PGO Chronische Dyspnoe MA1 v112025 (2).pptx

# Inleiding tot dyspneu Dyspneu is een veelvoorkomend en vaak invaliderend symptoom dat een systematische klinische benadering vereist vanwege de brede reeks mogelijke oorzaken en manifestaties. ## 1. Definitie en frequentie van dyspneu ### 1.1 Wat is dyspneu? Dyspneu wordt gedefinieerd als een subjectieve, onaangename gewaarwording van ademhalingsmoeilijkheden. Deze ervaring wordt beïnvloed door een complex samenspel van fysiologische, psychologische, sociale en omgevingsfactoren. ### 1.2 Epidemiologie Dyspneu is een frequent voorkomende klacht: * In de huisartsenpraktijk zijn er gemiddeld 27 contacten per 1.000 patiënten met de klacht "ik ben kort van adem". * Tot 50% van de gehospitaliseerde patiënten en ongeveer één op vier ambulante specialistische patiënten ervaren dyspneu. * De incidentie van dyspneu neemt toe met de leeftijd. ### 1.3 Klinisch spectrum en oorzaken Het klinische spectrum van dyspneu is breed, variërend van zelflimiterende aandoeningen zoals virale luchtweginfecties tot potentieel levensbedreigende situaties zoals longembolie of acuut hartfalen. * Pulmonale en cardiovasculaire oorzaken blijven de meest frequente. * Bij een aanzienlijk deel (één derde tot bijna 40%) is de oorzaak multifactorieel. * Niet-cardiopulmonale oorzaken, zoals deconditionering of psychogene factoren, worden vaak ondergediagnosticeerd. ## 2. Pathofysiologie van dyspneu Dyspneu ontstaat uit een mismatch tussen de verwachte en de werkelijk ervaren ademhalingssignalen. ### 2.1 Afferente en efferente signalen * **Efferente signalen:** Motorische signalen vanuit de motorcortex sturen de ademhalingsspieren aan en creëren het gevoel van inspanning. * **Afferente signalen:** * Chemoreceptoren in de carotis en aortaboog reageren op hypoxie, hypercapnie of acidose, wat leidt tot een verhoogde ademdrive en een gevoel van luchttekort (air hunger). * Vagale receptoren in de luchtwegen mediëren het gevoel van benauwdheid of druk op de borst (chest tightness). * **Integratie:** De sensorische cortex integreert deze prikkels tot de subjectieve ervaring van kortademigheid. ### 2.2 Mechanische factoren en metabole signalen Dyspneu kan ook ontstaan door: * **Mechanische belasting:** Verhoogde luchtwegweerstand of verminderde compliantie van longen of borstkaswand, zelfs bij normale gasuitwisseling. * **Onvoldoende zuurstoftoevoer:** Via metaboreceptoren in perifere spieren bij aandoeningen zoals anemie, hartfalen of deconditionering. ## 3. Kwantificeren van dyspneu Verschillende schalen worden gebruikt om de subjectieve ervaring van dyspneu te objectiveren. ### 3.1 Borg-schaal * De Borg-schaal meet de subjectief ervaren inspanning of benauwdheid tijdens fysieke activiteit. * De schaal loopt van 6 (geen inspanning) tot 20 (maximale inspanning). * Correlatie met hartfrequentie en ventilatiegraad maakt het een bruikbare maat voor de ernst van dyspneu of inspanningsintolerantie. ### 3.2 mMRC-dyspnoescore (modified Medical Research Council) * Beoordeelt de mate van kortademigheid zoals de patiënt die zelf ervaart en de impact ervan op het dagelijks functioneren. * Bestand uit vijf gradaties (0-4), waarbij 0 aangeeft dat kortademigheid enkel bij zeer zware inspanning optreedt, en 4 dat de patiënt te kortademig is om het huis te verlaten of zich te kleden. ### 3.3 NYHA-classificatie (New York Heart Association) * Oorspronkelijk ontwikkeld voor hartfalen, maar breed toepasbaar bij chronische aandoeningen met inspanningsgebonden kortademigheid. * Classificeert de ernst van functionele beperking op basis van symptomen tijdens inspanning in vier klassen (I-IV). ## 4. Systematische aanpak van dyspneu Een systematische aanpak is essentieel voor het diagnosticeren en behandelen van dyspneu. ### 4.1 Eerste inschatting * **Acuut versus geleidelijk ontstaan:** Is de dyspneu acuut of geleidelijk ontstaan? * **Alarmsymptomen:** Zijn er tekenen van een potentieel levensbedreigende aandoening? * **Risicofactoren:** Zijn er risicofactoren voor ernstige pathologie? * **Contextfactoren:** Invloed van woonsituatie, sociale context, etc. * **‘Niet-pluisgevoel’:** Een intuïtief gevoel van ongerustheid kan een signaal zijn. ### 4.2 Kenmerken van de dyspneu * **Aard en patroon:** Variatie in tijd en intensiteit, triggers. * **Invloed van houding:** Orthopnoe, paroxysmale nachtelijke dyspneu. * **Specifieke sensaties:** Beklemming, luchthonger, verhoogde ademarbeid. ### 4.3 Risicofactoren en comorbiditeit * **Rookstatus:** Sterke indicator voor COPD. * **Voorgeschiedenis van atopie:** Suggestief voor astma. * **Comorbiditeiten:** Chronische rhinosinusitis, gastro-oesofageale refluxziekte (GORD), obesitas, angststoornissen, hypothyreoïdie. ### 4.4 Alarmsymptomen Alertheid op tekenen die wijzen op een levensbedreigende situatie: * Zeer uitgesproken dyspneu (niet meer kunnen uitspreken van zinnen). * Tachypneu (> 25-30/min) of verminderde ademhaling (kan duiden op uitputting). * Tachycardie (> 110-120/min). * Zuurstofsaturatie lager dan 92%. * Nieuw optredende "pursed lip breathing". * Gebruik van accessoire ademhalingsspieren. * Cyanose, acute verwardheid, perifeer oedeem, snelle voorkamerfibrillatie (VKF), belangrijke hypotensie. ### 4.5 Diagnostisch landschap van chronische dyspneu Belangrijke differentiële diagnoses omvatten: * Astma * COPD * Longembolie * Acute hartsdecompensatie * Chronisch hartfalen * Cardiale ischemie * Deconditionering * Obesitas * Vocal Cord Dysfunctie (VCD) * Dysfunctioneel ademen * Angst- of paniekstoornis * Neuromusculaire aandoening * Postviraal syndroom (incl. Long-COVID) * Anemie * Hypo-/hyperthyreoïdie * Interstitiële longziekte (longfibrose, sarcoïdose) * Maligniteit (long, lymfoom) ## 5. Diagnostische methoden Een combinatie van anamnese, klinisch onderzoek en aanvullende onderzoeken leidt tot de diagnose. ### 5.1 Anamnese en klinisch onderzoek * Deze vormen de basis en kunnen in 30% van de gevallen van chronische dyspneu tot een diagnose leiden. * Gericht bevragen van symptomen, risicofactoren en voorgeschiedenis is cruciaal. * Auscultatie van longen en hart, beoordeling van ademhalingspatroon, saturatie, pols en bloeddruk zijn essentieel. ### 5.2 Spirometrie * De hoeksteen van de diagnostiek van obstructieve longziekten. * **Indicaties:** Onderscheid tussen astma en COPD, beoordeling van reversibiliteit. * **COPD:** Sterke uitsluitende kracht. * **Astma:** Aantonende kracht, maar een normale spirometrie sluit astma niet uit. * Kan betrouwbaar in de huisartsenpraktijk worden uitgevoerd. ### 5.3 Electrocardiogram (ECG) * **Indicatie:** Bij verdenking op hartfalen. * Een normaal ECG is een goede uitsluiter voor hartfalen met gedaalde ejectiefractie, maar sluit hartfalen met bewaarde ejectiefractie niet goed uit. * Een afwijkend ECG kan nuttig zijn voor het identificeren van de onderliggende etiologie (bv. ritmestoornis, ischemie). ### 5.4 Thoraxfoto (RX thorax) * **Indicaties:** Bij aanhoudende hoest (> 8 weken), aanhoudende kortademigheid, verdenking op longpathologie. * Geen diagnostische waarde voor COPD en astma zelf, maar kan andere pathologie opsporen (carcinoom, pneumothorax). * Kan tekenen van hartfalen aantonen (cor-thorax ratio, Kerley-lijntjes), maar sluit hartfalen niet uit. ### 5.5 Laboratoriumonderzoek * **Hb-bepaling:** Kan dyspneu door anemie verklaren, vooral bij hartfalen. * **TSH:** Schildklierfunctie. * **Leucocyten, CRP:** Differentiatie bij infecties. * **Eosinofielen:** Relevant bij verdenking op eosinofiel astma. * **D-dimeren:** Rol in beslisregels voor uitsluiten van longembolie bij patiënten met een lage pre-test waarschijnlijkheid. * **NT-proBNP:** Sterke uitsluiter van hartfalen met gedaalde ejectiefractie. Verhoogde waarden indiceren verder onderzoek (echocardiografie). ### 5.6 Cardiopulmonale inspanningstest (CPET) * Biedt extra informatie bij onverklaarde dyspneu, na initiële diagnostiek. * Helpt bij het identificeren van de onderliggende pathofysiologie (bv. deconditionering, ventilatoire beperkingen). ### 5.7 FeNO-meting (Fractional exhaled Nitric Oxide) * Een meting van stikstofoxide in uitgeademde lucht. * Hoge specificiteit en aantonende kracht voor astma, met name bij hogere cut-off waarden (bv. 50 ppb). Wordt nog voornamelijk in de tweede lijn gebruikt. ## 6. Multifactoriële dyspneu en comorbiditeit * Ongeveer 30-40% van de patiënten met chronische dyspneu heeft een multifactoriële oorzaak. * Dit bemoeilijkt de diagnostiek en aanpak aanzienlijk. * **Onderdiagnostiek van deconditionering:** Dit is een veelvoorkomende factor die vaak pas in de gespecialiseerde setting wordt herkend. * **Comorbiditeiten bij COPD:** Hartfalen, obesitas, slaapapneu, angststoornissen. * **Multidisciplinaire aanpak:** Essentieel bij complexe, multifactoriële gevallen, met samenwerking tussen huisarts, longarts, cardioloog en andere zorgverleners. ## 7. Specifieke casussen en hun diagnostiek * **Louis (79 jaar):** Gerookt, dyspneu bij inspanning, NYHA 3, MMRC 3. Initiële werkdiagnose COPD (GOLD 2 B) op basis van spirometrie. Latere presentatie met toename dyspneu, orthopnoe, oedeem en verhoogd NT-proBNP leidde tot diagnose hartfalen met gedaalde ejectiefractie. * **Cindy (37 jaar):** Chronische dyspneu na COVID-19, invaliderende klachten, obesitas, verminderde conditie, cognitieve klachten. Diagnostiek wees op multifactoriële oorzaak: Long-COVID dyspneu, deconditionering en obesitas. * **Nina (12 jaar):** Allergisch astma, toename klachten bij inspanning. Initiële therapie met ICS en SABA onvoldoende. Optimalisatie van medicatie (droge poederinhalator, hogere dosis ICS/LABA) en prikkelvermijding noodzakelijk. Correcte inhalatietechniek en therapietrouw zijn cruciaal. ## 8. Belangrijke aandachtspunten * **Therapietrouw:** Cruciaal voor effectieve behandeling. * **Inhalatietechniek:** Correcte uitvoering is essentieel voor medicatieafgifte. * **Prikkelvermijding:** Belangrijk bij astma (allergische en niet-allergische prikkels). * **Gedragsinterventies:** Essentieel bij deconditionering, obesitas en psychogene factoren. * **Medicamenteuze therapie:** Afstemmen op specifieke diagnose en comorbiditeiten. > **Tip:** Een systematische aanpak, gecombineerd met de juiste diagnostische tools en een brede differentiële diagnose, is cruciaal voor het adequaat diagnosticeren en behandelen van dyspneu. > **Tip:** Het 'niet-pluisgevoel' van de arts kan een waardevol signaal zijn, vooral in de eerste lijn, om verder onderzoek te rechtvaardigen. --- # Subjectieve en objectieve metingen van dyspneu Dyspneu is een complex, subjectief ervaren symptoom dat de kwaliteit van leven significant kan beïnvloeden. Naast het onderliggende pathofysiologische mechanisme, is de subjectieve beleving van de patiënt cruciaal voor een adequate diagnostiek en behandeling. Dit hoofdstuk focust op de subjectieve beoordeling van dyspneu met behulp van gevalideerde meetinstrumenten, en introduceert de NYHA-classificatie voor het beoordelen van het niveau van functioneren. ### 2.1 Subjectieve ervaring van dyspneu De subjectieve ervaring van dyspneu omvat de door de patiënt gerapporteerde sensaties van ademhalingsongemak. Deze ervaring is een interactie tussen fysiologische, psychologische, sociale en omgevingsfactoren. Om deze subjectieve beleving te kwantificeren en te standaardiseren, zijn diverse schalen ontwikkeld. #### 2.1.1 Borg-schaal (Rating of Perceived Exertion, RPE) De Borg-schaal is een instrument dat wordt gebruikt om de subjectieve ervaren inspanning of benauwdheid tijdens fysieke activiteit te kwantificeren. * **Schaalbereik:** De schaal loopt van 6 tot 20. * **Interpretatie:** * 6: Geen inspanning * 20: Maximale inspanning * **Toepassing:** De patiënt geeft zelf aan hoe zwaar de ademhaling of beweging aanvoelt. Deze subjectieve inschatting correleert doorgaans goed met hartfrequentie en ventilatiegraad, en biedt daarmee een bruikbare maat voor de ernst van dyspneu of inspanningsintolerantie. De Borg-schaal wordt frequent gebruikt in de klinische evaluatie van dyspneu, revalidatieprogramma's en inspanningstesten om de belasting gradueel aan te passen en de progressie van klachten op te volgen. #### 2.1.2 Modified Medical Research Council Dyspnoescore (mMRC-dyspnoescore) De mMRC-schaal is een praktisch en gevalideerd meetinstrument om de mate van kortademigheid te beoordelen zoals de patiënt deze zelf ervaart, met specifieke focus op de beperking in het dagelijks functioneren. * **Schaalbereik:** De schaal bestaat uit vijf gradaties, genummerd van 0 tot 4. * **Interpretatie:** * 0: Kortademig enkel bij zeer zware inspanning. * 1: Kortademig bij lopen op een vlak terrein of bij rustig tempo. * 2: Loopt langzamer dan de meeste mensen op een vlak terrein vanwege kortademigheid, of moet stoppen om te ademen tijdens het lopen op een vlak terrein. * 3: Moet stoppen om te ademen na ongeveer twee minuten lopen op een vlak terrein, of moet stoppen na het lopen van ongeveer 100 meter. * 4: Te kortademig om het huis te verlaten of bij het aankleden. * **Historische context:** De schaal is een gemodificeerde versie van de oorspronkelijke MRC-vragenlijst. Het verschil met de oorspronkelijke schaal is dat de eerste antwoordcategorie ("geen last van kortademigheid") werd verwijderd, en de overige categorieën elk één punt werden verlaagd. * **Toepassing:** De mMRC-schaal wordt frequent toegepast in de klinische evaluatie van COPD en maakt deel uit van de GOLD-classificatie voor de ernst van ziekte en symptoomlast. ### 2.2 NYHA-classificatie (New York Heart Association) De NYHA-classificatie werd oorspronkelijk ontwikkeld als een functionele indeling voor patiënten met hartfalen, maar kan breder worden toegepast bij chronische aandoeningen die gepaard gaan met inspanningsgebonden kortademigheid. De schaal biedt een internationale standaard om de ernst van de functionele beperking te beschrijven, gebaseerd op de symptomen tijdens inspanning. * **Schaalbereik:** De classificatie onderscheidt vier klassen (I tot IV). * **Interpretatie:** * **Klasse I:** Geen symptomen; er is geen beperking van de fysieke activiteit. * **Klasse II:** Milde symptomen; lichte beperking van fysieke activiteit. Patiënten voelen zich comfortabel in rust, maar ervaren kortademigheid, vermoeidheid of hartkloppingen bij matige inspanning. * **Klasse III:** Matige symptomen; aanzienlijke beperking van fysieke activiteit. Patiënten voelen zich comfortabel in rust, maar zelfs lichte inspanning veroorzaakt symptomen. * **Klasse IV:** Ernstige symptomen; patiënten kunnen geen enkele fysieke activiteit verrichten zonder symptomen, en ervaren ook symptomen in rust. * **Toepassing:** De NYHA-indeling is eenvoudig toe te passen in de praktijk en helpt de impact van chronische kortademigheid op het dagelijks functioneren te objectiveren en het effect van behandeling of revalidatie in de tijd te volgen. > **Tip:** Zowel de mMRC-dyspnoescore als de NYHA-classificatie zijn subjectieve beoordelingen van de patiënt. Het is belangrijk om bij de anamnese door te vragen naar concrete situaties waarin de dyspneu optreedt om een zo accuraat mogelijke score te verkrijgen. Let er tevens op dat de mMRC zich focust op ademhalingsgerelateerde functionele beperkingen, terwijl de NYHA een bredere functionele beperking door cardiale aandoeningen beoordeelt. --- # Diagnostische aanpak en casuïstiek 3. Diagnostische aanpak en casuïstiek Deze sectie van de studiehandleiding focust op de diagnostische strategie bij chronische dyspneu, geïllustreerd met casussen, en belicht de rol van anamnese, klinisch onderzoek, en diverse diagnostische onderzoeken. 3.1 Inleiding tot chronische dyspneu Chronische dyspneu, oftewel kortademigheid, is een veelvoorkomend en invaliderend symptoom dat tot 50% van de gehospitaliseerde patiënten en ongeveer een kwart van de ambulante specialistische patiënten treft. In de huisartsenpraktijk zijn er gemiddeld 27 contacten per 1.000 patiënten met de klacht "ik ben kort van adem". Het klinische spectrum varieert van onschuldige virale infecties tot potentieel levensbedreigende aandoeningen zoals een longembolie of acuut hartfalen. Een systematische klinische aanpak is essentieel, met bijzondere aandacht voor de anamnese, klinisch onderzoek, en de benadering van chronische klachten. Ongeveer een kwart van de diagnoses in de eerste lijn komt overeen met de specialistische einddiagnose. Pulmonale en cardiovasculaire oorzaken blijven frequent, maar een derde tot bijna 40% van de patiënten heeft een multifactoriële oorzaak. Niet-cardiopulmonale oorzaken zoals deconditionering of psychogene factoren worden vaak ondergediagnosticeerd. Spirometrie is het belangrijkste eerste onderzoek in de huisartsenpraktijk, hoewel de technische uitvoering en interpretatie uitdagend kunnen zijn. De incidentie van kortademigheid (R02) in de huisartsenpraktijk stijgt met de leeftijd. Bij jongeren zijn virale infecties het meest voorkomend, terwijl bij chronische klachten astma domineert. Bij ouderen zijn hartfalen, COPD, astma en angststoornissen frequent. COPD piekt bij mannen boven de 70 jaar en komt vaker voor bij mannen dan bij vrouwen, evenals hartfalen. Angststoornissen worden vaker waargenomen bij vrouwen tussen 15 en 55 jaar. Een eerste episode van kortademigheid is vaak moeilijk te diagnosticeren; patroonherkenning over meerdere episodes is soms nodig. 3.2 Wat is dyspneu? Dyspneu is een subjectief ervaren, abnormale en onaangename gewaarwording van (moeilijkheden met) de ademhaling. Het wordt beïnvloed door culturele, omgevingsfactoren, de perceptie en eerdere ervaringen van de patiënt. Dyspneu kan voortkomen uit een dysfunctioneel ademhalingspatroon of een onderliggende ernstige aandoening. De pathofysiologie van dyspneu berust op een samenspel van afferente en efferente signalen. Er ontstaat een mismatch tussen de verwachting van de ademhaling door het brein (efferente signalen) en de daadwerkelijke signalen uit de longen, borstkas en luchtwegen (afferente signalen). Motorische signalen vanuit de motorcortex sturen de ademhalingsspieren aan en creëren het gevoel van inspanning. Chemoreceptoren in de carotis en aortaboog verhogen de ademdrive bij hypoxie, hypercapnie of acidose, wat leidt tot luchttekort ('air hunger'). Vagale receptoren in de luchtwegen mediëren het gevoel van benauwdheid of druk ('chest tightness'). De sensorische cortex integreert deze prikkels tot de subjectieve ervaring van kortademigheid. Mechanische belasting (verhoogde luchtwegweerstand, verminderde compliantie) kan dyspneu veroorzaken, zelfs bij normale gasuitwisseling. Ook ontoereikende zuurstoftoevoer in perifere spieren, vermoedelijk via metaboreceptoren bij anemie, hartfalen of deconditionering, kan bijdragen. 3.3 Hulpmiddelen voor het kwantificeren van dyspneu * **Borg-schaal (Rating of Perceived Exertion, RPE):** Een schaal van 6 tot 20 die de subjectief ervaren inspanning of benauwdheid kwantificeert. Correlatieert met hartfrequentie en ventilatiegraad. * **MMRC-dyspnoescore (modified Medical Research Council Dyspnoe-schaal):** Beoordeelt de mate van kortademigheid zoals de patiënt die zelf ervaart op een schaal van 0-4, gebaseerd op beperkingen in dagelijks functioneren. * **NYHA-classificatie (New York Heart Association):** Oorspronkelijk voor hartfalen, maar breed toepasbaar bij chronische aandoeningen met inspanningsgebonden kortademigheid. Kent vier klassen (I-IV) gebaseerd op symptomen tijdens inspanning. 3.4 Casuïstiek: Louis **Casus 1a: Eerste consultatie** Louis, 79 jaar, presenteert zich met progressieve kortademigheid, voornamelijk bij inspanning, sinds meerdere maanden. Hij werkt nog dagelijks op zijn boerderij. * **Voorgeschiedenis:** Pneumonie, hypothyroïdie. Roker (matig). Cardiovasculaire risicofactoren: hypercholesterolemie. Medicatie: Duovent zo nodig, L-Thyroxine. Woont op boerderij, echtgenote is hemiplegisch. * **Anamnese:** Progressief kortademiger, vooral bij inspanning. Af en toe hoesten met slijm, zonder bloed. Geen piepende ademhaling, geen pijn op de borst, geen dikke enkels, kan goed neerliggen. * **Klinisch onderzoek:** Ademhalingsfrequentie 16/min, geen gebruik hulpademhalingsspieren, geen cyanose. Cor: RR, S1S2, geen souffles. Longen: diffuus wheezing met brommende rhonchi, verlengd expirium. Saturatie 96%, HR 71/min, BD 135/70 mmHg, Temp 36,5°C. Geen oedeem. * **Laboratoriumonderzoek:** Beperkte plaats bij diagnostiek kortademigheid. Belangrijk: D-Dimeren, NT-proBNP. Anemie en TSH zijn minder relevant voor de dyspneu zelf. * **ECG:** Zinvol bij verdenking hartfalen. Een normaal ECG sluit hartfalen vrijwel uit; een abnormaal ECG wijst niet direct op hartfalen, maar geeft inzicht in de etiologie. * **RX-thorax:** Kan geen COPD of astma diagnosticeren, maar spoort andere pathologie (carcinoom, pneumothorax) op. Helpt bij onderbouwing hartfalen. * **Spirometrie:** FEV1/FVC = 58,9% (GOLD 2), geen exacerbaties (Cat B). Dit onderzoek is cruciaal voor het onderscheid tussen astma en COPD. **Conclusie Casus 1a:** De spirometrie duidt op COPD GOLD 2, categorie B. **Casus 1b: 1,5 jaar later** Louis meldt opnieuw kortademigheid, nu ook in rust, met orthopnoe en oedeem. Hij werd 8 maanden geleden opgenomen met AECOPD en behandelt met LAMA + LABA. * **Voorgeschiedenis:** COPD graad IV, groep E, AECOPD met hospitalisatie, pneumonie, hypothyroïdie. Roker: 1 pakje per dag. Cardiovasculaire risicofactoren: hypercholesterolemie. Medicatie: Anoro, Atorvastatine, L-Thyroxine. * **Anamnese:** Sinds enkele dagen geleidelijk toegenomen kortademigheid, ook in rust. Nachtelijke orthopnoe, zwelling van de voeten. * **Klinisch onderzoek:** Hart: geen geruis, regelmatig, HR 112/min, BD 115/70 mmHg. Longen: bilaterale wheezing, bilaterale crepitaties. Temp 36,5°C, O2 sat: 94%. Pitting oedeem onderste ledematen. Gewicht 89 kg. * **Meest waarschijnlijke hypothese:** Hartfalen, gezien orthopnoe, oedeem en snelle achteruitgang. * **Actie:** Bepaling NT-proBNP. * **Resultaten:** Verhoogde NT-proBNP waarde. Echocardiografie toont hartfalen met gedaalde ejectiefractie (EF rond 40-45%). * **Diagnose:** Hartfalen met gedaalde ejectiefractie. * **Medicatie:** Enalapril, Furosemide, Simvastatine, Acetylsalicylzuur, Bisoprolol. * **Controle:** Opvolgen gewicht en regelmatig labo. 3.5 Casus: Cindy Cindy, 37 jaar, presenteert zich met sinds twee maanden toenemende kortademigheid, zelfs bij lichte inspanning, na een milde COVID-19-infectie. Ze is constant uitgeput, heeft slaap- en concentratieproblemen en is tijdelijk arbeidsongeschikt. Ze is niet-roker en heeft een BMI van 31. * **Eerste hypotheses:** Postviraal syndroom, astma, onverklaarde dyspneu. * **Bijkomende onderzoeken (door stagiair longziekten):** * **ECG:** Geen onderliggende ritmestoornis of pathologie. * **Inspanningstest hart:** Negatief voor pulmonale hypertensie. * **Laboratorium:** Relatieve lymfopenie, negatieve D-dimeren, geen anemie. * **Longfunctie:** Onderbroken door hyperventilatie-aanval; Tiffeneau 92%, FVC 79%, FEV1 89%. * **Arterieel bloedgas:** pH 7.56, pO2 112 mmHg, pCO2 24 mmHg, Saturatie 98%. Indicatief voor hyperventilatie. * **RX-thorax:** Mogelijk discreet versterkte tekening rechts middenveld, randnormaal of sequeel van infectie. * **CPET (Cardiopulmonale Inspanningstest):** Beperkte aerobe drempel en krachtuithoudingsvermogen, V02max van 23.8 ml/min/kg (zeer laag). * **Werkhypothese:** Long-COVID dyspneu, multifactorieel: deconditionering en obesitas, belemmerende copingsstijl. * **Mogelijke verklaringen voor uitblijven verbetering:** Long-COVID gerelateerde dyspneu, deconditionering, obesitas, dysfunctioneel ademen, angst/paniekstoornis. * **Vervolgstap:** Gezien onvoldoende beterschap ondanks inhalatietherapie, doorverwijzing naar longarts. CPET toont zeer beperkte cardiorespiratoire fitheid, wat suggereert dat de conditionering een belangrijke rol speelt. 3.6 Casus: Nina Nina, 12 jaar, heeft al 4-5 weken aanhoudende, geforceerde kortademigheid, vooral bij inspanning (sport, trappen lopen), maar geen nachtelijke symptomen. * **Consult 1:** * **Anamnese:** Ademhaling klinkt geforceerd, worst bij inspanning. * **Klinisch onderzoek:** Grove ronchi bilateraal. * **Bijkomend onderzoek:** RX Thorax: geen verdichtingen, vasculair versterkte tekening. * **Werkhypothese:** Astma. * **Actie:** Trial met ICS en SABA (Fluticason en Salbutamol). * **Kritiek op aanpak:** Salbutamol mag geen chronische therapie zijn, Fluticason is ondergedoseerd. Langdurig gebruik van Ventolin leidt tot gewenning. Keuze van doseeraerosol is niet optimaal. * **Consult 2:** * **Klachten:** Blijven aanhouden. Puffers gestopt wegens geen effect. Moeder vraagt naar allergieën (teddybeer). * **Spirometrie in de praktijk:** Normaal, maar moeilijk uitvoerbaar. * **Verklaring voor uitblijven verbetering:** Mogelijk onjuiste diagnostiek, onderdosering, slechte inhalatietechniek, onvoldoende prikkelvermijding. * **Vervolgstap:** Consult pediatrie. * **Pediatrie consult:** * **Spirometrie:** Obstructief en >10% reversibiliteit. * **Huidtesten:** Positief voor huisstofmijt, meelmijt, bijvoet. * **Omgeving:** Teddybeer, kat, geen rokers. * **Therapie-aanpassing:** Switch naar drogepoederinhalator met hogere dosis ICS en LABA (bv. Symbicort), geen SABA als reliever. * **Advies:** Prikkelvermijding (huisstofmijt, huisdieren, pollen). **Belangrijke aandachtspunten voor Nina:** Therapietrouw, inhalatietechniek (gebruik van voorzetkamer), juiste dosering, en aanpak van prikkels. 3.7 Diagnostische aanpak bij chronische dyspneu De diagnostische aanpak begint met het inschatten van het toestandsbeeld (ABCDE, alarmsymptomen) en het formuleren van diagnostische vragen. * **Toestandsbeeld inschatten:** * **ABCDE:** Beoordelen van vitale parameters en eventuele levensbedreigende situaties. * **Alarmsymptomen:** Zeer uitgesproken dyspneu, tachypneu (>25-30/min) of verminderde ademhaling (uitputting!), tachycardie (>110-120/min), saturatie <92%, 'pursed lip breathing', gebruik van hulpademhalingsspieren, cyanose, acute verwardheid, perifeer oedeem, voorkamerfibrillatie, hypotensie. * **NYHA en mMRC scores:** Kwantificeren van de functionele beperking. * **Diagnostische vragen:** * **Aard en patroon van dyspneu:** Acuut of geleidelijk ontstaan? Variatie in tijd en intensiteit, triggers? * *Astma:* Meestal toenemend bij inspanning. * *Functioneel:* Verbetering bij beweging. * *Bronchoconstrictie:* Beklemming of thoracale last. * *Chemoreceptorstimulatie:* Luchthonger (metabole factoren, hypoxemie). * *Abnormale mechanische belasting:* Verhoogde ademarbeid (COPD, longziekten, neuromusculaire aandoening). * **Invloed van houding:** Orthopnoe, paroxysmale nachtelijke dyspneu (hartfalen). * **Risicofactoren en comorbiditeit:** * *Rookstatus:* Sterke indicator voor COPD. * *Voorgeschiedenis van atopie, allergische rhinitis, eczeem:* Indicator voor astma. * *Comorbiditeiten:* Chronische rhinosinusitis, GORD, obesitas. * *Koorts, nachtzweten, onverklaard gewichtsverlies, hemoptoe:* Infectie, inflammatoir, neoplastisch. * *Draaiduizeligheid, paresthesieën:* Hyperventilatiesyndroom, dysfunctioneel ademen. * *Tekenen van hartfalen:* Verhoogde CVD, perifeer oedeem, crepitaties. * *Tekenen van luchtwegobstructie:* Verlengd/piepend expirium, wheezing, verminderde ademgeruis, gebruik hulpademhalingsspieren. * *Andere:* Clubbing (interstitieel), medicatie (bv. bètablokkers, amiodaron, methotrexaat), asbestexpositie. * **Werkhypothese:** Gebaseerd op de anamnese en klinisch onderzoek. * **Bijkomende gerichte onderzoeken:** * **Spirometrie:** Hoeksteen van de diagnostiek voor onderscheid tussen astma en COPD. Een normale spirometrie sluit astma niet uit. * *Indicatie:* Onderscheid astma/COPD, meting van obstructie en reversibiliteit. * *COPD:* Uitsluitende kracht. * *Astma:* Aantonende kracht, maar normale spirometrie sluit astma niet uit. * *Astma-COPD Overlap Syndroom (ACOS):* Astma met niet-volledig reversibele obstructie. * *Uitvoering:* Kan in de huisartsenpraktijk, open longfunctielabo of ziekenhuis. Vereist correcte referentiewaarden en standaardisatie. * **ECG:** Zinvol bij verdenking hartfalen. Een normaal ECG sluit hartfalen met gedaalde ejectiefractie grotendeels uit. Afwijkingen zijn minder specifiek maar informatief over etiologie. Een normaal ECG sluit hartfalen met bewaarde EF niet uit. Ritmestoornissen (bv. VKF) zijn goede voorspellers van hartfalen. * **RX Thorax:** Geen diagnostische waarde voor COPD en astma, maar nuttig voor andere longpathologie (carcinoom, pneumothorax) en hartfalen (cor-thorax ratio, Kerley-lijntjes, peribronchiaal oedeem). Een afwijkende thoraxfoto is een goede indicator voor hartfalen, maar een normale foto sluit het niet uit. * **Laboratoriumonderzoek:** * *Hemoglobine:* Anemie kan dyspneu veroorzaken, vooral bij hartfalen. * *TSH:* Schildklierfunctie. * *Leucocyten (+differentiatie):* Infectie. * *CRP:* Indicatie voor infectie/inflammatie. CRP ≥ 100 mg/l wijst op pneumonie; < 20 mg/l sluit pneumonie vrijwel uit. * *Eosinofielen:* Belangrijk bij astma. * *IgE testing:* Zinvol bij verdenking allergisch astma, maar totaal IgE is geen diagnostisch criterium voor astma. * *D-dimeren:* Cruciaal in beslisregels voor exclusie longembolie bij patiënten met lage pre-test kans. * *NT-proBNP:* Bepaling aanbevolen om hartfalen uit te sluiten. Afkapwaarden zijn leeftijd-afhankelijk. Verhoogd NT-proBNP duidt op noodzaak voor echocardiografie. * **CPET (Cardiopulmonale Inspanningstest):** Biedt extra informatie bij onverklaarde dyspneu na initiële diagnostiek. Kan de onderliggende pathofysiologie verhelderen en een specifieke etiologie identificeren (bv. deconditionering, VO2max). * **FeNO-meting (Fractional exhaled Nitric Oxide):** Kan een rol spelen bij de diagnose van astma, met een hoge specificiteit bij waarden > 50 ppb. Echter, een lage waarde sluit astma niet uit. Roken en ICS-behandeling verlagen de FeNO-waarden. * **Multifactorieel – comorbiditeit:** 30-40% van de chronische dyspneu is multifactorieel. Dit bemoeilijkt de diagnostiek. * *Onderdiagnostiek van deconditionering:* Vaak over het hoofd gezien in de eerste lijn. * *Uitdaging bij COPD en hartfalen:* Comorbiditeit is frequent en beïnvloedt de prognose. * *Multidisciplinaire aanpak:* Samenwerking tussen huisarts, longarts, cardioloog en andere disciplines is essentieel bij onverklaarde oorzaken. 3.8 Diagnostisch landschap van chronische dyspneu De meest voorkomende oorzaken van chronische dyspneu zijn: * Astma * COPD * Longembolie (ook chronisch) * Acute hartsdecompensatie * Chronisch hartfalen * Cardiale ischemie * Deconditionering * Obesitas * Vocal Cord Dysfunctie (VCD) * Dysfunctioneel ademen * Angst- of paniekstoornis * Neuromusculaire aandoeningen * Postviraal syndroom (Long-COVID) * Anemie * Hypo-/hyperthyroïdie * Interstitiële longziekten (longfibrose, sarcoïdose) * Maligniteit (luchtweg, lymfoom) **Tip:** Hoewel pulmonale en cardiale oorzaken dominant zijn, mogen niet-cardiopulmonale oorzaken zoals deconditionering en dysfunctioneel ademen niet ondergediagnosticeerd worden. Een grondige anamnese en klinisch onderzoek kunnen al 30% van de diagnoses opleveren. Spirometrie en ECG brengen dit percentage naar 55%. 3.9 Aanpak van specifieke entiteiten * **COPD:** Dyspneu is een direct gevolg van obstructie, verhoogde ademarbeid en neuromechanische dissociatie. Therapie wordt afgestemd op longfunctie en exacerbaties. * **Hartfalen:** Kan zich manifesteren met dyspneu, orthopnoe, oedeem. Gestegen natriuretische peptiden (NT-proBNP) en echocardiografie zijn cruciaal voor de diagnose. * **Long-COVID:** Kan leiden tot chronische dyspneu, verminderde inspanningstolerantie en deconditionering. Een multifactoriële aanpak met focus op revalidatie is belangrijk. * **Dysfunctioneel ademen/Hyperventilatiesyndroom:** Vaak geassocieerd met angst, paniek of een herstelbelemmerende copingsstijl. Ademhalingsoefeningen kunnen helpen. * **Obesitas & deconditionering:** Mechanische restrictie door adipositas en verminderde inspanningscapaciteit door sedentaire levensstijl. Multimodale aanpak met focus op beweging, voeding en gedragsinterventies is nodig. * **Vocal Cord Dysfunctie (VCD):** Vorm van dysfunctioneel ademen waarbij stembanden adduceren tijdens inspiratie, vaak misdiagnosticeerd als astma. * **Astma bij kinderen:** Vereist correcte inhalatietechniek, adequate dosering, en prikkelvermijding. Bij onvoldoende controle is specialistische evaluatie nodig. Het gebruik van een voorzetkamer is essentieel, vooral bij jonge kinderen. **Tip:** Bij de diagnostiek van chronische dyspneu is een gestructureerde aanpak cruciaal. Denk aan de ziektescripts, de waarde van de argumenten, en de context van de patiënt. Een 'niet-pluisgevoel' kan een belangrijke trigger zijn voor verder onderzoek, maar heeft op zichzelf beperkte diagnostische waarde. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Dyspneu | Een subjectieve ervaring van ademhalingsongemak, bestaande uit kwalitatief verschillende sensaties die in intensiteit kunnen variëren en ontstaan uit interacties tussen fysiologische, psychologische, sociale en omgevingsfactoren. | | Anamnese | De systematische verzameling van informatie over de medische voorgeschiedenis, symptomen en levensomstandigheden van een patiënt, essentieel voor het formuleren van diagnoses en behandelplannen. | | Klinisch onderzoek | Een fysiek onderzoek van een patiënt door een zorgverlener om de gezondheidstoestand te beoordelen en mogelijke afwijkingen te detecteren, omvatten inspectie, palpatie, percussie en auscultatie. | | Spirometrie | Een longfunctietest die de hoeveelheid lucht meet die een persoon kan inademen en uitademen, en de snelheid waarmee dit gebeurt, gebruikt om obstructieve en restrictieve longziekten te diagnosticeren en te evalueren. | | Borg-schaal | Een schaal die de subjectieve perceptie van inspanning of benauwdheid kwantificeert, lopend van 6 (geen inspanning) tot 20 (maximale inspanning), gebruikt om de ernst van dyspneu te meten. | | mMRC-dyspnoescore | De modified Medical Research Council Dyspnoe-schaal, een instrument om de ernst van kortademigheid te beoordelen op basis van de subjectieve ervaring van de patiënt en de impact op dagelijks functioneren, lopend van 0 (geen last) tot 4 (ernstig beperkt). | | NYHA-classificatie | De New York Heart Association-classificatie, een functionele indeling voor patiënten met hartfalen of andere chronische aandoeningen die inspanningsgebonden kortademigheid veroorzaken, variërend van klasse I (geen beperking) tot IV (ernstige beperking). | | Longembolie | Een aandoening waarbij een bloedstolsel (embolie) vanuit een ander deel van het lichaam naar de longen reist en een longslagader blokkeert, wat kan leiden tot kortademigheid en pijn op de borst. | | Hartfalen | Een chronische aandoening waarbij het hart niet meer in staat is om voldoende bloed rond te pompen om aan de behoeften van het lichaam te voldoen, wat kan leiden tot symptomen zoals kortademigheid, oedeem en vermoeidheid. | | COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease) | Een chronische longziekte die de luchtwegen en longblaasjes aantast, gekenmerkt door progressieve vernauwing van de luchtwegen, wat leidt tot kortademigheid, hoesten en sputumproductie. | | Astma | Een chronische ontstekingsziekte van de luchtwegen die leidt tot terugkerende episodes van piepende ademhaling, kortademigheid, druk op de borst en hoesten, vaak getriggerd door allergenen of irritantia. | | D-Dimeren | Fibrinedegradatieproducten die vrijkomen wanneer een bloedstolsel wordt opgelost, verhoogde waarden kunnen wijzen op de aanwezigheid van een bloedstolsel, zoals bij een longembolie. | | NT-proBNP | N-terminaal pro-Brain Natriuretic Peptide, een biomarker die wordt vrijgegeven door de hartspier wanneer deze onder spanning staat, verhoogde waarden zijn indicatief voor hartfalen. | | Echocardiografie | Een echografisch onderzoek van het hart, gebruikt om de structuur, functie en doorbloeding van het hart te evalueren, essentieel voor de diagnose en beoordeling van hartfalen. | | Cardiopulmonale inspanningstest (CPET) | Een diagnostische test die de reactie van het hart en de longen op inspanning evalueert, gebruikt om de oorzaak van onverklaarbare kortademigheid te achterhalen en de inspanningscapaciteit te meten. | | Dysfunctioneel ademen | Een ademhalingspatroon dat niet optimaal is en kan leiden tot symptomen zoals kortademigheid, duizeligheid en hyperventilatie, vaak geassocieerd met angst of stress. | | Long-COVID | Aanhoudende symptomen na een COVID-19-infectie, waaronder kortademigheid, vermoeidheid en cognitieve problemen, die langer dan 12 weken na de infectie aanhouden. | | Deconditionering | Een verminderde fysieke conditie als gevolg van inactiviteit of een sedentaire levensstijl, wat kan leiden tot kortademigheid bij inspanning en algemene vermoeidheid. |