Les 5- Shock, sepsis, ischemie, hemostase 2025 (1).pptx

# Shock en zijn oorzaken Shock is een levensbedreigende circulatoire stoornis die leidt tot onvoldoende weefselperfusie, met cellulaire hypoxie en orgaandysfunctie tot gevolg. ### 1.1 Perfusie en bloeddruk Perfusie, de doorbloeding van weefsels, is essentieel voor de aan- en afvoer van zuurstof, voedingsstoffen en afvalstoffen. De bloeddruk is de drijvende kracht achter perfusie. Bloeddruk wordt beïnvloed door: * **Cardiac output (CO)**: Het hartminuutvolume. * **Perifere vasculaire weerstand (R)**: De weerstand in de bloedvaten. Deze factoren zijn op hun beurt weer afhankelijk van: * **CO**: Hartfrequentie en slagvolume (hartcontractiliteit, preload, afterload). * **R**: Diameter van bloedvaten, bloedviscositeit, lokale pH en pO₂. ### 1.2 Definitie en gevolgen van shock Shock is een toestand van onvoldoende weefselperfusie, wat leidt tot hypoxie op cellulair niveau. Hypoxie is een toestand waarbij het zuurstofgehalte in de weefsels onvoldoende is om normale cellulaire functies te handhaven. De cellulaire gevolgen van shock omvatten: * Anaeroob metabolisme. * ATP-depletie. * Falen van ionpompen, resulterend in celzwelling. * Metabole acidose door een toename van lactaat. * Celdood en orgaanschade. ### 1.3 Klinische kenmerken van shock De algemene klinische kenmerken van shock zijn: * Hypotensie (systolische bloeddruk < 90 mmHg of gemiddelde arteriële druk (MAP) < 65 mmHg). * Tachycardie (versnelde hartslag) ter compensatie. * Tachypneu (snelle ademhaling) of dyspneu (kortademigheid). * Verminderde urineproductie. * Verwardheid, agitatie of sufheid. * Koude, klamme huid (met uitzondering van distributieve shock). ### 1.4 Complicaties van onbehandelde shock Onbehandelde shock kan leiden tot ernstige complicaties, waaronder: * Multiorgaanfalen. * Acute nierinsufficiëntie. * Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS). * Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) (stollingsstoornissen). * Hersenischemie. * Overlijden. ### 1.5 Types of shock Hoewel het document niet diep ingaat op de verschillende types shock, wordt er wel gesuggereerd dat er specifieke tekenen per type bestaan en dat distributieve shock een uitzondering vormt op de regel van een koude, klamme huid. ### 1.6 Sepsis en septische shock Sepsis is een levensbedreigende orgaandysfunctie die voortkomt uit een ontregelde gastheerrespons op infectie. Septische shock is een ernstig subtype van sepsis gekenmerkt door circulatoire en metabole afwijkingen die leiden tot een hoge mortaliteit. #### 1.6.1 Pathofysiologie van sepsis Sepsis ontstaat door een infectie (bacterieel, viraal of fungaal) die leidt tot: * Activatie van het immuunsysteem met een "cytokine storm" (systemische ontstekingsreactie, SIRS). * Verhoogde capillaire permeabiliteit, waardoor vocht uit de bloedvaten treedt en het circulerend volume afneemt. * Vasodilatatie, wat leidt tot hypotensie. * Microvasculaire trombose (vorming van kleine bloedklonters in de capillairen), wat de weefselperfusie belemmert. * Cellulaire disfunctie, leidend tot cellulaire hypoxie ondanks voldoende zuurstof in het bloed. * Multiorgaanfalen (MOF). #### 1.6.2 Symptomen van sepsis De symptomen van sepsis kunnen zijn: * Koorts of hypothermie. * Koude rillingen. * Tachycardie. * Tachypneu. * Hypotensie. * Verminderde urineproductie. * Verwardheid of sufheid. * Koude, klamme huid (in latere stadia). #### 1.6.3 Behandeling van sepsis Snelle herkenning en behandeling zijn cruciaal voor de prognose van sepsis. De behandeling omvat: * Vroege toediening van antibiotica (elke uur vertraging verhoogt de mortaliteit aanzienlijk). * Ondersteunende zorg. #### 1.6.4 Prognose en preventie van sepsis De prognose van sepsis is afhankelijk van de snelheid van herkenning en behandeling, de leeftijd en algemene gezondheidstoestand van de patiënt, en de aanwezigheid van comorbiditeiten. De mortaliteit van septische shock ligt tussen 30-40%. Preventie richt zich op: * Infectiepreventie in de zorg, inclusief strikte handhygiëne. * Tijdige behandeling van infecties. * Vaccinatie bij risicopatiënten. * Educatie van zorgverleners in het vroeg herkennen van sepsis. ### 1.7 Hemostase Hemostase is het fysiologische proces dat bloedverlies stopt na vaatbeschadiging, terwijl de bloedstroom in de rest van het vaatstelsel behouden blijft. Het systeem balanceert tussen bloedingspreventie en het vermijden van ongewenste trombusvorming. #### 1.7.1 Functies van hemostase * Het bloed vloeibaar houden binnen de bloedvaten. * Bij vaatbeschadiging: snelle omzetting van vloeibaar naar vast bloed (stollen). * Herstelproces na vaatwandbeschadiging. #### 1.7.2 Balans in de bloedstolling Een goed werkend hemostatisch systeem is essentieel: * **Te weinig stolling**: leidt tot bloedingen (bv. hemofilie). * **Te veel stolling**: leidt tot trombose (bloedklonters in bloedvaten). #### 1.7.3 Werking van de bloedstolling De bloedstolling omvat meerdere fasen: 1. **Vasoconstrictie**: Vaatvernauwing na vaatwandbeschadiging om de bloedstroom te vertragen. Dit wordt geïnitieerd door de vrijzetting van endotheline. 2. **Primaire hemostase (bloedplaatjesaggregatie)**: * **Adhesie**: Bloedplaatjes hechten zich aan de beschadigde vaatwand via de von Willebrand-factor (vWF). * **Activatie**: Bloedplaatjes veranderen van vorm en geven signaalstoffen af (bv. tromboxaan A2, ADP) die meer bloedplaatjes aantrekken en activeren. * **Aggregatie**: Geactiveerde bloedplaatjes klonteren samen en vormen een tijdelijke bloedplaatjesplug. 3. **Secundaire hemostase (stollingscascade)**: * Dit proces versterkt de bloedplaatjesplug met een stevig fibrinenetwerk. * Het omvat een reeks chemische reacties waarbij stollingsfactoren sequentieel worden geactiveerd. * De cascade leidt uiteindelijk tot de omzetting van fibrinogeen in fibrine. * **Stollingscascade pathways**: * **Extrinsieke weg**: Geactiveerd door weefselfactor (TF) bij vaatbeschadiging. TF activeert factor VII, die factor X activeert. (Snelle reactie) * **Intrinsieke weg**: Geactiveerd door contact met negatief geladen oppervlakken (bv. collageen). Betrokken factoren: XII → XI → IX (+ VIII) → X. (Langzamere reactie) * **Gemeenschappelijke weg**: Factor X activeert protrombine (factor II) tot trombine. Trombine zet fibrinogeen (factor I) om in fibrine. Factor XIII stabiliseert de fibrinedraden. 4. **Fibrinolyse**: Het proces waarbij het bloedstolsel wordt afgebroken nadat het beschadigde bloedvat is hersteld. * Plasminogeen wordt omgezet in plasmine. * Plasmine breekt fibrine af om te voorkomen dat stolsels onnodig blijven bestaan. #### 1.7.4 Stollingsstoornissen Stollingsstoornissen kunnen worden onderverdeeld in: * **Deficiëntie van bloedstolling (bloedingsziekten)**: Veroorzaakt door een tekort aan bloedplaatjes (thrombocytopenie), defecte bloedplaatjes, tekort aan stollingsfactoren (congenitaal zoals hemofilie, of verworven door leverpathologie, vitamine K-deficiëntie, medicatie, DIC) of afwijkingen van de bloedvatwand. * **Overactiviteit van bloedstolling (thrombofilie)**: Veroorzaakt door deficiëntie van inhibitoren van de stollingscascade (bv. antitrombine, proteïne C, proteïne S) of diverse omgevingsfactoren (oestrogenen, zwangerschap, roken, maligniteit, recente chirurgie, immobiliteit). De pathogenese van trombose kan worden verklaard door de Triade van Virchow (veranderingen in vaatwand, hemodynamiek, en samenstelling van het bloed). Dit kan leiden tot perfusiestoornissen zoals diepe veneuze trombose (DVT) en longembolie. #### 1.7.5 Stollingsstoornissen - Behandeling * **Thrombofilie**: Vermijden van risicofactoren, antistollingsmedicatie (bv. heparine, coumarinederivaten, DOAC's zoals rivaroxaban en dabigatran) en trombocytenaggregatieremmers (bv. aspirine). * **Bloedingsstoornissen**: Vermijden van risicofactoren, bloedtransfusie, vervangtherapie (bv. Emicizumab voor hemofilie). #### 1.7.6 Stollingsdiagnostiek Stollingstests evalueren de bloedstolling en helpen bij het opsporen van stoornissen. Belangrijke tests zijn: * Bloedingstijd. * Prothrombinetijd (PT) en International Normalized Ratio (INR). * Geactiveerde Partiële Tromboplastinetijd (aPTT). * Trombocytenaantal. * D-dimeer test. **Interpretatie van stollingstijden:** * **aPTT verlengd, PT normaal**: Geïsoleerde stollingsfactordeficiëntie (bv. factor VIII, IX, XI) of therapie met ongefractioneerde heparine. * **aPTT normaal, PT verlengd**: Geïsoleerde stollingsfactordeficiëntie (bv. factor VII) of milde vitamine K-deficiëntie. * **aPTT verlengd en PT verlengd**: Geïsoleerde stollingsfactordeficiëntie (bv. factor II, V, X, fibrinogeen), globale stollingsfactordeficiëntie, aanmaakstoornis (bv. leverinsufficiëntie), verhoogd verbruik (DIC) of ernstige vitamine K-deficiëntie. > **Tip:** Begrijpen van de interactie tussen perfusie, bloeddruk, de componenten van de bloedstolling (bloedplaatjes en stollingscascade) en de regulatiemechanismen is cruciaal voor het begrijpen van zowel shock als stollingsstoornissen. --- # Sepsis en septische shock Sepsis is een levensbedreigende orgaandysfunctie veroorzaakt door een ontregelde gastheerrespons op een infectie, waarbij septische shock een subtype is met ernstige circulatoire en metabole afwijkingen. ### 2.1 Sepsis Sepsis ontstaat als reactie op een infectie (bacterie, schimmel, virus) waarbij het immuunsysteem van de gastheer overmatig en ontregeld reageert. #### 2.1.1 Pathofysiologie van sepsis Het proces begint met een infectie, die leidt tot activering van het immuunsysteem. Dit veroorzaakt een cytokine storm, een systemische ontstekingsreactie (SIRS). De consequenties hiervan zijn: * **Verhoogde capillaire permeabiliteit:** Hierdoor lekt vocht uit de bloedvaten naar het omliggende weefsel, wat resulteert in een verminderd circulerend bloedvolume. * **Vasodilatatie:** De bloedvaten verwijden, wat leidt tot hypotensie (lage bloeddruk). * **Microvasculaire trombose:** Er vormen zich kleine bloedklonters in de haarvaten, wat de doorbloeding naar organen beperkt. * **Cellulaire disfunctie:** Ondanks een potentieel normale zuurstofconcentratie in het bloed, kunnen de cellen deze niet goed benutten, wat leidt tot cellulaire hypoxie. Deze factoren resulteren gezamenlijk in slechte weefselperfusie, verminderde zuurstoftoevoer en uiteindelijk multiorgaanfalen (MOF). #### 2.1.2 Symptomen van sepsis De klinische kenmerken van sepsis omvatten: * Koorts of hypothermie * Koude rillingen * Tachycardie (verhoogde hartslag) * Tachypneu (versnelde ademhaling) * Hypotensie (lage bloeddruk) * Verminderde urineproductie * Verwardheid of sufheid * Koude, klamme huid (meestal in een latere fase) #### 2.1.3 Behandeling van sepsis Snelle herkenning en behandeling zijn cruciaal, aangezien elke uur vertraging in het starten van antibiotica de mortaliteit significant verhoogt. De behandeling bestaat uit: * **Antibioca:** Zo snel mogelijk starten van breed-spectrum antibiotica. * **Ondersteunende zorg:** Inclusief vochttoediening, vasopressoren om de bloeddruk te ondersteunen, zuurstoftoediening en orgaanondersteuning. #### 2.1.4 Prognose van sepsis De prognose van sepsis is afhankelijk van: * Snelheid van herkenning en behandeling. * Leeftijd en algemene gezondheidstoestand van de patiënt. * Aanwezigheid van comorbiditeiten (bijvoorbeeld diabetes, hartfalen, kanker). De mortaliteit van septische shock wordt geschat op 30-40%. #### 2.1.5 Preventie van sepsis Preventie richt zich op: * **Infectiepreventie in de zorg:** Strikte handhygiëne is hierbij van essentieel belang. * **Tijdige behandeling van infecties:** Preventie van het ontstaan van infecties en snelle behandeling zodra ze optreden. * **Vaccinatie:** Bij risicopatiënten, bijvoorbeeld tegen influenza en pneumokokken. * **Educatie:** Zorgverleners trainen in het vroegtijdig herkennen van sepsis. ### 2.2 Shock Shock is een levensbedreigende circulatoire stoornis die resulteert in onvoldoende weefselperfusie, wat leidt tot cellulaire hypoxie en orgaandysfunctie. Perfusie is de doorbloeding van weefsels, essentieel voor de aan- en afvoer van zuurstof en voedingsstoffen. De bloeddruk is de drijvende kracht achter perfusie en wordt bepaald door de cardiac output (CO) en de perifere vasculaire weerstand (R). * **Cardiac Output (CO):** $CO = hartfrequentie \times slagvolume$ * **Bloeddruk:** $Bloeddruk \propto CO \times R$ Factoren die de bloeddruk beïnvloeden zijn onder andere lokale pH, pO₂, bloedviscositeit en diameter van de bloedvaten. #### 2.2.1 Cellulaire gevolgen van shock Bij onvoldoende perfusie treden de volgende cellulaire veranderingen op: * **Anaeroob metabolisme:** Cellen schakelen over op energieproductie zonder zuurstof. * **ATP-depletie:** Vermindering van de energievoorziening van de cel. * **Ionpompfalen:** Cellen zwellen op door verstoring van de ionenbalans. * **Metabole acidose:** Ophoping van lactaat door anaeroob metabolisme. * **Celdood en orgaanschade:** Gevolg van langdurige hypoxie en cellulaire disfunctie. #### 2.2.2 Klinische kenmerken van shock Algemene klinische kenmerken van shock zijn: * Hypotensie (systolische bloeddruk < 90 mmHg of gemiddelde arteriële druk (MAP) < 65 mmHg) * Tachycardie (compensatoir) * Tachypneu/dyspneu * Verminderde urineproductie * Verwardheid, agitatie, sufheid * Koude, klamme huid (behalve bij distributieve shock) #### 2.2.3 Complicaties van onbehandelde shock Onbehandelde shock kan leiden tot ernstige complicaties: * Multiorgaanfalen * Acute nierinsufficiëntie * Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) * Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) * Hersenischemie * Dood #### 2.2.4 Behandeling van shock De behandeling van shock is gericht op het herstellen van adequate weefselperfusie en hangt af van het specifieke type shock. Dit omvat algemene maatregelen zoals het toedienen van vocht, bloeddrukondersteunende medicatie, en specifieke therapie gericht op de onderliggende oorzaak. > **Tip:** Sepsis wordt beschouwd als een vorm van distributieve shock, maar heeft specifieke diagnostische en therapeutische overwegingen vanwege de infectieuze oorzaak en de systemische ontstekingsreactie. --- # Hemostase en bloedstolling Hemostase is het proces dat bloedverlies na een vaatbeschadiging stopt, terwijl de bloedstroom in de rest van het vaatstelsel behouden blijft, door een balans te vinden tussen bloedingspreventie en het vermijden van ongewenste trombusvorming. ### 3.1 Functies van hemostase De belangrijkste functies van hemostase zijn: * Het bloed vloeibaar houden binnen de bloedvaten. * Bij vaatbeschadiging snel overgaan van een vloeibare naar een vaste vorm (stollen). * Herstel van de vaatwand na beschadiging. Een defect in de bloedstolling kan leiden tot bloedingen of overmatig bloedverlies. Een afwijking die leidt tot stolling in bloedvaten veroorzaakt trombose. De balans is cruciaal: te weinig stolling leidt tot bloedingen (bv. hemofilie), te veel stolling leidt tot trombose. ### 3.2 Werking van de bloedstolling De bloedstolling omvat meerdere stappen: 1. **Vasoconstrictie:** Vaatvernauwing die de bloedstroom vertraagt na vaatwandbeschadiging. Dit wordt geïnitieerd door de vrijzetting van endotheline. 2. **Primaire hemostase:** De vorming van een bloedplaatjesplug. 3. **Secundaire hemostase:** De vorming van een stevig fibrinenetwerk via de stollingscascade. 4. **Fibrinolyse:** De afbraak van het bloedstolsel na herstel van de vaatwand. #### 3.2.1 Primaire hemostase Dit proces vindt plaats direct na vaatwandbeschadiging: * **Adhesie van bloedplaatjes:** Bij schade komt collageen vrij, wat bloedplaatjes aantrekt. Deze hechten zich aan de beschadigde vaatwand met behulp van de von Willebrand-factor (vWF). * **Activatie van bloedplaatjes:** Gehechte bloedplaatjes worden geactiveerd en veranderen van vorm. * **Afgifte van signaalstoffen:** Geactiveerde bloedplaatjes scheiden stoffen af, zoals tromboxaan A2 en adenosinedifosfaat (ADP), die meer bloedplaatjes aantrekken en activeren. * **Vorming van de bloedplaatjesplug:** De geactiveerde bloedplaatjes klonteren samen en vormen een tijdelijke prop om het bloeden te stoppen. #### 3.2.2 Secundaire hemostase Deze fase zorgt voor een stevige en langdurige afsluiting van het beschadigde bloedvat door de vorming van een fibrinenetwerk, dat de bloedplaatjesplug versterkt. Dit proces verloopt via de stollingscascade. **De stollingscascade:** Dit is een reeks chemische reacties met verschillende stollingsfactoren die leiden tot de omzetting van fibrinogeen in fibrine. De cascade kent drie pathways die samenkomen bij factor X: * **Extrinsieke weg (snelle reactie):** Geactiveerd door weefselfactor (tissue factor, TF) die vrijkomt bij vaatwandbeschadiging. TF activeert factor VII, die op zijn beurt factor X activeert. * **Intrinsieke weg (langzamere reactie):** Geactiveerd door contact met negatief geladen oppervlakken, zoals collageen. Betrokken factoren zijn XII → XI → IX (met VIII) → X. * **Gemeenschappelijke weg:** Factor X activeert protrombine (factor II) tot trombine. Trombine zet fibrinogeen (factor I) om in fibrine. Factor XIII stabiliseert de fibrinedraden tot een stevig netwerk. > **Tip:** De stollingscascade is een voorbeeld van een positieve feedbacklus, waarbij de activatie van bepaalde factoren leidt tot verdere activatie, wat zorgt voor een snelle en effectieve stolling. > > **Tip:** De aanmaak van verschillende stollingsfactoren (II, VII, IX, X) is afhankelijk van vitamine K. De activiteit van de stollingscascade wordt gereguleerd door natuurlijke anticoagulantia zoals tissue factor pathway inhibitor (TFPI), antithrombine en geactiveerd proteïne C (aPC). ### 3.3 Fibrinolyse Fibrinolyse is het proces waarbij een bloedstolsel wordt afgebroken zodra het beschadigde bloedvat hersteld is. Dit voorkomt onnodige bloedstolsels die tot trombose kunnen leiden. * **Proces:** Plasminogeen wordt omgezet in plasmine, een enzym dat fibrine afbreekt. Dit proces wordt geremd door onder andere $\alpha_2$-antiplasmine en plasminogeenactivatorremmer-1 (PAI-1). ### 3.4 Stollingsstoornissen Stollingsstoornissen kunnen worden onderverdeeld in twee hoofdcategorieën: #### 3.4.1 Deficiëntie van bloedstolling (bloedingsziekten) Deze stoornissen worden veroorzaakt door: * **Tekort aan bloedplaatjes (trombocytopenie):** Kan leiden tot petechiën, purpura, ecchymosen en bloedingen. * **Defecte bloedplaatjes:** Aangeboren of verworven stoornissen in de functie van bloedplaatjes. * **Tekort aan stollingsfactoren:** * **Congenitaal:** Zoals hemofilie (tekort aan factor VIII of IX). * **Verworven:** Door leverpathologie, vitamine K-deficiëntie, medicatie of gedissemineerde intravasale stolling (DIC). * **Afwijkingen van de bloedvatwand:** Aangeboren of verworven afwijkingen, zoals aneurysma's of vaatwandzwakte bij Ehlers-Danlos syndroom. * **Iatrogeen:** Veroorzaakt door medische behandelingen. **Klinische presentatie (hemorragische diathese):** Bloedingsvormen kunnen variëren van petechiën (kleine puntbloedinkjes) en purpura tot ecchymosen (blauwe plekken), hematomen, hemoptoë (bloed ophoesten), hematemesis/melena (bloed braken/zwarte ontlasting), hematurie (bloed in urine) en in ernstige gevallen hemodynamische shock. #### 3.4.2 Overactiviteit van bloedstolling (trombofilie) Dit leidt tot de vorming van ongewenste stolsels. * **Oorzaken:** * **Deficiëntie van inhibitoren van de stollingscascade ('erfelijke trombofilie'):** Zoals antitrombine-, proteïne C- of proteïne S-deficiëntie, of resistentie voor geactiveerd proteïne C. * **Omgevingsfactoren:** Oestrogenen, zwangerschap, roken, maligniteit, recente chirurgie, immobiliteit. **Pathogenese van trombose (Triade van Virchow):** Trombose ontstaat door veranderingen in de vaatwand (bv. atherosclerose, hypertensie), veranderingen in de hemodynamiek (bv. immobiliteit, hartfalen) of veranderingen in de bloedsamenstelling (bv. obesitas, kanker, infectie, oestrogeeninname). **Klinische manifestaties:** * **Diepe veneuze trombose (DVT):** Stollingsvorming in diepe aderen, vaak in de benen. * **Longembolie:** Een stolsel (embolus) uit de veneuze circulatie dat vastloopt in de longslagaders, wat kan leiden tot acute dyspneu, thoracale pijn en hypotensie. Kan levensbedreigend zijn. * **(Oppervlakkige) tromboflebitis:** Ontsteking van een oppervlakkige ader geassocieerd met een stolsel. ### 3.5 Stollingsonderzoek Verschillende tests worden gebruikt om de bloedstolling te evalueren en stollingsstoornissen op te sporen: * **Bloedingstijd:** Meet de tijd die nodig is om een bloeding te stoppen na een kleine incisie. * **Protrombinetijd (PT) en International Normalized Ratio (INR):** Evalueert de extrinsieke en gemeenschappelijke pathway van de stollingscascade, en is belangrijk voor het monitoren van coumarinederivaten. * **Geactiveerde Partiële Tromboplastinetijd (aPTT):** Evalueert de intrinsieke en gemeenschappelijke pathway, en is belangrijk voor het monitoren van heparine. * **Trombocytenaantal:** Meet het aantal bloedplaatjes in het bloed. * **D-dimeer test:** Een indicator van fibrineafbraak, verhoogd bij trombose en DIC. **Interpretatie van oriënterende stollingstijden:** * **aPTT verlengd, PT normaal:** Kan wijzen op geïsoleerde stollingsfactordeficiëntie (bv. factor VIII, IX, XI), therapie met ongefractioneerde heparine, of een lupus anticoagulans. * **aPTT normaal, PT verlengd:** Kan wijzen op geïsoleerde stollingsfactordeficiëntie (bv. factor VII) of milde vitamine K-deficiëntie. * **aPTT verlengd en PT verlengd:** Kan wijzen op geïsoleerde stollingsfactordeficiëntie (II, V, X, fibrinogeen), globale stollingsfactordeficiëntie, aanmaakstoornis (leverinsufficiëntie), verhoogd verbruik (DIC), verlies (ernstige bloeding) of ernstige vitamine K-deficiëntie/gebruik van coumarinederivaten. ### 3.6 Behandeling van stollingsstoornissen De behandeling hangt af van de specifieke stoornis: * **Trombofilie:** * Vermijden van risicofactoren. * Antistollingsmedicamenten (anticoagulantia): * **Trombocytenaggregatieremmers:** Zoals aspirine, die de functie van bloedplaatjes remmen. * **Remmers van de fibrinevorming:** * Heparine: Activeert de werking van antithrombine. * Coumarinederivaten: Interfereren met vitamine K. * Directe factor Xa-inhibitoren (bv. rivaroxaban). * Directe trombine-inhibitoren (bv. dabigatran). * **Trombolytica:** Activeren de fibrinolyse om bestaande stolsels op te lossen. * **Bloedingsstoornissen:** * Vermijden van risicofactoren. * **Bloedtransfusie:** Toediening van bloedcomponenten. * **Vervangtherapie:** Toediening van specifieke stollingsfactoren of bloedplaatjesconcentraat. * **Emicizumab:** Een medicijn dat de functie van factor VIII nabootst en gebruikt wordt bij hemofilie A. --- # Stollingstests en stollingsstoornissen Dit onderwerp behandelt de interpretatie van stollingstests, de oorzaken en klinische aspecten van zowel overmatige stolling (trombofilie) als onvoldoende stolling (bloedingsziekten). ### 4.1 Hemostase: het evenwicht van bloedstolling Hemostase is het fysiologische proces dat bloedverlies na vaatbeschadiging stopt en tegelijkertijd de bloedstroom elders handhaaft. Een goed functionerend hemostatisch systeem balanceert tussen het voorkomen van bloedingen en het vermijden van ongewenste trombusvorming. De functies van hemostase omvatten: * Het vloeibaar houden van bloed binnen de bloedvaten. * Het snel overgaan van een vloeibare naar een vaste vorm ("stollen") wanneer bloed bloedvaten verlaat. * Herstelprocessen na vaatwandbeschadiging. Een defect in de bloedstolling kan leiden tot bloedingen of overmatig bloedverlies, terwijl afwijkingen die leiden tot stolling in bloedvaten trombose veroorzaken. De balans is cruciaal: te weinig stolling resulteert in bloedingen (bv. hemofilie), en te veel stolling leidt tot trombose. Het proces van bloedstolling omvat: 1. **Vasoconstrictie:** Vaatvernauwing die de bloedstroom vertraagt. 2. **Primaire hemostase:** Vorming van een bloedplaatjesplug. 3. **Secundaire hemostase:** Vorming van een fibrinenetwerk om de plug te verstevigen. 4. **Fibrinolyse:** Afbraak van het stolsel na herstel van het bloedvat. #### 4.1.1 Primaire hemostase: de rol van bloedplaatjes Bij vaatwandbeschadiging komt collageen vrij, wat bloedplaatjes aantrekt. Via de von Willebrand-factor (vWF) hechten bloedplaatjes zich aan de beschadigde vaatwand. Geactiveerde bloedplaatjes veranderen van vorm en scheiden signaalstoffen (zoals tromboxaan A2 en adenosinedifosfaat - ADP) af, die meer bloedplaatjes aantrekken en activeren. Deze aggregerende bloedplaatjes vormen een tijdelijke prop. #### 4.1.2 Secundaire hemostase: de stollingscascade Dit proces zorgt voor een stevige en langdurige afsluiting van het beschadigde bloedvat door middel van een fibrinenetwerk. Het verloopt via de stollingscascade, een reeks chemische reacties die leiden tot de omzetting van fibrinogeen in fibrine. Dit proces is afhankelijk van vitamine K. De stollingscascade kent drie wegen die samenkomen bij factor X: * **Extrinsieke weg:** Geactiveerd door weefselfactor (TF) bij vaatbeschadiging. TF activeert factor VII, die vervolgens factor X activeert. * **Intrinsieke weg:** Geactiveerd door contact met negatief geladen oppervlakken (bv. collageen). Factoren XII, XI, IX en VIII zijn hierbij betrokken en leiden tot activering van factor X. * **Gemeenschappelijke weg:** Factor X activeert protrombine (factor II) tot trombine. Trombine zet fibrinogeen (factor I) om in fibrine. Factor XIII stabiliseert de fibrinedraden tot een stevig netwerk. Natuurlijke antistollingsmechanismen, zoals tissue factor pathway inhibitor (TFPI), antitrombine en geactiveerd proteïne C (aPC), reguleren de cascade. #### 4.1.3 Fibrinolyse: het afbreken van stolsels Fibrinolyse is het proces waarbij een bloedstolsel wordt afgebroken zodra het beschadigde bloedvat is hersteld. Dit voorkomt onnodige trombusvorming. Plasminogeen wordt omgezet in plasmine, een enzym dat fibrine afbreekt. ### 4.2 Stollingstests Stollingstests evalueren de bloedstolcapaciteit en sporen stollingsstoornissen op. Ze worden aangevraagd bij onverklaarde bloedingen, verhoogde tromboserisico's, of ter monitoring van antistollingsmedicatie. Belangrijke stollingstests zijn: * **Bloedingstijd:** Meet de tijd die het kost om een bloeding te stoppen. * **Prothrombinetijd (PT) en International Normalized Ratio (INR):** Evalueren de extrinsieke en gemeenschappelijke route van de stollingscascade, voornamelijk afhankelijk van vitamine K-afhankelijke factoren (II, V, VII, X) en fibrinogeen. * **Geactiveerde Partiële Tromboplastinetijd (aPTT):** Evalueert de intrinsieke en gemeenschappelijke route, gevoelig voor factoren die in de intrinsieke route worden geactiveerd (factor VIII, IX, XI, XII) en ook voor heparine. * **Trombocytenaantal:** Meet het aantal bloedplaatjes. * **D-dimeer test:** Geeft aanwijzingen voor verhoogde fibrinevorming en fibrinolyse, wat kan duiden op trombose of DIC. #### 4.2.1 Interpretatie van oriënterende stollingstijden De interpretatie van de PT en aPTT geeft inzicht in mogelijke deficiënties: * **aPTT verlengd, PT normaal:** Kan wijzen op geïsoleerde stollingsfactordeficiëntie (bv. factor VIII, IX, XI), therapie met ongefractioneerde heparine, of een lupus anticoagulans. * **aPTT normaal, PT verlengd:** Kan duiden op geïsoleerde stollingsfactordeficiëntie (bv. factor VII) of milde vitamine K-deficiëntie. * **aPTT verlengd en PT verlengd:** Kan wijzen op een geïsoleerde stollingsfactordeficiëntie (factor II, V, X, fibrinogeen), globale stollingsfactordeficiëntie door aanmaakstoornis (leverinsufficiëntie), verbruik (diffuse intravasale stolling - DIC), verlies (zeer ernstige bloeding), ernstige vitamine K-deficiëntie, of gebruik van coumarinederivaten. ### 4.3 Stollingsstoornissen Stollingsstoornissen worden onderverdeeld in: * **Deficiëntie van bloedstolling (bloedingsziekten):** Onvoldoende stolling. * **Overactiviteit van bloedstolling (trombofilie):** Te veel stolling. #### 4.3.1 Overactiviteit van bloedstolling: trombofilie Trombofilie is een verhoogd risico op trombose (bloedklontervorming). **Oorzaken:** * **Deficiëntie van inhibitoren van de stollingscascade:** Erfelijke trombofilieën zoals antitrombine-, proteïne C-, of proteïne S-deficiëntie, of resistentie tegen geactiveerd proteïne C (Factor V Leiden). * **Diverse 'omgevings'factoren:** Oestrogenen (bv. anticonceptie, zwangerschap), roken, maligniteit, recente chirurgie, immobiliteit. **Pathogenese:** De triade van Virchow beschrijft de belangrijkste factoren die bijdragen aan trombose: * **Veranderingen in de vaatwand:** Atherosclerose, hypertensie, trauma, chirurgie, roken. * **Veranderingen in de hemodynamiek:** Immobiliteit, hartfalen, veneuze insufficiëntie. * **Veranderingen in de bloedsamenstelling:** Obesitas, kanker, infectie, inname van oestrogenen, zwangerschap. **Klinische manifestaties:** Symptomen ontstaan door de vorming van een trombus die kan leiden tot een embolus (losgeraakte klonter) met infarct en necrose. Veelvoorkomende manifestaties zijn diepe veneuze trombose (DVT) en longembolieën, wat kan leiden tot acute dyspnoe, thoracale pijn en hypotensie. Oppervlakkige tromboflebitis kan ook voorkomen. #### 4.3.2 Deficiëntie van bloedstolling: bloedingsziekten Bloedingsziekten kenmerken zich door een verminderd vermogen tot stolling. **Oorzaken:** * **Tekort aan bloedplaatjes (thrombocytopenie):** Kan aangeboren zijn of verworven. * **Defecte bloedplaatjes:** Aangeboren afwijkingen of verworven door medicatie (bv. aspirine). * **Tekort aan stollingsfactoren (congenitaal of verworven):** * Congenitaal: Hemofilie A (factor VIII tekort) en B (factor IX tekort). * Verworven: Leverpathologie, vitamine K-deficiëntie, medicatie, DIC. * **Afwijkingen van de bloedvatwand:** Aangeboren aandoeningen zoals aneurysmata of Ehlers-Danlos syndroom. * **Iatrogene oorzaken:** Veroorzaakt door medische interventie. **Kliniek: Hemorrhagische Diathese:** Dit verwijst naar een verhoogde bloedingsneiging. Kenmerkende bloedingsvormen zijn: * **Petechiën:** Kleine puntvormige bloedingen (huid, slijmvliezen). * **Purpura en ecchymosen:** Grotere blauwe plekken. * **Hematomen:** Bloedingen in weefsels. * **Mucosale bloedingen:** Hemoptoe (bloed ophoesten), hematemesis (bloed braken), melena (zwarte, teerachtige ontlasting), hematurie (bloed in urine). * Kan leiden tot hemodynamische shock. ### 4.4 Behandeling van stollingsstoornissen #### 4.4.1 Behandeling van trombofilie * **Vermijden van risicofactoren:** Zoals immobiliteit en bepaalde medicatie. * **Antistollingsmedicamenten:** * **Trombocytenaggregatieremmers:** B.v. aspirine, remmen de aanhechting en aggregatie van bloedplaatjes. * **Remmers van de fibrinevorming:** * Heparine: Activeert de werking van antithrombine. * Coumarinederivaten (bv. acenocoumarol, fenprocoumon): Interfereren met vitamine K, essentieel voor de aanmaak van stollingsfactoren. * Directe orale anticoagulantia (DOACs): Remmen selectief factor Xa (bv. rivaroxaban) of trombine (bv. dabigatran). * **Activatie van fibrinolyse:** Trombolytica (bv. alteplase) breken bestaande stolsels af. #### 4.4.2 Behandeling van bloedingsziekten * **Vermijden van risicofactoren:** Vooral situaties die tot bloedingen kunnen leiden. * **Bloedtransfusie:** Toediening van bloedproducten zoals plasma, trombocytenconcentraat of erytrocytenconcentraat. * **Vervangtherapie:** Toediening van specifieke stollingsfactoren bij hemofilie. * **Emicizumab:** Een bispecifiek antilichaam dat de functie van factor VIII nabootst en gebruikt wordt bij hemofilie A. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Perfusie | Perfusie is de doorbloeding van weefsels, essentieel voor de aanvoer van zuurstof en voedingsstoffen aan cellen en de afvoer van afvalstoffen zoals koolstofdioxide en lactaat. | | Bloeddruk | De druk die de bloedstroom aandrijft, afhankelijk van het hartminuutvolume (cardiac output) en de perifere vasculaire weerstand. | | Cardiac Output (CO) | Het hartminuutvolume, berekend als hartfrequentie vermenigvuldigd met het slagvolume, wat aangeeft hoeveel bloed het hart per minuut rondpompt. | | Perifere Vasculaire Weerstand (R) | De weerstand die bloed ondervindt bij het passeren door de bloedvaten, beïnvloed door factoren zoals de diameter van de bloedvaten. | | Shock | Een levensbedreigende circulatiestoornis die leidt tot onvoldoende weefselperfusie, cellulair zuurstoftekort (hypoxie) en orgaandysfunctie. | | Hypoxie | Een toestand waarbij het zuurstofgehalte in de weefsels ontoereikend is voor normale cellulaire functies, wat resulteert in te weinig zuurstof voor de weefsels. | | Hypotensie | Een lage bloeddruk, waarbij de systolische druk lager is dan 90 mmHg of de gemiddelde arteriële druk (MAP) lager is dan 65 mmHg. | | Tachycardie | Een versnelde hartslag, vaak een compensatiemechanisme bij shock om de bloeddruk te handhaven. | | Tachypneu | Een versnelde ademhaling, wat een teken kan zijn van zuurstoftekort of andere complicaties gerelateerd aan shock. | | Multiorgaanfalen (MOF) | Het falen van meerdere vitale organen tegelijkertijd, een ernstige complicatie van onbehandelde shock of sepsis. | | Sepsis | Een levensbedreigende orgaandysfunctie veroorzaakt door een ontregelde gastheerrespons op een infectie, waarbij het immuunsysteem het eigen lichaam beschadigt. | | Septische Shock | Een subtype van sepsis gekenmerkt door ernstige circulatoire en metabole afwijkingen, met een hoge mortaliteit, waarbij de bloeddruk ondanks vochttoediening niet op peil blijft. | | Cytokine storm | Een systemische ontstekingsreactie (SIRS) die optreedt bij sepsis, waarbij overmatige hoeveelheden ontstekingsstoffen (cytokinen) worden vrijgegeven. | | Vasodilatatie | Het verwijden van bloedvaten, wat leidt tot een daling van de bloeddruk. | | Microvasculaire Trombose | De vorming van kleine bloedklonters in de haarvaten, wat de doorbloeding naar organen kan verminderen. | | Hemostase | Het complexe fysiologische proces dat bloedverlies stopt na een beschadiging van een bloedvat, terwijl de bloedstroom in de rest van het vaatstelsel behouden blijft. | | Primaire Hemostase | De eerste fase van de bloedstolling, waarbij bloedplaatjes aggregeren (samenklonteren) op de plaats van de vaatwandbeschadiging om een tijdelijke plug te vormen. | | Secundaire Hemostase | De tweede fase van de bloedstolling, waarbij de vorming van een stevig fibrinenetwerk plaatsvindt via de stollingscascade om de bloedplaatjesplug te versterken. | | Stollingscascade | Een reeks chemische reacties waarbij stollingsfactoren worden geactiveerd, leidend tot de omzetting van fibrinogeen in fibrine, wat essentieel is voor een stabiele bloedstolling. | | Fibrinolyse | Het proces waarbij een bloedstolsel wordt afgebroken zodra het beschadigde bloedvat hersteld is, om te voorkomen dat stolsels onnodig in de bloedbaan blijven. | | Stollingsfactoren | Eiwitten in het bloed die een cruciale rol spelen in de bloedstolling, waarbij verschillende factoren sequentieel geactiveerd worden in de stollingscascade. | | Fibrine | Een onoplosbaar eiwit dat wordt gevormd uit fibrinogeen tijdens de secundaire hemostase, en dat een netwerk vormt dat de bloedplaatjesplug stabiliseert tot een stevige stolsel. | | Prothrombine | Een inactieve precursor (Factor II) die door activatie van Factor Xa wordt omgezet in trombine, een sleutelenzym in de stollingscascade. | | Trombine | Een enzym dat ontstaat uit prothrombine en dat fibrinogeen omzet in fibrine, essentieel voor de vorming van een bloedstolsel. | | Protrombine Tijd (PT) | Een stollingstest die de extrinsieke en gemeenschappelijke pathway van de stollingscascade meet, gebruikt om de stollingstijd te evalueren. | | International Normalized Ratio (INR) | Een gestandaardiseerde meting van de protrombine tijd, gebruikt om de effectiviteit van orale antistollingsmedicatie zoals coumarinederivaten te monitoren. | | Geactiveerde Partiële Tromboplastinetijd (aPTT) | Een stollingstest die de intrinsieke en gemeenschappelijke pathway van de stollingscascade meet, vaak gebruikt om de effectiviteit van heparine te monitoren. | | Trombocytopenie | Een tekort aan bloedplaatjes (trombocyten) in het bloed, wat kan leiden tot bloedingsproblemen. | | Thrombofilie | Een overactiviteit van de bloedstolling, waarbij het bloed een verhoogde neiging heeft om te stollen, wat kan leiden tot trombose. | | Virchow's Triade | Drie factoren die bijdragen aan trombose: veranderingen in de vaatwand, veranderingen in de hemodynamiek en veranderingen in de bloedsamenstelling. | | Diepe Veneuze Thrombose (DVT) | De vorming van een bloedstolsel in een diep gelegen ader, meestal in de benen, wat kan leiden tot zwelling, pijn en het risico op een longembolie. | | Longembool | Een bloedstolsel dat vanuit het veneuze systeem (vaak uit een DVT) naar de longen reist en daar een bloedvat blokkeert, wat ernstige ademhalingsproblemen kan veroorzaken. | | Hemofilie | Een erfelijke bloedingsziekte die wordt gekenmerkt door een tekort aan specifieke stollingsfactoren (meestal Factor VIII of IX), wat leidt tot verhoogde bloedingsneiging. | | Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) | Een ernstige, levensbedreigende aandoening waarbij de bloedstolling overal in het lichaam geactiveerd wordt, wat leidt tot zowel bloedingen als trombose door het verbruik van stollingsfactoren en bloedplaatjes. | | Hemorrhagische Diathese | Een algemene term voor bloedingsstoornissen die gepaard gaan met een verhoogde bloedingsneiging. | | Emicizumab | Een medicijn dat wordt gebruikt bij de behandeling van hemofilie A door de rol van de ontbrekende stollingsfactor VIII na te bootsen, waardoor de bloedstolling wordt bevorderd. |