaardiseerde testen om de linguïstische modaliteiten te evalueren. Dit onderzoek wordt idealiter elke zes maanden herhaald om het effect van therapie te volgen [41](#page=41). #### 6.4.1 Diagnose (stap 1) * **Verbale expressie/spontane taalproductie:** Onderzoek omvat automatische reeksen (bv. dagen van de week), spontane spraak (beroep, taken), beoordeling van communicatief gedrag, begrip en beantwoording van vragen, articulatie en prosodie, geautomatiseerd taalgebruik, fonematische structuur (spraakklanken) en syntactische structuur (zinsgebruik) [41](#page=41). > **Tip:** Functionele communicatie moet apart geëvalueerd worden, met aandacht voor prosodie, bewegingen, context, voorkennis, beurtname, tekenen en schrijven. Het observeren van functionele communicatie in een natuurlijke setting geeft een beter beeld dan klinisch onderzoek [41](#page=41) [42](#page=42). * **Taalbegrip:** Geëvalueerd via prenten, token-tests, auditief en visueel aangeboden taal. De moeilijkheidsgraad wordt opgebouwd [42](#page=42). * **Auditief begrip:** Evalueert woordbegrip (concreet/abstract, lettergrepen, frequentie, bekendheid), fonologische aspecten (onderscheiden van minimale woordparen) en lexicaal-semantische aspecten (semantische verwanten) [42](#page=42). * **Zinsbegrip:** Evalueert semantisch-pragmatische en syntactisch-semantische aspecten, inclusief pronominale referentie [43](#page=43). * **Visueel begrip (leesinhoudelijk begrip):** Vergelijkbaar met auditief begrip, maar met schriftelijke taalstimuli [43](#page=43). > **Belangrijk:** Patiënten met afasie hebben vaak moeite met verbaal inprenten, wat de beoordeling van lange auditieve opdrachten kan beïnvloeden [43](#page=43). * **Token Test:** Een gestandaardiseerde test om afasie te onderscheiden en de ernst ervan te beoordelen. Niet-talige factoren zoals geheugen kunnen de resultaten beïnvloeden. De test bestaat uit zes bladen met toenemende moeilijkheidsgraad en tien losse fiches in vijf kleuren [43](#page=43). * **Woordvinding en woordvloeiendheid (semantiek):** Beoordeelt het benoemen van voorwerpen, tekeningen, prenten, afbeeldingen en woordvloeiendheid binnen een categorie. Zinssemantiek en syntactische stoornissen worden hierbij ook opgespoord [44](#page=44). * **Fonologie, Semantiek:** Deze aspecten worden beoordeeld tijdens verbale expressie, taalbegrip, schrijven, lezen en benoemen [44](#page=44). * **Naspreken:** Evalueert het naspreken van klanken, woorden (eenvoudig tot complex) en zinnen (eenvoudig tot complex). Hierbij kunnen ook motoriek, analfabetisme, alexie en agrafie een rol spelen [44](#page=44). #### 6.5 Gestandaardiseerde onderzoekbaterijen * **Dharmaperwira – Pins:** Gebruikt voor zowel onderzoek als behandeling [45](#page=45). #### 6.6 Differentiaaldiagnostiek Het correct diagnosticeren van afasie vereist een grondig taalonderzoek [45](#page=45). * **Woordvindingsproblemen** komen veel voor bij afasie [45](#page=45). * Bij slecht spreken kan het woord worden opgeschreven, of bij falen hiervan, met behulp van prenten of foto's worden geëvalueerd [45](#page=45). * **Spraakstoornissen (die geen afasie zijn):** * **Dysartrie:** Een spraakstoornis als gevolg van neurologische schade aan het motorische systeem [47](#page=47). * **Verbale apraxie:** Een articulatiestoornis door hersenbeschadiging die het programmeren en de opeenvolging van spierbewegingen voor spraak aantast [47](#page=47) [77](#page=77). * **Taalstoornissen (die geen afasie zijn):** * **Dementie:** Kenmerkt zich door moeite met visuele inprenting (in tegenstelling tot afasie waarbij verbale inprenting verminderd is maar visuele intact blijft), en een algehele achteruitgang van intellectueel functioneren. Uitsluiting gebeurt o.a. via de MMSE [45](#page=45). * **Language of confusion:** Patiënten geven verzinsels bij open vragen, maar correcte antwoorden bij gesloten vragen. Geen stoornissen in taalvorm, meestal na trauma [45](#page=45). * **Rechterhemisfeerstoornis:** Problemen met pragmatiek, maar fonologie, morfologie, syntaxis en semantiek zijn intact [45](#page=45). #### 6.8 Meten van therapie-effect Om het therapie-effect te meten, is het noodzakelijk om op dezelfde wijze te onderzoeken, hetzelfde aspect te behandelen en het effect te relateren aan het onderzochte en behandelde aspect. Functionele communicatie is moeilijk meetbaar en vereist observatie in natuurlijke settings of informatie van familie. Het verbeteren van de communicatie staat centraal, niet per se het volledig herstellen van het spreken [46](#page=46). --- ## 3. Dysartrietypes Dysartrie is een spraakstoornis die voortkomt uit neurologische schade aan het motorische systeem van het zenuwstelsel, wat leidt tot problemen in het programmeren, coördineren, integreren en uitvoeren van bewegingen [47](#page=47). ### 3.1 Slappe dysartrie (Bulbaire dysartrie / Myogene dysartrie) #### 3.1.1 Bulbaire dysartrie * **Neurologische basis:** Schade aan het lagere motorische neuron in craniale of spinale zenuwen of aan de motorische kernen van craniale zenuwen in de hersenstam. Dit beïnvloedt ademhaling, fonatie, articulatie, prosodie en resonantie [59](#page=59) [60](#page=60). * **Betrokken craniale zenuwen:** V, VII, IX, X, XI en XII [59](#page=59). * **Algemene kenmerken:** Zwakte, hypotonie, atrofie, lichte fasciculaties (bij schade aan de nucleus) [59](#page=59) [60](#page=60). * **Kenmerkende spraakafwijkingen:** Afhankelijk van de aangedane zenuwen en de mate van zwakte. Opvallend zijn hypernasaliteit, onnauwkeurige medeklinkers, wilde lucht, monotonie, nasale souffles, schorre stem, korte zinnen en gebrek aan dynamiek [59](#page=59). * **Oorzaken:** Virale infecties (bv. polio, Guillain-Barré syndroom), tumoren in de hersenstam, CVA, progressieve degeneratie, congenitale afwijkingen, fysiek trauma, druk, toxines [60](#page=60) [61](#page=61). #### 3.1.2 Myogene dysartrie * **Neurologische basis:** Leasie in de lagere motorische neuronen en spieren, of gestoorde transmissie bij de neuromusculaire junction [61](#page=61). * **Oorzaken:** Gestoorde transmissie (bv. myasthenia gravis), beschadiging van de spier zelf (bv. musculaire dystrofie, polymyositis) [61](#page=61) [62](#page=62). * **Kenmerkende spraakafwijkingen:** Slappe en krachteloze spraak, onnauwkeurige medeklinkers, hypernasaliteit, zwakke hese stem, afone momenten, traag spreektempo, expiratiezwakte [62](#page=62). ### 3.2 Spastische dysartrie * **Neurologische basis:** Bilaterale schade aan de hogere motorische neuronen (piramidale systeem), wat leidt tot verhoogde spiertonus (spasticiteit) en zwakte [62](#page=62) [63](#page=63). * **Rol van hogere motorische neuronen:** Bilaterale schade aan de pyramidale neurale banen die het spraakmechanisme aansturen, resulterend in zwakte en traagheid van de spraakmusculatuur (tong, lippen, velum) [63](#page=63). * **Oorzaken:** Multiple of bilaterale CVA's, infantiele cerebrale paralyse, trauma, uitgebreide hersentumoren, multiple sclerose, progressieve degeneratie, PLS, virale infecties, cerebrale anoxie [63](#page=63). * **Kenmerken van spraakafwijking:** Onnauwkeurige medeklinkers, monotonie, verminderde nadruk, schorre stem, gebrek aan dynamiek, te lage spreektoonhoogte, traag spreektempo, hypernasaliteit, geperst klinkende fonatie, korte zinnen, vervormde klinkers, stembreuk [64](#page=64). ### 3.3 Unilaterale hogere motorische neuron dysartrie * **Neurologische basis:** Unilaterale hogere motor neuron schade, wat leidt tot minder ernstige spraaktekorten dan bij bilaterale schade [65](#page=65). * **Gevolgen:** Zwakte van spieren in het onderste gezichtsdeel en de tong, trage bewegingen met beperkt bereik, tongafwijking bij protrusie, en soms lagere facialisparalyse [65](#page=65). * **Oorzaken:** Schade in linker of rechter hemisfeer (bv. CVA, tumoren, trauma) [65](#page=65). * **Kenmerken van spraakafwijkingen:** Meestal mild tot matig, kortdurend, met mogelijkheid tot herstel. Kan samengaan met apraxie, afasie, hemiplegie, visuele of cognitieve stoornissen. Vooral zwakte van tong en lippen tijdens het spreken. AMR-taken kunnen getoond worden. Heesheid kan optreden door bilaterale innervatie van de N. vagus [66](#page=66). ### 3.4 Atactische dysartrie (Cerebellaire dysartrie) * **Neurologische basis:** Gestoord cerebellair systeem (kleine hersenen en bijbehorende banen). Het cerebellum coördineert tijd en kracht van willekeurige bewegingen, essentieel voor verstaanbare spraak [67](#page=67) [68](#page=68). * **Oorzaken:** CVA, degeneratieve ziekten (bv. autosomale dominante cerebellaire ataxie, ataxie van Friedrich, OPCA), toxines, trauma, tumoren, infecties [68](#page=68) [69](#page=69) [70](#page=70). * **Kenmerkende spraakafwijkingen:** Beperkt gecoördineerde spraakmechanisme, problemen met timing en kracht van spiercontracties, monotone en slordige articulatie (gescandeerde spraak), trage productie van lettergrepen met gelijke klemtoon [70](#page=70). ### 3.5 Hypokinetische dysartrie * **Neurologische basis:** Vaak geassocieerd met Parkinsonisme (dysfunctie van de basale ganglia). Kenmerken zijn spierrigiditeit, verminderd bewegingsbereik, trage bewegingen [71](#page=71). * **Oorzaken:** Ziekte van Parkinson (degeneratie van dopaminerge neuronen), symptomatisch Parkinsonisme (door o.a. encefalitis, medicatie, toxines, trauma), Parkinson-plus syndromen, neuroleptisch-geïnduceerd Parkinsonisme, postencefalitisch Parkinsonisme, trauma, toxische metaalvergiftiging, CVA/arteriosclerotisch parkinsonisme [71](#page=71) [72](#page=72) [73](#page=73). * **Kenmerkende spraakafwijkingen:** Prosodie- en articulatieproblemen, verminderd bewegingsbereik, akinesie, bradykinesie, musculaire rigiditeit, tremoren. Meest voorkomende afwijkingen zijn monotonie, verminderde nadruk, gebrek aan dynamiek, onnauwkeurige consonanten, ongepaste pauzes [74](#page=74). ### 3.6 Hyperkinetische dysartrie Dit type is niet gedetailleerd uitgewerkt in het verstrekte document. ### 3.7 Gemengde dysartrie * **Neurologische basis:** Ontstaat door schade aan twee of meer delen van het motorische systeem, resulterend in een combinatie van kenmerken van zuivere dysartrieën (bv. slappe-spastische dysartrie) [75](#page=75). * **Oorzaken:** CVA, tumoren, degeneratieve ziekten, traumata, infecties. De ernst en opvallendheid van de verschillende componenten kunnen variëren [75](#page=75). ## 4. Verbale apraxie Verbale apraxie is een articulatiestoornis die ontstaat na hersenbeschadiging en leidt tot een onvermogen om de positionering van spraakspieren en de opeenvolging van spierbewegingen te programmeren. Het is geen gevolg van significante spierzwakte, traagheid of incoördinatie in reflexmatige handelingen. Patiënten hebben moeite met het consistent realiseren van spraakklanken en worstelen met de juiste plaatsing van articulatoren [77](#page=77). ### 4.1 Types apraxie * **Ideationele apraxie:** Onmogelijkheid om een voorwerp te gebruiken of gebaar uit te voeren door verlies van kennis over de functie of het handelingsplan [78](#page=78). * **Ideomotorische apraxie:** Stoornis in het uitvoeren van willekeurige bewegingen, terwijl spontane bewegingen intact blijven. Kenmerkt zich door inconsistente fouten, gebruik van lichaamsdelen als object, perseveraties, en spatiële fouten. Kan onderverdeeld worden in apraxie van de ledematen, non-verbale orale/buccofaciale apraxie, en verbale apraxie [78](#page=78) [79](#page=79). * **Conceptuele apraxie:** Combineert ideationele en ideomotorische apraxie, met een stoornis in het concept van handelen en diverse fouten in conceptuele inhoud [78](#page=78). ### 4.2 Verschijningsvormen van apraxie * **Apraxie van de ledematen:** Onvermogen om opeenvolgende bewegingen van ledematen uit te voeren bij willekeurige actie [79](#page=79). * **Buccofaciale apraxie (faciale, orofaciale, linguale apraxie):** Stoornis in het uitvoeren van nonverbale willekeurige bewegingen van het mondgebied. Kan samengaan met afasie of verbale apraxie [79](#page=79). * **Verbale apraxie:** Specifieke focus op het programmeren en sequentiëren van spraakmusculatuur en spierbewegingen [79](#page=79). ### 4.3 Etiologie van verbale apraxie Meest voorkomende oorzaken zijn cerebrovasculair accident (CVA), degeneratieve ziektes, traumata, en andere ziekten zoals tumoren [79](#page=79) [80](#page=80). * **CVA:** Vaak letsels in de linker frontale en pariëtale lob, of temporale lob samen met frontopariëtale letsels [80](#page=80). * **Degeneratieve ziektes:** Aanvankelijk diffuse schade, later focaal met geïsoleerde verbale apraxie [80](#page=80). ### 4.4 Lokalisatie van verbale apraxie Er is geen precieze lokalisatie voor verbale apraxie, maar de motorische spraakprogrammering is een cerebrale structuur dichtbij de perisylviaanse area van de linker hemisfeer, met nauwe verbindingen met taal- en motorische centra. Verschillende definities wijzen op unilaterale hersenbeschadiging (linker hemisfeer, gebied van Broca), corticale associatiegebieden, of subcorticale laesies in de basale ganglia, insula, capsula interna of thalamus [81](#page=81) [82](#page=82). ### 4.5 Spraakkenmerken van verbale apraxie Vooral **articulatie** en **prosodie** zijn verstoord [82](#page=82). * **Articulatie:** Stoornis in opeenvolging van orale bewegingen, met typische fouten zoals substitutie, distortie, omissie, additie, herhalingen van fonemen; problemen met articulatieplaats en -wijze; consonantclusters en nonsenswoorden zijn lastiger dan enkelvoudige klanken en reële woorden; inconsistentie van fouten [82](#page=82). * **Prosodie:** Trager spreektempo, gelijke nadruk op syllabes, pauzes aan begin van woord of tussen syllabes, monotonie [83](#page=83). * **Ademhaling:** Moeilijkheden met diep inademen bij willekeurige ademhalingstaken [83](#page=83). * **Resonantie:** Niet significant verstoord volgens huidig onderzoek [83](#page=83). * **Fonatie:** Zelden geïsoleerde stemstoornissen bij lichte/matige apraxie. Bij ernstige apraxie kunnen fonatiestoornissen optreden, meestal in de acute fase [83](#page=83). ### 4.6 Differentiaaldiagnose verbale apraxie Het is cruciaal om apraxie te onderscheiden van andere aandoeningen zoals spierzwakte, sensorisch verlies, begripsstoornis, incoördinatie en afasie. Het onderscheid met fonologische fouten bij afasie is met name lastig, maar criteria zoals hersenschade lokalisatie, associatie met afasietypes, prosodie, initiatie van spraak en substitutiefouten kunnen helpen [84](#page=84). ### 4.11 Diagnostiek apraxie en verbale apraxie * **Neuropsychologisch onderzoek:** Testen omvatten uitbeelden op verzoek, imiteren, gebruik van objecten, en discriminatie tussen correcte en foute uitbeeldingen [85](#page=85). * **Extra onderzoeken:** Onderscheid tussen transitieve en intransitieve bewegingen, en tussen buccofaciale en ledemaatbewegingen [86](#page=86). * **Logopedisch onderzoek van verbale apraxie:** Gebruik van specifieke batterijen zoals Motor Speech Examination, Apraxia Battery for Adults [86](#page=86). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Afasie | Verlies van taalvaardigheid als gevolg van hersenbeschadiging, wat leidt tot problemen met het begrijpen, formuleren of gebruiken van gesproken en geschreven taal. Het omvat zowel decodering als encodering van linguïstische elementen. | | Dysartrie | Een motorische spraakstoornis die ontstaat door schade aan de spraakmusculatuur of de zenuwen die deze aansturen, wat resulteert in onduidelijke en moeizame spraak door gestoorde coördinatie van de spraakbewegingen. | | Apraxie (spraakapraxie) | Een stoornis in het programmeren van de spraakbewegingen, waarbij de patiënt moeite heeft met het plannen van de opeenvolgende spierbewegingen die nodig zijn voor bewuste spraakproductie, ondanks dat er geen sprake is van verlamming. | | Centrale zenuwstelsel | Het deel van het zenuwstelsel dat bestaat uit de hersenen en het ruggenmerg, verantwoordelijk voor de verwerking van informatie en het aansturen van lichaamsfuncties. | | Perifere zenuwstelsel | Het deel van het zenuwstelsel dat bestaat uit de zenuwen buiten het centrale zenuwstelsel, die signalen doorgeven tussen de hersenen/het ruggenmerg en de rest van het lichaam. | | Hersenkwabben (frontale, temporale, pariëtale, occipitale, insula) | De verschillende anatomische gebieden van de grote hersenen, elk met specifieke functies, zoals motoriek, taal, zintuiglijke waarneming en cognitie. | | Cortex (hersenschors) | De buitenste laag van de grote hersenen, bestaande uit grijze stof, die verantwoordelijk is voor hogere cognitieve functies zoals taal, denken en bewustzijn. | | Thalamus | Een hersenstructuur die fungeert als een schakelstation voor sensorische en motorische informatie die van en naar de cortex loopt. | | Basale ganglia | Groepen kernen in de hersenen die betrokken zijn bij motorische controle, planning en leren, en die een rol spelen bij het reguleren van bewegingen en gedrag. | | Cerebro-vasculair accident (CVA) | Een beroerte die ontstaat door een verstoring van de bloedtoevoer naar de hersenen, hetzij door een bloeding (hemorragie) of een afsluiting (infarct) van een bloedvat. | | Tumor | Een abnormale groei van cellen in het lichaam, die in de hersenen de normale werking van zenuwweefsel kan verstoren door druk of aantasting van zenuwcellen. | | Degeneratieve stoornis | Een aandoening die gekenmerkt wordt door progressieve en irreversibele schade aan zenuwcellen, wat kan leiden tot uiteenlopende neurologische symptomen. | | Trauma | Fysieke schade aan het zenuwstelsel, zoals een hersenschudding, hersenkneuzing of een schedelbreuk, veroorzaakt door een klap of val. | | Wada-test (sodium amytal test) | Een neurologische test die wordt gebruikt om de dominantie van de hersenhelften voor taal vast te stellen door tijdelijk een hersenhelft te verdoven met natriumamytal. | | Gyrus angularis | Een gebied in de pariëtale kwab dat betrokken is bij taalverwerking, lezen en schrijven. Letsel hier kan leiden tot alexie (woordblindheid) en agrafie (schrijfstoornis). | | Lexico-semantische symptomen | Symptomen van afasie die betrekking hebben op de woordenschat (lexicon) en de betekenis van woorden (semantiek), zoals anomie, semantische parafasieën en neologismen. | | Fonologische symptomen | Symptomen van afasie die betrekking hebben op de klanken van taal, zoals fonematische parafasieën, fonematisch jargon en problemen met de klankstructuur van woorden. | | Morfo-syntactische symptomen | Symptomen van afasie die betrekking hebben op de grammaticale structuur van zinnen, zoals agrammatisme, dysgrammatisme en paragrammatisme, waarbij de woordvorming en zinsbouw zijn aangetast. | | Dysartrie | Een motorische spraakstoornis die wordt veroorzaakt door schade aan de hersenen of zenuwen die de spraakspieren aansturen, wat resulteert in onduidelijke, monotone of moeilijk verstaanbare spraak. | | Verbale apraxie | Een articulatiestoornis die het gevolg is van hersenbeschadiging, waarbij het programmeren en de opeenvolging van spierbewegingen voor de spraakproductie zijn aangetast, wat leidt tot inconsistente spraakfouten. | | Corpus callosum | De hersenbalk, een dikke bundel zenuwvezels die de linker- en rechterhersenhelft met elkaar verbindt, essentieel voor de communicatie tussen de hemisferen. | | Fasciculus arcuatus | Een bundel zenuwvezels die het gebied van Wernicke verbindt met het gebied van Broca, cruciaal voor taalverwerking en -productie. Schade kan leiden tot conductie-afasie. | | Nucleus | Een kern, een verzameling zenuwcellichamen in het centrale zenuwstelsel, zoals de basale ganglia of thalamus. | | Tractus corticospinalis | De piramidebaan die vanuit de motorische cortex naar het ruggenmerg loopt, verantwoordelijk voor willekeurige motorische bewegingen. | | Tractus corticobulbaris | De corticobulbaire baan die vanuit de motorische cortex naar de hersenstam loopt, verantwoordelijk voor willekeurige bewegingen van de aangezichts-, keel- en tongspieren. | | Hoger motorisch neuron (upper motor neuron) | De zenuwcel die signalen vanuit de hersenschors of hersenstam naar de lagere motorische neuronen stuurt. | | Lager motorisch neuron (lower motor neuron) | De zenuwcel die signalen vanuit het centrale zenuwstelsel naar de spieren stuurt om beweging te veroorzaken. | | Myoneuraal systeem | Het systeem dat de zenuw-spierverbinding omvat, inclusief de motorische eindplaatjes waar de zenuw de spier aanstuurt. | | Cerebellum (kleine hersenen) | Een deel van de hersenen dat verantwoordelijk is voor de coördinatie, timing en balans van bewegingen, evenals voor motorisch leren. | | Extrapiramidaal systeem | Een complex systeem van zenuwbanen dat betrokken is bij de regulatie van spiertonus, houding en grove motorische bewegingen, en dat nauw samenwerkt met het piramidale systeem. | | Spastische dysartrie | Een vorm van dysartrie die wordt veroorzaakt door bilaterale schade aan de hogere motorische neuronen, resulterend in verhoogde spiertonus (spasticiteit), zwakte en trage bewegingen. | | Slappe dysartrie (bulbaire dysartrie) | Een vorm van dysartrie die wordt veroorzaakt door schade aan de lagere motorische neuronen of de craniale zenuwen die de spraakspieren aansturen, resulterend in spierzwakte, verminderde tonus en atrofie. | | Atactische dysartrie | Een vorm van dysartrie die wordt veroorzaakt door schade aan het cerebellum, wat leidt tot problemen met de coördinatie, timing en kracht van spraakbewegingen, resulterend in onnauwkeurige, gescandeerde spraak. | | Hypokinetische dysartrie | Een vorm van dysartrie die vaak geassocieerd wordt met de ziekte van Parkinson, gekenmerkt door verminderde bewegingsuitslag, trage bewegingen (bradykinesie) en een monotone spraak. | | Hyperkinetische dysartrie | Een vorm van dysartrie die wordt veroorzaakt door schade aan de basale ganglia, wat leidt tot onwillekeurige, overmatige bewegingen van de spraakspieren, zoals tics, chorea of dystonie. | | Gemengde dysartrie | Een vorm van dysartrie die het gevolg is van schade aan meerdere delen van het motorische systeem, wat resulteert in een combinatie van kenmerken van verschillende pure dysartrietypes. | | Alexie | Woordblindheid; het onvermogen om te lezen als gevolg van hersenbeschadiging. | | Agrafie | Schrijfstoornis; het onvermogen om te schrijven als gevolg van hersenbeschadiging. | | Pure woordblindheid (alexie zonder agrafie) | Een specifieke vorm van alexie waarbij de patiënt niet kan lezen, maar wel kan schrijven. Dit wordt veroorzaakt door een letsel in de linker visuele cortex en het corpus callosum. | | Pure woordstomheid (afemie) | Een stoornis waarbij de patiënt niet kan spreken, maar wel kan schrijven en taal kan begrijpen. Dit wordt veroorzaakt door een letsel in het gebied van Broca. | | Pure woorddoofheid (verbale agnosie) | Een stoornis waarbij de patiënt gesproken taal niet kan begrijpen, maar wel kan spreken en schrijven. Dit wordt veroorzaakt door een letsel in de auditieve cortex. | | Fonemen | De kleinste klankeenheden in een taal die betekenisverschillen kunnen aanbrengen. | | Morfeem | Het kleinste betekenisdragende taalelement in een woord. | | Paragrammatisme | Een stoornis in de grammatica waarbij lange, ongrammaticale zinnen worden gevormd door incorrect gebruik van woordvormen en zinsbouw. | | Agrammatisme | Een ernstige stoornis in de grammatica waarbij de grammaticale regels niet correct worden toegepast, wat leidt tot telegramstijl met weglating van functiewoorden. | | Dysprosodie | Een verstoring van de zinsmelodie, toonhoogte, ritme en intonatie van de spraak. | | Anosognosie | Het gebrek aan ziekte-inzicht; de patiënt is zich niet bewust van zijn of haar stoornissen. | | Echolalie | Het zinloos herhalen van woorden of zinnen van de gesprekspartner, kenmerkend voor bepaalde vormen van afasie. | | Perseveratie | Het blijven herhalen van een eerder gedane uiting, woord of beweging, zelfs wanneer deze niet meer relevant is. | | Logorroe | Een neiging tot overmatig en ongeremd spreken, soms ook spreekdrang genoemd. | | Neologismen | Nieuw gevormde woorden zonder lexicale betekenis, die vaak voorkomen bij bepaalde vormen van afasie. | | Jargon | Onverstaanbare spraak die ontstaat door veel parafasieën en neologismen, waardoor de luisteraar geen betekenis kan herkennen. | | Sensorische afasie (receptieve afasie) | Een vorm van afasie (vaak geassocieerd met Wernicke-gebied) gekenmerkt door ernstige problemen met het begrijpen van gesproken en geschreven taal. | | Motorische afasie (expressieve afasie) | Een vorm van afasie (vaak geassocieerd met Broca-gebied) gekenmerkt door moeite met het produceren van gesproken taal, ondanks relatief goed taalbegrip. |