PGO_CHRONISCHE HOEST_Longziekten_Eerste Master Geneeskunde_10122025.pptx

# Pathofysiologie en indeling van hoest Dit onderwerp belicht de mechanismen, prikkels en classificatie van hoest op basis van de duur. ## 1. Pathofysiologie van hoest Hoest is een complex beschermingsmechanisme dat wordt geïnitieerd door een prikkel die afferente signalen naar het hoestcentrum in de medulla oblongata stuurt. Vanuit hier worden efferente signalen naar de motorische neuronen gestuurd die de hoestbeweging orkestreren. ### 1.1 Prikkels die hoest kunnen veroorzaken Verschillende soorten prikkels kunnen de hoestreceptoren activeren: * **Mechanische prikkels:** Dit omvat de aanwezigheid van vreemde voorwerpen, stofdeeltjes of slijm in de luchtwegen. * **Chemische prikkels:** Stoffen zoals nicotine, capsaïcine, zuren of adenosinetrifosfaat (ATP) kunnen een hoestreflex uitlokken. ATP fungeert hierbij als een gevaarsignaal. * **Inflammatoire mediatoren:** Moleculen zoals histamine en bradykinine, die vrijkomen bij ontstekingsreacties, stimuleren eveneens de hoestreceptoren. ### 1.2 Hoestreceptoren en afferente innervatie De hoestreceptoren, of gevoelszenuwen, bevinden zich op verschillende locaties in het lichaam: * **Luchtwegen:** In de larynx, bifurcatie van de trachea en bronchiën. Soms wordt ook het longparenchym genoemd. * **Slokdarm:** Een oesofago-tracheale reflex kan hoest veroorzaken. * **Uitwendige gehoorgang:** Stimulatie van de gehoorgang kan eveneens leiden tot hoesten. De nervus vagus speelt een cruciale rol in de geleiding van deze afferente prikkels. ## 2. Indeling van hoest Hoest wordt primair geclassificeerd op basis van de duur van de klacht. ### 2.1 Indeling volgens duur * **Acute hoest:** Duur korter dan 3 weken. * **Oorzaken bij volwassenen:** Meestal gerelateerd aan bovenste luchtweginfecties (neusverkoudheid, allergische rhinitis, bacteriële sinusitis, acute bronchitis, COVID-19), of een opstoot van COPD. Zeldzaam kan kinkhoest (Bordetella pertussis) de oorzaak zijn. * **Subacute hoest:** Duur van 3 tot 8 weken. * **Oorzaken bij volwassenen:** Vaak een postinfectieuze hoest na een bovenste luchtweginfectie. Sinusitis (bacterieel) of astma kunnen ook voorkomen. Als de hoest niet geassocieerd is met een respiratoire infectie, wordt dezelfde aanpak als bij chronische hoest gevolgd. * **Postinfectieuze hoest:** * **Definitie:** Begint na een acute luchtweginfectie, met een normale thoraxröntgenfoto en spontane genezing zonder therapie. * **Pathogenese:** Veroorzaakt door postnasale drip (PND) of tijdelijke bronchiale hyperreactiviteit (BHR), wat differentiaaldiagnostisch kan zijn met astma. * **Therapie:** Bij PND: neusspoelen met fysiologisch water, nasale vasoconstrictoren (maximaal 7 dagen) en/of nasale corticosteroïden. Bij BHR: geruststelling (geen antibiotica) en eventueel een hoestprikkeldempend middel (antitussivum) of inhalatiecorticosteroïden. * **Chronische hoest:** Duur langer dan 8 weken. * **Definitie:** Hoest die langer dan 8 weken aanhoudt. * **Anamnese:** Essentieel is het uitvragen van alarmsymptomen zoals hemoptoë, anorexie of vermagering. Risicogroepen, zoals (ex-)rokers boven de 40 jaar, vereisen altijd een thoraxröntgenfoto (voor-en-achterwaarts) en eventueel een CT-scan. * **Klinisch onderzoek:** Het opsporen van crepitaties of gelokaliseerde wheezing op auscultatie is een indicatie voor een thoraxröntgenfoto. #### 2.1.1 Chronische hoest met afwijkende thoraxröntgenfoto (ongeveer 5% van de gevallen) De differentiaaldiagnose omvat: * Bronchuscarcinoom * Longmetastasen * Sarcoïdose (interstitieel longlijden) * Tuberculose * Bronchiëctasieën * Aspiratie (vreemd voorwerp, recidiverende slikpneumonie) * Linker hartfalen ##### 2.1.1.1 Bronchiëctasieën * **Etiologie:** Postinfectieus (na tbc, bacteriële of virale pneumonie), congenitaal (bv. mucoviscidose), immuundeficiëntie (bv. IgG-deficiëntie). * **Symptomen:** Chronische productieve hoest, soms hemoptoë. * **Klinisch onderzoek:** Crepitaties. * **Diagnose:** HRCT (hoge resolutie CT thorax). * **Behandeling:** Ademhalingstherapie, houdingsdrainage, antibiotica bij surinfectie, pneumokokken- en griepvaccinatie. #### 2.1.2 Chronische hoest met normale thoraxröntgenfoto (ongeveer 95% van de gevallen) De differentiaaldiagnose omvat: * **Postnasale drip syndroom (PND) / Upper Airway Cough Syndrome (UACS):** * **Onderliggende oorzaken:** Rhinitis (allergisch, niet-allergisch), verkoudheid/post-viraal, chronische rhinosinusitis met/zonder neuspoliepen, adenoiditis/hypertrofe adenoiden (vooral bij kinderen). Een combinatie van oorzaken is mogelijk. * **Symptomen:** Hoest, foetor ex ore, keelirritatie, soms asymptomatisch. * **Diagnostiek:** KNO-onderzoek (evt. rhinolaryngoscopie, CT-sinussen), allergietesten. * **Behandeling onderliggende oorzaken:** Intranasale steroïden, nasale douches met fysiologisch water, allergenenspecifieke immunotherapie. De term UACS wordt gebruikt omdat niet altijd zeker is of hoesten door PND, directe irritatie of ontsteking van de hoestreceptoren wordt veroorzaakt. UACS wordt beschouwd als een onderliggend lijden dat periodiek kan verergeren. * **Astma:** * **Anamnese:** Vaak nachtelijke hoest, symptomen van bronchiale hyperreactiviteit (BHR): hoesten bij blootstelling aan prikkels zoals rook, temperatuurswisselingen, inspanning, lachen, diepe inademing. Dit wordt ook wel de "hoestvariant van astma" genoemd. * **Klinisch onderzoek:** Meestal normaal, soms verlengd expirium en expiratoire wheezing. * **Behandeling:** Inhalatiecorticosteroïden (ICS) zoals budesonide of fluticason. Verbetering treedt op na enkele dagen, met maximaal effect na 2 tot 6 weken. * **Gastro-oesofageale reflux (GER):** * **Anamnese:** Houdingsgebonden hoest, "het zuur", retrosternaal branden (pyrosis), regurgitatie. Tot 75% van de patiënten kan gastro-intestinale symptomen missen. * **Diagnose:** Proeftherapie, oesophagogastroscopie, 24-uurs pH-metrie (minder beschikbaar). * **Therapie:** Dieet (vermijden van koffie, frisdrank, alcohol; vermageren; niet laat eten), rookstop, levensstijl aanpassingen (losse kleding, hoofdeinde bed verhogen). Medicatie: Protonpompinhibitoren (PPI's) en/of prokinetica. * **Valstrikken:** Hoest kan het enige symptoom zijn van GER. Langdurige therapie (2-3 maanden, soms tot 5-6 maanden) is vereist. Hoest kan op zichzelf reflux uitlokken. * **COPD / chronische bronchitis:** * **Classificatie:** Naar ernst (GOLD-criteria). Chronische bronchitis wordt gekenmerkt door chronische symptomen (hoest, sputum) met een normale spirometrie. COPD (GOLD stadia I-IV) wordt gedefinieerd door obstructieve spirometrie (FEV1/FVC < 70%). * **Pathogenese:** Roken is de belangrijkste oorzaak. * **Medicatie (ACE-inhibitoren):** * **Oorzaak:** Bepaald antihypertensiva, zoals Captopril, Enalapril, Perindopril, Ramipril, kunnen een hoest veroorzaken. De hoest is niet dosisgebonden. * **Pathogenese:** Inhibitie van de afbraak van bradykinine door het angiotensine-converterend enzym (ACE). Dit leidt tot accumulatie van bradykinine, wat de hoestreceptoren stimuleert. $$ \text{Angiotensinogeen} \xrightarrow{\text{Renine}} \text{Angiotensine I} \xrightarrow{\text{ACE}} \text{Angiotensine II} $$ $$ \text{Kininogeen} \xrightarrow{\text{Kallikreïne}} \text{Bradykinine} \xrightarrow{\text{ACE}} \text{Inactief peptide} $$ * **Therapie:** Stoppen van de ACE-inhibitor met verbetering binnen 4 weken. Omschakelen naar een angiotensine II-receptor antagonist (ATII-receptorblokker) zoals Candesartan, Losartan, Telmisartan, Valsartan, of een ander antihypertensivum. ### 2.2 Indeling van hoest bij kinderen Hoest bij kinderen is een veelvoorkomend probleem. De prevalentie van chronische hoest ligt rond de 10%. * **Meest waarschijnlijke oorzaken bij kinderen:** * Postinfectieuze hoest (na een bovenste luchtweginfectie, met name nachtelijk). * Upper Airway Cough Syndrome (UACS) / Postnasale drip. * Astma. * Infectieus (bv. Mycoplasma, kinkhoest). * Irritantia (bv. tabaksrook). * Zeldzaam: Cystic fibrosis. * **Behandeling bij kinderen:** * **Niet-medicamenteus:** Vermijden van irriterende stoffen (tabak, schimmels), informeren en geruststellen van ouders over het natuurlijke beloop van hoest. Symptomatische aanpak met voldoende vocht. * **Medicamenteus:** * **Antitussiva:** Tegen-aangewezen onder de 6 jaar (ongunstige risico-batenverhouding). Niet aanbevolen tussen 6 en 12 jaar. * **Mucolytica en expectorantia:** Tegen-aangewezen bij kinderen jonger dan 2 jaar. Guaifenesine tegen-aangewezen onder de 6 jaar. Niet aanbevolen tussen 6 en 12 jaar. * **Antihistaminica of nasale decongestiva:** Afgeraden onder de 12 jaar. * **Inhalatiecorticosteroïden, bèta-agonisten of montelukast:** Afgeraden onder de 12 jaar. * **Veilig te overwegen:** Honing (bij kinderen ouder dan 1 jaar), gezoete siropen, agave siroop. ### 2.3 Refractaire chronische hoest In ongeveer 45% van de gevallen blijft chronische hoest refractair (ongevoelig voor behandeling). De "treatable traits" benadering kan hierbij helpen, waarbij men focust op behandelbare aspecten van de hoest. > **Tip:** Bij diagnostiek van chronische hoest is een gestructureerde aanpak cruciaal. Begin met een grondige anamnese, gevolgd door klinisch onderzoek. Beeldvorming (thoraxröntgen, CT) en functieonderzoek (spirometrie) zijn belangrijke vervolgstappen indien geïndiceerd. > **Voorbeeld:** Een 67-jarige dame met een droge prikkelende hoest sinds 2-3 maanden, zonder alarmsymptomen, kan mogelijk veroorzaakt worden door medicatie (ACE-inhibitor) of gastro-oesofageale reflux. Het stoppen van de ACE-inhibitor en een proeftherapie met een PPI zijn dan redelijke vervolgstappen. --- # Diagnostiek en differentiaaldiagnose van chronische hoest bij volwassenen Dit gedeelte behandelt de diagnostische aanpak van chronische hoest bij volwassenen, inclusief de rol van anamnese, klinisch onderzoek, en beeldvorming, evenals de differentiaaldiagnoses. ### 2.1 Definitie en prevalentie van chronische hoest Chronische hoest wordt gedefinieerd als een hoest die langer dan 8 weken aanhoudt. Bij volwassenen wordt de prevalentie van chronische hoest rond de 10% geschat, met variaties afhankelijk van factoren zoals luchtvervuiling. ### 2.2 Pathofysiologie van hoest Hoest wordt uitgelokt door prikkels die receptoren in de luchtwegen, farynx en larynx activeren. Deze prikkels kunnen mechanisch zijn (bv. stof, slijm), chemisch (bv. nicotine, zuren) of inflammatoir (bv. histamine, ATP). De signalen worden via de nervus vagus naar de medulla oblongata geleid, waarna efferente signalen motorische neuronen aansturen. Ook receptoren in de slokdarm en het uitwendige oor kunnen hoest uitlokken. ### 2.3 Diagnostische aanpak van chronische hoest De diagnostiek van chronische hoest begint met een gerichte anamnese en klinisch onderzoek. #### 2.3.1 Anamnese Belangrijke aspecten om te bevragen zijn: * **Duur van de hoest:** Acute hoest (< 3 weken), subacute hoest (3-8 weken), chronische hoest (> 8 weken). * **Aard van de hoest:** Droog of productief. * **Alarmsymptomen:** Hemoptoe, anorexie, gewichtsverlies, koorts, nachtzweten. * **Risicofactoren:** Rookgeschiedenis (actief of passief), leeftijd, blootstelling aan irriterende stoffen. * **Symptomen geassocieerd met luchtwegaandoeningen:** Kortademigheid, piepende ademhaling, sputumproductie. * **Symptomen geassocieerd met andere oorzaken:** * **Postnasale drip (PND) / Upper Airway Cough Syndrome (UACS):** Keelirritatie, gevoel van slijm dat achter in de keel loopt, heesheid, foetor ex ore. * **Gastro-oesofageale reflux (GER):** Zuurbranden, regurgitatie, indruk van "zuur" in de keel, houdingsafhankelijke hoest. * **Medicatie:** Gebruik van ACE-inhibitoren. * **Impact op kwaliteit van leven:** Slaapstoornissen, sociale impact. * **Familiaire anamnese:** Astma, allergieën, longziekten. * **Triggers:** Inspanning, koude lucht, lachen, diep inademen, specifieke allergenen of irriterende stoffen. #### 2.3.2 Klinisch onderzoek Het klinisch onderzoek richt zich op: * **Inspectie:** Tekenen van respiratoire distress, cyanose. * **Auscultatie van de longen:** Crepitaties, rhonchi, wheezing, verminderd ademgeruis. * **Onderzoek van de bovenste luchtwegen:** Nasofarynx (rhinoscopie, orofarynx inspectie), sinussen, oren. * **Inspectie van de huid:** Tekenen van infecties, exantheem. * **Oedeem:** Malleolair oedeem (teken van hartfalen). * **Vitale parameters:** Bloeddruk, hartslag, ademhalingsfrequentie, saturatie, temperatuur. #### 2.3.3 Beeldvorming * **RX thorax (conventioneel):** Essentieel bij alarmsymptomen, afwijkend klinisch onderzoek (bv. crepitaties, gelokaliseerde wheezing), patiënten met risicofactoren (bv. rokers > 40 jaar). Wordt normaal bevonden bij de meeste patiënten met chronische hoest (ongeveer 95%). * **CT thorax (high-resolution):** Indien de RX thorax afwijkingen vertoont die nader onderzoek behoeven, of bij een sterke verdenking op bepaalde aandoeningen zoals bronchiëctasieën. ### 2.4 Differentiaaldiagnose van chronische hoest De differentiaaldiagnose wordt opgesplitst op basis van de bevindingen op de RX thorax. #### 2.4.1 Chronische hoest met afwijkende RX thorax (ongeveer 5%) Afwijkingen op de RX thorax leiden tot verdenking op: * **Longcarcinoom:** Met name bij rokers of ex-rokers met een significante rookgeschiedenis. Symptomen kunnen ook atypisch zijn, zoals pijn bij hoesten, recidiverende infecties. * **Longmetastasen:** Bij patiënten met bekende maligniteiten elders. * **Sarcoïdose:** Kan leiden tot interstitieel longlijden. * **Tuberculose (TBC):** Hoewel minder frequent in westerse landen, blijft het een belangrijke differentiaaldiagnose, zeker bij risicogroepen of terugkeer uit endemische gebieden. * **Bronchiëctasieën:** Geïdentificeerd door HRCT. Kenmerkend is een chronische productieve hoest, soms met hemoptoe. Oorzaken zijn post-infectieus, congenitaal (bv. cystische fibrose) of door immuundeficiëntie. * **Aspiratie:** Vreemd voorwerp of recidiverende slikpneumonie. * **Linker hartfalen:** Kan leiden tot longoedeem en hoest. #### 2.4.2 Chronische hoest met normale RX thorax (ongeveer 95%) Dit is de meest voorkomende situatie en de oorzaken zijn divers: 1. **Postnasale drip syndroom (PND) / Upper Airway Cough Syndrome (UACS):** * **Oorzaken:** Rhinitis (allergisch, niet-allergisch, post-viraal), chronische rhinosinusitis, neuspoliepen, adenoiditis. * **Symptomen:** Hoest, keelirritatie, foetor ex ore. Vaak subtiel en niet altijd door de patiënt zelf herkend. * **Diagnostiek:** NKO-onderzoek (evt. rhinolaryngoscopie, CB CT sinussen), allergietesten. * **Behandeling:** Behandelen van de onderliggende oorzaak (bv. intranasale corticosteroïden, nasale spoelingen). 2. **Astma:** * **Hoestvariant van astma:** Hoest kan het enige symptoom zijn. Vaak nachtelijke hoest en hoest uitgelokt door aspecifieke prikkels (rook, koude, inspanning). * **Diagnostiek:** Klinisch onderzoek (vaak normaal, soms expiratoir wheezing), spirometrie met reversibiliteitstest. * **Behandeling:** Inhalatiecorticosteroïden (ICS). 3. **Gastro-oesofageale reflux (GER):** * **Symptomen:** Hoest kan het enige symptoom zijn, ondanks afwezigheid van pyrosis of regurgitatie bij tot 75% van de patiënten. * **Diagnostiek:** Vaak proeftherapie met protonpompinhibitoren (PPI's) voor 2-3 maanden. Oesophagogastroscopie en 24-uurs pH-metrie zijn meer invasieve opties. * **Behandeling:** Dieetadviezen, leefstijlaanpassingen, medicatie (PPI's en/of prokinetica). Langdurige therapie is vaak nodig. 4. **Chronische bronchitis / COPD:** * **Pathogenese:** Voornamelijk gerelateerd aan roken. Kenmerkend is chronische hoest met sputumproductie. * **Diagnostiek:** Spirometrie toont obstructie (FEV1/VC < 70%). * **Behandeling:** Rookstop, bronchodilatoren, inhalatiecorticosteroïden in ernstigere gevallen. 5. **Medicatie-geïnduceerde hoest:** * **ACE-inhibitoren:** De meest voorkomende medicatie-geïnduceerde hoest. Pathogenese is gerelateerd aan de remming van bradykinine afbraak. De hoest is meestal droog en niet dosisgebonden. * **Behandeling:** Stoppen van de ACE-inhibitor; verbetering treedt meestal binnen 4 weken op. Omschakelen naar een ATII-receptorantagonist is dan de volgende stap. ### 2.5 Refractaire chronische hoest In ongeveer 45% van de gevallen blijft de oorzaak van chronische hoest onduidelijk na standaard diagnostiek, dit wordt refractaire of onverklaarde chronische hoest genoemd. Hierbij kan een "treatable traits" benadering worden gevolgd, gericht op het identificeren en behandelen van specifieke symptoomkenmerken of "traits" zoals bronchiale hyperreactiviteit, GER, of PND, ook al zijn de klassieke diagnoses niet formeel gesteld. Dit kan leiden tot een meer gepersonaliseerde therapie. > **Tip:** Bij chronische hoest, altijd een systematische aanpak volgen waarbij eerst de meest voorkomende en ernstige oorzaken worden uitgesloten. Het belang van een grondige anamnese kan niet genoeg benadrukt worden, aangezien deze vaak de sleutel bevat tot de diagnose. > **Tip:** Wees alert op medicatie-geïnduceerde hoest, met name door ACE-inhibitoren. Stoppen van het verdachte medicijn en observeren van het effect is een cruciale stap in de diagnostiek. > **Tip:** Chronische hoest kan een significant impact hebben op de kwaliteit van leven. Geruststelling en adequate symptomatische behandeling, naast causale therapie, zijn belangrijk voor de patiënt. --- # Casuïstiek en behandeling van hoest Dit onderwerp presenteert verschillende casussen van patiënten met hoestklachten, bespreekt diagnostische overwegingen, behandelingsstrategieën en het verdere verloop. ### 3.1 Hoest: pathofysiologie en receptoren Hoest wordt veroorzaakt door prikkels die afferente prikkels opvangen via receptoren in de larynx, bifurcatie, farynx, slokdarmmaag en uitwendige gehoorgang. Deze prikkels worden via de nervus vagus naar de medulla oblongata geleid, van waaruit efferente signalen naar de motorische neuronen gaan. Prikkels die hoest kunnen veroorzaken zijn: * **Mechanisch:** vreemd voorwerp, stof, slijm. * **Chemisch:** nicotine, capsaïcine, zuren, ATP. * **Inflammatoire mediatoren:** histamine, bradykinine. ATP fungeert als een gevaarsignaal wanneer het extracellulair voorkomt en werkt in op purinerge receptoren. ### 3.2 Indeling van hoest Hoest wordt ingedeeld op basis van de duur: * **Acute hoest:** korter dan 3 weken. * **Subacute hoest:** 3 tot 8 weken. * **Chronische hoest:** langer dan 8 weken. #### 3.2.1 Acute hoest (volwassenen) De meest voorkomende oorzaken zijn bovenste luchtweginfecties, zoals neusverkoudheid, allergische rhinitis, bacteriële sinusitis, acute bronchitis (meestal viraal), COVID-19, en COPD-opstoten. Kinkhoest is een zeldzamere oorzaak. #### 3.2.2 Subacute hoest (volwassenen) Dit kan voortkomen uit een acute luchtweginfectie (post-infectieuze hoest) of sinusitis (bacterieel). Ook astma kan een oorzaak zijn. Als de hoest niet geassocieerd is met een respiratoire infectie, wordt dezelfde aanpak gevolgd als bij chronische hoest. **Post-infectieuze hoest:** * **Definitie:** Begint na een acute luchtweginfectie met een normale RX thorax en spontane genezing zonder therapie. * **Pathogenese:** Kan veroorzaakt worden door postnasale drip (PND) of tijdelijke bronchiale hyperreactiviteit (BHR). * **Therapie:** * Bij PND: neusspoelen met fysiologisch water, intranasale vasoconstrictoren (maximaal 7 dagen) en/of nasale corticosteroïden. * Bij BHR: geruststelling (geen antibiotica), antitussiva, eventueel inhalatiecorticosteroïden. #### 3.2.3 Chronische hoest (volwassenen) Chronische hoest duurt langer dan 8 weken. Bij de anamnese zijn alarmsymptomen zoals hemoptoe, anorexia of vermagering belangrijk. Risicogroepen zoals (ex-)rokers ouder dan 40 jaar vereisen altijd een RX thorax (frontaal/profiel) of CT-thorax. Klinisch onderzoek met aandacht voor crepitaties of gelokaliseerde wheezing is eveneens cruciaal en kan een RX thorax rechtvaardigen. ##### 3.2.3.1 Afwijkende RX thorax (5%) Bij een afwijkende RX thorax zijn mogelijke differentiaal diagnoses: * Bronchuscarcinoom. * Longmetastasen. * Sarcoïdose (interstitieel longlijden). * Tuberculose. * Bronchiëctasieën. * Aspiratie (vreemd voorwerp/recidiverende slikpneumonie). * Linker hartfalen. **Bronchiëctasieën:** * **Etiologie:** Post-infectieus (na tbc, bacteriële of virale pneumonie), congenitaal (bv. mucoviscidose), immuundeficiëntie (bv. IgG-deficiëntie). * **Symptomen:** Chronische productieve hoest, soms hemoptoe. * **Diagnose:** HRCT (hoge resolutie CT thorax). * **Behandeling:** Ademhalingstherapie (AH-kiné), houdingsdrainage, antibiotica bij surinfectie, pneumokokken- en griepvaccinatie. ##### 3.2.3.2 Normale RX thorax (95%) De differentiële diagnose van chronische hoest met een normale RX thorax omvat: * **Postnasale drip syndroom (PND):** Oorzaken zijn rhinitis (allergisch, niet-allergisch), verkoudheid/post-viraal, chronische rhinosinusitis/neuspoliepen, adenoiditis/hypertrofe adenoiden (vooral bij kinderen). Combinaties van oorzaken zijn mogelijk. * **Symptomen:** Hoest, foetor ex ore, irritatie in de keel, soms asymptomatisch. * **Diagnostiek:** NKO-onderzoek (eventueel rhinolaryngoscopie), eventueel CT sinussen, allergietesten. * **Behandeling onderliggende oorzaken:** Intranasale steroïden, intranasale AH+GCS, allergenenspecifieke immunotherapie, nasale douche met fysiologisch water, eventueel biologicals bij CRS/neuspoliepen. PND kan een eerste manifestatie zijn van een langer bestaand probleem en gevolgen hebben voor de onderste luchtwegen. Actief zoeken naar PND is noodzakelijk. * **Astma:** Met name de hoestvariant van astma. Vaak nachtelijke hoest en klachten van bronchiale hyperreactiviteit (BHR) door aspecifieke prikkels (rook, temperatuurswisselingen, inspanning, lachen, diep inademen). Klinisch onderzoek is meestal normaal, soms met verlengd expirium en expiratoire wheezing. * **Behandeling:** Inhalatiecorticosteroïden (ICS). * **Gastro-oesofageale reflux (GER):** Anamnese kan wijzen op houdingsgebonden hoest, "het zuur", retrosternaal branden (pyrosis), regurgitatie. Tot 75% van de patiënten is gastro-intestinaal asymptomatisch. * **Diagnose:** Proeftherapie, oesophagogastroscopie, 24-uurs pH-metrie. * **Therapie:** Dieet (vermijden koffie, frisdrank, alcohol; vermageren; niet laat eten), rookstop, levensstijlaanpassingen. Medicatie: protonpompinhibitoren (PPI's) en/of prokinetica. Langdurige therapie (2-3 maanden, soms 5-6 maanden) is vaak nodig. Chirurgie kan overwogen worden bij falen van medicatie. Hoest kan zelf reflux uitlokken. * **COPD / chronische bronchitis:** Indeling naar ernst (GOLD). Chronische bronchitis kenmerkt zich door chronische symptomen (hoest, sputum) met normale spirometrie. COPD wordt geclassificeerd in stadia I-IV met obstructieve spirometrie (FEV1/FVC < 70%). Roken is de belangrijkste pathogenetische factor. * **Medicatie (ACE-inhibitoren):** Hoest is een bekende bijwerking van ACE-inhibitoren, niet dosisgebonden. De pathogenese is gerelateerd aan inhibitie van de afbraak van bradykinine. * **Therapie:** Stop ACE-inhibitor; verbetering treedt meestal binnen 4 weken op. Omschakelen naar een ATII-receptorantagonist of een ander antihypertensivum. ### 3.3 Casuïstiek #### 3.3.1 Casus 1: Jeannine, 67-jarige dame * **Klachten:** Chronische, droge, prikkelende hoest sinds 2-3 maanden. Geen alarmsymptomen. * **Mogelijke triggers/oorzaken:** ACE-inhibitor (Perindopril, opgestart i.v.m. hypertensie, diabetes, licht dalende nierfunctie) en GER (waarvoor reeds PPI). * **Verloop:** Perindopril wordt gestopt. Na 2 weken start Losartan wegens stijgende bloeddruk. Na 4 weken zonder effect kan verder onderzoek naar andere "fenotypes" zoals astma, GER, UACS of "treatable traits" overwogen worden. #### 3.3.2 Casus 2: Robert, 79-jarige man * **Klachten:** Productieve hoest met slijmen sinds 3 maanden, met recente opstoten van chronische bronchitis. Pijn bij hoesten. Rookgeschiedenis. * **Onderzoek:** Matig verlengd expirium met lokale wheezing links. CRP verlaagd. * **Diagnostiek:** RX thorax toonde prominente hili en nodulaire structuren in de longbasis; geen manifeste longverdichtingen. Spirometrie toonde matig obstructief gestoorde longfunctie, niet significant reversibel. * **Verloop:** Verwijzing naar pneumologie. Werkhypothese: COPD/Astma overlapsyndroom. CT-scan: massa links hilair van 5 cm. Bronchoscopie met EBUS: grootcellig carcinoom. #### 3.3.3 Casus 3: Lotte, 8-jarig meisje * **Klachten:** Aanhoudende hoest sinds 4 weken na een gewone verkoudheid. Voornamelijk nachtelijke hoest, storend. Geen bijkomende alarmsymptomen. * **Mogelijke oorzaken:** Post-infectieuze hoest, astma, UACS (upper airway cough syndrome), infectieus (mycoplasma, kinkhoest), irritantia. * **Diagnostiek:** KNO-onderzoek toonde vergrote tonsillen met etterige slijmen. Longen: vesiculair ademgeruis. * **Verloop:** * RX thorax, spirometrie en serologisch onderzoek (mycoplasma, Bordetella) negatief. Allergietesten negatief. * Proeftherapie met Inuvair (ICS+LABA) gaf goed effect na 4 weken. Dit suggereert een (waarschijnlijk astmatische) component of hypersensitiviteit. * Het gebruik van symptomatische hoestmedicatie bij kinderen is beperkt. Antitussiva worden afgeraden onder 6 jaar en niet aanbevolen tussen 6 en 12 jaar. Mucolytica en expectorantia worden eveneens afgeraden bij jonge kinderen. Honing, gezoete siropen en agavesiroop kunnen overwogen worden bij kinderen ouder dan één jaar. ### 3.4 Algemene behandelprincipes en overwegingen #### 3.4.1 Symptomatische therapie * **Antitussiva:** * Acute of subacute hoest: meestal geen medicamenteuze behandeling nodig. Zoek altijd naar de oorzaak. * Niet gebruiken bij productieve hoest (beschermingsmechanisme). * **Vuistregels:** Weinig evidentie van werkzaamheid; tegenaangewezen onder 6 jaar; af te raden tussen 6 en 12 jaar. * Veelgebruikte middelen omvatten narcotische en niet-narcotische varianten. * Honing (bij kinderen > 1 jaar), gezoete siropen en agavesiroop kunnen veilig overwogen worden. Tijm, voedingssupplementen hebben geen bewezen indicatie. #### 3.4.2 "Treatable Traits" benadering bij chronische hoest Deze benadering focust op het identificeren en behandelen van specifieke "behandelbare eigenschappen" of "traits" die bijdragen aan de chronische hoest, in plaats van enkel op een algehele diagnose. Dit kan omvatten: * Astma. * Gastro-oesofageale reflux (GER). * Bovenste luchtweg hoestsyndroom / postnasale drip (UACS/PND). * COPD. * Medicatiegebruik (bv. ACE-inhibitoren). * Hypersensitiviteit. #### 3.4.3 Overige diagnostiek Bij refractaire chronische hoest kunnen aanvullende onderzoeken overwogen worden, zoals: * CT sinussen. * CRP. * Mantoux-test. * Allergietesten. * pH-metrie. * Zweettest. ### 3.5 Neural pathways for cough De neuronale paden die hoest controleren omvatten de nucleus tractus solitarius (nTS) en de vagale ganglia (superior en inferior). Purinerge receptoren en Transient Receptor Potential (TRP) kanalen, zoals de N-methyl-D-aspartaat receptor, spelen een rol in de signalering van hoestprikkels. --- # Specifieke oorzaken van chronische hoest Dit document behandelt de specifieke aandoeningen die chronische hoest kunnen veroorzaken, waarbij de focus ligt op postnasale drip (PND), astma, gastro-oesofageale reflux (GER), COPD en medicatie-geïnduceerde hoest (met name ACE-inhibitoren). ### 4.1 Postnasale drip syndroom (PND) / Upper Airway Cough Syndrome (UACS) Postnasale drip syndroom (PND), tegenwoordig ook wel Upper Airway Cough Syndrome (UACS) genoemd, is een veelvoorkomende oorzaak van chronische hoest. De term UACS wordt gebruikt omdat niet altijd duidelijk is of de hoest direct door postnasale drip, directe irritatie of ontsteking van hoestreceptoren in de bovenste luchtwegen wordt veroorzaakt. PND/UACS wordt niet beschouwd als een acute bovensteluchtweginfectie, maar als een onderliggende aandoening die periodiek kan verergeren en acute hoest kan veroorzaken. #### 4.1.1 Pathogenese en symptomen De pathogenese van PND/UACS omvat postnasale drip, chronische inflammatie en hypersensitiviteit van de bovenste luchtwegen. Symptomen kunnen variëren van hoest tot foetor ex ore (slechte adem) en keelirritatie. Soms zijn er echter geen specifieke symptomen. Mogelijke onderliggende oorzaken van postnasale drip zijn: * **Rhinitis:** * Allergisch * Niet-allergisch (bv. vasomotorisch) * Verkoudheid / post-viraal * **Chronische Rhinosinusitis / neuspoliepen** * **Adenoiditis / hypertrofe adenoiden** (vooral bij kinderen) * **Gastro-oesofageale reflux (GER)** Vaak is er een combinatie van oorzaken aanwezig. De hoest kan als enige symptoom van PND/UACS optreden. #### 4.1.2 Diagnostiek De diagnostiek van PND/UACS omvat: * NKO-onderzoek (neus-keel-oor) * Soms rhinoscopie/laryngoscopie of CT van de sinussen * Allergietesten * Uitsluiten van mogelijke onderliggende oorzaken zoals allergische rhinitis (AR), niet-allergische rhinitis (NAR), chronische rhinosinusitis (CRS), met of zonder neuspoliepen (wNP). #### 4.1.3 Behandeling De behandeling van PND/UACS richt zich op de onderliggende oorzaken: * **Bij Rhinitis (allergisch of niet-allergisch):** * Intranasale steroïden * Eventueel allergenenspecifieke immunotherapie * **Bij Chronische Rhinosinusitis / neuspoliepen:** * Nasale douche met fysiologisch water * Intranasale steroïden * Eventueel biologics * **Bij allergische rhinitis:** * Nasale corticosteroïden * Antihistaminica (beperkte evidentie) * **Aanpakken van hyperreactiviteit:** * **Niet-medicamenteus:** Irriterende stoffen vermijden (tabak, schimmels, kachel). Informeren over het natuurlijke beloop van de hoest. Geruststelling van ouders over het soms langdurige beloop van postinfectieuze hoest (kan tot 8 weken duren). Geen onmiddellijke noodzaak voor medicatie of verdere technische onderzoeken. Symptomatische aanpak: voldoende vocht, vermijden van irriterende prikkels, geruststelling. Opvolging na enkele weken. * **Medicamenteus:** * Antitussiva: afgeraden onder 12 jaar (met uitzondering van honing bij kinderen > 1 jaar, gezoete siropen en agave siroop). * Mucolytica en expectorantia: afgeraden bij kinderen jonger dan 2 jaar, en niet aanbevolen tussen 6-12 jaar. * Antihistaminica of nasale decongestiva: afgeraden onder 12 jaar. * Inhalatiecorticosteroïden en inhalatie β-agonisten of montelukast: afgeraden onder 12 jaar. Indien er geen onderliggende oorzaken worden gevonden, is UACS vaak zelflimiterend. ### 4.2 Astma Astma, en met name de hoestvariant van astma, is een belangrijke oorzaak van chronische hoest. #### 4.2.1 Symptomen Bij de hoestvariant van astma kan hoest het enige symptoom zijn. Vaak treedt de hoest 's nachts op. Patiënten kunnen last hebben van bronchiale hyperreactiviteit (BHR), wat leidt tot hoesten bij blootstelling aan aspecifieke prikkels zoals rook, temperatuursverschillen, inspanning, lachen of diep inademen. Het klinisch onderzoek kan normaal zijn, maar soms zijn er een verlengd expirium en/of expiratoire wheezing (piepende ademhaling) te horen. #### 4.2.2 Diagnostiek De diagnose van astma wordt overwogen bij: * Piepende uitademing, hoesten, kortademigheid of benauwdheid * Piepend verlengd expirium over meerdere longvelden * Verbetering na gebruik van een kortwerkende bèta-agonist (SABA) * Atopische aanleg Spirometrie met reversibiliteitstest kan de diagnose ondersteunen: een reversibiliteit van $\geq$ 12% wijst op astma. Een normale spirometrie sluit astma echter niet uit. #### 4.2.3 Behandeling De behandeling van astma-geïnduceerde hoest bestaat uit inhalatiecorticosteroïden (ICS). * Voorbeelden: Budesonide (Pulmicort TH) 1-2 maal 200 µg, Fluticason (Flixotide puffer of diskus) 1 maal 250 µg. Verbetering treedt meestal op binnen enkele dagen, met maximaal effect na 2 tot 6 weken. ### 4.3 Gastro-oesofageale reflux (GER) Gastro-oesofageale refluxziekte (GERD) kan leiden tot chronische hoest, zelfs zonder de typische symptomen van brandend maagzuur of oprispingen. #### 4.3.1 Symptomen en diagnostiek Bij GERD kan hoest houdingsgebonden zijn. Hoewel pyrosis (brandend maagzuur) en regurgitatie (oprispingen) veelvoorkomende symptomen zijn, is tot 75% van de patiënten met GERD gastro-intestinaal asymptomatisch. Dit maakt de diagnose lastig. De diagnostiek kan bestaan uit: * Een proeftherapie met maagzuurremmers (vaak de meest praktische aanpak). * Oesophagogastroscopie. * 24-uurs pH-metrie (omslachtig en niet overal beschikbaar). Het is belangrijk op te merken dat hoest op zich reflux kan uitlokken, wat een vicieuze cirkel kan creëren. #### 4.3.2 Behandeling De behandeling van GERD omvat: * **Dieetmaatregelen:** vermijden van koffie, frisdranken en alcohol; afvallen; niet laat op de avond eten. * **Levensstijlveranderingen:** geen spannende kleding dragen; het hoofdeinde van het bed verhogen. * **Medicamenteuze therapie:** * Protonpompinhibitoren (PPI's), zoals omeprazol. * Prokinetica, zoals metoclopramide. Langdurige therapie is vaak nodig: 2 tot 3 maanden voor verbetering, soms tot 5 tot 6 maanden voordat de hoest volledig verdwijnt. In zeldzame gevallen kan heelkunde noodzakelijk zijn indien intensieve medicamenteuze therapie faalt. ### 4.4 Chronische obstructieve longziekte (COPD) / Chronische bronchitis COPD en chronische bronchitis kunnen zich manifesteren met chronische hoest, vaak gepaard gaande met sputumproductie. #### 4.4.1 Classificatie en pathogenese COPD wordt geclassificeerd volgens GOLD-criteria (stadia I tot IV) op basis van obstructieve spirometrie, waarbij de verhouding van de geforceerde uitademingsstroom in de eerste seconde (FEV1) tot de vitale capaciteit (FVC) minder dan 70% bedraagt ($ \text{FEV1}/\text{FVC} < 0.70 $). Chronische bronchitis wordt gedefinieerd door chronische symptomen zoals hoest en sputum, zonder noodzakelijk een afwijkende spirometrie. De belangrijkste pathogenetische factor is roken. #### 4.4.2 Symptomen en diagnostiek Symptomen van COPD/chronische bronchitis zijn onder meer chronische hoest, sputumproductie en mogelijk kortademigheid. Bij de 79-jarige man in de casuïstiek waren er rode vlaggen zoals pijn bij hoesten, rookgeschiedenis, afwijkend klinisch onderzoek en een niet-pluisgevoel, wat leidde tot verder onderzoek. De diagnostiek kan bestaan uit: * Anamnese (duur hoest, impact kwaliteit leven, alarmsymptomen, triggers). * Klinisch onderzoek (bv. wheezing). * RX-thorax om maligniteit uit te sluiten. * Spirometrie, die matig obstructief gestoord kan zijn zonder significante reversibiliteit. #### 4.4.3 Behandeling De behandeling van COPD/chronische bronchitis omvat: * Optimaliseren van inhalatietherapie. * Rookstop. * Bij exacerbaties: antibiotica en orale corticosteroïden. ### 4.5 Medicatie-geïnduceerde hoest (ACE-inhibitoren) Angiotensine-converterend enzym (ACE)-inhibitoren, gebruikt voor de behandeling van hypertensie en hartfalen, zijn een bekende oorzaak van chronische hoest. #### 4.5.1 Pathogenese De hoest wordt veroorzaakt door de inhibitie van de afbraak van bradykinine door het ACE-enzym. Bradykinine is een mediator die kan leiden tot irritatie van de hoestreceptoren in de luchtwegen. Het enzym ACE zet angiotensine I om in angiotensine II, en onder normale omstandigheden breekt het ook bradykinine af tot inactieve peptiden. Bij inhibitie door ACE-inhibitoren stapelt bradykinine zich op. De reactie op ACE-inhibitoren is niet dosisgebonden. #### 4.5.2 Symptomen en diagnostiek De hoest is droog, prikkelend en kan enkele weken tot maanden na aanvang van de medicatie optreden. #### 4.5.3 Behandeling De behandeling bestaat uit het stoppen van de ACE-inhibitor. Verbetering treedt meestal op binnen 4 weken. Als alternatief kan worden overgeschakeld op een angiotensine II-receptor antagonist (ATII-receptorblokker) of een ander antihypertensivum. Voorbeelden van ATII-receptorantagonisten zijn candesartan, irbesartan, losartan, telmisartan en valsartan. ### 4.6 Andere oorzaken en refractaire hoest Hoewel de bovenstaande oorzaken de meest voorkomende zijn, kunnen ook andere aandoeningen leiden tot chronische hoest. Wanneer chronische hoest na grondige evaluatie van de meest waarschijnlijke oorzaken aanhoudt, wordt gesproken van refractaire of onverklaarde chronische hoest. In ongeveer 45% van de gevallen is er sprake van refractaire chronische hoest. #### 4.6.1 Overige oorzaken Andere mogelijke oorzaken die in de differentiaaldiagnose van chronische hoest met normale RX thorax kunnen worden overwogen, zijn: * Bovensteluchtweg hoestsyndroom / postnasale drip * Bronchiale hyperreactiviteit (BHR) * Gastro-oesofageale reflux (GER) * COPD / chronische bronchitis * Medicatie (ACE-inhibitoren) * Infecties (bv. mycoplasma, kinkhoest) * Irritantia (bv. tabaksrook) Bij patiënten met afwijkende RX thorax dienen aandoeningen zoals bronchuscarcinoom, longmetastasen, sarcoïdose, tuberculose, bronchiëctasieën, aspiratie en linker hartfalen te worden overwogen. #### 4.6.2 "Treatable traits" benadering Bij refractaire chronische hoest kan een "treatable traits" benadering nuttig zijn, waarbij gericht wordt gezocht naar behandelbare factoren, zoals: * Astma * Gastro-oesofagale reflux * Bovensteluchtweg-hoestsyndroom / postnasale drip * Andere aandoeningen De neuronale pathways die hoest controleren, zoals de nucleus tractus solitarius (nTS) en de betrokken zenuwbanen via de nervus vagus, spelen een centrale rol bij de hoestreflex. Receptoren die afferente prikkels opvangen, bevinden zich in de larynx, bifurcatie, farynx, slokdarmmaag en uitwendige gehoorgang. Mechanische (bv. stof, slijm), chemische (bv. nicotine, zuren) en inflammatoire prikkels kunnen de hoestreflex activeren. > **Tip:** Een grondige anamnese, met specifieke aandacht voor alarmsymptomen, risicofactoren (zoals roken), medicatiegebruik en de aard en duur van de hoest, is cruciaal voor het stellen van de juiste diagnose bij chronische hoest. > **Tip:** Bij verdenking op medicatie-geïnduceerde hoest door een ACE-inhibitor, is het stoppen van het medicijn de eerste stap. De verbetering die optreedt binnen 4 weken bevestigt de diagnose. > **Tip:** Bij kinderen wordt het gebruik van antitussiva, mucolytica en expectorantia onder bepaalde leeftijden sterk afgeraden vanwege een ongunstige risico-batenverhouding. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Afferente prikkels | Zenuwsignalen die van de zintuigen of receptoren naar het centrale zenuwstelsel worden geleid. Bij hoest zijn dit prikkels die de hoestreflex activeren. | | Efferente signalen | Zenuwsignalen die van het centrale zenuwstelsel naar de spieren of klieren worden geleid om een reactie te veroorzaken. Bij hoest sturen deze signalen de ademhalingsspieren aan om te hoesten. | | Medulla oblongata | Het onderste deel van de hersenstam dat vitale functies reguleert, waaronder ademhaling, hartslag en bloeddruk. Het bevat ook het hoestcentrum. | | Farynx | De keelholte, het deel van de keel achter de mond en neusholte, en boven de slokdarm en het strottenhoofd. | | Larynx | Het strottenhoofd, een kraakbeenstructuur in de nek die de luchtpijp verbindt met de keelholte en die een rol speelt bij de ademhaling, het produceren van geluid en de bescherming van de luchtwegen. | | Oesofago-tracheale reflex | Een reflex waarbij prikkeling van de slokdarm kan leiden tot een hoestreactie, mogelijk als beschermingsmechanisme tegen aspiratie. | | Purinerge receptoren | Receptoren die reageren op purines zoals ATP. ATP kan functioneren als een gevaarsignaal en deze receptoren activeren, wat bijdraagt aan hoestprikkels. | | Bronchiale hyperreactiviteit (BHR) | Een verhoogde gevoeligheid van de luchtwegen voor prikkels, wat leidt tot vernauwing van de luchtwegen en hoesten. Dit is een kenmerk van astma. | | Postnasale drip (PND) | Het gevoel dat slijm vanuit de neus of sinussen in de keel loopt, wat kan leiden tot irritatie en chronische hoest. | | Gastro-oesofageale reflux (GER) | De terugvloei van maaginhoud in de slokdarm, wat kan leiden tot symptomen zoals brandend maagzuur, oprispingen en soms ook hoesten. | | COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease) | Een groep longaandoeningen die ademhalingsmoeilijkheden veroorzaken, waaronder chronische bronchitis en emfyseem. Roken is de belangrijkste oorzaak. | | ACE-inhibitoren | Een klasse medicijnen die worden gebruikt om hoge bloeddruk en hartfalen te behandelen. Een veelvoorkomende bijwerking is een droge hoest. | | ATII receptor antagonist | Een klasse medicijnen die worden gebruikt om hoge bloeddruk en hartfalen te behandelen, als alternatief voor ACE-inhibitoren, omdat ze de ACE-remmers-geïnduceerde hoest niet veroorzaken. | | Spirometrie | Een longfunctietest die de hoeveelheid lucht meet die een persoon kan in- en uitademen en hoe snel. Het wordt gebruikt om longaandoeningen zoals astma en COPD te diagnosticeren. | | HRCT (High Resolution Computed Tomography) | Een geavanceerde CT-scan die gedetailleerde beelden van de longen produceert, gebruikt voor het diagnosticeren van aandoeningen zoals bronchiëctasieën. | | EBUS (Endobronchiale echografie) | Een procedure die endoscopie combineert met echografie om lymfeklieren en weefsels binnen of rond de luchtwegen te onderzoeken en biopten te nemen. | | UACS (Upper Airway Cough Syndrome) | Een syndroom waarbij chronische hoest geassocieerd wordt met aandoeningen van de bovenste luchtwegen, zoals rinitis of rhinosinusitis. Voorheen bekend als postnasale drip syndroom. | | Refractaire chronische hoest | Chronische hoest die niet reageert op standaardbehandelingen, wat verder onderzoek en specialistische aanpak vereist. | | "Treatable traits" benadering | Een diagnostische en therapeutische benadering waarbij men zoekt naar specifieke, behandelbare kenmerken of oorzaken van een ziekte, zoals chronische hoest, in plaats van zich te richten op een enkele diagnose. |