les cytopenie2025.pdf

# Cytopenie: vormen, oorzaken en kliniek Dit onderwerp omvat de verschillende vormen van cytopenie, de onderliggende oorzaken en de klinische presentatie daarvan. ### 1.1 Vormen van cytopenie Cytopenie kan zich op verschillende manieren manifesteren. Het kan voorkomen als een **geïsoleerde** aandoening waarbij slechts één type bloedcel is aangedaan, of als een **gecombineerde** cytopenie waarbij twee of drie cel lineages (rode bloedcellen, witte bloedcellen, bloedplaatjes) zijn getroffen. De klinische presentatie van cytopenie kan leiden tot klachten gerelateerd aan anemie, neutropenie, trombopenie of pancytopenie [2](#page=2). ### 1.2 Oorzaken van cytopenie De oorzaken van cytopenie kunnen grofweg worden onderverdeeld in twee hoofdcategorieën: verhoogde afbraak en verminderde aanmaak van bloedcellen [28](#page=28) [29](#page=29) [3](#page=3) [4](#page=4) [9](#page=9). #### 1.2.1 Vermeerderde afbraak Verhoogde afbraak van bloedcellen kan zowel **extramedullair** als **intramedullair** plaatsvinden [28](#page=28) [29](#page=29) [3](#page=3) [4](#page=4) [9](#page=9). * **Extramedullair**: Een belangrijke oorzaak hiervan is hypersplenisme, waarbij de milt overmatig bloedcellen afbreekt [28](#page=28) [29](#page=29) [3](#page=3) [4](#page=4) [9](#page=9). * **Intramedullair**: Dit omvat stoornissen in de beenmergcellen zelf, zoals myelodysplasie en rijpingstoornissen, die leiden tot vroegtijdige vernietiging van bloedcellen binnen het beenmerg [28](#page=28) [29](#page=29) [3](#page=3) [4](#page=4) [9](#page=9). #### 1.2.2 Verminderde aanmaak Verminderde aanmaak van bloedcellen kan veroorzaakt worden door aplasie of merginvasie [28](#page=28) [29](#page=29) [3](#page=3) [4](#page=4) [9](#page=9). * **Aplasie**: Dit betreft een tekort in de aanmaak van bloedcellen. Aplasie kan zowel **verworven** als **congenitaal** (aangeboren) zijn [28](#page=28) [29](#page=29) [42](#page=42) [4](#page=4). * **Verworven aplasie**: Specifieke vormen van verworven aplasie zijn onder meer pure red cell aplasie en aplastische anemie, die secundair of idiopathisch kan zijn [29](#page=29) [42](#page=42). * **Congenitale aplasie**: Dit zijn aangeboren oorzaken van een verminderde aanmaak [28](#page=28) [29](#page=29) [42](#page=42) [4](#page=4). * **Cytopenie door merginvasie**: Dit treedt op wanneer andere cellen of weefsels het beenmerg binnendringen en de normale bloedcelaanmaak verstoren [28](#page=28) [29](#page=29) [3](#page=3) [42](#page=42) [4](#page=4) [9](#page=9). ### 1.3 Kliniek van cytopenie De klinische manifestaties van cytopenie zijn direct gerelateerd aan het tekort aan specifieke bloedceltypen [2](#page=2). * **Leukopenie/Neutropenie/Agranulocytose**: Een tekort aan witte bloedcellen of neutrofielen leidt tot een verhoogde vatbaarheid voor infecties [44](#page=44) [64](#page=64). * **Trombopenie**: Een tekort aan bloedplaatjes resulteert in een verhoogd risico op bloedingen [44](#page=44) [64](#page=64). * **Anemie**: Een tekort aan rode bloedcellen veroorzaakt symptomen van bloedarmoede, zoals vermoeidheid en bleekheid [2](#page=2). * **Pancytopenie**: Dit is een ernstige vorm waarbij alle drie de cel lineages zijn aangedaan, wat leidt tot een combinatie van de bovengenoemde klinische presentaties [2](#page=2). > **Tip:** Bij de interpretatie van cytopenie is het cruciaal om onderscheid te maken tussen verhoogde afbraak en verminderde aanmaak, omdat dit de diagnostische en therapeutische aanpak sterk beïnvloedt. --- # Myelodysplastische syndromen (MDS) Myelodysplastische syndromen (MDS) zijn een groep hematologische ziekten die gekenmerkt worden door ineffectieve hematopoëse, resulterend in cytopenieën en een verhoogd risico op acute myeloïde leukemie [10](#page=10). ### 2.1 Definitie en kenmerken MDS wordt gedefinieerd als een heterogene groep hematologische ziekten die voortkomen uit clonale afwijkingen in de hematopoëtische stamcel. De belangrijkste kenmerken zijn [10](#page=10): * Ineffectieve hematopoëse, leidend tot cytopenieën [10](#page=10). * Dysplastische afwijkingen in één of meerdere myeloïde cellijnen [10](#page=10). * Een verhoogd risico op evolutie naar acute myeloïde leukemie (AML) [10](#page=10). ### 2.2 Epidemiologie MDS komt vaker voor bij ouderen, met een mediane leeftijd van 70-74 jaar. De incidentie bedraagt ongeveer 3-4 per 100.000 personen per jaar, met een aanzienlijke stijging bij oudere leeftijdsgroepen: 0,5 per 100.000 voor personen onder de 50 jaar versus 89 per 100.000 voor personen ouder dan 80 jaar. Er is een lichte mannelijke predominantie (1,5-2:1). Ongeveer 80-90% van de gevallen is primair of 'de novo', terwijl 10-20% secundair of treatment-related is [12](#page=12). ### 2.3 Kliniek MDS wordt vaak toevallig ontdekt tijdens routine bloedonderzoek. De klinische presentatie wordt gedomineerd door de symptomen van cytopenieën. Een uitgebreide anamnese is cruciaal en richt zich op de voorgeschiedenis, medicatiegebruik en blootstelling aan toxines [13](#page=13). ### 2.4 Diagnostische criteria De diagnostiek van MDS vereist de aanwezigheid van bepaalde criteria [14](#page=14): 1. **Constante cytopenie:** Gedefinieerd als een aanhoudende daling in het aantal bloedcellen gedurende meer dan 6 maanden in één of meer van de volgende cellijnen: * Hemoglobine (Hb) < 11 g/dL (of < 10 g/dL volgens de oudere IPSS-classificatie) [14](#page=14). * Absolute Neutrofielen Aantal (ANC) < 1500/µL (of < 1800/µL volgens de oudere IPSS-classificatie) [14](#page=14). * Bloedplaatjes (BP) < 100.000/µL [14](#page=14). 2. **Exclusie van andere oorzaken:** Andere oorzaken van cytopenieën moeten worden uitgesloten [14](#page=14). 3. **MDS-gerelateerde criteria:** Deze omvatten: * **Dysplastische kenmerken:** Dysplasie in ten minste 10% van de cellen in de erytroïde, neutrofiele of megakaryocytaire lijn, OF meer dan 15% ringsideroblasten bij ijzerkleuring. Voorbeelden van dysplastische kenmerken zijn erytroïde internucleaire bruggen, dichte granulaire positiviteit bij erytroïde voorlopers, pseudo Pelger-Huët anomalieën, en kleine megakaryocyten met meerdere kleine kernen [15](#page=15) [16](#page=16). * **Blasten in beenmerguitstrijkje:** 5-19% blasten in het beenmerguitstrijkje [15](#page=15). * **MDS-gerelateerd karyotype:** Afwijkend chromosomenonderzoek [15](#page=15). #### 2.4.1 Diagnostische methoden Het diagnostische proces omvat een uitgebreide anamnese en lichamelijk onderzoek. Aanvullend bloedonderzoek omvat reticulocyten telling, ijzerstatus, foliumzuur en vitamine B12, haptoglobine, Coombs-test, eventuele PNH-screening, virale serologie (HIV, CMV, ParvoB19) en erytropoëtine-dosering indien er sprake is van anemie. Een handmatig uitstrijkje van het bloed (telling van minimaal 200 cellen) is essentieel. Verder is beenmergonderzoek, flowcytometrie, cytogenetica met FISH en echografie van het abdomen (voor splenomegalie) belangrijk [17](#page=17). ### 2.5 Prognostische scoring (IPSS-R) De therapiekeuze bij MDS is sterk afhankelijk van de International Prognostic Scoring System-Revised (IPSS-R) score. Deze score is gebaseerd op [18](#page=18): * Percentage blasten in het beenmerg [18](#page=18). * Cytogenetica [18](#page=18). * Single of multilineage dysplasie [18](#page=18). De IPSS-R kent scores toe van 0 tot 4, waarbij de subcomponenten (cytogenetica, beenmergblasten, Hb, BP, neutrofielen) bijdragen aan de totale score [19](#page=19). #### 2.5.1 IPSS-R risicocategorieën en overleving De IPSS-R categoriseert patiënten in risicogroepen met bijbehorende mediane overlevingsduur [19](#page=19): * **Zeer laag:** Score ≤ 1,5; mediale overleving 8,8 jaar [19](#page=19). * **Laag:** Score > 1,5 - 3; mediale overleving 5,3 jaar [19](#page=19). * **Intermediair:** Score > 3 - 4,5; mediale overleving 3 jaar [19](#page=19). * **Hoog:** Score > 4,5 - 6; mediale overleving 1,6 jaar [19](#page=19). * **Zeer hoog:** Score > 6; mediale overleving 0,8 jaar [19](#page=19). #### 2.5.2 Cytogenetische risicofactoren in IPSS-R De cytogenetische classificatie binnen de IPSS-R omvat de volgende categorieën [20](#page=20): * **Zeer goed:** Afwijkingen zoals -Y, del(11q) [20](#page=20). * **Goed:** Normaal karyotype, del(5q), del(12p), del(20q), of twee afwijkingen waaronder del(5q) [20](#page=20). * **Intermediair:** Del(7q), +8, +19, i(17q), of elke andere enkele of dubbele onafhankelijke kloon [20](#page=20). * **Slecht:** -7, inv /t(3q)/del(3q), dubbele afwijkingen waaronder -7/del(7q), of een complex karyotype met 3 afwijkingen [20](#page=20) [3](#page=3). * **Zeer slecht:** Complex karyotype met meer dan 3 afwijkingen [20](#page=20). ### 2.6 Moleculair onderzoek Moleculair onderzoek speelt een steeds belangrijkere rol in de diagnostiek, prognostiek en therapietrouw bij MDS. Meer dan 90% van de patiënten met MDS heeft detecteerbare mutaties. Belangrijke gemuteerde genen omvatten [21](#page=21) [24](#page=24): * **Epigenetische regulatoren:** TET2, IDH1/2, DNMT3A, ASXL1, EZH2 [24](#page=24). * **Spliceosoomcomponenten:** SF3B1, U2AF35, SRSF2, ZRSR2, PRPF40B [24](#page=24). * Andere veelvoorkomende mutaties zijn TP53 en NRAS [24](#page=24). * Mutaties gerelateerd aan celcontact [24](#page=24). ### 2.7 Therapie De therapie voor MDS is gericht op het balanceren van risico's versus overleving. Behandelingen omvatten [25](#page=25): * **Supportieve zorg:** Transfusies, met aandacht voor ijzerstapeling [25](#page=25). * **Groeifactoren:** Hoge doses erytropoëtine (Epo) bij specifieke subgroepen [25](#page=25). * **Differentiatie-inducers:** Zoals luspatercept voor de rode reeks [25](#page=25). * **Demethylerende agentia:** Zoals azacitidine en decitabine [25](#page=25). * **Immunosuppressieve therapie:** ATG met cyclosporine, analoog aan de behandeling van aplastische anemie, bij hypoplastische MDS [25](#page=25). * **Chemotherapie:** Therapie gericht op AML bij transformatie naar leukemie [25](#page=25). * **Allogene stamceltransplantatie (SCT):** Overwogen afhankelijk van de R-IPSS score, donorbeschikbaarheid en leeftijd [25](#page=25). --- # Aplastische anemie en verwante aandoeningen Dit hoofdstuk behandelt verworven aplasie, pure red cell aplasie, aplastische anemie (secundair en idiopathisch), en hun kliniek en behandeling. ### 3.1 Verworven aplasie Verworven aplasie omvat verschillende entiteiten waarbij de aanmaak van bloedcellen verminderd is [30](#page=30). #### 3.1.1 Pure red cell aplasie Pure red cell aplasie (PRCA) is een specifieke vorm van aplasie waarbij alleen de aanmaak van rode bloedcellen is aangedaan [30](#page=30). * **Acuut:** Kan ontstaan na extreme hemolyse door uitputting, of als gevolg van infecties (bijvoorbeeld parvovirus) of toxische farmaca [30](#page=30). * **Chronisch:** Wordt vaak gezien in associatie met een thymoom, of bij chronische lymfatische leukemie (CLL) en soms bij lymfomen [30](#page=30). #### 3.1.2 Secundaire aplasie Secundaire aplasie kan veroorzaakt worden door diverse externe factoren [31](#page=31). * **Ioniserende straling:** De ernst is dosisgebonden en kan worden gemonitord met een filmbadge [31](#page=31). * **Farmaca:** * **Voorspelbaar:** Medicijnen zoals cytostatica, waarvan de toxiciteit op basis van dosis-respons is [31](#page=31). * **Sporadisch:** Diverse medicijnen kunnen onvoorspelbaar aplasie veroorzaken, waaronder antibiotica, antiepileptica, niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's) en goudverbindingen, antimalaria middelen, en thyreostatica [31](#page=31). * **Toxische stoffen:** Benzeenderivaten en insecticiden kunnen toxische aplasie veroorzaken [35](#page=35). * **Infecties:** Virale infecties zoals parvovirus B19, maar ook hepatitis B (HBV), hiv, Epstein-Barrvirus (EBV) en cytomegalovirus (CMV) kunnen secundaire aplasie induceren [35](#page=35). #### 3.1.3 Idiopathische aplastische anemie Een aanzienlijk deel van de aplastische anemie gevallen heeft geen duidelijke oorzaak en wordt als idiopathisch beschouwd. De pathogenese hiervan is waarschijnlijk auto-immuun van aard [35](#page=35). ### 3.2 Aplastische anemie Aplastische anemie is een ernstige beenmergdisfunctie die leidt tot pancytopenie (tekort aan alle bloedceltypen) [37](#page=37). #### 3.2.1 Kliniek De klinische presentatie van aplastische anemie kenmerkt zich door een sluipend begin [36](#page=36). * **Symptomen:** Patiënten ervaren vermoeidheid en kortademigheid bij inspanning. Ze kunnen last hebben van bloedingen, zowel mucosaal als in de vorm van purpura. Infecties zijn frequent door leukopenie (laag aantal witte bloedcellen) [36](#page=36). * **Zeldzame bevindingen:** Klieropzetting (lymfadenopathie) en splenomegalie (vergrote milt) zijn ongebruikelijk bij aplastische anemie [36](#page=36). #### 3.2.2 Labo-onderzoeken Diagnostische onderzoeken bij aplastische anemie richten zich op bloedbeeld en beenmerg [37](#page=37). * **Bloedbeeld:** * Er is sprake van pancytopenie zonder reticulocytose (het aantal jonge rode bloedcellen is laag, wat wijst op verminderde aanmaak) [37](#page=37). * Ernstige aplastische anemie wordt gedefinieerd door neutrofielen < 500/µl en trombocyten < 20.000/µl [37](#page=37). * Zeer ernstige aplastische anemie wordt gekenmerkt door neutrofielen < 200/µl [37](#page=37). * **Beenmergbiopsie:** Toont een celarm beenmerg aan, met een relatieve lymfocytose [37](#page=37). #### 3.2.3 Differentiaaldiagnose Bij de differentiële diagnose van aplastische anemie moet rekening gehouden worden met andere beenmergziekten. Deze omvatten [37](#page=37): * Hypoplastische myelodysplastisch syndroom (MDS) * Acute leukemie * Myelofibrose * Hypersplenisme * Paroxismale nachtelijke hemoglobinurie (PNH) #### 3.2.4 Behandeling De behandeling van aplastische anemie is gericht op immuunsuppressie, stamceltransplantatie en symptomatische ondersteuning [38](#page=38). * **Immuunsuppressie:** Bestaat uit de toediening van antithymocytenglobuline (ATG), cyclosporine en Elthrombopag (een trombopoëtische groeifactor) [38](#page=38). * De respons op deze therapie bedraagt ongeveer 68% [38](#page=38). * Het kan 3 tot 6 maanden duren voordat respons optreedt [38](#page=38). * Recidieven komen voor bij 30-35% van de patiënten, met de mogelijkheid tot herbehandeling [38](#page=38). * Niet zelden treedt er nadien een clonale evolutie op, leidend tot PNH of myelodysplastische syndromen/acute myeloïde leukemie (MDS-AML) [38](#page=38). * **Allogene stamceltransplantatie:** Dit is een curatieve behandelingsoptie, vooral bij jongere patiënten met een geschikte donor [38](#page=38). * **Symptomatisch transfusiebeleid:** Transfusies van rode bloedcellen en trombocyten worden toegepast om de symptomen van anemie en bloedingsneiging te beheersen [38](#page=38). > **Tip:** Het onderscheid tussen voorspelbare en sporadische medicatie-geïnduceerde aplasie is cruciaal voor het klinisch beleid en het informeren van de patiënt over risico's bij hernieuwde blootstelling. > > **Tip:** Bij een patiënt met pancytopenie en een celarm beenmerg is een uitgebreide differentiaaldiagnose essentieel, omdat behandelingen voor de ene aandoening schadelijk kunnen zijn voor een andere. --- # Infecties bij neutropenie Infecties vormen een urgente problematiek bij patiënten met neutropenie, wat een aanzienlijk verhoogd risico op ernstige en snel evoluerende infecties met zich meebrengt [50](#page=50) [51](#page=51). ### 4.1 Definitie en ernst van neutropenie Neutropenie wordt gedefinieerd als een circulerend aantal granulocyten van minder dan 1500 per microliter ($< 1500/\mu\text{l}$). Een ernstige neutropenie is aanwezig bij minder dan 500 per microliter ($< 500/\mu\text{l}$), en agranulocytose bij minder dan 100 per microliter ($< 100/\mu\text{l}$). Het circulerend aantal granulocyten kan fysiologisch verhoogd zijn door infectie, inspanning en na een maaltijd [45](#page=45). ### 4.2 Klinische presentatie en risico's Patiënten met agranulocytose hebben een verhoogde kans op koorts en infecties, waarbij 100% binnen 3 weken infecties ontwikkelt. Infecties bij neutropenie evolueren vaak snel naar sepsis, met een mortaliteit van neutropene koorts die rond de 5% blijft. Klassieke indicatoren van infectie, zoals pyurie of longinfiltraten op röntgenfoto's, kunnen afwezig zijn. Mucosale ontstekingen, met name in de mond-keelholte, maar ook anaal en vaginaal, komen frequent voor. Infecties bij neutropenie kunnen levensbedreigend zijn [46](#page=46) [51](#page=51). ### 4.3 Cofactoren en risicobeoordeling Na chemotherapie kunnen diverse cofactoren het risico op neutropene koorts verhogen, waaronder neutrofiele dysfunctie, lymfopenie, hypogammaglobulinemie en mucositis. Aanwezigheid van intraveneuze katheters verhoogt eveneens het risico. De remissiestatus van de maligniteit is bepalend voor de verwachte duur van de neutropenie. Het risico op sepsis correleert direct met de duur en ernst van de neutropenie [51](#page=51) [52](#page=52). ### 4.4 Aanpak van infecties bij neutropenie De aanpak van infecties bij neutropenie vereist spoed. Direct contact met een hematoloog of oncoloog, en eventueel spoedopname, is cruciaal. De eerste stappen omvatten het stabiliseren van de patiënt op hemodynamisch en respiratoir gebied (ABCDE-benadering). Vervolgens is het essentieel om de ernst van de neutropenie te vast te stellen en de verwachte duur ervan in te schatten [53](#page=53). **Tip:** De MASCC-score (Multinational Association for Supportive Care in Cancer) kan worden gebruikt voor risicostratificatie en keuze van antibiotica [55](#page=55). #### 4.4.1 Diagnostiek Zo snel mogelijk dienen kweken te worden afgenomen, waaronder keel-, urine-, faeces- en hemoculturen. Ook micro-organismen die normaal als commensaal worden beschouwd, dienen bij een positieve kweek behandeld te worden. Gerichte beeldvorming kan helpen bij het identificeren van de infectiehaard [54](#page=54). #### 4.4.2 Starten van therapie Onmiddellijk na het afnemen van kweken moet gestart worden met intraveneuze antibiotica; hier mag geen tijd mee verloren gaan [54](#page=54). ### 4.5 Keuze van antibiotica De keuze van de initiële antibiotica is empirisch en gebaseerd op het risicoprofiel van de patiënt [55](#page=55) [56](#page=56). * **Low-risk patiënten:** Gekenmerkt door korte neutropenie, geen tekenen van sepsis, geen mucositis en geen eerdere kolonisatie met multiresistente bacteriën. Zij worden behandeld met ceftriaxon of amoxycilline/clavulaanzuur [55](#page=55). * **High-risk patiënten:** Kenmerken zijn lange neutropenie, sepsis, mucositis en een voorgeschiedenis van kolonisatie met multiresistente Pseudomonas. Hierbij is piperacilline/tazobactam de eerste keuze [55](#page=55). Bij persisterende koorts na 48 uur met tazo-therapie bij low-risk patiënten, of na 48 uur met imipenem bij high-risk patiënten, moet de therapie worden aangepast. Bij aanhoudende koorts na 96 uur wordt een systemisch antischimmelmiddel toegevoegd. De therapie wordt vervolgens aangepast op basis van het antibiogram, aangezien ongeveer 17-40% van de patiënten positieve kweken heeft [56](#page=56). ### 4.6 Aanvullende behandelingen Naast antibiotica kunnen diverse aanvullende behandelingen ingezet worden: * Groeifactoren zoals G-CSF (granulocyte colony-stimulating factor) [57](#page=57). * Intraveneuze immunoglobulinen [57](#page=57). * Antivirale medicatie [57](#page=57). * Transfunderen van trombocyten om het risico op hersenbloedingen bij hoge koorts te verminderen [57](#page=57). ### 4.7 Specifieke pathogene micro-organismen De meest voorkomende en gevaarlijke verwekkers bij neutropenie zijn: * **Gram-negatieven:** Met name Pseudomonas en Klebsiella [58](#page=58). * **Gram-positieven:** Coagulase-negatieve Staphylococcus-soorten [58](#page=58). * **Schimmels:** Candida en Aspergillus [58](#page=58). * **Virussen:** Varicella zoster virus (VZV), cytomegalovirus (CMV) en SARS-CoV-2 (Covid-19) [58](#page=58). * **Protozoa:** Pneumocystis jirovecii [58](#page=58). ### 4.8 Preventie van infecties Preventieve maatregelen zijn cruciaal om het risico op infecties te minimaliseren: * **Omgekeerde isolatie:** Dit omvat het gebruik van HEPA-filters, laminaire flow en steriele voeding [59](#page=59). * **Selectieve darmdecontaminatie:** Met middelen zoals colimycine en amfotericine B, wat helpt de kolonisatie-resistentie te behouden [59](#page=59). * **Antiviraal profylaxe:** Aciclovir wordt ingezet bij een hoge kans op mucositis, en het gebruik van CMV-negatieve bloedproducten is aanbevolen [60](#page=60). * **Groeifactoren:** Toediening van groeifactoren kan overwogen worden bij volgende chemokuren [60](#page=60). * **Preemptieve therapie:** Dit omvat het monitoren van CMV middels PCR, en Aspergillus middels galactomannan en hoge-resolutie computertomografie (HRCT) [60](#page=60). > **Tip:** Het tijdig herkennen en behandelen van infecties bij neutropenie is van levensbelang en vereist een proactieve benadering van de arts [50](#page=50). --- # Trombopenie Trombopenie is een aandoening die wordt gekenmerkt door een te laag aantal bloedplaatjes (thrombocyten) in het bloed, wat kan leiden tot verhoogde bloedingsneigingen. ### 5.1 Oorzaken van trombopenie De oorzaken van trombopenie kunnen worden onderverdeeld in drie hoofdcategorieën: verminderde aanmaak, abnormale distributie en verhoogde afbraak van bloedplaatjes [65](#page=65). #### 5.1.1 Verminderde aanmaak van trombocyten Dit kan optreden bij: * **Geïsoleerde verminderde megakaryopoëse**: Vaak veroorzaakt door toxische medicatie of myelodysplastische syndromen [68](#page=68). * **Beenmerginsufficientie**: Als onderdeel van een algemene uitval van het beenmerg, bijvoorbeeld door een tekort aan vitamine B12 of foliumzuur [68](#page=68). * **Beenmerginvasie**: Zowel massieve invasie als beperkte invasie met cytokinerelease, zoals bij HCL (hairy cell leukemia) [68](#page=68). #### 5.1.2 Abnormale distributie van trombocyten Bloedplaatjes bestaan uit een gemargineerde en een circulerende pool, met afbraak voornamelijk in de milt. Abnormale distributie kan leiden tot trombopenie bij [69](#page=69): * **Splenomegalie**: Een vergrote milt [69](#page=69). * **Hypersplenisme**: Overmatige activiteit van de milt [69](#page=69). * **Zeldzame massieve angiomen**: Zoals in het syndroom van Kasabach-Merritt [69](#page=69). #### 5.1.3 Verhoogde afbraak van trombocyten Dit kan voorkomen bij: * **Verbruiksthrombopenie**: * TTP (thrombotische trombocytopenische purpura) of syndroom van Moschowitz [71](#page=71). * HUS (hemolytisch uremisch syndroom) [71](#page=71). * HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets) [71](#page=71). * **Immuungemedieerde trombopenie**: * Medicamenteus veroorzaakt [71](#page=71) [72](#page=72). * Auto-antilichamen [71](#page=71). * ITP (idiopathische trombocytopenische purpura) of ziekte van Werlhof [71](#page=71). ### 5.2 Specifieke syndromen en ziektebeelden #### 5.2.1 Medicamenteus veroorzaakte trombopenie Dit kan optreden door: * **Hapteenwerking**: Verschillende medicijnen zoals kinidine, barbituraten, sulfamiden, antihistaminica, fenytoïne en goud kunnen een hapteen vormen dat antilichamen aantrekt [72](#page=72). * **Heparine-geïnduceerde trombopenie (HIT)**: Veroorzaakt door IgG-antilichamen die binden aan het PF4-heparinecomplex [72](#page=72). #### 5.2.2 Immuun trombopenie Dit kan voorkomen in de volgende contexten: * **Auto-antilichamen**: Bij auto-immuunziekten zoals SLE (systemische lupus erythematosus) en RA (reumatoïde artritis), lymfoïde maligniteiten, of na virale infecties zoals EBV en HIV [73](#page=73). * **Idiopathische trombocytopenische purpura (ITP) of ziekte van Werlhof**: Een auto-immune aandoening waarbij IgG-antilichamen tegen bloedplaatjes worden geproduceerd. Zowel de productie van antistoffen als de destructie van bloedplaatjes vinden plaats in de milt [73](#page=73). ##### 5.2.2.1 Idiopathische trombocytopenische purpura (ITP) * **Voorkomen**: * **Kinderen**: Vaak acuut, meestal na een virale infectie, en verdwijnt spontaan binnen 6-12 maanden in 80% van de gevallen [74](#page=74). * **Volwassenen**: Komt vaker voor bij vrouwen (3 maal meer), tussen 20 en 40 jaar, en heeft vaak een chronisch, recidiverend karakter [74](#page=74). * **Kliniek**: * Voornamelijk huid- en mucosa bloedingen zoals petechiën en purpura [75](#page=75). * Hersenbloedingen zijn zeldzaam (ongeveer 1%) [75](#page=75). * Splenomegalie is zeldzaam [75](#page=75). * Spontane bloedingen zijn ongebruikelijk als het aantal bloedplaatjes boven 20.000 per microliter ligt [75](#page=75). * Transplacentaire passage van antistoffen is mogelijk, wat de foetus kan beïnvloeden [75](#page=75). * **Laboratoriumbevindingen**: * Trombopenie, soms zeer laag, met vaak een verhoogd aantal nieuwe, grotere bloedplaatjes [76](#page=76). * IgG-antilichamen tegen trombocyten kunnen aanwezig zijn, maar zijn niet altijd detecteerbaar [76](#page=76). * De overlevingsduur van bloedplaatjes is verkort, wat zichtbaar is op een bloedplaatjes-overlevingscurve [76](#page=76). * Beenmergonderzoek toont een normaal of verhoogd aantal megakaryocyten, met een toename van jonge vormen [76](#page=76). ##### 5.2.2.2 ITP: therapie * **Indicatie voor behandeling**: Niet altijd noodzakelijk, enkel als het aantal bloedplaatjes lager is dan 30.000 per microliter [77](#page=77). * **Eerste keuze therapie**: Corticosteroïden, steeds vaker in de vorm van een korte kuur dexamethason. Er wordt een respons gezien bij ongeveer 80% binnen twee weken, waarna wordt afgebouwd. Echter, ongeveer 50% recidiveert [77](#page=77). * **Tweede keuze therapie**: * Megakaryocyt-stimulerende factoren zoals romiplostim (peptibody) en eltrombopag (oraal) [77](#page=77). * Anti-CD20 antilichamen zoals rituximab [77](#page=77). * **Alternatieve tweede keuze**: Intraveneuze gammaglobulines (IVIg). Dit leidt tot snelle, maar kortdurende normalisatie van de bloedplaatjes (1-7 dagen, meestal enkele weken). Het is ideaal ter voorbereiding op chirurgie en bij contra-indicaties voor steroïden [78](#page=78). * **Derde keuze therapie**: Splenectomie (verwijdering van de milt). Dit wordt overwogen als de onderhoudsdosis corticosteroïden te hoog is, bij non-respons, of bij een contra-indicatie voor corticosteroïden. Ongeveer 70% van de patiënten heeft hierna een duurzame respons. Bij recidief moet gedacht worden aan een bijmilt [78](#page=78). * **Vierde keuze therapie**: Immunosuppressiva zoals azathioprine, cyclofosfamide, vincristine, danazol, en hoge doses vitamine C [78](#page=78). ##### 5.2.2.3 Overwegingen bij ITP * **Indicatie voor trombocytentransfusie**: Het effect is zeer kortdurend en enkel aangewezen bij actieve, ernstige bloedingen [79](#page=79). * **Indicatie voor beenmergonderzoek**: Om een gemiste acute lymfatische leukemie te voorkomen, aangezien deze gemaskeerd kan worden door corticotherapie [79](#page=79). * **ITP tijdens zwangerschap**: * IVIg wordt overwogen als de bloedplaatjes lager zijn dan 20.000 per microliter [79](#page=79). * Het kind moet bij de partus gescreend worden [79](#page=79). * Bij ongeveer 12% van de kinderen is het aantal bloedplaatjes < 50.000/µl, en bij 5% < 20.000/µl [80](#page=80). * Er is een kleine kans op postpartale mortaliteit door bloedingen (0.4%, 0.7% hersenbloeding) [80](#page=80). * Behandeling van de moeder kan bestaan uit IVIg, eventueel met corticosteroïden en transfusies [80](#page=80). * Navelstrengbloed wordt tijdens de partus afgenomen en het kind kan behandeld worden met IVIg [80](#page=80). ### 5.3 Pseudotrombopenie Pseudotrombopenie is een in vitro fenomeen waarbij bloedplaatjes aggregeren in EDTA-bloed door antilichamen, maar dit gebeurt niet in citraat-bloed. Het is dus geen ware trombopenie [65](#page=65). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Cytopenie | Een aandoening die wordt gekenmerkt door een abnormaal laag aantal van specifieke bloedcellen in het bloed, zoals rode bloedcellen, witte bloedcellen of bloedplaatjes. | | Pancytopenie | Een ernstige vorm van cytopenie waarbij er een tekort is aan alle drie de belangrijke bloedceltypen: rode bloedcellen, witte bloedcellen en bloedplaatjes. | | Hypersplenisme | Een aandoening waarbij de milt vergroot is en overactief, wat leidt tot een verhoogde afbraak van bloedcellen en resulteert in perifere cytopenieën. | | Splenomegalie | De medische term voor een vergrote milt, die verschillende oorzaken kan hebben, zoals infecties, ontstekingen, metabole aandoeningen of bloedziekten. | | Myelodysplasie | Een heterogene groep hematologische ziekten die wordt veroorzaakt door clonale afwijkingen in de hematopoëtische stamcel, wat leidt tot ineffectieve bloedcelvorming, cytopenieën en een verhoogd risico op acute myeloïde leukemie. | | Ineffectieve hematopoëse | Een proces waarbij bloedcellen niet correct rijpen in het beenmerg, wat resulteert in hun voortijdige vernietiging en bijdraagt aan cytopenieën. | | Beenmerg | Het sponsachtige weefsel binnenin botten dat verantwoordelijk is voor de productie van bloedcellen, waaronder rode bloedcellen, witte bloedcellen en bloedplaatjes. | | Aplasie | Het volledig of gedeeltelijk uitblijven van de normale productie van bloedcellen door het beenmerg, wat kan leiden tot ernstige cytopenieën. | | Merginvasie | De infiltratie van het beenmerg door abnormale cellen, zoals kankercellen, leukemiecellen of fibrotisch weefsel, wat de normale bloedcelproductie kan verstoren. | | Neutropenie | Een verminderd aantal neutrofielen in het bloed, wat de vatbaarheid voor bacteriële infecties aanzienlijk verhoogt. | | Thrombopenie | Een abnormaal laag aantal bloedplaatjes (trombocyten) in het bloed, wat de bloedstolling kan belemmeren en kan leiden tot bloedingsneigingen. | | Leukopenie | Een verminderd aantal witte bloedcellen in het bloed, wat de weerstand tegen infecties kan aantasten. | | Agranulocytose | Een ernstige vorm van neutropenie waarbij het aantal granulocyten extreem laag is, wat een zeer hoog risico op levensbedreigende infecties met zich meebrengt. | | Pure red cell aplasia (PRCA) | Een zeldzame beenmergstoornis die gekenmerkt wordt door een selectieve afname van de aanmaak van rode bloedcellen, terwijl de productie van witte bloedcellen en bloedplaatjes normaal blijft. | | Graft-versus-host disease (GVHD) | Een complicatie die kan optreden na een allogene stamceltransplantatie, waarbij de getransplanteerde immuuncellen van de donor het lichaam van de ontvanger als vreemd herkennen en aanvallen. | | Hematopoëtische stamceltransplantatie (HSCT) | Een medische procedure waarbij beschadigd of ziek beenmerg wordt vervangen door gezonde hematopoëtische stamcellen, hetzij van de patiënt zelf (autoloog) of van een donor (allogeen). | | Ziekte van Werlhof (ITP) | Idiopathische trombopenische purpura is een auto-immuunziekte waarbij het lichaam antistoffen produceert tegen zijn eigen bloedplaatjes, wat leidt tot een verhoogde afbraak ervan en trombopenie. | | Sepsis | Een levensbedreigende aandoening die wordt veroorzaakt door een ontstekingsreactie van het lichaam op een infectie, waarbij de infectie zich door het lichaam verspreidt en orgaanfalen kan veroorzaken. | | MASCC score | De Multinational Association for Supportive Care in Cancer score is een hulpmiddel dat wordt gebruikt om het risico op complicaties bij patiënten met neutropenie te beoordelen, met name in de context van koorts. | | G-CSF | Granulocyte colony-stimulating factor is een groeifactor die de productie van neutrofielen door het beenmerg stimuleert en vaak wordt gebruikt om neutropenie te behandelen. | | Rituximab | Een monoklonaal antilichaam dat gericht is tegen het CD20-eiwit op B-cellen. Het wordt gebruikt bij de behandeling van verschillende auto-immuunziekten en kankers. | | Splenectomie | De chirurgische verwijdering van de milt, die soms noodzakelijk is bij bepaalde bloedziekten, zoals hypersplenisme of ernstige ITP die niet reageert op andere behandelingen. | | Casos-Meritt syndroom | Een zeldzaam syndroom dat gekenmerkt wordt door trombopenie, bloedingen en consumptie van stollingsfactoren, vaak geassocieerd met grote vasculaire tumoren zoals hemangiomen. | | Hemolytisch uremisch syndroom (HUS) | Een zeldzame, ernstige aandoening die gekenmerkt wordt door een combinatie van hemolytische anemie, nierfalen (uremie) en trombopenie. | | HELLP syndroom | Een ernstige zwangerschapscomplicatie die staat voor Hemolysis (afbraak van rode bloedcellen), Elevated Liver enzymes (verhoogde leverenzymen) en Low Platelets (laag aantal bloedplaatjes). | | TTP (Syndroom van Moschowitz) | Trombotische trombopenische purpura is een zeldzame, ernstige aandoening die wordt gekenmerkt door de vorming van kleine bloedstolsels in de bloedvaten, wat leidt tot trombopenie, hemolytische anemie en orgaanschade. |