Clinical Medicine

# Immuundeficiëntie en vatbaarheid voor infecties Dit onderwerp onderzoekt hoe verschillende vormen van immuundeficiëntie, zowel aangeboren als verworven, de vatbaarheid voor specifieke pathogenen beïnvloeden door de relatie tussen immuunresponscomponenten en infectiegevoeligheid te verklaren [1](#page=1). ### 23.1. De aangeboren/primaire immuundeficiënties Aangeboren immuundeficiënties, ook wel primaire immuundeficiënties (PID) genoemd, zijn genetische aandoeningen die een breed scala aan defecten in het immuunsysteem kunnen veroorzaken. Deze aandoeningen zijn zeldzaam maar vereisen snelle diagnose om onherstelbare weefselschade en onbehandelbare infecties te voorkomen [6](#page=6). #### 23.1.1. Severe combined immunodeficiency (SCID) SCID wordt gekenmerkt door een defect in zowel T- als B-cellen, resulterend in een ernstige algemene vatbaarheid voor virale, bacteriële, schimmel- en gistinfecties, wat leidt tot overlijden bij jonge kinderen indien onbehandeld [2](#page=2). * **Defecten:** * X-linked SCID: Gevolg van het ontbreken van de receptor voor interleukines (IL)-2, 4, 7, 15, 21. IL-15 is essentieel voor NK-celvorming, IL-21 voor kiemcentra in lymfeklieren, en IL-7 voor T-celvorming en instandhouding [2](#page=2). * Autosomale SCID: Veroorzaakt door defecten in DNA-herstel [2](#page=2). * ADA- en PNP-deficiëntie: Leiden tot afwezigheid van T- en B-cellen [2](#page=2). * **Gentherapie:** SCID was een van de eerste ziekten waarbij succesvolle gentherapie werd toegepast met retrovirale transductie van CD34+ bloedstamcellen [2](#page=2). #### 23.1.2. MHC klasse I en II deficiëntie * **MHC klasse I deficiëntie:** Veroorzaakt door mutaties in het TAP-transporteiwit, wat resulteert in een gebrek aan expressie van MHC klasse I moleculen. Dit voorkomt de positieve selectie van CD8+ T-cellen in de thymus, waardoor patiënten vatbaar zijn voor chronische long- en huidaandoeningen, voornamelijk gerelateerd aan virale infecties [3](#page=3) [4](#page=4). * **MHC klasse II deficiëntie:** Leidt tot het ontbreken van positieve selectie van CD4+ T-cellen in de thymus. Dit resulteert in een SCID-fenotype met een ernstigere immuundeficiëntie dan bij MHC klasse I deficiëntie, met een gebrek aan zowel B- als T-cel functionaliteit [3](#page=3). > **Tip:** Positieve selectie in de thymus bepaalt of een T-cel CD4+ of CD8+ wordt, gebaseerd op de interactie van de T-celreceptor met zelf-MHC moleculen die peptiden presenteren. Een zwakke stimulus induceert positieve selectie, terwijl een sterke stimulus negatieve selectie induceert [4](#page=4). #### 23.1.3. Zuiver B cel defect * **Bruton's tyrosine kinase (Btk) deficiëntie (X-linked agammaglobulinemie):** Patiënten hebben een gebrek aan functionele B-cellen en zijn daardoor vooral vatbaar voor bacteriële infecties. Virale infecties komen ook frequent voor, hoewel ze doorgaans genezen. Behandeling omvat intraveneuze gammaglobulines (IgG) van gezonde donoren [4](#page=4). * **CD40 ligand defect (X-linked hyper-IgM syndroom):** Dit defect hindert specifieke antistofvorming, isotype switch, en B-cel help, evenals macrofaagactivatie. Er treden geen kiemcentra op in de lymfeklieren, maar er is compensatoire thymus-onafhankelijke IgM-productie. Patiënten kunnen geen specifieke antistoffen produceren na vaccinatie en hebben defecte Th1-responsen [4](#page=4). #### 23.1.4. Other Diverse andere immuundeficiënties kunnen leiden tot verhoogde vatbaarheid voor infecties: * **Fagocyten deficiënties:** Verlies van fagocytenfunctie leidt tot vatbaarheid voor extracellulaire bacteriën en schimmels [5](#page=5). * **Complement deficiënties:** Een tekort aan specifieke complementcomponenten (bv. C3, factor H) leidt tot frequente infecties met extracellulaire bacteriën, met name *Neisseria* spp.. Dit kan ook leiden tot glomerulonefritis door neerslag van immuuncomplexen [5](#page=5) [7](#page=7). * **Natural Killer (NK) cel defect:** Verlies van NK-cel functie veroorzaakt verhoogde gevoeligheid voor virale infecties, met name herpesvirussen [5](#page=5). * **X-linked lymphoproliferative syndrome (XLP):** Mutatie in SH2D1A leidt tot onvermogen om B-celgroei te controleren, met name bij EBV-infectie [5](#page=5). * **Ataxia telangiectasia & Bloom's syndrome:** Deze genetische aandoeningen kunnen leiden tot verminderde T-cellen en/of verlaagde antistofniveaus, wat resulteert in luchtweginfecties [5](#page=5). * **Neutrofiel functiestoornissen/neutropenie:** Patiënten zijn vatbaar voor diepe gist- en schimmelinfecties (longen, hersenen) en abcessen met pyogene bacteriën [7](#page=7). #### 23.1.5. The three pathways of complement activation Complement speelt een cruciale rol in de eerste afweer tegen pathogenen, vooral extracellulair en interstitieel [5](#page=5). * **Klassieke route:** Geactiveerd door antigeen-antistofcomplexen [5](#page=5). * **Lectin route:** Geactiveerd door mannosebindend lectine (MBL) dat bindt aan mannose op pathogenen. MBL en CRP zijn acute fase eiwitten [5](#page=5). * **Alternatieve route:** Geactiveerd op oppervlakken van pathogenen [5](#page=5). **Effectorfucties van complement:** * **Chemotaxis en fagocytose:** Via complementreceptoren op fagocyten [5](#page=5). * **Opsonisatie:** Vergemakkelijkt fagocytose [5](#page=5). * **Membraan Attack Complex (MAC, C5-C9):** Veroorzaakt lyses van pathogenen en cellen [5](#page=5). * **Peptide mediators:** Ontstekingsbevordering en rekrutering van fagocyten [5](#page=5). #### 23.1.6. Diagnose De diagnose van primaire immuundeficiënties berust op klinische waarnemingen en laboratoriumtesten [6](#page=6). **10 Waarschuwingssignalen van Primaire Immuundeficiëntie:** 1. Vier of meer nieuwe oorontstekingen per jaar. 2. Twee of meer ernstige sinusinfecties per jaar. 3. Twee of meer maanden antibiotica met weinig effect. 4. Twee of meer longontstekingen per jaar. 5. Gewichtsverlies of groeiproblemen bij een zuigeling. 6. Recidiverende, diepe huid- of orgaanabcessen. 7. Aanhoudende spruw in de mond of schimmelinfectie op de huid. 8. Behoefte aan intraveneuze antibiotica om infecties te bestrijden. 9. Twee of meer diepgelegen infecties, inclusief sepsis. 10. Familiale voorgeschiedenis van PI. **Diagnostische testen:** * **Klinisch:** Terugkerende, niet-genezende of opportunistische infecties [6](#page=6). * **Bloedonderzoek:** Aantal witte bloedcellen en differentiatie, flowcytometrie (CD3, CD4, CD8, CD20, CD56), gammaglobulinespiegels (IgM, IgG, IgA), specifieke antistoffen tegen vaccins (bv. tetanus, mazelen) of pathogenen (bv. *Herpes simplex*, *Candida*), T-cel proliferatietest op mitogenen [6](#page=6). * **Complement testen:** CH50 (meting van de intacte klassieke complementcascade) [6](#page=6). * **Beeldvorming:** Afwezigheid van een functionele milt [6](#page=6). ### 23.2. Vatbaarheid voor specifieke kiemen De aard van de immuundeficiëntie bepaalt de vatbaarheid voor specifieke typen pathogenen. #### 23.2.1. Extracellulaire/pyogene infecties Deze infecties worden gedomineerd door bacteriën zoals pneumokokken, streptokokken en meningokokken. Vatbaarheid hiervoor wordt verhoogd door: * **Antilichamentekorten (hypo- of agammaglobulinemie):** Vaak secundair aan maligniteit (bv. multipel myeloom), maar ook voorkomend bij common variable immunodeficiency (CVID). Leidt tot luchtweg- en darmziekten. Behandeling met IV gammaglobulines is essentieel [7](#page=7). * **Complement deficiëntie:** Met name C2, C3, C4 deficiënties verhogen de gevoeligheid voor deze pathogenen [7](#page=7) [9](#page=9). * **Asplenie/splenectomie/functionele asplenie:** De milt is cruciaal voor de klaring van gekapselde bacteriën. Zonder een functionerende milt is er een verhoogd risico op fulminante bacteriële infecties en sepsis [7](#page=7) [9](#page=9). * **Neutrofielen deficiëntie/neutropenie:** Vermindert de effectiviteit tegen pyogene bacteriën (*Staphylococcus*, Gram-negatieve staven) en schimmels (*Aspergillus*, *Candida*) [7](#page=7). * **TLR-signalering deficiënties:** Vooral TLR 1, 2, 4, 5, en 6, leiden tot verhoogde gevoeligheid voor pyogene bacteriën [7](#page=7) [9](#page=9). #### 23.2.2. Verhoogde gevoeligheid voor intracellulaire pathogenen Patiënten met defecten in de bescherming tegen intracellulaire pathogenen, zoals mycobacteriën (*M. tuberculosis*, *M. avium-intracellulare*), *Salmonella* en *Listeria*, hebben vaak problemen met het **IFN-γ pathway**, **IL-12 productie**, en **TNF-α signalering** [10](#page=10) [9](#page=9). * **IFN-γ pathway defecten:** IFN-γ activeert macrofagen voor fagocytose en IL-12 productie. Deficiënties leiden tot persistente en fatale infecties met intramacrofage pathogenen [10](#page=10). * **IL-12 deficiëntie:** IL-12 activeert NK-cellen voor IFN-γ productie en induceert Th1 differentiatie [10](#page=10). * **Verworven overgevoeligheid:** Kan optreden bij AIDS (CD4 deficiëntie), gebruik van TNF-blokkers, maligne lymfoproliferatieve aandoeningen en immunosuppressiva [10](#page=10). * **Mendelian susceptibility to mycobacterial disease (MSMD):** Een groep aangeboren aandoeningen met verhoogde gevoeligheid voor mycobacteriën, vaak gerelateerd aan defecten in de IFN-γ pathway [10](#page=10) [12](#page=12). #### 23.2.3. Virale infecties Vatbaarheid voor virale infecties hangt sterk af van de humorale en cellulaire immuunrespons, inclusief NK-cellen, CD8+ T-cellen, en de productie van interferonen [11](#page=11). * **Antistoffen:** Cruciaal voor de preventie van virale infecties, vooral extracellulaire virussen [11](#page=11). * **NK-cellen en CD8+ T-cellen:** Essentieel voor de klaring van geïnfecteerde cellen [11](#page=11). * **Interferon (IFN) signalering:** Defecten in de IFN-α/β/γ signalering, zoals bij **TLR3 deficiëntie**, verhogen de gevoeligheid voor met name herpesvirussen (bv. HSV encefalitis) [11](#page=11). * **STAT1 mutaties:** Zowel loss-of-function (LOF) als gain-of-function (GOF) mutaties in STAT1 beïnvloeden de IFN-respons. LOF leidt tot ernstige intracellulaire bacteriële en virale infecties, terwijl GOF kan leiden tot chronische mucocutane candidiasis, infecties en auto-immuniteit [12](#page=12). * **HLA-polymorfisme:** Bepaalde HLA-allelen worden geassocieerd met de gevoeligheid of resistentie voor diverse infectieziekten, inclusief virale infecties (bv. HIV, Hepatitis B en C) [11](#page=11). * **CCR5-receptor:** Defecten in de CCR5-receptor (een co-receptor voor HIV) kunnen resistentie tegen HIV-infectie veroorzaken [11](#page=11). #### 23.2.4. Oppervlakkige gistinfecties Oppervlakkige gistinfecties, met name candida, worden voornamelijk tegengegaan door mucosale immuniteit die afhankelijk is van IL-17 en IL-22 [12](#page=12). * **Defecten in IL-17/IL-22 pathway:** * **STAT1 GOF:** Leidt tot een overproductie van Th1 ten koste van Th17-cellen [12](#page=12). * **Deficiëntie van gist/schimmel receptoren (bv. TLR, dectines):** Vermindert de herkenning van pathogenen [12](#page=12). * **Defecte signalering leidend tot slechte Th17 ontwikkeling:** Zoals bij hyperIgE syndroom [12](#page=12). * **APECED syndroom:** Auto-antistoffen tegen IL-17 door AIRE deficiëntie [12](#page=12). * **Andere factoren:** Antibiotica gebruik, diabetes mellitus en primaire immuundeficiënties met verminderde T-cel functie kunnen ook bijdragen [12](#page=12). #### 23.2.5. Diepe schimmel- en gistinfecties Invasieve schimmelinfecties worden een significant probleem bij patiënten met verworven of aangeboren immuundeficiënties, met name: * **Acquired immunodeficiency syndrome (AIDS):** Ernstige CD4+ T-cel deficiëntie verhoogt het risico [13](#page=13). * **Immunosuppressieve behandelingen:** Chemotherapie (bv. voor acute myeloïde leukemie) onderdrukt de immuunrespons [13](#page=13). * **Neutrofiele defecten (neutropenie, NADPH oxidase complex defect):** Patiënten zijn zeer vatbaar voor invasieve aspergillose en candidiasis [13](#page=13). * **Gebruik van intraveneuze katheters:** Verhoogt het risico op bloedbaaninfecties door schimmels en gisten [13](#page=13). * **Langdurige overleving van immuungecompromitteerde patiënten:** Creëert een langdurige periode van verhoogde vatbaarheid [13](#page=13). --- # Aangeboren/primaire immuundeficiënties Dit gedeelte van de studiehandleiding behandelt aangeboren (primaire) immuundeficiënties, hun genetische oorzaken, en de gevolgen voor de immuunrespons en vatbaarheid voor infecties, met speciale aandacht voor SCID, MHC-deficiënties en B-cel defecten. ## 2. Aangeboren/primaire immuundeficiënties Aangeboren immuundeficiënties zijn genetische aandoeningen die de normale werking van het immuunsysteem belemmeren. Ze kunnen leiden tot een verhoogde vatbaarheid voor infecties, variërend van mild tot zeer ernstig, en kunnen nauw (gericht op specifieke pathogenen) of veralgemeend (gericht op veel of alle pathogenen) zijn. Deze deficiënties zijn cruciaal voor het begrijpen van de functie van verschillende immuuncomponenten [1](#page=1). ### 2.1. Severe combined immunodeficiency (SCID) SCID, ook wel T/B-cel defect genoemd, is een ernstige vorm van primaire immuundeficiëntie waarbij zowel T-cellen als B-cellen afwezig of niet functioneel zijn. Kinderen met SCID sterven doorgaans vóór hun tweede levensjaar aan opportunistische infecties, waaronder virale, bacteriële, schimmel- en gistinfecties [2](#page=2). * **Genetische oorzaken en gevolgen:** * **X-linked SCID:** Wordt veroorzaakt door het ontbreken van de receptor voor cytokines zoals IL-2, IL-4, IL-7, IL-15 en IL-21. IL-15 is essentieel voor NK-cel vorming, IL-21 voor kiemcentra in lymfeklieren, en IL-7 voor T-cel ontwikkeling en instandhouding [2](#page=2). * **ADA-deficiëntie en PNP-deficiëntie:** Deze leiden tot een gebrek aan zowel T- als B-cellen, wat resulteert in algemene vatbaarheid voor infecties [2](#page=2). * **Autosomale SCID:** Veroorzaakt door DNA-reparatie defecten, resulterend in het ontbreken van functionele T- en B-cellen [2](#page=2). * **Gentherapie:** SCID was een van de eerste ziekten waarbij succesvolle gentherapie werd toegepast door middel van retrovirale transductie van CD34+ bloedstamcellen met het Yc-gen [2](#page=2). * **IL-2 signalering:** IL-2 speelt een cruciale rol bij de proliferatie en differentiatie van geactiveerde naïeve T-cellen. Na activatie maken T-cellen IL-2 en de hoog-affiniteits IL-2 receptor aan. Dit signaal leidt tot een significante toename in IL-2 productie (tot 100x), wat op zijn beurt leidt tot snelle celdeling (2-3 celdelingen per dag gedurende 4-5 dagen), waarbij één cel tot 10^4 nakomelingen kan voortbrengen [2](#page=2). > **Tip:** Het concept dat immuniteit zich heeft ontwikkeld om gepast te reageren, eerder dan zo krachtig mogelijk, wordt geïllustreerd door de analyse van STAT1 mutaties [1](#page=1). ### 2.2. MHC klasse I deficientie MHC klasse I deficiëntie ontstaat door mutaties in het TAP-eiwit (transporter of antigen processing), wat resulteert in een ontbrekende transporteur van peptiden vanuit het cytoplasma naar het ER [3](#page=3). * **Gevolgen voor T-cellen:** Als er geen MHC klasse I-expressie is in de thymus, kan er geen positieve selectie plaatsvinden van CD8-positieve T-cellen [3](#page=3). * **Klinische manifestaties:** Het ontbreken van CD8 T-cellen leidt tot een verhoogde vatbaarheid voor virale infecties en chronische long- en huidontstekingen [2](#page=2) [3](#page=3). ### 2.3. MHC klasse II deficientie Bij MHC klasse II deficiëntie is er een gebrek aan expressie van MHC klasse II moleculen [2](#page=2) [3](#page=3). * **Gevolgen voor T-cellen:** In de thymus kan er geen positieve selectie plaatsvinden van CD4 T-cellen [3](#page=3). * **Klinische manifestaties:** Deze patiënten vertonen een SCID-fenotype, wat een veel ernstigere deficiëntie inhoudt dan bij CD8-deficiëntie, met afwezigheid van zowel B- als T-cel functionaliteit [2](#page=2) [3](#page=3). > **Tip:** Positieve selectie in de thymus, cruciaal voor de ontwikkeling van functionele T-cellen, is afhankelijk van de interactie van thymocyten met MHC-moleculen die zelf-peptiden presenteren. TCR-specificiteit voor MHC klasse I of II bepaalt of een CD8 of CD4 coreceptor behouden blijft. Bare lymphocyte syndrome, waarbij HLA klasse I of II afwezig is, bevestigt dit mechanisme [4](#page=4). ### 2.4. Zuiver B-cel defect Zuivere B-cel defecten beïnvloeden voornamelijk de productie en functie van antistoffen. * **Btk (Bruton's tyrosine kinase) deficiëntie:** Deze deficiëntie leidt tot het ontbreken van B-cellen en een verhoogde gevoeligheid voor bacteriële infecties en, hoewel deze genezen, frequentere virale infecties. Behandeling omvat intraveneuze gammaglobulines (IgG) van gezonde donoren. Btk is essentieel voor de signaaloverdracht van de pre-B-celreceptor naar het cytoplasma [2](#page=2) [4](#page=4). * **CD40-ligand deficiëntie (X-linked hyper-IgM syndroom):** Dit defect leidt tot een gestoorde antistofvorming, met name een gebrek aan isotypeswitching (B-cel help) en macrofaagactivatie. Er worden geen kiemcentra gevormd in lymfeklieren, en er is een gecompenseerde thymus-onafhankelijke IgM-productie. Deze patiënten kunnen geen specifieke antistoffen vormen na vaccinatie en hebben defecte Th1-responsen, waardoor transplantatie noodzakelijk kan zijn [4](#page=4). * **Andere B-cel gerelateerde deficiënties:** * **X-linked agammaglobulinemia:** Veroorzaakt door het verlies van Btk tyrosine kinase, resulterend in afwezige B-cellen [4](#page=4). * **Common variable immunodeficiency (CVID):** Onbekende oorzaak, vaak MHC-gelinkt, leidend tot defecte IgA- en IgG-productie [4](#page=4). * **Selectieve IgA-deficiëntie:** Geen IgA-synthese, wat leidt tot respiratoire infecties [4](#page=4). ### 2.5. DiGeorge syndroom Het DiGeorge syndroom, ook wel bekend als 22q11.2 deletie syndroom, wordt veroorzaakt door een grote deletie op chromosoom 22, die het Tbx1-gen omvat [3](#page=3). * **Manifestaties:** Dit syndroom kan leiden tot afwijkingen van de thymus (aplasie of hypoplasie), parathyroïden, en het hart/aorta. De thymusafwijking resulteert in een variërend aantal T- en B-cellen, en een algemene vatbaarheid voor infecties [2](#page=2) [3](#page=3). ### 2.6. Andere aangeboren immuundeficiënties Naast de eerder genoemde deficiënties zijn er nog diverse andere aangeboren immuundeficiënties [5](#page=5): * **Fagocytaire deficiënties (neutropenie):** Verhoogde vatbaarheid voor diepe gist-/schimmelinfecties (longen, hersenen) en abcessen door pyogene bacteriën [5](#page=5). * **Complementdeficienties:** Deficiënties in specifieke componenten van het complementsysteem, zoals C3 of factor H, leiden tot frequente infecties met extracellulaire bacteriën, met name *Neisseria* spp. Glomerulonefritis kan ook optreden door neerslag van immuuncomplexen [5](#page=5). * **Natural killer (NK) cel defect:** Verhoogde gevoeligheid voor virale infecties, met name herpesvirussen [5](#page=5). * **Andere zeldzame syndromen:** X-linked lymphoproliferative syndrome (SH2D1A mutatie), Ataxia telangiectasia (PI 3-kinase homologie gen), en Bloom's syndroom (deficiënt DNA helicase) kunnen ook leiden tot immuundeficiënties, waaronder verminderde T-cel aantallen en lagere antilichaamspiegels [5](#page=5). ### 2.7. Complementactivatie pathways Het complementsysteem speelt een belangrijke rol in de eerste afweer, met name tegen extracellulaire pathogenen [5](#page=5). * **Klassieke cascade:** Geactiveerd door antigeen-antilichaamcomplexen of CRP. Duurt ongeveer 7 dagen om actief te worden [5](#page=5). * **Lectin-cascade:** Geactiveerd door mannosebindend lectine (MBL) dat bindt aan mannose op pathogenen. MBL lijkt sterk op C1 en activeert MASP [5](#page=5). * **Alternatieve cascade:** Geactiveerd op pathogenenoppervlakken [5](#page=5). * **Effectorfuncties:** Opsonisatie (vergemakkelijken van fagocytose), chemotaxis, fagocytose-activatie, en vorming van het membrane attack complex (MAC) voor lysis van pathogenen en cellen. MBL en CRP zijn acute fase eiwitten en hun cascades worden binnen een dag actief [5](#page=5). ### 2.8. Diagnose van primaire immuundeficiënties Snelle diagnose is cruciaal om onherstelbare weefselschade en moeilijk te behandelen infecties te voorkomen [6](#page=6). * **Waarschuwingssignalen (10 waarschuwingstekens):** 1. Vier of meer nieuwe oorontstekingen per jaar [6](#page=6). 2. Twee of meer ernstige sinusinfecties per jaar [6](#page=6). 3. Twee maanden antibiotica met weinig effect [6](#page=6). 4. Twee of meer pneumonieën per jaar [6](#page=6). 5. Mislukking van een zuigeling om normaal te groeien of aan te komen [6](#page=6). 6. Terugkerende, diepe huid- of orgaanabcessen [6](#page=6). 7. Aanhoudende spruw in de mond of schimmelinfectie op de huid [6](#page=6). 8. Noodzaak voor intraveneuze antibiotica om infecties te klaren [6](#page=6). 9. Twee of meer diepgaande infecties, inclusief sepsis [6](#page=6). 10. Familiegeschiedenis van PI [6](#page=6). * **Diagnostische testen:** * **Klinische evaluatie:** Terugkerende, niet-genezende of opportunistische infecties [6](#page=6). * **Bloedbeeld en flowcytometrie:** Tellen van witte bloedcellen (WBC), differentiatie (B-cellen CD20+, T-cellen CD3+, monocyten, granulocyten), en meting van NK-cellen (CD56+). Flowcytometrie kan ook CD4- en CD8-tellingen specificeren [6](#page=6). * **Complementtesten:** CH50 (meet de intactheid van de klassieke complementcascade door hemolyse van met IgG gecoate rode bloedcellen) [6](#page=6). * **Gammaglobulinetesten:** Meten van IgM, IgG, en IgA in het bloed via ELISA [6](#page=6). * **Specifieke antistoffen:** Bepaling van specifieke antistoffen tegen vaccins (bijv. tetanus, mazelen) of veelvoorkomende pathogenen (bijv. Herpes simplex, *Candida*) [6](#page=6). * **T-cel proliferatietest:** Bepaalt de proliferatieve reactie van T-cellen op mitogenen zoals PHA of CD3+CD28. Dit is een belangrijk probleem bij T-cel deficiënties [6](#page=6). * **Howell-Jolly lichaampjes:** Afwezigheid van (functionele) milt kan hierdoor worden gedetecteerd [6](#page=6). --- # Vatbaarheid voor specifieke kiemen Dit onderwerp onderzoekt de specifieke kwetsbaarheden voor verschillende soorten pathogenen, waaronder extracellulaire/pyogene bacteriën, intracellulaire pathogenen, virussen, gisten en schimmels, in relatie tot immuundeficiënties. ### 3.1 Extracellulaire/pyogene infecties Individuen met tekorten in antilichamen of het complementsysteem, evenals personen met functionele asplenie of neutropenie, lopen een verhoogd risico op infecties door pyogene bacteriën [7](#page=7). #### 3.1.1 Antilichamen tekort / hypo- of agammaglobulinemie Antilichamen, met name IgG en IgA, spelen een cruciale rol bij de bescherming tegen extracellulaire bacteriën. Tekorten hieraan, zoals bij common variable immunodeficiency (CVID), leiden vaak tot recidiverende infecties van de luchtwegen en het maag-darmkanaal. Hoewel patiënten met deze aandoening over het algemeen goed beschermd zijn tegen virussen, kunnen ze gevoelig zijn voor infecties met enterovirussen zoals ECHO-virus, wat kan leiden tot meningo-encefalitis, en poliovirus. Een veelvoorkomende oorzaak van verworven hypogammaglobulinemie is maligniteit zoals multipel myeloom, waarbij monoklonale immunoglobulinen worden geproduceerd die functioneel ineffectief zijn. De behandeling bestaat uit intraveneuze gammaglobulines. Geïsoleerde IgA-deficientie, hoewel frequent voorkomend, kan leiden tot een verhoogde gevoeligheid voor infecties met *Giardia lamblia* [7](#page=7) [8](#page=8). > **Tip:** Hypogammaglobulinemie kan zowel aangeboren als verworven zijn. CVID is meestal verworven, maar kan ook door mutaties in membraanreceptoren ontstaan die isotype switch en plasmacel differentiatie mediëren, soms geassocieerd met IgA-deficientie [7](#page=7). #### 3.1.2 Complement / TLR Deficiënties in het complementsysteem of de Toll-like receptor (TLR) signalering kunnen de vatbaarheid voor pyogene bacteriën verhogen. Zeldzame deficiënties in de complementcomponenten C2, C3 of C4 zijn geassocieerd met een verhoogd risico op infecties door pneumokokken, streptokokken en neisseria. Defecten in TLR-signalering, specifiek voor TLR1, 2, 4, 5, of 6, verhogen de gevoeligheid voor pyogene bacteriën (#page=7, 9) [7](#page=7) [9](#page=9). #### 3.1.3 Asplenie/splenectomie/functionele asplenie De milt is een belangrijk orgaan voor de klaring van gekapselde bacteriën. Personen die hun milt hebben laten verwijderen (splenectomie), een congenitaal gebrek aan een milt (asplenie), of een functionele asplenie (bijvoorbeeld door sikkelcelziekte) lopen een significant verhoogd risico op fulminante bacteriële infecties en sepsis door organismen zoals *Streptococcus pneumoniae*, *Neisseria meningitidis* en *Haemophilus influenzae* (#page=7, 9). Deze infecties kunnen zich razendsnel ontwikkelen tot een levensbedreigende bloedvergiftiging. Vaccinatie met geconjugeerde vaccins en onmiddellijke antibiotische behandeling bij koorts zijn cruciaal [7](#page=7) [9](#page=9). > **Voorbeeld:** Een 30-jarige man, die "genezen" is van de ziekte van Hodgkin en een splenectomie heeft ondergaan, ontwikkelt een sepsis met *Streptococcus pneumoniae* na symptomen van koorts en koude rillingen [8](#page=8). #### 3.1.4 Granulocyten Granulocyten, met name neutrofielen, zijn essentieel voor de bestrijding van bacteriële infecties. Secundaire neutropenie, vaak veroorzaakt door chemotherapie (< 500 neutrofielen/µL), verhoogt de vatbaarheid voor infecties. Patiënten met neutropenie zijn gevoelig voor infecties door *Staphylococcus aureus*, gramnegatieve staven, schimmels (zoals *Aspergillus*) en gisten (*Candida*). Klinisch kan dit zich uiten in abcessen, pneumonie, en periodontitis. Fulminante infecties vereisen onmiddellijke behandeling met breedspectrum antibiotica bij koorts [7](#page=7). ### 3.2 Verhoogde gevoeligheid voor intracellulaire pathogenen Deficiënties in de immuunrespons tegen intracellulaire pathogenen, zoals mycobacteriën, *Salmonella* en *Listeria*, worden vaak geassocieerd met defecten in celgemedieerde immuniteit, met name de T-cel respons en macrofaagactivatie (#page=9, 10) [10](#page=10) [9](#page=9). #### 3.2.1 Mycobacteriën Infecties door minder virulente mycobacteriën, zoals het *Mycobacterium avium-intracellulare* complex, kunnen ernstig verlopen bij personen met immuundeficiënties. Dit geldt ook na vaccinatie met BCG (Bacille de Calmette et Guérin), wat kan leiden tot lymfadenitis tot veralgemeende infectie. De bescherming tegen mycobacteriën is afhankelijk van IL-12, interferon-gamma (IFN-γ) en STAT1. Diagnostiek omvat microscopie, zuurvaste kleuring en kweek, met behandeling middels tuberculostatica [9](#page=9). Persistente en fatale infecties met intramacrophage pathogenen komen voor bij defecten in het IFN-γ pathway, IL-12 pathway en de TNF-α signalering. Een defect in IFN-γ belemmert de activatie van macrofagen voor fagocytose en IL-12 productie, terwijl een defect in IL-12 de NK-cel activatie en de Th1 differentiatie beïnvloedt. Verworven overgevoeligheid voor mycobacteriële ziekte kan optreden bij AIDS (CD4-deficiëntie), gebruik van TNF-blokkers, maligne lymfoproliferatieve aandoeningen en immunosuppressiva. Mendelian susceptibility to mycobacterial disease (MSMD) is een aangeboren immuundeficiëntie die specifiek gepaard gaat met overgevoeligheid voor mycobacteriën [10](#page=10). > **Tip:** De wederzijdse activatie van macrofagen en effector T-cellen is cruciaal voor de immuunrespons tegen intracellulaire bacteriële antigenen [10](#page=10). ### 3.3 Virale infecties Virale infecties worden bestreden door verschillende onderdelen van het immuunsysteem, waaronder NK-cellen, CD8+ T-cellen en antistoffen [11](#page=11). #### 3.3.1 Deficiënties in interferonsignalering Deficiënties in de signalering van interferonen, met name type I (IFN-α/β) en type III (IFN-λ), verhogen de vatbaarheid voor virale infecties. Een TLR3-deficiëntie leidt tot een afwezigheid van CD8+ T-cellen en NK-cellen, wat resulteert in een verhoogde gevoeligheid voor HSV-encefalitis. Antistoffen zijn belangrijk voor de preventie van virale infecties [11](#page=11). #### 3.3.2 Genetische factoren en virale infecties Genetische polymorfismen, met name in het HLA-systeem, kunnen de gevoeligheid voor en de progressie van virale infecties beïnvloeden. Bepaalde HLA-allelen kunnen de afloop van infecties zoals chronische hepatitis B, HIV-progressie, en de genezing van hepatitis C beïnvloeden. Deficiënties in complementfactor H verhogen de gevoeligheid voor *Neisseria*. Mutaties in de CCR5-receptor kunnen resistentie tegen HIV bieden [11](#page=11). > **Tip:** GWAS (genome-wide association studies) hebben genoombrede associaties met infectieziekten aangetoond, waarbij HLA-genpolymorfismen een significante rol spelen [11](#page=11). ### 3.4 Oppervlakkige gistinfecties Mucocutane oppervlakkige gistinfecties, zoals die door *Candida*, worden voornamelijk tegengegaan door mucosale immuniteit, waaronder IL-22 en IL-17 [12](#page=12). #### 3.4.1 Deficiënties leidend tot mucocutane candidiasis Chronische mucocutane candidiasis (CMC) kan ontstaan door verschillende oorzaken: 1. **STAT1 gain-of-function (GOF):** Overproductie van Th1-responsen ten koste van Th17-responsen [12](#page=12). 2. **Deficiëntie van gist/schimmelreceptoren:** Zoals TLR's of dectines, die essentieel zijn voor de herkenning van gisten [12](#page=12). 3. **Defectieve signallering:** Leidend tot een gebrekkige Th17-ontwikkeling, zoals bij Hyper-IgE syndroom [12](#page=12). 4. **APECED:** Auto-immune polyendocrinopathie, candidiasis en ectodermale dystrofie, waarbij antistoffen tegen IL-17 worden gevormd als gevolg van AIRE-deficientie [12](#page=12). > **Voorbeeld:** STAT1 GOF-mutaties leiden tot een versterkte respons op IFN-α/β en IFN-γ, wat weliswaar beschermt tegen intracellulaire bacteriën, maar ten koste gaat van de bescherming tegen *Candida* [12](#page=12). ### 3.5 Diepe schimmel- en gistinfecties Invasieve schimmelziekten treden vaak op bij patiënten met verworven immuundeficiënties, zoals AIDS, of patiënten die immunosuppressieve behandelingen ondergaan. Langdurige overleving van immuunonderdrukte patiënten en het gebruik van intraveneuze katheters dragen bij aan dit risico. Neutrofiele defecten, waaronder neutropenie en het NADPH oxidase complex (zoals bij chronische granulomateuze ziekte), verhogen de vatbaarheid voor invasieve aspergillose en candidiasis [13](#page=13). > **Tip:** Het immuunsysteem is een complex, uitgebalanceerd systeem. Immuunstimulerende of -veranderende medicatie kan chronisch, ongunstige effecten hebben [12](#page=12). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Immuundeficiëntie | Een toestand waarin het immuunsysteem van het lichaam verzwakt is en niet adequaat in staat is om infecties en ziekten te bestrijden. Dit kan aangeboren zijn of verworven gedurende het leven. | | Immunomodulatie | Het proces waarbij de activiteit van het immuunsysteem wordt aangepast of gemodificeerd, bijvoorbeeld door medicatie, om de immuunrespons te versterken of te onderdrukken, afhankelijk van de behoefte. | | Pathogeen | Een biologische entiteit, zoals een micro-organisme (bacterie, virus, schimmel, parasiet) of een eiwit (prion), dat in staat is ziekte te veroorzaken bij een gastheer. | | Verworven immuundeficiëntie | Een immuundeficiëntie die niet erfelijk is, maar wordt opgelopen gedurende het leven door bijvoorbeeld infecties (zoals HIV) of blootstelling aan bepaalde medicijnen of toxische stoffen. | | Aangeboren immuundeficiëntie | Een immuundeficiëntie die genetisch bepaald is en vanaf de geboorte aanwezig is. Deze deficiënties beïnvloeden de ontwikkeling of functie van verschillende onderdelen van het immuunsysteem. | | Immuunrespons | De reeks biologische reacties van het lichaam op de aanwezigheid van lichaamsvreemde stoffen, zoals pathogenen of allergenen, met als doel deze te neutraliseren of te elimineren. | | Severe combined immunodeficiency (SCID) | Een groep zeldzame, ernstige genetische aandoeningen die gekenmerkt worden door een ernstig defect in zowel de T-lymfocyten als de B-lymfocyten, wat leidt tot een zeer beperkte immuunrespons en levensbedreigende infecties op jonge leeftijd. | | MHC klasse I deficiëntie | Een immuundeficiëntie die ontstaat door defecten in de aanmaak of expressie van MHC klasse I moleculen, wat resulteert in een verminderd vermogen om CD8+ T-cellen te selecteren en te activeren, waardoor de vatbaarheid voor virale infecties toeneemt. | | MHC klasse II deficiëntie | Een immuundeficiëntie die ontstaat door defecten in de aanmaak of expressie van MHC klasse II moleculen, wat leidt tot een verminderd vermogen om CD4+ T-cellen te selecteren en te activeren, wat resulteert in een SCID-achtig fenotype. | | B-cel defect | Een aandoening waarbij de B-lymfocyten niet goed functioneren, wat leidt tot een verminderde of afwezige productie van antistoffen, waardoor de vatbaarheid voor bacteriële infecties toeneemt. | | Complementactivatie | Een cascade van proteolytische reacties in het bloed die onderdeel uitmaakt van het aangeboren immuunsysteem en helpt bij het bestrijden van infecties door pathogenen te lyseren, opsonisatie te bevorderen en ontstekingsreacties te induceren. | | Fagocytose | Het proces waarbij gespecialiseerde cellen, zoals macrofagen en neutrofielen, pathogenen, celresten of andere vreemde deeltjes omringen en opnemen ("eten") om ze te elimineren. | | Opsonisatie | Het proces waarbij pathogenen worden bedekt met eiwitten, zoals antistoffen of complementcomponenten, waardoor ze beter herkenbaar worden voor fagocyten en gemakkelijker worden opgenomen en vernietigd. | | Neutrofiel | Een type witte bloedcel dat een cruciale rol speelt in de aangeboren immuunrespons, vooral bij de bestrijding van bacteriële en schimmelinfecties door fagocytose en de afgifte van antimicrobiële stoffen. | | Cytokine | Kleine eiwitten die door immuuncellen en andere cellen worden afgescheiden en fungeren als signaalmoleculen om de communicatie tussen cellen te reguleren en immuunresponsen te coördineren. Voorbeelden zijn interleukinen en interferonen. | | Interferon | Een groep cytokines die een belangrijke rol spelen in de antivirale afweer en ook de immuunrespons kunnen moduleren. Ze worden door cellen geproduceerd als reactie op infecties. | | Cytotoxische T-cel (CTL) | Een type T-lymfocyt dat direct cellen kan doden die geïnfecteerd zijn met virussen of die tumorcellen zijn, door de afgifte van toxische stoffen. | | T-cel proliferatietest | Een laboratoriumtest die de capaciteit van T-lymfocyten om te delen en te groeien in reactie op specifieke stimuli (zoals mitogenen of antigenen) meet, wat een indicatie geeft van hun functionele activiteit. | | Common variable immunodeficiency (CVID) | Een heterogene groep immuundeficiënties die gekenmerkt worden door een verminderde productie van immunoglobulinen (IgG, IgA, IgM) en een verhoogde vatbaarheid voor recidiverende bacteriële infecties. Het is meestal een verworven aandoening. | | Hy pogammaglobulinemie | Een aandoening waarbij de hoeveelheid immunoglobulinen (antilichamen) in het bloed lager is dan normaal, wat leidt tot een verzwakt immuunsysteem en een verhoogd risico op infecties. | | Asplenie | De afwezigheid of het ontbreken van de milt, een orgaan dat een belangrijke rol speelt in de immuunrespons, met name bij de klaring van bacteriën uit het bloed. Patiënten met asplenie zijn gevoeliger voor ernstige infecties. | | Intracellulaire pathogenen | Micro-organismen die in staat zijn om cellen van de gastheer binnen te dringen en zich daarin te vermenigvuldigen, zoals bepaalde bacteriën (bijv. Mycobacteriën) en virussen. | | Tuberculostatica | Een groep medicijnen die gebruikt worden voor de behandeling van tuberculose (tbc) en andere infecties veroorzaakt door mycobacteriën. | | Autoreactiviteit | De reactie van het immuunsysteem tegen eigen weefsels van het lichaam, wat kan leiden tot auto-immuunziekten. | | Mu cocutane candidiasis | Een chronische infectie met de gist Candida die zich voordoet op de slijmvliezen (mond, keel) en de huid, vaak geassocieerd met defecten in de immuunrespons, met name de Th17-respons. |

# De rol van het immuunsysteem bij kanker Het immuunsysteem speelt een cruciale rol in de herkenning en bestrijding van kankercellen, maar kankercellen hebben ook mechanismen ontwikkeld om aan deze immuunrespons te ontsnappen [2](#page=2). ### 1.1 Het ontstaan en de kenmerken van kanker Het ontstaan van een maligne tumor is een langdurig proces dat vele jaren in beslag neemt en meerdere mutaties vereist. Deze mutaties leiden uiteindelijk tot invasiviteit, waarbij de tumor in gezonde weefsels ingroeit, en metastasering, oftewel uitzaaiing op afstand. Naarmate tumor-suppressorgenen zoals p53 geïnactiveerd worden, stapelen mutaties zich verder op, wat leidt tot de vorming van subclones. Deze subclones worden vervolgens geselecteerd op basis van hun groeieigenschappen en immuunprofiel [1](#page=1). Kankercellen vertonen inherente eigenschappen die hen zowel vatbaar maken voor cellulaire immuniteit, als hen in staat stellen deze te ontwijken: * Ze stimuleren hun eigen groei [2](#page=2). * Ze negeren groeiremmende signalen [2](#page=2). * Ze vermijden celdood door apoptose [2](#page=2). * Ze ontwikkelen een eigen bloedtoevoer middels angiogenese [2](#page=2). * Ze zaaien zich uit naar andere weefsels (metastasering) [2](#page=2). * Ze repliceren constant om de tumorcelpopulatie uit te breiden [2](#page=2). * Ze kunnen de immuunrespons ontlopen en overleven [2](#page=2). ### 1.2 Het immuunsysteem en tumoren Het adaptieve en specifieke immuunsysteem is betrokken bij de selectie van maligne cellen, een proces dat 'immuno-editing' wordt genoemd. Cellen van het aangeboren immuunsysteem, zoals NK-cellen, macrofagen, B-cellen en T-cellen, zijn vaak actief in de tumoromgeving. Kankercellen kunnen echter, bijvoorbeeld door mutaties, bepaalde HLA-allelen niet meer tot expressie brengen, waardoor ze minder gevoelig worden voor CD8+ cytotoxische T-cellen [2](#page=2). > **Tip:** De expressie van HLA-moleculen op kankercellen is een cruciaal aspect voor herkenning door het immuunsysteem. Verlies van HLA-expressie is een veelvoorkomende ontsnappingsstrategie. #### 1.2.1 Ontwijking van het immuunsysteem Kankercellen zijn inherent resistent tegen onze cellulaire immuniteit. Een interessant voorbeeld is een casus van nierpatiënten die een nier van een overleden donor ontvingen die eerder behandeld was voor melanoom. Twee jaar na transplantatie ontwikkelden beide ontvangers melanoom, wat suggereert dat de maligne cellen in controle werden gehouden door het immuunsysteem van de donor en 'gereactiveerd' werden na immuunsuppressieve therapie. Dit fenomeen is ook bekend bij EBV-geïnduceerde maligne proliferatie, waarbij patiënten met ernstige immuundeficiënties een B-cel lymfoproliferatief syndroom kunnen ontwikkelen, terwijl de B-cellen bij gezonde individuen onder controle blijven [2](#page=2). #### 1.2.2 Immuunrespons en tumorafstoting Maligne tumoren kunnen door het immuunsysteem worden afgestoten door middel van een zeer specifieke immuunrespons, wat aangetoond kan worden met vaccinatie. Experimenten met muizen, waarbij tumoren werden geïnduceerd met een carcinogeen, toonden aan dat chirurgisch verwijderde tumoren bij syngene muizen die eerder waren geïmmuniseerd met gedode tumorcellen van een andere tumor, geen nieuwe tumorgroei veroorzaakten. Dit duidt op immunologische afstoting [3](#page=3). #### 1.2.3 De rol van ontsteking Ontsteking is een reactie van het aangeboren immuunsysteem die het specifieke immuunsysteem 'licentieert' om te doden. Zonder ontsteking worden T- en B-cellen niet geactiveerd en zijn ze niet functioneel. Ontsteking wordt geïnitieerd door damage-associated molecular patterns (DAMPs) en pathogen-associated molecular patterns (PAMPs). Bacteriële infecties leiden tot celsterfte en vrijkomen van DAMPs, terwijl bacteriën zelf PAMPs vrijgeven [3](#page=3). Tumoren starten langzaam en veroorzaken na verloop van jaren symptomatische massa's die anoxisch worden en weefselschade veroorzaken. Dit proces initieert vaak weinig ontsteking, en soms wordt een immuunsuppressief helingsproces gestart, wat een reden kan zijn waarom tumorcellen niet altijd worden gedood [3](#page=3). Het induceren van ontsteking op de tumorlocatie kan antitumorale responsen opwekken. Bij oppervlakkige blaaskanker wordt bijvoorbeeld Bacille Calmette Guérin (BCG) in de blaas geïnstalleerd om ontsteking te induceren. BCG, een verzwakte *Mycobacterium bovis* stam, is een krachtige inductor van ontsteking die T-cellen in staat stelt een tumorspecifieke immuunrespons op te wekken [3](#page=3). > **Tip:** Ontsteking is dus niet altijd een teken van ziekte; het kan ook een essentiële stap zijn in het activeren van de specifieke immuunrespons tegen kanker. Het groeiproces van een tumorcelpopulatie laat zien dat tumoren lange tijd kunnen groeien voordat ze detecteerbaar zijn, en pas laat in het proces leiden tot de dood van de patiënt. Dit benadrukt het belang van vroege herkenning en immuunrespons [3](#page=3). > **Example:** Een tumorcelpopulatie die zich continu verdubbelt, kan een aanzienlijke omvang bereiken voordat deze klinisch manifest wordt. De tijd tussen de eerste detecteerbare cel en de dood van de patiënt kan tientallen verdubbelingen overspannen [3](#page=3). --- # Kankertargeting en behandelingen Hieronder volgt een gedetailleerde studiehandleiding over kankertargeting en behandelingen, gebaseerd op de verstrekte documentatie. ## 2. Kankertargeting en behandelingen Dit onderwerp omvat de moderne benaderingen voor het gericht behandelen van kanker, met een focus op de mechanismen achter immunotherapie en de identificatie van tumorantigenen. ### 2.1 Klassieke en nieuwe behandelingsmodaliteiten De behandeling van kanker kent een evolutie, beginnend met de "klassieke triade" en evoluerend naar nieuwere, meer specifieke therapieën [4](#page=4). * **Klassieke triade:** * Chirurgie [4](#page=4). * Radiotherapie [4](#page=4). * Chemotherapie [4](#page=4). * **Nieuwere benaderingen:** * Doelgerichte therapie (Targeted therapy) [4](#page=4). * Immunotherapie [4](#page=4). De effectiviteit van deze behandelingen wordt over tijd gemeten, waarbij nieuwe therapieën potentieel langere overlevingskansen bieden [4](#page=4). ### 2.2 Immunotherapie: een overzicht Immunotherapie maakt gebruik van het immuunsysteem om kankercellen te bestrijden. Er zijn verschillende vormen van kankerimmunotherapie die werkzaam zijn bij de mens [5](#page=5). * **Werkzame vormen van immuuntherapie bij de mens:** 1. Allogene stamceltransplantatie en donor lymfocyteninfusie [5](#page=5). 2. Tumor infiltrerende lymfocyten (TIL) [6](#page=6). 3. Checkpoint inhibitors [7](#page=7). 4. Kankervaccinatie [10](#page=10). Deze therapieën kunnen worden versterkt door extra T-cellen toe te voegen [5](#page=5). #### 2.2.1 Allogene stamceltransplantatie en donor lymfocyteninfusie Allogene stamceltransplantaties leveren naast stamcellen ook T-cellen die allo-responsen kunnen initiëren, wat kan leiden tot graft-versus-host disease (GvHD). Echter, deze T-cellen zijn ook effectief in het doden van leukemische cellen (Graft versus Leukemia, GvL). Donor lymfocyteninfusies (DLI) worden soms toegevoegd om het therapeutische effect te vergroten, maar dit verhoogt ook het risico op GvHD. De therapeutische window is hierbij vaak smal of niet-bestaand. Deze therapie is gebaseerd op het targeten van maligne cellen via de expressie van alloantigenen [5](#page=5). #### 2.2.2 Tumor infiltrerende lymfocyten (TIL) Maligne tumoren kunnen immuuncellen bevatten. Geactiveerde T-cellen die in de tumor zelf aanwezig zijn, kunnen worden geïsoleerd en buiten het lichaam geactiveerd en vermeerderd met behulp van interleukine-2 (IL-2). Deze tumor-specifieke T-cellen kunnen vervolgens opnieuw aan de patiënt worden toegediend na een lymfodepletieve chemotherapie. Dit proces is omslachtig maar kan leiden tot significant betere langetermijnoverleving vergeleken met klassieke chemotherapie. TIL-therapie werkt autoloog en is momenteel beperkt tot enkele expertcentra [6](#page=6). > **Tip:** TIL-therapie is alleen mogelijk bij tumoren die al immuuncellen bevatten. #### 2.2.3 Checkpoint inhibitors Checkpoint inhibitors zijn therapieën die negatieve feedbackmechanismen op de immuunrespons blokkeren. Deze mechanismen worden door tumoren gebruikt om onder de radar van het immuunsysteem te blijven of de immuunrespons te onderdrukken. De twee belangrijkste doelwitten zijn CTLA-4 en PD-1/PD-L1 [7](#page=7). * **CTLA-4:** Dit molecuul remt de activatie fase van de immuunrespons. Geactiveerde T-cellen brengen CTLA-4 tot expressie om verdere activatie te voorkomen door CD80 en CD86 weg te vangen, die nodig zijn voor CD28-gemedieerde activatie. Anti-CTLA-4 antistoffen blokkeren deze interactie, wat leidt tot persisterende T-cel activatie (#page=7, 8) [7](#page=7) [8](#page=8). * **PD-1/PD-L1:** PD-1 wordt op geëxpandeerde T-cellen tot expressie gebracht en moduleert de effector fase van de immuunrespons door het T-cel receptor (TCR) signaal te verzwakken. PD-L1 is expressief op veel lichaamscellen, inclusief kankercellen. Anti-PD-1 of anti-PD-L1 antistoffen blokkeren deze interactie, waardoor de activiteit van PD-1 positieve T-cellen behouden blijft [8](#page=8). > **Tip:** Checkpoint inhibitors zijn de eerste anti-kankertherapie die niet direct kankercellen target, maar het immuunsysteem activeert. * **Bijwerkingen van anti-CTLA-4:** Zware auto-immuniteit zoals enterocolitis, hypophysitis en hepatitis. Dit suggereert dat laag-affiene autoreactieve T-cellen die normaal geen kwaad doen, wel gevaarlijk kunnen worden onder deze behandeling [8](#page=8). #### 2.2.4 Kankervaccinatie (Neoantigeen vaccinatie) Neoantigeen vaccinatie richt zich op het stimuleren van een immuunrespons tegen unieke tumorantigenen die ontstaan door mutaties in de tumorcellen (#page=10, 12). Individuele mRNA-vaccins, zoals mRNA-4157 (V940), worden ontwikkeld op basis van de specifieke mutaties (neoantigenen) van een tumor (#page=10, 15). Deze neoantigenen zijn patiënt-specifiek en ontstaan door niet-synonieme mutaties, indel events, genfusies of aberrante expressie van endogene retroelementen (#page=12, 14) [10](#page=10) [12](#page=12) [14](#page=14) [15](#page=15). > **Tip:** Hoe meer mutaties een tumor heeft, hoe groter de kans op het ontstaan van immunogene neoantigenen, wat de effectiviteit van immunotherapie kan verhogen [13](#page=13). De identificatie van deze neoantigenen gebeurt door exoomsequencing van tumormateriaal en normaal bloed, gevolgd door bio-informatische analyse en eventueel MS-analyse (#page=14, 15). De geproduceerde neoantigenen kunnen vervolgens worden gepresenteerd aan het immuunsysteem, bijvoorbeeld via dendritische cellen of door T-cellen die specifiek zijn voor deze neoantigenen te isoleren en uit te breiden (#page=14, 15) [14](#page=14) [15](#page=15). ### 2.3 Tumorantigenen: de doelen van therapie De keuze van het targetantigeen is cruciaal voor de strategie, effectiviteit en bijwerkingen van de therapie. Tumorantigenen worden grofweg onderverdeeld in tumor-geassocieerde antigenen (TAA) en tumor-specifieke antigenen (TSA), plus alloantigenen (#page=5, 10, 18) [10](#page=10) [18](#page=18) [5](#page=5). #### 2.3.1 Tumor geassocieerde antigenen (TAA) TAA's worden tot expressie gebracht op tumorcellen, maar ook op normale (niet-essentiële) weefsels, of zijn embryonaal geactiveerd (#page=10, 11, 12) [10](#page=10) [11](#page=11) [12](#page=12). * **Kanker-testis antigenen:** Eiwitten die normaal gesproken in de geslachtsklieren worden uitgedrukt en in tumorcellen worden her-geactiveerd (bv. MAGE antigenen). Deze antigenen kunnen bij actieve immunisatie leiden tot toxiciteit (on-target, off-tumor) door expressie in de gonaden, en het immuunsysteem is er doorgaans tolerant voor [11](#page=11). * **Differentiatie antigenen:** Antigenen die specifiek zijn voor bepaalde weefsels en alleen in maligniteiten afkomstig van dat weefsel worden uitgedrukt (bv. PSA, tyrosinase, MART-1, CD20, CD19). Het immuunsysteem is hier ook tolerant voor. Ze zijn waardevol als target, vooral als ze op het celmembraan worden uitgedrukt (bv. voor CAR T-cellen) [12](#page=12). * **Oncofetale antigenen:** Fetaal antigenen die in bepaalde maligne cellen worden geheractiveerd en daardoor exclusief in volwassen tumorcellen voorkomen (bv. carcino-embryonaal antigeen, CEA). Laag-niveau expressie in gezond weefsel kan leiden tot toxiciteit (bv. colitis bij anti-CEA therapie). Het immuunsysteem is tolerant voor deze antigenen [12](#page=12). #### 2.3.2 Tumor specifieke antigenen (TSA) TSA's worden uitsluitend door tumorcellen tot expressie gebracht en zijn ontstaan door mutaties eigen aan het maligne proces (#page=12, 13, 14) [12](#page=12) [13](#page=13) [14](#page=14). * **Neoantigenen (mutaties):** Ontstaan door genomische veranderingen zoals single-nucleotide variants (SNVs), inserties/deleties (indels) of genfusies (#page=12, 13). Deze mutaties kunnen leiden tot een veranderd eiwit dat door het immuunsysteem herkend kan worden (#page=12, 14). Tumoren met veel mutaties (bv. door UV of rook) hebben een hogere kans op het ontwikkelen van immunogene neoantigenen [12](#page=12) [13](#page=13) [14](#page=14). * **Aberrant expressie antigenen:** Ontstaan door epigenetische veranderingen, die leiden tot de aberrante expressie van bijvoorbeeld endogene retroelementen (EREs), of door aberrante post-translationele modificaties (PTMs) en splicing (#page=12, 17). Deze genereren niet-gemuteerde, kanker-specifieke peptiden met een potentieel hoge immunogeniciteit (#page=12, 17) [12](#page=12) [17](#page=17). > **Belangrijk:** Voor efficiënte therapie moet een neoantigeen aanwezig zijn in alle tumorcellen. Het antigen moet in staat zijn te binden aan een HLA-molecuul om door T-cellen herkend te worden [14](#page=14). #### 2.3.3 Alloantigenen Alloantigenen zijn antigenen die verschillen tussen individuen van dezelfde soort (#page=5, 18) [18](#page=18) [5](#page=5). * **Minor histocompatibiliteit (H-y) antigenen:** Deze antigenen ontstaan door polymorfismen tussen mannen en vrouwen of andere subtiele genetische verschillen die niet direct het immuunsysteem verhinderen om een reactie te induceren. Bijvoorbeeld, een vrouwelijke donor T-cel kan mannelijke tumorcellen herkennen vanwege H-Y antigenen. Dit mechanisme kan leiden tot GvHD en GvL [18](#page=18). * **Histocompatibiliteit antigen-1 (HA1):** Dit zijn intracellulaire eiwitten die polymorf zijn in de populatie en exclusief worden uitgedrukt in hematopoëtische lijnen. Mutante peptiden van deze eiwitten kunnen op het celoppervlak worden gepresenteerd en specifiek de leukemische cellen targeten zonder GvHD te veroorzaken, omdat de conditionering de meeste patiënt-hematopoëtische cellen heeft vernietigd [18](#page=18). ### 2.4 Strategieën voor verschillende tumortypen De aanpak van kankerbehandeling hangt af van de genetische eigenschappen van de tumor [19](#page=19). * **Tumoren met geringe mutaties:** * Deze tumoren hebben vaak geen tumor-specifieke antigenen en initiëren geen spontane immuunrespons [19](#page=19). * Therapie richt zich op tumor-geassocieerde antigenen (TAA) als targets, zoals CD19, CD20, HER2, BCMA [19](#page=19). * **Tumoren met veel mutaties:** * Deze tumoren bevatten tumor-specifieke antigenen en genereren een spontane immuunrespons [19](#page=19). * De strategie is gericht op het activeren van het immuunsysteem, bijvoorbeeld met checkpoint inhibitors en neoantigeen vaccinatie (#page=10, 18, 19) [10](#page=10) [18](#page=18) [19](#page=19). Combinatietherapieën, zoals checkpoint inhibitors met chemotherapie of doelgerichte therapie, worden onderzocht om de respons bij patiënten met een hoge mutatiebelasting te verhogen. De presentatie van gemuteerde eiwitten op dendritische cellen of de isolatie en expansie van neoantigeen-specifieke T-cellen kan de immuunrespons verder verbeteren [18](#page=18). --- # Tumorantigenen en hun rol in immunotherapie Hier is de samenvatting voor het onderwerp "Tumorantigenen en hun rol in immunotherapie", opgesteld als een examenvoorbereidingsgids. ## 3. Tumorantigenen en hun rol in immunotherapie Tumorantigenen vormen de basis voor de selectieve aanpak van kankercellen door het immuunsysteem, wat essentieel is voor de ontwikkeling van effectieve immunotherapieën [10](#page=10). ### 3.1 Indeling van tumorantigenen De keuze van het targetantigeen beïnvloedt de strategie, werkzaamheid en bijwerkingen van immunotherapie. Antigenen kunnen worden ingedeeld in drie hoofdcategorieën: tumor-geassocieerde antigenen (TAA), tumorspecifieke antigenen (TSA), en alloantigenen [10](#page=10). #### 3.1.1 Tumor-geassocieerde antigenen (TAA) TAA's worden, naast in tumorcellen, ook in normale weefsels tot expressie gebracht, hoewel vaak in lagere mate. Hierdoor kan therapie gericht tegen TAA's leiden tot "on target, off tumor" toxiciteit, waarbij ook gezonde weefsels worden aangetast [10](#page=10). * **Cancer/testis antigenen:** Deze antigenen worden normaal gesproken tot expressie gebracht in de geslachtsklieren (gonaden) en worden weer geactiveerd in tumorcellen. Voorbeelden zijn de MAGE-antigenen. Hoewel deze antigenen als "zelf" worden beschouwd door het immuunsysteem, worden ze nog steeds veelvuldig gebruikt in de ontwikkeling van immunotherapie. Een mogelijke toxiciteit is het aantasten van de vruchtbaarheid door expressie in de gonaden [11](#page=11). * **Differentiatieantigenen:** Deze antigenen worden alleen tot expressie gebracht in een specifiek weefsel en in de kwaadaardige aandoening die daarvan is afgeleid. Voorbeelden zijn PSA (prostaat specifiek antigeen), tyrosinase, MART-1, CD20, en CD19 (op B-cellen). Deze kunnen effectief worden getarget, met name als ze op het celmembraan aanwezig zijn, zoals bij CAR T-celtherapie. Het immuunsysteem is vanzelfsprekend tolerant aan deze antigenen [12](#page=12). * **Oncofetale antigenen:** Dit zijn fetale antigenen die opnieuw tot expressie komen in bepaalde kwaadaardige cellen en exclusief op tumorcellen bij volwassenen worden aangetroffen. Carcino-embryonaal antigeen (CEA) bij coloncarcinoom is hiervan een voorbeeld. Laaggradige expressie in gezond weefsel kan leiden tot toxiciteit, zoals colitis bij CEA-gerichte immunotherapie. Het immuunsysteem is ook hier tolerant aan [12](#page=12). #### 3.1.2 Tumorspecifieke antigenen (TSA) TSA's ontstaan als gevolg van mutaties in tumorcellen en zijn daarom uniek voor de tumor en niet aanwezig op gezonde cellen (#page=12, 13). Deze antigenen worden ook wel neoantigenen genoemd [12](#page=12) [13](#page=13). * **Neoantigenen (mutaties):** Deze ontstaan door genomische alteraties zoals single-nucleotide variants (SNVs), inserties/deleties (indels), of genfusies, die leiden tot de productie van nieuwe peptiden. Niet alle non-synonieme mutaties resulteren in herkenbare peptiden, aangezien het peptide moet passen in een van de HLA-moleculen. Tumoren met een hoge mutatiebelasting hebben daardoor een grotere kans om immunogeen te zijn. Een typisch voorbeeld is het bcr/abl fusie-eiwit bij CML, een drivermutatie die in alle kwaadaardige cellen aanwezig is [12](#page=12) [14](#page=14). * **Ontwikkeling en productie van TSA:** TSA's worden gegenereerd door diverse processen op het niveau van het genoom, transcriptoom en proteoom: * **Genomische veranderingen:** Niet-synonieme puntmutaties (SNVs), frameshift mutaties (indels), en genfusies [12](#page=12). * **Transcriptoom veranderingen:** Aberrante splicing, retentie van intronen, atypische transcripten (#page=12, 17) [12](#page=12) [17](#page=17). * **Proteoom veranderingen:** Aberrante post-translationele modificaties (PTM's) [12](#page=12). * **Aberrante expressie:** Reactivatie van endogene retroelementen (EREs) die normaal gesproken niet tot expressie komen (#page=12, 17) [12](#page=12) [17](#page=17). * **Mechanisme van presentatie:** Mutaties in tumorcellen kunnen leiden tot veranderingen in eiwitten. Deze gemuteerde eiwitten worden afgebroken tot peptiden. Deze peptiden kunnen vervolgens binden aan MHC klasse I moleculen en op het celoppervlak worden gepresenteerd aan CD8+ T-cellen (#page=12, 14) [12](#page=12) [14](#page=14). * **Klinische relevantie:** Neoantigenen kunnen sterke immuunresponsen opwekken, vooral in combinatie met checkpoint-inhibitoren. De patiënt-specifieke aard van de meeste neoantigenen vereist gepersonaliseerde therapieën. Vaccinatie met neo-epitopen heeft veelbelovende resultaten laten zien [14](#page=14) [15](#page=15). * **Tumoren met lage mutatiebelasting:** Deze tumoren hebben weinig tot geen tumorspecifieke antigenen en geen spontane immuunrespons. Hier wordt vaak gebruik gemaakt van tumor-geassocieerde antigenen als target [19](#page=19). #### 3.1.3 Alloantigenen Alloantigenen zijn antigenen die verschillen tussen individuen van dezelfde soort. In de context van kankerimmunotherapie zijn dit meestal minor histocompatibiliteitsantigenen [18](#page=18). * **Minor histocompatibiliteits-H-Y antigenen:** Dit zijn antigenen die specifiek zijn voor het geslacht. Bijvoorbeeld, een vrouwelijk donor-afkomstig immuunsysteem kan mannelijke cellen of tumorcellen herkennen en aanvallen omdat deze andere eiwitten bevatten of eiwitten tot expressie brengen die niet in vrouwelijke cellen aanwezig zijn. Dit kan leiden tot Graft-versus-Host Disease (GvHD) en Graft-versus-Leukemia (GvL) effecten [18](#page=18). * **Histocompatibiliteitsantigeen-1 (HA1):** Dit is een voorbeeld van een intracellulair eiwit dat polymorf is in de populatie en exclusief wordt uitgedrukt in hematopoëtische lijnen. Peptiden die een mutatie bevatten, kunnen op het celoppervlak worden gepresenteerd op een HLA-molecuul, en indien deze alleen op leukemische cellen (hematopoëtische oorsprong) aanwezig zijn, kunnen T-cellen gericht tegen dit alloantigeen leiden tot GvL zonder GvHD [18](#page=18). ### 3.2 Uitdagingen en mechanismen in tumorantigeenherkenning De effectiviteit van immunotherapie hangt sterk af van de juiste identificatie en presentatie van tumorantigenen aan het immuunsysteem. * **Mutatie-geïnduceerde tumors:** Tumoren met een hoge mutatiebelasting (vaak mutagen-geïnduceerd, bv. door UV of sigarettenrook) hebben een grotere kans op het genereren van immunogene neoantigenen. Deze tumoren kunnen potentieel goed behandeld worden met immuunactivatie [13](#page=13). * **Tumoren met lage mutatiebelasting:** Deze tumoren missen vaak tumorspecifieke antigenen en een spontane immuunrespons. Ze vereisen mogelijk een ander type immunotherapie, zoals passieve immunotherapie met CAR T-cellen (#page=13, 19) [13](#page=13) [19](#page=19). * **Presentatie van neoantigenen:** Neoantigenen moeten worden geïdentificeerd via sequencing van tumor- en normaal DNA, gevolgd door bio-informatische filters en eventueel massaspectrometrie (MS) analyse. T-celherkenning vereist dat de peptiden binden aan MHC klasse I moleculen [14](#page=14). * **Tolerantie:** Antigenen die ook in de thymus tot expressie komen (zoals cancer/testis antigenen en differentiatieantigenen) kunnen leiden tot immunologische tolerantie (#page=11, 12) [11](#page=11) [12](#page=12). #### 3.2.1 Approaches voor tumors met hoge mutatiebelasting Voor maligniteiten met een hoge mutatiebelasting, zoals melanoom en rokerslongcarcinoom, worden strategieën toegepast die het immuunsysteem activeren. * **Checkpoint-inhibitoren:** Combinaties van PD-1 en anti-CTLA-4 antagonisten kunnen leiden tot langdurige overleving bij een deel van de patiënten. Hogere responsen worden waargenomen bij patiënten met PD-L1 expressie op de tumor en een hoge mutatiebelasting [18](#page=18). * **Verbetering van immunogeniciteit:** De immunogeniciteit van gemuteerde eiwitten kan worden verbeterd door ze te presenteren op dendritische cellen (DC's) of door de beperkte bestaande neoantigeen-specifieke T-cellen te isoleren en te expanderen [18](#page=18). * **Gepersonaliseerde therapie:** Na diagnose wordt DNA van de tumor en perifeer bloed geëxomeerd om somatische mutaties te identificeren (#page=14, 18). Deze data, samen met het HLA-type, worden ingevoerd in algoritmen om immunogene peptiden te selecteren. Vervolgens worden monocyt-afgeleide DC's geïsoleerd, gedifferentieerd en beladen met de geselecteerde peptiden. Deze DC's kunnen worden geïnjecteerd om specifieke T-cellen te induceren, of gebruikt om T-cellen *in vitro* te isoleren en te expanderen voor infusie [14](#page=14) [18](#page=18). > **Tip:** De realisatie dat neoantigenen sterke immuunresponsen kunnen induceren, is een grote doorbraak in de kankerimmunotherapie [14](#page=14). #### 3.2.2 Aberrant tot expressie gebrachte antigenen Naast gemuteerde eiwitten, kunnen ook andere aberrante transcripten en post-translationele modificaties leiden tot de generatie van tumorspecifieke peptiden die immunogeen kunnen zijn. Dit omvat onder andere retentie van intronen, atypische transcripten en endogene retroelementen (EREs). Deze kunnen potentieel bijdragen aan het spectrum van antigenen voor immunotherapie, mogelijk leidend tot universele "off-the-shelf" immunotherapieën [17](#page=17). > **Voorbeeld:** Proteogenomische identificatie van alternatieve neoantigenen, zoals die voortkomen uit het behouden van intronen of endogene retroelementen, kan de immunotherapie van leukemie versterken door het aantal antigene targets uit te breiden [17](#page=17). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Immuno-editing | Het proces waarbij het immuunsysteem maligne cellen selecteert en elimineert, maar waarbij kankercellen ook mechanismen ontwikkelen om aan het immuunsysteem te ontsnappen. | | Tumor suppressor gen | Een gen dat normaal gesproken de celgroei remt. Inactivatie van deze genen kan leiden tot ongecontroleerde celproliferatie en de ontwikkeling van kanker. | | Metastase | Het proces waarbij kankercellen zich verspreiden vanuit de oorspronkelijke tumor naar andere delen van het lichaam, wat leidt tot uitzaaiingen. | | Adaptief immuunsysteem | Het deel van het immuunsysteem dat specifiek is voor bepaalde antigenen en dat zich aanpast en geheugen opbouwt na blootstelling aan ziekteverwekkers. | | Cytotoxische T-cellen (CD8+ T-cellen) | Een type T-cel dat direct kankercellen of geïnfecteerde cellen kan doden. | | HLA (Human Leukocyte Antigen) | Moleculen op het oppervlak van cellen die een rol spelen bij de immuunrespons door peptiden te presenteren aan T-cellen. | | NK-cellen (Natural Killer-cellen) | Een type immuuncel dat snel reageert op geïnfecteerde of tumorcellen zonder voorafgaande sensibilisatie. | | Apoptose (Geprogrammeerde celdood) | Een gecontroleerd proces waarbij cellen zichzelf vernietigen, wat essentieel is voor de ontwikkeling en het onderhoud van weefsels. Kankercellen proberen dit proces te vermijden. | | Angiogenese | Het proces waarbij nieuwe bloedvaten worden gevormd. Tumoren hebben angiogenese nodig om te groeien en te overleven. | | Immuunsuppressieve therapie | Medicatie die het immuunsysteem onderdrukt, vaak gebruikt na orgaantransplantaties om afstoting te voorkomen, maar die ook de groei van kanker kan bevorderen. | | B-cellen | Lymfocyten die antistoffen produceren als onderdeel van de immuunrespons. | | T-cellen | Lymfocyten die een cruciale rol spelen in de celgemedieerde immuniteit, inclusief de herkenning en eliminatie van kankercellen. | | Ontsteking | Een natuurlijke reactie van het lichaam op letsel of infectie, gekenmerkt door roodheid, zwelling, warmte en pijn. Het is een essentieel onderdeel van de aangeboren immuunrespons. | | DAMP (Damage-Associated Molecular Pattern) | Moleculen die vrijkomen uit beschadigde of stervende cellen en die een ontstekingsreactie kunnen opwekken. | | PAMP (Pathogen-Associated Molecular Pattern) | Moleculen die kenmerkend zijn voor pathogenen (zoals bacteriën en virussen) en die door immuuncellen worden herkend om een immuunrespons te initiëren. | | BCG (Bacille Calmette-Guérin) | Een verzwakte vorm van de bacterie Mycobacterium bovis, gebruikt als vaccin tegen tuberculose en ook als immunotherapie voor oppervlakkige blaaskanker om ontsteking op te wekken. | | RNA- en DNA-sensoren | Receptoren in cellen die viraal of bacterieel genetisch materiaal detecteren en een immuunrespons activeren. | | STING (Stimulator of Interferon Genes) | Een eiwit dat een sleutelrol speelt in het detecteren van cytoplasmatisch DNA en het activeren van de productie van interferonen, wat leidt tot ontsteking en immuunrespons. | | Interferon | Een groep eiwitten die door immuuncellen worden geproduceerd en die een rol spelen bij de afweer tegen virussen en kankercellen. | | Targettherapie | Een vorm van kankerbehandeling die zich richt op specifieke moleculaire afwijkingen in kankercellen. | | Immunotherapie | Een vorm van kankerbehandeling die het eigen immuunsysteem van de patiënt stimuleert om kankercellen te bestrijden. | | Allogene stamceltransplantatie | Een behandeling waarbij stamcellen van een donor worden getransplanteerd naar een patiënt. | | Graft-versus-host disease (GvHD) | Een complicatie van stamceltransplantatie waarbij de getransplanteerde immuuncellen van de donor het lichaam van de ontvanger aanvallen. | | Graft-versus-leukemia (GvL) | Het therapeutische effect van stamceltransplantatie waarbij de donor-T-cellen de resterende leukemiecellen van de patiënt aanvallen. | | Donor lymfocyteninfusie (DLI) | De infusie van lymfocyten van een stamceldonor om het immuunsysteem van de ontvanger te versterken en de graft-versus-leukemia reactie te bevorderen. | | Tumor Infiltrating Lymphocytes (TIL) | Lymfocyten die zich in een tumor bevinden en die potentieel kankercellen kunnen herkennen en aanvallen. | | Checkpoint inhibitors | Medicijnen die de "remmen" op het immuunsysteem (immune checkpoints) blokkeren, waardoor de immuunrespons tegen kanker wordt versterkt. | | CTLA-4 (Cytotoxic T-Lymphocyte-Associated protein 4) | Een eiwit op T-cellen dat fungeert als een remmend signaal, waardoor de activatie van T-cellen wordt verminderd. | | PD-1 (Programmed cell Death protein 1) | Een ander eiwit op T-cellen dat een remmend signaal uitzendt en betrokken is bij de "uitputting" van T-cellen. | | PD-L1 (Programmed cell Death-Ligand 1) | Een eiwit dat op veel lichaamscellen, inclusief kankercellen, voorkomt en dat zich bindt aan PD-1 om T-cellen te remmen. | | Auto-immuniteit | Een aandoening waarbij het immuunsysteem gezonde lichaamscellen aanvalt. | | Kankervaccinatie | Een vorm van immunotherapie waarbij antigenen van kankercellen worden toegediend om een immuunrespons op te wekken tegen de tumor. | | Tumor antigenen | Moleculen op het oppervlak van of binnen kankercellen die door het immuunsysteem kunnen worden herkend. | | Tumor-geassocieerde antigenen (TAA) | Antigenen die ook op normale cellen voorkomen, maar die in hogere mate of in een ander stadium van ontwikkeling worden uitgedrukt op kankercellen. | | Tumor-specifieke antigenen (TSA) | Antigenen die exclusief op kankercellen voorkomen en niet op normale cellen. | | Alloantigenen | Antigenen die verschillen tussen individuen van dezelfde soort, zoals bij transplantaties. | | Neoantigenen | Nieuwe antigenen die ontstaan als gevolg van specifieke mutaties in kankercellen. | | CAR T-cellen (Chimeric Antigen Receptor T-cells) | Genetisch gemodificeerde T-cellen die een kunstmatige receptor dragen om specifieke tumorantigenen te herkennen en te bestrijden. | | Proteasoom | Een complex van eiwitten in cellen dat verantwoordelijk is voor de afbraak van overtollige of beschadigde eiwitten. | | Endoplasmatisch reticulum | Een netwerk van membranen in de cel betrokken bij eiwitsynthese en -modificatie. | | MHC klasse I (Major Histocompatibility Complex class I) | Moleculen op het oppervlak van de meeste cellen die peptiden presenteren aan CD8+ T-cellen. | | TAA (Tumor Associated Antigens) | Antigenen die ook op normale cellen voorkomen, maar die in hogere mate of in een ander stadium van ontwikkeling worden uitgedrukt op kankercellen. | | Cancer-testis antigenen | Eiwitten die normaal gesproken alleen in de geslachtsklieren tot expressie komen, maar die ook bij sommige kankers worden gereactiveerd. | | Differentiatie antigenen | Antigenen die specifiek zijn voor bepaalde celtypen of weefsels en die ook op de van dat weefsel afkomstige kankers voorkomen. | | Oncofetale antigenen | Fetaal antigenen die worden gereactiveerd in bepaalde kankercellen. | | PTM (Post-Translational Modification) | Modificaties van eiwitten na hun synthese, die de functie en immunogeniciteit kunnen beïnvloeden. | | EREs (Endogenous Retroelements) | Genetische sequenties in het genoom die het vermogen hebben om zichzelf te kopiëren en te verplaatsen, en die tot aberrante expressie kunnen leiden in kankercellen. | | Neojunctie | Een nieuw gevormde genetische verbinding, vaak als gevolg van genfusies of deleties, die kan leiden tot de productie van tumor-specifieke peptiden. | | Mutatie load | Het totale aantal mutaties in het genoom van een tumor. | | Monocyten-afgeleide dendritische cellen | Gespecialiseerde immuuncellen die antigenen presenteren aan T-cellen en een belangrijke rol spelen bij het initiëren van immuunresponsen. | | Minor histocompatibility H-Y antigenen | Antigenen die voornamelijk op Y-chromosomen voorkomen en kunnen leiden tot immuunreacties wanneer de donor vrouwelijk is en de ontvanger mannelijk. | | HA1 | Een voorbeeld van een minor histocompatibiliteitsantigeen dat polymorf is en in hematopoëtische cellen wordt uitgedrukt. | | Hematopoëtische cellen | Cellen die betrokken zijn bij de vorming van bloedcellen in het beenmerg. | | Geringe mutaties | Tumoren met een laag aantal genetische mutaties. | | Veel mutaties | Tumoren met een hoog aantal genetische mutaties. |

# Pre-operatieve voorbereiding De pre-operatieve voorbereiding omvat een reeks essentiële stappen die gericht zijn op het waarborgen van de veiligheid en het welzijn van de patiënt voorafgaand aan een chirurgische ingreep [1](#page=1) [2](#page=2). ### 1.1 Opname en administratie De opname van een patiënt voor een chirurgische ingreep kan op de dag van de ingreep plaatsvinden. Essentiële administratieve formaliteiten en het onthaal op de verpleegeenheid zijn hierbij cruciaal. Het doel is om de patiënt gerust te stellen en een verpleegkundige anamnese af te nemen om het medisch dossier bij te werken. Indien mogelijk, worden noodzakelijke onderzoeken al ambulant voor de opname uitgevoerd [2](#page=2). ### 1.2 Medische opdrachten en onderzoeken Voorafgaand aan de operatie vinden medische opdrachten plaats, waaronder een consultatie met de anesthesist. Hierbij wordt de anamnese van de laatste dagen geëvalueerd om veranderingen in de toestand van de patiënt en nieuwe contra-indicaties uit te sluiten. Bestaande orale medicatie kan, indien nodig, worden omgezet naar intraveneuze toediening. De anesthesist schat mogelijke problemen bij intubatie in en controleert of bloedverdunners en andere medicatie correct gestopt of ingenomen zijn [2](#page=2). Aanvullende onderzoeken zijn eveneens een belangrijk onderdeel. Dit kan een bloedafname omvatten. Specifiek wordt een kruisproef en 'type and screen' uitgevoerd, of bloed besteld indien nodig, met name bij ingrepen waar het waarschijnlijk toegediend zal worden. De kruisproef heeft een maximale geldigheidsduur van twee tot drie dagen voor de operatie [2](#page=2). > **Tip:** Streven naar een opname op de dag van de ingreep en het uitvoeren van noodzakelijke onderzoeken vóór de opname kan de efficiëntie verhogen [2](#page=2). ### 1.3 Hygiëne **1.3.1 Wassen en ontharen** Het wassen van de patiënt, eventueel met een antiseptische zeep, is gericht op het reduceren van het aantal micro-organismen op de huid. Bij klassieke operaties wordt dit niet altijd meer gedaan, behalve bij hartoperaties. Het ontharen van de operatiestreek gebeurt wel altijd, kort voor de ingreep, om de vatbaarheid voor micro-organismen te beperken. Dit kan gebeuren met een 'surgical clipper' of ontharingscrème, waarbij er een risico op allergie bestaat bij crèmegebruik [3](#page=3). **1.3.2 Verwijderen van objecten** Patiënten worden verzocht ringen, juwelen en valse tanden te verwijderen voor de ingreep [3](#page=3). ### 1.4 Nuchter houden Het nuchter houden van de patiënt is cruciaal ter preventie van aspiratie van maaginhoud. De algemene regel is dat de patiënt zes uur voor de ingreep geen vast voedsel mag eten. Heldere vloeistoffen, zoals water en thee, zijn toegestaan tot twee uur voor de ingreep. Cave bij maagparese (bv. diabetes) of obstructie. Medicatie mag altijd met een slok water worden ingenomen [3](#page=3). > **Tip:** Appelsap kan, in overleg, gebruikt worden om glycemie te stabiliseren [3](#page=3). ### 1.5 Specifieke voorbereidingen **1.5.1 Ledigen van de darmen** Patiënten wordt gevraagd om steeds het toilet te bezoeken net voor de ingreep. Bij darmoperaties kan het nodig zijn de darmen te spoelen met een laxerende oplossing [3](#page=3). ### 1.6 Premedicatie Premedicatie wordt toegediend om de patiënt rustig naar de operatiezaal te laten gaan en de inductie van narcose te vereenvoudigen. Dit gebeurt meestal met benzodiazepines en wordt aangepast aan de individuele patiënt. De toediening kan de avond voordien en/of de ochtend van de ingreep plaatsvinden. Het voordeel is het wegnemen van angsten, maar een nadeel kan zijn dat de patiënt langer wakker wordt na de operatie [4](#page=4). > **Example:** Een patiënt die erg angstig is voor de operatie kan premedicatie krijgen om de angst te verminderen [4](#page=4). ### 1.7 Preventie van diepe veneuze trombose (DVT) Een chirurgische ingreep is een risicofactor voor het ontstaan van DVT. De uitlokkende factoren zijn stase van bloed, beschadiging van de bloedvatwand en hypercoagulabiliteit (door bijvoorbeeld veel bloedverlies of maligniteit) . Gevolgen van DVT kunnen een dik been, veneuze insufficiëntie, een longembool of het post-trombotisch syndroom zijn [4](#page=4). Preventieve maatregelen omvatten mechanische methoden zoals anti-embool kousen en intermittente pneumatische compressie. Medicamenteuze preventie geschiedt met laag moleculair gewicht heparine (LMWH) ] [4](#page=4). **1.7.1 Risicogroepen voor tromboseprofylaxie** De noodzaak voor tromboseprofylaxie wordt bepaald op basis van de patiëntkenmerken, het type chirurgie, het bloedingsrisico en het perioperatieve verloop [5](#page=5). * **Laagrisico:** Geen profylaxie vereist, focus op snelle mobilisatie. Dit geldt voor gezonde patiënten en bij kleine, korte ingrepen [5](#page=5). * **Gemiddeld risico:** LMWH eventueel aangevuld met mechanische profylaxie. Patiënten met risicofactoren zoals hoge leeftijd (>75 jaar), hartfalen, COPD, hormoonbehandeling/anticonceptie, obesitas, varicositas, maligniteit, postoperatieve immobilisatie of verlengde bedrust vallen hieronder [5](#page=5). * **Hoogrisico:** LMWH gecombineerd met mechanische profylaxie. Dit omvat patiënten met morbide obesitas, een voorgeschiedenis van trombose, of gekende trombofilie. Ook langdurige ingrepen, heup- en knieprotheses vallen hieronder [5](#page=5). > **Definitie:** Profylaxie is het nemen van maatregelen om ziekte te voorkomen [5](#page=5). ### 1.8 Antibiotica profylaxie **1.8.1 Doel** Antibiotica profylaxie wordt toegepast om de kans op wondinfectie te verminderen. Tevens kan het dienen ter preventie van endocarditis bij klepafwijkingen of prothese-infectie bij implantatie van vreemd materiaal [6](#page=6). **1.8.2 Middelen en toediening** Er worden antibiotica gebruikt met een spectrum aangepast aan de te verwachten ziektekiemen, zoals *Staphylococcus aureus*, *epidermidis*, en darmkiemen (*E. coli*, anaëroben) . Het middel wordt aangepast aan de aard van de ingreep. De antibiotica dienen minimaal 30 minuten voor de incisie te worden gestart, en de duur wordt aangepast aan de aard van de ingreep en het risico [6](#page=6). **1.8.3 Infectierisico en noodzaak van antibiotica** Het risico op infectie varieert per type operatie [6](#page=6): * **Schone operatie:** Geen endogene besmettingskans (bv. liesbreuk, varices) . Het risico op infectie is kleiner dan 2% en vereist doorgaans geen antibiotica [6](#page=6). * **Schone gecontamineerde operaties:** Tijdens de ingreep wordt bijvoorbeeld de galweg of het urogenitale traject geopend. Het risico op infectie is circa 5-10% en antibiotica profylaxie is aangewezen bij risicopatiënten [6](#page=6). * **Gecontamineerde operaties:** Besmetting met feces of ander gecontamineerd materiaal, of de aanwezigheid van traumatische wonden. Het risico is groter dan 20% en antibiotica profylaxie is zeker aangewezen [6](#page=6). * **Vuile operaties:** Manifeste besmetting zoals een abces, etter, of perforatie van de darm. Er is sprake van een zekere infectie en antibiotica therapie is aangewezen, mogelijk op basis van kweekresultaten [6](#page=6). > **Example:** Bij een patiënt met een verminderde weerstand, die ouder is of diabetes heeft, zal antibiotica profylaxie worden gestart bij schone gecontamineerde operaties [6](#page=6). --- # De operatie zelf Dit onderdeel van de studiehandleiding behandelt de specifieke aspecten die relevant zijn tijdens de chirurgische procedure zelf, met een focus op de operatieafdeling, infectiecontrole, het personeel, anesthesie, positionering van de patiënt, het instrumentarium en incisies. ### 2.1 De operatieafdeling De operatieafdeling is een afgesloten gedeelte van het ziekenhuis, bij voorkeur gelegen in de nabijheid van de recovery, intensieve zorgen, spoedopname en verpleegeenheden, vanwege de grote goederenstromen en het vele personeel dat er dagelijks aanwezig is. De indeling van de operatieafdeling is cruciaal voor infectiecontrole en is onderverdeeld in verschillende zones met specifieke voorschriften [7](#page=7): * **Transferzone (sasfunctie)**: Deze zone omvat ruimtes die nodig zijn om de operatiezaal te betreden. Het bestaat uit de receptie, de recoveryruimte, de kleedkamers en de ingang [7](#page=7). * **Propere zone**: Dit is de overgangszone tussen de transferzone en de steriele zone. Het bevat gangen en opslagruimtes voor materiaal en is onderworpen aan specifieke voorschriften [7](#page=7). * **Steriele zone**: Dit is het hart van de operatieafdeling en omvat de operatiezaal zelf en de voorbereidingsruimte [7](#page=7). * **“Vuile” zone**: In deze zone worden afval en bevuilde instrumenten behandeld en afgevoerd. Gebruikt materiaal wordt in speciale containers afgevoerd [7](#page=7). ### 2.2 Infectiecontrole Infectiecontrole op de operatieafdeling is een multidisciplinaire aanpak die verschillende elementen omvat om het risico op post-operatieve infecties te minimaliseren [8](#page=8). #### 2.2.1 Ventilatie en omgevingsfactoren * **Ventilatie**: De lucht in de operatiezaal wordt gefilterd om micro-organismen te verwijderen. Een overdruk in de zaal voorkomt dat lucht met micro-organismen van buiten naar binnen stroomt. Luchtverversing helpt de concentratie van micro-organismen te verlagen. De temperatuur is doorgaans lager dan 20°C, maar kan variëren afhankelijk van de operatie en de leeftijd van de patiënt. In specifieke gevallen, zoals bij TBC, kan een negatieve druk worden toegepast om de lucht in de zaal te houden [8](#page=8). * **Temperatuur en vochtigheid**: Regeling hiervan is belangrijk voor een veilige omgeving [8](#page=8). #### 2.2.2 Sterilisatie van instrumenten en materiaal Sterilisatie is het proces dat alle micro-organismen vernietigt, inclusief sporen. Er zijn verschillende methoden [8](#page=8): * **Hitte sterilisatie**: * **Stoom onder druk (autoclaaf)**: Deze methode wordt gebruikt voor instrumenten en doeken die verpakt zijn in een container die stoom doorlaat maar nadien geen micro-organismen binnenlaat. Voorbeelden van parameters zijn 134°C aan 2 N/m² gedurende 3 minuten, of 121°C aan 1 N/m² gedurende 15 minuten. Het is belangrijk dat instrumenten hiertegen bestand zijn en niet roesten [9](#page=9). * **Droge hitte**: Geschikt voor luchtdichte containers en fijne instrumenten die gevoelig zijn voor corrosie. Bij 170°C is een duur van 1 uur vereist, of bij 160°C een duur van 2 uur [9](#page=9). * **Sterilisatie zonder hitte**: * **Irradiatie (gamma-stralen)**: Wordt industrieel gebruikt voor grote hoeveelheden materiaal zoals catheters, draad en spuiten [9](#page=9). * **Ethyleenoxide (gas)**: Wordt gebruikt voor hittegevoelig materiaal zoals endoscopen, en ook voor industrieel gebruik van individueel verpakte producten. Nadelen zijn de lange duurtijd, toxiciteit en carcinogeniteit. Het gebruik ervan wordt beperkt [9](#page=9). * **Glutaaraldehyde (vloeistof)**: Een methode voor hittegevoelige instrumenten. Nadelen zijn de lange duurtijd, toxiciteit, en het irriterende en allergeene karakter. Het gebruik ervan wordt ook beperkt [9](#page=9). #### 2.2.3 Personeelskleding en patiëntvoorbereiding * **Aangepaste kledij van het chirurgisch team**: Het dragen van specifieke operatiezaalkledij, maskers, haarnetjes en steriele schorten is essentieel. Sieraden en nagellak moeten verwijderd worden. Handen worden grondig gewassen en gedesinfecteerd met een alcoholische oplossing. Handschoenen worden op een specifieke wijze aangetrokken om contaminatie te voorkomen [14](#page=14) [8](#page=8). * **Huidvoorbereiding en afdekken van de patiënt**: Het operatieveld wordt voorbereid door wassen, scheren en ontsmetten met een ioodhoudende oplossing of chloorhexidine (#page=8, 13). De patiënt wordt vervolgens afgedekt met steriele doeken om de patiënt te isoleren van alle steriel materiaal, behalve het te opereren gebied, en zo de steriele zone duidelijk af te bakenen [13](#page=13) [8](#page=8). #### 2.2.4 Reinigingsprocessen * **Cleaning**: Verwijdert fysische contaminatie maar vernietigt niet noodzakelijk micro-organismen. Dit is het laagste niveau van reiniging en is een mechanische reiniging [8](#page=8). * **Desinfectie**: Reduceert het aantal levende micro-organismen, maar inactiveert niet noodzakelijk virussen of sporen. Het is niet voldoende voor chirurgisch materiaal [8](#page=8). * **Sterilisatie**: Het hoogste niveau waarbij alle micro-organismen, inclusief sporen, worden vernietigd [8](#page=8). #### 2.2.5 Infectierisico's Het infectierisico is afhankelijk van verschillende factoren: * Aard van de ingreep [13](#page=13). * Duur van de ingreep [13](#page=13). * Aantal personen in de zaal (meer personen verhoogt het risico op infecties) [13](#page=13). * Omstandigheden van de ingreep [13](#page=13). * Weefselbeschadiging [13](#page=13). * Bloedverlies [13](#page=13). Spoedoperaties, langere operaties, meer personen in de operatiezaal, meer weefselschade en meer bloedverlies leiden tot meer infecties [13](#page=13). ### 2.3 Personeel Het chirurgisch team bestaat uit verschillende leden met specifieke rollen: * **Chirurg**: Hoofdverantwoordelijke voor de ingreep. * **Assistent**: Ondersteunt de chirurg. * **Anesthesist**: Verantwoordelijk voor de anesthesie van de patiënt. * **Anesthesieverpleegkundige**: Assisteert de anesthesist. * **Instrumenterend verpleegkundige**: Staat aan de operatietafel en geeft instrumenten aan de chirurg. Tafels worden op een specifieke wijze gedekt zodat instrumenten blindelings gepakt kunnen worden [10](#page=10) [15](#page=15). * **Omloopverpleegkundige**: Zorgt voor het aanvullen van materiaal en ondersteuning buiten de steriele zone [10](#page=10). Het aantal personen in de operatiezaal is een bron van infectie; hoe meer mensen er zijn, hoe groter de kans op post-operatieve infecties, mede doordat de deur vaker opengaat [10](#page=10). ### 2.4 Anesthesie Het doel van anesthesie is om de patiënt een veilige en pijnvrije ingreep te laten ondergaan, en de chirurgische ingreep te faciliteren door onverwachte bewegingen te verhinderen (#page=10, 20). Er zijn verschillende soorten anesthesie [10](#page=10) [20](#page=20): * **Lokale anesthesie**: Verdoving van een klein gebied. * **Loco-regionale anesthesie**: Verdoving van een groter gebied of zenuwbaan. Voorbeelden zijn epidurale anesthesie (in de rug), spinale anesthesie (in de rug) en een perifeer zenuwblok (bijvoorbeeld voor een operatie aan de voet, waardoor het hele onderbeen verdoofd is) (#page=10, 20). Dit kan ook gebruikt worden voor pijnstilling na de ingreep [10](#page=10) [20](#page=20). * **Algemene anesthesie**: De patiënt verliest het bewustzijn [11](#page=11). #### 2.4.1 Algemene anesthesie Bij algemene anesthesie neemt de anesthesist de ademhaling van de patiënt over, omdat de patiënt zelf niet meer kan ademen. Dit gebeurt via [11](#page=11): * **Endotracheale intubatie**: Een beademingsbuis wordt in de trachea geplaatst en positieve drukbeademing wordt toegepast [11](#page=11). * **Laryngeaal masker**: Dit masker wordt in de mond geplaatst en houdt de tong naar voren. De patiënt kan nog spontaan ademen. Dit wordt vaak gebruikt voor kleinere ingrepen [11](#page=11). Vaak worden combinaties van deze methoden gebruikt, maar soms volstaat één van beide [11](#page=11). #### 2.4.2 Pijnstilling en spierverslapping bij algemene anesthesie Naast het verlies van bewustzijn, omvat algemene anesthesie ook: * **Pijnstilling**: Vaak met morfine-derivaten [11](#page=11). * **Spierverslapping**: Met curare-derivaten of analogen [11](#page=11). #### 2.4.3 Monitoring en homeostase De taak van de anesthesist omvat het monitoren van de patiënt om de homeostase te handhaven. Dit omvat [12](#page=12): * **Vitale parameters**: Bloeddruk en pols worden gemonitord om een indicatie te krijgen van bloedverlies en de diepte van de narcose [12](#page=12). * **Zuurstofuitwisseling**: Met behulp van een saturatiemeter en capnometer wordt gecontroleerd of zuurstof overal in het lichaam komt en krijgt men informatie over het metabolisme van de patiënt [12](#page=12). * **Temperatuur**: De temperatuur van de patiënt wordt gemonitord om onderkoeling (wat leidt tot makkelijkere bloedingen en moeilijker ontwaken) of koorts te voorkomen [12](#page=12). * **Onderhouden circulerend volume**: Dit wordt gedaan door toediening van intraveneuze vloeistoffen en bloedderivaten [12](#page=12). ### 2.5 Positionering op de operatietafel De positionering van de patiënt op de operatietafel is een gedeelde verantwoordelijkheid van de anesthesist en de chirurg. Het doel is een goede toegang tot het te opereren gebied te verkrijgen. Mogelijke posities zijn ruglig, buiklig, zijlig, Trendelenburg (hoofd lager dan voeten) en lithotomie (rugligging met benen omhoog in steunen) [12](#page=12). #### 2.5.1 Voorzorgsmaatregelen bij positionering Bij positionering moeten de volgende voorzorgsmaatregelen in acht worden genomen: * De natuurlijke bescherming van de patiënt valt weg [12](#page=12). * Drukplaatsen moeten vermeden worden [12](#page=12). * Extreme houdingen moeten vermeden worden [12](#page=12). ### 2.6 Voorbereiding operatieveld (huid) Huidkiemen zijn verantwoordelijk voor de helft van de wondinfecties. Daarom is een zorgvuldige voorbereiding van het operatieveld cruciaal. Dit omvat [13](#page=13): * Wassen en scheren van de huid [13](#page=13). * Ontsmetten van het operatieveld met een ioodhoudende oplossing of chloorhexidine [13](#page=13). * Afdekken met steriele doeken om het operatiegebied te isoleren van de rest van de patiënt en de omgeving, en om de steriele zone te definiëren [13](#page=13). ### 2.7 Instrumentarium Het chirurgisch instrumentarium is zeer divers en specifiek aangepast aan de ingreep. Enkele veelvoorkomende instrumenten zijn: * **Messen**: Voor snijden. * **Pincetten**: Voor het vastpakken van weefsels. * **Scharen**: Voor het knippen. * **Klemmen**: Voor het afsluiten van bloedvaten of het vasthouden van weefsels. * **Retractoren**: Om weefsels opzij te houden voor beter zicht. * **Naaldvoerders**: Om hechtdraden vast te houden. * **Diathermie**: Gebruikt elektrocoagulatie voor het snijden of coaguleren van weefsel. Dit kan monopolair of bipolair zijn. Bij monopolair brandt het in de omgeving rondom het contactpunt, terwijl bipolaire stroom tussen twee polen loopt en gerichter werkt, wat nuttig is bij pacemakers, neurostimulatoren of in de buurt van zenuwen [16](#page=16). * **Ultrasone dissectie**: Een techniek voor het snijden met ultrasone golven. * **Videomateriaal**: Gebruikt bij minimaal invasieve technieken [15](#page=15). Instrumenten worden door de instrumenterende verpleegkundige op een specifieke en gestandaardiseerde manier op de operatietafels geplaatst, zodat ze blindelings te vinden zijn in dringende situaties [15](#page=15). #### 2.7.1 Hechtingsmateriaal * **Draad**: Kan resorbeerbaar (verteert in het lichaam) of niet-resorbeerbaar zijn. De resorptietijd varieert afhankelijk van de samenstelling. Het kan monofilament (één draad) of polyfilament (gevlochten draad) zijn. Polyfilament trekt meer bacteriën aan. De draad kan van natuurlijke (bv. zijde) of synthetische oorsprong zijn. De dikte van de draad varieert van 10/0 (zeer fijn) tot 2 (dik) [16](#page=16). * **Naalden**: Verschillen in vorm (bv. 3/8, ½, recht) en punt (rond of scherp) [16](#page=16). * **Nietjes**: Gebruikt voor het sluiten van de huid. * **Automatisch hechtingsmateriaal (staplers)**: Apparaten die nietjes automatisch plaatsen [16](#page=16). ### 2.8 Incisies Incisies zijn chirurgische snedes. De keuze van de incisie is gebaseerd op criteria om de ingreep te faciliteren en complicaties te minimaliseren [17](#page=17). #### 2.8.1 Criteria voor incisies * **Goede toegang voor de ingreep**: De incisie moet voldoende ruimte en zicht bieden voor de chirurg [17](#page=17). * **Secundaire criteria**: * Goede heling van de wond [17](#page=17). * Minimale pijn na de ingreep [17](#page=17). * Minimale complicaties [17](#page=17). * Vermijden van beschadiging aan spieren, bloedvaten en zenuwen [17](#page=17). * Cosmetisch resultaat [17](#page=17). * Vermijden van incisies dwars over gewrichten [17](#page=17). * Lange lijnen worden vaak geprefereerd [17](#page=17). ### 2.9 Soorten ingrepen (terminologie) De terminologie van chirurgische ingrepen eindigt vaak op specifieke achtervoegsels die de aard van de procedure aangeven: * **-ectomie**: Verwijderen van een orgaan of deel ervan (bv. appendectomie, thyroidectomie) [18](#page=18). * **-otomie**: Incisie in een orgaan of holte (bv. thoracotomie, enterotomie) [18](#page=18). * **-stomie**: Chirurgisch gecreëerde verbinding tussen twee organen (bv. gastro-enterostomie) of tussen een orgaan en de huid (bv. colostomie) [18](#page=18). * **-scopie**: Visualisatie van de binnenzijde van een orgaan, holte of vat met een endoscoop (bv. gastroscopie, cystoscopie) [18](#page=18). * **-rafie**: Herstel of hechting (bv. herniorafie) [18](#page=18). * **-pexie**: Ingreep om een orgaan vast te leggen (bv. rectopexie) [18](#page=18). * **-dese**: Ingreep om twee structuren met elkaar te laten vergroeien (bv. artrodese, pleurodese) [18](#page=18). * **-plastie**: Ingreep om de structuur of functie van een orgaan te veranderen (bv. pyloroplastie, angioplastie, rhinoplastie) [18](#page=18). ### 2.10 Videoscopische en Robotica chirurgie #### 2.10.1 Videoscopische ingrepen Dit zijn ingrepen die onder videoscopische controle worden uitgevoerd. Hierbij worden camera's en specifieke instrumenten via kleine openingen ingebracht. Het zicht is indirect via een videoscherm, wat een oog-hand coördinatie vereist. Voorbeelden zijn laparoscopie, arthroscopie, thoracoscopie en cystoscopie. Deze technieken zijn minder invasief, wat leidt tot een sneller herstel, maar zijn niet altijd mogelijk [19](#page=19). #### 2.10.2 Robotica Bij robotchirurgie bestuurt de chirurg de instrumenten van op afstand, vanuit een console. De robotinstrumenten zijn zeer handig in kleine ruimtes, wat resulteert in zeer precies werk. Een belangrijk nadeel is de hoge kostprijs van deze technologie [19](#page=19). Het uitvoeren van minimaal invasieve operaties kan echter complexer zijn dan traditionele chirurgie [19](#page=19). ### 2.11 Safe surgery "To err is human" benadrukt dat fouten menselijk zijn, maar het is cruciaal om te weten hoe deze te voorkomen. Dit is het domein van "Safe Surgery" [20](#page=20). #### 2.11.1 WHO Safe Surgery Checklist De World Health Organization (WHO) heeft een gestructureerde checklist ontwikkeld die voor elke procedure gebruikt moet worden om aandachtspunten te overlopen en fouten te beperken. Deze checklist is opgedeeld in drie fasen [20](#page=20): 1. **Voor aanvang van de anesthesie**: Wanneer de patiënt de operatiezaal binnenkomt. Hierbij worden de identiteit van de patiënt, de toestemming en de aard van de ingreep geverifieerd [20](#page=20). 2. **Voor aanvang van de incisie (Time-out)**: Hierbij wordt gecontroleerd of de benodigde instrumenten beschikbaar zijn, wie er in de zaal aanwezig is (naam en functie), en worden de verwachte complicaties besproken [20](#page=20). 3. **Na de interventie (voor het verlaten van de operatiezaal)**: Hierbij wordt bevestigd welke ingreep is uitgevoerd, waar de patiënt naartoe gaat (recovery of intensieve zorgen), en welke parameters na de operatie gemonitord moeten worden [20](#page=20). Aanpassingen aan de checklist zijn mogelijk afhankelijk van het type chirurgie. Elke operatie heeft zijn eigen complicaties, en hoewel dingen fout kunnen lopen, moet dit geminimaliseerd worden [20](#page=20). --- # Post-operatieve zorgen Post-operatieve zorgen omvatten de zorg na een ingreep, gericht op het ontwaken van de patiënt, monitoring, pijncontrole, preventie en behandeling van complicaties, en het bepalen van de criteria voor ontslag [21](#page=21). ### 3.1 Het ontwaken na chirurgie Het ontwaken van de patiënt na een chirurgische ingreep begint doorgaans in de operatiezaal. Vervolgens wordt de patiënt overgebracht naar een gespecialiseerde eenheid, zoals een ontwaakruimte (ook wel recovery of Post-Anesthesia Care Unit - PACU genoemd), of indien nodig naar de intensieve zorg [21](#page=21). #### 3.1.1 Aandachtspunten tijdens het ontwaken Tijdens de ontwaakfase zijn er diverse aandachtspunten van cruciaal belang: * **Monitoring:** Continue observatie van pols, bloeddruk, lichaamstemperatuur, oxygenatie, ademhalingsfrequentie en diurese is essentieel [21](#page=21). * **Inspectie:** Nagaan van de operatiewonde, de status van drains en eventueel bloedverlies [21](#page=21). * **Zuurstoftoediening:** Zorg voor adequate zuurstofvoorziening [21](#page=21). * **Pijncontrole:** Adequate beheersing van postoperatieve pijn [21](#page=21). * **Vochtbalans:** Nauwkeurig bijhouden van de vochtinname en -uitgave [21](#page=21). * **Specifieke observaties:** Afhankelijk van het type ingreep kunnen specifieke observaties noodzakelijk zijn, zoals vasculair of neurologisch onderzoek [21](#page=21). #### 3.1.2 Complicaties gedurende de ontwaakfase Diverse complicaties kunnen optreden tijdens het ontwaken: * **Hypoxie:** Dit kan veroorzaakt worden door de nawerking van anesthetica en analgetica die leiden tot ademhalingsdepressie, verminderd bewustzijn met luchtwegobstructie, of ademhalingsinhibitie door pijn. Behandeling bestaat uit het toedienen van zuurstof en het uitsluiten van andere oorzaken indien aanwezig [21](#page=21). * **Nausea en braken:** Dit kan het gevolg zijn van de nawerking van bepaalde anesthetica. Indien nodig kan behandeling met anti-emetica worden ingezet [21](#page=21). ### 3.2 Postoperatieve pijn Postoperatieve pijn is een veelvoorkomende complicatie die aandacht vereist [22](#page=22). #### 3.2.1 Mechanisme van pijn Weefselbeschadiging tijdens de ingreep leidt tot de vrijstelling van pijnmediatoren, zoals bradykinines en histamine. Deze mediatoren stimuleren zenuwuiteinden, waarna zenuwprikkels via het ruggenmerg naar de hersenen worden overgebracht, wat resulteert in pijngewaarwording. Pijnmedicatie kan op verschillende niveaus in dit proces ingrijpen: anti-inflammatoire middelen beïnvloeden de vrijstelling van mediatoren, lokale anesthetica blokkeren de geleiding (perifeer of centraal), en centrale anesthetica (opioïden) werken in op de pijncentra in de hersenen [22](#page=22). #### 3.2.2 Belang van pijnbehandeling Adequate postoperatieve pijnbestrijding is om diverse redenen essentieel: * **Comfort:** Pijn is onaangenaam [22](#page=22). * **Ademhaling:** Pijn kan leiden tot ademhalingsinhibitie, met name na thoracale of abdominale ingrepen [22](#page=22). * **Cardiovasculair:** Pijn kan hypertensie en tachycardie veroorzaken [22](#page=22). * **Hormonaal:** Er kunnen hormonale effecten optreden [22](#page=22). * **Mobilisatie:** Pijn vertraagt de mobilisatie, wat het risico op diepveneuze trombose (DVT) verhoogt [22](#page=22). #### 3.2.3 Behandelstrategieën voor pijn De behandeling van postoperatieve pijn kan diverse strategieën omvatten: * **Pre-emptive analgesia:** Het tijdig starten met pijnstilling, afhankelijk van de aard van de ingreep [22](#page=22). * **Combinatie van technieken:** Vaak wordt een combinatie van verschillende pijnstillingsmethoden toegepast [22](#page=22). ##### 3.2.3.1 Pijnmedicatie per ingreepgrootte * **Kleine ingrepen:** Paracetamol 1 gram elke 4-6 uur [23](#page=23). * **Matige ingrepen:** Paracetamol 1 gram elke 4-6 uur, eventueel aangevuld met NSAID's [23](#page=23). * **Grote ingrepen:** Paracetamol en/of NSAID's, aangevuld met opioïden, epidurale analgesie, of pijnpompen (patient-controlled analgesia - PCA) [23](#page=23). > **Tip:** Bij patient-controlled analgesia (PCA) kan de patiënt zelf de pijnstilling regelen binnen veilige marges, waardoor overdosering wordt voorkomen [23](#page=23). ### 3.3 Criteria voor ontslag uit de recovery Om te bepalen of een patiënt uit de recovery kan worden ontslagen, dient aan de volgende criteria te worden voldaan: * De patiënt is wakker en coöperatief [23](#page=23). * De cardiovasculaire status is stabiel [23](#page=23). * Er is sprake van goede oxygenatie [23](#page=23). * De pijn is onder controle [23](#page=23). * Er zijn geen zichtbare chirurgische complicaties [23](#page=23). * Er zijn instructies aanwezig voor het verdere verloop van de zorg [23](#page=23). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Pre-operatieve voorbereiding | Alle handelingen die uitgevoerd worden voorafgaand aan een chirurgische ingreep om de patiënt optimaal voor te bereiden en de risico's te minimaliseren. Dit omvat administratieve, medische en logistieke stappen. | | Anamnese | Het medisch interview waarbij de zorgverlener informatie verzamelt over de medische geschiedenis, symptomen en levensstijl van de patiënt. Dit helpt bij het stellen van een diagnose en het bepalen van de juiste behandeling. | | Anesthesist | Een medische specialist die verantwoordelijk is voor het toedienen van anesthesie, het bewaken van de vitale functies van de patiënt tijdens de operatie en het controleren van pijn na de ingreep. | | Aspiratie | Het inademen van lichaamsvloeistoffen, zoals maaginhoud, in de longen, wat kan leiden tot ernstige complicaties zoals longontsteking. Dit wordt voorkomen door de patiënt nuchter te houden voor een operatie. | | Diepe Veneuze Trombose (DVT) | Een bloedstolsel dat zich vormt in een diep gelegen ader, meestal in het been. Dit kan leiden tot zwelling, pijn en in ernstige gevallen tot een longembolie. | | Longembolie | Een levensbedreigende aandoening waarbij een bloedstolsel dat zich in een ader heeft gevormd, losraakt en naar de longen reist, waar het een longslagader blokkeert. | | Profylaxie | Het nemen van preventieve maatregelen om de ontwikkeling van een ziekte of aandoening te voorkomen, zoals tromboseprofylaxie of antibiotische profylaxie. | | Antibiotica profylaxie | Het toedienen van antibiotica vóór een chirurgische ingreep om het risico op een postoperatieve wondinfectie te verminderen. | | Infectierisico | De waarschijnlijkheid dat een wond of operatiegebied geïnfecteerd raakt door micro-organismen, wat afhangt van factoren zoals het type operatie en de hygiëne. | | Sterilisatie | Een proces dat alle micro-organismen, inclusief sporen, vernietigt op instrumenten en materialen om infecties te voorkomen. | | Autoclaaf | Een apparaat dat stoom onder druk gebruikt om medische instrumenten en materialen te steriliseren. Het proces is gebaseerd op hoge temperaturen en druk gedurende een bepaalde tijd. | | Diathermie | Een techniek die elektrische stroom gebruikt om weefsels te snijden of te coaguleren tijdens een chirurgische ingreep, wat bloedverlies helpt verminderen. | | Incisie | Een chirurgische insnijding die wordt gemaakt om toegang te krijgen tot het te opereren gebied. De locatie en het type incisie zijn cruciaal voor de chirurgische toegang en genezing. | | Videoscopische ingrepen | Chirurgische procedures die worden uitgevoerd met behulp van een endoscoop en een camera, waardoor indirect zicht op het operatieveld ontstaat via een videoscherm. Dit zijn minimaal invasieve technieken. | | Laparoscopie | Een minimaal invasieve chirurgische techniek waarbij kleine incisies worden gemaakt en een laparoscoop (een buis met een camera) wordt ingebracht om in de buikholte te opereren. | | Safe surgery checklist | Een gestructureerde lijst met aandachtspunten die voor elke chirurgische procedure door het hele team wordt doorlopen om fouten te voorkomen en de patiëntveiligheid te maximaliseren. | | Recovery (Ontwaakruimte) | Een gespecialiseerde afdeling waar patiënten na een operatie worden gemonitord terwijl ze ontwaken uit de anesthesie, om complicaties vroegtijdig te detecteren en te behandelen. | | Hypoxie | Een tekort aan zuurstof in de lichaamsweefsels, wat kan optreden na een operatie door nawerking van anesthetica of ademhalingsproblemen. | | Postoperatieve pijn | Pijn die optreedt na een chirurgische ingreep als gevolg van weefselschade en de daaruit voortvloeiende ontstekingsreactie en stimulatie van zenuwuiteinden. | | Pre-emptive analgesia | Een strategie waarbij pijnmedicatie al vóór de operatie wordt gestart om de pijn na de ingreep te verminderen en te voorkomen. |

# Overzicht van lipidentransport en plasma lipoproteïnen Het transport van lipiden door plasma lipoproteïnen is essentieel voor het behoud van de lipidenbalans en speelt een cruciale rol bij de ontwikkeling van lipidenstoornissen zoals atherosclerose. ## 1. Overzicht van lipidentransport en plasma lipoproteïnen Lipiden, vanwege hun hydrofobe karakter, worden in het bloed getransporteerd gebonden aan eiwitten, wat resulteert in de vorming van bolvormige lipoproteïnecomplexen. Vrije vetzuren worden gebonden aan circulerend albumine, terwijl andere lipiden, voornamelijk cholesterolesters en triglyceriden, worden ingekapseld in de kern van deze lipoproteïnen. ### 1.1 Structuur van plasma lipoproteïnen Plasma lipoproteïnen hebben een karakteristieke structuur met een hydrofobe kern die de lipiden bevat, omgeven door een monolaag van amfifiele fosfolipiden en vrij cholesterol. Aan het oppervlak van deze monolaag bevinden zich apoproteïnen, die niet-covalent gebonden zijn aan de lipiden. * **Kern:** Bevat voornamelijk cholesterolesters en triglyceriden. * Triglyceriden zijn prominent aanwezig in de kern van chylomicronen (opgenomen vetten uit de darm) en VLDL-partikels (geproduceerd door de lever). * Cholesterolesters nemen relatief toe in de kern van "remnants" van deze lipoproteïnen nadat triglyceriden zijn afgestaan. * Cholesterolesters zijn ook de hoofdbestanddelen in de kern van LDL en HDL. * **Monolaag:** Bestaat uit fosfolipiden en vrij cholesterol. * **Apoproteïnen:** Bevinden zich aan het oppervlak en zijn cruciaal voor de herkenning en interactie met enzymen en receptoren. ### 1.2 Metabolisme van lipoproteïnen Vrije vetzuren (FFAs) worden vrijgegeven uit triglyceriden (TGs) van chylomicronen en VLDL aan perifere weefsels via hydrolyse, voornamelijk door het lipoproteïne lipase (LPL)-systeem. LPL is gebonden aan het capillaire endotheel van diverse weefsels, waaronder hart-, spier-, vet- en borstweefsel. In vetweefsel stimuleert insuline de LPL-activiteit, wat leidt tot de opslag van TGs uit circulerende lipoproteïnen. Bij vasten of diabetische ketoacidose (lage insulinespiegels) neemt de LPL-activiteit af, waardoor vetopslag wordt voorkomen. Na afstaan van TGs verliezen VLDL en chylomicronen aan diameter. De lipiden aan het oppervlak en C-apoproteïnen worden overgedragen naar HDL. De overblijvende "remnants" bevatten apoB en apoE, met weinig apoC. Chylomicronenremnants worden opgenomen door de lever via receptoren zoals de LDL-receptoren (B-100:E) en LRP1. Deze opname vereist de aanwezigheid van apoE-3 en E-4. De opgenomen lipiden maken deel uit van de hepatische pool, terwijl apoB-48 wordt afgebroken. Cholesterol uit chylomicronenremnants remt de cholesterolbiosynthese in de lever. VLDL-remnants worden eveneens gedeeltelijk opgenomen door de lever via apoB-100:E receptoren en afgebroken. VLDL-remnants die niet door de lever worden geklaard, worden omgezet in LDL-partikels. De hepatische klaring van VLDL is dus bepalend voor de productie van circulerend LDL. LDL-partikels worden gevormd door de verwijdering van TGs uit de kern van VLDL-remnants door hepatische lipase, gefaciliteerd door apoE. LDL-partikels bevatten cholesterolesters in hun kern en behouden apoB-100. In normale omstandigheden wordt het grootste deel van VLDL omgezet in LDL. HDL-apoproteïnen worden geproduceerd in de lever en darmen. Overtollig cholesterol en fosfolipiden van de monolaag van VLDL en chylomicronen worden overgedragen naar HDL wanneer de partikelgrootte van VLDL en chylomicronen afneemt door TG-hydrolyse. Cholesterol wordt in HDL-partikels omgezet naar cholesterolester door het LCAT-enzym. HDL fungeert als drager voor apoC, dat wordt uitgewisseld met VLDL en chylomicronen. HDL faciliteert het centripetaal transport van cholesterol van perifere weefsels terug naar de lever, waar het wordt opgenomen via de scavenger receptor, class B, type 1 (SR-BI). Een aanzienlijk deel van de cholesterolesters in HDL wordt uitgewisseld met LDL en triglyceridenrijke lipoproteïnen door de cholesteryl ester transfer proteïnen (CETP). ### 1.3 Lipidenstoornissen en hun klinische relevantie Lipidenstoornissen, met name dyslipidemieën, hebben een aanzienlijk klinisch belang, voornamelijk vanwege de rol van lipoproteïnen bij atherogenese. Een sterke stijging van triglyceriden verhoogt het risico op pancreatitis aanzienlijk. Het correct karakteriseren van dyslipidemieën is essentieel voor het selecteren van de meest geschikte therapie. #### 1.3.1 Hypertriglyceridemie Epidemiologische gegevens ondersteunen de atherogene eigenschappen van VLDL en zijn remnants. De voornaamste zorg bij verhoogde triglyceriden is echter het risico op pancreatitis. De LPL-activiteit is verzadigd bij triglyceridenwaarden van ongeveer 800-1000 mg/dL, wat bij een extra aanbod van TGs leidt tot een acute stijging. **Behandeling van hypertriglyceridemie:** * **Dieet:** Beperking van vetinname tot 30% van de totale energiebehoefte, verschuiving naar onverzadigde vetten in plaats van verzadigde vetten, en beperking van alcoholinname. * **Fibraten:** Bij triglyceridenwaarden boven 1000 mg/dL is behandeling met fibraten geïndiceerd. Gezien de fluctuerende waarden wordt dit reeds aangeraden bij waarden boven 500 mg/dL. * **Statines:** Aangezien er een precursor-productrelatie bestaat tussen VLDL en LDL, kan een "beta shift" optreden waarbij de LDL-waarden stijgen naarmate de hypertriglyceridemie afneemt. Daarom wordt vaak aangeraden om een statine toe te voegen bij de behandeling van forse hypertriglyceridemie. #### 1.3.2 Hypercholesterolemie Er wordt onderscheid gemaakt tussen: * **Familiale hypercholesterolemie:** Komt voor bij 1 op 500 personen, veroorzaakt door een mutatie in de LDL-receptor of apo-B. Dit is een dominante overerving met een geïsoleerde stijging van LDL-cholesterol en rechtvaardigt behandeling met statines vanaf de leeftijd van 6 jaar bij hoge LDL-waarden. * **Familiaal gecombineerde hyperlipidemie:** Komt voor bij 1-2% van de bevolking, gekenmerkt door VLDL-overproductie en gecombineerde hyperlipidemie. Het doel van de behandeling is het voorkomen van de atherogene eigenschappen van met name LDL. Zowel bij familiaal gecombineerde hyperlipidemie als bij familiaire hypercholesterolemie is dieetbehandeling noodzakelijk. Bij familiaire hypercholesterolemie heeft dieet echter slechts een beperkt effect en zijn statines aangewezen. #### 1.3.3 Secundaire dyslipidemie Secundaire dyslipidemieën zijn het meest frequent en komen voor bij patiënten met aandoeningen zoals diabetes mellitus, uremie, HIV, corticosteroïd excess, exogene oestrogeeninname, alcoholgebruik, niet-alcoholische steatohepatitis (NASH), nefrose, acromegalie, hypothyroïdie, en immunoglobuline-lipoproteïne complex afwijkingen (bv. multipel myeloom). ### 1.4 Behandeling van hyperlipidemie De behandeling van hoge triglyceriden is reeds besproken. Voor de behandeling van gecombineerde hyperlipidemie of hypercholesterolemie is het voornaamste doel het verlagen van LDL-cholesterol (LDL-c) om het cardiovasculair risico te beperken. Het is cruciaal om niet alleen medicamenteus te behandelen, maar het totale cardiovasculaire risico van de patiënt in kaart te brengen alvorens met farmacotherapie te starten. Een uitzondering hierop is familiaire hypercholesterolemie, waarbij enkel met medicamenteuze therapie aanvaardbare LDL-c-waarden bereikt kunnen worden. Statines (HMG-CoA-reductaseremmers) zijn de eerstekeusbehandeling, omdat ze de cholesterolaanmaak in de hepatocyten remmen. Bij intolerantie voor statines of onvoldoende effect kunnen ezetimibe (remt cholesterolopname in de enterocyten) of bempedoïnezuur (een prodrug die hepatisch wordt omgezet en het ATP-citraatlyase remt, een enzym dat net als HMG-CoA-reductase deel uitmaakt van het cholesterolpad) worden toegevoegd. Recent worden PCSK-9-inhibitoren (alirocumab, evolocumab, inclisiran) ingezet. In combinatie met statines en/of ezetrol hebben deze aangetoond cardiovasculaire events (myocardinfarct, beroerte en cardiovasculaire mortaliteit) te reduceren. Vanwege de hoge prijs worden ze enkel in specifieke omstandigheden gebruikt, zoals bij familiaire hypercholesterolemie of secundaire preventie. --- # Metabolisme van lipoproteïnen Het metabolisme van lipoproteïnen beschrijft hoe vetten, onoplosbaar in water, worden getransporteerd in het bloed via complexe structuren van lipiden en eiwitten, en hoe deze structuren worden gemodificeerd en geklaard. ### 2.1. Structuur van plasma lipoproteïnen Fetten, zoals cholesterolesters en triglyceriden, worden in de kern van lipoproteïnen getransporteerd. Vrije vetzuren worden gebonden aan circulerend albumine. De kern wordt omgeven door een monolaag van amfifiele fosfolipiden en vrij cholesterol, met apoproteïnen aan het oppervlak. * **Chylomicronen en VLDL:** Rijk aan triglyceriden in de kern. * **Restanten (remnants):** Bevatten een toenemende concentratie cholesterolesters naarmate triglyceriden worden afgestaan. * **LDL en HDL:** Bevatten voornamelijk cholesterolesters in de kern. ### 2.2. Hydrolyse van triglyceriden door lipoproteïne lipase (LPL) Vrije vetzuren worden vrijgegeven uit triglyceriden (TGs) van chylomicronen en VLDL aan perifere weefsels door hydrolyse, gekatalyseerd door het lipoproteïne lipase (LPL) systeem. LPL is gebonden aan het capillaire endotheel van diverse weefsels, zoals hart, spieren, vet en borstweefsel. * **Rol van insuline:** In vetweefsel stimuleert insuline de activiteit van LPL, wat leidt tot opslag van TGs uit circulerende lipoproteïnen. Bij lage insulinespiegels (vasten, diabetische ketoacidose) vermindert de LPL-activiteit, wat de opslag van vetten voorkomt. * **Verlies van TGs:** Uiteindelijk verliezen VLDL en chylomicronen de TGs in hun kern, wat resulteert in een afname van hun diameter. * **Transfer naar HDL:** Lipiden aan het oppervlak en C-apoproteïnen worden getransfereerd naar HDL. De overgebleven deeltjes zijn restanten die apoB en apoE bevatten, en slechts weinig apoC. ### 2.3. Klaring van lipoproteïne-restanten Chylomicronenrestanten worden door de lever opgenomen via hoog-affiniteitsreceptoren, zoals LDL-receptoren (B-100:E) en LDL receptor-related protein 1 (LRP1). Deze endocytose vereist de aanwezigheid van apoE-3 en apoE-4. De opgenomen lipiden gaan naar de hepatische pool, en apoB-48 wordt afgebroken. Cholesterol afkomstig van chylomicronenrestanten remt de cholesterolbiosynthese in de lever (feedbackmechanisme). VLDL-restanten worden eveneens gedeeltelijk opgenomen door de lever via apoB-100:E receptoren en afgebroken. ### 2.4. Omzetting van VLDL naar LDL VLDL-restanten die niet door de lever worden geklaard, worden omgezet naar LDL-partikels. De klaring van VLDL door de lever is dus bepalend voor de productie van circulerend LDL. LDL wordt gevormd door het verwijderen van TGs uit de kern door hepatisch lipase, gefaciliteerd door apoE. LDL-partikels bevatten cholesterolesters in de kern en behouden apoB-100. Normaal gesproken wordt het overgrote deel van VLDL omgezet in LDL. ### 2.5. Rol van HDL in cholesteroltransport * **Productie en vorming:** HDL-apoproteïnen worden geproduceerd in de lever en de darm. Overtollig cholesterol en fosfolipiden van de monolaag van VLDL en chylomicronen worden naar HDL getransfereerd wanneer de deeltjesgrootte van VLDL/chylomicronen afneemt door TG-hydrolyse. * **Cholesterolesterificatie:** Cholesterol wordt in de HDL-partikels omgezet naar cholesterolesters door het LCAT (lecithine-cholesterol acyltransferase) enzym. * **Centripetaal transport:** HDL fungeert als drager voor apoC, dat het uitwisselt met VLDL en chylomicronen. Verder zorgt HDL voor het centripetaal transport van cholesterol van perifere weefsels terug naar de lever. In de lever wordt cholesterol opgenomen via de scavenger receptor, class B, type 1 (SR-BI). * **Cholesteryl ester transfer protein (CETP):** Een groot deel van de cholesterolesters van HDL wordt uitgewisseld met LDL en triglyceridenrijke lipoproteïnen, gereguleerd door CETP. > **Tip:** Het metabolisme van lipoproteïnen is een dynamisch proces waarbij lipoproteïnen voortdurend worden gevormd, gemodificeerd en geklaard uit de circulatie. Verstoringen in dit proces kunnen leiden tot lipidenstoornissen met klinische consequenties. > **Voorbeeld:** Tijdens de postprandiale fase worden vetten uit de voeding opgenomen door de darm en verpakt in chylomicronen. Deze worden vervolgens via het lymfestelsel naar de bloedbaan getransporteerd en de TGs worden door LPL gehydrolyseerd om energie te leveren aan de weefsels. De resterende chylomicronenrestanten worden door de lever opgenomen. --- # Stoornissen van het lipidentransport Dit gedeelte behandelt specifieke stoornissen zoals hypertiglyceridemie en hypercholesterolemie, inclusief hun oorzaken, risico's en behandelingsopties. ### 3.1 Hypertiglyceridemie Hypertiglyceridemie wordt gekenmerkt door een verhoogde concentratie triglyceriden in het bloed, wat voornamelijk geassocieerd wordt met een verhoogd risico op pancreatitis. Lipoproteïne lipase (LPL) speelt een cruciale rol in het metabolisme van triglyceriden; de activiteit hiervan wordt gesatureerd bij triglyceridenwaarden tussen 800 en 1000 milligram per deciliter. #### 3.1.1 Oorzaken en risico's De belangrijkste zorg bij hypertiglyceridemie is het acute risico op pancreatitis. VLDL en diens residuen worden beschouwd als atherogeen, hoewel de directe link met cardiovasculaire aandoeningen minder prominent is dan bij hypercholesterolemie. #### 3.1.2 Behandeling De behandeling van hypertiglyceridemie omvat meerdere strategieën: * **Dieet:** * Beperking van de vetinname tot 30% van de totale energiebehoefte. * Voorkeur voor onverzadigde vetten boven verzadigde vetten. * Matiging van alcoholinname. * **Fibraten:** * Worden sterk aanbevolen bij triglyceridenwaarden boven 1000 milligram per deciliter vanwege het pancreatitisrisico. Gezien de fluctuaties van triglyceridenwaarden wordt aangeraden om reeds bij waarden boven 500 milligram per deciliter met fibraten te starten. * **Statines:** * Worden vaak toegevoegd aan de behandeling van forse hypertiglyceridemie. Dit komt doordat de afname van triglyceriden door behandeling van VLDL-overproductie kan leiden tot een toename van het LDL-cholesterol, gezien de precursor-rol van VLDL in de LDL-productie. ### 3.2 Hypercholesterolemie Hypercholesterolemie betreft een verhoogde concentratie cholesterol in het bloed, met name LDL-cholesterol, wat direct bijdraagt aan atherogenese. Er wordt onderscheid gemaakt tussen familiaire vormen en meer frequent voorkomende gecombineerde hyperlipidemie. #### 3.2.1 Primaire hypercholesterolemie * **Familiale hypercholesterolemie:** * Komt voor bij ongeveer 1 op de 500 personen. * Wordt veroorzaakt door mutaties in het LDL-receptor gen of het apo-B gen. * Kent een autosomaal dominante overerving en resulteert in een geïsoleerde stijging van LDL-cholesterol. * Behandeling met statines is geïndiceerd vanaf de leeftijd van 6 jaar bij hoge LDL-waarden. * **Familiaal gecombineerde hyperlipidemie:** * Treft 1 tot 2% van de bevolking. * Kenmerkt zich door een overproductie van VLDL, wat leidt tot een gecombineerde hyperlipidemie (verhoogde triglyceriden en cholesterol). #### 3.2.2 Behandeling van hypercholesterolemie Het primaire doel van de behandeling is het voorkomen van de atherogene eigenschappen van LDL. Zowel dieetmaatregelen als medicamenteuze therapie zijn van belang. * **Dieet:** Essentieel in beide vormen van primaire hypercholesterolemie, hoewel het effect bij familiaire hypercholesterolemie beperkt is. * **Statines:** Zijn de eerstekeuze medicatie. Ze remmen de cholesterolbiosynthese in de lever door het HMG-CoA reductase te inhiberen. * **Ezetimibe:** Kan worden toegevoegd bij intolerantie voor statines of onvoldoende effect. Het remt de opname van cholesterol in de enterocyten. * **Bempedoïnezuur:** Een prodrug die hepatisch wordt geactiveerd en het ATP-citraatlyase remt, een enzym dat in de cholesterol pathway zich net als HMG-CoA reductase bevindt. * **PCSK-9 inhibitoren:** Recentere middelen zoals alirocumab, evolocumab en inclisiran worden ingezet, vaak in combinatie met statines en/of ezetimibe. Ze hebben aangetoond cardiovasculaire events te reduceren, maar worden vanwege de hoge kosten alleen in specifieke omstandigheden (bv. familiaire hypercholesterolemie, secundaire preventie) gebruikt. ### 3.3 Secundaire dyslipidemie Secundaire dyslipidemieën zijn de meest voorkomende vormen en treden op als gevolg van andere aandoeningen of medicatiegebruik. #### 3.3.1 Oorzaken van secundaire dyslipidemie Deze stoornissen kunnen onder andere voorkomen bij patiënten met: * Diabetes mellitus (DM) * Uremie * HIV-infectie * Overmatig corticosteroïdengebruik * Exogene oestrogeeninname * Alcoholgebruik * Niet-alcoholische steatohepatitis (NASH) * Nefrose * Acromegalie * Hypothyroïdie * Immuunglobuline-lipoproteïne complex afwijkingen (bv. multipel myeloom) ### 3.4 Behandeling van hyperlipidemie in het algemeen De behandeling van gecombineerde hyperlipidemie of hypercholesterolemie richt zich primair op het verlagen van het LDL-cholesterol om het cardiovasculair risico te beperken. Naast medicamenteuze therapie is het essentieel om het totale cardiovasculaire risico van de patiënt in kaart te brengen. Voor familiaire hypercholesterolemie is medicamenteuze therapie de enige manier om aanvaardbare LDL-cholesterolwaarden te bereiken. De eerstekeusbehandeling bestaat uit statines. Bij intolerantie of onvoldoende effect kunnen ezetimibe of bempedoïnezuur worden ingezet. PCSK-9 inhibitoren bieden een krachtige optie voor specifieke indicaties en worden ingezet wanneer andere therapieën ontoereikend zijn of niet verdragen worden. --- # Behandeling van hyperlipidemie Dit onderwerp behandelt de farmacologische en dieetbehandelingen voor hyperlipidemie, met een focus op verschillende medicatieklassen en het belang van cardiovasculaire risicobeoordeling. ### 4.1 Algemene principes van lipidenstoornissen behandeling De behandeling van hyperlipidemie is primair gericht op het verminderen van het cardiovasculair risico door het verlagen van atherogene lipoproteïnen, met name LDL-cholesterol, en het beheersen van triglyceriden om pancreatitis te voorkomen. Een algehele cardiovasculaire risicobeoordeling is cruciaal alvorens met farmacotherapie te starten, met uitzondering van familiale hypercholesterolemie waarbij medicatie vaak onmiddellijk geïndiceerd is. ### 4.2 Dieetbehandeling Dieetinterventies spelen een belangrijke rol in de behandeling van hyperlipidemie. * **Hypertriglyceridemie:** * Beperking van de vetinname tot maximaal 30% van de totale energiebehoefte. * Voorkeur geven aan onverzadigde vetten boven verzadigde vetten. * Beperken van alcoholinname. * **Hypercholesterolemie en gecombineerde hyperlipidemie:** * Dieet is noodzakelijk, hoewel het effect bij familiale hypercholesterolemie beperkt kan zijn. ### 4.3 Farmacologische behandeling Verschillende medicatieklassen worden ingezet, afhankelijk van het specifieke lipidenprofiel en de cardiovasculaire risicofactoren van de patiënt. #### 4.3.1 Statines * **Mechanisme:** Statines zijn HMG-CoA reductase-inhibitoren. Ze remmen de aanmaak van cholesterol in de lever (hepatocyten). * **Indicatie:** Ze worden beschouwd als de eerste keuze medicatie voor de behandeling van hypercholesterolemie en gecombineerde hyperlipidemie, en ook geadviseerd bij forse hypertriglyceridemie om de daaruit voortvloeiende stijging van LDL te beheersen. * **Familiale hypercholesterolemie:** Statines zijn essentieel om acceptabele LDL-c waarden te bereiken. Behandeling kan reeds starten vanaf 6-jarige leeftijd bij hoge LDL-waarden. #### 4.3.2 Ezetimibe * **Mechanisme:** Ezetimibe remt de opname van cholesterol in de enterocyten (darmcellen). * **Indicatie:** Wordt gebruikt bij statine-intolerantie of als aanvulling op statines wanneer het effect onvoldoende is. #### 4.3.3 Bempedoïnezuur * **Mechanisme:** Bempedoïnezuur is een prodrug die hepatisch wordt omgezet. Het remt het ATP-citraat lyase (ACL), een enzym dat zich in het cholesterolbiosynthesepad bevindt, vergelijkbaar met HMG-CoA reductase. * **Indicatie:** Kan worden gestart bij statine-intolerantie of als aanvulling op statines bij onvoldoende effect. #### 4.3.4 PCSK-9 inhibitoren * **Mechanisme:** Deze medicijnen, waaronder alirocumab en evolocumab, remmen het PCSK9-eiwit, wat leidt tot een verhoogde expressie van LDL-receptoren op de levercellen en daardoor een verbeterde klaring van LDL-cholesterol uit het bloed. * **Indicatie:** Ze worden ingezet in specifieke omstandigheden, zoals bij familiale hypercholesterolemie of secundaire preventie, in combinatie met statines en/of ezetimibe. Ze hebben aangetoond cardiovasculaire events (myocardinfarct, cerebrovasculair accident) en cardiovasculaire mortaliteit te reduceren. Vanwege de hoge prijs is het gebruik ervan beperkt tot deze specifieke indicaties. #### 4.3.5 Fibraten * **Mechanisme:** Fibraten worden voornamelijk gebruikt voor de behandeling van hypertriglyceridemie. * **Indicatie:** Bij triglyceridenwaarden boven 1000 milligram per deciliter (mg/dL) is er een absolute indicatie voor het starten van een fibraat. Gezien de schommelingen in triglyceridenwaarden wordt het vaak reeds aanbevolen bij waarden boven de 500 mg/dL. ### 4.4 Specifieke lipidenstoornissen en hun behandeling #### 4.4.1 Hypertriglyceridemie * **Risico's:** Naast het atherogene potentieel van VLDL en zijn residuen, is de voornaamste zorg bij sterk verhoogde triglyceriden het risico op pancreatitis. De lipoproteïne lipase (LPL) activiteit raakt verzadigd bij triglyceridenwaarden tussen 800 en 1000 mg/dL, wat leidt tot een acute stijging bij extra aanbod van triglyceriden. * **Behandeling:** Combinatie van dieetmaatregelen, beperking van alcohol, en indien nodig medicatie zoals fibraten en statines. #### 4.4.2 Hypercholesterolemie * **Onderscheid:** * **Familiale hypercholesterolemie:** Wordt veroorzaakt door mutaties in de LDL-receptor of apo-B, met dominante overerving en een geïsoleerde stijging van LDL. Vereist medicamenteuze behandeling met statines vanaf jonge leeftijd. * **Familiaal gecombineerde hyperlipidemie:** Komt frequenter voor en wordt gekenmerkt door VLDL-overproductie, leidend tot gecombineerde hyperlipidemie. * **Behandeling:** Dieet is noodzakelijk; statines zijn de primaire medicamenteuze behandeling, vooral bij familiale hypercholesterolemie. #### 4.4.3 Secundaire dyslipidemie * **Frequentie:** Dit type dyslipidemie is het meest voorkomend en wordt geassocieerd met diverse aandoeningen en medicatiegebruik, waaronder diabetes mellitus, uremie, HIV-infectie, overmatig gebruik van corticosteroïden, exogene oestrogeeninname, alcoholgebruik, niet-alcoholische steatohepatitis (NASH), nefrose, acromegalie, hypothyroïdie en afwijkingen van immuunglobuline-lipoproteïnecomplexen (zoals bij multipel myeloom). De behandeling richt zich primair op de onderliggende oorzaak. ### 4.5 Cardiovasculaire risicobeoordeling Het is van essentieel belang om vóór de start van farmacotherapie een uitgebreide cardiovasculaire risicobeoordeling uit te voeren. Deze beoordeling omvat diverse factoren en helpt bij het bepalen van de optimale behandelstrategie en het minimaliseren van het risico op toekomstige cardiovasculaire events. Alleen in specifieke gevallen, zoals bij familiale hypercholesterolemie, kan medicamenteuze behandeling zonder uitgebreide risicobeoordeling direct worden geïnitieerd om acceptabele LDL-c waarden te bereiken. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Lipidenstoornissen | Aandoeningen die gekenmerkt worden door abnormale niveaus van lipiden (vetten) in het bloed, wat kan leiden tot gezondheidsproblemen zoals atherosclerose. | | Atherogenese | Het proces waarbij plaque zich vormt in de slagaderwanden, wat leidt tot vernauwing en verharding van de slagaders, en een verhoogd risico op hart- en vaatziekten. | | Pancreatitis | Een ontsteking van de alvleesklier, vaak geassocieerd met zeer hoge triglyceridenniveaus in het bloed. | | Dyslipidemie | Een medische term die een abnormale hoeveelheid lipiden of vetten in het bloed aanduidt, waaronder cholesterol en triglyceriden. | | Plasma lipoproteïnen | Complexe moleculen in het bloedplasma die bestaan uit lipiden en eiwitten, en die verantwoordelijk zijn voor het transport van onoplosbare vetten door het lichaam. | | Hydrofobe lipiden | Lipiden die water afstoten, zoals vetten en oliën, en die de kern van lipoproteïnen vormen. | | Cholesterolesters | Esterverbindingen gevormd uit cholesterol en een vetzuur; een belangrijke component van de kern van lipoproteïnen en celmembranen. | | Triglyceriden | Een type vet dat in het bloed wordt aangetroffen; het wordt door het lichaam gebruikt als energiebron. Hoge niveaus kunnen wijzen op een verhoogd risico op hartziekten. | | Chylomicronen | Grote lipoproteïnen die voornamelijk triglyceriden transporteren van de darmen naar de weefsels van het lichaam. | | VLDL (Very Low-Density Lipoprotein) | Lipoproteïnen geproduceerd door de lever die voornamelijk triglyceriden transporteren naar perifere weefsels. | | Remnants (Restanten) | De overblijfselen van chylomicronen en VLDL na de afgifte van hun triglyceriden; deze bevatten nog steeds cholesterol en andere lipiden. | | LDL (Low-Density Lipoprotein) | Lipoproteïnen die cholesterol transporteren van de lever naar de cellen van het lichaam; vaak "slecht" cholesterol genoemd vanwege de associatie met hartziekten. | | HDL (High-Density Lipoprotein) | Lipoproteïnen die cholesterol transporteren van de weefsels terug naar de lever voor uitscheiding; vaak "goed" cholesterol genoemd. | | Amfifiele fosfolipiden | Lipiden die zowel een hydrofiel (wateraantrekkend) als een hydrofoob (waterafstotend) deel hebben, en die een belangrijke rol spelen in celmembranen en lipoproteïnen. | | Vrij cholesterol | Cholesterol dat niet geësterificeerd is en deel uitmaakt van celmembranen en lipoproteïnen. | | Apoproteïnen | Eiwitcomponenten van lipoproteïnen die een structurele rol spelen en dienen als liganden voor receptoren. | | Lipoproteïne lipase (LPL) | Een enzym dat zich op het endotheel van bloedvaten bevindt en cruciaal is voor de hydrolyse van triglyceriden uit chylomicronen en VLDL. | | Hepatische lipase | Een enzym dat voornamelijk in de lever wordt geproduceerd en een rol speelt bij het metabolisme van lipoproteïnen, met name bij de omzetting van VLDL-restanten naar LDL. | | LCAT (Lecithine-cholesterol acyltransferase) | Een enzym dat cholesterol esterificeert binnen HDL-partikels, wat een sleutelrol speelt in reverse cholesterol transport. | | CETP (Cholesteryl ester transfer protein) | Een eiwit dat de uitwisseling van cholesterolesters en triglyceriden tussen lipoproteïnen, zoals HDL en LDL, faciliteert. | | SR-BI (Scavenger Receptor Class B Type I) | Een receptor op levercellen die selectieve opname van cholesterolesters uit HDL mogelijk maakt. | | Hypertiglyceridemie | Een aandoening waarbij de triglyceridenwaarden in het bloed verhoogd zijn. | | Hypercholesterolemie | Een aandoening waarbij de cholesterolwaarden in het bloed verhoogd zijn. | | Familiale hypercholesterolemie | Een erfelijke aandoening die wordt gekenmerkt door extreem hoge LDL-cholesterolniveaus vanaf jonge leeftijd. | | Familiaal gecombineerde hyperlipidemie | Een erfelijke aandoening die gekenmerkt wordt door verhoogde niveaus van zowel LDL-cholesterol als triglyceriden en lage HDL-cholesterolniveaus. | | Secundaire dyslipidemie | Dyslipidemie die wordt veroorzaakt door een andere medische aandoening of levensstijlfactoren, in plaats van genetische aanleg. | | NASH (Non-alcoholic steatohepatitis) | Een leveraandoening die wordt gekenmerkt door ontsteking en schade aan de lever veroorzaakt door vetophoping, niet gerelateerd aan alcoholgebruik. | | Cardiovasculair risico | De waarschijnlijkheid dat een persoon een hart- of vaatziekte ontwikkelt. | | HMG-CoA reductase inhibitoren (Statines) | Een klasse medicijnen die de aanmaak van cholesterol in de lever remmen door het enzym HMG-CoA reductase te blokkeren. | | Ezetimibe | Een medicijn dat de opname van cholesterol in de darmen remt. | | Bempedoïnezuur | Een pro-drug die in de lever wordt omgezet en het ATP-citraatlyase remt, waardoor de cholesterolproductie wordt verminderd. | | PCSK-9 inhibitoren | Monoklonale antilichamen die de werking van PCSK-9 blokkeren, een eiwit dat de LDL-receptoren afbreekt, waardoor de hoeveelheid LDL-receptoren op de celoppervlakken toeneemt en de LDL-cholesterolniveaus dalen. |

# Postoperatieve behandeling en herstelperiode De postoperatieve fase omvat de behandeling direct na een chirurgische ingreep, gericht op het handhaven van de homeostase en het minimaliseren van de biologische respons op het trauma, gevolgd door een herstelperiode die gericht is op het volledig functioneren van de patiënt [1](#page=1) [2](#page=2). ### 1.1 Postoperatieve behandeling De postoperatieve behandeling is een teamgebeuren waarbij de chirurg de eindverantwoordelijkheid draagt. Belangrijke aandachtspunten zijn het behoud van de homeostase door aandacht te besteden aan weefselperfusie, oxygenatie, zuur-base evenwicht, water- en elektrolytenbalans, en energievoorziening [2](#page=2). #### 1.1.1 Weefselperfusie Goede weefselperfusie vereist een adequate perfusiedruk, een goede vullingstoestand en een goede vascularisatie. Onvoldoende weefselperfusie kan leiden tot metabole acidose, lactaatstijging, oligurie en een slechte genezing van wonden en naden [3](#page=3). #### 1.1.2 Oxygenatie De normale respiratoire functie en zuurstofvoorziening kunnen bedreigd worden door reeds bestaande respiratoire aandoeningen, de effecten van anesthesie (zoals V/Q mismatch en atelectase), hypoventilatie door pijn, en problemen met het ophoesten van sputum. Preventie omvat pulmonaire voorbereiding en behandeling kan bestaan uit zuurstoftoediening, pijnstilling en ademhalingskine [3](#page=3). > **Tip:** Ventilatie-perfusie (V/Q) mismatch tijdens anesthesie kan ontstaan doordat de patiënt in een bepaalde positie ligt, waardoor een deel van het bloed niet effectief van zuurstof wordt voorzien [3](#page=3). #### 1.1.3 Vochtbeleid Het doel van vochtbeleid is het op peil houden van de hydratietoestand, het stimuleren van de diurese en het handhaven van een evenwicht in de elektrolyten. Normale behoeften zijn circa 2000-2500 ml water en 75-150 mmol natrium en 30-60 mmol kalium per dag. Herstel van reeds bestaande tekorten, compensatie van bijkomende verliezen (zoals door maagsonde, braken, diarree of fistels) en het evalueren van de vullingsstatus via centrale veneuze druk en diurese zijn essentieel [4](#page=4) [5](#page=5) [9](#page=9). Diurese is een zeer goede parameter om de vullingstoestand te evalueren, met een minimum van 0,5 liter per kilogram per uur als streven [4](#page=4). Er worden kristalloïden (zoals NaCl 0,9%, glucose 5%, Hartmann) en colloïden (zoals bloed, plasma, albumine, gelatines, dextranen) gebruikt, afhankelijk van de samenstelling van het verloren lichaamsvocht en het te herstellen intravasculaire volume [5](#page=5). > **Example:** Bij vochttoediening verandert voornamelijk het intravasculaire deel van het vocht [4](#page=4). #### 1.1.4 Energiebehoeften De perioperatieve periode kenmerkt zich door een verhoogde energiebehoefte voor het behoud van vitale functies, de stressrespons en weefselherstel. Bij onvoldoende energietoevoer worden eerst glycogeenreserves aangesproken, gevolgd door vrije vetzuren (VVZ) en gluconeogenese uit eiwitten, wat leidt tot spierafbraak en verminderde immuunweerstand. De basale metabole behoefte is ongeveer 25 kcal/kg/dag, met een toename van 5-15 kcal/kg/dag voor kleine en middelgrote ingrepen, en 50-100% voor grote ingrepen of sepsis. Enterale voeding heeft de voorkeur, terwijl parenterale voeding (glucose-oplossing kortdurend, of totale parenterale nutritie met koolhydraten, vetten en eiwitten langdurig) ingezet wordt indien nodig [11](#page=11) [12](#page=12) [6](#page=6). > **Tip:** Bij langdurige parenterale voeding dienen levertesten gemonitord te worden [6](#page=6). #### 1.1.5 Monitoring Klinische parameters die gemonitord worden, omvatten temperatuur, hartritme, bloeddruk, ademhalingsfrequentie, zuurstof-saturatie, diurese, vochtbalans en centrale veneuze druk. Verhoogde temperatuur kan wijzen op infectie, terwijl lage temperatuur te wijten kan zijn aan warmteverlies. Hartritmestoornissen of bloeddrukveranderingen kunnen duiden op vocht- of bloedverlies, stress of cardiale problemen [14](#page=14) [7](#page=7). #### 1.1.6 Laboratoriumwaarden Labowaarden kunnen verstoord zijn in de postoperatieve periode. Specifieke aandachtspunten zijn: glucose is altijd verhoogd postoperatief, hematocriet daalt pas na enige tijd bij bloeding door verdunning, witte bloedcellen (WBC) stijgen gedurende 2-3 dagen, C-reactief proteïne (CRP) stijgt na de ingreep en moet na 3-4 dagen dalen, en natrium (Na+) kan na zware ingrepen licht dalen gedurende 2-5 dagen [15](#page=15) [8](#page=8). #### 1.1.7 Sonde en drains Maag- en urinesondes worden gebruikt voor evacuatie en monitoring. Maagsonde is geïndiceerd bij darmparalyse om maagdistensie te voorkomen. Urinesondes helpen bij het volgen van de diurese en het vermijden van urineretentie, maar verhogen het risico op blaasinfectie. Abdominale, thorax- en wonddrains evacueren postoperatief vocht en bloed. Specifieke drains zoals de Kehr-drain (gal) en Pezzer-drain (enterale drainage) kunnen ook worden toegepast. Actieve drainage maakt gebruik van vacuüm, passieve drainage laat vocht gewoon aflopen [16](#page=16) [8](#page=8) [9](#page=9). ### 1.2 Herstelperiode De herstelperiode omvat de periode na het verlaten van het ziekenhuis, waarbij patiënten naar huis, een hersteloord of een woonzorgcentrum kunnen gaan. Goede voorlichting over alarmsymptomen en het informeren van de huisarts zijn essentieel, aangezien kortere ziekenhuisverblijven het risico op complicaties na ontslag kunnen verhogen [19](#page=19) [20](#page=20). #### 1.2.1 Mogelijke complicaties Diverse complicaties kunnen optreden in de postoperatieve fase: * **Respiratoire insufficiëntie:** Veroorzaakt door atelectase, inadequate ademhaling, slechte sputum evacuatie, of longinfectie [10](#page=10). * **Myocardinfarct – hartfalen:** Meestal direct postoperatief door stress van de ingreep, cardiale depressie door anesthetica, of reeds bestaand cardiaal lijden [10](#page=10). * **Nierinsufficiëntie:** Kan ontstaan door langdurige hypoperfusie van de nieren door hypotensie, hypovolemie, slechte cardiale functie of sepsis. Adequate vullingstoestand en bloeddrukbehoud zijn cruciaal ter preventie [11](#page=11). * **Wondinfectie:** Symptomen zijn roodheid, warmte, zwelling, pijn en etterverlies. Behandeling omvat het verwijderen van suturen, spoelen van de wond en eventueel systemische antibiotica [11](#page=11). * **Dehiscentie (wondloslating):** Kan oppervlakkig, diep en verborgen, of diep en open zijn, met verschillende gevolgen zoals littekenbreuk of evisceratie. Oorzaken zijn slechte wondheling, infectie of mechanische factoren [12](#page=12) [13](#page=13). * **Lekkage:** Loslating van een naad, bijvoorbeeld van een darmsutuur, wat kan leiden tot infectie, sepsis of evacuatie van darminhoud [13](#page=13). * **Sepsis:** Gegeneraliseerde infectie met systemische weerslag, gekenmerkt door koorts, hypotensie en tachycardie [14](#page=14). * **Bloeding:** Kan chirurgisch zijn of ontstaan door stollingsstoornissen [14](#page=14). * **Hypotensie – shock:** Kan hypovolemisch, cardiogeen of septisch zijn [16](#page=16). * **Diepe veneuze trombose (DVT):** Profylaxe omvat anti-embool kousen, LMWH en mobilisatie [16](#page=16). > **Tip:** Bij een diepe en open dehiscentie, wat leidt tot evisceratie, is dringend herstel noodzakelijk en moeten de darmen in afwachting bedekt worden [13](#page=13). #### 1.2.2 Zorgen op de verpleegafdeling Op de verpleegafdeling wordt gefocust op het controleren van vitale parameters, het vroegtijdig detecteren van complicaties, het handhaven van de vocht- en elektrolytenbalans, de overgang naar enterale voeding, wondverzorging, mobilisatie en de voorbereiding op ontslag [17](#page=17). #### 1.2.3 Specifieke patiëntgroepen * **Bejaarden:** Hebben een verhoogd risico op complicaties, zijn gevoeliger voor medicatie en kunnen sneller gedesoriënteerd raken [18](#page=18). * **Psychiatrische patiënten en alcoholici:** Psychische medicatie mag best niet onderbroken worden. Bij alcoholici is aandacht voor stollingsstoornissen, nutritionele status en ontwenningsverschijnselen belangrijk [18](#page=18). * **Diabetespatiënten:** Risico op hyperglycemie of hypoglycemie. Goede glycemiecontrole is cruciaal voor wondgenezing en vereist continue monitoring en insulinetoediening volgens schema [19](#page=19). #### 1.2.4 Ontslagvoorbereiding Bij ontslag wordt gezorgd voor een brief naar de huisarts, voorschriften voor medicatie, thuisverpleging en kinesitherapie, en een afspraak voor een polibezoek voor controle. Wondproblemen zijn de meest frequente complicatie na ontslag, maar zijn zelden ernstig en vereisen meestal lokale behandeling [19](#page=19) [20](#page=20). --- # Bewaking van klinische parameters en laboratoriumwaarden Het bewaken van klinische parameters en laboratoriumwaarden is essentieel in de postoperatieve periode om de fysiologische status van de patiënt te evalueren, complicaties vroegtijdig op te sporen en de behandeling tijdig aan te passen [7](#page=7) [8](#page=8). ### 2.1 Klinische parameters Klinische parameters geven directe inzichten in de vitale functies van de patiënt [7](#page=7). #### 2.1.1 Temperatuur * **Laag:** Kan het gevolg zijn van warmteverlies tijdens de ingreep [7](#page=7). * **Hoog:** Een lichte stijging van $+1^\circ$C kan de eerste twee dagen na een ingreep normaal zijn [7](#page=7). #### 2.1.2 Hartritme * **Hoog:** Kan duiden op vocht- of bloedverlies, stress, of cardiale oorzaken [7](#page=7). * **Laag:** Kan gerelateerd zijn aan medicatie of cardiale problemen [7](#page=7). #### 2.1.3 Bloeddruk * **Hoog:** Kan veroorzaakt worden door stress of pijn [7](#page=7). * **Laag:** Kan wijzen op vocht- of bloedverlies, of shock [7](#page=7). #### 2.1.4 Ademhalingsfrequentie * **Hoog:** Kan duiden op respiratoire distress, zuurstoftekort, of CO2-retentie [7](#page=7). * **Laag:** Kan het gevolg zijn van oversedatie [7](#page=7). #### 2.1.5 Zuurstofsaturatie * **Laag:** Duidt op een tekort aan zuurstof of respiratoire insufficiëntie [7](#page=7). #### 2.1.6 Diurese * Diurese is een belangrijke indicator van de renale perfusie en de vullingstoestand van de patiënt [7](#page=7). * Het is ook een indirecte maat voor de algemene weefselperfusie [7](#page=7). #### 2.1.7 Vochtbalans * De registratie van alle in- en uitgaande vloeistoffen is cruciaal voor het behoud van het evenwicht in het lichaam [7](#page=7). #### 2.1.8 Centraal veneuze druk (CVD) * De CVD wordt gebruikt om de intravasculaire vullingstoestand te evalueren [7](#page=7). > **Tip:** Klinische parameters worden doorgaans periodiek gecontroleerd, bijvoorbeeld om de vier, zes of twaalf uur, afhankelijk van de afdeling en de toestand van de patiënt [7](#page=7). ### 2.2 Laboratoriumwaarden in de postoperatieve periode Na een operatie kunnen laboratoriumwaarden verstoord zijn, wat specifieke interpretatie vereist [8](#page=8). #### 2.2.1 Indicaties voor laboratoriumonderzoek Laboratoriumonderzoek is aangewezen bij: * Zwaardere ingrepen of significant bloedverlies [8](#page=8). * Infectie of sepsis [8](#page=8). * Langdurige parenterale voeding of enterale verliezen [8](#page=8). * Specifieke indicaties, zoals problemen met de stolling [8](#page=8). #### 2.2.2 Typische veranderingen in laboratoriumwaarden * **Glycemie:** Is postoperatief altijd verhoogd [8](#page=8). * **Hematocriet:** Zakt niet onmiddellijk bij een bloeding, maar pas na verdunning (uit de extracellulaire ruimte) of door bijvulling [8](#page=8). * **Witte bloedcellen (WBC):** Stijgen meestal gedurende 2-3 dagen na de ingreep [8](#page=8). * **C-reactief proteïne (CRP):** Stijgt na de ingreep en moet na 3-4 dagen beginnen te dalen [8](#page=8). * **Natrium (Na+):** Zakt meestal wat na een zware ingreep (2-5 dagen) [8](#page=8). ### 2.3 Sonde en drains Sondes en drains zijn hulpmiddelen die gebruikt worden voor monitoring of therapie [8](#page=8). #### 2.3.1 Maagsonde * **Indicatie:** Wordt ingezet bij darmparalyse, die kan optreden na abdominale of retroperitoneale ingrepen [8](#page=8). * **Functie:** Afzuigen van maagsap dat niet geëvacueerd wordt, om maagdistensie te voorkomen [8](#page=8). * **Nadeel:** Kan oncomfortabel zijn voor de patiënt [8](#page=8). #### 2.3.2 Urinesonde * **Functie:** * Voorkomen van urineretentie [8](#page=8). * Monitoren van de diurese [8](#page=8). * **Nadeel:** Verhoogt het risico op blaasinfectie [8](#page=8). > **Tip:** Het is aan te raden om een urinesonde zo snel mogelijk na gebruik te verwijderen om het risico op infectie te minimaliseren [8](#page=8). --- # Postoperatieve complicaties en hun beheer Een breed scala aan postoperatieve complicaties kan optreden, variërend van respiratoire en cardiale problemen tot infecties en trombo-embolische aandoeningen, die elk specifieke oorzaken, symptomen en behandelingsstrategieën vereisen . ### 3.1 Respiratoire insufficiëntie Respiratoire insufficiëntie na een operatie kan diverse oorzaken hebben, waaronder atelectase na anesthesie, inadequate ademhaling door pijn, sedatie of obesitas, slechte sputum evacuatie door indroging of ciliaire parese, en slechte zuurstofuitwisseling zoals bij ARDS of longinfecties. Symptomen omvatten respiratoire distress, hypoxie en cyanose. Behandeling richt zich op zuurstoftherapie, kunstmatige ventilatie indien nodig, en het aanpakken van de onderliggende oorzaak, zoals antibiotica, pijnstilling of fysiotherapie . ### 3.2 Myocardinfarct en hartfalen Deze complicaties treden meestal op in de directe postoperatieve periode, vaak als gevolg van de stress van de ingreep, cardiale depressie door anesthetica, of reeds bestaand cardiaal lijden. Symptomatologie kan afwijken van klassieke presentaties door medicatie. Diagnose gebeurt via ECG en laboratoriumonderzoek (troponine, CK). Behandeling volgt de standaardprotocollen voor deze aandoeningen, met cardiale ondersteuning indien nodig . ### 3.3 Nierinsufficiëntie Oorzaken van nierinsufficiëntie zijn onder meer langdurige hypoperfusie van de nieren door hypotensie of hypovolemie, slechte cardiale functie, of sepsis. Bestaand nierlijden is een predisponerende factor. Preventie omvat het handhaven van adequate vullingstoestanden en bloeddruk. Diagnose wordt gesteld op basis van oligurie (gestreefde diurese van min 0,5-1 ml/kg/uur), creatininemie en creatinineklaring. Behandeling is gericht op het herstellen van de nierperfusie, het toedienen van diuretica, en eventueel dialyse . ### 3.4 Wondinfectie Profylaxe omvat goede huidvoorbereiding, ontsmetting en antibiotische profylaxie. Symptomen manifesteren zich als roodheid, warmte, zwelling, pijn en etterverlies. Behandeling bestaat uit het verwijderen van hechtingen, spoelen van de wond met antiseptische oplossingen, en eventueel systemische antibiotica. Lichte inflammatie kan zonder antibiotica behandeld worden . ### 3.5 Dehiscentie (wondloslating) Oorzaken van dehiscentie zijn onder andere slechte wondheling, chirurgische techniek, of infectie. Predisponerende factoren zijn mechanisch (obesitas, abdominale distensie, hoesten) en metabool (malnutritie, diabetes, corticosteroïden, ouderdom) . #### 3.5.1 Vormen van dehiscentie Dehiscentie kan oppervlakkig en open zijn (enkel huid), duidelijk na 10-14 dagen. Een diepe en verborgen vorm waarbij de huid intact is maar de fascia gescheurd is, kan later tot een littekenbreuk leiden. Een diepe en open vorm, die zich 5-10 dagen postoperatief kan voordoen, omvat het loslaten van fascia, subcutis en huid, en kan leiden tot evisceratie waarbij de darmen bloot komen te liggen . #### 3.5.2 Behandeling van dehiscentie Oppervlakkige dehiscentie kan worden behandeld met secundaire sutuur of open laten genezen. Littekenbreuken vereisen secundair herstel, vaak met een wandprothese, en dit is niet altijd dringend tenzij er sprake is van inklemming. Evisceratie is een urgente situatie die onmiddellijk herstel vereist; in afwachting moeten de darmen bedekt worden . ### 3.6 Lekkage Lekkage kan optreden door loslating van een naad, bijvoorbeeld van darmsituren, en wordt gepredisponeerd door slechte weefselperfusie, infectie, of tractie. Symptomen omvatten infectie, mogelijk leidend tot sepsis, en de evacuatie van darminhoud via de wond of drain. Behandeling kan bestaan uit reoperatie met re-resectie en re-sutuur, het creëren van een extern traject met een drain, of een enterostomie . ### 3.7 Sepsis Sepsis is een gegeneraliseerde infectie met systemische gevolgen, veroorzaakt door circulerende cytokines en inflammatoire mediatoren die arteriolaire dilatatie induceren. Symptomen zijn hoge koorts, hypotensie, tachycardie en een warme periferie. Behandeling omvat circulatoire ondersteuning (vulling, vasopressoren) en behandeling van de infectie, waarbij breed-spectrum antibiotica initieel worden gestart . ### 3.8 Bloeding Oorzaken van postoperatieve bloedingen zijn chirurgische bloedingen of stollingsstoornissen. Diagnose gebeurt op basis van bloedverlies via de wond of drains, verborgen bloedverlies met hemodynamische gevolgen (tachycardie, hypotensie, shock), en een daling van het hematocriet. Behandeling is gericht op het stoppen van de bloeding, bloedtransfusie indien nodig, en correctie van stollingsstoornissen . #### 3.8.1 Bloed en bloedcomponenten #### Volbloed Wordt niet meer routinematig gebruikt . #### Packed cells Geconcentreerde rode bloedcellen (hematocriet 60%). Vereist test op overdraagbare ziekten en bloedgroepcompatibiliteit. Transfusiegrens is circa een hematocriet van 25% . #### Trombocytenconcentraat Indicatie is afhankelijk van het aantal functionerende trombocyten, waarbij 50.000 per microliter als voldoende kan worden beschouwd. Geen trombocyten geven als de patiënt niet bloedt . #### Plasma Fresh frozen plasma bevat alle eiwitten en stollingsfactoren en vereist bloedgroepcompatibiliteit . #### Albumine Geïndiceerd bij belangrijke hypoalbuminemie . #### PPSB (Protrombine Complex Concentraat) Bevat vier vitamine K-afhankelijke stollingsfactoren en wordt ingezet bij belangrijke stollingsafwijkingen . #### Autologe transfusie Kan pre-donatie of hemodilutie omvatten. Hemodilutie houdt in dat er veel vocht wordt toegediend aan het begin van de operatie, waardoor het hematocriet daalt; bij significant bloedverlies worden dan minder rode bloedcellen verloren dan zonder deze verdunning . ### 3.9 Hypotensie en shock Oorzaken van hypotensie en shock kunnen hypovolemisch, cardiogeen of septisch zijn. Profylaxie omvat monitoring, met aandacht voor de interpretatie van bloeddruk in de context van de patiënt, en vroege behandeling gebaseerd op de oorzaak. Behandeling omvat volumeherstel (eventueel met bloed) en stoppen van verlies, cardiale ondersteuning, en het gebruik van vasopressoren en antibiotica bij septische shock . ### 3.10 Diepe veneuze trombose (DVT) Profylaxe omvat anti-embool kousen, laagmoleculair heparine (LMWH), en mobilisatie. Klinische diagnose is niet altijd duidelijk; D-dimeren zijn sensitief maar niet-specifiek, en duplex-echografie kan worden ingezet. Behandeling bestaat uit therapeutische doses heparine of LMWH, gevolgd door orale anticoagulantia gedurende 3-6 maanden. Vroege mobilisatie van de patiënt is belangrijk . --- # Zorg op de verpleegafdeling en speciale patiëntengroepen Dit gedeelte van de studiehandleiding richt zich op de dagelijkse zorgverlening binnen een verpleegafdeling, met speciale aandacht voor specifieke patiëntengroepen en hun unieke zorgbehoeften. ### 4.1 Dagelijkse zorgverlening op de verpleegafdeling De dagelijkse zorg op een verpleegafdeling omvat een breed scala aan taken gericht op het herstel en welzijn van de patiënt. Essentiële onderdelen zijn onder andere [17](#page=17): * **Controle vitale parameters**: Het nauwkeurig monitoren van levensfuncties is cruciaal voor het vroegtijdig detecteren van problemen [17](#page=17). * **Detectie van complicaties**: Vroegtijdige opsporing van zowel algemene als specifieke complicaties is een kernonderdeel van de zorg [17](#page=17). * **In stand houden vocht- en elektrolytenbalans**: Het waarborgen van een adequate vocht- en elektrolytenhuishouding is essentieel voor herstel [17](#page=17). * **Overgang naar enterale voeding**: Het begeleiden van patiënten bij de overstap naar enterale voeding vereist specifieke aandacht [17](#page=17). * **Wondverzorging en -controle**: Zorgvuldige aandacht voor wondgenezing en het voorkomen van infecties is van groot belang [17](#page=17). * **Mobilisatie**: Het stimuleren en ondersteunen van mobilisatie draagt bij aan het voorkomen van complicaties zoals trombose en decubitus [17](#page=17). * **Voorbereiding ontslag**: Een goede voorbereiding op ontslag, inclusief informatie en nazorg, is cruciaal voor een soepel herstel thuis [17](#page=17). #### 4.1.1 Wondverzorging en -controle Gedetailleerde richtlijnen voor wondverzorging omvatten: * **Verbandwissels**: Een niet-vervuild verband hoeft niet noodzakelijk vervangen te worden. Bij vervanging dient de wond ontsmet en steriel afgehandeld te worden [17](#page=17). * **Blootstelling van de wond**: Vanaf de vierde dag mag een wond bloot blijven [17](#page=17). * **Verwijderen van hechtingen**: De timing voor het verwijderen van hechtingen is afhankelijk van de aard van de ingreep: * Hals: vierde dag [17](#page=17). * Kleine ingrepen: 8-10 dagen [17](#page=17). * Abdominaal: 10-12 dagen [17](#page=17). * Ter hoogte van een gewricht: 14 dagen [17](#page=17). * Amputatie: 3 weken [17](#page=17). > **Tip**: Intradermale hechtingen hoeven niet altijd verwijderd te worden, vooral wanneer de bloedtoevoer naar het gebied beperkt is [17](#page=17). #### 4.1.2 Mobilisatie Mobilisatie is een belangrijk onderdeel van de zorg om complicaties te voorkomen en het herstel te bevorderen [17](#page=17). #### 4.1.3 Overgang naar enterale voeding Deze overgang vereist een gestructureerde aanpak om de patiënt optimaal te ondersteunen [17](#page=17). ### 4.2 Speciale patiëntengroepen Binnen de verpleegafdeling is het van belang om specifieke aandacht te besteden aan risicogroepen, aangezien deze patiënten unieke uitdagingen met zich meebrengen. #### 4.2.1 Bejaarden Ouderen vormen een risicogroep voor postoperatieve complicaties, vaak door orgaanaantasting. Belangrijk is dat de fysiologische leeftijd, en niet de kalenderleeftijd, leidend is voor het risico. Ouderen zijn gevoeliger voor medicatie en kunnen na een chirurgische ingreep sneller gedesoriënteerd of verward raken, mede doordat ze niet in hun vertrouwde omgeving zijn [18](#page=18). > **Tip**: Het plaatsen van de patiënt in de buurt van de kamerdeur en het handhaven van een dag-nachtritme kunnen helpen bij desoriëntatie [18](#page=18). #### 4.2.2 Psychiatrische patiënten: alcoholici Bij psychiatrische patiënten, en in het bijzonder alcoholici, is het van belang: * **Medicatie**: Psychische medicatie wordt bij voorkeur niet onderbroken [18](#page=18). * **Mentale impact**: Chirurgisch ingrijpen is ook mentaal een belangrijke gebeurtenis [18](#page=18). * **Veroorzakers van psychose**: Een psychose kan ook een teken zijn van infectie, sepsis, pneumonie, ontwenning of delirium [18](#page=18). * **Specifieke aandachtspunten bij alcoholici**: * Stollingsstoornissen [18](#page=18). * Nutritionele status [18](#page=18). * Ontwenningsverschijnselen [18](#page=18). #### 4.2.3 Diabetespatiënten Diabetespatiënten hebben verhoogde risico's op complicaties zoals hyperglycemie (mede door operatieve stress), ketoacidose en hyperosmolair coma. Hypoglycemie is eveneens een risico. Een goede regulatie van de bloedsuikerspiegel is essentieel voor een adequate wondgenezing [19](#page=19). * **Profylaxie**: * Glycemiecontrole elke 4-6 uur [19](#page=19). * Insuline dient toegediend te worden volgens een specifiek schema [19](#page=19). * Controle is ook aangewezen in de beginfase na het hervatten van normale voedselinname [19](#page=19). ### 4.3 Herstelperiode en ontslag De herstelperiode omvat het proces van ontslag en nazorg. Dit kan verschillende bestemmingen hebben, zoals naar huis, een hersteloord of een woonzorgcentrum [19](#page=19). * **Communicatie**: Er wordt een brief gestuurd naar de huisarts (eventueel te verwittigen) [19](#page=19). * **Voorschriften**: Dit omvat medicatie, eventuele thuisverpleging en kinesitherapie [19](#page=19). * **Controle**: Poliklinische controleafspraken zijn onderdeel van de nazorg [19](#page=19). > **Example**: Een schema voor pijnstilling zal deel uitmaken van de ontslaginstructies [19](#page=19). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Postoperatieve fase | De periode direct na een chirurgische ingreep, waarin het lichaam herstelt en er monitoring en specifieke zorg nodig is om complicaties te voorkomen en het herstel te bevorderen. | | Postoperatieve behandeling | De medische en verpleegkundige zorg die wordt geboden aan een patiënt na een operatie, gericht op het stabiliseren van vitale functies, pijnmanagement, wondzorg en het voorkomen van complicaties. | | Herstelperiode | De tijd die nodig is voor het lichaam om te herstellen van een chirurgische ingreep, waarin fysiologische functies geleidelijk terugkeren naar het normale niveau en de patiënt weer mobieler wordt. | | Weefselperfusie | De toevoer van bloed naar de weefsels van het lichaam, essentieel voor de levering van zuurstof en voedingsstoffen en de afvoer van afvalstoffen, cruciaal voor weefselherstel en -functie. | | Homeostase | Het vermogen van een organisme om zijn interne milieu constant te houden, ondanks veranderingen in de externe omgeving; het handhaven van een stabiele, evenwichtige toestand. | | Oxygenatie | Het proces waarbij zuurstof aan het bloed wordt toegevoegd en door het lichaam wordt getransporteerd naar de weefsels; adequate oxygenatie is vitaal voor celmetabolisme. | | Zuur-base evenwicht | De balans tussen zuren en basen in lichaamsvloeistoffen, die essentieel is voor de normale werking van cellen en enzymen; een verstoring kan leiden tot metabole acidose of alkalose. | | Water- en elektrolyten balans | Het evenwicht van water en essentiële mineralen (elektrolyten zoals natrium, kalium, chloride) in het lichaam, cruciaal voor celvolume, zenuwfunctie, spiercontractie en vochtregulatie. | | Energievoorziening | De toevoer en benutting van energiebronnen (koolhydraten, vetten, eiwitten) door het lichaam om fysiologische processen te ondersteunen, zoals basaal metabolisme, fysieke activiteit en herstel. | | Acidose | Een aandoening waarbij de zuurgraad van het bloed of lichaamsweefsels abnormaal hoog is, vaak veroorzaakt door een ophoping van zuren of verlies van basen. | | Oligurie | Een verminderde urineproductie, wat kan duiden op een ontoereikende nierperfusie of andere ernstige medische aandoeningen. | | Vochtbeleid | Het beheer van de vochtinname en -uitscheiding van een patiënt, gericht op het handhaven van adequate hydratatie, elektrolytenbalans en orgaanfunctie. | | Diurese | De productie en uitscheiding van urine door de nieren, een belangrijke indicator van nierfunctie en vochtbalans. | | Intravasculair | Verwijst naar de ruimte binnen de bloedvaten (arteriën, venen, capillairen). | | Interstitieel | Verwijst naar de ruimte tussen de cellen in de weefsels, buiten de bloedvaten en lymfevaten. | | Kristalloïden | Intraveneuze vloeistoffen die kleine moleculen bevatten, zoals zout en glucose, die snel in het interstitiële compartiment kunnen diffunderen en worden gebruikt voor vloeistofvervanging. | | Colloïden | Intraveneuze vloeistoffen die grotere moleculen bevatten, zoals eiwitten of zetmeelderivaten, die langer in de bloedbaan blijven en effectiever zijn in het verhogen van het intravasculaire volume. | | Enteraal | Verwijst naar de spijsverteringskanaal, van de mond tot de anus; enterale voeding vindt plaats via de normale weg van het maagdarmkanaal. | | Parenteraal | Verwijst naar de toediening van voedingsstoffen of medicijnen buiten het maagdarmkanaal, meestal intraveneus. | | Totale parenterale nutritie (TPN) | Een methode van intraveneuze voeding waarbij alle benodigde voedingsstoffen (koolhydraten, vetten, eiwitten, vitaminen, mineralen) direct in de bloedbaan worden toegediend, wanneer enterale voeding niet mogelijk is. | | Respiratoire insufficiëntie | Een aandoening waarbij de longen niet in staat zijn om voldoende zuurstof aan het bloed te leveren of kooldioxide te verwijderen, wat leidt tot hypoxie en/of hypercapnie. | | Atelectase | Het gedeeltelijk of volledig inklappen van een longkwab of de gehele long, vaak veroorzaakt door obstructie van de luchtwegen of onvoldoende ademhaling. | | Hypoxie | Een tekort aan zuurstof in het bloed of weefsels, wat kan leiden tot celschade of orgaanfalen. | | ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) | Een ernstige, levensbedreigende longconditie gekenmerkt door plotselinge, wijdverspreide ontsteking in de longen, wat leidt tot ernstige hypoxie. | | Myocardinfarct (Hartaanval) | Schade aan de hartspier als gevolg van een onderbreking van de bloedtoevoer naar een deel van het hart, meestal veroorzaakt door een bloedstolsel in een kransslagader. | | Nierinsufficiëntie | Een aandoening waarbij de nieren niet goed functioneren en niet in staat zijn om afvalstoffen uit het bloed te filteren, vocht te reguleren en elektrolyten in balans te houden. | | Wondinfectie | Infectie van een chirurgische wond, gekenmerkt door roodheid, zwelling, pijn, warmte en soms ettervorming. | | Dehiscentie (Wondloslating) | Het openbarsten of scheiden van een chirurgische wond, wat kan variëren van oppervlakkig tot diep, waarbij de onderliggende weefsels of organen zichtbaar worden. | | Lekkage | Onbedoelde doorgang van vloeistof (bv. darminhoud, gal) uit een naad of verbinding, vaak bij gastro-intestinale chirurgie, wat kan leiden tot infectie of sepsis. | | Sepsis | Een levensbedreigende reactie van het lichaam op een infectie, waarbij ontstekingsmediatoren wijdverspreid schade aanrichten aan organen en weefsels, leidend tot hypotensie en orgaanfalen. | | Bloeding | Verlies van bloed uit de bloedvaten, hetzij uitwendig zichtbaar of inwendig verborgen, wat kan leiden tot hypovolemie en shock. | | Hypotensie | Lage bloeddruk, wat kan duiden op onvoldoende circulerend bloedvolume, hartfalen of een gegeneraliseerde vaatverwijding zoals bij sepsis. | | Shock | Een levensbedreigende toestand waarbij het lichaam onvoldoende bloedtoevoer krijgt om organen en weefsels van zuurstof te voorzien, wat leidt tot orgaanfalen en celschade. | | Diepe veneuze trombose (DVT) | De vorming van een bloedstolsel (trombus) in een diepe ader, meestal in de benen, wat kan leiden tot zwelling, pijn en het risico op een longembolie. | | Volbloed | Bloed dat bestaat uit rode bloedcellen, witte bloedcellen, bloedplaatjes en plasma, gebruikt voor transfusie wanneer er aanzienlijk bloedverlies is. | | Packed cells (Gepakte cellen) | Geconcentreerde rode bloedcellen die na centrifugatie uit volbloed worden verkregen, gebruikt om de zuurstoftransportcapaciteit te herstellen bij bloedarmoede of bloedverlies. | | Trombocytenconcentraat | Een preparaat dat verrijkt is met bloedplaatjes, gebruikt bij patiënten met een laag aantal bloedplaatjes of stollingsstoornissen om bloedingen te stoppen of te voorkomen. | | Plasma | Het vloeibare deel van het bloed dat eiwitten, antistoffen en stollingsfactoren bevat; gebruikt bij stollingsstoornissen of grote bloedverliezen. | | Albumine | Een belangrijk eiwit in het bloedplasma dat helpt bij het handhaven van de oncotische druk en het transport van verschillende stoffen; gebruikt bij ernstige hypoalbuminemie. | | PPSB (Protrombine Complex Concentraat) | Een preparaat dat stollingsfactoren bevat die afhankelijk zijn van vitamine K, gebruikt voor de behandeling van ernstige stollingsafwijkingen. | | Autologe transfusie | Het gebruik van het eigen bloed van de patiënt, vooraf gedoneerd of tijdens de operatie teruggewonnen, voor transfusie. | | Hemodilutie | Een techniek waarbij bloed wordt verdund met vloeistoffen om de hoeveelheid circulerende bloedcellen te verminderen, wat de bloeding tijdens een operatie kan beperken. | | Entérale voeding | Voeding die via de normale route van het maagdarmkanaal wordt toegediend, hetzij per os of via een sonde. | | Wondverzorging | Het proces van het reinigen, verbinden en beschermen van een chirurgische wond om infectie te voorkomen en genezing te bevorderen. | | Mobilisatie | Het proces van het aanmoedigen en ondersteunen van een patiënt om zo snel mogelijk na een operatie te bewegen, wat essentieel is voor herstel en het voorkomen van complicaties. | | Bejaarden | Ouderen, die vaak een verhoogd risico lopen op postoperatieve complicaties vanwege verminderde orgaanfuncties en verhoogde gevoeligheid voor medicatie. | | Psychiatrische patiënten | Personen met psychische aandoeningen, die speciale aandacht vereisen vanwege mogelijke interacties met medicatie, mentale impact van chirurgie en risico op delier of psychose. | | Alcoholici | Personen met een alcoholverslaving, die specifieke risico's lopen zoals stollingsstoornissen, nutritionele tekorten en ontwenningsverschijnselen na een operatie. | | Diabetespatiënten | Personen met diabetes mellitus, die een verhoogd risico hebben op hyperglycemie, ketoacidose, hypoglycemie en slechte wondgenezing na een operatie. | | Glycemie | De concentratie van glucose (suiker) in het bloed. | | Ontslag | Het formele moment waarop een patiënt uit het ziekenhuis mag vertrekken naar huis, een hersteloord of een andere zorginstelling. | | Alarmsymptomen | Tekenen of symptomen die wijzen op een potentieel ernstige medische toestand die onmiddellijke medische aandacht vereist na ontslag uit het ziekenhuis. |

# Basisbegrippen van bio-elektriciteit Dit onderwerp introduceert de fundamentele concepten en formules die ten grondslag liggen aan elektrische fenomenen, met een focus op lading, elektrische velden, potentiaal, stroom en weerstand [2](#page=2) [3](#page=3). ### 1.1 Lading Lading wordt aangeduid met het symbool $q$ en gemeten in Coulomb (C) [2](#page=2). ### 1.2 Elektrische veldsterkte Elektrische veldsterkte, aangeduid met $E$, wordt gemeten in Newton per Coulomb (N/C). Het beschrijft de kracht die een puntlading ondervindt in een elektrisch veld [2](#page=2) [4](#page=4). #### 1.2.1 Elektrisch veld tussen twee platen Het elektrische veld tussen twee parallelle platen kan worden berekend met de formule: $$E = \frac{V_A - V_B}{d} = \frac{\sigma}{\epsilon_0}$$ waarbij $V_A - V_B$ het potentiaalverschil tussen de platen is, $d$ de afstand tussen de platen, $\sigma$ de oppervlakteladingsdichtheid en $\epsilon_0$ de permittiviteit van vacuüm [4](#page=4). ### 1.3 Elektrische potentiaal Elektrische potentiaal wordt aangeduid met $V$ en gemeten in Joule per Coulomb (J/C) of Volt (V). Het is een maat voor de potentiële energie per eenheid lading [2](#page=2). ### 1.4 Elektrische stroom Elektrische stroom, aangeduid met $i$, wordt gemeten in Ampère (A). Het is de snelheid waarmee lading door een geleider stroomt [3](#page=3). ### 1.5 Elektrische weerstand Elektrische weerstand, aangeduid met $R$, wordt gemeten in Ohm ($\Omega$). Het is een maat voor de mate waarin een materiaal de doorstroming van elektrische stroom tegenwerkt. De relatie tussen weerstand, spanningsverschil ($\Delta V$) en stroom ($i$) wordt gegeven door [3](#page=3): $$R = \frac{\Delta V}{i}$$ > **Tip:** Deze formule is een directe toepassing van de wet van Ohm. ### 1.6 Capaciteit Capaciteit wordt aangeduid met $C$ en gemeten in Farad (F). Het is een maat voor het vermogen van een component (een condensator) om elektrische lading op te slaan. De definitie van capaciteit is [4](#page=4) [5](#page=5): $$C = \frac{q}{V_A - V_B}$$ waarbij $q$ de opgeslagen lading is en $V_A - V_B$ het potentiaalverschil over de condensator is [4](#page=4) [5](#page=5). #### 1.6.1 Capaciteit zonder diëlektrische middenstof In vacuüm wordt de capaciteit van een parallelplatencondensator gegeven door: $$C = \epsilon_0 \frac{S}{d}$$ waarbij $S$ het oppervlak van de platen is en $d$ de afstand ertussen [4](#page=4) [5](#page=5). #### 1.6.2 Capaciteit met diëlektrische middenstof Wanneer een diëlektrisch materiaal met een diëlektrische constante $\kappa$ tussen de platen wordt geplaatst, neemt de capaciteit toe: $$C_d = \kappa \epsilon_0 \frac{S}{d}$$ [5](#page=5). ### 1.7 Netwerken en schakelingen Dit onderwerp omvat ook de analyse van elektrische netwerken, inclusief de kringtheorema's van Kirchhoff [3](#page=3): * **Junctietheorema van Kirchhoff:** De som van de stromen die een knooppunt binnenkomen is gelijk aan de som van de stromen die het knooppunt verlaten. * **Kringtheorema van Kirchhoff:** De som van de spanningsverschillen rond een gesloten kring in een netwerk is nul. Daarnaast worden serieschakelingen en parallelschakelingen van weerstanden behandeld [3](#page=3). > **Voorbeeld:** Bij een serieschakeling van weerstanden ($R_1, R_2, \dots, R_n$) is de totale weerstand de som van de individuele weerstanden: $R_{totaal} = R_1 + R_2 + \dots + R_n$. Bij een parallelschakeling is de inverse van de totale weerstand gelijk aan de som van de inversen van de individuele weerstanden: $\frac{1}{R_{totaal}} = \frac{1}{R_1} + \frac{1}{R_2} + \dots + \frac{1}{R_n}$. --- # De RC keten en ladingsdynamiek Deze sectie beschrijft de dynamische processen van opladen en ontladen in een RC-keten, inclusief de bijbehorende wiskundige afleidingen en de centrale rol van de tijdconstante. ### 2.1 Het opladen van een RC-keten Bij het opladen van een RC-keten wordt een netwerk gevormd bestaande uit een weerstand ($R$), een capaciteit ($C$), en een elektromotorische kracht (EMK, $\epsilon$). De schakelaar wordt in stand 'a' gezet om het laadproces te starten [6](#page=6). De spanningen over de componenten volgen de wet van Kirchhoff voor spanningen. De som van de spanningen over de weerstand ($V_R$), de capaciteit ($V_C$) en de EMK ($\epsilon$) is nul. De spanning over de weerstand is $V_R = iR$, waarbij $i$ de stroom is. De spanning over de capaciteit is $V_C = q/C$, waarbij $q$ de lading op de capaciteit is [6](#page=6). De Kirchhoff vergelijking wordt: $V_R + V_C - \epsilon = 0$ [6](#page=6). Substitueren van de uitdrukkingen voor $V_R$ en $V_C$: $iR + q/C - \epsilon = 0$ [6](#page=6). Aangezien de stroom $i$ gedefinieerd is als de verandering van lading met de tijd, $i = dq/dt$, kan de vergelijking herschreven worden als een lineaire differentiaalvergelijking van de eerste orde: $\frac{dq}{dt}R + \frac{q}{C} - \epsilon = 0$ [6](#page=6). Deze vergelijking kan worden geherarrangeerd naar: $\frac{dq}{dt} + \frac{1}{RC}q = \frac{\epsilon}{R}$ [7](#page=7). Om deze differentiaalvergelijking op te lossen, wordt gebruik gemaakt van een integrerende factor. De vergelijking kan ook anders worden geschreven door de termen te herschikken: $\frac{dq}{dt} = \frac{\epsilon}{R} - \frac{q}{RC}$ $\frac{dq}{dt} = \frac{C\epsilon - q}{RC}$ $dt = \frac{RC}{C\epsilon - q} dq$ [7](#page=7). Door te integreren aan beide zijden: $\int dt = \int \frac{RC}{C\epsilon - q} dq$ [7](#page=7). Dit leidt tot de volgende uitdrukking voor de lading $q(t)$ als functie van de tijd $t$: $t = -RC \ln(C\epsilon - q) + K$ [7](#page=7). Hierin is $K$ de integratieconstante. Met de beginvoorwaarde dat op $t=0$ de lading $q=0$ is (de condensator is initieel ongeladen), kan $K$ bepaald worden. $0 = -RC \ln(C\epsilon - 0) + K$ $K = RC \ln(C\epsilon)$ [7](#page=7). Substitueren van $K$ terug in de vergelijking: $t = -RC \ln(C\epsilon - q) + RC \ln(C\epsilon)$ $t = -RC \left[ \ln(C\epsilon - q) - \ln(C\epsilon) \right]$ $t = -RC \ln\left(\frac{C\epsilon - q}{C\epsilon}\right)$ [7](#page=7). Dit kan worden herschreven als: $\frac{t}{RC} = -\ln\left(1 - \frac{q}{C\epsilon}\right)$ $\exp\left(-\frac{t}{RC}\right) = 1 - \frac{q}{C\epsilon}$ $\frac{q}{C\epsilon} = 1 - \exp\left(-\frac{t}{RC}\right)$ [7](#page=7). De lading op de capaciteit op tijd $t$ is dus: $q(t) = C\epsilon \left(1 - e^{-t/RC}\right)$ [7](#page=7) [8](#page=8). De maximale lading die de capaciteit kan bevatten is $C\epsilon$. De stroom $i(t)$ tijdens het opladen kan verkregen worden door de lading $q(t)$ naar de tijd te differentiëren: $i(t) = \frac{dq}{dt} = \frac{d}{dt} \left[ C\epsilon \left(1 - e^{-t/RC}\right) \right]$ $i(t) = C\epsilon \left(0 - e^{-t/RC} \cdot -\frac{1}{RC}\right)$ $i(t) = C\epsilon \frac{1}{RC} e^{-t/RC}$ $i(t) = \frac{\epsilon}{R} e^{-t/RC}$ [7](#page=7) [8](#page=8). De maximale stroom, op $t=0$, is $i_{max} = \epsilon/R$. #### 2.1.1 De tijdconstante De term $RC$ in de exponentiële functies is cruciaal en wordt gedefinieerd als de capacitaire tijdconstante, aangeduid met het Griekse symbool $\tau$ (tau). $\tau = RC$ [8](#page=8). De eenheid van de tijdconstante is tijd (seconden). De tijdconstante geeft aan hoe snel de condensator oplaadt. Na één tijdconstante is de lading op de condensator $1 - e^{-1} \approx 63.2\%$ van de maximale lading, en de stroom is $e^{-1} \approx 36.8\%$ van de maximale stroom. Na vijf tijdconstanten wordt de condensator als vrijwel volledig opgeladen beschouwd ($99.3\%$ van de maximale lading) [8](#page=8). > **Tip:** Begrijp de betekenis van de tijdconstante $\tau=RC$ goed. Het is een maat voor hoe snel het systeem reageert. Een kleine $\tau$ betekent snel opladen/ontladen, een grote $\tau$ betekent langzaam opladen/ontladen. ### 2.2 Het ontladen van een RC-keten Bij het ontladen van een RC-keten wordt de externe EMK ($\epsilon$) verwijderd uit het circuit en wordt de opgeslagen lading in de condensator ontladen door de weerstand. Het netwerk bestaat nu alleen uit de weerstand ($R$) en de capaciteit ($C$) [9](#page=9). De wet van Kirchhoff voor spanningen wordt opnieuw toegepast. Aangezien er geen externe bron meer is, is de som van de spanningen over de weerstand en de capaciteit gelijk aan nul: $V_R + V_C = 0$ [9](#page=9). Met $V_R = iR$ en $V_C = q/C$, en $i = dq/dt$: $iR + q/C = 0$ $\frac{dq}{dt}R + \frac{q}{C} = 0$ [9](#page=9). Dit is een homogene lineaire differentiaalvergelijking van de eerste orde: $\frac{dq}{dt} = -\frac{q}{RC}$ [9](#page=9). Om deze op te lossen, scheiden we de variabelen: $\frac{dq}{q} = -\frac{1}{RC} dt$ [7](#page=7) [9](#page=9). Integreren aan beide zijden: $\int \frac{dq}{q} = \int -\frac{1}{RC} dt$ $\ln(q) = -\frac{t}{RC} + K$ [10](#page=10) [7](#page=7). Hier is $K$ de integratieconstante. De beginvoorwaarde voor het ontladen is dat op $t=0$ de lading gelijk is aan de maximale lading die de condensator tijdens het opladen heeft opgenomen. Laten we deze initiële lading $q_0$ noemen. $\ln(q_0) = -\frac{0}{RC} + K \implies K = \ln(q_0)$ [7](#page=7). Substitueren van $K$ terug: $\ln(q) = -\frac{t}{RC} + \ln(q_0)$ $\ln(q) - \ln(q_0) = -\frac{t}{RC}$ $\ln\left(\frac{q}{q_0}\right) = -\frac{t}{RC}$ [7](#page=7). Exponentiëren van beide zijden geeft de uitdrukking voor de lading $q(t)$ tijdens het ontladen: $q(t) = q_0 e^{-t/RC}$ [10](#page=10). Hierin is $q_0$ de initiële lading op de condensator op $t=0$. De stroom $i(t)$ tijdens het ontladen wordt verkregen door de lading $q(t)$ naar de tijd te differentiëren: $i(t) = \frac{dq}{dt} = \frac{d}{dt} \left( q_0 e^{-t/RC} \right)$ $i(t) = q_0 \left(e^{-t/RC} \cdot -\frac{1}{RC}\right)$ $i(t) = -\frac{q_0}{RC} e^{-t/RC}$ [10](#page=10). De negatieve stroom geeft aan dat de stroom in tegenovergestelde richting vloeit ten opzichte van de stroom tijdens het opladen. De grootte van de maximale ontlaadstroom op $t=0$ is $i_{max, ontladen} = q_0 / (RC)$. > **Voorbeeld:** Stel een condensator van 10 microfarad ($C = 10 \times 10^{-6}$ F) is opgeladen tot 5 volt door een bron met een interne weerstand van 1 kilo-ohm ($R = 1000 \Omega$). De maximale lading is $q_0 = C \times V = (10 \times 10^{-6} \text{ F}) \times 5 \text{ V} = 50 \times 10^{-6}$ Coulomb. De tijdconstante is $\tau = RC = (1000 \Omega) \times (10 \times 10^{-6} \text{ F}) = 10 \times 10^{-3}$ seconden, of 10 milliseconden. Na 10 ms (één tijdconstante) is de lading gedaald tot $q(10 \text{ ms}) = (50 \times 10^{-6} \text{ C}) \times e^{-1} \approx 18.4 \times 10^{-6}$ C. --- # Rustmembraanpotentiaal en actiepotentiaal Dit deel verklaart de aard van het celmembraan als een geladen condensator en de mechanismen achter de rustmembraanpotentiaal en de totstandkoming van een actiepotentiaal. ### 3.1 Het celmembraan als geladen condensator Het celmembraan fungeert als een geladen condensator. De capaciteit van het celmembraan, aangegeven met $C_{d/S}$, wordt bepaald door de dikte ($d$) en het oppervlak ($S$) van het membraan, evenals de diëlektrische constante ($\kappa$) en de permittiviteit van het vacuüm ($\epsilon_0$). De formule hiervoor is [13](#page=13): $$C_{d/S} = \kappa \epsilon_0 \frac{S}{d}$$ [13](#page=13). Voor een typisch celmembraan wordt de capaciteit geschat op ongeveer 5 microfarad per vierkante centimeter [13](#page=13). De lading ($Q$) die nodig is om de membraanpotentiaal te genereren, kan worden berekend met de formule: $$Q = \epsilon_0 \kappa \frac{S}{d} (V_A - V_B)$$ [13](#page=13). Hierin representeren $V_A$ en $V_B$ de potentialen aan beide zijden van het membraan. De benodigde lading is echter zeer klein in vergelijking met het totale aantal aanwezige ionen [13](#page=13). ### 3.2 Rustmembraanpotentiaal De rustmembraanpotentiaal is het elektrische potentiaalverschil dat bestaat over het celmembraan wanneer de cel in rust is. Dit potentiaalverschil is het resultaat van de ongelijke verdeling van ionen tussen de intracellulaire en extracellulaire vloeistof. Deze ongelijke verdeling wordt in stand gehouden door een "actief transportmechanisme" van ionen [12](#page=12). Het celmembraan is semipermeabel, wat betekent dat het selectief bepaalde stoffen doorlaat. De permeabiliteit van het membraan kan veranderen [11](#page=11). ### 3.3 Actiepotentiaal Een actiepotentiaal is een snelle, tijdelijke verandering in het elektrische potentiaalverschil over het celmembraan. Een stimulus kan een actiepotentiaal veroorzaken door een verandering in de ionenpermeabiliteit van het membraan teweeg te brengen [14](#page=14). Als deze verandering leidt tot een potentiaalverhoging ($V_i - V_e \uparrow$) en de drempelpotentiaal, die typisch rond de -50 millivolt ligt, wordt overschreden, treedt depolarisatie op [14](#page=14). Na depolarisatie volgt repolarisatie, waarbij het membraanpotentiaal terugkeert naar zijn rustwaarde [15](#page=15) [16](#page=16). > **Tip:** Begrijp dat de rustmembraanpotentiaal een statische toestand is, terwijl de actiepotentiaal een dynamisch proces is dat essentieel is voor signaaloverdracht in zenuw- en spiercellen. > **Tip:** Concentreer je op de rol van ionkanalen bij het veranderen van de membraanpermeabiliteit tijdens de totstandkoming van een actiepotentiaal. Hoewel de documentatie hier nog niet diep op ingaat, is dit een cruciaal concept voor verdere studie. --- # Ladingstransport langs zenuwvezels en het ECG Dit onderwerp behandelt de mechanismen achter elektrische signaaloverdracht in zenuwvezels, inclusief het verschil tussen gemyeliniseerde en mergloze vezels, en introduceert de basisprincipes van elektrocardiografie (ECG). ### 4.1 Ladingstransport langs zenuwvezels Het transport van elektrische signalen langs zenuwvezels is complex en verschilt fundamenteel van de signaaloverdracht in een elektrische kabel vanwege de inherente hoge elektrische weerstand van de zenuwvezel. Het axonmembraan kan worden gemodelleerd als een RC-keten over een lengte $dx$, waarbij $R_{Na}$ en $R_K$ de veranderlijke weerstanden voor respectievelijk $Na^+$- en $K^+$-ionen vertegenwoordigen, en $C_m$ de capaciteit van het membraan over die lengte. De membraanpotentialen worden beïnvloed door de Nernstpotentialen voor $Na^+$ en $K^+$ [17](#page=17) [18](#page=18). #### 4.1.1 Mergloze zenuwvezels Bij mergloze zenuwvezels vindt de voortplanting van het actiepotentiaal plaats door een regeneratieve depolarisatie die zich herhaaldelijk voordoet over de lengte van de axon. De relatie tussen de verandering in membraanpotentiaal ($\Delta V$), de verandering in lading ($\Delta q$) en de membraancapaciteit ($C_m$) wordt beschreven door $\Delta V = \frac{\Delta q}{C_m}$, waarbij $\Delta q = \int_{0}^{t} i \, dt$. Dit continue regeneratieproces is relatief traag en resulteert in een transportsnelheid van ongeveer 1 meter per seconde [19](#page=19). #### 4.1.2 Gemyeliniseerde zenuwvezels Zenuwvezels die voorzien zijn van een myelineschede maken gebruik van een sprongsgewijze (saltatoire) signaaloverdracht. Myeline fungeert als een uitstekende isolator met een lage capaciteit vergeleken met het membraan. Hierdoor wordt de elektrische geleiding efficiënter en is de transportsnelheid significant hoger, tot wel 100 keer sneller dan bij mergloze vezels [20](#page=20). ### 4.2 Het ECG Het elektrocardiogram (ECG) meet de elektrische activiteit van het hart, die voortkomt uit synchrone depolarisatie en repolarisatie van hartspiercellen. Deze gezamenlijke actiepotentialen creëren meetbare potentiaalverschillen aan het lichaamsoppervlak. Het hart is een typisch voorbeeld van een orgaan waarbij deze depolarisatiegolven klinisch relevant zijn [21](#page=21). #### 4.2.1 De elektrische activiteit van het hart De elektrische puls die de hartslag initieert, start in de sinusknoop, gelegen in het rechteratrium. Van daaruit verspreidt de depolarisatie zich over de zenuwen en spieren van beide atria, wat leidt tot contractie van de atria en het wegpompen van bloed naar de ventrikels. Vervolgens bereikt het signaal de atrioventriculaire knoop en daarna de bundel van His en de bundeltakken, wat resulteert in de depolarisatie van beide ventrikels. Dit leidt tot de contractie van de ventrikels om bloed door het lichaam te pompen. Ten slotte vindt de repolarisatie en relaxatie van de ventrikelzenuwen en -spieren plaats [22](#page=22). #### 4.2.2 De hartvector Tijdens depolarisatie en repolarisatie van het hart ontstaat er een ladingsverdeling die beschreven kan worden als een dipool die in de tijd van grootte en richting verandert; dit wordt de hartvector genoemd. In de ruimte beschrijft de hartvector bij elke hartslag verschillende lussen [24](#page=24). #### 4.2.3 Meting en interpretatie van het ECG Potentiaalverschillen, die enkele millivolt bedragen, worden gemeten met elektroden die op het lichaamsoppervlak worden geplaatst. De specifieke plaatsing van deze elektroden bepaalt zowel de grootte van de gemeten potentiaalverschillen als de uiteindelijke vorm van het ECG-signaal [26](#page=26). > **Tip:** De myelineschede speelt een cruciale rol in de snelheid van zenuwgeleiding. Begrijp het principe van saltatoire geleiding om de efficiëntie van het zenuwstelsel te waarderen. > > **Tip:** Het ECG is een toepassing van de principes van ladingsverdeling en potentiaalverschillen die worden gegenereerd door de collectieve elektrische activiteit van cellen. Denk aan de hartvector als een samenvatting van de elektrische stroomrichting in het hart op een bepaald moment. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Lading (q) | Elektrische lading is een fundamentele eigenschap van materie die verantwoordelijk is voor elektrische verschijnselen. De eenheid van lading is Coulomb (C). | | Elektrisch veldsterkte (E) | De elektrische veldsterkte is een vector die de kracht aangeeft die op een positieve puntlading wordt uitgeoefend per eenheid van lading. De eenheid is Newton per Coulomb (N/C). | | Elektrische potentiaal (V) | Elektrische potentiaal is de hoeveelheid arbeid die nodig is om een eenheidslading vanuit een referentiepunt naar een bepaald punt in een elektrisch veld te verplaatsen. De eenheid is Volt (V) of Joule per Coulomb (J/C). | | Elektrische stroom (i) | Elektrische stroom is de netto beweging van elektrische lading per tijdseenheid door een geleider of een bepaald oppervlak. De eenheid is Ampère (A). | | Elektrische weerstand (R) | Elektrische weerstand is een maat voor de mate waarin een materiaal de doorgang van elektrische stroom tegenwerkt. De eenheid is Ohm (Ω). | | Capaciteit (C) | Capaciteit is de eigenschap van een systeem om elektrische lading op te slaan wanneer er een potentiaalverschil is. De eenheid is Farad (F). | | Diëlektrische middenstof | Een diëlektrische middenstof is een isolerend materiaal dat tussen de platen van een condensator wordt geplaatst om de capaciteit te verhogen. De relatieve permittiviteit (κ) is een maat voor dit effect. | | Tijdsconstante (τ) | De tijdsconstante (τ) in een RC-circuit, gelijk aan het product van weerstand (R) en capaciteit (C), bepaalt hoe snel de condensator oplaadt of ontlaadt. De eenheid is seconde (s). | | Rustmembraanpotentiaal | De rustmembraanpotentiaal is het elektrische potentiaalverschil over het celmembraan van een rustende cel, voornamelijk bepaald door de ongelijke verdeling van ionen. | | Actiepotentiaal | Een actiepotentiaal is een snelle, tijdelijke verandering in het elektrische potentiaal over het celmembraan, die wordt gebruikt voor signaaloverdracht in zenuw- en spiercellen. | | Depolarisatie | Depolarisatie is de vermindering van het potentiaalverschil over het celmembraan, waarbij het inwendige van de cel minder negatief wordt, wat een stap is in de totstandkoming van een actiepotentiaal. | | Repolarisatie | Repolarisatie is het herstel van het potentiaalverschil over het celmembraan naar de rustpotentiaal na depolarisatie, voornamelijk door de uitstroom van kaliumionen. | | Myelineschede | Een myelineschede is een isolerende laag rondom axonen van zenuwcellen, bestaande uit lipiden, die de snelheid van de impulsgeleiding aanzienlijk verhoogt door saltatorische geleiding. | | Saltatorische geleiding | Saltatorische geleiding is de sprongsgewijze voortplanting van een actiepotentiaal langs een gemyeliniseerd axon, waarbij de impuls van de ene insnoering van Ranvier naar de andere springt. | | Elektrocardiogram (ECG) | Een elektrocardiogram is een grafische weergave van de elektrische activiteit van het hart, gemeten met elektroden op de huid, die de depolarisatie en repolarisatie van de hartspier weergeeft. |

# Infecties en hun manifestaties Dit onderwerp verschaft een gedetailleerd overzicht van infecties, hun onderliggende mechanismen, de factoren die hun optreden beïnvloeden, de systemische effecten die ze kunnen veroorzaken, en de diverse manieren waarop ze zich fysiek manifesteren in het lichaam. ### 1.1 Definitie en onderscheid met inflammatie Infectie is specifiek een ontsteking die wordt veroorzaakt door de proliferatie en invasie van micro-organismen, zoals virussen, bacteriën, schimmels, gisten of parasieten. Hoewel infectie vaak leidt tot inflammatie, is inflammatie niet altijd een gevolg van een infectie [2](#page=2). #### 1.1.1 Lokale symptomen van inflammatie De klassieke lokale symptomen van inflammatie, ook wel bekend als de V.I.R.D.A.-symptomen (rubor, calor, tumor, dolor, functio laesa), zijn: * **Rubor**: Roodheid [2](#page=2). * **Calor**: Warmte [2](#page=2). * **Tumor**: Zwelling [2](#page=2). * **Dolor**: Pijn [2](#page=2). * **Functio laesa**: Verlies van functie [2](#page=2). ### 1.2 Factoren die het optreden van infectie beïnvloeden De aanwezigheid van micro-organismen is niet per definitie pathologisch. Bepaalde micro-organismen, zoals commensalen op de huid of in de darm, zijn zelfs noodzakelijk of onschadelijk. Infectie treedt op wanneer deze micro-organismen prolifereren en de weefsels binnendringen. Zowel factoren eigen aan het micro-organisme als lokale en systemische factoren bij de gastheer spelen hierbij een bepalende rol [3](#page=3). ### 1.3 Systemische effecten van infectie #### 1.3.1 Bacteriëmie en Septicemie * **Bacteriëmie**: De aanwezigheid van bacteriën in het bloed. Dit leidt normaal gesproken niet tot een systemische infectie, tenzij er vreemd materiaal aanwezig is [4](#page=4). * **Septicemie**: Een vermenigvuldiging van bacteriën in het bloed, wat klinische symptomen van sepsis veroorzaakt. Meestal zijn de hemoculturen hierbij positief [4](#page=4). #### 1.3.2 Endotoxinemie Endotoxinemie is de aanwezigheid van endotoxines in het bloed, voornamelijk geassocieerd met Gram-negatieve bacteriën, en kan leiden tot systemische effecten [4](#page=4). #### 1.3.3 Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) SIRS is een gegeneraliseerde ontstekingsreactie van het lichaam die kan worden uitgelokt door infectie of andere oorzaken. Criteria voor SIRS omvatten: * Temperatuur: < 36°C of > 38°C [4](#page=4). * Hartslag: > 90 slagen per minuut [4](#page=4). * Ademhalingsfrequentie: > 20 ademhalingen per minuut [4](#page=4). * Leukocytose of leukopenie [4](#page=4). **Sepsis** wordt vermoed of bewezen bij een infectie in combinatie met orgaanfalen [4](#page=4). > **Tip:** De SOFA score (Sequential Organ Failure Assessment) wordt gebruikt om orgaanfalen te beoordelen. Een vermoeden of bewezen infectie in combinatie met een SOFA score > 2 duidt op sepsis. De Quick SOFA (qSOFA) kijkt naar klinische criteria op het bedside: ademhalingsfrequentie > 22, veranderde cognitie, en bloeddruk < 100 mmHg [10](#page=10). ### 1.4 Infectie-verschijningsvormen #### 1.4.1 Infiltraat Een infiltraat is een inflammatoire reactie, voornamelijk in het bindweefsel, die zich kenmerkt door een diffuse, niet duidelijk afgelijnde infiltratie. Dit kan gepaard gaan met lymfangitis, wat de ontsteking van de lymfebanen inhoudt. Verspreiding van roodheid vanaf de periferie naar het centrum kan wijzen op een ontsteking die zich via de lymfevaten verspreidt [5](#page=5). #### 1.4.2 Abces Een abces is een afgekapselde haard van bacteriën, omgeven door een fibrinenetwerk. Binnenin het abces strijden witte bloedcellen (WBC) met de bacteriën. Centrale necrose en vervloeiing treden op door de vrijstelling van proteolytische enzymen, wat resulteert in etter. De verhoogde osmolariteit in het abces trekt vocht aan, wat spanning veroorzaakt [6](#page=6). Wanneer een abces onder spanning staat, zoekt het een uitweg [6](#page=6): * **Naar buiten**: Dit resulteert meestal in spontane drainage, wat vaak gunstig is [6](#page=6). * **Naar een nabijgelegen orgaan**: Dit kan leiden tot de vorming van een fistel [6](#page=6). Een abces kan ook in diepere weefsels of organen ontstaan, zoals in de longen, lever, hersenen of het peritoneum. Deze diepe abcessen presenteren zich vaak met ernstige systemische symptomen en zijn levensbedreigend. Drainage, al dan niet chirurgisch of radiologisch gestuurd, is de hoeksteen van de behandeling. Een abces wordt gedefinieerd als een collectie van geliquefieerde WBC, dood weefsel en micro-organismen, omgeven door een pseudokapsel. De behandeling kan drainage en antibiotica omvatten, afhankelijk van systemische symptomen en de locatie van het abces [19](#page=19) . > **Example:** Een sinus pilonidalis is een abces dat zich vaak in de bilspleet bevindt en een verbinding heeft naar buiten . #### 1.4.3 Empyeem Empyeem is een etterophoping in een reeds bestaande lichaamsholte. Voorbeelden hiervan zijn een thorax-empyeem (pus in de pleuraholte, rond de long) of een galblaasempyeem. De behandeling bestaat uit drainage en antibiotica [20](#page=20) [6](#page=6). > **Example:** Een empyeem kan zich manifesteren als een niveaubeeld tegen de thoraxwand, wat aangeeft dat de etter zich rond de long bevindt [20](#page=20). #### 1.4.4 Flegmone Bij flegmone produceren bacteriën stoffen die de afkapseling van de infectie verhinderen, wat leidt tot een snel uitbreidende, diffuse infectie. Sommige bacteriën produceren toxines die de vaatwand beschadigen, waardoor trombose en necrose optreedt. Als deze bacteriën ook gas produceren (anaëroben), spreekt men van gasgangreen [6](#page=6). ##### 1.4.4.1 Gasgangreen Gasgangreen wordt veroorzaakt door *Clostridium perfringens*, waarvan sporen wijdverspreid zijn in de grond en faeces. De bacterie vermenigvuldigt zich in dood spierweefsel, vaak in gecontamineerde wonden. Het wordt gekenmerkt door snelle progressie, necrose van de bovenliggende huid, gasproductie, en bruin exsudaat. Symptomen omvatten pijn en systemische verschijnselen. Behandeling bestaat uit debridement, antibiotica en hyperbare zuurstoftherapie [14](#page=14). #### 1.4.5 Lymfangitis en Lymfadenitis Dit betreft de verspreiding van een infectie via de lymfebanen, wat leidt tot ontsteking van de lymfebanen (lymfangitis) en de lymfeknopen (lymfadenitis) . Rode strepen die zich vanaf de periferie naar het centrum verspreiden, zijn kenmerkend [5](#page=5) [6](#page=6). ### 1.5 Tetanus Hoewel zeldzaam geworden door vaccinatie, wordt tetanus veroorzaakt door *Clostridium tetani* sporen, die voornamelijk in paardenmest voorkomen. Het ontstaat na verwondingen en het exotoxine blokkeert de neuromusculaire synaps, wat leidt tot verhoogde spierprikkelbaarheid. Trismus (kaakklem) is vaak het eerste symptoom, gevolgd door tonische en clonische spierkrampen en ademhalingsstoornissen. Preventie geschiedt door vaccinatie en toediening van immuunglobulines [20](#page=20). --- # Post-operatieve infecties en diagnose Dit onderdeel behandelt de verschillende post-operatieve infecties, waaronder wondinfecties, prothetische infecties, en infecties van luchtwegen en urinewegen, evenals de diagnostische methoden die hiervoor worden gebruikt. ### 2.1 Wondinfecties Wondinfecties ontstaan door de kolonisatie en ontwikkeling van bacteriën in een chirurgische of traumatische wond. Het ontstaan ervan is afhankelijk van de bacteriële load en aard van de bacterie, de toestand van het wondbed, en de weerstand van de gastheer. Bij een gesloten wond kan dit leiden tot ettervorming die geëvacueerd moet worden, terwijl een open wond eerder een ontstekingsinfiltraat vertoont [10](#page=10). #### 2.1.1 Behandeling van wondinfecties De behandeling van wondinfecties omvat het verwijderen van hechtingen, het debrideren van necrotisch weefsel, en het afnemen van een wondkweek. Het spoelen met een antiseptische oplossing, het markeren van de zone van cellulitis, en het openhouden van de wond met gaaswieken zijn tevens belangrijke stappen. Antibiotica zijn niet altijd noodzakelijk, en genezing kan plaatsvinden via secundaire wondgenezing of secundaire sutuur [10](#page=10). #### 2.1.2 Specifieke wondinfecties * **Bijtwonde:** Wordt per definitie als geïnfecteerd beschouwd. In principe wordt de wond niet gesloten, maar wel necrosectomie uitgevoerd en de wondranden geapproximeerd. Behandeling omvat antibiotica [11](#page=11). * **Cellulitis:** Een infectie van het bindweefsel van de huid en subcutis, gekenmerkt door diffuse roodheid zonder ettervorming. Behandeling met antibiotica is geïndiceerd [11](#page=11). * **Erysipelas:** Een huidinfectie veroorzaakt door Streptococcen, die zich snel kan verspreiden door productie van streptokinase. Behandeling met intraveneuze antibiotica is de standaard [12](#page=12). * **Necrotiserende weke delen infecties:** Dit zijn agressieve infecties met necrose van huid, subcutis en/of fascia die een snelle en adequate behandeling vereisen. Hieronder vallen [12](#page=12): * **Bacterieel synergistisch gangreen (Meleney):** Een synergistische infectie met Streptococcus en Staphylococcus aureus, leidend tot necrose van de huid. Progressie is niet erg snel en komt vaker voor bij diabetici. Behandeling bestaat uit debridement en antibiotica [13](#page=13). * **Necrotiserende fasciitis:** Een snel progressieve, flegmonuze infectie van de spierfascia, meestal door Streptococcen en anaëroben. Secundaire necrose van de bovenliggende huid en subcutis ontstaat door toxines die trombose van huidbloedvaten veroorzaken. Vaak voorkomend in het perineum (Fournier), met zeer hoge mortaliteit. Behandeling omvat debridement en antibiotica [13](#page=13). * **Gasgangreen:** Een agressieve weke delen infectie [12](#page=12). #### 2.1.3 Infecties rond nagels en huidplooien * **Hydradenitis:** Abcesvorming in zweetklieren, meestal door Staphylococcus aureus. Grote kans op recidief. Behandeling: incisie en drainage, antibiotica, en eventueel excisie van zweetklieren [16](#page=16). * **Paronychium:** Infectie ter hoogte van de nagelriem, veroorzaakt door Stafylococcus of schimmels. Vaak hardnekkig. Behandeling: antibiotica, lokale antiseptica, incisie en drainage, en eventueel nagel-extractie [16](#page=16). * **Panaritium (fijt):** Infectie, meestal met abces aan de volaire zijde van de eindfalanx, vaak door prikverwondingen. Vooral door Staphylococcus aureus. Gevaar voor uitbreiding naar peesschede, bot (osteomyelitis) of gewricht (arthritis). Behandeling: antibiotica en drainage [17](#page=17). * **Handabces:** Risico op uitbreiding via peesschedes. Behandeling: antibiotica, incisie en drainage, en revalidatie [17](#page=17). * **Ingroeiende nagel:** Chronische infectie met granuloomvorming door ingroei van de nagel in de nagelrand. Oorzaken zijn lokale druk of het rond knippen van de nagel. Behandeling: opliften van de nagel, antiseptische baden, lokale verzorging, en eventueel wigexcisie met fenolisatie van de nagelwortel ter preventie van recidief [18](#page=18). #### 2.1.4 Peri-anaal abces Een peri-anaal abces ontstaat meestal door een fistel vanuit het rectum. Behandeling omvat incisie van het abces en behandeling van de fistel. Soms is antibiotische behandeling aangewezen [18](#page=18). ### 2.2 Prothetische infecties Prothetische infecties zijn een ernstige complicatie na het plaatsen van implantaten. ### 2.3 Respiratoire infecties Infecties van de luchtwegen kunnen na een operatie optreden. ### 2.4 Urinaire infecties Infecties van de urinewegen zijn eveneens een mogelijke post-operatieve complicatie. ### 2.5 Diagnostische methoden De diagnose van post-operatieve infecties berust op een combinatie van lokale en systemische symptomen, laboratoriumonderzoek en beeldvorming [7](#page=7). #### 2.5.1 Klinische symptomen * **Lokale symptomen:** Roodheid (rubor), warmte (calor), pijn (dolor), zwelling (tumor), en functieverlies (functiolaesa) [7](#page=7). * **Systemische symptomen:** Sepsis-gerelateerde symptomen, hoewel deze ook na operaties verstoord kunnen zijn [7](#page=7). #### 2.5.2 Laboratoriumonderzoek Laboratoriumonderzoek kan wijzen op infectie door een stijging van het aantal witte bloedcellen (WBC), C-reactieve proteïne (CRP), bezinkingssnelheid (BSE), en andere acute fase reactanten [7](#page=7). * **Bacteriologisch onderzoek:** Dit omvat het afnemen van lokale swabs, bloedkweken, direct onderzoek met gramkleuring, en kweken met antibiogram [7](#page=7). #### 2.5.3 Beeldvorming Verschillende beeldvormende technieken kunnen worden ingezet om de diagnose te ondersteunen [7](#page=7). * **Radiografie (Rx), Echografie (Echo), CT-scan, Isotopen:** Deze methoden helpen bij het visualiseren van de infectiehaard [7](#page=7). * **PET-scan:** Kan nuttig zijn om zones met verhoogd suikerverbruik te identificeren, wat kan wijzen op een infectiehaard [7](#page=7). > **Tip:** Bij het vermoeden van een infectie is een multidisciplinaire aanpak van cruciaal belang voor een optimale diagnostiek en behandeling. > > **Tip:** Preventie van infecties, zoals het correct uitvoeren van aseptische technieken en adequate wondzorg, is essentieel en wordt reeds in eerdere lessen behandeld. --- # Behandeling van infecties en chronische ontsteking Dit onderwerp behandelt de algemene en specifieke behandelingsstrategieën voor infecties, evenals de kenmerken en presentatievormen van chronische ontsteking. ### 3.1 Algemene behandeling van infecties De algemene behandeling van infecties omvat symptoombestrijding en orgaanondersteuning bij systemische effecten. Pijnstilling en koortsbestrijding zijn essentieel. Bij Systemische Inflammatoire Respons Syndroom (SIRS) is ondersteuning van de orgaanfuncties cruciaal [8](#page=8). ### 3.2 Specifieke behandeling van infecties Specifieke behandelingen richten zich op het elimineren van de verwekker en het wegnemen van de infectiebron. #### 3.2.1 Antibiotica Antibiotica worden ingezet om de verantwoordelijke agens (bacteriën) uit te roeien [8](#page=8). #### 3.2.2 Drainage van abcessen Het draineren van abcessen is een belangrijke therapeutische stap. Dit kan op verschillende manieren gebeuren: * **Naald-aspiratie:** Hierbij wordt het abces leeggezogen met een naald [8](#page=8). * **Insertie van een drain:** Een drain kan onder röntgen- of echografische controle worden ingebracht om de afvoer van pus te verzekeren [8](#page=8). * **Chirurgische drainage:** Dit omvat een chirurgische ingreep om het abces te openen en te draineren [8](#page=8). * **Chirurgische debridement:** Indien nodig kan chirurgische verwijdering van dood of geïnfecteerd weefsel (debridement) plaatsvinden [8](#page=8). ### 3.3 Furunkel en karbunkel Furunkels en karbunkels zijn abcessen die ontstaan in een haarfollikel. Een furunkel betreft één haarfollikel, terwijl een karbunkel uit meerdere haarfollikels bestaat. De behandeling van deze aandoeningen zal waarschijnlijk drainage omvatten, vergelijkbaar met de algemene principes voor abcessen [15](#page=15). ### 3.4 Oppervlakkige flebitis (voorbeeld uit de algemene praktijk) Oppervlakkige flebitis is een niet-infectieuze ontsteking van de venewand, vaak geassocieerd met een thrombus in een ader. Het presenteert zich als een pijnlijke, rode streng over een ader, meestal in het onderbeen [9](#page=9). * **Oorzaak:** Inflammatoire reactie op een thrombus in de venewand [9](#page=9). * **Oorzaken:** Vaak voorkomend bij varices [9](#page=9). * **Symptomen:** Lokale inflammatoire symptomen [9](#page=9). * **Behandeling:** * Lokale behandeling met zalf (bv. Voltaren gel) [9](#page=9). * Gebruik van NSAID's [9](#page=9). * Compressie kan pijnlijk zijn en wordt vaak niet verdragen [9](#page=9). * Op termijn kan varicectomie overwogen worden [9](#page=9). ### 3.5 Chronische ontsteking Chronische ontsteking ontstaat wanneer een onderhoudende factor aanwezig blijft, waardoor een acute ontsteking aanhoudt. In tegenstelling tot acute ontsteking, die gekenmerkt wordt door veel exsudatie, leidt chronische ontsteking tot minder exsudatie maar meer proliferatie, fibrose en littekenvorming [8](#page=8). #### 3.5.1 Presentatievormen van chronische ontsteking Chronische ontsteking kan zich op verschillende manieren manifesteren: * **Granuloom:** Een chronisch ontstekingsinfiltraat, bijvoorbeeld bij tuberculose (TBC) [8](#page=8). * **Ulcus:** Een niet-genezend defect van de huid of slijmvliezen [8](#page=8). * **Sinus:** Een (rest)holte met een verbinding naar de huid of een hol orgaan [8](#page=8). * **Fistel:** Een verbinding tussen twee holle organen of tussen een hol orgaan en de buitenwereld [8](#page=8). > **Tip:** Chronische ontstekingen kunnen subtiel beginnen en een langdurig beloop hebben, waarbij proliferatie en fibrose de belangrijkste weefselreacties zijn, in plaats van de acute exsudatieve reacties. > **Voorbeeld:** Een niet-genezende wond aan het been die na weken of maanden nog steeds open is en langzaam groeit, kan duiden op een chronische ontsteking, mogelijk met granuloomvorming, een ulcus en een sinus of fistel die ontstaan is [8](#page=8). --- # Specifieke infectieziekten Dit deel behandelt specifieke infecties van de huid en weke delen, waaronder bijtwonden, cellulitis, erysipelas, necrotiserende wekedeleninfecties, tetanus, furunkels, karbunkels en paronychia. ### 4.1 Bijtwonden Een bijtwond is per definitie steeds geïnfecteerd, zowel bij mensen als bij dieren. Het principe is om de wond niet primair te sluiten, maar wel een eventueel aanwezige necrose te verwijderen (necrosectomie) en de wondranden te approximeren. De behandeling omvat doorgaans antibiotica [11](#page=11). ### 4.2 Cellulitis Cellulitis is een infectie van het bindweefsel van de huid en subcutis. Kenmerkend is diffuse roodheid zonder ettervorming. De behandeling bestaat uit antibiotica [11](#page=11). ### 4.3 Erysipelas Erysipelas is een huidinfectie veroorzaakt door streptokokken. Het begint meestal via een specifieke ingangspoort en kan zich snel verspreiden door de productie van streptokinase. De behandeling bestaat uit antibiotica [12](#page=12). ### 4.4 Necrotiserende wekedeleninfecties Dit zijn agressieve infecties met necrose van huid, subcutis en/of fascia. Snelle en adequate behandeling is noodzakelijk. Deze infecties kunnen zich snel verspreiden en vereisen vaak ziekenhuisopname. Er zijn verschillende soorten necrotiserende wekedeleninfecties [12](#page=12): #### 4.4.1 Bacterieel synergistisch gangreen Dit is een synergistische infectie met *Streptococcus* en *Staphylococcus aureus*, die leidt tot necrose van de huid. De progressie is minder snel dan bij andere necrotiserende infecties en komt vaker voor bij diabetici. De behandeling omvat debridement en antibiotica. De bacteriën versterken elkaar in hun werking [13](#page=13). #### 4.4.2 Necrotiserende fasciitis Dit is een snel progressieve flegmonuze infectie van de spierfascia, veroorzaakt door streptokokken en anaëroben. Secundaire necrose van de bovenliggende huid en subcutis ontstaat door trombose van huidbloedvaten, veroorzaakt door toxines. Patiënten vertonen vaak systemische symptomen. De infectie komt vaak voor in het perineum (Fournier gangreen). De behandeling bestaat uit debridement en antibiotica. De mortaliteit is zeer hoog. Er is geen duidelijke afkapseling en de infectie kan tot in het bloed doordringen [13](#page=13). > **Tip:** Bij verdenking op necrotiserende fasciitis is het essentieel om de bron van infectie weg te nemen door chirurgische interventie op de huid, subcutis en fascia. #### 4.4.3 Gasgangreen Gasgangreen wordt veroorzaakt door *Clostridium perfringens*, waarvan sporen overal voorkomen, met name in grond en faeces. De bacterie vermenigvuldigt zich in dood spierweefsel en kan ontstaan in gecontamineerde wonden. Dit leidt tot necrose van de bovenliggende huid en is snel progressief. Kenmerken zijn gasproductie, bruin exsudaat, pijn en systemische symptomen. De behandeling omvat debridement, antibiotica en hyperbare zuurstoftherapie [14](#page=14). ### 4.5 Abces Een abces is een collectie van geliquefieerde witte bloedcellen, dood weefsel en micro-organismen (etter). Het wordt omgeven door een pseudo-kapsel (infiltraat). Abcessen kunnen oppervlakkig of diep zijn. De behandeling is drainage volgens het principe 'ubi pus ibi evacua' (waar etter is, moet het geëvacueerd worden). Antibiotica worden voorgeschreven afhankelijk van systemische symptomen en de locatie van het abces [14](#page=14). > **Tip:** Voor de drainage van een abces kan men video's raadplegen (bv. via NEJM clinical videos) [15](#page=15). ### 4.6 Furunkel en Karbunkel Een furunkel en een karbunkel zijn beide abcessen die ontstaan in een haarfollikel. Een furunkel betreft één haarfollikel, terwijl een karbunkel meerdere haarfollikels omvat [15](#page=15). ### 4.7 Hydradenitis Hydradenitis is een abces dat ontstaat in de zweetklieren, typisch in de oksels of liezen. Het wordt veroorzaakt door *Staphylococcus aureus*. Er is een grote kans op recidief. De behandeling kan incisie en drainage, antibiotica en in sommige gevallen excisie van de zweetklieren omvatten [16](#page=16). ### 4.8 Paronychium Paronychium is een infectie ter hoogte van de nagelriem. Het wordt veroorzaakt door stafylokokken of schimmels. Kenmerkend is pijn en het is vaak een hardnekkige infectie. De behandeling kan bestaan uit antibiotica, lokale antiseptica, incisie en drainage, en soms nagel extractie [16](#page=16). ### 4.9 Tetanus Tetanus is zeldzaam geworden door vaccinatie. Het wordt veroorzaakt door *Clostridium tetani*, waarvan de sporen voornamelijk in paardenmest voorkomen. De infectie ontstaat na vaak banale verwondingen. Het exotoxine blokkeert de neuromusculaire synaps, wat leidt tot verhoogde spierprikkelbaarheid. Trismus (kaakklem) is vaak het eerste symptoom, gevolgd door tonische en clonische spierkrampen en ademhalingsstoornissen. Preventie bestaat uit vaccinatie en toediening van immunoglobulines [20](#page=20). > **Tip:** Het is belangrijk om bij wonden, met name die gecontamineerd zijn met aarde of mest, te denken aan tetanusprofylaxe. ### 4.10 Empyeem Empyeem is een etterophoping in een vooraf bestaande holte. Voorbeelden hiervan zijn galblaasempyeem en pleura-empyeem. De behandeling bestaat uit drainage en antibiotica. Fibrinedraden en een niveaubeeld tot aan de thoraxwand kunnen wijzen op de aanwezigheid van empyeem rond de longen [20](#page=20). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Infectie | Een ontsteking veroorzaakt door micro-organismen zoals een virus, bacterie, schimmel, gist of parasiet, waarbij proliferatie en invasie in weefsels optreedt. | | Inflammatie | Ontsteking, een reactie van het lichaam op weefselbeschadiging of infectie, gekenmerkt door lokale symptomen zoals warmte, roodheid, zwelling en pijn. | | Calor | De lokale symptomen van ontsteking, wat duidt op een toename van warmte in het getroffen gebied door verhoogde bloeddoorstroming. | | Rubor | De lokale symptomen van ontsteking, zichtbaar als roodheid van de huid, veroorzaakt door verwijding van bloedvaten en toename van bloedtoevoer. | | Tumor | De lokale symptomen van ontsteking, verwijzend naar zwelling in het getroffen gebied, veroorzaakt door vochtophoping en infiltratie van ontstekingscellen. | | Dolor | De lokale symptomen van ontsteking, wat duidt op pijn in het getroffen gebied, veroorzaakt door stimulatie van pijnreceptoren. | | Functiolasa | De lokale symptomen van ontsteking, wat duidt op een verlies of beperking van de normale functie van het getroffen lichaamsdeel. | | Bacteriëmie | De aanwezigheid van bacteriën in het bloed, wat normaal gesproken niet leidt tot systemische infectie, tenzij er vreemd materiaal aanwezig is. | | Septicemie | Een ernstige toestand waarbij bacteriën zich vermenigvuldigen in het bloed, gepaard gaande met klinische symptomen van sepsis, en vaak resulterend in positieve hemoculturen. | | Endotoxinemie | De aanwezigheid van endotoxines, toxische stoffen geproduceerd door gram-negatieve bacteriën, in het bloed, wat kan leiden tot systemische effecten. | | SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome) | Een syndroom gekenmerkt door een gegeneraliseerde ontstekingsreactie in het lichaam, met specifieke criteria voor temperatuur, hartslag, ademhalingsfrequentie en leukocytenaantal. | | Sepsis | Een levensbedreigende orgaandisfunctie veroorzaakt door een ontregelde reactie van het lichaam op infectie, gekenmerkt door het vermoeden of de bewezen aanwezigheid van infectie plus orgaanfalen. | | SOFA score (Sequential Organ Failure Assessment) | Een scoringssysteem dat wordt gebruikt om de ernst van orgaanfalen bij kritisch zieke patiënten te evalueren, gebaseerd op verschillende fysiologische metingen. | | Quick SOFA | Een snelle bed-side screeningstool om patiënten met een verhoogd risico op sepsis te identificeren, gebaseerd op ademhalingsfrequentie, veranderde cognitie en systolische bloeddruk. | | Infiltraat | Een ontsteking, voornamelijk in het bindweefsel, die zich uit als een diffuse infiltratie zonder duidelijke afkapseling, soms gepaard gaand met lymfangitis. | | Abces | Een gelokaliseerde ophoping van pus (ontstekingscellen, dood weefsel en micro-organismen) die wordt afgekapseld door een fibrinenetwerk, vaak met druk door osmolariteit. | | Empyeem | Pusvorming in een reeds bestaande holte in het lichaam, zoals een thorax- of galblaasempyeem. | | Flegmone | Een snel uitbreidende, diffuse bacteriële infectie waarbij afkapseling van de infectie wordt verhinderd, wat kan leiden tot necrose en gangreen. | | Lymfangitis | Ontsteking van de lymfebanen, vaak veroorzaakt door de verspreiding van een infectie, zichtbaar als rode strepen die naar de lymfeknopen lopen. | | Lymfadenitis | Ontsteking van de lymfeknopen, vaak als gevolg van de verspreiding van een infectie via de lymfevaten. | | Post-operatieve infecties | Infecties die optreden na een chirurgische ingreep, waaronder wondinfecties, prothetische infecties, respiratoire en urineweginfecties, en intra-abdominale abcessen. | | CRP (C-reactief proteïne) | Een eiwit dat in de lever wordt geproduceerd als reactie op ontsteking; een verhoogd niveau duidt op actieve ontsteking of infectie. | | BSE (Bloedbezinking) | Een laboratoriumtest die de snelheid meet waarmee rode bloedcellen in een bloedmonster bezinken; een verhoogde bezinking kan wijzen op ontsteking. | | Hemocultuur | Een laboratoriumtest om de aanwezigheid van bacteriën in het bloed te detecteren. | | Kromafscheiding | Processen waarbij necrotisch weefsel wordt verwijderd om de wondgenezing te bevorderen, vaak door chirurgische debridement. | | Granuloom | Een chronisch ontstekingsinfiltraat dat zich vormt rond een vreemd lichaam of infectie, vaak gezien bij chronische ontstekingen zoals tuberculose. | | Ulcus | Een niet-genezend defect of zweer op de huid of een slijmvlies, vaak geassocieerd met chronische ontsteking. | | Sinus | Een holte met een verbinding naar de huid of een ander hol orgaan, die zich niet volledig sluit na genezing. | | Fistel | Een abnormale verbinding tussen twee holle organen, of tussen een hol orgaan en de buitenwereld, vaak ontstaan als complicatie van infectie of ontsteking. | | Oppervlakkige flebitis | Een niet-infectieuze ontsteking van een oppervlakkige ader, vaak gepaard gaand met een thrombus, gekenmerkt door een pijnlijke rode streng. | | Wondinfectie | Kolonisatie en ontwikkeling van bacteriën in een chirurgische of traumatische wond, wat kan leiden tot problemen met genezing. | | Bijtwonde | Een wond die is veroorzaakt door een beet van een mens of dier, per definitie beschouwd als geïnfecteerd. | | Cellulitis | Een bacteriële infectie van het bindweefsel van de huid en subcutis, gekenmerkt door diffuse roodheid zonder ettervorming. | | Erysipelas | Een acute huidinfectie, meestal veroorzaakt door Streptokokken, gekenmerkt door snelle verspreiding en een scherp begrensde, verheven rand. | | Necrotiserende wekedeleninfecties | Agressieve infecties van huid, subcutis en/of fascia die leiden tot necrose, en snelle, adequate behandeling vereisen. | | Bacterieel synergistisch gangreen | Een infectie waarbij meerdere bacteriën, zoals Streptococcus en Staphylococcus aureus, samenwerken om weefselnecrose te veroorzaken, meestal minder snel progressief. | | Necrotiserende fasciitis | Een snel progressieve infectie van de spierfascia, veroorzaakt door bacteriën zoals streptokokken en anaëroben, die leidt tot necrose van de bovenliggende huid en subcutis. | | Gasgangreen | Een ernstige infectie, veroorzaakt door Clostridium perfringens, die gas produceert in dood spierweefsel, gekenmerkt door snel progressieve necrose en bruin exsudaat. | | Furunkel | Een abces dat ontstaat in een haarzakje, veroorzaakt door een bacteriële infectie. | | Karbunkel | Een grotere infectie bestaande uit meerdere furunkels die samenvloeien, waarbij meerdere haarzakjes betrokken zijn. | | Hydradenitis | Een abces dat ontstaat in de zweetklieren, vaak voorkomend in de oksels of liezen, meestal veroorzaakt door Staphylococcus aureus. | | Paronychium | Een infectie rondom de nagelriem, vaak veroorzaakt door stafylokokken of schimmels, gekenmerkt door pijn en hardnekkigheid. | | Panaritium (Fijt) | Een abces aan de volaire zijde van de eindfalanx van een vinger of teen, vaak door prikwonden, met risico op uitbreiding naar peesschede, bot of gewricht. | | Handabces | Een abces in de hand, met risico op uitbreiding via peesschedes, vereist behandeling met antibiotica, drainage en revalidatie. | | Ingegroeiende nagel | Een chronische infectie waarbij de nagelrand in de huid groeit, vaak geassocieerd met druk of verkeerd knippen, en kan leiden tot granuloomvorming. | | Peri-anaal abces | Een abces dat zich vormt rond de anus, meestal als gevolg van een fistel vanuit het rectum. | | Sinus pilonidalis | Een holte in de bilnaad, meestal sacrococcygeaal, die zich kan ontwikkelen tot een abces door infectie en vaak een verbinding met de buitenwereld heeft. | | Diepe abcessen | Abcessen die zich vormen in organen (longen, lever, hersenen) of in de buikholte (peritoneum), vaak levensbedreigend en vereisen drainage. | | Tetanus | Een ernstige infectieziekte veroorzaakt door Clostridium tetani, die leidt tot spierkrampen en verhoogde spierprikkelbaarheid door een neurotoxine. |

# Het elektrocardiogram (EKG): Algemeen en standaardafleidingen Het elektrocardiogram (EKG) is een registratie van de elektrische activiteit van het hart, gemeten via elektroden op het lichaamsoppervlak, en is essentieel voor het opsporen van ritme-, geleidings- en ischemische hartspierstoornissen [1](#page=1). ### 1.1 Algemene principes van het EKG Het EKG registreert de resultante van alle actiepotentialen in het hartweefsel, voornamelijk van het hartspierweefsel. Lichaamsvloeistoffen fungeren als goede elektrische geleiders, waardoor deze metingen mogelijk zijn. Het is belangrijk te realiseren dat een EKG geen directe informatie geeft over de mechanische functie van het hart, zoals de pompwerking [1](#page=1). ### 1.2 De standaardafleidingen van het EKG De standaardafleidingen worden verkregen door elektroden op gestandaardiseerde plaatsen op de huid aan te brengen. Deze afleidingen worden onderverdeeld in perifere afleidingen, die in het frontaal vlak liggen, en precordiale afleidingen, die in het transversaal vlak liggen [1](#page=1). #### 1.2.1 De perifere afleidingen De perifere afleidingen meten de elektrische activiteit van het hart vanuit het frontaal vlak [1](#page=1). ##### 1.2.1.1 Bipolaire perifere afleidingen (DI, DII, DIII) Deze afleidingen worden afgeleid uit de registraties van elektroden op de polsen en de linkerenkel, waarbij de rechterenkel als aarding dient. De ledematen worden beschouwd als lineaire geleiders, met virtuele elektrodeplaatsen ter hoogte van de schouders en het bekken. Deze punten vormen de "driehoek van Einthoven" [1](#page=1). * **DI:** Linkerpols (+) - Rechterpols (-) [1](#page=1). * **DII:** Linkerenkel (+) - Rechterpols (-) [1](#page=1). * **DIII:** Linkerenkel (+) - Linkerpols (-) [1](#page=1). Door het parallell verschuiven van de lijnen die deze afleidingen voorstellen naar het middenpunt van de driehoek (het hart), ontstaat een "triaxiaal systeem". Dit systeem toont aan dat deze afleidingen het hart vanuit verschillende hoeken bekijken met telkens 60° verschil (0°, 60°, en 120°) [2](#page=2). ##### 1.2.1.2 (Augmented) Unipolaire perifere afleidingen Bij deze afleidingen wordt het signaal gemeten op één registratie-elektrode, geplaatst op een van de hoekpunten van de driehoek van Einthoven. De referentie is de resultante verkregen door kortsluiting van de drie hoekpunten, het zogenaamde "central terminal" (CT) [3](#page=3). * **VR:** Rechterpols (+) - CT (-) [3](#page=3). * **VL:** Linkerpols (+) - CT (-) [3](#page=3). * **VF:** Linkerenkel (+) - CT (-) (F staat voor "foot") [3](#page=3). Omdat de gemeten deflecties relatief klein zijn vergeleken met de bipolaire afleidingen, worden versterkte ("augmented") waarden gebruikt. Praktisch worden deze bekomen door als referentie niet het CT te gebruiken, maar de potentiaal verkregen door kortsluiting van de twee andere hoekpunten, wat resulteert in aVR, aVL en aVF [3](#page=3). In de driehoek van Einthoven worden deze unipolaire afleidingen voorgesteld door rechten die het zwaartepunt (hart) verbinden met de drie hoekpunten. In het triaxiale stelsel vallen deze afleidingen tussen de bipolaire afleidingen, waardoor de zes perifere afleidingen (DI, DII, DIII, aVR, aVL, aVF) het hart vanuit 12 verschillende hoeken bekijken, telkens met 30° verschil, wat resulteert in een hexaxiaal stelsel [3](#page=3). #### 1.2.2 De precordiale afleidingen Dit zijn unipolaire afleidingen waarbij de registratie-elektrode op specifieke, gestandaardiseerde posities op de thorax rondom het hart wordt geplaatst (V1 tot V6). De referentie-elektrode is het centrale terminal (CT) [3](#page=3). > **Tip:** Naast de 12 standaardafleidingen worden in gespecialiseerde cardiologie, intensieve zorg, of sportgeneeskunde ook andere afleidingen gebruikt, zoals gespecialiseerde unipolaire afleidingen (met elektroden in de slokdarm of het hart) en bipolaire precordiale afleidingen (met beide elektroden op de thorax) [3](#page=3). --- # Het principe van EKG-meting en de relatie met elektrische activiteit Dit gedeelte beschrijft hoe de elektrische activiteit van het hart, bestaande uit depolarisatie en repolarisatie, wordt gemeten met elektroden en hoe dit resulteert in de herkenbare componenten van een elektrocardiogram (EKG), zoals de P-golf, het QRS-complex en de T-golf [4](#page=4). ### 2.1 Principe van de meting met elektroden De meting van elektrische activiteit wordt uitgelegd aan de hand van een lineaire spierbundel die aan één uiteinde wordt geprikkeld, waardoor een depolarisatiegolf zich voortplant. Elektroden worden buiten de spierbundel geplaatst, hetzij aan de uiteinden, hetzij loodrecht op de richting in het midden ervan [4](#page=4). #### 2.1.1 Elektroden aan de uiteinden van de spierbundel (in de "as" van de dipool) In rust is er geen potentiaalverschil tussen de uiteinden van de spier in het extracellulaire milieu. Wanneer een depolarisatie ontstaat, vormt de gedepolariseerde spier een negatieve pool en de nog niet gedepolariseerde cellen de positieve pool, waardoor een dipool en een extracellulair potentiaalverschil ontstaan. Dit potentiaalverschil neemt toe naarmate meer cellen geprikkeld worden en neemt daarna weer af totdat de depolarisatie voltooid is en de dipool verdwijnt [4](#page=4). Als de repolarisatie op dezelfde plaats begint als de depolarisatie, ontstaat een dipool en een potentiaalverschil in tegengestelde zin ten opzichte van de depolarisatie. Bij registratie met de "positieve" elektrode resulteert dit in een positieve deflectie tijdens depolarisatie en een negatieve deflectie tijdens repolarisatie, wat leidt tot een bifasisch signaal. Als de repolarisatie in omgekeerde zin verloopt dan de depolarisatie (de eerste cellen die repolariseren zijn dezelfde als de laatst gedepolariseerde), ontstaat een potentiaalverschil in dezelfde zin. Dit is het geval bij de ventrikels, waardoor het QRS-complex (ventrikeldepolarisatie) en de T-top (ventrikelrepolarisatie) deflecties in dezelfde zin vertonen [5](#page=5). #### 2.1.2 Elektroden loodrecht op de as van de dipool Wanneer de elektroden loodrecht op de as van de dipool worden geplaatst, ontstaat er geen potentiaalverschil tussen de elektroden. Dit illustreert dat het gemeten potentiaal niet alleen afhangt van de grootte van de dipool (hoeveelheid geprikkelde cellen), maar ook van de richting waaruit deze dipool wordt waargenomen [6](#page=6). Het gemeten potentiaalverschil is evenredig met de cosinus van de hoek tussen de as van de meetelektroden en de as van de dipool. Een vector die de dipool voorstelt, waarbij de pijlpunt de positieve pool aangeeft, projecteert op de lijn die de elektroden verbindt om het gemeten potentiaalverschil te bepalen. Dit concept is essentieel voor het begrijpen van EKG-signalen in verschillende afleidingen [6](#page=6). ### 2.2 Algemene vorm van het EKG Een hartcyclus op het EKG bestaat uit drie hoofdcomponenten: de P-golf, het QRS-complex en de T-golf [7](#page=7). * **P-golf:** Veroorzaakt door depolarisatie van de atria [7](#page=7). * **QRS-complex:** Resultaat van depolarisatie van de ventrikels. De depolarisatie van de atria produceert ook een klein signaal dat echter gemaskeerd wordt door het grotere signaal van de ventrikeldepolarisatie [7](#page=7). * **T-golf:** Ontstaat door repolarisatie van de ventrikels [7](#page=7). Iso-elektrische lijnen tussen deflecties worden "segmenten" genoemd (PQ- of PR-segment, ST-segment). De combinatie van een deflectie en een segment vormt een "interval" (PQ- of PR-interval voor atrio-ventriculaire geleiding, QT-interval voor elektrische systole) [7](#page=7). De standaard kalibratie voor EKG-registratie is 25 mm/s (1 mm = 40 milliseconden) en 1 cm = 1 millivolt [7](#page=7). ### 2.3 Verband tussen de vorm van het EKG en de elektrische activiteit van het hart Het EKG meet veranderingen in potentiaalverschil tussen twee elektroden op het lichaam. Tussen hartslagen wordt de iso-elektrische lijn geregistreerd [7](#page=7). Wanneer een actiepotentiaal zich vanuit de sino-atriale knoop verspreidt en de atria depolariseert en contraheert, ontstaat een dipool met een spanningsverschil. Dit spanningsverschil is een vectoriële grootheid met een bepaalde grootte en richting, die van de atria naar het ventrikel loopt. De veranderingen van deze dipool-vector over tijd geven aanleiding tot de registratie van de P-golf. Het EKG toont de projectie van de verandering van deze vector op een specifieke as, afhankelijk van de gebruikte afleiding [8](#page=8). Gedurende de contractie van de atria blijft de dipool onveranderd, wat resulteert in een iso-elektrische lijn omdat er geen verandering in potentiaalverschil is (alhoewel er wel een potentiaalverschil is). Wanneer de prikkel, na vertraging bij de atrio-ventriculaire knoop, de ventrikels bereikt, ontstaat het QRS-complex. Dit komt overeen met de depolarisatie van de ventrikels, waarbij het linkerventrikel vanwege zijn grotere spiermassa het meest bijdraagt. De depolarisaties van de atrio-ventriculaire knoop, bundel van His en Purkinjevezels zijn door hun geringe celmassa niet zichtbaar op het oppervlakkige EKG [8](#page=8). De depolarisatie van de ventrikels begint in het septum (van links naar rechts, de Q-golf), beweegt naar de apex (punt) van het hart, bereikt de ventrikelwand en verloopt van endocard naar epicard (de R-golf). Als laatste depolariseert het postero-basale deel van het linkerventrikel (de S-golf). De pijlpunten van de vectoren tijdens ventrikeldepolarisatie vormen een "hartvormige" lus die tegenwijzerszin draait (de QRS-vectorlus) [8](#page=8). Na de depolarisatie vindt de repolarisatie van de hartspiercellen plaats, wat eveneens veranderingen in potentiaalverschil veroorzaakt en resulteert in de T-golf. Hoewel men een tegengestelde vectorrichting zou verwachten ten opzichte van depolarisatie, vindt de repolarisatie plaats in de tegenovergestelde richting van de depolarisatie omdat de cellen die als laatste depolariseerden (epicard, apex) ook als eerste repolariseren. Daarom is het spanningsverschil van de dipool tijdens repolarisatie in dezelfde richting als tijdens depolarisatie [9](#page=9). #### 2.3.1 Het QRS-complex in de verschillende afleidingen De perifere afleidingen (in het frontale vlak) tonen de stand van de vector op verschillende tijdstippen tijdens de depolarisatiegolf. Afleidingen DI, DII en DIII "bekijken" het hart vanuit respectievelijk 0°, 60° en 120°. Een positief signaal wordt geregistreerd als de positieve pool van de dipool naar de positieve elektrode wijst; een negatief signaal als hij naar de andere zijde wijst. De evolutie van het QRS-complex in de verschillende afleidingen weerspiegelt de projectie van de vector op de assen van deze afleidingen naarmate de prikkel zich door het ventrikel voortplant [9](#page=9). --- # Interpretatie en klinisch belang van het EKG Dit onderdeel behandelt de interpretatie van het QRS-complex, de bepaling van de elektrische hartas en het klinische belang van het EKG voor het detecteren van ritmestoornissen en hartspierbeschadiging. ### 3.1 Interpretatie van het QRS-complex in de precordiale afleidingen De precordiale afleidingen (V1-V6) onderzoeken het hart in het transversale vlak. Ze bieden een perspectief van voor- en achteraanzicht, wat leidt tot variaties in de registraties, aangezien de QRS-vectorlus niet perfect in het frontale vlak ligt [10](#page=10). * **Progressieve toename van de R-top:** Naarmate de afleidingen van V1 naar V6 gaan, neemt de amplitude van de R-top progressief toe [10](#page=10). * **Afname van de S-top diepte:** Tegelijkertijd wordt de S-top minder diep [10](#page=10). * **Overgangspunt:** Het "overgangspunt" is de afleiding waar de positieve en negatieve deflecties van het QRS-complex nagenoeg even groot zijn. Normaal gesproken bevindt dit punt zich tussen V2 en V3 [10](#page=10). * **Overeenkomst met DI:** Afleiding V6 bevindt zich niet alleen in het horizontale vlak, maar ook nagenoeg in het frontale vlak. Hierdoor komen de deflecties in V6 sterk overeen met die in afleiding DI [10](#page=10). ### 3.2 Bepaling van de elektrische hartas De elektrische hartas kan worden bepaald op basis van de grootte van de EKG-uitwijkingen. Dit gebeurt door de som van de positieve en negatieve deflecties van het QRS-complex in twee of drie afleidingen te bepalen. Deze som vertegenwoordigt de projectie van de hoofdvector op de betreffende afleiding. Met behulp van de driehoek van Einthoven of het triaxiale systeem kan vervolgens de elektrische as worden afgeleid [10](#page=10). #### 3.2.1 Klinisch belang van de elektrische hartas De bepaling van de elektrische hartas is van aanzienlijk klinisch belang [11](#page=11). * **Normale as:** De normale oriëntatie van de elektrische hartas ligt tussen -30° en 90° [11](#page=11). * **Rechterasafwijking:** Een hoek groter dan 90° duidt op een rechterasafwijking. Dit kan voorkomen bij bijvoorbeeld hypertrofie van het rechterventrikel [11](#page=11). * **Linkerasafwijking:** Een hoek kleiner dan -30° wijst op een linkerasafwijking. Dit kan gezien worden bij bijvoorbeeld hypertrofie van het linkerventrikel [11](#page=11). #### 3.2.2 Wet van Einthoven De Wet van Einthoven stelt dat de deflectie in DII gelijk is aan de som van de deflecties in DI en DIII [12](#page=12): $$ \text{deflectie in DII} = \text{deflectie in DI} + \text{deflectie in DIII} $$ Deze wet is van praktisch belang omdat het toepassen van deze vergelijking helpt controleren of de elektroden correct zijn geplaatst tijdens een EKG-onderzoek. Een verkeerde plaatsing van elektroden kan de interpretatie van het onderzoek bemoeilijken [12](#page=12). ### 3.3 Klinisch belang van het EKG Het EKG is een cruciaal instrument voor het detecteren van hartritmes en hartritmestoornissen [12](#page=12). * **Hartblok:** Een verlengd PR (PQ) interval kan duiden op overmatige vertraging van de prikkelgeleiding ter hoogte van de AV-knoop, wat wijst op hartblok. Hartblok kan variëren van een lichte vertraging tot het volledig uitblijven van prikkelgeleiding naar de ventrikels [12](#page=12). * **Myocardinfarct:** Veranderingen in het ST-segment, dat normaal gesproken isoelektrisch is, zijn eveneens significant. Een verhoging van het ST-segment kan wijzen op de aanwezigheid van een myocardinfarct. Bovendien maakt de analyse van het EKG het mogelijk om de locatie van een infarctzone te bepalen [12](#page=12). > **Tip:** De interpretatie van een EKG is een gespecialiseerde vaardigheid die voortdurende oefening vereist [12](#page=12). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Elektrocardiogram (EKG) | Een opname van de elektrische activiteit van het hart, gemeten met registratieëlektroden op het lichaamsoppervlak. Het EKG is essentieel voor het opsporen van ritme- en geleidingsstoornissen en hartspierbeschadiging. | | Depolarisatie | Het proces waarbij de elektrische potentiaal aan de binnenkant van een celmembraan positief wordt ten opzichte van de buitenkant, wat leidt tot de voortplanting van een elektrische prikkel door het hartweefsel. | | Repolarisatie | Het proces waarbij de elektrische potentiaal aan de binnenkant van een celmembraan terugkeert naar de rustpotentiaal na depolarisatie, wat essentieel is voor de herstelcyclus van het hart. | | Actiepotentiaal | Een snelle, tijdelijke verandering in de elektrische potentiaal van een celmembraan, die wordt gebruikt voor signalering, zoals in zenuw- en spiercellen. | | Afleiding (Lead) | Een registratie van het elektrische potentiaalverschil tussen twee of meer elektroden die op verschillende locaties op het lichaam zijn geplaatst om de elektrische activiteit van het hart te meten. | | Perifere afleidingen | EKG-afleidingen die het hart registreren vanuit het frontale vlak, meestal door elektroden op de ledematen te plaatsen. Voorbeelden zijn de bipolaire afleidingen DI, DII, DIII en de unipolaire afleidingen aVR, aVL, aVF. | | Precordiale afleidingen | EKG-afleidingen die het hart registreren vanuit het transversale vlak, door elektroden op specifieke posities op de borstkas te plaatsen (V1 tot V6). | | Driehoek van Einthoven | Een theoretisch model dat de plaatsing van de drie bipolaire perifere elektroden (DI, DII, DIII) weergeeft als de zijden van een gelijkzijdige driehoek met het hart in het centrum, gebruikt om de richting van elektrische activiteit te visualiseren. | | Triaxiaal systeem | Een systeem dat de drie assen van de perifere EKG-afleidingen (DI, DII, DIII) weergeeft, waarbij elke as 60° van elkaar verschilt, wat helpt bij het analyseren van de elektrische richting van het hart in het frontale vlak. | | Isoelektrische lijn | Het deel van het EKG dat een potentiaalverschil van nul registreert, wat optreedt wanneer er geen significante elektrische activiteit van het hart wordt gedetecteerd tussen de elektroden. | | P-golf | Het eerste positieve complex op een EKG, veroorzaakt door de depolarisatie van de atria (boezems), wat de initiële stap in de hartcyclus aangeeft. | | QRS-complex | Het prominentste deel van het EKG, bestaande uit een reeks snelle deflecties, veroorzaakt door de depolarisatie van de ventrikels (kamers). Het vertegenwoordigt de belangrijkste elektrische gebeurtenis in de hartcyclus. | | T-golf | De golf die volgt op het QRS-complex, veroorzaakt door de repolarisatie van de ventrikels. De vorm en duur ervan geven informatie over de herstelfase van de ventrikelspier. | | ST-segment | Het iso-elektrische lijnsegment tussen het einde van het QRS-complex en het begin van de T-golf, dat de periode vertegenwoordigt waarin de ventrikels volledig gedepolariseerd zijn. Veranderingen hierin kunnen duiden op ischemie. | | PQ-interval (of PR-interval) | De tijd gemeten vanaf het begin van de P-golf tot het begin van het QRS-complex, wat de duur van de atrioventriculaire geleiding vertegenwoordigt, inclusief vertraging in de AV-knoop. | | QT-interval | De tijd gemeten vanaf het begin van het QRS-complex tot het einde van de T-golf, wat de totale duur van de ventrikel depolarisatie en repolarisatie aangeeft, vaak aangeduid als de elektrische systole. | | Elektrische hartas | De gemiddelde richting van de elektrische activiteit van het hart gedurende de depolarisatie van de ventrikels, bepaald door de oriëntatie van de hoofdvector van het QRS-complex in het frontale vlak. | | Rechterasafwijking | Een afwijking van de elektrische hartas waarbij de gemiddelde richting naar rechts verschuift (groter dan 90°), vaak geassocieerd met hypertrofie van het rechterventrikel. | | Linkerasafwijking | Een afwijking van de elektrische hartas waarbij de gemiddelde richting naar links verschuift (kleiner dan -30°), vaak geassocieerd met hypertrofie van het linkerventrikel. |

# Het concept klaring en de meting ervan Dit onderwerp introduceert het concept van klaring als een maat voor de snelheid waarmee een stof uit het lichaam wordt verwijderd, met name door de nieren, en hoe dit gerelateerd is aan de glomerulaire filtratiesnelheid (GFR). ### 1.1 Definitie en berekening van klaring Klaring, gedefinieerd als de snelheid waarmee een stof uit het lichaam wordt verwijderd, kan plaatsvinden via excretie, metabolisatie, of een combinatie van beide. Renale excretie, de verwijdering van een stof via de urine, vindt plaats in de nieren [1](#page=1). De excretie van een stof is het resultaat van filtratie minus reabsorptie plus secretie. De klaring van een specifieke stof 'X' wordt echter berekend door de excretiesnelheid van X te delen door de plasmaconcentratie van X. De formule hiervoor is [1](#page=1): $Klaring_X = \frac{Excretiesnelheid_X}{Plasmaconcentratie_X}$ [1](#page=1). De eenheid van klaring is milliliters plasma per minuut (ml/min). Conceptueel kan klaring worden gezien als het volume plasma dat per tijdseenheid volledig van een bepaalde stof wordt gezuiverd door de nier [1](#page=1). ### 1.2 De glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) De GFR is een cruciale maatstaf voor de nierfunctie en vertegenwoordigt de snelheid waarmee bloedplasma door de glomeruli wordt gefilterd. De gefilterde lading van een stof X is direct gerelateerd aan de plasmaconcentratie van X en de GFR, uitgedrukt als [1](#page=1): $Gefilterde lading_X = Plasmaconcentratie_X \times GFR$ [1](#page=1). #### 1.2.1 Inuline klaring als maat voor GFR Inuline, een stof die uit planten wordt gewonnen, is ideaal voor het meten van de GFR omdat het enkel wordt gefilterd en niet wordt gereabsorbeerd of gesecreteerd door de nieren [1](#page=1). > **Voorbeeld:** Als de plasmaconcentratie van inuline 4 deeltjes per 100 ml plasma is en de filtratie 100 ml/min bedraagt, wordt er 4 deeltjes inuline per minuut gefilterd. Aangezien er geen reabsorptie of secretie plaatsvindt en de urine wel wordt geconcentreerd (vocht wordt gereabsorbeerd), is de klaring van inuline 100 ml/min, wat direct gelijk is aan de GFR. Dit betekent dat 100% van het gefilterde inuline wordt geëxcreteerd [1](#page=1). De GFR kan dus worden berekend als de excretiesnelheid van inuline gedeeld door de plasmaconcentratie van inuline, wat overeenkomt met de inulineklaring. Het meten van de inulineklaring vereist echter een getimede urineverzameling, wat praktisch bezwaarlijk is, waardoor deze test niet meer routinematig wordt uitgevoerd [1](#page=1). #### 1.2.2 Creatinine klaring als schatting voor GFR Creatinine is een afbraakproduct van fosfocreatine, aanwezig in het plasma in een relatief constante hoeveelheid. De excretie van creatinine gebeurt voornamelijk via filtratie, met een kleine bijdrage van secretie. Omdat creatinine nauwelijks wordt gereabsorbeerd in de tubuli en het een lichaamseigen product is, wordt de creatinineklaring routinematig gebruikt om de GFR in te schatten [1](#page=1). ### 1.3 Klaring van verschillende stoffen De klaring van verschillende stoffen varieert afhankelijk van hun interactie met de nieren (filtratie, reabsorptie, secretie). #### 1.3.1 Glucose klaring Glucose wordt volledig gereabsorbeerd in de tubuli. Bij een plasmaconcentratie van 4 deeltjes/100 ml en een filtratie van 100 ml/min, wordt 4 deeltjes glucose/min gefilterd. Aangezien 100% van de glucose wordt gereabsorbeerd, is de glucoseklaring 0 ml/min [2](#page=2). #### 1.3.2 Ureum klaring Ureum wordt deels gereabsorbeerd in de tubuli, wat leidt tot een netto reabsorptie. Bij een plasmaconcentratie van 4 deeltjes/100 ml en een filtratie van 100 ml/min, wordt 4 deeltjes ureum/min gefilterd. Als 2 deeltjes ureum per minuut worden gereabsorbeerd (samen met 100 ml vocht), wordt slechts 50% van het gefilterde ureum geëxcreteerd. De ureumklaring is dan 50 ml/min, wat aangeeft dat slechts 50% van het oorspronkelijke plasma volume van ureum wordt gezuiverd [2](#page=2). #### 1.3.3 Penicilline klaring Penicilline wordt actief gesecreteerd in de tubuli, wat leidt tot een netto secretie. Bij een plasmaconcentratie van 4 deeltjes/100 ml en een filtratie van 100 ml/min, wordt 4 deeltjes penicilline/min gefilterd. Als 2 deeltjes penicilline extra worden gesecreteerd in de tubuli, worden er in totaal 6 deeltjes penicilline/min geëxcreteerd. Dit resulteert in een penicillineklaring van 150 ml/min, wat aangeeft dat er meer dan het gefilterde volume plasma per minuut wordt gezuiverd [2](#page=2). --- # Verschillende stoffen en hun klaring door de nieren Dit deel van het document verkent de klaring van specifieke stoffen door de nieren, inclusief hun reabsorptie en secretie, om zo de GFR te kunnen inschatten. ### 2.1 Het concept van renale klaring Klaring van een stof is de snelheid waarmee deze uit het lichaam wordt verwijderd door excretie, metabolisatie, of een combinatie daarvan. Renale excretie, ofwel de verwijdering van een stof via de urine, vindt plaats in de nieren. De excretie zelf is gedefinieerd als filtratie minus reabsorptie plus secretie [1](#page=1). De klaring van een stof "X" wordt gedefinieerd als de excretiesnelheid van X (in mg/min) gedeeld door de plasmaconcentratie van X (in mg/ml plasma). De eenheid van klaring is daarom ml plasma/min. Conceptueel vertegenwoordigt de klaring het volume plasma dat per tijdseenheid volledig van stof X wordt gezuiverd door de nier [1](#page=1). #### 2.1.1 De relatie tussen GFR en klaring De glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) is het volume plasma dat per tijdseenheid wordt gefilterd door de glomeruli. De gefilterde lading van een stof X is het product van de plasmaconcentratie van X en de GFR [1](#page=1). $$Gefilterde\ Lading_X = Plasmaconcentratie_X \times GFR$$ ### 2.2 Klaring van specifieke stoffen Verschillende stoffen vertonen uniek gedrag in de nieren, wat resulteert in uiteenlopende klaringen en hun geschiktheid voor GFR-schatting beïnvloedt. #### 2.2.1 Inuline klaring Inuline is een stof die enkel wordt gefilterd en niet wordt gereabsorbeerd of gesecreteerd in de nieren. Dit maakt het een ideale stof om de GFR direct te meten [1](#page=1). * **Voorbeeld:** Bij een plasmaconcentratie van 4 deeltjes/100 ml en een filtratie van 100 ml/min, worden er 4 deeltjes/min gefilterd. Aangezien er geen reabsorptie of secretie plaatsvindt, is de excretie van inuline ook 4 deeltjes/min. De klaring van inuline is dan 100 ml/min, wat direct gelijk is aan de GFR [1](#page=1). * **Formule:** De GFR is gelijk aan de inuline klaring ($Cl_{inuline}$), die berekend kan worden als de excretiesnelheid van inuline gedeeld door de plasmaconcentratie van inuline [1](#page=1). $$GFR = Cl_{inuline} = \frac{Excretiesnelheid_{inuline}}{Plasmaconcentratie_{inuline}}$$ * **Praktische beperking:** Het meten van de inuline klaring vereist een getimed urineverzamelingsonderzoek, wat logistiek lastig is, waardoor deze test niet routinematig wordt gebruikt [1](#page=1). #### 2.2.2 Creatinine klaring Creatinine is een lichaamseigen afbraakproduct van fosfocreatine en is altijd in een constante hoeveelheid in het plasma aanwezig. De excretie van creatinine is het resultaat van filtratie plus een kleine hoeveelheid secretie. Omdat creatinine nauwelijks wordt gereabsorbeerd in de tubuli, wordt de creatinineklaring routinematig gebruikt om de GFR in te schatten [1](#page=1). > **Tip:** Hoewel creatinine voornamelijk wordt gefilterd, resulteert de minimale secretie in een creatinineklaring die iets hoger ligt dan de werkelijke GFR. #### 2.2.3 Glucose klaring Glucose wordt volledig gereabsorbeerd in de proximale tubuli [2](#page=2). * **Voorbeeld:** Met een glucose plasmaconcentratie van 4 deeltjes/100 ml en een filtratie van 100 ml/min, wordt er 4 deeltjes/min glucose gefilterd. Omdat 100% van de glucose wordt gereabsorbeerd en er geen secretie plaatsvindt, is de glucose klaring 0 ml/min. Dit geeft aan dat geen plasma van glucose wordt gezuiverd [2](#page=2). #### 2.2.4 Ureum klaring Bij ureum treedt er een netto reabsorptie op in de tubuli, waardoor de excretiesnelheid lager is dan de gefilterde hoeveelheid [2](#page=2). * **Voorbeeld:** Met een ureum plasmaconcentratie van 4 deeltjes/100 ml en een filtratie van 100 ml/min, worden er 4 deeltjes/min ureum gefilterd. Als 2 deeltjes ureum en 100 ml vocht worden gereabsorbeerd, wordt slechts 50% van het gefilterde ureum geëxcreteerd. Dit resulteert in een ureumklaring van 50 ml/min [2](#page=2). #### 2.2.5 Penicilline klaring Penicilline ondergaat netto tubulaire secretie, wat betekent dat de excretie hoger is dan de initiële filtratie [2](#page=2). * **Voorbeeld:** Met een penicilline plasmaconcentratie van 4 deeltjes/100 ml en een filtratie van 100 ml/min, wordt er 4 deeltjes/min penicilline gefilterd. Als er 2 deeltjes penicilline worden gesecreteerd in de tubuli, samen met de reabsorptie van 100 ml vocht, worden er uiteindelijk 6 deeltjes/min penicilline geëxcreteerd. Dit resulteert in een penicilline klaring van 150 ml/min [2](#page=2). > **Tip:** Stoffen met een hoge secretiecomponent, zoals penicilline, kunnen klaringen hebben die groter zijn dan de GFR. Dit kan nuttig zijn voor het schatten van de nierfunctie, maar vereist aangepaste interpretatie ten opzichte van zuiver gefilterde stoffen. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Klaring | De snelheid waarmee een stof uit het lichaam wordt verwijderd, hetzij via excretie, metabolisatie of een combinatie hiervan. Voor een stof 'X' is dit de excretiesnelheid van X gedeeld door de plasmaconcentratie van X, uitgedrukt in ml plasma/min. | | Renale excretie | Het proces waarbij een stof via de urine uit het lichaam wordt verwijderd, wat plaatsvindt in de nieren. | | Filtratie | Het proces waarbij vloeistoffen en opgeloste stoffen vanuit het bloed door de glomerulaire membraan naar het nierbuisje worden getransporteerd. | | Reabsorptie | Het proces waarbij nuttige stoffen vanuit het nierbuisje terug naar het bloed worden getransporteerd. | | Secretie | Het proces waarbij afvalstoffen vanuit het bloed actief naar het nierbuisje worden getransporteerd. | | Inuline klaring | De klaring van inuline, een stof die enkel gefilterd wordt, niet gereabsorbeerd of gesecreteerd. De inulineklaring is gelijk aan de glomerulaire filtratiesnelheid (GFR). | | GFR (Glomerulaire filtratiesnelheid) | De hoeveelheid bloedplasma die per tijdseenheid door de glomeruli wordt gefilterd. Wordt vaak geschat met behulp van de creatinineklaring. | | Creatinine | Een afbraakproduct van fosfocreatine dat in constante hoeveelheid in het plasma aanwezig is en voornamelijk wordt gefilterd en enigszins gesecreteerd, waardoor de klaring ervan een goede schatting geeft van de GFR. | | Glucose klaring | De klaring van glucose, een stof die volledig wordt gefilterd en vervolgens volledig wordt gereabsorbeerd in de tubuli, wat resulteert in een klaring van 0 ml/min bij normale plasmaconcentraties. | | Ureum klaring | De klaring van ureum, waarbij een netto reabsorptie plaatsvindt. Dit betekent dat een deel van het gefilterde ureum wordt teruggevoerd naar het bloed, waardoor de excretie lager is dan de filtratie en de klaring van ureum lager dan de GFR. | | Penicilline klaring | De klaring van penicilline, waarbij een netto secretie plaatsvindt. Dit betekent dat naast de filtratie ook nog extra penicilline naar het nierbuisje wordt getransporteerd, waardoor de excretie hoger is dan de filtratie en de klaring van penicilline hoger dan de GFR. |

# Principes van traumatologie Dit document biedt een overzicht van de indeling, ernst en opvang van traumapatiënten, inclusief verschillende soorten letsels zoals cerebrale, thoracale, abdominale, wervel- en orthopedische trauma's. ### 1.1 Belang van traumatologie Trauma is een belangrijke oorzaak van mortaliteit en morbiditeit wereldwijd. Jaarlijks sterven er wereldwijd 5,8 miljoen mensen door onopzettelijk letsel en geweld, wat neerkomt op meer dan negen doden per minuut. Verwondingen zijn verantwoordelijk voor 18% van de wereldwijde ziektelast. Ongevallen met motorvoertuigen veroorzaken jaarlijks meer dan 1 miljoen doden en 20 tot 50 miljoen ernstige verwondingen [1](#page=1). ### 1.2 Indeling van trauma Traumapatiënten kunnen worden ingedeeld op basis van verschillende factoren [2](#page=2): * **Mechanisme:** stomp versus scherp letsel [2](#page=2). * **Letsels (lokalisatie):** * Cerebraal [2](#page=2) [3](#page=3). * Thorax [2](#page=2) [3](#page=3). * Abdomen [2](#page=2) [4](#page=4). * Wervelzuil [2](#page=2) [4](#page=4). * Ledematen [2](#page=2) [5](#page=5). * **Ernst van de letsels:** Dit kan variëren van mineure trauma's tot levensbedreigende situaties [2](#page=2) [4](#page=4). * **Combinatie van letsels (polytrauma):** De ernst van thorax trauma, bijvoorbeeld, neemt aanzienlijk toe met het aantal geassocieerde letsels [2](#page=2). * Geïsoleerd thorax trauma: mortaliteit 4-8% ] [2](#page=2). * Eén geassocieerd orgaansysteem: 10-15% ] [2](#page=2). * Multipele geassocieerde letsels: 35% ] [2](#page=2). ### 1.3 Soorten letsels en specifieke opvang #### 1.3.1 Cerebrale traumata Cerebrale traumata kunnen leiden tot bloedingen (intracerebraal, extraduraal) en oedeem. Symptomen omvatten amnesie, bewustzijnsverlies en coma. Een belangrijk aandachtspunt is het 'vrije interval' . Behandeling kan bestaan uit observatie, drukmeting, drainage en trepanatie [3](#page=3). > **Tip:** Geef de hersenen ruimte om te zwellen, bijvoorbeeld door een botluik te verwijderen [3](#page=3). #### 1.3.2 Thorax traumata Thorax traumata omvatten ribfracturen, sternumfractuur, pneumothorax, hemothorax, longcontusie, myocardcontusie en tamponade. Andere ernstige letsels aan organen zoals de aorta en oesofagus kunnen ook voorkomen. Deze kunnen leiden tot respiratoire insufficiëntie en circulatoire problemen. Kneuzingen van de long komen meestal aan de dorsale zijde voor en geven niet altijd direct klachten [3](#page=3). #### 1.3.3 Abdominale traumata Abdominale traumata kunnen stomp of scherp zijn en leiden tot laceraties van inwendige organen. De letsels kunnen intraperitoneaal of retroperitoneaal zijn. Mogelijke complicaties zijn bloeding, peritonitis (bacterieel of chemisch) en ischemie. Behandeling omvat vaak laparotomie met controle van de bloeding (herstel, eventueel packing) en inspectie/herstel van andere letsels [4](#page=4). > **Voorbeeld:** Packing is een manier om bloedingen te stoppen door compressen in de buik te plaatsen voor voldoende druk. Deze compressen blijven ongeveer 2 dagen zitten, waarna de bloeding opnieuw wordt gecontroleerd [4](#page=4). #### 1.3.4 Wervel- en ruggenmergletsels Letsels aan de wervelzuil zijn gevaarlijk vanwege mogelijke complicaties aan het ruggenmerg, zoals compressie, oedeem en bloeding. Men maakt onderscheid tussen instabiele en stabiele letsels. Bij instabiele letsels is het ruggenmerg effectief beschadigd of oefent de beschadigde wand van de wervel druk uit op het ruggenmerg. Bij stabiele letsels is er nog geen ruggenmergletsel. Complicaties kunnen leiden tot uitval, zoals paraplegie of tetraplegie, en spinale shock. Immobilisatie is cruciaal om bijkomende beschadiging te voorkomen [4](#page=4). #### 1.3.5 Orthopedische traumata Orthopedische traumata omvatten open en gesloten fracturen. Behandeling kan bestaan uit immobilisatie, interne fixatie of externe fixatie. Belangrijke aandachtspunten zijn bloedverlies, bekkenfracturen, miskende fracturen, weke delen letsels en vasculaire letsels [5](#page=5). > **Voorbeeld:** Open fracturen waarbij er contact is van de buitenwereld met de breuklijn (bv. bot naar buiten) zijn besmet. In deze gevallen wordt antibiotica gegeven om osteomyelitis te voorkomen [5](#page=5). > **Tip:** Externe fixatie is een mogelijke behandelmethode [5](#page=5). ### 1.4 Geavanceerde opvang: ATLS Advanced Trauma Life Support (ATLS) is een gesystematiseerde aanpak gericht op het principe 'treat first what kills first' en 'do no further harm' . Het systeem omvat de volgende stappen [10](#page=10) [5](#page=5): #### 1.4.1 Primaire survey met simultane resuscitatie Dit is de eerste fase gericht op het identificeren en behandelen van levensbedreigende situaties [10](#page=10) [6](#page=6). * **Airway:** Vrijmaken en waarborgen van de luchtweg met immobilisatie van de wervelkolom [6](#page=6). * **Breathing:** Waarborgen van adequate ventilatie en oxygenatie [6](#page=6). * **Circulation:** Verzekeren en ondersteunen van adequate circulatie, inclusief controle van bloedingen [6](#page=6). * **Disability:** Snelle neurologische evaluatie en eventueel neurochirurgisch ingrijpen [6](#page=6). * **Exposure and environmental control:** Onderzoek van de hele patiënt, evaluatie van alle letsels en preventie van hypothermie [6](#page=6). > **Tip:** Bij hypothermie treden er verminderde stolling op [6](#page=6). #### 1.4.2 Secundaire survey In deze fase worden alle resterende letsels geïdentificeerd [10](#page=10) [7](#page=7). * (Hetero)anamnese en analyse van het traumamechanisme [7](#page=7). * Klinisch onderzoek van kop tot teen [7](#page=7). * Aanvullende diagnostiek, zoals RX-scans en CT-scans [7](#page=7). * Onderhoud van de ABC-parameters [7](#page=7). * Verder onderzoek van 'Disability' en 'Exposure', met aandacht voor onderkoeling en metabole veranderingen [7](#page=7). #### 1.4.3 Definitief behandelplan Dit plan is onderverdeeld in twee fasen [7](#page=7): * **Primaire fase (0-24 uur):** Behandeling gericht op letsels die leiden tot ernstige morbiditeit of invaliditeit indien onopgemerkt of onbehandeld, zoals een delayed intracranieel hematoom of traumatische aorta ruptuur [7](#page=7). * **Secundaire fase (>24 uur):** Behandeling van alle overige letsels, waaronder stabilisatie van onstabiele wervelfracturen, fracturen van onderbeen of bovenbeen, reconstructie van intra-articulaire fracturen, en behandeling van onderarm- en polsfracturen [7](#page=7). ### 1.5 Damage Control Surgery Het doel van damage control surgery is het beperken van de duur van de primaire ingreep tot het herstel van levensbedreigende letsels, teneinde metabole stress te verminderen en fysiologische parameters te herstellen [6](#page=6). ### 1.6 Triage en scoresystemen #### 1.6.1 Triage Triage heeft als doel om zoveel mogelijk patiënten de meest aangepaste zorg te bieden, door hen te classificeren in categorieën zoals mineure traumata, majeure traumata, en levensbedreigende traumata [8](#page=8). #### 1.6.2 Scoresystemen Scoresystemen worden gebruikt om de ernst van het trauma in te schatten, de prognose te bepalen, en resultaten te vergelijken. Ze combineren fysiologische en/of anatomische parameters [8](#page=8). * **Glasgow Coma Scale (GCS):** Een scoresysteem voor hersenletsels met een sterk voorspellende waarde [9](#page=9). * 13-15: gering letsel . * 9-12: matig letsel . * 3-8: ernstig letsel . * **Abbreviated Injury Score (AIS):** Een anatomische letselclassificatie met een score voor de ernst van het letsel [9](#page=9). * **Injury Severity Score (ISS):** Een anatomisch scoresysteem, vooral voor het vergelijken van grote groepen patiënten. Het is de som van de kwadraten van de 3 belangrijkste letsels in verschillende gebieden volgens de AIS-score. Een score vanaf 16 wordt als ernstig letsel beschouwd. Hoe lager de score, hoe ernstiger het letsel [10](#page=10) . * **Revised Trauma Score (RTS):** Gebaseerd op fysiologische parameters en de Glasgow Coma Scale, met een score tussen 0 en 12. Hoe lager de score, hoe ernstiger het letsel [10](#page=10) . #### 1.6.3 TRISS (Trauma Score + Injury Severity Score) TRISS wordt gebruikt om de overlevingskans van een individuele patiënt te berekenen, gebaseerd op de RTS en ISS. De berekening is afhankelijk van de leeftijdscategorie en de aard van het letsel (stomp of scherp) . De patiënt heeft 4 overlevingskansen [11](#page=11) . --- # Prinipes van shock Shock is een levensbedreigende toestand die wordt gekenmerkt door onvoldoende zuurstoftoevoer naar de perifere weefsels en cellen als gevolg van inadequate perfusie met geoxygeneerd bloed [12](#page=12). ### 2.1 Definitie en oorzaken Shock wordt gedefinieerd als een inadequate zuurstofvoorziening van de perifere weefsels en cellen, veroorzaakt door onvoldoende perfusie met geoxygeneerd bloed. Dit kan voortkomen uit meerdere oorzaken en leidt tot symptomen die het gevolg zijn van de onderliggende oorzaak en het onvermogen van cellen om hun oxidatief metabolisme te onderhouden [12](#page=12). De bloeddruk is een cruciale factor en wordt bepaald door de cardiac output en de systeemweerstand ($BP = CO \times SVR$). Inadequate perfusie kan het gevolg zijn van [12](#page=12): * Een slechte pompfunctie van het hart [12](#page=12). * Problemen met de bloedvaten (de "leidingen") [12](#page=12). * Een onvoldoende circulerend bloedvolume [12](#page=12). ### 2.2 Vormen van shock Er worden verschillende vormen van shock onderscheiden op basis van de primaire oorzaak van inadequate perfusie [12](#page=12): #### 2.2.1 Hypovolemische shock Hypovolemische shock ontstaat door verlies van intravasculair vloeistof, wat resulteert in inadequate weefselperfusie [14](#page=14). * **Oorzaken:** Bloedingen (trauma, intern), brandwonden, braken, diarree, overmatig vochtverlies [14](#page=14). * **Symptomen:** Vasoconstrictie, tachycardie, hypotensie (in een later stadium), koude, klamme huid. De bloeddruk blijft aanvankelijk vaak normaal [14](#page=14). * **Behandeling:** Stoppen van de bloeding, intraveneuze toediening van vloeistoffen en bloed via een dik perifeer of centraal infuus [14](#page=14). #### 2.2.2 Cardiogene shock Cardiogene shock wordt veroorzaakt door een onvoldoende pompfunctie van het hart [15](#page=15). * **Oorzaken:** Myocardinfarct, hartdecompensatie, obstructie van de veneuze retour of perfusie (bv. tamponade, longembolie, spanningspneumothorax), aritmieën [15](#page=15). * **Symptomen:** Hypotensie (voornamelijk systolisch), perifere hypoperfusie, tachypnoe, cyanose [15](#page=15). * **Behandeling:** Cardiale ondersteuning gericht op het verbeteren van de pompfunctie [15](#page=15). #### 2.2.3 Distributieve shock Distributieve shock kenmerkt zich door massale vasodilatatie en verhoogde capillaire permeabiliteit, wat leidt tot een relatieve hypovolemie [15](#page=15). ##### 2.2.3.1 Septische shock Septische shock is een vorm van distributieve shock die voortkomt uit een systemische infectie met circulerende bacteriën en hun endotoxines [15](#page=15). * **Oorzaken:** Systemische infectie met bacteriën [15](#page=15). * **Symptomen:** Verhoogde lichaamstemperatuur (in latere fase eventueel verlaging), vasodilatatie, tachycardie, tachypnoe, hypotensie (in de eerste fase voornamelijk diastolisch), oedeemvorming door interstitieel vochtverlies. De patiënt kan warm aanvoelen met warme extremiteiten [15](#page=15). * **Behandeling:** Intraveneuze vloeistoffen, vasopressoren, antibiotica (eerst "blind", daarna specifiek) [15](#page=15). ##### 2.2.3.2 Anafylactische shock Anafylactische shock is een allergische hypersensitiviteitsreactie die leidt tot vasodilatatie en verhoogde capillaire permeabiliteit, vaak door histaminevrijzetting [16](#page=16). * **Oorzaken:** Allergische reacties op voedselstoffen, insectenbeten, geneesmiddelen, bloedtransfusies, etc. [16](#page=16). * **Symptomen:** Huiduitslag (rash), jeuk (pruritus), laryngeaal oedeem, vasodilatatie, respiratoire distress en cardiovasculaire collaps [16](#page=16). * **Behandeling:** Intraveneuze vloeistoffen, adrenaline, corticosteroïden en histamineblokkers [16](#page=16). ##### 2.2.3.3 Neurogene shock Neurogene shock ontstaat door verlies van tonus van de bloedvaten, met name door het wegvallen van de sympathische tonus [16](#page=16). * **Oorzaken:** Spinale shock als gevolg van ruggemergbeschadiging, anesthesie, bepaalde medicijnen [16](#page=16). * **Symptomen:** Hypotensie, bradycardie, warme en droge huid. Zweten, wat een sympathische functie is, is afwezig [16](#page=16). * **Behandeling:** Intraveneuze vloeistoffen, vasopressoren [16](#page=16). ### 2.3 Cellulaire en weefselgevolgen Onvoldoende zuurstofvoorziening leidt tot significante cellulaire disfunctie [13](#page=13): * **Verhoogde lactaatproductie:** Dit resulteert in lactaatacidose [13](#page=13). * **Gedaalde ATP-productie:** Een tekort aan ATP leidt tot ionenpompdysfunctie [13](#page=13). * **Cellulair oedeem en celdood:** De dysfunctie van ionenpompen veroorzaakt cellulair oedeem, hydrolyse van de celmembraan en uiteindelijk celdood [13](#page=13). * **Multipel orgaanfalen:** Persisterende shock kan leiden tot verdere dysfunctie van organen, resulterend in multipel orgaanfalen en uiteindelijk overlijden [13](#page=13). ### 2.4 Reacties van het lichaam op shock Het lichaam initieert diverse compensatiemechanismen om de perfusie te handhaven [13](#page=13): * **Ademhalingssysteem:** * Tachypnoe (snelle ademhaling) om de zuurstoftoevoer en -uitwisseling te verbeteren en de acidose te compenseren [13](#page=13). * **Cardiovasculair systeem:** * Tachycardie (snelle hartslag) en verhoogde contractiliteit om de cardiac output ($CO = HR \times SV$) te verhogen [13](#page=13). * Arteriële vasoconstrictie om de systeemweerstand te verhogen en bloed te herverdelen naar vitale organen. Dit leidt tot koude extremiteiten en een koude, klamme huid [13](#page=13). * **Niersysteem:** * Oligurie (verminderde urineproductie) [14](#page=14). * Activatie van het renine-angiotensine-aldosteron systeem om reabsorptie van water en natrium te bevorderen, wat het circulerend bloedvolume verhoogt [14](#page=14). * **Hormonale reacties:** * Productie van Antidiuretisch Hormoon (ADH), Adrenocorticotroop Hormoon (ACTH) en glucagon [14](#page=14). * **Neurologische effecten:** * Agitatie en mentale stoornissen als gevolg van sympathische hyperactiviteit en verminderde hersendoorbloeding [14](#page=14). ### 2.5 Stadia van shock Shock kan worden onderverdeeld in verschillende stadia, die het proces van decompensatie weerspiegelen [17](#page=17): * **Initiële shock:** Het beginstadium, waarbij de eerste insulten optreden. * **Gecompenseerde shock:** Compensatiemechanismen (zoals sympathische activiteit) slagen erin de weefselperfusie op peil te houden. Symptomen zijn tachycardie, tachypnoe, verminderde huiddoorbloeding en veranderde mentale status [17](#page=17). * **Progressieve shock:** Compensatiemechanismen beginnen te falen. Symptomen zijn hypotensie, uitgesproken tachycardie, zwakke pols, agitatie, rusteloosheid en verwardheid. Ondersteuning is noodzakelijk [17](#page=17). * **Irreversibele shock:** Compleet falen van de compensatiemechanismen. Dit stadium leidt tot overlijden, zelfs met intensieve reanimatie [17](#page=17). #### 2.5.1 Symptomen volgens type shock De symptomen kunnen variëren afhankelijk van het type shock [17](#page=17): | Kenmerk | Hypovolemisch | Cardiogeen | Anafylactisch | Septisch | Neurogeen | | :------------------ | :------------ | :------------ | :------------------ | :---------------------- | :--------------- | | Centraal veneuze druk | Laag | Laag/Normaal | Normaal/Hoog | Hoog | Hoog | | Ledematen | Koud, droog | Koud, klam | Rash, eerst warm | Warm, klam -> koud | Warm en droog | | Cardiac output | Laag | Laag | Laag | Hoog (initieel) / Laag | Laag | | Bloeddruk | Laag | Laag | Laag | Laag | Laag | | Hartritme | Tachycardie | Tachycardie | Tachycardie | Tachycardie | Bradycardie | ### 2.6 Behandeling van shock De behandeling van shock is multifactorieel en afhankelijk van het type en de ernst [18](#page=18): * **Monitoring:** Continue bewaking van vitale parameters [18](#page=18). * **Zuurstoftoediening:** Inclusief eventuele mechanische ventilatie [18](#page=18). * **Volumeherstel:** * Trendelenburg positie (mobilisatie van bloed uit de ledematen) [18](#page=18). * Intraveneuze vloeistoffen (cristalloïden, colloïden, plasma, bloed) [18](#page=18). * **Specifieke interventies:** * Bloeding stoppen [18](#page=18). * Cardiale ondersteuning [18](#page=18). * Herstel van de perifere weerstand met vasopressoren (bv. noradrenaline, adrenaline) [18](#page=18). * Specifieke behandelingen afhankelijk van de oorzaak: antibiotica bij septische shock, corticosteroïden bij anafylactische shock [18](#page=18). --- # Prinipes van orgaantransplantatie Orgaantransplantatie omvat verschillende technieken en procedures voor het vervangen van zieke of beschadigde organen door gezonde organen van donoren, met specifieke aandacht voor matching, donatieprocessen en uitgevoerde transplantaties [19](#page=19) [20](#page=20) [21](#page=21) [22](#page=22) [23](#page=23) [24](#page=24) [25](#page=25). ### 3.1 Definities van transplantatie types Transplantaties worden geclassificeerd op basis van de genetische relatie tussen donor en ontvanger, en de plaats waar het orgaan wordt geïmplanteerd. #### 3.1.1 Classificatie op basis van genetische relatie * **Autogreffe:** Een transplantatie van een deel van het lichaam naar een andere locatie bij hetzelfde individu [19](#page=19). * **Isogreffe:** Een transplantatie tussen genetisch identieke individuen, zoals eeneiige tweelingen [19](#page=19). * **Allogreffe:** Een transplantatie tussen twee individuen van dezelfde soort. Dit is de meest voorkomende vorm van orgaantransplantatie bij mensen [19](#page=19). * **Xenogreffe:** Een transplantatie tussen verschillende diersoorten, bijvoorbeeld een varkenshart naar een mens. Dit type transplantatie is experimenteel [19](#page=19). #### 3.1.2 Classificatie op basis van implantatieplaats * **Orthotoop:** Het transplanteren van een orgaan op zijn oorspronkelijke anatomische plaats. Een voorbeeld hiervan is een levertransplantatie [19](#page=19). * **Heterotoop:** Het transplanteren van een orgaan naar een andere, niet-oorspronkelijke plaats in het lichaam. Niertransplantaties worden vaak heterotoop uitgevoerd, waarbij de nier in het bekken wordt geplaatst in plaats van in de lumbale regio [19](#page=19). #### 3.1.3 Classificatie op basis van donortype * **Kadaverdonor:** Een donor die overleden is. Dit kan zowel een hersendode donor zijn als een donor wiens hartslag niet meer aanwezig is (non-heart-beating donor) [19](#page=19). * **Levende donor:** Een nog levende persoon die een orgaan of deel van een orgaan doneert. Dit kan een familielid (related) of een niet-verwant persoon (unrelated) zijn [19](#page=19). ### 3.2 Donatieprocedures en toestemming De procedure rondom orgaandonatie is sterk gereguleerd en vereist specifieke toestemming en voorwaarden. #### 3.2.1 Toestemmingssystemen Er bestaan twee hoofdsystemen voor donatietoestemming: * **Opting out (presumed consent):** Hierbij wordt aangenomen dat toestemming is gegeven voor orgaandonatie, tenzij de persoon expliciet verzet heeft aangetekend [20](#page=20). * **Opting in (required consent):** Hierbij is actieve toestemming van de donor of diens vertegenwoordigers vereist voordat donatie kan plaatsvinden. België werkt momenteel met het 'opting out' systeem [20](#page=20). #### 3.2.2 Voorwaarden voor donatie Om in aanmerking te komen voor donatie, moet een orgaan aan specifieke voorwaarden voldoen: * Het te transplanteren orgaan moet goed functioneren [20](#page=20). * De leeftijd van de donor kan een rol spelen, afhankelijk van het specifieke orgaan [20](#page=20). * De afwezigheid van maligniteit (kanker) is een vereiste [20](#page=20). * Er mag geen ongecontroleerde infectie aanwezig zijn [20](#page=20). #### 3.2.3 Verantwoordelijkheid bij levende donatie Bij levende donatie heeft de behandelend arts de plicht om de donor volledig te informeren over: * De lichamelijke, psychische, familiale en sociale gevolgen van de donatie [20](#page=20). * Vast te stellen dat de beslissing om te doneren oordeelkundig, altruïstisch, vrij en bewust is genomen [20](#page=20). ### 3.3 Eurotransplant Eurotransplant is een internationale organisatie die zich bezighoudt met de coördinatie en distributie van organen voor transplantatie in verschillende Europese landen. #### 3.3.1 Doelstellingen van Eurotransplant De belangrijkste doelstellingen van Eurotransplant omvatten: * Het faciliteren van de uitwisseling van organen tussen aangesloten landen [21](#page=21). * Het optimaal benutten van het beschikbare donoraanbod [21](#page=21). * Het selecteren van de best passende ontvanger voor elk beschikbaar orgaan [21](#page=21). * Het verbeteren van de transplantatieresultaten door middel van gestandaardiseerde procedures [21](#page=21). * Het bevorderen van voorlichting en opleiding binnen het transplantatieveld [21](#page=21). Eurotransplant draagt bij aan het vergroten van de pool van beschikbare organen. Tijdens de COVID-19 pandemie was er een dip in het aantal uitgevoerde transplantaties [21](#page=21). ### 3.4 Orgaanmatching Efficiënte orgaanmatching is cruciaal voor het minimaliseren van afstoting en het maximaliseren van het succes van een transplantatie. #### 3.4.1 Criteria voor orgaanmatching De belangrijkste criteria voor het matchen van een donororgaan met een ontvanger zijn: * **Histocompatibiliteit:** Dit verwijst naar de mate waarin het immuunsysteem van de ontvanger het donororgaan zal accepteren. De belangrijkste aspecten hiervan zijn: * **ABO-matching:** Bloedgroepcompatibiliteit is essentieel [22](#page=22). * **Directe cross-match:** Hierbij wordt het serum van de acceptor in contact gebracht met het donororgaanmateriaal om directe afstoting uit te sluiten [22](#page=22). * **HLA-matching:** Matching op basis van Human Leukocyte Antigens (HLA-A, -B, -DR) is belangrijk voor de histocompatibiliteit [22](#page=22). * **Toewijzing aan acceptor:** De toewijzing van een orgaan gebeurt volgens specifieke criteria, waaronder: * De ernst van de ziekte van de ontvanger [22](#page=22). * De urgentiegraad van de transplantatie [22](#page=22). * De wachttijd van de ontvanger [22](#page=22). * De leeftijd van de ontvanger, met speciale aandacht voor kinderen [22](#page=22). * De relatie tussen donor en acceptor centrum kan ook een rol spelen [22](#page=22). Een geleidelijke stijging in het aantal succesvolle transplantaties wordt waargenomen, deels dankzij verbeterde matching procedures. De tijd tussen het oogsten en de inplanting van een orgaan is een belangrijke factor die de kwaliteit en overlevingskans beïnvloedt [22](#page=22). ### 3.5 Prelevatie en preparatie van organen De procedure van het verwijderen (prelevatie) en voorbereiden van organen vereist gespecialiseerde technieken om de kwaliteit van het orgaan te behouden. #### 3.5.1 Multi-orgaan prelevatie Bij multi-orgaan prelevatie worden meerdere organen tegelijk uit de donor verwijderd. Dit proces omvat: * Het zo snel mogelijk spoelen van de organen met grote canules die in de aorta en V. Cava worden geplaatst [23](#page=23). * Het wegspoelen van bloed met een koude perfusievloeistof [23](#page=23). * Organen zijn gevoelig voor warmte zonder bloedtoevoer, daarom is spoelen en koelen essentieel om de kwaliteit te behouden [23](#page=23). #### 3.5.2 Gepreleveerde nier Een gepreleveerde nier toont de belangrijkste bloedvaten en de ureter die worden gebruikt voor de transplantatie [23](#page=23). ### 3.6 Specifieke transplantaties #### 3.6.1 Niertransplantatie Niertransplantaties worden vaak heterotoop uitgevoerd, wat betekent dat de nieuwe nier op een andere plaats dan de oorspronkelijke locatie wordt geïmplanteerd, meestal in het bekken [19](#page=19) [24](#page=24). * **Chirurgische benadering:** De nier wordt retroperitoneaal geplaatst. De veneuze aansluiting gebeurt op de vena iliaca externa, en de arteriële aansluiting op de arteria iliaca externa. De ureter wordt aangesloten op de blaas met een antireflux techniek [24](#page=24). * **Ischemietijd:** De maximale koude ischemietijd (de tijd dat het orgaan zonder bloedtoevoer is, onder koeling) mag maximaal 30 uur bedragen. De ischemietijd begint vanaf het moment dat de canules in de donor worden geplaatst tot het moment dat het orgaan in de acceptor wordt geplaatst en de spoeling begint [24](#page=24). * **Anastomosetijd:** De tijd die nodig is om de bloedvaten en de ureter aan te sluiten mag maximaal 30 minuten bedragen. Dit is de tijd tussen het plaatsen van het orgaan bij de acceptor en het moment dat het volledig is ingeplant [24](#page=24). #### 3.6.2 Levertransplantatie Levertransplantaties zijn doorgaans orthotoop, wat betekent dat het zieke orgaan wordt verwijderd en vervangen door een nieuw lever op dezelfde locatie. De procedures en timings zijn hierbij vergelijkbaar met andere orgaantransplantaties, met een maximale koude ischemietijd van 30 uur en een maximale anastomose tijd van 30 minuten [19](#page=19) [24](#page=24). ### 3.7 Postoperatief verloop Na een transplantatie is intensieve zorg en monitoring essentieel om het succes te waarborgen en complicaties te voorkomen. #### 3.7.1 Immunosuppressie Immunosuppressiva zijn medicijnen die het immuunsysteem onderdrukken om afstoting van het getransplanteerde orgaan te voorkomen [25](#page=25). * **Doel:** Het verhinderen van rejectie van het donororgaan [25](#page=25). * **Behandeling:** Vaak wordt een combinatie van verschillende immunosuppressiva voorgeschreven [25](#page=25). * **Bijwerkingen:** Langdurig gebruik van immunosuppressiva kan leiden tot verhoogde vatbaarheid voor infecties en een verhoogd risico op maligniteiten [25](#page=25). #### 3.7.2 Monitoring van orgaanfunctie Adequate perfusie en de functie van het getransplanteerde orgaan moeten nauwlettend worden gemonitord. * **Nier:** Monitoring omvat de urineproductie (diurese) en specifieke nierfunctieparameters [25](#page=25). * **Lever:** Monitoring richt zich op de galproductie en stollingstesten [25](#page=25). * **Pancreas:** De glycemiewaarde (bloedsuikerspiegel) wordt gemonitord [25](#page=25). #### 3.7.3 Rejectie Rejectie is een immuunreactie waarbij het lichaam het getransplanteerde orgaan aanvalt. Er zijn verschillende vormen: * **Hyperacuut (minuten - uren):** Veroorzaakt door reeds bestaande antilichamen bij de ontvanger die niet in de cross-match test zijn gedetecteerd [25](#page=25). * **Acute cellulaire (minder dan 6 maanden):** Gekenmerkt door de infiltratie van geactiveerde T-cellen in het getransplanteerde orgaan [25](#page=25). * **Chronische rejectie (maanden - jaren):** Een langetermijnproces dat leidt tot geleidelijke dysfunctie van het orgaan [25](#page=25). > **Tip:** Het is van cruciaal belang om de medicatie tegen afstoting trouw in te nemen, zelfs als u zich goed voelt, om chronische rejectie te voorkomen [25](#page=25). > **Tip:** Educatie van de patiënt over de symptomen van rejectie en infectie is een belangrijk onderdeel van het postoperatieve management [25](#page=25). > **Tip:** Echografie kan gebruikt worden bij de evaluatie van de orgaanfunctie na transplantatie. Er dient rekening gehouden te worden met specifieke protocollen, zoals de 'bruisproef' bij magneet resonantie beeldvorming, om mogelijke interferenties te voorkomen [25](#page=25). --- # Prinipes van oncologische chirurgie De behandeling van kanker is een multidisciplinair proces waarbij chirurgie een cruciale rol speelt in zowel diagnose als therapie. Oncologische chirurgie richt zich op de principes van carcinogenese, metastasering, de methoden van tumorresectie, de indicaties voor chirurgische interventie, stadiëringssystemen en de evaluatie van behandelresultaten [26](#page=26) [27](#page=27) [28](#page=28) [29](#page=29). ### 4.1 Oncologie en heelkunde Oncologie is de studie van kanker, en de behandeling ervan vereist een multidisciplinaire aanpak waarbij verschillende specialismen samenwerken. Zowel genetische aanleg als omgevingsfactoren dragen bij aan het ontstaan van kanker. Ondanks een toenemende incidentie, verbetert de prognose van de meeste tumoren dankzij een steeds belangrijker wordende multimodale behandeling. Tumoren zijn momenteel de meest frequente doodsoorzaak, met longkanker als de meest voorkomende vorm [26](#page=26). ### 4.2 Carcinogenese Carcinogenese, het proces van tumorvorming, ontstaat door ongecontroleerde celdeling of verminderde apoptose (geprogrammeerde celdood). Het is mogelijk dat in hetzelfde weefsel tumoren met verschillende eigenschappen ontstaan. Een tumor wordt doorgaans pas detecteerbaar in een relatief laat stadium. Maligne tumoren kenmerken zich door lokale invasie van omliggende weefsels en/of verspreiding op afstand [26](#page=26). Een tumor begint als een *carcinoma in situ*, wat betekent dat het nog niet door het basaal membraan is gebroken en niet-invasief is. Dit kan een pre-kankereuze fase zijn. Als er geen behandeling plaatsvindt, kan dit evolueren naar een invasief carcinoom, waarbij de tumor het basaal membraan doorbreekt, weefsels binnendringt en zich verspreidt via bloed- en lymfevaten [27](#page=27). ### 4.3 Metastasering Metastasering is het proces waarbij kankercellen zich verspreiden naar andere delen van het lichaam. Om metastasen te kunnen ontwikkelen, moeten tumorcellen aan specifieke voorwaarden voldoen: invasie van omliggende weefsels (zoals venen en lymfevaten), overleving buiten de normale structuren, adhesie in andere organen en proliferatie. Slechts een minderheid van de tumorcellen bezit de capaciteit om uit te zaaien. Het is belangrijk te weten dat chirurgische manipulatie tijdens een operatie de verspreiding van tumorcellen kan bevorderen [27](#page=27). > **Tip:** Het begrijpen van de mechanismen van metastasering is essentieel voor het plannen van chirurgische resecties en het minimaliseren van het risico op recidief. ### 4.4 Principes bij resectie Bij tumorresectie is de 'no-touch' techniek cruciaal om verspreiding van tumorcellen te vermijden. Dit houdt in dat de chirurg probeert de tumor en de bloed- en lymfevaten die eraan verbonden zijn te verwijderen zonder de tumor direct aan te raken of te manipuleren, om zo de vrijzetting van tumorcellen in de circulatie te minimaliseren [28](#page=28). > **Voorbeeld:** Een 'no-touch' techniek kan inhouden dat de bloedvaten die naar een tumor toe leiden, worden afgebonden voordat de tumor zelf wordt weggesneden. ### 4.5 Indicaties voor heelkunde Chirurgie heeft meerdere indicaties binnen de oncologie [28](#page=28): * **Diagnose:** Een biopsie kan chirurgisch worden afgenomen voor een histologische diagnose om de aard van de tumor te bevestigen. Ook kan chirurgie helpen bij de evaluatie van de uitgebreidheid van de ziekte [28](#page=28). * **Behandeling (Resectie):** De primaire behandeling voor veel kankers is de volledige verwijdering van de tumor, inclusief de regionale lymfeklieren. De omvang van de resectie is afhankelijk van het biologisch gedrag van de tumor. Vaak wordt de resectie aangevuld met een (neo)adjuvante behandeling, zoals chemotherapie of radiotherapie [28](#page=28). * **Palliatie:** Chirurgie kan ook worden ingezet om symptomen te verlichten die veroorzaakt worden door de tumor, bijvoorbeeld het aanleggen van een colostoma om een darmobstructie op te heffen [28](#page=28). > **Tip:** Bij een *carcinoma in situ* is een volledige resectie vaak voldoende. Voor agressieve tumoren waarbij geen resectie mogelijk is, zijn andere behandelmethoden noodzakelijk [29](#page=29). ### 4.6 Stadiëring Stadiëring is een essentieel onderdeel van de oncologische zorg om de uitgebreidheid van de kanker te bepalen en de prognose te voorspellen. Het meest gebruikte systeem is de TNM-classificatie [29](#page=29): * **T (Tumor):** Beschrijft de uitgebreidheid van de primaire tumor, variërend van $T_{is}$ (carcinoma in situ) tot $T_4$ [29](#page=29). * **N (Nodes):** Geeft aan of er lymfeklierinvasie is, variërend van $N_0$ (geen lymfeklierinvasie) tot $N_3$ [29](#page=29). * **M (Metastasis):** Duidt op de aanwezigheid van uitzaaiingen op afstand, variërend van $M_0$ (geen metastasen) tot $M_1$ [29](#page=29). Naast de pre-operatieve stadiëring, wordt ook post-operatief de aanwezigheid van residuele tumor geëvalueerd met de R-classificatie: $R_0$ (geen residuele tumor) tot $R_2$ (aanwezige residuele tumor). Verder wordt ook de differentiatiegraad van de tumor beoordeeld (graad 1-3: goed, matig, slecht gedifferentieerd) [29](#page=29). ### 4.7 Evaluatie van resultaat De evaluatie van de resultaten van oncologische behandelingen omvat verschillende parameters: * **Overleving:** * **Klassiek: 5-jaars overleving:** Het percentage patiënten dat vijf jaar na diagnose nog in leven is [29](#page=29). * **Mediane overleving:** De tijd waarna 50% van de patiënten met een bepaald type kanker nog in leven is. Dit is een betere parameter, vooral bij agressieve tumoren [29](#page=29). * **Ziektevrije overleving (Disease-Free Survival - DFS):** De overleving zonder tekenen van terugkeer van de ziekte (recidief). De *mediaan ziektevrij interval* is hierbij een belangrijke maatstaf [29](#page=29). * **Respons op behandeling:** De mate waarin de tumor reageert op chemotherapie en/of radiotherapie, ingedeeld als: * **Complete respons:** Geen enkel teken van tumor meer aanwezig [29](#page=29). * **Partiële respons:** Minimaal 30% reductie in tumorgrootte [29](#page=29). * **Stabiele ziekte:** Minder dan 30% reductie of minder dan 20% toename in tumorgrootte [29](#page=29). * **Progressieve ziekte:** Minimaal 20% toename in tumoromvang [29](#page=29). * **Quality of life (QoL):** De algehele welzijnstoestand van de patiënt [29](#page=29). > **Tip:** Mediane overleving en ziektevrije overleving geven belangrijke informatie over de effectiviteit van behandelingen, vooral bij agressieve tumoren [29](#page=29). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Traumatologie | De medische discipline die zich bezighoudt met de studie en behandeling van verwondingen en traumaletsels, zowel opzettelijk als onopzettelijk. | | Polytrauma | Een situatie waarbij een patiënt meerdere ernstige, levensbedreigende letsels heeft die een gecoördineerde en multidisciplinaire aanpak vereisen. | | Cerebraal trauma | Letsel aan de hersenen, veroorzaakt door externe krachten, met mogelijke gevolgen zoals bloedingen, oedeem, amnesie en bewustzijnsverlies. | | Thorax trauma | Letsel aan de borstkas, dat ribfracturen, pneumothorax, hemothorax en longcontusie kan omvatten, met potentiële respiratoire en circulatoire problemen. | | Abdominaal trauma | Letsel aan de buikholte, veroorzaakt door stomp of scherp geweld, met mogelijke orgaanscheuringen, bloedingen en peritonitis. | | Wervel- en ruggenmergletsels | Beschadiging van de wervelkolom en/of het ruggenmerg, met risico op compressie, oedeem, bloeding en neurologische uitval zoals paraplegie of tetraplegie. | | Orthopedische traumata | Letsels aan het bewegingsapparaat, inclusief botfracturen (open of gesloten), dislocaties en letsels van zachte weefsels, die immobilisatie en stabilisatie vereisen. | | Advanced Trauma Life Support (ATLS) | Een gestructureerd protocol voor de acute opvang en behandeling van traumapatiënten, gericht op het prioriteren van levensbedreigende letsels. | | Primaire survey | De initiële beoordeling van een traumapatiënt, gericht op het identificeren en behandelen van direct levensbedreigende aandoeningen (Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure). | | Secundaire survey | Een gedetailleerde evaluatie van een traumapatiënt na de primaire survey, gericht op het identificeren van alle letsels en het opstellen van een definitief behandelplan. | | Damage Control Surgery | Een chirurgische benadering waarbij de initiële ingreep beperkt wordt tot het stabiliseren van levensbedreigende letsels om de metabole stress te minimaliseren en de patiënt voor te bereiden op verdere definitieve behandeling. | | Triage | Het classificeren van patiënten op basis van de ernst van hun aandoening of letsel, om de meest geschikte zorg toe te wijzen aan zoveel mogelijk patiënten. | | Glasgow Coma Scale (GCS) | Een neurologisch score-instrument dat de mate van bewustzijn bij een patiënt evalueert, essentieel bij het inschatten van de ernst van hersenletsel. | | Abbreviated Injury Score (AIS) | Een anatomische classificatie van letsel die de ernst van verschillende verwondingen beoordeelt, gebruikt in traumatologie. | | Injury Severity Score (ISS) | Een scoresysteem dat de algehele ernst van polytrauma's inschat op basis van de AIS-scores van de drie ernstigste letsels in verschillende anatomische gebieden. | | Revised Trauma Score (RTS) | Een scoresysteem gebaseerd op fysiologische parameters en de Glasgow Coma Scale, gebruikt om de ernst van trauma te evalueren. | | TRISS (Trauma Score + Injury Severity Score) | Een berekeningsmethode die de overlevingskans van een individuele traumapatiënt voorspelt, gebaseerd op de RTS, ISS, leeftijd en aard van het letsel. | | Shock | Een levensbedreigende toestand gekenmerkt door inadequate zuurstoftoevoer naar de perifere weefsels en cellen door onvoldoende perfusie van geoxygeneerd bloed. | | Hypovolemische shock | Shock veroorzaakt door een acuut verlies van circulerend bloedvolume, zoals bij bloedingen of ernstig vochtverlies. | | Cardiogene shock | Shock veroorzaakt door een falende pompfunctie van het hart, waardoor er onvoldoende bloed wordt rondgepompt. | | Distributieve shock | Shock gekenmerkt door een abnormale distributie van bloedvaten, leidend tot een relatieve hypovolemie en verminderde perfusie, waaronder septische, anafylactische en neurogene shock. | | Septische shock | Een levensbedreigende vorm van shock die ontstaat als reactie op een ernstige infectie, gekenmerkt door massale vasodilatatie en verhoogde capillaire permeabiliteit. | | Anafylactische shock | Een acute, levensbedreigende allergische reactie (anafylaxie) die leidt tot vasodilatatie en een daling van de bloeddruk. | | Neurogene shock | Een vorm van distributieve shock die ontstaat na schade aan het zenuwstelsel, resulterend in verlies van vasculaire tonus. | | Autogreffe | Een transplantatie waarbij weefsel of een orgaan van het ene deel van het lichaam naar een ander deel van hetzelfde individu wordt verplaatst. | | Isogreffe | Een transplantatie tussen genetisch identieke individuen, zoals eeneiige tweelingen. | | Allogreffe | Een transplantatie tussen twee individuen van dezelfde soort, maar met verschillende genetische achtergronden. | | Xenogreffe | Een transplantatie tussen individuen van verschillende soorten. | | Orthotoop | Een transplantatie waarbij een orgaan wordt geplaatst op zijn oorspronkelijke anatomische locatie in het lichaam van de ontvanger. | | Heterotoop | Een transplantatie waarbij een orgaan wordt geplaatst op een andere locatie dan zijn oorspronkelijke anatomische positie. | | Kadaverdonor | Een donor van organen of weefsels die overleden is, waarbij de organen post-mortem worden verkregen. | | Levende donor | Een donor die nog in leven is en een orgaan of deel van een orgaan doneert voor transplantatie. | | Eurotransplant | Een internationale organisatie die orgaandonatie en -transplantatie coördineert, met als doel het optimaal benutten van donoraanbod en het selecteren van de best passende ontvanger. | | Organ matching | Het proces van het bepalen van de compatibiliteit tussen een donororgaan en een ontvanger, gebaseerd op histocompatibiliteit (zoals HLA-matching en ABO-bloedgroep). | | Histocompatibiliteit | De mate waarin weefsel van de donor compatibel is met het immuunsysteem van de ontvanger, wat cruciaal is voor het succes van transplantaties. | | Prelevatie | Het chirurgisch verwijderen van organen van een donor voor transplantatie, waarbij zorgvuldige procedures worden gevolgd om de vitaliteit van de organen te behouden. | | Immunosuppressie | Medicamenteuze behandeling na transplantatie om de afweerreactie van het immuunsysteem van de ontvanger tegen het getransplanteerde orgaan te onderdrukken en rejectie te voorkomen. | | Rejectie | Het afstotingsproces waarbij het immuunsysteem van de ontvanger het getransplanteerde orgaan als vreemd herkent en aanvalt. | | Oncologie | De medische specialiteit die zich bezighoudt met de studie, diagnose, behandeling en preventie van kanker. | | Carcinogenese | Het proces waarbij normale cellen transformeren tot kankercellen, gekenmerkt door ongecontroleerde celdeling en/of verminderde apoptose. | | Metastase | De verspreiding van kankercellen van de primaire tumor naar andere delen van het lichaam via het bloed of lymfestelsel, leidend tot secundaire tumoren. | | Resectie | De chirurgische verwijdering van een tumor en mogelijk omliggend weefsel, een standaardbehandeling voor veel soorten kanker. | | Stadiëring | Het proces van het classificeren van de uitgebreidheid van kanker, vaak met behulp van het TNM-systeem (Tumor, Node, Metastasis), om de prognose te bepalen en een behandelplan op te stellen. | | TNM-systeem | Een internationaal erkend systeem voor het stadiëren van kanker, waarbij T staat voor de uitgebreidheid van de primaire tumor, N voor de aantasting van de lymfeklieren en M voor de aanwezigheid van metastasen. | | Palliatie | Zorg gericht op het verlichten van symptomen en het verbeteren van de kwaliteit van leven bij patiënten met ongeneeslijke ziekten, zoals kanker. |