Clinical Medicine

# Inleiding tot luchtweginfecties en hun verwekkers Dit gedeelte introduceert de belangrijkste verwekkers van luchtweginfecties, met een focus op virussen, hun seizoensgebondenheid en de wekelijkse monitoring. ## 1. Inleiding tot luchtweginfecties en hun verwekkers ### 1.1 Belangrijkste verwekkers: virussen Luchtweginfecties worden voornamelijk veroorzaakt door virussen. Dit deel van de studie richt zich op deze virale verwekkers [1](#page=1). ### 1.2 Seizoensvariatie van luchtweginfecties Bovenste luchtweginfecties vertonen een duidelijke seizoensgebonden variatie. Deze variatie is met name zichtbaar tijdens de herfst en wintermaanden [2](#page=2) [5](#page=5). ### 1.3 Oorzaken van acute luchtweginfecties De oorzaken van acute luchtweginfecties worden gemonitord over meerdere seizoenen, waaronder 2022-2023 en 2023-2024. Surveillance van deze infecties levert epidemiologische rapporten op [3](#page=3). ### 1.4 Wekelijkse monitoring: Respi-radar De wekelijkse stand van zaken met betrekking tot luchtweginfecties wordt bijgehouden via de Respi-radar. Dit bulletin informeert over de actuele epidemiologische situatie, zoals bijvoorbeeld week 45 van 2025 [4](#page=4). ### 1.5 Specifieke virale verwekkers Enkele van de meest voorkomende virale verwekkers van luchtweginfecties zijn: * Rhinovirus [6](#page=6). * Adenovirus [6](#page=6). * Respiratoir Syncytieel virus (RSV) [6](#page=6). * Influenza [6](#page=6). * Coronavirus [6](#page=6). --- # Specifieke virussen en hun eigenschappen Dit gedeelte biedt een gedetailleerde analyse van verschillende belangrijke virussen, waaronder rhinovirus, adenovirus, respiratoir syncytieel virus (RSV) en influenza, met de nadruk op hun structuur, pathogenese, epidemiologie en transmissieroutes. ### 2.1 Rhinovirus Rhinovirussen zijn de meest voorkomende oorzaak van verkoudheid [7](#page=7). #### 2.1.1 Pathogenese De replicatie van rhinovirussen vindt voornamelijk plaats in de bovenste luchtwegen, wat resulteert in een neusverkoudheid. Bij specifieke patiëntengroepen, zoals jonge kinderen, ouderen en immuungecompromitteerden, kunnen rhinovirussen echter ook infecties van de onderste luchtwegen veroorzaken, waaronder pneumonie. De mortaliteit geassocieerd met rhinovirussen is over het algemeen laag [8](#page=8). #### 2.1.2 Epidemiologie en transmissie Rhinovirussen komen wereldwijd voor en treffen met name kinderen. De verspreiding geschiedt voornamelijk via neus- en keelsecreet en komt vooral voor tijdens de wintermaanden [9](#page=9). #### 2.1.3 Structuur Rhinovirussen zijn enkelstrengige RNA-virussen en bezitten geen capsule [11](#page=11). ### 2.2 Adenovirus Adenovirussen werden ontdekt in 1953 en zijn medium-size, dubbelstrengs DNA-virussen met een diameter van 90-100 nm. Ze hebben geen envelop en een eicosohedrale structuur. Er zijn 49 immunologisch verschillende typen van adenovirussen, onderverdeeld in 6 subgenera (A tot F). Adenovirussen zijn stabiel in de aanwezigheid van chemische of fysische agentia en extreme pH-condities, waardoor ze lang buiten het lichaam kunnen overleven. Sommige serotypes, met name 1, 2, 5 en 6, kunnen endemisch voorkomen. Een verhoogd voorkomen van bacteriële infecties kan geassocieerd zijn met adenovirusinfecties [12](#page=12) [13](#page=13). #### 2.2.1 Pathogenese Adenovirussen kunnen aandoeningen veroorzaken aan de luchtwegen, conjunctiva, ogen en het darmkanaal [14](#page=14). * **Infectie van de bovenste luchtwegen:** Voornamelijk veroorzaakt door types 1-7 bij jonge kinderen [14](#page=14). * **Pharyngoconjunctivitis:** Voornamelijk veroorzaakt door type 3 en 7, veelvoorkomend bij schoolgaande kinderen, met spontane genezing. Frequent zwemmen is een oorzakelijke factor [14](#page=14). * **Keratoconjunctivitis:** Hoofdzakelijk veroorzaakt door type 8, kan epidemisch voorkomen, met name in oogklinieken. Er is sprake van spontane genezing zonder blijvende letsels [14](#page=14). * **Bronchopneumonie:** Veroorzaakt door types 1, 2, 3 en 7, komt voor bij kleine kinderen en jonge volwassenen en kan fataal zijn bij kinderen jonger dan 2 jaar [14](#page=14). * **Gastro-enteritis:** Veroorzaakt door types 40-47, voornamelijk bij kinderen tussen 2 en 18 maanden oud [14](#page=14). #### 2.2.2 Epidemiologie en transmissie Adenovirussen worden voornamelijk overgedragen via direct contact, zoals druppelinfecties en contact met handen, evenals via besmette instrumenten. Sommige types kunnen asymptomatische infecties veroorzaken in de tonsillen, adenoiden en ingewanden, waarbij het virus gedurende maanden tot jaren kan worden uitgescheiden. Uitbraken van luchtweginfecties komen voornamelijk voor in de late winter, herfst en begin van de zomer, soms epidemisch (bv. in recrutenkampen). Gastro-enteritis treedt op in het koude jaargetijde, terwijl pharyngoconjunctivitis en keratoconjunctivitis niet-seizoensgebonden zijn en in de vorm van epidemieën optreden. De behandeling is meestal symptomatisch, aangezien er geen specifieke therapie beschikbaar is voor ernstige infecties en vaccins niet succesvol zijn gebleken [15](#page=15). ### 2.3 Respiratoir syncytieel virus (RSV) RSV werd geïsoleerd in 1956 en is een belangrijke oorzaak van respiratoire infecties. Het virus is niet stabiel buiten de gastheer bij 37°C [16](#page=16). #### 2.3.1 Pathogenese De pathogenese van RSV begint met replicatie in de slijmvliezen van neus en keel, wat leidt tot rhinopharyngitis (verkoudheid). Het virus kan vervolgens via de larynx naar de trachea, bronchi, bronchioli en alveoli migreren. Bij jonge kinderen kan dit leiden tot longinfecties zoals pneumonie. Bij oudere kinderen en volwassenen met immuundeficiëntie kan RSV griepachtige klachten en pneumonie veroorzaken [16](#page=16). #### 2.3.2 Epidemiologie RSV heeft een jaarlijks epidemisch verloop, meestal van oktober tot maart. Het treft vooral pasgeborenen tot 4-jarige leeftijd, waarbij tot 70% van de zuigelingen bronchiolitis kan ontwikkelen. RSV is wereldwijd verspreid. Herinfecties zijn mogelijk, maar leiden meestal tot een neusverkoudheid zonder koorts [17](#page=17). ### 2.4 Influenza Influenza is een RNA-virus dat een lipide-envelop bevat met hemagglutinine (H) en neuraminidase (N). Het virus heeft een gesegmenteerd genoom bestaande uit 8 losse genen. Er zijn drie typen: A, B en C [19](#page=19) [21](#page=21). #### 2.4.1 Influenza A Influenza A vertoont zowel antigene 'shift' als antigene 'drift'. Subtypes worden aangeduid met de H/N-samenstelling. Het virus heeft 8 RNA-genomische segmenten die coderen voor 10 eiwitten, waaronder HA en NA. Neuraminidase (NA) kent typen 1-9 en hemagglutinine (HA) kent typen 1-15. Influenza A subtypes hebben diverse natuurlijke gastheren [21](#page=21) [25](#page=25) [26](#page=26). ##### 2.4.1.1 Antigene variatie: drift versus shift Antigene variatie bij influenza A omvat 'drift' en 'shift'. 'Shift' is een significante verandering in het virus, terwijl 'drift' een geleidelijke accumulatie van kleine mutaties is. Re-assortiment tussen verschillende influenza A-virussen kan leiden tot nieuwe combinaties van H en N-eiwitten [24](#page=24) [43](#page=43). ##### 2.4.1.2 Typen influenza-infecties Er zijn drie hoofdtypes te onderscheiden: 1. **Seizoensgriep (interpandemische griep):** Deze infectie wordt elk winterseizoen verwacht. Vaccinatie van hoogrisicogroepen kan de ziektelast voorkomen. Antivirale middelen kunnen helpen de morbiditeit te verminderen [28](#page=28) [29](#page=29). 2. **Menselijke gevallen van vogelgriep:** Mensen geïnfecteerd door zieke dieren (bv. kippen) tijdens een vogelpest-epidemie. De eerste beschrijving van vogelgriep was in Italië in 1878. HPAI (Highly Pathogenic Avian Influenza) werd voor het eerst gebruikt in 1959 en 1961. De eerste uitbraak van H5N1 bij vogels in Hong Kong was in 1997, wat leidde tot menselijke gevallen. Het risico op uitbraken bij pluimvee neemt toe. De huidige situatie (CDC) geeft aan dat H5 vogelgriep wijdverspreid is in wilde vogels wereldwijd en uitbraken veroorzaakt bij pluimvee en melkkoeien in de VS, met enkele recente menselijke gevallen [28](#page=28) [33](#page=33) [34](#page=34) [38](#page=38) [40](#page=40). 3. **Pandemische griep:** Een nieuw influenzavirus bij mensen, dat niet noodzakelijkerwijs afkomstig is van een vogelpest-epidemie. Een pandemische griep wordt gedefinieerd door drie criteria: een nieuw influenzavirus met een hemagglutinine (HA) die verschilt van reeds circulerende stammen, lage of geen antilichaamtiters tegen dit nieuwe HA in de populatie, en hoge persoon-tot-persoon transmissie met bijbehorende menselijke ziekte. Sinds het begin van de 20e eeuw zijn er vier influenzapandemieën geweest: in 1918 (H1N1), 1957 (H2N2), 1968 (H3N2) en 2009 (H1N1). Het H1N1-virus dat in 2009 opdook, werd ook wel 'Mexicaanse griep' genoemd en was een nieuw subtype met genen van varken-, vogel- en menselijke influenza virussen, resulterend uit een combinatie van twee varkensgriepvirussen. De oorsprong van het H1N1-virus in 2009 is complex, met re-assortiment van genen [28](#page=28) [42](#page=42) [45](#page=45) [47](#page=47) [48](#page=48) [49](#page=49). ##### 2.4.1.3 Transmissieroutes van influenza bij mensen Influenza kan op verschillende manieren worden overgedragen: * **Druppels:** Partikels groter dan 5 micrometer [30](#page=30). * **Luchtgedragen druppelkernen:** Partikels kleiner dan 5 micrometer [30](#page=30). * **Fomieten:** Besmette voorwerpen [30](#page=30). Preventieve maatregelen omvatten het dragen van gezichtsmaskers, sociale afstand, gezicht-tot-gezicht contact vermijden, en handhygiëne [30](#page=30). ##### 2.4.1.4 Ziektebelasting en mortaliteit van seizoensgriep Seizoensgriep kent een hoge incidentie (tot 20%), hoewel lager bij ouderen, met een aanvalsratio tot 60% in verpleeghuizen. De kans op complicaties is aanzienlijk: 9.5% in de algemene populatie en 73% bij personen boven de 70 jaar. De sterftecijfers gerelateerd aan seizoensgriep zijn significant; in de VS werden in 2023-2024 tussen 17.000 en 100.000 sterfgevallen per jaar gemeld. In Europa waren er in 2021 15.000 tot 70.000 excessieve sterfgevallen [31](#page=31) [32](#page=32). ##### 2.4.1.5 Kenmerken van H1N1-sterfgevallen (2009-2011) Het patroon van sterfgevallen door H1N1 in 2009-2011 verschilde van eerdere seizoensgriep: * Bijna 80% van de doden waren personen onder de 65 jaar, terwijl dit bij seizoensgriep ongeveer 90% boven de 65 jaar was [51](#page=51). * 30% van de pandemische sterfgevallen waren bij volledig gezonde personen [51](#page=51). * Er was een toename van sterfgevallen bij kinderen tijdens de pandemie [51](#page=51). * Een aantal sterfgevallen werd veroorzaakt door Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS), wat zeldzaam is bij seizoensgriep [51](#page=51). * De meerderheid van de sterfgevallen deed zich voor bij mensen met chronische onderliggende aandoeningen, wat overeenkomt met het patroon van seizoensgriep [51](#page=51). #### 2.4.2 Influenza B Influenza B-virussen hebben H- en N-antigenen die duidelijk te onderscheiden zijn van die van influenza A. Ze zijn uitsluitend pathogeen bij de mens. Epidemieën van influenza B treden om de 3 tot 4 jaar op, zijn beperkt tot kleinere regio's, verspreiden zich minder en hebben een lagere morbiditeit. Influenza B kan soms samen met influenza A voorkomen. De mogelijke complicaties zijn vergelijkbaar, maar met een lagere mortaliteit. Pandemieën met influenza B komen niet voor, en er treedt geen antigene 'shift' op, wel een langzamere antigene 'drift' [53](#page=53). #### 2.4.3 Geobserveerde circulatie van influenzatypen De afgelopen twee winters (2022-2023 en 2023-2024) werden verschillende typen influenza circuleerden, zoals gerapporteerd in epidemiologische rapporten [55](#page=55) [56](#page=56). #### 2.4.4 Evolutie en preparedness De evolutie van preparedness in de context van influenza is een continu proces. Er is aandacht voor de evolutie van virussen zoals H7N9 [46](#page=46) [52](#page=52). > **Tip:** Het onderscheid tussen 'drift' en 'shift' is cruciaal voor het begrijpen van de evolutie van influenzavirussen en de noodzaak van vaccinaanpassingen. > **Tip:** De transmissieroutes van influenza benadrukken het belang van persoonlijke hygiëne en publieke gezondheidsmaatregelen tijdens griepseizoenen. --- # Coronavirus en COVID-19 Dit gedeelte biedt een gedetailleerd overzicht van coronavirussen, de isolatie ervan, de structuur van het virus, de opkomst van COVID-19, de transmissie, het ziektespectrum, pathofysiologie, diagnose, complicaties, behandelingen en pandemische aanpak. ## 3. Coronavirus en COVID-19 ### 3.1 Coronavirus: algemene kenmerken Coronavirussen (HCoV) werden voor het eerst geïsoleerd in 1937. Ze bevatten een envelop die is uitgerust met twee belangrijke glycoproteïnen: het S (Spike) glycoproteïne, dat verantwoordelijk is voor receptorbinding en cel fusie, en het M (Membraan) glycoproteïne, dat essentieel is voor de transmembraanactiviteit, budding en envelope vorming. Sommige coronavirustypes bezitten daarnaast een derde glycoproteïne, het HE (Haemagglutinine-esterase). Het precieze aantal humane isolaten van coronavirussen is onbekend, deels omdat ze moeilijk te kweken zijn. Voorbeelden van humane coronavirussen zijn HCoV-OC43, HCoV-229E, SARS-CoV, HCoV-NL63, en HCoV HKU1 [58](#page=58). Het virusmateriaal van coronavirussen bestaat uit enkelstrengs RNA met een positieve polariteit (+). Genoomproducten omvatten pp1ab, dat codeert voor niet-structurele eiwitten, en de structurele eiwitten Spike (S), Envelope (E), Membraan (M) en Nucleocapside (N) [62](#page=62). ### 3.2 De opkomst van COVID-19 De nieuwe infectieziekte COVID-19 werd geboren in januari 2020. Dit markeerde het begin van de noodzaak om diverse aspecten van de ziekte te onderzoeken, waaronder transmissie, ziektespectrum, pathofysiologie, diagnose, complicaties, effectieve behandelingen en effectieve maatregelen [64](#page=64) [65](#page=65). De pandemie heeft een aanzienlijke impact gehad op wereldwijde gezondheidssystemen. Tussen 2020 en 2024 werd een aanzienlijk aantal COVID-gevallen geregistreerd, evenals een tragisch hoog aantal sterfgevallen [68](#page=68) [69](#page=69). ### 3.3 Klinische presentatie en ernst van COVID-19 Ongeveer 5% van de patiënten met COVID-19 ervaart ernstige symptomen waarvoor intensieve zorg nodig is. Dit percentage stijgt tot 20% onder gehospitaliseerde patiënten. Meer dan 75% van de gehospitaliseerde COVID-19 patiënten heeft aanvullende zuurstof nodig [66](#page=66). COVID-19 wordt niet langer uitsluitend beschouwd als een longontsteking, maar als een multisystemische ziekte die meerdere organen kan aantasten. De wekelijkse bulletins van acute luchtweginfecties van Sciensano toonden in week 39 van 2024-2025 de prevalentie van virussen bij patiënten die gehospitaliseerd worden voor een ernstige acute luchtweginfectie (SARI) [67](#page=67) [71](#page=71). Varianten van het virus, zoals alpha, delta en omicron, kwamen en gingen, elk met hun eigen klinische impact. De bezetting van ziekenhuisbedden en IC-bedden fluctueerde gedurende de pandemie, met een significante stijging op bepaalde momenten [72](#page=72) [73](#page=73) [74](#page=74). ### 3.4 Pandemische aanpak en strategieën Het aanpakken van een pandemie vereist een veelzijdige benadering, vaak vergeleken met het snijden van vele sneetjes Zwitserse kaas, wat de complexiteit en het gelaagde karakter van de maatregelen benadrukt. De rol van ventilatie in de context van COVID-19 werd ook onderzocht, waarbij vragen werden gesteld over het heruitvinden van bestaande kennis [75](#page=75) [76](#page=76). Antivirale strategieën vormen een belangrijk onderdeel van de behandeling van COVID-19 [78](#page=78). ### 3.5 Long/post COVID Er is meer onderzoek nodig naar het voorkomen, het natuurlijke verloop, mogelijke behandelingen en de gelijkenissen of verschillen met andere post-virale klachten van long COVID. Een duidelijke afbakening en definitie van long COVID is essentieel [79](#page=79). Factoren die het risico op long COVID beïnvloeden, zowel beschermende als risicofactoren, zijn een onderwerp van huidig onderzoek [82](#page=82). De pathogenese van long COVID is complex en kan verband houden met verschillende mechanismen, waaronder het pathogenenreservoir, auto-immuniteit, dysbiose en weefselschade [83](#page=83). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Luchtweginfectie | Een infectie die het ademhalingssysteem aantast, variërend van de bovenste luchtwegen (neus, keel) tot de onderste luchtwegen (longen). | | Virussen | Microscopisch kleine infectieuze agentia die zich alleen kunnen repliceren in levende cellen van een gastheer. | | Rhinovirus | Een veelvoorkomend virus dat verkoudheid veroorzaakt, voornamelijk in de bovenste luchtwegen. | | Adenovirus | Een groep virussen die diverse infecties kunnen veroorzaken, waaronder ademhalingsaandoeningen, ooginfecties en maag-darmklachten. | | Respiratoir Syncytieel Virus (RSV) | Een veelvoorkomend ademhalingsvirus dat vooral bij jonge kinderen ernstige infecties zoals bronchiolitis en longontsteking kan veroorzaken. | | Influenza | Een groep virussen die griep veroorzaken, een besmettelijke ademhalingsziekte die seizoensgebonden voorkomt en kan leiden tot ernstige complicaties. | | Coronavirus (HCoV) | Een familie van virussen die diverse ziekten kunnen veroorzaken, van verkoudheid tot ernstigere aandoeningen zoals SARS en COVID-19. | | COVID-19 | Een besmettelijke ziekte veroorzaakt door het SARS-CoV-2 virus, gekenmerkt door symptomen variërend van mild tot ernstig en potentieel levensbedreigend. | | Pathogenese | Het mechanisme waarmee een ziekteverwekker ziekte veroorzaakt in een gastheer. | | Epidemiologie | De studie van de verspreiding, oorzaken en effecten van ziekten en gezondheidstoestanden in gespecificeerde populaties. | | Antigene drift | Kleine, continue genetische veranderingen in een virus, waardoor het immuunsysteem het virus minder goed herkent. | | Antigene shift | Grote, plotselinge veranderingen in het virusgenoom, vaak door genetische uitwisseling met andere virussen, wat kan leiden tot pandemieën. | | Fomieten | Levensloze objecten die ziekteverwekkers kunnen overdragen, zoals deurklinken of speelgoed. | | Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) | Een ernstige longbeschadiging die snel optreedt, resulterend in ernstige ademhalingsmoeilijkheden. | | Long COVID (post-COVID-19 syndroom) | Langdurige gezondheidsproblemen die optreden na een infectie met SARS-CoV-2, met diverse symptomen die weken tot maanden aanhouden. |

# Geschiedenis en epidemiologie van polio Polio, een ziekte die van oudsher endemisch was, evolueerde naar grootschalige epidemieën en wordt nu aangepakt met wereldwijde vaccinatiecampagnes, wat leidt tot aanzienlijke vooruitgang in de uitroeiing ervan. ### 1.1 Historische ontwikkeling van polio Polio is sinds de oudheid een endemische ziekte. Tegen het einde van de 19e eeuw begonnen zich grote epidemieën van paralytische polio te voordoen. Deze verschuiving naar grotere epidemieën werd deels toegeschreven aan verbeteringen in sanitatie en hygiëne, waardoor infecties op latere leeftijd plaatsvonden en meer ernstige ziektebeelden veroorzaakten [8](#page=8). ### 1.2 De polio-epidemieën en het begin van de uitroeiingsinspanningen In 1985 werden er jaarlijks naar schatting 350.000 paralytische gevallen van polio gemeld in meer dan 125 landen. Dit zette de toon voor wereldwijde inspanningen om de ziekte te bestrijden en uiteindelijk uit te roeien [12](#page=12). ### 1.3 Vooruitgang in de uitroeiing van wild poliovirus De wereldwijde inspanningen voor de uitroeiing van polio hebben aanzienlijke successen geboekt: * In 2015 werd wild poliovirus type 2 uitgeroeid [16](#page=16). * In 2019 werd wild poliovirus type 3 uitgeroeid [16](#page=16). * In 2020 werd de WHO Afrikaanse regio gecertificeerd als vrij van wild poliovirus [16](#page=16). Tegen 2018 waren er nog maar drie landen waar polio endemisch was: Nigeria, Afghanistan en Pakistan [16](#page=16). ### 1.4 Huidige status van polio-uitroeiing en uitdagingen Ondanks de vooruitgang blijven er uitdagingen bestaan in de wereldwijde uitroeiing van polio. #### 1.4.1 Overgang naar geïnactiveerd poliovirusvaccin (IPV) en oraal poliovaccin (OPV) In 2016 vond een wereldwijde overschakeling plaats van het trivalente orale poliovaccin (tOPV) naar het bivalente orale poliovaccin (bOPV). Deze overgang omvatte ook de wereldwijde intrekking van het Sabin type 2-vaccin. Het nieuwe vaccinatieschema omvatte de toediening van bOPV (type 1 en 3) in combinatie met minstens één dosis geïnactiveerd poliovaccin (IPV). Meer dan 130 landen voerden deze verandering binnen twee maanden door. MOPV2 (monovalent oraal poliovaccin type 2) bleef beschikbaar voor respons op uitbraken [28](#page=28). #### 1.4.2 Opkomst van circulerend vaccin-afgeleid poliovirus (cVDPV) Na de wereldwijde intrekking van het Sabin type 2-vaccin, nam de incidentie van vaccin-geassocieerde paralytische poliomyelitis (VAPP) af, maar circulerend vaccin-afgeleid poliovirus type 2 (cVDPV2) nam toe. In 2020 werden 140 gevallen van wild poliovirus type 1 (WPV1) gemeld tegenover 1074 gevallen van cVDPV2. Dit toont aan dat bestaande cVDPV's zich blijven verspreiden [28](#page=28). #### 1.4.3 Andere uitdagingen * Er is wereldwijd sprake van een tekort aan IPV-vaccins [28](#page=28). * Bij jonge kinderen na de overstap bestaat er een afnemende mucosale immuniteit tegen type 2 [28](#page=28). ### 1.5 Geografische spreiding van poliovirus (historisch en recent) #### 1.5.1 Situatie in 2019 In september 2019 waren de belangrijkste gebieden waar poliovirus circuleerde: * **Endemisch (WPV1):** Afghanistan en Pakistan [30](#page=30). * **cVDPV1 gevallen:** Myanmar [30](#page=30). * **cVDPV2 gevallen:** Diverse landen in Afrika, waaronder Ghana, Ethiopië, Angola, Democratische Republiek Congo, Niger, Nigeria, Somalië, China, Centraal-Afrikaanse Republiek en Benin [30](#page=30). #### 1.5.2 Recente detecties en uitbraken . Recente gebeurtenissen hebben de aanhoudende dreiging van polio benadrukt: * **Februari 2022:** Malawi detecteerde polio, het eerste wilde geval in Afrika in meer dan vijf jaar. Het virus bleek genetisch gekoppeld te zijn aan WPV1 gedetecteerd in Pakistan in oktober 2019 [42](#page=42) [43](#page=43). * **Mei 2022:** Mozambique verklaarde de eerste polio-uitbraak in 30 jaar. Het geval was gelinkt aan het importgeval in Malawi [42](#page=42) [43](#page=43). * **Juni 2022:** Vaccin-afgeleid poliovirus type 2 (VDPV2) werd gedetecteerd in omgevingsmonsters in Londen, Verenigd Koninkrijk. Dit gebeurde ondanks een vaccinatiegraad van 86.6% voor de primaire cursus van de DTaP/IPV/Hib/HepB-vaccinatie in Londen [42](#page=42) [43](#page=43). * **Juli 2022:** De eerste polio-zaak in bijna een decennium werd gedetecteerd in New York State [42](#page=42). #### 1.5.3 Gevalcijfers (voorgaande 12 maanden, tot november 2025) Tussen 12 november 2024 en 11 november 2025 werden de volgende gevallen gemeld: * **WPV1:** 39 gevallen, voornamelijk in Afghanistan en Pakistan [49](#page=49). * **cVDPV1:** 3 gevallen [49](#page=49). * **cVDPV2:** 169 gevallen, gemeld in diverse landen zoals Nigeria, Tsjaad, Papoea-Nieuw-Guinea, Angola, Somalië, Ethiopië, Benin, Centraal-Afrikaanse Republiek, Niger, Burkina Faso, Jemen, Soedan, Djibouti, Algerije, Kameroen, Democratische Republiek Congo en Zuid-Soedan [49](#page=49). * **cVDPV3:** 5 gevallen [49](#page=49). > **Tip:** De vergelijking tussen het aantal WPV1-gevallen en cVDPV-gevallen is cruciaal om de voortgang van de uitroeiing te beoordelen en de effectiviteit van interventies te meten. ### 1.6 Impact van fragiele en conflictregio's op polio Een significant deel van de polio-gevallen, wel 85% van de 541 gevallen in het voorgaande jaar, deed zich voor in fragiele en conflictregio's. Dit onderstreept de uitdagingen van vaccinatiecampagnes in dergelijke gebieden en het belang van toegankelijkheid en veiligheid voor gezondheidswerkers [47](#page=47). > **Tip:** Het begrijpen van de link tussen conflict en polio is essentieel voor het ontwikkelen van effectieve strategieën om de ziekte te bestrijden, met name in de laatste endemische gebieden. ### 1.7 Het belang van vaccinatiegraad De recente uitbraken en detecties van poliovirus, zelfs in landen met relatief goede vaccinatiegraden, benadrukken het absolute belang van voldoende vaccinatiegraad om de verspreiding van het virus te voorkomen. Lage vaccinatiegraden creëren 'gaten' in de immuniteit, waardoor het virus zich kan verspreiden, zoals te zien is bij de detectie van VDPV2 in Londen [43](#page=43). > **Example:** De detectie van wild poliovirus type 1 in Malawi in februari 2022, dat genetisch gekoppeld was aan een geval in Pakistan uit 2019, illustreert hoe wijdverbreid en langdurig het virus zich kan verspreiden wanneer de vaccinatiegraad niet universeel hoog genoeg is [43](#page=43). --- # Polio vaccins en strategieën Dit deel bespreekt de verschillende vaccins die gebruikt worden voor polio-eradicatie, hun eigenschappen, en de strategieën die wereldwijd worden toegepast om de ziekte uit te roeien. ### 2.1 Poliovaccins: IPV en OPV Er zijn twee primaire vaccins ontwikkeld tegen polio: het geïnactiveerde poliovaccin (IPV) en het levend verzwakte orale poliovaccin (OPV) [11](#page=11) [25](#page=25). #### 2.1.1 Geïnactiveerd poliovaccin (IPV) * **Ontwikkelaar:** Salk [11](#page=11) [25](#page=25). * **Type:** Geïnactiveerd (dood) virus [11](#page=11) [25](#page=25). * **Toediening:** Intramusculaire injectie [11](#page=11) [25](#page=25). * **Type:** Trivalent (individueel of in combinatie) [11](#page=11) [25](#page=25). * **Gebruik:** Voornamelijk in geïndustrialiseerde landen [11](#page=11) [25](#page=25). * **Immuniteit:** Genereert een sterke humorale respons. Een drievoudig vaccinatieschema bij zuigelingen toont 85-100% seroconversie voor elk type [11](#page=11) [25](#page=25). * **Mucosale respons:** Beperkte mucosale respons, voornamelijk faryngeaal [11](#page=11) [25](#page=25). * **Kosten:** Duur [11](#page=11) [25](#page=25). * **Risico's:** Geen risico op VAPP (vaccin-geassocieerde paralytische poliomyelitis) of circulerende vaccin-afgeleide poliovirussen (cVDPV's) [25](#page=25). #### 2.1.2 Oraal poliovaccin (OPV) * **Ontwikkelaar:** Sabin [11](#page=11) [25](#page=25). * **Type:** Levend verzwakt virus [11](#page=11) [25](#page=25). * **Toediening:** Oraal (2 druppels in de mond) [11](#page=11) [25](#page=25). * **Type:** Trivalent, bivalent of monovalent [11](#page=11) [25](#page=25). * **Gebruik:** Gebruikt in meer dan 100 landen [11](#page=11) [25](#page=25). * **Immuniteit:** Humorale respons, die in geïndustrialiseerde landen >95% is, maar kan variëren in LMIC (low- and middle-income countries) [11](#page=11) [25](#page=25). * **Mucosale respons:** Sterke intestinale immuunrespons [11](#page=11) [25](#page=25). * **Kosten:** Goedkoop [11](#page=11) [25](#page=25). * **Risico's:** Risico op VAPP (2-4 per miljoen doses). Risico op circulerende vaccin-afgeleide poliovirussen (cVDPV's/varianten) [25](#page=25). > **Tip:** Hoewel OPV goedkoop en effectief is in het opbouwen van populatie-immuniteit door de intestinale respons, brengt het risico's met zich mee van VAPP en de circulatie van cVDPVs, wat een grote uitdaging vormt voor eradicatie. IPV is veiliger omdat het geen levend verzwakt virus bevat, maar is duurder en genereert minder sterkte intestinale immuniteit. ### 2.2 Polio-eradicatiestrategieën Poliomyelitis is een van de ziekten die potentieel kan worden uitgeroeid. De Global Polio Eradication Initiative (GPEI) heeft een uitgebreide strategie opgesteld [13](#page=13) [15](#page=15) [48](#page=48). #### 2.2.1 GPEI-strategie en voortgang * **Doelen van GPEI:** 1. Onderbreken van alle poliovirus transmissie in endemische landen [48](#page=48). 2. Stoppen van de transmissie van variant-poliovirus en het voorkomen van uitbraken in niet-endemische landen [48](#page=48). * **Kerncomponenten van de strategie:** * Hoge immunisatiegraad met oraal poliovaccin (tOPV) bij zuigelingen [15](#page=15). * Nationale vaccinatidagen en 'mop-up' campagnes waar nodig [15](#page=15). * Acute slappe verlamming (AFP) surveillance en diagnose bij kinderen onder de 15 jaar [15](#page=15). * Gebiedsbrede vaccinatie rondom nieuwe gevallen [15](#page=15). * **Voortgang:** * In 2015 werd wild poliovirus type 2 (WPV2) geëradiceerd [16](#page=16). * In 2019 werd wild poliovirus type 3 (WPV3) geëradiceerd [16](#page=16). * In 2020 werd de Afrikaanse regio van de WHO gecertificeerd als vrij van wild polio [16](#page=16). * In 2018 waren er nog slechts drie landen waar polio endemisch was: Nigeria, Afghanistan en Pakistan [16](#page=16). #### 2.2.2 De uitdaging van circulerende vaccin-afgeleide poliovirussen (cVDPV) Een significante uitdaging voor de eradicatie is de opkomst van cVDPV's [26](#page=26) [27](#page=27). * **Ontstaan cVDPV:** cVDPV's ontstaan wanneer de verzwakte poliovirusstam uit OPV lange tijd circuleert in een onder-geïmmuniseerde populatie en genetisch muteert tot een vorm die verlamming kan veroorzaken [27](#page=27). * **Type 2 cVDPV's:** Type 2 cVDPV's zijn het meest prevalent en hun frequentie is de afgelopen jaren toegenomen [27](#page=27). * **Impact:** De toename van cVDPV-gevallen vormt een grote publieke gezondheidscrisis en een hindernis voor eradicatie-inspanningen. In 2020 breidden cVDPV2-uitbraken zich uit naar meer dan 20 landen, met 1029 gevallen tot februari 2021 [27](#page=27). * **Vergelijking WPV1 en cVDPV (vorige 12 maanden):** Tussen februari 2020 en februari 2021 werden 140 WPV1-gevallen gemeld tegenover 1074 cVDPV2-gevallen [28](#page=28). #### 2.2.3 Polio 'endgame' en strategie-aanpassingen * **Wereldwijde switch van tOPV naar bOPV:** In 2016 vond een wereldwijde terugtrekking van Sabin type 2 plaats en werd er geswitcht van trivalent OPV (tOPV) naar bivalent OPV (bOPV, typen I en III). Dit gebeurde in meer dan 130 landen binnen twee maanden. Deze aanpassing was gericht op het verminderen van VAPP, maar leidde tegelijkertijd tot een toename van cVDPV2 [28](#page=28). * **Strategische reactie op cVDPV2 toename:** * mOPV2 (monovalent OPV type 2) blijft beschikbaar voor respons op uitbraken [28](#page=28). * Aanvullende doses IPV worden aanbevolen [28](#page=28). * **Uitdagingen in het 'endgame':** * Voortdurende circulatie van bestaande cVDPV's [28](#page=28). * Globale tekorten aan IPV-vaccins [28](#page=28). * Afname van mucosale immuniteit voor type 2 bij jonge kinderen na de switch [28](#page=28). #### 2.2.4 Ontwikkeling van een nieuw oraal poliovaccin type 2 (nOPV2) Om de uitdagingen van cVDPV2 aan te pakken, is een nieuw vaccin ontwikkeld: nOPV2 [31](#page=31). * **Doel van nOPV2:** * Een genetisch stabieler en veiliger OPV2-vaccin [31](#page=31). * Gericht op het controleren van uitbraken [31](#page=31). * **Ontwikkeling:** Vanaf 2011 werd een consortium opgezet door de BMGF ter ondersteuning van GPEI. In 2017 waren er twee veelbelovende kandidaten klaar voor klinische ontwikkeling, afgeleid van Sabin type 2 [31](#page=31). * **Mechanisme en stabiliteit:** * **nOPV2-c1:** Bevat modificaties in de 5'-UTR en de 3D-polymerase om de replicatieve fitness en het recombinatiepotentieel te verminderen. De stabilisatie van domein V is cruciaal [32](#page=32). * **nOPV2-c2:** Stabiliseert domein V door bescherming tegen de A481G mutatie, deoptimaliseert synonieme codons in de capside regio, en verhoogt het aantal CpG dinucleotiden. Dit leidt tot verminderde attenuatie, replicatieve fitness en transmissie [32](#page=32). * **Klinische resultaten (eerste-in-mens studie):** * **Veiligheid:** Geen ernstige bijwerkingen (SAE's) en acceptabele tolerantie [38](#page=38). * **Immunogeniciteit:** Vergelijkbaar met Sabin [38](#page=38). * **Neurovirulentie:** Geen toename ten opzichte van de vaccinbulk [38](#page=38). * **Genetische sequentie:** Geen veranderingen in domein V die neurovirulentie verhogen [38](#page=38). * **Prekwalificatie nOPV2:** nOPV2 heeft prekwalificatie verkregen van de WHO, wat wordt beschouwd als een historische mijlpaal voor polio-eradicatie en volksgezondheid. Voordelen zijn onder andere hogere genetische stabiliteit dan OPV2, en een verminderd risico (80%) op nieuwe uitbraken [41](#page=41). #### 2.2.5 Belang van vaccinatiegraad en surveillance Een hoge vaccinatiegraad is cruciaal voor succesvolle vaccinatiecampagnes en het voorkomen van uitbraken [43](#page=43) [50](#page=50). * **WPV1-detecties:** WPV1 werd aangetroffen bij kinderen in Malawi en Mozambique, genetisch gelinkt aan WPV1-gevallen uit Pakistan [43](#page=43). * **cVDPV2-detecties:** * **Londen, VK:** VDPV2 werd aangetroffen in milieumonsters in Londen. Ondanks een switch naar IPV in 2004, bleek de vaccinatiegraad in bepaalde gebieden onder de 95% te liggen, wat een immuniteitskloof creëerde. Dit leidde tot een catch-up IPV-campagne [43](#page=43) [44](#page=44). * **New York, VS:** Een paralytisch VDPV2-geval werd gemeld in Rockland County, New York. De virusisolaten waren genetisch gelinkt aan isolaten uit Jeruzalem en Londen. De vaccinatiegraad in Rockland County was significant lager (60,3% bij 2-jarigen) dan het landelijk gemiddelde (92,7% voor 3 doses IPV). Dit benadrukt het belang van lokale vaccinatiegraad en de potentiële impact van lage dekkingsgraden in specifieke gemeenschappen [45](#page=45). * **Succesfactoren voor campagnes:** Snelle uitrol, hoge kwaliteit van vaccinatie, gemeenschapsacceptatie, snelle detectie via continue monitoring, en snelle respons op uitbraken zijn essentieel [50](#page=50). #### 2.2.6 Toekomstperspectieven * **Na 2029:** Het belang van IPV zal toenemen [51](#page=51). * **Continue onderzoek:** Er wordt voortdurend onderzoek gedaan naar nieuwe poliovaccins, waaronder IPV met adjuvans en VLP-vaccins [51](#page=51). > **Voorbeeld:** De detectie van cVDPV2 in het rioolwater in Londen, ondanks het gebruik van IPV, illustreert dat zelfs met een 'veiliger' vaccin de circulatie van het virus mogelijk blijft als de vaccinatiegraad niet hoog genoeg is om brede groepsimmuniteit te garanderen. Dit benadrukt de noodzaak van zowel effectieve vaccins als robuuste vaccinatieprogramma's. --- # Pathogenese en klinische presentatie van polio Dit onderwerp beschrijft de replicatie van poliovirus, de aantasting van het zenuwstelsel en de daaruit voortvloeiende symptomen, zoals acute slappe verlamming, inclusief de verschillende vormen en complicaties. ### 3.1 Pathogenese van poliovirus Poliovirus behoort tot de enterovirussen en kent drie serotypes: PV type 1, 2 en 3. Mensen zijn de enige natuurlijke gastheren voor dit virus. De belangrijkste transmissieroute is feco-oraal, hoewel in geïndustrialiseerde landen ook orale-orale transmissie voorkomt [3](#page=3). De replicatie van het poliovirus vindt plaats in de orofaryngeale en intestinale mucosa, wat leidt tot uitscheiding van het virus. Na de initiële replicatie treedt een transiënte viremie op, waarbij het aangeboren immuunsysteem een rol speelt. De kans op een verlammingsaanval is afhankelijk van het serotype. Slechts een klein percentage van de infecties leidt tot invasie van het centrale zenuwstelsel en aantasting van motorneuronen, resulterend in acute slappe verlamming; de overgrote meerderheid (>95%) van de infecties verloopt asymptomatisch of met milde symptomen. Specifiek is de 'paralysis attack rate' voor PV-1 ongeveer 0,5% en voor PV-2 minder dan 0,05% [4](#page=4). ### 3.2 Klinische presentatie van polio (kinderverlamming) De incubatietijd van kinderverlamming (infantiele paralyse) bedraagt gemiddeld 10 tot 14 dagen. De ziekte kan worden onderverdeeld in twee fasen: aanvankelijk milde symptomen, gevolgd door verlamming [5](#page=5). #### 3.2.1 Kenmerken van de verlamming De verlamming kenmerkt zich door een asymmetrisch, slap karakter [5](#page=5). #### 3.2.2 Vormen van polio Er worden drie hoofdvormen van polio onderscheiden: * **Spinale polio:** Aantasting van motorneuronen in het ruggenmerg [5](#page=5). * **Bulbaire polio:** Aantasting van de hersenstam, wat kan leiden tot ademhalingsproblemen [5](#page=5). * **Gemengde vorm:** Een combinatie van spinale en bulbaire symptomen [5](#page=5). #### 3.2.3 Case Fatality Rate (CFR) De case fatality rate (sterftecijfer) van polio varieert: * 2-5% bij kinderen [5](#page=5). * 15-30% bij volwassenen [5](#page=5). #### 3.2.4 Late complicaties Een late complicatie van polio is het post-poliosyndroom [5](#page=5). --- # Uitdagingen in de uitroeiing van polio De wereldwijde uitroeiing van polio wordt belemmerd door diverse obstakels, waaronder vaccinweerstand, infrastructuurproblemen in landen met lage inkomens, en de opkomst van circulerende vaccin-afgeleide virussen. ### 4.1 De rol van vaccinatie en de uitdagingen ervan #### 4.1.1 Verschillen tussen IPV en OPV De uitroeiing van polio wordt bemoeilijkt door de aard van de gebruikte vaccins en de inherente risico's die daaraan verbonden zijn. Er zijn twee hoofdtypen poliovaccins: het geïnactiveerde poliovirusvaccin (IPV), ontwikkeld door Salk in 1955, en het levend verzwakte orale poliovirusvaccin (OPV), ontwikkeld door Sabin in 1961 [25](#page=25). * **IPV (Inactivated Polio Vaccine):** * Wordt intramusculair toegediend via een injectie [25](#page=25). * Voornamelijk gebruikt in geïndustrialiseerde landen [25](#page=25). * Genereert een sterke humorale immuunrespons, met een effectiviteit van 85-100% voor de drie serotypen na een drievoudig doseringsschema bij zuigelingen [25](#page=25). * Biedt een beperkte respons op de mucosale (darm) immuniteit, voornamelijk faryngeaal [25](#page=25). * Is duurder dan OPV [25](#page=25). * Heeft geen risico op vaccin-geassocieerde paralytische poliomyelitis (VAPP) of circulerende vaccin-afgeleide poliovirussen (cVDPV) [25](#page=25). * **OPV (Oral Polio Vaccine):** * Wordt oraal toegediend in de vorm van twee druppels [25](#page=25). * Wordt in meer dan 100 landen gebruikt [25](#page=25). * Kan nasaal en oraal worden toegediend (trivalent, bivalent, monovalent) [25](#page=25). * Genereert een humorale respons die >95% effectiviteit kan hebben in geïndustrialiseerde landen, maar variabel kan zijn in landen met lage inkomens (LMIC) [25](#page=25). * Biedt een sterke intestinale immuunrespons, wat essentieel is voor het voorkomen van virusverspreiding [25](#page=25). * Is goedkoop [25](#page=25). * Draagt het risico op VAPP (2-4 per miljoen) [25](#page=25). * Draagt het risico op circulerende vaccin-afgeleide poliovirussen (cVDPV) [25](#page=25). #### 4.1.2 Risicofactoren voor vaccinfalen in landen met lage inkomens (LMIC) In landen met lage inkomens (LMIC) zijn er specifieke risicofactoren die de effectiviteit van vaccinatie en de verspreiding van polio beïnvloeden. Deze omvatten [20](#page=20): * **Overdracht:** * Slechte sanitaire voorzieningen [20](#page=20). * Tropische omgevingen [20](#page=20). * Grote geboortecohorten [20](#page=20). * Hoge bevolkingsdichtheid [20](#page=20). * **Orale vaccinweerstand:** * Falende koudeketen voor opslag en transport van vaccins [20](#page=20). * Vaccintekorten [20](#page=20). * Gelijktijdige aanwezigheid van andere darminfecties (enteric pathogens) [20](#page=20). * Diarree [20](#page=20). * Ondervoeding [20](#page=20). * Enteropathie door omgevingsfactoren [20](#page=20). * Immunodominantie van type 2 [20](#page=20). Om deze uitdagingen aan te pakken, zijn gecombineerde inspanningen nodig, waaronder routinematige vaccinatieprogramma's aangevuld met jaarlijkse massale campagne-interventies [20](#page=20). ### 4.2 Circulerende vaccin-afgeleide poliovirussen (cVDPV's) Een van de grootste uitdagingen voor de wereldwijde uitroeiing van polio is de opkomst en verspreiding van circulerende vaccin-afgeleide poliovirussen (cVDPV's). Dit vormt een Public Health Emergency of International Concern (PHEIC) [27](#page=27). #### 4.2.1 Mechanisme van cVDPV-ontwikkeling cVDPV's ontstaan wanneer de verzwakte poliovirusstam in het orale poliovaccin (OPV) langdurig circuleert onder een onder-geïmmuniseerde bevolking. Tijdens deze circulatie kan het virus genetisch terugkeren naar een vorm die paralyse kan veroorzaken [27](#page=27). #### 4.2.2 Prevalentie en trends Type 2 cVDPV's zijn de meest voorkomende en hun frequentie en omvang zijn de afgelopen jaren toegenomen. Dit heeft geleid tot een significante uitdaging voor uitroeiingsinspanningen. In 2020 breidden cVDPV2-uitbraken zich uit naar meer dan 20 landen, met 1029 gevallen gemeld tot februari 2021 [27](#page=27). > **Tip:** De toename van cVDPV2-gevallen contrasteert met de daling van wilde type 1 poliovirus (WPV1) gevallen, wat de complexiteit van de huidige uitroeiingsstrategie benadrukt [28](#page=28). #### 4.2.3 De wereldwijde overstap van tOPV naar bOPV In 2016 vond een wereldwijde strategische overstap plaats van trivalent OPV (tOPV) naar bivalent OPV (bOPV), waarbij type 2 werd verwijderd uit de standaard vaccins. Dit werd gedaan om het risico op VAPP en cVDPV2 te verminderen [28](#page=28). * **Gevolgen van de switch:** * De switch naar bOPV (I, III) in combinatie met ten minste één dosis IPV is wereldwijd doorgevoerd in meer dan 130 landen binnen twee maanden [28](#page=28). * Monovalent mOPV2 bleef beschikbaar voor uitbraakrespons [28](#page=28). * Hoewel VAPP werd verminderd, nam de incidentie van cVDPV2 toe. In 2020 werden 140 WPV1-gevallen gemeld tegenover 1074 cVDPV2-gevallen [28](#page=28). * De voortdurende verspreiding van bestaande cVDPV's bleef een probleem [28](#page=28). * Er ontstond een wereldwijd tekort aan IPV-vaccins [28](#page=28). * Bij jonge kinderen na de switch nam de mucosale immuniteit voor type 2 af, waardoor een 'immuniteitskloof' ontstond [28](#page=28). ### 4.3 Infrastructuur en logistieke uitdagingen #### 4.3.1 Lage-inkomenslanden en infrastructuur Landen met lage inkomens (LMIC) kampen met aanzienlijke infrastructuurproblemen die de poliovaccinatiecampagnes belemmeren. Deze omvatten gebrekkige sanitaire voorzieningen, uitdagingen in de koudeketen voor vaccinopslag, en logistieke moeilijkheden bij het bereiken van afgelegen of moeilijk toegankelijke populaties [20](#page=20). #### 4.3.2 Fragiele en conflictregio's Een aanzienlijk deel van de poliogevallen doet zich voor in fragiele en conflictregio's. In het voorgaande jaar was 85% van de 541 poliopatiënten woonachtig in dergelijke gebieden. Deze omstandigheden bemoeilijken de implementatie van vaccinatiecampagnes aanzienlijk, door beperkte toegang, veiligheidsrisico's en de algemene instabiliteit van de gezondheidszorgsystemen [47](#page=47). ### 4.4 Opkomende detecties en de noodzaak van waakzaamheid Recente detecties van poliovirus, zowel wild als vaccin-afgeleid, in landen met hoge vaccinatiegraden tonen aan dat de dreiging van polio nog steeds aanwezig is, zelfs in ontwikkelde landen [42](#page=42) [43](#page=43) [44](#page=44) [45](#page=45). #### 4.4.1 Detecties in Europa en Noord-Amerika * **Londen, Verenigd Koninkrijk:** In juni 2022 werd vaccin-afgeleid poliovirus type 2 (VDPV2) gedetecteerd in rioolmonsters in Londen. Hoewel er geen gevallen van paralyse werden gemeld, was de vaccinatiegraad voor polio in Londen lager dan de aanbevolen 95%, met specifieke wijken die onder de 85% scoorden. Dit leidde tot de inzet van inhaalvaccinatiecampagnes voor kinderen jonger dan 5 jaar en een aanvullende boostercampagne voor kinderen van 1 tot 9 jaar. Het VK schakelde in 2004 over van OPV naar IPV, maar zelfs met IPV kunnen gevaccineerde individuen nog steeds geïnfecteerd raken en het virus via de ontlasting verspreiden [43](#page=43) [44](#page=44). * **New York, Verenigde Staten:** In juli 2022 werd een geval van paralytische polio veroorzaakt door VDPV2 gemeld in Rockland County, New York. Het geïsoleerde virus bleek genetisch gerelateerd aan Sabin-achtige type 2 isolaten die eerder in juni waren aangetroffen in omgevingsmonsters in zowel New York als Jeruzalem, Israël, en aan de cVDPV2-isolaten uit Londen. Hoewel de algehele vaccinatiegraad in de VS met 3 doses IPV 92.7% bedroeg, was deze in Rockland County voor kinderen van 2 jaar slechts 60.3%. Dit benadrukt dat zelfs lage percentages in specifieke gemeenschappen of 'zip codes' (waar tot 40% van de kinderen niet gevaccineerd was) significante risico's met zich meebrengen. Er volgden inhaal- en publieke informatiecampagnes, met in februari 2023 nieuwe detecties van cVDPV2 in Rockland County en een nieuw paralytisch geval in Israël [45](#page=45). #### 4.4.2 Wild Poliovirus detecties Wild poliovirus type 1 (WPV1) blijft een bedreiging, met recente detecties in landen waar het endemisch is en importgevallen in voorheen polio-vrije regio's. * **Malawi:** In februari 2022 werd wild poliovirus type 1 (WPV1) bevestigd in een kind met paralyse in Malawi. Dit was het eerste wilde geval in Afrika in meer dan vijf jaar. Genetische analyse toonde aan dat het virus nauw verwant was aan WPV1 gedetecteerd in Pakistan in oktober 2019 [42](#page=42) [43](#page=43). * **Mozambique:** In mei 2022 werd in Mozambique het eerste poliovirusuitbraak in 30 jaar gemeld, eveneens door WPV1. Het virus in Mozambique bleek genetisch gekoppeld aan het importgeval dat eerder in februari in Malawi was bevestigd [42](#page=42) [43](#page=43). De aanhoudende detecties van zowel WPV1 als cVDPV's, zelfs in gebieden met traditioneel hoge vaccinatiegraden, onderstrepen de blijvende noodzaak van robuuste surveillance, adequate vaccinatiebereik en snelle responsmechanismen [43](#page=43). ### 4.5 Gegevens over poliovirusgevallen Volgens gegevens van de WHO op 11 november 2025, was het aantal wereldwijde WPV1 en cVDPV gevallen over de vorige 12 maanden als volgt [49](#page=49): * **Endemische landen (WPV1):** * Afghanistan: 9 gevallen (laatste onset 3 oktober 2025) [49](#page=49). * Pakistan: 43 gevallen (laatste onset 19 september 2025) [49](#page=49). * **cVDPV1 gevallen:** * Lao: 1 geval (laatste onset 27 juni 2025) [49](#page=49). * DR Congo: 1 geval (laatste onset 25 juni 2025) [49](#page=49). * Algerije: 1 geval (laatste onset 25 januari 2025) [49](#page=49). * **cVDPV2 gevallen:** Er werden 169 gevallen gemeld, met verschillende landen, waaronder Nigeria (54 gevallen), Tsjaad (31 gevallen) en Ethiopië (58 gevallen) [49](#page=49). * **cVDPV3 gevallen:** Er werden 5 gevallen gemeld, voornamelijk in Tsjaad (2 gevallen) en Kameroen (1 geval) [49](#page=49). De trends over de jaren 2021-2025 laten een significante daling zien in WPV1-gevallen na 2023, terwijl cVDPV2-gevallen een hogere fluctuatie vertoonden, ondanks een afname na 2022. cVDPV1 en cVDPV3 bleven relatief laag gedurende deze periode. Deze gegevens benadrukken de blijvende impact van cVDPV's als een significante uitdaging voor de uitroeiing van polio [49](#page=49). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Poliomyelitis | Een ernstige infectieziekte veroorzaakt door het poliovirus, die zich voornamelijk manifesteert als acute slappe verlamming door aantasting van de motorische neuronen in het ruggenmerg. | | Enterovirus | Een genus van virussen binnen de familie Picornaviridae, waartoe ook het poliovirus behoort. Deze virussen infecteren doorgaans het spijsverteringskanaal van gewervelden. | | Serotypen | Verschillende variëteiten of subtypes van een virus die immunologisch van elkaar te onderscheiden zijn. Bij poliovirus zijn er drie serotypen: type 1, 2 en 3. | | Feco-oraal | Een transmissieweg van ziekteverwekkers waarbij deze worden overgedragen via de ontlasting van een besmet persoon naar de mond van een ander persoon, vaak door besmet water of voedsel. | | Oraal-oraal | Een transmissieweg van ziekteverwekkers waarbij deze worden overgedragen van mond tot mond, wat met name in meer geïndustrialiseerde landen een rol kan spelen bij de verspreiding van poliovirus. | | Pathogenese | Het mechanisme waarmee een ziekteverwekker ziekte veroorzaakt in een gastheer, inclusief de interactie tussen de ziekteverwekker en de gastheer op cellulair en moleculair niveau. | | Orofaryngeale mucosa | Het slijmvlies van de keelholte en de mond, waar het poliovirus zich initieel kan vermenigvuldigen na infectie. | | Intestinale mucosa | Het slijmvlies van de darmen, waar het poliovirus zich eveneens kan vermenigvuldigen en uitscheiding via de ontlasting kan veroorzaken. | | Viremie | De aanwezigheid van virussen in het bloed. Een transiënte viremie kan optreden na initiële replicatie in de keel of darmen, voordat het virus zich mogelijk naar andere delen van het lichaam verspreidt. | | Motorische neuronen | Zenuwcellen die verantwoordelijk zijn voor het doorgeven van signalen van het centrale zenuwstelsel naar de spieren, waardoor beweging mogelijk wordt. Aantasting hiervan leidt tot verlamming. | | Acute slappe verlamming | Een plotseling optredende verlamming waarbij de getroffen spieren slap worden, vaak veroorzaakt door schade aan de motorische neuronen, zoals bij polio. | | Incubation (infectie) | De periode tussen de blootstelling aan een ziekteverwekker en het optreden van de eerste symptomen van de ziekte. | | Bulbar polio | Een ernstige vorm van polio waarbij de hersenstam, specifiek de medulla oblongata (bulbus), wordt aangetast, wat kan leiden tot ademhalings- en slikproblemen en een hogere sterfte. | | Post-polio syndroom | Een neurologische aandoening die decennia na de oorspronkelijke polio-infectie kan optreden, gekenmerkt door nieuwe spierzwakte, pijn en vermoeidheid bij overlevenden. | | Geïnactiveerd poliovirusvaccin (IPV) | Een vaccin dat bestaat uit gedode (geïnactiveerde) poliovirussen. Het wordt intramusculair toegediend en induceert voornamelijk een humorale immuunrespons zonder risico op vaccin-geassocieerde polio. | | Verzwakt levend poliovirusvaccin (OPV) | Een vaccin dat bestaat uit levende, verzwakte stammen van poliovirus. Het wordt oraal toegediend en kan een sterkere en langdurigere immuniteit, inclusief mucosale immuniteit, opwekken, maar draagt een klein risico op vaccin-geassocieerde polio en de vorming van circulerende vaccin-afgeleide virussen. | | Humorale immuunrespons | Een immuunreactie die wordt gemedieerd door antistoffen geproduceerd door B-cellen. Deze respons is effectief tegen pathogenen in lichaamsvloeistoffen. | | Mucosale immuniteit | Lokale immuniteit die wordt geboden door het immuunsysteem van de slijmvliezen, met name effectief tegen pathogenen die via de slijmvliezen binnendringen. | | Circulerende vaccin-afgeleide poliovirussen (cVDPV) | Virussen die ontstaan wanneer de verzwakte stammen in het OPV gedurende langere tijd circuleren in een onvoldoende-geïmmuniseerde populatie, waardoor ze genetisch kunnen veranderen en weer pathogeen worden. | | Vaccin-geassocieerde paralytische polio (VAPP) | Een zeldzame complicatie van het oraal toegediende poliovirusvaccin (OPV) waarbij de verzwakte virusstam uit het vaccin, na een mutatie, een verlammende polio veroorzaakt bij de gevaccineerde persoon of een nauw contact. | | Globale Polio Eradicatie Initiatief (GPEI) | Een internationaal samenwerkingsverband dat zich richt op de wereldwijde uitroeiing van polio door middel van vaccinatiecampagnes, surveillance en andere interventies. | | AFP-surveillance | Surveillance van acute slappe verlamming (Acute Flaccid Paralysis) als een indicator voor polioviruscirculatie, waarbij kinderen onder de 15 jaar met deze aandoening worden gemonitord. | | Mop-up campagnes | Gerichte, intensieve vaccinatiecampagnes in specifieke gebieden of gemeenschappen om de vaccinatiegraad te verhogen en resterende polioviruscirculatie te onderdrukken, vaak na de detectie van gevallen. | | nOPV2 | Een nieuwe generatie oraal poliovaccin type 2, ontwikkeld om genetisch stabieler en veiliger te zijn dan het eerdere OPV2, met als doel de uitroeiing van circulerende vaccin-afgeleide poliovirussen type 2 te bevorderen. |

# Vaccinatie tegen difterie Dit document behandelt de ziekte difterie, veroorzaakt door *Corynebacterium diphtheriae* of *Corynebacterium ulcerans*, inclusief de klinische presentaties, transmissie, complicaties, behandelprotocollen en vaccinatie-aanbevelingen, met een focus op de epidemiologie en immuniteit [20](#page=20) [21](#page=21) [22](#page=22) [23](#page=23). ### 1.1 Oorzaken en pathogenese Difterie wordt veroorzaakt door de gram-positieve, aerobe kiem *Corynebacterium diphtheriae* of *Corynebacterium ulcerans*. De ziekte is primair toxine-gemedieerd. *C. diphtheriae* infecteert voornamelijk mensen, terwijl *C. ulcerans* een dierlijk reservoir heeft en geen mens-tot-mens transmissie vertoont [20](#page=20) [22](#page=22). ### 1.2 Klinische presentatie De klinische manifestaties van difterie variëren afhankelijk van de locatie van de infectie: * **Nasale difterie:** Kenmerkt zich door een muco-purelente neusloop en een wit beslag op het neustussenschot. Er is doorgaans weinig systemische toxine-resorptie [21](#page=21). * **Faryngeale en tonsillaire difterie:** Wordt gekenmerkt door een grijs beslag op de tonsillen dat vastzit. Dit kan leiden tot respiratoire obstructie, oedeem en klierzwelling in de nek (ook wel een 'stierennek' of 'bullneck' genoemd). Bij significante toxine-absorptie kan dit resulteren in coma en zelfs overlijden binnen zes dagen [21](#page=21) [25](#page=25). * **Laryngeale difterie:** De inflammatie en membraanvorming bevinden zich op een lagere locatie in de luchtwegen [23](#page=23). * **Huid difterie:** Komt vaker voor bij kwetsbare populaties zoals alcoholici, verslaafden en daklozen. Dit type is meestal niet-toxisch [23](#page=23). ### 1.3 Transmissie De transmissie van difterie vindt plaats via hoesten, niezen en direct contact met een besmette wond. Onbehandelde patiënten kunnen tot vier weken infectieus blijven, en asymptomatisch dragerschap is ook mogelijk [22](#page=22). ### 1.4 Verwikkelingen Difterie kan leiden tot ernstige verwikkelingen, waaronder myocarditis, neuritis en overlijden. Het sterftecijfer ligt tussen de 5% en 10% [23](#page=23). ### 1.5 Behandeling en preventie De behandeling van difterie omvat antibioticagebruik en toediening van difterie-antitoxine, bij voorkeur binnen 48 uur na het ontstaan van de symptomen. Preventie van contactpersonen en meldingsplicht zijn eveneens cruciale onderdelen van het beheer [26](#page=26). ### 1.6 Epidemiologie en oorzaken van epidemieën Difterie-epidemieën zijn vaak gerelateerd aan een daling van de vaccinatiegraad, toegenomen migratie, socio-economische instabiliteit, een verzwakte gezondheidsinfrastructuur en late of ontoereikende controlemaatregelen bij het begin van een uitbraak. De epidemie in de voormalige Oostbloklanden tussen 1990 en 1997 illustreert dit fenomeen, met een piek in het aantal gemelde gevallen in de Europese regio tussen 1990 en 2002 [29](#page=29) [30](#page=30) [31](#page=31). In 2016 werden in Europa 47 gevallen van difterie gemeld, veroorzaakt door toxigene *C. diphtheriae* (26 gevallen) of *C. ulcerans* (21 gevallen). In Duitsland varieerde het aantal gevallen tussen de 4 en 14 per jaar. Een aanzienlijk deel van de *C. diphtheriae* gevallen in Europa was geïmporteerd, met Letland als enige land met aanhoudende inheemse transmissie. Een meerderheid van de patiënten in deze periode was niet gevaccineerd, wat het belang van een hoge vaccinatiegraad benadrukt [36](#page=36). In 2022 werden de meeste gevallen in verband gebracht met migrantenfaciliteiten in diverse Europese landen. Een aanzienlijk percentage van de patiënten was mannelijk, en er waren twee overlijdens gemeld. Dit onderstreept de noodzaak voor voortdurende aandacht en implementatie van volksgezondheidsmaatregelen [38](#page=38). ### 1.7 Immuniteit Humorale antistoffen tegen difterietoxine, met name IgG, zijn de belangrijkste bescherming tegen de ziekte en worden verkregen door infectie of vaccinatie met toxoïd. Er is een correlatie tussen de circulerende titers van difterie-antitoxine en klinische bescherming [32](#page=32): * 0.01 IU/mL: minimaal beschermingsniveau [32](#page=32). * $\geq$0.1 IU/mL: volledige bescherming [32](#page=32). * $\geq$1.0 IU/mL: langdurige bescherming [32](#page=32). Transplacentale overdracht van antistoffen tijdens zwangerschap is mogelijk. Cellulaire immuunresponsen dragen bij aan het 'immunologisch geheugen' [32](#page=32). Seroprevalentiestudies in Vlaanderen (1993-94) toonden variërende percentages van immuniteit per leeftijdsgroep, met een aanzienlijk deel van de bevolking in de lagere antistoftiterklassen. Studies in Nederland hebben aangetoond dat na drie primaire doses en drie booster doses voor adolescentie, de seroprevalentie voor basale bescherming ( $> $0.01 IU/mL) tot ten minste 39 jaar toeneemt [28](#page=28) [33](#page=33). > **Tip:** Het begrijpen van de correlatie tussen antistoftiters en beschermingsniveaus is essentieel voor het beoordelen van de immunologische status na vaccinatie of infectie. ### 1.8 Vaccinatieschema's De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) beveelt het volgende vaccinatieschema aan voor difterietoxoïd-bevattende vaccins: * Drie primaire doses, te starten vanaf 6 weken leeftijd. * Een minimaal interval van vier weken tussen de doses. * Drie booster doses gedurende de kindertijd en adolescentie: * Tussen 12-23 maanden. * Tussen 4-7 jaar. * Tussen 9-15 jaar. * Nationale aanbevelingen voor booster doses bij volwassenen dienen te worden gevolgd [28](#page=28). #### 1.8.1 Aanbevelingen voor vaccinatie Difterievaccinatie is geïntegreerd in combinatiedoses, zoals hexavalente, tetravalente en trivalente vaccins. Het difterievaccin dient te worden toegediend bij elke tetanus booster-vaccinatie en bij elke heropstart van een tetanus-vaccinatieschema [39](#page=39). > **Tip:** Raadpleeg de BCFI-website voor informatie over beschikbare vaccins en specifieke aanbevelingen. #### 1.8.2 Belang van hoge vaccinatiegraad Een hoge vaccinatiegraad is cruciaal voor de preventie van difterie. De integratie van difterievaccinatie in routinematige kinder- en volwassen vaccinatieprogramma's, inclusief booster doses, is essentieel om de immuniteit in de bevolking hoog te houden en uitbraken te voorkomen [28](#page=28) [36](#page=36) [39](#page=39). --- # Vaccinatie tegen kinkhoest (pertussis) Dit deel bespreekt kinkhoest, veroorzaakt door *Bordetella pertussis*, de pathogenese, klinische stadia, verwikkelingen, epidemiologie en de evolutie van vaccinatiestrategieën. ### 2.1 Kinkhoest (pertussis) Kinkhoest wordt veroorzaakt door de bacterie *Bordetella pertussis*, die in 1906 werd geïsoleerd. Het is een aerobe gram-negatieve kiem. Vóór de introductie van vaccinatie was kinkhoest een significant gezondheidsprobleem met wereldwijd een mortaliteit van 200.000 tot 300.000 gevallen per jaar. De ziekte komt echter nog steeds voor in het Westen [41](#page=41). #### 2.1.1 Pathogenese en klinische stadia De pathologie van kinkhoest is toxine-gemedieerd. De toxines werken paralyserend op de cilia en veroorzaken inflammatie. De incubatietijd bedraagt 4 tot 21 dagen, met een gemiddelde van 7 tot 10 dagen. De ziekte verloopt in drie klinische stadia [43](#page=43): * **Catarrhale fase:** Gekenmerkt door verergerende hoest, matige koorts en neusloop [44](#page=44). * **Paroxysmale fase:** Deze fase treedt 1 tot 2 weken later op. Het wordt gekenmerkt door snelle, toenemende hoestbuien, waarbij dik, doorschijnend slijm moeilijk op te hoesten is. Aan het einde van zo'n hoestbui kan een inhalerende, hoog-frequente "whoop" optreden. Tijdens een aanval kan cyanose optreden. De aanvallen komen voornamelijk 's nachts voor, met ongeveer 15 aanvallen per 24 uur gedurende 2 tot 3 weken. Deze fase kan 3 tot 10 weken duren [44](#page=44). * **Convalescentie fase:** Deze fase duurt 2 tot 3 weken. Echter, hoestaanvallen kunnen nog maanden later optreden [45](#page=45). #### 2.1.2 Verloop bij adolescenten en volwassenen Adolescenten en volwassenen ervaren een veel milder verloop van kinkhoest. Ze kunnen echter nog steeds een hoest hebben die 3 tot 6 weken aanhoudt . Ondanks het mildere verloop blijven ze besmettelijk voor anderen. Hoestonderdrukkende middelen en antibiotica hebben weinig effect op de hoest zelf, maar wel een matig effect op de besmettelijkheid [45](#page=45) [49](#page=49). #### 2.1.3 Verwikkelingen Kinkhoest kan leiden tot diverse complicaties. De meest voorkomende verwikkelingen zijn [55](#page=55): * Pneumonie (longontsteking) ] (10%) [46](#page=46). * Stuipen (1.4%) [46](#page=46). * Encefalopathie (hersenschade door hypoxie of verminderde zuurstoftoevoer) ] (0.2%) [46](#page=46). * Overlijden (0.2%) [46](#page=46). * Hospitalisatie (32%) [46](#page=46). #### 2.1.4 Epidemiologie en transmissie Het reservoir voor *Bordetella pertussis* zijn mensen. De transmissie vindt plaats via druppelinfectie , voornamelijk in de catarrhale fase en de eerste 2 weken van de paroxysmale fase [46](#page=46) [51](#page=51). Wereldwijd blijft kinkhoest een belangrijke doodsoorzaak bij zuigelingen. Het is een publieke gezondheidsprobleem, zelfs in landen met een hoge vaccinatiegraad. De WHO schatte in 2008 16 miljoen gevallen wereldwijd, waarvan 95% in ontwikkelingslanden, en 195.000 doden bij kinderen. Chronische dragers zijn zeldzaam [51](#page=51). In België werden in 2010 de leeftijden van laboratoriumbevestigde gevallen geanalyseerd [53](#page=53). > **Tip:** Het is belangrijk om de epidemiologische gegevens en trends, zoals de incidentie in België, te bestuderen voor een volledig begrip van de ziekte [52](#page=52). #### 2.1.5 Antigenische producten en immuniteit Antigenische actieve producten van *Bordetella pertussis* omvatten pertussis toxine, filamenteus hemagglutinine, adenylaat cyclase, pertactine en tracheaal cytotoxine. Zowel immuniteit na natuurlijke infectie als na vaccinatie wordt als niet blijvend beschouwd [42](#page=42). ### 2.2 Evolutie van vaccinatiestrategieën De epidemiologie van kinkhoest is aan het veranderen. De bescherming na vaccinatie verdwijnt ongeveer 5 tot 10 jaar na de laatste dosis, wat leidt tot een stijgende incidentie van kinkhoest. De initiële vaccinatie vereist 3 doses voor bescherming. Maternele antistoffen bieden beperkte bescherming in kwaliteit, kwantiteit en duur [57](#page=57). Om infectieziekten voor te blijven, zijn de vaccinatiestrategieën aangepast [57](#page=57): * Sinds 2001 wordt de basisvaccinatie gestart op 8 weken leeftijd [57](#page=57). * Een booster wordt aanbevolen op 4-6 jaar leeftijd (DTPa-vaccin kan gebruikt worden tot 13 jaar) . In de Vlaamse Gemeenschap is dit opnieuw opgenomen in de basisvaccinatie sinds 1 januari 2004 [57](#page=57). * Een booster op adolescentenleeftijd is aanbevolen sinds 2009 [57](#page=57). * Een booster op volwassen leeftijd is aanbevolen sinds 2010 [57](#page=57). #### 2.2.1 Kinkhoestvaccinatie voor volwassenen Om de verdere circulatie van kinkhoest tegen te gaan, is de invoering van het Tdap-vaccin (difterie, tetanus, acellulair pertussis) voor volwassenen aanbevolen. Dit geldt specifiek voor [59](#page=59): * Jonge ouders [59](#page=59). * Adolescenten [59](#page=59). * Personeel van kinderdagverblijven en kleuterscholen [59](#page=59). * Grootouders [59](#page=59). * Zwangeren (elke zwangerschap) sinds 2013 [59](#page=59). Kinkhoestvaccinatie bij zwangeren wordt reeds in enkele Europese landen aanbevolen [59](#page=59). --- # Vaccinatie tegen Haemophilus influenzae type b Dit onderwerp bespreekt Haemophilus influenzae type b (Hib), inclusief de bacteriologie, transmissie, klinische manifestaties, mortaliteit en de impact van het geconjugeerde vaccin. ### 3.1 Haemophilus influenzae type b (Hib) Haemophilus influenzae is een bacterie die oorspronkelijk in 1937 werd ontdekt en wordt gekarakteriseerd door zes gekapselde subtypes, waarvan type b (Hib) de meest invasieve infecties veroorzaakt [62](#page=62). #### 3.1.1 Transmissie en Incubatie De transmissie van Hib vindt plaats via aërogene deeltjes of druppels, bijvoorbeeld bij niezen en hoesten. De incubatietijd bedraagt doorgaans 2 tot 4 dagen [62](#page=62). #### 3.1.2 Klinische Manifestaties en Ernst Hib veroorzaakt infecties van de hogere luchtwegen, waarbij de symptomen zich razendsnel kunnen ontwikkelen binnen enkele uren [62](#page=62). #### 3.1.3 Mortaliteit en Restletsels (pre-vaccinatie) Vóór de introductie van vaccinatie bedroeg de mortaliteit van Hib-infecties 2%. Bovendien resulteerde 9% van de infecties in blijvende restletsels, zoals doofheid, epilepsie en verlammingen [63](#page=63). #### 3.1.4 Risicopopulatie De primaire risicopopulatie voor Hib-infecties zijn kinderen jonger dan 5 jaar, met een piekincidentie tussen 4 en 6 maanden oud. Er wordt geen inhaalvaccinatie aanbevolen voor kinderen ouder dan 5 jaar [64](#page=64). ### 3.2 Vaccinatie tegen Hib De preventie van Hib-infecties wordt bewerkstelligd door middel van een geconjugeerd vaccin. Dit vaccin is zeer effectief en toont een effectiviteit van 95% [64](#page=64). #### 3.2.1 Impact van Vaccinatie De introductie van het polysaccharide vaccin in 1985 en het geconjugeerde vaccin in 1987, gevolgd door de universele aanbeveling in 1990, heeft geleid tot een vrijwel verdwijnen van invasieve Hib-ziekte. Cijfers van Public Health England (PHE) tonen een significante daling in de incidentie van invasieve H. influenzae-ziekte in Engeland en Wales tussen 1990 en 2016, specifiek voor serotype b [65](#page=65) [66](#page=66). > **Tip:** Begrijp de historische context van Hib-ziekte om het belang van de vaccinatiecampagne te waarderen. De drastische reductie van ernstige infecties en restletsels onderstreept de effectiviteit van het vaccin. --- # Vaccinatie tegen hepatitis B Dit onderwerp biedt een gedetailleerd overzicht van het hepatitis B-virus (HBV), de ziekte, de verschillende vormen van infectie, transmissieroutes, de invloed van leeftijd op de uitkomst, en de preventieve strategieën middels vaccinatie. ### 4.1 Het hepatitis B-virus (HBV) Het hepatitis B-virus behoort tot de familie van de *Hepadnaviridae*. Het is een virus van 42 nm groot en bevat DNA. Het HBV-genoom bestaat uit vier belangrijke genen: S (oppervlakte), C (core), P (polymerase) en X (transcriptioneel transactiverend). Hepatitis B is een vorm van virale hepatitis, wat betekent dat het een leverontsteking veroorzaakt door een virus [67](#page=67) [68](#page=68). ### 4.2 Klinische manifestaties van hepatitis B-infectie Een infectie met hepatitis B kan verschillende uitkomsten hebben: * Acute infectie met geelzucht (icterus) [69](#page=69). * Acute infectie die asymptomatisch of subklinisch verloopt, maar dan niet wordt gerapporteerd als een klinisch geval [69](#page=69). * Fulminante infectie, die minder dan 1% van de gevallen betreft [69](#page=69). * Chronische infectie, die kan leiden tot chronische leverziekte, levercirrose en leverkanker [69](#page=69). ### 4.3 Acute en chronische hepatitis B-infecties De beelden op pagina 71 en 72 tonen de typische beloopspatronen van acute en chronische HBV-infecties, hoewel de details van deze grafieken hier niet verder uitgewerkt worden. ### 4.4 Impact van leeftijd op de uitkomst van HBV-infectie De leeftijd van een persoon op het moment van infectie is een cruciale factor die de waarschijnlijkheid van een chronische infectie bepaalt. Jonge zuigelingen die geïnfecteerd raken, hebben een zeer hoge kans op het ontwikkelen van een chronische infectie (tot wel 90% bij infectie binnen de eerste levensmaanden). Naarmate de leeftijd toeneemt, neemt de kans op een chronische infectie aanzienlijk af [73](#page=73) [77](#page=77). * Infectie bij geboorte: 90% kans op chronische infectie [73](#page=73). * Infectie tussen 1-6 maanden: 70-90% transmissierate en hoge kans op chronische infectie indien moeder HBeAg-positief is [77](#page=77). * Infectie tussen 7-12 maanden: 10-15% kans op chronische infectie [73](#page=73). * Infectie tussen 1-4 jaar: lagere kans op chronische infectie [73](#page=73). * Oudere kinderen en volwassenen: nog lagere kans op chronische infectie (ongeveer 5%) [73](#page=73) [74](#page=74). ### 4.5 Natuurlijk beloop en klinische uitkomsten Het natuurlijke beloop van een HBV-infectie en de bijbehorende klinische uitkomsten variëren sterk, met name afhankelijk van de leeftijd bij infectie [74](#page=74). * **Kinderinfectie:** * Hoge kans op chronische infectie (30-90%) [74](#page=74). * Vanuit een chronische infectie kan zich decompensatie van cirrose ontwikkelen, wat kan leiden tot leverkanker (HCC), transplantatie of overlijden [74](#page=74). * Een deel van de kinderen herstelt spontaan of wordt een inactieve drager [74](#page=74). * **Volwasseninfectie:** * Hoge kans op herstel (95%) [74](#page=74). * Kleinere kans op acute symptomatische infectie (10-70%) [74](#page=74). * Zeer lage kans op fulminante hepatitis (<1%) [74](#page=74). * Kleine kans op chronische infectie (ongeveer 5%) [74](#page=74). * Volwassenen met een chronische infectie hebben een significant risico op levercirrose (20-30% cumulatieve incidentie binnen 5 jaar) en leverkanker (10-15% cumulatieve incidentie binnen 5 jaar) [74](#page=74). ### 4.6 Transmissieroutes Het hepatitis B-virus wordt voornamelijk overgedragen via bloed en seksueel contact. De concentratie van het virus varieert per lichaamsvloeistof [76](#page=76). * **Hoge concentratie:** Bloed, serum [76](#page=76). * **Matige concentratie:** Zaadvocht, vaginale afscheiding, speeksel [76](#page=76). * **Lage of niet-detecteerbare concentratie:** Urine, feces, zweet, tranen, moedermelk [76](#page=76). **Perinatale transmissie** (van moeder op kind tijdens de geboorte) is de meest efficiënte transmissieroute. Bij HBeAg-positieve moeders is de transmissierate 70-90%, met een 90% kans op een chronische infectie bij de neonaat. Bij HBeAg-negatieve moeders is de transmissierate lager (10%), met een 10-15% kans op chronische infectie bij de neonaat [77](#page=77). ### 4.7 Preventiestrategieën en vaccinatieprogramma's Vanwege de wereldwijde ernst van hepatitis B en de beschikbaarheid van een effectief vaccin, adviseerde de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) in 1991-1992 om universele hepatitis B-vaccinatieprogramma's te implementeren tegen 1997 [78](#page=78). #### 4.7.1 Universele vaccinatieprogramma's In Nederland is de hepatitis B-vaccinatie sinds 1 september 1999 gratis beschikbaar via consultatiebureaus (HA, pediater, K&G, CLB). Het standaard vaccinatieschema voor zuigelingen omvat vier doses op 8, 12, 16 weken en 15 maanden oud, vaak geïntegreerd in het hexavalente vaccin. Een tijdelijk programma voor adolescenten in het eerste jaar van het secundair onderwijs werd gestopt in 2012 [79](#page=79). #### 4.7.2 Vaccinatie en preventie voor risicogroepen Preventie omvat ook screening van bloedproducten, organen en donormateriaal, evenals screening van zwangere vrouwen. Daarnaast zijn er specifieke vaccinatie- en Gezondheidsverklaring-programma's voor risicogroepen, zoals IV-gebruikers (IVDU) en sekswerkers. De terugbetaling van de RIZIV (België) geldt voor bepaalde patiëntengroepen, waaronder mentaal gehandicapten, patiënten die veel transfusies ontvangen, pasgeborenen van HBsAg-positieve zwangeren, nierdialyse-patiënten en familieleden van HBV-dragers. Bepaalde beroepscategorieën, waaronder werknemers met een blootstellingsrisico, zijn wettelijk verplicht om gevaccineerd te worden (Belgisch AR 29-4-1999) [80](#page=80) [81](#page=81). #### 4.7.3 Vaccinatieschema's en respons * **Zuigelingen:** Vaccinatie geschiedt met een schema van vier doses [82](#page=82). * **Volwassenen en adolescenten:** Een schema met drie of vier doses (0, 1, 6 maanden of 0, 1, 2, 12 maanden) is gelijkwaardig [82](#page=82). ##### 4.7.3.1 Non-responders Bij het uitblijven van een adequate immuunrespons (non-responder) is er geen eenvoudige oplossing. Een herstart van de vaccinatie is een optie, waarbij een schema van twee doses, gevolgd door twee maanden wachten en nog twee doses (in de linker en rechter M. deltoideus) kan worden overwogen. Het gebruik van een derde generatie-vaccin gebaseerd op preS1 en preS2 antigenen kan een alternatief zijn. Een non-responder is niet beschermd en loopt nog steeds een beroepsrisico [82](#page=82). ##### 4.7.3.2 Herhalingsvaccinatie en serologische controle * Herhalingsvaccinatie voor zuigelingen en adolescenten wordt niet aanbevolen, aangezien bijna 99% van hen een respons vertoont. De vaccinatie op 4-6 jaar is hierin niet opgenomen [83](#page=83). * Voor volwassenen (ouder dan 18 jaar) wordt aanbevolen om 1 tot 3 maanden na het einde van de vaccinatie (na het 0, 1, 6 of 0, 1, 2, 12 schema) de anti-HBs-antilichaamniveaus te bepalen [83](#page=83). * Een waarde van minder dan 10 mIU/ml duidt op geen bescherming [83](#page=83). * Een waarde van meer dan 10 mIU/ml wordt beschouwd als bescherming voor het leven [83](#page=83). > **Tip:** Het belang van de leeftijd bij infectie voor de kans op chronische hepatitis B kan niet genoeg benadrukt worden. Vroege vaccinatie van zuigelingen is daarom cruciaal voor preventie. > **Tip:** Bij non-responders is het belangrijk om te beseffen dat zij niet beschermd zijn en dat verdere maatregelen nodig zijn, zoals herhalingsvaccinatie of bescherming door middel van beroepsveiligheid. --- # Vaccinatie tegen tetanus Dit gedeelte behandelt de bacterie *Clostridium tetani*, de ziekte tetanus, de incubatietijd, pathogenese, klinische symptomen en de vaccinatieschema's en beleidslijnen voor tetanus. ### 5.1 Tetanus: de ziekte #### 5.1.1 De veroorzaker: *Clostridium tetani* * *Clostridium tetani* is een anaërobe, grampositieve bacterie [5](#page=5). * De bacterie en zijn sporen komen wijdverspreid voor in de omgeving, waaronder in aarde, uitwerpselen van dieren (zoals honden, katten, paarden), tropisch hout, huisstof en straatstof [5](#page=5). #### 5.1.2 Tetanus (klem) * Tetanus is een toxine-gemedieerde ziekte [5](#page=5). * De incubatietijd varieert doorgaans van 3 tot 21 dagen. Bij neonatale tetanus kan dit 4 tot 14 dagen na de geboorte zijn [6](#page=6). * De ziekte wordt veroorzaakt door de productie van tetanospasmine, dat zich via de bloed- en lymfebanen verspreidt [6](#page=6). * Dit toxine interfereert met neurotransmitters, wat leidt tot spiercontracties en spasmen zonder ontspanning [6](#page=6). #### 5.1.3 Klinische presentatie * In meer dan 80% van de gevallen presenteert tetanus zich als gegeneraliseerde tetanus [7](#page=7). * Kenmerken zijn: * Trismus (kaakklem) [7](#page=7). * Risus sardonicus (een grimas veroorzaakt door spasmen van de gezichtsspieren) [7](#page=7). * Spierspasmen die minutenlang duren en gedurende 3 tot 4 weken aanwezig kunnen zijn [7](#page=7). * Rigiditeit van de spieren [7](#page=7). * Herstel van de ziekte kan maanden duren [7](#page=7). * De case fatality rate (CFR) van tetanus ligt tussen de 40% en 50%, zelfs in geïndustrialiseerde landen [7](#page=7). ### 5.2 Vaccinatie tegen tetanus #### 5.2.1 Vaccinatieschema en beleid * **Primovaccinatie en herhalingen:** Het tetanus-toxoïd vaccin maakt deel uit van het hexavalente, tetravalente of equivalente vaccin. Het standaard schema omvat vaccinaties op 8 weken, 12 weken, 16 weken, 15 maanden, 6 jaar en 14/16 jaar. Herhalingsdoses worden om de 10 jaar aanbevolen [14](#page=14). * **Inhaalvaccinatie:** Bij inhaalvaccinatie wordt een schema van 3 vaccins gevolgd (op 0, 1 maand en 6-18 maanden). Aangezien er geen monovalent tetanusvaccin meer beschikbaar is, wordt een trivalent vaccin gebruikt [14](#page=14). * **Herhaling om de 10 jaar:** Een herhalingsvaccinatie wordt om de 10 jaar gegeven, waarbij gebruik wordt gemaakt van Tdap (boosters met Td zijn sinds september 2017 niet meer op de markt) [14](#page=14). #### 5.2.2 Specifieke situaties bij tetanusprofylaxe * **Meer dan 10 jaar na laatste vaccinatie:** * Documenteer de vaccinatiestatus uit het verleden [16](#page=16). * Indien de primovaccinatie en een herhalingsvaccinatie op 6 en 15 jaar zijn gegeven, wordt dit als voldoende beschouwd [16](#page=16). * **Meer dan 20 jaar na laatste vaccinatie:** * Documenteer de vaccinatiestatus uit het verleden [16](#page=16). * Indien de primovaccinatie en herhalingsvaccinaties op 6 en 15 jaar zijn voltooid, maar er geen verdere documentatie beschikbaar is, wordt aangenomen dat de vaccinatie status 'OK' is. Echter, zonder documentatie wordt deze aanname niet gemaakt en moet er mogelijk gevaccineerd worden [16](#page=16). #### 5.2.3 Heropstarten van de primovaccinatie * Indien de primovaccinatie opnieuw moet worden gestart, wordt een schema van 3 doses Tdap gevolgd (op 0, 1 maand en 6-18 maanden) [16](#page=16). #### 5.2.4 Beleid bij wonden * Het beleid bij een wond hangt af van de eerder uitgevoerde primovaccinatie [17](#page=17). * Indien een vaccinatie opnieuw moet worden gestart, wordt het schema van 3x Tdap (op 0, 1, en 6-18 maanden) gevolgd [17](#page=17). > **Tip:** Het is cruciaal om de vaccinatiestatus van patiënten goed te documenteren, met name bij wonden, om de juiste profylaxe te kunnen toepassen en onnodige vaccinaties te vermijden. De richtlijnen voor herhalingsvaccinaties zijn gebaseerd op de tijd verstreken sinds de laatste dosis. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Difterie | Een bacteriële infectieziekte die voornamelijk de keel, neus en huid aantast, veroorzaakt door de bacterie Corynebacterium diphtheriae of C. ulcerans, en gekenmerkt door de productie van een toxine dat ernstige weefselschade kan veroorzaken. | | Kinkhoest | Een zeer besmettelijke bacteriële luchtweginfectie, veroorzaakt door Bordetella pertussis, die zich kenmerkt door hevige hoestbuien, vooral bij jonge kinderen, en die ernstige complicaties kan veroorzaken. | | Tetanus | Een ernstige bacteriële infectieziekte, veroorzaakt door Clostridium tetani, die leidt tot spierspasmen en rigiditeit door de productie van een neurotoxine, vaak met fatale afloop indien onbehandeld. | | Haemophilus influenzae type b (Hib) | Een bacterie die ernstige invasieve infecties kan veroorzaken, zoals meningitis, epiglottitis en pneumonie, vooral bij jonge kinderen, hoewel vaccinatie de incidentie drastisch heeft verminderd. | | Hepatitis B | Een virale infectie die de lever aantast, veroorzaakt door het hepatitis B-virus (HBV), welke kan leiden tot acute ziekte, chronische leverziekte, cirrose en leverkanker. | | Toxoïde | Een geïnactiveerde vorm van een bacterieel toxine dat nog steeds in staat is om een immuunrespons op te wekken zonder ziekte te veroorzaken, gebruikt in vaccins zoals die tegen tetanus en difterie. | | Immuunrespons | De reactie van het immuunsysteem op de blootstelling aan een antigeen, resulterend in de productie van antistoffen en/of cellulaire afweer ter bescherming tegen toekomstige infecties. | | Seroprevalentie | Het percentage van een populatie dat antistoffen tegen een bepaalde ziekteverwekker in het bloed heeft, wat duidt op een eerdere infectie of vaccinatie. | | Adenylaat cyclase | Een enzym dat in sommige bacteriën, zoals Bordetella pertussis, een belangrijke rol speelt bij de pathogenese door de productie van cyclisch AMP te reguleren, wat bijdraagt aan de toxiciteit. | | Filamenteus hemagglutinine | Een adhesine geproduceerd door Bordetella pertussis die helpt bij de hechting aan de respiratoire epitheelcellen, en een belangrijk antigeen is voor de vaccinatie tegen kinkhoest. | | Tracheaal cytotoxine | Een toxine geproduceerd door Bordetella pertussis dat de trilharen van de trachea paralyseert en inflammatie veroorzaakt, wat bijdraagt aan de hoestverschijnselen van kinkhoest. | | Geconjugeerd vaccin | Een type vaccin dat bestaat uit een zwak antigeen (zoals een polysacharide) dat is gebonden aan een sterk dragereiwit, wat leidt tot een effectievere immuunrespons, met name bij jonge kinderen. | | HBsAg | Het oppervlakteantigeen van het hepatitis B-virus, dat aanwezig is in het bloed van geïnfecteerde personen en gebruikt wordt als marker voor de diagnose en monitoring van de infectie. | | Anti-HBs | Antistoffen tegen het hepatitis B-oppervlakteantigeen, die bescherming bieden tegen infectie met het hepatitis B-virus en worden gemeten om de immuunstatus na vaccinatie te evalueren. | | Hexavalent vaccin | Een gecombineerd vaccin dat bescherming biedt tegen zes infectieziekten: difterie, tetanus, kinkhoest, polio (IPV), Haemophilus influenzae type b (Hib) en hepatitis B. |

# Urineweginfecties en bacteriële betrokkenheid Dit onderwerp behandelt de oorzaken, kenmerken en bacteriële betrokkenheid bij urineweginfecties (UWI's), met speciale aandacht voor de rol van specifieke bacteriën zoals *Escherichia coli*, *Proteus* en *Enterobacter* in zowel ongecompliceerde als gecompliceerde infecties, inclusief kathetergerelateerde UWI's [4](#page=4) [5](#page=5). ### 1.1 Algemeen overzicht van urineweginfecties Urineweginfecties (UWI's) zijn infecties van de urinewegen, die het hele traject van de nieren tot de urinebuis kunnen beïnvloeden. Ze kunnen asymptomatisch zijn (asymptomatische bacteriurie, ABU) of symptomatisch, wat dan wordt geclassificeerd als een UWI. UWI's worden onderverdeeld in ongecompliceerde en gecompliceerde infecties. Gecompliceerde UWI's worden vaak geassocieerd met factoren zoals een verblijfscatheter onderliggende comorbiditeiten, of specifieke patiëntkenmerken [35](#page=35) [60](#page=60) [64](#page=64) [69](#page=69). ### 1.2 Bacteriële betrokkenheid bij UWI's #### 1.2.1 Enterobacteriaceae De familie Enterobacteriaceae omvat een grote groep klinisch relevante bacteriën die verantwoordelijk zijn voor diverse infecties. Ze zijn wijdverspreid in de omgeving en maken deel uit van de normale intestinale flora van mens en dier. Enterobacteriaceae zijn verantwoordelijk voor ongeveer 70% van alle UWI's en voor een kwart tot een derde van alle bloedbaaninfecties [11](#page=11). Enkele belangrijke geslachten binnen de Enterobacteriaceae met betrekking tot UWI's zijn: * ***Escherichia***: De belangrijkste soort is *E. coli* [7](#page=7). * ***Klebsiella***: Belangrijke soorten zijn *K. pneumoniae*, *K. oxytoca*, *K. ozaenae*, en *K. rhinoscleromatis* [62](#page=62) [7](#page=7). * ***Proteus***: Medisch belangrijk zijn *P. vulgaris* en *P. mirabilis* [55](#page=55) [7](#page=7). * ***Enterobacter***: Medisch belangrijke soorten zijn *E. aerogenes*, *E. cloacae*, en *E. intermedius* [61](#page=61) [7](#page=7). ##### 1.2.1.1 Escherichia coli (E. coli) *E. coli* is de meest voorkomende gramnegatieve bacterie bij sepsis en is verantwoordelijk voor meer dan 80% van de *community-acquired* UWI's. Het is een opportunistische pathogeen die deel uitmaakt van de normale microbiële flora, maar kan infecties veroorzaken bij darmperforatie of door specifieke virulentiefactoren [16](#page=16). * **Virulentiefactoren van *E. coli***: * **Adhesines**: * Type 1 pili: hechten aan urethrale epitheelcellen en veroorzaken urethritis [18](#page=18) [33](#page=33) [39](#page=39). * P-pili (pyelonephritis-associated pili, PAP): hechten aan het epitheel van de hogere urinewegen, wat leidt tot pyelonephritis [18](#page=18) [33](#page=33) [39](#page=39). * **Toxines**: Hemolysine, dat schade aan de niercellen kan veroorzaken [39](#page=39). * **Capsulepolysaccharide**: Beschermt tegen fagocytose, wat bijdraagt aan pyelonephritis [39](#page=39). * **IJzeracquisitie**: Belangrijk voor de ontwikkeling van sepsis [39](#page=39). * **Pathogenetische stammen**: *Extraintestinal pathogenic E. coli* (EXPEC) en *uropathogenic E. coli* (UPEC) zijn termen die gebruikt worden voor stammen die infecties buiten het maag-darmkanaal veroorzaken. Er zijn meer dan 30 UPEC-geassocieerde virulentiefactoren bekend [33](#page=33) [38](#page=38). * **Ziektebeelden**: *E. coli* kan gastro-enteritis, gastro-intestinale infecties, UWI's, meningitis en sepsis veroorzaken. Specifieke serotypes, zoals *E. coli* O157, kunnen hemorrhagische colitis en hemolytisch uremisch syndroom veroorzaken [16](#page=16). * **Resistentie**: In de periode 2011-2015 waren er variërende resistentiepercentages van *E. coli* voor verschillende antimicrobiële middelen [40](#page=40). ##### 1.2.1.2 Proteus *Proteus* spp. zijn sterk beweeglijk en worden beschouwd als opportunistische pathogenen [55](#page=55). * **Medisch belangrijke soorten**: *P. vulgaris* en *P. mirabilis* [55](#page=55). * **Pathogeen vermogen**: Ze veroorzaken vaak urineweginfecties, met name na ingrepen buiten het ziekenhuis. Nosocomiale infecties die ze kunnen veroorzaken zijn UWI's, luchtweginfecties, wondinfecties en sepsis [55](#page=55). * **UWI's en steenvorming**: *Proteus*-infecties van de urinewegen gaan vaak gepaard met de vorming van stenen. Dit komt door hun vermogen om ureum om te zetten in ammoniak via het enzym urease, wat leidt tot een verhoging van de pH van de urine [55](#page=55). * **Epidemiologie**: *Proteus* is een rottingsbacterie die wijdverspreid is in de natuur en ook voorkomt als commensaal in de darm [55](#page=55). ##### 1.2.1.3 Enterobacter *Enterobacter* spp. zijn vooral bekend om hun rol in nosocomiale infecties [61](#page=61). * **Medisch belangrijke soorten**: *E. aerogenes* en *E. cloacae* [61](#page=61). * **Pathogeen vermogen**: Ze kunnen urineweginfecties en luchtweginfecties veroorzaken. *E. aerogenes* kan resistent zijn voor bepaalde antimicrobiële middelen zoals ciprofloxacine [60](#page=60) [61](#page=61). #### 1.2.2 Andere bacteriën betrokken bij UWI's Naast Enterobacteriaceae kunnen ook andere bacteriën, zoals *Pseudomonas aeruginosa*, *Staphylococcus* spp., *Streptococcus* spp. en *Enterococcus* spp., UWI's veroorzaken, vooral in gecompliceerde gevallen [60](#page=60). * ***Pseudomonas aeruginosa***: Kan ernstige nosocomiale infecties veroorzaken, waaronder UWI's [60](#page=60). * ***Enterococcus faecalis***: Kan antibioticaresistentie vertonen, bijvoorbeeld tegen amoxicilline [60](#page=60). #### 1.2.3 Fungi In sommige gevallen, met name bij patiënten met een verblijfscatheter, kan *Candida* spp. (gisten) ook een rol spelen bij urineweginfecties [60](#page=60). ### 1.3 Classificatie en determinanten van infecties De classificatie van infecties kan gebaseerd zijn op diverse factoren, waaronder mortaliteit, de belasting voor de gezondheidszorg, de gemeenschapsbelasting, overdraagbaarheid, prevalentie van resistentie, trends in resistentie over de tijd, preventie- en behandelbaarheid, en de beschikbaarheid van nieuwe behandelingen ("pipeline") [41](#page=41). ### 1.4 Specifieke contexten van UWI's #### 1.4.1 Gecompliceerde urineweginfecties Gecompliceerde UWI's zijn infecties die optreden bij patiënten met structurele of functionele abnormaliteiten van de urinewegen, of met onderliggende ziekten. Voorbeelden hiervan zijn [69](#page=69): * **Kathetergerelateerde UWI's (CR-UWI's)**: Geïnduceerd door de aanwezigheid van een blaascatheter, wat het risico op bacteriële kolonisatie en infectie verhoogt ] [60](#page=60) [67](#page=67). * **Patiënten met onderliggende comorbiditeiten**: Zoals diabetes, alcoholisme, of ondervoeding [64](#page=64). * **Ziekenhuis-geassocieerde UWI's (HA-UWI's)**: Infecties opgelopen in een zorginstelling [68](#page=68). #### 1.4.2 Uropathogene E. coli (UPEC) en virulentie UPEC-stammen bezitten gespecialiseerde virulentiefactoren die hen in staat stellen om aan te hechten aan de urineepithelen en invasieve infecties te veroorzaken ] . Deze factoren dragen bij aan infecties zoals cystitis, pyelonephritis en zelfs urosepsis [18](#page=18) [33](#page=33) [35](#page=35) [39](#page=39). #### 1.4.3 Klebsiella spp. en hun rol *Klebsiella* spp., met name *K. pneumoniae*, zijn belangrijke veroorzakers van zowel *community-acquired* als ziekenhuisinfecties . Ze kunnen pneumonie veroorzaken, vooral bij alcoholici, en komen ook voor bij leverabcessen en longabcessen . In het kader van UWI's treden ze vooral op bij gecompliceerde infecties. *Klebsiella* gedijt goed in warme en vochtige omstandigheden [62](#page=62) [64](#page=64) [66](#page=66). #### 1.4.4 Serotypes en antigenen Bacteriële serotypes, zoals die binnen de Enterobacterales, worden gedefinieerd door hun antigenen: * O-antigeen: gerelateerd aan het lipopolysacharide (LPS) ] [13](#page=13). * K-antigeen: geassocieerd met de capsule [13](#page=13). * H-antigeen: gerelateerd aan de flagellen [13](#page=13). > **Tip:** Begrip van deze antigenen is cruciaal voor de identificatie en classificatie van bacteriële stammen, en kan inzicht geven in hun pathogeniteit. > **Voorbeeld:** *E. coli* O157 is een specifiek serotype dat bekend staat om zijn hoge virulentie en associatie met ernstige gastro-intestinale aandoeningen [16](#page=16). --- # Gastro-intestinale infecties door Escherichia coli Escherichia coli (E. coli) is een gramnegatieve bacterie die een breed scala aan gastro-intestinale infecties kan veroorzaken, variërend van waterige diarree tot ernstige aandoeningen zoals hemolytisch uremisch syndroom (HUS). Pathogene E. coli stammen beschikken over specifieke virulentiefactoren, waaronder adhesines, exotoxines, en de capaciteit voor invasie en overleving binnen de gastheer [16](#page=16). ### 2.1 Virulentiefactoren van E. coli E. coli maakt gebruik van diverse mechanismen om infecties te veroorzaken. Enkele belangrijke virulentiefactoren omvatten: * **Endotoxine (LPS of O-antigeen):** Een bestanddeel van de celwand dat immuunreacties kan uitlokken [12](#page=12). * **Kapsel (K-antigeen):** Een beschermende laag rond de bacterie die fagocytose kan bemoeilijken [12](#page=12). * **Exotoxines:** Toxines die door de bacterie worden uitgescheiden en schade aan de gastheer veroorzaken, zoals bij ETEC [12](#page=12). * **Adhesiefactoren (pili of fimbriae):** Structuren die bacteriën helpen zich aan gastheercellen te hechten. Voorbeelden zijn de Colonization Factor Antigens (CFA) en bundle-forming pili (BFP) [12](#page=12) [17](#page=17). * **Intracellulaire overleving:** Het vermogen om binnen gastheercellen te overleven [12](#page=12). * **Groeibevorderende factoren (bijv. aerobactine):** Factoren die de bacteriegroei stimuleren [12](#page=12). * **Resistentie tegen het dodende vermogen van serum:** Het vermogen om de immuunafweer van de gastheer te ontwijken [12](#page=12). * **Antibioticumresistentie:** Verhoogt het overlevingsvermogen in aanwezigheid van antibiotica [12](#page=12). * **Invasie en lyse van cellen (hemolysine):** Het vermogen om gastheercellen binnen te dringen en te vernietigen [12](#page=12). ### 2.2 Vormen van gastro-enteritis door E. coli Er zijn verschillende specifieke E. coli stammen die gastro-enteritis veroorzaken, elk met eigen pathogenese en klinische manifestaties. #### 2.2.1 Enterotoxigene E. coli (ETEC) ETEC is een van de belangrijkste oorzaken van diarree in ontwikkelingslanden en reizigersdiarree [20](#page=20). * **Transmissie:** Voornamelijk via consumptie van water of voedsel dat fecale contaminatie bevat [20](#page=20). * **Klinische manifestaties:** Waterachtige diarree. Mortaliteit kan hoog zijn bij ondervoede of verzwakte personen [20](#page=20). * **Pathogenese:** ETEC hecht aan het epitheel van de dunne darm met behulp van adhesines. Het produceert heat-stable (STa en STb) en heat-labile (LT-I en LT-II) enterotoxines. Deze toxines veroorzaken hypersecretie van vloeistoffen en remmen de vochtabsorptie [20](#page=20) [21](#page=21). > **Tip:** ETEC is berucht om het veroorzaken van 'reizigersdiarree' [20](#page=20). #### 2.2.2 Enteropathogene E. coli (EPEC) EPEC veroorzaakt waterachtige diarree, met name bij kinderen jonger dan twee jaar [23](#page=23). * **Transmissie:** Fecaal-oraal, via gecontamineerd water of voedsel [23](#page=23). * **Klinische manifestaties:** Waterachtige diarree. Komt minder frequent voor in ontwikkelde landen [23](#page=23). * **Pathogenese:** EPEC-stammen bezitten genen op het Locus of Enterocyte Effacement (LEE) pathogeniciteitseiland, wat leidt tot destructie van de microvilli van enterocyten. Ze veroorzaken een 'attaching and effacing' laesie, waarbij cytoskeletale verstoringen optreden, gevolgd door een ontstekingsreactie. Bundle-forming pili (BFP) zijn een kenmerkende adhesiefactor [17](#page=17) [23](#page=23) [24](#page=24). > **Example:** De laesie die door EPEC wordt veroorzaakt, kan worden beschreven als het 'aanklampen en weggummen' van de darmwand [24](#page=24). #### 2.2.3 Enteroaggregatieve E. coli (EAEC) EAEC wordt geassocieerd met diarree, vooral bij kinderen in ontwikkelingslanden [25](#page=25). * **Klinische manifestaties:** Kan leiden tot chronische diarree en groei-achterstand bij kinderen [25](#page=25). * **Pathogenese:** EAEC hecht aan epitheelcellen van de dunne en dikke darm in een dikke biofilm. Het produceert enterotoxines en cytotoxines. Aggregative adherence fimbriae (AAF) spelen een rol bij de adhesie [26](#page=26). #### 2.2.4 Shiga-toxine producerende E. coli (STEC) Ook bekend als verocytotoxine-producerende E. coli (VTEC) of enterohemorragische E. coli (EHEC), zijn deze stammen berucht om hun potentieel ernstige complicaties [27](#page=27). * **Virulentiefactoren:** Produceren Shiga-toxine 1 (Stx1) of 2 (Stx2) [27](#page=27). * **Klinische manifestaties:** Een breed spectrum van symptomen, variërend van milde tot bloederige diarree. De O157:H7 serotype kan het hemolytisch uremisch syndroom (HUS) veroorzaken, wat leidt tot acute nierinsufficiëntie, hemolytische anemie en trombocytopenie. HUS is een potentieel levensbedreigende complicatie [27](#page=27) [28](#page=28). * **Transmissie:** Een lage infectieuze dosis is voldoende, minder dan 100 bacteriën kunnen ziekte veroorzaken [27](#page=27). * **Pathogenese:** EHEC veroorzaakt ook de 'attaching and effacing' laesie, maar dan in de dikke darm. Systemische absorptie van Shiga-toxine is verantwoordelijk voor de ernstige complicaties [28](#page=28). > **Tip:** STEC-infecties, met name door EHEC, vereisen een zorgvuldige monitoring vanwege het risico op HUS, vooral bij jonge kinderen [27](#page=27). #### 2.2.5 Enteroinvasieve E. coli (EIEC) EIEC is een minder frequente oorzaak van gastro-intestinale infecties [30](#page=30). * **Klinische manifestaties:** Waterachtige diarree [30](#page=30). * **Pathogenese:** EIEC bezit een plasmide (pInv) met invasiegenen. De bacterie kan het coloneuzepitheel binnendringen, de fagosoom lyseren en zich door de cel voortbewegen door actine microfilamenten te nucleëren. Verspreiding kan via directe cel-cel overdracht plaatsvinden [31](#page=31). ### 2.3 Algemene kenmerken van E. coli infecties * E. coli kan zowel gastro-intestinale infecties als andere infecties zoals urineweginfecties (UTIs), meningitis en sepsis veroorzaken [16](#page=16). * Het is de meest voorkomende gramnegatieve bacterie bij sepsis en verantwoordelijk voor meer dan 80% van de community-acquired UTIs [16](#page=16). * Veel E. coli infecties zijn endogeen, wat betekent dat ze worden veroorzaakt door bacteriën die deel uitmaken van de normale microbiota van de patiënt [16](#page=16). * Opportunistische infecties kunnen optreden bij darmperforatie [16](#page=16). * Serotypes zoals E. coli O157 zijn geassocieerd met specifieke ziektebeelden zoals hemorragische colitis en HUS [16](#page=16). --- # Mechanismen van bacteriële virulentie en adaptatie Dit onderwerp onderzoekt de genetische en moleculaire mechanismen waarmee bacteriën virulentie vertonen en zich aanpassen aan de gastheeromgeving. ### 3.1 Virulentiefactoren van Enterobacteriaceae Enterobacteriaceae vertonen pathogene eigenschappen door middel van diverse virulentiefactoren. Deze omvatten [12](#page=12): * **Endotoxine:** Dit is lipopolysaccharide (LPS) of O-antigeen. Het O-antigeen is een deel van het LPS [12](#page=12) [13](#page=13). * **Kapsel:** Dit wordt ook wel het K-antigeen genoemd. Het kapselpolysaccharide kan bijdragen aan pyelonefritis en helpt bij het ontwijken van fagocytose [12](#page=12) [13](#page=13) [39](#page=39). * **Exotoxineproductie:** Voorbeelden hiervan zijn te vinden bij enterotoxigene E. coli (ETEC), die reizigersdiarree veroorzaken [12](#page=12). * **Expressie van adhesiefactoren:** Dit zijn pili of fimbriae, die essentieel zijn voor aanhechting [12](#page=12). * **Intracellulaire overleving:** Sommige bacteriën, zoals *Salmonella*, kunnen overleven binnen gastheercellen [12](#page=12). * **Groeibevorderende factoren:** Aerobactine is een voorbeeld hiervan [12](#page=12). * **Resistentie tegen het dodende vermogen van serum:** Bacteriën kunnen mechanismen ontwikkelen om serumbestendig te zijn [12](#page=12). * **Antibioticumresistentie:** Het bezit van antibioticaresistentiegenen is een belangrijke virulentiefactor [12](#page=12). * **Invasie en lyse van cellen:** Hemolysine kan cellen binnendringen en lyseren, wat leidt tot membraanschade, bijvoorbeeld aan de nieren [12](#page=12) [39](#page=39). #### 3.1.1 Serotypes Bacteriële serotypes worden vaak bepaald door specifieke antigenen [13](#page=13): * **O-antigeen:** Gerelateerd aan LPS [13](#page=13). * **K-antigeen:** Gerelateerd aan het kapsel [13](#page=13). * **H-antigeen:** Gerelateerd aan de flagel [13](#page=13). #### 3.1.2 Aanhechtingsmechanismen via fimbriae Aanhechting aan gastheercellen is cruciaal voor kolonisatie en infectie, en verloopt vaak via fimbriae [18](#page=18). * **E. coli:** Specifieke pili, zoals P. fimbriae, kunnen zich hechten aan epitheelcellen in de hogere urinewegen, specifiek aan GAL-GAL structuren. P-pili (pyelonefritis-geassocieerde pili, PAP) hechten zich aan het epitheel van de hogere urinewegen en veroorzaken pyelonefritis. Type I fimbriae hechten aan het urethrale epitheel en veroorzaken urethritis [18](#page=18) [39](#page=39). * **ETEC:** CFA-fimbriae (colonization factor antigen) maken aanhechting aan het darmslijmvlies via enterocyten mogelijk, door te binden aan sialoglycoproteïnen [18](#page=18). > **Tip:** Fimbriae (ook wel pili genoemd) zijn fijne, haardachtige structuren op het bacteriële oppervlak die verschillende morfologische en functionele eigenschappen kunnen hebben, zoals de diameter, lengte, structuur (recht, golvend, gebundeld) en de aanwezigheid van specifieke adhesieve uiteinden. Voorbeelden hiervan zijn de lange, rechte CFA/III fimbriae van ETEC, de P pili van UPEC met dunne adhesieve uiteinden, en de dunne, flexibele CS3 fibrillen van ETEC. EPEC produceert bundle-forming pili (BFP) die zich aggregeren tot grote, touwachtige structuren. Curli vezels zijn dunne, opgerolde structuren die door diverse E. coli stammen worden geproduceerd [17](#page=17). #### 3.1.3 Attaching and Effacing (A/E) Laesies Sommige pathogene E. coli stammen veroorzaken specifieke laesies in de gastheer: * **EPEC (Enteropathogenic E. coli):** Deze koloniseren enterocyten in de dunne darm en vernietigen de normale microvillusarchitectuur, wat leidt tot de kenmerkende "attaching and effacing" (A/E) laesie. Dit gaat gepaard met cytoskeletale verstoringen, een inflammatoire reactie en diarree. Het proces omvat initiële adhesie, eiwittranslocatie via een type III secretie systeem, en de vorming van pedestals [24](#page=24). * **EHEC (Enterohemorrhagic E. coli):** Deze veroorzaken eveneens A/E laesies, maar dan in de colon. Een onderscheidend kenmerk van EHEC is de productie van Shiga-toxine (Stx), waarvan systemische absorptie levensbedreigende complicaties kan veroorzaken [28](#page=28). #### 3.1.4 Andere Virulentiefactoren van E. coli * **EAEC (Enteroaggregative E. coli):** Deze hechten zich in een dikke biofilm aan de epithelia van de dunne en dikke darm en produceren enterotoxinen en cytotoxinen. Agressieve adhesie fimbriae (AAF) en toxinen zoals ShET1 (Shigella enterotoxin 1) en EAST1 (Enteroaggregative E. coli ST1) zijn hierbij betrokken [26](#page=26). * **EIEC (Enteroinvasive E. coli):** Deze dringen de coloneptheliale cel binnen, lyseren het fagosoom en verplaatsen zich door de cel door actine microfilamenten te nucleëren. Ze kunnen zich lateraal verspreiden via directe cel-cel contact of de basolaterale membraan verlaten en opnieuw binnendringen [31](#page=31). * **UPEC (Uropathogenic E. coli):** Er zijn meer dan 30 bekende UPEC-geassocieerde virulentiefactoren. Naast adhesines zoals Type I fimbriae en P-pili, zijn toxinen zoals hemolysine (veroorzaakt nierschade), het kapselpolysaccharide (veroorzaakt pyelonefritis en remt fagocytose) en ijzeracquisitiemechanismen (geassocieerd met sepsis) van belang [38](#page=38) [39](#page=39). ### 3.2 Regulatie van Virulentiegenen en Omgevingsadaptatie Bacteriële pathogenen beschikken over uitgebreide regulatoire mechanismen om te reageren op omgevingsfactoren in de gastheer, zoals pH, temperatuur, O2/CO2-concentratie en osmolariteit [46](#page=46). #### 3.2.1 Reactie op Omgevingssignalen Bacteriën kunnen veranderingen in hun omgeving waarnemen, waaronder temperatuur, nutriëntenbeschikbaarheid, osmolariteit en celdichtheid (via "quorum sensing") [47](#page=47). * **Eenvoudige regulatie:** In simpele gevallen kan de concentratie van ionen genexpressie reguleren. Bijvoorbeeld, een verminderde intracellulaire ijzerconcentratie kan de-repressie van het difterietoxine-gen induceren [47](#page=47). * **Complexe regulatie:** Meer complexe gevallen maken gebruik van signaalkascades, waarbij de pathogeen als een "processor" fungeert [47](#page=47). #### 3.2.2 Controle van Virulentiegenexpressie Virulentiegenen kunnen op verschillende niveaus worden aan- en uitgezet: * **Veranderingen in DNA-sequentie:** Dit kan genamplificatie of genetische herschikkingen omvatten. Een voorbeeld hiervan is de Hin flip-flop controle van flagellaire fasevariatie [48](#page=48). * **Transcriptionele regulatie:** Dit gebeurt via activatoren en repressors, vaak met een helix-turn-helix motief, en kan ook afhangen van de vouwing en stabiliteit van mRNA [48](#page=48). * **Translationele regulatie:** Kleine RNA's (sRNAs) spelen hierbij een rol [48](#page=48). * **Post-translationele regulatie:** Dit omvat de stabiliteit van het eiwit en covalente modificaties, zoals fosforylatie in tweekomponentensensor-regulatorsystemen [48](#page=48). > **Tip:** Pathogenen moeten niet alleen reageren op de chemische en fysieke omgeving van de gastheer, maar ook op het biologische en sociale gedrag van de gastheer zelf [49](#page=49). ### 3.3 Genetische Uitwisseling en Opname van Virulentiegenen Bacteriën kunnen genetisch materiaal uitwisselen via drie hoofdmethoden, wat bijdraagt aan de verspreiding van virulentiefactoren [51](#page=51). * **Transformatie:** Opname van "naakt" DNA uit de omgeving [51](#page=51). * **Transductie:** Overdracht van DNA via bacteriofagen [51](#page=51). * **Conjugatie:** Overdracht van genetisch materiaal tussen cellen via specifieke aanhangsels ("paren") [51](#page=51). ### 3.4 Pathogeniciteitseilanden Pathogeniciteitseilanden (PAIs) zijn specifieke DNA-regio's die vaak een cluster van virulentiegenen coderen. Ze onderscheiden zich van niet-pathogene stammen door hun aanwezigheid. Kenmerken van PAIs zijn [53](#page=53): * **Grootte:** Ze variëren van 10 tot 100 kilobasen [53](#page=53). * **Genetische eenheden:** Ze vormen compacte genetische eenheden, vaak geflankeerd door tRNA-genen of Insertion Sequences (IS) [53](#page=53). * **Verschillende G+C content:** De G+C content kan afwijken van die van het chromosoom [53](#page=53). * **Mobiliteitsgenen:** De aanwezigheid van genen die mobiliteit bevorderen [53](#page=53). * **Instabiliteit:** PAIs zijn instabiel en kunnen opnieuw worden gedeleteerd uit het genoom [53](#page=53). --- # Andere urogenitale en intra-abdominale infecties Dit deel bespreekt bacteriële en chlamydiale infecties veroorzaakt door pathogenen anders dan *E. coli*, waaronder *Neisseria gonorrhoeae*, *Chlamydia trachomatis*, *Gardnerella vaginalis* en anaerobe bacteriën zoals *Bacteroides*, met hun specifieke ziektebeelden en epidemiologie. ### 4.1 Infecties door *Neisseria gonorrhoeae* #### 4.1.1 Algemene kenmerken van *Neisseria* *Neisseria* zijn gramnegatieve diplokokken, typisch nier- of boonvormig. Ze beschikken over een celwand die lipo-oligosacchariden bevat. Binnen het genus *Neisseria* zijn er diverse soorten. Sommige, zoals *N. flavescens*, *N. canis*, *N. cinerea* en *N. sicca*, zijn niet-pathogeen en behoren tot de normale keelflora. Echter, twee species worden als pathogeen beschouwd: *N. gonorrhoeae* en *N. meningitidis* [72](#page=72). #### 4.1.2 *Neisseria gonorrhoeae* *N. gonorrhoeae* is een obligate parasiet van de mens die transmisse via seksueel contact plaatsvindt. De bacterie is moeilijk kweekbaar en sterft gemakkelijk af tijdens transport, wat speciale kweekbodems en voorzorgsmaatregelen vereist [73](#page=73). **Pathogeniteit:** Het pathogeen vermogen van *N. gonorrhoeae* is gekoppeld aan de aanwezigheid van pili, die een rol spelen bij adhesie, en de capaciteit voor intracellulaire overleving [73](#page=73). **Ziektebeelden:** * **Bij mannen:** Typisch manifesteert de infectie zich als urethritis, vaak aangeduid als "druiper". Complicaties zijn zeldzaam [73](#page=73). * **Bij vrouwen:** Infecties bij vrouwen verlopen vaker asymptomatisch en kunnen langer duren. Complicaties kunnen optreden, waaronder endocervicitis, en in 10-20% van de gevallen pelvic inflammatory disease (PID), endometritis, salpingitis en ovariumabcessen. Sepsis is een zeldzame complicatie, voorkomend bij 1-3% van de infecties [73](#page=73). * **Andere manifestaties:** *N. gonorrhoeae* kan ook leiden tot tonsillitis gonorrhoeica en conjunctivitis bij neonaten [73](#page=73). **Epidemiologie:** De transmissie gebeurt primair via seksueel contact [73](#page=73). ### 4.2 Infecties door *Chlamydia trachomatis* *Chlamydiae* is een genus dat onder andere *C. trachomatis* omvat, welke onderverdeeld is in 15 serotypen (A t/m L). Andere species zijn *C. pneumoniae* (1 serovar) en *C. psittaci* (17 serovars) [82](#page=82). #### 4.2.1 Levenscyclus van *Chlamydiae* [ ](#page=83) illustreert de complexe levenscyclus van *Chlamydiae* [83](#page=83). #### 4.2.2 *Chlamydia trachomatis* als SOA *C. trachomatis* is een belangrijke seksueel overdraagbare aandoening (SOA) waarbij de mens fungeert als reservoir en gastheer, voornamelijk in de genitaliën [84](#page=84). **Ziektebeelden:** * **Bij vrouwen:** Cervicitis, endometritis en PID [84](#page=84). * **Bij mannen:** Epididymitis en urethritis [84](#page=84). * **Andere manifestaties:** *C. trachomatis* kan ook leiden tot inclusieconjunctivitis en lymphogranuloma venerum. Lymphogranuloma venerum wordt gekenmerkt door genitale ulcera, proctitis, colitis, en chronische lymfadenitis [84](#page=84). ### 4.3 Infecties door *Gardnerella vaginalis* en anaërobe bacteriën #### 4.3.1 *Gardnerella vaginalis* *Gardnerella vaginalis* (vroeger *Haemophilus vaginalis*) is een bacterie met complexe voedingsbehoeften die goed groeit in een CO2-rijke atmosfeer [88](#page=88). **Rol in bacteriële vaginose:** *G. vaginalis* speelt een rol in de pathogenese van bacteriële vaginose, vaak in samenwerking met anaërobe bacteriën, *Mycoplasma hominis* en een afname van *Lactobacillus*. De normale vaginale flora wordt hierdoor verstoord [88](#page=88). #### 4.3.2 Anaërobe bacteriën Anaërobe bacteriën zijn een diverse groep micro-organismen die betrokken zijn bij verschillende intra-abdominale en urogenitale infecties. Voorbeelden hiervan zijn: * ***Bacteroides fragilis***: Dit is een van de ongeveer 40 species binnen het genus *Bacteroides* en is de meest voorkomende [92](#page=92). * **Pathogeen vermogen:** *B. fragilis* is vaak betrokken bij menginfecties, waaronder appendicitis, abcessen in het kleine bekken, cholecystitis, wondinfecties en sepsis [92](#page=92). * **Epidemiologie:** Het komt in hoge aantallen voor in de dikke darm, met een concentratie van circa 10¹⁰ per gram faeces [92](#page=92). * **Andere anaëroben:** Naast *Bacteroides* spp. worden ook *Peptostreptococcus* spp. en *Peptococcus* spp. genoemd in de context van intra-abdominale infecties, zoals bij colonperforatie [71](#page=71) [91](#page=91). ### 4.4 Overige urogenitale en intra-abdominale infecties #### 4.4.1 Neonatale meningitis Neonatale meningitis wordt bij kinderen jonger dan 1 maand voornamelijk veroorzaakt door *E. coli* en groep B streptokokken. Ongeveer 75% van de gevallen heeft het K1 kapsulair antigen, wat wijst op een serogroep die vaak aanwezig is in het maagdarmkanaal van zwangere vrouwen en jonge kinderen [44](#page=44). #### 4.4.2 Sepsis Sepsis kan ontstaan vanuit infecties in de urinewegen of het maagdarmkanaal, bijvoorbeeld door intestinale lekkage. De mortaliteit is hoog bij immuungecompromitteerde patiënten of wanneer de primaire infectie zich in het abdomen of het centrale zenuwstelsel bevindt [45](#page=45). #### 4.4.3 Intra-abdominale infecties (algemeen) Bij een colonperforatie, zoals geïllustreerd bij een patiënt met een tumor, kunnen vroeg na het incident *E. coli* en andere Enterobacteriaceae worden aangetroffen, samen met intestinale anaëroben zoals *Bacteroides*. In latere stadia kunnen ook *Pseudomonas*, *Stenotrophomonas* spp., *Candida* en Enterokokken een rol spelen [91](#page=91). ### 4.5 Mechanismen van genetische uitwisseling en pathogeniciteitseilanden Bacteriën kunnen genetisch materiaal uitwisselen via drie belangrijke methoden: * **Transformatie:** Opname van naakt DNA [51](#page=51). * **Transductie:** DNA-overdracht door fagen [51](#page=51). * **Conjugatie:** Overdracht via specifieke aanhangsels tussen cellen [51](#page=51). **Pathogeniciteitseilanden (PAIs):** PAIs zijn specifieke genetische regio's die coderen voor veel virulentiegenen. Ze verschillen in G+C-content ten opzichte van het chromosoom en zijn aanwezig in pathogenen maar niet in niet-pathogene stammen. Deze eilanden zijn grote, compacte genetische units (10-100 Kb) die vaak geflankeerd worden door tRNA's. De aanwezigheid van mobiliteitsgenen maakt ze instabiel, waardoor ze opnieuw gedeleteerd kunnen worden [53](#page=53). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | UWI | Urineweginfectie, een infectie die het urinewegsysteem aantast, variërend van de blaas tot de nieren. Deze infecties kunnen veroorzaakt worden door diverse bacteriën en kunnen variëren in ernst van mild tot levensbedreigend. | | Enterobacteriaceae | Een grote familie van gram-negatieve bacteriën die een belangrijke rol spelen in zowel de normale darmflora als bij het veroorzaken van infecties, met name urineweginfecties en gastro-intestinale aandoeningen. | | E. coli | Escherichia coli, een veelvoorkomende gram-negatieve bacterie die deel uitmaakt van de normale darmflora, maar ook ernstige infecties kan veroorzaken zoals urineweginfecties, gastro-enteritis, meningitis en sepsis. | | Virulentiefactoren | Specifieke eigenschappen of moleculen die bacteriën helpen om infecties te veroorzaken, zoals de productie van toxines, de mogelijkheid om zich aan de gastheer te hechten, het ontwijken van het immuunsysteem en het verkrijgen van voedingsstoffen. | | LPS (lipopolysaccharide) | Een complex molecuul dat deel uitmaakt van de buitenste celwand van gram-negatieve bacteriën, en werkt als een endotoxine dat bij vrijkomen door de gastheer een ontstekingsreactie kan opwekken. | | Kapsel (K-antigeen) | Een slijmerige laag rondom de bacterie die vaak de virulentie verhoogt door het doden door fagocyten te belemmeren en aanhechting aan weefsels te faciliteren. | | Exotoxine | Een toxine dat door levende bacteriën wordt uitgescheiden en specifieke schade kan toebrengen aan de gastheer door cellulaire processen te verstoren of te vernietigen. | | Adhesiefactoren (pili/fimbriae) | Kleine, haarachtige uitsteeksels op het oppervlak van bacteriën die hen helpen zich aan gastheercellen te hechten, wat een cruciale stap is in het initiëren van een infectie. | | Opportunistische pathogeen | Een micro-organisme dat normaal gesproken geen ziekte veroorzaakt, maar wel ziekte kan veroorzaken bij een verzwakte gastheer of wanneer het zich in een ongepaste locatie in het lichaam bevindt. | | Nosocomiale infectie | Een infectie die wordt opgelopen tijdens een verblijf in een zorginstelling, zoals een ziekenhuis, en die niet aanwezig was bij opname. | | Urethritis | Ontsteking van de urinebuis (urethra), vaak veroorzaakt door seksueel overdraagbare aandoeningen of bacteriële infecties, resulterend in pijn en afscheiding. | | Sepsis | Een levensbedreigende aandoening die ontstaat wanneer het lichaam een immuunrespons op een infectie niet goed kan beheersen, wat leidt tot orgaanbeschadiging en orgaanfalen. | | Conjunctivitis | Ontsteking van het bindvlies van het oog, die diverse oorzaken kan hebben, waaronder bacteriële en virale infecties, zoals gonorroe of chlamydia bij pasgeborenen. | | Bacteriële vaginose | Een verstoring van de normale vaginale flora, gekenmerkt door een overgroei van anaerobe bacteriën en een afname van beschermende lactobacillen, wat leidt tot vaginale jeuk en een kenmerkende geur. | | Darmperforatie | Een scheur of gat in de wand van de darm, wat leidt tot lekkage van darminhoud in de buikholte en potentieel ernstige infecties zoals peritonitis. | | Plasmide | Een klein, circulair DNA-molecuul dat los staat van het bacteriële chromosoom en dat vaak genen bevat die bijdragen aan de virulentie, zoals antibioticaresistentie of de productie van toxines. | | Pathogeniciteitseiland (PAI) | Grote genetische regio's die op het bacteriële genoom worden gevonden en die vaak genen bevatten die bijdragen aan de virulentie van de bacterie, en die waarschijnlijk via horizontale genoverdracht zijn verkregen. | | Cytotoxine | Een toxine dat cellen kan doden, vaak door specifieke cellulaire componenten aan te vallen of de celmembraan te beschadigen, wat bijdraagt aan de weefselschade tijdens een infectie. | | Gram-reactie | Een kleuringstechniek die bacteriën onderscheidt op basis van de structuur van hun celwand, waarbij gram-positieve bacteriën paars kleuren en gram-negatieve bacteriën roze/rood kleuren. | | Capsulair antigeen (K1) | Een specifiek type polysaccharidestructuur dat deel uitmaakt van het kapsel van bepaalde bacteriën, zoals E. coli, en dat kan bijdragen aan de virulentie, met name bij neonatale meningitis. | | Urease | Een enzym dat door sommige bacteriën, zoals Proteus, wordt geproduceerd en dat ureum afbreekt tot ammoniak, wat de pH verhoogt en de vorming van nierstenen kan bevorderen. |

# Infecties veroorzaakt door Enterobacterales De bacteriële familie Enterobacterales is een grote en klinisch relevante groep bacteriën die wijdverspreid voorkomt in de omgeving en als commensaal deel uitmaakt van de darmflora van mensen en dieren, en verantwoordelijk is voor diverse infecties bij de mens [11](#page=11). ### 1.1 Algemene kenmerken van Enterobacterales Enterobacterales vormen de grootste familie van klinisch relevante bacteriën en zijn een heterogene groep met een breed scala aan pathogene eigenschappen. Ze zijn te vinden in grond, water, vegetatie, en als onderdeel van de normale intestinale flora van dieren en mensen. Deze bacteriën zijn verantwoordelijk voor een aanzienlijk deel van bloedbaaninfecties (ongeveer een kwart tot een derde) en een meerderheid van urineweginfecties (ongeveer 70%). Sommige Enterobacterales zijn specifieke humane pathogenen (zoals *Salmonella Typhi*, *Shigella*, *Yersinia pestis*), terwijl andere opportunistisch pathogeen zijn (zoals *Escherichia coli*, *Klebsiella pneumoniae*, *Proteus mirabilis*). Pathogeniteit kan worden verworven door de opname van virulentiegenen. Infecties kunnen afkomstig zijn uit een dierlijk reservoir, van een humane drager, of door endogene verspreiding [11](#page=11). **Classificatie:** Enterobacterales zijn staafvormige bacteriën die facultatief anaeroob zijn en gramnegatief zijn [6](#page=6). **Belangrijke genera en hun associaties:** * *Escherichia*: urineweginfecties (UWI), ziekenhuisinfecties, enteritis. Commensaal in de darmflora [7](#page=7). * *Klebsiella*: UWI, longontsteking. Commensaal in de darmflora [7](#page=7). * *Proteus*: UWI. Commensaal in de darmflora [7](#page=7). * *Enterobacter*: ziekenhuisinfecties. Commensaal in de darmflora [7](#page=7). * *Shigella*: colitis (dysenterie). Niet commensaal [7](#page=7). * *Salmonella*: tyfus, colitis, enteritis. Niet commensaal [7](#page=7). * *Yersinia*: pest, lymfadenitis (buik). Niet commensaal [7](#page=7). ### 1.2 Pathogenetische mechanismen van Enterobacterales Enterobacterales maken gebruik van diverse virulentiefactoren om infecties te veroorzaken. Deze factoren omvatten [12](#page=12): * **Endotoxine (LPS of O-antigeen):** Een belangrijk bestanddeel van de celwand dat ontstekingsreacties kan opwekken [12](#page=12). * **Kapsel (K-antigeen):** Een polysaccharidelijke laag die kan beschermen tegen fagocytose en invasie van hogere urinewegen kan bevorderen [12](#page=12) [39](#page=39). * **Exotoxineproductie:** Bijvoorbeeld enterotoxinen geproduceerd door *Enterotoxigenic E. coli* (ETEC) die leiden tot diarree [12](#page=12). * **Adhesiefactoren (pili of fimbriae):** Structuren op het bacteriële oppervlak die de hechting aan gastheercellen mogelijk maken [12](#page=12). * *E. coli* gebruikt P-fimbriae voor de aanhechting aan epitheelcellen van de hogere urinewegen (bindend aan GAL-GAL-receptoren) [18](#page=18). * ETEC gebruikt CFA-fimbriae voor aanhechting aan darmslijmvliescellen (enterocyten) [18](#page=18). * UPEC (Uropathogenic *E. coli*) gebruikt type 1 fimbriae voor aanhechting aan urethral epitheel en P-pili voor aanhechting aan de nieren [33](#page=33) [39](#page=39). * **Intracellulaire overleving:** Sommige bacteriën, zoals *Salmonella*, kunnen overleven binnen gastheercellen [12](#page=12). * **Groeibevorderende factoren:** Zoals aerobactine, die de opname van ijzer faciliteren [12](#page=12). * **Resistentie tegen serum:** Vermogen om te overleven in het bloed van de gastheer [12](#page=12). * **Antibioticumresistentie:** Een toenemend probleem bij Enterobacterales [12](#page=12) [40](#page=40). * **Celinvasie en lyse:** Zoals hemolysine, dat celmembranen kan beschadigen en een rol speelt bij infecties van de urinewegen [12](#page=12) [39](#page=39). **Serotypes:** De typering van Enterobacterales kan gebaseerd zijn op antigenen: * O-antigeen: geassocieerd met LPS [13](#page=13). * K-antigeen: geassocieerd met het kapsel [13](#page=13). * H-antigeen: geassocieerd met flagellen [13](#page=13). **Regulatie van virulentiegenen:** Bacteriën hebben complexe mechanismen om te reageren op omgevingsfactoren in de gastheer, zoals pH, temperatuur, nutriëntaanwezigheid, osmolariteit en celdichtheid ("quorum sensing"). Veranderingen in deze factoren kunnen leiden tot de activatie of onderdrukking van virulentiegenen door middel van DNA-sequentiële veranderingen, genamplificatie, genetische herrangschikkingen, transcriptionele, translationele en post-translationele regulatie [46](#page=46) [47](#page=47) [48](#page=48). **Opname van virulentiegenen:** Genetisch materiaal kan worden uitgewisseld via transformatie (opname van naakt DNA), transductie (via fagen) en conjugatie (direct contact tussen cellen) [51](#page=51). **Pathogeniciteitseilanden:** Dit zijn grote regio's (10-100 Kb) op het bacteriële genoom die specifiek coderen voor virulentiegenen. Ze verschillen in G+C-content van het chromosoom, zijn compact genetisch, vaak geflankeerd door tRNAs, bevatten mobiliteitsgenen, en kunnen instabiel zijn [53](#page=53). ### 1.3 Belangrijke infecties veroorzaakt door Enterobacterales Enterobacterales veroorzaken een breed spectrum aan infecties, waaronder urineweginfecties, darminfecties, sepsis en meningitis. #### 1.3.1 Urineweginfecties (UWI) Enterobacterales zijn de meest voorkomende veroorzakers van UWI [11](#page=11) [5](#page=5). * ***Escherichia coli***: Verantwoordelijk voor meer dan 80% van de community-acquired UWI. Vaak een endogene infectie [16](#page=16). * *Cystitis* (blaasontsteking): Symptomen zijn branderige pijn tijdens en na het plassen, en pijn in de onderbuik [4](#page=4) [56](#page=56). * *Pyelonephritis* (nierbekkenontsteking): Kan optreden door aanhechting van P-pili aan de nieren [33](#page=33) [39](#page=39). * *Urosepsis*: UWI die zich verspreidt naar de bloedbaan [35](#page=35). * *Asymptomatic bacteriuria* (ABU) en *Symptomatic bacteriuria* (UTI) [35](#page=35). * ***Proteus spp.***: Vaak geassocieerd met steenvorming in de urinewegen door de productie van urease, wat leidt tot een verhoging van de pH door ammoniakproductie. Vaak onschuldige infecties buiten het ziekenhuis, maar ook nosocomiale UWI [55](#page=55). * ***Klebsiella spp.***: Veroorzaakt UWI, vooral bij patiënten met onderliggende comorbiditeiten zoals alcoholisme, ondervoeding en diabetes. Vaak geassocieerd met kapselvorming, wat leidt tot slijmerige kolonies. Geassocieerd met pneumonie bij alcoholici buiten het ziekenhuis, en nosocomiale pneumonie, UWI en sepsis. Komt vaker voor in warme, vochtige omstandigheden en is een belangrijke oorzaak van bloedbaaninfecties in Tropisch Afrika en leverabcessen/pneumonie in Zuidoost-Azië [62](#page=62) [64](#page=64) [66](#page=66). * ***Enterobacter spp.***: Veroorzaakt nosocomiale infecties zoals UWI en luchtweginfecties. *E. aerogenes* en *E. cloacae* zijn medisch belangrijk [61](#page=61). **Gecompliceerde en zorggerelateerde UWI:** * Gecompliceerde UWI worden vaak geassocieerd met verblijfscatheters, anatomische afwijkingen, of onderliggende ziekten [60](#page=60) [69](#page=69). * Patiënten met verblijfscatheters lopen een verhoogd risico op zorggerelateerde UWI, waarbij meerdere bacteriën (waaronder *Pseudomonas aeruginosa* en Enterobacterales) aanwezig kunnen zijn [60](#page=60) [67](#page=67) [68](#page=68). #### 1.3.2 Gastro-intestinale infecties (Gastroenteritis) Verschillende subgroepen van *E. coli* zijn verantwoordelijk voor diarree [19](#page=19). * **Enterotoxigenic E. coli (ETEC):** * Een belangrijke oorzaak van diarree in ontwikkelingslanden en reizigersdiarree [20](#page=20). * Veroorzaakt waterachtige diarree door de productie van heat-stable (STa en STb) en heat-labile (LT-I en LT-II) enterotoxinen die leiden tot hypersecretie van vocht en inhibitie van vochtabsorptie in de dunne darm [20](#page=20) [21](#page=21). * Aanhechting aan dunne darm enterocyten [21](#page=21). * **Enteropathogene E. coli (EPEC):** * Veroorzaakt waterachtige diarree, voornamelijk bij kinderen jonger dan 2 jaar [23](#page=23). * Clusteren virulentiegenen op het pathogeniciteitseiland (LEE) [23](#page=23). * Vernietigen de microvilli van de dunne darm epitheelcellen (attaching and effacing lesie) [23](#page=23) [24](#page=24). * **Enteroaggregative E. coli (EAEC):** * Veroorzaakt diarree bij kinderen in ontwikkelingslanden, wat kan leiden tot chronische diarree en groei-achterstand [25](#page=25). * Adhereren aan de dunne en dikke darm epithelia in een dikke biofilm en produceren enterotoxinen en cytotoxinen [26](#page=26). * **Shiga-toxin producing E. coli (STEC) / Verocytotoxin-producing E. coli (VTEC) / Enterohemorrhagic E. coli (EHEC):** * Produceren Shiga-toxine (Stx1 of Stx2) [27](#page=27). * Veroorzaken een breed spectrum aan symptomen, van milde tot bloederige diarree [27](#page=27). * De stam O157:H7 kan leiden tot het hemolytisch-uremisch syndroom (HUS), gekenmerkt door acute nierinsufficiëntie, hemolytische anemie en trombocytopenie [27](#page=27). * Veroorzaken de attaching and effacing lesie in de colon [28](#page=28). * **Enteroinvasieve E. coli (EIEC):** * Vrij zeldzaam, veroorzaakt waterachtige diarree [30](#page=30). * Bezitten plasmiden met invasiegenen (pInv) [30](#page=30). * Invaderen de colonepitheelcellen, lyseren het fagosoom en bewegen intracellulair [31](#page=31). #### 1.3.3 Sepsis Enterobacterales zijn de meest voorkomende gramnegatieve bacteriën bij sepsis. Meestal ontstaan sepsis-gevallen vanuit infecties in de urinewegen of het maag-darmkanaal. De mortaliteit is hoog bij immuungecompromitteerde patiënten of wanneer de primaire infectie zich in de buik of het centrale zenuwstelsel bevindt [16](#page=16) [45](#page=45). #### 1.3.4 Neonatale meningitis *E. coli* en groep B streptokokken veroorzaken de meerderheid van de centrale zenuwstelsel infecties bij pasgeborenen. Ongeveer 75% van de veroorzakende *E. coli* stammen hebben het K1 kapsulair antigen [44](#page=44). #### 1.3.5 Andere infecties * **Darmperforatie:** Kan leiden tot infecties met zowel Enterobacterales als intestinale anaeroben zoals *Bacteroides fragilis* [91](#page=91) [92](#page=92). * **Wondinfecties, abcessen:** Diverse Enterobacterales kunnen hieraan bijdragen [55](#page=55) [92](#page=92). ### 1.4 Belangrijke Enterobacterales geslachten * ***Escherichia coli***: * Meest voorkomende gramnegatieve bacterie bij sepsis [16](#page=16). * Verantwoordelijk voor meer dan 80% van de community-acquired UWI [16](#page=16). * Belangrijke oorzaak van gastroenteritis [16](#page=16). * Meestal endogeen [16](#page=16). * Heeft een brede waaier aan virulentiefactoren, waaronder specifieke adhesines en exotoxinen [16](#page=16). * ***Proteus spp.***: * Zeer beweeglijk [55](#page=55). * Opportunistische pathogenen, vaak geassocieerd met UWI, soms met steenvorming door ureaseproductie [55](#page=55). * Wijd verspreid in de natuur en commensaal in de darm [55](#page=55). * ***Klebsiella spp.***: * Meestal kenmerkend door de aanwezigheid van een kapsel, wat leidt tot slijmerige kolonies [62](#page=62). * *K. pneumoniae* veroorzaakt UWI en pneumonie, vooral bij risicopatiënten (alcoholici, ondervoed, diabetici) [62](#page=62) [64](#page=64). * Kan ook nosocomiale pneumonie, UWI en sepsis veroorzaken, met name op neonatale afdelingen [62](#page=62). * Vaak voorkomend in warme, vochtige klimaten en regio's [66](#page=66). * ***Enterobacter spp.***: * Medisch belangrijke soorten zijn *E. aerogenes* en *E. cloacae* [61](#page=61). * Voornamelijk verantwoordelijk voor nosocomiale infecties zoals UWI en luchtweginfecties [61](#page=61). * ***Shigella spp.***: * Bekend om de veroorzaking van colitis en dysenterie [7](#page=7). * Niet commensaal [7](#page=7). * ***Salmonella spp.***: * Kan tyfus, colitis en enteritis veroorzaken [7](#page=7). * Niet commensaal [7](#page=7). * ***Yersinia spp.***: * Bekend om de veroorzaking van pest en lymfadenitis [7](#page=7). * Niet commensaal [7](#page=7). * ***Bacteroides spp.***: * Hoewel geen Enterobacterales, zijn ze belangrijk bij polymicrobiële infecties, met name na darmperforatie, waar ze samen met Enterobacterales voorkomen [92](#page=92). * *B. fragilis* is een belangrijke soort [92](#page=92). * Commensaal in de colon in hoge aantallen [92](#page=92). --- # Urogenitale infecties en seksueel overdraagbare aandoeningen Dit onderdeel van het document behandelt infecties van het urogenitale systeem en seksueel overdraagbare aandoeningen, met focus op specifieke pathogenen en hun klinische manifestaties. ### 2.1 Infecties van de urinewegen (UTI) Urineweginfecties (UTI's) omvatten infecties van de blaas (cystitis), nieren (pyelonephritis) en kunnen leiden tot systemische infectie (urosepsis). Een belangrijk pathogeen dat UTI's veroorzaakt, is *Escherichia coli* (E. coli), met name extra-intestinal pathogenic E. coli (EXPEC) en uropathogenic E. coli (UPEC). Deze bacteriën kunnen zich hechten aan de blaaswand met behulp van pili, zoals type 1 pili, en aan de nieren met P-pili [33](#page=33) [35](#page=35). **2.1.1 Cystitis** Cystitis is een infectie van de blaas. Een typisch scenario voor cystitis wordt beschreven bij een 23-jarige vrouw met branderige pijn tijdens en na het plassen, pijn in de onderbuik en licht bloederige urine zonder koorts. Mogelijke verwekkers zijn *Escherichia coli* en *Proteus vulgaris*. Cystitis kan community-acquired zijn [4](#page=4) [56](#page=56) [58](#page=58). **2.1.2 Gecompliceerde urineweginfecties** Gecompliceerde urineweginfecties treden op bij patiënten met onderliggende aandoeningen die de normale afweer of urinewegen beïnvloeden. Een voorbeeld hiervan is een 42-jarige man met paraplegie en een verblijfscatheter die koorts ontwikkelt met routine urinekweek die *Pseudomonas aeruginosa*, *Enterobacter aerogenes* en *Enterococcus fecalis* toont. Deze infecties zijn vaak gerelateerd aan blaascatheters en kunnen worden veroorzaakt door *E. coli*, andere Enterobacteriaceae, *Pseudomonas aeruginosa*, stafylokokken, streptokokken, enterokokken en *Candida*. Health-care associated UTI's vallen onder deze categorie [60](#page=60) [67](#page=67) [68](#page=68) [69](#page=69). **2.1.3 Asymptomatische bacteriurie** Asymptomatische bacteriurie (ABU) is de aanwezigheid van bacteriën in de urine zonder symptomen. Symptomatische bacteriurie wordt gelijkgesteld aan een UTI [35](#page=35). ### 2.2 Seksueel overdraagbare aandoeningen (SOA's) SOA's worden veroorzaakt door pathogenen die primair via seksueel contact worden overgedragen. **2.2.1 Gonorroe** Gonorroe wordt veroorzaakt door *Neisseria gonorrhoeae*, een gramnegatieve diplokok. Kenmerkend is de niervormige of boonvormige diplokokkenmorfologie. *N. gonorrhoeae* is een obligate parasiet van de mens en wordt overgedragen via seksueel contact. Het pathogeen bezit pili die bijdragen aan infectie en kan intracellulair overleven [71](#page=71) [72](#page=72) [73](#page=73). * **Man:** Urethritis, ook wel "druiper" genoemd, die zelden gecompliceerd raakt [73](#page=73). * **Vrouw:** Vaak asymptomatisch, wat kan leiden tot langdurige infectie en complicaties zoals endocervicitis, Pelvic Inflammatory Disease (PID), endometritis, salpingitis, ovariumabcessen (10-20% van de gevallen) en sepsis (1-3% van de gevallen) [73](#page=73). * **Andere manifestaties:** Tonsillitis gonorrhoeica en conjunctivitis bij neonati [73](#page=73). * **Kweek:** *N. gonorrhoeae* is moeilijk kweekbaar en sterft gemakkelijk af tijdens transport, wat speciale kweekbodems vereist [73](#page=73). **2.2.2 Chlamydia-infecties** Chlamydia is een geslacht van bacteriën dat verschillende soorten omvat, waaronder *C. trachomatis*, *C. pneumoniae* en *C. psittaci*. *C. trachomatis* kent 15 serotypen (A t/m L), *C. pneumoniae* heeft 1 serovar en *C. psittaci* heeft 17 serovars. Chlamydia heeft een unieke levenscyclus [82](#page=82) [83](#page=83). * **Chlamydia trachomatis als SOA:** De mens is het reservoir en de gastheer voor *C. trachomatis* in de genitaliën. Het kan leiden tot [84](#page=84): * **Vrouw:** Cervicitis, endometritis, en PID [84](#page=84). * **Man:** Epididymitis en urethritis [84](#page=84). * **Inclusieconjunctivitis:** Een infectie van het oog [84](#page=84). * **Lymphogranuloma venerum:** Veroorzaakt door *C. trachomatis*, manifesteert zich als genitaal ulcus/proctitis, colitis en chronische lymfadenitis [84](#page=84). **2.2.3 Urethritis** Een 25-jarige man presenteert zich met pijn bij het plassen en etterig verlies via de urethra, twee dagen na een uitstap met een one-night stand. Dit beeld wijst op urethritis, met mogelijke verwekkers *Neisseria gonorrhoeae*, *Chlamydia trachomatis* en *Mycoplasma genitalium* [70](#page=70). ### 2.3 Vaginose Bacteriële vaginose is een veelvoorkomende vaginale aandoening die niet primair als een SOA wordt geclassificeerd, maar wel geassocieerd kan zijn met veranderingen in de vaginale flora [87](#page=87). **2.3.1 Bacteriële vaginose** Een 42-jarige vrouw presenteert zich met overvloedig witverlies dat naar vis ruikt en vaginale jeuk, zonder koorts of pijn. De diagnose is bacteriële vaginose, met mogelijke betrokkenheid van *Gardnerella vaginalis* en anaerobe bacteriën zoals *Bacteroides* en *Peptostreptokokken*, alsook een gebrek aan *Lactobacillus*. *Gardnerella vaginalis* (voorheen *Haemophilus vaginalis*) is een voornaam species dat complexe voedingsbehoeften heeft en groeit in een CO2-rijke atmosfeer. *G. vaginalis* speelt een rol in bacteriële vaginose, samen met anaërobe bacteriën en *Mycoplasma hominis*, wat resulteert in een disbalans van de normale vaginale flora [87](#page=87) [88](#page=88). **Tip:** De diagnostiek van urogenitale infecties en SOA's vereist een combinatie van klinische presentatie, microscopie, kweek en moleculaire methoden. Nauwkeurige anamnese is cruciaal bij SOA's [70](#page=70) [73](#page=73) [84](#page=84). **Tip:** *Neisseria gonorrhoeae* en *Chlamydia trachomatis* zijn belangrijke oorzaken van urethritis bij mannen en cervicitis/PID bij vrouwen. Vroege detectie en behandeling zijn essentieel om complicaties te voorkomen [70](#page=70) [73](#page=73) [84](#page=84). --- # Bacteriële virulentiefactoren en aanpassingsmechanismen Dit onderwerp onderzoekt de diverse mechanismen waarmee bacteriën, met name *E. coli*, virulentie vertonen en zich aanpassen aan de gastheeromgeving. ### 3.1 Virulentiefactoren bij bacteriën Virulentiefactoren zijn eigenschappen van bacteriën die bijdragen aan hun vermogen om een gastheer te infecteren en ziekte te veroorzaken. Voor Enterobacteriaceae, waaronder *E. coli*, zijn dit onder andere [12](#page=12): * **Endotoxine (LPS of O-antigeen):** Een component van de celwand die ontstekingsreacties kan veroorzaken [12](#page=12). * **Kapsel (K-antigeen):** Een polysaccharidelaag die bescherming biedt tegen fagocytose door immuuncellen en aanhechting bevordert [12](#page=12) [39](#page=39). * **Exotoxineproductie:** Secretie van toxines die specifieke gastheerfuncties verstoren, zoals bij enterotoxigene *E. coli* (ETEC) die reizigersdiarree veroorzaakt [12](#page=12). * **Adhesiefactoren (pili of fimbriae):** Structuren die bacteriën helpen zich aan gastheercellen te hechten, wat essentieel is voor kolonisatie [12](#page=12) [17](#page=17). * **Intracellulaire overleving:** Het vermogen om binnen gastheercellen te overleven, zoals waargenomen bij *Salmonella* [12](#page=12). * **Groeibevorderende factoren:** Stoffen zoals aerobactine die bacteriën helpen bij het verkrijgen van essentiële voedingsstoffen zoals ijzer [12](#page=12). * **Resistentie tegen het dodende vermogen van serum:** Het ontwijken van de complement-gemedieerde afweer van de gastheer [12](#page=12). * **Antibioticumresistentie:** Genetische mechanismen die bacteriën ongevoelig maken voor antibiotica [12](#page=12). * **Invasie en lyse van cellen (hemolysine):** Enzymen of toxines die gastheercellen kunnen beschadigen of lyseren, zoals hemolysine dat nierschade kan veroorzaken [12](#page=12) [39](#page=39). #### 3.1.1 Serotypen Bacteriën worden vaak ingedeeld op basis van hun antigenen, waaronder: * **O-antigeen:** Gekoppeld aan lipopolysaccharide (LPS) [13](#page=13). * **K-antigeen:** Gekoppeld aan het kapsel [13](#page=13). * **H-antigeen:** Gekoppeld aan flagellen [13](#page=13). ### 3.2 *Escherichia coli* als pathogeen *Escherichia coli* is een veelvoorkomende gram-negatieve bacterie die verschillende ziekten kan veroorzaken, waaronder gastro-intestinale infecties, urineweginfecties (UTIs), meningitis en sepsis. Sommige serotypes zijn bijzonder virulent, zoals *E. coli* O157, dat hemorragische colitis en hemolytisch uremisch syndroom (HUS) kan veroorzaken. *E. coli* is de meest voorkomende gram-negatieve bacterie bij sepsis en verantwoordelijk voor meer dan 80% van de community-acquired UTIs. De meeste infecties zijn endogeen, veroorzaakt door de normale flora van de patiënt [16](#page=16). #### 3.2.1 Gespecialiseerde virulentiefactoren van *E. coli* * **Adhesines:** Cruciaal voor het hechten aan gastheercellen. * **Pili/Fimbriae:** Filamentachtige structuren die aanhechting mogelijk maken. Verschillende types fimbriae zijn geassocieerd met specifieke infectielocaties en gastheercellen [17](#page=17). * **P-fimbriae:** Gebruikt door uropathogene *E. coli* (UPEC) om zich aan hogere urineweg epitheelcellen te hechten via de interactie met GAL-GAL receptoren. Ook geassocieerd met pyelonephritis [18](#page=18) [39](#page=39). * **CFA-fimbriae:** Gebruikt door ETEC om zich aan de darmepitheelcellen (enterocyten) te hechten via sialoglycoproteïnen [18](#page=18). * **Bundle-forming pili (BFP):** Een type IV pilus dat door enteropathogene *E. coli* (EPEC) wordt geproduceerd en aggregaten vormt [17](#page=17). * **Aggregative adherence fimbriae (AAF):** Gebruikt door enteroaggregatieve *E. coli* (EAEC) [26](#page=26). * **Type I fimbriae:** Adhereren aan urethralepitheel en veroorzaken urethritis [39](#page=39). * **Exotoxines:** * **Shiga-toxine (Stx1 en Stx2):** Geproduceerd door Shiga-toxine-producerende *E. coli* (STEC), ook bekend als VTEC of EHEC. Deze toxines kunnen leiden tot ernstige symptomen, waaronder HUS. Systemische absorptie kan levensbedreigende complicaties veroorzaken [27](#page=27) [28](#page=28). * **Enterotoxines:** Geproduceerd door ETEC en EAEC, leiden tot diarree [12](#page=12) [26](#page=26). * **Hemolysine:** Veroorzaakt membraanschade, onder andere aan de nieren [12](#page=12) [39](#page=39). * **Cytotoxines:** Zoals EAST1, geproduceerd door EAEC [26](#page=26). #### 3.2.2 Specifieke *E. coli* pathotypen en hun mechanismen * **Enteropathogene *E. coli* (EPEC):** * Bevat een cluster van virulentiegenen op het **locus of enterocyte effacement (LEE)** pathogeniciteitseiland [23](#page=23). * Veroorzaakt waterachtige diarree, voornamelijk bij kinderen jonger dan 2 jaar [23](#page=23). * Hecht zich aan de dunne darm epitheel en vernietigt de microvilli, wat leidt tot de karakteristieke "attaching and effacing" laesie [23](#page=23) [24](#page=24). * Mechanisme omvat initiële adhesie, eiwittranslocatie via een type III secretie-systeem, en vorming van pedestals [24](#page=24). * **Enteroaggregatieve *E. coli* (EAEC):** * Hecht zich aan de darmepitheel in een dikke biofilm [26](#page=26). * Produceert enterotoxines en cytotoxines [26](#page=26). * Gebruikt aggregatieve adhesiefactoren (AAF) [26](#page=26). * **Shiga-toxine producerende *E. coli* (STEC) / Enterohemorragische *E. coli* (EHEC):** * Gekenmerkt door de productie van Shiga-toxine (Stx1 of Stx2) [27](#page=27). * STEC induceert ook de attaching and effacing laesie, maar dan in het colon [28](#page=28). * Kan leiden tot milde tot bloederige diarree en potentieel ernstige complicaties zoals HUS. Slechts minder dan 100 bacteriën kunnen ziekte veroorzaken [27](#page=27). * **Invasieve *E. coli* (EIEC):** * Dringt de coloneptheliale cellen binnen, lyseren de fagosoom en bewegen door de cel door actinemicrofilamenten te nucleëren [31](#page=31). * Kan lateraal door het epitheel bewegen of de basolaterale membraan opnieuw binnendringen [31](#page=31). #### 3.2.3 Virulentiefactoren van Uropathogene *E. coli* (UPEC) Meer dan 30 UPEC-geassocieerde virulentiefactoren zijn bekend. Belangrijke factoren zijn [38](#page=38): * **Adhesines:** Type I fimbriae en P-pili [39](#page=39). * **Toxines:** Hemolysine [39](#page=39). * **Kapselpolysaccharide:** Remt fagocytose en bevordert pyelonephritis [39](#page=39). * **IJzeracquisitie:** Essentieel voor de groei, vooral tijdens sepsis [39](#page=39). ### 3.3 Aanpassingsmechanismen van bacteriën aan de gastheeromgeving Bacteriële pathogenen beschikken over uitgebreide regulatoire mechanismen om zich aan te passen aan omgevingsfactoren binnen de gastheer. Deze factoren omvatten [46](#page=46): * **Omgevingsfactoren:** pH, temperatuur, O2-CO2-gehalte, osmolariteit [46](#page=46). * **Detectie van omgevingsveranderingen:** Bacteriën kunnen veranderingen in temperatuur, voedingsstoffen, osmolariteit en celdichtheid (quorum sensing) waarnemen [47](#page=47). * **Genexpressie:** De concentratie van bepaalde ionen kan genexpressie reguleren. Bijvoorbeeld, een verminderde intracellulaire ijzerconcentratie kan de derepressie van het difterietoxine gen induceren. Complexere mechanismen omvatten signaalkascades [47](#page=47). #### 3.3.1 Regulatie van virulentiegenen Het aan- en uitzetten van virulentiegenen wordt op verschillende niveaus gereguleerd: * **Veranderingen in DNA-sequentie:** * Gen amplificatie [48](#page=48). * Genetische rearrangements, zoals de Hin flip-flop controle van flagellaire fasevariatie [48](#page=48). * **Transcriptionele regulatie:** * Activators en repressors (vaak met helix-turn-helix motieven) [48](#page=48). * Regulatie van mRNA vouwing en stabiliteit [48](#page=48). * **Translationele regulatie:** * Kleine RNA's (sRNAs) spelen een rol [48](#page=48). * **Post-translationele regulatie:** * Stabiliteit van het eiwit [48](#page=48). * Covalente modificaties, zoals fosforylatie in twee-componenten sensor-regulator systemen [48](#page=48). #### 3.3.2 Interactie met gastgedrag Pathogenen kunnen anticiperen op en reageren op het biologische en sociale gedrag van de gastheer [49](#page=49). #### 3.3.3 Opname van virulentiegenen Bacteriën kunnen genetisch materiaal uitwisselen via drie hoofdmethoden: * **Transformatie:** Opname van naakt DNA uit de omgeving [51](#page=51). * **Transductie:** Overdracht van DNA door bacteriofagen [51](#page=51). * **Conjugatie:** Overdracht van genetisch materiaal via direct celcontact, vaak gemedieerd door specifieke aanhangsels (bv. pili) [51](#page=51). #### 3.3.4 Pathogeniciteitseilanden Dit zijn specifieke genetische regio's die coderen voor meerdere virulentiegenen. Kenmerken van pathogeniciteitseilanden zijn [53](#page=53): * Aanwezigheid in pathogene stammen maar afwezig in niet-pathogene stammen [53](#page=53). * Verschillende G+C content in vergelijking met het chromosoom [53](#page=53). * Grote regio's (10-100 Kb) [53](#page=53). * Compacte genetische eenheden, vaak geflankeerd door tRNA's [53](#page=53). * Aanwezigheid van mobiliteitsgenen [53](#page=53). * Ze zijn instabiel en kunnen opnieuw gedeleteerd worden [53](#page=53). > **Tip:** Begrijpen hoe bacteriën hun virulentiegenen reguleren en uitwisselen is cruciaal voor de ontwikkeling van anti-infectiemiddelen en vaccins. > **Voorbeeld:** De LEE (locus of enterocyte effacement) is een pathogeniciteitseiland dat essentieel is voor de virulentie van EPEC en STEC, en het codeert voor de injectisoom-componenten en effectoreiwitten die nodig zijn voor de "attaching and effacing" laesie [23](#page=23). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Urogenitale infecties | Infecties die het urogenitale stelsel aantasten, bestaande uit de urinewegen en de geslachtsorganen. Dit kan leiden tot aandoeningen zoals blaasontsteking, nierbekkenontsteking of infecties van de voortplantingsorganen. | | Intra-abdominale infecties | Infecties die optreden binnen de buikholte, vaak als gevolg van perforatie of ontsteking van organen zoals de darmen, galblaas of appendix. Deze infecties kunnen zich snel verspreiden en ernstig zijn. | | Cystitis | Een ontsteking van de blaas, meestal veroorzaakt door een bacteriële infectie. Symptomen zijn onder meer pijn bij het plassen, frequente aandrang en troebele urine. | | Enterobacteriaceae | Een grote familie van gramnegatieve, staafvormige bacteriën die wijdverspreid zijn in het milieu en de darmflora van warmbloedige dieren en mensen. Ze zijn vaak betrokken bij verschillende soorten infecties. | | Escherichia coli (E. coli) | Een veelvoorkomende gramnegatieve bacterie, waarvan de meeste stammen onschadelijk zijn en deel uitmaken van de normale darmflora. Echter, sommige stammen zijn pathogeen en kunnen ernstige infecties veroorzaken zoals urineweginfecties, gastro-enteritis en sepsis. | | Proteus vulgaris | Een gramnegatieve bacterie die behoort tot de familie Enterobacteriaceae. Het wordt vaak geassocieerd met urineweginfecties en kan ureum splitsen, wat leidt tot de vorming van struvietkristallen en nierstenen. | | Gramreactie | Een laboratoriumtest die bacteriën categoriseert op basis van hun celwandstructuur en hoe ze reageren op specifieke kleurstoffen. Grampositieve bacteriën kleuren paars, terwijl gramnegatieve bacteriën roze of rood kleuren. | | Kokken | Bacteriën met een bolvormige of sferische morfologie. Ze kunnen solitair, in paren (diplokokken), ketens (streptokokken) of trosjes (stafylokokken) voorkomen. | | Staven | Bacteriën met een staafvormige of cilindrische morfologie. Ze kunnen solitair voorkomen of in groepen, afhankelijk van de soort. | | Facultatief anaeroob | Micro-organismen die in staat zijn om zowel met zuurstof (aeroob) als zonder zuurstof (anaeroob) te groeien, maar de voorkeur geven aan groei met zuurstof. | | Pathogene eigenschappen (Virulentiefactoren) | Specifieke moleculen of mechanismen die een bacterie helpen om een infectie te veroorzaken, zoals toxines, adhesines, kapsels en enzymen die weefselschade veroorzaken of het immuunsysteem ontwijken. | | Endotoxine (LPS) | Een toxisch component van de buitenmembraan van gramnegatieve bacteriën (lipopolysacharide), dat koorts, ontstekingsreacties en hypotensie kan veroorzaken wanneer het vrijkomt. | | Kapsel (K-antigeen) | Een slijmerige laag buiten de celwand van sommige bacteriën, die bescherming biedt tegen fagocytose door immuuncellen en aanhechting aan gastheercellen kan bevorderen. | | Exotoxine | Een toxine dat door bacteriën wordt afgescheiden in de omgeving. Exotoxines kunnen zeer specifiek zijn en gerichte schade aan gastheercellen veroorzaken. | | Adhesiefactoren (Pili/Fimbriae) | Filamentachtige structuren op het oppervlak van bacteriën die hen helpen zich aan gastheercellen te hechten. Dit is een cruciale stap in het infectieproces. | | Intracellulaire overleving | Het vermogen van een pathogeen om te overleven en zich voort te planten binnen gastheercellen, wat helpt bij het ontwijken van het immuunsysteem. | | Urease | Een enzym dat ureum splitst in ammoniak en koolstofdioxide. Bacteriën die urease produceren, zoals Proteus, kunnen de pH in de omgeving verhogen, wat bijdraagt aan de vorming van nierstenen. | | Nosocomiale infecties | Infecties die worden opgelopen in een zorginstelling, zoals een ziekenhuis, door patiënten die daar worden behandeld voor andere aandoeningen. | | Sepsis | Een levensbedreigende reactie van het lichaam op een infectie, waarbij het immuunsysteem overmatig reageert en orgaanbeschadiging kan veroorzaken door een ontstekingsreactie. | | Neonatale meningitis | Een ernstige infectie van de hersenvliezen bij pasgeborenen, vaak veroorzaakt door bacteriën zoals E. coli of groep B streptokokken. | | Pathogeniciteitseiland (PAI) | Grote genomische regio's die genetische elementen bevatten die bijdragen aan de pathogeniteit van een micro-organisme, zoals virulentiefactoren en mechanismen voor aanhechting en invasie. | | Neisseria gonorrhoeae | Een gramnegatieve diplokok die de seksueel overdraagbare aandoening gonorroe veroorzaakt. Het kan leiden tot urethritis, cervicitis en andere complicaties. | | Chlamydia trachomatis | Een bacterie die seksueel overdraagbare aandoeningen veroorzaakt, waaronder urethritis, cervicitis, en kan leiden tot Pelvic Inflammatory Disease (PID) bij vrouwen. | | Bacteriële vaginose | Een disbalans in de normale vaginale flora, waarbij de hoeveelheid gunstige lactobacillen afneemt en er een toename is van anaërobe bacteriën, zoals Gardnerella vaginalis. | | Gardnerella vaginalis | Een bacterie die geassocieerd is met bacteriële vaginose, een veelvoorkomende vaginale infectie die gepaard gaat met een visachtige geur en afscheiding. | | Lactobacillus | Een geslacht van melkzuurbacteriën die een belangrijke rol spelen in de vaginale flora, waar ze een zure omgeving handhaven die groei van pathogene bacteriën remt. | | Bacteroides fragilis | Een veelvoorkomende anaërobe bacterie die deel uitmaakt van de normale darmflora. Het kan echter opportunistische infecties veroorzaken, zoals abcessen en sepsis, vooral na darmperforatie. |

# Voedselgebonden infecties en bacteriële pathogenen Dit onderwerp belicht diverse bacteriële verwekkers van voedselgebonden infecties, hun microbiologische kenmerken, pathogenese, epidemiologie en klinische presentatie, geïllustreerd met casussen. ### 1.1 Campylobacter Campylobacter is een Gram-negatieve, spiraalvormige bacterie die zich kenmerkt door een uniflagellum. Binnen het genus zijn er verschillende soorten, waaronder *C. jejuni*, *C. coli*, *C. upsaliensis* en *C. fetus*. *C. fetus* kan opportunistische infecties zoals sepsis veroorzaken, terwijl *C. jejuni*, *C. coli* en *C. upsaliensis* verantwoordelijk zijn voor enteritis. Deze bacteriën zijn zoönoses, met diverse dieren zoals pluimvee, runderen, varkens en knaagdieren als reservoir [4](#page=4) [6](#page=6) [7](#page=7). #### 1.1.1 Pathogenese en symptomen De pathogenese van Campylobacter is nog niet volledig opgehelderd. De infectie leidt typisch tot waterige diarree, die gepaard kan gaan met ulceratie en bloeding van het darmslijmvlies, wat resulteert in bloederige diarree. Andere symptomen zijn pijn en krampen. De klachten duren doorgaans 5 tot 14 dagen en herstellen zich vaak spontaan, tenzij de patiënt immuungecompromitteerd is [6](#page=6). > **Tip:** De symptomen van een Campylobacter-infectie lijken op die van de patiënt in casus 1, die waterige diarree met wat bloed had na het snijden van kippenlapjes [2](#page=2). ### 1.2 Listeria monocytogenes *Listeria monocytogenes* is een Gram-positieve staafvormige bacterie die facultatief anaeroob is. Er zijn acht soorten binnen het genus Listeria, maar *L. monocytogenes* is de belangrijkste pathogene soort. Deze bacterie is beweeglijk bij 22°C, maar niet bij 37°C, en kan groeien binnen een temperatuurbereik van 3-45°C en een pH van 6-9.6 [10](#page=10) [11](#page=11) [3](#page=3). #### 1.2.1 Pathogenese en verspreiding Besmetting met *Listeria monocytogenes* vindt doorgaans plaats via het maagdarmkanaal. De pathogenese omvat [11](#page=11): 1. **Hechting:** aan epitheelcellen van de darm en/of M-cellen [13](#page=13). 2. **Endocytose:** geïnduceerd door micro-organismen met behulp van internalines zoals *inlA* [13](#page=13). 3. **Intracellulaire levenscyclus:** * De bacterie bevindt zich in een endosoom, dat vervolgens wordt gelyseerd door listerolysine (LLO) [13](#page=13). * Na lysering van het endosoom komt de bacterie vrij in het cytoplasma, waar deze zich vermenigvuldigt en begint met de polymerisatie van actine [13](#page=13) [14](#page=14). * Actinepolymerisatie faciliteert de doorgang naar naburige cellen via membraanuitstulpingen [13](#page=13) [14](#page=14). * Afsnoering en vesikelvorming in de nieuwe cel, gevolgd door lysering, waardoor de bacterie opnieuw vrijkomt in het cytoplasma zonder celdood te veroorzaken [13](#page=13). * Verdere verspreiding via de bloedbaan en placenta is mogelijk via een nog onbekend mechanisme [13](#page=13). > **Tip:** De immuunafweer tegen Listeria is voornamelijk intracellulair [12](#page=12). #### 1.2.2 Epidemiologie en risicogroepen *Listeria monocytogenes* komt voor in de vrije natuur (grondwater) en in de darmen van diverse diersoorten. Besmetting kan plaatsvinden via voedselproducten zoals melk, kaas en paté, direct contact met dieren, of via de omgeving (water, groenten) [12](#page=12). **Risicogroepen:** * **Gezonde kinderen en volwassenen:** kunnen asymptomatische dragers zijn (ongeveer 5%) of gastro-enteritis ontwikkelen [11](#page=11). * **Zwangere vrouwen:** kunnen asymptomatische dragers zijn, bacteriëmie of sepsis ontwikkelen, en er is risico op vroeggeboorte, intra-uteriene vruchtdood of abortus. De cellulaire immuniteit is verzwakt, vooral in het derde trimester [11](#page=11). * **Immuungecompromitteerde patiënten:** kunnen asymptomatische dragers zijn, sepsis, meningitis of andere infecties ontwikkelen. Casus 2 betreft een immuungecompromitteerde patiënt met koorts, verwardheid, hoofdpijn en nekstijfheid die geresulteerd heeft in meningitis, veroorzaakt door *Listeria monocytogenes* [11](#page=11) [9](#page=9). * **Neonati:** kunnen sepsis met granulomateuze infectiehaarden in lever en milt ontwikkelen tot twee dagen na de geboorte, of meningitis één tot twee weken na de geboorte [11](#page=11). ### 1.3 Helicobacter pylori *Helicobacter pylori* is een spiraalvormige bacterie die voornamelijk geassocieerd wordt met infecties van het maagdarmkanaal. Het genus *Helicobacter* telt meerdere soorten, waaronder *H. pylori* (de typesoort), *H. heilmanii*, *H. fennelliae*, en vele andere [10](#page=10) [18](#page=18) [3](#page=3). #### 1.3.1 Pathogenese De pathogenese van *H. pylori* infectie verloopt via de volgende stappen: 1. **Inname:** De bacterie wordt ingenomen [19](#page=19). 2. **Overleving in maagsap:** De bacterie produceert urease, dat ureum omzet in CO2 en ammonium. Het ammonium neutraliseert het maagsap, waardoor de bacterie kan overleven [19](#page=19). 3. **Mobiliteit:** Flagellen maken verplaatsing naar de maag- of duodenummucosa mogelijk [19](#page=19). 4. **Adhesie:** Adhesines zorgen voor binding aan epitheelcellen van de mucosa in het antrum/duodenum, waar metaplasie kan optreden [19](#page=19). 5. **Verdere invasie:** Er volgt endocytose of intercellulaire invasie [19](#page=19). 6. **Inflammatie:** De infectie leidt tot inflammatie [19](#page=19). > **Tip:** Casus 3 toont een patiënt met een maagulcus waar *Helicobacter* positief op werd getest [17](#page=17). ### 1.4 Shigella *Shigella* is een Gram-negatieve staafvormige bacterie, die facultatief anaeroob is. De medisch belangrijke soorten zijn *S. dysenteriae*, *S. flexneri*, *S. boydii* en *S. sonnei*, elk met verschillende serotypen. *Shigella* is pathogeen en veroorzaakt bacillaire dysenterie, gekenmerkt door ontsteking van het terminale ileum en het colon [10](#page=10) [28](#page=28) [3](#page=3). #### 1.4.1 Epidemiologie De mens is de exclusieve bron van *Shigella* infecties. Overdracht vindt plaats via directe contact (handen) of indirecte overdracht via besmet voedsel, water of vliegen. In België komt *S. sonnei* het meest voor, terwijl andere infecties importpathologie zijn. Uitbraken treden op onder slechte hygiënische omstandigheden. De infectie is seizoensgebonden (najaar) en treft vooral jonge kinderen (vanaf 6 maanden) [28](#page=28). #### 1.4.2 Pathogenese De pathogenese van *Shigella* omvat: 1. **Hechting:** aan epitheelcellen van het colon en/of M-cellen [29](#page=29). 2. **Endocytose:** geïnduceerd door micro-organismen met behulp van invasines (*Ipa*) [29](#page=29). 3. **Intracellulaire replicatie en verspreiding:** * De bacterie lyseert het endosoom kort na binnenkomst [29](#page=29). * De eiwitsynthese van de gastheercel wordt geblokkeerd [29](#page=29). * De gastheercel wordt gelyseerd, waarna de bacterie zich verspreidt naar naburige cellen, van het epitheel tot in de lamina propria [29](#page=29). * Dit leidt tot lokale laesies, ulceratie, waterverlies en ontstekingsverschijnselen, wat resulteert in dysenterie [29](#page=29). > **Tip:** Casus 4 beschrijft een patiënte met bloederige diarree na een reis naar India, met een feceskweek die *Shigella dysenteriae* aantoonde, wat duidt op shigellose (dysenterie) [22](#page=22). ### 1.5 Salmonella *Salmonella* is een Gram-negatieve staafvormige bacterie die facultatief anaeroob is. Er is een onderscheid tussen *S. Typhi* / *S. Paratyphi* en de andere *S. enterica* serovars [10](#page=10) [3](#page=3). #### 1.5.1 Epidemiologie * **S. Typhi / S. Paratyphi:** De enige bron is de mens (zieke personen of dragers). Overdracht is direct of indirect. Tyfus is een wereldwijde ziekte met de hoogste prevalentie in Azië. Er zijn jaarlijks ongeveer 11.9 miljoen nieuwe infecties en circa 129.000 sterfgevallen. Mary Mallon (Typhoid Mary) is een bekende asymptomatische drager [31](#page=31) [32](#page=32) [34](#page=34). * **S. enterica (andere serovars):** De bron zijn voornamelijk dieren (bv. kippen - eieren, varkens), maar ook mensen (dragers). Overdracht gebeurt voornamelijk indirect. Deze infecties zijn seizoensgebonden en leeftijdsgebonden [31](#page=31). #### 1.5.2 Pathogenese en klinische manifestaties * **S. Typhi en S. Paratyphi (Typhoïde koorts):** * Dit zijn intracellulaire infecties waarbij de bacteriën zich vermenigvuldigen in macrofagen [36](#page=36). * Hoewel antistoffen worden geproduceerd, lossen deze de infectie niet op en bieden ze slechts beperkte bescherming [36](#page=36). * Vaccinatie kan de ziekteburden verminderen, maar de bestaande vaccins bieden beperkte bescherming en zijn niet goedgekeurd voor kinderen. Nieuwe typhoïde conjugaatvaccins zijn in ontwikkeling [32](#page=32). * **Andere (niet-typhoïde) Salmonellae:** * Dit zijn "generalisten" die een breed spectrum aan gastheren kunnen infecteren [39](#page=39). * Ze veroorzaken meestal gastro-enteritis (voedselgebonden ziekte) [37](#page=37). * Systemische infecties treden doorgaans alleen op bij patiënten met een verzwakt immuunsysteem [37](#page=37). * **iNTS (invasive Non-Typhoidal Salmonella) infecties:** Dit zijn bloedbaaninfecties met een hoge mortaliteit (20% in-hospitaal mortaliteit) en een hoge prevalentie (3.4 miljoen gevallen, 680.000 doden). *Salmonella Typhimurium* en *Salmonella Enteritidis* zijn de meest voorkomende verwekkers. iNTS is een prioriteitspathogeen van de WHO [38](#page=38). #### 1.5.3 Infectiecyclus 1. **Hechting:** aan M-cellen in de Peyerse platen [40](#page=40). 2. **Endocytose:** geïnduceerd door micro-organismen met invasines (*invA-H*), wat leidt tot de vorming van invasomen. De opname door M-cellen is microfilament-afhankelijk [40](#page=40). 3. **Intracellulair:** * Inhibitie van verzuring en fagolysosoom fusie binnen het endosoom [40](#page=40). * Transcytose van het apicale naar de basolaterale zijde [40](#page=40). * Fusie van het endosoom met het celmembraan, waardoor *Salmonella* vrijkomt [40](#page=40). * Opname door macrofagen via Fc-receptoren, met vorming van grote fagosomen en verdunning van lysosomen [40](#page=40). * Verdere verspreiding via de bloedbaan en lymfen van lever en milt (primaire bacteriëmie) [40](#page=40). * Intracellulaire replicatie en secundaire bacteriëmie [40](#page=40). ### 1.6 Vibrio cholerae *Vibrio cholerae* is een Gram-negatieve bacterie die comma-vormig is en beschikt over een flagellum. De bacterie leeft in water, zowel in zee- als zoetwater, en veroorzaakt enkel ziekte bij mensen [10](#page=10) [3](#page=3) [47](#page=47). #### 1.6.1 Serotypering en pandemieën Alleen serogroep O1 veroorzaakt pandemieën, met een uitzondering voor O139. Er zijn acht pandemieën geïdentificeerd: zes klassieke cholera pandemieën (1817-1923), de zevende pandemie veroorzaakt door biotype El Tor (1961-heden), en de achtste pandemie door O139-Bengaal (1992-heden) [48](#page=48). #### 1.6.2 Cholera en transmissie Cholera is een intestinale infectie die krampen, braken en diarree veroorzaakt, leidend tot ernstige uitdroging en shock. De infectiedosis is hoog. Het enterotoxine stimuleert een enorme secretie van isotonische vloeistof. Zonder behandeling is de mortaliteit 60%, maar deze daalt tot 1% bij adequate rehydratatie met water en elektrolyten. Cholera is endemisch in rivierdelta's in tropische gebieden met slechte hygiëne [49](#page=49). > **Tip:** Orale rehydratatiezouten (ORS) zijn levensreddend bij cholera. In geval van ernstige uitdroging kan intraveneuze rehydratatie nodig zijn [57](#page=57) [59](#page=59) [60](#page=60). John Snow wordt beschouwd als de vader van de epidemiologie van infectieziekten en deed baanbrekend onderzoek naar cholera-uitbraken, met name de uitbraak in Londen in 1854. Robert Koch ontdekte de causale pathogeen, *Vibrio cholerae*, tijdens de vijfde pandemie [68](#page=68) [71](#page=71). > **Voorbeeld:** Casus 3b beschrijft een jongetje met zeer hevige waterige diarree, braken en sufheid na overstromingen in Pakistan, wat een klinisch beeld van cholera suggereert [43](#page=43). ### 1.7 Clostridium difficile *Clostridium difficile* is een Gram-positieve, spoorvormende, anaërobe bacillus. Het is de belangrijkste oorzaak van nosocomiale diarree in geïndustrialiseerde landen [80](#page=80) [82](#page=82). #### 1.7.1 Infectiecyclus en levensvormen *C. difficile* bestaat in twee vormen: vegetatieve cellen en sporen [82](#page=82). 1. **Ingestie:** Sporen en vegetatieve cellen worden ingenomen [85](#page=85). 2. **Maagoverleving:** De meeste vegetatieve cellen worden gedood in de maag, maar sporen kunnen de zure omgeving overleven [85](#page=85). 3. **Ontkieming:** Sporen ontkiemen in de dunne darm bij blootstelling aan galzuren [85](#page=85). 4. **Vermenigvuldiging en adhesie:** Flagellen faciliteren de beweging van *C. difficile*. De darmmucosa bevordert adhesie aan het colonepthelium [85](#page=85). 5. **Vermenigvuldiging in colon:** *C. difficile* vermenigvuldigt zich in het colon [85](#page=85). #### 1.7.2 Pathogenese De pathogenese van *C. difficile* infectie (CDI) omvat meerdere sleutelstappen: 1. **Antibiotische therapie:** Dit verstoort de colone microflora, wat de belangrijkste risicofactor is [87](#page=87). 2. **Blootstelling en kolonisatie:** Patiënten kunnen worden blootgesteld aan toxigene *C. difficile* [87](#page=87). 3. **Vrijzetting van toxines:** *C. difficile* produceert grote clostridiale toxines (toxine A en B, TcdA en TcdB) en mogelijk het binaire toxine CDT [86](#page=86). 4. **Colonbeschadiging en inflammatie:** De toxines triggeren een cascade van cellulaire reacties, leidend tot diarree, inflammatie en weefselnecrose [86](#page=86) [87](#page=87). > **Tip:** Minder gebruik van antibiotica en contactisolatie tot het einde van de diarree zijn preventieve maatregelen [76](#page=76). #### 1.7.3 Klinische presentatie en ernst De klinische presentatie van *C. difficile* infectie varieert in ernst: * **Asymptomatische kolonisatie:** Patiënten dragen de bacterie zonder symptomen [88](#page=88). * **Diarrhee zonder colitis:** Waterige diarree, mogelijk met slijm maar zonder bloed [89](#page=89). * **Colitis zonder pseudomembraanvorming:** [89](#page=89). * **Pseudomembraneuze colitis:** Ontsteking van de dikke darm met vorming van witgele pseudomembranen [76](#page=76) [89](#page=89). * **Fulminante colitis:** De meest ernstige vorm [89](#page=89). > **Voorbeeld:** Casus 4 toont een patiënt die na een operatie waterige diarree ontwikkelde, met *Clostridium difficile* in de feces, wijzend op pseudomembraneuze colitis [74](#page=74). #### 1.7.4 Risicofactoren voor CDI Belangrijke risicofactoren voor een initiële episode van CDI zijn: * **Antibiotische therapie:** met name behandeling in de afgelopen 3 maanden, gebruik van meerdere en breedspectrum antibiotica [92](#page=92) [93](#page=93). * **Immuungecompromitteerde patiënten:** door immunosuppressiva, HIV-infectie, of antineoplastische middelen [92](#page=92). * **Hogere leeftijd (≥ 65 jaar):** [91](#page=91) [92](#page=92). * **Ernstige onderliggende ziekte:** [92](#page=92). * **Enterale voeding en gastro-intestinale chirurgie:** [92](#page=92). * **Gastro-intestinale medicatie:** waaronder maagzuurremmers [92](#page=92). * **ICU-verblijf:** [92](#page=92). * **Langdurige ziekenhuisopname:** [92](#page=92). #### 1.7.5 Recidief van CDI Recidieven van CDI komen veel voor (tot 25%) na behandeling met metronidazol en vancomycine. Dit wordt gerelateerd aan [90](#page=90): * Falend herstel van de colone microflora [94](#page=94). * Aanwezigheid van sporen van *C. difficile* in de darmen [94](#page=94). * Een suboptimale immuunrespons van de gastheer [94](#page=94). #### 1.7.6 Ziekteburden en epidemiologische veranderingen CDI brengt aanzienlijke pijn en ongemak met zich mee voor patiënten. De mortaliteitscijfers variëren van 2-7%. CDI vormt een economische belasting voor gezondheidssystemen, die naar verwachting zal toenemen met de vergrijzing van de bevolking. Het aantal gerapporteerde gevallen is dramatisch gestegen, hoewel in sommige landen het aantal afneemt door beleid. Hoewel *C. difficile* voornamelijk een nosocomiale pathogeen is, komen gemeenschapsverworven CDI's steeds vaker voor [90](#page=90) [95](#page=95). > **Tip:** De *Clostridium*-familie bevat ook verwekkers van tetanus, botulisme en gasgangreen [97](#page=97). --- # Pathogenese van bacteriële infecties De pathogenese van bacteriële infecties beschrijft de mechanismen waarmee bacteriën het menselijk lichaam binnendringen, schade aanrichten en ziekte veroorzaken. Dit omvat de interactie tussen de bacterie en de gastheercellen, de omzeiling van afweermechanismen en de uiteindelijke manifestatie van symptomen. ### 2.1 Mechanismen van bacteriële invasie en kolonisatie Bacteriën maken gebruik van diverse strategieën om zich aan de gastheer te hechten en het lichaam binnen te dringen. #### 2.1.1 Hechting aan gastheercellen * **Hechting aan epitheelcellen:** Veel bacteriën hechten zich aan de epitheelcellen van de darm of andere slijmvliezen. Bijvoorbeeld, *Listeria monocytogenes* hecht zich aan epitheelcellen van de darm en/of M-cellen. *Helicobacter pylori* hecht zich aan epitheelcellen in de mucosa van het antrum en duodenum. *Shigella* hecht zich aan epitheelcellen van de colon en/of M-cellen. *Clostridium difficile* adhesie aan het colonepeitheel wordt gefaciliteerd door de darmmucosa [13](#page=13) [19](#page=19) [29](#page=29) [85](#page=85). * **Adhesines:** Specifieke moleculen, adhesines genaamd, op het oppervlak van bacteriën spelen een cruciale rol bij de herkenning en binding aan gastheercellen [19](#page=19). * **Flagellen:** Sommige bacteriën gebruiken flagellen voor motiliteit, waardoor ze zich kunnen verplaatsen naar de juiste lokalisatie, zoals *H. pylori* naar de mucosa [19](#page=19). #### 2.1.2 Intracellulaire penetratie Na hechting kunnen bacteriën op verschillende manieren intracellulair doordringen. * **Geïnduceerde endocytose:** Bacteriën kunnen de gastheercel stimuleren om hen op te nemen via endocytose. Dit proces wordt vaak geïnduceerd door specifieke bacteriële invasines. * *Listeria monocytogenes* induceert zijn eigen opname in niet-fagocyterende cellen via interne-achtige moleculen zoals *inlA* [13](#page=13) [14](#page=14). * *Shigella* maakt gebruik van invasines (*ipa*) voor micro-organisme-geïnduceerde endocytose [29](#page=29). * *Salmonella* maakt gebruik van invasines (*invA-H*) en vormt invasomen, wat leidt tot microfilament-afhankelijke opname door M-cellen in de Peyerse platen [40](#page=40). * **Vorming van vacuoles/endosomen:** Na opname bevinden bacteriën zich in een endosoom of vacuole [14](#page=14) [29](#page=29) [40](#page=40). #### 2.1.3 Ontsnapping uit endosomen en intracellulaire replicatie Eenmaal in het endosoom moeten bacteriën vaak ontsnappen om te kunnen repliceren in het cytoplasma van de gastheercel. * **Lyse van het endosoom:** Bacteriën scheiden componenten uit die de membraan van het endosoom afbreken. * *Listeria monocytogenes* lyseert het endosoom met behulp van listeriolyne (een pore-vormend toxine) en fosfolipases (PlcA en PlcB). Dit gebeurt binnen ongeveer 15 minuten, waarna de bacterie vrij in het cytoplasma terechtkomt [13](#page=13) [14](#page=14). * *Shigella* lyseert eveneens het endosoom binnen 15 minuten, waardoor het vrijkomt in het cytoplasma [29](#page=29). * **Intracellulaire replicatie:** Na ontsnapping uit het endosoom repliceren bacteriën in het cytoplasma. * *Salmonella* remt verzuring en fagolysosoom fusie binnen het endosoom, wat de overleving en replicatie bevordert. *Salmonella* wordt ook opgenomen door macrofagen, waar het repliceert en zich verder verspreidt [36](#page=36) [40](#page=40). * *Listeria monocytogenes* omringt zich met actinefilamenten die de beweging en verspreiding faciliteren [13](#page=13). #### 2.1.4 Verspreiding naar naburige cellen Sommige bacteriën kunnen zich efficiënt van cel naar cel verspreiden zonder de gastheercel direct te doden. * **Actine-polymerisatie:** *Listeria monocytogenes* polymeriseert actine, wat leidt tot de vorming van lange staarten en uitstulpingen in het celmembraan van naburige cellen. Dit mechanisme maakt het mogelijk om via deze uitstulpingen in een aangrenzende cel te migreren, waarbij de bacterie wordt ingesloten in een dubbelmembraan-vacuole die vervolgens wordt gelyseerd [13](#page=13) [14](#page=14). * **Cel-naar-cel verspreiding:** *Shigella* verspreidt zich naar andere cellen, van epitheel tot in de lamina propria, wat leidt tot lokale laesies, ulceratie en dysenterie [29](#page=29). #### 2.1.5 Verdere verspreiding in het lichaam Bacteriën kunnen systemisch verspreiden via de bloedbaan of het lymfestelsel. * **Bloedbaan en lymfe:** *Listeria monocytogenes* kan de bloedbaan bereiken. *Salmonella* veroorzaakt primaire bacteremie, verspreidt zich via de bloedbaan en het lymfestelsel naar lever en milt, en kan een secundaire bacteremie veroorzaken [13](#page=13) [40](#page=40). * **Transcytose:** *Salmonella* kan transcytose ondergaan, waarbij het van de apicale naar de basolaterale zijde van de cel wordt getransporteerd [40](#page=40). ### 2.2 Rol van toxines bij pathogenese Bacteriële toxines spelen een cruciale rol bij het veroorzaken van weefselschade en ziekteverschijnselen. * **Large clostridial toxins:** *Clostridium difficile* produceert grote clostridiale toxines, Toxin A (TcdA) en Toxin B (TcdB), die een cascade van gastheercelreacties veroorzaken die leiden tot diarree, ontsteking en necrose [86](#page=86). * **Binary toxin (CDT):** Naast TcdA en TcdB produceert *C. difficile* ook de binaire toxine CDT, die bijdraagt aan de ziekte [86](#page=86). * **Toxische effecten:** Deze toxines triggeren complexe reacties die leiden tot diarree, ontsteking en weefselnecrose, de belangrijkste symptomen van *Clostridium difficile* infectie (CDI) [86](#page=86). ### 2.3 Gastheer immuunrespons en CDI De immuunrespons van de gastheer speelt een rol in de pathogenese van bacteriële infecties, met name bij *Clostridium difficile*. * **Antibacteriële therapie en microflora:** Antibacteriële therapie kan de colonic microflora verstoren, wat de kolonisatie door *C. difficile* faciliteert [87](#page=87). * **Specifieke stappen in CDI pathogenese:** 1. Blootstelling aan toxigene *C. difficile* [87](#page=87). 2. Vrijlating van toxines A en B [87](#page=87). 3. Letsel en ontsteking van het colonic slijmvlies [87](#page=87). * **Rol van antilichamen:** Een IgG-respons tegen Toxin A kan geassocieerd worden met asyptomatische kolonisatie of herstel van CDI. De afwezigheid van een IgG-respons tegen Toxin A kan leiden tot symptomatische CDI. Blootstelling aan niet-toxigene *C. difficile* leidt over het algemeen niet tot CDI [88](#page=88). ### 2.4 Specifieke voorbeelden van bacteriële pathogenese * **Listeria monocytogenes:** Na ingenomen te zijn, hecht *L. monocytogenes* zich aan epitheelcellen en wordt het geïnternaliseerd in een vacuole. Het lyseert de vacuoolmembraan en komt vrij in het cytoplasma, waar het actine polymeriseert en zich naar naburige cellen verplaatst via uitstulpingen. De bacterie kan de bloedbaan bereiken, wat leidt tot systemische infectie [13](#page=13) [14](#page=14). * **Helicobacter pylori:** *H. pylori* wordt ingenomen, produceert urease dat ureum omzet in CO2 en ammonium, en gebruikt flagellen om de maagsapbarrière te passeren naar de mucosa. Het hecht zich aan epitheelcellen, dringt intracellulair binnen, veroorzaakt inflammatie en kan leiden tot metaplasie van de mucosa [19](#page=19). * **Shigella:** *Shigella* hecht zich aan colonepitheelcellen en wordt endocyterend opgenomen. Het breekt de endosoommembraan af, komt vrij in het cytoplasma, blokkeert eiwitsynthese en lyseert de gastheercel. Dit leidt tot verspreiding naar aangrenzende cellen, lokale laesies, ulceratie en dysenterie [29](#page=29). * **Salmonella:** *Salmonella* hecht zich aan M-cellen en wordt opgenomen via geïnduceerde endocytose. Binnen de cel remt het fagolysosoom fusie en kan het transcytose ondergaan. Na intracellulaire replicatie verspreidt *Salmonella* zich via de bloedbaan, wat kan leiden tot primaire en secundaire bacteremie. *Salmonella* kan vermenigvuldigen in macrofagen, wat leidt tot beperkte bescherming door antilichamen [36](#page=36) [40](#page=40). * **Clostridium difficile:** *C. difficile* sporen worden ingenomen en ontkiemen in de dunne darm. Vegetatieve cellen vermenigvuldigen zich in de colon en hechten zich aan de mucosa. De pathogenese is primair gedreven door de productie van toxines TcdA en TcdB, die diarree, ontsteking en necrose veroorzaken. Verstoorde darmflora door antibiotica is een belangrijke risicofactor. De gastheer immuunrespons, met name de IgG-productie tegen Toxin A, beïnvloedt het beloop van de infectie [85](#page=85) [86](#page=86) [87](#page=87) [88](#page=88). * **Vibrio cholerae:** De mechanismen die ten grondslag liggen aan diarreeproductie door *Vibrio cholerae* zijn schematisch weergegeven [53](#page=53). > **Tip:** Het is cruciaal om de specifieke mechanismen van celbinding, invasie, intracellulaire overleving en verspreiding voor elke bacteriesoort te memoriseren, aangezien deze sterk kunnen variëren. Let op de rol van specifieke eiwitten (invasines, toxines) en cellulaire processen (endocytose, actinepolymerisatie). > > **Tip:** Bestudeer de diagrammen die de pathogenetische cycli van bacteriën illustreren, zoals die voor *L. monocytogenes* en *C. difficile*, om een visueel begrip te ontwikkelen van de opeenvolging van gebeurtenissen. > > **Voorbeeld:** De intracellulaire levenscyclus van *Listeria monocytogenes*, inclusief het gebruik van listeriolyne om uit het endosoom te ontsnappen en actinepolymerisatie voor cel-naar-cel verspreiding, is een klassiek voorbeeld van bacteriële invasie strategieën [13](#page=13) [14](#page=14). --- # Epidemiologie en preventie van infectieziekten Dit onderwerp behandelt de verspreiding, risicofactoren, preventie en volksgezondheidimpact van infectieziekten, zowel individueel als in bredere uitbraken. ### 3.1 Bacteriële infectieziekten en hun epidemiologie Verschillende bacteriële pathogenen spelen een belangrijke rol in de volksgezondheid en vereisen specifieke epidemiologische en preventieve benaderingen. #### 3.1.1 Listeria Listeria is een bacterie die vooral gevaarlijk is voor zwangere vrouwen in het derde trimester. De verspreiding vindt plaats vanuit een vrije natuurlijke omgeving zoals grondwater, en de bacterie komt veel voor in de darmen van diverse diersoorten. Besmetting kan optreden via voedingsmiddelen zoals melk, kaas en paté, direct contact met besmette dieren, of via de omgeving zoals water en groenten [12](#page=12). #### 3.1.2 Shigella Shigella is een medisch belangrijk genus dat bacillaire dysenterie kan veroorzaken, gekenmerkt door ontsteking van het terminale ileum en het colon. De belangrijkste soorten zijn *S. dysenteriae*, *S. flexneri*, *S. boydii* en *S. sonnei*. De mens is de enige bron voor Shigella, met overdracht via directe contact (handen) of indirecte routes zoals besmet voedsel, water of vliegen. In België is *S. sonnei* het meest voorkomend, terwijl andere infecties importpathologie zijn. Uitbraken komen voor onder slechte hygiënische omstandigheden en de infectie is seizoensgebonden (najaar) en leeftijdsgebonden bij jonge kinderen vanaf zes maanden [28](#page=28). #### 3.1.3 Salmonella Salmonella kent diverse epidemiologische patronen, afhankelijk van de serovar [31](#page=31). * **S. Typhi / S. Paratyphi:** Deze veroorzaken tyfus en paratyfus. De mens is de enige bron, zijnde zieken of dragers, met overdracht via directe of indirecte wegen. Tyfus is een wereldwijde ziekte met de hoogste prevalentie in Azië, verspreid via de fecaal-orale route en heeft een groot epidemisch potentieel. Jaarlijks zijn er 11.9 miljoen nieuwe infecties met ongeveer 129.000 sterfgevallen, veroorzaakt door *Salmonella Typhi*. Er is een toenemende multiresistentie (MDR). Vaccinatie kan de last in endemische gebieden verminderen, maar de bestaande vaccins bieden beperkte bescherming en zijn niet goedgekeurd voor kinderen; nieuwe conjugatievaccins zijn echter in ontwikkeling [31](#page=31) [32](#page=32). * **S. enterica (niet-tyfus serovars):** Dit omvat meer dan 2000 serovars, zoals *S. Typhimurium* en *S. Enteritidis*. Dieren (vooral pluimvee zoals kippen, en varkens) zijn de voornaamste bron, hoewel menselijke dragers ook een rol spelen. Overdracht gebeurt voornamelijk indirect, bijvoorbeeld via voedsel zoals eieren. Deze infecties zijn vaak voedselgerelateerd en veroorzaken gastro-enteritis, zelden een systemische infectie, tenzij de immuniteit is aangetast [31](#page=31) [37](#page=37). * **Invasieve Non-Typhoidal Salmonella (iNTS) infecties:** Dit zijn bloedbaaninfecties met een hoge mortaliteit (20% in-hospital) en een hoge prevalentie (3.4 miljoen gevallen, 680.000 sterfgevallen). Er is sprake van hoge antibioticaresistentie, waardoor *Salmonella Typhimurium* en *Salmonella Enteritidis* door de WHO als prioriteitspathogenen zijn aangemerkt [38](#page=38). #### 3.1.4 Cholera Cholera is een intestinale infectie veroorzaakt door *Vibrio cholerae*, die krampen, braken en diarree veroorzaakt, leidend tot ernstige uitdroging en shock. De infectiedosis is hoog en het enterotoxine stimuleert een enorme secretie van isotonische vloeistof. Zonder behandeling is de mortaliteit 60%, terwijl deze daalt tot 1% met adequate behandeling met water en elektrolyten. Cholera is endemisch in rivierdelta's in tropische gebieden met slechte hygiëne. Internationale samenwerking, zoals door de International Coordinating Group (ICG) on Vaccine Provision for cholera (WHO, UNICEF, IFRC, MSF), is essentieel voor de bestrijding van grote uitbraken. Grote uitbraken deden zich voor in o.a. Goma Haïti en recenter in Jemen (2016-2017), Syrië en Soedan en Zambia. John Snow wordt beschouwd als de vader van de epidemiologie van infectieziekten, met zijn werk aan de cholera-uitbraak in Londen in 1854 als een sleutelmoment [49](#page=49) [65](#page=65) [66](#page=66) [68](#page=68). #### 3.1.5 Clostridioides difficile infectie (CDI) CDI kan leiden tot aanzienlijke pijn en ongemak. Recidieven komen vaak voor (tot 25%) na behandeling met metronidazol en vancomycine. De mortaliteitscijfers variëren van 2-7% en de economische last voor gezondheidssystemen is aanzienlijk en zal naar verwachting stijgen met de vergrijzing van de bevolking [90](#page=90). **Risicofactoren voor een initiële episode van CDI:** * **Antibiotische therapie:** Dit is de belangrijkste risicofactor, met name behandeling in de voorgaande 3 maanden, gebruik van meerdere antibiotica, en breed-spectrum antibiotica [92](#page=92). * **Immuungecompromitteerde patiënten:** Gebruik van immunosuppressiva, HIV-infectie, en antineoplastische middelen [92](#page=92). * **Oudere leeftijd (≥65 jaar)** [92](#page=92). * **Ernstige onderliggende ziekte** [92](#page=92). * **Son(d)e voeding en gastro-intestinale chirurgie** [92](#page=92). * **Gastro-intestinale medicatie**, waaronder maagzuurremmers [92](#page=92). * **Opname op de Intensive Care Unit (ICU)** [92](#page=92). * **Langdurige ziekenhuisopname** (mediaan 20 dagen) [92](#page=92). **Antibiotica en het risico op kolonisatie met *C. difficile***: De mate van risico op kolonisatie hangt af van het antibioticum [93](#page=93): * **Hoog risico:** Clindamycine; derde-generatie cefalosporines; bepaalde fluoroquinolonen [93](#page=93). * **Medium risico:** Macroliden; amoxicilline/ampicilline; amoxicilline/clavulaanzuur [93](#page=93). * **Laag risico:** Aminoglycosiden; vancomycine; trimethoprim; tetracyclines; benzylpenicilline; anti-pseudomonas penicillines ± bèta-lactamase remmer [93](#page=93). **Veranderende epidemiologie van CDI:** Het aantal gemelde gevallen van CDI is de afgelopen tien jaar dramatisch toegenomen in EU-landen. Hoewel *C. difficile* primair een nosocomiale pathogeen blijft, komen gevallen van community-acquired CDI steeds vaker voor. In een recente Europese enquête was 80% van de gevallen nosocomial, 14% community-acquired, en 6% onbepaald [95](#page=95). ### 3.2 Algemene principes van ziekteclassificatie en preventie Ziekten worden geclassificeerd op basis van verschillende factoren, waaronder sterfte, belasting voor de gezondheidszorg, overdraagbaarheid, resistentie en preventie- en behandelmogelijkheden. De preventie van infectieziekten omvat een breed scala aan maatregelen, van hygiëne tot vaccinatie en de controle van resistentie. Het begrijpen van de oorzaken van bijvoorbeeld reizigersdiarree, waarbij bacteriën een belangrijke rol spelen, is cruciaal voor preventie [24](#page=24) [25](#page=25). > **Tip:** Bestudeer de specifieke transmissieroutes en risicofactoren voor elke bacterie die in dit deel wordt besproken om effectieve preventiestrategieën te kunnen ontwikkelen. > **Tip:** Let op de criteria die gebruikt worden voor de classificatie van ziekten, aangezien dit de prioriteitstelling en aanpak van volksgezondheidsproblemen beïnvloedt [25](#page=25). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Campylobacter jejuni | Een Gram-negatieve, spiraalvormige bacterie met een uniflagellum. Deze bacterie is een veelvoorkomende oorzaak van enteritis, gekenmerkt door waterige diarree, die soms bloederig kan zijn door ulceratie en bloeding van het darmslijmvlies. De infectie kan ook gepaard gaan met pijn en krampen. | | Listeria monocytogenes | Een facultatief anaërobe Gram-positieve staaf. Deze bacterie kan opportunistische infecties veroorzaken, met name bij immuungecompromitteerde patiënten, zwangere vrouwen en neonati. Het kan leiden tot sepsis, meningitis en zelfs intra-uteriene vruchtdood of abortus. Het is beweeglijk bij lagere temperaturen maar niet bij lichaamstemperatuur. | | Helicobacter pylori | Een Gram-negatieve, spiraalvormige bacterie die de maaginfectie veroorzaakt. Dankzij het enzym urease kan het de zure omgeving van de maag neutraliseren, waarna het zich naar de mucosa verplaatst. Adhesines spelen een rol bij de hechting aan epitheelcellen, wat kan leiden tot inflammatie, maagulcers en metaplasie van het slijmvlies. | | Shigella dysenteriae | Een Gram-negatieve staaf die bacillaire dysenterie veroorzaakt. Deze bacterie hecht zich aan epitheelcellen van het colon en M-cellen, waarna het via endocytose en lysering van het endosoom in het cytoplasma terechtkomt. Het blokkeert de eiwitsynthese en lyseert de gastheercel, wat leidt tot lokale letsels, ulceratie en waterverlies. | | Salmonella Typhi | Een facultatief anaërobe Gram-negatieve staaf die tyfus, een systemische ziekte, veroorzaakt. Deze bacterie vermenigvuldigt zich intracellulair, voornamelijk in macrofagen. Hoewel antistoffen worden geproduceerd, lossen deze de infectie niet op en bieden ze slechts beperkte bescherming. Het is een belangrijke oorzaak van diarree uit tropische gebieden. | | Vibrio cholerae | Een Gram-negatieve, komma-vormige bacterie met een flagellum, die cholera veroorzaakt. Alleen serotype O1 (met uitzondering van O139) veroorzaakt pandemieën. De bacterie produceert een enterotoxine dat leidt tot enorme secretie van isotonische vloeistof in de darmen, resulterend in ernstige uitdroging en shock. De infectiedosis is hoog. | | Clostridium difficile | Een Gram-positieve, sporevormende, anaërobe bacillus die de meest voorkomende oorzaak is van infectieuze nosocomiale diarree in geïndustrialiseerde landen. Het veroorzaakt colitis met de vorming van witgele pseudomembranen. De ziekte wordt gekenmerkt door diarree en koorts, en kan leiden tot toxisch megacolon, perforatie of gangreen. Herval komt frequent voor. | | Gramreactie | Een laboratoriumprocedure die bacteriën classificeert op basis van de kleur die ze aannemen na behandeling met specifieke kleurstoffen. Gram-positieve bacteriën behouden de paarse kleur van de kristalvioletkleurstof, terwijl Gram-negatieve bacteriën ontkleurd worden en vervolgens roze kleuren na behandeling met safraninen. Deze reactie helpt bij de initiële identificatie van bacteriën. | | Faculteit Anaeroob | Verwijst naar bacteriën die zowel in de aanwezigheid van zuurstof als in afwezigheid ervan kunnen groeien, maar de voorkeur geven aan een omgeving met weinig of geen zuurstof. Deze micro-organismen bezitten metabolische aanpassingen die hen in staat stellen energie te produceren via verschillende respiratoire of fermentatieve paden, afhankelijk van de beschikbaarheid van zuurstof. | | Enteritis | Een ontsteking van de dunne darm. Dit kan leiden tot symptomen zoals diarree, buikpijn, krampen en soms koorts. De ontsteking kan veroorzaakt worden door verschillende pathogenen, waaronder bacteriën, virussen en parasieten, en kan ook non-infectieuze oorzaken hebben. | | Pathogenese | Het mechanisme waarmee een ziekte wordt veroorzaakt. Dit omvat de interactie tussen de ziekteverwekker en de gastheer, de invasie van weefsels, de productie van toxines, de immuunrespons van de gastheer en de uiteindelijke schade aan het lichaam. Het begrijpen van de pathogenese is cruciaal voor diagnose en behandeling. | | Zoönose | Een infectieziekte die van nature kan worden overgedragen van dieren op mensen. Deze ziekten kunnen worden veroorzaakt door bacteriën, virussen, parasieten of schimmels. Besmetting kan plaatsvinden via direct contact met besmette dieren, hun uitwerpselen, lichaamsvloeistoffen of via indirecte blootstelling aan besmette omgevingen. | | Epidemie | De snelle verspreiding van een infectieziekte onder een grote populatie in een bepaald gebied gedurende een korte periode. Een epidemie wordt gekenmerkt door een significant hoger aantal gevallen dan normaal wordt verwacht binnen die populatie en dat gebied. | | Sepsis | Een levensbedreigende aandoening die ontstaat wanneer de reactie van het lichaam op een infectie schade aan eigen weefsels en organen veroorzaakt. Het immuunsysteem reageert overmatig op de infectie, wat kan leiden tot orgaanfalen, shock en de dood. Het wordt vaak aangeduid als bloedvergiftiging. | | Meningitis | Een ontsteking van de hersenvliezen (meninges), de membranen die de hersenen en het ruggenmerg omgeven. De meest voorkomende oorzaken zijn bacteriële of virale infecties. Symptomen kunnen koorts, hoofdpijn, nekstijfheid en verwardheid omvatten. Bacteriële meningitis is een medisch noodgeval. | | Urease | Een enzym dat ureum splitst in koolstofdioxide en ammoniak. Dit enzym wordt geproduceerd door bepaalde bacteriën, zoals Helicobacter pylori. Het ammoniak dat hierbij vrijkomt, kan de lokale pH verhogen, wat nuttig kan zijn voor de overleving van de bacterie in zure omgevingen zoals de maag. | | Adhesines | Moleculen op het oppervlak van bacteriën die hen helpen zich te hechten aan gastheercellen of aan oppervlakken in hun omgeving. Deze aanhechting is vaak een cruciale eerste stap in het infectieproces, omdat het de bacterie in staat stelt op zijn plaats te blijven en kolonisatie te bevorderen voordat verdere invasie kan plaatsvinden. | | Endocytose | Het proces waarbij cellen stoffen van buitenaf opnemen door het celmembraan naar binnen te vouwen en een blaasje (vesikel) te vormen dat de opgenomen stof bevat. Dit is een belangrijke manier waarop bacteriën gastheercellen kunnen binnendringen, vaak geïnitieerd door eiwitten op het oppervlak van de bacterie. | | Ulceratie | De vorming van een zweer, een open wond op het oppervlak van een weefsel, zoals de huid of het slijmvlies. In de context van gastro-intestinale infecties kan ulceratie van het darmslijmvlies optreden, wat kan leiden tot bloedingen en pijn. | | Pseudomembraneuze colitis | Een ernstige ontsteking van de dikke darm die wordt gekenmerkt door de vorming van witgele pseudomembranen op het darmslijmvlies. Deze aandoening wordt meestal veroorzaakt door de bacterie Clostridium difficile, vaak na gebruik van antibiotica. Symptomen zijn diarree, buikpijn en koorts. |

# Campylobacter infecties Campylobacter infecties worden voornamelijk veroorzaakt door *Campylobacter jejuni* en *Campylobacter coli*, die significante oorzaken zijn van diarree bij mensen, met name door hun aanwezigheid in diverse dierlijke reservoirs en hun zoönotische aard [2](#page=2) [6](#page=6) [7](#page=7). ### 1.1 Eigenschappen van Campylobacter Campylobacter-bacteriën kenmerken zich door de volgende morfologische en taxonomische eigenschappen: * **Gram-negatief** [4](#page=4). * **Spiraalvormig** [4](#page=4). * Beschikken over een **unipolair flagellum** [4](#page=4). * Diverse soorten bestaan, waaronder *C. jejuni*, *C. coli*, *C. upsalienis*, en in mindere mate *C. fetus* [4](#page=4). ### 1.2 Pathogenese en Symptomen De pathogenese van Campylobacter-infecties is nog niet volledig opgehelderd. Echter, de infectie kan leiden tot duidelijke symptomen, met name op het gebied van gastro-intestinale klachten [6](#page=6). #### 1.2.1 Klinische Presentatie De symptomen van een Campylobacter-infectie omvatten doorgaans: * **Waterige diarree** [6](#page=6). * **Bloederige diarree**, veroorzaakt door ulceratie en bloeding van het darmslijmvlies [6](#page=6). * **Pijn en krampen** [6](#page=6). * De duur van de symptomen varieert van **5 tot 14 dagen** [6](#page=6). * Vaak treedt **spontaan herstel** op, tenzij de patiënt immuungecompromitteerd is [6](#page=6). > **Tip:** Bij immuungecompromitteerde patiënten kan een Campylobacter-infectie ernstigere complicaties veroorzaken, waaronder sepsis [6](#page=6). #### 1.2.2 Opportunistische Infecties Hoewel *C. jejuni* en *C. coli* vaker geassocieerd worden met enteritis, kan *C. fetus* opportunistische infecties veroorzaken, zoals sepsis [6](#page=6). ### 1.3 Reservoir en Transmissieroutes Campylobacter-infecties zijn zoönotisch, wat betekent dat ze van dieren op mensen kunnen overgaan [6](#page=6). #### 1.3.1 Dierlijke Reservoirs De belangrijkste reservoirs voor Campylobacter zijn diverse dieren, waaronder: * **Pluimvee** [7](#page=7). * **Runderen** [7](#page=7). * **Varkens** [7](#page=7). * **Knaagdieren** [7](#page=7). * **Vogels** [7](#page=7). > **Example:** Een typisch scenario is dat van een man die rauwe kippenlapjes versnijdt en daarna een salade bereidt zonder tussentijds de handen te wassen, wat leidt tot een *Campylobacter jejuni*-infectie met waterige en bloederige diarree [2](#page=2). #### 1.3.2 Transmissie naar de Mens De transmissie naar de mens geschiedt voornamelijk via: * **Consumptie van onvoldoende verhitte voedingsmiddelen** die besmet zijn met de bacterie, met name pluimveevlees. * **Direct contact met geïnfecteerde dieren**. * **Consumptie van ongepasteuriseerde melk of besmet water**. ### 1.4 Belang van Hygiëne Vanwege de zoönotische aard en de aanwezigheid van Campylobacter in veel dierlijke producten, is strikte naleving van hygiënemaatregelen essentieel om infectie te voorkomen. Dit omvat het grondig verhitten van vlees, met name gevogelte, en het zorgvuldig wassen van handen en keukengerei na het bereiden van rauwe producten [2](#page=2) [7](#page=7). --- # Listeria monocytogenes infecties Dit onderwerp behandelt de bacterie *Listeria monocytogenes*, de ziekte listeriosis, de pathogenese, risicogroepen en epidemiologische aspecten van infecties veroorzaakt door deze bacterie. ### 2.1 Listeria monocytogenes: kenmerken en pathogenese *Listeria monocytogenes* is een grampositieve bacterie die zich kenmerkt door zijn staafvorm, losse ligging en facultatief anaerobe groei. Een opvallend kenmerk is de beweeglijkheid bij 22°C, maar niet bij 37°C. De bacterie kan groeien binnen een breed temperatuurbereik van 3 tot 45°C en bij een pH van 6 tot 9.6 [10](#page=10) [11](#page=11). De pathogenese van listeriosis begint met besmetting, meestal via het maagdarmkanaal. Na opname, via endocytose met behulp van internalines zoals lnlA, komt de bacterie terecht in een endosoom. Het endosoom wordt vervolgens gelyseerd door listeriolyse O, waardoor de bacterie vrijkomt in het cytoplasma. Binnen het cytoplasma worden de bacteriën omgeven door actinefilamenten, wat leidt tot de vorming van lange "staarten". Deze actinepolymerisatie maakt het mogelijk voor de bacterie om zich via uitstulpingen in het celmembraan naar naburige cellen te verplaatsen, waarbij ze zich in een dubbelmembraan vacuole bevinden alvorens uit te breken en de cyclus te herhalen. Deze intracellulaire verspreiding kan plaatsvinden zonder onmiddellijke celdood van de gastheercel. Verdere verspreiding naar de bloedbaan en de placenta is mogelijk, hoewel het mechanisme hiervoor nog onbekend is [11](#page=11) [13](#page=13) [14](#page=14). #### 2.1.1 Intracellulaire infectie door L. monocytogenes Het infectieproces van *Listeria monocytogenes* in niet-professionele fagocyten kan worden onderverdeeld in de volgende stappen: * **Inductie van opname:** *L. monocytogenes* induceert zijn eigen opname in de gastheercel [14](#page=14). * **Internalisatie in vacuole:** De bacterie wordt opgenomen in een vacuole, ook wel fagosoom genoemd [14](#page=14). * **Vacuolelyse:** De membraan van de vacuole wordt verstoord door de secretie van fosfolipasen (PlcA en PlcB) en de pore-vormende toxine listeriolysine O [14](#page=14). * **Vrijzetting in cytoplasma en actinepolymerisatie:** De bacteriën komen vrij in het cytoplasma, waar ze zich vermenigvuldigen en beginnen met het polymeriseren van actine, wat resulteert in karakteristieke actine-staarten [14](#page=14). * **Cel-naar-celoverdracht:** Actinepolymerisatie stelt de bacteriën in staat om naar een naburige cel te passeren door uitstulpingen in het plasmamembraan te vormen [14](#page=14). * **Escapisme uit vacuole:** Na binnenkomst in de naburige cel bevinden de bacteriën zich in een dubbelmembraan vacuole, waaruit ze kunnen ontsnappen om de cyclus te continueren [14](#page=14). #### 2.1.2 Immuniteit De immuniteit tegen *Listeria monocytogenes* is voornamelijk gebaseerd op intracellulaire afweer. Deze afweer kan verzwakt zijn, met name tijdens het derde trimester van de zwangerschap [12](#page=12). ### 2.2 Epidemiologische aspecten van listeriosis *Listeria monocytogenes* is wijdverspreid in de natuur, onder andere in grondwater. Veel diersoorten dragen de bacterie in hun darmen [12](#page=12). #### 2.2.1 Besmettingsbronnen Besmetting met *Listeria monocytogenes* kan op verschillende manieren plaatsvinden: * **Voedsel:** Consumptie van besmette voedingsproducten zoals melk, kaas en paté [12](#page=12). * **Direct contact:** Direct contact met besmette dieren [12](#page=12). * **Omgeving:** Blootstelling aan besmet water of groenten [12](#page=12). #### 2.2.2 Risicogroepen en klinische manifestaties Hoewel gezonde kinderen en volwassenen asymptomatische dragers kunnen zijn (ongeveer 5% van de populatie) of milde gastro-enteritis kunnen ontwikkelen, zijn bepaalde groepen vatbaarder voor ernstige infecties [11](#page=11): * **Zwangere vrouwen:** Zij kunnen asymptomatische dragers zijn, maar ook bacteriëmie of sepsis ontwikkelen. Infectie kan leiden tot vroegtijdige geboorte, intra-uteriene vruchtdood of abortus [11](#page=11). * **Immuungecompromitteerden:** Personen met een verzwakt immuunsysteem, zoals patiënten na een harttransplantatie (zie casus op ), kunnen asymptomatische dragers zijn, maar ook sepsis, meningitis of andere infecties zoals endocarditis ontwikkelen [11](#page=11) [9](#page=9). * **Neonati:** Pasgeborenen kunnen kort na de geboorte (tot 2 dagen) sepsis met granulomateuze infectiehaarden in lever en milt ontwikkelen. Een tot twee weken na de geboorte kan meningitis optreden [11](#page=11). Een casusbeschrijving van een 68-jarige man met een harttransplantatie in het verleden illustreert de ernst van listeriosis bij immuungecompromitteerde patiënten. Hij presenteerde zich met koorts, verwardheid en hoofdpijn, leidend tot de klinische diagnose van meningitis. Kweken van lumbaal vocht en bloed toonden de aanwezigheid van *Listeria monocytogenes*, wat de diagnose listeriosis bij een immuungecompromitteerde patiënt bevestigde [9](#page=9). --- # Helicobacter pylori infecties Dit onderdeel beschrijft het geslacht Helicobacter, met een gedetailleerde focus op *Helicobacter pylori*, de pathogenese van de infectie, inclusief inname, adhesie en de daaruit voortvloeiende inflammatie. ### 3.1 Het genus Helicobacter Het genus *Helicobacter* omvat diverse bacteriesoorten, waarvan *Helicobacter pylori* de meest bekende en klinisch relevante is. Andere soorten in dit genus zijn onder andere *H. heilmanii*, *H. fennelliae*, *H. cinaedi*, *H. mustelae*, *H. felis*, *H. muridarum*, *H. memestrinae*, *H. acinonyx*, *H. hepaticus*, *H. bilis*, *H. canis*, *H. pametensis*, *H. pullorum* en *H. rappini* [18](#page=18). ### 3.2 Pathogenese van H. pylori infectie De pathogenese van een *Helicobacter pylori* infectie is een complex proces dat begint met inname, gevolgd door adhesie aan de maagmucosa en uiteindelijk leidt tot inflammatie [19](#page=19). #### 3.2.1 Inname De initiële inname van *H. pylori* vindt waarschijnlijk plaats via de feco-orale route. Na ingestie overleeft de bacterie de zure omgeving van het maagzuur, mede dankzij de productie van urease. Urease splitst ureum in koolstofdioxide ($CO_2$) en ammonium ($NH_3$), wat lokaal de pH verhoogt en de bacterie beschermt tegen de maagzuren. De flagellen van de bacterie spelen een cruciale rol in de motiliteit, waardoor *H. pylori* zich kan verplaatsen richting de maag- en duodenale mucosa, specifiek in de mucuslaag van het antrum [19](#page=19). #### 3.2.2 Adhesie Eenmaal in de buurt van de mucosa, hecht *H. pylori* zich aan de epitheelcellen. Dit gebeurt via specifieke adhesines die interageren met receptoren op het celoppervlak. Deze adhesie is essentieel voor kolonisatie en het voorkomen van eliminatie door de peristaltiek of maaglediging. Na adhesie kunnen de bacteriën worden opgenomen door de gastheercellen via endocytose, of de bacteriën kunnen via intercellulaire routes de epitheelbarrière penetreren [19](#page=19). #### 3.2.3 Inflammatie De aanwezigheid en interactie van *H. pylori* met de maag- en duodenale epitheelcellen induceren een chronische inflammatoire respons van het immuunsysteem. Deze inflammatie, ook wel gastritis genoemd, kan leiden tot schade aan de epitheelbekleding en wordt geassocieerd met diverse maagaandoeningen, zoals maagzweren (ulcus ventriculi) en duodenulcus. Op lange termijn kan chronische inflammatie ook bijdragen aan de ontwikkeling van maagatrofie, intestinale metaplasie en zelfs maagkanker [17](#page=17) [19](#page=19). > **Tip:** Begrijpen van de verschillende stadia van *H. pylori* pathogenese (inname, adhesie, inflammatie) is cruciaal voor het begrijpen van de klinische manifestaties en behandelstrategieën. De rol van urease en adhesines zijn sleutelcomponenten in dit proces. > **Example:** Een patiënt met maagklachten, zoals pijn in de linker hypochonder bij de maaltijd, kan na gastroscopie een maagulcus vertonen met een positieve *Helicobacter pylori* test. Dit illustreert de directe link tussen de infectie en klinische symptomen [17](#page=17). --- # Salmonella infecties Salmonella-infecties omvatten een reeks ziekten veroorzaakt door bacteriën van het geslacht *Salmonella*, variërend van gastroenteritis tot ernstige systemische infecties zoals tyfuskoorts [31](#page=31) [32](#page=32). ### 4.1 Epidemiologie van Salmonella De epidemiologie van Salmonella-infecties verschilt afhankelijk van de specifieke serovar [31](#page=31). #### 4.1.1 Salmonella Typhi en Salmonella Paratyphi * **Bron:** Exclusief bij mensen die ziek zijn of dragers zijn van de bacterie [31](#page=31). * **Transmissie:** * Directe overdracht [31](#page=31). * Indirecte overdracht [31](#page=31). * **Ziektebeeld:** Tyfuskoorts (ook wel enterische koorts genoemd) is een wereldwijde ziekte met de hoogste prevalentie in Azië [32](#page=32). * Jaarlijks worden naar schatting 11.9 miljoen nieuwe infecties geregistreerd, wat leidt tot ongeveer 129.000 sterfgevallen [32](#page=32). * Een toenemend probleem is de multi-drugresistentie (MDR) [32](#page=32). * Vaccinatie kan de ziektelast in endemische gebieden verminderen, maar de momenteel beschikbare vaccins bieden beperkte bescherming en zijn niet goedgekeurd voor gebruik bij kinderen. Typhoïde conjugaatvaccins zijn echter in 2018 door de WHO voorgekwalificeerd [32](#page=32). * **Pathogenese:** S. Typhi en S. Paratyphi veroorzaken intracellulaire infecties waarbij de bacteriën zich vermenigvuldigen in macrofagen. Hoewel antilichamen worden geproduceerd, lossen deze de infectie niet volledig op en bieden ze beperkte bescherming [36](#page=36). #### 4.1.2 Andere (non-typhoïde) Salmonella soorten * **Soorten:** Meer dan 2000 subtypen van *S. enterica*, waaronder veelvoorkomende serovars zoals *S. Typhimurium* en *S. Enteritidis* [31](#page=31) [37](#page=37). * **Bron:** Voornamelijk dieren (zoals kippen, varkens) maar ook menselijke dragers [31](#page=31). * **Transmissie:** * Directe overdracht (minder frequent) [31](#page=31). * Indirecte overdracht (vooral via besmet voedsel, met name eieren en producten van varkens) [31](#page=31). * **Ziektebeeld:** Veroorzaken vaak voedselgerelateerde ziekten zoals gastroenteritis. Deze infecties zijn doorgaans niet systemisch, tenzij de immuniteit van de gastheer is aangetast [37](#page=37). * **Seizoensgebondenheid en leeftijdsgebondenheid:** Deze factoren kunnen van invloed zijn op de prevalentie van infecties door non-typhoïde Salmonella [31](#page=31). ### 4.2 Invasieve Non-Typhoidale Salmonella infecties (iNTS) * **Definitie:** iNTS-infecties verwijzen naar bloodstream infecties (bloedbaaninfecties) veroorzaakt door non-typhoïde *Salmonella*-soorten [38](#page=38). * **Impact:** Gekenmerkt door een hoge mortaliteit, met een in-hospitaal mortaliteit van ongeveer 20% [38](#page=38). * **Prevalentie:** De prevalentie is aanzienlijk, met naar schatting 3.4 miljoen gevallen en 680.000 sterfgevallen wereldwijd [38](#page=38). * **Resistentie:** Hoge niveaus van antibioticaresistentie vormen een significant probleem [38](#page=38). * **Prioriteit:** *S. Typhimurium* (ongeveer tweederde van de gevallen) en *S. Enteritidis* (ongeveer eenderde van de gevallen) zijn de meest voorkomende verwekkers van iNTS en worden beschouwd als prioriteitspatogenen door de WHO sinds 2017 [38](#page=38). ### 4.3 Evolutionaire aanpassing van Salmonella * **Van generalist naar specialist:** Salmonella-soorten hebben een evolutionaire reis ondergaan van generalisten naar specialisten [39](#page=39). * **Generalisten:** Kenmerken zoals een breed spectrum aan gastheren, metabolische diversiteit en grote genomische variatie [39](#page=39). * **Gastheer-gerelateerde specialisten:** Kenmerken zoals een smal spectrum aan gastheren, specifieke aanpassing aan een bepaalde niche, en genome degradatie [39](#page=39). * **Dynamiek:** Door middel van evolutie kunnen serovars zich verplaatsen over deze as van generalisme naar specialisme [39](#page=39). ### 4.4 Pathogenese van Salmonella-infectie (Algemeen) Het infectieuze proces van *Salmonella* omvat verschillende stappen, gericht op het binnendringen en overleven in gastheercellen [40](#page=40). 1. **Hechting:** *Salmonella* hecht zich aan M-cellen (microfold cells) in de Peyerse platen van de darmwand [40](#page=40). 2. **Endocytose:** Dit gebeurt via micro-organisme-geïnduceerde hechting, waarbij invasines (zoals de invasines InvA-H) betrokken zijn bij de vorming van invasomen. De opname door M-cellen is afhankelijk van microfilamenten [40](#page=40). 3. **Intracellulair verblijf:** * **Endosoom-manipulatie:** *Salmonella* inhibeert de verzuring van het endosoom en voorkomt de fusie met fagolysosomen [40](#page=40). * **Transcytose:** De bacterie kan transcytose ondergaan, waarbij het van de apicale naar de basolaterale zijde van de cel wordt getransporteerd [40](#page=40). * **Vrijlating in cytosol:** Het endosoom kan fuseren met het celmembraan, waardoor de *Salmonella* vrijkomt in het cytoplasma [40](#page=40). 4. **Opname door macrofagen:** *Salmonella* wordt ook opgenomen door macrofagen, mogelijk via Fc-receptoren. Bij fusie met lysosomen worden grote fagosomen gevormd en de inhoud van de lysosomen verdund [40](#page=40). 5. **Verspreiding:** De bacteriën verspreiden zich verder via de bloedbaan en de lymfevaten naar de lever en milt, wat leidt tot een primaire bacteremie [40](#page=40). 6. **Intracellulaire replicatie:** *Salmonella* repliceert intracellulair in deze organen [40](#page=40). 7. **Secundaire bacteremie:** Dit kan leiden tot een secundaire bacteremie en verdere verspreiding door het lichaam [40](#page=40). --- # Cholera Cholera is een ernstige intestinale infectie die voornamelijk wordt veroorzaakt door de bacterie *Vibrio cholerae*, en die leidt tot hevige waterige diarree, braken en potentieel levensbedreigende uitdroging [49](#page=49). ### 5.1 Vibrio cholerae: de veroorzaker van cholera *Vibrio cholerae* is een gramnegatieve, kommavormige bacterie met een flagellum. Deze bacterie leeft in water, zowel in zee- als in zoetwateromgevingen. De ziekte cholera treft echter uitsluitend mensen [47](#page=47). #### 5.1.1 Serotypering en biotypering De serotypering van *Vibrio cholerae* is cruciaal voor het begrijpen van pandemische uitbraken. Over het algemeen veroorzaakt alleen serogroep O1 pandemieën, met een belangrijke uitzondering: serogroep O139 [48](#page=48). Daarnaast wordt onderscheid gemaakt op basis van biotypering: * *V. cholerae*, biotype cholerae * *V. cholerae*, biotype El Tor [48](#page=48). #### 5.1.2 Pandemieën van cholera Historisch gezien zijn er acht pandemieën van cholera geïdentificeerd [48](#page=48): * **I. Klassieke cholera:** Pandemieën 1 tot en met 6, die liepen van 1817 tot 1923 [48](#page=48). * **II. El Tor:** De 7e pandemie, die begon in 1961 en tot op heden voortduurt [48](#page=48). * **III. O139-Bengaal:** De 8e pandemie, die begon in 1992 en eveneens tot op heden voortduurt [48](#page=48). ### 5.2 Pathogenese en impact van cholera Cholera is een intestinale infectie die zich manifesteert met krampen, braken en diarree. Deze symptomen kunnen leiden tot ernstige uitdroging en shock. De infectiedosis om de ziekte te veroorzaken, is relatief hoog. Het centrale mechanisme achter de ernstige diarree is een enterotoxine dat een enorme secretie van isotonische vloeistof in het darmlumen stimuleert [49](#page=49) [53](#page=53). #### 5.2.1 Mortaliteit De mortaliteit bij cholera is aanzienlijk zonder adequate behandeling. Zonder behandeling overlijdt ongeveer 60% van de patiënten. Echter, bij behandeling met water en elektrolyten kan de mortaliteit gereduceerd worden tot slechts 1% [49](#page=49). > **Tip:** De mortaliteitscijfers benadrukken het cruciale belang van tijdige en effectieve rehydratie bij cholera. #### 5.2.2 Epidemiologische context Tegenwoordig is cholera voornamelijk endemisch in rivierdelta's in tropische gebieden waar de hygiënevoorzieningen beperkt zijn [49](#page=49). > **Voorbeeld:** Een jongetje van 5 jaar uit Pakistan, na overstromingen, presenteerde zich met sedert 24 uur zeer hevige waterige diarree, zonder koorts, af en toe braken, en was zeer suf en slaperig. Dit scenario is een klassieke presentatie die wijst op cholera [43](#page=43). ### 5.3 Transmissie De transmissie van cholera vindt plaats via de fecaal-orale route, meestal door de consumptie van besmet water of voedsel [50](#page=50). ### 5.4 Preventie en behandeling: orale rehydratie De meest effectieve en levensreddende interventie bij cholera is orale rehydratie. Orale rehydratiezouten (ORS) bieden een cruciale behandeling door het aanvullen van verloren vocht en elektrolyten [57](#page=57) [59](#page=59). > **Tip:** Orale rehydratie is de hoeksteen van de behandeling van cholera, met name in gebieden waar intraveneuze rehydratie niet direct beschikbaar is [59](#page=59). Naast orale rehydratie kan in ernstige gevallen intraveneuze rehydratie noodzakelijk zijn [60](#page=60). ### 5.5 Recente en recente uitbraken Grote cholera-uitbraken hebben plaatsgevonden op diverse locaties wereldwijd, waaronder Goma in 1994, Haïti in 2010, en recenter in Zuid-Soedan, Tsjaad, de DRC, Jemen (2016-2017), Syrië, Soedan en Zambia. Organisaties zoals Artsen Zonder Grenzen (MSF), het Internationaal Coördinerend Groep (ICG) voor Vaccinatievoorziening bij Cholera, de WHO en UNICEF spelen een sleutelrol in de bestrijding en monitoring van cholera-uitbraken [63](#page=63) [65](#page=65) [66](#page=66) [67](#page=67). > **Voorbeeld:** De cholera-dashboard van de WHO biedt een wereldwijd overzicht van de ziekte [65](#page=65). > **Voorbeeld:** Cholera-uitbraken zoals in Goma en Haïti illustreren de pandemische potentie van de ziekte [66](#page=66). --- # Clostridium difficile infecties Clostridium difficile infecties (CDI) vertegenwoordigen de belangrijkste oorzaak van nosocomiale diarree, gekenmerkt door een spectrum van klinische manifestaties van asymptomatische kolonisatie tot fulminante colitis [76](#page=76) [89](#page=89). ### 6.1 Clostridium difficile: een overzicht * **Identificatie:** *C. difficile* is een Gram-positieve, sporenvormende, anaërobe staaf [80](#page=80) [82](#page=82). * **Levenscyclus:** De bacterie bestaat in twee vormen: vegetatieve cellen en sporen [82](#page=82). * **Sporen:** De sporen zijn resistent tegen maagzuur en kunnen de maag overleven om te ontkiemen in de dunne darm wanneer ze worden blootgesteld aan galzuren. Ze zijn cruciaal voor transmissie en kolonisatie [85](#page=85) [94](#page=94). * **Vegetatieve cellen:** Na ontkieming kunnen vegetatieve cellen zich vermenigvuldigen in de dikke darm en zich hechten aan het coloneuze epitheel, vaak gefaciliteerd door flagella [85](#page=85). * **Verspreiding:** De belangrijkste transmissieroute is van patiënt op patiënt, vaak via indirect contact met besmette oppervlakken of handen. *C. difficile* is een belangrijke nosocomiale (ziekenhuisgebonden) pathogeen hoewel community-acquired CDI toenemen [76](#page=76) [95](#page=95). ### 6.2 Pathogenese van Clostridium difficile infecties De pathogenese van CDI omvat een reeks sleutelstappen: 1. **Antibiotische therapie en dysbiose:** Gebruik van antibiotica, met name breedspectrumantibiotica, is de belangrijkste risicofactor omdat het de normale colonic microflora verstoort. Dit creëert een omgeving waarin *C. difficile* kan koloniseren en prolifereren [76](#page=76) [87](#page=87) [92](#page=92) [93](#page=93). 2. **Blootstelling en kolonisatie:** Blootstelling aan toxigene stammen van *C. difficile*, vaak in een ziekenhuisomgeving, leidt tot kolonisatie [88](#page=88). 3. **Productie van toxines:** Toxigene stammen produceren grote clostridiale toxines (TcdA en TcdB) en soms het binaire toxine (CDT) [86](#page=86). * **Toxin A (TcdA) en Toxin B (TcdB):** Deze toxines veroorzaken een cascade van cellulaire reacties, leidend tot diarree, ontsteking en weefselnecrose. Ze spelen een centrale rol in de veroorzaking van de symptomen van CDI [86](#page=86) [87](#page=87). * **Binair toxine (CDT):** De rol van dit toxine in de epidemiologie van epidemische stammen is nog niet volledig begrepen [86](#page=86). 4. **Colonische schade:** De toxines veroorzaken letsel aan het colonic slijmvlies en ontsteking, wat leidt tot de klinische symptomen van de ziekte [87](#page=87). > **Tip:** De interactie tussen antibiotica, de colonic microflora en de toxineproductie van *C. difficile* is de kern van de pathogenese. ### 6.3 Klinische presentaties van CDI CDI kan variëren van asymptomatische kolonisatie tot ernstige, levensbedreigende colitis. De klinische presentaties omvatten [89](#page=89): * **Asymptomatische drager:** Patiënten zijn gekoloniseerd met *C. difficile* maar vertonen geen symptomen. Dit is belangrijk voor de verspreiding [88](#page=88) [89](#page=89). * **Diarrhee zonder colitis:** Waterige diarree, soms met slijm maar zonder bloed [89](#page=89). * **Colitis zonder pseudomembraanvorming:** Ontsteking van de dikke darm zonder de karakteristieke pseudomembranen [89](#page=89). * **Pseudomembraneuze colitis:** Gekenmerkt door de vorming van witgele pseudomembranen op het colonic slijmvlies. Dit is een ernstigere vorm van de ziekte [76](#page=76) [89](#page=89). * **Fulminante colitis:** De meest ernstige vorm, met tekenen van toxisch megacolon, perforatie, gangreen en mogelijk sepsis, met een hogere mortaliteit [76](#page=76) [89](#page=89). ### 6.4 Risicofactoren voor CDI Verschillende factoren verhogen het risico op het ontwikkelen van CDI: * **Antibiotische therapie:** Dit is de belangrijkste risicofactor. Gebruik van [92](#page=92): * Meerdere antibiotica [92](#page=92). * Breedspectrumantibiotica [92](#page=92). * Recent antibioticagebruik (binnen 3 maanden) [92](#page=92). * Specifieke antibiotica zoals clindamycine, derdegeneratie cefalosporines en bepaalde fluoroquinolonen verhogen het risico significant [93](#page=93). * **Leeftijd:** Oudere patiënten (≥ 65 jaar) lopen een verhoogd risico [92](#page=92). * **Immunocompromitterende patiënten:** Patiënten met een verzwakt immuunsysteem, zoals bij HIV-infectie, immunosuppressieve therapie of gebruik van antineoplastische middelen [92](#page=92). * **Ernstige onderliggende ziekte:** Patiënten met ernstige aandoeningen [92](#page=92). * **Gastro-intestinale interventies:** Sondevoeding en gastro-intestinale chirurgie [92](#page=92). * **Gastro-intestinale medicatie:** Inclusief maagzuurremmers (gastric acid reduction therapy) [92](#page=92). * **Ziekenhuisopname:** Langdurige ziekenhuisopname (mediaan 20 dagen) en verblijf op een intensive care unit (ICU) [92](#page=92). > **Tip:** Patiënten met meerdere risicofactoren, vooral in combinatie met antibiotisch gebruik, hebben een significant verhoogd risico op CDI. ### 6.5 De rol van de gastheer-antilichaam respons De immuunrespons van de gastheer speelt een rol bij het bepalen van de uitkomst van blootstelling aan toxigene *C. difficile*. Een IgG-respons tegen toxine A kan de ontwikkeling van symptomatische CDI beïnvloeden. Bij patiënten met een immuunrespons kan asymptomatische kolonisatie optreden, terwijl een suboptimale immuunrespons kan bijdragen aan terugkerende infecties [88](#page=88) [94](#page=94). ### 6.6 Recidieven van CDI * **Definitie:** Een recidief van CDI wordt gedefinieerd als een toename in stoelfrequentie (twee opeenvolgende dagen), lossere stoelen of nieuwe tekenen van ernstige colitis na een initiële verbetering, met microbiologisch bewijs van toxineproducerende *C. difficile* in de ontlasting [94](#page=94). * **Incidentie:** Recidieven komen vaak voor, tot wel 25% van de gevallen binnen 30 dagen na behandeling [90](#page=90) [94](#page=94). * **Oorzaken van recidieven:** * Onvermogen om de colonic microflora te herstellen [94](#page=94). * Aanwezigheid van *C. difficile* sporen in de darmen [94](#page=94). * Een suboptimale immuunrespons van de gastheer op de infectie en zijn toxines [94](#page=94). ### 6.7 De economische en epidemiologische impact van CDI * **Ziektebelasting:** CDI veroorzaakt significant lijden, pijn en ongemak bij patiënten. De mortaliteit varieert van 2-7% [90](#page=90). * **Economische impact:** CDI legt een aanzienlijke economische last op gezondheidssystemen, die naar verwachting zal toenemen met de vergrijzing van de bevolking [90](#page=90). * **Epidemiologische trends:** Het aantal gerapporteerde CDI-gevallen is dramatisch toegenomen in de EU, hoewel in sommige landen de incidentie de laatste jaren is gedaald door beleid. Terwijl CDI primair een nosocomiale ziekte blijft, nemen gevallen van community-acquired CDI toe [95](#page=95). > **Tip:** De sporenvorming van *C. difficile* is een cruciaal aspect voor zowel transmissie als het vermogen van de bacterie om te recidiveren na behandeling. ### 6.8 Preventie Preventieve maatregelen richten zich op het verminderen van de verspreiding en het verminderen van risicofactoren: * **Beperkt antibioticagebruik:** Rationeel gebruik van antibiotica, het minimaliseren van breedspectrumantibiotica en het verkorten van de behandelduur waar mogelijk [76](#page=76) [92](#page=92). * **Contactisolatie:** Patiënten met symptomen van CDI moeten in contactisolatie worden geplaatst tot hun diarree is verdwenen [76](#page=76). * **Hygiëne:** Strikte handhygiëne en omgevingsreiniging zijn essentieel om verspreiding te voorkomen [76](#page=76). ### 6.9 Vergelijking met andere Clostridium-soorten *C. difficile* behoort tot de *Clostridium*-familie, die ook andere belangrijke pathogenen omvat die verschillende klinische syndromen veroorzaken: * *Clostridium tetani*: Veroorzaakt tetanus [97](#page=97). * *Clostridium botulinum*: Veroorzaakt botulisme [97](#page=97). * *Clostridium perfringens*: Veroorzaakt gasgangreen [97](#page=97). * *Clostridium difficile*: Veroorzaakt pseudomembraneuze colitis [97](#page=97). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Gramreactie | Een laboratoriumtest die de reactie van bacteriële celwanden op verschillende kleurstoffen gebruikt om bacteriën te classificeren, voornamelijk als grampositief (kleurt paars) of gramnegatief (kleurt roze). | | Kokken | Bolvormige bacteriën, die individueel, in paren (diplokokken), in ketens (streptokokken) of in trosjes (stafylokokken) kunnen voorkomen. | | Staven | Staafvormige bacteriën, die individueel of in ketens kunnen voorkomen. | | Facultatief anaeroob | Micro-organismen die zowel in de aanwezigheid als in de afwezigheid van zuurstof kunnen groeien, hoewel hun groei optimaal is met zuurstof. | | Aeroob | Micro-organismen die zuurstof nodig hebben om te groeien en energie te produceren. | | Anaeroob | Micro-organismen die groeien in afwezigheid van zuurstof; sommige micro-organismen worden gedood door zuurstof. | | Pathogene soort | Een micro-organisme dat ziekte kan veroorzaken bij een gastheer. | | Zoönose | Een infectieziekte die van nature voorkomt bij dieren maar ook overdraagbaar is op de mens. | | Enteritis | Ontsteking van de dunne darm, vaak gekenmerkt door diarree, buikpijn en braken. | | Sepsis | Een levensbedreigende toestand veroorzaakt door de reactie van het lichaam op een infectie, waarbij de infectie zich door het lichaam verspreidt. | | Meningitis | Ontsteking van de hersenvliezen (meninges), die de hersenen en het ruggenmerg omringen, meestal veroorzaakt door een bacteriële of virale infectie. | | Urease | Een enzym dat ureum afbreekt tot koolstofdioxide en ammoniak; wordt geproduceerd door sommige bacteriën zoals Helicobacter pylori. | | Mucosa | Het slijmvlies dat de binnenkant van diverse lichaamsholtes en organen bekleedt, zoals het spijsverteringskanaal en de luchtwegen. | | Adhesines | Moleculen op het oppervlak van bacteriën die hechting aan gastheercellen mogelijk maken, een cruciale stap in het infectieproces. | | Endocytose | Het proces waarbij cellen deeltjes van buitenaf opnemen door het celmembraan naar binnen te vouwen en een blaasje te vormen dat het deeltje omvat. | | Intercellulaire invasie | Het vermogen van een pathogeen om zich tussen gastheercellen te verplaatsen of deze binnen te dringen. | | Inflammatie | Een reactie van het lichaam op letsel, infectie of irritatie, gekenmerkt door roodheid, zwelling, warmte en pijn. | | Dysenterie | Een darminfectie gekenmerkt door ernstige diarree, vaak met bloed en slijm, buikkrampen en koorts. | | Pseudomembraneuze colitis | Een ernstige vorm van colitis (ontsteking van de dikke darm) die wordt gekenmerkt door de vorming van witgele pseudomembranen op het darmslijmvlies, vaak veroorzaakt door Clostridium difficile. | | Nosocomiale infectie | Een infectie die is opgelopen in een zorginstelling, zoals een ziekenhuis, die niet aanwezig was bij opname. | | Microflora | De gemeenschap van micro-organismen, voornamelijk bacteriën, die van nature in of op een organisme leven, zoals de darmflora. | | Enterotoxine | Een toxine geproduceerd door bacteriën dat specifiek de dunne darm aantast en leidt tot verhoogde secretie van vloeistoffen, resulterend in diarree. | | Enterische koorts | Een verzamelnaam voor tyfuskoorts (veroorzaakt door Salmonella Typhi) en paratyfuskoorts (veroorzaakt door Salmonella Paratyphi), gekenmerkt door koorts en buikklachten. | | M-cellen (Microfold cells) | Gespecialiseerde epitheelcellen in de darm die zich boven Peyerse platen bevinden en een belangrijke rol spelen bij de opname en presentatie van antigenen aan het immuunsysteem. | | Invasinen | Bacteriële eiwitten die het binnendringen van bacteriën in gastheercellen faciliteren door interactie met het cytoskelet van de cel of door het induceren van endocytose. | | Lyse | Het proces van celafbraak of -lysis, waarbij een celbarrière wordt verbroken en de inhoud vrijkomt. | | Fagosytoom (of endosoom) | Een blaasje binnen een cel dat ontstaat door endocytose en dat een opgenomen deeltje of micro-organisme bevat. | | Fagolysosoom | Een blaasje dat ontstaat door de fusie van een fagosoom (of endosoom) met een lysosoom, waarin intracellulaire deeltjes worden afgebroken. | | Cytoplasma | Het vloeibare gedeelte van een cel dat de organellen omringt, exclusief de kern. | | Actinetails | Filamentachtige structuren van actinepolymeer die door bepaalde bacteriën, zoals Listeria monocytogenes, worden gevormd om intracellulaire beweging en verspreiding naar naburige cellen te faciliteren. | | Sporulatie | Het proces waarbij een bacterie een endospore vormt, een resistente, inactieve structuur die kan overleven onder ongunstige omstandigheden. | | Vegetatieve cel | Een actieve, groeiende cel van een bacterie, in tegenstelling tot een spore. | | Toxisch megacolon | Een ernstige complicatie van colitis waarbij de dikke darm extreem gedilateerd raakt, wat kan leiden tot perforatie en sepsis. | | Bacteriemie | De aanwezigheid van bacteriën in de bloedbaan. | | Secundaire bacteriëmie | De aanwezigheid van bacteriën in de bloedbaan die optreedt nadat een primaire infectie al is gevestigd. | | Invloedrijk pathogeen | Een micro-organisme dat verantwoordelijk is voor een aanzienlijke ziektebelasting of een hoog aantal infecties wereldwijd. | | Antibioticaresistentie | Het vermogen van bacteriën om te overleven en te groeien in de aanwezigheid van antibiotica die voorheen effectief waren. | | Epidemiologie | De studie van de verspreiding, oorzaken en effecten van ziekten in populaties. | | Patroonherkenning | Het vermogen van het immuunsysteem om specifieke moleculaire patronen op micro-organismen te herkennen, die niet op lichaamseigen cellen voorkomen. | | Immuundeficiëntie | Een verzwakking van het immuunsysteem, waardoor het lichaam vatbaarder wordt voor infecties. | | Intra-cellulaire afweer | De immuunafweer die gericht is tegen micro-organismen die zich binnen de cellen van de gastheer bevinden, vaak gemedieerd door T-cellen. | | Ziekteburden | De impact van een ziekte op een populatie, gemeten in termen van morbiditeit, mortaliteit, economische kosten en sociale gevolgen. | | Transmissieroute | De manier waarop een ziekteverwekker van de ene gastheer op de andere wordt overgedragen. | | Preventabiliteit | De mate waarin een ziekte kan worden voorkomen door middel van preventieve maatregelen. | | Behandelbaarheid | De mate waarin een ziekte effectief kan worden behandeld met beschikbare medische middelen. | | Pipeline | Een term die verwijst naar de reeks potentiële nieuwe behandelingen, medicijnen of technologieën die zich in verschillende stadia van ontwikkeling bevinden. | | Pandemie | Een wereldwijde epidemie van een besmettelijke ziekte. | | Biotypering | Een methode om bacteriën te classificeren op basis van hun biochemische eigenschappen en metabolisme. | | Serotypering | Een methode om bacteriën te classificeren op basis van de antigenen op hun oppervlak, met name de O-antigenen in het geval van Vibrio cholerae. | | Shock | Een levensbedreigende toestand waarbij het lichaam onvoldoende bloedtoevoer krijgt naar de organen, vaak veroorzaakt door ernstig vochtverlies of infectie. | | Enterotoxine | Een toxine geproduceerd door bacteriën dat specifiek de dunne darm aantast en leidt tot verhoogde secretie van vloeistoffen, resulterend in diarree. | | Orale rehydratatiezouten (ORS) | Een mengsel van zouten en suikers dat wordt opgelost in water en wordt ingenomen om uitdroging te behandelen, vooral bij diarree. | | IV rehydratatie | Intraveneuze rehydratie, waarbij vloeistoffen en elektrolyten direct in de bloedbaan worden toegediend via een infuus. | | Pseudomembranen | Vormingen van ontstoken weefsel, pus en fibrine die zich op het slijmvlies van de darm kunnen ontwikkelen, kenmerkend voor pseudomembraneuze colitis. | | Clostridium familie | Een groep van Gram-positieve, anaërobe, spore-vormende bacteriën die verschillende ziekten kunnen veroorzaken, zoals tetanus, botulisme en gasgangreen. | | Toxin A (TcdA) en Toxin B (TcdB) | Grote clostridiale toxines geproduceerd door Clostridium difficile die diarree, inflammatie en weefselnecrose veroorzaken. | | Binaire toxine CDT | Een ander type toxine geproduceerd door bepaalde stammen van Clostridium difficile. | | Gastro-intestinale tract | Het spijsverteringskanaal, van de mond tot de anus. | | Peyerse platen | Georganiseerde lymfoïde weefsels in de dunne darmwand die een belangrijke rol spelen bij het immuunsysteem van de darm. | | Epitheelcellen | Cellen die de bekleding van organen en lichaamsholtes vormen. | | Macrophagen | Grote witte bloedcellen die een rol spelen in het immuunsysteem door het fagocyteren (opnemen en verteren) van ziekteverwekkers en celresten. | | Lysozym | Een enzym dat bacteriële celwanden kan afbreken en een onderdeel is van de aangeboren immuunrespons. | | Gentherapie | Een experimentele techniek waarbij genetisch materiaal wordt gebruikt om ziekten te behandelen of te voorkomen. | | Farmacogenetica | De studie van hoe genetische verschillen de reactie van een individu op medicijnen beïnvloeden. | | Immunoglobuline G (IgG) | Een type antilichaam dat een belangrijke rol speelt bij de immuunrespons tegen bacteriële en virale infecties. | | M-cellen (Microfold cells) | Gespecialiseerde epitheelcellen in de darm die zich boven Peyerse platen bevinden en een belangrijke rol spelen bij de opname en presentatie van antigenen aan het immuunsysteem. | | Cytokine | Kleine eiwitten die een rol spelen bij cel-celcommunicatie, met name binnen het immuunsysteem, en die ontstekingsreacties kunnen moduleren. | | Endospore | Een resistente, inactieve structuur gevormd door sommige bacteriën, zoals Clostridium difficile, die kan overleven onder ongunstige omstandigheden en weer kan ontkiemen tot een vegetatieve cel. | | Bile acids | Galzuren, geproduceerd door de lever, die een rol spelen bij de vertering van vetten en de activatie van endosporen van Clostridium difficile in de dunne darm. | | Flagellen | Zweepachtige structuren op het oppervlak van sommige bacteriën die beweging mogelijk maken. | | Gut mucosa | Het slijmvlies van de darm. | | Colon | Het dikke darmgedeelte van het spijsverteringskanaal. | | Gastric acid reduction therapy | Medicatie die de productie van maagzuur vermindert, zoals protonpompremmers of H2-blokkers. | | ICU stay | Verblijf op de intensive care unit (ICU). | | Community-acquired CDI | Clostridium difficile infectie die buiten het ziekenhuis is opgelopen. | | Nosocomial pathogen | Een ziekteverwekker die typisch wordt opgelopen in een zorginstelling. | | Indeterminate | Niet vast te stellen of onzeker. | | Recurrence | Het opnieuw optreden van een ziekte of infectie na een periode van herstel. | | Fulminant colitis | Een zeer ernstige, snel verergerende vorm van colitis. | | Gangreen | Weefselsterfte als gevolg van onvoldoende bloedtoevoer. | | Clindamycine | Een antibioticum dat vaak wordt geassocieerd met een verhoogd risico op Clostridium difficile infecties. | | Cephalosporines (third-generation) | Een klasse van antibiotica die breed wordt ingezet, maar ook het risico op CDI kan verhogen. | | Fluoroquinolones | Een klasse van antibiotica die ook geassocieerd wordt met een verhoogd risico op CDI. | | Macrolides | Een klasse van antibiotica. | | Amoxicillin/clavulanic acid | Een combinatie van een antibioticum (amoxicilline) en een bèta-lactamaseremmer. | | Aminoglycosides | Een klasse van antibiotica. | | Vancomycin | Een krachtig antibioticum dat vaak wordt gebruikt voor de behandeling van ernstige CDI. | | Trimethoprim | Een antibioticum dat vaak wordt gebruikt in combinatie met sulfamethoxazol. | | Tetracyclines | Een klasse van antibiotica. | | Benzylpenicillin | Een vorm van penicilline. | | Anti-pseudomonal penicillins ± beta-lactamase inhibitor | Specifieke penicillines gericht tegen Pseudomonas-infecties, vaak in combinatie met een bèta-lactamaseremmer. |

# Enterovirussen en poliomyelitis Dit onderwerp biedt een gedetailleerd overzicht van enterovirussen, met een specifieke focus op het poliovirus, inclusief hun pathogenese, epidemiologie en de historische impact van polio-epidemieën. ### 1.1 Picornaviridae De familie Picornaviridae, waartoe de enterovirussen behoren, kenmerkt zich door hun kleine formaat ('pico' betekent klein) en RNA-genoom. Deze virussen zijn zonder envelop en meten ongeveer 30 nm in diameter. Hun genoom bestaat uit 7.1-8.9 kilobase (kb) met één open reading frame (ORF). Tot deze familie behoren onder andere poliovirus, coxsackievirus, ECHO-virus, enterovirus 68-71 en het hepatitis-A virus [5](#page=5). #### 1.1.1 Eigenschappen van enterovirussen en rhinovirussen Enterovirussen hebben een zuurresistent capside, wat bijdraagt aan hun overleving in de maag en in riool- en oppervlaktewater, chloorwater en zeewater. Rhinovirussen daarentegen missen deze zuurresistentie. Rhinovirussen vermenigvuldigen bovendien moeilijk bij temperaturen boven 33°C [6](#page=6). ### 1.2 Pathogenese van enterovirussen De pathogenese van enterovirussen varieert en hangt af van het tropisme voor specifieke organen [4](#page=4). #### 1.2.1 Pathogenese van poliovirussen De infectie met poliovirussen verloopt doorgaans via de volgende stappen [11](#page=11): 1. **Oropharynx:** Vermenigvuldiging vindt plaats in de keelholte [11](#page=11). 2. **Maag en gastro-intestinale tractus:** Het virus passeert de maag, waarbij zuurresistentie van het capside een rol speelt. Het kan leiden tot gastro-enteritis [11](#page=11) [6](#page=6). 3. **Viremie:** Via het bloed verspreidt het virus zich, wat koorts kan veroorzaken [11](#page=11). 4. **Centrale zenuwstelsel (CZS):** In zeldzame gevallen bereikt het virus het CZS en tast motorische voorhoorncellen aan, resulterend in slappe paralyse (poliomyelitis acuta anterior) [11](#page=11). Besmetting kan plaatsvinden vanuit de keel en via de ontlasting [11](#page=11). #### 1.2.2 Pathogenese van coxsackievirussen en ECHO-virussen * **Coxsackievirussen** verspreiden zich via druppels, besmette oppervlakken en handen. Ze vermenigvuldigen zich in lymfatisch weefsel nabij het maag-darmkanaal. Via de bloedbaan bereiken ze 'target organs' [7](#page=7). * **Coxsackie A** kan hand-, voet- en mondziekte en herpangina (blaasjes in mond en keel) veroorzaken [7](#page=7). * **Coxsackie B** kan de ziekte van Bornholm veroorzaken en in sommige gevallen myocarditis (ontsteking van de hartspier) [7](#page=7). * **ECHO-virussen** kunnen meningitis veroorzaken [7](#page=7). ### 1.3 Epidemiologie van enterovirussen #### 1.3.1 Epidemiologie van poliovirus Poliovirus infecteert voornamelijk kinderen en komt vaker voor in gebieden met slechte hygiëne (LMIC - Low and Middle Income Countries). Het virus wordt voor enkele weken uitgescheiden in de faeces. Een groot deel van de infecties verloopt asymptomatisch. Circulatie onder de bevolking kan leiden tot epidemieën bij niet of onvoldoende gevaccineerden. Sinds 1978 zijn er in Nederland geen grote uitbraken meer geweest, met uitzondering van incidenten binnen specifieke religieuze groepen. Wereldwijd wordt een polioderadicatieprogramma gevoerd [10](#page=10) [14](#page=14) [30](#page=30). #### 1.3.2 Epidemiologie van andere enterovirussen Andere enterovirussen vertonen een vergelijkbare epidemiologie als poliovirus [10](#page=10). ### 1.4 Klinische manifestaties van polio De klinische presentatie van polio varieert sterk [14](#page=14): * **72% asymptomatisch:** Geen symptomen [14](#page=14). * **25% griepachtige symptomen:** Gedurende 2-5 dagen [14](#page=14). * **<1% neurologische symptomen:** * Meningitis (bij 1 op de 25 infecties) [14](#page=14). * Paresthesieën (abnormale gevoelens zoals tintelingen of gevoelloosheid) [14](#page=14). * Slappe paralyse (bij 1 op de 200 infecties) [14](#page=14). * **Overlijden:** In 2-10% van de gevallen [14](#page=14). * **Post-polio syndroom:** Een laat optredende complicatie [14](#page=14). > **Tip:** Het is belangrijk om te onthouden dat de meeste infecties met poliovirus subklinisch verlopen, wat bijdraagt aan de stille verspreiding van het virus [14](#page=14). ### 1.5 Historische impact van polio-epidemieën Polio heeft een diepgaande en angstaanjagende impact gehad op de wereldgeschiedenis [19](#page=19) [20](#page=20) [21](#page=21). #### 1.5.1 Historische voorbeelden * **Oude Egypte:** Een stèle uit de 18e dynastie (ongeveer 1403-1365 v.Chr.) toont een patiënt met symptomen die geassocieerd worden met polio [19](#page=19). * **New York epidemie 1916:** Deze epidemie bracht New York tot stilstand en resulteerde in bijna 20.000 verlamde personen en 6.000 sterfgevallen in New York City alleen. De epidemie creëerde een diepgewortelde angst en leidde tot het sluiten van scholen, zwembaden en kerken. Polio werd bekend als "The Crippler" [21](#page=21). * **Uitbraken in de jaren 1950:** Deze periode kende ook significante uitbraken van polio [23](#page=23). * **De ijzeren long:** Een iconisch symbool van de strijd tegen polio, de ijzeren long, werd gebruikt om patiënten met ademhalingsstilstand te ondersteunen [24](#page=24). #### 1.5.2 Angst en maatschappelijke reacties De angst voor polio was in 1953 in de Verenigde Staten de op één na grootste angst, direct na nucleaire annihilatie. De schokkende realisatie dat het virus niet te stoppen leek en de wanhoop bij autoriteiten voedden deze angst [21](#page=21). ### 1.6 Polioderadicatie Het wereldwijde programma gericht op de uitroeiing van polio is een cruciaal initiatief. Ondanks successen, zoals het poliovrij verklaren van India, blijven er uitdagingen bestaan, zoals recente vaccinatiecampagnes die in bepaalde regio's urgent zijn [10](#page=10) [15](#page=15) [30](#page=30) [33](#page=33). > **Tip:** Het bestuderen van de historische epidemieën van polio benadrukt het belang van vaccinatieprogramma's en volksgezondheidsmaatregelen in de preventie van virale ziekten [21](#page=21). --- # Rota- en norovirusinfecties Dit deel van het document behandelt de Reoviridae-familie (rotavirus) en Caliciviridae-familie (norovirus), inclusief hun structuur, pathologie, transmissie en epidemiologische betekenis, met een focus op gastro-enteritis. ### 1.1 Reoviridae (Rotavirus) #### 1.1.1 Structuur en Pathologie Rotavirussen behoren tot de familie Reoviridae en worden gekenmerkt door hun typische radstructuur. Ze veroorzaken acute gastro-enteritis, met name bij kinderen jonger dan twee jaar. De infectie richt zich op de dunne darm en leidt tot de destructie van de bovenste villi. Dit resulteert in hevige waterige diarree [37](#page=37). #### 1.1.2 Epidemiologie Rotavirusinfecties zijn wijdverspreid. In België worden de infecties vaker gezien in de wintermaanden. De overdracht vindt plaats via de handen en kan leiden tot epidemieën in instellingen zoals ziekenhuizen en kinderdagverblijven. Wereldwijd, met name in het zuiden, is er sprake van een hoge mortaliteit door rotavirusinfecties bij kinderen onder de vijf jaar. In Nederland werden in 2013 naar schatting 298.000 gevallen van rotavirusinfectie geregistreerd, met 18.000 huisartsenbezoeken en 5.800 ziekenhuisopnames. Na de introductie van vaccinatie is het aantal positieve rotavirus-testen in de Verenigde Staten significant gedaald [39](#page=39) [40](#page=40) [41](#page=41) [44](#page=44). #### 1.1.3 Laboratoriumdiagnostiek Diagnostiek van rotavirusinfecties geschiedt door middel van antigeendetectie in faeces, vaak met behulp van ELISA-technieken [44](#page=44). > **Tip:** Het effect van vaccinatie is een belangrijk epidemiologisch gegeven om te onthouden bij rotavirusinfecties. ### 1.2 Caliciviridae (Norovirus) #### 1.2.1 Structuur en Algemene Kenmerken Caliciviridae is een familie van kleine RNA-virussen die geen envelop bezitten. Norovirus is een bekend lid van deze familie en wordt ook wel aangeduid als Norwalk- en Norwalk-like virussen. Sapporo-like virussen zijn ook onderdeel van deze familie en veroorzaken gastro-intestinale klachten bij kinderen [45](#page=45). #### 1.2.2 Pathologie en Symptomen Norovirusinfecties veroorzaken gastro-intestinale klachten bij alle leeftijden. Typische symptomen zijn misselijkheid, braken, abdominale krampen en waterige diarree, vaak vergezeld van hoofdpijn, koorts en een algemeen gevoel van onwelzijn. Hepatitis E, eveneens behorend tot de Caliciviridae, heeft een korte incubatietijd van minder dan 24 uur en kan leiden tot uitbraken op bijvoorbeeld cruiseschepen [45](#page=45). #### 1.2.3 Transmissie De primaire transmissieroute voor norovirus is faeco-oraal. Overdracht via braaksel is ook mogelijk. Voedsel, met name schelp- en schaaldieren, vormt een bekend risico. Deze organismen kunnen virussen voor langere perioden (vier tot zes weken) in infectieuze vorm concentreren. Proeven en ruiken biedt geen betrouwbaar onderscheid tussen besmette en niet-besmette schelp- of schaaldieren. Sapporo-like virussen kunnen worden overgedragen via voedsel en van mens op mens [45](#page=45). #### 1.2.4 Epidemiologie in Nederland In Nederland worden norovirusinfecties significant vaker geregistreerd dan rotavirusinfecties. In 2013 werden naar schatting 663.000 gevallen van norovirusinfectie vastgesteld, wat resulteerde in 16.000 huisartsenbezoeken en 1.900 ziekenhuisopnames [40](#page=40). > **Example:** De lange houdbaarheid van norovirus in schelp- en schaaldieren benadrukt het belang van hygiëne bij de consumptie van rauwe zeevruchten. --- # Hepatitis virussen A, B, C, D en E Dit onderwerp vergelijkt en contrasteert de verschillende hepatitis virussen (HAV, HBV, HCV, HDV, HEV) met betrekking tot hun structuur, transmissie, pathogenese, klinisch verloop, laboratoriumdiagnose en epidemiologie. ## 3.1 Hepatitis A virus (HAV) HAV is een picornavirus met een RNA-genoom en kent wereldwijd één serotype. Het veroorzaakt een acute infectie, die ook subklinisch kan verlopen, maar leidt niet tot chronische infecties. Na infectie worden antilichamen ontwikkeld die levenslange immuniteit bieden. De verspreiding vindt plaats via orale besmetting, waarna het virus zich vanuit de darmen via bloed (viremie) naar de lever verspreidt, om vervolgens via de gal weer in de stoelgang terecht te komen [54](#page=54) [55](#page=55). ### 3.1.1 Epidemiologie en transmissie van HAV De besmettingsweg van HAV is faeco-oraal. Dit kan plaatsvinden via persoon-tot-persoon contact (in gezinsverband, seksueel contact, kinderdagverblijven) of via besmet voedsel en water, zoals schelpdieren (mosselen, oesters). In geïndustrialiseerde landen is de prevalentie van anti-HAV IgG bij volwassenen 20-50%, terwijl dit in ontwikkelingslanden bij kinderen vaker voorkomt, met meer dan 90% anti-HAV IgG bij volwassenen. Geografisch is HAV wereldwijd verspreid, met name in het Middellandse Zeegebied, het Verre Oosten en het Midden-Oosten. Er kan een seizoensgebonden piek zijn in de herfst en winter. Besmetting is mogelijk aan het einde van de incubatieperiode, wat de controle bemoeilijkt. Het klinisch verloop van een HAV-infectie toont een piek in ALT-waarden samen met klinische ziekte en de aanwezigheid van IgM-antilichamen, terwijl IgG-antilichamen later verschijnen. HAV is aanwezig in de stoelgang tijdens de infectie [56](#page=56) [57](#page=57) [58](#page=58). > **Tip:** De incubatieperiode van HAV is 15-50 dagen [51](#page=51). ## 3.2 Hepatitis B virus (HBV) HBV is een hepadnavirus met een enveloppe en DNA-genoom. Het virion, ook wel Dane-partikel genoemd, is zeer stabiel en koken is onvoldoende om het te inactiveren; autoclaveren is wel effectief. Desinfectantia zijn geen eerste keuze, maar hypochloriet of formol zijn bruikbaar. HBV is ook resistent aan UV-stralen [51](#page=51) [61](#page=61) [63](#page=63). ### 3.2.1 Pathogenese van HBV De pathogenese van HBV, die kan leiden tot acute of chronische, symptomatische of asymptomatische infecties, wordt bepaald door cel-gebonden immuniteit en inflammatie in de lever. Na besmetting vindt replicatie plaats na 3 dagen. De incubatieperiode varieert van 45 tot 160 dagen en is afhankelijk van de infectieuze dosis, besmettingsroute en het individu. Een sterkere immuunrespons leidt tot meer leverschade, meer symptomen en een grotere kans op resolutie. Complicaties kunnen cirrose zijn, ontstaan na een fulminante infectie, activatie van een chronische infectie, of co-infectie met het delta-agens. Ook is er een associatie met hepatocellulair carcinoom [64](#page=64) [65](#page=65). De verspreiding van HBV kan plaatsvinden via perinatale, seksuele of parenterale routes. Na initiële infectie is het virus aanwezig in het bloed en kan het via immuuncomplexen leiden tot symptomen. Cel-gebonden immuniteit speelt een rol in de symptomen en de resolutie van de infectie. HBV is aanwezig in bloed, speeksel, semen, vaginale secreties en moedermelk [66](#page=66) [78](#page=78). ### 3.2.2 Klinisch verloop van HBV-infectie Het verloop van een HBV-infectie kan leiden tot acute symptomatische hepatitis met resolutie door effectieve cel-gebonden immuniteit, of tot een chronische infectie bij beperkte cel-gebonden immuniteit. Chronische infectie kan verder evolueren naar cirrose, fulminante hepatitis of primair hepatocellulair carcinoom [67](#page=67). Bij een acute hepatitis B infectie met genezing is er een tijdelijke aanwezigheid van HBsAg, HBeAg en IgM anti-HBc, gevolgd door de ontwikkeling van anti-HBs en IgG anti-HBc. Resolutie wordt gekenmerkt door het verdwijnen van HBsAg en de aanwezigheid van anti-HBs. Een chronische infectie wordt gedefinieerd als HBsAg positief gedurende meer dan 6 maanden. Bij chronische HBV-infectie persisteren HBsAg, HBeAg en IgG anti-HBc gedurende langere tijd, met de latere ontwikkeling van anti-HBe en IgG anti-HBc [68](#page=68) [72](#page=72) [73](#page=73). De evolutie van HBV-infectie verschilt per leeftijd. Bij pasgeborenen en jonge kinderen (<5 jaar) leidt een asymptomatische infectie in 95% van de gevallen tot genezing, maar 5% wordt drager, met een risico op chronisch leverlijden, cirrose, primair hepatocellulair carcinoom en overlijden. Bij kinderen (>5 jaar), adolescenten en volwassenen geneest 65% van de infecties, terwijl 35% drager wordt met een kleiner risico op chronisch leverlijden. Een kleine groep kan overlijden aan fulminante hepatitis of cirrose [70](#page=70) [71](#page=71). Extrahepatische aandoeningen geassocieerd met HBV zijn onder andere polyarthritis nodosa en glomerulonefritis [68](#page=68). ### 3.2.3 Laboratoriumdiagnose van HBV Laboratoriumdiagnostiek van HBV richt zich op de detectie van verschillende antigenen en antilichamen. HB cAB (core antilichaam) positief betekent contact met HBV (doorgemaakt). HB sAg (surface antigeen) positief duidt op een (chronisch) actieve HBV-infectie. HB sAB (surface antilichaam) positief indiceert immuniteit, verkregen door doorgemaakte infectie of vaccinatie. HB eAg (e antigeen) positief betekent dat de patiënt besmettelijk is [75](#page=75). ### 3.2.4 Epidemiologie van HBV De epidemiologie van HBV is onderverdeeld in verschillende zones. In hoog-endemische zones (China, Afrika, Zuid-Amerika, Zuidoost-Azië) is het dragerschap 15% en worden HBV-markers bij 80% van de bevolking gevonden. Matig-endemische zones (Midden-Oosten, Oost- en Centraal-Europa, Middellandse Zeegebied) hebben een dragerschap van 2-7% en HBV-markers bij 20-55%. Laag-endemische zones (West-Europa, Australië, Noord-Amerika) hebben een dragerschap van <2% en HBV-markers bij <20% [76](#page=76). De overdracht van HBV is bewezen via bloed, serum, wondvocht, sperma, vaginale secreties en speeksel. Urine, stoelgang, zweet, tranen en moedermelk zijn niet bewezen besmettelijk. Overdracht vindt plaats via seksueel contact, bloed of bloedproducten, verticaal (moeder op kind tijdens bevalling) en horizontaal via wondjes en speeksel. De concentratie van HBV in verschillende lichaamsvloeistoffen varieert aanzienlijk [77](#page=77) [78](#page=78). ### 3.2.5 Risicogroepen voor HBV Risicogroepen voor HBV-infectie (zeker indien ongevaccineerd) omvatten parenterale druggebruikers, personen in gesloten gemeenschappen, medisch personeel (vooral in contact met bloed en hemodialyse-eenheden), personen die bloedtransfusies ontvangen, hemodialysepatiënten, personen met veel wisselende onbeschermde seksuele contacten, en kinderen van moeders die drager zijn [79](#page=79). ## 3.3 Hepatitis C virus (HCV) HCV is een flavivirus met een enveloppe en RNA-genoom. De incubatietijd is gemiddeld 6-7 weken, variërend van 2 weken tot 6 maanden [51](#page=51) [82](#page=82). ### 3.3.1 Pathogenese van HCV Besmetting met HCV kan leiden tot viremie, soms 1-3 weken na transfusie met besmet bloed. De acute infectie is vaak asymptomatisch of mild (95%), omdat de hepatitis minder uitgesproken is door minder ontsteking, mede door mutaties in de hypervariabele regio die het enveloppe-eiwit kunnen wijzigen. Dit leidt tot chronische hepatitis in 60-70% van de patiënten. Na 20-30 jaar ontwikkelt 10-20% cirrose en 10-15% hepatocellulair carcinoom [82](#page=82). De verdere evolutie van HCV wordt bepaald door de omstandigheden van besmetting en de hoeveelheid inoculum, de tijdsduur sinds besmetting, het genotype, co-infecties met HBV en HIV, en de immuunstatus van de patiënt [83](#page=83). Een acute HCV-infectie met genezing kenmerkt zich door het verdwijnen van HCV RNA en anti-HCV, terwijl de ALT-waarden normaliseren. Bij progressie naar een chronische infectie blijft HCV RNA aanwezig, anti-HCV en ALT kunnen fluctueren, en de symptomen kunnen afwezig zijn [84](#page=84) [85](#page=85). ### 3.3.2 Transmissie en risicogroepen van HCV HCV wordt voornamelijk overgedragen via bloed en bloedproducten. Ongeveer 40% van de besmettingen is van onbekende oorsprong. Percutane transmissie vindt plaats bij druggebruikers en na prikongevallen. Niet-parenterale transmissie, zoals seksueel en familiaal (vooral bij HIV-positieve personen), en verticaal (moeder op kind) zijn beschreven maar zeldzaam [86](#page=86). Risicogroepen voor HCV omvatten personen die bloedtransfusies kregen voor 1990, patiënten met meervoudige transfusies, hemofiliepatiënten (bijna 100% besmetting), hemodialysepatiënten (10-30% prevalentie), transplantatiepatiënten, HIV-patiënten, en IV-druggebruikers (ongeveer 70% prevalentie) [87](#page=87). ### 3.3.3 Vergelijking HBV/HCV | Hepatitis | HBV | HCV | |---|---|---| | Begin | Vaak symptomatisch | Vaak asymptomatisch | | Icterus (geelzucht) | 15-20% | 5% | | Overdracht: | | | | Parenteraal | ++ | ++ | | Seksueel | ++ | Beschreven maar zeldzaam (transplacentair?) | | Perinaal | + | Beschreven maar zeldzaam | | Chroniciteit: | | | | Drager | 3-5% | ±50% | | Chronische hepatitis | 5-10% | 60-70% | | Evolutie | Dikwijls sluipend | Dikwijls polyfasisch | ## 3.4 Hepatitis D virus (HDV) HDV, ook wel het delta-agens genoemd, is een defectief RNA-virus dat een enveloppe van HBsAg nodig heeft voor vermenigvuldiging. Het is dus afhankelijk van een gelijktijdige HBV-infectie. Vaccinatie tegen HBV biedt daarom ook bescherming tegen HDV. Geografisch komt HDV voor in het Middellandse Zeegebied, Afrika en Zuid-Amerika. In België zijn parenterale druggebruikers en hemofiliepatiënten risicogroepen [91](#page=91). > **Tip:** HDV is een viroid-achtig virus met circulair RNA en een enveloppe. De incubatieperiode is 15-50 dagen. Co-infectie met HBV kan ernstig verlopen, en superinfectie met HBV is dikwijls ernstig. Er is een associatie met cirrose en fulminante hepatitis [51](#page=51). ## 3.5 Hepatitis E virus (HEV) HEV is een calicivirus-achtig RNA-virus. De transmissie vindt faeco-oraal plaats. Geografisch komt het voor in de tropen (vooral India) en in Europa, afkomstig uit de varkensstapel. Besmet drinkwater is een belangrijke transmissieroute [51](#page=51) [92](#page=92) [93](#page=93). ### 3.5.1 Klinisch verloop van HEV Het klinisch verloop van HEV kan variëren van milde tot fulminante acute hepatitis, vergelijkbaar met HAV. In Azië is 10-20% van de HEV-infecties bij zwangeren fataal. Bij immuungecompromitteerden kan HEV leiden tot een sluipende chronische hepatitis [93](#page=93). > **Tip:** De mortaliteit van HEV is normaal 1-2%, maar bij zwangeren kan dit oplopen tot 20%. De incubatieperiode is 15-50 dagen. Chronische infectie bij immuungecompromitteerden kan leiden tot cirrose [51](#page=51). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Enterovirussen | Een groep RNA-virussen binnen de familie Picornaviridae, bekend om hun vermogen om te overleven in het maag-darmkanaal en zich te verspreiden via de faeco-orale route; ze kunnen diverse ziekten veroorzaken. | | Picornaviridae | Een familie van kleine, niet-omhulde RNA-virussen, waartoe onder andere enterovirussen, poliovirussen en rhinovirussen behoren. Ze hebben een enkelstrengs positief sense RNA-genoom. | | Pathogenese | Het mechanisme of de manier waarop een ziekte zich ontwikkelt, inclusief de interactie tussen het pathogeen en de gastheer, en de daaruit voortvloeiende cellulaire en weefselschade. | | Tropisme | De neiging van een virus of ziekteverwekker om specifiek bepaalde cellen, weefsels of organen in de gastheer te infecteren en aan te tasten. | | Capside | De eiwitmantel die het genetisch materiaal (RNA of DNA) van een virus omhult; deze structuur beschermt het virale genoom en speelt een rol bij de binding aan gastheercellen. | | Lymfatisch weefsel | Weefsel dat deel uitmaakt van het lymfestelsel, belangrijk voor de immuunrespons, waar lymfocyten worden geproduceerd en gematureerd; enterovirussen kunnen hier vermenigvuldigen. | | Viremie | De aanwezigheid van virussen in het bloed, wat kan leiden tot verspreiding van de infectie naar verschillende organen in het lichaam. | | Target organs | De specifieke organen in het lichaam die het meest vatbaar zijn voor infectie door een bepaald virus of pathogeen, waar de replicatie en ziekte zich manifesteren. | | Herpangina | Een acute, virale infectie die vooral bij kinderen voorkomt, gekenmerkt door kleine blaasjes en zweren in de mond en keel, vaak veroorzaakt door Coxsackie A-virussen. | | Myocarditis | Een ontsteking van de hartspier (myocard), die kan worden veroorzaakt door verschillende factoren, waaronder virale infecties zoals die door Coxsackie B-virussen. | | Meningitis | Ontsteking van de hersenvliezen (meninges), de membranen die de hersenen en het ruggenmerg bedekken, vaak veroorzaakt door virussen of bacteriën. | | Kinderverlamming (Poliomyelitis) | Een ernstige infectieziekte die voornamelijk kinderen treft, veroorzaakt door het poliovirus, en die kan leiden tot permanente spierverlamming door aantasting van motorische neuronen. | | LMIC (Low- and Middle-Income Countries) | Landen met een laag of gemiddeld inkomen, waar vaak minder optimale hygiënische omstandigheden heersen, wat de verspreiding van infectieziekten kan bevorderen. | | Centrale zenuwstelsel | Het centrale deel van het zenuwstelsel, bestaande uit de hersenen en het ruggenmerg, dat verantwoordelijk is voor de controle van lichaamsfuncties en de verwerking van informatie. | | Motorische voorhoorncellen | Neuronen in het ruggenmerg die motorische signalen naar de spieren sturen; aantasting hiervan door het poliovirus leidt tot slappe verlamming. | | Slappe verlamming | Een toestand van verminderde spierspanning en bewegingsverlies, vaak veroorzaakt door schade aan de motorische zenuwen of spieren zelf. | | Post-polio syndroom | Een neurologische aandoening die zich jaren na de oorspronkelijke polio-infectie kan ontwikkelen, gekenmerkt door nieuwe spierzwakte, pijn en vermoeidheid. | | Reoviridae | Een familie van dubbelstrengs RNA-virussen, waaronder rotavirussen, die vaak gastro-intestinale aandoeningen veroorzaken, met name bij jonge kinderen. | | Rotavirus | Een virus uit de familie Reoviridae dat wereldwijd een belangrijke oorzaak is van ernstige acute gastro-enteritis bij zuigelingen en jonge kinderen. | | Acute gastroenteritis | Een plotselinge ontsteking van het maag-darmkanaal, gekenmerkt door symptomen zoals braken, diarree, buikpijn en koorts. | | Villi | Kleine, vingerachtige uitsteeksels aan de binnenwand van de dunne darm die het oppervlak vergroten voor de opname van voedingsstoffen; rotavirus kan deze villi beschadigen. | | Norovirus | Een virus uit de familie Caliciviridae, bekend als een veelvoorkomende oorzaak van niet-bacteriële gastro-enteritis bij mensen van alle leeftijden, vaak overgedragen via voedsel of direct contact. | | Caliciviridae | Een familie van kleine, niet-omhulde RNA-virussen, waartoe onder andere norovirussen en Sapporo-like virussen behoren, die gastro-intestinale klachten kunnen veroorzaken. | | Faeco-orale transmissie | De overdracht van ziekteverwekkers via de mond na contact met besmette ontlasting; dit is een veelvoorkomende route voor gastro-intestinale infecties. | | Sapporo-like virussen | Een groep virussen binnen de familie Caliciviridae die vergelijkbaar zijn met norovirussen en gastro-intestinale klachten, vooral bij kinderen, kunnen veroorzaken. | | Hepatitis E | Een leverontsteking veroorzaakt door het Hepatitis E-virus (HEV), dat zich voornamelijk via de faeco-orale route verspreidt en in Aziatische landen een belangrijke oorzaak van acute hepatitis kan zijn, met name bij zwangere vrouwen. | | Hepatitis | Een ontsteking van de lever, meestal veroorzaakt door virale infecties, maar ook door alcohol, medicijnen of auto-immuunziekten. | | Hepatocellulair carcinoom | Een primaire vorm van leverkanker die ontstaat uit levercellen (hepatocyten); het is een veelvoorkomende complicatie van chronische infecties met Hepatitis B- en C-virussen. | | Cirrose | Een chronische leverschade die wordt gekenmerkt door de vorming van littekenweefsel (fibrose) en knobbels, wat de normale leverstructuur en -functie verstoort. | | Fulminante hepatitis | Een zeldzame maar ernstige vorm van hepatitis die zich zeer snel ontwikkelt, met uitgebreide levernecrose, wat kan leiden tot leverfalen en overlijden. | | Hepadnavirus | Een familie van virussen die DNA-virussen omvatten, zoals het Hepatitis B-virus (HBV), gekenmerkt door hun unieke replicatiecyclus die een RNA-intermediair betrekt. | | Flavivirus | Een familie van omhulde RNA-virussen die onder andere het Hepatitis C-virus (HCV) en virussen die verwekkers zijn van gele koorts en dengue, omvatten. | | Viroid-achtig | Een beschrijving voor een virusdeeltje dat kenmerken vertoont die lijken op die van een viroïde, een zeer kleine, enkelstrengs circulaire RNA-molecuul zonder eiwitmantel, zoals het Hepatitis D-virus. | | Parenteraal | Een toedieningsroute die niet via het maag-darmkanaal verloopt, zoals injecties, transfusies of seksueel contact; belangrijk voor de transmissie van HBV en HCV. | | Perinataal | De periode rondom de geboorte, inclusief de zwangerschap, bevalling en de eerste weken na de geboorte; HBV kan perinatale overdracht van moeder op kind ondergaan. | | Seksueel | Overdracht van infecties via intiem seksueel contact. | | Incubatieperiode | De tijdsspanne tussen de blootstelling aan een ziekteverwekker en het optreden van de eerste symptomen van de ziekte. | | Co-infectie | Gelijktijdige infectie met twee of meer verschillende ziekteverwekkers, bijvoorbeeld HBV en HDV of HBV en HCV. | | Superinfectie | Een infectie die optreedt bovenop een reeds bestaande infectie, bijvoorbeeld een HDV-infectie bij iemand die reeds chronisch geïnfecteerd is met HBV. | | Immuungecompromitteerd | Een toestand waarbij het immuunsysteem van een persoon verzwakt is, waardoor deze vatbaarder is voor infecties en complicaties. | | Icterus (geelzucht) | Een geelverkleuring van de huid, slijmvliezen en het witte deel van de ogen, veroorzaakt door een verhoogde concentratie van bilirubine in het bloed, vaak een teken van leverproblemen. | | IgM | Immunoglobuline M, een antistof die het eerste wordt geproduceerd bij een acute infectie of blootstelling aan een antigeen; de aanwezigheid ervan duidt op een recente infectie. | | IgG | Immunoglobuline G, een antistof die de meest voorkomende is in het bloed en die zorgt voor langdurige immuniteit na een infectie of vaccinatie. | | HBsAg (Hepatitis B surface antigen) | Een oppervlakte-eiwit van het Hepatitis B-virus (HBV); de aanwezigheid ervan in het bloed duidt op een actieve HBV-infectie. | | HBeAg (Hepatitis B e-antigen) | Een eiwit geproduceerd door het Hepatitis B-virus; de aanwezigheid ervan duidt op een hoge mate van virusreplicatie en besmettelijkheid. | | Anti-HBs | Antilichamen tegen het Hepatitis B surface antigen; de aanwezigheid ervan duidt op immuniteit tegen HBV, verkregen door vaccinatie of genezing van een infectie. | | Anti-HBc | Antilichamen tegen de kern van het Hepatitis B-virus (HBV core antigen); de aanwezigheid van IgM anti-HBc duidt op een recente acute infectie, terwijl IgG anti-HBc kan duiden op een doorgemaakte infectie of chronische infectie. | | Dane-partikel | Het volledig geïnfecteerde virion van het Hepatitis B-virus, dat een rondere vorm heeft en het virale genoom bevat. | | Autoclaveren | Een sterilisatiemethode die gebruikmaakt van stoom onder hoge druk en temperatuur om micro-organismen, inclusief sporen, te doden. | | Desinfectantia | Chemische stoffen die gebruikt worden om ziekteverwekkende micro-organismen op oppervlakken of in weefsels te doden of te inactiveren. | | Hypochloriet | Een chemische verbinding die chloor bevat, zoals natriumhypochloriet (bleekmiddel), gebruikt als desinfectiemiddel. | | Formol | Een oplossing van formaldehyde, gebruikt als conserveermiddel en desinfectiemiddel. | | Cel-gebonden immuniteit | Een type immuunrespons waarbij cellen, zoals T-lymfocyten, direct betrokken zijn bij het bestrijden van infecties, in tegenstelling tot humorale immuniteit die via antilichamen verloopt. | | Immuuncomplexen | Complexen gevormd door de binding van antilichamen aan antigenen, die bij bepaalde infecties of auto-immuunziekten kunnen neerslaan en ontstekingen kunnen veroorzaken. | | AI (Auto-immune) | Auto-immuunziekten waarbij het immuunsysteem per ongeluk gezonde weefsels van het lichaam aanvalt. | | Polyarthritis nodosa | Een zeldzame systemische vasculitis, een ontsteking van de bloedvaten, die kan optreden als een extrahepatische manifestatie van HBV-infectie. | | Glomerulonefritis | Een ontsteking van de glomeruli in de nieren, de kleine filtereenheden, die ook een extrahepatische manifestatie van HBV kan zijn. | | PrEP (Pre-Exposure Prophylaxis) | Medicatie die wordt ingenomen door HIV-negatieve personen om het risico op HIV-infectie te verminderen. | | XTC (MDMA) | Een psychoactieve drug, bekend als ecstacy, die vaak wordt gebruikt in recreatieve settings en kan worden geassocieerd met risicovol gedrag. | | GHB (Gamma-hydroxybutyraat) | Een centraal zenuwstelsel depressant die ook recreatief wordt gebruikt en geassocieerd kan zijn met risicovol gedrag. | | HCV RNA | Het genetisch materiaal van het Hepatitis C-virus, bestaande uit enkelstrengs RNA, dat wordt gebruikt voor diagnostische doeleinden. | | Inoculum | De hoeveelheid virus of pathogeen die bij een infectie wordt geïntroduceerd. | | Hypervariabele regio | Gedeelten van het virale genoom, zoals in HCV, die snel muteren, waardoor het virus kan ontsnappen aan de immuunrespons van de gastheer. | | Polyfasisch | Een ziekteverloop dat meerdere fasen kent, met periodes van activiteit en remissie. | | Delta-agens (Hepatitis D Virus) | Een uniek RNA-virus dat alleen kan infecteren in aanwezigheid van het Hepatitis B-virus, omdat het de HBsAg-envelop van HBV nodig heeft voor replicatie en verspreiding. | | HDAg (Hepatitis Delta Antigen) | Het eiwit dat door het Hepatitis Delta-virus zelf wordt geproduceerd en essentieel is voor zijn replicatie binnen een geïnfecteerde cel. | | Defectief virus | Een virus dat niet in staat is zich zelfstandig te repliceren en hiervoor de hulp nodig heeft van een ander, "helper" virus. | | Varkensstapel | Een groep varkens die bij elkaar worden gehouden, en die een reservoir kunnen vormen voor bepaalde ziekteverwekkers die overdraagbaar zijn op mensen. | | Immuunstatus | De algemene toestand van het immuunsysteem van een individu, inclusief de aanwezigheid en activiteit van verschillende immuuncellen en antilichamen. | | Transplacentair | De overdracht van een infectie of antilichamen van de moeder op het kind via de placenta tijdens de zwangerschap. | | Hemofilie | Een erfelijke bloedstollingsstoornis waarbij het bloed niet goed stolt, waardoor er een verhoogd risico op bloedingen bestaat; patiënten met hemofilie hebben een verhoogd risico op bloedoverdraagbare infecties. | | IV-druggebruikers | Personen die intraveneus drugs gebruiken, wat een hoog risico op bloedoverdraagbare infecties met zich meebrengt door het delen van naalden en spuiten. | | IV (Intraveneus) | Toediening van stoffen direct in de bloedbaan via een ader. | | Percutaan | Een route van blootstelling die door de huid gaat, bijvoorbeeld door een prikaccident. | | Niet-parenteraal | Overdracht die niet via het bloed of lichaamsvloeistoffen verloopt, maar bijvoorbeeld via direct contact of aerosolen. | | Transplantatiepatiënten | Personen die een orgaan- of weefseltransplantatie hebben ondergaan, en die vaak immunosuppressieve medicatie gebruiken, waardoor ze vatbaarder zijn voor infecties. | | IV-druggebruikers | Personen die intraveneus drugs gebruiken, wat een hoog risico op bloedoverdraagbare infecties met zich meebrengt door het delen van naalden en spuiten. | | IV (Intraveneus) | Toediening van stoffen direct in de bloedbaan via een ader. | | Percutaan | Een route van blootstelling die door de huid gaat, bijvoorbeeld door een prikaccident. | | Niet-parenteraal | Overdracht die niet via het bloed of lichaamsvloeistoffen verloopt, maar bijvoorbeeld via direct contact of aerosolen. | | Transplantatiepatiënten | Personen die een orgaan- of weefseltransplantatie hebben ondergaan, en die vaak immunosuppressieve medicatie gebruiken, waardoor ze vatbaarder zijn voor infecties. | | IV-druggebruikers | Personen die intraveneus drugs gebruiken, wat een hoog risico op bloedoverdraagbare infecties met zich meebrengt door het delen van naalden en spuiten. | | IV (Intraveneus) | Toediening van stoffen direct in de bloedbaan via een ader. | | Percutaan | Een route van blootstelling die door de huid gaat, bijvoorbeeld door een prikaccident. | | Niet-parenteraal | Overdracht die niet via het bloed of lichaamsvloeistoffen verloopt, maar bijvoorbeeld via direct contact of aerosolen. | | Transplantatiepatiënten | Personen die een orgaan- of weefseltransplantatie hebben ondergaan, en die vaak immunosuppressieve medicatie gebruiken, waardoor ze vatbaarder zijn voor infecties. |

# Meningokokkeninfecties Meningokokkeninfecties zijn bacteriële infecties veroorzaakt door *Neisseria meningitidis*, die ernstige complicaties zoals sepsis en meningitis kunnen veroorzaken [3](#page=3). ### 1.1 Algemene informatie over meningokokken * Meningokokken kent 13 serogroepen, waarvan A, B, C, W en Y verantwoordelijk zijn voor meer dan 90% van de infecties [3](#page=3). * Invasieve meningokokkeninfectie is een acute of subacute infectieziekte veroorzaakt door *Neisseria meningitidis* in normaal steriele lichaamsvloeistoffen [9](#page=9). * De bacterie kan asymptomatisch voorkomen in de neus-keelholte bij gezonde dragers, wat in ongeveer 10% van de algemene populatie voorkomt, met variatie afhankelijk van leeftijd [9](#page=9). * Het dragerschap is laag bij jonge kinderen, stijgt sterk bij adolescenten (tot 23,7% op 19-jarige leeftijd) en is lager dan 10% bij oudere personen [9](#page=9). * Invasieve infecties manifesteren zich meestal als meningitis, sepsis, of een combinatie hiervan [9](#page=9). * Meldingsplicht geldt voor invasieve infecties [9](#page=9). #### 1.1.1 Incubatieperiode en verloop van de ziekte * De incubatieperiode varieert van 2 tot 10 dagen, meestal 3 tot 4 dagen [4](#page=4). * Meningokokkensepsis kan zeer snel en fataal verlopen. Een kenmerkend symptoom is het optreden van niet-wegdrukbare bloedingen in de huid (petechiën), die variëren in grootte en voorkomen op romp, extremiteiten en conjunctivae. Deze petechiën verdwijnen niet onder druk met een glas, in tegenstelling tot huiduitslag van virussen of beten [4](#page=4) [5](#page=5). * Bij zuigelingen uit de ziekte zich met symptomen als grauw zien, slecht drinken, koorts, sufheid, convulsies, koude rillingen, braken en diarree [4](#page=4). * De vlekjes kunnen zich uitbreiden en het aspect krijgen van grote onderhuidse bloeduitstortingen [5](#page=5). #### 1.1.2 Mortaliteit en complicaties * Zelfs met snelle en adequate behandeling overlijdt 5% tot 10% van de patiënten met meningitis [6](#page=6). * Bij fulminante sepsis kan de case fatality rate (CFR) 20-50% binnen 24 uur bedragen, ondanks vroege behandeling [6](#page=6). * Mogelijke complicaties zijn onder andere ARDS, multipel orgaanfalen (MOF), stollingsstoornissen, inklemming, coma, pneumonie, diabetes insipidus, myocardinsufficiëntie, artritis, pericarditis en conus medullaris syndroom [6](#page=6). * Restverschijnselen kunnen leermoeilijkheden en concentratiestoornissen (20%), epilepsie, perceptiedoofheid (10-15%), strabismus en hydrocefalie (1-2%) omvatten [6](#page=6). * Amputatie van ledematen kan soms noodzakelijk zijn bij sepsis en necrose [6](#page=6). ### 1.2 Epidemiologie in België * Grafieken tonen de jaarlijkse incidentie van meningokokkenziekte in België van 1940-2000 en 1987-2001, waarbij serogroep B dominant is [13](#page=13) [14](#page=14). * In 2018 waren er in België 40 meningokokkeninfecties bij kinderen van 1-4 jaar [20](#page=20). * Serogroep B veroorzaakt de meeste gevallen in België/Vlaanderen, maar vertoont geen stijging [22](#page=22). * Serogroep Y veroorzaakt een minderheid van de gevallen, maar vertoont een geleidelijke stijging die nauwlettend wordt gevolgd [22](#page=22). * Serogroep W veroorzaakt een nog kleinere minderheid, maar wordt eveneens nauwlettend opgevolgd [22](#page=22). * Gevallen van meningokokken W en Y zijn verspreid over alle leeftijden [22](#page=22). * Andere serogroepen, met name C en X, zijn zeldzaam [22](#page=22). * Tabel 30 geeft een overzicht van gevallen, infectie-incidentie bij jonge kinderen en adolescenten, en CFR per serogroep voor de jaren 2019, 2020 en 2022. In 2022 waren twee van de vier fatale gevallen bij kinderen onder de 5 jaar te wijten aan serogroep B [30](#page=30). ### 1.3 Risicogroepen voor meningokokkenziekte Risicogroepen kunnen worden onderverdeeld in personen met bepaalde aandoeningen en personen in risicosituaties [11](#page=11). #### 1.3.1 Medische risicogroepen * Hyposplenie en (functionele) asplenie [11](#page=11). * Voorafgaande infectie met influenzavirus [11](#page=11). * Trauma met een open verbinding tussen de nasofarynx en de meningen [11](#page=11). * Maligniteiten, diabetes mellitus, chronisch obstructieve longziekten, nierinsufficiëntie, levercirrose [11](#page=11). * Intraveneus druggebruik [11](#page=11). * Immuunstoornis en/of een hiv-infectie [11](#page=11). * Complementdeficiëntie, gebruik van complementremmers [35](#page=35). * A- of hyposplenie [35](#page=35). * Stamcel- of orgaantransplantatie [35](#page=35). * Aangeboren immuundeficiëntie, HIV [35](#page=35). #### 1.3.2 Risicosituaties * Inwonende gezinscontacten van een indexpatiënt [11](#page=11). * Reizigers naar hoog endemische of epidemische gebieden [11](#page=11). * Hoge concentratie van personen [11](#page=11). * Laboratoriumpersoneel met regelmatig contact met invasieve stammen [35](#page=35). * Reizigers in endemisch gebied of pelgrims van de Hadj/Umrah, met medische risicofactoren, nauw contact met plaatselijke bevolking en/of langer dan vier weken verblijven [35](#page=35). ### 1.4 Vaccinatie tegen meningokokken #### 1.4.1 Beschikbare vaccins * **Men ACWY-vaccins:** Beschermen tegen de serogroepen A, C, W en Y. Voorbeelden zijn Menveo en Nimenrix [18](#page=18). * Het huidige vaccinatieschema in België omvat vaccinatie op 13-15 maanden en 15-16 jaar. Adolescenten worden gevaccineerd ter bescherming tegen dragerschap van Men ACWY [27](#page=27). * Beschikbaarheid: Menveo (vanaf 2 jaar, 1 dosis) en Nimenrix (vanaf 6 weken, schema afhankelijk van leeftijd met 1-2 dosissen en booster indien gestart voor 1 jaar) [34](#page=34). * **Meningokokken B-vaccins:** Er bestaat momenteel geen universeel vaccin tegen alle stammen van serogroep B, maar goedgekeurde vaccins kunnen beschermen tegen een deel van de circulerende stammen in Europa. Voorbeelden zijn Bexsero en Trumenba [31](#page=31). * **Bexsero (4cMenB):** * Werkzaamheid (effectiveness) varieert van 50-100% bij gebruik in programma's of uitbraken [32](#page=32). * Bescherming houdt aan tot 3 jaar na een booster bij peuters [32](#page=32). * Er is kruisbescherming tegen niet-vaccin MenB en gonokokkenstammen [32](#page=32). * Biedt geen bescherming tegen dragerschap bij tieners [32](#page=32). * Veiligheid: Vaker koorts, lokale pijn en roodheid bij gelijktijdige toediening met andere basisvaccins bij baby's; paracetamol is effectief en heeft geen impact op de werking [32](#page=32). * Kostprijs: Niet terugbetaald, wel mogelijk gedeeltelijk gedekt door mutualiteiten [32](#page=32). * Beschikbaarheid: Bexsero is toegestaan vanaf 2 maanden, met een schema afhankelijk van leeftijd en een booster indien gestart voor 2 jaar [34](#page=34). * **Trumenba:** Toegestaan vanaf 1 jaar met 2-3 dosissen [34](#page=34). #### 1.4.2 Vaccinatieschema's voor risicopersonen * **Primovaccinatie:** Verschillende schema's zijn beschikbaar afhankelijk van het vaccin en de leeftijd [34](#page=34). * **Booster:** Na het tweede levensjaar is een booster enkel vereist voor specifieke risicogroepen (medische risicogroepen, laboratoriumpersoneel, reizigers) [36](#page=36). * **Bijzondere voorzorgen:** * Splenectomie: Vaccinatie indien mogelijk vóór de splenectomie, of minstens 14 dagen erna [36](#page=36). * Stamceltransplantaties: Vaccinatie 6 maanden na transplantatie, indien geen tegenindicaties [36](#page=36). #### 1.4.3 Houding ten opzichte van Men B-vaccinatie bij risicofactoren 1. **Aanwezigheid van risicofactoren voor invasieve infectie (bv. asplenie, complementdeficiëntie, humorale immuniteit):** * Indien ja, is Bexsero sterk aanbevolen, maar niet terugbetaald [37](#page=37). 2. **Geen risicofactoren:** * Bexsero kan individueel overwogen worden [37](#page=37). * **Schema:** 2-4-12 maanden of 3-5-12 maanden bij baby's [37](#page=37). * Advies voor paracetamol en goede uitleg zijn essentieel [37](#page=37). * Aandacht voor integratie in het basisschema en goede afspraken over consultmomenten om het routineschema te respecteren [37](#page=37). --- # Vaccinatie tegen meningokokken Dit deel van het document behandelt de aanbevolen en gebruikte vaccins tegen meningokokkeninfecties, inclusief hun werkzaamheid, veiligheid en vaccinatieschema's voor specifieke risicogroepen. ### 2.1 Beschikbare vaccins tegen meningokokken Er zijn verschillende vaccins beschikbaar die bescherming bieden tegen verschillende serogroepen van meningokokken. #### 2.1.1 Vaccins tegen serogroepen A, C, W en Y Deze vaccins richten zich op specifieke geografische verspreidingen van serogroepen [18](#page=18). * **Beschikbare vaccins:** * Menveo [18](#page=18) [34](#page=34). * Nimenrix [18](#page=18) [34](#page=34). * **Toegestaan vanaf:** * Menveo: 2 jaar [34](#page=34). * Nimenrix: 6 weken [34](#page=34). * **Primovaccinatieschema:** * Menveo: 1 dosis [34](#page=34). * Nimenrix: Afhankelijk van de leeftijd; 1-2 dosissen met een booster indien het schema voor de leeftijd van 1 jaar wordt gestart [34](#page=34). * **Vaccinatieschema (HGR):** Het huidig aanbevolen vaccinatieschema omvat een vaccinatie op 13-15 maanden en een tweede vaccinatie op 15-16 jaar. Deze adolescentenvaccinatie is belangrijk om dragerschap van Men ACWY te bestrijden [27](#page=27). #### 2.1.2 Vaccins tegen serogroep B Momenteel bestaat er geen vaccin dat bescherming biedt tegen alle stammen van serogroep B. De volgende vaccins zijn goedgekeurd en kunnen bescherming bieden tegen een deel van de circulerende stammen van serogroep B binnen Europa [31](#page=31). * **Beschikbare vaccins:** * Bexsero [31](#page=31) [34](#page=34). * Trumenba [31](#page=31) [34](#page=34). * **Toegestaan vanaf:** * Bexsero: 2 maanden [34](#page=34). * Trumenba: 1 jaar [34](#page=34). * **Primovaccinatieschema:** * Bexsero: Afhankelijk van de leeftijd; 2 dosissen met een booster indien het schema voor de leeftijd van 2 jaar wordt gestart. Een schema van 2-4-12 maanden of 3-5-12 maanden wordt aanbevolen bij baby's [34](#page=34) [37](#page=37). * Trumenba: 2-3 dosissen [34](#page=34). **Werkzaamheid van Bexsero (4cMenB) tegen MenB:** * De effectiviteit (VE) ligt tussen 50-100% bij gebruik in programma's of tijdens uitbraken [32](#page=32). * De bescherming houdt tot 3 jaar na een booster bij peuters aan [32](#page=32). * Er is sprake van kruisbescherming tegen niet-vaccin MenB stammen en gonokokken [32](#page=32). * Er is geen bescherming tegen dragerschap bij tieners [32](#page=32). **Veiligheid van Bexsero:** * Koorts, lokale pijn en roodheid kunnen vaker voorkomen bij gelijktijdige toediening met andere basisvaccins bij baby's [32](#page=32). * Paracetamol kan de symptomen verlichten zonder de werking van het vaccin te beïnvloeden [32](#page=32). **Kostprijs van Bexsero:** * Het vaccin is niet gratis en wordt niet altijd volledig terugbetaald door mutualiteiten [32](#page=32). ### 2.2 Risicogroepen voor meningokokkeninfectie Bepaalde groepen hebben een verhoogd risico op meningokokkeninfecties en komen in aanmerking voor vaccinatie [33](#page=33) [35](#page=35). #### 2.2.1 Leeftijdsgebonden risicogroepen * Kinderen jonger dan 5 jaar [35](#page=35). * Adolescenten tussen 15 en 19 jaar [35](#page=35). #### 2.2.2 Risicogroepen gekoppeld aan medische toestand * Personen met complementdeficiëntie of die complementremmers gebruiken [35](#page=35). * Personen met asplenie of hyposplenie [35](#page=35). * Personen die een stamcel- of orgaantransplantatie hebben ondergaan [35](#page=35). * Personen met aangeboren immuundeficiëntie of HIV [35](#page=35). #### 2.2.3 Overige risicogroepen * Laboratoriumpersoneel dat regelmatig in contact komt met invasieve stammen [35](#page=35). * Reizigers naar endemische gebieden of pelgrims van de Hadj/Umrah, met name bij medische risicofactoren, nauw contact met de lokale bevolking, of langer dan 4 weken verblijf [35](#page=35). ### 2.3 Vaccinatieschema's voor risicogroepen #### 2.3.1 Algemene principes * **Primovaccinatie:** Dit is de initiële vaccinatie [36](#page=36). * **Booster:** Een booster is enkel nodig na het tweede levensjaar voor specifieke risicogroepen zoals medische risicogroepen, laboratoriumpersoneel en reizigers [36](#page=36). #### 2.3.2 Bijzondere voorzorgen * **Splenectomie:** Indien mogelijk dienen vaccins te worden toegediend vóór de splenectomie, of minimaal 14 dagen erna [36](#page=36). * **Stamceltransplantaties:** Vaccinatie kan plaatsvinden 6 maanden na de transplantatie, indien er geen tegenindicaties zijn [36](#page=36). #### 2.3.3 Houding bij Men B vaccinatie (Bexsero) * **Risicofactoren:** Indien er risicofactoren voor invasieve infecties aanwezig zijn (zoals asplenie of complementdeficiëntie), is Bexsero sterk aanbevolen, hoewel niet terugbetaald [37](#page=37). * **Individuele overweging:** Als er geen specifieke risicofactoren zijn, kan Bexsero individueel overwogen worden [37](#page=37). * **Schema en advies:** Bij het vaccinatieschema voor baby's (2-4-12M of 3-5-12M) is het belangrijk om paracetamol te adviseren en goede uitleg te geven. Er dient aandacht te zijn voor de integratie in het basisvaccinatieschema en goede afspraken over consultmomenten om het routineschema te respecteren [37](#page=37). > **Tip:** Het is cruciaal om de specifieke leeftijdsgrenzen en het aantal benodigde dosissen voor elk vaccin en voor elke risicogroep nauwkeurig te volgen, zoals vermeld in de aanbevelingen van de Hoge Gezondheidsraad (HGR) [34](#page=34). > **Tip:** Voor reizigers en specifieke medische risicogroepen is het raadzaam om tijdig advies in te winnen over de benodigde vaccinaties en de timing ervan, zeker in relatie tot de reis of specifieke medische procedures [36](#page=36). > **Voorbeeld:** Een kind van 14 maanden dat nog niet gevaccineerd is tegen meningokokken A, C, W, Y, zal volgens het HGR-schema de eerste dosis op 13-15 maanden ontvangen en de booster op 15-16 jaar [27](#page=27). > **Voorbeeld:** Een persoon met een geplande splenectomie dient de meningokokkenvaccins idealiter vóór de ingreep te ontvangen, of anders minimaal 14 dagen erna [36](#page=36). > **Voorbeeld:** Bij baby's die Bexsero krijgen, is het aan te raden om na de vaccinatie paracetamol toe te dienen om koorts en pijn te beheersen, zonder dat dit de effectiviteit van het vaccin beïnvloedt [32](#page=32). --- # Pneumokokkeninfecties Pneumokokkeninfecties, veroorzaakt door de bacterie *Streptococcus pneumoniae*, vormen een significant deel van de bacteriële morbiditeit en mortaliteit wereldwijd, met een breed klinisch spectrum dat kan variëren van relatief milde infecties tot levensbedreigende aandoeningen [39](#page=39). ### 3.1 Klinisch spectrum van pneumokokkeninfecties *Streptococcus pneumoniae* kan een verscheidenheid aan infecties veroorzaken, variërend van lokale infecties tot invasieve bacteriële ziekten (IPD) [39](#page=39). #### 3.1.1 Niet-invasieve en invasieve pneumokokkenziekte (IPD) Het klinische spectrum omvat, maar is niet beperkt tot: * Otitis media (middenoorontsteking) en mastoïditis [39](#page=39). * Meningitis (hersenvliesontsteking) [39](#page=39). * Sinusitis [39](#page=39). * Conjunctivitis en periorbitaire cellulitis [39](#page=39). * Endocarditis en pericarditis [39](#page=39). * Pneumonie (longontsteking) [39](#page=39). * Osteomyelitis, artritis en wekedelweefselinfecties [39](#page=39). * Occulte bacteriëmie [39](#page=39). * Peritonitis [39](#page=39). #### 3.1.2 Gevolgen van bacteriële meningitis Bacteriële meningitis, waaronder pneumokokkenmeningitis, kan ernstige en langdurige gevolgen hebben. Een vergelijking van de uitkomsten van meningitis veroorzaakt door *Streptococcus pneumoniae* (Pneumo) en meningokokken (meningo) toont aan: | Uitkomst | Pneumokokken meningitis | Meningokokken meningitis | Haemophilus influenzae type b (HiB) meningitis | | :------------------- | :---------------------- | :----------------------- | :----------------------------------------- | | Sterfte | 15% | 7.5% | 3.8% | | Neurologische sequellen | 22% | 11% | - | | Gehoorverlies | 30-36% | 5-24% | 6-9% | > **Tip:** De statistieken benadrukken de potentieel verwoestende impact van pneumokokkenmeningitis, met een significant risico op overlijden en blijvende neurologische schade, waaronder gehoorverlies. ### 3.2 Belasting van pneumokokkeninfecties De belasting van niet-invasieve en invasieve pneumokokkenziekte (IPD) is aanzienlijk. Impact op IPD in de USA is bijvoorbeeld onderzocht en toont veranderingen in IPD per leeftijdsgroep en per serotype in kinderen jonger dan 5 jaar [40](#page=40) [41](#page=41) [48](#page=48). ### 3.3 Risicogroepen voor pneumokokkeninfecties Bepaalde groepen lopen een verhoogd risico op het ontwikkelen van ernstige pneumokokkeninfecties [43](#page=43). #### 3.3.1 Risicogroepen bij kinderen en volwassenen * **Immuuncompetente personen met onderliggende aandoeningen:** * Chronische hart-, long- of leverziekte [43](#page=43). * Diabetes mellitus [43](#page=43). * Liquorlekkage (CSF-leak) [43](#page=43). * Cochleair implantaat [43](#page=43). * Alcoholisme [43](#page=43). * Inheemse bevolkingsgroepen [43](#page=43). * **Personen met functionele of anatomische asplenie:** * Congenitale hemoglobinopathieën (inclusief sikkelcelziekte) [43](#page=43). * Congenitale of verworven asplenie [43](#page=43). * Splenische dysfunctie of splenectomie [43](#page=43). * **Immuungecompromitteerde personen:** * Congenitale of verworven immuundeficiëntie [43](#page=43). * Chronische nierfalen, nefrotisch syndroom [43](#page=43). * Maligniteiten (leukemie, lymfoom, etc.) [43](#page=43). * Behandeling met immunosuppressieve therapie [43](#page=43). * Orgaantransplantatie [43](#page=43). * Multipel myeloom [43](#page=43). ### 3.4 Pneumokokkenvaccinatie Verschillende pneumokokkenvaccins zijn beschikbaar, die zich onderscheiden in het aantal serotypes dat ze dekken en het vaccinatietype [47](#page=47). #### 3.4.1 Beschikbare pneumokokkenvaccins | Vaccinnaam | Afkorting | Vaccintype | Serotype inhoud | | :-------------- | :-------- | :----------------------------------- | :----------------------------------------------------------------------- | | Prevenar | PCV7 | Proteïne-geconjugeerd vaccin (CRM197) | 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F | | Synflorix | PCV10 | Proteïne-geconjugeerd vaccin (D van NTHI) | 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F, 1, 5, 7F | | Prevenar 13 | PCV13 | Proteïne-geconjugeerd vaccin (CRM197) | 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F, 1, 5, 7F, 3, 6A, 19A | | Pneumo 23 | 23v-PPSV | Polysaccharidevaccin | 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F, 1, 5, 7F, 3, 19A, 2, 8, 9N, 10A, 11A, 12F, 15B, 17F, 20, 22F, 33F | #### 3.4.2 Geregistreerde pneumokokkenvaccins voor kinderen in België Er zijn momenteel drie conjugaatvaccins geregistreerd tegen invasieve pneumokokkeninfecties, oorontstekingen en pneumokokkenpneumonie die respectievelijk 10, 13 en 15 serotypes dekken. Een vaccin met 20 serotypes (PCV20) is beschikbaar sinds april 2024 [51](#page=51). * **Advies van de Hoge Gezondheidsraad (HGR) 9746:** * Aanbeveling voor vaccinatie tegen pneumokokken met conjugaatvaccin voor alle zuigelingen tussen 6 weken en 2 jaar [51](#page=51). * Serotype 19 is momenteel predominant en moet in het vaccin opgenomen zijn [51](#page=51). * Het effect van PCV13 en PCV15 wordt als vergelijkbaar beschouwd [51](#page=51). * Het standaard schema is 8, 16 weken en 12 maanden [51](#page=51). * **HGR advies 9746 herziening 2025:** * PCV20 met een 4-dosisschema (3+1): 8, 16, 24 weken en 12 maanden (booster) [51](#page=51). #### 3.4.3 Vaccinatie van kinderen en adolescenten tegen pneumokokken Herziening van advies HGR 9519 door de introductie van PCV15 op de Belgische markt heeft de prioriteit bij de preventie van invasieve pneumokokkeninfecties bij kinderen jonger dan 2 jaar benadrukt, met de focus op het vaccin dat de breedste bescherming biedt tegen ernstige infecties [52](#page=52). * **Doelgroep, aanbevolen vaccin en vaccinatieschema:** | Doelgroep | Aanbevolen vaccin | Vaccinatieschema | | :------------- | :---------------- | :---------------------------------------- | | Zuigelingen | PCV13 of PCV15 | 2+1: 8, 16 weken & 12 maanden | | Prematuren | PCV13 of PCV15 | 3+1: 8, 13, 16 weken & 12 maanden | * De HGR beveelt PCV13 of PCV15 aan boven PCV10 [52](#page=52). > **Tip:** Raadpleeg altijd de meest recente richtlijnen van de Hoge Gezondheidsraad voor de actuele vaccinatieadviezen met betrekking tot pneumokokken [52](#page=52). --- # Rotavirusinfecties Rotavirusinfecties vormen de meest voorkomende oorzaak van ernstige, uitdrogende diarree bij zuigelingen en jonge kinderen wereldwijd [54](#page=54). ### 4.1 Wat is rotavirus? Rotavirussen zijn deeltjes van ongeveer 70 nm met een karakteristiek wielachtig uiterlijk onder de elektronenmicroscoop, vandaar de naam 'rota' (Latijn voor wiel). De associatie tussen dit deeltje en menselijke diarree werd voor het eerst gerapporteerd in 1973. Wereldwijd is rotavirus de voornaamste oorzaak van ernstige diarree bij jonge kinderen. Bijna alle kinderen boven de vijf jaar hebben antistoffen tegen rotavirus, wat duidt op een wijdverbreide blootstelling. Jaarlijks zijn rotavirusinfecties verantwoordelijk voor meer dan 440.000 tot 600.000 sterfgevallen bij kinderen onder de vijf jaar wereldwijd met een geschatte geografische verdeling van sterfgevallen die de impact in verschillende regio's illustreert [54](#page=54) [55](#page=55). #### 4.1.1 De ziekte en symptomen De incubatietijd voor een rotavirusinfectie bedraagt doorgaans 2 tot 4 dagen. De meest voorkomende symptomen zijn diarree en/of braken, vaak in combinatie met koorts. De ziekte duurt meestal 3 tot 8 dagen. Viral shedding, de uitscheiding van het virus, kan echter weken aanhouden, met name bij immuungecompromitteerde kinderen die chronische uitscheiding kunnen ontwikkelen [57](#page=57). #### 4.1.2 Pathofysiologie Een rotavirusinfectie tast de villi van de dunne darm aan, wat leidt tot verminderde absorptie van water en elektrolyten. Dit resulteert in diarree en uitdroging [58](#page=58). ### 4.2 Overdracht De belangrijkste overdrachtsroute van rotavirus is fecaal-oraal. Het virus is zeer infectieus, met een lage infectieuze dosis van slechts 10 PFU/ml. Besmette personen kunnen grote hoeveelheden virus uitscheiden, tot wel $10^{10}$ deeltjes per gram ontlasting. Het virus kan langdurig overleven op oppervlakken, in water en op menselijke handen, waardoor snelle verspreiding wordt bevorderd. Experimentele inname van rotavirus bij mensen leidt tot infectie [59](#page=59). > **Tip:** Door de hoge infectiositeit en resistentie van het rotavirus is strikte handhygiëne essentieel in de preventie van verspreiding, vooral in zorginstellingen en gezinsverbanden. ### 4.3 Epidemiologie Rotavirusinfecties zijn extreem wijdverbreid. Vrijwel alle kinderen worden voor de leeftijd van 2 tot 3 jaar minstens één keer geïnfecteerd. Sommige kinderen kunnen wel tot vijf infecties oplopen in de eerste twee levensjaren. De cumulatieve kans op rotavirusinfectie in de eerste twee levensjaren illustreert de snelle en frequente blootstelling van jonge kinderen [60](#page=60). ### 4.4 Genetische Variëteit en Classificatie Rotavirussen behoren tot de familie Reoviridae en zijn gesegmenteerde RNA-virussen. Er bestaan talrijke verschillende stammen van rotavirus bij zowel dieren als mensen. Mensen fungeren als reservoir voor menselijke stammen, maar transmissie van dieren naar mensen is mogelijk. Genetische herassortimenten tussen dierlijke en menselijke virussen zijn gedocumenteerd [61](#page=61). #### 4.4.1 Structuur en belangrijke eiwitten De rotavirusdeeltje bestaat uit verschillende eiwitlagen. Twee belangrijke oppervlakte-eiwitten zijn VP4 (de spike-eiwit) en VP7 (een ander oppervlakte-eiwit) (#page=62,63). Beide zijn neutralisatie-antigenen, wat betekent dat antilichamen hiertegen de infectiviteit van het virus kunnen blokkeren. Er bestaan meerdere typen van zowel VP4 als VP7 [62](#page=62) [63](#page=63). #### 4.4.2 Classificatiesystemen Rotavirussen worden geclassificeerd op basis van hun VP4 en VP7 eiwitten. De belangrijkste classificaties zijn de G-typen (gebaseerd op VP7) en P-typen (gebaseerd op VP4). De meest voorkomende combinaties bij mensen zijn G1P en G2P. Andere G-typen (zoals C, D, E, F, G) en P-typen (1-11) komen ook voor. Er zijn aanwijzingen dat het aantal G-typen kan oplopen tot 15 en P-genotypen tot 25 [4](#page=4) [64](#page=64) [8](#page=8). #### 4.4.3 Genetisch herassortiment en nieuwe stammen Genetisch herassortiment, waarbij genen van verschillende virussen worden uitgewisseld, komt frequent voor bij rotavirussen. Dit kan plaatsvinden tussen menselijke rotavirussen tijdens gemengde infecties, of, hoewel zeldzamer maar epidemiologisch relevant, tussen dierlijke en menselijke rotavirussen. Dit proces, samen met puntmutaties die leiden tot 'escape mutants' (antigene drift), kan de opkomst van nieuwe, mogelijk virulente stammen verklaren [65](#page=65) [66](#page=66). ### 4.5 Preventie: Vaccinatie Vaccinatie is een effectieve strategie gebleken voor de preventie van ernstige rotavirusinfecties. Er zijn verschillende soorten rotavirusvaccins ontwikkeld, waaronder multivalente en monovalente vaccins [67](#page=67) [69](#page=69). #### 4.5.1 Typen rotavirusvaccins * **Multivalente vaccins:** Deze vaccins maken gebruik van reassortant dier-mens virussen. Een voorbeeld hiervan is RotaTeqTM, een pentavalent vaccin dat bestaat uit vijf menselijk-bovien reassortanten (G1, G2, G3, G4, P1a) (#page=69,73) [69](#page=69) [73](#page=73). * **Monovalente vaccins:** Deze kunnen gebaseerd zijn op verzwakte (attenuated) dierlijke stammen (zoals de oorspronkelijk gebruikte rhesus of boviene stammen) of verzwakte menselijke stammen. Een voorbeeld van een monovalent, verzwakt humaan rotavirusvaccin is RotarixTM (RIX4414), gebaseerd op stam 89-12 (#page=69,71). Rotarix is monovalent en richt zich primair op de G1[P8 serotype, maar biedt brede kruisbescherming (#page=71,75) [69](#page=69) [71](#page=71) [75](#page=75). #### 4.5.2 Werkzaamheid van vaccins * **RotaTeq:** Dit pentavalente vaccin heeft een effectiviteit van 74% tegen enige G1-G4 RVGE (rotavirus gastro-enteritis) en 98% tegen ernstige RVGE. Het reduceert ziekenhuisopnames en bezoek aan de spoedeisende hulp met 94,5%. Het vaccin wordt toegediend in drie doses vanaf 6 weken leeftijd, met intervallen van 1-2 maanden [70](#page=70) [73](#page=73). * **Rotarix:** Dit monovalente vaccin toont een effectiviteit van 85% tot 100% tegen ernstige RVGE en ziekenhuisopname. Het is een oraal, levend verzwakt humaan rotavirusvaccin dat in twee doses wordt toegediend vanaf 6 weken leeftijd, met een minimum interval van 4 weken. Het dient bewaard te worden bij 2-8°C [70](#page=70) [71](#page=71). > **Tip:** De vaccinatieprogramma's verschillen qua aantal doses en specifieke antigenen die worden aangeboden, maar beide belangrijke vaccins, Rotarix en RotaTeq, demonstreren hoge effectiviteit in het voorkomen van ernstige ziekte. RotaTeq is pentavalent en dekt G1, G2, G3, G4 en P1a terwijl Rotarix monovalent is gericht op G1P8 maar brede bescherming biedt [70](#page=70) [71](#page=71) [72](#page=72) [73](#page=73). #### 4.5.3 Vaccinatieschema's * **RotaTeq:** Drie doses, te beginnen vanaf 6 weken leeftijd, met intervallen van 1 tot 2 maanden [73](#page=73). * **Rotarix:** Twee doses, te beginnen vanaf 6 weken leeftijd, met een minimum interval van 4 weken [71](#page=71). Het vaccinatieprogramma is gericht op het voorkomen van gastro-enteritis veroorzaakt door de serotypen in het vaccin bij zuigelingen vanaf 6 weken leeftijd [73](#page=73). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Meningokokken | Bacteriën van het geslacht Neisseria, specifiek Neisseria meningitidis, die invasieve infecties zoals meningitis en sepsis kunnen veroorzaken. | | Neisseria meningitidis | De bacteriële verwekker van meningokokkenziekte, een infectie die kan leiden tot ernstige complicaties zoals hersenontsteking en bloedvergiftiging. | | Serogroepen | Verschillende varianten van bacteriën die worden gedefinieerd door hun specifieke antigenen op het celoppervlak, zoals de A, B, C, W en Y serogroepen van Neisseria meningitidis. | | Sepsis | Een levensbedreigende toestand die ontstaat wanneer een infectie een ontstekingsreactie in het hele lichaam veroorzaakt, wat kan leiden tot orgaanfalen. | | Meningitis | Ontsteking van de hersenvliezen (meninges), meestal veroorzaakt door een bacteriële of virale infectie, met symptomen als koorts, hoofdpijn en stijve nek. | | Incubatieperiode | De tijd die verstrijkt tussen blootstelling aan een ziekteverwekker en het optreden van de eerste symptomen van de ziekte. | | Petechiën | Kleine, ronde puntvormige bloedinkjes in de huid of slijmvliezen die niet verdwijnen bij druk, vaak een symptoom van meningokokken sepsis. | | Fulminant | Een zeer snel en ernstig verlopende ziekte, met een hoge kans op overlijden, zoals bij een fulminante meningokokken sepsis. | | Case fatality rate (CFR) | Het percentage van de patiënten met een bepaalde ziekte dat hieraan overlijdt. | | Adult respiratory distress syndrome (ARDS) | Een ernstige longontsteking die leidt tot acute ademhalingsproblemen, vaak als complicatie van ernstige infecties of trauma. | | Multipel orgaanfalen (MOF) | Het falen van meerdere organen in het lichaam, meestal als gevolg van een ernstige ziekte of letsel. | | Asplenie | De afwezigheid van de milt of een verminderde functie daarvan, waardoor het lichaam vatbaarder wordt voor bepaalde infecties. | | Immuunstoornis | Een aandoening waarbij het immuunsysteem niet goed functioneert, wat leidt tot een verhoogde vatbaarheid voor infecties. | | Endemisch gebied | Een geografisch gebied waar een bepaalde ziekte voortdurend aanwezig is in de populatie. | | Epidemisch gebied | Een gebied waar een ziekte zich plotseling en snel verspreidt naar een groot aantal mensen. | | Serotype | Een groep organismen die overeenkomsten vertonen op basis van specifieke antigenen, met name op het oppervlak van virussen of bacteriën. | | Conjugatievaccin | Een vaccin waarbij een zwak immuunrespons-inducerend antigeen (zoals een polysacharide) is gekoppeld aan een sterker immunogeen eiwit, om een betere immuunrespons te genereren. | | Polysaccharide vaccin | Een vaccin dat bestaat uit polysachariden, die suikerketens zijn die deel uitmaken van de celwand van bacteriën. | | Pneumokokken | Bacteriën van het geslacht Streptococcus, met name Streptococcus pneumoniae, die veelvoorkomende oorzaken zijn van infecties zoals longontsteking, middenoorontsteking en meningitis. | | Otitis media | Een ontsteking van het middenoor, vaak voorkomend bij kinderen. | | Mastoiditis | Een ontsteking van het mastoïd bot, gelegen achter het oor, meestal als complicatie van een middenoorontsteking. | | Sinusitis | Ontsteking van de sinussen, de holtes in de schedel. | | Conjunctivitis | Ontsteking van het bindvlies van het oog. | | Endocarditis | Ontsteking van het endocard, de binnenste bekleding van het hart, inclusief de hartkleppen. | | Pericarditis | Ontsteking van het hartzakje (pericardium). | | Pneumonie | Longontsteking, een ontsteking van de longblaasjes. | | Osteomyelitis | Ontsteking van het bot. | | Arthritis | Ontsteking van een gewricht. | | Cellulitis | Een bacteriële infectie van de huid en het onderhuids weefsel. | | Bacteriemie | De aanwezigheid van bacteriën in het bloed. | | Peritonitis | Ontsteking van het buikvlies (peritoneum). | | Immunecompetent | Personen met een normaal functionerend immuunsysteem. | | Immuungecompromitteerd | Personen met een verzwakt immuunsysteem. | | Chronische nierinsufficiëntie | Langdurige verminderde nierfunctie. | | Nephrotisch syndroom | Een nierziekte die gekenmerkt wordt door proteïnurie, oedeem en hypalbuminemie. | | Maligniteit | Kanker of een kwaadaardige tumor. | | Immuunsuppressieve therapie | Medicatie die de activiteit van het immuunsysteem onderdrukt, vaak gebruikt na orgaantransplantaties of bij auto-immuunziekten. | | Orgaantransplantatie | Het chirurgisch vervangen van een ziek of beschadigd orgaan door een gezond orgaan van een donor. | | Congenitale afwijkingen | Afwijkingen die aanwezig zijn bij de geboorte. | | Geïnfecteerde microvilli tips | De puntjes van de microscopische uitsteeksels aan de binnenkant van de darmen die geïnfecteerd zijn door een virus. | | Fecale-orale route | De voornaamste manier van overdracht van ziekteverwekkers, waarbij ziektekiemen via ontlasting op de handen komen en vervolgens oraal worden ingenomen. | |infectieuze dosis | De minimale hoeveelheid van een ziekteverwekker die nodig is om een infectie te veroorzaken. | | Shedding | Het uitscheiden van ziekteverwekkers door een geïnfecteerd persoon of dier, wat kan leiden tot verdere verspreiding van de infectie. | | Genetische reassortmenten | Het proces waarbij genen van verschillende virussen worden gecombineerd, wat kan leiden tot de opkomst van nieuwe virusstammen. | | Antigenische drift | Geleidelijke veranderingen in de antigenen van een virus door puntmutaties, waardoor het virus deels aan immuniteit kan ontsnappen. | | Antigeen | Een molecuul dat een immuunrespons kan opwekken. | | Neutralisatieantigeen | Een antigeen dat, wanneer het wordt gebonden door antilichamen, de infectiviteit van een virus kan blokkeren. | | Genotype | Een classificatie van een virus gebaseerd op de genetische samenstelling, met name van specifieke genen zoals VP4 en VP7 bij rotavirussen. | | Reoviridae | Een familie van virussen waartoe rotavirussen behoren, gekenmerkt door dubbelstrengs RNA. | | VP4 | Een oppervlakte-eiwit van het rotavirus dat fungeert als een neutralisatieantigeen en betrokken is bij de binding aan gastheercellen. | | VP7 | Een ander oppervlakte-eiwit van het rotavirus dat eveneens fungeert als een neutralisatieantigeen en bijdraagt aan de classificatie van rotavirussen. | | Attenuated | Verzwakte; een levend vaccin waarbij de ziekteverwekker is afgezwakt zodat het geen ziekte veroorzaakt maar wel een immuunrespons opwekt. | | Reassortant | Een virus dat is ontstaan door genetische reassortment, waarbij genetisch materiaal van verschillende oudervirussen is gecombineerd. | | Pentavalent vaccin | Een vaccin dat bescherming biedt tegen vijf verschillende stammen of serotypes van een ziekteverwekker. | | Monovalent vaccin | Een vaccin dat bescherming biedt tegen één enkele stam of serotype van een ziekteverwekker. | | Gastroenteritis | Ontsteking van het maagdarmkanaal, gekenmerkt door symptomen zoals diarree, braken en buikpijn. | | RVGE (Rotavirus gastroenteritis) | Gastroenteritis veroorzaakt door infectie met het rotavirus. | | Sentinel lab surveillance | Een surveillanceprogramma waarbij specifieke laboratoria een beperkt aantal monsters analyseren om trends in de verspreiding van ziekten te volgen. |

# Inleiding tot vaccinatie bij volwassenen Het paradigma van vaccinatieprogramma's verschuift van een focus op kinderen naar levenslange strategieën om de volwassen bevolking te beschermen tegen infectieziekten [3](#page=3). ### 1.1 Het veranderende vaccinatieparadigma De focus van vaccinatieprogramma's is historisch gericht geweest op het voorkomen van infectieziekten bij kinderen. Echter, dit is aan het veranderen naar levenslange strategieën, aangeduid als 'life course (every age) immunization' plannen, wat ook deel uitmaakt van de WHO's immunisatieagenda 2030. Dit verschuivende paradigma wordt gedreven door verschillende factoren [3](#page=3): * **Vergrijzing van de bevolking:** Het aantal en aandeel ouderen in de bevolking groeit, met een voorspelling dat 28.5% van de Europese bevolking ouder zal zijn dan 65 jaar in 2050 [3](#page=3). * **Verhoogde blootstelling aan infectieziekten:** Oudere volwassenen en volwassenen in het algemeen lopen een groter risico op blootstelling aan besmettelijke ziekten door factoren zoals verhoogde mobiliteit (meer reizen), klimaatverandering en veranderende omstandigheden zoals oorlog en migratie [3](#page=3). ### 1.2 Evolutie van vaccins en toedieningsroutes Naast de veranderende bevolkingsstructuur en blootstelling, evolueren ook de vaccins zelf en hun toedieningsroutes. Dit omvat [3](#page=3): * **Aangepaste vaccins:** Er worden vaccins ontwikkeld met hogere doses, adjuvans, of die meer booster-doses vereisen [3](#page=3). * **Nieuwe technologieën:** Er is vooruitgang in vaccinatietechnologieën [3](#page=3). * **Nieuwe toedieningsroutes:** Er worden nieuwe manieren ontwikkeld om vaccins toe te dienen [3](#page=3). > **Tip:** Het concept van 'life course immunization' benadrukt dat vaccinatie geen eenmalige gebeurtenis is, maar een continu proces gedurende het hele leven [3](#page=3). ### 1.3 Beschikbaarheid van vaccins voor volwassenen Momenteel zijn er in Europa meer dan 25 infectieziekten waarvoor vaccins voor volwassenen beschikbaar zijn. Deze vaccins vallen in verschillende categorieën [10](#page=10): 1. **Routinevaccinatieprogramma's:** Dit omvat vaccins die deel uitmaken van reguliere vaccinatieprogramma's, inclusief booster-doses van kindervaccinaties die relevant zijn voor volwassenen [10](#page=10). 2. **Inhalen van gemiste vaccinaties:** Vaccins om achterstanden in kinder- of adolescentenvaccinaties in te halen (catch-up vaccinaties) [10](#page=10). 3. **Vaccins op basis van individueel risico:** Dit zijn vaccins voor specifieke risicogroepen, zoals zwangere vrouwen of personen met bepaalde medische aandoeningen [10](#page=10). 4. **Reisgerelateerde vaccins:** Vaccins die worden aanbevolen voor reizigers naar specifieke gebieden [10](#page=10). 5. **Vaccins in verband met beroepsactiviteiten:** Vaccins die noodzakelijk zijn vanwege de aard van iemands beroep [10](#page=10). > **Tip:** Het is belangrijk om te weten dat vaccins niet alleen kinderen, maar ook adolescenten, volwassenen en ouderen beschermen. Up-to-date vaccinaties helpen bij het beschermen van individuen, hun families en de gemeenschap [4](#page=4). Het document vermeldt specifieke vaccins die relevant zijn voor volwassenen, zoals griep, RSV, herpes zoster, pneumokokken en COVID-19. De informatie hierover wordt verder uitgediept door Prof. Van Damme [2](#page=2). --- # Verschillen en kenmerken van vaccinatie bij volwassenen Vaccinatie bij volwassenen verschilt significant van vaccinatie bij kinderen op het gebied van timing, toegankelijkheid, kosten, informatievoorziening en perceptie van risico, wat leidt tot specifieke vaccinformuleringen en doseerschema's [7](#page=7). ### 2.1 Kenmerken van vaccinatie bij volwassenen Vaccinatie bij volwassenen wordt gekenmerkt door diverse factoren die afwijken van de pediatrische aanpak [7](#page=7): * **Timing en type vaccins:** Er is een behoefte aan inhaalvaccinaties en regelmatige boosters, en aanbevelingen kunnen sterk variëren tussen landen [7](#page=7). * **Toegankelijkheid:** Vaccinaties kunnen worden toegediend door huisartsen, apothekers, verpleegkundigen en in vaccinatiecentra [7](#page=7). * **Kosten:** Vaccinaties voor volwassenen zijn doorgaans betalend [7](#page=7). * **Informatievoorziening:** G gevalideerde informatie is gefragmenteerd, en de communicatie- en informatietools moeten rekening houden met een heterogene groep [7](#page=7). * **Perceptie van risico:** Volwassenen beschouwen zichzelf vaak niet als behorend tot een risicogroep en voelen zich gezond zolang ze hun dagelijkse activiteiten en reizen kunnen voortzetten. Dit kan leiden tot de vraag: "Waarom zou ik me laten vaccineren als het niet over de grens wordt aanbevolen?" [7](#page=7). ### 2.2 Verschillen in vaccinformuleringen Formuleringen van vaccins kunnen specifiek zijn ontworpen voor pediatrische of volwassen populaties, voornamelijk om de juiste immuniteit te induceren [8](#page=8) [9](#page=9). #### 2.2.1 Tdap versus DTaP * **DTaP-vaccins** worden specifiek aanbevolen voor baby's en jonge kinderen en bevatten een volledige dosis van de tetanus-, difterie- en kinkhoestcomponenten [8](#page=8). * **Tdap-vaccins** beschermen tegen dezelfde ziekten, maar bevatten een volledige dosis van het tetanusvaccin en verlaagde doses difterie en kinkhoest om de immuniteit bij volwassenen te handhaven [8](#page=8). #### 2.2.2 Hepatitis A, Hepatitis B en TBE Voor Hepatitis A en B, en Tekenencefalitis (TBE) zijn er vaccinformuleringen beschikbaar die specifiek voor kinderen en volwassenen zijn ontworpen. De volwassen doses bevatten een hogere antigenconcentratie om een adequate immuunrespons bij volwassenen te bewerkstelligen [9](#page=9). #### 2.2.3 Haemophilus influenzae type B (Hib) Hoewel het Hib-vaccin doorgaans op zuigelingensleeftijd wordt toegediend, kan het soms noodzakelijk zijn voor volwassenen met specifieke medische aandoeningen. Volwassenen mogen echter geen combinatiepenta- of hexavalente vaccins (die Hib bevatten samen met andere antigenen) ontvangen, omdat deze specifiek voor pediatrisch gebruik zijn geformuleerd. Voor vaccinatie bij volwassenen dient een afzonderlijk Hib-vaccin gebruikt te worden, zoals Act-HIB [9](#page=9). ### 2.3 Verschillen in doseerschema's De aanbevolen doseerschema's kunnen aanzienlijk variëren tussen kinderen en volwassenen voor bepaalde vaccins [9](#page=9). #### 2.3.1 Humane Papillomavirus (HPV) * **Adolescenten (9-14 jaar)** krijgen doorgaans een een- of tweevoudig HPV-vaccinatieschema [9](#page=9). * **Jonge volwassenen (>15 jaar)** en immunocompromitteerde kinderen wordt een schema van 2 of 3 doses aanbevolen [9](#page=9). #### 2.3.2 Pneumokokken * **Volwassenen** wordt doorgaans één dosis van het PCV-vaccin of een combinatie van PCV en PPSV23 aanbevolen [9](#page=9). * **Kinderen** in de meeste Europese landen ontvangen twee primaire PCV-doses in het eerste levensjaar, met een booster in het tweede jaar (een 2+1 schema) [9](#page=9). --- # Het dynamische landschap van vaccins voor volwassenen Dit deel van de studiehandleiding behandelt de evolutie en huidige status van vaccins voor volwassenen in Europa, met een specifieke focus op COVID-19, griep, herpes zoster en pneumokokken. ### 3.1 Overzicht van volwassen vaccinatie in Europa Het landschap van volwassen vaccinatie in Europa is dynamisch en wordt beïnvloed door diverse factoren zoals de leeftijd van de persoon, immunisatiestatus, levensstijl, medische aandoeningen, reisgedrag en beroepsactiviteiten. Vaccins kunnen worden onderverdeeld in verschillende categorieën: routinevaccins, inhaalvaccins voor gemiste vaccinaties uit de kindertijd of adolescentie, risicogebaseerde vaccins (bijvoorbeeld voor zwangerschap, levensstijl of medische aandoeningen), reisgerelateerde vaccins en beroepsgerelateerde vaccins [11](#page=11). **Tabel 1: Overzicht van vaccins voor volwassenen in Europa** [11](#page=11). | Vaccine | Routine | Inhaal | Risicogebaseerd | Reisgerelateerd | Beroepsgerelateerd | |---------------------|---------|--------|-----------------|-----------------|--------------------| | Avian influenza | x | x | | | x | | Cholera | | x | | x | | | COVID-19 | x | x | x | x | x | | Chikungunya | | | | x | | | Dengue | | | | x | | | Ebola | | | | x | | | Hepatitis A | x* | x | x | x | x | | Hepatitis B | x | x | x | x | x | | Hib | x | x | | | | | HPV | x | x | | | | | HZ | x | x | | | | | S. Influenza | x | x | x | x | x | | Pneumococcus | x | x | | | | | JE | | | | x | | | MenACWY | x | x | x | | | | MenB | x | x | x | | | | MMR(V) | x | | | | | | Mpox | | | | | x | | Polio | x | x | | | | | Rabies | | x | | x | x | | RSV | x | x | | | | | TB | x | x | | | | | TBE | x* | x | x | x | x | | Tdap | x | x | x | | | | Typhoid fever | | | | x | | | Yellow fever | | | | x | | *Opmerking: De exacte indicaties kunnen variëren per land en specifieke aanbevelingen.* ### 3.2 COVID-19 vaccinaties Tijdens de pandemie (2021-2022) waren de COVID-19-vaccinatieprogramma's in de EU/EER gericht op de gehele volwassen bevolking. De huidige focus verschuift echter naar risicogroepen die een verhoogd risico lopen op ernstige ziekte na infectie. Deze groepen omvatten oudere volwassenen (bijvoorbeeld ouder dan 65 of 75 jaar), immuungecompromitteerde personen, personen met onderliggende medische aandoeningen ongeacht hun leeftijd, en zwangere vrouwen. Momenteel worden in de EU/EEA jaarlijkse boosters aangeboden aan deze hoogrisicogroepen. Er wordt nog onderzocht of SARS-CoV-2 zich zal ontwikkelen tot een terugkerende seizoensinfectie, vergelijkbaar met influenza [12](#page=12). ### 3.3 Griep vaccinaties Vóór 2012 waren influenzavaccins trivalent, met één stam van influenza A(H3), één stam van influenza A(H1) of A(H1)pdm09 (sinds 2010), en één stam van influenza B. Het optreden van mismatches was frequent door de onvoorspelbare circulatie van de B/Victoria- en B/Yamagata-lijnen, die geen kruisbescherming boden. Als reactie hierop werden in 2012 quadrivalente influenzavaccins (QIV) geïntroduceerd, die beide B-lijnen bevatten en in 2013 werden goedgekeurd door EMA. Het verdwijnen van de B/Yamagata-lijn suggereert echter dat er mogelijk opnieuw trivalent vaccins nodig zullen zijn [13](#page=13). ### 3.4 Herpes Zoster vaccinaties Herpes zoster-vaccins worden in Europa ingezet bij oudere volwassenen (vanaf 50 jaar) ter preventie van gordelroos (herpes zoster) en de daaropvolgende postherpetische neuralgie. In sommige landen wordt het vaccin ook aanbevolen vanaf 18 jaar voor volwassenen met een verhoogd risico op gordelroos door immunodeficiëntie of immunosuppressie, veroorzaakt door ziekte of therapie. Momenteel zijn er twee herpes zoster-vaccins goedgekeurd en beschikbaar in de EU/EEA: Shingrix (GSK) en Zostavax (MSD). Shingrix wordt intramusculair toegediend, terwijl Zostavax subcutaan of intramusculair kan worden gegeven [14](#page=14). > **Tip:** Houd rekening met verschillen in beschikbaarheid en aanbevelingen per land, zelfs binnen de EU/EEA [14](#page=14). ### 3.5 Pneumokokken vaccinaties Pneumokokkenvaccins zijn een belangrijk onderdeel van de vaccinatiestrategieën voor volwassenen [17](#page=17). ### 3.6 Andere belangrijke vaccins voor volwassenen Naast de eerder genoemde vaccins, omvat het dynamische landschap ook vaccins tegen andere ziekten zoals Respiratoir Syncytieel Virus (RSV). De informatie over specifieke vaccins, de te voorkomen ziekten en de doelgroepen wordt continu bijgewerkt en is een onderwerp van voortdurende studie en aanbevelingen [17](#page=17). > **Tip:** Raadpleeg de meest recente richtlijnen en aanbevelingen van gezondheidsautoriteiten voor actuele informatie over vaccinatieprogramma's voor volwassenen. --- # Eigenschappen van het ideale vaccin voor volwassenen Een ideaal vaccin voor volwassenen wordt gekenmerkt door een reeks optimale eigenschappen die maximale bescherming en gebruiksgemak bieden [16](#page=16). ### 4.1 Kernkenmerken van een ideaal vaccin De belangrijkste eigenschappen die een ideaal vaccin voor volwassenen definiëren, zijn: * **Brede leeftijdsbescherming** Het vaccin moet effectief zijn en bescherming bieden over een breed scala van leeftijden [16](#page=16). * **Preventie van infectie en ziekte** Idealiter voorkomt het vaccin zowel de infectie door pathogenen als de ziekte die deze veroorzaken [16](#page=16). * **Bescherming tegen alle klinisch relevante fenotypes** Het vaccin moet bescherming bieden tegen alle klinisch significante verschijningsvormen van een ziekte, en niet enkel tegen de ernstige vormen [16](#page=16). * **Immuniteit ongeacht status bij vaccinatie** Het vaccin garandeert bescherming voor ontvangers, ongeacht hun immuunstatus op het moment van vaccinatie. Een voorbeeld hiervan is het Dengue-vaccin [16](#page=16). * **Verstoring van ziekteoverdracht** Een ideaal vaccin draagt bij aan het doorbreken van de keten van ziekteoverdracht [16](#page=16). * **Langdurige immuniteit** Het vaccin moet zorgen voor een langdurige immuniteit bij de gevaccineerde. Hepatitis A is een voorbeeld van een vaccin dat langdurige immuniteit kan bieden [16](#page=16). * **Gebruiksgemak** Het vaccin moet makkelijk toe te dienen zijn [16](#page=16). > **Tip:** Hoewel veel bestaande vaccins bepaalde ‘onvolkomenheden’ kunnen vertonen, is het belangrijk om het belang van goedgekeurde en effectieve vaccins niet te onderschatten. Deze vaccins leveren tastbare voordelen op voor de volksgezondheid, zelfs als ze niet alle ideale kenmerken bezitten. Lopend onderzoek is weliswaar gericht op de ontwikkeling van nieuwe en verbeterde vaccins [16](#page=16). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Levenslange vaccinatiestrategie | Een vaccinatieaanpak die gericht is op het bieden van bescherming gedurende het hele leven, niet beperkt tot de kindertijd, om continue immuniteit tegen infectieziekten te waarborgen. | | Quadrivalente influenzavaccins (QIV) | Vaccins tegen griep die bescherming bieden tegen vier virusstammen, waaronder twee stammen van influenzavirus B (B/Yamagata en B/Victoria), om een bredere dekking te garanderen dan trivalent gevaccineerde vaccins. | | Herpes Zoster | Een virale infectie die wordt veroorzaakt door het varicella-zoster-virus, ook bekend als gordelroos, en die kan leiden tot een pijnlijke huiduitslag en in sommige gevallen tot postherpetische neuralgie. | | Postherpetische neuralgie | Langdurige zenuwpijn die kan aanhouden na een gordelroosinfectie, gekenmerkt door chronische pijnsensaties in het getroffen gebied. | | Immunogecompromitteerde personen | Individuen wiens immuunsysteem verzwakt is, waardoor ze vatbaarder zijn voor infecties en mogelijk een aangepast vaccinatieadvies nodig hebben. | | Adjuvantia | Stoffen die aan vaccins worden toegevoegd om de immuunrespons van het lichaam op het antigeen te versterken, wat leidt tot een sterkere en langdurigere bescherming. | | Catch-up vaccinaties | Vaccinaties die worden aangeboden aan personen die hun aanbevolen kinder- of adolescentenvaccinaties hebben gemist, om alsnog bescherming te bieden tegen relevante ziekten. | | Boosters | Extra doses van een vaccin die na de primaire vaccinatieserie worden toegediend om de immuniteit te versterken of op te frissen en langdurige bescherming te behouden. | | Antigenconcentratie | De hoeveelheid antigeen in een vaccin, die hoger kan zijn in vaccins voor volwassenen om een adequate immuunrespons te induceren vanwege mogelijke verschillen in de immuunfunctie tussen kinderen en volwassenen. | | Immuunstatus | De staat van het immuunsysteem van een individu, die factoren omvat zoals eerdere blootstelling aan ziekteverwekkers, eerdere vaccinaties en de algehele gezondheid, die de effectiviteit van een vaccin kan beïnvloeden. |